Ziekenhuis mag snoeien in loon cardioloog by Tijs Ruysschaert

ACTUALITEIT

Commerciële vs. vrije beroepen

Bvas: ‘Truc om btw-regeling erdoor te krijgen?’ Artsenverenigingen kanten zich resoluut tegen de plannen van de regering om vrije beroepen te onderwerpen aan de wet op marktpraktijken en consumentenbescherming. “Wij zijn geen commerciële beroepsbeoefenaars”, protesteren ze. Volgens de Bvas zou het voorstel wel eens een slinkse manier kunnen zijn om de btw-regeling er voor alle vrije beroepers door te jagen. ls minister van Economie Johan Verbond der Vlaamse Tandartsen eind Vande Lanotte (sp. a) zijn zin krijgt(1), vorige maand al de petitie ‘Tandartsen willen worden alle vrije beroepen straks geen handelaars worden’ met meer dan gelijkgesteld met commerciële beroepen. 1.300 handtekeningen aan Vande Lanotte. Hij stelt immers voor om de vrije beroeEn vorige week lieten het SVH en de Bvas pen volledig te onderweten dat ze zich werpen aan de wet beresoluut tegen het voortreffende de markt- ‘Een btw-heffing op artsenhonoraria stel van de minister zou drastische veranderingen met kanten. “Een arts is praktijken en consumentenbescherming. helemaal geen commerzich meebrengen’ Een idee dat – uiterciële beroeper”, klonk aard – heel wat prohet ditmaal in koor. test uitlokt bij de Federatie voor Vrije en De Bvas ziet in de voorgestelde aanpasIntellectuele Beroepen (FVIB), die vorige sing overigens een slinkse truc van de week een petitie voor het behoud van de regering om alle vrije beroepers te ondereigenheid van het vrije beroep lanceerde werpen aan de btw-regeling, wat de staat (zie AK 2311). meer inkomsten zou moeten opleveren. Specifiek vanuit medische hoek valt ook (Een stelling die niet vereenvoudigd mag verzet te noteren. Zo overhandigde het worden, want via de mechaniek van btw-

De financiële gevolgen voor artsen en iedereen die betaald wordt vanuit artsenhonoraria zouden volledig herbekeken moeten worden.

verrekening en -recuperatie kan de overheid ook een pak inkomsten verliezen.) “Een btw-heffing op honoraria in de medische sector zou evenwel ingrijpende veranderingen met zich meebrengen”,

waarschuwt Marc Moens (Bvas). “De budgetten zouden helemaal anders opgesteld moeten worden, net als de terugbetalingen aan patiënten. En de financiële gevolgen voor artsen en ieder-

Nederland

Ziekenhuis mag snoeien in loon cardioloog Het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in Amsterdam mag het salaris van een van zijn cardiologen fors verlagen, en dat zonder akkoord van de specialist zelf. Dat heeft de Amsterdamse kantonrechter deze maand beslist. aar eigen zeggen gaat de momenteel 55-jarige hartspecialist van het Amsterdamse Onze Lieve Vrouwe Gasthuisberg (OLVG) 111.000 euro bruto per jaar minder verdienen dan voordien, wat hem tot zijn pensionering ruim 1,2 miljoen euro plus een verminderde pensioenopbouw zou kosten. Problematisch, zo klaagde de cardioloog aan bij de rechter, want daardoor zou hij zijn financiële

verplichtingen zoals de afbetaling van zijn hypotheek en de bekostiging van de studies van zijn kinderen – aangegaan op basis van dat eerdere inkomen – niet langer kunnen nakomen.

Overgangsperiode De kantonrechter gaf het ziekenhuis echter gelijk en stelde dat de gewijzigde manier waarop het OLVG wordt gefinan-

cierd, de aanpassing van de arbeidsomstandigheden wel degelijk rechtvaardigt. De salaristerugval mag dan wel fors zijn, aldus de rechter, maar er resteert nog een ‘aanzienlijk inkomen’. Bovendien stelde het ziekenhuis uit Amsterdam een ‘ruime overgangsperiode van zeven jaar voor die de cardioloog en zijn gezin de ruimte bood om zich aan te passen’, zo vond de kantonrechter nog.

Wat zijn diagnosebehandelcombinaties? Een diagnosebehandelcombinatie of een DBC is een code in de Nederlandse gezondheidszorg die het geheel van een geleverd zorgproduct omschrijft. Sinds 2005 mogen ziekenhuizen maar één DBC declareren voor alle behandelingen, onderzoeken, operaties en opnames die een patiënt ondergaat in het kader van zijn zorgvraag. Alle zorg die een patiënt ontvangt voor een bepaalde ziekte of aandoening, wordt

zo gebundeld in één ‘declarabel product’. Met de invoer van DBC’s wilde Nederland de efficiëntie van de gezondheidszorg verhogen. Ziekenhuizen ontvingen sindsdien immers nog slechts een gemiddeld bedrag per behandeling, en sinds 2008 werden ook de specialisten niet langer betaald per verrichting (de zogenaamde ‘lumpsumregeling’) maar op basis van uurtarieven.

ARTSENKRANT Dinsdag 9 april 2013 Nr. 2312

Vorig jaar ruimde de DBC-bekostiging plaats voor het DOT-systeem, dat staat voor ‘DBC’s Op weg naar Transparantie’. Het nieuwe systeem overstijgt specialismen en moet de zorgzwaarte beter uitdrukken. De honoraria worden niet langer met uurtarieven maar op een nieuwe manier berekend. T.R.

Die overgangsregeling werkte het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis uit in 2008, toen het zijn interne honoreringssystematiek wijzigde naar aanleiding van de nieuwe ziekenhuisfinanciering op basis van diagnosebehandelcombinaties (DBC’s). Op grond van dat nieuwe verloningssysteem zou de cardioloog in kwestie een pak minder gaan verdienen dan voordien. (In 1997(1) bedroeg zijn vaste salaris 155.000 euro en zijn variabele salaris zo’n 50.000 euro, maar beide bedragen liepen de voorbije 15 jaar behoorlijk op.) Het ziekenhuis bood daarom een volledige aanvulling van zijn salaris tot en met 2011 aan en een gedeeltelijke aanvulling tot en met 2014. Het zag dat afgewezen maar krijgt nu over de hele lijn gelijk van de rechter.

En bij ons? Op de vraag of ook in ons land rechters al vergelijkbare beslissingen hebben genomen, antwoordt meester Filip Dewallens ontkennend. “De meeste ziekenhuisartsen in België zijn zelfstandig en worden vergoed per geleverde presta-

ACTUALITEIT

een die betaald wordt vanuit artsenhonoraria, privé of in een ziekenhuis, zouden volledig herbekeken moeten worden.”

10 mg x 30 tabletten 10 mg x 100 tabletten 20 mg x 30 tabletten 20 mg x 100 tabletten 40 mg x 100 tabletten 80 mg x 100 tabletten

Ministerraad Het is nu wachten op minister van Justitie Annemie Turtelboom (Open VLD). Tijdens de eerste lezing op 14 maart keurde de ministerraad een voorontwerp van wet goed dat de vrije beroepen volledig onderbrengt onder het nieuwe Wetboek Economisch Recht (met onder andere boek VI ‘Marktpraktijken en consumentenbescherming’). Als minister Turtelboom tegen de tweede lezing geen alternatief heeft uitgewerkt, dan heeft de wet op vrije beroepen van 2002 geen reden meer van bestaan.

€ 11,81 € 26,42 € 16,04 € 37,60 € 59,12 € 59,08

Krachtige LDL-C daling / CV bescherming*

Verpakkingen van 100 tabletten

1.Het voorstel van minister van Economie Johan Vande Lanotte komt er niet zomaar. In 2011 velde het Grondwettelijk Hof twee arresten (van 6 april en 15 december) waarin het duidelijk stelt dat de uitsluiting van vrije beroepers uit het toepassingsgebied van de wet op de marktpraktijken een discriminatie is waar een einde aan moet komen. En al in 2009 stelde datzelfde hof België in gebreke omdat het de Europese Richtlijn 2205/29/EG inzake oneerlijke handelspraktijken nog steeds niet had omgezet in Belgisch recht. Later volgden nog extra richtlijnen van Europa, onder meer van het Europees Parlement en de Raad over consumentenrechten (25 oktober 2011).

tie. En voor de ziekenhuisartsen die als bediende aan de slag zijn, voorkomt de wet op de arbeidsovereenkomst dergelijke eenzijdige loonsverlagingen.” “Een eenzijdige verhoging van de afdrachten aan het ziekenhuis daaren tegen kan hier wél”, gaat Dewallens verder. “Artikel 155 §5 van de Ziekenhuiswet voorziet de mogelijkheid voor de medische raad om, in overeenstemming met de raad van bestuur, het kosten percentage dat de ziekenhuisarts moet afdragen te verhogen. Zo’n wijziging mag evenwel niet discriminerend worden toegepast. Laat me een voorbeeld geven: als het operatiekwartier verlieslatend is, zal een eenzijdige verhoging van het kostenpercentage van alleen de anesthesisten wellicht als discriminerend worden aanzien. Men kan immers aannemen dat ook de chirurgen verantwoordelijkheid dragen voor dat verlies.” T.R. 1. In 1997 gingen alle artsen van het OLVG in loondienst werken voor een salaris dat voor een deel werd afgestemd op hun eerdere inkomen.

TOT13N0015068-03/2013

Tijs Ruysschaert

* wetenschappelijke bijsluiter TOTALIP® Voor veiligheidsinformatie over ons product, gelieve de bijsluiter hieronder te raadplegen

NAAM VAN HET GENEESMIDDEL TOTALIP 10 mg filmomhulde tabletten TOTALIP 20 mg filmomhulde tabletten TOTALIP 40 mg filmomhulde tabletten TOTALIP 80mg filmomhulde tabletten KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Elke filmomhulde tablet bevat 10mg atorvastatine (als atorvastatinecalciumtrihydraat). Elke filmomhulde tablet bevat 20mg atorvastatine (als atorvastatinecalciumtrihydraat). Elke filmomhulde tablet bevat 40 mg atorvastatine (als atorvastatinecalciumtrihydraat). Elke filmomhulde tablet bevat 80mg atorvastatine (als atorvastatinecalciumtrihydraat).Hulpstoffen: Elke TOTALIP 10mg filmomhulde tablet bevat 27,25mg lactose monohydraat.Elke TOTALIP 20mg filmomhulde tablet bevat 54,50mg lactose monohydraat.Elke TOTALIP 40 mg filmomhulde tablet bevat 109,00 mg lactose monohydraat.Elke TOTALIP 80 mg filmomhulde tablet bevat 218,00 mg lactose monohydraat. FARMACEUTISCHE VORM Filmomhulde tabletten. Witte en ronde, filmomhulde tabletten van 5,6 mm met aan de ene zijde de opdruk ‘10’ en aan de andere zijde ‘ATV’. Witte en ronde, filmomhulde tabletten van 7,1 mm met aan de ene zijde de opdruk ‘20’ en aan de andere zijde ‘ATV’. Witte en ronde, filmomhulde tabletten van 9,5 mm met aan de ene zijde de opdruk ‘40’ en aan de andere zijde ‘ATV’.Witte en ronde, filmomhulde tabletten van 11,9 mm met aan de ene zijde de opdruk ‘80’ en aan de andere zijde ‘ATV’. THERAPEUTISCHE INDICATIES: Hypercholesterolemie. TOTALIP is geïndiceerd als adjuvans bij dieet ter verlaging van verhoogd totaal cholesterol (totaal-C), LDL-cholesterol (LDL-C), apolipoproteïne B en triglyceriden bij volwassenen, adolescenten en kinderen van 10 jaar of ouder met primaire hypercholesterolemie waaronder familiale hypercholesterolemie (heterozygote variant) of gecombineerde (gemengde) hyperlipidemie (overeenkomend met type IIa en IIb van de Fredrickson- classificatie), als de respons op dieet en andere niet-farmacologische maatregelen onvoldoende is. TOTALIP is ook geïndiceerd voor de verlaging van totaal-C en LDL-C bij volwassenen met homozygote familiale hypercholesterolemie, als adjuvans bij andere lipidenverlagende behandelingen (zoals LDL-aferese) of indien dergelijke behandelingen niet beschikbaar zijn. Preventie van hart- en vaataandoeningen Preventie van cardiovasculaire voorvallen bij volwassenen waarvan verwacht wordt dat ze een hoog risico op een eerste cardiovasculair voorval hebben, als aanvulling op correctie van andere risicofactoren. DOSERING EN WIJZE VAN TOEDIENING Dosering De patiënt moet een standaard cholesterolverlagend dieet gebruiken alvorens behandeld te worden met TOTALIP en moet dit dieet tijdens de behandeling met TOTALIP verder volgen. De dosis dient individueel te worden aangepast, op basis van uitgangs-LDL-C-waarden, het doel van de behandeling en de respons van de patiënt. De gebruikelijke startdosering is 10mg eenmaal daags. Aanpassingen van de dosering dienen te geschieden met tussenpozen van 4 weken of meer. De maximale dosering is 80mg eenmaal daags. Primaire hypercholesterolemie en gecombineerde (gemengde) hyperlipidemie De meerderheid van de patiënten wordt gereguleerd met 10 mg TOTALIP eenmaal daags. Een therapeutische respons is binnen 2 weken waarneembaar, terwijl een maximale therapeutische respons meestal binnen 4 weken wordt bereikt. De respons blijft tijdens chronische therapie gehandhaafd. Heterozygote familiale hypercholesterolemie Patiënten dienen te beginnen met 10mg TOTALIP per dag. Doseringen dienen op individuele basis, iedere 4 weken, te worden aangepast tot 40mg per dag. Daarna kan de dosis worden verhoogd tot maximaal 80mg per dag of kan eenmaal daags 40mg atorvastatine worden gecombineerd met een galzuurbindend middel. Homozygote familiale hypercholesterolemie Hierover zijn slechts beperkte gegevens beschikbaar . De dosis atorvastatine bij patiënten met homozygote familiale hypercholesterolemie is 10 tot 80mg per dag. Bij deze patiënten dient atorvastatine te worden gebruikt als adjuvans bij andere lipidenverlagende behandelingen (zoals LDL-aferese) of indien dergelijke behandelingen niet beschikbaar zijn.Preventie van hart- en vaataandoeningenIn de primaire preventieonderzoeken was de dosis 10mg per dag. Er kunnen hogere doseringen nodig zijn om (LDL-)cholesterolwaarden te verkrijgen die voldoen aan de geldende richtlijnen. Nierinsufficiëntie Aanpassing van de dosering is niet nodig. Leverinsufficiëntie TOTALIP dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met leverinsufficiëntie. TOTALIP is gecontraindiceerd bij patiënten met actieve leverziekte Toepassing bij ouderen Bij gebruik van de aanbevolen doseringen zijn de werkzaamheid en veiligheid die werden waargenomen bij patiënten ouder dan 70 jaar vergelijkbaar met die bij de algemene populatie. Toepassing bij kinderen Hypercholesterolemie: Het gebruik bij kinderen is voorbehouden aan artsen met ervaring in de behandeling van pediatrische hyperlipidemie en patiënten moeten regelmatig geëvalueerd worden om de voortgang te beoordelen. Voor patiënten van 10 jaar en ouder bedraagt de aanbevolen startdosering van atorvastatine 10mg per dag wat getitreerd kan worden tot 20mg per dag. De titratie dient te worden uitgevoerd naar gelang van de individuele respons en de verdraagzaamheid van de pediatrische patiënten. De veiligheidsinformatie over pediatrische patiënten die met doseringen van meer dan 20 mg behandeld werden, wat overeenkomt met ongeveer 0,5 mg/kg, is beperkt. De ervaring bij kinderen van 6 tot 10 jaar is beperkt. Atorvastatine is niet aangewezen voor de behandeling van patiënten onder 10 jaar. Andere farmaceutische vormen/sterkten kunnen meer geschikt zijn voor deze populatie. Wijze van toediening TOTALIP is bedoeld voor orale toediening. De dagelijkse dosering atorvastatine wordt in één keer ingenomen. Dit kan op elk moment van de dag met of zonder voedsel gebeuren. CONTRAINDICATIES TOTALIP is gecontra-indiceerd bij patiënten: met een overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen van dit geneesmiddel; met actieve leverziekte of een onverklaarde aanhoudende verhoging van de serumtransaminasen tot meer dan 3 maal de bovengrens van de normaalwaarden; tijdens zwangerschap, tijdens het geven van borstvoeding en bij vruchtbare vrouwen die geen adequate anticonceptiemaatregelen treffen BIJWERKINGEN In de database van de placebogecontroleerde klinische onderzoeken met atorvastatine van 16 066 patiënten (8755 Lipitor vs. 7311 placebo) die gedurende een gemiddelde periode van 53 weken werden behandeld, stopte 5,2% van de patiënten die atorvastatine gebruikten vanwege bijwerkingen in vergelijking met 4,0% van de patiënten die placebo kregen. Op basis van gegevens uit klinische studies en uitgebreide post-marketingervaring wordt hieronder het bijwerkingenprofiel van TOTALIP gepresenteerd. De geschatte frequenties van bijwerkingen zijn aangegeven volgens de volgende conventie: vaak (≥ 1/100, < 1/10); soms (≥ 1/1000, < 1/100); zelden (≥ 1/10 000, < 1/1000); zeer zelden (≤ 1/10 000). Infecties en parasitaire aandoeningen: Vaak: nasofaryngitis. Bloed- en lymfestelselaandoeningen Zelden: trombocytopenie. Immuunsysteemaandoeningen Vaak: allergische reacties. Zeer zelden: anafylaxie. Voedings- en stofwisselingsstoornissen Vaak: hyperglykemie. Soms: hypoglykemie, gewichtstoename, anorexie. Psychische stoornissen Soms: nachtmerries, slapeloosheid. Zenuwstelselaandoeningen Vaak: hoofdpijn. Soms: duizeligheid, paresthesie, hypo-esthesie, dysgeusie, amnesie. Zelden: perifere neuropathie. Oogaandoeningen Soms: wazig zien. Zelden: visusstoornis. Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen Soms: tinnitus Zeer zelden: gehoorverlies. Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: Vaak: faryngolaryngeale pijn, neusbloedingen. Maagdarmstelselaandoeningen Vaak: obstipatie, flatulentie, dyspepsie, misselijkheid, diarree. Soms: braken, pijn in onder- en bovenbuik, oprispingen, pancreatitis. Lever- en galaandoeningen Soms: hepatitis Zelden: cholestase. Zeer zelden: leverfalen. Huid- en onderhuidaandoeningen Soms: urticaria, huiduitslag, pruritus, alopecia. Zelden: angioneurotisch oedeem, bulleuze dermatitis, waaronder erythema multiforme, Stevens-Johnsonsyndroom en toxische epidermale necrolyse. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen Vaak: myalgie, artralgie, pijn in extremiteiten, spierspasmen, zwelling in de gewrichten, rugpijn. Soms: nekpijn, vermoeide spieren. Zelden: myopathie, myositis, rabdomyolyse, tendinopathie, soms gecompliceerd door ruptuur. Voortplantingsstelsel- en borstaandoeningen Zeer zelden: gynaecomastie. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen Soms: malaise, asthenie, pijn in de borstkas, perifeer oedeem, vermoeidheid, pyrexie. Onderzoeken Vaak: abnormale uitslagen van leverfunctietest, verhoogde concentratie creatinekinase in het bloed. Soms: urine positief voor witte bloedcellen. Net als met andere HMGCoA-reductaseremmers zijn verhoogde serumtransaminasen gerapporteerd bij patiënten die Totalip kregen. Deze veranderingen waren meestal gering en van voorbijgaande aard en onderbreking van de behandeling was niet noodzakelijk. Klinisch belangrijke (> 3 maal bovengrens van de normaalwaarden) stijgingen van serumtransaminasen traden op bij 0,8% van de patiënten die Totalip gebruikten. Deze stijgingen waren bij alle patiënten dosisafhankelijk en reversibel. Verhoogde serumspiegels van creatinekinase (CK) hoger dan 3 maal de bovengrens van de normaalwaarden traden op bij 2,5% van de patiënten die met Totalip werden behandeld, vergelijkbaar met andere HMG-CoA-reductaseremmers in klinische onderzoeken. Concentraties 10 maal hoger dan de bovengrens van de normaalwaarden traden op bij 0,4% van de met Totalip behandelde patiënten. Pediatrische populatie De klinische veiligheidsdatabase bevat veiligheidsgegevens van 249 pediatrische patiënten die atorvastatine kregen, waaronder 7 patiënten die jonger dan 6 jaar waren, 14 patiënten van 6 tot 9 jaar en 228 patiënten van 10 tot 17 jaar. Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: hoofdpijn Maagdarmstelselaandoeningen: Vaak: abdominale pijn Onderzoeken Vaak: verhoogde alanine aminotransferase, verhoogde bloedcreatinefosfokinase Volgens de beschikbare gegevens kan verwacht worden dat de frequentie, het type en de ernst van de bijwerkingen bij kinderen dezelfde zal zijn als bij volwassenen. Op dit ogenblik is er maar beperkte ervaring met de veiligheid op lange termijn bij de pediatrische populatie. De volgende bijwerkingen zijn gemeld bij een aantal statines: Seksuele disfunctie. Depressie. Uitzonderlijke gevallen van interstitiële longziekte, met name bij langetermijnbehandeling. Diabetes Mellitus: frequentie hangt af van de aan- of afwezigheid van risicofactoren (nuchter bloedglucose ≥ 5,6 mmol/l, BMI>30kg/ m2, verhoogde triglyceriden, geschiedenis van hypertensie). HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN PFIZER NV, Pleinlaan 17, 1050 Brussel, België. NUMMERS VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN TOTALIP 10mg filmomhulde tabletten (in blisterverpakkingen a): BE401055 TOTALIP 10mg filmomhulde tabletten (in blisterverpakkingen b): BE401064 TOTALIP 10 mg filmomhulde tabletten (in fles): BE401073 TOTALIP 20mg filmomhulde tabletten (in blisterverpakkingen a): BE401082 TOTALIP 20mg filmomhulde tabletten (in blisterverpakkingen b): BE401091 TOTALIP 20 mg filmomhulde tabletten (in fles): BE401107 TOTALIP 40mg filmomhulde tabletten (in blisterverpakkingen a):BE401161 TOTALIP 40mg filmomhulde tabletten (in blisterverpakkingen b): BE401116 TOTALIP 40mg filmomhulde tabletten (in fles):BE401125 TOTALIP 80mg filmomhulde tabletten (in blisterverpakkingen a): BE401134 TOTALIP 80mg filmomhulde tabletten (in blisterverpakkingen b): BE401143 TOTALIP 80mg filmomhulde tabletten (in fles): BE401152 DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/HERNIEUWINGVAN DE VERGUNNING Datum van eerste vergunning: TOTALIP 10mg, TOTALIP 20mg, TOTALIP 40mg en TOTALIP 80mg: Datum van hernieuwing van de vergunning: DATUM VAN DE HERZIENING/GOEDKEURING VAN DE TEKST 04/2012 12D09 AFLEVERING: Op medisch voorschrift.

ARTSENKRANT Dinsdag 9 april 2013 Nr. 2312