Медицинская наука и образование Урала, № 3_1 - 2011 by Tarasenko Aleksandr

1 0 2 – ¹3

ISSN 1814-8999

3/67

Медицинская наука и образование урала Издается с 1999 года. Рецензируемый научно-практический журнал Номер 3 (67), вып. 1, том 12, сентябрь 2011 Выходит ежеквартально

Редакционная коллегия: Медведева И. В., главный редактор член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор

Содержание Клинические исследования Кит О. И., Касаткин В. Ф., Максимов А. Ю., Морошан А. Н.

РАННЯЯ И ОТДАЛЕННАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНЫХ И РЕЦИДИВНЫХ НЕОРГАННЫХ ЗАБРЮШИННЫХ ОПУХОЛЕЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Хакимова Р. А., Мирсаева Г. Х., Фазлыев М. М.

Состояние системы гемостаза и дисфункция эндотелия у больных с артериальной гипертензией после перенесенного геморрагического инсульта. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Чарышкин А. Л., Гудошников В. Ю.

Кашуба Э. А., заместитель главного редактора, д. м. н., профессор

Оценка непосредственных результатов применения способа арефлюксного энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии . . . 15

Орлов С. А., научный редактор, к. м. н.

Юсупова Е. Ю., Салахова Е. И., Чистилина А. Н., Медведева И. В.

Салов Р. М., директор проекта

ВЗАИМОСВЯЗЬ ГИПЕРУРИКЕМИИ С НАРУШЕНИЕМ ВИТАМИННОГО БАЛАНСА У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Редакционный совет: Захаров Ю. М., академик РАМН, д. м. н., профессор (Челябинск) Мартынов А. И., академик РАМН, д. м. н., профессор (Москва) Буганов А. А., член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор (Надым) Кухарчук В. В., член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор (Москва) Арутюнов Г. П., д. м. н., профессор (Москва) Жмуров В. А., д. м. н., профессор (Тюмень) Коновалова Н. А., д. м. н., профессор (Тюмень) Машкин А. М., д. м. н., профессор (Тюмень) Полякова В. А., д. м. н., профессор (Тюмень) Степанова Т. Ф., д. м. н., профессор (Тюмень) Шалаев С. В., д. м. н., профессор (Тюмень) Брынза Н. С., д. м. н., доцент (Тюмень) Кудряков А. Ю. (Тюмень) ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА: Захряпина Т. В., Кучашева С. В. УЧРЕДИТЕЛИ: Тюменский отдел Южно-Уральского научного центра РАМН ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ Журнал входит в перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук Свидетельство о регистрации: ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г. Интернет-ресурсы www.tyumsma.ru; www.elibrary.ru

АДРЕС РЕДАКЦИИ:

625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, к. 321. Телефон (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru

Яшин Д. А., Калева Н. Г., Калев О. Ф., Яшина Л. М.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ОРГАНИЗОВАННЫХ ПОПУЛЯЦИЯХ ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ ПО МАТЕРИАЛАМ МНОГОЛЕТНИХ ИССЛЕДОВАНИЙ . . . . 21

обмен опытом Гусев В. В., Сергеев К. С., Паськов Р. В.

Хирургическое лечение повреждений грудных и поясничных позвонков методом транспедикулярного остеосинтеза с применением винтов оригинальной конструкции. . . . . . . . . . . . . . 27 Капулер О. М.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ДЕРМАТОЗЫ, КАК ПРОЯВЛЕНИЕ ЭКОЛОГИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННОЙ ПАТОЛОГИИ ПРИШЛОГО НАСЕЛЕНИЯ СРЕДНЕГО ПРИОБЬЯ. . . . . . . . . . 32 Макаров А. Б., Сергеев К. С.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИЗМЕНЧИВОСТИ БАКТЕРИЙ ПОД ВЛИЯНИЕМ ДЕЗИНФЕКТАНТОВ . . . . . . . . 38 Михайлова Н. Н., Зороастров О. М.

результаты Определения наличия Гемоглобина человека и простатоспецифического антигена на вещественных доказательствах. . . . . . . . . . . . . . . 40 Оконечникова Н. С., Болотнова Т. В.

ОСОБЕННОСТИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ БИФУНКЦИОНАЛЬНОГО ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ПРИ аССОЦИИРОВАННОЙ ПАТОЛОГИИ в пожилом возрасте. . . . . . . . 43

СОДЕРЖАНИЕ Орлов С. А., Койносов П. Г., Чирятьева Т. В.

Процессы групповой и ИНДИВИДУАЛЬНой ИЗМЕНЧИВОСТи МОРФОТИПА у ДЕТЕЙ . . . . . . . . 46 Поморгайло Е. Г., Мозговой С. И., Кононов А. В.

ОЦЕНКА КЛЕТОЧНОГО ОБНОВЛЕНИЯ И МУЦИНПРОДУЦИРУЮЩЕЙ АКТИВНОСТИ ЭПИТЕЛИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА ПРИ ИНВАЗИИ HELICOBACTER PYLORI. . . . . . . . . . . 49 Созонова Н. С., Лазарев И. П.

МЕХАНИЗМЫ ДЕСИНХРОНОЗА ЭРИТРОПОЭЗА И ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

В помощь практическом у врачу Бакиров Б. А., Каримов Д. О., Викторова Т. В.

Полиморфизм генов регуляторов апоптоза и факторов роста у больных хроническим лимфолейкозом. . . . . . . . . . . . 55 Брыль А. И., Гирш Я. В.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ТРЕДМИЛ-ТЕСТА И ВЕЛОЭРГОМЕТРИИ У ПОДРОСТКОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И РАЗЛИЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА. . . 58 Волчкова И. С.

Оценка результатов хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Делиханова М. Н., Хворостенко Л. Б., Платицын В. А., Фролова О. И.

ВЛИЯНИЕ ВЫРАЖЕННОСТИ СИНДРОМА ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ НА РАЗВИТИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ИНДУКЦИОННОЙ ПРОГРАММНОЙ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ ОСТРЫМ ЛЕЙКОЗОМ. . . . . . . . . . . 64 Кайб И. Д., Никогосян А. С., Петрушина А. Д., Киянюк Н. С.

ПОКАЗАТЕЛИ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ И УРОВНЯ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТИ БРОНХОВ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ БРОНХООБСТРУКТИВНОМ СИНДРОМЕ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Капулер О. М.

Кластерный анализ клинических, метаболических и иммунологических показателей больных псориазом . . . . . . . . . 70 Коробченко Е. Е., Шапошник И. И.

Особенности гемостаза при фибрилляции предсердий у пациентов с факторами риска тромбоэмболических осложнений. . . . . . . 73 Логутенко Р. М., Зотов П. Б.

Самойлова И. В., Ипполитова Ю. А., Малишевский М. В., Потапов А. П., Земерова Е. Н., Каркашова Е. М., Бухарова И. А., Сергеева Е. М.

Клинико-лабораторная характеристика проявлений хронической сердечной недостаточности у пациентов сахарным диабетом 2 типа. . . . . . . . . . . . . . . . 84 Томилов А. Б., Плахин Е. В., Мухачев В. А., Трифонова Е. Б., Кузнецова Н. Л.

Лабораторный мониторинг при хирургическом лечении повреждений позвоночника . . . . . . . . . . . . . . 87 Ушакова С. А., Хаит О. В., Петрушина А. Д.

КОРРЕКЦИЯ МОДИФИЦИРУЕМЫХ ФАКТОРОВ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ПОДРОСТКОВ – ПРИОРИТЕТНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Хворостенко Л. Б., Делиханова М. Н., Платицын В. А., Фролова О. И.

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ АКТИВНОСТИ ГЛУТАТИОН-S-ТРАНСФЕРАЗЫ ЭРИТРОЦИТОВ ПРИ ОСТРОМ ЛЕЙКОЗЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Цыганкова Ю. А., Болотнова Т. В.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ У ЛИЦ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА КРУПНОГО СЕВЕРНОГО РЕГИОНА. . . . . 97 Шаназаров Н. А., Арыбжанов Д. Т., Байзаков Б. Т.

Комбинированное лечение рецидивных сарком мягких тканей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Архий Э. И.

ВЛИЯНИЕ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НА ИММУНИТЕТ И ПРОЦЕССЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ ПРИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Ашихмина М. В.

Опыт применения гомеопатического лечения для оптимизации метода разгрузочно-диетической терапии у больных с ожирением. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Аутлев К. М., Иванов В. В., Носков В. С., Кручинин Е. В., Юсупов А. Р., Янин Е. Л.

Особенности лечения послеоперационных вентральных грыж при морбидном ожирении . . . . . . . . . . . . . . . 108 Аутлев К. М., Кручинин Е. В., Юсупов А. Р., Иванов В. В., Янин Е. Л., Носков В. С.

Религиозный опыт и бред религиозного содержания при шизофрении . . . . . . . . . . . . . 77

Медико-социальные эффекты операции билиопанкреатического шунтирования. 111

Самойлова И. В., Ипполитова Ю. А., Васильев А. П., Стрельцова Н. Н., Клевцова Т. В., Соколова Н. В., Романова Е. Е., Васина А. А.

Батаева Н. А., Смирнова И. Н.

Нарушение микроциркуляции у больных сахарным диабетом 2 типа с начальными проявлениями хронической сердечной недостаточности. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

лечение методом разгрузочно-диетической терапии и природными факторами курорта «Горячинск» бронхиальной астмы в сочетании с гипертонической болезнью. . . . . 113 Гурвич В. Б., Лебедева О. Н., Довгаль С. А.

Применение короткого курса лечебного голодания при затяжных астенических неврозах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

СОДЕРЖАНИЕ Дмитриева О. А., Оконечникова Н. С., Макарова Г. А.

Янин Е. Л., Кутергин А. В., Борщев С. В., Кутергина Т. И.

Безопасность и эффективность разгрузочно-диетической терапии у пациентов с артериальной гипертонией с позиции воздействия на функцию почек . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

ВОЗДЕЙСТВИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО МЕТОДА СНИЖЕНИЯ МАССЫ ТЕЛА НА ПАРАМЕТРЫ УГЛЕВОДНОГО И ЛИПИДНОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ. . . . . . . . . . . . . 149

Кокосов А. Н.

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ И КОНТРОЛИРУЕМОЕ ТЕЧЕНИЕ (ХРОНИЧЕСКОЙ) БОЛЕЗНИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

Быченко С. М., Кичерова О. А., Рейхерт Л. И.

Кузив П. П., Бакалюк О. И., Кузив О. Е., Кузив О. И., Олийнык Н. Н., Дзыга С. В., Радецкая Л. В., Ярема Н. З.

Роль антиоксидантной системы в патогенезе рассеянного склероза. . . . . . . 151

Разгрузочно-диетическая терапия в комплексе мероприятий первичной профилактики и в лечении неинфекционных заболеваний внутренних органов – есть ли альтернатива?. . . . . . . . . . 125 Курамшина О. А., Крюкова А. Я., Кофанова Ю. А., Габбасова Л. В., Салихова А. С.

Расстройства пищевого поведения у больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Кутергин А. В.

ВЛИЯНИЕ ИНТРАГАСТРАЛЬНОГО БАЛЛОНА ДЛЯ СНИЖЕНИЯ МАССЫ ТЕЛА НА ДИСФУНКЦИЮ ТРОМБОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ. . . . . . . . . . 130 Максимов В. А., Чернышев А. Л., Зеленцов С. Н., Каратаев С. Д., Лысов А. Н., Шелемов Е. Е., Неронов В. А.

Воркушина А. А., Рейхерт Л. И.

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ВЫРАЖЕННЫМ СТЕНОЗОМ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Дурова М. В., Семешко С. А., Скорикова В. Г., Лебедева Д. И.

СОСТОЯНИЕ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В Г. ТЮМЕНь. . . . . . 156 Кичерова О. А., Быченко С. М., Соколова А. А., Кравцов Ю. И.

ВЛИЯНИЕ ГЛАТИРАМЕРА АЦЕТАТА НА НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Кудряков А. Ю., Брынза Н. С., Муравьев С. А., Лебедева Д. И., Черкасова О. Н., Федорова О. А.

РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВАХ БИЛИАРНОГО ТРАКТА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

Первые итоги выездной формы медицинского обслуживания сельского населения Викуловского района Тюменской области . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

Муравьев С. А., Оконечникова Н. С., Дмитриева О. А., Макарова Г. А.

Кудряшов А. А., Побеляцкий С. И.

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Муравьев С. А., Оконечникова Н. С., Дмитриева О. А., Макарова Г. А., Яхин Д. К.

Спектральный анализ вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертонией при применении разгрузочно-диетической терапии . . . . . . . 139 Синяков А. Г., Бабинов Б. Н., Вшивков В. В.

Лечебное голодание – как один из путей предупреждения предраковых заболеваний у лиц с ожирением и метаболическим синдромом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Cмирнова И. Н., Батаева Н. А.

История применения лечебного голодания в медицине. . . . . . . . 147 Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФАКТОРОВ РИСКА И НЕКОТОРЫХ АСПЕКТОВ ЭПИДЕМИОЛОГИИ МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА. . . . 162 Лебедева Д. И., Новикова Т. С., Дурова М. В., Черкасова О. Н., Волосач А. О.

Оказание медицинской помощи больным с мозговыми инсультами в г. Тюмень и на юге Тюменской области. . . . . . . . . . . . . 164 Сиверцева С. А., Кандала Н. С., Ефанова С. А., Смирнова Н. Ф., Бойко А. Н.

Клиническая характеристика рассеянного склероза в тюменской популяции . . . . . . . 166 Сиверцева С. А., Кандала Н. С., Ефанова С. А., Вдовина Е. Ю., Чемакина О. Ю., Смирнова Н. Ф., Бойко А. Н.

Описательные эпидемиологические исследования рассеянного склероза в тюменском регионе. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

Обзоры Вовк А. В., Шаназаров Н. А.

современный взгляд на хирургическое и химиотерпевтическое лечение распространенного рака яичников на рубеже веков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

Medical science aND education of Ural

Contents CLINICAL RESEARCHES

Founded in 1999 Practical Journal 3 (67), September. Vol. 12, 2011 Issued four times a year.

Kit O. I., Kasatkin V. F., Maksimov A. Yu., Moroshan A. N.

Editorial staff:

Khakimova R. A., Mirsayeva G. Kh., Fazlyev M. M.

Medvedeva I. V., Editor in Chief, corresponding member of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Tyumen) Kashuba E. A., Deputy Editors in Chief, Ph. D., prof. (Tyumen) Orlov S. A., Science in Chief, M. D. Salov R. M., Project director Editorial board: Zaharov Y. M., academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Moscow) Martynov A. I. academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Moscow) Buganov A. A., corresponding member of the of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Nadym) Kuxarchuk V. V., corresponding member of the of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Moscow) Arutyunov G. P., Ph. D., prof. (Moscow) Zhmurov V. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Konovalova N. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Mashkin A. M., Ph. D., prof. (Tyumen) Polyakova V. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Stepanova T. F., Ph. D., prof. (Tyumen) Shalaev S. V., Ph. D., prof. (Tyumen) Brynza N. S., Ph. D. (Tyumen) Kudryakov A. Y., (Tyumen) Publisher group: Zachryapina T. V., Kuchasheva S. V. promoters: The Tyumen department of the SouthernUrals scientific centre RAMS Tyumen State Medical Academy The Journal is in the List of the leading scientific journals and publications recommended by Higher Assessment Board (VAK), which are to publish the results of Ph. D. theses.

EARLY AND LATE EFFICIENCY OF TREATMENT OF PRIMARY AND RESIDUAL RETROPERITONEAL SARCOMAS . . . . . . . . . . . . 7 The state of hemostatic system and endothelial dysfunction in patients with arterial hypertension following hemorrhagic insult. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Charyshkin A. L., Gudoshnikov V. Ju.

Estimation of direct results of application of a way areflux entero-enteroanastomoza at gastrectomy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Yusupova E. U., Salakhova E. I., Chistilina A. N., Medvedeva I. V.

INTERCONNECTION BETWEEN HYPERURICEMIA AND VIOLATION OF THE VITAMIN METABOLISM AMONG PATIENTS WITH METABOLIC SYNDROME . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Yashin D. A., Kaleva N. G., Kalev O. F., Yashina L. M.

PREVALENCE OF ARTERIAL HYPERTENSION AMONG ADULTS AND CHILDREN DURING LONGITUDINEL SURVEYS. . . . . . . . . 21

exchange of experience Gusev V. V., Sergeev K. S., Pas’kov R. V.

Transpedicular fixation for thoracic and lumbar spine injuries with screws of an original design. . . 27 Kapuler O. M.

ALLERGIC MEDICINE, AS THE MANIFESTATION OF THE ENVIRONMENTAL-SKI CAUSED BY THE PATHOLOGY OF NEWLY ARRIVED POPULATION OF THE MIDDLE OB . . . . . 32 Makarov A. B., Sergeev K. S.

Experimental ground of an innovated fixator application for anterior spondylodesis in low thoracic and lumbar vertebrae comminuted fractures. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Marchenko A. N., Kozlov L. V., Efimov V. V.

EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF VARIABILITY OF BACTERIA UNDER THE INFLUENCE OF DISINFECTANTS. . . . . . . . . . . . . . . 38 Mihaylova N. N., Zoroastrov O. M.

THE RESULTS OF DETERMINING THE PRESENCE OF HEMOGLOBIN MAN AND OF PROSTATE SPECIFIC ANTIGEN IN EVIDENCE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Internet: www.tyumsma.ru; www.elibrary.ru

Okonechnikova N. S., Bolotnova T. V.

Address: 54, Odesskay St., Tyumen, 625023, Russia. Tel. (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru

Bifuncthional of holter monitoring indicators, especially when associated pathology in old age.. . 43

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

CONtENTSЕ Orlov S. A., Koynosov P. G., Chiryateva T. V.

THE PROCESS OF GROUP AND INDIVIDUAL VARIABILITY MORPHOTYPES CHILDREN. . . . . . . . . . 46 Pomorgaylo E. G., Mozgovoy S. I., Kononov A. V.

EVALUATION OF CELL TURNOVER AND MUCINPRODUCING ACTIVITY OF THE EPITHELIUM OF THE GASTRIC MUCOSA INFECTED WITH HELICOBACTER PYLORI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Sozonova N. S., Lazarev I. P.

MECHANISMS DESYNCHRONOSIS ERYTHROPOIESIS AND IRON METABOLISM UNDER PHYSIOLOGICAL PREGNANCY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

guidelines for the practitioner Bakirov B. A., Karimov D. O., Nazarova L. Sh., Viktorova T. V.

Regulators of apoptosis and growth factors genes polymorphisms in chronic lymphatic leukemia patients . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Bryl A. I., Girsh Ya. V.

THE PRACTICE OF TREDMIL-TEST AND VELOERGOMETRI USING TO TEENAGERS WITH ARTERIAL HYPERTENSIA AND DIFFERENT BODY WEIGHT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Volchkova I. S.

Evaluation of surgical treatment results of hiatal hernia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Delikhanova M. N., Khvorostenko L. B., Platitsyn V. A., Frolova O. I.

EFFECT OF EXPRESSION IN THE SYNDROME ENDOGENOUS INTOXICATION OF COMPLICATIONS INDUCTION PROGRAMME POLYCHEMOTHERAPY PATIENTS NEWLY DIAGNOSED ACUTE LEUKEMIA. . . 64 Kayb I. D., Nikoghosyan A. S., Petrushin A. D., Kiyanyuk N. S.

PERFORMANCE LEVEL INFLAMMATORY CYTOKINES AND BRONCHIAL HYPERREACTIVITY IN INFECTIOUS BRONCHO-OBSTRUCTIV SINDROME IN INFANTS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Kapuler O. M.

Cluster analysis of clinical, metabolic and immunological parameters of patients with psoriasis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Korobchenko E. E., Shaposhnik I. I.

Peculiarities of hemostasis during atrial fibrillation in patients with risk factors for thromboembolic complications. . . . . . . . 73 Logutenko R. M., Zotov P. B.

Religious experience and delirium of the religious maintenance at a schizophrenia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Samoilova, I. V., Ippolitova Y. A., Vasiliev A. P., Streltsovа N. N., Klevtsova T. V., Sokolova N. V., Romanova, E. E., Vasinа A. A.

Violation of the microcirculation in patients with type 2 diabetes with the initial manifestations of chronic heart failure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Samoilova I. V., Ippolitova Y. A., Malishevskiy M. V., Potapov A. P., Zemerova E. N., Karkashova E. M., Bukharova I. A., Sergeev, E. M.

Clinical and laboratory characteristics of the manifestations of chronic heart failure in patients with type 2 diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Tomilov A. B., Plakhin E. V., Mukhachev V. A., Trifonova E. B., Kuznetsova N. L.

Laboratory monitoring in the surgical treatment of spinal injuries . . . . . . 87 Ushakova S. A., Hait O. V., Petrushina A. D.

CORRECTION OF MODIFIED RISK FACTORS CARDIO-VASCULAR DISEASES AT TEENAGERS – THE PRIORITY DIRECTION OF PREVENTIVE WORK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Khvorostenko L. B., Delikhanova M. N., Platitsyn V. A., Frolova O. I.

PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF ACTIVITY OF GLUTATHIONE-S-TRANSFERASE OF ERYTHROCYTES AT ACUTE LEUKEMIA . . . . . . . . . 94 Tsygankovа Y. А., Bolotnova T. V.

Ulcer disease in people of working age LARGE NORTHERN REGION. . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Shanazarov N. А., Arybjanov D. Т., Bajzakov B. Т.

Combined treatment of relapsed soft tissue sarcomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

SELECTED ISSUES OF FASTING-DIET THERAPY Arkhiy E. I.

The influence of fasting therapy on immunity status and digestion processes on allergic complications of digestion organs pathology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Ashikhmina M. V.

Experience of using homeopathic treatment for optimizing the method of fasting-diet therapy (RDT) in patients with obesity. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Autlev К. М., Ivanov V. V., Noskov V. S., Кruchinin Е. V., Yusupov А. R., Yanin Е. L.

Uniqueness of treatment of aftersurgical abdominal hernias at sickly obesity . . . . . . . 108 Autlev К. М., Kruchinin Е. V., Yusupov А. R., Ivanov V. V., Yanin Е. L., Noskov V. S.

Medical and social effects of operation of biliopancreatic shunting. . . . . . . . . . . . . . . 111 Bataeva N. A., Smirnova I. N.

The specificity of the fasting therapy treatment and natural conditions of the «Goryachinsk» health resort in patients with bronchial asthma and associated hypertension. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Gurvich V. B., Lebedeva O. N., Dovgal S. A.

The use of short course treatment fasting with protracted astenicheskih neuroses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

CONtENTS Dmitrieva O. A., Okoneсhnikova N. S., Makarova G. A.

Safety and efficacy of loading and dietary therapy in patients with arterial hypertension with position effects on kidney function.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Kokosov A. N.

FASTING THERAPY AND CONTROLLABLE CURRENT (CHRONIC) ILLNESS. . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Kyziv P. P., Bakalyuk O.I ., Kyziv O. E., Kyziv O. I., Oliynyk N. N., Dzyha S. V., Radetskaja L. V., Yarema N. Z.

Fasting therapy in the complex of measures for primary prevention and treatment of communicable diseases of internal organs – is there an alternative?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Kuramschina O. A., Kryukova A. Y., Kofanova Y. A., Gabbasova L. V., Salikhova A. S.

Eating disorder behavior in patients with peptic ulcer disease of stomach and duodenum-intestine 12 and its role in medical nutrition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Kutergin А. V.

Medical care for patients with acute ischemic Bychenko S. M., Kicherova F. F., Reykhert L. I.

Place of the system antioxidative protection of pathogenesis multiple sclerosis. . . . . . . . 151 Vorkushina A. A., Reihert L. I.

Сognitive disorders in patients with severe stenosis of coronary arteries. . . . . . . . . . . . . . . 154 Durova M. V., Semeshko S. A., Skorikova V. G., Lebedeva D. I.

STATE OF THE SECONDARY PREVENTION OF ISCHEMIC STROKE IN TYUMEN. . . . . . . . . . . . . . 156 Kicherova A. A., Byčenko S. M., Sokolova À. A., Kravtsov Y. I.

INFLUENCE OF GLATIRAMER ACETATE ON SOME ASPECTS OF THE PATHOGENESIS OF MULTIPLE SCLEROSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Kudryakov A. U., Brynza N. S., Muravjev S. A., Lebedeva D. I., Cherkasova O. N., Fedorova O. A.

The first results of exit forms of medical services to the rural population Vikulovskogo district of the Tyumen Region. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

Influence of intragastric jar for body weight decrease at platelet dysfunction of patients with metabolism syndrome. . . . 130

Kudryashov A. A., Pobelyatsky S. I.

Maksimov V. A., Chernyshev A. L., Zelentsov S. N., Karatayev S. D., Lisov A. N., Shelemov E. E., Neronov V. A.

The regional features of the some aspects of epidemiology of a stroke and risk factors in Tyumen and Salekhard. . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

FASTIG THERAPY for DYSFUNCTIONAL DISORDERS BILIARNOGO TRACT. . . . . . . . . . . . . . . . 133

Lebedeva D. I., Novicova T. S., Durova M. V., Volosach A. O., Cherkasova O. N.

Muravjov S. A., Okonechnikova N. S., Dmitrieva O. A., Makarova G. A.

Care for patients with cerebral strokes in Tyumen and South of Tyumen region.. . . 164

DYNAMICS OF INDICATORS OF THE QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION IN FASTING THERAPY. . . . . . . . . . . 136 Muravjov S. A., Okonechnikova N. S., Dmitrieva O. A., Makarova G. A., Yakhin D. К.

Influence of fasting therapy on cardiac rhythm variability in patients with arterial hypertension.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

Sivertseva S. A., Kandala N. S., Efanova S. A., Smirnova N. F., Boiko A. N.

Clinical characteristics of the multiple sclerosis in the Tyumen population . . . . . . . 166 Sivertseva S. A., Kandala N. S., Efanova S. A., Vdovina E. Yu., Chemakina O. Yu., Smirnova N. F., Boiko A. N.

Sinyakov А. G., Babinov B. N., Vshivkov V. V.

Descriptive epidemiological researches of the multiple sclerosis in the Tyumen region . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

Fasting therapy – as one of ways of the precancer prevention at persons with adiposity and a metabolic syndrome . . . . . . 142

Vovk A. V., Shanazarov N. A.

Smirnova I. N., Bataeva N. A.

Quality evaluation methods in restorative fasting therapy in patients with hypertension at the «Goryachinsk» health resort. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

reviews THE MODERN LOOK AT SURGICAL And CHEMOTHERAPY TREATMENT of the ovarian cancer ON BORDER of the AGES . . . . . . . . . . . . . 174

Horoshilov I. E.

History fasting therapy in medicine . . . . . . . 147 Yanin Е. L., Kutergin А. V., Borschev S. V., Kutergina Т. I.

Influence of endoscopic method of decrease of body weight to parameters of carbohydrate and lipid metabolism of patients with metabolic syndrome . . . . . . . . 149

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Клинические исследования Кит О. И., Касаткин В. Ф., Максимов А. Ю., Морошан А. Н. ФГУ Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Минздравсоцразвития России, г. Ростов-на-Дону

РАННЯЯ И ОТДАЛЕННАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНЫХ И РЕЦИДИВНЫХ НЕОРГАННЫХ ЗАБРЮШИННЫХ ОПУХОЛЕЙ Были проанализированы данные 280 больных, получивших лечение в период с 1987 по 2011 годы по поводу первичных и рецидивных неорганных забрюшинных опухолей (НЗО). Осложнения госпитального периода встречались в 25-30%. Госпитальная летальность составила 4-5,7%.Трехлетняя выживаемость больных с НЗО была низкой, что требует оптимизации ведения больных с подключением возможных путей снижения летальности пациентов. Ключевые слова: неорганные забрюшинные опухоли, выживаемость, летальность. Контактная информация: Морошан Алексей Николаевич – тел. 8 (863) 253-82-35. E-mail: moroshan@inbox.ru Актуальность. Неорганнные забрюшинные опухоли (НЗО) встречаются крайне редко и составляют, по мнению разных авторов от 0,03 до 1% всех опухолевых заболеваний [2, 3, 8]. По данным различных авторов, злокачественные забрюшинные опухоли составляют до 80% всех опухолей забрюшинного пространства, а доброкачественные составляют от 20 до 40% [10]. Опухоли забрюшинного пространства характеризуются длительным течением без каких-либо клинических проявлений, что приводит к установлению диагноза уже в запущенных формах болезни или наличию гигантских образований в брюшной полости. Резектабельность забрюшинных опухолей колеблется от 25 до 73% [4-7, 9]. Одной из важных характеристик НЗО является их способность к рецидивированию после хирургического лечения (13-82%), однако способность к их метастазированию не велика (19-32%) [1]. Выживаемость больных с первичными и рецидивными НЗО низкая, что обуславливает неизменный интерес к факторам, влияющим на количество летальных исходов больных с НЗО в ранний и отдаленный послеоперационный периоды. Цель исследования. Изучить раннюю и отдаленную эффективность лечения больных, прооперированных по поводу первичных и рецидивных НЗО.

Материалы и методы. Изучали результаты диагностики и лечения 280 пациентов с неорганными забрюшинными опухолями (НЗО). У 202 (72,1%) больных проведено радикальное хирургическое вмешательство, а у 78 (27,9%) пациентов была выполнена пробная лапаротомия ввиду нерезектабельности препарата. Большие размеры новообразования, его неподвижность, гиперваскуляризация, вовлечение в опухолевый процесс большого количества органов, магистральных сосудов явились основанием для признания больного неоперабельным. Вопрос об операбельности решался в каждом случае индивидуально. В 4 (1,4%) случаях, несмотря на поражение магистральных сосудов, была проведена радикальная операция при использовании современных способов ангиохирургии – резекция отдельных фрагментов нижней полой вены, аорты, подвздошных сосудов с последующим протезированием. Среди 202 больных, которым было проведено радикальное хирургическое вмешательство, 149 (73,8%) пациентов были с первичными опухолями, 53 (26,2%) – с рецидивными. Среди 78 больных, которым осуществляли пробную лапаротомию, первичные НЗО наблюдали у 64 (82,1%) пациентов, рецидивные – у 14 (17,9%).

Kit O. I., Kasatkin V. F., Maksimov A. Yu., Moroshan A. N.

EARLY AND LATE EFFICIENCY OF TREATMENT OF PRIMARY AND RESIDUAL RETROPERITONEAL SARCOMAS We analyzed 280 cases of patients with primary and relapses extra organic retroperitoneal sarcomas treated in period of time from 1987 to 2011. Complications of hospital stay period were in 25-30%. Hospital lethality rate was 4-5,7%. 3 year survival rate of patients with retroperitoneal sarcomas was small and it requires the optimization of management of those patients using appropriate ways of decreasing lethality. Key words: retroperitoneal sarcomas, survival rate, mortality. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В каждом клиническом случае после гистологического исследования определяли тип НЗО по морфологической классификации Ackerman I. V. (1954). В подгруппе с первичными НЗО опухоли мезодермального происхождения составили 113 случаев (76%), опухоли нейрогенного происхождения встречались у 23 (16%) пациентов, злокачественная гастроинтестинальная стромальная опухоль наблюдалась у 13 (8,7%) пациентов. Среди НЗО мезодермального происхождения чаще встречались опухоли из жировой ткани (липосаркомы) (20,8%) и из первичной мезенхимы (мезенхимома) (20,8%). Среди НЗО нейрогенного происхождения встречались параганглиома (5,4%), нейробластома (4,7%), шваннома (4,0%), ганглионевринома (1,3%). В общем по группе мужчин было 65 (43,6%), а женщин – 84 (56,4%). Возраст больных колебался от 17 до 77 лет, в среднем составил 53,1±3,06 лет. Медиана возраста больных приходилась на 54 года, в 50% возраст колебался от 45 до 64 лет. В среднем продольный и поперечный размер опухоли в подгруппе при мезодермальном происхождении был 19,7±2,28 см и 15,4±3,04 см, соответственно. В некоторых случаях, чаще при липосаркомах, размер опухоли достигал 75х55 см, 70х50см, что сопровождалось трудностями при резекции. Несколько меньше были размеры первичных опухолей нейрогенного происхождения – 17,2±4,01 см и 13,8±2,11 см. Продольный и поперечный размеры злокачественных гастроинтестинальных стромальных опухолей составили 19,5±3,66 см и 14,3±3,42 см. Безусловно, большие размеры опухолей свидетельствовали о запущенности заболевания, несовершенной диагностике НЗО, что значительно ухудшало результаты лечения и прогноз. Результаты исследования. Среди больных НЗО, которым была выполнена пробная лапаротомия, опухоли мезодермального происхождения преобладали по представленности как среди первичных (78,1%), так и рецидивных новообразований (85,7%). Среди первичных НЗО опухоли нейрогенного происхождения встречались в 20,3%, а среди рецидивных процессов – были редкими (7,1%). Среди больных с НЗО при диагностических операциях мужчин (n=56, 71,8%) было больше, чем женщин (n=22, 28,2%), возраст пациентов соответствовал 54,2±3,7 года. Количество комбинированных операций с резекцией прилегающих органных структур значительно превышало количество операций по удалению опухоли как в подгруппе с первичными НЗО (79,9% против 20,1%), так и с рецидивными НЗО (90,6% против 9,4%). Данное наблюдение свидетельствовало о высокой местной распространенности изучаемых опухолей (табл. 1). Частота резекции соседних органов при комбинированных оперативных вмешательствах зависела от характера опухоли – первичный и рецидивный, а также от происхождения. При первичных опухолях мезодермального происхождения наиболее часто удалялись почка (16,8%), надпочечники (11,5%), обо8

дочная кишка (10,6%), желчный пузырь (6,2%). При первичных НЗО нейрогенного происхождения чаще удаляли почку (17,4%), ободочную кишку с брыжейкой (17,4%), надпочечники (13%), селезенку (8,7%), тело и хвост поджелудочной железы (8,7%), желчных пузырь (8,7%), также в 8,7% выполняли эвисцерацию органов малого таза. При первичных злокачественных гастроинтестинальных стромальных опухолях чаще выполняли гемиколэктомию (23,1%), удаление надпочечников (15,4%). При выполнении комбинированных операций в случае рецидивных опухолей мезодермального происхождения чаще удаляли ободочную кишку (21,3%), надпочечники (10,6%), тонкую кишку (10,6%). При рецидивных НЗО нейрогенного происхождения удаляли почку (33. 3%), тонкую кишку (33,3%), долю печени (33,3%). Таблица 1 Объем оперативных вмешательств у больных с первичными и рецидивными НЗО Объем операции Тип опухоли Первичные НЗО Рецидивные НЗО Всего

комбинированная

некомбинированная

всего

119 (79,9%)

30 (20,1%)

149

48 (90,6%)

5 (9,4%)

167 (82,7%)

35 (17,3%)

202

Учитывая разнообразие комбинированных операций, трудный доступ к опухоли, их большие размеры, особое внимание уделяется возникновению послеоперационных осложнений. В подгруппе с первичными НЗО осложнения госпитального периода возникли у 36 (24,2%) больных. При анализе структуры послеоперационных осложнений выявлено, что наиболее частыми осложнениями являлись интра- и послеоперационное внутрибрюшное кровотечение (n=17,11,4%) и спаечная тонкокишечная непроходимость, что связано с большой раневой поверхностью после удаления крупных опухолей. Осложненное течение послеоперационного периода после операций по поводу рецидивных НЗО отмечено у 16 (30,2%). Среди осложнений чаще всего наблюдали кровотечения (14%). Статистически значимой разницы между двумя группами по встречаемости осложнений не обнаружено (p>0,05). Госпитальная летальность в группе с первичными НЗО составила 4% (n=6), а в группе с рецидивными НЗО – 5,7% (n=3). Отличия госпитальной летальности в двух группах отсутствовали. После симптоматических и эксплоративных вмешательств летальных госпитальных исходов отмечено не было. Минимальный срок развития рецидивов в группе с первичными НЗО составил 4 месяца, максимальный 92 месяца. Общая безрецидивная выживаемость больных с первичными НЗО составила 25 месяцев. Наиболее часто рецидивы наблюдались у больных с гистиоцитомой, липосаркомой и лейомиосаркомой – 3 (12%) больных. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При анализе путей распространения НЗО наблюдался приоритет гематогенного и имплантационного путей метастазирования этих опухолей. Отдаленные метастазы через 3 года после операции были отмечены у 36 (24,2%) больных с первичными НЗО и у 20 (37,7%) пациентов с рецидивными НЗО. Чаще всего у больных НЗО метастазы локализовались в большом сальнике и брюшине (60,7%), легком (48,2%). Лимфогенное метастазирование отмечено в 35,7%. Метастазы в печень отмечались в 16,1%. Наиболее высоким метастатический потенциал отмечался для гистиоцитом (66,7%), фибросарком (50%), хондросарком (50%), что объясняется крайне низким уровнем тканевой дифференцировки этих опухолей. Медиана появления метастазов у больных с первичными НЗО составила 21 месяц, у пациентов с рецидивными НЗО – 15 месяцев. Таким образом, в группе больных с рецидивными НЗО метастазы по сравнению с пациентами с первичными НЗО встречались чаще и в более ранние сроки. Выживаемость онкологических больных, в том числе и при НЗО, была и остается ведущим критерием эффективности всех диагностических, лечебных и других мероприятий противораковой борьбы. При оценке отдаленных результатов лечения больных с НЗО общая медиана выживаемости составила 37 месяца для первичных опухолей и 23 недели для рецидивных опухолей. Снижение медианы выживаемости при рецидивных НЗО связано, вероятно, за счет снижения встречаемости радикальных операций и повышения паллиативных вмешательств. При сравнении выживаемости больных с первичными и рецидивными НЗО после радикального лечения статистически значимых различий в выживаемости больных нет, медианы 37 месяцев и 35 месяцев, соответственно. Таким образом, наличие рецидива при его радикальном хирургическом лечении не влияет на существенное изменение выживаемости, однако процент радикальных операций при рецидивных опухолях снижается. У больных после пробных лапаротомий медиана выживаемости составила 8 месяцев. Динамика кумулятивной доли выживших среди больных с первичными и рецидивными НЗО отражена в таблице 2. В двух изучаемых группах, начиная с 1 года наблюдения значения вероятности выживания отличались друг от друга. Если в группе с первичными НЗО вероятность того, что пациенты переживут один год, была 0,83, то в группе с рецидивными НЗО – эта вероятность имела значение 0,71. К 2 годам кумулятивные доли выживших имели значения, соответственно, 0,54 и 0,35 в группах с первичными и рецидивными НЗО. В 3 года это различие также было существенным – 0,45 и 0,17, соответственно. Медиана ожидаемого времени жизни в группах с первичными и рецидивными НЗО отражена в табл. 3. Как и медиана дожития, так и нижний и верхний квартили были более продолжительными при первичных опухолях. Показатель общей выживаемости Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

не учитывает, что в отдаленные сроки пациенты могут умереть от причин, не связанных с онкологическим заболеванием. Таблица 2 Динамика кумулятивной доли выживших в основной группе и группе сравнения с учетом летальных исходов от основного заболевания Кумулятивная доля выживших 6 мес. 12 мес. 18 мес. 24 мес. 30 мес. 36 мес. 42 мес. 48 мес. 54 мес. 60 мес.

Первичные НЗО

Рецидивные НЗО

0,96 0,83 0,74

0,95 0,71 0,62

0,54 0,51 0,45 0,38 0,24 0,11 0,05

0,35 0,23 0,17 0,15 0,04 0,02 0,01

Таблица 3 Медиана ожидаемого времени жизни в группах с первичными и рецидивными НЗО с учетом общего количества летальных исходов Показатель 25%-перцентиль Медиана 75%- перцентиль

Первичные опухоли 24 мес. 37 мес. 48 мес.

Рецидивные опухоли 18 мес. 23 мес. 30 мес.

Более значимым показателем для сравнительной оценки отдаленных результатов между группами больных является скорректированная выживаемость, при расчете которой умершими больными считаются лишь те больные, у которых смерть наступила только от основного заболевания или от осложнения основного заболевания. При этом, умерших от причин, не связанных с основным заболеванием, следует рассматривать как наблюдения с неопределенным вероятностным прогнозом и учитывать аналогично пропавшим или наблюдаемым, но еще не дожившим до окончания анализируемого интервала. Общее количество летальных исходов за три года наблюдения составило 108 (72,5%) среди больных с первичными НЗО, 44 (83,0%) среди пациентов с рецидивными НЗО. За трехлетний период наблюдения при учете причин смерти только от основного заболевания умерли 103 (69,1%) больных с первичными НЗО и 41 (77,4%) больной с рецидивными НЗО. Показатели общей и скорректированной выживаемости среди пациентов двух групп отражены в табл. 4. Анализ данных таблицы 4 показал, что учет разных причин смерти не внес существенных различий в величины общей и скорректированной выживаемости. Следовательно, основной причиной летальных исходов было основное заболевание. Учитывая, относительно молодой возраст больных, сопутствующая патология не вносила существенного вклада в выживаемость пациентов. 9

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 4 Общая и скорректированная трехлетняя выживаемость больных с первичными и рецидивными НЗО Показатель Общая выживаемость, % Скорректированная выживаемость, %

Первичные опухоли 27,5

Рецидивные опухоли 17,0

30,9

22,6

На выживаемость существенное влияние оказывали тип опухоли и ее происхождение (табл. 5). Причем, зависимость выживаемости от гистологического строения была определена для первичных опухолей ввиду малого количества НЗО нейрогенного происхождения среди пациентов с рецидивами. Таблица 5 Трехлетняя выживаемость больных с первичными НЗО с учетом морфологического типа строения Тип опухоли – гистиоцитомы – опухоли из гладкомышечной ткани – опухоли из жировой ткани – опухоли нейрогенного происхождения

Трехлетняя выживаемость – 23,1 29,0 17,4

Выживаемость больных с опухолями нейрогенного происхождения была ниже аналогичных значений показателя среди пациентов с опухолями мезодермального происхождения. Среди больных с опухолями мезодермального происхождения выживаемость больных с гистиоцитомами была самой низкой. Выживаемость с опухолями гладкомышечной дифференцироваки была ниже, чем при липосаркомах. Заключение. Таким образом, неорганные забрюшинные опухоли обладают некоторыми клиникоморфологическими особенностями. Как среди первичных, так и рецидивных опухолей по частоте преобладают опухоли мезодермального происхождения. Среди НЗО мезодермального происхождения чаще встречались опухоли из жировой ткани (липосаркомы) и из первичной мезенхимы (мезенхимома). Отличительной демографической особенностью больных являлся молодой возраст, а клинической – большие размеры опухоли с поражением окружающих органов, что создавало условия для расширения границ

хирургического вмешательства с целью повышения радикальности операции. Осложнения госпитального периода встречались в 25-30%. Госпитальная летальность составляла 4-5,7%. Высокий процент комбинированных операций, вовлеченность соседних органов сказались на выраженной продолжительности госпитального периода. Появление метастазов, летальность были выше при рецидивных НЗО. Среди первичных НЗО летальность была выше среди опухолей нейрогенного происхождения и среди гистиоцитом мезодермального происхождения. Трехлетняя выживаемость больных с НЗО была низкой, что требует оптимизации ведения больных с подключением возможных путей снижения летальности пациентов. Литература 1. Клименков А. А., Патютко Ю. И., Бачиашвили А. К., Черкес В. Л. Комбинированные оперативные вмешательства у больных с забрюшинными неорганными опухолями // Хирургия, 1986. № 9. С. 84-88. 2. Лущицкий М. А., Савич В. Л. Опыт диагностики и хирургического лечения неорганных забрюшинных опухолей // Вестн. хирургии, 1988. № 8. С. 125-128. 3. Цвиркун В. В. Диагностика и лечение забрюшинных неорганных опухолей // Дисс. д. м. н. Москва 2001. С. 23-42. 4. Bevilacqua R. G., Rogatko A., Hajdu S. I., et al. Prognostic factors in primary retroperitoneal soft-tissue sarcomas //Arch Surg. 1991. № 126. Р. 328-334. 5. Hassan I., Park S. Z., Donohue J. H., et al. Operative management of primary retroperitoneal sarcomas: a reappraisal of an institutional experience // Ann Surg. 2004. № 239. Р. 244-250. 6. Karakousis СР., Gerstenbluth R., Kontzoglou K., et al. Retroperitoneal sarcomas and their management // Arch Surg. 1995. № 130. Р. 1104-1109. 7. Kilkenny J. W. ITIrd, Bland K. I., Copeland E. M. Retroperitoneal sarcoma: the University of Florida experience // J. Amer. Coll. Surg. 1996. Vol. 182(4). P. 329-339. 8. Kim S. H., Cho N. H., Tallini G., Dudas M., Lewis J. J., CordonCardo С Prognostic role of cyclin Dl in retroperitoneal sarcomas // Cancer (Phil.) 2001. № 91. С. 428-34. 9. Pirayesh A., Chee Y., Helliwell T. R., et al. The management of retroperitoneal soft tissue sarcoma: a single institution experience with a review of the literature // Eur J Surg Oncol. 2001. № 27. Р. 491-497. 10. Singer S., Corson J. M., Demetri G. D. et al. Prognostic factors predictive of survival for truncal and retroperitoneal soft tissue sarcoma // Ann. Surg. 1995. Vol. 221(2). P. 185-195.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Хакимова Р. А., Мирсаева Г. Х., Фазлыев М. М. ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздравосоцразвития России, г. Уфа

Состояние системы гемостаза и дисфункция эндотелия у больных с артериальной гипертензией после перенесенного геморрагического инсульта Целью исследования было изучение системы гемостаза и функции эндотелия у 82 пациентов с артериальной гипертензией после перенесенного геморрагического инсульта. Были выявлены достоверные изменения со стороны системы гемостаза, а также признаки эндотелиальной дисфункции у всех обследованных больных, которые необходимо учитывать при проведении лекарственной терапии больным, перенесшим геморрагический инсульт. Ключевые слова: дисфункция эндотелия, гемостаз, артериальная гипертензия, геморрагический инсульт. Контактная информация: Мирсаева Гульчагра Ханифовна – тел. 8 (347) 273-92-82. E-mail: mirsaeva@inbox.ru

Актуальность. На сегодняшний день более 972 млн человек, или 26,45% всего населения Земли, страдают артериальной гипертензией (АГ) [7]. Артериальная гипертензия является независимым и важнейшим фактором риска развития инсульта [7, 11]. Среди различных видов инсульта кровоизлияния в мозг составляют не более 10-15% от общего числа всех инсультов, но являются наиболее тяжелыми и инвалидизирующими [2, 4, 8]. Среди факторов, способствующих развитию нетравматических внутричерепных кровоизлияний, большую роль играют нарушения свертывания крови (3), также значимое место система гемостаза занимает и среди прогностических факторов течения заболевания [6, 10, 12]. Одним из пусковых моментов дизрегуляции гемостаза является нарушение структуры и функции эндотелия [1, 5], которое может привести к усиленной адгезии тромбоцитов на эндотелий стенки сосудов, активации системы гемостаза и развитию тромбогеморрагических осложнений [9]. До сих пор оценка в динамике гемостаза у больных с артериальной гипертензией, перенесших геморрагический инсульт остается не до конца решенной задачей, и уточнение механизмов нарушений системы свертывания крови может существенно повлиять на эффективность профилактики повторных инсультов у данной категории пациентов.

Материалы и методы. Обследовано 82 больных с артериальной гипертензией (основная группа), находившихся на стационарном лечении в неврологическом и терапевтическом отделениях муниципального учреждения городская клиническая больница № 5 г. Уфа (главный врач Нелюбин Е. В.) в различные периоды реабилитации после перенесенного геморрагического инсульта. Подавляющее большинство обследованных составляли пациенты в возрасте от 45 до 65 лет (60 лет [49,0-64,0]). Мужчин было – 44 (53,6%), женщин 38 (46,4%). Из исследования были исключены пациенты, имевшие ИБС, острые и обострения хронических заболеваний, а также лица, получавшие антикоагулянтную терапию. Лечение пациентов проводилось в соответствии медико-экономическим стандартам согласно приказу Минздравсоцразвития РФ № 513 от 2007 года. Все больные основной группы в зависимости от давности возникновения геморрагического инсульта были разделены на три подгруппы: 1-ю подгруппу составили 28 пациентов, у которых с момента инсульта прошло от 1 до 6 месяцев (ранний восстановительный период); 2-ю подгруппу составили 29 пациентов с давностью инсульта от 6 месяцев до 2-х лет (поздний восстановительный инсульт). В 3-ю подгруппу были включены 25 пациентов в резидуальном периоде,

Khakimova R. A., Mirsayeva G. Kh., Fazlyev M. M.

The state of hemostatic system and endothelial dysfunction in patients with arterial hypertension following hemorrhagic insult The purpose of the investigation was to study the hemostatic system and endothelial functions in 82 patients with arterial hypertension who underwent hemorrhagic insult. Significant changes in the hemostatic system as well as signs of endothelial dysfunction in all patients examined were identified. All this should be taken into account during medication for patients who underwent hemorrhagic insult. Key words: arterial hypertension, hemorrhagic insult, hemostasis, endothelial dysfunction. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

у которых инсульт произошел более 2-х лет назад. Причиной развития геморрагического инсульта у всех пациентов была гипертоническая болезнь, которая была верифицирована с учетом рекомендаций ВОЗ/ МОАГ (1999), ВНОК (2004-2010). Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу с основной группой. Кровь для анализа брали из локтевой вены утром натощак, согласно принятым методикам. Все исследования гемостаза проводили при поступлении больных в стационар, до начала медикаментозной терапии и на момент выписки из клиники. Для оценки состояния сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза определяли количество тромбоцитов анализатором «Cobas micros» (Франция); спонтанную агрегацию тромбоцитов, АДФ-индуцированную агрегацию и коллаген-индуцированную агрегацию – на лазерном агрегометре «Биола» (г. Москва); фактор Виллебранда – набором фирмы «Dade Behring» (Германия), ретракция кровяного сгустка методом М. А. Котовщиковой и Б. И. Кузника (1962) в модификации Е. П. Иванова (1983). Исследование коагуляционного гемостаза заключалось в оценке растворимых фибрин-мономерных комплексов по В. А. Елыкомову, А. П. Момоту (1987), протромбинового индекса по методу Кудряшева Б. А. (1987), концентрации фибриногена по методу A. Clauss (1957) в модификации L. Thomas, H. Trobish (1992), тромбинового времени по R. M. Bigss, R. G. Macfartane (1962), антитромбина III – хромогенным методом на анализаторе «Hitachi» (Япония) с использованием реагентов фирмы «Roche» (Германия). Состояние системы фибринолиза исследовали путем определения фибринолитической активности крови по методу М. А. Котовщиковой и Б. И. Кузника (1962) в модификации Е. П. Иванова (1983). Д – димер определяли методом латексной агглютинации с использованием моноклональных антител фирма «Dade Behring» (Германия). Уровень антигена и показатель активности тканевого активатора плазминогена определяли иммуноферментным методом Actibind t-PA ELISA с использованием набора реактивов фирмы Technoclone (Австрия). Статистическую обработку данных проводили с использованием интегрированного пакета Statistica 8 фирмы StatSoft. Сравнительные оценки показателей независимых выборок – контрольной группы и групп пациентов различных периодов, проводили с помощью рангового дисперсионного анализа Краскелл-Уоллиса, с расчетом критерия Н и уровня его статистической значимости (р). Значимости различий зависимых выборок (показатели до и после лечения) оценивали с использованием парного критерия Т Уилкоксона. Результаты и обсуждение. С целью оценки агрегационного потенциала сосудистой стенки были проанализированы количественные показатели сосудистотромбоцитарного звена. Исследование тромбоцитов показал значимое снижение количества кровяных пластинок у обследованных пациентов в раннем вос-

становительном периоде [p(к1)=0,004653]. В позднем и резидуальном периодах количество тромбоцитов не отличалось от нормальных значений (p(к2)= 1,000000, p(к3)= 0,899532). Также было выявлено, что у больных в позднем восстановительном и резидуальном периодах прослеживалось достоверное повышение спонтанной агрегации тромбоцитов [p(к2)=0,035145, p(к3)=0,004353], АДФ – индуцированной агрегации тромбоцитов [p(к2)=0,016149, p(к3)=0,000205] и коллаген – индуцированной агрегации тромбоцитов [p(к2)= 0,000087, p(к3)=0,000038], тогда как у пациентов в раннем восстановительном периоде данные показатели статистически не отличались от группы контроля [p>0,05]. Повышение ристомицин-индуцированной агрегации тромбоцитов было статистически достоверным только у пациентов третьей подгруппы [p(к3)=0,007731]. В ходе лечения в стационаре значимых изменений не происходило, однако надо отметить уменьшение коллаген-индуцированной и ристомицининдуцированной агрегации тромбоцитов для больных 1-ой подгруппы. При определении активности фактора Виллебранда, который является маркером повреждения эндотелия сосудистой стенки, мы наблюдали достоверное повышение в плазме крови только у больных в раннем восстановительном периоде [p(к1)=0,003476], а у обследованных больных 2-ой и 3-й подгрупп активность фактора Виллебранда не отличалась от группы контроля. При исследовании ретракции кровяного сгустка было выявлено снижение ее в позднем восстановительном периоде [p(к2)=0,008441]. В раннем восстановительном и резидуальном периодах отмечалась тенденция к снижению данного показателя, но без достоверного отличия от группы контроля. Таким образом, у больных всех трех подгрупп наблюдались признаки дизадаптации сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, которые могли бы быть причиной последующих сосудистых катастроф. При изучении состояния коагуляционного звена гемостаза у пациентов всех трех подгрупп имелись различия в показателях коагуляционного гемостаза. Повышение протромбинового индекса (и индекса МНО) наблюдалось у пациентов 2-й подгруппы [p(к2)=0,024270], у 1-й и 3-й подгрупп уровень ПТИ (МНО) не отличался от контроля. Уровни иАПТВ (внутренний механизм свертывания) во всех подгруппах существенно не отличались от группы контроля. Достоверное увеличение концентрации фибриногена выявлялось у больных в раннем и позднем восстановительном периодах [p(к1)=0,002360, p(к2)=0,011949], в резидуальном периоде также отмечалась тенденция к увеличению концентрации этого показателя. Увеличение индекса тромбинового времени наблюдалось у больных в 1-й и 2-й подгруппах (p(к1)=0,000403, p(к2)=0,002397), что указывает на гиперфибриногенемию и тенденцию к гиперкоагуляции. Содержание растворимых мономерных комплексов фибрина, маркера внутрисосудистой активации свер-

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Показатели сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза у больных с артериальной гипертензией после перенесенного геморрагического инсульта Показатели Тромбоциты ×10/л АДФиндуц. агр. тромб Колл.индуц. агр. тромб., %

Контроль 245,0 [236,0;254,0]

Ранний период (1) 1-е сутки при выписке лечения из стационара 198,50 [178,0;234,0] p(к1)=0,004653

50,0 [46,0;58,0]

69,0 [56,0;77,0]

51,50 [38,0;67,0]

59,0 [54,0;65,0]

76,50 [55,0;95,0]

58,50 [54,0;65,0]

Рист.индуц. агр. тр.,%

70,0 [65,0;76,0]

83,50 [72,0;98,0]

67,0 [56,0;80,0]

Спон. агр. тромб., %

1,00 [0,90;2,0]

2,15[1,20;2,80]

1,20[0,80;2,20]

РКС, %

46,0 [43,0;49,0]

43,0 [40,0;50,0]

42,0 [40,0;46,0]

ФВ, %

82,0 [80,0;95,0]

иАПТВ ПТИ, %

0,98 [0,90;1,0] 96,0 [92,0;100,0]

ФГ, г/л

3,50 [3,10;3,80]

ТВ, %

87,00 [82,0;95,0]

Поздний период (2) 1-е сутки при выписке лечения из стационара 228,5[201,00; 264,00]

109,5 [89,0;128,0] p(к1)=0,003476 1,00 [0,90;1,0] 100,0 [94,0;113,0] 4,00 [3,60;4,70] p(к1)=0,002360 107,50 [95,0;115,0] p(к1)=0,000403

Резидуальный период (3) 1-е сутки при выписке лечения из стационара 213,00 [166,00;286,0]

70,0 68,50 55,0 [41,50;78,0] [54,0;87,0] [51,0;88,50] p(к2)=0,016149 p(k3)=0,000205 76,00 79,0 [65,50;84,0] 67,0[62,0;78,0] [65,50;88,0] p(к2)=0,000087 p(k3)=0,000038 80,50 [70,0;92,0]

75,0[65,0;82,0]

82,0 [75,0;91. 50] p(k3)=0,007731

68,50 [59,0;80,50] 69,0 [65,0;90,0]

79,50 [66,0;88,0]

2,10 [1,10;3,15] p(к2)= 0,035145 43,50 [40,0;46,0] p(к2)=0,008441

1,25 [0,90;2,60]

2,10 [1,35;3,80] p(к3)=0,004353

2,00 [0,80;3,50]

44,0 [40,0;47,0]

44,0 [41,0;48,0]

44,50 [38,0;51,0]

100,0 [81,0;120,0]

96,0 [84,0;120,0]

89,50 [66,0;111,0]

87,0 [78,50;110,0]

78,0 [71,0;110,0]

1,0 [0,90;1,0] 94,50 [89,0;100,0]

0,90 [0,90;1,10] 104,5 [99,50;112,0] p(к2)=0,024270

1,0 [0,90;1,06] 96,50 [89,50;103,00]

0,95 [0,80;1,10] 101,50 [96,50;107,50]

0,92 [0,80;0,98] 95,0 [93,0;102,0]

3,85[2,95;4,70]

3,85[3,15;4,00]

101,0 [94,50;106,0]

93,0 [88,50;101,5]

3,80 [2,90;4,50] p1=0,013328 100,0 [90,0;105,0] p1=0,034626

3,85 [3,50;4,85] p(к2)=0,011949 103,50 [91,0;113,50] p(к2)=0,002397

3,70 [3,0;4,40] p2=0,015302 95,0 [88,0;100,0] p2=0,013340

Примечание: p(к1), p(к2), p(к3) – достоверность различий с показателями контрольной группы; p1, p2, p3 – достоверность различий с показателями, установленными до и после лечения.

Таблица 2 Показатели антикоагуляционной и фибринолитической систем гемостаза у больных с артериальной гипертензией после перенесенного геморрагического инсульта Показатели АТ- III,%

ФА, % Д-димер, мг/л

Контроль 96,00 [87,0;98,0] 15,00 [14,0;16,0] 0,20[0,20;0,0]

ТАПк, нг/мл ТАПа, ед/мл

2-8 нг/мл

РФМК ×10-2 г/л

3,50 [3,20;3,80]

–

Ранний период (1) 1-е сутки при выписке 85,50 86,50 [75,0;92,0] [82,0;98,0] p(к1)=0,001842 12,50 13,00 [10,0;15,0] [11,0;18,0] p(к1)=0,047226 0,60 0,40[0,20;0,70] [0,30;1,20] p(к1)=0,000000 1,40 – [0,67;2,22] 0,32 [0,30;0,34] – 5,25 [4,00;6,00] p(к1)=0,000018

4,00 [3,50;5,00]

Поздний период (2) 1-е сутки при выписке 86,50 91,0 [74,50;92,0] [84,00;98,0] p(к2)=0,022450 p2=0,006631 13,00 14,00 [10,0;15,50] [12,00;17,50]

Резидуальный период (3) 1-е сутки при выписке 95,0 95,0 [80,0;101,5] [90,0;102,0] 16,50 [13,50;18,00]

17,00 [12,50;18,50]

0,50 [0,20;0,65] p(к3)=0,000297 0,38[0,28;0,6]

0,20 [0,20;0,35]

0,35 [0,20;1,00] p(к2)=0,000003 0,88 [0,59;1. 0]

0,20 [0,20;0,50]

0,31 [0,30;0,33]

–

0,30 [0,30;0,32]

–

5,00 [3,25;5,50] p(к2)=0,000086

4,00 [3,00;5,00]

5,00 [3,00;5,75] p(к3)=0,000357

4,50 [3. 50;5. 00]

–

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

тывания крови во всех исследуемых подгруппах статистически было значимо повышено [p(к1)=0,000018, p(к2)=0,000086, p(к3)=0,000357], причем значения не зависели от давности перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения. В процессе лечения отмечалась тенденция к улучшению показателей, однако нормализации на фоне общепринятой терапии не наблюдалось. Длительное сохранение повышенного уровня РФМК свидетельствует об активации процесса внутрисосудистого свертывания и необходимости проведения корригирующей терапии. При исследовании основного естественного антикоагулянта АТ III отмечается достоверное его снижение у пациентов 1-й и 2-й подгрупп (p(к1)= 0,001842, p(к2)= 0,022450). При определении суммарной фибринолитической активности было выявлено статистически значимое снижение данного показателя для пациентов 1-й подгруппы (p(к1)=0,047226), что свидетельствовало о имевшемся дисбалансе анти- и прокоагуляционных механизмов. Анализ результатов содержания Д-димеров (продуктов деградации поперечно-сшитого фибрина плазмином, являющихся высокоинформативным маркером активации гемостаза) показал, что их содержание в плазме крови значительно превышало контрольные значения [p(к1)=0,000000, p(к2)=0,000003, p(к3)=0,000297]. В процессе лечения в стационаре отмечалась тенденция к улучшению показателей, однако полной нормализации уровня Д-димеров на фоне проводимой терапии также не происходило. Тканевый активатор плазминогена – это белок, воспроизводимый и постоянно секретируемый эндотелием сосудов, который обеспечивает прямую локальную тромболитическую активность в отношении образовавшегося тромба. В крови обычно поддерживается постоянный уровень этого фактора. Однако при анализе полученных данных нами было выявлено снижение уровня ТАП (1-ый период-1,40 [0,67-2,22], 2-ой-0,88 [0,59-1,02], 3-ий-0,38 [0,28-0,76] при норме 2-8 нг/мл) при повышении активности ТАП (0,32[0,300,34], 0,31[0,30-0,33], 0,30[0,30-0,32] соответственно при норме приблизительно равной 0 ед/мл) у всех обследованных больных, что свидетельствовало о эндотелиальной дисфункции у данной категории больных. После проведенной лекарственной терапии показатели системы гемостаза и фибринолиза имели некоторую тенденцию к улучшению, но даже перед выпиской из стационара у части пациентов сохранялись достоверно значимые различия значений по сравнению с контрольной группой. Заключение. Результаты исследования показали, что у больных с артериальной гипертензией после

перенесенного геморрагического инсульта в течение длительного времени наблюдаются изменения со стороны системы гемостаза, в виде: склонности к гиперкоагуляции, гиперагрегация, гиперфибриногенемия, депрессия фибринолитической и антикоагулянтной систем, высокие уровни маркеров тромбо- и фибринообразования – растворимых фибрин-мономерных комплексов и Д-димера, повышение активности фактора Виллебранда-маркера (повреждения сосудистой стенки), дисфункция эндотелия. На фоне проводимого лечения (согласно утвержденных МЭС) была отмечена положительная динамика со стороны показателей внутрисосудистого свертывания крови в сторону ее нормализации. Выявленные нарушения системы гемостаза должны учитываться при выборе той или иной лечебной тактики у данной категории больных. Литература 1. Баркаган З. С. и др. Нарушение гемостаза у больных с ранними ишемическими инсультами // Гематология и трансфузиология. 2004. Т. 49. № 1. С. 24-26. 2. Верещагин Н. В., Пирадов М. А., Суслина З. А. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики. М.: Интермедика, 2002. 208 с. 3. Ворлоу Ч. П. и др. Инсульт / Пер. с англ. СПб.: Политехника, 1998. 630 с. 4. Гельфенбейн М. С., Крылов В. В. Современные подходы к диагностике и лечению геморрагических инсультов // Неврологический журнал, № 4, 1998. с. 53-57. 5. Домашенко М. А. Дисфункция эндотелия в остром периоде ишемического инсульта: Дисс. ... канд. мед. наук. М., 2006. 130 с. 6. Левин, М. А. Гемореологическая терапия при субарахноидальном кровоизлиянии / I съезд ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов СевероЗапада. СПб., 2001. С. 66-68. 7. Моргунов М. Н., Кастанаян А. А., Неласов Н. Ю. Функция эндотелия и нарушение регуляции мозгового кровотока у больных артериальной гипертензией и возможности их коррекции тиазидоподобным диуретиком индапамидом ретард 1,5 мг. Системные гипертензии. Прил. CONSILIUM MEDICUM. 2006. Том 08. № 2. 8. Пирадов М. А. Геморрагический инсульт: подходы к диагностике и лечению // Атмосфера. Нервные болезни. 2005. № 1. С. 17-20. 9. Суслина З. А., Танашян М. М., Ионова В. Г. Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромботическая терапия. М.: Медкнига, 2005. 248 с. 10. Широков Е. А. Коррекция гемостаза при острых нарушениях мозгового кровообращения / Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. СПб., 2002. С. 301-305. 11. Chalmers J. et al. Clinician's manual on blood pressure and stroke prevention. Second ed., London, 2000, 129 p. 12. Peltonen S. et al. Hemostasis and fibrinolysis activation after subarachnoid hemorrhage // J. Neurosurg. 1997. Vol. 87. P. 207-214.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Чарышкин А. Л., Гудошников В. Ю. Ульяновский государственный университет, г. Ульяновск; областной онкологический диспансер, г. Пенза

Оценка непосредственных результатов применения способа арефлюксного энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии Проведена оценка непосредственных результатов применения способа арефлюксного энтероэнтероанастомоза при гастрэктомии у больных раком желудка. Применение способа арефлюксного энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии у больных раком желудка позволило исключить риск развития синдрома приводящей петли и снизить послеоперационный панкреатит до 3,3%. Ключевые слова: рак желудка, энтеро-энтероанастомоз, гастрэктомия, синдром приводящей петли, острый панкреатит. Контактная информация: Чарышкин Алексей Леонидович – тел. 8-842-262-51-22. Е-mail: charyshkin@yandex.ru

Актуальность. В структуре онкологических заболеваний рак желудка занимает второе место, являясь важнейшей медицинской и социальной проблемой [1-4]. Радикальным методом лечения рака желудка в настоящее время остается оперативное вмешательство, в котором гастрэктомия занимает одно из главных мест [3-5]. Однако при операциях большого объема, выполняемых при раке желудка, неизбежен высокий риск ранних послеоперационных осложнений. Частота последних, по данным различных авторов, значительно варьирует, однако безусловными «лидерами» в этом отношении являются послеоперационный панкреатит и панкреонекроз (до 27%), синдром приводящей петли, несостоятельность швов анастомоза и перитонит (до 52%), пневмония (до 21%), требующие консервативного лечения, а нередко – и повторной операции [6, 7]. Цель исследования. Создание способа энтероэнтероанастомоза при гастрэктомии, исключающего риск развития синдрома приводящей петли, острого панкреатита. Материалы и методы. С 1992 года по 2009 год в хирургическом отделении Областного онкологического диспансера г. Пенза выполнено 559 гастрэктомий по поводу рака желудка. Показаниями к такой операции были: 1) распространенная опухоль средней и верхней третей желудка, а также субтотальное и

тотальное поражение органа; 2) мультифокальное поражение органа; 3) ситуации, в которых по объему и локализации поражения желудка технически возможна его резекция, но необходимая лимфаденэктомия требует полного удаления органа. Всем больным произведена стандартная диссекция в объеме D2. Мы провели сравнительный анализ гастрэктомий у 72 больных раком желудка. Применяли гастрэктомию с наложением муфтообразного пищеводно-кишечного анастомоза в модификации Сигала. Пациенты были рандомизированы на 2 группы. Между группами не было выявлено значимых различий по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии. Средний возраст больных в группах составил 61,2±8,7 год. Среди больных были 42,3% женщины и 57,7% мужчины. При изучении гистологического строения опухолей заметно преобладание аденокарциномы разной степени дифференцировки – 86,2% наблюдений. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от способа наложения энтероэнтероанастомоза при гастрэктомии. 1 группа – 42 пациента, оперированных традиционным методом, энтеро-энтероанастомоз по Braun. 2 группа – 30 пациентов, оперированных предложенным способом наложения энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии. (Способ энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии / А. Л. Чарышкин, В. Ю. Гудошников. Заявка

Charyshkin A. L., Gudoshnikov V. Ju.

Estimation of direct results of application of a way areflux entero-enteroanastomoza at gastrectomy The estimation of direct results of application of a way areflux entero-enteroanastomoza is spent at gastrectomy at sick of a stomach cancer. Application of a way areflux entero-enteroanastomoza at gastrectomy at sick of a stomach cancer has allowed to exclude risk of development of a syndrome of a resulting loop and to lower a postoperative pancreatitis to 5%. Key words: a stomach cancer, entero-enteroanastomoz, gastrectomy, a syndrome of a resulting loop, a sharp pancreatitis. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

№ 2010154844, приоритет от 31. 12. 10), разработано на кафедре факультетской хирургии Института медицины экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета (ИМЭиФК УлГУ). Заключение этического комитета ИМЭиФК УлГУ от 12. 11. 2009 г. проведение клинических исследований по применению способа энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии, предполагаемая эффективность и безопасность научно обоснованны. Все пациенты давали информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Производилась гастрэктомия с наложением позадиободочного эзофагоэнтероанастомоза 1 (рис. 1) по Сигалу. Под брыжейкой поперечноободочной кишки 2 на расстоянии примерно 60 см от эзофагоэнтероанастомоза 1, ниже связки Трейца 3 на 3-4 см накладываются серозно-мышечные швы из нерассасывающегося материала между приводящей 4 и отводящей 5 петлями тонкой кишки на расстоянии 3,5-4,0 см, формируя наружный ряд 6 задней губы энтеро-энтероанастомоза.

петли 4 тонкой кишки изнутри кнаружи отступя от края сформированного отверстия 7 на приводящей петле 4 тонкой кишки на 2,0-2,5 мм, атравматичная игла с синтетической рассасывающейся нитью 12 проводится через всю толщу кишки и выводится на серозной оболочке сформированного отверстия 7 на приводящей петле 4 тонкой кишки.

Рис. 2. Формирование внутреннего ряда арефлюксного энтероэнтероанастомоза. 9 – мышечный слой отводящей петли 5 тонкой кишки, 10 – подслизистый слой отводящей петли 5 тонкой кишки, 11- слизистый слой отводящей петли 5 тонкой кишки, 12- синтетическая рассасывающаяся нить, 13 – серозная оболочка отводящей петли 5 тонкой кишки, 14 – створки арефлюксного клапана.

Затем отступив на 0,5 см от наружного ряда 6 задней губы энтеро-энтероанастомоза рассекается серозная оболочка поперечно к длиннику тонкой кишки на расстоянии 18-20 мм на приводящей 4 и отводящей 5 петлях тонкой кишки. Мышечный 9, подслизистый 10 и слизистый 11 слои (рис. 2) отводящей петли 5 тонкой кишки вскрываются точечным проколом 2-3 мм, при этом слизистый слой 11 расширяется длинным изогнутым зажимом в направлении, перпендикулярном длиннику тонкой кишки до 18-20 мм, образуя отверстия 7 и 8 в поперечном направлении на приводящей 4 и отводящей 5 петлях тонкой кишки. Длинный изогнутый зажим не повреждает мускулатуру кишки. Затем формируется внутренний ряд задней и передней губы энтеро-энтероанастомоза. Атравматичная игла с синтетической рассасывающейся нитью 12 диаметром 4/0 вкалывается в стенку приводящей

На расстоянии 4,0-4,5 мм от края сформированного отверстия 8 на отводящей петле 5 тонкой кишки со стороны серозной оболочки 13, атравматичная игла с синтетической рассасывающейся нитью 12 проводится через серозную оболочку 13, мышечный 9 и подслизистый 10 слои, не захватывая слизистый слой 11 (рис. 2) и выкалывается на серозной оболочке 13 в точке на расстоянии 3,0-3,5 мм от края сформированного отверстия 8 на отводящей петле 5 тонкой кишки, затем концы синтетической рассасывающейся нити 12 перекрещиваются между собой и натягиваются в противоположные стороны, при этом избыток слизистого 11 и подслизистого 10 слоев отводящей петли 5 тонкой кишки, вывернутые кнаружи, заправляется внутрь, образуя створки арефлюксного клапана 14 (рис. 2), а серозные оболочки приводящей 4 и отводящей 5 петель тонкой кишки точно и надежно сопоставляются друг с другом, обеспечивая герметичность соустья. Аналогичным путем накладывают следующие нити до закрытия внутреннего ряда задней и передней губы энтеро-энтероанастомоза. После этого накладываются серозно-мышечные швы из нерассасывающегося материала между приводящей 4 и отводящей 5 петлями тонкой кишки на расстоянии 3,5-4,0 см, формируя наружный ряд 15 передней губы энтеро-энтероанастомоза. Полученные результаты формирования арефлюксного энтероэнтероанастомоза изучали с помощью ультразвуковых, эндоскопических и рентгенологических способов. При сравнении полученных параметров нами использовал-

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Рис. 1. Формирование энтеро-энтероанастомоза (1 – эзофагоэнтероанастомоз, 2 – поперечноободочная кишка, 3 – связка Трейца, 4 – приводящая петля тонкой кишки, 5 – отводящая петля тонкой кишки, 6 – наружный ряд задней губы энтероэнтероанастомоза, 7 – отверстие в поперечном направлении на приводящей петле 4 тонкой кишки, 8 – отверстие в поперечном направлении на отводящей петле 5 тонкой кишки)

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ся t-критерий Стьюдента для независимых парных выборок и х2-тест. Результаты и обсуждение. Во 2-й группе парез кишечника наблюдался у 3 (10%) больных, в 1-й группе у 26 (61,9%) человек. Парез кишечника достоверно чаще встречался в 1-й группе и купировался на 7,4±0,4 сутки послеоперационного периода, во второй группе на 3,5±0,3 сутки. Тошнота и рвота купировались на 4,8±0,5 сутки в группе сопоставления и на 2,3±0,3 сутки в группе исследования, диспептические явления достоверно купировались раньше во второй группе. Повышение амилазы крови отмечалось у 13 (30,9%) больных 1-й группы и у 1 (3,3%) больного 2-й группы. Уровень амилазы крови снижался и нормализовался на 6,5±0,3 сутки в первой группе, во второй группе на 3 сутки. Осложнения чаще встречались в первой группе пациентов: синдром приводящей петли – у 3 пациентов (7,1%), острый панкреатит – у 10 (23,8%), панкреонекроз – у 3 пациентов (7,1%), пневмония – у 3 пациентов (7,1%). На R-граммах у больных с синдромом приводящей петли наблюдали рефлюкс контрастного вещества (сульфат бария) из отводящей петли в приводящую. Во всех наблюдениях при панкреонекрозе была выполнена релапаротомия, холецистостомия, санация и дренирование брюшной полости. Во второй группе пациентов синдрома приводящей петли не было, пневмония – у одного пациента (3,3%). На R-граммах у больных второй группы рефлюкс контрастного вещества (сульфат бария) из отводящей петли в приводящую не наблюдали. Гнойные осложнения возникли у 9 (21,4%) больных (нагноение раны, абсцессы брюшной полости) 1-й группы, и у 3 (10%) больных 2-й группы. Послеоперационная летальность в первой группе составила 7,1%. Причины послеоперационной летальности: острая сердечно-сосудистая недостаточность – у 2 больных (4,7%), панкреонекроз – у одного больного (2,4%). Послеоперационной летальности во второй группе не было. Мы считаем, что в большинстве наблюдений нарушения эвакуации из приводящей петли у больных

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

после гастрэктомии с энтеро-энтероанастомозом по Braun в послеоперационном периоде были функционального характера и вызваны изменениями нейрогенной и гуморальной стимуляции двенадцатиперстной и тощей кишки, нарушениями их координированной деятельности, рефлюкс содержимого отводящей петли в приводящую. Эти нарушения приводили к снижению перистальтики вплоть до ее полного отсутствия и развития эвакуаторных нарушений. Заключение. Таким образом, формирование арефлюксного энтеро-энтероанастомоза у больных после гастрэктомии исключает риск развития синдрома приводящей петли и снижает количество ранних послеоперационных осложнений. Внедрение способа арефлюксного энтеро-энтероанастомоза у больных при гастрэктомии по поводу рака желудка позволило исключить риск развития синдрома приводящей петли. Применение способа арефлюксного энтеро-энтероанастомоза у больных при гастрэктомии по поводу рака желудка позволило снизить послеоперационный панкреатит до3,3%, гнойные осложнения в два раза. литература 1. Березов Ю. Е. Хирургия рака желудка. М: Медицина,1976. 350 c. 2. Бондарь Г. В. и др. Рак желудка. На пути решения проблемы // Хирургия Украины. 2006. № 1(17). С. 8-12. 3. Григорьев А. Ф. Сравнительная оценка результатов гастрэктомии при различных вариантах пищеводно-кишечных анастомозов: Дис. ... канд. мед. наук. М., 1994. 145 с. 4. Жерлов Г. К., Зыков Д. В., Баранов А. И. Арефлюксные анастомозы в хирургии рака желудка. Томск, 1996. С. 55-97. 5. Иванов М. А. Сравнительная оценка вариантов пищеводнокишечных анастомозов и возможности коррекции функциональных нарушений кишечника при гастрэктомии: Дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 1996. 368 с. 6. Репин В. Н., Гудков О. С., Репин М. В. Гастрэктомия с созданием тонкокишечного резервуара // Хирургия. 2000. № 1. С. 35-36. 7. Сигал М. З., Ахметзянов Ф. Ш. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака. Казань,1991. 360 с.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Юсупова Е. Ю., Салахова Е. И., Чистилина А. Н., Медведева И. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

ВЗАИМОСВЯЗЬ ГИПЕРУРИКЕМИИ С НАРУШЕНИЕМ ВИТАМИННОГО БАЛАНСА У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ По результатам обследования пациентов с метаболическим синдромом полигиповитаминоз выявлен у 65% в группе без гиперурикемии и 85% в группе с гиперурикемией при наличии достоверной взаимосвязи концентрации витаминов в биологических жидкостях с антропометрическими показателями и липидным профилем. Ключевые слова: метаболический синдром, гиперурикемия, гиповитаминоз. Контактная информация: Юсупова Екатерина Юрьевна – тел. 8-912-921-50-71

Актуальность. Во всем мире, и в России в частности, распространенность МС увеличивается очень быстрыми темпами [4]. Несмотря на существование генетической «основы» МС, пусковой причиной для его развития являются неблагоприятные факторы образа жизни, такие как низкая физическая активность и избыточное питание. Результаты клинико-биохимических исследований НИИ питания РАМН позволяют сделать выводы, что суточный рацион населения России характеризуется дисбалансом в потреблении основных макро- и микронутриентов. Выявленный дефицит имеет характер полигиповитаминоза, наблюдается среди всех групп населения и во всех регионах страны во все периоды года. Прежде всего это относится к витаминам –антиоксидантам Е, С, А и витаминам группы В [1]. Кроме того, в большинстве регионов поливитаминный дефицит сочетается с недостатком микро- и макроэлементов: кальция, йода, железа, магния, фтора и других, что является неблагоприятным и постоянно действующим фактором [2]. Результаты оценки витаминного статуса за последние 5 лет у пациентов с МС выявили в 50% недостаток группы В и каротиноидов, у 30% обнаружен дефицит витамина С, у 10% обследованных – витамина Е. Между тем дефицит витаминов рассматривается как один из возможных факторов риска ССЗ [6]. Это связывают со способностью витаминов – антиоксидантов (Е, С, β-каротин) тормозить перекисное окисление липидов низкой плотности, которому придается важная роль в механизме развития атеросклероза [8, 11].

Витамин В1 является составной частью минимум четырех ферментов, участвующих в промежуточном обмене веществ. При недостаточности этого витамина нарушается углеводный и другие виды обмена [5]. Таким образом, нарушение витаминного баланса является дополнительным фактором риска развития и прогрессирования атеросклероза у больных с МС, особенно на фоне гиперурикемии, которая сама по себе является независимым фактором риска сердечнососудистых заболеваний [3, 7, 9]. Цель исследования. Оценить витаминный профиль больных с метаболическим синдромом и взаимосвязь особенностей витаминного статуса с выраженностью клинических и биохимических нарушений при данном состоянии. Материалы и методы. Объектом настоящего исследования явились 80 женщин с МС, возраст составил в среднем 44,50±8,25 лет, у 40 пациентов была зафиксирована бессимптомная гиперурикемия свыше 360 ммоль/л(Рекомендации Европейской антиревматической лиги EULAR) [10]. Критериями включения пациентов в исследование явились: женский пол и критерии МС принятые IDF (2005) и ВНОК (2009), согласно которым обязательным является наличие центрального ожирения (ОТ более 80 см у женщин) в сочетании с двумя из следующих компонентов: артериальная гипертония (АД ≥ 130/85 мм рт. ст.), повышение уровня триглицеридов (≥ 1,7 ммоль/л), снижение уровня ХС ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин) – повышение уровня ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л,

Yusupova E. U., Salakhova E. I., Chistilina A. N., Medvedeva I. V.

INTERCONNECTION BETWEEN HYPERURICEMIA AND VIOLATION OF THE VITAMIN METABOLISM AMONG PATIENTS WITH METABOLIC SYNDROME According to the results of medical examination of patients with metabolic syndrome , polyhypovitaminosis was detected among 65% of patients without hyperuricemia and 85% of patients with hyperuricemia if there is veracious interconnection between the concentration of vitamins in biological fluids , anthropometric parameters and lipid profile. Key words: metabolic syndrome, hyperuricemia , hypovitaminosis. 18

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак ≥ 6,1 ммоль/л),нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах ≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л). Критерии исключения: сахарный диабет (цельная капиллярная кровь – натощак >6,1 ммоль/л, через 2 часа после ОГТТ >11,1 ммоль/л), ишемическая болезнь сердца, обострение хронических заболеваний внутренних органов, инфаркт миокарда и ОНМК в анамнезе, злокачественные новообразования, подагра, участие в другом исследовании с применением лекарств в течение последнего месяца. Контрольная группа состояла из 30 практически здоровых лиц, сопоставимых основной группе по полу и возрасту. Всем пациенткам определялись антропометрические показатели, измерение АД, биохимический анализ крови с обязательным определением уровня общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП, ЛПВП, глюкозы крови натощак, мочевой кислоты. Проводилась лабораторная оценка содержания витаминов А, Е, в сыворотке крови и витамина В1 в моче методом флюориметрии, витамина С в крови методом визуального титрования реактивом Тельманса. Была произведена оценка питания, при помощи метода изучения фактического питания по анализу частоты потребления пищи. Анализ полученных данных проводился с помощью пакета программ Statistica 6.0. Непрерывные переменные представлены в виде средней и стандартного отклонения (М±SD). Для определения статистической значимости различий непрерывных величин в независимых группах использовался U-критерий Манна-Уитни. Для исследования зависимостей между переменными использовались коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Результаты и обсуждение. В результате комплексной оценки нутриционного статуса, достоверной разницы между группами по содержанию в рационе витаминов группы В получено не было, обнаружено, что пациенты с МС потребляют достоверно больше витаминов группы А и С, чем практически здоровые лица, содержание витамина Е в рационе данных групп пациентов, достоверно ниже, чем в контрольной группе (табл. 1). Таблица 1 Содержание основных витаминов в рационе пациентов с МС (M±SD) Показатель А, мг/сут β-каротин, мг/сут В1, мг/сут

0,62±0,31 12,7 ±6,43

1 группа МС без ГУ (n=40) 0,87±1,25** 11,2±9,9

2 группа МС с ГУ (n=40) 1,11±1,41*** 7,37±4,1

1,62±0,72

1,44±0,81

1,41±0,65

Контроль (n=30)

В2, мг/сут 1,71±1,12 1,74±1,15 1,96±1,32 РР мг/сут 19,3±8,61 18,29±8,68 19,32±9,81 С, мг/сут 180,52±100,3 216,7±205,8** 181,8±147,6* Е, мг/сут 34,23±16,21 28,06±15,66* 26,97±10,04* Примечание: * – p<0,05, *** – p<0,001 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U критерий Mann-Whitney.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

При анализе содержания данных витаминов в крови обнаружено (табл. 2), что концентрация витамина А у пациентов 1-ой группы составляет 0,35±0,12мкг/мл, что ниже показателей контрольной группы (p<0,05), у пациентов второй группы – 0,21±0,52мкг/мл, что достоверно ниже как уровня контрольной группы (p<0,01), так и пациентов с МС без ГУ (p1-2<0,05), однако находится в пределах допустимых значений (0,1-1 мкг/мл). Среднее содержание витамина Е у пациентов 1-й группы также соответствует допустимым уровням (2-20 мкг/мл) и составляет 4,98±1,58мкг/мл, что ниже показателей контрольной группы (p<0,05) – 7,01±2,24мкг/мл. У пациентов второй группы концентрация витамина Е составила 7,08±5,8мкг/мл, что достоверно выше как уровня контрольной группы (p<0,05), так и пациентов 1-й группы (p1-2<0,01). Таблица 2 Содержание витамина А, Е и С в плазме крови (M±SD) в зависимости от уровня мочевой кислоты 2группа МС с ГУ (n=40) 0,21±0,52** А, мкг/мл 0,51±0,21 0,35±0,12* p1-2<0,05 7,08±5,8* Е, мкг/мл 7,01±2,24 4,98±1,58* p1-2<0,01 1,07±0,34* С, мг% 2,06±0,14 0,31±0,39*** p1-2<0,001 Примечание: * – p<0,05, ** – p<0,01, *** – p<0,001 по сравнению с контрольной группой, p1-2 – по сравнению с 1-ой группой, двусторонний непараметрический U критерий Mann-Whitney. Показатель

Контроль (n=30)

1 группа МС без ГУ (n=40)

Таблица 3 Взаимосвязь содержания витаминов А, Еи С в плазме с антропометрическими параметрами и нутриционным статусом пациентов с МС Корреляционные взаимосвязи r p ИМТ, кг/м2 0,24 0,0325 Е, мкг/мл ОТ/ОБ,см 0,21 0,0413 глюкоза, ммоль/л 0,36 0,0021 Возраст,лет 0,251797 0,0304 ОТ/ОБ,см 0,366136 0,0013 С, мг% ОТ,см 0,441141 0,00008 С, мг/сут 0,334402 0,0096 глюкоза, ммоль/л 0,609762 0,000000 ОТ, см -0,23 0,0216 А, мкг/мл витамин Е, мкг/мл 0,47 0,000003 Примечание: r – коэффициент корреляции Спирмена; р – достоверность коэффициента корреляций.

Концентрация витамина С у пациентов с МС без ГУ в 6 раз ниже показателей контрольной группы (p<0,05) и составляет 0,31±0,39мг%, что практически в 2 раза меньше нижней границы допустимых значений (0,6 мг%). У больных с ГУ содержание витамина С составило в среднем 1,07±0,34мг%, что ниже уровня контрольной группы в 2 раза (p<0,05), однако достоверно выше, чем у пациентов 1-ой группой (p1-2<0,001) и находится в допустимом диапазоне (0,6-1,6 мг%). Среднее содержание витамина В1 в моче пациентов 1-й группы без ГУ достоверно выше контрольной груп19

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

пы, составляя 22,7±7,74 мкг/час (p<0,05) и у больных с ГУ – 22,3±5,43 мкг/час, что сопоставимо с результатами контрольной группы – 15,8±5,05 мкг/час. Дефицит по содержанию в биологических жидкостях одного витамина у пациентов 1-й группы регистрируется в 10% (4) случаев и у 32,5% (13) пациентов 2-ой группы, снижение концентрации двух витаминов отмечено в 35% (14) и 42,5% (17) случаев, частота дефицита по трем витаминам составила 15%(6) и 7,5% (3), соответственно. При этом снижение концентрации всех четырех исследуемых витаминов составила 5,0% (2) в 1-группе и у 2,5% (1) пациентов 2-й группы. Таблица 4 Взаимосвязь содержания витаминов А, Е и С в плазме и В1 в моче с липидным профилем пациентов с МС Корреляционные r p взаимосвязи А, мкг/мл ЛПНП, моль/л -0,24 0,0164 ЛПНП, моль/л -0,33 0,0059 Е, мкг/мл ОХС, ммоль/л -0,35 0,0020 С, мг% ТГ, ммоль/л 0,25 0,0261 Коэффициент 0,20 0,0346 В1, мкг/час атерогенности Примечание: r – коэффициент корреляции Спирмена; р – достоверность коэффициента корреляций.

количеством ЛПНП (r= -0,24; p=0,0164), также обнаружена отрицательная корреляционная взаимосвязь средней силы содержания витамина Е в плазме с количеством ОХС (r= -0,35; p=0,0059) и уровнем ЛПНП (r= -0,35; p=0,0020). Заключение. Таким образом, у большинства пациентов с МС регистрируется дисбаланс по содержанию витаминов, выявленный дефицит имеет характер полигиповитаминоза у 45% пациентов группы с МС без ГУ и у 67,5% пациентов группы с МС и ГУ. На фоне этого концентрация витаминов в биологических жидкостях достоверно взаимосвязана с антропометрическими параметрами и липидным профилем. Полученные в ходе исследования результаты свидетельствуют о необходимости коррекции витаминного статуса пациентов с МС, особенно на фоне сопутствующей гиперурикемии. ЛИТЕРАТУРА

При проведении корреляционного анализа содержания витаминов в крови с антропометрическими параметрами, результатами исследования нутриционного статуса и липидным профилем пациентов с метаболическим синдромом обнаружено, что содержание витамина А имеет слабые разнонаправленные корреляционные взаимосвязи с ОТ (r= -0,23; p=0,0216, концентрацией витамина Е в плазме (r= 0,49; p<0,0001), что возможно связано с характером питания пациентов, так как витамины группы А и Е содержатся в сходных рационах. Содержание витамина Е имеет слабые корреляционные взаимосвязи прямой направленности с такими антропометрическими параметрами, как ИМТ (r= 0,24; p=0,0325) и соотношение ОТ/ОБ (r= 0,21; p=0,04131). Содержание витамина С имеет прямые корреляционные взаимосвязи средней силы с возрастом пациентов (r= 0,25; p=0,0304), ИМТ (r= 0,40; p=0,0001), ОТ (r= 0,36; p=0,0013), соотношением ОТ/ОБ (r= 0,44; p<0,0001). Достаточно интересными представляются результаты корреляционного анализа липидного профиля с концентрацией витаминов в крови и уровнем экскреции витамина В1 с мочой (табл. 4). Содержание витамина А отрицательно коррелирует с

1. Макаров П. П., Доценко В. А. Обогащенные продукты – основа улучшения качества питания населения // Вестник СПб ГМА им. И. И. Мечникова. 2003. № 3. С. 101-104. 2. Петухов А. Б., Маев И. В., Мартинчик А. Н. Питание человека. М.,2002. 57с. 3. Пузанова О. Г., Таран А. И. Гиперурикемия и кардиоваскулярный континуум //Внутренняя медицина. 2009. № 3(15). С. 3-8. 4. Шестакова М. В. Метаболический синдром – реальная угроза здоровью населения всех стран мира // Медицинский вестник. 2009. № 15 (484). 9-10. 5. Bartnik M. et al. The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe // Eur. Hearth J. 2004. Vol. 21. P. 87-90. 6. Houston M. C. The Role of Cellular Micronutrient Analysis, Nutraceuticals, Vitamins, Antioxidants and Minerals in the Prevention and Treatment of Hypertension and Cardiovascular Disease // Ther Adv Cardiovasc Dis. 2010. 4(3). 165-183 7. T. L., Lin M:W., Hsiao L. G. et al. Is hyperuricemia another facet of the metabolic syndrome // J. Clin. Med. Assoc. 2006. № 3. P. 99-100. 8. Packer L. Protective role of vitamin E in biological system // Am. J. Clin. Nutr. 2001. Vol. 45. P. 89-90. ; 9. Verdecchia P. et al. Relation between serum uric acid and risk of cardiovascular disease in essential hypertension // The PUIMA study. Hypertension. 2000. № 36. Р. 1072–8. 10. Zhang W. et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: Diagnosis. Report of a task force of the standing committee for international clinical studies including therapeutics (ESCISIT) // Ann Rheum Dis. 2006. 65. Р. 1301–1311. 11. Zhu B. Z. et al. Potential antiatherogenic mechanisms of vitamin C and vitamin E // Circ . Res. 2000. Vol. 87. P. 34-38.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Яшин Д. А., Калева Н. Г., Калев О. Ф., Яшина Л. М. ГБОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава, г. Челябинск

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ОРГАНИЗОВАННЫХ ПОПУЛЯЦИЯХ ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ ПО МАТЕРИАЛАМ МНОГОЛЕТНИХ ИССЛЕДОВАНИЙ Популяционные поперечные исследования работников промышленного предприятия показали, что распространенность артериальной гипертензии (АГ) в 2010 году среди мужчин (61,0%) и женщин (42,6%) была выше, чем в 1994 (38,5% и 29,4% соответственно) и в 1999 годах (41,7 и 26,2 соответственно). Рост распространенности АГ в популяции мужчин ассоциировался с более высоким ростом распространенности ожирения, а в популяции женщин – курения. В течение этого периода эпидемиологическая ситуация по распространенности АГ в популяциях детей была лучше, чем среди взрослых. Ключевые слова: артериальная гипертензия, распространенность, взрослые, дети, организованная популяция. Контактная информация: Калева Нина Георгиевна – тел. 8 (351) 232-77-58. E-mail: KalevOF@chelsma.ru

Актуальность. Эссенциальная артериальная гипертензия (АГ) является наиболее распространенным хроническим заболеванием человека и главным фактором риска ишемической болезни сердца, цереброваскулярных расстройств и атеросклероза [7, 9]. Ее развитие связывают с рядом социальнопсихологических, поведенческих, биологических, генетических, гемодинамических, регуляторных, метаболических факторов риска [3]. Уровень АД и распространенность АГ увеличиваются с возрастом. Вопрос об особенностях распространенности АГ в различных возрастно-половых группах населения имеет важное значение для оценки динамики эпидемиологической ситуации по АГ, эффективности проводимых профилактических мероприятий и определения взаимосвязи распространенности АГ с некоторыми факторами внешней и внутренней среды. В ряде исследований установлено влияние профессиональных стрессов на увеличение частоты АГ на рабочих местах. Особую значимость в этом отношении представляет исследование STARLET, выполненное в Германии в 60 центрах в течение 5 лет [6]. В России после смены социально-экономического и политического строя произошли изменения в материальном и социальном положении, психо-эмоциональном статусе работников промышленных предприятий, организации их лечебно-профилактического обслуживания. Повлияли

ли эти факторы социальной и производственной среды на уровень артериального давления (АД) в организованной популяции работающих взрослых? Ответ на этот вопрос изучен недостаточно. АГ своими корнями уходит в детский и подростковый возраст [5]. Дети, посещающие дошкольные и школьные образовательные учреждения, представляют организованную популяцию, в которой они также подвергаются серьезным психо-эмоциональным воздействиям. Поэтому правомерна постановка вопроса о возможности развития у них стресс индуцированной АГ в периоды повышенных учебных нагрузок и происходящих в обществе социально-экономических изменений. В связи с этим нам представилось важным провести сравнительный анализ ситуации по распространенности АГ в организованных коллективах взрослых и детей по результатам популяционных исследований в различные периоды социальноэкономического развития страны. Цель исследования. Определить возрастнополовые особенности распространенности АГ во взрослой и детской организованных популяциях. Материалы и методы. Работа выполнена в рамках региональной программы СИНДИ-Челябинск (интегрированной профилактики неинфекционных заболеваний) и ее педиатрического компонента, в осуществление которой Челябинск был включен

Yashin D. A., Kaleva N. G., Kalev O. F., Yashina L. M.

PREVALENCE OF ARTERIAL HYPERTENSION AMONG ADULTS AND CHILDREN DURING LONGITUDINEL SURVEYS Population-based cross-sectional surveys showed a higher prevalence of arterial hypertension (AH) among in industrial workers in 2010 (men – 61,0%, women -42,6%) then in 1994 (38,5% and 29,4% accordingly) and in 1999 (41,7% and 26,2% accordingly). An increase of prevalence of AH among men were associated with higher an increase prevalence of obesity and among women – with smoking. During this period epidemiological situation on prevalence AH among children population were better than among adults. Key words: Arterial Hypertension, prevalence, adults, children, organized population. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Характеристика популяций по полу и возрасту Возраст, годы

1994 г. Мужчины (n) Женщины (n)

1999 г. Мужчины (n) Женщины (n)

2010 г. Мужчины (n) Женщины (n)

18-24

25-34 35-44 45-54 55-64 Всего:

68 207 144 85 527

57 161 105 20 347

72 167 244 113 631

43 129 147 18 351

82 76 137 114 421

52 79 111 41 289

в 1991 году [6]. Распространенность АГ изучена у взрослых в возрасте от 18 до 64 лет в организованном коллективе работников одного из предприятий металлургической промышленности Челябинска. Комплексные профилактические обследования проведены за периоды с ноября по май 1993-1994 гг., 1998-1999 гг. и 2009-2010 гг. Далее будет обозначен только год окончания профилактических осмотров: 1994, 1999, 2010. Данные годы совпали с определенным ростом социально-психологической напряженности в обществе. После событий августа 1991 года, распада СССР, в 1993 г. согласно Конституции Российской Федерации, установился новый социально-экономический строй. В 1998 г. произошел государственный финансовый дефолт, который повлек за собой тяжелые последствия в экономике страны. В 2008-2009 годах Россия была вовлечена в мировой экономический кризис. Возрастно-половой состав обследованных лиц представлен в табл. 1. Всего было обследовано 2566 человек. Отклик на обследование составил 86%, 90% и 88% соответственно периодам наблюдения. В 1994 г. средний возраст мужчин был 43,4±0,4 лет и женщин – 41,8±0,4 лет; в 1999 г. – 44,8±0,4 лет и 42,6±0,4 лет соответственно; в 2010 г. – 45,7±0,6 лет и 43,9±0,6 лет соответственно. Обследование проводилось в здравпункте завода и включало осмотр работников предприятия группой врачей специалистов, включая врача кардиолога. У всех лиц была проведена флюорография, ЭКГ, общий анализ мочи, крови, определение сахара, холестерина, креатинина крови. При стойком повышении АД и АГ больные направлялись на дополнительные обследования в липидный Центр клиники Челябинской государственной медицинской академии, функционирующий с 1993 года. Для определения нормальных уровней АД у взрослых и детей используют различные подходы. У взрослых в возрасте 18 лет и старше «отрезные» разграничительные критерии высокого нормального АД и АГ устанавливаются на основе эпидемиологических исследований с оценкой риска развития сердечно- сосудистых заболеваний [8 ]. АД измерялось на правой руке в положении сидя дважды после пятиминутного отдыха в соответствии с рекомендациями протокола СИНДИ. Уровень АД оценивался по среднему значению из двух измерений. В случае впервые выявленного повышенного АД, повторное измерение проводилось в течение 1- 2-х недель. Диагноз АГ

устанавливался при систолическом АД ≥ 140 мм рт. ст. (САД) и/или диастолическом АД ≥ 90 мм рт. ст. (ДАД) при двух визитах из трех, либо при нормальном АД в случаях приема гипотензивных препаратов в течение двух последних недель. Динамика распространенности АГ у мальчиков и девочек была изучена в двух муниципальных дошкольных образовательных учреждениях (МДОУ) и двух средних школьных образовательных учреждениях, в которых осуществлялся педиатрический компонент программы СИНДИ. Комплексное профилактическое обследование детей дошкольного и школьного возрастов проводилось в соответствии с действующими инструкциями и протоколом педиатрического компонента программы СИНДИ. В отличие от взрослых у детей и подростков в возрасте до 17 лет включительно для оценки уровня АД рекомендуется применять статистический процентильный подход с учетом пола, возраста, роста [2, 12]. За нормальное АД принимают средние уровни САД и ДАД меньше 90 процентиля, за высокое нормальное – средние уровни АД ≥ 90 процентиля, но ниже 95 и в случаях, если величина АД ≥ 120/ 80 мм. рт. ст., но меньше 90 процентиля. Критерием АГ является уровень АД ≥ 95 процентиля плюс 5 мм рт. ст. Диагноз АГ устанавливается при повышенном САД и/или ДАД выше 95 процентиля плюс 5 мм рт. ст. при трех визитах к врачу с интервалом 10-14 дней. Обследование детей и подростков проведено, также как у взрослых, в течение трех периодов: 1992-1993, 19981999. и 2009-2010 учебные годы (далее 1993, 1999, 2010). Всего обследовано 1574 детей и подростков, из них в МДОУ – 345 детей в возрасте от 3 до 6 лет, и в средних школах – 1229 детей в возрасте от 7 до 17 лет. Отклик от намеченного списочного состава в группах МДОУ и классах школ был в пределах от 89% до 92%. Группировка по возрасту проведена в соответствии с «Медицинской картой ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) образования» (Форма № 026/у -2000). В 1993 учебных годах программа СИНДИ в МДОУ не проводилась. Дизайн исследования: поперечное обследование организованных популяций на рабочих местах. Статистический анализ результатов исследования проведен с использованием стандартных методов с помощью пакета прикладных программ SPSS 17.0. Оценка дан-

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ных осуществлялась с помощью параметрических и непараметрических способов анализа. Данные представлены в процентах. Результаты и обсуждение. В мужской популяции в 1999 г. в сравнении с 1994 г. достоверных изменений распространенности АГ не произошло как в целом, так и отдельных возрастных группах (табл. 2). Стандартизованные по возрасту показатели распространенности АГ среди мужчин в 1994 и 1999 годах также не имели статистически значимых различий: 36,8±2,1 и 39,6±2,0% (р>0,05). В 2010 г. в мужской популяции в целом при сравнении с 1994 г. распространенность АГ статистически значимо выше на 22,5%. Достоверный рост распространенности АГ наблюдался в возрастных группах: 35-44; 45-54; 55-64 лет. В 2010 г. в сравнении с 1999г. распространенность АГ статистически значимо увеличилась в популяции в целом на 19,3%, а также в возрастных группах, начиная с 25-34 до 45-54 лет. В возрасте 18-24 лет, 55-64 лет произошло значительное увеличение распространенности АГ, но различия были статистически незначимые. Обращает на себя внимание факт очень высокой частоты АГ у мужчин в возрасте 18-24 и 25-34 лет (41,7 и 41,5% соответственно). Стандартизованный по возрасту показатель распространенности АГ у мужчин в 2010 г. был также статистически значимо выше (56,1±2,4), чем в 1994 г. (р <0,01) и 1999 г. (р <0,01). В женской популяции в 1999г. в сравнении с 1994г., также как и в мужской популяции, достоверных изменений распространенности АГ не произошло, как в целом, так и отдельных возрастных группах (табл. 3). Стандартизованные по возрасту показатели распространенности АГ среди женщин в 1994 и 1999 годах не имели статистически значимых различий: 29,9±2,5 и 25,2±2,4% (р>0,05).

В 2010 г. в женской популяции при сравнении с 1994 г. распространенность АГ статистически значимо увеличилась на 13,2%. Достоверным был рост распространенности АГ в возрасте 35-44 лет. В остальных возрастных группах увеличение распространенности АГ было статистически незначимо. В 2010 г. в сравнении с 1999 г. распространенность АГ статистически значимо увеличилась в популяции женщин на 16,4%. Достоверное увеличение распространенности АГ наблюдалось в возрастных группах 35-44, 45- 54 лет. Стандартизованный по возрасту показатель распространенности АГ у женщин в 2010 г. был статистически значимо выше (36,8±2,8), чем в 1999 г. (р <0,01), по сравнению с 1994 г. различия были статистически незначимыми (р>0,05). В 1994 г., 1999 г. и 2010 г. среди женщин в возрасте 18-24 года лиц с АГ на данном предприятии не выявлено, что можно объяснить особенностями профессионального отбора и малым числом наблюдений в данной возрастной группе. Отрицательная динамика распространенности АД у женщин, по сравнению с мужчинами, наблюдалась в возрасте, старшем на одно десятилетие. В мужской популяции, в сравнении с женской, во все годы наблюдений, отмечена достоверно более высокая распространенность АГ. К ведущим факторам, влияющим на распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и АГ, относятся социально-экономические условия и психосоциальные стрессы [6, 8]. Три временных периода, во время которых были проведены популяционные исследования, совпали с существенными изменениями и кризисными ситуациями в социально- экономическом развитии России. С 1994 по 1999 гг., несмотря на социально- экономические перемены в обществе, благодаря проводимым профилактическим программам на Таблица 2

Динамика распространенности артериальной гипертензии у мужчин (М±м%) Возраст, лет 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 Всего:

1994 8,7±6,0 26,9±5,4 28,6±3,1 50,3±4,2 60,2±5,4 38,5±1,3

Год исследования 1999 25,7±7,4 22,2±4,9 34,7±3,7 43,8±3,2 65,2±4,5 41,7±2,0

2010 41,7±14,2 41,5±5,4 50,0±5,7 68,6±4,0 75,4±4,0 61,0±2,4

P1-2

P1-3

P2-3

>0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

>0,05 >0,05 <0,05 <0,01 <0,05 <0,01

>0,05 <0,05 <0,05 <0,01 >0,05 <0,01

Таблица 3 Динамика распространенности артериальной гипертензии у женщин Возраст, лет 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 Всего:

1994 – 16,7±5,1 23,1±3,3 41,4±5,0 60,0±10,9 29,4±2,5

Годы наблюдения 1999 – 4,7±3,3 18,6±3,5 38,1±4,1 55,6±11,7 26,2±2,4

2010 – 13,5±4,7 38,0±5,4 52,3±4,7 68,3±7,3 42,6±2,9

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

P1-2

P1-3

Р2-3

– >0,05 >0,05 >0,05 >0 ,05 >0,05

– >0,05 <0,01 <0,05 >0,05 <0,01

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

предприятии по контролю за АГ и другими факторами риска, не произошло ухудшения эпидемиологической ситуации по распространенности АГ. В данный период сотрудниками Челябинского городского липидного центра проводилась комплексная программа профилактического вмешательства по контролю за АГ, дислипидемиями и другими факторами кардиоваскулярного риска ССЗ на индивидуальном и популяционном уровнях в соответствии с программой СИНДИ. В 1998-2000 годах ситуация с финансированием профилактических программ на данном предприятии изменилась. Начался процесс ликвидации санаториев-профилакториев, баз отдыха, здравпунктов. Изменился кадровый состав медицинского персонала, обслуживающего данное предприятие. Был нарушен принцип преимущественного обслуживания работников промышленных предприятий. Эти факторы отрицательно сказались на эпидемиологической ситуации в последующие годы, о чем свидетельствует чрезвычайное увеличение распространенности АГ в 2010 году, особенно среди мужчин. Объяснить отрицательную динамику распространенности АГ только психо-социальными факторами нельзя без учета других факторов риска и прежде всего предожирения (индекс массы тела (ИМТ) 25-29,9) и ожирения (ИМТ >30,0), значение которых в патогенезе АГ доказано. Среди мужчин в 2010 г. число лиц с предожирением (38,4±2,4%) и ожирением (14,8±1,7) существенно увеличилось по сравнению с 1994 г. (33,1±2,1 и 9,6±1,3 соответственно) и 1999г. (35,0±2,0 и 8,4±1,1 соответственно). Среди женщин достоверных изменений массы тела за эти годы не произошло. Распространенность предожирения среди них в 1994 г. составила 37,3±2,6, в 1999 г. – 38,0±2,7, в 2010 г. – 32,9±2,8. Распространенность ожирения в эти годы среди женщин составила: 23,6±2,3; 24,0±2,4; 24,5±2,5 соответственно. Полученные данные показывают, что у мужчин рост распространенности АГ можно объяснить увеличением массы тела, в то время как у женщин такая связь не прослеживается. О гетерогенном характере связи между массой тела и АГ у мужчин и женщин свидетельствует и тот факт, что в обследованных популяциях мужчин частота ожирения во все годы существенно ниже, чем в популяциях женщин, а распространенность АГ, наоборот, выше. Нами изучена динамика распространенности и других факторов кардиоваскулярного риска, таких как курение, гиперхолестеринемия, потребление алкоголя. В 2010 г. наметилась тенденция к снижению курения у мужчин (1994 г. – 65,8±2,1; 1999 г. – 66,3±2,0; 2010 – 60,5±2,4) и достоверному росту у женщин(10,7±1,7; 14,6±2,0; 32,3±2,8 соответственно). В 2010 г. у мужчин и женщин достоверно снизилась распространенность гиперхолестеринемии. В отношении динамики потребления алкоголя точно оценить ситуацию не удалось. На основании анализа полученных данных можно придти к заключению, что в организованной популяции мужчин рост рас-

пространенности АГ обусловлен преимущественным воздействием социально-психологической напряженности и увеличением массы тела. а в популяции женщин – социально-психологическими факторами и курением. Независимо от причин отрицательной динамики распространенности АГ сам факт ее высокой распространенности у работающих на промышленном предприятии мужчин и женщин является индикатором неудовлетворительного качества профилактической работы. Представляют интерес результаты анализа динамики распространенности АГ у детей и подростков в эти же годы наблюдений (табл. 4 и 5). У мальчиков и девочек дошкольного возраста в 2010г. произошло увеличение распространенности АГ по сравнению с 1999 г. (p>0,05). При величине группы в 20 наблюдений и больше отклонение от нуля, т. е. случайность появления данного состояния, можно признать значимым в том случае, если процент превышает свою среднюю ошибку не менее чем в два раза [10]. В 2010 и 1999 годах в группах мальчиков и девочек распространенность АГ является случайным событием (p>0,05). При исследовании АГ у детей дошкольного возраста следует обратить внимание еще на одну важную особенность. Частота повышенного АД, соответствующего критериям АГ, установлена в основном за счет детей в возрасте 3-4 лет. У детей старшего дошкольного возраста 5-6 лет АГ не выявлена. В группах школьников у девочек и мальчиков в возрасте 7 лет в 1999 и 2010гг. АГ не наблюдалось. Это свидетельствует о стрессоустойчивости детей первого класса к смене обстановки и сбалансированности у них прессорных и депрессорых механизмов регуляции АД. У мальчиков в возрасте 8-13 лет в1999 году частота АГ носила не случайный характер (7,3±3,0%; p<0,05). В 2010гг. лет у мальчиков данного возраста АГ не выявлена. У девочек в возрасте 8-13 лет в 1999 и 2010 годах случаев АГ при строгом методическом подходе к ее диагностике не установлено. У большинства детей данного возраста уже на первом визите АД соответствовало критериям нормального. При наличии повышенного АД отмечалась его нормализация на повторных визитах в условиях спокойной, доброжелательной обстановки, Наиболее подвержены развитию АГ подростки в возрасте 14-17 лет (табл. 4 и 5). У мальчиков данного возраста АГ развивается чаще, чем у девочек и носит не случайный характер (р<0,05). У девочек данного возраста вероятность развития АГ носит случайный характер. В 1999 году у мальчиков и девочек в подростковом возрасте 14-17 лет показатели распространенности АГ оказались более высокими, чем в 1993 и 2010г. Эти различия статистически незначимые, однако, с точки зрения вероятности развития АГ, в популяции мальчиков показатель ее распространенности в 1999 г. носил не случайный характер. Диагностика эссенциальной АГ у детей и подростков остается сложной задачей. Наблюдения за детьми с интервалами 6 месяцев, 1 год и более показало, что у них АД спонтанно переходит в категорию

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 4 Динамика распространенности артериальной гипертензии у мальчиков Возраст, лет 3-6 7 8-13 14-17 Всего:

N – – – 116 116

1993 АГ – – – 6 6

% – – – 5,2 5,2

Годы наблюдения 1999 N АГ % 142 2 1,4 32 0 0 82 6 7,3 74 7 9,5 330 15 4,5

N 46 47 33 78 204

2010 АГ 3 0 0 4 7

% 6,5 0 0 5,1 3,4

Р1-2

Р1-3

Р2-3

– – – >0,05 >0,05

>0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Таблица 5 Динамика распространенности артериальной гипертензии у девочек Возраст, лет 3-6 7 8-13 14-17 Всего:

Годы наблюдения N – – – 142 142

1993 АГ – – – 3 3

% – – – 2,1 2,1

N 111 38 53 45 247

1999 АГ 1 0 0 2 3

% 0,9 0 0 4,4 1,2

N 46 42 23 79 190

2010 АГ 3 0 0 1 4

% 6,5 0 0 1,3 2,1

Р1-2

Р1-3

Р2-3

– – – >0,05 >0,05

>0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

нормальное АД или высокое нормальное АД. Поэтому у детей дошкольного и школьного возраста не наблюдалось хронического повышения АД, позволяющего поставить диагноз стабильной эсенциальной гипертензии. Стойкая высокая АГ у них в основном является вторичной или симптоматической. Наши наблюдения согласуются с данными других исследований [11]. Тем не менее, дети с повышенным АД, соответствующим критериям высокого нормального или АГ, даже если в последующем оно нормализуется, относятся к группе повышенного риска развития у них в зрелом возрасте гипертонической болезни [5, 11, 13]. Результаты наших исследований показывают, что в изучаемом многолетнем периоде времени у детей и подростков сложилась более благоприятная эпидемиологическая ситуация по АГ, чем у взрослых, особенно в 2010 году. Сопоставление распространенности АГ в детской и взрослой организованных популяциях имеет важное практическое и теоретическое значение. Полученные данные позволяют придти к заключению, что популяция детей и подростков создает благоприятные предпосылки для предотвращения развития АГ в трудоспособном возрасте при условии начала проведения профилактических мероприятий за факторами кардиоваскулярного риска в дошкольных и школьных образовательных учреждениях. Для успешной борьбы с эпидемией АГ и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями на промышленных предприятиях необходимо законодательное повышение ответственности медицинских организаций и работодателей за состояние профилактической работы на рабочих местах. Заключение. В мужской организованной популяции в 2010 г. по сравнению с 1999 г. и 1994 г. распространенность артериальной гипертензии резко увеличилась. Это произошло преимущественно за

счет лиц в возрасте 35-54 лет. В 2010 г. в популяции мужчин достоверно увеличилось число лиц с ожирением. В женской организованной популяции в 2010 г. по сравнению с 1999 г. и 1994 г. также наблюдалось увеличение распространенность артериальной гипертензии. Это произошло преимущественно в период с 1994 по 2010 гг. за счет лиц в возрасте 35-44 лет, а в период с 1999 по 2010 гг. за счет лиц в возрасте 35-54 лет. В 2010 г. в популяции женщин достоверно увеличилось число курящих. Частота ожирения не претерпела статистически значимых изменений. Мужская организованная популяция во все периоды наблюдения по сравнении с женской характеризуется значительно более высокой распространенностью артериальной гипертензии и более выраженной отрицательной динамикой распространенности артериальной гипертензии. В популяциях детей обоего пола в дошкольных и школьных образовательных учреждениях сложилась относительно благополучная ситуация по распространенности артериальной гипертензии. Распространенность АГ в популяции мальчиков в возрасте 8-13 и 14-17 лет в 1999 г. была самой высокой и носила неслучайный характер. Наиболее подвержены развитию АГ мальчики в возрасте 14-17 лет. В популяции девочек в данной и других возрастных группах развитие АГ носит случайный характер.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Литература 1. Генес В. С. Некоторые простые методы кибернетической обработки данных диагностических и физиологических исследований. М.:Наука, 1967. 208 с. 2. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Председатель рабочей группы по подготовке текста рекомендаций – проф. А. А. Александров. В кн. Национальные клинические рекомендации. ВНОК, М., 2010. С. 425-460.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 3. Кобалава Ж. Д., Ю. В. Котовская. Артериальная гипертония: ключи к диагностике и лечению. М. 2007. 432 с. 4. Общенациональная интегрированная программа профилактики неинфекционных заболеваний (CINDI). Протокол и практическое руководство. Пересмотр 1994 г. ВОЗ, ЕРБ. Копенгаген, 1996. 100 с. 5. Профилактика в детском и юношеском возрасте сердечнососудистых заболеваний, проявляющихся в зрелые годы: время действовать. Доклад комитета экспертов ВОЗ 792. ВОЗ, Женева. 1992. 112 с. 6. Работа, стресс и артериальная гипертония (D. Einecke, J. Schrader, S. Luders, P. Dominiak). М.: Solvay, 2003. 87 р. 7. Шальнова С. А. Эпидемиология артериальной гипертонии. Проблемы лечения артериальной гипертонии. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2003. 3. С. 17-21. 8. Chronic Disease. Epidemiology and control. Second Edition. Edited by: Ross C. Brownson, Patrick Z., Remington, James R. Davis. American Public Health Association. 1015 Fifteenth St.

NW Washington, DC 20005-2605. Copyright, 1998. P. 1-26; 261278. 9. Kannel W. B., Stokes J. Hypertension as a cardiovascular risc factor. In: Bulpittec ed. Handbook of Hypertension, Vol. 6: Epidemiology of Hypertension. New York, NY: Elcevier Science publishers, 1985. P. 15-34. 10. Kay J. D., Sanaiko A. E., Stephen R. D. Pediatric hypertension. Am. Heart S., 2001. P. 143-422. 11. Lauer R. M., Clarce W. R., Witt J. Childhood risk factors for high adult blood pressure: the Muscatine study. // Pediatrics. 1989. 84. 633. 12. National Nigh Blood Pressure Edication program. Working group on high blood pressure in children and adolescents. The fourth report on the diagnosis evalution and treatment of high blood pressure children and adolescents. // Pediatrics, 2004. P. 114555. 13. Salgado Claudio M. Arterial Hypertension in childhood. Editorial. WHL. //News letter. 2004. № 98. P. 1-2.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

обмен опытом Гусев В. В., Сергеев К. С., Паськов Р. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

Хирургическое лечение повреждений грудных и поясничных позвонков методом транспедикулярного остеосинтеза с применением винтов оригинальной конструкции Применение транспедикулярных винтов оригинальной конструкции для хирургического лечения повреждений грудных и поясничных позвонков исключает возникновение осложнений связанных с несостоятельностью металлофиксатора. Ключевые слова: транспедикулярный остеосинтез, винт оригинальной конструкции, хирургическое лечение. Контактная информация: Гусев Владислав Владимирович – тел. 8-912-996-36-98; 8-912-430-37-34. Е-meil: gusev.v@mail.ru.

Актуальность. За последние годы отмечается тенденция к увеличению числа и тяжести травм позвоночника. По данным литературы пациенты с травмой позвоночника составляют в среднем от 3,3% до 17,7% от числа стационарных больных [6, 9, 10, 12]. Основное число пострадавших, до 80% составляют люди трудоспособного возраста – от 17 до 45 лет. Лечение пациентов с повреждениями позвоночного столба в грудном и поясничном отделах остается актуальной проблемой для современной медицины. Как показывает практика, на хороший результат лечения, в большинстве случаев, можно рассчитывать, только после своевременного и полноценного хирургического пособия [7]. За последние два десятилетия транспедикулярный остеосинтез занял прочное место среди методов хирургического лечения травм позвоночного столба, так как позволяет выполнить полноценную репозицию и стабильную фиксацию поврежденного позвоночно-двигательного сегмента из заднего доступа [1, 2, 5, 13, 14]. Однако широкое распространение метода привело к выявлению его недостатков, основными из которых являются переломы и деформации элементов конструкции, так же значительное число осложнений связано с миграцией и вырыванием транспедикулярных винтов из костной ткани [3, 4, 8, 11].

Цель исследования. Проанализировать результаты хирургического лечения повреждений грудных и поясничных позвонков методом транспедикулярного остеосинтеза с применением транспедикулярных винтов оригинальной конструкции. Материал и методы. На кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ТюмГМА академии разработан модифицированный транспедикулярный винт (патент РФ № 101909., К. С. Сергеев, В. В. Гусев, Р. В. Паськов (рис. 1). Благодаря наличию посадочно-фиксирующей части в зоне максимальной концентрации нагрузок обладает повышенной жесткостью и усталостной прочностью. Методом транспедикулярной фиксации (ТПФ) с использованием винтов оригинальной конструкции в период с 2008 по 2011 годы прооперирован 31 пациент. Из них 21 (67,7%) – мужского пола и 10 (32,3%) – женского. Преобладали пациенты трудоспособного возраста (от 18 до 20 лет – 6 человек, от 21 до 40 лет – 18, от 41 до 60 лет – 7). Средний возраст мужчин и женщин составил 36,5±2,9 и 35,0±2,3 лет соответственно. По виду травматизма преобладали случаи падения с высоты – 19 (61,3%) пациентов, остальные – дорожно-транспортные происшествия – 12 (38,7%). По локализации повреждения количественное распределение больных было следующим: ThVIII – 3,2% (n=1),

Gusev V. V., Sergeev K. S., Pas’kov R. V.

Transpedicular fixation for thoracic and lumbar spine injuries with screws of an original design Application transpedicular screws of an original design for surgical treatment of injuries thoracic and lumbar spine excludes occurrence of complications connected with fracture construction. Key words: transpedicular fixation, screws of an original design, surgical treatment. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

обмен опытом

ThXI – 9,7% (n=3), ThXII – 22,6% (n=7), LI –25,8% (n=8), LII –16,1% (n=5), LIII –9,7% (n=3), LIV – 12,9% (n=4). Таким образом, наиболее часто встречались повреждения ThXII и LI позвонков – 48,4%. Согласно классификации AO/ASIF переломы типа AII диагностированы у 25,8% (n=8) пациентов, AIII – у 29,1% (n=9), BI – у 22,6% (n=7), BII – у 16,1% (n=5) пациентов, СI – 3,2% (n=1), СII – 3,2% (n=1). Осложненные повреждения были у 12 пациентов (38,7%). Степень выраженности неврологического дефицита оценивали по шкале H. L. Frankel et al. группу А составили 58,3 % (n=7), В – 16,7 % (n=2), С – 8,3 % (n=1), D – 16,7 % (n=2). Множественные повреждения были у 8 (25,8%) пациентов, сочетанные – у 10 (32,3%).

Рис. 1. Транспедикулярные винты оригинальной конструкции: А – моноаксиальный, Б – полиаксиальный

При определении тактики хирургического лечения руководствовались локализацией и характером повреждения позвоночного столба, его стабильностью, наличием или отсутствием осложнений, выраженностью деформации позвоночного столба, наличием сопутствующей соматической патологии и дополнительных повреждений. При осложненных переломах у пациентов с множественной и сочетанной травмой предпочтение отдавали передней декомпрессии спинного мозга (СМ) из заднего доступа, что достигалось за счет проведения расширенной ламинэктомии с частичной резекцией корней дуг, нижних суставных отростков вышележащего позвонка, удалении интраканальных фрагментов с последующей стабильной транспедикулярной фиксацией. ТПФ проводили с использованием усовершенствованных винтов, что позволило нам отказаться от использования дополнительных оперативных методов стабилизации поврежденного позвоночно-двигательного сегмента. Общий исход лечения оценивали по критериям, предложенным С. Т. Ветрилэ и А. А. Кулешовым [5]. Результаты и обсуждение. Отдаленный результат лечения изучен у 26 пациентов (83,9%), из них у 11 пациентов (42,3%) после осложненных повреждений, в сроки от 1 года до 2 лет. Одним из объективных показателей оценки отдаленных результатов является величина потери достигнутой коррекции деформации по Cobb. Средняя потеря достигнутой коррекции деформации составила 3,1 ±1,20. Среди неврологических расстройств диагностированы 7 случаев синдрома полного нарушения проводимости СМ и 5 случаев синдрома частичного нарушения проводимости СМ или его элементов. У всех пациентов с частичным нарушения проводимости СМ или его элементов в ближайшем и отдаленном периодах отмечался выраженный регресс неврологической симптоматики (переход 1 пациента группы С и 2 пациентов группы D в группу Е). У пациентов с полным нарушения проводимости СМ регресс не28

врологической симптоматики был частичным (переход 4 пациентов группы А в группу С и переход 2 пациентов группы А в группу В), однако проведение полноценной стабилизации и декомпрессии позволило значительно облегчить проведение медицинской и социальной реабилитации этой категории больных. Хорошие результаты получены в группе неосложненных переломов у 12 пациентов (80,0%), удовлетворительные у 3 пациентов (20,0%). Неудовлетворительных результатов в данной группе не выявлено. В группе больных с осложненными переломами (11 пациентов) хорошие результаты получены у 4 пациентов (36,4%), удовлетворительные у 7 пациентов (63,4%), неудовлетворительных результатов в данной группе пациентов не было. Признаков несостоятельности металлофиксатора (переломы и миграция усовершенствованных транспедикулярных винтов) не выявлено. Больной П., 40 лет, поступил в клинику травматологии и ортопедии в экстренном порядке с диагнозом: закрытый осложненный нестабильный переломовывих ThVIII позвонка. С синдромом полного нарушения проводимости спинного мозга. Травма получена в результате ДТП. В экстренном порядке выполнена операция: декомпрессия дурального мешка из заднего доступа, транспедикулярный остеосинтез на уровне ThVII – ThX позвонков с использованием усовершенствованных транспедикулярных винтов. Послеоперационный период прошел без осложнений. В отделении пациент получал курс нейротропного лечения. В послеоперационном периоде отмечался значительный регресс неврологической симптоматики. На контрольном осмотре через 1,5 года: жалобы на боли в области поясничного отдела позвоночника отсутствуют, отмечается регресс неврологических расстройств (пациент из группы А (по Frankel) переведен в группу С). Рентгенологически: ось позвоночного столба правильная, положение имплантатов стабильное, переломов и признаков несостоятельности фиксатора нет, потери достигнутой коррекции деформации не наблюдается (рис. 2, 3).

Рис. 2. КТ больного П., 40 лет, с диагнозом: закрытый осложненный нестабильный переломовывих ThVIII позвонка

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

обмен опытом

1. Аганесов А. Г. и др. Хирургическое лечение травм позвоночника // Материалы IХ съезда травматологов-ортопедов России. Саратов, 2010. С. 567. 2. Бабиченко Е. И. и др. Стабилизация позвоночника при позвоночно-спинномозговой травме в остром периоде /

Хирургия позвоночника и спинного мозга: сб. науч. тр. Новокузнецк, 1995. С. 25-30. 3. Бердюгин К. А. Система оптимизации исходов транспедикулярной фиксации у больных с переломами нижнегрудных и поясничных: автореф. дис… д-ра. мед. наук. Пермь, 2011. 28 с. 4. Валеев Е. К. и др. Хирургические осложнения при транспедикулярной стабилизации травматических поражений позвоночника // Неврологический вестник. 2008. № 2. . 10-15. 5. Ветрилэ С. Т., Кулешов А. А. Хирургическое лечение переломов грудного и поясничного отделов позвоночника с использованием современных технологий // Хирургия позвоночника. 2004. № 3. С. 33–39. 6. Журавлев С. М. и др. Статистика переломов позвоночника // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга. Новосибирск, 1996. С. 129-130. 7. Рамих Э. А. Эволюция хирургии повреждений позвоночника в комплексе восстановительного лечения // Хирургия позвоночника. 2004. № 1. С. 85-92. 8. Рождественский С. В. Осложнения при оперативном лечении больных с повреждениями позвоночника // Хирургия позвоночника и спинного мозга: сб. науч. трудов. Новокузнецк, 1995. С. 222–227. 9. Синицын В. М. и др. Медико-социальная реабилитация больных с компрессионными переломами тел позвонков в поликлиническом восстановительном центре // Травматология и ортопедия России. 1994. № 3. С. 153-161. 10. Усиков В. В., Усиков В. Д. Ошибки и осложнения внутреннего транспедикулярного остеосинтеза при лечении больных с нестабильными повреждениями позвоночника, их профилактика и лечение // Травматология и ортопедия России. 2006. № 1. С. 21-26. 11. Фомичев Н. Г., Бедорева И. Ю., Садовой М. А. Методические подходы к вопросу оценки качества оказания медицинской помощи больным с заболеваниями и повреждениями позвоночника // Травматология и ортопедия России. 1994. № 3. С. 7-12. 12. Butt M. F. et al. Management of unstable thoracolumbar spinal injuries by posterior short segment spinal fixation // Int. Orthop. 2007. Vol. 31. № 2. P. 259–264. 13. Curtis A. et al. Transpedicular screw-rod fixation of the lumbar spine : operative technique and outcome in 104 cases // J. Neurosurg. 1992. Vol. 77. P. 860-870. 14. Haiyun Y. et al. Three-column reconstruction through single posterior approach for the treatment of unstable thoracolumbar fracture // Spine. 2010. Vol. 35. № 8. P. E295–E302.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Рис. 3. Рентгенограммы больного П., 40 лет, с диагнозом: закрытый осложненный нестабильный переломовывих ThVIII позвонк. В отдаленном послеоперационном периоде (положение имплантатов стабильное, потерь достигнутой коррекции деформации нет)

Заключение. Транспедикулярная фиксация в изолированном виде c применением винтов оригинальной конструкции, обладающими повышенной жесткостью и усталостной прочностью была применена у 31 пациента с осложненными и неосложненными повреждениями грудных и поясничных позвонков (типы А, В и С по AO/ASIF). Отдаленный результат лечения был оценен у 26 пациентов в период от 1 года до 2 лет после операции, случаев перелома и (или) миграции винтов нами отмечено не было. Таким образом, примененный оригинальный подход, заключающийся в изолированном выполнении транспедикулярной фиксации винтами оригинальной конструкции, доказал свою клиническую эффективность, позволил избежать осложнений связанных с несостоятельностью металлофиксатора. литература

обмен опытом

Капулер О. М. ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Уфа

Связь полиморфных вариантов генов HLA-C и HCR хромосомного региона PSORS1 (6р21.3) главного комплекса гистосовместимости (МНС) с клинико-иммулогическими характеристиками у больных псориазом Целью работы явилось установление связи полиморфных вариантов генов HLA-C и HCR хромосомного региона PSORS1 (6р21. 3) главного комплекса гистосовместимости (МНС) с клинико-иммулогическими и другими характеристиками у больных псориазом. Ключевые слова: псориаз, полиморфные варианты генов, псориатическая артропатия. Контактная информация: Капулер Ольга Марсельевна – тел. 8 (347) 272-66-07. Е-meil: bro-raops@yandex.ru

Актуальность. Псориаз относится к группе HLAзависимых заболеваний. Тем не менее, до настоящего времени не ясным остается механизм включения антигенов HLA в патогенез заболевания [3, 4, 7]. Вероятен феномен структурного сходства детерминант HLA с антигенами определенных патогенов, в частности вирусов, благодаря чему формируется иммунопатологический процесс в организме. Гены HLA признано считать наиболее информативными генетическими маркерами. Это обусловлено их значительной полиморфностью и сцепленностью генов всего комплекса, что позволяет оценивать не только частоту аллелей отдельных генов в популяциях, но и характер распространения определенных гаплотипов. Определение ассоциаций между болезнями и антигенами МНС позволяет выделить группы повышенного и пониженного риска развития болезни, определить ее полиморфизм, т. е. выявить группы больных с определенными особенностями течения и патогенеза болезни. Особое внимание привлекает ген HCR (Coiled-Coil a-helical rod protein 1), который локализуется между генами HLA-C и CD – в наиболее вероятном интервале локуса предрасположенности к псориазу. Исследователи в Испании [6], Швеции [9], Корее [8], Китае [5] установили достоверную ассоциацию между псориазом и HLA-Cw6. Также было доказано, что аллель HLA-Cw6+ наиболее часто ассоциирован с тяжелыми формами псориаза, при этом, частота этого аллеля выше у больных с ранним началом развития болезни [9, 10].

Материалы и методы. В рамках данного исследования изучены возможные ассоциации аллелей генов HLA-Cw6, HCR-325 и HCR-477 с различными клиническими и патогенетическими характеристиками у больных псориазом. Обследовано 104 больных псориазом, разделенных на 3 группы с учетом индекса площади поражения и тяжести течения (PASI). У больных провели общепринятые клинико-лабораторные исследования, изучение структуры субпопуляции Т-лимфоцитов и СD4 –лимфоцитов, содержание интерлейкинов – 2, 4, 6, фактора некроза опухолей-α, интерферона-γ, показателей эндогенной интоксикации (уровень молекул низкой и средней молекулярной массы, олигопептидов), сосудисто-тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза. Нормальность распределения исследуемых показателей определяли с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Проводились также тесты на однородность дисперсий с использованием критериев Левене и Браун-Форсайта. Последний тест использовали для сравнения дисперсий выборок, сильно отличающихся по численности. Связи дихотомических и ранжируемых переменных определяли с помощью двупольных и многопольных таблиц сопряжения с расчетами χ2, точного критерия Фишера, V-критерия Крамера и рангового коэффициента корреляции Спирмена [1]. Контрольную группу составили 28 практически здоровых лиц в возрасте 20-53 года. Результаты и обсуждение. Ассоциация модификаций генов с гендерными особенностями. Значимой

Kapuler O. M.

The aim of the work was to establish the connection of polymorphic variants of HLA-C genes and HCR chromosome region PSORS1 (6p21. 3) of the main complex of histocompatibility with clinical-immunological and other characteristics of patients suffering from psoriasis. A significant dependence between HCR-325*T gene modification and psoriatic arthropathy formation was detected. Key words: psoriasis, polymorphic variants of genes, arthropathy. 30

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

обмен опытом

связи с половой принадлежностью нет ни по одному из трех модификаций генов. Для HLA-Cw6 – χ2=5,83, р=0,054, V-Крамера=0,44, R=0,17, p=0,37. При исключении N/N объектов, точный критерий Фишера для двупольных таблиц составляет р=0,065. Для HCR-325*T – χ2=3. 28, р=0,19, V-Крамера=0,33, R=0,2, p=0,29. Для HCR-477*C – χ2 по Йейтсу =0,017, р=0,89. Ассоциация модификаций генов с наличием осложнений псориатического процесса. Значимой связи с наличием осложнений псориатического процесса нет ни по одному из трех модификаций генов. Для аллеля HLA-Cw6 хи-квадрат=0,42, р=0,81, V-Крамера=0,12, R=0,12, p=0,53. HCR-325*T: слабая незначимая связь с группами. χ2=4,89, р=0,086, V-Крамера=0,41, R=0,21, p=0,26. HCR-477*C: χ2 по Йейтсу=0,16, р=0,68 Ассоциация модификаций генов с наличием псориатической артропатии. Есть слабая значимая связь по гену HCR-325*T. Большинство субъектов Y/N не имеют артропатии. χ2=6,37, р=0,041, V-Крамера=0,47, R=0,2, p=0,29. При удалении Y/Y субъектов χ2 по Йейтсу= 3,97, р=0,046, точный критерий Фишера: р=0,025. Зависимости исследованных шкалируемых переменных от модификаций генов. Из всего массива исследованных параметров далее будут представлены данные для переменных со значимыми различиями. Аллель HLA-Cw6. Значимые различия для разных модификаций гена получены для: палочкоядерных нейтрофилов: – N/N отличается от Y/Y, p=0,029 – CD4+CD25+Bright/CD4+CD25+Total:N/N отличается от Y/N, p=0,022. – фибринолитическая активность: N/N отличается от Y/N, p=0,034. – ретракция кровяного сгустка: динамика изменений от N/N к Y/Y статистически значима – р=0,036. Вещества низкой и средней молекулярной массы (ВН и СММ плазмы): N/N больные значимо отличаются по ВН и СММ плазмы от Y/Y больных – р=0,012. – СD4+CD25- %: N/N субъекты имеют значимо более высокий уровень CD4+CD25- (%), чем Y/N субъекты – р=0,042. – CD4+CD25- /CD4+CD25+ (%): N/N больные имеют более высокий уровень CD4+CD25- /CD4+CD25+ (%), чем Y/N больные – р=0,02. – CD4+CD25+ Bright /CD4+CD25+ Total (%): изменения от N/N к Y/Y значимы – р=0,038. – CD4+CD95- /CD4+CD95+ (%): N/N больные значимо отличаются по CD4+CD95- /CD4+CD95+ (%) от Y/N больных – р=0,025.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Агрегация тромбоцитов стимулированная коллагеном имеет слабую значимую связь с модификациями HCR-325*T – р=0,048. Вещества низкой и средней молекулярной массы (ВН и СММ плазмы): Y/Y субъекты имеют значимо более высокий уровень ВН и СММ, чем Y/N (p=0. 036) и N/N (р=0. 0078) больные псориазом. Аллель HCR-477*C. CD8+ (%): Y/N больные имеют более высокий уровень CD8+, больные N/N – p=0,021. Интерлейкин 6: N/N больные имею более низкий уровень ИЛ-6, чем Y/N больные –р=0,046. Агрегация тромбоцитов, стимулированная коллагеном выше у N/N больных – р=0,035. Уровень олигопептидов плазмы выше у больных N/N – р=0,043. Заключение. Таким образом, выявлена слабая значимая связь по гену HCR-325*T с наличием псориатической артропатии, что может быть использовано в практическом аспекте прогнозирования развития псориатического процесса относительно формирования псориатической артропатии. Помимо этого различные модификации изучаемых модификаций генов могут свидетельствовать о возможных сопровождаемых клиническое течение патогенетических процессах. литература 1. Герасимов А. Н. Медицинская статистика. М.: МИИ, 2007. 480 с. 2. Asumalahti K., Veal C, Laitinen T. et al. Psoriasis Consortium. Coding haplotype analysis supports HCR as the putative susceptibility gene for psoriasis at the MHC PSORS1 locus // Hum. Мої. Genet. 2002. V. l 1. P. 589-597. 3. Campalani E., Barker J. The clinical genetics of psoriasis // Current Genomics. 2005. V. 6. P. 51-60. 4. Cassia F., Carneiro S., Marques M. et al. Psoriasis vulgaris and human leukocyte antigens // E. J. A. Dermatol Venereol. 2007. V. 21. P. 303-310. 5. Chang Y. T. et al. Cytokine gene polymorphisms in Chinese patients with psoriasis // Br. J. Dermatol. 2007. V. 156. P. 899-905. 6. Gonzales S. et al. The OTF3 genepolymorphism confers susceptibility to psoriasis independent of the association of HLA-Cw*0602 // J. Invest. Dermatol. 2000. V. 115. P. 824-828. 7. Gudjonsson J. et al. HLA-Cw6-positive and HLA-Cw6-negative patients with psoriasis vulgaris have distinct clinical features // J. Invest. Derm. 2002. V. 118. P. 362-365. 8. Kim Т. et al. Polymorphisms of tumor necrosis factor (TNF) a and p genes in Korean patients with psoriasis // Arch. Dermatol. Res. 2003. V. 295. P. 8-13. 9. O’Brien K. et al. The HCR gene on 6p21 is unlikely to be a psoriasis susceptibility gene // J. Invest. Dermatol. 2001. V. 116. P. 750-754. 10. Rahman P. et al. Association of SEEKl and psoriatic arthritis in two distinct Canadian populations II Ann Rheum Dis. 2005. V. 64. P. 1370-1372.

обмен опытом

Койносов А. П. ГОУ ВПО ХМАО-Югры ХМГМА, г. Ханты-Мансийск

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ДЕРМАТОЗЫ, КАК ПРОЯВЛЕНИЕ ЭКОЛОГИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННОЙ ПАТОЛОГИИ ПРИШЛОГО НАСЕЛЕНИЯ СРЕДНЕГО ПРИОБЬЯ Анализ полученных результатов показывает, что аллергодерматозы являются составной частью общего дизадаптивного процесса в неблагоприятных природно-климатических условиях Среднего Приобья. Ключевые слова: организм, адаптация, аллергия, дерматозы Контактная информация: Койносов Александр Петрович – тел. 8-908-881-55-58

Актуальность. Климато-географические условия северных территорий незамедлительно сказываются на здоровье людей, приезжающих из регионов с более комфортными условиями проживания. Проявлением изменчивости в состоянии здоровья пришлого населения в неблагоприятной природноклиматической среде Среднего Приобья является формирование дизадаптивного синдрома. Полученные научно-медицинские данные свидетельствуют о том, что одним из первых проявлений экологически обусловленных дизадаптивных нарушений являются аллергические расстройства. Аллергизация пришлого населения постоянно нарастает и становится отягощающим фактором прогрессирования многочисленных неинфекционных и инфекционных хронических заболеваний в условиях Среднего Приобья [1-3]. В современных социально-экологических условиях у человека на Севере вместо специфических реакций значительно чаще выявляются неспецифические изменения, снижающие общую резистентность организма к действию патогенных факторов, на фоне которых формируются неспецифические полиэтиологические заболевания. Все это позволяет думать, что не является ли рост встречаемости аллергии у пришлого населения Среднего Приобья составной частью общего дизадаптивного процесса в условиях неблагоприятной социально-экологической среды [4-7, 10]. Цель исследования. Установить особенности течения аллергических дерматозов у пришлого населения Среднего Приобья. Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 120 женщин пришлого населения в возрасте от 35 до 60 лет с аллергическими дерматозами,

получивших лечение в медицинских учреждениях ХМАО-Югры. Клинико-диагностическая программа включала данные анамнеза, результаты клинических, лабораторных и биохимических исследований, которые позволили объективно характеризовать течение аллергических дерматозов в условиях Среднего Приобья. Анализ полученных данных проводился с использованием статистического пакета «Statistica 6,0». Расчеты интегрального показателя степени тяжести течения аллергодерматозов проводились с использованием стандартизированных бальных систем оценки основных клинических симптомов, оценки степени выраженности клинических проявлений основного и сопутствующих заболеваний [8, 9, 11, 13]. Результаты и обсуждение. Наши исследования в ХМАО-Югра показали, что аллергические расстройства в условиях Среднего Приобья являются экологически обусловленными и связаны, прежде всего, с общим дизадаптивным синдромом, развивающимся у пришлого населения на Севере. Особенно высокая выраженность и встречаемость дизадаптивных расстройств со стороны нервной, сердечно-сосудистой систем, а также органов дыхания. Вероятно, это связано с комплексом неблагоприятных воздействий факторов среды, которые имеют наибольшую интенсивность в этом регионе. Встречаемость аллергических расстройств у пришлого населения Севера почти в 1,5 раза превышает этот показатель жителей умеренных широт, что позволяет связать зависимость развития аллергических расстройств от дизадаптивных процессов, развивающихся в неблагоприятных условиях окружающей среды на уровне целостного организма. Установлено, что уровень болезненной метеочувствительности за-

Koynosov A. P.

ALLERGIC MEDICINE, AS THE MANIFESTATION OF THE ENVIRONMENTAL-SKI CAUSED BY THE PATHOLOGY OF NEWLY ARRIVED POPULATION OF THE MIDDLE OB Analysis of the obtained results shows that allergodermatozy are an integral part of the general дизадаптивного process in unfavorable natural-climatic conditions of the Middle Ob region. Key words: body, adaptation, allergy medicine. 32

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

обмен опытом

висит от тяжести климато-географических условий и сезона года. Определена связь между появлением дизадаптивных расстройств и функцией жизненно важных органов и систем. Исследование анамнестических данных показало, что формирование аллергических дерматозов происходит в первые 7-8 лет проживания в неблагоприятных климато-географических условиях Севера (табл. 1).

Таблица 3 Тяжесть течения аллергических дерматозов у женщин (%)

Таблица 1 Характеристика частоты рецидивов аллергических дерматозов женщин пришлого населения Среднего Приобья (%)

Оценка индивидуально-типологических особенностей женщин с различной степенью течения аллергических дерматозов установила значительную групповую вариабельность, что объясняется разнокачественностью приспособления к условиям окружающей среды. Среди представительниц лептосомной конституции наблюдается легкая (33,8%) и средняя (28,8%) тяжесть течения аллергодерматозов. У более половины женщин мегалосомной конституции (54,0%) определяется тяжелая степень течения аллергического дерматита, с большим количеством осложнений. Следовательно, конституциональный подход, оценивающий целостность организма, его реактивность и устойчивость к факторам окружающей среды, позволяет врачам дерматологам более дифференцированно подходить к лечению и прогнозированию клинического течения рассматриваемой патологии. Нами установлена взаимосвязь развития аллергии с повышением интенсивности свободнорадикального окисления липидов у женщин пришлого населения Севера. Среди женщин с аллергическими расстройствами интенсивность процессов перекисного окисления липидов почти в 2 раза превышает этот показатель у здоровых лиц. В противоположность показателям перекисного окисления липидов у женщин, страдающих аллергическими расстройствами антиокислительная защита организма снижена на 40-70%. Изменение индекса АоА/ПОЛ еще более подтверждает наличие выраженного синдрома липидной пероксидации у представительниц с аллергическими расстройствами. Этот показатель снижен при аллергии в 3-4 раза, по сравнению со здоровыми людьми. Получены показатели, отражающие степень заинтересованности гуморального и клеточного иммунитета при аллергических расстройствах. Установлено, что наличие аллергических расстройств в большей степени зависит от выраженности угнетения Т-лимфоцитарной популяции иммунокомпетентных клеток. Отмечено некоторое снижение иммунных показателей у практически здоровых жителей Севера: наблюдается уменьшение показателей Т-клеточного звена и гуморального звена иммунитета. Определяется угнетение супрессорного звена клеточного иммунитета. Выявляется рост концентрации основных классов иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулина Е. Заключение. Таким образом, возникновение и развитие аллергодерматозов связано со стрессом и дизадаптивным процессом в организме женщин при-

Частота рецидивов 1 раз в 3-5 лет 1-2 раза в год более 3 раз в год

Лептосомный (n=32) 62,5 24,4 8,6

Соматотип Мезосомный (n=43) 24,5 44,4 41,4

Мегалосомный (n=45) 13,0 31,2 50,0

В связи с тем, что адаптационные резервы организма у представителей отдельных конституций имеют различный функциональный диапазон, нами проведен анализ частоты рецидивов аллергических дерматозов среди женщин отдельных соматических типов. Полученные данные выявили, что к часто болеющим аллергодерматозами относятся представительницы мегалосомной конституции. К редко болеющим аллергодерматозами относятся женщины с лептосомным конституциональным типом. Можно предположить, что среди женщин мегалосомной конституции наблюдаются значительные напряжения в адаптивных механизмах, которые приводят к значительной аллергизации организма и развитию аллергодерматозов. Дизадаптивные процессы оказывают значительное влияние на интенсивность развития патологического процесса (табл. 2). Таблица 2 Площадь пораженной поверхности тела у женщин пришлого населения при аллергическом дерматите (%) Площадь поражения До 10% 10-25% 25-50% 50-75%

Лептосомный (n=32) 56,3 31,5 8,4 1,2

Соматотип Мезосомный (n=43) 23,4 38,5 51,2 58,4

Мегалосомный (n=45) 20,3 30,0 40,4 40,4

Анализ результатов исследования площади пораженной поверхности тела женщин показывает, что у пациенток отдельных конституций распространенность заболевания неодинакова. В группах женщин мегалосомной конституции выявляется наибольшая площадь поражения кожи, тогда как среди представительниц лептосомной конституции аллергодерматозы поражают небольшие участки кожи. Климато-географические условия Среднего Приобья оказывают значительное влияние на тяжесть течения аллергических дерматозов (табл. 3). Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Тяжесть течения Легкая Средняя Тяжелая

Лептосомный (n=32) 33,8 28,8 4,6

Соматотип Мезосомный (n=43) 29,6 39,6 41,4

Мегалосомный (n=45) 36,6 31,6 54,0

обмен опытом

шлого населения под воздействием неблагоприятных факторов окружающей среды, которые формируют хроническое (полярное) напряжение. У пришлого населения в условиях Среднего Приобья возникают функциональные иммунодефициты, обусловленные действием экологических факторов. Влияние негативной природно-климатической среды включает нейроэндокринное звено, затем молекулярно-мембранное и метаболическое звено, что приводит к нарушению иммунной защиты и разнообразным аллергическим расстройствам. 1. Агаджанян Н. А., Никитюк Б. А., Полунин И. Н. Экология человека и интегративная антропология. М., 1996. 178 с. 2. Алексеева Т. И. Географическая среда и биология человека. М.: Мысль, 1977. 302 с. 3. Андреев О. П. Охрана здоровья человека на Севере. МоскваЯмбург, 2003. 102 с. 4. Земсков А. М., Земсков В. М., Караулов А. В. Клиническая иммунология. М.: «ГЭОТАР Медиа», 2005. 456 с.

5. Калинина Н. М. и др. Заболевания иммунной системы. Диагностика и фармакотерапия. М.: Эксмо, 2008. 496 с. 6. Клиорин А. И., Чтецов В. П. Биологические проблемы учения о конституции человека. Л.: Наука, 1979. 164 с. 7. Машкиллейсон А. Л. Лечение кожных болезней. М.: Медицина, 1990. 560 с. 8. Никитюк Б. А. Конституция человека. Итоги науки и техники. ВИНИТИ. М., 1991. 149 с. 9. Николаев В. Г. Конституциология и современная биомедицинская антропология / Актуальные проблемы морфологии: сб. трудов. Красноярск, 2005. С. 12-18. 10. Саркисов Д. С., Пальцев М. А., Хитров Н. К. Общая патология человека. М.: Медицина, 1997. 478 с. 11. Хрисанфова Е. Н. Конституция и биохимическая индивидуальность человека. М.: МГУ, 1990. 152 с. 12. Щедрина А. Г. Онтогенез и теория здоровья. Методологические аспекты. Новосибирск: Наука, 2003. 169 с. 13. Mallori S. B. An illustrated Dictionary of Dermatologic Syndromes. The Parthenon Publishing Group. New York, London, 1995. 250 p. 14. Tellenbah H. Anthropologische Wende in der Medizin // Nervenarzt, v. 51, № 5. Berlin, 1981, p. 302-306.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Литература.

обмен опытом

Макаров А. Б., Сергеев К. С. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень; МУ Центральная городская больница, г. Ноябрьск

Экспериментальное обоснование применения инновационного фиксатора для переднего спондилодеза при оскольчатых переломах нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника В эксперименте доказано, что предложенный модифицированный межтеловой имплантат для переднего спондилодеза статистически достоверно повышает стабильность системы «имплантат-кость», способствует сохранению достигнутой коррекции деформации. Особенности конструкции и установки имплантата в костном ложе должно способствовать улучшению результатов оперативного лечения при оскольчатых переломах нижнегрудных и поясничных позвонков методом переднего спондилодеза. Ключевые слова: имплантат, передний спондилодез, макеты тел позвонков, испытание на сжатие, эксперимент. Контактная информация: Макаров Александр Борисович – тел. 8-922-267-36-44. E-mail: nojabr2007@yandex.ru

Актуальность. Тенденция к увеличению частоты и тяжести травм позвоночника отмечается из года в год. В структуре механических повреждений пациенты с неосложненными и осложненными повреждениями позвоночника составляют относительно небольшую долю (0,8-4%) [6]. Травма грудопоясничного отдела позвоночника занимает ведущее место в структуре патологии позвоночника. Из-за анатомических и биомеханических особенностей переломы позвонков в грудном и поясничном отделе представляют наибольшую группу – до 54,9% от всех повреждений позвоночного столба [8, 9]. 70% повреждений приходится на трудоспособный возраст. Длительный срок нетрудоспособности, высокий процент выхода на инвалидность при данных повреждениях ведет к тому, что лечение травм грудопоясничного отдела становится не только медицинской, но также социальной и экономической проблемой [4, 10]. Восстановление нормальной анатомии позвоночного столба и позвоночного канала невозможно без хирургического вмешательства. Этот тезис в настоящее время никем не оспаривается [11, 14]. Наиболее

патогенетически и биомеханически обоснованным методом оперативного лечения при оскольчатых переломах грудного и поясничного отделов позвоночника является передний межтеловой спондилодез. Совершенствование методик переднего межтелового спондилодеза и имплантатов для его осуществления идет постоянно, что говорит о сложности проблемы. В настоящее время для осуществления переднего межтелового спондилодеза достаточно широко используются устройства из титанового сплава с постоянной и изменяемой геометрией. Известны преимущества и недостатки каждого из указанных видов устройств для переднего спондилодеза [1, 5, 12, 13]. Одним из перспективных направлений в хирургии позвоночника является применение в качестве пластического материала для замещения костного дефекта биоактивных материалов на основе фосфатов кальция, близких по своим характеристикам костной ткани человека [3]. На кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ТюмГМА работан имплантат для оперативного лечения оскольчатых переломов грудных и поясничных позвонков, сочетающий в себе преимущества метал-

Makarov A. B., Sergeev K. S.

Experimental ground of an innovated fixator application for anterior spondylodesis in low thoracic and lumbar vertebrae comminuted fractures. The experiment proved, that the offered modified interbody implant for anterior spondylodesis statistically reliable increases «implant-bone» system stability and helps to keep achieved deformity correction. Features of construction and implant fixation to a bone bed should help to improve outcome of anterior spondylodesis surgery in low thoracic and lumbar vertebrae comminuted fractures. Key words: implant, anterior spondylodesis, vertebrae body models, compresion test, experiment. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

обмен опытом

с макетами тел позвонков. Фиксировались моменты ускорения нарастания деформации в исследуемых системах, что соответствовало началу разрушения блоков для биомеханических испытаний, которые были использованы в качестве макетов тел позвонков. После окончания испытания макеты тел позвонков оценивались визуально с целью определения характера их повреждений в результате взаимодействия с металлоконструкциями. Протоколировалась глубина дефектов, образовавшихся в результате испытаний в макетах тел позвонков. Также визуально оценивалось состояние гидроксиапатитового покрытия образцов из основной группы. Оценивалось состояние и механические характеристики системы «имплантат-макет позвонка» при применении в качестве протеза тела позвонка серийно выпускаемого имплантата и предлагаемого ииновационного фиксатора для переднего спондилодеза соответственно. Максимальная сила нагружения в этих исследованиях составила 1863,9 Н. На полученных графиках нагружения фиксировались точки начала быстрого роста деформации при относительно небольшом увеличении силы нагружения, что соответствовало моменту разрушения макетов тел позвонков. Статистическая обработка полученных данных проводилась средствами интегрированной статистической системы STATISTICA V 5. 5. Для статистической обработки результатов исследования использовали метод вариационной статистики: вычисление средней арифметической (М) и ее ошибки (m), метод оценки достоверности различий между группами по непараметрическому тесту Wilcoxon с определением показателя статистической достоверности (р<0,05). Результаты и обсуждение. Результаты испытания контрольного и основного образцов имплантатов для переднего спондилодеза в двух группах, каждая из пяти серий, в тесте на сжатие приведены в табл. 1. Сила нагружения, необходимая для начала разрушения макета тела позвонка, была статистически достоверно больше (p ≤0,05) при использовании инновационного фиксатора для переднего спондилодеза.

локонструкций из титанового сплава с биоактивными характеристиками гидроксиапатита, как материала, обеспечивающего гарантированное формирование костно-металлического блока за более короткое время (положительное решение о выдаче патента № 2011109989/14(014559), от 16.03.2011 г. А. Б. Макаров, К. С. Сергеев и др.). Цель исследования. Изучение прочностных характеристик системы «кость-имплантат» при переднем спондилодезе и зоны контакта имплантата с костью при использовании стандартного и инновационного протеза тела позвонка. Материалы и методы. В ходе эксперимента внешней нагрузке подвергались стандартный и модифицированный имплантаты, предназначенные для замещения тела позвонка при операциях переднего спондилодеза. В качестве контрольного образца был использован протез тела позвонка «Атлант-22» («Медин-Урал, Россия), представляющий собой блокрешетку или «mesh» диаметром 22 мм, длиной 45мм. Основной образец – модифицированный протез тела позвонка, представляющий собой блок-решетку, в торцевые отверстия которой установлены вставки грибовидной формы. Диаметр блок-решетки в основном образце 22 мм, длина – 45 мм. Контрольный и основной образцы изготовлены из титана ВТ6. Дополнительно основной образец покрыт гидроксиапатитом методом микродугового оксидирования (ООО «Биоимплант», г. Томск). В качестве макета тела позвонка использованы блоки для биомеханических испытаний фирмы Sawbones (Швеция), изготовленные из полиуретана. Размер блоков 50×40×40 мм. Механические характеристики использованных полиуретановых блоков близки по показателям к механическим характеристикам костной ткани. Контрольный и основной образцы устанавливались между макетами тел позвонков и закреплялись по принципам переднебоковой фиксации. В макеты тел позвонков через отверстия скоб вводились по два винта конструкции «КС» производства фирмы «Медин-Урал» (Россия). Один винт моноаксиальный (диаметр – 5,0 мм, длина – 40 мм), один полиаксиальный (диаметр – 5,0 мм, длина – 50 мм.). Винты соединялись попарно продольными штангами диаметром 6 мм и одним поперечным коннектором. Контрольный и основной образцы устанавливались таким образом, что ось симметрии имплантата совпадает с осью симметрии макетов тел позвонков. Тестирование проводилось на базе лаборатории физики прочности Института физики прочности и материаловедения Сибирского отделения РАН (г. Томск). Проводили испытания на сжатие на универсальном динамометре Instron 1185 (США). Каждая исследуемая система подвергалась дозированной нагрузке по продольной оси со скоростью 1 мм в мин. Полученные кривые нагружения анализировались с целью определения характера взаимодействия контрольного и основного образцов

В случае испытания основного образца нарастание деформации шло медленнее, чем в случае испытания контрольного образца при одной и той же скорости нагружения. При визуальном осмотре после испытаний полиуретановых блоков, служащих макетами тел позвонков, зафиксированы дефекты,

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Таблица 1 Сила нагружения (Н), вызывающая начало разрушения макета тела позвонка Показатель 1 серия 2 серия 3 серия 4 серия 5 серия M±m

в контрольной группе (Н) 1481,5 1498 1438 1445,5 1494,5 1471,5±12,51

в основной группе (Н) 1708,2 1654,3 1694,8 1730,3 1648,9 1687,3±15,66

обмен опытом

образовавшиеся в результате вдавления имплантатов в блоки во время нагружения. Глубина дефектов, образовавшихся в макетах тел позвонков при испытании контрольного образца достигала в среднем 1,5 мм. При испытании основного образца глубина дефектов, образовавшихся в макетах тел позвонков, составила в среднем 0,4 мм. Заключение. Сравнительное тестирование контрольного и основного образцов показало, что применение инновационного имплантата позволит снизить процент осложнений при операциях переднего спондилодеза в виде миграции имплантата в результате его прорезывания в тела позвонков. При визуальном осмотре после испытаний ни в одном случае не было зафиксировано повреждения гидроксиапатитового покрытия имплантата, несмотря на довольно значительные силы нагружения. В исследовании в качестве макетов тел позвонков использовались блоки для биомеханических испытаний из полиуретана фирмы Sawbones (Швеция), так как механические свойства указанных блоков и костной ткани, в частности модуль упругости и прочность на сжатие, наиболее близки. Использование блоков для биомеханических испытаний позволило отказаться от забора анатомических препаратов позвонков, что соответствует принципам GCP (добросовестной клинической практики). Проведенное исследование показало, что возможности переднего спондилодеза имеют большой потенциал развития. Предложенный модифицированный межтеловой имплантат для переднего спондилодеза статистически достоверно повышает стабильность системы «имплантат-кость», способствует сохранению достигнутой коррекции деформации. Особенности конструкции и установки имплантата в костном ложе должно способствовать улучшению результатов оперативного лечения при оскольчатых переломах нижнегрудных и поясничных позвонков методом переднего спондилодеза. ЛИТЕРАТУРА 1. Арсениевич В. Б. и др. Результаты применения полисегментарных вентральных систем при повреждениях переходного грудопоясничного отдела позвоночника // Хирургия позвоночника. 2007. № 3. С. 16-49.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

2. Афаунов А. А. и др. Изучение локальной прочности костной ткани тел позвонков в эксперименте // Кубанский научномедицинский вестник. 2007. № 4-5. С. 30-33. 3. Баринов С. М., Комлев В. С. Биокерамика на основе фосфатов кальция. М.: Наука, 2005. 204 с. 4. Валеев Е. К. и др. Хирургические осложнения при транспедикулярной стабилизации травматических поражений позвоночника // Неврологический вестник. 2008. т. XL, вып. 2. С. 10-15. 5. Ветрилэ С. Т., Кулешов А. А. Хирургическое лечение переломов грудного и поясничного отделов позвоночника с использованием современных технологий // Хирургия позвоночника. 2004. № 3. С. 33-39. 6. Гайдар Б. В. и др. Хирургическое лечение пациентов с повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализаций // Хирургия позвоночника. 2004. № 3. С. 40-45. 7. Карлов А. В., Шахов В. П. Системы внешней фиксации и регуляторные механизмы оптимальной биомеханики. Томск, 2001. 480 с. 8. Корнилов Н. В., Усиков В. Д. Повреждения позвоночника. СПб.: МОРСАР АВ, 2000. 232 с. 9. Паськов Р. В. и др. Клинические и биомеханические аспекты переднего межтелового спондилодеза с использованием имплантатов из пористого NiTi. // Хирургия позвоночника. 2006. № 1. С. 20-24. 10. Попов А. В. и др. Комбинированная передняя стабилизация неосложненных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника // Сибирский медицинский журнал. 2010. т. 25, № 3. с. 79-83. 11. Рамих Э. А., Атаманенко М. Т. Хирургические методы в комплексе лечения переломов грудного и поясничного отделов позвоночника // Вестник травматол. и ортопедии им. Приорова. 2003. № 3. С. 43-48. 12. Раткин И. К. и др. Применение армированных имплантатов из пористого никелида титана для формирования переднего опорного спондилодеза у больных, перенесших позвоночноспинномозговую травму // Хирургия позвоночника. 2004. № 3. с. 46-49. 13. Слынько Е. И. и др. Хирургическая техника вентральной декомпрессии спинного мозга с корпородезом телескопическими устройствами // Украинский нейрохирургический журнал. 2005. № 4. с. 63–70. 14. Mark P. A. et al. Vertebral body replacement systems with expandable cages in the treatment of various spinal pathologies: a prospectively followed case series of 60 patients // Neurosurgery. 2008. t. 63, № 3. p. 537-544.

обмен опытом

Марченко А. Н., Козлов Л. Б., Ефимов В. В. ФБУН «Тюменский научно-исследовательский институт краевой инфекционной патологии» Роспотребнадзора; ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИЗМЕНЧИВОСТИ БАКТЕРИЙ ПОД ВЛИЯНИЕМ ДЕЗИНФЕКТАНТОВ Дезобработка рабочими концентрациями Септустина М популяций госпитального штамма (ГШ) P. аeruginosa и Дез-хлором популяций ГШ P. mirabilis вызвало формирование атипичных бактерий с измененными биохимическими свойствами и антибиотикорезистентностью к более широкому спектру антибиотиков, что влияет на эпидемическую ситуацию в ЛПУ. Ключевые слова: эпидемическая ситуация, дезрастворы, спорадические и госпитальные штаммы. Контактная информация: Марченко Александр Николаевич – тел. 8-904-497-00-74. E-mail: almar72@inbox.ru

Актуальность. В последние годы отмечается рост заболеваемости внутрибольничными инфекциями (ВБИ), которые представляют собой одну из наиболее актуальных проблем здравоохранения во всех странах мира и наносят огромный социально-экономический ущерб. Одной из основных причин роста заболеваемости ВБИ является селекция и формирование госпитальных штаммов, обладающих высокой вирулентностью и множественной лекарственной устойчивостью, в результате проведения в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) лечебных и профилактических мероприятий. Для предупреждения распространения ВБИ среди пациентов и персонала ЛПУ широко проводят дезинфекционные мероприятия. Нерациональная тактика дезинфекции, неудачный подбор дезинфицирующих средств (ДС) при ротации, использование ДС с истекшим сроком годности, являются причинами возникновения устойчивых к дезинфектантам госпитальных штаммов микроорганизмов [5, 7]. В результате воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды химической природы, к которым относятся и ДС, в микробных клетках происходят адаптационные изменения, обусловленные перестройкой хромосомного аппарата [1, 10]. Цель исследования. Выявление влияния рабочих концентраций дезинфицирующих средств на популяции спорадических и госпитальных штаммов, циркулирующих в ЛПУ. Материалы и методы. Изучено влияние рабочих концентраций трех ДС (Дез-хлор, Слэйбак 0,5% и

Септустин М 1,0%) на 12-часовые культуры микробных популяций, выделенных в ЛПУ Тюменской области. Идентифицировано 6 видов спорадических и 6 госпитальных штаммов бактерий (Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Citrobacter freundii, Hafnia alvei, Staphylococcus aureus, Enterobacter cloacae). Дифференциацию госпитальных и спорадических штаммов проводили по общепринятым методикам и по разработанному нами методу [4]. Выделенные штаммы обрабатывали рабочими концентрациями дезсредств и культивировали на кровяном МПА при 37оС 24 часа, после чего оставляли при комнатной температуре в течение 10 дней и изучали биологические свойства выросших колоний по биохимическим тестам: на индол, рост на среде Симмонса, сероводород, мочевину, подвижность, лизин, аргинин, орнитин, лактоза, сахароза, маннит, дульцит, салицин, адонит, инозит, желатина, рост при температуре 42оС, а также расщепление глюкозы, маннита, лецитина (для S. aureus) и чувствительности к антибактериальным препаратам: ампициллину, амоксициллину, цефазолину, цефтазидину, имипенему, меропенему, гентамицину, амикацину, налидиксовой кислоте, тетрациклину, хлорамфениколу, ко-тримоксазолу, а также ванкомицину, канамицину, оксациллину, норфлоксацину, доксициклину, эритромицину (для S. aureus). Результаты и обсуждение. Установлено, что, из популяций госпитальных штаммов Pseudomonas aeruginosa и Proteus mirabilis после обработки их рабочими растворами дезсредств и при последующем

Marchenko A. N., Kozlov L. V., Efimov V. V.

EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF VARIABILITY OF BACTERIA UNDER THE INFLUENCE OF DISINFECTANTS Disinfective treatment of populations hospital strain (HS) P. аeruginosa by working concentration of Septustina M and by Des-chlorine of populations HS P. mirabilis has caused formation of atypical bacteria with the changed biochemical properties and antibiotic resistance to wider spectrum of antibiotics that influences an epidemic situation in medical and preventive treatment facility. Key words: an epidemic situation, disinfectant solutions, sporadic and hospital strains. 38

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

обмен опытом

культивировании при комнатной температуре на кровяном МПА через 5-7 дней происходило формирование отдельных колоний бактерий. Выросшие колонии Pseudomonas aeruginosa после воздействия Септустином М изменили свои свойства, что характеризовалось поздней ферментацией желатина (на 3-и сутки), ростом при 42о (на 2-е сутки) и расщеплением цитрата натрия (на 3-и сутки). При этом колонии Proteus mirabilis после воздействия Дез-хлором отличались от исходных популяций ГШ штамма поздним образованием сероводорода (через 2-е суток), расщеплением цитрата натрия (на 4-и сутки) и отсутствием ферментации дульцита. Исходные популяции госпитального штамма Pseudomonas aeruginosa были устойчивы к 7 антибиотикам, а после обработки Септустином М – к 10 антибиотикам, т. е. приобрели устойчивость к ампенициллину, цефазолину и тетрациклину, к которым ранее были чувствительны. Исходные популяции госпитального штамма Proteus mirabilis были устойчивы к 9 антибиотикам, а после воздействия Дез-хлором приобрели устойчивость дополнительно к четырем антибиотикам (цефазолину, меропенему, налидиксовой кислоте и тетрациклину), к которым также ранее были чувствительны. Проведенные исследования свидетельствуют, что популяции госпитальных штаммов Pseudomonas aeruginosa и Proteus mirabilis не обладают стабильными биологическими свойствами и воздействие на эти бактерии препаратами Септустин М и Дез-хлор оказывало селективное действие на микробные популяции или вызывало генетическую изменчивость в микробной популяции, в результате чего формировались бактерии с более вирулентными свойствами. Не исключено, что отмеченные дезсредства на отдельные микробные клетки в исследованных популяциях действовали не бактерицидно, а бактериостатически. То есть, под воздействием испытанных биоцидов, «внутриклеточный взрыв» происходил не во всей микробной популяции, а у отдельных бактерий. Как отмечали K. B. Amor et all. и I. U. Schraufstätter et all. [8, 11] в подобных ситуациях срабатывают механизмы клеточного иммунитета обеспечивающие защиту микробных клеток от повреждающего действия стрессовых факторов. Устойчивые к ДС бактерии одновременно снизили свою ферментативную активность и дополнительно приобрели устойчивость к нескольким антибактериальным препаратам, что характерно для штаммов с более высокой вирулентностью. Таким образом, установлена гетерогенность по признаку жизнеспособности отдельных микробных клеток в популяции. Заключение. Возникновение подобных «атипичных» госпитальных штаммов с более высокой вирулентностью, с эпидемиологической точки зрения, является неблагоприятным прогностическим признаком ухудшения эпидемической ситуации в ЛПУ по ВБИ. Прогресс, достигнутый в области лабораторных инструментальных технологий, диктует необходимость и требует разработки

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

и внедрения новых, в том числе генетических методов индикации «атипичных» штаммов госпитальной микрофлоры и исследования жизнеспособного некультурабельного состояния микроорганизмов. Появление таких «атипичных» штаммов госпитальной микрофлоры должно быть поводом для изменения тактики проведения дезинфекционных мероприятий в ЛПУ (ротация дезсредств, использование биоцидов разрушающих биопленку и т. п.). Необходимо также разрабатывать дополнительные экспресс-методы бактериологического контроля качества дезинфицирующих средств. Прежде всего, необходимо определять наличие остаточного количества жизнеспособных и ЖНС бактерий в дезинфекционных растворах. Для дезинфектологии и медицины в целом, эти мероприятия чрезвычайно важны в связи с формированием устойчивости микробов к дезинфицирующим средствам, антибактериальным препаратам и формированием ЖНС бактерий, которые при определенных условиях могут восстановить свою репродуктивную активность. В связи с вышеизложенным, необходим регулярный мониторинг устойчивости к дезинфицирующим средствам микроорганизмов, циркулирующих в ЛПУ, а также усовершенствование эпидемиологического надзора за ВБИ, в том числе путем оптимизации дезинфекционных режимов. ЛИТЕРАТУРА 1. Бухарин О. В., Гинцбург А. Л., Романова Ю. М. и др. Механизмы выживания бактерий. М.: Медицина, 2005. 367 с. 2. Волянський. Ю. Л. Некультурабельний стан аспорогенних бактерій: теоретичні аспекти проблеми та іі практична значущість // Інфекційні хвороби. 2004. № 1. С. 5-9. 3. Головлев Е. Л. Другое состояние неспорулирующих бактерий // Микробиология. 1998. № 6. С. 725-735. 4. Козлов Л. Б. и др. Способ выявления госпитальных штаммов // Патент России № 2245922, 10. 02. 2005, бюл. № 4. 5. Митрофанова Н. Н., Мельников В. Л., Слетов А. М. Результаты мониторинга видового состава и основных биологических характеристик микроценозов многопрофильного стационара // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион, 2009. № 4. С. 90-97. 6. Саперкин Н. В. Комплексная характеристика чувствительности возбудителей различных инфекций к хлорсодержащим дезинфицирующим средствам. Автореф… дис. канд. мед. наук. Н. Новгород, 2010. 24 с. 7. Шандала М. Г. Актуальные вопросы общей дезинфектологии. М.: Медицина, 2009. 112 с. 8. Amor K. B. et al. Multiparametric flow cytometry and cell sorting for the assessment of viable, injured, and dead Bifidobacterium cells during bile salt stress // Appl. Environ. Microbiol. 2002. Vol. 68. P. 5209-5216. 9. Colwell R. R. Bacterial death revisited // Nonculturable microorganisms in the environment / Ed. D. J. Grimes. Washington, D. C. ASM Press, 2000. p. 325-342. 10. Rollins D., Colwell R. Viable but nonculturable stage of Campylobacter jejuni and its role in survival in the natural aquatic environment // Appl. Environ. Microbiol. 1986. Vol. 52. P. 531-538. 11. Schraufstätter I. U. et al. Mechanisms of hypochlorite injury of target cells // J Clin Invest. 1990. Vol. 85(2). P. 554–562.

обмен опытом

Михайлова Н. Н., Зороастров О. М. ГБУЗ областное бюро судебно-медицинской экспертизы, г. Тюмень

результаты Определения наличия Гемоглобина человека и простатоспецифического антигена на вещественных доказательствах В статье показана возможность применения иммунохроматографического метода для одноэтапного установления наличия гемоглобина человека и простатоспецифического антигена в судебной медицине. Показана возможность использования прибора SeraQuant для устранения некоторых недостатков при количественном анализе мембранных тестов. Ключевые слова: иммунохроматографический метод, простатоспецифический антиген, мембранные тесты, гемоглобин человека. Контактная информация: Михайлова Наталья Николаевна – тел. 8 (3452) 20-20-34. Е-mail: mixaylova@yandex.ru

Актуальность. В уголовных преступлениях, особенно направленных против личности значительное место занимает назначение и проведение судебномедицинских экспертиз по исследованию вещественных доказательств, связанных с исследованием объектов в которых подозревается наличие крови, а при половых преступлениях с исследованием объектов подозрительных на присутствие спермы. Задачей судмедэксперта является установление наличия крови, определение ее вида и групповой принадлежности [5]. В объектах подозрительных на присутствие спермы, в качестве объектов могут быть мазки, тампоны, пятна на предметах носителях (одежда, постельное белье, бытовые предметы). Задача эксперта при исследовании следов подозрительных на присутствие спермы установить наличие спермы и определить ее групповую принадлежность [2]. Практически все доказательные методы, с помощью которых решается вопрос о присутствии крови, основаны на обнаружении в пятнах гемоглобина и его производных [4]. В качестве метода, удовлетворяющим все вышеперечисленные условия может быть метод, который мы и применили в нашем исследовании. Это метод иммунохроматографии с использованием тест-кассет. Особенно актуальным при применении иммунохроматографического метода явилось изучение возможности объективной оценки результатов и их количественной регистрации с помощью прибора «Sera Quant».

Доказательными методами определения спермы, являются методы, основанные на обнаружении сперматозоидов. Поиск метода позволяющим доказать присутствие спермы без обнаружения сперматозоидов является на сегодняшний день также актуальным. Исследование направлено на поиск такого метода. При исследовании спермы встречаются ситуации когда отсутствуют сперматозоиды (олиго-, аспермия) [7]. Поэтому методы, основанные не на морфологическом обнаружении сперматозоидов, а на компонентах спермальной жидкости являются актуальными. Проблема с обнаружением следов спермы возникает в старых, замытых, подвергшихся уничтожению пятнах [1]. Не всегда на вещественных доказательствах достаточное количество спермы для установления ее наличия методом концентрированного извлечения сперматозоидов [3]. Поэтому значимым является поиск методик расширяющих возможности обнаружения спермы и при таких условиях. В этом случае уместно использование тест-кассет. Достоверность, специфичность и объективность исследования в ничтожно малых или подвергшихся уничтожению следах является на сегодняшний день одной из важных проблем в судебной медицине. Цель исследования. Апробировать и предложить методы исследования, расширяющие возможности установления наличия крови и ее видовой принадлежности, а также наличия спермы при условиях снижающих эти возможности при проведении исследования рутинными методиками.

Mihaylova N. N., Zoroastrov O. M.

THE RESULTS OF DETERMINING THE PRESENCE OF HEMOGLOBIN MAN AND OF PROSTATE SPECIFIC ANTIGEN IN EVIDENCE Possibility of the using method immunochromatography is shown in article for determination of presence hemoglobin of the man and PSA in judicial medicine. It is shown possibility of the use the instrument SeraQuant for eliminating some defect under quantitative analysis test. Key words: immunochromatography method, membrane tests, PSA, hemoglobin of the man. 40

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

обмен опытом

Материалы и методы. Для исследования было взято 81891 смывов, вытяжек и соскобов с вещественных доказательств, поступивших в отделение на исследование. Исследованию подвергались пятна похожие на кровь, замыты пятна, гнилостно измененные, «старые», смешанные с различными выделениями организма, а также подозрительные (на предмет крови) пятна. Наличие крови устанавливали методом иммунохроматографии. После установления крови в пятнах производили установление ее вида. Вид устанавливали двумя способами: методом встречного иммуноэлектрофореза и определение видовой принадлежности крови реакцией преципитации в агаре (по Оухтерлони). Наличие спермы устанавливали цитологическим методом. Исследовано было 18596 объекта. На исследование брали мазки и тампоны из прямой кишки, влагалища и ротовой полости, пятна подозрительные на присутствие спермы, замытые и «старые» пятна, пятна подвергшиеся уничтожению. В случае наличия спермы при микроскопическом исследовании на предметных стеклах обнаружены сперматозоиды. Для реализации цели и поставленных задач проведено исследование пятен биологического происхождения на вещественных доказательствах, поступивших в судебно-биологическое отделение ГУ ТО ОБСМЭ. Также, для сравнения использовали результаты рутинных методик исследования (метод тонкослойной хроматографии для определения наличия крови и цитологический метод для обнаружения сперматозоидов). Метод исследования – иммунохроматографический с использованием тест-кассет «Seratec HemDirect», «Seratec PSA» и прибора Sera Quant. Тесты Seratec HemDirect и Seratec PSA (тесты для иммунохроматографического одноэтапного определения гемоглобина человека и простатоспецифического антигена). В работе был использован прибор SeraQuant – прибор для количественного анализа мембранных тестов и документации результатов. Принцип работы прибора – вычисление концентрации исследуемого вещества на основе анализа интенсивности образующихся полос. Преимущества прибора: количественный результат, повышенная диагностическая чувствительность (например, для ПСА: 0,8 ng/ml), объективная оценка, в особенности граничных значений, независимость результата от различных интерпретаций, воспроизводимость результата, упрощение принятия дальнейшего решения, стандартизированный процесс тестирования, стандартизированная документация результатов, результаты могут быть представлены в текстовой и графической форме, результаты могут быть использованы в других приложениях. Исследование объектов иммунохроматографическим методом проводили в трех случаях. 1. Выборочно иммунохроматографическим методом исследовали случаи с первоначальным отрицательным результатом при использовании метода тонкослойной хроматографии. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

2. Вторая группа исследований методом иммунохроматографии проводилась выборочно из тех случаев, когда методом тонкослойной хроматографии выявляли кровь, но установить ее вид в агаровом геле и методом иммуноэлектрофореза не удавалось. 3. Исследования в третьей группе методом иммунохроматографии проводилась в случаях, когда первоначально количество исследуемого материала на вещественных доказательствах было незначительным, и исследование начинали сразу с иммунохроматографического метода. Из отрицательных результатов при цитологическом исследовании на наличие спермы, для дальнейшего исследования методом иммунохроматографии для установления наличия PSA было взято 1059 случаев. Это все случаи по половым преступлениям, где потерпевшими были дети, а также объекты, в которых под действием химических и физических факторов предположительно могло произойти разрушение сперматозоидов. Результаты и обсуждение. Нами было проверена достоверность отрицательных результатов при установлении наличия крови методом тонкослойной хроматографии, для чего из 30211 отрицательных результатов, при тонкослойной хроматографии выборочно иммунохроматографическим методом с оценкой результата с помощью прибора «Sera Quant» исследовали 843 случая. Это были участки наиболее подозрительные на присутствие крови (орудия убийства, замытые следы, следы, возможно подвергшиеся уничтожению и воздействию химических и физических факторов). В результате исследования было получено 383 положительных и 460 отрицательных результата. В 383 случаях было установлено присутствие крови человека, при проверке теста на приборе «Sera Quant» получились результаты от 0,4 ng/ml до 250,0 ng/ml и более. Наравне с контрольной полосой красного цвета появилась параллельная ей полоса соответствующая положительному результату. Это позволило сделать вывод, что в исследуемых ранее объектах, где методом тонкослойной хроматографии кровь не была найдена, в 45% случаях методом иммунохроматографии установлена кровь человека. Таким образом, из 843 случаев при отрицательном первоначальном результате мы в 45% доказали присутствие крови человека. В некоторых случаях, когда методом тонкослойной хроматографии мы констатировали наличие крови в объекте, последующими методами иммуноэлектрофореза и определения вида в бессолевом агаре вид не удавалось установить. Таких случаев было 348. В результате исследования методом иммунохроматографии с оценкой результата с помощью прибора «Sera Quant» в 28% вытяжек (96 случаев) был сделан вывод о принадлежности найденной крови человеку. В остальных объектах (в 252) вид крови так и не был установлен, что составило 72%. Это показывает, что применение только метода тонкослойной хроматографии для исследования пятен 41

обмен опытом

на наличие крови не позволяет при положительном результате говорить о наличии крови человека. Тогда как, при иммунохроматографии при положительном результате мы доказываем присутствие крови именно человека. С целью сохранения материала для дальнейшего установления в следах группы крови в микроследах было проведено иммунохроматографическое исследование с оценкой результатов с помощью прибора «Sera Quant». Таких исследований было 480. В итоге, в изначально небольшом количестве материала, а чаще всего в замытых и «старых» пятнах, участках на вещественных доказательствах, где визуально кровь не обнаруживалась, мы в 46% выявили кровь человека и одномоментно установили, что это кровь именно человека. Исследование спермы. Для установления наличия спермы было проведено 18596 цитологических исследований. Все объекты поступили на исследование в судебно-биологическое отделение ГУ ТО ОБСМЭ. Основной алгоритм при работе со спермальными пятнами таков, что изначально устанавливается наличие или отсутствие спермы. В случае отсутствие спермы исследование заканчивается. В случае положительного результата на присутствие спермы далее определяется ее групповая принадлежность. Для определения наличия спермы из участков подозрительных на присутствие спермы готовили мазки, и готовые препараты исследовали под объективом масляной иммерсией светового микроскопа с увеличением ×100 и окуляром с десятикратным увеличением. В случае обнаружения головок сперматозоидов делали вывод о присутствии спермы в данном объекте. При отсутствии головок сперматозоидов констатировали отрицательный результат. В результате исследования сперма была найдена в 3135 препаратах, в 15461 препарате сперматозоиды не были обнаружены. Для проверки достоверности отрицательных при цитологическом исследовании результатов и количественной оценки было проведено иммунохроматографическое исследование. Исследование проводили с использованием тест-кассет Seratec PSA Semiquant и прибора «Sera Quant». При использовании для исследования тест-кассет о наличие спермы в объекте судят по определению простатоспецифи-

ческого антигена, как компонента спермы. Из 15461 отрицательного результата (при цитологическом исследовании) для дальнейшего исследования методом иммунохроматографии для установления наличия PSA было взято выборочно 1059 случаев. В итоге, при изначально отрицательном результате (при цитологическом исследовании) методом иммунохроматографии в 47% случаев было доказано присутствие спермы, и только в 53% случаев первоначальный отрицательный результат повторился. Заключение. Впервые апробирован применительно к судебной биологии тест, на обнаружение спермы. Высокая чувствительность теста позволяет эффективно исследовать замытые следы крови и спермы, а также следы значительной давности. Тест на сперму специфичен и не дает положительной реакции с кровью и выделениями человека. Тест на кровь, благодаря своему составу, работает только с кровью человека. Следует иметь в виду возможность получения отрицательного результата теста при наличии крови животного (на орудиях – ножах, топорах и т. п.), а также при концентрированной вытяжке из объектов (ложноотрицательный результат). В этих случаях рекомендуется производить разведение вытяжки.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

литература 1. Барсегянц Л. О. Судебно-медицинское исследование вещественных доказательств. М.: Медицина, 2005. 447 с. 2. Барсегянц Л. О., Левченков Б. Д. Судебно-медицинская экспертиза выделений организма. М., 1978. С. 10. 3. Гладких А. С. Перспективные направления судебно-медицинских исследований волос и следов спермы // Судебно-медицинская экспертиза, 1983. № 4. 27-29 с. 4. Гуртовая С. В. и др. Определение наличия крови в следах на вещественных доказательствах при помощи диагностических полосок гемофан // Судеб. -мед. экспертиза. 1997. № 3. С. 29. 5. Гуртовая С. В., Тучик Л. Н., Курджиева О. Б. Некоторые новые возможности при работе с пятнами крови на вещественных доказательствах. / Сборник научных статей. М., 1999. С. 34-37. 6. Blood grouping of mixed bloodstains using immunocytochemical methods / Y. Bunai [et al. ] // J. Forensic. Sci. 1999. Vol. 44, N 1. P. 100–104. 7. Eiji Nishi et al. Influence of Bacterial Contamination on Judgement of Human Blood Identification. // Japan. J. of Forensic Science and Technology, 2006. N 1. С 9-18.

обмен опытом

Оконечникова Н. С., Болотнова Т. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, ОАО «МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень

ОСОБЕННОСТИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ БИФУНКЦИОНАЛЬНОГО ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ПРИ аССОЦИИРОВАННОЙ ПАТОЛОГИИ в пожилом возрасте Бифункциональное мониторирование в гериатрической практике является необходимым и информативным методом своевременной диагностики артериальной гипертензии и скрытых нарушений ритма, что диктует необходимость включения этого метода в стандарт обследования пожилых пациентов с ассоциированной патологией. Ключевые слова: бифункциональное холтеровское мониторирование, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, хроническая обструктивная болезнь легких, пожилой возраст. Контактная информация: Оконечникова Наталья Сергеевна – тел. 8-904-491-03-38. Е-mail: okonechnikova@inbox.ru

Актуальность. В настоящее время в Российской Федерации артериальная гипертензия (АГ) является самым распространенным хроническим заболеванием, при этом частота ее распространенности увеличивается с возрастом: каждый второй гериатрический пациент страдает повышенным АД. Как правило, в пожилом возрасте хронические заболевания протекают в сочетанной форме, что может изменять типичное течение заболеваний. Достаточно часто у пациентов старших возрастных групп АГ протекает в ассоциации с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) или с сахарным диабетом 2 типа (СД 2), взаимоотягощающее влияние которых приводит к ранней инвалидизации и смерти больных. Последние десятилетия характеризуются совершенствованием методов функциональной диагностики, среди которых особо выделяют методы обследования, позволяющие получить информацию о сердечно-сосудистой системе пациентов в условиях, максимально приближенных к естественным. Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) является методом, который позволяет получить полную информацию об уровне и колебаниях АД во время бодрствования и сна, выявить пациентов с ночной гипертензией, повышенной вариабельностью АД, которые являются группой высокого риска поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых осложнений.

В последние годы доказана высокая надежность и объективность оценки состояния системы кровообращения в процессе суточного мониторирования (СМ) ЭКГ. Выявление ишемических изменений ЭКГ и нарушений ритма сердца, в том числе бессимптомных, является основным показанием для выполнения холтеровского исследования [1]. Нарушения сердечного ритма в пожилом возрасте встречаются чаще, чем в общей популяции, при этом аритмии в пожилом возрасте нередко протекают бессимптомно [6]. При наличии АГ поражение проводящей системы сердца и электрическая нестабильность миокарда выявляются в 30-50% случаев [3]. В настоящее время недостаточно изученными остаются особенности показателей СМ ЭКГ и АД у больных ассоциированной патологией в пожилом возрасте. Цель исследования. Установить особенности показателей бифункционального холтеровского мониторирования в зависимости от ассоциации АГ с ХОБЛ или СД 2 типа у больных пожилого возраста. Материалы и методы. Бифункциональное суточное мониторирование проведено: 40 больным АГ (средний возраст – 69,8±3,0 лет), 42 больным АГ в ассоциации с ХОБЛ (средний возраст – 65,9±0,5 лет) и 34 больным АГ в ассоциации с СД 2 (средний возраст – 70,9±1,9 лет) с помощью носимых суточных мониторов КТ-04-АД (ИНКАРТ, Россия). Больные изолированной систолической и симптоматическими гипертензиями

Okonechnikova N. S., Bolotnova T. V.

Bifuncthional of holter monitoring indicators, especially when associated pathology in old age. Bifuncthional monitoring in geriatric practice is necessary and informative method of timely diagnosis of arterial hypertension and hidden disturbances that necessitated the inclusion of this method in a standard survey of older patients with associated pathology. Key words: bifuncthional Holter monitoring, arterial hypertension, type 2 diabetes mellitus, chronic obstructive pulmonary disease, old age. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

обмен опытом

из исследования исключались. Суточное мониторирование ЭКГ и АД проводили в течение 24 часов, на «чистом» фоне (в условиях отмены коронароактивных и антигипертензивных препаратов за 2 суток до исследования). Регистрацию АД проводили на «нерабочей» руке пациента при отсутствии асимметрии АД. При загрузке монитора использовали стандартный режим мониторирования, при котором автоматическая регистрация АД производилась каждые 15 минут в дневное время и каждые 30 минут в ночное время. Периоды дня и ночи устанавливали индивидуально для каждого пациента с учетом дневниковых записей в соответствии с периодами бодрствования и сна. При анализе результатов СМ ЭКГ определяли частоту и характер нарушений проводимости сердца, количество наджелудочковых и желудочковых экстрасистол, максимальную для каждого больного градацию желудочковых аритмий, согласно классификации Lown B. и Wolf M., 1971. Для проведения сравнительного статистического анализа градации желудочковых экстрасистол были переведены в баллы: 0 – 0 баллов, I –1 балл, II – 2 балла, III – 3 балла, IVа – 4 балла, IVб – 5 баллов. При анализе данных, полученных при СМАД, оценивали средние значения систолического (САД), диастолического (ДАД) и пульсового (ПАД) АД за сутки, в дневное и ночное время. Для оценки «нагрузки давлением» использовали индексы времени САД и ДАД. За критические значения АД принимали 140/90 мм рт. ст. в дневное время и 120/80 мм рт. ст. в ночное время [White W., 1990]. Вариабельность САД, ДАД и ПАД в дневные и ночные часы рассчитывали как стандартное отклонение от среднедневных и средненочных величин. Для оценки суточного профиля АД рассчитывали суточный индекс (СИ) САД и ДАД, отражающий степень ночного снижения АД. Статистическая обработка данных выполнена с помощью программы «Statistica 6. 0». Количественные признаки представлены в виде средней арифметической и стандартного отклонения, качественные – процентами. Количественные переменные в 2-х независимых группах сравнивались по непараметрическому методу с использованием U-критерия Манна–Уитни для двух групп сравнения. За уровень статистической значимости принимали р<0,05. Результаты и обсуждение. При анализе показателей суточного мониторирования ЭКГ было установлено, что у пожилых больных АГ в ассоциации с ХОБЛ достоверно чаще регистрировались как наджелудочковые, так и желудочковые нарушения ритма. Желудочковые аритмии высоких градаций – политопные и спаренные желудочковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия (III-IVб класс по Lown B., Wolf M.) – были достоверно чаще зарегистрированы в группе больных ассоциированной патологией (66,7%) в сравнении с группой пожилых больных АГ (32,5%, р<0,01). При оценке средних значений максимальных градаций желудочковых экстрасистол установлено их достоверное

увеличение в группе больных ассоциированной патологией (3,2±0,2 балла) в сравнении с группой больных изолированной АГ (2,2±0,3 балла, р<0,01). Общее количество наджелудочковых экстрасистол за сутки у больных АГ в ассоциации с ХОБЛ было достоверно выше (336,4±67,2), чем в группе больных изолированной АГ (233,9±66,2, р<0,05), а общее количество желудочковых экстрасистол – также достоверно выше (433,4±46,1), чем в группе больных изолированной АГ (105,5±46,6, р<0,01). При анализе распределения экстрасистол в течение суток установлено, что у пожилых больных АГ и ХОБЛ 65,5% наджелудочковых экстрасистол зафиксировано в ночное время, что достоверно выше, чем в группе больных АГ (27,8%, р<0,01). При этом у пожилых больных АГ и ХОБЛ 75,2% желудочковых экстрасистол зафиксировано в ночное время, что достоверно выше, чем в группе больных изолированной АГ (21,2%, р<0,001). Нарушения проводимости по данным СМ ЭКГ выявлены у 47,6% пожилых больных АГ в ассоциации с ХОБЛ, что достоверно чаще в сравнении с группой больных изолированной АГ (20,6%, р<0,05). При оценке нарушений ритма у пожилых больных АГ в ассоциации с СД 2 типа установлено, что парные наджелудочковые экстрасистолы у них регистрировались достоверно чаще (58,8%), чем в группе пожилых больных с АГ (22,5%, р<0,001). Эпизоды наджелудочковой тахикардии также регистрировались достоверно чаще у больных пожилого возраста с ассоциацией АГ и СД 2 типа (79,4%), чем у пожилого возраста с изолированной АГ (32,5%, р<0,001). При анализе распределения наджелудочковых экстрасистол в течение суток установлено, что в группе пожилых больных АГ в ассоциации с СД 2 типа максимальное количество наджелудочковых экстрасистол приходится на дневные часы (82,4%). При оценке средних значений максимальных градаций желудочковых экстрасистол достоверной разницы в сравнении больных пожилого возраста с АГ в зависимости от наличия СД 2 типа выявлено не было. Анализ параметров СМАД у пожилых больных АГ в ассоциации с ХОБЛ установил особенности как средних показателей, так и суточного профиля и вариабельности АД. У пожилых больных АГ в ассоциации с ХОБЛ выявлены достоверно высокие цифры средненочного систолического (143,6±2,2 мм рт. ст.) и пульсового АД за сутки (65,0±1,2 мм рт. ст.), в дневные (66,6±1,2 мм рт. ст.) и ночные часы (67,7±1,3 мм рт. ст.) и достоверно низкие показатели среднесуточного диастолического АД (78,8±1,5 мм рт. ст.) в сравнении с группой пожилых больных АГ. При ассоциации АГ и ХОБЛ в пожилом возрасте выявлено достоверное повышение индекса времени систолического АД (САД) в ночные часы (86,8±3,3%) в сравнении с группой пожилых больных АГ (52,1±3,4%, р<0,001). При анализе суточного профиля АД у пожилых больных с АГ в ассоциации с ХОБЛ установили достоверное преобладание нарушенного суточного ритма САД и диастолического АД (ДАД) с недостаточ-

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

обмен опытом

ным снижением – «non-dipper» (46,7%) или избыточным повышением АД в ночные часы – «night-peaker» (46,7%). Пациентов с нормальным суточным ритмом («dipper») в данной группе выявлено не было. Ночная вариабельность пульсового АД (ПАД) у больных ассоциированной патологией была достоверно выше (13,9±0,8 мм рт. ст.), чем у больных АГ (11,6±0,6 мм рт. ст., р<0,05). При анализе параметров СМАД у пожилых больных АГ в ассоциации с СД 2 также были установлены особенности как средних показателей, так и суточного профиля и вариабельности АД. У пожилых больных с АГ и СД 2 установлены достоверно высокие показатели среднесуточного (66,3±15,2 мм рт. ст.), среднедневного (65,3±15,1 мм рт. ст.) и средненочного ПАД (67,0±15,1 мм рт. ст.), а также средненочного САД (142,3±17,5 мм рт. ст.) в сравнении с группой пожилых больных АГ. При ассоциации АГ и СД 2 в пожилом возрасте выявлено достоверное снижение индекса времени ДАД в дневные часы (16,8±3,5%) в сравнении с группой пожилых больных АГ (30,0±8,3%, р<0,05). При анализе суточного профиля АД у больных пожилого возраста с АГ и СД 2 установлено преобладание нарушенного суточного ритма САД и ДАД с избыточным повышением АД в ночные часы – «night-peaker» (61,8% и 47,0% соответственно) в сравнении с группой пожилых больных АГ (15,0% и 12,5% соответственно, р<0,001). Пациентов с нормальным суточным ритмом АД среди пожилых больных ассоциированной патологией было выявлено всего 8,8% для САД и 20,6% для ДАД, что достоверно ниже, чем в группе больных пожилого возраста с АГ (57,5% и 67,5% соответственно, р<0,001). Дневная вариабельность САД (12,1±0,7 мм рт. ст.) и ДАД (7,8±0,4 мм рт. ст.) у больных пожилого возраста с АГ и СД 2 была достоверно ниже, чем в группе больных АГ (15,3±0,5 и 10,3±0,7 мм рт. ст. соответственно). Кроме того, у больных ассоциированной патологией ночная вариабельность САД была также достоверно ниже (9,3±0,74 мм рт. ст.), а ночная вариабельность ДАД была достоверно выше (8,0±0,6 мм рт. ст.), чем в группе больных пожилого возраста с АГ (12,3±1,4 и 5,5±0,7 мм рт. ст. соответственно). Заключение. Артериальная гипертензия в ассоциации с ХОБЛ у больных пожилого возраста характеризуется высокими цифрами средненочного САД (143,6 мм рт. ст.), увеличением индекса времени САД в ночные часы до 86,8%, повышенными показателями ПАД в течение суток, отсутствием нормального суточного профиля САД с преобладанием «non-dipper» (46,7%) и «night-peaker»-типов (46,7%), высокой ночной вариабельностью ПАД (13,9 мм рт. ст.). Указанные

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

особенности дополняются достоверно высокой частотой встречаемости нарушений сердечного ритма и проводимости, преимущественно в ночное время, в том числе желудочковых аритмий высоких градаций. Артериальная гипертензия в ассоциации с СД 2 типа у больных пожилого возраста характеризуется высокими цифрами средненочного САД (142,3±17,5 мм рт. ст.), повышенными показателями ПАД в течение суток, преобладанием нарушенного суточного профиля АД с избыточным повышением САД (61,8%) и ДАД (47,0%) в ночные часы («night-peaker»-тип), высокой ночной вариабельностью ДАД (8,0±0,6 мм рт. ст.) при низкой дневной вариабельности САД и ДАД. Вышеперечисленные особенности дополняются достоверно высокой частотой наджелудочковых нарушений ритма, преимущественно в дневное время, в виде парных наджелудочковых экстрасистол (58,8%) и эпизодов наджелудочковой тахикардии (79,4%). Таким образом, бифункциональное холтеровское мониторирование в гериатрической практике является необходимым и наиболее информативным методом своевременной диагностики АГ и скрытых нарушений сердечного ритма и проводимости, оценки тяжести течения ассоциированной патологии и степени риска предполагаемых осложнений. Наличие вышеперечисленных особенностей ассоциированной патологии обусловливает необходимость включения бифункционального суточного мониторирования в стандарт обследования пожилых больных с целью раннего выявления нарушенного суточного профиля АД, скрытых нарушений ритма для своевременной адекватной коррекции и тщательного контроля эффективности терапии. Литература 1. Дабровски А. и др. Суточное мониторирование ЭКГ. М.: Медпрактика, 2000. 208 с. 2. Драпкина О. М. Особенности артериальной гипертензии у пожилых пациентов // РМЖ Кардиология. 2010. Т. 18. № 22. С. 39-44. 3. Искендеров Б. Г. и др. Частота и характер нарушений ритма и проводимости сердца у больных с различными клиникопатогенетическими вариантами гипертонической болезни // Клин. медицина. 2004. № 8. С. 21-24. 4. Мычка В. Б., Чазова И. Е. Сахарный диабет 2 типа и артериальная гипертония // Сердце. 2006. Том 3. № 1. С. 13-16. 5. Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии // Кардиоваскул. тер. и профилактика. Прил. 2. 2008. Т. 7, № 6. С. 3-32. 6. Чеботарев Д. Ф. Нарушение сердечного ритма / Особенности клиники и лечения болезней в пожилом и старческом возрасте / Под ред. Д. Ф. Чеботарева, Н. Б. Маньковского. М.: Медицина, 1982. С. 118-124.

обмен опытом

Орлов С. А., Койносов П. Г., Чирятьева Т. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

Процессы групповой и ИНДИВИДУАЛЬНой ИЗМЕНЧИВОСТи МОРФОТИПА у ДЕТЕЙ Исследовалось физическое развитие и функциональное состояние организма мальчиков и девочек коренного и пришлого населения ХМАО-Югра. Полученные результаты позволяют выявить процессы, обеспечивающие приспособительный характер развития на определенных этапах онтогенеза. Ключевые слова: дети, онтогенез, морфотип, окружающая среда. Контактная информация: Орлов Сергей Александрович – тел. 8 (3452) 20-04-80. Е-mail: orlov@tyumsma.ru

Актуальность. Изучение коренного населения северных территорий выявило целый ряд генотипических механизмов в приспособительных реакциях жизненно важных систем, позволяющих выжить в суровых природно-климатических условиях. У коренных народов Севера сформировались признаки и свойства, которые оказываются наиболее выгодными и благодаря которым они приобрели способность к существованию в конкретной среде обитания. Исследование биологических и физиологических характеристик организма человека на отдельных этапах развития позволяет оценить не только особенности в его развитии в данный возрастной период, но и установить влияние внешней среды и степень соответствия этих условий состоянию данного организма. Вариабельность индивидуального развития определяется границами изменчивости и устойчивости организма, которые обеспечивают оптимальную жизнедеятельность в конкретных условиях окружающей среды [3, 7, 8]. Цель исследования. Изучить закономерности возрастной изменчивости морфотипа детей Тюменского Севера на пубертатном этапе развития. Материалы и методы. Проведено комплексное изучение физического развития и функционального состояния мальчиков и девочек 11-18 лет коренного (325 детей) и пришлого населения (352 ребенка) ХМАОЮгра. Всего обследовано 677 учащихся, которые распределялись по возрастно-половым и этническим группам. Все дети коренного (ненцы, ханты) и пришлого (русские) населения родились и проживали на территории Ханты-Мансийского автономного округа. Исследование проводилось на базе муниципальных образовательных и медицинских учреждений ХМАО-

Югра в 2005-2010 гг. Полученные показатели по морфофункциональным характеристикам организма обследуемых детей заносились в компьютерный банк данных. Изучение морфотипологической изменчивости организма детей на пубертатном этапе развития проводили, в виде лонгитудинальных (динамических) наблюдений. Нами использовались методы, позволяющие получить объективную информацию по физическому развитию и функциональному состоянию организма детей. Антропометрические измерения проводили по рекомендациям Э. Г. Мартиросова (1982) и Б. А. Никитюка (1991) [6, 7]. По антропометрическим данным рассчитывали площадь поверхности тела, массо-ростовые соотношения, индексы пропорциональности и количественные характеристики основных компонентов тела. Фракционирование массы тела производили по расчетным формулам. Индексы пропорциональности, гармоничности телосложения, физической зрелости определялись по рекомендациям Г. А. Макаровой (2004) [5]. Полученные данные обрабатывались на персональном компьютере с использованием прикладных программ Microsoft Excel, Statistica -6.0. Результаты и обсуждение. В комплексной оценке физического развития учитывали морфофункциональные показатели, которые наиболее постоянны и достаточно объективно отражают возрастные закономерности онтогенетической изменчивости растущего организма. В качестве контроля за ростовыми процессами использовали показатели длины и массы тела, а также окружности грудной клетки. Антропометрические показатели тотальных размеров тела детей коренного и пришлого населения ХМАО-Югра представлены в табл. 1.

Orlov S. A., Koynosov P. G., Chiryateva T. V.

THE PROCESS OF GROUP AND INDIVIDUAL VARIABILITY MORPHOTYPES CHILDREN The physical development and functional state of the body of boys and girls of the indigenous and migrant populations Khanty-Mansiysk. The obtained results allow to identify processes that ensure the adaptive nature of development at certain stages of ontogeny. Key words: children, ontogeny, morphotype and the environment. 46

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

обмен опытом

Значительное влияние на физическое развитие оказывают продольные размеры тела, которые являются показателями ростовой активности организма. Данные показывают, что в возрасте 11-13 лет во всех рассматриваемых группах детей практически не имеется достоверных различий. В период ростового скачка наблюдается значительный прирост показателей, особенно в группе мальчиков. К 17-18 годам длина тела достигает максимальных значений в рассматриваемых группах. Установлено, что у девочек показатели длины тела меньше на 2-3 см, а в группах детей пришлого населения данная величина характеризуется самыми высокими значениями. Прирост массы тела в период 11-18 лет у обследуемых детей составляет 14-20 кг. Самые высокие значения массы тела определяются в группе мальчиков пришлого населения. В течение всего рассматриваемого возрастного периода (11-18 лет) отмечается неравномерный прирост массы тела, особенно в группе девочек. На форму тела значительное влияние оказывают размеры грудной клетки. Отмечается, что окружность грудной клетки у мальчиков всех возрастных групп на 2-3 см больше, чем в группах

девочек. Самые высокие показатели окружности грудной клетки выявляются в группе мальчиков пришлого населения. Возрастная и половая изменчивость размеров тела отражается на индивидуальной оценке уровня и гармоничности физического развития. Параметры тотальных размеров тела позволили выявить ряд соматических особенностей, объективно влияющих на показатели физического развития. Компонентный состав массы тела детей коренного и пришлого населения ХМАО-Югра представлен в табл. 2. Среди детей младшего возраста (11-14 лет) изменчивость в показателях мышечного компонента минимальна, а к 17-18 годам выявляются значительные половые различия – у мальчиков количественные показатели мышечного компонента оцениваются самыми высокими цифрами. Рост скелета во многом определяет пропорции тела и в целом влияет на показатели физического развития. В период 11-18 лет величина костного компонента у мальчиков и девочек увеличивается в 1,5 раза. Во всех рассматриваемых возрастных группах среди мальчиков показатели костного Таблица 1

Антропометрические показатели детей коренного и пришлого населения (M±m) Показатели

Длина тела, см

Масса тела, кг

Окружность грудной клетки, см

Возраст, лет 11-12 (n=159) 13-14 (n=164) 15-16 (n=175) 17-18 (n=179) 11-12 (n=159) 13-14 (n=164) 15-16 (n=175) 17-18 (n=179) 11-12 (n=159) 13-14 (n=164) 15-16 (n=175) 17-18 (n=179)

мальчики (коренные) 139,4±3,5 144,6±4,1 155,8±4,3 161,8±4,8 38,6±1,4 42,6±1,8 50,4±2,6 54,3±3,4 67,4±1,5 70,6±1,9 77,5±2,6 82,6±3,4

Исследуемая группа девочки мальчики (коренные) (пришлые) 140,6±4,0 143,8±4,3 150,1±4,2* 151,4±4,4 155,4±4,4 163,6±4,4 158,4±4,6 172,6±4,5 39,6±1,7 39,8±1,8 46,5±1,9* 44,1±2,1 50,1±2,7 56,4±2,4 52,1±3,9 65,4±3,1 66,5±1,6 68,4±1,6 72,1±2,1 71,1±2,1 76,4±3,2 80,2±3,4 79,4±3,6* 86,4±3,8

девочки (пришлые) 145,4±4,6 155,8±4,7 164,4±4,8 169,4±4,9 40,2±1,8 49,6±2,4* 57,4±2,9 62,8±3,5 67,6±1,8 73,3±2,3 79,6±3,6 82,5±3,9*

Примечание: * – достоверность различий показателей мальчиков и девочек среди коренного и пришлого населения (p<0,05).

Таблица 2 Компонентный состав массы тела детей (M±m) Показатели

Жировой компонент, кг

Мышечный компонент, кг

Костный компонент, кг

Возраст, лет 11-12 (n=159) 13-14 (n=164) 15-16 (n=175) 17-18 (n=179) 11-12 (n=159) 13-14 (n=164) 15-16 (n=175) 17-18 (n=179) 11-12 (n=159) 13-14 (n=164) 15-16 (n=175) 17-18 (n=179)

мальчики (коренные) 4,3±0,1 6,5±0,3 7,4±0,5 9,1±0,8 16,5±1,1 18,4±1,3 23,6±1,5 25,5±1,7 8,8±0,4 9,4±0,5 10,8±0,7 11,6±0,8

Исследуемая группа девочки мальчики (коренные) (пришлые) 5,3±0,1 3,9±0,2 7,1±0,3 4,8±0,4 8,5±0,4 6,5±0,6 10,6±0,6* 8,6±0,9 15,4±1,2 17,2±0,9 18,6±1,4 19,4±1,1 21,3±1,7 22,3±1,4 23,1±1,9 26,5±1,7 6,9±0,6* 7,1±0,5 9,6±0,7 7,9±0,7 10,6±0,9 9,6±0,8 10,8±0,9 11,6±0,9

девочки (пришлые) 4,9±0,2 5,4±0,3 7,8±0,4* 9,3±0,7* 15,2±0,9 18,4±1,1 20,3±1,4 22,5±1,7* 6,9±0,5 7,6±0,7 8,9±0,8 9,1±0,9*

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

обмен опытом

компонента оцениваются более высокими цифрами, чем в группах девочек. Абсолютная величина жирового компонента с возрастом непрерывно увеличивается и к 17-18 годам достигает максимальных значений. Среди детей коренного населения величина жирового компонента определяется более высокими цифрами, чем в группах мальчиков и девочек пришлого. Нами произведены расчеты, показывающие значительную вариабельность в содержании мышечной ткани в период 11-18 лет. Прирост показателей мышечной ткани в данный возрастной период у мальчиков составляет 8-10 кг, а в группе девочек – 7-8 кг. Таким образом, исследования тотальных размеров тела позволили установить возрастно-половые и групповые особенности в показателях физического развития детей-северян. Генотипические особенности и природно-климатические условия Севера определяют динамику ростовых процессов и оказывают существенное влияние на формирование морфотипа растущего организма. У детей коренного населения выявлены низкие значения длины тела и хорошо выраженные показатели окружности грудной клетки, которые определяют формирование широкосложенного типа телосложения. Среди детей пришлого населения ростовые процессы характеризуются высокой величиной годовых прибавок всех антропометрических показателей, с формированием телосложения по нормостеническому типу. Сравнение антропометрических показателей детей-северян с показателями физического развития детей из других регионов [1, 2] выявляет запаздывание сроков биологического созревания и ограничение величины годовых прибавок в пубертатный период ускорения ростовых процессов. Во всех группах детей Крайнего Севера отмечаются почти одинаковые индексы пропорциональности, что объясняется единой адаптивной реакцией организма [8]. Сроки полового созревания детей зависят от этнической принадлежности и условий проживания. Время наступления полового созревания у русских детей определены в возрасте 11-13 лет, а в группах детей ненцев и ханты с 13 до 15 лет. У всех детей Крайнего Севера отмечается задерживание сроков полового созревания на 1 год. Пришлые русские жители Крайнего Севера достоверно отличаются меньшими продольными размерами и площадью поверхности тела по сравнению с жителями других регионов. Различия по длине тела достигают у мальчиков 2-6 см, а у девочек – 2-5 см. Полученные количественные характеристики компонентов массы тела объективно характеризуют ростовые процессы организма детей-северян, позволяют выявить возрастно-половые различия и установить влияние проживания на Севере на фракционный

состав массы тела. Исследование количественного состава жирового, мышечного и костного компонентов установило, что во всех возрастно-половых группах детей-северян отмечаются высокие значения жирового компонента. По-видимому, высокое содержание жировой ткани защищает организм от переохлаждения и является энергетическим материалом для поддержания оптимальных темпов роста и развития детского организма, а высокое содержание жирового и мышечного компонента в общей массе тела детейсеверян является адаптивной реакцией растущего организма на неблагоприятную окружающую среду [10]. Заключение. Результаты исследования дополняют сведения по отдельным возрастным этапам физического развития детей-северян и позволяют характеризовать механизмы формирования индивидуальнотипологических особенностей морфотипа растущего организма на Севере. Комплексное изучение возрастной изменчивости морфотипа детей коренного и пришлого населения ХМАО-Югры позволило выявить биологические закономерности, которые в условиях воздействия современных эколого-социальных факторов обеспечивают устойчивость и стабильность процессов развития. Полученные данные могут служить региональной нормой приспособительных реакций растущего организма на условия окружающей среды. Литература 1. Абросимова Л. И., Кабирова Е. В., Симакова Т. А. Физическое развитие детей Кировской области // Гигиена и санитария. 1998. № 2. С. 31-32. 2. Ананьева Н. А., Ямпольская Ю. А. Физическое развитие и адаптационные возможности школьниц // Вестник Российской АМН. 1993. № 5. С. 19-24. 3. Вельтищев Ю. И. Экопатология детского возраста // Педиатрия. 1995. № 4. С. 26-33. 4. Кучма В. Р., Раенгулов Б. М., Скоблина Н. А. Физическое развитие, состояние здоровья и образ жизни детей Приполярья. М.: НЦЗД РАМН, 1999. 200 с. 5. Макарова Г. А. Спортивная медицина. М.: Медицина, 2004. 480 с. 6. Мартиросов Э. Н. Методы исследования в спортивной антропологии. Л.: ФиС, 1982. 199 с. 7. Никитюк Б. А. Конституция человека // Итоги науки и техники ВИНИТИ. Серия «Антропология». 1991. № 4. 149 с. 8. Чирятьева Т. В. Рост и развитие организма детей на Севере. М.: Крук, 2001. 239 с. 9. Clarh E. M., Ness A. R., Tobias J. H. et al. Longitudinal study of parents and children study team. Adipose tissue stimulates bone growth in peepubertal children // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006. 91 (7). р. 2534-2541. 10. Lee J. M., Appugliese D., Kacirotl N. et al. Weight status in young girls and the onset of puberty // Pediatrics. 2007. 119 (3). р. 624-630.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

обмен опытом

Поморгайло Е. Г., Мозговой С. И., Кононов А. В. ГБОУ ВПО ОмГМА Минздравсоцразвития России, г. Омск

ОЦЕНКА КЛЕТОЧНОГО ОБНОВЛЕНИЯ И МУЦИНПРОДУЦИРУЮЩЕЙ АКТИВНОСТИ ЭПИТЕЛИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА ПРИ ИНВАЗИИ HELICOBACTER PYLORI В биоптатах слизистой оболочки желудка подростков, инфицированных НР, в эпителиоцитах отмечается увеличение темпов клеточного обновления, а также перераспределение зон пролиферации и клеточной гибели в функциональных отделах слизистой по сравнению с неинфицированными, особенно при инфицировании cagA (+) и babA2 (+) штаммами НР. Продукция желудочного муцина MUC5АС в слизистой оболочке желудка инфицированных подростков не отличается от такового у неинфицированных детей, тогда как продукция MUC6 в условиях НР инфекции наблюдается исключительно в базальных отделах желез. Ключевые слова: муцины, клеточное обновление, Helicobacter pylori, штаммы. Контактная информация: Поморгайло Елена Геннадьевна – тел. 8 (3812) 23-48-30. Е-mail: elenapom@bk.ru

Актуальность. Ведущее место среди факторов патогенности слизистой оболочки желудка, как у взрослых, так и детей в настоящее время занимает инфекция Helicobacter pylori (HP). После проникновения через желудочный слой слизи бактерия адгезируется к эпителиальным клеткам и нарушает процессы нормального клеточного обновления слизистой оболочки желудка. Цитопротекция эпителиальных клеток обеспечивается слизисто-бикарбонатным барьером, который создает преграду для воздействия соляной кислоты и ферментов на клетки, нормальной регенерацией клеток покровно-ямочного эпителия, при которой происходит замещение стареющих клеток новыми, а также другими факторами защиты. Одним из компонентов слизистого геля являются муцины (MUC). Муцины обеспечивают цитопротекцию слизистой оболочки, обеспечивая тем самым нормальную регенерацию эпителиоцитов [2]. НР непосредственно повреждает синтез муцинов в желудке, и этот ответ более выражен на воздействие цитотоксических cagA положительных штаммов. Основные компоненты прикрепленного слизистого геля вырабатываются клетками, которые они и защищают. Следовательно, нарушение в системе клеточного обновления приведет к нарушению цитопротекции. Однако исследования значения муцинов в слизистой оболочке желудка инфицированных НР взрослых и тем более детей немногочисленны [6].

Цель исследования. Оценить параметры клеточного обновления и муцин-продуцирующую активность эпителия слизистой оболочки желудка у подростков, инфицированных НР, в зависимости штаммоспецифических особенностей бактерии. Материалы и методы. Материалом для изучения послужили 106 гастробиоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка, полученных при фиброгатсродуоденоскопии от 106 подростков, инфицированных НР, Контрольная группа – 44 биоптата слизистой оболочки желудка, неинфицированных НР ребенка, соответствующие по этнической принадлежности исследуемой группе. Средний возраст подростков составил 14,3 года, средняя длительность заболевания 3,5 года, мальчиков – 45, девочек – 61. Средний возраст и соотношение мужчин и женщин в контрольной группе соответствовало основной. Исследование одобрено локальным комитетом по этике ГОУ ВПО ОмГМА Минздравсоцразвития России (протокол № 15 от 18.04.2006 г.). НР инфекция диагностирована на основании результатов гистобактериологического исследования (метод Гимзе), быстрого уреазного Helpil-теста («Синтана СМ», Россия) и метода полимеразной цепной реакции («Хеликопол» НПФ «Литех», Россия). Генотипирование HР осуществлялось из биоптатов антрального отдела желудка методом ПЦР (тест-система

Pomorgaylo E. G., Mozgovoy S. I., Kononov A. V.

EVALUATION OF CELL TURNOVER AND MUCIN-PRODUCING ACTIVITY OF THE EPITHELIUM OF THE GASTRIC MUCOSA INFECTED WITH HELICOBACTER PYLORI In biopsy specimens of gastric mucosa children infected with HP, in epithelial cells indicated an increase in the rate of cell turnover, as well as redistribution of zones of proliferation and cell death in functional departments mucosa compared to uninfected children, especially when infected with cagA (+) and babA2 (+) strains HP. The distribution MUC5AS in the gastric mucosa of infected do not differ from that in biopsies from non-infected children, whereas the production of MUC6 in HP infection is observed only in the basal parts of the glands. Key words: mucins, cell turnover, Helicobacter pylori, strains. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

обмен опытом

«Хеликопол-II» НПФ «Литех» (Россия)). Определяли наличие генов cagA и babA2, а также полиморфизм генов vacA по сигнальному и среднему участку (подтипы s1/s2 и m1/m2, соответственно) и iceA (подтипы iceA1/iceA2). Полученные фрагменты слизистой оболочки фиксировали в 10% растворе нейтрального забуференного формалина в течение 12-24 часов, заливали в парафин по общепринятой методике. Для оценки морфологических изменений слизистой оболочки желудка использовали разработанную на основе Сиднейской системы классификации хронического гастрита визуально-аналоговую шкалу для полуколичественного определения выраженности воспаления, активности процесса, наличия атрофии, кишечной метаплазии и степени обсемененности НР [7]. Иммуногистохимическое исследование выполняли на парафиновых срезах с применением стрептавидинбиотинового метода (DAKO, Дания, LSAB2 Systems, HRP). В качестве первичных антител применяли мышиные моноклональные антитела. Для определения пролиферации использовали маркер Ki67 (клон МIB-1, RTU, DAKO, Дания), апоптоза – маркер СРР-32 (клон JHM62, разведение 1:25, Novocastra, Великобритания), нейтрального муцина – маркер MUC5AC (клон CLH2, разведение 1:100, Novocastra, Великобритания), кислого муцина – маркер MUC6 (клон CLH5, разведение 1:100, Novocastra, Великобритания), кислого муцина кишечного типа – маркер MUC2 (клон Ccp58, разведение 1:200, Novocastra, Великобритания). В препаратах при 400-кратном увеличении микроскопа в 5 случайно выбранных полях зрения (≥500 клеток) определяли индексы пролиферации и апоптоза как долю (в %) положительно окрашенных эпителиоцитов слизистой оболочки желудка. Оценку продукции муцинов в слизистой оболочке желудка проводили в трех зонах: I – покровно-ямочный эпителий; II – перешеечная зона (истмический отдел, пролиферативный компартмент); III – основание желез (средняя и нижняя треть желез до базальных отделов). Применялась полуколичественная шкала оценки интенсивности метки (0 – отсутствие, 1 – слабая, 2 – умеренная, 3 – выраженная). Статистическую обработку данных проводили при помощи критериев Манна-Уитни [1]. Допустимая ошибка принималась за 5 % (р < 0,05 – отличия достоверны). Результаты и обсуждение. В биоптатах слизистой оболочки антрального отдела желудка, в условиях НР инфекции, отмечалось увеличение плотности клеточного инфильтрата собственной пластинки по сравнению со слизистой оболочкой без НР инфекции. В составе воспалительного инфильтрата возрастало количество лимфоцитов и плазматических клеток, эозинофилов, нейтрофильных лейкоцитов, обнаруживались лимфоидные узелки, в большинстве случаев со светлым центром. У подавляющего большинства, инфицированных бактерией (57%) степень воспаления расценивалась в полуколичественном отношении как умеренная, у 27% воспалительный инфильтрат был слабо выражен, у 16% определялся выраженный воспалительный ответ.

В биоптатах слизистой оболочки антрального отдела желудка, инфицированной НР показано значительное увеличение по сравнению с неинфицированной слизистой оболочкой индекса пролиферации (28,6 и 20,3%, соответственно; р<0,05) и индекса апоптоза (14,4 и 6,4%, соответственно; р<0,05). В биоптатах неинфицированной слизистой оболочки метка Ki67 определялась в большинстве случаев в эпителиоцитах перешейка желез, тогда как в инфицированной слизистой оболочке отмечалось расширение зоны пролиферации в строну покровно-ямочного эпителия и в основание желез. Кроме того, в покровно-ямочном эпителии и в глубине желез в слизистой оболочке желудка у подростков с HP инфекцией наблюдалось увеличение числа клеток меченных СРР32. Средний индекс пролиферации и апоптоза эпителиоцитов был выше в биоптатах слизистой оболочки антрального отдела желудка у подростков, инфицированных cagA (+) штаммами, по сравнению с носителями cagA (-) штаммов бактерии (индекс пролиферации – 28,5 и 13,6%, р < 0,05; индекс апоптоза – 18,2 и 8,5%, соответственно, р <0,05). Кроме того, показано значительное увеличение в биоптатах слизистой оболочки желудка у носителей babA2 (+) штаммов НР по сравнению с подростками, инфицированными babA2 (-) штаммами бактерии, индекса пролиферации (25,0 и 14,4%, соответственно; р <0,05) и индекса апоптоза (19,4 и 10,5%, соответственно; р<0,05). При анализе данных клеточного обновления эпителия слизистой оболочки желудка и генотипирования vacA (+) штаммов НР выявлялось увеличение индекса апоптоза почти в 2 раза у подростков, инфицированных vacAs1 (+) или vacAs2 (+) штаммами (16,2 и 13,2%, соответственно), по сравнению с больными с vacAs1 (-) или vacAs2 (-) (8,0 и 7,2%, соответственно). Статистически достоверных различий индекса пролиферации эпителиоцитов слизистой оболочки желудка у подростков с vacAs1 (+) или vacAs2 (+) по сравнению с vacAs1 (-) или vacAs2 (-) штаммами НР не обнаружено. Продукция желудочного муцина MUC5AC во всех биоптатах слизистой оболочки желудка, инфицированной НР, оценивалась полуколичественно как умеренная и выраженная и определялась преимущественно клетками покровно-ямочного эпителия желез и отдельными клетками перешеечной зоны. Подобное распределение муцина мы отмечали и в биоптатах слизистой оболочки желудка, неинфицированной бактерией. Метка MUC6 локализовалась в слизистой оболочке желудка, инфицированной НР, исключительно в базальной части желез, тогда как в биоптатах, неинфицированной слизистой оболочки, локализовалась в средней и нижней трети желез, включая базальные отделы, а также в меньшей степени в перешеечной зоне. Продукция MUC2 не выявлена ни в одном из исследуемых биоптатах. Анализ иммуногистохимических результатов продукции муцинов в биоптатах слизистой оболочки желудка в зависимости от штаммоспецифических характеристик НР особенностей не выявил.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

обмен опытом

Поверхность слизистой оболочки желудка в норме покрыта слизисто-бикарбонатным барьером, одним из основных компонентов которого являются муцины. Слизь служить барьером, защищающим лежащие под ним эпителиальные клетки от неблагоприятных воздействий, от проникновения в организм бактерий, вирусов и других патогенов а, в случае с MUC6 показана прямая антибактериальная функция [8]. В норме желудочные муцины MUC5AC и MUC6 представлены в слизистой оболочке желудка в покровно-ямочном эпителии, в зоне перешейка и в основании желез, соответственно [6]. Показано, что при инфицировании взрослых НР в слизистой оболочке желудка происходит снижение секреции муцинов, особенно MUC5AC [3, 5]. Отмеченное нами распределение желудочного муцина MUC5AC в области покровно-ямочного эпителия и перешеечной зоне желез в биоптатах слизистой оболочки желудка, инфицированной НР, соответствует представлениям о нормальном высокорезистентном слизистом барьере, максимально представленном в генеративном компартименте. Распределение MUC6 исключительно в базальной части в инфицированной слизистой оболочке отличалось от такового в неинфицированной, где муцин располагался в базальной части желез, а также в средней и нижней трети желез. В исследовании, проведенном на материале взрослых больных, показано, что НР вызывает хроническое воспаление в собственной пластинке слизистой оболочки желудка, что способствует ускорению апоптоза и запуску гиперпролиферации в истмическом отделе желез с расширением пролиферативной зоны вверх и вниз [3]. В нашем исследовании нам также удалось показать, что при колонизации слизистой оболочки желудка НР происходит увеличение в эпителиоцитах индексов апоптоза и пролиферации с расширением зоны пролиферации в строну покровно-ямочного эпителия и в основание желез. HP располагается в слизистой оболочке желудка главным образом в пределах слоя слизи, а также прикрепляется к эпителиальным клеткам. Для муцинов характерна высокая связывающая способность НР, которая защищает желудочный эпителий от адгезии бактерии. С возрастом слой слизи истончается, а также увеличивается продолжительность НР инфекции, что способствует связыванию НР с эпителиальными клетками. Это в свою очередь приводит к большему повреждению эпителиоцитов, к ускорению клеточного обновления и возникновению язвы и рака желудка. Поскольку у детей слизистый барьер сохранен и НР инфекция находится в желудке непродолжительное время, повреждения слизистого барьера не являются существенными и нарушения клеточного обновления происходят в меньшей степени, видимо, поэтому у них редко определяются пептические язвы и кишечная метаплазия . НР, воздействуя на слизистую оболочку желудка, вызывает в ней хроническое воспаление. По данным некоторых авторов хроническое воспаление в значительной степени влияет на регенерационный Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

гистогенез. Среди многочисленных медиаторов воспаления, особенно вызванного грамотрицательными бактериями, важную роль играют провоспалительные цитокины – ФНО-α и ИЛ-1. Они индуцируют различные биологические эффекты: играют важную роль в защите против инфекционного агента, регулируют регенерацию слизистой оболочки желудка, включая пролиферацию клеток, их дифференцировку и апоптоз [4]. Хроническое воспаление ускоряет темпы клеточного обновления, что в свою очередь приводит к нарушению дифференцировки клеток, в том числе абберантному синтезу муцинов. Например, в эпителиоцитах появляется не характерный для слизистой оболочки желудка кишечный MUC2, а также снижается синтез и желудочных муцинов, что хорошо показано в гастробиоптатах взрослых. Видимо именно как следствие нарушения дифференцировки эпителиоцитов при хроническом воспалении, вызванном НР, и возникает ограничение в нашем исследовании муцинпродуцирующей зоны желудочного MUC6 в слизистой оболочке желудка лишь дном желез. Заключение. Таким образом, в биоптатах слизистой оболочки желудка подростков, инфицированных НР, в эпителиоцитах отмечается ускорение пролиферации и апоптоза, а также перераспределение (расширение) зон пролиферации и клеточной гибели в функциональных отделах слизистой оболочки по сравнению с неинфицированными подростками. Эти параметры более изменены при инфицировании cagA (+) и babA2 (+) штаммами НР. Продукция желудочного муцина MUC5АС в слизистой оболочке желудка инфицированных подростков не отличается от такового в биоптатах неинфицированных детей, тогда как продукция MUC6 в условиях НР инфекции наблюдается исключительно в базальных отделах желез. Распределение желудочных муцинов не зависит от штаммоспецифических особенностей бактерии. литература 1. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1998. 159 с. 2. Кононов А. В. Цитопротекция слизистой оболочки желудка: молекулярно-клеточные механизмы // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2006. Т. XVI, № 3. С. 12-16. 3. Лининг Д. А., Мозговой С. И., Ливзан М. А., Кононов А. В. Проспективная пролонгированная оценка обратного развития морфологических изменений слизистой оболочки желудка в результате эрадикации Helicobacter pylori // Омский научный вестник. 2006. № 37. Ч. II. С.48-55. 4. Пальцев М. А., Иванов А. А., Северин С. Е. Межклеточные взаимодействия. М.: Медицина, 2003. 288 с. 5. Byrd J.C. et al. Aberrant expression of gland-type gastric mucin in the surface epithelium of Helicobacter pylori-infected patients // Gastroenterology. 1997. Vol. 113. P. 455-464. 6. De Bolos C. et al. MUC6 apomucin shows a distinct normal tissue distribution that correlates with Lewis antigen expression in the human stomach // Gastroenterology. 1995. Vol. 109. P. 723–734. 7. Dixon M. F. et al. Classification and grading of gastritis. The Updated Sydney System // Am. J. Surg. Pathol. 1996. Vol. 20. P. 1161-1181. 8. Kawakubo M. et al. Natural antibiotic function of a human gastric mucin against Helicobacter pylori infection // Science. 2004. Vol. 305. P. 1003-1006.

обмен опытом

Созонова Н. С., Лазарев И. П. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России; ГЛПУ ТО Перинатальный центр, Тюмень

МЕХАНИЗМЫ ДЕСИНХРОНОЗА ЭРИТРОПОЭЗА И ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ Изучена суточная динамика показателей эритропоэза и обмена железа у здоровых беременных женщин в возрасте 18-40 лет в сроке гестации 28 недель. Отмечен десинхроноз пространственно-временной организации эритропоэза и обмена железа вследствие повышения титра эритропоэтина и адаптивного напряжения терминального эритропоэза на фоне активации липопероксидации, свойственной для физиологической беременности. Ключевые слова: беременность, биоритмы, липопероксидация, эритропоэз, обмен железа. Контактная информация: Созонова Наталья Сергеевна – тел. 8 (3452) 50-82-85. E-mail: buch_2006_76@mail.ru

Актуальность. Среди экстрагенитальных заболеваний, осложняющих течение беременности и родов, одно из ведущих мест принадлежит железодефицитной анемии (ЖДА). Частота ее диагностики колеблется от 16 до 90% [6, 8, 9]. На территории Тюменской области этот показатель стабильно высокий – 75-85% [5]. К сожалению, при беременности имеет место гипердиагностика ЖДА, а также резистентность к ферротерапии у 22% беременных с анемией и отрицательная реакция на лечение препаратами железа у 42% беременных [1, 2]. Одной из причин снижения содержания эритроцитов, концентрации гемоглобина и сывороточного железа (СЖ) во время беременности является физиологическая гемодилюция. Таким образом, недостаточная информативность существующих способов ранней диагностики железодефицитных состояний (ЖДС), их трудоемкость и значительные ограничения в использовании при беременности определяют как одну из актуальнейших проблем – разработку информативных методов для оценки состояния эритропоэза и обмена железа при физиологической беременности. В последние годы интенсивно развивается концепция о временной организации биологических систем, которая стала центральной проблемой в хронобиологии. При этом временная и пространственная организации биологических систем рассматриваются в тесном функциональном единстве. Высокая чувствительность архитектоники временной организа-

ции систем, обеспечивающих кислородный бюджет организма, к действиям разных факторов проявляется как десинхроноз – рассогласование фазовых взаимоотношений между показателями, характеризующими различные уровни его функционирования и образующими циркадианный ансамбль [1, 6]. Цель исследования. Разработать информативные критерии для оценки состояния эритропоэза и обмена железа на основе их пространственно-временной организации при физиологической беременности. Материалы и методы. Обследовано 100 женщин в возрасте 18-40 лет. Контрольную группу (1 группа) составили 25 небеременных женщин репродуктивного возраста, обследованных в лютеиновую фазу менструального цикла. В основную группу включены 75 беременных в сроке гестации – 28 недель. Содержание гемоглобина, эритроцитов и их распределение по объему проводилось с помощью гематологического электронного анализатора «MINDRAY C 5300» (Корея). Содержание ретикулоцитов (Р) определяли после окраски мазков 1% раствором бриллианткрезилблау; активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) – методом количественной цитохимии с подсчетом популяций эритроцитов с низкой (0-3 гранулы восстановленного формазина), средней (7-9 гранул) и высокой (10-14 гранул) активностью фермента, что свойственно для потомков неэффективного, нормального и терминального типов кинетики эритрона. Уровень сывороточного эритропоэтина (ЭП)

Sozonova N. S., Lazarev I. P.

MECHANISMS DESYNCHRONOSIS ERYTHROPOIESIS AND IRON METABOLISM UNDER PHYSIOLOGICAL PREGNANCY Studied the daily dynamics of erythropoiesis and iron metabolism in healthy pregnant women aged 18-40 years in 28 weeks gestation. Ascertained desynchronosis spais-time organization of erythropoiesis and iron metabolism by increasing the titer of erythropoietin and erythropoietin adaptive voltage terminal on the background of activation of lipid peroxidation, characteristic for the physiological pregnancy. Key words: pregnancy, biorhythms, lipoperoxidation, erythropoiesis, iron exchange. 52

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

обмен опытом

исследовали с помощью ИФА, используя тест-систему «ERYTHROPOIETIN-ELISA» фирмы IBL (Hamburg). Одновременно оценивали суточную продукцию (СПЭ) и продолжительность жизни эритроцитов (ПЖЭ) [8]. Концентрацию сывороточного железа определяли бато-фенантролиновым методом (реактивы «LACHEMA»); ферритина (СФ) – посредством радиоиммуного анализа (наборы «ИРНО-ферритин», Минск). Содержание малонового диальдегида (МДА)– способом И. Д. Стальной, Т. Г. Гаришвили, (1977). Кровь для исследования брали из локтевой вены, замеры изучаемых показателей проводили 4 раза в сутки (6. 00; 12. 00; 18. 00 и 24. 00 ч). Для статистической обработки результатов использовали программы «Statgraphics» и «Косинор». Достоверность различий оценивали по t критерию Стьюдента. Результаты и обсуждение. Полученные нами данные показали, что у здоровых беременных женщин ритмометрические показатели содержания эритроцитов и концентрации гемоглобина сохраняют значения,

свойственные для здоровых небеременных женщин (табл. 1). Статистически значимое снижение среднесуточных значений этих показателей: эритроцитов – до 3,4±0,07×1012/л и гемоглобина – до 115,0±1,2 г/л (р<0,05) соответствует срокам гестации и обусловлено физиологической гидремией беременных [1,4]. Наибольшее содержание ретикулоцитов выявлено в ночное время, как и у небеременных женщин. Акрофаза показателя соответствует – 01.29, с доверительным интервалом от 00.30 до 06.57. Обращает на себя внимание прирост абсолютного количества ретикулоцитов в конце II триместра беременности до 58,7±3,1×109/л (42,0±2,0×109/л – у небеременных женщин), при этом амплитуда показателя снижается до 8,7±0,6 (11,3±3,3 – у небеременных женщин). Известно, что стимуляция биосинтетической и митотической активности эритроидных клеток происходит под влиянием эритропоэтина, титр которого подвержен закономерным циркадианным колебаниям [1, 4]. Максимальное значение показателя характерно

Таблица 1 Ритмометрические параметры периферической крови и эритропоэза при физиологической беременности, М±m Показатели

Мезор Амплитуда Здоровые небеременные женщины репродуктивного возраста Эритропоэтин, МЕ/л 18,4 ±4,2 10,1±0,6 4,3±0,1 0,8±0,1 Эритроциты, ×1012/л Гемоглобин, г/л 139,2±1,8 9,1±0,2 42,0±2,0 11,3±3,3 Ретикулоциты, ×109/л 69,5±5,4 37,1±2,2 СПЭ, ×109/л ПЖЭ, сут 79,5±2,1 27,1±1,9 Низкоактивные микроциты, % 12,5±0,5 6,3±0,9 Среднеактивные нормоциты, % 74,6±0,7 21,1±1,1 Высокоактивные макроциты, % 12,9±0,3 7,3±0,7 Физиологическая беременность, 28 недель Эритропоэтин, МЕ/л 57,6±6,1* 15,3±4,1 3,4±0,07* 0,12±0,05 Эритроциты, ×1012/л Гемоглобин, г/л 115,0±1,2* 2,1±0,8 58,7±3,1* 8,7±0,6 Ретикулоциты, ×109/л 89,3±6,1* 25,3±4,1 СПЭ, ×109/л ПЖЭ, сут 55,6±3,7* 19,3±2,1 Низкоактивные микроциты, % 18,3±0,7* 5,4±1,1 Среднеактивные нормоциты, % 55,9±1,1* 15,3±1,8 Высокоактивные макроциты, % 25,8±0,5* 10,3±2,1

Акрофаза (95% ДИ) 02.15 (01.10;05.20) 10.59 (08.15;17.31) 10.40 (08.20;17.41) 02.45 (00.12;04.41) 03.23 (23.56;04.37) 02.50 (23.50;04.45) 21.12 (20.30;21.59) 02.31 (00.21;04.57) 12.03 (08.11;12.31) 01.17 (00.12;06.27) 09.50 (08.00;15.50) 09.10 (08.30;16.02) 01.29 (00.30;06.57) 01.21 (00.30;07.05) 02.21 (00.41:05.11) 20.10 (19.30;22.00) 01.24 (23.55;06.51) 09.20 (06.30;13.57)

Примечание: * – значения, достоверно отличающиеся от аналогичных показателей в группе здоровых небеременных женщин (р < 0,05).

Таблица 2 Ритмометрические параметры обмена железа и МДА в сыворотке крови при физиологической беременности, М±m Показатели Fe общее сыворотки, мкмоль/л СФ, нг/мл КНТ, % МДА, мкмоль/л Fe общее сыворотки, мкмоль/л СФ, нг/мл КНТ, % МДА, мкмоль/л

Мезор Амплитуда Здоровые небеременные женщины репродуктивного возраста 13,2±1,1 4,5±1,2 135,9±5,7 48,3±4,7 36,3±1,7 9,8±2,1 5,8±1,1 2,2±0,4 Физиологическая беременность, 28 недель 12,7±1,9 3,5±1,7* 50,9±3,7* 15,6±5,7 23,2±3,1 * 5,8±3,2 10,7±0,41*

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

2,9±0,4

Акрофаза (95% ДИ) 12.47 (10.15;15.10) 22.15 (21.05;23.17) 13.15 (11.25;14.37) 21.21 (20.19;00.32) 13.57 (10.57;14.40) 22.32 (20.05;22.17) 13.46 (12.10;14.21) 20.41 (19.21;02.03)

обмен опытом

нального эритропоэза, обладающего наибольшей антирадикальной и антиоксидантной активностью на фоне активации ПОЛ. Хронобиологический подход при обследовании беременной женщины дает возможность предупредить развитие ЖДА на раннем этапе патологии, а соответственно снизить частоту иммунологической реактивности, гнойно-септических осложнений у родильниц с анемией, дистрофических изменений в плаценте, гипосидеремии у новорожденных, Использование нормативов для оценки эритропоэза и обмена железа во время беременности позволит исключить гипердиагностику ЖДА и необоснованную ферротерапию, приводящую к гиперсидеремии, вызывающей угнетение иммунитета у матери и новорожденного, активацию процессов пероксидации ионами двухвалентного железа.

для ночных часов (табл. 1). Обнаружено значительное повышение среднесуточной концентрации ЭП у здоровых беременных до 57,6±6,1 МЕ/л (18,4±4,2 МЕ/л – у небеременных) при увеличении его амплитуды до 15,3±4,1 (10,1±0,6 – у небеременных). Увеличение СПЭ до 89,3±6,1 х109/л при беременности (69,5±5,4 ×109/л – у здоровых небеременных женщин) на фоне сокращения ПЖЭ до 55,6±3,7 сут (79,5±2,1 сут – у небеременных женщин) связано с образованием короткоживущих популяций эритроцитов – потомков альтернативных путей кинетики эритрона – терминального и неэффективного. Повышение уровня МДА, закономерное для физиологической беременности, сопровождается перестройкой кинетики эритрона за счет адаптивной стимуляции образования макроцитов, обладающих высокой активностью Г-6-ФДГ в утренние и полуденные часы, а также тенденции прироста (р>0,05) микроцитов с низкой активностью фермента на фоне сокращения фракции нормоцитов (табл. 1). Обращает на себя удлинение доверительного интервала МДА при физиологической беременности от 19.21 до 02.03 ч с акрофазой – 20.41 в отличие от здоровых небеременных женщин – 21.21 (20.19; 00.32) (табл. 2). В условиях физиологической беременности увеличение популяции высокоактивных макроцитов, обладающих наибольшим потенциалом антирадикальной и антиоксидантной защиты, но укороченной продолжительностью жизни, следует рассматривать как показатель адаптивного напряжения глутатионовой системы на фоне активации ПОЛ [1, 4]. Максимум концентрации СФ закономерен для позднего вечернего времени и во время беременности, и у здоровых небеременных женщин – 22.32 (20.05; 22.17) и 22.15 (21.05; 23.17) соответственно, однако при физиологической беременности отмечено существенное снижение показателя до 50,9±3,7 нг/мл с уменьшением его амплитуды до 15,6±5,7 (135,9±5,7 нг/мл, амплитуда – 48,3±4,7 – у небеременных женщин). Сидеремия как интегральный показатель, отражающий состояние метаболизма железа в организме, при физиологической беременности сохраняет циркадианную ритмичность, однако, снижение концентрации СЖ до 12,7±1,9 мкмоль/л с акрофазой в 13.57 (10.57;14.40) (13,2±1,1 – у небеременных женщин) сопровождается сокращением амплитуды в связи с повышенной утилизацией микроэлемента в утренние и полуденные часы за счет стимуляции терминального эритропоэза. Заключение. Таким образом, десинхроноз пространственно-временной организации эритропоэза и обмена железа при физиологической беременности обусловлен адаптивным напряжением терми-

1. Баркова Э. Н Пространственно-временная организация эритропоэза и обмена железа. Фундаментальные и прикладные аспекты. Патофизиология крови. Экстремальные состояния. М.: Битвитэк, 2004. С. 222-229. 2. Баркова Э. Н., Жданова Е. В., Курлович Н. А. Хронофизиология и хронопатология обмена железа. Екатеринбург: Полиграфист, 2001. 239 с. 3. Бегова С. В., Османова З. М., Омаров Н. С. Процессы перекисного окисления липидов и система антиоксидантной защиты сыворотки крови у многорожавших женщин с гестозом в сочетании с железодефицитной анемией // Вопросы гинекологии, акушерства и перинаталогии. 2007. Т. 6. Вып. 3. С. 23-27. 4. Ванько Л. В., Сафронова В. Г., Матвеева Н. К. Значение оксидантного стресса в развитии осложнений беременности и послеродового периода // Акушерство и гинекология. 2010. № 2. С. 7-10. 5. Иванян А. Н., Никифорович И. И., Литвинов А. В. Современный взгляд на анемию беременных // Росс. вестник акушерагинеколога . 2009. № 1. С. 17-20. 6. Комаров Ф. И., Рапопорт С. И. Хронобиология и хрономедицина. М.: Триада-Х. 2000. 488 с. 7. Мосягина Е. Н. Нормальное кроветворение и его регуляция. / Под ред. Н. А. Федорова. М. 1976. С. 363-403. 8. Репина М. А., Бобров С. А. Анемический синдром у беременных: вопросы патогенеза, диагноза и лечения // Журнал акушерства и женских болезней. 2010. Т. LIX. Вып. 2. С. 3-9. 9. Шехтман М. М. Железодефицитная анемия и беременность. Клиническая лекция // Русский медицинский журнал. 2000. Т. 2. Вып. 6. С. 164-172. 10. Erdem A. et al. The effect of maternal anemia and iron deficiency on fetal erythropoiesis: comparison between serum erythropoietin, hemoglobin and ferritin levels in mothers and newborns // J Matern Fetal Neonatal Med. 2002. V. 1. № 5. Р. 329-332. 11. McMullin M. F. et al. Haemoglobin during pregnancy: relationship to erythropoietin and haematinic status // Eur J Haematol. V. 71. № 1. Р. 44-50.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ЛИТЕРАТУРА

В помощь практическом у врачу Бакиров Б. А., Каримов Д. О., Викторова Т. В. ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России; Республиканская клиническая больница им. Г. Г. Куватова; Институт биохимии и генетики Уфимского научного центра РАН, г. Уфа

Полиморфизм генов регуляторов апоптоза и факторов роста у больных хроническим лимфолейкозом Рассмотрена роль генов регуляторов апоптоза (фактора некроза опухолей α (TNFα), белка p53, MDM2, BAX), факторов роста (фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и основного фактора роста фибробластов (bFGF)) в онкогенезе хронического лимфолейкоза (ХЛЛ). Ключевые слова: гены онкогенеза, генетический полиморфизм, хронический лимфолейкоз. Контактная информация: Бакиров Булат Ахатович – тел. (347) 228-95-72. E-mail: bbakirov@mail.ru

Актуальность. Хронический лимфолейкоз – это онкологическое заболевание лимфатической ткани, при котором опухолевые клетки накапливаются в периферической крови, костном мозге и лимфатических узлах. ХЛЛ имеет В-клеточное происхождение и является самым частым заболеванием среди всех лейкозов у взрослых. В большинстве случаев диагноз ХЛЛ ставится уже на поздних стадиях болезни после присоединения осложнений. В связи с этим важной задачей онкогематологии является поиск прогностических критериев, позволяющих в наиболее ранние сроки оценить риск развития ХЛЛ [6]. К числу ведущих причин развития ХЛЛ, как и любого онкологичексого процесса, относятся нарушение апоптоза (фактор некроза опухолей α (TNFα), главный регулятор белка p53(MDM2), проапоптотический белок BAX) и контроля клеточной пролиферации (фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), основной фактор роста фибробластов (bFGF). В осуществлении механизмов апоптоза принимают участие цитокины, в частности, фактор некроза опухолей α (TNFα; OMIM 191160). Действие TNFα на опухолевые клетки обусловлено нарушением функционирования митохондрий: его контакт со специфическими рецепторами приводит к развитию окислительного

стресса, вызывает нарушения мембран клеток и ДНК и, как следствие, заканчивается их гибелью. Ген TNFα, кодирующий соответствующий цитокин, располагается на коротком плече хромосомы 6 в локусе 6p21. 1-6p21. 3 [6, 12]. Белок p53 – это транскрипционный фактор, который регулирует клеточный цикл и является супрессором образования злокачественной трансформации клеток (p53, OMIM 191170. В нормальных условиях, наряду с белком р53, в клетке экспрессируется главный регулятор супрессора опухолей р53 – белок MDM2 (OMIM 164785). N-концевой домен белка MDM2 связывается с N-концевым трансактивирующим доменом белка р53, что ведет к снижению активности последнего. Показано, что повышенная экспрессия белка MDM2 является важным фактором прогрессии опухолей [1, 2]. Ген белка MDM2 локализован на длинном плече 12 хромосомы в локусе 12q14. 3-12q15 [9]. В регуляции процессов апоптоза важную роль играют также белки семейства Вс1-2. Ген BAX кодирует проапоптотический белок, который способствует выбросу из митохондрий цитохрома C. В комплексе с цитозольным белком APAF1 цитохром C принимает участие в активации каспазы 9, запускающей апоптозный каскад. Соответственно, снижение экспрессии гена BAX может

Bakirov B. A., Karimov D. O., Nazarova L. Sh., Viktorova T. V.

Regulators of apoptosis and growth factors genes polymorphisms in chronic lymphatic leukemia patients The work studies the role of p53 protein genes, tumor necrosis factor α (TNFα), MDM2, Bcl-2, BAX, vascular endothelial croft factor (VEGF) и basic fibroblast groft factor (bFGF) in the oncogenesis of chronic lymphatic leukemia protein p53, MDM2, Bcl-2, BAX. Key words: genes of oncogenesis, genetic polymorphism, chronic lymphocytic leukemia. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

привести к нарушению процессов апоптоза и развитию опухолевого процесса. Ген ВАХ расположен на длинном плече 19 хромосомы в локусе 19q13. 3-q13. 4. Для ХЛЛ характерно нарушение процесса кроветворения, в регуляции которого принимают участие множество факторов, среди которых важными вляются фактор роста эндотелия сосудов VEGF (OMIM 192240) и основный фактор роста фибробластов-2 bFGF (OMIM 134920). VEGF представляет собой гликозилированный белок – митоген, который специфически действует на эндотелиальные клетки и обладает различными эффектами, включая стимулирование ангиогенеза, роста и пролиферации эндотелиоцитов, подавление их апоптоза [5]. Кроме того, VEGF регулирует процессы кроветворения, управляя выживанием стволовых кроветворных клеток [6]. Ген VEGF расположен на коротком плече хромосомы 6 в локусе 6p12. Белок bFGF представляет собой фактор широкого спектра действия, обладающий митогенной, ангиогенной и нейротрофической активностью. Он играет важную роль в процессах быстрого увеличения количества бластных клеток, которые представляют собой общий предшественник гематопоэтических и эндотелиальных клеток – гемангиобластов [7]. Ген bFGF расположен в коротком плече 4 хромосомы (4q25-q27). Цель исследования. Поиск молекулярно-генетических маркеров риска развития ХЛЛ у жителей республики Башкортостан. Задачи исследования. Сравнительный анализ полиморфных локусов гена TNFA (-308G>A), гена BAX (-248G>A), гена MDM2 (309T>G), гена VEGF (936C>T) и гена bFGF (773C>T) у больных ХЛЛ и здоровых индивидов, проживающих Республике Башкортостан, и поиск возможных ассоциаций полиморфных вариантов и этих генов с развитием ХЛЛ.

Материалы и методы. Молекулярно-генетическоий анализ образцов ДНК проведен у 329 человек жителей Республики Башкортостан. В группу больных ХЛЛ вошли 133 пациента, находившихся на стационарном лечении в гематологическом отделении Республиканской клинической больницы г. Уфа (2008-2010 гг.). В качестве контроля были использованы образцы ДНК 196 практически здоровых индивидов, отобранные с учетом возраста, половой принадлежности и этнического состава. Образцы ДНК были выделены из лимфоцитов периферической венозной крови методом фенольно-хлороформной экстракции. Изучение полиморфных локусов проводилось методом полимеразной цепной реакции синтеза ДНК. Для генотипирования использовались локусспецифические олигонуклеотидные праймеры и эндонуклеазы рестрикции, взятые из литературных источников [5, 7, 8, 10, 13]. Математическую обработку результатов исследования проводили на IBM-Pentium IV с использованием статистических программ BIOSTAT (Primer of Biostatistics, 4th Edition, S. A. Glantz, McGraw-Hill), а также в программах Statistica, Microsoft Excel. Результаты и обсуждение. Частоты генотипов полиморфных локусов генов TNAα, BAX, MDM2, VEGF и bFGF в группах больных и здоровых соответствовало ожидаемому по равновесию Харди-Вайнберга. При сравнении общей выборки больных ХЛЛ и группы контроля выявлены достоверные различия по частотам генотипов полиморфного локуса -308G>A гена TNFα (табл. 1). В группе больных ХЛЛ достоверно чаще встречался генотип GG по сравнению с группой контроля (82% и 65% соответственно, χ2=10,67; p=0,002). Частота аллеля G полиморфного локуса -308G>A гена TNFα в группе больных ХЛЛ оказалась выше, чем в группе контроля Таблица 1

Частоты генотипов и аллелей полиморфных локусов в группах больных ХЛЛ и здоровых индивидов Полиморфный вариант

-308G>A ген TNFA

-248G>A ген BAX

309T>G ген MDM2

936C>T ген VEGF

773C>T ген bFGF

Генотипы, аллели GG GA AA G A GG GA AA G A TT TG GG T G CC CT TT C T TT CT CC T C

Больные n=133

Контроль n=196

χ2

95% CI

81,95% 17,30% 0,80% 90,60% 9,40% 74,30% 21,90% 3,80% 85,20% 14,80% 27,12% 53,43% 19,45% 53,80% 46,24% 96,12% 3,10% 0,78% 97,67% 2,33% 40,65% 48,78% 10,57% 65,00% 35,00%

64,80% 32,7% 2,60% 81,12% 18,90% 46,30% 38,00% 15,70% 65,30% 34,70% 38,12% 50,01% 11,87% 63,10% 36,86% 99,17% 0,83% 0,00% 99,58% 0,42% 56,44% 36,63% 6,93% 74,75% 25,25%

10,67 8,84 0,60 10,41 10,41 16,25 5,79 7,24 21,64 21,64 3,02 0,17 2,21 4,14 4,14 1,32 0,68 0,01 2,04 2,04 4,92 2,86 0,51 4,48 4,48

0,002 0,004 0,438 0,002 0,002 0,001 0,017 0,008 0,001 0,001 0,082 0,683 0,137 0,042 0,042 0,256 0,413 0,978 0,152 0,152 0,027 0,091 0,475 0,035 0,032

2,46 0,43 0,29 2,24 0,44 3,35 0,45 0,21 3,07 0,32 0,60 1,14 1,80 0,67 1,47 0,21 3,81 0,01 0,18 5,69 0,52 1,64 1,58 0,62 1,57

1,45 – 4,19 0,25 – 0,74 0,03 – 2,51 1,38 – 3,63 0,27 – 0,72 1,87 – 5,97 0,25 – 0,84 0,06 – 0,65 1,91 – 4,93 0,20 – 0,52 0,35 – 1,02 0,69 – 1,88 0,89 – 3,64 0,47 – 0,97 1,03 – 2,10 0,02 – 1,82 0,42 – 34,57 0,99 – 19,08 0,02 – 1,48 0,68 – 47,62 0,31 – 0,90 0,96 – 2,82 0,61 – 4,14 0,41 – 0,94 1,05 – 2,30

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

(91% и 81% соответственно, χ2=10,41; p=0,002). Проведенный сравнительный анализ частот полиморфных вариантов локуса -248G>A ген BAX, показал достоверные различия по генотипу GG, на долю которого в группе больных ХЛЛ приходилось 74,30%, а в группе контроля – 46,30% (χ2=16,25; p=0,001) (табл. 2). При анализе полиморфного локуса 309T>G гена MDM2 установлено, что частота аллеля G в группе больных ХЛЛ составила 46%, в группе здоровых индивидов – 37% (χ2=4,14; p=0,042; OR=1,47; 95% CI 1,03-2,11). Частоты встречаемости генотипа TT полиморфного локуса 773C>T гена bFGF была выше в группе контроля по сравнению с группой больных (40,65% против 56,44%, χ2=4,92; p=0,027). Напротив аллель С чаше встречался в группе больных (35,00% против 25,25%, χ2=4,48; p=0,03). При исследовании механизмов такого сложного многостадийного процесса, как опухоль, мутациям генов отводится большая роль. Хотя изменение отдельного онкогена может вызывать предрасположенность к раку, для того чтобы опухоль развилась, необходимы последующие мутации, затрагивающие другие онкогены. Каждый из генов выполняет свою роль по разным механизмам. Вопрос о том, как они взаимодействуют в многоступенчатом процессе, приводящем в конечном счете к возникновению раковой клетки и какова их роль в нормальных процессах жизнедеятельности, до конца не раскрыт. Цитокин TNFα играет важную роль в защите организма от развития опухолевых процессов путем индукции апоптоза в трансформированных клетках. По данным литературы, транзиция гуанина на аденин в положении -308 промоторной области гена TNFα приводит к повышению промоторной активности и, как следствие, к повышению экспрессии гена [3, 13]. Соответственно, наличие генотипа GG может обуславливать более низкую активность данного гена и приводить к развитию опухоли, что согласуется с данными, полученными в нашей работе, в частности, в отношении ХЛЛ. Белок MDM2 является онкогенным фактором, так как он непосредственно влияет на активацию главного регулятора супрессора опухолей р53. По литературным данным аллель G полиморфного локуса 309T>G гена MDM2 ассоциирован с повышенной экспрессией этого гена. Эти данные подтверждаются проведенными нами исследованиями, где аллель G был ассоциирован с повышенным риском развития ХЛЛ (OR=1,47; 95% CI 1,03-2,11) [2, 9]. При связывании белка BCL-2 с геном ВАХ образуется комплекс BCL-2:ВАХ, что сопровождается угнетением апоптоза, вследствие чего нарушение экспрессии данного гена может способствовать онкогенным трансформациям и развитию ХЛЛ. В результате проведенных исследований была обнаружена ассоциация генотипа GG (OR=3,35; 95% CI 1,87-5,97) и аллеля G (OR=3,07; 95% CI 1,91-4,93) полиморфного локуса -248G>A гена BAX с риском развития ХЛЛ. Также известно, что стволовые клетки функционируют в тесном контакте с кроветворным микроокружением, важным компонентом которого, являются веретеноМедицинская наука и образование Урала № 3/2011

видные остеобласты, формирующие вместе с другими клетками функциональную нишу для покоящихся стволовых клеток. Пролиферирующие стволовые клетки располагается в синусах костного мозга и связаны с эндотелиальными клетками, экспрессирующими различные факторы роста. Одними из важнейших факторов регуляции роста и дифференцировки клеток эндотелия являются VEGF и bFGF. Нарушение взаимодействия стволовых кроветворных клеток со своим микроокружением может приводить к патологическим изменениям пролиферации и дифференцировки стволовых клеток и как следствие развитию ХЛЛ. Заключение. Таким образом, в результате исследования были определены маркеры риска развития ХЛЛ: генотип GG полиморфного локуса -308G>A гена TNFA(OR=1,74), генотип GG и аллель G полиморфного локуса -248G>A гена BAX (OR=1,07; OR=1,80; соответственно), аллель G полиморфного локуса 309T>G гена MDM2 (OR=1,07), аллель С полиморфного локуса 773C>T гена bFGF (OR=1,57). Литература 1. Alt J. R. et al. Mdm2 haplo-insufficiency profoundly inhibits Mycinduced lymphomagenesis // Embo J. 2003. Vol. 22. P. 50-55. 2. Bond G. L. et al. MDM2 SNP309 accelerates tumor formation in a gender-specific and hormone-dependent manner // Cancer Res. 2006. Vol. 66. P. 10-16. 3. Bouma G. et al. Secretion of tumour necrosis factor alpha and lymphotoxin alpha in relation to polymorphisms in the TNF genes and HLA-DR alleles. Relevance for inflammatory bowel disease // Scand J Immunol. 1996. Vol. 43. P. 63-67. 4. Davies A. J. et al. A limited role for TP53 mutation in the transformation of follicular lymphoma to diffuse large B-cell lymphoma // Leukemia. 2005. Vol. 19. P. 65-70. 5. Day C. et al. Tumour necrosis factor-alpha gene promoter polymorphism and decreased insulin resistance // Diabetologia. 1998. Vol. 41. P. 430-434. 6. Di Bernardo M. C. et al. A genome-wide association study identifies six susceptibility loci for chronic lymphocytic leukemia // Nat Genet. 2008. Vol. 40. P. 1204-1215 7. Faloon P. et al. Basic fibroblast growth factor positively regulates hematopoietic development. Development 127. (2000). 19311941. 8. Goldin L. R. et al. Familial risk of lymphoproliferative tumors in families of patients with chronic lymphocytic leukemia: results from the Swedish Family-Cancer Database // Blood. 2004. Vol. 104. P. 1850-1856. 9. Gryshchenko I. et al. MDM2 SNP309 is associated with poor outcome in B-cell chronic lymphocytic leukemia. // J Clin Oncol. 2008. Vol. 26. P. 252-259. 10. Hiroshi Hirata1 et al. MDM2 SNP309 Polymorphism as Risk Factor for Susceptibility and Poor Prognosis in Renal Cell Carcinoma // Clinical Cancer Research 2007. Vol. 13. P. 123-129 10-11. Hong Y. et al. The role of P53 and MDM2 polymorphisms in the risk of esophageal squamous cell carcinoma. // Cancer Res. 2005. Vol. 65. P. 82-87 12. Huizinga T. W. et al. TNF-alpha promoter polymorphisms, production and susceptibility to multiple sclerosis in different groups of patients. // J Neuroimmunol. 1997. Vol. 72. P. 53-58 13. Kroeger KM, Carville KS, Abraham LJ. The 308 tumor necrosis factor-alpha promoter polymorphism effects transcription. // Mol Immunol. 1997. Vol. 34. P. 57-63.

В помощь практическому врачу

Брыль А. И., Гирш Я. В. БУ ХМАО-Югры окружная клиническая детская больница, г. Нижневартовск; Сургутский государственный университет, г. Сургут

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ТРЕДМИЛ-ТЕСТА И ВЕЛОЭРГОМЕТРИИ У ПОДРОСТКОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И РАЗЛИЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА По результатам проведенной тредмил-теста и велоэргометрии у подростков вычислены прямые и косвенные показатели, определяющие физическую работоспособность в зависимости от степени ожирения. Выявлена прямая зависимость массы тела и величин артериального давления, обратная зависимость массы тела и физической работоспособности. Ключевые слова: тредмил-тест, велоэргометрия, артериальная гипертензия, избыток массы. Контактная информация: Брыль Андрей Иванович – тел. 8-922–255–27–99. E-mail: andrejbryl@yandex.ru

Актуальность. Артериальная гипертензия (АГ) является одним из самых распространенных социально значимых заболеваний сердечно-сосудистой системы не только в старшей возрастной группе, но и в подростковом возрасте. [5]. Возникновение АГ в этом возрасте тесно связано с избыточной массой тела, которая является возможным пусковым механизмом артериальной гипертензии. Избыточная масса тела и артериальная гипертензия суммарно и по отдельности определяют физическую работоспособность детей и подростков. Материалы и методы. 118 пациентов 11-17 лет (14,9±1,5 лет), находились на обследовании и лечении в детском кардиоревматологическом отделении БУ ХМАО-Югры «Окружная клиническая детская больница» с первично выявленным повышением АД. В группе пациентов преобладали лица мужского пола: 98 (83%), 20 (17%) женского пола. Первичное выявление пациентов осуществлялось при обращении к детскому кардиологу, либо педиатру по месту жительства. Верификация диагноза проводилась при поступлении подростков в стационар до назначения гипотензивной терапии. Диагноз АГ выставлен на основании диагностических критериев, предложенных Рабочей группой высокого кровяного давления у детей и подростков национальной школы высокого кровяного давления (NHBPEP) и рекомендаций Всероссийского Национального Общества Кардиологов (ВНОК) [4, 7]. Обследование проходило с использованием общепринятых клинических и лабораторных методов для больных

АГ. Уровень ожирения определялся по индексу массы тела (Кеттле) с учетом возраста и пола пациентов [6]. Критерии включения в исследование: Повышение АД в анамнезе при трехкратном и более измерениях по методу Короткова, проведенных с интервалом 2-3 минуты, со значениями АД, превышающими 95 перцентиль для данного возраста, пола и роста (100%). Отсутствие заболеваний, определяющих развитие вторичной АГ (паренхиматозные заболевания почек, реноваскулярная патология, коарктация аорты, болезнь и синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома, неспецифический аорто-артериит, узелковый полиартериит) (100%). Критерии включения в группы ожирения: ИМТ (M±m) при ожирении 1 степени 24,5±0,3, при ожирении 2 степени 30,5±0,6. Критерии включения в группу метаболического синдрома: абдоминальный тип ожирения в сочетании с 2-мя из нижеперечисленных маркеров: гиперурикемия, гипертриглицеридемия, сниженный уровень холестерина, липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), АГ, гипергликемия натощак или другие нарушения углеводного обмена [2]. В исследовании выделены 5 групп: 1-ая группа пациентов с эссенциальной АГ (n=33), 2-ая – АГ и ожирение 1 степени (n=26), 3-я – АГ и ожирение 2 степени и более (n=32), 4-ая – подростки с метаболическим синдромом (n=27) и 5-ая – контрольная группа (n=30). Все группы сопоставимы по возрасту,

Bryl A. I., Girsh Ya. V.

THE PRACTICE OF TREDMIL-TEST AND VELOERGOMETRI USING TO TEENAGERS WITH ARTERIAL HYPERTENSIA AND DIFFERENT BODY WEIGHT According to the results the tredmil-test and veloergometry at teenagers direct and indirect indexes defining physical efficiency are calculated depending on the adiposity degree is carried out. The direct dependence of body weight and arterial pressure and the inverse relationship of body weight and physical efficiency are revealed. Key words: tredmil-test, veloergometry, an arterial hypertensia, surplus of weight. 58

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

полу и числу пациентов. Исследование проводилось на диагностической станции для проведения ЭКГ с физическими нагрузками «CS-200», при помощи велоэргометра «ERG 900 S», фирмы SCHILLER, Швейцария и беговой дорожки EXO 43 Bucher, «WOODWAY», Германия. Нагрузка, при проведении тестов, ступенчатая, непрерывно-возрастающая. Количество ступеней – 3. Продолжительность каждой ступени – 3 минуты. Общее время проведения нагрузочного теста – 9 минут. Максимальная нагрузка устанавливалась индивидуально и делилась на три равные части. Время восстановительного периода было равно общему времени физической нагрузки (9 минут). В течение всего теста проводилась регистрация ЭКГ, каждые 3 минуты измерение АД осциллометрическим методом, регистрация ЧСС. По результатам велоэргометрии рассчитывались следующие показатели: Индекс Робинсона (двойное произведение) [1] ИР = (САД×ЧСС)/100, усл. ед. Хронотропный резерв сердца – разница между максимальной ЧСС (на высоте нагрузки) и ЧСС в покое, уд. в минуту [3]. Индекс хронотропного резерва сердца – отношение прироста ЧСС при дозированной физической нагрузке к исходному (∆ЧСС/ЧССисх), уд. в мин. [1]. Инотропный резерв сердца – разница между максимальным и минимальным систолическим артериальным давлением, мм рт. ст. [3]. Индекс инотропного резерва сердца – отношение прироста систолического АД при дозированной физической нагрузке к исходному (∆САД/САДисх), мм рт. ст. [1]. Прирост систолического и диастолического АД по отношению к приросту ЧСС (∆САД/∆ЧСС и ∆ДАД/∆ЧСС). Индекс безразмерен [1]. Коэффициент расходования резервов миокарда КРРМ = (∆ДП/А)×100, КРРМ – коэффициент расходования резервов миокарда; ∆ДП – прирост двойного произведения, как разность максимального и минимального двойного произведения; А – объем выполненной работы в кгм [3]. Индекс безразмерен. Индекс энергетических затрат ИЭЗ = ДПмакс/ А, где ИЭЗ – индекс энергетических затрат на единицу выполненной работы; ДПмакс – максимальное двойное произведение или индекс Робинсона; А – объем выполненной работы в кгм. [1, 3]. Единица измерения – усл. ед. Результаты и обсуждение. Первая группа пациентов с эссенциальной гипертензией представлена 8 девушками и 25 юношами (33 человека), средний возраст 14,8±1,4 года. ИМТ (M±m) в группе составил 20,5±0,4, при долженствующем 20,1±0,2. Группу ожирения 1 степени составили 26 пациентов: 24 юноши и 2 девушки 14,8±1,3 лет. В группу ожирения 2 степени вошли 32 пациента: 24 юноши и 8 девушек, средний возраст 14,8±1,9 лет. Общее количество пациентов 4-ой группы составило 27 человек: 25 юношей и 2 девушки 15,5±1,4 с ИМТ 34,2±0,8, при долженствующем 20,5±0,2. Контрольная группа представлена 30 подростками (9 лиц женского и 21 мужского пола), средний возраст 14,5±1,4 года. Пациенты этой груп-

пы находились на обследовании в травматологоортопедическом, гастроэнтерологическом отделениях ОКДБ с отрой патологией. Обязательными критериями исключения из данной группы были АГ и хроническая соматическая патология. При проведении ТММ исходные показатели ЧСС были выше, чем при проведении ВЭМ (р<0,05), что объяснялось положением тела пациента (сидя и стоя), и соответственно, уровнем реакцией симпатического отдела вегетативной нервной системы. Однако, исходные параметры САД и ДАД при обоих видах исследования не имели статистически значимых различий (табл. 1). Постнагрузочная динамика ЧСС при проведении ВЭМ и ТММ не имела статистически значимых различий (р>0,05). В то время, как САД при проведении ВЭМ возростало больше, чем при проведении ТММ, что связано с различным видом нагрузки (работа преимущественно мышц нижних конечностей на эргометре, что определяет более значимое чем на тредмиле повышение АД). Статистически более высокие показатели ДАД при проведении ВЭМ были достигнуты только в группах с нормальной массой тела (контрольная и ЭАГ). В других группах реакция ДАД практически не различалась при различных видах нагрузок. На 9 минуте восстановительного периода восстановление ЧСС и ДАД происходило одинаково после различных видов нагрузок. Восстановление САД происходило также одинаково практически во всех группах, за исключением группы ЭАГ. В данной группе САД было выше после проведения ВЭМ, чем ТММ (р<0,05). Общий объем выполненной работы не имел статистически значимых отличий только в контрольной группе и группе пациентов с метаболическим синдромом (табл. 2). В то время, как в других группах объем работы выполненной при ТММ был достоверно выше, чем при ВЭМ (р<0,05). Аналогичная картина была получена при перерасчете данного показателя на массу тела пациента (табл. 3), что связано с различным видом нагрузок. В контрольной группе пациентов данный показатель не зависел от вида физической нагрузки, пациенты одинаково хорошо переносили, как тредмил-тест, так и велоэргометрию в достаточно больших дозах (при пересчете на массу тела у этой группы самые высокие показатели). Диаметрально противоположная ситуация сложилась в группе пациентов с метаболическим синдромом. В указанной группе зарегистрированы самые низкие резервные возможности организма. При расчете на массу тела у них был самый низкий объем выполненной работы. Подростки одинаково плохо перенесли оба вида нагрузок. Статистически более высокие показатели максимального двойного произведения и прироста двойного произведения наблюдались при проведении ВЭМ (р<0,05). Полученные результаты закономерны, так как в основе расчета данного показателя лежат параметры ЧСС и САД. Минимальное двойное произ-

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу Таблица 1 показатели артериального давления и числа сердечных сокращений при проведении велоэргометрии (M±m) Показатели ЧСС САД ДАД ЧСС Макс. САД ДАД ЧСС На 9 мин. САД восст. п-да ДАД Исх.

Эссенциальная АГ, n=33 (1) ВЭМ ТММ 87,7±1,71 103,2±2,61 125,9±2,0 123,5±1,8 76,2±1,6 77,2±1,4 170,0±2,0 167,8±2,1 1 177,2±3,11 195,2±3,5 87,2±3,11 76,4±2,41 100,8±2,2 97,6±2,5 130,0±1,71 125,1±1,41 77,5±1,6 78,4±1,5

АГ при ожирении 1 ст, n=26 (2) ВЭМ ТММ 91,4±2,72 104,3±2,92 128,4±2,1 123,1±2,2 74,3±1,8 79,1±1,6 166,7±3,0 165,4±2,3 2 202,5±3,2 185,0±3,62 87,0±4,4 76,5±3,4 104,3±2,5 98,0±2,8 127,7±3,1 127,2±2,4 76,3±1,9 80,2±1,7

АГ при ожирении 2 ст, n=32 (3) ВЭМ ТММ 93,6±2,3 98,6±2,2 126,2±2,1 123,4±1,8 76,7±1,5 79,2±1,6 169,3±2,7 167,3±2,7 3 203,4±3,6 185,2±4,73 80,9±2,6 79,0±3,5 103,3±1,83 95,4±1,53 125,9±1,8 122,8±1,9 76,4±1,4 78,1±1,4

Метабо-лический синдром, n=27 (4) ВЭМ ТММ 91,7±2,54 100,4±2,54 127,5±1,5 126,3±1,6 79,3±1,5 82,4±1,6 169,9±1,9 165,2±2,3 4 215,9±3,7 190,7±2,84 82,6±3,7 78,4±5,7 106,4±2,04 99,3±1,94 129,1±2,2 128,6±2,1 78,0±2,0 82,3±1,6

Группа контроля, n=30 ВЭМ ТММ 5 84,6±1,8 96,3±2,35 112,6±2,2 109,0±1,7 68,5±1,2 70,4±1,2 160,6±2,5 157,0±2,9 5 164,5±3,1 150,6±2,95 75,1±1,95 69,8±1,65 94,3±1,7 91,4±2,0 115,4±1,8 113,1±1,5 72,8±1,1 73,9±1,2

Примечание: Достоверность различий ВЭМ и ТММ, p<0,05. эссенциальная АГ; 2. ожирение 1 ст.; 3. ожирение 2 ст.; 4. метаболический синдром; 5. группа контроля.

Таблица 2 Динамика показателей функциональной способности миокарда при проведении велоэргометрии в исследуемых группах (M±m) Показатели V работы (кгм/ сек) ДП (макс.) ДП (мин.) Прирост (∆ДП) КРРМ ИЭЗ ХРС ИХРС ИРС ИИРС ∆САД /ЧСС ∆ДАД /ЧСС

Эссенци-альная АГ, n=33 (1) ВЭМ ТММ 46740,4± 39058,7± 2003,71 1580,51 297,5±6,31 331,5±6,41 110,5±2,91 127,0±3,11

АГ при ожирении 1 ст, n=26 (2) ВЭМ ТММ 43542,8± 53654,3± 2255,32 2619,02 336,6±6,52 305,5±6,32 117,7±4,4 127,8±3,4

АГ при ожирении 2 ст, n=32 (3) ВЭМ ТММ 43082,4± 51765,3± 1825,33 3897,03 343,4±6,73 309,9±9,33 118,2±3,4 121,8±3,5

Метаболический синдром, n=27 (4) ВЭМ ТММ 48163,7± 57248,9± 2327,2 4618,3 366,9±7,84 315,2±6,74 116,6±3,04 126,5±3,44

Группа контроля, n=30 ВЭМ ТММ 37019,7± 47030,2± 1355,9 2989,7 263,8±5,95 236,5±6,35 95,3±2,75 104,9±3,05

221,1±6,51

170,5±6,71

218,9±6,92

177,7±5,72

225,2±7,03

188,1±9,43

250,3±9,14

188,7±7,74

168,5±5,55

131,6±5,95

0,60±0,041 0,91±0,061 82,3±2,31 0,96±0,041 69,3±2,91 0,55±0,021

0,39±0,031 0,69±0,041 64,7±3,11 0,66±0,051 53,7±2,51 0,44±0,021

0,54±0,04 0,84±0,06 75,2±3,72 0,86±0,062 74,1±2,82 0,58±0,03

0,40±0,08 0,69±0,13 61,1±2,82 0,61±0,042 61,9±3,52 0,51±0,03

0,54±0,02 0,84±0,04 75,7±3,0 0,83±0,04 77,2±2,93 0,62±0,023

0,46±0,05 0,77±0,08 68,7±2,9 0,72±0,04 61,8±4,13 0,50±0,033

0,55±0,04 0,82±0,05 78,2±2,74 0,88±0,054 88,4±3,74 0,70±0,034

0,46±0,07 0,79±0,13 64,9±3,04 0,67±0,054 64,4±3,04 0,52±0,034

0,47±0,025 0,74±0,035 75,9±3,05 0,92±0,055 51,9±2,75 0,47±0,035

0,29±0,035 0,53±0,045 60,7±3,65 0,66±0,065 41,5±1,95 0,38±0,025

0,86±0,04

0,90±0,06

1,06±0,07

1,09±0,09

1,08±0,06

0,93±0,07

1,15±0,05

1,03±0,06

0,72±0,05

0,74±0,04

0,13±0,041

-0,01±0,051

0,17±0,052

-0,09±0,062

0,06±0,03

0,04±0,06

0,03±0,04

-0,08±0,09

0,09±0,035

-0,03±0,045

Таблица 3 Динамика показателей функциональной способности миокарда в пересчете на килограмм массы тела при проведении тредмилметрии в исследуемых группах (M±m)

Показатели на кг массы тела V рабо-ты (кгм/сек) ДП (макс.) ДП (мин.) Прирост (∆ДП) КРРМ ИЭЗ ХРС ИХРС ИРС ИИРС ∆САД /ЧСС ∆ДАД /ЧСС

Эссенциальная АГ, n=33 (1) ВЭМ

АГ при ожирении 1 ст, n=26 (2)

ТММ

ВЭМ

АГ при ожирении 2 ст, n=32 (3)

ТММ

ВЭМ

Метаболический синдром, n=27 (4)

ТММ

Группа контроля, n=30

ВЭМ

ТММ

ВЭМ

ТММ

632,1±20,0

758,2±24,7

589,5±29,1

725,7±32,4

479,0±17,6

581,7±42,5

455,4±19,6

541,2±40,3

698,3±15,5

871,3±34,7

5,4±0,11 1,83±0,071

4,9±0,21 2,11±0,081

4,6±0,12 1,59±0,06

4,1±0,12 1,73±0,05

3,9±0,13 1,34±0,06

3,5±0,13 1,39±0,06

3,6±0,24 1,13±0,05

3,0±0,14 1,23±0,07

5,1±0,2 1,85±0,08

4,6±0,2 2,0±0,1

3,6±0,11

2,8±0,11

3,0±0,12

2,4±0,12

2,5±0,13

2,1±0,13

2,4±0,14

1,8±0,14

3,3±0,25

2,6±0,25

0,006 0,010±0,0011 0,007±0,0011 0,007±0,001 0,005±0,001 0,005±0,001 0,006±0,001 0,004±0,001 0,010±0,0015 0,006±0,0015 ±0,0004 0,015±0,0011 0,012±0,0011 0,011±0,001 0,009±0,002 0,010±0,001 0,009±0,001 0,008±0,001 0,008±0,001 0,015±0,0015 0,011±0,0015 1,36±0,051 1,08±0,071 1,04±0,072 0,84±0,052 0,86±0,05 0,78±0,04 0,76±0,044 0,62±0,044 1,50±0,095 1,21±0,105 0,006± 0,008± 5 5 0,016±0,0011 0,011±0,0011 0,012±0,0012 0,008±0,0012 0,009±0,001 0,009±0,0014 0,018±0,001 0,013±0,001 0,0005 0,00054 1,12±0,041 0,88±0,041 1,00±0,042 0,83±0,052 0,87±0,033 0,68±0,043 0,86±0,054 0,62±0,034 0,99±0,055 0,80±0,045 0,009± 0,007± 0,008± 0,007± 0,007± 0,007± 0,005± 0,007± 0,01±0,00033 0,009±0,0015 0,00041 0,00041 0,0003 0,0004 0,00033 0,00054 0,00034 0,00045 0,014± 0,014±0,001 0,015±0,001 0,014±0,001 0,015±0,001 0,012±0,001 0,010±0,001 0,011±0,001 0,010±0,001 0,014±0,001 0,001 -0,0002± -0,001± 0,001± 0,0003± 0,0003± -0,001± -0,001± 0,002± 0,002±0,0012 0,002±0,0005 1 1 2 0,0008 0,001 0,0005 0,0006 0,0004 0,001 0,0015 0,0006

ведение не имело статистически значимых отличий в группах ожирения 1 и 2 степени (р>0,05). В других группах данный показатель был выше при проведении ТММ. При пересчете данного показателя на килограмм массы тела статистически более высокие параметры при ТММ сохранились только в группе с эссенциальной артериальной гипертензией. Более высокий коэффициент расходования резервов миокарда и индекс энер-

гетических затрат при проведении ВЭМ были выявлен в группах с нормальной массой тела (контрольная и ЭАГ). В группах с избыточной массой тела отличий не наблюдалось, как и при пересчете данных показателей на килограмм массы тела (табл. 2, 3). Показатели хронотропного и инотропного резервов сердца выше были зафиксированы при проведении ВЭМ во всех группах (p<0,05), так как исходные пара-

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

метры ЧСС более высокие при проведении тредмила. Более выраженная реакция САД (параметры в основе инотропного резерва сердца) была зафиксирована при проведении велоэргометрии. При расчете этого показателя на килограмм массы тела пациента наблюдалась аналогичная картина. Группу исключения составили подростки с ожирением 2 степени при расчете ХРС без статистически значимых различий. Идентичная картина (как при расчете ХРС на килограмм) была получена при расчете целой величины индекса хронотропного резерва сердца. Индекс инотропного резерва сердца также был достоверно выше при проведении ВЭМ, в этом случае исключение составила только группа ожирения 1 степени (как при расчете целой величины, так и при расчете на килограмм массы тела), (р>0,05). Расчет отношения ∆САД к ∆ЧСС при проведении обоих видов нагрузки достоверных различий не показал (р>0,05), что связано с достигнутым равновесием исходно более высоких показателей ЧСС при проведении ТММ и более выраженной реакцией САД при проведении ВЭМ. Отношение ∆ДАД к ∆ЧСС не показало различий в группах с ожирением 2 степени и метаболическим синдромом. Аналогичная тенденция сохранилась и при расчете выше указанных показателей на массу тела пациента. Заключение. Проведение велоэргометрии и тредмил-теста показано всем пациентам с АГ и избыточной массой тела при нормальных или пограничнонормальных показателях исходного артериального давления. Масса тела достоверно повышает артериальное давление и снижает физическую работоспособность. Гендерные различия в различных видах нагрузок у здоровых подростков не выявлены. Пациенты с

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

метаболическим синдромом плохо переносят различные виды нагрузок. Для пациентов с артериальной гипертензией и различными степенями ожирения более оптимальна нагрузка на тредмиле, чем на эргометре. В группе пациентов с нормальной массой тела более высокий коэффициент расходования резервов миокарда и индекс энергетических затрат при выполнении велоэргометрии. При ожирении (вне зависимости от степени) показатели коэффициент расходования резервов миокарда и индекс энергетических затрат одинаковы при различных видах нагрузок. Литература 1. Белоконь Н. А. Кубергер М. Б. Болезни сердца и сосудов у детей. М.: Медицина, 1987. Т. 1. С. 118-132. 2. Климов A. H., Никульчева Н. Г. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения. СПБ., 1999. 505 с. 3. Лопатин Ю. М. Пром А. К. Пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест): научно-практические рекомендации. Волгоград, 2003. 68 с. 4. Оганов Р. Г., Чазова И. Е., Школьникова М. А. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков (2 пересмотр) / http://abbottgrowth.ru/files/ articles/6036/1277806886711.pdf 5. Шальнова С. А. Деев А. Д. Вихирева О. В. Распространенность артериальной гипертонии в России. Информированность, лечение, контроль. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2001. № 2. С. 3-7. 6. BMI-for-age (5-19 years)/ http://www. who. int/growthref/ who2007_bmi_for_age/en/index.html 7. The Fourth Report on the diagnosis, evaluation and treatment of high blood pressure in children and adolescents. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescent/ Pediatrics. 2004. № 114 (Suppl). P. 552-576.

В помощь практическому врачу

Волчкова И. С. Национальный научный медицинский Центр, Казахстан, г. Астана

Оценка результатов хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы Автором произведена оценка результатов хирургического лечения 75 пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. В результате исследования установлено, что интраоперационные осложнения на этапе освоения метода при лапароскопической коррекции больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы возникают в 8,9% случаев, что чаще, чем при коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы небольших и средних размеров, где данный показатель составляет 3,3%. Ключевые слова: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, операция, результат. Контактная информация: Волчкова Ирина Сергеевна – тел. 8-701-720-04-70. VolchkovaIS@mail.ru

Актуальность. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – наиболее частая причина развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [1, 5]. Хиатопластика, включающая методы от обычной диафрагмокрурорафии до использования сетчатых эксплантатов, является важной частью большинства антирефлюксных операций [4]. Поэтому сочетание хиатопластики с фундопликацией ведет к хорошим функциональным результатам оперированных с ГПОД и ГЭРБ [3]. Однако, несмотря на это, до 15% оперированных больных после открытых и лапароскопических антирефлюксных операций (ЛАРО) вновь отмечают признаки рецидива заболевания [2, 6]. Цель исследования. Оценить результаты хирургического лечения больных с грыжевыми образованиями пищеводного отверстия диафрагмы, вызывающих различные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Материалы и методы: В исследование включено 75 больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Все оперированные пациенты в зависимости от размеров хиатусного отверстия с целью их сравнения были разделены на две группы: первая – (малые и средние ГПОД), n=30, и вторая – (большие и гигантские ГПОД), n=45. Первую группу в свою очередь разделили на подгруппы: W1 – пациенты с малым расширением пищеводного хиатуса – до 3 см (2,5±0,6), n=4; W2 – пациенты со средним расширением пищеводного хиатуса – от 3-х до 5см (4,77±0,5), n=26. Вторая группа также делилась на две подгруппы пациентов: W3 – с большим расширением пищеводного хиатуса – от 5 см, до

8 см (6,8±0,77), n=31; W4 – с гигантским расширением пищеводного хиатуса – 8 см и более (10,1±1,0), n=14. Критерием эффективности той или иной операции были: продолжительность оперативного вмешательства, данные эндоскопического исследования, а также наличие или отсутствие интра- и послеоперационных осложнений Результаты и обсуждение. Одним из важных факторов сравнения исследуемых групп пациентов, оперированных по поводу ГПОД, служила продолжительность операций (табл. 1). Этот показатель оказался статистически более значимым во второй группе, т. е. у пациентов с грыжами ПОД больших и гигантских размеров (2,6±0,8 и 3,1±0,9 (час.) соответственно; р<0,05). Таблица 1 Продолжительность операций в исследуемых группах (М±σ) Группа Первая (малые и средние ГПОД), n=30 Вторая (большие и гигантские ГПОД), n=45

Время (в час)

-2,4

0,019 (р < 0,05)

2,6 ± 0,8 3,1 ± 0,9

При фиброэзофагогастродуоденоскопии через 4 недели после операции наблюдали снижение частоты и тяжести эзофагита в обеих группах по ЛосАнжелесской классификации (табл. 2). Как видно из данных до операции среди пациентов с малыми и средними грыжами ПОД эзофагит различной степени тяжести наблюдался у 23 (76,7%) пациентов, а во второй группе у 40 (88,9%) пациентов (р>0,05).

Volchkova I. S.

Evaluation of surgical treatment results of hiatal hernia The author evaluated the results of surgical treatment of 75 patients with hiatal hernias. The study found that intraoperational complications at the stage of development of the laparoscopic hernia correction for large and giant hiatal arise in 8. 9% of cases that are more than a hiatal hernia correction of small and medium-sized which comprise 3. 3%. Key words: hiatal hernia, operation, result. 62

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу Таблица 2 эндоскопические данные у больных с ГПОД в сочетании с проявлениями ГЭРБ Первая группа (W1-2, n =30) Форма ГЭРБ/ Нет повреждения слизистой Есть признаки повреждения слизистой А-степень В-степень С-степень D-степень

Вторая группа (W3-4, n =45) р

р между группами

5 (11,1%)

после операции 43 (95,55%)

<0,05

>0,05

<0,05

40 (88,9%)

2 (4,44%)

<0,05

>0,05

>0,05 <0,05 <0,05 <0,05

6 (13,3%) 5 (11,1%) 17 (37,8%) 12 (26,7%)

2 (4,44%) 0 0 0

<0,05 <0,05 <0,05 <0,05

>0,05 >0,05 >0,05 >0,05

до операции

7 (23,3%)

после операции 29 (96,7%)

<0,05

23 (76,7%)

1 (3,3%)

4 (13,3%) 7 (23,3%) 8 (26,7%) 4 (13,3%)

1 (3,3%) 0 0 0

до операции

Через 6 месяцев после операции в обеих группах в основном отмечалось купирование явлений эрозивного эзофагита, что свидетельствовало об устранении рефлюкс-эзофагита и полном заживлении дефектов в слизистой оболочке пищевода. Но вместе с тем у 1(3,3%) пациента в первой группе и у 2(4,44%) оперированных больных сохранялись явления эзофагита легкой степени (А-степень) (р>0,05). Статистически значимых различий в группах по антирефлюксному эффекту и купированию явлений рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде не было. Несмотря на отсутствие летальных исходов в обеих группах мы столкнулись с интраоперационными осложнениями в ближайшем послеоперационном периоде. Интраоперационные осложнения на этапе освоения метода ЛАРО возникли у одного пациента в первой группе и в 4-х случая во второй группе. В ходе операций на этапе выделения ножек диафрагмы имело место кровотечение в четырех случаях: из пищеводной ветви левой желудочной артерии – два случая, из нижней диафрагмальной артерии и левой диафрагмальной вены по одному случаю. В 3-х из 4-х операций кровотечение возникло по причине сложности диссекции и грубого нарушения анатомических взаимоотношений при больших и гигантских грыжах в сочетании с выраженным ожирением. Мы наблюдали один случай расхождения швов фундопликационной манжетки, потребовавшее через 6 дней после операции релапароскопии и повторного наложения манжетки.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Заключение. Отсутствие летальных исходов среди оперированных указывает на безопасность антирефлюксных лапароскопических операций при соблюдении всех требований предоперационного обследования, подготовки, интраоперационных действий и послеоперационного ведения. Интраоперационные осложнения на этапе освоения метода при лапароскопической коррекции больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы возникают в 8,9 % случаев, что чаще, чем при коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы небольших и средних размеров, где данный показатель составляет 3,3%. Литература 1. Доскалиев Ж. А., Оспанов О. Б., Григоревский В. П. Лапароскопическая фундопликация при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: показания и хирургическая тактика // Клин. медицина Казахстана. 2006. № 2 (6). С. 37-39. 2. Корняк Б. С. и др. Результаты лапароскопических антирефлюксных вмешательств. // Эндоскопическая хирургия. 2001. № 4. С. 3-8. 3. Оскретков В. И., Ганков В. А., Климов А. Г. Диафрагмокруррорафия и хиатопластика при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающихся гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2005. № 1. С. 18-21. 4. Черноусов А. И., Лишов Д. Е. Хирургическое лечение больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы / Тезисы науч. конференции. М., 2004. С. 152-153. 5. Gordon C. et al. The role of the hiatus hernia in gastro-oesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. 2004. Vol. 20, № 7. P. 719-732. 6. Lafullarde T. et al. Laparoscopic Nissen fundoplication: five year result and beyond. //Arch Surg. 2001;136:180-184.

В помощь практическому врачу

Делиханова М. Н., Хворостенко Л. Б., Платицын В. А., Фролова О. И. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

ВЛИЯНИЕ ВЫРАЖЕННОСТИ СИНДРОМА ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ НА РАЗВИТИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ИНДУКЦИОННОЙ ПРОГРАММНОЙ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ ОСТРЫМ ЛЕЙКОЗОМ В работе показана роль синдрома эндогенной интоксикации в период выполнения индукции ремиссии. Оценивается влияние уровня биохимических маркеров, отражающих выраженность синдрома эндогенной интоксикации на формирование ранних осложнений индукционной полихимиотерапии. Ключевые слова: острый лейкоз, синдром эндогенной интоксикации. Контактная информация: Делиханова Мадина Николаевна тел. – 8 (3452) 20-21-97. E-mail: knopa555-79@mail.ru

Актуальность. Острый лейкоз (ОЛ) представляет собой гетерогенную группу опухолевых заболеваний системы крови – гемобластозов, которые характеризуются первичным поражением костного мозга морфологически незрелыми кроветворными (бластными) клетками с вытеснением ими нормальных элементов гемопоэза и инфильтрацией различных тканей и органов. Все ОЛ клональны, возникают из одной мутировавшей кроветворной клетки, которая может относиться как очень ранимым, так и к коммитированным в направлении различных линий кроветворения клеткам–предшественницам. Принадлежность клеток к той или иной линии кроветворения и степень их дифференцировки определяют клиническое течение ОЛ, терапию, эффективность лечения и соответственно прогноз заболевания [1, 3, 6]. Несмотря на то, что ранняя летальность больных ОЛ не связана с угнетением эритроидного ростка кроветворения, роль анемического синдрома приобретает немаловажную роль в формировании поздних осложнений терапии ОЛ и влияет на качество жизни больных. Успех лечения острого лейкоза зависит, в первую очередь, от варианта заболевания и адекватности проводимой индукционной полихимиотерапии Цель исследования. Выявить предикторы формирования наиболее клинически значимых синдромов и осложнений у больных острым лейкозом в процессе индукции ремиссии. Материалы и методы. Обследовано 76 больных с впервые выявленным ОЛ, которые наблюдались и

лечились в Тюменском Гематологическом центре в период с 2005 по 2009 года. Для выявления предикторов развития неблагоприятных исходов в плане развития ранних осложнений терапии острого лейкоза выбран прямой пошаговый алгоритм (Forward Wald) бинарной логистической регрессии (Binary Logistic Regression) с оценкой относительного риска (ОР) и 95% доверительного интервала (ДИ). Для всех проведенных анализов различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05 [4, 5, 16]. Риск неблагоприятного исхода определялся по формуле: Р = 1/ (1+e-z), где z = b1×X1 + b2×Х2+ . . . + bn×Xn+α, при этом X – значения независимых переменных, b – коэффициенты, α – константа. Если для р значение составит менее 0,5, то можно предположить, что событие не наступит; в противном случае предполагается наступление события. Для определения диагностической ценности прогностической модели рассчитаны следующие операционные характеристики: диагностическая чувствительность (ДЧ), диагностическая специфичность (ДС), диагностическая эффективность (ДЭ), прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР), прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР). Для расчета использованы формулы: ДЧ = а/ (а+с)×100%, ДС=d/(d+b)×100%, ДЭ=(ДЧ+ДС%)/2, ПЦПР = а/(а+b)×100%, ПЦОР = d/(c+d)×100%, где а – истинно положительный результат, b – ложноположительный результат, с – ложноотрицательный результат, d – истинно отрицательный результат.

Delikhanova M. N., Khvorostenko L. B., Platitsyn V. A., Frolova O. I.

EFFECT OF EXPRESSION IN THE SYNDROME ENDOGENOUS INTOXICATION OF COMPLICATIONS INDUCTION PROGRAMME POLYCHEMOTHERAPY PATIENTS NEWLY DIAGNOSED ACUTE LEUKEMIA The paper examines the role of endogenous intoxication syndrome during the execution of remission induction. The influence levels of biochemical markers reflecting the severity of the syndrome of endogenous intoxication in the formation of early complications of induction chemotherapy. Key words: acute leukemia, endogenous intoxicati on syndrome. 64

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

Для выявления предикторов формирования наиболее клинически значимых синдромов и осложнений у больных ОЛ в процессе индукции ремиссии проанализированы интегральные коэффициенты эндогенной интоксикации. Для оценки уровня эндогенной интоксикации (ЭИ) в плазме крови, эритроцитах и моче определяли вещества низкой и средней молекулярной массы (ВН и СММ) и олигопептиды (ОП) экстракционно-спектрофотометрическим способом [7, 8, 9]. Замер ТХУ – экстрактов, полученных осаждением крупномолекулярных частиц плазмы крови, эритроцитов и мочи раствором трихлоруксусной кислоты (ТХУ) в концентрации 15%, выполняли на спектрофотометре. Экстракты плазмы крови и эритроцитов замеряли на длинах волн 242, 254 и 282 нм, ТХУ-экстракты мочи – на длинах 236, 254 и 282 нм, как длин волн, имеющих устойчивые и характерные значения у здоровых лиц, а также отражающие максимальное поглощение спектра веществ, преимущественно катаболического происхождения (236 – 254 нм). В анализ включено 8 независимых переменных: Ко – общий пул ВН и СММ в плазме крови, Кк – величина катаболического пула плазмы крови, Кк% – катаболический пул плазмы крови в % от общего, К1 – показатель распределения ВН и СММ между белками плазмы крови и гликокаликсом эритроцитов, К2 – коэффициент элиминации, характеризующий способность почек к выведению продуктов эндотоксикоза, К3 – коэффициент, характеризующий элиминацию олигопептидов почками и, собственно, деградацию почек олигопептидами, ИК пл. – интенсивность катаболических процессов в плазме, ИИ – интегральный индекс эндогенной интоксикации. Ко = (Е242+Е254+Е282) х 40, у. е.; Кк = (Е242+Е254) х 12, у. е.; Кк% = Кк / Ко х 100, %; К1 = (Е242+Е254+Е282) пл. / (Е242+Е254+Е282) эр., у. е.; К2 = (Е236+Е254+Е282) моча / (Е242+Е254+Е282) пл. +(Е242+Е254+ Е282) эр., у. е. К3 = ОПм / (ОПпл + ОПэр) ИК пл. = (Е242+Е254) / (Е254+Е282), у. е.; ИИ = ВН и СММ пл х ОП пл + ВН и СММ эр х ОП эр, где Е236, Е242, Е254, Е282 оптическая плотность ТХУ-экстрактов плазмы, эритроцитов и мочи на соответствующих длинах волн. Результаты и обсуждение. Проведенный анализ выявил в качестве независимых предикторов прогрессирования анемического синдрома в период выполнения индукционной полихимиотерапии среди показателей и коэффициентов, характеризующих интенсивность синдрома эндогенной интоксикации следующие показатели: Ко – общий пул ВН и СММ в плазме крови, Кк – величина катаболического пула плазмы крови и К1 – показатель распределения ВН и СММ между белками плазмы крови и гликокаликсом эритроцитов. У больных впервые выявленным ОЛ в период манифестации заболевания изначальное превышение показателей Ко более 29,6, Кк больше 4,85 и К1 Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

больше 7,64 соответственно сопровождалось на этапе индукции ремиссии дальнейшим прогрессированием анемического синдрома со снижением концентрации гемоглобина в анализе крови менее 70 г/л, что влекло за собой введение эритроцитарной массы или размороженных отмытых эритроцитов больным в качестве сопроводительной терапии от двух до четырех раз в неделю. У больных с изначально низкими показателями концентрации общего пула ВН и СММ в плазме крови менее 29,6, величины катаболического пула плазмы крови менее 4,85 и показателя распределения ВН и СММ между белками плазмы крови и гликокаликсом эритроцитов менее 7,64 напротив, отмечено сохранение концентрации гемоглобина в пределах, позволяющих не прибегать к гемотрансфузиям, то есть 80 г/л и более. Обращает на себя внимание высокая диагностическая чувствительность, диагностическая специфичность и диагностическая эффективность метода, превышающая 50%, что позволяет использовать данные биохимические коэффициенты для прогнозирования наступления тяжелого анемического синдрома у больных ОЛ на этапе индукционной химиотерапии. Вместе с тем, количество ложноположительных результатов было не велико и составило для Ко 27,8%, для Кк 16,7%. Для К1 прогностическая ценность положительного результата составила ровно 50%, что можно объяснить зависимостью данного биохимического коэффициента от степени гемодилюции крови на фоне сопроводительной инфузионной терапии, объем которой в ряде случаев достигал 2,5-3 литров на квадратный метр поверхности туловища уже с первых суток поступления больного в профильное отделение, а также от концентрации альбуминов в сыворотке крови. Не исключено, что в «чистом» эксперименте без инфузионной терапии этот показатель мог бы иметь иное значение, превышающее 50%. Количество ложноотрицательных результатов для всех трех приводимых выше коэффициентов было незначительным и составило 2,6% для Ко, 5,3% для Кк и 7,9% для К1. В приведенной таблице получены сверхзначимые коэффициенты B и К. При помощи этих двух значений мы можем для каждого показателя Ко, Кк, и К1 рассчитать вероятность какого-либо события p, в нашем случае снижение концентрации Hb<70 г/л. Проверка значимости отличия коэффициентов от нуля проводится при помощи статистики Вальда, которая использует распределение хи – квадрат, представляющей собой квадрат отношения соответствующего коэффициента к его стандартной ошибке. Для оценки модели в качестве примера взят больной Б., 38 лет с впервые выявленным острым лимфобластным лейкозом, у которого изначальный уровень Ко составлял 31,2, Кк – 5,15, К1 – 0,88 соответственно. По модели р=1/ (1+e-z) риск прогрессирования анемического синдрома составил: для Ко р = [1/ 1+2,72 –(-6,759+0,229*31,2)] = 0,6. Для Кк р = [1/ 1+2,72 –(-9,835+2,032*5,15)] = 0,66. для К1 р = [1/ 1+2,72–(-4,694+7,64*0,88) ] = 0,88. 65

В помощь практическому врачу Таблица 1 Прогностическая модель оценки риска развития анемического синдрома у больных с впервые выявленным ОЛ в период индукционной полихимиотерапии предикторы Ко>29,6 Кк>4,85 К1>0,615

В 0,229 2,032 7,64

К -6,759 -9,835 -4,694

Wald 12,16 11,85 2,31

p <0,001 <0,001 <0,001

ДЧ 92,9 88,2 75

ДС 88,1 92,3 79,5

ДЭ 90,5 90,3 77,25

ПЦПР 72,2 83,3 50

ПЦОР 97,4 94,7 92,1

Примечание: здесь и далее B – коэффициент регрессии в уравнении, К – константа, ДЧ – диагностическая чувствительность, ДС – диагностическая специфичность, ДЭ – диагностическая эффективность, ПЦПР – прогностическая ценность положительного результата, ПЦОР – прогностическая ценность отрицательного результата, p – двусторонний уровень значимости.

Таблица 2 Прогностическая модель оценки риска развития инфекционных осложнений у больных с впервые выявленным ОЛ в период индукционной полихимиотерапии предикторы ИИ>1,2

В 1,669

К -1,965

Wald 5,657

p <0,017

ДЧ 71,4

ДС 65,7

ДЭ 68,6

ПЦПР 55,6

ПЦОР 79,3

Следовательно, вероятность снижения концентрации гемоглобина на этапе индукционной полихимиотерапии составила для Ко 60%, для Кк 65% , для К1 88%. В этом наблюдении зафиксирован летальный исход на 44 неделе на фоне рецидива заболевания. На этапе индукции ремиссии уровень гемоглобина составлял от 50 до 85 г/л, что требовало проведения гемотрансфузионной терапии по уровню Hb. Следующим этапом исследования было выявление независимых предикторов развития инфекционных осложнений на этапе индукционной химиотерапии, которые, несомненно, влияют на исход лечения и на общую продолжительность жизни данной категории больных. Таким показателем выступил интегральный индекс эндогенной интоксикации. У больных с впервые выявленным ОЛ в период манифестации заболевания изначальное превышение показателя ИИ более 1,2 увеличивало риск развития инфекционных осложнений в период миелотоксического агранулоцитоза, который возникал в 80% случаев на этапе индукционной химиотерапии в независимости от продолжительности последнего. У больных с изначально не высоким показателем ИИ (≤1,1) риск развития инфекционной патологии был значительно ниже. Кроме этого, в группе больных (20%), у которых миелотоксический агранулоцитоз не развивался, при изначальном уровне ИИ более 1,2 в половине случаев также отмечалось развитие инфекционной патологии не зависимо от концентрации лейкоцитов в периферической крови. Для демонстрации модели приводим клинический пример. Для оценки модели в качестве примера взят больной Л., 65 лет с впервые выявленным острым миелобластным лейкозом, у которого изначальный уровень ИИ составлял 1,7. По модели р=1/ (1+e-z) риск развития инфекционно-септических осложнений составил: р = [1/ 1+2,72 –(-1,965+1,669*1,7)] = 0,7. В этом наблюдении зафиксирован летальный исход на 8 неделе от начала химиотерапии. Причиной смерти послужил агранулоцитоз, сепсис, ДВС, 2-х сторонняя пневмония. Диагностическая чувствительность модели составила 71,4%, диагностическая специфичность 65,7%, диагностическая эффективность 68,6%, прогно-

1. Воробьев А. И. Руководство по гематологии. М.: Медицина, 1985. Т. 1. 448 с. 2. Воробьев А. И. Руководство по гематологии. М.: Медицина, 1985. Т. 2. 368 с. 3. Руководство по гематологии в 3-х томах. Том 1 / под ред. Воробьева А. И. М.: Медицина, 2003. 280 с. 4. Боровиков В. П., Боровиков И. П. STATISTICA. М.: Филинъ, 1998. 608 с. 5. Гланц С. Медико-биологическая статистика / Пер. с англ. М.: Практика, 1998. 459 с. 6. Волкова М. А. Клиническая онкогематология. М.: Медицина, 2007. 1120 с. 7. Габриэлян Н. И., Дмитриев А. А., Куханов А. А. Диагностическая ценность определения средних молекул в плазме крови при нефрологических заболеваниях // Клинич. мед., 981. № 10. С. 38-42. 8. Жилина Н. М. Оптимизация диагностики эндогенной интоксикации: дисс. … канд. биол. наук. Тула, 1999. 122 с. 9. Журавлева Т. Д. и др. Оценка степени эндогенной интоксикации по содержанию и распределению ВН и СММ / Актуальные проблемы биологии, медицины и экологии: тез. докладов. Томск, 2004. Т. 4. № 1. 35-36.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

стическая ценность положительного результата 55,6%, прогностическая ценность отрицательного результата 79,3%, двусторонний уровень значимости <0,017. Независимых показателей, которые могли претендовать на роль протекторов ситуации, связанной с развитием геморрагического синдрома и первичной резистентности к проводимой химиотерапии среди интегральных коэффициентов эндогенной интоксикации у больных впервые выявленным ОЛ выявлено не было. Заключение. Таким образом, проведенный анализ с использованием бинарной логистической регрессии идентифицировал в качестве предикторов тяжелого анемического синдрома на этапе индукционной полихимиотерапии показатели общего пула ВН и СММ в плазме крови, величины катаболического пула плазмы крови, показателя распределения ВН и СММ между белками плазмы крови и гликокаликсом эритроцитов. Интегральный индекс эндогенной интоксикации идентифицирован как независимый предиктор риска развития инфекционно-септических осложнений. литература

В помощь практическому врачу

Кайб И. Д., Никогосян А. С., Петрушина А. Д., Киянюк Н. С. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

ПОКАЗАТЕЛИ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ И УРОВНЯ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТИ БРОНХОВ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ БРОНХООБСТРУКТИВНОМ СИНДРОМЕ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Проведено обследование 60 детей в возрасте до 3-х лет с диагнозам обструктивный бронхит и бронхиальная астма, инфекционный фенотип. На основании проведенного исследования выявлены особенности показателей цитокинов ИЛ-2 и ИЛ-10, а также выявлены различия β – адренэргической реактивности мембран эритроцитов и активности сывороточной холинэстеразы (ХЭ) у исследуемых групп пациентов. Ключевые слова: обструктивный бронхит, дети, бронхиальная гиперреактивность. Контактная информация: Кайб Ирина Давыдовна – 8922-26-26-198. Е-mail: irina-kajb @ yandex.ru. Актуальность. Проблема диагностики бронхиальной астмы (БА) у детей раннего возраста до сих пор является актуальной. В 80% случаев бронхиальная астма у детей формируется в раннем возрасте, причем нередко уже на первом году жизни и длительное время маскируется под маской обструктивного бронхита [5]. Наиболее частой причиной формирования БА в раннем возрасте являются не только пищевые антигены, но и инфекционные факторы. В спектре инфекционных агентов чаще встречаются респираторные, а также бактерии. В Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» 2008г. описаны дифференциально-диагностические признаки различных фенотипов БА у детей старше 2-х летнего возраста. В более раннем возрасте сложно определиться с диагнозом БА, поскольку отсутствуют объективные критерии диагноза, небольшой срок катамнеза заболевания и т. д. В норме у детей на 1-м году происходит переориентация иммунного ответа с Тh2-пути (IgЕ – зависимый) на Тh1-иммунный инфекционный ответ [8]. У детей с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям сохраняется IgЕ – зависимый статус и ключевую роль в этом процессе играет интерлейкин 4 (ИЛ-4)[7]. Эффекты других интерлейкинов, участвующих в индукции IgЕ, эозинофилов при аллергических заболеваниях изучены не достаточно. Известна роль ИЛ-2 при аллергических заболеваниях. Как установлено в исследованиях Л. С. Намазовой (2000) при вновь диагностируемой БА активность ИЛ-2 повышается, а снижается при

проведении специфической иммунотерапии, т. е. при антигенной стимуляции. ИЛ-2 также способен индуцировать многие иммунокомпетентные клетки [12]. Интересна роль в иммунологическом статусе ИЛ-10, относящегося к цитокинам врожденного иммунитета. При инфекционной патологии ИЛ-10 отражает интенсивность как локального, так и системного ответа на инфекцию [3]. Кроме того, ИЛ-10 подавляет продукцию ИЛ-2 и γ-интерферона [6]. Цель исследования. Изучение и сравнительный анализ показателей ИЛ-2 и ИЛ-10, а также β-адренэргической реактивности мембран эритроцитов и активности сывороточной холинэстеразы (ХЭ) у детей раннего возраста при обструктивном бронхите и БА в периоде обострения на фоне ОРИ. Материалы и методы. Нами проведено клиническое наблюдение и обследование 60 детей в возрасте от 6 мес до 3-х лет, находившихся в детском стационаре г. Тюмень с диагнозом ОРИ. Исследования проводились в первые 3 дня от начала заболевания. Группу пациентов с установленным диагнозом БА, давших обострение на фоне ОРИ, составили 10 детей (гр. 1). В группе детей с обструктивным бронхитом (1-2 эпизода бронхообструкции) без атопической предрасположенности (гр. 2) находился 21 ребенок. Третью группу (гр. 3) составили дети с обструктивным бронхитом (1 эпизод брохообструкции) и атопической предрасположенностью – 18 пациентов. Контрольная группа (К) – 11 детей с диагнозом простой бронхит. Контрольная группа подбиралась по методу парако-

Kayb I. D., Nikoghosyan A. S., Petrushin A. D., Kiyanyuk N. S.

PERFORMANCE LEVEL INFLAMMATORY CYTOKINES AND BRONCHIAL HYPERREACTIVITY IN INFECTIOUS BRONCHO-OBSTRUCTIV SINDROME IN INFANTS Surveyed 60 children under the age of 3 years with diagnoses of obstructive bronchitis and asthma, infectious phenotype. Based on the research identified particular indicators of IL-2 and IL-10, and revealed differences in β-adrenergic reactivity of erythrocyte membranes and serum cholinesterase activity (ChE) in the studied patient groups. Key words: obstructive bronchitis, children, bronchial hyperreactivity, cytokines. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу Таблица 1 Показатели цитокинов при БОС у детей раннего возраста (M ± SD) Показатели Pg/мл ИЛ-2 ИЛ-10

К (n =11) 10,3 ± 2,41 р1< 0,001 43,9 ± 11,2 р1*< 0,001

Группы наблюдения Гр. 1 (n =10) Гр. 2 (n =18) 3,82±1,27 4,51 ± 1,13 р2> 0,05 р3> 0,05 20,02 ± 3,23 26,42±5,34 р2*> 0,05 р3*< 0,05

Гр. 3 (n =21) 5,13 ± 0,83 р4<0,05 40,61± 8,54 р4*< 0,05; р 5*> 0,05

Примечание: здесь и далее р 1- достоверность различий показателя ИЛ-2 всех групп с контролем; р2 – достоверность различий между показателями ИЛ-2 гр. 1 и 2; р3 – достоверность различий между показателями ИЛ-2 гр. 2 и 3; р4 – достоверность различий между показателями ИЛ-2 гр. 1 и 3; р1* – достоверность различий показателя ИЛ-10 1 и 2 групп с контролем; р2*- достоверность различий между показателями ИЛ-10 гр. 1 и 2; р3* – достоверность различий между показателями ИЛ-10 гр. 2 и 3; р4* – достоверность различий между показателями ИЛ-10 гр. 1 и 3; р5* – достоверность различий между показателями ИЛ-10 гр. К и 3.

Таблица 2 Показатели β-адренэргической реактивности мембран эритроцитов и активности сывороточной холинэстеразы при БОС (M ± SD) Показатели β –АРМ (усл. ед) ХЭ (Е/л)

К (n =11) 24,01 ± 3,85 р 1< 0,001 3858,1±1094,92 р 1*< 0,001

Группы наблюдения Гр. 1 (n =10) Гр. 2 (n =18) 51,6 ± 18,51 42,7 ±12,54 р 2> 0,05 р 3> 0,05 6575,5 ±544,57 6521,56 ± 714,29 р 2*> 0,05 р 3* >0,05

Гр. 3 (n =21) 42,1 ±11,73 р 4> 0,05 6088,11 ± 716,6 4 р 4*> 0,05

пий. Диагноз БА был верифицирован в соответствие с критериями, изложенными в национальной программе «Бронхиальная астма у детей» (2008). Понятие «атопическая предрасположенность» включает наличие у ребенка отягощенной наследственности по атопии или наличие в анамнезе острых аллергических реакций, или атопического дерматита. Во всех группах преобладали мальчики (56%). Уровень интерлейкинов определяли с помощью набора реактивов «VECTOR D», Новосибирск. β-адренэргической реактивности мембран эритроцитов определялась с помощью набора реагентов «БЕТА-АРМ-АГАТ», Москва. Сывороточная холинэстераза определялась с помощью кинетического колориметрического теста, DGKC`94, «BIOCON». Статистическая обработка проведена с определением среднего значения (М) и стандартного отклонения отклонения (SD). Достоверность различий оценивали с использованием t-критерия Стьюдента и однофакторного дисперсионного анализа по программе «BIOSTAT». Различия считали достоверными при уровне значимости р≤0,05. Результаты и обсуждение. В группе у детей с простым бронхитом уровень ИЛ-2 существенно не отличался от нормативных показателей, в отличие от ИЛ-10, уровень, которого достоверно увеличился в 2 раза, что, вероятно, связано с наличием инфекционного агента и формированием воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Полученные результаты у исследуемых групп пациентов отражены в табл. 1. Из данных следует, что показатель интерлейкина 2 значительно снижен при БА в периоде обострения на фоне острой респираторной инфекции, которую можно расценить как фактор антигенной стимуляции. Данные совпадают с ранее проведенными исследованиями [5]. Также наблюдается снижение этого показателя при обструктивном бронхите с атопической предрасполо-

женностью. Различия уровня исследуемого цитокина в гр. 1 и гр. 2 статистически недостоверные, что говорит об однонаправленной активности ИЛ-2 у детей с IgE – зависимым иммунным ответом [6]. Отмечаются достоверные различия показателей ИЛ-2 в гр. 1 и гр. 3. В группах 2 и 3 активность ИЛ-2 имеет только тенденцию к различию. По всей видимости, данный показатель иммунного статуса у детей с атопической предрасположенностью и с уже сформировавшейся БА страдает в большей степени, чем у детей с иммунным ответом Тh1- типа [9]. Похоже ведет себя показатель ИЛ-10, достоверных различий этого показателя в группах детей с обструктивным бронхитом без атопии (гр. 3) и простым бронхитом (К) не наблюдается. Вероятно, исследуемые показатели иммунного статуса, могут служить ранними маркерами дифференциальной диагностики обструктивного бронхита и БА у детей раннего возраста. Показатель β-АРМ эритроцитов достоверно увеличивался в группах пациентов с БОС (1, 2, 3 гр.) по сравнению с группой контроля. Достоверных отличий между пациентами с обструктивным бронхитом без атопической предрасположенности (гр. 3), и с атопической предрасположенностью (гр. 2), а также с БА (гр. 1) не выявлено (табл. 2). Высокие показатели β-АРМ у пациентов как с БА, так и с БОС могут свидетельствовать о явных нарушениях адаптационно-трофических процессов в организме при гипоксических состояниях, о высокой степени десенситизации адренорецепторов [8]. Сывороточная холинэстераза гидролизует остатки ацетилхолина в нервно-мышечных соединениях, увеличивается при заболеваниях почек, гипертонической болезни при язвенной болезни желудка, в том числе при БА [2, 4, 11]. В группах исследуемых пациентов с БОС ХЭ достоверно увеличивается в сравнении с

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

группой контроля, практически в 2 раза. Достоверных различий между 1, 2 и 3 исследуемыми группами с БОС нет, что подтверждает данные литературы [1] о высокой активности ацетилхолина и о высокой холинэргической гиперреактивности бронхиального дерева у больных с БА, обструктивного бронхита с атопической предрасположенностью и без атопической предрасположенности. Заключение. У детей с обструктивным бронхитом и с выявленной в анамнезе атопической предрасположенностью изучаемые показатели иммунного статуса значительно приближены к таковым при бронхиальной астме, что может быть использовано в ранней диагностике инфекционного фенотипа бронхиальной астмы у детей раннего возраста. О выраженности нарушений вегетативной иннервации бронхиального дерева, при БА и при обструктивном бронхите у детей раннего возраста можно судить по показателям адренэргической реактивности мембран эритроцитов и активности сывороточной холинэстеразы. Кроме того, показатели β-АРМ и сывороточной ХЭ, могут быть маркерами скрытого бронхоспазма у детей раннего возраста. Однонаправленная активность сывороточной холинэстеразы у детей в группах с обструктивным бронхитом с атопической предрасположенностью и инфекционным фенотипом БА дает возможность рассматривать данный показатель, как маркер ранней диагностики БА у детей раннего возраста.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Литература 1. Гриппи М. А. Патофизиология легких. М.: «Бином», 2008. С. 79-89. 2. Дегтева С. А., Старостина В. К. Холинэстераза: методы анализа и диагностическое значение // «Новости «Вектор-Бест». 2008. – № 1 (47). С. 26-29 3. Железникова Г. Ф. Цитокины как предикторы течения и исхода инфекций // Цитокины и воспаление. 2009. № 1. С. 10-17. 4. Мезерницкий Ю. Л. Дифференциальная диагностика и принципы дифференцированной терапии бронхообструктивного синдрома при острой респираторной инфекции у детей // Земский врач. 2010. № 3. С. 5-10. 5. Намазова Л. С., Ревякина В. А., Балаболкин И. И. Роль цитокинов в формировании аллергических реакций у детей // Педиатрия. 2000. № 1. С. 56-65. 6. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М., 2008. С. 20-32. 7. Самсыгина Г. Е. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста // М.: «Никлош», 2008. С. 144-165. 8. Стрюк Р. И., Длусская И. Г. Адренореактивность и сердечнососудистая система. М.: «Медицина», 2003. С. 12-24. 9. Султанова Н. Г. Влияние небулизированного ронколейкина на уровень интерлейкина 2 в крови у детей с бронхиальной астмой // Цитокины и воспаление. 2008. Т. 7, № 3. С. 24-25 10. Sitar D. S. et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of bambuterol, a long-acting bronchodilator pro-drug of terbutaline, in young and elderly patients with asthma // Clin. Pharmacol. Ther. 1992. Vol. 52. P. 297–306. 11. Zsigmond E. K. Plasma cholinesterase activity in newborns and infants // Can. Anaesth. Soc. 1971. Vol. 18. P. 278–283. 12. Yang G. et al. Therapeutic dosing wish anti-interleukin-13 monoclonal antibodi inhibits asthma progression in nice// 3. Pharmacol. Exp. Ther. 2005. Vol. 313, № 1. P. 8-15.

В помощь практическому врачу

Капулер О. М. ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздавсоцразвития России, г. Уфа

Кластерный анализ клинических, метаболических и иммунологических показателей больных псориазом Проведен кластерный анализ шкалируемых переменных больных псориазом для выявления типов нарушения метаболического и иммунологического статуса и соотношения клинических характеристик пациентов из группы наблюдения и выявленных кластеров. Кластеризация показала наличие 2 кластеров (CL1 и CL3), которые характеризуются во многом противоположными показателями метаболических и иммунных реакций. CL2 занимает среди них промежуточное положение. Ключевые слова: Псориаз, кластеры, клинические характеристики. Контактная информация: Капулер Ольга Марсельевна – тел. 8 (347) 272-66-07. Е-meil: bro-raops@yandex.ru

Актуальность. В большинстве клинико-иммунологических исследований, посвященных псориатической болезни, нарушения иммунореактивности рассмaтриваются в контексте клинических особенностей заболевания [1, 7]. Нередко делаются попытки оценить иммунологичеcкие нарушения в зависимости от этиологии процесса [3]. Такой подход является “традиционным” и, в определенной мере, условным. В этой связи уже давно обсуждается вопрос об информативности показателей иммунного статуса и интерпретации иммунологических нарушений при различных заболеваниях [2, 7, 8]. Есть мнение, что характер изменения иммунологических параметров при разных иммуновоспалительных процессах однотипен и, нередко, эти изменения вторичны. Тем не менее, можно предположить, что на разных этапах патогенеза иммуновоспалительного процесса, в зависимости от индивидуальных особенностей реактивности и характера течения заболевания, существуют определенные, наиболее «типичные» нарушения. Этот подход предполагает использование подходов многомерной статистики, в частности процедуры иерархического кластерного анализа. Кластерный анализ обеспечивает классификацию объектов в группы (кластеры) в признаковом пространстве, организовывает наблюдаемые данные в наглядные структуры, т. е. «разворачивает» таксономию. Материалы и методы. В задачах многомерной классификации больных использовали методы кла-

стерного анализа. В частности, применяли иерархическую кластеризацию с построением дендрограммы. Предварительно все переменные были подвергнуты стандартизации для устранения различий в масштабе. В качестве меры расстояния между объектами использовали квадраты дистанции Евклида, а в качестве правила объединения – метод Варда. После выделения кластеров с помощью дисперсионного анализа проводили сравнение различных показателей для разных кластеров. Результаты, полученные иерархической кластеризацией проверялись методом кластеризации К-средних. В рамках данного исследования был проведен кластерный анализ исследуемых шкалируемых переменных 44 больных для выявления типов нарушения метаболического и иммунологического статуса. У пациентов в прогрессирующей стадии псориаза были изучены анализы, общепринятые в клинической практике гематологические, иммунологические и биохимические показатели, а также уровень первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов, общая антиоксидантная активность плазмы крови, активность антиоксидантных ферментов (супероксиддисмутазы, каталазы, глутатионпероксидазы), стабильных продуктов метаболизма оксида азота (NO), показатели сосудисто-тромбоцитарного и плазменного звеньев свертывания крови, противосвертывающей и фибринолитической систем, уровень цитокинов и субпопуляции СД-4 Т-лимфоцитов.

Kapuler O. M.

Cluster analysis of clinical, metabolic and immunological parameters of patients with psoriasis A cluster analysis of scaled variables (metabolic and immunological indicators) of 44 psoriasis patients has been conducted to find out the types of abnormalities of metabolic and immunological status and the correlation of clinical characteristics of the patients from the group under research and the identified clusters. The clusterization has revealed two clusters (CL1 and CL3), which are characterized by contrary in many ways indicators of metabolic and immunological reactions. CL2 takes an intermediate position among them. Key words: psoriasis, clusters, clinical characteristics. 70

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

Результаты и их обсуждение. Иерархическая кластеризация клинических, метаболических и иммунологических показателей больных псориазом. При использовании иерархического кластерного анализа было выделено 3 группы объектов (рис. 1). Разделение на эти группы (кластеры) произошло почти исключительно по переменным, отражающим состояние лимфоцитов и маркеров их субпопуляций. Кластер 1 (CL1) содержал 12 больных и отличался: – наиболее низкими значениями лейкоцитов, % и абс содержанием лимфоцитов, CD3+abs, CD4+abs, CD8+%, CD8+abs, CD3-CD16+ CD56+ (%), CD3-CD16+ CD56+абс, CD4+CD25- абс, CD4+CD25- /CD4+CD25+ (%), CD4+CD25+ Bright абс, CD4+CD25+ Bright / CD4+CD25+ Total (%), CD4+CD25- абс, CD4+CD95- / CD4+CD95+ (%), CD4+CD45RO-абс, CD4+CD45RO- / CD4+CD45RO+ (%), общей антиоксидантной активности плазмы крови. – наиболее высокими значениями CD3+%, CD4+%, CD4/CD8 (%), CD4+CD25+ (%), CD4+CD95+ (%), CD4+CD45RO+ (%).

Рис. 1. Дендрограмма древовидной классификации больных псориазом по 73 переменным. (сплошная линия – расстояние, на котором формируются кластеры CL1, CL2 и CL3)

Кластер 3 (CL3) содержал 14 больных и отличался: – наиболее высокими значениями лейкоцитов, % и абс лимфоцитов, CD3+abs, CD4+abs, CD8+%, CD19+абс, CD3-CD16+ CD56+ (%), CD3CD16+ CD56+абс, CD4+CD25+ абс, CD4+CD25- абс, CD4+CD25+ абс, CD4+CD45RO+абс, CD4+CD45ROабс. – наиболее низкими значениями CD3+%, CD4+%, CD4+CD25- %, CD4+CD45RO+ (%). Кластер 3 имел (незначимые) наиболее низкие значения интерлейкина-2, интерферона-гамма, фактора некроза опухоли-альфа, протромбинового индекса, олигопептидов плазмы и наиболее высокие значения фактора Виллебранда, активности супероксиддисмутазы, первичных и вторичных продуктов липопероксидации. Кластер 2 (CL2) состоял из 18 объектов и по многим показателям занимал промежуточное положение между кластерами 1 и 3. Кроме того кластер 2 имел наибольшие значения: CD4+CD25- /CD4+CD25+ (%), CD4+CD25+ Bright /CD4+CD25+ Total (%), CD4+CD95- / CD4+CD95+ (%), и наименьшие значения: CD4+CD25+ (%), CD4+CD25+ абс, CD4+CD25- %, CD4+CD95+абс. Также кластер имел наибольшие (незначимые) велиМедицинская наука и образование Урала № 3/2011

чины интерферона-гамма, интерлейкинов-4 и 6, протромбинового индекса, концентрации фибриногена, фибринолитической активности, ретракции кровяного сгустка. Таким образом, кластеризация показала наличие, по крайней мере, 2 кластеров (CL1 и CL3), которые характеризуются во многом противоположными показателями метаболических и иммунных реакций. CL2 занимает среди них промежуточное положение. Обоснованность наличия этих кластеров была подтверждена методом кластеризации K-средних. Из 3 кластеров выделенных этим методом, 1 кластер на 90% совпадал по объектам СL1, выделенному методом иерархической кластеризации. 2 кластер совпадал на 75% и 3 кластер на 82%, соответственно кластерам CL2 и CL3, сформированным иерархической кластеризацией. Наблюдалось также высокое совпадение различий исследуемых показателей для двух методов кластеризации. В дальнейших расчетах были использованы результаты иерархической кластеризации для выяснений связей паттернов метаболического и иммунологического статуса с некоторыми особенностями клинических характеристик псориаза. Для этого использовали расчеты по таблицам сопряжения критериев хи-квадрат и V-критерия Крамера, рангового коэффициента корреляции Спирмена. Соотношение клинических характеристик пациентов из группы наблюдения и выявленных кластеров. Клинические группы пациентов и кластеры. Пациенты, имеющие «возраст» заболевания менее 5 лет, не имеющие осложнения основного процесса, а также пациенты болеющие более 5 лет, но имеющие площадь поражения менее 10%, распределяются в основном в кластеры CL2 и CL3. Пациенты с диагностированными осложнениями псориатического процесса, а также имеющие возраст начала заболевания более 5 лет и площадь поражения более 10%, попадают в кластеры CL1 и CL2. Хи-квадрат=9,44, р=0,49; V-Крамера=0,40, R (коэфф. корр.)=0,44, р=0,017. Таким образом, есть слабая связь между группами и типами иммуностатуса. Половая принадлежность пациентов и кластеры. Связи между полом больных и кластерами не отмечается. χ2=2,23, р=0,33; V-Крамера=0,27, R=0,07, p=0,72. Наличие осложнений псориатического процесса и кластеры. Имеется связь слабой силы между наличием или отсутствием осложнений и кластерами – неосложненные тяготеют к CL2 и CL3, а осложненные к CL1. χ2=4,87, р=0,087, V-Крамера=0,41, R=0,41, p=0,028 Длительность заболевания и кластеры. Выявляется слабая незначимая связь длительности заболевания с кластерами. Больные с длительностью заболевания до 5 лет в основном распределены в CL2-CL3, более 5 лет – в CL1. χ2=4. 68,р=0,096, V-Крамера=0,40, R=0,32, p=0,09. Площадь псориатического поражения и кластеры. Обнаруживается слабая незначимая связь между площадью поражения и типами иммуностатуса: χ2=2,38, р=0,30, V-Крамера=0,29, R=0,25, p=0,19. 71

В помощь практическому врачу

силы). В качестве фактора приводящего к обострению псориатического процесса большинство больных указывают на сезонность. Для пациентов 2 кластера характерно: неосложненные формы псориаза, длительность заболевания менее 5 лет, нет ни одного пациента с наследственной отягощенностью в анамнезе. Для всех больных данного кластера сезонность не являлась фактором приводящим к обострению псориаза. В этом кластере находятся все N/N субъекты модификацией гена HCR-325*T. Третий кластер это пациенты, имеющие «возраст» заболевания менее 5 лет, в основном длительность заболевания более 5 лет, но площадь поражения менее 10%, характерна наследственная отягощенность. Не характерны сезонность в качестве фактора обострения, осложнения псориатического процесса. Группы больных псориазом, классифицированные по общепринятым клиническим проявлениям болезни (площади поражения, длительности заболевания, клиническим проявлениям псориатического процесса), как показывают многочисленные исследования в том числе и выполненное нами, почти не отличаются по характеристикам нарушений метаболического и иммунного статуса. Одна из причин такого результата состоит в том, что, с одной стороны, такие классификации достаточно субъективны. С другой стороны, они основаны на учете сравнительно небольшого числа характеристик, которые могут не отражать скрытые механизмы патологического процесса и, в частности, индивидуальные особенности биохимических, гематологических и иммунологических нарушений. Выявление таких особенностей (четких характеристик, зачастую противоположных для пациентов со схожей клинической картиной) у больных псориазом дает возможность назначения патогенетически оправданного лечения необходимого для данного конкретного пациента.

Возрастные группы пациентов и кластеры. Нет значимых связей между возрастом и кластерами. χ2=3,89, р=0,87, V-Крамера=0,26, R=0,011, p=0,95. Место проживания (городская или сельская местность) больных и кластеры. Связи между местом жительства и кластерами нет. χ2=0,59, р=0,74, V-Крамера=0,14, R=0,06, p=0,76. Социальная адаптация пациентов и кластеры. Связи между переменными нет. χ2=3,73,р=0,44, V-Крамера=0,25, R=0,003, p=0,98. Сопутствующий диагноз и кластеры. Сердечнососудистая патология. Связи нет. χ2=0,026, р=0,98, V-Крамера=0,03, R=0,02, p=0,89. Заболевания желудочно-кишечного тракта. Значимой связи нет. χ2=0,72, р=0,69, V-Крамера=0,16, R=0,16, р=0,41. Заболевания органов дыхания. Значимой связи нет. χ2=0,22, р=0,89, V-Крамера=0,087, R=0,02, p=0,91. Наследственность и кластеры. Имеется значимая связь между наследственностью и кластерами. Все больные с наследственностью распределяются в CL1 и СL3. CL2 не содержит больных с наследственностью. χ2=7,15, р=0,027, V-Крамера=0,5. Факторы обострения и кластеры. Стресс. Значимой связи между стрессом как фактор обострения и кластерами нет: χ2=0,68, р=0,71, V-Крамера=0,15, R=0,13, p=0,51. Сезонность. Имеется значимая связь между сезонностью и кластерами. У всех больных кластера CL2 сезонность не является фактором обострения. Большинство больных CL1 имеют сезонность в качестве фактора обострения. Основная часть больных CL3 не указывают на сезонность как фактор обострения. χ2=10,26, р=0,0059, V-Крамера=0,60, R=0,49, p=0,04. Возраст начала заболевания и кластеры. Значимой связи между возрастом начала заболевания и кластерами не обнаружено. χ2=12,21, р=0,27, V-Крамера=0,32, R=0,11, p=0,56. Факторы, спровоцировавшие начало заболевания (согласно анамнестическим данным) и кластеры. Стресс как фактор начала заболевания не имеет значимых связей с кластерами: χ2=1,87, р=0,39, V-Крамера=0,25, R=0,22, p=0,24. Также не было значимых связей кластеров с кратностью обращения, частотой рецидивов, сроками обращения и вредными привычками. Модификации генов и кластеры. HLA Cw6. Значимых связей с кластерами нет. χ2=4,20, р=0,38, V-Крамера=0,26, R=0,16, p=0,39. HCR-325*T. Есть слабая незначимая связь с кластерами. Все N/N субъекты находятся во втором кластере. χ2=9,44, р=0,051, V-Крамера=0,41. HCR-477*C. Значимых связей с кластерами нет. χ2=0,28, р=0,87, V-Крамера=0,09. Заключение. Таким образом, для пациентов 1 кластера характерны наиболее высокие показатели индекса PASI. Это пациенты с диагностированными осложнениями псориатического процесса, а также имеющие возраст начала заболевания более 5 лет и площадь поражения более 10% (по данным характеристикам имеется статистически значимая связь слабой

1. Евстафьев В. В., Шейнкман В. Л. Пpогностическое значение иммунопатологических показателей пpи псоpиазе // Росс. журн. кожн. венер. болезней. 2000. № 1. C. 23-28. 2. Ковальчук, Л. П., А Чередеев. Н. Апоптогенные механизмы возникновения иммунодефицитных состояний// Журн. микробиологии. 1999. № 5. С. 47-52. 3. Кунгуров Н. В. и др. Псориатическая болезнь. Екатеринбург: Изд-во УГУ, 2002. 122 с. 4. Левин, М. М. и др. Показатели состояния иммунитета у больных псориазом // Вестн. дерматол. венерол. 1996. № 5. С. 20-23. 5. Маркушева Л. И. и др. Нарушение обмена веществ в лимфоцитах при псориазе //Вестник дерматол. венерологии. 2000. № 5. С. 7-10. 6. Новиков А. Н. и др. Иммунохимические исследования при // Вестн. дерматол. венерол. 2003. № 3. С. 26-28. 7. Пинсон И. Я. и др. К вопросу о патогенезе псориаза //Росс. журн. кожн. и венер. . болезней. 2006. № 2. С. 24-27. 8. Трунов, А. Н., Трунова Л. А. Методология оценки иммунного статуса // Int. J. Immunorehab. 1997. № 6. P. 80- 85.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

литература

В помощь практическому врачу

Коробченко Е. Е., Шапошник И. И. ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, г. Челябинск

Особенности гемостаза при фибрилляции предсердий у пациентов с факторами риска тромбоэмболических осложнений У пациентов с фибрилляцией предсердий установлено влияние таких факторов тромбоэмболических осложнений как сердечная недостаточность, сосудистые заболевания в анамнезе и возраст старше 75 лет на повышение уровня РФМК, увеличение времени XII-зависимого лизиса и повышение агрегационной способности тромбоцитов. Ключевые слова: гемостаз, фибрилляция предсердий, тромбоэмболические осложнения Контактная информация: Коробченко Екатерина Евгеньевна – тел. 8-922-728-56-53. E-mail: katia. korobchenko@yandex.ru

Актуальность. Фибрилляция предсердий (ФП) – серьезная проблема современной кардиологии в силу ее распространенности и высокого риска тромбоэмболических осложнений, которые обусловлены формированием тромбов в левом предсердии. Подобные состояния выявляются у 75% пациентов с ФП [2]. Среди тромбоэмболических осложнений самое частое – ишемический инсульт, приводящий к инвалидизации и смерти в 60% [5]. Образованию тромбов в левом предсердии у пациентов с ФП способствует нарушение гемореологии, дисфункция эндотелия и гиперкоагуляция крови. В ряде работ показано повышение уровня фактора Виллебранда, D-димера, нарушение в системе фибринолиза, ассоциированные с наличием тромба в левом предсердии у пациентов с ФП [1]. Доказано, что на риск тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП оказывают влияние такие сопутствующие факторы как артериальная гипертензия (АГ), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), сахарный диабет, женский пол, пожилой возраст, ранее перенесенный инсульт [4,5]. На основании данных факторов риска разработаны схемы стратификации риска тромбоэмболических осложнений, которые регулярно пересматриваются. Однако, в доступной литературе практически отсутствуют данные о влиянии наличия факторов риска тромбоэмболий на состояние системы гемостаза у пациентов с ФП. Цель исследования. Оценить состояние основных звеньев системы гемостаза у больных с ФП в зависимо-

сти от наличия факторов риска тромбоэмболических осложнений. Материалы и методы. В исследование включен 71 пациент с ФП, средний возраст которых составил 69,2±8,0 лет. Все пациенты были разделены на группы в зависимости от наличия факторов риска тромбоэмболических осложнений. Клиническая характеристика пациентов по группам представлена в табл. 1. Распределение по формам ФП в нашем исследовании соответствовало литературным данным [3,4]. Среди факторов риска тромбоэмболических осложнений наиболее часто встречались АГ, женский пол и наличие ХСН IIА и более стадии. В группе больных, имеющих ишемический инсульт или ТИА, в анамнезе преобладала постоянная форма ФП, тогда как среди других групп исследуемых пациентов чаще встречалась пароксизмальная ФП. В то же время по данным исследования ACTIVE риск тромбоэмболических осложнений не зависит от формы ФП. Сахарный диабет у пациентов с инсультом в анамнезе выявлен в трети случаев. Группу пациентов старше 75 лет составили преимущественно женщины. Среди женщин преобладала пароксизмальная форма, тогда как у мужчин одинаково часто встречалась пароксизмальная и постоянная форма ФП. В группе пациентов с сахарным диабетом две трети больных имели ХСН IIA и более стадии. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений 10 (14%) пациентов получали оральные

Korobchenko E. E., Shaposhnik I. I.

Peculiarities of hemostasis during atrial fibrillation in patients with risk factors for thromboembolic complications In patients with atrial fibrillation, the influence of such factors thromboembolic complications such as heart failure, cardiovascular disease history and age over75 years to raise the level of fibrin degradation products, increase in the time XII- dependent lysis and increased platelet aggregation. Key words: hemostasis, atrial fibrillation, thromboembolic complications. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу Таблица 1 Клиническая характеристика пациентов в зависимости от наличия факторов риска Показатель

Все пациенты с ФП (n=71)

Возраст 75 и > лет (n=17)

Группы пациентов в зависимости от наличия факторов риска Сосуд. заХСН IIA и АГ ИИ СД болев. более (n=62) (n=6) (n=13) (n=22) (n=45)

Жен (n=45)

Женщины

45 (63,3%)

14 (82%)

43(69,4%)

10(45%)

3(50%)

28 (62,2%)

8(61%)

Мужчины

26 (36,6%)

3 (17%)

19 (30,6%)

12 (55%)

3 (50%)

17 (37,7%)

5 (38%)

–

10 (45%) 3 (13,6%) 9 (40,9%)

2 (33%)

22 (48,8%)

6 (46,1%)

27 (60%)

5 (11,1%) 18 (40%)

1 (7%) 6 (46,1%) 3,36± 3,03

3 (6%) 15 (33%)

Пароксизмальная ФП Персестирующая ФП Постоянная ФП Длительность ФП, лет Возраст 75 лет и более Артериальня гипертензия стенокардия

6 (8,5%)

9 (53%) 1 (5%)

20 (35,2%)

7 (41,1%)

23 (37%)

4,01± 3,89

4,36± 4,28

4,00± 3,99

3,15± 2,17

18 (29%)

4(18,1%)

1(16%)

12(26%)

2(15,3%)

15(33,3%)

17 (77,2%)

5 (83%)

37 (82,%)

13 (100%)

43 (95,5%)

40 (56,3%)

17(24%)

34 (54,8%) 5 (8%)

– 4 (66%) 4,07± 4,25

4,11± 3,94

3,97± 4,52

63 (87%)

17 (100%)

50(70%)

15(88,2%)

42(67,7%)

4(66%)

40(88,8%)

10(77%)

33(73%)

22(30,9%)

4(23,5%)

17(27,4%)

1(16%)

21(46,6%)

2(15%)

10(22%)

6 (8,4%)

1 (5%)

5 (8%)

1(4%)

3(6,6%)

2(15%)

3(6,6%)

ХСН IIА и более

45 (63,3%)

12 (70%)

37 (59,6%)

21 (95,4%)

2 (33%)

11 (84,6%)

27 (60%)

Сахарный диабет Размер левого предсердия 4,5 см и более Средний бал по шкале CHA²DS²-VASс

13 (18,3%)

2 (11%)

13 (20,9%)

3 (13%)

2 (33%)

9 (22,2%)

42 (59,1%)

7 (41,1%)

40 (64%)

16 (72,7%)

3 (50%)

28 (62%)

11 (84,6%)

28 (62,2%)

4,33±0,34

4,94±1,14

3,88±1,31

4,18±1,18

4,5±1,87

4,11±1,24

4,46±1,39

4,24±1,13

Инфаркт Инсульт в анамнезе

8 (17%)

антикоагулянты, 57 (80%) исследуемых – аспирин и 4 (6%) – комбинацию аспирина и варфарина. Исследуемым пациентам проведен сбор жалоб и анамнеза, исследование объективного статуса, ЭКГ, ЭхоКГ с допплерографией, холтеровское мониторирование, общеклиническое лабораторное исследование. Оценены следующие параметры гемостаза: растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), фибриноген, международное нормализованное отношение МНО, тромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), антитромбин, эуглобиновый и XIIа-зависимый лизис. Проведено исследование агрегации тромбоцитов (спонтанной и индуцированной коллагеном, адреналином и различными дозами АДФ), оценка активности факторы Виллебранда (на анализаторе АР2110 ЗАО «СОЛАР».). При анализе агрегатограмм оценивали общий характер агрегационной кривой (одно-двухволновая, полная-неполная, обратимая-необратимая), по изменению оптической плотности плазмы до и после индукции определяли скорость, время и степень агрегации. Полученные данные сравнивали между группам пациентов в зависимости от наличия факторов риска. Статистическая обработка материала включала определение критерия (t) Стьюдента, достоверными считались расхождения при р<0. 05, средние величины

представлены в виде М±σ, где М – среднее по совокупности; σ – стандартное отклонение. Результаты и обсуждение. Показатели плазменного гемостаза и фибринолитической системы представлены в табл. 2. На основании анализа полученных данных выявлено достоверное влияние таких факторов тромбогенного риска как наличие ХСН, сосудистых заболеваний или инфаркта миокарда в анамнезе на повышение уровня РФМК. Кроме того, установлено достоверно значимое влияние этих же факторов риска и старческого возраста на увеличение времени XII-зависимого лизиса. Для остальных факторов риска тромбоэмболических осложнений установлена лишь тенденция по влиянию на тромбогенные сдвиги в фибринолитической системе. Показатели коагуляционного гемостаза и противосвертывающей системы у пациентов с ФП не выходили за пределы референтных значений. Не отмечена связь между наличием факторов тромбогенного риска и изменениями в этих подсистемах гемостаза. Средние показатели фибринолитической системы были повышены во всех группах. Показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в зависимости от наличия факторов риска тромбоэмболий представлены в табл. 3. Средний уровень спонтанной агрегации у пациентов с ФП составил 52,9±12,8% (норма до 43%). У 23 (32%) человек уровень

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу Таблица 2 Показатели гемостаза у больных с ФП в зависимости от наличия факторов риска тромбоэмболий П/сверт. система

Коагуляционный гемостаз Факторы риска АЧТВ, с Норма

Фибриноген, г/л

ТВ, с

Фибринолитическая система

Антитромбин XII-зависимый III, % лизис, мин

РФМК, мг%

Эуглобинлизис, мин

28-38

14-17

1,5-4,0

75-125

4-10

До 4

180-240

ИИ или ТИА (n=6)

31,1±5,96

16,6±2,26

3,06±0,88

101±13,5

15,7±7,75

11,5±7,00

252±104

без ИИ или ТИА (n=65)

30,8±4,56

16,2±3,35

3,53±1,12

98,2±20,6

14,0±11,8

11,0±5,65

255±82,6

32,0±4,21

16,8±3,73

3,73±1,19

93,8±23,0

18,2±16,5

9,41±5,14

250±87,5

30,3±4,77

16,0±3,05

3,34±0,92

99,6±19,1

12,8±9,38

11,5±5,87

258±82,9

Возраст 75 и > лет (n=17) моложе 75 лет (n=54) ИБС в анамнезе (n=22) без ИБС (n=49) АГ (n=62)

30,2±4,51

16,1±2,00

3,78±0,92

101±11,0

19,2±16,7

13,8±6,70

273±59,0

31,0±4,73 31,0±4,74

16,3±3,72 16,2±3,40

3,36±1,17 3,55±1,15

97,1±23,0 98,9±21,1

11,8±7,39 14,3±12,2

9,84±4,80 10,9±6,05

246±92,1 261±84,1

без АГ (n=9)

29,6±3,95

16,4±2,26

3,10±0,60

95,1±9,92

12,9±4,82

11,6±2,5

210±70,6

СД (n=13)

29,4±4,89

17,0±3,80

3,15±0,75

97,9±17,3

12,4±9,06

11,7±6,14

267±69,8

без СД (n=58) Жен (n=45) Муж (n=26) ХСН (n=45) без ХСН (n=26)

31,0±4,61 30,7±4,42 30,9±5,10 31,4±4,60 29,8±4,64

16,1±3,15 16,2±3,62 16,3±2,61 16,8±3,11 15,3±3,35

3,57±1,16 3,56±1,17 3,37±0,99 3,70±1,23 3,13±0,75

98,5±20,8 98,4±19,7 98,5±21,0 97,5±16,3 100±25,6

14,5±12,0 13,2±9,78 15,8±14,1 16,1±13,1 10,8±7,16

10,9±5,66 10,9±6,14 11,2±5,02 12,2±6,00 9,07±4,65

252±86,9 263±82,7 240±85,4 264±71,7 239±101

Таблица 3 Показатели агрегации тромбоцитов в зависимости от факторов риска Степень агрегации, % Факторы риска

Спонтанная агрегация

Адреналининдуцированная

Индуцированная малыми дозами АДФ

Здоровые Ии или ТИА(n=6)

0,67±0,54 0,78±0,47

73,3±30,2 98,0±61,1

83,2±15,6 92,2±10,6

Индуцированная средними дозами АДФ 105±9,45 106±24,9

75 лет и >(n=17)

1,12±0,60

97,5±55,8

95,5±16,5

133±37,3

163±33,8

ИБС(n=22) АГ (n=62) СД (n=13) Жен (n=45)

0,70±0,57 0,90±0,58 0,99±0,58 0,80±0,50

97,9±64,9 99,1±55,9 97,9±56,1 111±59,7

84,4±43,2 91,3±45,2 83,7±56,8 101±47,3

116±40,2 123±43,9 128±58,5 131±46,3

145±34,3 156±45,7 157±51,8 166±42,7

ХСН(n=45)

0,86±0,61

98,3±53,2

88,8±41,4

123±46,8

158±44,3

спонтанной агрегации был резко повышен и исследование индуцированной агрегации у данных пациентов не проводили. Как видно из табл. 3, гиперагрегация на индукцию коллагеном выявлена во всех группах пациентов вне зависимости от факторов риска. Повышены степени адреналин – индуцированной агрегации и агрегации индуцированной малыми дозами АДФ во всех группах вне зависимости от наличия факторов риска. Однако, выявлены достоверные различия данных показателей для групп пациентов с такими факторами риска как возраст старше 75 лет и женский пол сравнительно с группой здоровых людей. Различия между выше перечисленными показателями у больных старше 75 и более молодых пациентов были недостоверны. При анализе агрегатограмм пациентов старше 75 лет в 35% случаев выявлена гиперагрегация, индуцированная малыми дозами АДФ, против 26% в группе больных Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Коллаген –индуцированная 98,8±50,7 141±13,3

более молодого возраста. Наличие ишемического инсульта не имело влияния на показатели сосудистого гемостаза, которые не отличались от показателей пациентов без инсульта в анамнезе. В группе пациентов с сахарным диабетом гиперагрегация на индукцию адреналином выявлена у 62% пациентов, тогда как у пациентов без диабета гиперагрегация наблюдалась только у 37,5% пациентов. У пациентов с АГ, как фактором тромбоэмболических осложнений, одноволновая, полная агрегация на индукцию адреналином выявлена в 67% случаев. Одноволновая, полная адреналининдуцированная агрегация в группе пациентов без АГ выявлена только в 40%. Среди женщин с ФП одноволновая агрегационная кривая на индукцию адреналина определена у 90 % исследуемых, тогда как у мужчин данный вид агрегационной кривой регистрировали в 52% случаев. Во всех группах достоверно повышен уровень активности фактора Виллебранда, средний 75

В помощь практическому врачу

показатель которого составил 198±32,3% (норма 50150%). Заключение. Таким образом, у пациентов с ФП достоверное влияние на активацию фибринолитической системы оказывали такие факторы тромбогенного риска как ХСН, сосудистые заболевания в анамнезе и возраст старше 75 лет. Показатели фибринолитической системы были повышены у всех пациентов с ФП, что свидетельствовало о постоянном образовании фибрина, как проявления одного из компонентов хронического ДВС. Изменение показателей сосудитотромбоцитарного гемостаза в основном касались агрегации индуцированной адреналином и малыми дозами АДФ, что выявляет повышенную чувствительность пациентов к индукторам, в том числе эндогенным. Более выраженные тромбогенные сдвиги в системе тромбоцитарного гемостаза наблюдались у пациентов имеющих такие факторы риска как женский пол, возраст старше 75 лет, сахарный диабет. Повышение уровня активности фактора Виллебранда отражало наличие эндотелиальной дисфункции как доказанной основы сердечно-сосудистых заболеваний, так и одного из факторов тромбообразования. Отсутствие изменений с коагуляционном звене гемостаза, вероятно, связано с относительно большей устойчивостью этой подсистемы гемостаза к факторам тромбогенного риска. Нами выявлено влияние наличия факторов риска тромбоэмболических осложнений на нарушения равновесия в системе гемостаза у пациентов с ФП. В силу вышесказанного, для проведения адекватной профилактической антитромботической терапии у

пациентов с ФП необходимо оценивать факторы риска, исключая формальный подход в этому вопросу.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ЛИТЕРАТУРА 1. Зотова И. В., Затейщиков Д. А., Сидоренко Б. А. Предикторы внутрисердечного тромбоза у больных с мерцательной аритмией: факторы гемостаза, маркеры воспалений и генетические факторы. Кардиология. 2007. Вып. 11. С. 36-40. 2. Панченко Е. П., Кропачева Е. С. Профилактика тромбоэмболий у больных мерцательной аритмией. М.: МИА. 2007. 3. Сердечная Е. В., Татарский Б. А., Казакевич Е. В. Генетические полиморфизмы в риске артериальных тромбозов у больных с фибрилляцией предсердий. Клиническая медицина. 2008. Вып. 12. С. 30-33. 4. Friberg L., Hammar N., Ringh M et al. Stroke prophylaxis in atrial fibrillation: who gets it and who does not? Report from the Stockholm cohort-study on atrial fibrillation (SCAF-study). Eur Heart J. 2006. V. 27(16). P. 1954-1964. 5. Gladstone D. J., Bui E., Fang J. et al. Potentially preventable strokes in high-risk patients with atrial fibrillation who are not adequately anticoagulated. Stroke. 2009. V. 40(1). P. 235-240. 6. Guidelines for the management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal. Published online: August 29, 2010. 7. Lip G. Y. H. MD, Nieuwlaat R., PhD, Pisters R, MD et al. Refining Clinical Risk Stratification for Predicting Stroke and Thromboembolism in Atrial Fibrillation Using a Novel Risk Factor–Based Approach The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. CHEST. 2010; V. 137. P. 263–272. 8. Wolf P. A, Abbott R. D., Kannel W. B. Atrial fibrillation as independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke. 1991. V. 22. P. 983-988.

В помощь практическому врачу

Логутенко Р. М., Зотов П. Б. ГБУЗ ТО областная клиническая психиатрическая больница, ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

Религиозный опыт и бред религиозного содержания при шизофрении В результате анализа клиники заболеваний выявлено воздействие экстремальных мистических воздействий, которые являются провоцирующим фактором в возникновении галлюцинаторно-бредовых проявлений и психосенсорных расстройств религиозно-мистического содержания при шизофрении. Ключевые слова: шизофрения, религиозный опыт, религиозный бред. Контактная информация: Логутенко Роман Михайлович – тел. 8(3452) 50-66-47. E-mail: Logutenko78@mail. u

Актуальность. Современный этап развития человечества характеризуют резкие изменения в протекании социальных процессов, обострение противоречивости человеческого существования в условиях религиознопсихиатрического взаимодействия. Это требует серьезной корректировки подходов к изучению специфики религиозных явлений и психиатрического взгляда на проблему религиозной психопатологии и религиозной опыта. Распространенность бреда и галлюцинаций с религиозным содержанием изменчивы, согласно культурным традициям людей. Некоторые исследования сравнили распространенность религиозного бреда среди различного населения. Исследования, выполненные на стационарных больных с шизофренией в Европе и по сравнению со странами других, показали уровень 21% религиозного бреда в Германии против 7% в Японии [8] и 21% в Австрии против 6% в Пакистане [9]. Уровень 36% религиозного бреда наблюдался среди стационарных больных с шизофренией в США [10]. Эти исследования показывают роль культуры в интерпретации опыта психоза. Все эти исследования показывают важность культуры на содержание бреда. Как правило, религиозные темы бреда – преследование (часто дьяволом или демонами), величия (верящий, что является Богом, Иисусом или ангелом) или связанный с самоуничижения (непростительный грехи) [11]. Вариабельность проявлений религиозного опыта зависит от умонастроений эпохи, социальной среды, особенностей личности. Однако, как указывает W.

James, во все времена существовало два типа верующих. Одни, их большинство, внешним образом придерживались религиозных обрядов своего народа и соблюдали вошедшие в привычку установленные формы религиозного поведения. Другие же часто проявляли симптомы нервной неустойчивости: «Эмоциональная сторона их повышена до экзальтации; очень часто их внутренняя жизнь раздираема противоречиями, многие из них подвержены меланхолии в течение большей части своей жизни. Они не знают ни в чем меры, страдают одержимостью, навязчивыми идеями; они впадают в экстаз, слышат голоса, у них бывают видения, словом они дают ряд симптомов патологического характера. И нужно прибавить, что эти болезненные явления в большинстве случаев усиливают их религиозный авторитет» [12]. Цель исследования. Выявить клинический патоморфоз религиозных бредовых расстройств, изучить особенности их возникновения. Материалы и методы. Исследование проводилось на базе амбулаторно-поликлинической службы Тюменской областной клинической психиатрической больницы за период с 2009 по 2010 г. Было обследовано 140 пациентов страдающих шизофренией, находящихся на диспансерном наблюдении, из них 69 женщин и 71 мужчина в возрасте от 19 до 77 лет, средний возраст 42 года. В работе использовались клинический, клинико-психопатологический, экспериментально – психологический, статистический методы. Проводился анализ данных психического статуса.

Logutenko R. M., Zotov P. B.

Religious experience and delirium of the religious maintenance at a schizophrenia As a result of the analysis of 140 clinical cases, influence of extreme mystical influences (healers, psychics) which are the provoking factor in occurrence of galljutsinatorno-crazy displays and psychotouch frustration of the religious-mystical maintenance at a schizophrenia is revealed. Key words: a schizophrenia, religious experience, religious delirium. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

Диагностическая оценка, клиническая систематика изучаемых расстройств осуществлялась в соответствии с критериями МКБ-10. Результаты и обсуждение. В большинстве случаев в основе формирования религиозной фабулы бреда у пациентов с шизофренией лежит система суеверий в сознании человека. Каждый из обследуемых в стадии ремиссии процессуального заболевания достаточно обстоятельно отражал суть суеверий, в которые он свято верил. В период обострения суеверия приобретали яркую картину бреда религиозного содержания. Важно отметить, что религиозные переживания больных шизофренией, отражают характер религиозного культурного круга, в котором они живут, проявляются большей частью в обманах чувств, прежде всего в голосах, зрительных галлюцинациях и бредовых идеях[3]. При этом каждый из обследуемых пациентов неоднократно обращался к различной нетрадиционной помощи до поступления в психиатрический стационар. Данные результаты дают возможность взглянуть с другой стороны на процесс формирования религиозного бреда. Важным началом становления сверхценных идей и бреда религиозного содержания являются суеверия, что является вариантом магического мышления. Суеверия – явление, весьма широко распространенное как у здоровых людей, так и среди душевнобольных. Имеются в виду вера в приметы, ворожбу, сновидения, прорицания, ясновидение, в силу приемов магии. Суеверия здоровых лиц является одним из наиболее ярких приемов живучести архаических традиций, чемто вроде реликта первобытного мышления, духовной окаменелости, включенной в процессы дисциплинарного мышления. Мистические верования распространяются путем психического заражения. Они могут быть также проявлением психического заболевания. В последнем случае вера в существование оккультных явлений возникает у лиц, нередко высокообразованных, ранее свободных от мистики, внезапно, обычно на фоне общего психического сдвига, характеризующегося тревожно-депрессивным аффектом, неясными и тягостными предчувствиями, беспокойством, другими нарушениями, входящими в структуру бредового настроения. Многообразие форм возникающих при этом поверий безгранично – любое случайное событие может расцениваться как признак надвигающейся катастрофы или ее причина. Как правило, больные располагают собственным реквизитом примет и поверий, хотя могут их заимствовать и у окружающих. По выходе из болезненного состояния наклонность к мистической интерпретации нередко исчезает и рассматривается с реалистических позиций, появляется критическое отношение к заболеванию. В основе возникновения суеверий лежит способ рассуждений по принципу: после этого, значит, вследствие этого. Иными словами, причинно-следственные отношения между явлениями подменяются отношениями синкретизма или смежности: какое-либо событие ставится в зависимость от

другого лишь на том основании, что оно имело место после него [4, 5]. Осмысливая с психиатрической точки зрения такие понятия как суеверие, религиозная вера и бред, T. Haenel дифференцирует эти понятия. Суеверные личности используют проективные механизмы для установления связи между двумя событиями. Суеверие может быть понято как нарцисстическая попытка компенсации у личности, потерявшей доверие к себе под воздействием страха экзистенциальной угрозы. Религиозная вера есть, прежде всего, обязательство перед ультимативным смыслом жизни, пронизанная надеждой. Эмоциональным субстратом подлинной веры является базовая (основная) надежда. Подлинная религиозная вера характеризуется ортопраксией – практическим соответствием поведения убеждениям, приложимостью их к повседневным действиям. Вера не является чем-то застывшим, статичным, ее интегративность подвержена изменениям, вследствие окружающих факторов. Бред, в свою очередь, является расстройством мышления, выражающегося в виде абсолютной убежденности. Бредовая личность не сомневается, ложная вера не подвергается сомнению. Между верой и суеверием существуют переходные стадии. Суеверие является отправной точкой для бредовых идей, однако должно быть дифференцировано от них. Одним из критериев является то, что суеверная личность ощущает себя безопасной в своем мире, в то время как личность в бреду представляет угрозу разрушения безопасности: собственной и общественной [7]. Изучение многообразия религиозного опыта приводит к необходимости применения уровневого подхода, развиваемого школой профессора Б. С. Фролова [6], в основе которого лежит нормоцентрический принцип. С этой точки зрения соотношения нормы и патологии в религиозном опыте представляется следующим образом: Гармоничный религиозный опыт. Сюда относятся лица, у которых сосредоточение внимания на боге не мешает, а наоборот, гармонизирует социальное функционирование. Им присущи благоговение и любовь, уважение к собственной личности и к убеждениям других людей, ориентация на теплые межличностные отношения. Религиозный опыт с кратковременными религиозно-мистическими состояниями. Включает верующих, у которых во время богослужений или индивидуальных молитв возникают кратковременные эпизоды измененных состояний сознания. Их следует считать практически здоровыми, если выход из состояния не сказывается на социальном функционировании и повседневной деятельности. Религиозный опыт, отягощенный невротическими психическими расстройствами. Лица с данными нарушениями нуждаются в психиатрической и психотерапевтической помощи, которая оказывается с их согласия, преимущественно в амбулаторных условиях. Религиозный опыт, отягощенный психопатическими нарушениями (религиозные фа-

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

натики, реформаторы, страдающие паранойяльной психопатией со сверхценными идеями притязания). Нуждаются в психиатрической и психотерапевтической помощи, которая оказывается с их согласия, преимущественно в амбулаторных условиях. Принудительное психиатрическое обследование необходимо, если их поведение представляет опасность для близкого окружения, например, содержит призывы к жертвоприношениям, совершению суицида и т. д. Религиозный опыт, отягощенный психическими расстройствами психотического уровня. Включает больных, у которых патологический процесс отвечает закономерностям развития психического заболевания. Бред и галлюцинации религиозного содержания сочетаются с другими симптомами и синдромами, характерными для определенной нозологической единицы. Нуждаются в лечении в стационарных условиях. Недобровольная госпитализация применяется в случаях, если психическое состояние представляет опасность для самого больного и для окружающих или есть основания предполагать утяжеление болезни без оказания психиатрической помощи. Данное наблюдение представлено пациентом с клинически установленным и подтвержденным стационарным обследованием диагнозом: «шизофрения, параноидной формы». Религиозный опыт, отягощенный психическими расстройствами психотического уровня. Больной Ш., 45 лет, инвалид 2 гр. по психическому заболеванию. Диагноз: Шизофрения, параноидная форма, шубообразное течение, галлюцинаторно-бредовый тип приступов, умеренный эмоционально-волевой дефект. F 20.014. Из анамнеза со слов больного и его родственников известно следующее: родился в Уфе единственным ребенком в семье. Беременность и роды у матери протекали нормально, родился в срок, закричал сразу. Рос и развивался соответственно возрасту. Наследственность не отягощена, самоубийств среди родственников не было. Детство организованное, в школу пошел с 7 лет, учился хорошо, все предметы давались одинаково ровно. По характеру был подвижен, активен, легкий на подъем, всегда имел много друзей, общительный, откликался на просьбы друзей, всегда в центре всех событий и друзей. Увлекался хоккеем, лыжами. В 1981 году закончил 10 классов и поступил в индустриальный институт и закончил геологоразведочный факультет, получил специальность горный инженер-геолог. Работал по специальности. Женился в 1989 году, имеет сына 7 лет. В 1999 году в августе месяце узнал, что жена ему изменила. Тяжело переживал измену жены. С целью чтобы разобраться в складывающейся ситуации обратился к знакомой, которая пояснила, что мир устроен по-другому, а не так как принято считать и поэтому у них в семье такие проблемы. Однажды стоя на балконе, почувствовал, как его душа поднялась над его туловищем и опустилась обратно, испытал в это время страх и после этого стал воспринимать энергию, исходящую Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

от людей, от неодушевленных предметов. Во время религиозных праздников лежит как святой и чувствует энергию, которая в виде мурашек пробегает по рукам и ногам сверху вниз и обратно. Обратился к целителю, который пояснил, что его «зомбируют», а после второго посещения состояние нормализовалось. Несколько дней чувствовал себя, как и раньше, а потом все повторилось с самого начала, так не мог завести машину пока ногой не встанет на землю, «даже ключ в замке не поворачивается», а от отдельных женщин стал чувствовать тепло на расстоянии до 1,5 метров. Обращался к бабушкам, которые говорили о наличии порчи наведенной на него. С сентября 2000 года состояние ухудшилось, усилилось жжение, стали беспокоить сильные головные боли по типу жжения, или ощущения как будто 2-мя сверлами с 2 сторон жгут голову. Со слов родственников изменения в психическом состоянии заметили с осени 1999 года, когда узнал об измене жены, с этого периода стал задумчив, появилась склонность в анализу, стал менее активен, стал меньше общаться с ребенком и с друзьями. Соматическое состояние: среднего роста, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. Ритм сердечной деятельности правильный, тоны чистые. АД-130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Неврологический статус: общемозговых и менингиальных симптомов нет. Зрачки Д=С, фотореакции живые. Сухожильные рефлексы равномерные. В позе Ромберга устойчив. Психическое состояние: внешне опрятен, аккуратен, правильно ориентирован во всех сферах, контакту доступен хорошо, активен в беседе, напорист, фон настроения несколько приподнят, обстоятельно и подробно рассказывает о своих переживаниях. Заявляет, что при беседе он чувствует, как от врача исходит энергия, узнает это по появлению марашек в области туловища, но пока не может различать хорошая или плохая энергия. Мышление в ускоренном темпе, склонное к резонерству, рассуждает о том, что в жизни нашей 2 начала, одно начало от Бога и второе, это от нашей деятельности. Заявляет, что при выполнении работы отвлекается и чувствует себя нормальным человеком, а как только перестает трудиться, или отдыхает и начинается двойное восприятие мира – это в виде энергии которую он ощущает в виде мурашек в различных частях туловища, и второе восприятие это органами чувств. Отмечает, что голова у него не отключается, а все время занята мыслями, постоянно работает. Думает над выводами народных целителей, которые заявили о его порче, о тех, кто ему мог сделать что-то плохое. Память и интеллект соответствует полученному образованию и жизненному опыту. Фон настроения несколько приподнят. Критики к своему состоянию нет, больным себя не считает, утверждает, что лег в больницу для того, чтобы успокоить родственников. 79

В помощь практическому врачу

Представленное наблюдение иллюстрирует развитие шизофрении у пациента, с религиозными бредовыми представлениями. Роль психических травм и экстремальных мистических воздействий является провоцирующим фактором в возникновении галлюцинаторно-бредовых проявлений и психосенсорных расстройств религиозно-мистического содержания при шизофрении [1, 2]. Необходим особый терапевтический подход к данной группе пациентов. Религиозно-мистические состояния в данном случае индуцированы на фоне психической травматизации и протекают в условиях измененного состояния сознания, подчиняясь закономерностям клиники, течения и исхода основного психического расстройства. Из обследуемой группы пациентов 140 человек в 100% случаев выявлено в анамнезе экстремальное психическое индуцирование (целители, экстрасенсы, колдуны). Заключение. В результате полученного наблюдения, религиозный опыт представляет собой сложное и недостаточно исследованное явление. Проявление религиозного опыта может находиться в зоне здоровой психики, другие лежат в пограничной зоне между здоровьем и болезнью, третьи позволяют предположить психотическое расстройство. Воздействие экстремальных мистических воздействий (целители, экстрасенсы) являются провоцирующим фактором в возникновении галлюцинаторно-бредовых проявлений и психосенсорных расстройств религиозномистического содержания при шизофрении.

ЛИТЕРАТУТРА 1. Пашковский В. Э. Психические расстройства с религиозномистическими переживаниями. Краткое руководство для врачей. СПб.: МАПО, 2006. 143 с. 2. Пашковский В. Э. Клинические особенности депрессий с религиозной фабулой бреда // Российский психиатрический журнал. 2005. № 6. С. 23-26. 3. Курт Шнайдер. К введению в религиозную психопатологию. (Кельн, 1927) // Независимый психиатрический журнал. 1999. № 1. С. 5-14. 4. Полищук Ю. И. Состояние мистического экстаза в социальнопсихиатрическом аспекте // Социальная и клиническая психиатрия. 1999. № 2. С. 52-56. 5. Жмуров В. А. Общая психопатология. Иркутск: Изд-во Иркут. ун-та, 1986. 280 с. 6. Фролов Б. С. Система оценки и прогнозирования психического здоровья при массовых психиатрических исследованиях. Л.: ВМА, 1982. 62 с. 7. Haenel T.: Aberglaube, Glaube, Wahn // Shweizer Aachiv fur Neurologie, Neurosurgery, und Psychiatrie. 1983. Vol. 133(2). P. 295-310. 8. Tateyama M, Asai M, Kamisada M, Hashimoto M, Bartels M, Heimann H. Comparison of schizophrenic delusions between Japan and Germany // Psychopathology. 1993. Vol. 26. P. 151-8. 9. Stompe T., Friedman A., Ortwein G., Strobl R., Chaudhry H. R., Najam N., et al. Comparison of delusions among schizophrenics in Austria and in Pakistan // Psychopathology. 1999. Vol. 32. P. 225-34. 10. Appelbaum P. S., Robbins P. C., Roth L. H. Dimensional approach to delusions: comparison across types and diagnoses // Am. J. Psychiatry 1999. Vol. 156. P. 1938-43. 11. Wilson W. Religion and psychosis. In: Koenig H, ed. Handbook of religion and mental health // Academic Press. 1998. P. 161-73. 12. James W. The varieties of religious experience. Cambridge, Mass: Harvard University Press. 1985. 669 p.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

Самойлова И. В., Ипполитова Ю. А., Васильев А. П., Стрельцова Н. Н., Клевцова Т. В., Соколова Н. В., Романова Е. Е., Васина А. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России; Тюменская больница Западносибирского медицинского центра ФМБА России, г. Тюмень

Нарушение микроциркуляции у больных сахарным диабетом 2 типа с начальными проявлениями хронической сердечной недостаточности Методом лазерной допплеровской флоуметрии изучалась микроциркуляция у больных сахарным диабетом 2 типа с начальными проявлениями хронической сердечной недостаточности. Показано, что микроциркуляция у больных СД снижается при появлении первых признаков ХСН и по мере нарастания клинических проявлений идет дальнейшее прогрессирование нарушений. Ключевые слова: микроциркуляция, сахарный диабет 2 тип, хроническая сердечная недостаточность. Контактная информация: Самойлова Ирина Витальевна – тел. 8-912-995-04-80.

Актуальность. Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что от 15 до 26% больных с недостаточностью кровообращения страдают СД II типа [4, 5]. Около 10% больных СД II типа имеют признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН) [6]. СД по данным литературы ухудшает прогноз ХСН, даже при сохранной фракции выброса (ФВ). Необходимыми составляющими сердечно-сосудистого континуума является дисбаланс эндотелиальной системы и процессы сердечно-сосудистого ремоделирования. Сосудистый эндотелий – метаболически активная ткань, образованная кооперацией специализированных клеток, выстилающая внутренние поверхности органов сердечно-сосудистой и лимфатической систем, обеспечивающая их атромбогенные свойства и регулирующая обмен между кровью и тканью. Дисфункция эндотелия – ключевой момент в развитии некоторых проявлений СД и главная причина сопутствующих сосудистых осложнений данного заболевания [2]. Эти патогенетические процессы оказывают выраженное негативное влияние на состояние микроциркуляции (МЦ), которое характеризуется уменьшением параметров микроциркуляции (ПМ), снижением ее продуктивности и ограничением ее резервов микрососудистого кровотока в настоящее время является неоспоримым фактом, приводящим к нарушению

эндотелий-зависимой релаксации сосудов. Нарушения МЦ являются важнейшим патогенетическим механизмом развития ишемии тканей. В исследованиях DEBATE, DEBATE II и DESTINI на большом клиническом материале было продемонстрировано, что даже при оптимальных ангиографических результатах пластики коронарных артерий степень сохраняющихся нарушений МЦ остается ключевым звеном, определяющим клиническое состояние больных и их долговременный прогноз [1-3]. Функциональное состояние терминального сосудистого русла дает основание полагать, что это в значительной мере определяет тяжесть клинического состояния и прогноз ССЗ. Не вызывает сомнения, что изучение МЦ в клинической практике даст возможность не только получить дополнительную объективную информацию о тяжести заболевания, его возможном прогнозе, но и определить тактику лечения, а также обеспечить контроль в процессе прогрессирования заболевания. Цель исследования. Изучить нарушения микроциркуляции у больных сахарным диабетом 2 типа с начальными проявлениями хронической сердечной недостаточности. Задачи исследования. Изучить изменения микроциркуляции у больных сахарным диабетом на фоне артериальной гипертензии и ишемической болезни

Samoilova, I. V., Ippolitova Y. A., Vasiliev A. P., Streltsovа N. N., Klevtsova T. V., Sokolova N. V., Romanova, E. E., Vasinа A. A.

Violation of the microcirculation in patients with type 2 diabetes with the initial manifestations of chronic heart failure The study was conducted of microcirculation in patients with type 2 diabetes with the initial manifestations of chronic heart failure by laser Doppler flowmetry. It was shown that the microcirculation in diabetic patients is reduced when the first signs of CHF and with the growth of clinical manifestations is further progression of the disorders. Key words: microcirculation, type 2 diabetes, chronic heart failure. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

сердца. Исследовать изменения микроциркуляции у больных сахарным диабетом в зависимости от клинических проявлений ХСН. Материалы и методы. В исследовании было включено 102 больных с начальными проявлениями хронической сердечной недостаточности (ХСН) на фоне сахарного диабета, артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца. Все пациенты дали согласие пройти всестороннее обследование по специальной научной программе. Все больные разделены на 3 группы: 1-я (группа сравнения) – 30 больных с артериальной гипертонией (АГ), и 2-я и 3-я основные группы, причем – 33 больных с сахарным диабетом и артериальной гипертонией (СД+АГ) и 39 больных с сахарным диабетом, артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца (СД+АГ+ИБС). Группа контроля составила 15 человек (здоровых лиц). Средний возраст составил 54.3 [51; 63] лет. Всем пациентам параллельно с общеклиническим исследованием, проводился специальный комплекс исследований: ХС, ЛПВП, ЛПНП, ТГ, HbHc, С-пептид, МАУ, НУП, Эхо-КГ, ТШХ, ШОКС. Микроциркуляцию исследовали методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на отечественном аппарате «ЛАКК-02» (НПП «ЛАЗМА»). Исследование проводили в положении лежа на спине. При исследовании оценивали следующие показатели: показатель МЦ (микроциркуляция), измеряемый в условных перфузионных единицах (пф.ед.), показатель d (временная изменчивость перфузии), Kv (коэффициент вариации), РКК (резерв капиллярного кровотока). Амплитудночастотный спектр колебаний перфузии вычисляли с помощью прилагаемого к анализатору программного

обеспечения. Анализ частотных составляющих ЛФДграммы проводили методом вейвлет-преобразование. Полученные данные обработаны методом вариационной статистики с использованием пакета программ «Statistika 7.0» и «Excel». Для средних величин проведены значения средней арифметической и средней ошибки среднего квадратичного отклонения. Для оценки статистической достоверности различий средних величин применяли метод Стьюдента. Различие считали достоверным при р<0,05. Результаты и обсуждение. Показатель микроциркуляции значительно снижается у больных сахарным диабетом: 1-я группа (АГ) – 8,84, 2-я группа (АГ+СД) – 5,84, 3-я группа (АГ+СД+ИБС) – 5,28 (табл. 1). Уменьшение показателя микроциркуляции характеризуется снижением перфузии. Показатель d характеризует временную изменчивость перфузии, отражает среднюю модуляцию кровотока во всех частотных диапазонах. Этот показатель при сахарном диабете составил: 1-я группа – 0,58, 2-я группа – 0,42, 3-я группа – 0,40. По сравнению с контрольной группой имеется достоверное увеличение показателя d, что может быть обусловлено более интенсивным функционированием механизмов активного контроля микроциркуляции. Кv (коэффициент вариации) увеличивается по сравнению с контрольной группой здоровых (гр. здоровых – 3,8; 1-я гр. – 6,12, 2-я гр. – 6,92, 3-я гр. – 6,13). Повышение коэффициента вариации связано с активацией эндотелиальной секреции, нейрогенного и миогенного механизмов контроля при практически не изменяющейся величине микроциркуляции. В ходе окклюзионной пробы оценивался резерв капиллярного кровотока (РКК) и рассчитывается как отношение максимального Таблица 1

Средние показатели микроциркуляции здоровые

АГ

АГ+СД

АГ+СД+ИБС

ПМ пф.ед

Группы

8,95 [7,93;10,6]

8,84 [7,99;9,79]

5,75 [4,51;6,52]

5,28 [4,88;7,47]

d пф.ед

0,31 [0,17; 0,46]

0,58 [0,31;0,82]

0,42 [0,2;0,52]

0,4 [0,24;0,43]

Kv% РКК%

3,8 [2,19; 5,6]

6,12 [4,02;7,96]

6,92 [4,47;8,44]

6,13 [3,82;7,04]

155,2 [133,3; 168,0]

181,4 [159;194,7]

196,99 [173,71;212,75]

180,2 [133,5; 220,8]

Таблица 2 Показатели микроциркуляции по стадиям ХСН ЗДОР

ХСН0

ХСН I

ХСН IIA

ПМ

8,7 [7,87; 10,8]

8,68 [7,85; 9,77]

6,54 [4,97; 8,18]

5,67 [4,7; 6,13]

0,31 [0,17; 0,46]

0,55 [0,3; 0,79]

0,43 [0,24; 0,53]

0,43 [0,22; 0,5]

Кv

3,8 [2,19; 5,6]

6,13 [4,1; 7,96]

6,35 [3,86; 7,23]

6,93 [4,1; 8,7]

170,72 [127,12; 171,24]

182,1 [159; 193,3]

194,4 [161,8;216,6]

180,9 [219,8; 219,7]

РКК

Таблица 3 показатели микроциркуляции в зависимости от функционального класса ФК I

ФК II

ФК III

ПМ

показатель

6,61 [4,82;7,93]

5,81 [4,83;6,52]

5,54 [4,71;5,69]

0,47 [0,18;0,6]

0,36 [0,23;0,42]

0,51 [0,27;0,65]

Kv PKK

6,6 [4,42;7,35]

5,95 [3,78;7,09]

8,65 [5,69;11,8]

182,4 [156,2;200,9]

190,5 [137,2;221,1]

206,1 [131,9;260]

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

значения показателя микроциркуляции на среднее значение микроциркуляции до окклюзии (норма – боле 200%). Показатели РКК снижены в группе АГ и СД+АГ+ИБС (181,4 и 180,2), что, возможно, обусловлено или за счет увеличения притока крови в микроциркуляторное русло либо застоем крови в венулах. В группе АГ+СД показатели РКК снижены незначительно (табл. 1). При нарастании признаков сердечной недостаточности снижается показатель микроциркуляции: ХСН0-8,68 пф.ед., ХСН I-6,54 пф.ед., ХСН IIA-5,67 пф.ед. Снижение перфузии чаще происходит вследствие спазма артериол, что подтверждают данные резерва кровотока после проведения окклюзионной пробы. Среднее колебание перфузии относительно среднего значения потока крови М вычисляется как среднеквадратичное отклонение d и характеризует временную изменчивость перфузии. Отражая среднюю модуляцию кровотока в зависимости от стадии ХСН, показатель имеет тенденцию к снижению, что может быть обусловлено снижением механизмов активного контроля микроциркуляции (табл. 2, 3). Для более точного анализа микроциркуляции используется коэффициент вариации (Кv= d/М × 100%), который по данным таблицы незначительно увеличился в 3 группе. В зависимости от функционального класса аналогичные изменения показателей микроциркуляции – чем тяжелее проявления ХСН (выше ФК), тем ниже показатели микроциркуляции. Заключение. У больных с сахарным диабетом 2 типа и начальными проявлениями сердечной недостаточности происходит длительное, многофакторное, воздействие на сосудистую стенку взаимосвязанными и взаимообусловленными компонентами на фоне измененного сосудистого русла, что может приводить к выраженным морфофункциональным нарушениям

сосудистой системы. Прежде всего, эти изменения касаются микрогемоциркуляции – функционально наиболее сложного и биологически важного объекта. Из исследования видно, что показатели микроциркуляции у больных СД снижаются при появлении первых признаков ХСН и по мере нарастания клинических проявлений идет дальнейшее их прогрессирование. Показатели микроциркуляции снижаются у больных СД по сравнению с группами сравнения (здоровые лица и пациенты с АГ). У больных СД 2 типа с начальными проявлениями ХСН состояние микроциркуляции ухудшается по мере нарастания тяжести ХСН: наиболее низкий показатель микроциркуляции у больных IIА стадии СН и II, III ФК.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

литература 1. Рабочая группа по диабету и ССЗ Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета, 2007 г. Рекомендации по лечению сахарного диабета, предиабета и сердечно-сосудистых заболеваний // Сахарный диабет, 2008. №1. С. 86-92. 2. Козлов В. И., Корси Л. В., Соколов В. Г. Лазерная допплеровская флоуметрия и анализ коллективных процессов в системе микроциркуляции // Физиология человека. 1998. 24. С. 112. 3. Маколкин В. И., Подзолков В. И., Павлов В. И., Самойленко В. В. Состояние микроциркуляциипри гипертонической болезни// Кардиология. 2003.Т. 5. С. 56-57. 4. Manson J. E. et al. A prospective study of maturity-onset diabetes mellitus and risk of coronary heart disease and stroke in women. // Arch. Intern. Med. 1991; 151. Р. 1141-1147. 5. Niskanen L., Turpeinen A., Penttila I., Uusitupa M.I. Hyperglycemia and compositional lipoprotein abnormalities as predictors of cardiovascular mortality in type 2 diabetes: a 15-year followup from the time of diagnosis // Diabet. Care 1998; 21 (11): Р. 1861-1869. 6. The DECODE Study Group. Gender difference in all-cause and cardiovascular mortality related to hyperglaemia and newlydiagnosed diabetes // Diabetologia. 2003. № 46. Р. 608-61.

В помощь практическому врачу

Самойлова И. В., Ипполитова Ю. А., Малишевский М. В., Потапов А. П., Земерова Е. Н., Каркашова Е. М., Бухарова И. А., Сергеева Е. М. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России; Тюменская больница Западносибирского медицинского центра ФМБА России, г.Тюмень

Клинико-лабораторная характеристика проявлений хронической сердечной недостаточности у пациентов сахарным диабетом 2 типа В ходе проведенного комплексного клинико-функционального обследования больных с компенсированным сахарным диабетом 2 типа было установлено, что тяжесть ХСН у пациентов с СД 2 типа прямопропорционально зависит от длительности СД и наличия макроангипатии – ИБС, что отражается как в увеличении стадии ХСН и ФК (NYHA), так и уровне натрий-уретического пептида. Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, ХСН, натрий-уретический пептид. Контактная информация: Самойлова Ирина Витальевна – тел. 8-912-995-04-80

Актуальность. В начале XXI века сердечнососудистые заболевания (ССЗ) из-за их распространенности и тяжелых последствий для жизни и здоровья, остаются важнейшей медико-социальной проблемой для высокоразвитых стран. В последние годы большое значение придается своевременному выявлению и коррекции факторов риска ССЗ. На основании масштабных клинических исследований выявлено более 200 факторов риска развития ССЗ. Среди них наиболее значимыми считаются артериальная гипертония, дислипидемия, ожирение, сахарный диабет, которые к тому же, имеют тенденцию к сочетанию [8, 9]. Еще в конце прошлого столетия основными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний считались гиперхолестеринемия, курение и артериальная гипертония (АГ), но на протяжении XX века постепенно формировалась теория, в основе которой лежит патогенетическая связь таких общепринятых факторов риска как ожирение, АГ, нарушение липидного и углеводного обменов [7]. При оценке относительного вклада различных заболеваний в формировании ХСН выяснилось, что наличие инсулиннезависимого СД (ИНСД) является третьей по значимости причиной развития выраженной ХСН. Диабет уступает лишь

АГ и хронической ИБС, превосходя по значимости и ОИМ и пороки сердца, и тем более, дилатационную кардиомиопатию. Статистика показывает, что у больных СД 2 типа сердечно-сосудистые заболевания наблюдаются в 2-5 раз чаще по сравнению с недиабетическими пациентами, а 70-75% больных диабетом умирают от острых сердечно-сосудистых катастроф (ОНМК, инсульт, инфаркт миокарда) [1-3]. С другой стороны, именно у пациентов пожилого возраста с ССЗ, ведущих малоподвижный образ жизни и имеющих ожирение и метаболический синдром, резко возрастает риск развития нарушений углеводного обмена и сахарного диабета, который значительно утяжеляет течение ССЗ. Сахарный диабет 2 типа на сегодняшний день рассматривается как сердечно-сосудистое заболевание, поскольку, как показали исследования, сердечнососудистый риск у больных СД 2 типа без сердечнососудистых событий в анамнезе столь же высокий, как и у постинфарктных больных, не имеющих диабета [4, 5]. При СД 2 типа отмечается значительное повышение риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. При развитии сердечно-сосудистых осложнений кратко- и долгосрочный прогноз у больных СД гораздо

Samoilova I. V., Ippolitova Y. A., Malishevskiy M. V., Potapov A. P., Zemerova E. N., Karkashova E. M., Bukharova I. A., Sergeev, E. M.

Clinical and laboratory characteristics of the manifestations of chronic heart failure in patients with type 2 diabetes During a comprehensive clinical and functional examination 72 patients with compensated type 2 diabetes and incipient heart failure , which includes general clinical methods TSHH, SHOKS, echocardiography, LVC, it was found that the severity of heart failure in patients with type 2 diabetes depends directly proportional the duration of diabetes and the presence of angiopathy – CHD, which is reflected as an increase in the stage of heart failure and FC (NYHA), and the level of natriuretic peptide. Key words: type 2 diabetes, heart failure, natriuretic peptide. 84

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

более неблагоприятный, чем у лиц без диабета. Больные СД 2 типа характеризуются повышенным риском повторных событий, периинфарктной смертности, а также развития сердечной недостаточности. Высокая частота сердечно-сосудистых осложнений, приводящих к фатальным последствиям у 70% больных, дала основание Американской кардиологической ассоциации причислить диабет к сердечно-сосудистым заболеваниям [6]. Цель исследования. Дать клинико-лабораторную характеристику проявлений ХСН у компенсированных больных сахарным диабетом 2 типа. Задачи исследования. Проанализировать структуру стадий ХСН у пациентов страдающих сахарным диабетом 2 типа и выявить зависимость тяжести хронической сердечной недостаточности от длительности течения сахарного диабета 2 типа; Оценить клиникофункциональное состояние больных с начальными проявлениями ХСН на фоне СД 2 типа; Определить тяжесть ХСН по уровню натрий-уретического пептида у больных СД 2 типа. Материалы и методы. В исследование было включено 72 больных с СД на фоне артериальной гипертонии. Все пациенты дали согласие пройти всестороннее обследование по специальной научной программе. Больные были разделены на 2 группы: 1-я группа – 33 больных с сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертонией (СД+АГ) и 2-я группа – 39 больных с сахарным диабетом, артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца (СД+АГ+ИБС). Все пациенты с сахарным диабетом, включенные в исследование, были с начальными проявлениями сердечной недостаточности в пределах I, IIA стадий по классификации Стражеско-Василенко и I-III ФК по классификации Нью-Йорской ассоциации сердца (NYHA). Со всеми пациентами проведено комплексное клинико-функциональное обследование (ЭКГ, ТШХ, ШОКС, ЭхоКГ, НУП, С-пептид, гликозилированный гемоглобин). Анализ данных проводился с использованием статистических пакетов STATISTICA VII. При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 7.0. Результаты и обсуждение. Среди обследуемых больных с СД 2 типа начальные признаки ХСН в рамках I стадии были у 53 (73,3%) человек, большая часть которых принадлежала к первой группе (СД+АГ) (табл. 1). Стадия ХСН IIА, была выявлена у 19 человек (26,3%), причем большая часть пациентов из 2 группы, где присутствовала ИБС. Большинство больных (73,3%) имели ХСН I. Нью-Йорская классификация по функциональному классу отражает способность больных к выполнению физических нагрузок и очерчивает степень изменений функциональных резервов организма. Среди всех обследуемых больных доля с ФК I составляла 31 человека (42,9%). Сердечная недостаточность ФК II была у 34 больных (47,1%). Небольшой процент составил ФК III – это 7 больных (9,6%), у которых выраженное ограничение физической нагрузки, большая

часть пациентов из группы, где СД и АГ сочетается с ИБС. У пациентов страдающих СД до 10 лет (до 5 лет, от 5-10 лет) преобладает I стадия ХСН и I, II ФК по (NYHA). При СД продолжительностью более 10 лет происходит прогрессирование ХСН и у этих пациентов чаще наблюдается IIА стадия и II- III ФК.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Таблица 1 Распределение больных в зависимости от стадии и функционального класса группы ХСН I ХСН IIA Итого: ФК I ФК II ФК III Итого:

СД+АГ 31 (43,7%) 2 (2,7%) 33 (45,7%) 21 (29,1%) 10 (13,8%) 2 (2,7%) 33 (45,6%)

СД+АГ+ИБС 22 (30%) 17 (23,6%) 39 (53%) 10 (13,8%) 24 (33,3%) 5 (6,9%) 39 (54,4%)

Всего 53 (73,7%) 19 (26,3%) 72 (100%) 31 (42,9%) 34 (47,1%) 7 (9,6%) 72 (100%)

У больных СД 2 типа появление макроангиопатии (ИБС) сопровождается нарастанием тяжести клинических проявлений ХСН: тест 6-ти минутной ходьбы показал снижение функциональной активности больных 2-й группы (СД+АГ+ИБС), и по шкале Мареева (ШОКС) клиническое состояние больных этой же группы недостоверно ухудшается. Обращает на себя внимание сохранная ФВ у больных СД в обеих группах, что совпадает с литературными данными: СД и АГ приводят к развитию диастолической ХСН (табл. 2). Таблица 2 Оценка клинико-функционального состояния больных СД с начальными проявлениями ХСН критерии Группы СД+АГ СД+АГ+ИБС

ФВ

ТШХ

58,5 [48;68,5] 423,23 [328;470] 55 [38; 70]

363,52 [230;470]

ШОКС 2,15 [1;5] 2,23 [1;7]

Заключение. Относительный риск развития сердечной недостаточности при СД 2 типа превышает относительный риск появления ХСН при артериальной гипертензии, ожирении, гиподинамии, курении и клапанных пороках. Как хроническая сердечная недостаточность, так и сахарный диабет 2 типа являются распространенными, прогрессирующими и прогностически неблагоприятными заболеваниями, представляющими собой серьезную проблему для здравоохранения во всех странах мира. Имеются доказательства отчетливой двусторонней причинноследственной связи между двумя рассматриваемыми заболеваниями и достоверного ухудшения прогноза при их сочетании. Так как имеется общность некоторых патофизиологических звеньев, лежащих в основе развития данных заболеваний, и потенцирования их патологических воздействий. У больных СД 2 типа с давностью заболевания до 10 лет и при отсутствии макроангиопатий (коронарная болезнь сердца) имеются начальные проявления ХСН (I стадия классификации Стражеско-Василенко и ФК I-II по NYHA). При длительности СД 2 типа более 10 лет и по-

В помощь практическому врачу

явлении клиники ИБС чаще встречается ХСН IIА стадии и ФК II-III. Все больные СД 2 типа с начальными признаками ХСН имели сохранную систолическую функцию ЛЖ в виде нормальной ФВ, что свидетельствует о развитии диастолической ХСН. Клинические проявления ХСН у больных СД 2 типа подтверждены повышением НУП (основного лабораторного маркера ХСН). литература 1. Аметов А. С., Карпова Е. В., Иванова Е. В. Современные подходы к управлению сахарным диабетом 2-го типа // Тер. архив., 2009. № 10. С. 20-22. 2. Аметов А. С., Карпова Е. В. Новая возможность достижения цели лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа // Русский медицинский журнал. 2008. Т. 16. № 28. С. 2-6. 3. Аметов А. С., Гиляревский С. Р., Дикова Т. Е., Сокарева Е. В. Коррекция ранних нарушений функции сердца у больных сахарным диабетом 2 типа // Сердце. 2008. Т. 7.№ 1. С. 61-63.

4. Дедов И. И., Шестакова М. В., Максимова М. А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет» / Метод. реком. М.: Медиа Сфера, 2002. С. 88. 5. Дедов И. И., Шестакова М. В. Сахарный диабет. М.: Универсум Паблишинг. 2003. С. 456. 6. Дедов И. И. Сахарный диабет: патогенез, классификация, диагностика и лечение. М., 2003. С.170. 7 Оганов Р. Г., Александров А. А. Гиперинсулинемия и артериальная гипертония: возвращаясь к выводам United Kingdom Prospective Diabetes Study // Русский медицинский журнал. 2002. Т. 11. С. 486-91. 8. Чибисов С. М. и др. Метаболический синдром: больше вопросов, чем ответов // Клиническая медицина. 2008. № 6. С. 30 -35. 9. Shen S. J.. et al. Are metabolic risk factors one unified syndrome? Modeling the structure of the metabolic syndrome X // Am. J. Epidemiol. 2003. 157.Р. 701-711.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

Томилов А. Б., Плахин Е. В., Мухачев В. А., Трифонова Е. Б., Кузнецова Н. Л. ФГУ УНИИТО им. В. Д. Чаклина Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург

Лабораторный мониторинг при хирургическом лечении повреждений позвоночника Предложен лабораторный мониторинг, который позволил с точностью до 90% оценивать состояние гомеостаза и проводить адекватную коррекцию его нарушений на разных этапах лечения, устанавливать сроки проведения этапов оперативного вмешательства, что дает возможность оптимизировать лечебнореабилитационную тактику ведения больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника. Ключевые слова: лабораторный мониторинг, повреждения позвоночника. Контактная информация: Кузнецова Наталия Львовна – тел. 8 (343) 371-17-23. E-mail: uniito@weborto.net

Актуальность. Адекватная коррекция деформации и восстановление нормальной формы позвоночника требуют многоэтапных сложных хирургических вмешательств, выполняемых на передних и задних структурах позвоночника: транспедикулярный погружной и внеочаговый остеосинтез позвоночника, фиксация задних отделов позвоночника стяжками и пластинами, различные способы переднего спондилодеза. В связи с этим, лабораторный мониторинг состояния гомеостаза больных до операции и на этапах хирургического вмешательства актуально [1]. Цель исследования. Повышение точности оценки состояния гомеостаза для проведения адекватной коррекции его нарушений на разных этапах лечения пациентов с повреждениями позвоночника. Материалы и методы. На основании результатов лечения 110 больных с повреждениями позвоночника двухэтапным методом оценена информативность стандартных лабораторных исследований. Стандартный комплекс лабораторных показателей включал: общеклинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование (общий белок, трансаминазы, билирубин, мочевина, глюкоза, электролиты) [3]. Результаты и обсуждение. Проведенные нами исследования позволили выделить следующий комплекс наиболее информативных тестов лабораторного мониторинга: концентрация острофазовых белков в сыворотке, С-реактивный белок, гаптоглобин, лейкоцитарный индекс интоксикации, уровень содержания калия в сыворотке крови, динамика концентрации гемоглобина крови. Развитие острой фазы воспале-

ния в ответ на операционную травму инициируется целым рядом медиаторов, наиболее важными из которых являются «белки острой фазы». К данному виду относят белки с разной биологической функцией (опсонизация, антипротеазная активность, связывание свободных радикалов, бактериостатическое действие, активация комплемента, усиление коагуляции). Все перечисленные 'белки выполняют важную роль как в месте повреждения, так и на уровне целого организма. Особенностью белков острой фазы, является их неспецифичность и высокая корреляция с состоянием организма. Это выгодно отличает результат определения белков острой фазы от таких показателей как СОЭ и подсчета количества лейкоцитов [2]. В связи с данным обстоятельством для мониторинга состояния больных и контроля эффективности проводимой терапии наибольшее значение приобретает определение концентрации острофазовых белков. Эти лабораторные тесты эффективны для оценки как массивности исходного повреждения позвоночника, так и для адекватной информации о тяжести перенесенного оперативного вмешательства, что приобретает чрезвычайную важность особенно при многоэтапных вмешательствах. В то же время, диагностическая значимость этих лабораторных показателей в силу их неспецифичности может быть весьма ограниченной. Концентрация разных белков в условиях повреждения и воспаления варьирует в широких пределах. Одним из наиболее чувствительных показателей среди острофазовых белков является С-реактивный белок (СРБ). Использование при мониторинге состояния пациента только

Tomilov A. B., Plakhin E. V., Mukhachev V. A., Trifonova E. B., Kuznetsova N. L.

Laboratory monitoring in the surgical treatment of spinal injuries Proposed laboratory monitoring, which allowed up to 90% to assess the state of homeostasis and to conduct an adequate correction of the violations at different stages of treatment, set dates for stages of surgical intervention, which makes it possible to optimize the therapeutic and rehabilitative tactics of patients with injuries and diseases of the spine. Key words: laboratory monitoring, spinal injury. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

одного белка рискованно, так как у ряда больных возможен дисгармоничный острофазовый ответ. С целью мониторинга процесса повреждения желательно определять концентрацию еще одного из более «медленных» белков, например – гаптоглобина [4]. Иммуноглобулины относятся к «нейтральным» реактантам. Хотя они принимают участие в острофазовых реакциях, в обычных случаях концентрация данных веществ существенно не меняется, поэтому диагностическая ценность данного теста ограничена. С-реактивный белок (СРБ) это α2-глобулин, который является компонентом неспецифического иммунного ответа и встречается на ранних стадиях после проникновения антигена в организм и действует благодаря стимуляции фагоцитоза. Другая важная функция СРБ – способствовать удалению эндогенных веществ, образующихся в результате деструкции клеток. Его уровень при повреждении возрастает очень быстро и значительно. Синтез его не зависит от гормонов (эстрогенов, кортикостероидов), что является преимуществом по сравнению с другими белками острой фазы. После травмы или хирургического вмешательства концентрация СРБ до 150 мг/л может сохраняться в течение двух дней. Если нет осложнений, например, воспаления, концентрация СРБ возвращается к норме в следующие 3-5 дней. Плохой прогноз, если СРБ больше 200 г/л на протяжении 10 дней или через 7-10 дней после хирургического вмешательства происходит только незначительное снижение концентрации. Заметное увеличение СРВ типично за 1-2 дня до летального исхода. Гаптоглобин – α2-глобулин и является ингибитором катепсинов, транспортирует витамин В12. Содержание его в сыворотке в норме 0,5-1,4 г/л. Уровень гаптоглобина повышается при острых и хронических воспалительных процессах, инфекциях, аутоиммунных состояниях, пиелонефрите и некрозах тканей. Возможно снижение гаптоглобина: приобретенное – при тяжелых ранениях паренхимы печени, что является плохим прогнозом и наследственное. Снижение уровня гаптоглобина может указать на сопутствующий патологический процесс. При одновременном развитии гемолитического процесса и воспаления значения гаптоглобина могут меняться от низких до высоких. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) является параметром, характеризующим неспецифическую реакцию лейкопоэза на повреждающий фактор. Данный показатель был предложен в 1968 году КальфКалифом для оценки активности воспалительного процесса. Позднее диапазон его информативности был расширен и ЛИИ применен для оценки степени эндоинтоксикации при различных патологических процессах, например, инфекции, отравлении и др. Диагностическая информативность его при широком спектре патологических состояний позволяет высоко оценивать ЛИИ как скрининговый тест для оценки неспецифических реакций повреждения и восстановления. Наш опыт показал целесообразность исполь-

зования этого показателя для определения реакции организма больных с повреждением позвоночника на оперативное вмешательство. ЛИИ рассчитывается по соотношению содержания отдельных форм лейкоцитов по формуле и в норме не превышает коэффициента равного 1,4:

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ЛИИ =

2ɉ ɋ ( ɗ 1)( Ʌ Ɇ )

где П – палочкоядерные нейтрофилы, С – сегментоядерные нейтрофилы, Э – эозинофилы, Л – лимфоциты, М – моноциты. Определение концентрации калия в биологических жидкостях имеет важное значение в клинической практике. В стабильных условиях баланс калия приближается к нулю. Его содержание в сыворотке по данным разных авторов колеблется от 3,5 до 5,4 ммоль/л. В послеоперационном периоде его потери превышают поступление в организм. Гипокалиемия может наступать и без видимых потерь калия через почки и желудочно-кишечный тракт – при алкалозе, стрессе и т. д. Непосредственная опасность гипокалиемии заключается в том, что при ней страдает сократительная функция мышц (в том числе – миокард, гладкая мускулатура кишечника). У самых тяжелобольных в первые часы после оперативного вмешательства может наблюдаться кратковременная гиперкалиемия, сочетающаяся с гипонатриемией как результат клеточного белкового метаболизма [5]. Мы не выявили существенных сдвигов со стороны эритроцитарных параметров (средний объем эритроцита и среднее содержание гемоглобина в эритроците) и уровня сывороточных иммуноглобулинов. Так же не изменялся и уровень основных биохимических параметров, обычно используемых в контроле за состоянием пациентов в послеоперационном периоде – билирубин, общий белок, мочевина, глюкоза, трансаминазы. Поэтому ценность этих исследований для мониторинга динамических изменений в организме больных как реакции на оперативное вмешательство мы считаем относительной, и более важной для установления исходного фона гомеостаза. Исследования выполняют до операции, на первые, пятые и 15 сутки после оперативных вмешательств. Лабораторные показатели в эти сроки позволяют оценить фоновое состояние организма, острофазовую реакцию и динамику восстановительного процесса организма на травму и оперативное вмешательство. Характер динамики лабораторных параметров при оперативном лечении повреждений позвоночника отражает как индивидуальную реакцию организма на вмешательство, так и тяжесть операции. Сдвиги указанных параметров у конкретных больных могут быть неоднозначными: повышение уровня ЛИИ без заметных сдвигов уровня сывороточного калия, или развитие гипокалиемии при незначительном изменении концентрации гаптоглобина. Поэтому применение набора наиболее информативных указанных тестов обеспечивает врача достаточной информацией о состоянии пациента.

В помощь практическому врачу Таблица 1 Пороговые значения показателей крови при проведении лабораторного мониторинга Показатели С-реактивный белок, Качественный тест С-реактивный белок, количественный тест, мг/л Гаптоглобин г/л ЛИИ Калий сыворотки, ммоль/л Гемоглобин г/л (Муж/Жен)

Норма Отрицательный 0-5 0,5-1,4 г/л 1,0-1,3 3,5-5,1 120-150 /118-140

Максимальные значения ++ Менее 20 Менее 2,0 г/л 2,2 Ниже 3,5 Ниже 110 /Ниже 100

Важно также проводить лабораторные исследования в наиболее оптимальные и информативные сроки – до операции, в первые, седьмые и пятнадцатые сутки после операции. Исследование до операции является исходным и определят реакцию организма на перенесенную травму. Результаты исследования в первые сутки позволяют обосновать необходимость и объем медикаментозной коррекции имеющихся нарушений. Нормализация исследуемых параметров в период с 7 до 15 суток отражает эффективность проводимой терапии. Восстановление показателей крови в эти сроки свидетельствует о благоприятном течении послеоперационного периода и позволяет адекватно решать вопрос о возможности выполнения следующих этапов оперативного вмешательства или перевода больного на амбулаторное лечение. В случаях, когда в указанные сроки не достигнута нормализация указанных параметров, необходимо продлить лабораторное наблюдение за больным с выполнением комплекса исследований 1 раз в 7-10 дней. Выполнение хирургического вмешательства при нарушенных лабораторных показателях повышает риск операции и возможность развития осложнений. Осуществление лабораторного мониторинга позволяет не только адекватно оценивать реагирование организма на проведенное оперативное лечение, но и выбирать индивидуальную тактику послеоперационного ведения. Использование предложенного комплекса тестов для лабораторного мониторинга эффективно может быть использовано и при выполнении одноэтапных операций с целью прогнозирования течения послеоперационного периода и развития его

1. Герасимов А. М., Фурцева Л. Н. Биохимическая диагностика в травматологии и ортопедии. М.: Медицина, 1986. 240 с. 2. Долгов В. В., Шевченко О. П. Лабораторная диагностика нарушений обмена белков. М., 1997. 68 с. 3. Кишкун А. А. Руководство по лабораторным методам диагностики. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 800 с. 4. Трифонова Е. Б. Биохимическая диагностика иммобилизационного остеопороза // Клин. лабораторная диагностика. 2009. № 1. С. 3-5. 5. Шевченко О. П. Анализ диагностических возможностей современного лабораторного оборудования // Клиническая лабораторная диагностика. 1996. № 6. С. 48.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

осложнений. Ценность проводимых исследований возрастает при проведении многоэтапных оперативных вмешательств, позволяя производить корректную оценку состояния гомеостатических реакций организма и определять наиболее оптимальные и безопасные для больного сроки проведения этапов операций. Готовность больного к возможности осуществления оперативного вмешательства в наиболее оптимальные сроки определяют на основании сравнения лабораторных показателей пациента с пороговыми значениями показателей крови (табл. 1). Заключение. Лабораторный мониторинг позволяет с высокой точностью (до 90%) оценивать состояние гомеостаза и проводить адекватную коррекцию его нарушений на разных этапах лечения, устанавливать сроки проведения этапов оперативного вмешательства, что дает возможность оптимизировать лечебнореабилитационную тактику ведения больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника. литература

В помощь практическому врачу

Ушакова С. А., Хаит О. В., Петрушина А. Д. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

КОРРЕКЦИЯ МОДИФИЦИРУЕМЫХ ФАКТОРОВ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ПОДРОСТКОВ – ПРИОРИТЕТНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ Представлены результаты изучения частоты некоторых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у 15-летних подростков на профилактическом медицинском осмотре. Немедикаментозная коррекция модифицируемых факторов риска сердечно-сосудиcтых заболеваний должна рассматриваться как приоритетное региональное направление организации профилактической работы в подростковой популяции. Ключевые слова: факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, подростки, профилактика. Контактная информация: Ушакова Светлана Анатольевна – тел. 8-909188-71-33. E-mail: ushakova_tgma@mail.ru

Актуальность. Для принятия эффективных адресных решений в области профилактики сердечнососудистых заболеваний у детей и подростков необходима полная и достоверная информация о частоте выявления повышенного артериального давления и других модифицируемых факторов риска в условиях оказания первичной профилактической медикосанитарной помощи [1, 4, 5]. В настоящее время отсутствуют достоверные региональные данные о возможностях и частоте выявления различных факторов риска у подростков при проведении профилактических медицинских осмотров в декретированные сроки. Полученная в ходе специально организованного исследования информация может использоваться при планировании профилактической работы как в территориальной городской детской поликлинике, так и в региональном здравоохранении в целом. Цель исследования. Изучение частоты диагностики повышенного АД, отягощенного семейного анамнеза и некоторых модифицируемых факторов риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний у 15-летних подростков на профилактическом медицинском осмотре с целью определения организации ведущих направлений профилактической работы. Материал и методы. Исследование выполнено при проведении профилактических медицинских осмотров учащихся 9 классов 4-х общеобразовательных школ Калининского района г. Тюмень в соответствии с реали-

зацией в регионе Национального проекта «Здоровье» с дополнительной диспансеризацией подростков, регламентированной Приказом Департамента здравоохранения Тюменской области № 52 от 23 апреля 2007 г. Проведение профилактических осмотров школьников старших классов было организовано на базе ММЛПУ «Городская детская поликлиника № 4». Нами обследовано 384 подростков в возрасте 15 лет с откликом на обследование 96% (190 девочек и 194 мальчика). Стандартизованное обследование по единому протоколу включало: анкетирование подростков и родителей, антропометрию, измерение артериального давления (АД), запись электрокардиограммы (ЭКГ), оценку полового развития по бальной шкале Таннера. В соответствии с целью исследования была разработаны отдельные анкеты для подростков и их родителей. При анкетировании подростков оценивались такие поведенческие факторы риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (CCЗ), как курение, низкая физическая активность. При анкетировании родителей уточнялись клинико-генеалогические данные (наличие гипертонической болезни (ГБ) у родителей и родственников 2-й степени родства, сведения о наличии в семье ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда (ИМ), мозгового инсульта (ИН). Диагностика повышенного АД осуществлялась в соответствии с российскими методическими рекомен-

Ushakova S. A., Hait O. V., Petrushina A. D.

CORRECTION OF MODIFIED RISK FACTORS CARDIO-VASCULAR DISEASES AT TEENAGERS – THE PRIORITY DIRECTION OF PREVENTIVE WORK Results of studying of frequency some risk factors on progress is cardio-vascular diseases at 15-years teenagers on preventive medical survey. Not medicamentous correction of modified risk factors cardio-vascular diseases to be considered as a priority regional direction of the organization of preventive work on a teenage population. Key words: risk factors of cardiovascular diseases, teenagers, preventive maintenance. 90

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

дациями по «Диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков» (II пересмотр, 2009) [3]. Измерение АД проводили аускультативным методом трехкратно в положении сидя на правой руке после предварительного 5 минутного отдыха. За систолическое АД (САД) принимали момент появления тонов Короткова (I фаза), за диастолическое АД (ДАД) – момент исчезновения тонов (V фаза), при феномене бесконечного тона – момент резкого ослабления тонов (IV фаза). Результаты регистрировали с точностью до 2 мм рт. ст. В анализ включали среднее из трех измерений. Как «нормальное» оценивали АД, в случае, если средние значения САД и ДАД из 3-кратного измерения не превышали значений 90го перцентиля по возрасту, полу и росту. В качестве критериев повышенного АД использовали значения 90-го и 95-го перцентилей. Диагноз «артериальной гипертензии» устанавливали после трехкратного подтверждения повышения АД через 10-12 дней в случае, если показатели САД и/или ДАД были равны или превышали значения 95 перцентиля по возрасту, полу и росту. «Высокое нормальное АД» определяли в случае, если показатели САД и/или ДАД были равны или превышали значения 90-го перцентиля, но меньше значений 95 перцентиля по возрасту, полу и росту [3, 8]. При оценке данных ЭКГ использованы нормативные параметры из эпидемиологического исследования «ЭКГ скрининг детей и подростков Российской Федерации»: за брадикардию принимали значения частоты сердечных сокращений ≤ показателя 2-го перцентиля, за тахикардию – ≥ показателя 98-го перцентиля по возрасту. Массу тела определяли на рычажных весах с точностью до 0,1 кг, длину тела измеряли ростометром с точностью до 0,5 см. Рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) или индекс Кетле: масса (кг)/рост (м2). Оценка избыточной массы тела у детей и подростков осуществлялась по центильным таблицам в зависимости от возраста и пола (Cole T. J. et al., 2000). Характер жироотложения оценивали по окружности талии (ОТ), измеренной в сантиметрах. Для оценки некоторых модифицируемых ФР у подростков использовали следующие фиксированные критерии. Как избыточная масса тела оценивались результаты индекса массы тела, превышающие 90-й перцентиль, как ожирение – показатели, превышающие 95-й перцентиль. Ожирение оценивалось как абдоминальное в случае, если ОТ была равна или превышала значения 90-го перцентиля по полу и возрасту. Курение считали регулярным, если школьник выкуривал хотя бы одну сигарету в неделю и более. Малоподвижный образ жизни или низкая физическая активность ориентировочно констатировалась в случаях, если подросток занимался физкультурой только в пределах школьной программы, не более 2 часов в неделю [3, 6, 7]. Статистическая оценка результатов исследования проводилась при помощи пакета прикладных программ BIOSTAT. Оценка значимости Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

различия частот наблюдения в независимых выборках с вычислением критерия χ2, различия считались достоверными при р<0,05. Результаты и обсуждение. У большинства обследованных школьников 187 девушек и 176 юношей (всего – 363 человека) АД, измеренное на профилактическом медицинском осмотре, оценено как нормальное, при этом показатели САД и/или ДАД не превышали значений 90 перцентиля по возрасту, полу и росту. Повышенное САД и/или ДАД на профилактическом медицинском осмотре выявлено у 21 подростка (5,5%), из них – 18 юношей (9,2%) и 3 девушек (1,6%). При этом частота обнаружения повышенного САД и/ или ДАД оказалась выше у юношей по сравнению с девушками той же возрастной группы (р=0,002). При этом половина юношей и две трети девушек имели показатели САД и/или ДАД в пределах ≥90, но <95 перцентиля по возрасту, полу и росту. У остальных подростков показатели АД были ≥95 перцентиля по возрасту, полу и росту. Всем подросткам с выявленным на профилактическом осмотре повышенным АД было рекомендовано динамическое наблюдение с 3-х кратным контролем АД с интервалом в 10-12 дней. При этом стойкое повышение АД отмечено нами в последующем только у 25% юношей и только у 1-й из 3-х девушек (33,3%) с повышенными показателями при первом измерении. После проведения дополнительного обследования в условиях территориальной детской поликлиники двум юношам и одной девушке установлен диагноз эссенциальной артериальной гипертензии I степени, еще у 4 мальчиков подростков показатели АД оценены как «высокое нормальное АД». В табл. 1 представлена частота диагностики различных вариантов нарушений ритма и проводимости сердца по данным стандартной ЭКГ покоя у обследованных подростков в зависимости от пола. Синусовая брадикардия чаще регистрировалась у девушек по сравнению с юношами (6,8% против 1,03%, р=0,007). У девушек также отмечена недостоверная тенденция к большей частоте (12,1%) регистрации суправентрикулярных брадиаритмий (предсердный эктопический ритм и миграция водителя ритма) по сравнению с юношами (9,8%) и атрио-вентрикулярной блокады 1 степени (5,8% против 2,6%, соответственно). Проявления дисфункции синусового узла и нарушений атрио-вентрикулярной проводимости во всех случаях носили обратимый характер. Обращала внимание большая частота встречаемости у юношей нарушений внутрижелудочковой проводимости по типу неполной блокады правой ножки пучка Гиса, по сравнению с девушками (11,3% против 4,7%, соответственно полу, р=0,029). Выявленные на ЭКГ изменения чаще оценивались как варианты возрастной нормы. Тогда как распространенность «пограничных» синдромов среди юношей составила 56%, а среди девушек – 44%. Дополнительный анализ показал наиболее частую связь выявленных изменений с вегето-сосудистой дистони91

В помощь практическому врачу Таблица 1 Частота диагностики различных вариантов нарушений ритма и проводимости сердца по данным стандартной ЭКГ покоя у обследованных подростков в зависимости от пола (абс./%) показатели Синусовая брадикардия ≤ 2 перцентиля по возрасту Синусовая тахикардия ≥ 98 перцентиля по возрасту Эктопический предсердный ритм Миграция суправентрикулярного водителя ритма Суправентрикулярная экстрасистолия Желудочковая экстрасистолия Атрио-вентрикулярная блокада 1 степени Неполная блокада правой ножки пучка Гиса Др. внутрижелудочковые блокады Феномен укороченного интервала PQ

Мальчики n=194 2 (1,03) 6 (3,1) 13 (6,7) 6 (3,1) 2 (1,03) – 5 (2,6) 22 (11,3) 7 (3,6) 14 (7,2)

Девочки n=190 13 (6,8) * 13 (6,8) 23 (12) 2 (1,05) 1 (0,5) – 11 (5,8) 9 (4,7) * 3 (1,6) 12 (6,3)

Примечание: * р – достоверность различий частот признаков в независимых выборках по критерию χ2.

Таблица 2 Частота выявления немодифицируемых ФР ССЗ (отягощенный семейный анамнез) у обследованных подростков в зависимости от пола (в абс./%) Анализируемые показатели ГБ у матери ГБ у отца ГБ у сибсов ГБ у бабушки по линии матери ГБ у деда по линии матери ГБ у бабушки по линии отца ГБ у деда по линии отца ИБС у матери ИБС у отца ИБС у бабушки по линии матери ИБС у деда по линии матери ИБС у бабушки по линии отца ИБС у деда по линии отца ИМ у матери ИМ у отца ИМ у бабушки по линии матери ИМ у деда по линии матери ИМ у бабушки по линии отца ИМ у деда по линии отца ИН у матери ИН у отца ИН у бабушки по линии матери ИН у деда по линии матери ИН у бабушки по линии отца ИН у деда по линии отца

ей, железодефицитной анемией, очагами хронической инфекции, с избытком и дефицитом массы тела. Особенности семейного анамнеза обследованных подростков на уровне «ядерной» семьи с детальным рассмотрением нозологий болезней системы кровообращения представлены в табл. 2. Матери страдали ГБ у юношей в 26,3%, у девушек – в 20,5% случаев. У отцов ГБ отмечена в 14,4% и 15,8% случаев, соответственно среди юношей и девушек. Частота указаний на ГБ у родственников по второй линии родства прослеживалась в 2 раза чаще, особенно по материнский линии. Указания на ИБС встретились только у 3 матерей и 2 отцов обследованных юношей. В семейном анамнезе 10,8% юношей и 3,7% девушек имели указания 92

юноши, n=194 51 (26,3) 28 (14,4) 2 (1,03) 86 (44,3) 16 (8,2) 49 (25,3) 16 (8,2) 3 (1,5) 2 (1,03) 9 (4,6) 12 (6,2) 2 (1,03) 2 (1,03) – 2 (1,03) 17 (8,8) 16 (8,2) 4 (2,1) 19 (9,8) – – 17 (8,8) 3 (1,5) 7 (3,6) 4 (2,1)

девушки, n=190 39 (20,5) 30 (15,8) 4 (2,1) 63 (33,2) 17 (8,9) 36 (18,9) 4 (2,1) – – 3 (1,6) 4 (2,1) 2 (1,1) 2 (1,1) – – 15 (7,9) 20 (10,5) 7 (3,7) 16 (8,4) – 2 (1,1) 3 (1,6) 2 (1,1) 6 (3,2) 4 (2,1)

на ИБС у родственников по второй линии родства. Обращала внимание возможность ранней регистрации в семейном анамнезе обследованных подростков таких сердечно-сосудистых катастроф как инфаркт миокарда (у отцов 2-х юношей) и мозговые инсульты (у отцов 2-х девушек). Данные анализа частоты выявления некоторых модифицируемых ФР ССЗ при профилактическом медицинском осмотре 15-летних подростков в зависимости от пола представлены в табл. 3. По результатам проведенного исследования избыточная масса тела встретилась с равной частотой у юношей и девушек 15 лет (19% против 19,4%, соответственно). Ожирение у юношей диагностировано в 3,6% случаев, у девушек – Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

в 3,1%. Обращает внимание, что почти каждый третий подросток с избыточной массой тела и ожирением, как девушки, так и юноши, имеют абдоминальный тип жироотложения. По данным анкетирования подростков регулярное курение, если школьник выкуривал хотя бы 1 сигарету в неделю и более, отмечено с достоверно большей частотой у юношей (28,9%), чем и у девушек (16,3%) (р=0,005). По данным опроса школьников значительно чаще отмечали ситуации пассивного курения: у 77,8% юношей и 75,3% девушек. Отмечена статистически значимо более высокая частота выявления низкой физической активности среди подростков 15 лет у девушек (71,6%) по сравнению с юношами (44,3%) (р<0,001). Таблица 3 Частота выявления модифицируемых ФР ССЗ у обследованных подростков 15 лет в зависимости от пола (абс./%)

шим данным у 15-летних подростков: юношей – 9,2% и девушек – 1,6%. Однако при динамическом мониторинге стабильное повышение сохранялось только у 3,1% юношей и 0,5% девушек, при этом чаще диагностировалось высокое нормальное АД. Включение в программу профилактического медицинского осмотра анкетирования подростков и их родителей позволяет выявить высокую распространенность поведенческих факторов риска ССЗ с дифференцированными гендерными различиями. В связи с этим немедикаментозная коррекция модифицируемых ФР ССЗ, направленная на формирование здорового образа жизни, должна рассматриваться как приоритетное региональное направление организации профилактической работы в подростковой популяции. Литература

Заключение. Первичная профилактика у детей и подростков должна начинаться во время плановых профилактических медицинских с выявления факторов риска АГ и ССЗ, таких как отягощенная наследственность – наличие АГ, ранних сердечно-сосудистых заболеваний у родителей, избыточная масса тела или ожирение, низкая физическая активность, ограниченная физкультурой в рамках школьной программы, вредные привычки и др. При использовании унифицированных международных критериев оценки АД частота выявления повышенного АД составила по на-

1. Александров А. А. Основные факторы риска сердечнососудистых заболеваний у детей и подростков и возможности их профилактики: Автореф. …д-ра мед.наук. М., 1991.36 с. 2. Баранов А. А., Кучма В. Р., Тутельян В. А., Величковский Б. Т. Новые возможности профилактической медицины в решении проблем здоровья детей и подростков России. М.: ГЭОТАРМедиа, 2006.120 с. 3. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Методические рекомендации экспертов ВНОК и Ассоциации детских кардиологов России, II пересмотр, 2009. 4. Лебедькова С. Е. и др. Профилактика артериальной гипертонии у детей и подростков в рамках международной программы CINDI // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья, 2006. № 4. С. 17-23. 5. Леонтьева И. В. Проблема артериальной гипертензии у детей и подростков // Росс. вестник перинатологии и педиатрии, 2006. №5. С. 7-18. 6. Оганов Р. Г. и др. Роль здорового образа жизни в стратегии охраны здоровья населения //Российский медицинский вестник, 2001. № 6. С. 34-37. 7. Kavey R. W. et al. American Heart Association guidelines for primary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease beginning in childhood // Circulation.- 2003. V.107. Р. 1562-1566. 8. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents // Pediatrics. 2004.V. 114. P. 555-576.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Анализируемые показатели Низкая физическая активность Избыточная масса тела, окружностью талии ≥90 перцентиля по полу и возрасту Ожирение, в том числе с окружностью талии ≥90 перцентиля по полу и возрасту Курение активное Курение пассивное

юноши, n=194 86 (44,3)

девушки, n=190 136(71,6) *

37 (19,0) 8 (4,1)

37 (19,4) 10 (5,3)

7 (3,6) 7 (3,6)

6 (3,1) 5 (2,6)

56 (28,9) 151 (77,8)

31 (16,3) * 143 (75,3)

Примечание: *р – достоверность различий частот признаков в независимых выборках по критерию χ2.

В помощь практическому врачу

Хворостенко Л. Б., Делиханова М. Н., Платицын В. А., Фролова О. И. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ АКТИВНОСТИ ГЛУТАТИОН-S-ТРАНСФЕРАЗЫ ЭРИТРОЦИТОВ ПРИ ОСТРОМ ЛЕЙКОЗЕ В работе изучается влияние исходного уровня активности глутатион-S-трансферазы эритроцитов у пациентов с впервые выявленным острым лейкозом, на выживаемость больных. Ключевые слова: острый лейкоз, перикисное окисление липидов, антиоксидантная защита, глутатион-S-трансфераза. Контактная информация: Хворостенко Лев Борисович – тел. 8-909-186-53-50

Актуальность. Рост случаев онкологических заболеваний выводит на передний план проблему их лечения. Основным методом лечения онкогематологических заболеваний, в частности острых лейкозов, является интенсивная полихимиотерапия. Однако, несмотря на высокий процент ремиссий (до 80%) после начальной терапии, рецидив бывает очень часто, и только 20% пациентов достигают долгосрочного выживания [3, 9]. Кроме того, интенсивная химиотерапия является причиной тяжелых побочных эффектов, особенно у пожилых пациентов [7]. То есть не долгосрочная эффективность химиотерапии и токсичность лечения являются главными проблемами, которые необходимо решать. В последнее время появилось множество исследовательских работ доказывающих мембранотоксическую активность опухолевых клеток, которая реализуется путем способности опухолевого субстрата «генерировать» активные формы кислорода, оказывающие цитотоксическое действие на окружающие ткани и проходящие через них клетки крови [1], а также подтверждающих активацию свободно – радикального окисления липидов при острых лейкозах [2, 10]. Определена роль процессов липопероксидации в клеточно-мембранных механизмах манифестации острых лейкемий, а также в формировании цитотоксических осложнений и исходах программной химиотерапии, долгосрочной выживаемости больных с впервые выявленным острым лейкозом. Одним из препятствий для успешной химиотерапии опухолей является множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – невосприимчивость популяции клеток опухоли одновременно к целому ряду имиотерапевтических препаратов разного химического строения и с разным механизмом действия на клетку.

Феномен МЛУ может быть обусловлен различными механизмами, в частности, снижением накопления лекарственного препарата в клетке, связанным с функционированием Р-гликопротеина, белка множественной лекарственной устойчивости и обезвреживанием препаратов в клетке, обусловленным функционированием систем ферментов метаболизма ксенобиотиков, в частности фермента глутатион-S-трансферазы [4]. Основными механизмами в метаболизме и распределении ксенобиотиков является функционирование ферментов первой и второй фазы биотрансформации ксенобиотиков, а также АТФ-зависимых транспортных. Фермент второй фазы глутатион-S-трансфераза класса Р участвует в процессах детоксикации широкого спектра электрофильных соединений, включая мутагены и канцерогены окружающей среды [8]. Многие цитостатики, применяемые для лечения острых лейкозов, такие как алкилирующие агенты, антрациклины, стероидные гормоны также являются субстратами глутатион-S-трансфераз [5, 6]. Накопление свободных радикалов в высоких концентрациях приводит к повреждению мембран, окислению мембранных структур жизненно важных органов – печени, сердца, почек; в конечном итоге может развиться полиорганная недостаточность, и человек погибает. Цель исследования. Изучить влияние исходного уровня активности глутатион-S-трансферазы на выживаемость больных с впервые выявленным острым лейкозом. Материалы и методы. Протокол исследования включает проспективное (5 лет) с 2006 по 2011 гг. наблюдение 75 больных острым лейкозом с момента верификации диагноза ОЛ и в последующем при дальнейших этапах терапии. Комплексное обсле-

Khvorostenko L. B., Delikhanova M. N., Platitsyn V. A., Frolova O. I.

PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF ACTIVITY OF GLUTATHIONE-S-TRANSFERASE OF ERYTHROCYTES AT ACUTE LEUKEMIA This paper studies influence of the initial level of activity of glutathione-S-transferase of red blood cells in patients with newly diagnosed acute leukemia, the survival of patients. Key words: acute leukemia, lipid peroxidation, antioxidant protection, glutathione-S-transferase. 94

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

Ɏɭɧɤɰɢɹ ȼɵɠɢɜɚɟɦɨɫɬɢ Ɂɚɜɟɪɲ. ɐɟɧɡɭɪɢɪ.

1,2 1,1

Ʉɭɦɭɥɹɬɢɜɧɚɹ ɞɨɥɹ ɜɵɠɢɜɲɢɯ

1,0 0,9

(>752 мкмоль/мин×л) для группы больных острым лейкозом, у 27 больных этот показатель не превышал 214 мкмоль/ мин×л, что является нижней границей 95%-го доверительного интервала, но только для контрольной группы, у 30 больных показатель активности Глутатион-S-трансферазы находился в пределах от 214 до 752 мкмоль/мин×л. Нами было проведено сравнение времен жизни больных с впервые выявленным острым лейкозом в группах, в которых в дебюте заболевания отмечалось превышение активности Глутатион-S-трансферазы >95% доверительного интервала средних величин, как в большую, так и в меньшую сторону и в группе больных где этот показатель не выходил за указанные пределы. Ʉɭɦɭɥɹɬɢɜɧɚɹ ɞɨɥɹ ɜɵɠɢɜɲɢɯ (Ʉɚɩɥɚɧ-Ɇɟɣɟɪ) ɏɢ2 = 6,05316 ɫɫ = 3 p = ,04850 Ɂɚɜɟɪɲ. ɐɟɧɡɭɪɢɪ. 1 ,0 0 ,9

Ʉɭɦɭɥɹɬɢɜɧɚɹ ɞɨɥɹ ɜɵɠɢɜɲɢɯ

дование и проспективное наблюдение пациентов проводилось на базе гематологического отделения Тюменской ОКБ. Возраст пациентов составлял от 18 до 77 лет (средний возраст 44,3 лет). Мужчин 41 (54,7%), женщин 34 (45,3%). Лабораторное обследование включало в себя определение активности глутатионs-трансферазы (г-s-т) в эритроцитах (А. И. Карпищенко с соавт., 2002). Результаты и обсуждение. Одной из важнейших характеристик, описывающих течение острого лейкоза, является продолжительности жизни пациентов с момента поступления в специализированный стационар, где начинается самый важный и ответственный этап лечения – программная полихимиотерапия, которая сопряжена с высокой летальностью больных. С целью изучения этого показателя проводился анализ выживаемости. Для оценки выживаемости использовалось построение таблиц времен жизни и эквивалентный им критерий Каплана-Мейера, достоверность различий определялась с помощью критерия Гехана-Вилкоксона.

0 ,8 0 ,7 0 ,6 0 ,5 0 ,4 0 ,3 0 ,2 0 ,1

0,8

0 ,0

0,7

200

400

6 00

8 00

100 0

ȼɪɟɦɹ, ɞɧɢ

0,6

120 0

1 400

16 00

180 0

GST<214 GST 214-752 GST > 752

Рис. 2. Влияние исходной активности глутатион-S-трансферазы в эритроцитах в дебюте ОЛ на общую выживаемость

0,5 0,4

На рис. 1 представлена кривая выживаемости, отражающая период наблюдения с 2005 по 2011гг. В оценку включено 75 допустимых наблюдений. Из них 50 – это полные, завершенные исследования (67,57%) и 24 – неполные, цензурированные наблюдения (32,43%). На сроке наблюдения до 100 дней отмечается максимальная смертность, обусловленная, прежде всего ранней летальностью на фоне проведения индукционной полихимиотерапии (до 6 недель от момента начала лечения), первичной резистентностью к проводимой химиотерапии, геморрагическими осложнениями и развитием инфекционно-септических осложнений в период миелотоксического агранулоцитоза. Ранее нами было установлено что, в дебюте острого лейкоза у больных выявлено статистически достоверное увеличение активности Глутатион-Sтрансферазы в эритроцитах периферической крови, превышающее норму практически вдвое по отношению к контрольной группе. Однако, в ходе исследования выявлено, что у 18 больных повышение активности Глутатион-S-трансферазы превышало 95%-й доверительный интервал средних величин

Как видно на рис. 2, в первые сто дней от момента поступления в стационар, что соответствует времени проведения индукционной полихимиотерапии и развитию ранних осложнений ХТ кумулятивная доля выживших во всех группах не отличается. Однако, начиная с этого момента (от 100 дней и далее) выявляется статистически значимое (р<0,05) отличие продолжительности жизни в группах больных с изначально «очень низкой» и «крайне высокой» ферментативной активностью Глутатион-S-трансферазы в сравнении с группой больных, у которых активность GST составляла от 214 до 752 мкмоль/мин×л, что трактовалось нами как «умеренная ферментативная активность». Следует отметить, что шансы дожития были значительно выше в группе больных с «умеренной» ферментативной активностью. Из 30 больных, вошедших в эту группу 19 человек живы (цензурируемые случаи), 11 умерло тогда, как из 27 больных с низкой ферментативной активностью 16 человек к моменту окончания исследования умерло, а в группе больных (18 человек) с высокой ферментативной активностью умерло 10 больных. Таким образом, процент выживания в группе больных с уровнем GST<214 мкмоль/мин×л составил 37,25. В группе с уровнем GST 214-752 мкмоль/мин×л – 62,71% и в группе с уровнем GST>752 мкмоль/мин×л – 44,44% соответственно. Как видно из представленного материала наибольший вклад в долю выживших вносит группа больных

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

0,3 0,2 0,1

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

ȼɪɟɦɹ ɠɢɡɧɢ, ɞɧɢ

Рис. 1. График функции выживаемости больных ОЛ по методу Каплана-Мейера

В помощь практическому врачу

умеренной ферментативной активностью и, наоборот, явный отрицательный вклад в общую выживаемость вносят больные как с очень низкой, так и с крайне высокой ферментативной активностью Глутатион-Sтрансферазы. Заключение. Активность Глутатион-S-трансферазы тесно взаимосвязана с клиническими проявлениями острого лейкоза. Высокие показатели исследуемого фермента, отмечающиеся еще в период манифестации заболевания до выполнения программной полихимиотерапии, могут играть определенную роль в предопределении результата индукции ремиссии, а также долгосрочную выживаемость больных с впервые выявленным острым лейкозом. При оценке функции выживания установлено, что наибольшие шансы выживания имеются у пациентов с умеренной активностью глутатион-S-трансферазы эритроцитов (214-752 мкмоль/мин×л) в дебюте заболевания. 1. Киселев Ф. Л., Павлиш О. А., Татосян О. Г. Молекулярные основы канцерогенеза у человека. М., 1990. 316 с.

2. Лосева М. И., Поспелова Т. И. Печень при гемобластозах: научное издание. НМИ, Новосибирск, 1999. 414 с. 3. Поддубная И. В. и соавт. Совр. Онкол 2001, том 3. № 1. С. 36-38. 4. Ставровская А. А. Клеточные механизмы множественной лекарственной устойчивости опухолевых клеток // Биохимия. 2000. Т. 65, вып. 1. С. 112-126. 5. Ставровская А. А. Резистентность больных гемобластозами к лекарственной терапии. / Клиническая онкогематология / Под ред. М. А. Волковой. М.: Медицина, 2001. 572 с. 6. Hayes J. D, Strange R. Glutathione S-transferase polymorphisms and their biological consequences // Pharmacology. 2000. V. 61. -P. 154-166. 7. Robak Tadeusz Second malignancies and Richter's syndrome in patients with chronic lymphocytic leukemia. //Hematology (Amsterdam, Netherlands). 2004. № 9(5-6). Р. 387-400. 8. Salinas A. E., Wong M. G. Glutathione S-transferases-a review // Curr. Med. Chem. 1999. V. 6. P. 279-309. 9. Thomas I. T., Coley H. M. Overcoming multidrug resistance in cancer: an update on the clinical strategy of inhibiting P-glycoprotein // Cancer Control. 2003. V. 10. P. 159-165. 10. Wagner B. A., Buettner G. R., Burns C. P. Vitamin E slows the rate of free radical-mediated lipid peroxidation in cells // Arch Biochem Biophys. 1996 Oct 15. 334(2). P. 261-267.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

литература

В помощь практическому врачу

Цыганкова Ю. А., Болотнова Т. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ У ЛИЦ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА КРУПНОГО СЕВЕРНОГО РЕГИОНА Проведено комплексное обследование 184 больных язвенной болезнью, проживающих в ХантыМансийском автономном округе – Югра. Изучено влияние различных факторов и сопутствующих заболеваний на течение язвенной болезни. Ключевые слова: язвенная болезнь, распространенность, факторы риска, сопутствующие заболевания. Контактная информация: Юлия Цыганкова Александровна – тел. 8 (3467) 393-342. Е-mail: uliak78@mail.ru

Актуальность. В настоящее время около 10% населения земного шара страдает язвенной болезнью (ЯБ) [4, 5]. Язвенная болезнь в России, по статистическим сведениям, остается основной гастроэнтерологической нозологией, поэтому и вопросы лечения будут оставаться приоритетными в ближайшие годы. В основе возникновения и прогрессирования язвенной болезни рассматривают три основных фактора: генетическую предрасположенность, нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты и Helicobacter pylori (Hр) [1-3]. Поскольку факторов риска в развитии ЯБ и ее осложнений большое количество, необходимо определить, какой вклад дает каждый из факторов и когда наступает пороговый момент, который может привести к развитию болезни. Кроме того, актуальность проблемы определяется и недостаточным количеством работ, посвященных анализу различных факторов и их комплексного влияния на здоровье населения севера Тюменской области. Цель исследования. Изучить распространенность, факторы риска, клинические особенности язвенной болезни у лиц трудоспособного возраста ХантыМансийского автономного округа – Югра. Материалы и методы. Изучены официальные статистические данные ХМАО по заболеваемости и распространенности язвенной болезни среди жителей округа за 2000-2009 гг. На базе БУ «Окружная клиническая больница» г. Ханты-Мансийск обследовано 184 больных, проживающих в ХМАО–Югра, с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Всем больным было проведено общеклиническое обследование, а также проведен анализ амбулаторных и диспансерных карт на участках. В комплекс обследования входили: оценка клинической картины (анализ жалоб

пациентов, анализ анамнестических и объективных данных), клинико-лабораторные методы исследования, клинико-инструментальные методы исследования (ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия с биопсией). Определялись антропометрические показатели: рост, масса тела, индекс Кетле. Учитывались факторы риска развития ЯБ: курение, алкоголь, нарушение питания. Дополнительно проведен анализ сопутствующих заболеваний у лиц трудоспособного населения. Статистический анализ полученных результатов проводили с помощью компьютерной программы Statistica 6.0. Для оценки связи между переменными использовался коэффициент корреляции Спирмана. Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05, где минимальная достоверность составляла 95%. Результаты и обсуждение. Согласно статистическим данным Департамента здравоохранения ХМАО–Югра за 2000-2009 гг. заболеваемость органов пищеварения у жителей округа в полтора раза выше, чем в целом по Российской Федерации. Анализируя распространенность язвенной болезни в ХМАО–Югра за 2000-2009 гг., выявлена тенденция к снижению, сопоставимая с показателями по России. Проведенное исследование распространенности ЯБ в городах и районах ХМАО–Югра за 2000-2009 гг. (на 1000 населения), позволило выявить существенные различия в территориях, возможно обусловленные особенностями возрастной структуры населения, уровнем специализированной помощи и качеством диагностики. Обследуемые были распределены на три возрастные группы: 1-я группа – 18-39 лет – 76 человек (41%); 2-я группа – 40-59 лет – 83 человека (45%); 3-я группа – 60 лет и старше – 25 человек (14%), из которой

Tsygankovа Y. А., Bolotnova T. V.

Ulcer disease in people of working age LARGE NORTHERN REGION A comprehensive survey of 184 ulcer patients living in the Khanty-Mansiysk Autonomous Okrug – Ugra. The influence of various factors and comorbidity on the course of peptic ulcer disease. Key words: peptic ulcer, prevalence, risk factors, comorbidity. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

Анализ факторов риска развития ЯБ позволил установить факт курения у 110 человек (64%). В группе мужчин курили 75,2% (106 из 141 человек), значительно меньшее количество курящих женщин – 13,0% (4 из 30 человек), страдающих ЯБ (р<0,001). Индекс курильщика к моменту обследования у страдающих язвенной болезнью мужчин составил 12,5±15,1 пачка/ лет, у женщин – 0,6±1,8 пачка/лет (р<0,001). При обследовании выявлено, что 72 (47%) пациента, страдающих ЯБ, признают употребление алкоголя. Употребление алкоголя больными ЯБ разного пола статистически различно: мужчины, употребляющие алкогольные напитки, составили 53%, женщины – 23 % (р<0,05). Длительное употребление агрессивных в отношении органов желудочно-кишечного тракта лекарственных препаратов отмечено у 32 человек (17,5%). Анализируя режим питания, были получены следующие данные: прием пищи 2 раза в день и меньше – 14 человек (25%), факт приема сухой пищи установлен у 9 (16,1%), 17 человек (30,4%) сочетают перекусы с жидкой и горячей пищей, 30 человек (53,6%) предпочитают жидкую и горячую пищу. Учитывая индекс массы тела (по Кетле), установлено преобладание избыточной массы тела у больных ЯБ в 60% случаев. Заключение. Таким образом, проведенное исследование язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц трудоспособного возраста, проживающих на территории северного региона, позволило выявить следующие особенности. В частности, распространенность язвенной болезни в городах и районах ХМАО– Югра за 2000-2009 гг., имеет существенные различия в территориях. Клиническая картина ЯБ у мужчин и женщин характеризуется болевым и диспептическим синдромами. Язвенная болезнь у жителей северного региона в 50% протекает с осложнениями и в 88% случаев имеет сопутствующие заболевания. Соотношение медиагастральных и пилородуоденальных язв у мужчин составило 1/3, у женщин – 1/7. Проведенный анализ отдельных факторов подтверждает их влияние на возникновение ЯБЖ и ДПК в условиях региона, что важно знать при формировании групп риска и планировании профилактических мероприятий.

84% составили мужчины и 16% – женщины. Средний возраст составил 43,8±15,0 лет, преобладали лица трудоспособного возраста. Длительность заболевания ЯБ колебалась от нескольких недель до 1 года у 4% больных, от 1 года до 10 лет у 63% и более 10 лет у 33% больных. Длительность проживания на Севере до возникновения ЯБ составила 18,1±13,6 лет, средний возраст манифестации болезни – 33,4±14,4 года. В нашем исследовании большая часть страдающих ЯБ заболела после 10 лет проживания в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре. В процессе исследования больных ЯБ трудоспособного возраста мы выявили: язвенную болезнь желудка (ЯБЖ) у 42 человек (23%), язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) у 126 (68%), язвенную болезнь с двойной локализацией язвенного дефекта в желудке и двенадцатиперстной кишке у 16 (9%). Исследование показало, что у 91 пациента (49,4%) заболевание протекало с осложнениями. По данным фиброгастродуоденоскопии у 87 человек (48 %) при исследовании выявлен язвенный дефект слизистой оболочки желудка, из них 25 (29%) – это впервые возникшая язва и 62 пациента (71%) имели рецидив хронической язвы. В стадии ремиссии осмотрено 96 человек (52%). Количество рецидивов ЯБ у наблюдавшихся составило от 1 до 4, средняя продолжительность эндоскопической ремиссии 3,29±6,6 лет. Сезонности рецидивирования язвенной болезни в ходе исследования не выявлено. Эзофагогастродуоденоскопически обнаружены размеры язвы: небольшая (меньше 0,5 см.) – у 21% пациентов, средняя (0,5-1 см.) – у 53% пациентов, крупная (1,1-3 см.) – у 7% пациентов. Средний размер дефекта слизистой оболочки гастродуоденальной зоны составил 0,6±0,5 см. Средние размеры медиагастральных и пилородуоденальных язвенных дефектов составили у мужчин – 0,5±0,5 см, у женщин 0,6±0,6 см. В целом клиническая картина заболевания у мужчин и женщин была идентичной и проявлялась чаще болевым (р<0,05) и диспепсическим (р>0,1) синдромами. Астеновегетативный синдром отмечался чаще у женщин (р<0,05). Клиническое течение ЯБ у жителей северного региона осложнено наличием сопутствующей патологии у 161 человека (88%): со стороны желудочно-кишечного тракта – 64,7%, сердечнососудистой системы – 43%, опорно-двигательной системы – 20,1%, мочеполовой системы – 7,6%, эндокринной системы – 4,3%, нервной системы – 3,3%. Среднее количество сопутствующих хронических заболеваний составило 2,5±1,8. В структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы из 77 человек имели артериальную гипертонию (АГ) 97%, ишемическую болезнь сердца (ИБС) – 16%. В ходе исследования выявлена положительная корреляционная связь между АГ и язвенной болезнью желудка (r=0,25, р<0,05); также прослеживается умеренная положительная корреляционная связь между ИБС и сочетанием язвенной болезни желудка с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (r=0,41, р<0,05).

1. Васильев Ю. В. Язвенная болезнь: патологические аспекты и медикаментозное лечение больных // Consilium-Medicum. 2002. вып. 2: Гастроэнтерология. С. 4-10. 2. Гриневич В. Б. и др. Эрадикационная терапия Helicobacter pylori ассоциированных заболеваний: эффективность, безопасность, фармакоэкономичность // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2005. № 2. С. 9-15 3. Минушкин О. Н. Особенности лечения язвенной болезни у пожилых и старых // Лечащий врач. 2009. № 5. С. 34-35. 4. Преображенский В. Н. и др. Современные подходы к оценке психосоматического статуса у больных с заболеваниями органов пищеварения. // Клиническая медицина. 2007. № 1. С. 63-65. 5. Nogi К. et al. Duodenogastric reflux following cholecystectomy in the dog: role of antroduodenal motor function// Aliment. Pharmacol. Ther. 2001. V. 15 (8). P. 1233-1238.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Литература

В помощь практическому врачу

Шаназаров Н. А., Арыбжанов Д. Т., Байзаков Б. Т. ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава, г. Тюмень; Международный Казахско-Турецкий университет им. Х. А. Яссави; Медицинский центр ЗападноКазахстанского государственного медицинского университета, г. Актюбинск, Казахстан

Комбинированное лечение рецидивных сарком мягких тканей В настоящее время результаты лечения как первичных, так и рецидивных сарком мягких тканей остаются не удовлетворительным. Нет единого мнения о использовании лучевого компонента в лечении сарком мягких тканей, а так же отсутствует и практическое обоснование преимуществ пред- или послеоперационной лучевой терапии. Нами представлены результаты комбинированного лечения 21 больного при повторных рецидивах саркомы мягких тканей, которые на предыдущем этапе получили только хирургическое лечение. Ключевые слова: злокачественные новообразования, саркомы, лечение, рецедив. Контактная информация: Арыбжанов Давран Турсункулович – тел.: 8 (7252) 22-19-54, 22-19-57, 8-7013577128, факс: 22-19-55. E-mail: davran_a@mail.ru

Актуальность. В структуре злокачественных новообразований саркомы мягких тканей (СМТ) составляют группу относительно редких злокачественных новообразований различной локализации и гистологической структуры, объединенных общим происхождением из мезодермальных тканей [1]. Общепризнано, что основным клиническим признаком СМТ является их способность к рецидивированию. Большинство авторов склонны считать развитие рецидивов после эксцизии опухоли скорее правилом, чем исключением [2, 3]. Согласно статистическим данным, число больных, обращающихся по поводу рецидива СМТ, обычно больше числа первичных больных. Результаты лечения как первичных, так и рецидивных СМТ до настоящего времени остаются не удовлетворительными. В связи с этим продолжается поиск новых методик. Определенные успехи, достигнутые в лечении СМТ, были обусловлены использованием лучевой терапии в качестве дополнительного метода лечения [6]. В настоящее время в литературе нет единого мнения о необходимости использования лучевого компонента в лечении СМТ. Так же отсутствует и практическое обоснование преимуществ пред- или послеоперационной лучевой терапии [4, 6, 7, 9, 10]. Более 80 лет эта актуальная проблема применения облучения в лечении СМТ является предметом об-

суждения и по-прежнему остается не решенной [8]. Литературные данные о взаимосвязи пред- и послеоперационного облучения с локальным контролем СМТ и опухолеспецифической выживаемостью больных так же весьма противоречивы и немногочисленны [11, 10, 5, 12]. Принято считать, что предоперационная лучевая терапия наиболее эффективна при опухолях больших размеров, а более низкие дозы и меньшие поля облучения, по сравнению с послеоперационной лучевой терапией, обеспечивают лучшие функциональные возможности конечности при органосохраняющих операциях. Однако вопрос о сроках облучения относительно хирургического вмешательства до или после – следует решать индивидуально с учетом расположения и размера опухоли. Все вышеизложенное и послужило основанием для проведения нами данного научного исследования. Материалы и методы. Под рецидивной саркомой принято считать развитие опухоли после проведенного лечения, считающегося радикальным, т. е. повторное появление опухоли в области первичного очага или зонах регионарного метастазирования в период более 6 месяцев после оперативного вмешательства (от 6 месяцев до 3 лет – ранние рецидивы, позднее 3 лет – поздние рецидивы СМТ). Выявление отдаленных метастазов саркомы мягких тканей в

Shanazarov N. А., Arybjanov D. Т., Bajzakov B. Т.

Combined treatment of relapsed soft tissue sarcomas Currently, treatment results both primary and relapsed soft tissue sarcomas is not satisfactory. In the literature there is no consensus about the need to use beam component in the treatment of soft tissue sarcomas, as well as practical support is lacking and the advantages or postoperative radiation therapy. We have presented the results of combined treatment of 21 patients with repeated relapses of soft tissue sarcoma, which earlier got only surgical treatment. Key words: malignant new growths, sarcomas, treatment, relapse. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу Таблица 1 Сроки появления локального опухолевого роста после комбинированного лечения в зависимости от размера первичной опухоли Комбинированный Размер первичной опухоли

Период

Неизлеченность Ранний рецидив Поздний рецидив Всего

n 1 1 3 5

Количество Т2

Т1 %± m – – 18,8±10,1 31,2±11,9

n 5 6 – 11

%± m 31,3±11,9 37,5±12,5 – 68,8±11,9

n 6 7 3 16

%± m 37,5±12,5 43,7±12,8 18,8±10,1 100

Таблица 2 Частота локальных повторных рецидивов в зависимости от размера и гистологического варианта рецидивной опухоли после комбинированного лечения Гистологический вариант опухоли n Фиброзная гистиоцитома Липосаркома Фибросаркома Рабдомиосаркома Зл. шваннома Синовиальная саркома Всего 21

7 – 3 – 1 1 12

Размер рецидивной опухоли Т1 Рецидив n абс %±m абс 1 – 5 3 – – 2 0 2 – 1 1 – – 1 1 1 – – – 1 – – – 5 41,7±14,9 9 5

Т2 Рецидив %±m – – – – – – 55,6±17,6

период времени до 6 месяцев нами определено как первично-генерализованная саркома мягких тканей. Среди ранних и поздних рецидивов принято выделять 3 вида проявлений саркомы мягких тканей: локальные рецидивы опухоли, метастазы в лимфатические узлы и гематогенные метастазы. Локальные рецидивы опухоли разделены по форме роста рецидивной саркомы: моно- или мультицентричный рост. Метастатическое поражение лимфатических узлов мы разделили на метастазы в регионарные лимфатические узлы и метастазы в лимфатические узлы, не являющиеся по отношению к месту локализации опухоли регионарными. В поздних и ранних рецидивах был выделен смешанный рецидив заболевания. Смешанный рецидив мы разделили на два вида: локальный рецидив с метастазами в лимфатические узлы и локальный рецидив с отдаленными метастазами опухоли. Данное разделение мы считаем весьма важным для определении дальнейшей тактики лечения больного. Основным симптомом локального рецидива саркомы мягких тканей явился определяемый визуально и реже, пальпаторно, опухолевый узел или несколько узлов при мультицентричном росте. Локальные повторные рецидивы СМТ выявлялись при осмотре больного или с помощью ультразвукового и (или) рентгенологического исследования. Анатомотопографическая локализация СМТ определялась с помощью компьютерной томографии или ядерномагнитного резонанса. Для морфологической диагностики опухоли мягких тканей использовалась закрытая пункционная аспирационная или трепан-биопсия, открытая инсцизионная биопсия.

Результаты и обсуждение. Комбинированное лечение проведено 21 больному при повторных рецидивах саркомы мягких тканей, которые на предыдущем этапе получили только хирургическое лечение. У 12 больных рецидивная саркома была размером до 5 см и у 9 больных – более 5 см. Противопоказанием к предоперационной лучевой терапии явились: кровотечение из опухоли, распад опухоли с присоединением гнойно-септического осложнения, сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации. По полученным нами данным, самая высокая частота возобновления местного опухолевого роста СМТ у больных после комбинированного лечения наблюдается в сроки до 6 месяцев после окончания основного лечения, затем количество локальных рецидивов постепенно снижается (до 18 месяцев). Такая тенденция была характерна только для сарком размером более 5 см (рис. 1). Рост количества рецидивов в сроки до 42 месяцев наблюдался только у больных с опухолями размером менее 5 см. Необходимо отметить, что отсутствие рецидивов при размере опухоли более 5 см в интервале между 18 и 42 месяцев объясняется гибелью части больных от генерализации процесса. Так же отмечается удлинение безрецидивного промежутка времени, но только у части больных с опухолью размером не более 5 см (рис. 1). Сроки появления локальных рецидивов после комбинированного лечения больных с СМТ в зависимости от гистогенеза и размера первичной опухоли представлены в табл. 1. По данным, представленным в табл. 1, видно, что после комбинированного лечения больных при размере опухоли до 5 см преобладали поздние локальные

100

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

рецидивы – 3 (18,8±10,1%), которые отсутствовали при размере опухоли более 5см. У данной категории больных чаще наблюдались ранние локальные рецидивы и неизлеченность местного опухолевого процесса. Частота локальных повторных рецидивов в зависимости от гистологического варианта и размера опухоли после комбинированного лечения больных представлена в табл. 2. 5

ɤɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɛɨɥɶɧɵɯ

Ɍ1

Ɍ2

3 2 1 0

0-6ɦɟɫ

6-12ɦɟɫ 12-18ɦɟɫ 18-24ɦɟɫ 24-30ɦɟɫ 30-36ɦɟɫ 36-42ɦɟɫ

ɜɪɟɦɹ

Рис. 1. Сроки появления локального роста СМТ после комбинированного лечения в зависимости от размера опухоли

Статистически значимых различий зависимости частоты повторных рецидивов СМТ от размера опухоли после комбинированного лечения нет (p>0,05). Провести статистический анализ данных зависимости частоты повторных рецидивов от гистологического варианта саркомы мягких тканей у больных после комбинированного лечения невозможно из-за малого количества наблюдений. Но очевиден тот факт, что в данной группе отсутствуют больные с локальными повторными рецидивами при наличии высокозлокачественных опухолей. Это объясняется тем, что их гибель произошла в первый год после лечения, за исключением одного больного с синовиальной саркомой мягких тканей. Время появления повторных рецидивов сарком мягких тканей в зависимости от размера опухоли после комбинированного лечения больных представлены на рис. 2.

го рецидива СМТ. Отсутствие повторных рецидивов у больных при размере опухоли более 5 см объясняется гибелью этих больных от генерализации опухолевого процесса. Сроки появления локального опухолевого роста после комбинированного лечения в зависимости от размера рецидивной саркомы мягких тканей отражены в табл. 3. По данным, представленным в табл. 3, видно, что после комбинированного лечения при размере рецидивной опухоли до 5см в сроки до 6 месяцев локальных повторных рецидивов не наблюдалось. При размере рецидивной опухоли более 5см после комбинированного лечения преобладала неизлеченность локального опухолевого процесса и ранние повторные рецидивы. Таким образом, при анализе данных не зависимо от размера рецидивной саркомы мягких тканей можно сделать вывод, что по срокам появления локальных рецидивов преобладает неизлеченность локального опухолевого процесса. Таблица 3 Сроки появления локального повторного опухолевого роста после комбинированного лечения в зависимости от размера опухоли Комбинированный

Локальный опухолевый рост Неизлеченность Ранний рецидив Поздний рецидив Всего

n. –

Размер рецидивной опухоли Т1 Т2 %± m n. %± m – 3 30,0±15,3

30,0±15,3

20,0±13,3

–

50±16,7

Повторные рецидивы в сроки до 42 мес наблюдались у больных после комбинированного лечения только при размере рецидивной опухоли не более 5 см (рис. 2). При этом прослеживается определенная тенденция к увеличению временного интервала от момента окончания лечения до возникновения повторно-

Нами так же был проведен анализ выживаемости больных саркомами мягких тканей с рецидивным течением заболевания после комбинированного метода лечения в зависимости от гистологического варианта и размера опухоли. Отдаленные результаты комбинированного лечения сарком мягких тканей были прослежены у 8 пациентов с локальным рецидивом саркомы. В данную подгруппу включены все больные, которым было проведено комбинированное лечение с пред, интра- и послеоперационной лучевой терапией без разделения по способам фракционирования. Сроки проведения лучевой терапии не нарушались. Показатель пятилетней выживаемости больных после комбинированного лечения с локальным рецидивом саркомы размером не более 5 см составил 71,4±18,4%. Из 7 больных 5 прожили более пяти лет. У больных рецидивными саркомами отмечено существенное влияние размера опухоли на выживаемость. Более 5 лет при Т1 прожили 16 из 23(69,6±9,8%) больных, при Т2 – 5 из 23(21,7±8,8%) пациентов. Различия в пятилетней выживаемости в зависимости от размера рецидивной опухоли статистически достоверны (р<0,01). Локальный рецидив саркомы мягких тканей умеренной и низкой степени

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

101

Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɛɨɥɶɧɵɯ

3 Ɍ1

Ɍ2

12-18ɦɟɫ 18-24ɦɟɫ 24-30ɦɟɫ 30-36ɦɟɫ

36-42ɟɫ

2 1 0

0-6ɦɟɫ

6-12ɦɟɫ

ȼɪɟɦɹ

Рис. 2. Сроки появления локальных рецидивов после комбинированного лечения в зависимости от размера опухоли

В помощь практическому врачу

дифференцировки не оказал влияния на пятилетнюю выживаемость больных. Заключение. По полученным нами данным после проведенного комбинированного лечения СМТ статистически значимых различий зависимости частоты повторных рецидивов саркомы от ее размера мы не получили. При размере рецидивной опухоли до 5 см после комбинированного лечения в сроки до 6 месяцев локального роста саркомы не наблюдалось. При размере рецидивной опухоли более 5см после комбинированного лечения доминировала неизлеченность локального опухолевого процесса и ранние повторные рецидивы. У больных рецидивными саркомами умеренной и низкой степени дифференцировки отмечено существенное влияние размера опухоли на выживаемость. Различия в пятилетней выживаемости в зависимости от размера рецидивной опухоли статистически достоверны. Локальный рецидив саркомы мягких тканей умеренной и низкой степени дифференцировки не оказывает влияния на пятилетнюю выживаемость, но снижает качество жизни больных. литература 1. Алиев М. Д. Современные подходы к лечению сарком мягких тканей //Практическая онкология. 2004. Т. 5. № 4. С. 250-255. 2. Кочнев В. А. Клиника, дифференциальная диагностика и стадирование сарком мягких тканей // Практическая онкология. 2004. Т. 5. № 4. С. 237-242. 3. Abeloff M. D. et al. Sarcomas of the soft tissues. N. Y.: Clinical Oncology, 2003. 3-ed. 1686 p.

102

4. Alektiar K., Zelefsky M., Brennan M. Morbidity and long term results of adjuvant brachyotherapy in soft tissue sarcoma: a prospective randomized trial // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2000. Vol. 47. P. 1237. 5. Hartford A. C. et al. Irradiation of a primary tumor, unlike surgical removal, enhances angiogenesis suppression at a distal site: potential role of host-tumor interaction // Cancer Res. – 2000. Vol. 60. P. 2128-2131. 6. Holland J. F., Frei E. Cancer Medicine 6 // BC Decker Inc. London, 2003. P. 2699. 7. Holt G. E., Wunder J. S., Griffin A. M., Bell R. S. Fractures following radiation therapy and limb salvage surgery for soft tissue sarcomas: high versus low dose radiotherapy // Proc. Musculoskeletal Tumor Soc. 2002. Vol. 41. 8. Leucutia T. Radiotherapy of sarcoma of the soft parts // Radiology. 1930. P. 403-415. 9. O’Sullivan B., Davis A. A randomized phase III trial of preoperative compared to postoperative radiotherapy in extremity soft tissue sarcoma // Proc. ASTRO. 2001. Vol. 51. P. 151. 10. O’Sullivan B. et al. Preoperative versus postoperative radiotherapy in soft – tissue sarcoma of the sarcomas: high versus low dose radiotherapy // Proc. Musculoskeletal Tumor Soc. 2002. Vol. 41. 11. Strander H., Turesson I., Cavallin-Stahl E. A systematic overview of radiation therapy effects in soft tissue sarcomas // Acta Oncol. 2003. Vol. 42(5-6). P. 516-531. 12. Vaidya J., Palazzo F. Radiotherapy in soft tissue sarcoma // The Lancet. 2002. Vol. 360. P. 1989. 13. Wayne J. D. et al. Preoperative radiotherapy for extremity soft tissue sarcoma (STS): site – specific wound complication rates and the impact of reconstructive surgery // Proc. Amer. Soc. Clin. Oncol. 2000. Vol. 19. P. 558.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ (материалы конференции)

Архий Э. И. Ужгородский национальный университет, г. Ужгород, Украина

ВЛИЯНИЕ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НА ИММУНИТЕТ И ПРОЦЕССЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ ПРИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ В статье изложены результаты наблюдения больных сочетанной патологией органов пищеварения, лечившихся методом РДТ, мотивацией к этому служили аллергические осложнения. В динамике РДТ изучены показатели всех звеньев иммунитета, а также процессы пищеварения белковой и углеродной пищи. Ключевые слова: разгрузочно-диетическая терапия, сочетанная патология органов пищеварения, аллергические осложнения, иммунитет. Контактная информация: Архий Эмилия Иосифовна – тел. 7-031-261-41-67. Е-mail: arhij@mail.ru

Актуальность. Существенные экологические и социально-экономические проблемы нашего времени одной из наиболее актуальных задач медицины выдвигают разработку оптимальных многофакторных методик оздоровления организма человека. Достижения медикаментозного лечения на целое столетие отодвинули научное изучение и обоснование такого естественного лечения, как разгрузочно-диетической терапии (РДТ). Однако, эпоха расцвета фармакотерапии, обозначенная, прежде всего, широким производством антибиотиков, наряду с большими достижениями в терапии, выявила и недостатки медикаментозного лечения – трудные аллергические осложнения и возникновение резистентных форм течения заболеваний, что побуждает последние десятилетия научную общественность пересмотреть отношение к РДТ.

Цель исследования. Изучение путей лечебного воздействия РДТ на имунную систему и процессы пищеварения при резистентных к медикаментозному лечению формах сочетанной патологии органов пищеварения (СПОП) с аллергическими осложнениями (АО). Материалы и методы. На протяжении 37 лет проведено наблюдение 2500 гастроэнтерологических больных, которые лечились методом РДТ. В отдельную группу наблюдения были отобраны 607 больных СПОП с АО. С целью пристеночного забора кишечного сока, а также забора биопсионного материала (10-15 см за связкой Трейца) с последующим биохимическим и морфометрическим обследованием слизистой оболочки тонкой кишки, у 108 из этих пациентов фиброгастроскопия проводилась до и после РДТ в условиях гастроэнтерологической клиники. Иммунологический статус оценивался у 168 больных СПОП и

Arkhiy E. I.

The influence of fasting therapy on immunity status and digestion processes on allergic complications of digestion organs pathology The article delivers the results of the investigations of patients with pathology of digestion organs treated by the reduced-dietetic therapy (RDT), among whom 607 patients with such a motive as allergic complications. In the RDT dynamics the indicators of all immunity state links and the processes of digestion of proteins and carbohydrate food have been investigated. Key words: fasting therapy, combinative pathology of digestion organs, allergic complications, immunity. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

103

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

42 практически здоровых людей по 26 показателям І-ІІ уровня обследования для всех звеньев иммунитета. Состояние MALТ оценивалось по содержанию иммуноглобулинов (Ig), а именно IgM, IgG, IgA, SІgA, определенных по методике Маnсіnі et al., 1965, в кишечном соке, слюне, моче в динамике РДТ. Функциональное состояние пищеварения в слизистой оболочке тонкой кишки изучалось исследованием пептидгидролазной активности А. Уголевым, Н. Тимофеевой (1969), сахаразной и мальтазной активности с одновременным использованием метода Dalgvist (1964). Результаты и обсуждение. При изучении 6 показателей неспецифической резистентности в динамике РДТ мы наблюдали, что под ее влиянием частично повышается неспецифическая резистентность организма, данным показателей С3-компонента комплемента, α1-антитрипсина, NK-клеток, кислороднезависимых систем фагоцитоза. однако длительная продолжительность разгрузочного периода (РП) у больных с АО при СПОП может угрожать декомпенсацией неспецифической резистентности кислородзависимых систем фагоцитоза. в связи с чем, оптимальные периоды депривации пищи, которые сопровождались только положительной динамикой всех показателей врожденного иммунитета – 12-14 дней полной депривации пищи или РП при РДТ. Следует также указать, что и период восстановительной диеты – 12-14 дней требуют регулярного контроля, в связи с некоторой декомпенсацией противоинфекционной защиты у больных СПОП. Из динамики 9-ти показателей Т-клеточного звена иммунитета также напрашивается вывод о нецелесообразности очень длинных периодов РП. Так, показатели Т-звена иммунитета у больных СПОП понижены уже до лечения, а длительное ингибирование иммунной системы, которое кратковременно необходимо при АО, при длительных периодах РП может привести к срыву адапционно-регуляторных процессов, направленных на компенсацию и сохранение физиологического состояния Т-звена иммунитета. Ведь положительное, иммуномодулирующее влияние за показателем индекса чувствительности к тималину имеет место при РДТ только до периода ацидоза (ПА). При изучении 11 показателей В-звена иммунитета в динамике мы наблюдали, что РДТ не влияет существенно на клональную экспансию В (Ig±). Однако, количество клеток В(IgA±) и В(IgG±) и после РДТ было достоверно выше количества этих клеток у здоровых лиц. Исследуя Ig сыворотки крови, мы наблюдали, что РДТ благодаря адаптационно-компенсаторным изменениям гуморального звена иммунитета повышает защитно-барьерную функцию иммунной системы. В частности у больных с аллергическими осложнениями практически нормализовались уровни IgM и IgЕ в сыворотке, но значительно увеличенным по отношению к норме был SІgA (р< 0,001) и в меньшей мере, но достоверно выше нормы был уровень ІgG (р< 0,05). Своеобразной и очень интересной была ди-

намика ІgЕ и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), так как на протяжении 14 дней в РП показатель ІgЕ постепенно увеличивался, но на восстановлении достоверно приближался к норме. Однако, более длительный РП мог привести к нарушениям адаптации и регуляции и возможному чрезмерному увеличению продукции ІgЕ, а соответственно, несостоятельности организма к его элиминации. Очень важными, ведущими при РДТ были изменения в MALТ. Изучая динамику изменений Іg кишечного сока, слюны и мочи при РДТ, мы наблюдали ряд адаптивно-компенсаторных изменений MALТ, из которых наиболее существенными были изменения Іg местной иммунной системы кишечника или GALТ, особенно динамика изменений SІgA. В частности при исследовании кишечного сока у больных СПОП с АО до РДТ мы обнаружили как следствие патологии в местной иммунной системе кишечника чрезвычайно высокий уровень SІgA (р< 0,001), а также увеличенный почти в 9 раз уровень ІgG (р< 0,001), а также значительно увеличенный уровень ІgМ (р< 0,05). Нормальным оставался только уровень ІgА – мономера (р< 0,5). Под влиянием РДТ в кишечном соке наблюдались существенные положительные сдвиги уровней Іg, достоверно нормализовались уровни ІgG и ІgМ, при нормальном уровне ІgА, и понижении секреции SІgА, однако уровень его оставался достоверно выше нормы и это естественно положительная динамика, учитывая защитные свойства SІgА. Динамика Іg слюны и мочи также отражала положительные адаптивнорегуляторные изменения, которые обеспечивают увеличению защитно-барьерных функций MALТ и устранение условий для антигенной агрессии. В слюне больных СПОП и АО до начала лечения также достоверно выше нормы были SІgA и ІgG, тогда как ІgМ не определялся совсем, а ІgA – мономер оставался в пределах нормы. В моче наблюдалось увеличение количества SІgA (р< 0,05) и ІgG (р< 0,05). В лечебном воздействии РДТ, которое реализуется через целый комплекс адаптогенных регуляторных механизмов влияния РДТ на все звенья иммунитета ведущим оказалось саногенное нормализующее влияние на защитно-барьерных функций MALТ. Частые аллергические осложнения у больных СПОП позволили предположить, что в патогенезе аллергических реакций у этих больных существенное и, по-видимому, ведущее значение имеют нарушения процессов пищеварения, в частности недостаточность гидролиза олигомеров белковой и углеводной природы. Изучая процессы пищеварения белковой пищи у 108 больных СПОП с АО, как основного источника антигенной агрессии на примере 5 олигопептидов в биопсионном материале тонкой кишки наблюдалось достоверное снижение гидролиза всех олигопептидов. То есть, как и предполагалось, недостаточный гидролиз олигопептидов был основным источником антигенов. Даже не применяя специальных методов солюбилизации ферментов удавалось наблюдать раздельные

104

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

реакции щеточно-каемочных и цитозольных пептидгидролаз, которые по-разному реагировали на РДТ. В частности, мембранный гидролиз субстратов под влиянием РДТ достоверно увеличивался, и соответственно, пептидгидролазная активность пристеночно значительно увеличивалась, тогда как цитолизный гидролиз или цитозольные пептидгидролазы в пределах 12-14 дней РП не реагировали на РДТ. Параллельно нами изучались и процессы расщепления углеводов как источника гаптенов, за данными изучения амилолитической, сахарозной и мальтозной активности оценивались полостной и мембранный гидролиз углеводов. Под влиянием РДТ гидролиз углеводов достоверно увеличивался на всех этапах, то есть – РДТ вела к полной нормализации полостного и мембранного гидролиза углеводов. Таким образом, исходя из результатов изучения процессов пищеварения и обследования иммунной системы, процессы гидролиза белковой и углеводной пищи при СПОП становятся источником аллергизации организма, что демонстрируют отклонения от нормы во всех изученных нами звеньях иммунитета. Наиболее существенные нарушения иммунитета определялись в местной иммунной системе слизистых, где даже чрезвычайно высокий уровень секреции SІgА не мог защитить слизистую оболочку кишечника (GALT) от антигенной агрессии, напротив – в связи со значительным увеличением уровня ІgG и ІgМ, возникала возможность активации комплемента с освобождением протеолитических ферментов.

1. Архий Э. И. Разгрузочно-диетическая терапия больных сочетанной патологией органов пищеварения с аллергическими осложнениями. Ужгород: «Поличка Карпатського краю», 1997. 407 с. 2. Николаев Ю. С. и др. Голодание ради здоровья. М.: Сов. Россия. 1988. 238 с. 3. Разгрузочно-диетическая терапия больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта пищевой и лекарственной аллергией. Тезисы научно-методических рекомендаций Всесоюзного совещания. / Под ред. О. Н. Ганич. Ужгород, 1988. 35 с. 4. Разгрузочно-диетическая терапия. Руководство для врачей. / Под. Ред. А. Н. Кокосова. СПб.: «Спецлит», 2007. 320 с.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

105

Заключение. Подводя итоги проведенных исследований, следует подчеркнуть, что РДТ при СПОП с АО имеет ряд преимуществ по отношению медикаментозного лечения, так как оказывает регуляторное влияния на комплекс разнонаправленных патогенетических механизмов сочетанной патологии. РДТ обеспечивает целую цепочку регуляторных адаптивнокомпенсаторных саногенных перестроек пищеварения и иммунной системы, направленных на повышение защитно-барьерных функций организма, прежде всего, в системе MALТ и GALТ. Саногенное влияние РДТ может привести на качественно новый уровень функционирования иммунной системы и одновременно восстанавливать пищеварительно-транспортные функции слизистой оболочки тонкой кишки, что делает РДТ оптимальной методикой лечения АО при СПОП. Литература

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Ашихмина М. В. Гомеопатическая клиника «Классики», медицинский центр «Гармония», г. Москва

Опыт применения гомеопатического лечения для оптимизации метода разгрузочно-диетической терапии у больных с ожирением Проведена оценка эффективности сочетания гомеопатической терапии и разгрузочно-диетической терапии у 135 больных с ожирением. Конституциональное гомеопатическое лечение повышает эффективность отдаленных результатов в сочетании с РДТ у лиц с избыточной массой тела. Ключевые слова: разгрузочно-диетическая терапия, гомеопатическое лечение, ожирение. Контактная информация: Ашихмина Маргарита Викторовна – тел.: 8-916-079-18-68. E-mail ashihm@mail.ru

Актуальность. В настоящее время лечение больных с ожирением – это одна из важных и актуальных проблем медицины. И, несмотря на значительные усилия со стороны врачей и ученых, зачастую даже комплексное применение медикаментозных препаратов на фоне низкокалорийной диеты оказывает недостаточный и кратковременный эффект. Причем основная трудность в лечении больных с избыточным весом заключается не только в уменьшении массы тела, а в удержании ее на сниженном уровне [6]. Математически снижение массы тела выражается в убывании по экспоненциальной зависимости (массы тела от дня голодания). Эта закономерность была установлена Ю. Л. Шапиро [8], выглядит она следующим образом: Wt=k1Wo ℓ -k2t, где k1 и k2 – константы, принимающие разные значения на 2 разных интервалах – до 5 и после 5 дня голодания, Wt – масса тела на t-й день голодания, t- день голодания. Потеря массы тела прямо пропорциональны начальной массе тела Wo. Масса тела убывает со временем по экспоненциальному закону, причем до 5 дня голодания скорость падения массы тела больше. В восстановительный период специалисты разгрузочнодиетической терапии (РДТ) нередко сталкиваются с тем, что в течение 6-12 месяцев масса тела не удерживается на уровне, который был после голодания и постепенно нарастает. Именно поэтому для больных с ожирением часто используется ступенчатое голодание [4]. Цель исследования. Оценить эффективность сочетания гомеопатической терапии и РДТ у больных с ожирением. Материалы и методы. Одной из самых эффективных методик, позволяющих закрепить полученный

результат лечения после РДТ, является, на наш взгляд, назначение индивидуально подобранного гомеопатического средства (однокомпонентного монопрепарата). Действие гомеопатических лекарств, в состав которых входят продукты растительного, минерального или животного происхождения, направлены не на конкретную болезнь – действие их реализуется на тонких системах регуляции [2]. Сочетание РДТ с приемом конституциональным гомеопатическим средством помогает пациенту удержать потерянную массу тела [1]. Как и лечебное голодание, гомеопатическое лечение оказывает целостное воздействие на все системы и органы пациента [3]. Пытаясь оценить эффективность сочетания гомеопатической терапии и РДТ для лечения больных с избыточной массой тела, мы наблюдали за 257 пациентами, которые были распределены на 2 группы. Обе группы включали однородные выборки. Возраст пациентов от 27 до 65 лет. Индекс массы тела рассчитывали по Кетле и составлял от 35,1 до 39,3 кг/м2, что соответствовало диагнозу ожирение II степени. Срок разгрузочного периода составлял 7-8 дней. Группа пациентов из числа 122 человек являлась контрольной. Пациентам из второй группы (135 человека) помимо всех процедур (физиопроцедуры, массаж, психологические методики, дозированные физические нагрузки и др.) по окончанию разгрузочного или в начале восстановительного периода назначался гомеопатический препарат. Препарат подбирался в каждом случае индивидуально, с учетом конституциональных особенностей человека, пациентам с одной и той же патологией (в частности с ожирением) назначались совершенно разные препараты,

Ashikhmina M. V.

Experience of using homeopathic treatment for optimizing the method of fasting-diet therapy (RDT) in patients with obesity An assessment of the effectiveness of homeopathic combination therapy, and fasting-diet therapy in 135 patients with obesity. Constitutional homeopathic treatment improves long-term results in conjunction with the RTD in individuals with excess body weight. Key words: fasting-diet therapy, homeopathy, obesity. 106

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

в частности, во всей группе ни разу не был назначен один и тот же препарат. При подборе гомеопатического средства использовался метод определения витального ощущения по Р. Шанкарану [7]. Время опроса занимало от 1 до 2 часов. Назначались только однокомпонентные монопрепараты однократно, 1 гранула в месяц, в некоторых случаях в течение недели назначался прием плацебо. Лечение длилось от 4 до 12 месяцев. Первый раз препарат принимался пациентом в конце разгрузочного или начале восстановительного периода РДТ. Поскольку главным в терапии больных с данной патологией является сохранение достигнутых показателей, то мы оценивали отдаленные результаты в обеих группах. Результаты и обсуждение. Динамика изменения индекса массы тела представлена на рис. 1. Как видно, до курса РДТ и сразу после лечебного голодания (в первые дни восстановительного или последние дни разгрузочного периода) в обеих группах значение ИМТ достоверно не отличалось, потери массы тела были одинаковыми. Через 9 и 12 месяцев показатели в группе II достоверно ниже, т. е. пациенты, получавшие гомеопатическое лечение в последующем не возвращались к исходному весу, удерживая достигнутый результат (рис. 1). 39

ɝɪɭɩɩɚ 1

ɝɪɭɩɩɚ 2

37 36 35 34 33 32 31 30 ɞɨ ɊȾɌ

ɜɨɫɫɬ. ɩɟɪɢɨɞ

ɱɟɪɟɡ 9 ɦ ɱɟɪɟɡ 12 ɦ

Заключение. Таким образом, использование гомеопатического препарата, подобранного с учетом конституциональных особенностей пациента значительно облегчает задачу врача при лечении больного с ожирением. Действие гомеопатически средств реализуется на тонких системах регуляции и, на наш взгляд, это один из самых удачных вариантов сочетания лечебного голодания. Правильно подобранный гомеопатический препарат, как и разгрузочно-диетическая терапия, повышает жизненные силы человека. Конституциональное гомеопатическое лечение повышает эффективность отдаленных результатов в сочетании с РДТ у лиц с избыточной массой тела. литература 1. Ашихмина М. В. Автоматизированная система поддержки врачебных решений по управлению разгрузочно-диетической терапией на основе метода Накатани: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. 24 с. М., 1998. 2. Ашихмина М. В. О возможности применения гомеопатических препаратов во время разгрузочно-диетической терапии / Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная терапия. Сб. научных трудов. СПб., 2003. С. 108-110. 3. Витулькас Д. Гомеопатия – медицина нового человека. М.: Simillia, 1992. 112 с. 4. Вуколова З. П., Оганова А. Г., Ашихмина М. В. Сочетанное применение иглорефлексотерапии и разгрузочно-диетической терапии при лечении больных с ожирением // МедицинаАльтера. 2000, Т. 9. С. 17-21. 5. Кокосов А. Н., Луфт В. М., Ткаченко В. И., Хорошилов И. С. Разгрузочно-диетическая терапия в клинике внутренних болезней. СПб.: Специальная литература, 1995. 56 с. 6. Корчажкина Н. Б., Ашихмина М. В., Гурвич В. Б., Лебедева О. Н. Котенко К. В. Применение разгрузочно-диетической терапии в восстановительной медицине. М, 2004, 40 с. 7. Шанкаран Р. Проникновение в сущность растений / Пер. с англ М.: Симилия 2005. 356 с. 8. Шапиро Ю. Л., Стренин Л. Е. Математический анализ изменения веса при полном длительном алиментарном голодании у людей. // Патол. физиология и экспериментальная терапия. 1965. Т. 91, № 2. С. 66-68.

Рис. 1. Динамика изменения ИМТ (кг/м2) после курса РДТ

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

107

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Аутлев К. М., Иванов В. В., Носков В. С., Кручинин Е. В., Юсупов А. Р., Янин Е. Л. ГЛПУ Тюменская областная клиническая больница, г. Тюмень

Особенности лечения послеоперационных вентральных грыж при морбидном ожирении Улучшение результатов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж у пациентов с морбидным ожирением является актуальным исследованием. Данной работой показываются результаты лечения послеоперационных вентральных грыж путем выполнения комплексной операции грыжесечения и билиопанкреатического шунтирования. Ключевые слова: морбидное ожирение, билиопанкреатическое шунтирование, грыжесечение, индекс массы тела, внутрибрюшное давление. Контактная информация: Кручинин Евгений Викторович – тел. 8 (912) 926-82-43; e-mail: xirurgkru@mail.ru

Актуальность. Лечение послеоперационных вентральных грыж является достаточно актуальной проблемой в настоящее время. Это связано с тем, что количество больных с послеоперационными вентральными грыжами стремительно увеличивается и составляет 15% от общего числа выполняемых лапаротомий [1]. Одной из причин возникновения послеоперационных вентральных грыж является наличие у пациентов ожирения [2, 3]. Ожирением различной степени страдают от 50 до 70% всех пациентов с послеоперационными вентральными грыжами, из них 34% пациентов имеют морбидное ожирение. При этом лечение пациентов с морбидным ожирением относятся к наиболее сложной категории. Частота рецидивов послеоперационных вентральных грыж у больных с ожирением может достигать 64%, а по данным отдельных сообщений – до 92% [4-6]. Главным этиопатогенетическим фактором в предупреждении возникновения послеоперационных вентральных грыж у пациентов, страдающих морбидным ожирением, является снижение массы тела, что достигается выполнением операции билиопанкреатического шунтирования. Нами более тщательно изучены результаты лечения послеоперационных вентральных грыж у больных с морбидным ожирением путем выполнения комплексной операции грыжесечения и билиопанкреатического шунтирования. Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж у пациентов с морбидным ожирением путем

выполнения комплексной операции грыжесечения и билиопанкреатического шунтирования. Задачи исследования. Изучить результаты лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами и сопутствующим морбидным ожирением после выполнения комплексной операции грыжесечения и билиопанкреатического шунтирования. Материалы и методы. Данное исследование включает результаты оперативного лечения в отделении хирургии ГЛПУ ТОКБ 32 пациентов в возрасте от 28 до 67 лет за период с 2005 года по настоящее время. Этим пациентам было выполнено комплексное оперативное лечение, включающее грыжесечение, пластику грыжевого дефекта с использованием полипропиленового сетчатого имплантата и бариатрическую операцию – билиопанкреатическое шунтирование. В исследуемой группе преобладали пациенты возрастной категории от 40 до 60 лет и преимущественно женщины (59,4%). Основным критерием включения в исследуемую группу являлось наличие послеоперационной вентральной грыжи и морбидного ожирения (ИМТ более 40 кг/м2). Минимальный ИМТ обследованных больных был 44,4 кг/м 2, максимальный – 55,7 кг/м 2. Средний показатель ИМТ составил 49,4±0,54 кг/м2. Минимальный вес был 118 кг, максимальный – 176 кг. Средний вес пациентов исследуемой группы составил 140,8±2,6 кг. При оценке результатов лечения пациентов исследуемой группы внимание обращалось на следующие показатели: рецидив грыжи; динамика антропометрических показателей (вес, ИМТ); ди-

Autlev К. М., Ivanov V. V., Noskov V. S., Кruchinin Е. V., Yusupov А. R., Yanin Е. L.

Uniqueness of treatment of aftersurgical abdominal hernias at sickly obesity Improvement of results of surgical treatment of aftersurgical abdominal hernias of patients with sickly obesity is a topical research. This study shows a results of treatment of aftersurgical abdominal hernias by the way of making an integrated operation of hernia cutting and biliopancreatic shunting. Key words: sickly obesity, biliopancreatic shunting, hernia cutting, intrabelly pressure. 108

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

намика внутрибрюшного давления. Из 32 больных исследуемой группы, наблюдаемых в течение 3 лет, рецидив грыжевого выпячивания выявлен у одного пациента через 1 год после операции. Таким образом, у больных с послеоперационными вентральными грыжами на фоне морбидного ожирения, частота рецидивов снизилась с 31,6% при выполнении операции грыжесечения до 3% при выполнении комплексного оперативного вмешательства. Динамика антропометрических показателей. Для объективной оценки результатов применения бариатрической операции при лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами, в динамике исследованы отдельные антропометрические показатели: масса тела (МТ, кг); индекс массы тела (ИМТ, кг/м 2 ). Исходно средний вес больных составил 140,8±2,61 кг, через 1 год после операции вес уменьшился до 96,78±1,8 кг (на 31,2%). Соответствующие изменения характеризуют динамику показателя ИМТ, который за этот период снизился с 49,47±0,55 до 34,01±0,462. Таким образом, полученные результаты указывают на статистически значимое уменьшение ИМТ и массы тела у пациентов после хирургического лечения в комплексе с бариатрической операцией через 1 год. Динамика внутрибрюшного давления. Уровень внутрибрюшного давления измеряли перед операцией и в послеоперационном периоде. Полученные в ходе исследования данные указывают на снижение внутрибрюшного давления в 100% случаев с 45,16±0,75 мм рт. ст. (перед операцией) до 33,03±0,61 мм рт. ст. (через 1 год после операции). У больных исследуемой группы после оперативного лечения при динамическом наблюдении наблюдалось достоверное, стабильное уменьшение уровня ВБД на 26,8%. При этом было зарегистрировано сокращение рецидивов грыжи до 3,1%, что может подтверждать значимость ВБД как этиопатогенетического фактора грыжеобразования. Результаты и обсуждение. Частота рецидивов послеоперационных вентральных грыж при применении как аутопластических методов, так и при применении синтетических имплантатов продолжает оставаться высокой и достигает от 13,5 до 44% [7-9]. Пациенты, имеющие ожирение различной степени составляют от 50 до 70% всех больных с послеоперационными вентральными грыжами [2]. Среди них пациенты с морбидным ожирением относятся к наиболее сложной категории в лечении. Частота рецидивов послеоперационных вентральных грыж у таких больных может достигать 64% [4], так как известно, что ожирение является доминирующим фактором грыжеобразования. По данным отдельных авторов частота рецидивов может достигать 92% [6]. Для обеспечения удовлетворительных результатов, т. е. приближения к результатам у больных с нормальным весом, при лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами и морбидным ожирением, снижение избыточной массы тела

является определяющим, так как ожирение является причиной высокой частоты рецидивов грыжи [3]. Однако морбидное ожирение практически не поддается медикаментозному лечению [11], поэтому в настоящее время является актуальным использование хирургических способов коррекции избыточной массы тела [10, 12]. В объединении грыжесечения и бариатрической хирургии создается комплексный подход в лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами, который позволит поднять эффективность лечения этих больных на новый уровень. В целях улучшения результатов лечения послеоперационных вентральных грыж у больных с морбидным ожирением проведен анализ результатов лечения 32 пациентов в возрасте от 28 до 67 лет с послеоперационными грыжами на фоне морбидного ожирения, которым была выполнена комплексная операция, включающая грыжесечение с пластикой грыжевого дефекта полипропиленовым сетчатым имплантатом и бариатрическую операцию – билиопанкреатическое шунтирование. Для оценки эффективности результатов лечения больных в исследуемой нами группе, в качестве основных критериев использовались показатель частоты рецидива грыжевого выпячивания, динамика антропометрических показателей (вес, ИМТ) и внутрибрюшное давление. Особенностью оперативного лечения у пациентов исследуемой группы было выполнение пластики грыжевого дефекта брюшной стенки полипропиленовым сетчатым имплантатом в комплексе с бариатрической операцией – билиопанкреатическим шунтированием. Пластика дефекта брюшной стенки выполнялась с соблюдением принципа «без натяжения» с использованием полипропиленового сетчатого имплантата. Выбор бариатрической операции обусловлен эффективностью и стабильностью снижения избыточной массы тела при отсутствии ограничений в питании, что обеспечивает операция билиопанкреатическое шунтирование. Кроме того, для применения билиопанкреатического шунтирования нет ограничения для пациентов в возрасте, как при других бариатрических операциях. При динамическом наблюдении больных исследуемой группы отмечалось снижение массы тела у всех пациентов в среднем на 43,5 кг (31,2%) к концу первого года после операции, что является решающим фактором профилактики грыжеобразования и рецидивов грыж. Для оценки динамики внутрибрюшной гипертензии, как возможного основного фактора риска рецидива грыжевого выпячивания, проводили измерение внутрибрюшного давления перед операцией и в послеоперационном периоде. Средний показатель внутрибрюшного давления у больных исследуемой группы в предоперационном периоде составлял 45,16±0,75 мм рт. ст. В среднем уровень внутрибрюшного давления через 12 месяцев после операции составил 33,03±0,61 мм рт. ст. Полученные данные о динамике ВБД у больных исследуемой группы свидетельствовали о прямой зависимости этого

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

109

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

показателя от динамики показателей массы тела и ИМТ. В итоге со снижением уровня ВБД к нормальным показателям вследствие уменьшения избыточной массы тела, создаются благоприятные условия для репаративных процессов в зоне грыжесечения, что сказывается на значительном уменьшении риска рецидива заболевания. Заключение. При оценке отдаленных результатов основное внимание обращалось на частоту рецидивов грыжевого выпячивания. Из 32 больных исследуемой группы рецидив грыжи выявлен у одного пациента, возникший через 1 год после операции, т. е. частота рецидивов грыжи у пациентов данной группы составила 3,1%. Включение в комплекс лечения послеоперационных вентральных грыж у больных с морбидным ожирением бариатрической операции – билиопанкреатического шунтирования, позволило снизить частоту рецидивов с 31,6 % до 3,1%. Применение комплексной операции, включающей грыжесечение, пластику грыжевого дефекта с использованием полипропиленового сетчатого имплантата и билиопанкреатическое шунтирование, улучшает результаты оперативного лечения послеоперационных вентральных грыж у пациентов с морбидным ожирением, о чем свидетельствует достоверное снижение процента рецидивов до 3,1%. Применение комплексной операции, включающей билиопанкреатическое шунтирование в лечении пациентов с послеоперационными вентральными грыжами в сочетании с морбидным ожирением, приводит к стойкому снижению массы тела в среднем на 31,2%, снижению средних показателей индекса массы тела на 30,6%, снижению среднего показателя внутрибрюшного давления 26,8%.

литература

110

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

1. Белоконев В. И. и др. Комплексное лечение больных с послеоперационной вентральной грыжей // Журнал им. Н. И. Пирогова. 2008. № 2. С. 42-47. 2. Блынский А. И. Аутодермальная пластика больших, гигантских послеоперационных и рецидивных вентральных грыж // Герниология. 2005. № 4. С. 14-18. 3. Машкова Т. А. Оценка способов размещения полипропиленовых сеток при аллопластике вентральных грыж // Вестник хирургии. 2007. Т. 166. № 2. С. 78-81. 4. Нелюбин П. С., Галота Е. А., Тимошин А. Д. Хирургическое лечение больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами // Хирургия. 2007. № 7. С. 69-74. 5. Плечев В. В., Корнилаев П. Г., Шавалеев Р. Р. Хирургическое лечение больных послеоперационными вентральными грыжами. Уфа, 2000. 152 с. 6. Тарасова Н. К. и др. Хирургиченское лечение послеоперационных вентральных грыж у больных с ожирением // Вестник герниологии. М., 2008. Вып. III. С. 126-131. 7. Тимошин А. Д. и др. Хирургичекое лечение паховых и послеоперационных вентральных грыж. М.: Триада-Х, 2003. 144 с. 8. Adams T. D. et al. Long-term mortality after gastric bypass surgery // N Engl J Med. 2007. Vol. 357. P. 753-761. 9. Farthmann E. H., Mappes H. J. Tension-free suture of incisional hernia. // Chirurg. 1997. Vol. 68. № 4. P. 310-316. 10. Maggard M. et al. Meta-analysis: surgical treatment of // Ann Intern Med. 2005. Vol. 142. P. 547-559. 11. Paul A. et al. Current practice of incisional hernia reconstruction in // Zentralbl. chir. 1997. Vol. 122. № 10. P. 859-861. 12. Rosenstock J. et al. A randomized, double-blind, placebocontrolled, multicenter study to assess the efficacy and safety of topiramate controlled release in the treatment of obese type 2 diabetic patients // Diabetes Care. 2007. Vol. 30. № 6. P. 14801486.

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Аутлев К. М., Кручинин Е. В., Юсупов А. Р., Иванов В. В., Янин Е. Л., Носков В. С. ГЛПУ Тюменская областная клиническая больница, г. Тюмень

Медико-социальные эффекты операции билиопанкреатического шунтирования Изучение качества жизни и инвалидизации больных перенесших оперативное лечение морбидного ожирения является актуальным исследованием. Данной работой показывается возрастание качества жизни и уменьшение инвалидизации пациентов после операции билиопанкреатического шунтирования. Ключевые слова: морбидное ожирение, метаболический синдром, билиопанкреатическое шунтирование, качество жизни, инвалидизация. Контактная информация: Кручинин Евгений Викторович – тел. (912) 926-82-43. Е-mail: xirurgkru@mail.ru Актуальность. В настоящее время распространенность ожирения в мире приобрела масштаб пандемии. С каждым годом нарастает как число людей с избыточной массой тела, так и количество больных ожирением. По данным ВОЗ, избыточную МТ к концу ХХ в. имело 30% населения планеты, т. е. 1,7 млрд. человек [3, 7]. В странах Западной Европы до 20% мужчин и 25% женщин имеют избыточную МТ или ожирение. В США ожирение признано национальной проблемой, поскольку избыточная МТ отмечена у 60% населения, а ожирение – у 27%. В нашей стране ожирение и избыточную МТ наблюдают в среднем у 30% жителей, в том числе у 25% трудоспособного населения. У людей, индекс массы тела которых превышает 40 кг/ м2, ожирение называется болезненным или морбидным [2, 4]. Важный анализируемый аспект эффективности операции является его социальное значение в плане инвалидизации оперируемых больных. В результате снижения массы тела, излечения (компенсации) ассоциированных заболеваний доказано возрастание качества жизни больных морбидным ожирением [1, 5]. Нами более тщательно изучено влияние операции билиопанкреатического шунтирования на способность пациентов к самообслуживанию, способность заниматься общественно-трудовой деятельностью [6]. Цель исследования. Изучить влияние операции билиопанкреатического шунтирования на качество жизни и инвалидизацию пациентов, страдающих морбидным ожирением. Задачи исследования. Изучить динамику качества жизни с помощью опросника SF-36 у пациентов страдающих морбидным ожирением до операции и через год после операции билиопанкреатического

шунтирования; изучить инвалидизацию пациентов, страдающих морбидным ожирением, до операции и через год после операции билиопанкреатического шунтирования. Материалы и методы. Данное исследование включает материалы результатов оперативного лечения 54 больных морбидным ожирением в ГЛПУ ТОКБ с 2005 года. Для верификации метаболического синдрома использовали критерии Национальных рекомендаций по метаболическому синдрому 2007г., включавшие наличие абдоминального ожирения: окружность талии более 94 см у мужчин, более 88 см у женщин, уровень триглицеридов более 1,7 ммоль/л, уровень ХС ЛПВП у мужчин менее 1,0 ммоль/л, у женщин менее 1,2 ммоль/л, уровень ХС ЛПНП>3,0 ммоль/л, уровень артериального давления более 140/90 мм рт. ст., а также уровень гликемии натощак ≥ 6,1 ммоль/л. Наличие метаболического синдроома устанавливалось при обнаружении у больного трех из перечисленных критериев. Однако ключевым являлась диагностика выраженного ожирения абдоминального типа с ИМТ более 40 кг/м2. Критерии исключения из исследования: возраст старше 55 лет; тяжелая соматическая патология в стадии декомпенсации; онкологические заболевания; отказ больного от динамического наблюдения и обследования. Всем наблюдаемым больным с метаболическим синдромом, ассоциированным морбидным ожирением проводилась операция билиопанкреатического шунтирования. Больным с целью исключения противопоказаний к операции и для установки диагноза метаболического синдрома, ассоциированного морбидным ожирением, было проведено комплексное

Autlev К. М., Kruchinin Е. V., Yusupov А. R., Ivanov V. V., Yanin Е. L., Noskov V. S.

Medical and social effects of operation of biliopancreatic shunting Study of life quality and disability of patients suffered from surgery therapy of illness obesity is a topical research. This study shows an increase of life quality and reduction of disability of patients after operation of biliopancreatic shunting. Key words: sickly obesity; metabolic syndrome; biliopancreatic shunting; life quality; disability. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

111

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

обследование. Всем пациентам исходно психометрически определялся уровень качества жизни с помощью опросника SF-36 (русскоязычная версия, созданная и рекомендованная МЦИКЖ). Результаты и обсуждение. Больные с метаболическим синдромом больные люди по общей заболеваемости, 27 больных (из 54) основной группы имели группу инвалидности, что составило 51%. При этом инвалидами первой группы до операции были признаны 2 пациента (4% основной группы), второй группы – 8 пациентов (15%), третей группы – 17 пациентов (32%). Итогом диспансерного наблюдения пациентов в течение года стало изменение группы инвалидности у подавляющего числа больных, которым выполнена операция билиопанкреатического шунтирования (16 пациентов – 59%). При этом инвалидность 1 группы (2 пациента) не подтверждена. Этим пациентам установлена вторая и третья группы инвалидности. Вторую группу инвалидности имели 8 (15%) пациентов. Через год только у 3 вновь установлена вторая группа, а 3 пациентам третья группа и 2 больным не установлена группа инвалидности. Третью группу инвалидности имели 17 пациентов (32%). Через год после операции билиопанкреатического шунтирования подтвердили свой статус инвалида третей группы 8 пациентов, а 9 была снята группа инвалидности. В результате операции билиопанкреатического шунтирования через год только 11 пациентам из 27 пациентов с группой инвалидности была повторно установлена та же группа инвалидности, что и до операции. Более половины больным 16 из 27 (59%) была изменена группа инвалидности или группа инвалидности вообще не установлена. Анализ результатов исследования, которое оценивало показатели качества жизни у 54 больных с морбидным ожирением, которым проведена операция билиопанкреатического шунтирования с помощью опросника SF-36, установил их достоверное улучшение через 1 год. При этом отмечено улучшение качества жизни по всем компонентам – физическое, ролевое функционирование, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное и эмоциональное функционирование, психологическое здоровье. Все шкалы опросника объединены в два измерения: физический и психический компоненты здоровья. В группе исследования физический компонент изменился наиболее существенно с 87,0±31,2 единиц до операции к 188,7±14,5 через год после оперативного лечения. Психический компонент так же претерпел колоссальные изменения со 181±27,0 единиц до операции к 310,7±27,8 через год после операции. Улучшение качества жизни обусловлено достоверным улучшением основных показателей жизнедеятельности и метаболических процессов в организме оперированных пациентов. Эффекты операции сохраняются навсегда, а так же операция позволяет жить оперированным больным в дальнейшем без ограничений в пищевом рационе, что создает психологический комфорт в отличие от других методик. 112

Снижение массы тела должно привести к максимальному снижению заболеваемости и преждевременной смерти больных ожирением и улучшение качества их жизни является сегодня основной стратегической задачей. С медицинских позиций лечение ожирения может считаться успешным только в том случае, если оно приводит к улучшению здоровья пациента в целом. Поэтому, задачей лечения ожирения должно быть не только значимое изменение антропометрических показателей, но и обязательное воздействие на имеющиеся метаболические нарушения, а также улучшение течения развившихся заболеваний,и длительное удержание достигнутых результатов. Заключение. Таким образом, в результате операции билиопанкреатического шунтирования при исследовании инвалидизации через год только 11 пациентам из 27 пациентов с группой инвалидности была повторно установлена та же группа инвалидности, что и до операции. Более половины больным 16 из 27 (59%) была изменена группа инвалидности или группа инвалидности вообще не установлена. После оперативного лечения через 12 месяцев отмечено улучшение качества жизни по всем компонентам исследования. В группе исследования физический компонент изменился наиболее существенно с 87,0±31,2 единиц до операции к 188,7±14,5 через год после оперативного лечения. Психический компонент так же претерпел значительные изменения со 181,0±27,0 единиц до операции к 310,7±27,8 через год после операции. В результате операции билиопанкреатического шунтирования у 100% больных отмечается снижение частоты и выраженности клинических проявлений ассоциированной патологии, среди лиц имеющих группу инвалидности у 29,6% снижена степень стойкой утраты трудоспособности, у 40,7% отмечено восстановление трудоспособности. После операции билиопанкреатического шунтирования отмечено улучшение качества жизни по всем компонентам опросника SF-36. литература 1. Алексеева О. П. и др. Метаболический синдром: современное понятие, факторы риска и некоторые ассоциированные заболевания. Н-Новгород, 2009. С. 17-25. 2. Бирюкова Е. В. Молекулярно-генетические, гормональнометаболические и клинические аспекты метаболического синдрома: Автореф. дис. …докт. мед. наук. М., 2009. С. 3-19. 3. Дедов И. И. Ожирение. М.:МИА, 2008. 456 с. 4. Кручинин Е. В. Клинико-метаболические эффекты операции билиопанкреатического шунтирования у больных метаболическим синдромом, ассоциированным с морбидным ожирением: автореферат дис. ... канд. мед. наук. Тюмень, 2009. 22 c. 5. Медведева И. В. Минус 20. Надежный способ похудеть. М.: Метафора, 2009. С. 5-24. 6. Мкртумян А. М., Бирюкова Е. В. Основной подход к фармакотерапии метаболического синдрома // Consilium medicum. 2006. Т 8, № 5, С. 54-57. 7. Яшков Ю. И. Хирургическое лечение морбидного ожирения с применением вертикальной гастропластики: Автореферат дис. … докт. мед. наук. М., 1999. С. 3-18.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Батаева Н. А., Смирнова И. Н. Курорт «Горячинск», ФГУ Томский НИИ курортологии и физиотерапии ФМБА России, г. Томск

лечение методом разгрузочно-диетической терапии и природными факторами курорта «Горячинск» бронхиальной астмы в сочетании с гипертонической болезнью Разгрузочно-диетическая терапия на фоне грязелечения сульфидными сапропелями в комплексе с бальнеолечением горячинской минеральной водой является эффективным методом лечения больных БА с сопутствующей ГБ, поскольку способствует улучшению показателей функции внешнего дыхания, центральной гемодинамики, адаптационного и психологического статусов на санаторно-курортном этапе реабилитации. Ключевые слова: Разгрузочно-диетическая терапия, бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, бальнеотерапия, грязелечение. Контактная информация: Батаева Наталья Алексеевна – тел. 9246517714. Е-mail: batnata@mail. ru

Актуальность. Распространенность бронхиальной астмы (БА) и гипертонической болезни (ГБ) неуклонно растет из года в год, чаще встречается у лиц трудоспособного возраста [7]. Поиск новых методов немедикаментозного лечения для повышения результативности санаторно-курортного лечения актуальная задача восстановительной медицины. По данным исследований, проведенных в Томском НИИ КиФ, сочетанная патология: БА и ГБ, встречается от 31,9 до 51,6% среди больных БА. Выявлены клинико-функциональные особенности течения БА в сочетании с ГБ [6]: высокая частота ночных приступов удушья, более выраженная одышка, высокий индекс атерогенности, наличие диастолической дисфункции левого желудочка I типа. Это свидетельствует о взаимном отягощении заболеваний и необходимости учитывать приведенные факторы при разработке комплексов санаторно-курортного лечения. Положительное влияние лечения БА и ГБ методом РДТ достоверно доказано многочисленными трудами. По литературным данным высокоэффективны азотно-кремнистая бальнеотерапия и грязелечение сульфидными сапропелями как при БА так и при ГБ [2-4]. Применение метода РДТ в сочетании с азотно-кремнистой бальнеотерапией и грязелечением сульфидными сапропелями при БА с сопутствующей ГБ мало изучено.

Цель исследования. Сравнение результатов санаторно-курортного лечения в сочетании с методом РДТ при БА с сопутствующей ГБ. Материал и методы. На курорте «Горячинск» 15 лет назад внедрен метод разгрузочно-диетической терапии (РДТ). Доказано, что применение РДТ на фоне санаторно-курортного лечения достоверно улучшает результаты лечения как БА, так и ГБ. Пролечено 10150 пациентов с различной соматической патологией, что составляет 9,8% от общего числа пациентов. Из них, мужчин – 22%, женщин – 78, повторно пролечилось – 18, две трети – лица в возрасте от 30 до 59 лет. Пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями – 10,6%, заболеваниями органов дыхания – 12,4, из них больных с сочетанной патологией – 4,7. Особенностью метода РДТ на курорте «Горячинск» является сочетание его с лечением азотно-кремнистыми водами, грязевыми аппликациями, саунотерапией и массажем. Курс РДТ состоит из трех периодов: короткого подготовительного с целью исключения противопоказаний к данному методу и двух равных по продолжительности разгрузочного и восстановительного. В разгрузочный период больным назначались процедуры, способствующие наиболее полному очищению организма: солевое слабительное (магния сульфат) в первый день, очистительные клизмы, тюбажи с минеральной

Bataeva N. A., Smirnova I. N.

The specificity of the fasting therapy treatment and natural conditions of the “Goryachinsk» health resort in patients with bronchial asthma and associated hypertension Fasting therapy accompanied by sulfide sapropelic mud treatment and mineral «Goryachinsk» spring water cure proved to be effective in patients with bronchial asthma combined with hypertension. The study showed considerable improvement in external respiration index, central haemodynamics, adaptational and psychological factors at the sanatorium stage of rehabilitation. Key words: fasting therapy, bronchial asthma, hypertension, balneotherapy, mud cure. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

113

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

водой, саунотерапия. В восстановительный период осуществляется постепенный переход на экзогенное питание по специальной диете. В исследование включено 120 больных гипертонической болезнью с сопутствующей бронхиальной астмой. Критериями отбора являлись наличие гипертонической болезни 2 стадии, не выше 2 степени и эндогенной или экзогенной бронхиальной астмы средней степени тяжести. Средний возраст обследованных составил 48,2±1,6 лет, давность заболевания 11,2±1,2 года, частота обострений БА за год 1,6±0,2. В программу лечения всех больных включали массаж грудной клетки, лечебную физкультуру, ингаляцию, климатолечение (терренкур, прогулки). Разгрузочно-диетическая терапия применялась на фоне лечения природными факторами курорта «Горячинск». Минеральная вода собственного источника является слабоминерализованной хлоридно-гидрокарбонатно-сульфатной кальциево-натриевой азотно-кремнистой термой (54°С). Для грязелечения используются слабосульфидные сапропели озера Бормашовое. Все больные были разделены на 2 сопоставимые группы. В первую группу вошли больные, принимавшие бальнеолечение горячинской азотно-кремнистой минеральной водой, температурой 36 градусов, 10 минут, на курс 7-8 процедур через день. Во вторую – аппликации сапропеля на заднюю поверхность грудной клетки, 36-38°, 20 минут, 7-8 процедур через день. Общую ответную реакцию определяли методом подсчета лимфоцитов в лейкоцитарной формуле [5]. Проведено исследование функции внешнего дыхания до и после лечения методом спирометрии по программе поток-объем на компьютерном спироанализаторе «Spirometr-3000», Япония. Учитывали показатели: ЖЕЛ – жизненная емкость легких, ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких, ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду, МОС25 – мгновенная объемная скорость после выдоха 25% ФЖЕЛ, характеризующую бронхиальную проходимость на уровне крупных бронхов, МОС50 – мгновенная объемная скорость после выдоха 50% ФЖЕЛ, характеризующую бронхиальную проходимость на уровне средних бронхов, МОС75 – мгновенная объемная скорость после выдоха 50% ФЖЕЛ, характеризующую бронхиальную проходимость на уровне мелких бронхов, МВЛ – максимальная вентиляция легких. Реография легких и центральной гемодинамики выполнялась на реографе 4РГ-1А, версия 5,0. Оценка тонуса сосудов, эластичности магистральных артерий, состояния микроциркуляторного русла, систолического притока и кровенаполнения сосудов с определением следующих показателей: индекс венозного оттока (ИВО), дикротический индекс (ДСИ) – тонус прекапиллярного русла, диастолический индекс (ДКИ) – тонус посткапиллярного русла, периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), ударный (УИ) и ударный объем крови (УОК). Нами дана оценка психологического статуса по данным госпитальной шкалы тревоги и депрессии

HADS, оценки астении по данным субъективной шкалы астении MFI-20. Результаты и обсуждение. При поступлении на курорт показатели неспецифической адаптационной реактивности (НАР) в группах существенных различий не имели. У больных группы I преобладали реакции переактивации и стресса (РТ – 10,0%, РСА – 18,0%, РПА – 12,0%, ПА – 48,0%, РС – 12,0%). Похожие нарушения НАР наблюдались в группе II. Так, РТ встречалась в 8,0% случаев, РСА – 22,0, РПА – 12,0, ПА – 46,0, РС – 12,0. К концу курса лечения у больных ГБ первой группы преобладали антистрессорные реакции: РТ – 22,0%, РСА – 35,0%, РПА – 28,0%. ПА отмечена в 14,0% случаев, РС не было. У больных группы II также наблюдалось улучшение показателей НАР, но в меньшей степени, т. к. показатель ПА встречался в 2,4 раза чаще, чем в группе II и имелись случаи РС, в то время как в группе I ее не было. РСА имелась только в 28,0% случаев, РТ – 14,0%, РПА – 18%. В 6,0% случаев встречалась РС, а случаев ПА было в полтора раза больше, чем в группе I (34,0%). Признаки напряженности чаще встречались в группе II, в 70,0% против 52,0%. Таким образом, при применении грязелечения и бальнеотерапии на фоне РДТ у больных БА с сопутствующей ГБ указывает на напряжение НАР при более интенсивном лечении. До лечения на курорте «Горячинск» достоверных различий показателей ФВД между группами не найдено (табл. 1). Так, в группе I после лечения увеличились показатели ЖЕЛ на 18,6% (р<0,001), ОФВ1 – на 24,6% и МВЛ – на 29,2% (р<0,001), МОС50 на 21,4%. Отмечалось увеличение в группе II (p<0,001) ЖЕЛ и ОФВ1 в полтора раза, МВЛ – в 1,8; а МОС50 стала выше (p<0,001) в 1,7 раза по сравнению с показателем до лечения. Полученные после курса лечения спирографические показатели свидетельствуют о более выраженном положительном влиянии на динамику показателей ФВД у больных группы II: ЖЕЛ была выше показателя группы I в 1,16 раза, ОФВ1 – на 11%, МОС50 – в 1,3 раза, МВЛ – также в 1,3. После курса лечения в обеих группах наблюдалось достоверные (р<0,05) увеличение УОК (на 17,0 и 18,0% соответственно) и УИ (17,7 и 21,2% соответственно) на фоне снижения ОПСС (на 16,3 и 17,6% соответственно). Отмечено снижение тонуса пре- и посткапилляров (ДКИ и ДСИ) недостоверное в группе I (на 6,8 и 6,2% соответственно) и достоверное в группе II (на 12,1 и 12,2) за счет чего индекс венозного оттока увеличился на 8,05 и 27,2% соответственно группам наблюдения (табл. 2). При этом в группе получавшей пелоидотерапию в сочетании с РДТ к концу курса лечения показатели центральной гемодинамики были выше. Отмечено достоверное снижение систолического АД с 162,4±7,5 мм рт. ст. до 134,5±2,13 (р<0,05) в группе без РДТ и со 164,3±6,6 мм рт. ст. до 122,4±2,5 (р<0,05) в группе пролеченной бальнео- и пелоидотерапией на фоне РДТ. Положительное влияние увеличения УОК и УИ, снижения показателя периферического сопротивле-

114

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Таблица 1 Показатели внешнего дыхания у больных БА средней степени тяжести с сопутствующей ГБ до и после лечения Группа I (n=60)

Средние величины спирографических показателей в группах (М±m) МОС50%, л/мин МВЛ, л ЖЕЛ, л ОФВ1, л 2,63± 0,12 2,42± 0,17 1,14± 0,09 59,34 ±2,87 3,63 ±0,13 3,21± 0,12, 1,45± 0,1, 83,86± 3,67 <0,001 <0,01 <0,001 <0,01 2,53± 0,1 2,37± 0,14 1,16± 0,1 59,86±4,44 3,75± 0,15 3,64±0,12 1,93± 0,24 105,3± 5,2 <0,01 <0,01 <0,001 <0,01

Этапы лечения до после

p II (n=60)

до после

Таблица 2 Показатели реографии у больных БА с сопутствующей ГБ при РДТ Группа

I n=60

II n=60

Этап

ДКИ %

ДСИ %

ИВО %

УОК мл

УИ мл/(м*м)

до после p ∆% до после p ∆%

47,8±3,58 44,4±1,78 >0,05 6,8 51,2±1,81 42,4±6,83 <0,05 12,1

45,2±1,87 42,1±1,58 >0,05 6,2 53, 6±1,78 47,2±6,44 <0,05 12,2

22,5±5,65 25,6±2,35 >0,05 8,05 16,3±2,39 22,5±2,48 <0,05 27,2

42,3±0,6 51,2±0,8 <0,05 17,4 41,1±0,4 50,9±0,6 <0,05 18,3

24,7±0,35 30,1±0,44 <0,05 17,7 22,1±0,22 28,3±0,28 <0,05 21,2

ОПСС дин/с/см 2447±15,3 2049±18,63 <0,05 16,3 2403±16,51 1974±18,49 <0,05 17, 6

ния, улучшения микроциркуляции (снижение ДКИ и ДСИ, облегчение венозного оттока) более выражено при пелоидотерапии. До лечения на курорте «Горячинск» астения наблюдалась в 90,0% случаев по шкале MFI – 20, показатель тревоги превышал нормативы в 40,0%, депрессии – 65,0% случаев. В процессе лечения все показатели имели тенденцию к улучшению в обеих группах и достоверных различий не имели. Так, после лечения методом разгрузочно-диетической терапии выявлено достоверное снижение показателей по субъективной шкале оценки астении (MFI-20): общая астения до лечения (12,96±0,57) после (7,9±0,56), (р<0,01); физическая астения до лечения (11,7±0,5) после (8,3±0,4) (р<0,01). Пониженная активность до лечения (11,4±0,6) после (8,4±0,5), (р<0,01). Психическая астения до лечения (9,3±0,6) после (2,7±0,4) (р<0,05). Заключение. Разгрузочно-диетическая терапия на фоне грязелечения сульфидными сапропелями в комплексе с климатолечением является эффективным методом лечения больных БА с сопутствующей ГБ, поскольку способствует улучшению показателей функции внешнего дыхания, центральной гемодинамики, адаптационного и психологического статусов на санаторно-курортном этапе реабилитации. Включение в лечебный комплекс бальнеотерапии минеральной азотно-кремнистой хлоридно-сульфатной

1. Абрамович С. Г. и др. Особенности неспецифической адаптационной реактивности у здоровых и больных гипертонической болезнью пожилого возраста // Сиб. мед. журн. 2000. № 4. С. 34-36. 2. Батаева Н. А., Сизых Т. П., Ковалева Л. П. Оценка эффективности лечения больных бронхиальной астмой природными факторами курорта “Горячинск” // Сиб. мед. журн. 2005. № 3. С. 64-66. 3. Влияние разгрузочно-диетической терапии при ее сочетании с бальнеотерапией на неспецифическую адаптационную реактивность больных гипертонической болезнью. / Н. А. Батаева // Сб. науч. тр: Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина /под ред. А. Н. Кокосова. СПб: «СпецЛит», 2003. С. 243-247. 4. Гаркави Л. Х., Квакина Е. Б., Уколова М. А. Адаптационные реакции и резистентность организма. / Л. Х. Гаркави, Ростовна-Дону, 1990. 222 с.; 5. Медицинская реабилитация /Под ред. В. М. Боголюбова. М., 2002. 697 с.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

115

гидрокарбонатной кальциево-натриевой водой «Горячинск» повышает эффективность санаторнокурортного этапа реабилитации больных ГБ за счет усиления гипотензивного эффекта и улучшения состояния центральной гемодинамики, но при этом наблюдается снижение адаптационного статуса. Данное обстоятельство требует дополнительной коррекции НАР адаптогенами. литература

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Гурвич В. Б., Лебедева О. Н., Довгаль С. А. ООО Лечебно-оздоровительный медицинский центр «Гармония», г. Москва

Применение короткого курса лечебного голодания при затяжных астенических неврозах У пациентов с затяжным астеническим неврозом изучена динамика нервно-психических расстройств в процессе разгрузочно-диетической терапии. Представлены особенности психостимулирующего и антидепрессивного влияния данного метода и показана эффективность применения коротких сроков лечебного голодания. Ключевые слова: разгрузочно-диетическая терапия, астенический невроз, психотерапия. Контактная информация: Гурвич Валерий Борисович – Е-mail: gourioni@list.ru

Актуальность. Астенические состояния, в частности «Неврастения» (рубрика F48,0), относятся к числу наиболее распространенных невротических расстройств и приписаны, согласно классификации МКБ-10, к диагностическому классу «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства» (F40-F49). Актуальность выявления краткосрочных эффективных лечебных воздействий при данных расстройствах обусловлена, в настоящее время, нарастанием в российских кампаниях по данным Центра социальнопсихологических исследований Института глобализации и социальных движений (ИГСО) – неврозов с преимущественно астено-невротическими проявлениями. Цель исследования. Оценка эффективности краткосрочной методики лечебного голодания (разгрузочно-диетической терапии) затяжных астеноневротических состояний. Задачи исследования. Изучение особенностей терапевтического действия разработанной методики РДТ. Изучение динамики клинико-психопатологических нарушений под влиянием данной терапии. Изучение роли поддерживающих эффект РДТ саногенетических и психологических факторов. Материалы и методы. На базе ЛОМЦ «Гармония» применена разгрузочно-диетическая терапия 491 человеку с затяжным астеническим неврозом (неврастенией), что составило 9,5% из всех обратившихся в последние 5 лет лиц для проведения РДТ. Среди них 472 женщины и 19 мужчин в возрасте от 26 до 59 лет, с высшим образованием, преимущественно так называемый «средний класс», 428 – работающих, 44 – вре-

менно не работающих. Применяли анамнестический, клинико-психопатологический, терапевтический и психотерапевтический методы исследования. Известно, что применение РДТ со сроками 2-3-х недельного голодания в комплексе с психотерапией, физиотерапией больным неврастенией, затяжными невротическими состояниями и невротическим развитием личности (в том числе выступающих в коморбидности с астенической депрессией, астенической ипохондрией, соматическими заболеваниями), было эффективным в 95-98% [1, 5, 6, 7]. При этом, согласно «Выраженности элективности клинического действия РДТ в отношении отдельных невротических расстройств» по Г. К. Заирову [6], терапевтическое действие лечебного голодания наиболее выражено при проявлениях повышенной истощаемости (астенизации). Клиническая симптоматика, по данным авторов, обычно устойчивая, редуцировалась в третьей стадии голодания после ацидотического криза [1, 6, 7, 8]. Ранее также показано, что психостимулирующий и антидепрессивный эффекты терапевтического действия РДТ наиболее проявляются в 1-ой стадии голодания и 1-ой стадии восстановительного питания [9]. В этой связи, представляло интерес исследование терапевтического влияния коротких, в течение 7-10 дней, сроков лечебного голодания у постоянно работающих лиц с неврастенией и затяжными астено-невротическими состояниями без выраженной коморбидной соматической патологии, у которых нервно-психические расстройства возникали вследствие напряженной работы с продолжительным рабочим днем.

Gurvich V. B., Lebedeva O. N., Dovgal S. A.

The use of short course treatment fasting with protracted astenicheskih neuroses. In patients with protracted asteničeskim neurosis explored the dynamics of the neuro-psychiatric disorders in fasting therapy. Are especially psihostimuliruûŝego and antidepressive effects method. Shows the effectiveness of therapeutic fasting during short periods of neuroses. Key words: loading and dietetic therapy asteničeskij neurosis, psychotherapy. 116

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Результаты и обсуждение. Личность обследуемых в преморбиде была представлена преимущественно гармоническим и гипертимным складом с эмоционально-лабильными, астеническими, истерическими и сензитивными включениями. Клиническая картина неврастении и астенических состояний характеризовалась следующими явлениями: – повышенной психической и физической утомляемости с когнитивными расстройствами. Распространенная у многих лиц повышенная нагрузка на когнитивную сферу (концентрация внимания, необходимость быстрой ориентации и осмысления, принятие решения, запоминание) сопровождалась снижением способности к продолжительному интеллектуальному напряжению; – эмоциональными расстройствами в виде не свойственной прежде повышенной раздражительности и возбудимости с последующим чувством лишения сил и энергии, нетерпеливости, неусидчивости, элементов гиперестезии, неустойчивого (лабильного) настроения с заострением ранимости и обидчивости, капризности, слезливости, несдержанности во взаимоотношениях; – сопровождающих астению соматовегетативных нарушений – ухудшения ночного сна, сонливости днем, неустойчивости АД, чувством напряжения и боли в голове, неприятными ощущениями в области сердца и т. д.; – совладанием (копингом) в «стрессовых ситуациях» с реакциями обиды, возмущения, истероподобного поведения, более чем в 70% случаев, посредством неадаптивных (псевдосовладающих) способов – гиперфагической реакции, табакокурения, употребления пива или вина. У рассматриваемого контингента, по существу не наблюдалось проявлений неврастении в коморбидности с другими психопатологическими образованиями. Несмотря на жалобы на изменение работоспособности, не отмечалось заметного, объективно выраженного снижения таких значимых параметров адаптации как трудоспособность и социальная жизнедеятельность. Большинство лиц с затяжным астеническим неврозом (около 80%) проводили ранее под наблюдением психотерапевтов и психоневрологов продолжительное амбулаторное лечение общеукрепляющими и нейрометаболическими средствами, транквилизаторами, в отдельных случаях – антидепрессантами. РДТ в комплексе с психотерапией, гигиеническими и физиотерапевтическими процедурами, физкультурными нагрузками с занятиями на тренажерах, пешими прогулками проводилась по общепринятой методике Ю. С. Николаева в течение 7-10 дней голодания с последующим восстановительным питанием в тех же сроках согласно известным разработанным схемам. Использование групповой и индивидуальной психотерапии является неотъемлемой частью комплекса РДТ при нервно-психических расстройствах [1, 3, 7]. Психологическая подготовка к голоданию требует у

большинства неподготовленных ранее к РДТ пациентов с астеническими состояниями обязательного психотерапевтического подключения, обусловленного распространенным в общественной среде представлением об «ослабляющем и истощающем влиянии на организм» отсутствия пищи. С группой поступивших для проведения лечебного голодания лиц вместе с общей беседой об РДТ проводилась групповая психотерапевтическая беседа-занятие. Она содержала психообразовательную направленность, аретопсихотерапию, приемы самовнушения. В заключение формировалась специально разработанная для группы установка на голодание и восстановление нервно-психического состояния, содержавшая в своей структуре когнитивно-эмоционально-суггестивноповеденческие ингредиенты. Отдельное внимание уделялось коррекции выявленного у голодающих «феномена групповой алиментарно-ассоциативной репродукции» (В. Б. Гурвич), выявлявшегося преимущественно у женщин в вечернее время на фоне незанятости: согласно условному рефлексу, пробужденному имевшим место до РДТ регулярным вечерним ужином, у них возникала потребность в общении и продолжительных эмоциональных воспоминаниях о вкусной еде и застольях. Индивидуальная психотерапия, помимо указанных выше приемов, включала при неустойчивой мотивации на лечение, по просьбе больных, «закрепить для большей уверенности в выдерживании курса голодания» суггестивное воздействие в бодрствующем состоянии [4]. Воздержание от пищи больные с астеническими состояниями переносили удовлетворительно. Этому способствовала ежедневно проводившаяся психотерапевтическая беседа, поддерживающая позитивную настроенность голодающих, корректирующая те или иные проявления адаптации организма на лишение пищи, разъясняющая происходящие изменения со стороны метаболических, биохимических, физиологических, нервно-психических систем организма. В динамике психопатологических расстройств, в первые дни голодания у части больных с выраженными до лечения сомато-вегетативными проявлениями отмечались преходящие головные боли, неустойчивость АД, сердцебиение при нагрузках, ухудшение сна. В отдельных случаях усиливалась раздражительная слабость, внутренняя напряженность, чувство усталости. У большинства больных, в начале голодания и в динамике алиментарной депривации, выявлялись психостимулирующий и антидепрессивный терапевтические эффекты. Пациенты активно, с оптимизмом участвовали в лечении, выполняя ежедневно рекомендованные разнообразные физиотерапевтические процедуры, физические упражнения. Значительная редукция психопатологической симптоматики наблюдалась после ацидотического криза, который в условиях активного режима лечебного голодания наблюдался на 6-7-ой и даже на 5-й день. Регресси-

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

117

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

ровали факультативные астено-ипохондрические, депрессивные, навязчивые, фобические нарушения, вегетативно-соматические компоненты заболевания. В конце голодания проводилась обстоятельная психотерапевтическая беседа, включавшая формирование психологической настроенности больных на строгое соблюдение последовательного диетического питания, здорового образа жизни, рекомендаций по сохранению и поддержанию, ожидающего их уже в первую неделю питания, восстановления душевного и физического здоровья. В середине и в конце первой недели восстановления наблюдалось дальнейшее выраженное улучшение состояния с полной редукцией астенических расстройств, значительным повышением общего тонуса, работоспособности и настроения. Выздоровление или значительное улучшение отмечалось у всех больных, выполнявших рекомендации по комплексному применению РДТ. Катамнестические данные через год и более, свидетельствовали, что достигнутое в результате кратковременного курса лечебного голодания восстановление нервно-психического здоровья, повышение адаптационно-защитных возможностей удерживается у большинства (около 70%) в течение 3-6-ти месяцев. Возобновление астенической симптоматики происходило вследствие возвращения этих лиц к прежней напряженной работе с отсутствием достаточного отдыха, с прежними стрессовыми ситуациями, конкурирующими отношениями в коллективе, нарушениями режима сна и питания, интеллектуальных и эмоциональных нагрузок; в связи с несоблюдением после лечения рекомендаций по режиму питания. Следует заметить, что в случаях рецидива астенических расстройств, эти лица предпочитали вновь провести курс РДТ, а не использовать лекарственные средства. В то же время, 10% лиц, прошедших первый или повторные курсы короткого голодания, как правило, более зрелые в психологическом отношении личности, выполнявшие рекомендации по здоровому образу жизни, занятиям физкультурой, по психологической работе над своим характером не выявляли в последующем астенических симптомокомплексов или самостоятельно справлялись с их начальными проявлениями. Заключение. Анализ данных применения больным с затяжным астеническим неврозом кратковременного курса разгрузочно-диетической терапии, особенностей динамики клинической картины и оценки результатов лечения показал целесообразность и эффективность использования разработанного способа РДТ в комплексе с психотерапией. Терапевтическое стрессовое воздействие кратковременного лечебного голодания оказывает у рассматриваемых больных глубоко перестраивающее терапевтическое воздействие

118

на организм в целом и личностные проявления. Это резко отличает лечебное действие РДТ от влияния при аналогичных состояниях современных психотропных средств, применение которых обычно сопровождается рядом «нежелательных явлений. Разработанный метод кратковременной комплексной разгрузочнодиетической терапии является эффективным способом лечения больных с затяжными астеническими неврозами. Под влиянием комплексного метода достигается полная или значительная редукция астенических и сопутствующих им невротических, аффективных, вегетативных и других расстройств. Терапевтическая динамика астенических и сопутствующих им психопатологических расстройств указанного генеза носит в процессе РДТ критический, в отдельных случаях – ундулирующий характер. Выявленное психологическибиологическое терапевтическое воздействие кратковременной РДТ при затяжных астенических неврозах имеет, при использовании его в приведенном выше комплексном варианте, положительную перспективу к успешному применению. ЛИТЕРАТУРА 1. Боев И. В., Заиров Г. К., Полищук Ю. И. Разгрузочнодиетическая терапия затяжных неврозов и невротического развития личности. Ставрополь, 1984. 139 с. 2. Бабенков Г. И., Гурвич В. Б., Рудаков Я. Я. Дозированное голодание как биологический фактор, способствующий увеличению адаптационных возможностей организма человека // Космическая биология и авиакосмическая медицина, 1974. № 6. С. 68-72. 3. Бабенков Г. И., Гурвич В. Б., Заиров Г. К., Николаев Ю. С. Медико-биологические основы разгрузочно-диетической терапии психически больных. Т.: Медицина, 1981. 118 с. 4. Гурвич В. Б. Комплексная блиц-суггестия в бодрствующем состоянии / Очерки истории психотерапии, М.: Росс. общество медиков-литераторов, 2006. С. 53-60. 5. Заиров Г. К., Гурвич В. Б., Бабенков Г. И., Незнамов Г. Г. Особенности психотерапии в комплексе разгрузочно-диетической терапии больных неврозами. Сб. Третий Всероссийский съезд невропатологов и психиатров. Казань, 1974. С. 244-246. 6. Заиров Г. К. Клинические закономерности динамики вялотекущей шизофрении и затяжных неврозов под влиянием лечения: Автореф. дис. …докт. мед. наук. М., 1979. 48 с. 7. Заиров Г. К., Гурвич В. Б., Бабенков Г. И. Психотерапия в комплексе разгрузочно-диетической терапии / Под ред. В. Е. Рожнова. Т.: Медицина, 1985. С. 333-365. 8. Невский М. П., Китьян В. А., Цуканова Е. А. Опыт лечения психических заболеваний дозированным голоданием. Сб. Проблемы лечебного голодания, М., 1969. С. 89-98. 9. Полищук Ю. И. Применение разгрузочно-диетической терапии при малопрогредиентном течении шизофрении: Автореф. дис. …докт. мед. наук. М., 1974. 39 с. 10. Смулевич А. Б., Дубницкая Э. Б. Астения и коморбидные психические расстройства // Психиатрия и психофармакотерапия, 2009. № 4. т. 11. С. 4-7.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Дмитриева О. А., Оконечникова Н. С., Макарова Г. А. Областная клиническая больница восстановительного лечения, медико-санитарная часть «Нефтяник», г. Тюмень

Безопасность и эффективность разгрузочно-диетической терапии у пациентов с артериальной гипертонией с позиции воздействия на функцию почек Доказана безопасность и эффективность разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией с позиции воздействия на функциональное состояние почек. Ключевые слова: разгрузочно-диетическая терапия, артериальная гипертония, микроальбуминурия, почечный кровоток. Контактная информация: Муравьев Станислав Анатольевич – тел. 8 (3452) 277-030. Е-mail: cam-2009@mail.ru

Актуальность. При доказанной возможности существенного снижения частоты инсультов и ишемической болезни сердца при лечении артериальной гипертонии обозначилась новая проблема в виде возрастания частоты почечной недостаточности у больных артериальной гипертонии (АГ), в том числе получавших лечение. По некоторым данным, среди причин хронической почечной недостаточности (ХПН) АГ по частоте встречаемости занимает второе место после сахарного диабета [1, 4]. Доказано, что нормализация артериального давления (АД) приводит к замедлению прогрессирования поражения почек. Существуют два показателя, указывающие на повышенный риск развития гипертонического нефроангиосклероза: клубочковая фильтрация и микроальбуминурия [8]. По рекомендациям ВНОК немедикаментозную программу снижения АД следует рекомендовать всем пациентам независимо от тяжести АГ и медикаментозного лечения. В клинике внутренних болезней одним из эффективных немедикаментозных методов лечения АГ является разгрузочно-диетическая терапия (РДТ). В настоящее время имеются достоверные сведения о благоприятном влиянии РДТ на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы [2, 3, 6, 9, 10]; при использовании этой методики большое внимание уделялось изучению динамики клиниколабораторных показателей: проводилась оценка состояния кислотно-щелочного баланса [5], липидного спектра крови и системы гемокоагуляции [7], но вместе с тем отдельные вопросы о возможном влиянии

метода РДТ на функциональные системы организма остаются открытыми. Цель исследования. Оценить влияние РДТ на функциональное состояние почек у больных АГ с сопутствующим ожирением и без нарушений метаболизма в проспективном наблюдении. Материалы и методы. В исследовании приняли участие: 61 пациент с АГ 1-3 степени, с впервые выявленной или не принимающих постоянно антигипертензивные препараты, и 23 человека, не имеющих сердечно-сосудистой патологии и заболеваний почек, которые составили группу сравнения. Все пациенты прошли курс РДТ с индивидуальными сроками разгрузочного периода на базе эндокринологического отделения стационара МСЧ «Нефтяник» города Тюмень. Основным условием для проведения разгрузочно-диетической терапии являлось добровольное согласие пациента. Среди больных артериальной гипертонией было 48 женщин (78,7%) и 13 мужчин (21,3%). По степени заболевания: АГ 1 степени имела место у 40,9% пациентов, 2 степени – у 49,1% и 10% пациентов имели АГ 3 степени. По длительности заболевания: у 39,4% больных продолжительность АГ была менее 5 лет, у 31% – от 5 до 10 лет и у 9,8% – более 10 лет и 20% пациентов имели впервые выявленную АГ. Все больные с АГ были разделены на 2 группы в зависимости от наличия у них сопутствующего алиментарного ожирения. Данные группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу, степени АГ и длительности заболевания.

Dmitrieva O. A., Okoneсhnikova N. S., Makarova G. A.

Safety and efficacy of loading and dietary therapy in patients with arterial hypertension with position effects on kidney function. The proven safety and efficacy of loading and dietary therapy in patients with arterial hypertension with position effects on renal functional State. Key words: fasting therapy, arterial hypertension, mikroalbuminuria, renal blood flow. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

119

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Группу сравнения составили 23 человека в возрасте от 20 до 60 лет, из них 13 женщин (56,5%) и 10 мужчин (43,5%); средний возраст – 41,2±2,2 лет; индекс массы тела (ИМТ) в среднем по группе составил – 23,8±0,5 кг/м². Среди заболеваний, по поводу которых пациенты обратились для проведения им курса РДТ преобладали: хроническая патология желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, панкреатит, холецистит) – 47% пациентов, избыточный вес (ИМТ до 29 кг/м2) – 27%, патология щитовидной железы без нарушения функции – 13%. Противопоказаний к лечению методом РДТ в данной группе пациентов не было выявлено. Курс РДТ проводился по стандартной методике полного влажного голодания, согласно последним методическим рекомендациям, утвержденными Минздравсоцразвития России в 2005 году. В подготовительном периоде пациентам рекомендовалось преимущественно вегетарианское питание с 1 голодным днем в неделю, занятия лечебной физкультурой; длительность подготовительного периода была индивидуальной и в среднем составила 31,5±1,4 дней. Разгрузочный период (РП) проводился в стационарных условиях, в течение которого пациенты не принимали пищу и выпивали до 1,5-2,0 литров в сутки питьевой негазированной воды с ежедневными очистительными процедурами кишечника. Длительность лечебного голодания в среднем составила 11,0±0,6 дней, средняя потеря веса за данный период у всех пациентов – 7,3±0,5 кг. Восстановительный период (ВП) начинался с постепенной пищевой нагрузки и включал в себя 2 варианта диеты: соко-овощной или крупяной, которая назначалась больным в индивидуальном порядке; продолжительность восстановительного периода была равна продолжительности периода воздержания от пищи. Из специальных методов обследования всем пациентам выполнялись: исследование микроальбуминурии (МАУ) количественным методом иммунотурбидиметрии, оценка скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева), ультразвуковая допплерография (УЗДГ) почечных артерий на аппарате «Aloka α 10». Полученные результаты подвергали статистической обработке с использованием пакета статистических программ STATISTICA 6.0, и BIOSTATISTICA 4.03. Вычисляли средние арифметические показатели (М) и стан-

дартную ошибку среднего (m). Для проверки гипотез при сравнении числовых данных в двух независимых группах использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Для оценки динамических изменений внутри групп применялся тест Вилкоксона (Wilcoxon). Сравнительный анализ двух долей генеральной совокупности по выборочным долям проводился по z-критерию. Для выявления взаимосвязей между показателями был проведен расчет корреляционных зависимостей с использованием коэффициентов ранговой корреляции по Ch. Spearman. Результаты и обсуждение. По наличию МАУ исходно до лечения все пациенты были разделены на 2 группы: больные с МАУ и без МАУ. Патологическая МАУ была выявлена у 62,3% больных АГ, причем большинство пациентов имели 2 степень артериальной гипертонии – 57,8% и АГ 1 степени встречалась в 26,3% случаев. У всех пациентов с АГ 3 степени исходно определялась повышенная экскреция альбуминов с мочой. В группе сравнения у 5 человек также была обнаружена суточная МАУ, незначительно превышающая норму (максимальный показатель 39 мг/сутки), в связи с отсутствием у данных пациентов сердечно-сосудистой патологии и заболеваний почек (анамнестически и по данным обследования) выявленные изменения требовали дальнейшего наблюдения (табл. 1). При оценке СКФ у 42,8% всех обследованных данный показатель был в пределах нормы (80-120 мл/ мин.), гипофильтрация (менее 80 мл/мин.) регистрировалась у 40,5% пациентов и гиперфильтрация (более 120 мл/мин.) – у 16,7% пациентов, причем в данную группу вошли только больные АГ (табл. 2). В группе сравнения у 6 человек было отмечено умеренное снижение СКФ (минимальная – 68 мл/мин.), взаимосвязи данного показателя с другими лабораторными параметрами, а также с возрастом пациентов и ИМТ в этой группе не было выявлено. В целом по группе обследованных с АГ минимальная СКФ составляла – 48,1 мл/мин., максимальная – 186,0 мл/мин. Динамика лабораторных показателей функции почек на фоне РДТ и в проспективном наблюдении. При анализе лабораторных показателей функции почек в группе больных АГ с ожирением на фоне РДТ было отмечено существенное увеличение суточной экскреции альбуминов с мочой и повышение креатинина крови Таблица 1

Распределение обследуемых лиц по наличию МАУ группы АГ с ожирением АГ без ожирения Группа сравнения

МАУ (n= 43) 20 (46,5%) 18 (41,8%) 5 (11,7%)

МАУ, мг/сут. 61,4±6,7 46,7±3,2 34,9±1,0

без МАУ (n = 41) 13 (31,7%) 10 (24,4%) 18 (43,9%)

МАУ, мг/сут. 19,2±1,8 20,0±1,7 17,0±1,6

Таблица 2 Распределение пациентов по СКФ группы АГ с ожирением АГ без ожирения Группа сравнения

120

СКФ 80-120 мл/мин (n= 36) 9 (25%) 10 (27,8%) 17 (47,2%)

СКФ < 80 мл/мин (n=34) 13 (38,2%) 15 (44,2%) 6 (17,6%)

СКФ> 120 мл/мин (n=14) 11 (78,6%) 3 (21,4%) –

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

в разгрузочном периоде и отсутствие достоверных изменений СКФ как на фоне РДТ, так и в проспективном наблюдении. В группе пациентов с АГ и ожирением была отмечена значимая положительная динамика показателей МАУ, сывороточного креатинина и мочевой кислоты (МК) крови в течение полугода наблюдения после курса РДТ. В то же время, в группе больных АГ без ожирения статистически достоверных изменений показателя суточной МАУ в процессе РДТ не было выявлено, но в проспективном наблюдении отмечалось стойкое снижение альбуминурии, что в среднем по группе привело к нормализации данного показателя через 1 и 6 месяцев наблюдения. В проспективном наблюдении в группе сравнения метод РДТ не оказал значимого влияния на показатели СКФ, МАУ, сывороточного креатинина, мочевой кислоты и ионов крови по среднегрупповым показателям, но было отмечено достоверное снижение числа пациентов с гипофильтрацией и микроальбуминурией в течение полугода наблюдения. При анализе показателя суточной МАУ в целом по группе обследованных до проведения РДТ и в проспективном наблюдении выявлено как достоверное уменьшение числа пациентов с МАУ через 1 месяц после лечения – на 37,2% в сравнении с исходными данными (p=0,031), так и значимое снижение суточной экскреции альбуминов с мочой через 1 и 6 месяцев наблюдения (p<0,01). При оценке СКФ до лечения методом РДТ и в проспективном наблюдении обнаружено, что общее количество пациентов с нормальной СКФ через 1 месяц увеличилось на 37,3% (p<0,01), через 6 месяцев – на 37,9% (p<0,01). При анализе данного показателя до лечения и через 1 месяц после курса РДТ в группе пациентов с гипофильтрацией достоверных различий не получено, а в группе пациентов с гиперфильтрацией выявлено значимое снижение СКФ (p=0,015). При оценке СКФ через 6 месяцев наблюдения в обеих группах пациентов отмечены достоверные изменения: в группе пациентов с гипофильтрацией СКФ достоверно повысилась (p=0,005), в группе пациентов с гиперфильтрацией достоверно снизилась (p=0,014). Состояние почечного кровотока у пациентов с АГ до лечения методом РДТ и в проспективном наблюдении. Внутрипочечная гемодинамика оценивалась у 38 человек, включенных в исследование, до начала РДТ и через 1 месяц после окончания восстановительного периода, из них 24 пациента были с АГ 1-2 степени и 14 пациентов из группы сравнения. Изучались следующие показатели: PI – пульсационный индекс, RI – индекс резистентности и S/D – систолодиастолическое отношение на уровне почечной артерии (ПА), сегментарных (СА) и междолевых (МДА) артерий. По данным ультразвуковой допплерографии до лечения выявлены значимые различия между больными АГ и группой сравнения по параметрам внутрипочечного кровотока: по значению пульсационного индекса и индекса резистентности на уровне междолевых артерий можно предположить о Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

повышении внутрипочечного сосудистого сопротивления в группе больных АГ. При оценке параметров внутрипочечной гемодинамики через 1 месяц после курса РДТ в группе больных АГ выявлено достоверное снижение PI (p=0,01) на уровне междолевых и сегментарных артерий. Заключение. Согласно представленным данным в нашем исследовании пациенты с АГ отличались от группы сравнения повышенным внутрипочечным сосудистым сопротивлением до проведения РДТ. Через 1 месяц после лечения в группе больных АГ был отмечен значимый положительный эффект метода РДТ на скоростные параметры почечного кровотока. В группе сравнения регистрировалось достоверное снижение S/D на уровне почечной артерии и повышение RI на уровне сегментарных артерий, что в целом по группе не привело к значимым различиям среднегрупповых значений данных показателей от нормы. Таким образом, разгрузочно-диетическая терапия является безопасной и эффективным методом лечения больных артериальной гипертонией с позиции воздействия на функциональное состояние почек. Литература 1. Аракелянц А. А. и др. Микроальбуминурия: клиническое и прогностическое значение при артериальной гипертонии // Тер. архив. 2003. Т. 75. № 12. С. 28-34. 2. Аршина Ю. А. Состояние гемодинамики у больных гипертонической болезнью в процессе разгрузочно-диетической терапии: Дис. . . . канд. мед. наук. Пермь, 1993. 227 с. 3. Воропаева С. В. Влияние разгрузочно-диетической терапии в сочетании с медикаментозной терапией на морфофункциональное состояние сердца и качество жизни у больных с гипертонической болезнью: Дис. … канд. мед. наук. М., 2000. 126 с. 5. Лобков В. В. Кислотно-щелочной баланс, электролитное равновесие и гормональные сдвиги в процессе разгрузочнодиетической терапии у больных гипертонической болезнью. /Разгрузочно-диетическая терапия в клинике внутренних болезней, М., 1993 г, часть 1, С. 49-51. 6. Муравьев С. А Оценка состояния центральной и периферической гемодинамики у больных гипертонической болезнью при разгрузочно-диетической терапии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Тюмень, 2001. 21 с. 7. Самсонов М. А. с соавт. Результаты применения РДТ при сердечно-сосудистых заболеваниях. Сборник трудов «Разгрузочно-диетическая терапия в клинике внутренних болезней», М., 1993. часть 1. С. 53-57. 8. Сидоренко Б. А. и др. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента при лечении гипертонической болезни // Кардиология. 2000. Т. 40. № 2. С. 74-82. 9. Фатьянова Н. С. Разгрузочно-диетическая терапия как немедикаментозный метод лечения гипертонической болезни / В «Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина» / Под. ред. А. Н. Кокосова . СПб.: Спецлитература, 2005. С. 74-76. 10. Филипченко Е. М., Раева Т. Ю. Новый подход к применению разгрузочно-диетической терапии при лечении гипертонической болезни / Разгрузочно-диетическая терапия в клинике внутренних болезней / Под. ред. А. Н. Кокосова. СПб.: Лань, 2001, С. 78-79.

121

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Кокосов А. Н. НИИ пульмонологии СПб ГМУ им. академика И. П. Павлова, г. Санкт-Петербург

РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ И КОНТРОЛИРУЕМОЕ ТЕЧЕНИЕ (ХРОНИЧЕСКОЙ) БОЛЕЗНИ Разгрузочно-диетическая терапия является методом выбора при лечении многих хронических болезней. В сравнительной оценке результатов ее и методов лекарственной терапии следует учитывать ситуацию контролируемого течения болезни, когда в течение года нет обострений, а функциональные параметры относительно стабильны. Ключевые слова: разгрузочно-диетическая терапия, контролируемое лечение болезни. Контактная информация: Кокосов Алексей Николаевич – тел. 7-921-796-48-55. Е-mail: kokosov_an@mail.ru

В мировой системе здравоохранения четко прослеживается две основные ветви медицины: научная (доказательная, ортодоксальная, западная); традиционная (натуропатическая, народная, восточная). Каждая из них имеет свою историю, свою философию, своих корифеев, свои догмы – постулаты и пр. В нашей стране, а также в странах западной Европы, США – государственной доктриной в области здравоохранения является научная (доказательная) медицина. В странах Азии – Китае, Индии преобладает традиционная медицина. Во второй половине прошлого столетия методики традиционной медицины стали постепенно приникать в страны Западной Европы и США. За этим, несомненно, скрывается нарастающее недовольство «потребителей» результатами лечения с применением методов научной (доказательной) медицины. В 1973 г. директор Всесоюзного НИИ пульмонологии, где я был руководителем терапевтической клиники, академик Ф. Г. Углов, получил из Главного лечебного управления Минздрава указание проверить результаты московского профессора Ю. С. Николаева по лечению бронхиальной астмы (БА) методом краткосрочного голодания и если эффективность подтвердится, написать методические рекомендации и внедрить их в практику здравоохранения. Эта работа была поручена мне. В ее результате было достоверно показана эффективность предлагаемого метода, который в последующем был назван разгрузочно-диетическая терапия (РДТ). В ходе работы выяснилось, что РДТ помогает и при другой, сопутствующей БА, соматической патологии, были написаны и утверждены соответствующие методические рекомендации.

Постепенно накапливался коллективный опыт применения РДТ при разнообразной соматической и нервно-психической патологии. Но решающее значение сыграло, по моему мнению, обсуждение перспективности РДТ на совместном заседании президиума Академии медицинских наук и президиума Ученого совета Минздрава, где основной доклад сделал профессор Ю. С. Николаев, а я рассказал о нашем опыте применения РДТ при БА и сопутствующей соматической патологии. В итоге было принято решение о проведении Всесоюзной научно-практической конференции по вопросам применения РДТ в клинической практике и издании на основе ее материалов методических рекомендаций под грифом Минздрава и Главного управления лечебно-профилактической помощи населению Минздрава, что и было выполнено. Указанное, несомненно, способствовало сравнительно широкому применению РДТ, во многих городах открывались центры разгрузочно-диетической терапии. Процесс перестройки всей жизни в стране болезненно отразился и на состоянии отечественного здравоохранения, во многом изменилось и снизилось финансирование, прекратили свое существование центры РДТ, в том числе в Санкт-Петербурге. В этот период ко мне обратился министр здравоохранения республики Бурятия с просьбой внедрить этот малозатратный метод в их республике [1]. В настоящее время научные работники и врачи, практикующие РДТ, периодически собираются для обмена опытом в Москве, Санкт-Петербурге, Улан-Удэ (Байкальские чтения), Тюмени и других городах нашей страны, на этих встречах нередко присутствуют и зарубежные

Kokosov A. N.

FASTING THERAPY AND CONTROLLABLE CURRENT (CHRONIC) ILLNESS Fasting therapy is a choice method at treatment of many chronic illnesses. In a comparative estimation of its results and methods of medicinal therapy it is necessary to consider a situation of a controllable clinical course when within a year there are no aggravations, and functional parameters are rather stable. Key words: fasting therapy, controllable treatment of illness. 122

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

коллеги. В прошедшем 2010 году на наших встречах в Санкт-Петербурге, Москве и Улан-Удэ присутствовали кинодокументалисты от Французского телевидения, которые снимали научно-популярный фильм об этом методе лечения, знания о котором во многом утрачены зарубежной ортодоксальной медициной. Кстати, как мне сообщила режиссер этого фильма его уже закупили для себя несколько европейских стран. Метод РДТ в настоящее время как бы переживает «второе рождение»: на берегу Байкала в Улан-Удэ регулярно – проводятся «Байкальские чтения» [1-4] с выпуском монотематического сборника научнопрактических докладов; издано руководство для врачей «Разгрузочно-диетическая терапия», написанное коллективом авторов, имеющих большой личный опыт в практике этого метода [2]; продолжается научная работа – защищаются диссертации, намечаются перспективные направления по научно-практической разработке метода РДТ по отдельным направлениям – в психиатрии и неврологии (Москва), при патологии желудочно-кишечного тракта (Москва), при гипертонической болезни (Тюмень), в санаторно-курортной практике (Улан-Удэ) и др. В одном из московских издательств вышли в свет «Сборник методических рекомендаций по разгрузочно-диетической терапии», 1969-2005 гг. [5] и «Сборник авторефератов докторских и кандидатских диссертаций по разгрузочнодиетической терапии» том 1 (внутренние болезни) и том 2 (внутренние болезни, неврология и психиатрия), 1960-2010 гг. [4]. Все это, несомненно, свидетельствует, что метод РДТ – как метод традиционной медицины, эффективность которого подтверждена во многих диссертационных работах методами доказательной медицины, постепенно занимает «свое место» в системе оказания действенной медицинской помощи населению. Что же касается научной (доказательной) медицины то в ней, к сожалению, постепенно, но неуклонно нарастают симптомы кризиса. В чем же они проявляются? Вот некоторые, но, возможно, основные из них: повсеместно нарастает аллергизация населения с ее клиническими проявлениями бронхиальной астмой и симптоматическим бронхоспазмом; в результате длительного неконтролируемого применения антибиотиков, начиная с раннего детского возраста, нарастает дисбиоз кишечника; полипрогмазия увеличивает «зашлакованнность» организма, последняя создает основу для хронизации патологии, формировании аутоиммунных ее механизмов. Не справляясь с воспалительным процессом доказательная медицина «делает ставку» на расширение ассортимента антибиотиков и других противоспалительных препаратов, но полипрогмазия свидетельствует не столько об эрудиции врача-лечебника, сколько о его бессилии реально помочь пациенту. Снижение эффективности антибиотиков, связано с нарастающей резистентностью. Оказалось, что многие микробы-патогены обладают уникальным механизмом защиты от воздействия

антибиотиков. Так, наиболее частой причиной развития резистентности являются спонтанные мутации в геномах микробов (в процессе репликации ДНК). В присутствии антибиотика мутированный микробный штамм обладает селективным преимуществом перед чувствительным микробом, что способствует его быстрому распространению в популяции. Драматизм ситуации заключается в том, что скорость развития устойчивости микроба превышает при этом скорость создания новых антибиотиков. В указанной ситуации постулатом научной медицины является положение о том, что хроническое заболевание излечить лекарствами невозможно. Такие больные для поддержания уровня здоровья нуждаются в пожизненной базисной терапии, которая должна обеспечить определенное индивидуальное качество жизни. В указанной ситуации лечащий врач должен руководствоваться в лечении больного методическими рекомендациями («консенсусами»). Проводимая, в этом случае, базисная лекарственная терапия должна учитывать всю индивидуальную совокупность симптомов, а если заболеваний много, то выбирать самое серьезное на данный момент, оставляя лечение других «на потом». Кстати, именно в этой ситуации просматривается преимущество РДТ, ибо при ее проведении лечится весь организм, все его «болячки» одновременно. Однако я хочу, чтобы у моего читателя не возникло впечатление, что я рекомендую во всех случаях РДТ. Отнюдь нет! Разгрузочно-диетическая терапия сегодня один из научно проверенных методов реальной помощи больному. Следует учесть противопоказания к лечебному голоданию, и при его проведении следует строго придерживаться методических указаний. Пациент должен с желанием применять этот метод, ибо только в этом случае при соблюдении вышеуказанных условий будут включены его собственные механизмы саморегуляции (как проявление саногенеза) [3]. В свете указанного врачи обязаны знать суть РДТ, но применять его в своей практической работе могут лишь те, кто прошел соответствующую специальную подготовку. Поэтому желательно включить РДТ в программы подготовки медицинского персонала (как это уже делается в Республике Бурятия), хотя бы в порядке общего ознакомления факультативно. Я считаю, что будущее мирового здравоохранения за интеграцией в области медицины. Это – медицина ближайшего будущего, в которой врач-лечебник равным образом будет знаком с методиками лечения как научной, так и традиционной медицины. Будущего врача должны будут знакомить с ними еще в процессе учебы в университете, что уже имеет место в некоторых странах Европы. В настоящее время при лечении хронического больного (с позиций научной медицины) мы стремимся с помощью адекватного медикаментозного лечении продлить его жизнь, обеспечив индивидуально возможное качество жизни. Другими словами, мы

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

123

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

стремимся с помощью лекарств обеспечить «контролируемое течение болезни». Я считаю, что это – принципиально важное состояние (при любой хронической болезни), которое характеризует устойчивое самочувствие и состояние больного с любой хронической патологией, когда нет обострения болезни и контрольные функциональные показатели относительно стабильны. Практически, задача врача-лечебника (по отношению к хроническому больному) всегда одна – добиться контролируемого течения болезни! Если такое состояние у хронического больного имеет место в течение 5 лет можно считать, что он излечился от болезни, но с определенным «морфо-функциональным ущербом» для своей жизнедеятельности. Таким образом, контролируемое течение болезни фактически может явиться критерием оценки проводимой терапии, независимо от того использовались методики ортодоксальной или традиционной медицины. Читателю и коллеге должно быть понятно, что при этом важное значение имеет и количество (стоимость) лекарств, которое необходимо для достижения контролируемого течения болезни. Кроме того, если мы достигнем этого состояния при меньшем количестве лекарств, то дадим меньшую нагрузку на иммунную систему пациента и его эфферентные органы. Внедрение в лечебную практику «контролируемого течения болезни» поможет сравнительной оценке различных методов и средств лечения. В настоящее время указанное «выражение»

124

применяется мало, например, при бронхиальной астме контролируемое течение болезни имеет место лишь в 5% случаев. В тоже время, при более широком его использовании, сравниваемое контролируемое течение хронической болезни могло бы способствовать формированию и сравнительному отбору более оптимальных методов лечения: это касается РДТ, так и методик лекарственной терапии хронических болезней. Разгрузочно-диетическая терапия должна занять достойное место в арсенале современных возможностей врача, а термин «контролируемое течение болезни» при лечении хронической патологии может и должен служить «инструментом» отбора оптимальных вариантов лечебной тактики. ЛИТЕРАТУРА 1. Разгрузочно-диетическая терапия в клинике внутренних болезней. / Под ред. А. Н. Кокосова. СПб, «ЛАНЬ». 2001. 160 с. 2. Разгрузочно-диетическая терапия: руководство для врачей / Под ред. А. Н. Кокосова. СПб.: Спец-Лит, 2007. 320 с. 3. Саногенез (О науке и практике врачевания) / Под ред. А. Н. Кокосова. СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2009. 238 с. 4. Сборник авторефератов докторских и кандидатских диссертаций по разгрузочно-диетической терапии. Том 1. Внутренние болезни. Том 2. Внутренние болезни, неврология и психиатрия (1960-2010 гг.). М., 2010. 960 с. 5. Сборник методических рекомендаций по разгрузочнодиетической терапии (1969-2005 гг.). М., 2009. 688 с. 6. Цой А. Н., Архипов В. А. Контроль над бронхиальной астмой: каким он будет завтра? // Пульмонология. 2007. № 4. С. 93-94.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Кузив П. П., Бакалюк О. И., Кузив О. Е., Кузив О. И., Олийнык Н. Н., Дзыга С. В., Радецкая Л. В., Ярема Н. З. Тернопольский национальный экономический университет, Тернопольский государственный медицинский университет им. И. Я. Горбачевского, г. Тернополь (Украина)

Разгрузочно-диетическая терапия в комплексе мероприятий первичной профилактики и в лечении неинфекционных заболеваний внутренних органов – есть ли альтернатива? В статье рассматриваются методологические аспекты применения разгрузочно-диетической терапии как метода профилактики и лечения неинфекционных заболеваний внутренних органов с позиций саногенеза. Ключевые слова: разгрузочно-диетическая терапия, механизм саногенеза. Контактная информация: Бакалюк О. И. – тел.: +70352430757. Е-mail: obakaluk@mail.ru Актуальность. На сегодняшний день фармацевтический рынок переполнен большим количеством искусственно созданных препаратов. Эти аналогичные по механизмам действия, однако различные за фирмовыми названиями лекарственные средства, действительно способны изменить на лучшее течение многих заболеваний внутренних органов. При этом каждая фирма считает за необходимость довести преимущества именно ею созданного препарата (точечного действия, минимум побочных проявлений, оптимальное соотношение цены и качества и т. д.) путем проведения «двойных, слепых, плацебо-контролируемых и т. д.» исследований [12, 22]. Мы попытаемся рассмотреть эту проблему с несколько иных позиций, причем авторы полностью отдают себе отчет, что такой подход не может быть принят «без боя» всеми без исключения фармацевтическими фирмами. Что ж, «идем на вы» и приглашаем к дискуссии. Материал и методы. В статье приведены данные литературы и результаты собственных исследований авторов по изучению механизма действия РДТ с позиций саногенеза. Результаты и их обсуждение. В основе наших утверждений – взгляд на организм, как замкнутую, сложную живую систему, способную к саморегуляции [1], причем категория «болезнь» рассматривается как следствие нарушения функции сложной нейроэндокринно-гуморальной системы регуляции в высшей степени индивидуального ритма метаболических процессов. В этой концепции находят свое отражение

пластическая (участие в формировании сугубо индивидуального ритма метаболизма) и специфическая (рабочая) функция каждого органа и системы организма [13]. Эти постулаты были обнародованы еще в 80-е годы, и, к сожалению, незаслуженно забыты сегодня. При этом общими положениями остаются [5, 7]: – на всех уровнях структурной организации макроорганизма колебания активности и нормализация деятельности нарушенных функциональных систем обеспечиваются на основе единых, стереотипных структурных изменений – увеличением количества функционирующих структур (гипертрофия и/или гиперплазия); – в основе этих изменений лежат параллельно протекающие процессы распада и обновления функционально неполноценных и патологически измененных элементов, причем сбалансированность между ними определяется соответствием между скоростью (интенсивностью) адаптационной перестройки и/или силой и частотой раздражителя – патогенного фактора; – даже наименее значительные изменения функции органа или системы не осуществляются без соответствующих морфологических изменений. Где, при таком подходе место для любого фармацевтического препарата, пусть даже «точечного» действия и с «минимумом побочных проявлений»? Его попросту нет. Не отрицая при этом полностью значения существующих теперь медикаментозных и физиотерапев-

Kyziv P. P., Bakalyuk O.I ., Kyziv O. E., Kyziv O. I., Oliynyk N. N., Dzyha S. V., Radetskaja L. V., Yarema N. Z.

Fasting therapy in the complex of measures for primary prevention and treatment of communicable diseases of internal organs –is there an alternative? The article deals with the methodological aspects fasting-diet therapy as a method of prevention and treatment of communicable diseases of internal organs from the standpoint of sanogenesis. Key words: fasting therapy, mechanism of sanogenesis. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

125

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

тических методов лечения неинфекционных заболеваний внутренних органов, отметим, что они влияют преимущественно на механизмы адаптации. Адаптация – это изменение ритма и уровня функционирования ведущих гомеостатических систем живого организма в ответ на действие возмущающих факторов экзо- или эндогенного происхождения. Понятно и то, что, если действие возмущающих факторов по своей силе или частоте превышает возможность их нейтрализации адаптационными системами организма, тогда и возникает заболевание. Собственно восстановление или улучшение механизмов адаптации и лежит в основе большинства профилактических и лечебных методов. Тем более очевидным следует считать ложным практически полное игнорирование в современной медицинской практике механизмов саногенеза [9, 16, 18]. Ведь еще С. П. Боткин в свое время писал, что использование механизмов саногенеза при лечении болезни (их активация, к примеру, с помощью диеты, природных гелио-, аэро-, бальнеофакторов) дает возможность управлять защитными реакциями организма, удерживая их в целесообразных для сохранения здоровья границах. А как определить, например, что в данной конкретной ситуации артериальная гипертензия, гипертермия или гиперхолестеринемия есть механизм саногенеза, а не патогенеза и в коррекции не нуждается или нуждается в минимальной степени? Последняя имеет свойство реактивироваться в результате влияния многих, иногда достаточно неопределенных условий (влияние неблагоприятных средовых или социальных факторов, отмена препарата и др.). Поэтому решение проблемы лечения и главное – профилактики большинства заболеваний внутренних органов следует искать в другой плоскости – поиску путей влияния на нейро-эндокринно-гуморальную систему регуляции индивидуального для каждого организма ритма метаболических процессов! Наши аргументы – существует и другой способ связи, каких угодно систем – так называемые переходные процессы. В части случав это может привести к распаду системы, если интенсивность влияния превышает возможности системы их нейтрализовать. Если же такие деяния падают на систему с определенной периодичностью, то возникает качественно новое состояние, характеризующееся более совершенным уровнем ее функционирования, при этом возврат к исходному состоянию становится невозможным! Эти два способа связи (адаптация и/или переходной процесс) универсальны и присущи, как видно, и социальным системам, и системам макро- и микрокосмоса, и материального и духовного мира, и мира живой и неживой природы. В новый подход, собственно, и положен принцип переходных процессов на основе использования различных вариантов диетотерапии. Такой подход абсолютно оправдан, поскольку еда – наиболее весомое звено связи организма с внешней средой. Особое место

в этом направлении занимает дозированное лечебное голодание (разгрузочно-диетическая терапия, РДТ). Мнения о возможности использования РДТ для лечения заболеваний человека и ее эффективности диаметрально противоположны – от ее признания «наиболее эффективным методом лечения и профилактики большинства заболеваний человека» [8, 15, 23-27] до ее характеристики «как одного из наиболее агрессивных извращений (!) режима питания» (М. А. Самсонов, 1964). Понятно, что такой диапазон мнений об одном и том же методе, прежде всего, связан с недостаточной изученностью отдельных аспектов механизма действия РДТ, неправильной интерпретацией закономерно возникающих при этом изменений метаболизма, инстинктивным и закрепленным генетически страхом человека перед голодом как социальным явлением или, еще хуже, отождествлением РДТ с другими (патологическими, типа голодомор) формами голодания. Однако еще в 70-е годы пришлого тысячелетия академик Е.М. Тареев [21] писал «...не менее поразительным является признание наиболее эффективным методом лечения ожирения и других заболеваний методом полного голодания [26] в течение ряда месяцев...", а в 1963 году известный кардиохирург (!) А. Н. Бакулев [4] признавал лечебное голодание высокоэффективным методом лечения пациентов с хронической коронарной недостаточностью. Цель нашей работы не освещение проблемы лечебного голодания в историческом аспекте, отметим лишь, что она имеет свою давнюю историю и своими корнями тесно соприкасается с религиозными канонами о пользе рационального питания и «постов» для физического и морального «очищения» организма. Нейрофизиологические и биохимические механизмы РДТ активно изучались и изучаются в клиниках ближнего и дальнего зарубежья. Среди них отметим серию нейрофизиологических исследований, выполненных в лаборатории П. К. Анохина в рамках его известной теории функциональных систем [1], комплексные лабораторно-инструментальные и биохимические исследования, проведенные К. В. Судаковым [20], школами Ю. С. Николаева [15], А. Н. Кокосова [8, 9], Ю. И. Полищуком [17], В. В. Лобковым [6], а также наших клинических исследований [3, 10, 11], базирующихся на использовании РДТ для лечения свыше 5 тысяч пациентов с различной патологией (заболевания сердечно-сосудистой системы, гепато-билиарной системы, суставов, органов дыхания, болезни обмена веществ изолированно или в сочетании). Анализ этих данных позволил выяснить интимные механизмы, лежащие в основе возникновения при РДТ «генерализованной тенденции к нормализации метаболизма» [2, 15] на всех уровнях – субклеточном, клеточном, тканевом, системном, на уровне целостного организма. Они заключаются в улучшении или нормализации системной гемодинамики, структурно-эластических

126

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

свойств сосудистой стенки, регионарного сосудистого тонуса и микроциркуляции, фазовых изменениях иммунной реактивности (иммунодепрессия Т- и В – систем иммунитета с одновременным повышением фагоцитарной активности в разгрузочном периоде и выравнивание баланса в работе клеточного и гуморального звеньев иммунитета в периоде восстановительного питания с конечным иммуномодулирующим эффектом), уменьшение степени выраженности аутоаллергических и аутоиммунных реакций с отчетливым дезинтоксикационным эффектом, активации процессов пероксидации с одновременным повышением активности системы антиоксидантной системы защиты в разгрузочном периоде и нормализации процессов пероксидации липидов со стойким повышением активности антиоксидантной системы защиты в периоде восстановительного питания, снижении сывороточной концентрации холестерина и липопротеинов низкой плотности, нормализации гемокоагуляционных свойств крови, функций печени, поджелудочной и щитовидной желез и желез оси «гипофиз-гонады». Таким образом, мы твердо убеждены, что на сегодня РДТ – единственный немедикаментозный, строго индивидуальный метод, который основывается на использовании механизмов переходных процессов, и направлен непосредственно на нормализацию функции системы нейро-эндокринно-гуморальной регуляции метаболизма. Из этих позиций становится понятной высокая эффективность периодических курсов РДТ, как в эксперименте [14, 19], так и в клинике, как метода лечения и главное – профилактики большинства заболеваний человека и как метода, способного замедлять процесс старения, возрастную инволюцию и в определенных пределах продлить продолжительность жизни. Литература 1. Анохин П. К. Узловые вопросы теории функциональных систем. М.: Медицина, 1980. 160 с. 2. Бабенков Г. И., Гурвич В. Б. Медико-биологические основы разгрузочно-диетической терапии психически больных. Тошкент, 1981,- 117 с. 3. Бакалюк О. Й. Клiнiко-патогенетичне обгрунтування розвантажувально-дiє тичної терашiї в комплексному лiкуваннi ревматоїдного артриту та деформуючого остеоартрозу. Автореф. дис. ... д. м. н. К., 1995. 42 с. 4. Бакулев А. Н., Колесникова Р. С. Лечебное голодание при хронической коронарной недостаточности и при ряде других заболеваний // Сб.: Труды института клинической и экспериментальной кардиологии им. М. О. Цинамдзгваришвили. Том VIII. Тбилиси, 1963. С. 437-439. 5. Гомеостаз /Под ред. П. Д. Горизонтова. М.: Медицина, 1976. 464 с. 6. Горожанин В. С., Лобков В. В. Гормональные и метаболические реакции организма человека при длительном голодании // Космическая биология и авиакосмическая медицина. 1990. №. 3. С. 47-50. 7. Гулый М. Ф. Природа и биологические значение некоторых метаболических приспособительных реакций организма. К.: Наукова думка, 1977. 253 с. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

8. Кокосов А. Н. Дозированное лечебное голодание в лечении и профилактике бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний // Сб.: Клиника и лечение болезней органов дыхания. С-Пб, 1992. С. 158-164. 9. Кокосов А. Н. Разгрузочно-диетическая терапия, традиционная медицина и саногенез. /Сб.: Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина. / Под. ред. А. Н. Кокосова, С-Пб.: «Спецлит», 2005. С. 40-42. 10. Кузiв О. Є. Структурна основа адаптацiї оргаiв iмуногенезу за харчовї депривацiї i застосування ентеросорбцiї. Автореф. дис. ... д. м. н. К., 1996. 44 с. 11. Кузiв П. П. Розвантажувально-дiєтична терапiя деяких хронiчних захворювань гепатобiлiарної i гастродуоденальної зон. Автореф. дис. ... д. м. н. К.: 1993. -46 с. 12. Магарилл Е. Болезни медицинского прогресса // Росс. мед. журнал. -2005. -№5. С. 38-40. 13. Мельник И. А. Курс клинических лекций по кардиологии. Ужгород, 1976. -С. 15-19. 14. Никитин В. Н. Биохимизм и эндокринный спектр организма при экспериментальном продлении жизни лабораторных животных // Сб.: 6-е научное общество по эволюционной физиологии, посвященное 90-летию со дня рождения акад. Орбели (тезисы и рефераты докладов). Л.: Наука, 1972. С, 43-47. 15. Николаев Ю. С. Теоретические предпосылки и осмысления механизмов лечебного действия разгрузочно-диетической терапии и их клиническое обоснование // Сб.: Разгрузочнодиетическая терапия нервно-психических заболеваний. М, 1976. С. 9-14. 16. Павленко СМ. Изучение саногенеза – естественный путь дальнейшего развития медицины. //Саногенез. Материалы н/п конференции. М., 1968. С. 63-73. 17. Полищук Ю. И., Заиров Г. К. Разгрузочно-диетическая терапия малопрогредиентной шизофрении. Ташкент, 1975. 181 с. 18. Саногенез. О науке и практике врачевания / Под. ред. А. Н. Кокосова. С-Пб.: «Элби - С-Пб», 2009. 238 с. 19. Сараев В. Г. Роль физиологически активных веществ распада в биологии животных и человека // Успехи физиологических наук. 1974. № 4. -Том5. С. 96-129. 20. Судаков К. В. Нейрофизиологические механизмы восходящих активирующих влияний гипоталамуса на кору головного мозга при пищевом голодании // Сб.: Физиология и патология гипоталамуса. М., 1969. С. 114-117. 21. Тареев Е. М. Общие принципы и методы лечения внутренних болезней // Клиническая медицина. 1969. № 1. С. 5-12. 22. Фролов В. А. Успехи или кризис современной медицины? / Патофизиология и современная медицина. М.: РУДН, 2004. С. 238-240. 23. Grosser V., Knapp A., Wolfram G. Tryptofanbelastung und Nahrungkarenz // Dtsch. Gesundheitwesen. 1973. Ir. 17. S. 793798. 24. Heidrich H. Grundlagen und Principen der konservativen Therapie chronisch-arterieller Durchbluttungstorungen // Internist (Berlin). -1971. 12, 9. S. 377-385. 25. Sailer D. Diat als Therapie – Bewegung in der Therapiekonzepten? // Fortschritt Med. 1988. 106. № 10. S. 204-206. 26. Thompson T. J., Runcie J., Miller V. Treatment of obesity by total fasting for up 249 daus // The Lancet. 1966. Vol. 2. -№ 7471. P. 992-996. 27. Trang L., Lovgren O., Horn O/ Cyclic nucleotides in rheumatoid arthritis // Agents and Action. 1980. Vol. 10. № 6. P. 566-569.

127

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Курамшина О. А., Крюкова А. Я., Кофанова Ю. А., Габбасова Л. В., Салихова А. С. ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа

Расстройства пищевого поведения у больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки Описаны изменения пищевого поведения у больных с язвенной болезнью, а также расстройства приема пищи и принципы нутриционной терапии. Ключевые слова: язвенная болезнь, прием пищи, нутриционная терапия Контактная информация: Габбасова Лилия Вадимовна – тел. 8-917-461-22-04. Е-mail: liligab@yandex.ru

Актуальность. Пищевое поведение – это культура потребления пищи, режимы приема пищи, вкусовые предпочтения, стиль питания человека, который зависит от культурных, социальных, семейных и др. факторов. Выделяют следующие виды пищевого поведения: экстернальное – повышенная реакция больного на внешние стимулы (накрытый стол, принимающий пищу человек, реклама пищевых продуктов); ограничительное пищевое поведение – это избыточные пищевые самоограничения и бессистемные строгие диеты; эмоциогенное пищевое поведение или гиперфагическая реакция на стресс, эмоциональное переедание, «пищевое пьянство» (Шелтон). Перечисленные состояния часто сочетаются у одного пациента. Выявлена связь пищевого поведения с полом, возрастом, особенностями труда (умственный и физический) и индексом массы тела. Так у мужчин преобладает ограничительное пищевое поведение, у женщин экстернальное и эмоциогенное, ограничительное пищевое поведение у лиц умственного труда. Установлена связь между типом пищевого поведения и содержанием гормонов, которые участвуют в жировом обмене (инсулин, лептин, грелин). По современным представлениям аппетит регулируется сложным многокомпонентным механизмом, прежде всего, это реципрокное воздействие центра насыщения и центра голода, располагающихся в гипоталамусе. По результатам исследований А. М. Вейна (1981), существует тесная взаимосвязь психических эмоциональных и вегетативных процессов, лежащих в основе адаптации организма к различным раздражителям внешней и внутренней среды [4]. Прием пищи предоставляет большое удовольствие, при этом действует как опосредованно, так и сложно: вначале возбуждаются обонятельные рецепторы, затем инте-

рорецепторы пищевода и желудка, усвояемая пища наполняет кровь глюкозой и стимулирует выработку эндорфинов. Возникающее от приема пищи удовлетворение четко фиксируется в мозгу, запоминается или формирует так называемую доминанту – временно господствующий очаг возбуждения в ЦНС, в результате доминанты формируется стереотип поведения, причем у каждого свой. Цель исследования. Изучить распространенность различных типов пищевого поведения у 112 больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки. Материалы и методы. Исследовано 89 мужчин и 23 женщины в возрасте 18-64 лет, с язвенной болезнью ДПК 91, с язвенной болезнью желудка – 21. Верификацию диагноза язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки проводили в соответствии с требованиями принятого стандарта: общий анализ крови, мочи; биохимические показатели: общий белок, его фракции, билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, амилаза, липидный спектр. Инструментальные исследования: эндоскопия с морфологическим определением Н. р., гистологический скрининг, а также рН, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ. Тип пищевого поведения исследовали с помощью голландской скрининг-системы DEBQ (Dutch Eating Behaviour Quest). Результаты и обсуждение. По результатам анализа типов пищевого поведения (классификация по Т. Г. Вознесенской, [5]) у исследуемой группы больных оказалось: эмоциогенное пищевое поведение у 18,3% больных; экстернальное у 37,5% и ограничительное у 44,2%. Причинами неправильного становления пищевого поведения явились: генетически обусловленные нарушения; наследственная дисфункция церебральной системы; психологические особенности личности больного; высокая социальная ориентированность; повышенная

Kuramschina O. A., Kryukova A. Y., Kofanova Y. A., Gabbasova L. V., Salikhova A. S.

Eating disorder behavior in patients with peptic ulcer disease of stomach and duodenum-intestine 12 and its role in medical nutrition There are described the changes of feeding behavior in patients with peptic ulcer disease, eating disorders, the principles of nutritional therapy. Key words: peptic ulcer diseases, food intake, nutrition therapy. 128

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

стрессодоступность; уменьшение стрессоустойчивости; склонность к эмоциональным перенапряжениям; повышенная возбудимость в социальной среде. Нарушения пищевого поведения являются одним из факторов в становлении и развитии заболеваний системы пищеварения. Пищевое поведение, процессы приема пищи и пищеварения контролируются сложной взаимосвязанной нейрогормональной, вегетативной системами. Исследования последних лет свидетельствуют о выраженных нарушениях в психической сфере при психосоматических расстройствах, в том числе при язвенной болезни, которые оказывают значительное влияние на формирование патологического пищевого стереотипа, клинических проявлений, качество жизни, прогностический исход. Расстройства пищевого поведения являются внешним признаком нарушения внутреннего эмоционального баланса. Прием пищи у страдающего расстройством пищевого поведения управляется не голодом или чувством насыщенности, а сложным сочетанием факторов психологического и биологического характера. В связи со сложной природой расстройства пищевого поведения больных язвенной болезнью нельзя найти только одну причину их возникновения. Повидимому, как биологические, психологические, так и культуральные факторы играют роль в развитии расстройства. Большинство страдающих расстройствами пищевого поведения больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки нуждаются в помощи и лечении. Мотивация и личный вклад пациента очень важны на всех этапах заболевания. Важной поддержкой также является семья и друзья. Они могут помочь, как в мотивации пациента обратиться за помощью, так и в проведении полного курса лечения. Расстройство приема пищи – психогенно обусловленный синдром, связанный с нарушениями в приеме пищи. Это целая группа синдромов (в МКБ-10) с сильно различающимся содержанием: от нервной анорексии, часто приводящей к смерти, до самопроизвольного переедания. Человек как сознательно, так и бессознательно оценивает внешний вид, запах, вкус и другие свойства пищи. Эти восприятия пищи человеком влияют на аппетит, психологическое состояние, пищевое поведение. При помощи анализаторов, когда есть контакт с пищей, включается первая сигнальная система. Это так называемый подготовительный этап к приему пищи [1-4]. В процессе эволюции человека сформировалось несколько фаз пищеварения, сложная система управления процессом пищеварения, приема пищи, влияния пищи. Так А. М. Уголев (1996-2001 гг.) впервые сделал выводы в области изучения психофизиологии питания, им была обоснована взаимосвязь и системное воздействие на человека четырех основных классов свойств пищи: нутритивных; регуляторных (связанных с наличием в пище и/или образующимися в процессе пищеварения биологически активных веществ); сенсорных (обусловленных вкусом, запахом, внешним видом, текстурой пищи); когнитивных (характеризую-

щих знания, представления, восприятие и отношение данного человека к конкретной пище). Свойства пищи представляют собой одно целое, что позволяет формировать адекватные паттерны питания. В настоящее время когнитивные свойства также называют информационно-семантическими. Информационными они называются потому, что пища несет определенную информацию, семантическими – позволяют рассматривать всякую пищу как знак, относящийся к некоторой существенно сложной системе. Заключение. Совершенно очевидно, что не только причины алиментарнозависимых заболеваний (язвенная болезнь), но и способы их патогенетического лечения связаны с изменением характера питания. Адекватное функциональное питание способствует нормализации нарушенных метаболических процессов в организме в результате заболеваний, быстрому восстановлению структуры и функции органов и систем, нейрогуморальной регуляции и антиоксидантной защиты. На сегодня, лечебное питание является, по сути, самостоятельно и эффективно воздействующим лечебным фактором. Так как оно непосредственно влияет на характер течения патологического процесса, клинические проявления заболевания, активность репаративных и адаптационных механизмов организма человека. Сегодня, можно вести речь не просто о диетотерапии, а о нозологически ориентированной терапии питанием – нутриционной терапии. Основоположник отечественной диетологии профессор М. И. Певзнер писал: «Там где нет адекватного питания, нет и рационального лечения». С течением времени, подходы к лечебному питанию видоизменились, так как изменились представления о патогенезе, принципах медикаментозной терапии. На практике не всегда при назначении лечебных программ учитываются нарушения пищевого поведения больного, что снижает намного эффективность терапии. Таким образом, нарушения пищевого поведения выявлены у всех больных язвенной болезнью и представляют довольно трудную и очень важную задачу в лечении данного контингента. Терапевтический подход к лечению больных язвенной болезнью должен быть индивидуальным, комплексным, длительным с привлечением психотерапевтов, гастроэнтерологов, психологов и направленным на коррекцию пищевого поведения, образа жизни.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

129

Литература 1. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение. / Пер. с англ. М.: ЭКСПО-Пресс, 2002. 352 с. 2. Ананьев В. А. Психологическая характеристика тревоги у больных с предъязвенными состояниями и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. …канд. психол. наук. Л., 1988. 16 с. 3. Вайнштейн М. Ш. Язвенная болезнь желудка как частный случай дезадаптации. Новосибирск: Наука, 1977. 201с. 4. Вейн А. М. Вегетативные расстройства. М.: Эйдос-Медиа, 2001. 502 с. 5. Вознесенская Т. Г. Расстройства пищевого поведения при ожирении и их коррекция // Ожирение и метаболизм. 2004. № 2. С. 2-6.

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Кутергин А. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России; ГЛПУ Тюменская областная клиническая больница, г. Тюмень

ВЛИЯНИЕ ИНТРАГАСТРАЛЬНОГО БАЛЛОНА ДЛЯ СНИЖЕНИЯ МАССЫ ТЕЛА НА ДИСФУНКЦИЮ ТРОМБОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ Дисфункция тромбоцитов вносит существенный вклад в процессы тромбогенеза и ухудшает профиль сердечно-сосудистого риска у больных с ожирением. В статье приводится оценка воздействия эндоскопической имплантации интрагастрального баллона на показатели тромбоцитарной дисфункции у больных с избытком массы тела и метаболическим синдромом. Ключевые слова: интрагастральный баллон, метаболический синдром, тромбоцитарная активность. Контактная информация: Кутергин Андрей Владимирович – тел. 8-902-818-22-94. Е-mail: kutergin67@ mail.ru

Актуальность. Дисфункция Тр (тромбоцитов) вносит существенный вклад в процессы тромбогенеза и ухудшает профиль сердечно-сосудистого риска у больных с ожирением. Цель исследования. Оценить влияние методики эндоскопической имплантации интрагастрального баллона на показатели тромбоцитарной дисфункции у больных с избытком массы тела и метаболическим синдромом. Материалы и методы. Объектом настоящего исследования являлись 130 больных с клиническими проявлениями МС и ожирением в возрасте от 30 до 55 лет (56 мужчин и 74 женщин). Средний возраст больных в группе обследования составил 39,9±4,7 года. Для верификации МС использовали критерии Национальной рекомендации по метаболическому синдрому (2007). Определение агрегационной активности тромбоцитов: агрегационную активность Тр изучали с помощью двухканального лазерного анализатора агрегации Тр «БИОЛА-230 LA» (Москва), с использованием турбидометрического и ФСП-метода (флюктуации светопропускания) исследования агрегации. Проводился анализ спонтанной и индуцированной агрегации Тр, в качестве индуктора использовали АДФ. Результаты и обсуждение. Были исследованы следующие параметры: спонтанная агрегация Тр –

максимальный радиус агрегатов (МРА, у. е.), максимальная агрегация (МА, %); АДФ-индуцированная агрегация Тр – максимальный радиус агрегатов (МРА, у. е.), максимальная агрегация (МА, %), скорость АДФ-индуцированной агрегации Тр (Tg α, град.), а также время достижения максимальной скорости АДФ-индуцированной агрегации Тр (T tg α ,cек). Установлено, что у больных с МС наблюдались изменения агрегационной способности Тр, характеризующиеся преимущественно активацией АДФ-индуцированной агрегации (табл. 1) Данные изменения характеризовались статистически значимым возрастанием МА [р=0,036], скорости индуцированной агрегации (р=0,048) и времени достижения максимальной скорости индуцированной агрегации (р=0,024) по сравнению с аналогичными показателями у здоровых лиц (табл. 2) Каких-либо изменений спонтанной агрегационной способности у больных с МС зарегистрировано не было. Из антропометрических параметров наибольший спектр изменений агрегации Тр у больных с МС был выявлен при возрастании ИМТ. Выявлено, что наибольший спектр изменений АДФ-индуцированной агрегации Тр по сравнению с аналогичными показателями у здоровых лиц выявлен в группе больных с МС и ИМТ 35-40 кг/м2, характеризующийся достоверным возрастанием МА (р<0,05) и скорости индуцированной

Kutergin А. V.

Influence of intragastric jar for body weight decrease at platelet dysfunction of patients with metabolism syndrome Platelet dysfunction brings the essential contribution to platelet genesys processes and deteriorate a type of the cardiovascular risk of patients with obesity. There are results of influence of endoscopic implantation of intragastric jar to parameters of platelet dysfunction of patients with a surplus of body weight and metabolic syndrome. Key words: intragastric jar, metabolic syndrome, activity of platelets. 130

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

агрегации Тр (р<0,05). При увеличении ИМТ более 35 кг/м2 регистрировалась выраженная тенденция к увеличению максимального размера агрегатов при спонтанной агрегации Тр, а также достоверное возрастание максимальной индуцированной агрегации Тр(р=0,048). Необходимо отметить, что нами не было выявлено каких-либо изменений агрегационной способности Тр у больных с МС в зависимости от параметров дислипидемии, уровня АД, содержания мочевой кислоты и таких антропометрических параметров, как ОТ и ИТБ. Однако были зарегистрированы определенные сдвиги агрегационной способности Тр у больных с МС в зависимости от наличия впервые выявленной гипергликемии натощак, что подтверждает чрезвычайно важную роль нарушений углеводного обмена в развитии тромбоцитарной дисфункции. У больных с МС и НГН были зарегистрированы достоверные изменения индуцированной агрегации по сравнению со здоровыми лицами, характеризующиеся статистически значимым увеличением МА (р<0,05) и скорости максимальной агрегации Тр (р<0,05). У больных с МС и НГН было зарегистрировано достоверное увеличение максимального радиуса агрегатов (р=0,048) при индуцированной агрегации и скорости максимальной агрегации (р=0,032) по сравнению с аналогичными показателями у больных с МС без НГН. Также обращает внимание выявленная отчетливая тенденция к возрастанию максимальной степени спонтанной агрегации. Также были выявлены корреляционные зависимости с отрицательным вектором между

содержанием ХС ЛПВП плазмы крови и максимальным радиусом агрегатов (r=-0,35, p=0,003), МА (r=-0,43, p=0,028), максимальной скоростью индуцированной агрегации (r=-0,32, p=0,020) и временем достижения максимальной скорости индуцированной агрегации (r=-0,28, p=0,048), иллюстрирующие влияние нарушений липидного обмена на активность тромбоцитарного звена гемостаза у больных с МС. Таким образом, есть основания утверждать, что исходно у больных с МС, обратившихся для эндоскопической коррекции избыточной массы тела при обследовании был выявлен определенный спектр метаболических нарушений, многие из которых были обнаружены впервые. Данные нарушения у больных с МС сопровождались активацией тромбоцитарного звена гемостаза, характеризующейся увеличением преимущественно АДФ-индуцированной агрегационной способности Тр в особенности при увеличении степени ожирения и выявлении нарушений углеводного обмена. При анализе агрегационной способности Тр у больных с МС после эндоскопической коррекции массы тела также были зарегистрированы изменения, в основном касающиеся параметров АДФ-индуцированной агрегации Тр. Они характеризовались достоверным снижением в показателях после лечения скорости индуцированной агрегации (p=0,012) и времени достижения максимальной скорости индуцированной агрегации (p=0,048), что отражало снижение индуцированной агрегационной активности Тр у больных с МС после эндоскопического лечения ожирения. Таблица 1

Характеристика показателей тромбоцитарной дисфункции у больных с МС показатели (M±m)

Здоровые лица (n=30) АДФ-индуцированная агрегация Тр 6,8±1,0 10,1±1,0 20,5±2,9 0,30±0,09

МРА (у. е.) МА (%) Tg α, (град.) T tg α (cек)

Больные с МС (n=130)

7,1±0,8 16,4±2,0 28,7±3,7 0,5±0,08

– 0,036 0,048 0,024

Примечание: р – достоверность различий показателей по сравнению со значениями у здоровых лиц (t-критерий Стьюдента) с поправкой Бонаферони.

Таблица 2 Характеристика параметров тромбоцитарной дисфункции у больных с МС в зависимости от уровня гликемии натощак плазмы крови параметры (M±m)

МРА (у. е.) МСА (%) МРА (у. е.) МА (%) Tg α, (град.) T tg α (cек)

Больные с МС и гликемией натощак (n=130) менее 6,1 более 6,1 Спонтанная агрегация Тр 1,2±0,1 1,1±0,1 0,52±0,1 0,74±0,1 АДФ-индуцированная агрегация Тр 5,22±1,1 7,86±0,9 12,7±4,3 18,3±3,5* 14,6±4,6 28,5±3,2* 0,5±0,1 0,6±0,2

– 0,068 0,048 – 0,032 –

Примечание: р – достоверность различий показателей у больных с МС по U-критерию Манна-Уитни; * – р<0,05 достоверность показателей по t-критерию Стьюдента с поправкой Бонаферрони по сравнению со здоровыми лицами.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

131

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Заключение. В результате проведенного анализа установлено, что в показателях после эндоскопического лечения наибольший спектр изменений агрегационной способности Тр выявлялся в группе больных с МС и ИМТ в диапазоне 35-40 кг/м2, характеризующийся отчетливой тенденцией к снижению спонтанной агрегационной активности Тр (p=0,056), а также снижением показателей АДФ-индуцированной агрегации. Также было зарегистрировано статистически значимое снижение максимальной АДФ-индуцированной агрегации (p=0,048), скорости агрегации (p=0,014) и времени достижения максимальной скорости агрегации (p=0,035). Данные изменения были расценены, как свидетельство снижения АДФ-индуцированной агрегационной способности Тр у больных с МС и 35-40 кг/м2 после эндоскопической коррекции массы тела. Необходимо отметить, что в группе больных с МС и ИМТ более 40 кг/ м2, у которых исходно были зарегистрированы менее значимые нарушения агрегации Тр, достоверных изменений данных параметров после эндоскопического лечения выявлено не было. Таким образом, на основании проведенного исследования можно утверждать, что эндоскопический метод лечения ожирения путем введения интрага-

1. Бутрова С. А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению. // РМЖ. 2001. Т. 9. № 2. С. 56-60. 2. Бышевский А. Ш., Галян С. Л., Дементьева И. А. Тромбоциты. Тюмень, 1996. 240 с. 3. Власова И. И., Азизова О. А. Влияние липопротеинов высокой плотности на АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов в плазме. // Бюллетень эксперимент. биологии и медицины. 2000. Т. 126. № 5. С. 160-163. 4. Гинзбург М. М., Козупица Г. С., Крюков Н. Н. Ожирение и метаболический синдром. Влияние на состояние здоровья, профилактика и лечение. Самара: «Парус», 2000. 159 с. 5. Gawaz M. Blood platelets: physiology, pathophysiology, membrane receptors, antiplatelet principes, and therapy for atherothrombotic diseases: New York: Thieme, 2001. 190 p. 6. Grignani G. et al. The clinical significance of in vitro platelet aggregometry. // Haemostasis. 1992. V. 22. P. 138 7. Grundy S. Hypertrigliceridemia, atherogenic dyslipidemia, and the metabolic syndrome. // Am. J. Cardiol. 1998/ Vol. 81:4. P. 18-25.

132

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

стрального баллона у больных с МС имеет достоверную коррекцию существующей тромбоцитарной дисфункции. В наибольшей степени данные эффекты эндоскопического лечения выражены у больных с МС и ИМТ 35-40 кг/м2. литература

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Максимов В. А., Чернышев А. Л., Зеленцов С. Н., Каратаев С. Д., Лысов А. Н., Шелемов Е. Е., Неронов В. А. ГУ госпиталь межотраслевого научно-технического объединения «Гранит», г. Москва

РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВАХ БИЛИАРНОГО ТРАКТА Разгрузочно-диетическая терапия (РДТ) как метод консервативного лечения может применяться при дисфункциональных расстройствах билиарного тракта – для лечения самих расстройств, для устранения их негативных влияний на печеночную и панкреатическую секрецию, а также с целью профилактики желчнокаменной болезни у больных дискинезией желчевыводящих путей (ДЖВП), имеющих литогенную желчь. Ключевые слова: разгрузочно-диетическая терапия, билиарный тракт. Контактная информация: Лысов Александр Николаевич – тел. 8-915-116-00-97. Е-mail: wneron@yandex.ru

Актуальность. Функциональные заболевания желчных путей – комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторнотонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров [7]. Основными признаками дисфункциональных расстройств являются нарушения кинеза (гиперкинезия, гипокинезия) и тонуса (гипертония, гипотония) желчного пузыря и сфинктерного аппарата. Дискинезии приводят к серьезным нарушениям желчевыделения, способствуют развитию воспалительного процесса в билиарной системе, холелитиаза, патологических процессов в поджелудочной железе. Метод разгрузочнодиетической терапии давно и успешно применяется для лечения различных заболеваний внутренних органов, и, в частности, органов пищеварительной системы [2, 3, 4]. Он оказывает глобальное активирующее влияние на организм, вплоть до субклеточного уровня с последующей тенденцией к нормализации функции, регулируемых гипоталамолимбической системой. Это позволяет успешно применять метод РДТ в лечении сочетанных заболеваний органов пищеварения. Цель исследования. Оценить влияние разгрузочнодиетической терапии на состояние билиарного тракта. Материалы и методы. Была изучена эффективность РДТ у больных с дискинезиями желчевыводящих путей (ДЖВП). Обследован 31 больной ДЖВП (18 женщин, 13 мужчин), средний возраст которых составил 36±3 года. Верификация диагноза проводилась на основании жалоб, данных анамнеза, клинических проявлений, данных этапного хроматического дуоденального зондирования (ЭХДЗ) [1], биохимического

исследования желчи, внешней секреции поджелудочной железы, ультразвукового сканирования (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы), эндоскопического исследования желудка и 12-ти перстной кишки. При формировании группы больных с ДЖВП основывались на следующем: наличие характерного болевого синдрома, часто сопровождающиеся общими вегетативными реакциями (бледность, потливость, тошнота, сердцебиение), легко снимающиеся спазмолитиками, связь приступов болей с грубым нарушением диеты, психоэмоциональными перегрузками; нарушения диеты и режима питания в анамнезе (частое или систематическое употребление в пищу жирных, острых блюд, крепкого кофе, чая, алкогольных напитков, курение табака); наличие в анамнезе таких сопутствующих заболеваний, как астенические состояния, неврозы, неврастения, нейроциркуляторные дистонии, дисфункция яичников, хронические аднекситы; отсутствие при объективном обследовании симптомов, характерных для хронического холецистита, желчнокаменной болезни, хронического панкреатита (допускалось наличие умеренной болезненности в проекции желчного пузыря в период приступа болей); отсутствие изменений в общеклинических и биохимических анализах крови в послеприступном периоде; различные нарушения моторной функции желчевыделительной системы по результатам ЭХДЗ; отсутствие воспалительных элементов, изменений физико-химических свойств, микролитов; отсутствие «С» реактивного белка, повышения концентрации сиаловых кислот, значительного снижения холато/

Maksimov V. A., Chernyshev A. L., Zelentsov S. N., Karatayev S. D., Lisov A. N., Shelemov E. E., Neronov V. A.

FASTIG THERAPY for DYSFUNCTIONAL DISORDERS BILIARNOGO TRACT Fasting therapy as a method of conservative treatment can be applied in the dysfunctional disorders biliarnogo tract for treatment of disorders, to eliminate their negative effects on heper and pancreas secretion, as well as to prevention Pro želčnokamennoj disease in patients with biliary diskineziej (DŽVP) of litogennuû gall. Key words. fasting therapy, biliarnyj tract. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

133

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

холестеринового коэффициента при биохимическом исследовании желчи; отсутствие изменений, характерных для хронического холецистита, хронического панкреатита, отсутствие камней в желчном пузыре по данным ультразвукового сканирования; отсутствие язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки, обострения хронического гастрита, дуоденита при эндоскопическом исследовании. Результаты и обсуждение. Разгрузочный период составлял от 10 до 15 дней. Восстановительный период, как правило, равнялся разгрузочному. Все больные с ДЖВП перенесли курс РДТ удовлетворительно, осложнений и наличия показаний для досрочного прекращения лечебного голодания не было. ЭХДЗ и исследование внешнесекреторной функции ПЖ проводилось перед разгрузочным и по окончании восстановительного периода. После проведения курса РДТ существенно менялись частота и выраженность жалоб больных ДЖВП. До РДТ преобладали боли приступообразного характера (коликообразные) – 58%, что более характерно для гипертонически-гиперкинетической (гипермоторной) дискинезии. Тупые, давящие боли и тяжесть в правом подреберье составили соответственно 19% и 22,5%, что чаще наблюдается при гипотонически-гипокинетических дискинезиях (гипомоторных). В 45% случаев боли сопровождались вегетативными реакциями. У троих больных отмечалась горечь во рту, что связано с сопутствующим дуоденогастральным рефлюксом. После курса РДТ болевой синдром испытывали лишь 35,5% пациентов, при этом все отмечали уменьшение его интенсивности и длительности. Кроме того, все пациенты отмечали отсутствие вегетативных проявлений, улучшение общего фона настроения. Под воздействием РДТ произошли довольно значительные изменения в состоянии моторики желчевыделительной системы. На первом этапе (базальная секреция, порция «А») в 5 случаях секреция нормализовалась, гиперсекреция уменьшилась с 12 до 10, гипосекреция – с 9 до 5 случаев. На 5 этапе (порция «С») изменения незначительны. Неравнозначные изменения произошли в показателях 4 этапа, характеризующего сократительную функцию желчного пузыря. Кинетическая способность его нормализовалась в 3-х случаях, произошло уменьшение случаев гипокинезии

с 6 до 4, но относительно гиперкинезии мы наблюдаем увеличение с 7 до 11 случаев. Однако следует сказать, что до проведения РДТ в 5 случаях пузырная желчь не была получена (что чаще наблюдается при гипермоторных дискинезиях) и охарактеризовать состояние моторики желчного пузыря было невозможно. После РДТ 4 этап имелся во всех случаях, что определенным образом повлияло на увеличение случаев гиперкинезии. Определенные положительные изменения произошли в «работе» сфинктерного аппарата в плане сопряженного функционирования. Диссинергизм сфинктеров ОддиЛюткенса и Люткенса-Мирицци после проведения, курса РДТ уменьшился. Таким образом, РДТ у больных ДЖВП приводит к нормализации печеночной секреции, оказывает коррелирующее действие на сфинктерный аппарат (тонус сфинктеров повышается при исходном пониженном и понижается при исходном повышенном тонусе. Какихлибо патологических изменений физико-химических и микроскопических свойств пузырной и печеночной желчи у больных ДЖВП до и после РДТ выявлено не было. Во всех исследованиях желчь прозрачная, плотность и рН не отличались от нормальных. Изменения биохимических показателей пузырной желчи больных ДЖВП незначительны, тем не менее отмечается тенденция к уменьшению концентрации ХК, увеличению ХС, снижен ХХК (р<0,01) (табл. 1). В печеночной желчи изменения аналогичны, но более существенны. По сравнению с данными контрольной группы концентрация ХК достоверно снижена (р<0,05), а концентрация ХС, напротив, повышена (р<0,05). При этом значительно снижен ХХК (р< 0,001). У больных ДЖВП путей имеется нарушение соотношения компонентов желчи (холевой кислоты и холестерина), при усугублении которого последняя может приобретать литогенные свойства. После проведения РДТ в пузырной желчи появилась тенденция к увеличению концентрации холевой кислоты, холато/ холестеринового коэффициента, уменьшению концентрации холестерина, билирубина, кальция. Снизилась концентрация фосфолипидов (р<0,05). В порции «С» произошли аналогичные изменения, что говорит о нормализующем действии РДТ на биохимический состав желчи. По данным исследования, у больных Таблица 1

Биохимические показатели пузырной и печеночной желчи у больных ДЖВП Показатели

До РДТ

После РДТ пузырная желчь

ХК, ммоль/л ХС, ммоль/л ХХК ХК, ммоль/л ХС, ммоль/л ХХК

16,44±1,02 р(н) > 0,05 9,69±0,8 р(н) > 0,05 1,95±0,19 р(н) < 0,01 печеночная желчь 2,98±0,17 р(н) < 0,05 3,15±0,3 р(н) < 0,05 1,08±0,07 р(н) <0,001

17,44±0,77 р(н) > 0,05 р > 0,05 8,04±0,36 р(н) > 0,05 р > 0,05 2,28±0,13 р(н) > 0,05 р < 0,05 3,4±0,2 р(н) >0,05 р > 0,05 2,7±0,24 р(н) >0,05 р > 0,05 1,42±0,1 р(н) <0,01 р > 0,05

Примечание: здесь и далее значение р(н) рассчитано по отношению к норме, р – достоверность после лечения.

134

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Таблица 2 Суммарный дебит желчи и ее компонентов у больных ДЖВП Показатели

Дебит до РДТ 104,0±11,7 р(н) >0,05 0,93±0,15 р(н) <0,001 0,62±0,1 р(н) >0,05 1,57±0,16 р(н) <0,01

Желчь, мл/ч ХК, ммоль/ч ХС, ммоль/ч ХХК

после РДТ 101,0±8,6 р(н) > 0,05 р >0,05 1,27±0,12 р(н) > 0,05 р <0,05 0,66±0,075 р(н) > 0,05 р >0,05 2,06±0,11 р(н) < 0,05 р <0,01

Таблица 3 Панкреатическая секреция у больных ДЖВП до и после РДТ Объем секрета (мл): после стимуляции через 20 мин через 40 мин через 60 мин Амилаза (ед/мл): после стимуляции через 20 мин через 40 мин через 60 мин Бикарбонатная щелочность (ед/мл) после стимуляции через 20 мин через 40 мин через 60 мин

до РДТ 28,6±2,8 р(н) <0,05 40,4±3,5 p(н) <0,05 22,2±2,5 p(н) <0,05 16,5±1,8 p(н)<0,05 604,0±36,0 p (н)>0,05 509,0±27,0 p(н)>0,05 557,0±30,0 p(н >0,05 669,0±36,0 p(н)>0,05 122,0±4,3 p(н)>0,05 136,0±4,9 p(н >0,05 118,0±4,3 p(н)>0,05 122,0±4,0 p(н)>0,05

ДЖВП имеет место снижение дебита холевой кислоты (гипохолия) (р<0,001) и значительное уменьшение холато/холестеринового коэффициента (р<0,01) при неизмененных, относительно контроля, других показателях, что может говорить о появлении билиарной недостаточности. Гиперхолия отмечалась в 5 случаях (16%), гипохолия – в 21 (68%) и нормохолия – в 5 (16%). После проведения РДТ произошло увеличение дебита холевой кислоты (р>0,05) и значительно вырос холатохолестериновый коэффициент (р<0,05), в связи с чем изменилась и холесекреция: гиперхолия – 6 случаев, (19%), гипохолия -12 (39%) и нормохолия – 13 (42%), то есть действие РДТ направлено на нормализацию холесекреции (табл. 2). У всех больных ДЖВП была исследована внешнесекреторная функция поджелудочной железы (табл. 3). При этом определялся объем, амилазная активность и бикарбонатная щелочность панкреатического сока. В качестве раздражителя использовали солянокислый метионин (25 мг/кг массы метионина в 30 мл 0,5% раствора соляной кислоты). При сравнении показателей контрольной группы и больных, обследованных до разгрузочного периода, наблюдается существенное уменьшение объема секрета во всех порциях, но особенно во второй (через 20 мин после стимуляции) (р<0,05), при неизмененных амилазной активности и бикарбонатной щелочности. Такое нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы соответствует нижнему блоку обтурационного типа панкреатической секреции, что, видимо, связано с дискинетическими расстройствами сфинктера Одди. Заключение. После проведения РДТ появляется тенденция к снижению объема стимулированной секреции, достоверное уменьшение амилазной акМедицинская наука и образование Урала № 3/2011

после РДТ 34,6±3,2 p(н) >0,05 p <0,05 35,6±3,1 p <0,01 p <0,05 21,7±1,8 p(н) <0,05 p>0,05 15,7±1,5 p(н) <0,01 p>0,05 497,0±27,0 p(н) >0,05 p>0,05 599,0±32,0 p(н)>0,05 p>0,05 558,0±30,0 p(н)>0,05 p>0,05 685,0±42,0 p(н)>0,05 p>0,05 121,0±3,7 p(н)>0,05 p>0,05 138,0±4,9 p(н)>0,05 p>0,05 111,0±3,9 p(н)>0,05 p >0,05 115,0±3,9 p(н)>0,05 p>0,05

тивности в тощаковой порции (р<0,05) и увеличение ее после стимуляции, превышающее показатели контрольной группы, особенно во второй порции (р<0,01). Бикарбонатная щелочность остается без изменений, имеет практически равные значения до и после РДТ. При сравнении дебита амилазы отмечается выравнивание показателей, хотя и остается тенденция к их увеличению, что связано с уменьшением объема стимулированной секреции после РДТ. Таким образом, у больных дискинезией желчевыводящей системы имеет место нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, соответствующее нижнему блоку обтурационного типа панкреатической секреции. Под воздействием разгрузочно-диетической терапии происходит снижение ферментативной активности тощаковой порции и увеличение ее после стимуляции солянокислым метионином по сравнению с исходными показателями, что может говорить о повышении реактивности поджелудочной железы в ответ на раздражитель. ЛИТЕРАТУРА 1. Ильченко А. А. и др. Этапное хроматическое дуоденальное зондирование. Метод, рекомендации. М., 2004. 26 с. 2. Максимов В. А. Показания и терапевтическая эффективность применения разгрузочно-диетической терапии при заболеваниях системы пищеварения. Сборник научных трудов РАМН, М. 1993, ч. 2. С. 82-88. 3. Максимов В. А., Панайкин В. И. Лысов А. Н. Влияние разгрузочно-диетической терапии на моторную функцию гепатобилиарной системы и состояние слизистой оболочки толстой кишки / Сб. XXV сессии ЦНИИГ. М.: 1997. С. 115. 4. Максимов В. А. и др. Разгрузочно-диетическая терапия заболеваний внутренних органов. Сборник метод, рекомендаций по РДТ РАМН. М., 2009. С. 417-472.

135

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Муравьев С. А., Оконечникова Н. С., Дмитриева О. А., Макарова Г. А. Областная клиническая больница восстановительного лечения, г. Тюмень

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Применение разгрузочно-диетической терапии при артериальной гипертензии сопровождается улучшением физического и психологического компонентов качества жизни. Позитивные эффекты сохраняются у пациентов в течение года после курса разгрузочно-диетической терапии. Ключевые слова: артериальная гипертензия, качество жизни, разгрузочно-диетическая терапия. Контактная информация: Муравьев Станислав Анатольевич – тел. 8 (3452) 277-030. Е-mail: cam-2009@mail.ru

Актуальность. В настоящее время артериальная гипертензия (АГ) является самым распространенным хроническим заболеванием в РФ: повышенным артериальным давлением страдают около 40% лиц старше 18 лет. Наличие повышенных цифр артериального давления связано с повышенным риском ишемической болезни сердца, инсульта, сердечной и почечной недостаточности. По данным Целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение АГ в РФ», только 59,4% больных принимают антигипертензивные препараты, при этом только 21,5% пациентов лечатся эффективно. Фактор несбалансированного питания играет значительную роль в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистой патологии и метаболических нарушений. Устранение этого фактора риска на 20% снижает прогрессирование уже имеющихся сердечнососудистых заболеваний. Рационально сбалансированное восстановительное питание обязательно включает в себя разгрузочно-диетическая терапия (РДТ), способствующая коррекции нарушений обмена веществ. Разгрузочно-диетическая терапия имеет широкий круг показаний при сравнительно небольшом числе противопоказаний, благоприятно влияет на многие сопутствующие заболевания, способствует нормализации обменных процессов и функции сердечнососудистой системы, улучшает общее состояние больного (появление бодрости, нормализация сна, улучшение умственных процессов). Метод РДТ лишен ряда существенных недостатков, присущих медикаментозным методам лечения, благодаря чему осо-

бенно показан больным, резистентным к терапии, с плохой переносимостью лекарственных препаратов и аллергическими реакциями. Применение данного метода в комплексной терапии ряда заболеваний позволяет снизить дозы лекарственных препаратов и сократить сроки лечения. Качество жизни – это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии. Ни один из существующих инструментальных показателей, включая толерантность к физической нагрузке, сократительную функцию миокарда и даже выраженность стеноза коронарных артерий, не могут сами по себе служить исчерпывающей информацией о пациенте. При этом известно, что КЖ больных является важным интегральным и независимым показателем в оценке степени тяжести и эффективности лечения больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Наиболее важными компонентами оценки качества жизни считаются определение функциональных возможностей больного, оценка субъективного восприятия им состояния своего здоровья, субъективная оценка больным выраженности симптомов болезни. В настоящее время не изученным остается влияние РДТ на показатели КЖ у больных АГ, что и послужило предпосылкой нашего исследования. Цель исследования. Оценка динамики показателей КЖ у больных артериальной гипертензией до и после проведения разгрузочно-диетической терапии.

Muravjov S. A., Okonechnikova N. S., Dmitrieva O. A., Makarova G. A.

DYNAMICS OF INDICATORS OF THE QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION IN FASTING THERAPY The application fasting therapy for arterial hypertension accompanied by improving the physical and psychological components of quality of life. Positive effects are preserved in patients during the year after the course of fasting therapy. Key words: arterial hypertension, quality of life, fasting therapy. 136

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Материалs и методы. Курсы РДТ (по методике Николаева Ю. С.) проведены 40 больным эссенциальной АГ, не приверженных антигипертензивной терапии. Средний возраст больных составил 42,5±4,2 года. Оценка КЖ у данных пациентов проводилась до проведения РДТ и через 6 и 12 месяцев после проведения РДТ – с помощью опросника MOS SF-36 (J. Ware, The Healt Institute, New England Medical Center, Boston), прошедшего валидизацию в популяционном исследовании КЖ в России. Опросник заполнялся респондентами самостоятельно. Расчет критериев КЖ производился методом суммирования рейтингов Ликерта на основе перекодированных сырых баллов, выраженных в процентах (большее количество баллов соответствует более высокому качеству жизни). Рассчитывали КЖ респондента по восьми критериям: физическая активность (Physical Functioning – PF), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning – RP), интенсивность боли (Bodily pain – BP), общее восприятие здоровья (General Health – GH), жизнеспособность (Vitality – VT), социальная активность (Social Functioning – SF), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional – RE), психическое здоровье (Mental Health – MH). Кроме того, отдельно оценивали суммарный показатель физического (РН) и психологического (МН) компонентов здоровья респондентов. Статистическая обработка выполнена с помощью программы «Statistica 6. 0». Данные представлены в виде медианы (V0,5), 25-го процентиля (V0,25) и 75-го процентиля (V0,75). Количественные переменные в 2-х независимых группах сравнивались по непараметрическому методу с использованием U-критерия Манна–Уитни для двух групп сравнения. Результаты и обсуждение. При оценке физического компонента КЖ до проведения РДТ было установлено, что больные АГ имели снижение КЖ (табл. 1) по всем шкалам здоровья. Наиболее выраженное снижение отмечалось по шкале ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (RP) – 29,8 баллов. Этот факт указывает на значительное ограничение повседневной деятельности (работа, выполнение повседневных обязанностей), обусловленное физическим состоянием больных АГ. Наиболее высоким являлось значение шкалы физического функционирования (PF) – 71,6 баллов. Несмотря на это, суммарный физический компонент здоровья (PH) оказался низким и составил 47,8 баллов. Оценка психологического компонента КЖ у больных АГ до проведения РДТ выявила снижение КЖ (табл. 2) так же по всем шкалам здоровья, причем более выраженное, чем при оценке физического компонента. Наиболее выраженное снижение отмечалось по шкале ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (RЕ) – 33,3 балла. Низкие баллы (43,3 балла) по шкале жизненная активность (VT) у больных АГ свидетельствуют об утомлении

пациентов, снижении жизненной активности. Низкие показатели (51,0 балл) психического здоровья (МН) свидетельствуют о наличии у больных тревожнодепрессивных расстройств и психическом неблагополучии. Суммарный психологический компонент здоровья (МН) также оказался низким и составил лишь 50,0 баллов. При оценке КЖ у больных АГ через 6 мес. после проведения РДТ было отмечено достоверно значимое улучшение показателей КЖ в сравнении с исходными показателями по всем шкалам, что говорит о позитивном влиянии РДТ. При оценке динамики физического компонента КЖ через 6 мес. после проведения курса РДТ был установлен значительный рост шкалы ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием – с 29,8 до 94,2 баллов (р<0,001). Значение шкалы физического функционирования также возросло с 71,6 до 94,2 баллов (р<0,001), интенсивности боли – с 55,6 до 91,0 балла (р<0,001), общего состояния здоровья – с 40,9 до 73,7 баллов (р<0,001). При оценке динамики психологического компонента КЖ через 6 мес. после проведения курса РДТ наиболее значительный рост наблюдался по шкале ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием – с 33,3 до 93,6 баллов (р<0,001). Значение шкалы жизненной активности увеличилось с 43,3 до 78,5 баллов (р<0,001), шкалы социального функционирования – с 56,5 до 87,6 баллов (р<0,001), психического здоровья – с 51,0 до 76,8 баллов (р<0,001). Статистически значимые различия были получены и при оценке суммарных показателей КЖ через 6 мес. после проведения курса РДТ у больных АГ, причем более существенно увеличился психологический компонент здоровья – с 50,0 до 66,3 баллов (р<0,001). Физический компонент здоровья также имел достоверный прирост – с 47,8 до 52,2 баллов (р<0,01). При оценке показателей КЖ через 12 месяцев после проведенного курса РДТ было установлено их незначительное снижение в сравнении с показателями, полученными через 6 мес. после РДТ. При этом значения 4-х шкал психологического компонента здоровья и суммарный показатель оставались достоверно (р<0,001) более высокими в сравнении с аналогичными показателями, полученными до проведения курса РДТ. Значения 4-х шкал физического компонента здоровья оставались также достоверно (р<0,001) более высокими в сравнении с аналогичными показателями, полученными до проведения курса РДТ, что позволяет сделать вывод о сохранении положительного эффекта РДТ как на психологический, так и на физический компоненты КЖ у данных больных в течение года. Заключение. Терапия АГ должна быть направлена на снижение АД с целью уменьшения риска сердечнососудистых осложнений при сохранении приемлемого КЖ пациентов и их профессиональной и социальной активности. Применение РДТ при АГ сопровождается улучшением как физического, так и психологического компонентов КЖ, при этом положительные сдвиги

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

137

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Таблица 1 Физический компонент качества жизни обследованных до РДТ, через 6 и 12 мес после РДТ, V0,5 (V0,25; V0,75) Шкалы опросника SF-36 Физическое функционирование Ролевое функционирование, Интенсивность боли Общее состояние здоровья Физический компонент здоровья

До РДТ 71,6 (65,0;90,0) 29,8 (0,0;75,0) 55,6 (41,0;62,0) 40,9 (20,0;60,0) 47,8 (34,8;59,5)

Через 6 мес. 94,2 (90,0;100,0)*** 94,2 (100,0;100,0)*** 91,0 (80,0;100,0)*** 73,7 (62,0;87,0)*** 52,2 (50,8;55,0)**

Через 12 мес. 88,9 (80,0;100,0)^^^ 84,6 (75,0;100,0)^^^ 75,7 (62,0; 100,0)#^^ 71,2 (62,0; 87,0)^^^ 49,6 (46,4;53,9)

Примечание: **- р<0,01, ***- р<0,001 – при сравнении обследованных лиц до и через 6 мес. после РДТ; # – р<0,05 – при сравнении обследованных лиц через 6 и 12 мес. после РДТ; ^^ -р<0,01, ^^^ – р<0,001 – при сравнении обследованных до и через 12 мес. после РДТ (двусторонний непараметрический U критерий Mann-Whithey).

Таблица 2 Психологический компонент качества жизни обследованных до РДТ, через 6 и 12 мес после РДТ, V0,5 (V0,25; V0,75) Шкалы опросника SF-36 Жизненная активность Социальное функционирование Ролевое функционирование, Психическое здоровье Психологический компонент здоровья

До РДТ 43,3 (30,0;50,0) 56,5 (38,0;63,0) 33,3 (0,0;67,0) 51,0 (32,0;70,0) 50,0 (42,6;53,8)

Через 6 мес. 78,5 (70,0;85,0)*** 87,6 (75,0;100,0)*** 93,6 (100,0;100,0)*** 76,8 (68,0;84,0)*** 66,3 (62,0;69,4)***

Через 12 мес. 69,2 (60,0;85,0)^^^ 76,9 (63,0;100,0)^^^ 86,1 (67,0;100,0)^^^ 71,8 (60,0; 88,0)^^^ 63,1 (58,8; 69,6)^^^

Примечание: ***- р<0,001 – при сравнении обследованных лиц до и через 6 мес. после РДТ; ^^^ – р<0,001 – при сравнении обследованных до и через 12 мес. после РДТ (двусторонний непараметрический U критерий Mann-Whithey)

сохраняются у пациентов в течение года после курса РДТ. Данные позитивные эффекты на КЖ позволяют рекомендовать применение РДТ у больных АГ, не приверженных медикаментозному лечению. Литература 1. Абрамович С. Г. Показатели качества жизни и индекс массы тела у больных гипертонической болезнью пожилого возраста // Клиническая медицина. 2004. № 6. С. 27-29. 2. Белоконь О. В. Современные проблемы качества жизни пожилых в России (результаты проведенных опросов) // Успехи геронтологии. 2005. вып. 17. С. 87-101. 3. Кокосов А. Н. Разгрузочно-диетическая терапия в клинической практике // Разгрузочно-диетическая терапия в клинике внутренних болезней. Под ред. А. Н. Кокосова. СПб.: Лань, 2001. С. 21-23.

138

4. Кокосов А. Н. Разгрузочно-диетическая терапия: показания противопоказания, методики проведения / Разгрузочнодиетическая терапия в клинике внутренних болезней. Под ред. А. Н. Кокосова. СПб.: Лань, 2001. С. 24-26. 5. Кокосов А. Н. Феномен РДТ // Медицинская наука и образование Урала, № 2. 2007. С. 20-21. 6. Новик А. А., Ионова Т. И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. СПб.: «Элби», 1999. 140 с. 7. Новик А. А., Ионова Т. И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине 2-е издание / Под ред. Ю. Л. Шевченко. М.: «ОЛМА Медиа Групп», 2007. 320с. 8. Разгрузочно-диетическая терапия: Руководство для врачей / Под ред. А. Н. Кокосова. – СПб.: СпецЛит, 2007. 320 с. 9. Фатьянова Н. С. Разгрузочно-диетическая терапия как немедикаментозный метод лечения гипертонической болезни // Байкальские чтения 2. Под ред. А. Н. Кокосова. СПб.: СпецЛит, 2005. С. 74-76.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Муравьев С. А., Оконечникова Н. С., Дмитриева О. А., Макарова Г. А., Яхин Д. К. Областная клиническая больница восстановительного лечения, медико-санитарная часть «Нефтяник», г. Тюмень

Спектральный анализ вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертонией при применении разгрузочно-диетической терапии Выявлено, что у больных АГ 1-2 ст. с ожирением и без метаболических расстройств разгрузочно-диетическая терапия благотворно влияет на показатели вариабельности ритма сердца, уменьшая симпатическое влияние на регуляцию сердечного ритма, одного из важных звеньев патогенеза АГ. Ключевые слова: разгрузочно-диетическая терапия, артериальная гипертония, вариабельность ритма сердца. Контактный телефон: Муравьев Станислав Анатольевич – тел. 8 (3452) 27-70-30. Е-mail: cam-2009@mail.ru

Актуальность. Распространенность артериальной гипертонии (АГ) среди жителей Российской Федерации по данным всероссийского общества кардиологов 2008 года составляет около 40 % взрослого населения [1]. Стойкое повышение артериального давления является маркером неблагополучия сердечно-сосудистой системы. Как известно, у больных АГ наблюдается увеличение симпатического тонуса и снижение парасимпатического тонуса, что рассматривается в качестве одного из основных механизмов формирования и становления АГ [2]. Исследование вариабельности ритма сердца – достаточно простой и неинвазивный метод, позволяющий оценить вегетативную регуляцию сердечного ритма, а применение функциональных проб (в частности, активной ортостатической пробы) дает возможность определить выраженность адаптационного ответа на различные стрессоры и наличие функциональных резервов механизмов вегетативной регуляции [3]. Материалы и методы. Исследование выполнено 68 пациентам АГ 1-2 степени, прошедшим курс разгрузочно-диетической терапии. Все больные были разделены на 2 группы: 1-я группа – 37 больных АГ в сочетании с ожирением; и 2-я группа – 31 больной АГ без ожирения. Возраст пациентов колебался в пределах от 25 до 60 лет (средний возраст – 49±10,2 лет). По полу больные распределились следующим образом: мужчин было 12 (17,6%), женщин – 56 (82,4%). В исследование были включены пациенты с АГ 1-2 степени

c невысоким и умеренным сердечно-сосудистым риском в сочетании с ожирением или без него. Критериями исключения являлись: артериальная гипертония III степени, c высоким сердечно-сосудистым риском, ХСН ФК 3-4; нефрогенная и эндокринно-обусловленная артериальная гипертония; ИБС; постоянные формы нарушений сердечного ритма; сахарный диабет; воспалительный процесс любой локализации; тромбофлебиты и тромбозы; системные заболевания соединительной ткани; ИМТ менее 18 кг/м2; злокачественные новообразовании. Характеристика пациентов по продолжительности и степени АГ, значениям САД, ДАД, ИМТ и по степени ожирения представлена в табл. 1. Таблица 1 Общая характеристика обследованных пациентов 1 группа (n=37)

2 группа (n=31)

51,4% 48,6%

38,7% 61,3%

159,0±8,1 91,0±3,6

153,8±4,4 93,7±3,7

АГ < 5 лет АГ 5-10 лет АГ 11-15 лет АГ > 15 лет

48,6% 16,3% 10,8% 24,3%

48,4% 9,7% 12,9% 29,0%

ИМТ (кг/м2)

35,4±5,6

27,3±2,2

АГ I степени АГ II степени САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.)

Методика разгрузочно-диетической терапии. Разгрузочно-диетическая терапия проводилась по стандартной методике полного влажного голодания,

Muravjov S. A., Okonechnikova N. S., Dmitrieva O. A., Makarova G. A., Yakhin D. К.

Influence of fasting therapy on cardiac rhythm variability in patients with arterial hypertension. It was revealed that fasting therapy in patients with arterial hypertension with obesity and without metabolic disorders relaxes on cardiac rhythm variability by reducing sympathetic branch influence on regulating cardiac rhythm, one of the important links in arterial hypertension pathogenesis. Key words: fasting therapy, arterial hypertension, heart rate variability. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

139

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Таблица 2 Динамика спектральных показателей вариабельности сердечного ритма в покое и при проведении АОП у больных АГ после курса РДТ TP (мс2) VLF мс2) LF (мс2) HF (мс2) LFn HFn LF/HF VLF% LF% HF% LF/HFаоп ΔLF/HFаоп LF%аоп ΔLF% аоп HF%аоп ΔНF% аоп

1-я группа 1399,8±112,0 630,2±72,3 504,7±32,6 264,9±19,8 67,7±3,9 32,3±2,6 1,79±0,16 45,7±4,5 35,7±2,33 18,7±2,08 2,66±0,77 1,24±0,67 37,1±2,22 5,4±2,52 14,0±1,08 -8,3±1,81

До лечения 2-я группа 1532,4±122,5 656,5±55,4 557,9±30,9 317,9±40,9 65,8±2,1 34,2±2,56 1,29±0,16 43,1±5,3 36,3±2,89 20,7±2,15 2,78±0,18 1,07±0,36 30,8±2,22 4,2±2,75 11,1±1,7 -4,4±1,7

После лечения 1-я группа 2-я группа 1797,8±163,1* 1999,7±189,9* 693,8±71,6* 723,6±89,6* 647,3±37,8* 664,6±68,9* 456,7±26,5** 611,6±22,9** 61,5±4,5 55,2±5,61 38,5±2,1 44,8±2,38 2,09±0,17 1,25±0,19 39,7±4,8 36,9±4,1 36,1±2,92 33,7±3,19 24,3±1,29 29,3±1,37 1,73±0,12* 2,16±0,12* 0,18±0,14 0,07±0,19 37,0±2,61 31,2±2,15 0,29±3,21 0,3±2,77 21,4±1,28 14,5±1,19 -2,2±2,0 -0,3±1,58

Р 0,256 0,311 0,468 0,273 0,411 0,255 0,066 0,314 0,388 0,109 0,089 0,058 0,255 0,308 0,105 0,129

Примечание. Достоверность различий в группе до и после лечения по критерию Вилкоксона: * – р<0,05, ** – р<0,01. В графе «Р» – уровень значимости различий между группами после лечения.

разработанной профессором Ю. С. Николаевым, и утвержденной Министерством здравоохранения СССР в 1990 г. [4]. В подготовительном периоде больным предписывалась преимущественно вегетарианская диета с одним голодным днем в неделю, занятия ЛФК; длительность подготовительного периода была индивидуальной для каждого пациента и в среднем составила 31,5±1,4 дней. Разгрузочный период проводился в стационарных условиях, в этот период пациенты не принимали пищу и выпивали до 1,5-2,0 литров чистой воды в сутки с ежедневными водными процедурами и очистительными процедурами кишечника. Длительность разгрузочного периода была в среднем 10,0±0,6 дней, средняя потеря веса составила 7,3±0,5 кг. Восстановительный период начинался с постепенной пищевой нагрузки и включал в себя 2 варианта диеты: соко-овощной и крупяной, которые назначалась больным в индивидуальном порядке; продолжительность восстановительного периода была равна продолжительности периода воздержания от пищи. Исследование вариабельности ритма сердца (ВРС) проводилось в первую половину дня. Регистрация и обработка кардиоритмограммы производилась с использованием компьютерной системы ПолиСпектр с использованием программного обеспечения «Нейрософт» (Иваново), позволяющей провести спектральный анализ ВРС. Запись кардиоритмограммы проводилась после 10-15–минутного отдыха в положении лежа в течение 5 мин, при этом участки кардиоритмограммы с экстрасистолами из анализа исключались. После этого проводилась активная ортостатическая проба (АОП): пациент по команде исследователя принимал вертикальное положение, исследование проводилось в положении стоя в течение 5 минут. Переходный

период из анализа исключался. Оценивались следующие спектральные показатели: ТР – общая мощность спектра в диапазоне от 0 до 0,4 Гц; VLF – мощность в диапазоне очень низких частот от 0,003 до 0,04 Гц; LF – мощность в диапазоне низких частот от 0,04 до 0,15 Гц; HF – мощность в диапазоне высоких частот от 0,15 до 0,4 Гц; отношение LF/HF как индекс вагосимпатического баланса; относительные спектральные показатели, представляющие собой процентный вклад каждой составляющей в ТР (VLF%, LF%, HF%); мощности LF и HF были выражены в нормализированных единицах, рассчитанных по формулам: HFn=HF/(TP-VLF)x100% и LFn=LF/(TP-VLF)x100%. Всем пациентам было проведено исследование спектральных показателей вариабельности сердечного ритма в покое и при проведении активной ортостатической пробы до и после РДТ (табл. 2). В покое наблюдается достоверное увеличение общей мощности спектра (р<0,05) в обеих группах за счет роста всех составляющих спектра, особенно высокочастотного компонента (HF), отражающего вагусный контроль сердечного ритма. Высокочастотный компонент (HF) достоверно значимо увеличился с 266,9±19,8 мс2 до 456,7±26,5 мс2 у пациентов АГ 1-2 ст. с ожирением и 317,9±40,9 мс2 до 611,6±22,9 мс2 у пациентов АГ 1-2 ст. без ожирения. Процентный вклад высокочастотного компонента в общий спектр мощности на фоне РДТ увеличился с 18,7±2,08 до 24,3±1,29 у пациентов АГ 1-2 ст. с ожирением и 20,7±2,15 до 29,3±1,37 у пациентов АГ 1-2 ст. без ожирения, что отражает увеличение парасимпатического влияния на регуляцию сердечного ритма в результате проведения разгрузочнодиетической терапии. При этом отношение LF/HF в покое до и после лечения существенно не изменилось.

140

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

После проведения активной ортостатической пробы достоверно значимое уменьшение показателя вагосимпатического баланса (LF/HF) в результате проведения разгрузочно-диетической терапии с 2,66±0,77 до 1,73±0,12 у пациентов АГ 1-2 ст. с ожирением и 2,78±0,18 до 2,16±0,12 у пациентов АГ 1-2 ст. без ожирения оценивается как снижение симпатического влияния в спектре сердечного ритма. Заключение. До проведения АОП показатели вагосимпатического баланса были идентичны у больных АГ 1-2 ст. с ожирением и без ожирения до РДТ. При проведении АОП в обеих группах наблюдалась равноценная адекватность ответа в виде увеличения показателя ваго-симпатического баланса (LF/HF): у пациентов АГ 1-2 ст. с ожирением в 1,5 раза, у АГ 1-2 ст. без ожирения – в 2,2 раза, что свидетельствует о реактивности симпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма. После проведения РДТ показатель LF/ HF снизился с 2,66±0,77 до 1,73±0,12 у больных АГ с ожирением, и с 2,78 ± 0,18 до 2,16±0,12 у больных АГ без ожирения, что говорит о снижении симпатического

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

влияния на регуляцию сердечного ритма. Таким образом, у больных АГ 1-2 ст. с ожирением и без метаболических расстройств разгрузочно-диетическая терапия благотворно влияет на показатели вариабельности ритма сердца, уменьшая симпатическое влияние на регуляцию сердечного ритма, одного из важных звеньев патогенеза АГ. литература 1. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации всероссийского научного общества кардиологов (третий пересмотр). М, 2008. 30 с. 2. Кобалава Ж. Д., Котовская Ю. В., Моисеев В. С. Артериальная гипертония. М., 2009. С. 38-140. 3. Гапон Л. И., Середа Т. В., Коржова Н. Н. Вариабельность ритма сердца при проведении активной ортостатической пробы у пациентов с артериальной гипертонией // Клиническая медицина. 2008. № 1 С. 35-38. 4. Методические рекомендации по дифференцированному применению разгрузочно-диетической терапии при некоторых внутренних и нервно-психических заболеваниях. / Сборник методических рекомендаций по РДТ. М., 2009. С. 365-390.

141

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Синяков А. Г., Бабинов Б. Н., Вшивков В. В. Тюменский областной онкологический диспансер, ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

Лечебное голодание – как один из путей предупреждения предраковых заболеваний у лиц с ожирением и метаболическим синдромом Полученные данные 20-летнего применения разгрузочно-диетической терапии (РДТ) в условиях специализированного стационара говорят об эффективности лечебного голодания как метода лечения алиментарного ожирения, нормализации метаболических нарушений, и как следствие – профилактики предрака. Ключевые слова: ожирение, метаболический синдром, профилактика рака, разгрузочно-диетическая терапия. Контактная информация: Бабинов Борис Николаевич, тел.: 89044910797; e-mail: tood@tmn. ru Актуальность. Онкологическая заболеваемость продолжает расти. Среди факторов, предрасполагающих к развитию опухолей, в первую очередь гормонозависимых тканей, относят и гормональнометаболический синдром, включающий в себя наряду с другими нарушениями и висцеральное ожирение. Ожирение является фактором риска по многим заболеваниям [1]. К их числу в первую очередь относятся сердечно сосудистые заболевания, сахарный диабет и злокачественные новообразования. Так ожирение повышает риск таких распространенных злокачественных опухолей, как рак молочной железы, толстой кишки, матки, а также печени, желчного пузыря и предстательной железы [2]. У лиц, имеющих наибольшую массу тела, показатели онкологической смертности более высокие. В связи с этим, для решения проблемы ожирения, нормализации метаболических нарушений и профилактики многих, в том числе и онкологических, заболеваний сегодня активно изучаются различные методы снижения массы тела. Одним из наиболее доступных вариантов лечения является лечебное голодание. Материалы и методы исследования. В отделении разгрузочно-диетической терапии и медицинской профилактики Тюменского областного онкологического диспансера метод лечебного голодания широко применяется как для лечения больных с различными хроническими, в том числе и предопухолевыми заболеваниями (вторичная профилактика), так и для предупреждения этих заболеваний у лиц «группы риска» (первичная профилактика).

Цель настоящей работы состояла в том, чтобы проанализировать результаты применения разгрузочнодиетической терапии (РДТ) для лечения ожирения, и сопутствующих с ним заболеваний. С различными стадиями ожирения лечилось и наблюдалось 385 человек в возрасте от 19 до 69 лет (мужчин – 100, женщин – 285). Согласно современной классификации у 81 – из них индекс массы тела (ИМТ) был в пределах 25,0-29,9 (предожирение); ожирение 1 степени (ИМТ 30,0-34,9) было у 131; ожирение 2 степени (ИМТ 35,0-40,0) – у 123-х; ожирение 3 степени (ИМТ более 40,0) – у 50 человек. Различными сопутствующими заболеваниями (ИБС, атеросклероз, сахарный диабет 2 типа, остеохондроз позвоночника, мастопатии, миомы матки и ряд других заболеваний) страдали 184 человека. Многие из поступивших на лечебное голодание пациентов, ранее лечились различными диетами, лекарственными препаратами, рефлексотерапией и даже были оперированы по поводу ожирения (операция бандажирования желудка). Данный факт свидетельствует о том, что пока на сегодня нет надежных методов, гарантирующих эффективное лечение ожирения. Это оправдывает необходимость дальнейшего изучения различных методов снижения веса. Лечебное голодание проводилось по методике, утвержденной Минздравом СССР в 1990 г. Пациентам с исходным весом от 72 до 169 кг применялись как длительные курсы полного голодания от 14 до 30 суток, так и «фракционные» – прерывистые от 10-14 суток. Средняя продолжительность периода голодания

Sinyakov А. G., Babinov B. N., Vshivkov V. V.

Fasting therapy – as one of ways of the precancer prevention at persons with adiposity and a metabolic syndrome. The obtained data in the course of 20-years application of fasting therapy in a specialized hospital talk about the effectiveness of therapeutic fasting to treat obesity, normalize metabolic disorders resulting in precancer prevention. Keywords: obesity, metabolic syndrome, prevention of precancer, fasting therapy. 142

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

составляла 16 дней. В целом следует отметить удовлетворительную переносимость лечебного голодания для всей группы лечившихся. Восстановительная диетотерапия частично проводилась в стационаре, большая её часть – в домашних условиях. Памятка с рекомендациями по диетическому питанию при выписке выдавалась на руки. Полученные результаты. Результаты лечения во всех случаях оказались благоприятными – достигнуто значительное снижение веса (от 8,4 до 25 кг). При этом у 40 человек в процессе голодания наступило снижение веса на 5-7%; у 103 на 8-10%; у 214 на 1113%; у 28 человек имело место снижение на 14-15% от первоначального веса до голодания. Весьма существенно, что у большинства пациентов пищевая разгрузка, кроме снижения веса сопровождалась другими многочисленными положительными явлениями (нормализацией повышенного артериального давления у больных гипертонической болезнью, исчезновением болей в сердце и одышки у больных ишемической болезнью сердца, снижением повышенного уровня холестерина и сахара крови у больных сахарным диабетом II типа, а так же значительным улучшением субъективного состояния. Снижение уровня сахара у пациентов с изначально повышенном его уровне в среднем происходило до 4-5 ммоль/л, а имелись случаи снижения сахара с 11 ммоль/л до нормальных показателей. После проведения курса РДТ пациенты прекращали прием сахароснижающих препаратов, и даже инсулина. Все это, также положительно сказывалось на психологическом и физическом состояниях пациентов. При выписке все пациенты получали рекомендации как по рациональному питанию, снижающему массу тела, так и по физическим занятиям, которые играют важную роль в длительном удержании сниженной массы тела. Примечательно, что пятнадцати нашим пациентам после первого курса РДТ, на основе выполнения рекомендаций по рациональному питанию, в течение первого года удалось достичь дальнейшего снижения веса еще на 3,5-5 кг. В тоже время, пациенты, которые не стали отказываться от имевшихся в семьях пищевых традиций (чрезмерного питания), восстановили прежний, избыточный вес через различные, иногда непродолжительные, сроки после проведения РДТ. Сведения, которые представлены нами в обобщенном виде, на данном этапе могут быть обозначены как преимущественно промежуточные. Их немалая часть получена не в результате целенаправленных исследований в области онкологии или онкоэндокринологии, а как «побочный» (но полезный) продукт, в частности, при лечении больных с различными хроническими заболеваниями. Полученные нами данные, достигнутые в процессе 20-летнего применения лечебного голодания в условиях специализированного стационара, совпадают с результатами других исследователей [2, 3, 4, 6, 7] и свидетельствуют об эффективности полного Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

голодания при лечении алиментарного (наиболее частого) вида ожирения, а вместе с ним других проявлений метаболического синдрома. Таким образом, все это позволяет считать лечебное голодание в специализированных отделениях эффективным методом для лечения ожирения, нормализации метаболических нарушений, и как следствие – профилактики предраковых заболеваний. ЛИТЕРАТУРА 1. Берштейн Л. М. Гиполипидемические и антидиабетические препараты как средство предупреждения и терапии злокачественных опухолей: клинические данные. Труды НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова МЗ РФ, Санкт-Петербург 2004. С. 106-108. 2. Жвиташвили Ю. Б. Рак и питание. Санкт-Петербург, 2001, 319 с. 3. Конев С. Ф., Зыкова Т. А. Разгрузочно-диетическая терапия в лечении тяжелых форм ожирения. Клин. медицина 1988, № 8, С. 120 – 122 4. Кузив П. П., Бакалюк О. И., Кузив О. Е. Разгрузочно-диетическая терапия: механизмы саногенеза в комплексной терапии ожирения и соматической патологии. «Медицинская наука и образование Урала» 2009, № 2, С. 79-81. 5. Одинец В. С. Динамика массы тела у больных ожирением под влиянием разгрузочно-диетической терапии. «Механизмы регуляции функций организма в норме и патологии». Сб. науч. тр. / Ленинградский гос. ин-т усовер. врачей им. С. М. Кирова 1991, С. 57-58. 6. Федотов Д. Д., Шапиро Ю. Л., Вайндрух Ф. А. К вопросу о реакции различных форм ожирения на голодание. В кн. «Лечебное голодание (клинико-экспериментальные исследования)». Труды Московского научно-исследовательского института психиатрии МЗ РСФСР т. 57 М 1969. С. 474-487. 7. «Современная стратегия лечения ожирения». Материалы научно-практической конференции. Тюмень, 2000. С. 58-61.

143

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Cмирнова И. Н., Батаева Н. А. ФГУ Томский НИИ курортологии и физиотерапии ФМБА России, курорт «Горячинск» СКУП Республики Бурятия «Байкалкурорт», г. Томск

Методологические подходы к оценке эффективности восстановительного лечения с применением разгрузочно-диетической терапии у больных гипертонической болезнью на курорте «Горячинск» Предложены новые методологические подходы к комплексной оценке эффективности восстановительного лечения с применением разгрузочно-диетической терапии у больных гипертонической болезнью в санаторно-курортных условиях. На основании многомерного статистического анализа определены критерии эффективности и разработана унифицированная стандартизованная система оценки качества лечения, применимая к различным методам лечения и нозологическим формам. Ключевые слова: оценка эффективности лечения, гипертоническая болезнь, разгрузочнодиетическая терапия. Контактная информация: Смирнова Ирина Николаевна – тел. 8-913-810-78-75. Е-mail: irin-smirnova@yandex.ru

Актуальность. Россия относится к странам с высокой распространенностью артериальной гипертонии (АГ), которая регистрируется у 40% населения, при этом больные в основном являются лицами трудоспособного возраста (средний возраст больных составляет 50,7±9,8 лет) [3]. Несмотря на широкий спектр используемых медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, задача повышения качества жизни больных АГ, достижение контроля АД и поддержание его на целевом уровне остается одно из актуальных задач кардиологии. Эффективность гипотензивной терапии определяется не только способностью лечебного фактора обеспечить адекватный контроль АД, но и его органопротективными свойствами, позитивными метаболическими эффектами. В настоящем исследовании предпринята попытка объективизировать оценку эффективности восстановительного лечения пациентов с гипертонической болезнью. Интеграция математических приемов позволила создать логический алгоритм оценки эффективности при любых нозологиях и методах лечения. Сущность предлагаемой системы оценки заключается в проведении унифицированной стандартизации количественных и качественных показателей с определением сум-

марного отклонения нормированных значений всех учтенных показателей от нормы, расчете показателя здоровья до и после лечения и дальнейшим определением непосредственной эффективности лечения путем расчете коэффициента динамики показателя здоровья в процентах к исходному уровню. Таким образом, предлагаемый способ дает возможность по многим критериям определить однозначную численную величину изменения клинико-физиологического состояния больного в процессе лечения и, как следствие, оценить эффективность восстановительного лечения. Материалы и методы. Проведена оценка эффективности восстановительного лечения с применением РДТ 57 больных ГБ, средний возраст которых составил 54,8±2,7 лет, из них 42 – женщины, 15 мужчин. Верификация диагноза ГБ осуществлялась согласно рекомендациям ВОЗ и Европейским рекомендациям по лечению артериальной гипертонии (2007). Из сопутствующих патологий наиболее часто встречались: остеохондроз позвоночника (47,4%), остеоартроз (24,6%), ИБС (22,8%), заболевания щитовидной железы без повышения функции (15,7%), хронические цереброваскулярные заболевания (12,3%), нарушение толерантности к углеводам (8,8%). Все больные про-

Smirnova I. N., Bataeva N. A.

Quality evaluation methods in restorative fasting therapy in patients with hypertension at the “Goryachinsk” health resort New approaches to the evaluation methods of the effectiveness of restorative fasting therapy in patients with hypertension at health resorts were introduced. The detailed statistic analysis enabled us to define the effectiveness criteria and to devise a unified system of the treatment evaluation, that can be applied to various treatment methods and nosological factors. Key words: evaluation of the treatment effectiveness, hypertension, fasting therapy. 144

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

ходили 7-10-дневный курс разгрузочно-диетической терапии в условиях курорта «Горячинск», в лечебный комплекс входили также минеральные азотнокремнистые ванны, аппликации сапропелевой грязи на область печени, массаж, климатотерапия. Для оценки психологического статуса и качества жизни использовали госпитальную шкалу тревоги и депрессии HADS, субъективную шкалу оценки астении MFI-20. Адаптационный статус оценивали по показателям лейкоцитарной формулы по методике Л. Х. Гаркави [1]. Уровень фибриногена в плазме определяли по методу Р. А. Рутберг, содержание триглицеридов (ТГ), общего холестерина (ОХС) и холестерина-ЛПВП (ХСЛПВП) определяли энзиматическими колориметрическими методами (тест-системы ООО «Ольвекс Диагностикум», г. Санкт-Петербург) с расчетом содержания ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП по формуле Фридвалда при концентрации ТГ, не превышающей 4,5 ммоль/л. Полученные результаты обработаны с помощью статистического пакета PASW Statistics 18, . Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05. Для определения значимости различий зависимых выборок применяли T-критерий Вилкоксона, при подсчете положительных и отрицательных разностей абсолютных величин – знаковый тест, при проведении межгрупповых сравнений – критерий КолмогороваСмирнова. Для определения взаимосвязи между переменными вычисляли коэффициенты корреляции: при соответствии выборки закону нормального распределения r Пирсона, при несоответствии признака закону нормального распределения и представлении данных в баллах R Спирмена. Результаты и обсуждение. За основу предлагаемой системы оценки клинического состояния больного и эффективности лечения нами принята унифицированная система стандартизации значений количественных и качественных показателей по шкале Харрингтона [4] и интегрально-модульная оценка состояния здоровья с определением индекса здоровья, предложенная В. С. Гасилиным (1980), в модификации В. Ф. Казакова и В. Г. Серебрякова [2]. Интегральномодульный подход заключается в объединении ряда признаков в так называемые модули, а именно клинико-физикальный (КФМ), функциональный (Ф), лабораторный (ЛМ) и психологический (ПМ). Клиникофизикальный модуль включает жалобы больного и особенности заболевания, получаемые с помощью опроса больного и физикального исследования, не требующего сложной аппаратуры (например, для больных ГБ – уровень АД, ЧСС). Физикальный модуль включает в себя показатели функционального состояния различных систем и органов, полученные методом инструментальной диагностики, они имеют четкую количественную характеристику. В частности, для больных ГБ такими показателями могут являться данные электрокардиографии, велоэргометрии, фракция выброса левого желудочка по данным доп-

плерэхокардиографии и др. Лабораторный модуль объединяет количественные клинико-биохимические параметры, например, показатели липидного спектра крови, уровень глюкозы и др. Психологический модуль является неотъемлемой частью объективной оценки эффективности лечения и включает количественные значения шкалы астении MFI-20 и госпитальной шкалы тревожности и депрессии HADS. Непосредственная эффективность лечения с применением курса РДТ рассчитывалась по совокупности динамики 20 клинических и параклинических показателей. Как проводился отбор показателей? По каждому показателю на предварительном этапе исследования вычислялись средние значения по группе до и после лечения с определением критерия значимости различий р. Те показатели, которые существенно изменялись после лечения, были определены как потенциальные детерминанты эффективности – их оказалось 20. На основе проведенного анализа в ФМ вошли жалобы больного (головные боли, головокружение, одышка, сердцебиение, кардиалгии); в КФМ – уровень систолического и диастолического АД, ЧСС, индекс массы тела; в ФМ – характер и степень выраженности изменений миокарда по ЭКГ, наличие и степень выраженности аритмии, в ЛМ – содержание фибриногена, общего холестерина, ХС ЛПНП, ТАГ, индекс атерогенности, уровень глюкозы крови и реакции адаптации, определяемые по соотношению форменных элементов крови по Л. Х. Гаркави. Психологический модуль составили показатели общей астении по шкале MFI-20, показатели тревоги и депрессии по шкале HADS. На следующем этапе проводилось ранжирование каждого выбранного признака (показателя) в зависимости от степени отклонения его от нормы с использованием шкалы Харрингтона. Для этого определяют процент отклонения фактического значения показателя от должной (нормальной) величины и проводят ранжирование его в баллах по сокращенной шкале Харрингтона, позволяющей установить соответствие между лингвистической оценкой и числовыми значениями [4]. При этом первый ранг включает нормальные показатели (0 баллов), второй ранг (1 балл) – пограничные значения показателей (отклонение от нормы не более 28,5%) или незначительные изменения, третий ранг (2 балла) – умеренные изменения (отклонения от нормы не более 50%), четвертый ранг (3 балла) – значительные изменения (более 71% от нормы). Для качественных показателей (например, одышка, головокружение, кашель и др.) первый ранг (1 балл) присваивают при отсутствии изменений (жалоб), второй ранг (2 балла) – при незначительной выраженности признака, третий ранг (3 балла) – при умеренной выраженности признака и четвертый ранг (4 балла) – при сильной выраженности признака. Для количественных показателей определяют процент отклонения фактического значения от нормы производят вычисление по формуле: (фактическое значение – должное значение) × 100/должное значе-

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

145

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

ние с дальнейшей трактовкой полученного значения в баллах по шкале Харрингтона. При стандартизации количественных показателей за должную величину была принята верхняя граница нормы на основании оценки врачами-экспертами клинической значимости выраженности изменений конкретных лабораторных показателей. В результате такого преобразования все показатели переводят в порядковую шкалу с количественными баллами, где максимальный балл присваивают показателям с максимальным отклонением от нормы. На следующем этапе оценки проводится нормирование каждого балла по формуле: Х=(4-y)/3, где х – нормированное значение балла, y – значение балла. На третьем этапе оценки эффективности проводят определение суммарного фактического отклонения Е всех анализируемых признаков от их идеального значения по формуле: Е= √((х1 – 1)2 ± (х2 – 1)2 ± (хn– 1)2), где х1, х2 нормированные значения баллов. На четвертом этапе – вычисляют интегральный показатель здоровья (ИПЗ) в процентах по формуле: ИПЗ = 100 – е / √ n × 100. Интервал от 0 до 100% делится на так называемые уровня здоровья: ИПЗ = 75% и выше – оптимум, от 60 до 75% – умеренное снижение, от 45 до 60% – значительное снижение, менее 45% – выраженное снижение. Приведенный алгоритм оценки динамики параметров-откликов осуществляется до и после курса РДТ. Следующий этап исследования – непосредственная оценка эффекта лечения, определяется из разности значений интегрального ИПЗ до и после курса лечения. Градации изменения ИПЗ определены с учетом ранее проведенной экспертной оценки эффективности лечения: уменьшение ИПЗ расценивается как «ухудшение», прирост от 0 до 5% – «без перемен», прирост 5,1-10% – «незначительное улучшение», 10,115% – «улучшение», более 15% – «значительное улучшение». Учитывая, что полученный результат выражен в процентах, возможно проведение сравнительного анализа различных лечебных методов.

Анализ динамики ИПЗ у больных ГБ в процессе РДТ в санаторно-курортных условиях доказательно продемонстрировал высокую эффективность проведенного курса восстановительного лечения. Эффективность лечения, оцененная как «значительное улучшение» и «улучшение», определялась у 38 (66,7%) больных, «незначительное улучшение» – у 13 (22,8%), «без перемен» закончили лечение лишь 6 (10,5%) больных. Интегральный показатель здоровья, учитывающий динамику всех изученных клинико-функциональных параметров, после лечения с применением РДТ увеличился с 59,7±7,14 до 70,4±8,21 у. е., р<0,0001 (прирост на 17,9%). Заключение. Для объективной оценки эффективности восстановительного лечения, в том числе с применением РДТ, предложена стандартизованная унифицированная система, заключающаяся в вычислении индивидуального интегрального показателя здоровья, отличающаяся шкалированием исходных данных с помощью функции принадлежности Харрингтона. Интегральный показатель здоровья служит для объективной оценки состояния здоровья пациентов и доказательного определения эффективности лечения. Используя информативные для каждой выбранной нозологической формы показатели можно проводить анализ эффективности лечения одним и тем же методом (например, РДТ) при различных нозологических формах, или, напротив, сравнительный анализ эффективности разных методов лечения при одной и той же нозологической форме.

146

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

литература 1. Гаркави Л. Х., Квакина Е. Б., Кузьменко Т. С. Антистрессорные реакции и активационная терапия. М.: «Имедис», 1998. 656 с. 2. Казаков В. Ф., Серебряков В. Г. Бальнеотерапия ишемической болезни сердца. М: Медицина, 2004. 256 с. 3. Карпов Р. С. и др. Распространенность артериальной гипертонии у взрослого населения Томской области // Сибирский медицинский журнал. 2005. № 2. С. 62-65. 4. Савченко В. М. Унифицированная стандартизация значений показателей исследования в клинической пульмонологии // Украинский пульмонологический журнал. 2002. № 3. С. 22-25.

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Хорошилов И. Е. ГБОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И. И. Мечникова, г. Санкт-Петербург

История применения лечебного голодания в медицине Голодание как лечебный метод использовалось в глубокой древности. Его применяли Гиппократ, Авиценна, Сократ, Платон. Научное изучение физиологического действия голода на организм проводилось, начиная с XIX века, в России – академиком В. В. Пашутиным и его школой. В клиническую практику в нашей стране метод разгрузочно-диетической терапии был внедрен в 60-е годы XX века профессором Ю. С. Николаевым. Ключевые слова: лечебное голодание, разгрузочно-диетическая терапия. Контактная информация: Хорошилов Игорь Евгеньевич – тел. 89119479117. E-mail: ighor1@yandex.ru

Голодание как одно из самых древних методов лечения заболеваний использовалось ещё 2-4 тыс. лет назад в Древнем Египте, Индии, Китае, Греции. Его применяли врачи, философы, йоги, жрецы. По свидетельству древних историков, в частности Геродота, великий древнегреческий математик и философ Пифагор (VI век до н. э.) систематически голодал по 40 дней. Древнегреческие философы Сократ и Платон не только сами проводили 10-суточное голодание, но и требовали того же от своих учеников [1]. Отец медицины Гиппократ в своих трудах писал, что «когда больного кормят слишком обильно, кормят и его болезнь; гораздо полезнее бывает совершенно отнять у больного пищу». Знаменитый врач Древнего Востока Авиценна (Ибн Сина) при некоторых болезнях рекомендовал соблюдать пост в течение 3-5 недель в сочетании с массажем и ваннами. По-видимому, началу использования голодания с лечебной целью способствовали эмпирические наблюдения, а также традиция использовать различные ограничения в пище (посты) во многих религиях. Так, в православии верующие соблюдают посты около 200 дней в году. В Исламе принято воздерживаться от пищи в светлое время суток в течение месяца Рамадан [2]. Научное изучение физиологических изменений в организме в процессе полного и частичного голодания было начато в России академиком Виктором Васильевичем Пашутиным (1845-1901 гг.) и его школой [3]. Было установлено, что изменения в организме голодающих животных и человека совпадают, что

позволило провести различные экспериментальные наблюдения по влиянию различных видов голодания (полное, частичное, качественное и др.) на организм. В. В. Пашутиным указаны и приблизительные сроки возможного полного голодания взрослого здорового человека – 80 дней. Он показал существенные различия полного и неполного голодания. При неполном голодании потеря массы тела происходит более неравномерно, отмечается задержка жидкости в организме (отеки), основной обмен остается высоким, смерть наступает после сильных приступов судорог. По мнению В. В. Пашутина, именно неполное, частичное голодание ведет к развитию так называемой «голодной болезни» (алиментарной дистрофии). Впоследствии рядом зарубежных ученых проводилось изучение голодания человека и были выявлены характерные изменения в организме. Так, Шенком и Мейером (1938) было показано повышение уровня кетоновых тел в крови голодающих, что получило название «кислотного криза» или «ацидотического криза» [4]. Оуэном и соавт. (1969) показаны изменения метаболизма в печени и почках у голодающих, в частности, повышение глюконеогенеза из жиров, а также снижение азота мочи [5]. Кэхил (1976) установил источники получения энергии при полном голодании (гликоген, триглицериды и «мобилизуемый» белок) и приблизительный уровень запасов энергии у взрослого человека – 160 000 ккал. Им же описаны биохимические фазы голодания (гликогенолиз, глюконеогенез, кетоз, уменьшение глюконеогенеза и увеличение потребления кетоновых тел мозгом) [6].

Horoshilov I. E.

History fasting therapy in medicine Fasting as a curative method was used in antiquity. It employed Hippocrates, Avicenna, Socrates, Plato. Scientific study of the physiological action of hunger on the organism, since the 19th century, in Russia – academician Vladimir Pašutinym and his school. In clinical practice in our country method of loading and dietary therapy was implemented in 60-ies of the twentieth century, Professor Ys Nikolaev. Keywords: fasting therapy, loading and dietetic therapy. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

147

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

В XX веке вновь возрастает интерес к использованию лечебного голодания в клинической практике. Открываются клиники и санатории, в которых успешно применяется этот эффективный метод лечения. В нашей стране начало широкого клинического применения лечебного голодания связано с именем профессора Юрия Сергеевича Николаева (1905-1998 гг.). За рубежом данное направление развивали такие специалисты как Э. Дьюи (США), О. Бухингер (Германия), И.Вивини (Франция), Ф.Зегессер (Швейцария). В 1928 г. на VIII Международном конгрессе диетологов был представлен доклад Х. Детермана «Практическое применение дозированного голодания». Основоположник научной диетологии в нашей стране профессор Мануил Исаакович Певзнер (18721952 гг.) рекомендовал назначать полное лечебное голодание при острых воспалительных процессах в брюшной полости, отравлениях, неукротимой рвоте, ожирении, подагре, уремии [7]. Профессор Ю. С. Николаев предложил термин «разгрузочно-диетическая терапия» (РДТ), под которым понимается добровольное дозированное лечебное голодание с последующим восстановительным питанием. Он же разработал основные принципы РДТ: добровольное согласие пациента, индивидуальные сроки голодания, необходимость удаления из организма конечных продуктов обмена веществ, постепенность выхода из голодания. Ю.С.Николаев применял лечебное голодание у пациентов с различными видами соматической и нервно-психической патологии: гипертонической болезни, бронхиальной астме, артрозах и т. д. Академик Николай Михайлович Амосов (1913-2002 гг.) в своей книге «Преодоление старости» (1996 г.) писал: «Нельзя не верить профессору Ю. С. Николаеву, который лечил голодом тысячи людей. Полезное действие голод оказывает на людей несомненно…».

148

В нашей стране метод лечебного голодания (РДТ) успешно применяется уже более 50 лет. Наибольший лечебный эффект показан при использовании этого метода у больных бронхиальной астмой, хроническим бронхитом, саркоидозом легких (А. Н. Кокосов), гастроэнтерологической патологии (Е. И. Ткаченко, Э. И. Архий, В. А. Ратников, А. М. Першко), ожирением (В.В.Щедрунов, Л.Н.Назаренко, Е.Н.Лаптева). В настоящее время этот метод успешно используется в клиниках и санаторно-курортных учреждениях Москвы, Санкт-Петербурга, Ростова-на-Дону, Тюмени, Бурятии (В. А. Максимов, М. В. Ашихмина, В. Б. Гурвич, Л. А. Орлова, С. А. Муравьев, Н. А. Батаева, К. Л. Годинья). Вместе с тем отсутствие специалистовнутрициологов сдерживает внедрение данного высокоэффективного и недорогого метода в большинстве лечебных учреждений нашей страны. Литература 1. Кокосов А.Н. Разгрузочно-диетическая терапия в клинике внутренних болезней / А. Н. Кокосов, В. М. Луфт, Е. И. Ткаченко, И. Е. Хорошилов.СПб.: Специальная литература, 1995. 56 с. 2. Горбенко П. П. Посты в православной, мусульманской и еврейской общинах /П. П. Горбенко, В. П. Ершов // СанктПетербургские врачебные ведомости. 1993. № 5. С. 3-6. 3. Пашутин В.В. Курс общей и экспериментальной патологии (патологической физиологии) / В. В. Пашутин. СПб., 1902. – 1726 с. 4. Schenck E. G. Das Fasten / E. G. Schenck, H.E. Meyer. – Stuttgart, Leipzig: Hippokrates, 1938. – 379 S. 5. Owen O. E. Liver and kidney metabolism during prolonged starvation / O. E. Owen, P. Felig, A. P. Morgan [et al.] // J. Clin. Invest. 1969. Vol. 48, № 3. P. 574-583. 6. Cahill G.F. Starvation in man / G.F.Cahill // Clin. Endocrinol. Metab. 1976. Vol.5, № 2. P. 397-415. 7. Певзнер М.И. Основы лечебного питания /М.И.Певзнер. 3-е изд., перераб. М.: Медгиз, 1958. 582 с.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Янин Е. Л., Кутергин А. В., Борщев С. В., Кутергина Т. И. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России; ГЛПУ областная клиническая больница, г. Тюмень

ВОЗДЕЙСТВИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО МЕТОДА СНИЖЕНИЯ МАССЫ ТЕЛА НА ПАРАМЕТРЫ УГЛЕВОДНОГО И ЛИПИДНОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ Морбидное ожирение в сочетании с МС практически не поддается медикаментозному лечению. Одним из высокоэффективных методов снижения веса и вследствие нормализация параметров углеводного и липидного обмена является эндоскопический способ коррекции массы тела с применением внутрижелудочного баллона. Ключевые слова: интрагастральный баллон, гликемия натощак, аполипопротеины, холестерин липопротеинов. Контактная информация: Кутергин Андрей Владимирович – тел. 8-902-818-22-94. Е-mail: kutergin67@ mail.ru

Актуальность. Морбидное ожирение в сочетании с МС практически не поддается медикаментозному лечению. Одним из высокоэффективных методов снижения веса и в следствии нормализации параметров углеводного и липидного обмена является эндоскопический способ коррекции массы тела с применением внутрижелудочного баллона. Цель исследования. Охарактеризовать воздействие данного метода лечения на параметры углеводного, липидного обмена у больных с метаболическим синдромом. Материалы и методы. Объектом настоящего исследования являлись 130 больных с клиническими проявлениями МС и ожирением в возрасте от 30 до 55 лет (56 мужчин и 74 женщин). Средний возраст больных в группе обследования составил 39,9±4,7 года. Для верификации МС использовали критерии Национальной рекомендации по метаболическому синдрому 2007 г. Однако ключевым являлась диагностика выраженного ожирения абдоминального типа с ИМТ более 35 кг/м2. В результате обследования было установлено, что группа больных с МС, у которых проводилось эндоскопическое лечение ожирения путем введения интрагастрального баллона, характеризовалась определенным спектром изменений метаболических показателей, представленных наличием преимущественно морбидного ожирения с абдоминальным

типом распределения подкожно-жировой клетчатки, гиперхолестеринемией, нарушенной гликемией натощак и повышенными цифрами АД. Характеристика метаболических параметров у больных с метаболический синдром перед применением эндоскопического метода лечения. Учитывая важность детальной диагностики для определения наличия метаболических нарушений у обследованных больных с МС и ожирением, перед эндоскопическим лечением было проведено тщательное клиническое и биохимическое обследование наблюдаемых пациентов. Установлено, что с увеличением ОТ более 130 см наблюдалось статистически значимое возрастание уровня мочевой кислоты (р=0,029), гликемии натощак (р=0,002), а также тенденции к увеличению уровня фибриногена (р=0,058) и содержания креатинина плазмы (р=0,084) по сравнению с аналогичными показателями у больных с меньшей выраженностью абдоминального ожирения. При анализе изменений биохимических параметров у наблюдаемых больных с МС в зависимости от уровня гликемии натощак также были обнаружены значительные изменения. Необходимо отметить, что среди больных с МС, обратившихся для проведения эндоскопической имплантации баллона, у 14 (21,5%) была впервые обнаружена нарушенная гликемия натощак (НГН), также ассоциирующаяся с высоким

Yanin Е. L., Kutergin А. V., Borschev S. V., Kutergina Т. I.

Influence of endoscopic method of decrease of body weight to parameters of carbohydrate and lipid metabolism of patients with metabolic syndrome Sickly obesity in a combination with metabolic syndrome practically does not give in medicamentous treatment. One of highly effective method of weight reduction and normalization of parameters of carbohydrate and lipid metabolism is endoscopic way of correction of body weight with application of intragastric jar. Key words: intragastric jar, glycohemia on an empty stomach, apoliprotein, cholesterol of lipoprotein. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

149

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2 типа. Выявлено, что у больных с МС и НГН были выявлены достоверно более высокие показатели абдоминального ожирения – ОТ (р=0,044) и ИТБ (р=0,002). Также у данной категории пациентов были обнаружены статистически значимо повышенные цифры САД (р=0,036) и ДАД (р=0,033), достоверное повышение уровня ОХС (р=0,021) и тенденция к повышению уровня креатинина плазмы (р=0,084). Обнаруженные изменения биохимических параметров в зависимости от выраженности метаболических нарушений у больных с МС были подтверждены результатами корреляционного анализа. Исходно у больных с МС и ожирением, обратившихся для эндоскопической коррекции избыточной массы тела, наблюдались достаточно выраженные изменения показателей липидного обмена и аполипопротеинов, свойственные для атерогенной дислипидемии. Наиболее характерным нарушением была гиперхолестеринемия, выражающаяся в значительном повышении уровня ОХС (6,0±0,2 ммоль/л) и ХС ЛПНП (2,5±0,1 ммоль/л) по сравнению с целевыми значениями. Это сопровождалось значительным повышением содержания атерогенного апобелка – аполипопротеина В и, соответственно, коэффициента АпоА1/АпоВ при достаточном количестве аполипопротеина А1. Уровень ТГ у больных с МС находился на приемлемых значениях, и гипертриглицеридемия не являлась самым значимым нарушением липидного обмена в данной группе больных. Установлено, что при нарастании степени абдоминального ожирения, характеризующейся увеличением ОТ, значительно ухудшались показатели липидного спектра. Это выражалось в достоверном нарастании уровня ОХС (р=0,044), ТГ (р=0,039), аполипопротеина В (р=0,014) и коэффициента АпоА1/В (р=0,048) в группе больных с ОТ более 130 см. Данные изменения сопровождались статистически значимым снижением уровня аполипопротеина А1 (р=0,028) и отчетливо выраженной тенденцией к увеличению количества ХС ЛПНП плазмы крови. Более выраженные изменения в спектре липидов и апобелков были обнаружены у больных с МС и нарушенной гликемией натощак (НГН), характеризующиеся отчетливой тенденцией к повышению уровня ОХС и ТГ. Наибольшее внимание заслуживали изменения в спектре аполипопротеинов, такие как достоверное повышение уровня аполипопротеина В (р=0,05) и выраженная тенденция к снижению содержания аполипопротеина А1, что сопровождалось статистически значимым снижением одного из наиболее важных показателей атерогенности липидного спектра – коэффициента АпоА1/АпоВ (р=0,044). Подтверждением выявленных изменений являлся достаточно широкий спектр достоверных корреляционных взаимосвязей липидных показателей и антропометрических параметров, в частности, содержания ХС ЛПВП с ИМТ, МТ и ОТ (r=-0,40, p=0,035; r=-0,36, p=0,049; r=-0,43, p=0,028 соответственно), а также 150

уровня ТГ с ОТ и ИТБ (r=0,54, p=0,036; r=0,43, p=0,028 соответственно), что демонстрировало определяющую роль избытка массы тела и наличия абдоминального распределения подкожно-жировой клетчатки в развитии дислипидемии при данном состоянии. Таким образом, есть основания утверждать, что исходно у больных с МС, обратившихся для эндоскопической коррекции избыточной массы тела при обследовании был выявлен определенный спектр метаболических нарушений, многие из которых были обнаружены впервые. Определяющую роль в большинстве изменений метаболических параметров играла степень ожирения и характер распределения жировой ткани по абдоминальному типу. Именно в группе больных с максимальной степенью ожирения отмечались такие нарушения, как атерогенная дислипидемия с преимущественным увеличением содержания ОХС и ХС ЛПНП, нарушенная гликемия натощак, гиперурикемия и гиперфибриногенемия. Параметры дислипидемии у больных с МС также существенно ухудшались при нарастании степени абдоминального ожирения, при этом изменения касались не только основных липидных фракций, но и содержания аполипопротеинов. Заключение. Полученные данные еще раз подтверждают необходимость детального клинического и биохимического обследования больных с МС и ожирением с целью наиболее полного выявления сопутствующих метаболических нарушений для дальнейшей разработки оптимального лечения у данного контингента больных, в том числе и с использованием эндоскопической коррекции избыточной массы тела. Учитывая то, что большинство наблюдаемых больных неоднократно предпринимали различные малоэффективные попытки снижения массы тела, эндоскопический способ коррекции избыточной массы тела с использованием интрагастрального баллона может быть способом выбора, способствующим не только оптимизации массы тела, но и коррекции выявленных у больных с МС метаболических нарушений. Эндоскопический способ лечения ожирения у больных с метаболическим синдромом и выраженным ожирением приводит к достоверной нормализации уровня гликемии натощак, уровня артериального давления, мочевой кислоты, а также значимому снижению параметров липидного спектра крови, через 6 месяцев после установки интрагастрального баллона. литература 1. Бутрова С. А. и др. Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа. М.: Медицина. 2000. 112 с. 2. Дороднева Е. Ф., Пугачева Т. А., Медведева И. В. Метаболический синдром. // Тер. архив. 2002. Т. 74. № 10. С. 7-12. 3. Гинзбург М. М., Крюков Н. Н. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение. М.: Медпрактика-М. 2002. 53 с. 4. Седлецкий Ю. И. Хирургическая коррекция гиперлипопротеидемии у больных с нормальной и резко избыточной массой тела: Дис. …докт. мед. наук. Л. 1986. 219 с.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (материалы конференции)

Быченко С. М., Кичерова О. А., Рейхерт Л. И. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России; ГЛПУ ТО Областная клиническая больница восстановительного лечения, г. Тюмень

Роль антиоксидантной системы в патогенезе рассеянного склероза Изучено состояние системы антиоксидантной защиты у 62 больных рассеянным склерозом. На основании анализа изученных показателей доказано патогенетическое значение мембрано-патологических изменений при рассеянном склерозе. Ключевые слова: рассеянный склероз, система антиоксидантной защиты. Контактная информация: Быченко Светлана Михайловна – тел. 8 (3452) 27-70-30. Е-mail: swetamed@mail.ru

Актуальность. Современные подходы научной неврологии к реализации изучения проблемы патогенеза рассеянного склероза (РС) основаны на представлении о значимости нарушений метаболизма в механизмах формирования демиелинизирующего процесса при рассеянном склерозе. При этом ведущую роль играет такая стандартная реакция организменного уровня, как окислительный стресс, развивающийся в результате образования активных форм кислорода в астроцитах, микроглии и макрофагах под влиянием провоспалительных цитокинов [15]. Данные процессы физиологичны и имеют ключевое значение в процессах естественной репарации клеточных мембран – это медленнопротекающий естественный процесс, регулирующий обновление липидных структур и влияющих на метаболизм в целом [1, 10, 12]. Физиологический уровень указанных параметров поддерживается в организме за счет сложной иерархической системы – системы антиоксидантной защиты [13]. Однако в условиях ингибирования функциональной активности

этой системы создаются предпосылки для значительного повышения активности эндогенных фосфолипаз и переокисления мембранных липидов до уровня патологического характера. Несмотря на представления о ведущей роли иммунопатологических процессов в патогенезе РС, установлено, что для развития аутоиммунной реакции необходимо нарушение морфофункционального состояния нейрона или его предрасположенность (генетическая или приобретенная) к развитию патологического процесса. Данное положение подкрепляет современные представления о вторичном характере аутоиммунного процесса при РС [9]. Причины и механизмы нарушения липидного обмена при РС пока не известны, однако в последние годы установлено, что в сохранении целостности и функционирования биологических структур с высоким содержанием липидов (в частности, миелина) большую роль играет процесс перекисного окисления липидов (ПОЛ) [5, 6]. Выраженность мембрано-патологических процессов

Bychenko S. M., Kicherova F. F., Reykhert L. I.

Place of the system antioxidative protection of pathogenesis multiple sclerosis The condition of system antioxidative protection at 62 patients with multiple sclerosis. The pathogenetic value of membrane-patogical changes with multiple sclerosis is proved on basis of the analysis of studied parameters. Key words: multiple sclerosis, system antioxidative protection. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

151

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

определяет прогноз заболевания. Одним из важнейших механизмов, регулирующих данные процессы, является состояние системы антиоксидантной защиты в организме больного [2, 7, 8, 11]. Цель исследования. Изучить состояние системы антиоксидантной защиты у больных РС с различными формами и стадиями заболевания. Доказать патогенетическое значение изменений в системе антиоксидантной защиты при РС. Материалы и методы. В настоящей работе обследовано 62 больных РС. Контрольную группу составили 20 практически здоровых доноров. Для решения поставленных задач использован комплекс биохимических методов исследования: определение содержания α-токоферола; исследование активности супероксиддисмутазы (СОД); исследование активности каталазы [4]. Результаты и обсуждение. Анализ показателей системы антиоксидантной защиты у больных РС в разные стадии заболевания представлен в табл. 1. При обострении РС существенно не изменяется активность супероксиддисмутазы (СОД), но статистически досто-

верно повышается активность каталазы в тромбоцитах больных. В состоянии клинической ремиссии РС в тромбоцитарных мембранах статистически достоверно повышается активность обоих ферментов системы антиоксидантной защиты (и СОД, и каталазы), причем активность СОД в период ремиссии заболевания статистически достоверно выше, чем в период обострения заболевания. Система антиоксидантной защиты в тромбоцитах испытывает напряжение при обострении РС и несостоятельность отдельных ее звеньев (СОД и каталаза в период обострения не реагируют в достаточной степени) является одним из факторов в реализации патохимических процессов, лежащих в основе экзацербации заболевани. В лимфоцитарных и эритроцитарных мембранах происходит снижение активности СОД и каталазы, а степень этой депрессии закономерно усугубляется в период обострения РС. Таким образом, дефицит или несостоятельность различных звеньев системы антиоксидантной защиты создает перспективу для формирования цепных реакций дестабилизации клеточных мембран. Это предположение подтверждается данными анализа

Таблица 1 Показатели активности ферментов антиоксидантной защиты и содержания α-токоферола в клетках крови больных РС в зависимости от стадии заболевания (M±m) Анализируемые показатели

СОД у. е. торм/мг белка Каталаза мкмоль/мг белка α-токоферол нмоль/мл СОД % торм Каталаза мкмоль/мл/мин α-токоферол нмоль/мл СОД % торм Каталаза мкмоль/мл/мин α-токоферол нмоль/мл

Величины анализируемых показателей Здоровые, n=20 Обострение, n=42 Показатели в тромбоцитарных мембранах 2,21±0,20 2,44±0,1 1,51±0,13 2,85±0,1* 3,75±0,28 2,22±0,2* Показатели в лимфоцитарных мембранах 45,4±0,51 25,21±2,03* 8,3±0,38 5,16±0,41* 8,8±0,9 2,19±0,1* Показатели в эритроцитарных мембранах 45,3±2,9 24,84±0,9* 3,9±0,1 2,41±0,1* 5,8±0,28 3,22±0,2*

Ремиссия, n=20 3,11±0,2* ** 3,02±0,21* 2,19±0,1* 30,94±2,8* 5,81±0,36* 3,1±0,09* ** 44,3±1,3** 3,4±0,15** 5,49±0,1**

Примечание: p<0,05; * – p – достоверность статистических различий между показателями у здоровых и больных РС; ** – p – достоверность у больных РС в стадии обострения и ремиссии.

Таблица 2 Показатели активности ферментов антиоксидантной защиты в зависимости от формы заболевания (M±m) показатели СОД у. е. торм/мг белка Каталаза мкмоль/мг белка α-токоферолнмоль/мл СОД % торм Каталаза мкмоль/мл/мин α-токоферол нмоль/мл СОД % Каталаза мкмоль/мл/мин α-токоферол нмоль/мл

Здоровые, n=20 РРС,n=23 ВПРС,n=26 Показатели в тромбоцитарных мембранах 2,21±0,20 2,98±0,2* 2,67±0,21*** 1,51±0,13 2,66±0,1* 2,61±0,2* *** 3,75±0,28 2,183±0,1* 2,27±0,1* Показатели в лимфоцитарных мембранах 45,4±0,51 31,48±2,3* 26,71±1,9* 8,3±0,38 6,62±0,43* 4,41±0,22* ** 8,8±0,9 1,96±0,09* 2,13±0,1* Показатели в эритроцитарных мембранах 45,3±2,9 48,36±1,9 28,54±1,21* ** 3,9±0,1 3,19±0,1 2,01±0,09* ** 5,8±0,28 5,03±0,1 3,67±0,1* **

ППРС,n=13 1,94±0,1** *** 3,42±0,2* ** 2,24±0,2* 26,01±1,8* ** 5,71±0,12* ** *** 2,15±0,1* 21,14±0,8* ** *** 1,87±0,1* ** 3,24±0,2* **

Примечание: p<0,05; * – p – достоверность статистических различий между показателями у здоровых и больных РС; ** – p – достоверность у больных РРС и другими клиническими формами; *** – p – достоверность у больных ВПРС и ППРС.

152

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

содержания эндогенного антиоксиданта α-токоферола в клетках крови больных РС. Уровень α-токоферола при рассеянном склерозе стабильно низкий, и в период клинической ремиссии данный показатель не достигает нормативных параметров, что является результатом его активного потребления в условиях оксидантного стресса [3, 14, 16]. Состояние системы антиоксидантной защиты детерминирует в определенной степени форму РС (табл. 2). При ремиттирующей (наиболее благоприятной) форме РС прослеживаются существенные изменения во всех звеньях системы антиоксидантной защиты. Так активность СОД повышена, а содержание α-токоферола снижено в тромбоцитах и эритроцитах больных РРС по сравнению с контролем. Это свидетельствуют о том, что при ремиттирующей форме рассеянного склероза (РРС) система антиоксидантной защиты реагирует на повышение активности процессов ПОЛ повышением активности ферментов антиоксидантной защиты и активным потреблением α-токоферола в условиях свободно-радикальной агрессии. Очевидно также, что резерв этой активации не исчерпан. В лимфоцитах активность СОД уже при РРС ниже нормативных показателей. У больных вторично-прогредиентным рассеянным склерозом (ВПРС) привлекает внимание более низкий уровень активности СОД по сравнению с группой больных РРС. Выявленная особенность динамики СОД в клетках крови больных РРС и ВПРС является свидетельством депрессии активности данного фермента при переходе ремиттирующей формы заболевания в менее благоприятную вторично-прогредиентную, то есть имеет патогенетическое значение. У больных первичнопрогредиентным рассеянным склерозом (ППРС) депрессия активности СОД выглядит еще более убедительной: активность СОД статистически достоверно ниже, чем в контрольной группе и во всех клинических группах. В клетках крови отмечена разная динамика активности каталазы. В эритроцитах и лимфоцитах активность каталазы по мере утяжеления заболевания снижается. В тромбоцитах наибольшая активность каталазы зафиксирована при наиболее неблагоприятной первично-прогредиентной форме РС, что является свидетельством крайнего напряжения данного уровня системы антиоксидантной защиты в условиях оксидантного стресса. Для всех форм РС характерно многократное снижение содержания α-токоферола. Более значительная несостоятельность системы антиоксидантной защиты при наиболее неблагоприятной форме РС (ППРС) позволяет говорить о сопряженности этих изменений с тяжестью патологического процесса при данном заболевании. Таким образом, выявленные изменения вскрывают еще одно патогенетическое звено в системе реакций, обусловливающих в конечном итоге мембрано-дестабилизирующие изменения при РС. Заключение. Таким образом, в мембранах клеток крови больных РС происходят существенные изМедицинская наука и образование Урала № 3/2011

менения активности антиоксидантных ферментов и содержанием α-токоферола. Дефицит или несостоятельность различных звеньев системы антиоксидантной защиты создает перспективу для формирования цепных реакций дестабилизации клеточных мембран. Более значительная несостоятельность системы антиоксидантной защиты при наиболее неблагоприятной форме РС (ППРС) позволяет говорить о сопряженности этих изменений с тяжестью патологического процесса при данном заболевании. Выявленные изменения вскрывают еще одно патогенетическое звено в системе реакций, обусловливающих в конечном итоге мембрано-дестабилизирующие изменения при РС. Литература 1. Бурлакова Е. Б., Храпова Н. Г. Перекисное окисление липидов мембран и природные антиоксиданты // Успехи химии. 1985. № 9. С. 1540-1558. 2. Бышевский А. Ш., Терсенов О. А. Биохимия для врача. Екатеринбург: Уральский рабочий, 1994. 384 с. 3. Быченко С. М. Состояние мембрано-дестабилизирующих процессов в тромбоцитах больных рассеянным склерозом. Дисс…. канд. мед. Наук. Пермь, 2004. 133 с. 4. Вербалович Ю. А., Подгорная Л. М. Определение активности глутатион-редуктазы и супероксиддисмутазы на биохимическом анализаторе // Лаб. дело. 1987. 2. С. 17-20. 5. Владимиров Ю. А., Арчаков А. И Перекисное окисление липидов в биологических мембранах. М.: Наука, 1982. 287 с. 6. Владимиров Ю. А. Роль нарушений свойств липидного слоя мембран в развитии патологических процессов // Пат. физиология и экспериментальная терапия. 1989. № 4. С. 7-9. 7. Галян С. Л. Предупреждение и ограничение витаминамиантиоксидантами нарушений гемостаза, вызываемых тромбинемией: Автореф. дисс. … докт. мед. наук. Челябинск, 1993. 44 с. 8. Жученко Т. Д. Белки миелина. Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и практики / Под ред. Завалишина И. А., Головкина В. И. М., 2000. С. 97-114. 9. Завалишин И. А. Современные представления об этиологии рассеянного склероза // Журн. невропат. и психиатрии им. Корсакова. 1990. Т. 90. № 2. С. 3-8. 10. Зенков Н. К., Ланкин М. Н., Менщикова Е. Б. Окислительный стресс. Биохимические и патофизиологические аспекты. М.: МАИК, 2001. 343 с. 11. Кагава Я. Биомембраны. М.: Высшая школа, 1985. 303 с. 12. Крылов В. И., Рейхерт Л. И., Клушин Д. Ф. Роль структурнофункциональной дезорганизации клеточных мембран в патогенезе мозговых инсультов // Ж. невропатол. и психиат. им. С. С. Корсакова. 1987. Вып. 1. С. 23-29. 13. Ланкин В. З., Тихадзе А. К., Беленков Ю. Н. Свободнорадикальные процессы в норме и при патологических состояниях. М., РКНПК, 2001. 78 с. 14. Маркина О. Л. Клинические особенности рассеянного склероза во взаимосвязи со структурно-функциональными изменениями лимфоцитарных мембран. Дис…. канд. мед. наук. Новосибирск, 2005. 136 с. 15. Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и практики / Под ред. И. А. Завалишина, В. И. Головкина. М., 2000. 640 с. 16. Соколова А. А. Состояние мембрано-дестабилизирующих процессов в эритроцитах больных рассеянным склерозом. Дисс…. канд. мед. наук. Казань, 2004. 121 с..

153

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

Воркушина А. А., Рейхерт Л. И. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ВЫРАЖЕННЫМ СТЕНОЗОМ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ После проведения больным с клинически выраженной и лабораторно подтвержденной ишемической болезнью сердца коронароангиографии (КАГ) и нейропсихологического тестирования, нами установлена взаимосвязь между выраженностью атеросклеротического поражения коронарных артерий и степенью когнитивных нарушений. Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, коронароангиография, когнитивные нарушения, дисциркуляторная энцефалопатия. Контактная информация: Воркушина Анна Александровна – тел. 7-904-499-51-54. Е-mail: vorkushina@rambler.ru

Актуальность. Сосудистые заболевания головного мозга являются важнейшей медико-социальной проблемой, что обусловлено их высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения, значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности. Профилактика, ранняя диагностика и лечение сосудистых заболеваний головного мозга представляют одну из самых актуальных проблем в современной неврологии [1-3]. Особое место по своей значимости среди сосудистых заболеваний головного мозга занимает прогредиентная хроническая цереброваскулярная патология в виде дисциркуляторной энцефалопатии, развивающейся в результате медленно прогрессирующей недостаточности кровоснабжения головного мозга на фоне атеросклероза, артериальной гипертензии или их сочетания [4]. Одним из важнейших показателей тяжести хронической недостаточности мозгового кровообращения являются когнитивные нарушения. Актуальность проблемы когнитивных расстройств сосудистого генеза обусловлена их высокой распространенностью, тенденцией к увеличению доли людей пожилого и старческого возраста в популяции, возрастанию требований к когнитивной сфере человека по мере развития современного общества. По прогнозам ООН, в 2025 году численность людей старше 60 лет превысит 600 миллионов, что составит более 15% всего населения планеты. В европейской части России и ее крупных городах уже сейчас количество пожилых лю-

дей приближается к 20% [6]. Эффективность лечения когнитивной дисфункции сосудистого генеза выше в преддементный период, то есть на стадии легких и умеренных когнитивных нарушений [5]. Поэтому актуальными представляются раннее выявление и лечение пациентов, угрожаемых по развитию когнитивных расстройств сосудистого генеза. Одним из факторов риска развития хронической недостаточности мозгового кровообращения и, соответственно, когнитивных нарушений сосудистого генеза является ишемическая болезнь сердца (ИБС). Особый интерес вызывают случаи сочетанного атеросклеротического поражения церебральных и коронарных артерий, а именно сочетание дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) и ИБС. Цель исследования. Изучить выраженность когнитивных нарушений во взаимосвязи с закономерностями атеросклероза коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца. Материалы и методы. С целью определения степени выраженности когнитивных нарушений использованы формализованные методики с количественной оценкой результатов, а именно, тест рисования часов и краткая шкала оценки психического статуса Mini-mental State Examination (MMSE). При проведении теста рисования часов пациенту давали задание самостоятельно изобразить круглые часы, поставить цифры в нужные позиции циферблата и нарисовать стрелки, показывающие заданное время. Оценка выполнения задания проводилась по 10-балльной формализованной шкале.

Vorkushina A. A., Reihert L. I.

Сognitive disorders in patients with severe stenosis of coronary arteries A group of patients with clinically and laboratory proven coronary artery disease underwent coronary angiography and diagnostic screening tests for cognitive disorders. We detected the significant correlation between atherosclerotic lesion of coronary and cognitive disorders. Key words: сoronary artery disease, сoronary angiography, сognitive disorders, discirculatore encephalopathy. 154

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

(р<0,05). Умеренные когнитивные нарушения (8 баллов), установлены только в группе пациентов с гемодинамически значимым стенозом КА в 2,4% случаев. При сравнительной оценке результатов краткой шкалы оценки психического статуса MMSE установлено, что в основной группе, легкие когнитивные нарушения (26-27 баллов) выявлены у 48,8% пациентов (39 человек), тогда как в группе сравнения у одного пациента (р<0,05), умеренные когнитивные нарушения (24-25 баллов) диагностированы только в группе с гемодинамически значимым стенозом КА в 2,4% случаев (2 пациента), в группе сравнения данных за наличие умеренных когнитивных нарушений не установлено. Заключение. Таким образом, анализ распределения пациентов в выборке в зависимости от степени выраженности когнитивного дефекта обнаружил достоверно значимые различия. В основной группе, когнитивные нарушения были выявлены у 51,2% (41) пациентов, тогда как в группе сравнения только у 2,6% присутствовал когнитивный дефект (р<0,05). Несмотря на то, что в общей выборке грубых дементных изменений не выявлено, и полученные данные свидетельствуют об относительном благополучии состояния когнитивных функций у больных ИБС, у пациентов с гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий достоверно чаще при обследовании диагностированы когнитивные нарушения. У больных ИБС с гемодинамически значимым стенозом коронарных сосудов чаще диагностирован когнитивный дефект (51,2% пациентов с когнитивными нарушениями в основной группе против 2,6% в группе сравнения) по данным формализованных методик с количественной оценкой результатов (краткая шкала оценки психического статуса MMSE, тест рисования часов). Полученные результаты позволяют рекомендовать включение в комплекс обязательных обследований пациентов с гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий по данным коронароангиографии проведение нейропсихологического тестирования с целью диагностики состояния когнитивных функций.

Результат теста менее 10 баллов свидетельствовал о наличии когнитивных расстройств. Использование шкалы MMSE позволило произвести количественную оценку ориентировки пациента в месте, времени, оценить восприятие, память, речь, концентрацию внимания. Результат теста оценивался по количеству набранных пациентом баллов в результате выполнения заданий следующим образом: 28-30 баллов – нет нарушений когнитивных функций, 24-27 баллов – легкие когнитивные нарушения, 20-23 балла – умеренные когнитивные нарушения, 11-19 баллов – деменция умеренной степени выраженности, 0-10 баллов – тяжелая деменция. Для оценки выраженности поражения коронарного русла использовался общепризнанный «золотой стандарт» в диагностике атеросклеротического поражения коронарных артерий – коронароангиография. Согласно современным представлениям гемодинамически значимым принято считать сужение внутреннего диаметра коронарной артерии более 70%, или сужение ствола левой коронарной артерии 50% (« болезнь левой головной коронарной артерии»). При проведении контрастной коронароангиографии исползовался метод Джадкинса. Результаты и обсуждение. На базе филиала НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», мы обследовали 119 человек с клинически выраженными и лабораторно подтвержденными симптомами ишемической болезни сердца, имеющими показания к проведению КАГ. В исследуемой группе превалировали лица мужского пола – 86 человек (72,3% от общей выборки). Количество пациентов женского пола составило 27,7% (33 человека). Средний возраст пациентов в выборке – 58,3±7,7 лет (43-77 лет). Анализ результатов нейропсихологического тестирования показал, что у 77(64,7%) пациентов данных за наличие когнитивных нарушений не выявлено, у 40(33,6%) пациентов выявлены легкие когнитивные расстройства, у 2 пациентов по данным шкалы краткой оценки психического статуса и теста рисования часов определялись признаки умеренных когнитивных нарушений. Ни у одного из обследованных пациентов уровень когнитивных расстройств не достигал уровня деменции. В зависимости от результатов КАГ все больные ИБС нами разделены на 2 группы. В первую группу (группа сравнения) – 39 человек (32,8%) включены пациенты без гемодинамически значимого стеноза, не нуждающиеся в оперативном лечении ИБС. Во вторую группу (основная группа) – 80 человек (67,2%) включены пациенты, у которых установлено наличие гемодинамически значимого стеноза КА, являющегося показанием к оперативному лечению. Группы (основная и сравнения) рандомизированы по полу и возрасту, наличию сопутствующей патологии (артериальная гипертония, сахарный диабет, бронхиальная астма и др.). Анализ результатов теста рисования часов показал, что в основной группе, легкие когнитивные нарушения (9 баллов) диагностированы у 48,8% пациентов (39 человек), в группе сравнения же, только у одного

1. Верещагин Н. В., Варакин Ю. Я. Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения: теория и реальность// Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. 1996. № 5. С. 5-9. 2. Гусев Е. И., Скворцова В. И. Ишемия головного мозга. М., 2001. С. 327. 3. Гусев Е. И., Скворцова В. И. Современные представления о лечении острого церебрального инсульта // РМЖ. 2000. Т. 2. 4. Дамулин И. В. и др. Нарушение кровообращения в головном и спинном мозге. // Болезни нервной системы. /Под. ред. Н. Н. Яхно. М. Медицина . 2001. Т. 1. С. 239-302. 5. Захаров В. В. Атеросклероз церебральных и периферических артерий: вопросы терапии // Рус. мед. журнал: РМЖ. 2007. Т. 15. № 10. С. 3-7. 6. Ромазина Т. А., Саютина С. Б. Когнитивные нарушения у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией // Актуал. вопр. клин. и эксперим. медицины. СПб., 2008. С. 118-119.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

155

Литература

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

Дурова М. В., Семешко С. А., Скорикова В. Г., Лебедева Д. И. ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

СОСТОЯНИЕ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В Г. ТЮМЕНь Обсуждается проблема состояния медикаментозной вторичной профилактики ишемического инсульта и объема проводимой реабилитации и социальной адаптации у больных инсультами в г. Тюмень. Исследование показывает возможные пути и методы повышения эффективности вторичной профилактики ишемического инсульта. Ключевые слова: ишемический инсульт, лечение, профилактика. Контактная информация: Дурова Маргарита Викторовна – тел. 8 (3452) 44-81-92. Е-mail: lir0806@gmail.com

Актуальность. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) занимают первое место в мире среди причин смертности. В России в год регистрируется более 460 тыс. случаев сосудистых катастроф из них 41% имеют летальный исход [1]. Риск развития повторного ишемического инсульта (ИИ) в течение первого года составляет 16% [3]. Профилактика повторных инсультов, согласно Европейским рекомендациям по ведению больных с ишемическим инсультом, должна начинаться со второй недели после перенесенного инсульта и немедленно после транзиторной ишемической атаки (ТИА). Вторичная профилактика ишемического инсульта основывается на коррекции факторов риска его развития, приема антиагрегантов и антикоагулянтов. По проведенным нами ранее исследованиям в г. Тюмень наиболее частыми основными заболеваниями, на фоне которых развился ишемический инсульт были артериальная гипертензия и атеросклероз сосудов головного мозга, отмеченные у 86,4% и 87% больных соответственно. Следующими по значимости развития ИИ явилась патология сердца – ишемическая болезнь сердца (42,4%), инфаркт миокарда (16%), гипертрофия левого желудочка (52%), различные нарушения ритма сердечной деятельности (27,5%). Большое значение имеет также такой фактор риска, как гиперхолестеринемия (более 5,5 ммоль/л), который составляет 31% (табл. 1). Цель исследования. Изучение вариантов медикаментозной терапии, применяемых для вторичной профилактики ишемического инсульта. Материалы и методы. В исследовании участвовали больные, перенесшие ОНМК в возрасте от 32 до

80 лет. Исследование проводилось на базе стационарного сосудистого неврологического отделения ТОКБ № 2 г. Тюмень. Неврологический осмотр больных с ишемическим инсультом осуществлялся на 7-е сутки, через 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после перенесенного инсульта, степень неврологического дефицита и выраженность нарушений жизнедеятельности оценивались по шкале Рэнкина. При анализе историй болезни и амбулаторных карт пациентов учитывалась базисная терапия, терапия сопутствующей патологии, терапия для вторичной профилактики ИИ. Результаты и обсуждение. Было выявлено, что всем больным ишемическим инсультом своевременно назначалась терапия, предупреждающая повторные цереброваскулярные катастрофы. В качестве вторичной профилактики пациенты в исследуемой группе на 7-е сутки принимали следующие антиагреганты – препараты ацетилсалициловой кислоты (АСК) – (аспирин – 67%, кардиомагнил – 27%), комбинированные антиагреганты (АСК±дипиридамол) – препарат агренокс – 7%, плавикс принимали 3% пациентов. Антикоагулянты больные получали только в стационаре в острый период, для вторичной профилактики на амбулаторном этапе антикоагулянты не назначались. Антигипертензивные препараты принимали 100% пациентов, из них ИАПФ 67%, диуретики 30%, β-блокаторы 23%, блокаторы Са каналов 13%. Статины для вторичной профилактики ИИ были назначены 7% больных. Через 12 месяцев наблюдения те же больные в качестве вторичной профилактики ИИ принимали в 100% случаев антиагреганты, но большинство больных перешли на прием недорогостоящих препаратов (аспирин, кардиомагнил), статины принимали 7% и

Durova M. V., Semeshko S. A., Skorikova V. G., Lebedeva D. I.

STATE OF THE SECONDARY PREVENTION OF ISCHEMIC STROKE IN TYUMEN Discusses the problem of secondary medical prevention of ischemic stroke and the volume of ongoing rehabilitation and social adaptation in patients with stroke in Tyumen. The study shows the possible ways and methods to improve the effectiveness of secondary prevention of ischemic stroke. Key words: ischemic stroke, treatment, prevention. 156

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения Таблица 1 Частота основных факторов риска развития ишемического инсульта в г. Тюмень в разных возрастных группах (%) Фактор Артериальная гипертензия Атеросклероз Мерцательная аритмия Экстрасистолия ИБС Инфаркт миокарда Гипертрофия миокарда Тромбэндокардит Повторный инсульт Сахарный диабет Ожирение Искусственный клапан сердца Ревматическое поражение клапанов Флеботромбозы Гиперхолестеринемия

До 40 лет (n=8) 87,5 37,5 12,5 12,5 – – 12,5 – 12,5 – – – – – 30

антикоагулянты не принимал ни один наблюдаемый нами больной. Регулярно в течение 12 месяцев антигипертензивная терапия проводилась 80% пациентам, 20% нерегулярно принимали гипотензивные препараты и 5% из них самостоятельно прекратили прием гипотензивных средств, ссылаясь на неосведомленность о важности постоянного приема, контроль артериального давления у данной группы больных не проводился. На первом году после перенесенного инсульта умерло 20% больных, все летальные случаи произошли в течение 8 месяцев после перенесенного ОНМК. Из них 10% умерло от повторного ОНМК, 6% вследствие нарушения мезентериального кровообращения, 3% – от инфаркта миокарда. Из числа больных, имевших статус работающего до инсульта, 60% к концу года наблюдения вернулись к своей профессиональной деятельности. Полностью отказались от курения 80% пациентов, курившие до инсульта. Динамика восстановления двигательных функций после перенесенного инсульта за 12 месяцев была следующей: полное восстановление двигательной и речевой функции наблюдалось у 17% больных, частичное восстановление у 43%, очаговая симптоматика без динамики оставалась у 20% больных. К концу года, после перенесенного ОНМК, почти все больные с выраженным неврологическим дефицитом были социально не адаптированы, т. к. только 20% из пациентов с нарушением речи занимались у логопеда, ЛФК занимались только 17% пациентов. Нами была отмечена невысокая посещаемость больных терапевтом и неврологом на дому в течение всего периода наблюдения. Заключение. Таким образом, в г. Тюмень всем пациентам, перенесшим ОНМК своевременно была назначена профилактическая терапия. Для вторичной профилактики инсульта 100% больных в остром периоде получали антиагреганты и антигипертензивные средства, к концу года после инсульта часть больных

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Возраст больных 41-60 лет 61-75 лет (n=94) (n=152) 87,2 86,2 78,7 71 7,4 19,7 5,3 7,2 23,4 48,02 9,6 12,4 42,6 50 – 0,7 22,3 14,5 6,4 13,8 5,3 3,9 4,3 1,3 5,3 3,3 1,06 0,7 33 25

76 лет и старше (n=55) 85,5 92,7 29,09 25,5 65,5 16,4 58,2 – 30,9 10,9 5,5 – – – 20

прекратили прием или принимали нерегулярно гипотензивные препараты, без строгого контроля артериального давления. Статины и антикоагулянты для вторичной профилактики инсульта в г. Тюмень используются не достаточно. Повторные инсульты в течение года наблюдались на антиагрегантной терапии у 10% больных, что не превышает средние показатели по России, однако все повторные инсульты закончились летальным исходом. Для более эффективной вторичной профилактики инсультов в г. Тюмень, необходимо шире использовать современные, комбинированные антиагреганты. Использование непрямых антикоагулянтов показано больным с мерцательной аритмией, внутрижелудочковым тромбом, недавно (до трех месяцев) перенесенным инфарктом миокарда, ревматическим поражением митрального клапана, искусственным клапаном сердца и другой патологией, опасной повторением кардиоэмболического инсульта. Необходимо в лечении использовать статины, эффективность которых для вторичной профилактики инсультов доказана. Важным является информированность пациентов о постоянном профилактическом лечении антигипертензивными препаратами, антиагрегантами, повысить которую необходимо с помощью санитарнопросветительной работы, создания школ для больных инсультами и их родственников. Литература 1. Гусев Е. И. и др. Эпидемиология инсульта в России // Consilium medicum, специальный выпуск «Неврология», 2003. 5-7. 2. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / Под ред. З. А. Суслиной, М. А. Пирадова. М.: Медпресс–информ, 2008. 288 с. 3. Парфенов В. А., Гурак СВ. Повторный ишемический инсульт и его профилактика у больных с артериальной гипертонией // Журн. неврол. и психиат. им. С. С. Корсакова. Инсульт. 2005. № 14. С. 3-7. 4. Суслина З. А., Танашян М. М., Домашенко М. А. Антитромботическая терапия ишемических нарушений мозгового кровообращения. М.: «МИА», 2009. C. 224.

157

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

Кичерова О. А., Быченко С. М., Соколова А. А., Кравцов Ю. И. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, Тюмень

ВЛИЯНИЕ ГЛАТИРАМЕРА АЦЕТАТА НА НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА Изучено влияние глатирамера ацетата на структуру липидной фазы клеточных мембран эритроцитов, состояние процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и систему антиоксидантной защиты у 46 больных ремиттирующей формой рассеянного склероза в процессе двухлетнего наблюдения. Ключевые слова: глатирамера ацетат, ремитирующий рассеянный склероз, мембранопротекторное действие. Контактная информация: Кичерова Оксана Альбертовна – тел. 8 (3452) 44-81-92. Е-mail: lir0806@gmail.com

Актуальность. Лечение рассеянного склероза (РС) по-прежнему остается сложной задачей. Широкое внедрение в лечебную практику препаратов для превентивного лечения РС позволило расширить возможности помощи данной категории больных. Одним из таких препаратов является глатирамера ацетат [6, 3]. Цель исследования. Изучить влияние глатирамера ацетата на процессы перекисного окисления липидов и состояние системы антиоксидантной защиты у больных рассеянным склерозом. Материалы и методы. В режиме мониторирования нами были обследованы 69 больных ремиттирующим рассеянным склерозом (РРС). Общая продолжительность исследования составила 2 года. Диагноз РС установлен на основании использования критериев McDonald с соавт. Все больные РРС были разделены на две группы: 46 пациентов получали глатирамера ацетат в комплексе лечебных мероприятий (группа наблюдения) и 23 – обычный комплекс лечения (группа сравнения). Для решения поставленных задач нами использован комплекс биохимических и биофизических методов исследования, а в качестве модели – эритроцит периферической крови. Исследовали уровень антиоксидантной защиты (на основании определения содержания альфа-токоферола [8], исследования активности: супероксиддисмутазы (СОД) [10], каталазы, а также глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФДГ) [1]). Состояние мембранодестабилизирующих процессов оценивали на основании определения активности эндоген-

ных фосфолипаз (ФЛА2), содержания продуктов ПОЛ в мембранах эритроцитов: концентрации диеновых конъюгатов (ДК) полиненасыщенных жирных кислот фосфолипидов [9] и концентрации шиффовых оснований (ШО) [2]. Специальные исследования проведены у каждого больного группы сравнения дважды (в начале исследования и после 2 лет наблюдения). У каждого больного основной группы специальные исследования проведены первые 6 месяцев – один раз в месяц, в дальнейшем – каждые три месяца. Результаты и обсуждение. В процессе двухлетнего наблюдения двух групп больных РРС мы проанализировали клиническую эффективность глатирамера ацетата. Полученные результаты аналогичны имеющимся литературным данным о клинической эффективности препарата [4, 6]. Средняя частота обострений на одного больного за 2 года в группе, получавшей копаксон, составила 0,78, в то время как в группе сравнения – 2,91. Средний балл инвалидизации после двухлетнего лечения копаксоном составил 3,15 балла, то есть практически не изменился по сравнению со степенью инвалидизации до лечения [3]. В группе сравнения этот показатель за двухлетний период наблюдения увеличился с 2,21 до 3,26. Наряду с анализом клинической эффективности глатирамера ацетата, мы изучили влияние препарата на состояние основных звеньев системы антиоксидантной защиты, активность процессов перекисного окисления липидов у больных РРС. Анализ состояния отдельных звеньев системы антиоксидантной защиты у

Kicherova A. A., Bychenko S. M., Sokolova A. A., Kravtsov Y. I.

INFLUENCE OF GLATIRAMER ACETATE ON SOME ASPECTS OF THE PATHOGENESIS OF MULTIPLE SCLEROSIS We have studied the influence of glatiramer acetat on the structure of lipid phase of cellular membranes of red corpuscles, the condition of process of peroxide lipids oxidation and the system of antioxidative defence of 46 people with remittent form of multiple sclerosis in the process of control during 2 years. On the grounds of analysis of dynamics of laboratory index, membrane stabilized effect of this preparation was proved. Key words: glatiramer acetat, remittent form of multiple sclerosis, membrane stabilized effect. 158

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения Таблица 1 Активность ферментов антиоксидантной защиты и содержание α-токоферола в мембранах эритроцитов у больных РРС периоды наблюдения до назначения через 1 месяц через 3 месяца через 6 месяцев через 9 месяцев через 12 месяцев через 18 месяцев через 21 месяц через 24 месяца

Анализируемые показатели у больных РРС (у здоровых) (М±m) Г6ФДГ СОД Каталаза α-токоферол мU мл (662,9±29,9) % торм. (45,3±2,9) ммоль мин. мл (3,9±0,1) нмоль. Мл (5,8±0,28) 485,3±15,6* 42,6±1,3 3,16±0,09* 4,4±0,17* 607,13±14,8* ** 48,36±1,2 ** 3,19±0,09* 4,0±0,18* 547,2±19,6 * ** 56,4±2,0* ** 3,70±0,08 ** 5,21±0,2 ** 706,25±21,4 ** 40,6±1,9 3,85±0,1 ** 4,95±0,2 ** 749,2±21,6 * ** 54,9±2,8* ** 3,82±0,08 ** 4,8±0,2 * 623,8±18,5 ** 68,3±2,0* ** 3,7±0,09 ** 4,4±0,17 * 843,1±18,9 * ** 59,9±1,8* ** 3,25±0,09* 5,5±0,21 ** 940,1±27,9 * ** 58,3±1,9* ** 4,61±0,1 * ** 6,1±0,12 ** 847,9±19,6 * ** 62,3±1,2* ** 4,52±0,08* ** 6,0±0,14 **

Примечание: * – уровень статистической значимости различий у здоровых и больных РРС; (р< 0,05); ** – до назначения глатирамера ацетата и на его фоне в разные периоды наблюдения; (р< 0,05).

Таблица 2 Активность фосфолипазы А2 и содержание липоперекисей в мембранах эритроцитов у больных РРС клинические группы У больных РРС при первичном обследовании (n=46) через 1 месяц через 3 месяца через 6 месяцев через 9 месяцев В группе наблюдения (n =23) через 12 месяцев через 18 месяцев через 21 месяц через 24 месяца В группе сравнения через 2 года (n=23)

Величины анализируемых показателей (M±m) 19,1±0,21* 125,37±4,1* 28,5±3,5* 9,83±0,6 */** 107,2±5,1*/** 20,33±1,8** 5,57±0,3 */** 106,2±3,5*/** 21,7±1,3*/** 6,14±0,1*/** 100,1±4,3*/** 19,0±1,3** 5,35±0,2** 112,2±3,3*/** 19,1±1,0** 6,6±0,1*/** 76,4±2,8*/** 20,3±1,1** 5,62±0,16*/** 100,1±2,3*/** 20,0±1,4** 5,35±0,2** 98,3±3,2*/** 19,4±1,04** 6,11±0,17*/** 96,6±3,4*/** 18,8±1,01** 18,9±0,22* 128,4±3,8* 29,9±2,1*

Примечание: * – уровень статистической значимости у здоровых и больных РРС; (p<0,05); ** – уровень статистической значимости различий между показателями до назначения глатирамера ацетата и на его фоне; (p<0,05).

больных РРС позволил выявить ряд изменений: при исходно сниженном уровне активности ферментов антиоксидантной защиты и истощении пула α-токоферола в мембранах эритроцитов у больных РРС, на фоне применения глатирамера ацетата мы установили повышение активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, супероксиддисмутазы, каталазы. В этой же группе пациентов показано постепенное повышение содержания α-токоферола в мембранах эритроцитов. В то же время в группе сравнения нами установлен низкий уровень активности ферментов антиоксидантной защиты и истощение пула α-токоферола как в начале, так и в финале исследований. В качестве критериев для определения активности мембрано-дестабилизирующих процессов исследовали уровень функциональной активности эндогенных фосфолипаз и динамику накопления продуктов перекисного окисления липидов – диеновых конъюгатов и шиффовых оснований (табл. 2). Заключение. Таким образом, мы можем утверждать, что применение глатирамера ацетата в комплексе лечения позволяет уменьшить проявления оксидантного стресса в организме больных РРС. Глатирамера ацетат препятствует истощению пула α-токоферола, что косвенно оказывает мембранопротекторное действие. В настоящей работе нам удалось установить, что применение глатирамера ацетата в комплексе терапии больных рассеянным склерозом, наряду с позитивным

1. Асатиани. Ферментные методы анализа. М., 1969. 740 с. 2. Брокерхоф Х., Дженсен Р. Липолитические ферменты. М.: Мир, 1978. 398с. 3. Верболович В. П., Подгорная Л. М. Определение активности глутатионпероксидазы и супероксиддисмутазы на биохимическом анализаторе // Лабораторное дело. 1987. № 2. С. 17-20. 4. Гусев Е. И., Бойко А. Н. Рассеянный склероз: от изучения патогенеза к новым методам лечения. М., 2001. 128 с. 5. Жмуров В. А. и др. Аспекты мембранологии / Труды ТГМУ. Тюмень, 1993. 160 с. 6. Завалишин И. А. с соавт. Результаты открытых пострегистрационных клинических испытаний препарата копаксон у больных рассеянным склерозом // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2002. С. 59-65. 7 7. Меньшиков В. В. Лабораторные методы исследования в клинике. М.: Медицина, 1987. 365 с. 8. Рудакова-Шилина Н. К., Матюкова Л. Д. Оценка антиоксидантной системы организма // Лабораторное дело. 1982. № 1. С. 19-22.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

159

клиническим эффектом, оказывает нивелирующее влияние на мембранодестабилизирующие процессы и оказывает мембранопротекторное действие при рассеянном склерозе. Полученные нами результаты являются не только доказательством клинической эффективности глатирамера ацетата у больных рассеянным склерозом, но и расширяют представления о механизме действия препарата. ЛИТЕРАТУРА

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

Кудряков А. Ю., Брынза Н. С., Муравьев С. А., Лебедева Д. И., Черкасова О. Н., Федорова О. А. Департамент здравоохранения Тюменской области; ГЛПУ ТО ОКБ восстановительного лечения; ГЛПУ ТО Областная больница № 10, г. Тюмень

Первые итоги выездной формы медицинского обслуживания сельского населения Викуловского района Тюменской области Подводятся итоги деятельности выездной формы медицинского обслуживания сельского населения юга Тюменской области на примере Викуловского района. Обсуждается актуальность проблемы оказания медицинской помощи сельскому населению выездными медицинскими бригадами. Ключевые слова: медицинская помощь сельскому населению, выездные бригады. Контактная информация: Лебедева Джинна Ивановна – тел. (3452) 44-94-87. E-mail: gkb@sibtel.ru

Актуальность. Охрана здоровья сельского населения в настоящее время приобретает особую значимость, поскольку медико-социальные и правовые проблемы здравоохранения наиболее ярко проявляются в сельской местности. Сельские жители, составляющие 27% населения России, традиционно имеют более низкий уровень развития социальной инфраструктуры, качества и уровня жизни. Менее доступны для них учреждения здравоохранения, газификация, электрификация, прокладка дорог и обеспечение средствами связи. Как правило, у сельских жителей тяжелее и хуже условия работы, ниже доходы. На протяжении многих веков в нашей стране демографический потенциал сельской семьи служил ресурсом для осуществления самых грандиозных социальных и экономических проектов. Сельские жители России составляли основу трудовых ресурсов при освоении сибирских, дальневосточных и целинных земель. Это было потому, что сельская семья всегда была физически и духовно здорова и многодетна. Сегодня ситуация изменилась. Статистический анализ положения дел в сельской местности свидетельствует о том, что деревня оказалась в эпицентре демографического кризиса, охватившего нашу страну. Село остро нуждается в современной медицине и здоровом образе жизни. Это понимают на федеральном и региональном уровне [4]. Потребность сельского населения Российской Федерации в получении высококвалифицированной медицинской помощи по-прежнему высока, поэтому проблемы сельского здравоохранения традиционно занимают особое

место среди основных направлений социальной политики. В течение последнего десятилетия в Российской Федерации проводится работа, направленная на улучшение материально-технической базы сельского здравоохранения [5, 6], а также сохранение и укрепление кадрового потенциала, форм и методов оказания медицинской помощи. Неблагополучная ситуация в сфере охраны здоровья сельского населения потребовала принятия неотложных комплексных мер со стороны государства и общества. Решение задач совершенствования медицинского обслуживания на селе предусмотрено приоритетным национальным проектом «Здоровье». В 2002 году Правительство РФ постановлением № 858 утвердило федеральную программу «Социальное развитие села». В настоящее время большинство субъектов Федерации приняли и реализуют региональные программы, в которых предусмотрены меры по охране здоровья – развитие сети учреждений первичной медико-санитарной помощи, укрепление материально-технической базы, укомплектование медицинских учреждений кадрами [7]. Цель исследования. Совершенствование консультативной, диагностической и лечебной помощи сельскому населению на основе внедрения выездных форм предоставления медицинской помощи. Результаты и обсуждение. Тюменская область – один из лидеров Уральского федерального округа по многим экономическим и социальным показателям. Успешное развитие области во многом стало возможным благодаря ее выгодному географическому расположению. Тюменская область протягивается на

Kudryakov A. U., Brynza N. S., Muravjev S. A., Lebedeva D. I., Cherkasova O. N., Fedorova O. A.

The first results of exit forms of medical services to the rural population Vikulovskogo district of the Tyumen Region Discusses the relevance of medical assistance to rural citizens visiting medical teams. The first results of an exit form health care GLPU the «Regional Hospital № 10». Key words: medical assistance to rural citizens, mobile brigade. 160

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

от цереброваскулярных болезней, в том числе от инсульта (64,3; 55,1 на 100 000). С момента внедрения в ГЛПУ ТО ОКБ восстановительного лечения выездной формы медицинского обслуживания, специалистами учреждения проведено 14 выездов. Учитывая показатели заболеваемости и смертности от цереброваскулярных болезней, специалистами многопрофильной бригады 65% осмотренных пациентов были с церебро-васкулярной патологией. Данным пациентам были проведены диагностические методы исследования – реоэнцефалография, ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи; проконсультированы врачом ангионеврологом. Также проводилась учеба с врачами по корректной кодировке диагноза инсульт по МКБ Х. Был внедрен в работу врачей «Алгоритм уточнения характера инсульта на догоспитальном этапе». И как следствие, с 2010 года наблюдается снижение показателей заболеваемости и смертности от цереброваскулярных заболеваний, в том числе от инсульта. Заключение. В Викуловском районе Тюменской области показатели смертности и заболеваемости остаются достаточно высокими по сравнению с показателями в целом по югу Тюменской области. Для их снижения следует больше внимания уделить медицинской и социальной профилактике сердечнососудистых заболеваний. Усилия здравоохранения будут малоэффективны, если не возможно будет внедрить в сознание сельчан стойкие убеждения о здоровом образе жизни. С целью приближения специализированной медицинской помощи к первичному звену здравоохранения, а также восполнения дефицита врачей-специалистов необходимо продолжить и активизировать работу выездных врачебных бригад по оказанию организационно-методической и специализированной консультативной медицинской помощи сельскому здравоохранению.

2100 км с севера на юг и на 1400 км с запада на восток. Специфику оказания медицинской помощи в регионе обусловливает целый ряд социально-экономических, природно-климатических и других факторов. К их числу относятся: низкая плотность проживания, удаленность многих населенных пунктов от районного центра на фоне ухудшающегося автобусного сообщения и низкого качества дорог, сезонный характер труда, особенности труда в сельском хозяйстве. Оказание медицинской помощи сельскому населению сегодня организовано по тем же самым принципам, которые были заложены еще в советское время. Когда центральные районные больницы являлись центром оказания основных видов медпомощи, имея в своем составе участковые больницы, врачебные амбулатории и фельдшерско-акушерские пункты в деревнях и селах района. Помимо участковых больниц, амбулаторий и ФАПов к ним еще добавились общие врачебные практики. Сегодня все учреждения здравоохранения районного значения находятся в областной собственности и являются областными учреждениями. Важной составной частью системы здравоохранения, призванной играть главенствующую роль в оказании высококвалифицированной и специализированной медицинской помощи сельскому населению, являются областные больницы. Обслуживаются жители сельских районов и по принципу выездных бригад. В целях повышения эффективности деятельности государственных лечебно-профилактических учреждений сельских территорий юга Тюменской области, оказания организационно-методической, практической помощи, в том числе, по вопросам соблюдения федерального и регионального законодательства Департамент здравоохранения Тюменской области издал приказ от 6 октября 2009 года № 640 «О назначении кураторов государственных ЛПУ Тюменской области». Викуловский район расположен на северо-востоке Тюменской области. В состав района входят 14 сельских поселений. Количество жителей на 31 декабря 2010 года составляет 17 410. Рождаемость составляет 14,4 на 1000 населения. Общая смертность 15,0 на 1000 населения. Смертность в трудоспособном возрасте составляет 722,2 на 100 000 населения. Естественный прирост – (-0,6). Младенческая смертность – отсутствует. При снижении смертности населения в трудоспособном возрасте от всех причин, заболеваний сердечно-сосудистой системы с 292,5 до 237,7 на 100000 населения (-18,7%), зарегистрирован рост летальных исходов от цереброваскулярных болезней на 20%, новообразований на 22,3%, что превышает целевое значение показателей основных направлений развития здравоохранения Тюменской области. Также при анализе показателей заболеваемости и смертности населения Викуловского района в 2009 году были выявлены высокие показатели заболеваемости от цереброваскулярных болезней (18,8 на 1 000 населения), в том числе от инсульта (6,9 на 1 000 населения) и смертности взрослого населения

1. Боргоякова Т. В. Охрана здоровья сельских жителей: федеральные и региональные аспекты // Аналитический вестник. 2008. № 18. С. 30-54. 2. Здоровье населения Тюменской области (без автономных округов) и деятельность учреждений здравоохранения в 2009 г. / Статистические материалы. Тюмень, 2010. С. 41-69. 3. Здоровье населения сельских районов Тюменской области (без автономных округов) и деятельность учреждений здравоохранения в 2007-2009 гг. / Статистические материалы. Тюмень, 2010. С. 42-47. 4. Николаев М. Е. Здоровье нации – основа процветания России. М., 2007. С. 91-92. 5. Николаев М. Е. Здоровье и демография сельских семей // Аналитический вестник, 2008. № 18. С. 5-13. 6. Рогалев К. К. Организация оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи в Архангельской областной клинической больнице / Проблемы городского здравоохранения: сб. науч. тр. Вып. 13. СПб., 2008. С. 143-146. 7. Рогалев К. К. Организация оказания специализированной медицинской помощи силами выездных врачебных бригад в отдаленных и труднодоступных районах // Военно-медицинский журнал. 2008. № 11. С. 66-67.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

161

Литература

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

Кудряшов А. А., Побеляцкий С. И. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России; ГЛПУ ТО Областная клиническая больница восстановительного лечения г. Тюмень; ГУЗ Салехардская окружная клиническая больница, г. Салехард

РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФАКТОРОВ РИСКА И НЕКОТОРЫХ АСПЕКТОВ ЭПИДЕМИОЛОГИИ МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА Регистр инсульта позволил установить, что в 2003-2004 гг. стандартизованная заболеваемость у мужчин составляла в 2003 г – 5,1, у женщин – 2,6, смертность соответственно 1,3 и 0,8 на 1000 населения. Летальность от инсульта в Тюмени составила в 2003 г -27,2%, в 2004 г. 23,5%, а в Салехарде 7,5%. Главным фактором риска развития инсульта оказалась артериальная гипертензия. Ключевые слова: эпидемиология, заболеваемость, смертность, факторы риска, инсульт. Контактная информация: Кудряшов Алексей Александрович – тел. 7-91-2381-16-78. Е-mail: neuro4546@mail.ru

Актуальность. Мозговой инсульт занимает в настоящее время доминирующее положение в структуре заболеваний нервной системы, являясь серьезным источником финансовой нагрузки [2] и ведущей причиной инвалидности лиц старше 60 лет. Приоритетным направлением в оказании помощи больным цереброваскулярными заболеваниями является профилактическое направление. Это подтверждается определенными успехами, достигнутыми в странах Западной Европы, Северной Америки и Японии на пути эффективной первичной профилактики и внедрении новых технологий в остром периоде заболевания [3,]. Осуществление «стратегии высокого риска» для уменьшения вероятности инсульта требует выявления и лечения лиц, имеющих повышенную угрозу развития цереброваскулярных заболеваний. В этих условиях особое значение приобретает достоверная информация об эпидемиологических показателях инсультов, она позволяет адекватно планировать объем оказания медицинской помощи населению, оценить эффективность профилактических мероприятий [1]. Регистр является единственным эпидемиологическим методом изучения инсульта, позволяющим получить достоверные данные о заболеваемости, смертности, летальности при этом заболевании, а также объективные сведения о медицинских и социальноэкономических последствиях инсульта, состоянии системы помощи больным с ОНМК в исследуемом

регионе, реальной потребности в реабилитационной помощи больным, перенесшим инсульт. Исследование по программе «Регистр Инсульта» позволяют проводить анализ региональных особенностей эпидемиологии инсульта и его факторов риска, что позволяет в конкретном регионе выбирать приоритетные факторы риска и оптимизировать ресурсы для профилактики инсульта. Цель исследования. Изучить клинико-эпидемиологические характеристики и особенности факторов риска мозговых инсультов в открытой популяции городов Западной Сибири и разработать подходы к его профилактике на популяционном и индивидуальном уровне. Задачи исследования: Методом популяционного регистра изучить заболеваемость, смертность и летальность при инсультах в открытой популяции в возрасте старше 25 лет; Установить частоту наиболее значимых факторов риска инсульта, выявить региональные особенности; На основании полученных данных определить основные направления первичной и вторичной профилактики МИ, разработать алгоритм оказания медицинской помощи больным. Материал и методы. Эпидемиологические исследования в г. Тюмень проводились за период 20032004 гг., в г. Салехард за 2009 г. Использовались прямые данные, полученные при текущей регистрации случаев инсульта у взрослого населения. Проанализировано 1975 случая мозгового инсульта (МИ) в г. Тюмень и 67

Kudryashov A. A., Pobelyatsky S. I.

The regional features of the some aspects of epidemiology of a stroke and risk factors in Tyumen and Salekhard The stroke register in Tyumen has allowed to establish that age-standardized stroke morbidity of male patients was 5,1 in 2003, among female – 2,6 per 1000, and mortality – 1,3 and 0,8 per 1000, respectively. Stroke case fatality was 27,2 percent of all patients in 2003 and 23 percent in 2004. The arterial hypertension has appeared a primary risk factor of development of a stroke in 90,7%. The arterial hypertension has appeared a primary risk factor of development of a stroke in 97%. Key words: epidemiology, morbidity, mortality, risk factors, stroke. 162

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

случаев в г. Салехард. При анализе полученных данных использовались: методом регистра, частотным методом изучена распространенность основных факторов риска в когорте больных, достоверность различий оценивалась по критерию Фишера. Результаты и обсуждение. Заболеваемость в г. Тюмень составила соответственно: 3,7 и 3,9 на 1000 населения, что выше средних показателей заболеваемости по России (где аналогичный показатель составил: 3,36 на 1000 населения), а в г. Салехард заболеваемость составила 2,0 на 1000 населения (показатели не стандартизованы), что значительно ниже средних показателей. Общая заболеваемость инсультом в г. Тюмени в 2004 г. выросла за счет увеличения заболеваемости в возрастной группе 65-74 года и составила соответственно: в 2003 г. – 9,9 на 1000 населения, а в 2004 г. – 12 на 1000 населения. Максимальная заболеваемость инсультом установлена нами в возрастной группе 75 лет и старше и составляет: 19,9 в 2003 г. и 19,0 в 2004 г., что в 6 раз выше общего показателя заболеваемости. Установлено, что показатели заболеваемости инсультом статистически достоверно выше у мужчин и составили в 2003 г. 5,1 на 1000 населения, а у женщин 2,6 на 1000 населения. В 2004 году заболеваемость инсультом у мужчин составила 5,2 на 1000 населения, у женщин 2,8 на 1000 населения. Значительное увеличение заболеваемости инсультом у мужчин установлено в возрастной группе 45-54 года, а у женщин в возрастной группе 55-64. Проанализирована заболеваемость различными типами инсульта. Заболеваемость ишемическим инсультом (ИИ) в г. Тюмень в 2003 и в 2004 гг. составила 2,58 на 1000 населения, заболеваемость внутримозговым кровоизлиянием (ВМК) в г. Тюмень в 2003 и в 2004 гг. составила соответственно: 0,53 и 0,57 на 1000 населения, заболеваемость субарахноидальным кровоизлиянием (САК) в 2003 и 2004 гг. не имела статистически достоверных различий и составила соответственно 0,09 и 0,05 на 1000 населения. В г. Салехарде заболеваемость ИИ составила 1,8 на 1000 населения, заболеваемость ВМК 0,2 на 1000 населения и САК 0,1 на 1000 населения. Структура инсульта. В 2003 г. структура мозгового инсульта в г. Тюмени следующая: ИИ диагностирован в 69,8% наблюдений, ВМК – в 15,2%, САК – в 2,8% и НИ – в 12,2%. В 2004 г. структура МИ в г. Тюмень изменилась за счет уменьшения доли САК (1,5%) и увеличения доли НИ (17,6%), имеется неблагоприятная тенденция к увеличению НИ формы инсульта, что свидетельствует о недостатках в организации диагностического процесса при МИ. В г. Салехарде доля ИИ значительно выше, чем в Тюмени и составляет 88%, ВМК 10,4% и САК 1,5%. Такое распределение может свидетельствовать о высокой распространенности в Салехарде ИИ, либо о низкой заболеваемости ВМК. Смертность от мозгового инсульта в г. Тюмень в 2003 и 2004 гг. составила соответственно: 1,02 и 0,94 на 1000 населения, что ниже общероссийских (1,28 на 1000 населения), в Салехарде общая смертность составила 0,15

на 1000 населения [7]. Максимальная смертность от инсульта в Тюмени установлена в возрастной группе 75 лет и старше. Данный показатель в 7 раз выше общего показателя смертности от инсульта в 2003 г. и в 6 раз выше аналогичного показателя в 2004 г. Летальность при мозговом инсульте в. составила – 27,2%, в 2004 г. – 23,5%, что значительно ниже среднего показателя летальности по России (40,3%), в Салехарде летальность при всех типах инсульта составила 7,4%. Анализ распространенности факторов риска (ФР) в проведенных нами исследованиях позволил установить, что наиболее распространенным фактором риса инсульта в г. Тюмени за 2003-2004 гг. является артериальая гипертония (АГ), которая выявлена в 90,7% случаев инсульта что, не противоречит общероссийским показателям, заболевания сердца в 81,3%, фибрилляция предсердия у 18,9% больных. ИМ в анамнезе выявлен у 17% больных, такие ФР как стресс, дислипидэмия и сахарный диабет составили чуть более 14%. В Салехарде распространенность АГ составила 97%, заболевания сердца 79,1%, мерцательная аритмия 20,8% и сахарный диабет 23,8%. Исследование двигательной активности по шкале Бартела показало, что к концу острого периода инсульта 46,8% выживших больных полностью зависели от окружающих. Заключение. Показатели заболеваемости инсультом в г. Тюмень выше аналогичных показателей по России. В структуре инсультов преобладали инфаркты мозга (68,8%). Показатели заболеваемости в г. Салехард ниже средних значений по России. В структуре инсульта преобладает ИИ – 88%, ВМК 10,2. Показатели смертности от инсульта сопоставимы со в средними по России, где смертность равна 1 на 1000 населения. Летальность в остром периоде инсульта составила в 2003 г. 27,2%, в 2004 г. 23,5%, что ниже, чем в большинстве российских популяций. Отмечены более высокие показатели летальности при недифференцированных (50,4%) и геморрагических инсультах (47,2%) инсультах по сравнению с инфарктами мозга (18,6%). Наиболее значимыми факторами риска инсульта являются артериальная гипертензия (90,7%), заболевания сердца (81,3%) и фибрилляция предсердий (18,9%). В исследовании по методу «случай-контроль» наиболее важными факторами риска возникновения инсульта оказались артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, сочетание артериальной гипертензии и курения.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

163

Литература 1. Верещагин Н. В. Регистры инсульта в России: результаты и методологические проблемы. // Журнал неврологии и психиатрии. Прил. «Инсульт». 2001. Т. 1. С. 34-40. 2. Гусев Е. И. и др. Эпидемиология инсульта в России // Журнал неврологии и психиатрии. Прил. «Инсульт». 2003. Т. 8. С. 4-9. 3. Касте М. Как улучшить качество медицинской помощи больным инсультом в общенациональном масштабе? Опыт Финляндии // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Прил. «Инсульт». 2003. Вып. № 9. C. 65-71. 4. Ковальчук В. В. Эпидемиология инсульта и научное обоснование организации медицинской помощи больным с данной патологией в крупном городе (на модели Санкт-Петербурга): Автореф. дис. . . . канд. мед. наук. СПб., 1998. 20 с.

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

Лебедева Д. И., Новикова Т. С., Дурова М. В., Черкасова О. Н., Волосач А. О. Департамент здравоохранения Тюменской области; ГЛПУ ТО ОКБ больница восстановительного лечения, ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России; ГЛПУ ТО Областная больница № 10, г. Тюмень

Оказание медицинской помощи больным с мозговыми инсультами в г. Тюмень и на юге Тюменской области Проблема церебрального инсульта сохраняет чрезвычайную медицинскую и социальную значимость в связи со значительной частотой его развития, высоким уровнем инвалидизации и смертности. Ключевые слова: инсульт, первичное сосудистое отделение, реабилитация. Контактная информация: Лебедева Джинна Ивановна – тел. (3452) 44-94-87. E-mail: gkb@sibtel.ru

Актуальность. Проблема преждевременной и предотвратимой смертности одна из важнейших составляющих современного демографического кризиса в России. И цереброваскулярным заболеваниям здесь принадлежит ведущая роль. По расчетам основных Регистров инсульта, в России происходит 400-450 тысяч новых случаев инсульта в год. Одновременно в России проживает более 1 млн больных, перенесших инсульт [2]. Острые нарушения мозгового кровообращения сокращают длительность предстоящей жизни мужчин на 1,62-3,41, женщин – на 1,07-3,02 года [3]. Увеличение числа больных инсультом связано не только с наблюдаемым в последние десятилетия «постарением» населения, но и с неуклонным ростом заболеваемости инсультом среди лиц молодого возраста (от 15-45 лет, по классификации ВОЗ). Частота инсульта у молодых в различных популяциях колеблется от 3 до 13% всех случаев инсульта. Общий риск развития повторного острого нарушения мозгового кровообращения в первые 2 года после инсульта составляет 4-14%, причем в течение 1 месяца повторный ишемический инсульт развивается у 2- 3% выживших, в первый год – у 10-16%, затем около 5% ежегодно, что в 15 раз превышает аналогичный показатель в общей популяции для соответствующего возраста и пола. Россия занимает второе место среди развитых стран по смертности от инсультов, впереди – только Болгария. В России более 20% смертей происходит в результате этого заболевания. Показатели смертности от цереброваскулярных заболеваний в России достигли за последние годы 339,9 на 100 тыс. населения в год [2]. В целом, смертность в России в 5 раз выше, чем в

Европе, и в 8 раз выше, чем в США (данные ВОЗ, 2008). Приоритетность данной проблемы связана и с катастрофическими последствиями различных форм цереброваскулярной патологии для физического и психического здоровья нации. Так, с момента развития инсульта к концу первого года полностью зависимы от помощи окружающих 5-13% больных. К работе возвращаются 23% лиц трудоспособного возраста [1]. Нарушения мозгового кровообращения являются одной из наиболее частых причин инвалидности и смертности населения. По данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода заболевания гемипарезы наблюдаются у 81,2% выживших больных. Восстановление двигательной функции имеет длительный характер, 25,5% больных становятся тяжелыми инвалидами по двигательному дефициту и нуждаются в постоянной посторонней помощи, 57,5% частично зависимы от окружающих [4]. Результаты и обсуждение. В городе Тюмень и на юге Тюменской области за отчетный период зарегистрировано 3 300 случаев острого нарушения мозгового кровообращения Заболеваемость взрослого населения от острых нарушений мозгового кровообращения составляет за отчетный 3,4 : 1 000 в 2009 году и 2,5 : 1 000 на в 2010 году. Мы наблюдаем снижение заболеваемости от церебро-васкулярных заболеваний и в Тюменской области и в г. Тюмень, что связано с активной первичной профилактикой пациентов из групп риска, находящихся на диспансерном наблюдении. Также мы видим снижение показателей смертности и снижение показателей смертности трудоспособного возраста (табл. 1).

Lebedeva D. I., Novicova T. S., Durova M. V., Volosach A. O., Cherkasova O. N.

Care for patients with cerebral strokes in Tyumen and South of Tyumen region. Problem of cerebral stroke maintains emergency medical and social significance of the significant frequency of its development, high levels of disability and mortality. Key words: stroke, primary vascular branches, rehabilitation. 164

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения Таблица 1 Смертность населения Тюменской области (без автономных округов) на 100000 населения соответствующего возраста за 2008-2009 гг. Территория проживания

Все возраста

Трудоспособный возраст

Цереброваскулярные болезни 2008 г.

Цереброваскулярные болезни 2009 г.

Цереброваскулярные болезни 2008 г.

Цереброваскулярные болезни 2009 г.

По Тюменской области

231,2

205,4

34,5

29,6

РФ

283,1

262,5

42,5

39,6

УрФО

259,9

228,3

37,4

34,8

ХМАО

58,6

55,5

25,3

22,7

ЯНАО

44,0

43,8

25,0

27,0

В соответствии с Региональной программой модернизации здравоохранения Тюменской области на 20112012 годы, разработаны целевые значения (табл. 2). Таблица 2 Целевые значения индикатора Показатели Смертность от цереброваскулярных болезней Смертность от цереброваскулярных болезней

РФ

Тюменская область

2010 г.

2012 г.

2013 г.

283,10

205,40

198,70

42,70

28,50

26,40

дицинской помощи при ОНМК: оптимизация работы скорой медицинской помощи; совершенствование; внедрение высокотехнологических методов лечения; внедрение системы мультидисциплинарной ранней реабилитации; внедрение методов вторичной профилактики; мониторинг – госпитальный регистр и эпидемиологический регистр. Заключение. Для реализации всех задач, все отделения будут оснащены в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 389н от 2009 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения». Планируется закупить оборудование для регионального и первичных сосудистых центров для блока интенсивной терапии и реанимации неврологического отделения больных с ОНМК, наркозно-дыхательную аппаратуру, оборудование для палаты ранней реабилитации, что позволит оказывать медицинскую помощь больным с острым нарушением мозгового кровообращения согласно стандартам медицинской помощи. Для доукомплектования регионального и первичных сосудистых центров планируется обучить врачей неврологов, анестезиологов, ЛФК, эрготерапевтов, рефлексотерапевтов и т. д. C 2011 года Тюменская область включена в программу приоритетного национального проекта «Здоровье» по направлению «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями». Реализация программных мероприятий будет способствовать стабилизации показателя смертности населения от цереброваскулярных болезней (в 2009 году показатель составил 206,5 на 100 000 населения) к 2012 году плановое значение показателя 198,7 на 100 000 населения.

Для улучшения показателей заболеваемости и смертности от нарушений мозгового кровообращения необходимо создание поэтапной помощи пациентам в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (Приказ Минздравсоцразвития России № 389н от 6 июля 2009 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»). Оптимизация помощи больным на догоспитальном этапе. Создание сети специализированных отделений для лечения острых нарушений мозгового кровообращения (инсультов). Создание головных региональных сосудистых центров, оказывающих высокотехнологичную специализированную помощь больным с сосудистой патологией. Первичное отделение для лечения острых нарушений мозгового кровообращения развертывается из расчета 30 профильных коек на 200 тыс. взрослого населения. Создается на базе многопрофильного стационара муниципального подчинения (ЦРБ), имеющего: неврологическое отделение, кардиологическое отделение, общую реанимацию, хирургическую службу (операционная), лабораторно-диагностическую службу, подстанцию скорой медицинской помощи (СМП) или тесную связь со СМП. Комплекс мероприятий по совершенствованию медицинской помощи больным, страдающим цереброваскулярными заболеваниями. Первичная профилактика: Федеральная целевая Программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями» на 2007-2011 гг. Подпрограммы: «Артериальная гипертония» и «Сахарный диабет». Приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения, приоритет «Развитие первичной медицинской помощи». Совершенствование системы ме-

1. Варакин, Ю. Я. Эпидемиология сосудистых заболеваний головного мозга // Очерки ангионеврологии. М.: Атмосфера, 2005. С. 66-81. 2. Виленский Б. С. Современная тактика борьбы с инсультом. Спб: ФОЛИАНТ, 2005. 288 с. 3. Гусев Е. И., Скворцова В. И., Стаховская Л. В. Эпидемиология инсульта в России // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2003. Вып. 8. С. 4-9. 4. Кадыков А. С., Черникова Л. А., Шахпаронова Н. В. Реабилитация неврологических больных. М.: МЕДпресс-информ, 2008. 560 с.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

165

Литература

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

Сиверцева С. А., Кандала Н. С., Ефанова С. А., Смирнова Н. Ф., Бойко А. Н. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, Тюменский центр рассеянного склероза, МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень; Московский центр рассеянного склероза, ГБОУ ВПО РГМУ, г. Москва

Клиническая характеристика рассеянного склероза в тюменской популяции В результате исследования рассеянного склероза в тюменской популяции установлено, что клиническая характеристика больных рассеянным склерозом тюменского региона существенно не отличаются от клинической картины московской и европейской популяций как на этапе дебюта, так и на этапе развернутой клинической картины. Ключевые слова: рассеянный склероз, дебют, этнические группы, шкала EDSS. Контактная информация: Сиверцева Стелла Анатольевна – тел. 8 (3452) 32-97-87. E-mail: sivertseva@gmail.com

Актуальность. Рассеянный склероз (РС) является заболеванием с выраженной клинической вариабельностью, неизвестной этиологией и недостаточно изученным патогенезом [6]. РС – наиболее распространенное хроническое демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы. Болезнь, как правило, поражает лиц молодого и среднего возраста, которые сначала утрачивают работоспособность, а на более поздних стадиях иногда и способность к передвижению и самообслуживанию, что обусловливает его большую социальную значимость [2]. Следует отметить увеличение числа случаев РС в «нетипичных» возрастных группах, т. е. с началом заболевания в возрасте моложе 18 и старше 45 лет, совсем редко старше 60 лет [1, 3, 5, 7]. Установлено, что имеется наличие различной этнической восприимчивости к РС, о чем свидетельствует редкая его встречаемость у коренных жителей Восточной Азии и Африки. Все области с наиболее высокой распространенностью РС соответствуют местам проживания или конечным точкам миграции северных европейцев [6]. Цель исследования. Изучить клинические особенности РС в популяции тюменского региона. Материалы и методы. В раздел работы вошли данные 200 больных с достоверным диагнозом РС, проживающих на территории Тюменского региона на 01. 01. 2008. Все пациенты из клинической группы проходили стационарное лечение в областном центре рассеянного склероза г. Тюмень. С целью подтверждения диагноза РС проводилась МРТ головного и, в ряде случаев, спинного мозга на аппарате с напряженностью

магнитного поля 0,5 Т («Signa Contour» General Electric) и контрастным усилением (Магневист, Омнискан). Всех больных осматривал в динамике невролог, нейроофтальмолог. Для оценки неврологического статуса использовалась расширенная шкала инвалидизации Курцке (EDSS). Для подсчета суммы неврологического дефицита (СНД) использовалась оценка функциональных систем по Курцке (FS). «Индекс» или «скорость» прогрессирования заболевания были получены путем соотношения степени тяжести в баллах шкалы EDSS к длительности заболевания в годах [4; 8]. У больных РС, включенных в аналитическое исследование, выявлены клинические признаки поражения ЦНС, характерные для заболевания РС. Ни в одном случае не было выявлено любое другое неврологическое заболевание, сопровождающееся повреждением ЦНС. Группа больных РС состояла из 119 (59,5%) женщин и 81 (40,5%) мужчин, по национальности: большинство – русские – 180 (90%) человек, представителей тюркской группы – 15 человек (7,5%), представителей финно-угорской группы – 2 (1%) человека и романской группы – 3 (1,5%). Средний возраст популяции больных составил 36,49 ± 9,86 лет (min 18, max 61), медианный возраст – 36 лет. Стаж заболевания колебался от 1 года до 37 лет. Возраст дебюта больных РС в среднем составил 27,4 ± 9,0 лет (min 10, max 51), медианный показатель – 26 лет. В анализируемой группе больных РС в 73% случаев течение заболевания носило ремиттирующий характер, в 26% случаев – в стадии вторичного прогрессирования и лишь в 1% случаев выявлено первично-

Sivertseva S. A., Kandala N. S., Efanova S. A., Smirnova N. F., Boiko A. N.

Clinical characteristics of the multiple sclerosis in the Tyumen population As a result of studying multiple sclerosis in the Tyumen population it was established that the clinical characteristics of patients with multiple sclerosis in the Tyumen region do not differ significantly from the clinical picture of Moscow and European populations at both the onset and during the expanded clinical picture. Key words: multiple sclerosis, debut, ethnic groups, the EDSS scale. 166

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

прогрессирующее течение РС. Проводился анализ выраженности неврологического дефицита у больных РС. Медианный показатель по шкале EDSS составил 2,25 [1,50; 3,88] баллов (min 1,00, max 8,00), что говорит о преобладании количества пациентов с умеренной степенью инвалидизации. Сумма неврологического дефицита (СНД) по функциональным системам (FS), как показатель глубины поражения структур нервной системы, составила 8,9±5,2 балла (min 1, max 24). Скорость прогрессирования (СП) заболевания у больных РС составила 0,30 [0,18; 0,50] баллов в год (min 0,02, max 1,63). От дебюта заболевания до установления диагноза временной интервал составил 24,00 [8,00; 60,00] месяцев (min 1, max 396) месяца. В анализируемой группе больных выявлено только два клинических случая РС у коренных народов севера: одна больная национальности ханты и 1 больная национальности коми-зырянка. Больная по национальности ханты родилась и проживает в ХМАО, рождена от смешанного брака, мать русская. Больная по национальности коми-зырянка, родилась и проживает в ЯНАО, по материнской и отцовской линии славяне в роду отсутствуют, больная считает себя этнической коми-зырянкой. Статистический анализ проводился с использованием программы SPSS for Windows 11. 5. Количественные данные, имеющие нормальное распределение представлены в виде M±s, где М – среднее значение, s – стандартное отклонение. Данные с распределением, отличающимся от нормального, представлены в виде Ме [25%; 75%], где Ме – медиана и интерквартильный размах – нижний 25%-ный и верхний 75%-ный интервалы. Для сравнения показателей применялся непараметрический тест Манна-Уитни. Различия считались статистически достоверным при достигнутом уровне значимости р<0,05. Результаты и обсуждение. Проведен клиникоэпидемиологический анализ у больных РС – жителей Тюменского региона (г. Тюмень, юг Тюменской области, ХМАО, ЯНАО) среди представителей четырех этнических групп – славян (русские, белорусы, украинцы), тюркской группы (татары, башкиры), финно-угорской группы (ханты, коми-зыряне), романской группы (молдаване, румыны, цыгане). На момент исследования представители коренных национальностей Крайнего Севера составили 1% от общего количества больных (2 человека). В конце исследования в 2008 г. достоверный диагноз РС был выставлен еще одному больному по национальности коми-зырянин, который не вошел в состав анализируемой группы. Средний возраст дебюта в популяции больных РС составил 27,4 ± 9,0 (min = 10, max = 51) лет, медианный показатель 26,0 лет. Дебют заболевания у мужчин приходится на возраст 26,1±9,1 (min = 12, max = 51) лет, медианный показатель 24,0 лет, у женщин этот возраст в среднем составил 28,2 (min = 10, max = 47) лет, медианный показатель 26,0 лет, данные показатели по дебюту заболевания у мужчин и женщин различаются

(р =0,05). При анализе симптомов дебюта у мужчин и женщин выявлено, что у мужчин в 65,4% случаев наблюдался моносимптомный дебют и в 34,6% случаев – полисимптомный, у женщин практически такое же соотношение – моносимптомный в 65,5% случаев, полисимптомный – в 34,5%. Статистически значимых различий по симптомам дебюта заболевания у мужчин и женщин не выявлено. В общей популяции больных ранний РС (дебют заболевания до 16 лет включительно) наблюдался у 19 пациентов. Возраст дебюта в среднем составил 14,5 ± 1,7 (min = 10, max = 16) лет, медианный показатель 15,0 лет. Ранний РС наблюдался у 12,3% мужчин (n = 10) и у 7,6% женщин (n = 9), (0,1>p>0,05). Моносимптомное начало заболевания наблюдалось в 84,2%, полисимптомное – в 15,8%. Чаще всего первыми симптомами заболевания были чувствительные нарушения – 42,1%, двигательные – в 26,3%. Тазовых нарушений у больных с ранним дебютом РС не отмечалось. Ранний РС наблюдался только в славянской этнической группе – в 100%. В тюркской, финно-угорской и романской этнических группах не наблюдалось раннее (до 16 лет включительно) начало РС. Поздний РС (дебют в возрасте 40 лет и старше) отмечен у 23 пациентов, из них 30,4% мужчин и 69,6% женщин. Средний возраст дебюта 43,8±3,6 (min = 40, max = 51) лет, медианный показатель 43,8 лет. Полисимптомное начало наблюдалось в 56,6% случаев, моносимптомное – в 43,5%. Чаще всего первыми симптомами заболевания были чувствительные нарушения, что составило 43,5%, двигательные наблюдались в 39,1%. Чуть реже наблюдались мозжечковые (34,8%), стволовые (17,4%), зрительные (13,0%), тазовые (13,0%), когнитивные (4,3%) нарушения. Поздний РС встречался в 73,9% в славянской группе, в 21,7% в тюркской группе и в 4,3% в романской этнической группе. Было проанализировано влияние возраста дебюта РС на скорость прогрессирования заболевания (СП). СП в группе больных с ранним началом РС была меньше и составила 0,30 [0,19; 0,50] балла/год, а с поздним дебютом 0,40 [0,32; 0,55] балла/год, но данные отличия не имели статистической значимости из-за небольшого количества больных. При раннем дебюте больные РС позже достигали инвалидизации по шкале EDSS – 3 балла (62,0 ± 31,7 мес.) и 6 баллов (72,0 ± 50,9 мес.) в сравнении с больными с поздним началом РС – 3 балла (57,8 ± 26,2 мес.) и 6 баллов (36,0 мес.). Средний балл EDSS, индекс прогрессирования РС и время достижения инвалидизации EDSS=3 и EDSS=6 статистически значимо не отличались во всех группах. У больных с ранним РС в 42,1% отмечено медленное прогрессирование заболевания (СП ≤ 0,25 балла/ год), в 52,6% отмечен умеренный темп прогрессирования (0,25< СП ≤ 0,75 балла/год), и быстрый темп прогрессирования не был выявлен. У больных с поздним дебютом РС в 8,7% наблюдался медленный темп прогрессирования заболевания, в 60,9% умеренный и

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

167

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

в 4,3% быстрый. У пациентов с типичным началом РС в 39,9% встречалось медленное прогрессирование, умеренное – в 38,6%, и в 4,4% имело место быстрое прогрессирование. Таким образом, возраст дебюта в нашем исследовании имел прогностическое значение, при раннем начале РС течение заболевание можно расценить как более благоприятное. Средний показатель по шкале EDSS в тюменской популяции составил 2,25 [1,50; 3,88] балла (min = 1,0, max = 8,0), у мужчин он равен 2,50 [2,00; 4,00] балла (min = 1,0, max = 8,0), у женщин – 2,00 [1,50; 3,50] балла (min = 1,0, max = 8,0), статистически значимых различий не выявлено (р>0,05). В группе славян средний показатель по шкале EDSS составил 2,25 [1,50; 3,50] (min = 1,0, max = 8,0), у мужчин – 2,50 [1,88; 4,00] балла (min = 1,0, max = 8,0), у женщин – 2,00 [1,50; 3,13] балла (min = 1,0, max = 8,0), статистически не значимо (р>0,05). В тюркской этнической группе средний показатель шкалы EDSS был выше, чем у славян и равен 3,00 [2,00; 6,00] балла (min = 1,0, max = 8,0), у мужчин был равен 3,00 [2,00; 5,50] балла (min = 1,5, max = 8,0), у женщин – 2,75 [1,63; 6,38] балла (min = 1,0, max = 6,5) (р>0,05). В финно-угорской этнической группе показатель шкалы EDSS равен 1,50 [1,00; 2,00] балла (min = 1,0, max = 2,0). В романской этнической группе показатель шкалы EDSS равен 3,00 [2,00; 7,00] балла (min = 2,0, max = 7,0). Статистически значимых различий по показателю шкалы EDSS в этнических группах не получено (р>0,05). Также оценивалась СНД по FS, средний показатель в тюменской популяции больных РС 8,9±5,2 (min = 1,0, max = 24,0), у мужчин 9,6±5,3 (min = 1,0, max = 23,0), у женщин – 8,4±5,0 (min = 1,0, max = 24,0), статистически значимых различий не выявлено (р>0,05). В славянской группе средний показатель СНД составил 8,8±5,1 (min = 1,0, max = 24,0), у мужчин – 9,3±5,3 (min = 1,0, max = 23,0), у женщин – 8,4±4,9 (min = 1,0, max = 24,0). В тюркской этнической группе средний показатель СНД выше, чем у славян и равен 10,7 ±5,9 (min = 2,0, max = 21,0), у мужчин – 12,3±4,9 (min = 5,0, max = 21,0), у женщин – 9,4± 6,7 (min = 2,0, max = 21,0), статистически значимых различий между славянами и тюркской группой не получено (р>0,05). В финно-угорской этнической группе средний показатель СНД самый низкий по сравнению с другими этническими группами и составил 2,0±1,4 (min = 1,0, max = 3,0), в романской этнической группе средний показатель равен 11,7±7,0 (min = 5,0, max = 19,0). Приведенные выше данные свидетельствуют о преобладании во всех этнических группах больных с умеренным неврологическим дефицитом, кроме финно-угорской этнической группы, где наблюдается легкий неврологический дефицит. При анализе вариантов прогрессирования РС у больных Тюменского региона выявлено, что у большинства пациентов преобладал умеренный тип прогрессирования РС, у женщин – в 42,0%, у мужчин – в

43,2%, медленное прогрессирование преобладало у женщин (41,2%) в сравнении с мужчинами (29,6%), быстрое прогрессирование преобладало у мужчин (7,4%), в сравнении с женщинами (1,7%), статистически значимых различий не выявлено (р>0,05). В славянской (42,8%) и тюркской (40,0%) этнических группах чаще всего наблюдалось умеренное прогрессирование, медленное прогрессирование чаще встречалось в славянской группе (37,8%), в сравнении с тюркской (20,0%). Быстрое прогрессирование преобладало в тюркской группе (20,0%), в сравнении со славянской (2,8%), данные статистически значимы, р=0,04. В финно-угорской группе в 50,0% наблюдался медленный тип прогрессирования, а в романской этнической группе реже – в 33,3%. Умеренное прогрессирование наблюдалось в 66,7% в романской этнической группе, статистически значимых различий не выявлено. В финно-угорской группе мы не наблюдали умеренного и быстрого типа прогрессирования РС, что связано с небольшим количеством больных РС в популяции финно-угорской и романской этнических групп. При сравнении клинических характеристик больных РС в этнических группах получено, что самый ранний возраст дебюта выявлен у славян. Значение СП статистически значимо выше в тюркской этнической группе (р=0,03). В этой же этнической группе статистически значимо преобладает вторичнопрогрессирующий и первично-прогрессирующий типы течения РС (р=0,01). Полученные данные свидетельствуют, что основные клинические характеристики не различаются в основных этнических группах Тюменского региона. Также проведен анализ клинических характеристик больных РС с мягким, злокачественным (быстро-прогрессирующим) и типичным течением РС в тюменской популяции. У 44 больных РС наблюдался мягкий вариант заболевания, у мужчин – в 40,9% (n = 18), у женщин – в 59,1% (n = 26). Анализ клинических проявлений мягкого РС в тюменской популяции показал, что предрасполагающими факторами для такого течения являются молодой возраст дебюта – 24,0±7,5 лет, моносимптомный дебют РС (29 человек – 65,9%), начало заболевания с чувствительных нарушений (20 больных – 45,5%) и оптического неврита (10 больных – 22,7%). У всех пациентов развивалось ремиттирующее течение заболевания с длительной первой 60,0 [12,0; 96,0] месяцев и второй ремиссией 24,0 [12; 48,0] месяца, данные статистически значимы в сравнении с длительностью первой и второй ремиссии у больных с типичным РС (р=0,0001). Для мягкого РС характерен низкий ИП 0,1±0,1 балла/год (р=0,0001), большая длительность заболевания 13,0 [11,3; 22,5] (р=0,001), меньшая степень инвалидизации по шкале EDSS – 2,3 [2,0; 3,0] балла в сравнении с злокачественным РС (р=0,0001), сумма баллов неврологического дефицита 8,0±3,2 (р=0,0001). Одним из признаков благоприятного течения мягкого РС является тот факт, что среди пациентов с мягким течением РС, уровень инвалидизации ни у кого не достиг 6 баллов по шкале EDSS.

168

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

В анализируемой группе мягкий РС чаще всего встречался в славянской этнической группе – в 93,2% (n=41), в тюркской и романской этнических группах значительно реже – в 4,5% (n=2) и в 2,3% (n=1). В финно-угорской группе мягкий РС мы не описываем, так как стаж заболевания больных был менее 10 лет. У 6 пациентов наблюдалось злокачественное или быстропрогрессирующее течение РС, среди них 50,0% мужчин (n=3) и 50,0% женщин (n=3). Предрасполагающими факторами для злокачественного течения РС являются более поздний возраст дебюта РС – 27,0±10,0 лет, в сравнении с мягким РС, меньшая длительность заболевания (7,5 [4,8; 10,0] лет), значительно более высокая скорость прогрессирования заболевания (ИП) – 1,1±0,4 балла/год. Большая степень инвалидизации по шкале EDSS (6,8 [6,5; 8,0] балла) в сравнении с мягким и типичным РС, более высокая сумма баллов неврологического дефицита (FS) (19,7±3,1) в сравнении с мягким и типичным РС (р=0,0001). В дебюте заболевания преобладали координаторные 33,3% (n = 2), зрительные 33,3% (n = 2) и пирамидные 16,7% (n = 1) нарушения. Длительность первой ремиссии (9,0 [5,3; 18,0] месяцев) была более короткой в сравнении с типичным (р>0,05) и мягким РС (р=0,006). У всех пациентов степень инвалидизации достигла 3 баллов по шкале EDSS в течение 15,3±6,9 месяцев (р=0,001) и тяжелой инвалидизации – 6 баллов EDSS в течение 31,0±8,0 месяцев (р=0,0001). Заключение. При сравнении клинических характеристик мягкого и злокачественного вариантов течения

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

РС становится очевидно, что они существенно отличаются как на этапе дебюта РС, так и в период развернутой картины заболевания. Клинические характеристики больных рассеянным склерозом тюменского региона существенно не отличаются от клинической картины московской и европейской популяций как на этапе дебюта, так и на этапе развернутой клинической картины. литературА 1. Бойко А. Н. и др. Эпидемиология и этиология рассеянного склероза //Журн. консилиум медикум. 2008. Т 10. С. 5-8. 2. Гусев Е. И., Бойко А. Н. . Рассеянный склероз: от изучения иммунопатогенеза к новым методам лечения. М.: «Губернская медицина», 2001. С. 5. 3. Гусев Е. И. и др. Эпидемиологические характеристики рассеянного склероза в России // Журн. невр. и псих. 2002. выпуск «Рассеянный склероз». С. 3-6. 4. Малкова Н. А., Иерусалимский А. П. Рассеянный склероз (современные тенденции эпидемиологии и клиники, проблемы жизни с ним и лечение). Новосибирск, 2006. 197 c. 5. Рассеянный склероз. Диагностика, лечение, специалисты. / Под ред. И. Д. Столярова, А. Н. Бойко. СПб.: «Элби-СПб», 2008, С. 11-30. 6. Томпсон А. Д. и др. Рассеянный склероз: клинические аспекты и спорные вопросы. СПб., 2001. 421 С. 7. Hooge. J. P., Redekop W. K. Multiple sclerosis with very late onset. //Neurology. 1992. 42. Р. 1907-1910. 8. Verjans E. et al. Clinical parameters and intrathecal IgG-synthesis as prognostic features in multiple sclerosis. Part I. // J. Neurol. 1983. 229(3). P. 155-165.

169

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

Сиверцева С. А., Кандала Н. С., Ефанова С. А., Вдовина Е. Ю., Чемакина О. Ю., Смирнова Н. Ф., Бойко А. Н. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, Тюменский центр рассеянного склероза, МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень; Московский центр рассеянного склероза, ГБОУ ВПО РГМУ, г. Москва

Описательные эпидемиологические исследования рассеянного склероза в тюменском регионе В результате описательного эпидемиологического исследования РС в тюменском регионе выявлено, что средний показатель распространенности РС в Тюменской области (без учета автономных округов) – 24,8 случая на 100 тыс. населения. Тюменская область относится к зоне среднего риска развития РС. Женщины заболевают чаще мужчин в 2 раза. Ключевые слова: распространенность, рассеянный склероз, демиелинизирующие заболевания. Контактная информация: Сиверцева Стелла Анатольевна – тел. 8 (3452) 32-97-87. E-mail: sivertseva@gmail.com

Актуальность. Рассеянный склероз (РС) является заболеванием с выраженной клинической вариабельностью, непредсказуемостью прогноза, неизвестной этиологией и недостаточно изученным патогенезом [5]. РС можно отнести к мультифакториальным заболеваниям. Для его возникновения необходимы вирус, наследственная предрасположенность, а также действие пока неизвестных географических факторов [6]. До сих пор не найдено какого-нибудь одного фактора, являющегося непосредственной причиной заболевания. Поэтому наиболее распространенной является гипотеза о мультифакториальной природе РС [1]. J. M. Charcot (1868) первым прокомментировал неравномерное географическое распределение PC, отметив, что заболевание, распространенное во Франции, было плохо известно в Англии и Германии [12]. J. F. Kurtzke (1964) классифицировал показатели распространенности PC на области высокого, среднего и низкого риска. Показатель более чем 30 случаев на 100 тыс. населения характеризует области высокого риска заболевания. К таким регионам относятся Северная и Центральная Европа, Италия, север США, Канада, Юго-Восточная Австралия, Новая Зеландия, северные и центральные области Российской Федерации. Области среднего риска (распространенность от 5 до 29 случаев на 100 тыс. населения) включают Восточную Европу, юг США, север Австралии, Скандинавские страны,

часть средиземноморского бассейна, южные области Российской Федерации. Большая часть Африки, Азии, Южная Америка, Мексика – области низкого риска (распространенность PC составляет менее 5 случаев на 100 тысяч населения) [7-9]. В связи с увеличением распространенности РС во всем мире в 1994 г. предложено изменить границы зон по частоте встречаемости РС. Зона высокого риска – распространенность более 50 случаев на 100 тыс. населения, зона «среднего риска» от 10 до 50 случаев на 100 тыс., и «низкого» риска – менее 10 случаев на 100 тыс. населения [10]. Никакое другое неврологическое заболевание не изучается столь интенсивно с точки зрения его распространенности [5]. Материалы и метолы. Исследования по описательной эпидемиологии проводились в г. Тюмень – областном центре Тюменской области с численностью населения 549869 человек (252975 мужчин и 296894 женщин). Период наблюдения составил пять лет: с 2003 по 2007 гг. включительно. С целью повышения объема и качества получаемой информации нами были использованы различные источники. Проводилось непосредственное обследование больных, обращающихся за консультативной и лечебной помощью в тюменский центр РС по направлению лечебных учреждений области. Были разосланы запросы и получены сведения о больных РС, находящихся на

Sivertseva S. A., Kandala N. S., Efanova S. A., Vdovina E. Yu., Chemakina O. Yu., Smirnova N. F., Boiko A. N.

Descriptive epidemiological researches of the multiple sclerosis in the Tyumen region As a result of the descriptive epidemiological study of MS in the Tyumen region it was revealed that the average prevalence of MS in the Tyumen region (excluding autonomous districts) was 24,8 cases per 100 thousand population. Tyumen region belongs to the zone with moderate risk of developing MS. Women develop the disease more often than men by a factor of 2. Key words: prevalence, multiple sclerosis, demyelinating disease. 170

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

учете в поликлиниках городов и районных центров области. Запрашивалась информация о больных, находившихся на стационарном лечении с диагнозом РС. Проанализирован архив неврологических отделений областных больниц. Использованы материалы регистра больных РС, созданного в 2005 году. Дополнительным источником служила информация о больных с оптическим невритом, получавших лечение в офтальмологических отделениях. Учитывалась информация, представленная МСЭК. Отдельно проанализированы протоколы МРТ исследований головного мозга, проведенных в отделении лучевой диагностики ОКБ г. Тюмень. Еще одним источником явилась информация, полученная от членов общества больных РС. Проводились выездные командировки в города и районы юга Тюменской области с целью осмотра больных и отбора на госпитализацию с подозрением на РС. В 2008 г. проведен диспансерный осмотр больных демиелинизирующими заболеваниями, в том числе и РС, проживающими в г. Тюмень, районах юга Тюменской области. С целью подтверждения диагноза РС проводилась МРТ головного и, в ряде случаев, спинного мозга на аппарате с напряженностью магнитного поля 0,5 Т («Signa Contour» General Electric) и контрастным усилением (Магневист, Омнискан). Всех больных осматривал в динамике невролог, нейроофтальмолог. Материалы и методы. В исследовании рассчитывалась распространенность, как количество больных с достоверным диагнозом РС по критериям Mc. Donald (2001-2005 гг.), проживающих на данной территории, на 100 тыс. населения на 31 декабря 2007 г. Данные о половозрастном составе населения Тюменской области на 01.01.2008 получены в тюменском областном комитете государственной статистики. Статистический анализ проводился с использованием программы SPSS for Windows 11. 5. Количественные данные, имеющие нормальное распределение представлены в виде M±s, где М – среднее значение, s – стандартное отклонение. Данные с распределением, отличающимся от нормального, представлены в виде Ме [25%; 75%], где Ме – медиана и интерквартильный размах – нижний 25%-ный и верхний 75%-ный интервалы. Для сравнения показателей применялся непараметрический тест Манна-Уитни. Различия считались статистически достоверным при достигнутом уровне значимости р<0,05. Результаты и обсуждение. При РС может иметь место большой латентный период между первым проявлением заболевания и постановкой клинически достоверного диагноза. Поэтому желательно рассчитывать количество новых случаев как клинически достоверного РС, так и случаев с вероятным диагнозом РС, в том числе с ОРЭМ, энцефаломиелоневритами, «последствиями нейроинфекции», оптическими невритами и другими изолированными клиническими синдромами, подозрительными в плане развития РС [2]. В Тюмени и на юге Тюменской области на

01.01.2008. проживало 1318255 человек. В своем исследовании мы учитывали распространенность достоверного РС (в соответствии с критериями И. Мак Дональда с соавт. 2001, 2005), а также учитывали случаи заболевания острого рассеянного энцефаломиелита, оптического неврита, вероятного РС. Рассчитывали распространенность отдельно для достоверного РС и отдельно случаи с вероятным РС, достоверным РС, ОРЭМ, оптическим невритом. За анализируемый период средний показатель распространенности демиелинизирующих заболеваний (РС, вероятный РС, острый рассеянный энцефаломиелит, оптический неврит) на юге Тюменской области составил 33,1 случая на 100 тыс. населения. Данные представлены в табл. 1. Наибольшее количество больных демиелинизирующими заболеваниями (ДМЗ) зарегистрировано в возрастной группе 40-49 лет – это 130 случаев и показатель распространенности РС в данной возрастной группе самый высокий и составляет 62,4 (стандартизованный на европейскую популяцию – 56,2) случая на 100 тыс. населения. Самый низкий показатель в возрастной группе от 0 до 19 лет и составляет 2,2 случая на 100 тыс. населения (стандартизованный – 2,6). Далее оценивалась распространенность ДМЗ в разных возрастных группах отдельно среди мужчин и женщин. Полученные данные представлены в табл. 2. Численность мужчин и женщин в возрастной группе от 20-29 лет практически одинакова, с интервала 30 – 39 лет преобладают женщины (от 1,06 до 1,97 раза). Распространенность среди женщин значительно превышает мужскую болезненность практически во всех возрастах, минимальное отличие отмечено в группе 20–29 лет – в 1,7 раз, а максимальное различие в возрастной группе 50–59 лет – в 3,5 раза. Но в возрастной группе 0-19 распространенность выше у мужчин в 1,31 раза и в группе от 60 лет и старше выше в 1,2 раза. Мы рассчитывали средний показатель распространенности РС во всей популяции жителей юга Тюменской области, включая г. Тюмень, за период с 2003 по 2007 годы включительно (табл. 3). Он оказался равным 24,8 случая на 100 тыс. населения. Полученные данные позволяют отнести юг Тюменской области к зоне среднего риска по РС (от 10 до 50 случаев на 100 тыс. населения по Lauer K., 1994). В женской популяции юга Тюменской области средний показатель распространенности РС за период с 2003 по 2007 годы составляет 33,3 случая на 100 тыс. населения. У мужчин средний показатель распространенности РС ниже в 2,2 раза и составляет 15,1, различия являются статистически значимыми (табл. 4). При оценке распространенности РС в разных возрастных группах отдельно среди женщин и среди мужчин выявлено, что численность мужчин и женщин в возрастной группе 20-29 лет практически одинакова, а в интервале 30-39 преобладают женщины. Распространенность РС среди женщин превышает мужскую болезненность во всех группах, кроме группы 0-19 лет. В данной возрастной группе преобладают

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

171

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения Таблица 1 Распространенность демиелинизирующих заболеваний (РС, ВРС, ОРЭМ, ОН) в различных возрастных группах популяции юга Тюменской области Возрастной интервал 0-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 и старше

Численность популяции 318929 251175 180363 208337 177404 182047

Кол-во больных 7 97 97 130 82 24

Частота ДМЗ на 100 тыс. 2,2 38,6 53,8 62,4 46,2 13,2

Коэфф. стандарт 1,2 0,7 1,0 0,9 1,0 1,2

Стандартизованная частота на 100 тыс. 2,6 27,0 53,8 56,2 46,2 15,8

Таблица 2 Распространенность ДМЗ (РС, ВРС, ОРЭМ, ОН) в зависимости от пола возраста в популяции юга Тюменской области Кол-во больных

Возрастной интервал

М 4 35 28 39 16 9

0-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 и старше

Ж 3 62 69 91 66 15

Численность популяции М 161749 122835 87729 99726 81102 61381

Частота ДМЗ на 100 тыс.

Ж 157180 128340 92634 108611 96302 120666

М 2,5 28,5 31,9 39,1 19,7 14,7

Ж 1,9 48,3 74,5 83,8 68,5 12,4

Стандартизованная частота РС на 100 тыс. М Ж 2,8 2,5 20,0 38,6 31,9 82,0 35,2 75,4 19,7 61,7 23,5 11,2

Таблица 3 Распространенность достоверного РС в различных возрастных группах (в общей популяции юга Тюменской области) Возрастной интервал 0-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 и старше

Кол-во больных 3 60 76 99 69 20

Численность популяции 318929 251175 180363 208337 177404 182047

Частота РС на 100 тыс. 0,9 23,9 42,1 47,5 38,9 11,0

Коэфф. cтандарт 1,2 0,7 1,0 0,9 1,0 1,2

Стандартизованная частота РС на 100 тыс. 1,1 16,7 42,1 42,8 38,9 13,2

Таблица 4 Распространенность достоверного РС в зависимости от пола возраста в общей популяции юга Тюменской области Возрастной интервал 0-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 и старше

Кол-во больных

Численность популяции

Частота РС на 100 тыс.

М 2 22 19 29 14 7

М 161749 122835 87729 99726 81102 61381

М 1,2 17,9 21,7 29,1 17,3 11,4

Ж 1 38 57 70 55 13

Ж 157180 128340 92634 108611 96302 120666

Ж 0,6 29,6 61,5 64,5 57,1 10,8

Стандартизованная частота РС на 100 тыс. М 1,3 12,5 21,7 26,2 17,3 18,2

Ж 0,8 23,7 67,7 58,1 51,4 9,7

мужчины в два раза. Максимальное преобладание распространенности у женщин в возрастной группе 50-59 лет. Мы анализировали средний показатель распространенности ДМЗ в г. Тюмень за период с 2003 г. по 2007 г. включительно. Он составил 44,6 случая на 100 тыс. населения. Наибольшее количество больных ДМЗ в Тюмени зарегистрировано в возрастной группе 40-49 лет – это 64 случая (табл. 5). Показатель распространенности в данной возрастной группе самый высокий – 75,8 (стандартизованный показатель – 68,2). Самый низкий показатель распространенности 1,6 случая на 100 тыс. населения в возрастной группе 0-19 (стандартизованный показатель – 2,1). Численность мужчин и женщин в возрастной группе 0–19 лет практически одинакова, с интер-

вала 20–29 лет преобладают женщины (от 1,06 до 2,03 раза). Распространенность ДМЗ среди женщин превышает мужскую болезненность практически во всех возрастных группах, кроме возрастной группы 60 лет и старше, где распространенность среди женщин и мужчин практически одинакова и составляет 18,0 (стандартизованный показатель – 19,8) и 18,3 случая на 100 тыс. населения (стандартизованный показатель – 34,8). В возрастной группе 30–39 лет распространенность ДМЗ среди женщин в 2,4 раза выше, чем среди мужчин. В Тюмени распространенность достоверного РС – 33,6 случая на 100 тыс. населения, на юге Тюменской области (без г. Тюмень) 18,5 случая на 100 тыс. населения. Полученные данные позволяют отнести Тюменский регион к зоне среднего риска

172

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

по РС (от 10 до 50 случаев на 100 тыс. населения по Lauer K., 1994). Наибольшее количество больных РС зарегистрировано в возрастных группах 30-39 лет – 48 случаев и 40-49 лет – 49 случаев, но численность возрастной популяции выше в возрастной группе 40-49 лет и, следовательно, показатель распространенности РС в возрасте 40-49 лет меньше, чем в возрастной группе 30-39 лет, что составило 58,0 (стандартизованный показатель – 52,2) и 59,5 случая на 100 тыс. населения соответственно (стандартизованный показатель – 59,5). Мы рассчитывали распространенность РС во всей популяции юга Тюменской области без учета г. Тюмени. Этот показатель оказался равным 18,5 случая на 100 тыс. населения. Распространенность среди женского населения юга Тюменской области без учета г. Тюмени составила 24,3 случая на 100 тыс. населения, среди мужского – 11,9 случая на 100 тыс. населения. Наиболее высокая распространенность РС на юге области встречается в возрастном интервале 40-49 лет – 40,4 случая на 100 тыс. населения (стандартизованный показатель – 36,4), а в г. Тюмени наибольшая распространенность РС встречается в возрастном интервале от 30-39 лет и составляет 59,5 случая на 100 тыс. населения (стандартизованный показатель – 59,5). Имеются лишь небольшие отличия в численности мужчин и женщин в популяции юга Тюменской области (только в интервале 60 лет и старше количество женщин в 1,9 раза больше числа мужчин), число женщин, болеющих РС в возрастных группах 30-39 лет, 40-49 лет, 50-59 лет значительно превышает число болеющих мужчин. А в возрастной группе 20-29 лет преобладает число болеющих РС мужчин. Эти данные отличаются от данных по г. Тюмень, где число женщин, болеющих РС, преобладает во всех возрастных группах. Распространенность РС в г. Тюмень выше в 1,8 раза в сравнении с распространенностью РС на юге Тюменской области. Заключение. Таким образом, проанализировав основные эпидемиологические характеристики РС в г. Тюмень, юге Тюменской области за 2003-2007 гг., можно сказать следующее: средний показатель распространенности РС в г. Тюмени составляет 33,6 случая на 100 тыс. населения. Максимальное число случаев

РС зарегистрировано в возрастной группе 30-39 лет. Женщины болеют чаще мужчин в 2,3 раза. На юге Тюменской области без учета г. Тюмень средний показатель распространенности составляет 18,5 случая на 100 тыс. населения. Наибольшее число случаев РС зарегистрировано в возрастной группе 40-49 лет. Преобладание больных в возрасте 40-49 лет в значительной степени характеризует не специфичность патологии, а длительность заболевания. Стаж заболевания у большинства больных исчисляется годами. Женщины заболевают чаще мужчин в 2 раза. Средний показатель распространенности РС в Тюменской области (без учета автономных округов) – 24,8 случая на 100 тыс. населения. Тюменская область относится к зоне среднего риска развития РС.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

173

литература 1. Бойко А. Н. и др. Эпидемиология и этиология рассеянного склероза // Журн. консилиум медикум. 2008. Т. 10. С. 5-8. 2. Гусев Е. И. и др. Эпидемиологические исследования рассеянного склероза: методические рекомендации МЗ РФ. № 2003/82. М., 2003. 80 с. 3. Малкова Н. А. Рассеянный склероз (современные тенденции эпидемиологии и клиники, проблемы жизни с ним и лечение). Новосибирск, 2006. 197 c. 4. Минурова, А. Р. Клинико-эпидемиологическое исследование рассеянного склероза в Якутии: автореф. … дисс. канд. мед. наук. М., 2008. 26 c. 5. Томпсон А. Д. Рассеянный склероз: клинические аспекты и спорные вопросы / АСПб., 2001. 421 С. 6. Хохлов А. П., Миелинопатии и демиелинизирующие заболевания. М.: Медицина, 1990. С. 132-135. 7. Kurtzke J. F. A reassessment of the distribution of multiple sclerosis. Pts Iand II // Acta. Neurol. Scand. 1975. Vol. 51. P. 110-157. 8. Kurtzke J. F. General features of the prevalence of multiple sclerosis // J. Ind. Med. Prof. 1964. Vol. 11. P. 4895-4901. 9. Kurtzke J. F. et al. Studies on the natural history of multiple sclerosis. Early prognostic features of the later course of the illness // J. Chron. Dis. 1977. V. 30. № 12. P. 819-830. 10. Lauer K. Multiple sclerosis in the Old World: the new old map. In Multiple sclerosis in Europe: an epidemiologic update. Darmstadt: Leuchtturm-Verlag] // LTV Press. 1994. P. 14-27. 11. Rosat G. The prevalens of multiple sclerosis in the world: update. // Neurol. Sci. 2001. 22(2). Р. 117-139. 12. Schmidt R. M. Multiple sclerosis. Epidemiologie. Immunologie// Ultrastructur. Jena, 1979. 316 p.

Обзоры Вовк А. В., Шаназаров Н. А. ГЛПУ Тюменский областной онкологический диспансер; ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

современный взгляд на хирургическое и химиотерпевтическое лечение распространенного рака яичников на рубеже веков В настоящее время подход к лечению является мультимодальным. При этом основная роль в терапии рака яичников принадлежит двум методам: хирургическому и лекарственному. На сегодняшний день вопросы, касающиеся тактики, этапности и длительности лечения, а также оптимальных схем химиотерапии остаются не решенными. Ключевые слова: заболевание, рак яичников, химиотерапия, лечение. Контактная информация: Шаназаров Насрулла Абдуллаевич – тел. 8 (3452) 27-05-00. E-mail.: nasrulla@inbox.ru

В настоящее время подход к лечению рака яичников (РЯ) является мультимодальным и включает в себя операцию, химиотерапию, лучевую, гормоно- и иммунотерапию [16, 18]. При этом основная роль в терапии РЯ принадлежит трем методам: хирургическому, лекарственному и лучевому [10-12, 18] в связи с тем, что, несмотря на ожидаемую перспективность гормональной и иммунотерапии, убедительных данных о высокой эффективности этих методик до сих пор не получено. При этом на сегодняшний день вопросы, касающиеся тактики, этапности и длительности лечения, а также оптимальных схем химиотерапии остаются не решенными [10, 20]. Изучая значение последовательности лечебных воздействий при III-IV стадиях рака яичников, многие исследователи пришли к выводу, что вариант «операция+химиотерапия» значительно улучшает выживаемость пациенток с высокодифференцированными и умереннодифференцированными опухолями по сравнению с теми, которым на первом этапе было проведено только лекарственное лечение. У больных же с низкодифференцированными опухолями медиана выживаемости практически не зависит от применяемого метода лечения на I этапе [43, 58, 95].

Хирургическое лечение в настоящее время имеет первостепенное значение не только как самостоятельный метод, но и как важнейший этап в комплексе лечебных мероприятий [14, 15, 17, 18, 31]. Первичная или промежуточная циторедуктивная операция должна выполняться в максимальном объеме, при этом размеры остаточной опухоли по возможности должны достигать менее 1 см [18, 63]. Лапаротомия позволяет произвести тщательную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, получить материал для верификации гистологического диагноза, уточняет распространенность процесса и, самое главное, позволяет удалить целиком или значительную часть опухолевых тканей [10]. При злокачественных опухолях яичников операцией выбора считается экстирпация матки с придатками и резекцией большого сальника [11, 12, 40]. Удаление последнего обусловлено его частым метастатическим поражением (6080%), причем в 16% случаев метастазы выявляются только при гистологическом исследовании [10, 31]. У значительной части больных наряду с тотальной гистерэктомией и оментэктомией производится резекция пораженных отделов тонкой или толстой кишки,

Vovk A. V., Shanazarov N. A.

THE MODERN LOOK AT SURGICAL And CHEMOTHERAPY TREATMENT of the ovarian cancer ON BORDER of the AGES At present approach to treatment of the ovarian cancer is an multimodality. Herewith main role in treatment ovarian cancer belongs to two methods: surgical and chemotherapy. For present-day day questions, concerning tacticians, stages and duration of the treatment, as well as optimum schemes to chemotherapies remain not solved. Key words: disease, ovarian cancer, chemotherapy, treatment. 174

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ОБЗОРЫ

аппендэктомия, спленэктомия, подвздошная или пароаортальная лимфаденэктомия, резекция мочевого пузыря и мочеточников [27, 60, 93]. Клинические исследования доказали, что наибольший диаметр оставшейся после операции опухоли предопределяет частоту негативных находок при ревизионной лапаротомии после химиотерапии [49]. Проведенный на основании большого числа исследований ретроспективный анализ влияния величины резидуальной опухоли на выживаемость отдельно для больных III и IV стадии рака яичников показал, что выживаемость больных при этих стадиях зависит от величины резидуальной опухоли [16, 37, 39, 65, 101]. При размерах остаточной опухоли не превышающих 0,5 см средняя продолжительность жизни достигает 40 месяцев, при размерах до 1,5 см – 18 месяцев, а в группе больных с опухолью более 1,5 см с метастазами – всего 6 месяцев [11, 12, 14, 66, 79]. Совещание экспертов в 1993г. признало оптимальным хирургическое лечение при достижении величины резидуальной опухоли 1-2 см в диаметре [36]. Выраженная вариабельность результатов лечения у больных одной стадии после оптимальной циторедукции зависит от ряда других факторов: возраста, общего состояния, резистентности к химиотерапии – и требует индивидуального подхода к выбору объема операции с учетом всех этих факторов [16, 37]. Химиотерапия является вторым основным компонентом лечения рака яичников [2, 3, 16, 18, 20, 27, 32]. При поздних стадиях рака яичников химиотерапия может применяться самостоятельно. У ряда больных она становится главным, и даже решающим методом лечения, способным задержать развитие опухоли [2, 76]. По данным литературы до 30% больных получают терапию только цитостатиками [9, 21, 22, 41, 45, 50, 55, 82, 84]. Эволюция химиотерапии от монохимиотерапии преимущественно алкилирующими агентами к полихимиотерапии на базе препаратов платины не вызывает сомнений [16]. Сегодня системная лекарственная терапия является неотъемлемой составной частью лечебного процесса для подавляющего большинства больных, страдающих раком яичников [18, 20, 23, 24]. В современных условиях химиотерапия больных злокачественными опухолями яичников достигла необыкновенно широкого применения. В клинических условиях апробируется множество новых препаратов, их комбинации с другими методами лечебного воздействия на опухоль значительно улучшили эффективность терапии рака яичников. В повышении эффективности проводимого лечения необходимо учитывать полиморфность большинства опухолей яичников, различия в кинетике их роста и сочетание нескольких гистологических форм в одной опухоли. В связи с этим основным принципом полихимиотерапии является комбинированное применение препаратов различного механизма действия [1, 6, 10, 24, 72, 80, 85]. Накопленный в мире значительный клинический материал по использованию комбинированных режи-

мов показал, что только рациональное сочетание химиопрепаратов нескольких фармакологических групп может обеспечить положительный эффект в отношении выживаемости больных РЯ, продолжительности безрецидивного периода и периода стабилизации процесса [68, 78, 83, 86, 102]. Однако существует и другая точка зрения. Если опухоль более чувствительна к какому-то одному компоненту комбинации, например, платиновому производному, то остальные препараты, в силу суммирования побочных эффектов, делают лечение более токсичным и вынуждают снижать дозу наиболее активного компонента. Это подтверждено в нескольких сравнительных исследованиях, в которых монорежимы с использованием производных платины, если не обеспечивали более высокие результаты лечения, то, как правило, не уступали комбинациям цитостатиков, обладая в большинстве случаев лучшей переносимостью [23, 24, 42, 81, 99]. Исследование GOG-132 показало, что монотерапия цисплатином в дозе 100 мг/м2 не уступала по эффективности комбинации «паклитаксел + цисплатин» 135/75 мг/м2 [24, 59, 81]. В рандомизированном исследовании ICON-2 с участием 1536 больных сравнивалась эффективность монотерапии карбоплатином и режима РАС (50/50/500 мг/м2): время до прогрессирования (15,5 и 17,0 месяцев соответственно) и продолжительность жизни (33 месяца в обеих группах) существенно не различались [23, 81, 99]. В исследовании GIGOG комбинированные режимы СР и РАС хотя и продемонстрировали достоверно лучшие непосредственные результаты по сравнению с монотерапией цисплатином, различия в выживаемости не достигли статистической достоверности [23, 61]. В 2000 году стали известны результаты исследования ICON-3, в котором монотерапия платиновым производным карбоплатином не уступала по эффективности комбинации карбоплатина с паклитакселом [23, 47]. Однако различия в дозовой интенсивности введения отдельных препаратов в этих исследованиях не позволяют сделать окончательный вывод в пользу монорежимов. Сегодня стандартными схемами химотерапии при раке яичников по-прежнему являются комбинации цитостатиков [6, 18, 20, 23, 24]. Особое место сегодня в лечении рака яичников принадлежит препаратам платины и таксанам [44, 75, 77, 86, 91, 98, 100, 101]. До середины 90-х годов в США и ряде стран Европы, включая Россию, достаточно перспективным при раке яичников считалось совместное применение адриабластина, циклофосфана и препаратов платины (схема САР). Первое время результаты действительно были обнадеживающими: у 20-24% больных распространенным раком яичников удалось добиться полной регрессии опухоли, а длительность безрецидивного периода увеличилась в среднем с 12,5 до 18,2 мес. [5, 13, 25, 34, 35, 51, 52, 53, 70, 82, 88, 89, 97, 98]. Однако, по мере накопления данных и более широкого применения этого сочетания в качестве препаратов первой линии, стало выявляться все больше пациенток

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

175

ОБЗОРЫ

с устойчивыми формами опухоли, а также возросло число больных с рецидивами опухоли, резистентными к полихимиотерапии [56, 73, 78, 87, 90, 92, 94]. С внедрением в клиническую практику таксанов, в частности, таксола и таксотера, которые оказались весьма активными при раке яичников, было проведено большое количество рандомизированных исследований по изучению эффективности таксола и препаратов платины (цисплатин, карбоплатин). В исследовании GOG111 было показано преимущество схемы «таксол+цисплатин» перед «цисплатином+ циклофосфоном» по всем показателям. Общая эффективность составила 73% и 60%, полные ремиссии наблюдались в 51% и 31%, медиана безрецидивной выживаемости 18 мес и 13 мес, медиана выживаемости 38 мес и 24 мес соответственно [1, 7, 8, 74]. Исследование OV-10 подтвердило эти результаты [96]. Вместе с тем, в последнее время все чаще встречаются сведения о значительном числе пациенток с признаками прогрессирования рака яичников, терапия препаратами платины и таксола у которых не эффективна [4, 26, 30, 46, 56, 62, 64, 69, 86]. Реальные пути преодоления этой «устойчивости» и тактика последующей терапии являются предметами дискуссии. В литературе имеются сообщения как о применении препаратов-модуляторов лекарственной устойчивости, разработанных на основе генной инженерии [33, 38, 57, 64, 78], так и о монотерапии высокими дозами таксола с иными режимами введения [29, 54, 71]. Большие надежды возлагаются на ряд лекарств, активных в отношении цисплатин-резистентных и паклитаксел-резистентных опухолей, таких как доцетаксел, топотекан, гемзар, навельбин, иринотекан (кампто) [5, 19, 28, 44, 48, 67, 77, 98]. Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что развитие сочетания хирургического и химиотерапевтического лечения рака яичников в конце прошлого – начале нынешнего века имеет явную тенденцию к интенсификации воздействий [16]. Тем не менее, нельзя не учитывать то важное обстоятельство, что в настоящее время не все больные имеют возможность приобретения дорогостоящих цитостатических лекарственных препаратов. В связи с этим остро стоит проблема новых подходов в терапии больных распространенным РЯ.

1. Борисов В. И. Современные достижения и некоторые спорные вопросы химиотерапии рака яичников // Рус. мед. журн. Т. 9, № 22. 2001. С. 1022-1023. 2. Бохман Я. В. Руководство онкогинекологии. Л.: Медицина, 1989. 463с. 3. Верморкен Я. Эпителиальный рак яичников: состояние проблемы. // Материалы второй ежегодной конференции «Современные тенденции развития лекарственной терапии опухолей». М., 1998. с. 85-88. 4. Горбачева Л. Б., А. Г. Блюменберг О некоторых современных факторах лекарственной устойчивости к химотерапии у больных раком яичников // Современные экспериментальные

и клинические подходы к диагностике и рациональному лечению рака яичников: Сб. ст. М.,2001. С. 138-144. 5. Горбунова В. А. и др. Клиническое применение отечественного препарата цисплатина / Препараты для лечения злокачественных опухолей и лейкозов: Сб. науч. тр. М.,1991. С. 94-99. 6. Горбунова В. А. Лекарственное лечение рака яичников: стандарты и перспективы // Соврем. онкология. 2000. Т. 2, № 4. С. 108-112. 7. Горбунова В. А. Современные возможности лекарственной терапии рака яичников /В. А. Горбунова //Современные экспериментальные и клинические подходы к диагностике и рациональному лечению рака яичников: Сб. ст. М., 2001. С. 92-115. 8. Горбунова В. А. Химиотерапия рака яичников /В. А. Горбунова // Рус. мед. журн. 2001. Т. 9, № 22. С. 974-977. 9. Горбунова В. В. Индивидуализация специализированного лучевого лечения больных местнораспространенным раком шейки матки: Дис. ... канд. мед. наук / В. В. Горбунова. М., 1996. 123с. 10. Жорданиа К. И. Злокачественные эпителиальные опухоли яичников / К. И. Жорданиа // Соврем. онкология. 2000. Т. 2, № 2. С. 51-55. 11. Жорданиа К. И. Некоторые аспекты хирургического лечения рака яичников // Практ. онкология. 2000. № 4. С. 19-24. 12. Жордания К. И. Циторедуктивные операции при раке яичников / IV Ежегодная Российская онкологическая конференция. М., 2000. С. 92-94. 13. Кононов В. Е. и др. Комплексное лечение больных раком яичников // Актуальные вопросы медицинской радиологии: Сб. материалов межрегион. конф. Челябинск, 1997. С. 42-43. 14. Кузнецов В. В. Возможности хирургического метода в комбинированном лечении рака яичников /В. В. Кузнецов, А. Г. Блюменберг //Современные экспериментальные и клинические подходы к диагностике и рациональному лечению рака яичников. М., 2001. С. 66-76. 15. Кулинич С. И. и др. Опухоли яичников: эпидемиология, диагностика, лечение // Гинекология. 1999. Т. 1, № 3. С. 1-7. 16. Лившиц М. А. и др. Эволюция химио-хирургического лечения распространенного рака яичников // Юбилейный сборник научных работ онкологического диспансера. СПб., 1996. С. 201-209. 17. Мельников О. Р. и др. Комбинированные и расширенные оперативные вмешательства при распространенных опухолях яичников / Новые подходы к скринингу, диагностике и лечению опухолей яичников: Материалы Всерос. науч. -практ. конф. Великий Новгород, 2001. С. 110-112. 18. Новикова Е. Г., Корнеева И. А., Ронина Е. А. Рецидивы рака яичников: стратегия удлинения интервала, свободного от платиновых производных, с помощью нового режима введения топотекана // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2008. Т. 19. – № 4. С. 61-65. 19. Орел Н. Ф. Новые препараты и режимы в лечении рака яичников // IV ежегодная Российская онкологическая конференция. М., 2000. С. 98-100. 20. Покатаев И. А. и др. Ретроспективный анализ эффективности химиотерапии при платинорезистентном и платинорефрактерном раке яичников // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2009. Т. 20. № 2. С. 34-39. 21. Противоопухолевая химиотерапия: Справочник / Под ред. Н. И. Переводчиковой. М., 1996. 223 с. 22. Справочник по онкологии / Под ред. Н. Н. Трапезникова, И. В. Поддубной. М., 1996. 624 с.

176

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ЛИТЕРАТУРА

ОБЗОРЫ 23. Стенина М. Б. «Химиотерапия первой линии при раке яичников: стандарты и нерешенные вопросы /М. Б. Стенина // Практ. онкология. 2000. № 4. С. 25-30. 24. Стенина М. Б. Химиотерапия диссеминированного рака яичников // IV Ежегодная Российская онкологическая конференция. М., 2000. С. 95-97. 25. Сущихина М. А. Современные средства планирования лучевой терапии //IV Всероссийский съезд онкологов: Сб. тез. докл. Ростов н/Д., 1995. С. 225-227. 26. Сыченкова Н. И. Индивидуализированная химиотерапия рака яичников с использованием клеточных культур /Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 60-летию онкологической службы Челябинской области. Челябинск, 1998. С. 126-127. 27. Тюляндин С. А. Рак яичников. М., 1996. 64 с. 28. Тюляндин С. А. Рак яичников: химотерапия второй линии // Практическая онкология. Рак яичников. 2000. № 4. С. 32-37. 29. Фенелли Д. Вливание таксола у резистентных к таксолу больных с раком яичников / Д. Фенелли // Сборник тезисов докладов 31-й ежегодной встречи Американского общества клинических онкологов. Лос-Анджелес, 1995. С. 8. 30. Харченко В. П. Интеграция диагностического процесса в онкогинекологии // Вопр. онкологии. 1994. № 2. С. 53-58. 31. Черенков В. Г. и др. Хирургические аспекты лечения злокачественных опухолей яичников / Новые подходы к скринингу, диагностике и лечению опухолей яичников: Материалы конф. В. Новгород, 2001. С. 117-121. 32. Aapron M. et al. Surerior activity of Taxotere over Taxol in vitro // Proc. AACR. 1992. Vol. 33. P. 3086. 33. Aberie H. The Human plakoglobin gene localizes on chromosome 17 q 21 and is subjected to loss of heterozygosity in breast and ovarian cancers / H. Aberie, C. Bierkamp, O. Torchard et al. // Proc. Nat. Acad. Sci. USA. 1995. P. 6384-6388. 34. Alberts D. S. Improved efficacy of carboplatin plus cyclophosphomide versus cisplatin plus cyclophosphomide: preliminary report by the Southwest Oncology Group of phase III randomized trial in stage III and IV suboptimal ovarian cancer / D. S. Alberts // Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. 1989. Vol. 8. P. 151. 35. Alberts D. S. et al. Improved therapeutic index of carboplatin plus cyclophosphomide versus cisplatin plus cyclophosphomide: final report by the Southwest Oncology Group of phase III randomized trial in stage III and IV ovarian cancer // J. Clin. Oncol. 1992. Vol. 10, № 5. P. 706-717 36. Allen D. G. Advanced epithelial ovarian cancer: 1993 consensus statements / D. G. Allen, J. Baak, D. Belpomme et al. // Ann. Oncol. 1993. № 4, Suppl. 4. P. 83-84. 37. Allen D. G. A metaanalysis of residuаl disease and survival in stage III and IV carcinoma of the ovary / D. G. Allen, A. Р. M. Heintz, F. W. M. Touw // Eur. J. Gynaec. Oncol. 1995. Vol. 16, № 5. P. 349-356. 38. Auclerc G. et al. The importance of GnRH agonists in the treatment of genital cancer //Reprod. Hum. Horm. 1995. № 8. P. 155-121. 39. Berek J. S. Interval debulking of epithelial ovarian cancer: an interim measure // N. Engl. J. Med. 1995. Vol. 332. P. 675-677. 40. Berek J. S. Ovarian and fallopian tubes /J. S. Berek, N. F. Hasker // Cancer Treatment/ Ed. by C. M. Herschel. Philadelphia: WB Saunders, 1990. P. 295-325. 41. Bertelsen K. Tumor reduction surgery and long-term survival in advanced ovarian cancer: a DACOVA study // Gynecol. Oncol. 1990. Vol. 38, № 2. – P. 203-209. 42. Bolis G. et al. . Weekly cisplatin given for 2 months versus cisplatin plus cyclophosphamide given for 5 months after cytoreductive surgery for advanced ovarian cancer. // J. Clin. Oncol. 1997. Vol. 15, № 5. P. 1938-1944.

43. Bookman M. Biologic and immunologic therapy of ovarian cancer // Hematol. Oncol. Clin. North. Am. 1992. 6. P. 941-965. 44. Bosze P. Advances in gynecologic oncology & the role of the Europian Societies of Gynaecological Oncology / P. Bosze // Eur. J. Gynaec. Oncol. 1997. Vol. 18, № 6. P. 442-448. 45. Cannistra S. A. Cancer of the ovary // N. Eng. J. Med. 1993. Vol. 329, № 21. P. 1550-1559. 46. Coeffic D. et al. Phase I / II study of paclitaxel, cisplatin and cyclophosphomide in advanced ovarian carcinoma // Semin. Oncol. 1996. № 23. P. 5-8. 47. Colombo N. Randomized trial of paclitaxel and carboplatin vs a control art of carboplatin or CAP: the third international collaborative ovarian neoplasm study (ICON 3) // Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. 2000. Vol. 19. P. 1500. 48. Cuiline S. Salvage chemotherapy in nondysgerminomatous tumors of the ovary //Eur. J. Cancer. Pt. A gen Top. 1995. № 82. P. 795-810. 49. Dauplat J. Second look laparotomy in managing epithelial ovarian carcinoma // Cancer. 1986. Vol. 57, № 8. P. 1627-1631. 50. De Palo Estadigye y tratamento del carcinoma de ovarica / De Palo // Oncologia. 1990. Vol. 13, № 5. P. 11-45. 51. Delva R. et al. Presentation of dose-intensity from assotiation of carboplatin- cyclophosphomide-etoposide for women after 70 presenting an ovarian cancer // Bull. Cancer. 1996. Vol. 83. P. 63-69. 52. Ehrlich C. et al. University expierence of Cisplatinum use in ovarian cancer treatment // Clin. Obstet. & Gynec. 1993. V. 10. Р. 32-37. 53. Eisenhauer E. A. et al. Carboplatin therapy for recurrent ovarian carcinoma: National Cancer Institute of Canada experience and a review of the literature // Carboplatin (JM-8): Current Perspectives and Future Directions. – Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1990. P. 133-140. 54. Eisenhauer E. A. et al. European-Canadian randomized trial of paclitaxel in relapsed ovarian cancer: high-dose versus low-dose and long versus short infusion // J. Clin. Oncol. Vol. 12. № 12. 1994. P. 2654-2666. 55. Eschwege F. La therapie conformationnelle: les arguments contre //Cancer. Radiother. 1998. № 2. P. 81. 56. Fajac A. Cisplatin-induced apoptosis and p53 gene status in a cisplatin-resistant human ovarian carcinoma cell line // Int. J. Cancer. 1996. Vol. 68. P. 67-74. 57. Fuks Z. The rationale for curative radiotherapy for ovarian carcinoma // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1975. № 1. P. 21-32. 58. Goldie J. H., Coldman A. J. A mathematic model for relating the drug sensitivity of tumors to their spontaneous mutation rate // Cancer Treat Rep. 1979. Vol. 63. № 11-12. P. 1727-1733. 59. Gorbounova V. et al. Docetaxel and cisplatin as first-line chemotherapy in patients with advansed ovarian cancer // Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. 2000. Abstr. 1536. 60. Greenlee R. T. et al. Cancer statistics, 2000 //CA Cancer J. Clin. 2000. Vol. 51. P. 7-33. 61. Gruppo Interegional Cooperativo Oncologico Ginecologia. Randomized comparision of cisplatin with cyclophamide/ cisplatin and with cyclophosphamide/doxorubicin/cisplatin in advanced ovarian cancer //Lancet. 1987. Vol. 2. P. 353359. 62. Hoskins W. J. Oral etoposide is active against platinum-resistant epithelial ovarian cancer /W. J. Hoskins, K. D. Swenerton //J. Clin. Oncol. 1994. Vol. 12, № 1. P. 60-63. 63. Hoskins W. J. et al. Principles and Practice of Gynecologic Oncology. 4th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2005. P. 919-922.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

177

ОБЗОРЫ 64. Hunakova L. et al. Resistance of human multidrug-resistant neoplastic cell lines to paclitaxel-induced-radiosensitization is reduced by the non-immuriosuppressive cyclosporine analog SDZ PSC 833 // J. Trace Elem. Exp. Med. 1998. Vol. 11, № l. P. 84-92. 65. Hunter R. W. et al. Meta-analysis of surgery in advanced ovarian carcinoma: is maximum cytoreductive surgery an independent determinant of prognosis? // Am. J. Obstet. Gynecol. 1992. Vol. 166, № 2. P. 504-511. 66. Le T. Does debulking surgery improve survival in biologically aggressive ovarian carcinoma? /T. Le, G. V. Krepart, R. J. Lotocki, M. S. Heywood // Gynecol. Oncol. 1997. Vol. 67. P. 207-214. 67. Lemaire V. Cancer de 1’ovaire chez les femmes steriles // Concour Med. 1995. Vol. 117, № 28. P. 2158. 68. Levin L. et al. Importance of multiagent chemotherapy regimens in ovarian carcinoma: dose intensity analysis // J. Natl. Cancer Inst. 1993. Vol. 85, № 21. P. 1732-1742. 69. Lusinchi A. et al. Abdominoperitoneal resection combined with pre- and postoperative radiation therapy in the treatment of low-lying rectal carcinoma // Villejuif Cedex. 1996. P. 59-65. 70. Markman M. et al. Second-line platinum therapy in patients with ovarian cancer previously treated with cisplatin // J. Clin. Oncol. 1991. Vol. 9, № 3. P. 389-393. 71. Markman M. et al. Phase I trial of intraperitoneal taxol: a Gynecologic Oncology Group study // J. Clin. Oncol. 1992. Vol. 10, № 9. P. 1485-1491. 72. MсGuire W. et al. Cyclophosphomide and cisplatin compared with paclitaxel and cisplatin in patients with stage III and IV ovarian cancer // N. Engl. J. Med. 1996. Vol. 334. P. 1-6. 73. McGuire W. P. et al. A phase III trial comparing cisplatin/cytoxan & cisplatin/taxol in advanced ovarian cancer // Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. 1993. Vol. 12. P. 255. 74. McGuire W. P. et al. A phase III trial of dose intens vs. standard dose cisplatin and cytoxan in advansed ovarian cancer. // Hroc. FSCO. 1992. Vol. 11. P. 226. 75. McGuire W. P. et al. Taxol: a unique antineoplastic agent with significant activity in advanced ovarian epithelial neoplasms // Ann. Intern. Med. 1989. Vol. 111, № 4. P. 273-279. 76. Meyer R. M. et al. The role of dose intensity in determining outcome in intermediate-grade non-Hodgkin’s lymphoma // J. Clin. Oncol. 1991. Vol. 9, № 2. P. 339-347. 77. Michel G. Place du traitement concervateur dans les tumors ovarriences malignes et a la limite de la malignite // Reprod. Hum. Horm. 1995. Vol. 8. P. 461-466. 78. Moretto P. Nuclear microanalisis of platinum and trace elements in cisplatin- resistant human ovarian adenocarcinoma cells // Nucl. Inst. Meth. 1995. Vol. 104. P. 370 – 376. 79. Morrow C. P. Surgery for ovarian neoplasia // Cynecologic cancer surgery /Ed. by C. P. Morrow, J. P. Curtin. – New York: Churchill Livingstone, 1996. P. 627-716. 80. Markman M. Second-lint treatment of ovarian cancer //The Oncologist. 2000. Vol. 5. P. 26-35. 81. Neijt J. P. Treatment of advanced epithelial ovarian cancer, in Blackledge GRP, Jordan JA, Shingleton HM (eds): Textbook of Gynecologic. London, WB Saunders. 1991. P. 176-190. 82. Ojeda B. et al. 10 Year follow up of chemotherapy and surgery on the second laparotomy in advanced ovarian cancer // Med. CIin. (Barc). 1995. Vol. 104. № 5. P. 165-169. 83. Oxford textbook of oncology /Ed. by M. Peckham, H. M. Pinedo, U. Veronesi //Gynecologycal malignancy. 1995. Vol. 2. P. 1293-1308. Ovarian cancer: Current status and future direction // Progress in anticancer chemotherapy / Ed. by D. Khayat, G. Hortobage. 2000. P. 135-144.

84. Paekin D. Global Cancer Statistics // CA Cancer J. Clin. 1999. Vol. 49. P. 33-64. 85. Parkin D. Cancer Incidence In Five Continents. Vol. VII, Sci. Publ. 143. Lyon, 1997. 86. Piver M. S. et al. Cisplatin – based chemotherapy for stage III ovarian adenocarcinoma: A preliminary report //Gynecol. Oncol. 1990. Vol. 39, № 3. P. 249-252. 87. Reed E. et al. High-dose carboplatin and recombinant granulocyte-macrophage colony-stimulating factor in advancedstage recurrent ovarian cancer //J. Clin. Oncol. 1993. Vol. 11, № 11. P. 2118-2126. 88. Reinfuss M. et al. Napromienianie cherych na raka jajnika technika «Werdrujacych paskow» wsterna ocean tolerancji I shutecznosci // Nowotwory. 1989. Vol. 39, № 1. P. 53-59. 89. Rogo K. et al. Disgerminoma of the ovary treatment results in Nothern Sweden //Eur. J. Gynaec. Oncol. 1990. Vol. 11, № 1. Р. 43-49. 90. Rosen G. F. et al. Hexamethylmelamine in ovarian cancer after failure of cisplatin-based multiple-agent chemotherapy // Gynecol. Oncol. 1987. Vol. 27,№ 2. P. 173-179. 91. Rowinsky E. K. Taxol: the first of the taxens, an important new class of antitumor agents / E. K. Rowinsky, N. Onetto et al. // Semin. Oncol. 1992. ol. 19. P. 646-662. 92. Rubin S. C. et al. Prognostic factors for recurrence following negative second-look laparotomy in ovarian cancer patients treated with platinum-based chemotherapy //Gynecol. Oncol. 1991. Vol. 42, № 2. P. 137-141. 93. Seifer D. B. Outcome of primary cytoreductive surgery for advanced epithelial ovarian carcinoma / D. B. Seifer, A. W. Kennedy, K. D. Webster et al. // Cleveland Clin. F. Med. 1989. Vol. 55, N 6. P. 555-560. 94. Seymour M. T. et al. Protracted oral etoposide in epithelial ovarian cancer: a phase II study in patients with relapsed or platinum-resistant disease // Br. J. Cancer. 1994. Vol. 69, № 1. P. 191-195. 95. Skipper H. E. Adjuvant chemotherapy // Cancer. 1978. Vol. 41. P. 936-940. 96. Stuart G. et al. Updated analysis shows highly significant improved overall survival (OS) for cisplatin-paclitaxel as first line treatment of advanced ovarian cancer: mature results of the EORTC-GCCG, NOCOVA, NC 1C CTG and Scottish Intergroup Trial. //Proc. Amer. Soc. Clin. Oncol. 1998. Vol. 17. P. 361a (abstr. 1394). 97. Swenerton K. et al. Cisplatin-cyclophosphamide versus carboplatin-cyclophosphamide in advanced ovarian cancer: a randomized phase III study of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group // J. Clin. Oncol. 1994. Vol. 10, № 5. P. 718-726. 98. Terret C. et al. New anticancer drugs // Rev. Prat. Med. Gen. 1996. № 10. P. 15-21. 99. The ICON Collaborators. ICON-2: Randomized trial of singleagent corboplatin against three-drug combination of CAP in women with ovarian cancer // Lancet. 1998. Vol. 352. P. 15711576. 100. Trimble E. L. Options for primary chemotherapy of epithelian ovarian cancer: taxanes //Gynecol. Oncol. 1994. Vol. 55, № 3, Pt. 2. P. 114-121. 101. Walton L. Intraperitonial radioactive phosphate in early ovarian carcinoma: Ann analysis of comcplicftions // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1991. Vol. 20, № 5. P. 939-944. 102. Young R. C. et al. Adjuvant therapy in stage I and stage II epithelial ovarian cancer: results of two prospective randomized trials // N. Engl. J. Med. 1990. Vol. 322, № 15. P. 1021-1027.

178

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ОБЗОРЫ

К сведению авторов журнала «медицинская наука и образование урала» При направлении статьи в редакцию, необходимо соблюдать следующие требования: 1. Статьи присылаются в редакцию в 2-х экземплярах. На публикацию представляемых в редакцию материалов обязательно требуются письменное разрешение и рекомендация руководства организации, где проводилась работа, с визой «В печать». Рукопись (первый экземпляр) должен быть подписан автором (соавторами). Материалы подавать в конверте. 2. Сведения об авторах (соавторах) заполняются согласно представленной анкеты: фамилия, имя, отчество (полностью); ученая степень, должность; место работы (полное название организации и подразделения); почтовый адрес места работы: телефон, факс, e-mail; контактные телефоны автора (служеб., домаш., мобил.); факс, e-mail. 3. Представляемая статья должна содержать новые, еще не опубликованные результаты собственных научных исследований. Оригинальные исследования должны включать следующие разделы – актуальность, цель, задачи, материал и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение, заключение и выводы, с внесением в текст соответствующих заголовков. При статистической обработке данных необходимо указывать использованные методы и приводить наименования показателей. Направление работ, которые напечатаны в других изданиях или посланы для опубликования, не допускается. Все представляемые статьи рецензируются в обязательном порядке. Редакция оставляет за собой право сокращения и редактирования статей. Публикация работ аспирантов не оплачивается. По согласованию с редакцией возможно ускоренное рассмотрение статей и публикация материалов научных конференций. 4. Статья должна быть отпечатана на лазерном принтере на одной стороне листа с интервалом 1,5 между строк, использован 14 размер шрифта с полями страниц 2 см, прописными буквами, нумерация страниц внизу и посередине и не должна содержать рукописных вставок и правки. Электронный вариант записывается на диске CD-RW, в редакторе МsWord 6,0 и выше. На дискетах FDD 3,5' статьи не принимаются. Размер статьи не должен превышать 10 страниц машинописи компьютерного набора, включая список литературы, резюме и иллюстраций. Информационные сообщения не должны превышать 4 страниц. Объем статей обзорного характера и лекций, отдельно обговаривается с редакцией журнала. 5. В начале 1-й страницы пишутся: 1) фамилии авторов и инициалы, 2) учреждение и подразделение, из которого выходит данная работа, 3) название статьи, 4) резюме (краткое содержание статьи, не более 5 строк), 5) ключевые слова (не более 5-7 слов) и контактная информация первого автора для переписки с читателями (тел., e-mail.). Данный материал представляется отдельно на русском и английском языке, затем идет основной текст статьи и библиографический список. 6. Объем иллюстраций в статьях не должен превышать одной страницы журнала. Таблицы должны иметь порядковый номер и название. Иллюстрации публикуются в чернобелом варианте. По договоренности с редакцией возможно размещение цветных иллюстраций на условиях отдельной оплаты типографских расходов. Рисунки должны быть четкими, чертежи и диаграммы выполнены в черно-белом варианте (формат – jpg, tif). Представленные в редакцию фотографии должны быть контрастными, размером не менее 9×12 см, с разрешением 300 dpi и выше на отдельном листе, отдельным файлом. Не допускается представление

иллюстраций, полученных с использованием сканера или ксерокопированием (только для ориентации по тексту). 7. Необходимо соблюдать правильную подготовку графиков/ диаграмм для журнала. Внедрение графиков/диаграмм в файл doc. (Word) без возможности их дальнейшего редактирования недопустимо, в связи с тем, что авторские иллюстрации нуждаются в дополнительной обработке. Поэтому внедрение должно быть выполнено корректно как Edit I Paste Special с выбором опции «Microsoft Excel Chart Object», либо отдельно приложен файл Excel (если диаграмма не внедрена как Microsoft Graph Chart). Не допускается добавление пояснительных надписей к графику или диаграмме (чисел по осям, единиц измерений и т. д.) в файле Word: все они должны быть сделаны в Microsft Graph, то есть там же, где и график/диаграмма. Цветные графики/диаграммы пригодны только для презентаций, и для журнала неприемлемы. 8. В тексте статьи все сокращения и аббревиатуры (кроме общепринятых сокращений физических, химических и математических величин или терминов) должны быть расшифрованы при первом упоминании. Сложные формулы, цитаты и дозировки лекарственных средств визируются авторами на полях. При использовании сложных терминов следует, придерживаться соответствующей международной номенклатуры. Специальные термины следует приводить по тексту в русской транскрипции. Фамилии отечественных авторов пишутся с инициалами, фамилии зарубежных авторов в тексте даются в иностранной транскрипции также с инициалами. В тексте статьи следует использовать систему СИ. Формулы должны быть представлены в электронной форме. Написание цифр, символов, формул от руки не допускается. 9. В тексте ссылки даются номерами в квадратных скобках в соответствии со списком литературы, в котором авторы перечисляются в алфавитном порядке (сначала на русском, затем на иностранном языке). Указываются фамилии и инициалы авторов (всех в коллективных публикациях), полное название работы (монографии), место издания, издательство или название журнала (использовать сокращения, принятые в Index Medicus), год, том и выпуск, страницы (от и до). Все элементы библиографического перечня отделяются друг от друга точкой; цифры, обозначающие том, выпуск, издание, страницы, ставятся после сокращенного слова (например: Т. 3. Вып. 8. С. 15-20). Возможны ссылки на авторефераты диссертаций. Обращаем внимание авторов на изменение общих требование и правил составления библиографической ссылки (ГОСТ Р 7.05-2008). 10. Все рукописи, представляемые для публикации в журнале, проходят рецензирование, по результатам которого редколлегия принимает решение о целесообразности опубликования материалов. Редакция оставляет за собой право не регистрировать рукописи, не отвечающие настоящим требованиям. 11. Журнал зарегистрирован в Уральском Региональном управлении регистрации и контроля за соблюдением законодательства РФ в области печати и средств массовой информации. Свидетельство ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г. Выходит ежеквартально.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

179

Адрес редакции: 625023, Тюмень, ул. Одесская, 54, ТюмГМА, офис 321, редакционно-издательский отдел. Тел./факс: 8-3452-20-07-07. E-mail: redotdel@tyumsma.ru, orlov@tyumsma.ru

Ɏɟɞɟɪɚɥɶɧɨɟ ɝɨɫɭɞɚɪɫɬɜɟɧɧɨɟ ɭɧɢɬɚɪɧɨɟ ɩɪɟɞɩɪɢɹɬɢɟ "ɉɨɱɬɚ Ɋɨɫɫɢɢ"

Ɏ ɋɉ - 1

Ȼɥɚɧɤ ɡɚɤɚɡɚ ɩɟɪɢɨɞɢɱɟɫɤɢɯ ɢɡɞɚɧɢɣ

ɇɚ ȺȻɈɇȿɆȿɇɌ Медицинская наука

ɝɚɡɟɬɭ ɠɭɪɧɚɥ

35624 (ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ

(ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ)

и образование Урала ɇɚ 20__ ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ 1

Ʉɭɞɚ

(ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ)

(ɚɞɪɟɫ)

Ʉɨɦɭ Ʌɢɧɢɹ ɨɬɪɟɡɚ

ɉȼ ɇɚ

ɦɟɫɬɨ

ȾɈɋɌȺȼɈɑɇȺə

35624

ɄȺɊɌɈɑɄȺ

(ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

ɥɢɬɟɪ

ɝɚɡɟɬɭ Медицинская наука (ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ) ɠɭɪɧɚɥ

ɋɬɨɢɦɨɫɬɶ

и образование Урала

ɩɨɞɩɢɫɤɢ

ɪɭɛ.

ɤɚɬɚɥɨɠɧɚɹ

ɪɭɛ.

ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ

ɪɭɛ.

Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ

ɇɚ 20__ ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ 1

Ƚɨɪɨɞ ɫɟɥɨ ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ

ɨɛɥɚɫɬɶ Ɋɚɣɨɧ

ɤɨɞ ɭɥɢɰɵ ɞɨɦ

ɭɥɢɰɚ

ɤɨɪɩɭɫ

ɤɜɚɪɬɢɪɚ

Ɏɚɦɢɥɢɹ ɂ.Ɉ.

макет подготовлен редакционно-издательским отделом ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России. 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, каб. 321. Тел (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru Сдано в набор 12.09.2011. Подписано в печать 29.09.2011. Формат 60×84/8. Усл. печ. л. 22. Гарнитура calibri, Free Seet. Бумага гознак. Печать ризограф. Тираж 900 экз. Заказ № 8933 Цена свободная. Отпечатано в ООО «Печатник» 625026, г. Тюмень, ул. Республики, 148 1/2, тел. (3452) 32-13-86

Подписной индекс Роспечати 35624