leerlingnummer: - onderw.rapp.verst.d.d.: - uitn.brf. test 1 / 2 verst.d.d: Den Uyllaan 4 – 1421 NK UITHOORN Tel. 0297 – 563192 Fax 0297 – 564041
INSCHRIJFFORMULIER 1e LEERJAAR 2009 / 2010 Gegevens leerling(e)
c man / c vrouw
Roepnaam
:.................................................
Achternaam
:.................................................
Voornamen voluit
:.................................................
Adres
:.................................................
Postcode en woonplaats
:.................................................
Woongemeente
:.................................................
Telefoonnummer
:.................................................
Mobiel nummer leerling
:.................................................
:.................................................
Geboortedatum
:.................................................
Geboorteplaats
:.................................................
Geboortegemeente
:.................................................
Geboorteland
:.................................................
Nationaliteit
:.................................................
Sofinummer
Godsdienst : . . . . . . . . . . . . .
Medische vragenlijst Naam huisarts
:.................................................
Heeft u t.a.v. de gezondheid van uw kind bijzonderheden te melden? Gaarne uw toelichting. Gebruikt uw kind medicijnen: zo ja, waarvoor?
ja / nee
.................................................
Zijn er bijzondere omstandigheden die van belang zijn voor de school ? c vader overleden c moeder overleden c ouders gescheiden, het bovenvermelde adres is van vader / moeder. c anders :.................................................
Gegevens ouder(s)/verzorger(s) Voorletters en naam vader
:.................................................
Geboorte land / Nationaliteit
:.................................................
Mobiel nummer / telefoon werk
:....................../..........................
Voorletters en meisjesnaam moeder: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geboorte land / Nationaliteit : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mobiel nummer / telefoon werk
:....................../..........................
Indien adres afwijkend van leerling : vader / moeder (doorhalen wat niet van toepassing is) Adres
:.................................................
Postcode en woonplaats
:.................................................
Schoolloopbaan leerling(e) Welke school bezoekt hij/zij nu
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . groep/klas: . . . . .
Is hij/zij blijven zitten?
c nee
Indien ja wat is hiervan de reden
:.......................................
c ja groep/klas: . . . . . .
Deelgenomen aan psychologische test
c ja kopie van deze test meenemen c nee
Deelgenomen aan CITO-toets
c ja kopie van deze toets meenemen c nee Standaardscore: . . . . . . .
Deelgenomen aan andere toets
c ja kopie van deze toets meenemen c nee
Deze inschrijving houdt in, dat men akkoord gaat met de doelstelling van de school. In sommige gevallen is het mogelijk dat uw kind besproken wordt in het interne zorgoverleg of het Zorg Advies Team (ZAT). Indien mogelijk wil uw zoon/dochter geplaatst worden in de klas bij : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Datum: . . . . . . . . . . . . . . Handtekening ouder(s)/verzorger(s): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , , , ,
IN TE VULLEN DOOR DE SCHOOL: Behandeld door
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Datum
:..................
Toelatingscommissie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adviezen : . . . . . . . . . . . .+ . . . . . WEL / NIET geplaatst in: c vmbo-t/havo KLAS: 1
c tl
c kbl/tl
c kbl
c bbl
c met lwoo