Медицинская наука и образование Урала, № 4 - 2012

¹ 4 – 2012«Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà»

2

1 0 2 – ¹4

ISSN 1814-8999

4/72

Медицинская наука и образование урала Издается с 1999 года. Рецензируемый научно-практический журнал Номер 4 (72), том 13, декабрь 2012 Выходит ежеквартально

Редакционная коллегия: Медведева И. В., главный редактор член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор Кашуба Э. А., заместитель главного редактора, д. м. н., профессор Ефанов А. Ю., научный редактор, к. м. н. Салов Р. М., директор проекта Редакционный совет: Захаров Ю. М., академик РАМН, д. м. н., профессор (Челябинск) Мартынов А. И., академик РАМН, д. м. н., профессор (Москва) Буганов А. А., член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор (Надым) Кухарчук В. В., член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор (Москва) Арутюнов Г. П., д. м. н., профессор (Москва) Жмуров В. А., д. м. н., профессор (Тюмень) Коновалова Н. А., д. м. н., профессор (Тюмень) Машкин А. М., д. м. н., профессор (Тюмень) Полякова В. А., д. м. н., профессор (Тюмень) Степанова Т. Ф., д. м. н., профессор (Тюмень) Шалаев С. В., д. м. н., профессор (Тюмень) Брынза Н. С., д. м. н., доцент (Тюмень) Кудряков А. Ю. (Тюмень) ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА: Захряпина Т. В., Кучашева С. В. УЧРЕДИТЕЛИ: ГАУЗ ТО «Тюменский институт терапии» ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России Журнал входит в перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук Свидетельство о регистрации: ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г. Интернет-ресурсы www.tyumsma.ru; www.elibrary.ru

АДРЕС РЕДАКЦИИ:

625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, к. 321. Телефон (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru

redotdel_tgma@mail.ru

Содержание

Клинические исследования. . . . . . . . . . . . . 7 Базин А. К., Русакова Е. Ю., Егоров А. А., Тазин И. Д., Лацких В. В., Белоусов Ю. Н. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В РАЗВИТИИ КОМПЕНСИРОВАННОЙ И СУБКОМПЕНСИРОВАННОЙ ФОРМ КАРИЕСА ЗУБОВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Баландина И. А., Торсунова Ю. П., Артемов А. О. Конституциональные параметры больных раком тела матки с индексом массы тела равным 35,0 кг/м2 и более . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Белоцерковцева Л. Д., Коваленко Л. В., Абазьева О. В. Радиоволновая хирургия в амбулаторной гинекологической практике. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Дигай Л. К., Шаназаров Н. А., Васьковская О. В., Асабаева Р. И. Клинико-экономический анализ диагностики и лечения больных раком шейки матки. . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Железный П. А., Русакова Е. Ю., Чебакова Т. И., Акимова С. Е., Дуденко А. А., Сергеева И. Л., Маракулина И. Л., Белоусов Ю. Н. НОВЫЕ ВЗГЛЯДЫ В ПРОВЕДЕНИ МЕТОДОВ ЗААПИКАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Кайб И. Д., Никогосян А. С., Петрушина А. Д., Журавлева Т. Д. УРОВЕНЬ ПРОДУКТОВ ПЕРЕОКСИДАЦИИ И ИНДЕКС ОКИСЛЕННОСТИ ЛИПИДОВ МЕМБРАН ЭРИТРОЦИТОВ У ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Конрат О. Н., Ушаков В. Ф., Зуевская Т. В., Шевченко О. В., Булиева Н. Б., Шашкова Т. В., Ефимова О. В., Устименко С. В. Оценка эффективности профилактики холодового бронхообструктивного синдрома у больных бронхиальной астмой и с сочетанной патологией ХОБЛ с БА на Севере . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Кутергин А. В., Кутергина Т. И., Петрова Ю. А. Динамика факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на фоне имплантации в нутрижелудочного баллона, по данным проспективного наблюдения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Петров С. А., Корнева О. В., Воробьев И. А., Васильев В. А., Тезелашвили Т. Н. ВЛИЯНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ ВИТАМИНОВ, МАКРО- И МИКРОЭЛЕМЕНТОВ НА РЕФРАКЦИОННЫЙ И ИММУННЫЙ СТАТУС . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Реут Ю. С., Вершинина А. М., Гапон Л. И., Бусарова Е. С., Третьякова Н. В., Копылова Л. Н. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ФИКСИРОВАННОЙ КОМБИНАЦИИ – ПРЕПАРАТА ЭКСФОРЖ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Сосновская Е. В. ВЛИЯНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ЖИТЕЛЕЙ ЗАПАДНОЙ СИБИРИ, БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ И ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРИТОМ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

СОДЕРЖАНИЕ Фаррахова С. М., Сахаутдинова Г. М. Функциональное состояние периферических артерий при артериальной гипертонии в сочетании с цереброваскулярными заболеваниями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Яковенко И. В., Кляшева Ю. М., Малых И. А., Борисова Н. Д. КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА У БОЛЬНЫХ АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛОАРТРИТОМ . . . . . . . . 50

оригинальные исследования. . . . 53 Бухарова И. А., Попушой А. А., Малишевский М. В., Платицын В. А., Ищенко Т. В., Потапов А. П., Соколова Н. В., Земерова Е. Н., Каркашова Е. М., Васина А. А. Клинико-генетические аспекты начальных проявлений хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Дерпак Ю. Ю. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЖЕЛЕЗОСВЯЗЫВАЮЩЕЙ СПОСОБНОСТИ И ФЕРРИТИНА СЫВОРОТКИ КРОВИ У РЕГУЛЯРНЫХ ДОНОРОВ КРОВИ. . . 56 Койносов А. П. АССОЦИИРОВАННОСТЬ ВАРИАНТОВ ТЕЧЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА С КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫМИ ТИПАМИ МУЖЧИН СРЕДНЕГО ПРИОБЬЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Марченко А. Н., Мефодьев В. В., Сперанская Е. В. Этиология внутрибольничных инфекций в Тюменской области при различных нозоформах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Правдухина Г. П., Семченко В. В. МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ ПРИ ПЕРИНАТАЛЬНОМ ГИПОКСИКО-ИШЕМИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. . . . 68 Прокопьев А. Н. Анатомические взаимоотношения структурных элементов берцовых костей и пропорции их «золотого сечения» при рассверливании большеберцовой кости у мужчин периода первого зрелого возраста с варусной установкой оси нижних конечностей. . . . . . . . . . 72 Скудных А. С., Жмуров В. А., Осколков С. А., Сандул О. Л., Санников А. Г. КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭКСПЕРТНОЙ СИСТЕМЫ «НЕФРОЛОГИЯ» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Койносов П. Г., Чирятьева Т. В., Орлов С. А., Путина Н. Ю., Койносов А. П. АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ И СОМАТОМЕТРИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗМА ЛИЦ ЮНОШЕСКОГО ВОЗРАСТА ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

Обмен опытом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Бекбосынов А. Ж. Влияние цитиколина в составе консервативной терапии на качество жизни больных ишемическим инсультом. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

2

Верховцева Л. И. ПРОФИЛАКТИКА ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ . . . . . . . . . . . . 85 Рычков Н. С. Роль отдельных факторов и их комплексов в возникновении травм и устранение их с помощью введения принципов здорового образа жизни, в малых городах ХМАО-Югры. . . . 88 Соловьев В. Г., Никонова Л. Г., Гагаро М. А., Калашникова С. П., Нехороших А. Ю. ВЛИЯНИЕ МЕДВЕЖЬЕГО ЖИРА НА СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА В УСЛОВИЯХ ОККЛЮЗИОННОЙ ИШЕМИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Ушакова З. П., Хворова Е. Е., Петрова О. В., Бухаров А. М. Роль локальной инъекционной терапии в комплексном консервативном лечении гонартроза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Цирятьева С. Б., Луфт В. М., Пыленко Л. Н., Финкель А. В., Пыленко С. А., Яковлев В. Г., Горбатиков К. В. Коррекция тяжелой нутритивной недостаточности после операции Скопинаро (клинический случай) . . . . . . . . . . . . . . 98

В помощь практическому врачу. . 103 Акатова А. А., Коньшина Н. В., Аминова А. И. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ НООТРОПОВ В КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ЭМОЦИОНАЛЬНО-ВОЛЕВОЙ СФЕРЫ И КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Александров М. Ю., Дюльдин В. А., Мазеин Д. А. ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ УРОВНЕЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ГОРОДСКОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Алескерова Н. Г., Петров И. М., Петрова Ю. А. Анализ структуры антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией проживающих в условиях Крайнего Севера . . . 109 Баландина И. А., Вайнер А. Б. Антропометрические характеристики женщин с расстройствами приема пищи до и после психодинамической коррекции. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Брынза Н. С., Красиков А. А. ОСНОВНЫЕ МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ В УСЛОВИЯХ ВНЕДРЕНИЯ В РАБОТУ МУНИЦИПАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО АВТОНОМНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ «ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА № 8» Г. ТЮМЕНИ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ. . . . . . . 116 Марченко А. Н., Мефодьев В. В. Многолетняя динамика заболеваемости внутрибольничными инфекциями в Тюменской области. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Петров С. А., Корнева О. В., Воробьев И. А., Петрова Е. Б., Гизатулина Г. М. ЗНАЧИМОСТЬ ПЛАСТИЧЕСКИХ И ЭНЕРГЕТИЧЕСКИХ КОМПОНЕНТОВ ПИТАНИЯ В ПАТОЛОГИИ РЕФРАКЦИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

СОДЕРЖАНИЕ Прокопьев А. Н., Койносов П. Г., Прокопьев Н. Я. Анатомические особенности большеберцовой кости мужчин зрелого возраста РАЗЛИЧНЫХ СОМАТОТИПОВ применительно к операции интрамедуллярного остеосинтеза . . . . . . . . . . . . 125 Иванов В. В., Свазян В. В., Лебедева К. А., Аксельров М. А., Белькович С. В., Рушанян Р. Г. ЗНАЧЕНИЕ СОНОГРАФИИ В ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Кашуба Е. В., Сычёв В. Г., Глазунова Ю. Н. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЙ РИСК В ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОГО КОРПУСА КАК ВИД ОБОСНОВАННОГО РИСКА И МЕДИЦИНСКАЯ ОШИБКА: СООТНОШЕНИЕИ УГОЛОВНО-ПРАВОВОЕ ЗНАЧЕНИЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Рычков Н. С. Разделение полномочий органов государственной власти и органов местного самоуправления в области охраны здоровья: проблемы и пути решения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Скудных А. С., Санников А. Г. ИТОГИ МЕДИКО-СОЦИОЛОГИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНЕДРЕНИЯ ЭКСПЕРТНОЙ СИСТЕМЫ «НЕФРОЛОГИЯ» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Спадерова Н. Н. Аутоагрессивное поведение пациентов с органическими тревожными расстройствами и сенсорными нарушениями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

Ушакова З. П., Игошева Л. М., Колесникова С. Н., Бухаров А. М. Лечение больных с заболеваниями сосудов нижних конечностей в условиях дневного стационара многопрофильной клиники . . . . . 144 Фаттахов Р. Г., Шарафутдинова Т. В. ЗАРАЖЕННОСТЬ РЫБ сем. Cyprinidae ЛИЧИНКАМИ OPISTHORCHIS FELINEUS (Rivolta., 1884) В ВОДОЕМАХ РАЗЛИЧНОГО ТИПА НА ТЕРРИТОРИИ СРЕДНЕГО ПРИОБЬЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Шабалкова Д. О. Государственная политика России в области здравоохранения на современном этапе . . . . . 150

Обзоры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Бердичевский В. Б., Павлова И. В., Ильясов С. Ж., Биктимиров А. Р., Чуркин С. В. АВТОНОМНЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ. . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Зотов П. Б. «Жизнь после смерти» в суицидологической практике психотерапевта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Кутергин А. В., Кутергина Т. И., Петров И. М. Бариатрическая хирургия в профилактике сахарного диабета 2 типа и болезней системы кровообращения у больных с абдоминальным ожирением. . . . . . . . . . . . . . . . 160 Розумбаева Л. П., Козлова И. В., Бакулев А. Л. Коморбидность псориаза и соматической патологии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Синяков А. Г., Зотов П. Б., Кузнецов В. В., Никитина М. В. Клинические вопросы развития третичной профилактики при раке молочной железы . . . 171

3

Medical science aND education of Ural Founded in 1999 Practical Journal 4 (72), December. Vol. 13, 2012 Issued four times a year.

Editorial staff: Medvedeva I. V., Editor in Chief, corresponding member of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Tyumen) Kashuba E. A., Deputy Editors in Chief, Ph. D., prof. (Tyumen) Efanov A. Y., Science in Chief, M. D. Salov R. M., Project director Editorial board: Zaharov Y. M., academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof.

(Moscow) Martynov A. I. academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof.

(Moscow) Buganov A. A., corresponding member of the of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Nadym) Kuxarchuk V. V., corresponding member of the of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Moscow) Arutyunov G. P., Ph. D., prof. (Moscow) Zhmurov V. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Konovalova N. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Mashkin A. M., Ph. D., prof. (Tyumen) Polyakova V. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Stepanova T. F., Ph. D., prof. (Tyumen) Shalaev S. V., Ph. D., prof. (Tyumen) Brynza N. S., Ph. D. (Tyumen) Kudryakov A. Y., (Tyumen) Publisher group: Zachryapina T. V., Kuchasheva S. V. promoters: Tyumen Institute of Internal Medicine Tyumen State Medical Academy The Journal is in the List of the leading scientific journals and publications recommended by Higher Assessment Board (VAK), which are to publish the results of Ph. D. theses.

Internet: www.tyumsma.ru; www.elibrary.ru Address: 54, Odesskay St., Tyumen, 625023, Russia.

Tel. (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru

redotdel_tgma@mail.ru

4

Contents CLINICAL RESEARCHES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Bazin A. K., Rusakova E. Yu., Egorov A. A., Tazin I. D., Latsky V. V., Belousov Yu. N. Pathogenetic therapy in the Development compensate and subcompensated form of dental caries. . . . . . . . . . . . . . 7 Balandina I. A., Torsunova Y. P., Artemov A. O. Constitutional parameters of uterine cancer patients with a body mass index 35. 0 kg/m2 or more. . . . . . . . . . . . . . . 10 Belocerkovceva L. D., Kovalenko L. V., Abazyeva O. V. Radio wave surgery in outpatient gynecological practice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Digay L. K., Vaskovskaya O. V., Asabaeva R. I. Clinical-economic analysis of diagnosis and treatment of patients with cervical cancer . . . . . . . . . 15 Zhelepny P. A., Rusakova E. Ju., Chebakova T. I., Akimova S. E., Dudenko A. A., Marakulina I. L., Belousov Ju. N. A new look on Retroapical therapy techniques in the Sustainable Integrated edodontic treatment. . . . . . . . . . . . 18 Kaib I. D., Nikoghosyan A. S., Petrushina A. D., Zhuravlev T. D. LEVEL AND INDEX PRODUCTS PEREOKSIDATSII lipid oxidation of the erythrocyte membrane in children with respiratory diseases. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Konrat O. N., Ushakov V. F., Shevchenko O. V., Bulieva N. B., Shashkova T. V., Efimova O. V., Ustimenko S. V. Evaluating the effectiveness of cold prevention of bronchial obstruction in patients with asthma and COPD with associated pathology of asthma in the North. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Kutergin A. V., Kutergina T. I., Petrova Yu. A. Cardiovascular risk factors in patients with nasogastal probe, prospective research data . . . . . . . . . . . . 31 Petrov S. A., Korneva O. V., Vorob’ev I. A., Petrova E. B., Vasil’ev V. A., Teshelachvili T. N. INFLUENCE of CONSUMPTION of VITAMINS, MACRO- AND MICROELEMENTS ON THE REFRACTIVE AND IMMUNE STATUS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Reut Yu. S., Vershinina A. M., Gapon L. I., Busarova E. S., Tretjyakova N. V., Kopylova L. N. STUDY OF THE EFFICACY OF FIXED COMBINATION DRUG EXFORGE IN TREATING HYPERTENSIVE PATIENTS WITH METABOLIC DISORDERS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Sosnovskay E. V. INFLUENCE OF ACCOMPANYING DISEASES ON LIFE QUALITY OF THE WESTERN SIBERIA INHABITANTS WITH STOMACH ULCER AND THE CHRONIC GASTRITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Farrahova S. M.,Sahautdinova G. M. The functional State of peripheral artery in arterial hypertension combined with cerebrovascular diseases. . 47 Yakovenko I. V., Klyasheva Y. M., Malykh I. A., Borisova N. D. CARDIOVASCULAR RISK FACTORS IN PATIENTS WITH ANKYLOSING SPONDYLITIS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

CONtENTSЕ

ORIGINAL RESEARCHES. . . . . . . . . . . . . . . 53 Bukharovа I. A., Popusoi A. A., Malishevskiy M. V., Platitsin V. A., Ischenko T. V., Potapov A. P., Sokolova N. V., Zemerova E. N., Karkashova E. M., Vasina A. A. Clinical and genetic aspects of the initial manifestations of chronic heart failure in patients with type 2 diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Derpak Yu. Yu. Comparative analysis of iron-binding capacity and serum ferritin have regular blood donors. . . 56 Коynosov A. P. interdependence VARIANTS OF THE COURSE OF ALLERGIC DERMATITIS WITH CONSTITUTIONAL TYPES OF MEN OF MIDDLE OB REGION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Marchenko A. N., Mefodyev V. V., Speranskaya E. V. Etiology of nosocomial infections in case of nosological entity of Tyumen State. . . . . . . . . . 64 Pravduchina G. P., Semchenko V. V. MORPHOFUNCTIONAL BASES OF THE ENCEPHALOPATHY FORMATION AT PERINATAL HYPOXEMIA-ISCHEMIC DEFEAT OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Prokopiyev A. N. ANATOMIC RELATIONSHIP OF STRUCTURAL ELEMENTS tibia and the proportions of their «Golden Section» AT Reaming tibia MEN PERIOD first mature age with varus INSTALLATION BID LOWER LIMB. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Skudnykh A. S., Zhmurov V. A., Oskolkov S. A., Sandul O. L., Sannikov A.G. CLINICAL EFFICIENCY EXPERT SYSTEM «NEPHROLOGY». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Коynosov P. G., Chiryateva T. V., Orlov S. A., Putina N. Yu., Коynosov A. P. ANTHROPOMETRIC AND СОМАТОМЕТРИЧЕСКИЕ PECULIARITIES OF THE ORGANISM PERSONS OF YOUTHFUL AGE TYUMEN REGION . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

exchange of experience . . . . . . . . . . . 82 Bekbosynov A. Zh. Influence of Citicoline as a part of conservative therapy on quality of life in patients with an ischemic stroke. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Verkhovtceva L. I. PREVENTION OF RESPIRATORY DESEASES SLICKLY CHILDREN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Rychkov N. The role of individual factors and their complexes in the occurrence of injuries and eliminating them through the introduction of a healthy lifestyle in small towns Khanty-Mansiysk-Ugra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Solovyov V. G., Nikonova L. G., Gagaro M. A., Kalashnikova S. P., Nehroshih A. Y. BEAR FAT IMPACT ON STATE OF HEMOSTASIS SYSTEM UNDER CONDITIONS OF OCCLUSIVE ISCHEMIA. . . . . . . . . 92

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

Ushakova Z. P., Khvorova E. E., Petrova O. V., Bukharov A. M. Role of local injection therapy in complex conservative treatment of gonarthrosis. . . . . . . 95 Tciratieva S. B., Luft V. M., Pilenko L. N., Finkel A. V., Pilenko S. A., Yakovlev V. G., Gorbatikov K. V. Correction of severe nutritional deficiency after surgery Skopinaro(case report). . . . . . . . . . . 98

guidelines for the practitioner. . . 103 Akatova A. A, Konshina N. V., Aminov A. I. CORRECTION OF VIOLATIONS OF EMOTIONAL AND VOLITIONAL AND COGNITIVE FUNCTION IN CHILDREN WITH BRONCHIAL ASTHMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Aleksandrov M. Yu., Dyuldin V. A., Mazein D. A. Efficiency of various levels of examination of quality of medical care in city policlinic. . . . 107 Aleskerova N. G., Petrov I. M., Petrova Yu. A. Analysis of the structure of antihypertensive therapy in hypertensive patients living in the Far North.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Balandina I. A., Vainer A. B. Anthropometry significance in the objective assessment of food behavior impairments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Brynza N. S., Krasikov A. A. MAJOR MEDICAL-DEMOGRAPHIC DATA FOR AN INTRODUCTION TO THE MUNICIPAL HEALTH AUTONOMOUS INSTITUTION «POLYCLINIC № 8» TYUMEN INNOVATIVE TECHNOLOGIES.. . . . . . . . . . . . . . . 116 Marchenko A. N., Mefodyev V. V. Longstanding dynamics of morbidity of nosocomial infections in Tyumen State . . . . . . . . 119 Petrov S. A., Korneva O. V., Vorob'ev I. A., Petrova E. B., Gizatulina G. M. IMPORTANCE OF CATABOLIC AND ANABOLIC COMPONENTS OF NUTRITION IN THE PATHOLOGY OF REFRACTION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Prokopyev A. N., Koinosov P. G., Prokopyev N. Y. Tibia Anatomy peculiarities in adult men of different somatotypes in intrameddular osteosynthesis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Ivanov V. V., Svazyan V. V., Lebedevа K. A., Akselrov M. A., Bel'kovich S. V., Rushanyan R. G. VALUE sonography in prenatal diagnosis of pathologies of urinary system in infants. . . . 128 Kashuba E. V., Sichhev V. G., Glazunova Yu. N. EXPERIMENTAL RISK IN CASE OF MEDICAL PROFESSIONAL ACTIVITIES AND MEDICAL ERROR THEIR RATIO AND CRIMINAL LAW VALUE. . . . . . . . . . . . . 131 Rychkov N. S. The division of powers of state and local governments in the area of ​​health: problems and solutions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Skudnykh A. S., Sannikov A. G. RESULTS OF MEDICO-SOCIOLOGICAL EVALUATION EFFECTIVE INTRODUCTION OF EXPERT SYSTEM «NEPHROLOGY». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

5

СОДЕРЖАНИЕ Spaderova N. N., Zotov P. B. AUTOAGGRESSIVE BEHAVIOR OF PATIENTS WITH ORGANIC ALARMING FRUSTRATIONS AND SENSORIAL INFRINGEMENTS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Ushakova Z. P., Igosheva L. M., Kolesnikova S. N., Bukharov A. M. Treating patients with lower limb vascular diseases at a day care department of a multifield medical facility. . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Fattakhov R. G., Sharaphutdinova T. V. CONTAMINATION OF CYPRINIDAE family FISH with OPISTHORCHIS FELINEUS LARVAE (Rivolta. 1884) IN RESERVOIRS OF VARIOUS TYPE IN THE TERRITORY OF middle PRIOBY’e . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Shabalkova D. O. Russian public policy in health-care system at the present stage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

6

reviews . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Berdichevsky V. B., Pavlova I. V., Ilyasov S. J., Biktimirov A. R., Churkin S. V. Autonomous urinary bladder. . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Zotov P. B. «Life after death» in psychotherapy of suicide behavior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Kutergin A. V., Kutergina T. I., Petrov I. M. Bariatric surgery in the prevention of type 2 diabetes and cardiovascular diseases in patients with abdominal obesity. . . . 160 Rozumbayeva L. P., Kozlova I. V., Bakulev A. L. Кomorbidnost of psoriasis and somatic pathology. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Sinyakov A. G., Zotov P. B., Kuznetsov V. V., Nikitinа M. V. CLINICAL QUESTIONS of DEVELOPMENT of TERTIARY PREVENTION AT the breast CANCER. . . . . . . . . . . . . . . . 171

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

Клинические исследования Базин А. К., Русакова Е. Ю., Егоров А. А., Тазин И. Д., Лацких В. В., Белоусов Ю. Н. ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, г. Томск; ГБОУ ВПО ВГМУ Минздрава России, г. Владивосток; ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В РАЗВИТИИ КОМПЕНСИРОВАННОЙ И СУБКОМПЕНСИРОВАННОЙ ФОРМ КАРИЕСА ЗУБОВ Стоматологическая заболеваемость среди детского населения России на протяжении ряда лет остается высокой. Важнейшей задачей, контролируемой ВОЗ, является стоматологическое здоровье, одним из критериев которого признано снижение заболеваемости кариесом. Сохраняющийся средний и высокий уровень интенсивности кариеса зубов свидетельствует о необходимости ориентации стоматологов на совершенствование профилактической помощи населению. Ключевые слова: кариес у детей, стоматологическая заболеваемость, профилактическая помощь.

Актуальность. Вопросы совершенствования стоматологической помощи детям с множественным кариесом невозможно решить без изучения обмена кальция и фосфора в организме ребенка [2, 3]. Кальций и фосфор образуют минеральную основу скелета и твердых тканей зубов, обеспечивая механические и опорные свойства. Ионы кальция участвуют в высвобождении медиаторов, в процессах сопряжения «возбуждение – сокращение», сократимости мышц, сердечных сокращениях, регуляции проницаемости биологических мембран и активности ряда ферментов, процессах свертывания крови. Фосфор в форме ионов ортофосфорной кислоты входит в состав буферных систем организма, участвует в поддержании осмотического давления жидкостей тела и находится в равновесии как с кристаллической формой фосфора (в костях и твердых тканей зубов), так и с различными органическими соединениями фосфора (фосфолипиды, фосфопротеиды, РНК, ДНК и др.). Кариес у детей в различные возрастные периоды протекает с различной степенью интенсивности. На течение кариеса зубов влияют анатомо-физиологические особенности, общая сопротивляемость организма ребенка, рН и минеральные свойства смешанной

слюны, характер питания, высокие реактивные свойства детского возраста. Кариесорезистентность определяется не только состоянием твердых тканей зуба. Слюна играет важную роль в поддержании гомеостаза полости рта. Таким образом, кариесоустойчивость и кариесовосприимчивость в значительной степени зависят от качественных и количественных изменений слюны. Цель. Провести комплексный анализ состояния кальций-фосфорного обмена у детей с компенсированной и субкомпенсированной формой кариеса на фоне патогенетической терапии. Материалы и методы. На I этапе в период углубленного медицинского осмотра проведено стоматологическое обследование практически здоровых детей, направленных педиатром. В обследование включены пациенты в возрасте 6-14 лет с установленным диагнозом кариеса (основная группа – 104 чел.) и здоровые дети с интактными зубами (контрольная группа – 20 чел.). По результату стоматологического осмотра дети с кариесом были распределены на две основные подгруппы: санированные (33 человека) и нуждающиеся в санации (71 человек). При этом в обеих группах активность кариеса оценивалась в

Bazin A. K., Rusakova E. Yu., Egorov A. A., Tazin I. D., Latsky V. V., Belousov Yu. N.

Pathogenetic therapy in the Development compensate and subcompensated form of dental caries Dental disease among children of Russia for a number of years, remains high. Greatest challenge controlled WHO dental health is one of the criteria which reduce the incidence of tooth decay is recognized. Save the average and high intensity of dental caries indicates the need to improve the targeting of preventive dental care to the population.

Key words: caries in children, preventive dental care, dental disease. Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

7

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

соответствии с классификацией Т. Ф. Виноградовой, а индивидуальная интенсивность – по классификации П. А. Леуса [6]. Состояние зубов большинства детей 1-й группы – 26 чел. (78,8%) и 29 чел. (40,8%) II группы соответствовало I степени или компенсированной форме кариеса с единичными кариозными поражениями. У 7 детей (21,2%) 1-й группы и 42 чел. (59,2%) II группы, определялась II степень кариеса, что соответствовало субкомпенсированной форме. Всем детям рекомендовали сбалансированное питание. На II этапе исследования детей с субкомпенсированным кариесом, нуждающихся в санации, распределили на 2 подгруппы. Детям первой подгруппы (основной – 21 человек) в программу терапии наряду с санацией зубов был включен для профилактических мероприятий препарат «Глуфторэд», который использовали аппликационно 2 раза в год, «Имудон» назначали по 6 таблеток в день, которые рассасывали (не разжевывая) в ротовой полости с интервалом в 2 часа. Продолжительность курса профилактики составляла 14 дней, 2 раза в год. Детям второй подгруппы (сравнения – 21 человек) осуществляли только санацию зубов. Материалом исследования служила смешанная нестимулированная слюна, которую получали натощак, сплевывая в пробирку. Концентрацию кальция общего, ионизированного, неорганического фосфата в сыворотке в слюне определяли фотометрическим методом с использованием диагностической системы реагентов Кобас Интегра «Кальций» и «Фосфор» in vitro, предназначенную для использования на установках Кобас Интегра (фирма Rashin). Статистическая обработка материала проведена методами описательной статистики с использованием программы Biostat. Результаты представлены в виде средней арифметической (М) и ее ошибки (m). Достоверность различий между группами рассчитана по непараметрическому критерию Стьюдента и параметрическому Манна-Уитни. Корреляционный анализ проведен с использованием критериев Пирсона и Спирмена. При оценке смешанной нестимулированной слюны у детей с кариесом установлено, что уровень исследованных неорганических элементов варьировал в зависимости от активности кариозной болезни и лечебно-профилактических мероприятий (табл. 1).

При этом концентрация кальция в слюне детей с кариесом всех исследуемых групп, по сравнению с контрольными величинами возрастала. Однако, по уровню Са общего различия не достигали статистически значимых величин. Тогда как количество ионизированного Са существенно (р<0,05) возрастало у детей, имеющих несанированные кариозные зубы. Повышение его содержания свидетельствует об активном кариесе, который сопровождается выходом Са2+ из зубов, т. е. о деминерализации. Локальная концентрация фосфора мало менялась у детей исследованных групп. В то же время у детей с кариесом, нуждающихся в санации, зафиксировано значительное изменение соотношения кальция к фосфору (1:1,2 против 1:1,52 в группе контроля, р<0,01), что по мнению В. К. Леонтьева (2007) является неблагоприятным фактором, так как процессы реминерализации не находятся на оптимальном уровне [3]. Активное включение ионов фосфора и кальция в эмаль здорового зуба является физиологической необходимостью, связанной с ионообменными процессами в среде эмаль-слюна, и должно способствовать укреплению структуры тканей зуба. В результате проведенного исследования установлено увеличение ионизированного кальция в ротовой жидкости детей с субкомпенсированным кариесом, что отражает процессы потери кальция из тканей зубов при множественном активном кариесе. Однако, смешанная слюна лишь отражает общие изменения, происходящие в организме при кариесе зубов. Выявленные нарушения кальций-фосфорного баланса приводят к нарушению минерализации эмали и снижают резистентность тканей зуба к неблагоприятным воздействиям ротовой жидкости и служат теоретическим обоснованием применения препаратов для профилактики кариеса. Оценка клинической эффективности проведена на основании показателей распространенности кариеса, прироста интенсивности кариеса и редукции кариеса. Этот метод обследования, предложенный Всемирной организацией здравоохранения, подходит для всех регионов и позволяет планировать мероприятия по профилактике и лечению независимо от уровня стоматологической заболеваемости.

Содержание общего, ионизированного кальция и фосфора в смешанной слюне детей

Таблица 1

Исследуемые показатели (М± m) Группы

Са общий ммоль/л

Са2+ ммоль/л

Р ммоль/л

Соотношение Са общий/Р

Контрольная группа (здоровые дети с интактными зубами) (n=20)

1,06±0,08

0,54±0,03

1,62±0,10

1:1,52

Общая группа детей с кариесом (n=104)

1,20±0,1

0,62±0,02

1,68±0,06

1:1,4

Дети с кариесом (санированные) (n=33)

1,18±0,12

0,56±0,08

1,72±0,13

1:1,45

Дети с кариесом (нуждающиеся в санации) (n=71)

1,22±0,05

0,74±0,05 р1-4<0,05

1,54±0,06

1:1,2 р1-4<0,05

Примечание: р – статистическая значимость различий между группами: р1, р2, р3, р4 – сравниваемые группы.

8

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение распространенности кариеса зубов показало следующее. В группе обследованных нами 124 человек у 104 выявлены кариозные, пломбированные или удаленные зубы. Таким образом, распространенность составила 84%, что соответствует высокому уровню распространенности кариеса (81-100%). Распространенность кариеса постоянных зубов статистически достоверно (р<0,05) превышала таковую у временных зубов. Интенсивность кариеса зубов показала, индекс КПУ также претерпел изменения. В нашем случае, в 2009 году КПУ ср. =5,6 ,число обследуемых 124 человека. В 2011– КПУ ср. =6,0. Такие показатели интенсивности можно отнести к высокому уровню интенсивности кариеса зубов. Различие в значении показателя между первым и вторым осмотрами и составляет прирост интенсивности кариеса. Такое обследование позволяет составить индивидуальный план лечебных и профилактических мероприятий для каждого пациента. Изучение редукции прироста интенсивности кариеса нам позволило определить, что данный показатель в профилактической составил 67,5%. Установлено, что в основной группе эффективность терапии была выше на 37%, по сравнению с группой детей не получивших патогенетическую терапию. Выводы. Таким образом, учитывая полученные нами в результате стоматологического осмотра и клинического исследования, показатели распространенности кариеса, прирост интенсивности кариеса (увеличение индекса КПУ у детей, которым проведена только санация по сравнению с детьми получающими наряду с санацией иммуномодулирующую терапию («Имудон») и глубокое фторирование эмали («Глуфторэд»), наибольшее снижение прироста интенсивности кариеса определено после проведения профилактических мероприятий, по сравнению с контрольной группой, а комплексный подход с применением средств, влияющих на кальций-фосфорный обмен, позволяет оптимизировать терапию и профилактику кариеса зубов у детей.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

Литература 1. Елизарова В. М., Петрович Ю. А. Нарушение гомеостаза кальция при множественном кариесе у детей // Стоматология.

2002. № 1. С. 67-71.

2. Елизарова В. М, Новиков П. В., Гончаренко А. С. Оценка стоматологического статуса детей, страдающих витамин Д-резистентнам и витамин Д-зависимым рахитом // Росс. стоматологический журн. 2006. № 2. С. 16-21.

3. Леонтьев В. К. Кариес и процессы минерализации. М.: ММСи, 2007. 541 с.

4. Минченя О. В. Новые подходы к сочетанной профилактике кариеса зубов у детей дошкольного возраста. Автореф. … дисс. на соискание ученой степени к. м. н. Минск, 2005. 18 с.

5. Сайфуллина Х. М. Кариес зубов у детей и подростков: Учебное пособие. М.: МЕДпресс. 2001. 96 с.

6. Соколова Е. И. Стоматологический уровень здоровья. Рекомендации по методике определения. М., 1990. 39 с.

7. Сунцов В. Г. Стоматологическая профилактика у детей. М.: Мед. Книга; H. Новгород: Изд-во НГМД. 2001. 344 с.

8. Bowmen, W. H. The role of fluoride tooth pastes in the prevention of dental caries // J. Roy. Soc. Med. 1995. Vol. 88. № 9. P. 505-507.

9. Dancan, G. G. Disease of metabolism. – 4th ed. Philadelphia: W. B. Saunders Co. 1959. 894 p.

10. Hall, H. D. Protective and maintenance function of human saliva // Quint Intern. 1993. Vol. 24. № 2. P. 813-816. Контактная информация: Белоусов Юрий Николаевич – тел.: 8-922-074-51-81. E-mail: dina_tum@bk.ru Сведения об авторах: Базин А. К. – к. м. н., доцент кафедра стоматологии Сибирского Государственного Университета, г. Томск, Русакова Е. Ю. – к. м. н., доцент, заведующая кафедрой стоматологии детского возраста Владивостокского государственного медицинского университета, Егоров А. А. – врач-стоматолог, директор клиники ООО «ВитаДент», г. Новосибирск, Тазин И. Д.– д. м. н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии Сибирского государственного медицинского университета, г. Томск, Лацких В. В. – врач-стоматолог МУЗ городской поликлиники № 28в, г. Новосибирск, Белоусов Ю. Н., к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии и стоматологии детского возраста, ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

9

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Баландина И. А., Торсунова Ю. П., Артемов А. О. ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера Минздрава России, г. Пермь

Конституциональные параметры больных раком тела матки с индексом массы тела равным 35,0 кг/м2 и более Авторы представили результаты исследований среди 86 женщин с ИМТ, равным 35,0 кг/м² и более, которые проходили обследование и лечение в гинекологическом отделении Пермского краевого онкологического диспансера, у которых определяли конституциональные параметры индексов массы тела. Установленные анатомометрические особенности могут являться фактором риска развития рака тела матки. Ключевые слова: масса тела, конституциональные параметры.

Актуальность. Актуальность исследования обусловлена специфичностью данного заболевания, а именно географическими особенностями распространения, так как в России заболеваемость раком тела матки составляет 13,9%, а смертность – 4,6%) (В. Н. Серов, 1998; О. Р. Григорян, 2004; J. L. Blumel, M. N. Cruz, N. J. Aparicio, 2004; L. Sjoestroem, A. Rissanen, T. Andersen, 2004). При этом исследователи констатируют, что в мире в 1/3 всех случаев рака тела матки у пациенток наблюдается ожирение. (М. И. Давыдов, Е. М. Аксель, 2004; В. Н. Серов, В. Н. Прилепская, Т. В. Овсянникова, 2004; K. Kessler, 2002; M. Davidson, 2004; I. F. Gobsland 2004; T. Maggino, 2004). Именно поэтому изучение конституциональных особенностей больных раком тела матки и их взаимосвязи с рациональным оперативным доступом послужило причиной к проведению данного исследования. Материал и методы. С целью изучения конституциональных параметров больных раком тела матки нами были проанализированы результаты исследования, которое проводилось среди 86 женщин с ИМТ, равным 35,0 кг/м² и более, которые проходили обследование и лечение в гинекологическом отделении Пермского краевого онкологического диспансера в период с 2006 по 2011 год. Эта исследуемая группа в свою очередь была разделена по возрасту на три возрастных периода: второй период зрелого возраста, пожилой возраст, старческий возраст. Для каждой исследуемой группы проводилась оценка конституциональных параметров, которая включала: измерение роста, массы тела, значение весо-ростового индекса Кетле (г/см), расчет идеаль-

ной массы тела для каждого возрастного периода, разница фактической и идеальной массы тела, а также толщина подкожной жировой клетчатки, площадь поверхности тела, абсолютное и процентное содержание жира. Результаты и обсуждение. В группе пациенток с ИМТ 35,0 и более нами рассчитано среднее значение возраста для каждого возрастного периода. Так, для второго периода зрелого возраста среднее значение данного показателя равно 49,5±0,88 лет, пожилого возраста – 65,5±0,83 лет, старческого возраста – 78,38±0,5 лет. Среднее значение роста у женщин во втором периоде зрелого возраста равно 160,7±1,09 см, в пожилом возрасте – 156,27±0,85 см, в старческом возрасте – 155,0±1,0 см. При оценке массы тела в разных возрастных периодах нами получены следующие ее средние значения. Так, во втором периоде зрелого возраста среднее значение данного показателя равно 94,5±1,35 кг, в пожилом возрасте – 89,93±0,99 кг, в старческом возрасте – 87,42±0,86 кг (табл. 1). Таблица 1 Средние значения возраста, роста и массы тела (n=86) Возрастной период

Возраст, годы

Рост, см

Масса тела, кг

Второй период зрелого возраста (n=30) Пожилой возраст (n=30) Старческий возраст (n=26)

49,5±0,88

160,7±1,09

94,5±1,35

65,5±0,83

156,27±0,85

89,93±0,99

78,38±0,5

155,0±1,0

87,42±0,86

Balandina I. A., Torsunova Y. P., Artemov A. O.

Constitutional parameters of uterine cancer patients with a body mass index 35,.,>0 kg/m2 or more Authors presented the results of research among the 86 women with body mass index equal to 35. 0 kg/m2 and over who were examined and treated in the gynecological Department of Perm Oncology Center, which defined the constitutional body mass index options. The morphometric characteristics may be a risk factor for cancer of the uterus.

Key words: weight, constitutional options.

10

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Мы также изучили средние значения весо-ростового индекса Кетле. Во втором периоде зрелого возраста среднее значение весо-ростового индекса Кетле имеет наибольший показатель и составляет 587,37±5,17 г/см, в старческом возрасте он уменьшается и равен 563,73±2,19 г/см. В пожилом возрасте среднее значение данного показателя составляет 575,12±3,87 г/см. Среднее значение индекса массы тела имеет наибольшую величину в пожилом возрасте, что составляет 36,81±0,19 кг/м², незначительно оно уменьшается в старческом возрасте – 36,39±0,14 кг/м². Во втором периоде зрелого возраста среднее значение данного показателя составляет 36,56±0,24 кг/м². Во втором периоде зрелого возраста отмечено наибольшее среднее значение идеальной массы тела, что составляет 63,38±1,37 кг, значительно оно уменьшается в старческом возрасте и равно 56,25±1,24 кг. В пожилом возрасте среднее значение данного показателя составляет 57,83±1,06 кг. В пожилом возрасте среднее значение разницы фактической и идеальной масс тела максимально, что составляет 32,1±0,49 кг, незначительно оно уменьшается в старческом возрасте и равно 31,17±0,45 кг. Во втором периоде зрелого возраста среднее значение данного показателя составляет 31,13±0,65 кг (табл. 2). Таблица 2 Средние значения индексов массы тела (n=86) Возрастной период Второй период зрелого возраста (n=30) Пожилой возраст (n=30) Старческий возраст (n=26)

Разница ВесоИндекс Идеальная фактичеростовой массы тела, масса тела, ской и идеиндекс Кетле, кг/м² кг альной масс г/см тела, кг

587,37±5,17 36,56±0,24 63,38±1,37 31,13±0,65

575,12±3,87 36,81±0,19 57,83±1,06

32,1±0,49

563,73±2,19 36,39±0,14 56,25±1,24 31,17±0,45

У обследуемых женщин также нами определены средние значения толщины подкожной жировой клетчатки. Во втором периоде зрелого возраста среднее значение толщины подкожной жировой клетчатки имеет наибольшее значение, что составляет 2,19±0,01 см, незначительно оно уменьшается в старческом и пожилом возрастах, что составляет по 2,14±0,01 см соответственно. Исследование площади поверхности тела показало, что во втором периоде зрелого возраста среднее значение данного показателя имеет наибольшее значение и составляет 195,2±2,37 см², значительно уменьшается в старческом возрасте и равно 186,2±1,79 см². В пожилом возрасте среднее значение данного показателя составляет 182,42±1,84 см² (табл. 3). Значение абсолютного содержания жира у пациенток во втором периоде зрелого возраста составляет Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

55,56±0,87 кг, в пожилом возрасте среднее значение данного показателя составляет 51,85±0,66 кг, в старческом возрасте оно равно 50,65±0,66 кг. Таблица 3 Средние значения толщины подкожной жировой клетчатки и площади поверхности тела (n=86) Возрастной период

Толщины подкожной жировой клетчатки, см

Площадь поверхности тела, см²

Второй период зрелого возраста (n=30)

2,19±0,01

195,2±2,37

Пожилой возраст (n=30)

2,14±0,01

186,2±1,79

Старческий возраст (n=26)

2,14±0,01

182,42±1,84

У женщин с ИМТ 35,0 и более во втором периоде зрелого возраста среднее значение относительного содержания жира составляет 58,79±0,42%, в пожилом возрасте среднее значение данного показателя уменьшается до 57,65±0,33%, в старческом возрасте оно равно 57,92±0,38%. У обследуемых женщин с учетом индекса массы тела выявлено ожирение II степени. Степень ожирения женщин оценили тремя способами: рассчитали весо-ростовой индекс Кетле, индекс массы тела, разницу фактической и идеальной масс тела. С учетом весо-ростового индекса Кетле испытуемые всех возрастных периодов имели ожирение. С учетом индекса массы тела у пациенток всех трех исследуемых возрастных периодов выявлено ожирение II степени. При вычислении разницы фактической и идеальной масс тела у женщин II группы мы отметили III степень ожирения (табл. 4). Таблица 4 Оценка степени ожирения по индексам массы тела (n=86) Возрастной период

По весоростовому индексу Кетле

По индексу массы тела

По разнице фактической и идеальной масс тела

Второй период зрелого возраста (n=30)

ожирение

II степень

III степень

Пожилой возраст (n=30)

ожирение

II степень

III степень

Старческий возраст (n=26)

ожирение

II степень

III степень

В группе пациенток с ИМТ 35,0 и более также были выявлены факторы риска возникновения рака тела матки. Во втором периоде зрелого возраста бесплодие было отмечено у 33,3% женщин. В пожилом возрасте – у 36,7%. В старческой возрастной категории бесплодие в анамнезе имелось у 50,0% пациенток. Нарушение менструального цикла отмечали 56,7% женщин II группы во втором периоде зрелого возраста, 43,3% женщин пожилого возраста и 38,5% женщин старческого возраста. Поздняя менопауза была выявлена у 11

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 5

Факторы риска возникновения рака тела матки (n=86) Возрастной период Второй период зрелого возраста (n=30) Пожилой возраст (n=30) Старческий возраст (n=26)

Бесплодие

Нарушение менстр. цикла

Поздняя менопауза

Отсутствие в анамнезе родов

Сахарный диабет

Рак у матери

10 33,3% 11 36,7% 13 50,0%

17 56,7% 13 43,3% 10 38,5%

3 10,0% 10 33,3% 6 23,1%

12 40,0% 14 46,7% 14 53,8%

14 46,7% 16 53,3% 17 65,4%

18 60,0% 15 50,0% 8 30,8%

10,0% больных второго периода зрелого возраста, у 33,3% пожилого возраста и у 23,1% старческого возраста. У 40,0% женщин второго периода зрелого возраста в анамнезе роды отсутствовали, в пожилом возрасте этот факт выявлен у 46,7% пациенток, в старческом возрасте – у 53,8% женщин. Сахарный диабет обнаружен у 46,7% женщин второго периода зрелого возраста, у 53,3% пожилого возраста, у 65,4% старческого возраста. Наличие рака тела матки в анамнезе у матерей исследуемых женщин было отмечено у 60% второго периода зрелого возраста, у 50% пожилого возраста и у 30,8% старческого возраста (табл. 5). Выводы. Проведенный анализ конституциональных особенностей больных раком тела матки позволяет выбрать рациональный хирургический доступ в зависимости от типа телосложения. Несомненна роль проведения превентивных мероприятий среди находящихся в группе риска по развитию ожирения детей и взрослых в профилактике ожирения и выборе лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предотвращение развития патологических изменений в органе. Литература 1. Мельниченко Г. А., Романцева Т. И. Ожирение: эпидемиология, классификация, патогенез, клиническая симптоматика и диагностика / В кн. «Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты» / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. М.: ООО «Медицинское информационное агентство». 2006. С. 17-43.

2. Под ред. Чиссова В. И., Старинского В. В., Петровой Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2009 году (заболе-

12

ваемость и смертность). М.: ФГУ «МНИОИ им. П. А. Герцена Минздравсоцразвития России», 2011. С. 260.

3. Littman A. J., Berestford S. A., White E. The association of dietary fat and plant foods with endometrial cancer (United Stated) // Cancer Caus. Control. 2001. Р. 12 (8). Р. 691-702.

4. Matthews C. E., Xu W. X., Zheng W. et al. Physical Activity and Risk of Endometrial Cancer: A Report from the Shanghai Endometrial Cancer Study // Canc. Epidemiol. Biomarc. Prevent. 2005. № 14. Р. 779-85.

5. Norman R. J., Clark A. M. Lifestyle factors in the aetiology and management of polycystic ovary syndrome. In: Polycystic ovary syndrome. Ed. By Gabor T. Kovacs // Cambridge University Press.

2000. Р. 98-116.

6. Petridou E., Belechri M., Dessypris N. et al. Leptin and Body mass Index in Relation to Endometrial Cancer Risk // Ann. Nutrit. Metab.

2002. № . 46. Р. 147-51. Контактная информация: Торсунова Юлия Петровна – тел.: 8-912-885-04-09. Е-mail: torsunova79@mail.ru Сведения обавторах: Баландина Ирина Анатольевна – д. м. н, профессор заведующая кафедрой нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Минздрава России, Торсунова Юлия Петровна – доцент кафедры нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Минздрава России, Артемов Антон Олегович – заочный аспирант кафедры нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии, врач онколог-гинеколог отделения гинекологии Пермского краевого онкологического диспансера.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Белоцерковцева Л. Д., Коваленко Л. В., Абазьева О. В. ГБОУ ВПО СурГУ ХМАО - Югры, г. Сургут

Радиоволновая хирургия в амбулаторной гинекологической практике Работа посвящена изучению результатов использования радиоволновой хирургии в лечении женщин с патологией шейки матки в сравнении с лечением традиционным электрохирургическим лечением. Проанализированы результаты лечения 78 пациенток с заболеваниями шейки матки методами радиоволновой и электрохирургии. Оптимальный эффект получен при лечении методом радиоволновой хирургии, который может успешно использоваться в амбулаторной гинекологии. Ключевые слова: заболевания шейки матки, радиоволновая хирургия, электрохирургическое лечение.

Актуальность. Доброкачественные заболевания шейки матки встречаются у 10-15% женщин репродуктивного возраста. Среди поражений шейки матки более 80% приходится на фоновые и предраковые процессы, которые наряду с болезнями влагалища занимают первое место в структуре гинекологической заболеваемости. Эктопия шейки матки в структуре заболеваний шейки матки встречается у 38,8% женщин, причем 67% из них моложе 30 лет [4, 5]. В настоящее время для лечения доброкачественных процессов шейки матки применяется большое количество различных методов, однако нет четких критериев оценки значимости результатов их лечения, отдаленных результатов терапии и их влияния на менструальную и репродуктивную функции [1]. Поиск оптимального метода лечения патологии шейки матки значимая проблема для акушеров-гинекологов. Современные подходы к лечению женщин с патологией шейки матки претерпели изменения в последние годы и базируются, в том числе, и на экономических расчетах [6]. В арсенале врачей имеются как традиционные, так и более современные методы лечения: электрохирургическое, криотерапия, лечение высокими энергиями [2, 3]. Однако, в настоящий момент, существует потребность в применении простых в освоении, менее затратных и более эффективных методов лечения. Цель. Оценить эффективность лечения заболеваний шейки матки методом радиоволновой хирургии в сравнении с электрохирургическим лечением. Материалы и методы. Проанализированы результаты амбулаторного обследования и лечения 78 пациенток с заболеваниями шейки матки, в том числе больных с осложненной эктопией – 61, лейко-

плакией – 15, дисплазией – 2. Обследование больных включало в себя клиническое обследование, бактериоскопическое, бактериологическое, цитологическое исследования, иммуноферментный анализ и молекулярную диагностику скрытых инфекций, простую и расширенную кольпоскопию, исследование биоптатов шейки матки. Лечение проводилось в I фазу менструального цикла, что позволяло исключить наличие беременности и улучшить течение раневого процесса. В соответствии с используемыми методиками лечения все пациентки были разделены на две группы: I – пролеченные электрохирургическим методом, II – пролеченные методом радиоволновой хирургии. Пациентки всех 2-х групп имели морфологически верифицированные заболевания шейки матки. Пациенткам I группы проводилось электрохирургическое лечение на аппарате «Sabre 2400». Из них диатермокоагуляция (ДЭК) и иссечение петлей – 11 пациенткам по поводу осложненной эктопии, диаэлектроэкцизия (ДЭЭ) – 19 пациенткам (по поводу осложненной эктопии – 15, простой лейкоплакии – 3, цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) I – 1). Пациенткам II группы проводилась радиоволновая хирургия на аппарате «Сургитрон». Проведена ДЭЭ 25 пациенткам, из них по поводу осложненной эктопии – 22, простой лейкоплакии – 2, CIN III – 1. Иссечение петлей проведено 9 пациенткам (из них 8 пациенткам по поводу простой лейкоплакии и 1 пациентке с осложненной эктопией). ДЭК 14 пациенткам (2 пациенткам по поводу простой лейкоплакии и 12 пациенткам с осложненной эктопией). Радиоконизация (в режиме «резка/ коагуляция» мощностью «3,5» – «4» МГц) проводилась конизатором. При возникновении кровотечения из удаленной

Belocerkovceva L. D., Kovalenko L. V., Abazyeva O. V.

Radio wave surgery in outpatient gynecological practice This work is devoted to the results observation of the radio-surgery use in the treatment of women with cervical pathology in comparison with traditional electrosurgical treatment. The results of the treatment of 78 patients with cervical diseases by different methods were analyzed. Optimal effect is obtained by treating method of radio wave surgery that can be successfully used in outpatient gynecology.

Key words: cervical diseases, radio wave surgery, electrosurgical treatment. Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

13

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Сравнение результатов в зависимости от методов лечения Группа 1-я 2-я

Число больных

Метод лечения

Полный эффект, %

Рецидивы, %

30 48

Электрохирургическое Радиоволновая хирургия

93,3 ± 4,6* 97,9 ± 2,1*

6,7* 2,1*

Таблица 1 Средние сроки эпителизации (недель) 8,3 ± 0,2* 6,9 ± 0,2*

Примечание: *– достоверные различия I группы со II группой (p<0,05).

зоны проводили коагуляцию кровоточащих сосудов шариковым электродом в режиме «коагуляция» (мощность от «2,5» до «5» МГц). Для статистической обработки информации использовали программу IBM SPSS Statistics 6. 1 в среде Windows. Все расчеты выполнены с 5% доверительной вероятностью. При определении статистической значимости различий использовали параметрические и непараметрические методы (критерий Стьюдента, критерий χ2). Результаты и обсуждение. Средний возраст пациенток в группе I составил 30,2±7,6, в группе II – 31,7±7,4. Группы I и II сопоставимы по возрасту (p>0,05). По отягощенному акушерскому анамнезу пациентки обследуемых групп были сопоставимы, I группа – 76,7%, II группа – 66,7% (p>0,05). В I и II группах процент пациенток, страдающих кольпитом, составил 83,3% и 72,9% соответственно (p>0,05). Кольпит, ассоциированный с уреа-, микоплазмозом – 16,7% и 14,6%, трихомонадный кольпит – 6,7% и 4,2% , хламидиоз – 6,7% и 7,3% соответственно. В I и II группах 13,3% и 12,5% пациенток были пролечены ранее методами электрохирургии, которые оказались неэффективными (p>0,05). Пациентками предпочтительно использовалась барьерная контрацепция: I группа– 53,3%; II группа – 52,1%. Комбинированные оральные контрацептивы использовали в I группе – 16,7% пациенток, во II группе – 18,8% пациенток. По используемым методам контрацепции I и II группы сопоставимы (p>0,05). Эффективность лечения определяли по нормализации результатов кольпоскопического исследования, отсутствием цитологических признаков поражения шейки матки. Эффективность результатов лечения в группах исследования представлена в табл. 1. Полное выздоровление после проведенного лечения отмечено у 28 пациенток I группы (93,3%), 47 пациенток II группы (97,9%). Достоверные различия I группы со II группой (p<0,05). У всех оздоровленных пациенток II группы эпителизация шейки матки завершилась 6–8 неделям, 5 пациенткам I группы назначались дополнительно препараты для активации эпителизации («Солкосерил» – гель, свечи с метилурацилом). Рецидивы в течение 1–го года после лечения отмечены в I группе – 2 случая (6,7%), во II группе – 1 случай (2,1%). Достоверные различия I группы со II группой (p<0,05). Ранние осложнения в виде кровотечения после отторжения струпа возникли у двух пациенток I группы (6,7%) и у 2-х пациенток II группы (4,2%). Среди ранних осложнений пациенток I группы следует отметить 2 случая обострения генитального герпеса (6,7%). Различия между I и II группами достоверны (p<0,05). Поздние осложнения в виде эктоцервикального эндометриоза, телеангиэктазий на эктоцервиксе наблюдались в I группе в 6 случаях

(20%), во II группе в 3 случаях (6,3%). Различия между I и II группами достоверны (p<0,05). Выводы. Из приведенных выше данных следует, что достоверно наилучшие результаты достигнуты у пациенток II группы, где использовался метод радиоволновой хирургии. Следует отметить, что при радиохирургическом воздействии во всех случаях, благодаря минимальному термическому повреждению тканей, отмечается оптимальное качество удаленных препаратов, что имеет весьма существенное значение в морфологической диагностике предраковых состояний шейки матки и прогнозе заболевания. А применение радиоволнового скальпеля позволяет в одной процедуре совместить качественную диагностику заболевания с хирургическим лечением шейки матки. Очень важно, что после радиоконизации не меняется привычный жизненный ритм женщины и не страдает трудоспособность в большинстве случаев [2]. Использование метода радиоволнового лечения в амбулаторной практике позволяет уменьшить продолжительность лечения, снизить число осложнений в послеоперационном периоде, снизить сроки нетрудоспособности, увеличить эффективность и экономическую целесообразность.

14

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

Литература 1. Бабинцева Т. В. Оценка эффективности лечения эктопии шейки матки: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Пермь. 2006. 24 с.

2. Голубкова О. В. Радиоволна в практике акушера-гинеколога: Тезисы Всероссийского Конгресса «Амбулаторно-поликлиническая практика – новые горизонты». М., 2010. С. 79-80.

3. Кондриков Н. И. Патология матки. М.: Практическая медицина 2010. С. 27-71.

4. Кравинская Т. А. Лечебно-диагностическая тактика при доброкачественных заболеваниях шейки матки: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М. 2009. 24 с.

5. Прилепская В. Н. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. М.: МЕДпресс-информ. 2005. 423 с.

6. Роговская С. И. Практическая кольпоскопия. М.: ГЕОТАР-Медиа.

2010. С. 169. Контактная информация: Абазьева Оксана Вячеславовна – тел.: 8-950-505-71-74. Е-mail: abazyeva@mail. ru Сведения об авторах: Белоцерковцева Лариса Дмитриевна – д. м. н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ГОУ ВПО Сургутский государственный университет ХМАО-Югры г. Сургут, главный врач клинического перинатального центра г. Сургута; Коваленко Людмила Васильевна – д. м. н., профессор, директор медицинского института ГОУ ВПО Сургутский государственный университет ХМАО-Югры, г. Сургут; Абазьева Оксана Вячеславовна – заведующая женской консультацией Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница».

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дигай Л. К., Шаназаров Н. А., Васьковская О. В., Асабаева Р. И. Республиканский диагностический центр, г. Астана, Республика Казахстан; ГОУ ВПО ЧелГМА Минздрава России, г. Челябинск; Республиканский научный Центр неотложной медицинской помощи, г. Астана, Республика Казахстан

Клинико-экономический анализ диагностики и лечения больных раком шейки матки На основании данных о 193 больных раком шейки матки произведен клинико-экономический анализ методов диагностики и лечения данной категории больных. Согласно полученным результатам исследования, стоимость всех методов диагностики и лечения рака шейки матки в сумме составила 92969,47 рублей. При этом стоимость лечения составила – 83,9%, доля стоимости лучевых методов исследования от общей стоимости составили: УЗИ – 0,3%, МРТ – 6,7%, другие методы – 9,1%. Ключевые слова: клинико-экономичекий анализ, рак шейки матки. Актуальность. Клинико-экономический анализ – относительно новая сфера исследований, необходимость в которой определяется: быстрыми темпами роста стоимости лечения наиболее распространенных заболеваний и общим удорожанием медицинских услуг; появлением альтернативных методов лечения (но не излечения) одного и того же заболевания, при выборе которых приходится учитывать не только их клиническую эффективность, но и стоимость; существующим во всех странах отставанием возможностей финансирования высокотехнологичных и дорогостоящих методов лечения от темпов их создания [1, 2, 3]. Такой анализ позволяет провести оценку клинической эффективности лечения в плоскости стоимости лечения для общества, учреждений здравоохранения, в разрезе отделений клиники и отдельных пациентов. Анализ концентрирует внимание на решении вопроса, во что обходится пациенту, медицинскому учреждению и (или) обществу желаемый результат лечения. Способы получения информации для клинико-экономического анализа: клинические исследования, компьютерное моделирование, ретроспективный анализ баз данных или их комбинация [4]. Под эффективностью медицинской помощи подразумевают степень достижения конкретных результатов (достигнутый уровень здоровья пациента) при определенных уровнях материальных, трудовых и финансовых затрат [5, 6]. Экономический анализ позволяет соотносить различные медицинские услуги, направленные на качественно однородный результат, но полученный с различной

эффективностью [4, 7]. Изучение данного вопроса на примере рака шейки матки (РШМ) обусловлено теми крупными масштабами заболевания, которые оно приобрело за последние годы [8]. Следствием широкой распространенности РШМ является неуклонный рост затрат на его лечение. С учетом крайне малого числа исследований, описанных в мировой литературе и посвященных изучению клинико-экономических аспектов применения РШМ, было решено провести клинико-экономический анализ результатов лечения больных данной категории. Цель. Провести клинико-экономический анализ методов диагностики и лечения больных раком шейки матки. Материалы и методы. Материалом для исследования послужили данные о 193 больных раком шейки матки, проходивших лечение за период с 2009 по 2012 гг. в городском онкологическом диспансере, в Республиканском диагностическом центре г. Астана, Акмолинском областном онкологический диспансере г. Кокчетав, в Челябинском областном клиническом онкологическом диспансере, поликлиниках г. Астаны, г. Кокчетав, г. Челябинск. Для определения клиникоэкономической эффективности лучевых методов диагностики был проведен АВС/VEN анализ диагностики и лечения больных раком шейки матки. Все методы по стоимости были распределены на три группы: А (методы высокой стоимости или наиболее затратные, стоимость которых составляет 80% от всех финансовых затрат), В (методы, занимающие промежуточное

Digay L. K., Vaskovskaya O. V., Asabaeva R. I.

Clinical-economic analysis of diagnosis and treatment of patients with cervical cancer Based on the data of 193 patients with cervical cancer performed an economic analysis of clinical diagnosis and treatment of these patients. According to the study, the cost of diagnosis and treatment of cervical cancer for a total of 92,969. 47 rubles. Thus the cost of treatment was – 83,9%, the share of the cost of radiological studies of the total cost will be: Ultrasound – 0, 3%, MR-6, 7%, 9,1% other methods.

Key words: clinical economical analysis, cervical cancer. Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

15

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

положение между группами А и С, стоимость которых составляет 15%) и С (методы невысокой стоимости или наименее затратные, стоимость которых не превышает 5%). В зависимости от необходимости методы классифицировались на категории V (vital), E (essential) и N (non-essential) [1, 4, 7]. Методы диагностики и лечения рака шейки матки были разделены следующим образом: к категории V (жизненно необходимые) отнесены все методы, без которых невозможно установить диагноз и провести лечение рака шейки матки, к категории E (необходимые) отнесены методы, позволяющие более точно поставить диагноз и улучшить результаты лечения и определить операбельность больной, к категории N (второстепенные) отнесены общеклинические методы диагностики и симптоматическая терапия РШМ. Результаты и обсуждение. Стоимость всех методов диагностики и лечения рака шейки матки в сумме составила 92969,47 рублей. АВС/VEN анализ методов диагностики и лечения рака шейки матки представлен в таблице 1. Следует отметить, что в ходе лечения может применяться один из методов, который в свою очередь может быть проведен несколько раз. Например, не всем больным проводят оперативное лечение, или УЗИ малого таза проводится несколько раз в ходе динамического наблюдения за течением болезни. Наиболее дорогостоящими (группа А) среди методов диагностики и лечения рака шейки матки (83,9% стоимости всех услуг) являются методы лечения. Хирургическое вмешательство и лучевая терапия отнесены к категории жизненно необходимых (категория V), химиотерапия к категории необходимых (Е). Среди дорогостоящих методов нет ни одного второстепенного метода. Группу В составили 4 метода: осмотр гинеколога, гистологическое и цитологическое исследование опухоли для верификации диагноза и магнитно-резонансная томография. В сумме стоимость методов составила 11,3% от общей стоимости. Все четыре метода относятся к категории V (жизненно необходимые). Наиболее разнообразной была группа С, стоимость в сумме этих методов составила 4,7% от общей стоимости. В группу вошли 16 методов. К категории V из группы С относится один метод – это УЗИ малого таза, стоимость которого не превышает 0,3% от общей стоимости. Категорию Е составили 5 наименований на сумму 986,07 руб. (2,1%). Данную категорию составили ректороманоскопия, цистоскопия, ультразвуковое исследование печени, обзорная

рентгенография органов грудной клетки – методы определяющие распространенность опухолевого процесса и консультация терапевта. Категорию N составили 11 методов общеклинического обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, определение группы крови и резус фактора, электрокардиограмма, коагулограмма, микрореакция преципитации, исследование на Hbs антиген и ВИЧ, исследование кала на яйца глистов. Общая сумма данных методов не превышает 2,5% от общей стоимости диагностики и лечения РШМ. Стоимость ультразвукового исследования от общей стоимости составила 0,3%, магнитно-резонансной томографии – 6,7%, то есть стоимость последнего более чем в 20 раз превышает стоимость УЗИ. Исходя из этого, на сегодняшний день МРТ нельзя признать «скрининговым» методом как при первичной диагностике, так и в мониторинге лечения. Для проведения томографии должны быть определенные, обоснованные показания. При этом следует отметить, что МРТ позволяет более точно определять истинные размеры первичной опухоли, выявить увеличенные лимфатические узлы или своевременно диагностировать рецидив заболевания, что влияет на лечебную тактику. То есть дополнительное проведение МРТ (6,7% от общей стоимости услуг) в большей степени, чем УЗИ (0,3%) влияет на тактику лечения больных РШМ (83,9% от общей стоимости). Также необходимо учитывать кратность проведения лучевых методов исследования. Выводы: 1. В структуре расходов на диагностику и лечение рака шейки матки наибольший удельный вес составляют жизненно необходимые методы.

2. Расходы на второстепенные методы не превышают 2,5%.

3. Доля стоимости лучевых методов исследования от общей стоимости составляют: УЗИ – 0,3%, МРТ – 6,7%, другие методы 9,1%.

4. Стоимость лечения составляет – 83,9%. литература 1. Гиляревский С. Р., Орлов В. А. Экономическая оценка эффективности лечения // Здравоохранение Российской Федерации. 1997. № 2. C. 13-16.

2. Орлов В. А. Экономическая оценка эффективности лечения. Обзор литературы // Качественная клиническая практика.

2011. № 1. C. 13-16.

3. Отраслевой стандарт «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (ОСТ 91500.14.0001-2002), утв. приказом Минздрава России от 27.05.2002. № 163. C. 4.

АВС/VEN анализ методов диагностики и лечения рака шейки матки Группа А В С Всего

16

V (жизненно необходимые) стоимость, у. е.

24311,23 5261,5 138,66 29711,38

% 52,3 11,3 0,3 63,9

E (необходимые) стоимость, у. е.

14719,51 – 986,07 15705,58

Таблица 1

N (второстепенные) % 31,7 – 2,1 33,8

стоимость, у. е.

– – 1067,78 1067,78

% – – 2,3 2,3

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 4. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 г. Постановление Правительства РФ № 782 от 4 октября 2010. C. 5.

5. Протасова А. Э. Клиническая оценка и фармакоэкономический анализ диагностики и лечения злокачественных опухолей женских гениталий в амбулаторных условиях. Организация здравоохранения, гигиена и эпидемиология.

2012. № 8. C. 111-112.

6. Gold MR, Siegel JE, Russel LB, Weinstein MC. Cost-effectiveness in health and medicine // New York. Oxford University Press.

1996. № 3. P. 234-239.

7. Mark DB, Simons ТА. Fundamentals of economic analysis // Am Heart J. 1999. № 137 (5). P. 38-40 8. Rich MW, Nease RF. Cost-effectiveness Analysis in Clinical Practice. The Case of Heart Failure // Arch Intern Med. 1999. 159. P. 1690-1700.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

Контактная информация: Дигай Людмила Константиновна – тел.: 8-701-522-54-25. Е-mail: dmila67@mail.ru Сведения об авторах: Дигай Людмила Константиновна – онкогинеколог, руководитель амбулаторно-консультативных Центров АО «Республиканский диагностический центр» г. Астана, Республика Казахстан, Шаназаров Насрулла Абдуллаевич – онколог, д. м. н., профессор кафедры онкологии ГБОУ ВПО Южно-Уральский Государственный медицинский универститет Минздрава России, г. Челябинск, Васьковская Ольга Владимировна – гинеколог, заведующая отделением экстренной гинекологии АО «Республиканский научный Центр неотложной медицинской помощи» г. Астана, Республика Казахстан, Асабаева Рита Искандеровна – онкогинеколог отделения экстренной гинекологии АО «Республиканский научный Центр неотложной медицинской помощи» г. Астана, Республика Казахстан.

17

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Железный П. А., Русакова Е. Ю., Чебакова Т. И., Акимова С. Е., Дуденко А. А., Сергеева И. Л., Маракулина И. Л., Белоусов Ю. Н. ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России, г. Новосибирск; ГБОУ ВПО ВГМУ Минздрава России, г. Владивосток; ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

НОВЫЕ ВЗГЛЯДЫ В ПРОВЕДЕНИ МЕТОДОВ ЗААПИКАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В настоящей работе предпринята попытка замены традиционной заапикальной терапии пломбировочным материалом корневого канала на воздействие ультрафонофореза препарата Капли Береш Плюс, оказывающим противовоспалительным и репаративным действием на измененные периапикальные ткани. Впервые в комплексе эндодонтических вмешательств у пациентов деструктивными формами периодонтита использовали лекарственный препарат – Капи Береш Плюс. Ключевые слова: заапикальная терапия, Капи Береш Плюс.

Акуальность. Совершенствование методов лечения зубов с хроническими деструктивными процессами является актуальной проблемой современной стоматологии [Ефанов О. И., Волков А. Г., 2005; Ezzo P. I., Culter C. W., 2003]. В связи с этим, по-прежнему, актуальной целью исследования является разработка методов, позволяющих уменьшить количество осложнений и достичь полного восстановления периодонтальных структур. Основные причины неудач и осложнений в эндодонтии связаны с недостаточной дезинфекцией корневого канала. Для устранения возбудителей из системы инфицированных корневых каналов, необходимо широкое внедрение современной стратегии эндодонтической терапии, включающей использование медикаментозных препаратов избирательного действия (антибиотиков) для санации периапикального очага [Хазанова В. В., Земская Е. В., Дмитриева Н. А., 1997; Барер Г. М., Царев В. Н., Овчинникова И. А., 1998; Барер Г. М, Зорян Е. В., 2006]. Промывание корневых каналов с помощью препаратов, обладающих избирательной антимикробной активностью и растворяющих поврежденные ткани, является неотъемлемой частью эндодонтической обработки, проводимой перед пломбированием [Барер Г. М. и соавт., 1998; Максимовский Ю. М., Митронин А. В., 2004; Царев В. Н. и соавт., 2004; Demirel К., Baer P. M., McNamara T. F., 1991]. В последнее десятилетие в стоматологической практике очень широко стали применять для обеззараживания содержимого канала и воздействие

на заапикальные воспалительные ткани ультразвук, который разрыхляет соединительную ткань, увеличивает диффузию и действие лекарств, усиливая транскапиллярный транспорт жидкостей. Активированный ультразвуком препарат лучше проникает в систему микроканальцев корня зуба за счет микроручейкового эффекта, что повышает дезинфицирующую способность раствора. Однако не решена проблема возможности сочетанного применения физического фактора и препаратов, в том числе, иммуномодуляторов. К последним можно отнести оригинальный полимикроэлементный препарат – Капли Береш Плюс. Перспективным в лечении хронического деструктивного периодонтита является лекарственный ультрафонофорез препарата Капли Береш Плюс, основанный на трансканальном введении препарата и ультразвуковом заапикальном воздействии в области патологического очага. По нашему мнению, важным является сочетание механического, физикохимического действия на течение деструктивного периодонтита, что позволяет получить механическое колебание огромных частот. Частицы лекарственного вещества проникают вглубь биологических тканей и оказывают лечебное воздействие. Целью наше работы явилась разработка комплекса эндодонтических вмешательств, обладающих многокомпонентным целевым действием на систему макро – и микроканальцев, но и непосредственно на деструктивные периапикальные очаги. Проведена

Zhelepny P. A., Rusakova E. Ju., Chebakova T. I., Akimova S. E., Dudenko A. A., Marakulina I. L., Belousov Ju. N.

A new look on Retroapical therapy techniques in the Sustainable Integrated edodontic treatment The research was dedicated to the development of endodontic interventions that have complex multicomponent action to macro- and microchannel system and destructive extra-apical focuses. We’ve used phonophoresis with «Beresh Plus Drops» that has anti-inflammatory and reparative action on affected peri-apical tissues instead of traditional extra-apical therapy with filling material of root canals.

Key words: retroapical therapy, Beresh Plus Drops.

18

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

комплексная сравнительная оценка использования различных методов лечения и обтурации корневых каналов при лечении деструктивного периодонтита. Использована компьютерная программа денситометрии, что позволило объективизировать результаты лечения. Изучена эффективность методики использования ультрафонофореза препарата «Капли Береш Плюс» при лечении деструктивных форм периодонтита в сравнении с общепринятым эндодонтическим лечением. Выявлено, что применение данной методики заапикальной терапии и восстановления иммунной реактивности вызывает восстановление архитектоники тканей пародонта. Доказано, что комплексное применение ультрафонофореза препарата «Капли Береш Плюс» вызывает быструю редукцию периапикального очага деструкции за счет оптимизации репаративных процессов. Макро – и микроэлементы, входящие в состав Капель Береш Плюс, являются функциональными компонентами и стабилизаторами металлоэнзимов, нуклеиновых кислот, витаминов на клеточном и тканевом уровнях. Они влияют на иммунокомпетенцию организма, синтез нуклеиновых кислот, процессы транспорта заряженных частиц в цепи терминальной оксидации. Органические компоненты препарата, с одной стороны, способствуют его усвояемости, с другой, представляют собой промежуточные продукты биосинтетических процессов. Сокращение сроков лечения при заапикальном воздействии ультрафонофореза препарата «Капли Береш Плюс» достигается за счет микроэлементов, входящие в состав препарата, участвуя в синтезе коллагена и формировании костной ткани, регулируя физиологические процессы. Материалы и методы. Для выполнения задач было проведено клиническое исследование и динамическое наблюдение у 137 пациентов в возрасте от 20 до 65 лет. Среди общего количества пациентов женщин было 43,1%, мужчин – 57%. У большей части пациентов (63,5%) был выявлен хронический гранулирующий периодонтит. Изменения в костной ткани диагностировались при проведении рентгенографического и денситометрического исследований. В зависимости от метода лечения и обтурации каналов пациенты были разделены на 2 группы: основную и контрольную. У пациентов основной группы проводилось комплексное лечение хронического верхушечного периодонтита с использованием лекарственного ультрафонофореза препарата «Капли Береш Плюс» (УФФ КБП) по разработанной методике. Пациентам контрольной группы лечение проводилось с использованием общепринятого эндодонтического лечения без применения лекарственного ультрафонофореза. Всем пациентам проводили полноценное эндодонтическое вмешательство. При отсутствии жалоб пациентам основной группы проводили ультрафонофорез раствора «Капли Береш Плюс». Для проведения сеанса ультрафонофореза использовали аппарат УЗТ, 102С, частота 88 кГц, интенсивность воздействия 0,2-0,3 Вт/см. Лечение проводили в постоянном режиме, курс от 5-8 процедур. Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

Для улучшения регуляции и всасывания микроэлементов назначали одновременный прием аскорбиновой кислоты в суточной дозировке 50-100 мг перорально. После проведения курса процедур, каналы обтурировали с наложением постоянной пломбы. В контрольной группе пациентам с диагнозом хронический верхушечный периодонтит, при отсутствии жалоб со стороны больных, проводили лечение с использованием общепринятого эндодонтического лечения. В зависимости от метода обтурации, в контрольной группе, было выделено: пломбирование канала эндометазоновой пастой одним гуттаперчевым штифтом (ЭП ГШ), резорцин-формалиновым методом (РФМ), пломбирование каналов гуттаперчей (латеральной и вертикальной конденсацией) с использованием наполнителей АН-26, Sealapex (Л и ВК), метод пломбирования одной пастой (ЭП). В случаях обострения различных клинико-рентгенологических форм верхушечного периодонтита у пациентов основной и контрольной группах, придерживались общепринятой схемы лечения. Клиническая оценка общего состояния полости рта. Клиническое обследование проводилось по единой схеме. Выяснение жалоб, причины обращения к стоматологу, анамнез жизни и заболевания, выполнение правил индивидуальной гигиены. Оценку клинических показателей производили до начала лечения, перед пломбированием корневых каналов, через 1-7 суток, 3-6 месяцев, 12 и 24 месяцев после лечения. Цитологическое исследование. Бактериоцитологический метод исследования позволил изучить микрофлору и оценить качественный и количественный состав клеточных элементов (нейтрофилов), стадию деформации сенсибилизированных лейкоцитов, что является ведущим в противобактериальном иммунитете – феномен лейколиза (Китаев М. И., Засухина И. Б., 1974). Рентгенологическое исследование зубов. Рентгенографическое исследование применялись для объективного контроля репаративных процессов костной ткани в очаге резорбции в динамике: до, сразу после лечения и спустя 3-6-12-24 месяцев. Радиовизиография выполнялась с компьюторным анализом оптической плотности кости. Применение программы CDR Schik Technologies for Windows позволило детально изучить состояние периапикальных тканей в области леченых зубов. Рентгенологический контроль осуществлялся после пломбирования корневых каналов через 3, 6, 12, 24 месяцев. Оценивалось качество пломбирования корневых каналов и изменения структуры костной ткани в периапикальной области. Эффективность эндодонтического лечения при рентгенологическом исследовании визуально оценивались по 5-бальной системе (Воробьев Ю. И., Максимовский Ю. М., 2001). Для объективной оценки рентгенологических данных измеряли оптическую плотность костной ткани очага исследования и сравнивали ее с оптической 19

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

плотностью срединного участка корня зуба на этой же рентгенограмме. По результатам определения относительной плотности костной ткани периапикальной области рассчитывали величину показателя деструкции (ПД) в очаге до начала лечения (ПД1), 6, 12, 24 месяцев после лечения (ПД2, ПД3, ПД4). На основании полученных данных ПД с целью объективной оценки динамики восстановительных процессов через 6 месяцев, через 1 и 2 года рассчитывали относительный показатель редукции костной ткани (ОПР1, ОПР2, ОПР3). Все результаты, подвергнуты вариационно-статистической обработке. В качестве критерия достоверности различия между сериями наблюдений использовали парметрический t-критерий Стьюдента и непараметрический U-критерия МаннаУитни. Критический уровень зависимости данных статистического анализа принимался равным 0,05. Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере с помощью лицензированных программ Statistica for Windows 95®, Biostat® и Microsoft Excel 2007® в операционной среде Windows 7 Ultimate®. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакетов программ Microsoft Excel 2002 (Windows XP). Были использованы методы вариационной статистики, достоверность различий выборок оценивали с помощью критерия Стъюдента (t). Различия сравниваемых показателей принимались за достоверные при р<0,05. При первичном обследовании пациентов, согласно данным, средние значения относительной оптической плотности периапикального очага составили 140 ±4,6, что свидетельствовало о значительном снижении минеральной насыщенности костной ткани. Результаты и обсуждение. Клиническая картина деструктивных форм периодонтита была типична для пациентов данной патологией. Наиболее важным критерием, оценки клинического течения ближайших результатов лечения патологического процесса, служили: боль, положительная перкуссия причинного зуба, отек, увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов, наличие свищевого хода, патологическая подвижность причинного зуба, повышение температуры тела. Применение ультрафонофореза препарата «Капли Береш Плюс» в комплексном лечении деструктивных форм верхушечного периодонтита существенно влияли на выраженность и продолжительность этих проявлений. На следующий день после пломбирования корневых каналов осложнения возникли у 1 пациента (2%) основной группы, которые выражались в виде жалоб на боль при надкусывании. Через 2 дня боли купировались без дополнительного лечения. У пациентов контрольной группы осложнения наблюдались у 8 человек (18,7%) в виде жалоб на ноющую боль у 3 человек, перкуссия вертикальная была болезненна у 8 человек, пальпация переходной складки и отек мягких тканей – одного пациента. Через 6 месяцев восстановление костной ткани в разной степени произошло во всех исследуемых группах. Более быстрая динамика

редукции периапикального очага и, соответственно, более высокие средние значения балльной оценки эффективности проведенного лечения мы наблюдали на фоне применения метода ультрафонофореза препарата КБП (n=74). У 89,5% пациентов основной группы через 6 месяцев наблюдалось уменьшение размеров очага деструкции до полного восстановления структуры костной ткани, лишь 5% доля случаев наблюдалась редукция очага от 1/3 до 1/2. Оптическая плотность костной ткани в очаге деструкции достоверно нарастала (Д2=221±18,7) по сравнению с контрольной группой (соответственно, (Д2=194±4,1; Д2=199±3,1; Д2=168±3,8; Д2=209±4,7)). Снижение ПД2 по сравнению с ПД1 было достоверным во всех исследуемых группах. Наиболее низкое значение зафиксировано на данном этапе наблюдения у пациентов основной группы (n=74) , ПД2 = – 0,9. У пациентов контрольной группы (n=18 обтурация каналов одной эндометазоновой пастой) через 6 месяцев после лечения, в 17% случаев деструктивный процесс не был остановлен; в 33% случаев отсутствует редукция периапикального процесса, у 17% пациентов наблюдали редукцию периапикального процесса от 1/3 до ½, лишь у 11,1% наблюдалось уменьшение размеров очага деструкции более чем на 1/2. Определение оптической плотности костной ткани после лечения через 6 месяцев показало ее достоверно незначительное увеличение (Д2= 194±4,1) (р 0,001 (17) = 3,965 и р 0,01 (17) =2,898) от таковой в очаге деструкции. Показатели деструкции ПД2 после лечения снизились, но отличались от показателей деструкции основной группы (соответственно, -13 и -0,9). У 62,5% пациентов контрольной группы (n=8 пломбирование каналов резорцин – формалиновой пастой) полного восстановления структуры костной ткани не наблюдали. Определение оптической плотности костной ткани после лечения через 6 месяцев показало ее достоверно незначительное увеличение Д2=168±3,8 (р 0,001 (7) =5,408 и p 0,01 (7) =3,499) от таковой в очаге деструкции, что так же подтверждалось результатами рентгенограммы. Так, в эти сроки у 25% пациентов наблюдалась редукция периапикального процесса на 1/3, лишь 12,5% случаев – выявлена редукция от 1/3 до ½. Показатели деструкции ПД2 незначительно снизились, но достоверно отличались от показателей деструкции основной группы (- 30 и -0,9; р = 0,014). В контрольной группе (n=22 обтурация каналов гуттаперчей латеральной конденсацией; n=15 – эндометазоновой пастой с одним гуттаперчевым штифтом) через 6 месяцев после лечения редукция периапикального очага более, чем на ½ отмечалась у 27% пациентов (n=22). В группе (n=15) через 6 месяце у 33,3% случаев была выявлена редукция деструктивного очага от 1/3 до 1/2 (отличия от данной контрольной группы – достоверно более медленная редукция). Определение оптической плотности костной ткани после лечения через 6 месяцев в этих группах, показало ее достоверно незначительное увеличение Д2=209±4,7 (р (14) = 0,001

20

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

и р (14) = 0,01), Д2=199±3,1 (р (21) =0,001, p (21) = 0,01) от таковой в очаге деструкции. Показатели деструкции ПД2 так же незначительно снизились, но отличались от показателей деструкции основной группы (соответственно, -7,6; -12; -0,9). Через 6 месяцев после завершения лечения достоверного снижения данного показателя мы наблюдали у пациентов основной группы (n=74). У пациентов контрольной группы динамика процесса по данным показателям была достоверно более медленной (р<0,05). Через 12 месяцев после завершения курса терапии, у пациентов контрольной группы, мы не наблюдали достоверной динамики относительной плотности костной ткани и достоверного снижения ПД3. Наиболее низкие значения показателей (ПД3) у пациентов основной группы, которым проводилось комплексное лечение с применением ультрафонофореза препарата КБП (ПД3=0,08), а у пациентов контрольной группы (Л и ВК; ЭП ГШ; ЭП) динамика процесса была достоверно медленной (соответственно, ПД3 = -4,1; ПД3 = -7; ПД3 = -9). У пациентов контрольной группы (РФП) мы не наблюдали достоверной динамики относительной оптической плотности костной ткани и достоверного снижения (ПД3 = -27). Согласно рентгенологическим данным, применяя ультрафонофорез препарата КБП, в комплексном лечении деструктивного периодонтита, через 12 месяцев после завершения курса терапии позволило достичь полной редукции очага в 94,6% случаях. Лишь в 1,4% случаев наблюдалась редукция периапикального очага от 1/3 до ½. Эффективность лечения составила 0 баллов у 50% наблюдений в контрольной группе (РФП), у 17% наблюдений у пациентов, леченных (ЭП), у 6,6% – (ЭП ГШ). Уменьшение размеров очага деструкции, более чем на ½, наблюдалось у 32% пациентов контрольной группы (ЭП ГШ), и у 27% пациентов – (ЭП). Через 24 месяца после лечения деструктивного периодонтита картина благополучия сохранилась у 71 (95,5%) пациентов основной группы, у 4 (16%) пациентов контрольной группы (Л и ВК) и у 1 (6,7%) пациента – (ЭП ГШ), у пациентов контрольной группы (РФП) положительной рентгенологической динамики не отмечалось Как видно, что динамика рентгенологических изменений после лечения хронического деструктивного периодонтита в отдаленные сроки в группах проходила по-разному. Снижение (ПД3) было зафиксировано у пациентов основной группы, которым проводилось комплексное лечение с применением ультрафонофореза препарата КБП (ПД3=0,08), а у пациентов контрольной группы (Л и ВК; ЭП ГШ; ЭП) динамика процесса была достоверно медленной (соответственно, ПД3 = -4,1; ПД3 = -7; ПД3 = -9). У пациентов контрольной группы (РФП) мы не наблюдали достоверной динамики относительной оптической плотности костной ткани и достоверного снижения (ПД3 = -27). Заключение. По данным определения относительной плотности показателя редукции костной ткани через 6, 12, 24 месяцев наблюдения наиболее Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

быстрая редукция деструктивного очага была отмечена у пациентов основной группы (ОПР1=97,1%, ОПР2=99,7%, ОПР3=99,8%), поскольку эти величины у пациентов данной группы превышала величину его в других исследуемых группах (Л и В К ОПР3=87,8%; ЭПГШ ОПР3=82,3%;ЭП ОПР3=74,6%). Наименьшая эффективность метода лечения и обтурации при хроническом деструктивном периодонтите отмечалась при резорцин-формалиновом методе, составляя 47,0% через 6 месяцев, 51,0% спустя год и 51,8% спустя 24 месяца после лечения. В настоящей работе предпринята попытка замены традиционной заапикальной терапии пломбировочным материалом корневого канала медикаментозными средствами, оказывающими противовоспалительное и репаративное действие на измененные периапикальные ткани. Впервые в комплексе эндодонтических вмешательств у пациентов деструктивными формами периодонтита использовали лекарственный препарат – Капи Береш Плюс. Показали, что заапикальная терапия ультрафонофореза препарата КБП в комплексе эндодонтических вмешательств, при лечении хронических форм периодонтита превосходит по своей эффективности традиционное воздействие на периапикальные ткани пломбировочным материалом корневого канала. Литература 1. Боровский Е. В. Лечение осложнений кариеса зубов: проблемы и их решение // Стоматология. 1999. № 1. С. 21-24.

2. Гречишников В. И., Федько М. Ю., Кращук В. И. Иммунологическая эффективность лечения хронических верхушечных периодонтитов // Новое в теории и практике стоматологии. Ставрополь. 2002. С. 126-127.

3. Маланьин И. В., Голуб Ю. Н., Бондаренко И. С. Комплексное применение кортикостероидов, антибиотиков и иммуномодулятора при лечении апикального периодонтита // Новые технологии в стоматологии: Сборник научных трудов. Краснодар. 2004. С. 36-38.

4. Максимовский Ю. М., Митронин А. В. Основные направления профилактики и лечения хронического воспаления в области периодонта // Россйский стоматологический журнал. 2004. № 1. C. 16-18.

5. Максимовский Ю. М., Т. Д. Чиркова, О. Р. Соколова. Необходимость внутриканального применения медикаментозных препаратов при эндодонтическом лечении // Новое в стоматологии. 2001. № 6. С. 46-53.

6. Прохоров Е. В. Опыт использования препарата Капли Береш Плюс при астеновегетативном синдроме у детей, перенесших острые инфекционные диареи // Клиническая периатрия.

2006. № 3. С. 42.

7. Симакова Т. Г., Пожарицкая М. М., Спицина В. И., Овсепян А. П., Абальмасов Д. В. Современные аспекты медикаментозной обработки корневых каналов // Эндодонтия today.

2007. № 2. С. 27-31.

8. Jevnikar N., Gaspersic D., Gale N., Cor A. immunilocalization of macrofages in human periapical granulomas correlation with clinical symptoms of teeth involved. // Int Endod J. 2001.

Vol. 4-6. P. 40.

9. Sunde P. T., Tronstad L., Eribe E. D. et al. Assessment of Periradicular Microbiota by DNA- DNA Hybridization // Dental Traumatol. 2000. Vol. 16. P. 191-196.

21

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Контактная информация: Белоусов Юрий Николаевич – тел.: 8-922-074-51-81. E-mail: dina_tum@bk.ru Сведения об авторах: Железный П. А. – д. м. н., профессор, зав. кафедрой стоматологии детского возраста, ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России, г. Новосибирск, Русакова Е. Ю. – к. м. н., доцент, зав. кафедрой стоматологии детского возраста, ГБОУ ВПО ВГМУ Минздрава России, г. Владивосток, Базин А. К. – к. м. н., доцент кафедра стоматологии СибГМУ, г. Томск, Белоусов Ю. Н. – к. м. н., ассистент кафедры терапевимческой стоматологии и стоматологии детского возраста, ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень,

22

Маракулина И. Л. – аспирант, ассистент кафедры терапевимческой стоматологии и стоматологии детского возраста, ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, Сергеева И. Л. – аспирант, кафедры стоматологии детского возраста, ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России, г. Барнаул, Чебакова Т. И. – главный врач, МУЗ Детская городская стоматологическая поликлиника г. Новосибирск, Дуденко А. А. – аспирант, кафедры стоматологии детского возраста, ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России, г. Новосибирск, Акимова С. Е. – аспирант, кафедры стоматологии детского возраста, ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России, г. Новосибирск.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Кайб И. Д., Никогосян А. С., Петрушина А. Д., Журавлева Т. Д. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

УРОВЕНЬ ПРОДУКТОВ ПЕРЕОКСИДАЦИИ И ИНДЕКС ОКИСЛЕННОСТИ ЛИПИДОВ МЕМБРАН ЭРИТРОЦИТОВ У ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Проведено обследование 60 детей в возрасте до 3-х лет с диагнозами острый бронхит, обструктивный бронхит и бронхиальная астма, инфекционный фенотип. На основании проведенного исследования выявлено возрастание доли насыщенных жирных кислот в мембране эритроцитов и уменьшение ненасыщенных липидных компонентов. У пациентов с БОС и аллергической патологией эти процессы более выражены, чем в группах детей с острым и обструктивным бронхитом без атопии. Ключевые слова: дети, бронхообструктивный синдром, атопия, перекисное окисление липидов мембран, эритроциты.

Актуальность. Диагностика бронхиальной астмы (БА) в раннем возрасте у детей значительно затруднена в связи с высокой частотой влияния инфекционного фактора на формирования заболевания [1, 9]. В настоящее время накоплен немалый опыт по изучению структурной организации мембран различных клеток организма при бронхиальной астме (БА), обструктивном бронхите у детей. Нарушение структурной организации мембран клеток вследствие запуска оксидантного стресса может рассматриваться, как один из механизмов запуска аллергического воспаления на слизистой и формирования гиперреактивности бронхиального дерева [2]. В работах Геппе Н. А., Лаврентьевой О. В. с соавторами [3, 4] отмечалась значительная интенсификация процессов свободнорадикального окисления и снижение активности антиоксидантной защиты у пациентов с бронхиальной астмой. Цель. В настоящей работе нам представляется интересным установить, какие изменения в клетках крови происходят с веществами липидной природы и как меняется активность процессов переоксидации липидов (ПОЛ) у детей раннего возраста при острых респираторных инфекциях (ОРИ) с атопической предрасположенностью, без нее. Материалы и методы. Проведено клиническое наблюдение и обследование 60 детей в возрасте от 6 мес. до 3-х лет, находившихся в детском стационаре г. Тюмени с диагнозом ОРИ. Исследования проводились

в первые 3 дня от начала заболевания. Обследуемые дети были разделены на 4 группы. Контрольная группа (1) подбиралась по методу паракопий и составила – 11 детей с диагнозом острый бронхит. В группу детей с обструктивным бронхитом (1-2 эпизода бронхообструкции) без атопической предрасположенности (2) включен 21 пациент. Третью группу (3) составили дети с обструктивным бронхитом (1 эпизод бронхообструкции) и атопической предрасположенностью – 18 пациентов. В четвертую группу пациентов (4) вошли 10 детей с установленным диагнозом БА, давших обострение на фоне ОРИ. Диагноз БА был верифицирован в соответствие с критериями, изложенными в национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика, 2008 г. Понятие «атопическая предрасположенность» включает наличие у ребенка отягощенной наследственности по атопии или наличие в анамнезе острых аллергических реакций, или атопического дерматита. Во всех группах преобладали мальчики (56%). Биохимические исследования проводили в эритроцитах венозной крови. Продукты пероксидации липидов определяли спектрофотометрическим методом с раздельной регистрацией липопероксидов в гептановой и изопропанольной фазах липидного экстракта на длинах волн 220, 232, 278 и 420 нм (И. А. Волчегорский с сотр., 1989 [5] в нашей модификации). Результаты выражали в единицах оптической

Kaib I. D., Nikoghosyan A. S., Petrushina A. D., Zhuravlev T. D.

LEVEL AND INDEX PRODUCTS PEREOKSIDATSII lipid oxidation of the erythrocyte membrane in children with respiratory diseases A survey of 60 children under the age of 3 years with diagnoses of acute bronchitis, obstructive bronchitis and asthma, infectious phenotype. Based on this study revealed increase in the proportion of saturated fatty acids in the membrane of red blood cells and a decrease in unsaturated lipid components. In patients with BOS and allergic disorders, these processes are more pronounced than in the groups of children with acute obstructive bronchitis and without atopy.

Key words: children, bronchial obstruction, atopy, lipid peroxidation of membranes, red blood cells. Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

23

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

плотности – Е. Анализировали следующие группы вещества: Е220 – вещества с изолированными двойными связями (ИДС), потенциальные продукты ПОЛ; Е232 – диеновые конъюгаты (ДК); Е278 – сумма кетодиенов и сопряженных триенов (КД+СТ); Е420 – шиффовы основания (ШО). Результаты замеров оптической плотности использовали далее для расчетов индексов окисленности липидных компонентов (ИОЛ) гептановой и изопропанольной фаз: ИОЛГ232,, ИОЛГ278, ИОЛИ232, ИОЛИ278. Индексы рассчитывали как отношение содержания продукта ПОЛ к содержанию ИДС: ИОЛ232= Е232/ Е220 и ИОЛ278= Е278/Е220 в разных фазах растворителей. Статистическая обработка проведена с определением среднего значения и стандартной ошибки (М±m). Достоверность различий оценивали с использованием t-критерия Стьюдента и однофакторного дисперсионного анализа по программе «BIOSTAT». Различия считали достоверными при уровне значимости р≤0,05. Результаты и обсуждение. В таблице 1 представлены результаты исследования содержания липидов и продуктов ПОЛ в эритроцитах здоровых детей и детей раннего возраста с бронхолегочной патологией. Установлено, что у всех пациентов исследуемых групп увеличено содержание ИДС в гептановой фазе, особенно существенны отличия от нормы в группах 2, 3 и 4, т. е. у детей с БОС; содержание ИДС в изопропаноле в тоже время снижено. Учитывая, что гептан экстрагирует преимущественно насыщенные жиры, а изопропанол – ненасыщенные, можно сделать вывод о значительных изменениях жирнокислотного состава липидных компонентов в клетках крови у детей с об-

труктивным синдромом. Анализ ДК- одного из значимых первичных продуктов ПОЛ, свидетельствует, что гептанрастворимые ДК достоверно увеличены во всех исследуемых группах (р ≤0,05), в то время как их уровень в изопропанольной фазе практически не изменяется. Существенных отличий при сочетанной патологии (аллергия + инфекция) в интенсивности процессов пероксидации не наблюдается. Сумма (КД+СТ), характеризующая интенсивность образования продуктов распада ненасыщенных и полиненасыщенных жирных кислот, существенно снижается в изопропанольной фазе у больных острым бронхитом (р≤0,05); в 3 и 4 группах их уровень также снижен, но статистически недостоверно. Такая динамика, возможно, связана с активным потреблением данных продуктов ПОЛ для синтеза биологически активных веществ (БАВ), в частности лейкотриенов и простагландинов, которые активно участвуют в ранней фазе аллергической реакции [6, 8]. Содержание ШО в гептанрастворимой фазе ниже нормы во всех группах больных (р≤0,05) и повышено в изопропанольной фазе больных 1 и 4 групп (р≤0,05). Такая разнонаправленная динамика продуктов нейтрализации токсичных веществ, образующихся на различных этапах ПОЛ при инфекционной и аллергической патологии, в различных фракциях липидов эритроцитов, возможно, связана с особенностями функционирования антиоксидантной защиты и активностью процессов детоксикации в острый период заболевания, а также репаративными возможностями детского организма. Расчеты индексов окисленности липидных компонентов эритроцитов (ИОЛ) позволяют

Содержание продуктов ПОЛ в гептановой и изопрпопанольной фазах липидного экстракта у детей с бронхолегочной патологией (единицы оптической плотности) Фаза липидной экстракции

Показатель ИДС

Гептан

ДК КД+СТ ШО ИДС ДК КД+СТ ШО

Изопропанол

Норма

Таблица 1

Группы больных 1

2

3

4

0,042±0,003

0,24±0,06

0,42±0,054*

0,42±0,045*

0,035±0,006 0,07±0,008 0,071±0,004

0,23±0,04* 0,06±0,002 0,014±0,005*

0,25±0,043* 0,089±0,01 0,028±0,005*

0,27±0,02* 0,09±0,014 0,017±0,007*

0,30±0,04*, **, *** 0,20±0,037* 0,09±0,009 0,035±0,002*

1,83±0,41 0,67±0,044 0,40±0,023 0,16±0,02

0,85±0,11* 0,59±0,08 0,29±0,03* 0,076±0,008*

1,27±0,15 0,74±0,08 0,45±0,06 0,20±0,04

1,04±0,13 0,68±0,009 0,35±0,07 0,19±0,037

0,76±0,12* 0,74±0,11 0,30±0,041 0,089±0,022*

Примечание: * статистически достоверные различия с нормой; ** , *** статистически достоверные различия с группами 2 и 3 соответственно.

Индексы окисленности липидов (ИОЛ) эритроцитов у детей с острым бронхитом и БОС Фаза липидной экстракции

Показатель

Норма

Таблица 2

Группы больных 1

2

3

4

Гептан

ИОЛГ232 ИОЛГ278

1,21±0,25 1,54±0,26

0,75±0,10 0,35±0,032

0,66±0,054 0,29±0,052

0,69±0,043 0,32±0,038

0,68±0,042 0,32±0,038

Изопропанол

ИОЛИ232 ИОЛИ278

0,36±0,02 0,22±0,01

0,48±0,064* 0,28±0,02

0,70±0,046** 0,37±0,035

0,84±0,031*** 0,38±0,021

0,84±0,031**** 0,38±0,021

Примечание: * – достоверность различий между нормой и гр. 1; ** – достоверность раз между гр. 1 и 2; *** – достоверность показателей между гр. 2 и 3; **** – достоверность показателей между гр. 2 и 4.

24

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

более наглядно рассмотреть последствия оксидативного стресса. В таблице 2 представлены ИОЛ для ДК и (КД+СТ) в гептановой и изопропанольной фазах липидного экстракта в обследуемых группах больных. Установлено, что ИОЛ232 в изопропанольной фазе достоверно увеличивается в группах пациентов с БОС (2,3, и 4), а особенно в группе 3 и 4, т. е. у детей с сочетанной патологией (р = 0,001) в сравнении с группами пациентов с острым и обструктивным бронхитом (1 и 2) без аллергопатологии. ИОЛИ278 также возрастает в этих же группах больных, но статистически не достоверно. Для гептановой фазы характерна противоположная направленность: ИОЛ снижаются для ДК и (КД+СТ). Подобные результаты были получены у новорожденных детей, родившихся в асфиксии. Полагают, что при гипоксических состояниях вследствие снижения эффективности окислительного фосфорилирования включаются компенсаторные механизмы, приводящие к увеличению кислородных радикалов, что стимулирует процессы ПОЛ [7]. В большей степени этому процессу подвержены ненасыщенные жирные кислоты. Выводы. Использование спектрофотометрического метода определения продуктов ПОЛ в гептановой и изопропанольной фазах липидного экстракта эритроцитов и расчеты индексов окисленности позволяют оценить характер и степень изменений липидного состава клеток у детей с бронхолегочной патологией. В результате оксидативного стресса в эритроцитах пациентов исследуемых групп возрастает доля насыщенных жирных кислот, разрушаются и удаляются преимущественно ненасыщенные липидные компоненты. У пациентов с БОС и аллергической патологией эти процессы более выражены, чем в группах детей с обструктивным и острым бронхитом.

2. Волчегорский И. А., Налимов А. Г., Яровинский Б. Г. и др. Сопоставление различных подходов к определению продуктов перекисного окисления липидов в гептан-изопропанольных экстрактах крови // Вопросы мед химии. 1989. № 1. С. 127.

3. Геппе Н. А., Болевич С. Б., Соодаева С. К., Белоусова Е. Г., Климанов И. А., Снегоцкая М. Н., Меньшова Н. И. Свободнорадикальный статус у детей с бронхиальной астмой, получающих лечение кобинированными препаратами // Вопросы практической педиатрии. 2007. Т. 2. № 5. С. 68-71.

4. Лаврентьева О. В., Воронина Л. П., Дубина Д. Ш., Полунина О. С., Хапугина В. А. Свободнорадикальное окисление белков и липидов при бронхиальной астме // Современные проблемы науки и образования. 2008. № 6 (приложение «Медицинские науки»). С. 20.

5. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М., 2008. С. 36-38.

6. Новик Г. А. Механизмы аллергических реакций и методы аллергического обследования в клинической практике // Учебно-методическое пособие под редакцией профессора И. М. Воронцова. С. Пб. Издание ГПМА. 2004. 76 с.

7. Федосеева Н. М., Перельман Ю. М. Роль свободнорадикального окисления в патогенезе бронхиальной астмы и гиперреактивности дыхательных путей // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2008. № 29. С. 38-44.

8. Bateman, E. D. and Jithoo, A. Asthma and allergy – a global perspective // Allergy. 2007. Vol. 62, Issue 3. P. 213-215.

9. Maffey, A. F., Barrero, P. R., Venialgo, C., Fernández, F., Fuse, V. A., Saia, M., Villalba, A., Rodríguez Fermepin, M., Teper, A. M. and Mistchenko, A. S. Viruses and atypical bacteria associated with asthma exacerbations in hospitalized children // Pediatric Pulmonology. 2010. Volume 45. Issue 6. P. 619-625 Контактная информация: Кайб Ирина Давыдовна – Е-mail: irina-kajb@yandex.ru.

1. Васильева Е. М., Баканов М. И. и соав. Перекисное окисление липидов при неврологической патологии у детей // Клиническая лабораторная диагностика. 2005. № 2. С. 8-12.

Сведения об авторах: Кайб Ирина Давыдовна – к. м. н., доцент кафедры педиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, Петрушина А. Д. – д. м. н., профессор, зав. кафедрой педиатрии ФПК и ППС ТюмГМА Минздрава России, Журавлева Татьяна Дмитриевна – научный сотрудник ЦНИЛа ГОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, Никогосян Анна Спартаковна – аспирант кафедры педиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

25

Литература

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Конрат О. Н., Ушаков В. Ф., Зуевская Т. В., Шевченко О. В., Булиева Н. Б., Шашкова Т. В., Ефимова О. В., Устименко С. В. ГБОУ ВПО СурГУ ХМАО-Югры; БУ ХМАО-Югры СОКБ, г. Сургут; ГБОУ ВПО ХМАО-Югры Ханты-Мансийская ГМА, г Ханты-Мансийск

Оценка эффективности профилактики холодового бронхообструктивного синдрома у больных бронхиальной астмой и с сочетанной патологией ХОБЛ с БА на Севере Проведен анализ показателей спирографии, характеризующих эффективность профилактики холодового бронхообструктивного синдрома у больных холодовой бронхиальной астмой, а так же у курящих (n=22) и не курящих (n=20) больных бронхиальной астмой с ХОБЛ и АГ при проведении холодовой пробы и предварительного приема форадил-комби+спирива+сингуляр. Более выраженный терапевтический эффект установлен у некурящих больных с микст-патологией. Ключевые слова: оценка эффективности, холодовой бронхообструктивный синдром, холодовая бронхиальная астма, холодовая проба, курящие, микст-патология.

Актуальность. В настоящее время можно привести достаточно большое количество примеров экологической, в том числе «холодовой травмы» бронхолегочной системы, сопровождающейся проявлением дезадаптации и холодового бронхиолита. Выраженная холодовая гипперреактивность у больных БА, а также при сочетании БА с ХОБЛ формируется через 2-6 лет с момента проживания на Севере и характеризуется тяжелыми приступами удушья со свистящими хрипами, снижением в 2-5 раз показателей функции внешнего дыхания (ОРВ1, МОС 75 и др.), в отличие от других форм БА и ХОБЛ при выходе на открытый воздух при температуре от – 20°С до – 45°С и ниже (В. Ф. Ушаков и др., 2010). До сих пор ничего не сделано для того, чтобы у подобного рода больных был поставлен правильный диагноз, не разработаны эффективные фармакологические меры защиты, предотвращающие холодовые «приступы удушья». Цель. Оценить в рамках биоинформационного анализа показатели терапевтической эффективности методов профилактики холодового бронхообструктивного синдрома у больных холодовой бронхиальной астмой и бронхиальной астмой с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких и

артериальной гипертензией у курящих и не курящих пациентов на Севере. Материалы и методы. Апробирован способ диагностики ХБА и предотвращения холодового БОС у больных ХБА средней степени тяжести (n=20). В группу сравнения вошли больные БА средней степени тяжести (n=20). Так же была проанализирована группа больных с ХБА средней степени тяжести, которым проводились холодовые пробы в динамике (n=25). Проведен анализ способа длительного предотвращения холодового БОС у больных БАСТ+ХОБЛ с АГ – курящих. Эффективность метода оценивалась у пациентов с микст-патологией (n=22, средний возраст 52,6±2,3). Данные сопоставлены с аналогичными больными с микст-патологией – некурящими (n=20, средний возраст 54,5±2,2). Для реализации разработанного способа пролонгированной профилактики холодового бронхоспазма и отека слизистой оболочки бронхов у больных с холодовой бронхиальной астмой и экзогенной бронхиальной астмой, а так же у больных с микст-патологией у курящих и у не курящих в кабинете функциональной диагностики была проведена регистрация ОФВ1 МОС75, СОС75/85 на аппарате «Masterlab» (Германия), далее пациенту предлагалось совершить прогулку на

Konrat O. N., Ushakov V. F., Shevchenko O. V., Bulieva N. B., Shashkova T. V., Efimova O. V., Ustimenko S. V.

Evaluating the effectiveness of cold prevention of bronchial obstruction in patients with asthma and COPD with associated pathology of asthma in the North The analysis of indicators spirography the efficacy of cold prevention of bronchial obstruction in patients with bronchial asthma cold, as well as in smokers (n = 22) and non-smokers (n = 20) of patients with COPD, asthma and hypertension during the cold test and pre-admission Foradil combi + + Spiriva singular. More pronounced therapeutic effect is set in non-patients with mixed pathology Key words: performance evaluation, cold bronchial obstruction, bronchial asthma, cold, cold test, smokers, mixed-pathology 26

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

открытом воздухе при температуре от -20°С до -45°С и ниже по Арнольди в течение 30 минут, после чего повторно проводилась регистрация спирографических показателей. Затем пациент проводил ингаляцию фародила-комби 2 вдоха, теотропия бромид 1 вдох и принимал монтелукаст 10 мг 1 раз, после чего через 90 минут пациент совершал повторную прогулку в течение 30 минут на открытом воздухе с последующей регистрацией спирографических показателей. Через 7 часов осуществлялась регистрация спирографических показателей, а затем после 30-минутной прогулки на открытом воздухе при такой же температуре проводилась регистрация спирографических показателей. Наряду с данными классического метода статистического анализа обработка данных по поведению аттракторов ВСОЧ в m-мерном пространстве состояний для больных БА и АГ производилась с использованием программы: «Идентификация параметров аттракторов поведения вектора состояния биосистем в m-мерном фазовом пространстве» (В. М. Еськов, 2005). Результаты и обсуждение. В процессе холодовой пробы показатели ФОВ1%Д, ПОС%Д, МОС25%Д у больных всех групп достоверно (р<0,05; p<0,001) уменьшались вследствие холодового бронхоспазма, отека слизистой бронхов. При этом, после холодовой пробы у больных ХБА наблюдалось более выраженное (p<0,05; p<0,001) снижение ОФВ1 (до 40,8±3,2%Д) в 2,5 раза, ПОС (до 38,2±2,7%Д) в 2,4 раза, МОС25 (до 24,4±3,6%Д) в 3,9 раза, МОС75 (до 17,2±2,4%Д) в 5,0 раз, чем у пациентов экзогенно-аллергической БА (составляли в % к Д: 65,4±2,6; 63,4±2,7; 51,6±3,2; 37,6±2,8; т. е. снижалось соответственно в 1,6; 1,5; 1,8; 2,4 раза). Следует отметить, что даже в период ремиссии у больных ХБА после холодовой пробы отмечалось значительное (p<0,01) снижение всех скоростных показателей (ОФВ1, ПОС, МОС25, МОС75) соответственно с 82,5±2,6%Д, 85,2±2,4%Д, 79,4±3,2%Д, 77,4±2,8%Д до 67,4±3,2; 62,1±3,4; 52,8±3,5; 43,2±3,5; 43,2±3,5 в %Д; 77,4±2,8%Д до 67,4±3,2; 62,1±3,4; 52,8±3,5; 43,2±3,5 в %Д, при p<0,01 вследствие бронхоспазма. В дальнейшем для диагностики холодовой гиперреактивности выбран показатель МОС75, который изменялся у больных ХБА, экзогенной БА по сравнению с таковыми у здоровых и больных ХБА в фазе ремиссии после холодовой пробы в большей мере, чем остальные показатели – ОФВ1, МОС25, ПОС. У здоровых (n=14) при проведении холодовой пробы отмечалась тенденция к незначительному снижению МОС75 (на 4,8%) вследствие умеренного бронхоспазма на уровне мелких бронхов и существенно не изменялись ОФВ1 (на 0,6%) и МОС25 (на 2,4%), характеризующие проходимость на уровне крупных бронхов. у больных с «холодовой» БА (у которых холод являлся основным патогенетическим фактором) скоростные показатели (ОФВ1 на 30,4%, МОС25 на 34,8%, МОС75 на 32,4%) после пробы достоверно снизились по сравнению со здоровыми соответственно в 50,14,7 раз. У больных экзогенной БА (у которых холод был Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

только триггером бронхоспазма) скоростные показатели (ОФВ1 на 7,8%, МОС25 на 12,7%, МОС75 на 10,6%) снизились всего в 13;5;2 раза по сравнению со здоровыми. У больных холодовой БА даже в период ремиссии эти показатели после холодовой пробы снизились (ОФВ1 на 15%, МОС25 на 26,6%, МОС75 на 34,2%) достоверно в 25; 11;7 раз по сравнению со здоровыми. У здоровых отмечалась тенденция к незначительному снижению МОС75 на 4,8%, вследствие умеренного бронхоспазма на уровне мелких бронхов и существенно не изменились ОФВ1 на 0,6% и МОС25 на 2,4% характеризующих проходимость на уровне крупных бронхов. Наряду с этим показатель ФОВ1 и МОС75 у больных ХБА (составляли соответственно: 45,2±2,7 и 23,4±3,1%Д) после ингаляции вентолином (2 вдоха по 200 мкг) существенно не изменились (р>0,05) по сравнению с таковыми после холодовой пробы (составляли: 42,6±2,5 и 19,2±2,3%Д) и оставались значительно ниже (р<0,001) исходных показателей (72,1±3,4 и 50,3±3,4%Д). При этом показатели ФОВ1 и МОС75 у этих же больных после предварительной ингаляции беродуала (2 вдоха) и холодовой пробы (составляли 52,8±2,6 и 32,2±2,9%Д) значительно (р<0,05) превышали таковые после холодовой пробы, но не достигли уровня исходных показателей. То есть, воздействие ß-агонистов на ß-рецепторы было вероятно не достаточным для купирования холодового бронхоспазма (ХБ)так как, по видимому, в механизме ХБ задействованы холинергические рецепторы, чувствительные к беродуалу, что и обуславливало частичное купирование холодового бронхоспазма у больных ХБА. Указанные недостатки были устранены посредством предварительных ингаляций 2-х вдохов (при t = -20 -35° С) и 3-х вдохов (при t=-36 -45° С) 2-х бронхолитиков с двойным действием (купирующим бронхоспазм и отек слизистой бронхов) беродуала и симбикорта (4,5/160 мкг). При этом используя дискриминантное уравнение d = 0,82 = МОС75, при d больше граничного значения 15,4 диагностируют ремиссию ХБА (отсутствие приступа удушья), при которой отмечается значительное повышение скоростных показателей (р<0,05) по сравнению с исходными данными (табл. 1). В нашем способе используются оптимальные бронхолитики (беродуал и симбикорт) с двойным компонентом (в беродуал входят беротек и атровент, а в симбикорт – будесонид и форадил) и с двойным действием (снимают бронхоспазм и отек слизистой бронхов), в частности симбикорт содержит будесонид обладающий противовоспалительным действием, уменьшающим холодовой отек слизистой бронхов. Разработанный способ предотвращает холодовой бронхоспазм, приступ удушья, позволяет получить ремиссию у пациентов холодовой астмой. Данный способ не требует изучения сложных иммунологических, биохимических исследований, прост в исполнении. При анализе эффективности длительного предотвращения холодового БОС у больных БАСТ с ХОБЛ II стадии было установлено значительное (p<0,001) 27

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Изменения спирографических показателей у здоровых и больных холодовой бронхиальной астмой до и после холодовой пробы при температуре атмосферного воздуха (-20°С) – (-45°С); после применения беродуала и симбикорта и повторной 30 минутной прогулки на открытом воздухе при температуре (-20°С) – (-45°С) Показатели

ОФВ1

МОС75

Здоровые n = 14 (З)

Холодовая бронхиальная астма, обострение n = 25 (Б)

p – между здоровыми и больными

Изменения по сравнению с исходными данными

1.

1. 74,6±3,1

1. p<0,001

Между 2Б и 1Б* снижение на 11,4%

2.

2. 63,2±2,8*

2. p<0,001

Между Б-2Б*** повышение на 35%

3. 88,2±3,5*

3. p<0,05

1.

1. 46,4±2,2

1. p<0,001

2.

2. 32,6±2,4*

2. p<0,001

3. 63,0±3,2***

3. p (1З – 3Б) <0,05

Между 3Б-1Б** повышение на 13,6% Между 1Б-2Б** снижение на 13,8% Между 3Б и 2Б*** повышение на 30,4% Между 3Б и 1Б*** повышение на 16,6%

Примечание: Исходные показатели ОФВ1, МОС75 – до прогулки на открытом воздухе при температуре -20° С – -45° С.

Показатели ОФВ1, МОС75 после 30 минутной прогулки на открытом воздухе при при температуре -20° С – -45°С.

Показатели ОФВ1, МОС75 после повторной прогулки (при температуре -20°С – -45°С) и предварительной ингаляции (2-3 вдоха) беродуала + симбикорта.

Звездочками отмечены показатели достоверно отличающиеся от исходных данных: * – р<0,05; ** – р<0,01; *** – р<0,001.

%Ⱦ

28

чем при 1-й холодовой пробе. У пациентов некурящих эти показатели существенно не изменились (p< 0,05) и составляли: 75,3±1,21; 65,6±0,77; 68,1±1,21%Д) по сравнению с показателями зарегистрированных через 7 часов. Таким образом, положительный терапевтический эффект защиты от холодового БОС у курящих пациентов был выражен в меньшей мере, хотя приступов удушья после 3-й холодовой пробы не отмечалось.

88,2

90 80 70

74,6 65,2

60

%Ⱦ

снижение после 30-минутной холодовой пробы (при температуре – 20 °С до – 45°С и ниже по Арнольди) ОФВ1 (с 69,0±1,34 до 48,4±2,19%Д), МОС 75 (42,25±1,04 до 17,9±2,08%Д), СОС 75/85 (с 42,3 ± 1,08 до 19,45±1,95% Д), как у не курящих, а также выраженное снижение (p<0,001) этих показателей (в%кД) у курящих пациентов соответственно: ОФВ1 с (62,0±1,9 до 41,0 ±2,72) ; МОС75 (с 35,9±1,01 до 11,1±1,01); СОС 75/85 (с 34,6±0,9 до 11,6 ±1,03), с последующим значительным (p<0,05, p< 0,001) повышением этих показателей как у некурящих лиц (соответственно до 75,5±1,16; 69,9±0,77; 73,2±0,96%Д) так и у курящих пациентов (соответственно: до 54,8 ±3,3; 37,5±2,36; 37,04±2,40) после второй холодовой пробы и профилактического приема противоастматических препаратов (за 90 минут до выхода на открытый воздух). При этом обращает на себя внимание, что у некурящих лиц на фоне фармакологической защиты от холодового БОС даже при холодовой пробе отмечался более выраженный прирост уровня изучаемых показа88,2 90 телей ОФВ1, МОС 75, СОС 75/85, а у курящих пациентов 74,6 эти показатели едва достигли исходного их уровня.

80 При этом ОФВ1 был ниже70 (p<0,05) исходного уровня, 65,2 что свидетельствовало о низкой степени обратимости 60 этих показателей у курящих лиц по сравнению с пациентами, которые не курят.50Наряду с этим, изучаемые показатели сохранялись на 40 этом же уровне через 7 часов наблюдения, как у некурящих (составляли соот30 ветственно: 76,4±1,22; 67,9±0,91; 74,6 ± 1,18% Д), так 20 и у курящих пациентов (составляли: 66,2 ± 3,2; 38,8 ± 10 2,2; 38,7±2,68%Д). При этом уровень этих показателей 0 (30-и минутной) у куряпосле 3-ей холодовой пробы ɈɎȼ1 щих снизился достоверно (p< 0,05) соответственно: до 41,1 ±2,66; 29,9±1,95; 21,6±1,28, хотя в меньшей мере,

63

46,4

50 40

ɂɫɯɨɞɧɵɟ ɩɨɤɚɡɚɬɟɥɢ ɭ ɛɨɥɶɧɵɯ ȻȺ (n=25)

ɉɨɤɚɡɚɬɟɥɢ ɩɨɫɥɟ ɯɨɥɨɞɨɜɨɣ ɪɚɛɨɬɵ 32,6

30

ɉɨɤɚɡɚɬɟɥɢ ɩɨɫɥɟ ɢɧɝɚɥɹɰɢɢ ɛɟɪɨɞɭɚɥɚ ɢ ɫɢɦɛɢɤɨɪɬɚ ɢ ɩɨɜɬɨɪɧɨɣ ɯɨɥɨɞɨɜɨɣ ɩɪɨɛɵ

20 10 0

ɈɎȼ1 63

46,4

ɆɈɋ75

ɂɫɯɨɞɧɵɟ ɩɨɤɚɡɚɬɟɥɢ ɭ ɛɨɥɶɧɵɯ ȻȺ (n=25)

ɉɨɤɚɡɚɬɟɥɢ ɩɨɫɥɟ ɯɨɥɨɞɨɜɨɣ ɪɚɛɨɬɵ 32,6 ɉɨɤɚɡɚɬɟɥɢ ɩɨɫɥɟ ɢɧɝɚɥɹɰɢɢ ɛɟɪɨɞɭɚɥɚ ɢ ɫɢɦɛɢɤɨɪɬɚ ɢ ɩɨɜɬɨɪɧɨɣ ɯɨɥɨɞɨɜɨɣ ɩɪɨɛɵ

Рис. 1. Изменение спирографических показателей у больных холодовой формой бронхиальной астмы до и после холодовой пробы, поɆɈɋ75 сле применения противоастматических препаратов и повторной холодовой пробы (при температуре -20°С до -45°С)

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 2 Уровень цитокинов и ферментов крови у больных экзогенной бронхиальной астмой и холодовой формой бронхиальной астмой (ХБА) летом, осенью и зимой на Севере Показатели

IL – 4 IL- 5 ФНОа ТБК СОД ОФВ1

ИЮНЬ – ИЮЛЬ +10 +22° С ЭКЗ. БАСТ n =15 ХБА. БАСТ n = 12

НОЯБРЬ - 20 – 30° С по Арнольди ЭКЗ. БАСТ n = 15/ ХБА.БАСТ n = 12

ЯНВАРЬ – ФЕВРАЛЬ - 35 – 48° С по Арнольди ЭКЗ. БАСТ n = 15/ ХБА. БАСТ n = 12

28,2±1,4 2,1±0,5 9,3±1,6 1,6±0,3 16,3±2,5 1,2±0,08 3,1±1,2 1,1±0,08 26,4±3,1 52,3±3,4 71,2±3,2 84,3±3,4

29,5±1,8 16,4±1,3 10,3±1,9 7,2±1,5 17,6±2,7 80,3±2,2 3,4±1,08 3,3±1,08 27,6±3,2 36,4±3,1 72,3±3,4 78,6±2,6

31,3±2,6 28,8± 2,8 10,6±2,2 10,3± 2,3 16,4±3,1 14,6±1,4 3,6±1,6 3,7±0,8 28,4±3,3 25,2±3,4 71,7±2,6 69,4±3,2

Примечание: в числителе показатели экзогенной бронхиальной астмой, в знаменателе показатели холодовой бронхиальной астмой средней степени тяжести.

Установлено (табл 2), что в процессе наблюдения больных экзогенной БАСТ и ХБА средней степени тяжести в теплый период года (июнь, июль) и в холодные периоды года осенью (в ноябре), зимой (январь, февраль) у больных экзогенной БАСТ (без холодовой гиперреактивности) уровень показателей цитокинов IL – 4 составлял соответственно: 28,2±1,4; 29,5±1,8; 31,3±2,6) , IL – 5 (составил : 9,3±1,6 ; 10,3±1,9; 10,6±2,2), ФНОа (составлял: 16,3±2,6; 17,6±2,7; 16,4±3,1) , ТБК (составлял: 3,1±1,2; 3,4±1,08; 3,6±1,6) , СОД (составлял: 26,4±3,1; 27,6±3,2; 28,4±3,3) , ОФВ1 (составлял: 71,2±3,2; 72,3±3,4; 71,7±2,6) в различные месяцы года был почти одинаковым. Среднестатистические показатели цитокинов, ТБК, СОД, ОФВ1 у больных с экзогенной БА в теплый период года существенно не отличались (p<0,05) от таковых в ноябре, январе, феврале. Таким образом, у больных экзогенной БАСТ как в теплый, так и в холодный период года уровень цитокинов IL- 4, IL-5, ФНОα был значительно повышен, что свидетельствовало о выраженном воспалительном процессе в дыхательных путях у данной категории больных. Последнее сопровождалось активацией аксидантной системы, учитывая высокий уровень ТБК, депрессией антиоксидантной системы отмечалось резкое снижение СОД), снижением ОФВ1. Наряду с этим по мере снижения температуры воздуха от июня к ноябрю, к январю, февралю у больных ХБА отмечалось достоверное (p<0,001) значительное повышение цитокинов: IL – 4 – (соответственно составлял: 2,1±0,5; 16,4±1,3; 28,8±2,8); IL – 5 (составил: 1,6±0,3; 7,2±1,5; 10,3±2,3), ФНОα (до 1,2±0,08; 8,0±2,2; 14,6±1,4); показателей ТБК (от 1,1±0,06 до 3,3 и до 3,7) что сопровождалось значительным снижением СОД (от 52,3±3,4 до 36,4±3,1 и 25,2±3,4); ОФВ1 (с 84,3±3,4 до 78,6±2,6 и до 69,4±3,2 %Д), что свидетельствовало о повышении степени выраженности воспалительного процесса в дыхательных путях, постепенном активации антиоксидантов в крови, значительном снижении

ОФВ1 (т. е., проходимости бронхов) по мере снижения температуры воздуха. При этом степень выраженности холодового БОС (кашель, одышка при ходьбе, частота и тяжесть приступов удушья) нарастала от июня к январю – февралю. Результаты этих исследований явились обоснованием применения разработанного метода пролонгированной профилактики холодового БОС у данной категории больных для предотвращения в то же время осложнений у них в холодный неблагоприятный период года. Обсуждение. В настоящее время известно, что адаптация к холоду, как к главному неблагоприятному фактору в регионах Сибири, Крайнего Севера сопровождается морфофункциональными изменениями, прежде всего, со стороны органов дыхания. Они характеризуются: гипервентиляцией, увеличением дыхательного мертвого пространства, развитием северной легочной гипертензии, возрастанием респираторных теплопотерь, бронхоконстрикторной реакцией, интерстициальным отеком, развитием гипоксемии, гипокапнии, снижением растяжимости легких, повышением неэластической, эластической работы дыхания, изменениями сурфанктантной системы. Холодный воздух является тригером бронхоспазма. Нами доказаано, что холодовой бронхообструктивный синдром (БОС) наиболее выражен при холодовой БА (в отличии от экзогенной аллергической БА), и сопровождается приступами удушья у больных на открытом воздухе при темепературе – 20°С-45°С по Арнольди. При этом повышаются в крови цитокины и ИЛ-5, ИЛ-8, ФНОα, на фоне нормальных показателей IgE. Установлен холодовой отек слизистой бронхов при диагностической ФБС, значительное повышение нейтрофилов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа. Вероятно, в развитии холодового БОС преобладают неиммунные механизмы. Установлено, что β2-агонисты, антихолинергические препараты, и ГКС, применяемы у больных ХБА в

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

29

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

отдельности не купируют холодовой БОС. Поэтому был применен комплекс ПА препаратов для купирования холодового БОС у исследуемых больных. При этом у курящих пациентов частично необратимый компонент БОС был более выражен. Выводы 1. Разработан и внедрен в ЛПУ региона алгоритм высоко эффективного купирования холодового бронхообструктивного синдрома у курящих и не курящих больных с микст-патологией на Севере.

2. Установлено, что у больных ХБА в развитии холодового бронхообструктивного синдрома участвуют цитокины – IL- 4, 5,8, ФНОα. ЛИТЕРАТУРА 1. Еськов В. М., Кулаев С. В., Лакшев В. А. Свидетельство об официальной регистрации программ для ЭВМ № 2005012885 РФ. Программа расчета степени синергизма в биологических динамических системах с хаотической организацией // Роспатент. 2005.

2. Ушаков В. Ф. Холодовая бронхиальная астма. Сургут. Дефис.

2008. 112 с.

30

Контактная информация: Зуевская Татьяна Валерьевна – тел. : 8-904-878-11-91. E-mail: ztv_dekan@mail.ru. Сведения об авторах: Ушаков Валерий Феофанович – д. м. н., профессор кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», Конрат Ольга Николаевна – к. м. н., врач-пульмонолог БУ ХМАО-Югры «Сургутская окружная клиническая больница», Зуевская Татьяна Валерьевна – д. м. н., доцент, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии ГБОУ ВПО «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», Булиева Наталья Борисовна – к. м. н., доцент кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», Шашкова Татьяна Владимировна – к. м. н., доцент кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», Ефимова Ольга Владимировна – аспирант кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет», Устименко Светлана Владимировна, аспирант кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет».

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Кутергин А. В., Кутергина Т. И., Петрова Ю. А. ММАУ Городская поликлиника № 1; ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России; ФГБОУ ВПО ТГНГУ, г. Тюмень

Динамика факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на фоне имплантации внутрижелудочного баллона, по данным проспективного наблюдения Изучена динамика структуры модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных с абдоминальным ожирением на фоне установки интрагастрального баллона и 12-и месячного проспективного наблюдения после его удаления. Ключевые слова: ожирение, интрагастральный баллон, факторы риска.

Актуальность. В настоящее время ожирение рассматривается как ведущая проблема здравоохранения во всех экономически развитых странах мира [1, 2] , что связано с его высокой распространенностью среди населения. Лечение ожирения является комплексной задачей и включает в себя несколько клинических специальностей [10]. Целесообразность лечения ожирения заключается в прекращении прогрессирования заболевания, в результате чего можно ожидать снижения гипергликемии, артериальной гипертензии, дислипидемии и других сердечно-сосудистых факторов риска [4, 9]. Первоначально разработанные только для снижения веса методики хирургического лечения ожирения показали свою эффективность в сокращении темпов прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний [7] и риска общей смертности [8]. Кроме того, в экспериментальных [9] и клинических исследованиях [3, 6] было показано, что можно улучшить контроль диабета с помощью механизмов направленных на потерю веса. Таким образом, изучение особенностей структуры и возможности коррекции модифицируемых факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний у больных с абдоминальным ожирением на фоне установки интрагастрального баллона представляется весьма актуальной задачей. Цель. Изучить динамику структуры модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных с абдоминальным ожирением на фоне установки интрагастрального баллона и 12-и месячного проспективного наблюдения после его удаления. Материалы и методы. Объектом настоящего исследования явились 94 больных с абдоминальным

ожирением различной степени выраженности, обратившихся в отделение эндоскопии ГБУЗ ТО ТОКБ № 1 для установки интрагастрального баллона в 20082011 гг., после неэффективности других медикаментозных и немедикаментозных методов лечения. Среди отобранных и включенных в исследование пациентов с абдоминальным ожирением (АО) 41,5% составляли мужчины и 58,5% – женщины. Возраст обследованных колебался от 19 до 63 лет и составил в среднем 38,9±9,46 лет. Всем больным проведен подробный анализ антропометрических параметров (рост, ОТ, ОБ), массы тела с расчетом индекса массы тела (ИМТ) и процента избыточной массы тела (%EWL). Пациенты были разделены на 3 группы: 1 группа – избыток массы тела менее 30%, 2 группа – избыток массы тела от 30% до 45% и 3 группа – избыток массы тела на 45% и более. Лабораторные исследования включали анализ липидного профиля и изучение некоторых параметров углеводного обмена, кроме этого в 100% случаев выполнялась ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ щитовидной железы, ЭГДС, R-графия грудной клетки и компьютерная томография органов брюшной полости для выявления противопоказаний к выполнению данного вида оперативного лечения. Для установки интрагастрального баллона была использована видеостойка фирмы «Fujinon» система EVE-400 (процессор СИГМА 400 VP-402, источник света СИГМА 400 XL-402, 20″ монитор фирмы «Sony», гастроскоп модели EG485 ZH диаметром 11,9 мм) использовалась система внутрижелудочного баллона корпорации БиоЭнтерикс (BioEnterics Intragastric Balloon (BIB) System. После эндоскопического установления интрагастрального баллона и назначения ингибиторов протоновой помпы

Kutergin A. V., Kutergina T. I., Petrova Yu. A.

Cardiovascular risk factors in patients with nasogastal probe, prospective research data We investigated 12-years modifiable cardiovascular risk factors dynamic in patients after intragastral balloon removal.

Key words: obesity, intragastral balloon, risk factors. Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

31

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ структуры модифицируемых факторов сердечнососудистых заболеваний у больных с ожирением в зависимости от процента избытка массы тела показал, что статистически значимых различий по частоте неправильного питания, низкой физической активности (НФА), и дислипидемии получено не было. На фоне этого у больных 2-й группы статистически чаще регистрируется АГ относительно больных 1-й группы, а у пациентов 3-ей группы значимо выше 1-й группы – частота неблагоприятного психо-эмоционального фона и АГ, а также как 1-й так и 2-у группы – избыточного потребления алкоголя и курения. Минимальный срок имплантации интрагастрального баллона составил 180 дней и максимальный – 364 дня, в среднем данный параметр составил 230,48±24,78 дней, значимо не различаясь по группам. На момент излечения баллона средние параметры снижения массы тела составили 14,59±6,45 кг. Сравнительный анализ аналогичных

параметров в зависимости от исходной выраженности ожирения показал, что масса тела в абсолютных значениях уменьшилась у больных 1-ой группы на 9,9±5,31 кг, у больных 2-й группы на 15,5±7,4 кг и у больных 3-й группы на 21,6±7,21 кг. Исследование динамики массы тела в процентном соотношении показало, что к моменту удаления баллона избыток массы тела у больных 1-й группы уменьшился на 51% (в расчете на количество избыточной массы тела), у больных 2-ой группы на 33,94% и у пациентов 3-ей группы на 23,4%. Следует отметить, что у части больных наблюдалось увеличение массы тела, так в 1-ой группе данный параметр составил 3,13% во 2-ой группе 2,94% и у больных с морбидным ожирением (%EWL ≥45) – 7,14%. Снижение массы тела менее 20% от избыточного количества, отмечено у 12,5% больных 1-ой группы, 23,53% пациентов 2-ой группы и у 32,14% больных 3-ей группы. Уменьшение избыточной массы тела на 20% и более (целевые значения) отмечены у 84,38%, 73,53% и 60,71% соответственно. Сравнительный анализ с использованием критерия Chi-square показал наличие статистически значимых различий между больными 1-й и 3-й группы по последнему параметру (p<0,05). Таким образом, в проведенном нами исследовании к моменту удаления интрагастрального баллона 73,4% больных с ожирением различной степени выраженности достигли целевых значений снижения массы тела (20% и более от избыточной массы). На фоне этого еще у 22,34% снижение массы тела составляет менее 20% от избыточного количества и у 4,26% к концу исследования масса тела увеличилась. Побочных эффектов, требующих досрочного извлечения баллона при проведении исследования не отмечено, что, по нашему мнению, связано молодым возрастом пациентов и тщательным подбором больных в соответствии с критериями исключения. Сравнительный анализ частоты поддержания целевой массы тела по группам представлен в табл. 1. Повторный анализ биохимических параметров показал, что к моменту удаления баллона количество больных с гиперхолестеринемией снизилось с 75,53% до 47,87% и с повышением концентрации ЛПНП > 3,0 ммоль/л с 62,77% до 42,55%. При этом число больных с низкой концентрацией ЛПВП практически не изменилось, составляя около 20%, тогда как количество больных с ГТГ снизилось с 29,79% до 21,28%. Таким образом, статистически значимая динамика по числу больных с такими модифицируемыми ФР как нарушения липидного профиля, отмечена только по распространенности гиперхолистеринемии и повышения концентрации ЛПНП (p<0,05). Однако уже через 6 месяцев после удаления баллона отмечен рост числа больных с отдельными нарушениями липидного обмена, сохраняющаяся значимая динамики была отмечена только по распространенности повышения содержания ОХС (p<0,05), которая регистрировалась у 57,45% больных, тогда как по другим ФР, различия

32

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

(омепразол в дозе 20 мг ежедневно) все больные с ожирением находились под наблюдением весь срок установки баллона и в течение 12 месяцев после удаления баллона. Анализ материалов исследования проводился с помощью программы Statistica 6. 0. Переменные представлены в виде средней и стандартного отклонения (M±s). Для определения статистической значимости различий независимых групп использовался t-критерий Стьюдента и критерий χ2. Сравнение зависимых групп определялось с использованием t-критерия Стьюдента для зависимых выборок и критерий МакНемара. Результаты и обсуждение. Проведенное комплексное исследование распространенности и структуры модифицируемых факторов сердечнососудистых заболеваний (рис. 1) у больных ожирением перед выполнением процедуры имплантации интрагастрального баллона показало, что наиболее часто регистрируемыми ФР являются неправильное питание (97,87%), низкая физическая активность (89,36%), нарушения липидного обмена (84,04%) и высокий уровень депрессии и/или стресса (71,28%). Несколько реже регистрировались ранние нарушения углеводного обмена (57,45%), АГ (51,06%), а также избыточное потребление алкоголя и курение (по 42,55%).

Рис. 1. Структура модифицируемых факторов сердечнососудистых заболеваний у больных с ожирением

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Динамика избыточной массы тела на фоне установки интрагастрального баллона у больных с ожирением в зависимости от процента избытка массы тела Показатель

Увеличение Снижение до 20% Снижение на 20% и более Увеличение Снижение до 20% Снижение на 20% и более

1 группа 2 группа %EWL< 30 (n=32) %EWL30-44,9 (n=34) n % n % Через 6 месяцев после удаления баллона 4 12,5 5 14,71 7 21,88 10 29,41 21 65,63 19 55,88 Через 12 месяцев после удаления баллона 6 18,75 7 20,59 11 34,38 14 41,18 15 46,88 13 38,24

Таблица 1

3 группа %EWL ≥45 (n=28) n % 7 10 11

25 35,71 39,29

6 17 5

21,43 60,71 17,86

Примечание: * – p<0,05 по сравнению с 1 группой, критерий (Chi-square) χ2.

не значимы. На фоне этого, через 12 месяцев после удаления баллона количество больных с такими модифицируемыми факторами риска как нарушения липидного профиля практически приблизилось к дооперационному уровню, так увеличение содержания ОХС было отмечено у 61,7%, ГТГ у 22,34%, увеличение содержания ЛПНП у 57,45% (54/94) и снижение концентрации ЛПВП у 18,09%. Анализ динамики нарушений липидного профиля у больных ожирением на фоне установки интрагастрального баллона и 12-ти месячного наблюдения после завершения лечения, в зависимости от выраженности ожирения свидетельствует, что количество больных ожирением имеющих такой модифицируемый фактор риска как дислипидемия, на фоне эндоскопического метода лечения данного заболевания, значимо уменьшается, независимо от исходных параметров избытка массы тела. В значительной степени это проявляются в уменьшении количества больных с повышением концентрации ОХС. Так частота данного ФР у больных 2-ой группы значимо отличалась от исходных значений как через 6 месяцев наблюдения (p<0,05), так и через 12 месяцев (p<0,05), составляя 50% и 61,76% соответственно. Кроме этого, во 2-й группе больных число лиц с ГТГ через 12 месяцев после удаления баллона составило 9,38%, что также значимо ниже исходных значений (p<0,05). Анализ динамики поведенческих факторов риска на фоне эндоскопического лечения ожирения показал (табл. 2), что количество курящих больных за исследуемый промежуток времени не претерпело значимых изменений и составляло около 40%. Кроме этого, не подверглось значимой динамике количество больных с увеличением энергетической ценности суточного рациона, хотя некоторая динамика в плане уменьшения распространенности данного ФР на момент удаления баллона прослеживалась. Помимо курения и увеличенной энергетической ценности рациона практически не изменилось количество больных имеющих такой ФР сердечно-сосудистых заболеваний, как избыточное потребление алкоголя. На фоне этого количество больных с НФА значимо уменьшилось как на момент удаления интрагастрального баллона, так и Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

через 6 месяцев наблюдения, относительно исходных данных (p<0,05). Частота избыточного потребления жиров (более 35% от суточной калорийности) также значимо (p<0,05) снизилась на фоне эндоскопического лечения ожирения, с сохранением положительно результата как через 6, так и через 12 месяцев наблюдения. Изменение состава суточного рациона, в плане уменьшения доли жиров привело к тому, что количество больных с потреблением холестерина более 300 мг/сут, снизилось к моменту удаления баллона, через 6 месяцев данные цифры составили 60,64%, что также статистически ниже исходных значений (p<0,05). При расчете динамики модифицируемых поведенческих ФР сердечно-сосудистых заболеваний в процентном отношении к параметрам определяемым до оперативного лечения установлено, что количество больных с недостаточным потреблением овощей и/ или фруктов уменьшилось к моменту извлечения баллона на 22,06%, через 6 месяцев данный параметр составил 23% и через 12 месяцев 14,71%. В еще большей степени изменился состав суточного рациона, несмотря на сохранившуюся избыточною калорийность питания, распространенность которой за период лечения снизилась только на 3,13%, а по итогам 12 месяцев наблюдения возросла на 1,23%. При этом количество больных с избыточным содержанием жиров и холестерина у уменьшилось на 39,77% и 26,38% в период установки баллона, через 6 месяцев данные цифры составили 26,16% и 27,83%, и через 2 месяцев 18,18% и 13,92% соответственно. Обращает на себя внимание 12,5% рост количества больных ожирением с избыточным потреблением алкоголя в период лечения, при этом через 12 месяцев после удаления внутрижелудочного баллона количество больных с данным ФР снизилось на 7,5%. Анализ психо-эмоциональных особенностей больных с ожирением на фоне эндоскопического лечения и дальнейшего 12-ти месячного наблюдения показал, что к концу периода лечения количество больных с высокой тревожность снизилось с 50% до 36,17% (p<0,05), через 6 месяцев цифры составили уже 37,23% (p<0,05) и через 12 месяцев – 42,55%. Таким 33

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 2 Динамика поведенческих модифицируемых факторов риска у больных ожирением на фоне установки интрагастрального баллона и 12-ти месячного наблюдения после завершения лечения Показатель Курение НФА Энергитическая ценность > 150% Жиры более 30% Холестерин более 300 мг/сут Алкоголь >28 г/сут у мужчин и >14 г/сут у женщин Овощи и фрукты менее 400 г/сут

Исходно

Удаление баллона n % 40 42,55 54* 57,45 74 78,72 53* 56,38 58* 61,70

n 40 84 78 88 79

% 42,55 89,36 82,98 93,62 84,04

40

42,55

45

68

72,34

53*

6 месяцев n % 38 40,43 57* 60,64 83 88,30 65* 69,15 57* 60,64

12 месяцев n % 37 39,36 75 79,79 79 84,04 72* 76,60 68 72,34

47,87

41

43,62

37

39,36

56,38

51*

54,26

58

61,70

Примечание: * – p<0,05 по сравнению с исходными данными, критерий MacNemar.

34

проведения орального теста, значимо не изменялось, варьируя в интервале 12-18%.

7,5 7 6,5

̥​̨̥̣̽/̣

образом, количество пациентов с высоким уровнем тревожности к концу лечения снизилось на 15,91%, через 6 месяцев на 25% и через 12 месяцев на 18,18%. Наибольшие положительные сдвиги от проведенного лечения отмечены в выраженности депрессии, частота которой снизилась как непосредственно после удаления баллона (p<0,05), так и оставалась статистически значимо ниже исходных значений после 12 месяцев наблюдения (p<0,05). Число больных с выраженной депрессией к концу лечения снизилось на 47,22% и составило 20,21% (19/94) при исходных значениях 38,3% (36/94). К концу 12-ти месячного наблюдения аналогичные цифры составили 44,44%, то есть депрессия бала отмечена только у 21,28% (20/94) больных с ожирением. Количество больных с высоким уровнем стресса к конца периода лечения не изменилось, на фоне тенденции к уменьшению данного параметра (снижение 15,91%), однако через 6 месяцев наблюдения, число больных с денным ФР было на 25% меньше исходных значений. Средние значения концентрации глюкозы в плазме натощак с 5,82±1,47 ммоль/л уменьшилась до 5,46±0,75 ммоль/л, что статистически значимо ниже (p<0,05). Анализ динамики данного параметра по группах, в зависимости от выраженности ожирения показал (рис. 2), что у больных 1-й группы значимой динамики по концентрации глюкозы получено не было(p>0,05). У пациентов 2-й группы среднее содержание глюкозы уменьшилось с 6,25±1,2 ммоль/л до 5,47±0,74 ммоль/л (p<0,05). У больных 3-й группы концентрация глюкозы с 6,15±1,2 ммоль/л уменьшилась до 5,84±0,78 ммоль/л, сто также статистически значимо ниже исходных значений у больных данной группы (p<0,05). Вышеуказанная динамика параметров углеводного обмена привела к тому, что количество больных имеющих нарушение гликемии натощак с исходных 48,94% к концу лечения уменьшилось до 31,91%, что статистически значимо (критерий МакНемара p<0,05) ниже. Однако в более отдаленном периоде – 6 и 12 месяцев количество больных с данным нарушением углеводного обмена практически приблизилось к исходному уровню и составило 39,36% на период завершения исследования. Количество больных с нарушением толерантности к глюкозе, по результатам

6

6,255

6,155

5 5,82 5,46*

5,26

5,47*

5,84*

5,19

5,5 5 4,5 4

ʦ̨̭̖̐

1 ̬̱̪̐​̪̌ 2 ̐​̬̱̪̐​̪̌ ̵̨̛̭ ̨̨̦̔ ̱̔̌​̛̣̖̦̖̌ ̣̍̌ ̣​̨̣̦̌

3 ̬̐ ̬̱̪​̪̌

Примечание: * – p<0,05 по сравнению с исходными данными, t-критерий Стьюдента для зависимых групп.

Рис. 2. Концентрация глюкозы натощак у больных с ожирением на фоне установки интрагастрального баллона и 12-ти месячного наблюдения после завершения лечения

Заключение. При использовании интрагастрального баллона в лечении больных с ожирением, помимо уменьшения массы тела наблюдается выраженные положительный эффект на модифицируемые факторы риска сердечно-сосудистых заболевании. Максимально выраженный положительный эффект, характеризующийся снижением числа больных с такими биологическими факторами риска как дислипидемия и ранние нарушения углеводного обмена отмечается на момент удаления баллона, и несколько снижается через 6 месяцев после завершения лечения. Кроме этого, уменьшается число больных с такими поведенческими факторами риска как нарушение макронутриентного состава суточного рациона, низкая физическая активность и депрессия. Следует отметить, что относительная эффективность эндоскопического метода лечения, рассчитанная в процентном уменьшении числа больных с модифицируемыми ФР практически не различалась по группам, что позволяет рекомендовать данные метод лечения ожирения для уменьшения распространенности ФР сердечно-сосудистых заболеваний, независимо от исходных значений массы тела больных ожирением. Однако в течение 12 месяцев наблюдения указанные положительные изменения нивелируются, данный процесс протекает быстрее у больных с избытком массы тела более 30% от рекомендованных значений. Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ литературА

sponse to glucose load depending on the route of administration in type 2 diabetic subjects after bariatric surgery // Diabetes Care.

2009. № 32. Р. 375-80.

7. Sjöström L, Peltonen M, Jacobson P, et al. Bariatric surgery and long-term cardiovascular events // JAMA. 2012. № 307. Р. 56-65.

8. Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects // N Engl J Med. 2007. № 357. Р. 741-52.

9. The Look AHEAD Research Group. Reduction in weight and cardiovascular disease risk factors in individuals with type 2 diabetes: one-year results of the Look AHEAD trial // Diabetes Care. 2007. № 30. Р. 1374-83.

10. WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic.

Report of a WHO consultation. WHO Technical Report Series 894. №. 894. WHO/ 2000. Р. 1-253.

1. Danaei G., Finucane M. M., Lu Y, et al. National, regional, and global trends in fasting plasma glucose and diabetes prevalence since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 370 country-years and 2. 7 million participants // Lancet. 2011. № 378. Р. 31-40.

2. Finucane MM, Stevens GA, Cowan MJ, et al. National, regional, and global trends in body-mass index since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 960 country-years and 9. 1 million participants // Lancet.

2011. № 377. Р. 557-67.

3. Laferrère B, Teixeira J, McGinty J, et al. Effect of weight loss by gastric bypass surgery versus hypocaloric diet on glucose and incretin levels in patients with type 2 diabetes // J Clin Endocrinol Metab. 2008. № 93. Р. 479-85.

4. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes // Diabetes Care. 2009. № 32. Р. 193-203.

5. Rubino F, Kaplan LM, Schauer PR, Cummings DE. The Diabetes Surgery Summit consensus conference: recommendations for the evaluation and use of gastrointestinal surgery to treat type 2 diabetes mellitus // Ann Surg 2010. № 251. Р. 399-405.

6. Salinari S, Bertuzzi A, Asnaghi S, Guidone C, Manco M, Mingrone G. Firstphase insulin secretion restoration and differential re-

Сведения об авторах: Кутергин Андрей Владимирович – к. м. н., главный врач городской поликлиники № 1, г. Тюмень, Кутергина Татьяна Ивановна – аспирант кафедры кардиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПОТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, Петрова Юлианна Алексеевна – к. м. н., доцент кафедры социологии ФГБОУ ВПО Тюменский государственный нефтегазовый университет, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

35

Контактная информация: Петров Иван Михайлович – тел. 8-904-887-81-55. E-mail: petrovtokb@mail.ru.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Петров С. А., Корнева О. В., Воробьев И. А., Васильев В. А., Тезелашвили Т. Н. ФГБУН Тюменский научный центр СО РАН; ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России; ГАУЗ ТО «Тюменский институт терапии», г. Тюмень

ВЛИЯНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ ВИТАМИНОВ, МАКРО- И МИКРОЭЛЕМЕНТОВ НА РЕФРАКЦИОННЫЙ И ИММУННЫЙ СТАТУС Исследовано влияние потребления витаминов, макро- и микроэлементов на рефракционный и иммунный статус коренного населения севера. Установлено влияния ряда нутриентов продуктов питания на степень и характер течения близорукости и наличие клинических признаков вторичной иммунной недостаточности. Ключевые слова: малочисленные народы севера, питание, иммунитет, близорукость. Актуальность. Изучение рефрактогенеза коренного населения Крайнего Севера и разработка методов профилактики формирования близорукости является одним из приоритетных направлений медицины. Это объясняется выраженным ростом в последнее десятилетие степени распространенности близорукости в данной группе населения. Ряд работ указывают на общие патогенетические механизмы формирования вторичного иммунодефицитного состояния (ВИДС) и близорукости – повышение числа лимфоцитов, несущих активационные и пролиферативные мембранные маркеры (CD-25, -34, -38 и -71). Таким образом, можно говорить о формировании характерного патологического тандема [2, 3]. Активационная составляющая формируют информационный сигнал – повышение потребности в пищевых веществах и энергии. При этом регуляцией потока нутриентов возможно воздействовать на оба компонента патологического тандема «миопия-ВИДС». Малочисленные народы Крайнего Севера Западной Сибири исторически имеют устойчивые особенности пищевых стереотипов – специфический адаптивный полярный метаболический тип питания. Поэтому разрушение сложившего белково-липидного питания малых народов Севера чревато серьезными последствиями для их здоровья. Цель. Целью работы явилось изучить влияние витаминов, макро- и микроэлементов на рефракционный и иммунный статус малочисленного населения севера. Материалы и методы. Обследовано 445 лиц коренной национальности, проживающих в поселках Ямало-Ненецкого автономного округа, из них мужчин 144 чел. (33,1 %) и женщин 291 чел. (66,9 %) в возрасте от 7 до 71 года (в среднем 27,01 ± 0,69 лет). Установле-

ние ВИДС у обследуемых основывалось на выявлении клинических маркеров иммунной недостаточности (частого рецидивирования вирусных и бактериальных воспалительных процессов) клинико-анамнестическим методом с использованием амбулаторных карт. Для оценки экзогенного поступления питательных веществ в организм использовали программный пакет «Dietmast – ассистент диетолога» [4, 5]. Анализ микроэлементов в сыворотке крови определялось методом атомно-эмиссионного спектрального анализа с многоэлементными твердотельными полупроводниковыми детекторами в качестве регистрирующих устройств [6]. Специальным разделом исследования явилась оценка параметров зрительного восприятия: визометрия, скиаскопия, рефрактометрия, офтальмоскопия, биомикровскопия, исследование аккомодация глаза. Полученные данные обрабатывались на ПЭВМ IBM/РС при помощи стандартных статистических пакетов («SPSS 11,5 for Windows»). Результаты и обсуждение. Учитывая то, что ВИДС ассоциируются с повышенным уровнем активационнопролиферативных процессов, был проведен анализ потребления пищевых веществ и энергии в группах лиц, отличающиеся по рефракционному и иммунному статусу. Полученные результаты свидетельствуют о том, что энергетическое обеспечение при усиленном типе рефракции в сочетании с клиническими признаками ВИДС явно снижен (табл. 1). Выявление уровня потребления витаминов, являющихся катализаторами биохимических и физиологических процессов, в современном значении этого термина чрезвычайно важно для понимания патогенеза, а также для рационализации путей профилактики и лечения ВИДС-ассоциированной патологии. Про-

Petrov S. A., Korneva O. V., Vorob’ev I. A., Petrova E. B., Vasil’ev V. A., Teshelachvili T. N.

INFLUENCE of CONSUMPTION of VITAMINS, MACRO- AND MICROELEMENTS ON THE REFRACTIVE AND IMMUNE STATUS Influence of consumption of vitamins, macro- and microelements on the refractive and the immune status of aboriginal population of north is investigated. Influence of number of food nutrients on a degree and character of myopia and a presence of secondary immune insufficiency clinical attributes.

Key words: north aborigines, nutrition, immunity, myopia.

36

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Потребление основных нутриентов лицами с различной рефракцией в зависимости от наличия клинических признаков ВИДС Нутриенты Энергетическая ценность, ккал Г Белок % Г Жиры % Г Сумма углеводов % Б:Ж:У Г Моно- и ди-сахариды % Мл Вода Мл/ккал Б Метаболическая вода Ж (мл) У

Эмметропия здоровые (n=105) ВИДС (n=58) 2401,3±103,3 2201,8±97,0 67,51±3,12 70,63±4,96 14,1 ± 0,65 16,02±1,12 86,17±6,43 78,19±6,62 17,99±1,34 17,74±1,5 325,3±13,22 292,0±12,3 67,91±2,76 66,24±2,79 1:1,3:4,8 1:1,1:4,1 118,9±6,9 97,09±6,83 36,55 33,25 1854,0±69,5 1830,8±72,7 0,84±0,03 27,7+1,3 92,2±6,9 195,2±7,9

Таблица 1

Миопия > 3,0 дпрт. здоровые (n=34) ВИДС (n=29) 2198,9+170,0 2297,3±142,8 79,53±6,52 72,25±4,63 16,75±1,37 15,73±1,01 71,85±6,7 74,22±12,83 15,13±1,41 16,16±2,79 323,5±25,0 312,9±24,5 68,12±5,26 68,11±5,33 1:0,9:4,1 1:1:4,3 86,36±7,71 ** 86,43±8,81 26,7 28,62 1654,5±102,8 1838,9±138,8

0,91±0,05 29,0+2,0 83,7±7,1 175,2±7,4

0,78±0,06 32,6+2,7 * 76,88±7,2 194,1±14,9

0,9±0,08 29,6+1,9 79,4±13,7 187,8±14,7

Примечание: * – достоверность различий с группой «здоровые эмметропы» (* – p<0,05; ** – p<0,01).

Таблица 2 Характеристика потребления некоторых витаминов при миопии в зависимости от состояния иммунной системы Нутриенты Витамин А, мг β-каротин, мг Витамин Е, мг Витамин В6, мг Витамин Н, мкг Витамин В5, мг Холин, мг Витамин С, мг Витамин В12, мкг

Эмметропия здоровые ВИДС (n=105) (n=58) 0,5±0,12 0,32±0,07 * 2,32±0,2 1,67±0,17 * 16,28±1,53 12,33±0,97 * 1,44±0,08 1,19±0,08 * 13,94±1,61 10,25±0,88 * 2,49±0,15 1,92±0,12 * 223,7±16,5 198,7±12,8 53,85±6,79 52,53±7,44 2,62±0,89 1,03±0,44 *

Миопия сл. степени здоровые ВИДС (n=57) (n=42) 0,27±0,06 – 1,9±0,19 1,13±0,16 *** 14,52±1,53 9,44±0,88 *** 1,32±0,13 1,22±0,13 13,9±2,01 13,48±4,13 2,33±0,23 1,97±0,32 280,8±37,4 208,2±30,5 38,23±9,35 48,12±9,5 0,43±0,14 * 2,73±2,49

Миопия > 3,0 дпрт. здоровые ВИДС (n=34) (n=29) 0,25±0,05 * 0,6±0,41 1,58±0,26 * 2,04±0,2 14,16±1,18 18,55±4,38 1,31±0,09 1,62±0,2 ** 13,18±2,53 22,25±5,21 ** 2,38±0,24 3,07±0,44 ** 266,8±42,9 319,2±49,2 ** 36,93±4,69 * 84,45±25,36 0,54±0,21 * 3,75±2,97

Примечание: * – достоверность различия при p<0,05 (* – с группой «практически здоровые» эмметропы; ** – с группой эмметропы в сочетании с ВИДС; *** – с группой «практически здоровые» миопы слабой степени).

веденный анализ показал зависимость близорукости от недостаточности поступления с продуктами питания витаминов Е, β-каротина, Н, В5 и В9 (F=2,96 при p<0,001; F=2,07 при p<0,05; F=3,03 при p<0,001; F=1,94 при p<0,05 и F=3,95 при p<0,001 соответственно). Недостаточное содержание в рационе пантотеновой кислоты (F=2,87 при p<0,05), кальциферолов (F=2,99 при p<0,05), аскорбиновой кислоты (F=20,5 при p<0,001) и повышенное содержание кобаламина (F=4,29 при p<0,01) сопряжено с прогрессирующим течением близорукости. При этом как при близорукости так и при ВИДС отмечалось низкое потребление с пищей витаминов Е, β-каротина, Н и В12 (табл. 2). В настоящее время не вызывает сомнения роль макро- и микроэлементов в многообразных функциях организма и каждой клетки в отдельности. Полученные результаты свидетельствуют о том, что для лиц с аметропией характерно недостаточное поступление ряда элементов с продуктами питания, в частности Ca, Na, Cl, Co и Mo. Для лиц с близорукостью характерно Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

также снижение содержания в продуктах питания титана, кремния и фтора, а для лиц с клиническими признаками ВИДС – кальция, натрия, хлора, кобальта, титана и молибдена (табл. 3). Титан, исходя из современной классификации по жизненной необходимости, является потенциально токсическим микроэлементом. Тем не менее, имеются данные, что он не обладает мутагенными и канцерогенными свойствами [1]. Установлено также недостаточное поступление с пищей серы, меди, олова и цинка в группе лиц с клиническими признаками ВИДС. Анализ содержания элементов в сыворотке крови показало, что при незавершенном типе рефракции имеет место достоверное снижение уровня селена (p<0,05) и повышение уровня кобальта (p<0,001) по сравнению с эмметропической рефракцией (табл. 4). При близорукости выявлено достоверное снижение в сыворотке крови меди, магния, селена, олова и кобальта. При этом алиментарная эссенциальная недостаточность установлена только по кобальту. По37

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 3

Потребление некоторых элементов при миопии в зависимости от наличия ВИДС Эмметропия Здоровые ВИДС (n=105) (n=58) 46,3±7,64 19,94±1,15 ** 436,6+38,5 ** 666,6±51,0 31,85±2,71 26,9±3,31

Нутриенты Зола,% Кальций, мг Кремний, мг Натрий, мг

15324,2±2908,6

5265,4±366,5 **

Сера, мг

458,7±25,3

340,7±19,8 **

Хлор, мг

23004,3±4441,2

7226,2±518,6 **

Нитраты, мг Кобальт, мкг Медь, мкг Молибден, мкг Олово, мкг Титан, мкг

1,64±0,41 39,28±2,0 1473,9±90,2 118,3±9,6 13,01±2,8 11,22±1,26

1,49±0,46 32,29±1,97 * 1200,5±94,6 * 77,68±4,97 ** 3,91±1,64 * 5,12±1,33 ***

Фтор, мкг

203,5±13,08

164,5±17,6

Цинк, мкг

5643,9±278,8

4404,4±262,0 *

Миопия сл. степени Здоровые ВИДС (n=57) (n=42) 14,83+1,24*/^ 26,39±4,79 # 448,8±54,1 # 341,4±48,8 25,18±4,08 27,81±5,53 3762,5 +313,5 7912,7±1690,2 # **/^ 438,6±48,9 384,1±59,3 5363,4 +455,4 11869,4±2560,1 # **/^ 2,49±1,17 3,52±1,41 32,03±2,68 # 34,09±5,97 1135,5 +175,3 1450,0±234,1 95,44±12,7 68,84±6,81 5,58±2,99 2,89±1,89 5,5±1,83 # 1,79±0,66 */^ 433,9 +134,1 158,4±19,8 */^ 4527,6 +498,7 5078,7±578,3

Миопия > 3,0 дпрт. Здоровые ВИДС (n=34) (n=29) 21,33±1,29 ## 33,65±10,64 407,9±51,1 ## 501,7±54,6 15,87±3,76 ## 44,0±6,65***/^ 5809,2±429,2 ##

10475,1 +4061,2

424,6±36,77

497,9±66,0 ^

8529,3±673,6 ##

15858,3 +6257,4

2,43±0,96 31,05±2,21 # 1260,7±77,9 88,58±5,2 # 6,95±4,64 5,55±2,2 #

5,55±1,59 ^ 41,01±4,39 1460,8±211,2 107,1±14,2 ^ 8,77±3,76 ^ 6,06±2,05

148,8±20,8 #

224,9±32,9 *

5200,8±424,8

6067,8±743,2 ^

Примечание: * – достоверность различий с «практически здоровыми» внутри группы (* – p<0,05; **-p<0,01; ***-p<0,001); # – достоверность различий с «практически здоровыми» эмметропами (# – p<0,05; ## – p<0,01); ^ – достоверность различий с «эмметропия+ВИДС» (^ – p<0,05).

Содержания некоторых элементов в сыворотке крови при различных типах рефракции, мкг/л Микроэлементы Медь Магний Селен Олово Кобальт Никель Мышьяк Сурьма Фосфор Алюминий Цинк Хром Ванадий Свинец Молибден

Эмметропия (n=18) 1133,3±26,2 1,49±0,16 97,22±5,18 1,53±0,07 0,8±0,07 32,22±1,45 0,34±0,06 10,2±0,76 0,77±0,11 0,42±0,02 994,4±22,3 0,16±0,02 1,84±0,14 8,5±0,86 1,9±0,35

Миопия (n=12) 876,7±52,0 * 0,7±0,15 * 84,0±0,89 ** 0,71±0,14 ** 0,41±0,11 * 18,07±3,23 0,45±0,11 4,88±1,06 0,35±0,1 0,28±0,05 783,3±60,7 0,14±0,03 1,47±0,33 7,1±0,73 0,85±0,01

Таблица 4

Гиперметропия (n=16) 1212,5±16,8 1,35±0,07 80,25±4,2 * 1,55±0,08 1,12±0,05 ** 28,25±2,44 0,53±0,002 7,73±0,8 0,85±0,05 0,41±0,04 987,5±45,1 0,25±0,04 1,41±0,16 9,3±0,79 1,42±0,27

Примечание: * – достоверность различий с эмметропической рефракцией (* – p<0,05; ** – p<0,001).

видимому, при близорукотси потребность в данных микроэлементах повышена по сравнению с эмметропической рефракцией и потери данных элементов при близорукости превалируют над поступлением их с пищей. Показано также, что недостаточность Zn, Cu, Sb, Ni и Pb является одним из факторов, усиливающих степень астигматизма. Кроме ухудшения зрения вдаль, первым признаком близорукости является повышенная зрительная утомляемость, жалобы на головную боль в лобной части головы, слезотечение, плавающие мушки перед глазами. Было установлено, что недостаточность Cu (F=2,4 при p<0,05), P (F=4,0 при p<0,01), Zn (F=3,4 при p<0,01) и повышение Ni и Sb сопряжено с вышеперечисленными жалобами. Дисперсионный анализ выявил наличие как протек-

тивных микроэлементов (Cu, Sn, Co, Zn) в плане прогрессирования уже сформировавшейся близорукости, так и ассоциативных микроэлементов (Se, Ni, Sb, V и Mo) в сыворотке крови, оказывающих влияние на рост степени близорукости. Выводы. У коренного населения Крайнего Севера наличие ВИДС ассоциируется с недостаточным потреблением витаминов А, β-каротина, Е, В6, В5, В12 и Н, элементов Са, Na, S, Cl, Co, Cu, Mo, Sn, Ti и Zn, близорукость с недостаточным потреблением витаминов Е, β-каротина, Н, В5, В9 и элементов Са, Na, Cl, Co, Mo, Ti, и F. При близорукости снижено содержание в сыворотке крови Cu, Mg, Se, Co. При этом недостаточность Cu, P, Zn и повышение Ni и Sb ассоциировались с характерными симптомами для лиц с близорукостью – повы-

38

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

шенной зрительной утомляемостью, головной болью в лобной части головы, слезотечением и плавающими мушками перед глазами. Регуляция потока витаминов, микро- и макроэлементов с продуктами питания дает возможность определенным образом контролировать деятельность зрительного анализатора и определять принципы диетической коррекции близорукости и ВИДС при условии функциональной сохранности пищеварительно-транспортных процессов.

систент диетолога». № 2007610613 заявл. 20.02.2007. опубл.

18.06.2007.

5. Суховей Ю. Г., Петров С. А., Воробьев И. А. Компьютерная программа «Ассистент диетолога» (версия 4. 4. сборка 9) рабочая программа. Тюмень, 2006. 1 электрон. опт. диск (CD-ROM).

6. Шелпаков И. Р., Гаранин В. Г., Лабусов В. А. // Заводская лаборатория. Диагностика материалов. 1999. № 10. Т. 65. С. 3-16.

ЛИТЕРАТУРА

Сведения об авторах: Петров Сергей Анатольевич – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой глазных болезней, ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, Корнева Ольга Владимировна – ассистент кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, Воробьев Игорь Александрович – к. б. н. ГБУ Тюменской области «Тюменский отдел Южно-Уральского научного центра РАМН» , г. Тюмень, Васильев Владимир Анатольевич – врач-офтальмолог ГАУЗ ТО Областной офтальмологический диспансер, г. Тюмень, Тезелашвили Теа Нодаровна – ассистент кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

1. Кудрин А. В. с соавт. Иммунофармокология микроэлементов. М.: изд-во КМК. 2000. 537 с.

2. Петров С. А. Взаимосвязь развития патологии системы иммунитета и зрительного анализатора у тундровых ненцев Крайнего Севера: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Тюмень, 2000. 22 с.

3. Петров С. А., Суховей Ю. Г. Иммунологические аспекты в патогенезе миопии // Труды международного симпозиума «Близорукость, нарушение рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата». 18-20 декабря 2001 г. Москва. С. 65-66.

4. Суховей Ю. Г., Петров С. А., Волков Д. А. с соавт. Свидетельство 2007612547 Российская Федерация. Программа для ЭВМ «Ас-

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

Контактная информация: Петров Сергей Анатольевич – тел. 8 (3452) 20-95-64; Е-mail: tumiki@mail.ru.

39

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Реут Ю. С., Вершинина А. М., Гапон Л. И., Бусарова Е. С., Третьякова Н. В., Копылова Л. Н. Филиал НИИ кардиологии СО РАМН Тюменский кардиологический центр, г. Тюмень

ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ФИКСИРОВАННОЙ КОМБИНАЦИИ – ПРЕПАРАТА ЭКСФОРЖ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ Показана высокая антигипертензивная активность и корригирующее влияние на состояние жесткости артерий фиксированной комбинации – препарата эксфорж при лечении пациентов артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями. Ключевые слова: артериальная гипертония, жесткость артерий, валсартан, амлодипин, фиксированная комбинация. Актуальность. В Российской Федерации артериальная гипертония (АГ) является одной из наиболее значимых медико-социальных проблем. Это обусловлено не только широким распространением заболевания (около 40% взрослого населения имеют повышенный уровень артериального давления (АД), но и реальной опасностью данной патологии, заключающейся в развивающихся осложнениях: АГ – важнейший фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь инфаркта миокарда, мозгового инсульта, являясь одной из основных причин смертности. Поэтому вопросы адекватного контроля АД, достижения его целевых уровней с целью предупреждения развития АГ и ее серьезных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) являются актуальными [1, 5]. В пересмотре Рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов на основании принципов доказательной медицины определено назначение комбинированной антигипертензивной терапии всем больным высокого и очень высокого сердечно – сосудистого риска независимо от исходного уровня АД [2, 3]. По данным Российского регистра по АГ у каждого 4-5-го гипертоника в зависимости от степени повышения АД в дебюте регистрируют более частое поражение органов-мишеней, что значительно увеличивает риск сердечно-сосудистых событий [1, 3]. По результатам исследования ПРОГНОЗ наиболее частыми причинами низкой приверженности пациентов к антигипертензивной терапии (АГТ) указаны большое количество назначаемых препаратов и неэффективность контроля уровня АД. Преимущества комбинированной антигипертензивной терапии определены рядом факторов: воздействие на различные патогенетические меха-

низмы развития АГ, усиление гипотензивных эффектов препаратов (нейтрализация контррегуляторных механизмов, повышающих АД), т. е. лучший контроль уровня АД; усиление органопротективных свойств АГТ, снижение риска побочных явлений, уменьшение риска использования нерациональных комбинаций, простота титрования и назначения, оптимальный дозовый режим, удобство приема для больного, улучшение приверженности пациента к лечению [2, 5]. В настоящее время самой часто применяемой комбинацией АГТ в России является комбинация ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и диуретика; второе место по частоте назначения занимает комбинация блокатора рецепторов ангиотензина 11 (БРА) и тиазидного (тиазидоподобного) диуретика. Однако для пациентов с АГ и ишемической болезнью сердца (ИБС), атеросклерозом сонных и коронарных артерий, проявлениями метаболического синдрома предпочтительна комбинация антагониста кальция (АК) и БРА или ИАПФ [5, 6, 7]. В ряде международных и российских исследований было показано наличие антигипертензивной эффективности и хорошей переносимости комбинации БРА валсартана и АК амлодипина [4, 6, 9, 11, 12, 13, 15], поэтому представляет интерес исследования фиксированной комбинации валсартана и амлодипина – препарата Эксфорж в плане антигигипертензивной активности и влияния на состояние жесткости артерий у пациентов АГ с метаболическими нарушениями. Цель. Оценка эффективности фиксированной комбинации – препарата Эксфорж (валсартан и амлодипин) по уровню антигипертензивной активности и влиянию на состояние жесткости артерий у пациентов

Reut Yu. S., Vershinina A. M., Gapon L. I., Busarova E. S., Tretjyakova N. V., Kopylova L. N.

STUDY OF THE EFFICACY OF FIXED COMBINATION DRUG EXFORGE IN TREATING HYPERTENSIVE PATIENTS WITH METABOLIC DISORDERS The study showed that fixed combination drug Exforge is highly effective in lowering blood pressure and improves arterial stiffness in hypertensive patients with metabolic disorders.

Key words: arterial hypertension, arterial stiffness, valsartan, amlodipine, fixed combination.

40

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями. Материал и методы. В исследование включены 59 пациентов АГ 1-111 степени мужского и женского пола (средний возраст 47,4±5,8 лет) с признаками метаболического синдрома (индекс массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2 при наличии абдоминального типа ожирения (АО), нарушениями липидного и углеводного обмена. Длительность АГ у пациентов исследуемой группы составил 7,95±1,24 лет. Отмечено преобладание малосимптомного характера течения АГ (малосимптомное течение – 55 человек (93%), кризовое – 4 человека (6,7%); распределение по стадии АГ составило: 1 стадия – 13 человек (22%), 11 стадия – 45 человек (76,3%), 111 стадия – 1человек (1,7%); степень АГ : 1 степень – 7 человек (11,9%), 2 степень – 26 (44%), 3 степень – 26 пациентов (44,1%). Максимальные цифры АД в общей группе до назначения терапии составили: систолическое АД (САД) – 178,1±6,36 мм рт. ст., диастолическое (ДАД) – 105,4±2,48 мм рт. ст. (по степени АГ максимальный уровень АД составил: при 1 степени САД – 159,4±1,64 мм рт ст, ДАД -100,6±1,58 мм рт. ст.; при 2 степени САД – 166,8±2,81 мм рт. ст., ДАД – 99,4±1,20 мм рт. ст.; при 3 степени САД – 193,72±2,68 мм рт. ст., ДАД 111,92±1,98 мм рт. ст.). Верификация диагноза АГ и стратификация больных по группам риска осуществлялись на основании критериев ВНОК (2008г.). Наличие АО определялось расчетом отношения объема талии (ОТ) к окружности бедер (ОБ) и выставлялось при ОТ/ОБ более 0,80. Все пациенты обследованы в условиях специализированного отделения артериальной гипертонии Тюменского кардиологического центра. Суточное мониторирование АД (СМАД) проводили на аппарате АВРМ – 04 фирмы Меditech (Венгрия) на протяжении 24 часов. Проводился анализ среднесуточных, среднедневных, средненочных показателей САД, ДАД, вариабельность АД (ВАД), скорость утреннего подъема САД и ДАД (СУП) с определением суточного ритма. Эхокардиография (ЭХОКГ) проводилась на аппарате ALOKA Echo – CAMERA SSD – 650 с электронным датчиком 3,5 МГц. Масса миокарда левого желудочка вычислялась по формуле R. Devereux и N. Reicheck. Исследование толщины интима – медия (ТИМ) сонных артерий проводили на аппарате GE «Virid 4» с использованием мультичастотного линейного датчика. Упругие свойства сосудистой стенки оценивали с учетом параметров, характеризующих скорость распространения пульсовой волны (СРПВ, PWV). СРПВ на каротидно – феморальном участке проводили с помощью сфигмографической приставки АПК «Полиспектр -12» (Россия), лодыжечно – плечевого индекса, сфигмограф Vasera VS – 1000 Series (Fukuda Denshi, Япония). Оценивали индекс жесткости сосудистой стенки (САVI). Обследование пациентов проводили до назначения терапии и через 16 недель терапии препаратом Эксфорж в дозе 5/160 – 10/160 мг/сутки. Полученные результаты подвергались статистической обработке. При анализе использовались пакеты Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

прикладных программ SPSS (SPSS Inc., USA) и STATISTICA (StatSoft, USA). Достоверность полученных результатов оценивали с помощью критерия Стьюдента или непараметрического критерия Вилкоксона для парных величин. Результаты представлены в виде величин и ошибки средних величин (М+m). Результаты и обсуждение. Для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них у пациентов с АГ прежде всего необходимо достижение целевого уровня АД (130-139/ 80-89 мм рт. ст.). В настоящее время в России целевого уровня АД достигают не более 24% пациентов. Общепризнанно, что прогноз у больных АГ определяется суммарным риском, в котором повышенный уровень АД является наиболее важной, но не единственной составляющей. Наличие повышенной артериальной ригидности у больных АГ с достигнутым целевым уровнем АД – важный независимый фактор кардиоваскулярного риска. Нормализация артериальной ригидности у больных АГ – дополнительный важный критерий эффективности терапии. Нами проанализирована динамика показателей офисного АД и среднесуточного АД (по данным СМАД) на фоне приема препарата эксфорж в течении 16 недель (данные представлены в табл. 1). Показано, что снижение офисного САД носит достоверный характер при 1, 2 и 3 -ей степени АГ, однако достоверность динамических изменений возрастает по мере увеличения степени АГ, достигая максимальных значений при АГ 3 степени (р<0,001). ДАД (офисное) проявляет себя аналогичным образом, увеличение его динамических показателей на фоне терапии возрастает по мере усугубления степени АГ (максимальное снижение показателей ДАД наблюдается при АГ 3 ст., составляя наибольшую достоверность (р<0,01). Показатели среднесуточного АД (по данным СМАД) представлены следующим образом. При 1 ст. АГ среднесуточные показатели САД и ДАД достоверно снижались (р<0,05), при 2 ст. АГ носили аналогичный характер (р<0,05). По мере усугубления тяжести АГ (3 ст.) динамика среднесуточного АД возрастала с большей достоверностью: абсолютные показатели САД составили до лечения 149,53±1,32 мм рт. ст., после лечения 130,91±1,42 мм рт. ст.; показатели ДАД, соответственно, 95,59±1,16 и 84,91±1,19 мм рт. ст. – при высокой степени достоверности полученных результатов (р<0,001 и р<0,01, соответственно). Следовательно, при нарастании тяжести АГ (по степени) проявляется более выраженная антигипертензивная активность препарата эксфорж. При анализе целевого уровня АД по офисным показателям на фоне 16 недель терапии препаратом эксфорж определено его достижение при АГ 1 ст. – 100%, при 2 ст. – 96,4%, при 3 ст. АГ – 76, 92%, что также демонстрирует достаточную антигипертензивную активность препарата эксфорж при нарастании степени АГ. Целевой уровень АД по среднесуточным показателям (данные СМАД) на фоне лечения препаратом эксфорж достигнут при 1 ст. АГ у 100% пациентов, при 2 ст. АГ – в 83, 3% наблюдений; при 3 ст. АГ – 63, 64%, что определяет боль41

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1

Показатели уровней АД (офисное, среднесуточное) и параметров жесткости артерий на фоне терапии препаратом эксфорж Показатели АД офисное (мм рт. ст.)

1 степень

До лечения САД 135,71±1,21 ДАД 90,02±1,15 САД 145,37±1,35 ДАД 90,07±1,15 САД 159,79±1,38 ДАД 100,84±1,20 САД 137,0±1,28 ДАД 81,6±1,11 САД 138,78±1,29 ДАД 86,79±1,15 САД 149,53±1,32 ДАД 95,59±1,16 11,5±0,21 12,71±0,31 13,88±0,48

После лечения САД 121±1,71 ДАД 80±1,20 САД 122,25±1,79 ДАД 80,02±1,20 САД 127,92±1,83 ДАД 80,83±1,32 САД 128,77±1,88 ДАД 77,35±1,18 САД 128,69±1,72 ДАД 81,14±1,21 САД 130,91±1,42 ДАД 84,91±1,19 10,9±0,18 12,0±0,24 12,41±0,28

р <0,05 <0,05 <0,01 <0,05 <0,001 <0,01 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,001 <0,01 <0,05 >0,05 <0,01

1 степень

6,4±0,15

6,1±0,14

>0,05

2 степень 3 степень

7,08±0,19 7,63±0,23

6,8±0,18 6,66±0,17

<0,05 <0,05

2 степень 3 степень АД среднесуточное (мм рт. ст.)

1 степень 2 степень 3 степень СРПВ (м/сек) 1 степень 2 степень 3 степень CAVI

шие преимущества комбинированной терапии препаратом эксфорж в плане антигипертензивной активности по уровню достижения целевых значений АД. Анализируя показатели жесткости артерий у пациентов АГ в сочетании с метаболическими нарушениями следует отметить в исходном периоде увеличение СРПВ по мере прогрессирования АГ (от 1-й к 3-й степени); наибольшие значения СРПВ отмечены при АГ 3 ст.

(13,88 м/сек) с достоверным отличием (р<0,01, р<0,05) в сравнении с начальными проявлениями заболевания (1-2 ст. АГ). На фоне 16 недель терапии препаратом эксфорж наблюдается снижение показателей СРПВ уже при 1 ст. АГ, более выраженное по мере усугубления степени АГ (3 ст. АГ: динамика СРПВ составила от 13,88±0,48 м/сек до 12,41±0,28 м/сек, р<0,01). Показатель индекса жесткости артерий (САVI) возрастал по мере увеличения степени АГ (от 6,4±0,15 при АГ 1 ст. до 7,63±0,23 при 3 ст. АГ). На фоне комбинированной терапии препаратом эксфорж отмечена наиболее показательная динамика данного показателя при 2 степени АГ, имеющая статистически достоверный характер. Лодыжечно-плечевой индекс по нашим наблюдениям на фоне применения фиксированной комбинации валсартана и амлодипина изменялся недостоверно, его динамика носила тенденциозный характер (р>0,05). Таким образом, результаты проведенного обследования относительно состояния жесткости артерий у пациентов АГ в сочетании с метаболическими нарушениями показали, что наибольшие изменения сосудистой стенки наблюдаются у пациентов 3 степени АГ, т. е. по мере прогрессирования заболевания. На фоне комбинированной терапии препаратом эксфорж отмечено наиболее благоприятное влияние на показатели жесткости артерий у пациентов 3 ст. АГ, в то время как наиболее показательная динамика индекса жесткости артерий отмечена при АГ 2 ст.

При анализе показателей, характеризующих состояние жесткости артерий в зависимости от пола, показано повышение данных показателей в группе мужского пола, что может свидетельствовать о большей жесткости сосудистой стенки у данной категории больных. Жесткость сосудистой стенки является важным признанным фактором риска. В настоящем является доказанным связь между повышением скорости распространения пульсовой волны и риском сердечных и мозговых осложнений. Последние данные Фрамингемского исследования показали, что дополнение оценки скорости распространения пульсовой волны к стандартным шкалам риска только повышает их информативность [8, 14]. В то же время результатами эпидемиологических исследований определено, что жесткость сосудистой стенки повышается с возрастом, при наличии артериальной гипертонии и сахарного диабета. При этом отмечается четкая связь между сосудистой жесткостью и другими органными поражениями, в частности гипертрофией левого желудочка и утолщением комплекса интимамедиа по данным ультразвукового исследования. Большинство исследователей объясняют такую связь самостоятельным вкладом повышения сосудистой жесткости в ремоделирование сердца и ускорение атерогенеза, что ведет к повышению риска. Более того, ряд данных убедительно показывают, что сосудистый фиброз сочетается с миокардиальным фиброзом [8, 10, 14]. В последние годы обсуждаются возможности выделения нового кардиоваскулярного риск-фактора, который мог бы стать более перспективным в плане прогноза – синдром сосудистого старения. Исходя из этого представляется чрезвычайно важным поиск не только новых лекарственных средств, но и новых действенных многокомпонентных форм, способных реально воздействовать на состояние жесткости сосудов.

42

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Заключение. У пациентов артериальной гипертонией, сочетающейся с метаболическими нарушениями, наблюдается повышение параметров жесткости артерий по мере прогрессирования заболевания. Применение антигипертензивной терапии в виде фиксированной комбинации – препарата Эксфорж оказывает не только выраженный гипотензивный эффект, но и благоприятное воздействие на состояние жесткости артерий, как независимого фактора риска сердечно-сосудистых осложнений. ЛИТЕРАТУРА 1. Бойцов С. А., Карпов Ю. А., Кухарчук В. В. и др. Проблемы выявления лиц с высоким сердечно-сосудистым риском и возможные пути их решения // Атеросклероз и дислипидемии. 2010. № 1. С. 8-14.

2. Бубнова М. Г. Перспективы клинического применения новой фиксированной комбинации – препарата Ко-Эксфорж в лечении артериальной гипертонии // CardioСоматика. 2011. № 1. С. 64-71.

3. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр) // Системные гипертензии. 2010. № 3. С. 3–25.

4. Ильина М. В. Применение препарата Эксфорж в лечении артериальной гипертонии // Терапевтический вестник. 2011. № 3. С. 126-127.

5. Карпов Ю. А., Подзолков В. И., Фомин В. В., Вигдорчик А. В. Российские наблюдательные исследования валсартана и комбинированной антигипертензивной терапии на его основе // Системные гипертензии. 2011. № 2. С. 5-10.

6. Карпов Ю. А.,Чазова И. Е., Вигдорчик А. В. Эффективность и безопасность фиксированной комбинации амлодипина и валсартана в лечении артериальной гипертонии в условиях реальной клинической практики: результаты Российского наблюдательного исследования ЭКСТРА-2 // Системные гипертензии. 2010. № 4. С. 14–21.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

7. Козиолова Н. А., Ковалевская Н. А., Бушмакина А. В., Петрова Н. Ю. Сравнительная оценка различного выбора инициирующей антигипертензивной терапии в коррекции поражения органов-мишеней у больных гипертонической болезнью. // Системные гипертензии. 2011. № 3. С. 36-40.

8. Корнеева В. А, Отмахов В. В., Дружилов М. А, Кузнецова Т. Ю. Артериальная жесткость – новый маркер сердечно-сосудистых заболеваний // CardioСоматика. 2012. № 1. С. 34-37.

9. Лопатин Ю. М. Фиксированная комбинация амлодипина и валсартана: кому же она необходима в первую очередь? // Системные гипертензии. 2008. № 3. С. 42-48.

10. Лукьянов М. М., Бойцов С. А. Артериальная ригидность у больных артериальной гипертонией // Сердце. 2009. № 6. С. 335.

11. Небиеридзе Д. В., Сафарян А. С., Саргсян В. Д. Комбинированная терапия: ключ к успешному контролю артериальной гипертензии для практического врача // Consilium Medicum.

2011. № 12. С. 4-7.

12. Недогода С. В., Чаляби Т. А., Цома В. В. и др. Возможности препарата Эксфорж и его комбинации с флувастатином в улучшении сосудистой эластичности у пациентов с артериальной гипертензией и высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений // Consilium Medicum. 2009. № 5. С. 37-42.

13. Goose P, Pichot V, Guilton M. Relationship of cardiac involvement with arterial stiffness in a general population of 65-year-olds in the PROOF study // J Hypertens. 2010. № 2. P. 389-94.

14. Mitchell GF, Hwang SJ., Vasan RS et al. Arterial stiffness and cardiovascular events: the Framingham Heart Study // Circulation. 2011. № 4. Р. 505-11.

15. Trenkwalder P, Schaetzl R, Borbas E et al. Combination of amlodipine 10 mg and valsartan 160 mg lowers blood pressure in patients with hypertension not controlled by an ACE inhibitor CCB combination // Blood Press. 2008. № 2. Р 13-21. Контактная информация: Вершинина Александра Маркеловна – тел.: 8 (3452) 20-24-09 доб. 232. Е-mail: vershinina@cardio. tmn.ru

43

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сосновская Е. В. ГБОУ ВПО Ханты-Мансийская ГМА, г. Ханты-Мансийск; Омский НИЦ СО РАМН, г. Омск

ВЛИЯНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ЖИТЕЛЕЙ ЗАПАДНОЙ СИБИРИ, БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ И ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРИТОМ С помощью опросника SF-36 при амбулаторно-поликлиническом наблюдение проведен анализа качества жизни пациентов в различных регионах Западной Сибири с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим гастритом без (n=286) и с наличием (n=158) сопутствующих хронических заболеваний другой этиологии (гипертоническая, ишемическая болезнь). Установлено, что наличие сопутствующих заболеваний приводит к статистически значимому снижению физического и психического компонентов здоровья. Ключевые слова: качество жизни, опросник SF-36, хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, сопутствующие заболевания, Западная Сибирь.

Актуальность. Очень часто хронические заболевания верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, хронический гастрит) сопровождаются хроническими заболеваниями других органов и систем организма (ишемическая болезнь, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др.) [1, 2, 5]. В этой связи определенный интерес представляют исследования, направленные на изучение качества жизни пациентов с различными нозологическими формами и сочетаниями заболеваний [3]. В настоящее время качество жизни (КЖ) пациентов рассматривается как самостоятельный критерий оценки физического и психического здоровья, а также эффективности терапии, по значимости близкий к клиническим методам [3, 5]. Каждый из показателей КЖ, входящих в современные опросники, и их суммарные характеристики можно использовать для субъективной характеристики самочувствия группы больных, дополняя тем самым традиционный анализ объективных клинических и инструментальных данных [3]. Однако, литературный поиск не выявил работ, посвященных сравнительному исследованию качества жизни пациентов, проживающих в Западной Сибири, с различным сочетанием хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта и других органных систем. Отсутствие подобных исследований существенно обедняет наши представления

об особенностях течения хронических воспалительных заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта на фоне сопутствующей патологии. Цель. Оценить качество жизни пациентов в различных регионах Западной Сибири с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим гастритом без (n=286) и с наличием (n=158) сопутствующих хронических заболеваний другой этиологии (гипертоническая, ишемическая болезнь). Материалы и методы. Исследование-опрос выполнено на базе различных муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждений Омска и Омской области, Тюмени и Тюменской области, Ханты-Мансийского автономного округа, включало 444 пациентов с хроническими заболеваниями верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. После сортировки по основному диагнозу формировали две группы сравнения: 1) пациенты с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (подгруппа 1-1, n=134), хроническим гастритом (подгруппа 1-2, n=152) без сопутствующей (n=286) и 2) пациенты с хроническими заболеваниями верхнего отдела желудочнокишечного тракта, имевшие различные сопутствующие хронические заболевания (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь) (n=158). Качество жизни оценивали с помощью опросника SF-36, который позволял

Sosnovskay E. V.

INFLUENCE OF ACCOMPANYING DISEASES ON LIFE QUALITY OF THE WESTERN SIBERIA INHABITANTS WITH STOMACH ULCER AND THE CHRONIC GASTRITIS An out-patient-polyclinic supervision with questionnaire SF-36 we analysed quality of life of patients in various regions of Western Siberia with a stomach ulcer of a stomach and a duodenal gut, a chronic gastritis without (n=286) and with presence (n=158) accompanying chronic diseases of other aetiology (hypertensive, ischemic illness). It is established, that presence of accompanying diseases leads to statistically significant decrease in physical and mental components of health.

Key words: quality of a life, questionnaire SF-36, chronic diseases of a stomach and a duodenal gut, accompanying diseases, Western Siberia.

44

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

определить субъективную удовлетворенность больного своим физическим и психическим состоянием, а также выраженность болевого синдрома. Результаты представляли в баллах по 8 шкалам [6]. Количественно оценивали следующие показатели: 1. Physical Functioning (PF) – физическое функционирование, отражало степень, в которой здоровье лимитировало возможность выполнения физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей).

2. Role-Physical (RP) – влияние физического состояния на ролевое функционирование (на работу, выполнение будничной деятельности).

3. Bodily Pain (BP) – интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома.

4. General Health (GH) – общее состояние здоровья – оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения.

5. Vitality (VT) – жизнеспособность (подразумевала ощущение наличия сил и энергии или, напротив, бессилие).

6. Social Functioning (SF) – социальное функционирование, определялось степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивало социальную активность (общение).

7. Role-Emotional (RE) – влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагало оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешало выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества).

8. Mental Health (MH) – оценка психического здоровья, характеризовало настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций). Все шкалы опросника объединялись в два суммарных показателя – физический (PH, 1-4 шкалы) и психический (Mh, 5-8 шкалы) компоненты здоровья. Статистический анализ полученных результатов проводили с применением непараметрических методов исследования. Это было связано с тем, что для сравниваемых выборок не соблюдались условия использования параметрической статистики (нормальность распределения, равенство дисперсий). Для парного сравнения использовали критерий МаннаУитни и Колмогорова-Смирнова, для множественного сравнения – однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA Краскела-Уоллиса) [4]. Нулевая гипотеза отвергалась, а альтернативная принималась при уровне значимости различий p<0,05. Результаты и обсуждение. По данным дисперсионного анализа показателей качества жизни, установлено наличие статистически значимых различий (ANOVA Краскела-Уоллиса; p<0,05) между пациентами (подгруппа 1-1, 1-2, группа 2) с различным сочетанием нозологических форм (табл. 1). Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

Таблица 1 Дисперсионный анализ компонентов физического и психического здоровья пациентов с хроническими заболеваниями верхнего отдела желудочно-кишечного тракта при дискриминации по нозологическим формам (подгруппы 1-1, 1-2 и группы 2) Показатель здоровья

ANOVA Краскела-Уоллиса

PF RP BP GH VT SF RE

H (df=2, N=444) =11,3, p=0,01* H (df=2, N=444) =25,5; p=0,0002* H (df=2, N=444) =19,6; p=0,003* H (df=2, N=444) =18,8; p=0,004* H (df=2, N=444) =16,5; p=0,006* H (df=2, N=444) =23,7; p=0,0003* H (df=2, N=444) =26,9; p=0,0001*

MH

H (df=2, N=444) =28,3; p=0,0001*

PH H (df=2, N=444) =16,8; p=0,02* (PF, RP, BP, GH) Mh H (df=2, N=444) =23,4; p=0,0001* (VT, SF, RE, MH) Примечание: * – различия статистически значимы при p<0,05.

PF – физическое функционирование, RР – ролевое (физическое) функционирование, ВP – боль, GH – общее здоровье, VT – жизнеспособность, SF – социальное функционирование, RE – эмоциональное функционирование, MH – психологическое здоровье, PH – суммарный компонент физического здоровья, Mh – суммарный компонент психического здоровья.

H – критерий Краскела-Уоллиса.

При этом показатели физического и психического здоровья у пациентов с язвенной болезнью (подгруппа 1-1, n=134) и хроническим гастритом (подгруппа 1-2, n=152) без сопутствующей патологии не различались (критерий Колмогорова-Смирнова; p>0,05). Суммарный компонент физического (PH) и психического (Mh) здоровья у пациентов без сопутствующей патологии (группа 1, n=286) был статистически значимо выше, чем у пациентов с сопутствующей патологией (группа 2, n=158) (табл. 2). Таблица 2 Парный сравнительный анализ суммарных компонентов физического и психического здоровья пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки пациентов группы 1 и 2 Показатель здоровья

Группа без сопутствующей патологии (группа 1, n=286)

с сопутствующей патологией (группа 2, n=158)

p

PH

64,9 (56,8; 72,0)

51,4 (42,3; 58,5)

p<0,005*

Mh

65,9 (52,8; 75,3)

45,5 (38,3; 52,5)^

p<0,001*

Примечание: * – различия между группами статистически значимы при p<0,05 (критерий Колмогорова-Смирнова). ^ – различия между PH и Mh статистически значимы при p<0,01 (критерий Вилкоксона). PH – суммарный компонент физического здоровья, Mh – суммарный компонент психического здоровья.

Различались дисперсии и центральные тенденции группы 1 и 2, а подгрупп 1-1 и 1-2 эти показатели не различались. Это свидетельствовало о существенной роли сопутствующей патологии при оценке КЖ пациентов с хроническими заболеваниями верхнего 45

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

отдела желудочно-кишечного тракта. Особенно при этом страдал суммарный компонент психического здоровья (табл. 2). Таким образом, нами установлено, что гипертоническая и ишемическая болезнь оказывают существенное клинически и статистически значимое влияние на качество жизни пациентов с хроническими заболеваниями верхних отделов ЖКТ. Наличие этих сопутствующих заболеваний приводило к снижению показателей суммарного компонента физического и психического здоровья пациентов соответственно на 20,8 и 31,0%. Литература

3. Новик А. А., Ионова Т. И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб: Издательский Дом «Нева». М.: «ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир», 2002. 320 c.

4. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: МедиаСфера. 2002. 305 c.

5. Сосновская Е. В., Николаев Н. А., Федосеева Н. Н. Фармакоэкономические аспекты лечения жителей Западной Сибири с хроническими заболеваниями верхнего отдела желудочнокишечного тракта. Ханты-Мансийск-Тюмень-Омск: Омская областная типография. 2011. 184 с.

6. Ware J. E., Sherbourne C. D. The MOS 36 – item short form health survey (SF-36): Conceptual framework and item selection // Medical Care. 1992. Vol. 30. P. 473-483.

1. Беленков Ю. Н. Определение качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология.

1993. № 2. С. 85-88.

2. Либис Р. А., Коц Я. И., Агеев Ф. Т., Мареев В. Ю. Качество жизни как критерий успешной терапии больных с хронической сердечной недостаточностью // Рус. мед. журн. 1999. № 2. С. 84-87.

Контактная информация: Сосновская Евгения Валерьевна – тел.: 8-912-817-08-15. Е-mail: evg-sosnovskaya@yandex.ru.

46

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

Сведения об авторах: Сосновская Евгения Валерьевна – к. м. н., доцент кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО Ханты-Мансийская государственная медицинская академия.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Фаррахова С. М., Сахаутдинова Г. М. Республиканская клиническая больница имени им. Г. Г. Куватова; ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздрава России, г. Уфа

Функциональное состояние периферических артерий при артериальной гипертонии в сочетании с цереброваскулярными заболеваниями Высокая смертность от ЦВЗ имеет тенденцию к дальнейшему росту в присутствии кардиальной патологии в, частности, при артериальной гипертонии (АГ). Выявлены особенности структурно-функциональной перестройки периферических артерий у больных с ЦВЗ в комбинации с АГ для своевременной диагностики, адекватного лечения. Ключевые слова: смертность от ЦВЗ, артериальная гипертония.

Актуальность. В настоящее время в мире около 9 миллионов человек страдают цереброваскулярными болезнями. Смертность от цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) уступает лишь смертности от болезней сердца и опухолей всех локализаций и достигает в экономических развитых странах 11-12% [Bonita R. и соавт., 1994 г. ]. Становление и развитие концепции сердечно-сосудистого континуума способствовало тому, что все чаще цереброваскулярные нарушения необходимо рассматривать во взаимосвязи с кардиальной патологией. Одним из ведущих факторов риска развития ЦВЗ и, прежде всего, инсультов является артериальная гипертензия (АГ). Отмечается корреляционная взаимосвязь между развитием инсульта и уровнем АД. Частота смерти от инсульта существенно увеличивается даже при повышении артериального давления (АД) в пределах АГ 1 стадии [Гераскина Л. А. и др., 2006]. Длительное воздействие повышенного АД на стенки сосудов приводит к дисфункции эндотелия. Утолщение комплекса интима- медиа сонных артерий рассматривается как ранний признак атеросклероза и положительно коррелируют с нарушением эндотелийзависимой дилятации. Нарушение соотношения толщины стенки/ просвет сосуда за счет гипертрофии гладкомышечных клеток ведет к уменьшению просвета сосудов и снижению кровотока. Появляется феномен «рарификации», образуются микроаневризмы,все эти процессы способствуют развитию цереброваскулярных осложнений [Кобалава Ж. Д., 2003].

Цель. Выявить особенности структурно-функциональной перестройки периферических артерий у больных ЦВЗ и пациентов с ЦВЗ в комбинации с АГ. Материалы и методы. обследованы 124 больных, из них 77 мужчин и 50 женщин. Средний возраст обследованных составил 47,3±1,1 лет. Критериями включения были больные с ЦВЗ (транзиторная ишемическая атака и дисциркуляторная энцефалопатия 1-2 ст.) и АГ I-II ст., 1-3 степ., риск 2-4, отсутствие регулярного приема гипотензивных препаратов. Верификация диагноза проводилась на основании клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Соответственно цели исследования пациенты разделили на 3 группы: 1 гр. -38 пациентов с ЦВЗ без АГ; 2 гр. – 40 больных с ЦВЗ с АГ, 3 гр. – 46 пациентов с «чистой» АГ. Контрольную группу составили 25 практически здоровых лиц обоего пола. Оценка функционального состояния периферических артерий проводилась по коэффициенту толщины комплекса интима – медиа (КИМ) общей сонной артерии (ОСА) и бедренной артерии (ОБА), где показатель КИМ 1-1,3 мм рассматривали как утолщение интимы >1,3 мм как ранний критерий атеросклероза согласно методики Pignolli P. (1986). На основании результатов УЗИ геометрических параметров артерий (диаметр, толщина стенки) и измерение АД были рассчитаны индексы артериальной эластичности: артериальный комплайс (АК) и индекс

Farrahova S. M.,Sahautdinova G. M.

The functional State of peripheral artery in arterial hypertension combined with cerebrovascular diseases High mortality rates from the cerebrovascular disease of the brain has a tendency to further growth in the presence of cardiac pathology in particular arterial hypertension (AH). Identified the features of structural-functional restructuring of peripheral arteries in patients with cerebrovascular disease of the brain in combination with AH for timely diagnosis and adequate treatment.

Key words: mortality, cerebrovascular disease, arterial hypertension. Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

47

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

упругости (Si). Полученные данные обрабатывались методами вариационной статистики. Статистическую значимость различий числовых значений определяли с использованием критериев Стъюдента (t). Достоверность различий количественных данных устанавливали путем проверки «нулевой» гипотезы с применением критерия Р. Результаты и обсуждение. Исследование комплекса интимы – медиа (КИМ) как показателя толщины субэпителиальных слоев интимы и (или медии) может стать ранним маркером атеросклеротического процесса. Изучение КИМ общей сонной артерии (ОСА) и общей бедренной артерии (ОБА) позволило выявить ранние структурные изменения стенки крупных артерий. У больных с «чистой» АГ толщина КИМ общей сонной артерии увеличивалась на 17,1%,у пациентов с ЦВЗ этот показатель вырос до 62,8 %,но максимальная толщина отмечалась в группе АГ ассоциированной с ЦВЗ – 82,8% (р< 0,01). Для КИМ общей бедренной артерии (ОБА) эти изменения были незначимы для 3 группы и повышены на 35,7% во 2-й и 49,1% в 1 группах (р- <0,01). В ходе исследования выявлено увеличение диаметра ОСА и ОБА в 3-й группе соответственно до 6,2±0,3 мм и 23,6±4,17 мм при толщине КИМ-0,82±0,07 и 0,69±0,02 мм (р<0,05), во 2-й группе эти показатели возросли на 44,3% и 56,4% величина КИМ 65% и 77,2% соответственно по отношению к контрольной группе (р<0,05)и несколько меньше показатели у больных 1 гр. Данные полученные нами доказывают, что у пациентов с АГ и АГ комбинированной с ЦВЗ наблюдаются более выраженные структурные изменения артерии, которые приводят к снижению кровотока. Стеноз сонных артерий в экстракраниальном отделе более 20% отмечался в 29% случаев, причем 3/4 cо составляют больные 1 и 2 группы. Во всех 3 группах равномерно встретилась в 24% всех случаев патологическая извитость сонных артерий. В результате исследований выявлены сосудистые изменения, которые позволяют предположить о наличии атероматозного процесса в крупных сосудах больных ЦВЗ с значительными изменениям в сонной артерии. При ЦВЗ с АГ толщина КИМ в 1,8 раза больше контрольной группы и в 1,6 раза – группы больных с АГ; у пациентов с ЦВЗ, но без АГ эти различия были выше в 1,6 и 1,4 раза соответственно. То есть толщина КИМ значительно возрастает с развитием ЦВЗ. У больных с ЦВЗ и АГ прямая корреляционная зависимость величиной КИМ от скорости утреннего подъема АД (r=0,47; р<0,01). Установлена высокая зависимость показателя толщины КИМ от степени повышенного АД: у больных АГ I ст. толщина КИМ ОСА составила 0,81±0,07,а при АГ III ст. этот показатель составлял уже 0,94±0,07 мм. Наряду с оценкой структурных нарушений сосудистой стенки были исследованы эластические свойства периферических артерий. Установлено значимое

снижение эластических свойств ОСА у пациентов с ЦВЗ по сравнению с контрольной группой. Анализ индексов эластичности выявил снижение артериального комплайнса (АК) у больных III группы на 25,3%, на 66,3% в группе пациентов ЦВЗ и АГ и на 55,5% при ЦВЗ без АГ (р<0,01). На ОБА в 1 гр. АС снижение было минимальным (2,2%),но нарастало во 2 и 3 группах (66,3%и 55,1% соответственно) без различий между группами. У больных ЦВЗ выявлено снижение эластичности ОСА независимо от уровня АД, что демонстрируется значениями упругости Si (р<0,01),которые повышены в 2 гр. и ОСА и ОБА (3,26±0,12и 4,22±0,42 соответственно). Учитывая увеличение КИМ и значимое возрастание модуля упругости Si в сравнение с контролем и 1 гр. можно предположить что существенное снижение эластичности ОСА у больных 2 и 3 гр. является следствием изменений как внутренних эластических свойств сосудистой стенки, так и ее геометрических свойств в виде гипертрофии стенки, что может быть результатом сосудистого ремоделирования, ассоциированного с эндотелиальной дисфункцией. В целом, были получены данные, указывающие на снижение эластичности сонных артерий больных ЦВЗ по сравнению с контрольной группой. Значительное усиление упругости данного сосуда у пациентов с ЦВЗ в значительно большей степени наблюдалось в группе больных с АГ, чем без АГ. Длительность АГ является фактором способствующим увеличению упругости артериальной стенки сонной артерии. Анализ индексов артериальной эластичности у пациентов с длительностью АГ более 5 лет выявил статистически значимое уменьшение АК на 44,5% (р<0,01) по сравнению с контрольной группой и на 30% по отношению к группе с длительностью менее 5 лет. Выводы. у больных ЦВЗ происходят значительные изменения морфофункциональных свойств периферических артерий, нарастающие по мере длительности заболевания и более выражены у группы больных с ЦВЗ на фоне АГ. Значимое снижение АК у пациентов с коморбидной патологией и увеличение упругости по индексу упругости Si у данной группы пациентов могут быть рассмотрены как предикторы острой ишемии головного мозга. Особенностью ранних структурных изменений сосудистой стенки при ЦВЗ следует считать утолщение субэндотелиальных слоев КИМ в основном сонной артерии, что свидетельствует о распространенности раннего атероматозного процесса в артериальном дереве, Более выражены выявленные изменения у пациентов с ЦВЗ в сочетании с АГ. Следовательно, своевременная диагностика и адекватное лечение ЦВЗ сочетанные с артериальной гипертонией являются важнейшими факторами предупреждения и прогрессирования неврологических расстройств.

48

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Литература 1. Гераскина Л. А. Клиническая оценка церебральной и центральной гемодинамики у больных гипертонической энцефалопатией и хронической сердечной недостаточностью // Сердечная недостаточность. 2006. Т. 7. № 4. С. 182-185.

2. Кабалава Ж. Д. Цереброваскулярные осложнения АГ. Возможности антагонистов рецепторов ангиотензина // Сердце. 2003. Т. 2. № 4. С. 165-172.

3. Bonita, R. Stroke prevention: A global perspective // Stroke prevention. New York, NY: Oxford University Press. 2001. p. 259-274.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

Контактная информация: Фаррахова Светлана Мисхатовна – тел.: 8-905-350-27-79.

E-mail: Suhoy91@mail.ru. Сведения об авторах: Фаррахова Светлана Мисхатовна – врач невролог Республиканской клинической больницы имени им. Г. Г. Куватова, Сахаутдинова Гюльнар Муратовна – д. м. н профессор кафедры поликлинической терапии ГБОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета Минздрава России, г. Уфа.

49

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Яковенко И. В., Кляшева Ю. М., Малых И. А., Борисова Н. Д. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА У БОЛЬНЫХ АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛОАРТРИТОМ При исследовании установлено, что больные анкилозирующим спондилоартритом (АСА) имеют повышенный риск кардиоваскулярной патологии. Отмечено повышение уровней общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой плотности, увеличение толщины интима-медиа. Ключевые слова: анкилозирующий спондилоартрит, атеросклероз, интима-медиа.

Актуальность. Одной из основных причин летальности при системных заболеваниях соединительной ткани (СЗСТ) являются сердечно-сосудистые катастрофы (инфаркт миокарда, инсульт, внезапная сердечная смерть), обусловленные ранним развитием и быстрым прогрессированием атеросклеротического поражения сосудов [5, 6, 11, 13]. Особое внимание привлечено к изучению иммуновоспалительного компонента патогенеза атеросклероза, который в настоящее время рассматривается, как воспалительное заболевание человека [10]. Установлено что воспаление способствует как отложению липидов в сосудистой стенке, так и «дестабилизации» атеросклеротической бляшки и гиперкоагуляции и таким образом, является интегральным механизмом атеротромбоза [3]. В последние годы объектом интенсивных исследований становятся иммунологические маркеры атеросклероза, многие из которых, с одной стороны, являются предикторами кардиоваскулярных осложнений в популяции, а с другой – отражают хронический аутоиммунный воспалительный процесс при СЗСТ [2, 4]. По данным крупных эпидемиологических исследований, посвященных оценке кардиоваскулярного риска при СЗСТ, увеличение риска сердечно-сосудистых заболеваний при ревматологических заболеваниях невозможно объяснить только накоплением традиционных кардиоваскулярных факторов риска [5, 8, 12]. В настоящее время не вызывает сомнений, что системное воспаление и нарушения функции иммунной системы относятся к числу ведущих факторов развития кардиоваскулярной патологии при СЗСТ, а эндотелий является первичной мишенью действия медиаторов воспаления. Ярким проявлением этого является возрастание толщины интимы-медиа (ТИМ) сонной артерии, пропорциональное интенсивности воспаления и

длительности заболевания [9]. Таким образом, оценка только классических факторов риска недостаточна для определения кардиоваскулярного риска у больных с СЗСТ и у больных с АСА в частности. Однако, работы, посвященные изучению кардиоваскулярных факторов риска при АСА, практически отсутствуют. Цель. Выявить частоту и значимость факторов риска атеросклероза у больных с анкилозирующим спондилоартритом. Задачи 1. Изучить частоту встречаемости кардиоваскулярных рисков в больных АСА.

2. Изучить наличие дислипидемии у больных АСА по сравнению со здоровыми лицами.

3. Оценить величину ТИМ у больных АСА по данным дуплексного сканирования каротидных артерий. Материалы и методы. Обследован 101 больной мужского пола, из них 71 больной АСА (средний возраст составил 38,6+1,4 года) и 30 практически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту с больными. Диагноз АСА установлен в соответствии с модифицированными Нью-Йоркскими критериями и критериями Европейской группы по изучению спондилоартритов [7]. Длительность заболевания АСА составила 11,5+0,7 года. В обеих группах исследуемые имели один или несколько факторов риска ИБС (курение, нарушение липидного обмена, избыточная масса тела, гиподинамия, стресс и т. д.). По выраженности данных факторов группы были сопоставимы. Риск коронарных осложнений оценивался по «схеме определения индивидуального суммарного риска клинических проявлений ИБС», составленной по данным Фрамингемского исследования [1]. Определение в плaзме общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), липопротеиды высокой плотности (ХСЛПВП) проводили ферментативным методом

Yakovenko I. V., Klyasheva Y. M., Malykh I. A., Borisova N. D.

CARDIOVASCULAR RISK FACTORS IN PATIENTS WITH ANKYLOSING SPONDYLITIS. In the study found that patients with ankylosing spondylitis (ACA) have an increased risk of cardiovascular disease. Was an increase in the levels of total cholesterol, low density lipoprotein, C-reactive protein, increased intima-media thickness.

Key words: ankylosing spondylitis, atherosclerosis, intima-media.

50

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

c помощью реактивов фирмы «HUMAN» (Германия) на биохимическом анaлизаторе Humalyzer-2000 (Германия). Расчетным путем по формуле Friedewald получали значения липопротеидов низкой плотности (ХСЛПНП): в мг/дл плaзмы: ОХС – {ХСЛПВП+(ТГ/5)}. Учитывался индекс атерогенности – отношение (ОХС-ХСЛПВ)/ХСЛПВП. Всем исследуемым с целью выявления субклинических форм атеросклероза проводилось измерение ТИМ на ультразвуковом аппарате «Phillips HD 11» (США). Дуплексное исследование сосудов каротидной зоны проводилось на уровнях: общая сонная артерия, луковица сонной артерии, внутренняя сонная артерия в ее экстракраниальном сегменте. Статистический анализ полученных данных проводился на персональном компьютере с использованием статистической программы «SPSS» for Windows (версия 11.5). Полученные данные представлены в виде M+m. Достоверность межгрупповых различий средних величин оценивали при помощи критерия t Стьюдента. За достоверность различий изучаемых параметров принимали р<0,05. Результаты иобсуждение. В обследованных группах проанализирована частота встречаемости основных кардиоваскулярных факторов риска: возраст, значение общего холестерина плазмы крови более 190 мг/дл, ХСЛПНП – менее 39 мг/дл, уровень систолического артериального давления более 140 мм рт. ст., курение, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям. Классические кардиоваскулярные факторы риска наблюдались у 64 (90,1%) больных АСА. При исследовании липидного спектра плазмы крови дислипидемия определялась у 58 (83,0%) больных АСА. У 42 (59,1%) больных АСА диагностирована гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия выявлена у 28 (39,4%) больных АСА (табл. 1). Таблица 1 Показатели липидного спектра крови в исследованных группах Показатели ОХС, мг/дл ОХС более 190 мг/дл, n (%) ТГ, мг/дл

1 группа (здоровые) n=30

2 группа (АСА) n=71

154,9+5,7

205,3+7,6***

3 (10)

48 (67,6)***

81,9+6,8

112,4+7,6***

ТГ более 180 мг/дл, n (%)

1 (3)

18 (25,4)***

ХСЛПНП, мг/дл

91,3+3,9

137,6+5,6***

3 (10)

46 (64,9)***

47,3+1,6

45,2+1,8

2 (6,7)

31 (43,7)***

2,3+0,10

3,7+0,13***

ХСЛПНП более 115 мг/дл, n (%) ХСЛПВП, мг/дл ХСЛПВП менее 39 мг/дл, n (%) (ОХС-ХСЛПВП) /ХСЛПВП, у. е.

Примечание. Достоверность различий: *– р<0,05; ***– р<0,001

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

В группе больных АСА отмечено достоверное повышение уровня ОХС и ТГ по сравнению со здоровыми (p<0,001). При оценке уровня ХСЛПНП в плазме показано, что он был достоверно выше в группе АСА по сравнению со здоровыми (p<0,001). Также у больных АСА отмечено достоверное увеличение отношения (ОХС-ХСЛПВП)/ХСЛПВП по сравнению с группой здоровых лиц (р<0,001). Признаки атеросклеротического поражения сонных артерий у больных АСА наблюдались достоверно чаще, чем у здоровых лиц (табл. 2). Исследование показало, что в группе АСА наблюдалось достоверное увеличение ТИМ по сравнению с группой здоровых. В группе АСА наблюдалось значимое увеличение ТИМ в первой и в третьей точках измерения, как слева так и справа по сравнению с группой практически здоровых лиц (р<0,01). Во второй точке измерения слева и справа у больных АСА также отмечено достоверное увеличение ТИМ по сравнению со здоровыми (р<0,001). Таблица 2 Толщина интима-медиа у больных обследованных групп 1 группа (здоровые) n= 30

2 группа (АСА) n= 71

ТИМ в 1-й точке слева, мм

0,51+0,02

0,69+0,02**

ТИМ во 2-й точке слева, мм

0,54+0,02

0,79+0,03***

ТИМ в 3-й точке слева, мм

0,51+0,02

0,68+0,02**

ТИМ в 1-й точке справа, мм

0,49+0,02

0,67+0,02**

ТИМ во 2-й точке справа, мм

0,51+0,02

0,77+0,03***

ТИМ в 3-й точке справа, мм

0,49+0,02

0,67+0,02**

Показатель

Примечание. Достоверность различий: **– р<0,01; ***– р<0,001

Таким образом, в группе больных АСА отмечены более выраженные, по сравнению с группой здоровых лиц, явления ремоделирования каротидных сосудов, проявляющиеся увеличением ТИМ. Данные изменения, вероятно, связаны с воспалительным компонентом АСА, стажем заболевания, высоким уровнем риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, имеющимся у этой категории больных. Выводы.

1. Частота встречаемости классических факторов риска у больных АСА составляет 90,1 %.

2. У больных АСА наблюдается увеличение уровней ОХС, ХС ЛПНП, ТГ и уменьшение ХС ЛПВП по сравнению со здоровыми лицами.

3. По данным ультразвукового сканирования сонных артерий у больных АСА отмечено достоверное увеличение ТИМ по сравнению с группой здоровых лиц.

51

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Брусин С. И., Джурко Т. Ю. Сравнительная характеристика поражения сердца при ревматоидном артрите и болезни Бехтерева // Терапевтич. архив. 1988. № 12. С. 107-109.

2. Насонов, Е. Л. Иммунологические маркеры атеросклероза // Антифосфолипидный синдром. М., 2004. C. 278-298.

3. Насонов Е. Л. Проблема атеротромбоза в ревматологии // Вестник РАМН. 2003. № 7. С. 6-10.

4. Насонов Е. Л., Панюкова Е. В., Александрова Е. Н. С-реактивный белок – маркер воспаления при атеросклерозе (новые данные) // Кардиология. 2002. № 7. С 53-60.

5. Попкова Т. В., Новикова Д. С., Писарев В. В. и др. Факторы риска кардиоваскулярных заболеваний при ревматоидном артрите // Научно-практическая ревматология // 2009. № 3. С. 4-11.

6. Avina-Zubieta JA, Choi HK, Sadatsafavi M et al. Risk of Cardiovascular Mortality in Patients With Rheumatoid Arthritis: A Meta-Analysis of Observational Studies Arthritis & Rheumatism // Arthr Care Res. 2008. Vol. 59 (12). Р. 1690-1697.

7. Dagfinrud H., Mengshoel A. M., Hagen K. B., Loge J. H., Kvien T. K. Health status of patients with ankylosing spondylitis: a comparison with the general population // Ann. Rheum. Dis. 2004. Vol. 63. P. 1605-1610.

8. Del Rincon I. Atherosclerosis in rheumatoid arthritis: what to look for in studies using carotid ultrasound // J. Rheumatol. 2010. Vol. 37. P. 890-893.

9. Kaplan J. M. Cardiovascular disease in rheumatoid arthritis // Curr. Opin. Rheumatol. 2006. Vol. 18. P. 289-297.

10. Ross. R. Aterosclerosis- an inflammatory disease // N. England J. Med. 1999. Vol. 340. P. 115-126.

52

11. Sokka T, Abelson B, Pincus T. Mortality in rheumatoid arthritis: 2008 update // Clin Exp Rheumatol. 2008. 26 (Suppl. 51). Р. 35-61.

12. Solomon D. H., Kremer J., Curtis J. R. et al. Explaining the cardiovascular risk associated with rheumatoid arthritis: traditional risk factors versus markers of rheumatoid arthritis severity // Ann. Rheum. Dis. 2010. Vol. 69. P. 1920-1925 13. Zochling J, Braun J. Mortality in ankylosing spondylitis // Clin Exp Rheumatol. 2008. 26 (5 Suppl 51). Р. 80-84. Контактная информация: Яковенко Ирина Владимировна – тел. 8-905-821-45-23. E-mail: yaiv1978@mail.ru. Сведения о соавторах: Яковенко Ирина Владимировна – очный аспирант кафедры терапии ФПК и ППС с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, Кляшева Юлия Михайловна – д. м. н., профессор, зав. курсом функциональной и ультразвуковой диагностики кафедры терапии ФПК и ППС с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, Малых Игорь Анатольевич – к. м. н., врач отделения ревматологии ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», Борисова Надежда Дмитриевна, ассистент кафедры терапии ФПК и ППС с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

оригинальные исследования Бухарова И. А., Попушой А. А., Малишевский М. В., Платицын В. А., Ищенко Т. В., Потапов А. П., Соколова Н. В., Земерова Е. Н., Каркашова Е. М., Васина А. А. ООО Поликлиника консультативно-диагностическая имени Е. М. Нигинского; ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

Клинико-генетические аспекты начальных проявлений хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа Весьма распространена проблема сочетания хронической сердечной недостаточности и сахарного диабета 2 типа. Эти две патологии взаимно увеличивают риск развития друг друга и ухудшают прогноз пациентов. Молекулярно-генетическое исследование позволяет определить предрасположенность к раннему развитию хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2 типа. Ключевые слова: СД 2 типа, начальные проявления ХСН, полиморфизмы генов.

Актуальность. В настоящее время хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из главных проблем здравоохранения во многих странах мира, в том числе в России, США и экономически развитых странах Запада, так как очень велики ежегодные расходы на лечение больных, а смертность остается высокой. В связи с постарением населения ХСН является одной из основных проблем в современной геронтологии и гериатрии и имеет глобальный социально-экономический характер. Не менее актуальной проблемой современного здравоохранения является сахарный диабет. Прогрессирующий рост количества больных дает основания говорить о сахарном диабете 2 типа как о «неинфекционной эпидемии» нашего времени. Наряду с этим сахарный диабет уже давно рассматривается не столько как эндокринная патология, сколько как заболевание, поражающее сердечно – сосудистую систему. Микро – и макроваскулярные изменения у диабетиков так распространены и настолько серьезно влияют на прогноз больных, что именно кардиоваскулярная патология и становится

основным объектом внимания для клинической медицины при сахарном диабете. Сердечно-сосудистая патология является основной причиной сокращения продолжительности жизни больных сахарным диабетом 2 типа, возрастания у них риска госпитализаций, потребности в оперативных вмешательствах, инвалидизации больных, тем самым оказывая существенное неблагоприятное влияние на прогноз таких больных. Молекулярно-генетическое исследование позволяет определить предрасположенность к раннему развитию ХСН у больных сахарным диабетом 2 типа. Цель. Определить полиморфизмы генов, ассоциированные с сердечно-сосудистой патологией у больных сахарным диабетом 2 типа. Материал и методы. Обследована группа больных сахарным диабетом 2 типа в возрасте 50 – 80 лет мужского и женского пола в количестве 50 человек без проявлений тяжелой почечной недостаточности, тяжелой хронической обструктивной болезни легких, острой коронарной патологии и онкопатологии, имеющих и не имеющих клинические признаки ХСН.

Bukharovа I. A., Popusoi A. A., Malishevskiy M. V., Platitsin V. A., Ischenko T. V., Potapov A. P., Sokolova N. V., Zemerova E. N., Karkashova E. M., Vasina A. A.

Clinical and genetic aspects of the initial manifestations of chronic heart failure in patients with type 2 diabetes Very common problem of combination of chronic heart failure and diabetes mellitus type 2. These two diseases are mutually increase the risk of each other and affect the prognosis of patients. Molecular genetic testing to determine predisposition to early development of heart failure in patients with type 2 diabetes.

Key words: type 2 diabetes, the initial symptoms of CHF, polymorphisms of genes. Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

53

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всем обследуемым проводилось молекулярно – генетическое исследование в генетической лаборатории Центра молекулярно-генетической диагностики Сабирова А. Х. Проводилось выделение ДНК из цельной крови с использованием комплекта реагентов «РИБОпреп». После чего выполнялся анализ полиморфизма определяемых генов по полиморфным сайтам путем амплификации и гибридизации с использованием биологических микрочипов («кардио-биочип»): гена ренина (REN), гена ангиотензиногена (AGT), гена рецептора 1 типа к ангиотензину II (AGTR1), гена рецептора 2 к ангиотензину II (AGTR2), гена рецептора 2 к брадикинину (BKR2), гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR). Результаты и обсуждение. Ген ренина (REN) локализован на длинном плече 1-й хромосомы в локусе 1 q32, его белковый продукт – ренин. Катализирует превращение ангиотензиногена в ангиотензин, т. е. активирует ренин-ангиотензиновый каскад, участвуя таким образом в регуляции кровяного давления. В различных исследованиях установлена связь полиморфизма МboI (замена G>A) с развитием артериальной гипертензии [1, 4]. Из полученных нами данных видно, что в группе больных сахарным диабетом 2 типа без проявлений ХСН полиморфизм AA гена REN не выявлен, а в группе больных сахарным диабетом 2 типа и имеющих проявления ХСН встречается с частотой 2,2% (табл. 1), разница статистически достоверна. Ген ангиотензиногена (AGT) локализован на длинном плече 1-й хромосомы в локусе 1 q42-q43. Ген AGT экспрессируется преимущественно в печени под контролем эстрогенов, глюкокортикоидов, тиреоидных гормонов и ангиотензина II. Кроме того, ангиотензиноген синтезируется в мозге, больших артериях, в почках и в жировой ткани. Ангиотензиноген является субстратом для ренина, который превращает его в ангиотензин I [11]. Существует более тридцати полиморфных вариантов гена AGT, из которых наиболее изученными являются М235Т и Т174М. В случае М235Т-полиморфизма (замена треонина на метионин) показана связь Т-аллеля и генотипа ТТ с повышенным артериальным давлением [12]. Во многих исследованиях показана ассоциация генотипа ТТ с артериальной гипертензией [10]. В нашем исследовании частота встречаемости данного полиморфизма среди больных сахарным диабетом 2 типа, как с проявлениями ХСН, так и без них оказалась 50% (табл. 1). Ген рецептора 1 типа к ангиотензину II (AGTR1) локализован на длинном плече 3-й хромосомы в локусе

3q21-q25. Основная функция рецептора – связывание ангиотензина II и передача сигналов вазоконстрикции и пролиферации гладкомышечным клеткам [5]. Существует около двадцати полиморфных вариантов гена AGTR1. Наиболее изученный полиморфизм представляет собой замену аденина на цитозин в позиции 1166 (1166А>С) [2]. Показано, что С-аллель и генотип СС ассоциированы с повышенным уровнем АД [8]. Однако не все работы подтверждают такую зависимость [9]. Среди обследованных нами больных сахарным диабетом 2 типа в группе исследования полиморфизм СС гена AGTR1 встречается с частотой 4,3%, а в группе сравнения – 25% (табл. 1), разница статистически достоверна. Ген рецептора 2 к ангиотензину II (AGTR2) локализован на длинном плече Х-хромосомы в локусе Xq22-q23. Подобно AGTR1, AGTR2 также участвует в ангиотензин II опосредованных реакциях, но, являясь его антагонистом, контролирует преимущественно вазодилататорные функции. Описано пять полиморфных вариантов гена AGTR2 [8]. Наиболее изученным является полиморфизм 31230А, сцепленный с вариантом +1675G>A в интроне 1, влияющим на начало транскрипции. Показана ассоциация 3123А варианта с АГ у взрослых женщин [8] и у мальчиков, больных гипертонией [1]. По нашим данным, среди больных сахарным диабетом 2 типа и ХСН встречаемость данного полиморфизма несколько выше, чем среди больных сахарным диабетом 2 типа, но не имеющих проявлений ХСН – 28,3% и 25% соответственно (табл. 1). Ген рецептора 2 к брадикинину (BKR2) расположен на длинном плече 14-й хромосомы в локусе 14q32.

1-q32. 2. Ген BKR2 экспрессируется в различных органах и тканях, в том числе и в эндотелии, участвует в вазорелаксации сосудов, стимулируя выработку эндотелиальной NO-синтазы [7]. На сегодня известно два полиморфных варианта в гене BKR2: замена в -58 позиции тимина на цитозин (-58Т>С) и инсерция/делеция 9 нуклеотидов в 1-м экзоне (ID полиморфизм). Показано, что у носителей как Т-, так и D-аллелей экспрессия гена выше, чем у носителей С- или I-аллелей. Активная экспрессия гена BKR2 ведет к появлению большего числа рецепторов на клетку и ассоциируется с выраженной вазодилатацией [7]. В исследованиях российских ученых с участием детей, больных артериальной гипертензией, показана ассоциация генотипа СС гена BKR2 с развитием более высокого уровня АД у мальчиков [1]. По нашим данным, частота встречаемости генотипа СС гена BKR2 незначительно

Встречаемость полиморфизмов генов, ассоциированных с сердечно-сосудистой патологией среди больных сахарным диабетом 2 типа Полиморфизмы генов, ассоциированные с сердечно-сосудистой патологией Больные СД 2 типа с клиническими признаками ХСН Больные СД 2 типа без клинических признаков ХСН Хи-квадрат, р

54

Таблица 1

AA REN

TT AGT

CC AGTR1

AA AGTR2

CC BKR2

TT MTHFR

2,2%

50%

4,3%

28,3%

21,7%

8,7%

0%

50%

25%

25%

25%

0%

0,0001

1,000

0,0001

0,3711

0,0961

0,0001

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

отличается у больных сахарным диабетом 2 типа, как с признаками ХСН так и без признаков ХСН (21,7% и 25% соответственно (табл. 1)). Ген метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) у человека расположен на коротком плече 1й хромосомы (1р36. 3). Описано две разновидности гена MTHFR, но наиболее изученным является вариант, в котором нуклеотид цитозин в позиции 677 заменен тимидином (677С>Т). Наличие данного полиморфизма сопровождается повышением уровня гомоцистеина в крови, в связи с тем, что при варианте TT гена MTHFR происходит снижение уровня фермента 5-метилентетрагидрофолата, который, в свою очередь, участвует в образовании метионина из гомоцистеина. При снижении этого фермента, происходит накопление промежуточного продукта – гомоцистеина [3]. У носителей ТТ-генотипа MTHFR уровень гомоцистеина в крови, как правило, на 25% выше, чем у лиц с СС- генотипом [14]. В последние годы появились многочисленные данные, указывающие на гомоцистеин как независимый модифицируемый фактор риска сердечнососудистых заболеваний [13]. Обсуждаются возможные патогенетические механизмы влияния гомоцистеина на сосудистую стенку: нарушение эндотелийзависимой вазодилатации, окислительный стресс, способствующий перекисному окислению белков и липидов за счет увеличения продукции супероксиддисмутазы, а также усиление тромбогенеза и коагуляции [6]. В обследованной выборке среди больных сахарным диабетом 2 типа и имеющих клинические проявления ХСН частота генотипа ТТ гена MTHFR составила 8,2%, а среди больных сахарным диабетом 2 типа без клинических проявлений ХСН полиморфизм ТТ гена MTHFR не выявлен, разница статистически достоверна. Заключение: в обследованной выборке больных сахарным диабетом 2 типа мужского и женского пола в возрасте 50 – 80 лет выявлено, что клиническая картина ХСН ассоциирована с полиморфизмами AA гена REN, CC гена AGTR1, TT гена MTHFR.

5. Benetos A., Safar M. E. Aortic collagen, aortic stiffness, and AT1 receptors in experimental and human hypertension // Can. J. Physiol. Pharmacol. 1996. Vol. 74, № 7. P. 862-866.

6. Coppola A., Davi G., De Stefano V. et al. Homocysteine, coagulation, platelet function, and thrombosis // Semin Thromb Hemost.

2000. № 26. Р. 243-254.

7. Dhamrait S. S., Payne J. R., Li P. Et al. Variation in bradikinin receptor genes increases the cardiovascular risk associated with hypertension // Eur. Heart. J. 2003 Vol. 24 № 18. Р. 1672-1680.

8. Jones A., Dhamrait S. S., Payne J. R. et al. Genetic variants of angiotensin II receptors and cardiovascular risk in hypertension // Hypertension. 2003. Vol. 42. № 4 Р. 556.

9. Kikuya M., Sugimoto K., Katsuya T. et al. A/C1166 gene polymorphism of the angiotensin II type 1 receptor (AT 1) and ambulatory blood pressure: the Ohasama Study // Hipertens. Res. 2003 Vol. 26. № 2. Р. 141-145.

10. Mondry A., Loh M., Lui P. et al. Polymorphism of the insertion/ deletion ACE and M235T AGT genes and hypertension: surprising new fndings and meta-analysis of data // M. BMC. Nephrol.

2005. Vol. 11. № 6. P. 1-10.

11. Procopciuc L., Popescu T., Jebeleanu G. et al. Essencial arterial hypertension and polymorphism of angiotensinogen M235T gene // J. Cell. Mol. Med. 2002. Vol. 6 № 2. Р. 245-250.

12. Tsai C. T., Fallin D., Chaing F. T. et al. Angiotensinigen gene haplotype and hypertension: interaction with ACE gene I allele // Hypertension. 2003. Vol. 41 № 1, Р. 9-15.

13. Warren C. Emergent cardiovascular risk factor: Homocysteine. // Prog. Cardiovasc. Nurs. 2002. № 17. Р. 35-41.

14. Wotherspoon F., Laight D., Shaw K., Cummings M. Homocysteine, endothelial dysfunction and oxidative stress in type 1 diabetes mellitus // Br. J. Diabetes Vase Dis. 2003. Vol. 3. № 5.

P. 334-340. Контактная информация: Бухарова Ирина Александровна – тел.: 8-912-928-82-14. E- mail: irina2901@inbox.ru.

1. Глотов А. С. Разработка и апробация тест-систем на основе гелевых биочипов для изучения генетического полиморфизма человека. Автореф. дис. … канд. биол. наук. Спб., 2006 18 с.

2. Чистяков Д. А. и др. Полиморфизм гена сосудистого рецептора ангиотензина II и сердечно-сосудистые заболевания. Тер. архив 2001. № 1. С. 27-30.

3. Шевченко О. П., Олефриенко Г. А. Гипергомоцистеинемия и ее клиническое значение. Лаборатория. 2002. № 1. С. 3-7.

4. Ahmad U., Saleheen D., Bokhari A. еt al. Strong association of a rennin intronic dimorphism with essential hypertension // Hypertens. Res. 2005. Vol 28. № 4. P. 339-344.

Сведения об авторах: Бухарова И. А., врач эндокринолог ООО «Поликлиника консультативно-диагностическая имени Е. М. Нигинского», Попушой А. А., очный аспирант кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, Малишевский М. В., д. м. н., профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава, Платицын В. А., к. м. н., доцент кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, заведующий Центральной Научно-Исследовательской Лабораторией, Ищенко Т. В., к. м. н., доцент кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава, Потапов А. П., заместитель главного врача ММАУ «Городская поликлиника № 7» г. Тюмени, Соколова Н. В., заведующая приемным отделением Тюменской больницы ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России, Земерова Е. Н., врач терапевт Тюменской больницы ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России, Каркашова Е. М., врач функциональной диагностики Тюменской больницы ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России, Васина А. А., аспирант кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

55

Литература

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дерпак Ю. Ю. Национальная медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика МЗ Украины, г. Киев

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЖЕЛЕЗОСВЯЗЫВАЮЩЕЙ СПОСОБНОСТИ И ФЕРРИТИНА СЫВОРОТКИ КРОВИ У РЕГУЛЯРНЫХ ДОНОРОВ КРОВИ Проведены исследования основных показателей обмена железа в эритроцитах периферической крови регулярных доноров крови. Выявлены достоверные нарушение изменений показателя содержания железа в отмытых эритроцитах периферической венозной крови, которые прямо пропорционально коррелируют с изменениями ферритина. Доказана прямая зависимость дефицита железа у регулярных доноров крови от количества донаций и длительности донорского стажа. Ключевые слова: регулярные доноры, метаболизм железа, ферритин.

Актуальность. Предотвратить развитие железодефицитных состояний (латентного дефицита железа и железодефицитной анемии) у регулярных доноров крови в ответ на постоянную потерю функционального железа с эритроцитами при кроводачах является актуальным на сегодняшний день. С целью предотвращения уменьшения резерва потенциальных доноров крови и плазмы необходимо разработать нормативную базу для регламентирования как качества заготавливаемой донорской крови, так и обеспечения гарантий сохранения здоровья доноров [1, 2, 4]. В организме здорового человека содержится 2,0-5,5 г железа (50 мг/кг у мужчин, 35-40 мг/ кг у женщин). Железо, которое содержится в организме условно можно разделить на функциональное (в составе гемоглобина, миоглобина, энзимов и коферментов), транспортное (трансферрин, мобилферрин), депонированное (ферритин, гемосидерин) и железо, образующее виальный пул [1, 3, 4, 8, 10, 11]. Функцию связывания железа и его доставку ко всем клеткам, прежде всего к костному мозгу, где в митохондриях еритроидных клеток осуществляется синтез гема, а в миелоидных, кроме того, синтезируется значительное количество лактоферрина, осуществляет трансферрин. Содержание трансферрина в сыворотке крови здоровых лиц составляет 2-4 г/л или 23-45 мкмоль/л. Соотношение показателя содержания железа в сыворотке крови и общей железосвязывающей способности сыворотки крови характеризует насыщение трансферрина желе-

зом (норма 16-50%) [4, 9]. Важное значение для диагностики дефицита железа имеет ферритин, уровень которого в сыворотке крови прямо пропорционален запасам железа в организме. Известно, что снижение уровня ферритина в сыворотке крови является ранним признаком латентного дефицита железа, в комплексе с изменениями других параметров железа он может свидетельствовать о наличии железодефицитной анемии. Восстановление уровня ферритина в сыворотке крови свидетельствует о насыщении депо железом [3, 7, 13]. Для диагностики дефицита железа используют определение его содержания в сыворотке крови, общую железосвязывающую способность сыворотки крови, коэффициент насыщенности сыворотки железом, содержание ферритина в сыворотке и другие тесты [1, 3, 4]. Показатели метаболизма железа при железодефицитных состояниях характеризуются уменьшением содержания железа в сыворотке крови (в норме у мужчин 14,5-32,5 мкмоль/л, а у женщин – 12,0-25,0 мкмоль/л), увеличением общей железосвязывающей способности сыворотки крови (в норме 30-85 мкмоль/л). Разница между показателями общей железосвязывающей способностью сыворотки крови (в норме показатель меньше 47 мкмоль/л). При железодефицитной анемии обозначенный показатель увеличивается. При железодефицитной анемии уменьшается показатель насыщения трансферрина железом (норма 16-50%). Содержание трансферрина

Derpak Yu. Yu.

Comparative analysis of iron-binding capacity and serum ferritin have regular blood donors Investigations of basic iron metabolism in red blood cells of peripheral blood of regular blood donors. There were significant changes in the index breach the iron content in the washed red blood cells of peripheral venous blood, which is directly proportional to correlate with changes in ferritin. Proved a direct correlation of iron deficiency in regular blood donors on the number of donations and the duration of the donor experience.

Key words: regular donors, iron metabolism, ferritin.

56

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

в сыворотке крови здоровых лиц составляет 2-4 г/л, или 23-45 мкмоль/л, показатель увеличивается при железодефицитной анемии [1, 4, 5]. В то же время, такие методы, как определение в сыворотке уровня ферритина и растворимого эритроцитарного рецептора для трансферрина, которые наиболее достоверно отражают суммарный пул железа в организме, зачастую являются недоступными или игнорируются. Исследованиями последних лет продемонстрирована прямая корреляционная зависимость между показателями уровня ферритина в сыворотке крови и растворимого эритроцитарного рецептора для трансферрина [1, 5]. Цель. Определить диагностическую значимость cоотношения показателей содержания железосвязывающей способности сыворотки крови и ферритина в сыворотке крови для диагностики дефицита железа у регулярных доноров крови. Материал и методы. Изучали содержание железа в отмытых эритроцитах периферической крови у 34 доноров (20 мужчин и 14 женщин). Возраст обследованных от 20 до 59 лет. Все обследованные были разделены на 2 группы: первая (I) группа – 19 доноров (11 мужчин и 8 женщин) осуществляли донацию впервые в жизни; вторая (II) группа – 15 лиц (9 мужчин и 6 женщин) были постоянными донорами, регулярно осуществляли кроводачи не менее 3-х раз в год. Определение содержания железа в сыворотке (СЖ) крови и показателя общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) осуществляли по батофенантролиновому методу. Показатель ненасыщенной железосвязывающей способности сыворотки (НЖСС)

вычисляли как разницу между ОЖСС и СЖ. Коэффициент насыщения трансферрина железом (КНТЖ) определяли как соотношение содержания СЖ к ОЖСС. Содержание трансферрина (ТФ) определяли по показателю ОЖСС, ферритина (ФН) – радиометрическим методом. Определение проводилось при помощи коммерческого набора «ИРМО-Ферритин» (Республика Беларусь), уровень железа в эритроцитах (ЭЖ) – методом атомно-абсорбционной спектроскопии. Для решения поставленной задачи эритроциты троекратно отмывали физиологическим раствором по общепринятой методике. Отобранную плазму крови и отмытые эритроциты высушивали в термостате до постоянного веса при 110°С. Высушенные объекты исследований размещали в эксикаторе с осушителем и сохраняли до момента исследований. Осуществляли точное взвешивание эритроцитов, например 500 мг, количественно переносили в пикнометр на 25 мл и подвергали озолению в смеси концентрированных кислот по Савалю при 300-350 °С на песчаной бане. Процесс озоления проводили до полного обесцвечивания проб. Озоленные пробы доводили бидистиллированной водой до метки 25 мл и проводили ААС определение микроэлементов на установке «ТЕСHTRON-АА-4» фирмы «Varian» (Австралия). Количество металла в пробе оценивали относительно соответствующих стандартов. Результаты исследований обработаны методами вариационной статистики с вычислением t-критерия достоверности Стьюдента. Результаты и обсуждение. Нами установлено, что у обследованных доноров первой группы количество эритроцитов у мужчин соответственно выше, чем у Таблица 1

Основные показатели периферической красной крови у обследованных доноров (М±m) Группы обследованных Показатели

первая

вторая

р

жен.

муж.

жен.

муж.

4,19±0,06

4,52±0,04

4,23±0,05

4,44±0,006

Содержание гемоглобина (M±m), г/л

143,38±4,52

157,00±2,34

140,91±1,98

148,01±2,81

Гематокрит, л/л

0,44±0,002

0,44±0,003

0,44±0,004

0,45±0,003

Количество эритроцитов (M±m) × 1012/л

р1<0,001 р2<0,05 р3>0,1 р1<0,05 р2<0,05 р3>0,1 р1<0,1 р2<0,1 р3>0,1

Примечание: p1 – достоверность различий в зависимости от пола у обследованных первой группы; p2 – достоверность различий в зависимости от пола у обследованных второй группы; p3 – достоверность различий между первой и второй группами обследованных.

Таблица 2

Содержание железа в эритроцитах доноров (М±m), мкг/г Группы обследованных первая

Показатели Содержание железа, мкг/л

вторая

р

жен.

мужч.

жен.

мужч.

23,322± 0,025

27,310± 0,006

21,003± 0,014

25,290± 0,011

р1<0,001 р2<0,001 р3<0,001

Примечание: р1 – достоверность различий в зависимости от пола у обследованных доноров первой группы; р2 – достоверность различий в зависимости от пола у обследованных доноров второй группы; р3 – достоверность различий между показателями первой и второй групп обследованных доноров.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

57

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

женщин (p<0,001), у доноров-мужчин II группы обследованных достоверно ниже, чем у доноров-женщин (p<0,01). Содержание гемоглобина у мужчин-доноров I группы достоверно выше, чем у доноров-женщин (p<0,02), достоверной разницы показателя гематокрита I и II групп обследованных доноров не выявлено (p<0,01) (табл. 1). В отмытых эритроцитах венозной крови содержание железа у мужчин I группы было достоверно выше, чем у женщин (p<0,001) (табл. 2). Установлено, что содержание железа в эритроцитах у доноров-мужчин I и II групп было достоверно выше, чем у доноровженщин. У доноров II группы наблюдали достоверное снижение содержания железа в отмытых эритроцитах периферической венозной крови по сравнению с аналогичными I группы. Содержание ферритина у доноров II группы было ниже чему доноров I группы. У доноров II группы наблюдали достоверное снижение содержания ферритина в сыворотке крови (табл. 3). Изменения показателя содержания железа в отмытых эритроцитах периферической венозной крови прямо пропорционально коррелирует с изменениями показателей содержания железа в сыворотке и ферритина. Таблица 3 Основные показатели метаболизма железа у обследованных доноров (М±m)

Показники

Доноры І группы (n=24)

СЖ, мкмоль/л ОЖСС, мкмоль/л НЖСС, мкмоль/л КНТЖ, % ФН сыворотки, мкг/л ТФ сыворотки, г/л

16,71±1,43 87,75±3,22 49,42±6,41 27,41±7,37 9,33±9,56 3,94±1,27

Доноры ІІ группы (n=38) 15,26±1,08 92,47±27,97 76,30±28,82 19,13±7,70 3,75±1,21 8,76±0,65

р <0,05 <0,01 <0,01 <0,01 <0,05 <0,05

Примечание: р – достоверность разницы показателей у обследованных доноров первой и второй групп.

Показатели метаболизма железа при железодефицитных состояниях у регулярных доноров характеризуются уменьшением содержания железа в сыворотке крови, увеличением общей железосвязывающей способности сыворотки крови. Поскольку выявленные нами изменения протекали на фоне нормальных показателей периферической крови у всех доноров, можно сделать вывод о формировании у доноров второй (II) группы латентного дефицита железа. Выводы.

1. Метод атомно-абсорбционной спектроскопии имеет как диагностическое, так и прогностическое значение для диагностики латентного дефицита железа у регулярных доноров.

2. Показатели содержания ферритина в сыворотке крови и железа в отмытых эритроцитах периферической венозной крови являются информативными лабораторными критериями, позволяющими установить раннее нарушение обмена железа.

58

3. Количество и частота кроводач у регулярных доноров должны быть четко регламентированы показателями базового уровня железа и для мужнин не должно превышать 3-4, а для женщин 2 раза на год, с обязательными 3-4 месячными интервалами.

4. Учитывая изменения обмена железа в организме регулярных доноров, необходимо не менее одного раза в год (а при необходимости и чаще) определять показатели метаболизма железа в организме.

5. С целью профилактики дефицита железа у регулярных доноров необходимо разработать мероприятий по профилактике возникновения железодефицитных состояний у регулярных доноров крови. Литература 1. Выдыборец С. В. Лабораторная диагностика железодефицитной анемии //Лабораторная диагностика. 1998. № 4. С. 11-16.

2. Выдыборец С. В. Ферритин: клиническое значение и лабораторная диагностика нарушений // Лабораторная диагностика.

2000. № 1. С. 16-19.

3. Завгородний Г. Н., Бондаренко Н. И., Погодина Т. Л. Влияние количества кроводач на содержание ферритина в организме доноров // Гематология и трансфузиоогия. 1991. Т. 36. № 2. С. 36.

4. Показатели обмена железа у доноров компонентов крови // Е. А. Романова, Л. Л. Еременко, А. А. Левина и др. // Проблемы гематологии. 1999. № 2. С. 34-38.

5. Морщакова Е. Ф. Павлов А. Д. Регуляция гемостаза железа // Гематология и трансфузиоогия. 2003. Т. 48. № 1. С. 36-39.

6. Beard J. L. Iron biology in immune function, muscle metabolism and neuronal functioning // J. Nutr. 2001. Vol. 131 (suppl.).

P. 568-580.

7. Beaumont C. Molecular mechanisms of iron homeostasis // Med. Sci. (Paris). 2004. Vol. 20. № l. P. 68-72.

8. Bergin J. J. Anemia: discerning the causes in the different clinical –settings // Consultant. 2002. P. 873-882.

9. Bonhsack B. L., Hirschi K. K. Nutrient regulation of cell cycle progression // Annu. Rev. Nutr. 2004. VoL 24. P. 433-453.

10. Breyman Ch. Iron deficiency and anaemia in pregnancy: modern aspects of diagnosis and therapy // Blood cells, molecules and diseases. 2002. Vol. 29. № 3. P. 506-516.

11. Buttriss J. Nutrient requirements and optimization of intakes // Br. Med. Bull. – 2000. Vol. 56. № 1. P. 18-33.

12. Carlsson L. E., Hempel S., Greinacher A. Iron deficiency anaemia in young women // Eur. J. Hematol. 2002. Vol. 68. № 6.

P. 341-344.

13. Fairbanks V. F., Beutler E. Iron Metabolism // Williams Hematology. 6th ed. / Eds: E. Beutler, B. S. Coller, M. A. Lichnman et al.

Mc Graw-Hill, 2001. P. 295-304.

14. Yilmar E., Akarsu S., Kilic M. et al. Frequency of hypoferritinemia, iron deficiency and iron deficiency anemia in outpatients // Acta.

Haematol. 2006. Vol. 116. № 1. P. 46-50. Контактная информация: Дерпак Юрий Юрьевич – тел. 8-10-380-671-89-93-54.

E-mail: city@ses.gov.ua Сведения об авторах: Дерпак Ю. Ю. – к. м. н., ассистент кафедры гематологии и трансфузиологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П. Л. Шупика

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Койносов А. П. ГБОУ ВПО ХМАО-Югры ХМГМА, г. Ханты-Мансийск

АССОЦИИРОВАННОСТЬ ВАРИАНТОВ ТЕЧЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА С КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫМИ ТИПАМИ МУЖЧИН СРЕДНЕГО ПРИОБЬЯ Сомато-биологические исследования позволяют выявить диапазоны структурно-функциональных резервов организма, которые существенно влияют на функциональное состояние кожного покрова представителей отдельных соматических типов мужского населения Среднего Приобья. Ключевые слова: конституция, организм, окружающая среда, дерматиты.

Актуальность. Мультифакторные и полигенные болезни, к которым относят аллергический дерматит, имеют не только общие признаки, но и индивидуальные особенности клинических проявлений, определяющиеся генетической детерминированностью тканевых структур и течением физиологических процессов, особенностями конституции. Клинические характеристики аллергического дерматита в рамках целого организма можно рассматривать с позиции конституционального подхода, учитывая, что каждой конституции свойственен свой профиль патологического процесса [5, 8]. Принцип целостной оценки организма получил особое значение на современном этапе развития конституциологии. Многомерность, комплексность изучения межсистемных корреляционных связей предполагает согласовать между собой различные аспекты конституции [3, 6, 11, 12]. В связи с тем, что аллергические дерматиты составляют не только медицинскую, но и серьезную социальную проблему, нами проведено исследование, направленное на дальнейшее изучение патогенеза заболеваний кожи, разработке новых и усовершенствование уже существующих методик диагностики, профилактики и лечения. Представляет интерес изучения особенностей течения аллергодерматитов у больных, проживающих в условиях Среднего Приобья, так как данный регион по распространенности кожной патологии занимает одно из первых мест по Российской Федерации. Среднее Приобье отличается от других регионов экстремальными природно-климатическими условиями, где интенсивно разрабатывается нефтегазовая промышленность и наблюдается большой приток переселенцев из более комфортных регионов проживания.

Формируется новая популяция жителей Среднего Приобья, которая характеризуется повышенной долей лиц трудоспособного возраста, небольшим северным стажем и относятся к представителям различных национальностей. Из-за трудной акклиматизации к суровым природно-климатическим условиям новоселы чаще болеют вирусными и инфекционными заболеваниями, что не может не отразиться на особенностях клинической картины аллергодерматитов [4, 9, 10]. Показатели конституциональной изменчивости имеют строго определенный диапазон функциональных резервов организма, который существенным образом влияет на устойчивость организма к различным воздействиям окружающей среды [1, 2], в том числе, приводить к определенным изменениям функциональные свойства кожного покрова у представителей отдельных конституций. К настоящему времени не установлены взаимосвязи между индивидуально-типологическими особенностями организма и течением отдельных видов заболеваний кожи, что приводит к затруднению в диагностике и лечения дерматозов. Это обусловливает необходимость изучения конституциональных особенностей организма человека при аллергодерматозах и получить дополнительные факты, влияющие на формирование данной кожной патологии. Цель. Выявить клинико-патогенетические механизмы развития и течения аллергического дерматита у мужчин Среднего Приобья с позиции конституционального подхода. Материал и методы. Нами проведено обследование 317 мужчин в возрасте от 22 до 60 лет, которые проживают и трудятся в Ханты-Мансийском автономном округе. Комплексная программа иссле-

Коynosov A. P.

interdependence VARIANTS OF THE COURSE OF ALLERGIC DERMATITIS WITH CONSTITUTIONAL TYPES OF MEN OF MIDDLE OB REGION Somato-biological researches allow to identify the ranges of structural-functional reserves of the organism, which have major influence on the functional condition of the skin representatives of individual somatic types of male population of the Middle Ob region.

Key words: сonstitution, organism, and environment, as well as dermatitis. Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

59

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

дования включала диагностические, клинические и антропометрические методики, позволяющие выявить ассоциированность конституциональных особенностей организма обследуемых мужчин с клиническим течением аллергодерматита. Диагноз основного заболевания устанавливался в соответствие с классификацией заболеваний кожи. Антропометрические измерения проводились по рекомендациям современных клинико-конституциональных исследователей. При обследовании пациентов учитывался принцип целостности организма: устанавливали основные причины заболевания, результаты лечения и сроки выздоровления. Полученные данные обрабатывались статистическими методами с использованием компьютерных программ. Результаты и обсуждение. Оценка конституциональных особенностей обследуемых мужчин ХМАОЮгры проводилась по схеме В. П. Чтецова (1978). Изучение полученных данных установило, что среди мужчин зрелого возраста с аллергическим дерма-

титом наиболее часто выявляются лица с брюшным соматотипом (51,2%). Значительно реже встречаются мужчины с грудным (24,5%) и мускульным (24,3%) соматическими типами. Можно предположить, что часто выявляемый брюшной соматотип является маркером по предрасположенности к развитию рассматриваемой кожной патологии. Представители отдельных конституциональных типов ассоциируют развитие аллергодерматита с различной клинической картиной. Результаты исследования тяжести течения аллергического дерматита у мужчин Среднего Приобья представлены в таблице 1. Нами установлено, что для представителей коренного населения характерна легкая степень течения аллергодерматита, тогда как практически у 1/3 мигрантов отмечается тяжелая степень течения данной кожной патологии. Следует отметить, что в 36-60 лет во всех группах мужчин выявляется большее число лиц, имеющих среднюю и тяжелую степень течения аллергического дерматита. Таблица 1

Оценка тяжести течения аллергического дерматита мужчин Среднего Приобья (%) Обследуемая группа

Коренное население

Пришлое население

Мигранты

Коренное население

Пришлое население

Мигранты

Коренное население

Пришлое население

Мигранты

60

Возраст, лет 22-35 n=30 36-60 n=15 22-35 n=28 36-60 n=20 22-35 n=23 36-60 n=14 22-35 n=16 36-60 n=16 22-35 n=20 36-60 n=18 22-35 n=22 36-60 n=16 22-35 n=16 36-60 n=14 22-35 n=20 36-60 n=18 22-35 n=20 36-60 n=22

Соматотипы грудной мускульный брюшной Легкая степень течения 45,5 ± 4,4 18,6 ±1,6 16,5 ±1,4 Р1-2, 1-3; 1-4, 3-4 <0,05; Р2-3, ;2-4 – нет 39,4 ±3,8 20,1 ±1,9 18,1 ±1,6 Р1-2, 1-3, 1-4, 3-4 <0,05; Р 2-3, ;2-4 – нет 39,1 ±3,8 21,5 ±2,0 19,4 ±1,7 Р1-2, 1-3, 1-4 <0,05; Р 2-3, 2-4, ;3-4 – нет 40,2 ±3,9 19,6 ±1,8 18,4 ±1,7 Р1-2, 1-3, 1-4 <0,05; Р 2-3, 2-4, ;3-4 – нет 32,4 ±3,1 22,8 ±2,1 20,6 ±2,0 Р1-2, 1-3; 1-4, 3-4 <0,05; Р2-3, ;2-4 – нет 34,1 ±3,3 23,6 ± 2,2 22,1 ±2,1 Р1-2, 1-3, 1-4 <0,05; Р 2-3, 2-4, ;3-4 – нет Средняя степень течения 34,5 ±3,3 19,1 ±1,8 21,3 ±2,0 Р1-2, 1-3; 1-4, 3-4 <0,05; Р2-3, ;2-4 – нет 36,5 ±3,5 21,2 ±2,0 23,6 ±2,3 Р1-3; 3-4 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4 – нет 35,6 ±3,4 22,6 ±2,1 23,5 ±2,2 Р1-3; 3-4 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4 – нет 36,4 ±3,5 24,1 ±2,3 21,8 ±2,0 Р1-3 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4;3-4 – нет 35,2 ±3,4 23,4 ±2,2 25,1 ±2,4 Р1-3; 3-4 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4 – нет 37,3 ±3,6 24,8 ±2,3 23,2 ±2,2 Р1-3; 3-4 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4 – нет Тяжелая степень течения 20,0 ±1,9 28,6 ±2,7 34,3 ±3,3 Р1-2, 1-3; 1-4, 2-3, 2-4, 3-4 <0,05 24,1 ±2,3 29,3 ±2,8 35,1 ±3,4 Р1-2, 1-3; 1-4, 2-3, 2-4, 3-4 <0,05 25,3 ±2,4 29,4 ±2,8 31,6 ±3,0 Р1-2, 1-3; 1-4, 2-3, 2-4, 3-4 <0,05 27,4 ±2,6 26,1 ±2,5 29,8 ±2,8 Р1-4, 2-3, 2-4; 3-4 <0,05; Р1-2,; 1-3;2-3 – нет 32,4 ±3,1 28,4 ±2,7 30,6 ±2,9 Р1-2, 1-3; 1-4, 2-3, 2-4, 3-4 <0,05 28,6 ±2,7 30,1 ±3,0 33,1 ±3,2 Р1-2, 1-3; 1-4, 2-3, 2-4, 3-4 <0,05

неопределенный 19,4 ±1,8 22,4 ±2,1 20,0 ±1,9 21,8 ±2,0 24,2 ±2,3 20,2 ±1,9

25,1 ±2,4 18,7± 1,8 18,3 ± 1,7 17,3 ±1,6 16,3 ±1,5 14,7 ±1,4

17,1 ±1,6 11,5 ±1,0 13,7 ±1,3 16,7 ±1,6 8,6 ±0,8 8,2 ±0,8

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявлена неравнозначность клинического течения аллергодерматитов у мужчин отдельных конституциональных типов. Для представителей грудной конституции характерно развитие легких форм течения данной патологии, тогда как в группах мужчин брюшного конституционального типа выявляется более тяжелое течение аллергодерматита. Нами установлена разная степень устойчивости к аллергодерматозам мужчин Среднего Приобья, которая проявляется в виде прогрессирующей, стационарной и рецидивирующей стадий развития (табл. 2). Среди коренного населения самой распространенной клинической формой развития аллергического дерматита является стационарная, которая наблюдается у более половины пациентов. У мужчин-мигрантов наиболее часто встречается прогрессирующая стадия. Во всех группах мужчин 36-60 лет отмечается увеличение числа лиц с прогрессирующими стадиями развития аллергодерматозов. Исследование индивидуально-типологических особенностей пациентов с аллергодерматозом выявило

следующую особенность: в группах мужчин с грудной конституцией наблюдается стационарная стадия, тогда как среди представителей брюшного конституционального типа – прогрессирующая стадия. У мужчин неопределенной конституции имеется значительное число лиц с рецидивирующей стадией развития рассматриваемой патологии. Таким образом, на развитие аллергодерматитов значительное влияние оказывают возраст и время проживания на Севере, а также индивидуально-типологические особенности пациентов, что следует учитывать в клинической практике врачей-дерматологов. Значительное влияние на результаты лечения аллергодерматозов оказывают внешние и внутренние факторы. К настоящему времени не имеется данных по тяжести клинических проявлений кожных изменений у представителей отдельных конституций. При анализе клинической картины аллергического дерматита мужчин Среднего Приобья нами учитывались виды осложнений (табл. 3).

Стадии развития аллергического дерматита мужчин Среднего Приобья (%) Обследуемая группа

Коренное население

Пришлое население

Мигранты

Коренное население

Пришлое население

Мигранты

Коренное население

Пришлое население

Мигранты

Возраст, лет 22-35 n=22 36-60 n=11 22-35 n=30 36-60 n=20 22-35 n=25 36-60 n=15 22-35 n=31 36-60 n=23 22-35 n=22 36-60 n=18 22-35 n=20 36-60 n=15 22-35 n=9 36-60 n=11 22-35 n=16 36-60 n=18 22-35 n=20 36-60 n=22

Соматотипы грудной мускульный брюшной Прогрессирующая стадия 36,5 ±3,4 28,6 ±2,7 5,5 ±0,5 Р1-2, 1-3, 1-4, 2-3, 3-4 <0,05; Р2-4 – нет 38,1 ±3,7 22,1 ±2,1 16,4 ±1,5 Р1-2, 1-3, 1-4, 2-3, 3-4 <0,05; Р2-4 – нет 43,0 ±4,1 18,2 ±1,7 19,7 ±1,9 Р1-3 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4;3-4 – нет 38,9 ±3,8 24,8 ±2,3 20,1 ±1,9 Р1-2, 1-3, 1-4, 2-3, 3-4 <0,05; Р2-4 – нет 51,3 ±5,1 16,3 ±1,5 14,3 ±1,3 Р1-2,,1-3,1-4 <0,05; Р 2-3;2-4;3-4 – нет 48,6 ±4,7 18,1 ±1,7 13,7 ±1,3 Р1-3 Р1-2, 1-3, 1-4, 2-3, 3-4 <0,05; Р2-4 – нет Стационарная стадия 51,1 ±5,0 15,8 ±1,5 16,9 ±1,6 Р1-2, 1-3; 1-4 <0,05; Р 2-3;2-4, 3-4 – нет 54,2 ±5,2 16,4 ±1,4 12,3 ±1,1 Р1-2, 1-3, 1-4, 2-3, 3-4 <0,05; Р2-4 – нет 38,4 ±3,7 21,2 ±2,0 17,3 ±1,6 Р1-2, 1-3, 1-4, 2-3, 3-4 <0,05; Р2-4 – нет 36,5 ±3,5 19,1 ±1,8 23,8 ±2,2 Р1-2, 1-3, 1-4, 2-3, 3-4 <0,05; Р2-4 – нет 33,9 ±3,3 20,6 ±1,9 23,1 ±2,2 Р1-2, 1-3, 1-4, 2-3, <0,05; Р2-4, 3-4 – нет 33,6 ±3,3 21,3 ±2,0 22,9 ±2,2 Р1-2, 1-3, 1-4, 2-3, <0,05; Р2-4, 3-4 – нет Рецидивирующая стадия 12,4 ±1,2 27,1 ±2,6 18,4 ±1,7 Р1-2, 1-3, 1-4, 2-3,2-4, 3-4 <0,05 7,7 ±0,6 23,4 ±2,2 22,1 ±2,1 Р1-2, 1-3, 1-4, 2-4, 3-4 <0,05; Р2-3 – нет 18,6 ±1,8 21,3 ±2,0 19,7 ±1,8 Р1-2,2-3,2-4,3-4 <0,05; Р1-3 – нет 24,6 ±2,3 19,6 ±1,8 12,7 ±1,2 Р1-2, 1-3; 1-4, 2-3, 2-4, 3-4 <0,05 14,8 ±1,4 21,5 ±2,0 17,5 ±1,6 Р1-2, 1-3; 1-4, 2-3, 2-4, 3-4 <0,05 18,4 ±1,7 21,5 ±2,4 17,5 ±1,6 Р1-2,2-3,2-4,3-4 <0,05; Р1-3 – нет

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

Таблица 2

неопределенный 29,4 ±2,8 23,4 ±2,3 19,1 ±1,8 16,2 ±1,5 18,1 ±1,7 19,6 ±1,8

16,2 ±1,5 17,1 ±1,6 23,1 ±2,2 20,6 ±1,9 22,4 ±2,1 22,8 ±2,2

42,1 ±4,0 46,8 ±4,5 40,4 ±3,9 43,1 ±4,2 42,6 ±4,1 42,6 ±4,1

61

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Виды осложнений аллергического дерматита мужчин Среднего Приобья (%) Обследуемая группа

Коренное население

Пришлое население

Мигранты

Коренное население

Пришлое население

Мигранты

Коренное население

Пришлое население

Мигранты

Возраст, лет 22-35 n=32 36-60 n=18 22-35 n=22 36-60 n=16 22-35 n=15 36-60 n=10 22-35 n=20 36-60 n=15 22-35 n=26 36-60 n=18 22-35 n=25 36-60 n=18 22-35 n=10 36-60 n=12 22-35 n=20 36-60 n=22 22-35 n=25 36-60 n=27

Соматотипы грудной мускульный брюшной Редко болеющие (1 раз в 3-5 лет) 51,2 ±5,0 16,4 ±1,5 18,2 ±1,7 Р1-2, 1-3, 1-4, 2-3, 3-4 <0,05; Р2-4 – нет 48,6 ±4,7 18,6 ±1,7 16,4 ±1,5 Р1-2, 1-3, 1-4 <0,05; Р2-3,2-4,3-4 – нет 32,8 ±3,2 21,3 ±2,0 23,4 ±2,2 Р1-2, 1-3, 1-4 <0,05; Р2-3,2-4,3-4 – нет 27,3 ±2,6 28,6 ±2,7 13,7 ±1,2 Р1-3,1-4,2-3,3-4 <0,05; Р1-2; ;2-4 – нет 20,5 ±1,9 26,4 ±2,5 23,9 ±2,2 Р1-2, 1-3, 1-4, 2-3, 3-4 <0,05; Р2-4 – нет 14,7 ±1,4 29,1 ±2,8 23,6 ±2,2 Р1-2, 1-3, 1-4, 2-3, 3-4 <0,05; Р2-4 – нет Периодически болеющие (1-2 раза в год) 36,2 ±3,5 21,1 ±2,0 19,5 ±1,8 Р1-2, 1-3, 1-4, 2-3, 3-4 <0,05; Р2-4 – нет 36,6 ±3,5 22,6 ±2,2 18,0 ±1,7 Р1-2, 1-3, 1-4, 2-3, 3-4 <0,05; Р2-4 – нет 48,6 ±4,7 18,4 ±1,7 13,9 ±1,3 Р1-2, 1-3, 1-4, 2-3, 3-4 <0,05; Р2-4 – нет 51,4 ±5,0 14,6 ±1,3 17,2 ±1,6 Р1-2, 1-3, 1-4, 2-3, 3-4 <0,05; Р2-4 – нет 31,4 ±3,0 20,8 ±1,9 25,2 ±2,4 Р1-2, 1-3, 1-4, 2-3, 3-4 <0,05; Р2-4 – нет 34,1 ±3,3 21,6 2±,0 20,2 ±1,9 Р1-2, 1-3, 1-4, 2-4, 3-4 <0,05; Р2-3 – нет Часто болеющие (более 3 раз в год) 12,6 ±1,2 31,3 ±3,0 21,5 ±2,0 Р1-2, 1-3, 1-4, 2-3,2-4, 3-4 <0,05 14,8 ±1,3 30,6 ±2,9 22,5 ±2,1 Р1-2, 1-3, 1-4, 2-3, 3-4 <0,05; Р2-4 – нет 18,6 ±1,7 28,1 ±2,7 22,9± 2,1 Р1-2, 1-3, 1-4, 2-3, 3-4 <0,05; Р2-4 – нет 21,3 ±2,0 24,4 ±2,3 28,7 ±2,7 Р1-2, 1-3, 1-4, 2-3, 3-4 <0,05; Р2-4 – нет 48,1 ±4,7 16,6 ±1,5 16,5 ±1,5 Р1-2, 1-3, 1-4, 2-4, 3-4 <0,05; Р2-3 – нет 51,2 ±5,0 15,4 ±1,4 17,2 ±1,6 Р1-2, 1-3, 1-4, 2-3 <0,05; Р2-4,3-4 – нет

Нами установлено, что представители коренного населения относятся к категории редко болеющих (1 раз в 3-5 лет) аллергическим дерматитом. Среди жителей пришлого населения выявляется более половины лиц, относящихся к периодически болеющим (1-2 раза в год). В группе мигрантов практически у 1/3 пациентов выявляются лица часто болеющие (более 3 раз в год). Следует отметить, что в зрелом возрасте II периода (36-60 лет) более половины пациентов относятся к группе периодически болеющих. Среди представителей грудного конституционального типа выявляется значительное число пациентов периодически болеющих, тогда как у мужчин мускульной и неопределенной конституций встречаются индивидуумы часто болеющие. Можно предположить, что полученные результаты имеют существенное значение при оценке клинической картины аллергического дерматита и 62

Таблица 3

неопределенный 14,2 ±1,3 16,4 ±1,5 22,5 ±2,1 30,4 ±2,9 29,2 ±2,8 32,6 ±3,1

23,2 ±2,2 22,8 ±2,1 19,1 ±1,8 16,8 ±1,5 22,6 ±2,1 24,1 ±2,3

34,6 ±3,3 32,1 ±3,1 30,4 ±2,9 25,6± 2,4 18,8 ±1,7 16,2 ±1,5

прогнозировании исхода рассматриваемого заболевания. Заключение. При обследовании больных аллергическим дерматитом следует целенаправленно изучать сомато-биологические и конституциональные особенности пациента. Тип соматотипа необходимо учитывать при прогнозировании характера течения аллергического дерматита. Полиморфизм соматотипов ассоциирован с клиническими проявлениями аллергодерматитов, влияет на течение и рецидивы болезни. Полученные данные рекомендуется использовать как диагностические и прогностические критерии в лечение аллергических дерматитов. Литература 1. Жвавый Н. Ф., Орлов С. А., Койносов П. Г., Койносов А. П. Медико-антропологическая оценка современной популяции жителей Тюменского Севера // Морфология. 2010. Т. 137. № 4. С. 75-76. Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 2. Койносов П. Г., Орлов С. А., Койносов А. П., Мирошниченко В. В. Соматотипологические признаки конституции во взаимосвязи с вариантами индивидуального развития // Актуальные вопросы биомедицинской антропологии и морфологии: сб. научных трудов. Красноярск. 2009. С. 59-63.

3. Клиорин А. И., Чтецов В. П. Биологические проблемы учения о конституциях человека. Л.: Наука. 1979. 164 с.

4. Лузгина Н. Г., Свечникова Н. Н., Шкурупий В. А. Роль соматотипа больного в определении тяжести течения атопического дерматита // Сибирский консилиум. 2001. № 5. С. 71-74.

5. Мяделец О. Д., Адаскевич В. П. Морфофункциональная дерматология. М.: Медлит. 2006. 752 с.

6. Никитюк Б. А. Конституция человека. Итоги науки и техники. ВИНИТИ. М., 1991. 1991. 149 с.

7. Николаев В. Г., Кобежиков А. И., Кобилева Н. Г. Использование антропологического подхода в клинической медицине // Актуальные проблемы морфологии: сб. научных трудов. Красноярск. 2008. С. 93-95.

8. Сан Э. Дерматология. СПб.: Невский диалект. 2001. 272 с.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

9. Свечникова Н. Н., Лузгина Н. Г., Шкурупий В. А., Флек Е. В. Клинические особенности атопического дерматита у больных с разными соматотипами // Вестник последипломного медицинского образования. 2001. № 4. С. 46-47.

10. Щедрина А. Г. Онтогенез и теория здоровья. Методологические аспекты. Новосибирск. СО РАМН. 2003. 164 с.

11. Mallori S. B. An illustrated Dictionary of Dermatologic Syndromes. – The Parthenon Publishing Group. New York, London.

1995. 250 p.

12. Tellenbah H. Anthropologische Wende in der Medizin // Nervenarzt. Vol. 51. № 5. Berlin. 1981. Р. 302-306. Контактная информация: Койносов Александр Петрович – тел. 8-908-881-55-58.

E-mail: koynosov@yandex.ru. Сведения об авторах: Койносов Александр Петрович – к. м. н., зав. курсом кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО ХМАО-Югры, «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», г. Ханты-Мансийск.

63

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Марченко А. Н., Мефодьев В. В., Сперанская Е. В. ФБУН ТНИИКИП Роспотребнадзора; ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России; ФБУЗ Центр гигиены и эпидемиологии Тюменской области, г. Тюмень

Этиология внутрибольничных инфекций в Тюменской области при различных нозоформах Ведущими возбудителями ВБИ в Тюменской области были S. aureus (23,35±0,4%), S.epidermidis (16,6±0,4), E. coli (14,0±0,4%). S. aureus наиболее часто высевался среди достоверно установленных нозоформ ВБИ при гнойно-хирургических заболеваниях и коньюнктивитах (17,1±0,3% и 16,4±0,3% соответственно); S. epidermidis – при конъюнктивитах (55,8±0,5%); Enterobacter spp. и Citrobacter spp. – при заболеваниях мочевыводящих путей (соответственно 24,2±1,5% и 29,8±1,4%); E. coli – в подавляющем большинстве при урологических заболеваниях (71,6±0,5%). Ключевые слова: этиология, внутрибольничные инфекции, нозоформы.

Актуальность. В больничных учреждениях создаются иные механизмы распространения возбудителей инфекций, необычные для микроорганизмов входные ворота и факторы передачи, способствующие быстрому распространению внутрибольничных инфекций (ВБИ). Фактором риска, влияющим на уровень заболеваемости гнойно-септическими инфекциями (ГСИ), во многом является степень контаминации объектов больничной среды условно-патогенными и патогенными микроорганизмами [1, 4, 5]. Внутрибольничные (госпитальные) штаммы микроорганизмов, циркулирующие в медицинских организациях, существенно отличаются от внебольничных штаммов, прежде всего резистентностью к применяемым антимикробным препаратам (АМП) и дезинфицирующим средствам (ДС). В настоящее время нет четких критериев определения госпитальных штаммов. Использование санитарно-показательных микроорганизмов (S. aureus, E. coli) как маркеров загрязнения окружающей больничной среды патогенными бактериями не отражает состояния санитарно-противоэпидемического режима в ЛПУ. Критерием отнесения штаммов микроорганизмов к госпитальным могут быть их устойчивость к АМП и ДС [2, 4, 6]. Поэтому важна разработка новых технологий по экспресс-диагностике госпитальных штаммов микроорганизмов.

Материалы и методы. Для изучения этиологической структуры ВБИ, контаминации больничной среды патогенными и условно-патогенными микроорганизмами использованы данные микробиологических лабораторий ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тюменской области» и ЛПУ Тюменской области за 1996-2009 гг. Все микробиологические лаборатории имеют лицензии на работу с микроорганизмами 3-4 групп патогенности и свидетельства об аккредитации. При изучении этиологической структуры заболеваемости определяли антибиотикорезистентность выделяемых штаммов от пациентов и из объектов больничной среды. Устойчивость микроорганизмов к биоцидам изучали согласно «Инструкции по методам определения бактериологических свойств новых дезинфицирующих средств» (МЗ РФ, 10.01.2000 г., № 1100/25-0-17). Экспериментальную оценку выживаемости госпитальных штаммов под действием ДС осуществляли в соответствии с методическими рекомендациями «Методы испытаний дезинфекционных средств для оценки безопасности и эффективности» (М.,1998). Руководство Р 4.2.2643-10 «Методы лабораторных исследований и испытаний дезинфекционных средств для оценки их эффективности и безопасности» (М., 2010). Статистическую обработку материалов проводили в соответствии с общепринятыми в эпи-

Marchenko A. N., Mefodyev V. V., Speranskaya E. V.

Etiology of nosocomial infections in case of nosological entity of Tyumen State Dominant etiological agent of nosocomial infections (NI) in the south of Tyumen State were S. aureus (23,35±0,4%), S. epidermidis (16,6±0,4), E. coli (14,0±0,4%). S.aureus more often was sifted out among proved nosological entity in case of suppurative-surgical morbidities and pinkeyes (corresponding 17,1±0,3% and 16,4±0,3%) S. epidermidis – in case of pinkeyes (55,8±0,5%); Enterobacter spp. и Citrobacter spp. – in case of urinary tracts (corresponding 24,2±1,5% и 29,8±1,4%); E. coli – in most cases during urinary tracts (71,6±0,5%).

Key words: etiology, nosocomial infections, nosological entity.

64

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

демиологическом анализе методами математической статистики (3). В относительных величинах в процентах (%) изучалась структура выделенных микроорганизмов в зависимости от типа лечебно-профилактических организаций и при различных нозологических формах ВБИ. Рассчитывались средние значения и ошибка средней. Для выявления зависимостей и силы связи между изучаемыми параметрами проводили корреляционный анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r). Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости p принимали равным 0,05. Графическое изображение результатов проводили с использованием программного пакета Microsoft Exсel XP Pro. Подготовку текста в печать и печать осуществляли в текстовом редакторе Microsoft Word XP Pro. Результаты и обсуждение. Ведущими возбудителями ВБИ на юге Тюменской области были S. aureus (23,35±0,4%); S. epidermidis (16,6±0,4%); E. coli (14,0±0,4%). В этиологической структуре ВБИ у больных в разных типах ЛПУ имелись различия. В родовспомогательных учреждениях на первом месте был S. aureus (25%), далее следовали S. epidermidis (16%), P. aeruginosa (6%) и K.pneumoniae (3%). В хирургических отделениях на первом месте был S. aureus (56%), на втором – E. coli (23%), далее следовали S. epidermidis (12%) и P. aeruginosa (9%).

S. aureus чаще высевался при послеоперационных гнойно-хирургических инфекциях (17,1±0,3%) и конъюнктивитах (16,4±0,3%). S. epidermidis наиболее часто высевался при конъюнктивитах (55,8±0,5%), урологических (16,9±0,4%). S. saprophyticus высевался при урологических и гинекологических заболеваниях соответственно в 58,0±4,8% и 36,0±4,8%. S. pyogenes чаще высевался при конъюнктивитах в 4,6±0,4%, S. haemoliticus – при инфекциях мочевыводящих путей (52,0±5,0%). В структуре возбудителей зарегистрированных нозоформ ВБИ P. aeruginosa с наибольшей частотой выделялась при послеоперационных гнойных инфекциях (8,6±1,6%) и инфекциях мочевыводящих путей (20,2±1,3%). E. coli наиболее часто высевалась при урологических заболеваниях (71,6±0,5%). Acinetobacter

spp. при урологических заболеваниях высевались в 16,2±1,5%. Enterobacter spp. чаще высевался при послеоперационных нагноениях ран (29,2±1,6%), а Citrobacter spp. при заболеваниях мочевыводящих путей (29,2±1,4%). Наибольшая частота обнаружения Proteus spp. была при урологических заболеваниях (38,2±1,5%), Hafnia spp. – при конъюнктивитах (24,0±2,2%), Haemophylus spp. – при коньюнктивитах (26,6±0,6%). Грибы рода Candida высевались при гинекологических заболеваниях в 11,0±0,6%. Проведенный нами корреляционный анализ показал, что между частотой выделения из клинического материала возбудителей ВБИ и частотой выделения микроорганизмов в смывах с объектов больничной среды, имеется сильная прямая зависимость (г=+0,76±0,1); прямая, сильная зависимость была установлена также между частотой выделения микроорганизмов в смывах с объектов больничной среды и заболеваемостью ВБИ новорожденных (r=+0,71±0,19); между частотой неудовлетворительных результатов стерилизации медицинских инструментов и заболеваемостью ВБИ новорожденных (связь прямая, сильная, r=+0,84±0,06) и родильниц (связь прямая, средней силы, r=+0,41±0,16); прямые связи средней силы установлены между заболеваемостью суммой ВБИ и частотой нестандартных смывов (r=+0,38±0,13) и частотой неудовлетворительных результатов стерилизации медицинских инструментов (r=+0,34±0,04); между заболеваемостью генерализованными формами хирургических инфекций и бактериальной загрязненностью воздуха ЛПУ имеет место прямая сильной степени связь (r=+0,95±0,03). Это свидетельствует о значимости контаминированных предметов больничной обстановки, как факторов риска распространения ГСИ среди пациентов ЛПУ (табл. 1). Нами была выявлена устойчивость возбудителей ГСИ у больных хирургических отделений и стационаров к применяемым в них антибактериальным препаратам. В конце 90-х годов, из эпидемически значимых штаммов микроорганизмов, наибольшей устойчивостью к антибиотикам обладали штаммы P. aeruginosa и K. pneumoniae. В начале 2000-х годов высоко устой-

Таблица 1 Коэффициенты парной корреляции (r) состояния качества дезинфекции различных объектов и заболеваемости ИСМП некоторых контингентов ЛПУ Тюменской области (по многолетним данным 1996-2009 гг.) Контингенты Объекты Воздух ЛПУ Смывы ЛПУ Неудовлетворительные пробы на качество предстерилизационной очистки Неудовлетворительные результаты стерилизации медицинских инструментов

Заболеваемость ИСМП родильниц

Заболеваемость ИСМП новорожденных

-0,12 ± 0,05 0,28 + 0,11

-0,68 ± 0,16 0,71 ± 0,19

0,95 ± 0,03 0,16 ± 0,1

0,08±0,08 0,38 ± 0,13

-0,28±0,11

- 0,64 ± 0,13

0,03 ± 0,03

-0,45 ± 0,12

0,41 ± 0,16

0,84 ± 0,06

0,02 ± 0,02

0,34 ± 0,04

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

Заболеваемость генералиЗаболеваемость суммой зованными хирургическими ИСМП инфекциями

65

ɝɟɧɬɚɦɢɰɢ ɧ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

чивыми к ряду полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов и аминогликозидов были E. faecalis и E. faecium. Большой удельный вес имели инфекции, вызванные E. coli и другими энтеробактериями, высокоустойчивыми к антимикробным препаратам. Выделенные штаммы с объектов окружающей среды хирургических отделений и стационаров (S. aureus, K. pneumoniae) оказались устойчивыми ко всем антибиотикам, кроме стрептомицина и гентамицина, используемых для лечения больных. Таким образом, в хирургических стационарах и отделениях циркулируют штаммы микроорганизмов, выделенные от больных и с ɛɟɧɡɢɥɩɟɧɢɰ ɢɥɥɢɧ предметов больничной среды, с одинаковой антибио100 тикорезистентностью. Это послужило основанием для 75 использования антибиотикограмм с целью выявления ɚɦɢɤɚɰɢɧ ɚɦɩɢɰɢɥɥɢɧ 50 госпитальных штаммов в больничных учреждениях.

25 0 Предложенный экспресс-метод идентификации госпитальных штаммов базируется на том, что в течение опреɝɟɧɬɚɦɢɰɢɧ ɰɟɮɚɡɨɥɢɧ деленного времени генотипические и фенотипические свойства микроорганизмов стабильны, в том числе по способности выделять ферменты, разрушающие антиɷɪɢɬɪɨɦɢɰɢɧ микробные препараты. Данный экспресс-метод отличается от известных тем, что дополнительно используется составление антибиотикограмм микроорганизмов и их сопоставление. Штамм, выделенный с объектов больничной среды, диагностируют как госпитальный при резистентности его не менее чем к трем антибиотикам и соответствии антибиотикограммам микроорганизмов, выделенных от больных и с окружающих предметов (рис. 1, 2, 3, 4). ɚɦɩɢɰɢɥɥɢ ɧ 100

0

ɰɟɮɚɡɨɥɢɧ

Рис. 1. Спектр резистентности штаммов E. aerogenes, выделенных от больных (%)

ɚɦɩɢɰɢɥɥɢɧ 100

75 50 25 0

ɰɟɮɚɡɨɥɢɧ

ɝɟɧɬɚɦɢɰɢɧ

Рис. 2. Спектр резистентности штаммов E. aerogenes, выделенных из внешней средыɛɟɧɡɢɥɩɟɧɢɰ (%) ɢɥɥɢɧ

100

50

ɚɦɩɢɰɢɥɥɢɧ

ɝɟɧɬɚɦɢɰɢɧ

50

25

0

ɰɟɮɚɡɨɥɢɧ

ɝɟɧɬɚɦɢɰɢɧ

ɷɪɢɬɪ

ɷɪɢɬɪɨɦɢɰɢɧ

Рис. 3. Спектр резистентности штаммов S. aureus, выделенных от больных (%) ɛɟɧɡɢɥɩɟɧɢɰɢɥɥ ɢɧ 100 75

ɚɦɢɤɚɰɢɧ

ɚɦɩɢɰɢɥɥɢɧ

50 25 0

ɝɟɧɬɚɦɢɰɢɧ

ɰɟɮɚɡɨɥɢɧ ɷɪɢɬɪɨɦɢɰɢɧ

Рис. 4. Спектр резистентности штаммов S. aureus, выделенных из внешней среды (в %)

Предложенный метод прост и не требует значительных материальных затрат, тогда как существующие способы выявления госпитальных штаммов требуют длительного времени и затрат для идентификации возбудителей, выделенных от больных и с различных объектов больничной среды. Относительная простота и низкая стоимость осуществления способа позволяют рекомендовать его для проведения ЭН. На данный способ получен патент на изобретение. ɚɦɩɢɰɢɥɥɢɧ Выводы.

1. Ведущими возбудителями ВБИ являлись S. aureus (среднее значение показателя 23,35±0,4%), S.epidermidis (16,6±0,4%), E. coli (14,0±0,4%). ɚɦɢɤɚɰɢɧ ɰɟɮɚɡɨɥɢɧ В родовспомогательных учреждениях и в хирургических стационарах на первом месте был S. aureus (25,0±0,4% и 56,0±0,8% соответственно), который обладал множественной ɝɟɧɬɚɦɢɰɢɧ устойчивостью к антибактериальным препаратам и дезинфицирующим средствам, применяемым в ЛПУ.

2. Имеются сильные прямые зависимости между частотой выделения возбудителей ВБИ из клинического материала и в смывах с объектов больничной среды; между частотой положительных бактериологических находок в смывах и заболеваемостью ВБИ новорожденных; между частотой неудовлетворительных результатов стерилизации медицинских инструментов и заболеваемостью ВБИ новорожденных; между заболеваемостью генерализованными формами хирургических инфекций и бактериальной загрязненностью воздуха ЛПУ.

3. Разработан экспресс-метод выявления госпитальных штаммов, включающий определение чувствительности к антибиотикам штаммов микроорганизмов, выделенных от больных и с окружающих ɛɟɧɡɢɥɩɟɧɢɰɢɥɥ 0

ɢɧ

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012 75

ɚɦɢɤɚɰɢɧ

50

ɚɦɩɢɰɢɥɥɢɧ

25

0

0

ɰɟɮɚɡɨɥɢɧ

75

ɚɦɢɤɚɰɢɧ

0

25

ɝɟɧɬɚɦɢɰɢɧ

ɚɦɩɢɰɢɥɥɢɧ

25

100

75

ɚɦɢɤɚɰɢɧ

50

25

ɝɟɧɬɚɦɢɰɢ ɧ

66

ɚɦɢɤɚɰɢɧ

50

25

ɚɦɢɤɚɰɢɧ

100

75

75

50

ɰɟɮɚɡɨɥɢɧ

ɛɟɧɡɢɥ

100

100

75

ɚɦɢɤɚɰɢɧ

ɛɟɧɡɢɥɩɟɧɢɰ ɢɥɥɢɧ

ɝɟɧɬɚɦɢɰɢɧ

ɰɟɮɚɡɨɥɢɧ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

больничных предметов, отличающийся от известных способов тем, что дополнительно используют составление антибиотикограмм микроорганизмов и их сопоставление; штамм, выделенный с больничных предметов, диагностируют как госпитальный при резистентности его не менее чем к трем антибиотикам и соответствии антибиотикограмме этих микроорганизмов, изолированных от больных. Литература 1. Зуева Л. П. Эпидемиология. Учебник. СПб.: ООО «Издательство Фолиант». 2006. 752 с.

2. К вопросу мониторинга чувствительности госпитальной микрофлоры к дезинфицирующим средствам в условиях многопрофильной клиники // Инфекционные болезни. 2011. Т. 9. Приложение № 3. С. 13.

3. Петрухина М. И. Статистические методы в эпидемиологическом анализе. М., 2006. 99 с.

4. Принципы мониторинга устойчивости микроорганизмов к дезинфицирующим средствам в рамках эпидемиологического

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

надзора за внутрибольничными инфекциями // Дезинфекционное дело. 2010. № 1. С. 16-50.

5. Семина Н. А. Эпидемиологическое значение дезинфекции и стерилизации в системе мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций. М., 2003. С. 191-192.

6. Шандала М. Г. Актуальные вопросы общей дезинфектологии. М.: Медицина. 2009. 112 с. Контактная информация: Мефодьев Владимир Васильевич – тел. 8-904-495-75-41.

E-mail: vmefodyev@mail.ru. Сведения об авторах: Марченко Александр Николаевич, к. м. н., ведущий научный сотрудник ФБУН ТНИИКИП Роспотребнадзора, ассистент кафедры медико-профилактического дела ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, Мефодьев Владимир Васильевич, д. м. н., профессор, профессор кафедры медико-профилактического дела ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, Сперанская Елена Владимировна, заведующая отделением общей микробиологии ФБГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии Тюменской области» Роспотребнадзора, г. Тюмень.

67

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Правдухина Г. П., Семченко В. В. ГБОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Минздрава России, г. Омск; ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова Минздрава России, г. Санкт-Петербург

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ ПРИ ПЕРИНАТАЛЬНОМ ГИПОКСИКОИШЕМИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ В эксперименте на белых крысах (n=20), рожденных после 15-ти минутной внутриутробной гипоксииишемии, изучена ангио-, цито- и синаптоархитектоника соматосенсорной коры большого мозга в течение 60 суток постнатального периода. Установлено, что внутриутробная гипоксия-ишемия в постнатальном периоде приводит к дефициту общей численной плотности нейронов (12,1%), существенному увеличению относительного содержания реактивно и деструктивно измененных нейронов (до 84%, ДИ: 75,3-90,6%) и выраженной реорганизации синаптоархитектоники, что не характерно для нормального развития в неокортекса. Ключевые слова: неокортекс, сосуды, нейроны, синапсы, пренатальная гипоксия-ишемия.

Актуальность. Изучение закономерностей морфофункциональной реорганизации нейронных сетей и межнейронных взаимоотношений в процессе постнатального развития, механизмов восстановления функций развивающегося мозга, утраченных в условиях внутриутробного ишемического воздействия, является одной из важных проблем современной нейроморфологии [4, 8]. Это связано с тем, что большая часть (75-85%) заболеваний нервной системы возникает внутриутробно и реализуется в перинатальном периоде, предопределяя как постнатальное развитие ребенка, так и здоровье взрослого человека [1, 5, 9]. Однако, литературный поиск не выявил экспериментальных работ, посвященных изучению всех уровней морфофункциональной организации неокортекса при перинатальном гипоксико-ишемическом поражении головного мозга. Цель. Изучение ангио-, цито- и синаптоархитектоники сенсомоторной коры потомства белых крыс, родившихся после 15-минутной внутриутробной ишемии. Материалы и методы. Эксперимент проведен с соблюдением принципов гуманного обращения с животными (приложение к приказу МЗ СССР

№ 755 от 12.08.77) и в соответствии с рекомендациями международного комитета по науке о лабораторных животных, поддержанных ВОЗ. Использована модель внутриутробной 15-минутной острой ишемии, вызванной пережатием сосудов матки. Самки донашивали беременность, роды происходили в срок (на 21-23 сут) (n=20). Контролем служило потомство (n=20) самок без пережатия сосудов матки. Забор материала для морфологического исследования проводили через 1, 3, 30 и 60 сут после рождения. Для светооптического исследования головной мозг белых крыс (n=50) фиксировали в 4% растворе параформальдегида на 0,1М фосфатном буфере, рН 7,8 в течение 1-2 суток, заливали в парафин по общепринятой методике [3]. На микротоме «HISTORANGE» (Австрия) готовили фронтальные серийные срезы толщиной 5-6 мкм на уровне соматосенсорной коры большого мозга (СсКБМ) [7]. Препараты окрашивали по методу Ниссля [5]. На микроскопе Axio Scope 40 (Carl Zeiss) и Axio Star (Carl Zeiss) с встроенным ТV-адаптером и цифровой видеокамерой Carl Zeiss Imager, A 1, окуляр W-PI 10x / 23, объективы: Achroplan 20х / 0,45, Achroplan 40x / 0,60 получали цифровые изображения, которые далее анализировались с использованием компьютерной

Pravduchina G. P., Semchenko V. V.

MORPHOFUNCTIONAL BASES OF THE ENCEPHALOPATHY FORMATION AT PERINATAL HYPOXEMIA-ISCHEMIC DEFEAT OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM In experiment on white rats (n=20), born after 15 minute prenatal hypoxemia-ischemic, it is studied angiocyto- and synaptoarchitectonic barks of the big brain within 60 days postnatal the period. It is established, that the prenatal hypoxemia-ischemic in postnatal the period leads to deficiency of the general numerical density neurones (12,1 %), to essential increase in the relative maintenance reactive and destructively changed neurones (to 84%, CI: 75,3-90,6%) and the expressed of synaptoarchitectonic reorganisation, that are not characteristic for normal development in neocortex.

Key words: neocortex, vessels, neurones, synapses, prenatal hypoxemia-ischemic.

68

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

программы ImageJ 1. 44. На уровне слоев III-IV и V определяли общую численная плотность нейронов, их размеры, содержание реактивно измененных клеток СсКБМ [6]. Для электронномикроскопического исследования блоки СсКБМ (n=10) фиксировали путем погружения в 4% раствор параформальдегида на фосфатном буфере (рН 7,4), дофиксировали в 2% растворе четырехокиси осмия (на фосфатном буфере) и заключали в эпон-аралдитную смесь. Ультратонкие срезы СсКБМ готовили на ультратоме Ultracut E (фирмы Reichert-Jung), которые дополнительно контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца. Просмотр и фотографирование ультратонких срезов производили на электронном микроскопе Hitachi 600H. Оценивали ультраструктуру кровеносных капилляров, нейронов и нейропиля, подсчитывали численную плотность синаптических контактов. Статистический анализ полученных результатов проводили с применением непараметрических методов исследования. Для парного сравнения использовали критерий Манна-Уитни и Колмогорова-Смирнова, для множественного сравнения – однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA Краскела-Уоллиса). При всех видах статистического анализа нулевая гипотеза отвергалась, а альтернативная принималась при α-ошибке < 0,05 (p<0,05) и β-ошибке = 0,25, при этом мощность исследования была на уровне 0,7-0,8 [2]. Результаты и обсуждение. После внутриутробной ишемии-гипоксии в гемокапиллярах неокортекса новорожденных животных наблюдались выраженные отечные и дистрофические изменения эндотелиоцитов, перицитов и периваскулярных отростков нейроглии, выявлялись микротромбы и агрегаты эритроцитов, что приводило к вторичным нарушениям микроциркуляции (рис. 1А). Однако, типичных для острой ишемии некробиотических изменений ультраструктуры капилляров выявлено не было. Через 30 сут постнатального периода во всех слоях СсКБМ преобладали незначительные реактивные изменения эндотелиальных клеток микрососудов, которые

сочетались с отеком-набуханием периваскулярных отростков глиальных клеток, умеренным сужением просвета капилляров и внутрисосудистой агрегацией клеток крови (рис. 1Б).

Ⱥ

Ȼ

Рис. 1. Капилляры слоя III сенсомоторной коры большого мозга белой крысы в различные сроки после рождения. А – выраженное сужение просвета капилляра (ПК), отек-набухание периваскулярных глиальных отростков (*), увеличение количества цитоплазматических отростков люминальной поверхности эндотелиоцита (стрелка), 3 сут; Б – отек-набухание периваскулярных глиальных отростков (*), умеренное сужение просвета капилляра (ПК), агрегация клеток крови, Эр – эритроцит, ЭК – эндотелиальная клетка, 30 сут.

После внутриутробной гипоксии-ишемии созревание СсКБМ сопровождается элиминацией значительного количества нейронов, находящихся на начальных и промежуточных стадиях дифференцировки, и увеличением размеров зрелых клеток. Однако, внутриутробная гипоксия-ишемия неизбежно приводила к активации механизмов ишемического повреждения клеток головного мозга. В результате этого гистогенез СсКБМ осуществлялся на фоне вторичного нарушения микроциркуляции, появления реактивных, деструктивных и компенсаторно-восстановительных изменений клеток, что неизбежно приводило к дефициту общей численной плотности нейронов (табл. 1). Максимальное уменьшение общей численной плотности нейронов отмечалось через 60 сут. после внутриутробной гипоксии-ишемии. В слоях III-IV дефицит нейронов составил 18,6%, а в слое V – 12,1% по сравнению с контролем.

Таблица 1 Общая численная плотность нейронов (клеток/мм3) в слоях III-IV и V соматосенсорной коры большого мозга белых крыс после перинатальной внутриутробной гипоксии-ишемии, Me (QL, QH) Группы исследования Норма (n=20) Ишемия (n=20)

1

Постнатальный период, сут 3 Слой III

292830 (276555; 293480)

285600 (255645; 299560)

225253 (200205, 231005)^^^

228480 (208590, 235560)^^

30

60

78500 (65250; 79545)*** 65655 (62050, 66700)***^^

72500 (71250; 75640)* 58990 (49850, 59590)**^^

49250 (48500; 55550)*** 42085 (41650, 47650)***^^

47540 (41000; 49050)* 41780 (40555, 43350)*^^

Слой V Норма (n=20) Ишемия (n=20)

215650 (190509; 222565)

190510 (179870; 217560)*

170270 (160020, 180050)^^^

165005 (148670, 170680)^^

Примечание. * – различия статистически значимы при парном сравнении с предыдущим сроком (* – р<0,05, ** – р<0,01, *** – р<0,001); ^ – различия статистически значимы при парном сравнении с нормой (^ – р<0,05, ^^ – р<0,01, ^^^ – р<0,001). Критерий МаннаУитни для независимых выборок. Ме – медиана, QL-QH – интерквартильный размах.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

69

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 2 Относительное содержание (на 100 клеток, %) реактивно измененных нейронов в слоях III-IV соматосенсорной коры большого мозга белых крыс после перинатальной внутриутробной гипоксии-ишемии, Me (QL, QH) Группы исследования

Постнатальный период, сут 1

3

5

6

30

60

Гиперхромные несморщенные Ишемия (n=20)

35 (p<0,0001)*

30

Гипохромные Ишемия (n=20)

6

8

Ишемия (n=20)

5

7

20 (p=0,025)*

15

Гиперхромные сморщенные 16

8

13

5

16 (p<0,0001)*

42 (p<0,0001)*

Клетки-тени Ишемия (n=20)

4

6

Ишемия (n=20)

80

73

Нормохромные Примечание: * – различия статистически значимы при парном сравнении с предыдущим сроком, p<0,05 (критерий-χ2 c поправкой Йетса).

Таким образом, после внутриутробной гипоксииишемии происходило более выраженная элиминация нейронов, чем при нормальном, не отягощенном ишемическим воздействием развитии. Созревание СсКБМ после внутриутробной гипоксии-ишемии происходило на фоне высокого содержания реактивно измененных нейронов. Так, в слоях III-IV через 30 сут после рождения относительное содержание нормохромных нейронов было на уровне 11,0-27,0%, а через 60 сут. статистически значимо увеличивалось до 32,2-52,3% (95% ДИ). Максимальное содержание необратимо измененных клеток (гиперхромные сморщенные, клетки-тени) выявлялось через 30 сут. после рождения (табл. 2). В слое V, в сравнении со слоем III, больше содержалось нормохромных и меньше реактивно измененных нейронов с признаками необратимой деструкции.

Таким образом, после внутриутробной ишемии значительная часть (до 80%) функционально зрелых нейронов имеет признаки реактивных изменений, а у 27% нейронов реактивные изменения сопровождаются грубыми нарушениями тинкторианных свойств ядра и цитоплазмы. У животных, перенесших внутриутробную перинатальную гипоксию-ишемию, выявлялись нетипичные для нормы проявления отеканабухания нейропиля и большое содержание (25-40%) синаптических терминалей, измененных по светлому типу деструкции, даже через 30 сут постнатального периода (рис. 2). Деструктивные изменения синапсов сочетались с компенсаторной реорганизацией синаптического устройства сохранившихся синапсов: увеличивалось содержание высокоэффективных гипертрофированных контактов, синапсов имеющих несколько активных зон (перфорированные синапсы) и более сложных синапсов с дивергентным или конвергентным усложнением межнейронных взаимоотношений. Отмечались также проявления активации неосинаптогенеза (большое количество мелких контактов). Все это было нетипичным для нормального развития СсКБМ.

Следовательно, у животных, перенесших внутриутробную гипоксию-ишемию, даже в отдаленном постнатальном периоде происходила интенсивная замена синапсов.

70

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

Рис. 2. Нейропиль слоя I соматосенсорной коры большого мозга белой крысы через 30 суток постнатального онтогенеза. Агглютинация синаптических пузырьков, отек-набухание цитоплазмы синаптических терминалей (*). Стрелки – контакты.

После внутриутробной гипоксии-ишемии развивался своеобразный перманентный, вялотекущий патологический процесс, в результате которого постоянно происходила деструкция части функционирующих синапсов, компенсаторно-восстановительная реорганизация сохранившихся синапсов и активация неосинаптогенеза. Все это неизбежно уменьшало стабильность межнейронных отношений, необходимых для нормального развития нейронных сетей СсКБМ. На таком фоне неизбежно появляются признаки гиперактивности СсКБМ и дестабилизации взаимоотношений ее тормозных и возбуждающих систем [4]. Таким образом, проведенное экспериментальное исследование позволило выявить структурнофункциональные механизмы дисфункции и восстановления коры большого мозга экспериментальных животных после внутриутробной острой ишемии. Найденные изменения СсКБМ могут быть основой

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

формирования энцефалопатии при перинатальном гипоксико-ишемическом поражении центральной нервной системы [4]. Литература 1. Барашнев Ю. И. Перинатальная неврология. Издание второе, дополненное. М.: «Триада-Х». 2005. 672 с.

2. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: МедиаСфера, 2002. 305 c.

3. Семченко В. В., Барашкова С. А., Артемьев В. Н. Гистологическая техника. 3-е изд. Омск: Омская медицинская академия. 2006.

152 с.

4. Семченко В. В., Степанов С. С., Боголепов Н. Н. Синаптическая пластичность головного мозга (фундаментальные и прикладные аспекты). Омск, 2008. 408 с.

5. Cowan F., Rutherford M., Groenendaal F. et al. Origin and timing of brain lesions in term infants with neonatal encephalopathy // Lancet. 2003. Vol. 361. № 9359. P. 736-742.

6. Miller M. W., Potempa G. Numbers of neurons and glia in mature rat somatosensory cortex: effects of prenatal exposure to ethanol // J. Comp. Neurol. 1990. Vol. 293. P. 92-102.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

7. Paxinos G., Watson C. The rat brain stereotaxic coordinates, 2-nd edn., Academic Press, Sydney. 1986.

8. Volpe J. J. Neonatal encephalopathy: an inadequate term for hypoxic-ischemic encephalopathy // Ann Neurol. 2012. Vol. 72. № 2. P. 156-166.

9. Volpe J. J. Neurology of the Newborn. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2008. Р. 428-658. Контактная информация: Правдухина Галина Петровна – тел.: 8-913-971-42-41. Е-mail: g.p.pravdukhinа@gmail.com Сведения об авторах: Правдухина Галина Петровна – заочный соискатель кафедры детской невропатологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО СевероЗападного Государственного Медицинского Университета им. И. И. Мечникова Министерства здравоохранения Российской Федерации, врач-невролог ГБУЗОО ГДКБ № 2, г. Омск, Семченко Валерий Васильевич – д. м. н., профессор кафедры анатомии, гистологии, физиологии и патологической анатомии института ветеринарной медицины и биотехнологий Омского государственного аграрного университета, руководитель гистологической лаборатории с электронной микроскопией ВНИИБТЖ Россельхозакадемии, врач-невролог, руководитель лаборатории гипоксических повреждений мозга и нейрореабилитации Омского НИЦ СО РАМН.

71

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Прокопьев А. Н. ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2», г. Тюмень

Анатомические взаимоотношения структурных элементов берцовых костей и пропорции их «золотого сечения» при рассверливании большеберцовой кости у мужчин периода первого зрелого возраста с варусной установкой оси нижних конечностей По рентгенограммам у мужчин периода первого зрелого возраста, имеющих варусную установку оси нижних конечностей, проведено изучение анатомических взаимоотношений диафизарной части берцовых костей, и пропорции их золотого сечения при моделировании рассверливания костномозгового канала большеберцовой кости. Ключевые слова: мужчины, берцовые кости, золотое сечение.

Актуальность. При диафизарных переломах костей голени для грамотного подбора стержня и выполнения операции внутрикостного остеосинтеза следует хорошо ориентироваться в истинных размерах костномозгового канала большеберцовой кости, особенно у пострадавших с различной осью нижних конечностей. Что касается целесообразности рассверливания костномозгового канала большеберцовой кости для повышения стабильности остеосинтеза, то до сих пор нет единой точки зрения, причем есть как приверженцы, так и противники [4-10] его проведения. Представлены сведения, что при лечении переломов диафиза голени внутрикостным остеосинтезом с рассверливанием костномозгового канала получены неправильно сросшиеся переломы и деформации. На сегодняшний день мы не можем с уверенностью утверждать, что при внутрикостном остеосинтезе добились идеального соотношения «костномозговая полость – стержень» и что остеосинтез будет настолько стабильным, что позволит проведение полноценного раннего послеоперационного восстановительного лечения с возможностью дозированной осевой нагрузки травмированной конечности. В этой связи на протяжении многих лет мы изучаем возможности использования принципов «золотого сечения» в лечении пострадавших с диафизарными переломами костей голени. Следует отметить, что пропорции золотого сечения (1,618 и 0,618) достаточно широко использу-

ются в архитектуре, строительстве, живописи и т. д., однако не нашли должного отражения в медицине, в частности в возрастной травматологии. Цель. По рентгенограммам костей голени у мужчин периода первого зрелого возраста изучить анатомические взаимоотношения берцовых костей с позиций пропорций «золотого сечения» при моделировании рассверливания костномозгового канала большеберцовой кости. Материалы и методы. Моделирование рассверливания костномозгового канала большеберцовой кости проведено по рентгенограммам костей голени 46 мужчин различных типов конституции периода первого зрелого возраста (27,6±3,1 лет) с закрытыми диафизарными переломами костей голени, имевших варусную установку оси нижних конечностей. Нормостенический тип конституции диагностирован у 22 человек, астенический – у 15, гиперстенический – у 9 человек. Осевая установка нижних конечностей оценивалась по В. О. Марксу [1] и H. Braus [3]. Оценка соматотипа проводилась по М. В. Черноруцкому [2]. Результаты и обсуждение. У мужчин (табл. 1) нормостенического типа телосложения после моделирования рассверливания костномозгового канала большеберцовой кости отношение ее просвета к ширине диафиза составило 0,51 см, а отношение ширины диафиза к диаметру костномозгового канала – 1,94 см. Следовательно, можно заключить, что рассверливание

Prokopiyev A. N.

ANATOMIC RELATIONSHIP OF STRUCTURAL ELEMENTS tibia and the proportions of their «Golden Section» AT Reaming tibia MEN PERIOD first mature age with varus INSTALLATION BID LOWER LIMB On radiographs in men period of the first coming of age with the installation of varusaxis of the lower limbs, studied the anatomical relationship diaphysial of the tibia, and the proportions of the golden section in the simulation reaming medullary cavity of the tibia.

Key words: men, tibia, the golden section.

72

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

костномозгового канала большеберцовой кости с целью создания максимально возможного по протяженности контакта металлического стержня с костью с позиций золотого сечения не оправдано. Сказанное выше в полной мере относится к мужчинам астенического (соответственно 0,57 и 1,75 см) и гиперстенического типов конституции (соответственно 0,57 и 1,74 см). Таблица 1 Показатели диафизарной части большеберцовой кости у мужчин различных типов конституции первого зрелого возраста с варусной установкой оси нижних конечностей при рассверливании костномозгового канала (M ± m) Показатель Ширина диафиза, см Диаметр костномозгового канала, см Ширина наружного кортекса, см Ширина внутреннего кортекса, см Диаметр костномозгового канала + ширина наружного кортекса, см Диаметр костномозгового канала + ширина внутреннего кортекса, см Ширина наружного + внутреннего кортекса, см

Большеберцовая кость НСТК 2,78 АСТК 2,69 ГСТК 2,75 НСТК 1,43 АСТК 1,42 ГСТК 1,46 НСТК 0,48 АСТК 0,45 ГСТК 0,49 НСТК 0,50 АСТК 0,45 ГСТК 0,52

Малоберцовая кость НСТК 1,76±0,15 АСТК 1,70±0,13 ГСТК 1,74±0,13 НСТК 1,06±0,08 АСТК 1,04±0,07 ГСТК 1,09±0,08 НСТК 0,35±0,06 АСТК 0,31±0,05 ГСТК 0,34±0,06 НСТК 0,37±0,06 АСТК 0,35±0,05 ГСТК 0,38±0,07

НСТК 1,94 АСТК 1,87 ГСТК 1,95

НСТК 1,41±0,13 АСТК 1,35±0,13 ГСТК 1,43±0,14

НСТК 1,93 АСТК 1,87 ГСТК 1,98

НСТК 1,43±0,14 АСТК 1,39±0,12 ГСТК 1,47±0,14

НСТК 0,98 АСТК 0,90 ГСТК 1,01

НСТК 0,72±0,07 АСТК 0,66±0,05 ГСТК 0,72±0,07

Примечание: НСТК – нормостенический тип конституции, АСТК – астенический тип конституции, ГСТК – гиперстенический тип конституции.

Ширина наружного кортекса большеберцовой кости мужчин нормостенического типа телосложения после рассверливания в абсолютных значениях составила 0,48 см, а ширина диафизарной части наружного кортекса малоберцовой кости – 0,35 см, при этом показатели «золотого сечения» выглядели соответственно как 1,37 и 0,73, т. е. далеки от классического значения золотого сечения. С позиций золотого сечения указанные значения у мужчин астенического телосложения выглядели бы как 1,453 и 0,688 см, у мужчин гиперстенического типа конституции – как 1,441 и 0,693. Ширина внутреннего кортекса большеберцовой кости мужчин нормостенического телосложения после рассверливания с позиций «золотого сечения» составила бы 1,351 см и 0,740 см. У мужчин астенического телосложения расчетные значения ширины внутреннего кортекса большеберцовой кости к внутреннему кортексу малоберцовой кости выглядели бы как 1,285 и 0,777 см, т. е. также далеко от классических значений золотого сечения. У мужчин гиперстенического типа конституции расчеты Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

показали следующие значения – 1,368 и 0,730 см. После проведения рассверливания суммарные значения диаметра костномозгового канала большеберцовой кости и ширины наружного кортекса большеберцовой кости у мужчин нормостенического типа телосложения в абсолютных значениях равны 1,94 см. С позиций «золотого сечения» их соотношение выглядело бы как 1,375 и 0,740 см, что не соответствует классическим значениям золотого сечения. У мужчин астенического типа конституции отношение указанных анатомических образований с позиций золотого сечения выглядели бы как 1,345 и 0,743 см. У мужчин гиперстенического телосложения с позиций золотого сечения отношение описанных выше анатомических образований выглядели бы как 1,346 и 0,742 см. Заключение. Таким образом, на основании моделирования рассверливания костномозгового канала большеберцовой кости у мужчин периода первого зрелого возраста с варусной установкой оси нижних конечностей можно заключить, что увеличение внутреннего просвета костномозгового канала не является анатомически обоснованным, так как нарушаются принципы структурного построения элементов кости с позиций золотой пропорции. литература 1. Маркс В. О. Ортопедическая диагностика: руководствосправочник. Изд-во Наука и техника. 1978. 511 с.

2. Черноруцкий, М. В. Несколько слов о конституции, конституциональной классификации и конституциональной корреляции // Терапевтический архив. 1927. Т. 5. Вып. 5. С. 431-433.

3. Braus H. Anatomie des Menschen. / H. Braus – Berlin. 1954.

4. Djahangiri A. Closed and open grade I and II tibial shaft fractures treated by reamed intramedullary nailing // Med Princ Pract.

2006. 15(4). Р. 293-298.

5. Fernandes, H. J. Comparative multicenter study of treatment of multi-fragmented tibial diaphyseal fractures with nonreamed interlocking nails and with bridging plates // Clinics. 2006. № 61(4). Р. 333-338.

6. Forster, M. C. Should the tibia be reamed when nailing? / M. C. Forster, A. S. Bruce, A. S. Aster //Injury. 2005. 36 (3). Р. 439-444.

7. Fousek, J. Analysis of complications in the treatment of fracture leg fractures with unreamed intramedullary nailing // Rozhl Chir.

2002. 81(2). Р. 68-75.

8. Gaebler, C. Rates and odds ratios for complications in closed and open tibial fractures treated with undreamed, small diameter tibial nails: a multicenter analysis of 467 cases // J Orthop Trauma.

2001. № 15(6). Р. 415-423.

9. Kutty, S. Tibial shaft fractures treated with the AO unreamed tibial nail // Ir J Med Sci. 2003. № 172(3). Р. 141-142.

10. Larsen, L. B. Should insertion of intramedullary nails for tibial fractures be with or without reaming? A prospective, randomized study with 3. 8 years' follow-up // J Orthop Trauma. 2004. 18(3). Р. 144-149. Контактная информация: Прокопьев Алексей Николаевич – тел.: 8-922-482-00-03. E-mail: Pronik44@mail.ru. Сведения об авторе: Прокопьев Алексей Николаевич – к. м. н., врач-ординатор отделения травматологии и ортопедии № 2 Тюменской областной клинической больницы № 2.

73

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Скудных А. С., Жмуров В. А., Осколков С. А., Сандул О. Л., Санников А. Г. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России; ММАУ «Городская поликлиника № 17», г. Тюмень

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭКСПЕРТНОЙ СИСТЕМЫ «НЕФРОЛОГИЯ» Рассмотрены итоги разработки и проверки клинической эффективности экспертной системы «Нефрология». Утверждается, что экспертная система, разработанная портретным методом, осуществляет эффективную диагностику заболеваний почек, обеспечивая по данным клинической апробации высокий уровень совпадения врачебного диагноза и заключения экспертной системы. Данный вывод позволяет рекомендовать экспертные системы портретного типа к внедрению в практику, особенно первичного медико-санитарного звена. Ключевые слова: информатизация здравоохранения, системы поддержки принятия решения, экспертные системы, нефрология, автоматизация нефрологического диагноза.

Актуальность. Заболевания почек представляют значительную проблему клинической медицины. Связано это в первую очередь с тем, что эти заболевания зачастую приводят к инвалидизации и летальным исходам [1]. Использование современных методов лечения влечет снижение смертности, улучшает качество жизни больных, но не гарантирует полного излечения [7]. Летальность при острой почечной недостаточности по данным разных авторов у пожилых людей колеблется от 27% до 68%, у молодых – от 12% до 57%. По данным аутопсии пиелонефрит, как самое частое заболевание почек, выявляют примерно у каждого 10-12-го умершего [4, 11]. У каждого 5-го умершего среди лиц пожилого и старческого возраста также встречается пиелонефрит и другие почечные заболевания. При этом значительный процент случаев не распознан при жизни. Почти в каждом 4-м случае пиелонефрита при вскрытии констатируется его острая или гнойная форма, что свидетельствует о тяжести этой патологии на финальном этапе жизни [6]. Существующие методы клинической и инструментальной диагностики не всегда позволяют поставить своевременный и точный диагноз. На этом этапе могут помочь информационные технологии, позволяющие применять математические методы в диагностическом процессе. Уже сейчас создано большое количество компьютерных программ медицинского назначения, включая экспертные системы (ЭС), развивается очень

перспективный когнитологический подход в диагностике [2, 3, 10]. По-прежнему актуальной остается проблема оценки качества заключения ЭС. Нами ранее была разработана ЭС «Терапия», включающая раздел «Нефрология» [8], содержащий базу знаний по 9 нозологическим формам и синдромам поражения почек [5], обоснована методика оценки клинической эффективности экспертных систем [9]. Цель. Целью настоящего исследования являлась апробация экспертной системы «Нефрология» в условиях поликлиники и многопрофильного стационара. Материалы и методы. В настоящем исследовании с целью апробации ЭС в клинических условиях на амбулаторно-поликлиническом приеме совместно с врачом изучено 187 случаев заболеваний почек и подозрений на них (женщин – 132 (71%), мужчин – 55 (29%)). Персонифицированные данные не собирались. При апробации в стационаре (приемное и терапевтическое отделение) проанализировано 87 случаев, мужчин – 34 (39%), женщин – 53 (61%). Никаких дополнительных исследований, лечебных мероприятий по итогам компьютерной диагностики в отношении больных не применялось. Для переноса данных о пациенте в ЭС применялась разработанная нами формализованная карта, содержащая семиотику нефрологической патологии. Карта заполнялась на приеме (амбулаторном/стационарном), а в последующем данные вносили в ЭС.

Skudnykh A. S., Zhmurov V. A., Oskolkov S. A., Sandul O. L., Sannikov A.G.

CLINICAL EFFICIENCY EXPERT SYSTEM «NEPHROLOGY» The results of the development and testing of the clinical efficiency of the expert system «Nephrology» are considered. It is determined that this expert system having been developed by portrait method gives on effective diagnostics for nephrological diseases providing a high level of doctor's diagnosis and the expert system conclusion's coincidence according to the clinical approbation. It allows to recommend expert systems of portrait type to implement into the medical practice especially for the primary medical team.

Key words: informatisation of Health care, decision supporting systems, expert systems, nephrology, automatisation of nephrological diagnosis.

74

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты и обсуждение. В условиях поликлинического приема из общего числа обследованных выявлено 84 случая нефрологической патологии (45%), женщины составили 53 (63%), и 31 (37%) случай пришелся на мужчин. Сочетанной патологии, например, мочекаменной болезни и вторичного пиелонефрита (урологическая + нефрологическая патология), было зарегистрировано 47 (25%) случаев. Только урологические заболевания были выявлены у 42 (22%) обратившихся. И 14 (7%) случаев составили обращения пациентов, у которых не было отмечено патологии со стороны мочеполовой системы (табл. 1). После двукратной обработки данных в ЭС «Нефрология» после первичного и повторного приемов можно заключить, что: – отмечается увеличение точности диагностики при увеличении количества вводимых симптомов; – отмечается увеличение степени соответствия портретов заболеваний, заложенных в базе знаний ЭС с клиническими случаями при добавлении данных лабораторно-инструментальных исследований; – мочекаменная болезнь, не являясь нефрологической патологией, демонстрирует несколько другую тенденцию, а именно, с увеличением количества вводимых симптомов возможность нефрологических диагнозов снижается.

– практически отсутствует острая нефрологическая патология, что, по нашему мнению, указывает либо на скрытое течение заболевания в остром периоде, либо на не своевременную диагностику и профилактику данной патологии на терапевтическом приеме, особенно на фоне вирусных простудных заболеваний. В результате все перечисленное указывает, что ЭС «Нефрология» дифференцирует как урологическую,

так и сочетанную урологическо-нефрологическую патологию с нефрологической патологией. Таким образом, в условиях поликлиники при двукратном обследовании больного ЭС показала высокие результаты диагностики, обеспечивала высокий уровень совпадения диагноза при первичном приеме, который увеличивается при введении дополнительной диагностической информации (лабораторноинструментальные исследования). Апробация в условиях стационара производилась на базе Железнодорожной отделенческой больницы станции Тюмень. Необходимо указать на тот факт, что терапевтическое отделение не является специализированным в отношении патологии почек. Из общего числа обследованных выявлено 73 случая нефрологической патологии (84%), женщины составили 44 (60%), и 29 (40%) случай пришелся на мужчин. Сочетанной патологии, например, мочекаменной болезни и вторичного пиелонефрита (урологическая + нефрологическая патология) было зарегистрировано 11 (13%) случаев. И 3 (3%) случая составили обращения пациентов, у которых в последствии не было отмечено патологии со стороны мочеполовой системы (табл. 2). Двукратная обработка данных в ЭС «Нефрология» на этапах приемного отделения и после сбора параклинической информации позволила выявить, что: – также как и в поликлинических условиях, отмечается увеличение точности диагностики при увеличении количества вводимых симптомов; – отмечается при добавлении данных лабораторноинструментальных исследований увеличение степени соответствия заложенных в ЭС портретов заболеваний и клинических случаев; – отсутствие изолированной мочекаменной болезни в значительной степени увеличило среднюю точТаблица 1

Результаты работы экспертной системы в поликлинических условиях Первичный прием Заключение ЭС

Хронический гломерулонефрит (гипертонический тип) Острый пиелонефрит Хронический пиелонефрит Хронический гломерулонефрит (латентный тип) Хронический гломерулонефрит (смешанная тип) Хронический гломерулонефрит (гематурический тип) Острый гломерулонефрит

совпадение в абс. % знач

степень соответствия диагноза

После лабораторно-инструментального обследования совпадение степень соответствия диагноза в абс. знач %

3 (4)

75

64,5%

4 (4)

100

88,75%

15 (22) 28 (35)

68,18 80

64,23% 62,29%

22 (22) 35 (35)

100 100

86,45% 87,51%

4 (7)

57,14

58%

6 (7)

85,71

88,71%

5 (5)

100

62,8%

5 (5)

100

84,4%

2 (2)

100

54%

2 (2)

100

87%

8 (9)

88,88

63,78%

9 (9)

100

88,56%

Мочекаменная болезнь

44

53,5%

44

65,29%

Сочетанная патология (урологическая + нефрологическая патология)

47

52,26%

47

68,17%

Без патологии со стороны почек

14

36,07%

14

32,26%

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

75

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 2

Результаты работы экспертной системы в условиях стационара Заключение ЭС Хронический гломерулонефрит (гипертонический тип) Острый пиелонефрит Хронический пиелонефрит Хронический гломерулонефрит (латентный тип) Хронический гломерулонефрит (смешанная тип) Хронический гломерулонефрит (гематурический тип) Острый гломерулонефрит Сочетанная патология (урологическая + нефрологическая патология) Без патологии со стороны почек

Первичный прием cовпадение cтепень соответствия диагноза в абс. знач. %

После лабораторно-инструментального обследования cовпадение cтепень соответствия диагноза в абс. знач %

6 (6)

100

69,83%

6 (6)

100

88,33%

15 (16) 13 (18)

93,75 72,22

66,25% 61,61%

16 (16) 18 (18)

100 100

88,31% 87,78%

8 (10)

80

62,7%

10 (10)

100

91,4%

5 (8)

62,5

68,75%

8 (8)

100

87,88%

2 (4)

50

63,25%

4 (4)

100

90%

10 (11)

90,9

62,82%

11 (11)

100

87,64%

11

58,81%

11

75,09%

3

34,67%

3

30%

ность диагностики, кроме того при сочетании урологической и нефрологической патологии ЭС также показала достаточно высокую эффективность. По нашему мнению, это указывает на то, что ЭС «Нефрология» обладает высоким уровнем диагностики заболеваний почек и дифференцирует сочетанную урологическую и исключительно нефрологическую патологию в условиях стационара. Выводы. Экспертная система «Нефрология», включающая базу знаний по 9 нефрологическим заболеваниям и синдромам поражения почек, построенная на портретном методе диагностики, обеспечивает четкое распознавание почечной патологии в ходе клинической апробации. Демонстрирует увеличение точности распознавания при увеличении количества вводимых признаков нефрологической патологии и снижение возможности смежной (урологической) патологии. ЛИТЕРАТУРА

6. Тареева И. Е. Нефрология: Руководство для врачей. М.: Медицина 2000. 2-е изд. перераб. и доп. 688 с.

7. Рябов С. И. Нефрология: Руководство для врачей. СПб.: СпецЛит. 2000. 672 с.

8. Скудных А. С., Орлов А. С., Жмуров В. А., Санников А. Г., Осколков С. А. Свидетельство об официальной регистрации базы данных № 2007620129. База данных по нефрологии выд. 28.03.2007.

9. Скудных А. С., Орлов А. С., Санников А. Г. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2007610299. Экспертная система «Терапия» выд.

16.01.2007.

10. Скудных А. С., Санников А. Г. Методика оценки клинической эффективности диагностической экспертной системы // Врач и информационные технологии. 2007. № 5. С. 50-55.

11. Zollinger H. U., Mihatsch M. J., Renal Pathology in Biopsy. Berlin: Springer-Verlag, 1978. 189 p. Контактная информация: Скудных Антон Станиславович тел. 8-921-925-1656. Е-mail: mnwk@mail.ru

1. Горбачев А. Г. Врачебно-трудовая экспертиза при урологических болезнях. Л.: Медицина. 1986. 224 с.

2. Карась С. И., Конев А. В., Архипова А. В. Компьютерные инструменты исследования знаний медицинских экспертов // Врач и информационные технологии. 2004. № 1. С. 37-41 3. Кобринский Б. А Системы поддержки принятия решений в здравоохранении и обучении // Врач и информационные технологии. 2010. № 2. С. 39-45.

4. Лопаткин Н. А., Шабад А. Л. Урологические заболевания почек у женщин. М.: Медицина. 1985. 240 с.

5. Мошинская О. С., Киликовский В. В., Червонная Л. В., Токарева З. И., Вишневская Я. В., Зарубина Т. В. Инженерия знаний: создание решающего правила для дифференциальной диагностики меланомы // Врач и информационные технологии.

2007. № 5. С. 56-63.

Сведения об авторах: Скудных А. С. – преподаватель кафедры медицинской и биологической физики с курсом медицинской информатики ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава РФ, Жмуров В. А. – декан факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов; председатель ученого совета ФПК и ППС – д. м. н., профессор, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава РФ, Осколков С. А. – д. м. н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава РФ, Сандул О. Л. – к. м. н., врач- терапевт ММАУ «Городская поликлиника № 17» г. Тюмень, Санников А. Г. – д. м. н., доцент, профессор кафедры медицинской и биологической физики с курсом медицинской информатики ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава РФ.

76

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Койносов П. Г., Чирятьева Т. В., Орлов С. А., Путина Н. Ю., Койносов А. П. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень; ГБОУ ВПО ХМАО-Югры, ХМГМА Минздрава России, г. Ханты-Мансийск

АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ И СОМАТОМЕТРИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗМА ЛИЦ ЮНОШЕСКОГО ВОЗРАСТА ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ Антропометрические и соматометрические исследования дают объективную характеристику физического развития детей Тюменской области. Ключевые слова: онтогенез, физическое развитие, соматотип

Актуальность. Одним из приоритетных проектов в Тюменской области является современное здравоохранение, в задачи которого входит усиление профилактической работы. В ходе диспансеризации при формировании индивидуального паспорта здоровья требуется определение уровня физического развития обследуемого контингента населения. Для этого необходимо проведение комплексного подхода, включающего в себя диагностику соматотипа, как структурного выражения конституции. Поскольку типовые и конституциональные особенности строения и функции отражают индивидуальную изменчивость целостного организма, постольку можно их рассматривать как основную характеристику физического здоровья [1, 3, 4, 6, 8]. Соматический тип человека является морфологической оценкой, которая ориентирована на характеристику физического статуса и здоровья человека. В настоящее время антропологические изыскания акцентированы на выявление региональной изменчивости в антропометрических показателях, в целях выявления территориально и экологически обусловленных особенностей в строении тела и физического развития отдельных групп населения. Получение антропометрических и соматотипологических особенностей жителей Тюменской области необходимо для оценки качества физического развития и здоровья жителей данного региона [2, 5, 7, 8, 10]. Актуальность выбора юношеского возраста обусловлена тем, что данный возрастной период является завершающим этапом морфофункционального развития и служит отражением влияний внешних и внутренних факторов окружающей среды, которые определенным образом отражаются на показателях физического развития.

Цель. Определить антропометрические и соматотипологические характеристики уровня физического развития лиц юношеского возраста, постоянно проживающих в Тюменской области и выполняющих различные режимы двигательной активности. Материал и методы. Объектом исследования послужили 356 учащихся Тюменской области, из них юношей (17-21 год) – 176 и девушек (16-20 лет) – 180. Все обследуемые относились к представителям русской национальности, которые родились и выросли в социально-экономических условиях Тюменской области. Комплексная программа исследования включала антропометрические и соматотипологические методики, позволяющие выявить ассоциированность морфоструктуры тела с отдельными конституциональными особенностями обследуемых детей. Все антропометрические и функциональные исследования проводили по рекомендациям НИИ Антропологии МГУ (1981) и методическим пособиям ВОЗ (1984). Данные методики позволяют учитывать габаритные размеры и производить расчеты индивидуальных оценок уровня физического развития юношей и девушек. Соматотипирование проводили по схеме В. Г. Штефко и А. Д. Островского (1929) в модификации С. С. Дарской (1975). Для оценки телосложения использовали методику В. Г. Николаева (2005). Расчеты абсолютных и относительных величин жирового, мышечного и костного компонентв в общей массе тела производили по рекомендациям Н. Ю. Лутовиновой, М. И. Уткиной и В. П. Чтецова (1979). Статистическая обработка данных проводилась с применением стандартных компьютерных программ. Достоверность полученных результатов обеспечивалась расчетами t-критерия Стьюдента.

Коynosov P. G., Chiryateva T. V., Orlov S. A., Putina N. Yu., Коynosov A. P.

ANTHROPOMETRIC AND СОМАТОМЕТРИЧЕСКИЕ PECULIARITIES OF THE ORGANISM PERSONS OF YOUTHFUL AGE TYUMEN REGION Anthropometric and somametric studies provide facilities-efficient characteristics of the children's physical development of the Tyumen region.

Key words: developmental biology, physical development, somatotip. Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

77

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты и обсуждение. Наши исследования показали, что по конституциональной принадлежности юноши с низкой двигательной активностью имели следующее распределение: астеноидный тип – 35,6%; грудной тип – 27,3%; мышечный тип – 14,4%; дигестивный тип – 22,7%. Определение конституции среди юношей с высокой двигательной активностью установило следующее: астеноидный тип – 13,1%; грудной тип – 27,4%; мышечный тип – 37,4%; дигестивный тип – 22,1%. Анализ полученных данных показывает, что среди юношей с низкой двигательной активностью наиболее часто выявляются лица с астеноидным конституциональным типом. Среди юношей с высокой двигательной активностью значительно чаще определяются индивидуумы с мышечной конституцией. Среди девушек с низкой двигательной активностью распределение конституциональных типов имело следующие особенности: астеноидный –

38,4%; грудной – 22,6%; мышечный – 12,8%; дигестивный – 28,2%. В группе девушек с высокой двигательной активностью выявлено следующее распределение конституциональных типов: астеноидный – 23,2%; грудной – 21,4%; мышечный – 22,4%; дигестивный – 33,0%. Результаты исследования конституциональных типов выявили среди девушек с низкой двигательной активностью значительное количество лиц астеноидной конституции, тогда как среди девушек с высокой двигательной активностью определяется значительное число индивидуумов с дигестивным конституциональным типом. Представляет определенный интерес сопоставление показателей морфометрии тела юношей и девушек с учетом их возраста, конституциональной принадлежности и уровня выполняемой двигательной активности. Антропометрические исследования тела юношей и девушек, свидетельствуют, что длина тела, масса тела,

Антропометрические показатели тела юношей и девушек отдельных конституций с различной двигательной активностью (M±m) Показатели

Длина тела, см Масса тела, кг Обхват грудной клетки, см Ширина плеч, см

Длина тела, см Масса тела, кг Обхват грудной клетки, см Ширина плеч, см

Длина тела, см Масса тела, кг Обхват грудной клетки, см Ширина плеч, см

Длина тела, см Масса тела, кг Обхват грудной клетки, см Ширина плеч, см

78

Тип конституции Астеноидный Грудной Мышечный Юноши с низкой двигательной активностью 171,28±0,81 172,52±0,86 168,31±0,78 р1-4, 2-3, 2-4 <0,05; р1-2, 1-3, 3-4 –нет 60,11±0,34 62,81±0,36 64,31±0,37 р1-3 <0,05; р1-2, 1-4, 2-3, 2-4, 3-4 –нет 84,68±0,68 87,75±0,71 85,42±0,72 Р1-2, <0,05; Р1-3, 1-4, 2-3, 2-4, 3-4 –нет 37,22±0,28 39,34±0,32 40,81±0,35 р1-3, 1-4 <0,05; р1-2, 2-3, 2-4, 3-4 –нет Юноши с высокой двигательной активностью 177,46±0,87 178,42±0,91 173,48±0,82 р1-4, 2-3, 2-4, 3-4 <0,05; р1-2, 1-3 –нет 66,68±0,37 68,11±0,39 70,12±0,43 р1-3 <0,05; р1-2, 1-4, 2-3, 2-4, 3-4 –нет 86,21±0,69 90,41±0,71 92,38±0,66 р1-2, 1-3, 1-4 <0,05; р 2-3, 2-4, 3-4 –нет 39,42±0,29 42,24±0,35 43,62±0,38 р1-2, 1-3, 1-4 <0,05; р2-3, 2-4, 3-4 –нет Девушки с низкой двигательной активностью 168,23±0,84 169,51±0,87 167,33±0,79 р1-2, 1-3, 1-4, 2-3, 2-4, 3-4 –нет 59,14±0,31 60,82±0,39 61,33±0,38 Р3-4 <0,05; P1-2, 1-3, 1-4, 2-3, 2-4 –нет 77,66±0,64 79,77±0,73 80,41±0,75 р1-3, 1-4 <0,05; р1-2, 2-3, 2-4, 3-4 –нет 35,23±0,27 37,35±0,34 38,83±0,37 р1-3, 1-4 <0,05; р1-2, 2-3, 2-4, 3-4 –нет Девушки с высокой двигательной активностью 171,47±0,89 172,43±0,94 169,46±0,81 р1-4, 2-4 <0,05; р1-2, 1-3, 2-3, 3-4 –нет 65,67±0,36 66,15±0,38 68,14±0,46 р1-3, <0,05; р1-2, 1-4, 2-3, 2-4, 3-4 –нет 80,23±0,68 82,43±0,72 84,36±0,67 р1-3, 1-4 <0,05; р 1-2, 2-3, 2-4, 3-4 –нет 37,44±0,28 40,26±0,37 42,64±0,39 р1-2, 1-3, 1-4 <0,05; р 2-3, 2-4, 3-4 –нет

Таблица 1

Дигестивный 166,46±0,72 62,11±0,34 86,04±0,64 40,91±0,31

170,31±,077 68,48±0,39 93,26±0,62 43,36±0,33

165,45±0,71 58,14±0,36 81,12±0,63 39,95±0,33

166,34±,075 67,49±0,37 85,27±0,63 43,37±0,35

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

длину туловища и конечностей имеют выраженные индивидуально-типологические различия (табл. 1). Так, исследование длины тела установило, что самые высокие значения рассматриваемого показателя определяются среди юношей и девушек грудной конституции. Нами выявлено, что среди юношей и девушек с высокой двигательной активностью показатели длины тела на 3-4 см больше, чем в одноименных группах с низкой двигательной активностью. Полученные данные свидетельствуют, что у представителей мышечной конституции показатели массы тела характеризуются максимальными значениями во всех рассматриваемых группах. Следует отметить, что наибольшая масса тела определяется среди юношей и девушек с высокой двигательной активностью. Антропометрические измерения выявили, что у юношей и девушек грудной конституции обхваты грудной клетки характеризуются максимальными цифрами, тогда как

среди представителей дигестивного конституционального типа полученные данные оцениваются самыми низкими значениями. Следует отметить, что самые высокие антропометрические показатели ширины плеч определяются среди юношей и девушек с высокой двигательной активностью. Индекс скелии или индекс Вервека-Воронцова определяет вытянутость тела, которая среди юношей и девушек отдельных конституций значительно различается (табл. 2). Так, величина индекса скелии у представителей дигестивной конституции характеризует овальную форму тела, тогда как у лиц астеноидного конституционального типа определяется узкосложенность и вытянутость тела. Наши расчеты показывают, что среди юношей и девушек с высокой двигательной активностью величина индекса скелии свидетельствует о умеренном преобладании роста в длину.

Показатели соматической зрелости юношей и девушек отдельных конституций с различной двигательной активностью (M±m) Индексы

Индекс скелии, ед. Индекс гармоничности, ед. Индекс физич. зрелости, балл Индекс Таннера, усл. ед.

Индекс скелии, ед. Индекс гармоничности, ед. Индекс физич. зрелости, балл Индекс Таннера, усл. ед.

Индекс скелии, ед. Индекс гармоничности, ед. Индекс физич. зрелости, балл Индекс Таннера, усл. ед.

Индекс скелии, ед. Индекс гармоничности, ед. Индекс физич. зрелости, балл Индекс Таннера, усл. ед.

Тип конституции Астеноидный Грудной Мышечный Юноши с низкой двигательной активностью 1,02±0,08 1,08±0,09 1,19±0,12 р 1-2, 1-3, 1-4, 2-3, 2-4, 3-4 –нет 81,28±3,27 82,17±3,45 86,22±3,56 р1-3, 1-4, 2-3 <0,05; р1-2, 2-4, 3-4 –нет 8,95±0,44 9,17±0,49 9,75±0,58 Р1-2, 1-3, 1-4, 2-3, 2-4, 3-4 –нет 904,93±7,21 918,16±7,74 929,08±7,93 р1-2, 1-3, 1-4, 2-3, 2-4 <0,05; р 3-4 –нет Юноши с высокой двигательной активностью 1,06±0,09 1,18±0,12 1,27±0,24 р1-2, 1-3, 1-4, 2-3, 2-4, 3-4 –нет 89,61±4,42 92,75±4,65 98,73±4,74 р1-2, 1-3, 1-4, 2-3, 2-4 <0,05; р 3-4 –нет 9,02±0,45 9,82±0,56 10,90±0,68 Р1-3 <0,05; Р 1-2, 1-4, 2-3, 2-4, 3-4 –нет 914,56±7,19 922,02±7,62 964,47±8,25 Р1-2, 1-3, 1-4, 2-3, 2-4, 3-4 <0,05 Девушки с низкой двигательной активностью 1,06±0,07 1,17±0,08 1,28±0,14 р1-2, 1-3, 1-4, 2-3, 2-4, 3-4 –нет 75,39±3,39 79,73±3,54 91,28±3,87 р1-2, 1-3, 1-4, 2-3, 2-4 <0,05; р3-4 –нет 8,58±0,45 8,98±0,79 9,67±0,93 Р1-3, 1-4, 2-3, 2-4 <0,05; Р1-2, 3-4 –нет 752,53±6,19 778,97±6,42 828,78±7,24 р1-2, 1-3, 1-4, 2-3, 2-4, 3-4 <0,05 Девушки с высокой двигательной активностью 1,08±0,07 1,19±0,08 1,29±0,12 р1-2, 1-3, 1-4, 2-3, 2-4, 3-4 –нет 78,63±3,43 83,77±3,86 93,75±4,17 р1-2, 1-3, 1-4, 2-3, 2-4 <0,05; р 3-4 –нет 8,62±0,45 9,32±0,66 9,90±0,98 р1-3 <0,05; р 1-2, 1-4, 2-3, 2-4, 3-4 –нет 774,57±6,28 801,07±6,91 824,49±7,27 р1-2, 1-3, 1-4, 2-3, 2-4, 3-4 <0,05

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

Таблица 2

Дигестивный 1,17±0,11 84,66±3,47 9,54±0,51 924,11±7,22

1,24±0,21 96,54±4,61 10,09±0,59 954,56±8,16

1,25±0,13 90,35±3,47 9,51±0,89 816,53±7,04

1,23±0,11 90,55±4,03 9,49±0,88 816,58±7,08

79

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Компонентный состав массы тела юношей и девушек отдельных конституций с различной двигательной активностью (M±m) Компонент

Жировой, кг Мышечный, кг Костный, кг Плотность тела, у. е.

Жировой, кг Мышечный, кг Костный, кг Плотность тела, у. е.

Жировой, кг Мышечный, кг Костный, кг Плотность тела, у. е.

Жировой, кг Мышечный, кг Костный, кг Плотность тела, у. е.

Тип конституции Астеноидный Грудной Мышечный Юноши с низкой двигательной активностью 6,95±0,12 7,39±0,16 8,46±0,17 р1-3, 1-4, 2-3, 2-4, 3-4 <0,05; р 1-2 –нет 21,88±0,16 23,44±0,18 26,67±0,22 р1-3, 1-4, 2-3 <0,05; р1-2, 2-4, 3-4 –нет 8,13±0,14 9,25±0,16 10,65±0,19 р1-2, 1-3, 1-4, 2-3, 3-4 <0,05; р 2-4 –нет 3,47±0,07 4,65±0,08 6,23±0,12 р1-2, 1-3, 1-4, 2-3, 2-4, 3-4 <0,05 Юноши с высокой двигательной активностью 4,28±0,11 4,57±0,14 5,83±0,17 р1-3, 1-4, 2-3, 2-4, 3-4 <0,05; р 1-2 –нет 23,43±0,19 25,17±0,22 27,43±0,25 р1-3, 1-4 <0,05; р 1-2, 2-3, 2-4, 3-4 –нет 13,08±0,15 15,19±0,16 18,44±0,18 р1-3, 1-4, 2-3 <0,05; р1-2, 2-4, 3-4 –нет 4,45±0,06 5,58±0,07 8,15±0,08 р1-2, 1-3, 1-4, 2-3, 2-4, 3-4 <0,05 Девушки с низкой двигательной активностью 8,91±0,11 9,36±0,15 10,44±0,16 р1-3, 1-4, 2-4 <0,05; р 1-2, 2-3, 3-4 –нет 18,86±0,15 20,41±0,17 23,65±0,21 р1-3, 1-4, 2-3 <0,05; р1-2, 2-4, 3-4 –нет 9,11±0,13 10,24±0,15 13,61±0,18 р1-3, 1-4, 2-3 <0,05; р1-2, 2-4, 3-4 –нет 3,45±0,06 3,61±0,07 4,21±0,11 р1-3, 2-3, 3-4 <0,05; р 1-2, 1-4, 2-4 –нет Девушки с высокой двигательной активностью 7,26±0,12 8,56±0,15 9,81±0,18 р1-3, 1-4, 2-4, 3-4 <0,05; р 1-2, 2-3 –нет 20,41±0,18 22,16±0,21 25,41±0,24 р1-3, 1-4, 2-3 <0,05; р 1-2, 2-4, 3-4 –нет 10,04±0,14 11,18±0,15 14,42±0,17

Таблица 3

Дигестивный 9,88±0,18 25,94±0,18 9,37±0,17 5,89±0,08

7,24±0,22 26,27±0,23 17,23±0,17 7,95±0,09

12,86±0,19 22,91±0,19 12,36±0,16 3,88±0,09

11,21±0,21 23,24±0,22 12,21±0,16

Р1-3, 1-4, 2-3, 3-4 <0,05; Р1-2, 2-4 –нет 4,41±0,05

4,54±0,06 5,12±0,09 р1-3, 1-4, 2-3 <0,05; р 1-2, 2-4, 3-4 –нет

4,94±0,08

Расчеты индекса гармоничности установили, что у юношей и девушек определяется направленность к формированию пикноидной (овальной) формы тела, тогда как у представителей астеноидного конституционального типа – к вытянутой (узкосложенной). Следует отметить, что высокая двигательная активность усиливает гармоничность физического развития и крепость телосложения, тогда как у представителей с низкой двигательной активностью выявляется значительное число лиц с очень слабым телосложением и низкими показателями физического развития. Наши данные выявили, что величина индекса физической зрелости оптимально выражена у юношей и девушек мышечного конституционального типа. Наибольшая величина индекса физической зрелости определяется среди юношей и девушек с высокой

двигательной активностью, что объясняется активным приростом показателей физического развития. Для выявления полового диморфизма в строении тела рассчитывали индекс Таннера и полученные результаты сопоставляли с оценочной шкалой. Наши данные выявили, что наибольшие показатели андроморфии определяются среди юношей с мышечным типом конституции, а наибольшая величина гинекоморфии определяется среди девушек дигестивного конституционального типа. Следует отметить, что в группе юношей с высокой двигательной активностью величина андроморфии у представителей всех конституциональных типов оценивается наибольшими показателями. Знание количественных характеристик состава массы тела необходимы для оценки морфофункциональных и энергетических характеристик организма. Содержание

80

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

жирового компонента у юношей и девушек с астеноидной конституцией характеризуется самыми низкими цифрами (табл. 3). В группах юношей и девушек дигестивного конституционального типа показатели жирового компонента оцениваются наибольшими значениями. Расчеты показывают, что у юношей и девушек с высокой двигательной активностью величина жирового компонента значительно ниже, чем у представителей с низкой двигательной активностью. Абсолютные значения мышечного компонента у юношей и девушек мышечной конституции оцениваются самыми высокими показателями. Следует отметить, что в группе юношей и девушек с высокой двигательной активностью величина мышечного компонента возрастает у представителей всех конституциональных типов. Расчеты абсолютных значений костного компонента выявили такую же межгрупповую и индивидуально-типологическую изменчивость, что нами отмечена при рассмотрении мышечного компонента. Оценка показателей плотности тела выявила следующие особенности: среди юношей и девушек мышечной конституции величина плотности тела характеризуется самыми высокими цифрами. Высокая двигательная активность увеличивает показатели плотности тела с низкой двигательной активностью. Абсолютные значения мышечного компонента у юношей и девушек мышечной конституции оцениваются самыми высокими показателями. Следует отметить, что в группе юношей и девушек с высокой двигательной активностью величина мышечного компонента возрастает у представителей всех конституциональных типов. Расчеты абсолютных значений костного компонента выявили такую же межгрупповую и индивидуально-типологическую изменчивость, что нами отмечена при рассмотрении мышечного компонента. Оценка показателей плотности тела выявила следующие особенности: среди юношей и девушек мышечной конституции величина плотности тела характеризуется самыми высокими цифрами. Высокая двигательная активность увеличивает показатели плотности тела у представителей всех конституциональных типов. Заключение. Антропологическое исследование морфофункциональных показателей юношей и девушек позволило выявить закономерности развития, которые в условиях воздействия природноклиматических факторов Тюменской области и выполняемых режимов двигательной активности обеспечивают устойчивость физического развития и здоровья.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

Полученные данные могут быть использованы при проведении медицинских осмотров и мониторинга уровня физического развития юношей и девушек Тюменской области. Материалы исследования представляют интерес при проведении сравнительного изучения межрегиональных и популяционных характеристик отдельных групп населения Российской Федерации. Литература 1. Алексеева Т. И. Антропология-медицине. М.: Изд-во МГУ.

1989. 244 с.

2. Бунак В. В. Антропометрия. М.: Медицина. 1941. 236 с.

3. Горбунов Н. С., Николаев В. Г. Общая, частная и локальная конституция // Актуальные вопросы интегративной антропологии: мат. Всерос. конф. Красноярск, 2002. Т. 1. С. 18-21.

4. Дорохов Р. Н. Основы и перспективы возрастного соматотипирования // Теория и практика физ. культуры. 2000. № 9. С. 10-12.

5. Крикун Е. Н., Ольховский В. А., Лупырь А. В. Основы антропологии. Белгород, 1998. 35 с.

6. Медведева Н. Н., Голощапова О. В. Изменчивость пропорций тела человека в постнатальном онтогенезе // Актуальные проблемы морфологии: сб. научн. работ. Красноярск, 2005. С. 154-155.

7. Никитюк Б. А. Конституция человека // Итоги науки и техники ВИНИТИ. Серия «Антропология». М. 1991. № 4. С. 3-149.

8. Николаев В. Г. Конституциология и современная биомедицинская антропология // Актуальные проблемы морфологии: сб. трудов. Красноярск, 2005. С. 12-18.

9. Щедрина А. Г. Онтогенез и теория здоровья. Методологические аспекты. Новосибирск: Наука. 2003. 169 с.

10. Weyerer S. Physical Exercise and Psychological Health // Sports Med., 1994. Vol. 17. № 2. Р. 108. Контактная информация: Койносов Петр Геннадьевич – тел. 8-904-499-66-63.

E-mail: koynosov@yandex.ru Сведения об авторах: Койносов Петр Геннадьевич – д. м. н., профессор, зав. кафедрой физвоспитания, ЛФК и ВК ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, Чирятьева Татьяна Викторовна – д. м. н., зав. кафедрой нормальной анатомии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, Орлов Сергей Александрович – к. м. н., доцент кафедры нормальной анатомии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, Путина Наталья Юрьевна – заочный аспирант кафедры нормальной анатомии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, Койносов Андрей Петрович – д. м. н., доцент, зав. кафедрой физвоспитания, ЛФК восстановительной и спортивной медицины ГБОУ ВПО ХМАО-Югра ХМГМА, г. Ханты-Мансийск.

81

Обмен опытом Бекбосынов А. Ж. Павлодарская городская больница № 1, г. Павлодар, Казахстан

Влияние цитиколина в составе консервативной терапии на качество жизни больных ишемическим инсультом Проведено проспективное клиническое исследование, основанное на материалах обследования 108 больных ишемическим инсультом, выделенных на основании комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования, на фоне лечения с включением препарата цитиколин. Определено качество жизни с использованием методов изучения степени функциональной компенсации и опросника SF-36. Ключевые слова: ишемический инсульт, качество жизни, цитиколин.

Актуальность. Исследование качества жизни (КЖ) наиболее актуально у лиц, подверженных длительным, хроническим заболеваниям или имеющих ограничения жизнедеятельности вне зависимости от их причины [2, 4]. В первом случае фактором, лимитирующим качество жизни, выступает обычно та или иная форма боли, во втором – стабильные функциональные ограничения, осознаваемые пациентом. В случае инсульта причиной снижения КЖ оказываются обычно именно выраженные нарушения функционирования, будь то соматические или психические дисфункции [7]. Особенности организации центральной нервной системы определяют большую уязвимость соматических, нежели высших психических функций при развитии острых нарушений мозгового кровообращения [5]. Соответственно, исследование нарушений КЖ при ишемическом инсульте в большинстве случаев может быть основано на оценке степени неврологического дефицита путем использования специализированных опросников (методик) и применении стандартных методов определения комплекса «боль – соматические нарушения», представленного в наиболее распространенных опросниках КЖ (типа SF-36) [1]. Включение в состав лечения больных ишемическим инсультом на

ранних стадиях заболевания препаратов, способствующих восстановлению мозгового кровообращения и снижению выраженности ишемического поражения в области «полутени» (в том числе цитиколина [3, 6]), способствует, как показывают результаты множества исследований, улучшению функциональных показателей в отдаленном периоде. Однако непосредственное исследование КЖ в таких случаях практически не осуществлялось, хотя именно этот интегрирующих фактор представляет наибольший интерес в плане определения прогноза состояния больных. Цель. Определение некоторых эффектов применения цитиколина в комплексном консервативном лечении больных ишемическим инсультом в отношении качества жизни. Материалы и методы. На базе Городской больницы № 1 г. Павлодар и Больницы скорой медицинской помощи г. Семей проведено проспективное клиническое исследование, основанное на материалах обследования 108 больных ишемическим инсультом, выделенных на основании комплексного клиниколабораторного и инструментального обследования с учетом этических принципов. В структуре обследованных 60 мужчин и 48 женщин в возрасте от 45 до

Bekbosynov A. Zh.

Influence of Citicoline as a part of conservative therapy on quality of life in patients with an ischemic stroke The prospective clinical research is carried out based on materials of inspection of 108 patients with an ischemic stroke, the allocated on the basis of complex clinical-laboratory and tool inspection, against treatment with inclusion of Citicoline. Quality of life with use of methods of studying of extent of functional compensation and SF-36 questionnaire is defined.

Key words: ischemic stroke, quality of life, сiticoline.

82

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

обмен опытом

65 лет (средний возраст – 59,2±2,1 года). Критерии включения: верифицированный диагноз ишемического инсульта; отсутствие летального исхода в остром периоде и последующее наблюдение в течение минимум 12 месяцев; отсутствие в преморбидном и постморбидном периоде выраженных нарушений центральной нервной деятельности, не позволяющих осуществить исследование КЖ; информированное согласие больных на проведение дополнительного лечения, обследования и включения полученной информации в анонимном виде в публикуемые результаты научного исследования. Дополнительным критерием исключения являлся отказ больного от участия в исследовании на любом этапе до завершения научного анализа результатов. Обследованные больные были распределены на 2 репрезентативные по возрастнополовому составу, локализации и тяжести инсульта группы: сравнения и основную, сформированные по парному принципу («случай-контроль»). Средний возраст пациентов группы сравнения составил 58,6±1,9 года, основной – 59,1±1,8 года. Применение цитиколина (Цераксон, Никомед) осуществлялось на фоне комплексной традиционной консервативной терапии, начиная с первых суток развития ишемического инсульта в дозе 1000 мг в сутки внутривенно в течение 3 недель. Срок проспективного наблюдения составил от 12 до 18 месяцев с момент завершения курса лечения. Исследования КЖ осуществлялись с использованием стандартного русифицированного опросника SF-36 в срок 6 и 12 месяцев от начала исследования. В качестве контрольной группы по КЖ были обследованы с использованием опросника 50 практически здоровых лиц – 25 мужчин и 25 женщин, средний возраст – 55,2±1,4 года. Результаты и обсуждение. Обследование больных через 6 месяцев и последующий сравнительный анализ по группам показали статистически значимые различия с традиционной терапией в пользу цитиколина при сравнении индекса Бартеля, показателей Модифицированной шкалы Ренкина (табл. 1 и 2). Таблица 1 Значения индекса Бартеля в группах обследованных через 6 и 12 месяцев после инсульта Срок обследования 6 месяцев 12 месяцев Примечание:

Группа сравнения, n=54 42,3±3,0 47,1±2,5

Основная группа, n=54 52,2±3,4# 56,7±3,6#

– различия между группами больных статистически значимы, p<0,05. #

Таблица 2 Средний показатель у больных ишемическим инсультом по модифицированной шкале Ренкина Срок обследования 6 месяцев 12 месяцев

Группа сравнения, n=54 2,23±0,15 2,14±0,16

Основная группа, n=54 1,50±0,11# 1,40±0,09#

Примечание: # – различия между группами больных статистически значимы, p<0,05.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

Из представленных данных видно, что в основной группе исследованный показатель в оба срока в среднем превышал уровень группы сравнения. Через 6 месяцев различия между базисной терапией и группой применения цераксона составили 23,4% (p<0,05). Через 12 месяцев соответствующие различия составили 20,4% (p<0,05). Представленные данные свидетельствуют о наличии снижения (тенденции к нормализации) среднего показателя по шкале Ренкина в оба срока обследования у больных, получавших цитиколин, причем различия с группой сравнения были статистически значимыми. Уже по вышеприведенным данным можно отметить, что воздействие цитиколина реализуется в относительно ранние сроки, поскольку различия между основной группой и группой сравнения через 6 и 12 месяцев практически одинаковы. Полученные результаты обследования пациентов через 6 месяцев ишемического инсульта по всем шкалам опросника КЖ SF-36 оказались достоверно ниже (p<0,05, p<0,01), чем у лиц в контрольной группе (табл. 3). Таблица 3 Показатели КЖ у обследованных через 6 месяцев после перенесенного ишемического инсульта Показатели шкал

Контроль – здоровые лица, n=50

Больные, перенесшие инсульт

ФА

75,1±2,8

группа сравнения, n=54 25,6±1,3**

основная группа, n=54 37,8±2,2**#

РФ

74,2±3,3

31,8±2,0**

44,6±3,1**#

ТБ

70,4±2,4

52,1±2,5**

57,7±3,0*

ОЗ

77,5±3,4

45,6±2,8**

49,3±3,3**

ЖС

69,2±3,2

50,6±3,3*

61,8±4,4#

СА

58,4±2,6

38,0±2,4**

42,4±2,9*

РЭ

55,9±2,8

32,4±2,3**

47,0±3,6#

ПЗ

72,3±3,2

60,3±3,7*

65,8±4,5

СС

60,5±2,4

37,1±2,1**

48,1±2,9*#

Примечание: (здесь и далее) ФА – физическая активность, РФ – роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, ТБ – телесная боль, ОЗ – общее восприятие здоровья, ЖС – жизнеспособность, СА – социальная активность, РЭ – роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности, ПЗ – психическое здоровье, СС – сравнение самочувствия с предыдущим годом; * – различия с контрольной группой статистически значимы, p<0,05, ** – p<0,01; # – различия между группами больных статистически значимы, p<0,05.

Наиболее выраженная степень снижения по отношению к контролю в обеих группах больных наблюдалось по показателю ФА (различия в группе сравнения составили 65,9%, в основной группе 49,7%, p<0,01 в обоих случаях). На втором месте находились различия по показателю РФ, которые составили соответственно 57,1% и 39,9% (p<0,01). На третьем месте были различия по шкале ОЗ (41,2% и 36,4%, p<0,01). В то же время в основной группе не было достоверных различий с контролем по шкалам ЖС, РЭ и ПЗ. При сравнении показателей между группами было зарегистрировано наличие значительного и в ряде случаев достоверного 83

обмен опытом

превышения показателей основной группы над группой сравнения. По уровню ФА степень превышения составила 47,7%, РФ – 40,3%, РЭ – 45,1%, СС – 29,6% и ЖС – 22,1% (p<0,05 во всех случаях). Таким образом, результаты анализа КЖ, проведенного параллельно клиническому обследованию, показали, что степень превышения качества жизни в случаях наибольшего его нарушения (шкалы ФА, РФ, РЭ) в основной группе превосходило результаты клинического обследования. В таблице 4 сведены данные аналогичного анализа, осуществленного через 12 месяцев после окончания стационарного лечения больных ишемическим инсультом.

ФА

74,7±2,7

группа сравнения, n=54 28,3±1,4**

РФ

73,0±3,1

33,7±2,0**

48,2±3,1**#

ТБ

71,1±2,3

50,7±2,3**

58,4±2,9*#

между группами больных были зарегистрированы по средним значениям шкалы РЭ, где они составили 60,6% (p<0,05). Это свидетельствует об улучшении эмоционального статуса обследованных больных основной группы, связанного с улучшением общего состояния и функциональных возможностей, что подтверждается динамикой показателя шкалы СС и клиническими данными. Выводы. Таким образом, результаты исследования КЖ свидетельствуют о наличии достоверного положительного влияния цитиколина на этот важный аспект медико-социального статуса больных ишемическим инсультом. Напротив, процессы прогрессирующей компенсации КЖ у лиц, перенесших ишемический инсульт, в период между сроком обследования 6 и 12 месяцев оказались более выраженными в группе сравнения, что свидетельствует о раннем проявлении эффективности применения цитиколина. Учитывая общую динамику исследованных показателей качества жизни, нельзя не признать, что это может быть дополнительным преимуществом, а не недостатком предлагаемого способа лечения.

ОЗ

75,8±3,2

46,8±2,7**

53,2±3,4*

ЖС

70,0±3,1

52,3±3,2*

60,3±4,1

Литература

СА

56,3±2,4

37,1±2,2*

42,8±2,8*

РЭ

54,8±2,6

31,5±2,1**

50,6±3,7#

ПЗ

72,6±3,1

57,4±3,4*

67,0±4,3

СС

59,0±2,2

42,3±2,2**

52,2±3,0#

Таблица 4 Показатели КЖ у обследованных через 12 месяцев после перенесенного ишемического инсульта Показатели шкал

Контроль – здоровые лица, n=50

Больные, перенесшие инсульт основная группа, n=54 40,6±2,2**#

1. Евдокимов В. И., Зайцев Д. В., Федотов А. И. Научнометодологические проблемы оценки качества жизни // Вестник психиатрии. 2008. № 27. С. 102-131.

2. Новик А. А., Ионова Т. И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. М., 2007. 324 с.

3. Шетова И. М., Шамалов Н. А., Боцина А. С. Использование цитиколина в остром периоде церебрального инсульта // Журн. неврологии и психиатрии. 2009. № 12, вып. 2.

4. Benejam B., Poca M. A., Junque C. et al. A proposal of a neuropsychological and quality of life assessment protocol in patients with malignant middle cerebral artery infarction // Neurologia. 2008.

Vol. 23(1). P. 40-51.

5. Cheatwood J. L., Emerick A. J., Kartje G. L. Neuronal plasticity and functional recovery after ischemic stroke // Top Stroke Rehabil.

2008. Vol. 15(1). P. 42-50.

6. Fioravanti M., Yanagi M. Cytidinediphosphocholine (CDP-choline) for cognitive and behavioural disturbances associated with chronic cerebral disorders in the elderly // Cochrane Database Syst Rev. 2005. № 2: 000269.

7. Saver J. L. Optimal end points for acute stroke therapy trials: best ways to measure treatment effects of drugs and devices // Stroke.

2011. Vol. 42(8). P. 2356-2362.

Как видно из полученных данных, в группе сравнения сохранялись достоверные различия с контролем по всем исследованным показателям опросника SF36. При этом соотносительная степень выраженность их не имела изменений. Также на первом месте оставалась средняя величина ФА (различия на 62,1%, p<0,01), на втором – РФ (на 53,8%, p<0,01), на третьем – РЭ (на 42,5%, p<0,01). Динамика исследованных показателей в данной группе была крайне умеренной и недостоверной. В основной группе также сохранялся ряд высокодостоверных различий с контролем, свидетельствующих о снижении у обследованных больных R:. В первую очередь они наблюдались по шкалам ФА (на 45,6%) и РФ (на 34,0%, p<0,01 в обоих случаях). В то же время, по обеим вышеуказанным шкалам в основной группе сохранялось и достоверное превышение над контрольной. Степень его составила 43,5% и 43,0% соответственно, p<0,05 в обоих случаях. Кроме того, достоверно более высокими были показатели по шкалам ТБ (на 15,2%), СС (на 23,4%, p<0,05 в обоих случаях). Наиболее значительные различия

Сведения об авторах: Бекбосынов Асхат Ж. – к. м. н, заместитель главного врача по лечебной работе, ассистент кафедры хирургии ПФУ ГМУ, г. Семей.

84

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

Контактная информация: Бекбосынов Асхат Ж. – тел. 8-701-523-94-82. E-mai: bekbosynov70@mail.ru.

обмен опытом

Верховцева Л. И. ООО Поликлиника консультативно-диагностическая им. Е. М. Нигинского, г. Тюмень

ПРОФИЛАКТИКА ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ Проведены параллели между степенью гипертрофии небных и носоглоточной миндалин и профилактикой острых респираторных инфекций у часто болеющих детей. Ключевые слова: аденоиды, носоглоточная и небные миндалины, часто болеющие дети.

Актуальность. В последнее время остро обозначилась общемировая тенденция к увеличению заболеваемости детей. Часто болеющие дети составляют одну из самых многочисленных диспансерных групп, несущую медицинскую, социальную и экономическую проблемы. Ежегодно в России регистрируется до 65-72 тысяч случаев острых респираторных инфекций (ОРИ) на 100 тысяч детского населения, а 50-65% всех случаев приходится на группу часто болеющих детей, т. е. имеющих частоту заболеваний до 6-8 раз в год [5]. Профилактика ОРИ и комплексное лечение часто болеющих детей является наиболее актуальной и значимой задачей отечественного здравоохранения. На сегодняшний день часто болеющим детям предлагается симптоматическое лечение по стандартам. Возникает необходимость поиска новых комплексных методов лечения, обеспечивающих устойчивый положительный результат в профилактике ОРИ у часто болеющих детей. Поликлиническая служба является первым и основным звеном отечественного здравоохранения. По статистическим данным в ООО ПКД им. Е. М. Нигинского дети составляют 22-28% от общего количества принятых больных, а наиболее характерной патологией в данной группе – хронический аденоидит и хронический тонзиллит, т. е. поражения небных и глоточной миндалин. Глоточная миндалина – это орган иммунитета, с собственной регуляторной функциональной состоятельностью ткани, который формирует барьер защиты детского организма от ОРИ [3]. Если у детей наблюдаются аденоидные вегетации I степени, то этот барьер еще сохранен. Гиперплазия глоточной миндалины II-III степени с постоянным насморком, затруднением носового дыхания создает условия длительно текущего воспаления и образования гнойного эксудата. Аденоиды становятся резиденцией патогенной микрофлоры. При простудных заболеваниях до 6-8 раз в год нарушается местная

иммунная защитная реакция, что и приводит к частым ОРИ верхних и нижних дыхательных путей. Иммунная система часто болеющих детей характеризуется крайней напряженностью процессов иммунного реагирования, нарушением межклеточной кооперации и недостаточностью резервных возможностей [2]. Нередко присоединяются аллергические синдромы – респираторный аллергоз с поражением бронхов, атопический дерматит, рецидивирующий средний отит со снижением слуха и т. д. Хронический тонзиллит имеет воспалительный очаг инфекции в небных миндалинах. Хронический тонзиллит наблюдается у 6-16 % детей [1]. При частых обострениях (ангинах) появляется инфекционно-аллергическая реакция. За счет постоянной интоксикации, а это ведет к возникновению болезни суставов, ревматизму, заболеванию почек, сердечно-сосудистой системы. Цель. Разработка и опробирование комплексного лечения хронического аденоидита и хронического тозиллита у часто болеющих детей 3-7 лет в условиях поликлиники (на примере ООО ПКД им. Е. М. Нигинского, г. Тюмень). Материалы и методы. В практике врача-оториноларинголога в условиях ООО ПКД имени Е. М. Нигинского проводится наблюдение и лечение часто болеющих детей с хроническим аденоидитом и хроническим тонзиллитом. При обращении часто болеющих детей учитываются жалобы родителей, сбор анамнеза, осмотр ребенка. В диагностику включаются: а) инструментальные, эндоскопические методы исследования; б) скрининговые и специфические лабораторные обследования; в) рентгенография, при необходимости компьютерная томография и МРТ-обследование. При обследовании детей в ООО ПКД имени Е. М. Нигинского в случае обнаружения фоновой

Verkhovtceva L. I.

PREVENTION OF RESPIRATORY DESEASES SLICKLY CHILDREN Parallels are drawn between the pharyngeal tonsil hypertrophy level and prevention of respiratory diseases sickly children.

Key words: adenoids, the pharyngeal tonsil, sickly children. Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

85

обмен опытом

патологии проводятся консультации педиатра, аллерголога, иммунолога, пульмонолога, ревматолога, нефролога, кардиолога, сурдолога. С учетом всех обследований и консультаций специалистов проводится лечение с добровольного согласия родителей, в котором ставятся такие задачи: 1. Восстановление защитной функции носоглотки и глотки.

2. Устранение источника патогенной микрофлоры. Комплексное лечение обеспечивает уменьшение обострений в очагах и профилактику острых респираторных вирусных инфекций. В соответствии с рекомендациями врача в комплексное лечение включается: 1 немедикаментозное лечение; 2) медикаментозное лечение; 3) хирургическое лечение; 4) профилактическое лечение. В немедикаментозное лечение включается элиминационная терапия с промыванием носоглотки – вакуум дренаж, либо методом перемещения; промывание миндалин – ручное, либо сеансы Тонзиллор (5-10 сеансов 1-2 раза в год промывание лакун миндалин с воздействием ультразвука и ультрафонофорезом задней стенки глотки), используется Тюменская минеральная вода, слабые солевые растворы (аква-марис и аква-лор), растворы антисептиков и антибиотиков для орошения носа носоглотки контактным и бесконтактным методом ультразвуковой терапии. Из физиопроцедур активно применяются сеансы «Эндоламп», УВЧ, магнитолазер, ультразвук, спелеотерапияи т д. При медикаментозном лечении применяются лекарственные желатиновые пленки с метиленовой синью, колларголом, маловитом [6]; предлагается использование орошений глотки, носа, носоглотки в домашних условиях и на приеме у врача растворами антибиотиков в соответствии с чувствительностью, рекомендуются противовоспалительные средства – фитопрепараты (синупрет), фитотерапия (отвары трав) и гомеопатические преператы. Хирургическое лечение проводится индивидуально по показаниям. Существуют безусловные показания – наличие синдрома ночного апное. Относительные показания – это когда консервативная терапия неэффективна. Операции проводятся в условиях детского ЛОР-стационара: аденотомия, тонзиллотомия, тонзиллэктомия. В ООО ПКД имени Е. М. Нигинского проводтится аденотомия в условиях операционной (100-110 операций в год) [4]. Профилактическое лечениечасто болеющих детей с ЛОР-патологией проводится не менее 1-2 раз в год в течение 2-3 лет, однако так же необходимо: – устранить очаги гнойной инфекции у лиц, проживающих вместе с ребенком; – ежедневное закаливание естественными факторами окружающей среды; – активное пребывание на свежем воздухе, купание в водоемах, солнечные ванны (в теплое время года).

В исследование были включены 117 пациентов в возрасте 3-7 лет, у которых в анамнезе имеется хронический аденоидит и хронический тонзиллит. Были сформированы 2 группы: основная (n=57) и контрольная (n=60). Дети основной группы получали в соответствии с рекомендациями врача Л. И. Верховцевой комплексное (немедикаментозное, медикаментозное, хирургическое, профилактическое) лечение. Дети контрольной группы при заболевании получали симптоматическое лечение по стандартам. Результаты и обсуждение. В период 2010-2011 гг. в условиях ООО ПКД имени Е. М. Нигинского проведено наблюдение и лечение 117 часто болеющих детей с хроническим аденоидитом и хроническим тонзиллитом в возрасте от 3-х до 7- лет, основная группа – 57 человек, контрольная – 60 человек. Основная группа детей получила комплексное лечение в соответствии с рекомендациями врача – отоларинголога нашей клиники, контрольная группа – симптоматическое лечение согласно стандартам. По данным представленным в таблице 1 видно, что при проведениикомплексного (немедикаментозного, медикаментозного, хирургического, профилактического) лечения существенно снижаетсячастота проявления основных клинических симптомов у детей с хроническим аденоидитом. По всем отслеживаемым показателям отмечается положительная тенденция. У детей, получающих лишь симптоматическое лечение, частота проявления признаков заболевания не имеет столь очевидной положительной тенденции к выздоровлению и уменьшению частоты проявления основных клинических симптомов хронического аденоидита. Из таблицы 2 видно, что при проведении комплексного (немедикаментозного, медикаментозного, хирургического, профилактического) лечения существенно снижается риск обострений хронического тонзиллита. По всем отслеживаемым показателям отмечается положительная тенденция. Ощутимо снижается заболеваемость ОРВИ (количество обращений изменяется от 77% с начала наблюдения до 5% через два года). После проведения комплексного лечения нет обращений по заболеванию ангиной. Исчезают и прекращают проявляться и признаки субфебрилитета, атралгии. Через 2 года проведения комплексного лечения прекращает проявляться слабость, вялость и быстрая утомляемость детей, что важно в повседневной жизни.

86

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

Таблица 3 Эффективность лечения часто болеющих детей за 2 года Конечные результаты лечения Отлично Хорошо Удовлетворительно Неудовлетворительно Всего

Комплексное лечение, включая и хирургическое, % детей, основная группа (n=57)

Симптоматическое лечение, % детей, контрольная группа (n=60)

21 чел 22 чел

36,8% 38,6%

1 чел 5 чел

2,1% 8,2%

11 чел

19,3%

10 чел

16,4%

3 чел

5,3%

44 чел

73,3%

57 чел

100%

60 чел

100%

обмен опытом Таблица 1

Динамика основных клинических симптомов у детейс хроническим аденоидитом

Жалобы

Затруднение носового дыхания Слизистое, слизистогнойное отделяемое из носа Храп во время сна Понижение слуха Кашель рефлекторный Открытый рот во время сна Увеличение подчелюстных лимфоузлов Количество обращений с ОРИ в год

Основная группа (количество (n) 57 чел.) Контрольная группа (количество (n) 60 чел.) сроки после лечения через год через 2 года через год через 2 года до лечения до лечения после лечения после лечения после лечения после лечения доля, доля, доля, n, чел. доля, % n, чел. n, чел. n, чел. n, чел. доля, % n, чел. доля, % % % % 54

95,6

20

35,8

6

10,1

58

96,0

32

53,1

31

51,2

37

65,1

19

33,4

6

10,1

38

64,2

30

50,0

29

48,3

35 8 24

61,7 14,2 42,0

20 6 16

36,0 10,0 28,1

7 4 5

12,0 7,2 9,1

36 8 26

61,0 13,4 44,0

29 7 19

48,7 12,0 32,0

25 6 17

41,1 10,0 28,0

24

42,2

15

27,1

6

10,1

24

40,1

20

34,1

17

29,3

20

36,0

14

24,3

4

7,2

22

37,0

18

31,0

16

27,3

6-7

3

1-2

5-6

4-5

4

Таблица 2

Динамика результатов лечения у детей с хроническим тонзиллитом

Жалобы

Першение, боль в глотке Образование казеозных пробок Субфебрилитет Слабость, вялость, быстрая утомляемость Ангины более 2 р/год Частые ОРВИ Артралгии

Основная группа (количество (n) 57 чел.) Контрольная группа (количество (n) 60 чел.) сроки после лечения через год через 2 года через год через 2 года до лечения до лечения после лечения после лечения после лечения после лечения доля, доля, доля, n, чел. доля, % n, чел. n, чел. n, чел. доля, % n, чел. n, чел. доля, % % % % 51

89,4

15

26,3

3

5,2

54

90,0

33

55,0

22

36,6

36

63,1

13

22,8

4

7,0

38

63,3

25

41,6

15

25,0

34

59,6

–

–

–

–

36

60,0

18

30,0

7

11,6

46

80,7

6

10,5

–

–

48

80,0

13

21,6

1

1,6

8 44 17

14,0 77,1 29,8

– 14 2

– 24,3 7,5

– 3 –

– 5,2 –

9 47 18

15,0 78,3 30,0

5 23 5

10,0 38,8 8,3

3 14 1

5,0 23,3 1,6

На момент заключительного этапа оценки эффективности лечения в основной группе часто болеющих детей отмечается стабильный положительный результат (отлично и хорошо), выраженный в 74,4% случаев. В то время, как в контрольной группе положительный результат (отлично и хорошо) имеет лишь 10,3%. Заключение. Полученные данные свидетельствуют о том, что подход к лечению детей с хроническим тонзиллитом и хроническим аденоидитом, используемый в ООО ПКД имени Е. М. Нигинского (включается немедикаментозное, медикаментозное, хирургическое, профилактическое лечение) является эффективным. Использование в лечении ультразвуковой терапии у детей – промывание миндалин, контактное и бесконтактное орошение носа, носоглотки и глотки – обеспечивает положительную динамику в отношении жалоб больных, уменьшают возникновение ОРИ. Профилактика острых респираторных инфекций у часто болеющих детей в условиях ООО ПКД имени Е. М. Нигинского имеет положительную динамику благодаря наблюдению, лечению, ежегодной санации миндалин и носоглотки – значительное снижение острых респираторных инфекций у детей.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

Литература 1. Болезни уха, горла, носа в детском возрасте: национальное руководство / под ред. М. Р. Богомильского, В. Р. Чистяковой. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. С. 343-356.

2. Быкова В. П. Лимфоэпителиальные органы в системе местного иммунитета слизистых оболочек // Архив патологии. 1995. № 6. С. 16-22.

3. Быкова В. П., Пискунов Г. З. Миндалины и аденоиды.

IV международный симпозиум в Генте // Рос. ринол. 2000. № 1. С. 43-45.

4. Верховцева Л. И. Организация специализированной многопрофильной амбулаторной помощи в поликлинике // Медицинская наука и образование Урала. 2008. № 3. С 140-141.

5. Кирий Г. И. Некоторые механизмы влияния конституциональных факторов на формирование группы часто болеющих детей // Российская оториноларингология. 2012. № 6. С. 54-59.

6. Чесноков А. А., Верховцева Л. И., Новиков Ю. Т., Гацко Ю. С. Лекарственные желатиновые пленки в лечении воспалительных заболеваний ЛОР органов // Новости оториноларингологии и логопатологии. Мед. науч.-практ. журнал. № 2 (26). 2001. С. 63-64. Контактная информация: Верховцева Людмила Ивановна – тел. 8-912-386-66-44. Е-mail: doctorliver@yandex.ru. Сведения об авторах: Верховцева Людмила Ивановна – врач-оториноларинголог высшей категории ООО ПКД имени Е. М. Нигинского.

87

обмен опытом

Рычков Н. С. МЛПУ Городская больница ХМАО-Югры, г. Мегион

Роль отдельных факторов и их комплексов в возникновении травм и устранение их с помощью введения принципов здорового образа жизни, в малых городах ХМАО-Югры В статье описываются отдельные факторы и их комплексы, приводящие к травмам в малых городах ХМАО-Югры на примере г. Мегиона, и их устранение с помощью здорового образа жизни. Ключевые слова: травма, критерий Стьюдента, средняя ошибка показателя (m), коэффициент корреляции (С).

Актуальность. Роль отдельных факторов и их комплексов в возникновении травм и устранение их с помощью введения принципов здорового образа жизни, в малых городах ХМАО-Югры. Россия переживает затянувшийся демографический кризис. Смертность в результате травм составляет 46% от общей смертности в Российской Федерации. Для профилактики травм наибольший интерес представляют управляемые факторы риска, связанные с образом жизни: низкая физическая активность, нерациональное питание, избыточная масса тела, курение, злоупотребление алкоголем и другие. По данным Всемирной Организации Здравоохранения воздействию этих факторов подвержены все слои населения, как богатые, так и бедные, а также все страны, как наиболее экономически развитые, так и развивающиеся. В российском обществе все отчетливее складывается понимание того, что успех в развитии государства, бизнеса и каждого гражданина во многом зависит от здорового образа жизни. Цель. Выявить факторы, а также их комплексы, способствующие получению травм. Задачи исследования. Задачей исследования явилось выявление тех факторов, которые чаще отмечались в анамнезе у больных и, следовательно, могли с определенной вероятностью способствовать получению того или иного вида травмы (предполагаемые факторы риска). Выявление возможных факторов риска проводилось путем сопоставления частоты отдельных факторов в сравниваемых группах – часто получающих травмы и практически здоровых.

Материалы и методы.

1. Социологический. Методом простой случайной типологической бесповторной выборки проведено анкетирование работников интеллектуального труда ОАО «Славнефтьмегионнефтегаз» с помощью карты социально-гигиенического изучения заболеваемости. Она представляет собой анкету смешанного типа, которая состоит из 4 блоков: социально-демографическая характеристика опрошенных, оценка состояния здоровья, оценка качества медицинской помощи, оказываемой на предприятии, предложения по совершенствованию медицинской помощи, предусматривает ответы на 282 вопроса. Анкетирование работников интеллектуального труда с одновременным заполнением карт проводилось в 2010-2011 годах. Всего заполнено 396 карт, из них 237 на женщин (59,8%) и 159 – на мужчин (40,2%).

2. Статистический. Для оценки статистической значимости различий между сравниваемыми группами рассчитывались: критерий Стьюдента (t ≥ 2) для количественных показателей и χ2 (для качественных показателей), средняя ошибка показателя (m), коэффициент корреляции (С). К факторам риска относились те из них, которые имели существенное (достоверное) различие в частоте в сопоставляемых группах (при р<0,05). В этом случае можно утверждать, что имеется достоверная зависимость между исследуемым фактором и состоянием здоровья работающих при вероятности безошибочного прогноза более 95%. Исследование проведено в ОАО «Славнефтьмегионнефтегаз» – базовом предприятии

Rychkov N.

The role of individual factors and their complexes in the occurrence of injuries and eliminating them through the introduction of a healthy lifestyle in small towns Khanty-Mansiysk-Ugra This article describes the individual factors and their complexes leading to injury in the small towns of the KhantyUgra for example, the Megion, and their removal through a healthy lifestyle.

Key words: trauma, Student's t test, the average error rate (m), the correlation coefficient (C).

88

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

обмен опытом

по проектированию, разработке и эксплуатации газовых и нефтегазоконденсатных месторождений ХМАО-Югры. В структуру института входят 18 научноисследовательских и 11 проектно-изыскательских подразделений, опытное производство и экспериментальный завод. Среди работающих 1035 – лица, занимающиеся интеллектуальным трудом. Результаты и обсуждение. Среди женщин 75% опрошенных имеют высшее образование, 20,3% – среднее специальное, 4,7% – незаконченное высшее. Среди мужчин 86,2% – лица с высшим образованием, незаконченное высшее и среднее специальное имеют по 6,9% опрошенных. Около 96% респондентов относятся к категории специалистов и служащих, 4% – руководителей. Подавляющее большинство опрошенных во время обеденного перерыва отдыхают у рабочего места (83%), остальные – в специальных местах отдыха. Мужчины в 81% случаев морально удовлетворены своей работой, среди женщин этот процент несколько выше и достигает 90%. Взаимоотношения в коллективе признают дружными 48% мужчин, 32% женщин, нормальными – 43% мужчин и 57% женщин, остальные считают обстановку в коллективе удовлетворительной (9 и 11 процентов соответственно). Более половины опрошенных (66%) состоят в браке, 19% – не состоят, 11% – находятся в разводе, при этом разведенных женщин 15%, мужчин – 2%, 4%женщин – вдовы. Респонденты признают отношения в семьях как хорошие (73%) и нормальные (27%). Питание регулярное у 74%, большинство принимают горячую пищу 2 раза в день (55%). Среди сотрудников 81% употребляют алкоголь, но большинство из них – редко (58%) или 2 раза в месяц (21%), 17% – 1 раз в неделю, 4% – несколько раз в неделю. Разница между женщинами и мужчинами, употребляющими алкоголь несколько раз в неделю, велика (у женщин – 1±0,3%, у мужчин – 10±1,3%, р<0,001). Предпочтения в выборе алкогольных напитков распределяются следующим образом: женщины чаще употребляют вино (83%), оставшиеся – в равном соотношении пиво и напитки крепостью 400. У мужчин предпочтение отдается пиву (52%), остальные – в равном соотношении вино и напитки крепостью 400. С курением ситуация обстоит следующим образом: доля некурящих велика как среди женщин (89%), так и среди мужчин (72%), большинство мужчин выкуривают 10-20 сигарет в день (63%), женщины – до 10 сигарет (93%). Абсолютное большинство коллектива заботится о своем здоровье (90%). Основная часть сотрудников имеет нормальную массу тела (индекс массы тела (ИМТ) 18,5–24,9 у 53% мужчин и 50% женщин), ожирением страдает 13% мужчин и 23% женщин (ИМТ>30). За медицинской помощью в случае болезни не обращаются 35% опрошенных. Большая часть работников не имела заболеваемости с временной утратой трудоспособности (66% мужчин и 55%женщин). Из числа временно нетрудоспособных большинство имело 1-2 случая нетрудоспособности (91%), а число дней нетрудоспособности в 38% случаев

Лучший способ предотвращения получения травм – здоровый образ жизни и поддержание условий среды обитания, уменьшающих вероятность по-

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

89

составляло 3 дня, у 8% продолжительность временной нетрудоспособности превышала 30 дней. иУстановлено, что проходят вакцинацию 85% респондентов, при этом половина из них – ежегодно. Было выделено 13 признаков, определенных, как предполагаемые факторы риска, сказывающиеся на здоровье работников интеллектуального труда. Значимые факторы риска фактор курение оценка состояния здоровья ИМТ развитие подкожно-жирового слоя конституция забота о здоровье предпочитаемый вид отдыха случаи необращения к врачу образование моральное отношение к работе сердечно-сосудистые заболевания болезни органов дыхания злокачественные новообразования

χ2 13,42 20,77 13,94 27,35 21,36 9,60 6,71 4,09 6,85 13,48 6,00 11,93 5,14

Таблица 1 C 0,2 0,2 0,2 0,3 0,2 0,2 0,1 0,1 0,1 0,2 0,1 0,2 0,1

Далее мы провели сравнительный анализ наличия комплексов факторов риска у здоровых лиц (не имеющих случаев временной нетрудоспособности) и длительно и часто получающих травмы (ЧТ). В нее отнесены работники, которые имели 3 и более случая временной нетрудоспособности, или 30 дней, или 3 случая и 30 дней. В группе здоровых больший процент имеет два – три фактора риска, в категории часто получающих травмы – этот показатель смещен в сторону наличия комплекса отрицательных факторов из девяти – десяти, что подтверждает необходимость устранения факторов риска для снижения временной нетрудоспособности. Таблица 2 Сравнительный анализ количества значимых факторов риска в группе ЧТ и здоровых Количество факторов 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Итого

ЧТ абс.

1 8 7 6 6 9 7 6 6 5 7 68

% 1,5 11,8 10,3 8,8 8,8 13,2 10,3 8,8 8,8 7,4 10,3 100

Здоровые абс. % 16 5,7 46 16,4 60 21,4 56 20,0 42 15,0 23 8,2 20 7,1 12 4,3 2 0,7 3 1,1 0 0. 0 280 100,0

обмен опытом

лучения травмы, самая большая трудность – создание мотивации к нему. Для этого необходима выработка эффективной политики, создание постоянно действующей информационно-образовательной системы, способствующей мотивации населения к здоровому образу жизни [3]. В понимании «здорового образа жизни» иногда наблюдаются две крайности, которые мы условно называем «метод исключения» и «метод дополнения». В первом случае речь идет об устранении вредных привычек, перечисленных выше, во втором – о «введении в образ жизни» отдельных видов деятельности, связанных с охраной здоровья (зарядка, физкультура, регулярное посещение врачей). В результате исследования выявлена высокая приверженность к здоровому образу жизни работников интеллектуального труда. Высокий процент лиц, редко употребляющих алкоголь (58%), употребление слабоалкогольных напитков, небольшой процент курящих (11% женщин и 28% мужчин), забота о здоровье, наличие нормальной массы тела, самосохранительное поведение (65% опрошенных своевременно обращаются за медицинской помощью). Благоприятными факторами являются следующие: высшее образование, удовлетворенность работой, дружные отношения в коллективе, хорошие отношения в семье, регулярность питания. Имеет значение забота работодателя о здоровье сотрудников. В эту категорию мероприятий относятся: доставка на работу и с работы транспортом предприятия; столовая и диет-зал, расположенные на территории; дотация на питание; хорошие условия труда; спортзал в здании института; компенсация затрат на санаторнокурортное и реабилитационно-восстановительное лечение, создание Лечебно-оздоровительного центра. Ряд исследователей указывают на то, что основным источником информации о здоровье и факторах, его определяющих, являются медицинские работники. Наиболее предпочтительной формой для получения информации о способах сохранения и укрепления здоровья считается консультация медицинского работника. Учитывая эти обстоятельства, информирование населения о принципах здорового образа жизни, проведение санитарно-просветительной работы медицинскими работниками является важнейшим направлением их деятельности. Так как основная масса работников – это люди интеллектуального труда, то здесь значение приобретает борьба со стрессом. При умственной работе самым существенным мероприятием является чередование труда и отдыха. Сотрудникам разъясняют необходимость введения дополнительных перерывов, правильной организации рабочего места; даются рекомендации по переключению внимания на другой предмет или вид деятельности в процессе умственной работы. Ежедневная физическая зарядка является не только одним из средств профилактики умственного утомления, но и эффективным методом борьбы с эмоциональным напряжением. С помощью физических

упражнений организм получает возможность израсходовать избыток ненужной эмоциональной энергии. Для людей умственного труда полезны такие занятия как ходьба пешком, лыжи, велосипед. Релаксации способствуют: сон оптимальной продолжительности, хобби – туризм, охота, рыбалка. Самосохранительное поведение (медицинская активность) – фактор, обусловливающий здоровье. Оно характеризует регулярность питания, занятия физкультурой и спортом, отношение к употреблению алкоголя, курению, поведению в случае заболевания, уровень медицинских знаний, гигиенические и антигигиенические привычки, обращаемость в медицинские учреждения. Эти и другие проявления самосохранительного поведения во многом зависят от общего уровня культуры, образования, психологической установки, условий жизни, состояния здравоохранения. Своевременное обращение в медицинское учреждение – один из элементов самосохранительного поведения. Необращаемость с целью консультации, диагностики и лечения заболеваний в ранний период влияет на возникновение тяжелых, хронических заболеваний. Все это является необходимым в первую очередь самим работникам, так как характер труда требует сохранять работоспособность и повышать эффективность работы, учитывая те требования, которые предъявляются к умственному труду. Промышленному предприятию экономически выгодно оказывать медицинскую помощь работникам непосредственно на предприятии. Услуга, оказываемая лечебным учреждением, расположенным далеко от предприятия, отнимает на посещение 2-4 часа, непроизводительные потери рабочего времени в связи с этим увеличиваются в 12-15 раз. Расчеты показывают, что экономический эффект от снижения заболеваемости в 8-10 раз превосходит средства, затраченные на улучшение условий труда и быта работников и оздоровление больных. ьВ этом контексте лечебнооздоровительный центр: осуществляет превентивные мероприятия: профилактику сердечно-сосудистых заболеваний, острых респираторно-вирусных инфекций и гриппа, вакцинацию, иммунопрофилактику; проводит предварительные (при поступлении) и периодические медицинские осмотры, ежегодно их проходит 100% сотрудников; осуществляет ежегодную диспансеризацию всех работников. Высокая квалификация медицинских работников, широкий спектр оказываемых услуг, наличие в арсенале врачей современной лечебно – диагностической аппаратуры обеспечивают возможность своевременной диагностики и лечения заболеваний. Заключение. В результате всех перечисленных мер достигнуто снижение показателей временной нетрудоспособности; уровни заболеваемости по многим видам травм в ОАО «Славнефтьмегионнефтегаз» значительно ниже, чем в среднем по Российской Федерации; доказана экономическая эффективность профилактических программ;

90

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

обмен опытом

Учитывая, что здоровье человека в значительной мере определяется образом жизни, то есть поведением и отношением его к собственному здоровью, из всего комплекса мер, направленных на охрану здоровья населения, в качестве приоритетных направлений следует считать формирование у населения навыков здорового образа жизни. Это не требует значительных финансовых затрат, но может дать ощутимый социально-экономический эффект. Литература 1. Максимова Ж. В., Насыбуллина Г. М., Глуховская С. В., Шигаева Е. С. отношение к здоровью и потребность в профилактических услугах: выборочное исследование трудоспособного населения Свердловской области. Актуальные вопросы медицинской профилактики и пропаганды здорового образа жизни. Сборник статей. Выпуск восьмой. Екатеринбург, 2009. 58 с.

2. Медико-демографические показатели Российской Федерации, 2006 г. Статистические материалы. 2007. 179 с.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

3. Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я., Шальнова С. А., Деев А. Д. Значение сердечно-сосудистых заболеваний и других неинфекционных заболеваний для здоровья населения России // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2002. № 2. С. 3-7.

4. Conover P. W. Sacial class and chronic illness // Jnt. I. Hith. Serv.

2003. № 3(3). Р. 357-368.

5. Modahl S. I. Worker Adaptation to a Cold Climate // Health and Social Problems of the Development of Oil and Gas Fields in Arctic Regions. International Medical Conference, march 28 – april 3.

1993. City of Nadym, Russia. 2010. P. 40-43. Контактная информация: Рычков Николай Сергеевич – тел.: 8-922-405-74-83. Е-mail: zentr86@mail.ru Сведения об авторах: Рычков Николай Сергеевич – врач-травматолог-ортопед травматологического отделеня МБЛПУ «Городская больница», г. Мегион, ХМАО-Югры.

91

обмен опытом

Соловьев В. Г., Никонова Л. Г., Гагаро М. А., Калашникова С. П., Нехороших А. Ю. ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздрава России, г. Москва; ГБОУ ВПО Ханты-Мансийского автономного округа – Югры Ханты-Мансийская государственная медицинская академия, г. Ханты-Мансийск

ВЛИЯНИЕ МЕДВЕЖЬЕГО ЖИРА НА СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА В УСЛОВИЯХ ОККЛЮЗИОННОЙ ИШЕМИИ В экспериментах на белых крысах показано, что дополнительное введение в пищевой рацион пищевого медвежьего жира повышает противосвертывающий потенциал плазмы крови и способствует минимализации последствий ускорения непрерывно протекающего свертывания крови при повреждении магистрального сосуда в условиях ишемии. Ключевые слова: сосудистая стенка, тромботические состояния, окклюзионная ишемия, медвежий жир.

Актуальность. В последние десятилетия достигнут значительный прогресс в установлении роли сосудистой стенки в развитии тромботических состояний [8, 9, 10, 18]. Отмечено, что важным условием развития тромботического процесса, независимо от его локализации, является поражение сосудистой стенки (в первую очередь, эндотелия), приводящее к формированию эндотелиальной дисфункции, сопровождающейся вазоконстрикцией и усиленной выработкой веществ, обладающих провоспалительными и протромботическими свойствами [4, 6, 7, 9, 10, 12, 15]. Внутрисосудистые поражения могут быть следствием травм, иммобилизации, хирургических вмешательств, некоторых аутоиммунных заболеваний и др. [4, 6, 11, 16, 19]. В настоящее время, активно разрабатываются методы медикаментозной и немедикаментозной коррекции нарушений антикоагулянтной, фибринолитической и антиагрегационной активности сосудистой стенки. Однако до настоящего времени высокоэффективных средств лечения нарушений функций эндотелия не выработано. Показано, что предлагаемые методы улучшают функциональное состояние сосудов, но не нормализуют его [3, 6, 8, 11, 18]. В связи с этим, в настоящее время, большой интерес представляют данные о влиянии различных препаратов на функциональные характеристики эндотелия. В этом плане активно изучаются гиполипидемические соединения, ингибиторы АПФ, селективные бета-адреноблокаторы, антогонисты кальция и др., а также различные биопрепараты из растительного и животного сырья, обладаю-

щие комплексным воздействием: детоксикационным, иммуномодулирующим, гипокоагуляционным действиями [2, 3, 5, 13, 14, 19]. К данной группе веществ относится и такая биологически активная добавка как медвежий жир. Цель. Изучить состояние системы гемостаза в условиях окклюзионной ишемии на фоне дополнительного приема медвежьего жира. Материалы и методы. В исследованиях в качестве экспериментальных животных использовались самцы нелинейных белых крыс 3-4 -месячного возраста, весом 350-400 г. Число крыс в группах сравнения составляло 12. Животные содержались на смешанном сбалансированном рационе с оптимальным соотношением белков, липидов и углеводов. В состав суточных порций опытных групп дополнительно вводили медвежий жир в дозе 0,08 мл на 100 г веса животного. Пероральное введение крысам медвежьего жира осуществляли в течение 14 суток, руководствуясь инструкцией по применению медвежьего жира. Дозы изучаемой субстанции для животных были адекватны рекомендуемым дозам для человека, не вызывающим токсических эффектов. Контрольные группы препарат дополнительно не получали. Окклюзионную ишемию моделировали путем перевязки одной из яремных вен с забором крови из симметричной вены через 4 минуты. Болезненные манипуляции производили, подвергая животных наркозу этоксиэтаном. Пробы крови брали в шприц из обнаженной овальным разрезом яремной вены. Кровь для коагулологических исследований стабилизировали 3,8% раствором цитрата натрия в соотношении 1:9, а

Solovyov V. G., Nikonova L. G., Gagaro M. A., Kalashnikova S. P., Nehroshih A. Y.

BEAR FAT IMPACT ON STATE OF HEMOSTASIS SYSTEM UNDER CONDITIONS OF OCCLUSIVE ISCHEMIA In experiments on white rats it has been shown that supplemental dietary intake of bear fat increases the anticoagulant potential of plasma and promotes minimizing of the effects in acceleration of continuous blood coagulation if great vessel damaged under conditions of ischemia.

Key words: vessel wall, thrombotic status, occlusive ischemia, bear fat.

92

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

обмен опытом

также 0,125% забуференным раствором глутаральдегида (для исследования морфологии тромбоцитов). Отбор проб, их последующая обработка, в том числе получение бедной тромбоцитами плазмы, соответствовали требованиям, принятым для коагулологических исследований [1]. Оценка плазменного гемостаза (АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время; ПТВ – протромбиновое время; ТВ – тромбиновое время; АТ–III – антитромбин–III; ФГ – фибриноген) осуществлялась согласно инструкциям к наборам фирмы «Технология-стандарт» (г. Барнаул) на коагулографе «ACL-200» (США). Определение концентрации и морфологии тромбоцитов (PLT – содержание тромбоцитов; АФ – активированные формы; Д – дискоциты) проводили путем световой микроскопии в камере Горяева по методу Шитиковой [15]. Результаты и обсуждение. Введение в рацион интактных животных медвежьего жира сопровождалось уменьшением содержания в крови общего количества тромбоцитов, их активированных форм и приростом содержания дискоцитов. Возросла антитромбиновая активность, с чем, вероятно, связано снижение общей коагуляционной активности (удлинение АЧТВ, ТВ, ПТВ). Уменьшение уровня фибриногена не выходило за пределы физиологической нормы (табл. 1). Воспроизведение ишемии у животных контрольной группы привело к ожидаемым для данной экспериментальной модели сдвигам. Со стороны тромбоцитарного гемостаза отмечался прирост общего количества тромбоцитов (на 43,3%) за счет активированных форм. Их абсолютное число увеличилось в 2 раза, а относительное возросло на 18%. Соответственно, снизилось содержание неактивированных форм – дискоцитов. Состояние плазмокоагуляции характеризовалось приростом уровня фибриногена и активацией антитромбина-III. Как результат – рассогласование показателей «временных» тестов – удлинение АЧТВ (в 3 раза), и ТВ (почти в 2 раза), укорочение ПТВ. Иными словами, ишемия в данной группе животных вызвала ускорение непрерывно протекающего свертывания

крови. В опытной группе (получавших дополнительно медвежий жир) столь выраженных последствий со стороны гемостаза не наблюдалось. При этом не претерпели изменений следующие показатели: общее количество тромбоцитов, содержание фибриногена и антитромбина-III, АЧТВ и ПТВ. Относительное содержание дискоцитов, как и в контрольной группе, уменьшилось, но составило 44,5% (в контроле – 38,8%), абсолютный прирост активированных форм составил 53% (в контроле – 100%). Среди показателей плазменного гемостаза наблюдалось лишь укорочение тромбинового времени. Таким образом, дополнительное введение медвежьего жира повышает противосвертывающий потенциал плазмы крови и способствует минимализации последствий ускорения непрерывно протекающего свертывания крови при повреждении магистрального сосуда в условиях ишемии. Все это, по нашему мнению, раскрывает перспективы более детального изучения механизма влияния медвежьего жира на систему гемостаза. ЛИТЕРАТУРА

1. Балуда В. П., Баркаган З. С., Гольдберг Е. Д. и др. Лабораторные методы исследования системы гемостаза. Томск, 1980.

310 с.

2. Гармаева Е. Д., Ажунова Т. А. Влияние фитосредства «Эритрофит» на гемостаз // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. 2010. № 2. С. 171-173.

3. Даниленко О. А. Воздействие лечебного комплекса из фозиноприла, пиоглитазона и немедикаментозных средств на сосудист -ый гемостаз у больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме, пренесших окклюзию сосудов глаза // Вестник Российского университета дружбы народов. 2011. № 1. С. 92-99.

4. Дигурова И. И., Ноздрачев А. Д. Оценка микроциркуляторных и гемореологических изменений при воздействии некоторых экстремальных факторов // Вестник СПбГУ. 2007. Вып. 3. С. 65-73.

5. Кершенгольц Б. М., Журавская А. Н. Биопрепараты из природного северного сырья как средства коррекции экологического неблагополучия // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. 2010. № 1-8. С. 2041-2046.

6. Медведев И. Н., Даниленко О. А. Коррекция антикоагулянтной и фибринолитической активности сосудистой стенки у боль-

Таблица 1

Показатели системы гемостаза у животных, получавших и не получавших медвежий жир после окклюзии магистрального сосуда (по 12 крыс в группе), М+m Показатели PLT, ×10 /л Д, % АФ, % АФ, ×109/л Фибриноген, г/л АЧТВ, с ТВ, с ПТВ, с АТ-III, % 9

К

О

КИ

ОИ

962±16 56,8±1,1 43,3+1,1 416,5±15 3,2±0,1 14,4±0,6 15±0,7 18,1±0,7 80,3±1,3

868±17* 63±1,2* 37±1,2* 321,2±14* 2,6±0,1* 19,0±0,8* 28,1±0,4* 23,9±0,5* 104±2,3*

1379±27* 38,8±0,8* 61,3+0,8* 845,3±26* 4,5±0,3* 43,7±1,7* 24,6±0,6* 16,1±0,9* 97,5±4,1*

886±20° 44,5±0,9*° 55,5±0,9*° 491,7±18*° 2,7±0,1° 20±1,6° 23,4±0,8* 23,1±0,6° 100,9±3,6°

Примечания: К – контрольная группа; О – опытная группа на фоне медвежьего жира; КИ – группа животных, не получавшая с рационом медвежий жир, забор крови производился после окклюзии магистрального сосуда; ОИ – группа животных, получавшая с рационом медвежий жир, забор крови производился после окклюзии магистрального сосуда; знаком * – отмечены достоверно отличающиеся показатели (р<0,05) между столбцами 3 и 2, 4 и 2, 5 и 3 , знаком ° – между столбцами 5 и 3.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

93

обмен опытом ных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме, перенесших окклюзию сосудов глаза, под действием сочетания диалтиазема, пиоглитазона и немедикаментозного воздействия // Фундаментальные исследования. 2010. № 5. С. 43-47.

7. Пантелеев М. А., Атауллаханов Ф. И. Свертывание крови: биохимические основы // Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика.

2008. № 1. С. 50-62.

8. Папаян Л. П. Современные представления о механизме регуляции свертывания крови // Тромбоз, гемостаз и реология.

2003. № 2. С. 11-17.

9. Полякова А. П., Блинов М. Н., Каргин В. Д., Капустин С. И. Молекулярные механизмы эндотелиальной дисфункции при венозном тромбоэмболизме: современные представления и перспективы дальнейшего изучения // Трансфузиология. Т. 12. 2011. С. 1250-1262.

10. Попова Л. А., Ваизова О. Е. Современные представления о сосудистом эндотелии с позиции общей теории систем // Фундаментальные исследования. 2011. № 10.

11. Суслина З. А., Танашян М. М., Ионова В. Г. Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромботическая терапия. М.: Медицинская книга, 2005.

12. Танашян М. М. Гемостаз, гемореология и атромбогенная активность сосудистой стенки в ангионеврологии // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2007. № 2. С. 29-33.

13. Фролова Л. Н., Киселева Л. // Биологическая активность мумие // Традиционная медицина. 2010. № 20. С. 34-38.

14. Шахматов И. И., Бондарчук Ю. А., Вдовин В. М., Алексеева О. В. Влияние элеуторококка на систему гемостаза у иммобилизированных крыс // Экспериментальная и клиническая фармакология. 2007. № 2. Т. 70. С. 45-47.

15. Шитикова А. С. Тромбоцитарный гемостаз. СПб, 2000. 225 с.

16. Brouwer J. P., Veeger N. J., Kluin-Nelemans H. C., van der Meer J. the pathogenesis of venous thromboembolism: evidence for multiple interrelated causes // Ann. Intern. Med. 2006. Vol. 145. № 11. P. 807-815.

17. Folkman J., Browder T., Palmblad J. Angiogenesis reserch: guidenes for translation to clinical application // Tromb. Haemost.

2000. Vol. 86. № 1. P. 23-33.

18. Handin R. I., Loskalzo J. Hemostasis, thrombosis, fibrinolisis and cardiovascular disease. In.: Braunwald E. (ed.) Heat disease: A textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia. 1992. Р. 1767-1789.

19. Heit J. A. Venous thromboembolism: disease burden, outcomes and risk factors // J. Thromb. Haemost. 2005. Vol. 3. № 8.

P. 1611-1617.

20. Ernst E. Haemorheology, cardiovascular risk factors and disease // J. Intern. Angiology. 1996; 15 (Suppl. 1); 36-42.

94

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

Контактная информация: Калашникова Светлана Петровна – тел.: 8-922-474-45-61.

E-mail: sp-81@mail.ru Сведения об соавторах: Соловьев В. Г. – профессор кафедры биохимии ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздрава России, Никонова Л. Г. – доцент, профессор кафедры медицинской и биологической химии, ГБОУ ВПО Ханты-Мансийская государственная медицинская академия, Гагаро М. А. – к. б. н доцент кафедры медицинской и биологической химии, ГБОУ ВПО Ханты-Мансийская государственная медицинская академия, Калашникова С. П. – ст. преподаватель кафедры медицинской и биологической химии ГБОУ ВПО Ханты-Мансийская государственная медицинская академия, Нехороших А. Ю. – ассистент кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО Ханты-Мансийская государственная медицинская академия.

обмен опытом

Ушакова З. П., Хворова Е. Е., Петрова О. В., Бухаров А. М. ООО Поликлиника консультативно-диагностическая им. Е. М. Нигинского, г. Тюмень

Роль локальной инъекционной терапии в комплексном консервативном лечении гонартроза Авторы исследования провели анализ результатов лечения при гонартрозе за 3 года, сделав акцент на локальной инъекционной терапии (свыше 3200 пункций). Попытались ответить на вопрос насколько широко стоит применять этот метод. Ключевые слова: Гонартроз, локальная инъекционная терапия, качество жизни.

Актуальность. Деформирующий артроз коленного сустава (гонартроз) – это хроническое мультифакторное заболевание. Патогенез гонартроза – это генетические, конституциональные, иммунные, метаболические, биомеханические, воспалительные и другие факторы, которые приводят к дегенерации и деструкции суставного хряща. По распространенности гонартроз занимает первое место среди других заболеваний суставов, при этом его частота значительно увеличивается с возрастом. Так, в возрасте до 45 лет заболевание встречается только у 3-5% пациентов, от 45 до 64 лет – у 30%, старше 65 лет – уже у 60-70%. Постоянная боль, нарастающее ограничение подвижности, невозможность работать и обслуживать себя – все это резко снижает качество жизни и становится частой причиной инвалидности. Таким образом, гонартроз представляет важную социально-экономическую проблему общества. Следует отметить, в последние годы наметился определенный прогресс в лечении данного заболевания. Цель. По результатам лечения определить, насколько эффективен метод локальной инъекционной терапии в комплексном лечении гонартроза. Материалы и методы. Были изучены результаты применения данной методики у 378 пациентов в течение 3 лет. План реабилитации больного строился индивидуально, исходя из R-стадии гонартроза. Для верификации диагноза применялась типичная рентгенография, ультразвуковое исследование и магнито–резонансная томография. Принципы лечения включали: – лекарственные средства; – нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

– хондропротекторы – сосудорасширяющие – местные лекарственные средства; – физиотерапевтические методы; – гипербарическую оксигенацию; – ЛФК; – методы ортопедической коррекции; Локальную инъекционную терапию (глюкокортикоиды, хондропротекторы и препараты гиалуроновой кислоты). Результаты и обсуждение. Согласно рекомендаций ВОЗ (2000г.) в редких случаях в своей работе иногда нам приходилось использовать глюкокортикоиды (дипроспан): При выраженном болевом синдроме – введение в триггерные точки в небольших дозах периартикулярно 1 мл препарата (в разведении с анестетиком и физраствором до 10 мл.) При синовиите – после предварительной пункции сустава и аспирации экссудата – введение в сустав 1 мл препарата в разведении с анестетиком и физраствором до 5 мл. Случаев осложнений после блокад дипроспана не было. При положительном эффекте после инъекции препарат больше не вводился; иногда, при сохранении болевого синдрома, блокада выполнялась повторно через несколько дней. Крайне редко (эпизодически), делалась до трех раз. Считаем, введение этих препаратов без необходимости, грубой ошибкой, так как при этой манипуляции могут быть побочные действия. Кроме этого, использовались более новые препараты для локальной инъекционной терапии гонартроза (хондропротектор – алфлутоп и препарат гиалуроновой кислоты – ферматрон).

Ushakova Z. P., Khvorova E. E., Petrova O. V., Bukharov A. M.

Role of local injection therapy in complex conservative treatment of gonarthrosis Authors of this research paper have analyzed the results of gonarthrosis treatment received throughout a period of three years paying special attention to local injection therapy (over 3200 punctures). They tried to answer the question of whether or not the above method should be widely applied.

Key words: gonarthrosis, local injection therapy, quality of life. Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

95

обмен опытом

IV

37

53

185

222

повторять это лечение лучше 1 раз в 6 месяцев). Конечно, при частых инъекциях, травмируется капсула сустава. Очень целесообразно использовать в этом случае пролонгированный препарат (разновидность ферматрона): – ферматрон Plus (1 шприц) – по эффекту действия равен двум дозам ферматрона ТМ; – ферматрон S (1 шприц) – равен четырем дозам ферматрона ТМ. В ходе динамического наблюдения продолжаем повторные курсы лечения (применяемые схемы см. в табл. 2).

ВСЕГО

378

147

1890

1242

Таблица 2

Всего за три года выполнено свыше 3200 пункций (см. табл. 1) Таблица 1 Инъекции

Степень артроза

Кол-во пациентов

Дипроспана

Алфлутопа

Протеза синовиальной жидкости

I

141

705

282

II

131

37

655

393

III

69

57

345

345

Купирование болей (после первого курса лечения алфлутопом и ферматроном)

ПовторПоное вве- вторное дение введение алфлуферматопа трона

После купирования синовиита и болевого синдрома приступаем к следующему этапу – введение в сустав хондропротектора (алфлутопа). Алфлутоп – это стерильный экстракт, содержащий хондроитин сульфат, кератин-сульфат, гиалуроновую кислоту и микроэлементы. Применение алфлутопа вызывает улучшение вязкоэластичных и защитных свойств синовиальной жидкости, уменьшение воспалительной реакции, снижение болевого синдрома, улучшение подвижности сустава, восстановление гомеостаза в пораженном хряще, стимулирует процессы регенерации в ткани суставного хряща и синтез гиалуроновой кислоты, подавляет активность гиалуронидазы. Препарат оказывает довольно быстрый эффект (на 5-6 день боли начинают купироваться), при этом сохраняется высокий профиль безопасности (побочное действие бывает только иногда в виде небольшого кровоподтека). В своей работе обычно применяем по 2 мл. алфлутопа № 5 периартикулярно с интервалом в 2-3 дня. Выраженный эффект от применения алфлутопа при I и II стадии гонартроза – боль купируется после 5 инъекций, при III и IV стадии происходит ослабление болевого синдрома. После курса алфлутопа проводилось введение в сустав препаратов гиалуроновой кислоты – это дорогой, но эффективный метод лечения гонартроза. Гиалуроновая кислота представляет собой «смазку» для сустава, по своему составу приближаясь к естественной. После введения в сустав, гиалуроновая кислота уменьшает трение поврежденных суставных поверхностей, снижает тугоподвижность сустава, защищает его от резких движений, выполняет амортизационную роль, частично проникает в суставной хрящ, что способствует хондропротекторному эффекту. Нами при этом использовался препарат, полученный при длительной бактериальной ферментации (ферматрон). Количество инъекций каждому пациенту подбиралось индивидуально в зависимости от стадии гонартроза. Препарат вводился один раз в неделю. При I и II стадии на курс необходимо 2 -4 инъекции, при III и IV – 5-7 инъекций. Наибольший эффект после введения ферматрона был выявлен при артрозе I – II стадии; при III – IV стадии – эффект непродолжительный, кратковременно облегчает страдания больного (в данном случае

Выводы. Таким образом, исходя из результатов нашего исследования, можно сделать вывод – локальная инъекционная терапия является весьма эффективным средством в комплексном лечении гонартроза. При этом отмечается: Стойкий период ремиссии у пациентов с гонартрозом I и II стадии: от 2 до 2,5 лет, но при этом один раз в 6-12 месяцев необходимо проводить введение алфлутопа. При этом уменьшается боль, снимается воспаление, увеличивается амплитуда движений, улучшается качество жизни и удается остановить прогрессирование заболевания. При артрозе III и IV стадии целесообразно введение препаратов чаще, т. к. эффект менее выражен, но дает стабилизацию процесса. В этом случае показано введение протеза синовиальной жидкости от 5 до 7 раз, но период ремиссии сохраняется до 6-8 месяцев, затем препарат надо вводить повторно. Конечно при III-IV стадии гонартроза метод выбора – это радикальное лечение – частичное или тотальное эндопротезирование. Но операция достаточно дорога, болезненна, имеет длительный реабилитаци-

96

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

Стадии артроза

I

через 5-6 дней

II

через 6-12 дней

III

через 18-22 дней

IV

через 23-30 дней

Длительность эффекта 82 чел. (58%) 2,5 года 59 чел. (42%) 2 года 68 чел. (52%) 2 года 63 чел. (48%) 1,5 года 41 чел. (59%) 8 мес.

28 чел. (41%) 7 мес.

29 чел. (79%) 6 мес.

8 чел. (21%) 5 мес.

10-12 мес.

2-2,5 года

10-12 мес.

1,5-2 года

5-7 мес.

7-8 мес.

3-5 мес.

5-6 мес.

обмен опытом

онный период и не всегда возможна (большой вес, сопутствующая патология). Поэтому наша задача – постараться больному помочь: или избежать операции, или отсрочить ее на предельно длительное время. Литература 1. Зоткин Е. Г. «Рациональная терапия остеортроза». Научнопрактическая ревматология. 2005. № 5. С. 48-51.

2. Лесняк О. М. «Что делать, если Вам поставили диагноз остеоартрит (остеоартроз)?» / под редакцией В. А. Носовой, Н. С. Ягья М.: ООО «Линия-ПРИНТ». 1999.

3. Лесняк О. М. «Диагностика, лечение остеоартроза и реабилитация больных в условиях общей врачебной практики», учебное пособие для врачей-курсантов, клинических ординаторов и интернов кафедры семейной медицины. М.: ООО «Линия-ПРИНТ». 1999.

4. Лукина Г. В., Сигидин Я. А. «Хондропротекторный препарат «Алфлутоп» в лечении остеоартроза». Научно-практическая ревматология. 2001. № 2. С. 51-53.

5. Лучихина Л. В. «Артроз. Ранняя диагностика и патогенетическая терапия». М. 2001.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

6. Насонова В. А. «Проблема остеоартроза в начале XXI века».

Consilium medicum. 2000. № 2.

7. Торф Ю. «Артроз коленного сустава? Как избежать протезирования коленного сустава». Киев: ОА «Книга». 2000.

8. Ходырев В. Н., Зашиева Н. И., Лобанова Г. М., Ридняк Л. М. «Оценка клинической эффективности и переносимости «Алфлутопа» при остеоартрозе» (двухлетнее исследование). Научно-практическая ревматология № 1. 2003. Контактная информация: Ушакова Зинаида Павловна – тел. (3452) 200-330. E-mail: viking49@inbox.ru. Сведения об авторах: Ушакова Зинаида Павловна – хирург ООО «ПКД им. Е. М. Нигинского», г. Тюмень, Хворова Елена Евграфовна – ревматолог ООО «ПКД им. Е. М. Нигинского», г. Тюмень, Петрова Ольга Владимировна – врач ультразвуковой диагностики ООО «ПКД им. Е. М. Нигинского», г. Тюмень, Бухаров Александр Моисеевич – главный врач ООО «ПКД им. Е. М. Нигинского», г. Тюмень.

97

обмен опытом

Цирятьева С. Б., Луфт В. М., Пыленко Л. Н., Финкель А. В., Пыленко С. А., Яковлев В. Г., Горбатиков К. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень; ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», г. Тюмень; Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, г. Санкт-Петербург

Коррекция тяжелой нутритивной недостаточности после операции Скопинаро (клинический случай) Изучали клиническое течение и эффективность нутритивной поддержки (парентеральное и энтеральное питание) у 18-летнего пациента после операции Скопинаро со снижением мышечной массы тела как результата синдрома гиперкатаболизма. Для назначения нутритивной поддержки подсчитывали энергетические потребности по формуле Харрисона – Бенедикта и общепринятые антромометрические критерии. Парентеральное питание с использованием формулы «NUTRIFLEX 40/80 LIPID» и последующим переводом на энтеральное питание. Нутритивная поддержка (парентеральное и энтеральное питание) и рутинная медикаментозная терапия позволила увеличить физическую толерантность и уровень белков плазмы крови. Исследование показало, что пациентом с ожирением после операции Скопинаро нуждаются в парентеральном и энтеральном питании. Ключевые слова: нутритивный статус, белково-энергетическая недостаточность, операция Скопинаро. Актуальность. По определению ВОЗ избыточный вес/ ожирение является «неинфекционной эпидемией конца XX – начала XI века». В развитых странах число лиц с ожирением за последние годы выросло в разы и составляет до от 40 до 60% всего населения. В России более 40% популяции имеют избыточную массу тела, 16% имеют индекс массы тела (ИМТ) свыше 30 кг/м2, а морбидным ожирением страдают 4-6% населения (4,6-5,7 млн человек). В соответствии с современной международной классификацией нормальной считается масса тела (МТ) при ИМТ 18,5-24,9 кг/м2, недостаточная МТ при ИМТ<18,5 кг/м2, избыточная МТ при ИМТ>25 кг/м2. Избыточная МТ/ожирение, в свою очередь, делится на 5 степеней: I степень ИМТ 25-29,9 кг/м2; II степень ИМТ 30-34,9 кг/м2; III степень ИМТ 35-39,9 кг/м2; IV степень с ИМТ>40 кг/м2 называется морбидным ожирением и самая тяжелая V степень носит название суперожирения с ИМТ>50 кг/м2. Арсенал хирургических методов лечения ожирения представлен различными вариантами вмешательств,

имеющих свои показания, противопоказания и осложнения, степень тяжести которых зависит от степени инвазивности хирургического метода. Внутрижелудочный баллон – относительно новый способ лечения. Установка баллона показана при ИМТ<30 кг/м2 и неэффективности консервативных методов лечения, как самостоятельный метод лечения при ИМТ от 30 до 40 кг/м2 и при ИМТ>40 кг/м2 в качестве первого этапа подготовки к бариатрической операции. Наиболее частыми осложнениями при применении внутрижелудочного баллона являются диспепсические явления, гастрит, связанные с механическим раздражением слизистой желудка, возможно развитие эрозий или язв. Рестриктивные операции лежат в основе вмешательств по уменьшению объема функционирующего желудка и формированию «малого желудочка». Наиболее распространенными вмешательствами являются вертикальная гастропластика, нерегулируемое и регулируемое бандажирование желудка Рестриктивные операции не являются вре-

Tciratieva S. B., Luft V. M., Pilenko L. N., Finkel A. V., Pilenko S. A., Yakovlev V. G., Gorbatikov K. V.

Correction of severe nutritional deficiency after surgery Skopinaro (case report) To study the clinical value and efficiency of nutritive support (parenteral and enteral feeding) in 18 yes old patients after surgery Skopinaro with the reduction in lean body mass (LBM) as results from the development of hypercatabolism. For transition for parenteral and enteral feeding the actual energy consumption was calculated by the Harris-Benedict formula. LBM (kg), shoulder circumference (cm), triceps skin-fat fold thickness (cm), blood proteins concentrations. The parenteral feeding involved intravenous formula «NUTRIFLEX 40/80 LIPID» and then involved enteral feeding. This nutritive support (parenteral and enteral feeding) and the routine drug therapy leads a significant increase in exercise tolerance and blood proteins concentrations. This observation suggest that patients with obesity after Skopinaro’s surgery need the program of parenteral and enteral feeding.

Key words: nutritional status, protein – energy malnutrition, surgery Skopinaro.

98

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

обмен опытом

менной процедурой, как установка баллона, поэтому отбор пациентов и показания к их выполнению более строгие. К ним относятся II степень ожирения (ИМТ 35-0 кг/м2) при наличии сопутствующих заболеваний, и неэффективности неоперативных методов лечения; III степень ожирения (ИМТ>40 кг/м2); пациенты молодого возраста (до 30 лет), ИМТ которых больше 30 кг/м2, с быстро прогрессирующим ожирением, не способные строго выполнять рекомендации врача при использовании неоперативных методов лечения. Рестриктивные операции являются самыми физиологичными из всех бариатрических операций. Их выполнение не требует значительной перестройки желудочно-кишечного тракта и в послеоперационном периоде не наблюдается выраженных нарушений обмена веществ. Тем не менее, после выполнения таких вмешательств пациент должен получить подробную инструкцию по питанию, консультацию и наблюдение диетолога. Специфическими осложнениями являются сужение выходного отдела «малого желудочка», атония его стенок, воспаление слизистой пищевода и «малого желудочка», острое расширение «малого желудочка» и требует длительной консервативной терапии или оперативного лечения. Комбинированные операции – сочетают рестриктивный (уменьшение объема функционирующего желудка) и шунтирующий (исключение из пищеварения значительного участка тонкой кишки с разъединением поступления желчи и панкреатического сока к пищевому комку) механизмы. Такие вмешательства предлагают пациентам, у которых рестриктивные вмешательства не позволяют стабилизировать или уменьшить степень ожирения. При комбинированных операциях пациент потребляет очень малое количество пищи, всасывание происходит на ограниченном участке тонкой кишки, благодаря чему достигается выраженное и стойкое снижение веса, позволяющее даже больным суперожирением выйти из группы риска. Показания к выполнению комбинированных операций: ИМТ>40 кг/м2 при неэффективности рестриктивных операций, или невозможности соблюдения рекомендаций при выполнении рестриктивных оперативных вмешательств; ИМТ>45 кг/м2 , при наличии сопутствующих заболеваний; ИМТ>50 кг/м2. К комбинированным оперативным вмешательствам относятся различные модификации желудочного шунтирования лапароскопические варианты вмешательства, операции Скопинаро (Scopinaro) и Фоби (Fobi). Операции Скопинаро и Фоби позволяют радикально решить проблему избыточного веса у больных суперожирением. Однако при малом функционирующем участке тонкой кишки, в организме часто развивается дефицит белка, аминокислот, витаминов, микроэлементов и т. д. В случае некорригируемых расстройств метаболизма, приходится выполнять повторную операцию по удлинению активного участка тонкой кишки. При положительной динамике на фоне консервативной терапии иногда пациенты вынуждены длительное

время (а то и пожизненно) принимать препараты, возмещающие потери. Такая ситуация безусловно подчеркивает актуальность контроля нутритивного статуса и его коррекции в послеоперационном периоде, что демонстрирует следующий клинический случай. Клинический случай. Пациент С., 1993 года рождения. В 1 мес. перенес пилоропластику по поводу пилоростеноза. С первых месяцев жизни страдает избыточной массой тела, находится под наблюдением эндокринолога. С 6 лет выставлен диагноз морбидное ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, инсулинорезистентность. АГ. Гинекомастия. Лечение симптоматическое без эффекта. В возрасте 14 лет консультирован в НИИ детской эндокринологии, консервативная терапия признана неэффективной, рекомендовано оперативное лечение. В возрасте 16 лет установлен внутрижелудочный баллон, который удален через 6 мес, в течение которых положительного эффекта не зафиксировано, отмечается прибавка массы тела. К 16 годам пациент и его родители (в большей степени родители) психологически готовы к выполнению комбинированной операции. На момент оперативного вмешательства рост пациента 180 см, масса тела 234 кг, ИМТ 72,2 кг/м2. В 2010 г. (пациенту 16 лет) выполнена операция Скопинаро (билиопанкреатическое шунтирование, реконструкция тонкого кишечника, холецистэктомия). Течение послеоперационного периода без осложнений, выписан домой. В связи с объемом оперативного вмешательства переведен на III группу инвалидности. В течение первого года после операции снижение массы тела на 100 кг, и за 9 месяцев второго года теряет еще 40 кг. Поскольку проблема избыточного веса и суперожирения в течение многих лет была доминирующей, то в послеоперационном периоде сохранялся страх вновь набрать вес. Поэтому питательный режим был жестко ограничен родителями, а большую часть предлагаемой пищи пациент не ел. Таким образом, сам пациент не придерживался данных ему рекомендаций по пищевому поведению в послеоперационном периоде, в чем его абсолютно поддерживали родители. Такое поведение привело к ухудшению общего состояния: выраженная слабость, гипопротеинемия до 37 г/л, аллопеция, выраженные отеки нижних конечностей, частый жидкий стул. По тяжести состояния переведен на I группу инвалидности. Через 9 месяцев второго года после операции в декабре 2011 г. с острым нарушением сознания госпитализирован в отделение реанимации по месту жительства. При обследовании сахар крови 1,1 ммоль/л, белковая недостаточность: альбумин 19,8 г/л, выраженные отеки, ригидность затылочных мышц. В течение 10 суток в отделении реанимации получал энтеральное и парентеральное питание, альбумин в/в, препараты донорской крови, мочегонные, антибактериальную терапию. В январе 2012 г. родителями транспортирован в ГБУЗ ТО ОКБ № 1, госпитализирован в отделение хирургии/ АРО № 1.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

99

обмен опытом

При поступлении 15.01.2012 г. состояние тяжелое, передвигается на каталке. Общий вид не соответствует возрасту (18 лет). Выраженная слабость, чувство голода, кожа бледная, сухая, жалобы на зуд. Выраженные отеки нижних конечностей, нарушение зрения, отсутствие волосяного покрова на голове и туловище. Спленомегалия, гидроперикард, двусторонний гидроторакс, лимфостаз н/конечностей, пиодермия. Рост 182 см, фактическая МТ 88 кг (идеальная масса тела 76 кг), ИМТ 26,6. Показатели, практически идеальные для другого пациента, безусловно не дают объективную картину у пациента С. Его скелетно-мышечная МТ составляет 62,5 кг. Антропометрические данные и данные лабораторных тестов приведены в таблице 1. Таблица 1 Антропометрические и лабораторные показатели нутритивного статуса Показатель Окружность плеча (ОП) Толщина складки над трицепсом (КЖСТ) Окружность мышц плеча (ОМП)

Значение 25 см 9 см 22,1 см

Прогностический индекс риска (ПИР)

40,1%

Содержание жира в организме

1. 5%

Общий белок

44,6 г/л

Альбумин

25,19 г/л

Трансферрин Абсолютное число лимфоцитов Азот мочи Креатинин крови Мочевина

0,9 г/л 1,5×109/л 4,8 г/л 23 ммоль/л 2,76 ммоль/л

Креатинино-ростовый индекс

2,3%

Азотистый баланс

31,8 г

Оценивая соматометрические показатели (ИМТ, ОП, КЖСТ, ОМП), можно сделать вывод о наличии только легкой степени недостаточности питания, а расчет прогностического индекса риска в 40% свидетельствует о средней степени риска развития нарушений нутритивного статуса. Однако экстремально низкое содержание жира в организме (1,5%) более объективно отражает трофологический статус пациента, выраженное дистрофические изменения, в том числе со стороны внутренних органов, поскольку критическая величина содержания жира в организме составляет 3%. Лабораторные показатели по сравнению с антропометрическими данными более объективно отражают тяжесть состояния. По всем параметрам (содержание общего белка, альбумина, трансферрина, абсолютному числу лимфоцитов, показатели азотистого обмена) ясно, что у пациента наблюдается тяжелая степень недостаточности питания с выраженным отрицательным азотистым балансом – потери азота составляют 32 г/сут. Таким образом, можно сделать вывод, что у пациентов с суперожирением при снижении массы тела довольно сложно оценить степень нутритивной 100

недостаточности, пользуясь лишь общепринятыми, рутинными методиками. Та же проблема пациента возникла и при определении потребности в объеме субстратного обеспечения. Интенсивность основного обмена составляет от 1800 до 2200 ккал/сут, а энергопотребность 6000 ккал/сут и в зависимости от способа подсчета суточная потребность в белке составляет от 64 до 208 г белка в сутки. Первоначально нутритивную поддержку обеспечивали через зонд, к 5 суткам пребывания больного в отделении реанимации с учетом энтеральной недостаточности и синдрома мальабсорбции основной объем питания (до 80% потребности) поступал парентерально (3-х компонентные смеси) и 20% энтерально. Инфузионная терапия для коррекции нарушений КЩС и ВЭО, пневмомассаж конечностей, общий массаж, ЛФК. Программа питания выглядит следующим образом: Энтеральное питание – общий стол, любые продукты по желанию. Парентеральное питание – Нутрифлекс 40/80 липид 1900 мл или нутрифлекс 70/240 + липоплюс 500 мл. В пакет добавлены церневит 5 мл, дипиптивен 100 мл, аддамель 10 мл, витамины В1 100 мг, в 12 1000 ɣ, цитофлавин 10 мл, милдронат 500 мг. Эссенциале 5 мл. Калия – магния аспарагинат 200 мл. Церневит 5 мл. Гептрал 1200 мг. Цитофлавин 5 мл. Каждые 5 суток контролировали гидробаланс, показатели общего анализа крови, в сыворотке крови общий белок, альбумин, трансферрин, мочевину, креатинин; общий анализ мочи, показатели суточного анализа мочи – мочевину, креатинин, азот мочи. После выписки из стационара пациент полностью переведен на полное энтеральное питание с добавлением 2-3/сут энтеральных смесей. В первые сутки пребывания в ОАРИТ гидробаланс составил – 4200 мл (рис. 1) и к 10 суткам стал нулевым, затем перешел в умеренный положительный.

Рис. 1. Динамика гидробаланса, мл

В течение первой недели пребывания пациента в ОАРИТ пациент потерял практически 10 кг массы тела – с 88 до 72 кг (рис. 2), что, по-видимому, также Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

обмен опытом

связано с нормализацией водно-солевого обмена. В последствии масса тела стабилизировалась на 82-83 кг. При поступлении у нашего пациента наблюдали выраженное качественное и количественное белковое голодание – уровень общего белка почти в 1,5 раза ниже возрастной нормы.

Этот показатель, являясь критерием определения висцерального пула белка, позволяет диагностировать не только степень белкового истощения, но и прогнозировать исходы заболевания и выделять группы пациентов повышенного риска, к которым относятся лица с содержанием трансферрина менее 1,75 г/л [3]. У нашего пациента только к 30 суткам интенсивной терапии удалось достичь показателя трансферрина 1,9 г/л и только к 150 суткам этот показатель стал стабильным – 2,0-2,2 г/л. Подтверждением тяжелой степени белковой недостаточности является и низкое содержание абсолютного количества лимфоцитов (рис. 5). Выраженная супрессия иммунной системы проявлялась и клинически – в виде пиодермии.

Рис. 2. Динамика массы тела, кг

Уровень альбумина сыворотки крови находился практически в «красной зоне» – по данным литературы снижение альбумина ниже 25 г/л напрямую коррелирует с риском летального исхода [4]. Динамика показателей общего белка и альбумина представлена на рис. 3.

Рис. 5. Динамика лимфоцитов, тыс

Динамика азотистого баланса и креатинино-ростового индекса также подтверждается тяжелую степень нутритивной недостаточности, которую удалось стабилизировать только к 150 суткам наблюдения и лечения (рис. 6, 7). Ɋɢɫ. 14

Рис. 6. Динамика азотистого баланса, г/сут Рис. 3. Динамика общего белка, г/л и альбумина, г/л

В течение времени пребывания пациента в стационаре и после выписки к 150 суткам удалось несколько коррегировать гипоапротеинемию – на 150 сутки наблюдения уровень общего белка составляет 57,2 г/л, а уровень альбумина – 31,2 г/л, однако и эти показатели не входят в рамки референсных значений. Такая тяжелая гипопротеинемия безусловно свидетельствует о выраженном белковом голодании в течение послеоперационного периода. То же самое можно сказать и при анализе динамика трансферрина (рис. 4).

Рис. 4. Динамика трансферрина, г/л

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

Ⱦɢɧɚɦɢɤɚ ɤɪɟɟɚɬɢɧɢɧɨ – ɪɨɫɬɨɜɨɝɨɨ ɢɧɞɟɤɫɚ, % 70

63

56

60

45

50

38

40

39

67

49

30

30 20 10

2,3

0 1 ̭̱̯

10 ̭̱̯

20 ̭̱̯

30 ̭̱̯

50 ̭̱̯

70 ̭̱̯

90 ̭̱̯

120 ̭̱̯

Рис. 7. Динамика креатинино-ростового индекса, %

150 0 ̭̱̯

Ɋɢɫ. 15

Несмотря на тяжелую степень белково-энергетической недостаточности к 150 суткам интенсивной терапии удалось стабилизировать трофологический статус пациента после операции Скопинаро. Масса тела составляет 90 кг при росте 183 см. Основной рацион составляют «обычные» продукты питания с добавлением сипингового энтерального итания, удалось практически отойти от антиферментных препаратов. Значительно выросла физическая активность и сила – пациент С. активно занимается физической 101

обмен опытом

культурой – утренние пробежки до 3-4 км, пешие прогулки до 4 часов/сут, упражнения с гантелями по 5-8 кг/ 10-15 отжиманий. Все это позволяет надеяться на благоприятный исход и полную коррекцию тяжелой нутритивной недостаточности. Литература 1. Аутлев К. М., Кручинин Е. В., Юсупов А. Р., и соавт. Медикосоциальные эффекты операции билиопанкреатического шунтирования // Медицинская наука и образование Урала 2011. № 3.

2. Клиническое питание больных в интенсивной медицине: практическое руководство/ под ред. В. М. Луфта, С. Ф. Багненко, Ю. А. Щербука. Санкт-Петербургский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе. СПб., 2010. 428 с.

3. Лейдерман И. Н., Николенко А. В., Сивков О. Г. Нутритивная поддержка в отделении реанимации и интенсивной терапии. / Стандартные алгоритмы и протоколы: Учебно-методическое пособие для врачей, клинических ординаторов, врачей интернов. М., 2010. 36 с.

4. Ожирение – неинфекционная эпидемия XXI века/ http:// medvestnik. ru/1/1/14326/view. html

102

Контактная информация: Цирятьева Светлана Борисовна – тел.: 8-912-921-77-44. Е-mail: s_b_c@mail.ru. Сведения об авторах: Цирятьева Светлана Борисовна – д. м. н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии, Луфт Валерий Матвеевич – д. м. н., профессор, руководитель лаборатории клинического питания Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, Пыленко Людмила Николаевна – заведующая отделением анестезиологии и реаниматологии № 1 ГЬУЗ ТО ОКБ № 1, Финкель Алксандр Владимирович – врач анестезиологреаниматолог АРО № 1 ГЬУЗ ТО ОКБ № 1, Пыленко Станислав Анатольевич – врач анестезиологреаниматолог АРО № 1 ГЬУЗ ТО ОКБ № 1, Яковлев Виктор Григорьевич – врач анестезиолог-реаниматолог АРО № 1 ГЬУЗ ТО ОКБ № 1, Горбатиков Кирилл Викторович – д. м. н., профессор кафедры хирургических болезней ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии, заведующий отделением кардиохирургии № 2 ГЬУЗ ТО ОКБ № 1.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

В помощь практическому врачу Акатова А. А., Коньшина Н. В., Аминова А. И. ФБУН Федеральный научный центр медико-профилактических технологий снижения рисками здоровью населения, г. Пермь

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ НООТРОПОВ В КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ЭМОЦИОНАЛЬНО-ВОЛЕВОЙ СФЕРЫ И КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В статье проводится анализ нарушений эмоционально-волевой сферы у детей с бронхиальной астмой. На основании углубленного обследования детей с использованием методов нейропсихологического тестирования установлены – высокий уровень тревожности, низкий – уровень слухо-речевой памяти и общего психического развития. Эти нарушения эмоционально-волевой сферы возможно связано с явлениями гипоксии и могут привести к утяжелению основного заболевания. Использование препарата Тенотен способствовало улучшению показателей нарушений эмоционально-волевой сферы и снижению рецидивов бронхиальной астмы. Ключевые слова: бронхиальная астма, дети, эмоциольно-волевая сфера, тенотен.

Актуальность. Во всем мире продолжает увеличиваться число больных бронхиальной астмой (БА) [2]. Распространенность БА в различных популяциях составляет от 0,5 до 25,5%, а среди детей в России от 5,6 до 12,1%. БА снижает качество жизни больных, может стать причиной инвалидизации детей, способствует значительным экономическим потерям [3]. Общие расходы на лечение БА в индустриально развитых странах, достигают 2% от всех расходов на здравоохранение. ЭкономичАеский ущерб в мире от БА выше, чем от ВИЧ и туберкулеза вместе взятых. Следовательно, задача изучения проблем диагностики, лечения БА является важной не только медицинской, но социальноэкономической проблемой. Согласно литературным данным, в патологический процесс при БА вовлекаются системы, обеспечивающие интеграцию процессов жизнедеятельности организма: нервная, эндокринная, иммунная, находящиеся в тесном взаимодействии и составляющие единство в живом организме [4, 5, 7]. Известно, что неотъемлемой частью патогенеза БА

являются нарушения механизмов нервной регуляции, гипоксемия и гиперкапния, которые в свою очередь могут усугублять дисрегуляторный процесс. Неадекватная гемоперфузия и оксигенация, которые имеют место при БА, являются одним из патогенетических факторов структурно-функциональных нарушений нейронов и межнейрональных взаимоотношений. Имеются данные о том, что при среднетяжелом и тяжелом течении бронхиальной астмы нарушение вентиляционной функции легких сопровождается депрессией церебрального кровотока со снижением объемных скоростных показателей в вертебробазилярном бассейне, что приводит к изменению электрической активности головного мозга (снижению спектральной мощности альфа-ритма, увеличению спектральной мощности бета- и тета-ритма) и нарушению когнитивных функций. В то время как при бронхиальной астме легкого течения, так и у здоровых лиц доминирует активность альфа-диапазона, положительно коррелирующая с показателями цере-

Akatova A. A, Konshina N. V., Aminov A. I.

CORRECTION OF VIOLATIONS OF EMOTIONAL AND VOLITIONAL AND COGNITIVE FUNCTION IN CHILDREN WITH BRONCHIAL ASTHMA The article analyzes the violations emotional and volitional in children with asthma. Based on in-depth study of children with neuropsychological testing methods established – high level of anxiety, low – level of auditoryverbal memory and general mental development. These disorders are emotional and volitional possibly related to hypoxia and may lead to weighting of the underlying disease. The drug improved the performance tenotome violations emotional and volitional and reduce recurrence of asthma.

Key words: asthma, children, emotsiolno-volitional, tenotome. Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

103

В помощь практическому врачу

бральной гемодинамики, функции внешнего дыхания и когнитивных функций. Психологические факторы в совокупности с воздействием аэро-поллютантов и вирусной инфекции могут ухудшать течение даже легкой БА. Исходя из этого, становится очевидной актуальность лечения нарушений функций ЦНС при БА, так как их своевременная коррекция позволяют ограничить клинические проявления когнитивных и эмоционально-волевых нарушений. Традиционно в практике детского невролога для лечения когнитивных расстройств применяются средства, относящиеся к группе ноотропных препаратов. В результате улучшения метаболизма и межнейронной передачи в ЦНС ноотропные препараты улучшают умственную деятельность, внимание, речь, активизируют процессы обучения (ноотропное действие); улучшают память, способность к воспроизведению информации и переводу текущей информации в долговременную память (мнемотропное действие); снижают потребность нейронов в кислороде при гипоксии (антигипоксическое действие), а также повышают устойчивость ЦНС к неблагоприятным факторам: гипоксии, интоксикациям и другим экстремальным воздействиям (церебропротективное и адаптогенное действие). Препараты этой группы усиливают поглощение кислорода нервными клетками, увеличивают резистентность мозга к гипоксии и способствуют переживанию нейронов в условиях нарушенного кровотока. Одним из таких препаратов является «Тенотен детский®», в состав которого входят сверхмалые дозы аффинно-очищенных антител к мозгоспецифическому белку S100. «Тенотен детский®» обладает ноотропным, успокаивающим и вегетотропным действием, а также нормализует поведение и улучшает процесс обучения и адаптации. В отличие от других успокаивающих препаратов Тенотен детский не вызывает седации, заторможенности и мышечной релаксации. Препарат безопасен даже при длительном приеме из-за отсутствия побочных эффектов. Может назначаться детям с сочетанной соматической патологией. Цель: оценить клиническую эффективность препарата («Тенотен детский®») в коррекции когнитивных и эмоционально-волевых дисфункций у детей дошкольного и младшего школьного возраста, страдающих БА. Материалы и методы. Обследовано 48 детей в возрасте от 5 до 7 лет с диагнозом БА, находящихся в стадии медикаментозной ремиссии. Из них в возрасте 5 лет – 7%, 6 лет – 85,7%, 7 лет – 7%. Все больные в зависимости от применяемых схем лечения, были разделены на две группы: основная группа (28 чел.), получавшие на фоне базисной терапии препарат «Тенотен детский®» – по 1 таб.× 3 раза в день (1,5 месяца). Дети группы сравнения (20 чел.) находились только на базисной схеме лечения (национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики», 2008). Клиническую эффективность применяемой терапии оценивали по динамике клинических 104

симптомов и показателей нейропсихологического тестирования после лечения. Для выявления нарушения когнитивных и эмоционально-волевых функций проводилось нейропсихологическое тестирование, включающее: оценку общего уровня развития, объема памяти, исследование уровня тревожности. Для оценки уровня тревожности был использован тест тревожности (Р. Тэммпл, В. Амен, М. Дорки) [6]. В зависимости от уровня индекса тревожности (ИТ) дети подразделялись на 3 группы: с высоким уровнем тревожности (ИТ выше 50%); с средним уровнем тревожности (ИТ от 20 до 50%) и низкий уровень тревожности (ИТ от 0 до 20%). Для оценки состояния кратковременной слуховой памяти испытуемых, применялась методика «Заучивание 10 слов» (по А. Р. Лурия.) [1]. Эта методика позволяла исследовать объем слухоречевой памяти, запоминания, сохранения и воспроизведения. Для выявления общего уровня психического развития была использована методика «Наложенных изображений». При оценке результатов использовалась бальная система, на основании которых делалось заключение об общем уровне психического развития ребенка. Результаты и обсуждение. Все обследованные пациенты с БА до начала лечения предъявляли жалобы на эмоциональную лабильность (у 42% пациентов), агрессивное поведение (21%), импульсивность (у 14% пациентов), быструю утомляемость (12%), снижение внимания (17%), гиперактивость (14%), навязчивые движения (7%) (рис. 1). %

45

ɀɚɥɨɛɵ ɞɨ ɥɟɱɟɧɢɹ

42

40 35 30 25

21

20

14

15

17

14 7

10 5 0

1

2

3

4

5

6

1. Эмоциональная лабильность; 2. Агрессивное поведение; 3. Импульсивность; 4. Снижение внимания; 5. Гиперактивность; 6. Навязчивые движение. Рис. 1. Анализ частоты встречаемости жалоб у обследуемых детей

При определении исходного уровня тревожности анализ полученных результатов показал, что 28,5% детей из основной группы и 35% из группы сравнения при поступлении в стационар имели высокий уровень тревожности; средний уровень тревожности имели 64,2% и 55% детей, соответственно, низкий уровень тревожности отмечался лишь у 7% детей из основной группы и 10% из группы сравнения (р>0,05). Объем слухоречевой памяти не соответствовал возрастной норме у 57% детей основной группы и 62% детей из группы сравнения. Общий уровень развития детей из основной группы до начала лечения определялся как высокий у 7,1% детей, средний у 75% детей и низкий у 17,8% детей (р>0,05). В группе сравнения общий уровень развития оценивался как высокий у 15%, средний Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

В помощь практическому врачу

у 65% и низкий у 20% детей (р>0,05). Таким образом, до этапа оценки эффективности терапии обе группы были репрезентативны по возрасту и состоянию исследуемых конгитивных функций и уровню нарушений эмоционально-волевой сферы. Показатели уровня тревожности, объема слухоречевой памяти и общего уровня психического развития до начала лечения не имели достоверных различий в обеих группах; данные показатели указывают на высокую распространенность повышенной тревожности, снижение объема слухоречевой памяти и общего уровня развития у детей с бронхиальной астмой. После проведенного курсового лечения, более выраженные позитивные сдвиги в показателях уровня тревожности, объема слухоречевой памяти и общего уровня развития регистрировались в основной группе пациентов, получавших гомеопатический ноотропный препарат «Тенотен детский®». Отмечалось модулирующее действие препарата на уровень тревожности, достоверное снижение количества детей с высоким уровнем тревожности более чем в 8 раз (с 28,5 до 3,5%, р<0,05), увеличение числа детей с низким уровнем тревожности в 4 раза (с 7,1 до 28,5%, р>0,05), при этом показатели среднего уровня тревожности достоверно не изменились и составили до и после лечения 64,4 и 68% (р=1,0) (рис. 2, табл. 1).

80

64,2

55 50

40

35 30

30

50

Ⱦɨ ɥɟɱɟɧɢɹ %

40

ɉɨɫɥɟ ɥɟɱɟɧɢɹ % 28,5

30

28,5

20 7,1

3,5

0

ɧɢɡɤɢɣ

Ⱦɨ ɥɟɱɟɧɢɹ % ɉɨɫɥɟ ɥɟɱɟɧɢɹ % 20

20 10

10

0

ɧɢɡɤɢɣ

ɫɪɟɞɧɢɣ ɭɪɨɜɟɧɶ ɬɪɟɜɨɠɧɨɫɬɢ

ɫɪɟɞɧɢɣ ɭɪɨɜɟɧɶ ɬɪɟɜɨɠɧɨɫɬɢ

ɜɵɫɨɤɢɣ

Рис. 2. Показатели уровня тревожности детей основной группы с БА до и после лечения Тенотен детский®

Объем слухоречевой памяти после проводимого лечения соответствовал возрасту у 71,4% детей, общий уровень развития у 14,3 % отмечался как высокий, что в два раза превысило показатель до лечения (ОШ=0,46,ДИ-0,09-2,64, р=0,046) (рис. 3, 4, табл. 2, 3). У детей из группы сравнения регистрировалось статистически значимое увеличение количества детей с низким уровнем тревожности с 10% до 30% (р=0,08), снижение числа детей с высоким уровнем с 35% до 20% (р=0,47), доля детей со средним уровнем тревожности достоверно не изменилась и составила 55% и 50%, соответственно (р=1,0) (рис. 3).

ɜɵɫɨɤɢɣ

Рис. 3. Показатели уровня тревожности детей группы сравнения с БА до и после лечения.

Объем слухоречевой памяти остался на прежнем уровне, у 30% детей он не соответствовал возрасту (рис. 4, табл. 2). Показатели общего развития так же не имели достоверных отличий до и после лечения детей из группы сравнения (р=1,0).

80 70 60 50 %

ɫɧɢɠɟɧ ɧɨɪɦɚ

40 30 20 10 0

ɝɪɭɩɩɚ ɫɪɚɜɧɟɧɢɹ

ɞɨ ɥɟɱɟɧɢɹ

68

60

10

%

50

ɨɫɧɨɜɧɚɹ ɝɪɭɩɩɚ

70

%

60

ɨɫɧɨɜɧɚɹ ɝɪɭɩɩɚ

ɝɪɭɩɩɚ ɫɪɚɜɧɟɧɢɹ

ɩɨɫɥɟ ɥɟɱɟɧɢɹ ɨɛɴɟɦ ɫɥɭɯɨɪɟɱɟɜɨɣ ɩɚɦɹɬɢ

Рис. 4. Динамика показателей слухоречевой памяти у детей с БА до и после лечения.

На фоне позитивной динамики показателей уровня тревожности, объема слухоречевой памяти и общего уровня развития в катамнезе у детей, получавших в составе комплексной поддерживающей терапии препарат «Тенотен» отмечалось снижение частоты рецидивов бронхиальной астмы, в отличие от группы сравнения (12,0±1,2 и 31,0±1,7 раз в год, р=0,03). Таким образом, дети, страдающие БА, имеют психоэмоциональные и когнитивные нарушения. Все это является важной проблемой, которая заслуживает внимания специалистов. Выявленные проблемы наряду с основной патологией (БА) требуют коррекции, которая должна осуществляться в комплексном лечении основного заболевания, приема препаратов улучшающих когнитивные функции (ноотропы) и снижающих уровень тревожности (анксиолитики), занятий с педагогом и психологом. Нарушения когнитивных функций и эмоциональной сферы, при недостаточном к ним внимании, могут Таблица 1

Динамика уровня тревожности у детей с БА до и после лечения Уровень тревожности Низкий Средний Высокий Итого

до лечения, % 7,1 64,2 28,5 100

Основная группа после лечения, % 28,5 68,0 3,5 100

Р* 0,081 1,0 0,029 –

Группа сравнения до лечения, % после лечения, % 10,0 30,0 55,0 50,0 35,0 20,0 100 100

р* 0,23 1,0 0,47 –

р** 0,83 0,34 0,17 –

Примечание: р*– достоверность различий в группах до и после лечения; р**– достоверность различий между группами после лечения.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

105

В помощь практическому врачу Таблица 2

Объем слухоречевой памяти у детей с БА до и после лечения Объем слухоречевой памяти Соответствует возрасту Снижен Итого

до лечения, % 57,2 42,8 100

Основная группа после лечения, % 71,4 28,5 100

Р* 0,4 0,4 –

Группа сравнения до лечения, после лечения, % % 65,0 70,0 35,0 30,0 100 100

р* 1,0 1,0 –

р** 0,83 0,83 –

Примечание: р*– достоверность различий в группах до и после лечения; р**– достоверность различий между группами после лечения.

Таблица 3

Показатели общего уровня развития детей с БА до и после лечения Уровень развития Низкий Средний Высокий Итого

Основная группа после лечения, до лечения, % % 17,8 10,7 75,0 75,0 7,2 14,3 100 100

Р* 0,7 1,0 0,046 –

Группа сравнения после лечения, до лечения, % % 20,0 15,0 65,0 65,0 15,0 20,0 100 100

р* 1,0 1,0 1,0 –

р** 1,0 0,66 0,89 –

Примечание: р*– достоверность различий в группах до и после лечения; р**– достоверность различий между группами после лечения.

в неизмененном виде прейти из детского возраста, в подростковый и юношеский возраст и существенно повлиять на социальную адаптацию ребенка в детском коллективе, на его познавательную активность и психическое развитие. Что имеет большое социальное значение, так как может помешать ребенку в становлении его как полноценного члена общества. Заключение. Установлено, что у значительного числа детей с бронхиальной астмой повышен уровень тревожности, снижены объем слуховой памяти и показатели общего развития. Включение гомеопатического препарата Тенотен – детский, в комплекс терапии когнитивных и эмоциональных нарушений у детей с БА, имеет выраженную терапевтическую эффективность. Использование гомеопатического препарата Тенотен детский в дозе 1 таблетка ×3 раза в день (в течение 1,5 месяцев), способствует снижению уровня общей тревожности в 8 раз, увеличению объема слуховой памяти в 1,2 раза, увеличению уровня общего психического развития в 2 раза.

3. Кутин, В. А. Неврологические и электрофизиологические нарушения у детей с бронхиальной астмой // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1988. Т. LXXXVIII. вып. 3. С. 48-50. 98.

4. Никифоров, А. С. Клиническая неврология: Учебник. В трех томах М.: Медицина. 2002. 792 с.

5. Овчарова Р. В. Практическая психология в начальной школе М., 1999. 261 с.

6. Чучалин А. Г., Огородова Л. M., Петровский Ф. И. и др. Базисная терапия тяжелой бронхиальной астмы. Данные национального исследования НАБАТ // Пульмонология. 2004. № 6. С. 68-77.

7. Klinderhofer, J. Bilateral changes of middle cerebral artery blood flow velocities in various hemisphere specific brain activities // J. Neurol. 1994. Vol. 241. P. 264-265 Контактная информация: Акатова Алевтина Анатольевна – E-mail: baklinova@inbox.ru.

1. Альманах психологических тестов / Под ред. Р. Р. Римского. М.: АСТ-ПРЕСС. 1995. 375 с.

2. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия: Совместный доклад Национального института Сердце, Легкие, Кровь и Всемирной организации здравоохранения // Пульмонология.

1996. Приложение. 166 с.

Сведения об авторах: Акатова Алевтина Анатольевна – д. м. н., заведующая педиатрическим отделением ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», Коньшина Наталья Владимировна – врач-невропатолог педиатрического отделения ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения», Аминова Альфия Иршадовна – д. м. н., заведующая клиникой ФБУН «Федеральный научный центр медикопрофилактических технологий управления рисками здоровью населения».

106

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

Литература

В помощь практическому врачу

Александров М. Ю., Дюльдин В. А., Мазеин Д. А. ГБУ Курганская поликлиника № 4, г. Курган; ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ УРОВНЕЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ГОРОДСКОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ Одной из ключевых проблем здравоохранения сегодня является проблема качества медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи проводимая в городской поликлинике имеет различную эффективность в зависимости от вида контролируемого признака. Ключевые слова: экспертиза качества, медицинская помощь, эффективность, поликлиника.

Актуальность. В настоящее время тема обеспечения качества медицинской помощи и связанные с этим проблемы являются одной из ключевых в здравоохранении Российской Федерации [1]. По мнению первых лиц государства, нас не могут устраивать сегодняшний уровень доступности и качество медицинской помощи [2]. Сформировавшееся за многие десятилетия потребительское отношение к медицине на фоне недостаточного текущего финансирования здравоохранения, слабой материально-технической базы и низкого уровня оплаты труда медицинских работников сопровождается ростом неудовлетворенности пациентов качеством оказываемой помощи [3]. В основах законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации (21.11.2011 г. № 323-ФЗ), дано определение качеству медицинской помощи как совокупности характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Проблема экспертизы КМП является неотделимой частью управления учреждением. Цель. Проанализировать эффективность различных уровней экспертизы качества медицинской помощи в муниципальной поликлинике. Материалы и методы. Основой для работы явились статистические показатели работы муниципального учреждения «Курганская городская поликлиника № 4», результаты работы заместителя главного врача названного учреждения по экспертизе, результаты работы заведующих отделениями названного учреждения в части экспертизы качества оказываемой помощи. Исследование проведено на примере муниципального учреждения «Курганская городская поликлиника

№ 4» обслуживающего 22,0 % населения города Кургана закреплены за данным учреждением. Численность населения рассматриваемого образования практически стабильна за последние годы. Так в 2006 г. она составляла 72200, в 2007 г. – 72150 и в 2008 г. – 72000. В 2010 году обслуживалось население в количестве 73567, причем из общего количества мужчины за этот год составили 31207 (43,3%), женщины 40793, что составило 56,7%. Население города – 334 000 человек (на 1 января 2010 года), с пригородами (Кетово, Варгаши и другие населенные пункты) формируется городская агломерация с населением – 418000 человек (на 1 января 2010 года). На 2012 год в Кургане насчитывается 25 больниц, 47 поликлиник, 6 станций скорой медицинской помощи [4]. Особенностями возрастного состава населения области являются: самый высокий в Уральском Федеральном округе удельный вес населения старше трудоспособного возраста (21,9%) и низкая доля детского населения (19,5%). Отдельно в поликлинике учитываются работники промышленных предприятий, которые составили лишь 6,4% (4641 человек). Пенсионеры и другие работающие составили по 18193 25,3% и 48075 (66,7%) соответственно. Учащиеся (старше 18 лет) было 1091 (1,6%). Возрастная структура обслуживаемого населения неизменная в течение последних 5 лет. Показатели естественного движения населения, как в Курганской области, так и в муниципальном образовании имеют следующие тенденции. В снижении численности населения сказывается, кроме проявления «русского креста», отрицательный миграционный баланс. Учреждение имеет несколько крупных обособленных филиалов. В каждом обособленном подразделении имеется заведующий осуществляющий второй этап экспертизы КМП. Третий этап для всего

Aleksandrov M. Yu., Dyuldin V. A., Mazein D. A.

Efficiency of various levels of examination of quality of medical care in city policlinic One of key problems of health care today is the problem of quality of medical care. Examination of quality of medical care carried out in city policlinic has various efficiency depending on a type of a controllable sign.

Key words: quality examination, medical care, efficiency, policlinic. Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

107

В помощь практическому врачу

учреждения выполняет заместитель руководителя. Работа в данном разделе осуществляется специалистом прошедшим соответствующее усовершенствование. На каждый экспертный случай заполняет карту экспертного контроля. Выборочный контроль проводился на рабочем месте не реже 1 раза в неделю методом «случайной выборки», анализировались амбулаторные карты в количестве не менее 100 амбулаторных карт оформленных каждым врачом за квартал. Результаты и обсуждение. Экспертиза КМП (качества медицинской помощи) оказываемой врачами хирургической специальности проанализирована с особым вниманием. Заведующие отделениями произвели экспертизу за анализируемый период 8948 случаев оказания хирургической помощи населении. Среди всех случаев выявлено: 69 дефектов диагностики, 52 дефектов лечения, имели место 155 нарушений в диспансерном наблюдении пациентов, 48 раз были не соблюдены сроки лечения, 474 амбулаторных карт с нарушением оформления. При анализе эффективности работы в данном разделе на протяжении периодов 2001–2005 гг. и 2006–2010 гг. выявлено статистически достоверное (критерий Стьюдента) уменьшение количества выявляемых дефектов лечения, а так же достоверное различие в количестве нарушений сроков лечения и оформления медицинской документации. Наряду с этим различий в количестве дефектов диспансерного наблюдения и диагностики не наблюдалось. Последнее является хотя и не признаком уменьшения количества ошибок при оказании помощи, но признаком стабильности, что может диктовать мнение о сильном стороннем влиянии на данные процессы. Влияющими факторами могут быть далеко не идеальное оснащение учреждений здравоохранения, низкая комплаентность пациентов в силу, возможно, особого менталитета. Так же на третьем уровне экспертизы было проанализировано 2358 амбулаторных карт. Из них в 161 случай связан с выходом на инвалидность, 27 было случаев с повторной госпитализацией, у 164 пациентов были нарушены сроки лечения при временной нетрудоспособности, а 4 жалобы оказались обоснованны. Из нарастающего показателя результатов экспертизы работы хирургов видно, что достигнута стабилизация количества ошибок с тенденцией к снижению количества нарушений (в абсолютных по-

казателях). Вместе с тем в экстенсивных показателях имелся значительный рост количества выявленных погрешностей с 9,1% (2001 г.) до 11,6% (2003 г.), но с последующим снижением до 6,2% (2010 г.) от всех проверенных амбулаторных карт. При анализе периодов 2001-2005 гг. и 2006-2010 гг. имеется место не достоверность различия полученных показателей (критерий Стьюдента). Таким образом, у хирургов удалось добиться стабилизации нарушений и отсутствия тенденции к росту. Заключение. Ведущая роль при экспертизе качества медицинской помощи принадлежит эксперту: его квалификации, добросовестности, принципиальности, заинтересованности в улучшении качества и эффективности медицинской помощи в учреждении. В ходе нашего исследования выяснено, что немаловажную роль в процессе экспертизы КМП имеет так же процессы, протекающие в обществе в целом и медицине в частности. А так же доказано, что экспертиза КМП проводимая в городской поликлинике имеет различную эффективность в зависимости от вида контролируемого признака.

Сведения об авторах: Александров Михаил Юрьевич – главный врач ГБУ Курганская поликлиника № 4, Дюльдин Василий Алексеевич – д. м. н., профессор, ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, кафедра клинических дисциплин ФПК и ППС г. Курган. Мазеин Денис Александрович – к. м. н., ассистент, ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, кафедра клинических дисциплин ФПК и ППС г. Курган.

108

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

ЛИТЕРАТУРА 1. Пивень Д. В., Кицул И. С. Обсуждение проекта Федерального закона «Об обеспечении качества медицинской помощи в здравоохранении Российской Федерации» // Главный врач.

2010. № 5. С. 60-69.

2. Путин В. В. Выступление на заседании Государственной Думы 08.05.2008 г.

3. Хабриев Р. У., Юрьев А. С., Верткин А. Л., Никонов Е. Л. Оценка качества медицинской помощи с использованием индикаторов // Главный врач. 2006. № 7. С. 49-53.

4. Электронный источник http://ru.wikipedia.org/wiki/Курган_ (город) (на 08.08.2012 г.) Контактная информация: Александров Михаил Юрьевич – тел.: 8-912-833-76-12. E-mail: polikl@mail.ru.

В помощь практическому врачу

Алескерова Н. Г., Петров И. М., Петрова Ю. А. ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России; ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

Анализ структуры антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией проживающих в условиях Крайнего Севера Информированность о повышенных цифрах АД составляет – 85,12%, целевые уровни артериального давления имеют 26,19% обследованных (мужчины – 24,8; женщины – 30,2%), наличие метаболического синдрома в 2 раза снижает контроль гипертензии независимо от пола. Ключевые слова: артериальная гипертензия, антигипертензивная терапия, Крайний Север.

Актуальность. Артериальная гипертензия (АГ) – одно из самых распространенных хронических заболеваний человека. Общая распространенность АГ в США составляет 29,3% [10] и в Европе – 38-55%. [8, 9], использование современных антигипертензивных средств привело к тому, что эффективный контроль АГ в развитых странах увеличился с 10 % до 50% [7]. Официальная статистика показывает, что в России зарегистрировано 4,8 млн больных АГ. По данным исследования проведенного в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» распространенность АГ в РФ составила 39,5% (среди женщин выше, чем среди мужчин – 40,4% против 37,2%). Осведомленность о наличии АГ – 77,9% (выше среди женщин – 80,3%, против 75% у мужчин). Лечатся 59,4% населения (лучше – женщины – 63,1% против 53,1% среди мужчин), причем эффективно 21,5% (22,5% женщин и 20,5% мужчин) [5, 6]. Актуальность изучения особенностей АГ у жителей высоких широт связана с тем, что система кровообращения при миграции человека на Крайний Север одной из первых включается в реакцию адаптации и играет важную роль в поддержании гомеостаза организма в новых экологических условиях [1]. Данные литературы свидетельствуют, что основой формирования дезадаптивных, а в последующем, патологических расстройств на Севере становится северный экологически обусловленный стресс, названный В. П. Казначеевым «синдромом полярного напряжения» [3]. Параллельно с ремоделированием сосудистой стенки и адаптивными изменениями в системе макро- и микроциркуляции в результате

влияния экстремальных природно-климатических факторов высоких широт развивается десинхроноз в циркадных ритмах артериального давления (АД) [4] и уменьшение вазодилатирующего резерва [2], что является благоприятной основой для более раннего развития и тяжелого течения артериальной гипертонии у жителей Крайнего Севера. Цель. Изучить структуру схем назначения антигипертензивной терапии на амбулаторно-поликлиническом этапе у больных артериальной гипертензией, проживающих в условиях Крайнего Севера и провести анализ распространенности модифицируемых факторов риска. Материалы и методы. Анализ структуры назначения различных схем антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертензией, проживающих в условиях Крайнего Севера проведен по данным амбулаторно-поликлинического и отделения кардиологии ЦГБ г. Новый Уренгой. Под нашим наблюдением находилось 168 пациентов с АГ, в возрасте от 18 до 67 лет, средний возраст составил 48,8±6,9 года. Основная масса пациентов с АГ была представлена мужчинами – 66,7%, количество женщин составило – 33,3%. Средний возраст мужчин с АГ несколько ниже аналогичного параметра женщин с АГ – 45,2±5,87 лет против 47,5±7,2 года (p>0,05 критерия Mann-Whitney). Диагноз артериальной гипертонии устанавливался после обследования больных по стандартной двухэтапной схеме (ВНОК 2010). Всем пациентам проводилось обследование для уточнения степени поражения органов-мишеней и исключения ассоциированных клинических состояний. Методы клинического обследования, включали

Aleskerova N. G., Petrov I. M., Petrova Yu. A.

Analysis of the structure of antihypertensive therapy in hypertensive patients living in the Far North.

Awareness of high blood pressure is – 85,12%, the target blood pressure levels are 26,19% of the patients (male – 24,8; female – 30,2%), the presence of the metabolic syndrome in a 2-fold reduces the control of hypertension, regardless of sex.

Key words: hypertension, antihypertensive therapy, the Extreme North. Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

109

В помощь практическому врачу

в себя анализ жалоб и анамнестических данных, физикального обследования, клинический минимум, биохимическое исследование крови с определением уровня мочевины, креатинина, общего белка и белковых фракций, билирубина, фибриногена плазмы. Проведен подробный анализ антропометрических параметров. Лабораторные исследования включали анализ липидного профиля: общий холестерин (ХС), липопротеиды низкой плотности (ХС ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицериды (ТГ) в плазме крови. Также проведено изучение некоторых параметров углеводного обмена: определение концентрации глюкозы натощак и выполнение теста толерантности к глюкозе всем пациентам. Анализ материалов исследования проводился с помощью программы Statistica 6.0. Для определения статистической значимости различий независимых групп применялся непараметрический критерий Манна-Уитни, для качественных признаков различия установлены методом χ2. Переменные представлены в виде средней и стандартного отклонения (M±s). Результаты и обсуждение. Среди всех пациентов с АГ знали о повышенных цифрах АД 85,1% обследованных (рис. 1) , при этом у мужчин данный параметр составил 83,2%, тогда как среди женщин – 90,7%.

пию препаратами из группы ингибиторов ангиотензин превращающего фермента (иАПФ) получали 30,8% всех пациентов использующих антигипертензивную терапию (включая периодический прием), в том числе 28,6% мужчин и 35,3% женщин. Далее, в порядке убывания, следуют β-адреноблокаторы (БАБ)– 23,1%, блокаторы рецепторов к ангиотензину (БРА) – 14,4%, диуретики – 8,7% и антагонисты кальция (АК) – 2,9%. Среди комбинированной терапии у 18,3% отмечено использование иАПФ в сочетании с диуретиком и у 1,9% комбинация БРА с диуретиком. Целевые значения АД имели 26,2% больных с артериальной гипертензией, данный параметр у мужчин составил, 24,8% и в группе женщин – 30,2%. Повышение АД в рамках 140-159/90-99 мм рт. ст. отмечено у 47,0% пациентов, в том числе у 51% больных АГ мужского пола и у 34,9% женщин. АД 160-179/100-109 мм рт. ст. зафиксировано у 23,8% пациентов, у 21,6% мужчин с АГ и у 30,2% женщин. Реже всего регистрировалось повышение АД – 180/110 мм рт. ст. и выше, частота данной патологии составила 2,9%, в том числе у мужчин с АГ – 2,4% и у женщин с АГ – 4,6%.

ʤʶ

100 0 90 0

0

ʥˀʤ+̛̱̔​̡̛̱̬̖̯

1,43 2,88

85,1 12

87,18 8

8,65

ʥˀʤ

83,2

80 0 67,31

66,67*

11,4 43 20,59

43 11,4 14,42 8,82

̛ʤʿˇ+̛̱̔​̡̛̱̬̖̯

72,73 70 0

5,8 88

2,94

̛̱̔​̡̛̱̬̖̯ 9 90,7

2,86 1,92

18,2 27

ʥʤʥ

21,43 23,08

60 0

̛ʤʿˇ

48,25

50 0

ʮ̖̦̺ ̛̺̦̼

̸̡̛̛̖̭ ʿ̛̛̛̬̦̥̣̌ ʤʧ˃ ̨̛̛̪̖̬̔ ʺ̸̛̱̙ ̛̦̼

ʿ̛̛̛̬̦̥̣̌ ʤʧʧ˃ ̨̨̪̭̯̦́​̨̦ ̨

ʮ̖̦̺ ̛̺̦̼

Примечание: * – p<0,05 по сравнению с группой мужчин, критерий χ2.

Рис. 1. Осведомленность о наличии артериальной гипертонии и частота использования антигипертензивной терапии у лиц трудоспособного возраста

В обследованной нами организованной популяции жителей северного города трудоспособного возраста, прием антигипертензивных препаратов отмечали 72,73% всех пациентов с установленным ранее повышением АД. Гендерный анализ частоты использования антигипертензивной терапии показал, что доля мужчин с АГ получавших медикаментозное лечение составляла 67,3%, тогда как в группе женщин данные параметры составляли 87,2%, что значимо выше группы мужчин (p<0,05). На фоне этого ежедневный прием антигипертензивных препаратов отмечали только 48,3% больных АГ с ранее установленным диагнозом. Частота данного параметра у женщин также была статистически значимо выше (p<0,05) – 66,7%, тогда как в группе мужчин – 41,4%. Анализ частоты применения различных групп антигипертензивных средств показал (рис. 2), что монотера110

35,29

5

10

1 15

20

25

ʺ̱​̸̛̱̙̦̼

30

ʦ̨̭̖̐

35 3

40

Примечание: Значимых различий по сравнению с группой мужчин с использованием критерия χ2 не получено (условные обозначения см. в тексте).

30 0 ʦ̨̭̖̐

26 6,47 28,57 30,77 7

0

41,3 35 40 0

ʽ̨̭̖̥̣̏̔ ̣̖̦​̨̦̭̯̽ ̨ ̸̛̛̦̣̌​̛ ʤʧ

22,86

Рис. 2. Частота использования различных схем антигипертензивной терапии у лиц трудоспособного возраста с артериальной гипертензией ʦ̨̭̖̐

ʺ̸̛̱̙̦̼ ˉ̨̖̣̖̖̏ ʤʪ

22,19

73,81

ʮ̛̖̦̺̦̼ ˉ̨̖̣̖̖̏ ʤʪ

24,8

ˉ̨̖̣̖̖̏ ʤʪ

30,3

69,7 75,2

Примечание: p>0,05 по сравнению с группой мужчин, критерий χ2.

Рис. 3. Гендерные особенности частоты целевого уровня артериального давления у больных АГ

Полученные данные свидетельствуют, что 73,8% больных АГ не достигают целевых значений АД, несмотря на высокую частоту приема антигипертензивных препаратов, низкий уровень достижения целевых значений АД, скорее всего, связан с неадекватным режимом дозирования антигипертензивных препаратов и преимущественное использование Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

В помощь практическому врачу

монотерапии (рис. 3). Комплексный анализ ассоциации АГ с другими факторами риска показал, что возраст, учитываемый при стратификации риска (мужчины> 55 лет; женщины >65 лет) у больных с АГ отмечался в 12,5% случаев. Следует отметить, что все данные пациенты были представлены мужчинами, среди которых 16,8% находились в возрасте 55 лет и более. Курение отметили 56,6% больных АГ, при этом частота курения у мужчин с АГ практически в 3,5 раза выше – 69,6%, тогда как у женщин данные параметры составили – 18,6%, что статистически значимо реже (p<0,05). Повышение концентрации ХС более 5,0 ммоль/л отмечено у 30,9% больных АГ, частота данного нарушения липидного обмена имела отчетливую тенденцию к более высокой частоте у лиц мужского пола – 34,4%, тогда как у женщин с АГ увеличение концентрации холестерина регистрировалось в 20,9% случаев. Полученные гендерные различия статистически значимы (p<0,05). На фоне этого частота повышения концентрации ХС ЛППН более 3,0 ммоль/л значимо не различалась, составляя 28,8% и 25,6%, всего увеличение ХС ЛПНП отмечено у 27,9% больных с АГ. Также не было получено различий в частоте снижения концентрации ХС ЛПВП< 1,0 ммоль/л для мужчин и <1,2 ммоль/л для женщин, данные параметры составили – 19,05%, у мужчин – 20% и у женщин – 16,3%. На фоне этого увеличение содержания ТГ более 1,7 ммоль/л отмечено у 27,4% больных АГ, у мужчин в 29,6% случаев и у женщин в 20,9%, что статистически значимо (p<0,05). Достоверных различий по частоте повышения концентрации глюкозы в диапазоне 5,6-6,9 ммоль/л и семейного анамнеза ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у мужчин < 55 лет и у женщин < 65 лет) получено не было. Данные факторы риска регистрировались у 12,5% и 26,8% больных АГ. Гендерный анализ показал наличие повышения концентрации глюкозы у 12,8% мужчин с АГ и у 11,6% женщин с АГ. Частота семейного анамнеза ранних сердечно-сосудистых заболеваний составила 25,6% и 30,2% соответственно.

нальное ожирение зафиксировано у 44%, тогда как у женщин с АГ частота абдоминального ожирения составляла 55,81% (24/43), что статистически значимо выше. Данные факторы риска у значительного числа пациентов наблюдались не изолированно, а в комбинации, что в значительной степени способно потенцировать их негативное влияние. Таким образом, метаболический синдром, согласно критериям Международной Федерации диабета 2005 года [11], наблюдается у 41,07 %. Частота ассоциации АГ с метаболическим синдромом у мужчин составила 38,4%, тогда как у женщин данный параметр составил – 48,8%, что статистически значимо выше. Представленные на рисунке 4 данные свидетельствуют, что ассоциация АГ с метаболическим синдромом проводит к уменьшению частоты достижения целевых параметров цифр АД (менее 140/90 мм. рт. ст.) практически в 2 раза независимо от пола больных. Заключение. Проведенное комплексное исследование показало, что среди всех пациентов с артериальной гипертонией 85,1% знают о повышенных цифрах артериального давления, однако, целевые значения АД отмечаются только у 26,2% обследованных, с некоторой тенденцией к более высокой частоте данного параметра в группе женщин – 30,2%, у мужчин – 24,8%. Наиболее часто с АГ у мужчин ассоциируется курение 69,9%, абдоминальное ожирение – 44% и повышение концентрации холестерина – 34,4%. Тогда как у женщин абдоминальное ожирение – 55,8%, семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний – 30,2 и повышение концентрации липопротеидов низкой плотности – 25,6%. У 41,0%больных АГ наблюдается метаболический синдром, более часто регистрирующийся у женщин с АГ – 48,8% и сопровождающийся снижением частоты достижения целевых значений артериального давления в 2 раза независимо от пола больных. литература

Практически у половины больных с АГ – 47,0% отмечено наличие абдоминального ожирения – оббьем талии > 102 см для мужчин и > 88 см для женщин. Следует отметить, что в группе мужчин с АГ абдоми-

1. Агаджанян Н. А., Марачев А. Г., Бобков Г. А. Экологическая физиология человека. М.: КРУК 1999. 416 с.

2. Ердакова Т. К., Саламатина Л. В., Буганов А. А. Особенности эндотелиальной функции у больных артериальной гипертензией на Крайнем Севере Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2007. № 2. С. 34-38.

3. Казначеев В. П. Современные аспекты адаптации. Новосибирск: Наука. 1980. С. 92.

4. Мизун Ю. Г. Здоровье на севере. М: Научно-практический центр 1997. 316 с.

5. Шальнова С. А. Эпидемиология артериальной гипертонии. В кн.: Руководство по артериальной гипертонии. М.: Медиа Медика. 2005. 81 с.

6. Шальнова С. А., Баланова Ю. А., Константинов В. В. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации. Российский кардиологический журнал. 2006. № 4 С. 45-50.

7. Brent M. Egan, Yumin Zhao,R. Neal Axon. US Trends in Prevalence, Awareness, Treatment, and Control of Hypertension, 1988-2008 // JAMA. 2010. № 303(20). Р. 2043-2050.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

111

45 5 40 0 35 5

40 0,91

33,33

3 31,17

30 0 25 5 20 0

15,94

15 5

1 14,58*

19,05*

10 0 5 0 ̶̖̣̖̏​̼̖̏ ̨̛̱̬̦̏ ʤ ʤʪ ̱ ̵̨̣̦̼̍̽​̵ ʤʧ ̖̍̚ ʺˁ

ʦ̭​̨̭̖̐

̶̖̣̖̼̖̏ ̱​̨̛̱̬̦̏ ʤʪ ̱ ̍ ̵̨̣̦̼̍̽ ʤʧ ̏​̏ ̸̨̛̭̖̯̦̌​̛ ̭​̭ ʺˁ

ʺ̸̛̱̙̦̼

ʮ̛̖̦̺̦̼

Примечание: * – p<0,05 по сравнению с группой мужчин, критерий χ .

2

Рис. 4. Частота целевых уровней АД при проведении профилактического осмотра у больных артериальной гипертензией в зависимости от наличия МС

В помощь практическому врачу 8. Dahlöf B. Management of cardiovascular risk with RAS inhibitor/ CCB combination therapy // J. Hum. Hypertens. 2009. № 23(2). Р. 77-85.

9. Kearney P. M., Whelton M., Reynolds K., Muntner P. et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data // Lancet.

2005. № 365. Р. 217–223.

10. Ostchega Y, Yoon S. S., Hughes J, Louis T. Hypertension awareness, treatment, and control-continued disparities in adults: United States 2005-2006. Accessed 2010.

11. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome // International Diabetes Federation. 2006. Р. 10-11.

112

Контактная информация: Петров Иван Михайлович – тел.: 8-904-887-81-55. E-mail: petrovtokb@mail.ru Сведения об авторах: Алескерова Наргиз Гаджиевна – соискатель кафедры терапии ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России, г. Москва, Петров Иван Михайлович – к. м. н., ассистент кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПОТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, Петрова Юлианна Алексеевна – к. м. н., доцент кафедры социологии ФГБОУ ВПО Тюменский государственный нефтегазовый университет, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

В помощь практическому врачу

Баландина И. А., Вайнер А. Б. ГБОУ ВПО Пермская Государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера Минздрава России, г. Пермь

Антропометрические характеристики женщин с расстройствами приема пищи до и после психодинамической коррекции В статье приводятся результаты исследования по оценке расстройств пищевого поведения и определению динамики антропометрических параметров тела при психодинамической коррекции пищевой зависимости. Ключевые слова: антропометрия, аддикция, авитальность, ожирение.

Актуальность. По последним оценкам Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) от избыточного веса страдали полтора миллиарда взрослых людей в возрасте от 20 лет и старше. Из этого числа ожирением страдали свыше 200 миллионов мужчин и свыше 300 миллионов женщин. В России в среднем 30% лиц трудоспособного возраста имеют ожирение и 25% – избыточную массу тела. ВОЗ рассматривает ожирение как глобальную эпидемию[1, 3]. Изменение массы тела (МТ) организма как интегральный показатель может отражать баланс анаболических и катаболичеоких процессов, что косвенно свидетельствует о состоянии физиологических функций организма больного и имеет большую прогностическую ценность[2]. Степень выраженности снижения МТ определяется 2 параметрами: темпами и общим уровнем изменения. В современной отечественной и зарубежной литературе клинически значимыми считают изменения МТ >10% менее чем за 6 месяцев[4, 5]. Однако прежде чем обсуждать вопросы ожирения, необходимо проанализировать целостный опыт антропометрии. В настоящее время разработаны рекомендации, оптимизирующие антропометрические измерения: Высокая квалификация исследователей. Необходимость проведения повторных измерений у обследуемого одним и тем же исследователем. Необходимость отмечать анатомический участок измерения толщины складки и окружности несмываемыми чернилами (если повторные измерения проводятся через короткий промежуток времени). Изучение анатомических ориентиров, представление о том, как правильно получить складку и должным образом читать масштаб калипера и измерительной

ленты [6]. Данные принципы были использованы и в данном исследовании. Цель. Определить значение антропометрии в объективности оценки расстройств пищевого поведения и при анализе эффективности психодинамической коррекции пищевой зависимости. Материалы и методы. Работа основана на результатах антропометрического исследования 104 пациенток, проходивших курс психодинамической коррекции пищевой зависимости в «Центре доктора Вагина» г. Перми в период с 2008 по 2009 г. Возраст пациенток варьировал от 20 до 50 лет, все трудоспособного возраста (100%). Для проведения исследования по оценке эффективности снижения веса при помощи динамической терапии пищевой зависимости и коррекции пищевого поведения нам понадобились объективные критерии оценки. Для этого мы использовали следующие антропометрические методы исследования: Рост измеряли в положении стоя от подошвенных поверхностей пяток до верхней точки волосистой части головы. Массу тела определяли с помощью электронных весов. Степень ожирения выявляли с учетом индекса массы тела (ИМТ) (индекса Кетле): массу тела, выраженную в килограммах, делили на рост (в метрах, возведенных в квадрат). Идеальную массу тела (ИдМТ) высчитывали по методу B. J. Devine (1974). Определяли площадь поверхности. Толщину кожно-жировой складки с целью оценки жироотложения определяли электронным цифровым калипером в семи точках:

Balandina I. A., Vainer A. B.

Anthropometry significance in the objective assessment of food behavior impairments The authors present their research on regularity revealing of dynamic anthropometric human body parameters of in psychodynamic food addiction correction.

Key words: Anthropometry, addiction, avitality, obesity. Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

113

В помощь практическому врачу

d1 – толщина кожно-жировой складки на передней поверхности плеча (мм), d2 – толщина кожно-жировой складки на задней поверхности плеча (мм), d3 – толщина кожно-жировой складки на передней поверхности предплечья (мм), d4 – толщина кожно-жировой складки на задней поверхности груди (мм), d5 – толщина кожно-жировой складки на передней стенке живота (мм), d6 – толщина кожно-жировой складки на бедре (мм), d7 – толщина кожно-жировой складки на голени (мм). Вычисляли абсолютное и относительное содержание жира. Окружность бедер измеряли сантиметровой лентой в анатомическом положении (стоя, ноги вместе, руки опущены) посередине между наружной верхней остью подвздошной кости и верхним краем надколенника. Окружность талии измеряли сантиметровой лентой, но не на уровне пупка, как указано в общепринятых методиках (В. Г. Николаев с соавт., 2005), а на середине расстояния между краем реберной дуги по среднеключичной линии и верхней передней подвздошной остью (при спокойном дыхании). Это обусловлено тем, что во время увеличения, либо уменьшения количества подкожной жировой клетчатки такие анатомические ориентиры, как пупок, становятся подвижными в отличие от костных образований. Результаты и обсуждение. При определении средних показателей абсолютного содержания жира (АСЖ) получили следующие значения. Так, на момент начала коррекции веса АСЖ в среднем составляет 40,78±0,92 кг. Максимальное значение АСЖ достигает 65,37 кг, минимальное значение АСЖ при первичном обращении равно 27,75 кг. Через год проведения психодинамической коррекции массы тела АСЖ пациенток в среднем равен 17,64±0,32 кг; 24,96 кг – наибольшее значение АСЖ, зафиксированное в нашем исследовании, 13,64 кг – наименьшее значение АСЖ. При изучении отдаленных результатов эффективности психодинамической коррекции массы тела значение АСЖ в среднем составляет 17,75±0,29 кг; максимальный показатель АСЖ равен 23,79 кг, минимальный – 13,34 кг. Значение медианы подтверждает характер распределения данных по значению средней арифметической и уменьшается от 40,75 кг (в момент начала коррекции веса) до 24,14 кг (через год коррекции и в отдаленных результатах). Динамика АСЖ пациенток, которым проводилась психодинамическая коррекция пищевой зависимости, представлена в табл. 1. При определении средних показателей относительного содержания жира (ОСЖ) получили следующие значения. Так, на момент начала коррекции веса ОСЖ в среднем составляет 41,99±1,42%. Максимальное значение ОСЖ достигает 85,63%, минимальное зна114

чение ОСЖ при первичном обращении равно 21,92%. Через год проведения психодинамической коррекции массы тела ОСЖ пациенток в среднем равен 17,64±0,32 %; 20,59% – наибольшее значение ОСЖ, зафиксированное в нашем исследовании, 7,92% – наименьшее значение ОСЖ. При изучении отдаленных результатов эффективности психодинамической коррекции массы тела значение ОСЖ в среднем составляет 12,18±0,29%; максимальный показатель ОСЖ равен 18,56%, минимальный – 7,91%. Таблица 1 Абсолютное содержание жира у пациенток с пищевой зависимостью при первичном обращении в клинику, после лечения и через три года после психодинамической коррекции пищевой зависимости, кг (n=104) № 1

M±m

Мах

Мin

σ

Ме

p

40,78±0,92

65,37

27,75

9,43

40,75

<0,05

2

17,64±0,32

24,96

13,64

3,23

17,50

<0,05

3

17,75±0,29

23,79

13,34

2,95

17,50

<0,05

Примечание: № 1 – результаты исследования абсолютного содержания жира на момент начала коррекции веса; № 2 – результаты исследования абсолютного содержания жира после лечения; № 3 – отдаленные результаты исследования абсолютного содержания жира

Значение медианы подтверждает характер распределения данных по значению средней арифметической и уменьшается от 39,50% (в момент начала коррекции веса) до 11,68% (через год проведения психодинамической коррекции). Динамика ОСЖ пациенток, которым проводилась психодинамическая коррекция пищевой зависимости, представлена в таблице 2. Таблица 2 Относительное содержание жира у пациенток с пищевой зависимостью при первичном обращении в клинику, после лечения и через три года после психодинамической коррекции пищевой зависимости, % (n=104) M±m

Мах

Мin

σ

Ме

p

1

№

41,99±1,42

85,63

21,92

14,53

39,50

<0,05

2

12,25±0,33

20,59

7,92

3,38

11,68

<0,05

3

12,18±0,29

18,56

7,91

2,94

11,8

<0,05

Примечание: № 1 – результаты исследования относительного содержания жира на момент начала коррекции веса; № 2 – результаты исследования относительного содержания жира после лечения; № 3 – отдаленные результаты исследования относительного содержания жира.

Заключение. Таким образом, для экспресс-оценки расстройств пищевого поведения мы рекомендуем использование опросника, состоящего из пяти вопросов, не менее двух ответов на которые должны быть положительными. При этом для объективности исследования у пациентки необходимо рассчитать ИМТ, а также определить соотношение окружности талии (которую измеряли посередине между реберной дугой по среднеключичной линии и верхней передней подвздошной остью) к окружности бедер (которую Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

В помощь практическому врачу

измеряли посередине между наружной верхней остью подвздошной кости и верхним краем надколенника). При ИМТ>24,9 кг/м2 и/или при значении ОТ/ОБ>0,95 (у женщин) следует диагностировать расстройства пищевого поведения. Подводя итог, отметим, что выполнение антропометрических исследований имеет неоценимое значение в объективности оценки расстройств пищевого поведения и при анализе эффективности психодинамической коррекции пищевой зависимости. Сочетание метода экспресс-оценки вероятных расстройств пищевого поведения с антропометрическими исследованиями мы предлагаем для дальнейшей клинической апробации с целью объективизации результатов данного опросника. Анализ антропометрических показателей тела дает возможность объективно и аргументировано решать вопросы о вероятных расстройствах пищевого поведения широких выборок пациентов и рекомендовать его использование для предварительной экспресс-диагностики вновь обратившихся пациентов, с целью выявления патологии в группах высокого риска в специальных условиях (например, в балетных школах, группах фитнеса и спортивных заведениях), для внедрения в отделениях неврозов клинических психиатрических больниц, в любых частных и государственных клиниках, занимающихся лечением ожирения. Сочетание психодинамической коррекции пищевой зависимости с исследованием антропометрических параметров тела позволяет прогнозировать динамику лечения и определять дальнейшую тактику ведения пациенток.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

Литература 1. Авксенова М. Н. Роль ожирения в патогенезе репродуктивных нарушений у женщин // Пермский медицинский журнал. 2008. Т. 25. № 4. С. 41-43.

2. Косыгина А. В. Новое в патогенезе ожирения: адипокины – гормоны жировой ткани // Проблемы эндокринологии. 2009. Т. 55(1). С. 44-51.

3. Николаев В. Г. Методы оценки индивидуально-типологических особенностей физического развития человека. Красноярск: КрасГМА. 2005. 111 с.

4. Пинхасов Б. Б. Нарушения пищевого поведения и предпочитаемые рационы питания у женщин с алиментарноконституциональным ожирением // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2009. № 1 (52). С. 80-83.

5. Саргаева Д. С. Особенности анамнеза и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у девушек-подростков и молодых женщин с ожирением // Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». 2008. № 7(6). С. 328-329.

6. Терещенко И. В. Патогенетические механизмы гиперандрогении у молодых женщин при ожирении // Материалы VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». М., 2005. С. 461. Контактная информация: Вайнер Александр Борисович.

E-mail: 446688@mail.ru. Сведения об авторах: Баландина Ирина Анатольевна – д. м. н., профессор, заведующая кафедрой нормальной топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Минздрава России», Вайнер Александр Борисович – аспирант кафедры нормальной топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Минздрава России»

115

В помощь практическому врачу

Брынза Н. С., Красиков А. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

ОСНОВНЫЕ МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ В УСЛОВИЯХ ВНЕДРЕНИЯ В РАБОТУ МУНИЦИПАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО АВТОНОМНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ «ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА № 8» Г. ТЮМЕНИ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В статье описаны инновационные технологии, внедренные в работу Муниципального медицинского автономного учреждения «Городская поликлиника № 8» г. Тюмени и проведен анализ демографической структуры и состояние здоровья населения, находящегося в сфере обслуживания поликлинического учреждения. Ключевые слова: инновационные технологии, поликлиническое учреждение, состояние здоровья.

Актуальность. Глобализация экономики, демографические изменения, происходящие в подавляющем большинстве развитых стран, характеризуются ростом ожидаемой продолжительности жизни, снижением рождаемости и ведут к дополнительной нагрузке на национальные системы здравоохранения. Становится, очевидно, что здравоохранение должно более эффективно реагировать на «вызовы меняющегося мира» и эта задача вполне под силу первичной медикосанитарной помощи [1]. Для Российской Федерации в целом и для подавляющего большинства регионов характерны специфические медико-демографические тенденции, за последнее десятилетие наблюдается позитивная динамика по увеличению показателей рождаемости с 8,7 в 2000 году до 12,5 на 1000 населения в 2010 году и снижению смертности населения с 15,3 до 14,2 соответственно [5]. В Тюменской области с 2007 года отмечается естественный прирост населения. Темп прироста показателя рождаемости за десять лет составил 66,3%. Несмотря на достижения последних лет, актуальной проблемой остается доступность и качество медицинской помощи. С целью изменения ситуации Тюменская область активно включилась в реализацию пилотного Проекта Евросоюза «Поддержка развития системы учреждений первичной медицинской помощи на государственном и муниципальном уровнях в Российской Федерации» (далее – Проект).

Цель. Установить взаимосвязь между инновационным комплексом технологий, внедренных в работу Муниципального медицинского автономного учреждения «Городская поликлиника № 8» и состоянием здоровья обслуживаемого населения. Материалы и методы. Организационные технологии по реализации Проекта Евросоюза «Поддержка развития системы учреждений первичной медицинской помощи на государственном и муниципальном уровнях в Российской Федерации», статистические данные Муниципального медицинского автономного учреждения «Городская поликлиника № 8», Государственного автономного учреждения Тюменской области «Медицинский информационно-аналитический центр», департамента здравоохранения Администрации г. Тюмени. Для достижения цели исследования и решения поставленных задач применялись статистический, аналитический, экономический и математический методы. Результаты и обсуждение. Прошло достаточно времени и событий, чтобы оценить эффективность реализации стартовавшего в 2006 году международного Проекта, ознаменовавшего новый этап в развитии системы первичной медико-санитарной помощи на территории Тюменского региона. Основным приоритетом Проекта явилось реформирование системы первичной медицинской помощи, включающее разработку модели и методологии ее обеспечения, на

Brynza N. S., Krasikov A. A.

MAJOR MEDICAL-DEMOGRAPHIC DATA FOR AN INTRODUCTION TO THE MUNICIPAL HEALTH AUTONOMOUS INSTITUTION «POLYCLINIC № 8» TYUMEN INNOVATIVE TECHNOLOGIES. This article describes the innovative technology embedded in the work of the Municipal Health autonomous institution «City Polyclinic № 8» Tyumen and analyzed demographics and health status of populations in the field of outpatient care facilities.

Key words: innovative technologies, polyclinics, health.

116

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

В помощь практическому врачу

базе амбулаторно-поликлинических учреждений. На подготовительном этапе реализации Проекта в Тюменской области, Координационным советом, сформированным из организаторов здравоохранения региона, был проведен анализ системы первичной медико-санитарной помощи и выявлены ее наиболее актуальные проблемы. Далее были отобраны пилотные учреждения, одним из которых явилось расположенное в Центральном административном округе г. Тюмени муниципальное медицинское автономное учреждение «Городская поликлиника № 8». Это лечебно – профилактическое учреждение, мощностью 699 посещений в смену, оказывающее амбулаторнополиклиническую помощь населению численностью 57 884 человека, что составляет 9,6% от городского населения. Территория обслуживания поликлиники включает 20 терапевтических, 10 педиатрических участков, 8 участков общей практики и охватывает территорию общей площадью 50 кв. км. Учитывая структуру медицинского учреждения и обслуживаемого населения, приоритетными направлениями развития в рамках Проекта были обозначены: 1. Оптимизация деятельности врача поликлиники за счет уменьшения количества необоснованных посещений; 2. Усиление профилактической направленности деятельности медицинского учреждения; 3. Повышение ответственности работников первичного звена медицинской помощи за состояние здоровья населения; 4. Разработка механизмов, мотивирующих лечебнопрофилактическое учреждение к эффективной деятельности. С целью развития технологий при оказании медицинской помощи, ориентированных на потребности населения в поликлинике реализован комплекс мероприятий по диспетчеризации потоков пациентов, организации оказания неотложной медицинской помощи, укреплению материально-технической базы, повышению профессионального потенциала сотрудников учреждения. С 2009 года введен подушевой принцип финансирования. Кроме того, проведено нормативное регулирование оплаты доврачебной медицинской помощи в системе одноканального обязательного медицинского страхования; разработаны и утверждены региональные стандарты оказания медицинской помощи; разработана система стимулирующих выплат медицинскому персоналу. В рамках мероприятий по развитию информационных технологий разработана система «электронная регистратура», введены терминалы самостоятельной записи на прием. Подводя краткие итоги реализации Проекта необходимо коснуться медико-демографической ситуации и состояния здоровья населения, входящего в сферу обслуживания поликлинического учреждения. За последнее десятилетие показатель общей смертности населения находящегося в сфере деятельности муниципальной поликлиникой не претерпел значи-

тельных изменений, и составил 8,3 на 1000 населения в 2010 году, по сравнению – 8,4 в 2000 г. (рис. 1). Ⱦɢɧɚɦɢɤɚ ɨɛɳɟɣ ɫɦɟɪɬɧɨɫɬɢ ɧɚɫɟɥɟɧɢɹ ɜ 2000-2010 ɝɨɞɵ (ɧɚ 1000

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

117

25 20

11,4

11,6

8,4

8,3

2000

2001

12,6

15 10

12,1

ɧɚɫɟɥɟɧɢɹ)

11,9

11,3

10,9

10

10,3

9,4

9,7

9,1

2002

2003

2004

2005

10,3

10,5

8,2

8,7

7,8

8,3

2007

2008

2009

2010

9,8

10,3

5 0 2006

ɆɆȺɍ "Ƚɨɪɨɞɫɤɚɹ ɩɨɥɢɤɥɢɧɢɤɚ ʋ8"

ɝ. Ɍɸɦɟɧɶ

Рис. 1. Динамика общей смертности населения в 2000-2010 гг. (на 1000 населения)

Ведущими классами заболеваний в структуре общей смертности в 2010 г. как и в предыдущие годы, являются болезни системы кровообращения – 54,6%, новообразования – 19%, внешние причины – 10,7%, болезни органов дыхания и пищеварения – по 4,3%, некоторые инфекционные и паразитарные заболевания – 4,1%. За анализируемый период увеличилась смертность от заболеваний на 10,8%, повышение произошло преимущественно за счет болезней органов пищеварения – на 50%, некоторых инфекционных и паразитарных заболеваний – 50%, новообразований – на 25%, болезней системы кровообращения – на 2,3%. Смертность от болезней органов дыхания не изменилась. В то же время значительно снизилась смертность от внешних причин на 50%. Показатель смертности населения трудоспособного возраста на обслуживаемой ММАУ «Городская поликлиника № 8» территории снизился на 10,9% (с 4,6 на 1000 населения трудоспособного возраста в 2000 году до 4,1 на 1000 населения трудоспособного возраста в 2010 году). Среди обслуживаемого муниципальной поликлиникой населения отмечается тенденция роста общей заболеваемости населения, с 1113,9 в 2000 г. до 1274,5 в 2010 г. на 1000 населения, что в определенной степени связано с проведением массовых диспансерных осмотров различных категорий взрослого населения в рамках реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье»: работающего населения, работȾɢɧɚɦɢɤɚ ɨɛɳɟɣ ɡɚɛɨɥɟɜɚɟɦɨɫɬɢ ɧɚɫɟɥɟɧɢɹ ɜ 2000-2010 ников бюджетной сферы, мужчин 35-55 ɝɨɞɵ лет.(ɧɚ 1000 ɧɚɫɟɥɟɧɢɹ) 2500 2000 1500

2128,5 2190 2010,2 2076,8 2043,2 2110,6 2044,1 2068,4 1113,9 1066,3 1082,8

1000

1000

992,2

2003

2004

2190,7 2161,1

1972,2

1220,0 1258,3 1290,0 1215,6 1274,5 900,5

500 0 2000

2001

2002

2005

ɆɆȺɍ "Ƚɨɪɨɞɫɤɚɹ ɩɨɥɢɤɥɢɧɢɤɚ ʋ8"

2006

2007

2008

2009

2010

ɝ.Ɍɸɦɟɧɶ

Рис. 2. Динамика общей заболеваемости населения в 2000-2010 гг. (на 1000 населения)

Улучшение выявляемости, в ходе диспансеризации, обусловлено по таким классам, как болезни уха и сосцевидного отростка – в 4,5 раза, болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ – в 3 раза, болезни кожи и подкожной клетчатки – на 64,4%, болезни глаза и его придаточного аппарата – на 27,9%, болезни органов

В помощь практическому врачу

дыхания – на 16,3%, болезни мочеполовой системы – на 15%, новообразования – 14,7%, болезни нервной системы – на 5,1%. В 2010 году прослеживается тенденция к снижению общей заболеваемости, по сравнению с 2000 годом, по классу болезней органов пищеварения на – 26,9%, некоторые инфекционные и паразитарные заболевания – на 9,3%, болезней крови, кроветворных органов и отдельных нарушений, вовлекающих иммунный механизм – на 8,8%, болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани – на 2,2%, болезней системы кровообращения – на 1,4%. При анализе первичной заболеваемости за последние 10 лет отмечается увеличение показателя – на 43,7% (с 358,6 в 2000 г. до 515,4 на 1000 населения в 2010 г.). При этом наибольшее повышение наблюдается по классу болезней уха и сосцевидного отростка – в 19 раз (с 1,0 в 2000 г. до 19,3 на 1000 населения в 2010 г.), болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани – в 3 раза, болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ – в 3 раза, болезней кожи и подкожной клетчатки – в 2,5 раза, болезней органов пищеварения – в 2 раза, болезней крови, кроветворных органов и отдельных нарушений обмена веществ – на 94,1%, болезней нервной системы – на 87,5%, болезней органов дыхания – 35,5%, болезней глаза и его придаточного аппарата – 19,3%, новообразования – 12%. Снижение первичной заболеваемости зарегистрировано только по классам некоторые инфекционные и паразитарные заболевания – на 62,7%, болезней мочеполовой системы – на 10,5% и болезней системы кровообращения – на 7,6%. В структуре первичной заболеваемости первое место занимают болезни органов дыхания – 55,3%. На втором месте болезни кожи и подкожной клетчатки – 5,2%, на третьем – болезни костно-мышечной системы – 4,1%. Далее следуют болезни уха и сосцевидного отростка – 3,7%, болезни нервной системы и болезни глаза и его придаточного аппарата по 3,5%. Заключение. При внедрении в работу муниципального медицинского автономного учреждения «Городская поликлиника № 8» г. Тюмени инновационных

118

технологий возникают проблемы организационного и медико-технического характера. Системный анализ медико-демографической ситуации и состояния здоровья прикрепленного населения способствует принятию своевременных управленческих решений и позволяет с высокой степенью достоверности прогнозировать деятельность поликлиники. ЛитературА 1. Доклад о состоянии здоровья в мире «Первичная медикосанитарная помощь. – Сегодня актуальнее, чем когда-либо», Всемирная Организация Здравоохранения. 2008 г.

2. Елманова Т. В., Берташ С. А. Рабочие рекомендации по подушевому финансированию с частичной аккумуляцией средств на уровне амбулаторно-поликлинического учреждения. М., 2008.

3. Постановление Правительства Российской Федерации от 19.05.2007 г. № 296 «Об утверждении правил финансирования в 2007 году расходов на реализацию в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов Российской Федерации, участвующих в его реализации».

4. Приказ департамента здравоохранения Тюменской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования от 22. 01. 2009 г. № 19/37 «Об утверждении Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Тюменской области».

5. Статистические материалы. Медико-демографические показатели Российской Федерации 2010 г. М., 2011. Контактная информация: Красиков Алексей Андреевич – тел. 8-922-265-29-29. Е-mail: krasikov85@rambler.ru. Сведения об авторах: Красиков Алексей Андреевич – аспирант кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, Брынза Наталья Семеновна – д. м. н., доцент, первый заместитель директора департамента здравоохранения Тюменской области, заведующая кафедрой организации здравоохранения и общественного здоровья ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

В помощь практическому врачу

Марченко А. Н., Мефодьев В. В. ФБУН ТНИИКИП Роспотребнадзора, ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

Многолетняя динамика заболеваемости внутрибольничными инфекциями в Тюменской области Эпидемический процесс внутрибольничных инфекций (ВБИ) на юге Тюменской области характеризуется выраженной тенденцией к снижению показателей заболеваемости среди новорожденных (Тснижения = - 3,26%) и тенденцией к росту у родильниц (Троста = + 1,6%). Заболеваемость новорожденных ВБИ составляет 25,11±3,69 на 1000 детей родившихся живыми, а заболеваемость родильниц – 14,71±1,46 на 1000 родов. Средний уровень заболеваемости послеоперационными инфекциями составил 4,13±0,38 на 1000 операций с тенденцией к росту (Троста = +1,7%). В структуре заболеваемости новорожденных ведущее место занимали конъюнктивиты (33,2±1,0%), а у родильниц – инфекции молочной железы (58,8). Ключевые слова: внутрибольничные инфекции, эпидемический процесс, проявления.

Актуальность. По данным официальной статистики в России ежегодно регистрируется 30-50 тыс. заболеваний ВБИ, а по оценкам экспертов – 2-2,5 млн случаев(4). В современный период в больничных стационарах создаются иные механизмы распространения возбудителей инфекций, необычные для микроорганизмов входные ворота и факторы передачи, способствующие быстрому распространению ВБИ (1,2). Проблема получила свое дальнейшее развитие в «Национальной концепции профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (3). Цель. На основе анализа многолетней динамики заболеваемости установить региональные особенности проявления эпидемического процесса внутрибольничных инфекций на юге Тюменской области и оптимизировать направления эпидемиологического надзора и контроля. Материалы и методы. Изучение эпидемического процесса ВБИ проводили по статистическим данным Управления Роспотребнадзора по Тюменской области за 1993-2009 гг. (статистические формы № 2, 6-05, 23), данным Территориальной организации Федеральной службы статистики о численности различных групп населения Тюменской области за указанный период. Популяционное ретроспективное исследование состояло в изучении структуры заболеваемости ВБИ в относительных величинах в процентах (%) по месту

жительства, по контингентам, по типам лечебнопрофилактических организаций и при различных нозологических формах ВБИ. Рассчитывались интенсивные показатели уровня заболеваемости ВБИ, многолетняя и внутригодовая ее динамика, интенсивность эпидемического процесса в разных группах больных. Обработка цифровых данных проводилась с использованием дескриптной статистики в виде средних (среднемноголетних) величин. Количественные показатели представлены в виде Х ± m, где Х – среднее значение, а m – стандартная ошибка среднего. Во всех процедурах статистического анализа достигнутый уровень значимости (p) принимался равным 0,05. Обработка данных проводилась с применением пакета программ Statistica 6. 0, программного пакета Microsoft Exсel XP Pro. Подготовку текста в печать и печать осуществляли в текстовом редакторе Microsoft Word XP Pro. Результаты и их обсуждение. Впервые приведены данные о многолетней динамике эпидемического процесса ВБИ на территории юга Тюменской области по результатам углубленного статистического анализа информационной базы Управления Роспотребнадзора по Тюменской области. Среднемноголетний показатель заболеваемости ВБИ среди всего населения Тюменской области в 1993-2009 гг. составил 0,66±0,04‰, причем среди населения городов он был в 1,5 раза выше (1,02±0,06 ‰). В общей структуре заболеваемо-

Marchenko A. N., Mefodyev V. V.

Longstanding dynamics of morbidity of nosocomial infections in Tyumen State Epidemic process of nosocomial infections (NI) in the south of the Tyumen State are characterized by expressed tendency for reducing of morbidity’s indexes among the newborns (Treducung= – 3. 26% and the increasing tendency among the new mothers (Tincreasing=+1. 6%). Morbidity of newborns is 25,11±3,69 per 1000 children are born alive, and morbidity new mothers- 14,71±1,46 per 1000 labors. The mean level of of morbidity of post-operation infections is 4,13±0,38 per 1000 operations with the tendency for increasing (Тincreasing = +1,7%). Pinkeyes dominate in the morbidity structure of newborns (33,2±1,0%), and among the new mothers – infections of the mamma (58,8).

Key words: nosocomial infections, epidemic process, events. Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

119

В помощь практическому врачу

1,5

1,4 1,3

1,3

1,3

1,2

1,2

0,86

0,79

0,74

0,6

0,64

0,58

0,61

0,67 0,63

0,56

0,67 0,53

0,42 0,27

0,39

0,37

0,29

0,22

0,17 0,13

1994

1995

1996

1997

1998

0,15

0,11

0 15

1999

2000

2001

2002

2003

0,09

0,08

2004

0,07

2005

0,07

2006

0,05

2007

0,08

2008

0,06

2009

Ƚɨɞɵ ɨɛɥɚɫɬɶ

ɝɨɪɨɞ

ɫɟɥɨ

Рис. 1. Динамика заболеваемости внутрибольничными инфекциями в Тюменской области 1993-2009 гг. (‰)

Заболеваемость ВБИ регистрировалась преимущественно в родовспомогательных учреждениях, на которые в среднем приходилось 62,7% числа заболеваний, на хирургические стационары и отделения – 22,8%, на детские стационары и отделения – ,75%, на прочие стационары – 3,6%, на амбулаторно-поликлинические учреждения – 10,2%. При анализе динамики ВБИ у новорожденных за 17-ти летний период средний показатель на 1000 детей родившихся живыми, составил 25,11±3,69‰ с колебаниями от 6,1 в 2009г., до 53,45 в 1997г. При этом выявлена тенденция к снижению заболеваемости (Т снижения = – 3,26%). В общей структуре заболеваемости ВБИ на новорожденных приходилось 36,6%. У родильниц средний показатель заболеваемости ВБИ за анализируемый период составил 14,71±1,46 на 1000 родов с колебаниями от 5,0 (2003г.) до 25,29 (1998 г.). Имеет место тенденция к росту внутрибольничной заболеваемости родильниц: Троста= + 1,6%, а в общей структуре заболеваемости ВБИ они стоят на втором месте (23,3%). Частота послеоперационных осложнений за 17 лет составила в среднем 4,13 ±0,38 на 1000 операций с колебаниями от 1,55 в 1996г. до 6,36‰ в 2001г. с тенденцией к росту (Троста= + 1,7%). В структуре ВБИ на эти заболевания приходится 22,08%. У больных прочих ЛПУ заболеваемость ВБИ составила в среднем 12,35±2,75‰ с колебаниями от 3,3 в 2007 и 2009 гг. до 42,24‰ в 1998г. с наличием выраженной тенденции к снижению: Тснижения = – 5,4%, а в структуре ВБИ они занимают четвертое место – 18,02% (рис. 2). В последние годы в г. Тюмени организован более полный учет ВБИ, основанный на проверке своевременности подачи экстренных извещений, достоверности регистрации ГСИ у новорожденных, родильниц, больных хирургических стационаров при тщательном анализе историй болезни, историй родов и историй 120

2009 ɝ.

2007 ɝ.

2005 ɝ.

ɧɚ 1000 ɞɟɬɟɣ ɪɨɠɞ. ɠɢɜɵɦɢ ɧɚ 1000 ɪɨɞɨɜ ɧɚ 1000 ɨɩɟɪɚɰɢɣ ɛɨɥɶ ɧɵɟ ɩɪɨɱ Ʌɉɍ ɧɚ 1000 ɝɨɫ ɩɢɬɚɥ.

Рис. 2. Заболеваемость ВБИ различных контингентов в ЛПУ Тюменской области за 1993-2009 гг (в ‰)

0,29

0,2

1993

0,41

2003 ɝ.

0,84

0,69

2001 ɝ.

0,85

0,83

0,6

0,4

0

0,99

1999 ɝ.

0,85

0,82

0,94

1997 ɝ.

0,92

0,8

1,03

0,97

1995 ɝ.

1

1993 ɝ.

1,11

1,1 1,05

Показатели заболеваемости новорожденных генерализованными формами (сепсис, перитонит) колебались от 0,04 (2006, 2008, 2009 гг.) до 1,12 на 1000 родившихся живыми (1994 г.). Среднемноголетний показатель составил 0,38±0,09‰ и в структуре заболеваемости ВБИ новорожденных на них приходится 4,21%. Заболеваемость имела выраженную тенденцию к снижению: Тснижения = -16,2%. Показатели заболеваемости омфалитом новорожденных колебались от 0,36 (2009 г.) до 2,21 (1996 г.). Среднемноголетний показатель составил 1,11±0,16‰, а в структуре на эти заболевания приходится 12,05%. Заболеваемость имела выраженную тенденцию к снижению (Тснижения = -10,0%). Показатель заболеваемости конъюнктивитами колебался от 0,48‰ (2009 г.) до 8,62‰ (1996 г.), а среднемноголетний показатель составил 4,36±0,72‰. Эти заболевания доминировали и на них приходится 50,48% от общей заболеваемости ВБИ новорожденных. Имела место выраженная тенденция к снижению заболеваемости конъюнктивитами у новорожденных за анализируемый период (Тснижения = – 11,0%). Уровень заболеваемости кожи и подкожной клетчатки у новорожденных за анализируемый период составил в среднем 2,81±0,33‰ с колебаниями от 0,84 (2009 г.) до 5,22‰ (1997 г.). Тенденция к снижению заболеваемости была выраженной: Тснижения = – 8,8%, а в структуре на них приходилось 33,26% (рис. 3).

9 8 7

ɧɚ 1 000 ɪɨɞ-ɫɹ ɠɢɜɵɦɢ

ɉɨɤɚɡɚɬɟɥɶ ɡɚɛɨɥɟɜɚɟɦɨɫɬɢ ɧɚ 1000

1,6

развития новорожденных. Это способствовало получению более достоверной информации и объясняет рост некоторых форм их клинического проявления. ɉɨɤɚɡɚɬɟɥɶ ɡɚɛɨɥɟɜɚɟɦɨɫɬɢ ɧɚ 1000

сти ВБИ в регионе на жителей городов приходилось до 90,0%. Среди жителей села аналогичный показатель заболеваемости ВБИ составил 0,16±0,02‰. Многолетняя динамика заболеваемости ВБИ в регионе имела тенденцию к снижению, более выраженную в городе: Тсн. = – 4,2% (рис. 1). Уровень заболеваемости ВБИ городских жителей региона во многом определяется ее состоянием в г. Тюмени, где проживает до 70% городского населения.

6 5 4 3 2 1 0

1993 ɝ.

1997 ɝ.

2001 ɝ.

2005 ɝ.

2009 ɝ.

1995 ɝ.

1999 ɝ.

2003 ɝ.

2007 ɝ.

Ʉɨɧɴɸɤɬɢɜɢɬ Ƚɟɧɟɪɚɥɢɡ. ɮ ɨɪɦɵ ɨɦɮ ɚɥɢɬ ɡɚɛ-ɹ ɤ ɨɠɢ ɢ ɩ /ɤ ɤ ɥɟɬɱɚɬɤɢ

Рис. 3. Динамика заболеваемости различными нозологическими формами ВБИ новорожденных в Тюменской области за 19932009 гг (в показателях на 1000 родившихся живыми)

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

В помощь практическому врачу

Показатели заболеваемости родильниц генерализованными формами ВБИ (сепсис, перитонит) за 17-летний период колебались от 0 (1995, 2001, 20062009 гг.) до 0,38 (1994 г.) на 1000 родов. Среднемноголетний показатель составил 0,09±0,03‰, а заболеваемость имела выраженную тенденцию к снижению: Тснижения = – 34%. В структуре заболеваний ВБИ этой группы на них приходилось 1,32%. Показатели заболеваемости маститом родильниц колебались от 0,12 (2009 г.) до 14,0 на 1000 родов (1998 г.), среднемноголетний показатель составил 4,27± 0,98‰, а в структуре они доминировали (54,88%). Имела место выраженная тенденция к снижению заболеваемости маститами у родильниц (Тснижения = – 14,8%). Показатели заболеваемости метритами и эндометритами колебались от 0 (2002 г.) до 5,4±0,24‰ (1994 г), среднемноголетний показатель составил 1,99±0,45‰ и в структуре на них приходилось 26,68%. Заболеваемость имела выраженную тенденцию к снижению: Тснижения=-10,1%. Показатель заболеваемости послеоперационными инфекциями акушерской раны колебались от 0 в 1993 г до 3,89 в 2000 г, а среднемноголетний показатель составил 1,37±0,23‰. Заболеваемость этими инфекциями имела умеренную тенденцию к росту: Троста =+1,13%. В структуре ВБИ этой группы на них приходилось 17,12% (рис. 4).

14,00

ɧɚ 1000 ɪɨɞɨɜ

12,00

10,00

0,12 0,06 0,07 0,08 0,24 0 0,38 0,22 0,00

Ƚɟɧɟɪɚɥɢɡɨɜɚɧɧɵɟ ɮ ɨɪɦɵ (ɫ ɟɩ ɫ ɢɫ , ɩ ɟɪɢɬɨɧɢɬ) Ɇ ɚɫ ɬɢɬ ɦɟɬɪɢɬ, ɷɧɞɨɦɟɬɪɢɬ 1993 ɝ.

1997 ɝ.

2001 ɝ.

2005 ɝ.

2009 ɝ. ɢɧɮ ɟɤ ɰɢɢ ɩ ɨɫ ɥɟɨɩ . ɪɚɧ 1995 ɝ.

1999 ɝ.

2003 ɝ.

2007 ɝ.

Рис. 4. Заболеваемость различными нозологическими формами ВБИ родильниц в Тюменской области за 1993-2009 гг. (в ‰)

При изучении внутригодовой динамики внутрибольничных инфекций у новорожденных установлено, что имел место зимний подъем заболеваемости и более выраженный в летние месяцы. У родильниц индексы сезонных колебаний превышали 100%-й уровень в течение шести зимних и весенних месяцев, т. е. имело место совпадение сезонного подъема ВБИ у новорожденных и родильниц в зимний период и в начале лета, связанный очевидно с ослаблением иммунорезистентности организма родильниц. Заболеваемость послеоперационными ВБИ превышала среднемесячный уровень в декабре, что вероятнее всего отражает динамику учета этих осложнений.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

Заключение. Внутрибольничные инфекции являются важнейшей проблемой здравоохранения в силу широкого распространения, негативных последствий для здоровья пациентов и экономики государства. Они имеют свои региональные особенности, что требуется учитывать и разрабатывать дополнительные противоэпидемические мероприятия. Многолетняя динамика заболеваемости ВБИ в Тюменской области имела умеренную тенденцию к снижению, болеем выраженную среди населения городов. На заболеваемость ВБИ в родовспомогательных учреждениях и хирургических стационарах и отделениях приходится основной удельный вес. Выявлена выраженная тенденция снижения заболеваемости у новорожденных генерализованными формами и конъюнктивитами. В структуре заболеваемости родильниц на первом месте были маститы, на втором – послеоперационные инфекции. При анализе помесячной динамики заболеваемости ВБИ имело место совпадение сезонного подъема у новорожденных и родильниц в зимний и летний периоды, по-видимому, связанные с ослаблением иммунорезистентности организма родильниц, а подъем заболеваемости в ноябре–декабре может быть объяснен недоучетом в конце года ранее незарегистрированных заболеваний. Литература 1. Далматов В. В. Эпидемиологический надзор и социальногигиенический мониторинг в системе управления здоровьем населения // Эпидемиологический надзор и социальногигиенический мониторинг. М., 2002. С. 26.

2. Ковалева Е. П. Эпидемиологическая ситуация в стране и внутрибольничные инфекции // Материалы УШ съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. М., 2002. Т. 3. С. 149-150.

3. Онищенко Г. Г. Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. М., 2011.

4. Покровский В. И. Эволюция инфекционных заболеваний в России в ХХ веке. М.: Медицина. 2003. 664 с. Контактная информация: Мефодьев Владимир Васильевич – тел. 8-904-495-75-41.

E-mail: vmefodyev@mail.ru. Сведения об авторах: Марченко Александр Николаевич – к. м. н., ведущий научный сотрудник ФБУН ТНИИКИП Роспотребнадзора, ассистент кафедры медико-профилактического дела ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, Мефодьев Владимир Васильевич – д. м. н., профессор, профессор кафедры медико-профилактического дела ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

121

В помощь практическому врачу

Петров С. А., Корнева О. В., Воробьев И. А., Петрова Е. Б., Гизатулина Г. М. ФГБУН Тюменский научный центр СО РАН; ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России; ГАУЗ ТО «Тюменский институт терапии», г. Тюмень

ЗНАЧИМОСТЬ ПЛАСТИЧЕСКИХ И ЭНЕРГЕТИЧЕСКИХ КОМПОНЕНТОВ ПИТАНИЯ В ПАТОЛОГИИ РЕФРАКЦИИ Изучено влияния пластических и энергетических компонентов питания на формирование близорукости в группе коренного населения Крайнего Севера. Установлено, что при регулировании диеты можно контролировать характер рефракции и определять принципы ее диетической коррекции при условии функциональной сохранности пищеварительных транспортных процессов. Ключевые слова: малочисленные народы севера, диета, миопия.

Актуальность. Коренные народности Севера на протяжении долгого времени приспосабливались к гармоничному сосуществованию с природой, вырабатывая специфический тип метаболизма (липидно-белковый), сравнительно простую пищевую цепь (ягель-олень-человек; вода-рыба-человек), особенности функционирования сенсорных систем. В ряде работ показано, что к воздействию полярной ночи органы зрения у коренных народностей более устойчивы [1, 4, 6]. Однако малая численность, длительная изолированность и многовековая стабильность условий проживания создали предпосылки для особой экологической ранимости сформировавшихся стереотипов у коренных северных народностей. С бурным освоение Севера Западной Сибири, развитием промышленности, ростом численности некоренного населения, расширением межэтнических связей происходит постепенное разрушение исторически сложившегося белково-липидного питания малых народов Севера, что приобретает все более распространенный характер. Идет вытеснение этого типа питания предвнесенными мигрантами типами [2, 3]. Параллельно отмечается значительный рост лиц с патологией рефракции органа зрения. Цель настоящей работы – изучить влияния пластических и энергетических компонентов питания на рефракционный статус в группе коренного населения Крайнего Севера. Материалы и методы. Обследовано 445 лиц коренной национальности, проживающих в поселках

Ямало-Ненецкого автономного округа, из них мужчин 144 чел. (33,1 %) и женщин 291 чел. (66,9 %) в возрасте от 7 до 71 года (в среднем 27,01 + 0,69 лет). Для оценки экзогенного поступления питательных веществ в организм использовался программный пакет «Dietmast – ассистент диетолога» [5]. Оценивались параметры зрительного восприятия: визометрия, скиаскопия, рефрактометрия, исследование аккомодация глаза, осмотр переднего отрезка глаза и глазного дна. Полученные данные обрабатывались на ПЭВМ IBM/РС при помощи стандартных статистических пакетов («SPSS 11,5 for Windows»). Результаты и обсуждение. Должное обеспечение пищевыми веществами и энергией является одним из важнейших принципов формирования норм и стандартов питания человека для выполнения им своих физиологических функций и биохимических процессов, в том числе в поддержании соразмерной рефракции. Проведенный анализ потребления энергетических компонентов питания показал (табл. 1), что снижение энергетической ценности рациона сопровождается ростом степени близорукости (F=3,12; p<0,001), увеличением асимметрии рефракции двух глаз (F=1,42; p<0,05) и степени астигматизма (F=1,68; p<0,01). При этом при всех типах анизометропии наблюдается увеличение потребления простых углеводов (моносахаридов) (табл. 2 и 3). В организме человека углеводы выполняют энергетическую функцию, структурную и защитную. Учитывая то, что для коренного населения Крайнего Севера не ха-

Petrov S. A., Korneva O. V., Vorob'ev I. A., Petrova E. B., Gizatulina G. M.

IMPORTANCE OF CATABOLIC AND ANABOLIC COMPONENTS OF NUTRITION IN THE PATHOLOGY OF REFRACTION Influences of anabolic and catabolic components of nutrition on the forming of myopia in group of indigenous population. It is established, that at regulation of a diet it is possible to control the character of refraction and to determine principles of dietary correction of myopia under condition of functional safety of alimentary transport processes.

Key words: north aborigines, nutrition, immunity, myopia.

122

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

В помощь практическому врачу Таблица 1

Потребление основных нутриентов лицами с различной рефракцией Нутриенты

Эмметропия (n=105) 2401,3 + 103,3 67,51 + 3,12

Миопия > 3,0 дптр (n=34) 2297,3 + 142,8 79,53 + 6,52

Гиперметропия (n=77) 2315,3 + 115,2 68,8 + 3,75

%

14,1 + 0,65

16,75 + 1,37

15,04 + 0,82

Г % Г

86,17 + 6,43 17,99 + 1,34 325,3 + 13,22

71,85 + 6,7 15,13 + 1,41 323,5 + 25,0

93,36 + 8,43 20,41 + 1,84 295,3 + 14,57

% Г %

67,91 + 2,76 1:1,3:4,8 118,9 + 6,9 36,55

68,12 + 5,26 1:0,9:4,1 86,36 + 7,71 ** 26,7

64,55 + 3,18 1:1,4:4,3 87,98 + 4,84 29,79

мл

1854,0 + 69,5

1654,5 + 102,8

1685,2 + 83,9

мл/ккал

0,84 + 0,03

0,78 + 0,06

0,77 + 0,03

Ккал Г

Белок Жиры Сумма углеводов Б:Ж:У Монои ди-сахариды Вода

Примечание: * – достоверность различий с группой «эмметропы» (* – p<0,05; ** – p<0,01).

рактерен белково-углеводный тип питания, становиться вполне объясним обнаруженный факт – влияние повышенного потребления практически всех групп углеводов на процесс усиления рефракции, а также влияние повышенного потребления простых углеводов на ослабление аккомодации органа зрения и остроту зрения. Таблица 2 Потребление углеводов коренным населением с различной степенью миопии, г Нутриенты Галактоза Дисахариды Раффиноза Гемицеллюлозы Крахмал

0,27 + 0,02 18,05 + 1,56 0,09 + 0,01

Миопия сл. степени (n=57) 0,4 + 0,07 14,41 + 3,34 0,06 + 0,01

Миопия > 3,0 дптр (n=34) 0,55+0,13 * 17,49 + 3,15 0,03 + 0,01 *

11,27 + 0,76

15,86 + 2,63

15,99 + 1,58

58,33 + 3,77

38,39 + 5,94

28,85 + 5,13 *

Эмметропия (n=105)

Примечание: * – достоверность различий с эмметропией (p<0,05).

Таблица 3 Потребление пищевых веществ лицами с гиперметропией и эмметропией рефракциями, г Нутриенты Арабиноза Ксилоза Лактоза Крахмал Молочная кислота

Эмметропия (n=105) 0,13+ 0,008 0,09 +0,007 7,81 + 1,31 58,33+ 3,77 0,74 + 0,09

Гиперметропия (n=77) 0,17 + 0,01 * 0,12 + 0,01 * 6,66 + 1,4 48,77+ 4,37 0,6 + 0,07

Примечание: * – достоверность различий с эмметропией (p<0,05).

Известно, что липиды играют более значимую роль в структуре традиционного питания коренных жителей Крайнего Севера, чем углеводы. Будучи одним из основных компонентов биологических мембран, липиды влияют на их проницаемость, участвуют в передаче нервного импульса, создании межклеточных контактов, образование энергетического резерва, создание защитных водоотталкивающих и термоизоляционных покровов, защита органов и тканей от механических воздействий. Поэтому особо важно было проследить поступление их с продуктами питания в зависимости от рефракционного статуса (табл. 4). Определились факторы риска развития миопии – недостаточность моно- и полиненасыщенных жирных кислот (F=1,89-2,8 при p<0,001); прогрессирования миопии – недостаточность триглицеридов и суммы жирных кислот (F=4,0-5,4 при p<0,001); аккомодативной слабости – недостаточность триглицеридов (F=2,08 при p<0,05), суммы жирных кислот (F=2,43 при p<0,01) и холестерина (F=12,71 при p<0,001). При сравнительном анализе потребления незаменимых и заменимых аминокислот, их составляющих в различных группах в зависимости от типа рефракции каких-либо достоверных различий выявлено не было. Тем не менее, дисперсионным анализом установлено, что уровень содержания аминокислот в структуре питания является одним из определяющих факторов формирования соразмерной рефракции. При этом направленность и существенность оказываемого влияния зависит от типа рефракции.

Потребление основных групп липидов коренным населением с миопией, мг Нутриенты Триглицериды Сумма жирных кислот Мононенасыщенные жирные кислоты Полиненасыщенные жирные кислоты

Таблица 4

62,89 + 5,48 63,83 + 5,24

Миопия сл. степени (n=57) 56,29 + 7,92 56,72 + 7,52

Миопия > 3,0 дптр (n=34) 49,56 + 6,29 50,43 + 6,15

23,66 + 1,8

20,64 + 2,54

19,49 + 2,56 *

25,89 + 2,54

12,9 + 2,06

10,07 + 2,13

7,65 + 1,31 *

14,9 + 2,42

Эмметропия (n=105)

Гиперметропия (n=77) 74,0 + 7,69 72,92 + 7,35

Примечание: * – достоверность различий с группой эмметропов (p<0,05).

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

123

В помощь практическому врачу

Таким образом, насыщение нутриентами, обеспечивающими физиологические потребности функциональных структур органа зрения, зависит от их экзогенного поступления. Отсюда следует, что регуляция потока элементов дает возможность определенным образом контролировать деятельность зрительного анализатора и определять принципы диетической коррекции близорукости при условии функциональной сохранности пищеварительно-транспортных процессов. Выводы. При традиционном (белково-липидном) типе питании преобладает характерная рефракция для малочисленных народов севера – гиперметропия слабой степени. Смещение традиционного типа питания в сторону белково-углеводного («европеоидного») сопровождается повышением частоты близорукости, что выражается в достоверном снижении в рационе питания моно- и полиненасыщенных жирных кислот. ЛИТЕРАТУРА 1. Базарный В. Ф. Синдром эргомической астенизации зрительного анализатора в генезисе школьной близорукости // Особенности патологии коренного и пришлого населения в условиях Крайнего Севера: Тез. докл. III Всесоюз. конф. Красноярск.

1981. Т. 2. С. 173-174.

2. Денисова Д. В., Березовикова И. П., Никитин Ю. П. Основные факторы риска развития атеросклероза и фактическое питание у детей Крайнего Севера // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 1999. № 3. С. 19-31.

124

3. Коробицын А. А., Кудря Л. И, Теддер Ю. Р. С соавт. Влияние особенностей питания на риск развития ишемической болезни сердца у северян // Экология человека. 1999. № 1. С. 6-8.

4. Лантух В. В. Офтальмология Севера. Новосибирск: Изд-во Новосиб. ун-та, 1993. 182 с.

5. Суховей Ю. Г., Петров С. А., Волков Д. А., Воробьев И. А., Орлова Т. В., Унгер И. Г., Береснева Л. А Свидетельство 2007612547 Российская Федерация. Программа для ЭВМ «Ассистент диетолога». № 2007610613, заявл. 20.02.2007. опубл. 18.06.2007.

6. Шумный В. К. Комплексная междисциплинарная оценка последствий антропогенных воздействий // Сибирский экологический журнал. 2000. № 1. С. 1-4. Контактная информация: Петров Сергей Анатольевич – тел.: (3452)209564. Е-mail: tumiki@mail.ru. Сведения об авторах: Петров Сергей Анатольевич – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой глазных болезней, ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России , г. Тюмень, Корнева Ольга Владимировна – ассистент кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень; Воробьев Игорь Александрович – к. б. н. ГБУ Тюменской области «Тюменский отдел Южно-Уральского научного центра РАМН», г. Тюмень, Петрова Елена Борисовна – врач-офтальмолог офтальмологического отделения ГБУЗ ТО ОКБ № 19, п. Боровское, Гизатулина Гузель Минханивовна – врач-офтальмолог многопрофильной клиники ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

В помощь практическому врачу

Прокопьев А. Н., Койносов П. Г., Прокопьев Н. Я. ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2»; ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

Анатомические особенности большеберцовой кости мужчин зрелого возраста РАЗЛИЧНЫХ СОМАТОТИПОВ применительно к операции интрамедуллярного остеосинтеза Клинически и по рентгенограммам у мужчин периода первого и второго зрелого возраста различных типов конституции изучены анатомические особенности большеберцовой кости: длина, кривизна, угол Герцога, размеры наиболее узкой части костномозгового канала и показатели его верхнего и нижнего отделов. Ключевые слова: мужчины зрелого возраста, анатомия, берцовая кость, типы конституции.

Актуальность. На протяжении 40 лет в травматологической клинике Тюменской государственной медицинской академии разрабатывается и совершенствуется метод «закрытого» внутрикостного остеосинтеза металлическим стержнем Кюнчера, в том числе и при переломах костей голени различной локализации и степени тяжести. За эти годы тщательно отработана не только собственно методика операции внутрикостного остеосинтеза «закрытым» способом, но и усовершенствованы и предложены многие технические решения для ее осуществления, на что получены авторские свидетельства и патенты. Не только в нашей стране, но и за рубежом интерес к методу закрытого остеосинтеза при переломах длинных трубчатых костей, в том числе костей голени, возрастает. Для повышения стабильности остеосинтеза и улучшения результатов исследования используется методика рассверливания костномозгового канала большеберцовой кости. Использование рассверливания костномозгового канала воспринято не однозначно. Часть врачей ратует за проведение рассверливания [4,5,10], тогда как другие считают его проведение не нужным [8]. Высказывается мнение о том, целесообразно ли вообще использование внутрикостного остеосинтеза при диафизарных переломах костей голени [6]. Предлагается интрамедуллярная фиксация диафизарных переломов голени с использованием телескопического гвоздя [1, 2], не рассверливающими блокировочными гвоздями и соединительными пластинами [6], остеосинтез блокировочным гвоздем [3, 7, 9]. Приводятся убедительные данные экономических потерь при использовании различных методов фиксации [4].

Цель. Изучить анатомические особенности большеберцовой кости у мужчин зрелого возраста различных типов конституции. Материал и методы. Клинически и по рентгенограммам костей голени обследовано 63 мужчины периода первого и 51 мужчина периода второго зрелого возраста. Изучены анатомические особенности большеберцовой кости: длина и кривизна, угол Герцога, длина и ширина наиболее узкой части диафиза костномозговой полости, показатели верхнего и нижнего отделов костномозговой полости. Тип конституции определялся по В. М. Черноруцкому. За основу возрастной периодизации онтогенеза человека взяты рекомендации VII Всесоюзной конференции по проблемам возрастной морфологии, физиологии и биохимии АПН СССР (Москва, 1965). Материал исследования обработан методом вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента. Исследования соответствовали Приказу МЗ РФ за № 226 от 19.06.2003 г. «Правила клинической практики в РФ». Результаты и обсуждение. Измерения показали (табл. 1), что длина большеберцовых костей у мужчин периода первого и второго зрелого возраста различных типов конституции находится в крайних пределах от 33 до 46 см. Достоверных различий в значениях длины большеберцовых костей мужчин нормостенического, астенического и гиперстенического типов конституции мы не выявили (p>0,05). Если рассматривать длину большеберцовой кости в абсолютных значениях, то она была больше у мужчин периода первого и второго зрелого возраста астенического типа конституции. Так,

Prokopyev A. N., Koinosov P. G., Prokopyev N. Y.

Tibia Anatomy peculiarities in adult men of different somatotypes in intrameddular osteosynthesis Clinically and on radiographs in men period of the first and second coming of age of different types of constitutions studied the anatomical features of the tibia: length, curvature, corner of Duke, the size of the narrowest part of the bone marrow cavity and the performance of its upper and lower divisions.

Key words: men during the first and second coming of age, anatomy, tibia, types of constitution. Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

125

В помощь практическому врачу Анатомические показатели большеберцовой кости мужчин периода первого и второго зрелого возраста различных типов конституции (М±m) Показатель Длина большеберцовой кости, см Кривизна большеберцовой кости, см Смещение проксимального метаэпифиза по отношению к диафизу (угол Герцога), град. Длина узкой части костномозгового канала большеберцовой кости, см Длина верхнего отдела костномозгового канала до наиболее узкой части диафиза, см Длина нижнего отдела костномозгового канала до наиболее узкой части диафиза, см Диаметр диафизарной части костномозгового канала большеберцовой кости, см

нормостенический I. 40,62±2,86 II. 39,89±2,62 I. 160,52±4,89 II. 160,93±5,16 I. 8,39±1,24 II. 8,26±1,19 I. 4,23±0,46 II. 4,42±0,61 I 17,62±2,16 II 17,86±2,34 I. 16,35±2,71 II. 16,43±2,96 I. 1,60±0,21 II. 1,66±0,18

Тип конституции астенический I. 41,36±2,91 II. 41,72±2,34 I. 161,47±4,75 II. 161,53±5,01 I. 8,43±1,23 II. 8,55±1,30 I. 4,64±0,59 II. 4,57±0,67 I. 17,60±2,23 II. 17,87±2,36 I. 16,22±2,54 II. 16,50±2,72 I. 1,64±0,16 II. 1,66±0,15

Таблица 1

гиперстенический I. 40,03±2,38 II. 40,94±2,57 I. 162,42±5,17 II. 162,66±4,91 I. 10,27±1,29 II. 10,69±1,33 I. 4,96±0,83 II. 5,17±0,74 I. 18,04±2,55 II. 18,38±2,69 I. 16,19±2,67 II. 16,62±2,91 I. 1,75±0,14 II. 1,73±0,17

Примечание: I – мужчины периода первого зрелого возраста; II – мужчины периода второго зрелого возраста.

в частности, длина большеберцовой кости у мужчин периода первого зрелого возраста астенического типа конституции на 0, 74 см больше, чем у мужчин периода первого зрелого возраста астенического типа конституции и на 1,83 см, чем у мужчин периода второго зрелого возраста астенического телосложения. Исследования радиуса кривизны большеберцовой кости у мужчин сравниваемых групп показали, что он варьирует в пределах 139 до 173 см. В абсолютных значениях радиус кривизны большеберцовой кости больше у мужчин гипертонического типа конституции, хотя достоверных различий в сравнении с мужчинами нормостенического и астенического телосложения не выявлено. Так, у мужчин первого периода зрелого возраста гиперстенического типа конституции кривизна большеберцовой кости в абсолютных значениях на 1,90 см была больше, чем кривизна большеберцовой кости у мужчин, имеющих нормостенический тип конституции. Для точного определения отклонения проксимального метаэпифиза большеберцовой кости (угол Герцога) по отношению к диафизу нами предложен угломер (Патент РФ на полезную модель № 121718). Угол Герцога у мужчин периода первого и второго зрелого возраста находился в крайних пределах от 8 до 14 градусов. Достоверных различий в значениях угла Герцога у мужчин различных типов конституции нет (p>0,05). В абсолютных значениях угол Герцога более выражен у мужчин гиперстенического типа конституции. Так, у мужчин периода второго зрелого возраста гиперстенического типа конституции, показатель угла Герцога в абсолютных значениях на 2,43 см превышал значения у мужчин нормостенического телосложения. Длина верхней и нижней части костномозгового канала до наиболее узкой части диафиза большеберцовой кости в абсолютных значениях была больше у мужчин гиперстенического типа конституции, хотя достоверных различий в сравнении с мужчинами нормостенического и астенического типов конституции нет (p>0,05). Длина узкой части костномозгового

канала большеберцовой кости у мужчин сравниваемых групп не зависит от типа конституции. Изучение анатомических размеров диаметра диафизарной части костномозгового канала большеберцовой кости свидетельствовало о том, что независимо от возраста и типа конституции достоверных различий нет (p>0,05). Заключение. Изучение анатомических особенностей большеберцовой кости у мужчин зрелого возраста различных типов конституции имеет прикладное значение, позволяющее сделать ряд предложений для клинического применения метода внутрикостного остеосинтеза металлическим стержнем. Первое – использовать стержни, например Кюнчера, изогнутой, напряженной S-образной формы. Второе – при подборе стержня следует обязательно измерять длину и кривизну большеберцовой кости, а также угол Герцога, основываясь на которых и следует изгибать стержень в соответствии с индивидуальными анатомическими особенностями травмированной большеберцовой кости. Третье – диаметр стержня для внутрикостного остеосинтеза должен соответствовать наиболее узкой части диафиза большеберцовой кости. Выводы: 1. Достоверных различий в значениях длины, кривизны большеберцовой кости и диаметра ее в диафизарной части у мужчин периода первого и второго зрелого возраста различных типов конституции, нет.

2. Угол Герцога у мужчин периода первого и второго зрелого возраста различных типов конституции колеблется в пределах от 8 до 13 градусов. Более выраженное значение угла Герцога выявлено у мужчин гипертонического типа конституции, что следует учитывать при операции внутрикостного остеосинтеза.

3. Достоверных различий в выраженности длины верхнего и нижнего отдела костномозгового канала у мужчин зрелого возраста нормостенического, астенического и гиперстенического типа конституции нет.

126

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

В помощь практическому врачу литература 1. Bekmezci, T. Early results of treatment with expandable intramedullary nails in tibia shaft fractures // Acta Orthop Traumatol Turc.

2005. № 39 (5). Р. 421-424.

2. Ben-Galim, P. Intramedullary fixation of tibial shaft fractures using an expandable nail // Clin Orthop Relat Res. 2007. № 455. Р.

234-240.

3. Braten, M. External fixation versus locked intramedullary nailing in tibial shaft fractures: a prospective, randomised study of 78 patients // Arch Orthop Trauma Surg. 2005. № 125 (1). Р. 21-26.

4. Djahangiri, A. Closed and open grade I and II tibial shaft fractures treated by reamed intramedullary nailing // Med Princ Pract.

2006. № 15 (4). Р. 293-298.

5. Fernandes, H. J. Comparative multicenter study of treatment of multi-fragmented tibial diaphyseal fractures with nonreamed interlocking nails and with bridging plates // Clinics. 2006. № 61(4). Р. 333-338.

6. Forster, M. C. Should the tibia be reamed when nailing? / M. C. Forster, A. S. Bruce, A. S. Aster // Injury. 2005. № 36(3). Р. 439-444.

7. Fousek, J. Analysis of complications in the treatment of fracture leg fractures with unreamed intramedullary nailing // Rozhl Chir.

2002. № 81(2). Р. 68-75.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

8. Kolodziej, R. Treatment of tibial shaft fractures by intramedullary locking nailing // Chir Narzadow Ruchu Ortop. Pol. 2005. № 70(6). Р. 415-418.

9. Kutty, S. Tibial shaft fractures treated with the AO unreamed tibial nail // Ir J Med Sci. 2003. 172(3). Р. 141-142.

10. Steinberg, E. L. Intramedullary fixation of tibial shaft fractures using an expandable nail: early results of 54 acute tibial shaft fractures // J Orthop Trauma. 2006. № 20(5). P. 303-309. Контактная информация: Прокопьев Алексей Николаевич – тел.: 8-922-482-00-03. E-mail: Pronik44@ mail.ru Сведения об авторах: Прокопьев Алексей Николаевич – к. м. н., врач-ординатор отделения травматологии и ортопедии № 2 Тюменской областной клинической больницы № 2, Койносов Петр Геннадьевич – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой физвоспитания, ВК и ЛФК ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, Прокопьев Николай Яковлевич – д. м. н., заслуженный деятель науки и образования РАЕ, заслуженный рационализатор РФ, профессор ГБОУ ВПО Тюменский государственный университет.

127

В помощь практическому врачу

Иванов В. В., Свазян В. В., Лебедева К. А., Аксельров М. А., Белькович С. В., Рушанян Р. Г. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

ЗНАЧЕНИЕ СОНОГРАФИИ В ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Статья посвящена современным аспектам диагностики врожденных аномалий развития мочевыделительной системы у детей. Авторами отражены основные этапы алгоритма раннего выявления патологии мочевыделительной системы и зависимость исходов лечения от сроков выявления патологии. Особое внимание уделено диагностике патологии в антенатальном периоде при помощи УЗИ диагностики. Ключевые слова: дети раннего возраста, патология мочевыделительной системы, ранняя диагностика.

Актуальность. Одной из актуальных проблем в детской урологии являются пороки развития мочевыделительной системы у детей раннего возраста [9], которые регистрируются у 5-14% новорожденных [2, 5, 10]. Частота их встречаемости составляет 6-8 случаев на 1000 новорожденных [7]. В последние годы отмечается выраженная тенденция к увеличению частоты врожденной урологической патологии у детей, в частности обструктивных уропатий [1,6], о чем свидетельствуют и данные зарубежной литературы [12, 15]. Процент ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения врожденной патологии верхних отделов мочевыделительной системы в последние годы стабилизировался и не имеет тенденции к снижению [11, 12]. В связи с улучшением антенатальной ультразвуковой диагностики предположительный диагноз врожденной патологии мочевыделительной системы может быть поставлен еще до рождения ребенка, с определением дальнейшей тактики ведения, выбора метода и объема оперативного вмешательства. Внедрение в алгоритм наблюдения беременных женщин метода ультразвукового исследования плода на этапах беременности позволяет предполагать выявление различных аномалий развития внутриутробно [3]. По данным литературы [2, 13] считается, что расширение почечной лоханки более 5 мм во втором триместре беременности и более 8 мм в третьем триместре беременности является критерием для наблюдения ребенка после рождения. Другие авторы же [14, 16,

17] считают, что расширение почечной лоханки до 10мм самопроизвольно исчезает после рождения ребенка, и поэтому, дилатация более 12 мм почечной лоханки должно служить диагностически значимым критерием. Цель. Улучшить результаты диагностики и лечения младенцев с врожденными обструктивными уропатиями путем внедрения в алгоритм диагностики пре- и постнатальных ультразвуковых методов исследования. Материалы и методы. Проведены клинические исследования в двух группах детей, основанных на изучении и ретроспективном анализе истории болезней 131 ребенка с обструктивными уропатиями, находившихся на лечении в детском стационаре ОГКБ № 2 г. Тюмени за 2007 и 2009 гг., из них мальчиков 85 (65%), девочек 46 (35%). Дети были разделены на две группы: 1-я группа – 54 ребенка, что составило 41%, из них мальчиков 30 (55,5%), девочек 24 (44,5%) с обструктивными уропатиями и выявленных после рождения. И 2-я группа – 77 (59%) детей, из которых мальчиков 55 (71,5%), девочек 22 (28,5%), с обструктивными уропатиями, выявленных во внутриутробном периоде при проведении ультразвукового исследования, лечение которым проводилось с первых дней жизни до присоединения вторичной хронической инфекции. Из обследованных 54-х пациентов первой группы 42 ребенка оказались со второй, третьей и четвертой степенью патологических

Ivanov V. V., Svazyan V. V., Lebedevа K. A., Akselrov M. A., Bel'kovich S. V., Rushanyan R. G.

VALUE sonography in prenatal diagnosis of pathologies of urinary system in infants The article is devoted to contemporary aspects of congenital anomalies of urinary system in children. The authors are the main stages of the algorithm for the early detection of diseases of urinary system and dependency treatment outcome of identifying pathologies. Special attention is paid to diagnose pathology in the antenatal period using ultrasound examination.

Key words: children of early age, a pathology of urinari systems, early diagnosis.

128

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

В помощь практическому врачу

изменений мочеполовой системы. Сразу после установления диагноза и предоперационной подготовки (которая, в среднем, у данной группы пациентов составила от 4-х до 6-ти дней и ничем не отличалась от общепринятой) были прооперированы. Оперативное вмешательство в виде пластики пиелоуретерального сегмента (ПУС) выполнено 25 (59,5%) пациентам с гидронефрозом и уретероцистонеоанастомозом 17 (40,5%) пациентам с уретерогидронефрозом. Из прооперированных 42-х пациентов из первой группы, у 27 отмечено полное выздоровление после операции. У остальных 15 детей (35,7%) из оперированных были выявлены осложнения в раннем и позднем послеоперационных периодах в виде присоединения вторичной хронической инфекции мочевыводящих путей. Эти пациенты в течение ближайших трех лет, с периодичностью 1-2 раза в год поступали в детское хирургическое отделение на стационарное лечение. Остальные 12 детей 1-й группы со слабо выраженными обструктивными процессами (первая степень обструкции, приводящее к развитию обструктивных уропатий), были переданы в поликлинику по месту жительства на консервативное лечение, под наблюдение педиатров и нефрологов. У 7-ми пациентов из данной группы в период от 2-х до 3-х лет, на фоне целенаправленной медикаментозной и физиотерапевтической коррекции отмечено полное выздоровление. Остальные 5 пациентов со слабо выраженными обструктивными процессами, переданных на амбулаторное лечение, были прооперированы в ближайшие 3 года в связи с прогрессированием обструкции мочевыводящих путей. Для реализации поставленных целей исследования был разработан алгоритм раннего выявления врожденной патологии верхних отделов мочевыделительной системы с помощью пре- и постнатального УЗИ исследования плода на разных этапах его развития, который состоит из: -Ультразвукового исследования беременных женщин для целенаправленного выявления врожденной патологии мочевыделительной системы плода. Проводился ретроспективный анализ ультразвукового исследования 314-ти женщин на 22-24-й недели беременности, когда уже сформировано около 300000 нефронов [11]. В эти сроки беременности из 314 женщин, что составил 100%, у 77 (24,5%) выявлена патология мочевыделительной системы плода. Следующее УЗИ выполняли на 32-34-й недели внутриутробного развития, с целью уточнения или опровержения диагноза. У 77 обследованных женщин, у которых была диагностирована патология мочевыделительной системы плода на ранних сроках беременности, диагноз подтвердился во всех 100%. Это свидетельствует о том, что врожденную патологию мочевыделительной системы в антенатальном периоде можно установить уже на ранних сроках (22-24 недели) беременности [4, 8]. Всем 77 новорожденным, которым во внутриутробном периоде был выставлен диагноз врожденной патологии мочевыделительной системы, в первые 7

дней жизни проводилось очередное (третье по счету) УЗИ исследование. У всех новорожденных в 100% наблюдений диагноз подтвердился. Из 77-ми новорожденных 63(81,8%), из них 38 (60,3%) с гидронефрозом и 25 (39,7%) с уретерогидронефрозом, было показано оперативное лечение. Эти дети подверглась хирургическому вмешательству в ранние сроки, когда еще не присоединилась вторичная инфекция мочевыделительных путей. Контрольное урологическое обследование (в т. ч. УЗИ) проводилось через 10 дней после операции, затем через 1 месяц, через 3 и 6 месяцев. Оперативное вмешательство в виде пластики пиелоуретерального сегмента (ПУС) проведено у 38 (60,3%) детей с гидронефрозом и уретероцистонеоанастомоза (УЦНА) у 25 (39,7%) детей с уретерогидронефрозом. Остальные 14(17,8%) детей из 77-ми не оперировались и были переданы в поликлинику по месту жительства, под наблюдение педиатров, нефрологов и урологов. Результаты и обсуждение. В результате полученных данных установлено, что из обследованных 54-х пациентов с патологией мочевыделительной системы, выявленных после рождения, сразу оперативному лечению подверглись 42 (77,7%) ребенка, еще пятеро (9,2%) пациентов – в более старшем возрасте, в связи с прогрессированием патологическото процесса. Необходимо отметить, что периодическое обострение хронического пиелонефрита отмечалось у 15 (27,7%) детей из этой группы. Процент осложнений в данной группе составил достаточно большой (27,7%), что заставило нас искать другие подходы к диагностике врожденных заболеваний мочевыделительной системы, в частности пренатальной диагностике этих патологических процессов. Диагноз обструктивных уропатий во внутриутробном периоде был выявлен у 77-ми (59%) детей из 131. Из них мальчиков – 55 и девочек – 22. Из 77-ми оперативному лечению подверглись 63 (81,8%) новорожденных, из них 38 (60,3%) – по поводу гидронефроза и 25 (39,7%) – по поводу уретерогидронефроза до присоединения вторичной хронической инфекции мочевыделительной системы. Консервативному лечению в этой группе подверглись 14 (18,2%) детей, которым не показано хирургическое вмешательство, в связи с легким течением патологического процесса. Эти дети подлежали диспансерному наблюдению. В результате предложенного алгоритма исследования в 63 наблюдениях, (что составляет 81,8%), возможна хирургическая коррекция в связи со своевременным установлением патологического процесса. Заключение. Предложенный алгоритм исследования мочевыделительной системы позволил выявить закономерность и зависимость результатов лечения новорожденных и детей раннего возраста с врожденной патологией мочевыделительной системы от сроков установки диагноза и начала лечения. Раннее выявление данной патологии создало предпосылки для раннего оперативного вмешательства до возникновения и присоединения вторичной инфекции

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

129

В помощь практическому врачу

мочевыделительной системы. Данное обстоятельство является решающим в профилактике послеоперационных осложнений, а также удовлетворительных ближайших и отдаленных результатов лечения. Улучшение антенатальной диагностики потребовало внедрение алгоритма УЗИ младенцев в анте- и постнатальном периодах. Предложенная схема позволит практическому врачу своевременно определяться с тактикой ведения больных с патологией мочевыделительной системы, повысить эффективность консервативного лечения при раннем выявлении врожденной патологии, изменить сроки оперативного вмешательства. ЛИТЕРАТУРА 1. Быковский В. А. УЗИ диагностика неотложных урологических состояний у детей: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Обнинск, 2000. С. 25-28.

2. Демидов В. Н. Ультразвуковая диагностика пороков развития матки и влагалища (клиническая лекция) // Клин. Визуальная диагн. 2002. Вып. 2. С. 6-30.

3. Дерюгина Л. А. Антенатальная диагностика врожденных заболеваний мочевыводящей системы и обоснование тактики ведения детей в постнатальном периоде: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2008. С. 17-19.

4. Казанская И. В., Мудрая И. О., Курпатовский В. И. и др. Обструктивные уропатии у детей // Урология. 2005. № 3. С. 58-63.

5. Красовская Т. В., Голоденко Н. В. И др. Лекции по педиатрии. М., 2001. Т. 1. С. 162-173.

6. Левицкая М. В., Голоденко Н. В., Красовская Т. В. и др. Особенности диагностики обструктивных уропатий у новорожденных // Детская хирургия. 2003. № 6. С. 22-25.

7. Мавричев И. С., Дворяковский И. В., Сергеева Т. В. // Ультразвук. и функц. диагн. 2002. № 2. С. 50-54.

8. Папаян А. В., Стяжкина И. С. Неонатальная нефрология. СПб., 2002. С. 118-127.

9. Пугачев А. Г. Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии // Урология.

2010. № 4. С. 3-12.

130

10. Рудько Г. Г., Стручкова Н. Ю., Медведев М. В. Пренатальная эхография. М., 2005. С. 485-514.

11. Юшко Е. И., Строцкий А. В., Дубров В. И. и др. Иммуногенетика врожденного гидронефроза // Сборник трудов 1-го съезда Белорус. ассоц. урологов Минск, 2008. С. 122-124.

12. Юшко Е. И., Строцкий А. В., Скобшюс И. А., Герасимович А. И. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей // Урология. 2007. № 3. С. 81-87.

13. Anderson N., Clautice-Engle T. Allan R. et al. // Аm. J. Roentgenol.

1995. Vol. 164. № 3. Р. 718-723.

14. Chitty L. S., Chudleigh P.,Campbeeell S., Pembrey M. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1996. Vol. 8 (suppl. 1). P. 157.

15. Greenfield S., Salem Y., Seidel F., Feld L. Congenital hydronephrosis // Child. Nefrol. Urol. 1990. Vol. 10. P. 44-48.

16. Grignon A., Filion R., Filiatrault D. et. // Radiology. 1986. Vol. 160.

P. 645-647.

17. Salinas-Madrigal L. Obstructive uropatii in newborn infants // Dial. Pediatr. Urol. 1990. Vol. 13. № 6. P. 2-3. Контактная информация: Рушанян Роза Грантовна – тел.

8-919-929-61-92. E-mail: gor2002-75@mail.ru. Сведения об авторах: Иванов Вадим Васильевич – д. м. н., профессор, заслуженный врач России, зав. кафедрой детской хирургии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, Лебедева Клавдия Алексеевна – к. м. н., доцент кафедры педиатрии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, Свазян Вадим Вайричович – к. м. н.,доцент кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, Аксельров Михаил Александрович – к. м. н., ассистент кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, Белькович Светлана Владимировна – детский хирург ГБУЗ ТО ОКБ № 2, г. Тюмень, Рушанян Роза Грантовна – аспирант кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава Росси, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

В помощь практическому врачу

Кашуба Е. В., Сычёв В. Г., Глазунова Ю. Н. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава в России, г. Тюмень

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЙ РИСК В ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОГО КОРПУСА КАК ВИД ОБОСНОВАННОГО РИСКА И МЕДИЦИНСКАЯ ОШИБКА: СООТНОШЕНИЕ И УГОЛОВНО-ПРАВОВОЕ ЗНАЧЕНИЕ В статье рассмотрены особенности профессионального риска медицинских работников и медицинской ошибки, выявлено их соотношение и уголовно-правое значение. Ключевые слова: экспериментальный риск в профессиональной деятельности медицинского корпуса как вид обоснованного риска, медицинская ошибка.

Актуальность. Прогресс медицины невозможен без экспериментов, поскольку они помогают разработке более действенных профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных методов. Это обстоятельство, в свою очередь, обусловливает необходимость применения со стороны государства самых различных способов (в том числе и уголовно-правовых) поощрения социальной активности медицинских работников. В связи с этим, обоснованный риск, как обстоятельство исключающее преступность деяния, может быть признан универсальным основанием для освобождения медицинских работников от уголовной ответственности при добросовестном исполнении ими своих должностных обязанностей. Анализ судебной практики более чем за пятнадцатилетнюю практику применения УК РФ 1996 г. показал, что норма об обоснованном риске фактически не использовалась. Это связано с тем, что в отличие от иных обстоятельств, исключающих преступность деяния, в современной редакции статьи ст. 41 УК РФ отсутствует определение самого понятия риска, как обстоятельства исключающего преступность деяния, «размыты» условия его правомерности, что затрудняет ее использование для разрешения правовых конфликтов. Кроме того, в ведомственных нормативных актах не раскрывается содержание медицинского риска, не детализируются условия его правомерности, что затрудняет использование данного правового института для защиты профессиональных интересов медицинских работников. Указанное обстоятельство обуславливает актуальность научных изысканий по данной проблеме.

Цель. Цель исследования заключается в осуществлении анализа института экспериментального риска и медицинской ошибки в профессиональной деятельности медицинского корпуса, установления их соотношения и уголовно-правового значения. Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: 1) проанализировать институт экспериментального риска в деятельности медицинского корпуса, выявить его признаки и условия правомерности; 2) выяснить сущность и уголовно-правовое значение медицинской ошибки; 3) исследовать соотношение и уголовно-правовое значение экспериментального риска и медицинской ошибки. Материалы и методы. Методологическую основу исследования составляют общенаучные методы познания: сравнение, анализ и синтез, обобщение, а также такие частно-научные методы: логико-юридический и системно-структурный. Нормативной базой исследования являются положения, закрепленные в Конституции Российской Федерации, Уголовном, Гражданском, Уголовнопроцессуальном кодексах и других законодательных актах России. Эмпирическую базу исследования составляют: опубликованная судебная практика Верховных судов СССР, РСФСР и РФ. Результаты и обсуждение. Проблема проведения опытов на человеке по применению новых методов диагностики и лечения заболеваний известна

Kashuba E. V., Sichhev V. G., Glazunova Yu. N.

EXPERIMENTAL RISK IN CASE OF MEDICAL PROFESSIONAL ACTIVITIES AND MEDICAL ERROR THEIR RATIO AND CRIMINAL LAW VALUE The article describes the features of professional risk of medical workers and medical errors, revealed their ratio and criminal legal significance.

Key words: experimental risk in case of medical professional activities, medical errors. Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

131

В помощь практическому врачу

с древних времен и непрерывно сопутствует развитию медицинской науки и практики с момента их зарождения. Вся многовековая история развития медицины – путь проб и ошибок, а проведение экспериментов – это поиск истины. Все современные лечебно-диагностические и профилактические технологии, а также новые лекарства проверены с помощью эксперимента. В отношении медицинского эксперимента мнения ученых были различными. Одни считали недопустимым проведение опытов на человеке [16, 17]. Другие, напротив, отвергали противоправную природу научного медицинского эксперимента, высказывались о необходимости включения последнего в систему обстоятельств, исключающих преступность деяния [1, 4, 6, 10, 18]. Мы разделяем позицию ученых, утверждающих, что научный медицинский эксперимент не имеет противоправную природу, если в ходе его проведения соблюдаются все условия его правомерности. Объективная реальность такова, что при разработке и внедрении более действенных технологий диагностики, лечения и профилактики в определенный момент времени появляется необходимость апробировать их на человеке и результат их действия невозможно с достоверностью предвидеть. А это значит, что на определенной стадии научного исследования не остается ничего иного, как сознательно подвергнуть человека неведомым, а возможно и опасным, воздействиям. Здесь и возникает противоречие между заинтересованностью общества в освоении новых медицинских технологий и интересами человека, которому общество гарантирует охрану его жизни и здоровья, поставленных в данном случае в условия повышенного риска. Для решения данной проблемы необходимо создать юридическую основу проведения медицинских экспериментов, которая позволит снизить риск наступления негативных последствий до возможного минимума. Теоретические разработки социально-правового и уголовно-правового понятия экспериментального риска в медицине позволяют выделить такие его признаки, которые взаимосвязаны между собой и в совокупности составляют целое [1, 2, 4, 7, 8, 9, 10, 14]. К ним относятся: социальная направленность, альтернативность, неопределенность достижения цели и причинения вреда в момент принятия решения, вредоносность, вынужденность, подготовленность, допустимость, обоснованность. Учитывая все перечисленные признаки, можно дать следующее определение экспериментального медицинского риска: «Экспериментальный медицинский риск – это подготовленное, допустимое деяние специального субъекта (врача, исследователя, наделенного полномочиями на проведение медицинских экспериментов и инновационных методов профилактики, лечения и реабилитации), направленное на достижение общественно полезной цели (развитие медицинской науки и практики), реализованное в ситуации неопределенности при альтернативной возможности выбора варианта поведения, причинившее, несмотря на пред-

принятые достаточные меры противодействия, вред правоохраняемым интересам». Экспериментальный медицинский риск может быть признан правомерным при одновременном наличии следующих условий: 1. Правовым основанием причинения вреда при медицинском эксперименте служит возможность достижения общественно-полезной цели, т. е. спасение и (или) улучшение здоровья пациента, разработка новых лечебно-профилактических и лечебно-диагностических технологий. Фактическим основанием медицинского эксперимента является невозможность достижения общественно-полезного результата нерискованными средствами.

2. Неопределенность наступления желаемого результата и негативных последствий в момент осуществления рискованного деяния.

3. Необходимым условием эксперимента должно служить согласие больного или его законного представителя. Под информированным согласием понимается добровольное принятие пациентом и (или) здоровым добровольцем курса лечения или терапевтической процедуры после представления врачом адекватной информации. Больной и (или) здоровый доброволец перед принятием решения имеет право знать диагноз, перспективу своего состояния в случае отказа от эксперимента, степень риска, перспективу удачного эксперимента, возможные побочные явления, болезненность эксперимента и др. Если согласия нет или оно не может быть получено добровольно и осознанно (эксперименты над психически больными, осужденными, приговоренными к смертной казни, военнопленными), то такой эксперимент является преступным.

4. Научная обоснованность и значимость медицинского эксперимента определяется интересами испытуемого (больного человека, здорового добровольца), а не достижением любым способом запланированного научного результата. Рискованные деяния (действия, бездействие) должны быть необходимыми, вытекающими из наличия ситуации риска, связанного с медицинским экспериментом. При проведении медицинского эксперимента должен быть обеспечен приоритет запросов испытуемых перед интересами науки и общества: эксперимент необходимо прекратить, если в ходе его проведения увеличился риск гибели испытуемого и (или) стойкого необратимого ухудшения его здоровья.

5. Право на совершение рискованных действий принадлежит специальному субъекту (врачи, исследователи, наделенные полномочиями на проведение медицинских экспериментов и инновационных методов лечения).

6. При совершении рискованных действий в эксперименте медицинскому работнику необходимо предпринять достаточные меры для предотвращения причинения вреда.

132

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

В помощь практическому врачу

7. Вред при осуществлении рискованных действий (бездействия) может быть причинен любым охраняемым уголовным законом интересам, за исключением жизни многих людей, экологической или общественной безопасности. Важным условием экспериментального медицинского риска является право врачей и исследователей на ошибку в эксперименте со всеми вытекающими из этого обстоятельства последствиями. Медицинская ошибка – это специфическое медикосоциальное явление. С одной стороны, оно связано с применением неправильной стратегии и тактики лечения, с другой, – представляет собой сложное переплетение личностно-значимых и социальнообусловленных позиций лечащего врача, пациента, патологоанатома, административных органов здравоохранения, правоохранительных органов, общества в целом. В юридической литературе нет единой точки зрения на квалификацию врачебной (медицинской) ошибки. Одни авторы ее называют противоправным виновным деянием медицинских работников, повлекшим причинение вреда здоровью пациента, другие – случайным невиновным причинением вреда, а иногда – обстоятельством, смягчающим наказание врача [2, 12, 13, 15]. Как видно из представленных дефиниций, они существенно отличаются по такому важному признаку, как наличие или отсутствие вины, а, следовательно, противоправности деяния. В связи с этим закономерно возникает вопрос, в каких случаях медицинскую ошибку следует считать преступным деянием, в каких – обстоятельством, исключающим преступность деяния, а в каких – казусом. В связи с этим, решая вопрос о терминологической упорядоченности дефиниции медицинской ошибки, считаем, что под понятие медицинская ошибка попадает только казус, т. е. невиновное причинение вреда. Правонарушения и обстоятельства, исключающие преступность деяния, имеют иную юридическую природу. Для понимания юридической природы медицинских ошибок необходимо выделить объективные и субъективные причины их появления. К медицинским ошибкам, не влекущим юридической ответственности (с учетом объективных причин), сопряженных с медицинским экспериментом, следует относить появление непрогнозируемых реакций, связанных с особенностями организма больного и (или) здорового добровольца, а также не развитость современных научных представлений по данному вопросу (например, генетические эксперименты с микроорганизмами). К субъективным причинам появления медицинских ошибок, не влекущим юридической ответственности, следует относить отсутствие легкомыслия или небрежности в действиях врачей и (или) исследователей при проведение меди-цинских экспериментов. Предложенная позиция по определению сути медицинских ошибок с учетом критерия вины медицинского корпуса (учреждений) подтверждает-

ся судебной практикой, которая признает отсутствие вины лечебно-профилактического учреждения (его сотрудников) в тех случаях, когда медицинский персонал не предвидел и не мог предвидеть, что его действия причинят вред охраняемым законом интересам. Противоправные виновно совершенные деяния (преступления, проступки) медицинских работников, ученых-исследователей, повлекшие причинение вреда здоровью пациента или здорового добровольца медицинскими ошибками называться не могут. Чаше всего они совершаются вследствие неосторожности или недостаточности опыта и знаний врача, например, при невнимательном обследовании, неадекватной оценке клинических и лабораторных данных, небрежном выполнении операций и других лечебнопрофилактических мероприятий, небрежном уходе и наблюдении за пациентом, неудовлетворительной организации деятельности медицинских учреждений, хотя возможны и умышленные преступления, направленные против жизни и здоровья людей. Заключение. Анализ проблем обоснования правомерности экспериментального риска свидетельствует о том, что современная редакция обоснованного риска не обеспечивает правомерность проведения медицинских экспериментов в полном объеме. В связи с этим предлагаем следующее определение экспериментального медицинского риска: «Экспериментальный медицинский риск – это подготовленное, допустимое деяние специального субъекта (врача, исследователя, наделенного полномочиями на проведение медицинских экспериментов и инновационных методов профилактики, лечения и реабилитации), направленное на достижение общественно полезной цели (развитие медицинской науки и практики), реализованное в ситуации неопределенности при альтернативной возможности выбора варианта поведения, причинившее, несмотря на предпринятые достаточные меры противодействия, вред правоохраняемым интересам». Считаем необходимым внести данную норму в главу 1 Общие положения ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». В ст. 41 УК РФ перечень условий правомерности должен быть дополнен требованием выяснения согласия пострадавшего при наличии некоторых видов обоснованного риска. Полагаем, что важным условием экспериментального медицинского риска является право врачей и исследователей на ошибку в эксперименте со всеми вытекающими из этого обстоятельства последствиями. Анализ проблемы медицинской ошибки показал, что нормативное определение данного понятия отсутствует. Предлагаем следующее определение медицинской ошибки: «медицинская ошибка – это невиновное причинение вреда здоровью и жизни человека в связи с проведением профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных мероприятий медицинским работником, а также в результате проведения научных исследований, направленных

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

133

В помощь практическому врачу

на развитие медицинской науки и практики, лицом, работающим на основании трудового договора в научноисследовательском, лечебно-профилактическом учреждении на основании лицензии на оказание конкретного рода медицинских услуг и (или) медицинским работником, работающим самостоятельно по конкретному направлению медицинской деятельности на основании лицензии на избранный вид деятельности». Считаем необходимым внести данную норму в главу 1 Общие положения ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Решая вопрос о терминологической упорядоченности определений, медицинской ошибки и экспериментального медицинского риска, считаем, что под понятие медицинской ошибки попадает только казус, т. е. невиновное причинение вреда, экспериментальный медицинский риск относиться к обстоятельствам, исключающим преступность деяния. Выводы.

1. Профессиональный риск медицинского корпуса, связанный с исследовательской и лечебнопрофилактической работой, является видом обоснованного риска, так как служит социально полезной цели – сохранению жизни и здоровья людей, а также развитию медицинской науки и практики.

2. Полагаем, что важным условием экспериментального медицинского риска является право врачей и исследователей на ошибку в эксперименте со всеми вытекающими из этого обстоятельства последствиями.

3. Считаем, что под понятие медицинской ошибки попадает только казус, т. е. невиновное причинение вреда, экспериментальный медицинский риск отно-ситься к обстоятельствам, исключающим преступность деяния. литература

5. Битеев В., Мазин П., Пономарев Г. Крайняя необходимость и обоснованный риск в медицинских отношениях // Уголовное право. 2001. № 3. С. 22-24.

6. Глушков В. А. Проблема уголовной ответственности за общественно-опасные деяния в сфере медицинского обслуживания. Автореферат дисс. докт. юрид. наук. Киев: Гос. ун-т им. Т. Г. Шевченко. 1990. С. 27.

7. Захарова С. С. Обоснованный риск в уголовном праве Российской Федерации: Дис. ... канд. юрид. каук. Рязань, 2005. С. 175-177.

8. Ильюхов А. А. Обоснованный риск как обстоятельство, исключающее преступность деяния: Дис. . . . канд. юрид. наук. М., 2001. С. 13-14.

9. Козаев Н. Ш. Обоснованный риск как обстоятельство, исключающее преступность деяния: Дис. ... канд. юрид. наук. М., 2003. С. 3. С. 98-102.

10. Малеин Н. С. Право на медицинский эксперимент // Сов. гос-во и право. 1975. № 11. С. 37.

11) Мохов А. А., Мохова И. Н. Организационно-правовые аспекты использования медицинских знаний в гражданском процессе России: Сборник научных трудов по медицине. Вып.

1. Тула, 2002.

12. Северова Е. Я., Велишева Л. С. Вопросы приобретенной аллергии в судебно-медицинской практике. М., 1972.

13. Сергеев Ю. Д., Ерофеев СВ. Ятрогенная патология – актуальная судебно-медицинская проблема // Судебно-медицинская экспертиза. 1998. № 1. С. 32.

14. Серова А. В. Обоснованный риск медицинских работников как вид обоснованного риска: Дис. канд. юрид. наук. М., 2005. С. 4.

15. Спорные вопросы, трудности и ошибки лечения терапевтического больного // Терапевтический архив. 1984. № 1. С. 47-52.

16. Судебная ответственность врачей. Л.-М., 1926. С. 70.

17. Таганцев Н. С. Уголовная ответственность хирургов // Право.

1902. № 12.

18. Шаргородский М. Д. Прогресс медицины и уголовное право // Вестник ЛГУ. Вып. 13. 1970. № 17. С. 97. Контактная информация: Сычев Владимир Геннадьевич – тел.: 8-912-925-04-32. Е-mail: vova. sy4yov@yandex.ru.

1. Ардашева Н. Понятие эксперимента в медицине и защита прав человека // Гос-во и право. 1995. № 12. С. 102-108.

2. Астапенко В. С., Максимов С. С. Ошибки и осложнения в хирургии «острого живота». Минск, 1982. 165 с.

3. Бабурин В. В. Понятие риска в уголовном праве // Вестник ЮИ МВД РФ. Омск, 1996. № 5. С. 132-137.

4. Бахин СВ. Международно-правовая защита прав человека и эксперименты на людях. // Вестник Ленинградского университета. 1987. Серия 6. Вып. 3. С. 24-29.

Сведения об авторах: Кашуба Елена Вячеславовна – д. м. н., профессор кафедры социальной гигиены и ОЗО, главный врач ММЛПУ «Городская поликлиника № 8», Сычёв Владимир Геннадьевич – к. м. н., доцент кафедры социальной гигиены и ОЗО, Глазунова Ю. Н. – ассистент кафедры социальной гигиены и ОЗО

134

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

В помощь практическому врачу

Рычков Н. С. МБЛПУ Городская больница ХМАО-Югры, г. Мегион

Разделение полномочий органов государственной власти и органов местного самоуправления в области охраны здоровья: проблемы и пути решения В статье описываются проблемы разделения полномочий органов государственной власти и органов местного самоуправления в области здравоохранения в условиях г. Мегион ХМАО-Югры. Ключевые слова: здравоохранение, конституционный суд, государственная политика, информационная структура.

Актуальность. Согласно статье 7 Конституции Российской Федерации, наша страна – социальное государство, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека, охраняются труд и здоровье людей. Основной закон в статье 41 гарантирует гражданам страны право на охрану здоровья и медицинскую помощь, причем координация вопросов здравоохранения находится в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, в частности в ХМАО-Югре. Охрана здоровья в законодательстве Российской Федерации определена как «совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья» (статья 1 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан). Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья определены и полномочия федеральных органов государственной власти (статья 5), органов государственной власти субъектов Российской Федерации (статья 6) и органов местного самоуправления в области охраны здоровья (статья 8). Следует отметить, что существующее в законодательстве разделение полномочий органов власти породило ряд проблем, которые еще в большей степени проявляются в связи с внесением изменений и дополнений в законодательство Российской Федерации, прежде всего внесенными Федеральными законами от 22.08.2004 № 122-ФЗ и от 07.03.2005 № 15-ФЗ. Основной про-

блемой в сфере здравоохранения в настоящее время является отсутствие государственной политики, утвержденной на высшем государственном уровне. Хотя установление государственной политики в области охраны здоровья граждан является полномочием федеральных органов государственной власти (пункт 3 статьи 5 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан), до настоящего времени эта политика не определена. Отсутствие политики здравоохранения порождает рад проблем, совокупность которых приводит к недофинансированию системы здравоохранению, невозможности осуществлять реформирование отрасли и адекватное ее управление, к отсутствию целенаправленных плановых мероприятий и в итоге – к фрагментарным усилим в области здравоохранения. Об этом красноречиво сказано в Докладе Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации за 2006 год. «В отчетном году это конституционное обязательство воплотилось в четыре национальных проекта, значение которых трудно переоценить. Вместе с тем нельзя не сказать и о том, что сам факт принятия национальных проектов свидетельствует о крайне низкой эффективности работы соответствующих профильных министерств и ведомств». Говоря о праве граждан на медицинскую помощь Уполномоченный по правам человека в Российской Федерации В. Лукин заявил, что эта важнейшая в социальном государстве конституционное положение исполняется в Российской Федерации сугубо формально. Фактически государство не обеспечивает своим гражданам минимально достаточный объем бесплатной медицинской помощи. В заключении В. Лукин констатирует: «в целом, конечно, проблема не только и даже не столько в вопиющей недостаточности

Rychkov N. S.

The division of powers of state and local governments in the area of ​​health: problems and solutions This article describes the issues of separation of powers of state and local governments in health, in Megion Khanty-Mansiysk.

Key words: health care, the constitutional court, public policy, information structure. Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

135

В помощь практическому врачу

государственного финансирования, сколько в отсутствии у государства продуманной и последовательной политики в области здравоохранения». Цель. Выявить проблемы разделения полномочий органов государственной власти и органов местного самоуправления в области здравоохранения в условиях малых городов ХМАО-Югры. Задачи. Разработать комплекс мер направленных на решение проблем разделения полномочий органов государственной власти и органов местного самоуправления в области здравоохранения в условиях малых городов ХМАО-Югры. Материалы и методы. В условиях отсутствия в Российской Федерации Концепции развития здравоохранения с принятием Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ утратила силу статья 9 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. В статье были четко определены полномочия высших органов государственной власти и управления Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, а именно законодательная власть определяет основные направления политики здравоохранения, Президент руководит реализацией государственной политики в области охраны здоровья, а Правительство осуществляет государственную политику в области охраны здоровья граждан. Как известно, основой системы здравоохранения является первичная медико-санитарная помощь (ПМСП), которая реализуется прежде всего на муниципальном уровне. Это фундаментальное положение было закреплено в Алма-Атинской Декларации по первичной медикосанитарной помощи в 1978 году. Структура системы здравоохранения во всем мире сформирована таким образом, что наиболее массовым видом медицинской помощи и, следовательно, наиболее ответственным за решение медицинских аспектов охраны здоровья населения, является догоспитальная помощь. Первичная медико-санитарная помощь является центральным звеном всей системы здравоохранения, основным, наиболее доступным, экономически и социально приемлемым видом массовой медицинской помощи, обеспечивающим ее качество и эффективность, составляет неотъемлемую часть всего прогресса социальноэкономического развития общества. Принятая в 1998 г. ВОЗ глобальная политика достижения здоровья для всех в 21 столетии основана на взглядах и принципах, системно сформулированных на Всемирной ассамблее здравоохранения в 1977 году и впервые провозглашенных на Алма-Атинской конференции в 1978 году. В соответствии с этой политикой, совершенствование здравоохранения должно быть основано на опережающем развитии первичной медико-санитарной помощи. ПМСП как минимум включает: просвещение по наиболее важным проблемам здравоохранения и методам их предупреждения и решения; содействие обеспечению рационального питания, доброкачественного водоснабжения и проведению основных санитарных

мер; охрану здоровья матери и ребенка, в том числе планирование семьи; иммунизацию против основных инфекционных заболеваний; профилактику эндемических для данного района болезней и борьбу с ними; соответствующее лечение распространенных заболеваний и травм; обеспечение основными лекарственными средствами. Следует отметить, что в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан этот минимум был сокращен до четырех позиций: лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; проведение санитарногигиенических и противоэпидемических мероприятий, медицинской профилактики важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое образование; проведение мер по охране семьи, материнства, отцовства и детства. Более того, Федеральный закон от 07.03.2005 № 15-ФЗ сократил этот перечень минимальных гарантий первичной медико-санитарной помощи до трех: лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинская профилактика важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое образование. Все вышеперечисленное было использовано разработке концепции управления разделения полномочий органов государственной власти и органов местного самоуправления в области здравоохранения в условиях малых городов ХМАО-Югры. Результаты и обсуждение. Разделение полномочий органов государственной власти и органов местного самоуправления привело к тому, что население муниципальных образований утратило право развивать специализированные виды медицинской помощи, о чем говорится в статье 8 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан в редакции Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ. На муниципальном уровне остались лишь организация ПМСП в амбулаторнополиклинических и стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинская помощь женщинам в период беременности, во время и после родов и скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной). Эта правовая норма привела к жалобам некоторых субъектов права к жалобам в Конституционный суд, который рассмотрел сложившуюся с муниципальным здравоохранением ситуацию и вынес определение от 7 декабря 2006 г. № 542-О. В определении говорится: «Положения части 11 статьи 154 Федерального закона от 22 августа 2004 года № 122-ФЗ, устанавливающие порядок безвозмездной передачи в федеральную собственность и собственность Российской Федерации имущества, находящегося в муниципальной собственности, в связи с разграничением полномочий между федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления, в системе действующего правого регулирования предполагают необходимость

136

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

В помощь практическому врачу

волеизъявления органа местного самоуправления на такую передачу, согласованных действий между органами местного самоуправления и соответствующими органами государственной власти Российской Федерации и субъектов Российской Федерации и не могут рассматриваться как позволяющие исполнительному органу государственной власти Российской Федерации или субъекта Российской Федерации, осуществляющему полномочия собственника имущества, принимать решения о передаче имущества из муниципальной собственности в собственность субъекта Российской Федерации или собственность Российской Федерации в одностороннем порядке, игнорируя волеизъявление органов местного самоуправления на такую передачу». Складывается впечатление, что наши законодатели, внося в действующее законодательство, не стремятся улучшить положение граждан, в том числе медицинских работников. Так, медицинские работники МБЛПУ «Городская больница» № 2 п. Высокий ХМАО-Югры обратились в Конституционный суд Российской Федерации с жалобой, в которой они оспаривают конституционность отдельных положений пункта 50 статьи 35 Федерального закона от 22 августа 2004 года № 122-ФЗ, которым в статью 63 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан был внесен ряд изменений, а именно: часть вторая данной статьи, закреплявшая право медицинских и фармацевтических работников, работающих и проживающих в сельской местности и поселках городского типа, на бесплатное предоставление квартир с отоплением и освещением, признана утратившей силу. Конституционный суд Российской Федерации в своем определении от 17 февраля 2012 года установил, что правовое регулирование не предполагает лишение медицинских работников муниципальных учреждений здравоохранения, работающих и проживающих в сельской местности, права на льготы по оплате жилья и коммунальных услуг, которыми они пользовались до 1 января 2005 года. Накопленный отечественный и международный опыт в области охраны здоровья является общечеловеческой ценностью и им следует руководствоваться всем уровням государственной и муниципальной власти в принятии и совершенствовании нормативных документов. Такими ценностями являются ключевые принципы политики здравоохранения, а именно: 1. Конечная цель политики здравоохранения – полная реализация всеми людьми имеющегося потенциала здоровья.

2. Устранение различий в состоянии здоровья между странами и внутри них (усиление солидарности) имеет огромную важность для общественного здравоохранения.

3. Участие населения – это ключевое условие для развития здравоохранения.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

4. Развитие здравоохранения может быть обеспечено только с помощью межотраслевых стратегий и межотраслевого и межсекторального инвестирования, направленного на улучшение детерминантов здоровья.

5. Каждый сектор общества несет ответственность за те последствия, которые его деятельность оказывает на здоровье людей. Сегодня на повестке дня, как никогда ранее, стоят вопросы здоровья населения, всех граждан страны. Важным является осознание политическими лидерами и всеми гражданами понимания необходимости обеспечения общественного здоровья как важного условия, без которого невозможно создание качественно нового общества. Инвестиции в здоровье – это вклад в развитие человеческого потенциала, социальное благополучие и экономическое благосостояние людей. Сегодня является недопустимым, чтобы люди оказывались за чертой бедности в результате ухудшения здоровья. Системы здравоохранения – это больше, чем оказание медицинской помощи; они также включают предупреждение болезней, укрепление здоровья, а также всемерное содействие тому, чтобы вопросы охраны здоровья находили свое отражение в политике других секторов. ЛИТЕРАТУРА 1. Максимова Ж. В., Насыбуллина Г. М., Глуховская С. В., Шигаева Е. С. отношение к здоровью и потребность в профилактических услугах: выборочное исследование трудоспособного населения Свердловской области. Актуальные вопросы медицинской профилактики и пропаганды здорового образа жизни. Сборник статей. Выпуск восьмой. Екатеринбург, 2009.

58 с.

2. Медико-демографические показатели Российской Федерации.

2006. Статистические материалы. 2007. 179 с.

3. Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я., Шальнова С. А., Деев А. Д. Значение сердечно-сосудистых заболеваний и других неинфекционных заболеваний для здоровья населения России. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2002. № 2. С. 3-7.

4. Шальнова С. А. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и показатели ожидаемой продолжительности жизни населения. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1999. 191 с.

5. Conover P. W. Sacial class and chronic illness // Jnt. I. Hith. Serv.

2003. № 3. 3. Р. 357-368.

6. Modahl S. I. Worker Adaptation to a Cold Climate // Health and Social Problems of the Development of Oil and Gas Fields in Arctic Regions. International Medical Conference, march 28 – april 3, 1993. City of Nadym, Russia. 2010. P. 40-43. Контактная информация: Рычков Николай Сергеевич – тел.: 8-932-429-40-19. Е-mail: zentr86@mail.ru. Сведения об авторах: Рычков Николай Сергеевич – врач-травматолог-ортопед травматологического отделеня МБЛПУ «Городская больница», г. Мегион ХМАО-Югры.

137

В помощь практическому врачу

Скудных А. С., Санников А. Г. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

ИТОГИ МЕДИКО-СОЦИОЛОГИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ВНЕДРЕНИЯ ЭКСПЕРТНОЙ СИСТЕМЫ «НЕФРОЛОГИЯ» В работе рассматриваются итоги оценки эффективности внедрения экспертной системы «Нефрология» в практическую деятельность первичного звена здравоохранения. Методом социологического опроса проанализированы эффекты внедрения экспертной системы во взаимосвязи с ранее сформированными навыками работы с различными информационными продуктами, возрастом и стажем врачебной деятельности. Установлено, что большинство врачей не испытывают трудностей при освоении систем поддержки принятия решения, высоко оценивают качество работы экспертной системы, что подчеркивает практическую ценность разработки и внедрения подобных программных продуктов и их востребованность в практическом здравоохранении. Ключевые слова: информатизация здравоохранения, системы поддержки принятия решения, экспертные системы, нефрология, автоматизация нефрологического диагноза, социологический опрос

Актуальность. В настоящий момент представить жизнь и работу без компьютерных технологий становиться все труднее. Применение этих технологий нашло применение практически во всех отраслях деятельности человека. Желание повысить эффективность диагностического процесса и, как следствие, – постановку диагноза, привело к использованию в медицинской практике математических методов. Применение математических методов позволяет резко повысить использование диагностической информации за счет той ее части, которую человек, лишенный специальных методов математической обработки и вычислительной техники, не в силах использовать[2]. Так, уже создано в настоящее время большое количество компьютерных программ поддержки принятия решения (ППР) и создаются новые [5]. Для определения состояния больного в большинстве этих систем используются портретная диагностика или линейные решающие правила (Байесов подход в бинарном варианте с предположением независимости признаков), которые преобразовывают в одномерную шкалу многомерную модель [11]. Важной частью поддержки принятия решения в медицине, в том числе в диагностике, явились экспертные системы (ЭС) [3]. Ранее нами

была разработана ЭС «Нефрология», оперирующая базой знаний по основным заболевания почек [9, 10]. Система имеет дружелюбный и понятный интерфейс, проста в использовании, что позволяет работать с ней человеку, знакомому с компьютером без специальной подготовки. Однако остается открытым вопрос, нужны ли ЭС врачу в его практике и как специалисты практического здравоохранения относятся к применению различных программ поддержки принятия решения. Цель. Оценка востребованности экспертной системы «Нефрология» врачом в своей практике, и оценить отношение специалистов практического здравоохранения к применению различных программ поддержки принятия решения. Материалы и методы. Медико-социологическое исследование проводилось методом сплошного анкетирования бесповторным способом [6]. Единицей сбора данных являлась анкета специалиста, содержащая вопросы, оценивающие результативность внедрения. В исследовании анализировались 24 анкеты специалистов, связанных с диагностикой нефрологической патологии. В анкету включались вопросы закрытого и полузакрытого типа, носившие прямой, реже косвенный, личный характер. Анкета включала

Skudnykh A. S., Sannikov A. G.

RESULTS OF MEDICO-SOCIOLOGICAL EVALUATION EFFECTIVE INTRODUCTION OF EXPERT SYSTEM "NEPHROLOGY»»" In this work the results of the estimation of the expert system «Nephrology» effective implementation info the medical practice for the primary medical team of Health care are considered. The method of the social questionnaire is used to analyse the effect of this system implementation in relationship of previous formed skills of work with different information products, age and doctor's experience. It is determined that a lot of doctors don't reel any difficulties in coping with decision supporting systems. They estimate the quality of this expert system work that emphasizes the practical value of this product and its implementation in the medical practice.

Key words: informatisation of Health care, decision supporting systems, expert systems, nephrology automatisation of nephrological diagnosis, social questionnaire.

138

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

В помощь практическому врачу

18 вопросов, в т. ч. 7 вопросов персонального плана. Помимо отношения врачей к внедрению ЭС «Нефрология» выяснялась их самооценка в отношении владения информационными технологиями. Оценка анкет производилась по трем основным шкалам: 1) отношение специалистов к автоматизации процесса постановки диагноза; 2) эффекты внедрения ЭС «Нефрология»; 3) влияние информатизации системы оказания первичной медико-санитарной помощи на самореализацию специалиста. При анализе использовали простую и перекрестную группировку данных, формировали сводные статистические таблицы. Анализ анкет производился полуавтоматическим способом при помощи Excel 2003 (Microsoft Corp., USA). Результаты и обсуждение. Обсуждая вопросы результативности внедрения МИС, авторы [1, 12] обращают внимание на различные аспекты медицинской, социальной и экономической эффективности применения информационных технологий, как правило, в ЛПУ амбулаторного типа и многопрофильных стационарах. Для оценки медико-социальной и экономической эффективности внедрения ИТ-технологий в здравоохранение привлекаются традиционные методики, включающие анализ затрат во взаимосвязи с удовлетворяемой общественной потребностью, улучшение социально-гигиенических показателей, снижение экономических и социальных потерь, улучшения показателей деятельности служб здравоохранения и отдельных ЛПУ и т. д. [4]. Новые аналитические возможности создает использование в здравоохранении метода социологического исследования [7, 8], позволяющего оценить не только институциональные изменения в управлении здравоохранением, провести медикосоциологический анализ медицинских технологий, мониторинг целевых программ, но и проанализировать результативности использования специалистами своего трудового потенциала, субъективную оценку качества работы, отношение врачей к реформам системы здравоохранения и внедрению ИТ-технологий. Одной из задач оценки эффективности внедрения экспертной системы «Нефрологии» являлось оценить мнение практических специалистов, работавших с этой системой в ходе ее клинической апробации. Общая характеристика анкетированного контингента врачей специалистов. В исследовании приняло участие 24 человека. Исследованная группа включала 7 мужчин (29%) и 17 женщин (71%). Группа представлена специалистами разного возраста (рис. 1). Общий стаж работы в здравоохранении в целом соответствовал возрасту (рис. 2): 9 человек имели общий стаж от 1 до 5 лет, у 4 человек общий стаж составил от 6 до 10 лет, у 10-ти от 11 до 15 лет, и один человек имел трудовой стаж от 16 до 20 лет. По квалификации респонденты разделились следующим образом: высшая категория – 8 человек, первая – 4, и 12 респондентов имеют вторую врачебную категорию либо не имеют ее вовсе. В анкетировании приняли участие следующие специалисты: 6 врачейМедицинская наука и образование Урала № 4/2012

консультантов, 7 семейных врачей, 5 участковых терапевтов, 4 нефролога, и 2 заведующих терапевтическим отделением. Из 24 специалистов три человека (14%) имеют ученую степень – 1 доктор и 2 кандидата медицинских наук.

4%

42%

54%

ɞɨ 30 ɥɟɬ ɨɬ 31 ɞɨ 40 ɥɟɬ ɨɬ 41 ɞɨ 50 ɥɟɬ

Рис. 1. Распределение исследуемой группы экспертов по возрасту 4%

38% ɨɬ 1 ɝɨɞɚ ɞɨ 5 ɥɟɬ

41%

ɨɬ 6 ɞɨ 10 ɥɟɬ ɨɬ 11 ɞɨ 15 ɥɟɬ ɨɬ 16 ɞɨ 20 ɥɟɬ

17%

Рис. 2. Распределение по общему стажу работы в здравоохранении

Отношение специалистов к внедрению экспертной системы «Нефрологии». Необходимо отметить, что до практического внедрения систем поддержки принятия решения в Тюменской области полагали невозможным применения ИТ-технологий в данной сфере. На вопрос «Считали ли Вы возможной информатизацию диагностики нефрологических заболеваний?» 1 человек (4%) сомневался, 19 человек (79%) считали информатизацию невозможной и 4 (17%) не задумывались над этим. Ведущей причиной внедрения систем ППР, в том числе ЭС, в большинстве анкет называется «уверенность в диагнозе» – 83%, «современно» – 71%; «удобно» – 50%. Эффекты внедрения экспертной системы «Нефрология». При анализе ответов, касавшихся регулярности использования экспертной системы в своей практике, они распределились следующим образом – постоянно использовали 5 респондентов, время от времени – 19. При освоении и непосредственной работе с системой никто из опрошенных не испытывал трудностей. При этом до внедрения ИТ-технологий на рабочие места 71% респондентов (17 человек) регулярно работали с компьютерной техникой, еще 7 опрошенных – время от времени. Из используемых до внедрения ЭС программ в анкетах чаще всего упоминаются MS Word (18 чел. – 82%), MS Excel (7 чел. – 29%), использование Интернет – 5 человек (21%) (рис. 3). На владение системами управления базами данных, включая MS Access, указали всего 2 человека (8%). Многие отметили использование МИС учреждения 20 человек (83%), такие как ИРИС и пр., и четверть опрошенных указали использование различных других программ.

139

В помощь практическому врачу Word 20 18

Excel

16 14 12 10 8 6 4 2 0

Internet Access ɢ ɞɪ. ɫɢɫɬɟɦɵ ɭɩɪɚɜɥɟɧɢɹ ɛɚɡɚɦɢ ɞɚɧɧɵɯ Ɇɂɋ ɭɱɪɟɠɞɟɧɢɹ: ɂɊɂɋ ɢ ɞɪ. Ⱦɪɭɝɢɟ ɩɪɨɝɪɚɦɦɵ

Рис. 3. Предшествующий опыт использования ИС респондентами социологического исследования

Оценив полученные результаты мы отметили, что практическое большинство работающих врачейспециалистов не задумывалось о возможности применения в своей практике программ поддержки принятия решения, в том числе и различных ЭС. У респондентов отмечается высокий исходный уровень компьютерной грамотности, чему способствует применение в практической работе пакета Microsoft Office, в большей степени текстового редактора Word, или различных учрежденческих МИС. Это позволило без особых трудностей освоить предложенную экспертную систему. Несмотря на высокую профессиональную квалификацию опрошенных специалистов ЭС оказалась им полезной, обеспечив «уверенность в диагнозе» и «удобство работы». Заключение. Подводя итог, хочется подчеркнуть, что по данным медико-социалогического исследования, отмечается значительный интерес со стороны врачей разного возраста и стажа работы в практическом здравоохранении к программным продуктам ППР, в том числе к ЭС, что обеспечивает практическую ценность разработки и внедрения подобных программных продуктов и их востребованность в практическом здравоохранении. ЛИТЕРАТУРА 1. Багненко С. Ф., Коган Е. И. Повышение экономической эффективности работы стационара с помощью информационной системы // Здравоохранение. 2001. № 3. С. 177-180.

140

2. Быховский М. Л. Кибернетические системы в медицине. М.: Наука, 1971. 234 с.

3. Гублер Е. В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. Л.: Медицина, 1978. 321 с.

4. Кадыров Ф. Н. Экономическая служба лечебно-профилактического учреждения. М.: Грантъ, 2000. 800 с.

5. Кобринский Б. А Системы поддержки принятия решений в здравоохранении и обучении. Врач и информационные технологии. 2010. № 2. С. 39-45.

6. Решетников А. В. Методология исследований в социологии медицины. М.: 2000.

7. Решетников А. В. Социология медицины. М.: 2002.

8. Санников А. Г. Опыт информатизации судебно-психиатрической экспертной службы в субъекте Российской федерации // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2008. № 2. С. 49-53.

9. Скудных А. С., Санников А. Г. Итоги разработки и оценки диагностической эффективности экспертной системы «Терапия» // Врач и информационные технологии. 2007. № 4. С. 102103.

10. Скудных А. С., Санников А. Г. Методика оценки клинической эффективности диагностической экспертной системы // Врач и информационные технологии. 2007. № 5. С. 50-55.

11. Хай Г. А. Постановка задач на разработку информационных систем // Информатизация процессов управления в региональном здравоохранении: Сборник статей. Ижевск, 2001. С. 203-206.

12. Чупахин Н. Н., Дьяченко Ю. В., Калиниченко В. И. Информационные технологии – фактор повышения эффективности управления персоналом учреждений здравоохранения // Здравоохранение. 2000. № 8. С. 150-154. Контактная информация: Скудных Антон Станиславович – тел. 8-921-925-16-56. Е-mail: mnwk@mail.ru. Сведения об авторах: Скудных А. С. – преподаватель кафедры медицинской и биологической физики с курсом медицинской информатики ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, Санников А. Г. – д. м. н., доцент, профессор кафедры медицинской и биологической физики с курсом медицинской информатики ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

В помощь практическому врачу

Спадерова Н. Н. ГБУЗ ТО Областная клиническая психиатрическая больница, г. Тюмень

Аутоагрессивное поведение пациентов с органическими тревожными расстройствами и сенсорными нарушениями В статье приводятся данные обследования 210 пациентов с органическими тревожными расстройствами и сенсорными нарушениями. Показано, что у 55,71% данных больных наблюдалось аутоагрессивное поведение. 46,66% больных отмечали отдельные формы суицидального поведения. У 9,05% пациентов регистрировались суицидальные попытки. Выявлено, что в основе суицидального влияния лежали различные составляющие: депрессивные тенденции (50,42%) и социальные факторы, в сочетании с индивидульнопсихологическими особенностями пациентов. Ключевые слова: аутоагрессия, суицидальное поведение, сенсорные нарушения.

Актуальность. Изменение социальных условий в последнее десятилетие способствовало росту аутодеструктивной активности среди взрослого населения России [7]. Ежегодно в Тюменской области с населением 3,2 млн человек регистрируется около 1100-1200 завершенных случаев самоубийств. При этом распределение между Северными автономными округами (Ханты-Мансийский и Ямало-Ненецкий) и Югом Тюменской области примерно одинаково – 50 на 50%. На городское население (г. Тюмень, г. Тобольск, г. Ишим) пришлось в 2009 году 34,8% случаев завершенных суицидов, в 2010 году – 41,5%. Важное значение имеет и оценка ожидаемого количества суицидальных попыток. Зная количество завершенных суицидов в регионе, мы может примерно рассчитать и количество суицидальных попыток – превышение в 10-15 раз. Так, применительно к Тюменской области в целом – это 11000-18000 попыток в год, а по югу Тюменской области до 5500-9000 попыток в год, или 15-24 – ежедневно! [4]. Органические психические расстройства представляют одну из наиболее значимых медико-социальных проблем психиатрии [2]. Люди подвергаются пагубному воздействию стрессовых факторов. Часто приходиться противостоять множеству агрессивных внешних негативных воздействий, среди которых возможность возникновения природных катаклизмов, вероятность техногенных катастроф, угроза террористических актов. Психика человека не всегда способна справиться с потоком информации, обруши-

вающейся на улицах, в транспорте, на работе и дома. Эти факторы приводят к росту тревожно-депрессивных состояний, расстройств, связанных с употреблением алкоголя и психоактивных веществ, суицидальному поведению [3]. Цель. Описать аутоагрессивного поведения у пациентов с органическими тревожными расстройствами и сенсорными феноменами. Материал и методы. Обследовано 210 пациентов, находящихся на диспансерном и консультативном наблюдении в амбулаторно-поликлинической службе ГБУЗ ТО «Областная клиническая психиатрическая больница» и ряда поликлиник г. Тюмени по поводу органических тревожных расстройств непсихотического уровня. Для обоснованного суждения о клинической картине психических нарушений, их динамике, роли провоцирующих факторов в возникновении этих нарушений и решения других задач было выделено 4 группы обследуемых лиц. Первую группу составили 55 пациентов, находящихся у психиатра на консультативнолечебном наблюдении по поводу «Органического тревожного расстройства в связи с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения с сенсорными нарушениями» (F06.47). Вторая группа включала 54 пациента с «Органическими тревожными расстройствами по поводу сосудистых заболеваний головного мозга с сенсорными нарушениями» (F06.41). Третью группу составили 51 пациент с «Органическими тревожными расстройствами в связи с последствия-

Spaderova N. N., Zotov P. B.

AUTOAGGRESSIVE BEHAVIOR OF PATIENTS WITH ORGANIC ALARMING FRUSTRATIONS AND SENSORIAL INFRINGEMENTS The data survey 210 patients with organic alarming frustrations and sensorial infringements. It is shown that 55,71% these patients have auto aggressive behavior. 46,66% patients mention individual forms of suicidal behavior: antivital feelings, suicidal thoughts, tendencies, intentions. By 9,05% patients are indexed suicidal tryings. We can see that the basis of suicidal influence are different rectangular components: depressing tendencies (50,42%) and social factories with individual psychological characters of patiens.

Key words: auto aggression, suicidal behavior, sensorial infringements. Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

141

В помощь практическому врачу

ми сахарного диабета с сенсорными нарушениями» (F06.4). В четвертую группу были включены больные, наблюдающиеся у психиатра по поводу «Органических тревожных расстройств в связи с травмой головного мозга и сенсорными нарушениями» (F06.40). Критериями включения в исследование служили: 1. Непсихотический уровень психических расстройств.

2. Возраст пациентов в диапазоне от 18 до 80 лет (что позволяет проследить и оценить возрастную динамику сенсорных феноменов и психопатологических расстройств, сопряженных с соматической патологией, а также исключить выраженные когнитивные нарушения).

3. Информированное согласие пациента на обследование. Изучение указанных групп обследуемых (клиническая, динамика, реабилитация) проводилось лично автором путем осмотра больных, опроса родственников, анализа данных анамнеза, болезни, индивидуальных карт амбулаторного больного из соматических поликлиник и дополнительной медицинской документации. Статистическая обработка данных проводилась методами описательной статистики (математического ожидания, стандартное среднее, стандартное отклонение и стандартная ошибка). Для оценки достоверности различия сравниваемых выборок использовался критерий Манна–Уитни. Анализ достоверности различий сравниваемых долей осуществлялся по Z- критерию. Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с применением статистических пакетов Statistica for Windows 4,3 (Stat Soft Inc., USA) и «Primer of Biostatistics version 4,03» (MacGraw Hill, USA).

По возрасту и полу все обследуемые распределялись следующим образом (табл. 1). Среди больных преобладали женщины (73,0 %), особенно в группе лиц с сахарным диабетом (86,0%; р<0,01) и сосудистыми заболеваниями (80,0 %; р<0,01). Наибольшее количество мужчин (40,0%) было среди лиц с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения. Возрастной диапазон больных 18-80 лет. Наиболее высокий (67,72±8,74 года) (р<0,05) средний возраст был у больных сосудистыми заболеваниями, наиболее низкий (51,26±15,48) – среди лиц с последствиями черепно-мозговых травмы. Почти половина (46,7%) больных с сенсорными нарушениями имели отягощенный психическими заболеваниями семейный анамнез (табл. 2). Как следует из таблицы 2, наиболее часто в контингенте обследуемых семейный анамнез был отягощен зависимостью от алкоголя (20,5%, р<0,01). Реже (10,5%) встречалась отягощенность анамнеза в связи с расстройствами личности. У 6,7% имелась семейная отягощенность в связи с эпилепсией. В единичных случаях семейный анамнез был отягощен эндогенными заболеваниями (4,8%) и в анамнезе пациентов были законченные суициды у родственников первой линии (4,3%). 46,66% больных при активном опросе выявляли отдельные формы суицидального поведения [5, 6], среди которых ведущее место занимали антивитальные переживания (48,98%) и суицидальные мысли (44,88%). Суицидальные замыслы регистрировались у 5,10% человек. Суицидальные намерения у 3,06% лиц. У 9,05% (n=19) пациентов наблюдались суицидальные попытки. Наиболее часто (14,00%) они встречались у больных с последствиями черепно-мозговых травм, реже (9,09%) у лиц с последствиями острого нарушеТаблица 1

Распределение больных с сенсорными нарушениями по полу и возрасту Заболевание Последствия ОНМК Сосудистые заболевания Сахарный диабет Последствия ЧМТ Всего

мужчины абс. % 22 40,0 11 20,0 7 14,0 17 34,0 57 27,1

Пол женщины абс. % 33 60,0* 43 80,0** 44 86,0** 33 66,0** 153 72,9**

Возраст в годах оба пола

мин.

32 39 19 19

55 54 51 50 210

мах.

79 80 79 78

M±m 61,95±10,84 67,72±8,74* 61,31±13,35 51,26±15,48

Примечание: достоверность различий: * – р<0,05, ** – р<0,01.

Таблица 2

Семейный анамнез психическими заболеваниями по группам обследуемых Вид патологии Зависимость от алкоголизма Расстройство личности Эпилепсия Эндогенные психические заболевания Законченные суициды

Последствия ОНМК (n=55)

Сосудистые заболевания (n=54) абс. % 9 16,7 5 9,3 2 3,7

абс.

13 4 5

% 23,6 7,3 9,1

3

5,5

3

2

3,6

2

Сахарный диабет (n=51)

Последствия ЧМТ (n=50)

Всего (n=210)

абс.

10 4 3

% 19,6 7,8 5,9

абс.

11 9 4

% 22,0 18,0 8,0

абс.

43 22 14

% 20,5* 10,5 6,7

5,6

2

3,9

2

4,0

10

4,8

3,7

2

3,9

3

6,0

9

4,3

Примечание: Достоверность различий: * – р<0,01.

142

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

В помощь практическому врачу

ния мозгового кровообращения. В единичных случаях (7,04% и 5,88%) у исследованных с сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом. Статистически достоверных гендерных отличий не обнаруживалось. По возрастному цензу преобладали больные 51-70 лет (52,63%). С меньшей частотой суицидальные попытки совершали лица 31-50 лет (26,32%) и 18-30 лет (21,05%). Проведенный анализ показал, что среди пациентов, предпринимающих суицидальные попытки в подавляющем большинстве предпочли самоотравление – 52,63%, нанесение самопорезов – 21,05%, самоповешание – 15,80%. В 5,26% случаев отмечались удар ножом в брюшную полость и падение с высоких коммуникаций. У 31,57% пациентов суицидальные попытки носили шантажный и демонстративный характер. Было установлено, что исследованные лица с аутоагрессивным поведением, указывали на суицидогенное влияние различных неблагоприятных социальных факторов, среди которых превалирующими являлись (44,44%): выход на пенсию, потеря социального статуса, ухудшение материального положения, социальная и сенсорная депривация, ломка жизненных стереотипов, конфликты в семье, прием родственников психоактивных веществ. У большинства пациентов (50,42%) ведущие мотивы суицидального поведения определялись депрессивными переживаниями: представления о бесцельности своего существования, чувство одиночества и ненужности, утрата надежды на изменение к лучшему, внутренней силы для жизни [1]. Немаловажное значение на развитие суицидальной активности оказали индивидуально-психологические особенности больных с аутоагрессиным поведением. Преобладал высокий уровень тревоги; по данным цветового теста Люшера (48,6%) и шкалы Спилбергера (47,1%) определен высокий уровень ситуационной тревожности. Достоверно чаще высокий уровень личностной (47,3%, р<0,05) и ситуационной (74,6%, р<0,01) тревоги отмечался у обследованных лиц с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения. У пациентов с последствиями черепномозговых травм наблюдалось достоверное (р<0,01) сочетание низкого уровня ситуационной (реактивной) (50,0%) и личностной (66,0%) тревожности. Среди обследованных лиц с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения у 80,0% наблюдались потеря самоидентичности, чувства «Я», различные нарушения в восприятии образа тела. Наибольший дефект (65,5%) имел место при целостном объемном восприятии образа тела. У больных из данной группы встречались следующие личностные профили: ипохондричность, депрессивные тенденции, истерический компонент (69,1%) в сочетании с повышением уровня тревоги (47,2%).

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

Заключение. У пациентов с органическими тревожными расстройствами часто (55,71%; n=117) наблюдается аутоагрессивное поведение. У 46,66% больных отмечались отдельные формы суицидального поведения: антивитальные переживания, суицидальные мысли, тенденции, намерения. У 9,05% пациентов регистрировались суицидальные попытки. Анализируя данные исследования выяснено, что суицидогенное влияние имеют различные составляющие: депрессивные тенденции (50,42%) и социальные факторы, в сочетании с индивидульно-психологическими особенностями пациентов. С целью снижения смертности от самоубийства, а так же повышения качества помощи лицам с суицидальным поведением в Тюменской области необходимо совершенствование мер суицидальной превенции как на уровне общемедицинской сети, так и амбулаторно-поликлинической службы, систем МВД, УФСИН, Министерства обороны и здравоохранения. Литература 1. Вагин Ю. Р. Развитие феноменологической суицидологии // Проблемы суицидологии. Тюмень, 2003. С. 5-40.

2. Волгина Ф. М. Предикторы регоспитализаций больных с органическими психическими расстройствами // Тезисы конференций Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности России Современные проблемы социальной и клинической сексологии. Казань, 2012. С. 246-247.

3. Зиганшин Ф. Г., Гурьянова Т. В., Калмыков Ю. А. Интернетконсультирование, как профилактика суицидального поведения // Тезисы конференций Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности России Современные проблемы социальной и клинической сексологии. Казань, 2012. С. 328-329.

4. Зотов П. Б Суицидологический регистр – основа организации службы суицидальной превенции в Тюменской области // Тезисы конференций Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности России Современные проблемы социальной и клинической сексологии. Казань, 2012. С. 329-330.

5. Зотов П. Б., Уманский С. М. Суицидальная активность больных алкоголизмом позднего возраста в условиях синдрома отмены алкоголя // Тюменский медицинский журнал. 2012. № 3. С. 32-33.

6. Зотов П. Б., Уманский С. М. Клинические формы и динамика суицидального поведения // Суицидология. 2011. № 1. С. 3-7.

7. Кравченко И. В. Аутодеструктивное поведение у больных шизофренией с позиции социо-культурального подхода Тезисы конференций Психическое здоровье населения как основа национальной безопасности России Современные проблемы социальной и клинической сексологии. Казань, 2012. С. 314-315. Контактная информация: Спадерова Надежда Николаевна – тел.: 8 (3452) 27-43-83. Сведения об авторах: Спадерова Надежда Николаевна – к. м. н., заведующая отделением амбулаторных судебно-психиатрических экспертиз ГБУЗ ТО «Областная клиническая психиатрическая больница».

143

В помощь практическому врачу

Ушакова З. П., Игошева Л. М., Колесникова С. Н., Бухаров А. М. ООО «Поликлиника консультативно-диагностическая им. Е. М. Нигинского», г. Тюмень

Лечение больных с заболеваниями сосудов нижних конечностей в условиях дневного стационара многопрофильной клиники В статье отражены основные принципы и результаты лечения в дневном стационаре многопрофильной клиники пациентов с сосудистой патологией. Авторы считают недостаточно эффективным лечение в рамках стандартов и предлагают совершенствовать их, сочетая принципы классической и доказательной медицины. Ключевые слова: дневной стационар, ангиология, классическая и доказательная медицина.

Актуальность. Одной из приоритетных задач, стоящей перед здравоохранением России, является организация лечения пациентов с патологией сосудов нижних конечностей. Последние годы госпитализировать в стационар с этой патологией стало большой проблемой. Даже плановую операцию пациенты вынуждены ждать длительное время. Но, с другой стороны, пациенту можно обеспечить адекватное лечение в условиях дневного стационара (Д. С.). Этот вид лечения является одним из прогрессивных видов стационарзамещающих технологий. Здесь наблюдаются пациенты, не требующие круглосуточного наблюдения врача. Проводится курс лечения: инфузионная терапия, инъекционная терапия, физиолечение, при необходимости дополнительное обследование и консультации специалистов. При этом у пациента определенные преимущества – после лечения в Д. С. оставшееся время проводит в домашней обстановке, соблюдая рекомендованный режим, диету, принимает лекарства и. т. д. Пребывание в Д. С. дает также возможность совмещать полноценное лечение с работой и учебой. Очень важен при этом и психологический аспект: пациент не видит некоторых стрессовых ситуаций стационара и не испытывает дискомфорта от условий пребывания в нем. Именно поэтому, многие больные отдают предпочтение Д. С. Свидетельством актуальности служит посвящение этой теме различных конференций и симпозиумов, появление многих публикаций по особенностям лечения

данных пациентов, расширение новых поисков и форм в работе дневных стационаров. Цель исследования. Отразить основные принципы и результаты лечения в дневном стационаре многопрофильной клиники пациентов с сосудистой патологией, а также показать недостаточную эффективность лечения в рамках стандартов. Материалы и методы. В нашей поликлинике также приоритетное направление Д. С. – ангиология: – лечение хронических окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) – атеросклероз, синдром Рейно, эндартериит, диабетическая ангиопатия и др.; – лечение патологии вен нижних конечностей (ПВНК) – тромбоз, тромбофлебит, посттромбофлебитический синдром, варикозная болезнь нижних конечностей с трофическими расстройствами. Отбор больных в Д. С. проводится зав. отделением. Подготовку для лечения осуществляет хирург отделения (два врача подготовлены на курсах усовершенствования на циклах «флебология», «сердечно-сосудистая хирургия», один имеет сертификат «сердечно-сосудистого хирурга»). Проводится необходимое обследование согласно стандарта, выполняется дуплексное сканирование артерий нижних конечностей или флебосканирование с цветным допплеровским картированием вен нижних конечностей и консультации узких специалистов (кардиолога, невролога, эндокринолога). В стационар пациент направляется полностью обследованным, с индивидуально скорректированным курсом лечения. Это в 100% инфузионная терапия

Ushakova Z. P., Igosheva L. M., Kolesnikova S. N., Bukharov A. M.

Treating patients with lower limb vascular diseases at a day care department of a multifield medical facility.

This article deals with major principles and results of treating patients with vascular diseases at a day care department. Authors consider the treatment provided in compliance with the standards to be insufficient and propose to improve them by combining methods of both classical and evidence-based medicine.

Key words: day care department, angiology, combination of classical and evidence-based medicine.

144

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

В помощь практическому врачу

в сочетании с внутривенными и внутримышечными инъекциями, физиолечение или ГБО. Наблюдение за лечением осуществляет врач стационара, при необходимости с осмотром направившего на лечение хирурга 1 раз в 2-3 дня. Также улучшает результаты лечения преемственность: из Д. С. пациент возвращается к врачу, направившему его на лечение, у которого он стоит на «Д» учете. Принципы лечения в ДС: I с ХОЗАНК – препараты улучшающие микроциркуляцию; – повышающие антиоксидантную активность крови; – осуществляющие иммунокоррекцию; – нормализирующие липидный обмен; – улучшающие реологические свойства крови; – лимфотропное введение препаратов; – физиотерапия (лазеротерапия, СНИМ по сосудистой методике, Д’Арсонваль); – иглорефлексотерапия; – гипербарическая оксигенация.

II с ПВНК: – препараты, повышающие тонус вен; – улучшающие лимфодренажную функцию; – улучшающие микроциркуляцию: – купирующие воспаление; – устраняющие гемореологические расстройства; – уход за язвами; – физиотерапия (магнитотерапия, лазеротерапия, Д’Арсонваль, ГБО); – лимфотропное введение препаратов; – иммунокорректоры. Результаты и обсуждения. Первые годы мы лечили пациентов в Д. С., исходя из регламентирующих документов (стандартов) в рамках государственных гарантий за счет ОМС. Например: лечение в Д. С. с ХОЗАНК: – Пентоксифилин 5,0 внутривенно капельно № 10 на 200,0 физраствора; – Никотиновая кислота 1% – 2,0 № 10 внутримышечно; – В6 и В1 по № 5 (чередовать) внутримышечно. От рекомендованного набора недорогих рутинных препаратов эффект был минимальный, практически более похожий на психотерапию (ведь звучало солидно: «проведен курс инфузионной терапии»). Эффективные препараты под грифом «с недоказанной терапевтической активностью в рамках доказательной медицины» (актовегин, солкосерил, деринат и др.) оказались незаслуженно забытыми. За 2007-2009 гг – в Д. С. пролечено

218 человек с ХОЗАНК

12 человек с ПВНК Показателями эффективности деятельности Д. С. стали исходы лечения: I улучшение состояния здоровья – 8%; II состояние без изменения – 88%; III ухудшение состояния здоровья – 4%. Мнение лечащих врачей было однозначно – эффекта от такого Д. С. – практически нет. 2 больным были ампутированы конечности, 4 – пальцы стоп.

Ввиду отсутствия эффекта от стандартного лечения и, учитывая, что в Д. С. часть лекарств и услуг может финансироваться за счет средств граждан (согласно действующего законодательства РФ), мы решили расширить лечение в Д. С. , выходя за рамки стандартов, сочетая классическую медицину с доказательной. Например вариант лечения с ХОЗАНК: – «Реополиглюкин» – 200,0 № 5, внутривенно капельно через день; – «Трентал» 5,0, физраствор 200,0 № 5, внутривенно капельно через день (или тиоктацид 600 мг № 10 на 200,0 физраствора – при диабетической ангиопатии); – «Актовегин» 5,0 № 10, внутривенно струйно (или «Солкосерил» 5,0 № 10) внутривенно струйно; – «Милдронат» 5,0 № 10, внутривенно струйно; – «Мильгамма» 2,0 № 5, внутримышечно через день; – «Деринат» 5,0 № 5 лимфотропно через день; – Гипербарическая оксигенация или физиолечение (лазер, диадинамические токи, Д’Арсонваль), иглорефлексотерапия. Всего по новой методике, выходящей за стандарты, пролечено за 2010-2012 гг: с ХОЗАНК – 453 человека, с ПВНК – 22 человека. Результаты лечения: I улучшение состояния здоровья 91% II состояние без перемен 8,5% III ухудшение состояния здоровья 0,5% Благодаря адекватной терапии больных с ХОЗАНК, в большинстве случаев достигнут положительный эффект: значительное снижение болей, уменьшился, а в некоторых случаях прекратился синдром перемежающейся хромоты, ни одного случая ампутации конечностей не зафиксировано. Только у двух пациентов с диабетической ангиопатией было ампутировано по одному пальцу. Одному пациенту с «диабетической стопой», имеющему три заключения о необходимости ампутации конечности, проведено 4 курса лечения в Д. С. (с интервалом 3-4 месяца). В результате, удалось закрыть язву на тыле стопы (размером 8 × 13 см). Вопрос об ампутации снят. Пациент был продемонстрирован на врачебной конференции. При лечении пациентов с ХВН во всех случаях достигнут также положительный эффект – выражено уменьшение болевого синдрома, снижение отеков нижних конечностей, пигментации кожи, уменьшение размеров язвы, а в некоторых случаях ее полная эпителизация. 8 пациентов после заживления язвы были вскоре прооперированы в ОБИЛ радикально (венэктомия). Выводы 1. Ввиду загруженности стационарных отделений пациенты с патологией периферических сосудов могут получать адекватное лечение в Д. С.

2. Более развернутый подход (выходящий за рамки стандартов) к лечению данной группы больных в

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

145

В помощь практическому врачу

условиях многопрофильной клиники дает лучшие результаты.

3. Врачам надо искать новые методы и формы, используя как классическую, так и доказательную медицину, и не стоит «загонять» себя в жесткие рамки установленных стандартов. Литература 1. Гуленков С. И., Терская Л. В., Лишманова Ю. А., Ванин А. И., Данько А. И., Коноплев В. Б. / Хирургическая помощь больным в дневном стационаре многопрофильной поликлиники / Клинический вестник. 1995. № 4.

2. Лушпа А. С., Положенцев С. Д., Винник Л. Ф. /Варианты организации специлизированных хирургических и терапевтических дневных стационаров в поликлинике / Тез. докл. Всесоюз. науч.-практ. конф. «Современные проблемы организации амбулаторно-поликлинической помощи». М., 1989.

3. Миняев В. Ф., Гусев О. А., Вишняков Н. И. и др. / О работе дневных стационаров в поликлиниках / Здравоохранение.

1989. № 9.

4. Мухин И. В., Полякова К. А., Скворцов К. К. / Сокращение сроков лечения больных в хирургическом стационаре / Клин. хирургия. 1995. № 3.

146

5. Розовая И. Н., Краснова М. . Н., Кравец С. С., Симакова Н. В. / Деятельность дневного стационара городской поликлиники/ Сов. Здравоохранение. 1989. № 2.

6. Сквирская Г. П. / О развитии стационарзамещающих форм организации и оказания медицинской помощи населению / Здравоохранение. 2000. № 1.

7. Клюшин Д. А., Петушин Ю. И. / «Доказательная медицина. М.: Диалектика». 2007.

8. Тубольцев А. М., Смеянов В. А. / «Актуальные проблемы транспортной медицины». № 2, Июнь 2002 г. «Организация работы дневного стационара в условиях поликлиники». Контактная информация: Ушакова Зинаида Павловна – тел. (3452) 20-03-30. E-mail: viking49@inbox.ru Сведения об авторах: Ушакова Зинаида Павловна – хирург ООО «ПКД им. Е. М. Нигинского», г. Тюмень; Игошева Лариса Маратовна – зав. хирургическим отделением ООО «ПКД им. Е. М. Нигинского», г. Тюмень; Колесникова Светлана Николаевна – к. м. н., врач ультразвукового исследования ООО «ПКД им. Е. М. Нигинского», г. Тюмень; Бухаров Александр Моисеевич – главный врач ООО «ПКД им. Е. М. Нигинского», г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

В помощь практическому врачу

Фаттахов Р. Г., Шарафутдинова Т. В. ФБУН Тюменский НИИ краевой инфекционной патологии Роспотребнадзора, г. Тюмень

ЗАРАЖЕННОСТЬ РЫБ сем. Cyprinidae ЛИЧИНКАМИ OPISTHORCHIS FELINEUS (Rivolta., 1884) В ВОДОЕМАХ РАЗЛИЧНОГО ТИПА НА ТЕРРИТОРИИ СРЕДНЕГО ПРИОБЬЯ В статье описываются результаты многолетних исследований (2005-2012 гг.) в бассейне Средней Оби. Выявлена инвазия язей от 75,0 до 100,0%, ельцов от 70,0 до 90,0% и гольяна озерного от 10,0 до 50,0% личинками возбудителя описторхоза. Уровень инвазии язя и ельца в течение всего периода наблюдений оставался стабильным. У гольяна озерного уровень инвазии паразитами имел заметные колебания. Установлена зависимость зараженности рыб метацеркариями описторхов от характера гидрологического режима водоема. Ключевые слова: рыбы, зараженность, метацеркарии, реки, пойменные водоемы.

Актуальность. Западная Сибирь является крупнейшей в России эндемичной по описторхозу местностью. Здесь, по статистическим данным, регистрируется до 80% всех случаев данной инвазии в стране [7]. Заболеваемость населения постоянно находится на высоком уровне и имеет тенденцию к повышению [1]. Уровень распространения возбудителя описторхоза в популяции карповых рыб является основным фактором, влияющим на заражаемость людей данным гельминтозом. В связи с этим необходимо постоянно вести контроль за уровнем инвазированности рыб. Районы Среднего Приобья относят к наиболее напряженным очагам описторхоза [2]. Высокая зараженность рыб в бассейне Средней Оби отмечается со времени первых исследований в этом регионе [3, 4, 5]. Последние сведения по инвазированности рыб были получены в начале 90-х годов [6] (Фаттахов, 1996). При этом также отмечались высокие показатели инвазии рыб паразитом (80-100%). Цель. Выявить зараженность рыб личинками возбудителя описторхоза в различных по гидрологическому режиму водоемах на протяжении длительного отрезка времени. Задачи. Исследовать рыб из различных по гидрологическому режиму водоемов на наличие личинок возбудителя описторхоза.

Материал и методы. Для определения уровня инвазированности различных видов рыб сем. Cyprinidae метацеркариями описторхов за период с 2005 по 2012 гг. нами исследованы рыбы из русла р. Оби, а также из русел и пойменных водоемов ее левых притоков, впадающих в протоку Юганская Обь – р. Большой Балык и р. Большой Юган. Кроме этого, для исследования были взяты рыбы из русел и поймы притоков р. Большого Балыка (р. Малый Балык, р. Карьеган и р. Пучип), а также из соровых озер и искусственных карьеров. Для определения возраста карповых рыб использовалась методика И. Ф. Правдина (1939). Расчеты по определению количества паразитов в одной рыбе проводились по методике Е. Г. Сидорова (1960). Методом неполного гельминтологического вскрытия были исследованы рыбы из сем. Cyprinidae в возрасте от 1 до 6 лет (4047 экз. язей, 3623 экз. ельца сибирского, 1179 экз. гольяна озерного, 835 экз. плотвы сибирской, 247 экз. карася золотого и серебряного, 128 экз. леща). Исследованные водоемы были подразделены по гидробиологической классификацию С. А. Зернова (1949). Здесь учитывались такие критерии как: 1. Ландшафтная приуроченность водоема и его проточность (водоемы пойменные замкнутые, пойменные сообщающиеся с руслом реки, непой-

Fattakhov R. G., Sharaphutdinova T. V.

CONTAMINATION OF CYPRINIDAE family FISH with OPISTHORCHIS FELINEUS LARVAE (Rivolta. 1884) IN RESERVOIRS OF VARIOUS TYPE IN THE TERRITORY OF middle PRIOBY’e Materials of larvae Opisthorchis felineus presence in fish of the Ob river (Nefteyugansk region) are presented.

Metacercaries were found at Leuciscus idus from 75,0 to 100,0 % , Leuciscus leuciscus baicalensis from 70,0 from to 90,0 %, Phoxinus percinurus from 10,0 to 50,0 %, and number of the investigated. Dependence of contamination of fishes by metatserkariya Opisthorchis felineus from character of a hydrological mode of a reservoir is established.

Key words: fish, contamination, metacercariya, river, inundated reservoirs. Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

147

В помощь практическому врачу

ные колебания язя по годам (табл. 1). Самые низкие показатели экстенсивность инвазии наблюдались в 2009-2010 гг. Такая же тенденция зараженности отмечается и у ельца.

менные, проточные и т. д.).

2. Степень сезонного пересыхания (водоемы непересыхающие, полупересыхающие.

3. Характер донных и прибрежных грунтов (песчаные, супесчано-илистые, илистые с разной степенью заиливания).

4. Характер фитоценозов (выраженность ярусов макрофитов, видовое разнообразие водной растительности). Проточные водоемы.

1. Русла крупных рек и проток (русло р. Оби и протока Юганская Обь). Для основного русла Оби и Юганской Оби характерны пологие песчаные берега, песчаный либо илистопесчаный донный грунт, бедный видовой состав высшей водной растительности.

2. Русла малых рек (рр. Карьеган, Пучип, Пытьях). Малые непересыхающие притоки рек, русла которых часто распадаются на рукава с медленным течением песчано-илистым или илистым дном. Встречаются как участки с умеренным зарастанием макрофитов (осока, камыш, стрелолист), так и участки, полностью лишенные растительности. Пойменные водоемы.

1. Пойменные водоемы непересыхающие или пересыхающие частично водоемы, постоянно сообщающиеся с руслом реки (пойменные водоемы рек Б. Балык, Карьеган, Пучип, Пытьях, Б. Юган). Водоемы располагаются на расстоянии 0,5-5 км от русла. Для данного типа водоемов характерны пологие песчано – илистые и илистые берега, обилие водной растительности (осока, стрелолист, элодея, кубышка, ряска, зеленые водоросли), разнообразие гидробионтов и отсутствие течения.

2. Пойменные озера, непересыхающие или частично пересыхающие, сообщающиеся с руслом реки во время паводков (в бассейне рр. Большой Балык, Малый Балык, Карьеган, Пучип, Пытьях). Прибрежный грунт песчаный, песчано-илистый, а донный – песчано-илистый или илистый с разной степенью заиливания. Отсутствие течения. Обилие водной растительности (осока, стрелолист, элодея, кубышка, ряска, зеленые водоросли).

3. Заморные пойменные озера в бассейне р. Большой Балык, р. Малый Балык, р. Карьеган, р. Пучип. р. Пытьях. Отсутствие течения. Для водоемов данного типа характерны пологие песчано-илистые или илистые берега, илистый донный грунт, обилие водной растительности (осока, камыш, стрелолист, элодея, кубышка, ряски, зеленые водоросли). Результаты и обсуждение. Среди исследованных видов рыб за период с 2005 по 2012 год наибольшая экстенсивность инвазии отмечена у язя, показатели которого колебались от 90,0 до 100,0%. Ниже показатели у ельца от 70,0 до 90,0%. В наименьшей степени поражен гольян озерный от 8,0 до 50,0%. У плотвы, леща, золотого и серебряного карасей инвазия личинками описторхов не выявлена. Многолетние исследования выявили незначитель-

Для озерного гольяна характерны были заметные колебания в показателях по годам. При этом у него также одновременно с язем и ельцом уровень зараженности снизился в 2009-2010 гг. В уловах язь и елец встречались в русле Оби, ее притоков и пойменных водоемах постоянно соединяющихся с реками в течение всего летнего сезона (табл. 2.). Общая зараженность язя за период работы существенно не зависела от типа водоема. Она колебалась в пределах (90,0-94,0%). Наблюдались небольшие различия по показателям индекса обилия в зависимости от типа водоема. Максимальный показатель индекса обилия отмечен в руслах малых рек, а минимальный в русле Оби. Такая же зависимость наблюдалась и для показателя интенсивности инвазии. Однако, лимиты были самыми высокими в пойменных водоемах. У ельца показатели экстенсивности инвазии не имели существенной разницы во всех водоемах (75,0-81,0%). Индекс обилия у него был самым высоким в пойменных водоемах, а наименьшим в притоках. Интенсивности инвазии также была почти одинаковой во всех типах обследованных водоемов. Лимиты как и у язя возрастали от основного русла к пойменным. Зараженность гольяна личинками описторхов снижалась в водоемах по мере ухудшения в них гидрологических условий. Так в пойменных водоемах, не отшнуровывающихся от русла реки, его инвазированность составляла 50,0%, в водоемах соединяющихся лишь в период половодья 30,0%. В заморных водоемах лишь 10,0%. Количественные показатели имели аналогичную тенденцию. Особенно показатели интенсивности инвазии, которые в заморных, не имеющих связи с руслами рек, водоемах были в 7 раз ниже, чем пойменных соединяющихся с основным руслом. В результате многолетних исследований выявлена высокая инвазированность язя и ельца метацеркариями возбудителя описторхоза. В меньшей степени заражен озерный гольян. У плотвы и леща, золотого и серебряного карасей инвазия не выявлена. Уровень зараженности гельминтом язя и ельца на протяжении

148

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

Таблица 1 Зараженность карповых рыб в возрасте 1-6 лет метацеркариями Opisthorchis felineus (2005-2012 г.)

Год 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Максимальные и минимальные показатели ЭИ в % язь елец гольян озерный 90-100 90 0 80-90 70-80 30-50 75-90 70-80 22-46 76-94 72-86 20-50 80-84 73-80 8-17 78-86 71-80 9-20 90-98 82-87 20-50 90-92 71-80 12-38

В помощь практическому врачу Таблица 2 Зараженность карповых рыб в возрасте 1-6 лет метацеркариями Opisthorchis felineus в водоемах различного типа (2005-2012 г.) Экстенсивность инвазии, Интенсивность Лимиты Индекс обилия % инвазии (экз.) Русла крупных рек и проток (р. Обь, протока Юганская Обь) язь 1057 90,0±0,9 % 423 470 54-1026 елец 1164 75,0±1,3% 589 632 62-1248 плотва 170 0 – – – лещ 128 0 – – – Русла малых рек (Карьеган, Пучип, Пытьях) язь 1286 91,0± 0,8% 512 582 48-1168 елец 977 80,0± 1,3% 507 634 66-1254 плотва 148 0 – – – Пойменные мелкие непересыхающие или пересыхающие частично водоемы, сообщающиеся с руслом реки (в бассейне рр. Большой Балык, Малый Балык, Карьеган, Пучип, Пытьях) язь 1704 94,0± 0,6% 489 500 104-1364 елец 1482 81,0±1,0% 765 620 136-1536 плотва 231 0 – – – гольян озерный 240 50,0± 3,2% 35 70 26-184 Пойменные озера, непересыхающие или частично пересыхающие, сообщающиеся с руслом реки во время паводков (в бассейне рр. Большой Балык, Малый Балык, Карьеган, Пучип, Пытьях) 286 0 – – плотва сибирская 436 30,0± 2,2% 12 40 10-114 гольян озерный Кол-во исслед. рыб

карась золотой, серебряный гольян озерный карась золотой, серебряный

135

0

–

–

Заморные пойменные озера (в бассейне рр. Большой Балык, Малый Балык, Карьеган, Пучип, Пытьях) 503 10,0± 1,3% 1 10 112

0

периода наблюдений имеет незначительные колебания погодам. У гольяна отмечаются более заметные колебания в уровне зараженности, но в целом тенденция такая же, как и у язя и ельца. В водоемах с различным типом гидрологического режима рыбы наиболее заражены в малых реках и пойменных водоемах. При этом особенно заметна эта зависимость выражена у гольяна. Сходные показатели инвазированности в разных типах водоемов у язя и ельца, вероятно, связаны с их их интенсивными миграциями, что выравнивает эти показатели. У гольяна эти показатели различаются в силу их оседлого обитания и поэтому более длительного контакта. Однако экстенсивные и интенсивные показатели зараженности у первых двух видов выше, что очевидно, связано с их более интенсивным контактом с первым промежуточным хозяином паразита. Соответственно для выявления мест инвазирования рыб личинками описторхов предпочтительнее выбирать виды, характеризующиеся отсутствием или малыми миграциями. ЛИТЕРАТУРА 1. Климшин А. А. Зараженность рыб бассейна Средней Оби метацеркариями описторхиса. Проблемы природной очаговости гельминтозов человека. 1969. Тюмень. С. 69-70.

2. Основные направления профилактики инфекционных и пара-

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

–

–

– 4-18 –

зитарных заболеваний. Мат-лы Х съезда Всероссийского об-ва эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. 2012. 87 с.

3. Cкрябин к. И. Описторхоз, как санитарная и социальноэкономическая проблема советского Севера. Мед. паразитология и паразитарные болезни. 1932. Вып. 3-4. С. 121-122.

4. Степанова. Т. Ф. Особенности описторхоза у коренного и пришлого населения сибирского севера. Тюмень. 2001. 100 с.

5. Филатов В. Г., Скареднов Н. И. Региональные особенности описторхоза: Сб. науч. работ. Омск, 1985. С. 8-19.

6. Фаттахов. Р. Г Экология паразитарных систем описторхид ОбьИртышского бассейна в условиях антропопрессии. Автореф дис… д. б. н. Тюмень. 1996. Тюмень. 50 с.

7. Ясинский А. А., Немировская А. И., Некипелов В. Я. и др. Мед. паразитология и паразитарные болезни. 1978. № 2. С. 3-9. Контактная информация: Фаттахов Раиль Габдулхакович – тел. 8-919-954-53-51.

E-mail: Fattakhov@list.ru. Сведения об авторах: Фаттахов Раиль Габдулхакович – главный научный сотрудник ФБУН Тюменский НИИ краевой инфекционной патологии Роспотребнадзора, г. Тюмень. Шарафутдинова Т. В. – младший научный сотрудник Тюменский НИИ краевой инфекционной патологии Роспотребнадзора, г. Тюмень.

149

В помощь практическому врачу

Шабалкова Д. О., Бакулина И. П. ГОУ ВПО Тюменский государственный университет Институт права, экономики и управления, г. Тюмень

Государственная политика России в области здравоохранения на современном этапе В современный период осуществляется масштабное реформирование области здравоохранения. Соответственно, большую значимость приобретает проводимая государством политика в этом направлении. Целью данной статьи является анализ проводимой государственной политики России в области здравоохранения. Ключевые слова: государственная политика, здравоохранение, охрана здоровья, медицинская помощь, государственная программа.

Актуальность. Конституцией Российской Федерации закреплено право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. При этом медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции). Обеспечение проведения в государстве единой государственной политики в области здравоохранения возложено на Правительство Российской Федерации. Координация вопросов здравоохранения относится к совместному ведению Федерации и ее субъектов. В настоящее время в России происходят кардинальные изменения, затрагивающие сферу здравоохранения. Проводимая государственная политика в рассматриваемой сфере нацелена главным образом на профилактику и предотвращение роста уровня социально-опасных заболеваний. Как справедливо отмечают Иоголевич Н. И., Галюкова М. И.: «здоровье населения и здравоохранение считаются важнейшими компонентами политической системы любого цивилизованного государства, влияющими на все стороны его социально-экономической деятельности» [1]. Уже в указе Президента Российской Федерации от 12.05.2009 № 537 «О Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года» прослеживается обращение законодателя к детальному рассмотрению вопросов и проблем относительно здравоохранения.

Так, в частности, были определены стратегические цели обеспечения национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации. Среди них выделены следующие: увеличение продолжительности жизни, снижение инвалидности и смертности; совершенствование профилактики и оказания своевременной квалифицированной первичной медико-санитарной и высокотехнологичной медицинской помощи; совершенствование стандартов медицинской помощи, а также контроля качества, эффективности и безопасности лекарственных средств. Прямое негативное воздействие на обеспечение национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации, как указано в Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года, оказывают низкие эффективность системы медицинского страхования и качество подготовки и переподготовки специалистов здравоохранения, недостаточный уровень социальных гарантий и оплаты труда медицинских работников и финансирования развития системы высокотехнологичной медицинской помощи, незавершенность формирования нормативной правовой базы здравоохранения в целях повышения доступности и реализации гарантий обеспечения населения медицинской помощью. В 1994 году Кузьменко М. М. выразил свое мнение о том, что «существующая сеть объектов здравоохранения не в состоянии обеспечить граждан России такой помощью, уровень и качество которых соответствовали бы помощи, предоставляемой населению промышленно развитых стран» [2].

Shabalkova D. O., Bakulina I. P.

Russian public policy in health-care system at the present stage.

The large-scale reform of the health care system is being conducted currently in this country. Accordingly, the state policy in this area is becoming more and more significance. The purpose of this article is to analyze the pursued state policy in the Russian health care system.

Key words: state policy, health care, health protection, medical assistance, state program.

150

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

В помощь практическому врачу

Представляется, что и на сегодняшний день остаются серьезные нерешенные проблемы относительно качества и уровня услуг, оказываемых населению в области здравоохранения. Полагаем, необходимо переходить на новейшее медицинское оборудование, повышать профессионализм персонала этой сферы, создавать мотивацию для специалистов, обеспечивать бесплатной необходимой помощью население, совершенствовать нормативноправовую базу относительно вопросов здравоохранения и проводимой государственной политики. Многие ученые и практики также обращают внимание на ряд острых проблем в области здравоохранения, которые стали очевидными и требуют незамедлительного разрешения. К примеру, Хасанов Ф. З. призывает к безотлагательному решению проблем, к числу которых относятся: «декларативность государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, их несбалансированность с имеющимися финансовыми ресурсами; отсутствие национальной доктрины охраны здоровья населения страны, системы государственных приоритетов охраны здоровья людей; отставание законодательной базы от нужд развития здравоохранения; неэффективность сложившейся бюджетно-страховой системы финансирования здравоохранения, которая не способна обеспечивать рациональное использование средств для повышения доступности и качества медицинской помощи, преодоления структурных диспропорций в отрасли; низкая эффективность использования имеющегося ресурсного потенциала систем здравоохранения, первичного амбулаторно-поликлинического звена, неоправданно медленные темпы структурных преобразований в отрасли; недостаточно эффективная организация оказания первичной медико-санитарной помощи; низкая мотивация организаций и работников здравоохранения к качественной работе и профессиональному росту; большой отток кадров из первичного звена и экстренных служб; значительный износ основных фондов» [3]. Что касается самого термина «государственная политика в области здравоохранения», то, не смотря на его частое упоминание в нормативно-правовых актах, разъяснения данного термина в законодательстве до сих пор не дано. Полагаем, что необходимо законодательное закрепление содержания данного термина, поскольку иначе это способно привести к неоднозначному его пониманию и, соответственно, – расхождению в толковании. Считаем, что государственная политика в области здравоохранения подразумевает собой целый комплекс мер со стороны государства, последовательно направленный, прежде всего, на санитарное просвещение населения, профилактику заболеваний, оказание медицинской помощи гражданам, подготовку специалистов в данной области, развитие материальнотехнической базы системы здравоохранения.

Отдельно обращаем внимание на необходимость продолжения изучения международного опыта по этому направлению, научных разработок по отдельным вопросам здравоохранения. Государственная политика, проводимая на современном этапе развития, прослеживается через ряд нормативно-правовых актов. Особую значимость среди них представляет Указ Президента Российской Федерации от 07.05.2012 № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения». Согласно данному Указу в целях дальнейшего совершенствования государственной политики в сфере здравоохранения, направленной на сохранение и укрепление здоровья граждан Российской Федерации, увеличение продолжительности их жизни, Правительству Российской Федерации необходимо: а) обеспечить к 2018 году: – снижение смертности от болезней системы кровообращения до 649,4 случая на 100 тыс. населения; – снижение смертности от новообразований (в том числе от злокачественных) до 192,8 случая на 100 тыс. населения; – снижение смертности от туберкулеза до 11,8 случая на 100 тыс. населения; – снижение смертности от дорожно-транспортных происшествий до 10,6 случая на 100 тыс. населения; – снижение младенческой смертности, в первую очередь за счет снижения ее в регионах с высоким уровнем данного показателя, до 7,5 на 1 тыс. родившихся живыми; – доведение объема производства отечественных лекарственных средств по номенклатуре перечня стратегически значимых лекарственных средств и перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов до 90 процентов; б) разработать и утвердить до 01.03.2013 комплекс мер, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи населению на основе государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения»; в) разработать и утвердить до 01.01.2013 Стратегию развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года; г) обеспечить до 01.11.2012 разработку и внесение в Государственную Думу Федерального Собрания Российской Федерации проекта федерального закона о защите здоровья населения от последствий потребления табака. Более того, Правительству Российской Федерации совместно с органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации поручено: – обеспечить дальнейшую работу, направленную на реализацию мероприятий по формированию здорового образа жизни граждан Российской Федерации, включая популяризацию культуры здорового питания, спортивно-оздоровительных

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

151

В помощь практическому врачу

программ, профилактику алкоголизма и наркомании, противодействие потреблению табака; – разработать до 01.01.2013 с участием общественных организаций Стратегию лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года и план ее реализации; – утвердить до 01.07.2012 план мероприятий по реализации Основ государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 года; – разработать до 01.05.2013 комплекс мер по обеспечению системы здравоохранения Российской Федерации медицинскими кадрами, предусмотрев принятие в субъектах Российской Федерации программ, направленных на повышение квалификации медицинских кадров, проведение оценки уровня их квалификации, поэтапное устранение дефицита медицинских кадров, а также дифференцированные меры социальной поддержки медицинских работников, в первую очередь наиболее дефицитных специальностей; – завершить до 01.01.2016 модернизацию наркологической службы Российской Федерации. На данный момент Министерством здравоохранения Российской Федерации разработана государственная программа «Развитие здравоохранения в Российской Федерации». Именно эта программа является ключевым инструментом реализации государственной политики в сфере здравоохранения. В рамках Программы предполагается действие целого ряда подпрограмм. В числе них следующие: – профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медикосанитарной помощи; – совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, медицинской эвакуации; – развитие и внедрение инновационных методов диагностики, профилактики и лечения, а также основ персонализированной медицины; – охрана здоровья матери и ребенка; – развитие медицинской реабилитации и санаторнокурортного лечения, в том числе детям; – оказание паллиативной помощи, в том числе детям; – кадровое обеспечение системы здравоохранения; – развитие международных отношений в сфере охраны здоровья; – экспертиза и контрольно-надзорные функции в сфере охраны здоровья; – медико-санитарное обеспечение отдельных категорий граждан; – управление развитием отрасли. Представляется, что весьма положительным фактором является разработка указанной Программы,

охватывающей массивный пласт правоотношений в области здравоохранения. Реализация Программы будет способствовать комплексному, планомерному и эффективному проведению государственной политики в этом направлении. Согласно официальным статистическим данным, с 1990 по 2011 годы существенно возросло число случаев заболеваний, приводящих к смерти. Число случаев заболеваний системы кровообращения возросло в 2 раза, онкологических – на 60%. Число болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, приводящих к инвалидности, возросло в 2 раза. В структуре заболеваемости преобладают болезни органов дыхания (24,3%) и болезни системы кровообращения (14,2%). Были достигнуты и некоторые положительные результаты. Например, произошел перелом в тенденции снижения численности населения – в 2011 году был обеспечен рост численности населения на 165 тыс. человек (в период 2000-2005 годов численность населения уменьшалась на 700 тыс. человек ежегодно). Было достигнуто увеличение рождаемости – в 2011 году родилось 1 793,8 тыс. детей, что на 0,2% больше, чем в 2010 году. Снизились показатели смертности - общий показатель смертности, то есть число умерших от всех причин на 1 000 человек, в 2011 году составил 13,5 (в 2010 году – 14,2), что отражает положительную динамику. Произошло снижение показателей младенческой смертности – младенческая смертность на 1 000 родившихся живыми в 2011 году снизилась на 2,3% по сравнению с 2010 годом и составила 7,4 на 1 000 родившихся живыми. Наблюдается повышение эффективности скорой медицинской помощи – по сравнению с 2006 годом количество смертей в машинах скорой помощи снизилось практически в 10 раз. Отмечается и увеличение ожидаемой продолжительности жизни. В период 2006-2011 годов ожидаемая продолжительность жизни увеличилась с 65,3 лет до 70,3 лет [4]. Эти показатели показывают благоприятные тенденции для России по ряду направлений. Но, между тем, такие показатели продолжают оставаться на более низком уровне, чем во многих европейских странах. Таким образом, на современном этапе развития осуществляется масштабное реформирование в области здравоохранения. Принято большое количество нормативных актов по указанному направлению, реформирование продолжается. Нуждается в законодательном разъяснении термин «государственная политика в области здравоохранения». При этом следует учитывать, что важно не только декларативно провозглашать такую государственную политику, но и действительно претворять ее в жизнь, посредством системы мер политического, экономи-

152

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

В помощь практическому врачу

ческого, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера в области здравоохранения. От состояния системы здравоохранения зависит здоровье нации, продолжительность жизни каждого человека и, в целом, социальная защищенность граждан в государстве. Это крайне важно. ЛИТЕРАТУРА 1. Иоголевич Н. И., Галюкова М. И. Анализ нормативно-правового обеспечения современной системы здравоохранения // Медицинское право. № 1. 2011. С. 3.

2. Кузьменко М. М., Баранов В. В., Шиленко Ю. В. Здравоохранение в условиях рыночной экономики / под ред. Э. А. Нечаева, Е. Н. Жильцова. М.: Медицина, 1994. С. 6.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

3. Хасанов Ф. З. Современная государственная политика России в области здравоохранения: автореф. дис. … канд. полит. наук: 23. 00. 02. Башкирский гос. ун-т. Уфа, 2012. С. 11-12.

4. Официальный сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации // http://www. rosminzdrav.ru. Контактная информация: Шабалкова Дарья Олеговна – тел. 8 -904-490-57-66 Сведения об авторе: Шабалкова Дарья Олеговна – магистрант кафедры административного и финансового права, Тюменский государственный университет, Институт права, экономики и управления, г. Тюмень, Бакулина Ирина Петровна – кандидат юридических наук, доцент кафедры административного и финансового права ТюмГУ, г. Тюмень.

153

Обзоры Бердичевский В. Б., Павлова И. В., Ильясов С. Ж., Биктимиров А. Р., Чуркин С. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

АВТОНОМНЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ Представлены современные данные о нейрогенных механизмах регуляции функций мочевого пузыря. Обсуждается влияние медиаторов симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы на процессы накопления, удержания и опорожнения мочевого пузыря. Рассматриваются основы медикаментозного лечения нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей путем комбинации холиноблокаторов и альфа-адреноблокторов, вызывающих химическую «денервацию» мочевого пузыря. Дискутируются возможные механизмы автономного нервного обеспечения функции нижних мочевых путей медиаторами метасимпатической нервной системы. Ключевые слова: вегетативная нервная система, нейрогенный мочевой пузырь.

Актуальность. В специальной литературе последних лет активно обсуждается нейрогенная теория возникновения дисфункции нижних мочевых путей.

[1, 2, 3, 25]. Предложена и принята международная классификация. Разработаны и утверждены принципы патогенетически обоснованного лечения. Вместе с тем констатировано, что оптимальной лекарственной терапии нейрогенного нарушения мочеиспускания в нестоящее время не существует [4, 10, 15, 26]. Максимальный эффект имеет место при комбинированной терапии этого вида патологии. Из всех препаратов, доступных для лечения нейрогенного нарушения мочеиспускания, самым эффективными признаны холиноблакторы, снижающие гиперактивность детрузора и улучшающие его резервуарные функции. Альфа-адреноблокаторы, снижающие проявление дисрефлексии детрузора и улучшающие его эвакуационные свойства. Ботулотоксин вводимый в детрузор, снижающий его гиперактивность и улучшающий резервуарные функции. Ботулотоксин вводимый в наружный сфинктер мочевого пузыря, снижающий проявления дисрефлексии детрузора и улучающий его эвакуационные свойства [2, 7, 12, 19]. Существует

целый ряд препаратов, способных так же вызвать или усилить сокращение детрузора, а комбинация их обеспечить возобновление или улучшить мочеиспускание. Однако учитывая частые и серьезные побочные эффекты от проводимого этими препаратами лечения, Европейское и Российское сообщество урологов не поддерживает их применение [2, 20, 22, 27]. Все препараты с доказанной эффективностью при лечении нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей, максимально парализуют передачу нервных импульсов и приводят к временной вегетативной «денервации» органа. [18, 19] Можно полагать, что, ограждая мочевой пузырь от дисадаптивного влияния вегетативной, а частично и центральной нервной системы, проводимая терапия создает предпосылки для адекватного самостоятельного управления функции мочевого пузыря его собственным нервным аппаратом [5, 9, 15, 24]. А существует ли полноценный собственный аппарат нейрогенного обеспечения функции нижних мочевых путей? Согласно классическим представлениям, в процессе эволюции первоначально сформировавшаяся примитивная нервная система разделилась на анималь-

Berdichevsky V. B., Pavlova I. V., Ilyasov S. J., Biktimirov A. R., Churkin S. V.

Autonomous urinary bladder Modern data on the mechanisms of regulation of neurogenic bladder function. We discuss the effect of mediators of sympathetic and parasympathetic divisions of the autonomic nervous system in the processes of accumulation, retention and emptying of the bladder. The basics of medical treatment of neurogenic lower urinary tract dysfunction through a combination of anticholinergics and alpha adrenobloktorov causing chemical 'denervation' of the bladder. Possible mechanisms are discussed to ensure the autonomic nervous function of the lower urinary tract metasimpaticheskoy mediators of the nervous system.

Key words: autonomic nervous system, overactive bladder.

154

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

ОБЗОРЫ

ную и вегетативную нервные системы. Анимальная нервная система, связанная с деятельностью органов чувств и произвольной скелетной мускулатуры, обеспечивала приспособление организма к действию факторов окружающей среды. Ее функции контролируются сознанием. Вегетативная нервная система, регулируя деятельность внутренних органов, обеспечивала сохранение постоянства внутренней среды организма. В ответ на негативное влияние внешних факторов она, мобилизуя адаптацонно – компенсаторные механизмы организма, способствовала выполнению функций анимальной нервной системы. При этом деятельность вегетативной нервной системы осуществлялась без участия сознания. Симпатическая часть автономной нервной системы, брала на себя адаптацию организма к условиям внешней среды. Парасимпатическая часть автономной нервной системы, способствовала сохранению постоянства внутренней среды организма. Метасимпатическая часть автономной нервной системы, обеспечивала врожденный автоматизм органа и являлась эволюционно самой древней частью вегетативной системы. Сфера ее иннервации ограничена и охватывает сугубо полый орган. Эта автономия интрамуральных ганглиев, имея полный набор необходимых для самостоятельной рефлекторной деятельности звеньев – сенсорного, ассоциативного, эффекторного, представляет собой как бы собственный «мозг» органа [13, 14] В эксперименте показано, что, обладая значительной независимостью от центрального и периферического регулирования, метасимпатическая нервная система способна осуществлять адекватную рефлекторную деятельность органа при полной его денервации. Так, свеже экстирпированный мочевой пузырь животного при достаточном наполнении через уретру теплым солевым раствором, способен к спонтанному опорожнению. Не все ученые готовы признать выделение метасимпатической нервной системы в самостоятельный раздел нервной системы, считая ее честью парасимпатической иннервации мочевого пузыря. Однако наличие у органа существенных автономных свойств ни кто не отрицает [8, 17, 18]. Анализируя данные современной научной литературы посвященной этой проблеме, весь механизм накопления и опорожнения мочевого пузыря схематично нами представляется следующим образом. В процессе физиологического обеспечения работы нижних мочевых путей, организм человека создает и поддерживает определенный тонус поперечно-полосатых мышц передней стенки живота и промежности. В этих комфортных условиях, исходя из наличия автономных свойств, мочевой пузырь медленно накапливает мочу в расслабленный резервуар детрузора. Соматовисцеральный рефлекс обеспечивает процесс удержания поступившей на хранение мочи посредством повышенного тонуса внутреннего и наружного сфинктеров мочевого пузыря, а так же исходным тонусом мышц промежности [1, 8, 9, 19].

Физиологический тонус поперечно полосатых мышц тела человека указывает на адекватную работу головного мозга, в рамках сознательного контроля за функцией нижних мочевых путей, в условиях адаптации организма человека к внешним факторам пребывания. Центральная нервная система одновременно оказывает корректирующее воздействие на работу вегетативную нервной системы, обеспечивающей поддержания гомеостаза, в том числе и резервуарных функций мочевого пузыря. Физиологически преобладает симпатикотония мочевого пузыря. Детрузор расслаблен. Его размер медленно адаптируется под объем поступающей мочи. При этом ведущей функцией симпатической нервной системы является нивелирование внутрипузырного давления путем синхронного увеличения емкости мочевого пузыря. Парасимпатическая нервная система находится в угнетенном состоянии. Она не посылает импульсы на сокращение детрузора и расслабление внутреннего сфинктера. Все системы регулирующие накопления и удержание мочи находятся в состоянии функционального равновесия [13, 14, 15]. Мочевой пузырь наполняется мочой до физиологически приемлемого уровня. Нервные импульсы об этом по латеральным канатикам спинного мозга поступают в парацентральные дольки больших полушарий, при этом часть импульсов переходит на противоположную сторону. Осознанная регуляция мочеиспускания осуществляется благодаря нервной импульсации от двигательной зоны коры больших полушарий к мотонейронам передних рогов сегментов S3-S4. Головной мозг с целью инициации акта мочеиспускания дает команду мышцам брюшного пресса на сокращение, и одновременно мышцам наружного сфинктера мочевого пузыря для беспрепятственного обеспечения этого процесса. Реализуется сомато-висцеральный рефлекс. Эта импульсация одновременное оказывает пусковое воздействие на метасимпатическую часть нервной системы мочевого пузыря и корректирующее на другие вегетативные центры. Симпатическое доминирование угасает, и нижние мочевые пути переходят под влияние парасиматической иннеравции. Наступает фаза парасимпатикотонии мочевого пузыря. Под влиянием ацетилхолина, детрузор сокращается, внутренний сфинктер мочевого пузыря расслабляется. Все происходит быстро, синхронно и весь объем накопленной мочи покидает мочевой пузырь [2, 6, 12]. Головной мозг информируется органами внешнего контроля (слух, зрение, тактильные ощущения) о завершении акта мочеиспускания. Висцеро-соматический рефлекс побуждает к сокращению мышц промежности и расслаблению передней брюшной стенки, с последующим переводом их в режим физиологического тонуса. Одновременно автономные функции мочевого пузыря ставятся под охрану вегетативных центров, сопровождающих новый процесс наполнения мочевого пузыря в рамках поддержания гомеостаза организма человека [2, 11, 29]. Активация того или иного звена нервной системы определяет функциональный статус нижних мочевых

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

155

ОБЗОРЫ

чивает функции приближенные к физиологическим? Вместо ожидаемого паралича гладкой мускулатуры, он накапливает, удерживает и эффективно изгоняет накопившуюся мочу. Ответ может быть только один. Автономный мочевой пузырь, как впрочем, и другие полые органы, имеющие гладкую мускулатуру, снабжен самодостаточной автономной иннервацией. При этом метасиматическая вегетативная нервная система, по всей видимости, обладает своими, отличными от других медиаторами. Они не блокируются известными химическими и токсическими факторами. Их поиск и идентификация имеют огромный клинический интерес. А практическое применение поможет избавить пациентов не только от проявлений нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, но и от побочных эффектов классического медикаментозного лечения.

путей. В жизненном пространстве человека доминирует система удержания мочи, преимущественно регулируемая симпатическим отделом вегетативной нервной системы. В симпатическую фазу, норадреналин стимулирует b-адренорецепторы, что сопровождается дилятацией детрузора и сокращением замыкательного аппарата шейки мочевого пузыря. Осознанное ощущение полноты мочевого пузыря опосредовано растяжением стенки органа возрастающим объемом мочи в фазу наполнения [13, 15, 17]. Головной мозг снабжен органами внешнего контроля, которые оценивают сложившуюся жизненно важную ситуацию. Если существуют на данный отрезок времени для конкретного индивидуума приемлемая обстановка, то головной мозг, ощущающий позыв на мочеиспускание, конкретными действиями инициирует начало акта мочеиспускания. Одновременно плавно напрягаются мышцы живота, иннервируемые межреберными нервами, и расслабляются мышцы промежности. Это осознанный и управляемый этап мочеиспускания. Далее этот соматический импульс подавляет симпатическое доминирование над мочевым пузырем, обеспечивающим медленное накопление мочи, и активизирует парасимпатическое влияние на орган. Медиатором акта опорожнения мочевого пузыря является ацетилхолин. Он стимулирует холинэргические рецепторы парасимпатических нервов обеспечивающих сокращение детрузора и расслабление замыкательного аппарата для быстрого и исчерпывающего опорожнения органа. Известно, что непосредственно постганглионарными нервными окончаниями чувствительными к медиаторам передачи нервного импульса иннервируются только некоторые гладкомышечные клетки мочевого пузыря, называемые ключевыми клетками. Остальные активируются от ключевых клеток путем непосредственного контакта с ними [8, 18, 19 ]. Восстановление пузырного рефлекса в позднем периоде после травмы при полном анатомическом перерыве спинного мозга известное в клинике явление. По мнению одних авторов, это происходит за счет спинальной рефлекторной дуги. И нет основания говорить о формировании истинного автоматизма мочевого пузыря и классифицировать его как автономную форму мочевого пузыря [6, 7, 9, 11, 16, 21]. По мнению других исследователей, при сохранении функции интрамуральных ганглиев, возможно восстановление рефлекторного опорожнения мочевого пузыря. Он начинает функционировать в «автономном» режиме, но не за счет спинальной рефлекторной дуги, а в связи с сохранением функции интрамуральных ганглиев [8, 11, 13 ]. Эффективность медикаментозной терапии нейрогенной дисфункции мочевого пузыря опосредована химической блокадой нервных окончаний чувствительных к импульсации медиаторов симпатической и парасимпатической нервной системы [1, 2, 21]. Ботулинический анатоксин вызывает их временную гибель [ 7, 12, 23]. Остается открытым вопрос. Как в этих условиях мочевой пузырь обеспе-

1. Аль-Шукри С. Х., Кузьмин И. В. Гиперактивность детрузора и ургентное недержание мочи: пособие для врачей. СПб., 2001. 40 с.

2. Аляев Ю. Г., Григорян В. А., Гаджиева З. К. Расстройства мочеиспускания М.: Литера. 2006. 160 с.

3. Аполихин О. И., Сивков А. В., Ромих В. В. Уродинамические эффекты применения высоких доз М-холинолитика у пациентов с детрузорной гиперактивностью на фоне нейропатии. В кн.: Материалы пленума правления Российского об-ва урологов. Кисловодск, 2011. С. 73-74.

4. Борисов В. В., Акарачкова Е. С. Шварков С. Б. Значение дисфункции вегетативной нервной системы при идиопатическом гипеактивном мочевом пузыре у женщин // Урология. 2012. № 1. С. 33-37.

5. Газимагомедов Г. А., Магомедов А. А., Мирошкина Е. Е. Эффективность омника и везикара при гиперактивном мочевом пузыре В кн. Материалы XII съезда Российского общества урологов. М., 2012. 219 с.

6. Давидов М. И. Нейрогенная острая задержка мочеиспускания. В кн.: Материалы пленума правления Российского об-ва урологов. Кисловодск, 2011. С. 57-60.

7. Ибрагимов А. Р., Ромих В. В., Мудрая И. С. Исследование состояния вегетативной нервной системы у пациентов с нейрогенными нарушениями мочеиспускания при лечении ботулиническим токсином. В кн. Материалы XII съезда Российского общества урологов. М., 2012. С. 220-221.

8. Кирпатовский В. И., Мудрая И. С., Кабанов И. В. Спонтанная ритмическая активность мочевого пузыря (физиологические значение, вегетативная регуляция) В кн. Материалы XII съезда Российского общества урологов. М., 2012. С. 221-222.

9. Куприн В. Н., Белова А. Н. Нейроурология. Руководство для врачей. М.: Антидор. 2005. 464 с.

10. Лопаткин Н. А., Салюков Р. В. Урологическая реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга. В кн.: Материалы пленума правления Российского о-ва урологов. Кисловодск, 2011. С. 60-67.

11. Морозов В. И., Ахунзянов А. А., Билялов М. Г., Байбиков Р. С. Неврологические аспекты нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Казань, 1999. С. 28-33.

12. Мазо Е. Б., Кривобородов Г. Г. Гиперактивный мочевой пузырь М.: Вече. 2003. 75 с.

13. Ноздрачев А. Д., Сотников О. С. Метасимпатическая система мозга. В кн.: Доклады Академии Наук. 2006. Т. 409. С. 707-709.

156

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

ЛИТЕРАТУРА

ОБЗОРЫ 14. Покровский М. В., Коротько Г. Ф. Физиология человека. В 2-х тт. М.: Медицина 1997. 267 с.

15. Пушкарь Д. Ю. Гиперактивный мочевой пузырь у женщин. М.: МЕД пресс- информ. 2003. 160 с.

16. Салюков Р. В., Бушков Ф. А., Пеньков Е. М., Дутикова Е. М. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря при высоком уровне позвоночно-спинномозговой травмы. В кн.: Материалы пленума правления Российского о-ва урологов. Кисловодск, 2011. С. 157-158.

17. Тишевский И. А. Анатомия центральной нервной системы. Челябинск: Изд. ЮУрГУ. 2000. 131 с.

18. Физиология человека / Под ред. акад. РАМН А. Агаджаняна и проф. В. И. Циркина. М.: Медицинская книга. 2003. 302 с.

19. Abrams P., Cardozo L., Fall M., Griffiths D., Rosier P., Ulmsten U., van Kerrebroeck P., Victor A., Wein A. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: Report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society // Neurourol Urodyn. 2002. № 21 (2). Р. 167-78.

20. Bonniaud V, Jackowski D, Parratte B, et al. Quality of life in multiple sclerosis patients with urinary disorders: discriminative validation of the English version of Qualiveen // Qual Life Res. 2005. № 14 (2). Р. 425-31.

21. Bradley W. E., Timm G. W., Scott F. B. Innervation of the detrusor muscle and urethra // Urol Clin North Am. 1974. № 1 (1). Р. 3-27.

22. Cain M. P., Wu S. D., Austin P. F., Herndon C. D., Rink R. C. Alpha blocker therapy for children with dysfunctional voiding and urinary retention // J Urol. 2003. № 4. Р. 1516-7.

23. Del Popolo G., Filocamo M. T., Li Marzi V., Macchiarella A., Cecconi F., Lombardi G., Nicita G. Neurogenic detrusor overactivity treated with English Botulinum Toxin A: 8- year experience of one single centre // Eur Urol. 2008. May № 53 (5). Р. 1013-19.

24. Marschall-Kehrel D, Roberts RG, Brubaker L. Patient-reported outcomes in overactive bladder: the influence of perception of condition and expectation for treatment benefit // Urology 2006. № 68 (2Suppl). Р. 29-37.

25. Weld KJ, Graney MJ, Dmochowski RR. Differences in bladder compliance with time and associations of bladder management with compliance in spinal cord injured patients // J Urol. 2000 № 163(4). Р. 1228-33.

26. Whiteneck G, Meade MA, Dijkers M, et al. Environmental factors and their role in participation and life satisfaction after spinal cord injury // Arch Phys Med Rehabil. 2004. № 85(11). Р. 1793-803.

27. Wyndaele J. J., Castro D., Madersbacher H., Chartier-Kastler E., Igawa Y., Kovindha A., Radziszewski P., Stone A., Wiesel P. Neurologic urinary and faecal incontinence. In: Abrams P, Cardozo L., Khoury S., Wein A., eds. Incontinence. Plymouth // Health Publications. 2005. Р. 1061-2.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

157

Контактная информация: Бердичевский Вадим Борисович – тел.: 8-904-491-22-77.

E-mail: Doctor_BBA@mail.ru. Сведения об авторах: Бердичевский Вадим Борисович – к. м. н., врач уролог «Федеральный центр нейрохирургии» Минздрава России, Биктимиров Артур Рамильевич – врач нейрохирург «Федеральный центр нейрохирургии» Минздрава России, Чуркин Сергей Васильевич – врач нейрохирург «Федеральный центр нейрохирургии» Минздрава России, Павлова Ирина Валерьевна – врач уролог, аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, Ильясов Сулен Женисович – врач уролог, аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней ВБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России.

ОБЗОРЫ

Зотов П. Б. ГБУЗ ТО «Областная клиническая психиатрическая больница», г. Тюмень

«Жизнь после смерти» в суицидологической практике психотерапевта Феномен «посмертного существования» присутствует у отдельных лиц, совершивших суицидальную попытку. Показано, что имеется связь сюжетных линий описываемых образов с культурной средой и ее религиозной основой. Суициденты, в отличие от лиц, перенесших клиническую смерть от других причин, чаще описывают негативные эмоции возникшего опыта, в основе которого, вероятно, лежат идеи самообвинения за совершенный аутоагрессивный акт. По мнению автора, данный опыт необходимо использовать в клинической работе при психотерапевтической коррекции суицидального поведения. Ключевые слова: суицид, психотерапия, «жизнь после смерти»

Россия занимает одно из ведущих мест в мире по количеству самоубийств [10]. При этом стандартизованные показатели в течение многих лет значительно превышают уровень, оцениваемый экспертами ВОЗ как критический (выше 20 случаев на 100000 населения). В последние годы регистрируется регрессивная динамика, как в России, так и большинстве стран постсоветского пространства [4, 7, 10]. Тем, не менее, такая ситуация, безусловно, требует поиска путей снижения смертности, тем более, что гибель от самоубийств – это потенциально регулируемый показатель, поддающийся влиянию не только социально-экономических, но и медицинских факторов. Значительное место в системе профилактики занимает психотерапия [1, 3, 6]. Коррекция суицидального поведения – сложная и многогранная работа, требующая от специалиста получения терапевтического эффекта не только «здесь и сейчас», но и создания условий для предупреждения аутоагрессивных тенденций в будущем. Используемые методики психологической и психотерапевтической помощи могут носить индивидуальный характер, но перечень объектов их воздействия и обсуждаемых тем, во-первых, должен четко осознаваться специалистом, во-вторых, обязательно включен в процесс коррекционной работы. К обязательным объектам, требующим акцентирования внимания у суицидента, относятся, так называемые, факторы антисуицидального барьера, актуализация которых способствует снижению суицидальной настроенности [1, 2, 5]. Ведущее место среди этих факторов занимают страх смерти и религиозные мотивы [3].

Религия обладает значительным контролирующим и сдерживающим действием, обращая внимание верующих к духовным аспектам жизни и смерти. В странах с высокой религиозной культурой уровень самоубийств традиционно ниже, чем в светских государствах [5, 10]. Но общей тенденцией, отмеченной в последние десятилетия во многих странах мира, является повышение уровня самоубийств на фоне снижения значимости религиозных традиций [11, 12]. Недостаток этих знаний в популяции способствует актуализации самых различных теорий и знаний. Одним из наиболее интересных направлений в этой области являются наблюдения лиц, перенесших клиническую смерть, и описывающих «опыт посмертного существования». Исследования Р. Моуди [8, 9] показали достаточное распространение данного феномена, структурными элементами которого являются: отделение «тонкого» тела от физического и возможность увидеть себя со стороны; полет в тоннеле к Свету, встреча с умершими близкими, друзьями, общение с Богом и др. Наши клинические наблюдения [6] позволяют сделать вывод о том, что феномен «посмертного существования» присутствует у отдельных индивидов, находящихся на грани смерти, как вследствие заболеваний, травм, так и лиц, совершивших суицидальную попытку. При этом сюжетные линии переживаний в целом соответствуют основным формам, описанных Р. Моуди. Однако нами были отмечены и некоторые особенности, одной из которых являлось несоответствие в отдельных случаях ведущей системы организации личностного опыта и

Zotov P. B.

«Life after death» in psychotherapy of suicide behavior Тhe phenomenon of «posthumous existence» is present at the individuals who have made suicide attempt. It is shown that there is a communication of subject lines of described images with the cultural environment and its religious basis. Persons who committed suicide attempt, unlike the persons who have transferred clinical death from other reasons, describe negative emotions of the arisen experience at the heart of which, possibly, ideas of a self-accusation for the perfect autoagression act lie more often. According to the author, this experience is necessary for using in clinical work at psychotherapeutic correction of suicide behavior.

Key words: suicide, psychotherapy, «life after death».

158

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

ОБЗОРЫ

возникших переживаний. Так, у четырех человек, с достоверно ведущей визуальной системой, в критический момент отмечались не зрительные образы, а слуховые и кинестетические – ощущение и шумовые эквиваленты полета, с последующим различением и приближением «пения райских птиц, вызывающим полное умиротворение и спокойствие …». Интересно, что у трех человек в момент возникновения указанных переживаний, объективно регистрировалось острое кровотечение и тяжелая анемия (у двух – вследствие самопорезов). Другой особенностью являлось то, что имелась достаточно явная связь сюжетных линий описываемых образов с культурной средой и ее религиозной основой. Лица, воспитанные в Православной культуре, нередко указывали на встречу с Богоматерью, окруженной Витязями в традиционных воинских доспехах (остроконечный шлем, кольчуга, меч и др.). В некоторых из витязей пациенты узнавали святых Николая Чудотворца, Илью Пророка и др. Лица, имевшие исламские основы воспитания, сообщали об общении с Аллахом, сопровождая описание видений традиционными атрибутами Ислама (Коран, одежда, головные уборы и др.). Так же обращало внимание разное описание отношения «встречающей» стороны к людям, перенесших клиническую смерть по соматической или внешней причине (травма) и суицидентов. Если первые практически всегда отмечали подчеркнуто положительный общий фон впечатлений, то суициденты, напротив, чаще указывали на разной степени выраженности, нередко трудно описываемые в словах негативные эмоции, и отрицательное отношение к факту аутоагрессии со стороны Святых, которые, тем не менее, проявляли сожаление и одновременно оказывали поддержку. Интересно, что эти оценки не зависели от религиозных воззрений опрашиваемых лиц (эти наблюдения согласуются с данными Р. Моуди [8, 9]). Отрицательный эмоциональный фон у суицидентов – очень важный феномен, в основе которого, вероятно, лежат идеи самообвинения за совершенный аутоагрессивный акт, что на наш взгляд, не только можно, но и обязательно нужно использовать в клинической работе. В задачи настоящей работы не входит анализ основ и механизмов регистрируемых «посмертных» феноменов. С нашей точки зрения, независимо от природы данных явлений, наиболее важен тот психотерапевтический эффект, который мы можем получить при работе с данной категорией лиц. В процессе коррекционной работы, врач может осознанно в интересах пациента принять ту или иную версию (теологическую, биохимическую или др.) для объяснения возникших у него переживаний. Но практическим выходом всегда должно быть акцентирование внимание на негативном отношении Высших сил к суицидальному поведению, и перевод внимания человека на экзистенциальный уровень внутренней работы. Включение данной темы в процесс психотерапевтичского воздействия, носит индивидуальный характер, но наши наблюдения свидетельствуют о том, что обсуждение феноменов «посмертного существования»

в подавляющем большинстве случаев не вызывает сопротивления суицидентов. Напротив, предъявление известных художественных образов из кино, литературы чаще находит положительный отклик, особенно среди молодых людей, как правило, отрицающих свои теологические представления. Для этой категории положительным подкреплением могут служить указания психотерапевта на имеющиеся научные исследования в данной области. Лица старшего возраста при обсуждении данных вопросов часто находят примеры из прежнего жизненного и / или религиозного опыта. Таким образом, темы «посмертного существования / опыта» при правильной расстановке акцентов специалистом, оказывающим помощь, могут быть отнесены к категории факторов антисуицидального барьера и рекомендованы для включения в коррекционную работу у лиц с суицидальным поведением. Это может способствовать улучшению их эмоционального состояния, снижению суицидальной активности и являться одним из факторов, предупреждающих повторный суицид.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

159

Литература 1. Амбрумова А. Г. Психология самоубийства // Социальная и клиническая психиатрия. 1996. Т. 6. № 4. С. 14-20.

2. Вагин Ю. Р. Суицидальная активность и защитные механизмы личности // Сибирский вестник психиатрии и наркологии.

2003. № 2. С. 84-88.

3. Вагин Ю. Р. Вопросы феноменологической суицидологии // Суицидология. 2011. № 3. С. 3-17.

4. Захаров С. Е., Розанов В. А., Кривда Г. Ф., Жужуленко П. Н. Данные мониторинга суицидальных попыток и завершенных суицидов в г. Одессе за период 2001-2011 гг. // Суицидология.

2012. № 4. С. 3-10.

5. Зотов П. Б., Уманский С. М., Куценко Н. И. Психопатологические факторы антисуицидального барьера (на примере больных рассеянным склерозом) // Медицинская наука и образование Урала. 2008. № 6. С. 64-66.

6. Зотов П. Б. «Жизнь после смерти» – в коррекционной работе с суицидентами // Академический журнал Западной Сибири.

2012. № 5. С. 26-27.

7. Зотов П. Б., Родяшин Е. В., Ряхина Н. А. Системный учет cуицидальных попыток: первый опыт работы суицидологического регистра в Тюменской области // Академический журнал Западной Сибири. 2012. № 6. С. 44-45.

8. Моуди Р. Жизнь после смерти. М., 1994.

9. Моуди Р. После возвращения … / Психология смерти и умирания: хрестоматия. Мн.: Харвест, 1998 (Библиотека практической психологии). С. 282-292.

10. Розанов В. А. Самоубийства, психо-социальный стресс и потребление алкоголя в странах бывшего СССР // Суицидология.

2012. № 4. С. 28-40.

11. Jianlin J. Suicidal rates and mental health services in modern Сhina // Crisis. 2000. Vol. 21. № 3. P. 118-121.

12. Katz-Sheiban B., Eshed Y. Fact and myths about siucide: a study of Jewish and Arab students in Israel // Omegs (USA). 2008.

Vol. 57. № 3. Р. 279-298. Контактная информация: Зотов Павел Борисович – Е-mail: sibir@sibtel.ru. Сведения об авторах: Зотов Павел Борисович – д. м. н., профессор, ГБУЗ ТО «Областная клиническая психиатрическая больница».

ОБЗОРЫ

Кутергин А. В., Кутергина Т. И., Петров И. М. ММАУ Городская поликлиника № 1; ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

Бариатрическая хирургия в профилактике сахарного диабета 2 типа и болезней системы кровообращения у больных с абдоминальным ожирением В статье представлен обзор современной литературы по подходам к хирургическому лечению ожирения как методу профилактики сахарного диабета 2 типа и заболеваний сердечнососудистой системы. Показано, что эндоскопические методы широко используются для предоперационной подготовки и обладают выраженной клинической эффективностью в качестве самостоятельного метода лечения ожирения при умеренной выраженности данного заболевания. Ключевые слова: ожирение, бариатрическая хирургия, сахарный диабет.

Ожирение, являясь хроническим заболеванием, в настоящее время рассматривается как ведущая проблема здравоохранения планетарного масштаба [14, 64]. Параллельно с эпидемией ожирения по всему миру быстро растет распространенность сахарного диабета 2 типа, в 2010 году 8,3% взрослого населения имели клинические признаки данного заболевания, к 2030 году его доля увеличится до 9,9% [26]. У пациентов с морбидным ожирением в 23% случаев отмечается наличие СД 2 типа [25], мировые расходы на диабет в 2010 году оценивались по меньшей мере в 376 млрд. долларов и прогнозируется дальнейший рост до 490 млрд. долларов к 2030 году [66]. Лечение ожирения является комплексной задачей и включает в себя несколько клинических специальностей, целью лечения должно быть достижение устойчивого снижения массы тела на 5-10% [64]. Целесообразность лечения ожирения заключается в прекращении прогрессирования заболевания, в результате чего можно ожидать улучшение контроля гипергликемии, артериальной гипертензии, дислипидемии уменьшение распространенности других сердечно-сосудистых факторов риска [39, 61]. В настоящее время, перспективными мишенями в области разработки новых лекарственных средств для лечения ожирения являются четыре направления связанные с пониманием нейроэндокринной регуляции веса тела: средства уменьшающие потребление энергии; средства увеличивающие расход энергии или модулирующие липидный обмен; препараты направленные на модуляцию запасов

жира или дифференцировку адипоцитов и средства имитирующие ограничение калорий [38]. Несмотря на значительные успехи в области фармакотерапии, менее 50% пациентов с умеренным и тяжелым сахарным диабетом 2 типа достигают и поддерживают гликемию на пороговом уровне [51]. Обычное лечение СД 2 типа лишь частично обеспечивает адекватный контроль гликемии и снижение сердечно-сосудистого риска [32]. Контроль диабета особенно сложен у пациентов с ожирением. Также следует отметить, что прием большинства антидиабетических средств за исключением агонистов рецепторов глюкагон-подобного пептида 1 и ингибиторов дипептидилпептидазы 4, может привести к увеличению веса, что может еще более ухудшить метаболический контроль [26, 48]. Проспективные исследования показали, что хирургические вмешательства могут быстро улучшить контроль гликемии и сердечно-сосудистые факторы риска у пациентов с ожирением и сахарным диабетом 2 типа [11, 52-54]. Несколько рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих хирургическое лечение ожирения с интенсивной медикаментозной терапией показали эффективность данных методов, особенно у больных с ожирением 1 степени (ИМТ 30-34,9 кг/м2) в сочетании с сахарным диабетом 2 типа [15]. Таким образом, первоначально разработанные только для снижения веса методики хирургического лечения ожирения показали свою эффективность у больных с СД 2 типа [55]. Также было показано, что хирургические лечение ожирения сокращает темпы прогрессирова-

Kutergin A. V., Kutergina T. I., Petrov I. M.

Bariatric surgery in the prevention of type 2 diabetes and cardiovascular diseases in patients with abdominal obesity This paper reviews recent literature on the approaches to the surgical treatment of obesity as a method of prevention of type 2 diabetes and cardiovascular diseases. It is shown that endoscopic techniques are widely used for preoperative and have significant clinical efficacy in the quality of self-treatment of obesity with moderate severity of the disease.

Key words: obesity, bariatric surgery, diabetes.

160

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

ОБЗОРЫ

ния сердечно-сосудистых заболеваний и риск общей смертности [56]. Кроме того, в экспериментальных исследованиях на грызунах [46] и людях [22, 31, 44, 49] было показано, что можно улучшить контроль диабета с помощью механизмов направленных на потерю веса. Международная Диабетическая Федерация рекомендовала рассматривать хирургические вмешательства для контроля сахарного диабета 2 типа. Тем не менее, клинических доказательств в поддержку операций в качестве альтернативного варианта лечения не хватает [48]. В настоящее время в мире наиболее часто используется три вида операции при ожирении: желудочное шунтирование [36], бандажирование желудка [25] и рукавная гастропластика, заключающаяся в удалении части желудка – создание рестриктивного эффекта и гипотетический механизм удаления грелинпродуцирующей зоны [13, 28]. Следует обратить внимание, что операции, относящиеся к пластической хирургии – липосакция и абдоминопластика, не предназначены для борьбы с ожирением, а являются способом хирургической коррекции местных косметических дефектов, для здоровья такие операции бесполезны [24, 41]. Более того, имеются данные, что проведение подкожной липосакции (в области живота), приводит к компенсаторному увеличению висцерального жирa [9]. Некоторые рандомизированнве контролируемые исследования, у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, перенесших лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка (LAGB) показали более выраженный контроль гликемии, чем у пациентов на медикаментозном лечении [15]. Мета-анализ [10] исследований различных бариатрических процедур с участием пациентов с СД 2 типа, показал, что у 78% больных удается добиться контроля гликемии. Ремиссия наступила примерно у 50% перенесших LAGB, у 80% из тех кому была выполнена операция желудочного шунтирования и у 95% больных с билиопанкреатическим шунтированием. В отличие от LAGB операции желудочного и билиопанкреатического шунтирования связаны с перенаправлением пищи через верхние отделы тонкой кишки, что может активировать механизмы контроля диабета независимые от веса [22, 47]. Эти наблюдения позволяют предположить, что желудочное и билиопанкреатическое шунтирование могут быть более эффективным методом пациентов с ожирением и сахарным диабетом, в том числе с тяжелой формой диабета и большей длительностью заболевания, чем медикаментозная терапия [37]. Однако, даже лапароскопические операции нельзя считать абсолютно безопасными, так многоцентровые исследования проведенные на 4776 пациентов, перенесших хирургические лечение ожирения с использованием LAGB, установлено, что общий коэффициент смертности составил 0,3%, и 4,1% пациентов имели серьезные осложнения [34, 60]. Таким образом, для борьбы с ожирением используется не пластическая, а бариатрическая хирургия. Считается, что показания к хирургическому лечению ожирения

возникают при индексе массы тела (ИМТ) выше 40 кг/м2. Если у пациента имеется сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия, варикозное расширение вен и артропатия, показания возникают уже при ИМТ 35 кг/м2. В последнее время в международной литературе появляются работы, изучавшие эффективность бандажирования желудка у пациентов с ИМТ 30 и выше. Более того, в феврале 2011 года американский лицензирующий орган Американской федерации диабета принял решение разрешить бандажирование желудка, начиная с ИМТ 30 кг/м2 [18]. Кроме описанных выше вмешательств широкое распространение получила операции с использованием эндоскопических методов лечения. Во всем мире имплантация внутрижелудочного баллона является довольно популярным и относительно новым методом лечения ожирения. Данной проблеме посвящены некоторые национальные доклады, описывающие различные исследование доказывающие клиническую эффективность данного метода лечения [6, 12, 42]. Другие средства, такие как ботулинический токсин и устройство 'butterfly', в настоящее время находятся на стадии эксперимента и требуется получение большего клинического опыта для их широкого применения [58]. Большинство проведенных ранее исследований показывают эффективности использования интрагастральных баллонов, примерно, у 75% больных [40, 45, 50], хотя отдельные авторы отмечают более скромные результаты [6]. При анализе результатов баллонирования желудка, по данным российских исследователей, установлено, что через 1 год после удаления внутрижелудочного баллона 36% пациентов полностью восстанавливают исходную массу тела, а через 1,5 года уже 41% пациентов восстанавливают исходную массу тела. Только 11% пациентов восстановили от 0 до 15% от потерянной массы тела [3, 4]. Потеря массы тела и удержание варьируют и непосредственно зависят от исходного ИМТ, так в 54% случаев, у лиц с ИМТ 30-35 кг/ м2 и ниже имеется положительный эффект от проводимого лечения ожирения и после его прекращения. При этом только у 18% пациентов с ИМТ 45 кг/м2 и выше наблюдается положительный эффект [2, 19]. То есть, при использовании внутрижелудочного баллона в качестве лечения ожирения и избыточной массы тела определяется закономерность: чем выше исходный ИМТ, тем ниже потеря массы тела и удержание в отдаленном периоде. При этом метод обладает положительными качествами, к которым относится относительная простота в использовании и возможность установки или удаления внутрижелудочного баллона в амбулаторных условиях, неоднократное его применение. Процедура эффективна на различных этапах комплексного, консервативного лечения ожирения для пациентов, которые не могут самостоятельно снизить избыточную массу тела, при необходимости подготовки пациентов к различным, в том числе бариатрическим операциям, а также при имеющихся противопоказаниях к бариатрическим операциям [1, 4]. Вопрос о роли H. pylori и

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

161

ОБЗОРЫ

необходимости проведения эрадикацтонной терапии при установке интрагастрального баллона в обязательном порядке, до конца не изучен [21, 62]. Некоторые исследование не показывают преимуществ в использовании непрерывной терапии ингибиторами протонной помпы при установке интрагастрального баллона, в плане снижения частоты осложнений [17]. К негативным сторонам метода следует отнести: высокую вероятность последующего оперативного лечения ожирения, особенно при морбидном ожирении. Частое развитие различных симптомов, связанных с реакцией желудка на инородное тело (первые 2-4 суток), при которых имеется необходимость в назначении дополнительного лечения, а иногда и эвакуация баллона. Ограниченные сроки применения внутрижелудочного баллона и увеличение вероятности развития осложнений при превышении сроков нахождения баллона в желудке. Зависимость эффекта лечения ожирения от так называемого «фактора пациента» [1-4, 19]. Результаты исследований свидетельствуют, что даже локализация интрагастрального баллона – антральный или фундальный отдел желудка, значительно влияет на частоту таких осложнений, как тошнота, рвота и желудочно-пищеводный рефлюкс [17]. Интересные данные представлены в исследованиях Kotzampassi K. С соавторами [29], 500 пациентов с установкой интрагастрального наблюдались в течение 5 лет после удаления баллона. Процент пациентов достигших снижения веса на 20% и более от исходного лишнего веса (EWL> 20%) после удаления BIB составил 83%, при этом, аналогичные параметры в динамике 12-, 24- и 60-месячного наблюдения составили 53%, 27% и 23%, соответственно. Наибольшая эффективность данного метода отмечена у больных без «морбидного» ожирения (ИМТ от 35 до 40), именно у этих больных отмечается максимально выраженная динамика как абсолютных, так и относительных значений ИМТ. Также установлено, что в большинстве случаев резистентности к установке BIB, неэффективности данного метода лечения объясняется либо сопутствующими метаболическими нарушениями, либо наличием показаний для хириргических методов лечения (бандажирование желудка, либо операция Скопинаро) [40]. Помимо динамики массы тела при использовании данного метода лечения наблюдается значительное улучшение метаболического профиля (общий холестерин, ЛПНП, глюкоза в крови натощак, ALT и ГГТ) [21, 50]. Подобные эффекты отмечаются преимущественно в краткосрочный период, единичные работы посвящены мета-анализу исследований продолжительностью более 1 года [17, 23]. Потеря веса в результате установки интрагастрального баллона приводит к статически значимому увеличению объемов легких и снижению напряжения дыхательной мускулатуры [35]. Определенный интерес представляют данные свидетельствующие о наличии корреляционных взаимосвязей между снижением массы тела и качеством жизни пациентов [40]. Этот аспект представляет инте-

рес для будущих исследований в аспекте расширения показаний для вмешательства и более широкого использования данного метода лечения. После выбора методики хирургического лечения ожирения для оптимизации ведения пациента в контексте междисциплинарной команды (хирурги, эндокринологи, психологи, диетологи) существенное значение отводится как физическим, так и психологическим аспектам воздействия. Физическая подготовка включает увеличение физической активности и предоперационную потерю веса. Пациентам рекомендуется прекращение курения и проводится обучение по увеличению аэробной физической активности [27]. Эндоскопические методы широко используются для предоперационной подготовки до выполнения билипанкреатического шунтирования, так как показано, что острая потеря веса приводит к улучшению профиля сердечно-сосудистых и тромбоэмболических факторов риска, снижению провоспалительного статуса, связанного с ожирением и улучшению механики дыхательной деятельности [59]. Имплантация интрагастрального баллона до лапароскопических методик лечения показало свою эффективность, даже у очень тучных больных – ИМТ 60 и более кг/м2 [65]. При этом потеря веса сопровождается уменьшением размеров печени по данным ультразвуковых методик и компьютерной томографии [20]. Предоперационная потеря веса может быть истолкована как предиктор послеоперационного успеха потери веса путем выявления лучше мотивированных пациентов [8]. Однако следует обратить внимание, что большинство исследований не имеют адекватного статистической мощности для выявления оптимальное методики предоперационного снижения веса. Хотя нет сравнительного исследования между этими методами, представляется логичным, что очень низкая калорийность диеты более эффективна и требует меньше времени, чем низкокалорийная диета и дешевле с меньшим количеством побочных эффектов, чем установка внутрижелудочного баллона [7, 33, 57]. Таким образом, несмотря на широкое использование и наличие данных о предполагаемых выгодах и преимуществах предоперационной потери веса, если мы пытаемся ориентироваться на научные данные, единственные обоснованные рекомендации (класс II) разработаны Американским обществом клинических эндокринологов и обществом хирургии ожирения [5]. Несмотря на наличие большого числа исследований эффективности эндоскопических методов лечения ожирения, данные литературы показывают, что диеты очень низким содержанием калорий, являются более эффективными и требуют меньше времени, чем низкокалорийные диеты и дешевле с меньшим количеством побочных эффектов, чем внутрижелудочные баллон, хотя сравнительных исследований не проводилось [16, 63] Применение внутрижелудочного баллона расширяет возможности помощи больным с избыточной массой тела, ожирением и метаболическим синдро-

162

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

ОБЗОРЫ

мом. Метод обладает наибольшей эффективностью среди нехирургических методов лечения ожирения, при морбидном использование внутрижелудочного баллона рассматривается не как альтернатива бариатрическим операциям, а как подготовка к ним. На фоне этого, изучение особенностей структуры и возможности коррекции модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных с абдоминальным ожирением при использовании интрагастрального баллона представляется весьма актуальной задачей.

1. Седов В. М, Фишман М. Б. Лапароскопическое регулируемого бандажирования желудка в лечении основных составляющих метаболического синдрома Пятый Российский симпозиум «хирургическое лечение ожирения и метаболического синдрома». Анналы хирургии (приложение). М., 2009. С. 56-57.

2. Седов В. М., Фишман М. Б. Лапароскопические бариатрические операции. Практическое руководство. М., 2009 . 192 с.

3. Седов В. М., Фишман М. Б. Наш первый опыт выполнения современных бариатрических операций Пятый Российский симпозиум «хирургическое лечение ожирения и метаболического синдрома». Анналы хирургии (приложение). М., 2009. С. 53-55.

4. Фишман М. Б., Седов В. М. Место операции лапароскопического регулируемого бандажирования желудка в бариатрической хирургии Пятый Российский симпозиум «хирургическое лечение ожирения и метаболического синдрома». Анналы хирургии (приложение). М., 2009. С. 68-69.

5. AACE/TOS/ASMBS Bariatric surgery Guidelines. Endocr Pract 2008. № 14(Suppl. 1). Р. 546-460.

6. Al Kahtani K, Khan MQ, Helmy A et al. Bio-enteric Intragastric Balloon in Obese Patients: A Retrospective Analysis of King Faisal Specialist Hospital Experience // Obes Surg. 2008. № 10 (3). Р. 44-49.

7. Alami R. S., Morton J. M., Schuster R., Lie J., Sanchez B. R., Peters A., Curet M. J. Is there a benefit to preoperative weight loss in gastric by-pass patients? A prospective randomized trial // Surg Obes Relat Dis 2007. № 3. Р. 141-145.

8. Alvarado R. The impact of preoperative weight loss in patients undergoing laparoscopic Roux-en-Y gastric by-pass // Obes Surg.

2005. № 15. Р. 1282-1286.

9. Benatti F. et al. Liposuction Induces a Compensatory Increase of Visceral Fat Which Is Effectively Counteracted by Physical Activity: A Randomized Trial // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2012 in press.

10. Buchwald H., Estok R., Fahrbach K. et al. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and metaanalysis // Am J Med 2009. № 122(3). Р. 248-256.

11. Buchwald H., Estok R., Fahrbach K., et al. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and metaanalysis // Am J Med 2009. № 122(3). Р. 248-256.

12. Cockun H., Bostanci O., Dilege E. et al. Bioenetrics intragastric balloon: clinical outcomes of the first 100 patients a Turkish experience // Obes Surg. 2008. № 18. Р. 1154–6.

13. Consten E. C., Gagner M., Pomp A., Inabnet W. B. Decreased bleeding after laparoscopic sleeve gastrectomy with or without duodenal switch for morbid obesity using a stapled buttressed absorbable polymer membrane // Obes Surg. 2004. № 14(10). Р. 1360-6.

14. Danaei G., Finucane M. M., Lu Y., et al. National, regional, and global trends in fasting plasma glucose and diabetes prevalence

since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 370 country-years and 2. 7 million participants // Lancet 2011. № . 378. Р. 31-40.

15. Dixon J. B., O’Brien P. E., Playfair J. et al. Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes: a randomized controlled trial // JAMA 2008. № 299. Р. 316-23.

16. Dixon J. B., Zimmet P., Alberti K. G., Rubino F. Bariatric surgery: an IDF statement for obese Type 2 diabetes // Diabet Med 2011. № 28. Р. 628-42.

17. Dumonceau J. M. Evidence-based review of the Bioenterics intragastric balloon for weight loss // Obes Surg. 2008. № 18. Р.

1611-7.

18. FDA expands use of banding system for weight loss. 2011.

19. Fishman M., Sedov V. To a question of obesity epidemy and to necessity of bariatric operations IFSO. XIV World Congress Poster report // Obesity Surgery. 2009. № 19(8). Р. 1013.

20. Fris R. Preoperative low energy diet disminished liver size // Obes Surg. 2004. № 14. Р. 1165-1170.

21. Genco A., Bruni T., Doldi S. B. Bioenterics Intragastric Balloon: the Italian experience with 2515 patients // Obes Surg. 2005. № 15. № 1161-64.

22. Guidone C., Manco M., Valera-Mora E. et al. Mechanisms of recovery from type 2 diabetes after malabsorptive bariatric surgery // Diabetes 2006. № . 55. Р. 2025-31.

23. Herve J., Wahlen C. H., Schaeken A. et al. What becomes of patients one year after the intragastric balloon has been removed? // Obes Surg. 2005. № 15. Р. 864–70.

24. High-Fat Diet Ups Dangerous 'Hidden' Fat. Study Links Waist Circumference, Diet to Visceral Fat, WebMD Health News. 31.

03. 2003.

25. Hofsø D., Jenssen T., Hager H., Røislien J., Hjelmesaeth J. Fasting plasma glucose in the screening for type 2 diabetes in morbidly obese subjects // Obes Surg 2010. № 20. Р. 302-7.

26. IDF diabetes atlas. 5th ed. Brussels: International Diabetes Federation, 2011 (http://www. idf. org/diabetesatlas).

27. King W. C., Belle S. H., Eid G. M. et al. Physycal activity of patients undergoing bariatric surgery in the longitudinal assessment of bariatric surgery (LABS) study // Surg Obes Relat Dis. 2008. № 4. Р. 721-728.

28. Klein S., Luigi Fontana, V. Leroy Young, Andrew R. Coggan, Charles Kilo, Bruce W. Patterson and B. Selma Mohammed, 'Absence of an Effect of Liposuction on Insulin Action and Risk Factors for Coronary Heart Disease // The New England Journal of Medicine.

2004. № 350. Р. 2549-2557.

29. Kotzampassi K., Grosomanidis V., Papakostas P., Penna S., Eleftheriadis E. 500 intragastric balloons: what happens 5 years thereafter? // Obes Surg. 2012. № 22(6). Р. 896-903.

30. Kuzmak L., Coe F. Gastric banding devise, United States Patent US4592339. 1986.

31. Laferrère B., Teixeira J., McGinty J. et al. Effect of weight loss by gastric bypass surgery versus hypocaloric diet on glucose and incretin levels in patients with type 2 diabetes // J Clin Endocrinol Metab 2008. № 93. Р. 2479-85.

32. Liebl A., Mata M., Eschwège E. Evaluation of risk factors for development of complications in Type II diabetes in Europe // Diabetologia 2002. № 45. Р. 23-28.

33. Livhits M., Mercado C., Yermilov I., Parikh J., Dutson E. et al. Does weight loss immediately before bariatric surgery improve outcomes: a systematic review // Surg Obes Relat Dis 2009. № 6. Р. 713-721.

34. Livingston E. H. Bariatric surgery outcomes at designated centers of excellence vs nondesignated programs // Arch Surg 2009. № 144. Р. 319-25.

35. Mafort T. T., Madeira E., Madeira M. et al. Intragastric Balloon for the Treatment of Obesity: Evaluation of Pulmonary Function

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

163

ЛИТЕРАТУРА

ОБЗОРЫ Over a 3-Month Period // Lung. 2012 Sep 12. [Epub ahead of print].

36. Mason EE, Ito C. Gastric bypass in obesity. Surg Clin North Am. 1967. № 47 (6). Р. 1345-51.

37. Mingrone, G., Panunzi S., De Gaetano A. et al. Bariatric Surgery versus Conventional Medical Therapy for Type 2 Diabetes // N Engl J Med. 2012. 366. Р. 1577-1585.

38. Misra M. Obesity Pharmacotherapy: current perspectives and future directions // Curr Cardiol Rev. 2012 [Epub ahead of print].

39. Nathan D. M., Buse J. B., Davidson M. B., et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes // Diabetes Care 2009. № 32. Р. 193-203.

40. Nikolic M., Mirosevic G. et al. Obesity Treatment Using a Bioenterics Intragastric Balloon (BIB)–Preliminary Croatian Results // Obes Surg 2011. № 21. Р. 1305-1310.

41. No medical benefit from liposuction. Diabetes and heart disease risk is unchanged after fat is removed. 17.06.2004.

42. Ohta M., Kitano S., Kai S. et al. Initial Japanese experience with intragastric balloon placement // Obes Surg. 2009. № 19. Р. 791-5.

43. Papavramidis T. S., Grosomanidis V, Papakostas P., Penna S., Kotzampassi K. Intragastric balloon fundal or antral position affects weight loss and tolerability // Obes Surg. 2012. № 22(6). Р. 904-9.

44. Pories W. J., Caro J. F., Flickinger E. G., Meelheim H. D., Swanson M. S. The control of diabetes mellitus (NIDDM) in the morbidly obese with the Greenville Gastric Bypass // Ann Surg. 1987. № 206. Р. 316-23.

45. Roman S., Napoléon B., Mion F. et al. Intragastric balloon for "non-morbid" obesity: a retrospective evaluation of tolerance and efficacy // Obes Surg. 2004. № 14. Р. 539-44.

46. Rubino F., Forgione A., Cummings D. E. et al. The mechanism of diabetes control after gastrointestinal bypass surgery reveals a role of the proximal small intestine in the pathophysiology of type 2 diabetes // Ann Surg 2006. № 244. Р. 741-9.

47. Rubino F., Gagner M. Potential of surgery for curing type 2 diabetes mellitus // Ann Surg 2002. № 236. Р. 554-9.

48. Rubino F., Kaplan L. M., Schauer P. R., Cummings D. E. The Diabetes Surgery Summit consensus conference: recommendations for the evaluation and use of gastrointestinal surgery to treat type 2 diabetes mellitus // Ann Surg 2010. № 251. Р. 399-405.

49. Salinari S., Bertuzzi A., Asnaghi S., Guidone C., Manco M., Mingrone G. Firstphase insulin secretion restoration and differential response to glucose load depending on the route of administration in type 2 diabetic subjects after bariatric surgery // Diabetes Care. 2009. № 32. Р. 375-80.

50. Sallet J. A., Marchesini J. B., Paiva D. S. et al. Brazilian multicenter study of the intragastric balloon // Obes Surg. 2004. № 14. Р. 991–8.

51. Saydah S. H., Fradkin J., Cowie C. C. Poor control of risk factors for vascular disease among adults with previously diagnosed diabetes // JAMA 2004. № 291. Р. 335-42.

52. Schauer P. R., Burguera B., Ikramuddin S. et al. Effect of laparoscopic Roux-en Y gastric bypass on type 2 diabetes mellitus // Ann Surg 2003. № 238. Р. 467-84.

53. Scopinaro N., Marinari G. M., Camerini G. B., Papadia F. S., Adami G. F. Specific effects of biliopancreatic diversion on the major components of metabolic syndrome: a long-term follow-up study // Diabetes Care 2005. № 28. Р. 2406-11.

54. Sjöström L., Lindroos A. K, Peltonen M. et al. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery // N Engl J Med 2004. № 351. Р. 2683-93.

55. Sjöström L., Narbro K., Sjöström C. D., et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects // N Engl J Med. 2007. № 357. Р. 741-52.

56. Sjöström L., Peltonen M., Jacobson P. et al. Bariatric surgery and long-term cardiovascular events // JAMA. 2012. № 307. Р. 56-65.

57. Solomon H., Liu G., Alami R., Morton J., Curet M. J. Benefits to patients choosing preoperative weight loss in gastric bypass surgery: new results of a randomized trial // J Am Coll Surg 2009. № 208. Р. 241-245.

58. Swidnicka-Siergiejko A., Wróblewski E., Andrzej D. Endoscopic treatment of obesity // Can J Gastroenterol. 2011. № 25(11). Р. 627-33.

59. Tarnoff M, Kaplan L, Shikora S. An evidence-based assessment of preoperative weight loss in bariatric surgery // Obes Surg. 2008. № 18. Р. 1059-1061.

60. The Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS) Consortium. Perioperative safety in the longitudinal assessment of bariatric surgery // N Engl J Med 2009. № 361. Р. 445-54.

61. The Look AHEAD Research Group. Reduction in weight and cardiovascular disease risk factors in individuals with type 2 diabetes: one-year results of the Look AHEAD trial // Diabetes Care. 2007. № 30. Р. 1374-83.

62. Totte E., Hendrickx L., Pauwels M. et al. Weight reduction by means of intragastric device: experience with the Bioenterics intragastric balloon // Obes Surg. 2001. № 11. Р. 519-23.

63. Vargas A. M., Fernández C. N., Serrano O. J. Preoperative weight loss in patients with indication of bariatric surgery: which is the best method? // Nutr Hosp. 2011. № 26(6). Р. 1227-30.

64. WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic.

Report of a WHO consultation. WHO Technical Report Series 894.

Geneva: WHO; 2000. Р. 1–253.

65. Zerrweck C., Maunoury V., Caiazzo R. et al. Preoperative weight loss with intragastric balloon decreases the risk of significant adverse outcomes of laparoscopic gastric bypass in super-super obese patients // Obes Surg. 2012. № 22(5). Р. 777-82.

66. Zhang P., Zhang X., Brown J. et al. Global healthcare expenditure on diabetes for 2010 and 2030 // Diabetes Res Clin Pract 2010. № 87. Р. 293-301.

164

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

Контактная информация: Петров Иван Михайлович – тел.: 8-904-887-81-55. Сведения об авторах: Кутергин Андрей Владимирович – к. м. н., главный врач городской поликлиники № 1 г. Тюмени, Кутергина Татьяна Ивановна – аспирант кафедры кардиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПОТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, Петров Иван Михайлович – к. м. н., ассистент кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПОТюмГМА Минздрава России г. Тюмень.

ОБЗОРЫ

Розумбаева Л. П., Козлова И. В., Бакулев А. Л. ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского Минздрава России, г. Саратов

Коморбидность псориаза и соматической патологии Псориаз – один из самых распространенных хронических дерматозов, которым страдает от 1 до 5% населения планеты. В последнее время все чаще о псориазе говорят, как о системном заболевании из–за вовлечения в процесс не только кожи, но и суставов, ряда внутренних органов, называя его «псориатической болезнью». В обзоре литературы обсуждаются современные взгляды на патогенез, представлены инфекционно-иммунологическая, генетическая, обменная, нейроэндокринная концепции его развития. Подробно рассматриваются коморбидность псориаза и изменения желудочно-кишечного тракта, сердечнососудистой, нервной, гепатобилиарной, мочевыделительной систем и опорно-двигательного аппарата. Ключевые слова: псориаз, патогенез, артрит, висцеральная патология.

Псориаз является важной медицинской и социально-экономической проблемой современного общества [7]. По результатам эпидемиологических исследований, в России частота псориаза среди взрослого населения составляет 1-3% [26]. Актуальность проблемы псориаза определяется неуклонным ростом заболеваемости, рефрактерным течением процесса, трудностями в достижении стойкой ремиссии, наличием тесной связи с соматической патологией [3, 28]. Псориаз – хроническое, рецидивирующее, генетически обусловленное, мультифакториальное заболевание с ярко выраженными кожными симптомами, в основе которого лежит генетически обусловленное нарушение кератинизации, вызванное гиперпролиферацией и нарушением дифференцировки кератиноцитов, возникающее под влиянием эндогенных и экзогенных факторов [12]. Основным патологическим изменением кожи при данном дерматозе становится ускоренный митоз эпидермоцитов, носящий транзиторный характер и сопровождающийся нарушением их дифференцировки [19]. Морфогенез псориаза характеризуется нарушением архитектоники дермы, клеточной активацией и локальной инфильтрацией кожи воспалительными клетками (T-лимфоциты, нейтрофилы) [38]. Псориаз – мультифакторное заболевание, в развитии которого имеют значение генетические, иммунологические, инфекционные факторы, нарушения нейрогуморальной регуляции и эндогенная интоксикация [15, 40], однако многие механизмы

развития псориаза до настоящего времени остаются предметом дискуссии. В последние десятилетия установлено, что нарушения иммунитета, особенно его клеточного звена, являются ведущим механизмом в развитии псориаза [2, 5]. Современный уровень знаний позволяет определить псориаз как системную болезнь, проявляющуюся в виде иммунозависимого дерматоза [5, 19]. Наибольшее значение в развитии псориаза отводится изменениям в Т-клеточной системе, преобладают реакции Th1-типа, в крови снижается иммунорегуляторный индекс [16, 19]. Выявлена связь псориаза с увеличением количества Т1-лимфоцитов (в основном Т-хелперов) в пораженных участках кожи [6] при их значительном дефиците в периферической крови [14], повышением уровня фибронектина в плазме крови [1], продукцией антител к фибробластам кожи [24]. В зависимости от активности процесса меняется соотношение хелперов (СD4) и супрессоров (СD8). Так, СD4 доминируют в инфильтрате хронических стационарных очагов поражения, на поздних этапах эволюции очага поражения, отмечается избирательная аккумуляция СD8 [19]. Развивая концепцию о клеточноопосредованном механизме патогенеза псориаза, некоторые авторы приходят к заключению, что приток в кожу активированных Т-хелперов и увеличение показателя СD4/СD8 в коже больных псориазом может провоцировать гиперпролиферацию эпидермиса, благодаря стимулирующим факторам, вырабатываемым

Rozumbayeva L. P., Kozlova I. V., Bakulev A. L.

Кomorbidnost of psoriasis and somatic pathology Psoriasis is one of the most widespread chronic dermatosis which suffers 1-5 % of the population of a planet.

They consider psoriasis as system disease with not only lesions of skin, but also joints and visceral involvement, as «psoriasis disease». In the review pathogenesis of psoriasis are discussed, submitted infectious-immunological, genetic, metabolic, neuroendocrine concept. Changes of a digestive, cardiovascular, nervous, hepatobiliary, urinary system and joint at patients with psoriasis are examined.

Key words: Psoriasis, pathogenesis, arthritis, visceral pathology, treatment. Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

165

ОБЗОРЫ

клетками инфильтрата и активированными кератиноцитами [13, 37]. В осуществлении взаимовлияний иммунокомпетентных клеток существенное значение имеют медиаторы иммунного ответа – цитокины. Цитокины, вырабатываются различными клетками (лимфоцитами, моноцитами, гранулоцитами и другими клетками) и обладают широким спектром биологической активности. Интерлейкины в результате повышенной экспрессии мембранных рецепторов способны активизировать пролиферацию кератиноцитов [24, 37]. При псориазе как в пораженной коже, так и в сыворотке крови повышен уровень ИЛ-6, который служит митогеном для Тh1-лимфоцитов и кератиноцитов [54], играет существенную роль в иммунологической активации и гиперплазии кератиноцитов и увеличении толщины stratum corneum [57]. В сложном взаимодействии кератиноцитов и иммуноцитов при псориазе участвуют ИЛ-8, фактор некроза опухоли- α (ФНО-α). Основным эффектом ИЛ-8 является индукция инфильтрации эпидермиса полиморфно-ядерными лейкоцитами. Вместе с тем, увеличение концентрации ИЛ-8 при псориазе не является специфичным, так как его уровень повышен также и при других воспалительных дерматозах [43]. Одним из ключевых цитокинов в развитии иммунопатологического процесса при псориазе является фактор некроза опухолей-α (ФНО-α). Связь этого цитокина с развитием псориаза отмечалась давно, но впервые была подтверждена exjuvantibus в 2000 году, когда исследователи отметили значительное улучшение клинической картины псориаза у больной, которой с целью лечения болезни Крона была сделана инъекция инфликсимаба (препарата, содержащего моноклональные антитела к ФНО-α) [21]. Роль ФНО-α в генезе псориатического процесса опосредуется через его стимулирующее влияние на другие провоспалительные цитокины и активацию молекулярной адгезии, что ведет к усилению процессов воспаления и клеточной инфильтрации в коже. Кроме того, ФНО-α, стимулируя пролиферацию кератиноцитов, способствует формированию папул и бляшек в коже. Усиливая синтез металлопротеиназ синовиоцитами, ФНО-α принимает участие в процессах деградации суставного хряща при псориазе [46]. Изменения со стороны иммунной системы могут приводить к вовлечению ряда эндогенных, в частности, лейкоцитарных антигенов в процесс формирования иммунных комплексов у больных псориазом. Иммунные комплексы способны непосредственным воздействием на ткани вызывать их повреждение и изменять активность гуморальных систем организма, что сопровождается избыточной продукцией биологически активных веществ, участвующих в поражении эпидермиса, замыкая тем самым сформировавшийся порочный круг в цепи аутоиммунных реакций [9]. Таким образом, в последние годы накоплен достаточный материал, подтверждающий многообразие иммунологических феноменов при псориазе,

выявлена изменений иммунокомпетентных клеток периферической крови с состоянием клеток кожи, однако механизмы иммунных нарушений при данной патологии до конца не изучены, что подтверждается противоречивыми сведениями об эффективности иммуномодулирующих препаратов при псориазе; в разных исследованиях показана эффективность как стимуляторов, так и ингибиторов клеточного иммунитета [10]. Доминирующее значение в развитии псориаза имеет генетическая предрасположенность. О роли генетических компонентов в природе заболевания свидетельствует повышенная частота псориаза среди родственников первой линии родства по сравнению с популяционной частотой, предполагается полигенный тип наследования [20]. Различают два типа псориаза. Псориаз первого типа определенно связан с системой антигенов HLA. В ряде работ описано увеличение при псориазе частоты встречаемости В13, В17, А1, W6, В37, SW6, DW11, DWR7, что подтверждает связь между псориазом и различными белками системы HLA. Первым типом псориаза страдают до 65% больных, заболевание чаще всего манифестирует в возрасте 20-25 лет. Псориаз второго типа не связан с системой HLA и возникает в среднем и пожилом возрасте [20]. В реализации генотипических нарушений немаловажную роль играют разрешающие факторы: повышение транскрипционной активности ряда протоонкогенов, воздействие бактериальных антигенов, стресс, алкогольная и никотиновая сенсибилизация, прием некоторых медикаментов, ВИЧ-инфекция, травмы и чрезмерная инсоляция. Эндокринная теория развития псориаза основана на клинических наблюдениях, в которых выявлена связь возникновения и обострения псориаза с функциональным состоянием половых желез. Этот дерматоз часто ассоциирован с менструальным циклом, лактацией [23]. Многими исследователями у больных псориазом обнаружено нарушение функции щитовидной железы. У большинства длительно болеющих псориазом выявляется снижение глюкокортикоидной функции коры надпочечников, что, вероятно, играет определенную роль в патогенезе заболевания. Однако выделить непосредственную роль какой-либо железы или гормона в патогенезе псориаза не представляется возможным [23]. Сведения о нарушении метаболизма при псориазе противоречивы. Одним из проявлений псориаза может быть гиперурикемия, обусловленная гиперпродукцией иммунных комплексов вследствие ускоренного метаболизма пуринов в активно пролиферирующих клетках кожи [8]. Нарушение белкового обмена сопровождается диспротеинемией, снижением содержания альбуминов, возрастанием α-, β-, γ-глобулинов и, соответственно, понижением альбумино-глобулинового коэффициента. У больных псориазом обнаружены нарушения липидного обмена, проявляющиеся гиперхолестеринемией и гиперлипидемией [17], что коррелирует с тяжестью течения дерматоза [31].

166

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

ОБЗОРЫ

Нередко при псориазе наблюдаются функциональные нарушения нервной системы, важнейшими пусковыми механизмами возникновения и обострения псориаза являются нервно-психическая травма, стрессовые состояния, длительное напряжение, прием некоторых медикаментов [23]. По данным Г. Н. Марининой, В. С. Маринина [23], чаще других обострение псориаза вызывают антибиотики (26%): тетрациклин, пенициллин, левомицетин; нестероидные противовоспалительные средства (15%); витамины группы В (15%); вакцины, сыворотки, β-блокаторы (13%). Ряд авторов придает большое значение участию β-блокаторов в генезе псориаза и считает, что псориаз следует отнести к болезням β-рецепции мембран и аномалий обмена простагландинов в мембранах клеток [25]. В настоящее время сформировалось представление о «псориатической болезни», которая, в свою очередь, протекает с рядом особенностей, характерных для системных болезней соединительной ткани [9,54]. Имеются данные, что псориаз сопровождается системной прогрессирующей дезорганизацией соединительной ткани, сочетающейся с системным пролиферативно-деструктивным васкулитом, что лежит в основе развития висцеральной патологии [54]. В патологический процесс при псориазе могут быть вовлечены нервная и сердечно-сосудистая системы, желудочно-кишечный тракт, гепатобилиарная система, мочевыделительная система, опорно-двигательный аппарат [15, 30, 34, 35, 43, 53]. Клинические данные, накопленные за последнее десятилетие, продемонстрировали не только ассоциацию между псориазом и псориатический артрит, депрессией, но и более высокий уровень ожирения, сахарного диабета, остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта, хронических воспалительных заболеваний кишечника среди пациентов с псориазом [41, 48, 53]. Артропатия при псориазе по данным различных авторов встречается у 0,9–25% пациентов, ее частота зависит от формы заболевания [44]. Так, если при обычном псориазе поражение суставов наблюдается у 6-7% пациентов, то при пустулезном регистрируется в 32% случаев [3, 9]. В развитии псориатической артропатии имеют значение многие факторы, включая генетические, иммунологические и внешне-средовые, а ее патогенетической основой является активация клеточного иммунитета и гиперпродукция циркулирующих иммунных комплексов у лиц с врожденной предрасположенностью [56]. Выделяют следующие основные варианты суставного синдрома псориатического артрита: дистальный, моноолигоартритический, полиартрити-ческий, остеолитический и спондилоартритический. При остеолитическом варианте наблюдаются различные варианты костной резорбции – внутрисуставной или акральный остеолиз, истинная костная атрофия. Костная резорбция нередко приводит к обезображивающему «мутилирующему» артриту. Спондилоартритический вариант характеризуется

развитием сакроилеита III–IV стадии и анкилозирующего спондилоартрита с функциональной недостаточностью позвоночника [4, 56]. Помимо основных вариантов суставного синдрома псориатического артрита выделяют особые варианты, к которым относятся синдром SAPHO, изолированный энтезит, синдром передней грудной клетки, онихо-пахидермопериостит, спондилодисцит, хронический мультифокальный рецидивирующий остеомиелит [51]. Псориаз часто ассоциирован с метаболическим синдромом: ожирением, сахарным диабетом и артериальной гипертензией [39, 41, 43]. У больных псориазом нередко отмечается ухудшение коронарного кровообращения и сократительных свойств миокарда, которые, возможно, связаны с нарушением липидного обмена и ранним развитием атеросклеротического процесса [39, 44]. Системное воспаление при псориаз характеризуется повышением С-реактивного белка, гомоцистеина и воспалительных цитокинов, таких как TNF-, IL-6, IL-17, IL-20, IL-22 и IL23, которые могут способствовать эндотелиальной дисфункции и прогрессированию атеросклероза [43, 49]. Изменения сердечно-сосудистой системы при псориазе характеризуются также миокардиодистрофией, миокардиофиброзом, миокардитом [3, 42]. При электрокардиографическом исследовании у части больных определяются отклонения электрической оси сердца, признаки гипертрофии желудочков, гипоксии миокарда. Многочисленными клиническими исследованиями продемонстрировано вовлечение в патологический процесс при псориазе желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени, почек [22, 32, 43, 52, 53]. При псориазе возможны воспалительно-деструктивные поражения слизистых оболочек ротовой полости и других отделов пищеварительного тракта вплоть до язвенно-некротических изменений [9, 32]. Согласно данным эндоскопического и морфологического исследований, патология желудка выявляется у 93% пациентов с псориазом. Степень морфологических изменений зависит от длительности заболевания: атрофические изменения [33]. В слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки обнаружено увеличение числа тучных клеток и эозинофилов, внутриэпителиальных лимфоцитов [33]. В последнее время уделяется внимание изучению состояния гепатобилиарной системы при псориазе. С помощью пункционной биопсии 503 образцов печени у больных псориазом обнаружено в 24,0% случаев ее жировое перерождение, в 1,4% – неспецифическое перипортальное воспаление и у 1% пациентов – портальный фиброз, что связывают как непосредственно с течением основного заболевания, так и с побочными эффектами лечения цитостатиками [45, 47]. У больных псориазом констатировано нарушение белковообразовательной и дезинтоксикационной функций печени, нарушение равновесия желчных кислот, повышение активности фосфолипазы А2 в сыворотке крови [11, 36]. Патология печени у пациентов с псориазом протекает чаще в форме хронического

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

167

ОБЗОРЫ

неалкогольного стеатогепатита, связана с высокой распространенностью ожирения и метаболического синдрома в данной популяции. Хроническое воспаление, опосредованное либо провоспалительными адипокинами или цитокинами, может способствовать формированию стеатоза печени за счет инсулинорезистентности, а в дальнейшем – и прогрессированию фиброза печени. Эти же адипокины в дополнение к цитокинам могут воздействовать и на кожу, определяя тяжесть псориаза [52]. Существует гипотеза, что в основе развития псориаза лежат функциональные и органические нарушения пищеварительной системы [29]. При псориазе происходит изменение всасывания как низкомолекулярных, так и высокомолекулярных соединений, что влечет за собой накопление в организме продуктов неполного гидролиза и токсических субстанций, оказывающих аллергизирующее и токсическое действия на организм, и создает условия для развития дерматозов [14]. Полагают, что при псориазе поглощение антигенов через стенку кишки происходит, прежде всего, через лимфатическую систему, а кишечные лимфатические сосуды могут быть существенным источником системной аутоинтоксикации. Накоплены эпидемиологические, патоморфологические и генетические данные, свидетельствующие о коморбидности псориаза с воспалительными заболеваниями толстой кишки и целиакией [41, 48, 53]. Данная взаимосвязь, очевидно, осуществляется посредством патологической роли высокого уровня ФНО-α, что доказывает высокая терапевтическая эффективность препарата инфликсимаб (моноклональные антитела к ФНО-α) в лечении псориаза и болезни Крона [18]. Высказывается гипотеза об общих генетических причинах развития воспалительных заболеваний кишечника и псориаза [27]. Тяжесть поражения кишечника коррелирует с наличием других системных проявлений дерматоза, что предполагает патогенетическую связь между поражением кожи, суставами и состоянием кишечника у пациентов с псориазом. У всех пациентов с псориатическим артритом выявлено активное воспаление слизистой оболочки толстой кишки с образованием лимфоидных скоплений и нейтрофильной инфильтрацией. Н. Г. Короткий и М. Ю. Песляк [15] определяют указанные изменения как «псориатическую гастроинтестинопатию» и предполагают ее первичность к кожным проявлениям псориаза. Вместе с тем, по мнению J. Marks и S. Shuster [50] псориаз является заболеванием, приводящей к вторичным патологическим изменениям в тонкой кишке. Обнаружена взаимосвязь между псориазом и микрофлорой кишечника, патологические изменения микробиоценоза названы в качестве одной из наиболее вероятных причин повышенной кишечной проницаемости [22,29]. Ряд авторов при оценке микрофлоры кишечника у больных псориазом указывает на наличие дисбактериоза с наличием грибов рода Candida [55]. Коррекция нарушений микробиоценоза кишечника 168

позволяет повысить эффективность терапии у больных псориазом. Достаточно давно известна роль стрептококковой фекальной инфекции для возникновения как каплевидного, так и пятнистого псориаза [15]. B. S. Baker с соавт. [38] показали, что основными β-стрептококковыми антигенами (BS-антигенами), провоцирующими и поддерживающими хронический псориаз, являются BSP-антигены (β-Streptococci Proteins) – стрептококковые клеточные и мембранные белки, являющиеся продуктами распада BS. Позже было высказано предположение, что единственное место, где стрептококки могут не проявлять свою патогенность – это слизистая кишечника. Они могут существовать здесь в течение всей жизни пациента, являясь комменсалами. При нарушении моторики толстой кишки создаются условия (запоры, слабая баугиниева заслонка) для рефлюкса кишечного содержимого из толстой кишки в тонкую и заселения BS тонкой кишки. Продукты распада стрептококков при их гибели (в том числе, BSP-антигены) при повышении проницаемости слизистой оболочки кишечника попадают в кровь, достигают кожи. Постепенное накопление BSP-антигенов в коже приводит к активации иммунного ответа и гиперпролиферации эпидермоцитов [15]. Н. Г. Короткий и М. Ю. Песляк [15] определяют псориаз как эпидермальную гиперпролиферацию, которая является ответом кожной иммунной системы на превышение уровня толерантности к BSP-антигенам, источником которых являются продукты распада BS-колоний, включенных в микробиоценоз слизистой кишечника. Исследователи полагают, что повышенная проницаемость стенок кишечника для BSP в первую очередь обусловлена генетически. Таким образом, на основании накопленных к настоящему времени данных можно утверждать, что псориаз является системным заболеванием. Нарушения функционального состояния пищеварительной системы оказывают негативное влияние на течение заболевания, ухудшают прогноз и качество жизни пациентов. Дальнейшие исследования призваны раскрыть причины коморбидности псориаза и соматической патологии и определить направления патогенетической терапии как самого дерматоза, так и его системных проявлений. литература 1. Архипенкова А. А., Бутов Ю. С., Верещагина В. М. и др. Клиническое значение изменения уровня фибронектина крови при псориазе // Рос. журнал кожных и венерических болезней.

2004. № 3. С. 23–27.

2. Бабкин А. В., Ефимов О. И., Евдокимов С. К. Клиникоиммунологические и микробиологические корреляции при псориазе // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии последипломного образования.

2011. N3. С. 85-89.

3. Бадокин В. В., Котельтникова Г. П. Повреждение сердца у пациентов с псориатическим артритом // Тер. архив. 2004. № 5. С. 56-61.

4. Бадокин, В. В. Псориатический артрит: клиника, диагностика, лечение: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2003. 27 с. Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

ОБЗОРЫ 5. Байтяков В. В., Новикова Л. В. Характеристика иммунных нарушений у больных распространенным псориазом в периоде обострения // Казанский медицинский журнал. 2011. № 6. С. 807-813.

6. Вавилов A. M., Самсонов В. А., Димант Л. Е. и др. Иммуноморфологические исследования Т-лимфоцитов в коже больных псориазом // Вестник дерматологии и венерологии. 2000. № 4. С. 4-5.

7. Владимиров В. В., Владимирова Е. В. Псориаз: этиопатогенез, клиника, лечение и профилактика // Качество жизни. Медицина. Болезни кожи. 2006. Т. 6, № 17. С. 38-44.

8. Голов К. Г., Новоселов В. С., Белоусова Т. А. и др. Ранняя диагностика уратного поражения почек при псориазе // Клин. медицина. 1993. № 1 С. 30-32.

9. Довжанский С. И., Утц. С. Р. Псориаз и псориатическая болезнь. Саратов: Издательство Саратовского университета.

1992. 270 с.

10. Дядькин В. Ю., Шамов Б. А. Опыт применения тимодепрессина для лечения больных с тяжелыми формами псориаза // Дерматология. 2003. № 1. С. 36.

11. Загритдинова Р. М., Филимонов М. А., Трусов В. В. и др. Функциональные нарушения гепатобилиарной системы у больных псориазом и возможности их коррекции / // Вестник дерматологии и венерологии. 2006. № 3. С. 11-14.

12. Казанцева И. А. Апоптоз и его роль в патологии кожи // Рос. журнал кожных и венерических болезней. 2000. № 4. С. 17-22.

13. Катунина О. Р. Иммуноморфологическая характеристика клеток воспалительного инфильтрата при псориазе // Вестник дерматологии и венерологии. 2005. № 2. С. 25–29.

14. Короткий Н. Г., Уджуху В. Ю., Абдуллаева А. Э. и др. Комплексная иммуномодулирующая терапия при псориазе // Рос. журнал кожных и венерических болезней. 2001. № 2. С. 15-18.

15. Короткий Н. Г., Песляк М. Ю. Псориаз как следствие включения бета-стрептококков в микробиоценоз кишечника с повышенной проницаемостью (концепция патогенеза) // Вестник дерматологии и венерологии. 2005. № 1. С. 9–19.

16. Корсунская И. М., Резникова М. М. Стратегия терапии псориатической болезни // Consilium medicum. 2004. № 6(3). С. 176-179.

17. Корсунская И. М., Резникова М. М., Тогоева Л. Т. и др. Новое в патогенетической терапии псориаза // Доктор Ру. 2005. № 3. С. 20–24.

18. Кочергин Н. Г., Смирнова Л. М., Айрапетян Н. Р. и др. Инфликсимаб в терапии псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2005. № 5. С. 37-39.

19. Кубанова А. А., Катунина О. Р. Иммуноморфология и морфогенез очагов пораженной кожи при псориазе // Вестник дерматологии и венерологии 2010. № 1. С. 70-79.

20. Кунгуров Н. В., Филимонкова Н. Н., Голубцов В. И. и др. Генетические факторы этиологии и патогенеза псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2011. № 1. С. 23-27.

21. Курдина М. И. Антицитокиновая терапия – новое направление в лечении псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2005. № 1. С. 3-8.

22. Курников Г. Ю., Клеменова И. А., Жукова Г. И. и др. Состояние микрофлоры толстого кишечника у больных хроническими дерматозами // Рос. журнал кожных и венерических болезней. 2002. № 3. С. 38-43.

23. Маринина Г. Н., Маринин В. С. Лечение псориаза Харьков.

2007. 104 с.

24. Маркушева Л. И., Самсонов В. А., Саруханова А. Г. и др. Оценка продукции различных цитокинов у больных псориазом // Вестник дерматологии и венерологии. 2004. № 4. С. 4-6.

25. Никитин А. Ф., Легостев Б. И., Сергиевская И. В. К вопросу о патогенезе псориаза // Вестник дерматологии и венерологии.

1990. № 5. С. 38-40.

26. Олисова О. Ю. Псориаз: эпидемиология, патогенез, клиника, лечение // Дерматология. 2010. № 4. С. 3-8.

27. Пирузян А. Л., Абдеев Р. М. Молекулярная генетика псориаза // Вестник Рос. Академии медицинских наук. 2006. № 3. С. 33-43.

28. Рахимова О. Ю., Виноградов Ю. А., Юрков М. Ю. и др. Болезнь Крона и псориаз // Клин. медицина. 2008. № 7. С. 70-72.

29. Ричардс Д., Меин Э., МакМиллин Д., Нельсон К. Системные аспекты псориаза: интегральная модель, основанная на кишечной этиологии // Integrative Medicine. 2000. Vol. 2(2).

P. 105-113.

30. Стенина М. А., Кулагин В. И., Рудковская Ж. В. и др. Роль нарушений барьерной функции кишечника в патогенезе псориаза у детей // Рос. журнал кожных и венерических болезней. 2003. № 2. С. 20-23.

31. Фортинская Е. С. др. Сопряженность количества и степени эстерификации холестерина кожи с cоcтоянием липиднотранспортной системы // Неинвазивные методы диагностики: III симпозиум. М. 1995. С. 21.

32. Хардикова С. А., Белобородова Э. И. Состояние пищеварительной системы при псориазе // Клин медицина. 2012. № 2. С. 13-19.

33. Хардикова С. А., Непомшящих Г. И., Айдагулова С. В. и др. Ультраструктурные характеристики популяции клеток в желудке и двенадцатиперстной слизистой оболочки при псориазе // Бюлл. эксперим биологии и медицины. 2002. № 134(5). С. 489-493.

34. Шебашова Н. В. Диагностика и терапия костной патологии у больных псориазом // Вестник дерматологии и венерологии.

2001. № 4. С. 26-30.

35. Шилов В. Н. Псориаз – решение проблемы (этиология, патогенез, лечение). М. 2001. 304 с.

36. Яковенко Г. Т., Корсунская И. М., Кривошапов Л. Г. Адеметионин в комплексной терапии псориаза // Клиническая дерматология и венерология. 2011. N 6. С. 59-62.

37. Baker B. S. Recent advances in psoriasis: the role of the immune system. Imperial College Press, 2000. 180 p.

38. Baker B. S., Ovigne J. M., Fischetti V. A. et al. Selective response of dermal Th-1 cells to20-50 kDa Streptococcal cell-wall proteins in chronic plaque psoriasis // Scand. J. Immunol. 2003. Vol. 58(3).

P. 335-341.

39. Cohen A. D., Sherf M., Vidavsky L. et al. Association between psoriasis and the metabolic syndrome. A cross-sectional study // Dermatology. 2008. Vol. 216. N2. P. 52-155.

40. Cooper M. Diseases of the epidermis: psoriasis // Dermatol Nurs.

2005. Vol. 7. N 5. P. 381.

41. Dauden E., Castaneda S., Suarez C. et al. Integrated approach to comorbidity in patients with psoriasis. Working Group on Psoriasis-associated Comorbidities // Actas Dermosifiliogr. 2012.

Vol. 103. Suppl1. P. 1-64.

42. Eliakim-Raz N., Shuvy M., Lotan C. et al. Psoriasis and dilated cardiomyopathy: coincidence or associated diseases? // Cardiology. 2008. Vol. 11. N 3. P. 202-206.

43. Farley E., Menter A. Psoriasis: comorbidities and associations // G Ital Dermatol Venerol. 2011. Vol. 146. N. 1. P. 9-15 44. Jamnitski A., Symmons D., Peters M. J. et al. Cardiovascular comorbidities in patients with psoriatic arthritis: a systematic review // Ann Rheum Dis. 2012 Apr 24. [Epub ahead of print] 45. Kalb R. E., Strober B., Weinstein G. et al. Methotrexate and psoriasis: 2009 National Psoriasis Foundation Consensus Conference // J Am Acad Dermatol. 2009. Vol. 60. N5. P. 824-837.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

169

ОБЗОРЫ 46. Krueger G., Callis K. Potential of tumor necrosis factor inhibitors in psoriasis and psoriatic arthritis // Arch Dermatol. 2004.

Vol. 140. N 2. P. 218-225.

47. Lindsay K., Fraser A. D., Layton A. et al. Liver fibrosis in patients with psoriasis and psoriatic arthritis on long-term, high cumulative dose methotrexate therapy // Rheumatol (Oxford).

2009. Vol. 48. N 5. P. 569-572.

48. Lotti T., Hercogova J., Prignano F. The concept of psoriatic disease: can cutaneous psoriasis any longer be separated by the systemic comorbidities? // Dermatol Ther. 2010. Vol. 23. N 2.

P. 119-122.

49. Mandell B. F. Fire, skin, and fat: inflammation, psoriasis, and cardiovascular disease // Cleve Clin J Med. 2012. Vol. 79. N 6.

P. 376.

50. Marks J., Shuster S. Small-intestinal mucosal abnormalities in various skin diseases – fact or fancy? // Gut. 1970. Vol. 11.

P. 281-291.

51. McGonagle D., Conaghan P. G., Emery P. Psoriatic arthritis // Arthritis Rheum. – 1999. Vol. 42. P. 1080–1086.

52. Miele L., Vallone S., Cefalo C. et al. Prevalence, characteristics and severity of non-alcoholic fatty liver disease in patients with chronic plaque psoriasis // J Hepatol. 2009. Vol. 51. N 4.

P. 778-786.

53. Nadli L., Mercuri S. R. Epidemiology of comorbidities in psoriasis // Dermatol Ther. 2010. Vol. 23. N2. P. 114-118.

54. Reich K. The concept of psoriasis as a systemic inflammation: implications for disease management // J Eur Acad Dermatol Venerol. 2012. Vol. 26. Suppl2. P. 3-11.

55. Rosenberg, E. W., Noah P. W., Skinner R. B. Microorganisms and psoriasis // J Natl Med Assoc. 1994. Vol. 86. P. 305-310.

56. Veale D. J., Ritchlin C., FitzGerald O. Immunopathology of psoriasis and psoriatic arthritis // Ann. Rheum. Dis. 2005. Vol. 64(2).

P. 26-29.

57. Zalewska A., Glowacka E., Wyczolkowska J. Interleukin 6 and 8 levels in plasma and fibroblast cultures in psoriasis // Mediators Inflamm. 2006. N1. P. 81767.

170

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

Контактная информация: Козлова Ирина Вадимовна – E-mail: kozlova@inbox. ru Сведения об авторах: Розумбаева Лейла Полатовна – аспирант кафедры терапии педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского», Козлова Ирина Вадимовна – д. м. н. профессор, заведующий кафедрой терапии педиатрического и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского», Бакулев Андрей Леонидович – д. м. н. профессор кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского».

ОБЗОРЫ

Синяков А. Г., Зотов П. Б., Кузнецов В. В., Никитина М. В. ГБУЗ ТО «Областной онкологический диспансер», г. Тюмень

Клинические вопросы развития третичной профилактики при раке молочной железы Авторами отмечена высокая актуальность развитие системы третичной профилактики при раке молочной железы; отмечены недостатки традиционной системы. На основе собственных исследований выделены 4 сценария и рассчитаны средние сроки развития метастатического процесса при этом виде опухоли у женщин. Приводятся данные литературы. Полученные данные предлагается использовать при разработке индивидуальных программ диспансеризации. Ключевые слова: рак молочной железы, диспансеризация, профилактика.

Рак молочной железы (РМЖ) у женщин занимает ведущее место среди солидных опухолей [14, 17], в том числе по частоте гематогенного метастазирования [1, 18, 20]. Несмотря на знание высокой вероятности развития метастазов при этой локализации у многих больных диагностика вторичного поражения осуществляется на поздних стадия, что значительно снижает качество жизни пациенток, и, нередко, повышает риск летального исхода от осложнений [4, 5]. Необходимость повышения качества и расширения объема онкологической помощи в нашей стране активно ставит вопрос о разработке новых организационных моделей третичной профилактики [2, 3, 11, 19]. На наш взгляд к основным недостаткам традиционных подходов наблюдения больных РМЖ 3 клинической группы можно отнести следующие. Прежде всего, это преимущественно календарный характер динамических осмотров онкологом, с постепенным увеличением сроков контроля: в раз в 3, 6 и 12, 18, 24 месяцев и т. д., что ограничивает своевременную диагностику признаков прогрессирования заболевания, особенно спустя 2-3 года после комплексного лечения. В этот период диагностика возврата заболевания теряет принцип своевременного активного выявления («онкологическая настороженность»), и, как правило, идет вслед за появлением жалоб. Нередко отставая от появления первых клинических признаков до постановки диагноза на несколько месяцев, что снижает уровень курабельности процесса [15]. Так, проводимое нами обследование 62 больных РМЖ (средний возраст 54,7±6,2 лет), перенесших ранее радикальную

мастэктомию показало, что длительность периода от первых клинических проявлений до подтверждения инструментальными методами костных метастазов обычно составляет от 3-х недель до 4,5 месяцев, в отдельных случаях превышая 1 год! (в среднем 2,7 мес.). Подавляющее большинство (84,7%) этих пациенток до момента поступления в онкологический стационар консультируются неврологом, и обычно получают курс неспецифического лечения с различными неврологическими диагнозами (остеохондроз, невралгия, боль в спине и др.) даже при наличии в амбулаторной карте установленного диагноза РМЖ и объективного признака онкологического заболевания – удаленной молочной железы! Эти данные могут свидетельствовать о целом ряде вопросов, требующих изменения традиционных организационных, образовательных и лечебных подходов [11, 12]. Логически оправданным из этой ситуации является переход на более современный уровень диспансеризации – индивидуально ориентированые программы динамического наблюдения, разрабатываемые с учетом вероятностного метастазирования, на основе факторов риска для каждой пациентки отдельно (возраст, гистотип опухоли, стадия при первичном выявлении и т. д.) [10, 19]. Перспективной является информация и о средних сроках прогрессирования, рассчитываемых при различных стадиях заболевания, и данные о вероятностной модели преимущественного метастазирования. Провидимые нами исследования [9] позволили выделить 4 ведущих сценария метастазирования, и рассчитать среднюю длительность сроков между возникновением мета-

Sinyakov A. G., Zotov P. B., Kuznetsov V. V., Nikitinа M. V.

CLINICAL QUESTIONS of DEVELOPMENT of TERTIARY PREVENTION AT the breast CANCER Аuthors noted a high urgency development of system of tertiary prevention at a breast cancer; shortcomings of traditional system are noted. On the basis of own researches 4 scenarios are allocated and average terms of development of metastatic process are calculated at this type of a tumor at women. The obtained data are offered to be used when developing individual programs of medical examination.

Key words: breast cancer, medical examination, prevention. Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

171

ОБЗОРЫ

В целом, обобщая приведенные выше данные, можно сделать вывод о важности повышения эффективности системы динамического наблюдения, а так же необходимости разработки и внедрения современной модели третичной профилактики у больных раком молочной железы. Это позволит улучшить результаты лечения больных при прогрессировании заболевания.

стазов отдельных локализаций у больных РМЖ 2А-3А стадиями, прошедших комплексное лечение: 1 сценарий: выявление РМЖ → метастазы в головной мозг. Средняя длительность от выявления РМЖ до церебральных метастазов составила 40,8±3,9 мес.

2 сценарий: выявление РМЖ → метастазы в кости скелета (27,8±3,9 мес) → метастазы в головной мозг (35,6±4,1мес), в среднем – через 7,8 месяцев.

3 сценарий: выявление РМЖ → метастазы в легкие (41,0±3,9 мес) → метастазы в головной мозг (49,8±3,4 мес), в среднем – через 8,8 месяцев.

4 сценарий: выявление РМЖ → одновременное множественное метастазирование в легкие, печень, головной мозг (20,5±3,1 мес). Обобщая имеющиеся данные, необходимо отметить, что индивидуальность программы может определяться сроками динамических осмотров, объемом и характером лабораторных и инструментальным методов исследования. Например, согласно представленным выше данным, при диагностировании отдельных изменений в легких или костях скелета, можно предполагать возникновение метастазов в головной мозг спустя 8 месяцев, и, соответственно, назначать обязательное проведение компьютерной томографии головного мозга у женщин группы риска каждые 6 месяцев. Другим, и не менее важным аспектом организации системы третичной профилактики является работа с врачами общей лечебной сети, непосредственно наблюдающих больных РМЖ после радикального лечения. Важно обратить внимание этих специалистов, на то, что при наблюдении больных РМЖ необходим системный, прежде всего, клинический поиск наиболее важных симптомов, среди которых ведущее место занимает боль. Именно активный целенаправленный сбор болевого анамнеза позволяет, врачу заподозрить метастатический процесс и рекомендовать больному необходимый минимум инструментальных и лабораторных методов обследования [7, 8, 12]. В Тюменском областном онкологическом диспансере в течение ряда последних лет планомерно внедряются новые принципы третичной профилактики у больных РМЖ [6, 11, 13, 16]. Одним из примеров обсуждаемой темы, может служить принятый алгоритм обязательного обследования женщин в целях ранней диагностики костных метастазов. Диагностический комплекс при выявлении костных метастазов включает: 1. Анамнез и осмотр пациента.

2. Биохимические исследования: TRAP-5b, концентрация кальция, фосфата, щелочной фосфатазы, креатинина, альбумина в сыворотке.

3. Рентгенография.

4. Изотопная остеосцинтиграфия, ОФЭКТ/КТ диагностика.

5. Компьютерная и/или магнито-резонансная томография.

6. ПЭТ/КТ-диагностика.

1. Аксель Е. М. Злокачественные новообразования молочной железы: состояние онкологической помощи, заболеваемость и смертность // Маммология. 2006. Т. 1. С. 9-13.

2. Борислав В. И. Современные достижения в лечении рака молочной железы // Маммология. 2006. № 1. С. 46-53.

3. Важенин А. В. Основа развития онкологической службы – высокие технологии лечения и ранняя диагностика // Онкология: теория и практика. 2004. № 2-3. С. 6-8.

4. Вишневская Я. В., Ермилова В. Д., Савелов Н. А. и др. Особенности метастазирования долькового инфильтративного рака молочной железы, гистологическая и иммунологическая характеристика // Маммология. 2006. Т. 1. С. 71-76.

5. Вшивков В. В., Зотов П. Б. Поддерживающее лечение при поражении костей скелета у онкологических больных // Тюменский медицинский журнал. 2006. № 1. С. 33-37.

6. Ефанов В. В., Сергеева Н. С., Пак Д. Д., и др. Исследование TRAP-5b – маркера резорбции костной ткани у больных раком молочной железы без метастазов в кости // Российский онкологический журнал. 2008. № 6. С. 12-14.

7. Жариков А. А., Паршин В. С. Роль инструментального скрининга и его эффективность в ранней диагностике доброкачественных и злокачественных заболеваний молочной железы // Опухоли женской репродуктивной системы. 2007. № 4. С. 17-22.

8. Зотов П. Б., Синяков А. Г., Ральченко С. А., Мойсиев А. А., Хисматуллина А. Б. Шкала тяжести метастатического поражения скелета (опорно-двигательная функция) и шкала физической активности при раке молочной железы // Тюменский медицинский журнал. 2011. № 3-4. С. 19.

9. Никитина М. В., Синяков А. Г., Вшивков В. В., Зотов П. Б. Некоторые клинические аспекты метастазирования рака молочной железы в головной мозг // Академический журнал Западной Сибири. 2011. № 2. С. 36.

10. Синяков А. Г., Шаназаров Н. А. Проблема определения прогностических факторов возникновения рецидивов у больных РМЖ в современной литературе // Медицинская наука и образование Урала. 2011. № 3. С. 129-134.

11. Синяков А. Г., Зотов П. Б., Вшивков В. В., Никитина М. В. Организационная модель «мобильной диспансеризации» в системе третичной профилактики при раке молочной железы // Медицинская наука и образование Урала. 2011. № 3. С. 70-71.

12. Синяков А. Г., Зотов П. Б., Вшивков В. В. Место образовательных программ в системе третичной профилактики при раке молочной железы // Поволжский онкологический вестник.

2011. № 1. С. 86-87.

13. Синяков А. Г., Зотов П. Б., Гайсин Т. А., Вшивков В. В., Никитина М. В. Онкологическая ситуация в Тюменской области в 2005-2011 году и факторы влияющие на ее улучшение // Медицинская наука и образование Урала. 2011. № 3. С. 72-74.

14. Синяков А. Г., Шаназаров Н. А., Гайсин Т. А. и др. О состоянии онкологической помощи в Тюменской области за 2011 г. Тюмень: «Академия», 2012. 48 с.

172

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

Литература

ОБЗОРЫ 15. Синяков А. Г, Зотов П. Б., Вшивков В. В., Ральченко С. А. Метастатическое поражение скелета при раке молочной железы: проблемы ранней диагностики в системе третичной профилактики // Академический журнал Западной Сибири.

2010. № 2. С. 35-37.

16. Синяков А. Г., Зотов П. Б., Вшивков В. В. Некоторые вопросы системы третичной профилактики при раке молочной железы // Материалы межрегиональной научно-практической конференции посвященной 65-летию Республиканского клинического онкологического диспансера «Новые технологии в диагностике и лечении злокачественных новообразований», Чебоксары, 2011. С. 173-175.

17. Состояние онкологической помощи населению России в 2009 году. М.: МНИОИ им. П. А. Герцена. 2010. 196 с.

18. Silva O. E., Zurridia S. Breast cancer. A practical guide. Toronto Novartis oncology. 2005. P. 41-43.

19. Sima J. Breast cancer in young patients-is there any hope for them? // Acta chir. belg. 2004. Vol. 104. № 6. С. 673-676.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

20. Schraub S. Epidemiologie des cancer dans le monde // Concours med. 2009. Vol. 121. № 24. С. 1930-1932. Контактная информация: Зотов Павел Борисович – тел.: 8 (3452) 73-27-45. Е-mail: sibir@sibtel.ru. Сведения об авторах: Синяков Андрей Георгиевич – к. м. н., главный врач ГБУЗ ТО «Областной онкологический диспансер», г. Тюмень, Зотов Павел Борисович – д. м. н., профессор, заведующий отделением паллиативной помощи и реабилитации ГБУЗ ТО «Областной онкологический диспансер», Кузнецов Виктор Викторович – заведующий отделением лучевой диагностики ГБУЗ ТО «Областной онкологический диспансер», Никитина Мария Владимировна – врач-химиотерапевт ГБУЗ ТО «Областной онкологический диспансер».

173

К сведению авторов журнала «медицинская наука и образование урала» При направлении статьи в редакцию, необходимо соблюдать следующие требования: 1. Статьи присылаются в редакцию в 2-х экземплярах. На публикацию представляемых в редакцию материалов обязательно требуются письменное разрешение и рекомендация руководства организации, где проводилась работа, с визой «В печать». Рукопись (первый экземпляр) должен быть подписан автором (соавторами). Материалы подавать в конверте.

2. Сведения об авторах (соавторах) заполняются согласно представленной анкеты: фамилия, имя, отчество (полностью); ученая степень, должность; место работы (полное название организации и подразделения); почтовый адрес места работы: телефон, факс, e-mail; контактные телефоны автора (служеб., домаш., мобил.); факс, e-mail.

3. Представляемая статья должна содержать новые, еще не опубликованные результаты собственных научных исследований. Оригинальные исследования должны включать следующие разделы – актуальность, цель, задачи, материал и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение, заключение и выводы, с внесением в текст соответствующих заголовков. При статистической обработке данных необходимо указывать использованные методы и приводить наименования показателей. Направление работ, которые напечатаны в других изданиях или посланы для опубликования, не допускается. Все представляемые статьи рецензируются в обязательном порядке. Редакция оставляет за собой право сокращения и редактирования статей. Публикация работ аспирантов не оплачивается. По согласованию с редакцией возможно ускоренное рассмотрение статей и публикация материалов научных конференций.

4. Статья должна быть отпечатана на лазерном принтере на одной стороне листа с интервалом 1,5 между строк, использован 14 размер шрифта с полями страниц 2 см, прописными буквами, нумерация страниц внизу и посередине и не должна содержать рукописных вставок и правки. Электронный вариант записывается на диске CD-RW, в редакторе МsWord 6,0 и выше. На дискетах FDD 3,5' статьи не принимаются. Размер статьи не должен превышать 10 страниц машинописи компьютерного набора, включая список литературы, резюме и иллюстраций. Информационные сообщения не должны превышать 4 страниц. Объем статей обзорного характера и лекций, отдельно обговаривается с редакцией журнала.

5. В начале 1-й страницы пишутся: 1) фамилии авторов и инициалы, 2) учреждение и подразделение, из которого выходит данная работа, 3) название статьи, 4) резюме (краткое содержание статьи, не более 5 строк), 5) ключевые слова (не более 5-7 слов) и контактная информация первого автора для переписки с читателями (тел., e-mail.). Данный материал представляется отдельно на русском и английском языке, затем идет основной текст статьи и библиографический список.

6. Объем иллюстраций в статьях не должен превышать одной страницы журнала. Таблицы должны иметь порядковый номер и название. Иллюстрации публикуются в чернобелом варианте. По договоренности с редакцией возможно размещение цветных иллюстраций на условиях отдельной оплаты типографских расходов. Рисунки должны быть четкими, чертежи и диаграммы выполнены в черно-белом варианте (формат – jpg, tif). Представленные в редакцию фотографии должны быть контрастными, размером не менее 9×12 см, с разрешением 300 dpi и выше на отдельном листе, отдельным файлом. Не допускается представление

иллюстраций, полученных с использованием сканера или ксерокопированием (только для ориентации по тексту).

7. Необходимо соблюдать правильную подготовку графиков/ диаграмм для журнала. Внедрение графиков/диаграмм в файл doc. (Word) без возможности их дальнейшего редактирования недопустимо, в связи с тем, что авторские иллюстрации нуждаются в дополнительной обработке. Поэтому внедрение должно быть выполнено корректно как Edit I Paste Special с выбором опции «Microsoft Excel Chart Object», либо отдельно приложен файл Excel (если диаграмма не внедрена как Microsoft Graph Chart). Не допускается добавление пояснительных надписей к графику или диаграмме (чисел по осям, единиц измерений и т. д.) в файле Word: все они должны быть сделаны в Microsft Graph, то есть там же, где и график/диаграмма. Цветные графики/диаграммы пригодны только для презентаций, и для журнала неприемлемы.

8. В тексте статьи все сокращения и аббревиатуры (кроме общепринятых сокращений физических, химических и математических величин или терминов) должны быть расшифрованы при первом упоминании. Сложные формулы, цитаты и дозировки лекарственных средств визируются авторами на полях. При использовании сложных терминов следует, придерживаться соответствующей международной номенклатуры. Специальные термины следует приводить по тексту в русской транскрипции. Фамилии отечественных авторов пишутся с инициалами, фамилии зарубежных авторов в тексте даются в иностранной транскрипции также с инициалами. В тексте статьи следует использовать систему СИ. Формулы должны быть представлены в электронной форме. Написание цифр, символов, формул от руки не допускается.

9. В тексте ссылки даются номерами в квадратных скобках в соответствии со списком литературы, в котором авторы перечисляются в алфавитном порядке (сначала на русском, затем на иностранном языке). Указываются фамилии и инициалы авторов (всех в коллективных публикациях), полное название работы (монографии), место издания, издательство или название журнала (использовать сокращения, принятые в Index Medicus), год, том и выпуск, страницы (от и до). Все элементы библиографического перечня отделяются друг от друга точкой; цифры, обозначающие том, выпуск, издание, страницы, ставятся после сокращенного слова (например: Т. 3. Вып. 8. С. 15-20). Возможны ссылки на авторефераты диссертаций. Обращаем внимание авторов на изменение общих требование и правил составления библиографической ссылки (ГОСТ Р 7.05-2008).

10. Все рукописи, представляемые для публикации в журнале, проходят рецензирование, по результатам которого редколлегия принимает решение о целесообразности опубликования материалов. Редакция оставляет за собой право не регистрировать рукописи, не отвечающие настоящим требованиям.

11. Журнал зарегистрирован в Уральском Региональном управлении регистрации и контроля за соблюдением законодательства РФ в области печати и средств массовой информации. Свидетельство ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г. Выходит ежеквартально.

174

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

Адрес редакции: 625023, Тюмень, ул. Одесская, 54, ТюмГМА, офис 321, редакционно-издательский отдел. Тел./факс: 8-3452-20-07-07.

E-mail: redotdel@tyumsma.ru, redotdel_tgma@mail.ru, efan_8484@mail.ru

Ɏɟɞɟɪɚɥɶɧɨɟ ɝɨɫɭɞɚɪɫɬɜɟɧɧɨɟ ɭɧɢɬɚɪɧɨɟ ɩɪɟɞɩɪɢɹɬɢɟ "ɉɨɱɬɚ Ɋɨɫɫɢɢ"

Ɏ ɋɉ - 1

Ȼɥɚɧɤ ɡɚɤɚɡɚ ɩɟɪɢɨɞɢɱɟɫɤɢɯ ɢɡɞɚɧɢɣ

ɇɚ ȺȻɈɇȿɆȿɇɌ Медицинская наука

ɝɚɡɟɬɭ ɠɭɪɧɚɥ

35624

(ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ

(ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ)

и образование Урала ɇɚ 20__ ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ 1

2

Ʉɭɞɚ

3

4

5

6

7

8

9

(ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ)

10

11

12

(ɚɞɪɟɫ)

Ʉɨɦɭ Ʌɢɧɢɹ ɨɬɪɟɡɚ

ɉȼ ɇɚ

ɦɟɫɬɨ

ȾɈɋɌȺȼɈɑɇȺə

35624

ɄȺɊɌɈɑɄȺ

(ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

ɥɢɬɟɪ

ɝɚɡɟɬɭ Медицинская наука (ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ) ɠɭɪɧɚɥ

ɋɬɨɢɦɨɫɬɶ

и образование Урала

ɩɨɞɩɢɫɤɢ

ɪɭɛ.

ɤɚɬɚɥɨɠɧɚɹ

ɪɭɛ.

ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ

ɪɭɛ.

Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ

ɇɚ 20__ ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Ƚɨɪɨɞ ɫɟɥɨ ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ

ɨɛɥɚɫɬɶ Ɋɚɣɨɧ

ɤɨɞ ɭɥɢɰɵ ɞɨɦ

ɤɨɪɩɭɫ

ɭɥɢɰɚ ɤɜɚɪɬɢɪɚ

Медицинская наука и образование Урала № 4/2012

Ɏɚɦɢɥɢɹ ɂ.Ɉ.

175

макет подготовлен редакционно-издательским отделом ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России.

625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, каб. 321. Тел (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru Сдано в набор 5.11.2012. Подписано в печать 17.12.2012. Формат 60×84/8. Усл. печ. л. 22. Гарнитура calibri, Free Seet. Бумага гознак. Печать ризограф. Тираж 900 экз. Заказ № 8354. Цена свободная. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Все исключительные (имущественные) права с момента получения материалов от авторов принадлежат редакции. Редакция оствляет за собой право на корректуру, редактуру и сокращение текстов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Полное или частичное воспроизведение или размножение каким бы то ни было способом, опубликованных в настоящем издании допускается только с письменного разрешения издательства. Отпечатано в ООО «Печатник» 625026, г. Тюмень, ул. Республики, 148 1/2, тел. (3452) 32-13-86 Подписной индекс Роспечати 35624