PSICOLOGÍA CLÍNICA INFANTOJUVENIL 2ª EDICIÓN
INCLUYE DSM-5-TR Y CIE 11
MÁSTER EN PSICOPEDAGOGÍA
Elvira Martínez Besteiro Departament de Personalitat, Avaluació i Tractaments Psicològics Universitat de València Elvira.Martinez@uv.es
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PSICOLOGÍACLÍNICA
INFANTOJUVENIL. 2ªEDICIÓN
INCLUYEDSM-5-TRYCIE11 MÁSTERENPSICOPEDAGOGÍA
Elvira Martínez Besteiro
Departament de Personalitat, Avaluació i Tractaments Psicològics
Universitat de València
Elvira.Martinez@uv.es
1.1. Concepto de psicopatología infantil
De todas las definiciones posibles, podemos decir que entendemos por psicopatología infantil el “Estudio científico de la conducta anormal, o alteraciones conductuales del niño”. 1
Uno de los problemas que ha existido a lo largo del tiempo es la concepción de la psicopatología de la infancia y la adolescencia como una extensión de la psicopatología de los adultos. Esto es un grave error ya que como veremos más adelante, el aspecto evolutivo es muy importante a la hora de delimitar una conducta infantil como patológica. No obstante, la psicopatología infantil se presenta como un área clínica secundaria que continua a la sombra de la psicopatología de los adultos, a pesar de los múltiples esfuerzos que se han realizado y de los conocimientos que se tienen hoy en día sobre el niño y sus circunstancias ya que, en el último siglo, ha habido un auge de investigaciones que se ve plasmado en la existencia de numerosos textos sobre psicología infantil.
Otros aspectos relevantes son la valoración de la conducta en el contexto del desarrollo y la edad cronológica del niño Es evidente que algunas conductas son normales en un momento del desarrollo y anormales en otros y, del mismo modo, no podemos afirmar que una conducta es patológica sin tener en cuenta la edad ya que no es lo mismo, por ejemplo, que un niño de un año moje la cama oque lo haga uno de ocho años.
Tampoco debemos pasar por alto el nivel del desarrollo cognitivo del niño. Por ejemplo, un niño pequeño puede mostrar conductas agresivas sin querer hacer daño a los demás, simplemente como reacción impulsiva mientras que otro niño puede presentar conductas agresivas con intencionalidad, siendo básico, por tanto, que distingamos si el niño es consciente de sus propios comportamientos ono. Así, un niño pequeño todavía no ha alcanzado el estadio del desarrollo cognitivo que le permite adoptar un punto de vista de los otros, y por ello, no asocia su comportamiento (pegar o golpear) con su efecto sobre la otra persona (provocarle dolor). Además, los enfrentamientos agresivos en niños de 2 o 3 años suelen ser riñas por un juguete, reflejando el egocentrismo de esta etapa del desarrollo cognitivo y social.
1 Se utilizarán a lo largo de todo el manual, los términos genéricos niño/s, padre/s, maestro/s, adulto/s etc. para facilitar la lectura
Un hecho diferencial de importancia entre la patología del adulto y la del niño es la valoración de la conducta. Los adultos acuden a consulta porque son conscientes, la mayoría de las veces, de sus problemas mientras que los niños no se interpretan a sí mismos como necesitados de ayuda Normalmente son los padres, maestros o médicos los que muestran alguna preocupación por determinado comportamiento del niño. Sin embargo, puede que el niño no presente ninguna perturbación y es tarea del clínico determinar si el problema planteado en consulta existe realmente.
Un concepto necesario de abordar en este campo es el de “Normalidad/Anormalidad” Se puede abordar desde diferentes puntos de vista, el criterio estadístico, el subjetivo, el social, etc. Ya hemos señalado la importancia del contexto anteriormente. Así, podemos etiquetar una conducta como anormal si consideramos el contexto situacional en el que ocurre; las conductas que son normales en un contexto determinado podrían ser consideradas anormales en otro. Además, la conducta anormal se suele comprender mejor si se tiene en cuenta el contexto de la historia de vida y los acontecimientos vitales de la persona. Finalmente, las variables del contexto demográfico como la edad, el género, la cultura y la clase social influyen en la definición, clasificación, explicación y tratamiento de las conductas anormales.
No debemos olvidar parámetros topográficos como la “Frecuencia, duración e intensidad”. A la hora de analizar un comportamiento hemos de observar cuantas veces aparece a lo largo del día o de la semana, por ejemplo, también hay que considerar si una vez aparece la conducta se prolonga a lo largo del tiempo o es de escasa duración y, por supuesto, si es o no muy intensa. Estas medidas van a ser de utilidad básica no solo para estudiar la conducta del niño o adolescente sino también con miras al análisis de la necesidad de intervención y como punto de partida del desarrollo de un programa de intervención y también para comprobar la evolución una vez comenzado el tratamiento.
Otros conceptos relevantes son los “excesos conductuales” y los “déficits conductuales” Los primeros son conductas que exceden los patrones de aceptación o adecuación en un contexto, por ejemplo, conductas peligrosas para sí mismos o para los demás. Los segundos, son conductas de baja probabilidad o conductas que hacen los niños de su misma edad y el todavía no.
Por todo ello, podemos definir la conducta perturbada como “Aquella que realiza el niño que se desvía de unas normas sociales discretas y que ocurre con una frecuencia e intensidad tales que los adultos que rodean al niño consideran como excesiva o insuficiente” (Ross, 1980). El autor considera que los criterios más relevantes son los criterios de desarrollo y los criterios situacionales. En primer lugar, los criterios de desarrollo hacen referencia a cómo se debe comportar un niño a lo largo de los años. La mayoría de los niños de una misma edad y sexo se comportan de manera similar, conformando unos patrones determinados de
comportamiento de los que una desviación de estos nos indicaría posiblemente una patología. En segundo lugar, los criterios situacionales. Una conducta es desviada en una situación pero no en otra, aquí se incluyen distintos tipos de normas, en primer lugar, las normas culturales, p.ej. las que están relacionadas con la antropología donde se consideran adecuadas o no las conductas dependiendo de una cultura determinada; las normas subculturales, p. ej. aquellas que rigen el comportamiento de una pandilla y sus diferencias con un contexto social más amplio; las normas de contextos, donde se hacen patentes las distintas normas de comportamiento por ejemplo en clase o en el recreo; y, por último, normas familiares/individuales, donde se observa claramente que unos padres tienen distintas normas de otros padres a la hora de señalar que es o no correcto en el funcionamiento conductual del niño en el seno de la familia.
1.2. Teorías
1.2.1. Teorías del desarrollo cognitivo
Piaget (1896-1980). Epistemólogo, psicólogo y biólogo suizo, creador de la epistemología genética, famoso por sus aportaciones al estudio de la infancia y por su teoría constructivista del desarrollo de la inteligencia Sus investigaciones sobre la Psicología genética y de Epistemología buscaban una respuesta a la pregunta fundamental de la construcción del conocimiento y le permitieron poner en evidencia que la lógica del niño no solamente se construye progresivamente, siguiendo sus propias leyes, sino que además se desarrolla a lo largo de la vida pasando por distintas etapas o estadios (ver tabla 1.1.) antes de alcanzar el nivel adulto. Se enfatiza pues el rol activo del niño en la construcción de su propia experiencia.
1.- Etapa sensoriomotora (0 a 2 años): el niño explora el mundo a través de sus sentidos y movimientos
2.- Etapa pre-operacional (2 a 7 años): el niño desarrolla el lenguaje y el pensamiento simbólico, pero no comprende la lógica ni la conservación.
3.- Etapa de operaciones concretas (7 a 11 años): el niño adquiere la capacidad de razonar sobre objetos y situaciones concretas y de clasificar, ordenar y seriar.
4.- Etapa de operaciones formales (11 años en adelante): el niño alcanza el nivel de pensamiento abstracto, hipotético y deductivo
Tabla 1.1. Etapas de desarrollo de Piaget
Teoría del procesamiento: El niño construye, organiza y transforma la información de forma activa, destacando al igual que Piaget el papel activo del sujeto. Según este planteamiento la condición humana funciona como un sistema de tratamiento de datos y es análoga a un ordenador. Constaría de tres etapas: 1) entrada de información (input); 2) almacenamiento e interpretación de la información (procesamiento) y 3) salida de la respuesta (output). Sin embargo, puesto que considera al ser humano como una máquina, se le pude objetar que otorga poca importancia a las emociones, la motivación o el desarrollo social, aspectos que son relevantes para comprender muchos de los comportamientos de las personas.
1.2.2. Teorías del aprendizaje
Premisas básicas de las teorías del aprendizaje son las siguientes
Los aprendizajes se modifican en razón a la experiencia
Los comportamientos (normales y patológicos) se aprenden
Importancia de las influencias biológicas y ambientales
Como punto de partida hemos de señalar los trabajos de laboratorio de Pávlov (1849-1936) y el concepto de condicionamiento clásico, así como las investigaciones de Skinner (1904-1990) y el concepto central del condicionamiento operante
Para Pávlov es destacable la importancia del análisis en los reflejos que estudió en el comportamiento de los perros. Consideraba así que existían diferentes tipos de reflejos, los reflejos innatos relacionados con la conducta instintiva y los reflejos condicionados que son el resultado de la adaptación del organismo a cierto medio ambiente a través de la cual ayudan a preservar su existencia.
Skinner llevó a cabo un estudio pionero en psicología experimental y defendió el conductismo, que considera el comportamiento como una función de las historias ambientales de refuerzo. Escribió trabajos en los cuales propuso el uso extendido de técnicas psicológicas de modificación del comportamiento, como una forma de ingeniería social. Aunque realizó gran parte de su labor experimental con ratas y palomas esos animales sólo representaban para él ejemplos del comportamiento del conjunto de los seres vivos, incluidos los seres humanos.
Watson (1878-1958) desarrolló el Conductismo que hoy en día constituye una de las principales corrientes psicológicas y que se emplea en muchas terapias con un alto grado de eficacia.En su opinión, el análisis de la conducta observable
y sus relaciones era el único método objetivo para conseguir la penetración en las acciones humanas y extrapolar el método científico a la Psicología (Caso del pequeño Albert).
En las Teorías del aprendizaje social se destaca la importancia de la observación, así como de los factores sociales del entorno. Una de las figuras más importantes es Albert Bandura (1925-). Es el autor más representativo para explicar la transición entre el conductismo y el cognitivismo. Señala que cuando aprendemos estamos ligados a ciertos procesos de condicionamiento y refuerzo positivo o negativo, pero también son relevantes los aspectos del entorno que nos están influyendo puesto que estamos insertos en él, así como las características personales y la motivación. Por tanto, se puede denominar su modelo como de determinismo recíproco ya que los factores ambientales, los cognitivos, personales, de motivación, emoción, etc., interactúan todos entre sí recíprocamente.
Las Teorías cognitivo-comportamentales se denominan así por resaltar el papel de los pensamientos junto con aspectos puramente observables. Las teorías cognitivas plantean que las personas son participantes activos interpretando eventos y sensaciones y aprendiendo de sus propias respuestas, destacando la importancia de la forma de procesar la información. Autores de la corriente cognitiva son Beck, Ellis, Piaget, entre otros.
1.2.3. Teorías de la vinculación
Se define el vínculo como un lazo emocional que une a un sujeto a otro.
Las teorías de la vinculación destacan la búsqueda de la proximidad y contacto con la figura de vinculación, sobre todo bajo efecto del estrés. El objetivo del vínculo es aportar seguridad emocional y autonomía social.
Así pues, son relevantes los lazos precoces que unen a los padres a sus hijos. El apego o vínculo proporciona la seguridad emocional del niño de ser aceptado y protegido incondicionalmente. Este planteamiento también puede observarse en distintas especies animales y tiene las mismas consecuencias, es decir, la proximidad deseada de la madre como base para la protección y la continuidad de la especie.
Bowlby (1907-1990) es el autor más representativo de la Teoría del apego siendo sucesora de sus investigaciones, Mary Ainsworth El trabajo de Bowlby estuvo influenciado por el de Konrad Lorenz (1903-1989) quien en sus estudios con gansos y patos en los años 50 reveló que las aves podían desarrollar un fuerte vínculo con la madre (teoría instintiva) sin que el alimento estuviera por medio.
Pero fue Harry Harlow (1905-1981) con sus experimentos con monos y su
descubrimiento de la necesidad universal de contacto quien le encaminó de manera decisiva en la construcción de la Teoría del Apego. “Un niño que sabe que su figura de apego es accesible y sensible a sus demandas les da un fuerte y penetrante sentimiento de seguridad, y la alimenta a valorar y continuar la relación” diría Bowlby. Estudios posteriores siguen analizando la importancia del desarrollo de un apego seguro en el autoconcepto y autoestima. Así, según los resultados de una tesis defendida en Ontario (Morley, 2014), los niños con antecedentes de apego seguro poseían más opiniones positivas sobre sí mismos relacionado con la competencia cognitiva y mostraban menos indefensión después de una situación social decepcionante. Sin embargo, contrariamente a lo esperado, no hubo asociación entre la calidad del apego y la indefensión después del fracaso basado en el logro, y los niños con apego no seguro mostraron una visión más positiva de sí mismos en lo que respecta a la competencia física que sus iguales con apego seguro. Además, un cambio del apego seguro al no seguro durante los primeros años de vida se asoció con las opiniones menos positivas sobre sí mismos. Con este estudio hemos querido resaltar, que, si bien el apego inseguro puede tener consecuencias negativas, no podemos considerarlo como un determinante de la existencia de trastornos psicopatológicos
1.2.4. Teorías psicoanalíticas del desarrollo
Freud (1856-1939) es la figura más destacada y padre del Psicoanálisis. Recalcamos la importancia del desarrollo psicosexual infantil para el análisis del comportamiento y patología de los adultos El psicoanálisis establece una serie de fases a través de las cuales se verifica el desarrollo del sujeto. Desde el punto de vista de dichas fases, los conflictos psíquicos y su posible resolución dependen del estancamiento de una fase (fijación) o del retorno a una fase precedente (regresión). La Fase Oral incluye los doce-dieciocho primeros meses. Esta primera fase libidinosa está relacionada con el placer del bebé en el momento de la alimentación, donde los labios y la boca tienen un papel preponderante. La satisfacción ligada en un primer momento al acto de comer adquirirá pronto autonomía, como en el caso del mero chupeteo, y se convertirá a su vez, en el prototipo inicial de toda satisfacción. La Fase Oral-sádica es considerada una segunda etapa de la fase oral, coincide con la aparición de la dentición y, por tanto, está ligada al acto de morder. Dado que la nueva adquisición tiene un sentido destructivo, da lugar a la aparición del concepto de ambivalencia (relación de amor-odio respecto a un mismo objeto). La Fase Anal abarca desde los dieciocho meses hasta los cuatro años. El ano se constituye en la zona erógena (fuente corporal de excitación) por excelencia. Otra característica de esta fase es la aparición de la polaridad actividad- pasividad, ligada a la posibilidad tanto de retener como expulsar los excrementos. La Fase
Fálica resalta la importancia de lo genital. Es la primera organización libidinal del niño respecto al caos de las pulsiones parciales anteriores (orales-anales), que se completará en la pubertad. De la forma específica en que se afronten las distintas fases, dependerán las características psíquicas del sujeto.
Melanie Klein (1882-1960) fundó la escuela inglesa de Psicoanálisis. Ofrece tres conceptos básicos para comprender el desarrollo infantil que son: el tipo de objeto con el que el niño interactúa; sus mecanismos de defensa; y la fantasía inconsciente que constituye la base de la relación. Para ello se basa en las etapas de Freud y, las fantasías de la llamada escena primaria, constituyen un papel central en su teoría, es decir, ver a la madre como un objeto completo y descubrir las vinculaciones con el padre. También ella aportó un planteamiento específico en el tema del simbolismo y el juego. Según su pensamiento la simbolización le permite al niño transferir sobre los objetos de su entorno sus intereses, pero también sus fantasías, angustias y culpabilidades.
Anna Freud (1895-1982) formó parte de la escuela vienesa de Psicoanálisis y consideraba como temas importantes los llamados conceptos de regresión o fijación. En ella se puede encontrar la definición de tres líneas claves de desarrollo. La primera va desde el estado de dependencia del niño hasta llegar a la autonomía afectiva y las relaciones de objeto de tipo adulto. Otra línea es la del desarrollo de la independencia corporal del infante. Y la tercera línea es la que une el cuerpo con el juguete. Esto permite trabajar el desarrollo del niño y ver la evolución de su yo, lo que conduce, por ejemplo, desde el amamantar y el destete hasta la actitud racional, más que emotiva, del adulto con la alimentación. O desde el control obligado del esfínter hasta el control integrado del esfínter en el adulto
Erikson (1902-1994). La teoría del desarrollo psicosocial fue ideada por Erik Erikson a partir de la reinterpretación de las fases psicosexuales desarrolladas por Sigmund Freud. No obstante, discrepó de él en que las personas son seres activos buscando adaptarse a su ambiente, más que pasivos esclavos de impulsos y también en otorgar mayor importancia que Freud a las influencias culturales.
En su teoría del desarrollo psicosocial planteó la existencia de 8 etapas:
1-Confianza básica frente a desconfianza (desde el nacimiento hasta los 12/18 meses). El bebé desarrolla un sentimiento sobre si el mundo es o no seguro y desarrolla un sentido de confianza en la madre como representante del mundo
Así pues, la relación con la madre determinará los futuros vínculos que se establecerán con las personas a lo largo de su vida.
2-Autonomía frente a vergüenza y duda (desde 12/18 meses hasta los 3 años). El niño desarrolla un equilibrio de independencia y autosuficiencia sobre la vergüenza. Evoluciona hacia el autocontrol, usa sus propios juicios, pone a prueba sus ideas y toma decisiones lo que se manifiesta en un negativismo que es un esfuerzo normal para alcanzar la independencia.
3-Iniciativa frente a culpa (3 a 5 años). El niño empieza a desarrollarse muy rápido, tanto física como intelectualmente. Crece su interés por relacionarse con otros niños, poniendo a prueba sus habilidades y capacidades. En caso de que los padres reaccionen negativamente a las preguntas de los niños o a la iniciativa de éstos, es probable que les genere sensación de culpabilidad.
4-Laboriosidad frente a inferioridad (6 años hasta la pubertad). El niño debe aprender habilidades de la cultura o experimentar sentimientos de inferioridad. Comienza el desarrollo de la autoestima comparando sus habilidades con las de sus pares, si hay diferencias busca la protección de sus padres.
5-Identidad frente a confusión de identidad (13-20 años). Se experimenta la búsqueda de la identidad y ocurre una crisis de identidad que reaviva los conflictos en etapas anteriores.
6-Intimidad frente a aislamiento (20-40 años). Se dan los compromisos (amor, la terminación de las carreras, etc.) si no se logran se aíslan de la sociedad.
7- Generatividad frente a estancamiento (40-60 años). Se prioriza la búsqueda de equilibrio entre la productividad y el estancamiento; una productividad que está vinculada al futuro, al porvenir de los suyos y de las próximas generaciones, es la búsqueda de sentirse necesitado por los demás, ser y sentirse útil.
8-Integridad del yo frente a desesperación (60 hasta la muerte). Las personas aceptan su vida como una vida productiva o se desesperan por la incapacidad para volver a vivirla.
Margaret Mahler (1897-1985) Psicoanalista y pediatra que desarrolló las teorías de individuación y separación. De origen austríaco y judío y debido al antisemitismo de la época, emigró primero a Inglaterra y después a Estados Unidos, donde ejerció como profesora en el Instituto Psicoanalítico de Filadelfia en 1950. Fue allí, donde desarrolló su teoría del desarrollo infantil.
Mahler propuso que en el desarrollo temprano del niño no tiene un concepto de permanencia del objeto para la madre, lo que significa que cuando la madre desaparece, ella deja de existir. Este concepto es similar a la teoría de la
permanencia de los objetos de Jean Piaget. Planteó la existencia de diversas fases en el desarrollo basadas en sus estudios con niños psicóticos, que son las siguientes:
fase autista (0 -1 mes): la respuesta del ser humano es instintiva y refleja
fase simbiótica (1-5 meses): estado de fusión del bebé con la madre
fase separación-individuación (5-36 meses): Diversas sub-fases donde paulatinamente se va a dar la diferenciación
La forma en que los niños “negocian” cada una de estas fases determina en gran medida la naturaleza de sus relaciones interpersonales como adultos. Este aspecto es semejante al planteamiento de Freud, donde el grado en que se logra pasar por las etapas psicosexuales de desarrollo influye en la personalidad posterior mientras que, en Mahler, el desarrollo comprende la inversión de la energía psíquica en relaciones con otras personas.
2.1. La evaluación en la infancia y adolescencia
2.1.1. Introducción:
A través de la evaluación diagnóstica infantil, podemos llegar a dar una opinión sobre el estado de un niño después de haber analizado, integrado e interpretado todas aquellas observaciones e información que hemos ido recogiendo sobre su problema, coincida o no con el motivo de consulta. Entre las actuaciones que realiza el profesional se incluye la búsqueda de los diversos síntomas y/o alteraciones que el niño expresa y manifiesta ya sea de manera verbal o no verbal. Como ya informaba Rodríguez-Sacristán (1995, p.173-174) hay cuatro elementos que son las claves de lo que entonces se denominaba “psicodiagnóstico” infantil y que señalamos a continuación:
1) una actitud adecuada en el clínico, que matice todo el proceso de diagnóstico, con el establecimiento de una comunicación peculiar a través de los medios disponibles como el juego y la palabra, en una relación de colaboración, de co-participación y de no directividad
2) el empleo de la intuición, la inducción y la inferencia como las primeras vías de conocimiento a las que se añadirán más tarde otras funciones cognitivas: la capacidad analítico-sintética, el empleo de nuestra memoria personal de los aprendizajes previos del niño, la memoria semántica, la interpretación de los símbolos, unas gotas de imaginación y una alta dosis de pensamiento creador. Sólo así, se podrá dar el “salto en el vacío” que supone el juicio clínico que tendrá que realizar el profesional.
3) Los conocimientos técnicos y científicos (…). No se puede realizar un diagnóstico veraz si no tenemos formación clínica, si no sabemos distinguir entre los distintos síndromes, si no conocemos ni estamos familiarizados con los criterios para afirmar o negar la existencia de trastornos y no sabemos emplear los medios e instrumentos que nos ayudan a diagnosticar.
4) La observación, que es también una función cognitiva y del pensamiento, esencial para poder diagnosticar. (…). Observar, en principio, es saber ver pero también significa observar para algo, para servir, para ayudar.