Interações Medicamentosas em Psiquiatria by Telemedicina-USP

Interações Medicamentosas em Psiquiatria Dr. Odeilton Tadeu Soares Mestre em Psiquiatria pela FMUSP Coordenador da Enfermaria de Ansiedade e Depressão Supervisor e Pesquisador do GRUDA (Grupo de Estudos de Doenças Afetivas) IPq-HCFMUSP tadeusoares@usp.br

Objetivos • Conceituar interações farmacodinâmicas e farmacocinéticas; • Demonstrar a importância do citocromo P450 na biotransformação de diversos medicamentos; • Apresentar e discutir casos clínicos com interações mais comuns em Psiquiatria.

Interações Medicamentosas Farmacodinâmicas

Influência de uma droga no efeito da outra, em seu sítio final de ação ou receptor. Soares,OT. Guia de Interações Medicamentosas. EPUC,2006

Interações Farmacodinâmicas dos Psicotrópicos

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• Droga Efeito Potencializado • Clorfeniramina Anti-histamínico • Cimetidina Anti-histamínico • Benztropina Anti-colinérgico • Pseudo-efedrina Alfa- adrenérgico • Prazosin Bloqueio alfa-1 • Yombina Bloqueio alfa-2 • Risperidona Bloqueio 5HT-2 • Meperidina Serotonérgico • Fluoxetina, Paroxetina Serotonérgico Clorpromazina Bloqueio alfa-1, ef. anti-colinérgico Levomepromazina Bloqueio alfa-1, ef. anti-colinérgico • Tranilcipromina Serotonérgico (Hipertensão) • Álcool Anti-histamínico (Sedação) • Quinidina Anti-arrítmicos

Desinibição Serotonérgica Sistema Límbico Tronco cerebral Tronco cerebral (centro do vômito ) Hipotálamo Núcleos da base Mucosa intestinal

Ansiedade, tremores, agitação Insônia, mioclonias noturnas, despertares Náuseas e vômitos Diminuição do apetite Acatisia e Sintomas extra-piramidais Diarréia

Soares,OT. Guia de Interações Medicamentosas. EPUC,2006

Citocromo P450 • Enzimas com origem comum; • RER de Hepatócitos e outros tecidos; • Envolvida na oxi-redução (fase I); • 40 identificadas, mas 6 respondem por 90% de sua atividade; • As drogas podem ser: inibidores, indutores ou substratos; • Metabolizadores lentos ou rápidos Soares,OT. Guia de Interações Medicamentosas. EPUC,2006

Antidepressivos Tricíclicos • Usam várias enzimas para sua biotransformação (2D6,2C19,3A4,1A2) • Inibidores Enzimáticos: Antidepressivos outras classes, Antipsicóticos ( nível sérico dos ADTs) • Indutores Enzimáticos: Carbamazepina, Fenitoína,Fenobarbital ( nível ADTs) Soares,OT. Guia de Interações Medicamentosas. EPUC,2006

ISRS • São inibidores enzimáticos • Fluoxetina e Paroxetina inibem 2D6 e 2C9 acentuadamente • Fluvoxamina inibe 1A2, 2D6 e 3A4 • Sertralina inibe mais em doses maiores de 200mg/d • Citalopram e Escitalopram têm a menor potência para inibição enzimática Soares,OT. Guia de Interações Medicamentosas. EPUC,2006

IMAO • Grande potencial para interações farmacodinâmicas • Acúmulo de 5HT,DA e NA • Crises hipertensivas ou síndrome serotonérgica quando associados a ADTs ou ISRS • Não inibe significativamente enzimas do cit P450 Soares,OT. Guia de Interações Medicamentosas. EPUC,2006

ISRNS – – – –

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• Venlafaxina menos potente que ISRS na inibição de 2D6,3A4 e 2C19 única interação de risco com IMAOs • Duloxetina metabolizada por 1A2 e 2D6 Inibidores como Fluvoxamina(1A2) e Fluoxetina(2D6)  nível de duloxetina Efeito inibitório em 2D6 (níveis de ADTs) Soares,OT. Guia de Interações Medicamentosas. EPUC,2006

Antipsicóticos Típicos • Ação predominante: Bloqueio D2 • Biotransformados por 1A2, 2D6 e 3A4 • Indutores como a CBZ, diminuem o seu nível plasmático, comprometendo a sua eficácia • Inibidores como a Fluoxetina e a Fluvoxamina, aumentam o nível plasmático, aumentando efeitos colaterais, como os extra-piramidais e hiperprolactinemia. Soares,OT. Guia de Interações Medicamentosas. EPUC,2006

Antipsicóticos Atípicos • Droga – – – – – – – – –

• Local biotransformação

Clozapina Aripiprazol Olanzapina Quetiapina Ziprazidona Risperidona Paliperidona Sertindol Asenapina

– – – – – – – – – Soares, 2006; Cozza,2008

2D6,3A4,2C9,1A2 2D6,3A4 2D6,1A2,UGT1A4 3A4 3A4,1A2 2D6,3A4 2D6,3A4 2D6,3A4 2D6,1A2

• Substratos – – – – – – – –

Tricíclicos ISRS (exc. cit/escit) Antipsicóticos Metadona Tramadol Nifedipina Propranolol Dexclorfeniramina

2D6

• Inibidores – – – – – – –

Bupropiona Fluoxetina Norfluoxetina Paroxetina Cimetidina Quinidina Ritonavir

Cozza,KL;Oesterheld,JR. Princípios da Interações Medicamentosas na Prática Clínica,APP,2005

3A4 Substratos Tricíclicos ISRS Antipsicóticos BDZ Hip. Ñ BDZ Buspirona

Inibidores Norfluoxetina Nefazodona Ciprofloxacin Cetoconazol Eritromicina Ritonavir Cozza,KL;Oesterheld,JR. Princípios da Interações Medicamentosas na Prática Clínica,APP,2005

Indutores CBZ Fenobarbital Fenitoína Hypericum Rifampicina Ritonavir

1A2 Substratos Amitriptilina

Inibidores Indutores Fluvoxamina Tabagismo

Imipramina Mirtazapina Clomipramina Clozapina Haloperidol

Ciprofloxacin Norfloxacin Cimetidina Verapamil Ac. Orais

crônico

Cozza,KL;Oesterheld,JR. Princípios da Interações Medicamentosas na Prática Clínica,APP,2005

CBZ Omeprazol Rifampicina Ritonavir

2C19 Substratos Amitriptilina Citalopram Clomipramina Omeprazol Imipramina Sertralina

Inibidores Fluoxetina Norfluoxetina Paroxetina Fluvoxamina Omeprazol Ritonavir Cozza,KL;Oesterheld,JR. Princípios da Interações Medicamentosas na Prática Clínica,APP,2005

Indutores CBZ Ac.Valpróico Fenitoína Fenobarbital Rifampicina Prednisona

Glicoproteínas P Substratos Amitriptilina Nortriptilina CBZ Quetiapina Digoxina Estradiol

Inibidores Amiodarona Bromocriptina Cetoconazol Eritromicina Haloperidol Imipramina Cozza,KL;Oesterheld,JR. Princípios da Interações Medicamentosas na Prática Clínica,APP,2005

Indutores Dexametazona

H.perfuratum Rifampicina Trazodona Venlafaxina?

Substratos das Uridinas 5’difosfato Glicuronosil Transferases (UGT 1A) • 1)Acetominofen, Etinilestradiol, Sinvastatina; • 3)Amitriptilina, Atorvastatina, CPZ, Clozapina, Imipramina, Prometazina; • 4)Imipramina, Olanzapina, Lamotrigina; • 6)Acetominofen, Cetoprofeno;

• 9)Diclofenaco, Furosemida,Propranolol

Caso Clínico I • Arlete, 30a, TDRecorrente, em uso de Imipramina 250 mg/d, apresentou melhora, mas mantém tristeza, ainda chora, e não tem vontade de sair de casa. Seu médico optou por introduzir bupropiona até 300 mg/d. A paciente começou a apresentar boca seca e intestino preso, além de taquicardia e tonturas. Sandson,NB. Interações Medicamentosas-Casos Clínicos. APP,2007

Qual a interação nesse caso? • A Bupropiona (Inibidor de 2D6) comprometeu a capacidade de 2D6 biotransformar a Imipramina, causando efeitos colaterais anticolinérgicos e provável toxicidade cardíaca. • Provável aumento do nível sérico de imipramina