TEPE AKADEM襤 Mesleki Kanserler Ders Notlar覺
Konu
Mesleki Kanserler
Konunun genel
Katılımcıların, mesleki kanserlerin çalışma hayatındaki önemi,
amacı
çeşitleri, tanı ve korunma yöntemleri hakkında bilgi sahibi olmalarını sağlamaktır.
Öğrenme
Bu dersin sonunda katılımcılar;
Hedefleri
Mesleki kanserleri tanımlar. Mesleki kanserlere yol açabilecek etmenleri sıralar. Korunma yöntemlerini belirler. Erken tanı yöntemlerini belirler.
Konunun alt
Mesleki kanserler ve IARC (Kanserojenler Listesi) sınıflaması,
başlıkları
Mesleki kanserlere yol açabilecek etmenler, Korunma yöntemleri, Erken tanı yöntemleri, İlgili mevzuat, Örnek vaka çalışması.
1. KANSERDE MESLEKSEL FAKTÖRLERİN ROLÜ Dünyada her yıl 8 milyonun üzerinde insan kansere yakalanmakta ve 7 milyondan fazla insan da kanser nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Ölüme yol açan kanserler arasında erkeklerde akciğer kanseri, kadınlarda da meme kanseri ilk sırayı almaktadır. Kanserin etiyolojisi kesin olarak ortaya konmamış olmakla birlikte, insanlardaki kanserlerin büyük bölümünün (%80 kadarı) çevresel etkiler ve yaşam biçimi özellikleri sonucu meydana geldiği bilinmektedir. Bu faktörler arasında en büyük payı sigara içilmesi ve beslenme ile ilgili hatalı uygulamalar almaktadır. Kanserin nedenleri arasında mesleksel faktörlerin de rolü vardır. İnsanlardaki kanserlerin %4–5 kadarı çalışma sırasında karşılaşılan faktörlerin etkisi ile meydana gelmektedir. Ortalama olarak %4–5 dolayında olan mesleksel faktörlerin payı bazı kanser türlerinde (örneğin akciğer kanserinde) %10–15 dolayına kadar çıkarken, sindirim sistemi kanserlerinde %1–2 dolayında çok daha düşük pay almaktadır.
Kanser oluşunda mesleksel faktörlerin rolüne ilk kez 1775 yılında Londra’da St. Bartholomew’s hastanesi doktorlarından Dr. Percival Pott işaret etmiştir. Dr. Pott, o zamana kadar venereal nedenli olarak düşünülen bu kanserin nedeninin baca içinde birikmiş olan kurum ve katran olduğunu iddia etmiştir. Sonraları çalışmalarından dolayı kraliçe tarafından “Sir” ünvanı ile ödüllendirilen Dr. Pott, İngiltere’de baca temizleme işinde çalışan çocuklar arasında ileri yaşlarda skrotum kanserinin sık olarak görülmesine dikkat çekmiştir. Henüz mikrobun bulunmadığı ve hastalıkların nedenleri konularındaki bilgilerin çok sınırlı olduğu bir dönemde böylesine bir saptamanın yapılmış olması çok önemlidir. Kanserin nedeni konusundaki bu gözlem, mesleksel kanser konusunda ilk tespit olmasının ötesinde çoğu kaynakta kanser epidemiyolojisinin de başlangıcı olarak değerlendirilmektedir. Percival Pott tarafından bu bilginin ortaya konmasından 150 yıl kadar sonra, 1932 yılında bu kansere yol açan kimyasal etken (katran; 1–2 dibenz antrasen) ilk kimyasal kanserojen madde olarak tanımlanmıştır. Percival Pott’un gözleminden uzunca bir zaman sonra 1895 yılında Rehn, boya sanayiinde çalışanlar arasında mesane kanserinin sık görüldüğüne işaret etmiştir. Önceleri bu kanserin, boya işlerinde sık olarak kullanılan anilin nedeni ile meydana geldiği sanılmış ve bu nedenle boya işinde çalışanlarda görülen mesane kanserlerine “anilin kanseri” adı verilmiştir. Ancak 1950 ve izleyen yıllarda Case ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmalar sonunda, mesane kanserine neden olan maddenin anilin değil, naftil amin olduğu ortaya konmuştur. Dünya Sağlık Örgütü tarafından kanser konusunda çalışmalar yapmak amacı ile kurulmuş olan Uluslararası Kanser Araştırma Ajansı (IARC; International Agency for Research on Cancer) tarafından kanserin sıklığı, dünyadaki dağılımı ve kanserin nedenleri konularında çok sayıda araştırmalar yapılmaktadır. IARC tarafından çeşitli toplumlarda epidemiyolojik çalışmalar ve laboratuarlarda fiziksel, kimyasal, biyolojik konularda çeşitli araştırmalar sürdürülmektedir. Bu çalışmaların sonucunda kanser oluşumunda rolü olan etkenler, kanserin meydana gelmesindeki etkileri bakımından çeşitli gruplara ayrılmıştır. Bir madde ile ilgili olarak laboratuar çalışmalarında, doku kültürlerinde, hayvan deneylerinde kanserojen özellik bakımından yeterli bulgu saptanmışsa ve insanda kanser meydana gelmesi bakımından da yeterli epidemiyolojik kanıt elde dilmişse, bu maddeler “kesin kanser yapan maddeler” (definitely carcinogenic substances) olarak adlandırılmıştır. Laboratuar ortamında ve hayvan deneylerinde yeterli kanıt elde edilmiş olmakla birlikte insanda
kanser
meydana
gelmesi
bakımından
yeterli
epidemiyolojik
kanıt
bulunamamışsa, bu maddeler “muhtemel kanserojen” (probably carcinogenic) olarak,
hayvan deneyleri ve laboratuar çalışmaları bakımından da kuşkulu bulgular varsa bu maddeler de “şüpheli kanserojen” (possibly carcinogenic) olarak gruplandırılmıştır. Çeşitli etkenlerin kanserojen özellikleri bakımından sınıflandırılması Tablo 1’de görülmektedir. Tablo 1. Kanserojen Özellikler Bakımında IARC Tarafından Yapılan Sınıflandırma Grup
Kanserojen özellik
Grup 1
Kesin kanserojen etki (definitely carcinogenic)
Grup 2-A
Muhtemel kanserojen (probably carcinogenic)
Grup 2-B
Şüpheli kanserojen (possibly carcinogenic)
Grup 3
Grup 1 ve Grup 2 içinde olmayan maddeler
Grup 4
Muhtemelen kanserojen olmayan maddeler (probably not carcinogenic)
Bugünkü bilgilere göre Grup 1’de 30 kadar kimyasal madde veya fiziksel etken vardır. Grup 2-A ve Grup 2-B’nin de her birinde 60 dolayında madde veya etken vardır. Böylelikle toplam olarak 150 kadar kimyasal madde, fizik veya biyolojik etken ile ilgili olarak insanda kesin ya da kuşkulu olmak üzere kanser yapıcı özellik söz konusudur. Kanserojen madde gruplarından Grup 1’de bulunan etkenlerden başlıcaları Tablo 2’de görülmektedir. Tablo 2. Grup 1’de Yer alan Kanserojen Maddelerden Seçilmiş Örnekler Madde
İlişkili kanser türü
Amino bifenil
Mesane
Arsenik
Akciğer, deri
Asbest
Akciğer, mezotelyoma, sindirim sistemi
Benzen
Lösemi, akciğer,
Benzidin
Mesane
Kadmiyum
Prostat
Katran
Deri, akciğer
Krom
Solunum yolları, sinuslar
Naftil amin
Mesane
Nikel
Akciğer, solunum yolları
Vinil klorür
Karaciğer, anjiyosarkom
İyonizan radyasyon
Lösemi, akciğer, deri, kemik
Ultraviyole ışın
Deri
Mesleksel kanserler konusunda bir başka yaklaşım da, kanser riskinin yüksek olduğu çalışma alanlarının incelenmesidir. Kanser yapıcı özelliğe sahip bir madde değişik çalışma alanlarında kullanılabildiği için, aynı etkene bağlı olarak farklı işlerde kanser riski söz konusu olabilir. Kanser riski bulunan işkollarına ait bilgiler Tablo 3 ve 4’te görülmektedir. Tablo 3. Kanser Riski Bulunan İşkolları İşkolu
Kanser türü
Etken
Tarım, orman, balıkçılık
Deri, akciğer, dudak
Ultraviyole, arsenikli pestisid
Madencilik
Deri, akciğer, lösemi
Arsenik, radon, asbest
Petrol endüstrisi
Deri, skrotum
Polinükleer aromatik hidrokarbon
Metal endüstrisi
Solunum yolları, akciğer
Arsenik, krom ve nikel bileşikleri,
Ulaştırma, gemi yapımı
Akciğer, mezotelyoma
Asbest
Kimya sanayii
Akciğer, karaciğer, sinus,
BCME, krom, nikel, vinil klorür,
mesane
benzidin, boya maddeleri,
Kok üretimi
Akciğer, mesane
Benzpiren, naftilamin
Lastik sanayii
Mesane, lösemi
Aromatik aminler, benzen
İnşaat işleri
Akciğer, mezotelyoma
Asbest (yalıtım işlemleri)
Deri sanayii, ayakabıcılık
Lösemi, burun boşluğu
Benzen, deri tozu
Sağlık çalışanları
Lösemi, akciğer
Radyasyon, antikanser ilaçlar
Asfalt yol yapımı
Akciğer
Benzpiren
Pestisid üretimi
Akciğer
Arsenik
Asbestli malzeme üretimi
Akciğer, mezotelyoma
Asbest
Tablo 4. İngiltere’de Bazı Mesleklerde Dudak Kanseri Sıklığı, 1978. Meslek
Kanserli
Beklenen
sayısı
sayısı
Çiftlik çalışanı
23
2.18
Tarım işçisi
35
5.26
Tuğla, kiremit işçisi
14
2.39
İnşaat işçisi
16
2.35
kanser
2. MESLEKSEL KANSERE YOL AÇAN MADDELERDEN ÖRNEKLER 2.1. Asbest: Akciğer kanseri ve mezotelyoma etkeni olarak mesleksel kanser nedenleri arasında asbestin önemli yeri vardır. Doğada bol miktarda bulunduğu için yüzyıllardan beri bilinen bir maddedir. Uzun zamandan beri bilinen asbest eskiden beri çeşitli amaçlarla kullanılmıştır. Bununla birlikte, asbestin kullanımı son yüz yıllık süre içinde çok artmıştır. Dış etkenlere dayanıklı oluşu ve yalıtkan özelliği nedeniyle yüzlerce değişik alanda kullanılmaktadır. Serpantin (uzun ve kıvrımlı lif yapısında) ve amfibol (düz ve kısa lif yapısında) gruplarda bulunan değişik türleri arasında kanser yapıcı özellik bakımından önemli olan krosidolit asbest türüdür (crocidolite, mavi asbest). Havada bulunan asbest liflerinin solunması sonucu akciğerlere giren lifler akciğer kanserine neden olduğu gibi, plevral ve peritoneal mezotelyomaya da yol açar. Asbestin insanda kanser yaptığı konusundaki bilgiler ilk kez 1935 yılında ortaya çıkmıştır. Daha sonra, özellikle de ikinci dünya savaşını izleyen yıllarda yapılan çok sayıdaki klinik ve epidemiyolojik çalışmalar sonucunda asbestin kanserojen niteliği kesinlik kazanmıştır. İngiltere’de 1955 yılında Dr. Doll ve arkadaşları, ikinci dünya savaşı yıllarında gemi yapım ve onarımı işlerinde çalışan kişilerde ve asbetli tekstil işlerinde çalışanlar arasında akciğer kanseri görülme sıklığının genel topluma göre 14 kat fazla olduğunu ortaya koymuşlardır. Asbestin mezotelyomaya da neden olduğu 1960 yılında saptanmıştır. Asbest nedeniyle meydana gelen akciğer kanseri riski, sigara içilmesi durumunda daha fazla olmaktadır. Asbest ve sigara içilmesi bir arada olduğunda akciğer kanseri riski, bu etkenlerin yol açtığı risklerin toplamından daha fazladır, asbest ve sigara içilmesi birbirinin etkisini artırıcı rol oynamaktadır. Asbestin akciğer kanserine yol açma etkisi uzun yıllar sonra ortaya çıkmaktadır. Asbestle ilgili işlerde çalışanlarda akciğer kanseri gelişmesi için genellikle 20 yıl veya daha uzun bir süre geçmesi gerekmektedir. Asbestin kanser yapıcı etkisi ortaya konduktan sonra çeşitli ülkelerde asbest kullanımı bakımından oldukça ciddi kısıtlamalar getirilmiş, hatta ABD gibi bazı ülkeler asbest kullanmını tümü ile yasaklamışlardır.
Sonraki yıllarda geliştirilen etkili toz kontrolu yöntemleri ile günümüzde asbest halen çeşitli alanlarda kullanılmaktadır. Öte yandan bazı alanlarda da asbest yerine kullanımak üzere bazı maddeler (MMMF; Man-Made Mineral Fiber veya MMVF; Man-Made Vitrous Fiber) geliştirilmiştir. 2.2. Benzen: Benzen taş kömürü veya petrol distilasyonu sonucu elde edilir. Çok iyi solvent (çözücü) özelliği ve ucuzluğu nedeni ile uzun zaman yaygın şekilde kullanılmıştır. Kaynama noktası çok düşük (800C) olduğu için normal koşullarda kolaylıkla buharlaşır ve başlıca solunum yolu ile vücuda girer. Benzenin uzun zamandan beri bilinen sağlık etkisi kemik iliğini inhibe etmesidir. Bunun sonucu olarak da aplastik anemi gelişir. Benzenin lösemiye yol açtığı şeklindeki bilgi ise ilk kez 1928 yılında ortaya konmuştur. Sonraki yıllarda Türkiye de dahil olmak üzere pek çok ülkede benzen maruziyetine bağlı çok sayıda lösemi olgusu saptanmıştır. Benzenin lösemiye yol açtığı bilgisi ortaya konduktan sonra kullanımına önemli kısıtlamalar getirilmiş, pek çok alanda benzen kullanımı durdurulmuş ve yerine benzen türevleri olan toluen ve ksilen ile alifatik bir hidrokarbon olan hekzan kullanılmaya başlanmıştır. Ayakkabıcılarda lösemi sıklığının yüksek olduğunu bularak benzenin lösemi yapıcı etkisi konusunu ortaya çıkaran bilim adamlarından birisi de Prof. Dr. Muzaffer Aksoy’dur. 2.3. Aromatik aminler: Benzen molekülüne amin (NH2) bağlanması ile elde edilen aromatik aminler grubundaki en basit yapıdaki madde amino benzendir (anilin). Bu grupta anilinden başka benzidin, alfa ve beta naftil amin gibi maddeler de vardır. Bu maddeler yaygın olarak boya sanayiinde ve lastik imali işlerinde kullanılır. İlk kez 1895 yılında Almanya’da bir boya fabrikasında çalışan işçiler arasında 3 kişide mesane kanseri görülmesi üzerine konuya ilgi belirmiş ve çalışmalar sonucunda 1934 yılında Uluslararası Çalışma Örgütü tarafından bu kanserlerin benzidin ve naftil amin etkisi ile meydana geldiği belirtilmiştir. 2.4. Benzpiren, Benzantrasen: İlk tanımlanan kanserojen maddelerdir. Percival Pott tarafından saptanan skrotum kanserinin nedeni de bu maddelerdir. İlk kez 1932 yılında tanımlanmıştır. Kömür, odun veya petrol ürünlerinin yanması sonucu meydana gelen kurum ve katran bu maddeleri içerir, sigara dumanında da bulunur.
Asfalt yol yapımında veya çatılarda yalıtım amaçlı olarak kullanılmaktadır. Temas halinde deride kanser yapar. Buharının solunması sonucunda da akciğer kanserine yol açar. 2.5. Arsenik: Arsenik bileşikleri zararlı bitkileri yok etmek amacı ile (herbicide) ve ağaç işlerinde kerestenin çürümesini önlemek için kullanılır. Doğada demir ve kömür ile birlikte bulunur. Son zamanlarda elektronik endüstrisinde kullanıma girmiştir. Deri kanserine neden olur. Akciğer kanseri oluşunda da rolü olduğu konusunda bilgiler vardır.
2.6. Krom: Doğada demir ile birlikte ferrokrom cevheri şeklinde bulunur. Sanayide deri tabaklama işinde, krom kaplama amacı ile, paslanmaz çelik yapımında kullanılmaktadır. Solunum yolu ile vücuda girer ve akciğer kanserine yol açar. Değişik bileşiklerinde krom üç değerli (trivalent) ve altı değerli (hekzavalent) olabilir. Suda daha iyi çözünen maddeler olan hekzavalent krom bileşikleri kanserojen etki yönünden daha önemlidir.
2.7. Vinil klorür: Plastik sanayiinde kullanılır. Monomer halinde olan vinil klorür polimerize olduğunda poli vinil klorür (PVC) haline döner. Polimerizasyon işinde çalışanlarda çok ender bir tümör olan karaciğer anjiyosarkomuna neden olur. Monomer formunda kanserojen özellik gösteren vinil klorür, polimerize olduğunda bu özelliği kaybolmaktadır. 2.8. Radyasyon: İyonizan radyasyonun kansere neden olduğu uzunca zamandan beri bilinmektedir. Onaltıncı yüzyılın ortalarında Avrupa’daki kömür madenlerinde çalışanlarda Agricola tarafından tanımlanan ve “madenci hastalığı” (miner’s disease) olarak adlandırılan hastalığın
radon
gazı
maruziyetine
bağlı
olarak
gelişen
akciğer
kanseri
olduğu
sanılmaktadır. Sonraki yıllarda radyologlar arasında radyasyon maruziyetine bağlı olarak lösemi ve deri kanserinın sık görüldüğü rapor edilmiştir. Saat yapımında radyumla saat kadranının boyanması işinde çalışanlarda kemik tümörlerinin sık görüldüğüne işaret edilmiştir. İyonizan radyasyonun kanser meydana gelmesindeki rolünün yanı sıra, noniyonizan radyasyonun da kanser oluşunda etkisi olduğu ortaya konmuştur. Ultraviyole ışınların kısa dalga boylu bölümünün deri kanseri oluşunda rolü olduğu saptanmıştır.
3. MESLEKSEL KANSER TÜRLERİ Mesleksel kanserler arasında en sık görülen tür akciğer kanseridir. Bunun nedeni, çalışma hayatında karşılaşılan kanserojen maddelerin çoğunlukla solunum yolu ile vücuda girmesidir. Ayrıca insanlarda görülen kanserler arasında akciğer kanseri en sık görülen türlerdendir. Akciğer kanserinden başka deri kanseri, mesane kanseri ve lösemi de mesleksel kanserler arasında sık görülen türlerdendir. Mesleksel maruziyet sonucu meydana gelen kanserler, diğer nedenlerle meydana gelen kanserlere göre daha genç yaşlarda ortaya çıkmaktadır. Bunda çalışma ortamındaki etkilenmenin sürekli ve yüksek dozda olmasının rolü olduğu düşünülmektedir. Mesleksel kanserlerin tanı ve tedavisi, kanserin türüne göre özellik arz eder. Ancak tanı bakımından çalışma öyküsünün iyi değerlendirilmesi, kanserin mesleksel nedeninin aydınlatılması bakımından önemlidir. Özellikle akciğer kanseri, mezotelyoma, mesane kanseri, lösemi olgularından mesleksel etiyoloji hatırlanmalı ve hastaların çalışma öyküsü ayrıntılı olarak öğrenilmelidir. 4. MESLEKSEL KANSERLERDEN KORUNMA Mesleksel kanserler bir tür meslek hastalığıdır. Bu nedenle korunma bakımından meslek hastalıklarından korunma ilkeleri geçerlidir. Gerçekte insanlardaki kanser olgularının önemli bir bölümünde kanserin nedeni açık olarak bilinmemektedir. Oysa mesleksel kanserlerde hastalığın nedeni işyerinde bulunan bir faktördür. Bu nedenle mesleksel kanserlerde korunma diğer kanserlere oranla daha olanaklıdır. Korunma bakımından teknik ve tıbbi önlemler söz konusudur.
4.1. Teknik korunma önlemleri: Mesleksel kanserlerden korunma bakımından teknik korunma önlemlerinin amacı, kanserin nedeni olan maddenin “kaynağında” kontrol altına alınmasıdır. Bu amaçla yapılacak en kesin uygulama, kanserojen maddenin kullanımdan kaldırılması ve hiç kullanılmamasıdır. Bu maddenin yerine kullanılabilecek başka maddeler bulunabilir ve kanserojen madde yerine, kanser yapıcı etkisi olmayan diğer maddeler kullanılabilir. Asbest yerine lifsel yapıda sentetik bazı maddelerin kullanımı veya benzen yerine toluen, ksilen veya hekzan gibi başka çözücülerin kullanılması bu konunun iyi bilinen örnekleridir. Ancak bazı durumlarda bu olanaklı değildir ve çalışma hayatının sürmesi bakımından söz konusu maddenin kullanılması gerekmektedir.
Bu durumda da etkili havalandırma sistemleri kurulması, işlemin kapalı sistem içinde yapılması şeklinde çoğunlukla mühendislik uygulamaları şeklinde koruyucu yaklaşımlar söz konusudur. Ancak, kaynağa yönelik olan bu uygulamalara ek olarak maske, eldiven vb. kişisel koruyucu araçların kullanılması da korunma bakımından yarar sağlar. Kimi zaman da kanserojen maddenin kullanımı tamamen kapatılmış düzenekler içinde yapılır veya bu işlerin sürdürülmesinde robotlardan yararlanılır. Bu uygulamalar radyoaktif maddelerin kullanıldığı işler için söz konusudur. 4.2. Tıbbi korunma önlemleri: Meslek hastalıklarından korunmada tıbbi yaklaşımlar, işe giriş muayenesi, aralıklı kontrol muayenesi ve sağlık eğitimi şeklinde özetlenebilir. İşe giriş muayenesinde çalışma ortamı ve karşılaşılan maddeler bakımından risk yaratabilecek özellikler yönünden değerlendirme yapılır ve sakıncalı olanların başka işlere yönlendirilmesi sağlanır. Örneğin sigara içen bir kişinin asbest maruziyeti olan bir işte çalışması, veya kan hastalığı olan bir kişinin benzen veya
radyasyon
maruziyeti
olan
bir
işte
çalışması
sakıncalıdır.
Aralıklı
kontrol
muayenelerinde hastalığın türüne göre erken tanı olanağı sağlayabilecek muayeneler yapılır. Örneğin boya veya lastik sanayinde çalışan bir kişide mesane kanserinin erken tanısı amacı ile aralıklı olarak idrar sitolojisi yapılması uygun olur. Çalışılan işin niteliğine göre olası riskler ve korunma yolları konuları da sağlık eğitiminin konularını oluşturur.
TEPE AKADEMİ Adres: Ceyhun Atuf Kansu Cad. Bayraktar Center, G Blok, No:114/9 Balgat/Çankaya/ANKARA Tel : 0 312 473 43 47 Tel-2 : 0 312 473 43 48 Fax : 0 312 473 43 59