29. Avaliação de monitoração e intensificação de insulinoterapia
29. Avaliação de monitoração e intensificação de insulinoterapia CAT, 63 anos. Diabético há 12 anos, iniciou tratamento com Metformina 850mg 2x/dia. Há menos de 1 ano começou a usar insulina NPH a noite, associada a metformina 850mg 3 x/dia e gliclazida MR 30mg 3cps/dia, com aumento progressivo da dose de insulina noturna, devido a hiperglicemia de jejum. EF: Altura: 171cm, peso: 89Kg, IMC: 30,4 Kg/m2, PA: 125x80mmHg deitado e em pé, CA 102cm. Exame do pé: pulsos periféricos presentes, sensibilidade tátil e vibratória sem alterações. Microalbuminúria: negativa. Fundo de olho: retinopatia leve. Após 3 meses, retorna utlizando insulina NPH 22 UI antes de dormir, além de suas medicações orais. Traz o seguinte controle:
Seus exames: Glicemia de jejum: 105mg/dL, HbA1c 8,1%. A glicemia de jejum está razoável, mas a HbA1c ainda está fora do alvo. Tenho dúvidas de qual seria a maneira de corrigir esta HbA1c alta.
DISCUSSÃO Muito provavelmente o paciente necessite de uma segunda dose de insulina. A melhor maneira de saber qual insulina e qual horário é observando a automonitorização, para não se fazer uma insulinização aleatória. Se houver condições, disponibilidade de glicosímetro e tiras, o ideal é que o paciente faça a monitoração de 8 pontos, ou seja, antes de 2 horas após as refeições (café, almoço e jantar) e incluir a madrugada, pois paciente está usando insulina ao deitar. Outra conduta é pedir para o paciente fazer glicemia capilar antes do café e antes do jantar, que é uma conduta comum quando não se tem muita tira, recomendada inclusive pela ADA algum tempo atrás. Neste caso especifico, veríamos glicemia de jejum ok e pré-jantar alta, isto indica a necessidade de NPH de manhã. Iniciar NPH de manhã 8 a 10UI ou 0,1UI/Kg de peso, mantendo a dose noturna de insulina e as medicações orais já em uso. O ajuste da dose de insulina da manhã deve ser baseado na glicemia pré-almoço