TIME DE RESPOSTA RÁPIDA
Enfª Vanessa Ricordi Barbosa
• Vários autores tem publicado, desde 2002, que nos hospitais de uma maneira geral, as paradas cardíacas de pacientes internados geralmente são precedidas de sinais perceptíveis de deterioração clinica nas 6 ou 8 horas que antecedem a parada. O reconhecimento precoce destes sinais e o pronto atendimento ao paciente podem reduzir a mortalidade em pacientes hospitalizados.
• As paradas cardíacas geralmente são precedidas por sinais perceptíveis de deterioração, normalmente, 6 a 8 horas antes de a parada ocorrer
↓ mortalidade em pacientes hospitalizados.
• Cada minuto de parada cardiorrespiratória, diminui em 10% a possibilidade de sobrevida do paciente.
– 70% dos pacientes apresentam evidências de deterioração respiratória nas 8 horas que antecedem a parada (Schein RM, Hazday N, Pena M, et al. Clinical antecedents to in-hospital cardiopulmonary arrest. Chest. 1990;98:1388-1392)
– 6% dos pacientes apresentam sinais e sintomas anormais em até 6 horas antes da parada, sendo o médico notificado somente em 25% (25/99) dos casos (Franklin C, Mathew J. Developing
strategies to prevent in hospital cardiac arrest: analyzing responses of physicians and nurses in the hours before the event. Crit Care Med. 1994;22(2):244-247)
– Seis anormalidades clínicas mostraram-se independentemente associadas ao aumento do risco de mortalidade; diminuição no nível de consciência, inconsciência, hipóxia, hipotensão, taquicardia e taquipnéia. Dentro desses eventos, os mais comuns foram hipóxia (51% dos eventos) e hipotensão (17%) (Buist M, Bernard S, Nguyen TV, Moore G, Anderson J. Association between clinically abnormal observations and subsequent in-hospital mortality: a prospective study. Resuscitation. 2004;62(2):137-141).
• Estudo publicado em 1995 na revista Medicine (30 anos): sobrevida até a alta hospitalar pós PCR se nos EUA e Reino Unido: respectivamente 14,7% e 16,7% • Revista Circulation em 2003 ( 25 anos): de 1977 a 1981, a mortalidade era de 17,5%, e de 1998 a 2001 de 15,7%
• Principais erros : 1. planejamento da assistência 2. erros de comunicação (problemas na passagem de caso entre unidades diferentes, na passagem de plantão ou entre profissionais) 3. erros no reconhecimento da piora clínica do paciente, ocasionando atraso de tratamento das intercorrências do paciente.
Sinais de Alerta 1- Preocupação da equipe com o paciente (“não parece bem”) 2- Alteração súbita na freqüência cardíaca < 50 ou > 110 bpm; 3- Alteração súbita na pressão arterial sistólica < 90 mmHg; 4- Alteração subida na freqüência respiratória < 10 ou >24 por minuto ou comprometimento de via aérea; 5- Alteração súbita na saturação de O2 < 90% 6- Alteração súbita do nível de consciência.
• 7- Débito urinário < 0,5 ml/kg/hora 8- Desconforto respiratório 9 – Déficit neurológico agudo 10 – Dor torácica 11- Sangramento agudo importante 12- Síncope
• Se um paciente preenche dois ou mais dos critérios definidos ou se um membro da equipe técnica está preocupado com a condição do paciente, deverá ser acionada a enfermeira o TRR.
Componentes da TRR • Enfermeira com experiencia em emergência • Fisioterapeuta com formação em fisioterapia respiratória; • Médico com experiência em emergência;
Acionamento do TRR • Deve ser rápido e eficiente • Bip / Pager (a cobertura do sistema de bip deve ser 24h, compatível com as trocas de plantão). • Telefone celular para comunicação imediata com a ERR.
• Avaliar todo chamado, sem exceção, com rapidez •
Estabilizar o quadro: fornecer medicações, ou iniciar medidas terapêuticas não medicamentosas.
• Medidas mais realizadas são: administração ou aumento da suplementação de oxigênio, aspiração de vias aéreas, uso de ventilação não-invasiva, IOT. • Transferência do caso para uma UTI: uma internação precoce em ambiente monitorado pode gerar melhor condução de um caso com sinais de piora clínica. • Comunicação, seja com o médico assistente do caso, seja através da coleta dos dados dos atendimentos para gerar estudos e possíveis melhorias dentro da assistência do hospital onde está inserida.
Educação continuada e treinamento • Corpo Clínico: Educar os profissionais médicos sobre os benefícios da implantação da ERR, desmistificando conceitos (avaliação 24h por dia, ocorrem menos eventos, há diminuição de mortalidade, o médico assistente não é substituído).
• Membros do Time de Resposta Rápida: os membros da ERR devem receber educação e treinamento juntos em relação ao acionamento da equipe, bem como sobre o atendimento. • Equipe de Enfermagem: devem receber treinamento sobre Sinais de Alerta e sobre como acionar a ERR.
1. 2. 3. 4.
Criar fichas de atendimento para registrar as ocorrências Identificação do paciente; Razão do chamado; Intervenção realizada; Resultado das intervenções
Medir eficácia • Número mensal de chamados do TRR. • Número de paradas cardiorrespiratórias por 1000 altas • Porcentagem de PCR fora da UTI. • Índice total de óbitos da instituição (variação ao longo do tempo).
Exemplo 1 • Paciente Odair Jose, 65 anos, portador de diabetes e de DPOC, internado no leito 28 da Unidade I, para tratamento de infecção brônquica. • Às 18:00 horas equipe de enfermagem é acionada pela acompanhante, com urgência, pois o paciente não estaria bem. • Provável parada cardiorrespiratória, decidido acionar o médico do plantão.
Exemplo 1 • Às 18:12 h o médico plantonista avalia o paciente, solicita o carrinho de urgência e inicia manobras de ressuscitação. • Após 15 minutos de manobras, sem sucesso, foi decidido interromper o atendimento = caso irreversível. • Constatado o óbito as 18:40 h.
Exemplo 2 • Paciente Odair Jose, 65 anos, portador de diabetes e de DPOC, internado no leito 28 da Unidade I, para tratamento de infecção brônquica. • Às 13:00 horas a equipe de enfermagem , em avaliação de rotina, constatou mudança nos sinais vitais em relação à avaliação das 7:00 h:
Exemplo 2 • Mudança nos sinais vitais em relação à aval. das 7:00 h: – Sat O2 = Caiu de 92% para 85% = após 10 min. = mantido 85% – PA = Caiu de 130 x 90 mmHg para 100 x 60 mmHg. – FC = Subiu de 84 bpm para 112 bpm. – FR = Subiu de 16 irpm para 25 irpm. – Paciente sonolento, mas aparentemente em bom estado geral.
Exemplo 2 • Decidido acionar o TRR • A enfermeira do TRR foi acionada pelo técnico de enfermagem. • A enfermeira acionou então a fisioterapeuta e o médico da equipe. • Os três membros da equipe fizeram a avaliação do paciente.
Exemplo 2 • Tempo de resposta: • Desde o acionamento da enfermeira do TRR até o início da avaliação da equipe como um todo, decorreram 10 minutos, no máximo.
Exemplo 2 • A equipe não conseguiu, nesta avaliação inicial, determinar a causa das mudanças dos parâmetros clínicos. • A família foi informada que, até a estabilização do quadro, o paciente seria transferido para a unidade de terapia intensiva. • Foi solicitada então a vaga no CTI e o médico assistente, responsável pelo paciente, foi informado da ocorrência e das providências tomadas.
Exemplo 2 • Após a realização do atendimento e de terem sido tomadas todas as providencias, foi preenchido o formulário padrão do TRR com todas as informações que motivaram o acionamento da equipe. • Todos os formulários preenchidos, são analisados em reunião mensal de discussão de casos.
Exemplo 2 •No CTI o paciente recebeu oxigenioterapia por máscara de O2 melhorando sua Sat para 90%. •Rx de tórax mostrou pneumotórax tendo sido submetido a drenagem do tórax, com melhora imediata. •O paciente estabilizou e voltou para a enfermaria no dia seguinte, em bom estado geral.
Exemplos de sucesso • Hospital nos EUA – 750 leitos: redução de 23% dos óbitos por 1.000 altas •Elevação de 48% na porcentagem de pacientes que apresentaram eventos, sobrevivendo até a alta.
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E que diferença uma ERR pode fazer, segundo dados já levantados por estudos?
1. 50% de redução das paradas cardíacas fora da UTI; 2. Redução das transferências pós-operatórias de emergência para UTI (58%) e óbitos (37%) 3. Redução de paradas cardíacas prévias à transferência para UTI (4 % vs. 30 %); 4. 17% de redução na incidência de parada cardiorrespiratória (6.5 vs 5.4) por 1000 internações.
Alterações no ACLS 2010 • O A-B-C (airway, breathing, circulation) passou a ser C-A-B, com mais importância para compressão torácica precoce; • - A manobra "olhar, ouvir e sentir", no momento da abrir vias aéreas: perde-se tempo • - A compressão torácica deve seguir um ritmo maior que 100 por minuto, ao passo que até 2005 era em torno de 100; quanto mais rápido, maior a chance de retorno a circulação espôntanea. • - Se o socorrista não tiver treinamento para BLS, recomenda-se apenas compressão torácica, já que não será possível ensinar rapidamente como ventilar.
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- Não se recomenda mais a pressão na cartilagem cricoide (manobra de Sellick), porque ela atrasa a via aérea definitiva (intubação), embora possa reduzir o volume de material aspirado para os pulmões.
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- Recomendação do uso de capnometria/capnografia para evitar hiper ou hipoventilação.
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- Maior ênfase nas compressões torácicas, desfibrilação precoce e boa ventilação; drogas, intubação traqueal e métodos alternativos de reanimação são menos importantes.
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- Não usar mais atropina no algoritmo de assistolia e atividade elétrica sem pulso.
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- Deve-se esperar 72 horas para traçar melhor o prognóstico dos pacientes após PCR, com exame clínico, laboratoriais (biomarcadores) e de imagem (potencial evocado, doppler transcraniano, TC, etc).
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OBRIGADO!!!!!