1_9788490536179 by Editorial Tirant Lo Blanch

LA VIOLENCIA CONTRA LA MUJER Abordaje asistencial, médico-legal y jurídico

Dirección y coordinación

María Sol Rodríguez Calvo Fernando Vázquez-Portomeñe Seijas Autores

Rosendo Bugarín González Ángela Coello Pulido Patricia Costas Ramírez María Dolores Fernández Fustes Isabel Fernández Lema Esther Pillado González Pablo Grande Seara Marta Medrano Varela José Ignacio Muñoz Barús Lucía Ordóñez Mayán Natalia Pérez Rivas Antía Regueira Diéguez María Sol Rodríguez Calvo Fernando Vázquez-Portomeñe Seijas

Valencia, 2014

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Índice PRESENTACIÓN..................................................................................... 11 María Sol Rodríguez Calvo Catedrática de Medicina Legal y Forense Departamento de Anatomía Patológica y Ciencias Forenses Universidad de Santiago de Compostela Fernando Vázquez-Portomeñe Seijas Profesor Titular de Derecho Penal Departamento de Derecho Público Especial Universidad de Santiago de Compostela

Parte I ABORDAJE ASISTENCIAL Capítulo I LA VIOLENCIA DE GÉNERO DESDE LA PERSPECTIVA DEL ÁMBITO SANITARIO: LA ASISTENCIA EN ATENCIÓN PRIMARIA............ 15 Rosendo Bugarín González Médico de Familia. Doctor en Medicina Centro de Salud de Calo-Teo Gerencia de Gestión Integrada de Santiago de Compostela Capítulo II LA VIOLENCIA DE GÉNERO DESDE LA PERSPECTIVA DEL ÁMBITO SOCIAL: ABORDAJE EN UN CENTRO DE ORIENTACIÓN FAMILIAR......................................................................................................... 45 Patricia Costas Ramírez Trabajadora social Centro de Orientación Familiar de Pontevedra Capítulo III LA VIOLENCIA DE GÉNERO DESDE LA PERSPECTIVA DEL ÁMBITO SOCIAL: ABORDAJE EN UN CENTRO DE SALUD......................... 65 Isabel Fernández Lema Trabajadora social Centro de Atención Primaria de Noia

Índice

Parte II ABORDAJE MÉDICO-LEGAL Capítulo IV LA VIOLENCIA DE GÉNERO: PRUEBA MÉDICO FORENSE.............. 77 Marta Medrano Varela Médico Forense. Especialista en Medicina Legal y Forense Jefe de Sección de Clínica del IMELGA (Subdirección Territorial de Pontevedra) Capítulo V LA VIOLENCIA DE GÉNERO: ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS, CLÍNICOS Y MÉDICO-LEGALES................................................................. 101 Antía Regueira Diéguez Investigadora Departamento de Anatomía Patológica y Ciencias Forenses Universidad de Santiago de Compostela Lucía Ordóñez Mayán Investigadora Departamento de Anatomía Patológica y Ciencias Forenses Universidad de Santiago de Compostela José Ignacio Muñoz Barús Catedrático de Medicina Legal y Forense Departamento de Anatomía Patológica y Ciencias Forenses Universidad de Santiago de Compostela María Sol Rodríguez Calvo Catedrática de Medicina Legal y Forense Departamento de Anatomía Patológica y Ciencias Forenses Universidad de Santiago de Compostela

Parte III ABORDAJE JURÍDICO Capítulo VI PROTECCIÓN PROCESAL DE LOS MENORES VÍCTIMAS DE VIOLENCIA DE GÉNERO............................................................................. 139 María Dolores Fernández Fustes Contratada Doctora Área de Derecho Procesal de la Universidad de Vigo Ángela Coello Pulido Contratada predoctoral de investigación Área de Derecho Procesal de la Universidad de Vigo

Índice

Capítulo VII TRATAMIENTO PROCESAL DE LA VIOLENCIA DE GÉNERO EJERCIDA POR MENORES............................................................................. 199 Esther Pillado González Catedrática de Derecho Procesal Universidad de Vigo Pablo Grande Seara Profesor Contratado Doctor de Derecho Procesal Universidad de Vigo Capítulo VIII EL CONCEPTO DE HABITUALIDAD EN EL DELITO DE MALTRATO HABITUAL............................................................................................... 287 Natalia Pérez Rivas Instituto de Criminología Universidad de Santiago de Compostela Capítulo IX LOS DELITOS DE VIOLENCIA CONTRA LA MUJER Y SU PERSECUCIÓN PENAL........................................................................................... 301 Fernando Vázquez-Portomeñe Seijas Profesor Titular de Derecho Penal Departamento de Derecho Público Especial Universidad de Santiago de Compostela

Presentación María Sol Rodríguez Calvo

Catedrática de Medicina Legal y Forense Departamento de Anatomía Patológica y Ciencias Forenses Universidad de Santiago de Compostela

Fernando Vázquez-Portomeñe Seijas Profesor Titular de Derecho Penal Departamento de Derecho Público Especial Universidad de Santiago de Compostela

La tutela jurisdiccional, incluso abarcando todos sus órdenes y vertientes funcionales, no es la panacea que sirve para resolver —ni mucho menos para prevenir— todos los problemas de las víctimas de la violencia contra la mujer. Como se ha advertido en todos los foros especializados, cualquier estrategia que aspire a erradicar los actos de violencia contra la mujer debe incorporar acciones y programas educativos, que incidan en el respeto a los derechos y libertades fundamentales, a la igualdad de trato entre hombres y mujeres y a la tolerancia y diversidad de nuestra sociedad. Ahora bien, y de forma complementaria, los poderes públicos deben descender también al terreno de las víctimas reales, es decir, de quienes han sufrido, sufren o pueden sufrir maltrato físico y/o psicológico, para poner a su disposición un sistema de asistencia efectiva que les permita hacer frente a las situaciones en que se hallan inmersas o que las acechan. La Ley de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género contempla, en este sentido, un amplio sistema de prevención y protección, que comprende, además de aspectos jurídico-procedimentales en sentido estricto, otros asistenciales y socioeducativos. En esta monografía hemos querido reflejar algunos ejes de ese sistema de tutela, en la convicción de que es mucho lo que se está haciendo, por parte de los diversos operadores, para disminuir las cifras de víctimas y mejorar su situación en todos los ámbitos. Los trabajos que hemos incluido en ella inciden en aspectos como el fortalecimiento de la sensibilización ciudadana, la puesta en marcha de protocolos de intervención destinados a los profesionales de los ámbitos social y

María Sol Rodríguez Calvo - Fernando Vázquez-Portomeñe Seijas

sanitario y, por último, la previsión de medidas para reforzar el marco penal y procesal, con la finalidad de asegurarles a las víctimas una tutela integral desde las instancias jurisdiccionales. Como coordinadores, nuestra prioridad ha sido, en cualquier caso, la de seleccionar los temas a tratar en función de su interés y su utilidad formativa e informativa para los operadores asistenciales, médico-legales y jurídicopenales. Al lector le corresponde valorar si, efectivamente, lo hemos logrado. En este prólogo debemos mencionar, asimismo, los proyectos de investigación en que se enmarcan su elaboración y edición: FEM201022350-C02-01 y FEM 2010-22350-C02-02, del Ministerio de Ciencia e Innovación, y 97/2012, del Instituto de la Mujer. Los tres fueron concedidos a un grupo interdisciplinar de profesores e investigadores de las Universidades de Santiago de Compostela y de Vigo, y del que forman parte Luis Concheiro Carro, José Ignacio Muñoz Barús, Lucía Ordónez Mayán, Antía Regueira Diéguez y María Sol Rodríguez Calvo, del Departamento de Anatomía Patológica y Ciencias Forenses (USC), Gumersindo Guinarte Cabada, Natalia Pérez Rivas y Fernando Vázquez-Portomeñe Seijas, del Instituto de Criminología (USC), y María Dolores Fernández Fustes, Esther González Pillado y Pablo Grande Seara, del Departamento de Derecho Público de la Universidad de Vigo. En el capítulo de los agradecimientos queremos dejar constancia de nuestro reconocimiento a todos los autores, por su esfuerzo y el interés con que acogieron la idea de intervenir en la monografía, así como a la labor desarrollada por la editorial Tirant lo Blanch en el apartado técnico.

PARTE I

ABORDAJE ASISTENCIAL

Capítulo I

La violencia de género desde la perspectiva del ámbito sanitario: la asistencia en atención primaria Rosendo Bugarín González

Médico de Familia. Doctor en Medicina Centro de Salud de Calo-Teo Gerencia de Gestión Integrada de Santiago de Compostela

SUMARIO: 1. INTRODUCCIÓN. 2. EPIDEMIOLOGÍA. 3. ETIOPATOGENIA. 4. DIAGNÓSTICO. 4.1. Lesiones físicas sospechosas de maltrato. 4.2. Relación de la mujer con el sistema sanitario. 4.3. Actitud del maltratador. 5. TRATAMIENTO. 5.1. Las fotografías de las lesiones. 5.2. El parte de lesiones. 5.3. El manejo de psicofármacos. 5.4. La derivación al hospital. 5.5. El asesoramiento y el acompañamiento. El plan de huida. 6. INVESTIGACIÓN SANITARIA DE LOS MALOS TRATOS. 7. ASPECTOS ÉTICOS Y DEONTOLÓGICOS. 8. BIBLIOGRAFÍA.

1. INTRODUCCIÓN La violencia de género es uno de los problemas más complejos de la sociedad que nos ha tocado vivir. Tiene implicaciones sociales, judiciales, policiales y por supuesto, también sanitarias. Desde el punto de vista sanitario se trata, pues, de un problema de salud y en este sentido debemos enfocarlo metodológicamente los profesionales de la medicina y de la enfermería. Así, para entenderlo es útil poner un ejemplo un tanto provocativo de otro problema de salud, el cáncer de mama y, salvando las distancias, ver sus paralelismos. En efecto, ambos tienen una etiología y una patogenia que son más o menos conocidas, unos síntomas y signos, unos métodos de diagnóstico, unas medidas terapéuticas que son más eficaces cuanto más precozmente se haga el diagnóstico, un pronóstico y unas secuelas que incluso pueden llegar a provocar la muerte. Epidemiológicamente son muy parecidos en el sentido de que tanto uno como el otro se dan en mujeres y ambos pueden diagnosticarse en cualquier tipo de mujer ya que ocurren

Rosendo Bugarín González

en todas las clases sociales, en todas las etnias, en el medio urbano y en el rural, en todos los niveles de estudios y en todas las profesiones. Quiero pensar que esta realidad la entiende intelectualmente cualquier profesional sanitario. Sin embargo la sociedad ha transmitido unos valores distintos. Tradicionalmente, se ha considerado la violencia dentro de la pareja como un problema “íntimo”, “familiar”, “privado” en el cual no debe inmiscuirse nadie “de fuera”. Este “subconsciente colectivo” traiciona a muchos profesionales y nos lleva a adoptar una postura pasiva, de inhibición, ante la posibilidad de enfrentarnos a este problema. Hay múltiples hechos que lo corroboran: no tenemos ni idea de su prevalencia y muchos casos se diagnostican cuando ya se produjo la muerte (es inimaginable que un cáncer de mama se diagnosticara cuando ya acaeció el desenlace fatal), tendemos a infravalorar su frecuencia y son habituales expresiones como “en mi medio apenas existen malos tratos” (sería inadmisible que algún facultativo dijera que en las mujeres de su cupo son excepcionales los cánceres de mama), no nos sentimos cómodos ante la posibilidad de tener que abordar esta situación, no sabemos cómo preguntar (no fuimos adiestrados para ello) y tenemos miedo a ofender a la paciente. Es muy significativo el hecho de que, hasta hace poco tiempo, los manuales o tratados de patología no hacían ninguna referencia dentro de sus capítulos a la violencia de género. Hace ya algunos años, participé en un estudio en el que se pretendía indagar, a través de las historias clínicas, una serie de características clínicas y sociodemográficas de las mujeres que consultaron en el servicio de urgencias de un hospital, durante un año, como consecuencia de haber sufrido una agresión (BUGARÍN et al., 2001). El número de mujeres asistidas durante este período fue de 214 y la sorpresa fue mayúscula cuando observamos que en el 78% de los casos no se podía averiguar en la hoja de urgencias ninguna referencia relativa al agresor. Estaba claro que, la mayor parte de las veces, los facultativos adoptaban la actitud del avestruz y se limitaban a anotar en la anamnesis estos datos cuando la víctima los relataba espontáneamente, pero en el caso contrario, no se le hacía ninguna pregunta para investigarlos. Hay estudios que indican que la situación probablemente sea más pesimista de lo que hasta ahora he planteado ya que no atribuyen estas actitudes profesionales al “subconsciente” o a la inseguridad sino que sus resultados muestran que

La violencia de género desde la prespectiva del ámbito sanitario

un porcentaje significativo de los profesionales sanitarios no consideran que este sea un problema de salud (COLL-VINENT et al., 2008). Algunos autores propusieron acuñar el término “síndrome de la mujer maltratada” como categoría diagnóstica pero se rechazó, entre otros motivos, por la estigmatización que suponía (PLAZAOLACASTAÑO Y RUIZ, 2004). En cualquier caso, parece lógico que, a la hora de enfocar este escrito, lo más pertinente sea sistematizarlo con los mismos epígrafes que adoptaríamos ante la descripción de cualquier otro problema de salud.

2. EPIDEMIOLOGÍA Realmente no conocemos la prevalencia de esta lacra. Es clásico aludir a que existe un efecto iceberg y en efecto es así, ya que la mayoría no se diagnostica. El problema es que, a mi juicio, no se sabe el número de casos de malos tratos que están sumergidos. De lo que estamos al corriente, con seguridad, es del número de denuncias y de las muertes que se producen. Se estima que sólo se denuncia un 5-10% de los casos y la detección se demora mucho en el tiempo, entre 5 y 10 años de media desde que comenzó el maltrato (FERNÁNDEZ et al., 2006). Hay varios factores que explican, al menos en parte, esta infradetección o infradiagnóstico y también hay factores que determinan que sean dificultosas las comparaciones entre las distintas series estadísticas. El primer problema ya es de tipo conceptual, los diferentes estudios no siempre hacen referencia a los mismos hechos. Términos como maltrato de género, violencia doméstica o violencia de pareja no son sinónimos. Además, cuando se hace alusión al diagnóstico de maltrato, se debe matizar si nos referimos al físico, al psicológico o al sexual y al tiempo de evolución (habitualmente se hace referencia a “alguna vez en la vida” y al “ultimo año”). La idiosincrasia de este problema de salud hace que la mayor parte de las mujeres maltratadas no acuda a la consulta contando abiertamente cual es su realidad sino que requiere un diagnóstico de investigación. Incluso puede haber mujeres que subjetivamente no se consideren maltratadas y técnicamente sí lo sean. Esta diferencia entre las mujeres objetivamente maltratadas y las que se consideran a sí mismas maltratadas, viene dada porque muchas mujeres no perciben que los insultos, las humilla-

Rosendo Bugarín González

ciones o la obligación, por su pareja, de mantener relaciones sexuales sean formas de maltrato (BLANCO et al., 2004). También debemos tener en cuenta que los estudios poblacionales no son superponibles a los realizados en el contexto sanitario (las mujeres usuarias de los centros de salud no son una representación de toda la población de mujeres). Todo esto hace que distintos estudios puedan mostrar resultados muy dispares. Por este motivo, la Organización Mundial de la Salud aboga por seguir metodologías homogéneas que permitan las comparaciones de las diferentes investigaciones. En nuestro país, los datos de referencia corresponden a la macroencuesta que hace de forma periódica el Instituto de la Mujer. El porcentaje de mujeres españolas consideradas como técnicamente maltratadas pasó del 12,4% en 1999, al 11,1% en 2002 y 9,6% en 2006; mientras que las autoclasificadas como maltratadas en el último año fueron de 4,2%, 4% y 3,6%, respectivamente. En lo relativo a Galicia, las cifras fueron globalmente un poco menores ya que, durante esos años, los resultados fueron del 13,1%, 10,2% y 8,1% en cuanto a mujeres técnicamente maltratadas y se consideraron subjetivamente maltratadas durante el último año el 4,7%, el 3,5% y 3,2% de las mujeres. Según el Observatorio Estatal de Violencia sobre la Mujer, el número de muertas a manos de su pareja o expareja en el territorio español, ascendió en 2003 a 71, en 2004 a 72, en 2005 a 57, en 2006 a 69, en 2007 a 71, en 2008 a 76 y en 2009 a 55. En cuanto a las denuncias, en el año 2007 se registraron 126.293, en 2008 se incrementaron a 142.124 y en 2009 se produjo un ligero descenso ya que se documentaron 135.540. Hay que ser cauteloso a la hora de analizar cómo evoluciona el maltrato a través del tiempo. Por ejemplo, el hecho de que año tras año se denuncien más casos, no quiere decir que se corresponda con un aumento real de la prevalencia, sino que existe una mayor sensibilización de la sociedad y una mayor información de las mujeres (FERNÁNDEZ et al., 2003). En otros países las estadísticas son incluso más escandalosas. Así por ejemplo, en Estados Unidos, una de cuatro mujeres, a lo largo de su vida, será agredida físicamente o violada por su pareja (GOTTLIEB, 2008). En este país y en todo el mundo, según TOOHEY (2008), la violencia doméstica es una de las causas más frecuentes de lesiones y muerte en las mujeres. En el ámbito sanitario se manejan cifras de prevalencia en distintas partes del mundo que

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pueden oscilar entre el 20 y más del 50% (KRAMER et al., 2004). RUIZ-PÉREZ et al., en el año 2006, observan en varios centros de salud de Madrid, Andalucía y Valencia una frecuencia de maltrato a lo largo de la vida del 32% y del 17,8% si la violencia se produjo en el último año. RAYA et al. (2004), en mujeres andaluzas encuentran que las características sociodemográficas que se asociaron a maltrato global fueron carecer de estudios, tener más edad, menores ingresos familiares y estar separadas, divorciadas o viudas. Las mujeres inmigrantes son un colectivo especialmente vulnerable (VIVES-CASES et al., 2009). También es un factor de riesgo haber sufrido malos tratos en la infancia (COID et al., 2003).

3. ETIOPATOGENIA Estudiar las causas del maltrato es algo de enorme complejidad. Por un lado está la “cultura de género”, factores educacionales, de socialización que transmiten los distintos roles hombre-mujer y definen un modelo asimétrico y desigual de relación: actividad frente a pasividad, autoridad frente a acatamiento, poder frente a sumisión, independencia frente a dependencia, superioridad frente a inferioridad. Por otro lado, también influye la existencia de la “cultura de la violencia” como una forma de resolver conflictos. El maltratador aprende que la violencia es un medio “extraordinariamente eficaz” para lograr la subordinación de su pareja. Hace ya unos años, LEONORE WALKER (1979), propuso el ciclo de la violencia, una serie de pasos sucesivos que se cerraban en un círculo vicioso que a medida que daba vueltas, perpetuaba la situación y explicaba el porqué de muchos aspectos del maltrato. Partía de la base de que todo empezaba con una primera fase que denominó de tensión en la que no había violencia propiamente dicha (al menos física), sino que se caracterizaba por la irritabilidad y hostilidad de la pareja. En esta fase la mujer no se considera maltratada, sino que piensa que controla la situación evitando los hechos que cree que provocan el “malhumor” de su pareja. A continuación, le sigue una fase de violencia que, como su nombre indica, es en la que se producen las lesiones y es el momento en que las mujeres denuncian (o consultan en un centro sanitario). Por último viene una tercera fase de reconciliación

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o luna de miel en la que la que el agresor se arrepiente, pide perdón, hace regalos a la víctima e incluso se muestra romántico, hasta que se produce un nuevo episodio que cierra el círculo. Esta tercera fase resulta muy perniciosa ya que, sirve como refuerzo y al continuar dando vueltas al círculo, lleva a anular a la mujer, al considerar que su pareja es “buena”, “sensible” y es ella misma la responsable de la situación. Es en esta fase cuando se retiran las denuncias. Este círculo o ciclo fue verificado posteriormente por otros autores. A medida que transcurre el tiempo, desaparece la fase de conciliación y la situación de tensión y violencia es continua, convirtiéndose el círculo en una espiral. El aislamiento cada vez es mayor así como la anulación, pasividad, falta de decisión y dependencia (MUÑOZ et al., 2009). MONTERO (1999), acuño el término “síndrome de Estocolmo doméstico”, para explicar el alto grado de sentimiento de culpa que sufren las mujeres sometidas a la violencia machista y por qué es tan difícil para ellas admitir objetivamente la situación en la que se encuentran. Íntimamente relacionado con el ciclo de la violencia, está el fenómeno denominado escalera o escalada de la violencia. Parte de la base de que la violencia se va agravando progresivamente a medida que avanza el tiempo. Se van ascendiendo peldaños de tal manera que se empieza con agresiones psíquicas, posteriormente verbales, a continuación físicas hasta que, por último, se llega al homicidio. Una limitación importante, a la hora de investigar la etiopatogenia, es que prácticamente todos los estudios que se realizan son transversales por lo que sólo se pueden determinar factores asociados al maltrato pero no relaciones de causalidad.

4. DIAGNÓSTICO Lo primero que hay que examinar es el porqué del infradiagnóstico. Aunque está claro que el problema es más complejo, clásicamente se consideran dos grupos de factores, unos atribuibles a la propia paciente y otros en relación con el profesional. Factores debidos a la propia víctima – Vergüenza, sensación de haber fracasado en su proyecto vital más importante, el de formar una familia. También manifiestan

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sentir vergüenza porque consideran extraordinaria e infrecuente su situación. – Miedo a las represalias que pueda tomar su pareja si se entera de que ha comentado el problema. – Resistencia a reconocer el problema y tendencia a minimizar su importancia. – Dependencia económica, no tener a dónde ir o de qué vivir, “¿qué va a pasar con mis hijos?”. – Protección hacia al agresor, “es una buena persona, todo esto ocurre porque está en paro, cuando solucione su situación laboral, estará de mejor humor”. Miedo a las consecuencias legales. Factores que manifiestan los profesionales sanitarios – Falta de formación, miedo a preguntar, a ofender a la víctima, ausencia de habilidades de comunicación para abordar este problema. – Falta de tiempo en las consultas, totalmente masificadas, para mantener una comunicación adecuada. – Miedo a las represalias del agresor hacia el propio profesional. – Experiencias previas no satisfactorias. – No consideración de que se trata de un problema de salud, sino que es algo íntimo y familiar. Indudablemente, los profesionales sanitarios también están inmersos en los mismos valores culturales y de socialización que la sociedad a la que pertenecen. La Guía para la Atención a Mujeres Víctimas de Violencia de Género del Instituto Canario de la Mujer (2007) explica muy bien los tres mecanismos que dificultan la respuesta a la violencia de género: invisibilización (se normaliza y se le quita importancia ya que es algo habitual, íntimo, que sólo atañe a la pareja y “toda la vida fue así”), justificación (mujeres merecedoras por su “actitud provocativa”, por su “falta de diligencia en las tareas domésticas” o porque quieren separarse; motivos comprensibles por parte del maltratador, “está en paro, en una situación muy estresante”) y naturalización o tolerancia social debido a una serie de mitos (se da en ambientes marginales, en inmigrantes inadaptadas, en personas con problemas de alcoholismo ) que minimizan la gravedad de este fenómeno.

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Hay que decir que las limitaciones en las competencias de los profesionales no son exclusivas de nuestro país sino que, de forma análoga, están descritas en otros (GUTMANIS et al., 2007; TOWER, 2007). En la última década los servicios de salud de las comunidades autónomas han puesto en marcha múltiples actividades formativas para mejorar las habilidades de los profesionales sanitarios, pero aún queda mucho por hacer ya que se calcula que son menos del 5% los profesionales de atención primaria que tuvieron acceso a dichos cursos y talleres (BLANCO et al., 2004). Por otra parte, dichas autoras también critican que estas acciones no son suficientes ya que, habitualmente, están enfocadas a tratar a las mujeres que sufren maltrato físico grave cuando sólo afecta al 2% de las mujeres maltratadas. Además, es necesario insistir en que dichas actividades docentes no deben ser exclusivamente en el ámbito de la formación continuada sino que también están desatendidas tanto la formación en el pregrado como en la residencia médica (ROHLFS Y VALLS-LLOBET, 2003). Un aspecto tan aparentemente trivial como la exposición de posters y otro material divulgativo como trípticos en la sala de espera puede tener más importancia de la que parece. Por un lado, hace ver a la mujer que su situación no es un hecho excepcional sino que hay muchas como ella y esto puede contribuir a que se decida a comentárselo al personal sanitario y, por otro, puede hacer reflexionar al maltratador ya que muchos hombres no consideran que un insulto, un grito, una prohibición o un empujón constituyan un maltrato ya que así han sido educados. También se ha demostrado que la simple existencia de un protocolo en los centros de salud o en los servicios de urgencias, realizado por sus componentes, mejora el porcentaje de detección. Por lo tanto, se trata de una auténtica herramienta diagnóstica. De ahí que se considere un indicador de calidad, en los servicios de urgencias, la elaboración de un protocolo específico de maltrato en los centros sanitarios (GONZÁLEZ et al., 2005). La prevención primaria del maltrato compete a toda la sociedad. Existe unanimidad en que, de forma aislada, en los centros sanitarios poco se puede hacer al respecto (FERNÁNDEZ et al., 2003). Entre las actividades prioritarias de la atención primaria se encuentran las encaminadas a la prevención secundaria. Dentro de ellas,

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están las pruebas de cribado o screening. Consisten en “tamizar” a toda la población para detectar enfermedades en fase latente o precoz, incluso aún asintomáticas, ya que su diagnóstico precoz permite el éxito terapéutico. Así por ejemplo son pruebas de cribado las mamografías, las citologías vaginales o la determinación a ciertas edades de los niveles de colesterol. Incluso una prueba de cribado puede consistir simplemente en un cuestionario o en una única interrogación como por ejemplo preguntarle a todo paciente si fuma. Pues bien, desde hace varios años, viene planteándose la posibilidad de diseñar y validar una prueba de screening para la detección del maltrato (MACMILLAN et al., 2009). Para que una prueba diagnóstica sea admitida como técnica de cribado, tiene que cumplir una serie de condiciones como por ejemplo que el problema de salud que pretende detectar tenga una prevalencia alta, que sea viable económicamente, que sea aceptable socialmente y por, supuesto, que el diagnóstico precoz implique un cambio relevante en la evolución y pronóstico. En efecto, no tiene sentido adelantar el diagnóstico de una enfermedad o problema de salud si la morbimortalidad va a ser la misma ya que lo único que lograríamos es aumentar la ansiedad a los afectados. En la mayor parte de las ocasiones demostrar esto es difícil, y lleva tiempo ya que suele tratarse de problemas de salud crónicos, de larga evolución temporal. Esto es lo que pasa con el maltrato de género, ningún cuestionario ni pregunta ha demostrado aún un impacto pronóstico sobre la mortalidad y es precisamente el principal argumento de los detractores del cribado “universal” del maltrato de género. Otros motivos que esgrimen es que un cuestionario de malos tratos no se puede realizar como un “autotest” sino que requiere un ambiente adecuado, un clima de confianza, tiempo y esto no es precisamente lo que sobra en la realidad actual de la atención primaria. Además, consideran que una vez implantado podría llevar a algunas mujeres, por vergüenza, a dejar de utilizar el centro sanitario con la consecuente pérdida de la continuidad asistencial. Los defensores del cribado, argumentan que efectivamente pueda ser complicado inicialmente pero al protocolizarlo, los sanitarios en pocos meses acabaríamos cogiendo soltura, perderíamos el miedo a preguntar, nos convertiríamos en el profesional de referencia y mejoraría la detección/diagnóstico de los casos. También hay controversias en cuanto a cómo se debería realizar el cribado, ¿mediante una serie de preguntas

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indirectas y directas o a través de una cuestionario validado? Un estudio de GARCÍA et al. (2008) concluyó que la pregunta ¿cómo van las cosas con su pareja?, podría ser una excelente herramienta de cribado ya que tiene un alto cociente de probabilidad positivo y un elevado valor predictivo negativo. En los últimos años se han diseñado diversos cuestionarios y escalas para la detección de violencia de pareja en la comunidad y en el ámbito sanitario. Algunos de ellos como el Index of Spouse Abuse, el Women Abuse Screening Tool, el Partner Violence Screen o el Psychological Maltreatment of Women Inventory-short versión, han sido validados en nuestro país (GARCÍA-ESTEVE et al., 2011). Hay autores que consideran que determinadas preguntas referentes al maltrato se podrían incorporar a la historia clínica electrónica de atención primaria (SOHAL et al., 2007). Lo que nadie duda es que en determinados casos es necesario investigar. El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS), recomienda, entre otras cosas, identificar a las personas en riesgo y las situaciones de vulnerabilidad con especial atención a aquellas consultas que puedan ser una solicitud enmascarada de ayuda (GONZÁLEZ et al., 2005). Podríamos hablar de “cribado selectivo” que será obligatorio ante la aparición de indicadores o signos y síntomas de sospecha. Estos indicadores pueden ser de tres tipos: la aparición en la mujer de determinadas lesiones físicas sospechosas, la relación de la mujer con el sistema sanitario y determinadas actitudes del presunto maltratador.

4.1. Lesiones físicas sospechosas de maltrato En medicina utilizamos el adjetivo “patognomónico” cuando nos referimos a un signo que caracteriza y define una determinada enfermedad. Es decir, el hecho de que aparezca implica el diagnóstico. Así por ejemplo, si observamos manchas de Koplick en la mucosa oral de un niño, quiere decir que sufre un sarampión. Para bien o para mal, no existe ningún signo patognomónico de maltrato sino que las características de las lesiones físicas de las mujeres maltratadas son similares a las de otros mecanismos de producción como por ejemplo una caída o un accidente de tráfico. Sin embargo, sí existen datos que son altamente sugestivos y nos deben hacer pensar en el maltrato como causa.

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– Observación de hematomas de distinto color, lo que implica que tienen una diferente antigüedad. Pueden aparecer, por ejemplo en personas que practiquen deportes de contacto, pero ¿cómo explicarlos en una mujer adulta sin estas aficiones? Todo el mundo “puede caerse” una vez o dos, pero ¡múltiples veces! – Presencia de lesiones bilaterales. Por ejemplo, fracturas costales en ambas parrillas. Son difíciles de explicar por un mecanismo accidental. Una caída por las escaleras puede causar varias fracturas costales en uno de los hemitórax, pero es muy improbable que se produzcan en los dos. – Lesiones indicativas de defensa como por ejemplo equimosis en el borde interno de los antebrazos. – Demora en solicitar la asistencia médica. ¿cómo explicar que una mujer tarde dos semanas en consultar un traumatismo que le produce dolor? – Aparición de determinadas lesiones que ya son en sí sospechosas. ¿cómo explicar hematomas en la cara interna de los muslos? El único mecanismo plausible que se me ocurre, es que la mujer practique equitación (si bien, desconozco si este deporte puede producir lesiones en esta localización). Análogamente, una rotura traumática del tímpano, las erosiones en la cara y en el cuello o en los genitales deben hacernos pensar. También son sugestivas las lesiones en el abdomen, en las mamas o en los genitales en mujeres embarazadas. – Lesiones en las que la explicación del mecanismo es vaga, incierta, no concordante. Es decir, “no encaja”. – La región diana suele ser la cabeza. La importancia de este hecho es que, por lo tanto, los malos tratos no solo implican a los profesionales de atención primaria, sino que también deben tenerlos presentes, por poner algunos ejemplos, los odontólogos, los cirujanos máxilo-faciales, los otorrinolaringólogos, los oftalmólogos y los neurocirujanos.

4.2. Relación de la mujer con el sistema sanitario Muchas de las mujeres no consultan como consecuencia de una lesión física aguda, directa de la agresión, sino que la sintomatología