L'elusiva definizione di pandemia influenzale Peter Doshia

L'elusiva definizione di pandemia influenzale Peter Doshia

1 GENNAIO 2020 MONTABONE cittaetempo@gmail.com

Tavola Rotonda

L'elusiva definizione di pandemia influenzale Peter Doshia

Abstract Nell'ultimo anno ci sono state notevoli controversie, soprattutto in Europa, sul fatto che l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) abbia cambiato la sua definizione di influenza pandemica nel 2009, dopo l'identificazione del nuovo virus H1N1. Alcuni hanno sostenuto che non solo la definizione è stata cambiata, ma che è stata fatta per aprire la strada alla dichiarazione di una pandemia. Altri sostengono che la definizione non è mai stata cambiata e che questa affermazione è completamente infondata. Tali opinioni polarizzate hanno ostacolato la nostra capacità di trarre conclusioni importanti.

Questa situazione di stallo, unita alle preoccupazioni per i potenziali conflitti di interesse e ai dubbi sulla proporzionalità della risposta all'epidemia di influenza H1N1, ha minato la fiducia del pubblico nei funzionari sanitari e la nostra capacità collettiva di rispondere efficacemente alle future minacce di malattia.

L'OMS non ha cambiato la sua definizione di influenza pandemica per la semplice ragione che non ha mai definito formalmente l'influenza pandemica. Mentre l'OMS ha presentato molte descrizioni dell'influenza pandemica, non ha mai stabilito una definizione formale e i criteri per dichiarare una pandemia causata dal virus H1N1 derivati dalle definizioni di "fase pandemica", non da una definizione di "influenza pandemica". Il fatto che, nonostante dieci anni di attività di preparazione alla pandemia, non sia stata formulata alcuna definizione formale di influenza pandemica rivela importanti ipotesi di base sulla natura di questa malattia infettiva. In particolare, i limiti degli approcci "virus-centrici" meritano ulteriore attenzione e dovrebbero informare gli Abstracts in ‫ﻋرﯾب‬, 中文, Français, Pусский e Español alla fine di ogni articolo.

Introduzione Nel 2009, i governi di tutto il mondo hanno reagito in modo massiccio e costoso all'epidemia di influenza H1N1. Questi sforzi sono stati ampiamente giustificati dalla premessa che l'influenza H1N1 e l'influenza stagionale richiedevano una gestione diversa, premessa rafforzata dalla decisione dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) di etichettare l'epidemia di influenza H1N1 come "pandemia".

Tuttavia, l'epidemia ha avuto conseguenze molto meno gravi di quanto gli esperti avessero previsto, il che ha portato molti a chiedersi se le risposte della sanità pubblica all'H1N1 non fossero state sproporzionatamente aggressive. 1-3 Inoltre, la preoccupazione per i legami tra i consulenti dell'OMS e l'industria ha alimentato i sospetti sull'indipendenza e l'adeguatezza delle decisioni prese a livello nazionale e internazionale. 4

Cosa ha scatenato la polemica Comprendere questa controversia implica il riconoscimento che entrambe le parti sono in parte corrette, e per risolverla dobbiamo rivalutare come si debbano definire le minacce emergenti in un mondo in cui il semplice atto di etichettare una malattia ha enormi implicazioni sociali, economiche e politiche.

Al centro di questo dibattito c'è stata la questione se l'influenza H1N1 dovesse essere etichettata come "pandemia". Il Consiglio d'Europa ha espresso serie preoccupazioni sul fatto che la dichiarazione di pandemia sia stata possibile solo dopo che l'OMS ha cambiato la sua definizione di influenza pandemica. Ha anche espresso dubbi sulla decisione dell'OMS di non pubblicare i nomi del suo Comitato di emergenza consultivo H1N1. 3 L'OMS, tuttavia, ha negato di aver modificato le definizioni e ha difeso la validità scientifica delle sue decisioni, citando "numerose salvaguardie" per la gestione di potenziali conflitti di interesse. 5 In questo dibattito sono in gioco la fiducia del pubblico nei funzionari sanitari e la nostra capacità collettiva di rispondere efficacemente alle future minacce di malattie.

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malattia causata dal virus H1N1.

Dal 2003, la parte superiore della homepage dell'OMS sulla preparazione alla pandemia contiene la seguente dichiarazione: "Una pandemia di influenza si verifica quando compare un nuovo virus influenzale contro il quale la popolazione umana non ha alcuna immunità, con il risultato di diverse epidemie simultanee in tutto il mondo, con un enorme numero di morti e malattie"6. Tuttavia, il 4 maggio 2009, appena un mese prima che la pandemia H1N1 fosse dichiarata, la pagina web è stata modificata in risposta a una richiesta di un giornalista della CNN. 7 La frase "un numero enorme di morti e di malattie" era stata rimossa e la pagina web modificata si leggeva semplicemente come segue: "Una pandemia influenzale può verificarsi quando compare un nuovo virus influenzale contro il quale la popolazione umana non ha alcuna immunità". Mesi dopo, il Consiglio d'Europa citerebbe questa alterazione come prova che l'OMS ha cambiato la sua definizione di influenza pandemica per poter dichiarare una pandemia senza dover dimostrare l'intensità della

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Una descrizione contro una definizione Harvey tfineberg, presidente di un Comitato di revisione del Regolamento sanitario internazionale (RSI) nominato dall'OMS che ha valutato la risposta dell'OMS all'influenza H1N1, ha identificato la definizione di influenza pandemica come "elemento critico della nostra revisione". 8 In una bozza di relazione pubblicata a marzo, il comitato ha criticato l'OMS per "aver dissipato in modo inadeguato la confusione sulla definizione di pandemia" e ha notato la "riluttanza dell'OMS a riconoscere il suo ruolo nel consentire l'incomprensione"9 dell'alterazione della pagina web, che l'OMS ha caratterizzato come un cambiamento nella "descrizione" ma non nella "definizione" dell'influenza pandemica. "Non è una definizione, ma riconosciamo che potrebbe essere presa come tale ... È stata colpa nostra, confondendo descrizioni e definizioni",10 a OMS

Program in History, Anthropology, Science, Technology and Society, Massachusetts Institute of Technology, 77 Massachusetts Avenue (E51-070), Cambridge, MA, 02138, Stati Uniti d'America.

Corrispondenza a Peter Doshi (e-mail: pdoshi@post.harvard.edu).

(Presentata: 13 gennaio 2011 - VERSIONE RIVISTA RICEVUTA: 30 marzo 2011 - Accettata: 31 marzo 2011 ) a

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Tabile 1. Linee guida dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sulla pandemia influenzale, 1999-2009 CHI Conten ContieneContiene una uto linee chiara definizione di base per guida per l'influenz pandemico che dichiara una a influenza? pandemia? pandemic a 199917 Poco chiaro (nullaSi Il testo più simile ad una definizione di pandemia influenzale: "A intervalli imprevedibili, presenta come un tuttavia, i nuovi virus influenzali emergono con un antigene di superficie chiave definizione formale) (l'emagglutinina) di un sottotipo totalmente diverso dai ceppi in circolazione l'anno precedente. Questo fenomeno è chiamato "spostamento antigenico". Se tali virus hanno il potenziale di diffondersi facilmente da persona a persona, allora possono verificarsi epidemie più diffuse e gravi, di solito in misura simile in ogni paese nel giro di pochi mesi o di un anno, con conseguente pandemia" (p. 6) Base per la dichiarazione di una pandemia: "La pandemia sarà dichiarata quando è stato dimostrato che il nuovo sottotipo del virus ha causato diversi focolai in almeno un paese e si è diffuso in altri paesi, con modelli di malattia coerenti che indicano che è probabile una grave morbilità e mortalità in almeno un segmento della popolazione" (p. 14) NoSi 200518 Si dirà che è iniziata una pandemia quando un sottotipo di virus dell'influenza newa viene dichiarato come sottotipo di virus influenzale che ha raggiunto la Fase 6. La fase 6 è definita come "trasmissione aumentata e sostenuta nella popolazione generale" (p. 9).

NoSi 200919 L'OMS scrive: "La fase 6, la fase pandemica, è caratterizzata da focolai a livello comunitario in almeno un altro paese in una diversa [seconda] regione dell'OMS oltre ai criteri definiti nella fase 5". La designazione di questa fase indicherà che è in corso una pandemia globale" (p. 26) Fase 5: "Lo stesso virus identificato ha causato un'epidemia sostenuta a livello comunitario in almeno due paesi di una regione dell'OMS" (p. 27) Fase 4: "È stata verificata la trasmissione da uomo a uomo di un virus influenzale riassortito da animale o da uomo a animale in grado di sostenere focolai a livello comunitario" (p. 27) 'OMS fornisce una "Definizione di nuovo: un sottotipo che non circola nell'uomo da almeno diversi decenni e al quale la grande maggioranza della popolazione umana manca quindi di immunità" (p. 6).

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ufficiale delle comunicazioni dichiarato.

In effetti, il Consiglio d'Europa non è stato il solo ad affermare che la "definizione" era stata modificata. 7,11,12 L'OMS sostiene che questa frase che potrebbe essere definita in modo più neutrale come una descrizionedefinizione - ha avuto poca influenza sulle risposte politiche; un comunicato stampa dell'OMS afferma che "non ha mai fatto parte della definizione formale di pandemia" e non è mai stata inviata agli Stati membri, ma è semplicemente apparsa in "un documento sul sito web dell'OMS per alcuni mesi". 13 In realtà, la descrizionedefinizione è stata esposta in cima alla home page della preparazione alla pandemia dell'OMS per oltre sei anni ed è coerente con le descrizioni della pandemia in fluenza presentate in vari documenti politici dell'OMS nel corso degli anni. 14-16 Tuttavia, sebbene la descrizione originale descriva in modo inequivocabile la gravità della malattia e rifletta certamente le ipotesi generali sull'influenza pandemica prima della comparsa del nuovo H1N1, essa non ha alcun rapporto con la cri- teria che Bull World Health Organ 2011;89:532-538 | doi:10 2471/BLT 11 086173

l'OMS ha applicato per dichiarare l'influenza H1N1 una pandemia.

Definizioni di fasi pandemiche, non di influenza pandemica In una conferenza stampa, l'OMS ha spiegato che "le definizioni formali di pandemia

da parte dell'OMS può essere visto nelle linee guida". 5 Questo era un riferimento alle linee guida dell'OMS per la preparazione alla pandemia influenzale, prima de- veloped nel 1999 e revisionate nel 2005 e nel 2009.

Tuttavia, nessuno di questi documenti contiene quella che potrebbe essere ragionevolmente considerata una definizione formale di influenza pandemica (Tabella 1), un fatto che potrebbe spiegare perché l'OMS si è astenuta dall'offrire una definizione quotabile nonostante le sue ripetute assicurazioni che "la definizione" non è mai stata cambiata. 5,13,20 La conclusione sorprendente e inevitabile è che, nonostante dieci anni di linee guida per la preparazione alla pandemia, l'OMS non ha mai formulato una definizione formale di influenza pandemica.

Le linee guida dell'OMS per la preparazione alla pandemia19 contengono le definizioni di "fase pandemica". L'OMS ha dichiarato una pandemia l'11 giugno 2009, dopo aver stabilito che il nuovo virus H1N1 riassortante stava causando epidemie a livello comunitario in almeno due 535

re Peter Doshi Dgeio finn izi iondeedlli'O infM lueSn,za in linea con la definizione di fase pandemica 6. La dichiarazione della fase 6 rifletteva una più ampia diffusione globale del virus H1N1, non la gravità della malattia.

Ma a differenza di altre scale numeriche, come la Scala del vento dell'uragano Saffir-Simpson basata su cinque "categorie", le determinazioni della fase pandemica a sei punti dell'OMS non sono correlate con la gravità clinica, ma piuttosto con la probabilità di malattia

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evento. Questo punto ha ricevuto ampia attenzione e critiche. 3,7,22,23 "L'approccio graduale all'allerta pandemica è stato introdotto dall'OMS nel 1999", ha spiegato il direttore generale dell'OMS, Margaret Chan, al comitato di revisione del RSI, "per consentire all'OMS di aumentare gradualmente il livello di preparazione e di allerta senza suscitare un indebito allarme pubblico". In realtà, ha avuto l'effetto opposto"24. In effetti, la preoccupazione dell'OMS che la dichiarazione della fase 6 potesse "causare un inutile panico"25 può spiegare perché ha momentaneamente considerato di aggiungere un indice di gravità al suo sistema di fasi prima di dichiarare la fase 6.22 L'OMS ha successivamente deciso che lo sviluppo di un indice di gravità pandemico era troppo complesso. 23 Tuttavia, il Comitato di revisione del RSI ha invitato l'OMS a "deviluppare e applicare misure che possano essere utilizzate per valutare la gravità di ogni epidemia influenzale", pur rilevando che "per valutare la gravità non è necessario modificare la definizione di pandemia in modo che dipenda da qualcosa di diverso dal grado di diffusione". 9 La difesa dell'OMS della sua decisione di dichiarare l'influenza H1N1 una pandemia perché rispondeva a criteri virologici ed epidemiologici "difficili da piegare", "chiaramente definiti e virologici"26 trascura il fatto che questi criteri sono cambiati nel tempo.

Come ha notato Gross, secondo le precedenti linee guida dell'OMS (2005), il virus H1N1 del 2009 avrebbe 21

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Definizione diPeter influenza Doshi

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non sono stati classificati come virus pandemica dell'influenza semplicemente perché non era un nuovo sottotipo. 27 Il piano del 2009, per con- trasto, richiedeva solo un nuovo virus "riassortitore" (tabella 1).

Dichiarazioni dell'OMS come "È una vera pandemia. Qui la risposta è molto chiara: sì"5 suggeriscono che le pandemie sono qualcosa di intrinsecamente naturale e ovvio, là fuori nel mondo e non sono oggetto di deliberazioni umane, dibattiti e schemi classificatori mutevoli. Ma ciò che sarebbe o non sarebbe dichiarato una pandemia dipende da una serie di fattori arbitrari, come chi fa la dichiarazione e i criteri applicati per fare tale dichiarazione.

Fig. 1. Fig. 1. Requisiti per una pandemia influenzale, Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e Centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC)a Organizzazione Mondiale della Sanità (18 maggio 2009)US Centers for Disease Control and Prevenzione59 (1 marzo 2009)

Colmare il divario Se il nuovo virus H1N1 del 2009 avesse causato una malattia eccezionalmente grave, i preparativi e la pianificazione degli ultimi anni ci avrebbero sicuramente messo in una posizione migliore per rispondere a una tale crisi, e il processo decisionale dell'OMS non sarebbe stato oggetto di un intenso esame. 28 Ma in il caso di H1N1, governi montati risposte straordinarie e costose a quella che si è rivelata essere una malattia per lo più ordinaria. 29,30 Questo ha portato a molti controlli e controversie sul processo decisionale.

Poiché le future risposte politiche alle malattie infettive emergenti non potranno essere attuate senza la fiducia e la comprensione del pubblico, i funzionari devono rivedere il modo in cui pensano e caratterizzano le malattie emergenti.

Un primo passo è quello di riconoscere apertamente i fallimenti passati nella valutazione del rischio. La de-scription-definizione di influenza pandemica che è stata sul sito web dell'OMS per così tanto tempo, indiscussa e immutata per anni, è forse l'illustrazione più evidente del fatto che le istituzioni esperte hanno ipotizzato che le pandemie fossero, nella loro natura di base, eventi catastrofici.

(Secondo il Comitato di revisione del RSI, la descrizione-definizione era "comprensibile nel contesto delle aspettative sull'[influenza aviaria] H5N1",9 ma la sua apparizione risale almeno all'inizio del 2003, quando erano noti solo 18 casi umani di H5N1)6 Ma non è affatto l'unico esempio di false supposizioni. Un Bull World Health Organ 2011;89:532-538 | doi:10 2471/BLT 11 086173

tratta di diapositive del materiale didattico dell'OMS35 e del CDC36 pubblicate sul sito web dell'OMS (http://influenzatraining. org). Le date indicano quando i materiali sono stati aggiornati per l'ultima volta.

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scenari"32 ha prodotto numeri che sono documento di preparazione dell'OMS stati del 2005 intitolato Ten things you need to know about pandemic influenza31 , da quattro a 30 volte superiore al numero intitolato Ten things you need to know stimato di morti per influenza stagionale.

33 about pandemic influenza31 , affermava Inoltre, negli ultimi cinque anni gli che "si verificherà un gran numero di esperti di sanità pubblica e i responsabili morti" e che "lo sconvolgimento delle politiche hanno contribuito a economico e sociale sarà grande". Le consolidare l'idea che una pandemia è proiezioni statistiche sulla mortalità necessariamente una catastrofe pandemica futura variavano molto, ma attraverso la ripetuta menzione della anche il "caso migliore" autodefinito grave pandemia del 1918 "al fine di risvegliare i governi e la popolazione". 34 La descrizione dell'H5N1 come virus candidato alla pandemia perché aveva soddisfatto tutti i "requisiti" non faceva che rafforzare il messaggio che una grave epidemia era inevitabile (tfig. 1).

L'attenzione sul 1918 e sul H5N1 è venuta a scapito della preparazione di possibili epidemie future simili alle pandemie del 1957 e del 1968. Queste epidemie, a differenza di quella del 1918, erano simili all'influenza stagionale e talvolta più blande; 37-39, infatti, le descrizioni storiche degli eventi del 1957 e del 1968 sono state mischiate, il che evidenzia la mancanza di una serie di misure di gravità standardizzate (Tabella 535

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2D)e.

fIinipziroenpeadriaitnifvluiepnezar le future epidemie

devono fare un bilancio di tutte le prove, non solo di quelle più allarmanti.

In secondo luogo, è giunto il momento di riesaminare le ipotesi guidate dal pensiero centrato sui virus. Il fatto che la diffusione di una malattia47 prevalentemente blanda da parte di un

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un virus "nuovo" come l'H1N1 potrebbe incontrare Gli attuali criteri della fase 6 evidenziano le carenze delle ipotesi virologiche e il loro ruolo centrale nella definizione delle misure di risposta pan-demica. La convinzione costante è che i nuovi virus influenzali altamente trasmissibili possano causare malattie gravi e persino la morte, perché la popolazione non è immunizzata contro di essi. 49 Tuttavia, questa opinione è messa in discussione dalla recente esperienza con l'H1N1 e altre pandemie influenzali. 37,50-52 Durante l'epidemia di H1N1 del 2009, relativamente poche persone anziane si sono ammalate,51,53,54 nonostante la diffusa circolazione del cosiddetto nuovo virus, e quando ciò è avvenuto, i sintomi sono stati nella maggior parte dei casi lievi.

Il pensiero incentrato sui virus è anche alla base dell'attuale pratica della dicotomizzazione dell'influenza in "pandemia" e "interpandemica" o "stagionale" sulla base delle mutazioni genetiche del virus. Questo approccio, tuttavia, ignora il fatto che la gravità e l'impatto delle epidemie, siano esse causate da virus influenzali o da altri agenti patogeni, si verificano lungo uno spettro e non in proporzioni catastrofiche rispetto a quelle non catastrofiche. Abbiamo bisogno di risposte che siano calibrate sulla natura della minaccia piuttosto che essere guidate da

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queste rigide categorie. 11 Il Comitato di revisione del RSI ha chiesto di semplificare la struttura della fase pandemica e di elaborare piani che "enfatizzino un approccio basato sul rischio per consentire una risposta più flessibile ai diversi scenari". 9 Tuttavia, l'attuazione di questo approccio rimarrà difficile finché i funzionari sanitari si sentiranno costretti a "errare sul lato della sicurezza"9 e a rispondere a qualsiasi nuovo virus influenzale come se si trattasse potenzialmente dello scenario peggiore. Abbiamo quindi bisogno di modi basati sull'evidenza per affrontare scenari ipotetici di probabilità non zero, come il timore - basato su una lettura molto parziale della storia55 - che i nuovi agenti patogeni influenzali acquisiscano una maggiore virulenza durante le successive "ondate" di infezione.

Il pensiero incentrato sui virus può pesantemente influenzano la pianificazione di una pandemia influenzale a causa del notevole peso dell'opinione degli ex pert. Bonneux e Van Damme hanno sostenuto che gli esperti di malattie non sono necessariamente competenti a giudicare l'importanza relativa di una malattia rispetto alle priorità sanitarie concorrenti, e che "i pareri politici basati sull'evidenza finale dovrebbero essere redatti da scienziati indipendenti formati nella valutazione e nella definizione delle priorità". 56 Questo consiglio è in linea con le opinioni di Neustadt e tfineberg, che più di tre decenni fa, nella loro recensione della vicenda dell'influenza suina del 1976 negli Stati Uniti d'America, hanno notato che "i panel tendono a 'pensare in gruppo' e a vendere troppo, tendenze alimentate da interscambi e intimità di lunga data, come nella confraternita dell'influenza".

Altri scienziati competenti, che non condividono la loro identità di gruppo o i loro interessi personali, dovrebbero essere in grado di valutare la logica scientifica applicata alle prove disponibili"57. Tuttavia, la bozza di rapporto del Comitato di revisione del RSI, pubblicata nel marzo 2011, è meno impegnativa. Chiede un "adeguato spettro di esperti" per consigliare il Direttore generale dell'OMS, ma non specifica se questo debba includere esperti non esperti di influenza come epidemiologi gene- rali, medici di medicina generale ed Bull World Health Organ 2011;89:532-538 | doi:10 2471/BLT 11 086173

Tabile 2. 2. Descrizioni di focolai di influenza che hanno portato l'etichetta di "pandemia YearVirusNickname Influenza1918 H1N1

Influenza1957

1968 H3N2Hong Kong

H1N1Influenza1977 russa Influenza2009 H1N1

Descrizioni "pandemia devastante" (US CDC)40 "grave" (US CDC)41 "eccezionale" (OMS)42 "relativamente lieve" (OMS)42 " pandemia sostanziale" (OMS)17 " grave" (US CDC)41 "moderato" (US HHS)43 "moderato" (US CDC)41 "enorme perturbazione economica e sociale" (UK DoH)44 "lieve" (OMS)45 "pandemia sostanziale" (OMS)17 "Poche persone che l'hanno vissuto sapevano anche solo che era successo". (John Barry)46 "mild" (US CDC)41 "pandemia benigna" (OMS)17 "moderata" (OMS)5,47 "quadro clinico ampiamente rassicurante" (OMS)48

US CDC, United States Centers for Disease Control and Prevention; UK DoH, United Kingdom Department of Health; US HHS, United States Department of Health and Human Services; WHO, World Health Organization. a Che si chiami epidemia, epidemia o pandemia, l'influenza ha una propensione ciclica a catturare l'attenzione del mondo e a generare grandi risposte di salute pubblica. Tuttavia, ad eccezione della pandemia del 1918, che tutti concordano sul fatto che sia stata catastroficamente grave, l'impatto di focolai più recenti che hanno portato la L'etichetta "pandemia" è difficile da valutare, come suggeriscono le loro descrizioni divergenti.

economisti sanitari. 9 In terzo luogo, dobbiamo raggiungere un accordo più ampio sulle fonti accettabili di consulenza di esperti. Il Comitato di revisione del RSI "non ha trovato alcuna prova di malafede", ma ha esortato l'OMS a "chiarire i suoi standard e ad adottare norme più trasparenti".

procedure per la nomina di memdi comitati di esperti". 9 A partire dagli anni '80, le "partnership" tra industria e mondo accademico sono diventate sempre più strette. 58 Oggi, ad esempio, sia i funzionari governativi che gli scienziati accademici che si occupano di influenza appartengono al Neuraminidase Inhibitor Susceptibility Network, un gruppo finanziato da GlaxoSmithKline e Roche. 59 È necessario molto lavoro per garantire che le decisioni non siano involontariamente influenzate da interessi industriali.

In definitiva, dobbiamo ricordare lo scopo della "preparazione alla pandemia", che si basava fondamentalmente sul presupposto che l'influenza pandemica richiedesse una risposta politica diversa rispetto all'influenza annuale e stagionale. L'etichetta "pandemica" deve necessariamente portare una 535

Tavola rotonda noDzeifo inn izeiondei dgirianvfluiteàn,zp a erché altrimenti la logica alla base della politica originaria di avere "piani pandemici" distinti dai programmi di salute pubblica in corso verrebbe messa in discussione. Nella misura in cui questi piani ci rispondere permettono di efficacemente alla diffusione di gravi malattie infettive,

indipendentemente dall'agente patogeno che causa loro, la pianificazione di ipotetici scenari "peggiori" ha un valore. Ma tali sce- nari sono rari e, quando si verificano, poche persone avranno bisogno di convincere che è necessaria un'azione urgente. Infatti, se ci troviamo di fronte alla minaccia di una malattia diffusa che provoca sintomi gravi, la definizione di pandemia influenzale diventerà probabilmente discutibile. ■

Peter Doshi

Riconoscimenti Sono grato a Yuko Hara, Peter GrauMann e Tom Jefferson per le loro osservazioni e i loro commenti.

Desidero anche ringraziare il comitato della Hugh Hampton Young Memorial tfellowship del MIT per il loro generoso sostegno alla mia ricerca.

Interessi in competizione: Nessuno dichiarato. Vorrei tuttavia riconoscere il sostegno finanziario del National Institute for Health Research Health Tech- nology Assessment Programme del Regno Unito per il lavoro su una revisione Cochrane degli inibitori della neuraminidasi (http://www.hta.ac.uk/2352).

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Definizione di influenza

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‫إن ﻣﻨﻈﻤﺔ اﻟﻌﺎﻣﻠﯿﺔ اﻟﺼﺤﺔ أﻧﮭﺎ ﺑﺴﯿﻂ ﻣﻞ ﺗﻘﺪم ﻋٮﻞ ﺗﻐﻲ ﺗﻌﺮﯾﻔﮭﺎ ﻟﺠﺎﺋﺤﺔ اأﻟﻨﻔﻠﻮﻧﺰا ﻟﺴﺒﺐ ﺗﻌﺮف‬ ‫ وﻣﻊ أن اﻟﻌﺎﻣﻠﯿﺔ اﻟﻌﺎﻣﻠﯿﺔ اﻟﻌﺎﻣﻠﯿﺔ‬،‫وھﻮ رﺳﻤﯿﺎً ﻣﻞ ﻣﻨﻈﻤﺔاﻟﺼﺤﺔ ﻋٮﻞ اإﻟﻄﺎﻟﻖ ﺟﺎﺋﺤﺔ اأﻟﻨﻔﻠﻮﻧﺰا‬ ‫ إال أﻧﮭﺎ ﻣﻞ ﺗﺴﺘﻘﺮ‬،‫اﻟﻌﺎﻣﻠﯿﺔ اﻟﻌﺎﻣﻠﯿﺔ ﻗﺪ رﺷﻌﺖ ﯾﻒ اﻟﻌﺪﯾﺪ ﻣﻦاﻟﺘﻮﺻﯿﻔﺎت ﻟﺠﺎﺋﺤﺔ اأﻟﻨﻔﻠﻮﻧﺰا‬ ‫رﺳﻤﯿ ◌ً ﺎ ﺣﺘﻰ اآﻟﻦ ﻋٮﻞ ﺗﻌﺮﯾﻒ وﻣﻌﺎﯾﻲ إﻟﻌﺎﻟﻦ اﻟﺠﺎﺋﺤﺔ اﻟﻨﺎﺟﻤﺔ وﻓﻘﺎً ﻣﻼ‬ H1N1‫ﻋﻦﻓﯿﻮس‬ ‫ أﻧﮫ‬. ‫ وﻟﯿﺲ وﻓﻘﺎً ﻟﺘﻌﺮﯾﻒ "ﺟﺎﺋﺤﺔ اأﻟﻨﻔﻠﻮﻧﺰا"واﻟﺤﻘﯿﻘﺔ‬،"‫ھﻮﻣﺴﺘﻤﺪ ﻣﻦﺗﻌﺮﯾﻔﺎت "ﻣﺮﺣﻠﺔ اﻟﺠﺎﺋﺤﺔ‬ ‫ﻋٮﻞ ﻣﻊ ﻣﺮور ﻋﺮش ﺳﻨﻮات أﻧﺸﻄﺔ ﻟﻠﺠﺎﺋﺤﺔ اﻣﻠﻌﺪي اﻣﻠﻌﺪي ﻣﻞ ﯾﺼﺎغ ﺣﺘﻰ اآﻟﻦاآﻟﻦﺗﻌﺮﯾﻒ‬ ‫رﺳﻤﻲ ﻣﺎم ﯾﻜﺸﻒ اﻟﻔﺮﺿﯿﺎت اﻟﻀﻤﻨﯿﺔ اﻟﻀﻤﻨﯿﺔ اﻟﮭﺎﻣﺔ ﻟﻄﺒﯿﻌﺔ اﻟﺘﺄھﺐ ھﺬا اﻣﻠﺮض‬ ‫ ﯾﺴﺘﺪﻋﻲ ﯾﺴﺘﺪﻋﻲ اﻟﻘﺼﻮر ﯾﻒ ﯾﻒ اأﻟﺴﺎﻟﯿﺐ"اﻣﻠﺘﻤﺮﻛﺰة ﻋٮﻞ‬،‫ ﺧﺎص‬،‫ وﻋٮﻞ ﻧﺤﻮ ﺧﺎص‬.‫اﻣﻠﻌﺪي‬ ‫"اﻟﻔﯿﻮساﻣﻠﺰﯾﺪ ﻣﻦ ااﻟﮭﺘﺎﻣﻢ وﯾﻨﺒﻐﻲ اﻣﻠﺘﻮاﺻﻠﺔ إطﺎﻟﻊ إطﺎﻟﻊ اﻟﺠﮭﻮد اﻣﻠﺘﻮاﺻﻠﺔ ﻋٮﻞ "اﻟﺪروس‬. ‫"اﻣﻠﺴﺘﻔﺎدةاﻟﺘﻲ‬. ‫اﻣﻠﺴﺘﻘﺒﻞ‬. ‫ﺳﺮﺗﺸﺪ إٮﻞ إٮﻞ ﺳﺒﻞ ﺳﺒﻞاﻟﺴﺘﺠﺎﺑﺔﻟﻔﺎﺷﯿﺎت ﻟﻔﺎﺷﯿﺎت اأﻟﻤﺮاض اﻣﻠﺴﺘﻘﺒﻞ اﻣﻠﻌﺪﯾﺔ اﻟﺠﺪﯾﺪة ﯾﻒ‬

摘要 流感大流行难以捉摸的定义 一些人认为不仅仅是定义发生了改变,关于世界卫生组织( WHO) 是否于2009年改变了其对流感大流行的定义,在过去的一 年中有着相当大的争议，特别是在欧洲,。一些人认为不 仅仅是定义发生了改变,而且这种改变为宣布流感大流行铺 平了道路。确定了新型甲型H1N1流感之后,并且认为该主 张是毫无根据的。这些两极化观点妨碍了我们得出重要结 论的判断。在过去的一年中有着相当大的争议. 世界卫生组织并没有改变其对大流行性流感的定义,原 因很简单 那就是其从未正式定义大流行性流感,那就是其从未正 式定义大流行性流感。尽管世

‫ ﻟﺠﺎﺋﺤﺔ ظﻞ‬،‫اﻟﺘﻌﺮﯾﻒ اﻣﻠﺮاوغ اﻣﻠﻨﺮﺻﻢ‬

‫ﻣﻠﺨﺺ‬

‫ ﺣﻮل ﻣﺎ‬،‫اأﻟﻨﻔﻠﻮﻧﺰا ﺟﺪل اأﻟﻨﻔﻠﻮﻧﺰا واﺳﻊ اﻟﻨﻄﺎق ﯾﺪور إذا طﻮال اﻟﻌﺎم ﻗﺪ واﻟﺴﯿﺎمﯾﻒ ﯾﻒ أوروﺑﺎ‬ ‫إذا ﻛﺎﻧﺖ ﻣﻨﻈﻤﺔ اﻟﻌﺎﻣﻠﯿﺔ أم أم ﻗﺪ ﻗﺪ ﻏﯿﺖ أم ﻣﻞ ﺗﻐﻲ ﻣﻦ ﺗﻌﺮﯾﻔﮭﺎ ﻟﺠﺎﺋﺤﺔ اأﻟﻨﻔﻠﻮﻧﺰاﺑﻌﺪ‬ ‫ اﻟﺒﻌﺾ رأى أن إٮﻞ اﻟﺘﻐﯿﻲ ﻣﻞ‬.‫ اﻟﺠﺪﯾﺪ‬H1N1‫ ﺑﻌﺪ ﺑﻌﺪ اﻛﺘﺸﺎف ﻓﯿﻮس‬،2009 ‫ﻋﺎم‬ ‫ ﺑﻞ أﻧﮫ ھﺪف اﻟﻄﺮﯾﻖ اﻟﻄﺮﯾﻖ ﻣﺘﮭﯿﺪ اﻟﻄﺮﯾﻖ ﻹﻟﻌﺎﻟﻦ ﻋﻦ‬،‫ﯾﻘﺘﺮص ﻋٮﻞ اﻟﺘﻌﺮﯾﻒ وﺣﺴﺐ‬ ‫ وﯾﺪﻋﻲ اﻟﺒﻌﺾ اﻟﺘﻌﺮﯾﻒ اآﻟﺨﺮ اآﻟﺨﺮ أن ﻟﯿﺲ ﻣﻞ ﯾﺘﻐﻲ ﻋٮﻞ اإﻟﻄﺎﻟﻖ وأن وأن‬.‫اﻟﺠﺎﺋﺤﺔ‬ ‫ وﻗﺪ أﻋﺎق ھﺬا ھﺬا ااﻟﺴﺘﻘﻄﺎبااﻟﺴﺘﻘﻄﺎب ﯾﻒ‬.‫ھﺬا اﻟﺰﻋﻢ ﻟﯿﺲ ﻟﮫ أي أﺳﺎس ﻣﻦ اﻟﺼﺤﺔ‬ ‫ ﺑﺠﺎﻧﺐ ﺑﺎﺣﺘﺎﻣﻞ ﻣﺸﺎﻋﺮ‬،‫ ھﺬا اﻟﺘﺄزم‬.‫اآﻟﺮاء اآﻟﺮاء ﻗﺪرﺗﻨﺎ ﻋٮﻞ اﻟﻮﺻﻮل إٮﻞ اﺳﺘﻨﺘﺎﺟﺎت ھﺎﻣﺔ‬ ‫اﻣﻠﺤﯿﻄﺔ اﻣﻠﺼﺎﻟﺢ واﻟﺸﻜﻮك ﺑﺎﺣﺘﺎﻣﻞ ﺑﺎﺣﺘﺎﻣﻞ وﺟﻮد ﺗﻀﺎرب ﯾﻒ إﺿﻌﺎف إﺿﻌﺎف إﺿﻌﺎف‬ ‫ﺣﻮل ﻋﺪم ااﻟﺴﺘﺠﺎﺑﺔ اﻟﺘﻮازن اﻟﺘﻮازن اﻟﻨﺴﺒﻲ ﯾﻒ ﯾﻒ ااﻟﺴﺘﺠﺎﺑﺔ أﻧﻔﻠﻮﻧﺰا أدى أدى ﻗﺪ اﻟﻨﺎس أدى إٮﻞ‬ ‫ وإﺿﻌﺎفﻗﺪرﺗﻨﺎاﻟﺠﺎﻣﻌﯿﺔ ﻋٮﻞ‬،H1N1 ‫إﺿﻌﺎف ﺛﻘﺔ اﻟﻨﺎس اﻟﻨﺎس اﻟﻔﻌﺎﻟﺔ اﻣﻠﺴﺆوﻟﻨﻲ اﻟﺼﺤﯿﻨﻲ ﻟﻔﺎﺷﯿﺔ‬ ‫ااﻟﺴﺘﺠﺎﺑﺔ اﻟﻔﻌﺎﻟﺔ اﻟﻔﻌﺎﻟﺔ‬ ‫اﻣﻠﺴﺘﻘﺒﻞ‬. ‫ﻟﺘﮭﺪﯾﺪات اأﻟﻤﺮاض ﯾﻒ ﯾﻒ‬

界卫生组织对大流行性流感提出了很多描述,但是其从未 确立其正式定义,的定义"的定义"流行病阶段"但是尚未制定 大流行性流感的正式定义,而不是"大流行性流感"但是尚未 制定大流行性流感的正式定义。尽管为大规模流行性疾病 已经做了十年的准备工作,但是尚未制定大流行性流感的正 式定义,这一事实揭示了关于这种传染病性质的重要基本假 设。特别是"以病毒为中心"的方法的局限性值得进一步关注 ,的方法的局限性值得进一步关注,并且现行研究工作应" 吸取教训"这将引导应对未来新型传染性疾病暴发",这将引 导应对未来新型传染性疾病暴发.

Sommario L'elusiva definizione di influenza pandemica

Dall'anno scorso, ci sono state notevoli controversie, soprattutto in Europa: se l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) abbia o meno cambiato la sua definizione di influenza pandemica nel 2009, dopo l'identificazione dell'influenza H1N1 originale. Alcuni hanno sostenuto che non solo questa definizione è stata cambiata, ma che è stata cambiata per preparare la dichiarazione di una pandemia. Altri hanno spiegato che la definizione non è mai stata modificata e che questa affermazione è infondata. Questi punti di vista polarizzati hanno ostacolato la nostra capacità di trarre conclusioni importanti. Questa situazione di stallo, unita alle preoccupazioni sui potenziali conflitti di interesse e ai dubbi sulla proporzionalità della risposta all'epidemia di H1N1, ha minato la fiducia dell'opinione pubblica nelle autorità sanitarie e nella nostra capacità collettiva di rispondere efficacemente alle future minacce di malattia.

Резюме Definizione elusiva di influenza pandemica Lo scorso

L'OMS non ha cambiato la sua definizione di influenza pandemica per il semplice motivo che non l'ha mai definita ufficialmente. L'OMS ha proposto molte descrizioni dell'influenza pandemica, ma non ha mai sviluppato una definizione formale.

Inoltre, i criteri per dichiarare una pandemia causata dal virus H1N1 hanno origine nelle definizioni di "fase pandemica", non in una definizione di "influenza pandemica". Il fatto che, nonostante dieci anni di attività di preparazione alla pandemia, non sia stata sviluppata alcuna definizione formale di influenza pandemica rivela importanti ipotesi di base sulla natura di questa malattia infettiva. In particolare, i limiti degli approcci "focalizzati sui virus" meritano maggiore attenzione e dovrebbero contribuire agli sforzi in corso per "imparare le lezioni" che guideranno la risposta a future epidemie di nuove malattie infettive. deliberatamente per facilitare la dichiarazione di una pandemia.

anno si è discusso seriamente, soprattutto in Europa, se l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) abbia cambiato la sua definizione di influenza pandemica. influenza nel 2009, dopo che è stato rilevato un nuovo virus influenzale H1N1. Alcuni hanno sostenuto che la definizione non era stata semplicemente cambiata, ma era stata cambiata 538

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Altri hanno sostenuto che la definizione non è mai cambiata e che questa affermazione è completamente priva di fondamento. Questa polarizzazione dei punti di vista ci impedisce di raggiungere conclusioni importanti. Questa situazione di stallo, unita alle preoccupazioni per un potenziale conflitto di interessi e ai dubbi sulla proporzionalità della risposta all'epidemia di influenza H1N1, mina la fiducia dell'opinione pubblica nei confronti degli alti funzionari.

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Questo indebolisce la nostra capacità collettiva di rispondere in modo efficace alle minacce future di malattie.

L'OMS non ha mai cambiato la definizione di influenza pandemica per il semplice motivo che non ha mai dato una tale definizione. Sebbene l'OMS abbia offerto molte descrizioni dell'influenza pandemica, non l'ha mai definita formalmente, e i criteri per dichiarare una pandemia associata all'H1N1 derivano dalle definizioni di "fase pandemica" piuttosto che di "fase pandemica".

"Influenza pandemica". Anche se le attività su

Peter Doshi

La preparazione all'influenza pandemica è durata dieci anni e non è stata formulata alcuna definizione formale di influenza pandemica, che riflette importanti ipotesi di base sulla natura di questa malattia infettiva. In particolare, i limiti degli approcci "virus-centrici" meritano ulteriore attenzione e dovrebbero guidare gli sforzi in corso per "imparare le lezioni" che daranno forma alla risposta a future epidemie di nuove malattie infettive.

Resumen L'elusiva definizione di influenza pandemica

Nell'ultimo anno, soprattutto in Europa, ci sono state notevoli controversie sul fatto che l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) avrebbe cambiato la sua definizione di influenza pandemica nel 2009, in seguito all'identificazione della nuova influenza H1N1. Alcuni sostengono che non solo la definizione è stata cambiata, ma che è stata fatta per spianare la strada alla dichiarazione di una pandemia. Altri dicono che la definizione non è mai stata cambiata e che questa affermazione è del tutto infondata. Queste opinioni opposte hanno ostacolato la nostra capacità di trarre conclusioni pertinenti. Questa situazione di stallo, unita alle preoccupazioni per i potenziali conflitti di interesse e ai dubbi sulla proporzionalità della risposta all'epidemia di H1N1, ha minato la fiducia dell'opinione pubblica nei responsabili della salute e nella nostra capacità collettiva di rispondere efficacemente a minacce future di questo tipo.

L'OMS non ha cambiato la sua definizione di influenza pandemica per la semplice ragione che non aveva mai definito formalmente il concetto di influenza pandemica. Sebbene l'OMS abbia proposto numerose descrizioni dell'influenza pandemica, non ha mai stabilito una definizione formale e i criteri per dichiarare una pandemia causata dal virus H1N1 provengono dalle definizioni di "fase di allarme pandemico", non da una definizione di "influenza pandemica". Il fatto che non esista una definizione formale di influenza pandemica, nonostante il bagaglio di dieci anni di attività di preparazione alla pandemia, rivela importanti ipotesi di fondo sulla natura di questa malattia infettiva. In particolare, i limiti degli approcci "virus-centrici" richiedono una maggiore attenzione e sforzi per "imparare la lezione" che guiderà la nostra risposta a future epidemie di nuove malattie infettive.

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