PROTOCOLOS DE SUCESSO Hospital e Maternidade S達o Joaquim 25 de maio de 2011
Protocolo de Acidente nte Vascular Encefรกlico (AVE)
OBJETIVO Demonstrar a importância da atuação do enfermeiro para implantação e seguimento adequado do Protocolo de Acidente Vascular Encefálico na Unidade de Emergência.
IMPLANTAÇÃO DO PROTOCOLO DE AVE • Decisão da Diretoria em implantar o protocolo. • Protocolo implantado no HMSJ em janeiro de 2009. • Durante todo o ano de 2009 não realizamos nenhuma trombólise. • Treinamento de médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem e equipe de atendimento pré-hospitalar hospitalar para prioridade no atendimento dos casos. • Elaboração de impresso de AVE
PROBLEMAS PARA EFETIVA IMPLANTAÇÃO • Grande diferença entre ter um protocolo no papel e ter o protocolo efetivamente implantado. implantado • Visão inicial que o trombolitico é caro. Porém o custo do paciente a médio e longo prazo é menor. • Adesão da equipe de neurologia (dos 7 neurologistas do Hospital e Maternidade São Joaquim, somente 4 assumiram o compromisso com o protocolo).
DIFICULDADES PARA O SEGUIMENTO ADEQUADO DO PROTOCOLO • Entrega de resultado de examess llaboratoriais no prazo estabelecido de até 01 (uma) hora. • Realização de tomografia em até 30 minutos. • Contato individual e recorrente com cada um dos 45 médicos do atendimento de adulto. • Treinamento com equipe de enfermeiros e técnicos de enfermagem.
DEFINIÇÃO • O acidente vascular encefálico é caracterizado pela perda rápida de função neurológica, decorrente do entupimento (isquemia) ou rompimento de vasos sanguíneos cerebrais (hemorragia). • Trata-se de uma emergência médica que pode evoluir com sequelas ou morte, sendo a rápida chegada no hospital importante para a decisão terapêutica. • O tratamento efetivo na fase aguda está relacionado com redução de custo ao longo do tempo. • Estima-se que 85% dos AVE sejam de origem isquêmica e 15% de origem hemorrágica. PACTO AVC,2011;ARAÚJO et al,2010
Pela sua importância epidemiol iológica e gravidade, a American Heart Association desde 1993 considera o AVE condição especial de suporte básico e avançado de vida, assim como o IAM e o trauma. PACTO AVC,2011
Etapas para segmento do Protocolo de Acidente Vascular Encefรกlico
RECONHECENDO O AVE Os sintomas mais comuns na instalação de um AVE são: são: • Alteração de força e/ou sensibilidad ade em um ou ambos os lados do corpo • Dificuldade para falar • Confusão ou dificuldade para entender e se comunicar • Dificuldade para a marcha ou equilíbrio • Dificuldade para enxergar com um ou ambos os olhos • Cefaléia súbita e atípica
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PARA REALIZAÇAO DE rtPA • AVCI de circulação anterior ou vértebro-basilar. vértebro • Início dos sintomas menor do que 4 horas e meia. • Ausência de achados tomográfico cos com hipodensidade igual ou maior do que um terço do território da artéria cerebral média. • Idade acima de18 anos.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO PARA REALIZAÇAO DE rtPA • Déficits neurológicos menores ou isolados. isolados • Déficits neurológicos com resoluçã ção espontânea em menos de 3 horas. • Uso de anticoagulação oral ou INR acima de 1,7. • Uso de heparina nas últimas 48h com TTPA alargado (TTPAp/TTPAc acima de 1,5). • Plaquetas abaixo de 100.000/mm3. • AVE ou TCE grave nos últimos 3 meses. • Cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO PARA REALIZAÇAO DE rtPA • Punção ou procedimento invasivo recente em sítio não compressível. • PAS> 185mmHg e PAD > 110mmHg não responsiva a uso de drogas hipotensoras. • Glicemia < 50mg/dl ou > 400mg/dl. • Sangramento gastrointestinal ou urinário nos últimos 21 dias. • IAM recente.
APLICAÇÃO DA ESCALA NIHSS THE NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH STROKE SCALE • É uma escala padrão desenvolvida por pesquisadores americanos (University of Cincinnati Stroke Center) e baseia - se em 11 itens do exame neurológico que são comumente afetados pelo AVE, sendo eles: nível de consciência, desvio ocular, paresia facial, linguagem, fala, negligência/extinção, função motora e sensitiva dos membros e ataxia. ataxia • Ela foi desenvolvida para ser aplicada rapidamente (5 a 8 minutos) no contexto do tratamento de pacientes com AVC agudo. • A NIHSS pode ter sua pontuação variando de 0 (sem evidência de déficit neurológico pela esfera testada na escala) a 42 (paciente em coma e irresponsivo). BROTT,1969
REALIZAÇÃO rtPA • Paciente encaminhado à UTI. • Medicação: Acitilyse (ampola 50mg/ml) mg/ml). • Dose: 0,9mg/kg EV (máximo 90mg) mg). • 10% em bolus durante 1 minuto, restante em BI por 1 hora.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM PÓS PÓS--rtPA • Controle neurológico rigoroso. • Monitorização cardíaca e pressórica • Não realizar cateterização venosa central ou punção arterial nas primeiras 24horas. • Não realizar sondagem naso-enteral enteral nas primeiras 24horas. • Não realizar sondagem vesical até 30’ do término da infusão. • Deve ser realizado exame de neuro-imagem neuro (tomografia ou ressonância magnética) ao final de 24 horas, antes de se iniciar medicação antitrombótica (antiagregante plaquetário ou anticoagulante).
Avaliação mensal do Protocolo desde sua implantação:
USO DE rtPA Abril de 2010 à Março de 2011
(N = 16) 4
N
3
2
2
1
1
0 abr/10 m ai/10 jun/10
1
1
1
0
0
jul/10 ago/10 set/10 out/10 nov/10 dez/10 jan/11 fev/11 m ar/11
EVOLUÇÃO DO USO DE rtPA Abril de 2010 à Março de 2011
(N = 16) 16
N
10
4 2
Óbito
Sequêla
Melhora
Total
Clientes em uso de RTPA Homens Mulheres Média de idade Média de tempo de sintomas Média de tempo de internação Média do custo de internação Média do NIH na chegada Média do NIH na alta Custo do Alteplase
16 7 8 72 1h 2minutos 5 dias R$ 9.305,64 12 5 R$ 1.724,42
INTERNAÇÕES COM QUADRO DE AVE Abril de 2010 à Março de 2011
(N = 45) 8 7 6
N
5 4
4
4
3 2 1
1 0
abr/10 mai/10 jun/10
jul/10 ago/10 set/10 out/10 nov/10 dez/10 jan/11 fev/11 mar/11
Clientes que internaram com AVE AVCH
28 6
Sequela de AVE 2 Ictus acima (Tempo de sintomas acima de 4,5 horas) 13 Sem indicação Média de idade Média de tempo de internação
7 72 anos 3,5 dias
Média do custo de internação
R$ 5.325,41
Clientes que internaram com AIT
17
Média do custo de internação AIT
R$ 294,97
Média de tempo de internação AIT
1,4 dia
Média de idade
71 anos
HOSPITAL E MATERNIDADE SÃO JOAQUIM COMO REFERÊNCIA NO ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO: • Hospital tornou-se se referência no atendimento do AVE. • Importância de informar à população que o tratamento existe e está disponível.
CONCLUSÃO A adesão e o seguimento adequado do Protocolo de Acidente Vascular Encefálico possibilita o uso do trombolítico rtPA nas primeiras quatro horas e meia de evolução da doença o que pode mudar sua história natural. Essa intervenção é única e disponível na terapêutica atual podendo reduzir os custos hospitalares em decorrência da redução do tempo de internação e reabilitação e, especialmente, minimizar os prejuízos decorrentes da doença com grande repercussão socioeconômica. socioeconômica Cabe ressaltar que a atuação da equipe de enfermeiros é decisiva e imprescindível para o sucesso desta terapêutica.
A implantação de Bundles para prevenção de infecções em UTI
IMPLANTAÇÃO DOS BUNDLES NA UTIA • IHI - instituto sem fins lucrativos que tem como objetivo a melhoria dos cuidados de saúde por todo o mundo. • A campanha dos 5 milhões de vida é uma iniciativa voluntária para proteger os pacientes de incidentes e danos causados na assistência, iniciou-se em 2006 com duração de 2 anos.
O QUE É UM “BUNDLE”??? É uma forma estruturada de melhorar os processos, um conjunto pequeno e simples de práticas baseadas em evidências que quando executadas coletivamente e de forma confiável, melhora os resultados para os pacientes. pacientes
BUNDLE x CHECKLIST
QUANDO E POR QUE ACONTECEU??? Ocorreu em dezembro de 2009 na tentativa de reduzir os indicadores de infecção hospitalar associados à procedimentos invasivos.
DE QUE FORMA ACONTECEU??? •
CCIH
•
Elaboração de informativos
•
Treinamento
•
Equipe Multidisciplinar
•
Visita horizontal na UTIA
QUAIS FORAM OS RESULTADOS???
Redução de 70% em relação aos meses de Janeiro e Fevereiro
% DE INFECÇÕES DE ACORDO COM PROCEDIMENTO INVASIVO - UTIA 2009
SVD 14,48% VENT. MEC. 48,48%
CVC 37,04%
MĂŠdia da densidade de IH relacionada Ă VM no ano de 2010: 16,12
Meses com aumento da densidade de IH na UTI e de baixa ades達o aos Bundles.
CONCLUSÕES • A implantação dos Bundles pressupõe que todos os profissionais são
responsáveis pela prevenção e controle das infecções nas Unidades de Terapia Intensiva e que a enfermagem colabora com uma porcentagem maior tanto no seguimento dos Bundles como na manutenção dos mesmos, o que evidencia uma redução significativa nos indicadores de infecção hospitalar. hospitalar • Não que as mudanças sejam novas, mas são as melhores práticas estabelecidas, e muitas vezes não são realizadas de maneira uniforme, tornando o seguimento não confiável.
CONCLUSÕES • O Bundle agrega as mudanças em um grupo de intervenções que devem ser cumpridas para cada paciente a todo momento. Eles possuem elementos específicos que os tornam únicos e suas ações são absolutamente necessárias e suficientes. suficientes • É uma unidade coesa de todos os passos que devem ser seguidos para ter sucesso e fornecer o melhor cuidado para o paciente. Eles foram comprovados de forma científica, são aceitos e bem estabelecidos.
OBRIGADA! Roberta Prado Cazarini Gomes â&#x20AC;&#x201C; Gestora de Enfermagem roberta.gomes@sjh.com.br