DISCUSSﾃグ DE CASOS
CASO 39 SS, 60 anos, masculino, dispnéia e episódios de síncope.
CASO 39 ECOCARDIOGRAMA •
VE 89 mm AE normal normal FE 40%
VD
•
IM e IT discretas
•
Acinesia septal; Aneurisma ântero-septal
•
Dobutamina: negativo para isquemia
HOLTER • • • •
Ritmo sinusal EV raras, polimórficas, isoladas e pareadas (152) Conduções AV e IV normais Paciente assintomático
RNM CARDÍACA • • • •
Câmaras cardíacas com dimensões preservadas FE VE: 37% Disfunção ventricular esquerda moderada por discinesia anterior Trombo apical do VE
• Realce tardio miocárdico transmural (fibrose) médio--apical nas paredes septal e anterior médio anteri
MAOT E TE Posição da MAOT (no trecho ST-T)
Derivação Valor MAOT Valor ruído
CASO 39
CASO 39 Dados do paciente: SS, 60 anos, masculino. Antecedentes: Tabagista há 45 anos; DM; IAM há 30 dias, atendido em outro serviço, sem terapia de reperfusão Diagnóstico Eletrocardiográfico: Ritmo sinusal, FC =42 bpm, SâQRS entre 0 e +30 graus. Má progressão de onda R de V1 a V4 ( QS em V1, rS em V2-V4). Sinais de sobrecarga ventricular esquerda e de provável fibrose septal. Alterações da repolarização ventricular do tipo isquemia ântero-lateral do ventrículo esquerdo. Outros exames: Ecocardiograma: VE 89 mm AE normal VD normal ântero-septal; Dobutamina: negativo para isquemia
FE 40%; IM e IT discretas; Acinesia septal; Aneurisma
RNM: Disfunção ventricular esquerda moderada por discinesia anterior; Trombo apical do VE; Realce tardio miocárdico transmural (fibrose) médio-apical nas paredes septal e anterior Holter: Ritmo sinusal; EV raras, polimórficas, isoladas e pareadas (152); Conduções AV e IV normais; Paciente assintomático CAT: DA 100% 1/3 médio; CD lesão segmentar 40% 1/3 médio; VE: aneurisma ântero-apical; ATC sem sucesso EEF: Intervalos básicos normais; Indução de 2 TVS mal toleradas. Indicado implante de cardioversor-desfibrilador. Discussão: - MAOT de magnitude relevante em conjunção com EEF positivo. MAOT elevada provavelmente causada por fatores mecânicos e elétricos relacionados ao aumento do substrato arritmogênico (aneurisma, fibrose).
Diagnóstico Eletrocardiográfico: Bradicardia sinusal, Provável SVE, Área inativa anterior, Alterações difusas da repolarização ventricular ( IAM antigo). Diagnóstico clníco : Miocardiopatia dilatada isquêmica. Ref.:
1.J Am Coll Cardiol, 2007. Dec, 11;50(24):2275-84.2. Eletrocardiologia Atual – Curso do Serviço de Eletrocardiologia do InCor. Edição Revista e Ampliada. Pastore CA, Grupi CJ, Moffa PJ (eds), 2ª edição. São Paulo: Editora Atheneu, 2008.
CASO 40 LMS, 24 anos, masc., em investigação de palpitações e síncope de repetição, com TCE..
Investigação Sorologia para Chagas:negativo. Ecocardiograma: VE 33 x49 mm, FE 61%, IT discreta. Holter: Ritmo sinusal; FC 36-133 bpm, 13 ESSV, ausência de arritmias ventriculares. TE: negativo, sub-máximo, sem arritmias. Tilt test : Positivo ( resposta cardio-inibitória).
N Engl J Med 2008;358:2016 2008;358:2016--23 23..
N Engl J Med 2009;361:2529 2009;361:2529--37
MAOT NO T.ESFORÇO
CASO 40 Dados do paciente: LCB, 24 anos, masculino. HPMA: Há um ano com episódios de palpitações taquicárdicas de curta duração.Episódio de síncope em 12/09, com TCE, seguida de palpitações e sudorese. Nova síncope em 02/10, precedida de escurecimento visual e tontura e após o mesmo, sensação de cansaço, palpitações, sudorese e fraqueza em membros. Diagnóstico Eletrocardiográfico: Ritmo sinusal, bradicárdico, FC = 46 bpm, PR= 140 ms, SâQRS aprox. +75 graus. Presença de supradesnível do ponto J de maneira difusa, com até 5 mm (V2) e aspecto de convexidade do segmento ST, com padrão característico de Repolarização Precoce. Outros exames: Sorologia para Chagas: negativo.Ecocardiograma: VE 33x49 mm, FE 61%, IT discreta. Holter: Ritmo sinusal; FC 36133bpm, 13 ESSV, ausência de arritmias ventriculares. TE: negativo, sub-máximo, sem arritmias. Tilt test : Positivo ( resposta cardioinibitória). MAOT associada ao TE : Anormal (positiva). Discussão: A repolarização precoce ocorre em cerca de 2 a 5 % da população, preferencialmente no sexo masculino, idade abaixo dos 30 anos e praticantes de atividades física. Na sua gênese, estariam envolvidos desbalanço da atividade autonômica e encurtamento do PA em algumas áreas do epicárdio. Habitualmente encontramos :elevação do segmento ST, sobretudo nas derivações precordiais (V2 a V5), a partir do ponto J de 1 a 4 mm; empastamento e/ou entalhe da porção descendente e final da onda R; onda T simétrica, de grande amplitude; ondas Q profundas e estreitas nas precordiais esquerdas; concavidade superior do segmento ST e baixa freqüência cardíaca. Os diagnósticos diferenciais principais são com o IAM, pericardite aguda, síndrome de Brugada, entre outros.Descrita como um padrão variante da normalidade, novas evidências publicadas recentemente indicam possível relação com ocorrência de fibrilação ventricular idíopática. Entretando, algumas entidades relacionadas à morte súbita cardíaca como a Síndrome de Brugada e Síndrome do QT curto podem ter sua apresentação eletrocardiográfica confundida com o padrão de repolarização precoce, fato este que aponta para a necessidade de novos estudos e técnicas de avaliação da repolarização ventricular. Diagnóstico Clínico: Síncope vaso-vagal com TCE Ref.: Cardiol J Vol.15, 1, 4-16; N Engl J Med 2009 2009;;361 361::2529 2529--37 37;; N Engl J Med 2008 2008;;358 358::2016 2016--23