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ASISTENCIA SANITARIA: CONTENIDO, CLAVES Y PRINCIPIOS Compendio de reflexiones jurídicas

DAVID LANTARÓN BARQUÍN Profesor Titular de Universidad de Derecho del Trabajo y de la Seguridad Social Universidad de Cantabria

Valencia, 2007


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A mis tĂ­os Nando y Sinfo, a la indeleble semilla de su mirar



ÍNDICE Prólogo ..................................................................................................... Breve Proemio del autor ........................................................................ Abreviaturas ..........................................................................................

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I. CLAVES DE ORDENACIÓN DEL CONTENIDO PRESTACIONAL 1. TRASCENDENCIA JURÍDICA, RIQUEZA CONCEPTUAL Y APROXIMACIÓN AL CONTENIDO DEL DERECHO A LA PROTECCIÓN DE LA SALUD ............................................................... 2. PRINCIPIOS INFORMADORES .................................................... 3. DIFICULTADES EN LA DELIMITACIÓN DEL CONTENIDO PRESTACIONAL ............................................................................. 3.1. Dispersión normativa .............................................................. 3.2. Territorialización autonómica de la prestación ..................... 3.3. Temporalidad de la normativa reguladora ............................ 3.4. Fijación y dinamicidad del contenido prestacional: catálogo de prestaciones y cartera de servicios (inclusiones, exclusiones y actualización) ........................................................................... 3.4.1. Catálogo de prestaciones y cartera de servicios .......... 3.4.2. Carácter dinámico del contenido prestacional ............ a) Catálogo de prestaciones y cartera de servicios: establecimiento y actualización ...................................... 3.4.3. Exclusiones ..................................................................... 3.4.4. Libertad de elección del paciente y otras reflexiones .. 3.5. La reñida coexistencia de dos modelos de ordenación .......... 3.6. La diversidad de criterios de ordenación ................................ 3.7. La imprecisión terminológica .................................................. 3.8. Las fisuras en la interpretación judicial ................................

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II. MÍNIMO COMÚN PRESTACIONAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD 1. CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE ORDENACIÓN DE PRESTACIONES ............................................................................. 2. PRESTACIONES CATALOGADAS ............................................... 2.1. Prestación de salud pública: política sanitaria preventiva .. 2.2. Atención primaria y atención especializada .......................... 2.2.1. De atención primaria .....................................................

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ÍNDICE

2.3.

2.4. 2.5.

2.6.

2.7.

a) Prestaciones generales ............................................. b) Prestaciones específicas ........................................... b.1) Atención primaria a la mujer .......................... b.2) Atención primaria a la infancia, adolescencia y tercera edad ....................................................... b.3) Atención primaria al adulto, grupos de riesgo, enfermos crónicos y terminales ........................ b.4) Atención primaria a la salud-bucodental y mental ....................................................................... 2.2.2. De atención especializada ............................................. a) Aproximación general a la atención especializada... b) Asistencia en consultas, hospital de día, hospital en régimen de internamiento y a domicilio .................. c) La indicación o prescripción, y la realización, en su caso, de procedimientos diagnósticos y terapéuticos de atención especializada ......................................... d) Enfermos terminales, salud mental y rehabilitación en pacientes con déficit funcional recuperable ........ De atención sociosanitaria ...................................................... 2.3.1. Sistema Nacional de Salud, Sistema Nacional de Dependencia y prestaciones respectivas .......................... 2.3.2. Atención sociosanitaria y protección de la dependencia... De urgencias ............................................................................. Prestación farmacéutica .......................................................... 2.5.1. Breve introducción: autonomía normativa de la asistencia farmacéutica ............................................................. 2.5.2. Definición de “medicamento” y otros conceptos .......... 2.5.3. Inclusiones y exclusiones. Cartera de servicios comunes de la prestación farmacéutica ....................................... 2.5.4. Copago y sistema de precios de referencia .................. Prestación ortoprotésica .......................................................... 2.6.1. Cuestiones clave de la prestación ortoprotésica ......... a) Aproximación normativa, conceptual y de contenido a la prestación ortoprotésica .................................... b) Prestación ortoprotésica y RDCS ............................ c) Acceso, obtención y requisitos generales de la prestación ............................................................................. 2.6.2. Cartera de servicios comunes de la prestación ortoprotésica ............................................................................... a) Implantes quirúrgicos ............................................... b) Prótesis externas ...................................................... c) Silla de ruedas .......................................................... d) Ortesis ........................................................................ e) Ortoprótesis especial ................................................ Prestación de productos dietéticos y otras .............................

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ÍNDICE

2.7.1. Recuperación profesional y oxigenoterapia: ¿olvidos?... 2.7.2. Prestación de productos dietéticos ............................... a) Cuestiones comunes .................................................. b) Tratamientos dietoterápicos a las personas que padezcan determinados trastornos metabólicos congénitos ............................................................................ c) Nutrición enteral domiciliaria ................................. 2.8. Transporte sanitario ................................................................

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III. LOS MEDIOS DE LA PRESTACIÓN SANITARIA 1. MEDIOS PROPIOS .......................................................................... 2. ASISTENCIA SANITARIA EN LA UNIÓN EUROPEA ............... 2.1. Reseña de los distintos tipos de desplazamientos sanitarios... 2.2. Fuentes y jurisprudencia comunitarias ................................. 2.2.1. Las fuentes ..................................................................... 2.2.2. Líneas interpretativas del Tribunal de Justicia de las Comunidades Europeas ................................................ 2.2.3. Apuntes recientes: el Reglamento n.º 883/2004 y otros... 3. MEDIOS AJENOS ........................................................................... 3.1. Por indicación de la propia entidad obligada a la prestación sanitaria ................................................................................... 3.2. Urgencia vital y denegación injustificada de asistencia ....... 3.2.1. Consideraciones comunes ............................................. 3.2.2. Urgencia vital ................................................................. 3.2.3. Denegación injustificada de asistencia sanitaria debida .................................................................................... a) Error de diagnóstico y listas de espera .................... b) La supervivencia del supuesto como modalidad autónoma de reembolso ...................................................

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IV. Recapitulación y conclusiones ......................................................... V. Anexo de resoluciones jurisdiccionales ........................................... VI. Bibliografía .......................................................................................

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PRÓLOGO

...Cui lecta potenter erit res, Nec facundia deseret hunc, nec lucidos ordo... Quintus Horatius Flaccus (65-8, a.C.), Ars poetica, vs. 40-41

1. Los clásicos latinos siempre son lapidarios. Lo atestiguan estos dos versos de Horacio que me sirven de inmejorable prueba, pues ciertamente aquel que elige una tarea a su alcance no tiene apenas riesgo de fracasar en el empeño. Facundia y lucidez son los dos valores que David Lantarón Barquín —discípulo directo del profesor Ignacio GarcíaPerrote Escartín, y miembro de la floreciente escuela cántabra de laboralistas que, además de aquél, troquelaron los profesores Gabriel García Becedas y Jesús Mercader Uguina, y que dirige ahora con igual eficacia la profesora Lourdes López Cumbre— ha volcado en esta investigación, alcanzando un resultado merecedor de especial atención. Investigación que está concebida y redactada de la única manera que puede concebirse y redactarse el análisis jurídico de una realidad social necesitada de humanidad, de afecto por los que están en peligro de perder la salud o por quienes la han perdido transitoria o definitivamente. Ya dice la poeta de la tierra, Marián Bárcena (Santander, 1965), que ...la enfermedad, la oscuridad/ mitigaron los dominios del hombre, atestiguando sus límites/ y a la inexistencia de los límites, abriendo así una senda inexplorada —esa es la función de la poesía— para la reflexión física y para la reflexión metafísica, a caballo de las cuales se sitúa inexorablemente la reflexión jurídica. Seguramente el título que el autor ha buscado para este, su segundo libro, no es caprichoso y menos casual ...Asistencia sanitaria: contenido, claves y principios. Compendio de reflexiones jurídicas...


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Espiritualmente el contenido de la obra se distribuye en tres partes básicas, respectivamente dedicadas a las “claves de ordenación del contenido prestacional” (I), el “mínimo común prestacional del sistema nacional de salud” (II) y los “medios de la prestación sanitaria” (III), aunque, materialmente, a aquellas tres han de añadirse tres más, destinada una de ellas a “recapitulación y conclusiones” (IV), otra a la selección de “resoluciones jurisdiccionales” (V) y una última a la reseña de “bibliografía”. Pues, al lado de las reflexiones personales, el libro ofrece unos abundantes materiales que procuran llegar al corazón mismo del problema sanitario, actualizados con la repesca de las más recientes disposiciones legales de trascendencia en la materia, a saber, la Ley 29/ 2006 (sobre garantías y uso racional de medicamentos y productos sanitarios) y el Real Decreto 1030/2006 (de cartera de servicios comunes del sistema nacional de salud). De ahí que, demostrada la diligente actividad, no pueda ser en ningún caso el método de este breve prólogo la búsqueda de trabas al esquema elaborado por el autor, válido sin duda para conseguir sus objetivos, ni la glosa crítica de los contenidos específicos que agrupa, aunque sólo a descortesía —ajena a mi hacer habitual— habría de atribuirse la renuncia a las propias reflexiones personales. 2. Una valoración ponderada de cualquier estudio sobre la protección sanitaria, en la España de hoy, requiere sentar algunas afirmaciones que, operando como señales de tráfico, permitan circular sin excesivas tribulaciones por el pantanoso terreno de lo que llamamos con frecuencia “modelo constitucional de protección social”. A título de síntesis, resumiré aquéllas en las tres siguientes: Primera: Pese al vacilante modelo de protección social que la Constitución alumbra, mecano a montar sobre la identificación de seis “componentes” o dispositivos protectores (seguridad social, asistencia y prestaciones sociales, salud, pen-


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siones, servicios sociales y asistencia social), y cuya equivocidad propicia más de una “componenda conceptual”, las normas sobre protección sanitaria (arts. 43, 148.1, 21.ª y 149.1, 16.ª CE) permiten una delimitación menos incierta que todas las demás, tanto en el plano funcional como en el plano competencial. En el terreno de las funciones, el ámbito subjetivo de la protección sanitaria es universal, aunque el art. 43.1 CE prefiere la forma impersonal (...re reconoce...) a la forma personalizada plural (...todos...), lo que implica la financiación pública de la cobertura. En cuanto al ámbito objetivo, el art. 43.2 CE añade a la protección de la salud individual la protección de la salud colectiva o salud pública (art. 43.2 CE), ambas comprensivas de medidas preventivas y reparadoras en la medida si no de lo necesario, sí de lo posible. En la búsqueda de un objetivo de salud integral, el art. 43.3 CE obliga a los poderes públicos a fomentar la educación sanitaria, la educación física, el deporte y la adecuada utilización del ocio. En el terreno de las competencias, los arts. 148.1, 21.ª y 149.1, 16.ª CE concluyen una distribución razonable y terminante. Con implacable sentido común, se reserva al Estado la competencia exclusiva sobre la sanidad exterior y las bases de coordinación general de la sanidad, a las que se suma la competencia exclusiva para emitir la legislación (leyes y reglamentos) sobre productos farmacéuticos, basada ahora no tanto en criterios imperiosos cuanto preferenciales. Fuera de las enunciadas, todas las restantes y amplísimas competencias sobre “sanidad e higiene” corresponden a las Comunidades Autónomas, siempre que no caigan bajo otra competencia específica estatal (por ej. la seguridad e higiene en el trabajo, ex art. 149.1, 7.ª CE) o dispongan por su generalidad de un régimen competencial propio (por ej. la protección del medio ambiente, ex art. 149.1, 23.ª CE).


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En ningún otro ámbito de la protección social, el constituyente se ha manifestado con tanta sencillez y acierto como en el ámbito de la protección sanitaria, ni siquiera en lo relativo a la protección de seguridad social, manifiestamente entremezclada con la protección de asistencia social en el terreno de las funciones y dejada a la suerte de fórmulas literarias lacónicas en exceso (art. 148.1, 20.ª CE) o innecesariamente entrevesadas (art. 149.1, 17.ª CE) para el intérprete, incluido el propio Tribunal Constitucional. Segunda: En ese lugar intermedio entre la Constitución y la legislación ordinaria, que corresponde a las Leyes Orgánicas aprobatorias de los Estatutos de Autonomía, desde el primero al último de los diecisiete de la primera generación, la protección sanitaria tiene presencia en ellos, aunque con la indisculpable tendencia a confundirla con la protección de seguridad social, restringiendo de ese modo las competencias reconocidas constitucionalmente, quizá por egoísmo o, siquiera, precaución económica. Un ejemplo paradigmático facilita el primer estatuto de autonomía, cronológicamente hablando, la Ley Orgánica 3/1979, de 18 de diciembre, aprobatorio de aquél en el País Vasco, el cual —pese a materializar en esa época la más fuerte tendencia autonomista/ soberanista en España— omite la sanidad o salud en la relación de materias de competencia exclusiva/compartida de la Comunidad Autónoma, que por lo demás aparece sólo confusamente mencionada entre las materias de competencias secundarias o ejecutivas, prescribiendo, así, el art. 18.4 que ...“la Comunidad Autónoma podrá organizar y administrar a tales fines, dentro de su territorio, todos los servicios relacionados con las materias expresadas [Seguridad Social] y ejercerá la tutela de las instituciones, entidades y fundaciones en materia de Sanidad y Seguridad Social, reservándose el Estado la alta inspección conducente al cumplimiento de las funciones y competencias contenidas en este artículo”. Es mérito indiscutible de la legislación ordinaria ulterior la configuración de un sistema nacional de sanidad o de salud,


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fundado en la vertebración de las competencias estatales y autonómicas, y en el reconocimiento a las Comunidades Autónomas de su decidido protagonismo en la función sanitaria. La Ley 14/1986 (General de Sanidad) hará coincidir el sistema nacional de la salud que establece —presentido por la Ley Orgánica 3/1986 (medidas especiales en materia de salud pública)— con ...“el conjunto de los servicios de salud de las Comunidades Autónomas convenientemente coordinados” (Exp. Mot. II), sistema pulimentado a partir de entonces por medio de las posteriores Leyes 25/1990 (medicamento), 41/02 (autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica), 16/2003 (cohesión y calidad del sistema nacional de salud) y 29/2006 (antes citada), que cierra hasta la fecha esta sólida cadena normativa. A completar, naturalmente, esas Leyes, con las Leyes de transferencia de la sanidad (desde el año 1981) y con las Leyes autonómicas de salud (desde el año 1983). De los Estatutos de Autonomía de nueva generación, los que empiezan a promulgarse en este año 2006, no se puede desprender excesivo optimismo, pues junto a la racionalidad instalada en uno de los aprobados en este momento, se enfrenta la irracionalidad presente en el otro. Me refiero primero a la Ley Orgánica 6/2006, de 19 de julio, modificatoria del anterior Estatuto de Autonomía para Cataluña (Ley 4/79), cuyos arts. 162, 165 y 166 marcan perfectamente los estratos del modelo constitucional, al diferenciar las competencias de la Generalitat en materia de sanidad y salud pública (competencias exclusivas y compartidas), en materia de seguridad social (competencia compartida) y en materia de servicios sociales (competencia exclusiva), diseño sustancialmente respetuoso con la Constitución de la que desentonan, no obstante, por su reprobable redacción, los preceptos concretos que contienen los arts. 165.1, c) y f) 165.2. Pero el optimismo nacido de ese acercamiento a un modelo de protección social con tres únicos pies, es insuficiente para abortar los temores que abona la precedente Ley Orgánica 1/2006,


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de 10 de abril, de reforma del Estatuto de Autonomía de la Comunidad Valenciana (Ley Orgánica 5/82), cuyo art. 55, modificatorio del art. 49 inicial, dedicado a las competencias exclusivas, incluye la “higiene” (art. 49.1.11.ª) pero no la “sanidad”, mutilando absurdamente el art. 148.1, 21.ª CE; a lo que añade la indebida y ambigua atribución de competencia exclusiva a la Generalitat en lo relativo a ...“funciones y servicios de la Seguridad Social en materia de asistencia sanitaria del Instituto Social de la Marina” (sub. 49.3, 5.ª), como se ve un precepto de inexactitud insuperable. Tercera: El sistema nacional de salud se delimita en el derecho vigente por los binomios unidad/ pluralidad e igualdad/ diversidad inseparables de la Constitución Española. Las competencias del Estado en materia de sanidad impone la configuración unitaria de un sistema nacional de salud, derivado el adjetivo “nacional” del cabal significado de nación española (art. 2 CE) o soberanía nacional que reside en el pueblo español (art. 1.2 CE). Un sistema nacional para todos, para los españoles y para los residentes en España, en verdad universalista, financiado con recursos públicos y, por ello, solidario (arts. 1.1, 2, 138.1 y 156.1 CE) e igualitario (arts. 1.1, 14, 139.1 y 158.1 CE) pero no superpuesto a los servicios autonómicos de salud, sino constituido por la conjunción de todos ellos, salvo en la parte del territorio nacional momentáneamente privado de éstos, las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla. Las amplias competencias sanitarias de las Comunidades Autónomas conducen a la configuración diversificada de diecisiete servicios autonómicos de salud los cuales, considerados aisladamente, no quedan sujetos a exigencias de igualdad ni de solidaridad plenas, que resultarían contradictorias con la autonomía política reconocida a esas entidades ...“para la gestión de sus respectivos intereses”... (art. 137 CE); con la autonomía financiera ...“para el desarrollo y ejecución de sus competencias con arreglo a los principios de coordinación con la Hacienda estatal y solidaridad entre todos los españoles” (art. 156.1 y STC 63/86); y con las diferen-


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cias constitucionalmente admitidas cuando no impliquen ...“privilegios económicos o sociales”... (art. 138.2 CE). Ramo de derechos autonómicos que ha de ser a la vez compatible con el reconocimiento a los españoles de ...“los mismos derechos y obligaciones en cualquier parte del territorio nacional”... (art. 139.1 CE), con la garantía de un ...“nivel mínimo en la prestación de los servicios públicos fundamentales en todo el territorio español” (art. 158.1 CE) y con la existencia de posibles convenios de gestión y acuerdos de cooperación entre Comunidades Autónomas (art. 145.2 CE). De ahí la vigencia del binomio igualdad/ diversidad que informa la actuación autonómica en la materia y que ha acogido la legislación ordinaria (arts. 20 y 23 Ley 16/03). Desde otra perspectiva, la necesidad de corregir las fisuras a la igualdad del derecho a la salud obliga a reconocer el derecho de todo ciudadano, sea cual sea la Comunidad Autónoma en la que resida, a acceder no sólo al servicio autonómico de ésta sino al de cualquier otra, lo que provoca dificultades financieras más que objeciones de calado jurídico, muchas de ellas extensivas a la libre circulación de pacientes en la Unión Europea. La existencia del sistema nacional de salud y de los diecisiete servicios autonómicos de salud se refleja en una simultánea unidad/ pluralidad organizativa, favorecida por el principio de lealtad institucional implícito en la Constitución Española e invocado por múltiples disposiciones normativas a partir del art. 2.1, e) de la Ley 8/1980, de 22 de septiembre, de financiación de las Comunidades Autónomas. En resumidas cuentas —valga como síntesis de las tres extensas afirmaciones precedentes— la configuración de la sanidad como un sistema nacional de salud sitúa a éste en paridad con el sistema nacional de seguridad social —y, quizá en su día, en paridad con el sistema nacional de asistencia social— todos ellos con objetivos y prestaciones claramente diferenciados, aunque inevitablemente complementarios, dentro del modelo constitucional de protección social.


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A mí me parecen bien, por tanto, cuantas normas, decisiones y opiniones se mueven en esa línea, en la de separar los tres sistemas y evitar el revoltijo de sus prestaciones respectivas, ya que la función de unos y otros sistemas es manifiestamente genuina (la salud, el dinero y el amor, por recordar de nuevo mi permanente cantinela). El modelo final de protección social constitucional no puede venir de la mano del embrollo entre sistemas que, para serlo, han de ser independientes entre sí, sino de la adición de los mismos para formar un conjunto y mejor satisfacer el interés general y el bienestar de los ciudadanos. A mí me parecen mal, contrariamente, cuantas normas, decisiones y opiniones mezclan y confunden los tres sistemas protectores y, con ello también, sus objetivos y sus prestaciones. Mal del que sufren las pretensiones autonomistas que, en pos de una competencia relevante, pero constitucionalmente cegada, en materia de seguridad social, descuidan o relegan sus competencias sanitarias y asistenciales. Salvo por motivos económicos estrictos, no entiendo por ello el afán de rascar competencias residuales e insignificantes a través de interpretaciones al borde de lo imposible de la letra del art. 149.1, 17.ª CE, cuando están ahí, en buena medida sin explotar, las amplísimas competencias dejadas a las Comunidades Autónomas por los arts. 148.1, 20.ª y 21 CE. Porque si las Comunidades Autónomas persisten en pedir lo que el Estado ni puede ni debe darles, la reacción ya visible del Estado será la de ampliar artificiosamente el ámbito de la seguridad social a costa del contenido de los restantes sistemas nacionales de protección social —¡que ejemplo mejor, ahora, que el de la proyectada protección de las personas dependientes!— con el sorprendente efecto de que las Comunidades Autónomas apenas si reaccionan para evitar ese exceso por medio de las presiones políticas a su alcance, lo que contaría en tal caso con pleno respaldo constitucional.


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3. La obra que se prologa es el balance de un ajuste entre sistematización y desarrollo de los contenidos saldada con una inclinación manifiesta a favor de los segundos o, dicho con otras palabras, con el triunfo del pensamiento convergente (contenidos conocidos, respuestas correctas) sobre el pensamiento divergente (contenidos nuevos, respuestas posibles). Probablemente porque David Lantarón entiende que la fruta llamada “sistema nacional de salud” no debe arrancarse todavía del árbol llamado “sistema de la seguridad social” mantiene a lo largo de sus páginas un apego decidido a la tradición, vinculando estrechamente un sistema a otro, obsecuente la sanidad a la seguridad social, hasta el punto de considerar en numerosas ocasiones que la asistencia sanitaria no es sino una prestación del sistema de seguridad social y afirmar también más de una vez que las prestaciones sanitarias del servicio nacional de salud se financian con cargo a la seguridad social o a fondos estatales destinados a la asistencia sanitaria. Si prescindimos de ese aspecto estructural, que dificulta sustituir la anticuada arboladura de la seguridad social por la mucho más esplendorosa de la protección social —aceptemos con Gerargo Diego (1891-1987) que siempre es difícil ...saber si la playa es mar o tierra—, estaremos en disposición de abrir la puerta a los numerosos contenidos desarrollados en el libro, objeto de cuidadoso tratamiento, un verdadero bosque de ganchos para colgar de ellos, con amarre seguro, algunas de las grandes cuestiones de la sanidad pública y privada. Destacaría entre ellos el estudio de la frontera entre las prestaciones incluidas y excluidas, los factores que condicionan la desigualdad territorial en la prestación de la asistencia sanitaria, la predeterminación de estas prestaciones por la norma legal y no por los recursos económicos, el esclarecimiento del concepto indeterminado “urgencia vital”, la valoración del Reglamento CE 883/2004, la distinción entre el escalonamiento prestacional y el escalonamiento en la cartera de servicios, las prestaciones de salud pública y las


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sociosanitarias, de entre muchos otros más. Algunas referencias puntuales sobre estos contenidos hablarán por sí mismos con mayor elocuencia que el elogio ajeno, lo que aconseja al prologuista a sustituir, de seguido, su palabra por la del autor del libro prologado. Para el profesor Lantarón la frontera entre las prestaciones incluidas y excluidas no coincide con la propia de la protección social, ni tampoco encuentra correspondencia absoluta entre el carácter público de la asistencia, como contenido de la prestación de asistencia sanitaria, y la institución prestadora de la misma, y ello porque ni toda la asistencia sanitaria se presta por instituciones públicas, ni toda la asistencia sanitaria del sistema nacional de salud es contenido de la asistencia pública sanitaria. Observándose fácilmente, por lo demás, que el contenido de la prestación de asistencia sanitaria no viene determinado por la disponibilidad de medios sino por las disposiciones legales reguladoras, que son el resultado de una política legislativa ya informada por el equilibrio financiero del sistema. Si el contenido no se satisface por el sistema nacional de salud, el usuario puede recurrir a medios ajenos, mutando así la naturaleza de la prestación desde una prestación en especie a una prestación de dar de carácter pecuniario. El factor que con mayor incidencia repercute en la corrección de la desigualdad territorial de las prestaciones sanitarias —desigualdad agravada por el hecho de que el contenido de las prestaciones no se abstrae de las condiciones personales del usuario—, no es otro que el de la facilitación a los usuarios de un servicio público sanitario de la atención individualizada por un servicio distinto, si las prestaciones facilitadas son inexistentes en el de su residencia, lo que confirma un indicio de coordinación institucional entre los distintos servicios públicos, corrector hasta cierto punto de la desigualdad apreciada entre ellos. La atención al derecho comunitario recae, principalmente, sobre el Reglamento CE 883/2004, cuyo art. 20.2 se mues-


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tra proclive a facilitar la atención de otro país miembro de la Unión, condicionada siempre a la imposibilidad de obtener un tratamiento idéntico o igualmente eficaz a su debido tiempo en el Estado de residencia, lo que en algún momento ha sido interpretado no sólo como una vía de justificación del uso de medios ajenos en la prestación de la asistencia sanitaria, sino como una solución a las listas de espera. Pero entretanto esa evolución tiene lugar, los supuestos contemplados en el Reglamento 1408/1971 quedan sujetos a los exigentes requisitos estudiados en el libro, básicamente dos, la asignación del coste de la asistencia al Estado de aseguramiento y el sometimiento de las prestaciones al régimen legal del Estado que efectivamente las satisface, como si se tratase de sus propios beneficiarios, ya los asegurados, ya los familiares de éstos. Se fija el autor en los listados de exclusiones e inclusiones atribuyéndoles el estado de cambiantes y móviles, a veces bajo la modalidad de prestaciones “a prueba” o “uso tutelado”, observando que en ocasiones una determinada prestación no queda excluida como tal pero si algunas de sus manifestaciones, tal y como sucede con las exclusiones farmacéuticas individualizadas, decididas en el momento de su autorización y registro. Entiende el profesor Lantarón la urgencia vital como una situación excepcional y como un concepto jurídico indeterminado cuya concurrencia precisa la conjugación de cuatro requisitos, dos positivos (urgencia inmediata y de carácter vital) y dos negativos (imposibilidad de utilización de los servicios de la sanidad pública e inutilización abusiva de la excepción). A su vez, considera que la urgencia inmediata no debe traducirse en sentido riguroso, sino como mera diferencia temporal entre el recurso de servicios propios o ajenos con repercusión sobre el resultado final de la asistencia, criterio que se aprecia en la normativa comunitaria relativa a la autorización del desplazamiento sanitario ad hoc. Se destaca, de contínuo, el visible desplazamiento de la inter-


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