Медицинская наука и образование Урала № 3_1 - 2012

¹ 3 – 2012«Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà»

2

1 0 2 – ¹3

ISSN 1814-8999

3/71

МЕДИÖИНСКАЯ НАУКА И ОбРАЗОВАНИЕ УРАЛА Издаеòся с 1999 ãода. Рецензируеìûé нау÷но-ïракòи÷ескиé æурнал Ноìер 3 (71), òоì 13, сенòябрü 2012 Вûõодиò еæекварòалüно

СОДЕРЖАНИЕ клинические исследОвания . . . . . . . . . . . . 7 Аверченко М. В.

эндотелИальнаЯ дИсфункцИЯ как фактор прогрессИрованИЯ хронИческого пИелонефрИта у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

редаКционная Коллегия:

Аникина Е. В., Скрипникова О. В.

Медведева и. в., главный редактор член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор

особенностИ суточного профИлЯ артерИального давленИЯ у больных множественной мИеломой в сочетанИИ с артерИальной гИпертонИей . . . . . . . . 11

Кашуба Э. а., заместитель главного редактора, д. м. н., профессор ефанов а. Ю., научный редактор, к. м. н. салов р. М., директор проекта редаКционный совет: захаров Ю. М., академик РАМН, д. м. н., профессор (Челябинск) Мартынов а. и., академик РАМН, д. м. н., профессор (Москва) буганов а. а., член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор (Надым) Кухарчук в. в., член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор (Москва) арутюнов г. п., д. м. н., профессор (Москва) жмуров в. а., д. м. н., профессор (Тюмень) Коновалова н. а., д. м. н., профессор (Тюмень) Машкин а. М., д. м. н., профессор (Тюмень) полякова в. а., д. м. н., профессор (Тюмень) степанова т. ф., д. м. н., профессор (Тюмень) Шалаев с. в., д. м. н., профессор (Тюмень) брынза н. с., д. м. н., доцент (Тюмень) Кудряков а. Ю. (Тюмень) издательсКая группа: Захряпина Т. В., Кучашева С. В. учредители: ГАУЗ ТО «Тюменский институт терапии» ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России Журнал входит в перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук свидетельство о регистрации: ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г. интернет-ресурсы www.tyumsma.ru; www.elibrary.ru

адрес редаКции:

625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, к. 321. Телефон (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru

Бозина Е. Э., Кляшева Ю. М., Кляшев С. М., Малых И. А., Шабанова Л. В.

ИзмененИЯ внутрИсердечной гемодИнамИкИ у больных сИстемной красной волчанкой . . . . . . . 15 Вернигорова Н. В., Гирш Я. В.

значенИе дозИрованной фИзИческой нагрузкИ в дИагностИке сердечно-сосудИстых нарушенИй у детей с ожИренИем И метаболИческИм сИндромом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Кенбаева Д. К., Лазарев А. Ф., Манамбаева З. А.

спецИфИческаЯ ИммунотерапИЯ И состоЯнИе клеточного ИммунИтета у больных раком шейкИ маткИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Маценко Т. Г., Георгиу Е. Е., Туровинина Е. Ф., Гагина Т. А.

распространенность факторов рИска хронИческИх неИнфекцИонных заболеванИй в группах молодых женЩИн коренного И прИшлого населенИЯ Ямала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Машкин А. М., Гиберт Б. К., Ефанов А. В., Чесноков Е. В., Воробьев И. А., Хойрыш А. А.

аналИз результатов дИагностИкИ И леченИЯ острых желудочно-кИшечных кровотеченИй в хИрургИческИх стацИонарах тюменской областИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Меньщиков А. А., Белов В. В.

артерИальнаЯ гИпертонИЯ не оказала влИЯнИЯ на 30-летнюю выжИваемость мужчИн 40-59 лет с разлИчным статусом здоровьЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Петренко И. В., Урванцева И. А., Петренко О. А, Лузин В. Г., Мамедова С. И., Останин А. А.

дИнамИка показателей толерантностИ к фИзИческой нагрузке пацИентов сахарным дИабетом 2 тИпа И хронИческИмИ окклюзИЯмИ коронарных артерИй прИ Интракоронарном введенИИ аденозИна . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Пьянкина О. В., Татаринцев П. Б., Пьянкин А. Б., Рагозин О. Н.

тИпы ремоделИрованИЯ мИокарда левого желудочка в условИЯх прогрессИрованИЯ хронИческой болезнИ почек . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

СОДЕРЖАНИЕ Фросин С. А., Рагозин О. Н., Исакова Е. Ю.

Сабиров А. Х., Федоров Н. М., Кудряков А. Ю., Синяков А. Г.

Изучение сократительной способности миокарда левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью, после курса экстракорпоральной сердечной ударно-волновой терапии. . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Оптимизация диагностики, лечения и диспансеризации больных с наследственно-обусловленными Раком Молочной Железы. . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Чарышкин А. Л., Солдатов А. А., Дементьев И. Н.

Хирургическое лечение больных хроническим парапроктитом . . . . . . . . . . . . . 51 Яковенко И. В., Кляшева Ю. М., Кляшев С. М., Малых И. А., Пуртова Л. Л.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛОАРТРИТОМ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Сычев В. Г., Кашуба Е. В.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЙ РИСК КАК ВИД ОБОСНОВАННОГО РИСКА В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОГО КОРПУСА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Трапезникова В. В., Трапезникова Ю. В., Котлова Л. И.

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ТАБЛЕТОК КИСЛОТЫ АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВОЙ, ИМЕЮЩИХСЯ НА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОМ РЫНКЕ ГОРОДА ТЮМЕНИ. . . 88 Хохлявин Р. Л., Ортенберг Э. А.

Оригинальные исследования. . . . 57

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ РАНЕВОЙ ОЖОГОВОЙ ИНФЕКЦИИ: РЕЗЕРВЫ ЕЕ ОПТИМИЗАЦИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

Гагин П. А., Бекетов Б. Н.

Чирятьева Т. В., Орлов С. А., Путина Н. Ю., Койносов П. Г

Разработка методов анализа и оценки биологической доступности мази на основе Тизоль. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗМА ДЕТЕЙ ИЗ РАЗЛИЧНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ ГРУПП ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ. . . . . . . . . . . . . . . . . 94

Гайнуллина А. А., Камилов Ф. Х., Каюмова А. Ф., Хабиров Р. Э.

Обмен опытом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Активность антиоксидантных ферментов в печени и головном мозге у крыс в восстановительном периоде после подострой интоксикации полихлорбифенилами. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Бондаренко О. В., Змановская В. А.

Гиниатуллин Р. У., Арапова С. Ф.

Анализ заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований населения Республики Башкортостан и города Уфа за 2001-2010 гг. . . . . . . . . . . . . . . . 104

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОМПОНЕНТОВ ЭКСТРАЦЕЛЛЮЛЯРНОГО МАТРИКСА ЭНДОМЕТРИЯ ПРИ ЕГО ХРОНИЧЕСКОМ ВОСПАЛЕНИИ У ПАЦИЕНТОК С БЕСПЛОДИЕМ. . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Калева Н. Г., Вербитский М. Г., Калев О. Ф., Инсарская Т. И.

Проблема справедливости в отношении качества амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению на региональном уровне . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Койносов А. П.

ИНДИВИДУАЛЬНО-ТИПОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И ТЕЧЕНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ДЕРМАТОЗОВ У ЖЕНЩИН СРЕДНЕГО ПРИОБЬЯ. . . . . . . . . . . . . . . 70 Койносов А. П., Пантелеев С. М.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПОЛИМОРФИЗМ ТЕЧЕНИЯ ДЕРМАТОЗОВ У ЖЕНЩИН ЗРЕЛОГО ВОЗРАСТА СРЕДНЕГО ПРИОБЬЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Коржевская Е. В., Кузнецов В. В., Сабиров А. Х.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ВУЛЬВЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 2

Анализ эффективности ботулинотерапии в реабилитации детей со спастическими формами ДЦП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Кудряшова Л. Н.

Пластовец А. И., Матвеева Е. С., Шамин А. С.

ОЦЕНКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВЛЕННОСТИ ПЕДАГОГОВ И ВРАЧЕЙ В ВОПРОСАХ ФОРМИРОВАНИЯ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ И ПРОТИВОДЕЙСТВИЯ КУРЕНИЮ У ШКОЛЬНИКОВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Углева Т. Н., Колмаков И. В.

Организация выхаживания новорожденных с экстремально низкой массой тела в условиях многопрофильной больницы. . . . . . . . . . . . 112 Урбанская Е. В., Тюков Ю. А., Герасимова О. Ю.

СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ, ФОРМИРУЮЩИХ ОБРАЗ ЖИЗНИ РАБОЧИХ МЕТАЛЛУРГИЧЕСКОГО ПРОИЗВОДСТВА. . . . . . . . 116 Шалыгина О. И., Кузнецова Н. Л.

Причины, способствующие развитию рефрактур длинных трубчатых костей после изолированных и множественных повреждений. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

СОДЕРЖАНИЕ Ястремский А. П., Рудзевич А. В., Колчанова В. К., Коротаева Л. П.

РЕДКИЙ СЛУЧАЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ГЕМАНГИОМЫ ГЛОТКИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

В помощь практическому врачу. . 125 Вертелецкая М. И., Кирсанкина Е. В., Махнева С. А., Болотнова Т. В.

СОСТОЯНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ У РАБОЧИХ СВИНЦОВООПАСНОГО ПРОИЗВОДСТВА И БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИЕЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Обухова Т. Ю., Гурвич В. Б., Будкарь Л. Н., Терешина Л. Г., Бугаева И. В., Карпова Е. А.

ПРЕДИКТОРЫ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ И РАЗВИТИЯ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ У РАБОТАЮЩИХ ВО ВРЕДНЫХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ УСЛОВИЯХ. . . . . . . . . . . . . 128 Салахова Е. И., Чистилина А. Н., Юсупова Е. Ю., Ефанов А. Ю., Медведева И. В.

ВЗАИМОСВЯЗЬ ГИПЕРУРИКЕМИИ С НАРУШЕНИЕМ ВИТАМИННОГО БАЛАНСА У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Сосновская Е. В.

ОСОБЕННОСТИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У ЖИТЕЛЕЙ ЗАПАДНОЙ СИБИРИ, БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

БОЛЕЗНЬЮ, ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРИТОМ И ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Тарасов А. Н., Шестопалов С. С., Устинов Н. А., Ефремов А. П. , Абдрашитов Р. Р.

ВОЗМОЖНОСТИ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕЛЕЗЕНКИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Токмакова С. И., Бондаренко О. В., Сысоева О. В., Шумакова И. И., Белоусов Ю. Н.

Эффективность применения минеральных вод курорта «Белокуриха» при лечении гиперестезии зубов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Трапезникова Ю. В., Котлова Л. И., Трапезникова В. В.

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ НЕКОТОРЫХ ФИТОЧАЕВ НА ОСНОВЕ КОРНЕВИЩ И КОРНЕЙ РОДИОЛЫ РОЗОВОЙ И ТРАВЫ ЛАБАЗНИКА ВЯЗОЛИСТНОГО . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Шестопалов С. С., Михайлова С. А., Тарасов А. Н.

РЕДКИЕ ПРИЧИНЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

Обзоры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 жмылева о. с., Козлова И. В., Мялина Ю. Н.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ И ПАТОЛОГИЯ КИШЕЧНИКА: ВЗАИМОСВЯЗИ И ВЗАИМОВЛИЯНИЯ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

3

MEDICAL SCIENCE AND EDUCAtION OF URAL Founded in 1999 Practical Journal 3 (71), September. Vol. 13, 2012 Issued four times a year.

EDITORIAL STAFF: Medvedeva I. V., Editor in Chief, corresponding member of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Tyumen) Kashuba E. A., Deputy Editors in Chief, Ph. D., prof. (Tyumen) Efanov A. Y., Science in Chief, M. D. Salov R. M., Project director EDITORIAL BOARD: Zaharov Y. M., academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof.

(Moscow) Martynov A. I. academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof.

(Moscow) Buganov A. A., corresponding member of the of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Nadym) Kuxarchuk V. V., corresponding member of the of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Moscow) Arutyunov G. P., Ph. D., prof. (Moscow) Zhmurov V. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Konovalova N. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Mashkin A. M., Ph. D., prof. (Tyumen) Polyakova V. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Stepanova T. F., Ph. D., prof. (Tyumen) Shalaev S. V., Ph. D., prof. (Tyumen) Brynza N. S., Ph. D. (Tyumen) Kudryakov A. Y., (Tyumen) PUBLISHER GROUP: Zachryapina T. V., Kuchasheva S. V.

CONtENtS CLINICAL RESEARCHES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Averchenko M. V.

enDothelial DYSfunction aS a progreSSion factor of chronic kiDneY DiSeaSe in chilDren . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Anikina E. V., Klyasheva J. M., Klyashev S. M., Scripnikova O. V.

featureS of circaDian blooD preSSure in patientS with multiple mYeloma in combination with hYpertenSion . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Bozina E. E., Klyasheva Y. M., Klyashev S. M., Malykh I. A., Shabanova L. V.

alteration of intracarDial haemoDYnamicS in SYStemic lupuS erYthematoSuS patientS . . . . . . . . . . 15 Vernigorova N. V., Girsh Ya. V.

DoSeD of the phYSical actiVitY in DiagnoSticS of carDioVaScular ViolationS at chilDren with obeSitY anD metabolic SYnDrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Kenbayeva D. K., Lazarev A. F., Manambayeva Z. A.

Specific immunotherapY anD conDition of cellular immunitY at patientS with cerVical cancer . . . . . . . . . 22 Matsenko T. G., Georgiou E. E., Turovinina E. F., Gagina T. A.

the preValence of riSk factorS for chronic non-communicable DiSeaSeS in groupS of Young women natiVe anD alien population of Yamal . . . . . . 26 Mashkin A. M., Gibert B. K., Efanov A. V., Chesnokov E. V., Vorobyev I. A., Hoyrish A. A.

the analYSiS of reSultS of DiagnoSticS anD treatment of acute gaStroenteric bleeDingS in Surgical hoSpitalS of the tYumen region . . . . . . . . 30 Меnsikow А. А., Belov V. V.

arterial hYpertenSion haS not renDereD influence on 30-Year-olD SurViVal rate of men of 40-59 YearS with VariouS StatuS of health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

PROMOTERS:

Petrenko I. V., Urvantzeva I. A., Petrenko O. A., Luzin V. G.,. Mamedova S. I. Ostanin А. А.

Tyumen Institute of Internal Medicine

DYnamicS of exerciSe tolerance anD SaVe the patientS from haVing anginal attackS in patientS with DiabeteS mellituS pretreatment with of aDenoSine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Tyumen State Medical Academy The Journal is in the List of the leading scientific journals and publications recommended by Higher Assessment Board (VAK), which are to publish the results of Ph. D. theses.

Internet: www.tyumsma.ru; www.elibrary.ru Address: 54, Odesskay St., Tyumen, 625023, Russia.

Tel. (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru

4

Pyankina O. V., Tatarintsev P. B. , Pyankin A. B., Ragozin O. N.

remoDeling tYpeS of left Ventricular mYocarDium in the progreSSion of chronic kiDneY DiSeaSe . . . . . . . 43 Frosin S. A., Ragozin O. N., Isakova E. YU.

StuDY of mYocarDial contractilitY of the left Ventricle in patientS with iSchemic heart DiSeaSe complicateD bY chronic heart failure after a courSe of extracorporeal carDiac Shock – waVe therapY . . . 48 Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

CONtENTSЕ Charyshkin A. L., Soldatov A. A., Dementev I. N.

Chiryateva T. V., Orlov S. A., Putina N. Y., Koynosov P. G.

Surgical treatment of patients with chronic the paraproktitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

MORPHOFUNCTIONAL CHARACTERISTICS OF THE ORGANISM OF CHILDREN FROM DIFFERENT SOCIAL GROUPS TYUMEN REGION. . . . 94

Yakovenko I. V., Klyasheva Y. M., Klyashev S. M., Malykh I. A., Borisova N. D.

CARDIOVASCULAR EVENTS IN PATIENTS WITH ANKYLOSING SPONDYLITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

exchange of experience . . . . . . . . . . . 99 Bondarenko O. V., Zmanovskaya V. A.

ORIGINAL RESEARCHES. . . . . . . . . . . . . . . 57

Analyzis effectiveness the treatment with botulinum toxin type A in children with spastic forms of cerebral palsy. . . . . . . 99

Gagin P. A., Beketov B. N.

Kudryashova L. N.

Development of methods forthe analysisand evaluationof bioavailabilitybased ointmentTizol . . . . . . . . 57 Gainullina A. A., Kamilov F. Kh., Kayumova A. F., Chabirov R. Е.

The activity of antioxidant enzymes in the liver and brain of rats in the recovery period after subacute polychlorinated biphenyl intoxication. . . . . 60 Giniatullin R. U., Arapova C. F.

Morfofunctional characteristic of ENDOMETRIUM extratcellular MATRIX components at its chronic inflammation IN patients with infertility. . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Kaleva N. G., Verbitsky M. G.,Kalev O. F., Insarsky T. I.

QUALITY REGIONAL AMBULATORY HEALTHCARE FOR CHLDREN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Koynosov A. P.

Individual and typological peculiarities of dermatosises in women of Srednee Pryob’e. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Koynosov А. П., Panteleev S. M.

Clinical polymorphism FLOW DERMATOSES In adult women Middle Ob. . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Korzhevskya E.V., Kuznetsov V.V., Sabirov A. Kh.

Treatment tactics of patients with locally spread vulvar cancer . . . . . . . . . 77 Sabirov A. H., Fedorov N. M., Kudryakov A. Y., Sinyakov A. G.

Diagnostic and treatment optimization in patients with hereditary breast cancer.. . . . 81 Sychev V. G., Kashuba E. V.

AN EXPERIMENTAL RISK IN THE PROCEEDING OF MEDICAL CORPS AS A SORT OF WELL-FOUNDED RISK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Trapeznikova V. V., Trapeznikova J. V., Kotlova L. I.

ASSESSMENT OF THE QUALITY OF ACID TABLETS ACETYLSALICYLIC AVAILABLE ON THE PHARMACEUTICAL MARKET TYUMEN . . . . 88 Hohlyavin R. L., Ortenberg E. A.

BURNS WOUND INFECTION: OPTIMIZING OF ANTIMICROBIALS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

THE ANALYSIS OF DISEASE AND DEATH RATE FROM MALIGNANT NEW GROWTHS OF THE POPULATION OF REPUBLIC BASHKORTOSTAN AND UFA FOR 2001-2010. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Plastovets A. I., Matveeva E. S., Shamin A. S.

Teachers and Doctors Professionalism estimation in the Problem of Healthy Lifestyle edtablishment and Preventing Schoolchildren from Smoking . . . . . . . . . . . . 109 Hydrocarbon T. N., Kolmakov I. V.

very premature babies MEDICAL CARE ARRANGEMENT IN Khanty-Mansi Autonomous Okrug Clinical Hospital.. . . . . 112 Urbanskaya E. V., Tyukov Yu. A., Gerasimova O. U.

Social and psychological study of productive factors, forming the way of life of workers of metallurgical production. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Shalygina O. I., Kuznetsova N. L.

The reasons for promoting the development of long bones refracture after isolated andmultiple injuries. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Yastremsky A. P., Rudzevich A. V., Kolchanova V. K., Korotaeva L. P.

THE RARE CASE OF THE LOCALIZATION OF PHARYNX HEMANGIOMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

guidelines for the practitioner. . . 125 Verteletskaya М. I., Kirsankina E. V., Mahneva S. A., Bolotnova T. V.

Condition of immune system at workers lead manufactures and sick of a chronic lead intoxication. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Obukhova T. Yu., Gurvich V. B., Budkar L. N., Tereshina L. G., Bugaeva I. V., Karpova E. A.

PREDICTORS LONGEVITY AND DEVELOPMENT cardiovascular disease have work in hazardous industrial conditions. . . . . . . 128 Salakhova E. I., Chistilina A. N., Yusupova E. U., Efanov A. Yu., Medvedeva I. V.

INTERCONNECTION BETWEEN HYPERURICEMIA AND VIOLATION OF THE VITAMIN METABOLISM AMONG PATIENTS WITH METABOLIC SYNDROME. . . 131 5

CONtENTSЕ Sosnovskay E. V.

Trapeznikova Y. V., Kotlova L. I., Trapeznikova V. V.

FEATURES OF THE QUALITY LIFE AT THE INHABITANTS OF WESTERN SIBERIA SICK OF THE STOMACH ULCER, THE CHRONIC GASTRITIS AND GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE. . . . . . 135

STANDARDIZATION OF SOME CURRENT ISSUES ON THE BASIS OF PHYTO RHIZOMES AND ROOTS OF RHODIOLA ROSEA AND HERBS FILIPENDULA ULMARIAE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

Tarasov A. N., Shestopalov S. S., Ustinov N. A., Efremov A. P., Abdrashitov R. R.

Shestopalov S. S., Mikhailova S. A., Tarasov A. N.

POSSIBLE ORGAN PRESERVE SERGERY TREATED OF LOCAL SPLEEN DISEASES.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Tokmakova S. I., Bondarenko O. V., Sysoeva O. V., Shumakova I. I., Belousov Yu. N.

Efficiency of application of mineral waters of a resort «Belokurikha» at treatment of the teeth hyperesthesia . . . 143

6

A rare cause of intestinal bleeding. . . . . . . . 148

reviews . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Zhmyleva O. S., Kozlova I. V., Myalina Y. N.

Rheumatoid arthritis and BOWELS PATHOLOGY: correlations and influences . . . . . . . . . . . . . . 151

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

Клинические исследования Аверченко М. В. ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, МАО Детская городская клиническая больница № 9, г. Екатеринбург

Эндотелиальная дисфункция как фактор прогрессирования хронического пиелонефрита у детей Постокклюзионная проба с реактивной гиперемией проведена 98 пациентом с хроническим обструктивным пиелонефритом. Выявлена значимая связь между снижением функционирования почки (развитием нефросклероза) и повышенным уровнем васкуло-эндотелиального фактора, что позвол нам обозначить васкуло-эндотелиальный фактор выше 400 пг/мл значимым критерием диагностики хронической почечной недостаточности. Ключевые слова: хронический обструктивный пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность, эндотелиальная дисфункция, васкуло-эндотелиальный фактор.

Актуальность. Важной проблемой нефрологии является вопрос о роли эндотелиальной дисфункции как самостоятельного фактора, способного ухудшить течение хронических заболеваний почек [1, 3]. Однако, несмотря на кажущуюся обширность опубликованного материала по данному вопросу, в доступной нам литературе мы не встретили данных о роли эндотелиальной дисфункции (ЭД) в процессе структурнофункциональной перестройки нефрона и частоты формирования хронической почечной недостаточности (ХПН) у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом (ХОП) как прогностического фактора течения урологической обструкции [2, 10]. Результатом дисфункции эндотелия являются изменения сосудистого тонус из-за нарушения равновесия между вазодилататорами и вазоконстрикторами в сторону последних, пролиферация и миграция гладкомышечных клеток, экспрессия адгезивных молекул [4, 8]. Повреждение эндотелия вызывает гиперкоагуляцию с внутрисосудистым отложением фибрин-фибриногена, что ведет к нарушениям микрореологии крови, капиллярно-трофической не-

достаточности, ишемии почечной ткани и развитию фиброза в клубочках и тубулоинтерстиции [6, 9]. Однако вклад пристеночных эффектов сосудистого эндотелия и нарушений микрогемореологии в прогрессирование ХОП в клинических условиях оценен недостаточно, в связи с чем уточнение роли этих механизмов на разных стадиях течения ХОП важно как с научных позиций, так и в практическом отношении для определения новых путей торможения прогрессирования заболевания [7, 12]. Цель. Изучение функции эндотелия у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом и разработка критериев диагностики ранних стадий хронической почечной недостаточности. Материалы и методы. Клинический набор материала осуществлялся в МАО «Детская городская клиническая больница № 9» на базе отделений нефрологии и уроандрологии. Для достижения поставленной цели проведен анализ и обобщение результатов комплексного обследования 98 детей в возрасте от 1 года до 15 лет, состоящих на диспансерном учете с хроническим обструктивным пиелонефритом.

Averchenko M. V.

Endothelial dysfunction as a progression factor of chronic kidney disease in children Postocclusion test with reactive hyperemia was performed in 98 children with chronic obstructive pyelonephritis significant association between reduced kidney function (the development of nephrosclerosis) and elevated levels of vasculitis, endothelial factor was identified that allows us to indicate vasculitis, endothelial factor above 400 pg/ml, a significant criterion for chronic renal failure diagnosis.

Key words: сhronic obstructive pyelonephritis, chronic renal failure, endothelial dysfunction, vasculitis endothelial factor. Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

7

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Распределение больных по полу, возрасту и средней продолжительности заболевания Пол Группы наблюдений

м

ж

Средний возраст

Стаж заболевания

67,65

7,44±3,51

8,1±3,6

42,86 61,12 58,16

5,54±4,08 4,48±2,26 7,71±4,02

2,4±0,9 7,1±3,1 6,4±2,8

n

%

n

%

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), n=34

11

32,35

23

Гидронефроз (ГН), n=28 Аномалии развития (АР), n=36 Всего, n=98

16 14 41

57,14 38,88 41,84

12 22 57

Таблица 2 Структура урологической обструкции у наблюдаемых пациентов

Локали- Степени зация

Урологическая обструкция III IV V правая левая двустороннее

Дистопия Дисплазия Гипоплазия Единственная почка Удвоенная почка Подковообразное сращение почек ХПН I

ПМР n=34

ГН n=28

Всего n=98

абс.

13 16

% 38,2 47,1

абс.

15 13

% 53,6 46,4

абс.

– –

% – –

абс.

– –

% – –

5 8 9 17 7 6 – – – –

14,7 23,5 26,5 50,0 20,6 25,0 – – – –

– 9 19 – 4 2 – – – –

– 32,1 67,9 – 14,3 7,1 – – – –

– – – – 10 3 6 4 8 5

– – – – 27,8 8,3 16,7 11,1 22,2 13,9

– – – – 21 11 6 4 8 5

– – – – 21,4 11,2 6,1 4,1 8,1 5,14

13

38,2

11

39,3

–

–

24

24,5

Контрольную группу составили 20 практически здоровых детей, имевших, согласно медицинской документации, I-II группы здоровья. Средний возраст лиц контрольной группы составил 9,04±3,62 года. Сравниваемые группы были стандартизированы по основным показателям. Исследование эндотелиального механизма регуляции сосудов выполнялась по методике D. Celermajer и соавт. [Celermajer D. S., 1994]. Уровень васкулоэндотелиального фактора – ВЭФ, пг/мл в плазме исследован 60 больным хроническим пиелонефритом и 20 детям контрольной группы. Результаты и обсуждение. Снижение концентрационной функции почек выявлено у всех больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и гидронефрозом (100%) и у большей части пациентов с аномалиями развития почек (69,4%); нарушение циркадного ритма мочеотделения наблюдалось у каждого второго ребенка, никтурия в 34,7% случаев. У 74 пациентов нами не обнаружено нарушений азотовыделительной функции почек (средний уровень мочевины в плазме крови – 7,9±2,78 ммоль/л), скорость клубочковой фильтрации в среднем составила 102,12±38,16 мл/ мин. . Повышение в крови уровня мочевины (средний уровень – 19,73±5,41 ммоль/л) отмечалось у 24 пациентов с ХПН гипофильтрация менее 90 мл/мин на 1,73 м2 поверхности тела – средний показатель 76,54±9,61 мл/мин, что соответствовало I стадии ХПН.

8

АР n=36

По данным динамической реносцинтиграфии с тубулотропным препаратом 99mTcMAG3 у больных ПМР наблюдалось удлинение времени секреции и экскреции РФП (Тmax-9,57±2,18; Т1/2 – 9,68±2,49) (р<0,05), замедленная и неравномерная экскреция радиофармпрепарата пораженной почкой (85,3%). У 29,4% детей с ПМР выявлен изостенурический тип ренографической кривой. Средние показатели больных ГН составили: Тmax-14,57±3,87; Т1/2 – 11,26±3,01; (р<0,05). Обструктивный характер ренограмм регистрировался в 71,4% наблюдений. В третьей группе детей, с АР так же имело место удлинение времени секреции и экскреции РФП (Тmax-7,12±2,08; Т1/2 – 8,14±1,97); (р<0,05). При нефросклеротических изменениях на сцинтиграммах определяются уменьшение площади пораженной почки, снижение интенсивности накопления радиофармпрепарата, значительное удлинение периода Тmax, выраженное снижение процентного вклада пораженной почки в суммарное накопление радиофармпрепарата (менее 40%). Данные сравнительного анализа постокклюзионной пробы с реактивной гиперемией как показателя функции эндотелия у детей с различными вариантами урологической обструкции в сравнении с детьми группы контроля выявил высокую частоту признака эндотелиальной дисфункции в исследуемых клинических группах. При анализе частоты формирования эндотелиальной дисфункции у пациентов клинических групп было Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 3 Результаты постооклюзионной пробы у наблюдаемых детей

Контрольная группа, n=20

4

Диаметр ПА до пробы (мм) 1 3,8±0,2

ПМР, n=34

5

3,6±0,2

3,8±0,4

5,09±2,43

ГН, n=28

6

3,8±0,3

4,1±0,4

9,16±3,42

АРР, n=36

7

4,1±0,3

4,4±0,2

12,37±3,25

Группы наблюдений

Диаметр ПА после пробы (мм) 2 4,6±0,5

установлено, что нормальная функция эндотелия по результатам постокклюзионной пробы с реактивной гиперемией диагностирована у 100% пациентов с АР. У детей с ПМР достоверно чаще (р<0,001) встречалась патологическая вазоконстрикция: из 34 детей у 29 (85,3%) выявлялось отсутствие дилатации плечевой артерии (ПА) после окклюзии давлением. У 21 ребенка с ГН (75%) нами так же регистрировалось снижение вазомоторной функции эндотелия (р<0,05), но в меньшей степени выраженности. С целью диагностики уровня содержания вазоконстрикторных факторов в крови у наблюдаемых пациентов нами исследован уровень васкуло-эндотелиального фактора (ВЭФ) в плазме, который регулирует тонус сосудистой стенки, поддерживая спастические процессы и при повышение содержания, вызывая патологический вазоспазм. В соответствии с целью и исходя из поставленных задач для определения роли эндотелиальной дисфункции в формировании хронической почечной недостаточности детей с ХОП пациенты были дополнительно разделены на группы с ХПН и без ХПН, затем исследована степень эндотелиальной дисфункции внутри группы. Таблица 4 Значения васкуло-эндотелиального фактора у обследованных пациентов Группы пациентов

ВЭФ, пг/мл M±m

Контрольная n=20 ХОП без ХПН n=33 ХОП с ХПН n=27

43,3±19,21

Минимальные – максимальные значения 15-95

307,87±205,97*

140-880*

843,33±307,01*

250-1710*

Примечание: *Статистически значимые различия с группой контроля, р<0,001.

Группу пациентов с ХОП без ХПН составили 22 девочки и 11 мальчиков, средний возраст 7,93±4,06 лет: 21 пациент с ПМР II-III степени, 7 детей с гидронефрозом I-II степени и 5 больных с АР. Нарушения азотовыделительной функции почек в данной группе больных нами не выявлено, однако изменения тубулярных функций и допплерографических показателей диагностировали отклонения средней степени тяжести. Состав группы детей с ХПН выглядит следующим Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

Процент дилатации ПА 3 21,05±6,14

р 1:2<0,001 1:2<0,3 3,4:3. 5<0,001 1:2<0,05 3,4:3. 6<0,001 1:2<0,05 3,4:3. 7<0,01

образом:15 девочек и 12 мальчиков, средний возраст 6,88±4,35 лет, 17 пациентов с ПМР III-IV степени и 10 пациентов с уретерогидронефрозом, у всех детей данной группы сформировалась вторично-сморщенная почка на фоне тяжелой урологической обструкции, дисплазии почечной ткани, сопровождающееся непрерывно-рецидивирующим течением хронического пиелонефрита. Нефросклероз, развиваясь достаточно постепенно, долгое время остается незамеченным, поскольку клинические проявления минимальны [5, 11]. И только на выраженной ХПН стадии у больного появляются жалобы, связанные с интоксикацией организма продуктами метаболизма белков, однако на этой стадии радикально помочь больному не всегда представляется возможным [12]. Трудности лечения ХПН на поздних стадиях ее развития побудили искать методы ранней диагностики поражения почек у больных с ХОП. У всех пациентов со снижением функции почек выявлена положительная постокклюзионная проба (ПОП) с реактивной гиперемией – 27 пациентов имели все лабораторно-инструментальные признаки хронической почечной недостаточности и эндотелиальной дисфункции: положительную ПОП и максимально высокие значения ВЭФ. Среди пациентов без признаков хронической почечной недостаточности на фоне урологической обструкции только 19 детей (57,6%) имели патологическую вазоконстрикцию по данным ПОП (12 детей с ПМР и 7 пациентов с ГН); однако высокий уровень ВЭФ в плазме обнаружен в 100% случаев (33 ребенка), что позволяет сделать вывод о его высокой информативности в диагностике механизмов прогрессирования хронической почечной недостаточности. Для уточнения значимости эндотелиальной дисфункции нами был проведен анализ корреляционной зависимости между показателями эндотелиальной дисфункции и лабораторно-инструментальными параметрами. Выявлена максимально значимая связь между показателями, отображающими снижение функционирования почки (развитием нефросклероза) и повышенным уровнем васкулоэндотелиального фактора, что позволяет нам обозначить ВЭФ выше 400 пг/мл значимым критерием диагностики развития хронической почечной недостаточности. Практическое значение эндотелиальной дисфункции заключается 9

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 5 Показатели функциональной активности почек у обследованных больных Функциональные показатели Мочевина плазмы, ммоль/л Микропротеинурия, % от наблюдений СКФ, мл/мин Тmax, ДРСГ Т ½, ДРСГ Вклад почки в суммарную накопительную функцию, %, ДРСГ

Контрольная группа n=20 6,5±3,17 0 112,95±18,62 2,46±1,38 4,49±2,93

ХОП без ХПН n=33 10,34±2,87 24,2 102,12±38,16 9,61±3,21 9,57±2,18

ХОП с ХПН n=27 19,73±5,41 100 76,54±9,61 12,75±3,94 14,82±2,97

50

50

29,95±11,38

Таблица 6 Показатели корреляционного анализа функциональной активности почки и признаков эндотелиальной дисфункции Лабораторно-инструментальные показатели СКФ Протеинурия Функция почки ДРСГ

Процент дилатации ПА при постокклюзионной пробе 0,28, р<0,05 -0,21, р<0,05 0,57, р<0,05

в понимании нарушения равновесия между сосудопротективными факторами и факторами повреждения сосудов. Диагностику повреждений эндотелия можно проводить еще до проявления макроскопически видных повреждений сосуда [5, 6]. Продукция ВЭФ способствует развитию склеротического процесса и прогрессии болезни почек, повышенный уровень ВЭФ у больных с ХОП может инициировать процессы коллагенезации и ускорять прогрессию почечной недостаточности [10]. Таким образом, результаты исследования свидетельствуют, с одной стороны, о роли нарушений функции сосудистого эндотелия, как субстрата, связывающего процессы воспаления в почке в развитии склероза и тубулоинтерстициального фиброза – патофизиологической основы прогрессирования хронической почечной недостаточности. С другой стороны, связь изученных показателей, отражающих эти процессы в почке, с клиническими признаками активности ХОП указывает на возможность использования этих показателей для оценки прогноза заболевания и обоснования методов коррекции выявленных нарушений. ЛИТЕРАТУРА 1. Вялкова А. А. Современные представления о тубулоинтерстициальных нефропатиях и концепция хронической болезни почек в педиатрической нефрологии // Педиатрия. 2008. Т. 87. № 3. С. 129-131.

2. Зорин И. В. Механизмы прогрессирования хронической болезни почек у детей // Актуальные проблемы детской нефрологии: материалы Международной школы и научнопрактической конференции по детской нефрологии. Оренбург, 21-23 мая 2010. «Димур». 2010. С. 140-147.

3. Игнатова М. С. Проблема предупреждения развития и прогрессирования нефрологических заболеваний у детей // Актуальные проблемы детской нефрологии: материалы Международной школы и научно-практической конференции

10

Уровень васкулоэндотелиального фактора -0,72, р<0,05 0,54, р<0,05 -0,94, р<0,05

по детской нефрологии. Оренбург. 21-23 мая 2010. «Димур».

2010. С. 22-33.

4. Паунова С. С. ПМР и рефлюкс-нефропатия // Актуальные проблемы детской нефрологии: материалы Международной школы и научно-практической конференции по детской нефрологии. Оренбург. 21-23 мая 2010. «Димур». 2010. С. 233-247.

5. Рамеева А. С., Бобкова И. Н., Смыр К. В., Козловская Л. В. Клиническое значение определения в моче сосудистого фактора роста (VEGF) у больных хроническим гломерулонефритом // Клиническая фармакология и терапия. 2007. № 16(5). С. 11-17.

6. Benchetrit S, Green J, Katz D, Bernheim J et al. Early endothelial dysfunction following renal mass reduction in rats // European Journal of Clinical Investigation. 2003. № 33 (1). Р. 26-31.

7. Cases A, Bragulat E, Serradell M et al. Endothelial dysfunction in chronic renal failure // Nephrologia. 2003. № 23. Suppl. 4. Р. 42-51 8. Celedon C. L. Progression of chronic renal failure in children with dysplastic kidneys // Pediatr. Nephrol. 2007. Vol. 22. P. 1014-1020.

9. Fogo A. B. Glomerular hypertension, abnormal glomerular growth, and progression of renal diseases // Kidney International.

2000. Vol. 57. Suppl. 75. Р. 15-21.

10. Hostetter T. H. Chronic Kidney Disease Predicts Cardiovascular Disease // N. Engl. J. Med. 2004. Vol. 13, № 351. Р. 1344-1346.

11. Lind L, Hall J, Larsson A, Annuk M et al. Evaluation of endotheliumdependent vasodilatation in human peripheral circulation // Clinical Physiology. 2000. № 20(6). Р. 440-445.

12. McCllean W. M. Risk factors for Progressive Chronic Kidney Disease // J. Am. Soc. Nephrol. 2003. Vol. 14. Suppl. 2. P. 65-70. Контактная информация: Аверченко Маргарита Викторовна – тел.: 8-906-808-82-84. E-mail: aver-margo@yandex.ru Сведения об авторах: Аверченко Маргарита Викторовна, к. м. н., ассистент кафедры детских болезней ФПК и ППС ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, зав. отделением ультразвуковой, эндоскопической и функциональной диагностики МАО Детская городская клиническая больница № 9, г. Екатеринбург.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Аникина Е. В., Скрипникова О. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

Особенности суточного профиля артериального давления у больных множественной миеломой в сочетании с артериальной гипертонией В статье приводится оценка параметров суточного мониторирования артериального давления у больных множественной миеломой в сочетании с артериальной гипертонией. Отмечено повышение средних значений дневного и ночного систолического и диастолического артериального давления, индексов времени в группе больных с сочетанной патологией. Показано повышение величины и скорости утреннего подъема, а также уменьшение степени ночного снижения артериального давления у больных множественной миеломой в ассоциации с артериальной гипертонией. Ключевые слова: множественная миелома, артериальная гипертония, суточное мониторирование артериального давления.

Актуальность. Множественная миелома (ММ) является одним из широко распространенных заболеваний системы крови. Она составляет 1% среди всех онкологических заболеваний и 10-15% среди заболеваний крови [1, 2, 7]. Заболеваемость ММ неуклонно увеличивается во всем мире [6, 10]. В терапевтической практике ММ часто встречается в сочетании с сердечнососудистыми заболеваниями, среди которых преобладает артериальная гипертония (АГ). Более чем у трети больных ММ диагностируется повышение артериального давления (АД). У женщин АГ встречается в 2 раза чаще по сравнению с мужчинами [7]. Высокая частота АГ при ММ существенно ухудшает течение заболевания. В настоящее время, наряду с традиционно значимыми в развитии ММ нарушениями кроветворной, свертывающей и иммунной систем, важная роль отводится патологии сердечнососудистой системы. Она обычно развивается на фоне прогрессирования болезни, оказывает существенное влияние на клиническую картину заболевания и нередко приводит к летальному исходу [4]. Комплекс методов исследования суточного профиля АД информативен, безопасен, необременителен для больного и является оптимальным для динамического изучения сердечнососудистой системы у больных гемобластозами. Несмотря на детальное изучение

проблемы при изолированной АГ, вопросы суточного мониторирования артериального давления (СМАД) у больных ММ в ассоциации с сердечнососудистой патологией остаются неосвещенными. В связи с вышеизложенным весьма актуальным является изучение особенностей суточного профиля АД у больных с сочетанной патологией. Цель. В настоящем исследовании оценены параметры СМАД у больных ММ в сочетании с АГ. Задачи.

1. Изучить уровни средних значений и индексов времени систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) у больных ММ с АГ в сравнении с больными с изолированными АГ и ММ по данным СМАД.

2. Выявить особенности вариабельности САД и ДАД в дневные и ночные часы, величины и скорости САД и ДАД у больных ММ с АГ по данным СМАД.

3. У больных ММ в сочетании АГ изучить степень ночного снижения АД и типы суточных кривых АД по данным СМАД. Материалы и методы. В исследование было включено 112 больных мужского и женского пола в возрасте от 37 до 75 лет, составивших 3 группы. В первую группу вошли 40 больных ММ (из них 17 мужчин, 23 женщины), имевших достоверный диагноз, установ-

Anikina E. V., Klyasheva J. M., Klyashev S. M., Scripnikova O. V.

Features of circadian blood pressure in patients with multiple myeloma in combination with hypertension In this article is resulted the estimation of the parameters of 24-hour blood pressure monitoring in patients with arterial hypertension and the multiple myeloma. Was an increase in average daytime and nighttime systolic and diastolic blood pressure, time index in the group of patients with combined pathology. Shows an increase in magnitude and rate of morning rise, as well as a decrease in the night fall in blood pressure in patients with multiple myeloma in association with hypertension.

Key words: multiple myeloma, arterial hypertension, 24-hour blood pressure monitoring. Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

11

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ленный согласно критериям Durie B. G. M., Salmon S. E. [1, 2]. Вторую группу составили 30 пациентов с АГ I и II степени (из них 11 мужчин и 19 женщин). В третью группу включены 42 больных ММ в сочетании с АГ (из них 18 мужчин и 24 женщины). Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, полу, вариантам ММ и степени АГ. В исследование включались больные на фоне проводимой программной специфической терапии до начала курса химиотерапии. Пациенты с прогрессирующим характером течения заболевания в исследование не вошли. Наличие ММ и ее стадии определялась по следующим диагностическим критериям: плазмоциты в костном мозге ≥10% или наличие плазмоцитомы в биоптате тканей, наличие моноклонального протеина в крови или моче (при его отсутствии требуется наличие ≥30% плазмоцитов в костном мозге), наличие одного из ассоциированных с миеломной болезнью признаков дисфункций органов: гиперкальциемия >105 мг/л, повышение креатинина >20 мг/л, снижение гемоглобина <100 г/л, наличие остеопороза или литических поражений костей. При установлении диагноза учитывалось необходимое наличие двух критериев, причем наличие первого считалось обязательным. Дополнительным признаком для всех стадий, определяющим подстадию являлся уровень креатинина сыворотки крови: подстадия А – креатинин сыворотки менее 180мкмоль/л, уровень креатинина больше 180мкмоль/л свидетельствовал о подстадии Б. В зависимости от секреции различных типов парапротеинов различали несколько вариантов ММ: миелому Бенс-Джонса, A-, G-, M-миеломы. Длительность заболевания ММ в 1 группе составила 1,8±0,4 года, в 3 – 2,1±0,6 года. В нашем исследовании в группе больных с изолированной ММ I стадия заболевания выявлена у 4 (10,0%) человек, II стадия отмечена у 15 (37,5%) больных, III стадия заболевания наблюдалась у 21(52,5%) больного. В группе больных с сочетанием ММ и АГ с I стадией ММ отмечен 1 (2,4%) больной, II стадия выявлена у 15 (35,7%) пациентов, III стадия заболевания у 26 (61,9%) больных. Диагноз АГ основывался на критериях ВОЗ-МОГ (1999) и российских рекомендациях (четвертый пересмотр 2010 г.) с учетом анамнеза, уровней систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД), наличия факторов риска АГ, поражения «органов-мишеней» [5]. В нашем исследовании у 14 (46,6%) больных с изолированной АГ отмечена АГ I степени, у 16 (54,4%) – АГ II степени. В группе больных ММ с наличием АГ I степени наблюдалась у 16 (38%) пациентов, у 26 (62%) – АГ II степени. Длительность заболевания АГ во 2 группе больных составила 4,9±0,7 года, в группе ММ с наличием АГ – 5,1±0,5 лет. Всем пациентам выполнено суточное мониторирование АД. Обследование проводилось в условиях отмены антигипертензивной терапии на 3-5 дней, с учетом периода полувыведения принимаемых препаратов. Амбулаторное суточное мониторирование АД проводилось с помощью системы для мониторирования АД "BPLab" (Россия). Во время монито-

рирования АД соблюдались следующие интервалы: 15 минут – день и 30 минут – ночь. При анализе суточного профиля АД использовались следующие показатели: средние значения уровней систолического и диастолического АД за день и ночь: САДд, мм рт. ст. – среднее систолическое АД за день; САДн, мм рт. ст. – среднее систолическое АД за ночь; ДАДд, мм рт. ст. – среднее диастолическое АД за день; ДАДн, мм рт. ст. – среднее диастолическое АД за ночь. Вариабельность АД в указанные периоды мониторирования оценивали по величине стандартного отклонения. Нормальными считались следующие уровни вариабельности: вариабельность САДд <15,5 мм рт. ст., вариабельность ДАДд <13,3 мм рт. ст., вариабельность САДн <14,8 мм рт. ст., и вариабельность ДАДн <11,3 мм рт. ст [8, 9]. Рассчитывались индексы времени гипертонии. Индекс времени САДд,% – процент измерений САД, превышающих 140 мм рт. ст. в период бодрствования; индекс времени САДн,% – процент измерений САД, превышающих 120 мм рт. ст. в период сна; индекс времени ДАДд,% – процент измерений ДАД, превышающих 90 мм рт. ст. в период бодрствования; индекс времени ДАДн,% – процент измерений ДАД, превышающих 70 мм рт. ст. в период сна. Определяли степень ночного снижения систолического и диастолического АД,%: Степень ночного снижения САД=(САДд–САДн)/САДд × 100%, Степень ночного снижения ДАД=(ДАДд–ДАДн)/ДАДд × 100%. На основании степени ночного снижения АД выделяли следующие типы суточных кривых АД: нормальная степень ночного снижения АД (10-22%) – (dipper); недостаточная степень ночного снижения АД (<10%) – (non-dipper); повышенная степень ночного снижения АД (>22%) – (over-dipper); устойчивое повышение ночного АД (<0%) – (night-peaker). Статистический анализ полученного цифрового материала проводился на персональном компьютере с использованием статистической программы «SPSS» for Windows (версия 10.0). Применялись методы вариационной статистики. Полученные данные представлены в виде M±m. Достоверность межгрупповых различий средних величин определяли с помощью критерия t Стьюдента, для проведения множественных сравнений использовался критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони. Достоверность разности между выборочными долями определяли по точному критерию Фишера. За достоверность различий изучаемых параметров принимали р<0,05. Результаты и обсуждение. У больных ММ в сочетании с АГ и с изолированной АГ отмечено повышение средних значений и индексов времени систолического и диастолического АД в дневное и ночное время по сравнению с группой с изолированным течением ММ. В группах больных ММ в сочетании с АГ и с изолированной АГ выявлено повышение вариабельности САДд в сравнении с группой с изолированным течением ММ (р1-2 <0,05; р1-3 <0,01). Необходимо отметить увеличение вариабельности ДАДд у больных ММ в ассоциации с

12

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Показатели суточного мониторирования АД у больных ММ и АГ Показатель САДд, мм рт. ст. ДАДд, мм рт. ст. САДн, мм рт. ст. ДАДн, мм рт. ст Вариабельность САДд, мм рт. ст. Вариабельность ДАДд, мм рт. ст. Вариабельность САДн, мм рт. ст. Вариабельность ДАДн, мм рт. ст. Индекс времени САДд, % Индекс времени ДАДд, % Индекс времени САДн, % Индекс времени ДАДн, % Степень ночного снижения САД, % Степень ночного снижения ДАД, % Величина утреннего подъема САД, мм рт. ст Величина утреннего подъема ДАД, мм рт. ст Скорость утреннего подъема САД, мм рт. ст/ч Скорость утреннего подъема ДАД, мм рт. ст/ч

1 группа (ММ) n=40 127,8±2,7 75,6±1,8 114,6±2,1 67,9±1,7 12,4±0,3 11,7±0,3 12,8±0,4 11,8±0,4 11,8±1,2 8,6±0,9 12,6±0,9 15,2±1,1 10,3±0,3 10,2±0,5 34,5±4,2 23,7±2,7 11,5±0,6 6,9±0,5

2 группа (АГ) n=30 151,6±2, 8 *** 92,4±1,9 *** 136,4±2,2 *** 83,5±1,9 *** 14,2±0,4 * 12,1±0,3* 12,9±0,3 11,2±0,3 75,2±3,6 *** 64,6±3,4 *** 76,4±3,7 *** 70,1±4,1 *** 9,9±0,3 9,6±0,5 47,2±4,2 *** 31,3±3,1 *** 15,2±1,3 *** 8,6±0,5 ***

3 группа (ММ+АГ) n=42 150,4±3,2### 91,4±2,4### 137,8±2,8### 83,6±1,9### 14,9±0,3## 12,7±0,3# 13,2±0,3 12,3±0,4 70,2±3,4### 62,3±3,2### 77,7±3,6### 73,5±3,9### 8,4±0,3XX### 8,5±0,3X### 55,3±3,6XX### 36,4±3,3XX### 18,7±1,1XX### 12,5±0,4XX###

Примечание. Достоверность различий: *– p1-2 < 0,05; ***– p1-2 <0,001; X – p2-3 < 0,05; XX – p2-3 <0,01; # – p1-3 < 0,05; ## – p1-3 <0,01; ###– p1-3 < 0,001.

Таблица 2 Типы суточной кривой АД у больных АГ и ММ в сочетании с АГ Тип кривой АД Dipper Non-dipper Night-peaker Over-dipper

АГ, n=30 САД 14 (46,7%) 11 (36,7%) 3 (10,0%) 2 (6,6%)

ММ+АГ, n=42 ДАД 16 (53,4%) 10 (33,4%) 2 (6,6%) 2 (6,6%)

САД 12 (28,5%)* 22 (52,5%) * 6 (14,3%) 2 (4,7%)

ДАД 14 (33,3%)* 21 (50,0%) * 4 (9,5%) 3 (7,2%)

Примечание. Достоверность различий между группами АГ и ММ в сочетании с АГ: *– p < 0,05.

АГ по отношению к группе с ММ (р1-3 <0,05). Известно, что наличие повышенной вариабельности АД считается фактором риска развития поражения органовмишеней, в том числе формирования гипертрофии левого желудочка [8]. Анализ суточного профиля АД показал, что степень ночного снижения САД и ДАД была понижена у больных ММ в ассоциации с АГ по отношению к группе с АГ (р2-3 <0,01) и больными с ММ (р1-3 <0,05). Величина и скорость утреннего подъема САД и ДАД были повышены у больных 1 и 3 групп, в сравнении со 2 группой (р1-2 <0,001; р2-3 <0,001). Необходимо отметить увеличение данных показателей мониторирования АД у больных ММ в сочетании с АГ по отношению к группе с изолированным течением АГ (р2-3 <0,01). Повышение величины и скорости утреннего подъема САД И ДАД является неблагоприятным фактором в плане возникновения сердечно-сосудистых катастроф в ранние утренние часы [3]. Результаты суточного мониторирования АД у обследованных пациентов представлены в таблице 1. При анализе суточного ритма АД выявлено, что в группах больных АГ и ММ в ассоциации с АГ наблюдались больные со следующими типами суточной кривой АД: dipper, non-dipper, night-peaker, over-dipper. Отмечено, что в группе больных ММ в сочетании с АГ достоверно чаще встречались лица с недостаточной степенью ночМедицинская наука и образование Урала № 3/2012

ного снижения САД и ДАД (тип кривой non-dipper), по сравнению с больными с изолированным течением АГ (p <0,05). Необходимо отметить, что в группе больных ММ с АГ в 14,3% случаев отмечался тип кривой night-peaker для САД и в 9,5% – для ДАД. Вышеуказанные данные свидетельствуют о неадекватном ночном снижении АД у пациентов с сочетанием ММ и АГ. Уменьшение степени ночного снижения АД рассматривается в качестве фактора способствующего развитию ишемической болезни сердца [9]. Типы суточных кривых у обследованных пациентов представлены в таблице 2. Выводы.

1. В группе больных с сочетанием ММ и АГ по данным СМАД наблюдается повышение величины и скорости утреннего подъема САД и ДАД в сравнении с группой больных АГ.

2. Установлено, что больные ММ в сочетании с АГ характеризовались повышенной вариабельностью САД и ДАД в дневные часы.

3. По данным СМАД у больных ММ в сочетании с АГ отмечено уменьшение степени ночного снижения САД и ДАД по сравнению с больными с изолированным течением АГ. У больных ММ в сочетании с АГ достоверно чаще встречаются изменения суточной кривой АД по типу non-dipper в сравнении с больными АГ.

13

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ литература 1. Андреева Н. Е. Диагностика и лечение множественной миеломы. М. 2001. 27 с.

2. Бессмельцев С. С., Абдулкадыров К. М. Множественная миелома. СПб. 2004. 446 с.

3. Жевагина И. А. Суточный профиль артериального давления: клиническое и патогенетическое значение, коррекция моксонидином у больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Тюмень. 2002. 23 с.

4. Калимуллина Д. Х. Заболеваемость и смертность от множественной миеломы // Российский онкологический журнал.

2004. № 4. С. 40-41.

5. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр) // Системные гипертензии. 2010. Вып. 3. С. 5-26.

6. Руководство по гематологии: в 3 т. под ред. А. И. Воробьева. М.: Ньюдиамед. 2003. Т. 2. 277 с.

7. Щербакова А. В., Федорова Е. А., Пятидесятникова С. А., Сараева Н. О. Выявление распространенности артериальной гипертензии у больных множественной миеломой. Сочетанные заболевания внутренних органов в терапевтической практике // Сборник материалов 1 межрегиональной конференции под редакцией Ф. И. Белялова. Иркутск. 2007. С. 13-14.

14

8. Шустов С. Б., Барсуков А. В., Аль-Язиди М. А., Локшина Т. Р., Елисеева Т. В., Коровин А. Е. Особенности ремоделирования миокарда у пациентов с артериальной гипертензией в зависимости от степени среднесуточной вариабельности артериального давления // Артериальная гипертензия. 2002. Том8. № 2. С. 54-57.

9. Pickering T. G. The clinical significance of diurnal blood pressure variations: dippers and non-dippers // Circulation. 1990. № 81. Р. 700.

10. Sibley K., Fenton G., Dring A. et al. A molecular study of the t (4,14) in multiple myeloma // Br. J. Haematol. 2002. Vol. 18. № 2. P. 514-20. Контактная информация: Аникина Екатерина Владимировна, тел.: 8-912-395-08-85. Е-mail: evanikina@mail.ru Сведения об авторах: Аникина Екатерина Владимировна, заочный аспирант кафедры терапии ФПК и ППС с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России; Скрипникова Оксана Владимировна, к. м. н., ассистент кафедры терапии ФПК и ППС с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Бозина Е. Э., Кляшева Ю. М., Кляшев С. М., Малых И. А., Шабанова Л. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

изменения внутрисердечной гемодинамики у больных системной красной волчанкой В работе оценены эхокардиографические параметры желудочков сердца у больных системной красной волчанкой (СКВ). Обследовано 95 больных СКВ, контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц. В обеих группах проведена эхокардиография. В группе больных СКВ выявлено ремоделирование левого желудочка, диастолическая дисфункция желудочков сердца. Ключевые слова: системная красная волчанка, диастолическая дисфункция, ремоделирование левого желудочка. Актуальность. Системная красная волчанка (СКВ) является классическим примером аутоиммунного заболевания, приводящего к прогрессирующему поражению жизненно важных органов и систем. Тяжесть и прогноз заболеваний ревматического профиля во многом определяется поражением сердечно-сосудистой системы.

[1, 2, 12]. Наряду с описанными в рамках классической клинической картины СКВ поражением перикарда, миокарда, эндокарда, коронарных артерий, быстрым прогрессированием атеросклеротического процесса, по данным ряда авторов наблюдаются также изменения внутрисердечной гемодинамики и морфометрии миокарда [1, 8, 9, 13]. Нарушение диастолической функции желудочков сердца является ранним маркером функционального ремоделирования миокарда [6, 15]. На ремоделирование сердца оказывают влияние гемодинамические условия, нейрогормональная активация и ряд других факторов, которые в настоящее время активно изучаются [3, 7, 14]. В их числе активация симпатической нервной системы с ее положительными хронотропным и инотропным эффектами и влиянием на процессы гипертрофии кардиомиоцитов, выброс эндотелина, провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухолей и интерлейкины) [7, 15]. В связи с вышеизложенным представляется актуальным изучение изменений морфометрии и диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) у больных с хроническим иммунным воспалением. Цель. Оценка морфометрических параметров и диастолической функции ЛЖ и правого желудочка (ПЖ) у больных СКВ по данным эхокардиографического исследования.

Задачи исследования. Изучение у больных СКВ в сравнительном аспекте со здоровыми лицами по данным эхокардиографии размеров полостей и толщины стенок ЛЖ и ПЖ, оценка массы миокарда (ММЛЖ) и сократительной функции ЛЖ. Оценка скоростных и временных показателей диастолической функции ЛЖ и ПЖ. Материалы и методы. Обследовано 95 больных СКВ женского пола с диагнозом, установленным согласно критериям Американской ревматологической ассоциации [4], минимальной или умеренной степени активности. Степень активности СКВ определялась по индексу SLEDAI [4] Критериями исключения являлись высокая степень клинико-лабораторной активности СКВ, тяжелая сопутствующая патология, в том числе наличие артериальной гипертонии III степени, терапия высокими (более 20 мг в сутки) дозами кортикостероидов. В контрольную группу было включено 30 практически здоровых лиц женского пола. Группы были сопоставимы по частоте встречаемости артериальной гипертензии (31,5% в группе больных СКВ и 30,0% в группе здоровых лиц), среднему возрасту (40,7±12,6 лет и 43,1±11,9 лет), полу, выраженности традиционных факторов кардиоваскулярного риска. В обеих группах проводилась эхокардиография в М- и В-режимах, допплерэхокардиография с применением традиционных доступов. При эхокардиографии производилось измерение следующих параметров ЛЖ: конечный диастолический размер полости ЛЖ (КДР, см), конечный систолический размер полости ЛЖ (КСР, см), толщина задней стенки ЛЖ (ТЗС, см), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП, см). На основании

Bozina E. E., Klyasheva Y. M., Klyashev S. M., Malykh I. A., Shabanova L. V.

ALTERATION of INTRACARDIAL HAEMODYNAMICS IN SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSuS PATIENTS In our research work was to evaluate echocardiographic parameters of heart ventricles in systemic lupus erythematosus (SLE) patients. The subject of research were 95 SLE patients, compared to 30 practically healthy persons. Both groups underwent echocardiography. Left ventricle remodeling and diastolic dysfunction of heart ventricles were observed in SLE patients.

Key words: systemic lupus erythematosus, diastolic dysfunction, left ventricle remodeling. Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

15

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

полученных данных рассчитывали ММЛЖ (г) по формуле R. Devereux [6]: ММЛЖ=1,04х[(ТЗС+ТМЖП+КДР)3(КДР) 3]-13,6. Относительную толщину стенки ЛЖ определяли по формуле: 2H/D=(ТЗС + ТМЖП)/КДР [6]. ИНММ (г/м2) рассчитывали как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. Критерием увеличения массы миокарда являлся ИНММ, превышающий 109 г/м2 [5,10]. Конечный систолический (КСО, мл) и конечный диастолический (КДО, мл) объемы ЛЖ, а также фракцию выброса (ФВ,%) определяли по формулам, предложенным L. Teicholz [6,10], далее рассчитывали ударный объем ЛЖ (УО, мл), минутный объем ЛЖ (МО, мл), степень укорочения передне-заднего размера ЛЖ (%ΔS,%). Определялись диаметр ПЖ (ДПЖ, см) и толщина стенки ПЖ (ТСПЖ, см). Для изучения диастолической функции ЛЖ и ПЖ с помощью допплерэхокардиографии в импульсном режиме исследовался трансмитральный и транскуспидальный кровоток с определением следующих показателей: Елж и Епж, м/с – максимальная скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ и ПЖ соответственно; Алж и Апж, м/с – максимальная скорость предсердного диастолического наполнения ЛЖ и ПЖ соответственно; Е/Алж и Е/Апж – отношение скоростей Е/А соответствующих желудочков сердца; DTлж и DTпж, мс – время замедления потока в фазу раннего наполнения ЛЖ и ПЖ соответственно, IVRTлж и IVRTпж, мс – время изоволюмического расслабления ЛЖ и ПЖ соответственно. Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием статистической программы «SPSS». Применялись методы вариационной статистики. Полученные данные представлены в виде M±m. Достоверность межгрупповых различий средних величин определяли с помощью критерия t Стьюдента, при ненормальном распределении выборок – по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Достоверность разности между выборочными долями определяли по точному критерию Фишера. Различия расценивались как статистически значимые при р<0,05. Результаты и обсуждение. Значения изученных нами эхокардиографических показателей морфометрии ЛЖ приведены в табл. 1. Достоверных различий размеров полостей ЛЖ и ПЖ в исследуемых группах выявлено не было. В группе больных СКВ отмечено достоверное увеличение ТЗС ЛЖ (р<0,05) и ТМЖП (р<0,01), а также 2H/D (р<0,05) по сравнению с контрольной группой. При оценке расчетных показателей в данной группе выявлено увеличение ММЛЖ (р<0,01) и ИММЛЖ (р<0,001) по отношению к здоровым лицам. Анализ особенностей геометрии ЛЖ показал, что у 41 (43,2%) больных СКВ наблюдалось изменение геометрии ЛЖ, что было достоверно чаще по сравнению с контрольной группой (р<0,05) (табл. 2). Необходимо отметить, что у 11 (11,6%) больных в группе СКВ имелись признаки концентрического ремоделирования миокарда ЛЖ, у 23 (24,2%) больных выявлена концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ, признаки

эксцентрической гипертрофии миокарда имелись у 7 (7,4%) больных. В контрольной группе у 2 (6,7%) лиц выявлены признаки концентрического ремоделирования, и в 1 (3,3%) случае – признаки эксцентрической гипертрофии миокарда ЛЖ. Концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ в данной группе не зарегистрирована. Показатели сократимости миокарда в исследованных группах достоверно не различались.

16

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

Таблица 1 Показатели морфометрии желудочков сердца в обследованных группах по данным эхокардиографии

1 группа 2 группа (больные СКВ, n=95) (здоровые, n=30) КДР, см 4,64±0,20 4,51±0,12 КСР, см 2,90±0,07 2,82±0,06 ТЗС, см 0,93±0,02* 0,86±0,02 ТМЖП, см 1,04±0,04** 0,93±0,03 2H/D 0,43±0,03* 0,40±0,02 ДПЖ, см 2,46±0,06 2,43±0,04 ТСПЖ, см 0,41±0,01 0,40±0,02 ММЛЖ, г 189,10±10,40** 154,47±10,91 112,93±9,81*** 87,73±8,65 ИММЛЖ, г/м2 КДО, мл 101,22±11,71 93,34±11,10 КСО, мл 33,55±5,94 30,72±5,48 УО, мл 67,66±6,42 62,62±6,21 %ΔS, % 37,46±2,70 37,40±2,92 ФВ, % 67,05±3,10 67,02±3,70 МО, л/мин 5,13±0,18 4,58±0,15 Примечание. Достоверность различий: * – р<0,05, ** – р<0,01, *** – р<0,001. Показатель

Таблица 2

Типы ремоделирования миокарда ЛЖ Показатель Нормальная геометрия ЛЖ Ремоделирование ЛЖ Концентрическое ремоделирование ЛЖ Концентрическая гипертрофия ЛЖ Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ

1 группа (больные СКВ) n=95 54 (56,8%)** 41 (43,2%)**

2 группа (здоровые) n=30 27 (90,0%) 3 (10,0%)

11 (11,6%)

2 (6,7%)

23 (24,2%)

–

7 (7,4%)

1 (3,3%)

Примечание. Достоверность различий: ** – р<0,01.

При оценке трансмитрального и транскуспидального кровотока в диастолу (табл. 3) у больных СКВ коэффициенты Е/А для обоих желудочков с высокой степенью достоверности были ниже, чем аналогичные показатели в контрольной группе (р<0,001). Также в группе больных СКВ отмечено значимое снижение Елж и Епж (р<0,01), повышение Алж (р<0,05), DTлж (р<0,001), IVRTлж (р<0,01). Нарушение диастолической функции ЛЖ зарегистрировано у 49 (51,6%) больных СКВ, ПЖ – у 40 (42,1%) больных данной группы. В нашем исследовании нарушения диастолической функции желудочков сердца происходили по первому типу (замедленной релаксации). Для сравнения, среди здоровых лиц частота нарушений диастолической функции составила 16,6% для ЛЖ и 10,0% для ПЖ.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 3 Параметры диастолической функции ЛЖ и ПЖ по данным допплерэхокардиографии 1 группа 2 группа (больные СКВ, n=95) (здоровые, n=30) Елж, м/с 0,76±0,02** 0,83±0,03 Алж, м/с 0,75±0,02* 0,69±0,01 Е/Алж 1,03±0,03*** 1,21±0,03 DTлж, мс 221,05±7,85*** 171,80±7,10 IVRTлж, мс 95,75±5,64** 78,93±6,01 Епж, м/с 0,53±0,04** 0,58±0,03 Апж, м/с 0,53±0,02 0,50±0,03 Е/Апж 1,03±0,02*** 1,17±0,03 DTпж, мс 216,42±7,21*** 167,57±6,98 IVRTпж, мс 91,45±5,20** 75,23±5,03 Примечание. Достоверность различий: * – р<0,05, ** – р<0,01, *** – р<0,001. Показатель

Выводы. У больных СКВ по данным эхокардиографии отмечены признаки ремоделирования миокарда ЛЖ. Частота встречаемости признаков ремоделирования миокарда ЛЖ у больных СКВ достоверно выше, чем в группе здоровых лиц. У больных СКВ наблюдается нарушение скоростных и временных показателей диастолической функции желудочков сердца. Заключение. Согласно данным, полученным в ходе нашего исследования, у больных СКВ отмечаются выраженные структурно-функциональные изменения ЛЖ: по данным эхокардиографии у 11 (11,6%) больных в группе СКВ имелись признаки концентрического ремоделирования миокарда ЛЖ, у 23 (24,2%) больных выявлена концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ, признаки эксцентрической гипертрофии миокарда имелись у 7 (7,4%) больных. В настоящее время гипертрофия миокарда ЛЖ рассматривается как независимый предиктор ранней сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. По данным ряда авторов концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ, наблюдавшаяся в группе больных СКВ, является прогностически наименее благоприятной и сопровождается повышением риска кардиоваскулярных осложнений в течение 10 лет до 30% [5, 10]. По нашим данным при СКВ определялась диастолическая дисфункция желудочков сердца, которая отражает ранние этапы изменений сердечно-сосудистой системы [6, 7]. В нашем исследовании нарушения диастолической функции желудочков сердца происходили по первому типу (замедленной релаксации). Таким образом, проведение эхокардиографического исследования у больных СКВ позволяет осуществлять скрининг ранних предикторов кардиоваскулярной патологии.

ЛИТЕРАТУРА 1. Агеев Ф. Т., Овчинников А. Г., Сербул В. М., Беленков Ю. Н. Гипертрофия левого желудочка: роль ренин-ангиотензиновой системы // Сердечная недостаточность. 2008. Т. 9. № 1. С. 16-24.

2. Бадаева С. В., Томилина Н. А. и др. Структурно-функциональные изменения миокарда при прогрессирующей хронической почечной недостаточности // Нефрология и диализ. 2006. № 3. С. 48-52. Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

3. Бажанов, Н. П. Поражение миокарда и коронарных артерий сердца у пациентов системной красной волчанкой и антифосфолипидным синдромом // Терапевтический архив. 2004. № 5. С. 86-90.

4. Гавва, Т. Н. и др. Сердечнососудистые заболевания у больных ревматоидным артритом // Научно-практическая ревматология. 2006. № 2. С. 79-84.

5. Демидова, Н. Ю. Диастолическая функция левого желудочка при его гипертрофии // Эхография. 2004. Т5. № 4. С. 362-366.

6. Ключникова О. А., Мазуров В. И., Макеева Т. И., Вильбурн П. Поражения сердца у больных системной красной волчанкой // Российский семейный врач. 2006. № 4. С. 41-43.

7. Кыдыралиева, Р. Б. Ультразвуковая диагностика нарушений диастолической функции сердца у больных с застойной сердечной недостаточностью // Вестник КРСУ. 2002. № 1. С. 19-23.

8. Насонова Е. Л., Насоновой В. А. Ревматология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. 720 с.

9. Нечесова, Т. А. Ремоделирование левого желудочка: патогенез и методы оценки // Медицинские новости. 2008. № 11. С. 7-13.

10. Остроумова, О. Д. Артериальная гипертония и гипертрофия миокарда левого желудочка. Лозартан: «верный друг лучше новых двух» // Российский медицинский журнал. 2011. № 4. С. 200-205.

11. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр) // Системные гипертензии. 2010. № 3. С. 5-26.

12. Alves L. J., Hydalgo L., Rolim L. F. et al. Clinical and laboratory diagnosis of heart disease in systemic lupus erythematosus // Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 1997. Vol. 68. № 2. P. 79-83.

13. Doria, A. Atherosclerosis and Lupus: What We Know and What We Should Know // The Journal of Rheumatology. 2009. № 36. Р. 2380-2382.

14. Ong M. L., Veerapen К., Chambers J. B. et al. Cardiac abnormalities in systemic lupus erythematosus: prevalence and relationship to disease activity // International Journal of Cardiology. 1992.

Vol. 34. № 1. P. 69-74.

15. Scalzi L. V., Ballou S. P., Park J. Y., Redline S., Kirchner H. L. Cardiovascular disease risk awareness in systemic lupus erythematosus patients // Arthritis & Rheumatism. 2008. Vol. 58. № 5.

P. 1458-1464. Контактная информация: Бозина Елена Эдуардовна – тел.: 8 (3452) 46-72-40. Е-mail: refuse2be@mail.ru Сведения об авторах: Бозина Елена Эдуардовна, очный аспирант кафедры терапии ФПК и ППС с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, Кляшева Юлия Михайловна, д. м. н., профессор, зав. курсом функциональной и ультразвуковой диагностики кафедры терапии ФПК и ППС с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, Кляшев Сергей Михайлович, д. м. н., профессор, зав. кафедрой терапии ФПК и ППС с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, Малых Игорь Анатольевич, к. м. н., врач отделения ревматологии ГБУЗ ТО ОКБ № 1, Шабанова Лариса Васильевна, зав. отделением функциональной диагностики № 1 ГБУЗ ТО ОКБ № 1.

17

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Вернигорова Н. В., Гирш Я. В. ГБОУ ВПО Сургутский государственный университет ХМАО-Югры Минздравсоцразвития России, г. Сургут; БУ ХМАО-Югры окружная детская клиническая больница, г. Нижневартовск

ЗНАЧЕНИЕ ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ В ДИАГНОСТИКЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ОЖИРЕНИЕМ И МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ У детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом рекомендуется проведение нагрузочных тестов для определения повышенной сосудистой реактивности, функциональных нарушений сердечнососудистой системы не только при диагностированной артериальной гипертензии, но и при пограничнонормальных показателях исходного артериального давления. Ключевые слова: метаболический синдром, ожирение, артериальная гипертензия.

Актуальность. Избыточная масса тела и ожирение являются важнейшими детерминантами развития сердечно-сосудистых нарушений в различных возрастных группах, в том числе у детей и подростков [1, 4, 11]. Особое внимание должно уделяться метаболическому синдрому (МС), учитывая нарушения углеводного обмена (гиперинсулинемия), жирового обмена (гиперлипидемия), которые являются неблагоприятными прогностическими признаками в отношении возникновения ассоциированных заболеваний [6, 7]. В покое у таких пациентов сердечно-сосудистая система может находиться в состоянии компенсации без признаков ее нарушений. Использование дозированной физической нагрузки позволяет провести оценку функционального резерва сердечно-сосудистой системы, выносливости и работоспособности у детей с ожирением [2]. Цель. Дать оценку функциональному резерву сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом при выполнении дозированной физической нагрузки. Материалы и методы. 79 детей с избыточной массой тела обследованы в эндокринологическом отделении Областной детской клинической больницы г. Нижневартовска. Критерии включения: 1) дети и подростки 12-17 лет; 2) избыточная масса тела более 10% для данного возраста, пола и роста; 3) информированное согласие родителей и пациентов на обследование и лечение. Критерии исключения: 1) симптоматическое ожирение; 2) генетические синдромы с избыточной массой тела. В контрольную группу вошли 30 подростков (14 лиц женского

и 16 мужского пола), средний возраст 14,9±2,9 года, находившихся на обследовании в травматологическом отделении ОКДБ. Обязательным условием для включения пациентов в контрольную группу было отсутствие у них избыточной массы тела и хронической соматической патологии. Исследование проведено в два этапа. На первом этапе: комплексная клинико-лабораторная оценка пациентов, по результатам которой выделены 2 группы: 1 – дети с конституционально-экзогенным ожирением 1, 2 степени, 2 – группа метаболического синдрома. Диагноз «Метаболический синдром» установлен согласно педиатрическим критериям Международной федерации диабета [8]. На втором этапе: сравнительная оценка состояния сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом при выполнении дозированной физической нагрузки. Физикальное исследование включало проведение антропометрических измерений: рост, массу тела, с расчетом индекса массы тела (ИМТ), окружность талии (ОТ), окружность бедер (ОБ), с оценкой по нормативам, предложенным экспертами ВОЗ (2007). Общий анализ крови проведен автоматическим методом (гематологический анализатор «AcTdiff 2» («Becman Coulter», США)). Биохимические анализы крови с определением липидного спектра крови выполнены на автоматическом анализаторе «Hitachi 912» («Roche Diagnostics», Швейцария). Исследование углеводного обмена: проведение 3-х часовой стандартной пробы толерантности к глюкозе с измерением уровней инсулина в сыворотке крови и

Vernigorova N. V., Girsh Ya. V.

DOSED OF THE PHYSICAL ACTIVITY IN DIAGNOSTICS OF CARDIOVASCULAR VIOLATIONS AT CHILDREN WITH OBESITY AND METABOLIC SYNDROME For children and teenagers with obesity and metabolic syndrome realization of loading tests is recommended for determination of vascular reactivity, functional violations of the cardiovascular system not only with arterial hyperpiesia, but also at the frontier-normal indexes of blood pressure.

Key words: metabolic syndrome, оbesity, arterial hypertension.

18

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

глюкозы в плазме крови (нагрузка при 1,75 г/кг массы тела, не более 75 г). Уровень глюкозы определяли глюкозооксидантным методом «Stat Fax», «Awareness Technology», США. Уровень инсулина определен с использованием системы «Access», «Beckman Coulter», США. Дозированная физическая нагрузка – нагрузка, мощность которой можно изменять, согласно задачам исследователя. В нашем исследовании – велоэргометрия, определяющая ступенчатую (3), непрерывновозрастающую нагрузку. Продолжительность каждой ступени – 3 минуты. Велоэргометрия проводилась на диагностической станции для проведения ЭКГ с физическими нагрузками «CS-200» при помощи велоэргометра «ERG 900S», фирмы «SCHILLER», Швейцария. В течение всего теста проводилось ЭКГ исследование, каждые 3 минуты измерялось АД и регистрировалось ЧСС. Исследование проводилось в соответствие с принципами доказательной медицины [3]. Математическая обработка материала осуществлялась непараметрическими методами медико-биологической статистики (программа «Biostat»). Результаты и обсуждение. После комплексной оценки (анамнез, антропометрические данные, липидный профиль, показатели углеводного обмена), все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от формы ожирения: 1-я группа (n=45) с конституционально-экзогенным ожирением 1 и 2 степени, 2-я группа (n=34) с метаболическим син-

дромом (табл. 1). Группы достоверно различались по параметрам физического развития, индексу массы тела, соотношению ОТ/ОБ. Анализ показателей углеводного обмена показал, что концентрация глюкозы и инсулина натощак и через 2 часа после нагрузки были достоверно выше в группе пациентов с МС. Особое внимание заслуживает тот факт, что во 2-ой группе значения инсулина через 2 часа пробы превышали таковые в 1-й группе практически в 4 раза, что подтверждает наличие инсулинорезистентности в этой группе пациентов [6, 9]. Анализ липидного спектра крови показал классические изменения во 2-й группе (p≤0,05), характерные для метаболического синдрома: высокие уровни ХС и ЛПНП на фоне достоверно низких уровней ХС ЛПВП (табл. 1). Таким образом, полученные результаты показали, что группа детей с МС имеет достоверные различия параметров физического развития, состояния углеводного и жирового обменов. Усиление инсулинорезистентности сопряжено с повышением уровня триглицеридов и тенденцией к повышению общего ХС и ХС ЛПНП. Известно, что инсулинорезистентность влияет на развитие и формирование АГ как прямо, так и опосредовано, через гиперинсулинемию и повышение концентрации свободных жирных кислот [5, 9]. Показатели АД имеют тенденцию к высоким значениям при выраженной гиперинсулинемии. ИнТаблица 1

Клинико-лабораторная характеристика пациентов Показатели

Ожирение 1, 2 ст, n=45 (1)

Возраст, лет ИМТ, кг/м2 ОТ/ОБ ХСобщ, ммоль/л ХС ЛПНП, ммоль/л ХС ЛПВП, ммоль/л Глюкоза натощак, ммоль/л Инсулин натощак, мкЕд/мл Инсулин через 2 часа, мкЕд/мл Примечание:

*–

14,7±3,8 27,40±0,60+ 0,94±0,01+ 5,2±0,45 2,9±0,34 1,39±0,33+ 5,2±0,18+ 12,00±2,50 38,22±5,44+

Метаболический синдром, n=34 (2) 15,1±3,3 32,40±0,70*+ 0,98±0,01*+ 6,10±0,21+ 3,81±0,54*+ 0,91±0,10*+ 6,12±0,48*+ 45,20±4,40*+ 122±5,60*+

Контрольная группа, (n=30) 14,9±2,9 20,40±0,70 0,89±0,01 4,10±0,21 2,6±0,34 1,51±0,21 4,32±0,48 8,22±3,7 12±2,40

р<0,05 между сравниваемыми группами; + – р<0,05 с группой контроля.

Таблица 2 Динамика показателей артериального давления и числа сердечных сокращений при проведении велоэргометрии в исследуемых группах Ожирение 1, 2 ст, n=45 (1)

Показатели

Исходные

Максимальные

На 9 минуте восст. периода Примечание:

*–

ЧСС САД ДАД ЧСС САД ДАД ЧСС САД ДАД

91,4±2,7 128,4±2,1+ 74,3±1,8+* 166,7±3,0 202,5±3,2+* 87,0±4,4+ 104,3±2,5+ 127,7±3,1+ 76,3±1,9

Метаболический синдром, n=34 (2) (M±m) 91,7±2,5 127,5±1,5+ 79,3±1,5+* 169,9±1,9+ 215,9±3,7+* 82,6±3,7+ 106,4±2,0+ 129,1±2,2+ 78,0±2,0+

Группа контроля, n=30 84,6±1,8 112,6±2,2 68,5±1,2 160,6±2,5 164,5±3,1 75,1±1,9 94,3±1,7 115,4±1,8 72,8±1,1

р<0,05 между сравниваемыми группами; + – р<0,05 с группой контроля.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

19

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

сулинорезистентность играет роль связующего звена между определенными факторами риска раннего атеросклероза у детей и подростков, ухудшая показатели липидного профиля [7]. Определяющее значение имеет ранняя диагностика артериальной гипертензии (АГ), учитывая более высокую эффективность профилактики и лечения АГ на ранних этапах ее становления, а не на стадии стабилизации и органных повреждений [4, 11]. Только 21% детей в группе МС предъявляли жалобы, ассоциированные с повышением артериального давления. Исходные параметры систолического АД у пациентов обеих групп соответствовали нормативным интервалам без статистически значимых различий между собой, но были выше в сравнении с контрольной группой (табл. 2). На пике проводимой нагрузки показатели АД значительно возрастали. При нормальной реакции сердечно-сосудистой системы диастолическое АД при физической нагрузке должно снижаться, а не возрастать [4]. В исследовании пиковое диастолическое давление, также как и систолическое, повысилось во всех группах. Максимально высокие показатели систолического и диастолического АД выявлены в группе МС, которые достоверно различались с контрольной группой и группой ожирения (p≤0,05), и соответствовали параметрам выраженной артериальной гипертензии. Значимое снижение показателей к 9 минуте восстановительного периода было констатировано во всех группах, однако, 1-я и 2-я группы характеризовались достоверно высокими показателями систолического АД, а 2-я группа и диастолического АД, в сравнении с контрольной группой. При проведении велоэргометрии определяли: хронотропный резерв сердца (ХРС), индекс хронотропного резерва (ИРС), показатель экономичности работы сердца (ПЭРС), коэффициент расходования резервов миокарда (КРРМ), индекс энергетических затрат (ИЭЗ), общая физическая работоспособность по методике PWC170, индекс эффективности работы сердца (ИЭРС), сердечный нагрузочный индекс (СНИ),

максимальное потребление кислорода (МПК), максимальная нагрузка и объем выполненной работы. При расчете большинства параметров на фоне проведения дозированной физической нагрузки выявлена четкая закономерность: чем выше масса тела, тем ниже показатели. Общий объем выполненной работы, максимальная выполненная нагрузка были выше в группах детей с более высокой массой тела (p>0,05), но при расчете показателей на килограмм массы тела самые высокие значения определены в контрольной группе (табл. 3). С увеличением массы тела уменьшался показатель объема выполненной работы и максимальной нагрузки (p≤0,05). Расчет целых величин показателей PWC170 и МПК также не корректен, так как создается ложное заключение о том, что чем выше масса тела, тем выше данные показатели и, соответственно, выше физическая работоспособность. Инотропный резерв сердца возрастал с увеличением массы тела. Диаметрально противоположные показатели были получены при пересчете на массу тела. Показатели индекса эффективности работы сердца (ИЭРС) были значительно выше в контрольной группе детей, по сравнению с пациентами с избыточной массой. Так как расчет данного показателя осуществляется с учетом площади тела, отсутствует целесообразность его пересчета на килограмм массы тела (табл. 3). С увеличением массы тела пациентов уменьшалось потребление кислорода тканями, возрастало нерациональное расходование резервов миокарда и индекс энергетических затрат, и соответственно, снижалась физическая работоспособность детей и подростков. Комплексная оценка показателей функциональной способности миокарда при велоэргометрии выявила, что наибольшую информативность имеет вычисление таких показателей, как объем выполненной работы, хронотропный резерв сердца (ХРС), инотропный резерв сердца (ИРС), PWC170 и минимальной потребление кислорода (МПК) с учетом статистически значимой зависимости от массы тела.

Таблица 3 Динамика показателей функциональной способности миокарда в пересчете на кг массы тела при велоэргометрии в исследуемых группах Показатели V работы, Дж Макс. нагрузка, Вт ПЭРС КРРМ ИЭЗ СНИ PWC170 МПК ХРС ИРС ИЭРС

Ожирение 1, 2 ст, n=45 (1) 589,5±29,1+* 1,73±0,07+ 0,038±0,002+* 0,007±0,001+ 0,011±0,001+ 2,4±0,1+* 2,03±0,15 37,6±1,7+* 1,04±0,07+* 1,00±0,04* 0,020±0,002+*

Метаболический синдром, n=34 (2) (M±m) 455,4±19,6+* 1,38±0,05+* 0,026±0,002+* 0,006±0,001+ 0,008±0,001+ 1,8±0,2+* 1,54±0,09+* 27,7±0,9+* 0,76±0,04+* 0,86±0,05+* 0,012±0,001+*

Группа контроля, n=30 698,3±15,5 1,97±0,03 0,058±0,004 0,010±0,001 0,016±0,001 3,33±0,3 2,44±0,11 49,1±1,5 1,60±0,09 0,99±0,05 0,037±0,002

Примечание: * – р<0,05 между сравниваемыми группами; + – р<0,05 с группой контроля.

20

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Заключение. Нарушения углеводного обмена (гиперинсулинемия) у пациентов с метаболическим синдромом коррелируют с нарушениями жирового обмена (гиперлипидемией), что является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении нарушений сердечно-сосудистой системы. Рекомендуется проведение нагрузочных тестов с расчетом предельно допустимого систолического артериального давления для диагностики повышенной сосудистой реактивности, функциональных нарушений сердечнососудистой системы у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом не только при диагностированной артериальной гипертензии, но и при погранично-нормальных показателях исходного артериального давления. Расчет нагрузки и оценка гемодинамических показателей при выполнении велоэргометрии в детской возрастной группе должны проводиться дифференцированно с учетом возраста, пола и долженствующей массы тела пациентов. Литература 1. Бекезин В. В. Ожирение и инсулинорезистентность у детей и подростков: метаболические, психологические, кардиоваскулярные аспекты, оптимизация лечения: автореферат дисс. доктора мед. наук: 14. 00. 09. Смоленск. 2008. 44 с.

2. Брыль А. И., Гирш Я. В. Опыт применения тредмил теста у подростков с артериальной гипертензией и различной массой тела // Уральский медицинский журнал. 2011. № 7(85). С. 107-111.

3. Власов В. В. Введение в доказательную медицину. М.: Медиа Сфера. 2001. 392 с.

4. Леонтьева И. В., Белозеров Ю. М., Агапитов Л. И. Оценка суточного ритма артериального давления у подростков. Пособие для врачей. Инкарт, Санкт-Петербург, 2000. 15 с.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

5. Метаболический синдром у детей и подростков // Под ред. Л. В. Козловой. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. 96 с.

6. Одуд Е. А. Метаболический синдром у детей и подростков с ожирением. Возможности диагностики, профилактики и лечения // Фарматека. 2004. № 8. С. 1-8.

7. Вacha F. Аге obesity-related metabolic risk factors modulated bу the degree of insulin resistance in adolescents? // Diabetes Саrе. 2006. N29. P. 1599-604.

8. IDF (International Diabetes Federation). The IDF consensus definition of the metabolic syndrome in children and adolescents.

Brussels: IDF. 2007. 24 p.

9. Obesity, Insulin Resistance, Diabetes, and Cardiovascular Risk in Children An American Heart Association Scientific Statement From the Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in the Young Committee (Council on Cardiovascular Disease in the Young) and the Diabetes Committee (Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism) // Circulation. 2003. 107.

P. 1448-1453.

10. Rosenberg B., Moran A., Sinaiko A. R. Insulin resistance (metabolic) syndrome in children // Panminerva Med. 2005. Vol. 47. № 4. Р. 229-44.

11. Schiel R. et al. Overweight, obesity and elevated blood pressure in children and adolescents // Eur. J. Med. Res. 2006. № 27.

P. 97-101. Контактная информация: Вернигорова Наталья Владимировна – тел.: 8-906-896-22-31. Е-mail: foxmoldi@yandex.ru Сведения об авторах: Вернигорова Наталья Владимировна, заочный аспирант кафедры педиатрии Медицинского института ГБОУ ВПО СурГУ ХМАО-Югры, Минздравсоцразвития России, г. Сургут; Гирш Яна Владимировна, д. м. н., профессор кафедры педиатрии Медицинского института ГБОУ ВПО СурГУ ХМАО-Югры Минздравсоцразвития России, г. Сургут.

21

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Кенбаева Д. К., Лазарев А. Ф., Манамбаева З. А. Городской онкологический диспансер, г. Астана

Специфическая иммунотерапия и состояние клеточного иммунитета у больных раком шейки матки Определено воздействие сочетания противоопухолевой и иммунотерапии на состояние клеточного звена иммунитета у больных раком шейки матки I-IIA стадии. Выявлено снижение показателей системы иммунитета у обследованных больных и умеренная динамика к повышению их в ходе лечения, не сопровождающаяся адекватным восстановлением числа клеток с киллерной функцией. Ключевые слова: рак шейки матки, специфическая иммунотерапия, клеточный иммунитет.

Актуальность. Механизмы клеточного иммунитета являются ключевыми в структуре иммунологических компонентов противоопухолевой защиты организма. В то же время, именно они являются наиболее уязвимыми для воздействия неблагоприятных факторов, как самого опухолевого роста, так и проводимого противоопухолевого лечения [2, 3, 6]. Следует иметь в виду также тот факт, что, раз уж иммунные механизмы не предотвратили развитие первичной опухоли, не следует ожидать от них полной эффективности и после проведения лечения, и любая оставшаяся в организме клетка новообразования может стать родоначальником нового клона опухолевых клеток – как в исходной зоне локализации рака, так и в виде отдаленного метастаза. Хотя раннее оперативное и комбинированное лечение и считается наиболее адекватным для излечения больных с новообразованиями, в зависимости от типа опухоли наблюдается большая или меньшая частота рецидивирования процесса. Предотвращение его – одна из ключевых задач современной онкологии. Известно, что любое оперативное вмешательство, в особенности осуществляемое на фоне первичного иммунодефицитного состояния, способствует снижению морфофункциональных показателей иммунной системы [7]. Осуществление лучевой терапии у больных раком шейки матки (РШМ) также сопряжено с довольно значительным радиационным воздействием на организм в целом. В первую очередь при этом поражаются иммунокомпетентые клетки, находящиеся в периферической крови [1]. Значительная длительность процедуры и ее многократное повторение в процессе лучевой терапии приводит к облучению значительной части пула циркулирующих иммуноцитов [5]. На этом

фоне проведение специфической иммунотерапии может быть малоэффективным или вообще не давать позитивных результатов в связи с глубоким угнетением защитных механизмов [8]. В настоящее время продолжается разработка методов повышения общей и противоопухолевой активности иммунной системы с целью профилактики постлучевого иммунодефицита и улучшения клинических результатов лечения больных злокачественными новообразованиями различной природы [4, 9]. Одним из позитивных эффектов иммуномодуляции может оказаться потенцирование результатов специфической иммунотерапии. Цель. Определить воздействие специфической иммунотерапии на показатели клеточного звена иммунной системы у больных раком шейки матки. Материалы и методы. Всего в рамках проведенного клинико-иммунологического исследования обследованы 88 больных РШМ I-IIA клинической стадии (Т1аN0M0- Т2аN0M0), подвергавшихся оперативному лечению (I ст.) и комбинированному лечению с дистанционной гамма-терапией (IIA ст.). Все больные находились в возрасте от 30 до 70 лет. Дистанционную гамма-терапию (ДГТ) в статическом или подвижном режиме проводили на область первичной опухоли и зоны возможного параметрального и лимфогенного распространения опухоли, чередуя с сеансами внутриполостной гамма-терапии. Суммарная очаговая доза в точке В от дистанционного облучения составила 40 Гр. Все больные были распределены на 2 группы в зависимости от проводимой терапии. В первую включены пациенты, получавшие только оперативное лечение + ДГТ, во вторую – больные, получавших сочетание операция+ДГТ и специфической иммунотерапии (СИТ)

Kenbayeva D. K., Lazarev A. F., Manambayeva Z. A.

Specific immunotherapy and condition of cellular immunity at patients with cervical cancer The influence of a combination antineoplastic and immunotherapies on a condition of a cellular immunity at patients with cervical cancer of stage I-IIA is defined. Decrease in indicators of immunity system at the surveyed patients and moderate dynamics to their increase is revealed during the treatment, not being accompanied by adequate restoration of killer cells number.

Key words: cancer of a collum unteri, specific immunotherapy, cellular immunity.

22

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

по разработанной методике, включающей инкубацию аутолимфоцитов с опухолевыми антигенами и стимулятором роста Т-лимфоцитов и хелперным фактором для киллеров (интерлейкин-2). Определяли число Т-лимфоцитов и Т-клеток в зависимости от кластеров дифференцировки методом иммунофлюоресценции. Определялись следующие кластеры лимфоцитов: CD3+ – зрелые Т-лимфоциты (Beckman Coulter, № А07746); CD3+CD4+ – Т-хелперы (Beckman Coulter, № А07750); CD3+CD8+ – Т-супрессоры и киллеры (Beckman Coulter, № А07757); CD3-CD56+CD16+ – натуральные киллеры (Beckman Coulter, № А07735); CD3+CD56+CD16+ – Т-киллеры (Beckman Coulter, № А07415); CD19+ – В-лимфоциты (Beckman Coulter, № 6603859); CD4+CD25+ – «юные» CD4+ клетки (Beckman Coulter, № IM3486U); CD95+ – преапоптотические лейкоциты всех кластеров дифференцировки (Beckman Coulter, № IM1504). Исследованы следующие соотношения: CD3+CD4+/ CD3+CD8+ – иммунорегуляторный индекс; CD4+CD25+/CD95+ – индекс активации. Статистический анализ. Система обработки данных включала автоматизированную проверку качества подготовки информации (исключение результатов, не относящихся к ряду данных согласно критерию Романовского), группировку данных по задаваемым критериям. Использованы параметрические и непараметрические методы. Сравнение количественных признаков проводилось с помощью критерия Стьюдента. Ограничения использования данного метода включали анализ распределения по критерию Колмогорова-Смирнова, а также критерий равенства дисперсий. При несоблюдении граничных критериев применимости параметрических методов использованы непараметрические методы анализа – в независимых выборках – по критерию Манна-Уитни. Результаты и обсуждение. В таблице 1 показаны данные о состоянии клеточного звена иммунной

системы у больных РШМ IA клин. стадии после оперативного вмешательства. В послеоперационном периоде отмечался умеренный лейкоцитоз с относительной лимфопенией, хотя абсолютное число лимфоцитов было выше, чем до операции. Отмечалось снижение абсолютного и относительного содержания в крови Т-лимфоцитов, хотя статистически значимые различия были выявлены только с контролем и только по относительному значению показателя. Больший интерес представляло содержание клеток с киллерной функцией. Следует заметить, что этот показатель не имел динамики в послеоперационном периоде, т. е., хирургическое вмешательство не оказывало негативного влияния на численные показатели клеточного звена, обеспечивающие противоопухолевые механизмы иммунитета. Отмечался рост абсолютного и относительного содержания CD3+CD25+ клеток. Учитывая характеристики данного клона, мы полагаем, что изменения данного показателя были связаны с активацией клеточной регенерации, о чем свидетельствует также статистически значимое повышение среднего значения соотношения CD3+CD25+/CD95+. Не было выявлено значимых различий в динамике по прочим исследованным показателям клеточного звена иммунной системы. Полученные данные позволяют сделать вывод о минимальной степени влияния оперативного вмешательства на показатели клеточного звена иммунной системы у больных с ранней стадией РШМ. Данные, характеризующие изменения состояние иммунной системы после оперативного вмешательства и в ходе проведения дистанционной лучевой терапии при РШМ IВ клин. стадии показаны в таблице 2. Различия с контролем после оперативного лечения и в ходе проведения ДГТ характеризовались, главным образом, снижением содержания общих лейкоцитов относительно контрольной группы и исходного Таблица 1

Особенности показателей клеточного звена иммунитета у больных РШМ IA ст. при проведении СИТ после оперативного вмешательства Показатели

Контрольная группа, n=45

Лимфоциты общ., ×109/л CD3+, ×109/л CD3+CD4+, ×109/л CD3+CD8+, ×109/л CD3-CD56+CD16+, ×109/л CD3+CD56+CD16+, ×109/л CD19+, ×109/л CD3+CD25+, ×109/л CD95+, ×109/л CD3+CD4+/ CD3+CD8+ CD3+CD25+/CD95+ ИТМЛ, %

2,10±0,09 1,45±0,06 0,89±0,05 0,39±0,02 0,17±0,01 0,11±0,01 0,24±0,02 0,21±0,01 0,91±0,07 2,28±0,13 0,24±0,01 27,5±1,0

Больные РШМ IА ст. оперативное лечение, оперативное лечение n=14 + СИТ, n=10 2,15±0,13 2,36±0,16 1,27±0,08 1,52±0,10 0,76±0,06 0,92±0,08 0,40±0,03 0,45±0,03 0,11±0,01 0,16±0,02 0,09±0,01 0,12±0,01 0,31±0,02 0,28±0,02 0,22±0,02 0,27±0,02 0,75±0,05 0,78±0,05 1,90±0,09 2,04±0,12 0,29±0,02 0,35±0,02 29,3±1,5 24,1±1,3

р1/1

р2/1

р3/1

>0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

>0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05

>0,05 <0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05

Примечание – р1 – статистическая значимость различий больных с контролем после оперативного лечения, р2 – статистическая значимость с контролем на фоне проведения оперативного лечения + СИТ, р3 – статистическая значимость различий между группами больных в зависимости от лечения, по методике Стьюдента или критерию Манна-Уитни.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

23

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 2 Особенности показателей клеточного звена иммунитета у больных РШМ IВ ст. при проведении СИТ при комбинированном лечении Контрольная группа, n=45

Показатели Лимфоциты общ., ×109/л CD3+, ×109/л CD3+CD4+, ×109/л CD3+CD8+, ×109/л CD3-CD56+CD16+, ×109/л CD3+CD56+CD16+, ×109/л CD19+, ×109/л CD3+CD25+, ×109/л CD95+, ×109/л CD3+CD4+/ CD3+CD8+ CD3+CD25+/CD95+ ИТМЛ, %

2,10±0,09 1,45±0,06 0,89±0,05 0,39±0,02 0,17±0,01 0,11±0,01 0,24±0,02 0,21±0,01 0,91±0,07 2,28±0,13 0,24±0,01 27,5±1,0

Больные РШМ IВ ст. комбинированное комбинированное лечение, n=17 лечение + СИТ, n=14 1,77±0,09 2,18±0,16 1,15±0,06 1,43±0,10 0,77±0,06 0,88±0,08 0,37±0,02 0,40±0,03 0,13±0,01 0,14±0,02 0,07±0,01 0,11±0,01 0,20±0,01 0,25±0,02 0,17±0,01 0,24±0,02 0,94±0,08 0,81±0,06 2,08±0,12 2,20±0,14 0,18±0,01 0,30±0,02 35,1±1,5 30,7±1,8

р1/1

р2/1

р3/1

>0,05 <0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05

>0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05

<0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05 >0,05 <0,01 >0,05

Примечание – р1 – статистическая значимость различий больных с контролем после оперативного лечения, р2 – статистическая значимость с контролем на фоне проведения оперативного лечения + СИТ, р3 – статистическая значимость различий между группами больных в зависимости от лечения.

Таблица 3 Особенности показателей клеточного звена иммунитета у больных РШМ IIA ст. при проведении СИТ при комбинированном лечении Показатели Лимфоциты общ., ×109/л CD3+, ×109/л CD3+CD4+, ×109/л CD3+CD8+, ×109/л CD3-CD56+CD16+, ×109/л CD3+CD56+CD16+, ×109/л CD19+, ×109/л CD3+CD25+, ×109/л CD95+, ×109/л CD3+CD4+/ CD3+CD8+ CD3+CD25+/CD95+ ИТМЛ, %

Контрольная группа, n=45 2,10±0,09 1,45±0,06 0,89±0,05 0,39±0,02 0,17±0,01 0,11±0,01 0,24±0,02 0,21±0,01 0,91±0,07 2,28±0,13 0,24±0,01 27,5±1,0

Больные РШМ IIA ст. комбинированное комбинированное лечение + СИТ, лечение, n=18 n=15 1,81±0,08 1,80±0,14 1,12±0,05 1,26±0,09 0,89±0,05 0,95±0,09 0,33±0,02 0,30±0,02 0,12±0,01 0,12±0,02 0,07±0,01 0,08±0,01 0,18±0,02 0,21±0,02 0,17±0,01 0,18±0,02 0,90±0,07 0,98±0,07 2,70±0,16 3,17±0,21 0,19±0,01 0,18±0,01 37,1±1,4 35,2±2,2

р1/1

р2/1

р3/1

<0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05 =0,05 <0,05 <0,01

=0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 <0,05 <0,05

>0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Примечание : р1 – статистическая значимость различий больных с контролем после оперативного лечения, р2 – статистическая значимость с контролем на фоне проведения оперативного лечения + СИТ, р3 – статистическая значимость различий между группами больных в зависимости от лечения.

показателя после лучевой терапии (p<0,01, p<0,05). Также оставалось значимо сниженным содержание лимфоцитов киллерных субпопуляций, не имевшее динамики относительно исходных показателей. Не наблюдалось также динамики со стороны соотношения CD-клеток, несущих маркеры преапоптотического состояния. Результаты обследования больных РШМ IIA клин. стадии в процессе послеоперационной лучевой терапии представлены в таблице 3. При анализе исследованных показателей было выявлено статистически значимое снижение абсолютного числа лейкоцитов в периферической крови на фоне дистанционной лучевой терапии. Эти изменения являются неизбежными, и нас в большей

степени интересовало влияние лечения на численные параметры лимфоцитов и их субпопуляций. В частности, отмечалось уменьшение абсолютного содержания лимфоцитов, Т-лимфоцитов (p<0,01), но степень уменьшения числа CD3+CD4+ и CD3+CD8+ клеток оказалась существенной меньшей (p<0,05), а соотношение относительного содержания этих клеток (иммунорегуляторный индекс) даже имело динамику к росту. Наблюдалось снижение абсолютного, но не относительного, содержания CD3-CD56+CD16+, в то время как содержание Т-киллеров оставалось на том же уровне, что до лечения. Это свидетельствует об отсутствии существенного угнетающего действия комбинированного лечения в том объеме, который применяется у больных РШМ IIA клин. стадии на по-

24

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

казатели клеточных противоопухолевых механизмов. В то же время, снижение исследованных параметров относительно контрольной группы сохранялось и даже усугублялось. Таким образом, в результате проведенного анализа исследованных параметров системы иммунитета у больных РШМ IА, IВ, IIA клин. ст. выявлено, что проведение СИТ обеспечивает наиболее значительную динамику к нормализации показателей клеточного звена иммунной системы в отношении их нарушений, развившихся на фоне сочетанной лучевой терапии. Выводы. Во всех группах больных раком шейки матки IА, IВ, IIA клин. стадий были зарегистрированы достоверные различия показателей клеточного иммунитета с группой контроля, свидетельствующие о снижении морфофункциональных показателей Т-лимфоцитов как в послеоперационном периоде, так и при комбинированном лечении, причем последнее обуславливало гораздо большую степень угнетения иммунной реактивности. Использование специфической иммунотерапии в комплексе лечения способствовало повышению показателей клеточного звена, в первую очередь – противоопухолевых механизмов (содержание натуральных киллеров и Т-киллеров). Следует указать на относительно меньшую результативность применения СИТ при комбинированном лечении больных с РШМ IIA стадии. Литература 1. Гранов А. М., Винокуров В. Л. Лучевая терапия в онкогинекологии и онкоурологии. СПб.: Фолиант. 2002. 352 с.

2. Лыков А. П., Басс А. А., Морозов Д. В., Абрамов В. В. и соавт. Аденокарцинома желудка: клинико-иммунологические особенности // Вопросы онкологии. 2003. № 1. C. 41-43.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

3. Маринова-Мутафчиева Л. П., Чакалова Г. Б., Горанов И. Т. Супрессия клеточного иммунитета у больного с карциномой in situ и микроинвазивным раком шейки матки // Вопросы онкологии. 1997. Т. 37. № 4. C. 454-456.

4. Танатова З. А. Особенности и повышение эффективности лечения злокачественных новообразований репродуктивной системы женщин в регионе Семипалатинского ядерного полигона: дисс. … д. м. н. Астана. 2007. 257 с.

5. Футисова Л. И. Фагоцитарная активность свободных легочных макрофагов после гамма-облучения // Медицинская радиология. 1997. № 5. С. 74-76.

6. Camus M., Galon J. Memory T-cell responses and survival in human cancer: remember to stay alive // Adv Exp Med Biol. 2010.

Vol. 684. P. 166-177.

7. Osada J., Kamocki Z., Rusak M. et al. The effect of surgical and nutritional treatment on activation parameters of peripheral blood T lymphocytes in stomach cancer patients in postoperative period // Pol Merkur Lekarski. 2008. Vol. 24(141). P. 231-236.

8. Phillips A. W., Fenwick J. D., Mallick U. K., Perros P. The impact of clinical guidelines on surgical management in patients with breast cancer // Clinice Oncology (R Coll Radiol). 2003. Vol. 15. № 8. P. 485-489.

9. Vanneman M., Dranoff G. Combining immunotherapy and targeted therapies in cancer treatment // Nat Rev Cancer. 2012. Vol. 12(4).

P. 237-251. Контактная информация: Кенбаева Динара Кумаровна тел.: +7(701)543-0599. Е-mail: dikenb@mail.ru Сведения об авторах: Кенбаева Динара Кумаровна, к. м. н., заведующая отделением гинекологии Городского онкологического диспансера г. Астана, Лазарев Александр Федорович, д. м. н., профессор, руководитель Алтайского филиала государственного учреждения Российский онкологический центр им. Н. Н. Блохина РАМН, Манамбаева Зухра Алпысбаевна, заведующая кафедрой онкологии Государственного медицинского университета г. Семей.

25

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Маценко Т. Г., Георгиу Е. Е., Туровинина Е. Ф., Гагина Т. А. ГБУЗ «Салехардская окружная клиническая больница», г. Салехард; ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

Распространенность факторов риска хронических неинфекционных заболеваний в группах молодых женщин коренного и пришлого населения Ямала Распространенность модифицируемых факторов риска среди молодых женщин пришлого населения Ямальского севера значительно превышает средние показатели по России. Выявленная ситуация требует разработки и реализации профилактических программ на популяционном и индивидуальном уровнях. Ключевые слова: факторы риска, хронические неинфекционные заболевания, молодые женщины, Ямальский Север.

Актуальность. Первое десятилетие ХХ века продемонстрировало тенденцию к продолжающемуся росту заболеваемости и смертности населения всех стран от неинфекционных заболеваний. Меры по контролю над неинфекционными заболеваниями являются важным фактором развития глобального здравоохранения [12]. В демографической ситуации в Ямало-Ненецком автономном округе отмечается положительная динамика, обусловленная ростом рождаемости и снижением общей смертности. Численность жителей региона на 1 октября 2011 г. составила 545,0 тыс. человек, что на 0,4% выше, чем на 1 октября 2010 г. Уровень рождаемости составил 14,5 на 1000 жителей, что выше на 0,5% показателя за аналогичный период прошлого года. Однако положительные тенденции демографического процесса в значительной мере сдерживаются состоянием здоровья женщин – потенциальных матерей. От него зависит характер воспроизводства населения [2, 3] и здоровье будущих поколений. Несмотря на несомненные успехи в области восстановления репродуктивной функции и лечения бесплодия, приоритетными задачами следует считать комплексные профилактические мероприятия, направленные на сохранение репродуктивного здоровья населения в целом, а в группах молодых женщин особенно. В настоящее время концепция популяционной профилактики неинфекционных заболеваний (НИЗ) базируется на принципах профилактики факторов риска (ФР) [10]. Формирование НИЗ тесно ассоциировано с осо-

бенностями образа жизни и связанных с ним ФР, которые, взаимодействуя с генетическими особенностями, способны ускорять развитие заболеваний. Наибольший вклад в преждевременную смертность населения РФ вносят: АГ (35,5%), гиперхолестеринемия (23%), курение (17,1%), недостаточное потребление овощей и фруктов (12,9%), избыточная МТ (12,5%), избыточное потребление алкоголя (11,9%) и гиподинамия (9%) [8, 9]. Распространенность основных ФР в России достаточно высока: курят 59,8% взрослых мужчин и 9,1% женщин, имеют АГ 39,9% и 41,1%, гиперхолестеринемию 56,9% и 55,0%, ожирение 11,8% и 26,5%, соответственно [9]. Увеличилась распространенность курения среди молодежи, особенно молодых женщин [10]. Цель. анализ распространенности факторов риска неинфекционных заболеваний у девушек Ямальского Севера в группах коренного и пришлого населения с целью организации профилактических мероприятий. Материалы и методы. В 2011 г. при содействии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России организован проспективный анализ результатов работы Центра здоровья ГБУЗ «Салехардская окружная клиническая больница», в которых обследованы студенты ГБОУ СПО ЯНАО «Ямальский полярный агроэкономический техникум» (n=271), из них женщины 18-25 лет (n=106). Для выявления и оценки ФР применялись опросные методы (опросник из формы № 025-ЦЗ/у, утвержденной приказом МЗ СР РФ от 19.08.2009 г.

Matsenko T. G., Georgiou E. E., Turovinina E. F., Gagina T. A.

The prevalence of risk factors for chronic non-communicable diseases in groups of young women native and alien population of Yamal the prevalence of modifiable risk factors among young women outside the North greatly exceeds the population of Yamal average for Russia. Identified the situation requires the development and implementation of prevention programmes for the overall population and individual level.

Key words: risk factors, сhronic noncommunicable diseases, young women, Yamal North.

26

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

№ 597н), оценка физического состояния (антропометрия, оценка фактического питания по индексу массы тела, измерение артериального давления), биохимические исследования (определение общего холестерина и глюкозы капиллярной крови). Инструментальные методы: электрокардиография, спирометрия, биоимпедансметрия, ангиография нижних конечностей с определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), измерение уровня оксигенации капиллярной крови, уровня угарного газа в выдыхаемом воздухе и карбоксигемоглобина. Используемое оборудование: аппаратно-программный комплекс для скрининг – оценки уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма с комплектом оборудования для измерения параметров физического развития «ЗдоровьеЭкспресс», система скрининга сердца компьютерная «Кардиовизор-6С», система ангиологического скрининга – анализатор ультразвуковой доплеровский скорости кровотока компьютеризированный «АнгиодинПК», спирометр «SpiroUSB», экспресс-анализатор для определения общего холестерина и глюкозы в крови «CardioChekPA», смокелайзер – анализатор окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина «MicroCO», пульсоксиметр портативный для неинвазивного измерения оксигенации крови «Мицар-Пульс», биоимпедансметр – анализатор оценки баланса внутренних сред организма АВС-01 «Медасс». Для выявления степени никотиновой зависимости у курящих применялся тест Фагерстрема. При работе использовали следующие критерии традиционных ФР: за повышенные значения артериального давления (АД) принимались уровни систолического (САД) – выше 130 мм. рт. ст. и диастолического (ДАД) – выше 90 мм. рт. ст., курящими считались женщины, выкуривающие 1 сигарету и более в день, избыточную массу тела диагностировали при ИМТ более 24,9, недостаточность питания при ИМТ менее 18,5, низкую физическую активность (НФА) – при занятии физкультурой только в рамках учебной программы – 2 раза в неделю, чрезмерным употреблением алкоголя считали употребление слабоалкогольных или крепких спиртных напитков 2 раза в месяц и чаще, повышенным уровень общего холестерина считали уровень

выше 5,2 ммоль/л, глюкозы – выше 6,1 ммоль/л. Статистическая обработка результатов программа STATISTICA 6. Результаты представлены в виде М±SD, критический уровень значимости p<0,05. Результаты и обсуждение. Исследования с целью выявления ФР у северян проводились и ранее [5, 11], но изучение особенностей распространения ФР среди молодых женщин пришлого и коренного населения сельских районов Заполярья проведено нами впервые. Всего в 2011 г. охвачено медицинским осмотром 271 пациент от 18 до 25 лет (165 юношей и 106 девушек), у 84% студентов выявлены различные ФР. Из общего числа обследуемых – девушек 18-25 лет – (n=106) распространенность ФР составила 90%. Изучение распространенности ФР проводилось в двух равных по численности группах. Первая группа (n=53) – представители пришлого населения: русские, татары, украинцы, марийцы, казахи. Средний стаж проживания в условиях Крайнего Севера у женщин первой группы составляет 14 лет 8 месяцев. Вторая группа (n=53) – представители коренных малочисленных народов Севера: ненцы, ханты, коми. Результаты исследования представлены в таблице 1. Изучение распространенности вышеуказанных ФР среди молодых женщин из сельских территорий Ямала показало, что лидирующим ФР является низкая физическая активность (НФА), частота распространенности в обследованных группах 92,5% у женщин коренной национальности и 74,6% у девушек пришлого населения. Различия можно объяснить выраженными сложностями адаптации к городской жизни у лиц коренной национальности из сельских районов: по данным опроса они реже посещают спортивные секции, танцевальные вечера и др. На втором месте в обеих группах – табакокурение. У женщин – представителей пришлого населения – он встречается в 62,3%, у женщин – представителей коренной национальности – в 39,6%, что значительно превышает показатели в Российской Федерации. Никотиновая зависимость сформировалась у 75,8% курящих женщин первой группы, у 76,2% курящих женщин второй группы. Надо отметить, что 92% некурящих женщин обеих групп подвержены пассивному курению, что подтверждается повышенным уровнем Таблица 1

Распространенность ФР в группах молодых женщин коренной национальности и пришлого населения Название ФР Низкая физическая активность (НФА) Избыточная масса тела Недостаточность питания Табакокурение Чрезмерное употребление алкоголя Гиперхолестеринемия Гипергликемия Повышенное АД

Группа женщин пришлого населения (n=53) абс. % 39 74,6 13 24. 5 2 3,8 33 62,3 27 50,9 4 7,5 1 1,9 2 3,8

Группа женщин из коренных народов Севера (n=53) абс. % 49 92,5 * 6 11,3 7 13,2 21 39,6* 17 32,1* 7 13,2 1 1,9 1 1,9

Примечание: * р<0,05.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

27

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

угарного газа и карбоксигемоглобина по данным смокелайзера. Чрезмерное употребление алкоголя наблюдается у 50,9% женщин пришлого населения и у 32,1% девушек коренной национальности. Причем, в 90% случаях в обеих группах этот ФР сочетается с табакокурением. По данным опроса спиртным напитком, который предпочитают молодые женщины Ямала является пиво. Сравнительно по России избыточно потребляют алкоголь 12% мужчин и 3% женщин [10]. Избыточная масса тела отмечается у 24,5% женщин пришлого населения и у 11,3% женщин коренной национальности. Недостаточность питания, наоборот, чаще встречается во второй группе (13,2%), чем в первой группе (3,8%), что можно объяснить конституциональными особенностями народов Севера. Гиперхолестеринемия чаще встречается у лиц коренной национальности (13,2%), чем среди лиц пришлого населения (7,5%). Эта особенность подтверждается исследованиями, которые доказали, что при переезде лиц коренной национальности из сельских территорий в города происходит смена традиционных методов питания на европейский тип, характеризующийся резким снижением в рационе ненасыщенных жирных кислот (НЖК), которые способствуют снижению уровня холестерина [1, 6]. Средние показатели общего холестерина группы девушек пришлого населения составили 3,93 ± 1,16 ммоль/л, что меньше показателей чем в группе коренных представительниц 4,39 ± 0,86 ммоль/л (р=0,022). В первой группе уровень САД составил 111,51±11,21 мм. рт. ст., против 108,21±9,46 мм. рт. ст. у девушек коренных национальностей (р=0,104). Повышение АД отмечается у 3,9% женщин первой группы и 1,9% женщин второй группы. Необходимо учитывать, что АД наряду с гиперхолестериненемией и курением является наиболее серьезным предиктором нарушений здоровья и входит в «большую тройку» ФР сердечно-сосудистых

заболеваний и требует постоянного мониторинга в группах курящих людей [10]. Кроме того, на рост АД на севере оказывает влияние длительное холодовое воздействие, которое вызывает спазм периферических сосудов, направленный на уменьшение теплопотерь. С возрастом распространенность данного ФР может увеличиваться в геометрической прогрессии [4]. Гипергликемия встречается у 1,9% женщин в обеих группах и не отличается по распространенности среди женщин такого же возраста, проживающих в других регионах России. Как результат влияния ФР, в том числе курения, у молодых женщин обеих групп обнаружены функциональные отклонения (табл. 2). По данным инструментальных методов самым распространенными функциональными изменениями являются повышение уровня угарного газа в выдыхаемом воздухе и карбоксигемоглобина у исследуемых обеих групп. В группе представителей пришлого населения эти изменения встречаются чаще, так же, как и ФР курения. При этом определена отрицательная корреляционная зависимость между концентрацией угарного газа и индексом Тиффно (r= – 0,33; p= 0,049). На втором месте – нарушения ритма сердца в виде тахи – или брадикардии. Тахикардия фиксировалась при пульсе более 80 в мин., брадикардия – при пульсе ниже 60 в мин. Для исключения ошибки, связанной с волнением, ритм определялся с помощью двух приборов: кардиовизора и пульсоксиметра с интервалом в 10 минут. На третьем месте – дыхательные нарушения – выявленные при спирометрии. В группе пришлого населения нарушения функции дыхания встречаются у 26,4% исследуемых, в группе коренного населения немного реже у 20,4% женщин. На четвертом месте – гипоксические изменения миокарда, которые определялись с помощью кар-

Таблица 2 Распространенность функциональных нарушений в группах молодых женщин коренной национальности и пришлого населения Название функциональных изменений Гипоксические изменения миокарда (индекс миокарда более 18 по результатам кардиовизора) Нарушения ритма сердца (индекс ритма более 20 по результатам кардиовизора) Рестриктивные нарушения (по данным спирометрии) Изменения лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) (по данным ангиографии) Снижение оксигенации капиллярной крови (по данным пульсоксиметрии, N=95-100%) Повышение уровня угарного газа в выдыхаемом воздухе (по данным смокелайзера, более 2 ppm) Повышение уровня карбоксигемоглобина (СОHb) по данным смокелайзера (более 0,32%)

Группа женщин пришлого населения (n=53) абс. %

Группа женщин из коренных народов Севера (n=53) абс. %

10

18,9

4

7,5

21

39,6

21

39,6

14

26,4

11

20,8

2

3,8

1

1,9

0

0

1

1,9

34

64,2

24

45,3*

34

64,2

24

45,3

Примечание: * р<0,05.

28

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

диовизора (индекс миокарда более 18). У девушек из группы пришлого населения изменения миокарда встречаются чаще (18,9%), чем в группе женщин коренного населения (7,5%). Лодыжечно – плечевой индекс (ЛПИ) изменен у женщин из первой группы в 3,8% случаев, у женщин коренной национальности – в 1,9% случаев. Снижение оксигенации капиллярной крови определялась пульсоксиметром, она была выявлена только у 1 женщины коренной национальности (1,9%). Лодыжечно – плечевой индекс (ЛПИ) и уровень оксигенации капиллярной крови, по нашим наблюдениям, не являются информативными показателями у лиц молодого возраста. Учитывая выявленную высокую распространенность курения среди девушек, в рамках окружной долгосрочной межведомственной целевой программы «Дети Ямала» разработан план групповой и индивидуальной профилактики НИЗ. С курящими студентками ГБОУ СПО ЯНАО «Ямальский полярный агроэкономический техникум» начата работа, направленная на отказ от курения. С каждым курящим проведено краткое консультирование, впереди большая работа по проведению интенсивного индивидуального консультирования, групповой Школы, психотерапии, фармакотерапии. Запланирован цикл лекций по пропаганде здорового питания, оптимизации физической активности. В центре здоровья работают Школы здоровья: Школа репродуктивного здоровья, школа борьбы с гиподинамией. Все обследованные молодые женщины пройдут обучение в них по специально разработанным программам. Важно отметить, что в настоящее время доказана тесная связь самых распространенных неинфекционных заболеваний с условиями и образом жизни людей и общеизвестными факторами риска. Установлена возможность эффективной профилактики неинфекционных заболеваний путем контроля модифицируемых факторов риска. Выводы. В условиях Заполярья Ямала среди молодых девушек отмечается высокая распространенность факторов риска НИЗ, что может приводить к снижению репродуктивного потенциала женского населения и обуславливает необходимость активного внедрения и совершенствования популяционных и индивидуальных профилактических мероприятий, в том числе в рамках программы по улучшению демографической ситуации региона. Распространенность ФР и функциональных изменений организма чаще встречается в группе молодых женщин пришлого населения, что требует разработки

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

специальных оздоровительных программ для детей, приехавших из средних широт в высокие широты. Литература 1. Агбалян Е. В. Практическая значимость отдельных факторов питания в формировании хронических неинфекционных заболеваний: Диссертация д. м. н. Томск, 2004.

2. Анохин A. M. К вопросу о статусе медицинской социологии / A. M. Анохин // Философские проблемы биологии и медицины. 1986. № . 2. С. 26-31.

3. Анохин П. К. Узловые вопросы функциональных систем / П. К. Анохин. М. : Мед. книга, 1980. 140 с.

4. Бржезовский М. М. Факторы риска хронических неинфекционных заболеваний и методы их изучения. В книге: Экология и здоровье детей / Под. ред. М. Я. Студеникина, А. А. Ефимовой. М: Медицина 1998. C. 140-152.

5. Буганов А. А. Вопросы профилактической медицины в Ямальском регионе. Надым 2002, 417 c.

6. Денисова Д. В., Березовикова И. П., Никитин Ю. П. Основные факторы риска развития атеросклероза и фактическое питание у детей Крайнего Севера. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. М. 1999, 3. С. 18-22.

7. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации. Приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2011; 10 (6), 64 c.

8. Кардиология. Национальное руководство / Под ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г. Оганова. «ГЭОТАР-Медиа». М., 2007. с. 43-39.

9. Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я. Эпидемию сердечно-сосудистых заболеваний можно остановить усилением профилактики. Профилактическая медицина. т. 12, № 6, 2009. C. 3-7.

10. Оганов Р. Г., Комаров Ю. М., Масленников Г. Я. Демографические проблемы как зеркало здоровья Нации. Профилактическая медицина, 2. 2009. C. 3-8.

11. Токарев С. А., Буганов А. А. Факторы, формирующие здоровье детей на Крайнем Севере. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. М., 2007; 5. C. 35-37.

12. Kotseva K, Wood D, De Backer G, et al. EUROASPIRE Study Group.

EUROASPIRE III. Management of cardiovascular risk factors in asymptomatic high-risk patients in general practice: cross-sectional survey in 12 European countries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.

2010. Oct; 17 (5): 530-40. Контактная информация: Маценко Татьяна Григорьевна – тел. 8-902-816-76-35, E-mail: macenko-tg@yamalmed.ru Сведения об авторах: Маценко Татьяна Григорьевна, зав. поликлиникой ГБУЗ «Салехардская окружная клиническая больница», г. Салехард; Георгиу Елена Емильяновна, врач терапевт Центра здоровья, ГБУЗ «Салехардская окружная клиническая больница», г. Салехард; Туровнинина Елена Фаридовна, д. м. н., зав. кафедрой амбулаторно-поликлинической и профилактической медицины ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень; Гагина Татьяна Александровна, к. м. н., доцент кафедры амбулаторно-поликлинической и профилактической медицины ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

29

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Машкин А. М., Гиберт Б. К., Ефанов А. В., Чесноков Е. В., Воробьев И. А., Хойрыш А. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, Проблемная научно-исследовательская лаборатория клинической и профилактической гастроэнтерологии ТО ЮУНЦ РАМН, г. Тюмень

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ В ХИРУРГИЧЕСКИХ СТАЦИОНАРАХ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ Проведен сравнительный анализ результатов лечения 3918 пациентов с кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта различной этиологии за период с 2006 по 2010 г. в стационарах г. Тюмени и Юга Тюменской области. В ходе анализа выявлены основные направления совершенствования диагностики и лечения острых желудочно-кишечных кровотечений на стационарном этапе, обоснована целесообразность преемственного стационарного и амбулаторного лечения пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Ключевые слова: гастродуоденальные кровотечения, эндоскопический гемостаз.

Актуальность. Лечение пациентов с гастродуоденальными кровотечениями является одной из наиболее сложных проблем современной хирургии (Гостищев В. К и соавт, 2008; Евсеев М. А., 2009). Несмотря на значительные успехи хирургии, анестезиологии и клинической эндоскопии, летальность при острых желудочно-кишечных кровотечениях остается высокой, и не имеет тенденции к уменьшению (Лебедев Н. В., и соавт., 2009; Кубышкин В. А. и соавт., 2010). Вероятными причинами являются отсутствие стандартизированного подхода и единой тактики в лечении пациентов, а также недостаточное использование современных методов эндоскопического гемостаза. Цель. дать оценку результатам диагностики и лечения пациентов с острыми кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в хирургических стационарах города Тюмени и Юга Тюменской области за последние 5 лет. Материалы и методы. Анализ результатов проводился методом анкетирования стационаров, оказывающих неотложную хирургическую помощь за период 2006-2010 гг. В анкетировании приняли участие: ГБУЗ ТО ОКБ№ 1, ГБУЗ ТО ОКБ№ 2, ОАО МСЧ «Нефтяник», Тюменская больница ФГУ «ЗСМЦ ФМБА», ГБУЗ ТО ОБ № 3 (г. Тобольск), ГБУЗ ТО ОБ№ 4 (г. Ишим), а также ГБУЗ ТО ОБ№ 5-24 Юга Тюменской области.

Структура анкет включала в себя следующие разделы: – Паспортная часть, где указывалась характеристика хирургического отделения стационара (структура коечного фонда, количество обслуживаемого населения), а также контактная информация.

– Статистика диагностики и лечения кровотечений (количество пролеченных больных, количество проведенных эндоскопических исследований и частота применения эндоскопического гемостаза, хирургическая активность, летальность больничная и послеоперационная).

– Структура пациентов с острыми гастродуоденальными кровотечениями за последние 5 лет.

– Характеристика эндоскопического оснащения кадров (наличие врачей-эндоскопистов, эндоскопов, частота вызовов хирурга и эндоскописта через центр медицины катастроф, виды применяемого эндоскопического гемостаза в т. ч. – аргоноплазменная коагуляция).

– Характеристика выполняемых операций при острых гастродуоденальных кровотечениях.

– Объем антисекреторной терапии.

– Степень преемственности с гастроэнтерологической службой после выписки пациентов из стационара.

Mashkin A. M., Gibert B. K., Efanov A. V., Chesnokov E. V., Vorobyev I. A., Hoyrish A. A.

THE ANALYSIS OF RESULTS OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF ACUTE GASTROENTERIC BLEEDINGS IN SURGICAL HOSPITALS OF THE TYUMEN REGION The comparative analysis of treatment of 39 patients with upper gastrointestinal bleedings of a various aetiology from 2006 on 2010 in hospitals of Tyumen and the South of the Tyumen region is carried out. During the analysis the basic directions of perfection of diagnostics and treatment of acute gastrointestinal bleedings at a stationary stage are taped, the expediency of continuity stationary and an out-patient treatment of patients with gastroduodenal ulcer bleeding. is proved.

Key words: gastrointestinal bleedings, an endoscopic hemostasis.

30

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты и обсуждения. Всего за исследуемый период пролечено 3918 пациентов с острыми гастродуоденальными кровотечениями. При анализе результатов диагностики и лечения кровотечений мы отдавали себе отчет в том, что уровень лечебного учреждения (кадровый состав, оснащение) непосредственно связан с численностью обслуживаемого населения. Поэтому мы условно весь материал разделили на 3 группы.

1 группа. Хирургические стационары г. Тюмени. Численность населения города – 745 тыс. человек. Помощь оказывают, как правило, крупные хирургические стационары. Имеется возможность специализированного гастроэнтерологического амбулаторного лечения и диспансеризации.

2 группа. Хирургические стационары двух «городовстотысячников» – Тобольск. Ишим. Помощь оказывают крупные хирургические стационары, выполняющие, кроме того, функции «кустовых» центров медицины катастроф.

3 группа. Хирургические стационары 20 районных центров с населением в основном от 10 до 20 тыс. человек (только 2 района – 50 и 70 тыс. человек). Штат хирургов представлен 1-3 врачами.

840

827

820

808

800 777

780 762 760 744 740 720 700 2006

2007

2008

2009

2010

Рис. 1. Динамика за 2006-2010 гг. числа больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями в целом в г. Тюмени и области 450 400

391

365

350

316

342

344

1 ̬̱̪̐​̪̌

250 200

2 ̬̱̪̐​̪̌

150 100

3 ̬̱̪̐​̪̌

50 0 2007

2008

2009

Таблица 1 Распределение пациентов в зависимости от источника кровотечения (n=3918, 2006-2010 гг.) Источник кровотечения Язва ДПК Язва желудка Сочетание язвы желудка и ДПК Пептическая язва ГЭА Острые язвы желудка и ДПК

2010

Рис. 2. Динамика за 2006-2010 гг. числа больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями в 1-3 группах

При анализе динамики общего числа больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями (рис. 1) отмечено снижение числа больных с 2006 по 2008 г, а затем последующий рост, с превышением исходного уровня 2006 года. Нам видится, что характер тренда представляет интерес как отдельное исследование. Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

1 группа, %

2 группа, %

3 группа, %

28,9 17,7

22,8 14,3

27,3 20,0

1,2

1,5

0,5

2,6

2,2

1,2

6,0

8,7

9,7

Синдром Меллори-Вейсса

22,3

12,4

11,0

Эрозивные процессы

10,4

24,8

17,7

8,8

9,7

5,5

2,2

3,6

7,1

Варикозно расширенные вены пищевода Опухоли пищевода и желудка

Анкетирование показало, что определенные проблемы в кадровом и инструментальном обеспечении эндоскопической диагностики присутствуют главным образом в 3 группе (табл. 2). Все стационары 1 и 2 группы полностью укомплектованы эндоскопистами, и оснащены оборудованием, в том числе для современного метода – аргоноплазменной коагуляции. Таблица 2 Характеристика кадрового и технического оснащения эндоскопической службы Критерий

300

2006

При анализе по группам (рис. 2) установлено, что тенденции разнотипны: в 1 группе – рост, во 2-й – стабильность, в 3-й – снижение. Наиболее простое объяснение – динамика численности населения в указанных группах (рост в областном центре, и некоторое снижение – в районных центрах). Этиологическая структура кровотечений представлена в таблице 1. Наиболее частым источником кровотечения явились язвенные кровотечения – 56,4% -59,1%. Следует отметить, что опухолевые кровотечения встречаются в районах в 3,5 раза чаще, нежели в городе.

Укомплектованность врачами-эндоскопистами Укомплектованность эндоскопами Частота применения эндоскопического гемостаза Оснащенность аппаратурой для аргоноплазменной коагуляции

1 группа, %

2 группа, %

3 группа, %

100,0

100,0

79,0

100,0

100,0

84,2

58,3

55,7

15,5

100,0

50,0

19,0

К помощи отделения экстренной и плановой консультативной помощи Центра медицины катастроф прибегают лечебные учреждения 3 группы, причем, как правило, одни и те же. За период 20062010 гг. зафиксировано 64 вызовов врача-хирурга и 8 вызовов врача-эндоскописта, что на весь объем пролеченных больных составило 2,9% и 0,4% соответственно.

31

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ниже представлены сравнение показателей результатов лечения (табл. 3). Несмотря на оснащение и частое применение эндогемостаза, самый высокий уровень хирургической активности – в стационарах 1 группы, наименьший – в 3 группе. При достаточно высокой хирургической активности в 1 группе – и самый высокий уровень послеоперационной летальности. В стационарах 3 группы отмечены наименьший уровень хирургический активности, и самые низкие показатели послеоперационной и больничной летальности. Следует отметить более высокий уровень паллиативных вмешательств (прошивание кровоточащей язвы) при язвенных гастродуоденальных кровотечениях по сравнению с радикальными методами в условиях больниц 3-й группы (40,3% и 59,7% соответственно), в то время как в 1 группе радикальные операции выполнены в 76,9%, а паллиативные – лишь в 23,1%. Более детальное изучение данных показателей (в частности, анализ всех летальных исходов) представляет интерес для выработки наиболее эффективной лечебно-диагностической тактики. Таблица 3 Основные показатели лечения острых гастродуоденальных кровотечений (n=3918, 2006-2010 гг.) Показатель Хирургическая активность, % Больничная летальность, % Послеоперационная летальность

1 группа, %

2 группа, %

3 группа, %

18,1

11,9

12,7

5,5

7,3

3,2

17,6

16,7

6,9

Анализируя объем антисекреторной терапии, установлено, что использование ингибиторов протонной помпы при язвенных гастродуоденальных кровотечениях, хотя и широко распространено, но все же не носит характер повсеместного (табл. 4). Достаточно часто еще используются в практике H2-блокаторы. Таблица 4 Объем антисекреторной терапии при ЯГДК 1 группа, %

2 группа, %

3 группа, %

76,9

63,8

73,5

24,6 75,0 54,1 61,6 27,5

31,0 40,8 99,3 78,5 49,4

38,7 60,8 78,7 58,6 44,2

0,0

0,7

2,6

болезни и склонности ее к рецидивам подключение к лечению гастроэнтерологов просто необходимо. С 2004 г. после остановки кровотечения и выписки из стационара всех пациентов рекомендовано направлять к гастроэнтерологу ГЛПУ ТО «Консультативнодиагностический центр» (г. Тюмень), где их уже ждут, и продолжают преемственное лечение, имея для этого необходимую клинико-диагностическую базу. Однако, согласно данным анкет, после выписки из стационара на амбулаторном этапе лишь 56,7% пациентов 1 группы и 14,1% пациентов 2 и 3 группы направляются в Консультативный центр на амбулаторное долечивание и диспансеризацию. И если для последних такая низкая частота обусловлена во много территориальными ограничениями, то для г. Тюмени эта проблема носит прежде всего организационно-исполнительский характер. Выводы 1. Все больницы 1 и 2 групп полностью оснащены оборудованием для эндоскопической диагностики и эндогемостаза. Нуждаются в дооснащении фиброгастроскопами 15,8 % больниц 3 группы, и 81% больниц из этой группы – аппаратурой для аргоноплазменной коагуляции.

2. Необходима подготовка врачей-эндоскопистов для каждого пятого лечебного учреждения 3 группы.

3. Полученные результаты хирургического лечения кровотечений диктуют необходимость в тщательном анализе и обсуждении показаний к хирургическому лечению, в том числе к радикальным и паллиативным операциям.

3. В соответствии с современными принципами ведения пациентов с язвенными кровотечениями необходимо повсеместное использование ингибиторов протонной помпы, в том числе инъекционных.

4. Следует обратить внимание, что порядка 40% пациентов, выписанных из стационаров 1 группы, пока не направляется в консультативнодиагностический центр, что снижает возможность получения специализированной амбулаторной гастроэнтерологической помощи. Литература

Анализ структуры кровотечений показывает, что свыше половины наблюдений связано с язвенной этиологией. Это еще раз подтверждает правильность положения – язвенные кровотечения – одна из главных проблем, и с учетом цикличности язвенной

1. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии (патогенез, диагностика, лечение). Гостищев В. К., Евсеев М. А. ГЭОТАР-Медиа, 2008. 384 с.

2. Евсеев М. А. Антисекреторные препараты в неотложной хирургической гастроэнтерологии. М.: «КВАН». 2009. 173 с.

3. Кубышкин В. А., Федоров Е. Д., Петров Д. Ю. Методики эндоскопического и медикаментозного гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях Материалы VI Всероссийской конференции общих хирургов Издательство «Триада».

2010 г. С. 89.

4. Рекомендуемые протоколы оказания неотложной хирургической помощи населению (под общей редакцией профессора М. И. Прудкова). Екатеринбург, 2009. 59 с.

5. Язвенные гастродуоденальные кровотечения. Лебедев Н. В., Климов А. Е. Бином, 2010. 176 с.

32

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

Ингибиторы протонной помпы инъекционные капсульные H2-блокаторы инъекционные таблетированные Без антисекреторной терапии

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Контактная информация: Машкин Андрей Михайлович – тел. 8-908-874-56-24. Сведения об авторах Машкин А. М., д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней ФПК и ППС с курсами эндоскопии, урологии и рентгенологии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Тюмень; Гиберт Б. К., д. м. н., профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Тюмень;

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

Ефанов А. В., к. м. н., ассистент кафедры хирургических болезней ФПК и ППС с курсами эндоскопии, урологии и рентгенологии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Тюмень; Чесноков Е. В., д. м. н., профессор, главный врач проблемной научно-исследовательской лаборатории клинической и профилактической гастроэнтерологии ТО ЮУНЦ РАМН; Воробьев И. А., к. б. н., заместитель руководителя проблемной научно-исследовательской лаборатории клинической и профилактической гастроэнтерологии ТО ЮУНЦ РАМН; Хойрыш А. А., к. м. н., заведующий отделением эндоскопии проблемной научно-исследовательской лаборатории клинической и профилактической гастроэнтерологии ТО ЮУНЦ РАМН.

33

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Меньщиков А. А., Белов В. В. ГБОУ ВПО Южно-Уральский государственный университет (национальный исследовательский университет), г. Челябинск; ГБОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, г. Челябинск

Артериальная гипертония не оказала влияния на 30-летнюю выживаемость мужчин 40-59 лет с различным статусом здоровья В настоящем исследовании изучено влияние артериальной гипертонии на 30-летнюю выживаемость в группах мужчин 40-59 лет в зависимости от наличия постинфарктного кардисклероза. Ключевые слова: 30-летнее когортное проспективное наблюдение, выживаемость, артериальная гипертония.

Актуальность. Артериальная гипертония (АГ) является наиболее распространенным сердечнососудистым заболеванием. Подавляющее большинство исследований свидетельствуют о том, что наличие АГ в несколько раз увеличивает риск сердечнососудистых катастроф. По данным Фремингемского исследования вероятность умереть от ишемической болезни сердца (ИБС) в популяции с АГ в 3-4 раза выше, чем у лиц без АГ [17]. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в Российской Федерации, АГ как фактор риска вносит решающий вклад в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), оказывает существенное влияние на общую смертность [16]. «…между уровнем артериального давления (АД) и риском ССЗ существует прямая связь, начиная с величины 115/75 мм рт. ст. [3, 7]. В средине прошлого века Cornfield J. [18] установил, что изменения уровня АД на 1% приводит с изменению риска смерти от ССЗ на 4,6%. Многие авторы указывают на универсальный характер АГ как фактора риска ССЗ, хронических неинфекционных заболеваний, смертности от ССЗ, общей смертности [4, 14, 27]. Вместе с тем, имеются сведения о том, что изолированная АГ не оказывает существенного влияния на развитие ССЗ, смертность от ССЗ и лишь в сочетании с нарушениями липидного обмена приобретает выраженное негативное влияние на развитие ишемических атеросклеротических осложнений [8]. Rodriquez D. et al. [26] наблюдали японцев американского происхождения в исходном возрасте 45-68 лет в течение 23-х лет. Общая смертность составила 27,1%. АГ по данным исследователей не оказала существенного влияиния на показатели смертности.

Смертность нарастала при присоединении к АГ сахарного диабета и нарушенной толерантности к глюкозе. В литературе имеются указания на «затухание» влияния основных факторов риска с возрастом [7, 20]. Цель. Изучение влияния артериальной гипертонии на 30-летней выживаемость в группах мужчин 40-59 лет в зависимости от перенесенного инфаркта миокарда. Материалы и методы. Для достижения поставленной цели были сформированы четыре репрезентативные выборки мужчин в возрасте 40-59 лет из жителей Металлургического района г. Челябинска, различавшихся по статусу здоровья: когорта практически здоровых [ЗД, 174 чел.], когорта больных гипертонической болезнью (ГБ) [Г, 149 чел.], когорты больных перенесших инфаркт миокарда [И, 198 чел.] и с сочетанием перенесенного ИМ и ГБ [ИГ, 154 чел.]. Критериями исключения из групп наблюдения были сложные нарушения ритма и клинически значимая сердечная недостаточность (ФК 2-4). Регистрацию ЭКГ в покое проводили в 12 стандартных отведениях, с физической нагрузкой (велоэргометрия) – при отсутствии противопоказаний. Оценка ЭКГ проводилась в соответствии с категориями Миннесотского кода [11]. По возрастной структуре изученные когорты не различались. Динамическое наблюдение когорт больных Г, И, ИГ осуществлялось первичным звеном здравоохранения по III группе диспансерного учета [5]. Методика и критерии отбора популяции здоровых мужчин 40-59 лет. Отобранная по спискам избирателей с использованием таблицы случайных чисел группа состояла

Меnsikow А. А., Belov V. V.

arterial hypertension has not rendered influence on 30-year-old survival rate of men of 40-59 years with various status of health In present investigation we studied arterial hypertension influence on survival rate of men, aged 40-59 years, depending upon myocardial infarction in anamnesis.

Key words: 30-year-old cohorts prospective study, survival rate, arterial hypertension.

34

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

из 3011 мужчин, приписанных к обслуживанию в поликлиниках № 1, 2 Металлургического района г. Челябинска. ИЗ них обследовано 2177 человек (72,3%). К здоровым отнесли 398 человек (16,0%). Это были лица, не предъявлявшие жалоб, а при физикальном их обследовании не найдено отклонений от нормальных значений. Обследуемые не имели артериальной гипертонии, а на ЭКГ не имелось кодируемых по Миннесотскому коду ЭКГ признаков [11]. Основные биохимические показатели были в пределах нормы. В проспективное исследование включены 174 чел.

(50% выборка). В течение 30-летнего периода удалось наблюдать 134 человека (77,0%). Методика отбора пациентов с гипертонической болезнью В поликлиниках № 1, 2 Металлургического района г. Челябинска было отобрано 608 мужчин в возрасте 4059 лет, страдающих ГБ и состоящих на диспансерном учете. Намечено к наблюдению и обследовано 152 чел. (25% выборка). В группу наблюдения включено 149 чел. (98,0%). Диагноз заболевания уточнялся путем исключения симптоматических гипертоний. Критерием исключения для этой когорты являлся перенесенный ишемический или геморрагический инсульт и его осложнения. Методика отбора мужчин с перенесенным инфарктом миокарда. В исследование включены мужчины в возрасте 40-59 лет, перенесшие 6 мес. и более тому назад крупноочаговый ИМ [23]. Из 396 мужчин с постинфарктным кардиосклерозом, случайным образом сформирована 50% подвыборка (198 чел.). В длительное проспективное исследование включены 172 чел. (82,0%). За 30 летний период наблюдения получены полные сведения о 141 чел. (71,2% от намеченных к обследованию). Методика отбора мужчин с перенесенным ИМ в сочетании с ГБ. Из 324 пациентов с сочетанием перенесенного ИМ и ГБ в возрасте 40-59 лет, без признаков выраженной хронической сердечной недостаточности и нарушений ритма и проводимости, без перенесенного инсульта и его осложнений, сформирована 50% подвыборка (162 чел.). Обследованы 154 чел.

(98,1%), отобраны в когорту проспективного на-

блюдения 148 чел. (91,4%). За 30-летний период наблюдения удалось получить в когорте «Г» полную информацию о 128 (79,0%) мужчинах. Начальный этап обследования выборок мужчин из сформированных когорт «ЗД», «Г», «И», «ИГ» продолжался в период с 03.04.1974 г. по 24.11.1978 г. Отрезными точками периода наблюдения были 0 и 30 лет. Конечной точкой в проспективном наблюдении являлся факт смерти. Сведения об умерших устанавливали путем изучения врачебных свидетельств о смерти в районных отделах ЗАГС г. Челябинска до 2000 г., в дальнейшем данные получали при непосредственном контакте с родственниками умерших, уточнялись по «Журналу выдачи свидетельств о смерти» в территориальной участковой терапевтической службе. Статистическая обработка проводилась с помощью пакета прикладных программ Excel, STADIA 6.3, SSPS 17.0. Оценка функции выживаемости в популяциях проводилась по методу Каплана-Мейера [6]. Множественное сравнение функций выживаемости проводилось с помощью процедуры Мантеля. Парное сравнение всех сочетаний функций выживаемости в когортах проводилось с использованием непараметрического критерия Вилкоксона-Пето. Различия считались достоверными при уровне значимости р˂0,05 [2, 6]. Результаты и обсуждение. В изученных 4-х когортах («ЗД», «Г», «И», «ИГ») установлено количество выживших лиц за 30-летний период, что представлено в таблице 1. Представленные данные свидетельствуют о том, что процент выживших от исходного числа мужчин наименьший в когорте «И». Наибольшее негативное влияние на выживаемость оказывает перенесенный ИМ: доля выживших в когорте с изолированным ИМ достоверно ниже по сравнению с когортами «ЗД», «Г» и даже в группе «ИГ». Привлекают внимание данные о том, что присоединение к перенесенному ИМ гипертонической болезни улучшило отдаленный прогноз: доля выживших в когорте «ИГ» через 30 лет наблюдения оказалась достоверно выше по сравнению с когортой «И». Не наблюдалось существенных различий и в долях выживших среди здоровых и больных ГБ. В таблице 2 представлены расчеты функций дожития у мужчин в 4-х изученных когортах в период 30-летнего проспективного наблюдения. Таблица 1

Выжившие и умершие пациенты за 30-летний период наблюдения Статистический показатель

ЗД (134)

n % 95%ДИ

34 24,4 18,0-32,7

n % 95%ДИ

100 74,6 67,3-82,0

Исходные когорты (n) Г (142) И (141) Выжившие за 30-летний период наблюдения 40 11 28,2 7,8 20,8-35,6 3,4-12,2 Умершие от всех причин смертности за указанный период 102 130 71,8 92,2 64,4-79,2 87,8-96,6

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

ИГ (128) 25 19,5 12,7-26,4 103 80,5 73,6-87,3

35

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 2 Расчет функций дожития в когортах «ЗД», «Г», «И», «ИГ» (30-летнее наблюдение) Функции дожития в когортах

Длительность наблюдения (лет)

ЗД

0

1

1

1

1

1

1

0,986

0,965

0,906

Г

И

ИГ

2

0,993

0,972

0,915

0,867

3

0,963

0,958

0,858

0,828

4

0,955

0,93

0,809

0,773

5

0,948

0,901

0,759

0,711

6

0,933

0,901

0,723

0,672

7

0,910

0,894

0,688

0,625

8

0,896

0,859

0,660

0,570

9

0,851

0,824

0,624

0,547

10

0,836

0,803

0,617

0,539

11

0,836

0,775

0,603

0,523

12

0,806

0,754

0,546

0,409

13

0,799

0,683

0,482

0,367

14

0,761

0,655

0,418

0,281

15

0,739

0,641

0,383

0,266

16

0,724

0,620

0,355

0,258

17

0,694

0,606

0,312

0,250

18

0,679

0,563

0,291

0,250

19

0,649

0,549

0,270

0,242

20

0,612

0,514

0,248

0,242

21

0,575

0,479

0,241

0,234

22

0,530

0,458

0,220

0,234

23

0,485

0,408

0,199

0,234

24

0,470

0,380

0,184

0,227

25

0,433

0,359

0,156

0,219

26

0,381

0,324

0,149

0,219

27

0,358

0,296

0,135

0,219

28

0,321

0,289

0,106

0,219

29

0,276

0,289

0,085

0,195

30

0,254

0,282

0,078

0,195

приобретает форму плато, и на 22-м году наблюдения кривые функции выживаемости в когортах «И» и «ИГ» пересекаются. В дальнейшем кривая функция дожития в когорте ИГ на графике располагается выше кривой функции выживаемости когорты «И», что свидетельствует о тенденции снижения смертности в когорте ИГ при прежнем уровне смертности в когорте «И». Вероятно, у мужчин пожилого возраста коморбидная перенесенному ИМ гипертоническая болезнь может улучшать клиническое течение заболевания, и выживаемость при сочетанной патологии начинает приобретать закономерности изолированной ГБ (рис. 1, табл. 2).

Рис. 1. Кривые функций выживаемости Каплана–Мейера в когортах ЗД, Г,И, ИГ мужчин в исходном возрасте 40-59 лет (30-летнее наблюдение)

К концу 30-летнего наблюдения кривые функций выживаемости в когортах «ЗД», «И», «ИГ» сближаются. Для уточнения наличия различий функций выживаемости в изученных когортах проведено парное множественное сравнение функций выживаемости. Данные представлены в таблицах 3 и 4. Таблица 3 Парные сравнения функций выживаемости в когортах ЗД, Г, И, ИГ Сравниваемые когорты ЗД – Г ЗД – И ЗД – ИГ Г–И Г – ИГ И – ИГ

Критерий Вилкоксона–Пето 1,3 6,5 6,1 5,1 5,2 1,1

Достоверность различий 0,20 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,29

Представленные на табл. 2 данные показывают вероятность ежегодного выживания в изученных когортах мужчин 40-59 лет за 30-летний период. Визуальный анализ графического представления функций выживаемости Каплана–Мейера (рис. 1) показывает расположение кривых выживаемости, приближающееся к параллельному, в когортах здоровых и мужчин с ГБ, незначимые ежегодные колебания уровня смертности в когортах здоровых и лиц с ГБ. Кривые функции выживаемости в когортах мужчин перенесших ИМ без сочетания и в сочетании с ГБ имеют на графике параллельное расположение в течение первых 15 лет наблюдения. Графически кривые функций дожития когорт «ЗД» и лиц с ГБ расположены значительно выше кривых функций дожития мужских когорт «И» и «ИГ», что свидетельствует о более высокой смертности в обеих когортах мужчин перенесших ИМ. После 15 лет наблюдения кривая функции выживаемости в когорте мужчин перенесших инфаркт миокарда графически

Из таблицы 3 видно, что нет достоверных различий функций выживаемости в когортах здоровых и лиц с ГБ, а также между мужскими когортами перенесших ИМ без сочетания и в сочетании с ГБ. Достоверные различия функций выживаемости на уровне значимости менее 0,0001 наблюдаются в когортах «ЗД» – «И», «ИГ», а также «Г» – «И», «ИГ». Из таблицы 4 видно, что точечные оценки средних и медианы выживаемости достоверно различаются между когортами «ЗД» и «Г» и обеими когортами мужчин перенесших ИМ, однако не различаются между когортами «ЗД» и «Г», а также между когортами «И» и «ИГ». В когортах «ЗД» и мужчин с ГБ отсутствуют 25% квартили, что свидетельствует

36

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 4 Сравнение статистических характеристик функций выживаемости в когортах ЗД, Г, И, ИГ Статистический показатель Среднее Медиана 25% квартиль 50% квартиль 75% квартиль % выживших

ЗД 21 (19,6-22,5) 22,4 (20,2-24,6) – 22,4 (20,2-24,6) 14,6 (11,5-17,7) 25,4 (18,0-32,7)

Точечная оценка (95% ДИ) Г И 19,4 (17,9-21,0) 13,5 (12,0-15,0) 20,3 (17,4-23,3) 12,7 (11,7-13,8) – 19,6 (16,3-22,9) 20,3 (17,4-23,3) 12,7 (11,7-13,7) 12,1 (9,9-14,3) 5,2 (3,3-7,1) 28,2 (20,8-35,6) 7,8 (3,4-12,2

о доле выживших к концу 30-летнего наблюдения, превышающей 25%. Полученные нами результаты 30-летнего наблюдения мужчин 40-59 лет показывают, что ежегодная вероятность смертности в когорте лиц с ГБ не отличалась от таковой в когорте здоровых мужчин. Присоединение ГБ к инфаркту миокарда не ухудшало ежегодный прогноз в течение 30-летнего наблюдения у мужчин в исходном возрасте 40-59 лет. Полученные нами данные не подтверждают известного положения, согласно которому АГ является ведущим фактором сердечно-сосудистой смертности, оказывает существенное влияние на общую смертность, являясь универсальным фактором риска хронических неинфекционных заболеваний; особенно выраженное негативное влияние, по мнению ряда авторов, АГ оказывает в пожилом возрасте [9, 10, 25, 28]. В то же время наши данные находятся в соответствии с результатами довольно многочисленных исследований. Так, А. Л Мясников [8] полагал, что изолированная гипертония не оказывает существенного влияния на общую и сердечно-сосудистую смертность. Атерогенность АГ обусловлена, по его мнению, сопутствующей гиперхолестеринемией. Многие авторы не находили связи между АГ и показателями смертности. Rodriguez B. et. al. [26] в течение 23-х лет наблюдали 8006 японцев американского происхождения. Авторы сделали вывод о том, что АГ в сочетании с перенесенным ИМ «смягчала» клиническое течение изолированного постинфарктного кардиосклероза. Norekval T. M. [24] в течение 10 лет наблюдали популяцию женщин в исходном возрасте 60-80 лет. Наиболее значимыми факторами, оказывающими влияние на выживаемость, являлись одиночество, неудовлетворенность. Уровень АД не имел существенного значения. По результатам 10-летнего наблюдения мужчин 40-59 лет данных когорт атрибутивный риск статуса ИБС для смертности от всех форм ИБС составил 62,5% для общей смертности – 67,0%. АГ не внесла существенный вклад в общую смертность [1]. Расхождение полученных нами данных с результатами крупных международных исследований мы связываем с критериями включения формирования когорт («чистые» когорты), особенностями воздействия АГ на мужчин в возрастной группе 40-59 лет и, главное, не исключено положительное влияние качественного диспансерного наблюдения, комплексного лечения АГ. Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

ИГ 12,8 (11,0-14,6) 11,1(8,2-14,0) 16,2 (5,8-26,6) 11,1 (8,2-14,0) 4,3 (2,9-5,7) 19,5 12,7-26,4)

Вместе с тем многие авторы не нашли связи между качеством лечения АГ и вероятностью выживания. Так, Lawlor D. et al. [22 ] наблюдали 6476 мужчин и женщин в возрасте 60-79 лет в течение 8 лет. Авторы сравнивали выживаемость и частоту возникновения ССЗ между группами с нелеченной, плохо управляемой, хорошо управляемой АГ. Авторы не обнаружили существенных различий в показателях выживаемости и частоте встречаемости ССЗ в сравниваемых группах. Вопросы адекватного лечения АГ в различных возрастно-половых группах, особенно, среди лиц старшего возраста, в различных когортах требуют дальнейшего изучения и каждый последующий год, 5-летний и более периоды наблюдения и лечения пациента с АГ диктуют тщательное переосмысление тактики ведения, что вполне согласуется с принципами индивидуального подхода в лечении больного. Заключение. В когортах здоровых мужчин, пациентов с гипертонической болезнью, перенесенным инфарктом миокарда и сочетанием гипертонической болезни с перенесенным инфарктом миокарда в исходном возрасте 40-59 лет кумулятивная 30-летняя выживаемость составила 24,4%, 28,2%, 7,8% и 19,5% соответственно. Среди мужчин 40-59 лет на вероятность 30-летнего выживания наибольшее влияние оказывает перенесенный инфаркт миокарда: доля выживших за указанный период наблюдения достоверно ниже в когорте перенесших инфаркт миокарда по сравнению со здоровыми, пациентами с гипертонической болезнью, сочетанием гипертонической болезни с перенесенным инфарктом миокарда. Гипертоническая болезнь не оказала существенного влияния на кумулятивную 30-летнюю выживаемость среди мужчин 40-59 лет по сравнению со здоровыми. Показатели функции выживаемости в когортах мужчин 40-59 лет с сочетанием гипертонической болезни и перенесенного инфаркта миокарда не отличались от пациентов с изолированным перенесенным инфарктом миокарда. Установленные функции выживаемости среди мужчин 40-59 лет в изученных когортах позволяют определять ежегодную вероятность выживания в течение 30-летнего периода. ЛИТЕРАТУРА 1. Белов В. В., Меньщиков А. А. Факторы риска 10-летней смертности среди мужчин 40-59 лет. Материалы науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы внутренней патологии». Челябинск.

2001. С. 14-17.

37

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 2. Власов В. В. Эпидемиология: учебное пособие для вузов. М.: ГОЭТАР. 2004. 464 с.

3. Диагностика и лечение артериальной гипертензии (4-й пересмотр). Сист. гиперт. 2010. № 3. С. 5-26.

4. Курс на оздоровление населения. Европейская стратегия профилактики и борьбы с неинфекционными заболеваниями. ВОЗ. 2006. 65 с.

5. Инструкция по диспансеризации больных, практически здоровых, и лиц с факторами риска в амбулаторнополиклинических учреждениях (подразделениях). М. 1986.

155 с.

6. Ланг Т. А., Сесик М. Как описывать статистику в медицине. Аннотированное руководство для авторов, редакторов и рецензентов. Пер. с англ. М.: Практическая медицина. 2011.

480 с.

7. Меньщиков А. А. Зависимость между факторами риска ИБС, сердечно-сосудистыми заболеваниями, изменениями плазменных белков и смертностью среди мужчин 40-59 лет (по данным 10-летнего проспективного наблюдения): Автореф дис. . . канд мед наук. Челябинск. 2002. 25 с.

8. Мясников А. Л. Гипертоническая болезнь и атеросклероз. М.: Медицина. 1965. 615 с.

9. Оганов Р. Г. Артериальная гипертензия в пожилом возрасте: масштабы проблемы–пожилой больной с артериальной гипертензией: разрыв между теорией и практикой. Сателлитный симпозиум. М. 2001. С. 2.

10. Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я., Шальнова С. А., Деев А. Д. Значение контроля факторов риска для профилактики хронических неинфекционных заболеваний // Проф. забол. и укреп. здоровья 2005. № 6. С. 22-25.

11. Роуз Дж., Блэкберн Г., Гиллум Р. Ф., Принеас Р. Дж. Эпидемиологические методы изучения сердечно-сосудистых заболеваний. Женева: ВОЗ. 1984. 223 с.

12. Флетчер Ф., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер. с англ. М.: Медиа Сфера. 1998. 345 с.

13. Хилл А. Б. Основы медицинской статистики. Пер. с англ. М.: Медгиз. 1958. 306 с.

14. Шальнова С. А. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и показателей ожидаемой продолжительности жизни населения России 9по результатам обследования предстаительнойвыборки): Автореф…дисс. докт. мед. наук. М. 1999. 46 с.

15. Шальнова С. А., Вихирева О. В. Оценка суммарного риска сердечно-сосудистых заболеваний // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2005. № 3. С. 54-56.

16. Шальнова С. А., Деев А. Д., Вилков В. Г., Давыдова С. С., Капустина А. В., Колтунов И. Е. Индивидуальный прогноз вероятности смерти по данным исследования факторов риска и нагрузочного тестирования у мужчин трудоспособного возраста // Проф. забол. и укреп. здоровья 2005. № 4. С. 18-22.

17. D'Agostino R. B., Wolf P. A., Belanger A. J., Kannel W. B. Stroke risk profile: adjustment for antihypertensive medication. The Framingham Study // Stroke. 1994. Vol. 25(1). Р. 40-3.

18. Cornfield J. Joint dependence of risk of coronary heart disease on serum cholesterol and systolic blood pressure: a discriminant function analysis // Fed Proc. 1962. Vol. 21(4). Р. 58-61.

19. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III) // JAMA. 2001. Vol. 285(19). P. 2486-97.

20. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III) // JAMA. 2001. Vol. 285(19). P. 2486-97.

21. Сornfield J. Joint dependence of risk of coronary heart disease on serum cholesterol and systolic blood pressure: a discriminant function analysis // Fed Proc. 1962. Vol. 21(4). P. 58-61.

22. Lawlor D. A., Kim L., Morris R., Amuzu A., Whincup P., Ebrahim S. Survival with Treated and Well-Controlled Blood Pressure: Findings from a Prospective Cohort Study // PLoS One. 2011.

Vol. 6(4). e17792. doi:10. 1371/journal. pone. 0017792.

23. Myocardial Infarction Community Registers. Geneva. WHO. 1976.

123 p.

24. Norekval T. M. Patient – reported outcomes as predictors of 10- years survival in women after acute infarction // Health and Quality of Life Outcomes. 2010. Vol. 140(8). P. 1-10.

25. Palatini P. Sympathetic overactivity in hypertension: a risk factor for cardiovascular disease // Curr Hypertens Rep. 2001. 3 Suppl 1.

P. 3-9.

26. Rodriquez D. L., Lau N., Burchfiell C. M. Glucose intolerance and 23year risk of coronary heart disease and total mortality: the Honolules Heart Program // Diabets-Care. 1999. Vol. 23(8). P. 1262-65.

27. Turnbull F.; Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectivelydesigned overviews of randomised trials // Lancet. 2003. Vol. 362(9395). P. 1527-35.

28. Yusuf S., Hawken S., Ounpuu S., Dans T., Avezum A., Lanas F., McQueen M., Budaj A., Pais P., Varigos J., Lisheng L. INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study // Lancet. 2004. Vol. 364 (9438). P. 937-52.

38

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

Контактная информация: Меньщиков Анатолий Алексеевич – тел.: 8-912-472-29-28, 8 (351) 796-36-25. E-mail: menshikow@bk.ru Сведения об авторах: Меньщиков Анатолий Алексеевич, к. м. н., доц. ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный университет (национальный исследовательский университет)», г. Челябинск, Белов Вячеслав Владимирович, проф., д. м. н., зав. кафедрой внутренних болезней и военно-полевой терапии ГБОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, г. Челябинск.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Петренко И. В., Урванцева И. А., Петренко О. А, Лузин В. Г., Мамедова С. И., Останин А. А. Бюджетное учреждение ХМАО-Югры Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии», г. Сургут; ГБОУ ВПО СурГУ Минздравсоцразвития России, г. Сургут

Динамика показателей толерантности к физической нагрузке пациентов сахарным диабетом 2 типа и хроническими окклюзиями коронарных артерий при интракоронарном введении аденозина Установлено, что интракоронарное введение триггера ИП аденозина – эффективный и безопасный метод повышения толерантности к физической нагрузке и снижения ангинозных приступов у больных с ХОКА с сахарным диабетом 2 типа. Ключевые слова: аденозин, чрескожное коронарное вмешательство; сахарный диабет 2 типа, хроническая окклюзия коронарных артерий, толерантность к физической нагрузке. Актуальность. В настоящее время, существенно нарастает частота оперативного лечения пациентов с различными вариантами ИБС. Появился четкий тренд к увеличению количества реваскуляризаций у пациентов с ИБС и сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа) – АКШ и чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ). Сахарный диабет 2 типа является независимым предиктором повышения смертности и прогрессирования заболевания после хирургической реваскуляризации. В течение многих лет ведется дискуссия, как показаниях к реваскуляризации при хронических окклюзиях коронарных артерий (ХОКА), так и о выборе метода оперативной коррекции – ЧКВ или АКШ. Особенно спорным является проведение реваскуляризации у пациентов с однорусловой магистральной хронической окклюзией коронарной артерии (ХОКА) при наличии у них СД 2 типа. При проведении оперативных коррекций у больных с ИБС и СД при наличии, такой коронарной морфологии, как ХОКА увеличивается количество реопераций, периоперационных осложнений и отмечается увеличение летального исхода при отдаленном наблюдении [3, 9]. Неясным остается вопрос о показаниях к типу реваскуляризации у больных СД 2 типа и ХОКА при наличии низкой толерантности к физической нагрузке (ТФН) и стабильной стенокардии напряжения III ФК, которые в значительной степени инвалидизируют пациентов, а также значительно

ограничивают социальную и трудовую адаптацию. Практически отсутствуют и исследования, в которых проводится анализ осложнений реваскуляризаций и в, частности периоперационного инфаркта миокарда (ИМ), их кумулятивного вклада в изменение ТФН после операции. Исследованиями последних лет выявлено, что ассоциированный с ЧКВ инфаркт миокарда по определению ESC/ACCF/AHA/WHF (2007) (тип 4а), даже без развернутой клинической картины, сопровождается достоверным увеличением летального исхода, инфаркта миокарда и повторных операций [6, 10]. Рекананализация со стентированием ХОКА у больных с СД 2 типа, учитывая технические варианты проведения оперативного вмешательства, относиться, к таким вариантам ЧКВ, при которых риск развития периоперационной ишемии и ИМ является повышенным [3, 9]. Снижение частоты развития ассоциированного с ЧКВ ИМ возможно при применении методологии теории ишемического прекондиционирования (ИП), и в частности, при применении фармакологических тригерров ИП, так как, аденозин, для снижения которые степени повреждения миокарда в результате ишемии и реперфузии [1, 7, 8]. Цель. изучить влияние снижения частоты ассоциированного с ЧКВ ИМ после интракоронарного введения триггера ИП аденозина на динамику толерантности к физической нагрузке и частоту ангинозного

Petrenko I. V., Urvantzeva I. A., Petrenko O. A., Luzin V. G.,. Mamedova S. I. Ostanin А. А.

Dynamics of exercise tolerance and save the patients from having anginal attacks in patients with diabetes mellitus pretreatment with of adenosine Pretreatment with 10 mg of adenosine decreases the incidence of myonecrosis after recanalization of chronic total occlusions and promote improvement of exercise endurance, save the patients with diabetes mellitus and chronic total occlusion in coronary arteries from having anginal attacks of a comparing with that without pretreatment month and 12 months.

Key words: adenosine, diabetes mellitus, exercise tolerance, myocardial infarction, coronary intervention, chronic total occlusion coronary arteries. Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

39

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

синдрома у больных с СД 2 типа после реканализации и стентирования хронических окклюзий коронарных артерий при отдаленном периоде наблюдения в течение 12 месяцев. Материалы и методы. В исследовании проведен анализ клинического течения пациентов с СД 2 типа в сочетании с хроническими окклюзиями коронарных артерий, после плановой реканализации и стентирования хронической окклюзии коронарных артерий у 131 больных, в возрастной группе от 35 до 60 лет, госпитализированных в кардиохирургическое отделение «Окружного кардиологического диспансера «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии» в период 2006-2011 годов. Критерии включения: сахарный диабет 2 типа возраст от 35 до 60 лет, стабильная стенокардия III функционального класса (ФК), документированная по коронароангиографии (КАГ) хроническая окклюзия коронарных артерий. Критерии исключения: Сахарный диабет 1 типа, возраст старше 60 лет, стабильная стенокардия I, II и IV ФК, острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда), сопутствующие онкологические и гематологические заболевания, тяжелая почечная, печеночная, дыхательная, сердечная недостаточность с фракцией выброса (ФВ) менее 40%, неконтролируемая артериальная гипертензия (АГ). Группа наблюдения: 68 пациентов СД 2 типа и ХОКА с активацией ИП внутрикоронарным введением аденозина (средний возраст 52,4±5,3), из них: 35мужчин (средний возраст 52,8±5,7), 33 женщин (средний возраст 53,7±6,3). Группа контроля: 63 пациента больных СД 2 типа с ХОКА, которым проведено ЧКВ без применения аденозина (средний возраст 51,8±7,5), из них: мужчин 32 (средний возраст 51,4±6,2), женщин 31 (средний возраст 54,1±3,4). Все больные после поступления в отделение стандартно в течение суток перед оперативной коррекцией принимали метопролол (Беталок ЗОК, Астра Зенека, Швеция) 100 мг/сутки и фелодипин (Плендил, Астра Зенека, Швеция) 20 мг в сутки. Клопидогрел (Плавикс Санофи – Авентис, Франция) в нагрузочной дозе 300 мг, назначался непосредственно перед проведением ЧКВ, после имплантации стента клопидогрел в суточной дозе 75 мг принимался до 12 месяцев совместно с аспирином 100 мг/сутки. Все пациенты СД 2 типа получали комбинированную терапию пероральными сахароснижающими препаратами по схеме: глибенкламид (Манинил, Берлин-Хеми, Германия) – 10 мг/сутки и метфомин (Глюкофаж, Мерк Сантэ для Никомед, Франция, Сиофор Берлин-Хеми, Германия) – 1000 мг/сутки. Средний уровень гликемии в группах сахарного диабета 2 типа составил 6,4±1,6 ммоль/л. Тропонин I (TnI) и МВ-КФК определяли за 1 час до операции, через 18-24 часов и на 5-е сутки после операции. Согласно критериям ESC/ACCF/AHA/ WHF (2007) инфаркт миокарда, ассоциированный с ЧКВ (тип 4а) был диагностирован при уровне тропонинов более чем в 3 раза превышающим 99th перцентиль URL и в 3 раза превышающим норму МВ-КФК [11].

Велоэргометрическую пробу (ВЭМП) выполняли всем пациентам, включенным в исследование. Проба проводилась за 2-3 дня до операции и через 1 и 12 месяцев после операции. Старт пробы на ступени в 25 Вт. Применяли вид ВЭМП с непрерывно ступенчато нарастающей нагрузкой при длительности ступени 3 мин. Каждая следующая ступень увеличивалась на 25 Вт. Пробу считали положительной при депрессии сегмента ST через 0,08 мс от точки j горизонтального типа на 1.0 мм и более. При анализе результатов ВЭМП учитывали пороговую мощность (ПМ) нагрузки, длительность (ДН), вычисляли двойное произведение (ДП) по формуле: ДП=ЧССЧСАД/100. Проводили рассчет Индекса Дьюкского университета для определения прогностического значения нагрузочных проб по формуле: длительность нагрузки – (5 * отклонение ST мм) – (4 * индекс стенокардии). Индекс стенокардии: 0 – нет, 1 – приступ стенокардии не ограничивающий нагрузку, 2 – лимитирующая нагрузку стенкардия. Вычисляли прогностическое значение по сумме баллов: низкий риск ≥5 баллов. Промежуточный риск – (+4) – (-10), высокий риск – <-11 баллов. Статистические методы исследования. Исследование проводилось в соответствии с принципами доказательной медицины (С. Гланц, 1999; О. Ю. Реброва, 2002). Статистическая обработка материала осуществлялась параметрическими и непараметрическими методами медико-биологической статистики после проверки типа распределения данных с помощью критерия Шапиро-Уилка с использованием программного пакета электронных таблиц Microsoft EXCEL, статистические расчеты с применением пакета программ «Statictica 7.0» и «Biostat». Для определения статистической значимости различий данных при их распределении, не соответствующем нормальному, использовали ранговый анализ Манна-Уитни (U), при анализе таблиц сопряженности – критерий χ2 Пирсона, при нормальном распределении данных – t-критерий Стьюдента. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез был принят равным 0,05. Результаты и обсуждение. В группе пациентов СД с ХОКА, которым во время реваскуляризации с целью активации ИП внутрикоронарно вводили аденозин в госпитальном периоде было зарегистрировано 2 случая ассоциированного с ЧКВ ИМ, что составило 2,94%. У больных с СД 2 типа, оперированных без протективного воздействия аденозином ассоциированный с ЧКВ ИМ (4а типа по определению 2007 г.) был выявлен у 11 пациентов (17,46%) р=0,026. Ишемия миокарда ассоциированная с ЧКВ была выявлена в контрольной группе в 28,57% случаев. При активации ИП аденозином, удалось снизить частоту развития ишемии миокарда, возникающей в процессе проведения реваскуляризации, до 8,82%. Таким образом, результаты нашего исследования показали, что при проведении ЧКВ у больных с СД 2 типа и ХОКА интракоронарное введение фармако-

40

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

логического триггера ишемического прекондиционирования аденозина достоверно снижает развитие таких осложнений, как инфаркт миокарда и постоперационная ишемия ассоциированные с чрескожными коронарными вмешательствами. Результаты исследования выявили отчетливое улучшение параметров нагрузочных проб у больных сахарным диабетом 2 типа. При рассмотрении результатов стресс – тестов высчитывали ПМ, ДН и ДП (табл. 1). До реваскуляризации пациенты контрольной группы и больные СД 2 типа с активацией ИП имели низкую переносимость физической нагрузки. Таблица 1 Изменения параметров нагрузочных проб у больных сахарным диабетом 2 типа(M±SD)

Показатели

СД и аденозин (n=68)

Пороговая мощность нагрузки, вт, 51,4±2,4 до реваскуляризации Пороговая мощность нагрузки, вт, 30 дней после 112,5±2,9**^ реваскуляризации Пороговая мощность нагрузки, вт, 1 год после 121,9±5,7***^ реваскуляризации ДП, у. е., до 144,3±4,8 реваскуляризации ДП, у. е., 30 дней после 212,5±2,5***^ реваскуляризации ДП, у. е., 1 год после 221,65±2,5***^ реваскуляризации

СД (n=63) 51,22±1,36

101,85±7,8***

110, 5±6,1*** 145,6±9,1 171,4±3,9*** 199,9±6,7***

Примечание: здесь и далее в табл. 1-2 *, ^ – различия между группами статистически значимы при p<0,05; ** – при р<0,01; *** – при р<0,001 по t-критерию Стьюдента, * – различия по сравнению с исходным уровнем, ^ – достоверность между контрольной группой и группой больных СД, в которой интракоронарно вводили аденозин.

В течение 30 сут, 1 года наблюдения выявлены следующие закономерности: через 30 сут после операции отмечалось значительное увеличение ПМ, ДП и ДН в обеих группах. Выявлена статистически достоверная разница, как по значениям указанных параметров до операции, так и между группами. Прирост ПМ, ДН и ДП в группе применения аденозина был более значимым. В группе СД 2 типа с активацией ишемического прекондиционирования аденозином исследованные параметры увеличились в достоверно большей степени и достигали своего максимума к 12 месяцу наб-людения, а именно ПМ в 2,4 раза, ДП в 1,5 раза (табл. 2). Прогностическое значение и показания к проведению оперативного лечения по результатам нагрузочных проб у больных с ИБС принято оценивать с помощью такого интегративного показателя, как индекс Дьюка. В нашем исследовании одним из главных показаний для проведения ЧКВ было наличие индекса Дьюка <-11. В обеих группах пациентов в нашей работе, до проведения оперативной коррекции средний показатель индекса Дьюкского университета составлял – 13 баллов. Отмечалась низкая длительМедицинская наука и образование Урала № 3/2012

ность нагрузки, значительная суммарная амплитуда депрессии ST и фиксировался практически максимальный индекс стенокардии. После проведения ЧКВ. отмечались четкие положительные изменения всех определяемых, параметров нарастающие к 12 месяцу наблюдения, особенно значимые у пациентов СД 2 типа с активацией аденозином ИП. Длительность нагрузки увеличилась в 2 раза, суммарная депрессия ST снизилась в 4,5 раза, и отмечалось значительное снижение индекса стенокардии – в 3,4 раза. Таблица 2 Параметры стресс индуцированной ишемии сердца у больных сахарного диабета 2 типа (M±SD) Показатели Длительность нагрузки, мин, до реваскуляризации Длительность нагрузки, мин, 30 дней после реваскуляризации Длительность нагрузки, мин, 1 год после реваскуляризации Суммарная депрессия ST, мм, до реваскуляризации Суммарная депрессия ST, мм, 30 дней после реваскуляризации Суммарная депрессия ST, мм, 1 год после реваскуляризации Индекс стенокардии, баллы, до реваскуляризации Индекс стенокардии, баллы, 30 дней после реваскуляризации Индекс стенокардии, баллы, мин, 1 год после реваскуляризации

СД и аденозин (n=68)

СД (n=63)

6,6±0,8

6,5±0,8

12,3±0,5***

11,1±0,4***

13,89±0,71***

12,4±0,2***

3. 6±0,7***

3. 5±0,9***

0,5±0,2*^

1,2±0,2*^

0,8±0,4*^

1,5±0,6*^

1,7±0,4

1,6±0,9

0,3±0,2

0,7±0,8

0,5±0,1

0,9±0,5

В проведенном исследовании выявлено достоверное снижение частоты приступов стенокардии. Средний возраст пациентов с сахарным диабетом в нашей работе составлял 53 года. Большинство из них находилось в трудоспособном возрасте, и частые приступы стенокардии существенно ограничивали их социальную и трудовую активность до операции. Оперативное лечение привело к практически полному отсутствию ангинозного синдрома. И указанная тенденция сохранялась в течение 12 месяцев. Наиболее статистически достоверно снижение частоты возникновения ангинозных болей удалось достичь у пациентов с СД 2 типа и ХОКА с активацией ИП аденозином. В течение 30 дней после ЧКВ отмечалось уменьшение ангинозных приступов в 7,6 раз, через год наблюдения в сравнении со значениями до оперативной коррекции количество приступов стенокардии снизилась практически в 4,2 раза (табл. 3). Увеличение переносимости физической нагрузки, отсутствие синдрома стенокардии, улучшение кинетики миокарда имеют не только клиническую составляющую, но отражают, в том числе, и возможность более быстрой социальной и трудовой реадаптации больного после операции.

41

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 3 Частота ангинозных приступов у больных сахарным диабетом 2 типа (M±SD) СД и аденозин (n=68)

СД (n=63)

3,8±0,3

3,7±0,3

30 дней после реваскуляризации

0,5±0,3*^

0,8±0,7*

1 год после реваскуляризации

0,9±0,2*

1,4±0,1*

Показатели До реваскуляризации

В основе активации механизмов ишемического прекондиционирования аденозином имеет следующие эффекты: предупреждение некроза кардиоцитов в зоне ишемии, снижение возможности возникновения постишемической контрактуры миокарда, уменьшение сократительной постишемической дисфункции миокарда и постишемической гетерогенности миокарда, более полноценное восстановление микроциркуляторного русла, ускорение восстановления сократительной способности [1, 7, 8]. Таким образом, улучшение толерантности к физической нагрузке и снижение частоты присупов стенокардии происходило во всех 2 группах, и указанная тенденция сохранялась в течение всего 12 месячного периода наблюдения. Это четко свидетельствует о благоприятном действии на миокард восстановления антеградного кровотока и адекватной коронарной перфузии. В данном случае улучшение гемодинамической ситуации значительной степени обусловлено восстановлением дисфункционального, но жизнеспособного миокарда. Благоприятное интракоронарное воздействие аденозина, несомненно, связанно со значительно меньшим количеством случаев периоперационного ИМ и периоперационной ишемии, что позволяет уменьшить постоперационную сократительную дисфункцию миокарда и сохранить значительно больший объем жизнеспособного миокарда.

ment of Multivessel Coronary Disease Patients. Insights From the Arterial Revascularization Therapy Study (ARTS) Trial // Circulation. 2008. Vol. 104. Р. 533.

5. The BARI 2D Study Group. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease //N Engl J Med – 2009.

Vol. 360. Р. 2503–15.

6. Feldman DN, Kim L, Rene AG, et al. Prognostic value of cardiac troponin-I or troponin-T elevation following nonemergent percutaneous coronary intervention: A meta-analysis. Catheter.

Cardiovasc. Interv. 2011. DOI: 10. 1002/ccd. 2296.

7. Elkeles R. S., Diamond J. R. et al. The SENDCAP Study Group.

Cardiovascular outcomes in type 2 diabetes // Diabetes Care.

1998. Vol. 21. P. 641 – 648.

8. Massoud A. L., Marcus S. et al. Preconditioning of Human Myocardium With Adenosine During Coronary Angioplasty Presented at the 45th Annual Scientific Session of the American College of Cardiology, Orlando, Fla, March 24 to 28 // Circulation. 1997.

Vol. 95. P. 2500-1678.

9. Rezkalla S. H., Kloner R. A. Ischemic preconditioning and preinfarction angina in the clinical aren // Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2004. Vol. 1. P. 96-102 10. Safley D. M., House J. A., Rutherford B. D. Success rates of percutaneous coronary intervention of chronic total occlusions and long-term survival in patients with diabetes mellitus // Diabetes and Vascular Disease Research. 2006. Vol. 3. Р. 45-51.

11. Testa L., Van Gaal W. J. et al. Myocardial infarction after percutaneous coronary intervention: a meta-analysis of troponin elevation applying the new universal definition // QJM. 2009. Vol. 102. № 6. P. 369-378.

12. Thygesen K., Alpert J., White Н., on behalf of the Joint ESC/ACCF/ AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction Universal Definition of Myocardial Infarction the American College of Cardiology Foundation, the American Heart Association, and the World Heart Federation ublished by Elsevier In. Контактная информация: Петренко Игорь Валерьевич – тел.: 8 (3462) 52-85-27; 8-922-251-21-61. Е-mail: Petrenko@okd.ru; ivp3004@mail.ru

1. Бокерия Л. А., Чичерин И. Н. Природа и клиническое значение « новых ишемических синдромов». М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2007. 302. с.

2. Дедов И. И., Шестакова М. В., Максимова М. А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет»: Методические рекомендации. М.: Медиа Сфера. 2002. 88 с.

3. Дедов И. И. Сахарный диабет: реперфузионные осложнения и проблемы кардиопротекции // Consilium medicum. 2006. Т. 8. № 9. С. 55. 61.

4. Abizaid А., Costa M. A., Centemero M. et al. Clinical and Economic Impact of Diabetes Mellitus on Percutaneous and Surgical Treat-

Сведения об авторах: Петренко Игорь Валерьевич, к. м. н., врач-кардиолог ОКД «ЦД и ССХ», доцент кафедры кардиологии постдипломного образования ГБОУ ВПО СурГУ, г. Сургут, Урванцева Ирина Александровна, к. м. н., главный врач ОКД «ЦД и ССХ», заведующая кафедрой кардиологии постдипломного образования ГБОУ ВПО СурГУ, г. Сургут, Петренко Оксана Алексеевна, врач функциональной диагностики ОКД «ЦД и ССХ», г. Сургут, Мамедова Сабина Исмаиловна к. м. н., врач-кардиолог ОКД «ЦД и ССХ», доцент кафедры кардиологии посдипломного образования ГБОУ ВПО СурГУ, Лузин Владимир Геннадьевич, врач-кардиохирург ОКД «ЦД и ССХ», г. Сургут, Останин Андрей Анатольевич, врач анестезиолог-реаниматолог ОКД «ЦД и ССХ» г. Сургут.

42

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

Литература

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пьянкина О. В., Татаринцев П. Б., Пьянкин А. Б., Рагозин О. Н. ГОУ ВПО ХМАО – Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», г. Ханты-Мансийск

ТИПЫ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА В УСЛОВИЯХ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК Проведено обследование 120 пациентов на стадиях прогрессирования хронической болезни почек, проанализировано влияние факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, ассоциированных с уремией, на типы ремоделирования миокарда левого желудочка. Результаты пробит-регрессии позволили детерминировать «уремические» факторы риска, определяющие тип ремоделирования миокарда левого желудочка. Ключевые слова: хроническая болезнь почек, уремические факторы риска сердечно-сосудистых осложнений, гипертрофия миокарда и диастолическая функция левого желудочка.

Актуальность. Проблема кардио-ренальных взаимоотношений одна из ключевых в кардиологии и нефрологии. По данным крупных многоцентровых исследований (НЕМО Study 2000, HDFR 1989, Cardiovascular Health Study 1998) основной причиной смерти больных уремией являются болезни сердца и сосудов. В структуре смертности больных с терминальной ХПН (ТХПН) кардиальная смерть составляет от 40 до 54% [5]. В условиях почечной недостаточности происходит ремоделирование сердца и сосудов, т.е. изменение их структуры и/или функции под воздействием ряда патологических факторов [1, 12]. Экспериментальными и клиническими исследованиями установлено, что вне зависимости от гемодинамических условий уремия рассматривается как некоронарогенный фактор, определяющий большой спектр нарушений структуры миокарда у пациентов ХПН [8]. Прогностическое значение ремоделирования ЛЖ у больных ХПН на диализной стадии было детально исследовано [9]. У больных с почечной недостаточностью гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) признается важным фактором неблагоприятного прогноза, что определено развитием нарушения коронарного кровообращения, систолической и диастолической дисфункций ЛЖ [2]. Констатация высокой частоты сердечнососудистых осложнений при ХБП требует дальнейшего изучения факторов риска и механизмов раз-

вития патологии сердца у пациентов с поражением почек. В последнее время предметом активных исследований является связь ремоделирования ССС с присущими ХПН «специфическими» факторами риска сердечно-сосудистых осложнений. Однако информация о вариативности ремоделирования миокарда левого желудочка при прогрессировании хронической болезни почек (ХБП) разноречива, до сих пор не выяснена последовательность включения отдельных патофизиологических механизмов перестройки сердечно-сосудистой системы (ССС) по мере прогрессирования ХБП. Цель. выявить характер морфо-функциональных изменений миокарда ЛЖ по мере прогрессирования ХБП; установить их связь с факторами риска сердечно-сосудистых осложнений, ассоциированных с уремией. Материалы и методы. Для решения поставленных задач проведено клиническое и лабораторное обследование 150 человек, из них 120 пациентов с ХПН в различных стадиях, находившихся на лечении в отделении нефрологии УХМАО-Югры «Окружная клиническая больница» г. Ханты-Мансийск в 2006-2010 гг. Группу сравнения представили 30 здоровых добровольцев. Среди обследованных мужчин – 63, женщин – 87; средний возраст – 36,4 года+12,19. В группе сравнения средний возраст составил 25,6+6,23.

Pyankina O. V., Tatarintsev P. B., Pyankin A. B., Ragozin O. N.

REMODELING TYPES OF LEFT VENTRICULAR MYOCARDIUM IN THE PROGRESSION OF CHRONIC KIDNEY DISEASE Were examined of 120 patients in the stages of progression of chronic kidney disease, the influence of risk factors for cardiovascular complications associated with uremia, the remodeling of left ventricular myocardium.

The results of the probit regression allowed determine "uremic" risk factors that determine the type of left ventricular remodeling.

Key words: chronic kidney disease, uremic risk factors for cardiovascular disease, myocardial hypertrophy and diastolic LV function. Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

43

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Критериями включения в исследование явились: наличие недиабетической нефропатии с нарушением азотовыделительной функции почек (повышение уровня креатинина крови более 123 мкмоль/л и/или снижение скорости клубочковой фильтрации ниже 90 мл/мин/1,73 м2, сохраняющееся в течение года) у лиц, старше 18 лет. Структура нозологии в исследуемых группах: гломерулонефрит – 86 (71,7%), диффузные заболевания соединительной ткани (ДЗСТ) – 3 (2,5%), хронический тубуло-интерстициальный нефрит (ХТИН) – 24 (20%), АРМВС – 7 (5,8%). Весь массив мы разделили на четыре группы: СКФ <90,<60, <30 (до диализа) и диализные пациенты. Первая группа (СКФ менее 90 мл/мин) – мужчин 17, женщин 13; средний возраст = 36,93+12,05 (n=30). Вторая группа (СКФ менее 60 мл/мин) - мужчин 15, женщин 15; средний возраст = 40,73+9,60 (n=30). Третья группа (СКФ менее 30 мл/мин) – мужчин 13, женщин 17; средний возраст = 42,5+12,43 (n=30). Четвертая группа – пациенты, находящиеся на программном гемодиализе: мужчин 10, женщин 20; средний возраст = 41,33+11,96 (n=30). При обследовании у всех пациентов исследуемых и контрольной групп уровень гемоглобина (Нb) и гематокрит (Ht) определяли на гематологическом анализаторе «Beckman coulter». Уровень сывороточного железа (Fe) и общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) – с расчетом сатурации трансферрина (Sat Fe); креатинина (Сrea), фосфора (Phos), кальция (Ca), С-реактивного белка (CRP) определяли на аппарате «Beckman coulter synchron Clinical system CX4». Обследование проведено в стадии ремиссии основного заболевания. Ферритин определяли на аппарате Beckman coulter Access Immunoassay system». Уровни иПТГ и гомоцистеина определялись методом иммуноферментного анализа (ИФА). Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывалась по формуле Cockroft-Gault: СКФ=[(140возраст-вес (кг) – 0,85 (для женщин)]/[72-креатинин сыворотки (мг/дл)], мл/мин. С учетом рекомендаций Ganau A., в зависимости от величины ИММЛЖ и ОТС, выделяли следующие типы геометрии левого желудочка: нормальная геометрия (НГ); концентрическое ремоделирование (КР); концентрическая ГЛЖ (КГЛЖ) и эксцентрическая ГЛЖ (ЭГЛЖ). По данным эхокардиографии (в М- и В-режимах) и допплеро-эхокардиографии определялись линейные размеры сердца, фракция выброса (ФВ), диастолическая функция левого желудочка (ЛЖ). По формуле L. Teichgolz рассчитывались объемы ЛЖ в систолу (КСО), диастолу (КДО), конечный диастолический размер ЛЖ (КДР), ударный объем (УО), толщину задней стенки ЛЖ (ТЗС), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП). Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывалась по формуле Devereux R. B. (1977). Индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) получали как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела (ММЛЖ/ ППТ). Диастолическая функция левого желудочка

оценивалась с помощью допплер-эхокардиографии: определялись максимальные скорости раннего (Е) и позднего (А) диастолического наполнения, их отношение (Е/А), время изоволюмического расслабления левого желудочка (IVRT), время замедления раннего диастолического наполнения (DT). Результаты обработаны с использованием методов непараметрической статистики с помощью пакетов статистических программ SPSS 16.0 for Windows. При определении взаимосвязей между различными параметрами использовался корреляционный анализ. Для параметров с нормальным распределением использовался коэффициент парной корреляции Пирсона. Различия между группами и корреляционные связи считались статистически значимыми при уровне значимости р<0,05. Для оценки вероятности развития типа ремоделирования миокарда левого желудочка применялась пробит-регрессия. Результаты и обсуждение. СКФ в исследуемых группах составила: 1 группа – 65,28+11,33 мл/мин; 2 группа – 37,28+7,33; 3 группа – 17,08+3,42; 4 группа (диализная) – 0 мл/мин, контрольная группа – 116,10+17,00 мл/ мин. Рассчитаны описательные статистики параметров уремических факторов риска ССО в выделенных группах с определением среднего и стандартного отклонения в каждой из групп (табл. 1). Гипертрофия миокарда левого желудочка выявлена у 75 человек (62,5%). Диастолическая дисфункция ЛЖ в описываемых группах встречается у 77 человек, при этом 1 тип – у 51 человек - 42,5% (на додиализных стадиях ХБП – у 36 человек (30%)); 2 тип – «рестриктивный» - у 26 человек - 21,7% (на додиализных стадиях ХБП – у 16 человек (13,3%)). Отношение скоростей раннего диастолического наполнения и наполнения в систолу предсердий (E/А) было снижено у 51 пациента (40%) и составляло в среднем 1,16+0,23 (табл. 2). Время изоволюмического расслабления левого желудочка (IVRT) превышало норму у 56 (46,7%) человек, в среднем – 95,06+24,14 мс. Время замедления раннего диастолического наполнения (DT) было выше нормы у 47 (39,2%), в среднем – 206,89+40,60 мс. У 26 пациентов наблюдалась «псевдонормализация» показателя Е/А, со снижением IVRT и DT (второй тип патологического трансмитрального потока). Получены данные о типах геометрии левого желудочка на додиализной стадии ХБП: нормальная геометрия (НГ) – 6 (6,7%); концентрическое ремоделирование (КР) – 34 (37,8%); концентрическая ГЛЖ (КГЛЖ) – 31 (34,4%) и эксцентрическая ГЛЖ (ЭГЛЖ) – 19 (21,1%). В группе диализных пациентов преобладает КГ – 22 человека (73,3%). При дальнейшем анализе данных по группам установлено, что по мере прогрессирования ХБП увеличивается количество пациентов с КГЛЖ со стадии СКФ < 60 мл/мин, достигая максимума на стадии диализа (табл. 3). Так же обращает внимание наличие диастолической дисфункции ЛЖ уже на начальных стадиях

44

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Результаты описательной статистики уремических факторов риска ССО у больных ХБП Параметры Crea, ммоль/л Phos, ммоль/л Ca, ммоль/л PxCa, ммоль/л PTH, пг/мл Alb, г/л Hb, г/л Ht, % Fe, ммоль/л ОЖСС, мкмоль/л SatTr, % Ferritin, мкг/л СRP, мг/л Гомоцистеин, мкмоль/л

Контроль M+ SD 0,08+0,02 0,90+0,20 2,28+0,11 2,08+0,48 20,0+6,13 42,0+4,03 135,93+8,64 39,49+2,53 20,68+8,53 52,53+13,40 41,76+19,16 37,84+19,78 0,16+0,09 0,87+0,46

1 группа M+ SD 0,17+0,06 1,19+0,29 2,32+0,20 2,76+0,73 30,67+11,09 36,22+6,40 138,2+16,37 39,83+4,90 15,13+5.87 46,11+7,57 32,76+10,89 49,73+24,31 0,23+0,16 7,92+3,07

2 группа M+ SD 0,37+0,07 1,81+0,47 2,13+0,14 3,82+0,92 108,50+45,18 33,13+4,48 108,37+14,3 32,15+3,68 9,34+2,71 50,33+8,28 18,57+4,70 97,98+28,30 0,96+0,42 16,21+5,80

3 группа M+ SD 1,03+0,34 2,38+0,68 2,08+0,23 4,94+1,43 576,32+354,46 27,83+4,45 80,67+14,97 23,06+4,26 12,34+7,39 55,33+18,90 22,43+11,12 492,24+245,07 1,07+0,37 23,19+11,41

4 группа M+ SD 0,85+0,17 2,25+0,26 2,28+0,26 5,15+1,52 877,06+730,51 33,40+3,06 110,3+16,73 30,11+4,59 14,30+5,35 52,72+16,76 28,59+11,41 572,47+213,76 4,34+3,60 31,06+18,75

Примечание. Здесь и в таб. 2: SD — стандартное отклонение от среднего значения.

Таблица 2 Результаты описательной статистики структурно-функциональных показателей миокарда и гемодинамики у больных ХБП

Параметры САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. ПАД, мм рт. ст. ЧСС КДО, мл МЖП, мм ЗСЛЖ, мм ФВ, % КДР, см Е, см/с А, см/с IVRT, мс DT, мс ММЛЖ, г ИММЛЖ, г/м2 ОТСЛЖ

Контроль M+ SD 119,17+10,59 75,73+7,18 43,83+ 6,52 71,87+6,56 84,73+14,79 9,23+0,77

1 группа M+ SD 142,50+18,42 90,17+11,78 91,11+11,72 73,23+6,27 89,80+16,54 11,43+1,43

2 группа M+ SD 183,17+21,64 108,17+10,38 74,33+14,55 76,73+8,23 100,47+15,60 12,27+1,01

3 группа M+ SD 183,67+26,68 106,17+11,50 77,50+19,29 80,83+8,33 98,70+19,06 12.30+1,70

4 группа M+ SD 122,40+12,73 74,67+9,99 47,73+14,12 74,83+8,35 95,60+18,65 12,20+1,73

9,10+0,88

11,33+1,37

12,00+0,83

11,99+1,55

11,92+1,59

67,30+3,95 4,49+0,48 0,88+0,11 0,60+0,09 83,30+9,04 187,70+16,27 158,07+41,19 88,85+19,04 0,41+0,04

63,17+3,94 4,36+0,69 0,84+0,15 0,62+0,13 96,00+16,48 202,13+30,43 212,38+77,22 109,00+35,51 0,53+0,08

59,47+4,24 4,78+0,74 0,76+0,24 0,72+0,18 96,13+28,26 220,67+49,73 268,73+84,36 142,24+43,15 0,52+0,07

59,33+4,00 4,69+0,87 0,87+0,23 0,76+0,24 92,63+27,55 200,47+41,92 262,11+92,02 155,55+58,33 0,54+0,14

60,00+4,98 4,44+0,75 0,86+0,23 0,77+0,22 95,43+28,16 204,13+40,34 234,10+69,54 137,69+36,27 0,56+0,14

ХБП с ростом числа пациентов с диастолической дисфункцией 2 типа, ассоциированной с более тяжелым нарушением функциональной способности миокарда ЛЖ, по мере прогрессирования ХПН. Для оценки вероятности развития того или иного типа ремоделирования миокарда использовали пробит-регрессию: были вычислены коэффициенты Ci функции нормального распределения для каждого из типов ремоделирования миокарда и диастолической дисфункции. Так, данные коэффициенты, рассчитанные для типа концентрического ремоделирования по группам, показывают, что при СКФ< 90 мл/мин на развитие данного типа ремоделирования большее влияние будет оказывать повышение уровня креатинина (Сi 15,77), кальция (Сi 6,43), CRP (8,73). Тогда как при СКФ<30 мл/мин изменение уровня креатинина не окажет влияния на вероятность данного типа, а

повышение концентрации кальция даже снижает ее (Сi -2,19) (табл. 4). А при СКФ< 60 мл/мин на развитие данного типа ремоделирования миокарда с большей вероятностью влияют PxCa (Сi 3,96) и PTH (Сi 4,93). Подобным же образом рассчитаны коэффициенты для типа Концентрическая гипертрофия ЛЖ: повышают его вероятность рост уровня креатинина (Сi 15.99), снижение Нв (Сi 8,45), а возраст имеет значение при СКФ<30 мл/мин (Сi 6,1). Для Эксцентрической гипертрофии ЛЖ имеет значение рост показателей Ca (Сi 40,05) и PTH (Сi 6,79), снижение уровня Нв (Сi -19,56). Для развития диастолической дисфункции I типа имеет значение повышение уровня креатинина (Сi 9,81) только на начальной стадии ХБП, в дальнейшем – снижение Нв (Сi -10,79), а при снижении СКФ<30 мл/ мин оказывает влияние возраст (Сi 14,23). Вероятность

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

45

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 3 Типы ремоделирования миокарда ЛЖ при прогрессировании ХБП Типы ремоделирования Концентрическая гипертрофия ЛЖ Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ

Контроль 0 0

1 группа 5 6

2 группа 12 7

3 группа 15 6

4 группа 22 3

Концентрическое ремоделирование

2

15

10

9

5

Нормальная геометрия ЛЖ Диастолическая дисфункция Iтипа Диастолическая дисфункция IIтипа Нормальная диастолическая функция

28 0 0 30

5 6 0 24

1 17 6 7

0 13 10 7

0 15 10 5

Таблица 4 Стандартизированные коэффициенты пробит-регрессии для концентрического ремоделирования ЛЖ Параметры Возраст Пол Crea Ca PxCa PTH Alb Hb Ht SatTr Ferritin СRP Alb GFR Гомоцистеин, мкмоль/л

Контроль 0,060 0,400 13,403 1,379 -0,902 7,789 1,503 2,811 0,377 0,002 0,402 2,458 0,105 0,154 3,704

диастолической дисфункции II типа повышают гиперкальциемия (Сi 37,54), повышение уровня PTH (Сi 6,89) и снижение Нв (Сi 28,32). Таким образом, нами получены данные о типах геометрии левого желудочка на додиализной стадии ХБП: на додиализной стадии ХБП преобладает концентрическое ремоделирование (КР) – 37,8%; по мере прогрессирования ХБП увеличивается количество пациентов с КГЛЖ со стадии СКФ < 60 мл/мин – 34,4%, достигая максимума на стадии диализа (73,3%). Наши результаты совпадают с литературными: данные о доминирующем типеремоделирования сердца у больных ХПН разноречивы. В ряде работ установлено преобладание ГЛЖ эксцентрического типа (55-63%) [4, 11]. В то же время, многие авторы отмечают, что частота ГЛЖ концентрического типа (40-63%) преобладает над ГЛЖ эксцентрического типа (20-38%) [10, 12]. Диастолическая дисфункция ЛЖ регистрируется уже на начальных стадиях ХБП с ростом числа пациентов с диастолической дисфункцией 2 типа в процессе прогрессирования ХПН. Максимальный эффект на структурно-функциональные параметры по мере прогрессирования ХБП оказывают показатели фосфорнокальциевого обмена, причем влияние их отмечено уже при снижении уровня СКФ< 90 мл/мин, достигая максимума при СКФ<60 мл/мин. Вторичный гиперпаратиреоз влияет на показатели диастолической функции левого желудочка, что, вероятно, связано с участием паратиреоидного гормона в генезе интер46

1 группа -1,627 0,785 15,776 6,432 1,490 -1,686 1,730 -5,636 -3,345 0,121 1,753 8,753 -2,198 1,128 -5,345

2 группа -1,071 1,879 -3,141 1,004 3,960 4,932 -2,780 -1,816 -3,794 2,784 7,392 -3,523 0,376 0,612 3,122

3 группа -0,269 0,459 -0,044 -2,198 0,461 -0,544 -1,243 1,436 -0,608 -0,058 -0,092 0,038 0,043 0,835 0,551

стициального фиброза миокарда в условиях уремии. В экспериментальных исследованиях было доказано, что ведущая роль в поражении интрамиокардиальных артерий принадлежит так же принадлежит паратгормону [7]. Выводы 1. Доминирующий тип ремоделирования миокарда ЛЖ зависит от уровня ХБП. На додиализной стадии ХБП преобладает концентрическое ремоделирование. Со стадии СКФ < 60 мл/мин увеличивается количество пациентов с КГЛЖ, достигая максимума на стадии диализа.

2. Диастолическая дисфункция ЛЖ регистрируется на начальных стадиях ХБП. По мере прогрессирования ХБП отмечен рост числа пациентов с прогностически неблагоприятной диастолической дисфункцией 2 типа.

3. Вероятность развития каждого типа ремоделирования миокарда ЛЖ в популяции пациентов с ХБП детерминирована определенной комбинацией уремических факторов риска ССО. Литература 1. Волгина Г. В. Факторы риска кардиоваскулярных заболеваний у больных хронической почечной недостаточностью // Нефрология и диализ. 2001. № 4(3). С. 252-259.

2. Евсевьева М. Е. Ремоделирование миокарда левого желудочка у больных на ранних стадиях хронической почечной недостаточности // Русский медицинский журнал. 2008. № 4. С. 6-8. Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 3. Мухин Н. А. Гипергомоцистеинемия как фактор риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы // Клин. Медицина. 2001. № 6. С. 7-14.

4. Найдич A. M. Гипертрофия левого желудочка, индуцированная хронической почечной недостаточностью, и структурнофункциональное ремоделирование миокарда // Нефрология и диализ. 2005. Т. 7. № 1 . С. 46-49.

5. Томилина Н. А. Проблема сердечно-сосудистых заболеваний при хронической почечной недостаточности // Нефрология и диализ. 2003. Т. 5, № 1. С. 43-49.

6. Amann K. Cardiovascular changes in chronic renal failurepathogenesis and therapy // Clin. Nephrol. 2002. № 7.

P. 62-72.

7. Beddhu S. Malnutrition and atherosclerosis in dialysis patients // J Am Soc Nephrol. 2004. № 15. P. 733-742.

8. Foley R. The prognostic importance of left ventricular geometry in uremic cardiomyopathy // J Am Soc Nephrol. 1995. № 5.

P. 2024-2031.

9. Ha S. K. Prevalence and patterns of left ventricular hypertrophy in patients with predialysis chronic renal failure // J Korean Med Sci. 1998. T. 13. № 5. P. 488-494.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

10. Levin A. Prevalent left ventricular hypertrophy in the predialysis population: identifying opportunities for intervention // Am J Kidney Dis. 1996. № 27. P. 47-54.

11. London G. Cardiac disease in chronic uremia: pathogenesis // Adv Renal Replac Ther. 1997. № 4. P. 194-211. Контактная информация: Пьянкина Оксана Владимировна тел. 8 (3467) 30-41-39. e-mail: oxana_pyankina @mail.ru. Сведения об авторах: Пьянкина Оксана Владимировна – аспирант кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО ХМАО-Югры Ханты-Мансийская государственная медицинская академия, г. Ханты-Мансийск, Татаринцев Павел Борисович – доцент кафедры высшей математики ФГБОУ ВПО «Югорский государственный университет», г. Ханты-Мансийск, Пьянкин Алексей Борисович – зав. Центром острого и хронического диализа, БУ ХМАО-Югры «Окружная клиническая больница», г. Ханты-Мансийск, Рагозин Олег Николаевич – д. м. н., профессор, кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО Ханты-Мансийского Автономного Округа – Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», г. Ханты-Мансийск.

47

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Фросин С. А., Рагозин О. Н., Исакова Е. Ю. ГБОУ ВПО ХМАО-Югры Ханты-Мансийская государственная медицинская академия, г. Ханты-Мансийск

Изучение сократительной способности миокарда левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью, после курса экстракорпоральной сердечной ударно-волновой терапии Проанализированы результаты лечения 40 пациентов со стенокардией напряжения методом ударноволновой терапии. Отмечено уменьшение частоты ангинозных приступов, снижение проаритмогенной готовности миокарда и нарушений сердечного ритма. По данным ЭХОКГ выявлено достоверное увеличение фракции выброса у пациентов с исходно низкими показателями. Ключевые слова: экстракорпоральная сердечная ударно-волновая терапия, хроническая сердечная недостаточность.

Актуальность. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из актуальных проблем современной кардиологии во всем мире по причине высокой распространенности, неуклонного роста числа новых случаев заболевания во всех странах, частых повторных госпитализаций, высокого уровня инвалидности и смертности больных [1]. Распространенность ХСН в России составила 5,5% (по результатам эпидемиологического исследования «ЭПОХА ХСН», 2001 г.), что в два с половиной раза больше, чем в Западной Европе [4]. Количество госпитализаций по поводу декомпенсации за последние 15 лет выросло втрое, а частота повторных госпитализаций составляет от 27% до 47% [3]. Несмотря на очевидные успехи последних десятилетий в области изучения патогенеза и поисков эффективных путей лечения, ХСН по-прежнему остается одним из самых тяжелых и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы [2]. Высокая распространенность ХСН диктует необходимость поиска новых методов лечения с целью снижения инвалидизации, пролонгирования жизнедеятельности, улучшения качества жизни и уменьшения финансовых затрат на лечение больных, так как расходы на ХСН составляют 2-3% всего бюджета здравоохранения большинства развитых стран.

Цель. Оценить эффективность метода ударноволновой терапии на инотропную активность левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью. Материалы и методы. В исследование были включены 40 пациентов со стабильной стенокардией напряжения из них 24 (60%) мужчины и 16 (40%) женщин. Возраст больных варьировал от 43 до 80 лет (в среднем 65,7±9,4 года). Критериями включения пациентов в исследование послужило наличие стабильной стенокардии напряжения II-IV ФК (по классификации Канадского Кардиоваскулярного Общества (CCS)), рефрактерной к хирургическим и консервативным методам лечения в сочетании с хронической сердечной недостаточностью различных функциональных классов. Характеристика включенных в исследование пациентов представлена в таблице 1. Электрокардиография высокого разрешения (ЭКГ ВР) с регистрацией поздних потенциалов желудочков (ППЖ), исследование проводилось на электрокардиографе Cardiovit CS-100 ЭКГ модуль швейцарской фирмы Shiller. Спектр нарушений ритма определялся по результатам Холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ) на аппарате MORTARA INSTRUMENT – фирмы Oxford. Эхокардиография

Frosin S. A., Ragozin O. N., Isakova E. YU.

Study of myocardial contractility of the left ventricle in patients with ischemic heart disease complicated by chronic heart failure after a course of extracorporeal cardiac shock – wave therapy.

Analyzed the treatment of 40 patients with angina by shock-wave therapy. Marked decrease in the frequency of anginal attacks, reducing the availability proaritmogennoy infarction and cardiac arrhythmias. According to echocardiography showed a significant increase in ejection fraction in patients with initially low rates.

Key words: extracorporeal cardiac shock wave therapy, chronic heart failure.

48

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

(ЭХОКГ) выполнялась на ультразвуковом аппарате Acuson/Sequoia (General Electric, CША). Толерантность к физическим нагрузкам определялась на тредмиле фирмы – Oxford – MORTARA INSTRUMENT. Таблица 1 Характеристика исследуемого контингента Характеристика Средний возраст (годы) Пол: мужчины/женщины ФК стенокардии (CCS) II III IV ХСН ст.

I IIа IIб

Абсолютное число (n=40) 65,7±9,4 24/16

– 60/40

22 15 3 – 28 8 4

55 37,5 7,5 – 30 25 10

%

Экстракорпоральная сердечная ударно – волновая терапия (ЭКСУВТ) проводилась на аппарате «Modulith SLC» (Storz Medical, Швейцария). Применялась стандартная методика по очагам гипокинеза (задняя стенка миокарда и межжелудочковая перегородка). Курс лечения составлял: 9 сеансов терапии в течение 2 месяцев, по 3 сеанса (через день) в неделю с промежутком в 3 недели после каждого третьего сеанса. За сеанс обрабатывалось 12 зон по 50 импульсов на зону, 600 импульсов за сеанс (всего 5400 импульсов за полный курс). Система ЭКСУВТ создана на основе цилиндрической катушки и параболического фокусирующего рефлектора – модифицированный литотриптер. Основные принципы воздействия: локализация заранее определенных целевых зон и непрерывный контроль за прохождением ударных волн от поверхности кожи до миокарда выполняются под контролем in-line ультразвуковой системы наведения.

Плотность потока энергии составляла 0,09 мДж/мм2 (0,8-3,0 энергия SLC), ударные волны испускаются в режиме ЭКГ – синхронизации с зубцом R. Основной принцип ЭКСВУТ – мощная стимуляцмя ангиогенеза посредством выработки оксида азота, ведущая к вазодилатации кровеносных сосудов, повышению регуляции ангиогенных факторов роста и факторов роста фибробластов, далее к миграции эндотелиальных клеток на начальной стадии ангиогенеза, что приводит к реперфузии ишемических тканей и активации стволовых клеток [5-7]. Для оценки статистической значимости изменения параметра при проведении анализа измерений использовали парный критерий Уилкоксона. В качестве параметров распределения в описании данных использовались значения медианы Me, 25-й и 75-й процентили (верхняя и нижняя квартиль). Критическое значение уровня значимости (р) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05. Результаты представлены в виде среднего значения + ошибка среднего (М+m). Статистическая обработка данных выполнялась с помощью пакета компьютерных программ Microsoft Excel 2010 и SPSS 16.0 for Windows. Результаты и обсуждение. Исследование завершили все 40 пациентов. За время наблюдения продолжалась базисная терапия согласно рекомендациям ВНОК 2011 г., без коррекции доз препаратов. Побочных действий ЭКСУВТ зафиксировано не было. Отмечена положительная субъективная динамика – уменьшение числа приступов стенокардии и количества используемых короткодействующих нитратсодержащих препаратов. Толерантность к физическим нагрузкам увеличилась с 79+15 Вт до 138+12 Вт (р<0,05) после лечения. Средняя частота приступов стенокардии снизилась с 4,5 + 1,4 в сутки до лечения до 1,7+1,3 (р<0,05) в сутки после лечения. Значимо уменьшиТаблица 2

Данные ЭХОКГ до и после лечения методом УВТ

Показатели

КДО ЛЖ КСО ЛЖ ФВ ЛЖ

КДО ЛЖ КСО ЛЖ ФВ ЛЖ

Стандартная схема по гипокинезу ЗС1 n=8 Me (Q25-Q75) 128 (102-176) 86 (62-111) 46 (40-55) 110* (103-133) 71** (56-77) 55*** (52-57)

Стандартная схема по гипокинезу МЖП2 n=15 Me (Q25-Q75) До лечения 106 (98-138) 63 (42-74) 55,00 (38-58) После лечения 102* (92-138) 66** (43-69) 55*** (50-56)

Оригинальная схема по МЖП без гипокинеза3 n=17 Me (Q25-Q75)

Общая группа4 n=40 Me (Q25-Q75)

106 (98-123) 57 (38-97) 57 (54-59)

110 (98-141) 64 (42-97) 55,00 (46,00-58,00)

112* (102-121) 62** (40-77) 55*** (54-57)

110* (101-129) 66,00** (43-75) 55,00*** (52-57)

Примечание: * p=0,06, ** p=0,06, *** p=0,06; 2:* p=0,15, ** p=0,33, *** p=0,11; 3:* p=0,91, ** p=0,84, *** p=0,6; 4:* p=0,1, ** p=0,08, *** p=0,09.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

49

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 3 Данные ЭХОКГ до и после лечения методом УВТ у пациентов с исходно низкой ФВ ЛЖ Показатели

Стандартная схема по гипокинезу МЖП2 n=6 Me (Q25-Q75) До лечения 152 (112-173) 82 (69-121) 37 (37-46) После лечения 140* (103-1170) 77** (66-96) 48*** (44-50)

Стандартная схема по гипокинезу ЗС1 n=5

Общая группа3 n=11

Me (Q25-Q75)

Me (Q25-Q75)

КДО ЛЖ КСО ЛЖ ФВ ЛЖ

144 (123-209) 101 (97-122) 41 (40-42)

КДО ЛЖ КСО ЛЖ ФВ ЛЖ

113* 104-127) 73** (68-81) 53*** (52-57)

144 (112-192) 97 (69-122) 40 (37-46) 127* (103-170) 73** (66-88) 51*** (46-55)

Примечание: * p<0,04, ** p<0,04, *** p<0,04; 2:* p<0,01, ** p<0,02, *** p<0,01; 3:* p<0,002, ** p<0,002, *** p<0,002.

лось количество желудочковых нарушений ритма: до лечения количество желудочковых экстрасистол (ЖЭ) составляло 1130,1+191,9, после лечения – 619,8+88,0 (р<0,001). По градации Lown активность ЖЭ снизилась на I-III градации от исходного значения. Достоверной динамики изменения ЧСС не обнаружено: исходное значение – 65,27+4,1, после лечения – 64,4+2,7 (р=0,2). При анализе общегрупповых показателей критерии ППЖ обнаружены у 34 (85%) пациентов, 6 (15%) пациентов не имели ППЖ. После проведения курса ЭКСУВТ в группе из 40 пациентов ППЖ не регистрировались у 39 (97,44%) пациентов, у 1 (2,56%) сохранялись ППЖ. По данным ЭХОКГ в общей группе не отмечено достоверного изменения размеров сердца, конечного диастолического объема левого желудочка (КДО ЛЖ), конечного систолического объема левого желудочка (КСО ЛЖ) и фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). До лечения средние размеры составили: КДО ЛЖ – 119,80+36,2 мл, КСО ЛЖ – 69,20+30,8 мл, ФВ ЛЖ-52,77+8,9%. После лечения средние размеры: КДО ЛЖ-114,67+29,6 мл, КСО ЛЖ-63,58+23,4 мл, ФВ ЛЖ 54,9+4,8%. При анализе трех разных групп так же статистически достоверных различий выявлено не было (табл. 2). При детальном статистическом исследовании выявлена статистически достоверная динамика увеличения ФВ ЛЖ и динамика показателей КДО ЛЖ и КСО ЛЖ у пациентов с исходно низкой ФВ ЛЖ. До лечения средние размеры составили: КДО ЛЖ – 147,01+49,02 мл, КСО ЛЖ – 92,81+32,22 мл, ФВ ЛЖ – 41,6+5,7%. После лечения средние размеры: КДО ЛЖ – 127,81+41,8 мл, КСО ЛЖ – 74,36+26,01 мл, ФВ ЛЖ-51,3+5,4% (табл. 3). Заключение. Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о положительном инотропном эффекте ударно-волновой терапии у пациентов с ИБС, ХСН на фоне исходно низких показателей фракции выброса. Мощный стимулятор ангиогенеза посредством применения ударно-волновой терапии приводит к восстановлению перфузии гибернирующей ткани миокарда и потенцирует восстановление структурно-гемодинамической функции сердца. По-

50

ложительное ремоделирование левого желудочка выражается в изменении размеров, формы и величины фракции выброса. Выводы. Результаты клинических исследований позволяют характеризовать ударно-волновую терапию как сравнительно безопасный и высокоэффективный метод лечения ИБС. Принимая во внимание имеющиеся данные, можно предложить расширение показаний данного неинвазивного метода для лечения хронической сердечной недостаточности у больных с ишемической болезнью сердца. Литература 1. Бойцов С. А. Центральные и периферические механизмы патогенеза хронической сердечной недостаточности // Журнал Сердечная Недостаточность. 2004. Т. 5. № 2. С. 92-93.

2. Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т. Хроническая сердечная недостаточность. Избранные лекции по кардиологии. М.: ГЭОТАР. 2006. 432 с.

3. Кутузова А. Э., Недошивин Н. Б., Перепеч Н. Б. Реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью: физические тренировки на стационарном этапе // Проблемы реабилитации. 2000. № 2. С. 102-105.

4. Мартынов А. И. Прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью // Терап. архив. 2002. № 9. С. 70-73.

5. Wang C. J. An overview of shock wave therapy in muckuloskeletal disorders // Chang Gung Med J. 2003. Vol. 26. P. 220-232.

6. Wang C. J., Huang H. Y., Pai C. H. Shock wave enhanced neovascularization at tendon-bone junction: an experiment in dogs // J Foot Ankle Surg. 202. Vol. 41. P. 16-22.

7. Wang C. J. Wang F. S., Yang K. D. et al. Shock wave therapy induces neovascularization at the tendon – bone junction // A Study In Rabbits. J Orthop Res. 2003. Vol. 21. P. 984-989. Контактная информация: Фросин Сергей Алексеевич – тел.: +7-902-819-01-20. E-mail: Doktor099@mail.ru Сведения об авторах: Фросин Сергей Александрович, аспирант кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО ХМАО-Югры Ханты- Мансийская государственная медицинская академия, г. Ханты-Мансийск, Рагозин Олег Николаевич, д. м. н., профессор кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО ХМАО-Югры Ханты-Мансийская государственная медицинская академия, г. Ханты-Мансийск, Исакова Елена Юрьевна, к. м. н., врач функционалной диагностики окружной клинической больницы.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Чарышкин А. Л., Солдатов А. А., Дементьев И. Н. Институт медицины, экологии и физической культуры УлГУ Минздравсоцразвития России, г. Ульяновск

Хирургическое лечение больных хроническим парапроктитом Применение разработанного способа закрытия внутреннего отверстия свища при сложных формах парапроктита, позволило улучшить результаты лечения, снизить ранние послеоперационные осложнения, рецидив заболевания в сроки наблюдения до 6 месяцев. Ключевые слова: хронический парапроктит, ректальный свищ.

Актуальность. Хирургическое лечение экстрасфинктерных свищей прямой кишки при хроническом парапроктите остается наиболее актуальной проблемой колопроктологии [1, 2, 6]. Несмотря на совершенствование оперативной техники, высоким остается процент рецидивов и анальной недостаточности [3, 4, 7]. Многие из существующих способов оперативного лечения сложных параректальных свищей, несмотря на хорошие результаты, полученные авторами [1, 5], являются технически сложными и остаются не совершенными для их широкого применения. Число предлагаемых хирургических методик и их модификаций продолжает расти, используются различные технологии: латексные лигатуры, клиппирование никелидотитановыми скрепками, пломбировка клеевыми композициями [1, 2, 3, 7]. Несмотря на это рецидив при экстрасфинктерных свищах прямой кишки сохраняется на уровне 2 – 11,7%, а анальной недостаточности – на уровне 14,6% за последнее десятилетие [1, 4]. Учитывая вышеперечисленное лечение хронического парапроктита является актуальной и сложной проблемой современной абдоминальной хирургии, поэтому необходимо совершенствовать способы хирургических вмешательств при данной патологии. Цель. Улучшение результатов хирургического лечения больных с хроническим парапроктитом. Материалы и методы. С 2007 года по 2011 год под нашим наблюдением находилось 37 пациентов с хроническим рецидивирующим парапроктитом, оперированных по поводу экстрасфинктерных ректальных свищей. Средний возраст больных в группах составил 43,4±7,2 года. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от способа хирургического лечения экстрасфинктерных ректальных свищей при хроническом рецидивирующем парапроктите. Между группами не

было выявлено значимых различий по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии. 1 группа – 25 пациентов, оперированных традиционным методом оперативного лечения, применяли модификации операции А. Н. Рыжиха с трубчатым выделением свища, при этом свищевой ход препарирован со стороны промежности в виде тяжа до стенки прямой кишки, после выделения, иссечения свища и ликвидации внутреннего отверстия (иссечения содержащей отверстие крипты), с пластикой внутреннего отверстия участком слизистой оболочки, всем больным подшивали по периметру П-образный лоскут слизистой.

2 группа–12 пациентов, оперированных предложенным способом закрытия внутреннего отверстия свища при сложных формах парапроктита (заявка на изобретение № 2011153668). Способ осуществляли следующим образом. На первом этапе хирургического лечения проводили вскрытие, дренирование, санацию гнойного очага и послеоперационную терапию. После стихания воспалительного процесса в верхнем наружном квадранте ягодичной области после обработки операционного поля антисептиком трижды и под местным обезболивании производили вертикальный разрез кожи длиной 3,0 см и в подкожножировом слое формировали ложе, в которое помещали полипропиленовую сетку размером 2,5×2,5см на 25-30 суток до начала второго этапа хирургического лечения. Рану дренировали резиновым выпускником, швы на кожу. На втором этапе хирургического лечения, через 25-30 суток, послеоперационный рубец в верхнем наружном квадранте ягодичной области иссекали, проращенную соединительной тканью полипропиленовую сетку острым путем извлекали из ложа. На рану накладывали швы. Проращенную соединительной тканью

Charyshkin A. L., Soldatov A. A., Dementev I. N.

Surgical treatment of patients with chronic the paraproktitis Application of the developed way of closing of an internal aperture of a fistula at difficult forms paraproctitis, has allowed to improve results of treatment, to lower early postoperative complications, disease relapse in terms of supervision till 6 months.

Key words: chronic paraproctitis, a rectal fistula. Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

51

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

полипропиленовую сетку на время дальнейшего проведения хирургического лечения помещали в раствор с антибактериальным препаратом. Затем внутреннее отверстие свища или крипту иссекали до мышечного слоя двумя полуовальными разрезами, отступя от его края 0,5 см (рис. 1). В проекции внутреннего отверстия свища на перианальной коже производили дугообразный разрез длиной 2-3 см до границы мышечного и подслизистого слоев анального канала. С помощью шпателя тупо отсепаровывали слизистую анального канала в виде тоннеля проксимальнее дефекта слизистой до 12 мм, на ширину до 2,5 см (рис. 1). Внутреннее отверстие в мышечном слое иссекали, после чего ушивали биодеградируемым шовным материалом. Через подслизистый тоннель вводили проращенную соединительной тканью полипропиленовую сетку и укладывали на шов мышечного слоя. Дефект слизистой оболочки над проращенной соединительной тканью полипропиленовой сеткой восстанавливали путем сшивания неизмененных краев. Швы на кожу перианальной области до резинового выпускника (рис. 2). В послеоперационном периоде больные 1 и 2 группы получали стандартное лечение, включающую антибактериальную терапию и иммуномодулирующую коррекцию (деринат).

Рис. 2. Окончательный вид операции. 9 – иссеченное внутреннее отверстие свища прямой кишки ушито; 10 – дугообразный разрез на коже перианальной области ушит

Все больные давали информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Заключение этического комитета ИМЭиФК УлГУ от 7.12.2010 г. проведение клинических исследований по применению разработанного способа хирургического лечения внутреннего отверстия свища при сложных формах парапроктита, предполагаемая эффективность и безопасность научно обоснованны. Сравнительный анализ результатов проводили на основании клинических данных, инструментальных исследований, фистулографии, эндоректальное УЗИ, анальную манометрию, электромиографию. Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакета программ Statistica 6. При сравнении полученных параметров нами использовался t-критерий Стьюдента для независимых парных выборок и х2-тест. Cтатистически значимыми признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95% с учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений. Результаты и обсуждение. Для оценки эффективности разработанного нами способа закрытия внутреннего отверстия свища при сложных формах парапроктита проведен сравнительный анализ ближайших результатов в двух группах больных, сопоставимых по степени тяжести. Критериями оценки был болевой синдром, гнойные осложнения, частота рецидивов и повторных операций, недостаточность анального сфинктера. B послеоперационном периоде необходимость введения наркотических анальгетиков из-за болевого синдрома возникла у 16 (64%) больных 1 группы. У больных 2 группы болевой синдром отмечен только у 1 (8,3%) пациента. В 1 группе у 7 (28%) больных возникло нагноение послеоперационной раны, повлекшее формирование грубых деформирующих рубцов перианальной области. Во второй группе больных гнойных осложнений в послеоперационном периоде не было. Инконтиненции в 1 группе больных не выявлено, но у 10 (40%) больных при отсутствии жалоб на недержание отмечалось относительное снижение манометрических показателей в покое и при волевом сокращении, рецидив свища в сроки до 6 месяцев возник у 4 (16%) больных, проведены повторные операции. Во второй группе больных инконтиненции не выявлено, относительное снижение манометрических показателей в покое и при волевом сокращении отмечено у 1 (8,3%) больного, рецидива свища в сроки до 6 месяцев не выявлено. Для клинической оценки ближайших результатов оперативного лечения в сроки до 6 месяцев нами использованы критерии А. М. Кузьминова (2004), включающие отсутствие и возникновение рецидивов, наличие признаков недостаточности анального сфинктера (табл. 1). Хорошие результаты наблюдали у 11 (44%) больных 1 группы, во 2 группе у 11 (91,7%) больных при отсутствии рецидива и недостаточности анального сфинктера, удовлетворительные – у 10 (40%) 1 группе, у 1 (8,3%) во 2 группе при недостаточности

52

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

Рис. 1. Иссечение внутреннего отверстия свища прямой кишки до мышечного слоя, слизистую оболочку анального канала отсепаровывают в виде тоннеля со стороны перианальной кожи из дугообразного разреза. 1 – прямая кишка; 2 – полуовальные разрезы; 3 – внутреннее отверстие свища прямой кишки со стороны слизистой оболочки; 4 – тоннель в подслизистой оболочкой; 5 – анус; 6 – дугообразный разрез на коже перианальной области

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

анального сфинктера с отсутствием рецидива. Неудовлетворительные результаты выявлены только в 1 группе у 4 (16%) больных вследствие рецидива свища в сроки до 6 месяцев. Таблица 1 Ближайшие результаты оперативного лечения в сроки до 6 месяцев Ближайшие результаты в группах 1 группа 2 группа

Результаты хорошие

удовлетворительные

11 (44%) 11 (91,7%)

10 (40%) 1 (8,3%)

неудовлетворительные 4 (16%) -

Таким образом, применение разработанного способа закрытия внутреннего отверстия свища при сложных формах парапроктита, позволило улучшить результаты лечения, снизить ранние послеоперационные осложнения, рецидив заболевания (в сроки наблюдения до 6 месяцев). Выводы 1. Разработанный способ закрытия внутреннего отверстия свища при сложных формах парапроктита позволяет радикально ликвидировать внутреннее свищевое отверстие с сохранением функции анального жома и позволяет снизить риск развития анальной инконтиненции.

2. Показаниями к предложенному способу хирургического лечения сложных форм парапроктита является наличие у больного экстрасфинктерного свища прямой кишки.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

ЛИТЕРАТУРА 1. Бородкин А. С. Сегментарная проктопластика в лечении экстрасфинктерных свищей прямой кишки: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М. 2006. 24 с.

2. Воробьева Г. И. Основы колопроктологии. Ростов н/д. Феникс.

2001. 163 с. Кондратенко П. Г., Губергриц Н. Б., Эллин Ф. Э., Смирнов Н. Л. Клиническая колопроктология: Руководство для врачей. Х: Факт. 2006. 670 с.

3. Ривкин В. Л. Руководство по колопроктологии/ В. Л. Ривкин, А. С. Бронштейн, С. Н. Файн// М. : Медпрактика. 2001. 488 с.

4. Dziki A. Seton treatment of anal fistula: experience with a new modification // Eur. J. Surg. 2003. Vol. 164. P. 543-548.

5. Length of follow–up after fistulotomy and fistulectomy associated with endorectal advancement flap repair for fistula in ano // Colorect. Dis. 2007. Vol. 9. № 3. P. 13-60.

6. Perez F., Arroyo A., Serrano P. Prospective clinical and manometric study of fistulotomy with primary sphincter reconstruction in the management of recur_ rent complex fistula in ano // Colorect.

Dis. 2006. Vol. 21. P. 522- 526. Контактная информация: Чарышкин Алексей Леонидович – тел.: 8-842-262-51-22, 8-951-096-60-93. Е-mail:charyshkin@yandex.ru Сведения об авторах: Алексей Леонидович Чарышкин д. м. н.; профессор кафедры факультетской хирургии института медицины экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета (ИМЭиФК УлГУ), г. Ульяновск, Александр Александрович Солдатов, аспирант кафедры факультетской хирургии института медицины экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета (ИМЭиФК УлГУ), г. Ульяновск, Иван Николаевич Дементьев, аспирант кафедры факультетской хирургии института медицины экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета (ИМЭиФК УлГУ), г. Ульяновск.

53

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Яковенко И. В., Кляшева Ю. М., Кляшев С. М., Малых И. А., Пуртова Л. Л. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛОАРТРИТОМ При исследовании параметров внутрисердечной гемодинамики у больных анкилозирующим спондилоартритом (АСА) по данным эхокардиографии выявлено увеличение размеров и объемов, массы миокарда левого желудочка (ЛЖ), нарушение диастолической функции ЛЖ. Ключевые слова: анкилозирующий спондилоартрит, эхокардиография, гемодинамика.

Актуальность. По данным современных исследований у больных системными заболеваниями соединительной ткани (СЗСТ) поражение сердечно-сосудистой системы встречается в 67,5% случаев. Имеются данные о высоком риске развития кардиоваскулярной патологии при таких СЗСТ, как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, подагра [2, 4, 5, 7, 8, 9]. Анкилозирующий спондилоартрит (АСА) – хроническое системное воспалительное заболевание суставов, с преимущественным поражением осевого скелета, с формированием синдесмофитов и кальцификацией спинальных связок. Кроме поражения суставов при АСА может наблюдаться поражение глаз, сердечнососудистой, нервной систем. Поражение сердца и аорты при АСА прогрессирует медленно и, как правило, не приводит к недостаточности кровообращения [1, 6]. В отдельных исследованиях у больных АСА выявлены дилатация и гипертрофия правых и левых отделов сердца, снижение сократительной и насосной функций [3]. Однако у данных больных не проводилось комплексной оценки дисфункции левого желудочка (ЛЖ). С нашей точки зрения, данные, полученные при изучении этих заболеваний, можно экстраполировать на проблему механизмов развития сердечнососудистых нарушений у больных с АСА. Цель. Изучение состояния внутрисердечной гемодинамики по данным эхокардиографии у больных АСА. Задачи. Изучить по данным эхокардиографии размеры полостей, толщину стенок ЛЖ, оценить массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и сократительную функцию ЛЖ у больных АСА в сравнении со здоровыми. Оценить скоростные и временные показатели диастолической функции ЛЖ. Материалы и методы. Обследован 101 пациент мужского пола, из них 71 больной АСА (средний

возраст составил 38,6±11,4 года) и 30 практически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту с больными. Диагноз АСА установлен в соответствии с модифицированными Нью-Йоркскими критериями и критериями Европейской группы по изучению спондилоартритов [10]. Длительность заболевания АСА составила 11,5±0,7 года. Критериями исключения из исследования являлись: высокая клинико-лабораторная активность заболевания, серопозитивные артропатии (наличие ревматоидного либо антинуклеарного факторов), отсутствие рентгенологически подтвержденных признаков сакроилеита, наличие тяжелых системных проявлений основного заболевания, наличие ишемической болезни сердца, постоянная форма фибрилляции предсердий, наличие поражений клапанов сердца, некоронарогенных заболеваний миокарда, сопутствующие эндокринные заболевания, болезни печени, почек. В течение проводимого исследования пациенты получали базисную терапию: сульфасалазин 1-2 г в сутки, метотрексат 10 мг в неделю. Эхокардиография в М- и В-режимах выполнялась по традиционной методике на эхокардиографе «Phillips HD 11» (США). Определялись следующие показатели: конечно-диастолический (КДР) и конечносистолический (КСР) размеры, конечно-систолический (КСО) и конечно-диастолический (КДО) объемы левого желудочка (ЛЖ), ударный объем (УО), фракция выброса (ФВ) ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ). Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывали по формуле R. Devereux: ММЛЖ–1,04× [(ТЗС+ТМЖП+КДР)3–(КДР)3] – 13,6. Оценивали также индекс ММЛЖ (ИНММ) и относительную толщину стенок ЛЖ (2H/D), рассчитанную по формуле: (ТМЖП + ТЗСЛЖ)/КДР. Типы ремоделирования миокарда ЛЖ определяли по следующим критериям: концентрическое ремоделирование миокарда

Yakovenko I. V., Klyasheva Y. M., Klyashev S. M., Malykh I. A., Borisova N. D.

CARDIOVASCULAR EVENTS IN PATIENTS WITH ANKYLOSING SPONDYLITIS In the study of the parameters of intracardiac hemodynamics in patients with ankylosing spondylitis (ASA) on echocardiography revealed an increase in size and volume, left ventricular mass (LV) diastolic LV function.

Key words: ankylosing spondylitis, echocardiography, hemodynamics.

54

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЛЖ при 2H/D>0,45; ИНММ<134 г/м2; концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ при 2H/D>0,45; ИНММ>134 г/м2; эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ при 2H/D<0,45; ИНММ>134 г/м2). Для изучения диастолического наполнения ЛЖ с помощью допплерэхокардиографии в импульсном режиме исследовался трансмитральный и транстрикуспидальный кровоток. Рассчитывались следующие показатели диастолического наполнения ЛЖ: Елж, м/с – максимальная скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ; Алж, м/с – максимальная скорость предсердного диастолического наполнения ЛЖ; Е/Алж – отношение скоростей Е/А; DTлж, мс – время замедления потока в фазу раннего наполнения ЛЖ. Время изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRTлж, мс) рассчитывали, установив контрольный объем в выносящем тракте ЛЖ, получив одновременно поток в приносящем и выносящем трактах. Статистический анализ полученных данных проводился на персональном компьютере с использованием статистической программы «SPSS» for Windows (версия 11,5). Полученные данные представлены в виде M+m. Достоверность межгрупповых различий средних величин оценивали при помощи критерия t Стьюдента. За достоверность различий изучаемых параметров принимали р<0,05. Результаты и обсуждение. Основные эхокардиографические показатели представлены в таблице 1. Таблица 1 Показатели эхокардиографии у обследованных групп Показатель КСР, см КДР, см ТМЖП, см ТЗС, см 2H/D ММЛЖ, г

1 группа (здоровые) n=30 3,31±0,05 5,02±0,06 0,99±0,02 0,89±0,02

2 группа (АСА) n=71 3,53±0,04* 5,23±0,03* 1,11±0,02*** 1,03±0,02**

0,376±0,008

0,407±0,006**

199,7±7,7

256,8±7,7***

ИНММ, г/м

108,8±4,3

141,2±4,3***

КСО, мл КДО, мл УО, мл

44,9±1,7 120,4±3,2 75,5±2,3

52,9±1,6** 131,7±1,7** 78,7±1,4

ФВ, %

62,5±1,3

60,0±0,9

%∆S, %

34,1±0,9

32,5±0,7

2

отмечалось концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ, у 15 (21,1%) – концентрическая гипертрофия ЛЖ, у 20 (28,2%) – эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (табл. 2). Таблица 2 Типы ремоделирования миокарда левого желудочка в обследованных группах

Нормальная геометрия ЛЖ Концентрическое ремоделирование ЛЖ Концентрическая гипертрофия ЛЖ Эксцентрическая гипертрофия ЛЖ

1 группа (здоровые) n=30

2 группа (АСА) n=71

28 (93,3%)

35 (49,3%) **

2 (6,7%)

1 (1,4%)

–

15 (21,1%)

–

20 (28,2%)

Примечание. Достоверность различий: **р<0,01.

Таким образом, у больных АСА наблюдалось ремоделирование миокарда ЛЖ, увеличение толщины стенок и ММЛЖ. При оценке показателей сократимости миокарда ЛЖ достоверных различий ФВ и%ΔS ЛЖ в обследованных группах не выявлено. Показатели диастолической функции ЛЖ у обследованных групп представлены в таблице 3. У 42,3% больных АСА отмечалось нарушение диастолической функции ЛЖ по первому типу (типу замедленной релаксации). У больных АСА наблюдалось снижение Елж (р<0,01), отношения Е/Алж (р<0,01), увеличение DTлж (р<0,001) и IVRTлж (р<0,001) по отношению к здоровым лицам. Таблица 3 Параметры диастолической функции левого желудочка по данным допплерэхокардиографии Показатель Елж, м/с Алж, м/с Е/Алж DTлж, мс IVRTлж, мс

1 группа (здоровые) n=30 0,85±0,09 0,700,01 1,21±0,01 172,3±1,3 81,2±1,7

2 группа (АСА) n=71 0,79±0,09 ** 0,70±0,05 1,13±0,01 ** 204,1±2,7 *** 94,6±1,9 ***

Примечание. Достоверность различий : **р<0,01; ***р<0,001.

У больных АСА по сравнению группой здоровых лиц наблюдалось увеличение КСР и КДР ЛЖ (р<0,05), также отмечено увеличение КСО и КДО (р<0,01). При оценке состояния стенок ЛЖ показано, что у больных АСА по сравнению с группой здоровых наблюдалось достоверное увеличение ТЗСЛЖ (р<0,01), ТМЖП (р<0,001) и 2H/D (р<0,01). У больных АСА отмечено увеличение ММЛЖ и ее индекса (р<0,001). В группе АСА у 35 (49,3%) больных отмечалось увеличение ММЛЖ и ИНММ, у 1 (1,4%) пациента данной группы

Таким образом, данные эхокардиографического исследования показали, что у больных АСА наблюдалось ремоделирование ЛЖ, нарушение скоростных и временных параметров диастолической функции ЛЖ. Выводы 1. У больных АСА по данным эхокардиографии выявлено ремоделирование миокарда ЛЖ, проявляющееся увеличением полости, гипертрофией стенок и повышением массы миокарда ЛЖ по сравнению со здоровыми лицами.

2. У больных АСА отмечается нарушение скоростных и временных параметров диастолической функции ЛЖ по типу замедленной релаксации.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

55

Примечание. Достоверность различий : *р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Дормидонтов Е. Н., Бурсин С. И., Джурко Т. Ю. Поражение сердца при болезни Бехтерева (по данным клиники и эхокардиографии // Ревматология. 1986. № 4. С. 13-17.

2. Дряженкова И. В. Поражение сердечно-сосудистой системы при ревматических заболеваниях // Кардиология. 2005. № 11. С. 98-101.

3. Кароли Н. А., Ребров А. П., Новикова Л. С., Лукьянова Л. В. Поражение сердца у больных анкилозирующим спондилоартритом // Терапевтич. архив. 2005. № 9. С. 80-84.

4. Мазуров В. И., Столов С. В., Якушева В. А., Шидловская О. В., Матвеева Е. П., Хорева О. Е., Рассохин В. В., Шостак М. С. Кардиоваскулярные проблемы в ревматологии // Научнопрактическая ревматология. 2006. № 6. С. 28-34.

5. Насонов Е. Л., Попкова Т. В. Кардиоваскулярные проблемы ревматологии // Научно-практическая ревматология. 2004. № 4. С. 4-9.

6. Насонова В. А., Астапенко М. Г. Клиническая ревматология. М. 1989. С. 253-318. 557-568.

7. Стрижаков Л. А., Кривошеев О. Г., Семенкова Е. Н. Клинические варианты поражения сердца при системных васкулитах // Терапевтич. архив. 2008. № 9. С. 79-81.

8. Avalos I., Rho Y. H., Chung C. P. Atherosclerosis in rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus // Clin. Exp. Rheumatol.

2008. Vol. 26. Р. 5-13.

9. Dagfinrud H., Mengshoel A. M., Hagen K. B., Loge J. H., Kvien T. K. Health status of patients with ankylosing spondylitis: a comparison with the general population // Ann. Rheum. Dis. 2004.

Vol. 63. P. 1605-1610.

56

10. Montecucco F., Mach F. Common inflammatory mediators orchestrate pathophysiological processes in rheumatoid arthritis and atherosclerosis // Rheumatology. 2009. Vol. 48. Р. 11-22. Контактная информация: Яковенко Ирина Владимировна – тел.: 8-(905)-821-45-23. E-mail: yaiv1978@mail.ru Сведения об авторах: Яковенко Ирина Владимировна, очный аспирант кафедры терапии ФПК и ППС с курсом эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России. Кляшева Юлия Михайловна, д. м. н., профессор, зав. курсом функциональной и ультразвуковой диагностики кафедры терапии ФПК и ППС с курсом эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России. Кляшев Сергей Михайлович, д. м. н., профессор, зав. кафедрой терапии ФПК и ППС с курсом эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России. Малых Игорь Анатольевич, к. м. н., врач отделения ревматологии ГБУЗ ТО Областная клиническая больница № 1; г. Тюмень, Пуртова Людмила Леонидовна, к. м. н., доцент кафедры терапии ФПК и ППС с курсом эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

Оригинальные исследования Гагин П. А., Бекетов Б. Н. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

Разработка методов анализа и оценки биологической доступности мази на основе Тизоль Разработаны методы количественного анализа и оценки биодоступности исследуемой композиции с кальцием на основе Тизоля под условным названием «Тикаль». Проведена сравнительная оценка транскутанной активности основы Тизоль с традиционными мазевыми основами. Ключевые слова: остеопороз, дети, Тизоль, кальций.

Актуальность. Среди заболеваний костно-мышечной системы наиболее важное значение имеет остеопороз, ввиду его высокой распространенности, значительной смертности от осложнений и инвалидности. Остеопороз – это системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, микроархитектурными нарушениями костной ткани, приводящими к повышению ломкости костей и повышению риска переломов. Это общепринятое определение, которое используется во всех странах, было принято после дискуссии на международной конференции [6]. Как видно из определения, в основе заболевания лежит потеря костной массы, плотности кости, которая происходит постепенно, латентно и часто диагностируется уже после переломов, что и дало основание называть остеопороз «безмолвной эпидемией». По мнению экспертов ВОЗ, остеопороз среди неинфекционных болезней взрослого населения занимает 4-е место, уступая лишь заболеваниям сердечно-сосудистой системы, онкологическим и сахарному диабету [10]. В последние годы проблеме остеопороза у детей уделяется большое внимание. Еще недавно остеопороз считался исключительно уделом пожилых людей, однако сейчас данная патология все чаще диагностируется среди детского населения. Кроме того, отмечается рост количества детей со сниженной костной массой.

По данным эпидемиологического исследования, у 10-30% практически здоровых российских детей в возрасте от 5 до 16 лет выявлено снижение минеральной плотности костной ткани [4]. Снижение массы костной ткани в детском возрасте и у молодых взрослых без соответствующей коррекции приводит к увеличению риска остеопоретических переломов у взрослых, что повышает значение данной проблемы [6]. Актуальность проблемы в педиатрической практике объясняется, прежде всего, сложностями диагностики, поскольку остеопороз длительно протекает латентно, на субклиническом уровне и диагностируется после повторных переломов [3]. Необходимо отметить увеличение случаев остеопоретических изменений у детей как одного из проявлений различных заболеваний. Лечение и реабилитация больных остеопорозом, осложненном переломами, требует значительных материальных затрат. В связи с этим мероприятия, направленные на раннюю диагностику, выявление групп риска и профилактику остеопороза способствуют улучшению здоровья детского населения, качества жизни и дают экономию материальных средств [1]. Создание новых высокоэффективных лекарственных средств является одним из основных направлений развития здравоохранения на современном этапе. Создание мазей для общего действия на организм

Gagin P. A., Beketov B. N.

Development of methods forthe analysisand evaluationof bioavailabilitybased ointmentTizol The methods of quantitative analysis and evaluation of the bioavailability of the test composition with calcium-based Tizol codenamed «Tikal». A comparative evaluation of transcutaneous surfactants Tizol traditional ointment base.

Key words: osteoporosis, children, Tizol, calcium. Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

57

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

можно рассматривать как альтернативу пероральным лекарственным формам, особенно в педиатрической практике. Ранее мази рассматривались как лекарственная форма преимущественно местного назначения, однако в последние годы эта точка зрения изменилась. Было установлено, что многие лекарственные вещества, всасываясь из мазей через кожу, попадая в кровяное и лимфатическое русло, оказывают как общее, так и избирательное действие на отдельные органы или патологические процессы, протекающие во внутренних органах. В медицинской практике широко используется способ применения лекарственных веществ через кожу, с целью их постоянного воздействия на организм в регулируемом количестве в течение длительного времени, например: нитраты, никотинзаместительная терапия, гормонзаместительная терапия, вакцины [8, 9]. В этой связи перспективным направлением научных исследований в медицинской и фармацевтической практике является изучение возможности использования металлокомплексов, представителем которого является гелевый препарат Тизоль [2]. Тизоль – аквакомплекс глицеросольвата титана, новое лекарственное вещество, не имеющее аналогов в мире, синтезированное в Уральском отделении академии наук [5]. Тизоль обладает противовоспалительным, противомикробным, антивирусным, антиаллергическим, антиоксидантным, противоотечным и анальгезирующим действием. Тизоль имеет высокую транскутанную проводимость, хорошо сочетается с некоторыми фармакологическими средствами, образуя с ними комплексные соединения, и облегчает их транспортировку, увеличивая избирательность действия [3, 5]. Основным свойством Тизоля является его проводимость через кожу, слизистые оболочки и даже костную ткань на глубину до 7 см. Тизоль доставляет в патологический очаг введенное в него лекарственное вещество, были проведены исследования с диклофенаком [11]. Цель. изучить транскутанную активность лекарственной формы на основе Тизоля, содержащей кальций под условным названием «Тикаль» и разработать методы для ее оценки. Материалы и методы. Для исследования взята известная методика определения кальция хлорида спектрофотометрически. Определение основано на способности кислотного хром темно-синего образовывать комплекс с кальцием при рН=12. Неизвестное количество кальция определяем при помощи калибровочной кривой, построенной по стандартным растворам кальция. Линейная зависимость сохраняется при содержании ионов кальция 5- 30 мкг в объеме 25 мл при длине волны 480 нм. Методика: в ряд мерных колб объемом 25 мл отмеряли микропипеткой 0,25; 0,5; 0,75; 1,00; 1,25; и 1,50 мл раствора, содержащего известное количество ионов кальция соответственно. Затем в каждую колбу добавляли последовательно по 1 мл 2% раствора ги58

дроксида натрия и 0,3% раствора хром темно-синего, доводили до метки водой и перемешивали. В качестве нулевого раствора использовали раствор, содержащий те же реактивы, что и исследуемый раствор. Оптическую плотность просматривали на спектрофотометре ShimadzuUV-1601 в кювете с толщиной слоя 1см. Для того, чтобы полностью исключить влияние Тизоля на оптическую плотность кальция провели параллельный эксперимент с теми же реактивами, включающий в себя водный раствор точной навески Тизоля (0,0502 г), фильтрованный через складчатый бумажный фильтр, и доведенный в мерной колбе на 100 мл до метки.

0,250 y = 0,007x + 0,0078 R² = 0,9999

0,200 0,150

y = 0,0067x + 0,0098 R² = 0,9992

0,100

1 2

0,050 0,000 0,00

5,00

10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00

ɦɤɝ

Рис. 1. Градуировочная линия зависимости светопоглощения от концентрации кальция (1) и кальция в присутствии Тизоля (2). Кювета 10 мм. Прибор Shimandsu UV-1601, 480 нм

Из рисунка 1 видно, что закон Бугера-ЛамбертаБера соблюдается в диапазоне концентраций ионов кальция 5 – 30 мкг в 25 мл раствора так же и в присутствии Тизоля. Высвобождение оценивали по количеству кальция, высвободившегося из основы через полупроницаемую мембрану. Прибор для диализа состоит из наружного стеклянного сосуда – химического стакана вместимостью 500 мл и внутреннего сосуда без дна – диализной трубки. В качестве диализной полупроницаемой мембраны использовали нелакированную целлофановую пленку общей площадью 2 см² с размерами пор 14±3 мкм. В качестве объекта исследования мазь «Тикаль» с содержанием кальция хлорида 3% и 15%. Для повышения объективности концентрационных характеристик процесса проницаемости кальция через мембрану в качестве контроля использовали 3% раствор кальция. Для подтверждения транскутанной эффективности Тизоля в отношении кальция в качестве сравнения избрали 3% мазь кальция на ланолин-вазелиновой основе. Методика: точную навеску 2,0 г исследуемой мази с помощью шпателя наносили равномерным слоем на целлофановую пленку, которую затем неподвижно укрепляли на конце диализной трубки резинкойобхваткой. Диализную трубку вносили в химический стакан с диализной средой объемом 100 мл и погружали на глубину не более 2мм. Диффузия лекарственных веществ через целлофановую мембрану протекала при температуре 37±0,1°С в термостате в течении 1,5 часов. Отбор проб диализата проводили через 5, 15, 25, 45, 60 и 120 минут по 10 мл пипеткой. Содержание кальция Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

в диализате устанавливали спектрофотометрически по разработанной методике. Опыт проводился с 3-х кратным повторением на трех навесках мази одного образца. По полученным данным строили график зависимости концентрации компонента в диализате от времени.

Рис. 2. Диализ кальция хлорида через мембрану: 1- 3% мазь «Тикаль», 2 – 15% мазь «Тикаль», 3 – 3% мазь на ланолиновазелиновой основе, 4 – 3% раствор кальция хлорида

Результаты и обсуждение. Оценка содержания кальция в разрабатываемой мази методом спектрофотометрии свидетельствует о воспроизводимости разработанной методики количественного определения, относительные ошибки которой укладываются в пределы погрешности спектрофотометрических методов анализа. Разрабатываемая мазь под условным названием «Тикаль», содержащая кальций обладает высокой транскутанной активностью. На практике и в экспериментах invitro доказана возможность доставки кальция в организм через кожу. Доказана более высокая транскутанная активность основы Тизоль относительно традиционных основ. Выводы. Получены достоверные данные о возможности высвобождения кальция хлорида из гелевой основы Тизоль. Разработан метод для оценки биологической доступности исследуемой мази. Доказана высокая транскутанная активность мазей с кальцием на основе Тизоля. Концентрация кальция хлорида, высвободившегося из основы, достигает максимума в течение двух часов.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

Литература 1. Optimizing Bone Health and Calcium Intakes of Infants, Children, and Adolescents. Frank R. Greeg, Nancy F. Krebs, and the Committee on Nutrition // Pediatrics. 2006. Vol. 117, № 2.

P. 578-585.

2. www. vidal. ru/poisk_preparatov/androgel. html.

3. Государственная Фармакопея. ХI изд. Вып. 1. М.: Медицина, 1987. С. 33-39.

4. Коровина Н. А., Захарова И. Н., Современные подходы к профилактике и лечению нарушений фосфорно-кальциевого обмена у детей: Пособие для врачей. М., 2000. C. 24.

5. Методические рекомендации для врачей. «Применение гелевого препарата Тизоль и его лекарственных композиций при лечении хирургических заболеваний детского возраста», ГОУ ВПО УГМА Росздрава, Екатеринбург, 2008.

6. Остеопения у детей диагностика, профилактика и коррекция / Щеплягина Л. А., Моисеева Т. Ю., Коваленко М. В., Круглова И. В., Арсеньева Е. Н., Баканов М. И., Волков И. К. / Пособие для врачей. М., 2005. C. 23.

7. Фролова Т. В., Охапкина О. В., Берус А. В. Остеопороз у детей и подростков: современный взгляд на проблему / Журнал «Здоровье ребенка». № 2 (2). Харьков, 2006.

8. Погосова Г. В., Ахмеджанов Н. М., Качанова Н. П., д. м. н., Колтунов И. Е. Современные принципы медикаментозного лечения табакокурения и никотиновой зависимости. «Профилактическая медицина», 2009, № 5. с. 29-34.

9. Приходько Е. В., Опыт применения геля «Гиалгель» в терапии остеоартроза. Поликлиника, № 4, 2010. С. 132-133.

10. Рожинская Л. Я. Системный остеопороз. М., 2000.

11. Соколова Л. A. Тизоль и его применение для локальной терапии воспалительных заболеваний суставов / Л. A. Соколова // Новые технологии в медицине. Тизоль: сб. научн. ст. / Отв. ред. В. И. Шилко. Екатеринбург, 2003. С. 110-115. Контактная информация: Гагин Петр Анатольевич – тел. 8-932-471-92-53. E-mail: gaginpa20@gmail.com Сведения об авторах: Бекетов Борис Никандрович профессор, кафедра фармацевтической технологии и фармакогнозии с курсом ботаники ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ; Гагин Петр Анатольевич, очный аспирант, кафедра фармацевтической технологии и фармакогнозии с курсом ботаники ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ.

59

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Гайнуллина А. А., Камилов Ф. Х., Каюмова А. Ф., Хабиров Р. Э. ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, г. Уфа

Активность антиоксидантных ферментов в печени и головном мозге у крыс в восстановительном периоде после подострой интоксикации полихлорбифенилами В эксперименте на 150 белых крысах-самцах изучена активность супероксиддисмутазы и каталазы в тканях головного мозга и печени в восстановительном периоде после подострого введения различных доз смеси полихлорированных бифенилов (0,5 ЛД50, 0,05 ЛД50, 0,025ЛД50). Установлено, что восстановительный период характеризуется истощением антиокислительных резервов. Ключевые слова: полихлорированные бифенилы (ПХБ), головной мозг, печень, каталаза, супероксиддисмутаза.

Актуальность. Неблагополучная экологическая обстановка во всем мире по стойким органическим загрязнителям (СОЗ), в том числе полихлорированным бифенилам (ПХБ) – одна из актуальных медикобиологических проблем современности. При воздействии ПХБ на организм человека и животных возникает комплекс патологических симптомов. Среди них – нарастающая печеночная недостаточность, гиперкератоз, пигментация кожи, поражения эндокринной, нервной и половой систем [1]. Для оценки состояния адаптационных процессов в качестве биохимических маркеров используется определение показателей оксидантно-антиоксидантной системы, как неспецифического звена реагирования организма на стресс-факторы различной природы [2, 3, 8, 9, 10, 11, 12]. Цель. Оценить биохимические изменения в головном мозге и печени крыс, возникающие в восстановительном периоде после подострой интоксикации ПХБ. Материалы и методы. Работа выполнена на 150 белых беспородных крысах-самцах массой 180-200 г. Животных содержали в виварии в одинаковых условиях и на стандартной диете. При проведении опытов соблюдали положения Хельсинской декларации о гуманном отношении к животным. Забор экспериментального материала проводили в течение 2-х месяцев после прекращения введения поллютанта (1-,14-,28,42-,56-е сутки). Модель подострой интоксикации ПХБ создавали путем введения коммерческой смеси «Совол», разведенной в подсолнечном масле в объеме

1 мл внутрижелудочно с помощью зонда ежедневно в течение 28 дней. Контрольные группы животных получали подсолнечное масло также в объеме 1 мл. В зависимости от вводимой дозы препарата животных подразделили на три группы: I группа – суммарная доза ПХБ за все сроки его введения составила 3000 мг/ кг, что соответствует токсическому действию препарата при 0,5 ЛД50, II группа – 300 мг/кг (0,05 ЛД50) и III группа – 150 мг/кг (0,025 ЛД50). После декапитации под легким эфирным наркозом экспериментальных животных извлекали головной мозг, печень. Уровень активности каталазы в гомогенатах головного мозга и печени оценивали по методу Королюк М. А. с соавт. [4]; активность супероксиддисмутазы (СОД) – по Н. А. Терехиной и Ю. А. Петрович [9]. Результаты и обсуждение. В таблице 1 приведены результаты определения активности СОД в ткани печени крыс в восстановительном периоде после подострой интоксикации различными дозами совола. В первые две недели после прекращения подострой интоксикации соволом в печени всех групп подопытных животных наблюдалось дозозависимое снижение активности СОД. У животных, подвергнутых подострой интоксикации ПХБ в суммарной дозе 0,025 ЛД50, статистически значимое повышение активности фермента выявлялась на 28-е сутки наблюдения. При интоксикации соволом 0,05 ЛД50 активность СОД повышалась на 42-е сутки восстановительного периода, а при введении токсиканта в суммарной дозе активность фермента оставалась на низком уровне во все сроки наблюдения.

Gainullina A. A., Kamilov F. Kh., Kayumova A. F., Chabirov R. Е.

The activity of antioxidant enzymes in the liver and brain of rats in the recovery period after subacute polychlorinated biphenyl intoxication The activity of superoxide dismutase and acid phosphatase in the brain and liver tissues in recovery period after subacute intoxication of various doses of polychlorinated biphenyl mixture was studied experimentally on 150 white male rats.

It was determined that recovery period was characterized by depletion of antioxidant reserves.

Key words: рolychlorinated biphenyls, brain, liver, superoxide dismutase, catalase.

60

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

сутки опыта, во второй группе подопытных крыс (0,05ЛД50) – на 1-е и 14-е сутки, а в третьей подопытной группе (0,5ЛД50) – на 1-е, 14-е и на 28-е сутки восстановительного периода. В последующие дни наблюдения во всех группах подопытных крыс активность каталазы повышалась, достигая уровня выше контрольных цифр и возвращалась до нормальных значений в последующие сроки эксперимента. Таким образом, с увеличением дозы совола наблюдалось удлинение времени восстановления активности фермента в ткани печени у животных всех 3-х подопытных групп. В ткани головного мозга активность каталазы при интоксикации дозами 0,025 ЛД50 и 0,05 ЛД50 не претерпевало статистически значимых изменений по сравнению с группой контрольных животных. При высокой дозе интоксикации (0,5 ЛД50) в восстановительном периоде активность фермента существенно снижалась в первые две недели и после некоторого увеличения на 28-е сутки вновь уменьшалась к 56-м суткам эксперимента (р=0,045). Снижение активности каталазы в головном мозге к 56-м суткам наблюдения было выявлено и в группе животных с дозой интоксикации соволом 0,05 ЛД50. Интересно отметить, что при суммарной дозе совола 0. 025ЛД50 восстановление активности каталазы во всех исследуемых тканях наблюдалось на 14-е сутки, на 28-е

Активность СОД в ткани головного мозга в восстановительном периоде после подострой интоксикации крыс суммарной дозой совола 0,025 ЛД50 существенно снижалась в первые две недели, а начиная с 28-х суток эксперимента отмечалось повышение до 220,0% вплоть до 56-х суток наблюдения. При интоксикации суммарной дозой смеси ПХБ 0,05 ЛД50 снижение активности фермента выявлялось лишь на первые сутки после прекращения введения поллютанта. В последующие дни эксперимента активность СОД сохранялась на уровне контроля, повторно повышаясь до 192,6% на 42-е сутки восстановительного периода. При дозе ПХБ 0,5 ЛД50 активность СОД статистически значимо снижалась, увеличиваясь до значений у контрольных животных к 42-му дню восстановительного периода, и вновь повторным снижением на 56-е сутки эксперимента. Таким образом, в восстановительном периоде динамика изменений активности СОД в гомогенате головного мозга после подострой интоксикации ПХБ имела дозозависимый характер, различаясь как по выраженности сдвигов, так и по их длительности. Активность каталазы в печени крыс в восстановительном периоде после подострой интоксикации соволом представлена в таблице 3. Активность фермента при интоксикации дозой 0,025ЛД50 статистически значимо снижалась на 1-е

Таблица 1 Активность супероксиддисмутазы (усл. ед. /мг белка) в печени у крыс после подострой интоксикации соволом, М±SД, n=5 Суммарная доза совола

контроль

0,025 ЛД50

5,19±0,28

0,05 ЛД50

5,19±0,28

0,5 ЛД50

5,19±0,28

1 4,53±0,56 р=0,044 3,93±0,19 р=0,025

Восстановительный период, сутки 14 28 42 4,58±0,56 6,93±0,67 5,88±0,28р=0,043 р=0,048 р=0,048 4,61±0,50 4,63±0,41 8,06±0,38 р=0,047 р=0,041 р=0,005

56 4,52±0,27 р=0,041 5,97±0,30 р=0,059

3,24±0,91 р=0,027

3,71±0,27 р=0. 007

4,17±0,59 р=0,039

3,11±0,20 р=0,004

4,04±0,20 р=0,023

Примечание: в этой и последующих таблицах р- различия с группой контроля.

Таблица 2 Активность супероксиддисмутазы (усл. ед. /мг белка) в ткани головного мозга крыс в восстановительном периоде после подострой интоксикации соволом, М±SД, n=5 Суммарная доза совола

контроль

0,025 ЛД50

2,69±0,46

0,05 ЛД50

2,69±0,46

0,5 ЛД50

2,69±0,46

Восстановительный период, сутки 1 2,47±0,32 р=0,476 2,99±0,17 р=0,048 1,77±0,34 р=0,012

14 2,93±0,13 р=0,433 2,60±0,41 р=0,894 2,19±0,49 р=0,043

28 4,11±0,11 р=0,009 2,70±0,69 р=0,907 2,08±0,49 р=0,047

42 3,85±0,12 р=0,013 5,18±0,35 р=0,006 2,44±0,44 р=0,128

56 5,93±0,32 р=0,004 3,70±0,61 р=0,936 2,15±0,38 р=0,047

Таблица 3 Активность каталазы (мк моль/мг белка*мин) в печени крыс в восстановительном периоде после интоксикации соволом, М±SД, n=5 Суммарная доза совола

Контроль

0,025 ЛД50

89,6±5,60

0,05 ЛД50

89,6±5,60

0,5 ЛД50

89,6±5,60

1 48,9±7,04 р=0,007 58,5±3,69 р=0,009 26,3±4,64 р=0,0008

14 89,9±10,20 р=0,916 73,8±10,11 р=0,059 61,8±10,08 р=0,015

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

Восстановительный период, сутки 28 42 135,7±22,4 87,3±10,98 р=0,007 р=0,886 114,8±9,50 102,9±8,57 р=0,043 р=0,001 65,4±11,12 103,2±4,96 р=0,046 р=0,054

56 84,4±4,81 р=0,871 95,0±12,8 р=0,874 83,3±6,81 р=0,822

61

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 4 Активность каталазы (мк моль/мг белка*мин) в ткани головного мозга крыс в восстановительном периоде после интоксикации соволом, М±SД, n=5 Суммарная доза совола

контроль

0,025 ЛД50

5,19±0,28

0,05 ЛД50

5,19±0,28

0,5 ЛД50

5,19±0,28

1 20,0±4,98 р=0,283 19,8±2,81 р=0,096 15,1±2,99 р=0,041

Восстановительный период, сутки 14 28 42 32,9±4,11 31,8±4,12 27,5±9,81 р=0,277 р=0,316 р=0,917 18,2±2,64 30,8±4,81 39,2±4,78 р=0,074 р=0,348 р=0,057 16,9±4,16 20,9±4,18 23,2±2,95 р=0,043 р=0,088 р=0,143

сутки опыта обнаруживалось некоторые увеличение активности каталазы с сохранением уровня контроля в последующие дни эксперимента. Таким образом, в восстановительном периоде после подострой интоксикации смесью ПХБ активность каталазы в исследованных тканях подвергалась менее выраженным изменениям, чем активность супероксиддисмутазы. Более существенное повышение активности ферментов обнаруживалась в печени, чем в ткани головного мозга. Одновременное снижение активности двух антиоксидантных ферментов в тканях после подострой интоксикации соволом свидетельствует о развитии окислительного стресса, выраженность и длительность проявления которого с некоторыми тканевыми различиями зависит от дозы введенного животным токсиканта. Окислительный стресс играет ведущую роль в повреждении ткани химическими веществами [6, 7]. В ткани головного мозга в отличии от печени при введении суммарных доз совола 0,05 ЛД50 и 0,5 ЛД50 к 56-м суткам восстановительного периода наблюдалась вторая волна снижения активности каталазы. Возможно, это связано с накоплением липидофильных полихлорбифенилов в ткани мозга, отличающегося от печени более высоким содержанием липидов. Заключение. В целом результаты изучения динамики изменений активности антиоксидантных ферментов – СОД и каталазы наглядно свидетельствует о существенных изменениях оксидантно-антиоксидантного статуса в восстановительном периоде после интоксикации полихлорбифенилами. Эти изменения могут быть оценены как метаболический показатель реакции адаптации или дезадаптации организма после воздействия токсического агента. Литература 1. Великомолова Ю. Б. Изменение динамики омега потенциала головного мозга крыс в восстановительный период после введения полихлорированных бифенилов в дозе 1/20 ЛД 50 и 1/40 ЛД50 // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины и здравоохранения», посвященной 70-летию кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения с курсами менеджмента и сестринского дела и ИПО БГМУ. Уфа. 2006. С. 27-29.

62

56 21,6±4,34 р=0,378 18,9±3,70 р=0,082 17,7±4,71 р=0,045

2. Егорова Н. Н. Критериальная оценка окислительно-антиоксидантных процессов биосред организма в гигиенической диагностике химических факторов // Гигиена и санитария.

2006. № 5. С. 81- 83.

3. Камилов Ф. Х. Патохимия токсического действия хлорорганических и ароматических соединений // Медицинский вестник Башкортостана. 2007. № 6. С. 76-80.

4. Королюк М. А., Иванова Л. И., Майорова И. Г.,Токарев В. Е. Метод определения активности каталазы // Лабораторное дело 1988. № 1 С. 16-18.

5. Клюев Н. А. Диоксины в России. М.: ЮМС. 2001. 212 с.

6. Меньшикова Е. Б. Окислительный стресс. Прооксиданты и антиоксиданты. М.:Слово. 2006. 252 с.

7. Мышкин В. А. Окислительный стресс и его роль в повреждении печени химическими веществами // Современные проблемы гигиенической науки: Всероссийская научнопрактическая конференция. Уфа. 2010. С. 207-211.

8. Ракитский В. Н. Методические подходы к оценке показателей окислительного стресса при воздействии антропогенных факторов среды // Гигиена и санитария. 2006. № 5. С. 28-30.

9. Терехина Н. А.,Петрович Ю. А. Свободно-радикальное окисление и антиоксидантная система. Пермь. 2005. 37 с.

10. Ханов Т. В. Свободно-радикальное окисление как критерий оценки адаптационных процессов при действии химических факторов внешней среды // Вестник Российской военно- медицинской академии. 2008. № 2 (22). С. 786-788.

11. Хатмуллина Л. Р. Влияние ибандроната на метаболизм костной ткани у диализных пациентов с вторичным гиперпаратиреозом // Медицинский вестник Башкортостана. 2009. № 2. С. 64-66.

12. Шакиров Д. Ф. Критериальная значимость системы свободнорадикальное окисление – антиоксидантная защита для оценки вредности и опасности производственных загрязнений // Вестник Российской военно-мед. академии. 2009. № 1 (25). С. 306-307. Контактная информация: Гайнуллина Айгуль Айратовна – тел. 8-905-356-79-22. Е-mail: gainullina77@mail.ru Сведения об авторах: Камилов Феликс Хусаинович, д. м. н., профессор кафедры биохимии ГБОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета Минздравсоцразвития России, г. Уфа, Каюмова Алия Фаритовна, д. м. н., профессор, зав. кафедры нормальной физиологии ГБОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета Минздравсоцразвития России, г. Уфа, Гайнуллина Айгуль Айратовна, аспирант кафедры нормальной физиологии ГБОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета Минздравсоцразвития России», г. Уфа.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Гиниатуллин Р. У., Арапова С. Ф. ГБУЗ ЦОСМП Челябинский государственный институт лазерной хирургии, ООО Медицинский центр ГИМЕНЕЙ, г. Челябинск

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОМПОНЕНТОВ ЭКСТРАЦЕЛЛЮЛЯРНОГО МАТРИКСА ЭНДОМЕТРИЯ ПРИ ЕГО ХРОНИЧЕСКОМ ВОСПАЛЕНИИ У ПАЦИЕНТОК С БЕСПЛОДИЕМ В биоптатах эндометрия, полученных от 40 пациенток с первичным и вторичным бесплодием, исследованы иммуногистохимические и количественные особенности склероза и распределения коллагеновых волокон I, III типа и фибронектина в строме эндометрия при его хроническом воспалении. Ключевые слова: бесплодие, хронический эндометрит, экстрацеллюлярный матрикс, иммуногистохимия; морфометрия.

Актуальность. Частота женского бесплодия в России достигает 10-15%, а в некоторых регионах – до 18% [11]. На сегодняшний день экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) является одним из основных методов лечения бесплодия. Но несмотря на это, частота наступления имплантации при подсадке эмбрионов составляет лишь от 10 до 15%, а показатель частоты наступления беременности – не более 30-40% [7]. Успехи современной эмбриологии обеспечивают получение полноценных эмбрионов в программах ЭКО, поэтому неэффективность данного метода лечения зависит, главным образом, от состояния эндометрия. Известно, что при обследовании пациенток после неудачной попытки ЭКО хронический эндометрит (ХЭ) встречается с частотой до 77,5% [4], а у пациенток, планирующих ЭКО-до 22% [13]. В то же время имеющиеся в литературе патоморфологические данные о состоянии эндометрия при его хроническом воспалении у больных с бесплодием малочисленны, фрагментарны, а результаты их порой противоречивы [2, 3, 5, 9] Таким образом, выяснение вопросов, касающихся морфологических особенностей течения хронического воспалительного процесса в эндометрии, позволит дифференцированно подходить к выбору лечебной тактики у пациенток с первичным и вторичным бесплодием. Цель. Выявить иммуногистохимические и морфометрические особенности распределения компонентов экстрацеллюлярного матрикса в склеротически измененной строме эндометрия при его хроническом воспалении у пациенток с первичным и вторичным бесплодием.

Материалы и методы. Нами исследованы 45 соскобов и биоптатов эндометрия, полученных от 40 пациенток на 18-22-й день менструального цикла до назначения лечения. Все женщины были разделены на две основные группы: первичное бесплодие (n=20,из них трубно-перитонеальная форма у 15, эндокринная форма у 5) и вторичное бесплодие (n=20, из них трубно-перитонеальная форма у 15, эндокринная у 5). Возраст больных варьировал от 25 до 43 лет (в среднем 35,2+0,6 лет). Основной жалобой у всех пациенток было отсутствие беременности в течение более 1 года до обращения при регулярной половой жизни без применения средств контрацепции. Продолжительность бесплодия колебалась от 1 до 15 лет (в среднем 5,9+0,5 лет), а 25 (62,5%) пациенток имели ранее неудачные попытки лечения методами вспомогательных репродуктивных технологий (внутриматочная инсеминация спермы, ЭКО) в разных клиниках. У всех пациенток проводилось микробиологическое исследование соскобов и биоптатов эндометрия. Контрольную группу составили биоптаты и соскобы эндометрия, полученные от 10 соматически и гинекологически здоровых женщин репродуктивного возраста, обратившихся для обследования перед планированием семьи или подбора метода контрацепции. Для микроскопических исследований биоптаты и соскобы эндометрия фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, обезвоживали в спиртах с возрастающей крепостью, заливали в парафины. С парафиновых блоков изготавливали серийные срезы толщиной 3-5 мкм для световой микроскопии.

Giniatullin R. U., Arapova C. F.

Morfofunctional characteristic of ENDOMETRIUM extratcellular MATRIX components at its chronic inflammation IN patients with infertility.

In endometrium bioptats of 40 patients with primary and secondary infertility we investigated peculiarities of sclerosis, collagen fibers (I, III types) and fibronectine spreading in endometrium stroma at it’s chronic inflammation.

Key words: infertility, chronic endometritis, extracellular matrix, immunohistochemistry, morphometry. Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

63

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Гистологические срезы окрашивали Гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ванн Гизону для выявления коллагеновых волокон. Для определения в срезах эндометрия компонентов экстрацеллюлярного матрикса использовали моноклональные антитела, меченные флюоресцеином изотиоционатом (ФИТЦ), против коллагенов I и III типа и фибронектина («Sigma», USA). Морфометрические исследования (определение объемной доли в процентах склероза стромы, коллагеновых волокон I и III типов, фибронектина) проводили с помощью морфометрической сетки с 25-ю равноудаленными точками и точкосчетного метода [1]. Статистическую обработку проводили с использованием пакета программ «Statistiсa 6. 0». Применяли методы вариационной статистики. Статистическую значимость различий сравниваемых показателей проводили с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при уровне р<0,05. Результаты и обсуждение. У женщин контрольной группы слизистая оболочка матки в препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, была выстлана однослойным призматическим эпителием, от которого отходили многочисленные железы. Собственная пластинка эндометрия состояла из рыхлой волокнистой соединительной ткани, в функциональном слое которой определялись различные клеточные элементы-лимфоциты, плазмоциты, тканевые макрофаги, нейтрофильные гранулоциты. Базальный и функциональный слои были представлены волокнистыми структурами в составе которых при окраске пикрофуксином по ван Гизону определялись коллагеновые волокна. Наряду с этим, не отмечалось существенных дистрофических изменений в эпителиоцитах покровного эпителия и гранулоцитах желез, а также склеротических изменений в строме и признаков воспалительной реакции. Результаты иммуногистохимического исследования показали, что волокнистые структуры, содержащие коллагены I и III типа распределялись вокруг желез, кровеносных сосудов и в соединительной ткани функционального слоя эндометрия. Сходную локализацию имел также фибронектин. Результаты морфометрических исследований эндометрия представлены в таблице 1. При оценке видового состава бактериальной микрофлоры в биоптатах и соскобах эндометрия при его хроническом воспалении у пациенток с первичным бесплодием преобладали факультативные анаэробные виды микроорганизмов,

чаще в виде микробных ассоциаций – Enterococcus spp., Streptococcus spp., Esherichia coli, Staphylococcus spp., Ureaplasma urealiticum. У пациенток с вторичным бесплодием отмечалось преобладание хламидий и их сочетание с уреаплазмами. Наши данные согласуются в опреде-ленной степени с результатами исследования других авторов [8, 10]. У всех пациенток с бесплодием был гистологически верифицирован ХЭ. При ХЭ в препаратах слизистой оболочки матки пациенток 1-й группы наблюдения отмечалось преобладание лимфоидных клеток и нейтрофильных гранулоцитов в воспалительном инфильтрате стромы функционального слоя. Здесь же регистрировались фибропластические процессы в соединительной ткани, склеротические изменения с спиральных артериях, а также мелкоочаговые кровоизлияния, лимфостаз, отложение гемосидерина. Толщина эндометрия была неравномерной, что свидетельствовало о явлениях его атрофии. В это же время отмечалась очаговая гиперплазия базального слоя. Железы подвергались деформации, а их эпителий – дистрофическим и некробиотическим изменениям. При иммуногистохимическом исследовании волокнистые структуры, содержащие коллаген I типа и фибронектин, регистрировались реже, а коллагеновые волокна III типа – чаще. Результаты количественного исследования препаратов эндометрия показали (табл. 1), что объемная доля склероза в строме была значительно выраженнее, что не отмечалось в контрольной группе. В то же время объемная доля коллагеновых волокон I типа и фибронектина существенно снизилась, а объемная доля коллагеновых волокон III типа – повысилась по отношению к группе контроля. Исследование гистологических препаратов слизистой оболочки матки при ее хроническом воспалении у пациенток 2-ой группы наблюдения свидетельствовало о развитии выраженных дистрофических и некробиотических изменений в покровных эпителиоцитах и гландулоцитах желез. В строме функционального слоя эндометрия определялось очаговое скопление клеточных элементов воспалительного инфильтрата. В то же время обнаруживались выраженные склеротические изменения в соединительной ткани, в том числе вокруг желез и спиральных артерий, что сопровождалось увеличением содержания коллагеновых волокон III типа, а коллагеновые волокна I типа и фибронектин определялись реже.

Таблица 1 Морфометрическая характеристика склеротических изменений и компонентов экстрацеллюлярного матрикса в эндометрии пациенток 1-й и 2-й групп наблюдения (М+m) Исследованный показатель (объемная доля, %) Склеротические изменения в строме Коллагеновые волокна I типа Коллагеновые волокна III типа Фибронектин

Контрольная группа (n=10) (-) 19,9+0,80 4,8+0,41 9,9+0,52

Первичное бесплодие (n=20) 14,6+0,27* 3,4+0,34* 8+0,21* 2,1+0,20*

Вторичное бесплодие (n=20) 18,4+0,47*, ** 6,6+0,31*, ** 17,05+0,34*, ** 5,4+0,28*, **

Примечание: n-количество наблюдений; (-)–изменения не учитывались в связи с их слабой выраженностью и непостоянством; *- р<0,05 по сравнению с первичным бесплодием.

64

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Морфометрическое исследование препаратов эндометрия показало, что объемная доля склеротических изменений в строме была более значительной, что не отмечалось в группе контроля. Кроме того, объемная доля коллагеновых волокон I типа и фибронектина была достоверно меньше, а объемная доля коллагеновых волокон III типа – больше по отношению к контрольной группе. Наряду с этим, объемная доля склеротических изменений стромы эндометрия была значительно больше по отношению к 1-й группе наблюдения. Кроме того, объемная доля коллагеновых волокон I, III типа и фибронектина достоверно превышала аналогичные показатели 1-й группы наблюдения. Исходя из изложенного, следует подчеркнуть, что отличительными иммуногистохимическими и морфометрическими особенностями ХЭ у пациенток с вторичным бесплодием, по отношению к больным с ХЭ при первичном бесплодии, являются: – достоверное увеличение объемной доли склероза в строме эндометрия; – существенное увеличение в склеротически измененной строме эндометрия объемной доли коллагеновых волокон I,III типа и фибронектина. Заключение. Таким образом, указанные количественные изменения склеротических процессов и компонентов экстрацеллюлярного матрикса в строме эндометрия сопровождались, как отмечалось выше, выраженными атрофическими изменениями в слизистой оболочке матки. В доступной литературе нам не встретилось работ, в которых бы проводились аналогичные иммуногистохимические и морфометрические исследования. Лишь в одной из диссертационных работ [12] описываются интенсивные процессы склерозирования с увеличением содержания коллагена III типа в строме эндометрия при его хроническом воспалении у больных с бесплодием, но без указания его вида. ЛИТЕРАТУРА 1. Автандилов Г. Г. Проблемы патогенеза и патологоанатомической диагностики болезней в аспектах морфометрии. М.: Медицина. 1984. 285 с.

2. Бессмертная В. С. Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика эндометрия при бесплодии: автореф. дис…канд. мед. наук. М., 2009. 28 с.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

3. Забелкина О. И. Состояние эндометрия и результат экстракорпорального оплодотворения у больных с трубноперитонеальным бесплодием: автореф. дис…канд. мед. наук. Санкт-Петербург. 2005. 22 с.

4. Корсак В. С., Каменецкий Б. А., Михайлов А. Б. Значимость толщины и ультразвуковой структуры эндометрия в программе ЭКО // Проблемы репродукции. 2001. Т. 7. № 3. С. 36-39.

5. Кострова Е. В. Рецепторный статус эндометрия у женщин с различными формами бесплодия : автореф. дис…канд. мед. наук. Казань. 2007. 22 с.

6. Кулаков В. И., Корнеева И. Е. Современные подходы к диагностике и лечению женского бесплодия // Акуш. и гинек.

2002. № 2. С. 56-59.

7. Кулаков В. И. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению. М. 2005. 616 с.

8. Теплова С. Н., Медведев Б. И., Узлова Т. В. Этиология и характер системных нарушений иммунитета при трубноперитонеальном бесплодии // Журн. микробиол. 2001. № 4. С. 93-95.

9. Трифонова И. А. Клиническое значение морфофункционального состояния эндометрия при бесплодии трубноперитонеального генеза: автореф. дис…канд. мед. наук. Москва. 2010. 22 с.

10. Узлова Т. В., Теплова С. Н., Медведев Б. И. Нарушения иммунологической реактивности у женщин с трубноперитонеальным бесплодием // Журн. микробиолог. 2004. № 4. С. 82-83.

11. Филиппов О. С. Бесплодный брак в Западной Сибири: автореф. дис…д-ра мед. наук. Москва. 1999. 34 с.

12. Шуршалина А. В. Хронический эндометрит у женщин с патологией репродуктивной функции: автореф. дис…д-ра мед. наук. Москва. 2007. 46 с.

13. Hamou J., FrydmanR., Fernandez H. Evalution prior to LVF by microhysteroscopy // Abstr. of. the 6 th World Condr. In IVF and alternate assisted reproduction. 1989. Р. 40. Контактная информация: Гиниатуллин Равиль Усманович – тел. 8 (351)-741-23-68. Е-mail: main@cgilh. chel. su. Сведения об авторах: Гиниатуллин Равиль Усманович, руководитель отдела фундаментальных исследований ГБУЗ ЦОСМП «Челябинский государственный институт лазерной хирургии», Арапова Светлана Фаритовна, главный врач, врач-акушергинеколог первой категории ООО Медицинский центр «ГИМЕНЕЙ»

65

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Калева Н. Г., Вербитский М. Г., Калев О. Ф., Инсарская Т. И. Челябинский областной фонд обязательного медицинского страхования, ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России, г. Челябинск

Проблема справедливости в отношении качества амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению на региональном уровне Суммарная оценка качества медицинской помощи 42998 пациентам детского возраста в поликлинике в течение 10- летнего исследования установила неравенство медицинской помощи в зависимости от категории социально-медико-экономического статуса территориального образования и уровня медицинской организации. Ключевые слова: дети, равенство, справедливость, качество медицинской помощи.

Актуальность. Политика и стратегия улучшения здоровья детского населения России, относятся к приоритетным направлениям деятельности государства, органов здравоохранения и медицинских организаций (МО) [1]. Согласно Федеральному закону от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», одним из основополагающих принципов является доступность и качество медицинской помощи. Под качеством медицинской помощи (КМП) понимают совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Повышение качества медицинской помощи (КМП) детям, особенно в первичном звене здравоохранения, создает основу для сохранения и укрепления индивидуального и популяционного здоровья населения страны в целом [1]. В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 № 326 – ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» каждый гражданин со дня рождения имеет право на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории России, которое закрепляется страховым медицинским полисом. Тем самым создан механизм для реализации всеобщей доступности населения страны к бесплатны медицинским услугам. При этом необходимо обеспечение надлежащего качества предоставляемой медицинской помощи. Достижение определенного уровня доступности и качества медицинской помощи

на региональном уровне требует также соблюдения принципа справедливости в отношении здоровья, который означает равный доступ к имеющемуся обслуживанию и помощи при равной потребности, а также равное качество медицинской помощи для всех [2, 3, 4]. Проблема неравенства и несправедливости относится к числу наиболее сложных в клинической, профилактической и социальной педиатрии [5]. С позиций представлений о принципах равенства и справедливости в системе здравоохранения проблема КМП детскому населению недостаточно изучена. Это относится, прежде всего, к первичной медико- санитарной помощи [ПМСП]. Цель. Определить различия динамики показателей качества амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению в разных территориальных образованиях Челябинской области за период с 2001 по 2010 годы. Материалы и методы. Анализ качества амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению проведен в 36 территориальных образованиях Челябинской области за период с 2001 по 2010 годы. Экспертиза КМП была организована страховыми медицинскими организациями (СМО) и проводилась на договорной основе внештатными экспертами, входящими в областной регистр независимых экспертов по специальности «педиатрия», утвержденный совместным приказом Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования (ЧОФОМС) и Министерством здравоохранения Челябинской области. Общее количество экспертиз КМП детскому

Kaleva N. G., Verbitsky M. G., Kalev O. F., Insarsky T. I.

QUALITY REGIONAL AMBULATORY HEALTHCARE FOR CHLDREN Аssessment of the quality of care 42998 out- patients of children during 10 years study demonstrate was determined depending of the quality of care from category of socio-medical-economic status of the territory formation and level of medical organization.

Key words: children, equality, justice, quality of care.

66

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

населению в амбулаторно-поликлинических учреждениях за период с 2001 по 2010 год составило 42998. Экспертиза КМП проводилась по единым методологическим принципам и технологии с применением компьютерной программы «Экспертная оценка качества лечебно-диагностического процесса» в соответствии с «Положением об экспертной оценке качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования в Челябинской области», утвержденным совместным приказом Челябинского областного фонда ОМС (ЧОФОМС) и министерства здравоохранения Челябинской области № 165/1837 от 09. 06. 2000 г. При обработке карты экспертной оценки на ЭВМ отмечаются баллы, соответствующие каждому дефекту. При показателе дефектов (ПД) <0,04 финансовые санкции на медицинскую помощь не применяются. При ПД ≥0,04 затраты на оказание медицинской помощи не возмещаются частично или полностью. Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием программ Microsoft Access, Excel. Применялись адекватные задачам исследования методы медико-биологической статистики. Статистически значимыми считались различия при р<0,05. Результаты и обсуждение. Для сравнительной оценки КМП населению нами введено интегральное понятие – социально-медико-экономический статус (СМЭС) территориального образования (ТО), который определяется на основе следующих характеристик: городской округ или сельский муниципальный район, численность населения, уровень развития промышленного и сельскохозяйственного производства, экономики, образования, здравоохранения и других социальных структур. Медико-социальная составляющая характеризуется инфраструктурой медицинских организаций (МО), финансируемых из средств ОМС, из бюджета области, муниципального образования и федеральных средств, а также уровнем МО. Нами выделено четыре категории социальномедико-экономического статуса территориальных образований. К высокой, I категории СМЭС ТО, относится областной центр с населением более миллиона жителей (мегаполис), ко II категории – четыре больших городских округа с населением более 100000, но менее 500000 жителей в каждом (Магнитогорск, Златоуст, Копейск, Миасс), к III категории – четырнадцать городских округов с населением менее 100000 в каждом, к IV категории – 17 сельских муниципальных районов. В Челябинской области комиссия по лицензированию медицинской деятельности присваивает МО 1, 2, 3 или 4 уровень оказания медицинской помощи (по степени снижения квалификационных критериев), используя характеристики ресурсов (кадровые, финансовые, материально-технические, информационные). Из 176 муниципальных МО, зарегистрированных в системе ЧОФОМС на 01. 01. 2001 г., в настоящий анализ включены 141 МО, в которых амбулаторно-поликлиническая помощь детскому населению оказывается врачами Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

участковыми педиатрами. Из анализа были исключены областные МО, самостоятельные стоматологические МО, противотуберкулезные, кожно-венерологические и другие специализированные диспансеры и МО, а также МО четырех закрытых территориальных образований. Структура уровней МО в территориальных образованиях со СМЭС разных категорий имеет существенные различия. В ТО со СМЭС I категории (далее ТО-I) преобладают МО 1-го уровня (53,8%) . Взрослое население Челябинска обслуживается в 15 поликлиниках МО 1-го уровня и в 6 МО 2-го уровня, детское население – в 6 и 12 поликлиниках соответственно. В ТО- II категории детское и взрослое население обслуживается в основном МО 2-го уровня (91,4%). В ТО- III категории резко снижается доля МО 2-го уровня (56,5%) и увеличивается число МО с 3-м и 4-м уровнем (43,5% вместе взятых). Население сельских муниципальных районов обслуживается в основном МО 3-го уровня (85,7%). Таким образом, существующая инфраструктура МО характеризуется выраженной неоднородностью по уровню сертифицированных медицинских услуг и свидетельствует о неравенстве предоставляемых услуг в амбулаторнополиклинической сети в ТО с различным социальномедико-экономическим статусом. Показатели качества амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой врачами участковыми педиатрами, представлены в табл. 1. Показатели КМП детскому населению имеют четкую зависимость от категории социально- медикоэкономического статуса ТО. Достоверно возрастает общее число дефектов КМП (ДК), число дефектов с ПД≥0,04, число дефектов диагностики и лечения от ТО I к ТО IV категории. Различия сравниваемых показателей дефектов КМП статистически высоко значимые (табл. 2). Вероятность получения некачественной диагностической лечебной помощи растет от ТО I к ТО IV категориям. Еще более выраженная степень различий частот дефектов КМП в территориальных образованиях наблюдается при сравнении с ТО I категории (табл. 3). Обращает на себя внимание наличие значительных различий между ТО I и ТО II категорий, которые представлены крупными городами. В ТО II по сравнению с ТО I категории общее число дефектов КМП выше в 3,3 раза, частота дефектов с ПД ≥0,04 больше 2,6 раза, дефектов диагностики – в 4,2 раза и лечения – в 2,8 раза. Таким образом, проявления значительного неравенства в качестве диагностики и лечения заболеваний у детей в первичном звене здравоохранения выявляются уже в ТО II категории и нарастают к ТО III и еще больше к ТО IV категории. КМП зависит не только от категории ТО, а также от уровня медицинской организации – МО (табл. 4). В ТО I категории (областном центре) частота дефектов ПМСП в МО 2-го уровня по сравнению с МО 1-го уровня была достоверно ниже по показателям общего числа дефектов (14,3 и 11,2 на 100 ЭК соответственно, 67

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Показатели качества медицинской помощи, оказываемой врачами участковыми педиатрами (1:100 экспертиз качества) Категория СМЭС ТО

Всего ЭК

I II III IV Всего

Всего ДК

ДК с ПД ≥ 0,04

ДК диагностики

ДК лечения

абс. ч.

1:100

абс. ч.

1:100

абс. ч.

1:100

абс. ч.

1:100

1954 5846 6545 4428 18773

12,3 40,9 79,9 96,2 43,7

719 1691 1908 1370 5688

4,5 11,8 23,3 29,8 13,2

201 768 648 371 1988

1,3 5,4 7,9 8,1 4,6

320 1104 1309 997 3730

2,0 7,7 16,0 21,7 8,7

15924 14278 8194 4602 42998

Таблица 2 Отношение показателей частот дефектов качества медицинской помощи, оказываемой участковыми врачами педиатрами в разных территориальных образованиях, при сравнении с ТО предыдущей категории Категория СМЭС ТО

Всего ЭК

I

15924

II III IV

14278 8194 4602

Всего ДК

ДК с ПД ≥ 0,04

ДК диагностики

ДК лечения

абс. ч.

1:100

абс. ч.

1:100

абс. ч.

1:100

абс. ч.

1:100

1954 ОШ 3,3 1,95 1,2

12,3 p 0,001 0,01 0,05

719 ОШ 2,6 1,97 1,28

4,5 p 0,001 0,01 0,05

201 ОШ 4,2 1,46 1,02

1,3 p 0,001 0,01 0,05

320 ОШ 3,8 2,08 1,36

2,0 p 0,001 0,01 0,05

Таблица 3 Отношение показателей частот дефектов качества медицинской помощи, оказываемой участковыми врачами педиатрами в территориальных образованиях II, III, IV категорий при сравнении с ТО I категории Категория СМЭС ТО

Всего ЭК

I

15924

II III IV

14278 8194 4602

Всего ДК

ДК с ПД ≥0,04

ДК диагностики

ДК лечения

абс. ч.

1:100

абс. ч.

1:100

абс. ч.

1:100

абс. ч.

1:100

1954 ОШ 3,3 6,5 7,8

12,3 P 0,001 0,001 0,001

719 ОШ 2,6 5,2 6,6

4,5 p 0,001 0,001 0,001

201 ОШ 4,2 6,1 6,2

1,3 p 0,001 0,001 0,001

320 ОШ 3,8 8,0 10,8

2,0 p 0,001 0,001 0,001

Таблица 4 Показатели качества медицинской помощи, оказываемой врачами участковыми педиатрами в медицинских организациях разного уровня (1:100 экспертиз качества) Категория Всего ЭК ТО и уровень МО ТО-I, МО-1 ТО-I, МО-2 ТО-II, МО-2 ТО-III, МО-2 ТО-IV, МО-3 ТО-III, МО- 3; 4

5459 10465 14278 5439 4603 2755

Всего ДК абс. ч.

1:100 781 14,3 1173 11,2 5846 40,9 3383 62,2 4428 96,2 3162 114,8

ДК с ПД ≥0,04 абс. ч.

1:100 265 4,8 454 4,3 1691 11,8 1046 19,2 1370 29,8 862 31,3

ДК диагностики абс. ч.

1:100 78 1,4 123 1,2 768 5,4 306 5,0 371 8,1 342 12,4

ДК лечения абс. ч.

1:100 133 2,4 187 1,8 1104 7,7 663 12,2 997 21,7 646 23,5

р<0,01), и частоте дефектов лечения (2,4 и 1,8 на 100 ЭК соответственно, р<0,01). МО 2-го уровня в областном центре были представлены детскими поликлиниками, а МО 1-го уровня – детскими больницами, объединенными с поликлиниками. В ТОII категории МО представлены только 2-м уровнем. Поэтому проведено сравнение частоты дефектов в МО 2-го уровня в ТО I, II, III категорий Анализ показал, что при одинаковом 2-м уровне МО наблюдается статистически значимый рост общего числа дефектов, числа дефектов с ПД ≥0,04, частоты дефектов диагностики и лечения от ТО I к ТО II (p<0,01 для всех сравниваемых показателей). Наблюдается также рост частоты показателей всех дефектов, за исключением дефектов диагностики в МО 2-го уровня.

ТО III категории по сравнению с ТО II категории (p<0,01 для всех сравниваемых показателей). При сравнении частоты дефектов в МО 3-го и 4-го уровня вместе взятых с МО 2-го уровня в группе ТО III категории частота показателей всех дефектов качества оказалась статистически значимо самой высокой в МО 3-го и 4-го уровней (p<0,001). Полученные данные показывают, что на КМП оказывает влияние как категория ТО, так и уровень МО. Самой низкой частота дефектов наблюдается в МО 1-го и 2-го уровней ТО I категории, и самой высокой – в МО 3-го и 4-го уровней ТО III и IV категорий. Предложенный нами подход к анализу КМП с учетом категорий СМЭС ТО и уровней медицинских организаций позволяет выявлять неравенство качества амбулаторно-поликлинической помощи и

68

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

создает основу для принятия управленческих решений, направленных на устранение несправедливости в отношении здоровья детей. Заключение. Качество амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению Челябинской области характеризуется выраженным неравенством, обусловленным различиями в социально- медикоэкономическом статусе территориальных образований и структуре уровней медицинских организаций. Для устранения неравенства КМП необходима реорганизация инфраструктуры здравоохранения региона и его территориальных образований, а также внедрение единых стандартов оказания медицинской помощи в первичном звене здравоохранения. Литература 1. Баранов, А. А. Стратегия «Здоровье и развитие подростков России как инструмент международного взаимодействия в охране здоровья детей» // Российский педиатрический журнал. – 2011. № 4. С. 12-17.

2. «Скрытые города»: выявление и устранение несправедливости в отношении здоровья в городах. Краткий обзор. Всемирная организация здравоохранения. Программа Организации Объединенных Наций по населенным пунктам. Здоровые города. Запись № 1945, 2010. 20 с.

3. Dahlgren Goran, Whitehead Margaret. Политика и стратегия обеспечения справедливости в вопросах охраны здоровья. Всемирная организация здравоохранения. Европейское региональное бюро. Копенгаген. 1992. 56 с.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

4. Whitehead Margaret. Концепции и принципы равенства в вопросах охраны здоровья. Всемирная организация здравоохранения. Европейское региональное бюро. Копенгаген. 1991.

30 с.

5. WHO/HBSC Forum 2009. Socio-environmentally determined health inequities among children and adolescents. Summary of outcomes, background papers and country case studies. – World Health Organization regional office for Europe, Copenhagen, Denmark – 174 p. март 2011 http://whodc. mednet.ru Контактная информация: Калева Нина Георгиевна – тел. 8-922-716-57-55. Е-mail: KalevOF@chelsma.ru, pressafoms@chel. surnet.ru Сведения об авторах: Калева Нина Георгиевна, к. м. н., главный специалист Челябинский областной фонд обязательного медицинского страхования, г. Челябинск, Вербитский Михаил Григорьевич, директор Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования, г. Челябинск, Калев Олег Федорович, д. м. н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, заведующий кафедрой госпитальной терапии № 2 ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Челябинск, Инсарская Татьяна Ивановна, к. м. н., заместитель директора Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования, г. Челябинск.

69

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Койносов А. П. ГБОУ ВПО ХМАО-Югры ХМГМА, г. Ханты-Мансийск

ИНДИВИДУАЛЬНО-ТИПОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И ТЕЧЕНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ДЕРМАТОЗОВ У ЖЕНЩИН СРЕДНЕГО ПРИОБЬЯ Индивидуально-типологическая оценка организма женщин Среднего Приобья с патологией кожи дает объективную основу для рекомендаций по индивидуальной терапии и проведения профилактических мероприятий. Ключевые слова: конституция, организм, окружающая среда, дерматозы

Актуальность. Интенсивное освоение северных регионов России и создание энергодобывающих комплексов сопровождается формированием в необжитых территориях новых человеческих популяций. Возникает потребность в разработке медицинских, экономических, социальных программ, направленных на сохранение здоровья и повышения трудоспособности населения, проживающего в неблагоприятной природно-климатической среде [1, 2]. Проводятся научные исследования, направленные на изучение механизмов адаптации новых человеческих популяций к производственным и экологическим условиям Севера, создаются условия для повышения биологической устойчивости и формирования компенсаторной устойчивости организма. Разрабатываются программы в профилактической и клинической медицине, способные эффективно решать проблемы сохранения здоровья населения северных регионов России. Реализуются различные социальные программы, направленные на создание оптимальных условий для проживания и сохранения трудовой деятельности, уделяется значительное внимание тем факторам, которые наносят ущерб здоровью и способствуют росту заболеваемости [4, 5]. В современном здравоохранении ХМАО-Югры происходит интенсивное наращивание мощности материально-технической базы, создаются современные диагностические центры по выявлению отдельных болезней, разрабатываются новейшие методы лечения. Однако, разработка научных исследований направлена не на профилактику и укрепление здоровья, а на создание высокозатратных программ по выявлению заболеваний и дефектов развития. Одностороннее

развитие медицины, направленное на изучение болезней и больного человека, не способствует улучшению показателей здоровья северян [3, 6]. До настоящего времени принцип индивидуального подхода не нашел должного отражения в решении теоретических и практических вопросов северной медицины. Примером, свидетельствующим о необходимости расширения и углубления знаний по биологии человека для нужд медицины является учение о конституциях. Методологической основой этого учения служит принцип целостного индивидуально-типологического подхода в изучении различных аспектов развития человека. Изучение конституциональных особенностей организма человека позволяет более дифференцированно подходить к оценке структур и функций организма, биологической зрелости, предрасположенности к тому или иному конкретному заболеванию [7, 8, 9, 10]. Знание индивидуальнотипологических особенностей организма человека необходимо для понимания приспособительных механизмов к природно-климатическим и производственным условиям Севера. Раннее выявление процессов дезадаптации в организме северян определяет возможности своевременного проведения мероприятий по предупреждению формирования острой стадии заболевания. Современные данные недостаточны для всестороннего понимания механизмов и закономерностей формирования нарушений, возникающих в организме северян при действии неблагоприятной окружающей среды [11, 14, 15]. Проблема дерматозов жителей северных регионов России является одной из актуальных среди общей заболеваемости. Наряду с необычными, часто неблагоприятными условиями окружающей

Koynosov A. P.

Individual and typological peculiarities of dermatosises in women of Srednee Pryob’e Individual and typological estimation of female organism with skin diseases in Srednee Pryob’e gives ability to work out the basis for individual therapy strategy and preventive activities.

Key words: constitution, organism, environment, dermatosis.

70

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

среды, клиническая картина течения дерматозов ния рассматриваемого заболевания мы разделили на 3 отягощается наслоениями дополнительных факторов группы: редко болеющие (1 раз в 3-5 лет), периодичеформирующейся экосистемы [12, 13]. На современном ски болеющие (1-2 раза в год) и часто болеющие (более этапе имеется ряд исследований, описывающих осо- 3 раз в год). Характеристика частоты возникновения бенности клинической картины кожных заболеваний профессиональных дерматозов у женщин Среднего жителей северных регионов. Однако проблемность Приобья представлена на рис. 1. развития отдельных нозологий дерматозов у. населения Среднего Приобья в современной отечественной литературе не раскрыта. До настоящего времени не 60,0 изучены механизмы развития заболеваний кожи среди 50,0 представителей отдельных групп населения Среднего Приобья, не отражено влияние возрастно-половых и 40,0 конституциональных особенностей организма северян 30,0 на данную патологию. Все выше упомянутое привело к 20,0 убеждению в необходимости конституционального исɅɟɩɬɨɫɨɦɧɵɣ следования и установления особенностей клинического 10,0 Ɇɟɡɨɫɨɦɧɵɣ течения заболеваний кожи.

0,0 Цель. Изучить индивидуально-типологические Ɇɟɝɚɥɨɫɨɦɧɵɣ 1 ɪɚɡ ɜ 3-5 ɥɟɬ 1-2 ɪɚɡɚ ɜ ɝɨɞ ɛɨɥɟɟ 3 ɪɚɡ ɜ ɝɨɞ особенности развития и течения профессиональных Рис. частоты ɜɨɡɧɢɤɧɨɜɟɧɢɹ возникновенияɩɪɨɮɟɫɫɢɨɧɚɥɶɧɵɯ профессиональныхɞɟɪɦɚɬɨɡɨɜ. Ɋɢɫ.1. Характеристика 1. ɏɚɪɚɤɬɟɪɢɫɬɢɤɚ ɱɚɫɬɨɬɵ дерматозов у женщин Среднего Приобья. ɭ ɠɟɧɳɢɧ ɋɪɟɞɧɟɝɨ ɉɪɢɨɛɶɹ дерматозов у женщин Среднего Приобья (%)(%). Материалы и методы. Нами проведено обследование 124 женщин 21-35 лет, которые родились и Анализ полученных данных выявил, что представипостоянно проживают в Ханты-Мансийском автоном- тельницы лептосомного соматотипа относятся к катеном округе. Комплексная программа исследования гории редко болеющих пациенток. Частые обострения включала диагностические, клинические и антропоме- заболевания отмечены среди женщин мезосомного и трические методики, позволяющие выявить ассоции- мегалосомного соматических типов. Следует отметить, рованность конституциональных особенностей орга- что половина всех обследуемых с профессиональным низма обследуемых женщин и клиническим течением дерматозом 1-2 раза в год проходит лечение по поводу профессиональных дерматозов. Диагноз основного обострения данного заболевания. Таким образом, вызаболевания устанавливался в соответствие с класси- явлена неравномерность в частоте возникновения профикацией заболеваний кожи. Антропометрические фессиональных дерматозов среди женщин разных соизмерения проводились по рекомендациям, приня- матотипов. Полученные данные позволяют утверждать, тыми современными клинико-конституциональными что у представительниц лептосомного соматического исследованиями. При обследовании пациенток учиты- типа значительно реже возникают профессиональные вался принцип целостности организма: устанавливали дерматозы и клиническая картина проявляется в более основные причины заболевания, результаты лечения и легкой форме течения. Клиническое обследование сроки выздоровления. Полученные данные обрабаты- включало объективный осмотр, который отражал место вались статистическими методами с использованием и характер проявлений дерматозов на поверхности компьютерных программ. кожи обследуемых женщин. Характеристика локализаРезультаты и обсуждение. Оценка конституцио- ции профессиональных дерматозов у женщин Среднего нальных особенностей обследуемых женщин ХМАО- Приобья представлена на рис. 2. Югры проводилась по схеме В. П. Чтецова (1978). Исследование выявило, что среди пациенток с профессиональным дерматозом наибольшее число женщин 70,0 относится к мегалосомному (42,5%) соматотипу. Значи- 60,0 тельно меньше выявляется индивидуумов мезосомно50,0 го (39,6%) и лептосомного (8,0%) соматических типов.

40,0 Таким образом, результаты конституциональной диа30,0 гностики женщин с профессиональным дерматозом 20,0 Ɇɟɝɚɥɨɫɨɦɧɵɣ выявили значительные различия в представительстве 10,0 Ɇɟɡɨɫɨɦɧɵɣ отдельных соматотипов. Значительное число женщин 0,0 с мегалосомным соматотипом позволяет утверждать, ȼɟɪɯɧɢɟ Ʌɟɩɬɨɫɨɦɧɵɣ ɇɢɠɧɢɟ ɤɨɧɟɱɧɨɫɬɢ ɤɨɧɟɱɧɨɫɬɢ что данный соматотип может служить фактором риска Ƚɨɥɨɜɚ Ɍɭɥɨɜɢɳɟ в возникновении и более тяжелом течении профессиональных дерматозов. По результатам истории Рис. 2. Характеристика локализации профессионального дерматоза ɥɨɤɚɥɢɡɚɰɢɢ ɩɪɨɮɟɫɫɢɨɧɚɥɶɧɨɝɨ ɞɟɪɦɚɬɨɡɚ у женщин Среднего Приобья (%) болезни нам удалось выявить характеристику частотыɊɢɫ. 2. ɏɚɪɚɤɬɟɪɢɫɬɢɤɚ ɭ ɠɟɧɳɢɧ ɋɪɟɞɧɟɝɨ ɉɪɢɨɛɶɹ (%). возникновения профессиональных дерматозов. Весь Нами установлена неравнозначность в локализаконтингент обследуемых женщин по срокам обостре- ции изменений кожного покрова женщин отдельных Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

71

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

соматических типов. Практически у половины пациенток с профессиональным дерматозом патологический процесс локализовался на верхних конечностях. Значительно реже выявлялись изменения кожи на голове и туловище. Следует отметить, что среди представительниц лептосомного и мезосомного соматотипов чаще патологический процесс выявлялся на верхних конечностях. В группе женщин мегалосомного соматотипа локализация дерматоза определялась на верхних и нижних конечностях. Таким образом, нами установлена зависимость локализации профессиональных дерматозов среди женщин отдельных соматотипов. Полученные данные способствуют диагностике и установлению причины развития данной патологии. Известно, что клинические проявления профессиональных дерматозов определяются степенью поражения поверхности кожи. В зависимости от площади поражения клиническая картина данного патологического процесса будет развиваться неодинаково. Результаты исследования площади пораженной поверхности кожи женщин Среднего Приобья разных соматотипов представлена на рис. 3.

индивидуально-типологические особенности пациенток к предрасположенности и развитию различных форм течения профессиональных дерматозов. Площадь пораженной поверхности кожи, а также интенсивность проявлений основных симптомов заболевания определяют тяжесть клинической картины профессиональных дерматозов. Результаты исследования тяжести течения профессиональных дерматозов у женщин Среднего Приобья разных соматотипов представлена на рис. 4.

60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Ʌɟɩɬɨɫɨɦɧɵɣ

60,0 50,0 40,0

Ʌɟɝɤɚɹ ɋɪɟɞɧɹɹ Ɍɹɠɟɥɚɹ Ɇɟɡɨɫɨɦɧɵɣ Ɇɟɝɚɥɨɫɨɦɧɵɣ

Рис. 4. Тяжесть течения профессионального дерматоза у женщин IСреднего Приобья разных соматотипов (%)

Ɋɢɫ. 4. Ɍɹɠɟɫɬɶ ɬɟɱɟɧɢɹ ɩɪɨɮɟɫɫɢɨɧɚɥɶɧɨɝɨ ɞɟɪɦɚɬɨɡɚ ɭ ɠɟɧɳɢɧ Iɋɪɟɞɧɟɝɨ ɉɪɢ ɫɨɦɚɬɨɬɢɩɨɜ (%). Наши данные ɪɚɡɧɵɯ установили, что у обследуемых

женщин отмечались легкая, средняя и тяжелая степень течения профессиональных дерматозов. Самое 20,0 большое количество пациенток имели легкую (35,5%) 10,0 и среднюю (47,5%) степень клинических проявлений Ɇɟɝɚɥɨɫɨɦɧɵɣ рассматриваемой патологии. Значительно реже выɆɟɡɨɫɨɦɧɵɣ 0,0 Ⱦɨ 10% являются пациентки с тяжелым (17,0%) клиническим Ʌɟɩɬɨɫɨɦɧɵɣ 10-25% 25-50% течением профессиональных дерматозов. Полученные 50-75% данные выявили, что женщины лептосомного сомаɊɢɫ. 3. ɉɥɨɳɚɞɶ ɩɨɪɚɠɟɧɢɹ ɩɨɜɟɪɯɧɨɫɬɢ ɤɨɠɢ ɭ ɠɟɧɳɢɧ Iɋɪɟɞɧɟɝɨ ɉɪɢɨɛɶɹ Рис. 3. Площадь поражения поверхностиɞɟɪɦɚɬɨɡɨɦ кожи у женщин ɫ ɩɪɨɮɟɫɫɢɨɧɚɥɶɧɵɦ (%). Среднего тотипа предрасположены к развитию легких форм Приобья с профессиональным дерматозом (%) дерматоза, тогда как в группе женщин мегалосомного с профессиональным дерматозом (%).Наши дан- соматического типа определяется тяжелое развитие и ные показывают, что у 15,5% больных профессиональ- течение данной патологии Таким образом, установлены различия в развиных дерматозом площадь пораженной кожи составила от 1 до 10%. Наибольшее число пациенток (35,5%) тии и течении профессиональных дерматозов среди имели от 10 до 25% площади пораженной поверхности женщин различных соматотипов. Полученные данные кожи. Значительное поражение кожи (от 25 до 50%) целесообразно использовать в клинической практике регистрировалось среди 35% обследуемых женщин. при определении тактики проводимой терапии. Заключение. Представительницы того или иного Очень редко наблюдались обширные поражения кожи (от 50 до 75%), которые встречались только у 14% соматотипа ассоциируют причину начала своего забопациенток с профессиональным дерматозом. Наши левания с определенными провоцирующими фактораданные установили, что значительный% поражения ми. Следовательно, риск развития профессиональных кожи выявляется среди женщин мезосомного сомато- дерматозов будет определяться не только причиной типа. В группе женщин лептосомного соматического возникновения, но и индивидуально-типологическими типа относительно редко встречаются лица с высокой особенностями женского организма. В дерматологии следует использовать показатели морфофункциоплощадью поражения кожи. Таким образом, нами установлена зависимость нального и соматотипологического статуса женщин с между площадью поражения кожи и соматотиполо- дерматозами как критерии оценки общего состояния гической принадлежностью женщин с профессио- организма и возможного прогноза течения заболенальным дерматозом. Полученные данные уточняют вания. Установление взаимосвязи между соматоти30,0

72

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

пом пациенток и устойчивостью к поражению кожи расширяет возможности профилактики и лечения хронических дерматозов. Следует уделять особое внимание пациенткам мегалосомного соматотипа, как наиболее предрасположенным к развитию тяжелых форм дерматозов. Сведения о соматотипологической принадлежности больных с хроническим дерматозом должны находить отражение в истории болезни, с целью формирования групп риска и уточнения прогноза течения заболевания. Литература 1. Агаджанян Н. А. Интегративная медицина. М.: Пафос. 1997.

324 с.

2. Агаджанян Н. А., Никитюк Б. А., Полунин И. Н. Экология человека и интегративная антропология. Москва-Астрахань, 1996. 178 с.

3. Алексеева Т. И. Антропология – медицине. М.: МГУ. 1989.

246 с.

4. Анохин П. К. Очерки физиологии функциональных систем. М.: Медицина. 1975. 1975. 447 с.

5. Аршавский И. А. Физиологические механизмы и закономерности индивидуального развития. М.: Наука. 1982. 270 с.

6. Баевский Р. М., Берсенева А. П. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. М.: Медицина. 1997. 235 с.

7. Жвавый Н. Ф., Орлов С. А., Койносов П. Г., Койносов А. П. Медико-антропологическая оценка современной популяции жителей Тюменского Севера // Морфология. 2010. Т. 137. № 4. С. 75-76.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

8. Клиорин А. И., Чтецов В. П. Биологические проблемы учения о конституции человека. Л.: Наука. 1979. 164 с.

9. Мажуга П. М., Хрисанфова Е. Н. Проблемы биологии человека. Киев: Наукова думка. 1980. 327 с.

10. Никитюк Б. А., Чтецов В. П. Морфология человека. М.: МГУ.

1983. 318 с.

11. Николаев В. Г. Конституциональный подход в оценке здоровья человека // Вопросы спортивной и медицинской антропологии. М., 1990. Вып. 3. С. 80-81.

12. Щедрина А. Г. Онтогенез и теория здоровья. Методологические аспекты. Новосибирск. СО РАМН. 2003. 164 с.

13. Mallori S. B. An illustrated Dictionary of Dermatologic Syndromes.

The Parthenon Publishing Group. New York, London. 1995.

250 p.

14. Tellenbah H. Anthropologische Wende in der Medizin // Nervenarzt. Vol. 51. № 5. Berlin. 1981. Р. 302-306.

15. Zimmerman M. R. Foundations of medical anthropologie // Anatomy at al. context. Vol. VII. Phill. 1985. 214 p. Контактная информация: Койносов Александр Петрович – тел. 8-908-881-55-58 Сведения об авторах: Койносов Александр Петрович, к. м. н., зав. курсом кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО ХМАО-Югры ХМГМА, г. Ханты-Мансийск.

73

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Койносов А. П., Пантелеев С. М. ГБОУ ВПО ХМАО-Югры ХМГМА, г. Ханты-Мансийск, ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

КЛИНИЧЕСКИЙ ПОЛИМОРФИЗМ ТЕЧЕНИЯ ДЕРМАТОЗОВ У ЖЕНЩИН ЗРЕЛОГО ВОЗРАСТА СРЕДНЕГО ПРИОБЬЯ Сомато-биологические исследования позволяют выявить диапазоны структурно-функциональных резервов организма, которые существенно влияют на функциональное состояние кожного покрова представителей отдельных соматических типов и групп населения Среднего Приобья. Ключевые слова: конституция, организм, окружающая среда, дерматозы.

Актуальность. Для оценки общей резистентности и морфофункциональных возможностей организма в настоящее время используются сомато-биологические подходы, позволяющие оценить состояние здоровья человека и установить предрасположенность к тем или иным заболеваниям. Исследование параметров сомато-типологической изменчивости выявляет определенный диапазон структурно-функциональных резервов организма, который существенно влияет на устойчивость к различным видам воздействия окружающей среды, в том числе, на функциональные свойства кожного покрова представителей отдельных соматических типов. Индивидуально-типологический подход в оценке предрасположенности к тем или иным заболеваниям неоднократно подтверждал свою научную и практическую значимость. Отдельные морфофункциональные параметры, обеспечивая эффективную деятельность организма могут существенным образом влиять на резистентность организма и определять клиническую картину развития отдельных видов заболеваний [1, 4, 8, 11]. В настоящее время, проводятся научные исследования, направленные на изучение механизмов адаптации новых человеческих популяций к производственным и экологическим условиям Севера, создаются условия для повышения биологической устойчивости и формирования компенсаторноприспособительных свойств организма. Разрабатываются программы в профилактической и клинической медицине, способные эффективно решать проблемы сохранения здоровья населения северных регионов России. Реализуются различные социальные программы, направленные на создание оптимальных условий для проживания и сохранения трудовой деятельности, уделяется значительное внимание тем факторам, ко-

торые наносят ущерб здоровью и способствуют росту заболеваемости [ 2, 5, 9]. Проблема дерматозов жителей северных регионов России является одной из актуальных среди общей заболеваемости. Наряду с необычными, часто неблагоприятными условиями окружающей среды, клиническая картина течения дерматозов отягощается наслоениями дополнительных факторов формирующейся экосистемы [3, 6, 7]. На современном этапе проблема развития отдельных видов дерматозов у населения Среднего Приобья в современной отечественной литературе не раскрыта. До настоящего времени не изучены механизмы развития заболеваний кожи среди представителей отдельных групп населения Среднего Приобья, не отражено влияние возрастно-половых и конституциональных особенностей организма северян на данную патологию. Все выше упомянутое привело к убеждению в необходимости проведения соматобиологического исследования и установления особенностей клинического течения заболеваний кожи у женщин Среднего Приобья. Цель. Изучить сомато-биологические особенности развития и течения отдельных видов дерматозов у женщин Среднего Приобья. Материалы и методы. Нами проведено обследование 128 женщин 21-55 лет, которые родились и постоянно проживают в Ханты-Мансийском автономном округе. Комплексная программа исследования включала диагностические, клинические и антропометрические методики, позволяющие выявить ассоциированность конституциональных особенностей организма обследуемых женщин с клиническим течением отдельных видов дерматозов. Диагноз основного заболевания устанавливался в соответствие с классификацией заболеваний кожи. Антропометрические

Koynosov A. P., Panteleev S. M.

Clinical polymorphism FLOW DERMATOSES In adult women Middle Ob Somatic-biological studies can detect range of structural and functional reserves, which substantially affect the functional state of the skin representatives of certain physical types and populations of the Middle Ob region.

Key words: constitution, the body, the environment, dermatitis.

74

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

измерения проводились по рекомендациям, принятыми современными клинико-конституциональными исследованиями. При обследовании пациенток учитывался принцип целостности организма: устанавливали основные причины заболевания, результаты лечения и сроки выздоровления. Полученные данные обрабатывались статистическими методами с использованием компьютерных программ. Результаты и обсуждение. Оценка конституциональных особенностей обследуемых женщин ХМАОЮгры проводилась по схеме В. П. Чтецова (1978). Исследование выявило, что среди пациенток с кожной патологией наибольшее число женщин относится к мегалосомному (42,5%) соматотипу. Значительно меньше выявляется индивидуумов мезосомного (39,6%) и лептосомного (8,0%) соматических типов. Таким образом, результаты конституциональной диагностики женщин с заболеваниями кожи выявили значительные различия в представительстве отдельных соматотипов. Среди женщин Среднего Приобья выявляется значительное число лиц с мегалосомным соматотипом. Можно предположить, что мегалосомный соматотип может служить фактором риска в возникновении и более тяжелом течении заболеваний кожи. При опросе пациенток нами установлены причины развития отдельных видов дерматозов. Основными причинами появления дерматозов послужили: воспалительные и инфекционные заболевания (31,0%), психические и психо-эмоциональные травмы (15,5%), изменение климата (16,5%), травмы (12,0%), эндокринные заболевания (18,5%) и другие причины (7,0%). Нами установлено, что среди женщин мегалосомного соматотипа основным фактором развития дерматозов явились воспалительные и инфекционные заболевания (38,8%). Гораздо реже данные факторы определялись в группе женщин лептосомного соматического типа (28,4%). Следует отметить, что психические и психо-эмоциональные травмы наиболее часто выявлялись среди женщин лептосомного соматотипа (22,6%). В группе женщин мегалосомного соматотипа данный фактор риска проявлялся лишь в 18,6%. Влияние неблагоприятных климатических факторов также служило причиной развития дерматозов у женщин Среднего Приобья, особенно в холодное время года. Наши данные выявили, что среди женщин лептосомного соматотипа рассматриваемый фактор являлся причиной появления дерматозов в 6,4%, тогда как в группе женщин мегалосомного соматического типа – в 10,1%. Значительное влияние на развитие дерматозов оказывают повреждения кожных покровов. Практически во всех группах женщин данный фактор риска проявлялся одинаковыми цифрами. Наши данные установили, что среди женщин зрелого возраста довольно много пациенток с эндокринной патологией. У представительниц мезосомного соматотипа данный фактор риска выявлялся в 20,4%, тогда как у представительниц мегалосомного соматического типа – в 12,6%. Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

Таким образом, нами установлены соматотипологические особенности в причинах развития дерматозов у женщин Среднего Приобья. Можно предположить, что факторы риска развития дерматозов ассоциируются с определенным соматотипом и могут служить маркерами заболеваний кожи. Клиническая картина дерматозов во многом определяется площадью поражения поверхности кожи. В связи с этим, все пациентки нами разделены на 4 группы: с поражением площади кожи до 10%; от 10 до 25%; от 25 до 50% и от 50 до 75%. Расчеты показывают, что от 1 до 10% площади пораженной кожи определяется у 18,5% женщин с лептосомной конституцией. Поверхность поражения кожи от 10 до 25% выявлялась среди 40,5% пациенток мезосомного конституционального типа. Меньшее число женщин (27,0%) имеют значительную площадь пораженной кожи и она определяется среди представительниц мегалосомной конституции. Следовательно, нами установлена зависимость между площадью пораженной поверхности кожи и принадлежностью к определенному соматотипу. Все обследуемые женщины по тяжести течения дерматозов разделялись на 3 группы: с легкой, средней и тяжелой степенью развития рассматриваемой патологии. Нами выявлено, что практически у половины пациенток лептосомного соматотипа определяется легкая степень течения дерматозов. Самые высокие цифры тяжести патологического процесса установлены в группе женщин мегалосомного соматического типа. Следует отметить, что среди женщин лептосомного и мезосомного соматотипов определяются редкие проявления тяжелых стадий выраженности кожной патологии. Установлены особенности в стадиях развития отдельных видов дерматозов у женщин Среднего Приобья. У более половины пациенток наблюдалась стационарная стадия развития (51,5%) дерматозов. Очень редко во всех группах женщин определялась регрессивная стадия течения рассматриваемой патологии. Исследование индивидуально-типологических особенностей выявило следующие различия: среди пациенток мегалосомного соматотипа наблюдаются самые высокие показатели прогрессирующей стадии (61,5%) развития дерматозов. В группе женщин лептосомного соматического типа полученные данные свидетельствуют о более легком течении всех видов рассматриваемой кожной патологии. Заключение. Риск развития дерматозов у женщин зрелого возраста Среднего Приобья определяется не только причиной возникновения, но и принадлежностью к тому или иному конституциональному типу. В клинической дерматологии следует использовать показатели сомато-биологического статуса пациенток как критерии оценки общего состояния организма и возможного прогноза течения заболевания. Установление взаимосвязи между соматотипом пациенток и устойчивостью к поражению кожи позволяет разраба75

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

тывать новые методические подходы в профилактике и способах лечения дерматозов. Сведения о соматотипологической принадлежности пациентов должны находить отражение в историях болезни, с целью разработки дифференцированных методов лечения кожной патологии. Литература 1. Жвавый Н. Ф., Орлов С. А., Койносов П. Г., Койносов А. П. Медико-антропологическая оценка современной популяции жителей Тюменского Севера //Морфология. 2010. Т. 137. № 4. С. 75-76.

2. Койносов П. Г., Орлов С. А., Койносов А. П., Мирошниченко В. В. Соматотипологические признаки конституции во взаимосвязи с вариантами индивидуального развития //Актуальные вопросы биомедицинской антропологии и морфологии: сб. научных трудов. Красноярск, 2009. С. 59-63.

3. Мяделец О. Д., Адаскевич В. П. Морфофункциональная дерматология. М.:Медлит, 2006. 752 с.

4. Никитюк Б. А. Конституция человека. Итоги науки и техники. ВИНИТИ. М., 1991. 149 с.

5. Николаев В. Г., Кобежиков А. И., Кобилева Н. Г. Использование антропологического подхода в клинической медицине // Актуальные проблемы морфологии: сб. научных трудов. Красноярск, 2008. С. 93-95.

76

6. Сан Э. Дерматология. СПб.:Невский диалект, 2001. 272 с.

7. Хендогина Я. О. Заболевания кожи учащихся речного училища // Актуальные проблемы морфологии: сб. научных трудов. Красноярск. 2008. С. 125-127 8. Щедрина А. Г. Онтогенез и теория здоровья. Методологические аспекты. Новосибирск, СО РАМН, 2003. 164 с.

9. Mallori S. B. An illustrated Dictionary of Dermatologic Syndromes.

The Parthenon Publishing Group. New York, London, 1995.

250 p.

10. Tellenbah H. Anthropologische Wende in der Medizin //Nervenarzt, v. 51, n. 5. Berlin, 1981, p. 302-306.

11. Zimmerman M. R. Foundations of medical anthropologie // Anatomy at al. context. v. VII, Phill., 1985. 214 p. Контактная информация: Койносов Александр Петрович – тел. 8-908-881-55-58 Сведения об авторах: Койносов Александр Петрович, к. м. н., зав. курсом кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО ХМАО-Югры ХМГМА, г. Ханты-Мансийск. Пантелеев Сергей Михайлович, д. м. н., профессор, зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Коржевская Е. В., Кузнецов В. В., Сабиров А. Х. ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, г. Москва, ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России,, г. Тюмень

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ВУЛЬВЫ Рак вульвы является относительно редкой патологией среди всех злокачественных опухолей женской репродуктивной системы. Не существует стандартных подходов для лечения местнораспространенного первичного рака вульвы (рак вульвы, распространяющийся на уретру, влагалище, промежность, задний проход, мочевой пузырь, прямую кишку, фиксированный к костям с/без метастазами в региональных лимфатических узлах). Необходимо развивать методики лечения, используя лучевую терапию, химиотерапию и хирургию. В настоящее время преимущества и недостатки такого лечения недостаточно изучены. Ключевые слова: рак вульвы, местнораспространенный рак вульвы, методы лечения.

Актуальность. В настоящее время окончательно еще не сформировалось понятие «местнораспространенный» рак, и различными авторами оно трактуется по-разному. С хирургической точки зрения те случаи, в которых при стандартной операции нельзя удалить первичную опухоль в пределах здоровых тканей, являются локально- или местнораспространенными. Согласно разработанной еще МЗ СССР классификации (1956), к местнораспространенному раку (МРР) следует относить процессы, соответствующие III и IVA стадиям заболевания. Это опухоли, занимающие весь орган или большую его часть с распространением на соседние органы и ткани с/без метастазами в регионарных лимфатических узлах. В Кокрановской базе данных систематических обзоров за 2011 год к МРР вульвы (МРРВ) (locally advanced vulvar cancer) относят III и IVA стадии РВ (FIGO), т.е. поражение вульвы с верифицированным врастанием опухоли в соседние структуры и/или опухоли, которые метастазировали в регионарные лимфатические узлы при отсутствии отдаленных метастазов (The Cochrane Library 2011, Issue 4). Другие ученые под местнораспространенным раком вульвы (МРРВ) понимают первичную опухоль с символами T3 и T4 при отсутствии отдаленных метастазов. В своей работе мы придерживались определения, что к местнораспространенным стадиям рака вульвы относят поражение вульвы с верифицированным врастанием опухоли в соседние структуры с/без метастазами в регионарных лимфатических

узлах при отсутствии отдаленных метастазов. Хотя рак вульвы (РВ) является относительно редкой патологией, составляя в среднем 5% от всех злокачественных опухолей женской репродуктивной системы [3], его локализация с вовлечением ануса, прямой кишки, ректо-вагинальной перегородки, дистального отдела уретры вплоть до мочевого пузыря, лобковой кости, регионарных лимфатических узлов, диагностируемая как МРРВ, может вызвать очень большие трудности в выборе лечебной тактике и ее осуществлении. В течение многих десятилетий при визуальной доступности для клинической диагностики сохраняется трудно объяснимый высокий процент (до 30%) пациенток с впервые диагностируемым распространённым РВ [8]. Исторически подтвердилось, что хирургические вмешательства в объеме радикальной вульвэктомии в едином блоке с двусторонней пахово-бедренной лимфаденэктомией улучшили общую выживаемость больных РВ [10,12], но вызвали значительные осложнения течения послеоперационного периода, включая распад послеоперационных швов [5,7], хронический лимфостаз, присоединение инфекции и половую дисфункцию. За прошедшие десятилетия произошли значительные изменения в хирургической технике, направленные на уменьшение послеоперационных осложнений: отдельные разрезы при расширенной вульвэктомии [4,6,9], сохранение большой подкожной вены ноги [13], более щадящий подход в иссечении опухоли вульвы [2]. Успехи очевидны, но послеопе-

Korzhevskya E.V., Kuznetsov V.V., Sabirov A. Kh.

Treatment tactics of patients with locally spread vulvar cancer Vulval cancer is a rare gynaecological cancer. There is no standard approach for treating locally advanced primary vulval cancer (vulval cancer extending to urethra, vagina, perineum, anus, bladder, rectum, fixed to bones with/without metastasises in regional lymph nodes). Combined treatment modalities should develop, using radiotherapy, chemotherapy and surgery. The advantages and disadvantages of such treatment are insufficiently studied now.

Key words: vulval cancer, locally advanced vulval cancer, treatment methods. Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

77

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

рационные осложнения продолжают вызывать серьезные опасения у хирургов, особенно в отношении распространенных форм РВ. МРРВ условно можно разделить на операбельные, первично неоперабельные и неоперабельные формы. При операбельном раке диапазон хирургических вмешательств широк: от расширенной вульвэктомии с/без частичной резекции уретры, влагалища или прямой кишки до эвисцерации (передней, задней, полной) органов малого таза. Дилемма МРРВ кроется в том, что с одной стороны, имеется высокий риск метастазирования и неблагоприятного исхода. С другой стороны, лечебная тактика этой категории больных должна базироваться на активной хирургической позиции, которая заключается в том, что радикализм данных вмешательств достигается выполнением комбинированных операций с резекцией соседних органов. Но, к сожалению, хирургический радикализм связан со значительными осложнениями, которые могут потребовать сложных восстановительных мероприятий, влекущих за собой долгое пребывание в стационаре, многократные операции и значительные изменениями в жизни пациентки и ее родственников, не говоря уже про большие финансовые затраты [11]. Наиболее распространенным подходом к лечению больных с первично неоперабельными формами МРРВ является проведение на первом этапе лекарственной, лучевой терапии (ЛТ) или их комбинации, потому что возможности хирургического лечения резко ограничены. К преимуществам предоперационной химиотерапии (ХТ) относят воздействие на микрометастазы, уменьшение массы опухоли, а вследствие этого уменьшение объема выполнения оперативного этапа. Задачей ЛТ в многокомпонентном лечении больных МРР является максимальное разрушение опухолевых тканей для достижения возможности выполнения радикальной операции или полная деструкция опухолевых клеток при самостоятельной ЛТ или ХТ-ЛТ, и, наконец, служит основным методом лечения при наличии противопоказаний у пациенток или отказе самих пациенток от выполнения хирургического этапа лечения. Таким образом, основными подходами к лечению РВ на стадии местнораспространенного процесса являются, как правило, три компонента: предоперационный (лекарственная, лучевая терапия или их комбинация), оперативный (различные объемы комбинированных операций) и послеоперационный (лучевая, лекарственная терапия или их комбинация). По мнению большинства авторов, наиболее эффективным методом лечения РВ остается хирургический, применяемый как самостоятельно, так и в плане комбинированной и комплексной терапии. Как пример, мы приводим возможный алгоритм лечения распространенного рака вульвы III и IV стадий, предложенный DiSaia PJ и Creasman WT (см. рис.1) [1].Сокращения: ЛЭ – лимфаденэктомия; ВЭ – вульвэктомия; ХТ – химиотерапия; ЛТ – лучевая терапия.

2008 годы. Пациентки имели широкий возрастной диапазон: от 22 до 82 лет. Средний возраст пациенток составлял 57,8 года. В нашем исследовании большинство больных находилось в трех возрастных группах: 50-59 лет – 20,6% (n=7), 60-69 лет − 17,6% (n=6) и 70-79 лет − 20,6% (n=7), соответственно; 2,9% (n=1) было 22 года; 23,5% (n=8) находились в возрастном диапазоне 30-49 лет; 5,9% (n=2) – 80-89 лет. Результаты и обсуждение. По стадиям заболевания больные распределились следующим образом: T3N0M0 – 9 больных (26,5%), T3NХM0 – 7 больных (20,6%), T3N1M0 – 11 больных (32,4%), T3N2M0 – 6 больных (17,6%), T4N0M0 – 1 больная (2,9%) (клиническая классификация TNM (UICC, 6-е издание, 2002)). По распространению РВ на следующие соседние структуры (уретру, влагалище, анус, в надкостницу лонной кости) пациентки распределились так: с распространением на слизистую влагалища – 15 больных (44,1%), на слизистую влагалища и н/3 уретры – 10 больных (29,4%), на н/3 уретры – 5 больных (14,8%), на слизистую влагалища и сфинктер прямой кишки – 1 больная (2,9%), на сфинктер прямой кишки – 2 больная (5,9%), в надкостницу лонной кости – 1 больная (2,9%). Одного универсального метода терапии для излечения этого сложного контингента больных не существует. В нашем исследовании абсолютное большинство па-

78

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

Ɋɚɤ ɜɭɥɶɜɵ Ɋɚɫɩɪɨɫɬɪɚɧɟɧɧɵɟ ɫɬɚɞɢɢ (III ɢɥɢ IV) ɉɚɯɨɜɵɟ ɥ/ɭ ɧɟɩɨɞɜɢɠɧɵɟ/ɢɡɴɹɡɜɥɟɧɧɵɟ

Ɋɟɡɟɤɬɚɛɟɥɶɧɵɟ ɩɚɯɨɜɵɟ ɥ/ɭ

ɏɌ-ɅɌ ɜɭɥɶɜɵ ɢ ɩɚɯɨɜɵɯ ɨɛɥɚɫɬɟɣ Ⱦɜɭɫɬɨɪɨɧɧɹɹ ɩɚɯɨɜɨ-ɛɟɞɪɟɧɧɚɹ Ʌɗ Ⱦɜɭɫɬɨɪɨɧɧɹɹ ɩɚɯɨɜɨ-ɛɟɞɪɟɧɧɚɹ Ʌɗ ɢ ɪɟɡɟɤɰɢɹ ɥɸɛɨɣ ɨɫɬɚɬɨɱɧɨɣ ɨɩɭɯɨɥɢ ɜɭɥɶɜɵ

ɋɮɢɧɤɬɟɪ, ɦɨɱɟɜɨɣ ɩɭɡɵɪɶ ɢɥɢ ɩɪɹɦɚɹ ɤɢɲɤɚ ɧɟ ɩɨɪɚɠɟɧɵ; ɥ/ɭ ɛɟɡ ɦɟɬɚɫɬɚɡɨɜ Ɋɚɞɢɤɚɥɶɧɚɹ ȼɗ

ɋɮɢɧɤɬɟɪ, ɦɨɱɟɜɨɣ ɩɭɡɵɪɶ ɢɥɢ ɩɪɹɦɚɹ ɤɢɲɤɚ ɩɨɪɚɠɟɧɵ ɢ/ɢɥɢ ɦɟɬɚɫɬɚɡɵ ɜ ɥ/ɭ ɏɌ-ɅɌ ɜɭɥɶɜɵ ɢ ɩɚɯɨɜɵɯ ɨɛɥɚɫɬɟɣ

Ɉɛɧɚɪɭɠɟɧɵ ɨɩɭɯɨɥɟɜɵɟ ɤɥɟɬɤɢ ɜ ɤɪɚɹɯ ɪɟɡɟɤɰɢɢ

Ⱥɞɶɸɜɚɧɬɧɚɹ ɅɌ

Ɋɟɡɟɤɰɢɹ ɥɸɛɨɣ ɨɫɬɚɬɨɱɧɨɣ ɨɩɭɯɨɥɢ ɜɭɥɶɜɵ

Ɋɢɫ. 1. Ⱥɥɝɨɪɢɬɦ ɥɟɱɟɧɢɹ ɪɚɫɩɪɨɫɬɪɚɧɟɧɧɵɯ ɨɩɭɯɨɥɟɣ ɜɭɥɶɜɵ III ɢ IV ɫɬɚɞɢɣ

ɋɨɤɪɚɳɟɧɢɹ: Ʌɗ – –лимфаденэктомия; ɥɢɦɮɚɞɟɧɷɤɬɨɦɢɹ;ВЭȼɗ – ɜɭɥɶɜɷɤɬɨɦɢɹ; ɏɌ – Примечание: ЛЭ – вульвэктомия; ХТ – хиɯɢɦɢɨɬɟɪɚɩɢɹ; миотерапия; ɅɌ – ɥɭɱɟɜɚɹ ɬɟɪɚɩɢɹ. ЛТ – лучевая терапия. Ɇɚɬɟɪɢɚɥɵ ɢ ɦɟɬɨɞɵ. ȼ ɞɚɧɧɨɣ ɪɚɛɨɬɟ ɦɵ ɩɪɢɜɨɞɢɦ ɪɟɡɭɥɶɬɚɬɵ ɥɟɱɟɧɢɹ ɢ Рис.

1. Алгоритм лечения распространенных опухолей вульвы III и ɧɚɛɥɸɞɟɧɢɹ 34 ɛɨɥɶɧɵɯ ɦɟɫɬɧɨɪɚɫɩɪɨɫɬɪɚɧɟɧɧɵɦ ɪɚɤɨɦ ɜɭɥɶɜɵ ɜ IV стадий ɨɬɞɟɥɟɧɢɢ ɊɈɇɐ ɢɦ. ɇ.ɇ. Ȼɥɨɯɢɧɚ ɫ 1980 ɩɨ 2008 ɝɨɞɵ. ɝɢɧɟɤɨɥɨɝɢɱɟɫɤɨɦ

ɉɚɰɢɟɧɬɤɢ ɢɦɟɥɢ ɲɢɪɨɤɢɣ ɜɨɡɪɚɫɬɧɨɣ ɞɢɚɩɚɡɨɧ: ɨɬ 22 ɞɨ 82 ɥɟɬ. ɋɪɟɞɧɢɣ Материалы и методы. В данной работе мыɛɨɥɶɲɢɧɫɬɜɨ приɜɨɡɪɚɫɬ ɩɚɰɢɟɧɬɨɤ ɫɨɫɬɚɜɥɹɥ 57,8 ɝɨɞɚ. ȼ ɧɚɲɟɦ ɢɫɫɥɟɞɨɜɚɧɢɢ ɛɨɥɶɧɵɯ ɧɚɯɨɞɢɥɨɫɶ ɜ ɬɪɟɯ ɜɨɡɪɚɫɬɧɵɯ ɝɪɭɩɩɚɯ: 50-59 ɥɟɬ – 20,6% (n=7), 60водим результаты лечения и наблюдения 34 больных 69 ɥɟɬ í 17,6% (n=6) ɢ 70-79 ɥɟɬ í 20,6% (n=7), ɫɨɨɬɜɟɬɫɬɜɟɧɧɨ; 2,9% (n=1) местнораспространенным раком вульвыɞɢɚɩɚɡɨɧɟ в гинеколоɛɵɥɨ 22 ɝɨɞɚ; 23,5% (n=8) ɧɚɯɨɞɢɥɢɫɶ ɜ ɜɨɡɪɚɫɬɧɨɦ 30-49 ɥɟɬ; 5,9% (n=2) – 80-89 ɥɟɬ. гическом отделении РОНЦ им. Н.Н. Блохина с 1980 по

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

циенток (n=26; 76,5%) получили комбинированное или комплексное лечение. На I этапа комбинированного или комплексного лечения ЛТ или ХТ-ЛТ проводились для повышения резектабельности опухоли, после этого определялась возможность выполнения хирургического этапа лечения. ЛТ проводилась на область вульвы (СОД 35–40 Гр) и зон регионарного метастазирования при клинически определяемых метастазах в лимфатических узлах (СОД 40 Гр). Комплексное лечение проведено 14 больным (41,2%). Как один из вариантов комплексного лечения было проведение на 1 этапе нескольких курсов (4-6) ПХТ по схеме: цисплатин 80 мг/м2 в 1-й день с водной нагрузкой, циклофосфон по 400 мг в/в в 1-й, 3-й, 5-й, 8-й дни, блеомицин по 15 мг в/в в 1-й, 3-й, 5-й, 8-й дни, 5-фторурацил 450 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни. Комбинированное лечение проведено 12 больным (35,3%) в несколько этапов: ЛТ и операция − у 4 больных (11,8%), ЛТ-операцияЛТ – у 4 больных (11,8%), операция и ЛТ − у 4 больных (11,8%). Одной больной (2,9%) проведено только хирургическое лечение в объеме гемивульвэктомии и двусторонней пахово-бедренной ЛЭ. Лучевая терапия по радикальной программе как самостоятельный метод проведена 5 больным (14,7%). Двум пациенткам (5,9%) после обследования в стационаре было рекомендовано симптоматическое лечения: одной пациентке 80 лет − из-за перенесенного инфаркта миокарда, другой пациентке 74 лет − из-за острого илеофеморального тромбоза. Возможности лечения IVA стадии РВ, которая может вовлекать уретру, влагалище, мочевой пузырь, прямую кишку с инфильтрацией клетчатки, надкостницу лонной кости крайне ограничены. Распространение на лонную кость было диагностировано у 1 больной (T4N0M0), по поводу чего проведено 6-ть курсов ПХТ с препаратами карбоплатин AUC-5 и паклитаксел, позволившим успешно выполнить радикально хирургический этап лечения в объеме вульвэктомии с резекцией лонной кости. Хирургические вмешательства в объеме эвисцерации органов малого таза с удалением мочевого пузыря, прямой кишки (в зависимости от распространения опухоли), экстирпацией матки и влагалища по поводу распространенного рака вульвы в нашем отделении не проводились. Показатели прослеженности рассчитывались по фактическим данным. Прослеженность определялась с момента лечения до окончания срока исследования, либо до летального исхода или потери связи с больной. Пациентки данной группы были прослежены от 3 месяцев до 13 лет. Среднее время прослеженности составило 34,2 месяца (2,8 года). Однолетняя выживаемость составила 70,6% (пережили 24 больные), 3-летняя выживаемость − 26,5% (пережили 9 больных), 5-летняя выживаемость − 20,6% (пережили 7 больных). Таким образом, можно предположить, что временной отрезок от 1 года до 3 лет является критическим для больных с МРРВ, а отдаленные результаты лечения МРРВ по-прежнему остаются неудовлетворительными. Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

Заключение. В заключении нужно сказать, что отдаленные результаты лечения МРРВ представлены в литературе достаточно разноречиво, что обусловлено как разной трактовкой самого термина, так и отсутствием единой тактики ведения данной категории больных, зачастую зависящей от традиций, технического, материального оснащения клиник и личных возможностей хирургов. Несмотря на весь круг проблем, связанных с лечением и реабилитацией данной категории больных, методом выбора в лечении МРРВ остается хирургическое вмешательство. Поэтому необходимы разработки критериев, определяющих целесообразность выполнения комбинированных вмешательств, а также дальнейшее изучение многокомпонентности лечебного процесса данной категории больных. Клиническое наблюдение. Больная З.,54 лет. При гинекологическом осмотре и МРТ в зоне промежности определяются 2 сливающихся опухолевых узла 3,5х4 см и 5х3,5 см, один из них тесно прилежащит к лонному сочленению, без видимых признаков деструкции кости. Контуры узлов четкие, ровные, без взаимосвязи с окружающими структурам. На первом этапе для гистологической верификации опухоли произведена широкая биопсия с удалением одного из узлов опухоли вульвы. Гистологическое исследование № 27783: в дерме и гиподерме разрастание низкодифференцированного рака. При иммуногистохимическом исследовании № 29482: иммунофенотип опухоли соответствует иммунофенотипу низкодифференцированной аденокарциномы. Больной с учетом степени распространенности процесса, гистологического типа опухоли рекомендовано проведение 6 курсов химиотерапии по схеме: карбоплатин AUC-5 в/в капельно, 1 день и паклитаксел 175 мг/м2 в/в капельно, 1 день. На фоне проведенной химиотерапии отмечен частичный клинический эффект. После химиотерапии выполнено хирургическое вмешательство в объеме вульвэктомии с резекцией лонной кости. При гистологическом исследовании операционного материала № 17556 выявлено, что опухоль врастает в надкостницу, в кости и краях резекции препарата без элементов опухолевого роста. Литература 1. Дисаи Ф. Дж., Крисмана У. Т. Клиническая онкогинекология. Т. 1. Перевод с английского под ред. Е. Г. Новиковой. М.: «Рид Элсивер» 2011. 412 c.

2. Berman ML, Soper JT, Creasman WT, Olt GT, DiSaia PJ. Conservative surgical management of superficially invasive stage I vulvar carcinoma // Gynecol Oncol 1989. №35(3). Р. 352-7.

3. CA // A Cancer Journal for Clinicians. 2012. №62, Issue 1. Р. 10-29.

4. DiSaia PJ, Creasman WT, Rich WM. An alternate approach to early cancer of the vulva //Am J Obstet Gynecol. 1979. № 133(7). Р. 825-32.

5. Gould N, Kamelle S, Tillmanns T, Scribner D, Gold M, Walker J, et al. Predictors of complications after inguinal lymphadenectomy // Gynecol Oncol 2001. № 82(2). Р. 329-32.

79

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 6. Hacker NF, Leuchter RS, Berek JS, Castaldo TW, Lagasse LD. Radical vulvectomy and bilateral inguinal lymphadenectomy through separate groin incisions // Obstet Gynecol. 1981. № 58(5). Р. 574-9.

7. Lin JY, DuBeshter B, Angel C, Dvoretsky PM. Morbidity and recurrence with modifications of radical vulvectomy and groin dissection // Gynecol Oncol 1992. № 47(1). Р. 80-6.

8. Hacker N.F. Vulvar Cancer S. Berek, N.F. Hacker (Eds.) // Practical Gynaecologic Oncology №4. 2005. Р.543-583.

9. Siller BS, Alvarez RD, Conner WD, McCullough CH, Kilgore LC, Partridge EE, et al. T2/3 vulva cancer: a case–control study of triple incision versus en bloc radical vulvectomy and inguinal lymphadenectomy // Gynecol Oncol. 1995. № 57(3). Р. 335-9.

10. Taussig FJ. Cancer of the vulva // Am J Obstet Gynecol. 1940. № 4 Р.40764-79.

11. The role of cytoreductive surgery in vulvar cancer. Is there an indication for aggressive surgical approach in FIGO Stage III/IV disease?) // Cytoreductive Surgery in Gynecologic Oncology. №4 2010. Р. 173-178.

12. Way S. Carcinoma of the vulva // Am J Obstet Gynecol. 1960. № 12. Р. 79692-7.

13. Zhang SH, Sood AK, Sorosky JI, Anderson B, Buller RE. Preservation of the saphenous vein during inguinal lymphadenectomy decreases morbidity in patients with carcinoma of the vulva // Cancer. 2000. №89(7). Р. 1520-5.

80

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

Контактная информация: Коржевская Екатерина Викторовна. Е-mail: drkorzhevskaya@mail.ru Сведения об авторах: Коржевская Екатерина Викторовна – врач ординатор гинекологического отделения НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Кузнецов Виктор Васильевич – д. м. н., профессор, зав. гинекологическим отделением ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Сабиров Ахат Халимович – д. м. н., доцент кафедры онкологии с курсом лучевой терапии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития РФ.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сабиров А. Х., Федоров Н. М., Кудряков А. Ю., Синяков А. Г. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России; Департамент здравоохранения Тюменской области; ГБУЗ ТО Тюменский областной онкологический диспансер, г. Тюмень

Оптимизация диагностики, лечения и диспансеризации больных с наследственно-обусловленными Раком Молочной Железы В работе представлены результаты анализа наиболее часто встречаемых мутаций в генах BRCA1/2 и CHEK-2. Выявлено наличие гиперэкспрессии молекулярно-генетических маркеров (РЭ; РП; Her-2- neu), характерных для жительниц Тюменской области. Разработана программа индивидуального диспансерного наблюдения для каждой пациентки. Ключевые слова: оптимизация, модернизация.

Актуальность: Рак молочной железы (РМЖ) является ведущей онкологической патологией у женщин старше 40 лет. Это самая распространенная форма злокачественной опухоли в структуре онкологической заболеваемости и смертности у женщин [3, 8]. Ежегодно РМЖ диагностируют более, чем у 1 млн. женщин во всем мире. Семейную историю накопления случаев РМЖ и опухолей женской репродуктивной системы отмечают 25% заболевших женщин [16]; в 10% случаев этиологическим фактором являются структурные и функциональные перестройки высокопенетрантных генов BRCA1, BRCA2 и СHEK-2 [4, 6, 9]. Одним из современных подходов к ранней диагностике и профилактике РМЖ являются медико-генетическое консультирование в осуществлении которого можно выделить 3 этапа: 1) скрининг и создание регистров онкологически отягощенных пациентов и членов их семей.

2) проведение специализированного генетического обследования.

3) организация клинико-генетического наблюдения групп онкологического риска [5, 13, 15]. В настоящее время при поддержке департамента здравоохранения и ФОМС Тюменской области начаты молекулярно-генетические исследования больных с РМЖ/РЯ и их родственников 1 и 2 линии родства на мутации этих генов. На первом этапе формирования регистров носителей мутантных генов BRCA1/2 и CHEK-2 основной группой изучения следует считать пациенток с установленным диагнозом рака молочной железы. При этом имеется возможность ретроспективной диа-

гностики, в том числе по парафинированным блокам. Целесообразным видится сплошное обследование пациенток на указанные мутации и пациенток с доброкачественными заболеваниями молочных желез. Выявление таких пациенток позволяет персонифицировать программу дальнейшего диспансерного ведения. Аналогичное значение имеет данный факт и для лиц получивших комбинированное лечение по поводу РМЖ. Сформированная таким образом первичная база родства позволяет определиться с объемом изучения родственников 1 и 2 линии родства. BRCA1 и BRCA2 это гены, относящиеся к классу генов – супрессоров, которые кодируют белки, подавляющие клеточный рост. Инактивация генов – супрессоров также способствует превращению нормальной клетки в опухолевую. Мутации в этих генах связаны с повышенной частотой рака молочной железы и яичников у женщин. Те женщины, которые являются носителями мутантной формы гена BRCA, имеют до 90% вероятность развития РМЖ в течение своей жизни. При этом риск заболеть раком яичников составляет около 40% [3, 5, 10,14]. Цель. Провести сравнительный анализ наиболее встречаемых мутаций в генах BRCA 1, BRCA 2 и CHEK-2 у пациенток с РМЖ, жительниц Тюменской области. Оптимизировать программу диспансерного наблюдения для каждой пациентки индивидуально, также подготовить программу обследования для родственниц 1 и 2 линии родства. Материалы и методы. Пациентки с заболеваниями молочных желез для исследования на наличие

Sabirov A. H., Fedorov N. M., Kudryakov A. Y., Sinyakov A. G.

Diagnostic and treatment optimization in patients with hereditary breast cancer.

In the work the most often BRCA1/2 и CHEK-2 gene mutation analysis is represented. Hyper expression of molecular-genetic markers (RE, RP, Her-2- neu), peculiar to Tyumen region patients. For each patient individual survey program is developed.

Key words: optimization, modernization. Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

81

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

мутаций в генах BRCA1/2 и CHEK-2 были отобраны в Тюменском областном онкологическом диспансере за период с апреля 2009 г. по апрель 2012 г. по анамнестическим картам, специально разработанным для больных с патологией молочных желез и яичников. Молекулярно-генетические исследования проводились в ООО «Центр молекулярно-генетической диагностики Сабирова А. Х. » В работе использовали ДНК (n = 581), выделенную из венозной крови больных раком молочной железы, жительниц Тюменской области и автономных округов (ЯНАО, ХМАО), находящихся на стационарном лечении в ТООД. Результаты и обсуждение. Всего исследован 581 образец сыворотки крови пациенток с раком молочной железы. Исследования проводились методом микрочип гибридизации. Далее точность анализа мутаций на РМЖ по методу микрочип гибридизации

проверена при помощи аллель – специфической ПЦР с прямым секвенированием на генетическом анализаторе APPLIED – BIOSISTEMS 3130 XL. Данная методика является референсной и не требует дальнейшего подтверждения. Совпадение результатов наблюдалось у 100% участвующих в эксперименте. Всего выявлено 27 пациенток с мутациями, что составляет 4. 64% от общего числа исследуемых: – BRCA1 5382incC 19 мутаций (70,37%); – BRCA1 4158А>C 4 мутации (16,81%); – BRCA2 6174delТ 1 мутации (3,7%); – BRCA1 4153А\delA 1 мутация (3,7%); – BRCA1 300 Т>G 1 мутация (3,7%); – BRCA1 4163 А> G 1 мутация (3,7%). р<0,01% По мнению большинства авторов, наследственно – обусловленные РМЖ, по морфологическому

Таблица 1 Экспрессия некоторых молекулярно-генетических маркеров при различных полиморфных вариантах генов BRCA 1, BRCA 2 и СHEK-2 Мутации в генах

Уровень экспр.

Эстрогены

Прогестероны

Ki – 67

Her-2/neu

+++ (n=19)

Все вариации встречаются в равной степени

более 75% (n=19)

+++ (n=19)

+++ (n=3)

+++ (n=3)

До 35% (n=4)

О

Нет данных

Нет данных

Нет данных

Нет данных

–

–

более 50% (n=1)

+++ (n=1)

BRCA1 300Т>G (n=1)

+

–

40-45% (n=1)

+++ (n=1)

BRCA1 4153 А>G (n=1)

+

+

более 75% (n=1)

+++ (n=1)

BRCA1 5382inсC (n=19) BRCA1 4158 А>С (n=4) BRCA2 6174delT (n=1) BRCA14153А\delA (n=1)

Таблица 2 Распределение больных по стадиям и зависимости от полиморфных вариантов мутаций генов BRCA 1, BRCA 2 и СHEK-2 Мутации в генах BRCA1 5382inсC (n=19) BRCA1 4158 А>С (n=4) BRCA2 6174delT (n=1) BRCA1 4153А\delA (n=1) BRCA1 4153А>G (n=1) BRCA1 300Т>G (n=1) BRCA1 4153 А>G (n=1) Всего

82

Стадии

1 ст.

2 ст.

3 ст.

4 ст.

Всего

12 чел. (12 РМЭ)

3 чел., у 1 б-ной 2 мутации (3 РМЭ)

1 чел. РМЭ

3 чел. (3 РМЭ)

19

1 чел. РМЭ

2 чел. РМЭ

1 чел. РМЭ

–

4

–

1 чел. РМЭ

–

–

1

–

1 чел. РМЭ

–

–

1

–

–

–

–

–

–

1 чел. РМЭ

–

–

1

1 чел. РМЭ

–

–

–

1

14

8

2

3

27 27

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

строению инфильтрирующие протоковые раки, трижды-негативные, (Е – отр., Рg – отр., Her – 2/neu – отр.) [1, 2, 3, 4, 5, 7, 11, 12]. В Тюменской области наблюдается гиперэкспрессия рецепторов эстрогенов и прогестеронов, а также патологического онкобелка Her-2/neu при полиморфизмах гена BRCA1 5382inсC и 4158 А>С. При полиморфизмах гена BRCA1 4153А/ delA и 300Т>G преобладает отрицательный фенотип по экспрессии стероидных рецепторов, но наблюдается гиперэкспрессия Her-2/neu +++, что является уникальной ситуацией и делать какие-то выводы в настоящее время из-за малого количества наблюдений не представляется возможным. Как видно из таблицы 2, из 27 пациенток с мутациями в генах, 22 случая выявлены в I-II стадиях, что является несомненным доказательством высокой эффективности данного диагностического метода. Таким образом, проведено исследование 581 образца сыворотки крови больных с РМЖ методом микрочип гибридизации на олигонуклеотидном биочипе и аллель – специфической ПЦР с прямым секвенировнанием на генетическом анализаторе, выявлено наличие мутаций у 27 пациенток с РМЖ. Определен круг родственнц 1 и 2 линии родства. Разработаны индивидуальные программы диспансерного наблюдения как для пациенток с РМЖ, так и для их родственниц. Заключение. Для больных с наследственно-обусловленным РМЖ разработаны специальные карты диспансерного наблюдения, включающие в себя сроки, кратность диспансерного наблюдения, а также необходимые лечебные мероприятия. Такой подход, несомненно, улучшит эффективность оказания медицинской помощи больным с наследственно – обусловленным РМЖ. Литература 1. Давыдов М. И. и Летягин В. П. . Клиническая маммология (практическое руководство). М.: АБВ-пресс. 2010. 154 с.

2. Давыдов М. И. и Летягин В. П. Семинар по клинической маммологии. М.: АБВ-пресс. 2006. 104 с.

3. Заридзе Д. Г. (ред.) Канцерогенез М. 2004. 574 с.

4. Имянитов Е. Н. Наследственный рак молочной железы // Пракическая онкология. 2010. Т. 11. № 4. С. 258-266.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

5. Мушкамбаров А. Н., Кузнецов С. Л. Молекулярная биология. М.: МИА. 2003. 544 с.

6. Сабиров А. Х. «Гистологические, иммуногистохимические и молекулярно-генетические маркеры рака молочной железы, их прогностическая значимость». Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва. 2010.

204 с.

7. Семиглазов В. Ф., Семиглазов В. В, Манихас А. Г. Рак молочной железы. Химиотерапия таргетная терапия. М.:МЕДпрессинформ. 2012. 360 с.

8. Семиглазов В. Ф., Васнин А. Г., Моисеенко В. М. Минимальный рак молочной железы. СПб.: Гиппократ, 1992. 240 с.

9. Хансон К. П. «Ген erbB2 (HER2/neu): от открытия до клинического использования» // Вопросы онкологии. 2002. Т. 48. № 2. С. 137-145.

10. Хаитов Р. М., Игнатьева Г. А., Сидорович И. Г. Иммунология.

2 изд. М. 2002. 536 с.

11. Шайн А. А. Онкология. Тюмень: «Академия». 2004. 544 с.

12. Щипков В. П., Кривошеина Г. Н. Общая и медицинская генетика. М. «Академия». 2003. 256 с.

13. Adoff S. N., Swanson P. E., Linden H., Hawes S. E., Lawton T. J. Androgen receptor expression in estrogen receptor-negative breast cancer. Immunohistochemical, clinical, and prognostic associations // Am. J. Clin. Pathol. 2003. Vol. 120 (5). P. 725-731.

14. Аl-Akwal M. S. HER-2 positivity and correlations with other histopathologic features in breast cancer patients-hospital based study//J. Pak. Med. Assoc-2006/-Vol. 56(2). P. 65-68.

15. Choi D. H., Kim S., Rimm D. L. et al. Immunohistochemical biomarkers in patients with early-onset breast carcinoma by tissue microarray // Cancer J. 2005. Vol. ll (5). P. 404-411.

16. Hayes D. F. Prognostic and predictive factors revisited // Breast.

2005. Vol. 14 (6). P. 493-499. Контактная информация: Сабиров Ахат Халимович – тел. 8 (3452) 41 09 36. E-mail: sabirov58@mail.ru Сведения об авторах: Сабиров Ахат Халимович, д. м. н. доцент кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО ТюмГМА, Федоров Николай Михайлович, к. м. н, доцент кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО ТюмГМА, Кудряков Андрей Юрьевич, директор департамента здравоохранения Тюменской области, Синяков Андрей Георгиевич, к. м. н. главный врач ТООД.

83

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сычев В. Г., Кашуба Е. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравасоцразвития России, г. Тюмень

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЙ РИСК КАК ВИД ОБОСНОВАННОГО РИСКА В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОГО КОРПУСА В статье рассмотрены особенности экспериментального риска в медицинской деятельности. Ключевые слова: экспериментальный медицинский риск как вид обоснованного риска.

Актуальность. Процесс дальнейшего развития общества с неизбежностью приводит к поиску новых путей и средств для решения задач, стоящих перед ним. Это обстоятельство, в свою очередь, обусловливает необходимость применения со стороны государства самых различных способов (в том числе и уголовноправовых) поощрения социальной активности граждан [7]. Институт обоснованного риска, как обстоятельства исключающего преступность деяния, является фундаментальным основанием освобождения от уголовной ответственности медицинских работников, его условия правомерности приемлемы как для проведения медицинских экспериментов, так и при оказании лечебнопрофилактической помощи [1, 2, 14]. Цель. Осуществление анализа института экспериментального риска в деятельности медицинского корпуса как вида обоснованного риска посредством рассмотрения его признаков и условий правомерности. Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: 1) выявить признаки экспериментального риска в деятельности медицинского корпуса, как вида обоснованного риска, позволяющие решить вопросы о терминологической упорядоченности определения экспериментального риска медицинских работников; 2) систематизировать условия правомерности экспериментального риска в деятельности медицинского корпуса как вида обоснованного риска; 3) рассмотреть понятие состава экспериментального риска в деятельности медицинского корпуса как вида обоснованного риска, содержание его элементов. Материал и методы. Для решения поставленных задач нами использовался диалектический метод изучения социальных явлений и процессов. Наряду с общефилософскими методами анализа правовых явлений в работе использованы формально-юридический и логико-системный методы.

В качестве теоретических источников в работе использованы труды ведущих ученых в области уголовного, уголовно-исполнительного, уголовнопроцессуального, гражданского права. Нормативной базой исследования являются положения, закрепленные в Конституции Российской Федерации, Уголовном, Гражданском, Уголовнопроцессуальном кодексах и других законодательных актах Российской Федерации, зарубежное законодательство различных периодов. Кроме того, проанализированы различные ведомственные нормативные документы, касающиеся вопросов деятельности медицинского корпуса. Эмпирическую базу исследования составляют: опубликованная судебная практика Верховных судов СССР, РСФСР и РФ. Результаты и обсуждение. Медицинский риск является разновидностью обоснованного риска, осуществляемого в рамках выполнения медицинскими работниками профессиональных функций, а также он имеет место при проведении научных исследований в сфере здравоохранения. Медицина – та область человеческой деятельности, где каждое новое открытие позволяет если не сохранить жизни в каждом конкретном случае, то хотя бы облегчить страдания многих людей [7]. Многие авторы уделяли внимание рассмотрению проблем обоснованного риска в деятельности медицинских работников, поскольку он непосредственно связан с причинением вреда жизни и здоровью людей, а оценка условий осуществления медицинского риска имеет уголовно-правовой характер [5, 8, 9, 10, 11, 14, 15]. Прогресс медицины невозможен без экспериментов, поскольку они помогают разработке более действенных профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных методов. Теоретические разработки социально-правового и уголовно-правового понятия экспериментального риска в медицине позволяют выделить такие его

Sychev V. G., Kashuba E. V.

AN EXPERIMENTAL RISK IN THE PROCEEDING OF MEDICAL CORPS AS A SORT OF WELL-FOUNDED RISK In the article are considered special features of experimental risk in medical service as a sort of well-founded risk.

Key words: experimental medical risk as a sort of well-founded risk.

84

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

признаки, которые взаимосвязаны между собой и в совокупности составляют целое [8, 10, 11, 12, 14, 13, 15]. К ним относятся: социальная направленность, альтернативность, неопределенность достижения цели и причинения вреда в момент принятия решения, вредоносность, вынужденность, подготовленность, допустимость, обоснованность. Учитывая все перечисленные признаки, можно дать следующие определение экспериментального медицинского риска: «Экспериментальный медицинский риск – это подготовленное, допустимое деяние специального субъекта, направленное на достижение общественно полезной цели (развитие медицинской науки и практики), реализованное в ситуации неопределенности при альтернативной возможности выбора варианта поведения, причинившее, несмотря на предпринятые достаточные меры противодействия, вред охраняемым уголовным законом интересам». Экспериментальный медицинский риск может быть признан правомерным при одновременном наличии следующих условий: 1. Правовым основанием причинения вреда при медицинском эксперименте служит возможность достижения общественно полезной цели, т. е. спасения и (или) улучшения здоровья пациента, разработки новых лечебно-профилактических и лечебнодиагностических технологий, научных открытий в интересах науки и будущих больных. Фактическим основанием медицинского эксперимента является невозможность достижения общественно полезного результата нерискованными средствами.

2. Добровольное информированное согласие больного человека и (или) здорового добровольца на участие в медицинском эксперименте. Под информированным согласием понимается добровольное принятие пациентом и (или) здоровым добровольцем курса лечения или терапевтической процедуры после представления врачом (исследователем) адекватной информации. Можно условно выделить два основных элемента этого процесса: представление информации и получение согласия. Первый из них включает в себя понятие добровольности и компетентности. Добровольное согласие – принципиально важный момент в процессе принятия медицинского решения. Добровольность информированного согласия подразумевает неприменение со стороны врачей принуждения, обмана, угроз при принятии пациентом и (или) здоровым добровольцем решений. Кроме того, важнейшим моментом является понимание пациентом полученной информации. Под компетентностью в биоэтике подразумевается способность принимать решения (пациент и (или) здоровый доброволец должен быть в состоянии принимать решение вообще, его соображения могут основываться лишь на разумных мотивах и приводить к более-менее разумной цели). Такая постановка вопроса дает нам основания для при-

знания медицинского эксперимента, в качестве самостоятельного вида исследуемого института с присущими ему признаками.

3. Научная обоснованность и значимость медицинского эксперимента определяется интересами испытуемого (больного человека, здорового добровольца), а не достижением любым способом запланированного научного результата. При проведении медицинского эксперимента должен быть обеспечен приоритет запросов испытуемых перед интересами науки и общества: эксперимент необходимо прекратить, если в ходе его проведения увеличился риск гибели испытуемого и (или) стойкого необратимого ухудшения его здоровья.

4. Право на совершение рискованных действий принадлежит специальному субъекту (врачи, исследователи, наделенные полномочиями на проведение медицинских экспериментов и инновационных методов лечения).

5. Рискованные деяния (действия, бездействие) должны быть необходимыми, вытекающими из наличия ситуации риска связанного с медицинским экспериментом.

6. При осуществлении рискованной деятельности (при эксперименте) должна существовать возможность выбора варианта поведения.

7. При совершении рискованных действий в эксперименте субъекту необходимо предпринять достаточные меры для предотвращения причинения вреда.

8. Неопределенность наступления желаемого результата и негативных последствий в момент осуществления рискованного деяния.

9. Вред при осуществлении рискованных действий (бездействия) может быть причинен любым охраняемым уголовным законом интересам, за исключением жизни многих людей, экологической или общественной безопасности.

10. Важным условием экспериментального медицинского риска является право врачей и исследователей на ошибку в эксперименте со всеми вытекающими из этого обстоятельства последствиями. Исследование данного положения показывает, что в медицинском эксперименте можно выделить субъективные и объективные причины ошибок. Наказуемые ошибки совершаются вследствие неосторожности или недостаточном опыте и знаниях врача, исследователя. Например, при невнимательном обследовании пациента и (или) здорового добровольца, неадекватной оценке клинических и лабораторных данных, небрежном выполнении диагностических и лечебнопрофилактических мероприятий, небрежном уходе и наблюдении за пациентом и т. д. К ошибкам, связанных с медицинским экспериментом, не влекущих юридической ответственности (с учетом объективных причин), следует относить действия медицинских работников и исследователей, не нарушающие правила, установленные законом и подзаконными актами, но повлекшие повреждение

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

85

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

здоровья или смерть. Например, резкое ухудшение состояния здоровья пациента, связанное с биологическими особенностями субъекта, возникновение которого медицинские работники не могли предвидеть. В российском законе следовало бы предусмотреть перечень запрещенных экспериментов, противоречащих нормам морали. Решение о допустимости сомнительных опытов не должно оставаться на совести отдельных врачей и исследователей. Если какой-то новый технический процесс имеет высокую степень риска для здоровья и жизни людей, то от него следует отказаться (временно или навсегда) [7]. Например, временно запрещено клонирование человека и его органов на территории Российской Федерации [3]. При проведении медицинских исследований, в случае причинения вреда, охраняемым уголовным законом интересам, возникает необходимость оценки (квалификации) совершенного деяния, причинившего вред. В уголовном праве под квалификацией принято понимать почти исключительно квалификацию преступлений. Квалифицировать – значит относить некоторые явления по качественным признакам к какой-либо категории; в области права – выбрать такую правовую норму, которая предусматривает конкретный случай. Очевидно, что правовая природа экспериментального медицинского риска противоположна правовой природе преступлений. Поэтому правомерно будет рассмотреть в противоположность составу преступления состав исключения уголовной ответственности при реализации лицом своего профессионального права на риск [6]. Под последним понимается совокупность необходимых и достаточных признаков, позволяющих не считать деяние, предусмотренное Особенной частью Уголовного кодекса, преступлением. Процесс установления признаков состава обоснованного риска будет противоположен квалификации преступления, установлению соответствия рассматриваемого деяния составу преступления, описанному в законе [9]. Это позволит детально описать деяние, причиняющее вред в ситуации риска, выявить его наиболее существенные признаки, взаимосвязь отдельных элементов и всей системы с внешней средой, а также отделить обоснованный риск от иных обстоятельств, исключающих преступность деяния. Особенностью объекта деяния, причиняющего вред в состоянии экспериментального риска, связанных с проведением медицинских исследований (апробация новых методов профилактики, диагностики, лечения, реабилитации на здоровых добровольцах или тяжело и безнадежно больных пациентах) состоит в том, что: во-первых, они всегда входят в число объектов уголовно-правовой охраны (жизнь и здоровье человека); во-вторых, объектом причинения вреда в ситуации экспериментального медицинского риска ни в коем случае не могут являться: жизнь и здоровье многих людей, экологическая и общественная безопасность. Лицо, допустившее необоснованный экспериментальный медицинский риск, подлежит

привлечению к уголовной ответственности на общих основаниях (по фактически совершенным деяниям); в-третьих, вред, как правило, причиняется интересам третьих лиц, не причастных к созданию ситуации риска; в-четвертых, объект причинения вреда при обоснованном экспериментальном медицинском риске, определяется исходя из цели, на достижение которой направлено рискованное деяние. Для объективной стороны данного деяния характерно наличие следующих элементов: 1. Обдуманное, активное, подготовленное действие медицинского корпуса (в исключительных случаях – бездействие), направленное на достижение общественно полезной цели (сохранение жизни и здоровья пациента и (или) развитие медицинской науки); 2. Причинение вреда охраняемым законом интересам, несмотря на предпринятые меры; 3. Причинная связь между совершенными рискованными действиями, предпринятыми мерами противодействия и наступившими последствиями. Следующий элемент состава обоснованного риска – это субъект рискованных действий, в силу того что вред охраняемым законом интересам причиняется непосредственно целенаправленной деятельностью лица, реализовавшего свое право на риск. Законодатель, формулируя институт медицинского работника, определил круг лиц, допускаемых к медицинской и исследовательской деятельности, и охарактеризовал их особые качества, дающие основание считать их специальными субъектами (ст. ст. 2, 70, 73 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). К субъективным признакам состава правомерного деяния, причиняющего вред в экспериментальном медицинском риске, относятся также признаки, характеризующие субъективную сторону деяния. Субъективная сторона деяния, причиняющего вред в ситуации профессионального риска, тесно связана с его объективной стороной (деятельностью направленной на осуществлении медицинских исследований). Это объясняется тем, что на всем протяжении реализации деяния в рискованной ситуации осуществляется контроль с субъективной стороны (врачом, исследователем). Интеллектуальный момент субъективной стороны деяний, причиняющих вред в состоянии экспериментального медицинского риска, характеризуется сознанием необходимости или допустимости совершения рискованных деяний для достижения общественно полезной цели (спасение жизни и или сохранения здоровья пациента) при невозможности достичь ее другим способом, хотя и посредством причинения вреда правоохраняемым интересам. Медицинский работник (научный работник исследователь), являющийся в данном случае специальным субъектом, предвидит вероятность наступления негативных последствий, характер и размер вреда, который может наступить в результате осуществления рискованного действия. Волевой момент характеризуется тем, что

86

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

лицо, желая достичь общественно полезную цель, не желает причинить вред правоохраняемым интересам (наступление смерти и (или) вреда здоровью пациента) и предпринимает достаточные меры для предотвращения вреда. Заключение. Представляется, что закрепление в уголовном законе условий правомерности риска при медицинском эксперименте, наряду с условиями правомерности обоснованного риска будет излишним (данную норму нужно ввести в главу 1 Общие положения ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Необходимо детально продумать общие условия правомерности обоснованного риска, внести изменения и сопоставить с условиями правомерности, которые присущи только медицинскому риску. В ст. 41 УК РФ перечень условий правомерности должен быть дополнен требованием выяснения согласия пострадавшего при наличии некоторых видов обоснованного риска. Выводы: 1. Теоретические разработки социально-правового и уголовно-правового понятия экспериментального риска в медицине, как вида обоснованного риска позволяют выделить такие его признаки, которые взаимосвязаны между собой и в совокупности составляют целое. К ним относятся: социальная направленность, альтернативность, неопределенность достижения цели и причинения вреда в момент принятия решения, вредоносность, вынужденность, подготовленность, допустимость, обоснованность.

2. Условия правомерности экспериментального медицинского риска следующие: достижение общественно полезной цели; добровольное информированным согласие здорового добровольца и (или) больного человека на участие в медицинском эксперименте; научная обоснованность и значимость медицинского эксперимента; право на совершение рискованных действий принадлежит специальному субъекту; рискованные деяния (действия, бездействие) должны быть необходимыми, вытекающими из наличия ситуации риска; при осуществлении рискованной деятельности должна существовать возможность выбора варианта поведения; при совершении рискованных действий субъекту необходимо предпринять достаточные меры для предотвращения причинения вреда; неопределенность наступления желаемого результата и негативных последствий в момент осуществления рискованного деяния; вред при осуществлении рискованных действий (бездействия) может быть причинен любым охраняемым уголовным законом

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

интересам, за исключением жизни многих людей, экологической или общественной безопасности.

3. Состав экспериментального риска, как вида обоснованного риска медицинского корпуса является юридическим основанием квалификации деяния, совершенного в ситуации профессионального риска и причинившего вред охраняемым законом интересам. Литература 1. Конституция РФ.

2. УК РФ.

3. «О временном запрете на клонирование человека: Федеральный закон от 20 мая 2002 г. № 54-ФЗ.

4. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

5. Битеев В., Мазин П., Пономарев Г. Крайняя необходимость и обоснованный риск в медицинских отношениях // Уголовное право. 2001. № 3. С. 22-24.

6. Благов Е. В. Квалификация деяний, исключающих уголовную ответственность // Гос-во и право. 1992. № 9. С. 78-83.

7. Захарова С. С. Обоснованный риск в уголовном праве Российской Федерации: Дис. ... канд. юрид. каук. Рязань. 2005. С. 175-177.

8. Ильюхов А. А. Обоснованный риск как обстоятельство, исключающее преступность деяния: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. М. 2001. С. 13-14; 9. Кадников Н. Г. Квалификация преступлений и вопросы чудебного толкования: теория и практика: Учебное пособие. М. 2003. С. 12 10. Козаев Н. Ш. Обоснованный риск как обстоятельство, исключающее преступность деяния Дис. ... канд. юрид. наук. М. 2003. С. 3, С. 98-102.

11. Козаев Н. Ш. Обоснованный риск как обстоятельство, исключающее преступность деяния: Учеб. пособие. Ставрополь.

2001. С. 57-59.

12. Крылова Н., Павлова Н. Крайняя необходимость в медицинской деятельности: некоторые вопросы практического применения // Уголовное право. 2005 № 1. С. 41-44.

13. Малеина М. Н. Человек и медицина в современном праве: Учеб.-практ. пособие. М. 1995. С. 134.

14. Серова А. В. Обоснованный риск медицинских работников как вид обоснованного риска: Дис. канд. юрид. наук. М., 2005. С. 4.

15. Шурдумов А. Ю. Обоснованный риск как обстоятельство, исключающее преступность деяния: Дис. ... канд. юрид. наук. М., 2003. С. 98-102. Контактная информация: Сычев Владимир Геннадьевич – тел. 8-912-925-04-32. Е-mail: vova. sy4yov@yandex.ru Сведения об авторах: Сычев Владимир Геннадьевич, к. м. н., доцент кафедры социальной гигиены и ОЗО ГБОУ ВПО ТюмГМА, г. Тюмень, Кашуба Елена Вячеславовна д. м. н., профессор кафедры социальной гигиены и ОЗО ГБОУ ВПО ТюмГМА, главный врач ММЛПУ Городская поликлиника № 8, г. Тюмень.

87

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Трапезникова В. В., Трапезникова Ю. В., Котлова Л. И. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ТАБЛЕТОК КИСЛОТЫ АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВОЙ, ИМЕЮЩИХСЯ НА ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОМ РЫНКЕ ГОРОДА ТЮМЕНИ В статье дана оценка качества таблеток кислоты ацетилсалициловой нескольких производителей по показателям: «Средняя масса таблетки», «Содержание действующего вещества», «Содержание примеси кислоты салициловой» методами алкалиметрии, тонкослойной хроматографии и спектрофотометрии. Ключевые слова: лекарственный препарат, кислота ацетилсалициловая, оценка качества, спектрофотометрия, хроматография.

Актуальность. С кислотой ацетилсалициловой (далее – АСК), больше известной под торговым наименованием аспирин, человечество живет уже более ста лет. Несмотря на длительное пребывание на рынке и появление других, более современных НПВС, многие врачи до сих пор отводят ему пальму первенства. Причин к этому несколько – препарат хорошо известен, недорог и эффективен, имеет ряд преимуществ перед другими НПВС: не вызывает дистрофий, лейкопении, задержки жидкости [4]. По оценкам специалистов, во всем мире ежегодно производится примерно 45 тыс. тонн кислоты ацетилсалициловой. Однако в последнее время в СМИ активно муссируется информация о выявлении фактов продажи недоброкачественной или фальсифицированной лекарственной продукции. По данным Росздравнадзора, в 2011 году было выявлено и изъято из обращения 847 серий 422 торговых названий недоброкачественных ЛС. Подтверждения этому факту имеются и для самого аспирина. Так, фармацевтическая субстанция кислоты ацетилсалициловой фирмы «Шандонг Ксинхуа Фармасьютикал Ко. Лтд» (Китай) вошла в список фальсифицированных фармсубстанций, опубликованный контрольно-аналитической лабораторией ОАО «Фармация» в 2009 г. (г. Тюмень) и была изъята из обращения [3]. Цель. Дать оценку качества таблеток кислоты ацетилсалициловой, имеющихся на фармацевтическом рынке г. Тюмени по следующим показателям: – «Средняя масса таблетки»; – «Содержание действующего вещества»; – «Содержание примеси кислоты салициловой». Материалы и методы. Объектами исследования явились таблетки АСК, представленные в ассортименте аптек г. Тюмени следующих производителей:

1. ЗАО «Медисорб», г. Пермь 2. ОАО «Ирбитский химико-фармацевтический завод», г. Ирбит; 3. ОАО «Фармстандарт – Томскхимфарм», г. Томск; 4. ОАО «Уралбиофарм», г. Екатеринбург; 5. ООО «Асфарма», г. Анжеро-Судженск; 6. ЗАО «Производственная фармацевтическая компания Обновление», г. Новосибирск; 7. «Jiminy Pharmaceuticals Inc. », США, Нью-Йорк. Среднюю массу таблеток АСК для каждого производителя определяли согласно фармакопейной статье ГФ XI издания [1], согласно которой отклонение в массе отдельных таблеток кислоты ацетилсалициловой допускается в пределах ± 5% от средней массы таблеток. Результаты и обсуждение. Результаты представлены в таблице 1. Для количественного определения содержания кислоты ацетилсалициловой в таблетках был использован метод алкалиметрии, который регламентирует ГФ XII издания [2]. Содержание действующего вещества в таблетке рассчитывали по формуле: m ф. = (Vф. × t × К × m ср.) / m таб., где m ф. – масса кислоты ацетилсалициловой, г. Vф. – объем натрия гидроксида 0,1 моль/л, пошедший на титрование, мл; t – титр кислоты ацетилсалициловой по натрия гидроксиду, г/мл; К – поправочный коэффициент; m ср. – средняя масса таблетки для данного производителя, г (см. табл. 1); m таб. – масса навески (т. н.), г. Согласно ГФ XI, отклонение в содержании лекарственных веществ при дозировке от 0,1 г и более должно составлять ±5% [1]. Данные, полученные в ходе исследования, представлены в таблице 2.

Trapeznikova V. V., Trapeznikova J. V., Kotlova L. I.

ASSESSMENT OF THE QUALITY OF ACID TABLETS ACETYLSALICYLIC AVAILABLE ON THE PHARMACEUTICAL MARKET TYUMEN This article assesses the quality of tablets of acetylsalicylic acid on the performance of several manufacturers' average weight of tablets, The content of active substance, The content of impurities of salicylic acid alkalimetry methods, thin layer chromatography and spectrophotometry.

Key words: drug, acetylsalicylic acid, quality assessment, spectrophotometry, chromatography.

88

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Результаты определения средней массы таблеток кислоты ацетилсалициловой Производитель ЗАО «Медисорб» ЗАО «Фармстандарт -Томскхимфарм» ООО «Асфарма» ОАО «Уралбиофарм» ЗАО ФПК «Обновление» ОАО «Ирбитский ХФЗ» «Jiminy Pharmaceuticals Inc.»

Допустимые интервалы отклонения 0,525-0,581 0,560-0,618 0,553-0,611 0,573-0,633 0,570-0,630 0,581-0,641 0,342-0,378

m ср, г.

0,553 0,589 0,582 0,603 0,600 0,611 0,360

Количество таблеток, забракованных по показателю 0 0 0 0 0 0 0

Таблица 2 Значения содержания кислоты ацетилсалициловой в таблетках, полученные методом алкалиметрии Производитель ЗАО «Медисорб» ЗАО «Фармстандарт -Томскхимфарм» ООО «Асфарма» ОАО «Уралбиофарм» ЗАО ФПК «Обновление» ОАО «Ирбитский ХФЗ» «Jiminy Pharmaceuticals Inc.»

Масса навески (m таб.), г 0,560 0,583 0,596 0,613 0,604 0,610 0,357

Объем NaOH, пошедший на титрование (V ф.), мл.

30,6 30,7 31,3 31,8 29,5 29,7 19,5

Масса АСК (m ф.), г

Количество таблеток, забракованных по показателю

0,506 0,520 0,512 0,524 0,491 0,498 0,329

0 0 0 0 0 0 0

Обнаружение примеси кислоты салициловой свободной в исследуемых образцах проводили методом тонкослойной хроматографии, адаптированным применительно к таблеткам. Для приготовления исследуемого раствора по 10 таблеток каждого образца растирали в фарфоровой ступке, приливали по 5 мл спирта этилового 95% и фильтровали в выпарительную чашку. Осадок вспомогательных веществ, оставшийся на фильтре, вторично промывали 3 мл спирта. Выпарительную чашку с полученным фильтратом оставляли в темном месте до полного испарения спирта. На торсионных весах отвешивали 100 мг полученной субстанции и растворяли их в 1 мл спирта 95%. Для приготовления стандартного раствора отвешивали на торсионных весах 25 мг кислоты салициловой квалификации ч. д. а. и растворяли в 10 мл спирта 95%. На линию старта пластинки Sorbfil наносили по 0,01 мл свежеприготовленных стандартного и исследуемых растворов и помещали в камеру, насыщенную системой растворителей хлороформ – аммиак – пропанол (9:2:9). Когда фронт растворителя прошел около 9 см, пластинки извлекали, подсушивали и обрабатывали свежеприготовленным 5% раствором FeCl3 на спирте 95%, отчего на хроматограмме проступали фиолетовые пятна салициловой кислоты. Чтобы избежать размытия пятен, пластинки опрыскивали раствором постепенно. Значения Rf исследуемых образцов таблеток кислоты ацетилсалициловой, полученные в ходе работы представлены в табл. 3. Количественное определение содержания примеси кислоты салициловой в исследуемых образцах проводили методом спектрофотометрии. Для этого для каждого исследуемого образца получали субстанцию кислоты ацетилсалициловой, свободной от

вспомогательных веществ, как указано выше, и далее работали в соответствие с методикой, предложенной ГФ XII издания [2]. Оптическую плотность растворов измеряли на спектрофотометре «Юнико 1201». В качестве раствора сравнения использовали спирт этиловый 95%. Для наибольшей достоверности результатов измерение оптической плотности проводили в течение 5 минут с момента изготовления растворов. Содержание кислоты салициловой свободной в субстанции в процентах (Х) вычисляли по формуле: Х = (Д1 × а0 × 0,25) / (Д0 × а1), где Д1 – оптическая плотность испытуемого раствора; Д0 оптическая плотность стандартного раствора; а 1 – навеска субстанции, в граммах; а 0 – навеска стандартного образца кислоты салициловой, в граммах. В соответствие с требованиями ГФ XII, содержание кислоты салициловой свободной должно составлять не более 0,25% от массы действующего вещества. Результаты исследования представлены в табл. 4. Заключение. На основании полученных результатов оценки качества таблеток АСК можно сделать следующие выводы: 1. Все семь исследуемых образцов отвечают требованиям ГФ XI издания по показателю «средняя масса таблетки», т. е. отклонение в массе отдельных таблеток составляет не более ± 5% от средней массы.

2. Отклонение в содержании лекарственных веществ в исследуемых таблетках АСК составляет не более ±5%, как и регламентирует ГФ XI издания.

3. Примесь кислоты салициловой обнаружена во всех исследуемых объектах. Количества примеси в препаратах российских заводов-изготовителей и зарубежного производителя близки по значению. Однако все препараты отвечают требованиям ГФ X

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

89

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 3 Результаты исследования образцов таблеток кислоты ацетилсалициловой методом ТСХ Значение Rf Завод-изготовитель ЗАО «Медисорб» ЗАО «Фармстандарт – Томскхимфарм» ООО «Асфарма» ОАО «Уралбиофарм» ЗАО ФПК «Обновление» ОАО «Ирбитский ХФЗ» Jiminy Pharmaceuticals Inc.» Стандартный образец кислоты салициловой

№1

№2

№3

0,63 0,65 0,62 0,63 0,64 0,65 0,68 0,66

0,62 0,63 0,64 0,62 0,64 0,67 0,66 0,66

0,65 0,65 0,65 0,65 0,65 0,67 0,68 0,68

Rf ср.

0,63 0,64 0,63 0,63 0,64 0,66 0,67 0,67

Таблица 4 Сводная таблица полученных результатов спектрофотометрии Завод-изготовитель ЗАО «Медисорб» ЗАО «Фармстандарт – Томскхимфарм» ООО «Асфарма» ОАО «Уралбиофарм» ЗАО ФПК «Обновление» ОАО «Ирбитский ХФЗ» «Jiminy Pharmaceuticals Inc. » Стандартный раствор кислоты салициловой

по показателю «содержание салициловой кислоты свободной» (не более 0,25% от содержания лекарственного вещества).

4. Все исследуемые образцы отвечают требованиям нормативной документации и являются высококачественной продукцией. Каких-либо существенных отличий в качестве таблеток АСК отечественных и зарубежного производителя не выявлено. Таблетки АСК отечественных производителей по качеству также примерно равнозначны.

D исл. ср.

0,054 – 0,046 0,045 0,041 0,049 0,054 0,043

Содержание кислоты салициловой, % 0,032 –* 0,027 0,026 0,024 0,028 0,032 –

3. Об информации Росздравнадзора. Письмо контрольноаналитической лаборатории № 56-л от 04. 08, 2009 г.

4. Ортенберг, Э. А. Клиническая фармакология. Избранные лекции. 2004. Тюмень: Издат. Центр «Академия». 256 с. Контактная информация: Трапезникова Вера Владимировна – тел. 50-78-52. Е-mail: lupin1990@yandex.ru

1. Государственная Фармакопея СССР XI издания. Вып. 2. М.: Издательство «Медицина», 1990. 397 с.

2. Государственная фармакопея Российской Федерации. М.: Изд. Научный центр экспертизы средств медицинского применения. 2008. С. 511-513.

Сведения об авторах: Трапезникова Вера Владимировна, интерн, ГБОУ ВПО ТюмГМА Минхдравсоцразвития России, кафедра фармацевтической химии, Трапезникова Юлия Владимировна, интерн ГБОУ ВПО ТюмГМА Минхдравсоцразвития России, кафедра фармацевтической химии, Котлова Людмила Ивановна, доцент кафедры фармацевтической химии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минхдравсоцразвития России, кафедра фармацевтической химии.

90

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

Литература

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Хохлявин Р. Л., Ортенберг Э. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ РАНЕВОЙ ОЖОГОВОЙ ИНФЕКЦИИ: РЕЗЕРВЫ ЕЕ ОПТИМИЗАЦИИ Данное исследование посвящено изучению соответствия спектра системных антимикробных препаратов, преимущественно используемых в региональном ожоговом центре, характеру и антибиотикорезистентности возбудителей раневой ожоговой инфекции за 5-летний период. Ключевые слова: ожоговая раневая инфекция, антибиотикорезистентность, антимикробная терапия.

Актуальность. Ожоги являются одной из распространенных в мире форм травматических повреждений. Так, по данным национального центра предотвращения и контроля повреждений (США), за год число пациентов с ожогами составляет примерно 1,2 млн. человек (0,4% от общего числа жителей). Первичные расходы на лечение пациента в ожоговом центре (ОЦ) для США составляют около 200 тыс. долларов, а суммарные годовые расходы достигают 11-18 млрд. долларов [6, 8]. В России ежегодно регистрируется 500-700 тыс. ожоговых больных, из которых 100-140 тыс. госпитализируются [1]. Основной причиной осложнений и летальности госпитализированных больных является развитие инфекции. По некоторым данным, при нахождении в стационаре в течение 50 дней инфекция возникает у 95% обожженных [10]. При этом среди причинно-значимых грамположительных возбудителей у таких больных на первое место большинство исследователей ставят Staphylococcus spp. (в основном – S. aureus), среди грамотрицательных микроорганизмов – неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ): P. aeruginosa и A. baumannii [9]. В многоцентровых отечественных исследованиях, Показаны большие различия в антибиотикорезистентности нозокомиальных штаммов S. aureus между отдельными стационарами, высокая частота MRSA, повсеместная негативная динамика резистентности НГОБ к основным антибиотикам (АБ) [3]. Вместе с тем, локальные данные по ожоговым ОРИТ в этих исследованиях целенаправленно не анализировались, что и стало предметом нашего исследования. Материалы и методы. Исследование проведено на базах ОРИТ ОЦ многопрофильного стационара Тюменского региона. Ретроспективно (период 2005-2007 гг.) проанализирована медицинская документация:

истории болезни, результаты микробиологических исследований, документация аптеки в отношении потребления антибиотиков в ОРИТ ОЦ. В проспективной части (период 2008-2010 гг.) эти же данные анализировались после внедрения в работу ОРИТ ОЦ подготовленных нами информационно-обучающих материалов и осуществления текущего консультирования врачей по результатам микробиологических исследований и данным антибиотикорезистентности. В исследование были включены пациенты из ОРИТ ОЦ с термическими ожогами, у которых выявлена раневая инфекция, подтвержденная клиническими и микробиологическими данными. Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам (АБ) определяли диско-диффузионным методом в соответствии с требованиями методических указаний (МУК 4.2. 890-04). Все штаммы разделялись на группы: чувствительные (S), умеренно-резистентные (I) и резистентные (R). Штаммы K. pneumoniae, помимо стандартного определения чувствительности к аминогликозидам, ЦС III-IV поколений, ципрофлоксацину и имипенему, были протестированы фенотипическим методом «двойных дисков» для выявления продукции БЛРС. Для оценки различий распределения ранговых переменных использовался двусторонний вариант точного критерия Фишера и критерий χ2. Для всех проведенных анализов различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05. Результаты и обсуждение. В результате первичного анализа, как в ретроспективной, так и в проспективной частях исследования наиболее распространенными возбудителями раневой инфекции были S. aureus, P. aeruginosa, A. baumannii и K. pneumoniae. Среди остальных микроорганизмов – около 10 видов – наиболее заметную роль играли штаммы Enterococcus spp.,

Hohlyavin R. L., Ortenberg E. A.

BURNS WOUND INFECTION: OPTIMIZING OF ANTIMICROBIALS During 5 consecutive years we explored spectrum and resistance of the causative isolates in patients with wound burn infection in the Tyumen regional burn center and compared this data with the consumption of appropriate antibiotics.

Key words: wound burn infection, antibiotic resistance, antimicrobe therapy. Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

91

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

S. epidermidis, E. coli, Enterobacter sрр. В проспективном фрагменте наблюдения отмечается увеличение количества наиболее значимых возбудителей, особенно значимая прибавка, почти в 6 раз, выявлена у K. pneumoniae. Все указанные возбудители характеризовались высоким уровнем резистентности к АМП. Так на протяжении ретроспективого периода исследования выявлена высокая устойчивость S. aureus к оксациллину, аминогликозидам и фторхинолонам (выше 80%), что примерно соответствует общероссийским данным [2]. Уровень резистентности S. aureus к рифампицину, напротив, существенно превосходил среднероссийские данные (составляя в проспективном периоде около 50%) [2]. К фузидовой кислоте на протяжении всего периода наблюдения сохранился низкий уровень устойчивости (2-3%). Очевидно, в отношении S. aureus реальной альтернативой исследованным антибиотикам может быть ванкомицин, резистентность к которому в Российской Федерации не описано, и в какой-то мере – фузидовая кислота. У P. aeruginosa на протяжении периода исследования ко всем антисинегнойным АМП, имеющимся в арсенале ОРИТ ОЦ, выявлена стабильно высокая устойчивость (более 77%). В частности, резистентность к гентамицину уже в ретроспективном периоде была около 90%, а в проспективном полностью утратил свою активность (p<0,05). Практически столь же высокой (более 80%) оказалась резистентность к амикацину. В многоцентровом российском исследовании в ОРИТ, без выделения комбустиологических отделений [4], она была в среднем ниже (около 40%). При этом резистентность P. aeruginosa к аминогликозидам ассоциируется с большей длительностью госпитализации, нахождения на ИВЛ, трехкратным увеличением расходов на лечение и повышением летальности в 4 раза [12]. Цефалоспорны III и IV поколений и фторхинолоны (цефтазидим, цефепим, ципрофлоксацин) в нашем исследовании также оказались практически неэффективными (резистентность около 87%). Резистентность к имипенему и меропенему – основным карбапенемам с антисинегнойной активностью на всем протяжении исследования была выше 70%, как и в других работах [5]. Усугубляют проблему выявленные у ожоговых пациентов изменения фармакокинетики карбапенемов (ускорение клиренса и др.), что может снизить эффективность терапии [11]. Таким образом, эффективных антисинегнойных антибиотиков в нашем распоряжении практически нет. Представляется необходимым включение в арсенал лечения ожоговых пациентов с синегнойной инфекцией полимиксина В (колистина), применяемого в других странах [7]. A. baumannii оказалась малочувствительна к аминогликозидам, что согласуется с данными литературы [13], а также устойчивость к ципрофлоксацину статистически достоверно увеличилась до 94%. В тоже время резистентность A. baumannii и особенно к карбапенемам оказалась низкой (соответственно около 8 и 1%).

K. pneumoniae на протяжении ретроспективного и проспективного периодов исследования обладала очень высоким уровнем резистентности ко всем тестируемым антибиотикам (свыше 80%), за исключением карбапенемов, без статистически достоверной динамики. Все штаммы устойчивые к ЦС III-IV поколений продуцировали БЛРС, с перекрестной резистентностью к аминогликозидам и фторхинолонам. Динамика расходования системных АМП в ОРИТ ОЦ. Следующей задачей нашего исследования был анализ динамики уровня расходования системных антибиотиков в ретроспективном и проспективном (на фоне предоставления рекомендаций) периодах исследования. При этом мы отдавали себе отчет, что применение в ОРИТ ряда АМП может быть связано и с иной нозологией (пневмонии, инфекции мочевыводящих путей). В ОРИТ ОЦ на протяжении всего периода исследования применяли 27 системных препаратов, из которых 14 составляли β-лактамные АБ. Основная часть расходов на протяжении всего периода наблюдения приходилась на три АБ из разных групп: ципрофлоксацин, ампициллин/сульбактам и амикацин (в среднем 28,5; 25,5 и 10,6% соответственно). Как показало исследование, эти препараты обладают низкой активностью против наиболее распространенных возбудителей раневой инфекции из-за высокого уровня приобретенной резистентности. Не смотря на это, их использование было продолжено. В тоже время закупки других АБ статистически достоверно снизилось: цефотаксима (в 10 раз), гентамицина (в 3 раза), ампициллина (в 29 раз), фузидовой кислоты (в 7 раз), рифампицина (в 12 раз) и др. . Также были снижены закупки оксациллина, имипенема и др. Таким образом, закономерных различий в приобретении и использовании антибиотиков в ОРИТ ОЦ в ретроспективном и проспективном периоде исследования (с активным информированием врачей) проследить не удалось. На низком уровне осталось применение карбапенемов, фузидовой кислоты, ванкомицина. По-видимому, стандартное информирование врачей и администрации существенно не меняет тактику использования препаратов. Выводы. Ведущими патогенами в этиологической структуре возбудителей раневой инфекции ожоговых пациентов в ОРИТ регионального ОЦ на протяжении 5-летнего периода наблюдения являлись S. aureus, P. aeruginosa, A. baumannii. С 2007 г. в структуре основных возбудителей возросла роль К. pneumoniae. На протяжении периода исследования резистентность к антибиотикам основных возбудителей раневой инфекции ожоговых пациентов характеризовалась следующим образом: доля MRSA составляла 60-90%, стабильно высокой была как частота полирезистентных штаммов НГОБ (P. aeruginosa, A. baumannii), так и распространенность БЛРС-продуцентов среди K. pneumoniae. Текущее консультирование врачей по результатам микробиологических исследований и данным

92

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

антибиотикорезистентности не оказало существенного влияния на резистентность и потребление АМП. Антибиотиками, которые нецелесообразно использовать при эмпирической терапии ожоговых пациентов с раневой инфекцией, представляются: ЦС I-IV поколений, амоксициллин/клавуланат, ципрофлоксацин, гентамицин, амикацин. Препаратами преимущественного выбора могут служить карбапенемы, цефоперазон/сульбактам, ванкомицин. литература 1. Азолов В. В., Жегалов В. А., Перетягин С. П. Состояние и перспективы развития комбустиологии в России // Комбустиология. 1999. № 1. С. 70-76.

2. Дехнич А. В., Эйдельштейн И. А., Нарезкина А. Д. и др. Эпидемиология антибиотикорезистентности нозокомиальных штаммов Staphylococcus aureus в России: результаты многоцентрового исследования // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2002. Т. 4. № 4. С. 325-336.

3. Решедько Г. К. , Рябкова Е. Л., Фаращук А. Н. и др Неферментирующие грамотрицательные возбудители нозокомиальных инфекций в ОРИТ России: проблемы антибиотикорезистентности // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2006. Т. 8. № 3. С. 243-259.

4. Страчунский Л. С., Решедько Г. К., Стецюк О. У. и др. Сравнительная активность антисинегнойных антибиотиков в отношении нозокомиальных штаммов Pseudomonas aeruginosa, выделенных в отделениях реанимации и интенсивной терапии России // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2003. Т. 5. № 1. С. 35-46.

5. Bahar M. A., Jamali S., Samadikuchaksaraei A. Imipenem-resistant Pseudomonas aeruginosa strains carry metallo-beta-lactamase gene bla(VIM) in a level I Iranian burn hospital // Burns. 2010.

Vol. 36. Issue 6. P. 826-830.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

6. Baker S. P., O'Neill B., Ginsberg N. J. et al Fire burns and lightening // In Injury fact book. Oxford University Press, New York, N. Y. 1992. P. 161-173.

7. Ganapathy H., Pal S. K., Teare L. et al. Use of colistin in treating multi-resistant Gram-negative organisms in a specialised burns unit // Burns. 2010. Vol. 36, Issue 4. P. 522-527.

8. Doh K., Woo H., Hur J. et al. Population pharmacokinetics of meropenem in burn patients // Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2010. Vol. 65. Issue 11. P. 2428-2435.

9. Li T. Z., Luo L., Xu Y. B. et al. Clinical significance of the predominant bacterial strains on burn wound during early postburn stage // Zhonghua Shao Shang Za Zhi. 2003. Vol. 19. Issue 2. P. 71-74.

10. Oncul O., Yüksel F., Altunay H. et al. The evaluation of nosocomial infection during 1-year-period in the burn unit of a training hospital in Istanbul, Turkey // Burns. 2002. Vol. 28. Issue 8. P. 738-744.

11. Rajput A., Saxena R., Singh K. P. et al. Prevalence and antibiotic resistance pattern of metallo-beta-lactamase-producing Pseudomonas aeruginosa from burn patients--experience of an Indian tertiary care hospital // Journal of Burn Care and Research.

2010. Vol. 31. Issue 2. P. 264-268.

12. Rosanova M., Epelbaum C., Noman A. et al. Use of colistin in a pediatric burn unit in Argentina // Burn Care and Research. 2009.

Vol. 30. Issue 4. P. 612-615.

13. Solomennyĭ A. P., Iafaev R. Kh., Goncharov A. E. et al. Genetic variety of Acinetobacter baumannii in an intensive care unit for burn patients // Zh. Mikrobiol. Epidemiol. Immunobiol. 2006.

Vol. 2. P. 25-30. Контактная информация: Хохлявин Роман Леонидович – тел.:8-922-474-85-02. E-mail: khroman@yandex.ru Сведегния об авторах: Хохлявин Роман Леонидович – врач-бактериолог, ГБУЗ ТО Областная клиническая больница № 1, Ортенберг Эдуард Анатольевич – д. м. н., профессор, зав. кафедрой клинической фармакологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России.

93

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Чирятьева Т. В., Орлов С. А., Путина Н. Ю., Койносов П. Г. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗМА ДЕТЕЙ ИЗ РАЗЛИЧНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ ГРУПП ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ Морфофункциональные исследования дают объективную характеристику реактивности организма детей из различных социальных групп на воздействия среды проживания. Ключевые слова: онтогенез, организм, дети, социальная группа.

Актуальность. В последние годы в России и Тюменской области происходят значительные социальноэкономические преобразования, которые привели к расслоению общества, к изменению качества жизни населения, а также к созданию целого рядя демографических проблем. В современном обществе появились дети, которые являются выходцами из «неблагополучных семей». Низкий уровень образования, антиобщественное поведение, наличие вредных привычек у родителей, плохие материальные и жилищно-бытовые условия являются причиной задержки физического и психического развития детей. Мальчики и девочки, поступающие в социально-реабилитационные центры, имеют низкое физическое развитие, повышенное психическое напряжение, выявляется целый ряд заболеваний [1, 2, 3, 4]. Возникает необходимость проведения реабилитационных и оздоровительных мероприятий, направленных на восстановление морфофункциональных резервов и адаптивных возможностей организма детей. Для разработки комплексных социально-оздоровительных программ необходимы данные по морфофункциональному статусу детей из социально «неблагополучных семей», чтобы правильно выполнять коррекцию физического развития и обеспечивать нормальное состояние всех структурно-функциональных систем растущего организма. Для этого необходимо проведение исследований и получение данных, позволяющих объективно характеризовать механизмы адаптации и развития детского организма к различным социальноэкономическим условиям проживания [5, 6, 7, 8]. Актуальность обсуждаемой проблемы для науки и практики, недостаточное освещение данных вопросов в современной литературе явилось побудительным моментом в планировании и выполнении данного исследования.

Цель. Изучить морфофункциональные показатели организма детей из различных социальных групп населения Тюменской области. Материал и методы. Нами было обследовано 677 мальчиков и девочек в возрасте от 11 до 18 лет, которые родились и выросли в природно-климатических и социально-экономических условиях юга Тюменской области. В качестве контрольной группы были исследованы антропометрические показатели 317 практически здоровых детей из «благополучных» семей, проживающих в удовлетворительных социально-экономических условиях. К основной группе относились 360 детей, которые воспитывались в социально неблагополучных семьях и по решению районных или муниципальных органов местного самоуправления были направлены в социально-реабилитационные учреждения. Комплексная программа исследования включала антропометрические и функциональные методики, позволяющие выявить ассоциированность морфоструктуры тела с отдельными функциональными и возрастно-половыми особенностями обследуемых детей. Все антропометрические и функциональные исследования проводили по рекомендациям НИИ Антропологии МГУ (1981) и методическим пособиям ВОЗ (1984). Данные методики позволяют учитывать габаритные размеры детей и производить расчеты индивидуальных оценок уровня физического развития и функционального состояния организма детей. Для оценки телосложения использовали методику В. Г. Николаева (2005). Статистическая обработка данных проводилась с применением стандартных компьютерных программ. Достоверность полученных результатов обеспечивалась расчетами t-критерия Стьюдента. Результаты и обсуждение. Показатели крепости телосложения детей имеют выраженные межгрупповые и возрастные различия (табл. 1.).

Chiryateva T. V., Orlov S. A., Putina N. Y., Koynosov P. G.

MORPHOFUNCTIONAL CHARACTERISTICS OF THE ORGANISM OF CHILDREN FROM DIFFERENT SOCIAL GROUPS TYUMEN REGION Morphological and functional studies provide an objective characterization of reactivity in children of different social groups on the impact of the living environment.

Key words: ontogeny, body, children, social group.

94

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Показатели крепости телосложения детей основной и контрольной групп (M±m) Показатели

Возраст, лет 11-12 (n=208)

Массо-ростовой индекс, г/см

13-14 (n=218) 15-16 (n=233) 17-18 (n=228) 11-12 (n=208)

Площадь тела/ масса тела, ед.

13-14 (n=218) 15-16 (n=233) 17-18 (n=228) 11-12 (n=208)

Индекс Эрисмана, см

13-14 (n=218) 15-16 (n=233) 17-18 (n=228) 11-12 (n=208)

Индекс Пинье, ед

13-14 (n=218) 15-16 (n=233) 17-18 (n=228)

Мальчики (основная) 269,6±6,3 296,9±6,9 345,8±7,3 382,2±7,8 2,7±0,2 2,7±0,2 2,6±0,2 2,6±0,2 -3,0±0,2 -2,5±0,2 -0,6±0,1 1,1±0,1 36,5±1,5 34,6±1,3 27,7±1,1 21,5±0,9

Исследуемая группа Мальчики Девочки (контроль) (основная) 275,6±6,5 272,1±4,2 р1-2,1-3,1-4 <0,05; р2-3,2-4,3-4 – нет 308,3±6,9 318,2±5,1 р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05 356,7±7,5 349,8±7,2 р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05 397,5±7,9 395,1±5,6 р1-2,1-3,1-4,2-4,3-4 <0,05; р2-3 – нет 3,1±0,2 2,6±0,1 р1-2,1-3,2-3,2-4 <0,05; р1-4,3-4 – нет 3,0±0,2 2,6±0,1 р1-2,2-3,2-4 <0,05; р1-3,1-4,3-4 – нет 2,9±0,2 2,6±0,1 р1-2,2-3,2-4 <0,05; р1-3,1-4,3-4 – нет 2,7±0,2 2,5±0,1 р2-3 <0,05; р1-2,1-3,1-4,2-4,3-4 – нет -2,8±0,1 -4,8±0,5 р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05 -1,0±0,1 -3,6±0,3 р1-2,1-3,2-3,2-4,3-4 <0,05; р1-4 – нет 1,1±0,1 -2,7±0,2 р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05 2,8±0,2 -1,8±0,1 р1-2,1-3,2-3,2-4,3-4 <0,05; р1-4 – нет 38,2±1,7 39,5±1,7 р1-3 <0,05; р1-2,1-4,2-3,2-4,3-4 – нет 32,1±1,4 33,2±1,2 р1-2,1-4,2-3,3-4 <0,05; р1-3,2-4 – нет 24,6±1,1 28,3±0,9 р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05 16,6±0,6 20,5±0,8 р1-2,1-3,2-3,2-4,3-4 <0,05; р1-4 – нет

Девочки (контроль) 272,3±4,3 323,5±5,1 358,7±5,4 385,6±5,7 2,7±0,2 2,7±0,2 2,7±0,2 2,6±0,1 -3,0±0,2 -2,7±0,2 -1,5±0,1 1,2±0,1 38,5±1,5 30,4±1,1 26,4±0,9 19,5±0,7

Известно, что расчеты массо-ростового индекса достаточно полно оценивают гармоничность телосложения и особенности морфотипа человека. Нами установлено, что показатели рассматриваемого соотношения с возрастом непрерывно увеличиваются и к 17-18 годам достигают максимальных значений. Во всех возрастных группах в показателях массоростового индекса не имеют достоверных половых различий. Следует отметить, что у детей контрольной группы отмечаются более высокие цифры массоростового индекса, что связано с интенсивным ростом активной массы тела обследуемых. Гармоничность телосложения также характеризуется соотношением площади тела и массы тела обследуемых детей. Наши расчеты показывают, что в период 11-18 лет рассматриваемые показатели имеют незначительные возрастно-половые различия. Это объясняется тем, что в организме детей наблюдается равновесие в соотношении рассматриваемых показателей на данном этапе онтогенеза. Выявленные особенности отражают механизм формирования

адаптивных реакций организма обследуемых детей на условия Тюменской области. Достоверных половых различий в рассматриваемом соотношении нами не выявлено. В контрольной группе детей определяются наибольшие величины соотношения площадь-масса тела, что объясняется хорошими условиями проживания и высокой калорийностью пищи. Пропорциональность развития грудной клетки характеризует индекс Эрисмана, который выявляет значительную индивидуальную вариабельность в строении тела. В периоды высокой ростовой активности, когда интенсивно увеличиваются продольные размеры тела, показатели индекса Эрисмана снижаются до минимальных величин. К 17-18 годам показатели индекса Эрисмана интенсивно возрастают, что объясняется ростом обхватных размеров грудной клетки. У мальчиков всех возрастных групп определяются более высокие цифры рассматриваемого индекса, чем в группе девочек. В период 11-18 лет показатели индекса Эрисмана у детей контрольной группы оцениваются максимальными значениями.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

95

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 2 Физиометрические показатели системы кровообращения детей основной и контрольной групп (M±m) Показатели

Возраст, лет 11-12 (n=208) 13-14 (n=218)

ЧСС, уд/мин 15-16 (n=233) 17-18 (n=228) 11-12 (n=208) 13-14 (n=218) АДС, мм рт. ст.

15-16 (n=233) 17-18 (n=228) 11-12 (n=208) 13-14 (n=218) АДД, мм рт. ст.

15-16 (n=233) 17-18 (n=228) 11-12 (n=208) 13-14 (n=218) АДср., мм рт. ст.

15-16 (n=233) 17-18 (n=228)

Мальчики (основная) 81,5±2,3 80,3±2,2 79,5±2,0 77,5±1,9 108,6±3,2 114,5±3,5 123,2±3,7 130,3±3,9 69,4±1,6 72,3±1,7 76,2±1,8 78,5±1,9 82,5±2,3 86,2±2,4 92,3±2,6 95,0±2,7

Исследуемая группа Мальчики Девочки (контроль) (основная) 80,5±2,2 80,6±2,2 р1-2,1-3,1-4,2-4,3-4 <0,05; р2-3 – нет 77,5±1,9 81,4±2,3 р1-2,1-4,2-3,3-4 <0,05; р1-3,2-4 – нет 73,4±1,8 80,5±2,2 р1-2,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05; р1-3 – нет 73,2±1,8 78,6±1,9 р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05 109,4±3,2 107,8±3,2 р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 – нет 112,2±3,4 116,3±3,6 р1-2,1-3,2-3,3-4 <0,05; р1-4,2-4 – нет 121,2±3,6 121,1±3,7 р1-2,1-4,2-3,3-4 <0,05; р1-3,2-4 – нет 123,4±3,7 131,6±3,9 р1-2,1-3,1-4,2-3,3-4 <0,05; р2-4 – нет 70,4±1,7

70,4±1,7

р1-4 <0,05; р1-2,1-3,2-3,2-4,3-4 – нет 71,5±1,7 74,6±1,8 р1-3,2-3,2-4 <0,05; р1-2,1-4,3-4 – нет 72,2±1,7 77,4±1,9 р1-2,1-3,2-3,2-4,3-4 <0,05; р1-4 – нет 72,8±1,7 80,3±2,0 р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05 83,5±2,4 82,4±2,3 р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 – нет 84,4±2,4 89,5±2,5 р1-2,1-3,2-3,2-4,3-4 <0,05; р1-4 – нет 85,8±2,5 94,4±2,7 р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05 86,5±2,5 97,4±2,9 р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05

Девочки (контроль) 78,9±1,9 78,6±1,9 77,3±1,8 76,1±1,7 108,5±3,2 114,1±3,5 118,2±3,6 128,8±3,7 71,5±1,8 73,1±1,8 74,2±1,8 75,4±1,8 83,4±2,4 87,4±2,6 88,6±2,6 90,5±2,7

Величина индекса Пинье характеризует пропорциональность тела и является объективной характеристикой того или иного формирующегося типа телосложения. Расчеты индекса Пинье показывают, что с возрастом отмечается уменьшение его величины, которая к 17-18 годам достигает минимальных значений. Это объясняется значительным приростом антропометрических показателей и улучшением крепости телосложения. Следует отметить, что у мальчиков всех возрастных групп величина индекса Пинье достоверно меньше, чем в группах девочек. Наилучшая крепость телосложения определяется у детей контрольной группы, которая к 17-18 годам отражает высокую гармоничность и пропорциональность строения тела. Физиометрические показатели системы кровообращения детей основной и контрольной групп Тюменской области представлены в таблице 2. Нами установлено, что наибольшая частота сердечных сокращений (ЧСС) определяется у детей 11-12 лет. С возрастом показатель ЧСС уменьшается и к 17-18 годам достигает постоянных величин. У девочек

всех возрастных групп величина ЧСС на 2-3 уд/мин больше, чем среди мальчиков. В контрольной группе детей ЧСС оценивается на 4-6 уд/мин меньше, чем у сверстников основной группы. Так, если у мальчиков основной группы в 17-18 лет показатели ЧСС равняются 77,5±1,9 уд/мин, то в группе мальчиков контрольной – 73,2±1,7 уд/мин (p<0,05). Показатели систолического (АДС) и диастолического (АДД) артериального давления с возрастом непрерывно увеличиваются и к 17-18 годам достигают среднестатистических величин взрослого человека. В группе девочек величина АДС и АДД на 2-6 мм рт. ст. больше, чем в одноименных группах мальчиков. Полученные данные выявили, что у детей контрольной группы показатели АДС и АДД характеризуются более низкими цифрами, что объясняется ваготоническим влиянием ВНС на тонус артериальных сосудов. Например, у мальчиков основной группы в 17-18 лет показатели систолического артериального давления составляют 130,3±3,9 мм рт. ст., а в группе мальчиков контрольной – 123,4±3,7 мм рт. ст (p<0,05).

96

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 3 Физиометрические показатели дыхательной системы детей основной и контрольной групп (M±m) Показатели

Возраст, лет 11-12 (n=208) 13-14 (n=218)

ЖЕЛ, л 15-16 (n=233) 17-18 (n=228) 11-12 (n=208) 13-14 (n=218) ДЖЕЛ, л 15-16 (n=233) 17-18 (n=228) 11-12 (n=208) 13-14 (n=218) ФЖЕЛ, % 15-16 (n=233) 17-18 (n=228)

ЖИ, мл/кг

Мальчики (основная) 2,7±0,3 2,9±0,4 3,5±0,5 3,9±0,5 2,5±0,2 3,0±0,3 3,8±0,4 4,3±0,4 109,2±2,4 102,7±2,3 96,4±2,2 84,8±2,1

11-12 (n=208)

69,4±1,4

13-14 (n=218)

65,1±1,3

15-16 (n=233)

62,2±1,2

17-18 (n=228)

56,8±1,1

Расчеты среднего динамического артериального давления (АДср.) установили следующую особенность: в период 11-18 лет величина рассматриваемого показателя плавно возрастает во всех группах и к старшему школьному возрасту стабилизируется. У мальчиков и девочек всех обследуемых возрастных групп показатели АДср. практически не имеют достоверных различий. Среди детей контрольной группы величина рассматриваемого показателя характеризуется самыми низкими цифрами, что объясняется хорошей эластичностью и низким тонусом артериальных сосудов. Так, если у мальчиков основной группы в 17-18 лет показатели АДср. равняются 95,0±2,7 мм рт. ст., то в группе мальчиков контрольной – 86,5±2,5 мм рт. ст. (р<0,05). В период 11-18 лет происходит активное развитие системы внешнего дыхания обследуемых детей. Физиометрические показатели дыхательной системы детей основной и контрольной групп Тюменской области представлены в таблице 3. Исследование частоты дыхания (ЧД) позволяет характеризовать функциональную зрелость регуляМедицинская наука и образование Урала № 3/2012

Исследуемая группа Мальчики Девочки (контроль) (основная) 2,8±0,3 2,5±0,2 р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 – нет 3,1±0,4 2,8±0,3 р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 – нет 3,9±0,4 2,9±0,3 р1-3,2-3,2-4 <0,05; р1-2,1-4,3-4 – нет 4,5±0,5 3,2±0,4 р1-2,1-3,2-3,2-4 <0,05; р1-4,3-4 – нет 2,6±0,3 2,4±0,2 р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 – нет 3,2±0,4 2,8±0,3 р2-3 <0,05; р1-2,1-3,1-4,2-4,3-4 – нет 4,0±0,5 3,1±0,4 р1-3,2-3,2-4 <0,05; р1-21-4,3-4 – нет 4,7±0,5 3,5±0,4 р1-3,1-4,2-3,2-4 <0,05; р1-2,3-4 – нет 111,5±2,5 105,4±2,3 Р1-2,1-3,2-3,2-4,3-4 <0,05; Р1-4 – нет 105,4±2,4 99,6±2,2 р1-2,1-3,1-4,2-3,3-4 <0,05; р2-4 – нет 102,4±2,3 95,3±2,1 р1-2,1-3,1-4,2-3,3-4 <0,05; р2-4 – нет 100,5±2,2 87,1±2,0 р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05 71,7±1,6 63,5±1,2 р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05 69,1±1,5 58,1±1,1 р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05 68,1±1,4 55,3±0,9 р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05 66,1±1,3 60,4±1,2 р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05

Девочки (контроль) 2,6±0,3 2,9±0,4 3,2±0,5 3,6±0,5 2,5±0,3 3,1±0,4 3,4±0,4 3,9±0,5 106,6±2,4 103,1±2,3 102,4±2,2 100,1±2,1 65,1±1,3 60,4±1,2 57,1±1,1 62,2±1,3

торных систем организма обследуемых. Наши данные выявили, что с возрастом показатели ЧД становятся меньше и к 17-18 годам достигают минимальных величин. В группе девочек и мальчиков ЧД не имеет достоверных различий. Среди детей контрольной группы количество дыхательных движений достоверно ниже, что объясняется экономичностью функционирования дыхательной системы (р<0,05). Спирометрическим методом определяли у детей жизненную емкость легких (ЖЕЛ), которая имеет значительные межгрупповые различия. В период с 11 до 18 лет показатели ЖЕЛ возрастают в 1,5 раза. Наибольший прирост показателей ЖЕЛ определяется у детей контрольной группы. Среди девочек всех рассматриваемых возрастных групп величина ЖЕЛ оценивается более низкими цифрами. Расчеты должных величин жизненной емкости легких (ДЖЕЛ) также установили возрастно-половые особенности и межгрупповые различия. Показатели ДЖЕЛ у мальчиков всех возрастных групп характеризуются более высокими цифрами, чем в группе девочек.

97

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Следует отметить, что величина ДЖЕЛ у детей рассматриваемых групп не имеет достоверных различий. Соотношение фактической жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) к должной жизненной емкости легких достаточно объективно характеризует функциональные резервы дыхательной системы. Наши расчеты показывают, что к 17-18 годам функциональные резервы возрастают до максимальных цифр у всех обследуемых детей. Достоверных половых различий в расчетах данного соотношения нами не выявлено. Среди детей контрольной группы отмечается оптимальная величина функциональных резервов дыхательной системы, которая обеспечивает оптимальное выполнение больших физических нагрузок. Соотношение показателей жизненной емкости легких с массой тела позволяет рассчитывать величину жизненного индекса (ЖИ) или относительную жизненную емкость легких. Полученные данные установили, что к 17-18 годам показатели ЖИ уменьшаются во всех обследуемых группах детей. Среди мальчиков всех возрастных групп величина ЖИ характеризуется более высокими значениями, чем среди девочек. У детей контрольной группы показатели ЖИ достоверно выше, что позволяет утверждать, что у них высокая функциональная готовность к выполнению физических нагрузок. Заключение. Полученные результаты по исследованию морфофункциональных показателей достаточно объективно оценивают функциональное состояние и резервные возможности организма детей из различных социальных групп Тюменской области. Установленные особенности в морфофункциональных показателях детей отдельных возрастно-половых и социальных групп могут быть полезны в практической деятельности педиатров и педагогов, при проведении профилактических мероприятий, направленных на снижение влияний неблагоприятной среды проживания на растущий организм.

98

Литература 1. Анищенко Г. Г. Социально-гигиенические проблемы состояния здоровья детей и подростков // Гигиена и санитария.

2001. № 5. С. 7-12.

2. Баранов А. А. Проблемы роста и развития здорового ребенка: теоретические и научно–практические проблемы //Российский педиатрический журнал. 1999. № 2. С. 4-6.

3. Вельтищев Ю. Е. Рост ребенка: закономерность, нормальные вариации, соматотипы, нарушения и их коррекция. М., 1998.

79 с.

4. Кучма В. Р. Медико-профилактические основы обучения и воспитания детей. М.: ГЭОТАР–МЕДИА, 2005. 528 с.

5. Никитюк Б. А. Конституция человека // Итоги науки и техники ВИНИТИ. Серия «Антропология». М., 1991. № 4. С. 3-149.

6. Николаев В. Г. Конституциология и современная биомедицинская антропология // Актуальные проблемы морфологии: сб. трудов. Красноярск, 2005. С. 12-18.

7. Щедрина А. Г. Онтогенез и теория здоровья. Методологические аспекты. Новосибирск: Наука, 2003. 169 с.

8. Weyerer S. Physical Exercise and Psychological Health //Sports Med., 1994. V. 17, № 2. p. 108. Контактная информация: Чирятьева Татьяна Викторовна – тел. 8 (3452) 23-32-80. Сведения об автарах: Чирятьева Татьяна Викторовна – д. м. н., зав. кафедрой нормальной анатомии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, Орлов Сергей Александрович – к. м. н., доцент кафедры нормальной анатомии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, Путина Наталья Юрьевна – заочный аспирант кафедры нормальной анатомии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, Койносов Петр Геннадьевич – д. м. н., зав. кафедрой физвоспитания ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

Обмен опытом Бондаренко О. В., Змановская В. А. ГБУЗ ТО ОКБ № 2, г. Тюмень

Анализ эффективности ботулинотерапии в реабилитации детей со спастическими формами ДЦП Внутримышечное введение ботулинического токсина типа А (Диспорт) используется при лечении спастичности у детей с детским церебральным параличом. Показано, что инъекции ботулотоксина типа А в комплексе с традиционными методами реабилитации приводят к улучшению показателей моторного развития пациентов за счет снижения мышечного тонуса, увеличения объема движений в суставах и приобретения новых двигательных навыков. Целью работы было изучение изменения клинических и электромиографических показателей под влиянием инъекций Диспорта у пациентов со спастическими формами детского церебрального паралича. Ключевые слова: детский церебральный паралич, ботулинический токсин типа А, электромиография.

Актуальность. Детский церебральный паралич является одной из актуальных медико-социальных проблем. По данным ВОЗ, в настоящее время частота ДЦП составляет 3-5 случаев на 1000 новорожденных. На сегодняшний день среди всех детей-инвалидов (по данным МЗ РФ – свыше 600 000 человек) более 20% составляют дети с неврологическими нарушениями, причем 56% из них страдают ДЦП [6]. Тяжесть и системность повреждения мозга у больных с ДЦП определяется сроками воздействия пренатальных факторов с последующим утяжеляющим влиянием интранатальных факторов риска [5]. Многие исследователи считают, что только 6-7% случаев церебрального паралича являются следствием асфиксии при рождении, а более 80% случаев имеют пренатальное происхождение [3, 11, 7, 10, 13, 14, 15]. Из пренатальных факторов наиболее существенное влияние на тяжесть ДЦП оказывает состояние здоровья матери. Из интранатальных причин решающее значение имеет асфиксия тяжелой степени и последующая длительная искусственная вентиляция легких [1, 12]. При ДЦП в

основном поражаются системы регуляции движений и механизмов антигравитации [9]. Нарушение мышечного тонуса верхних и нижних конечностей у детей с ДЦП приводит к ограничению функциональных возможностей пациента, затрудняет его самообслуживание, нарушает овладение навыками передвижения, в том числе ходьбы [2]. Выраженность двигательных расстройств при ДЦП различна, но уже к 2-3 годам жизни ребенка формируется стойкий патологический двигательный стереотип, а к 7-10 годам при спастических формах происходит деформация суставов [8]. Поиск новых подходов к комплексной терапии направлен на улучшение двигательных функций и качества жизни детей с ДЦП. Препараты ботулинического токсина типа А (диспорт) входят в базисную терапию локальной спастичности при ДЦП. Цель. Изучить динамику клинических и электронейромиографических показателей у детей с ДЦП на фоне ботулинотерапии в зависимости от исходного динамического компонента движений в голеностопных суставах.

Bondarenko O. V., Zmanovskaya V. A.

Analyzis effectiveness the treatment with botulinum toxin type A in children with spastic forms of cerebral palsy Intramuscular injection of botulinum toxin A (Disport) is promising in the treatment of spasticity in children with cerebral palsy. Complex rehabilitation together with botulinum toxin type A preparations was shown to result in improved indices of the patients motor development by lowering muscle tone, increasing the joint range of motions, and improving motor skills. The objective is to study the effect of Dysport injections on the clinical and electromyographic changes in patients with spastic forms of cerebral palsy.

Key words: cerebral palsy, botulinum toxin A, electromyography. Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

99

обмен опытом

Материалы и методы. Проведено обследование и динамическое наблюдение 104 детей со спастическими формами ДЦП, получающих в комплексном лечении ботулинический токсин типа А. Нейрофизиологическая часть работы была выполнена на нейромиоанализаторе НМА-4-01 «Нейромиан» с помощью стандартных накожных электродов. Представлен анализ эффективности ботулинотерапии у детей со спастическими формами ДЦП в зависимости от исходного диапазона движений в голеностопных суставах. В зависимости от значений показателей пассивной тыльной флексии в голеностопных суставах все дети были разделены на 3 группы. Первую составили 45 детей с тыльной флексией в голеностопных суставах от 65º до 95º (средний возраст, 5,12±2,58). Вторую группу составили 39 детей с тыльной флексией в голеностопных суставах от 96º до 110º (средний возраст 4,71±1,82). Третью группу составили 20 детей с тыльной флексией в голеностопных суставах от 111ºдо 135º (средний возраст 4,05±1,54). Результаты и обсуждение. Исходные параметры клинических и ЭНМГ показателей представлены в таблице 1. До лечения уровень спастичности по шкале Ашворта в трех исследуемых группах наблюдался различный, что соответствовало различному клиническому проявлению двигательных нарушений (табл. 2). В первой группе, имеющей наиболее оптимальный диапазон движений в голеностопных суставах спастика была выражена в меньшей степени (2,89±0,44), чем во второй и третьей группах (3,10±0,39 и 3,15±0,67 соответственно). Через 6 недель после ботулинотерапии во всех группах наблюдалось значительное снижение спастичности, статистической достоверности различий между показателями трех исследуемых групп не наблюдалось, р>0,05. Через 12 недель достоверных различий между группами также не наблюдалось. Показатели спастичности по шкале Ашворта внутри групп детей с ДЦП, разделенных с учетом различного дефицита объема движений в голеностопных суставах

имели неодинаковую динамику между этапами обследований. Так, у детей 1 группы, имеющих тыльную флексию стопы от 65º до 95º наблюдалось статистически достоверная разница показателей спастичности по критерию Стьюдента между доинъекционными результатами и через 6 недель после ботулинотерапии, р1-2<0,05. Через 12 недель после лечения спастика начинала увеличиваться и наблюдалась достоверность различий со 2 этапом обследований, р 2-3<0,05. Но эти результаты по- прежнему не достигали доинъекционного уровня и имели статистическую достоверность различий с исходными данными, р1-3<0,05. У детей 2 и 3 группы наблюдалась статистическая достоверность различий между 1 и 2 этапом обследований, а также между 1 и 3. Между 6 и 12 неделями после лечения спастика возвращалась быстрее и показатели не были статистически достоверными, р2-3>0,05 (табл. 2). При анализе показателей видеоанализа походки в зависимости от диапазона движений в голеностопных суставах более выраженные нарушения опорности стопы наблюдались в группе детей с ДЦП, имеющих тыльную флексию от 111º до 135º (табл. 3). Между показателями трех групп выявлена статистическая достоверность различий на доинъекционном уровне (р<0,01), что соответствует различному клиническому проявлению двигательных нарушений. Через 6 недель после лечения между группами также сохранялась достоверная разница показателей, р<0,01. Через 12 недель наблюдалось возвращение спастики, соотношение результатов клинического тестирования между различными группами на этом этапе изменились, что может быть обусловлено различной скоростью нейронального спраутинга. Достоверных различий по видеоанализу походки между группами через 12 недель не выявлено, р>0,05. Динамика, которая прослеживалась внутри групп детей с ДЦП, имеющих различный диапазон движений в голеностопных суставах была следующей. Таблица 1

Оценка исходных параметров двигательного развития у детей с ДЦП, имевших различный дефицит движений в голеностопных суставах показатели Уровень спастичности по шкале Ашворта (от 0 до 4 баллов) до лечения, M±SD Видеоанализ походки до лечения, M±SD Дефицит объема движений в голеностопных суставах в процентах от нормального до лечения,M±SD Н/М,% НПББ, мкВ НМГИ, мкВ

1 группа – тыльная флексия 65º-95º,n=45

2 группа – тыльная флексия 96º-110º,n=39

3 группа – тыльная флексия 111º-135º,n=20

р

2,89±0,44

3,10±0,39

3,15±0,67

р<0,05

3,16±2,57

3,15±0,78

3,20±1,06

р<0,001

32,22±1,53

57,37±6,06

74,68±5,16

р<0,001

66,14±11,88 176,17±41,00 217,73±54,33

67,18±11,68 181,67±36,85 228,72±61,83

61,30±10,53 201,83±39,41 247,71±39,53

р>0,05 р>0,05 р>0,05

Примечание: р – достоверность различий по однофакторному дисперсионному анализу.

100

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

обмен опытом

На фоне ботулинотерапии наблюдалось значительное снижение спастики, улучшение опорности стопы, и через 6 недель после лечения у детей всех трех групп выявлена статистически достоверная разница с доинъекционными результатами, р1-2<0,05. Через 12 недель спастика начала незначительно нарастать во всех группах, показатели клинического тестирования видеоанализа походки увеличились, но достоверности различий внутри групп между 2 и 3 этапами не наблюдалось, р2-3>0,05. Через 12 недель показатели опорности стопы внутри каждой группы не достигали первоначальных данных и сохранялась статистическая достоверность различий с доинъекционным уровнем, р1-3<0,05 (табл. 3). Проводился анализ ЭНМГ показателей у детей с ДЦП, имеющих различный диапазон движений в голеностопных суставах. При анализе показателя отношения максимальной амплитуды Н-рефлекса к максимальной амплитуде М ответа получены следующие результаты. Между группами на всех трех этапах обследований статистической достоверности различий по однофакторному дисперсионному анализу не выявлено, р>0,05 (табл. 4). Внутри групп при сравнении доинъекционных результатов и через 6 недель после лечения наблюдалась достоверная

разница показателей по критерию Стьюдента во всех трех группах, р1-2<0,05. Через 12 недель после лечения наблюдалось незначительное увеличение показателя Н/М во всех группах и достоверного различия с предыдущим этапом не получено, р2-3>0,05. Данные изменения Н/М через 12 недель после лечения имели статистическую достоверность различий с доинъекционными результатами во всех группах, р13<0,05, т. е. степень супрасегментарного влияния на нейромоторный аппарат на этом этапе обследований все еще оставалась несколько ниже, чем до лечения независимо от диапазона движений в голеностопных суставах (табл. 4). Анализ динамики амплитуды биоэлектрической активности передней большеберцовой (не инъецируемой БТА) мышцы в режиме максимального произвольного напряжения представлен в таблице 5. По результатам однофакторного дисперсионного анализа между тремя исследуемыми группами статистической достоверности различий на доинъекционном уровне не выявлено, р>0,05. Внутри групп не выявлено статистической достоверности различий по критерию Стьюдента между всеми этапами обследования, р12>0,05; р2-3>0,05; р1-3>0,05(табл. 5). Анализ динамики показателей амплитуды биоэлектрической активности икроножной (инъецируемой

Таблица 2 Оценка степени спастичности по шкале Ашворта у детей с ДЦП, имевших различный дефицит движений в голеностопных суставах показатели

До инъекции Через 6 недель Через 12 недель

1 группа – тыльная 2 группа – тыльная 3 группа – тыльная флексия 65-95º,n=45 флексия 96º-110º,n=39 флексия 111º-135º,n=20 Уровень спастичности по шкале Ашворта (баллы), M±SD 2,89±0,44 3,10±0,39 3,15±0,67 р1-2<0,05 р1-2<0,05 р1-2<0,05 1,80±0,55 1,92±0,66 1,70±0,47 р2-3<0,05 р2-3>0,05 р2-3>0,05 1,96±0,56 2,03±0,63 1,85±0,49 р1-3<0,05 р1-3<0,05 р1-3<0,05

р

р<0,05 р>0,05 р>0,05

Примечание: р – достоверность различий по однофакторному дисперсионному анализу в трех исследуемых группах.р 1-2– множественные сравнения – критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони между доинъекционными показателями и через 6 недель после лечения; р 2-3 – множественные сравнения – критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони между показателями через 6 и 12 недель после лечения; р 1-3 – множественные сравнения – критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони между доинъекционными показателями и через 12 недель после лечения.

Таблица 3 Оценка видеоанализа походки у детей с ДЦП, имевших различный дефицит движений в голеностопных суставах показатели

До инъекции Через 6 недель Через 12 недель

1 группа – тыльная 2 группа – тыльная 3 группа – тыльная флексия 65º-95º,n=45 флексия 96º-110º,n=39 флексия 111º-135º,n=20 Видеоанализ походки (баллы), M±SD 2,44±1,12 3,15±0,78 3,20±1,06 р1-2<0,05 р1-2<0,05 р1-2<0,05 1,38±0,65 1,82±0,72 1,70±0,57 р2-3>0,05 р2-3>0,05 р2-3>0,05 1,67±0,77 2,03±0,81 2,25±0,85 р1-3<0,05

р1-3<0,05

р1-3<0,05

р

р<0,01 р<0,01 р>0,05

Примечание: р – достоверность различий по однофакторному дисперсионному анализу в трех исследуемых группах; р 1-2 – множественные сравнения – критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони между доинъекционными показателями и через 6 недель после лечения; р2-3 – множественные сравнения – критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони между показателями через 6 и 12 недель после лечения; р 1-3 – множественные сравнения – критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони между доинъекционными показателями и через 12 недель после лечения.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

101

обмен опытом Таблица 4 Оценка показателя Н/М у детей с ДЦП, имевших различный дефицит движений в голеностопных суставах показатели

До инъекции Через 6 недель Через 12 недель

1 группа – тыльная флексия 65º-95º,n=45 66,14±11,88 р1-2<0,05 54,97±16,65 р2-3>0,05 57,54±16,95 р1-3<0,05

2 группа – тыльная флексия 96º-110º,n=39 Н/М (%), M±SD 67,18±11,68 р1-2<0,05 55,23±15,50 р2-3>0,05 57,23±14,01 р1-3<0,05

3 группа – тыльная флексия 111º-135º,n=20 68,48±11,30 р1-2<0,05 48,50±11,21 р2-3>0,05 48,58±11,64 р1-3<0,05

р

р>0,05 р>0,05 р>0,05

Примечание: р – достоверность различий по однофакторному дисперсионному анализу в трех исследуемых группах; р1-2 – множественные сравнения – критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони между доинъекционными показателями и через 6 недель после лечения; р2-3 – множественные сравнения – критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони между показателями через 6 и 12 недель после лечения; р1-3 – множественные сравнения – критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони между доинъекционными показателями и через 12 недель после лечения.

Таблица 5 Оценка амплитуды биоэлектрической активности передней большеберцовой мышцы в режиме напряжения у детей с ДЦП, имевших различный дефицит движений в голеностопных суставах показатели

До инъекции Через 6 недель Через 12 недель

1 группа – тыльная 2 группа – тыльная 3 группа – тыльная флексия 65º-95º,n=45 флексия 96º-110º,n=39 флексия 111º-135º,n=20 Амплитуда БЭА передней большеберцовой мышцы (мкВ) при напряжении, M±SD 176,17±41,00 181,67±36,85 199,52±36,27 р1-2>0,05 р1-2>0,05 р1-2>0,05 175,09±39,95 172,16±36,20 190,96±37,04 р2-3>0,05 р2-3>0,05 р2-3>0,05 178,06±39,80 174,94±36,08 194,64±36,87 р1-3>0,05 р1-3>0,05 р1-3>0,05

р

р>0,05 р>0,05 р>0,05

Примечание: р – достоверность различий по однофакторному дисперсионному анализу в трех исследуемых группах; р1-2 – множественные сравнения – критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони между доинъекционными показателями и через 6 недель после лечения; р2-3 – множественные сравнения – критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони между показателями через 6 и 12 недель после лечения; р1-3 – множественные сравнения – критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони между доинъекционными показателями и через 12 недель после лечения.

Таблица 6 Оценка амплитуды биоэлектрической активности медиальной головки икроножной мышцы в режиме напряжения у детей с ДЦП, имевших различный дефицит движений в голеностопных суставах показатели

До инъекции Через 6 недель Через 12 недель

1 группа – тыльная флексия 65º-95º,n=45

2 группа – тыльная флексия 96º-110º,n=39

3 группа – тыльная флексия 111º-135º,n=20

Амплитуда БЭА медиальной головки икроножной мышцы (мкВ) при напряжении, M±SD 217,73±54,34 228,72±61,83 247,71±39,53 р1-2<0,05 р1-2<0,05 р1-2<0,05 182,57±49,25 173,05±61,63 197,30±48,86 р2-3>0,05 р2-3>0,05 р2-3>0,05 182,57±49,25 173,05±61,63 197,30±48,86 р1-3<0,05 р1-3<0,05 р1-3<0,05

р

р>0,05 р>0,05 р>0,05

Примечание: р – достоверность различий по однофакторному дисперсионному анализу в трех исследуемых группах; р1-2 – множественные сравнения – критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони между доинъекционными показателями и через 6 недель после лечения; р2-3 – множественные сравнения – критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони между показателями через 6 и 12 недель после лечения; р1-3 – множественные сравнения – критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони между доинъекционными показателями и через 12 недель после лечения.

БТА) мышцы в режиме максимального произвольного напряжения представлен в таблице 6. При сравнении показателей между группами детей с ДЦП, имеющих разный дефицит объема движений в голеностопных суставах не выявлено статистической достоверности различий на всех этапах обследования, р>0,05. Внутри групп наблюдалась одинаковая динамика на всех трех этапах обследования, независимо от различий диапазона тыльной флексии стопы. Так, через 6 недель после лечения спастика икроножных мышц значительно сни-

жалась и выявлена статистическая достоверность различий по сравнению с показателями на доинъекционном уровне во всех группах, р1-2<0,05. Через 12 недель во всех группах изменений в показателях амплитуды БЭА икроножной мышцы не наблюдалась и достоверности различий с предыдущим этапом не выявлено, р23>0,05. Соответственно, эти показатели по-прежнему значительно отличались от исходного уровня и имели статистическую достоверность различий с доинъекционными результатами, р1-3<0,05 (табл. 6).

102

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

обмен опытом

Итак, по результатам анализа клинических и ЭНМГ показателей у детей с ДЦП в зависимости от дефицита объема движений в голеностопных суставах на фоне ботулинотерапии наблюдалась следующая динамика. Во всех трех исследуемых группах через 6 недель после лечения наблюдалось снижение спастики по шкале Ашворта, улучшение видеоанализа походки, увеличение диапазона движений в голеностопных суставах. При анализе показателей ЭНМГ получено: снижение амплитуды БЭА икроножной и передней большеберцовой мышцы при напряжении, показателя Н/М. Внутримышечное введение ботулинического токсина типа А в спазмированные мышцы способствует возникновению качественно нового функционального состояния периферического нейромоторного аппарата при различной степени дефицита движений в голеностопных суставах. Процент детей, перешедших на новый уровень двигательного развития на фоне ботулинотерапии в зависимости от дефицита движений в голеностопных суставах был следующим. Среди детей 1 группы (n=45, исходная тыльная флексия стопы 65º-95º, первоначальный дефицит объема движений в голеностопных суставах в процентах от нормального 32,22±1,53) на новый двигательный уровень перешли 9 человек (20% от группы), на новый подуровень – 7 человек (15,6%). Среди детей 2 группы (n=39, исходная тыльная флексия стопы 96º110º, первоначальный дефицит объема движений в голеностопных суставах в процентах от нормального 57,37±6,06) на новый двигательный уровень перешли 7 человек (17,9% от группы), на новый подуровень – 10 человек (25,6%). Среди детей 3 группы (n=20, исходная тыльная флексия стопы 111º-135º, первоначальный дефицит объема движений в голеностопных суставах в процентах от нормального 74,68±5,16,) на новый двигательный уровень перешли 2 человека (10% от группы), на новый подуровень – 2 человека (10%). Позитивные изменения в неврологическом статусе и переход на новый, более высокий уровень двигательного развития, либо на новый подуровень в пределах своего уровня наблюдался чаще у детей с ДЦП, имеющих минимальный дефицит объема движений в голеностопных суставах. При анализе результатов обследования нами получено, что улучшение клинических и ЭНМГ показателей, а также переход на новый, более оптимальный уровень двигательного развития наблюдался во всех группах. Но результаты клинических и нейрофизиологических исследований демонстрируют более выраженный и пролонгированный эффект у детей, имеющих больший динамический компонент суставной двигательной активности. Именно в этой группе самое значительное количество детей, которые приобрели новые моторные навыки и перешли на новый уровень двигательного развития (20%). Комплексные реабилитационные программы с использованием ботулинического токсина типа А позволяют оптимизировать потенциал движений в голеностопных суставах. Введение БТА является интегральным компонентом в длительном лечении детей со спастическими формами ДЦП [4]. Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

Анализ эффективности терапии позволяет точнее прогнозировать ожидаемые результаты и составлять более оптимальный план реабилитации для детей с детским церебральным параличом, используя современные методы лечения. Литература 1. Артемьева С. Б. Врожденные гемипарезы (клинико-нейрорадиологическая диагностика и факторы риска): Дисс. ... к. м. н. М., 2002. 148 с.

2. Бадалян Л. О., Журба Л. Т., Тимонина О. В. Детские церебральные параличи. К.:Здоровья. 1988. 328 с.

3. Барашнев Ю. И. Перинатальная неврология. М.: Триада-Х.

2001. 640 с.

4. Белоусова Е. Д. Диспорт в лечении эквиноварусной деформации стопы при детском церебральном параличе // Неврологический журнал. 2001. № 6. С. 42-44.

5. Бронников В. А. Влияние перинатальных факторов риска на тяжесть спастических форм детских церебральных параличей // Неврология. 2005. № 3. С. 42.

6. Володин Н. Н. Перинатальная неврология – проблемы и пути решения // Журнал неврологии и психиатрии. 2009. № 4. С. 4-11.

7. Евтушенко С. К., Москаленко М. А., Евтушенко О. С., Евтушенко И. С. Патогенетическая модель детского церебрального паралича у детей, рожденных от матерей с антифосфолипидным синдромом // Журнал неврологии и психиатрии. 2006. № 106(7). С. 46-51.

8. Куренков А. Л. Роль сегментарных нарушений в формировании двигательных расстройств у больных детским церебральным параличом // Журнал неврологии и психиатрии.

2004. 2. С. 16.

9. Семенова К. А., Кулеш Н. С. Эффективность различных методов восстановительного лечения детей с детскими церебральными параличами, 2005. № 2(5). С. 25-29.

10. Семенова К. А. Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением нервной системы и детским церебральным параличом. Москва: ЗАКОН И ПОРЯДОК. 2007. (Великая Россия. Наследие). с. 522.

11. Соколовская Т. А. Влияние перинатальных факторов на формирование инвалидности у детей // Детская и подростковая реабилитация. № 2(5). 2005. С. 11-15 12. Скворцов И. А., Ермоленко Н. А. Развитие нервной системы у детей в норме и патологии. М.: МЕДпресс-информ. 2003.

368 с.

13. Village E. G. Neonatal Encephalopathy and cerebral palsy: Defining the Pathogenesis and Pathophysiology // Am. Academy of Pediatric. 2003№ 45. Р. 152-159.

14. Сooley W. C. Providing a Primary Care Medical Home for Children and Youth With Cerebral Palsy // Pediatrics. 2004. № 4 (114).

P. 1106-1113.

15. Shevell M. I., Majnemer A., Poulin C., Law M. Stability of motor impairment in children with cerebral palsy // Developmental Medicine and Child Neurology. 2008. № 50. Р. 211-215. Контактная информация: Бондаренко Ольга Викторовна – тел. 28-70-62. E-mail: olga17067@mail. ru Сведения об авторах: Бондаренко Ольга Викторовна, врач-невролог отделения детской неврологии ГБУЗ ТО ОКБ № 2, г. Тюмень, Змановская Вера Анатольевна, к. м. н., врач-невролог, зам. главного врача по лечебной части ГБУЗ ТО «Центра восстановительной медицины и реабилитации для детей с психоневрологической патологией «Надежда», г. Тюмень.

103

обмен опытом

Кудряшова Л. Н. ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России; ГБУЗ Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РБ, г. Уфа

Анализ заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований населения Республики Башкортостан и города Уфа за 2001-2010 гг. В работе представлен статистический анализ заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований населения Республики Башкортостан и города Уфы за 10 лет. Отражены динамика заболеваемости и смертности, подробно представлены структура и половозрастной анализ. Рассчитаны показатели относительной смертности, годичной летальности. Ключевые слова: заболеваемость, индекс накопления, смертность, относительная смертность, годичная летальность.

Актуальность. В настоящее время злокачественные новообразования (ЗН) являются одной из основных причин смерти во всем мире, и составляет 15-20% от общего ежегодного числа смертельных случаев [1,2]. Как показывают статистические данные за последние годы, каждый пятый человек подвергается риску умереть от рака [3]. Кроме того в средствах массовой информации и специальной медицинской литературе утверждается мнение об увеличении заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований. Оценить реальную картину состояния заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей в Республике Башкортостан (РБ) и г. Уфа попытаемся на основании анализа фактических статистических данных за последние 10 лет. Цель. Провести статистический анализ заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований населения Республики Башкортостан и города Уфы за 10 лет. Материалы и методы. В основу статьи положена ситуация с уровнем онкологической смертности за 2001 – 2010гг. в РБ и г. Уфа. При этом использовались официальные отчетные документы: формы № № 7 и 35 «Сведения о больных со злокачественными новообразованиями» по РБ и г. Уфа. Из вышеперечисленных документов были получены показатели, позволяющие провести анализ заболеваемости и смертности от ЗН населения РБ и г. Уфы. Статистическая обработка данных производилась средствами Microsoft Windows XP

с помощью компьютерных программ Microsoft Word XP, Microsoft Excel XP. В процессе обработки и анализа материалов применялись аналитический, а также методы санитарной статистики, в том числе оценка достоверности различий средних и относительных величин [4]. Результаты и обсуждение. За анализируемый период уровень заболеваемости ЗН на 100 тыс. населения РБ, возрос с 264,2 до 279,5; темп прироста составил 5,8%, среднегодовой темп прироста (СТП) 0,63%. В г. Уфа заболеваемость ЗН за 2001-2010 гг. возросла с 318,0 до 337,7 на 100 тыс. населения, темп прироста – 6,0%, СТП 0,94% (рис. 1). Таким образом, уровень заболеваемости ЗН В г. Уфа выше, чем в РБ. Среднегодовой показатель за 10 лет в РБ составил 271,0 на 100 тыс. населения, в г. Уфа – 330,4 (р=0,002). В ходе исследования выявлены статистически значимые различия в первичной заболеваемости ЗН среди женщин и мужчин. Так, в РБ уровень ЗН в 2001г. среди мужчин составил 282,5 на 100 тыс. населения, среди женщин 243,4 (р=0,004), в 2010 г. – 288,4 и 271,0 соответственно (р=0,041). Аналогичная ситуация отмечается и в г. Уфа: в 2001 г. показатель составил 341,1 на 100 тыс. мужчин и 309,5 на 100 тыс. женщин (р=0,003), в 2010 г. – 332,4 и 327,0 соответственно (р=0,046). Таким образом, уровень первичной заболеваемости ЗН среди мужчин статистически значимо выше, чем среди женщин. Анализируя первичную заболеваемость ЗН по возрасту было установлено, что

Kudryashova L. N.

THE ANALYSIS OF DISEASE AND DEATH RATE FROM MALIGNANT NEW GROWTHS OF THE POPULATION OF REPUBLIC BASHKORTOSTAN AND UFA FOR 2001 – 2010 In work the statistical analysis of disease and death rate from malignant new growths of the population of Republic Bashkortostan and a city of Ufa for 10 years is presented. Dynamics of disease and death rate are reflected, structure and the analysis on a sexual sign and on age are in detail presented. Indicators of relative death rate, a year lethality.

Key words: disease, an accumulation index, death rate, relative death rate, a year lethality.

104

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

обмен опытом Таблица 1 Средний возраст больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования в РБ и г. Уфа за 2001-2010 гг., М+m Годы м

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

62,66 ±0,18

62,57±0,19

63,08 ±0,18

62,77 ±0,18

62,94 ±0,18

63,18 ±0,21

64,01 ±0,17

63,23 ±0,19

63,44 ±0,18

63,50 ±0,18

62,56 ±0,20

62,49 ±0,19

62,43 ±0,20

62,88 ±0,19

62,86 ±0,13

62,92 ±0,13

63,18 ±0,13

65,28 ±0,38

65,66 ±0,37

65,78 ±0,36

64,39 ±0,36

64,21 ±0,36

64,53 ±0,36

64,50 ±0,25

64,59 ±0,24

64,81 ±0,29

г. Уфа

РБ

р2<0,001 ж

62,02 ±0,20

61,68 ±0,20

61,95 ±0,20

м+ж

62,35 ±0,13

62,12 ±0,14

62,51 ±0,14

м

62,59 ±0,34

62,69 ±0,36

63,75 ±0,33

ж

63,29 ±0,34

62,13 ±0,34

62,03 ±0,34

м+ж

62,95 ±0,24

62,39 ±0,25

62,82 ±0,24

62,06 ±0,19

62,65 ±0,19

62,12 ±0,19

р1=0,02 (2001 г.) р1=0,001(2010 г.) р2<0,001 62,41 62,79 62,63 63,27 ±0,13 ±0,13 ±0,13 ±0,13 р2<0,001 64,32 64,35 65,02 65,78 ±0,36 ±0,36 ±0,36 ±0,35 р2=0,001 64,20 64,35 64,05 64,21 ±0,35 ±0,35 ±0,36 ±0,37 р1=0,148(2001г.) р1=0,015(2010г.) р2=0,013 63,00 64,05 64,20 64,64 ±0,36 ±0,24 ±0,24 ±0,24 р2=0,001

Примечание: р1 – уровень значимости сравнения показателей среди мужчин и женщин 2001 и 2010 гг.; р2 – уровень значимости сравнения показателей по РБ и г. Уфа между 2001 и 2010 гг.

Анализируя статистические данные по РБ за 10 лет следует заметить, что в структуре первичной заболеваемости ЗН по нозологии существенных изменений не произошло. Это подтверждается тем, что ранговые места как в 2001 г., так и в 2010 г. занимают ЗН: легкого (14,1; 12,2%); молочной железы (9,5; 11,7%); кожи (9,7; 10,0%); желудка (10,4; 8,6%); прямой кишки (5,5; 6,3%); ободочной кишки (5,1;5,8%). Как видно из представленных данных в табл. 2, несмотря на отмеченное снижение заболеваемости ЗН легкого с 36,7 в 2001 до

33,4 на 100 тыс. населения в 2010 г., показатель остается высоким (средний темп снижения (СТС) 0,95%). Появилась тенденция к снижению заболеваемости ЗН на 100 тыс. населения РБ: губы с 4,6 до 2,2 (СТС 6,06%); пищевода с 9,5 до 2,2 (СТС 2,19%); желудка с 27,0 до 23,5 (СТС 1,88%); гортани с 3,8 до 3,3 (СТС 1,77%); щитовидной железы с 2,7 до 2,6 (СТС 1,03%). Отмечается рост первичной заболеваемости на 100 тыс. населения ЗН: предстательной железы с 7,9 до 13,1 (СТП 6,46%); полости рта с 6,2 до 7,6 (СТП 2,29%); ободочной кишки с 13,3 до 15,9 (СТП 2,08%); молочной железы с 24, до 32,2 (СТП 2,06%); прямой кишки с 14,4 до 17,4 (СТП 1,41%). Относительно стабильными остаются показатели заболеваемости ЗН: шейки матки – 7,8; яичников – 7,0; костей и соединительной ткани – 3,4 (усредненные показатели на 100 тыс. населения). Анализ структуры заболеваемости по нозологиям в г. Уфа за 2001 г. показал, что она не отличалась от структуры в РБ и первые места занимали ЗН: бронхов и легких 12%; молочной железы – 11,0%; кожи – 10,5%; желудка – 9,7%; прямой и ободочной кишки по 5,7%. За 10 лет в г. Уфа произошли следующие изменения: возросла заболеваемость злокачественными опухолями на 100 тыс. населения: молочной железы с 34,4 до 46,5 (СТП 2,24%); но снизилась при ЗН легких с 37,7 до 36,0 (СТС 0,47%). В следствие этого, в структуре заболеваемости к 2010 г. на первом месте оказались ЗН молочной железы, с удельным весом – 14,5%; на втором – рак бронхов и легких, с удельным весом – 10,9%. За анализируемый период в г. Уфа отмечается рост заболеваемости ЗН на 100 тыс. населения: предстательной железы с 10,0 до 17,7 (СТП 10,74%); полости рта с 7,9 до 9,5 (СТП 3,34%); яичников с 6,6 до 8,2 (СТП 3,12%); тела матки с 12,1 до 15,1 (СТП 1,95%); прямой

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

105

средний возраст больных с впервые установленным диагнозом ЗН в РБ составил: в 2001г. – 62,35±0,13 лет; в 2010 г. – 63,18±0,13 лет (р<0,001) (табл. 1). В г. Уфа за 10 лет средний возраст больных увеличился с 62,95±0,24 до 64,81±0,29 лет (р=0,001). Таким образом, средний возраст больных с впервые установленным диагнозом ЗН за период 2001 – 2010 гг. увеличился статистически значимо как в РБ, так и в г. Уфа. Средний возраст больных злокачественными опухолями в г. Уфа достоверно выше, чем в РБ (р<0,001).

Рис. 1. Динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями в РБ и г. Уфа за 2001-2010 гг.

обмен опытом

Таким образом, за период наблюдения показатель смертности от ЗН в РБ был достоверно ниже, чем в г. Уфа, среднегодовой показатель в РБ составил 148,0

на 100 тыс. населения, в г. Уфа – 176,6 (р<0,03). В РБ уровень смертности среди мужчин снизился с 176,1 на 100 тыс. населения в 2001 г. до 161,2 – в 2010г. (СТС 8,5%). Что касается женщин, то уровень смертности за тот же период снизился с 114,9 до 108,4 на 100 тыс. населения (СТС 6,0%). В г. Уфа, также как и в РБ, отмечается снижение уровня заболеваемости за анализируемый период среди мужчин с 206,8 до 169,0 на 100 тыс. населения (СТС 18,0%), женщин с 148,2 до 135,4 (СТС 8,6%). Таким образом, за период с 2001 по 2010 гг. уровень смертности среди мужчин достоверно выше, чем у женщин (р<0,05). Среднегодовой показатель в РБ составил среди мужчин 168,6 на 100 тыс. населения, женщин 111,7 (р<0,01), в г. Уфа 187,9 и 141,2 соответственно (р<0,01). В таблице 3, приведены данные о среднем возрасте умерших от ЗН в РБ и г. Уфа за 10 лет. Статистический анализ этих данных показал, что средний возраст умерших от злокачественных опухолей увеличился в РБ с 64,12±0,17 лет в 2001 г. до 65,34±0,18 лет в 2010 г. (р=0,001). В г. Уфа имеется также тенденция к увеличению среднего возраста больных умерших от ЗН, так если в 2001 г. он составил 65,89±0,29 лет, то в 2010 г. – 67,44±0,29 лет (р=0,001). Средний возраст больных умерших от злокачественных опухолей статистически значимо ниже в РБ (64,12±0,17 в 2001г. и 65,34±0,18 в 2010г) при сравнении с таковыми в г. Уфа (65,89±0,29 в 2001 г. и 67,44±0,29 в 2010 г.) (р3=0,001 (2001г.); р3=0,001(2010г.)). За период с 2001 по 2010 гг. структура смертности от ЗН как в РБ, так и г. Уфа значительных изменений не претерпела. Так, сопоставляя статистические данные структуры смертности в РБ следует отметить, что ведущие позиции как в 2001, так в 2010 гг., занимали смертельные исходы от ЗН: легких (19,9; 19,2%); желудка (14,1; 11,1%); молочной железы (8,1; 8,8%); прямой кишки (5,6; 6,8%); ободочной кишки (5,4; 6,6%); пищевода (4,8; 4,0%). При общей тенденции к снижению, смертность от ЗН (на 100 тыс. населения) на протяжении 10 лет остается высокой при опухолях: легких с 28,1 до 25,5 (СТС 1,80%); желудка с 19,9 до 14,8 (СТС 2,95%); пищевода с 6,9 до 5,3 (СТС 3,09%). Анализируя данные по нозологии, следует отметить, что к 2010г. снизилась смертность на 100 тыс. населения от ЗН: гортани с 2,4 до 2,0 (СТС 3,41%); мочевого пузыря с 3,7 до 2,8 (СТС 3,01%); щитовидной железы с 0,6 до 0,4 (СТС 2,96%); шейки матки с 3,5 до 3,0 (СТС 2,59%). Повысилась смертность на 100 тыс. населения от злокачественных опухолей прямой кишки с 7,9 до 9,1 (СТП 1,33%) и ободочной кишки с 7,7 до 8,8 (СТП 0,97%), меланомы с 1,0 до 1,3 (СТП 1,38%), предстательной железы с 4,8 до 4,9 (СТП 1,74%). На протяжении 10 лет остается стабильной смертность от ЗН (усредненные среднегодовые показатели на 100 тыс. населения): молочной железы – 12,1 (СТП 0,04%); полости рта – 4,3 (СТП 0,11%); яичников – 4,0 (СТП 0,50%); тела матки – 2,8 (СТП 0,24%).

106

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

кишки с 17,9 до 21,3 (СТП 1,73%). В то же время произошло снижение заболеваемости на 100 тыс. населения от ЗН по следующим нозологиям: губы с 2,7 до 1,0 (СТС 7,98%); пищевода с 6,9 до 4,6 (СТС 4,33%); щитовидной железы с 4,3 до 3,5 (СТС 4,21%); гортани с 4,3 до 2,7 (СТС 4,06%); шейки матки с 10,1 до 7,2 (СТС 1,96%); желудка с 30,4 до 25,8 (СТС 1,84%). Таблица 2 Средний темп прироста (снижения) первичной заболеваемости злокачественными новообразованиями в РБ и г. Уфа за 2001-2010 гг.,% Область локализации Губа Полость рта Пищевод Желудок Ободочная кишка Прямая кишка Гортань Легкие Кости и соединительные ткани Меланома Кожа Молочная железа Шейка матки Тело матки Яичники Предстательная железа Мочевой пузырь Щитовидная железа Зл. лимфомы, лейкозы

Средний темп прироста (снижения) РБ Уфа - 6,06 - 7,98 2,29 3,34 - 2,19 - 4,33 - 1,88 - 1,84 2,08 1,48 1,41 1,73 - 1,77 - 4,06 - 0,95 - 0,47 0,08 - 0,92 0,38 0,25 1,0 1,63 2,06 2,24 - 0,01 - 1,96 0,95 1,95 0,6 3,12 6,46 10,74 0,73 0,62 - 1,03 - 4,21 1,26 3,3

Анализ статистических данных за 10 лет показал что, несмотря на рост заболеваемости ЗН, наметилась общая тенденция к снижению смертности у онкологических больных. За 10 лет смертность от злокачественных опухолей населения РБ снизилась с 140,7 до 133,0 на 100 тыс. населения (СТС 0,87%). В г. Уфа смертность от ЗН также имеет тенденцию к снижению. Так если в 2001г. она была 165,7, то в 2010 г. составила 152,4 на 100 тыс. населения (СТС 1,02%). Графическая иллюстрация динамики смертности от ЗН наиболее наглядно указывает на снижение данного показателя, как в РБ (на 5,5%), так и г. Уфа (на 8,7%; рис. 2).

Рис. 2. Динамика смертности населения от злокачественных новообразований в РБ и г. Уфа за 2001-2010 гг.

обмен опытом Таблица 3 Средний возраст умерших от злокачественных новообразований в РБ и г. Уфа за 2001-2010гг., М+m Годы м

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

63,67 ±0,20

64,06±0,20

64,27 ±0,21

63,62 ±0,22

64,47 ±0,21

64,41 ±0,21

64,84 ±0,22

64,47 ±0,22

64,79 ±0,21

65,03 ±0,22

64,91 ±0,27

65,47 ±0,26

65,46 ±0,27

65,73 ±0,30

64,92 ±0,17

64,59 ±0,17

65,34 ±0,18

65,84 ±0,39

66,68 ±0,40

67,02 ±0,37

67,08 ±0,46

67,41 ±0,44

67,82 ±0,43

66,41 ±0,30

66,99 ±0,30

67,44 ±0,29

г. Уфа

РБ

р1=0,001 ж

64,73 ±0,27

65,06 ±0,26

64,42 ±0,27

м+ж

64,12 ±0,17

64,49 ±0,16

64,34 ±0,17

м

65,32 ±0,36

65,56 ±0,35

65,02 ±0,40

ж

66,62 ±0,48

66,61 ±0,44

66,29 ±0,45

м+ж

65,89 ±0,29

66,04 ±0,28

65,61 ±0,30

64,36 ±0,27

64,74 ±0,29

65,31 ±0,26

р2=0,001 (2001г.) р2=0,031(2010г.) р1=0,013 63,95 64,59 64,81 64,87 ±0,17 ±0,17 ±0,16 ±0,17 р1=0,001 64,71 65,80 66,04 66,24 ±0,39 ±0,37 ±0,36 ±0,38 р1=0,001 65,92 66,62 66,38 65,91 ±0,43 ±0,41 ±0,45 ±0,47 р2=0,001 (2001г.) р2=0,031(2010г.) р1=0,063 65,29 66,18 66,27 66,09 ±0,29 ±0,28 ±0,28 ±0,30 р3=0,001 (2001г.) р3=0,001(2010г.) р1=0,001

Примечание: р1 – уровень значимости сравнения показателей 2001 и 2010 гг.; р2 – уровень значимости сравнения показателей среди мужчин и женщин 2001 и 2010 гг.; р3 – уровень значимости сравнения показателей по РБ и г. Уфа 2001 и 2010 гг.

Таблица 4 Средний темп прироста (снижения) смертности от злокачественных новообразований в РБ и г. Уфа за 2001-2010 гг., % Область локализации Губа Полость рта Пищевод Желудок Ободочная кишка Прямая кишка Гортань Легкие Кости и соединительные ткани Меланома Кожа Молочная железа Шейка матки Тело матки Яичники Предстательная железа Мочевой пузырь Щитовидная железа Зл. лимфомы

Средний темп прироста (снижения) РБ Уфа -14,47 -14,92 0,12 0,77 -3,09 -3,93 -2,95 -3,27 0,97 1,48 1,33 0,72 -3,41 -6,87 -1,8 -4,31 -1,91 -0,41 1,38 2,2 -17,04 -20,63 0,04 -0,51 -2,59 -4,85 0,24 -0,06 0,50 3,12 1,74 0,69 -3,01 -5,01 -2,97 -6,32 -1,45 -0,74

В структуре смертности от ЗН в г. Уфа за тот же период существенных изменений не отмечалось, тем не менее имеются отличая при сравнение с таковыми по РБ. Так в 2001 г. в структуре смертности в г. Уфа ранговыми являлись ЗН: легких (28,9%), желудка (13,5%), молочной железы (9,3%), то на четвертом и пятом местах рак ободочной (6,3%) и прямой (5,6%) кишки, на шестом – предстательной железы (4,0%). На конец анализируемого периода (2010 г.) существенных изменений в структуре смертности в г. Уфа не зафиксировано. За указанный период сохраняются высокими показатели смертности в г. Уфа (на 100 тыс. населения), но с тенденцией к снижению от ЗН: легких с 47,9 до Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

28,6 (СТС 4,31%), желудка с 22,3 до 15,3 (СТС 3,27%). Стабильными остаются показатели смертности от ЗН: молочной железы 16,9 (СТС 0,51%); предстательной железы 6,9 (СТП 0,69%); тела матки 4,3 (СТС 0,06%); злокачественных лимфом 4,1 (СТС 0,74%) (представлены усредненные среднегодовые показатели на 100 тыс. населения). За 10 лет отмечается увеличение смертельных исходов от злокачественных опухолей: ободочной кишки с 10,4 до 11,9 (СТП 1,48%)); прямой кишки с 9,3 до 10,3 (СТП 0,72%); яичников с 4,6 до 6,1 (СТП 3,12%); меланомы с 1,2 до 1,4 (СТП 2,20%). Одним из важных показателей в онкологии является годичная летальность. В РБ показатель годичной летальности в 2001 г. был 39,5%, что выше городского на 4,6% (в г. Уфа – 34,9%). За период с 2001 по 2010 гг. как видно на рис. 3 идет снижение показателя годичной летальности в РБ на 8,3% (с 39,5 до 31,2%) (р=0,001), в г. Уфа на 5,9% (с 34,9 до 29,0% (р=0,001)).

Рис. 3. Динамика годичной летальности от злокачественных новообразований в РБ и г. Уфа за 2001-2010 гг.

Наглядно, с нашей точки зрения отражает темп снижения смертности от ЗН показатель относительной смертности (отношение числа умерших от злокаче107

обмен опытом

ственных опухолей в отчетном году на число заболевших в течение года). Как видно на рис. 4 показатель относительной смертности от ЗН в РБ выше, при сравнении такового с городским, причем как в городе, так и в республике отмечается снижение вышеуказанного показателя. Если в 2001 г. относительная смертность в РБ – 54,4%, то в 201 г. – 48,5% (р=0,001); в г. Уфа – 52,8 и 47,3% (р=0,001) соответственно. Таким образом, мы имеем статистически значимое снижение смертности как в республике, так и в г. Уфа.

желудка, прямой и ободочной кишки. Заболеваемость ЗН среди женщин выше по сравнению с мужчинами как в РБ, так и в г. Уфе. Средний возраст больных с впервые установленным диагнозом ЗН увеличивается и в 2010 г. и составил.: в РБ – 63,18±0,13 лет, а в г. Уфа – 64,81±0,29 лет. За период с 2001 по 2010 гг. смертность от ЗН снизилась: в РБ с 140,7 до 133,0; в г. Уфа с 165,7 до 152,4 на 100 тыс. населения. В структуре смертности ранговые места занимают ЗН: легких, желудка, молочной железы, прямой и ободочной кишки, пищевода. Средний возраст умерших от ЗН в 2010 г. увеличился и в 2010 г. составил: в РБ – 65,34±0,18; г. Уфа – 67,44±0,29 лет. литература

Рис. 4. Динамика относительной смертности от злокачественных новообразований в РБ и г. Уфа за 2001-2010 гг.

1. ксель Е. А. Состояние онкологической помощи населению России и стран СНГ в 2007 г. // Вестник, РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. Москва. 2009. № 3 (прил. 1). С. 8-51 2. Давыдов, М. И. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. М.: ООО «ГЭОТАР. Медиа». 2010. 920 с.

3. Старинский В. В. и др. Заболеваемость населения России злокачественными новообразованиями в 2000 г. // Российский онкологический журнал. 2002. № 3. С. 41-42.

4. Харисова И. М., Шарафутдинова Н. Х. Статистические методы в медицине и здравоохранении // Учебно-методическое пособие. г. Уфа. 1999. 146 с.

Таким образом мы имеем статистически значимое снижение смертности как в республике, так и в г. Уфа. Выводы. За период с 2001 по 2010 гг. отмечается рост заболеваемости ЗН в РБ с 264,5 до 279,5, а в г. Уфа с 318,0 до 337,7 на 100 тыс. населения. В структуре первичной заболеваемости ЗН первые места занимают злокачественные опухоли: легких, молочной железы, кожи,

Сведения об авторах: Кудряшова Любовь Николаевна, к. м. н., заведующая отделением паллиативной помощи ГБУЗ Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РБ, доцент кафедры хирургии и онкологии с курсами онкологии и патологической анатомии ИПО, г. Уфа.

108

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

Контактая информация: Кудряшова Любовь Николаевна – тел. 8 (3472) 48-53-03; 89174269788. Е email: kudryashova-lyubov-777.

обмен опытом

Пластовец А. И., Матвеева Е. С., Шамин А. С. ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России, г. Челябинск

ОЦЕНКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПОДГОТОВЛЕННОСТИ ПЕДАГОГОВ И ВРАЧЕЙ В ВОПРОСАХ ФОРМИРОВАНИЯ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ И ПРОТИВОДЕЙСТВИЯ КУРЕНИЮ У ШКОЛЬНИКОВ В статье приведены данные об уровне подготовленности врачей и педагогов общеобразовательных учреждений по формированию здорового образа жизни, применяемых формах санитарно-гигиенического обучения и воспитания школьников, их эффективности. Обсуждается новый подход к организации профилактической работы в условиях общеобразовательного учреждения. Ключевые слова: курение, школьники, ХОБЛ, профилактика.

Актуальность. В течение последних десятилетий увеличился уровень распространенности табакокурения. Среди подростков: курят от 64,0% до 70,0% юношей и от 27,1% до 46,0% девушек [2]. Дети начинают курить уже в 10-11 лет, в 7-8 классах курит 8-12%, а к окончанию школы-24% [6]. Средний возраст начала постоянного курения среди девушек составляет 16,9±2,5 лет, среди юношей–16,1±2,45 лет (А. В. Коробкин и Е. Н. Коробкина, 2003 г.), а по данным А. В. Шиловской (2004 г.), – 13,5 лет. В западноевропейских странах доля потребления табака снижается, а в России растет. В России курению подвержены около 70% мужчин и 30% женщин. Россия опережает все страны мира по темпам роста уровня табакокурения среди подростков [4]. Формирование здорового образа жизни среди школьников должно включать профилактику вредных привычек. В первую очередь речь идет о курении табака, поскольку другие вредные привычки – употребление алкоголя и прием психотропных и наркотических веществ – возникают, как правило, позже и имеют более узкий круг потребителей. Актуальность изучения взаимосвязи вредных привычек и состояния здоровья населения определяется не только высокими показателями заболеваемости в детском возрасте, но и отдаленными последствиями. Эксперты ВОЗ считают, что причина 70% случаев преждевременных смертей среди взрослых связана с поведенческими факторами, приобщение к которым происходит в подростковом возрасте [4]. Установлено, что систематическое воздействие табачного дыма на организм ребенка, в том числе при пассивном курении, увеличивает риск

заболеваемости хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), бронхиальной астмой, инфекционными заболеваниями, требующими госпитализации [7]. Большинство молодых людей, приобщившихся к курению в подростковом возрасте и продолжающих курить в течение всей жизни, в половине случаев, в конечном счете, умирают от болезней, связанных с табакокурением. Так тревожным фактом является продолжающаяся тенденция роста летальности от ХОБЛ. В период от 1990 до 2000 года летальность от сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта снизились на 19,9% и 6,9%, в то же время летальность от ХОБЛ выросла на 25,5%. Сейчас ХОБЛ занимает четвертое место в структуре причин смертности взрослого населения в мире, а ведущей причиной этого хронического неинфекционного заболевания является табакокурение, однако в ближайшее десятилетие прогнозируется дальнейший рост как распространенности ХОБЛ, так и смертности от нее [3]. Курение сигарет является самым распространенным фактором риска хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) во всем мире. Из многих ингаляционных воздействий, с которыми человек сталкивается в течение всей жизни, только табачный дым и профессиональная пыль и химикаты (пары, ирританты и дымы) могут сами по себе вызвать развитие ХОБЛ [1]. Из вышесказанного вытекает настоятельная необходимость борьбы с курением. Обучающую и воспитательную работу следует проводить во всех возрастных периодах ребенка, а также с его родителями, потому что именно внутрисемейные

Plastovets A. I., Matveeva E. S., Shamin A. S.

Teachers and Doctors Professionalism estimation in the Problem of Healthy Lifestyle edtablishment and Preventing Schoolchildren from Smoking The given article presents data about the level of doctors and secondary school teachers professionalism in the problem of healthy lifestyle formation, applied forms of hygiene training and bringing up schoolchildren and their efficiency. A new approach to the organization of preventive measures in secondary schools is being discussed.

Key words: smoking, schoolchildren, chronicle obstructive disease of lungs, preventive measures. Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

109

обмен опытом

установки, примеры образа жизни оказываются наиболее авторитетными для детей [5]. Основная нагрузка по проведению санитарно-гигиенического обучения и воспитания школьников ложится на педагогов и медицинских работников. Цель. Изучить уровень профессиональной подготовки педагогов общеобразовательных учреждений и врачей детских поликлиник и Центров здоровья по вопросам формирования здорового образа жизни и отказа от курения среди школьников, используемые методы и формы санитарно-гигиенического обучения и воспитания, их эффективность. Материалы и методы. Нами разработана анкета для оценки уровня профессиональной подготовленности педагогов общеобразовательных школ и врачей детских поликлиник и Центров здоровья по вопросам санитарно-гигиенического обучения и воспитания школьников и их родителей. В анкетировании приняли участие 215 педагогов и 117 врачей. Исследование проводилось на базе общеобразовательных школ № 67, 6, 9 г. Челябинска № 1, 3, 17, 45 г. Карталы Челябинской области; детских поликлиник № 4, 7, 14 г. Челябинска и г. Карталы, Центров здоровья обоих городов. Результаты и обсуждение. Для выяснения действительного уровня санитарной грамотности по вопросам здорового образа жизни респондентам был предложен открытый вопрос анкеты, который предлагал перечислить основные элементы здорового образа жизни. Лишь 13,0% учителей и 28,2% врачей имеют полное представление о содержании здорового образа жизни. Обращает на себя внимание тот факт, что исчерпывающие знания по данному вопросу продемонстрировали врачи Центров здоровья. Еще 9,3% педагогов и 13,7% врачей затрудняются с определением хотя бы одного элемента здорового образа жизни. Более половины (54,4% и 57,3% соответственно) респондентов не могут воспроизвести и половины элементов здорового образа жизни. Остальные опрошенные имеют представления лишь об одном элементе здорового образа жизни, чаще всего об отказе от вредных привычек. 61,9% педагогов в работе по формированию здорового образа жизни отдают предпочтение традиционным аудиторным методикам воспитания. Наиболее популярными являются беседы с учениками на темы здорового образа жизни, отказа от вредных привычек, в том числе табакокурения (50,0%) и классные часы по проблеме курения школьников (25,0%). Среди других форм можно отметить тематические диспуты (10,0%); родительские собрания (8,0%) и в малой степени (по 2,0%) выставки и посещения на дому. Таким образом, используется традиционный набор форм санитарно-гигиенического обучения, доказавший свою низкую эффективность в противодействии всем вредным привычкам, в том числе курению. Отсутствуют индивидуально ориентированные мероприятия по противодействию развитию вредных привычек.

Медицинские работники в проводимых мероприятиях по профилактике табакокурения среди школьников используют в основном те же аудиторные коллективные формы работы. Однако в арсенале медиков отмечается существенно меньший набор форм работы по санитарно-гигиеническому обучению, чем у педагогов с преобладанием лекций (80,0%). Беседы, в основном проводимые в лечебно-профилактических учреждениях на приеме у врача, единственная индивидуальная форма воздействия на курящего школьника, при этом на приеме, как правило, недостаточно времени глубоко и всесторонне охватить проблему. Естественно, что формирование здорового образа жизни школьников невозможно без привлечения к этой работе их родителей. Однако тесный контакт с семьями своих учеников отмечается только у 40,9% педагогов.

27,9% учителей имеют несистематические контакты с родителями своих учеников. Чаще всего эти контакты происходят после дисциплинарных нарушений со стороны школьников. В такой ситуации вообще невозможна подобная работа, т. к. санитарно-гигиеническое обучение и воспитание требует доброжелательной обстановки, спокойного состояния собеседников, доверительных отношений. Часть педагогов ведет себя пассивно, дожидаясь, когда к ним обратятся родители сами, а в результате могут вообще отсутствовать даже единичные контакты с семьями учащихся. В проведении работы с родителями по противодействию курению вклад медицинских работников существенно выше, чем педагогов, так 70,9% врачей обсуждают проблему курения и с родителями школьников. Следует отметить, что участие врачей в обсуждении вопросов курения снижается с переходом школьника из класса в класс, поскольку старшеклассники редко приходят на прием к врачу с родителями. Поэтому в периоды, когда доля курящих школьников возрастает, тесного контакта врача и родителей по вопросам отношения к табакокурению не возникает. К тому же необходимо помнить, что по существующему законодательству, в отношении подростка, достигшего 15-летнего возраста, должна соблюдаться врачебная тайна. Низкий уровень участия большинства работников общеобразовательных учреждений и здравоохранения в проведении мероприятий по санитарногигиеническому обучению и воспитанию, в частности противодействия табакокурению школьников, следует считать неиспользованным резервом в данном вопросе. Наличие формального подхода к решению проблемы табакокурения объясняется отсутствием эффективных методов санитарно-гигиенического обучения в арсенале педагогических и медицинских работников. А в результате девять их десяти всех респондентов считают свои усилия по противодействию табакокурению малоэффективными. Тем не менее, отмечается высокая заинтересованность педагогических работников в освоении новых эффективных форм противодействия табакокурению. Так 95,7% врачей

110

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

обмен опытом

убеждены в необходимости проведения подобной работы в школе. Однако 89,7% респондентов сами не в состоянии предложить действенные меры профилактики курения. Для повышения эффективности работы по формированию здорового образа жизни, в том числе устойчивого отказа от вредных привычек, в первую очередь от курения, необходимо не просто ее проводить силами медиков и педагогов в отдельности. Усилия медицинских работников и педагогов общеобразовательных школ необходимо объединить в создании единого комплекса мероприятий по санитарногигиеническому обучению и воспитанию школьников разного возраста и их родителей. Нам представляется, что медицинские работники должны привносить в этот комплекс информационную составляющую, а педагоги – методологическую базу. В итоге появится максимально эффективная и профессиональная программа, которая, к тому же, не вызовет раздражения и неудовольствия исполнителей в ходе ее создания. Каждое занятие следует предварять коротким тестированием по теме. После окончания занятия вновь предложить те же тесты. Такой подход будет способствовать закреплению полученной информации, и давать оценку эффективности проводимых занятий. Кроме того, совокупность тематических тестов необходимо применить перед началом цикла обучения и после него. В санитарно-гигиеническом обучении и воспитании школьников нужны и коллективные формы работы, и индивидуальные. Работа с коллективом позволит охватить большое число детей, к тому же каждый из них будет знать, что товарищ услышал ту же информацию. Это даст возможность школьникам обсудить услышанное, обменяться мнениями, и, возможно, в ряде случаев, отказаться от курения, не боясь отличиться от других. Ценность индивидуальных форм работы со школьниками разных возрастов заключается в том, что врач или педагог может выяснить причину, побудившую ребенка взяться за сигарету. Так как у курящих школьников, как правило, эта привычка носит не столь устойчивый характер, то, устранив причину, вероятно, удастся справиться и со следствием. Заключение. Несмотря на давность и масштабность обсуждаемой проблемы, эффективного решения не найдено. Мы считаем, что причина низкой результативности работы по формированию здорового образа жизни и отказа от вредных привычек, главным образом, в недостаточной грамотности специалистов, на которых возложена эта задача, а также разрозненной

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

деятельности медицинских работников и педагогов. Педагог владеет методологическими подходами, наиболее приемлемыми в определенном детском возрасте, а медицинский работник – медицинскими знаниями. Следовательно, совместное создание обучающей программы по формированию здорового образа жизни, в том числе отказа от курения, как наиболее распространенной вредной привычки, для различных возрастов школьников и их родителей, использование ее на площадке образовательного учреждения должно повысить качество профилактической работы. Литература 1. Антонов Н. С., Стулова О. Ю., Зайцева О. Ю. Хронические обструктивные болезни легких Москва ЗАО «Издательство БИНОМ» 2000 Ч. 81 С. 46-52.

2. Ваганова Л. И. Медико-социальная характеристика студентовподростков, новые подходы к совершенствованию организации медицинской помощи. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Уфа. 2003. 26 с.

3. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Пер. с англ. под ред. Чучалина А. Г. М.: Издательский дом «Атмосфера». 2007.

96 с.

4. Корсунский А. А., Кротин П. Н., Куликов А. М. и др. Клиники, дружественные к подросткам и молодежи, в Российской Федерации: инициатива, опыт, результат, сотрудничество, устремленность в будущее М. 2010. 208 с.

5. Миронова М. С., Сетко Н. П. Роль семьи в формировании поведенческих факторов риска среди подростков // Здравоохранение Российской Федерации. 2011. № 1. С. 56-57.

6. Шафиков М. М. Медико-социальные факторы в формировании здорового образа жизни детей и подростков сельской территории (на примере Аргаяшского муниципального района Челябинской области): Автореф. дис. …канд. мед. наук. Екатеринбург. 2007.

7. Kwok, M. K. Early life second-hand smoke exposure and seriousinfectious morbidity during the first 8 years: evidence from Hong Kong”s "Children of 1997" birth cohort // Tobacco Control. 2008. № 17. Р. 263-270. Контактная информация: Пластовец Артем Иванович.

E-mail: wrx174@mail. ru Сведения об авторах: Пластовец Артем Иванович, ассистент кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России, Матвеева Елена Сергеевна, ассистент кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России, Шамин Александр Сергеевич, ассистент кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России.

111

обмен опытом

Углева Т. Н., Колмаков И. В. ГБОУ ВПО ХМАО-ЮГРЫ Ханты-Мансийская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, Окружная клиническая больница ХМАО-Югры, г. Ханты-Мансийск

Организация выхаживания новорожденных с экстремально низкой массой тела в условиях многопрофильной больницы В связи с переходом здравоохранения РФ на международные критерии выхаживании новорожденных, в статье приводится многолетний опыт организации выхаживания глубоконедоношенных младенцев в Окружной клинической больнице Ханты-Мансийского автономного округа. Ключевые слова: организация медицинской помощи, новорожденные с низкой и экстремально низкой массой тела, недоношенные, респираторный дистресс-синдром, сурфактант.

Актуальность. Актуальной проблемой педиатрии является рождение детей с малой массой тела. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, о малой массе тела говорят при значениях менее 2500 г. Выделяют также очень низкую массу тела при рождении (менее 1500 г) и экстремально низкую массу тела (менее 1000 г). Новорожденный с экстремально низкой массой тела (от английского термина – extremely low birth weight – ELBW) – это ребенок, родившийся с массой тела, не превышающей 1000 г. Чаще всего сюда относятся недоношенные дети с массой тела, соответствующей их сроку гестации, и со значительной незрелостью внутренних органов. Это обозначается английским термином extremely low gestational age – ELGA. Менее многочисленна группа новорожденных с задержкой внутриутробного развития – это также преждевременно родившиеся дети, но с более зрелыми внутренними органами. Возможно и сочетание указанных факторов. Из всех недоношенных, дети с ЭНМТ – самые ранние по срокам беременности, их гестационный возраст составляет 27 недель и меньше. Почти 1 из 10 младенцев с низким весом при рождении (< 2500 г) имеют экстремально низкую массу тела. С 2012 года все регионы нашей страны переходят на выхаживание детей, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела, то есть с массой тела при рождении от 500 граммов. Это очередной этап государственной программы по увеличению рождаемости, снижению младенческой смертности, улучшению здоровья детей. Регистрировать новорожденных теперь будут по

международным критериям ВОЗ. При выхаживании таких новорожденных применяются высокие медицинские технологии и активная перинатальная тактика, только так можно предупредить тяжелые нарушения состояния здоровья. Для подготовки учреждений родовспоможения к выхаживанию маловесных детей укрепляется их материально-техническая база – организуются и реорганизуются отделения реанимации и интенсивной терапии, патологии новорожденных, внедряются современные телекоммуникационные технологии, создаются отделения реабилитации для детей. В 1996 году среди таких детей выживало лишь 8% (данные доклада Министерства здравоохранения и социального развития РФ, посвященном вопросам детского здравоохранения). По данным, приведенным министром, «если среди детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, в 2004-2005 годах не имели нарушений здоровья 60 процентов, то в 20082009 годах – уже 81%». Оказание перинатальной помощи на современном уровне, в том числе выхаживание недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела, является одним из приоритетных направлений совершенствования системы здравоохранения автономного округа, так как уровень младенческой смертности является одним из показателей эффективности ее функционирования. Кроме этого, в соответствии с Концепцией демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года планируется переход Российской Федерации на регистрацию ново-

Ugleva T. N., Kolmakov I. V.

very premature babies MEDICAL CARE ARRANGEMENT IN Khanty-Mansi Autonomous Okrug Clinical Hospital.

The health of the Russian Federation on international criteria to nursing infants, the article contains many years of experience organizing nursing very premature babies in the district Clinical Hospital, Khanty-Mansi Autonomous Okrug.

Key words: healthcare, newborns with low and extremely low birth weight, preterm, respiratory distress syndrome, surfactant.

112

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

обмен опытом

рожденных в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения. Эти обстоятельства диктуют необходимость продолжения программного подхода к совершенствованию организации медицинской помощи матерям и детям, в том числе оснащения перинатальных центров современным диагностическим и медицинским оборудованием для выхаживания недоношенных и маловесных детей [9]. Ближайшие последствия, связанные с малой массой тела, достаточно изучены. Их проявления, как правило, укладываются в рамки периода новорожденности и включают в себя высокую неонатальную смертность, высокий риск дыхательных расстройств, персистирование фетального кровообращения, гипогликемии, гипотермии, нарушения гемокоагуляции, инфекции [1, 2, 4]. Новорожденные с ЭНМТ более восприимчивы ко всем возможным осложнениям, свойственным недоношенным. Это тенденция сохраняется как непосредственно в периоде новорожденности, так и после выписки. Для того чтобы выходить такого ребенка, нужны средства – материальные возможности, подготовленность врачей. Такие новорожденные в больнице находятся 2-3 месяца – в особых условиях. И в роддоме, и в дальнейшем они наблюдаются группой специалистов – педиатр, невропатолог, офтальмолог, кардиолог, эндокринолог и другие специалисты. Это необходимо, потому что у таких детей повышенный риск всевозможных осложнений. Причем эти специалисты должны быть «натренированы» именно на особенности этих детей. Именно поэтому открываются такие перинатальные центры. Это и центры реабилитации, хорошо оснащенные, имеющие и материальную базу, и подготовленные кадры. Там создаются все условия, чтобы успешно выхаживать таких новорожденных. Это одно из новых, хорошо продуманных направлений национального проекта – реабилитация. Цель. Представить собсвенный опыт организации выхаживания глубоконедоношенных младенцев в Окружной клинической больнице Ханты-Мансийского автономного округа. Материалы и методы. В Окружной клинической больнице Ханты-Мансийска выхаживание и реабилитация таких новорожденных проводится в течение многих лет. В структуре перинатального центра в многопрофильной клинической больнице объединены родильный дом, отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, отделение патологии новорожденных и выхаживания недоношенных, отделение вспомогательных репродуктивных технологий – ЭКО. Перинатальный центр Окружной клинической больницы является единственным в округе учреждением родовспоможения 3 уровня, входящим в состав многопрофильной больницы, что позволяет оказывать специализированную и высокотехнологичную помощь пациентам с других территорий ХМАО-Югры. Основной базой для выхаживания этого контингента детей является отделение

реанимации и интенсивной терапии новорожденных со II этапом выхаживания (ОРИТ), рассчитанное на 25 коек. В перинатальном центре сконцентрировано современное дорогостоящее медицинское оборудование (мониторные системы, наркозно-дыхательная аппаратура, лапароскопическое, реанимационное, ультразвуковое и рентгеновское оборудование), высококвалифицированные медицинские кадры. Выхаживание недоношенных и глубоко недоношенных младенцев невозможно себе представить без организации правильного лечебно-охранительного режима, который является залогом успешного лечения в любом медицинском учреждении. Вне зависимости от состояния пациента мы придерживаемся правил, которые позволяют сохранить стабильное состояние больного ребенка, медицинский персонал предпринимает исключительные меры для оптимального комфортного нервно-психического состояния пациента и минимизации инвазивных процедур. В 2010-2011 годы в ОРИТ новорожденных получили лечение 330 пациентов. Из них недоношенных детей за 2 года было пролечено 247 (74,8%) от общего числа пациентов, в том числе 80 (32,4%) составили дети с очень низкой и экстремально низкой массой тела. За два последних года детей с экстремально низкой массой тела в отделении выхаживалось 23 человека, из них выжило 16 (69,6%). Срок гестации при рождении составил от 24-25 недель до 29-30 недель. Масса тела при рождении колебалась от 640 до 990 грамм. Все дети родились с низкой оценкой по шкале W. Apgar на 1-й минуте (6 и менее баллов), в том числе в состоянии тяжелой кардиореспираторной депрессии – 6 детей (38%). Беременность у 3 женщин наступила в результате экстракорпорального оплодотворения. Квалифицированная и своевременная медицинская помощь была оказана с первых минут жизни всем пациентам (интубация, ИВЛ, введение препаратов сурфактанта). Дети велись врачами-неонатологами с привлечением необходимых специалистов: детского хирурга, кардиолога и др. Обследование у всех новорожденных проведено в полном объеме с использованием современных методов диагностики перинатального центра. Клинически у всех пациентов отмечались признаки сочетанной патологии поражения нескольких органов и систем. У всех детей с рождения наблюдались дыхательные расстройства, признаки угнетения центральной нервной системы, морфофункциональная незрелость. Наблюдались с рождения или присоединялись признаки интоксикации, инфекционного процесса. Эти состояния обусловили крайнюю степень тяжести глубоконедоношенных новорожденных. Средний период пребывания таких пациентов на больничной койке составил 32 койкодня. В отделении реанимации и интенсивной терапии всем новорожденным с ЭНМТ применяем введение естественного сурфактанта «KUROSURF», «ALVEOFACT» с целью профилактики и лечения респираторного дистресс – синдрома (РДС).

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

113

обмен опытом

Результаты и обсуждение. Можно говорить, что в отделении получают помощь и выхаживаются преимущественно недоношенные дети, треть из которых составляют дети с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Выживаемость детей с экстремально низкой массой тела находится на высоких цифрах и составляет 70%. За прошедшие годы количество использованных доз сурфактанта в нашем отделении увеличилось в несколько раз. В результате мы имеет тенденцию к снижению заболеваний органов дыхания у новорожденных, в том числе респираторного дистресс-синдром, что на фоне сохранения прежнего уровня преждевременных родов, говорит о своевременной профилактике РДС (табл. 1).

У 90% новорожденных препараты сурфактанта применялись нами с профилактической целью. Профилактическим считается применение сурфактанта до развития клинических симптомов РДС. Поэтому в группу пациентов для профилактического ведения должны включаться новорожденные с наиболее высоким риском развития РДС, какими являются пациенты с ЭНМТ. Было доказано, что раннее введение сурфактанта, приводит к достоверному снижению частоты развития пневмоторакса, интерстициальной легочной эмфиземы, бронхолегочной дисплазии (БЛД) и неонатальной смертности [6, 13]. Первая и основная проблема экстремально недоношенных детей – неумение самостоятельно дышать по причине незрелости легочной ткани. Практически всегда такие новорожденные подсоединяются к аппарату искусственного дыхания на несколько дней и даже недель. Длительность применения механической вентиляции легких при сопутствующей незрелости легочной ткани, а также необходимость введения воздуха с высоким содержанием кислорода, часто влекут за собой патологические изменения в легких ребенка. Это может быть эмфизема, пневмоторакс, в более поздний период – бронхо-легочная дисплазия. Раннее осложнение чрезвычайной недоношенности – респираторный дистресс – синдром (РДС), который вызывается дефицитом сурфактанта [3, 5, 8]. Его симптомы: тахипноэ (>60 дыханий в минуту), цианоз, втяжения уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, и хрюкающее (шумное) дыхание. Нелеченный РДС в течение первых 24-72 часов жизни приводит к увеличению сопротивления дыхания и увеличенной потребности в кислороде. Рентгенограммы грудной клетки показывают типичную сетчатую структуру с повышенной пневматизацией. Так как вероятность развития РДС коррелирует со степенью недоношенности, он

встречается у большинства детей с ЭНМТ. В результате дефицита сурфактанта, альвеолы спадаются, приводя к ателектазам, отеку, и уменьшению функционального объема легких. Обычные осложнения РДС – это синдромы утечки воздуха, хроническая легочная болезнь, и ретинопатия недоношенного. Применение сурфактанта (вещество, которое адаптирует легкие малыша к самостоятельному дыханию) стало переломным моментов в лечении нарушений дыхательной системы новорожденных с незрелой легочной тканью [10, 12, 13]. Сурфактант уменьшает поверхностное натяжение в самых мелких воздушных путях так, что альвеолы или концевые воздушные мешочки удерживаются в расправленном состоянии, в результате чего снижается потребность в дополнительной оксигенации и аппаратной поддержке дыхания. После внедрения данного препарата в процесс терапии недоношенных детей уровень их смертности сократился наполовину. Сурфактант может применяться и как средство профилактики, и уже после того, как установлен диагноз болезни гиалиновых мембран. Если новорожденному сурфактант не вводился с профилактической целью, то при наличии клинических и рентгенологических признаков РДС, заместительная терапия должна быть проведена как можно раньше. Эффективность позднего терапевтического применения сурфактанта существенно ниже профилактического и раннего терапевтического введения. Лечебное введение сурфактанта рекомендуется всем новорожденным (вне зависимости от гестационного возраста) с рентгенологически подтвержденным диагнозом РДС и признаками нарастающей дыхательной недостаточности на фоне СРАР или ИВЛ [8]. Одной из современных разработок в области респираторной терапии новорожденных, применяемых в нашем отделении, является высокочастотная осцилляторная искусственная вентиляция легких (ВЧО ИВЛ) – эффективный метод лечения дыхательной недостаточности, который снижает до минимума риск летальных исходов и инвалидизации новорожденных [7, 11]. Мы также используем у недоношенных детей при наличии самостоятельного дыхания раннее начало биназального спонтанного дыхания под постоянным положительным давлением в конце выдоха (СДППД) через устройство, создающее вариабельный поток в зависимости от потребности пациента [5, 14]. Для проведения данной методики в центре используется аппарат неинвазивного СРАР «INFANT FLOW». Это позволяет более эффективно, чем другие способы СДППД, увеличивать функциональную остаточную емкость легких и поддерживать стабильное давление в дыхательных путях, облегчая новорожденному, как вдох, так и выдох. Проведение СРАР через биназальные канюли обеспечивает наименьшую работу дыхания у новорожденного, позволяет сократить количество дней, проведенных недоношенным детям в отделениях реанимации, уменьшить количество осложнений при проведении оксигенотерапии.

114

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

Таблица 1 Заболеваемость новорожденных на 1000 родившихся (ОРИТ новорожденных, г. Ханты-Мансийск) Нозологические формы Респираторный дистресс-синдром

2008

2009

2010

2011

45,7

35,2

30,5

27,6

обмен опытом

Заключение. Таким образом, несмотря на множество проблем, связанных с выхаживанием глубоконедоношенных младенцев, большими финансовыми, материальными, интеллектуальными затратами, оптимизация процесса выхаживания, применение современных высокотехнологичных методов позволяет получить обнадеживающие результаты выживания таких пациентов и предупредить тяжелые нарушения состояния их здоровья. Профилактическое введение сурфактанта у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела снижает риск развития ранних осложнений и летальность. Литература 1. Байбарина Е. Н., Верещинский А. М., Горелик К. Д. и др. Диагностика и лечение респираторного дистресс-синдрома (РДС) недоношенных // Журнал интенсивная терапия. № 2. 2007. С. 28.

2. Баранов А. А., Альбицкий В. Ю., Волгина С. Я. и др. Недоношенные дети в детстве и отрочестве (медико-психосоциальное исследование). М. 2001. 188 с.

3. Бирюкова Т. В., Клиника и эпидемиология респираторного дистресс-синдрома у новорожденных // Российский педиатрический журнал. 2007. № 3. С. 62-64.

4. Володин Н. Н. Актуальные проблемы неонатологии. Москва: Изд. Дом «ГЭОТАР-МЕД». 2004. С. 448.

5. Байбарина Е. Н., Антонов, А. Г., Ионов О. В. Раннее применение назального СДППД с вариабельным потоком у недоношенных со сроком гестации 28-32 недели // Журнал интенсивная терапия. № 2. 2006. С. 15.

6. Любименко В. А., Применение куросурфа в неонатологии // Лечащий врач. 2005. № 10. С. 89-91.

7. Любименко В. А., Мостовой А. В., Иванов С. Л. Высокочастотная искусственная вентиляция легких в неонатологии. Руководство. М. 2002. 125 с.

8. Мостовой А. В. и др. Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Изд. 2-е / Под

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

ред. чл.-корр. РАМН, профессора, д. м. н. Володина Н. Н. М.: ГОУ ВУНМЦ. 2002. 80 с.

9. Программа Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Современное здравоохранение Югры» на 2011-2013 годы.

10. Рындин А. Ю., Заместительная терапия сурфактантом у новорожденных // Акушерство и гинекология. 2007. № 6. С. 3-5.

11. Фомичев М. В. Респираторная поддержка в неонатологии. Екатеринбург. 2002. С. 31-38.

12. Dutta S. Surfactant treatment for spontaneously breathing preterm infants // Lancet. 2012 № 28. Р. 379.

13. Meneses J, Bhandari V, Alves JG. Nasal intermittent positivepressure ventilation vs nasal continuous positive airway pressure for preterm infants with respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis // Arch Pediatr Adolesc Med. 2012 № 166(4). Р. 372-6.

14. Shah SS, Ohlsson A, Halliday HL, Shah VS. Inhaled versus systemic corticosteroids for the treatment of chronic lung disease in ventilated very low birth weight preterm infants // Cochrane Database Syst Rev. 2012 15. Yang CF, Lin CH, Chiou SY, Yang YC, Tsao PC, Lee YS, Soong WJ, Jeng MJ. Intratracheal budesonide supplementation in addition to surfactant improves pulmonary outcome in surfactant-depleted newborn piglets // Pediatr Pulmonol. 2012 № 2 Р. 330-351. Контактная информация: Углева Татьяна Николаевна – тел. 8-950-500-62-83. E-mail:tatjana.ugleva@yandex.ru Сведения об авторах: Углева Татьяна Николаевна, д. м. н., профессор кафедры педиатрии ГБОУ ВПО ХМАО-ЮГРЫ «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Ханты-Мансийск, Колмаков Игорь Владимирович, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных со II этапом выхаживания Окружной клинической больницы ХантыМансийского автономного округа – Югры, врач анестезиологреаниматолог-неонатолог высшей категории.

115

обмен опытом

Урбанская Е. В., Тюков Ю. А., Герасимова О. Ю. ЗАО Медицинский центр ЧТПЗ структурное подразделение санаторий-профилакторий «Изумруд» г. Челябинск; ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России, г. Челябинск

СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИЗУЧЕНИЕ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ, ФОРМИРУЮЩИХ ОБРАЗ ЖИЗНИ РАБОЧИХ МЕТАЛЛУРГИЧЕСКОГО ПРОИЗВОДСТВА В работе представлены методические подходы и результаты изучения основных производственных факторов, формирующих прямо или косвенно образ жизни, и представляющих риск для здоровья работающих на Челябинском трубопрокатном заводе. Ключевые слова: производственные факторы, образ жизни, самооценка здоровья, вредные привычки.

Актуальность. Одной из наиболее острых проблем здравоохранения Российской Федерации на современном этапе являются высокие темпы роста заболеваемости и смертности трудоспособного населения [5]. Согласно научным прогнозам, с 2006 до 2015 гг. потери трудоспособного населения в России могут составить более 10 млн. человек [4]. Около четверти болезней связаны с профессиональной деятельностью, а от 20,0% до 40,0% трудопотерь обусловлено заболеваниями, прямо или косвенно связанными с неудовлетворительными условиями труда [3]. Одной из наиболее социально и экономически значимых отраслей народного хозяйства, обеспечивающей (по состоянию на 2007 год) 19,5% от общего объема промышленного производства в стране и около 10,0% рабочих мест, является металлургическая отрасль. Вместе с тем, металлургическая отрасль является одной из самых сложных и неблагоприятных для здоровья работающих. Наиболее высокие уровни профессиональной заболеваемости и заболеваемости с временной утратой трудоспособности наблюдаются на предприятиях металлургического комплекса [2]. Данные ведущих отечественных организаторов здравоохранения и социал-гигиенистов [11, 12] свидетельствуют о том, что качество жизни населения (жилищных условий, питания и т. д.) вкупе с динамикой качества условий труда на фоне кардинального изменения организационноправовых форм собственности предприятий в течение последних 10 лет в России явились чуть ли не основными социальными факторами, резко изменившими в худшую сторону уровень показателей заболеваемости

и инвалидизации населения Российской Федерации. Исходя из вышесказанного, сохранение трудового потенциала страны, формирование и сохранение здоровья и долголетия граждан Российской Федерации в соответствии с основными положениями Федеральной программы «Здоровье работающего населения России на 2004-2015 гг. » должны рассматриваться как приоритет государственной социальной политики страны [7, 8, 9]. Анализ литературы показывает, что в работах по гигиене труда металлургов авторы чаще всего связывают все полученные результаты в отношении изучения заболеваемости, только с воздействием производственных факторов. Такое исследование, как отмечал [6], является односторонним и неполным. Практика же свидетельствует, что наряду с влиянием производственных факторов не меньшее, а, может быть, и большее воздействие на здоровье работающих оказывают социальные факторы, в частности образ жизни. Более того, как отмечают [1], производственные факторы прямо или косвенно формируют образ жизни работника. Цель. Выявить проблемы, прямо или косвенно определяющие образ жизни рабочих ОАО «ЧТПЗ», и возможности их разрешения силами общественности и администрации. Задачи.

1. Выявить производственные факторы, опосредующие процесс формирования образа жизни.

2. Изучить знания рабочих ОАО «ЧТПЗ» о здоровом образе жизни, установки в отношении к здоровью и к здоровому образу жизни.

Urbanskaya E. V., Tyukov Yu. A., Gerasimova O. Yu.

Social and psychological study of productive factors, forming the way of life of workers of metallurgical production Methodical approaches and results of study of basic productive factors forming straight or by implication way of life are in-process presented, and presenting a risk for the health of working in the ChelPipe.

Key words: productive factors, way of life, self-appraisal of health, harmful habits.

116

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

обмен опытом

3. Выявить взаимосвязи между самооценкой здоровья и приоритетными факторами риска. Материалы и методы. Исследование проводилось на Челябинском трубопрокатном заводе (ОАО «ЧТПЗ»). Объектом исследования явились лица рабочих специальностей, работающие на данном предприятии (2098 единиц наблюдения). Для решения поставленных задач использован метод анкетирования по разработанной нами анкете. Сбор информации был организован по месту работы. Социологическое исследования проводилось в рамках доверительных границ, установленных с вероятностью безошибочного прогноза, обеспечивающего достоверность на 95,0%. Статистическая обработка анкет осуществлялась с помощью программы «SPSS 11» на персональном компьютере. Для выявления взаимосвязей проводился корреляционный анализ в виде расчета табличного коэффициента ранговой корреляции по Спирмену. Основная часть анкеты содержала вопросы, выявляющие здоровье респондента по его собственной оценке, его установки в отношении к здоровью и к здоровому образу жизни (ЗОЖ), направленность (позитивная, негативная, нейтральная) установок на сохранение и поддержание здоровья и ЗОЖ, степень задействованности (сильная, средняя, слабая) в поведении личности, информированность и представления о ЗОЖ, отношения работников к факторам, определяющим здоровье. Сущность установок, выражаемая через их направленность, развитие и степень задействованности, определялась с помощью комбинации специальных вопросов. Поскольку ЗОЖ и здоровье работающих тесно связаны с условиями труда [10], в анкету включены вопросы, позволяющие выявить мнение работников по таким аспектам, как бытовые условия на производстве (раздевалки, бытовки, столовая и т. д.); наличие кадровых проблем (неукомплектованность, текучесть кадров), ведущих к возрастанию нагрузок, трудностям адаптации, межличностным конфликтам; наличие проблем, связанных с квалификацией (неудовлетворенность уровнем квалификации, невозможность ее повышения); утомляемость, удовлетворенность результатами труда; наличие технологических проблем в производственном подразделении (плохая механизация, физический труд, монотонная работа). Далее в анкете формулируются вопросы, направленные на выявление отношения респондентов к ряду негативных социально – психологических явлений, имеющих место в коллективе: к нарушениям трудовой и исполнительской дисциплины, вредным привычкам, плохой организации досуга, конфликтам с членами коллектива и администрацией. Указанные факторы прямо или косвенно влияют на характер образа жизни работников, способствуют укреплению или разрушению здоровья. Предложенная анкета позволила респондентам в некоторой степени осознать себя и свой образ жизни, стимулировала личностно-мотивационную

ответственность и активность в формировании ЗОЖ на личностном уровне. Кроме того, опрос позволил объективизировать проблемы, прямо или косвенно определяющие ЗОЖ, и возможности их разрешения силами общественности и администрации. Последняя задача достигалась благодаря выявлению специальных показателей [1], характеризующих мнения рабочих о состоянии производственных факторов, опосредующих процесс формирования ЗОЖ. В исследовании рассматривалось три показателя: проблемность, прилагаемые администрацией усилия, самоустранение администрации от решения проблем. Проблемность определялась на основе мнений работников. Вычислялся сводный показатель проблемности путем умножения сумм условных баллов остроты проблемы (острая – 2 балла, неострая – 1 балл) на количество проблем, оцененных респондентом в предложенном списке. Максимальный показатель проблемности получается путем умножения общего числа проблем на высший балл остроты их проявления и принимается за 100,0%. Относительно этой меры легко показать уровень проблемности (в процентном исчислении) для всего предприятия и его подразделений. Прилагаемые усилия. Показатель рассчитывается с учетом величины прилагаемых усилий для решения проблем (2 балла – много усилий, I балл – некоторые усилия, 0 – не прилагаются усилия) и равен сумме произведения числа проблем и балла прилагаемых усилий (от 0 до 2). Максимальный показатель принимается за 100,0%, и от него рассчитывают варианты в зависимости от подразделений и мнений работников. Самоустранение от решения проблем. Показатель свидетельствует о стремлении администрации снять с себя ответственность под тем или иным предлогом. Максимальный сводный показатель самоустранения есть произведение всех проблем, требующих решения, и максимального числа предложенных в анкете типичных ссылок самоустранения. Эту величину принимают за 100,0%, и от нее рассчитывают варианты показателя для предприятия в целом и подразделений. Результаты и обсуждение. Исследование еще раз подтвердило отрицательное влияние производственных факторов на здоровье рабочих. Контакт с производственными вредностями, по данным опроса, имеют 58,5% наших респондентов. Коэффициент корреляции свидетельствует о наличии сильной взаимосвязи между самооценкой здоровья респондентов и наличием вредных факторов производства (r=0,71). При этом выявлена недостаточная социальнопсихологическая защищенность человека со стороны администрации. Наиболее острыми проблемами в целом по предприятию, по мнению рабочих, являются кадровые (32,0%), проблемы утомляемости (27,1%), технологические (19,8%), бытовые условия на предприятии (19,0%), питание (18,9%). Как отмечают респонденты, меньше всего усилий работодатель

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

117

обмен опытом

предпринимает для улучшения технологического процесса на производстве (показатель прилагаемых усилий не превышает 10,0%.), для улучшения охраны труда и профилактики факторов риска на рабочем месте (11,8%), для организации досуга (9,8%). Показатель самоустранения администрации от решения проблем отрицательно влияет на настроение сотрудников, мотивацию к работе, а высокая нервная напряженность во время трудовой деятельности служит весомой причиной возникающей усталости и неудовлетворенности работой. Коэффициент корреляции свидетельствует о наличии сильной взаимосвязи между самооценкой здоровья респондентов и удовлетворенностью работой (r=0,93). Основными причинами неудовлетворенности (по ответам респондентов) являются маленький заработок, сильная усталость за счет выполнения тяжелого физического труда, частые конфликты в трудовом коллективе и конфликты с начальством. Кроме того, в исследуемой нами совокупности 67,8% опрошенных указали на возросшую напряженность труда в последние годы. Напряженность труда, усталость на работе, социально-психологический дискомфорт на производстве сопровождаются нервозной обстановкой в семье и на работе и оказывают отрицательное влияние на здоровье. Вместе с тем, удовлетворенность факторами социальной и личной жизни во многом определяет психологическое здоровье человека и способствует направлению его жизненных усилий на формирование духовного и физического здоровья. Выявлено, что 62,1% респондентов испытывают практически постоянно душевный дискомфорт. Корреляционный анализ показал наличие сильной взаимосвязи между психологическим состоянием и самооценкой здоровья (r=0,86). Режимы труда и отдыха на производстве, психологический климат в коллективе, организация питания, технологического процесса, утомляемость – это те производственные факторы, которые формируют социально-психологические особенности поведения работающих, то есть их образ жизни, который влияет на здоровье либо укрепляюще либо разрушающе. В нашем исследовании выявлена корреляционная связь между самооценкой здоровья и соблюдением режима питания (r=0,81), утомляемостью (r=0,88), физической активностью (r=0,78,), курением (r=0,98). Курение является наиболее распространенной вредной привычкой. Установлено, что среди курящих большая доля лиц, не удовлетворенных различными сторонами своей жизни, в том числе – на производстве. Так, среди тех, кто курит, душевное равновесие испытывают 37,5 из 100 опрошенных респондентов, а из числа некурящих – 60,8 (разница статистически достоверна). Анализ результатов анкетирования респондентов продемонстрировал недостаточность знаний по здоровому образу жизни. Наиболее распространенной оценкой, которую поставили своим

знаниям респонденты, оказалась удовлетворительная (46,4%). Хорошие оценки поставили себе 29,1%, отличные 17,3% и неудовлетворительные – 5,1%. Теоретически, по ответам респондентов, у большинства опрошенных позитивная установка на сохранение и поддержание здоровья и здорового образа жизни, однако степень задействованности установок на ЗОЖ достаточно низкая, поскольку среди работающих распространены такие факторы, как курение, алкоголь, нерациональное питание, малая двигательная активность, конфликты в семье и на работе. Все эти факторы можно условно обозначить как «комплекс незрелого поведения». Заключение. Полученные данные свидетельствуют о том, что образ жизни и здоровье лиц рабочих специальностей тесно связаны с условиями труда. Наиболее значимыми производственными факторами, которые прямо или опосредованно могут влиять на привычки и поведение работника и формировать его образ жизни, являются неукомплектованность кадрами, ведущая к возрастанию нагрузок и утомляемости, недостаточная механизация и тяжелый физический труд, низкая заработная плата и неудовлетворенность своим трудом, неудовлетворительная организация питания и отдыха. Все эти факторы повышают психологическую напряженность и создают социально-психологический дискомфорт. С точки зрения влияния на здоровье постоянное нервное напряжение является самой отрицательной характеристикой трудовой деятельности. Коэффициент корреляции свидетельствует о наличии сильной взаимосвязи между самооценкой здоровья респондентов и удовлетворенностью работой (r=0,93), психологическим состоянием (r=0,86), соблюдением режима питания (r=0,81), утомляемостью (r=0,88), физической активностью (r=0,78,), курением (r=0,98). У большинства опрошенных респондентов выявлена позитивная установка на сохранение и поддержание здоровья и здорового образа жизни, однако, полученные данные свидетельствуют о недостаточном уровне знаний о ЗОЖ и факторах риска для здоровья. В среде опрошенных достаточно широко распространены курение, алкоголь, нерациональное питание, малая двигательная активность, конфликты в семье и на работе, постоянный душевный дискомфорт. Работники, у которых обнаружен этот комплекс, очевидно, безответственно относятся к собственному здоровью. Их необходимо выявлять в первую очередь и целенаправленно формировать у них правильные ценностные представления, повышать их медицинские знания и гигиенические навыки, популяризовать в их среде здоровый образ жизни. Не менее важным является более активное участие работодателя и профсоюзного комитета в решении наиболее острых производственных проблем, которые могут провоцировать данные социально-психологические особенности поведения рабочих как агрессивные формы адаптации, которые, по сути, представляют собой разновидности социальной дезадаптации.

118

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

обмен опытом Литература 1. Бойко В. 3. Социально-психологическое изучение производственных факторов здорового образа жизни // Здравоохранение Российской Федерации. 1993. № 5. С. 20-22.

2. Горская Т. И. Оценка условий труда в металлургии с учетом сочетанного воздействия вредных производственных факторов: автореф. дис.... канд. мед. наук. М., 2007. 23 с.

3. Денисов Э. И., Чесалин П. В. Профессионально обусловленная заболеваемость: основы методологии //Медицина труда и промышленная экология. 2008. № 6. С. 5-10.

4. Егорова А. М. Системный подход к управлению профессиональным риском для здоровья рабочих металлургического производства: автореф. дис. .... докт. мед. наук. Мытищи, 2009. 43 с.

5. Измеров Н. Ф. Национальная система медицины труда как основа сохранения здоровья работающего населения России // Здравоохранение Российской Федерации. 2008. № 1. С. 7-8.

6. Ноткин Е. Л. Об углубленном анализе данных заболеваемости с временной нетрудоспособностью // Гигиена и санитария. 1979. № 5. С. 40-46.

7. Онищенко Г. Г., Верещагин А. И. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерациив 2008 г.: Гос. Доклад // М.: Федеральный центр гигиены иэпидемиологии Роспотребнадзор. 2009.

8. Потапов А. И., Ракитский В. Н. Проблемы и перспективы современной гигиены // Здравоохранение Российской Федерации.

2008. № 1. С. 5-6.

9. Стародубов В. И., Хальфин Р. А. Сохранение здоровья работающего населения одна из важнейших задач здравоохранения // Медицина труда и промышленная экология. 2005. № 1. С. 1-8.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

10. Хуранова Л. М., Хуранов М. М., Кушхова Т. К. Опыт внедрения новых профилактических технологий на курорте Нальчик / /Вопр. курортологии, физиотерапии и ЛФК. 2006. № 4. С. 32 – 33.

11. Шевченко Ю. Л. О ходе реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2001-2005 годы и на период до 2010 года: Доклад на коллегии МЗ РФ 20 марта 2001 года. М., МЗРФ. 2001. 101с.

12. Щепин О. П., Денисов И. Н., Кучеренко В. 3., Овчаров В. К., Стародубов В. И., Линденбратен А. Л., Филатов В. Б. и др. Основные направления государственного регулирования развития здравоохранения Российской Федерации на 2000-2010 гг. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2000. № 3. С. 3-14. Контактная информация: Урбанская Екатерина Валерьевна – тел. 8-982-308-3032.

E-mail: kireeva74@rambler.ru Сведения об авторах: Урбанская Екатерина Валерьевна – главный врач ЗАО «Медицинский центр ЧТПЗ» (санаторий-профилакторий «Изумруд»), Тюков Юрий Аркадьевич – д. м. н., профессор, зав. кафедрой Общественное здоровье и здравоохранение ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России, Герасимова Оксана Юрьевна – к. б. н., доцент кафедры социальной работы, педагогики и психологии ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России.

119

обмен опытом

Шалыгина О. И., Кузнецова Н. Л. ФГБУ УНИИТО им. В. Д. Чаклина Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург

Причины, способствующие развитию рефрактур длинных трубчатых костей после изолированных и множественных повреждений Проанализированы частота и структура рефрактур длинных трубчатых костей у 161 пациента, имевших 478 случаев контрактур. Установлен факт преобладания мужчин в изучаемой группе пациентов трудоспособного возраста. Уточнены локализации рефрактур при изолированных и сочетанных повреждениях. Подтверждены факты развития осложнения у пациентов с хроническим остеомиелитом, а также при нейропатиях периферических нервов и полиомиелитом. Эти факторы расценены как ведущие в развитии рефрактур длинных трубчатых костей. Ключевые слова: рефрактуры длинных трубчатых костей, причины развития.

Актуальность. К посттравматическими нарушениями костной регенерации относятся рефрактуры, ложные суставы, замедленная консолидация, несращение костей. Актуальность проблемы определяют высокая частота (до 30%) несращений костей при лечении переломов, плохие отдаленные результаты лечения больных (около 2,5%) даже в специализированных травматологических стационарах, стойкая утраты трудоспособности у 4,9 на 10000 населения [8]. Первичная инвалидность вследствие травм и заболеваний костномышечной системы за 10 лет выросла почти на 20% с тенденцией омоложения возраста больных и вышла на третье место. Рефрактура кости – повторный перелом кости в области костной мозоли при ее незавершенной консолидации, по мнению авторов [11], отвечающий следующему набору условий: перед первым переломом кость была здорова, второй перелом произошел после сращения первого; в случае, если первый перелом лечился оперативно, фиксатор был удален до того, как произошел повторный перелом; второй перелом наступил в месте локализации первого без адекватной травмы. Рефрактурой предлагается считать только переломы, наступившие от действия неадекватной по силе травмы. Другие авторы [10] считают, что рефрактуры могут быть фокальными и парафокальными. Частота возникновения рефрактур колеблется от 0,4 до 11% и зависит от используемых методов лечения травмированного сегмента, локализации первичного

повреждения [6]. Частота возникновения рефрактур после удаления пластин при переломах костей предплечья составляет от 1,9% до 30,4% [12], после интрамедуллярного остеосинтеза значительно реже. При этом рефрактуры наиболее часто возникают при изначальной локализации перелома в проксимальной трети костей предплечья [9]. Частота рефрактур составляет 2,6%, среди них рефрактуры после накостного остеосинтеза костей предплечья достигают 30%, после накостного остеосинтеза бедра – 13% [4]. У пострадавших с прямым механизмом травмы замедленная консолидация наблюдается значительно чаще (в 2,1 – 3,6 раза), чем у больных с непрямым механизмом [5]. Частота рефрактур после удаления пластин из дистального отдела бедренной кости до 27% или диафиза – 13% [7]. К факторам риска возникновения рефрактур относят: открытые переломы с обширным повреждением мягких тканей, сочетанная черепно-мозговая травма, множественная травма, группа пациентов с множественными повторными репозициями, пациенты с локализацией перелома в зоне недостаточного кровоснабжения, пациенты с повторными репозициями на поздних сроках, хронический остеомиелит в посттравматический период [2, 6]. Лечение больных с посттравматическими нарушениями костной регенерации по-прежнему является одной из сложнейших проблем травматологии и ортопедии. Существует несколько подходов в лечении

Shalygina O. I., Kuznetsova N. L.

The reasons for promoting the development of long bones refracture after isolated andmultiple injuries Analyzed the frequency and structure of refracture of long bones in 161 patients who had 478 cases of contractures.

The fact of the predominance of men in the study group of patients of working age. Refined localization of refracture in isolated and combined injuries. Confirmed by the facts of complications in patients with chronic osteomyelitis, and neuropathy in the peripheral nerves and polio. These factors are regarded as leaders in the development of refracture of long bones.

Key words: refracture of long bones, the reasons for development.

120

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

обмен опытом

нарушений репаративного остеогенеза у больных с переломами костей конечностей: консервативное и оперативное. К консервативным методам относятся медикоментозные, физиотерапевтические (магнитотерапия, ультразвук, электорофорез, массаж, ЛФК, электростимуляция, гравитационная терапия и др.) и фиксационный. способы (иммобилизация гипсовой повязкой, скелетное вытяжение). К оперативным способам лечения относятся различные виды металлоостеосинтеза [1]. Было предложено множество различных классификаций, систематизации нарушений репаративного остеогенеза в зависимости от вида имеющейся фиксации, наличия гемодинамических расстройств, нарушения режима нагрузки пораженной конечности, общегомеостатических нарушений и алгоритмов лечебной тактики для коррекции каждого вида рефрактур [3]. Лечение нарушений репаративного остеогенеза должно носить комплексный характер. С одной стороны создание стабильной фиксации до полной консолидации перелома, малотравматичная техника операции, с другой стороны восстановление периферического кровотока в месте формирования регенерата. Цель. Установить причины, способствующие развитию рефрактур длинных трубчатых костей после изолированных и множественных повреждений, и обозначить перспективы борьбы с осложнениями. Материалы и методы. В исследование включен 161 пациент, у которых в 478 случаев был установлен диагноз «рефрактура длинных трубчатых костей». Они получили лечение в ФГУ «УНИИТО им. В. Д. Чаклина» с 1960 по 2010 гг. Средний возраст пациентов составил 42,1±9,3 года. В работе использованы клинический, рентгенологический, статистический методы и экспертных оценок. Локальный статус изучали, используя методики и приемы обследования больных с ортопедическими заболеваниями по В. О. Марксу (1978). Анализ результатов лечения больных предложенным способом проводился до операции, перед выпиской из стационара, на контрольных осмотрах в сроки 10 дней, 1, 3, 6, 12 месяцев и более. Стандартная рентгенография производилась на аппарате Apelem (производство Франция). Соблюдался принцип полипозиционности при обследовании зон интереса (костных структур сустава и параартикулярных тканей). Для объективизации степени выраженности патологических изменений костей и мягких тканей проводилось КТ на компьютерном томографе «Aquilion 32» производства Toshiba (Япония), с возможностью одновременного сбора данных 32 срезов толщиной 0,5 мм и отличающийся высокими эксплуатационными характеристиками с временем полного оборота до 0,4 с. С целью определения минеральной плотности костной ткани выполнялось денситометрическое обследование на аксиальном рентгеновском денситометре HOLOGIC DISCOVERY W (USA). Обработка результатов проводилась в пакете «STATISTICA 6. 0». Количественные признаки представлены

следующим образом: n – количество наблюдений в данной подгруппе, у которых измерен данный показатель; M – среднее арифметическое; m – стандартная ошибка среднего (выборочная ошибка); СО – стандартное (среднеквадратическое) отклонение; 95% ДИ – девяностопятипроцентный доверительный интервал для среднего; Me – медиана; МКД – межквартильный диапазон (значения 25 и 75 центилей); Min – минимальное значение параметра; Max – максимальное значение параметра. Качественные признаки: абсолютное число наблюдений в данной подгруппе, у которых данный показатель имеет данное значение; относительное число наблюдений в данной подгруппе, у которых данный показатель имеет данное значение (%); 95% ДИ – точный биномиальный девяностопятипроцентный доверительный интервал для доли. Результаты и обсуждение. В результате исследования установлено, что рефрактура значительно чаще возникала у мужчин (n=110), в то время как у женщин – лишь у 51. Обращал на себя внимание тот факт, что у данных больных случаев рефрактур было 478, в то числе, 327 – у мужчин и 151 – у женщин. При изолированных переломах рефрактуры наиболее часто возникали при локализации перелома в проксимальной трети костей предплечья, хирургической шейке и средней трети диафиза плеча, шейке бедра, дистальной трети бедра и голени. Однако, с изолированными повреждениями в исследование вошли лишь треть пациентов, в то время как остальные имели последствия множественных и сочетанных повреждений. В этих случаях обращало на себя внимание преобладание рефрактур локтевой кости и большеберцовой в нижней трети. Интерес представляет наблюдение развития рефрактуры у пациентов (24%) на фоне хронического остеомиелита, а также при наличии нейропатии периферических нервов (8%) или полиомиелита (14%). Анализ проводимого хирургического лечения показал зависимость не от вида остеосинтеза, проводимого тому или иному пациенту, а количеству операций, выполненных на том или ином сегменте. Так, у пациентов, которым было проведено более 3 операций на сегменте, имели почти абсолютный риск развития рефрактуры. Средний койко-день больных с рефрактурами длинных трубчатых костей, по материалам клиники, составил 56,8±6,9, что на треть больше сроков пребывания пациентов, не имеющих данного осложнения. На наш взгляд, полученные результаты свидетельствуют об особенностях кровоснабжения данных сегментов, нарушении иннервации, а также гнойного костного очага, как основных причин, обуславливающих формирование рефрактур. По результатам исследования уточнены факторы риска, способствующие развития рефрактур. К ним отнесены: пол (у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин); характер травмы (2/3 больных с множественными и сочетанными повреждениями); локализация (дистальные отделы локтевой и большеберцовой костей); фоновая патология (хронический остеомиелит, полиомиелит,

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

121

обмен опытом

нейропатия); количество операций (3 и более). Все выявленные факторы носят существенный, достоверный отличия (р≤0,05) по сравнению с пациентами, не имевших рефрактур. Разработки методов лечения и профилактики в дальнейшем нашем исследовании базировались на полученных результатах. Заключение. Проанализированы частота и структура рефрактур длинных трубчатых костей у 161 пациента, имевших 478 случаев контрактур. Установлен факт преобладания мужчин в изучаемой группе пациентов трудоспособного возраста. Уточнены локализации рефрактур при изолированных и сочетанных повреждениях. Подтверждены факты развития осложнения у пациентов с хроническим остеомиелитом, а также при нейропатиях периферических нервов и полиомиелитом. Эти факторы расценены как ведущие в развитии рефрактур длинных трубчатых костей. литература 1. Бабовников А. В., Зоря В. И., Пряжников Д. А., Склянчук Е. Д., Гнетецкий С. Ф. Лечение ложных суставов дистального отдела плечевой кости // Хирург. 2008. № 5. С. 64-69.

2. Выборнов Д. Ю., Тарасов Н. И., Петров М. А. Нарушение репаративного остеогенеза у детей // Детская хирургия. 2005. № 4. С. 48-51.

3. Выборнов Д. Ю., Тарасов Н. И., Петров М. А. Оценка факторов риска и прогнозирование нарушений консолидации переломов у детей // Вопросы современной педиатрии. 2006. № 1. Т. 5. С. 120.

4. Зоря В. И., Склянчук Е. Д. Оценка эффективности применения коллоста при лечении ложных суставов трубчатых костей // Здравоохранение и медицинские технологии. 2007. № 4. С. 13-14.

5. Климовицкий В. Г., Гребенюк А. М., Оксимец В. М. Состояние клеточных источников остеорепарации при низко- и высо-

122

коэнергетической травме // Современные повреждения и их лечение: Материалы Международной юбилейной научнопрактической конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н. И. Пирогова. М., 2010. С. 312.

6. Лединников И. М. Рефрактуры диафиза плеча // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 1998. № 2. С. 18-23.

7. Склянчук Е. Д., Зоря В. И., Гурьев В. В., Просвирин А. А. Транскортикальная комбинированная пластика ложных суставов костей конечностей // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2009. № 3. С. 21-27.

8. Склянчук Е. Д., Зоря В. И., Гурьев В. В., Васильев А. П. Алгоритм хирургического лечения посттравматических нарушений костного сращения на основе локальной стимуляции остеогенеза // Центрально-Азиатский Медицинский Журнал. 2009. Т. XV. Приложение 3. С. 281-282.

9. Canale S. T., Beaty J. H. Campbell’s operative orthopaedics // 11th ed.

St. Louis: Mosby; 2008. P. 15.

10. Grob D., Magerl F. Refrakturen // Unfallchirurg. 1987. Bd. 90. № 2. Р. 51-58.

11. Kessler S. B., Grabmann A., Betz A. bedeutung der Vorgeschichte und der Vorbehandlung. In «Refrakturen nach operativer Frakturenbehandlung» // Hefte zur Unfallheilkunde. Heft 194. Berlin.

Springer-Verlag. 1988. Р. 1-12.

12. Rumball K., Finnegan M. Refractures after forearm plate removal // J Orthop Trauma. 1990. № 4. P. 124-129. Контактная информация: Кузнецова Наталия Львовна – тел. +7-965-53-27-070. E-mail: knl@bk.ru Сведения об авторах: Шалыгина Ольга Игоревна, очный аспирант ФГБУ «УНИИТО им. В. Д. Чаклина» Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург, Кузнецова Наталия Львовна, д. м. н., проф. заместитель директора по научной работе ФГБУ «УНИИТО им. В. Д. Чаклина» Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

обмен опытом

Ястремский А. П., Рудзевич А. В., Колчанова В. К., Коротаева Л. П. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

РЕДКИЙ СЛУЧАЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ ГЕМАНГИОМЫ ГЛОТКИ Гемангиома полости рта и глотки относится к доброкачественным образованиям и встречается довольно редко. Опухоль может разрастаться до крупных размеров, в этих случаях представляет угрозу для жизни в связи с повторными кровотечениями, в некоторых случаях вызывает обструкцию дыхательных путей, нарушение пассажа пищи. Иногда образование может локализоваться в небных миндалинах и клинически не проявлять никаких симптомов. Ключевые слова: гемангиома глотки, доброкачественное образование, «Сургитрон».

Актуальность. Новообразования среднего отдела глотки составляют, по данным разных авторов, от 0,5 до 5% всех опухолей человека. Как и новообразования других локализаций, опухолевые поражения ротоглотки делят на доброкачественные и злокачественные. Доброкачественные опухоли в 1,5-2 раза встречаются чаще, чем злокачественные. Гемангиомы глотки относят к доброкачественным опухолям и имееют много разновидностей. В среднем отделе глотки, как правило, преобладают кавернозные диффузные и глубокие капиллярные гемангиомы. Гемангиомы бывают врожденными и в 90% случаев образуются у лиц женского пола [1]. По внешнему виду гемангиому трудно отличить от невриномы и других новообразований, локализующихся в толще тканей. Кавернозная и венозная гемангиомы чаще расположены поверхностно. Поверхность опухоли может быть бугристой. Границы гемангиомы определить трудно. Это связано с тем, что опухоль распространяется не только на поверхности, но и в глубь тканей, нередко достигая сосудисто-нервного пучка шеи, тем самым, вызывая кровотечения, порой опасные для жизни больного. Клинические проявления доброкачественных опухолей среднего отдела глотки не отличаются большим разнообразием. Доброкачественные образования, в том числе гемангиомы на протяжении нескольких лет, ничем себя не проявляют. У 20-25% больных доброкачественные новообразования выявляют случайно [2]. В диагностике новообразований ротоглотки немаловажное значение имеет тщательно собранный анамнез. Из анамнестических данных важны сведения о возрасте больного, вредных привычках, порядке появления симптомов. Для опухолей характерно неуклонное нарастание симптоматики. Основной метод

диагностики образований глотки – фарингоскопия. Как вспомогательные методы исследования могут быть использованы ангиография, термография и радионуклеидное исследование. Метод лечения больных с доброкачественными опухолями среднего отдела глотки – хирургический. При удалении сосудистых опухолей глотки, как правило, используют наружный доступ. В отдельных случаях возможен доступ через рот. Перед удалением гемангиом предварительно перевязывают наружную сонную артерию, так как возможна опасность интраоперационных кровотечений [3]. Клинический случай. Хотим представить редкий случай локализации гемангиомы глотки. Пациентка И. 32 года поступила в ЛОР-отделение 16. 04. 2012г., в плановом порядке с диагнозом: Гемангиома правой небной миндалины. При поступлении жалобы на чувство инородного тела в горле в течение 3-х. месяцев. Обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда направлена в ЛОР-отделение ОКБ№ 2 для оперативного лечения. Состояние при поступлении удовлетворительное, по органам и системам без особенностей. Клинические анализы в пределах нормы. ЛОР статус; Фарингоскопия – слизистая бледно-розового цвета, небные миндалины гипертрофированы 1 ст., на правой миндалине в области среднего и нижнего полюса определяется образование 2,5-3,0 см, синюшнего цвета, безболезненное, плотно спаяно с задней небной дужкой и небной миндалиной. Остальные ЛОР органы без выраженной патологии. После проведенного консилиума, решено провести удаление образования одним блоком с правой тонзиллярной миндалиной и задней небной дужкой. Сложность хирургического вмешательства заключалась в неудобном доступе к образованию, возможной массивной кровопотерей и

Yastremsky A. P., Rudzevich A. V., Kolchanova V. K., Korotaeva L. P.

THE RARE CASE OF THE LOCALIZATION OF PHARYNX HEMANGIOMA Hemangioma of the mouth and pharynx is a benign tumor and occurs rarely. The tumor may grow till large sizes and in these cases it may be dangerous for the life of a patient. To remove this tumor we used a modern apparatus «Surgitron» to decrease blood loss.

Key words: pharynx hemangioma, benign tumor, «Surgitron». Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

123

обмен опытом

трудности гемостаза. Учитывая эти особенности, была зарезервирована эритромасса в объеме 2,0 литра. Оперативное вмешательство планировалось провести в два этапа. Этап первый, взятие на лигатуру правой наружной сонной артерии. Этап второй, удаление гемангиомы глотки. Оперативное вмешательство (17. 04. 12) проводилось под эндотрахеальным наркозом. Первым этапом операции проводили выделение наружной сонной артерии справа и взятие ее на лигатуру. Для этого использовали стандартный доступ по наружному краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, в средней трети. Вторым этапом операции проводили непосредственно удаление гемангиомы. Доступом через рот, с помощью радиоволнового коагулятора «Сургитрон», в режиме «резка-коагуляция», проведено вылушивание образования из тонзиллярной ниши, совместно с правой небной миндалиной и частично задней правой небной дужкой. Выделен питающий образование сосудистый пучок, последний перевязан, мелкие кровеносные сосуды коагулированы. Образование вместе с небной миндалиной отсечено. Проведен тщательный гемостаз операционной зоны с использованием аппарата «Сургитрон» в режиме «коагуляция». Лигатура с наружной сонной артерии снята. Рана послойно ушита. Повязка на рану. Кровопотеря во время операции составила до 200 мл. Материал направлен на микроскопическое исследование. Продолжительность операции составила 2 часа 35 минут. В заключении микроскопического исследования от 20.04.2012 г. опухоль имеет строение кавернозной гемангиомы. Послеоперационный период протекал без осложнений, был назначен этамзилат 12,5% по 2 мл × 3 р/д, обезболивающие препараты. Через неделю пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение у ЛОР-врача по месту жительства.

124

Выводы Анализируя данный клинический случай, хочется выделить ряд моментов; прежде всего это сложность работы с сосудистыми образованиями, так как высока степень риска массивного кровотечения, представляющего опасность для жизни пациента. Сложность доступа к образованию, в следствие ограниченого операционного поля. В тоже время, современные технологии, в нашем случае использование радиоволнового аппарата «Сургитрон», позволяют избежать массивной кровопотери, как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде. ЛИТЕРАТУРА 1. Бабияк В. И., Накатис Я. А. Клиническая оториноларингология: Руководство для врачей. СПб: Гиппократ. 2005. 800 с.

2. Бербом Х., Кашке О., Тадеус Н., Свифт Э. Болезни уха, горла и носа (пер. с англ.). М.: МЕДпресс-информ. 2012. 776 с.

3. Солдатов И. Б. Руководство по оториноларингологии. М.:Медицина. 1994. 608 с. Контактная информация: Ястремский Андрей Петрович – тел. 8-902-813-31-86.

E-mail: yastrem-andrej97@yandex.ru Сведения об авторах: Ястремский Андрей Петрович, к. м. н., доцент кафедры ЛОР-болезней, ГБОУ ВПО ТюмГМА, г. Тюмень, Рудзевич Александр Викторович, врач высшей квалификационной категории, главный оториноларинголог департамента здравоохранения Тюменской области, врач-ординатор ЛОР-отделения ГБУЗ ТО ОКБ№ 2, г. Тюмень, Колчанова Валентина Карповна, врач высшей квалификационной категории, заведующий ЛОР-отделением ГБУЗ ТО ОКБ№ 2, г. Тюмень, Коротаева Людмила Павловна, врач высшей квалификационной категории, врач-ординатор ЛОР-отделения ГБУЗ ТО ОКБ № 2, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

В помощь практическому врачу Вертелецкая М. И., Кирсанкина Е. В., Махнева С. А., Болотнова Т. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

СОСТОЯНИЕ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ У РАБОЧИХ СВИНЦОВООПАСНОГО ПРОИЗВОДСТВА И БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИЕЙ Дана характеристика свинца как одного из самых опасных промышленных ядов. Показана роль свинца и его соединений в загрязнении окружающей среды, что приводит к необратимым изменениям со стороны органов и систем. Предложен алгоритм профилактики неблагоприятного воздействия свинца. Ключевые слова: свинец, свинцовая интоксикация, иммунная система, заболеваемость.

Актуальность. Для воздействия эколого-производственных стрессовых факторов характерна либо адаптивная реакция, либо эффект дезинтеграции со снижением функциональной активности органов и систем [1]. Во многих исследованиях показано, что токсические производственные факторы, являясь экстремальными для организма, оказывают непосредственное влияние на клетки и ткани, приводят к нарушениям нейро-гуморальной регуляции [3]. Известно, что клеточно-мембранные механизмы играют важную роль в развитии состояния адаптации, дезадаптации и патологии внутренних органов [2]. По современным представлениям универсальным механизмом ответной реакции организма на воздействие производственных стрессогенных факторов является активация иммунной системы. Однако в литературе практически отсутствуют данные о состоянии гуморального и клеточного иммунитета у рабочих, занятых в условиях промышленного воздействия свинца [1]. Цель. Изучить структуру заболеваний внутренних органов, клеточный и гуморальный звенья иммунитета у рабочих свинцовоопасного производства и больных хронической свинцовой интоксикацией. Материалы и методы. Обследовано 195 рабочих свинцовоопасного производства и 22 больных хронической свинцовой интоксикацией. Все обследован-

ные – мужчины. Для изучения влияния свинца и его соединений на состояние здоровья рабочих. Лица контактной группы были разделены на стажевые и профессиональные группы. Стажевые группы: малостажированные – стаж от 1 до 5 лет – 61 человек (средний стаж – 3,4±0,17 лет, средний возраст – 31,34±0,71 лет); среднестажированные – стаж от 6 до 10 лет – 76 человек (средний стаж -7,71±0,02 лет, средний возраст – 37,08±0,99 лет); высокостажированные – стаж от 11 до 20 лет – 58 человек (средний стаж -20,1±3,46 лет, средний возраст – 44,27±1,59 лет). Профессиональные группы: литейщики – 46 человека (средний стаж – 5,04±0,78 лет, средний возраст – 32,2±1,4 лет); формировщики – 34 человека (средний стаж – 4,9±0,70 лет, средний возраст – 35,4±1,35 лет); намазчики свинцовых пластин – 55 человек (средний стаж – 4,9±0,78 лет, средний возраст – 37,3±1,99 лет); сборщики блоков – 60 человек (средний стаж – 5,6±0,44 лет, средний возраст – 34,6±0,92 лет). Условия труда различных профессиональных групп рабочих свинцовоопасного производства отличались характером выполняемых операций, суммарным временем контакта со свинцом, наличием сопутствующих производственных факторов (микроклимат, шум, вынужденная рабочая поза, работа стоя и физические нагрузки).

Verteletskaya М. I., Kirsankina E. V., Mahneva S. A., Bolotnova T. V.

Condition of immune system at workers lead manufactures and sick of a chronic lead intoxication Lead has been described as one of the most dangerous industrial poisons. Investigated the role of lead and its compounds in environmental pollution, which leads to irreversible environmental consequences. Algorithm was proposed to prevent the adverse effects of lead.

Key words: Lead manufacture, lead, chronic lead intoxication, immune system, disease. Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

125

В помощь практическому врачу

Установлено, что основным вредным производственным фактором является свинец, концентрация в рабочей зоне которого превышает ПДК в 6-8 раз, особенно у литейщиков и намазчиков свинцовых пластин. Методы обследования включали опрос, специальные клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования; осмотры терапевта, хирурга, невролога, окулиста, оториноларинголога. Проанализированы медицинские карты профосмотров и амбулаторные карты рабочих, подвергающихся воздействию свинца. Результаты и обсуждение. В результате комплексного исследования установлено, что в структуре заболеваний внутренних органов у рабочих свинцовоопасного производства ведущее место занимает патология костно-мышечной системы. Так, хронический полисегментарный остеохондроз позвоночника выявлен у 56 рабочих аккумуляторного производства (28,7%). Второе место занимают заболевания сердечно-сосудистой системы. Артериальная гипертензия (АГ) установлена у 55 человек (28,5%), нейроциркуляторная дистония (НЦД), преимущественно по гипертоническому типу – у 42 человек (21,5%). На третьем месте – патология желудочно-кишечного тракта, выявленная у 49 (25,1%) человек от общего числа обследованных рабочих (25,1%), из них у 34 человек (17,4%) установлен хронический гастрит, у 15 человек (7,7%) – язвенная болезнь желудка. Представлена структура заболеваний внутренних органов у рабочих, подвергающихся промышленному воздействию свинца, в разных стажевых группах. С увеличением стажа работы в условиях промышленного воздействия свинца количество хронических заболеваний внутренних органов у рабочих неуклонно растет. Для проведения иммунологического исследования сформирована группа рабочих свинцовоопасного производства в количестве 66 человек. Отбор рабочих для проведения иммунологического обследования был основан на анкетировании с целью выявления повышенного риска развития иммунологической патологии. Для изучения влияния свинца на иммунную систему рабочие были так же разделены на стажевые и профессиональные группы. Были изучены показатели лейкоцитарно-клеточного звена (CD3+, CD4+, CD8+, CD4+/CD8+), гуморального иммунитета (IgG, IgA, IgM и уровнь ЦИК), функциональная активность нейтрофилов. С целью изучения Т – клеточного звена иммунной системы был применен метод иммунофлуоресценции с использованием моноклональных антител, уровень общих иммуноглобулинов классов А, М и G в сыворотке крови определяли по методу Manchini et al (1965г), активность нейтрофилов оценивали фагоцитозом пекарских дрожжей. В результате проведенных исследований установлено, что при комбинированном воздействии неблагоприятных производственных факторов у рабочих свинцовоопасного производства отмечается снижение абсолютного числа лейкоцитов, процентное снижение сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов, что свидетельствует о нарушении костно-мозгового

кровообращения. Выявлено снижение функциональных свойств нейтрофилов у рабочих свинцовоопасного производства, что проявляется в подавлении поглотительной и переваривающей способности нейтрофилов. У рабочих, подвергающихся промышленному воздействию свинца, выявлены нарушения Т- звена иммунитета: достоверное снижение зрелых Т-лимфоцитов. Следствием депрессии Т-клеточного иммунитета и дисбаланса регуляторных субпопуляций иммунокомпетентных клеток явилось изменение регуляторного индекса, что свидетельствует о нарушении дифференцировки иммуноцитов. Фагоцитарная активность нейтрофилов была подавлена. В гуморальном звене иммунной системы, выявлены отклонения от нормы по всем параметрам: Ig G, Ig A, Ig M и уровню ЦИК. При увеличении стажа работы отмечается снижение уровня иммуноглобулинов М во всех профессиональных группах. У намазчиков свинцовых пластин и формировщиков все классы Ig снижаются с увеличением стажа работы в среднем в 1,3 раза, что приводит к подавлению защитных свойств физиологических барьеров кожи, слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, гематоэнцефалического барьера и в целом снижает устойчивость организма к инфекционным заболеваниям. Рост иммуноглобулинов IgA и IgG отмечается у высокостажированных литейщиков и сборщиков, где концентрация свинца в рабочей зоне превышает ПДК в 7,1 раз, что является неблагоприятным признаком в развитии аллергических и аутоиммунных заболеваний. Определение уровня ЦИК в ПЭГ (полиэтиленгликоле) является одним из диагностических приемов определения степени тяжести и активности иммунопатологического процесса. Во всех профессиональных группах у рабочих свинцовоопасного производства уровень ЦИК 3,5%, 5% и 7% повышен в 1,8 – 2,7 раза при сравнении с контрольной группой, а при увеличении стажа работы эти показатели увеличиваются. Были выявлены нарушения Т – клеточного звена: достоверное снижение зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), преимущественно за счет субпопуляции супрессорных/ цитотоксических клеток (CD8+). Так, Т-лимфоциты (CD 3+) у рабочих, подвергающихся вредному воздействию свинца снижены в сравнении с контрольной группы и составляют 50,16+1,76% (в контроле – 55,6+3,97%), а Т-хелперы (CD 4+) несколько выше контрольных значений – 37,48+1,78% (в контрольной группе – 35,1+3,35%). Т – супрессоры (CD 8+) достоверно ниже контрольных значений – 8,46+1,22% (контроль – 22,01+2,1%). Следствием депрессии Т-клеточного иммунитета и дисбаланса регуляторных субпопуляций иммунокомпетентных клеток явилось изменение регуляторного индекса, свидетельствующее о нарушении дифференцировки иммуноцитов. Так, иммунорегуляторный индекс (CD4+/CD8+) у рабочих аккумуляторного производства при сравнении с контрольной группой достоверно выше контрольных значений в 2 раза и составляет 12,08+1,6%(контроль – 1,59+0,84%, р<0,001).

126

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

В помощь практическому врачу

При сравнении показателей клеточного звена иммунной системы в разных стажевых группах выявлены следующие изменения: уровень Т-лимфоцитов при сравнении малостажированной группы с группой контроля снижается и составляет- 51,96±2,63% (контроль – 55,6±3,97%), а при сравнении уровня Т-лимфоцитов у малостажированых и высокостажированных рабочих отмечается тенденция к снижению уровня СD3+(%) с увеличением стажа работы в условиях воздействия свинца У рабочих со стажем работы до 5 лет СD4+(%) составил 33,29±2,35(контроль – 35,1±3,35%), а при длительном воздействии свинца у высокостажированных рабочих этот уровень достоверно растет при сравнении с контрольной группой – 41,35±2,45 (контроль – 35,1±3,35%). При сравнении двух стажевых групп рабочих свинцовоопасного производства отмечается увеличение количества Т- хелперов при увеличении стажа работы на производстве, но достоверных различий не выявлено. При увеличении стажа работы в условиях воздействия свинца у рабочих свинцовоопасного производства происходит достоверное снижение уровня Т – супрессоров (СD8+) при сравнении с контрольной группой малостажированных рабочих – 10,21+2,06 и высокостажированных – 6,85+1,35(контроль – 22,01±2,1, р<0,001). У рабочих со стажем работы до 5 лет отмечено достоверное повышение СD4+/ СD8+ в 2 раза при сравнении с контрольной группой – 10,46+2,51 (контроль – 1,59±0,84%, р<0,001) и достоверное увеличение показателя СD4+/СD8+ у группы высокостажированных рабочих при сравнении с контролем – 13,38+2,42 (контроль – 1,59±0,84%, р<0,001). В группе больных хронической свинцовой интоксикацией выявлены гипохромная анемия средней степени тяжести, абсолютное снижение числа лейкоцитов(4,72±0,24, р<0,001), процентное снижение нейтрофилов (43,6±0,68, р<0,001), что свидетельствует о нарушении костно-мозгового кровообращения. Фагоцитарная активность нейтрофилов у больных хронической свинцовой интоксикацией также подавлена. При исследовании показателей клеточного иммунитета у больных хронической свинцовой интоксикацией выявлено достоверное увеличение зрелых Т-лимфоцитов в сравнении с контактной группой, так CD3+составил 54,6±1,84 (контактная группа – 50,16±1,76, р<0,05). Т-хелперы CD4+ у больных хронической свинцовой интоксикацией достоверно выше показателей группы контроля и контактной группы 42,5±1,82 (37,48±1,78, р<0,001). Также отмечено снижение Т –супрессоров CD8+ 6,98±1,32 (8,46±1,22, р<0,05) и увеличение иммуннорегулятороного индекса CD4+/CD8+ 14,2±1,51 (12,08±1,6, р<0,01). В гуморальном звене у больных хронической свинцовой интоксикацией все классы иммуноглобулинов снижены, что приводит к подавлению защитных сил организма, снижает устойчивость к инфекционным заболеваниям. Заключение. Таким образом, свинец является высокотоксичным промышленным ядом. Действие свинца и его соединений на организм человека является полиМедицинская наука и образование Урала № 3/2012

тропным и приводит к необратимым изменениям органов и систем. У рабочих свинцовоопасного производства преобладают заболевания костно-мышечной системы, сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. С увеличением стажа работы в условиях воздействия свинца отмечается снижение иммунной резистентности, что влечет за собой высокие показатели заболеваемости у рабочих свинцовоопасного производства. На основании проведенных исследований необходимо разработать алгоритм профилактических мероприятий по неблагоприятному промышленному воздействию свинца, который должен включать: 1. Экологический контроль выбросов свинца и его соединений в окружающую среду (воздух, почва, вода).

2. Улучшение условий труда на свинцовоопасных предприятиях.

3. Использование средств индивидуальной защиты работников, подвергающихся вредному воздействию свинца.

4. Повышение качества периодических медицинских осмотров с целью раннего выявления общих и профессиональных заболеваний у рабочих свинцовоопасного производства.

5. Назначение антиоксидантов и биологически активных веществ для предупреждения развития общих и профессиональных заболеваний у рабочих подвергающихся вредному воздействию свинца.

6. Профилактику и коррекцию вторичных иммунодефицитных состояний у рабочих свинцовоопасного производства. ЛИТЕРАТУРА 1. Захарина Т. Н., Кирилюк Л. И., Буганов А. А., Бахтина Е. А. Комплексное действие свинца при разных путях поступления в организм человека на крайнем севере // Гигиена и санитария.

2009. № 1 С. 11-15.

2. Измеров Н. Ф., Корбакова А. И. Новые подходы к регламентации свинца в воздухе рабочей зоны //Токсикологический вестник. 2000. № 5. С. 37-40.

3. Павловская Н. А., Данилова Н. И. Клинико-лабораторные аспекты раннего выявления свинцовой интоксикации // Медицина труда и промышленная экология. 2001. № 5. С. 18-22.

4. Снакин В. В. Загрязнение биосферы свинцом: масштабы и перспективы для России // Медицина труда и промышленная экология. 1999. № 5. С. 21-27. Контактная информация: Вертелецкая Маргарита Игоревна – тел. 8-912-920-29-68. Е-mail: ritkina82@bk.ru Сведения об авторах: Вертелецкая М. И., ассистент кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, Кирсанкина Е. В., к. м. н., доцент кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России Махнева С. А., заведующий иммунологической лабораторией ОКБ № 2, Болотнова Т. В., д. м. н., профессор кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины, ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России.

127

В помощь практическому врачу

Обухова Т. Ю., Гурвич В. Б., Будкарь Л. Н., Терешина Л. Г., Бугаева И. В., Карпова Е. А. ФБУН Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий Роспотребнадзора, г. Екатеринбург

ПРЕДИКТОРЫ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ И РАЗВИТИЯ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ У РАБОТАЮЩИХ ВО ВРЕДНЫХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ УСЛОВИЯХ Проанализировано влияние пылевой патологии (асбестоза) на развитие сердечно-сосудистых заболеваний и продолжительность жизни работников комбината «Ураласбест». Установлено, что наличие у пациентов пылевого заболевания является предиктором раннего развития у них сопутствующей кардиоваскулярной патологии и меньшей продолжительности жизни. Ключевые слова: продолжительность жизни, сердечно-сосудистая патология, асбестоз.

Актуальность. Сохранение и увеличение трудовых ресурсов является одной из важнейших задач демографической стратегии России. Между тем уровень смертности лиц трудоспособного возраста в России увеличивается быстрее, чем населения в целом [1]. Техногенное нарушение экологии как среды обитания, а также агрессивное воздействие производственных факторов неуклонно приводит к развитию общих, а также профессиональных и производственнообусловленных заболеваний [6]. Наибольшее значение для продления периода активной трудовой деятельности и продолжительности жизни имеет сердечно-сосудистая патология (ССП), на долю которой приходится более 50% в структуре общей смертности населения [3, 5]. В Российской Федерации смертность от болезней органов кровообращения составляет 56,5%, при этом около 40% всех случаев приходится на возраст от 25 до 64 лет [2, 4]. Цель. Изучить влияние кардиоваскулярной и профессиональной пылевой патологии на продолжительность жизни лиц, подвергающихся воздействию аэрозолей хризотил-асбеста. Материалы и методы. Отслежены сроки формирования различных форм ССП у больных асбестозом и работников, не имеющих пылевой патологии. Проведен анализ кумулятивной выживаемости, риска смерти, а также вероятности развития артериальной гипертензии (АГ), коронарной болезни (ИБС), постинфарктного кардиосклероза (ПИКС) и нарушений сердечного ритма для 332 работников комбината

«Ураласбест», обследованных в Екатеринбургском медицинском научном центре. Средний возраст пациентов – 53,7±0,5 лет, средний стаж работы в условиях пыли хризотил-асбеста – 27,5±0,4 лет. Из 332 наблюдаемых диагноз асбестоз имели 131 человек (39,5%). У больных наблюдаемой когорты была зарегистрирована следующая кардиоваскулярная патология: АГ у 154 человек (46,4%), коронарной болезнью страдали 59 пациентов (17,8%), инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе перенесли 11 человек (3,3%), нарушения сердечного ритма и проводимости наблюдались у 183 пациентов (55,1%). На момент проведения расчетов было известно о смерти 35 человек из обследованных 332 пациентов (10,54%). Причиной смерти 22 человек (62,85% от всех потерь, что выше, чем в популяции) стала ССП, в том числе острая сердечная недостаточность, как следствие ИБС, – у 6 человек (17,1%), острая легочно-сердечная недостаточность – у 2 больных (5,7%), прогрессирующая хроническая сердечно-сосудистая недостаточность – у 6 больных (17,1%), в 7 случаях (20,0%) причиной летального исхода была цереброваскулярная болезнь, в 1 наблюдении (2,9%) – тромбоэмболия легочной артерии. Далее по значимости в структуре летальности следовали онкологические заболевания – 9 наблюдений (25,7%), из них 4 человека умерли от рака легких (11,4%), 4 человека – от рака желудка (11,4%) и 1 больной – от рака предстательной железы (2,9%). Прогрессирующая дыхательная недостаточность стала

Obukhova T. Yu., Gurvich V. B., Budkar L. N., Tereshina L. G., Bugaeva I. V., Karpova E. A.

PREDICTORS LONGEVITY AND DEVELOPMENT cardiovascular disease have work in hazardous industrial conditions Analyzed the effect of dust disease (asbestosis) for the development of cardiovascular disease and life span factory workers «Uralasbest». That the presence of dust disease in patients is a predictor of early development of their concomitant cardiovascular disease and lower life expectancy.

Key words: life expectancy, cardiovascular disease, asbestosis.

128

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

В помощь практическому врачу

причиной потери в 1 случае (2,9%). У 3 человек (8,6%) смерть наступила от других причин (травмы, перитонит). Для статистической обработки применялся пакет прикладных программ SPSS, версия 11. Результаты и обсуждение. При анализе кумулятивной вероятности выживаемости пациентов в зависимости от длительности пылевого стажа выяснилось, что у больных с сопутствующей ССП кумулятивная выживаемость через 10 лет вредного стажа составила 100%, через 20 лет – 95,28 ± 1,63%, через 30 лет – 80,11±4,06%, через 40 лет – 41,72±10,81% и к максимально наблюдаемому периоду пылевого стажа (45 лет) этот показатель также составлял 41,72±10,81%. В группе пациентов, не имеющих сопутствующей ССП, кумулятивная выживаемость через 10 лет вредного стажа также составила 100%. На протяжении дальнейшего периода наблюдения кумулятивная выживаемость в этой группе оказалась достоверно выше (р=0,0122, Wilcoxon – Gehan). Так, через 20 лет эта величина все еще оставалась на уровне 100%, через 30 лет составила 94,80%, через 40 лет – 42,88%. Срединное время выживаемости больных с сопутствующей ССП (то есть длительность пылевого стажа, при котором прогнозируется потеря 50% из них) составило 43,39 года, а для пациентов без ССП – 44,17 года (р = 0,0122, Wilcoxon – Gehan). Таким образом, при одинаковой длительности пылевого стажа кумулятивная выживаемость больных с сопутствующей ССП достоверно меньше, чем у пациентов, не страдающих ССП. При анализе риска смерти в зависимости от длительности пылевого стажа выявлены следующие закономерности. У больных с сопутствующей ССП риск смерти через 10 лет вредного стажа был равен нулю, через 20 лет риск составил 0,86%, через 30 лет–2,63%, через 40 лет – 9,41%. В группе пациентов, не имеющих заболеваний сердца и сосудов, риск был нулевым на протяжении 25 лет пылевого стажа. На период 30 лет стажа риск смерти составил 0,35%, через 40 лет стажа – 13,33%. То есть риск смерти при одинаковой длительности пылевого стажа достоверно выше в группе пациентов с сопутствующей ССП (р=0,0122, Wilcoxon – Gehan). По результатам анализа влияния на продолжительность жизни различных нозологических форм ССП: АГ, ИБС, ПИКС, нарушений сердечного ритма выявлены следующие закономерности. Достоверно меньше продолжительность жизни имели больные ИБС (р=0,0037, Wilcoxon – Gehan), а также пациенты, перенесшие инфаркт миокарда в анамнезе (р=0,0218, Log-Rank). Не выявлено значимого влияния на продолжительность жизни наличие у лиц, находящихся в неблагоприятных условиях труда АГ (р=0,5864, Wilcoxon – Gehan) и сердечных дисритмий (р=0,2192, Wilcoxon – Gehan). При оценке влияния пылевой патологии (асбестоза) на продолжительность жизни отмечались весьма существенные различия, но не достоверные (р=0,0519, Wilcoxon – Gehan).

Таким образом, заболевания сердца и сосудов, занимающие лидирующее место в структуре общей патологии, являются основными причинами смерти работников, подвергающихся воздействию пыли хризотил-асбеста. В то же время, при одинаковой длительности пылевого стажа продолжительность жизни пациентов с сопутствующей ССП достоверно меньше, чем у остальных работников, контактирующих с пылью. Наиболее низкую выживаемость имеют больные ИБС и ПИКС. Продолжительность жизни больных АГ, а также имеющих нарушения ритмической деятельности сердца, достоверно не зависела от имеющейся патологии, что, возможно, связано с отсутствием в наблюдаемой когорте фатальных аритмий. Формирование пылевой патологии легких менее жестко связано с продолжительностью жизни работающих во вредных условиях труда (пыль хризотиласбеста). На следующем этапе анализа оценивалось влияние пылевой патологии на развитие различных нозологических форм заболеваний сердца и сосудов. Получены аналогичные закономерности. Наличие профессиональной пылевой патологии (асбестоза) значимо ускоряет развитие ССП в целом (р=0,0107, Wilcoxon – Gehan), а также формирование ИБС (р=0,0344, Wilcoxon-Gehan) и развитие ИМ в наблюдаемой когорте (р=0,0218, Log-Rank). Не получено достоверного влияния пыли (асбестоза) на развитие АГ (р=0,1195, Wilcoxon – Gehan) и сердечных аритмий (р=0,2027, Wilcoxon – Gehan). То есть, наличие у пациентов пылевого заболевания легких является предиктором более раннего развития сопутствующей ССП. Заключение. Полученные закономерности позволяют рассматривать пациентов, имеющих сопутствующую ССП (особенно больных ИБС и перенесших инфаркт миокарда в анамнезе), как группу повышенного риска по развитию профессиональной заболеваемости, а также неблагоприятному прогнозу по продолжительности жизни. Лица, имеющие пылевую патологию (асбестоз), являются группой риска по раннему развитию кардиоваскулярной патологии (ИБС, ИМ) и меньшей продолжительности жизни. Данная категория больных нуждается в углубленном обследовании с целью наиболее раннего выявления у них всего спектра сочетанной сердечно-сосудистой и пылевой патологии для возможной их коррекции.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

129

ЛИТЕРАТУРА 1. Величковский Б. Т. Условия жизнеспособности нации. Особая роль трудовой мотивации и социального стресса. Гигиеническая безопасность и здоровье населения в промышленных регионах России. Сборник научных трудов. Екатеринбург. 2006. С. 12-14.

2. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Москва. 2008. 40 с.

3. Дмитриева В. И., Соломонов А. Д., Балыгин М. М. Изучение множественных причин смерти – важный шаг к пониманию современного состояния смертности населения. Здравоохранение Российской Федерации. 2006. № 2. С. 17-21.

В помощь практическому врачу 4. Житникова Л. М. «Новые» статины – новые возможности для врача и пациента. РМЖ. Медицинское обозрение. № 29. 2011. С. 1832-1834.

5. Зиненко Г. М., Петриченко С. И., Мирошников М. П., Дасаева Л. А., Вермель А. Е. Особенности распространения кардиологической патологии среди специалистов геологической отрасли. Медицина труда и промышленная экология. 2005. № 1. С. 8 -14.

6. Ракитский В. Н. Современная гигиена: проблемы и перспективы. Современные проблемы профилактической медицины, среды обитания и здоровья населения промышленных регионов России. Сборник научных трудов. Екатеринбург. 2004. С. 29-30. Контактная информация: Обухова Татьяна Юрьевна – тел. 8 (343) 371-87-49. Е-mail: taiur@yandex.ru

130

Сведения об авторах: Татьяна Юрьевна Обухова, врач-пульмонолог Федерального бюджетного учреждения науки «Екатеринбургский Медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий», г. Екатеринбург, Гурвич Владимир Борисович, д. м. н., директор ФГУН ЕМНЦ ПОЗРПП Роспотребнадзора, г. Екатеринбург, Будкарь Людмила Николаевна, д. м. н., в. н. с. ФБУН ЕМНЦ ПОЗРПП Роспотребнадзора, Терешина Лидия Георгиевна, д. м. н., в. н. с. ФБУН ЕМНЦ ПОЗРПП Роспотребнадзора, г. Екатеринбург, Бугаева Ирина Владимировна, д. м. н, с. н. с. ФБУН ЕМНЦ ПОЗРПП Роспотребнадзора, г. Екатеринбург, Карпова Елена Андреевна, врач-профпаолог ФБУН ЕМНЦ ПОЗРПП Роспотребнадзора, г. Екатеринбург.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

В помощь практическому врачу

Салахова Е. И., Чистилина А. Н., Юсупова Е. Ю., Ефанов А. Ю., Медведева И. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

ВЗАИМОСВЯЗЬ ГИПЕРУРИКЕМИИ С НАРУШЕНИЕМ ВИТАМИННОГО БАЛАНСА У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ По результатам обследования пациентов с метаболическим синдромом полигиповитаминоз выявлен у 65% в группе без гиперурикемии и 85% в группе с гиперурикемией при наличии достоверной взаимосвязи концентрации витаминов в биологических жидкостях с антропометрическими показателями и липидным профилем. Ключевые слова: метаболический синдром, гиперурикемия, гиповитаминоз.

Актуальность. Во всем мире, и в России в частности, распространенность МС увеличивается очень быстрыми темпами [4]. Несмотря на существование генетической «основы» МС, пусковой причиной для его развития являются неблагоприятные факторы образа жизни, такие как низкая физическая активность и избыточное питание. Результаты клинико-биохимических исследований НИИ питания РАМН позволяют сделать выводы, что суточный рацион населения России характеризуется дисбалансом в потреблении основных макро- и микронутриентов. Выявленный дефицит имеет характер полигиповитаминоза, наблюдается среди всех групп населения и во всех регионах страны во все периоды года. Прежде всего это относится к витаминам –антиоксидантам Е, С, А и витаминам группы В [1]. Кроме того, в большинстве регионов поливитаминный дефицит сочетается с недостатком микро- и макроэлементов: кальция, йода, железа, магния, фтора и других, что является неблагоприятным и постоянно действующим фактором [2]. Результаты оценки витаминного статуса за последние 5 лет у пациентов с МС выявили в 50% недостаток группы В и каротиноидов, у 30% обнаружен дефицит витамина С, у 10% обследованных – витамина Е. Между тем дефицит витаминов рассматривается как один из возможных факторов риска ССЗ. Это связывают со способностью витаминов – антиоксидантов (Е, С, β-каротин) тормозить перекисное окисление липидов низкой плотности, которому придается важная роль в механизме развития атеросклероза. [8, 11]. Витамин В1 является составной частью минимум четырех ферментов, участвующих в промежуточном обмене

веществ. При недостаточности этого витамина нарушается углеводный и другие виды обмена [5]. Таким образом, нарушение витаминного баланса является дополнительным фактором риска развития и прогрессирования атеросклероза у больных с МС, особенно на фоне гиперурикемии, которая сама по себе является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний [3, 7, 9]. Цель. Оценить витаминный профиль больных с метаболическим синдромом и взаимосвязь особенностей витаминного статуса с выраженностью клинических и биохимических нарушений при данном состоянии. Материалы и методы. Объектом настоящего исследования явились 80 женщин с МС, возраст составил в среднем 44,50±8,25 лет, у 40 пациентов была зафиксирована бессимптомная гиперурикемия свыше 360 ммоль/л (Рекомендации Европейской антиревматической лиги EULAR) [11]. Критериями включения пациентов в исследование явились: женский пол и критерии МС принятые IDF (2005) и ВНОК (2009), согласно которым обязательным является наличие центрального ожирения (ОТ более 80 см у женщин) в сочетании с двумя из следующих компонентов: артериальная гипертония (АД ≥130/85 мм рт. ст.), повышение уровня триглицеридов (≥1,7 ммоль/л), снижение уровня ХС ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин) – повышение уровня ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л, гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак ≥6,1 ммоль/л), нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах ≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л). Критерии

Salakhova E. I., Chistilina A. N., Yusupova E. U., Efanov A. Yu., Medvedeva I. V.

INTERCONNECTION BETWEEN HYPERURICEMIA AND VIOLATION OF THE VITAMIN METABOLISM AMONG PATIENTS WITH METABOLIC SYNDROME According to the results of medical examination of patients with metabolic syndrome, polyhypovitaminosis was detected in 65% of patients without hyperuricemia and 85% of patients with hyperuricemia if there is veracious interconnection between the concentration of vitamins in biological fluids, anthropometric parameters and lipid profile.

Key words: metabolic syndrome, hyperuricemia , hypovitaminosis. Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

131

В помощь практическому врачу

исключения: сахарный диабет (цельная капиллярная кровь – натощак >6,1 ммоль/л, через 2 часа после ОГТТ >11,1 ммоль/л), ишемическая болезнь сердца, обострение хронических заболеваний внутренних органов, инфаркт миокарда и ОНМК в анамнезе, злокачественные новообразования, подагра, участие в другом исследовании с применением лекарств в течение последнего месяца. Контрольная группа состояла из 30 практически здоровых лиц, сопоставимых основной группе по полу и возрасту. Всем пациенткам определялись антропометрические показатели, измерение АД, биохимический анализ крови с обязательным определением уровня общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП, ЛПВП, глюкозы крови натощак, мочевой кислоты. Проводилась лабораторная оценка содержания витаминов А, Е, в сыворотке крови и витамина В1 в моче методом флюориметрии, витамина С в крови методом визуального титрования реактивом Тельманса. Была произведена оценка питания, при помощи метода изучения фактического питания по анализу частоты потребления пищи. Анализ полученных данных проводился с помощью пакета программ Statistica 6,0. Непрерывные переменные представлены в виде средней и стандартного отклонения (М+SD). Для определения статистической значимости различий непрерывных величин в независимых группах использовался U-критерий Манна-Уитни. Для исследования зависимостей между переменными использовались коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Результаты и обсуждение. В результате комплексной оценки нутриционного статуса, достоверной разницы между группами по содержанию в рационе витаминов группы В получено не было, обнаружено, что пациенты с МС потребляют достоверно больше витаминов группы А и С, чем практически здоровые лица, содержание витамина Е в рационе данных групп пациентов, достоверно ниже, чем в контрольной группе (табл. 1). При анализе содержания данных витаминов в крови обнаружено (табл. 2), что концентрация витамина А у пациентов 1-ой группы составляет 0,35±0,12мкг/мл, что ниже показателей контрольной группы (p<0,05), у пациентов второй группы – 0,21±0,52мкг/мл, что достоверно ниже как уровня контрольной группы (p<0,01), так и пациентов с МС без ГУ (p1-2<0,05), однако находится в пределах допустимых значений (0,1-1 мкг/мл). Среднее содержание витамина Е у пациентов 1-ой группы также соответствует допустимым уровням (2-20 мкг/мл) и составляет 4,98±1,58мкг/мл, что ниже показателей контрольной группы (p<0,05) – 7,01±2,24мкг/мл. У пациентов второй группы концентрация витамина Е составила 7,08±5,8мкг/мл, что достоверно выше как уровня контрольной группы (p<0,05), так и пациентов 1-ой группы (p 1-2<0,01). Концентрация витамина С у пациентов с МС без ГУ в 6 раз ниже показателей контрольной группы (p<0,05) и составляет 0,31±0,39мг%, что практически в 2 раза меньше нижней границы допустимых значений (0,6 мг%). У больных с ГУ содержание витамина С составило в среднем 1,07±0,34мг%, что ниже уровня Таблица 1

Содержание основных витаминов в рационе пациентов с МС (M±SD) Показатель А, мг/сут β-каротин, мг/сут В1, мг/сут В2, мг/сут РР мг/сут С, мг/сут Е, мг/сут

Контроль (n=30) 0,62±0,31 12,7 ±6,43 1,62±0,72 1,71±1,12 19,3±8,61 180,52±100,3 34,23±16,21

1 группа МС без ГУ (n=40) 0,87±1,25** 11,2±9,9 1,44±0,81 1,74±1,15 18,29±8,68 216,7±205,8** 28,06±15,66*

2 группа МС с ГУ (n=40) 1,11±1,41*** 7,37±4,1 1,41±0,65 1,96±1,32 19,32±9,81 181,8±147,6* 26,97±10,04*

Примечание: * – p<0,05, *** – p<0,001 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U критерий MannWhitney.

Таблица 2 Содержание витамина А, Е и С в плазме крови(M±SD) в зависимости от уровня мочевой кислоты Контроль (n=30)

1 группа МС без ГУ (n=40)

А, мкг/мл

0,51±0,21

0,35±0,12*

Е, мкг/мл

7,01±2,24

4,98±1,58*

С, мг %

2,06±0,14

0,31±0,39***

Показатель

2группа МС с ГУ (n=40) 0,21±0,52** p1-2<0,05 7,08±5,8* p1-2<0,01 1,07±0,34* p1-2<0,001

Примечание: * – p<0,05, ** – p<0,01, *** – p<0,001 по сравнению с контрольной группой, p1-2 – по сравнению с 1-ой группой, двусторонний непараметрический U критерий Mann-Whitney.

132

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

В помощь практическому врачу

контрольной группы в 2 раза (p<0,05), однако достоверно выше, чем у пациентов 1-ой группой (p1-2<0,001) и находится в допустимом диапазоне (0,6-1,6 мг%). Среднее содержание витамина В1 в моче пациентов 1-й группы – без ГУ – достоверно выше контрольной группы, составляя 22,7±7,74 мкг/час (p<0,05) и у больных с ГУ – 22,3±5,43 мкг/час, что сопоставимо с результатами контрольной группы – 15,8±5,05 мкг/ час (рис. 1).

корреляционные взаимосвязи с ОТ (r= -0,23; p=0,0216, концентрацией витамина Е в плазме (r=0,49; p<0,0001), что возможно связано с характером питания пациентов, так как витамины группы А и Е содержатся в сходных рационах. Содержание витамина Е имеет слабые корреляционные взаимосвязи прямой направленности с такими антропометрическими параметрами, как ИМТ (r=0,24; p=0,0325) и соотношение ОТ/ОБ (r=0,21; p=0,04131). Содержание витамина С имеет прямые корреляционные взаимосвязи средней силы с возрастом пациентов (r= 0,25; p=0,0304), ИМТ (r=0,40; p=0,0001), ОТ (r=0,36; p=0,0013), соотношением ОТ/ ОБ (r=0,44; p<0,0001).

1 ɝɪɭɩɩɚ

Рис. 1. Содержание витамина В1 в моче пациентов с МС в зависимости от уровня мочевой кислоты

Дефицит по содержанию в биологических жидкостях одного витамина у пациентов 1-й группы регистрируется в 10% (4) случаев и у 32,5% (13) пациентов 2-й группы, снижение концентрации двух витаминов отмечено в 35% (14) и 42,5% (17) случаев, частота дефицита по трем витаминам составила 15% (6) и 7,5% (3), соответственно. При этом снижение концентрации всех четырех исследуемых витаминов составила 5,0% (2) в 1-й группе и у 2,5% (1) пациентов 2-й группы. При проведении корреляционного анализа содержания витаминов в крови с антропометрическими параметрами, результатами исследования нутриционного статуса и липидным профилем пациентов с метаболическим синдромом обнаружено, что содержание витамина А имеет слабые разнонаправленные

2 ɝɪɭɩɩɚ

Рис. 2. Частота регистрации дефицита витаминов у пациентов с МС

Таблица 3 Взаимосвязь содержания витаминов А, Еи С в плазме с антропометрическими параметрами и нутриционным статусом пациентов с МС

Е, мкг/мл

С, мг%

А, мкг/мл

Корреляционные взаимосвязи ИМТ, кг/м2 ОТ/ОБ,см глюкоза, ммоль/л Возраст,лет ОТ/ОБ,см ОТ,см С, мг/сут глюкоза, ммоль/л ОТ, см витамин Е, мкг/мл

r 0,24 0,21 0,36 0,251797 0,366136 0,441141 0,334402 0,609762 -0,23 0,47

p 0,0325 0,0413 0,0021 0,0304 0,0013 0,00008 0,0096 0,000000 0,0216 0,000003

Примечание: r – коэффициент корреляции Спирмена; р – достоверность коэффициента корреляций.

Таблица 4 Взаимосвязь содержания витаминов А, Е и С в плазме и В1 в моче с липидным профилем пациентов с МС А, мкг/мл Е, мкг/мл С, мг% В1, мкг/час

Корреляционные взаимосвязи ЛПНП, моль/л ЛПНП, моль/л ОХС, ммоль/л ТГ, ммоль/л Коэффициент атерогенности

r -0,24 -0,33 -0,35 0,25 0,20

p 0,0164 0,0059 0,0020 0,0261 0,0346

Примечание: r – коэффициент корреляции Спирмена; р – достоверность коэффициента корреляций.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

133

В помощь практическому врачу

Достаточно интересными представляются результаты корреляционного анализа липидного профиля с концентрацией витаминов в крови и уровнем экскреции витамина В1 с мочой (табл. 4). Содержание витамина А отрицательно коррелирует с количеством ЛПНП (r=-0,24; p=0,0164), также обнаружена отрицательная корреляционная взаимосвязь средней силы содержания витамина Е в плазме с количеством ОХС (r= -0,35; p=0,0059) и уровнем ЛПНП (r= -0,35; p=0,0020). Заключение. Таким образом, у большинства пациентов с МС регистрируется дисбаланс по содержанию витаминов, выявленный дефицит имеет характер полигиповитаминоза у 45% пациентов группы с МС без ГУ и у 67,5% пациентов группы с МС и ГУ. На фоне этого концентрация витаминов в биологических жидкостях достоверно взаимосвязана с антропометрическими параметрами и липидным профилем. Полученные в ходе исследования результаты свидетельствуют о необходимости коррекции витаминного статуса пациентов с МС, особенно на фоне сопутствующей гиперурикемии. ЛИТЕРАТУРА 1. Макаров П. П., Доценко В. А. Обогащенные продукты – основа улучшения качества питания населения // Вестник СанктПетербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова. 2003. № 3. – С. 101-104.

2. Петухов А. Б., Маев И. В., Мартинчик А. Н. Питание человека. М.,2002. 57 с.

3. Пузанова О. Г., Таран А. И. Гиперурикемия и кардиоваскулярный континуум // Внутренняя медицина. 2009. № 3 (15). С. 3-8.

4. Шестакова М. В. Метаболический синдром – реальная угроза здоровью населения всех стран мира // Медицинский вестник. 2009. № 15 (484). С. 9-10.

134

5. Bartnik M et al. The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe // Eur. Hearth J. 2004. Vol. 21. P. 87-90.

6. George K. Metabolic syndrome –so we really need a new definition? // Metabolic syndrome. 2005. Vol. 3. P. 191-193.

7. Liou T. L., Lin M:W., Hsiao L. G. et al. Is hyperuricemia another facet of the metabolic syndrome // J. Clin. Med. Assoc. 2006. № 3. P. 99-100.

8. Packer L. Protective role of vitamin E in biological system // Am. J. Clin. Nutr. -2001. Vol. 45. P. 89-90.

9. Verdecchia P., Schillaci G., Reboldi G. et al. Relation between serum uric acid and risk of cardiovascular disease in essential hypertension. The PUIMA study // Hypertension. 2000. № 36. Р. 1072-8.

10. Zhang W., Doherty M., Pascual E., et al. EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: Diagnosis. Report of a task force of the standing committee for international clinical studies including therapeutics (ESCISIT) // Ann Rheum Dis. 2006. № 65. Р. 1301–1311.

11. Zhu B. Z.,Carr A. C., Frei B. et al. Potential antiatherogenic mechanisms of vitamin C and vitamin E // Circ . Res. 2000. Vol. 87.

P. 34-38. Контактная информация: Чистилина Алена Николаевна E-mail: chistilinalena@mail. ru. Сведения об авторах: Салахова Елена Ирековн – очный аспирант кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень, Чистилина Алена Николаевна – очный аспирант кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень, Юсупова Екатерина Юрьевна – начальник управления специальных мониторингов и информационного обеспечения ГАУТО «МИАЦ», г. Тюмень, Ефанов Алексей Юрьевич – к. м. н., ассистент кафедры гопитальной терапии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, Медведева Ирина Васильевна – д. м. н., профессор, членкорр. РАМН, зав. кафедрой госпитальной терапии, проректор по научной работе ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

В помощь практическому врачу

Сосновская Е. В. ГБОУ ВПО ХМАО-ЮГРЫ Ханты-Мансийская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, г. Ханты-Мансийск; Омский НИЦ СО РАМН, г. Омск

ОСОБЕННОСТИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У ЖИТЕЛЕЙ ЗАПАДНОЙ СИБИРИ, БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ, ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРИТОМ И ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ С помощью опросника SF-36 при амбулаторно-поликлиническом наблюдении проведен анализа качества жизни пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (n=134), хроническим гастритом (n=152) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (n=98) в различных регионах Западной Сибири. Установлено, что центральные тенденции показателей здоровья всех пациентов сравниваемых нозологических групп статистически значимо не различались (ANOVA). Однако, детализация сравнения по полу, возрасту и сроку проживания в Сибири и наличию сопутствующих заболеваний органов других систем выявила наличие существенных различий физического и психического компонентов здоровья. Ключевые слова: качество жизни, опросник SF-36, хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, Западная Сибирь.

Актуальность. В настоящее время качество жизни (КЖ) пациентов рассматривается как самостоятельный критерий оценки эффективности терапии, по значимости близкий к клиническим методам [2, 3]. Поэтому показатели КЖ можно использовать для самостоятельной характеристики самочувствия больного и эффективности терапии, дополняя тем самым традиционный анализ объективных клинических и инструментальных данных при условии применения адекватных методов его изучения. Кроме того, с помощью данного подхода можно оценивать состояние здоровья определенной группы населения и пациентов различных медицинских учреждений [1, 4]. Однако, литературный поиск не выявил работ, посвященных сравнительному исследованию качества жизни пациентов амбулаторно-поликлинического звена с различными хроническими заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, проживающих в Западной Сибири. Отсутствие подобных исследований существенно обедняет наши представления об особенностях течения хронических воспалительных

заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта в зависимости от возраста, пола, места жительства и длительности проживания в неблагоприятных условиях, а также лечения больных. Материалы и методы. На базе различных муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждений Омска и Омской области, Тюмени и Тюменской области, Ханты-Мансийского автономного округа выполнено исследование-опрос, которое включило 782 пациентов с хроническими заболеваниями верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. После сортировки, на основании основного диагноза, формировали три группы сравнения: пациенты с 1) язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (n=134), 2) хроническим гастритом (n=152) и 3) гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (n=98). В четвертую группу (n=398) были включены пациенты с хроническими заболеваниями верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, имевшие различные сопутствующие заболевания органов других систем организма. Кроме того, пациентов групп 1-3 дели-

Sosnovskay E. V.

FEATURES OF THE QUALITY LIFE AT THE INHABITANTS OF WESTERN SIBERIA SICK OF THE STOMACH ULCER, THE CHRONIC GASTRITIS AND GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE By means of questionnaire SF-36 at out-patient-polyclinic supervision it is spent the analysis of quality of a life of patients with a stomach ulcer and a duodenal gut (n=134), a chronic gastritis (n=152) and gastroesophageal reflux disease (n=98) in various regions of Western Siberia. It is established, that the central tendencies of indicators of health of all patients compared nosological groups statistically significantly did not differ (ANOVA). However, comparison detailed elaboration on a sex, age and residing term in Siberia and to presence of accompanying diseases of other systems bodies has revealed presence of essential distinctions of physical and mental components of health.

Key words: quality of a life, questionnaire SF-36, chronic diseases of a stomach and a duodenal gut, Western Siberia. Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

135

В помощь практическому врачу

ли по полу, возрасту и длительности проживания в Сибири. Качество жизни оценивали с применением опросника SF-36, который состоит из 11 разделов и позволяет оценить субъективную удовлетворенность больного своим физическим и психическим состоянием, социальным функционированием, а также отражает самооценку степени выраженности болевого синдрома. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее качество жизни [5, 6]. Количественно оценивали следующие показатели: 1. Physical Functioning (PF) – физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей).

2. Role-Physical (RP) – влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, выполнение будничной деятельности).

3. Bodily Pain (BP) – интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома.

4. General Health (GH) – общее состояние здоровья – оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения.

5. Vitality (VT) – жизнеспособность (подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным).

6. Social Functioning (SF) – социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение).

7. Role-Emotional (RE) – влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т. п.).

8. Mental Health (MH) – оценка психического здоровья, характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций). Все шкалы опросника объединены в два суммарных показателя – физический компонент здоровья (PH, 1-4 шкалы) и психический (Mh, 5-8 шкалы). Статистический анализ полученных результатов проводили с применением непараметрических методов исследования. Для парного сравнения использовали критерий Манна-Уитни и Колмогорова-Смирнова, для множественного сравнения – однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA Краскела-Уоллиса). Нулевая гипотеза отвергалась, а альтернативная принималась при уровне значимости различий p<0,05. Результаты и обсуждение. По данным дисперсионного анализа (ANOVA Краскела-Уоллиса), установлено, что статистически значимых различий между группами

1-3 при дискриминации всех пациентов по нозологическим формам не было ни по одному из показателей качества жизни (табл. 1). При этом суммарный компонент физического здоровья (PH) у всех пациентов (n=384) составлял 64,9 (56,8; 72,0), а психического здоровья – 65,9 (52,8; 75,3) из 100 возможных.

136

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

Таблица 1 Дисперсионный анализ качества жизни пациентов с хроническими заболеваниями верхнего отдела ЖКТ, проходивших лечение в амбулаториях Западной Сибири, при дискриминации по нозологическим формам PF RP BP GH VT SF RE

Показатель

ANOVA Краскела-Уоллиса H (df=2, N=384) =0,62; p=0,73 H (df=2, N=384) =0,52; p=0,77 H (df=2, N=384) =0,38; p=0,83 H (df=2, N=384) =1,54; p=0,46 H (df=2, N=384) =0,62; p=0,74 H (df=2, N=384) =0,66; p=0,72 H (df=2, N=384) =0,56; p=0,76

MH

H (df=2, N=384) =0,12; p=0,94

PH (PF, RP, BP, GH) Mh (VT, SF, RE, MH)

H (df=2, N=384) =0,67; p=0,72 H (df=2, N=384) =0,65; p=0,72

Примечание: PF – физическое функционирование, RР – ролевое (физическое) функционирование, ВP – боль, GH – общее здоровье, VT – жизнеспособность, SF – социальное функционирование, RE – эмоциональное функционирование, MH – психологическое здоровье, PH – суммарный компонент физического здоровья, Mh – суммарный компонент психического здоровья.

H – критерий Краскела-Уоллиса.

Дискриминация всех пациентов по полу показала, что между мужчинами и женщинами существовала статистически значимая разница по всем показателям физического и психического здоровья (табл. 2). Таблица 2 Дисперсионный анализ качества жизни пациентов с хроническими заболеваниями верхнего отдела ЖКТ, проходивших лечение в амбулаториях Западной Сибири, при дискриминации по полу PF RP BP GH VT SF RE

Показатель

ANOVA Краскела-Уоллиса H (df=1, N=384) =14,3; p=0,0002* H (df=1, N=384) =9,30; p=0,002* H (df=1, N=384) =12,12; p=0,0005* H (df=1, N=384) =6,39; p=0,01* H (df=1, N=384) =6,41; p=0,01* H (df=1, N=384) =19,36; p=0,0000* H (df=1, N=384) =14,27; p=0,0002*

MH

H (df=1, N=384) =15,11; p=0,0001*

PH (PF, RP, BP, GH) Mh (VT, SF, RE, MH)

H (df=1, N=384) =5,23; p=0,02* H (df=1, N=384) =16,16; p=0,0001*

Примечание: * – различия статистически значимы при p<0,05.

PF – физическое функционирование, RР – ролевое (физическое) функционирование, ВP – боль, GH – общее здоровье, VT – жизнеспособность, SF – социальное функционирование, RE – эмоциональное функционирование, MH – психологическое здоровье, PH – суммарный компонент физического здоровья, Mh – суммарный компонент психического здоровья.

H – критерий Краскела-Уоллиса.

В помощь практическому врачу

Суммарный компонент физического здоровья у мужчин (n=217) составлял 62,4 (50,6; 75,2), а психического здоровья – 57,3 (42,5; 72,4) из 100 возможных. У женщин (n=167) соответственно – 65,2 (54,5; 76,2) и 66,4 (51,2; 76,5), что было статистически значимо выше, чем у мужчин (критерий Колмогорова-Смирнова, p<0,01 и p<0,001). У мужчин в большей степени снижались значения показателей, отражающих психическое здоровье. В результате суммарный показатель психического здоровья (Mh) был на 8,2% ниже, чем суммарный показатель физического здоровья (PH) (критерий КолмогороваСмирнова, p<0,03). Все это свидетельствовало о том, что качество жизни при хронических заболеваниях верхнего отдела желудочно-кишечного тракта оценивается мужчинами статистически значимо ниже. Дискриминация всех пациентов по возрасту с последующим ANOVA показали, что оценка качество жизни зависела и от возраста пациента (табл. 3). Таблица 3 Дисперсионный анализ качества жизни пациентов с хроническими заболеваниями верхнего отдела ЖКТ, проходивших лечение в амбулаториях Западной Сибири, при дискриминации по возрасту (градация: 20-30, 31-40, 41-50, 51-60 и >60 лет) Показатель PF RP BP GH VT SF RE MH PH (PF, RP, BP, GH) Mh (VT, SF, RE, MH)

ANOVA Краскела-Уоллиса H (df=4, N=384) =78,0; p=0,0000* H (df=4, N=384) =64,49; p=0,0000* H (df=4, N=384) =45,47; p=0,0000* H (df=4, N=384) =102,37; p=0,0000* H (df=4, N=384) =94,77; p=0,0000* H (df=4, N=384) =42,06; p=0,0000* H (df=4, N=384) =47,72; p=0,0000* H (df=4, N=384) =46,57; p=0,0000* H (df=4, N=384) =22,47; p=0,0002* H (df=4, N=384) =54,07; p=0,0000*

Примечание: * – различия статистически значимы при p<0,05.

PF – физическое функционирование, RР – ролевое (физическое) функционирование, ВP – боль, GH – общее здоровье, VT – жизнеспособность, SF – социальное функционирование, RE – эмоциональное функционирование, MH – психологическое здоровье, PH – суммарный компонент физического здоровья, Mh – суммарный компонент психического здоровья.

H – критерий Краскела-Уоллиса.

Существенное влияние на качество жизни пациентов с хроническими заболеваниями верхних отделов ЖКТ оказывал фактор наличия сопутствующих заболеваний органов других систем организма (сердечнососудистая, дыхательная, центральная и периферическая нервная, кроветворная, выделительная, эндокринная, иммунная). Наличие сопутствующих заболеваний (группа 4) приводило к снижению показателей суммарного компонента физического и психического здоровья пациентов соответственно до 51,4 (42,3; 58,5) и 45,5 (38,3; 52,5) из 100 возможных, что существенно ниже (критерий Колмогорова-Смирнова, p<0,001), чем у пациентов без сопутствующей патологии (группы 1-3) – 64,9 (56,8; 72,0) и 65,9 (52,8; 75,3). Таким образом, проведенное исследование-опрос показало, что качество жизни пациентов с язвенной болезнью, хроническим гастритом и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, проходивших лечение на уровне амбулаторно-поликлинического звена в Западной Сибири, существенно снижается и находится на уровне 50-70% максимально возможного. При этом на все показатели, определяющие качество жизни (физическое и психическое здоровье), существенное влияние оказывает пол и возраст пациентов. Женщины оценивают качество жизни выше, чем мужчины. После 30 лет оценка качества жизни снижается и в последующем значимо не изменяется. Дискриминация по нозологическим формам не выявила статистически значимых различий между суммарными показателями здоровья у пациентов с язвенной болезнью, хроническим гастритом и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Наличие сопутствующих заболеваний приводит к снижению показателей суммарного компонента физического и психического здоровья пациентов. Таблица 4 Дисперсионный анализ качества жизни пациентов с хроническими заболеваниями верхнего отдела ЖКТ, проходивших лечение в амбулаториях Западной Сибири, при дискриминации по времени проживания Показатель PF RP BP GH VT SF RE MH PH (PF, RP, BP, GH) Mh (VT, SF, RE, MH)

ANOVA Краскела-Уоллиса H (df=5, N=384) =3,60; p=0,61 H (df=2, N=384) =3,51; p=0,62 H (df=2, N=384) =5,58; p=0,35 H (df=2, N=384) =9,32; p=0,09 H (df=2, N=384) =10,0; p=0,08 H (df=2, N=384) =1,80; p=0,88 H (df=2, N=384) =1,50; p=0,91 H (df=2, N=384) =7,36; p=0,20 H (df=2, N=384) =4,91; p=0,43 H (df=2, N=384) =2,18; p=0,82

Однако, статистически значимо показатели суммарного компонента физического и психического здоровья пациентов отличались при парном сравнении только возрастных интервалов 20-30 и 31-40 лет (критерий Колмогорова-Смирнова, p<0,05). При парном сравнении интервалов 31-40 и 41-50, 41-50 и 51-60, 51-60 и >60 лет статистически значимых различий суммарных показателей здоровья выявлено не было (критерий Колмогорова-Смирнова, p<0,05). Это свидетельствовало о том, что после 30 лет оценка качества жизни снижалась и в последующих возрастных периодах значимо не изменялась. Оценка влияния срока проживания пациентов в Сибири не выявила статистически значимых различий ни по одному из показателей качества жизни (табл. 4).

Примечание: PF – физическое функционирование, RР – ролевое (физическое) функционирование, ВP – боль, GH – общее здоровье, VT – жизнеспособность, SF – социальное функционирование, RE – эмоциональное функционирование, MH – психологическое здоровье, PH – суммарный компонент физического здоровья, Mh – суммарный компонент психического здоровья.

H – критерий Краскела-Уоллиса.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

137

В помощь практическому врачу Литература 1. Амирджанова В. Н., Горячев Д. В., Коршунов Н. И. и др. Популяционные показатели качества жизни по опроснику SF-36 (результаты многоцентрового исследования качества жизни «МИРАЖ») // http://r-factor.ru/view_art. php?art=33&page=1&ID=0.

2. Беленков Ю. Н. Определение качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология.

1993. № 2. С. 85-88.

3. Либис Р. А., Коц Я. И., Агеев Ф. Т., Мареев В. Ю. Качество жизни как критерий успешной терапии больных с хронической сердечной недостаточностью // Рус. мед. журн. 1999. № 2. С. 84-87.

4. Новик А. А., Ионова Т. И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб.: Издательский Дом «Нева»; М.: «ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир»; 2002.

138

5. Ware J. E., Sherbourne C. D. The MOS 36 – item short form health survey (SF-36): Conceptual framework and item selection // Medical Care. 1992. Vol. 30. P. 473-483.

6. Ware J. E., Snow K. K., Kosinski M. et al. SF-36 health survey: manual and interpretation guide. Boston. MA: The Health Institute.

1993. Контактная информация: Сосновская Евгения Валерьевна – тел. 8-912-817-08-15. Е-mail: evg-sosnovskaya@yandex.ru. Сведения об авторах: Сосновская Евгения Валерьевна – к. м. н., доцент кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО ХМАО-ЮГРЫ «ХантыМансийская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Ханты-Мансийск.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

В помощь практическому врачу

Тарасов А. Н., Шестопалов С. С., Устинов Н. А., Ефремов А. П. , Абдрашитов Р. Р. ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России, Челябинская областная клиническая больница, г. Челябинск

ВОЗМОЖНОСТИ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕЛЕЗЕНКИ Представлены результаты хирургического и лапароскопического лечения 31 больного кистой селезенки посредством спленэктомии, цистэктомии и резекции полюса с лигированием ветвей селезеночной артерии. Выбор показаний к операции и лапароскопии по данным МСКТ ангиографии. Ключевые слова: киста селезенки, резекция полюса селезенки, лигирование сегментарных артерий области резекции, МСКТ ангиография.

Актуальность. До середины 60-х годов XX века операцией выбора при травмах, кистах, опухолях и системных заболеваниях селезенки считалась спленэктомия. Предпочтение данной операции было обусловлено отношением к селезенке как к органу «не непосредственно необходимому для продления жизни организма», трудностью и подчас невозможностью достижения адекватного гемостаза на ее паренхиме [3]. Строение селезенки и хрупкость ее паренхимы обусловливают значительное кровотечение даже при небольших повреждениях капсулы и делают невозможным достижение надежного гемостаза [8,10]. Вместе с тем, случайная имплантация клеток селезенки во время спленэктомии и последующее разрастание их в брюшной полости нередко сопровождается развитием спленоза, что нивелирует проявления дисфункции органа или вызывает рецидив гематологического заболевания после спленэктомии [2]. Показания и спектр оперативных вмешательств на селезенке существенно расширился. Наличие гематологических заболеваний определяет безусловные показания к полному удалению селезенки. Для устранения повреждений до настоящего времени также наиболее часто используют спленэктомию [6, 7, 10, 11]. При повреждениях и очаговых поражениях селезенки резекция органа возможна и показана, но трудность надежного гемостаза и риск кровотечения зачастую определяют показания к спленэктомии. Вследствие этого удаление селезенки выполняется более чем в 80% случаев [6, 9, 11], а частота органосохраняющих операции не превышает 25% [5, 17].

Современные данные физиологии показали, что селезенка играет важную роль в кроветворении, иммунном статусе, депонировании крови, осуществляет элиминацию эритроцитов и тромбоцитов, повышает резистентность при лучевой болезни [5, 16]. Удаление селезенки может вызывать развитие «постспленектомического гипоспленизма» (ПСГС), проявляющегося снижением антибластической и противомикробной резистентности, частыми инфекционно-воспалительными заболеваниями кожных покровов, респираторной и мочевыводящей системы, дигестивного тракта, нарушением реологических свойств крови, тромбозами, развитием астенического синдрома, повышенной утомляемостью и эмоциональной лабильностью. Наиболее опасным последствием удаления селезенки считают тяжелый постспленэктомический сепсис или OPSI – синдром [1, 6, 11]. В настоящее время концепция сохранения функций селезенки считается общепринятой. Для этого используют гетеротопическую аутотрансплантацию ее фрагментов [8]. К недостаткам метода относят медленную регенерацию, некроз трансплантатов вследствие отсутствия васкуляризации, что повышает угрозу развития гнойно-септических осложнений и ПСГС до 30% [16]. При повреждениях и очаговых заболеваниях селезенки предложены различные виды органосохраняющих операций (ОСО) [4, 6, 12, 13, 14]. Труднейшей задачей при выполнении ОСО является обеспечение надежного гемостаза и профилактика вторичного

Tarasov A. N., Shestopalov S. S., Ustinov N. A., Efremov A. P., Abdrashitov R. R.

POSSIBLE ORGAN PRESERVE SERGERY TREATED OF LOCAL SPLEEN DISEASES. Surgical end videolaparoscopic treatment cyst of the spleen, splenectomy, splenic cystectomy or partial splenectomy with partial ligation of the splenic artery; a case report in 31 patients and review of the literature.

Detection, education with computed tomography spleen and splenic artery.

Key words: cyst of the spleen, partial splenectomy, partial ligation of the splenic artery, computed angiotomography. Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

139

В помощь практическому врачу

кровотечения из сохраняемой части селезенки. Для ее решения предложено большое количество разнообразных видов швов, специальных гемостатических материалов и сшивающих аппаратов. Газо-токовая или электро-термокоагуляция, действие низких температур, плазменные потоки и лазерное излучение требуют специального оборудования, не всегда обеспечивают надежность гемостаза и широкое распространение не получили [4, 6, 5, 10]. В хирургии селезенки начали активно использовать лапароскопический доступ. Однако известные способы лапароскопического гемостаза не обладают требуемой надежностью [5, 7, 16, 17]. Наибольший интерес представляют предложенные технические варианты резекций селезенки, учитывающие особенности ее кровоснабжения: 1. Оставление участка селезенки на коротких артериях желудка или на сосудах связок после легирования ножки селезенки и удаления основной части органа.

2. Перевязка ствола селезеночной артерии позволяет существенно уменьшит кровоснабжение области повреждения или резекции и тем самым обеспечивает достаточную надежность последующего местного гемостаза. Установлено, что лигирование селезеночной артерии в проксимальном или срединном ее отделах не влияют на кровоснабжение поджелудочной железы и селезенки [1, 3, 6, 17]. Для повышения надежности гемостаза и профилактики некроза резецированная поверхность может быть тампонирована сальником на ножке или погружена в карман париетальной брюшины. Однако, оментопексия и тампонада различными алло– и аутопластическими материалами, иногда требует временного пережатия сосудистой ножки селезенки, что чревато ишемией и последующим некрозом оставляемой части селезенки [6]. Это предполагает необходимость дальнейшего изучения безопасности лигирования ствола селезеночной артерии. При кистах селезенки выполняют резекцию крыши при непаразитарной кисте селезенки, резекцию полюса или энуклеацию кисты, спленэктомию из лапаротомного или лапароскопического доступов [4, 6, 12, 13, 14]. Несмотря на преимущества ОСО перед спленэктомией, отношение клиницистов к таким операциям остается весьма сдержанным и они еще не получили должного признания в хирургии селезенки [5,10]. Частота осложнений ОСО – кровотечение и септические осложнения составляет 4 – 10% [11]. Это связано с недостаточно отработанной техникой обработки раневой поверхности селезенки [17]. Цель. Уточнение показаний, отработка методов надежного гемостаза и оценка эффективности органосохраняющих операций при кистах селезенки. Материалы и методы. Анализу подвергнуты результаты хирургическое лечение заболеваний селезенки в Челябинской областной клинической больнице с 1990 по 2012 гг. По стандартным гематологическим показаниям выполнено 349 операций в объеме сплеэктомии: 217 посредством лапаротомии и 132 лапароскопически.

По поводу кист селезенки оперирован 31 пациент, паразитарных 6, непаразитарных 19, абсцессов селезенки 6. Мужчин 28, женщин 13 в возрасте 37±3,7 лет. Спленэктомия из лапаротомного доступа выполнена у 10, лапароскопическая у 9, с конверсией доступа у 2-х. Резекция стенок кисты из лапаротомного доступа выполнена у 3 и лапароскопически у 8 больных. Открытая резекция полюса селезенки вместе с кистой у 2 больных. Гемостаз обеспечен у 8 пациентов биполярной электрокоагуляцией LigaSure, у 9 – Harmonic Scalpel-300, монополярной когуляцией и клипированием у 5. Расчет M±m и критерия Стьюдента выполнен в программе Statistica 6.0. Результаты и обсуждение. Накопленный в клинике опыт открытой и лапароскопической спленэктомии позволил уточнить критерии, повышающие безопасность выполнения операции. Установлено, что для обеспечения надежного гемостаза во время спленэктомии количество тромбоцитов должно быть не менее 40×103. Для повышения количества тромбоцитов использовали кортикостероидную терапию, а при ее неэффективности – переливание 8-10 доз тромбоконцентрата накануне, во время, а при наличии коагулопатии и после операции. При снижении количества тромбоцитов ниже 10×103 выполняли эмболизацию селезеночной артерии. Расстановку троакаров для лапароскопической спленэктомии или резекции крыши кисты селезенки выполняли по отработанной в клинике методике. Для чего использовали один визипорт и 2 или 3 инструментальных лапаропорта. Выбор объема операции при кистах селезенки определялся характером кисты. При непаразитарной кистах выполняли резекцию крыши кисты с использованием биполярных электрокоагуляторов LigaSure или Энсил, которые обеспечивали надежный гемостаз. Монополярная электрокоагуляция и Гармоникс-300 также обеспечивают удовлетворительный гемостаз и дают определенные преимущества при мобилизации поверхности кисты и обработки ее полости. Послеоперационное течение не осложнено у всех пациентов. Сочетание надежного гемостаза и минимальной травматичности лапароскопических операций определяют их преимущества для резекции непаразитарных кист селезенки. Абсцесс, асбцедирующая гематома или эхинококковая киста селезенки как правило, обосновывали показания к спленэктоми. Наличие гиперспленизма и выраженного переспленита определяли предпочтение к использованию лапаротомии, а при выполнении лапароскопической операции значительно повышали частоту конверсии доступа. При наличии паразитарной кисты диагностированной по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) выполняли открытую у одного или лапароскопическую – у трех спленэктомию и открытую резекцию полюса селезенки у 2 больных. Кроме уточнения природы кисты МСКТ позволяет получить информации о кровоснабжении

140

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

В помощь практическому врачу

области резекции (рис. 1). Полученные данные обеспечили планирование резекции верхнего полюса селезенки с предварительным лигированием питающей его ветви селезеночной артерии и коротких артерий желудка (рис. 2).

Рис. 3. МСКТ эхинококковой кисты верхнего полюса селезенки

Контрольная МСКТ, выполненная через 2 недели после резекции верхнего полюса селезенки, выявила на его месте образование высокой плотности, выполняющее область резецированного полюса (рис. 4). Рис. 1. Эхинококковая киста верхнего полюса селезенки. Стрелкой указана артерия, кровоснабжающая верхний полюс селезенки

Рис. 2. Схема операции. Окончательный вид селезенки после резекции полюса и дополнительной биполярной коагуляции сосудов в области демаркационной зоны

Рис. 4. Контрольная МСКТ через 2 недели после резекции верхнего полюса селезенки

Во время выполнения оперативного вмешательства деваскуляризация верхнего полюса селезенки сопровождалась появлением выраженного цианоза тканей, распространяющегося на 1 см ниже пальпируемого нижнего полюса кисты. Последующая превентивная биполярная электрокоагуляция аппаратом LigaSure насадкой для открытых операций, проведенная в зоне ишемии, позволила избежать возникновение кровотечения при резекции верхнего полюса. Окончательный гемостаз был достигнут дополнительной биполярной коагуляцией кровоточащих участков на резецированной поверхности селезенки. После чего резецированная поверхность была укрыта пластиной Тохакомба. Послеоперационный период не осложнен. Следующая операция была планирована (рис. 3) и выполнена аналогично предыдущей. Особенности кровоснабжения полюса привели к тому, что линия резекции прошла через область ишемии шириной боле 2 см. Использование аппарата LigaSure позволило добиться надежного гемостаза без использования дополнительных методов местного гемостаза.

Вероятно, данное образование было сформировано за счет расширения зоны отека ишимизированной области селезенки и(или) отграниченной гематомы. Уточнить природу этого образования не представилось возможным, поскольку при не осложненном течение послеоперационного периода выполнение пункции мы посчитали необоснованно опасным. Контрольная УСГ через 2 месяца после операции патологии брюшной полости не выявила. Заключение. Таким образом, для планирования хирургического доступа и определения объема оперативного вмешательства решающее значение имеет способ диагностики патологического процесса и оценка архитектоники артерий селезенки. Лучшей информативностью для решения поставленных задач обладает МСКТ, использование которой в предоперационном периоде с высокой степенью вероятности позволяет уточнить этиологию кисты и обеспечивает предоперационное планировании резекции полюса, несущего кисту. Представленные результаты выполненных оперативных вмешательств демонстрируют возможность выполнения органосохраняющих операций при кистах селезенки. Превентивное лигирование

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

141

В помощь практическому врачу

локальных сосудистых бассейнов в комбинации с биполярными электрокоагулятрами может обеспечить эффективный гемостаз при резекции различных участков селезенки. Использование для этих целей современных биполярных электрокоагулятров у пациентов с ненарушенным системным гемостазом позволяет добиться сохранения селезенки при различной локализации очаговых образований. Лапароскопический доступ может быть эффективно использован при кистах селезенки и позволяет уменьшить травматичность хирургического лечения. ЛИТЕРАТУРа 1. Алимов, А. Н., Исаев А. Ф., Зубарев А. Р. Лигирование селезеночной артерии как основной этап органосохраняющего метода лечения разрыва селезенки и оценки его эффективности //Эндоскоп. хир. 2006. № 2. С. 5-6.

2. Апарицин К. А., Гумеров P. P., Попов М. В. Диссеминированный спленоз после спленэктомии // Хирургия. 2009. № 10. С. 53-56.

3. Бастрыгин А. В., Жила Н. Г. Органосохраняющие операции при закрытых травматических разрывах селезенки у детей // Рук-во для врачей. Хабаровск: Архипелаг ФайнПринт, 2008.

82 с.

4. Григорьев, Е. Г. Апарцин К. А. . Органосохраняющая хирургия селезенки // Новосибирск: Наука, 2001. 400 с.

5. Дамбаев Г. Ц. , Колесникова И. В., Фатюшина О. А., Шараевский М. А., Гюнтер В. Э. Способы органосохраняющих операций на селезенке с применением материалов из никелида титана // Анналы хирургии 2009. № 5. С. 47-49.

6. Маховский В. В. Современные возможности и концепция обоснования органосохраняющих операций на селезенке // Мед. вестник Северного Кавказа. 2006. № 1. С. 54-57.

7. Поляев Ю. А., Степанов А. Э., Каримов И. В. Малоинвазивные методы лечения непаразитарных кист селезенки у детей // Детская хирургия. 2009. № 3. С. 13-16.

8. Тимербулатов В. М., Фаязов P. P., Хасанов А. Г. Спленоз в хирургической практике // Анналы хирургической гепатологии. 2007. № 1. С. 90-95.

142

9. Шумов Н. Д., Степанов А. Э., Каримов И. В. Опыт лечения паразитарных кист печени и селезенки у детей // Сборн. мат. межрегион. научно-практич. конф. «Актуальн. вопросы детск. хир. », Омск, 15-16 мая 2008. С. 60-62.

10. Buntain W. L., Buntain W. L., Lynn H. B. Splenorrhaphy: changing concepts for the traumatized spleen // Surgery. 2008. Vol. 86.

P. 748-760.

11. Gonzalez M., Bucher P., Ris F. Morel Splenic trauma: predictive factors for failure non-operative management // J. Chir. (Paris).

2008. Vol. 145(1). P. 561-567.

12. Jamshidi M., Chang E., Smaroff G. et al. Laparoscopic fenestration and marsupialization of posttraumatic splenic cysts using a harmonic scalpel // Surg. Endosc. 2001. Vol. 15 (7). Р. 758.

13. Labruzzo C., Haritopoulos K. N., Tayar A. R., Hakim N. S. Posttraumatic cyst of the spleen: a case report and review of the literature // Int. Surg. 2002. Vol. 87 (3). Р. 152-156.

14. Matusch F., Koch A., Zippel R. et al. Laparoscopy of a traumatic rupture of a dysontogenetic splenic cyst // Surg Endosc 2002.

Vol. 15 (7). Р. 759.

15. Morgenstern L. Nonparasitic splenic cysts: pathogenesis, classification, and treatment // J. Am. Coll. Surg. 2002. Vol. 194 (3). Р. 306-314.

16. Musavi M., Day em H. A., Whitl A. . Function of splenic omental implants in man after traumatic rupture of the spleen // The 32 nd World Congress of Surgery. Sidney. 2007. Р. 287.

17. Raikhlin A. Imaging and transcatheter arterial embolization for traumatic splenic injuries: review of the literature // Can. J. Surg.

2008. Vol. 51(6). P. 464-472. Контактная информация: Тарасов Алексей Николаевич – тел. 8-951-451-45-43. E-mail: alex_tar74@mail.ru. Сведения об авторах: Тарасов Алексей Николаевич , д. м. н. профессор кафедры госпитальной хирургии ЧелГМА, г. Челябинск, Шестопалов Сергей Степанович – д. м. н, профессор кафедры госпитальной хирургии Челябинской государственной медицинской академии, Устинов Николай Александрович, заместитель главного врача по хирургии, ГМЛПУЗ Челябинская областная клиническая больница, г.Челябинск.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

В помощь практическому врачу

Токмакова С. И., Бондаренко О. В., Сысоева О. В., Шумакова И. И., Белоусов Ю. Н. ГБОУ ВПО АГМУ Минздравсоцразвития России, г. Барнаул

Эффективность применения минеральных вод курорта «Белокуриха» при лечении гиперестезии зубов Актуальность проблемы лечения гиперестезии зубов обусловлена ее высокой распространенностью. Проведена бальнеотерапия термальными слаборадоновыми азотно-кремнистыми водами в санаторнокурортных условиях с использованием анатомического ирригатора и доказана ее эффективность при лечении гиперестезии твердых тканей зубов. Ключевые слова: гиперестезия зубов.

Актуальность. Курорт Белокуриха по своим природным условиям является уникальной климатогеографической зоной. Основным лечебным фактором курорта являются термальные слаборадоновые азотно-кремнистые воды [1, 5, 6]. Однако, на сегодняшний день методики ее применения при лечении стоматологической патологии требуют изучения. Проблема гиперестезии актуальна в связи с высокой распространенностью, особенно при заболеваниях пародонта. В России около 60% населения в возрасте 30-59 лет страдают от повышенной чувствительности зубов. Современная стоматология располагает широким арсеналом средств для лечения данной патологии [2, 3, 4], при этом влияние термальных вод курорта «Белокуриха» на твердые ткани зубов изучено недостаточно. Цель. Повысить эффективность лечения гиперестезии твердых тканей зубов путем бальнеотерапии полости рта термальными слаборадоновыми азотнокремнистыми водами в санаторно-курортных условиях с использованием анатомического ирригатора. Материалы и методы. В ходе работы было пролечено 105 пациентов курорта в возрасте от 35 до 50 лет с хроническим пародонтитом средней степени тяжести, находящихся на санаторно-курортном лечении в г. Белокуриха. Всех пациентов обучали рациональной гигиене, рекомендовали лечебно-профилактическую зубную пасту с содержанием фтора 0,14%, проводили санацию полости рта и профессиональную гигиену. Для определения степени выраженности гиперестезии зубов до и после лечения применяли термометрию, оценку чувствительности на химический (1% раствор соляной кислоты, 4% раствор глюкозы) и тактильный

раздражители с определением индекса интенсивности гиперестезии зубов (ИИГЗ) по Федорову Ю. А. с соавт., 1981. В зависимости от вида лечения пациенты были разделены на три группы по 35 человек. В группе сравнения не применяли минеральную воду. В І основной группе проводили ротовые ванночки термальной слаборадоновой азотно-кремнистой водой (время воздействия 20 минут, курс 10 процедур). Во ІІ основной – ирригации зубов и десен водой курорта (время воздействия 20 минут, курс 10 процедур). Орошения проводили на стационарной водоподающей установке (давление 1,5-2 атм., t=37-40°C) с использованием разработанного нами ирригатора (полезная модель 107047, 2011 г.). Минеральные фторсодержащие сульфатно-гидрокарбонатно-натриевые воды курорта содержат небольшое количество радона (0,2 кБ/л), фтор (18 мг/л), кремниевую кислоту (60 мг/л), а также различные микроэлементы (Левицкий Е. Ф., 2006 г.). Вода щелочная (рH=9,5) с минерализацией 0,3 г/л. Статистический анализ полученных данных с помощью пакета стандартных компьютерных программ «Statistica for Windows, 6. 0» с определением показателей вариационного анализа: средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (m), среднего квадратичного отклонения (Sх). Достоверность различий исследуемых выборочных данных определяли при помощи критерия Стьюдента-Фишера (t). При множественном сравнении использовали поправку Бонферрони. Различия считались значимыми при р<0,05. Результаты и обсуждение. Анализ изменения ИИГЗ показал, что его средние значения до лечения были сходны во всех группах и колебались в пределах

Tokmakova S. I., Bondarenko O. V., Sysoeva O. V., Shumakova I. I., Belousov Yu. N.

Efficiency of application of mineral waters of a resort "Belokurikha" at treatment of the teeth hyperesthesia The problem of teeth hyperesthesia is actual in connection with its high prevalence. It is spent therapy thermal radon by azotno-siliceous waters in sanatorium conditions with use an anatomic irrigator and its efficiency is proved at treatment of the teeth hyperesthesia.

Key words: teeth hyperesthesia. Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

143

В помощь практическому врачу

от 1,61±0,23 до 1,44±0,21 баллов. После лечения в группе сравнения отмечали тенденцию к уменьшению значений ИИГЗ в среднем на 0,22 балла, в I основной группе – снижение показателя в 3 раза, во II группе – в 2,8 раза. В группе сравнения до лечения в 26% случаев гиперестезии не отмечалось, в 46% встречалась гиперчувствительность II степени, реже выявляли I и III степени (табл. 1). После лечения отмечена тенденция к уменьшению интенсивности симптома II и III степени на 5% и 6% соответственно, а также исчезновение гиперестезии в среднем в 5% случаев. В целом редукция гиперестезии у пациентов группы сравнения составила 16%. Таблица 1 Динамика гиперестезии зубов пациентов с хроническим пародонтитом до и после лечения, % Группы Степень гиперестезии

группа сравнения (n=35)

I основная (n=35)

II основная (n=35)

Литература

До лечения Не выраженная I степень II степень III степень Не выраженная I степень II степень III степень

26 37 11 3 46 49 17 11 После лечения 31 66*^ 17 23** 41 11**^ 11 0

динамику можно объяснить орошением десен и зубов под давлением, способствующим более глубокому проникновению ионов в твердые ткани, и использованием анатомического ирригатора, обеспечивающего равномерное воздействие минеральной воды на оральную и вестибулярную поверхности. Заключение. В целом отмечено, что применение термальной слаборадоновой азотно-кремнистой воды курорта Белокуриха у пациентов с пародонтитом, сопровождающимся гиперестезией зубов снижает повышенную чувствительность твердых тканей зубов по данным ИИГЗ в 2,7 раза и способствует редукции симптома на 78% при применении ротовых ванночек и на 83% при использовании анатомического ирригатора. Выраженное гипосенситивное влияние воды на твердые ткани зуба можно объяснить высоким содержанием фтора, а также других микроэлементов в минеральной воде курорта, которые усиливают минерализацию твердых тканей зуба, снижая гиперестезию.

29 5 52 14 60*^ 26** 14**^ 0

Примечание: *– статистически значимые различия по сравнению с одноименным значением до лечения внутри одной группы p<0,05, **– статистически значимые различия по сравнению с одноименным значением до лечения внутри одной группы p<0,01, ^– статистически значимые различия по сравнению с одноименным значением контрольной группы p<0,01.

1. Казначеев В. П., Эфендиев Б. А., Эфендиева Т. С. и др. Актуальные проблемы курортологии. Новосибирск. 2003. 118 с.

2. Ронь Г. И. Гиперестезия зубов в вопросах и ответах. Екатернбург: УГМА, 2008. 80 с.

3. Соловьева А. М. Гиперчувствительность дентина: проблема и пути ее решения // Институт Стоматологии. 2010. Т. 46. № 1. С. 48-51.

4. Хамадеева А. М., Комарина Т. А. Планирование лечения гиперестезии зубов // Институт Стоматологии. 2006. Т. 32. № 3. С. 72–77.

5. Шкурупий В. А., Куликов В. Ю., Меньщикова Е. Б., Зенков Н. К., Жиляков И. В. Влияние бльнеологического фактора курорта Белокуриха на антиоксидантную активность сыворотки крови и на ее изменение в динамике хронического неспецифического гранулематозного воспаления // Бюллетень СО РАМН. 2006. № 2 (120). С. 159-165.

6. Luckey T. D. Ionizing Radiation Promotes Protozoan Reproduction // Radiat. Res. 1986. Vol. 108. P. 215-221.

В первой основной группе до лечения выраженность гиперестезии была схожа с группой сравнения, после комплексного лечения отмечено полное исчезновение симптома в 29% и снижение его интенсивности III степени – на 11%, II степени на 38%. Редукция симптома составила 78%, что на 62% превышает показатель группы сравнения и обусловлена влиянием термальной слаборадоновой азотно-кремнистой воды на оголенные шейки и корни зубов. Во второй основной группе параметры до лечения значимо не отличались от предыдущих групп, что обусловлено однородностью выборок исследования. Гиперчувствительность отсутствовала в 29% и была II степени интенсивности в 52% случаев. После лечения у 31% обследованных отмечали исчезновение симптома, у 14% – снижение интенсивности III степени и у 38% – II степени. Редукция симптома составила 83%, что на 10% превысило показатель I основной группы, применявшей ротовые ванночки и было в 5 раз выше значений группы сравнения. Данную положительную

Сведения об авторах: Токмакова Светлана Ивановна – д. м. н., профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Барнаул, Шумакова Ирина Ивановна – к. м. н. врач-стоматолог ООО «Стоматологическая поликлиника Медцентр» г. Белокуриха, Сысоева, Ольга Владимировна, к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Барнаул, Бондаренко Ольга Владимировна – к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, Белоусов Юрий Николаевич – к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии и стоматологии детского возроста ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России.

144

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

Контактная информация: Токмакова Светлана Ивановна – тел. 8-909-504-45-71. E-mail: agmuterst@mail.ru

В помощь практическому врачу

Трапезникова Ю. В., Котлова Л. И., Трапезникова В. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ НЕКОТОРЫХ ФИТОЧАЕВ НА ОСНОВЕ КОРНЕВИЩ И КОРНЕЙ РОДИОЛЫ РОЗОВОЙ И ТРАВЫ ЛАБАЗНИКА ВЯЗОЛИСТНОГО В материалах данной статьи дана оценка качества фиточаев на основе родиолы розовой и лабазника вязолистного различных производителей по показателям: микроскопия, количественное содержание биологически активных веществ. Ключевые слова: фиточаи, ЛРС, родиола, лабазник, микроскопия, спектрофотометрия.

Актуальность. В последние годы распространение моды на здоровое питание привело к увеличению на российском фармацевтическом рынке сегмента такой ассортиментной группы как фиточаи (чайные напитки). Свою продукцию предлагают производители со всех регионов РФ и зарубежные компании. При этом лечебно-профилактические чаи реализуются не только как продовольственное сырье, но и регистрируются как биологически активные добавки (БАДы), что является весьма перспективным направлением на сегодняшний день. Однако, современное законодательство рассматривает данную продукцию, как пищевую, и следовательно, система контроля качества фиточаев существенно отличается от таковой для лекарственного растительного сырья (ЛРС): обязательной мерой контроля для них является только проверка на токсичность и микробиологическую чистоту. Цель. провести оценку качества фиточаев на основе родиолы розовой и лабазника вязолистного различных производителей. Задачи: подтверждение подлинности некоторых фиточаев, выпускаемых различными производителями; проведение количественного определения биологически активных веществ (БАВ) в составе этих чаев; сравнительная оценка качества продукции различных производителей на основе полученных результатов. Материалы и методы. В работе исследовали напиток «Родиола розовая», торговая марка «Сила природы» (ООО «Камелия – ЛТ»); напиток чайный «Хелми-фито, родиола» (ЗАО ПО «Хелми»); БАД к пище «Родиола розовая» (ООО «Компания «Хорст»); напиток «Таволга вязолистная», торговая марка «Сила природы» (ООО «Камелия – ЛТ»); напиток

чайный «Хелми-фито, лабазник» (ЗАО ПО «Хелми»); БАД к пище «Лабазник» (ООО «Компания «Хорст»). Подтверждение подлинности проводилось методом микроскопического исследования. Для фиточаев родиолы готовили препараты корневища, для чего сырье кипятили со щелочью, промывали и делали поперечный срез. У травы лабазника, также предварительно прокипяченной в щелочи и промытой, брали на анализ стебель и лист. Для исследования эпидермы стеблей снимали верхний слой скальпелем и рассматривали его с поверхности; из кусочков листа готовили препараты, раздавливая их препаровальной иглой на предметном стекле в растворе хлоралгидрата. Для обнаружения эфирного масла готовили препарат в растворе Судана III и подогревали на спиртовке. Приготовленные препараты рассматривали под бинокулярным микроскопом на увеличении 15 х 8. Количественное определение основных БАВ проводили методом спектрофотометрии. Для фиточаев родиолы использовали методику, предложенную ГФ XI, в основе которой лежит реакция азосочетания салидрозида – вещества из класса фенологликозидов с диазореактивом [3]. Водное извлечение из корневищ родиолы осаждали раствором ацетата свинца, фильтровали, добавляли раствор карбоната натрия и свежеприготовленный раствор диазотированного сульфацила. Оптическую плотность измеряли на электронном спектрофотометре при длине волны 486 нм. В траве лабазника вязолистного определяли сумму флавоноидов по групповой реакции с хлоридом алюминия, в результате которой образуются комплексные соединения ярко-желтого цвета. Реакцию проводили в кислой среде с неочищенным извлечением. Опти-

Trapeznikova Y. V., Kotlova L. I., Trapeznikova V. V.

STANDARDIZATION OF SOME CURRENT ISSUES ON THE BASIS OF PHYTO RHIZOMES AND ROOTS OF RHODIOLA ROSEA AND HERBS FILIPENDULA ULMARIAE The material in this article assesses the quality of teas on the basis of Rhodiola rosea and Filipendula ulmariae different manufacturers Indicators: microscopy, quantitative content of biologically active substances.

Key words: herbal teas, herbal drugs, rhodiola, meadowsweet, microscopy, and spectrophotometry. Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

145

В помощь практическому врачу

ческую плотность измеряли при длине волны 425 нм. Расчет производили в пересчете на кверцетин [1]. Результаты и обсуждение. Во всех образцах родиолы на поперечном срезе корневища хорошо просматривается слоистая перидерма – комплексная ткань, состоящая из феллодермы, феллогена и пробки. Пробка коричневого цвета, многослойная, состоящая из рядов плоских клеток с отмершим протопластом и утолщенными клеточными стенками. Феллоген хорошо виден на срезах в виде одного ряда темных клеток, расположенных под пробкой. Феллодерма представлена округлыми, рыхло расположенными клетками с крахмальными зернами (рис. 1).

послуживших сырьем для данного производителя. В этой связи стоит упомянуть, что молодые растения родиолы розовой заготовке не подлежат [2].

ʶ̵̬̥̣̦̼̖̌̌̽ ̖̬̦̌̚

ʶ̡̛̣̖̯ ̨̨̨̭̦̦̜̏ ̡̛̯̦̌

Рис. 3. Клетки основной ткани корневища, заполненные крахмальными зернами

̨̡̪̬̍̌ ̴̖̣​̨̣̖̦̐ ̴̖̣​̨̣̖̬̥̔̌

Рис. 1. Перидерма на поперечном срезе корневища родиолы розовой

Первичная кора хорошо выражена и представлена многослойной паренхимой. Центральный осевой цилиндр выполнен основной тканью. Проводящие открытые коллатеральные пучки расположены редко, кольцом, ориентированы к периферии корневища флоэмой, а к центру – ксилемой (рис. 2).

Рис. 4. Эпидермис молодого корневища родиолы розовой

Фрагменты эпидермальной ткани также были обнаружены в сырье – продукции ЗАО ПО «Хелми», но в гораздо меньшем количестве. В сырье данного производителя присутствует также примесь в виде кусочков одревесневевших стеблей. На их поперечном срезе хорошо видны ряды сосудов и древесных волокон (рис. 5) 1. ̨̭̭̱̼̔

2. ̬̖̖̭̦̼̖̔̏ ̨̨̡̣̦̏̌

̨̛̛̭̯̦̼̖̏̔ ̡̛̯̬̱̍ ̴̨̡̛̣̥̼̥̜̾̌̍

̨̭̭̱̼̔ ̡̛̭̣̖̥̼

Рис. 5. Участок древесины стебля

Основная ткань представлена крупными клетками, заполненными простыми, округлыми крахмальными зернами (рис. 3). При микроскопическом анализе сырья, изготовленного фирмой ООО «Камелия-ЛТ», установлено, что продукт в большом количестве содержит кусочки эпидермы молодых корневищ, которая у живых растений со временем заменяется пробкой. Клетки эпидермы неправильной формы с малоизвилистыми клеточными стенками плотно прилегают друг к другу (рис. 4). Это может указывать на более молодой возраст растений,

Так как лабазник вязолистный не включен в ГФ XI, стандартизация проводилась по диагностическим признакам, предложенным Е. Ю. Авдеевой [1], а именно волоскам различного типа: простым одноклеточным толстостенным на эпидермисе стебля, и верхнем эпидермисе листа; извилистым на нижнем эпидермисе листа; железистым на верхнем эпидермисе листа. При рассмотрении листовой пластинки лабазника под бинокулярной лупой видны клетки верхней эпидермы со слабоизвилистыми стенками и единичными простыми волосками. С нижней стороны листовую пластинку густо покрывают длинные извилистые простые волоски, создающие войлочное опушение, из-за чего снизу лист выглядит белесым. На микропрепа-

146

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

Рис. 2. Открытый коллатеральный пучок на поперечном срезе корневища родиолы розовой

В помощь практическому врачу

ратах видно, что верхняя и нижняя эпидерма листа однослойные. Стенки клеток нижнего эпидермиса более извилистые. Замыкающие клетки устьиц бобовидной формы, темные, окружены пятью клетками, не отличающимися по форме от остальных клеток эпидермы (аномоцитный тип устьичного аппарата). При окрашивании препарата Суданом III на верхнем эпидермисе видны многочисленные железистые волоски оранжево-желтого цвета. На поперечном срезе листа видны крупные жилки, сильно выдающиеся с нижней стороны листовой пластинки, представленные проводящими коллатеральными пучками с хорошо выраженной обкладкой из паренхимных клеток. Под центральной жилкой располагаются 3 слоя основной ткани и 2 слоя уголковой колленхимы. Над жилкой также закладывается несколько клеток колленхимы (рис. 6).

1. ̡̨̣​̵̛̣̖̦̥̌

2. ̵̛̖̬̦̜̏ ̛̛̪̖̬̥̭̾̔ 3. ̨̨̛̪̬̺̜̏̔́ ̸̨̡̪̱ 4. ̡̨̣​̵̛̣̖̦̥̌ 5. ̛̛̦̙̦̜ ̛̛̪̖̬̥̭̾̔

Рис. 6. Поперечный срез листа лабазника вязолистного 1. ̵̡̛̭̣̖̬̖̦̥̌ 2. ̴̨̣̥̾̌ 3. ̡̛̥̜̌̍ 4. ̨̭̭̱̼̔ ̡̛̭̣̖̥̼ 5. ̵̛̪̬̖̦̥̌̌

разрезе имеет пучковое строение. Пучки крупные, открытые коллатеральные, расположены кольцом и разделены крупными сердцевидными лучами. Над пучками «шапками» располагается механическая ткань – склеренхима. Сердцевина стебля выполнена основной тканью. Паренхимные клетки крупные, округлые (рис. 7). Количественное определение салидрозида дало следующие результаты: ООО «Компания «Хорст» – 0,8%, Зао по «Хелми» – 1,2%, ООО «Камелия – ЛТ» – 2,2%. Содержание флавоноидов в пересчете на кверцетин: ООО «Компания «Хорст» – 2,9%, ЗАО ПО «Хелми» – 3,3%, ООО «Камелия – ЛТ» – 2,9%. Заключение и выводы. По результатам микроскопического исследования все фиточаи соответствуют своему наименованию. В результате количественного определения было выявлено, что содержание БАВ во всех образцах не ниже показателей, регламентируемых для ЛРС (салидрозид – 0,8%; флавоноиды в пересчете на кверцетин – 2,8%). Среди фиточаев на основе родиолы розовой наиболее богато салидрозидом сырье фирмы ООО «Камелия – ЛТ», что можно объяснить более молодым возрастом растения, исходя из результатов микроскопического исследования. Среди фиточаев лабазника вязолистного наиболее высоко содержание флавоноидов в чайном напитке «Лабазник», изготавливаемый фирмой ЗАО ПО «Хелми». Литература 1. Авдеева Е. Ю. Исследование лабазника вязолистного как источника эффективного ноотропного средства: автореф. дисс… канд. фарм. наук. Пермь. 2008. 30 с.

2. Васфилова Е. С. Лекарственные растения Среднего Урала. Екатеринбург. Сократ. 2008. 326 с.

3. Государственная Фармакопея СССР: Вып. 2 Общие методы анализа. Лекарственное растительное сырье. МЗ СССР. 11-е изд. М.: Медицина. 1989. С. 364. Контактная информация: Трапезникова Вера Владимировна – тел. 50-78-52. Е-mail: lupin1990@yandex.ru

Эпидерма стебля однослойная с одиночными простыми волосками, клетки прямоугольные, плотно расположенные, ориентированы вдоль стебля. Под эпидермой располагается 1-2 ряда уголковой колленхимы, которая особенно развита в выступах стебля. Паренхима первичной коры многослойная. На некоторых препаратах хорошо видна однослойная эндодерма в виде ряда темных клеток. Стебель на поперечном

Сведения об авторах: Трапезникова Юлия Владимировна – интерн ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия России, кафедра фармацевтической химии, Котлова Людмила Ивановна – доцент кафедры фармацевтической химии ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия России, кафедра фармацевтической химии, Трапезникова Вера Владимировна – интерн, ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия России, кафедра фармацевтической химии.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

147

Рис. 7. Поперечный срез стебля лабазника вязолистного

В помощь практическому врачу

Шестопалов С. С., Михайлова С. А., Тарасов А. Н. ГБОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия, г. Челябинск

РЕДКИЕ ПРИЧИНЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ Представлена проблема диагностики и лечения ложных аневризм селезеночной артерии, осложненных желудочно-кишечным кровотечением. Освещены основные литературные данные. Проанализированы собственные результаты хирургического лечения 6 пациентов с ложными аневризмами селезеночной артерии. Предложен алгоритм диагностики и лечения, позволяющий существенно снизить послеоперационную летальность. Оптимизированы технические аспекты хирургического доступа к селезеночной артерии в условиях аневризмы. Ключевые слова: ложная аневризма селезеночной артерии, острый панкреатит, желудочнокишечное кровотечение.

Актуальность. Ложная аневризма селезеночной артерии является редким (от 1,2 до 7,5%), но крайне опасным осложнением панкреонекроза [3, 5, 8]. Причиной ее образования считается воздействие ферментов поджелудочной железы на близкорасположенную артерию, которые вызывают аррозию ее стенки и кровотечение в просвет постнекротической псевдокисты. Киста по периферии заполняется тромботическими массами, но в центре ее сохраняется кровоток. При сообщении псевдокисты с вирсунговым протоком кровь через большой дуоденальный сосочек может поступать в просвет двенадцатиперстной кишки. Ложные аневризмы артерий формируются у больных острым панкреатитом в области скоплений жидкости и ложных кист. Наиболее часто формируются аневризмы селезеночной артерии (АСА), реже – нижней и верхней панкреатодуоденальных артерий [1, 7]. Ложную аневризму у больного острым панкреатитом можно заподозрить при появлении кровотечения из верхних отделов ЖКТ без явной причины [4, 11]. Клинически неосложненная АСА, как правило, не проявляется. Чаще всего диагноз ставится при возникновении осложнений, основным из которых является разрыв аневризмы и кровотечение в свободную брюшную полость, панкреатический проток и через Фатеров сосок в желудочно-кишечный тракт. При возникновении разрыва главные симптомы связаны с признаками острой кровопотери. Единственным клиническим признаком, который может указывать на наличие АСА, является рецидивирующее желудочно-кишечное кровотечение без эндоскопически выявленного источника. Летальность при разрыве АСА колеблется от 25 до 100%.

Диагностика АСА затруднена. При рентгенологическом исследовании ее обычно принимают за кисту поджелудочной железы или интрамуральную доброкачественную опухоль желудка. Основными методами диагностики являются ультразвуковая допплерография, компьютерная томография, ангиография [2, 4, 7, 9]. Цель. Улучшение результатов лечения желудочнокишечных кровотечений с помощью разработки алгоритмов дооперационной диагностики ложных АСА и оптимальных вариантов лечебных мероприятий. Материалы и методы. С 2006 по 2011 гг. в Челябинской областной клинической больнице и клинике ЧелГМА находилось на лечении 6 больных с ложной аневризмой селезеночной артерии, у которых аневризматический мешок был образован стенками псевдокисты поджелудочной железы, сформировавшейся после перенесенного панкреонекроза. Среди больных было 5 мужчин и 1 женщина в возрасте от 27 до 69 лет. Длительность заболевания от 3-х до 8 месяцев. Больные жаловались на боли в эпигастрии и левом подреберье. Желудочно-кишечные кровотечения имели место у 4-х пациентов, кровотечение в кисту – у двух больных. В предоперационном обследовании использовали ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию. На основании данных лучевых методов диагностики ложные аневризмы в псевдокистах после панкреонекроза до операции обнаружены у 4-х пациентов, у остальных больных это осложнение было распознано только во время оперативного вмешательства. Были

Shestopalov S. S., Mikhailova S. A., Tarasov A. N.

A rare cause of intestinal bleeding Presented the problem of diagnosis and treatment of false aneurysm the splenic artery as complications of acute pancreatitis. Highlights the key data in the literature. Analyzed their own results of surgical treatment of 6 patients with false aneurysm of the splenic artery. Algorithm is proposed for the diagnosis and treatment to significantly reduce postoperative mortality. Optimized technical aspects of the interventions on the visceral arteries.

Key words: False aneurysm of the splenic artery, acute pancreatitis, gastrointestinal bleeding.

148

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

В помощь практическому врачу

выделены 2 варианта образования ложной аневризмы. В 1-м они возникали вследствие некроза ткани поджелудочной железы и аррозии стенки артерии и кровоизлияния в формирующуюся полость, выполненную некротическими тканями. В таких наблюдениях размеры аневризмы составляли от 2 до 5 см. Во втором варианте у больных происходило кровоизлияние в полость ранее сформированной постнекротической кисты, и размеры аневризм варьировали от 4 до 8 см. Заподозрить аневризму можно было уже по нативным КТ-снимкам, на которых в области поджелудочной железы выявлялось патологическое образование, причем на ранних стадиях кровотечения на его фоне был виден кровяной сгусток, как гиперденсивный участок с нечеткими контурами. При контрастировании выявляли выход контрастного вещества в полость кисты, что подтверждало диагноз аневризмы. Результаты и обсуждение. Все пациенты были оперированы. Выполнены следующие оперативные вмешательства: – гемирезекция поджелудочной железы со спленэктомией – 4; – разобщение цистогастроанастамоза, ушивание аневризмы селезеночной артерии – 1; – ушивание аневризмы селезеночной артерии на протяжении, спленэктомия, цистоэнтероанастомоз на отключенной петле по Ру – 1. При ложных аневризмах селезеночной артерии у двух пациентов удалось выделить проксимальный конец до входа в псевдокисту и перевязать. Далее выполнена дистальная резекция железы вместе со стенками ложной аневризмы. У третьей больной аневризма распространялась до ворот селезенки, поэтому резекция железы осуществлена единым блоком вместе с селезенкой. Четвертому больному была вскрыта аневризма, развилось профузное кровотечение, которое с трудом было остановлено тампонированием с дальнейщим прошиванием проксимального и дистального концов сосудов. После остановки кровотечения произведена дистальная резекция поджелудочной железы. У пятого больного профузное желудочно-кишечное кровотечение возникло из раннее наложенного цистогастроанастомоза. Ему произведено разобщение анастамоза , прошивание селезеночной артерии, спленэктомия, дренирование постнекротической псевдокисты поджелудочной железы. Заслуживает внимания шестая больная, у которой крупная ложная аневризма селезеночной артерии располагалась проксимально в непосредственной близости от чревного ствола. Больная оперирована. Под интубационным наркозом произведена верхнесрединная лапаротомия. Выпота в брюшной полости нет. При ревизии: поджелудочная железа на всем протяжении увеличена в размере, плотная, в области головки определяются множественные кисты от 15 до 20 мм. В области тела железы пальпируется плотное

образование до 7,0 см в диаметре, которое распространяется на забрюшинную часть, занимает все тело и часть хвоста ПЖ, данное образование пульсирует по передней поверхности. Селезенка увеличена в размере: 20×10×10см, имеются варикозно расширенные вены в области ее ворот и по большой кривизне желудка. Печень желтого цвета, дряблая, выраженный жировой гепатоз. Другой патологии в брюшной полости не найдено. Учитывая большую аневризму селезеночной артерии, решено перевязать ее на протяжении. Мобилизован верхний край поджелудочной железы. С техническими трудностями вначале найдена, скелетирована левая желудочная артерия и по ней обнаружена общая печеночная артерия и чревный ствол, селезеночную артерию выделить не удалось, т. к. она сразу впадает в аневризму. Тогда выделен чревный ствол и взят на турникет. Вскрыта аневризма (она же киста поджелудочной железы) на протяжении 6,0 см. Полость аневризмы 7,0×6,0 см, заполнена сгустками крови, при удалении которых началось обильное кровотечение из проксимального и дистального отделов селезеночной артерии. Пережат чревный ствол и селезеночная артерия в области хвоста железы, кровотечение остановлено. Удалены сгустки из полости, найдены проксимальный и дистальные концы артерии, прошиты, перевязаны. Сняты сосудистые зажимы, кровотечения нет. Осмотрена селезенка – темно-синего цвета, жизнеспособность ее сомнительна, произведена спленэктомия. С кистой железы наложен цистоеюноанастамоз на отключенной по Ру петле тощей кишки. Кровопотеря во время операции составила 200 мл. Послеоперационной летальности не наблюдалось. В раннем послеоперационном периоде зарегистрированы осложнения у трех больных после дистальных резекций поджелудочной железы в виде формирования наружных панкреатических свищей, которые закрылись самостоятельно в сроки до 3-х недель. Заключение. В настоящее время хирургическая тактика и характер опративного вмешательства при АСА продолжают обсуждаться. Перспективным продолжением диагностической ангиографии считается рентгеноэндоваскулярное лечение, заключающееся в эмболизации селезеночной артерии, выполняемой посредством введения стандартных эмболов в проксимальный отдел артерии, либо установкой баллонорасширяемого стент-графта. Кроме того, этот метод позволяет снизить портальное давление и уменьшить явления гиперспленизма у больных с циррозом [10, 12]. Необходимо отметить, что данные методики подкупают своей малоинвазивностью и относительной безопасностью, однако: во-первых, они являются временной мерой и должны применяться в качестве первого этапа перед радикальной операцией по удалению псевдокисты и , во-вторых, в до настоящего времени далеко не во всех лечебных учреждениях есть материальнотехнические возможности для их выполнения.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

149

В помощь практическому врачу

В настоящее время традиционно в большинстве случаев выполняют спленэктомию с иссечением аневризмы. Такие операции часто сопровождаются массивным кровотечением, большим количеством осложнений и высокой летальностью. Реже производят наложение проксимальной и дистальной лигатуры без удаления аневризмы и селезенки. Превентивное выделение, временное пережатие, а при необходимости и лигирование селезеночной артерии у места ее отхождения от чревного ствола позволяет избежать массивной интраоперационной кровопотери и существенно повышает безопасность оперативного вмешательства. Выполнение спленэктомии показано при явном нарушении кровоснабжения селезенки, в особенности при наличии спленомегалии. Таким образом, диагностика ложных аневризм артерий, прилежащих к постнекротическим кистам поджелудочной железы, возможна на основании современного комплексного лучевого обследования больных. Оперативные вмешательства по устранению ложной аневризмы селезеночной артерии сопряжены с высоким риском кровотечения и всегда бывают сложными для оперирующего хирурга. Выводы 1. Формирование ложной АСА как осложнения панкреонекроза встречается нередко, возможно, истинная частота этого осложнения выше, чем принято считать.

2. Необходима «настороженность» хирургов в отношении ложной АСА, особенно при возникновении желудочно-кишечных кровотечений с невыявленным при ФГДС источником у больных с панкреатитом.

3. Оптимальным диагностическим комплексом для выявления АСА является сочетание УЗИ и КТ с болюсным контрастированием.

4. Оперативные вмешательства показаны при крупных аневризмах и аневризмах, осложненных повторными кровотечениями.

5. В сложных случаях при удалении больших (>5,0 см) аневризм селезеночной артерии оправдан технический прием мобилизации проксимальной части аневризмы со стороны левой желудочной артерии и чревного ствола. ЛИТЕРАТУРА 1. Гавриленко А. В., Синявин Г. В., Далинин В. В. Хирургическое лечение аневризм непарных висцеральных ветвей брюшной аорты // Хирургия 2001; 7. С. 4-8.

2. Гранов A. M., Полысалов В. Н., Таразов П. Г., Сайкин В. Х. Клинические аспекты диагностики и лечения аневризм селезеночной артерии // Клин. Мед. 1990; 68: 11: С. 60-63.

150

3. Кригер А. Г., Лядов В. К. Барбин П. Б. Инфаркт и абсцедирование селезенки как осложнение ложной аневризмы селезеночной артерии у больной хроническим панкреатитом // Анн. хир. гепатол. 2008. Т. 13. № З. С. 25-28 4. Кубышкин В. А., Желябин Д. Г, Осокин Г. Ю., Мамалыгина Л. А., Петров Д. Ю. Кровотечение из псевдокисты поджелудочной железы в просвет 12-перстной кишки. Клиническое наблюдение // Анн. хир. гепатол. -2010. XVII международный конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» 15-17 сентября 2010 года г. Уфа. Тезисы докладов С. 223.

5. Лищенко А. Н., Ермаков Е. А., ШалагиновС. И., Гофман А. В. Разрыв аневризмы селезеночной артерии // Хирургия 2005;7. С. 9-12 6. Овчинников В. А., Базаев А. В., Захаров Л. Г., Гошадзе К. Л. Ложные аневризмы ветвей чревного ствола в просвете постнекротических псевдокист поджелудочной железы //Анн. хир. гепатол. 2010. XVII международный конгресс хирурговгепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» 15-17 сентября 2010 года г. Уфа. Тезисы докладов С. 229-23 7. Таразов П. Г., Игнатов A. M., Павловский А. В. и др. Аневризма панкреатодуоденальной артерии в сочетании с окклюзией чревного ствола // Хирургия 2000; 11: С. 49-50.

8. Шор Н. А., Аблицов Н. П., Житный Г. А. Восстановительная операция при разрыве аневризмы селезеночной артерии // Вестн. хир 1982; 128: 6: С. 68-70.

9. Яшина Н. И., Вилявин М. Ю. Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике аневризм висцеральных ветвей брюшной аорты как осложнения хронического панкреатита // Анн. хир. гепатол. 2010. XVII международный конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» 15-17 сентября 2010_года г. Уфа. Тезисы докладов С. 255.

10. Hoebeke Y., Scotte М., Leblanc I. et al. L'anevrysme de l'artere splenigue: une etioloqie exceptionelle d'hypertension portale seqmentaire // Ann Chir 1993; 47: 6: 557-558 11. Mattar S. G., Lumsden A. B. The management of splenic artery aneurysms: experience with 23 cases // Am J. Surg., 1995; 169: 6: 580-584.

12. Ohta M., Hashizume M., Tanoue К. et al. Splenic hyperkinetic state and splenic artery aneurysm in portal hypertension // Hepato-Gastroenterology 1992; 39: 6: 529-53. Контактная информация: Шестопалов Сергей Степанович – тел. 8-351-900-32-83. E-mail: ssshob@gmail.com Сведения об авторах: Шестопалов Сергей Степанович – д. м. н., профессор кафедры госпитальной хирургии Челябинской государственной медицинской академии. Михайлова Светлана Александровна – доктор мед. наук, профессор кафедры госпитальной хирургии Челябинской государственной медицинской академии, г. Челябинск, Тарасов Алексей Николаевич – доктор мед. наук, профессор кафедры госпитальной хирургии Челябинской государственной медицинской академии, г. Челябинск,

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

Обзоры жмылева о. с., Козлова И. В., Мялина Ю. Н. ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России, г. Саратов

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ И ПАТОЛОГИЯ КИШЕЧНИКА: ВЗАИМОСВЯЗИ И ВЗАИМОВЛИЯНИЯ В обзоре рассматривается роль дисбиотических расстройств в развитии и пролонгировании воспалительного процесса при ревматоидном артрите. Вторичные изменения кишечной стенки возникают в результате нежелательных эффектов лекарственных средств. Резистентные формы ревматоидного артрита обусловливают поиск новых терапевтических мишеней. Ключевые слова: ревматоидный артрит, кишечник, микрофлора, нестероидные противовоспалительные средства.

В последнее десятилетие наблюдается неуклонный прогресс в изучении эпидемиологии, механизмов развития, диагностики и лечения ревматоидного артрита (РА). РА – хроническое системное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита и системным поражением внутренних органов [5]. РА – наиболее частое воспалительное заболевание суставов, распространенность которого составляет в популяции около 0,5-1,5%, а экономические потери от РА для общества сопоставимы с таковыми от ишемической болезни сердца [6, 27, 42]. Во всем мире РА страдает около 58 млн. человек, в Российской Федерации – более 280 тыс. человек [6], а в Саратове и области – 4524 человека [8]. Этиологические факторы РА до настоящего времени не установлены. Среди возможных причин, лежащих в основе патологического процесса, обсуждаются генетические (например, наличие shared epitope) [7, 29, 37], внешние воздействия (курение, инфекция и др.) [39], иммунологические факторы (цитруллинированные пептиды и белки) [21]. Развитие и прогрессирование РА определяется сложным сочетанием генетически детерминированных и приобретенных дефектов регуляторных

механизмов, ограничивающих патологическую активацию иммунной системы в ответ на потенциально патогенные, а нередко и физиологические стимулы, что приводит к быстрому развитию хронического прогрессирующего воспаления. При РА преобладает антиген-специфическая активация CD4+ T-лимфоцитов по Th1-типу, характеризующаяся избыточным синтезом интерлейкина-2, интерферона-гамма и интерлейкина17 и дисбалансом между гиперпродукцией провоспалительных и противовоспалительных цитокинов [6, 9]. Синовиальная ткань – основное место синтеза клетками макрофагального ряда провоспалительных и некоторых противовоспалительных цитокинов [31]. В качестве основных провоспалительных цитокинов, принимающих участие в иммунопатогенезе заболевания, следует выделить ФНО-α, интерлейкин-6 и -1, отвечающие за прогрессирование тканевого повреждения, а также играющие ключевую роль в развитии системных проявлений при РА [9, 31]. В ряде случаев болезнь протекает злокачественно с быстрым и множественным поражением суставов, развитием резистентности к проводимой терапии и тяжелыми нарушениями функций внутренних органов. В сочетании с внесуставными проявлениями: ревматоидный васку-

Zhmyleva O. S., Kozlova I. V., Myalina Y. N.

Rheumatoid arthritis and BOWELS PATHOLOGY: correlations and influences This review discusses the role of dysbiotic disorders in the development and prolongation of the inflammatory process in rheumatoid arthritis. Secondary changes in the intestinal wall due to side effects of medicines. Resistant forms of rheumatoid arthritis results in the search for new therapeutic targets.

Key words: rheumatoid arthritis, bowel, microflora, non-steroidal anti-inflammatory drugs. Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

151

ОБЗОРЫ

лит, плеврит, перикардит, синдром Фелти, периферическая полиневропатия, гломерулонефрит, поражение глаз, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) повышается риск ранней смертности данной категории пациентов [27]. Изучению поражений верхних отделов ЖКТ на фоне РА посвящены многие работы. Патогенетические взаимовлияния РА и патология кишечника определены недостаточно, поэтому не всегда можно применить адекватные способы лечения и профилактики колонопатий. Предметом дискуссии остается влияние нарушений биоценотических взаимоотношений между патогенными бактериями и нормальной кишечной микробиотой в развитии и пролонгировании воспалительного процесса при РА. Иммуномодулирующие свойства нормобиоты кишечника определяются неспецифическими защитными реакциями и стимуляцией ассоциированной с кишечником иммунной системы (gut-associated lymphoid tissue – GALT) [30]. Нарушение состава кишечной микробиоты при РА способствует повреждению энтероцитов, повышению кишечной проницаемости для макромолекул, снижению защитных свойств слизистого барьера, созданию условий для колонизации оппортунистическими микроорганизмами, нарушению физиологических процессов в кишечнике, изменению моторики кишечника [2, 3, 4, 46]. Природа патологических изменений органов пищеварения у больных РА обусловлена не только проявлением системности аутоиммунного воспаления, но и нежелательными эффектами лекарственных средств, которые пациенты вынуждены принимать постоянно: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикостероиды (ГКС) и их комбинации. НПВП нашли широкое применение в разных областях медицины, занимая особое положение в ревматологии. В основе их терапевтического действия лежит блокада циклооксигеназы (ЦОГ), активно синтезирующейся в очагах тканевого повреждения. К частым неблагоприятным последствиям данной группы препаратов относятся негативное воздействие на слизистую оболочку (СО) ЖКТ, нарушение агрегации тромбоцитов, функции почек, негативное влияние на систему кровообращения. Вероятность развития осложнений у пациентов с РА на фоне приема НПВП коррелирует с возрастом пациента ≥65 лет; коморбидностью патологии; наличием язвенного анамнеза; хеликобактериозом; дозой препарата; комбинацией с несколькими НПВП, ГКС и антикоагулянтами; длительностью приема и селективной направленностью в отношении ЦОГ-2. В лечении РА используют следующие селективные НПВП (с-НПВП): нимесулид, мелоксикам, целекоксиб, эторикоксиб, вальдекоксиб и лумиракоксиб [40]. Патология гастродуоденальной зоны на фоне длительного приема НПВС именуется «НПВП-гастропатия» (NSAID-gastropathy), термин введен в практику в 1986 г. S. Roth и до настоящего времени вызывает серьезные споры. С внедрением в клиническую практику с-НПВП и мощных гастропротекторов (ингибиторы

протонновой помпы) распространенность НПВПассоциированной патологии верхних отделов ЖКТ по данным эпидемиологических исследований стала снижаться [19, 24, 32]. Несмотря на успехи медикаментозной и эндоскопической тактик лечений летальность от эрозивно-язвенных кровотечений гастродуоденальной зоны остается в пределах 5-10%, в том числе, и на фоне приема НПВП, ГКС [33, 41]. Одно из возможных объяснений данной тенденции может служить общая демографическая ситуация в мире: преобладание в когорте пациентов с язвенными кровотечениями лиц старшей возрастной группы (около 60% пациентов в возрасте старше 60 лет, и примерно 20% в возрасте старше 80 лет), страдающие, как правило, сочетанной патологией [40]. В последнее время внимание с НПВП-индуцированной патологии гастродуоденальной зоны переместилось на нижележащие структуры [11]. Впервые поражение дистальных отделов тонкой кишки на фоне длительного приема НПВП отметили при изучении аутопсийного материала. Поскольку локализация НПВП-ассоциированных изменений лежит за пределами досягаемости рутинных эндоскопических методик, вопрос о нежелательных эффектах НПВП со стороны тонкой кишки остается дискутабельным. Кроме того, надежные маркеры диагностики НПВП-энтеропатии отсутствуют. В настоящее время возможности капсульной эндоскопии и двухбаллонной энтероскопии расширяют знания об истинной распространенности НПВП-энтеропатии. A. Lanas и соавт. (2009) проанализировали проявления НПВП-ассоциированной патологии ЖКТ в 10-ти крупнейших клиниках Испании: за последние 10 лет отмечается рост осложнений со стороны тонкой и толстой кишки – в среднем 25 на 100 тысяч жителей [34]. НПВП оказывают прямое повреждающее действие на СО тонкой кишки (энтеросолюбильная форма препарата усиливает эффект): нарушается целостность фосфолипидов клеточной мембраны энтероцитов, страдает митохондриальный аппарат цитоплазмы, разобщаются процессы окислительного фосфорилирования, что ведет к снижению энергетического потенциала клетки [25, 49]. Ключевым звеном в патогенезе НПВП-энтеропатии является увеличение проницаемости стенки СО тонкой кишки через 12 часов после приема препарата [50]. Ослабленный кишечный барьер создает благоприятные условия для транслокации условно-патогенной флоры, транспорта желчных кислот, протеолитических ферментов и потенцирует вторичное воспаление за счет активации нейтрофилов [25]. Отличительной особенностью метаболизма некоторых НПВП является их реабсорция в подвздошной кишке и последующий возврат в двенадцатиперстную кишку путем энтерогепатической циркуляции. В эксперименте лигирование желчных протоков предотвращало энтерогепатическую циркуляцию НПВП, что приводило к диагностически значимому уменьшению НПВП-индуцированных изменений в тонкой кишке

152

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

ОБЗОРЫ

[22]. Вероятно, желчные кислоты оказывают прямое токсическое действие и повреждают мембраны энтероцитов с последующим увеличением кишечной проницаемости, а на фоне приема НПВП данный эффект усиливается [54]. Хроническое НПВП-индуцированное воспаление приводит к значительному сдвигу количественного и качественного составов микрофлоры кишечника. Прием НПВП инициирует рост грамотрицательных бактерий (клостридий и др.) [4]. При этом существенная роль отводится НПВП, метаболизм которых подвергается энтерогепатической циркуляции: проходя повторно через кишечник, усиливают повреждение эпителия [43, 52]. Предполагают, что способность некоторых бактерий деконъюгировать желчные кислоты провоцирует НПВП-индуцированные изменения кишечника [47]. В патогенезе НПВП-энтеропатии особую роль играет нарушение микроциркуляции в СО вследствие подавления синтеза простагландинов, оксида азота [35]. К критериям диагностики НПВП-энтеропатии относят субклинические диапедезные кровотечения, перфорации и их осложнения (железодефицитная анемия, экссудация белков) [11]. На этом фоне нередко отмечается появление множественных геморрагий, эрозий и язв. Хронические НПВП-ассоциированные приводят к фиброзным изменениям СО и формированию диафрагмальных стриктур в просвете тонкой кишки [17]. Клинико-диагностические критерии НПВП-колонопатий разнообразны. При расспросе пациента предъявляются жалобы на диарею с кровью, проявления железодефицитной анемии, потерю веса или кишечную непроходимость [17]. Эндоскопические признаки схожи с таковыми при НПВП-энтеропатии: изъязвления, часто осложняющиеся кровотечениями разной интенсивности (в том числе, и профузные), реже – перфорация; циркулярные изъязвления у части больных могут приводить к развитию стриктур. Морфологическая картина в ряде случаев напоминает ишемический, мембранозный, редко – коллагеновый колиты [17]. Информированность врачей об НПВПассоциированной патологии достаточно высока, но профилактика и лечение нежелательных эффектов в кишечнике до сих пор не определены. Полученные данные диктуют оценивать «ЖКТ-безопасность» НПВП протективным действием на весь пищеварительный тракт. С этой целью изучались ингибиторы протонновой помпы (ИПП), мизопростол, ребамипид, метронидазол, сульфасалазин, рифаксимин и висмут три калия цитрат. В отличие от НПВП-гастропатии, не существует доказательств патогенного влияния кислотного фактора в развитии НПВП-энтеропатии. В связи с этим назначение ИПП с профилактической целью не подтвердилось в исследованиях. Примером служит исследование CONDOR (2010), где проводилось сравнение частоты всех осложнений со стороны ЖКТ (к которым была отнесена и ЖДА) у больных, получавших с-НПВП целекоксиб 400 мг или диклофенак 150 мг + омепразол 20 мг [18]. Wallace J. L. et al. (2011)

показали, что подавление секреции соляной кислоты ИПП у пациентов НПВП-энтеропатией может привести к развитию синдрома избыточного бактериального роста [52]. Сульфасалазин и висмута трикалия дицитрат способны уменьшить кровопотерю, связанную с повышением кишечной проницаемости. Мизопростол снижает риск серьезных осложнений со стороны тонкой кишки при длительном приеме НПВП. Высокая частота побочных эффектов, особенно диарея, ограничивает применение мизопростола. Хороший лечебный эффект при анемиях, эрозивно-язвенных поражениях ТК НПВП-индуцированного генеза показывает сочетание мизопростола и ребамипида [26]. С учетом доказательств важной роли кишечных бактерий (в частности, грамотрицательных) требуется назначение антибактериальной терапии коротким курсом, при длительном приеме вероятность антибиотикорезистентности возрастает [36]. Профилактика НПВП-энтероколонопатий прежде всего предусматривает рациональное использование с-НПВП у больных с вероятными факторами риска. Хроническая боль, прогрессирование деструкции суставов и нарушение функции опорно-двигательного аппарата приводят к ухудшению качества жизни и ранней инвалидизации [1, 10]. Исследования последних лет убедительно свидетельствуют о неполноценности традиционных клинических, серологических и инструментальных показателей для характеристики РА. С внедрением в ревматологическую практику методов измерения качества жизни: специфический опросник HAQ (Health Assessment Questionnaire) [24] и общие SF-36 (Medical Outcomes Study 36-Item Short Form) [52], EQ-5D (Euro QOL) [16], врачи получили ценный инструмент интегральной оценки субъективного восприятия болезни пациентом. В большом количестве исследований доказана достаточная чувствительность и дифференцированность шкал боли, физического функционирования и общего здоровья опросника SF-36, индекса HAQ в оценке эффективности активной терапии по сравнению с плацебо [10]. Hakkinen A. et al. (2006) у женщин с РА выявили тесную связь между индексом HAQ и физической активностью, которая коррелировала с уменьшением объема движений, длительной утренней скованностью, большим числом воспаленных суставов и выраженной болью. Определено влияние ряда социально-конституциональных факторов, таких как пол, возраст, уровень образование, семейное положение на психологический профиль личности пациентов с РА [28]. Продолжительность болезни, активность процесса, наличие или отсутствия системных проявлений оказывает влияние на изменения в психоэмоциональной сфере пациентов, проявляющиеся ростом тревожно-депрессивных реакций и увеличением невротической симптоматики [10]. Большинство общепринятых критериев оценки эффективности терапии не учитывают такие основополагающие параметры КЖ, как самооценка своего состояния больным, его психическое и социальное

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

153

ОБЗОРЫ

благополучие в повседневной жизни, что приводит к лечению «болезни», а не больного. Резюмируя вышесказанное, предполагается следующая гипотеза патогенеза РА. При генетической детерминированности, одними из пусковых эндогенных механизмов могут служить повышенная проницаемость кишечной стенки, возрастающее преобладание роли грамотрицательных бактерий и условно-патогенной флоры или их ассоциации. Измененная местная лимфоидная ткань кишечника становится чувствительной к воздействию продуктов деятельности бактерий; желчных кислот; протеолитических ферментов; НПВП, подвергающиеся энтерогепатической циркуляции. Хронический воспалительный процесс в кишечнике индуцирует нарушение регуляции биогенных аминов и пептидных гормонов, вырабатываемых диффузной эндокринной системой, которые, в свою очередь, вызывают дисмоторику и нарушают тонус гладкой мускулатуры, ноцицепцию, местную трофику тканей. Научные открытия в сфере генно-иммунологической диагностики болезни, применение эффективной антицитокининовой терапии порой не решают весь спектр проблем, связанных с многообразием клинических «масок» в дебюте РА в комбинации с системными проявлениями, личностными особенностями пациентов, психосоциальными трудностями на фоне прогрессирующего инвалидизирующего заболевания, последствиями длительной иммунодепрессивной терапии. Поскольку фундаментальные механизмы формирования мультифакториальности болезни недостаточно изучены, важно иметь четкие клинико-диагностические критерии для своевременной постановки диагноза РА. В 1987 году Американская ассоциация ревматологов (ACR) предложила классификационные критерии диагностики РА, где при наличии четырех из семи возможных параметров диагноз РА не вызывает сомнений [13]. Saraux A. et al. доказали их высокую чувствительность 91-94% и специфичность 89% у пациентов с развернутой клинической картиной РА [44]. В дебюте заболевания ценность критериев ACR варьирует: чувствительность и специфичность находятся в диапазоне 40-90% и 50-90% соответственно [15, 45]. Вышесказанное подтверждается в клинической практике: критерии (3 из 7) – ревматоидные узелки, костные эрозии и ревматоидный фактор (РФ) редко встречаются в когорте пациентов с ранним РА. Иммунологическая диагностика играет важную роль в обследовании пациента с подозрением на аутоиммунную природу болезни. На сегодняшний день первое место в серологическом подтверждении раннего РА занимает определение титра антител к цитруллинированным пептидам (АЦЦП). Интересные результаты были получены при определении АЦЦП и IgM РФ в сыворотке крови 18700 пациентов ревматологических клиник Института Jan Van Breemen (Амстердам, Нидерланды). АЦЦП показали высокую специфичность (96%) и не зависели от возраста пациента, при этом IgM РФ определялись в 80% случаев и вероятность по-

явления у здоровых людей повышалась с возрастом. Концентрация IgM РФ коррелировала с острофазовыми показателями (СОЭ, С-реактивным белком), при этом концентрация АЦЦП оставалась стабильной и не подвергалась сероконверсии [44]. Кроме того, АЦЦП – важный прогностический фактор, который может быть полезен при выборе терапии. Спустя четверть века появилась необходимость систематизации знаний, накопленных в клинической практике и рандомизированных исследованиях, в диагностике раннего РА. Предотвращение необратимой деструкции суставов при РА может быть достигнуто путем непрерывного проспективного наблюдения пациента на этапе недифференцированного артрита (НДА) – нестабильного состояния пациента, когда отчетливая клиническая картина еще не сформирована и есть вероятность дебюта РА [51]. В 2010 г. Американская коллегия ревматологов (American College of Rheumatology – ACR) и Европейская антиревматическая лига (European League Against Rheumatism – EULAR) предложили классификационные критерии РА [5, 12]. Новые критерии распределены на четыре клинические категории: особенности суставного синдрома, серологическая верификация болезни (определение титра АЦЦП, РФ), повышенные концентрации острофазовых показателей (С-реактивный белок, СОЭ) и продолжительность клинических проявлений в течение 6-ти недель и более. При достижении 6-ти баллов и более диагностируется РА (табл. 1).

154

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

Таблица 1 Классификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 г. Критерии A. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) 1 крупный сустав 2 – 10 крупных суставов 1 – 3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются) 4 – 10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются) >10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав) B. Тесты на РФ и АЦЦП (0 – 3 балла, требуется как минимум 1 тест) Отрицательны Слабо позитивны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более чем в 3 раза) Высоко позитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 3 раза превышают верхнюю границу нормы) C. Острофазовые показатели (0 – 1 балл, требуется как минимум 1 тест) Нормальные значения СОЭ и СРБ Повышение СОЭ или уровня СРБ D. Длительность синовита (0 – 1 балл) < 6 нед ≥6 нед

Баллы

0 1 2 3 5

0 2 3

0 1 0 1

Большое внимание в классификации уделяется характеристике суставного синдрома. В табл. 2 показаны

ОБЗОРЫ

четыре типа суставов (исключения, мелкие, крупные и другие). При поражении менее 10-ти суставов учитываются изменения только в мелких, при отсутствии воспалительных проявлений со стороны суставов кистей суммируются изменения только в крупных суставах. Если поражены свыше 10-ти суставов, включая мелкие, то подсчитываются изменения в крупных, мелких и других суставах [5, 12]. Последние критерии диагностики РА позволили сделать большой шаг в сторону ранней верификации болезни, но до сих пор ценность и специфичность критериев подвергается сомнению в некоторых научных исследованиях [20]. Существует риск гипердиагностики РА у лиц с суставным синдромом и, как следствие, рост нежелательных эффектов на фоне массивной противовоспалительной терапии у пациентов с вероятным диагнозом РА. Таблица 2 Категории суставов в критериях ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 г. Суставы исключения: – не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставов, I запястно-пястных суставов и I плюснефаланговых суставов Крупные суставы: – плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные Мелкие суставы: – пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, II – V плюснефаланговые, межфаланговые суставы больших пальцев кистей, лучезапястное суставы Другие суставы: – суставы, которые могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (например, височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудиноключичный и др.)

цитостатических, глюкокортикоидных, биологических препаратов у ряда больных не всегда удается достичь снижения активности заболевания, а тем более ремиссии. Поскольку разорвать до конца патогенетические связи не представляется возможным, продолжаются поиски новых терапевтических мишеней. Одним из активно исследуемых направлений является терапевтическая коррекция микроэкологии кишечника. Пробиотики в комплексной терапии РА демонстрируют иммуномодулирующую и противовоспалительную активность. Лактобактерии подавляют продукцию провоспалительных цитокинов (интерферон-γ, интерлейкин-12, ФНО-α) без изменения уровня регуляторных (интерлейкин-10, TGF-β), облегчая симптомы РА. В одном из последних пилотных исследований Mandel D. R. и др. (2010) продемонстрировали статистически значимое уменьшение болевого синдрома при приеме Bacillus coagulans GBI-30 по сравнению с плацебо у пациентов РА, получавших БПВП [38]. В целом, назначение пробиотиков носит рекомендательный характер, оправданно при клинически выраженной колонопатии на фоне высокой активности РА. Неспецифичность дебюта заболевания, деструкция суставов как исход медленно или быстропрогрессирующего симметричного эрозивного артрита, вовлечение в процесс других органов и систем, редкое развитие длительных ремиссий, различные психологические расстройства и социальные ограничения, возникающие у пациентов с РА, резистентность к проводимой терапии и увеличение количества нежелательных эффектов со стороны висцеральных органов (в частности, кишечника) обусловливают сложность терапевтической тактики. Очевидно, значимый вклад в поддержание обострения при РА вносит состояние кишечника. Изучение структурных и функциональных особенностей кишечника при РА позволит во многом объяснить вариант течения заболевания, а адекватная терапия кишечного дисбиоза позволит сократить продолжительность обострения.

Терапевтические стратегии в отношении РА за последнее десятилетие изменились. Медикаментозное лечение подразумевает назначение базисных противоспалительных препаратов (БПВП), НПВП и глюкокортикоидов (ГК), а также немедикаментозные мероприятия: лечебно-оздоровительные, профессиональные и психологические мероприятия. Согласно современным представлениям БПВП должны быть назначены каждому пациенту сразу после установления диагноза. При хорошем клиническом эффекте базисная терапия может быть единственным методом лечения РА. Наряду с концепциями раннего агрессивного лечения наблюдается широкое внедрение генно-инженерных препаратов. Наиболее изученными являются ингибиторы ФНО-α (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт) [14]. Прием традиционных базисных препаратов в сочетании с биологическими агентами существенно увеличивает противовоспалительный эффект [48]. В то же время существует повышенный риск бактериальной инфекции и туберкулеза на фоне антицитокининовой терапии. Несмотря на эффективную поликомпонентную терапию с использованием химиотерапевтических,

1. Алексеев В. В., Филатова Е. С., Эрдес Ш. Ф. Особенности хронического болевого синдрома при ревматоидном артрите // Лечащий врач. 2011. № 4. С. 37-40.

2. Виноградов Ю. Н. Влияние базисной терапии на морфологическую картину слизистой прямой кишки у больных ревматоидным артритом: автореф. дис. … канд. наук. Ярославль, 1997. 22 с.

3. Гульнева М. Ю. и др. Микробиоценоз кишечника при ревматоидном артрите в пожилом возрасте // Клиническая геронтология. 2011. № 3-4. С. 8-12.

4. Дормидонтов Е. Н., Коршунов Н. И., Фризен Б. Н. Ревматоидный артрит: монография. М.: Изд-во Саратовского ун-та, 1981. 176 с.

5. Каратеев Д. Е., Олюнин Ю. А., Лучихина Е. Л. Новые квалификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 – шаг вперед к ранней диагностике // Науч. -практ. ревматол. 2011. № 1. С. 10-15.

6. Клинические рекомендации. Ревматология / Под ред. Е. Л. Насонова. М.: ГЭОТАР–Медиа. 2010. 752 с.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

155

ЛИТЕРАТУРА

ОБЗОРЫ 7. Козлов В. А. Проблема эпигенома при ревматоидном артрите // Науч. -практ. ревматол. 2011. № 3. С. 9- 13.

8. Никитина Н. М. Факторы риска, особенности развития и прогрессирования кардиоваскулярной патологии у больных ревматоидным артритом: автореф. дис. … доктор. наук. Саратов. 2009. 41 с.

9. Новиков А. А., Александрова Е. Н., Диатроптова М. А. и др. Роль цитокинов в патогенезе ревматоидного артрита // Науч.

-практ. ревматол. 2010. № 2. С. 71-82.

10. Симонова Я. О. Изменения качества жизни больных ревматоидным артритом (проспективное наблюдение): автореф. дис. … канд. наук. Саратов. 2009. 31 с.

11. Adebayo D., Bjarnason I. Is non-steroidal anti-inflammaory drug (NSAID) enteropathy clinically more important than NSAID gastropathy? // Postgrad. Med. J. 2006. Vol. 82. P. 186-191.

12. Alves С., Luime J. J., Zeben D. et al. Diagnostic performance of the ACR/EULAR 2010 criteria for rheumatoid arthritis and two diagnostic algorithms in an early arthritis clinic (REACH) // Ann. Rheum. Dis. 2011. Vol. 70. P. 1645-1647.

13. Arnett F. C. et al. American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis // Arthr.

Rheum. 1988. Vol. 31. P. 315-24.

14. Breedveld F. C., Combe В. Understanding emerging treatment paradigms in rheumatoid arthritis // Arthritis Res. Ther. 2011.

Vol. 13 (Suppl. 1). P. 3.

15. Britsemmer K. et al. Validation of the 2010 ACR/EULAR classification criteria for rheumatoid arthritis: slight improvement over the 1987 ACR criteria // Ann. Rheum. Dis. 2011. Vol. 70. № 8. P. 1468-70.

16. Brooks R. EuroQol: the current state of play // Health Policy. 1996.

Vol. 37. № 2. P. 53-72.

17. Byrne M. F. et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced diaphragms and ulceration in the colon // Eur. J. Gastroenterol.

Hepatol. 2002. Vol. 14. № 11. P. 1265-9.

18. Chan F. et al. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomized trial // Lancet: 2010. Vol. 376. P. 173-179.

19. Chen Y. F. et al. Cyclooxygenase-2 selective non-steroidal antiinflammatory drugs (etodolac, meloxicam, celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib and lumiracoxib) forosteoarthritis and rheumatoid arthritis: a systematic review and economic evaluation // Health. Technol. Assess. 2008. Vol. 12. № 11.

P. 1-278.

20. Cornec D. et al. Valeur discriminante des items des criteres ACR/ EULAR2010: analyse systématique de la literature // Elsevier.

2011. Vol. 78 (Suppl. 1). P. 3–10.

21. Demoruelle M. K., Deane K. Antibodies to citrullinated protein antigens (ACPAs): clinical and pathophysiologic significance // Curr. Rheumatol. Rep. 2011. Vol. 13. № 5. P. 421-430.

22. Fang W. F., Broughton A., Jacobson E. D. Indomethacin-induced intestinal inflammation // Amer. J. Dig. Dis. 1977. Vol. 22. № 9.

P. 749-760.

23. Fries J. F., Kristen N., Bennet M. et al. The rise and decline of nonsteroidal anti-inflammatory drag-associated gastropathy in rheumatoid arthritis // Arthr. Rheum. 2004. Vol. 50.

P. 2433-2440.

24. Fries J. F. et al. Measurement of patient outcome in arthtitis // Arthritis Rheum. 1980. Vol. 23. № 2. P. 137-145.

25. Fortun P. J., Hawkey C. J. Nonsteroidal antiinflammatory drugs and the small intestine // Curr. Opin. Gastroenterol. 2007.

Vol. 23. № 2. P. 134-141.

26. Graham D. Y. et al. Duodenal and gastric ulcer prevention with misoprostol in arthritis patients taking NSAIDs. Misoprostol Study Group // Ann. Intern. Med. 1993. Vol. 119. P. 257-262.

27. Gonzalez A. et al. The widening mortality gap between rheumatoid arthritis patients and the general population // Arthritis Rheum. 2007. Vol. 56. № 11. P. 3583-3587.

28. Hakkinen A. et al. Muscle strength, pain, and disease activity explain individual subdimensiones of the HAQ index, especially in women with rheumatoid arthritis // Ann. Rheum. Dis. 2006.

Vol. 65. P. 30-34.

29. Holoshitz J. The Rheumatoid Arthritis HLA-DRB1 Shared Epitope // Curr. Opin. Rheumatol. 2010. Vol. 22. № 3. P. 293–298.

30. Koboziev I., Karlsson F., Grisham M. B. Gut-associated lymphoid tissue, T cell trafficking, and chronic intestinal inflammation // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2010. Vol. 1207 (Suppl. 1.). P. 86-93.

31. Kotake S. et al. In vivo gene expression of type 1 and type 2 cytokines in synovial tissues from patients in early stages of rheumatoid, reactive and undiffirintiated arthritis // Proc. Assoc.

Am. Physicians. 1997. Vol. 109. P. 286-302.

32. Laharie D. et al. Hospitalizations for gastrointestinal and cardiovascular events in the CADEUS cohort of traditional or Coxib NSAID users // Br. J. Clin. Pharmacol. 2010. Vol. 69. № 3.

P. 295-302.

33. Laine L. et al. Assessment of upper gastrointestinal safety of etoricoxib and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etoricoxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison // Lancet. 2007. Vol. 369. P. 465-473.

34. Lanas A. et al. Time trends and impact of upper and lower gastrointestinal bleeding and perforation in clinical practice // Amer. J. Gastroenterol. 2009. Vol. 104. № 7. P. 1633-1641.

35. Lanas A. Role of nitric oxide in the gastrointestinal tract // Arthritis Res. Ther. 2008. Vol. 10 (Suppl. 2). P. 4.

36. Lanas A., Scarpignato C. Microbial flora in NSAID-induced intestinal damage: a role for antibiotics? // Digestion. 2006. Vol. 73.

P. 136-150.

37. Linn‐Rasker S. P., van der Helm‐van Mil A. H., van Gaalen F. A. et al.

Smoking is a risk factor for anti‐CCP antibodies only in rheumatoid arthritis patients who carry HLA‐DRB1 shared epitope alleles // Ann. Rheum. Dis. 2006. Vol. 65. № 3. P. 366-371.

38. Mandel D. R., Eichas K., Holmes J. Bacillus coagulans: a viable adjunct therapy for relieving symptoms of rheumatoid arthritis according to a randomized, controlled trial // BMC Complement Altern. Med. 2010. Vol. 10. P. 1.

39. Morgan A. W. et al. Reevaluation of the interaction between HLADRB1 shared epitope alleles, PTPN22, and smoking in determining susceptibility to autoantibody-positive and autoantibodynegative rheumatoid arthritis in a large UK // Caucasian population Arthritis Rheum. 2009. Vol. 60. № 9. P. 2565-2576.

40. Ohmann C. et al. Time-trends in the epidemiology of peptic ulcer bleeding // Scand. J. Gastroenterol. 2005. Vol. 40. № 8.

P. 914-920.

41. Olsen M. et al. Preadmission use of systemic glucocorticoids and 30-day mortality following bleeding peptic ulcer: a populationbased cohort study // Amer. J. Ther. 2010. Vol. 17. № 1. P. 23-9.

42. Peters M. J. et al. EULAR evidencebased recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other types of inflammatory arthritis – TASK FORCE «Cardiovascular risk management in RA» // Ann. Rheum. Dis. 2010. Vol. 69. № 2. P. 325–331.

43. Reuter B. K., Davies N. M., Wallace J. L. Nonsteroidal antiinflammatory drug enteropathy in rats: role of permeability, bacteria, and enterohepatic circulation // Gastroenterology.

1997. Vol. 112. № 1. P. 109–117.

44. Pruijn G. J., Wiik A., van Venrooij W. J. The use of citrullinated peptides and proteins for the diagnosis of rheumatoid arthritis // Arthritis Res. Ther. 2010. Vol. 12. № 1. P. 203.

156

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

ОБЗОРЫ 45. Saraux A., Berthelot J. M., Chales G. et al. Ability of the AmericanCollege of Rheumatology 1987 criteria to predict rheumatoid arthritis in patients with early arthritis and classification of these patients two years later // Arthritis Rheum. 2001.

Vol. 44. № 11. P. 2485–2491.

46. Sartor R. B. Role of the enteric microflora in the pathogenesis of intestinal inflammation and arthritis // Aliment. Pharmacol.

Ther. 1997. Vol. 11 (Suppl. 3). P. 17-22.

47. Shindo K. et al. Omeprazole induces altered bile acid metabolism // Gut. 1998. Vol. 42. № 2. P. 266-271.

48. Smolen J. S. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological diseasemodifying antirheumatic drugs // Ann. Rheum. Dis. 2010. Vol. 69. № 6. P. 964-975.

49. Somasundaram S. et al. Mitochondrial damage: a possible mechanism of the topical phase of NSAID-induced injury to the rat intestine // Gut. 1997. Vol. 41. P. 344-353.

50. Somasundaram S. et al. Uncoupling of intestinal mitochondrial oxidative phosphorylation and inhibition of cyclooxygenase are required for the development of NSAID enteropathy in the rat // Aliment. Pharmacol. Ther. 2000. Vol. 14. P. 639-650.

51. Van der Helm-van Mil A. H. et al. A prediction rule for disease outcome in patients with recentonset undifferentiated arthritis: how to guide individual treatment decisions // Arthr. Rheum.

2007. Vol. 56. P. 433-40.

52. Wallace J. L. et al. Proton pump inhibitors and low-dose aspirin markedly exacerbate NSAID-induced small intestinal

injury: link to dysbiosis? // Gastroenterology. 2011. Vol. 140.

P. 87.

53. Ware J. E. et al. Sf-36 Health Survey. Manuel and Interpretation Guide. Lincoln: QualityMetric Incorporated. 2000. 150 р.

54. Zhou Y. et al. Effect of indomethacin on bile acid-phospholipid interactions: implication for small intestinal injury induced by nonsteroidal anti-inflammatory drugs // Am. J. Physiol. Gastrointest.

Liver Physiol. 2010. Vol. 298. № 5. P. 722-731.

Сведения об автрах: Жмылева Ольга Сергеевна, аспирант кафедры терапии педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздравсоцразвития России, г. Саратов, Козлова Ирина Вадимовна, д. м. н. профессор, заведующий кафедрой терапии педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздравсоцразвития России, г. Саратов, Мялина Юлия Николаевна, к. м. н., ассистент кафедры терапии педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздравсоцразвития России, г. Саратов.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

157

Контактная информация: Мялина Юлия Николаевна – тел. 8-917-213-93-10. E-mail: myalina_yn@mail.ru

К сведению авторов журнала «медицинская наука и образование урала» При направлении статьи в редакцию, необходимо соблюдать следующие требования: 1. Статьи присылаются в редакцию в 2-х экземплярах. На публикацию представляемых в редакцию материалов обязательно требуются письменное разрешение и рекомендация руководства организации, где проводилась работа, с визой «В печать». Рукопись (первый экземпляр) должен быть подписан автором (соавторами). Материалы подавать в конверте.

2. Сведения об авторах (соавторах) заполняются согласно представленной анкеты: фамилия, имя, отчество (полностью); ученая степень, должность; место работы (полное название организации и подразделения); почтовый адрес места работы: телефон, факс, e-mail; контактные телефоны автора (служеб., домаш., мобил.); факс, e-mail.

3. Представляемая статья должна содержать новые, еще не опубликованные результаты собственных научных исследований. Оригинальные исследования должны включать следующие разделы – актуальность, цель, задачи, материал и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение, заключение и выводы, с внесением в текст соответствующих заголовков. При статистической обработке данных необходимо указывать использованные методы и приводить наименования показателей. Направление работ, которые напечатаны в других изданиях или посланы для опубликования, не допускается. Все представляемые статьи рецензируются в обязательном порядке. Редакция оставляет за собой право сокращения и редактирования статей. Публикация работ аспирантов не оплачивается. По согласованию с редакцией возможно ускоренное рассмотрение статей и публикация материалов научных конференций.

4. Статья должна быть отпечатана на лазерном принтере на одной стороне листа с интервалом 1,5 между строк, использован 14 размер шрифта с полями страниц 2 см, прописными буквами, нумерация страниц внизу и посередине и не должна содержать рукописных вставок и правки. Электронный вариант записывается на диске CD-RW, в редакторе МsWord 6,0 и выше. На дискетах FDD 3,5' статьи не принимаются. Размер статьи не должен превышать 10 страниц машинописи компьютерного набора, включая список литературы, резюме и иллюстраций. Информационные сообщения не должны превышать 4 страниц. Объем статей обзорного характера и лекций, отдельно обговаривается с редакцией журнала.

5. В начале 1-й страницы пишутся: 1) фамилии авторов и инициалы, 2) учреждение и подразделение, из которого выходит данная работа, 3) название статьи, 4) резюме (краткое содержание статьи, не более 5 строк), 5) ключевые слова (не более 5-7 слов) и контактная информация первого автора для переписки с читателями (тел., e-mail.). Данный материал представляется отдельно на русском и английском языке, затем идет основной текст статьи и библиографический список.

6. Объем иллюстраций в статьях не должен превышать одной страницы журнала. Таблицы должны иметь порядковый номер и название. Иллюстрации публикуются в чернобелом варианте. По договоренности с редакцией возможно размещение цветных иллюстраций на условиях отдельной оплаты типографских расходов. Рисунки должны быть четкими, чертежи и диаграммы выполнены в черно-белом варианте (формат – jpg, tif). Представленные в редакцию фотографии должны быть контрастными, размером не менее 9×12 см, с разрешением 300 dpi и выше на отдельном листе, отдельным файлом. Не допускается представление

иллюстраций, полученных с использованием сканера или ксерокопированием (только для ориентации по тексту).

7. Необходимо соблюдать правильную подготовку графиков/ диаграмм для журнала. Внедрение графиков/диаграмм в файл doc. (Word) без возможности их дальнейшего редактирования недопустимо, в связи с тем, что авторские иллюстрации нуждаются в дополнительной обработке. Поэтому внедрение должно быть выполнено корректно как Edit I Paste Special с выбором опции «Microsoft Excel Chart Object», либо отдельно приложен файл Excel (если диаграмма не внедрена как Microsoft Graph Chart). Не допускается добавление пояснительных надписей к графику или диаграмме (чисел по осям, единиц измерений и т. д.) в файле Word: все они должны быть сделаны в Microsft Graph, то есть там же, где и график/диаграмма. Цветные графики/диаграммы пригодны только для презентаций, и для журнала неприемлемы.

8. В тексте статьи все сокращения и аббревиатуры (кроме общепринятых сокращений физических, химических и математических величин или терминов) должны быть расшифрованы при первом упоминании. Сложные формулы, цитаты и дозировки лекарственных средств визируются авторами на полях. При использовании сложных терминов следует, придерживаться соответствующей международной номенклатуры. Специальные термины следует приводить по тексту в русской транскрипции. Фамилии отечественных авторов пишутся с инициалами, фамилии зарубежных авторов в тексте даются в иностранной транскрипции также с инициалами. В тексте статьи следует использовать систему СИ. Формулы должны быть представлены в электронной форме. Написание цифр, символов, формул от руки не допускается.

9. В тексте ссылки даются номерами в квадратных скобках в соответствии со списком литературы, в котором авторы перечисляются в алфавитном порядке (сначала на русском, затем на иностранном языке). Указываются фамилии и инициалы авторов (всех в коллективных публикациях), полное название работы (монографии), место издания, издательство или название журнала (использовать сокращения, принятые в Index Medicus), год, том и выпуск, страницы (от и до). Все элементы библиографического перечня отделяются друг от друга точкой; цифры, обозначающие том, выпуск, издание, страницы, ставятся после сокращенного слова (например: Т. 3. Вып. 8. С. 15-20). Возможны ссылки на авторефераты диссертаций. Обращаем внимание авторов на изменение общих требование и правил составления библиографической ссылки (ГОСТ Р 7.05-2008).

10. Все рукописи, представляемые для публикации в журнале, проходят рецензирование, по результатам которого редколлегия принимает решение о целесообразности опубликования материалов. Редакция оставляет за собой право не регистрировать рукописи, не отвечающие настоящим требованиям.

11. Журнал зарегистрирован в Уральском Региональном управлении регистрации и контроля за соблюдением законодательства РФ в области печати и средств массовой информации. Свидетельство ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г. Выходит ежеквартально.

158

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

Адрес редакции: 625023, Тюмень, ул. Одесская, 54, ТюмГМА, офис 321, редакционно-издательский отдел. Тел./факс: 8-3452-20-07-07.

E-mail: redotdel@tyumsma.ru

Ɏɟɞɟɪɚɥɶɧɨɟ ɝɨɫɭɞɚɪɫɬɜɟɧɧɨɟ ɭɧɢɬɚɪɧɨɟ ɩɪɟɞɩɪɢɹɬɢɟ "ɉɨɱɬɚ Ɋɨɫɫɢɢ"

Ɏ ɋɉ - 1

Ȼɥɚɧɤ ɡɚɤɚɡɚ ɩɟɪɢɨɞɢɱɟɫɤɢɯ ɢɡɞɚɧɢɣ

ɇɚ ȺȻɈɇȿɆȿɇɌ Медицинская наука

ɝɚɡɟɬɭ ɠɭɪɧɚɥ

35624

(ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ

(ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ)

и образование Урала ɇɚ 20__ ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ 1

2

Ʉɭɞɚ

3

4

5

6

7

8

9

(ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ)

10

11

12

(ɚɞɪɟɫ)

Ʉɨɦɭ Ʌɢɧɢɹ ɨɬɪɟɡɚ

ɉȼ ɇɚ

ɦɟɫɬɨ

ȾɈɋɌȺȼɈɑɇȺə

35624

ɄȺɊɌɈɑɄȺ

(ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

ɥɢɬɟɪ

ɝɚɡɟɬɭ Медицинская наука (ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ) ɠɭɪɧɚɥ

ɋɬɨɢɦɨɫɬɶ

и образование Урала

ɩɨɞɩɢɫɤɢ

ɪɭɛ.

ɤɚɬɚɥɨɠɧɚɹ

ɪɭɛ.

ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ

ɪɭɛ.

Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ

ɇɚ 20__ ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Ƚɨɪɨɞ ɫɟɥɨ ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ

ɨɛɥɚɫɬɶ Ɋɚɣɨɧ

ɤɨɞ ɭɥɢɰɵ ɞɨɦ

ɤɨɪɩɭɫ

ɭɥɢɰɚ ɤɜɚɪɬɢɪɚ

Медицинская наука и образование Урала № 3/2012

Ɏɚɦɢɥɢɹ ɂ.Ɉ.

159

макет подготовлен редакционно-издательским отделом ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России.

625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, каб. 321. Тел (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru Сдано в набор 6.08.2012. Подписано в печать 28.09.2012. Формат 60×84/8. Усл. печ. л. 20. Гарнитура calibri, Free Seet. Бумага гознак. Печать ризограф. Тираж 900 экз. Заказ № 6637. Цена свободная. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Все исключительные (имущественные) права с момента получения материалов от авторов принадлежат редакции. Редакция оствляет за собой право на корректуру, редактуру и сокращение текстов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Полное или частичное воспроизведение или размножение каким бы то ни было способом, опубликованных в настоящем издании допускается только с письменного разрешения издательства. Отпечатано в ООО «Печатник» 625026, г. Тюмень, ул. Республики, 148 1/2, тел. (3452) 32-13-86 Подписной индекс Роспечати 35624