Dr.. Nelson Samesima Dr Doutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; Título de Especialista em Eletrofisiologia e Arritmia Clínica pela Sociedade Brasileira de Cardiologia; Título de Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia; Residência em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia; Residência em Clínica Médica pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo; Graduação Médica pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.
Taquicardias de QRS Largo Classificação e Diagnóstico
XVII Curso Anual de Eletrocardiografia Dr.Nelson Samesima
Eletrofisiologista Médico Assistente do Serviço de Eletrocardiologia InCor – HCFMUSP
DICAS DA SEMANA!!!
80% das taquicardias QRS largo, RR regular, sem ondas P
1
TV
DICAS DA SEMANA!!!
Paciente com taquicardia QRS largo e antecedente ICC ICC:: VPP=96%
2
TV
DICAS DA SEMANA!!!
Paciente com taquicardia QRS largo e antecedente IAM IAM:: VPP=98%
3
TV
TAQUIARRITMIA VENTRICULAR • CLASSIFICAÇÃO: » ETIOLÓGICA » isquêmica » chagásica » displásica » hipertensiva » valvular » hipertrófica » idiopática
TAQUIARRITMIA VENTRICULAR • CLASSIFICAÇÃO: » COM CARDIOPATIA ESTRUTURAL » isquêmica » chagásica » displásica
» hipertrófica » hipertensiva
» valvular
» SEM CARDIOPATIA ESTRUTURAL » fascicular - idiopática do VE » via de saída do VD » canalopatias
Taquicardia Ventricular – CLASSIFICAÇÃO
Com Cardiopatia infarto do miocárdio
doença de chagas
Mioc.. dilatada Mioc
Cicatriz Miocárdica aneurisma
Displasia VD
TAQUICARDIA VENTRICULAR » COM CARDIOPATIA ESTRUTURAL • isquêmica • chagásica • displásica
CICATRIZ MIOCÁRDICA
• valvular • hipertrófica
TAQUICARDIA
• hipertensiva
MONOMÓRFICA
Miocárdio Ventricular cicatriz
entrada
saída
cicatriz
Tecido viável
TAQUICARDIA VENTRICULAR • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: » Taquicardia com QRS largo: 1. Ventricular 2. Supraventricular » ABERRÂNCIA DE CONDUÇÃO » BLOQUEIO DE RAMO PRÉ-EXISTENTE » PRÉ-EXCITAÇÃO VENTRICULAR
TAQUICARDIA VENTRICULAR • DIAGNÓSTICO: » ANTECEDENTES CLÍNICOS » HEMODINÂMICOS » ELETROCARDIOGRÁFICOS
TAQUICARDIA VENTRICULAR • DIAGNÓSTICO: » ANTECEDENTES CLÍNICOS » HEMODINÂMICOS » ELETROCARDIOGRÁFICOS
Taquicardia Ventricular – CLASSIFICAÇÃO
Hemodinâmica
Estável Instável
1.hipotensão 2.rebaixamento do nível de consciência 3.congestão pulmonar 4.infarto agudo do miocárdio
TAQUICARDIA VENTRICULAR • DIAGNÓSTICO: » ANTECEDENTES CLÍNICOS » HEMODINÂMICOS » ELETROCARDIOGRÁFICOS
TAQUICARDIA VENTRICULAR • DIAGNÓSTICO: » ELETROCARDIOGRÁFICO: » F.C. > 100bpm » Batimentos de captura » Batimentos de fusão » Dissociação AV » Desvio de eixo do QRS para esquerda » Duração do QRS >140 milissegundos » Morfologia do QRS
Taquicardia Ventricular • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: » Taquicardia com QRS largo: 1. Ventricular 2. Supraventricular » ABERRÂNCIA DE CONDUÇÃO » BLOQUEIO DE RAMO PRÉ-EXISTENTE » PRÉ-EXCITAÇÃO VENTRICULAR
Taquicardia Ventricular • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: » Taquicardia com QRS largo: 1. Ventricular 2. Supraventricular » ABERRÂNCIA DE CONDUÇÃO » BLOQUEIO DE RAMO PRÉ-EXISTENTE » PRÉ-EXCITAÇÃO VENTRICULAR
TAQUICARDIA VENTRICULAR • DIAGNÓSTICO: CRITÉRIOS DE BRUGADA Aberrância / Bloqueio de ramo x TV
1. Ausência de complexo RS em TODAS as deriv. precordiais? 2. Duração do intervalo RS >100ms em UMA deriv. precordial? 3. Dissociação átrio-ventricular? 4. Critérios morfológicos p/ TV em ambas derivações V1-2 e V6?
TAQUICARDIA VENTRICULAR • DIAGNÓSTICO: CRITÉRIOS DE BRUGADA Aberrância / Bloqueio de ramo x TV
1. AUSÊNCIA de COMPLEXO RS em TODAS as DERIVAÇÕES PRECORDIAIS ?
TV
TV
TV
TV
TV ?
TV ?
TAQUICARDIA VENTRICULAR • DIAGNÓSTICO: CRITÉRIOS DE BRUGADA Aberrância / Bloqueio de ramo x TV
2. DURAÇÃO do INTERVALO RS>100ms em pelo menos UMA DERIVAÇÃO PRECORDIAL ?
120ms
TV
TV
TV ?
TV ?
TAQUICARDIA VENTRICULAR • DIAGNÓSTICO: CRITÉRIOS DE BRUGADA Aberrância / Bloqueio de ramo x TV
3. DISSOCIAÇÃO ÁTRIO-VENTRICULAR ?
TV
TV
TV
TV
I
TV ?
II
III R
L
F V1
V2
V3 V4 V5
V6
II
TV ?
TAQUICARDIA VENTRICULAR • DIAGNÓSTICO: CRITÉRIOS DE BRUGADA Aberrância / Bloqueio de ramo x TV
4. CRITÉRIOS MORFOLÓGICOS p/ TV em AMBAS DERIVAÇÕES V1-2 e V6 ?
BRD V1
R qR RS
BRD V6
R/S<1 QS ou
QR R
BRE V1 R>30ms
BRE V1 RS>60ms
BRE V1 R>30ms
BRE V1 RS>60ms
BRE V6 QS
ou
QR
TAQUICARDIA VENTRICULAR • DIAGNÓSTICO: CRITÉRIOS DE BRUGADA Aberrância / Bloqueio de ramo x TV
1. Ausência de complexo RS em TODAS as deriv. precordiais?
ESPECIFIDADE SENSIBILIDADE 2. Duração do intervalo RS >100ms em UMA deriv. precordial? 96,5% 97,8% 3. Dissociação átrio-ventricular? 4. Critérios morfológicos p/ TV em ambas derivações V1-2 e V6?
TAQUICARDIA VENTRICULAR • DIAGNÓSTICO: CRITÉRIOS DA DERIVAÇÃO aVR Aberrância / Bloqueio de ramo x TV
1. Onda R inicial? 2. Onda r ou onda q > 40ms? 3. Entalhe na porção descendente de um QRS predom.negativo? 4. Relação Vi / Vt ≤ 1?
TAQUICARDIA VENTRICULAR • DIAGNÓSTICO: CRITÉRIOS DA DERIVAÇÃO aVR Aberrância / Bloqueio de ramo x TV
1. ONDA R INICIAL ?
TV
TV
TV ?
TV ?
TAQUICARDIA VENTRICULAR • DIAGNÓSTICO: CRITÉRIOS DA DERIVAÇÃO aVR Aberrância / Bloqueio de ramo x TV
2. ONDA r OU ONDA q > 40ms ?
TV
TV
TV
TV
TV ?
TV ?
TAQUICARDIA VENTRICULAR • DIAGNÓSTICO: CRITÉRIOS DA DERIVAÇÃO aVR Aberrância / Bloqueio de ramo x TV
3. ENTALHE NA PORÇÃO DESCENDENTE DE UM QRS PREDOM.NEGATIVO ?
TV
TV
TV ?
TV ?
TAQUICARDIA VENTRICULAR • DIAGNÓSTICO: CRITÉRIOS DA DERIVAÇÃO aVR Aberrância / Bloqueio de ramo x TV
4. RELAÇÃO Vi / Vt ≤ 1 ?
0,04 <1 0,06
TV
TV
0,02 =1 0,02
TSV
TSV
TAQUICARDIA VENTRICULAR • DIAGNÓSTICO: CRITÉRIOS DA DERIVAÇÃO aVR Aberrância / Bloqueio de ramo x TV
1. Onda R inicial?
SENSIBILIDADE ESPECIFIDADE 2. Onda r ou onda q > 40ms? 75% 96,5% 96,5 % 3. Entalhe na porção descendente de um QRS predom.negativo? 4. Relação Vi / Vt ≤ 1?
TAQUICARDIA VENTRICULAR • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: » Taquicardia com QRS largo: 1. Ventricular 2. Supraventricular » ABERRÂNCIA DE CONDUÇÃO » BLOQUEIO DE RAMO PRÉ-EXISTENTE » PRÉ-EXCITAÇÃO VENTRICULAR
TAQUICARDIA VENTRICULAR • DIAGNÓSTICO: CRITÉRIOS DE BRUGADA Pré-Excitação Ventricular x TV
1. Complexos QRS predominantemente negativos nas deriv. V4 a V6? 2. Presença de complexo QS em uma ou mais deriv. precordiais de V2 a V6? 3. Relação AV diferente de 1:1? (mais complexos QRS do que ondas P?)
TAQUICARDIA VENTRICULAR • DIAGNÓSTICO: CRITÉRIOS DE BRUGADA Pré-Excitação Ventricular x TV
1. Complexos QRS predominantemente negativos nas derivações V4 a V6?
TV
TV
TV ?
TV ?
TAQUICARDIA VENTRICULAR • DIAGNÓSTICO: CRITÉRIOS DE BRUGADA Pré-Excitação Ventricular x TV
2.
Presença de complexo QS em uma ou
mais derivações precordiais de V2 a V6?
TV
TV
TV ? TV ?
TAQUICARDIA VENTRICULAR • DIAGNÓSTICO: CRITÉRIOS DE BRUGADA Pré-Excitação Ventricular x TV
3. Relação AV diferente de 1:1? (mais complexos QRS do que ondas P?)
TV
TV
TV ? TV ?
TAQUICARDIA VENTRICULAR • DIAGNÓSTICO: CRITÉRIOS DE BRUGADA Pré-Excitação Ventricular x TV
1. Complexos QRS predominantemente negativos nas deriv. V4 a ESPECIFIDADE SENSIBILIDADE V6? 100% 75% 2. Presença de complexo QS em uma ou mais deriv. precordiais de V2 a V6? 3. Relação AV diferente de 1:1? (mais complexos QRS do que ondas P?)
Taquicardias com complexo QRS largo • RESUMO RESUMO::
Sempre considerar como TAQUICARDIA VENTRICULAR
Taquicardias com complexo QRS largo • RESUMO RESUMO:: Caso haja suspeita de origem supraventricular: Critérios de Brugada Ausência de complexo RS (precordiais) SIM
NÃO
Duração RS>100ms (precordiais) SIM
NÃO
Dissociação AV
SIM
Diagnóstico de TV
NÃO
Critérios morfológicos em V1 e V6 SIM
NÃO
Diagnóstico de TSV
Taquicardias com complexo QRS largo • RESUMO RESUMO:: Caso haja suspeita de origem supraventricular: Critérios da derivação aVR Onda R inicial
SIM
NÃO
Onda r inicial ou onda q>40ms
SIM
NÃO
Entalhe na porção descend. de um QRS predom. negativo
SIM
Diagnóstico de TV
NÃO
Relação Vi/Vt≤1
SIM
NÃO
Diagnóstico de TSV
Taquicardias com complexo QRS largo • RESUMO RESUMO::
Sempre considerar como TAQUICARDIA VENTRICULAR