LE INFEZIONI DELLE VIE URINARIE
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Le IVU sono: • le infezioni più frequenti dopo quelle dell’apparato respiratorio. • le più frequenti infezioni nosocomiali. • le cause più comuni di ricorso a chemioterapia. • quantitativamente, il principale impegno diagnostico ed eziologico di un laboratorio di batteriologia.
STRUTTURA ANATOMICA:
APPARATO URINARIO Alte vie urinarie : – – – –
Reni (ghiandole che secernono l’urina) Calici Pelvi Ureteri
Basse vie urinarie: – Vescica (serbatoio dell’urina) – Uretra (condotto per l’emissione dell’urina) L’uretra femminile - nell’adulto è lunga in media 3-4 cm - sfocia nel vestibolo vaginale
L’uretra maschile - lunga nell’adulto circa 18-20 cm - sfocia direttamente all’esterno, ma solo per un breve tratto iniziale, è esclusivo appannaggio dell’apparato urinario - la restante parte, successiva allo sbocco delle vie spermatiche, è condivisa con l’apparato genitale
Infezioni del tratto urinario Le Urine sono abitualmente sterili In condizioni di normale urodinamica, la permanenza di germi nella via escretrice è cosi breve da essere eliminati con il flusso di urina.
Batteriuria
Batteriuria asintomatica
Batteriuria sintomatica
Batteriuria Non significativa
Batteruria significativa
Infezione
Contaminazione
INFEZIONE DELLE VIE URINARIE Termine clinico Presenza di un processo infiammatorio, sostenuto da un agente infettivo a carico del parenchima renale e/o della via escretrice
BATTERIURIA Termine batteriologico Presenza di microrganismi nelle urine BATTERIURIA SIGNIFICATIVA
BATTERIURIA NON SIGNIFICATIVA
PRESENZA DI BATTERI NELL’APPARATO URINARIO
INFEZIONE
BATTERIURIA SIGNIFICATIVA
CONTAMINAZIONE
In genere 100.000 microrganismi UFC (Unità formanti colonia) per ml urina
SI PUO’ AVERE INFEZIONE SENZA BATTERIURIA
SI PUO’ AVERE BATTERIURIA SENZA INFEZIONE
(Ascesso renale o perirenale)
(Contaminazione)
BATTERIURIA SIGNIFICATIVA
BATTERIURIA NON SIGNIFICATIVA
100.000 microrganismi UFC
BATTERIURIA SINTOMATICA
(Unità formanti colonia) per ml urina
BATTERIURIA ASINTOMATICA
Infezioni del tratto urinario Batteriuria: semplice presenza di germi all’interno dell’apparato urinario (rene, via escretrice superiore, vescica, uretra). Infezione: batteriuria che si associ a reazione dell’organismo, cioè a sintomi e segni di malattia infettiva e segnatamente alla presenza di leucocituria. Contaminazione: presenza di germi nelle urine successivamente alla loro emissione all’esterno.Le urine sono sterili nella via escretrice e vengono contaminate dall’ambiente esterno.
Classificazione e sintomatologia In base al quadro clinico con cui l’infezione si manifesta, si può avere: batteriuria asintomatica: assenza completa di sintomatologia batteriuria sintomatica: presenza di sintomi locali (disuria, pollachiuria, stimolo imperioso, stranguria sintomi generali (febbre, dolore) che sono caratteristici di interessamento parenchimale
IVU sintomatica
-
Secondo la classificazione di Mc Geer devono essere presenti almeno 3 dei seguenti segni: febbre o brividi bruciore,frequenza o urgenza ad urinare dolore sovrapubico cambiamento nel carattere fisico dell’urina deterioramento dello stato funzionale o mentale.
CATEGORIE DI IVU IVU acute non complicate nelle donne. Pielonefriti acute non complicate IVU complicate e IVU nell’uomo Batteriuria asintomatica IVU ricorrente (Infectious Diseases Society of America (IDSA) and European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) guidelines).
FORME CLINICHE Recidiva
Infezioni Forma comunitaria Ospedaliere Cistite
Pielonefriti Prostatiti Ascesso renale Acuta Complicata
Cronica
Reinfezione Uretriti Non complicata Sindrome uretrale acuta
Infezioni del tratto urinario Le infezioni delle vie urinarie possono essere classificate secondo criteri differenti in rapporto : a) alla sede b) alla sintomatologia c) al decorso clinico
Infezioni del tratto urinario a) in base alla sede: 1 - infezioni delle alte vie urinarie (pielonefriti) 2 - infezioni delle basse vie urinarie (cistiti, uretriti, prostatiti) b) in base alla sintomatologia: 1 - complicate 2 - non complicate
Infezioni del tratto urinario L’infezione complicata è associata a fattori di rischio che tendono ad aggravarne l’evoluzione o predispongono alla sua ricorrenza o alla sua persistenza. Fattori di rischio sono: età avanzata diabete alterazioni anatomo-funzionali delle vie urinarie (calcolosi, uropatia ostruttiva alta o bassa, vescica neurologica, insufficienza renale ecc.).
Infezioni del tratto urinario Infezioni delle vie urinarie non complicate o semplici : insorgono in un soggetto sano che non presenta alcuna anomalia nĂŠ anatomica nĂŠ funzionale a carico delle vie urinarie
c) In rapporto al decorso: - acute - croniche - ricorrenti Infezioni acute: caratterizzate da un singolo episodio di infezione urinaria, spesso sintomatico, la cui prognosi è sempre favorevole.
Infezione ricorrente : il paziente manifesta piÚ episodi infettivi (almeno 4 in un anno), separati da intervalli di tempo di varia durata. la ricorrenza può essere determinata da una recidiva o da una reinfezione
PERSISTENZA (entro 1-2 settimane) REINFEZIONE CON LO STESSO CEPPO MICROBICO (Più spesso tra 2 e 4 settimane).
RICOMPARSA DI BATTERIURIA DOPO UN’INIZIALE STERILIZZAZIONE DELLE URINE SOSTENUTA DA UNA SPECIE MICROBICA DIVERSA O UN SIEROTIPO DIVERSO DELLA MEDESIMA SPECIE (di solito E. coli)
TERMINOLOGIA CLINICA IVU per distretto colpito PIELONEFRITE ACUTA ASCESSO RENALE CISTITE URETRITE PROSTATO-VESCICULITE SEPSI URINARIA
Segni e Sintomi Pollachiuria Disuria Nicturia Stranguria Ematuria Tenesmo vescicale Piuria
Terminologia clinica Disuria
minzione difficoltosa
Stranguria
minzione dolorosa
Pollachiuria frequente stimolo ad urinare, con emissione di scarse quantità di urine Nicturia necessità di alzarsi ripetutamente dal riposo notturno per urinare Ematuria
presenza di sangue nelle urine
Piuria aumento del n° dei globuli bianchi nell’urina,con o senza infezione batterica Tenesmo vescicale sensazione di bisogno urgente di urinare, accompagnata da senso di tensione e scarsa o nulla emissione di urine
PIELONEFRITE ACUTA Processo flogistico acuto, subacuto o cronico sostenuto da germi a livello del rene e del suo apparato escretore (nefrite interstiziale).
SINTOMI: dolore al fianco o al dorso, brividi, nausea, sintomi di cistiti SINTOMI SISTEMICI: febbre, spesso preceduta da brivido, vomito, cefalea, prostrazione, dolore all’angolo costovertebrale, BATTERIEMIA frequente
PIELONEFRITE CRONICA Esito di pielonefriti acute ricorrenti PUO’ NON ESSERE PROVOCATA DA CAUSE INFETTIVE: Persistente ostacolo deflusso urinario Nefropatia uratica Abuso analgesici
Meglio definirla NEFRITE CRONICA INTERSTIZIALE
Esordio: insidioso (1-3 settimane). Febbre (100%), dolore e dolorabilità (70-80%), ematuria incostante, sintomi cistitici se l’ascesso comunica con la via escretrice. Piuria e/o batteriuria, leucocitosi neutrofila, emocoltura positiva.
INTRARENALE
PERIRENALE
CISTITE processo flogistico acuto, subacuto o cronico sostenuto da germi a livello della vescica.
POLLACHIURIA DIURNA E NOTTURNA URGENZA MINZIONALE STRANGURIA Segni presenti: DOLORE SOVRAPUBICO < 3giorni Segni assenti: segni di pielonefrite FEBBRE (rara) EMATURIA MACROSCOPICA (1/3 casi) SINTOMI ASSENTI : perdite vaginali o irritazione (Disuria)
Sindrome uretrale acuta o sindrome uretrale delle donne: Il 35-40% delle donne che ricorre al medico generico con sintomi di IVU inferiore sembra affetto da questa sindrome. I sintomi sono: pollachiuria, disuria, no febbre; lâ&#x20AC;&#x2122;analisi delle urine può mostrare o no piuria.
Sindrome uretrale acuta Per distinguerla dalla cistite è importante eseguire una coltura delle urine; nelle pazienti con sindrome uretrale l’urina è sterile o mostra solo poche colonie Le cause più comuni sono: - Chlamydia trachomatis - Neisseria gonorrheae - Mycoplasma hominis - Ureaplasma urealyticum - HSV
URETRITE Processo flogistico acuto, subacuto o cronico sostenuto da germi a livello dellâ&#x20AC;&#x2122;uretra.
ESORDIO GRADUALE DISTURBI MENO INTENSI (disuria, urgenza, bruciori minzionali) SPESSO ASSOCIATA A CERVICITE - perdite vaginali - dolori quadranti addominali inferiori - dispareunia
IVU nosocomiali: • sono le più frequenti infezioni acquisite in ospedale (40%) o in case di riposo (34%) • compaiono dopo 48 ore dal ricovero • generalmente sono correlate alla cateterizzazione
SCOMPARSA DEL PATOGENO (Urinocoltura negativa) AL TERMINE DELLA TERAPIA E DURANTE IL PERIODO DI FOLLOW-UP (di regola 1 –2 settimane)
Popolazione microbica residente: Solo la parte distale dellâ&#x20AC;&#x2122;uretra presenta popolazione microbica commensale, le altre parti dellâ&#x20AC;&#x2122;apparato urinario sono sterili Uretra maschile
S. epidermidis Corynebacterium spp.
E. coli M. smegmatis
Uretra femminile
S. epidermidis, Corynebacterium spp. E.coli Enterobatteri
M.smegmatis Lactobacillus spp. Streptococcus spp. Bacteroides spp. Veillonella spp. Candida spp.
VIE DI PENETRAZIONE DEI GERMI I microrganismi possono raggiungere lâ&#x20AC;&#x2122;apparato urinario inferiore attraverso varie vie : - ascendente - discendente - linfatica - ematogena o per contiguitĂ .
VIE DI INFEZIONE
VIA EMATOGENA
VIA LINFATICA CONTIGUITA’ VIA CANALICOLARE O ASCENDENTE
VIA ASCENDENTE
SERBATOIO INTESTINALE
Colonizzazione vestibolo vaginale e tessuti periuretrali Colonizzazione uretra distale
Invasione vescicale
Via ascendente aorta
rene uretere
VRVU
vescica sfinteri uretra
ano
Via ascendente: i batteri penetrano in vescica risalendo lungo l’uretra, provenendo direttamente dall’esterno e dall’area genitale femminile. Se a carico di quest’ultima esiste una patologia infettiva (vaginite, cervicite, bartolinite ecc.), più intensa e più probabile sarà la contaminazione.
Nell’uomo l’infezione vescicale per via ascendente è meno frequente, sia per motivi anatomici (maggiore lunghezza dell’uretra) che per l’assenza di uno stretto rapporto per contiguità con aree potenzialmente settiche l’immissione dei batteri in vescica avviene quasi esclusivamente a seguito di manovre strumentali (cateterismo, cistoscopia ecc.).
Via ascendente Nell’uomo, i germi possono raggiungere la vescica per via ascendente dall’epididimo (orchiti, epididimiti), attraverso i deferenti, le vescicole seminali e l’uretra posteriore le vescicole riversano di continuo piccole quantità del loro contenuto sia in vescica che nell’uretra posteriore
Via discendente I germi possono colonizzare la vescica provenendo dal rene e percorrendo il lume ureterale; si tratta di evenienze rare, eccezione per la forma tubercolare dove la flogosi vescicale è sempre secondaria ad una propagazione canalicolare del micobatterio è facilmente osservabile la situazione opposta, cioè una flogosi renale provocata da infezione vescicale propagatasi a monte attraverso un reflusso vescico-uretero-renale e facilitata da situazioni locali favorenti, quali la litiasi o una idronefrosi
Via discendente aorta
rene uretere
vescica sfinteri uretra
Via linfatica Esistono connessioni linfatiche tra intestino ed apparato urinario questo spiega la comparsa di infezioni, soprattutto vescicali, nel sesso femminile, secondarie ad una patologia dellâ&#x20AC;&#x2122;apparato digerente, accompagnata da una coprostasi con abnorme replicazione dei batteri intestinali ed il loro passaggio allâ&#x20AC;&#x2122;apparato urinario i germi intestinali possono colonizzare i genitali femminili e la risalita dallâ&#x20AC;&#x2122;uretra, specie durante i rapporti sessuali.
Via linfatica Per lâ&#x20AC;&#x2122;uomo la via linfatica può essere chiamata in causa anche nelle cistiti secondarie a processi settici prostatici od epididimari La rete linfatica sottomucosa uretrale costituisce la via preferenziale di propagazione dei germi alla vescica in tutti quei casi in cui le manovre strumentali provochino lesioni a livello della mucosa e consentano, quindi, un accidentale inoculo di germi nella sottomucosa.
Via ematogena il microrganismo più frequentemente responsabile di episodi di pielonefrite acuta da metastatizzazione ematica è lo
Staphylococcus aureus Queste situazioni si possono verificare in corso di batteriemie e presuppongono la preesistenza di fattori predisponenti quali: - patologie ostruttive delle vie escretrici - nefropatie vascolari - nefropatie tubulo-interstiziali. Altra evenienza è la diffusione ematogena dell’infezione tubercolare
Via ematogena aorta
rene uretere
vescica sfinteri uretra
Per contiguitĂ Gli agenti infettanti possono facilmente pervenire in vescica: - da processi suppurativi dei genitali femminili; - da ascessi perivescicali o appendicolari - nelle pericistiti da diverticolite del sigma - da tumori intestinali - le coliti e le proctiti possono perforarsi in vescica, formando tragitti fistolosi cui consegue la cistite
nei soggetti cateterizzati i germi possono venire introdotti in vescica: 1- allâ&#x20AC;&#x2122;atto del posizionamento del catetere durante le successive manipolazioni 2- possono risalire il catetere per via endoluminale 3- possono risalire lungo il biofilm presente nello spazio compreso tra la mucosa uretrale e la superficie esterna del catetere (extraluminale) Nelle prime due eventualità è possibile la prevenzione, mentre, la risalita del biofilm è inevitabile se il catetere persiste per almeno 30gg.
INGRESSO BATTERIO
INFEZIONE ?
VIRULENZA NUMERO BATTERI
DIFESA OSPITE FATTORI FAVORENTI
VIA LIBERA
PATOGENESI DELL’INFEZIONE
Presupposto: il batterio si riproduce nelle urine ADERISCE ALLE CELLULE EPITELIALI
PENETRA NELLA PARETE
PROVOCA REAZIONE INFIAMMATORIA (Il-1,6,Il-8)
DETERMINA IL SINTOMO
VIRULENZA
NUMERO BATTERI
FATTORI FAVORENTI Facilitano il processo infettivo
MAGGIORE COMPROMISSIONE DELLE DIFESE DELL’OSPITE, MINORE LA PATOGENICITA’ NECESSARIA PER INFEZIONE.
Microrganismi (specie o ceppi) in grado di superare le normali difese dellâ&#x20AC;&#x2122;organismo: E.coli,Proteus, Klebsiella,Enterococcus, Pseudomonas,S.saprophyticus, S.epidermidis
LEGATA A: ELEVATA ADESIVITA’ ALLE CELLULE EPITELIALI DELLE VIE URINARIE COAGGREAZIONE INTERBATTERICA RESISTENZA ALL’ATTIVITA’ BATTERICIDA DELLE URINE E AGLI ANTIBIOTICI PRODUZIONE DI AEROBACTINA, EMOLISINE E CITOLISINE
IMPORTANTI PER INFEZIONI ALTE: MOTILITA’ PRODUZIONE DI UREASI E DI ENDOTOSSINE (diminuiscono la peristalsi ureterale e aggravano la flogosi parenchimale).
FATTORI DI VIRULENZA
LetalitĂ nei topi Leucopenia Leucocitosi Attivazione del complemento Ipotensione Ipoglicemia CID Febbre Piastrinopenia Shock da endotossine Collasso cardiocircolatorio PirogenicitĂ
Gli stipiti di E.Coli portatori di adesina P aderiscono tenacemente all’epitelio di transizione e a quello squamoso dell’uretra. Hanno inoltre uno spiccato tropismo per il parenchima renale. Quelli che esprimono una adesina di tipo 1 sono quelli più diffusi nella flora fecale e solitamente non sviluppano pielonefriti. Si ancorano saldamente all’uromuco legandosi alla proteina di Tamm-Horsfall Le altre adesine (S,AFA,M) sono meno importanti. PER LA PREVENZIONE DELLE INFEZIONE URINARIE RICORRENTI È IN STUDIO L’UTILIZZO DI UN VACCINO CONTRO IL SISTEMA P
Atteggiamento sociale dei batteri che si mettono in contatto reciproco mediante adesine batteriche compatibili. Il coaggregato interbatterico può costituire uno strato compatto sulla superficie cellulare o su materiale sintetico (cateteri). I batteri coaggregati, comunicando tramite pili, trasferiscono i plasmidi, capaci di codificare e quindi trasmettere ad altri batteri diversi fattori di virulenza.
Escherichia coli I più importanti fattori di virulenza che permettono all’E.coli di infettare il tratto urinario sono: - la capsula con l’antigene K1
azione antifagocitaria
- le fimbrie di tipo 1 (mannosio sensibile) del tratto basso urinario
colonizzazione
- le fimbrie di tipo II (mannosio resistente) colonizzazione delle alte vie urinarie - l’emolisina - i flagelli - l’LPS
danni alla mucosa vescicale mobilità
inibizione della peristalsi
- l’aerobactina (un sideroforo) permette al batterio di acquisire il ferro nell’ambiente del tratto urinario
Proteus mirabilis Il principale fattore di virulenza che permette al Proteus
mirabilis di infettare il tratto urinario è l’ ureasi: - degrada l’urea in ammoniaca e CO2 alcalinizzazione (pH da 7 a 9) delle urine con diminuita solubilità del fosfato di calcio e del fosfato di ammonio-magnesio e quindi la formazione di calcoli di struvite: - possono essere una sorgente permanente di batteri - possono causare stasi urinaria che permette la moltiplicazione dei batteri
Klebsiella spp. Importante fattore di virulenza è la grossa capsula che viene prodotta in presenza di forti concentrazioni di glucosio (in pz.diabetici): è composta da polisaccaridi e glicoproteine che si trovano all’esterno della parete cellulare media l’adesione alle cellule epiteliali impedisce la fagocitosi riduce la penetrazione agli antibiotici contiene altissime concentrazioni di acido sialico che previene l’attivazione del complemento e sono poco immunogeni
Staphylococcus saprophyticus Il fattore di virulenza che permette allo S.saprophyticus di infettare il tratto urinario è lâ&#x20AC;&#x2122;aderenza alle cellule uroepiteliali mediante gli acidi teicoici e gli acidi lipoteicoici
La più importante difesa dell’ospite alle infezioni del tratto urinario è il flusso urinario normale
POTERE BATTERICIDA URINE - Peso specifico (diluizione) - Elevata concentrazione di acidi organici - Basso pH - Fattori antimicrobici
PRESENZA DEI GAGs SVUOTAMENTO COMPLETO E FREQUENTE DELLE URINE SECREZIONI VAGINALI - Basso pH
EPITELIO URETRALE E VESCICALE
- Flora batterica saprofita - Presenza di anticorpi antibatterici
- Barriera meccanica
PRESENZA DEI GAGs
..
..
H2 0 H0 G 2 H2 0H A G 20
- + + GA + G MU
.. ..
MECCANISMO DI ANTIREFLUSSO
..
H2 0 H0
2 H 0 G A G G2 H2 0 G A A G G G A G
CO SA
G A G G A G G A G
RUOLO DELL’IMMUNITA’ Una risposta anticorpale sistemica e locale è presente nella pielonefrite acuta ma non nella cistite. gli anticorpi presenti nelle urine hanno il ruolo di : – ridurre l’adesività batterica (IgAs) – attivare il sistema complementare (IgG, IgM) – prevenire le reinfezioni
ETA’ SESSO FATTORI LOCALI FATTORI GENERALI
FATTORI FAVORENTI: Sesso Femminile ANATOMIA URETRA FEMMINILE REFLUSSO URETRO-VESCICALE FISIOLOGICO
FATTORI FAVORENTI Sesso Femminile RAPPORTI SESSUALI
CISTITE DELLA LUNA DI MIELE
• durante coito uretra (più o meno) beante • passaggio dei germi da vagina a uretra attraverso i vasi linfatici e da uretra a vescica per azione meccanica del coito
STITICHEZZA E CATTIVE ABITUDINI MINZIONALI GRAVIDANZA MENOPAUSA CARENZA DI ESTROGENI (Distrofia, aumento pH vaginale) ALTERATA MICROFLORA VAGINALE (assenza lattobacilli): – Vaginosi da diaframma/creme spermicide – Eccesso di igiene perineale con abuso nell’uso di detergenti locali
FATTORI FAVORENTI etĂ avanzata DONNE
UOMINI
- Abolita secrezione di estrogeni - Incompleto svuotamento vescicale - Prolasso uro-genitale - Incontinenza fecale e urinaria - Affezioni prostatiche (ipertrofia, calcolosi) - Cateterismo vescicale e manovre strumentali in genere - Perdita delle secrezioni battericide prostatiche INDIPENDENTEMENTE DAL SESSO
- Malattie neurologiche (Malattia di Alzheimer, M. Parkinson, Vasculopatie cerebrali) - Malattie endocrine - Immunodepressione
FATTORI LOCALI PREDISPONENTI LE INFEZIONI MALATTIE DELL’APPARATO URINARIO
* NEFROPATIE * UROPATIA OSTRUTTIVA CON STASI URINARIA SIA ALTA CHE BASSA
CORPI ESTRANEI
CATETERI VESCICALI ED URETERALI CALCOLI COAGULI
STRUMENTAZIONI ENDOSCOPICHE ENDOUROLOGICHE E CHIRURGICHE
* CHIRURGIA ENDOSCOPICA E PERCUTANEA
DERIVAZIONI URINARIE FISTOLE
STOMIE CUTANEE DERIVAZIONI IN INTESTINO
FATTORI FAVORENTI locali PATOLOGIE UROLOGICHE
OSTRUZIONE
– DIVERTICOLI – PROLASSO – VESCICHE NEUROLOGICHE
STASI RISTAGNO URINA
– CALCOLOSI
I calcoli irritano la mucosa e facilitano infezione I batteri possono persistere dentro al calcolo L’infezione può favorire la formazione dei calcoli
AMBIENTE OTTIMALE PER REPLICAZIONE BATTERICA
FATTORI FAVORENTI locali REFLUSSO VESCICO-URETERALE Causa o conseguenza di infezioni
DOPO MINZIONE FALSO RESIDUO
MINZIONE
FATTORI GENERALI PREDISPONENTI LE INFEZIONI ETA’ GRAVIDANZA MALATTIE SISTEMICHE E DISENDOCRINE
* CAUSE MECCANICHE ED ORMONALI EMOPATIE INFEZIONI PREGRESSE DIABETE MELLITO INSUFFICIENZA RENALE IPOESTROGENISMO
NEOPLASIE IMMUNODEPRESSIONE PREDISPOSIZIONE BIOLOGICA
PRIMITIVA IATROGENA GRUPPI SANGUIGNI (A(A-B) SUSCETTIBILITA’ SUSCETTIBILITA’ GENETICAMENTE DETERMINATA
Epidemiologia delle IVU Le infezioni delle vie urinarie (IVU) sono: tra le malattie infettive più comuni nella pratica clinica. seconde come frequenza a quelle dell’apparato respiratorio. più frequentemente acquisite in ambito ospedaliero. Si manifestano a tutte le età
Epidemiologia delle IVU Il sesso femminile è il più colpito (15 e il 50%) e con una netta predominanza della forma non complicata. Nell’uomo la forma non complicata è molto rara per la particolare situazione anatomica maschile e di solito negli uomini l’infezione si presenta in rapporto a concomitanti patologie organiche: - malformazioni congenite - ostruzione cervico-prostatica.
Epidemiologia delle IVU In età neonatale il 7% dei maschi e il 3% delle femmine possono presentare IVU, in genere legate ad anomalie congenite. Successivamente, negli anni della fecondità ed in particolare con l’inizio dell’attività sessuale, prevalgono nelle femmine (10 volte più frequenti). Il 35-50% delle donne sperimenterà almeno una volta nella vita una IVU. Il 2-10% di queste andrà incontro ad IVU ricorrente, in relazione a particolari fattori di rischio.
Epidemiologia delle IVU Intorno ai cinquantâ&#x20AC;&#x2122;anni aumentano le IVU nel sesso maschile, quasi sempre complicate, per la comparsa di patologia prostatica e lâ&#x20AC;&#x2122;ostruzione che ne consegue, principale fattore di rischio nel maschio anziano. dopo i 60 anni un aumento si ha anche nel sesso femminile.
DONNE UOMINI
70+
60-69
50-59
40-49
30-39
20-29
10-19 a
1-9 a
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0-1
% IVU
Nel corso degli anni il rapporto femmine/maschi si modifica, con curve di frequenza che tendono a sovrapporsi.
gruppi di eta'
Frequenza di IVU sintomatiche e prevalenza di batteriuria in relazione allâ&#x20AC;&#x2122;etĂ e al sesso.
Infezioni comunitarie E. coli 4%
3%
Stafilococchi C-negativi
6% 7%
80 %
Batteri Gram-positivi
S. epidermidis S. aureus Enterococchi
Proteus mirabilis Batteri Gram-negativi Klebsiella spp Pseudomonas spp Enterobacter spp
IVU RICORRENTI
5% 8% 5% 7%
75 %
Infezioni ospedaliere E. coli 5%
3%
11 %
Stafilococchi C-negativi 40 %
Batteri Gram-positivi
S. epidermidis S. aureus Enterococchi
16 %
Proteus mirabilis 25 %
Candida spp Batteri Gram-negativi Klebsiella spp Pseudomonas spp Enterobacter spp
IVU NEGLI ANZIANI frequenza molto elevata BATTERIURIA ETAâ&#x20AC;&#x2122;
UOMINI
DONNE
< 65 anni
20%
30%
> 80 anni
30%
50%
Batteriuria aumenta passando dai residenti nelle case private agli ospizi,
agli ospedali
Patogeni del tratto urinario negli anziani (UTI)
DIPENDE DA: ETA’ DEL PAZIENTE EVENTUALI FATTORI DI RISCHIO (gravidanza, ostruzione, diabete) FORMA CLINICA IN ATTO SEDE IN CUI L’INFEZIONE E’ STATA CONTRATTA (comunitaria od ospedaliera) SPETTRO DEL FARMACO FARMACOCINETICA EFFETTI SULLA FLORA FECALE E VAGINALE RISCHIO REAZIONI AVVERSE COSTO
Principi terapeutici Eâ&#x20AC;&#x2122; importante in presenza di una infezione stabilire un programma terapeutico che dia le piĂš ampie garanzie per una definitiva guarigione di essa. Il trattamento della infezione urinaria costituisce tuttavia uno dei piĂš gravi problemi di ordine medico che si incontrano in terapia urologica.
Principi terapeutici I fattori che ostacolano il trattamento delle infezioni urinarie sono quelli dipendenti: dallâ&#x20AC;&#x2122;apparato urinario dalla flora batterica dallâ&#x20AC;&#x2122;organismo
Fattori dipendenti dallâ&#x20AC;&#x2122;apparato urinario Stasi urinaria Calcolosi Frequenza con cui si stabiliscono i focolai infettivi (porzione midollare del rene): - iperosmolaritĂ - ambiente alcalino - scarso flusso ematico - bassa pressione di filtrazione
Fattori dipendenti dalla flora batterica Polimicrobismo Insorgenza della resistenza di tipo cromosomico, plasmidico e fagico Scambio genetico tra batteri attraverso la coniugazione, trasduzione e trasformazione La resistenza dovuta alla produzione di enzimi come lattamasi, amidasi, esterasi, adeniltrasferasi, fosfotransferasi La presenza di glicocalice
Fattori dipendenti dallâ&#x20AC;&#x2122;organismo Rimozione chirurgica di tutte le formazioni litiasiche nonchĂŠ delle cause di stasi Terapia chemio-antibiotica idonea (antibiogramma)
Fattori dipendenti dallâ&#x20AC;&#x2122;organismo Accanto alla scelta del farmaco va eseguita una terapia coadiuvante rappresentata dalla iperdiuresi, somministrando sostanze antiureasiche, sostanze acidificanti o alcalinizzanti le urine. La iperdiuresi, oltre a diminuire la concentrazione batterica per ml di urine, comporta un piĂš frequente ricambio del contenuto della via escretrice. Inoltre, può indurre un abbassamento della iperosmolaritĂ fisiologica della midollare renale.
Fattori dipendenti dallâ&#x20AC;&#x2122;organismo Nelle forme croniche la condotta terapeutica può seguire due schemi diversi e cioè: 1- terapia ciclica prolungata nel tempo, effettuata ai massimi dosaggi consentiti dalle caratteristiche del farmaco impiegato e dalle condizioni del paziente, soprattutto di funzionalitĂ epatica e renale; 2- terapia continua a basso dosaggio, con somministrazioni preferibilmente serali.
Fattori dipendenti dall’organismo In questo caso puo’ essere utile la cosiddetta terapia “bed-time”, cioè una compressa di antibiotico (ciplofloxacina o norfloxacina) per 10 giorni al mese prima di andare a letto L’antibiotico si concentra in vescica e vi rimane per tutta la notte Questo tipo di trattamento si è dimostrato estremamente efficace nel debellare le recidive legate all’Escherichia coli
FARMACI PIU’ UTILIZZATI TRIMETHOPRIM/SULFAMETOSSAZOLO (TMP/SMZ) Bactrim. AMOXICILLINA (da sola o in associazione con l’acido clavulanico) FOSFOMICINA-TROMETAMOLO CEFALOSPORINE (in particolare quelle di terza generazione) CHINOLONI (CIPROXIN).
INFEZIONI RICORRENTI
TERAPIA PROFILASSI
PROFILASSI
LONG-TERM
POST-COITO
ACCORGIMENTI IGIENE PERINEALE (acqua e sapone neutro). NON PIU’ DI UNA LAVANDA VAGINALE ALLA SETTIMANA. URINARE PRIMA E SOPRATTUTTO DOPO IL RAPPORTO SESSUALE. EVITARE BIANCHERIA INTIMA IN FIBRA SINTETICA O PANTALONI TROPPO ADERENTI (problemi di traspirazione). EVITARE CONTRACCETTIVI MECCANICI (diaframma/creme spermicide) ED ORALI AD ALTO DOSAGGIO ORMONALE (congestione pelvica). ATTENZIONE AGLI ASSORBENTI INTERNI.
ALTRI TRATTAMENTI DISINFETTANTI VAGINALI ESTROGENI NELLA DONNA IN POST-MENOPAUSA
MISURE TERAPEUTICHE ASPECIFICHE BERE ADEGUATAMENTE 2 litri nelle 24 ore URINARE FREQUENTEMENTE REGOLARIZZARE L’INTESTINO
INFEZIONI RICORRENTI Prima di tutto, un buon apporto di liquidi ed una minzione ogni due ore diminuisce la quantitĂ tossine presenti nell'urina e lava l'apparato urinario. Inoltre, alle pazienti affette da cistiti ricorrenti, si sconsigliano bevande frizzanti, crostacei, cibi piccanti, spezie di varia natura.
INFEZIONI RICORRENTI Per contro, si consigliano lo yogurt, alleato importante in cistiti da E. coli, succo di ribes o di mirtilli e liquirizia, che, prima della comparsa degli antibiotici, erano utilizzati nella cura delle infezioni delle vie urinarie.
INFEZIONI RICORRENTI Il ribes e i mirtilli rendono l'urina acida e impediscono ai batteri di aderire alle pareti delle cellule, rendendoli privi di appigli, quindi facilmente rimovibili con la minzione.
INFEZIONI RICORRENTI: come si prevengono? E' importante ricordare alcune regole: bere una quantità adeguata di liquidi durante il giorno (1,5-2 litri circa), variabile in base all'attività fisica e al caldo senza però esagerare si può calcolare la quantità necessaria pensando che è giusto urinare 4 o 5 volte al giorno a intervalli regolari urinare spesso e non trattenere l'urina per lungo tempo urinare dopo il rapporto sessuale (…meglio urinare che fumare!)
INFEZIONI RICORRENTI: come si prevengono? lavare i genitali una volta al giorno, soprattutto prima e dopo ogni rapporto sessuale le donne devono lavare sempre i genitali procedendo dall'avanti all'indietro, soprattutto dopo lâ&#x20AC;&#x2122;evacuazione delle feci, evitando detergenti troppo aggressivi e deodoranti è sicuramente piĂš indicata la doccia invece che il bagno in quanto si svolge sicuramente in condizioni igienico sanitarie migliori
INFEZIONI RICORRENTI: come si prevengono? curare l'alimentazione in modo da evitare la stitichezza lâ&#x20AC;&#x2122;intestino pulito è una condizione fondamentale per prevenire le infezioni delle vie urinarie