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REABILITAÇÃO DE PESSOAS COM AMPUTAÇÃO DE MEMBROS INFERIORES Andréa Thomaz e Dr. Donaldo Jorge Filho
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REABILITAÇÃO DE PESSOAS COM AMPUTAÇÃO DE MEMBROS INFERIORES
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amputação é muitas vezes vista somente como perda de um membro (ou parte dele). No entanto, deve-se pensar no fato de que a retirada do membro afetado permite, em muitas situações, a restauração da vida. A Reabilitação tem como objetivos: o desenvolvimento do potencial físico, emocional, social e laboral, visando a obtenção da máxima independência funcional. Lembrando sempre que o intuito também é não acrescentar prejuízos!!! As amputações podem ser eletivas, quando o paciente tem uma alteração crônica ou agudizada que permita aguardar alguns dias, ou emergenciais, quando o paciente está sob risco de morte. As condições de base dos pacientes devem ser levadas em consideração, seja do ponto de vista clínico ou psicológico. Assim, esclarecimento das causas da amputação e consequências caso ela não seja feita deve ser sempre realizado. Em 2011, cerca de 94% das amputações realizadas pelo SUS foram no membro inferior. Em relação a etiologia das amputações de membros inferiores, temos como principal causa a doença vascular oclusiva periférica, seja por diabetes mélito ou por doença arterial obstrutiva periférica: nos USA, é responsável por 75% a 93% das amputações após os 60 anos. A evolução do diabetes melito é a principal
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condição que leva a amputação. Dados mostram que um paciente com diabetes melito tem 10 vezes mais riscos de amputação do que uma pessoa não-diabética. Além disso, o risco de nova amputação naquela população é de 50% em 5 anos. A Arteriosclerose aparece como segunda condição que mais leva a amputação, seguida por doenças vasculares imunológicas (como Trombogeíte obliterante, Vasculite Lúpica, entre outras), doenças tromboembólicas e, por último, aparecem as doenças infecciosas (no Brasil, a Hanseníase deve ser lembrada). A segunda causa de amputações de MMII é a traumática, sendo que é a causa entre 7% a 20% das amputações em adolescentes e adultos jovens. Os principais traumas a serem citados são: acidentes automobilísticos e violência urbana. Atenção aos acidentes de trabalho. Os tumores são responsáveis por 2,5% a 5% das amputações, e é a principal causa em crianças e adolescentes. A neoplasia mais comum é o osteossarcoma, ou seja, neoplasia maligna primária do osso. Em 30% dos casos, a amputação é necessária. O diagnóstico precoce permite aumento da sobrevida, principalmente pelo tratamento com quimioterapia; no entanto, ainda há muita demora para o atendimento adequado em nosso meio. De 1 a 3% das amputações são decorrentes de má formação congênita, o que ocorre principalmente em MMII. Princípios Cirúrgicos Em todos os casos, o ideal é dar atenção a alguns cuidados e orientações pré-operatórios. A mais importante contribuição das equipes (cirurgia e reabilitação) que atendem o paciente que necessitará de uma amputação, será instrui-lo e a seus familiares sobre os motivos do procedimento (e risco, caso não seja realizado), sobre o processo de reabilitação e as intercorrências possíveis. Quando houver condições (em cirurgias eletivas, por exemplo), tenta-se estabilizar o paciente clinicamente. Deve-se expor de forma clara que uma vez amputado, o paciente deverá submeter-se a um Programa de Reabilitação com hora certa para iniciar e hora certa para acabar, sempre que possível utilizando uma prótese. O paciente deve saber por antecipação que poderão ocorrer sensação e até dor fantasma, e quais os procedimentos para aliviá-las. A equipe deverá conhecer as expectativas do paciente e de seus familiares quanto à rea-
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bilitação, sempre que possível antes da amputação. Outro ponto importante no pré-operatório é tratar dor, caso exista (por exemplo: dor por isquemia). Essas medidas pré-operatórias, além do reconhecimento pelos médicos assistentes das condições físicas, mentais e funcionais do paciente, permitirão que ele desenvolva um perfi l realista, evitando as atitudes depressivas tão comumente observadas nos pacientes amputados, em especial naqueles mutilados por causas traumáticas agudas. O nível de amputação dependerá da etiologia. Em casos de vasculopatia, há alguns parâmetros a serem utilizados, como o Índice isquêmico, que avalia a relação de pressão arterial (PA) no membro superior contralateral ao afetado e a e PA no nível desejado do membro inferior afetado. Em pacientes não diabéticos, para um nível viável, o índice deve ser de 0,45 e, para diabéticos, de 0,50. Há ainda formas de calcula através da albumina sérica. Em casos de causa tumoral, deve-se considerar se é tumor benigno ou maligno, pois haverá consequências na margem cirúrgica, o que afetará o nível viável. Amputações mais distais demandam menor gasto energético para protetização, e a preservação da articulação reduz o ônus. Deve-se atentar para os ramos nervosos, que devem ser identifi cados e sepultados em massa muscular no intuito de se evitar formação de neuromas dolorosos. Neuromas são resultado da regeneração desorganizada dos novos brotos do nervo seccionado; tornam-se dolorosos quando submetidos a pressão, hipóxia ou tensão. Sepultar o nervo adequadamente, isola os neuromas, reduzindo risco de serem submetidos àqueles eventos que podem torna-los dolorosos. Os enxertos de pele devem ser realizados com atenção para que não fi quem em regiões submetidas a forças de cizalhamento. Os músculos garantem uma cobertura importante ao coto, seja por se tornarem o coxim natural de proteção, por auxiliarem numa melhor propriocepção ou por estimular circulação local, além de servir como tamponamento para medular óssea. Outro fator importante para se buscar uma cobertura muscular adequada é o controle e suspensão da prótese. Mioplastia é o termo usado para a sutura dos músculos agonistas e antagonistas (em si mesmos). Miodese refere-se a quando as massas musculares são suturadas ao coto ósseo, o que permite maior utilidade muscular e o processo de atrofi a e degeneração fi ca mais lento e em menor intensidade.
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O osso também merece cuidados especiais: suas bordas devem ser lixadas de forma regular e arredondada; deve ser feita uma lavagem intensa para evitar que haja implantação óssea e formação de espículas. Em amputações transtibiais, a fíbula é deixada cerca de 1,0 cm mais curta do que a tíbia para evitar crescimento excessivo daquela. A osteoperiosteoplastia (túnel periostal que une tíbia e fíbula) é técnica usada para promover melhor apoio do coto e impedir a migração da fíbula para trás. A cicatriz deve ser feita evitando-se tensão, reduzindo risco de deiscências e de dificuldades na protetização. O curativo no pós-operatório deve ser rígido e compressivo. Em crianças, encontramos algumas particularidades. As causas mudam um pouco de ordem em relação a adultos: a principal etiologia é a deficiência congênita, seguida por Infecção, trauma e por fim neoplasia. Na cirurgia, deve-se atentar à placa de crescimento: deve ser preservada para garantir o crescimento ósseo. No entanto, há casos em que se prefere a desarticulação à amputação transóssea para se evitar crescimento excessivo do coto. Além disso, tenta-se preservar ao máximo o membro devido à grande capacidade de adaptação e recuperação funcional das crianças. Em relação aos cuidados pós-operatórios, a estabilização clínica é mandatória. Deve-se prestar atenção: na ferida cirúrgica, utilizando o curativo mais indicado; no posicionamento do paciente no leito e ao usar meios auxiliares de locomoção. O mau posicionamento já é causa de deformidades, o que pode piorar nos casos de desinserção muscular, como o padrão de flexão e abdução de quadril em amputações transfemorais pela desinserção de adutores de coxas e extensores de quadril. As deformidades podem levar a desvios tais, que podem dificultar ou até impedir a protetização. Não é incomum haver quedas no pós-operatório precoce: alguns pacientes se esquecem de que não têm mais parte do membro inferior e apoiam-se nele; outros não foram orientados ao uso de meios auxiliares que lhes foi fornecido. Assim, é importante escolher adequadamente o equipamento para locomoção e para o banho. Há a possibilidade de se usar prótese imediata ou provisória (nos casos de amputações transtibiais e transfemorais), o que possibilita transferência de carga e marcha precoces e reduz a sensação da perda do membro. No entanto, essa técnica é pouco utilizada no Brasil e mundo.
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Outro cuidado pós-operatório muito importante é o enfaixamento elástico: com faixa elástica longa, enfaixa-se o coto de amputação com os objetivos de reduzir edema, proteger a pele, além de dessensibilizar e remodelar o coto. Acaba tendo função relevante para protetização, pois o coto deve estar com volume estável para receber o encaixe da prótese. A sensação fantasma é explicada por sinais anômalos enviados pelos nervos seccionados ao cérebro, fazendo com que os pacientes sintam como se o membro amputado ainda estivesse lá. A literatura fala que ocorre em 90% dos recém amputados, mantendo-se em 26% dos casos após 10 anos da cirurgia. Em certos momentos da reabilitação, a sensação fantasma poderá ser útil na aquisição de certas habilidades com a prótese. A dor fantasma é a sensação de dor no segmento ausente do membro. Decorre do trauma da amputação, que gera atividade anormal dos circuitos auto-excitatórios do corno posterior da substância cinzenta da medula espinhal; através de potenciais de ação para o encéfalo, levam a atividade reverberante no neuroeixo, produzindo sensção de dor. Ocorre em 70 a 80% dos recém amputados; em quase metade dos casos ocorre nas primeiras 24hs, chegando a incidência de cerca de 85% até os primeiros quatro dias. A dor pode ser intensa, interferindo na produtividade laboral e na qualidade de vida dos pacientes. Estima-se que a dor fantasma seja diária, mas com intensidades variáveis, em cerca de 65% dos casos após seis meses da amputação e, após dois anos, ainda estejam presentes em 50% dos pacientes. A dor no coto é diferente da dor fantasma: trata-se de dor que ocorre no segmento residual do membro amputado. Pode aparecer de semanas a meses após a cirurgia, sendo mais comum nos recém amputados: 50% desses pacientes apresenta dor no coto, enquanto somente cerca de 15% ainda apresentam essa queixa após o primeiro ano. Na maioria das vezes, ocorre na região do corte transversal do nervo sensitivo, tornando-se pior se há neuroma doloroso presente. Pode ser causada também por síndrome dolorosa miofascial. A alta prevalência de dor (fantasma e/ou no coto) e o impacto que ela pode representar na qualidade de vida dos pacientes, indica que deve ser um aspecto a ser abordado ativamente nas consultas e seu tratamento merece atenção. Por causa de dor o paciente pode não conseguir usar a prótese, reduzindo sobremaneira sua independência e funcionalidade.
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Programa de Reabilitação Existe uma alta expectativa de protetização em larga maioria dos pacientes que passam por uma amputação, seja para se tornarem mais funcionais o mais breve possível, ou para que visualmente haja uma compensação do segmento perdido, diminuindo a sensação de invalidez e auxiliando na restauração da imagem corporal. No entanto, nem todos têm condições clínicas e/ou psicológicas de utilizarem a prótese a curto ou longo prazo. No pós-operatório, uma das principais estabilizações que se busca é a clínica. No momento da protetização, a avaliação das condições clínicas do paciente é de suma importância. Podem existir outras comorbidades ou fatores que contra-indiquem a colocação da prótese. São exemplos: insuficiência coronariana, lesões de pele, alterações circulatórias e graves de sensibilidade no coto de amputação, sequelas de outras patologias – como hemiparesia pós acidente vascular encefálico. As condições do coto também devem ser avaliadas: espículas ósseas, alteração de amplitude de movimento da articulação à montante da amputação, pele e cicatriz, presença de neuroma doloroso, deformidades. Outros aspectos importantes na investigação antes de se indicar a prótese referem-se às condições sociais e psicológicas do paciente. O objetivo principal da reabilitação é promover melhora da capacidade funcional, trazendo maior independência ao paciente e promovendo reinserção familiar, social e laboral. Podemos dividir as etapas da reabilitação em fase pré e pós protética (no caso de paciente que esteja apto à protetização). Como já visto anteriormente, a abordagem da dor é relevante nesse grupo de pacientes. O Médico Fisiatra tem como funções: - Monitorização e compensação clínica; - Prevenção de deformidades; - Analgesia através de medicamentos, terapias não invasivas e invasivas, com acupuntura ou bloqueio anestésico de ponto gatilho ou neuroma; - Prescrição do programa de reabilitação, de meios auxiliares, de órteses (como distratores e calçados) e de próteses; Faz parte também das funções do fisiatra a prevenção, seja de novas lesões ou de piora das já existentes. A avaliação com podobarometria é uma técnica muito útil na identificação de pontos de pressão em pés neuropáticos, com prescrição de palmilhas e calçados adequados, visando à redução do risco de feridas nos pés.
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No Setor de Fisioterapia, o paciente recebe orientações de posicionamento e postura. Faz treinos de transferências (deitado/sentado; sentado/de pé; cama/ cadeira), de descarga de peso (no membro residual e na parte distal de coto) e de equilíbrio. Sempre que necessário, utiliza meios físicos: redução de dor, dessensibilização, estimulação sensorial, redução de edema, entre outras aplicações. Exercícios para ganho e/ou manutenção de amplitudes de movimentos articulares, alongamento miotendíneo e fortalecimento muscular também fazem parte das sessões. Treina-se a locomoção, inicialmente com meios auxiliares e, assim que possível, com a prótese. Na fi sioterapia, o paciente tem início a seu processo de recondicionamento físico. Nas sessões de Terapia Ocupacional, são abordadas as atividades de vida diária e de vida prática, orientação postural (sentado e ortostatismo), além de manuseio de cadeira de rodas. O Serviço de Psicologia abordará as expectativas do paciente e de sua família, além de trabalhar enfrentamento da incapacidade e alterações de humor que possa estar associadas. Deve-se lembrar que a maior causa de amputações de MMII é a vascular, o que pode dar dicas para a avaliação: pacientes mais idosos podem apresentar alterações cognitivas, assim como pacientes com risco aumentado de demência vascular. Alterações de memória podem prejudicar o programa de reabilitação, uma vez que a participação ativa do paciente é essencial. A segunda causa de amputações é a traumática: não é incomum haver traumatismo crânio-encefálico associado, o que também merece atenção para as funções comportamentais e cognitivas. Cabe a toda a equipe, mas com enfoque principalmente pela psicologia, trabalhar a alta do programa de reabilitação. No Setor de Enfermagem os sinais vitais serão acompanhados, como parte da monitorização das condições clínicas. Será responsável pelo treino do enfaixamento elástico do coto de amputação e do acompanhamento da sua circumetria. Serão abordados aspectos dos hábitos, cuidados pessoais (incluindo higiene) e serão dadas orientações sobre cuidados gerais, além de realizar cuidados com curativos de feridas. Orientações dietéticas e nutricionais são fornecidas pela Nutrição, com objetivos de controle de patologias (como diabetes, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia) e redução ou controle de peso corpóreo. A adequação do aporte de nutrientes auxilia na cicatrização. É papel do Serviço Social abordar aspectos de retaguarda familiar e de transporte, para garantir que paciente consiga comparecer assiduamente ao tratamento. Devem ser abordadas condições de moradia e suporte familiar, além de explanações sobre direitos e deveres das pessoas com defi ciência.
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No setores de Condicionamento Físico e Piscina Terapêutica, podem ser otimizados ganhos obtidos na fisioterapia, como força, elasticidade, equilíbrio, além de se promover melhora de capacidade cardiorespiratória. Na confecção de órteses, próteses e na adaptação de cadeira de rodas o Técnico Protesista/Ortesista faz parte do programa de reabilitação do paciente. Área que tem mostrado expansão é a do Esporte Adaptado: existem várias modalidades esportivas que podem ser praticadas por pessoas com amputação, como voleiboll sentado, atletismo, basquete em cadeira de rodas, entre outros.
Tipos de Amputação de MMII A hemipelvectomia e desarticulação do quadril são níveis que geralmente decorrem de tumores malignos ou grandes traumatismos. São os n íveis para qual as próteses demandam maior reserva cardiorespiratória. A amputação transfemoral pode se comportar como desarticulação de quadril se o coto for muito curto. Em idosos, pode haver perda de capacidade de deambulação por causa do alto gasto energético que envolve esses três níveis. No caso da amputação transfemoral a colocação da prótese é mais difícil, o que pode comprometer seu uso. Na desarticulação do joelho, não há exatamente um coto ósseo: há cobertura cartilaginosa na extremidade distal, o que contribui para absorção de impacto, permitindo apoio (descarga de peso) mais precoce e menos doloroso. Cotos muito longos são menos funcionais, pois podem não conseguir receber um joelho protético, por causa da discrepância de membros que ocorreria. A amputação transtibial é geralmente a mais funcional, por permitir protetização mais rápida, que normalmente requer menos treino. Casos em que a amputação foi muito distal, não se consegue revestimento muscular exuberante, o que aumenta risco de dor à descarga de peso. Cotos acima da inserção do tendão patelar, ou seja, cotos muito curtos, comportam-se funcionalmente como desarticulação de joelho.
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Amputações parciais de pé podem ter como complicações deformidades em equino no caso da eliminação da inserção de tendões dorsifl exores. Finalidade das próteses As próteses podem ser: • passivas (também chamadas de estéticas ou cosméticas), usadas em pacientes que não têm potencial para deambulação; promovem composição simétrica dos MMII; • ativas: promovem marcha funcional para o desempenho normal da pessoa em suas atividades da vida diária, incluído o trabalho. Na escolha da prótese, devem-se levar vários aspectos em consideração: • idade e nível de atividade; • escolaridade: infl uencia no tipo de informação e treinamento que o paciente terá condição de absvorver; • atividades de lazer; • profi ssão pregressa e planos para acupação futura; • local de trabalho e moradia (entorno, acesso, ambiente físico interno, posto de trabalho, tarefas executadas); • causa e data da amputação; • outras enfermidades incapacitantes e condições físicas antes da amputação: por exemplo uma sequela de acidente vascular encefálico, polineuropatia de grau mais avançado, acometimento importante de alguma articulação importante para uso da prótese; • estado cognitivo e emocional; • nível da amputação e quantos membros foram acometidos; • estabilização (maturação) do coto, além de sua força, tônus muscular e ausência de deformidades; • presença de dor fantasma que difi culte a colocação da prótese; • dependência funcional: quando há dependência de terceiros para atividades simples, talvez o paciente não terá benefícios com a prótese.
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