Il processo trasfusionale: prove di compatibilitĂ e assegnazione del sangue
Il processo trasfusionale: dalla richiesta all’avvenuta trasfusione Compilazione richiesta in reparto
Accettazione richiesta trasfusionale Audit trasfusionale
Linee guida e Procedure COBUS
Reparti:informazioni relative alla trasfusione, prodotti non trasfusi
Avvenuta trasfusione, rientro prodotti non trasfusi, gestione reazioni trasfusionali
Verifica idoneità richiesta e campioni Assegnazione computerizzata e consegna al momento del ritiro previsto
Richiesta rimandata alle SC
Etichette e fogli di consegna
Camp. biol. richiesti presenti e conformi?
NO
Esecuzione test di compatibilità
Richiesta evadibile
SI
Timbratura Inserimento richiesta NO Richiesta rivalutata dal SIMT
La richiesta è completa, corretta?
NO
Ab anti-GR o pregressi o attuali?
SI
Inserimento esiti
SI
Esec. Tests pretrasf. In routine
Esec. Tests pretrasf. immediati
Audit trasfusionale
NO Assegnazione computerizzata e consegna immediata Etichette e fogli di consegna
Valutazione MD SIMT
SI Richiesta differibile?
urgentissima? NO
SI
Compatibilità: con quali criteri assegniamo il sangue? • Compatibilità AB0 e (se possibile) Rh-D e • Emazie negative per l’antigene in causa in caso di presenza nel ricevente di anticorpi regolari clinicamente significativi – Esecuzione Ricerca Anticorpi Irregolari – Cross-Match
• In entrambi i casi si utilizza il Test all’antiglobulina indiretto TAI (Coombs Indiretto)
Test di all’antiglobulina indiretto TAI
per la Ricerca degli degli Anticorpi Irregolari RAI
• Lo scopo di un test all’antiglobulina indiretto è la ricerca di anticorpi irregolari di tipo IgG (caldi ovvero reattivi a 37°C) nel siero di un paziente • Per lo screening si utilizza in genere un pannello con 3 sospensioni di emazie di GRUPPO 0 provenienti da 3 diversi donatori • Nel pannello sono rappresentati tutti i principali antigeni “clinicamente significativi”
E gli anticorpi freddi? • Se non estendono il proprio range di azione alla temperatura fisiologica (37°C) sono considerati non clinicamente significativi • Possono però interferire durante il TAI dando reattività variabili • E’ importante però ricordare che possono attivare il complemento e quindi emolizzare in condizioni di ipotermia: – Chirurgia a “cuore aperto”
RICERCA NEGATIVA
RICERCA POSITIVA • Se lo screening è eseguito in modo corretto è possibile individuare il 99,9% degli anticorpi clinicamente significativi*
*presenti in quantità superiore alla soglia di rilevazione
Autocontrollo • Si esegue cimentando il siero/plasma del paziente con le proprie emazie • Serve per mettere in evidenza la presenza di autoanticorpi • E’ utile nel processo di identificazione di un anticorpo • Se positivo bisogna eseguire un Test all’antiglobulina Diretto (TAD) per evidenziare la eventuale attività degli auto-AC in vivo
2 2 2 2
Assegnazione del sangue in Type & Screen Si applica ai pazienti con richieste trasfusionali sia di tipo medico che in previsione di intervento chirurgico
Prevede siano soddisfatti i seguenti requisiti: • Valida determinazione del gruppo • Ricerca alloanticorpi negativa (Test all’antiglobulina indiretto - TAI) • Disponibilità 2° determinazione del gruppo validità di un mese in paziente non trasfuso validità di 72 ore in paziente trasfuso • CON TAI negativo si possono trasfondere tutte le unità di emazie AB0 Rh compatibili necessarie SENZA necessità di eseguire cross-match individuali
PROVA CROCIATA Quando: 1. Presenza di alloanticorpi clinicamente significativi allo screening con TAI 2. Pregressa Reazione trasfusionale emolitica e/o storia di pregressa rilevazione di anticorpi antieritrocitari 3. Non è stato eseguito lo screening degli anticorpi irregolari 4. Neonato
Come : •
Test all’antiglobulina Indiretto tra siero/plasma del ricevente e le emazie del donatore (ottenute dai segmenti attaccati alla sacca o dalla provetta pilota)
CROCIATA
Richiesta in type and screen
Determinazio ne gruppo AB0 Rh
Ricerca Anticorpi irregolari (RAI) con TCI
RAI negativo
Trasfusione di unitĂ sulla sola compatibilitĂ AB0-Rh con Immediate Spin o Cross Match elettronico
Rai Positivo e/o Storia di alloanticorpi
Identificazione anticorpo Trasfusione in cross match di sangue antigene negativo
Conferma di compatibilità AB0 nel T&S • Immediate Spin: cimentare in provetta ed a temperatura ambiente il siero/plasma del ricevente con la sospensione delle emazie della sacca
• Crossmatch elettronico: le sacche sono state tipizzate ed etichettate per AB0-Rh in maniera certa: l’assegnazione può avvenire sulla base della lettura dei codici a barre: il sistema informatico blocca eventuali errori di assegnazione dovuti alla distrazione dell’operatore
Intepretazione di possibili esiti delle prove di compatibilitĂ RAI
Cross match
Cause
Soluzione
Pos
Neg
Anticorpi diretti contro antigeni presenti nel pannello
Identificazione Ac e selezione e Xm con Emazie Ag Neg
Neg
Pos
Anticorpi diretti contro antigeni presenti sulle emazie del donatore cho possono (o no) essere presenti nel pannello OPPURE Le emazie del donatore hanno giĂ gli Ac adesi (TCD+)
Se DAT negatvo: Identificazione anticorpo e selezionare Emazie Ag negative Xm negativo
Pos
Pos
Anticorpi diretti contro antigeni Identificazione Ac e presenti sia sulle emazie pannello selezione e Xm con sia sulle emazie del donatore Emazie Ag Neg
Vantaggi / svantaggi dell’approccio T&S vs Crociata • Se Ricerca Anticorpi Irregolari è negativa si possono distribuire rapidamente tutte le unità richieste e con molto meno tempo/operatore • Miglior gestione di magazzino (non serve riempire l’emoteca di sacche “crossate”) • Le cellule del pannello hanno fenotipo “omozigote” per i principali antigeni e quindi sono più sensibili verso anticorpi a basso titolo. • Alcuni anticorpi diretti contro antigeni poco frequenti possono non essere rilevati.
Vantaggi / svantaggi dell’approccio T&S vs Crociata: CONCLUSIONI • Nella pratica sulla base di esperienze decennali e milioni di unità trasfuse in T&S gli anticorpi “persi” con la sola Ricerca Anticorpi Irregolari sono rarissimi ed in genere non clinicamente significativi* • Il T&S quindi è una pratica sicura e molto più efficiente nella gestione delle risorse umane, materiali e –soprattutto- delle scorte di sangue * Lange et al. Coombs’ crossmatch after negative antibody screening – a retrospective observational study. Vox Sanguinis 2009 Vol.98 Issue 3p1 e269-276
Ricerca di anticorpi eritrocitari irregolari: pannello a 3 cellule per lo screening
Ricerca di anticorpi eritrocitari irregolari: pannello a 11 cellule per L’identificazione della specificità anticorpale
Caso 1
Caso 1
3+ 3+ -
Caso 1
3+ 3+ -
Caso 1
C 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ -
Caso 1
C 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ -
Caso 1: Probabile anti-D Cosa bisogna fare per confermare?
Caso 1 - tipizzare il/la paziente per fenotipo Rh - anamnesi trasfusionale - anamnesi gravidanze
- anamnesi Ig anti-D
Caso 2
Caso 2
3+ -
Caso 2
3+ -
Caso 2
C 3+ 3+ -
Caso 2
C 3+ 3+ -
Caso 2: Probabile anti-K Cosa bisogna fare per confermare?
Caso 3
Caso 3
2+ 2+ 3+ -
Caso 3
2+ 2+ 3+ -
Caso 3
C F 3+ 3+ 3+ 2+ 3+ + 3+ 2+ + -
-
-
-
Caso 3
C F 3+ 3+ 3+ 2+ 3+ + 3+ 2+ + -
-
-
-
Caso 3:
?
Cosa succede se inavvertitamente trasfondiamo una unitĂ di sangue non compatibile?
Il sangue universale non esiste
GiovedĂŹ clinici del San Gerardo 18 settembre 2008
A cura del Servizio Immunotrasfusionale
• Il caso clinico • Antigeni, anticorpi e reazioni emolitiche post-trasfusionali
• Considerazioni conclusive
• Il caso clinico
Il caso clinico • Paziente di anni 63, entra in ospedale per dispnea ingravescente. • Esame obiettivo: cute sudata, marezzature arti inferiori, ipotensione marcata. • Ecoscopia urgente: addome acuto. • Diagnosi: shock settico in peritonite stercosacea
Il caso clinico anamnesi patologica remota • • • •
Ipertiroidismo FAP Morbo di Parkinson Ipodensità encefalica ed esito di intervento fronto-temporale per emorragia intracranica da rottura di 2 aneurismi (1987) • By-pass ventricolo-peritoneale • Frattura femore sn (2000) • Frattura femore dx (2002)
Il caso clinico anamnesi trasfusionale
• Numero 2 gravidanze • Trasfusa in occasione degli interventi • Non riferite reazioni trasfusionali
Donna di anni 63: Gruppo sanguigno A+ Fenotipo Rh CCDee 16
16
Hb g/dl Bilirubina tot mg/dl
14
14
Coombs ind=NEG Coombs dir=NEG
Coombs ind=POS Coombs dir=POS
12
12
10
10
8
8
6
6
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2
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2 2
2 0
0
12/08/2007
10/08/2007
08/08/2007
06/08/2007
04/08/2007
02/08/2007
30/07/2007
28/07/2007
24/07/2007
22/07/2007
Donna di anni 63: Gruppo sanguigno A+ Fenotipo Rh CCDee Ab. Antieritrocitari anti-c + anti-E 16
16
Hb g/dl Bilirubina tot mg/dl
14
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Coombs ind=NEG Coombs dir=NEG
Coombs ind=POS Coombs dir=POS
Coombs ind=POS Coombs dir=POS
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2
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12/08/2007
10/08/2007
08/08/2007
06/08/2007
04/08/2007
02/08/2007
30/07/2007
28/07/2007
24/07/2007
22/07/2007
Donna di anni 63: Gruppo sanguigno A+ Fenotipo Rh CCDee Ab. Antieritrocitari anti-c + anti-E 16
Aptoglobina , LDH
16
Hb g/dl Bilirubina tot mg/dl 14
Coombs ind=NEG Coombs dir=NEG
Coombs ind=POS Coombs dir=POS
Coombs ind=POS Coombs dir=POS
Coombs ind=POS Coombs dir=NEG
14
12
12
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4 O neg
2
2
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2
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3 1 2
2
6 0
0
12/08/2007
10/08/2007
08/08/2007
06/08/2007
04/08/2007
02/08/2007
30/07/2007
28/07/2007
24/07/2007
22/07/2007
• Antigeni, anticorpi e reazioni emolitiche post-trasfusionali
Membrana eritrocitaria
Antigeni eritrocitari
esterno
interno
• Quando una serie di antigeni presenti sulla superficie dei GR si eredita indipendentemente da un’altra serie, gli antigeni appartengono a diversi sistemi di gruppo sanguigno. • Ad oggi sono noti 29 sistemi di gruppo sanguigno codificati da 39 geni che presentano 1000 alleli • N. antigeni: 400
• L’importanza clinica di un sistema di gruppo sanguigno dipende: dalla frequenza con cui si osservano alloanticorpi dalla caratteristica degli alloanticorpi (classe Ig, se IgG sottoclasse, range termico, capacità di fissare il complemento, titolo)
determinano la capacità dell’anticorpo di distruggere i globuli rossi e di passare la placenta e causare MEN
Antigeni del Sistema di Gruppo Sanguigno Rh Numero antigeni del sistema Rh
49. I più significativi: D,C,E,c,e
Molecole presentanti gli antigeni
Proteine RhD e RhCE attraversano la membrana cellulare a più riprese (transmembrane, multipass). Funzione non nota (forse trasporto CO2 o NH4)
Base molecolare
2 geni: RHD e RHCE. Delezione del gene RHD è responsabile del fenotipo Rh negativo (d).
Frequenza degli antigeni Rh nei caucasici
D 85%, C68%, E 29%, c 80%, e 98%
Aplotipo Rh più frequente nei caucasici
DCe (42%)
Anticorpi prodotti contro gli antigeni del Sistema Rh Tipologia
Prevalentemente di tipo IgG (misura molto minore anche IgM)
Reattività
Provocano emolisi. Raramente attivano il complemento. Si legano ai GR ‘marcandoli’ per essere distrutti nella milza (emolisi extravascolare)
Reazioni trasfusionali
SI. Tipicamente reazioni ritardate, severe, extravascolari.
MEN
SI. Sono gli anticorpi più comunemente implicati. Anti-D circa il 50% MEN Anti-D e anti-c forme severe Anti-C, E, e forme moderate o lievi
Paziente: A Rh positivo Fenotipo Rh CCDee
Donatore: 0 Rh negativo Fenotipo Rh ccdee
sarebbe compatibile ma‌..
Paziente presenta un anticorpo anti-c e un anti-E
Reazione emolitica post-trasfusionale Lisi oppure aumentata clearance di globuli rossi in un ricevente di una trasfusione Classificazione in base al tempo di comparsa - acuta (durante la trasfusione o entro 24 ore) - ritardata (5-7 giorni dopo la trasfusione)
Classificazione in base al sito di distruzione dei globuli rossi - intravascolare - extravascolare
Reazione emolitica post-trasfusionale ritardata: segni e sintomi Compaiono entro 5-10 giorni dalla trasfusione - febbre - riduzione (altrimenti non spiegabile) del livello di emoglobina - bilirubina , aptoglobina , LDH - emoglobinuria - Ipotensione ed insufficienza renale poco frequenti (6% dei casi)
ricerca anticorpi 2003-2007 TS POS; 1948 (1,8%)
TS senza risultato 979 (0,9%)
TS NEG 105960 (97,3%)
IDENTIFICAZIONI 2003-2007 PAN Coombs; 15; 1%
IMPILAMENTO; 10; 1%
AUTO-PAN Coombs; 35; 2% anti-H; 4; 0%
AUTO-PAN TL; 9; 1%
anti-A1; 8; 1%
ASPECIFICO; 86; 6%
anti-M; 72; 5% anti-N; 4; 0%
anti-I; 35; 2% anti-S; 21; 1%
anti-Jk b; 5; 0%
anti-P1; 15; 1%
anti-Jk a; 41; 3% anti-Fy a; 18; 1% anti-Fy b; 1; 0%
anti-C; 60; 4% anti-c; 64; 4%
anti-Kp a; 27; 2% anti-KEL; 220; 15% anti-Lu b; 1; 0% anti-Lu a; 24; 2%
anti-e; 12; 1% anti-D; 334; 23%
anti-Lewis b; 19; 1% anti-Lewis a; 58; 4%
anti-E; 196; 14% anti-Cw; 34; 2%
NIARTs reported to the TC from January 2004 to 31st August 2007
Type of NIART
Type of blood component transfused (number of units transfused)
Total number of NIARTs
RBC Units (77951)
Platelet Units (41903)
Plasma Units (15710)
Acute haemolytic transfusion reaction (ABO incompatible transfusion error)
3
0
0
3
Delayed haemolytic transfusion reaction
3
0
0
3
Allergic transfusion reaction
48
76
23
147
Anaphylaxis
1
2
0
3
Febrile non-haemolytic transfusion reaction
36
34
5
75
Transfusion related acute lung injury
0
1
1
2
Circulatory overload
2
2
0
4
Other
3
2
0
5
Transfusion error (ABO compatible)
4
0
0
4
Total
100
117
29
246
• Considerazioni conclusive
• Altri 3 casi recenti paziente di gruppo 0 Rh negativo con anticorpo anti-Jka piccolo paziente con malattia emolitica neonatale da anticorpo anti-c paziente 0 positivo con anti-c, 4,9 g/dl di Hb: PS ha chiesto 0 negativo urgente.
• Potenzialmente i globuli rossi di qualsiasi soggetto AB0 compatibile, anche di gruppo 0 Rh negativo, possono essere causa di una reazione emolitica se trasfusi in un paziente immunizzato • IL SANGUE UNIVERSALE NON ESISTE!
• Nei casi di mancato (e inspiegabile) incremento di emoglobina anche dopo giorni dalla trasfusione, pensare ad una reazione emolitica ritardata e consultare il Servizio Immunotrasfusionale
Il sangue universale non esiste (ancora)