Мниоу № 2 2013 финал

¹ 2 – 2013 «Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà»

3

201 – 2 ¹

ISSN 1814-8999

2/74

ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀß ÍÀÓÊÀ È ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈÅ ÓÐÀËÀ Èçäàåòñÿ ñ 1999 ãîäà. Ðåöåíçèðóåìûé íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë Íîìåð 2 (74), òîì 14, èþíü 2013 Âûõîäèò åæåêâàðòàëüíî

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ: Медведева И. В., главный редактор член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор Кашуба Э. А., заместитель главного редактора, д. м. н., профессор Ефанов А. Ю., научный редактор, к. м. н. Салов Р. М., директор проекта РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ: Захаров Ю. М., академик РАМН, д. м. н., профессор (Челябинск) Мартынов А. И., академик РАМН, д. м. н., профессор (Москва) Буганов А. А., член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор (Надым) Кухарчук В. В., член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор (Москва) Арутюнов Г. П., д. м. н., профессор (Москва) Жмуров В. А., д. м. н., профессор (Тюмень) Коновалова Н. А., д. м. н., профессор (Тюмень) Машкин А. М., д. м. н., профессор (Тюмень) Полякова В. А., д. м. н., профессор (Тюмень) Степанова Т. Ф., д. м. н., профессор (Тюмень) Шалаев С. В., д. м. н., профессор (Тюмень) Брынза Н. С., д. м. н., доцент (Тюмень) Кудряков А. Ю. (Тюмень)

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ . . . . . . . . . . . . 7 Аксенов В. В., Игнатьев Ю. Т., Котляров Е. В., Шаляпин В. Г., Зуевский В. П., Громут И. П., Ковалева А. В., Павлов П. И., Ревякин Е. А., Кипров Р. Ю.

ОСОБЕННОСТИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ У ПАЦИЕНТОВ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ, ВЫЯВЛЕННОГО ПРИ ЦИФРОВОЙ ПРОВЕРОЧНОЙ ФЛЮОРОГРАФИИ В УСЛОВИЯХ ХМАО ЮГРЫ . . . . . . . . . . . . 7 Алескерова Н. Г.

АДЕКВАТНОСТЬ КОНТРОЛЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ЖИТЕЛЕЙ КРАЙНЕГО СЕВЕРА . . . . . . . . . . 11 Аутлев К. М., Кручинин Е. В., Янин Е. Л., Носков B. C.

МЕДИКО СОЦИАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ОПЕРАЦИИ БИЛИОПАНКРЕАТИЧЕСКОГО ШУНТИРОВАНИЯ. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Бекбосынов А. Ж.

ОСОБЕННОСТИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Бойко Л. Ф., Жмуров В. А., Осколков С. А., Яркова В. Г.

ВЫЯВЛЕНИЕ РАННИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ХОБЛ У ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНИКОВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Болотнова Т. В., Платицына Н. Г., Кусливая О. Н.

ФАКТОРЫ РИСКА И КЛИНИКО ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТЕОПОРОЗА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Дягилева В. Б., Болотнова Т. В.

ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА: Захряпина Т. В., Кучашева С. В.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У РАБОЧИХ ВАХТОВОГО МЕТОДА ТРУДА В УСЛОВИЯХ СЕВЕРНОГО ГОРОДА ХАНТЫ МАНСИЙСКОГО ОКРУГА ЮГРЫ . . . . . . . . 29

УЧРЕДИТЕЛИ: ГАУЗ ТО «Тюменский институт терапии»

Зотова А. В., Десятова И. Е., Быченко С. М., Сиверцева С. А., Оконечникова Н. С., Муравьев С. А.

ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России

ВЛИЯНИЕ РАЗГРУЗОЧНО ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НА ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ КРОВОТОК БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С ГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ . . 32

Журнал входит в перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук

Конрат О. Н., Ушаков В. Ф., Шевченко О. В., Зуевская Т. В., Башкатов В. А., Игнатов С. В., Курчанова И. О.

СВИДЕТЕЛЬСТВО О РЕГИСТРАЦИИ: ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г. ИНТЕРНЕТ-РЕСУРСЫ www.tyumsma.ru; www.elibrary.ru

АДРЕС РЕДАКЦИИ: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, каб. 321. Телефон (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru redotdel_tgma@mail.ru

ОСОБЕННОСТИ ДИНАМИКИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ И ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ С КОМОРБИДНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ В ПРОЦЕССЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ НА СЕВЕРЕ . . . . . . . . . 36 Обухова Т. В., Ховаева Я. Б., Головской Б. В.

ПОЗДНИЕ ПОТЕНЦИАЛЫ ЖЕЛУДОЧКОВ У ЛИЦ С СИНДРОМОМ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ПРИ НАЛИЧИИ ЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ . . . . . . . . . 40 Старокожева Л. Ю., Токмакова С. И., Бондаренко О. В., Сысоева О. В., Белоусов Ю. Н., Маракулина И. Л.

ВЛИЯНИЕ МЕСТНОГО И ОБЩЕГО КРИОВОЗДЕЙСТВИЯ НА РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО АФТОЗНОГО СТОМАТИТА . . . . . . . . 43

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ Шнейдер В. Э., Тищенко М. С.

ДРЕНИРОВАНИЕ САЛЬНИКОВОЙ СУМКИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ . . . 47 Ярцев С. Е., Петров И. М.

ДИНАМИКА ФАКТОРОВ РИСКА БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ, НА ФОНЕ РАБОТЫ КАБИНЕТА ПРОФИЛАКТИКИ В МУНИЦИПАЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ . . . . . . 51

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ . . . 56 Бондаренко О. В., Токмакова С. И., Сысоева О. В., Лепилов А. В., Попов В. А., Белоусов Ю. Н., Маракулина И. Л.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ТКАНЕЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА ПРИ КРИОДЕСТРУКЦИИ В СОЧЕТАНИИ С ПРЕПАРАТОМ АНГИОПРОТЕКТОРНОГО И ГЕМОСТАТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ . . . . . . . . . . . . 56

Тимохина Т. Х., Николенко М. В., Бухарин О. В., Перунова Н. Б.

ХРОНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ МИКРОБНОГО РАСПОЗНАВАНИЯ СВОЙ ЧУЖОЙ В БАКТЕРИАЛЬНО ГРИБКОВЫХ АССОЦИАЦИЯХ . 88

ОБМЕН ОПЫТОМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Бухна А. Г., Кашуба Э. А., Приленский Б. Ю.

ВАРИАНТЫ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С У ПАЦИЕНТОВ БЕЗ ПРИЗНАКОВ ДЕКОМПЕНСАЦИИ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Калинина С. М., Зуевская Т. В.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДА ВНУТРИТКАНЕВОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ ВТЭС В ЛЕЧЕНИИ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ ПОЗВОНОЧНИКА И СУСТАВОВ . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Матвеев И. А.

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ОБМЕНА И ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА У РЕГУЛЯРНЫХ ДОНОРОВ КРОВИ. . . . . . 60

ШЕСТИЛЕТНИЙ ОПЫТ РАБОТЫ СТОМА КАБИНЕТА ГБУЗ ТО ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 1 . МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ КОЛОСТОМИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОБСТРУКТИВНЫХ РЕЗЕКЦИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ . 96

Гиниатуллин Р. У., Козель А. И., Попов Г. К., Володченко А. М., Астахова Л. В.

Матусевич С. Л., Ковкова Г. Ю., Бахлыкова Е. А., Ростовцева Ю. А., Рыбко О. П., Матусевич Ю. С.

Выдыборец С. В., Дерпак Ю. Ю., Зуевский В. П., Савин В. А.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ НОВОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИИ СПИННОГО МОЗГА У КРЫС . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Дронь А. Н.

ВЛИЯНИЕ СЕЛМЕВИТА НА УРОВЕНЬ ЛИПИДПЕРОКСИДАЦИИ У ЖЕНЩИН НА ФОНЕ КОНТРАЦЕПЦИИ ЖАНИНОМ . . . . . . . . . 68 Койносов А. П.

КЛИНИЧЕСКАЯ И СОЦИАЛЬНО ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОГО ПОДХОДА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Новикова О. Н., Мустафина Л. Р., Ушакова Г. А., Логвинов С. В.

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЛАЦЕНТЫ III ТРИМЕСТРА ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Петриченко Н. В., Баркова Э. Н.

ДИНАМИКА МИКРОЭЛЕМЕНТОВ И АКТИВНОСТИ ФЕРМЕНТОВ АНТИОКСИДАНТОВ ЭРИТРОЦИТОВ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ . . . . 78 Самотёсов П. А., Шнякин П. Г., Евсеев А. В., Ермакова И. Е., Кан И. В., Русских А. Н.

ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ ВНУТРЕННЕЙ МОЗГОВОЙ ВЕНЫ У ТРУПОВ С РАЗНОЙ ФОРМОЙ ЧЕРЕПА . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Суплотова Л. А., Сметанина С. А., Плотников Н. В., Мурычева К. А.

КЛИНИКО МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ И МОЛЕКУЛЯРНО ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АССОЦИАЦИИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА ПРИ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ, ОЖИРЕНИИ И МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ. . . . . . . . . . . . . 84 2

ВОЗНИКНОВЕНИЕ КРАСНОГО ПЛОСКОГО ЛИШАЯ НА ФОНЕ ТЕЧЕНИЯ ЛАЙМ БОРРЕЛИОЗА . . . . . . . 99 Побеляцкий С. И., Рейхерт Л. И., Орлова Е. Б.

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА В Г. САЛЕХАРДЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Рычкова О. А., Таушева А. Ю., Антонюк И. В., Кованова К. С., Хмелева Е. Ф., Молокова О. М., Михеева И. А.

ГЕРПЕТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ В СИСТЕМЕ БЕРЕМЕННАЯ ПЛОД НОВОРОЖДЕННЫЙ : КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ, ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ . . . . 106 Спадерова Н. Н., Зотов П. Б.

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ У ПОДЭКСПЕРТНОГО, ОБВИНЯЕМОГО В СОВЕРШЕНИИ РАЗВРАТНЫХ ДЕЙСТВИЙ В ОТНОШЕНИИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ . . . . . 109 Сычев В. Г, Кашуба Е. В., Глазунова Ю. Н.

ПРАВОВАЯ ОЦЕНКА ДЕЙСТВИЙ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ПРИ ОБОСНОВАННОМ ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ РИСКЕ . . . . . . . . . . . . . . . 112 Шестопалов С. С., Екимов А. В.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ВЫСОКИМИ ТОНКОКИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ . . . . . . . . . . . . . 116

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ. . 119 Аутлев К. М., Кручинин Е. В., Янин Е. Л., Носков B. C.

БИЛИОПАНКРЕАТИЧЕСКОЕ ШУНТИРОВАНИЕ С ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЕЙ В АЛГОРИТМЕ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ . . . . . 119 Бекбосынов А. Ж.

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ И ВЛИЯНИЕ ПЕПТИДНЫХ ПРЕПАРАТОВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ Брынза Н. С., Захарченко Н. М., Ефремов И. С.

Рудакова О. М., Болотнова Т. В.

СТРАХОВЫЕ РИСКИ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В ЛЕЧЕБНО ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

КЛИНИКО ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В АССОЦИАЦИИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И НАРУШЕНИЯМИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА . . . . . . . . . . . 150

Долгова И. Г., Малишевская Т. Н., Солошенко Н. Н., Рыжкова Е. В.

ОРГАНИЗАЦИЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С РЕТИНОПАТИЕЙ НЕДОНОШЕННЫХ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Ефремов И. С., Чистикин А. Н., Зороастров О. М., Абламская Н. А.

ДЕРМАТОГЛИФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОЖНЫХ УЗОРОВ ЛИЦ, ОСУЖДЕННЫХ ЗА УМЫШЛЕННОЕ УБИЙСТВО . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Захарченко Н. М.

ОПТИМИЗАЦИЯ РАБОТЫ С ОБРАЩЕНИЯМИ ГРАЖДАН КАК ЭФФЕКТИВНЫЙ ИНСТРУМЕНТ РЕГУЛИРОВАНИЯ СТРАХОВЫХ РИСКОВ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ . . . . . . . . . . . 136 Койносов П. Г., Чирятьева Т. В., Орлов С. А., Цыбульская А. С., Стогний О. М.

ОСОБЕННОСТИ КОНСТИТУЦИИ У ЛИЦ С РАЗЛИЧНЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Конаков Н. А., Ерёмина Н. В.

Сергеева Е. М., Малишевский М. В., Ищенко Т. В., Васина А. А., Мищенко Т. А., Антончик К. С., Кесова Н. Г., Соколова Н. В., Кравченко М. А., Бухарова И. А., Нефедов И. М.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В Г. ТЮМЕНИ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 7 ЛЕТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Сычев В. Г., Кашуба Е. В., Глазунова Ю. Н.

ПОНЯТИЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, ИСКЛЮЧАЮЩИЕ ПРЕСТУПНОСТЬ ДЕЯНИЯ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА . . . . . . . . . . . . . . . 158

ОБЗОРЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Зотов П. Б., Совков С. В.

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И СУИЦИДАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ ЖЕНЩИН В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Касенов Б. У., Арутюнян Л. А., Цирятьева С. Б.

ИШЕМИЧЕСКОЕ И РЕПЕРФУЗИОННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ МИОКАРДА ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

ОБОСНОВАНИЕ И ПЛАНИРОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СНИЖЕНИЮ УРОВНЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ХРОНИЧЕСКИМ ГНОЙНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ У НАСЕЛЕНИЯ КРАЙНЕГО СЕВЕРА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

Садыкова Е. В., Сабиров А. Х., Федоров Н. М., Гайсина Е. А.

Матвеева Е. С, Тюков Ю. А., Тарасова И. С., Добровецкий И. Н.

Шестаков А. А., Сабиров А. Х., Царев О. Н.

МОЛЕКУЛЯРНО БИОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ КАК ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНЫХ РЕЗЕКЦИЙ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ . . . 172

ОЦЕНКА УРОВНЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ 14 ЛЕТ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ УГЛУБЛЕННОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ В 2011 2012 ГГ. . . . . . . . . . . 146

ЭВОЛЮЦИЯ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ . . . . . . . . . 176

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

3

MEDICAL SCIENCE AND EDUCATION OF URAL

CONTENTS

Founded in 1999 Practical Journal 2 (74), June. Vol. 14, 2013 Issued four times a year.

CLINICAL RESEARCHES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

EDITORIAL STAFF: Medvedeva I. V., Editor in Chief, corresponding member of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Tyumen) Kashuba E. A., Deputy Editors in Chief, Ph. D., prof. (Tyumen)

Aksenov V. V., Ignatiev Y. T., Kotljarov E. V., Chaliapin V. G., Zuevsky V. P., Gromut I. P., Kovaleva A. V., Pavlov P. I., Revjakin E. A., Cyprus R. Y.

FEATURES X RAY PATTERN IN PATIENTS WITH PULMONARY TUBERCULOSIS, OUT OF THE DIGITAL VERIFICATION FLYUOROGRAFY IN KHANTY MANSIYSK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Aleskerova N. G.

HYPERTENSION CONTROL IN FAR NORTH RESIDENTS . . . . . . 11 Autlev К. М., Kruchinin Е. V., Yanin Е. L., Noskov V. S.

Efanov A. Y., Science in Chief, M. D.

MEDICAL AND SOCIAL EFFECTS OF BILIOPANCREATIC DIVERSION BYPASS SURGERY. QUALITY OF LIFE . . . . . . . . . . . . 15

Salov R. M., Project director

Bekbosynov A. Zh.

EDITORIAL BOARD: Zaharov Y. M., academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof.

(Moscow) Martynov A. I. academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof.

(Moscow) Buganov A. A., corresponding member of the of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Nadym) Kuxarchuk V. V., corresponding member of the of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Moscow) Arutyunov G. P., Ph. D., prof. (Moscow) Zhmurov V. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Konovalova N. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Mashkin A. M., Ph. D., prof. (Tyumen) Polyakova V. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Stepanova T. F., Ph. D., prof. (Tyumen) Shalaev S. V., Ph. D., prof. (Tyumen) Brynza N. S., Ph. D. (Tyumen) Kudryakov A. Y., (Tyumen) PUBLISHER GROUP: Zachryapina T. V., Kuchasheva S. V. PROMOTERS: Tyumen Institute of Internal Medicine Tyumen State Medical Academy The Journal is in the List of the leading scientific journals and publications recommended by Higher Assessment Board (VAK), which are to publish the results of Ph. D. theses.

Internet: www.tyumsma.ru; www.elibrary.ru Address: 54, Odesskay St., Tyumen, 625023, Russia.

Tel. (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru

4

HEMOSTASIS SYSTEM INDICATORS FEATURES IN TREATMENT OF ACUTE BRAIN BLOOD CIRCULATION DISTURBANCES . . . . 17 Boyko L. F., Zhmurov V. A., Oskolkov S. A., Yarkova V. G.

DETECTION OF EARLY SIGNS OF COPD FOR RAILWAY WORKERS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Bolotnova T. V., Platitsyna N. G., Kuslivaya O. N.

RISK FACTORS OSTEOPOROSIS CLINICAL AND FUNCTIONAL FEATURES IN PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE AND HYPERTENSION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Dyagileva V. B., Bolotnova T. V.

THE METABOLIC SYNDROME OF WORKERS ON SHIFT BASIS IN CONDITIONS OF NORTHERN CITY IN THE DISTRICT OF KHANTY MANSIYSK . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Zotova A. V., Desyatova I. E., Bychenko S. M., Sivertceva S. A., Okonechnikova N. S., Muravyov S. A.

FASTING THERAPY INFLUENCE ON CEREBRAL BLOOD FLOW OF PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION WITH HYPERTENSIVE ENCEPHALOPATHY . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Konrat O. N., Ushakov V. F., Shevchenko O. V., Zuyevskaya T. V., Bashkatov V. A., Ignatov S. V., Kurchanova I. O.

DYNAMICS FEATURES OF THE SYSTOLIC AND DIASTOLIC HEART FUNCTION IN PATIENTS WITH BRONCHIAL ASTHMA AND COMORBID CONDITIONS DURING LONG CLINICAL EXAMINATION IN THE NORTH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Obukhova T. V., Khovaeva Ya. B., Golovskoy B. V.

VENTRICULAR LATE POTENTIALS IN PATIENTS WITH THE SYNDROME OF THE CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA AND BRONKHOOBSTRUCTIVE PATHOLOGY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Starokozheva L. Y., Tokmakova S. I., Bondarenko O. V., Sysoeva O. V., Belousov Yu. N., Marakulina Ir. L

INFLUENCE OF LOCAL AND GENERAL CRYOTHERAPY FOR THE RECURRENT APHTHOUS STOMATITIS TREATMENT RESULTS. . . 43 Schneider V. Е., Tishchenko M. S.

DRAINAGE OF OMENTAL BURSA IN THE SURGICAL TREATMENT TRAUMATIC LESIONS OF THE PANCREAS . . . . . . 47 Jarcev S. E., Petrov I. M.

BLOOD CIRCULATION SYSTEM DISEASES RISK FACTORS DYNAMIC UNDER INFLUENCE OF PREVENTION SERVICE IN POLICLINICS . . . . . . . 51 Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

CONTENTS

ORIGINAL RESEARCHES . . . . . . . . . . . . . . 56 Bondarenko O. V., Tokmakova S. I., Sysoeva O. V., Popov V. A., Lepilov A. V., Belousov Yu. N., Marakulina I. L.

MORPHOLOGICAL CHANGES IN TISSUES OF THE ORAL MUCOSA WITH CRYODESTRUCTION IN CONJUNCTION WITH THE ANGIOPROTECTIC AND HAEMOSTATIC MEDICATION. . . . . . . . . . . . . . . 56 Vydyborets S. V., Derpak Yu. Yu., Popov A. D., Zuevsky V. P., Savin V. A.

THE COMPLEX ASSESSMENT OF OF THE ENERGY EXCHANGE AND EXCHANGE OF IRON HAVE REGULAR BLOOD DONORS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Giniatullin R. U., Kozel А. I., Popov G. K., Volodchenko А. М., Astahova L. V.

EXPERIMENTAL GROUND OF NEW METHOD OF TREATMENT OF ISCHEMIA OF SPINAL CORD FOR RATS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Dron A. N.

Kalinina S. M., Zuyevskaya T. V.

INTERSTITIAL ELECTROSTIMULATION METHOD EFFECTIVENESS ASSESSMENT IN SPINE AND JOINTS PAIN SYNDROMES TREATMENT . . . . . . . . . 93 Matveev I. A.

MEDICAL REHABILITATION OSTOMY PATIENT, THAT UNDERGONE OBSTRUCTIVE COLON RESECTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Matusevich S. L., Kovkova G. Y., Bakhlykova E. A., Rostovtseva Y. A., Rybko O. P., Matusevich Y. S.

THE APPEARANCE OF LICHEN RUBER PLANUS THE CLINICAL COURSE OF LYME DISEASE . . . . . . . . . . . . 99 Pobelyatskiy S. I., Reyhert L. I., Orlova E. B.

SECONDARY PREVENTION OF CEREBRAL STROKE IN THE CITY OF SALEKHARD . . . . . . . . . . . 103 Richckova O. A., Tausheva A. U., Antonuck I. V., Ckovanova C. S., Hmeleva E. F., Molockova O. M., Miheeva I. A.

INFLUENCE THE LEVEL OF LIPID PEROXIDATION SELMEVIT IN WOMEN USING COMBINED CONTRACEPTIVE JANINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

HERPES INFECTIONS IN THE SYSTEM 'PREGNANT FETUS NEWBORN': CLINICAL SIGNIFICANCE AND PROBLEMS OF DIAGNOSTICS TODAY . . . . . . . . . . . 106

Коynоsov A. P.

Spaderova N. N., Zotov P. B.

CLINICAL AND SOCIO ECONOMIC EFFICIENCY OF APPLICATION OF A CONSTITUTIONAL APPROACH IN TREATMENT OF SKIN DISEASES . . . . 71

Sychev V. G., Kashuba E. V., Glazunova Yu. N.

Novikova O. N., Mustaphina L. R., Ushakova G. A., Logviniv S. V.

MORPHOLOGICAL AND FUNCTIONAL CHARACTERISTICS OF THE PLACENTA IN THE III TRIMESTER IN CHRONIC INFECTIONS EXACERBATION DURING PREGNANCY . . . . . . . . . . . 74 Petrichenko N. V., Barkova E. N.

CHANGE TRACE ELEMENTS AND ANTIOXIDANT ENZYME ACTIVITY OF RED BLOOD CELLS IN NORMAL GESTATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Samotesov P. A., Shnyakin P. G., Evseev A. V., Kan I. V., Ermakova I. E., Russkih A. N.

VARIANT ANATOMY OF INTERNAL BRAIN VEIN A CORPSE WITH DIFFERENT FORMS SCULL . . . . . . 81 Suplotova L. A., Smetanina S. A., Plotnikov N. V., Muricheva K. A.

ASSOCIATIONS OF CLINICAL, METABOLIC AND MOLECULAR GENETIC MARKERS OF INSULIN RESISTANCE FOR WOMENS OF REPRODUCTIVE AGE WITH OBESITY AND METABOLIC SYNDROME . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Timochina T. H., Nikolenko M. V., Bucharin O. V., Perunova N. B.

CHRONOBIOLOGICAL CRITERIA OF THE ESTIMATION OF MICROBIAL DETECTION SELF AND NON SELF IN BACTERIAL FUNGAL ASSOCIATIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

EXCHANGE OF EXPERIENCE . . . . . . . . . . 91 Prilenskiy B. Yu., Kashuba E. A., Bukhna A. G.

SUICIDAL BEHAVIOR AMONG ADULT'S ACCUSED OF SEXUAL ABUSE OF MINORS . . . . . .109 PENAL VALUE OF ACTIONS OF THE MEDICAL WORKERS, WITH WELL FOUNDED PROFESSIONAL RISK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Shestopalov S. S., Ekimov A. V.

TREATMENT OF PATIENTS WITH HIGH INTESTINAL FISTULAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

GUIDELINES FOR THE PRACTITIONER . . 119 Autlev К. М., Kruchinin Е. V., Yanin Е. L., Noskov V. S.

BILIOPANCREATIC DIVERSION WITH CHOLECYSTECTOMY IN THE GALLSTONE DISEASE TREATMENT AIGORITHM . . . . . . . . . . . . . 119 Bekbosynov A. Zh.

FUNCTIONAL CONDITION OF ENDOTHELIUM AT AN ISCHEMIC STROKE AND INFLUENCE OF PEPTIDE PREPARATIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Вrynsa N. S, Zakharchenko N. M., Efremov I. S.

INSURANCE RISKS IN THE DELIVERY OF HEALTH SERVICES IN MEDICAL HOSPITALS OF THE TYUMEN REGION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Dolgova I. G., Malishevskaya T. N., Soloshenko N. N., Rizhkova E. V.

ORGANIZATION OF OPHTHALMOLOGIC CARE OF RETINOPATHY IN PREMATURITY INFANTS . . . . . . . 127 Efremov I. S., Chistikin A. N., Zoroastrov O. M., Ablamskaya N. A.

PARTICULARITIES OF HAND DERMATOGLYPHICS OF HUMANS, CONVICT FOR MURDER . . . . . . . . . . 133 Zakharchenko N. M.

VARIANTS OF THE CHRONIC HEPATITIS C CLINICAL PICTURE IN PATIENTS WITH NO SIGNS OF DECOMPENSATION INFECTION. . . . . . . . . . . . . . . . . 91

OPTIMIZING WORK WITH CITIZENS' APPLICATIONS AS A POTENT TOOL FOR REGULATING INSURANCE RISKS DURING TREATMENT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

5

CONTENTS Коynоsоv P. G., Chiryateva T. V., Orlov S. A., Tsybulskaya A. S., Stogniy O. M.

FEATURES OF THE CONSTITUTION FOR PERSONS WITH DIFFERENTDEFORMITIES OF THE SPINE . . . 139 Konakov N. A., Eremina N. V.

MOTIVATION AND PLANNING OF PREVENTIVE AND MEDICAL ACTION ON CHRONIC FESTERING DISEASES LEVEL REDUCTION ОТITIS IN FAR NORTH PATIENTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Matveeva E. S., Tyukov Y. A., Tarasova I. S., Dobrovetcky I. N.

ASSESSMENT OF A LEVEL OF HEALTH OF 14 YEAR OLD CHILDREN BY THE RESULTS OF THE IN DEPTH EXAMINATIONS IN 2011 2012. . . . . . . . 146 Rudakova O. М, Bolotnova T. V.

CLINICAL AND FUNCTIONAL CHARACTERISTICS OF HYPERTENSION IN ASSOCIATION WITH CORONARY HEART DISEASE AND GLUCOSE METABOLISM DISORDERS IN ELDERLY PATIENTS. . . . . . . . . . . . . . 150 Sergeeva E. M., Malishevsky M. V., Ishchenko T. V., Vasina A. A., Mishchenko T. A., Antonchik K. S., Kesova N. G., Sokolova N. V., Kravchenko M. A., Bukharova I. A., Nefedov I. M.

Sychev V. G., Kashuba E. V., Glazunova Yu. N.

CONCEPT OF CIRCUMSTANCES, PRECLUDING CRIMINALITY IN THE ACTIVITIES OF MEDICAL PERSONELL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

REVIEWS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Zotov P. B., Sovkov S. V.

MENTAL DISORDERS AND SUICIDAL ACTIVITY IN POSTPARTUM WOMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163 Kasenov B. U., Arutyunan L. A., Tciratieva S. B.

ISCHEMIC AND REPERFUSION MYOCARDIAL INJURY $ PREVENTION AND TREATMENT . . . . . . 166 Sadykova E. V., Sabirov A. H., Fedorov N. M., Gaysina E. A.

MOLECULAR BIOLOGICAL MARKERS AS PROGNOSTIC FACTORS AFTER RADICAL RESECTION IN PATIENTS WITH MAMMARY GLAND CANCER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Shestakov A. A., Sabirov A. H., Carev O. N.

EVOLUTION OF MAMMARY GLAND CANCER SURGICAL TREATMENT METHODS . . . . . . . . . . . . . 176

COMPARATIVE ANALYSIS OF THE PREVALENCE OF CHRONIC HEART FAILURE AT LAST 7 YEARS . . 154

6

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Аксенов В. В., Игнатьев Ю. Т., Котляров Е. В., Шаляпин В. Г., Зуевский В. П., Громут И. П., Ковалева А. В., Павлов П. И., Ревякин Е. А., Кипров Р. Ю. ГБОУ ВПО «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», БУ «Ханты-Мансийская окружная клиническая больница», г. Ханты-Мансийск

ОСОБЕННОСТИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ У ПАЦИЕНТОВ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ, ВЫЯВЛЕННОГО ПРИ ЦИФРОВОЙ ПРОВЕРОЧНОЙ ФЛЮОРОГРАФИИ В УСЛОВИЯХ ХМАО-ЮГРЫ При изучении рентгенологической картины у больных туберкулезом легких выявлена высокая заболеваемость среди лиц с социальной дезадаптацией. Чаще выявляется очаговый, диссеминированный туберкулез легких, и туберкулемы. Ключевые слова: туберкулез, легкие, флюорография.

Актуальность. Проблема ранней диагностики туберкулеза остается по-прежнему актуальной [1, 4, 5]. Сохраняется высокий уровень заболеваемости в целом по России, а также в ряде регионов [2]. Достаточно часто заболеванию больше подвержены пациенты из малообеспеченных и неблагополучных слоев населения [1]. Основным методом ранней диагностики туберкулеза легких является проверочная флюорография, на долю которой приходится не менее 80% выявленных пациентов. Существенное значение при этом имеет применение цифровой флюорографии [3, 4]. Цель исследования. Выявить особенности рентгенологической картины у больных туберкулезом легких в условиях ХМАО-Югры. Материал и методы. Проанализированы рентгенологические изменения у 77 пациентов с различными формами туберкулеза легких, выявленных при проверочной цифровой флюорографии (рентгенографии) в рентгенодиагностическом отделении Окружной клинической больницы Ханты-Мансийского автономного округа – Югры (ОКБ ХМАО-Югры), за период с января 2010 года по апрель 2011 года. Общее количество флюорообследованных за этот период составило 67534 человек. Цифровые проверочные флюорограммы (рентгенограммы) выполнялись на цифровых флю-

орографах ПО «Электрон» в передней прямой проекции, при задержке дыхания на небольшом вдохе. При необходимости проводились флюорограммы в дополнительных проекциях, а также КТ или линейная томография. У всех пациентов с выявленным легочным туберкулезом в дальнейшем диагноз был подтвержден при дообследовании в Ханты-Мансийском клиническом противотуберкулезном диспансере. Результаты и обсуждение. Среди пациентов с выявленным туберкулезом легких было 56 мужчин и 21 женщина в возрасте от 15 до 67 лет. Средний возраст пациентов с выявленным легочным туберкулезом составил 35,79 лет. Трудовой деятельностью из них были заняты только 25 человек (32,47%), остальные являлись безработными. Жителей г. Ханты-Мансийска было 37 человек (48,05%), из Ханты-Мансийского округа 11 человек (14,29%), остальные 29 человек (37,66%) были иностранными рабочими из бывших союзных республик или мигрантами из других регионов. При проверочном флюорографическом обследовании и при дообследовании в Ханты-Мансийском клиническом противотуберкулезном диспансере были определены различные формы туберкулеза, которые представлены в таблице 1. У пациентов с выявленным туберкулезом легких

Aksenov V. V., Ignatiev Y. T., Kotljarov E. V., Chaliapin V. G., Zuevsky V. P., Gromut I. P., Kovaleva A. V., Pavlov P. I., Revjakin E. A., Cyprus R. Y.

FEATURES X-RAY PATTERN IN PATIENTS WITH PULMONARY TUBERCULOSIS OUT OF THE DIGITAL VERIFICATION FLYUOROGRAFY IN KHANTY-MANSIYSK The study of radiographic pulmonary tuberculosis revealed a high incidence among individuals with social maladjustment. More often reveals focal, disseminated tuberculosis and tuberculoma.

Key words: tuberculosis, lung, fluoroscopy. Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

7

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Очаговый туберкулез диагностирован у 23 из 77 пациентов (17,71%). Мужчин было 15, женщин 8. Средний возраст пациентов составил 35,6 лет. Работающих было 9 из 23 пациентов (39,13%), 12 (52,17%) не работающие. Жителями г. Ханты-Мансийска являлись 11 пациентов из 23 (47,82%), 2 – из округа ХМАО, 10 пациентов (43,47%), были иностранные рабочие (бывшие Южные республики СССР) и жители из других регионов РФ. Очаговый туберкулез в активных фазах при дообследовании в Ханты-Мансийском клиническом противотуберкулезном диспансере установлен у 18 из 23 пациентов (78,26%). При этом фаза инфильтрации определена во всех 18 случаях. Бактериовыделение отмечено только у 1 больного из 18 (5,56%), очаговый туберкулез в неактивных фазах установлен у 5 больных из 23 (21,74%). При рентгенологическом исследовании односторонние нечеткие очаги выявлены у 17 пациентов: в правом легком – в 12 случаях, в левом легком – в 5 случаях. Двусторонние туберкулезные очаги от-

мечены только у 1 пациента. У пациентов с активной формой очагового туберкулеза на цифровых флюорограммах определялись нечеткие очаги затемнения, иногда сливающиеся между собой, на фоне усиленного легочного рисунка или фиброза. Локализация – на верхушке легкого (у пяти пациентов), на верхушке и за 1 или за 2 м ребром, во 2-м межреберье, в верхнем отделе легкого. В 1 наблюдении были выявлены нечеткие очаги, на фоне тяжистого усиления легочного рисунка, во 2-м межреберье и за 3-м ребром. В 3-х наблюдениях из 18, рентгенологическое выявление патологических изменений было затруднено из-за малой интенсивности и единичности очагов, расположенных либо на верхушке, за ключицей, либо латерально за 1 ребром и в 1-м межреберье. У 3-х из 5 пациентов с неактивными фазами туберкулеза на цифровых флюорограммах определялись единичные, мелкие, четкие очаги, ограниченный фиброз за 1-или 2 м-ребром или в 1-м межреберье. Еще у 1 пациента группа очагов определялась на верхушке. Двусторонние единичные очаги, в 1-вых межреберьях, выявлены у 1 пациента. Из-за отсутствия архивных флюорограмм пациенты были направлены в Ханты-Мансийский клинический противотуберкулезный диспансер. Признаков распада на цифровых флюорограммах у всех пациентов с очаговым туберкулезом не выявлено. Туберкулема легких диагностирована у 20 из 77 пациентов (25,97%). Мужчин было 16, женщин 4. Средний возраст пациентов составил 37,6 лет. Работающих было 9 человек из 20 пациентов (45,0%), остальные не работающие. Жителями Ханты-Мансийска являлись 16 пациентов, 1 житель ХМАО, 3 пациента были из других регионов. Туберкулома в активных фазах при дообследовании в Ханты-Мансийском клиническом противотуберкулезном диспансере установлена у 17 из 20 пациентов (85,0%). При этом фаза инфильтрации определена в 14 случаях, фаза инфильтрации и распада в 3 случаях. Бактериовыделение отмечено только у 1 больного из 17 (5,88%). Туберкулема в неактивных фазах установлена у 3 больных из 20 (15,0%). Единичные туберкуломы отмечены у 14 пациентов из 17 с активными фазами, множественные (по две) обнаружены у 3 пациентов. Односторонние туберкулемы выявлены у 15 пациентов: в правом легком – в 7 случаях, в левом легком – в 8 случаях. Двусторонние туберкулемы отмечены у 2 пациентов. На цифровых флюорограммах у 9 пациентов из 17 туберкулемы выглядели как фокусы затемнения, чаще нечеткие. Локализация – на верхушке легкого, за 1-м или за 2- м ребром, в верхнем отделе легкого. В 8-ми других наблюдениях туберкулемы на цифровых флюорограммах отображались как ограниченные очаги в верхнем отделе легкого или ограниченный участок инфильтрации. В 3-х наблюдениях из 17-ти рентгенологическое выявление патологических изменений было затруднено из-за расположения фокуса затемнения либо в латеральных отделах легких (2), либо паратрахеально. У 3 пациентов с туберкулемами

8

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

преобладал очаговых туберкулез – у 23 человек (29,87%), туберкуломы – 20 человек (25,97%), диссеминированный туберкулез – 18 человек (23,38%), метатуберкулезные изменения (рентгенположительные лица) – 12 человек (15,58%). Остальные формы туберкулеза легких (5,2%) встретились в единичных случаях: инфильтративный туберкулез – у 2 пациентов, фиброзно-кавернозный туберкулез – у 1 пациентки, туберкулезный плеврит у 1 пациента. Бацилловыделение наиболее часто встретилось у больных диссеминированным туберкулезом – у 7 из 18 пациентов. Не выявлено пациентов с кавернозным туберкулезом, казеозной пневмонией, цирротическим туберкулезом. Таблица 1 Формы легочного туберкулеза, выявленные у пациентов при проверочном рентгенисследовании и подтвержденные при дообследовании в клиническом противотуберкулезном диспансере Форма

Активные фазы МБТ -

Очаговый Инфильтративный Казеозная пневмония Кавернозный Туберкулема Диссеминированный Фибрознокавернозный Цирротический Туберкулезный плеврит Метатуберкулезные изменения (рентгеноположительные лица) Всего

17 1 0 0 16 11

В%

Неактивные МБТ + фазы 1 5 1 0 0 0 0 0 1 3 7 0

Всего

%

23 2 0 0 20 18

29,87 2,6 0 0 25,97 23,38

1 0

0 0

0 0

1 0

1,3 0

1

–

–

1

1,3

– 47

– 10

12 20

12 77

15,58 100,0

61,03

12,99

25,98

100

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

в неактивными фазами на цифровых флюорограммах определялись фокусы затемнения, чаще нечеткие. Локализация – в 1-межреберье или за 2- м ребром, в верхнем отделе легкого. Активность туберкулеза при цифровой флюорографии у таких пациентов определить не было возможным. Признаков распада на цифровых флюорограммах у всех пациентов с туберкулемами не выявлено. Диссеминированный туберкулез диагностирован у 18 из 77 пациентов (23,38%). Мужчин было 13, женщин 5. Средний возраст пациентов составил 35,11 лет. Работающих было 2 из 18 пациентов (11,1%), 1 – пенсионер по возрасту, остальные 15 (83,3%) нигде не работали. Жителями Ханты-Мансийска являлись 7 пациентов (38,89%), 10 пациентов (55,56%) были из других регионов. Диссеминированный туберкулез в активных фазах при дообследовании в Ханты-Мансийском клиническом противотуберкулезном диспансере установлен у всех 18 пациентов (100%). При этом фаза инфильтрации определена в 12 случаях (66,67%), фаза инфильтрации и распада в 6 случаях (33,33%). Бактериовыделение отмечено у 7 больных из 18 (38,9%). Диссеминированного туберкулеза легких в неактивных фазах не установлено. Рентгенологическая картина на цифровых флюорограммах при диссеминированном туберкулезе выглядела следующим образом: двусторонние диссеминации отмечены у 11 из 18 пациентов (61,1%), односторонние диссеминации выявлены у 7 пациентов (38,9%), в 3-случаях в правом и в 4-х случаях в левом легком, двусторонний диссеминированный туберкулез на цифровых флюорограммах отображался нечеткими очагами, мелких и средних размеров, чаще множественными, реже немночисленными, на фоне усиленного и нечеткого легочного рисунка или фиброза. Локализация – чаще верхние или верхние и средние пояса легких с обеих сторон (9 из 11), реже – верхушка легкого справа и верхние отделы слева (2 пациента из 11). При односторонних процессах в 4-х наблюдениях из 7-ми на цифровых флюорограммах выявлялись очаги в верхнем отделе легкого, в одном наблюдении был поражен средний пояс легкого слева, и в одном – средний и нижний пояса. Еще у одного пациента односторонняя диссеминация захватывала верхушку, а также средний и нижний пояса левого легкого. В 6-ти наблюдениях из 18 (33,33%) рентгенологическое выявление диссеминированных очагов было затруднено из- за малой интенсивности и единичного количества нечетких очагов, которые располагались латерально, за ребрами. Явные признаки распада легочной ткани (наличие полости) на цифровых флюорограммах отмечены у 2-х пациентов из 18, в 1-м наблюдении была заподозрена полость распада. Метатуберкулезные изменения (рентгенположительные лица) выявлены у 12 из 77 пациентов (15, 58%). Мужчин было 9, женщин 3. Средний возраст пациентов составил 37, 8 лет. Работающих было 4 из 8 пациентов, 8 (66,7%) не работали. Жителями ХантыМансийска являлись 6 пациентов из 12 (50,0%), 1 – из

округа ХМАО, 5 пациентов (41,7%) были из других регионов. Причиной направления пациентов в противотуберкулезный диспансер было установление активности процесса. Неактивная фаза при дообследовании в Ханты-Мансийском клиническом противотуберкулезном диспансере установлена у всех 12 пациентов. Бактериовыделение не отмечено. Рентгенологическая картина на цифровых флюорограммах (рентгенограммах) при метатуберкулезных изменениях выглядела следующим образом: односторонние плотные, четкие очаги, на фоне ограниченного фиброза, выявлены у 11 пациентов: в правом легком – в 8 случаях, в левом легком – в 3 случаях, двусторонние туберкулезные очаги отмечены только у 1 пациента. Локализация очагов – на верхушке легкого, за 1 или за 2 м ребром, во 2-м межреберье, в верхнем отделе легкого. Признаков распада на цифровых флюорограммах у пациентов с метатуберкулезными изменениями не выявлено. Инфильтративный туберкулез легких диагностирован у 2 из 77 пациентов (2,6%). При дообследовании в Ханты-Мансийском клиническом противотуберкулезном диспансере установлены фаза инфильтрации и распада (МБТ +), а также фаза инфильтрации (МБТ-), соответственно. По рентгенологической картине инфильтративный туберкулез выглядел либо как округлое затемнение в верхнем отделе справа, либо как группа очагов сливного характера слева в среднем поле. Признаков распада на цифровых флюорограммах у пациентов с инфильтративным туберкулезом не выявлено. Фиброзно-кавернозный туберкулез диагностирован только у 1 из 77 пациентов (1,3%). Женщина, 30 лет, инвалид 2 гр. по туберкулезу, жительница ХантыМансийска. При дообследовании в Ханты-Мансийском клиническом противотуберкулезном диспансере установлен фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого (МБТ-). По рентгенологической картине (на цифровой флюорограмме) у пациентки в среднем поле справа определялись очаги, сливающиеся между собой. В верхнем поле слева визуализировалась полость распада размерами 8,0 см  3,5 см, без уровня жидкости. Срединная тень смещена влево и вверх. Туберкулезный плеврит диагностирован также у 1 из 77 пациентов (1,3%). Мужчина, 17 лет, не работает, мигрант из бывшей союзной республики. При дообследовании в Ханты-Мансийском клиническом противоту-беркулезном диспансере установлен экссудативный левосторонний плеврит, туберкулезной этиологии (МБТ-). По рентгенологической картине, на прямой цифровой флюорограмме, туберкулезный плеврит выглядел как затемнение в базальном отделе левого легкого, слева в синусе небольшое количество жидкости. В боковой проекции затемнены 9-10 сегменты. Признаков распада на цифровой флюорограмме у пациента с туберкулезным плевритом не выявлено. Суммарно данные по пациентам с выявленным при проверочной цифровой активными формами туберкулезом легких выглядели так. Всего активный

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

9

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

процесс установлен у 57 из 77 пациентов (74,02%). Преобладали пациенты без бацилловыделения – 47 человек из 57 (82,46%). Бацилловыделение отмечено у 10 пациентов (17,54%). Мужчин было 40, женщин 17. Средний возраст пациентов составил 34, 46 лет. Наиболее молодой больной было 15 лет, больному наибольшего возраста было 67 лет. Работающих было 17 из 57 пациентов (29,82%), учащихся – 2, еще 2 – пенсионеров, еще 1 инвалид, остальные 35 (61,4%) не работали. Жителями Ханты-Мансийска являются 34 пациентов из 57 (59,65%), 3 – из округа ХМАО, 20 пациентов (35,09%) были иностранными рабочими или мигрантами из других регионов. По рентгенологической картине (на цифровых флюорограммах) активные формы туберкулеза легких, чаще выглядели типично, сообразно той или иной форме туберкулеза. В 12 наблюдениях, из 57 (21,05%) выявление малоинтенсивных, нечетких туберкулезных очагов или фокусов инфильтрации было затруднено из-за расположения в латеральных отделах верхнего поля, либо паратрахеально, либо в нижнем поясе. Суммарно данные по пациентам с выявленным неактивным туберкулезом легких выглядели так. Всего неактивный туберкулезный процесс выявлен у 20 из 77 пациентов (25,97%). Мужчин было 15, женщин 5. Средний возраст пациентов составил 40,65 лет. Работающих было 8 из 20 пациентов, 10 (50,0%) не работали. Жителями Ханты-Мансийска являются 9 пациентов из 20 (45,0%), 2 – из округа ХМАО, 9 пациентов (45,0%) были мигрантами из других регионов или иностранными рабочими. По рентгенологической картине (на цифровых флюорограммах) неактивные формы туберкулеза легких, чаще выглядели типично, сообразно той или иной форме туберкулеза. Причиной направления пациентов в противотуберкулезный диспансер было установление активности процесса. Выводы 1. Чаще болеют туберкулезом легких лица мужского пола с социальной дезадаптацией (в основном безработные).

2. При проверочной цифровой флюорографии (рентгенографии) среди пациентов, в г. Ханты-Мансийске, чаще выявлялся очаговый туберкулез легких, туберкулемы и диссеминированный туберкулез.

3. Иностранные рабочие и мигранты из других регионов, наряду с жителями Ханты-Мансийска и Ханты-Мансийского автономного округа, также повышают заболеваемость туберкулезом легких.

4. При проверочной цифровой флюорографии 57 па-

10

циентов с активным туберкулезом распад легочной ткани отчетливо визуализировался на цифровых флюорограммах только у трех пациентов (5,35%), при этом все они являлись бацилловыделителями. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Гайдаров Г. М., Хантаева Н. С. Организация выявления туберкулеза среди населения. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2009. № 1. С. 46-49.

2. Кораблев В. Н. Модернизация организационно-экономической модели как основа повышения эффективности здравоохранения в современных условиях. Изд-во ГБОУ ВПО ДВГМУ. 2011.

275 с.

3. Кочура В. И., Лаптев В. Я., Горбунов Н. А. Возможности цифровой флюорографии при исследовании легких // Сибирский Консилиум. 2004. № 9. С. 64-66.

4. Марченко Н. В. Возможности использования цифровой флюорографической камеры для проведения проверочных и диагностических исследований органов грудной полости. Автореф. ... дисс. канд. Санкт-Петербург. 2004. 20 с.

5. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу / Под ред. Ю. Н. Левашова Ю. М. Репина. СПб.: ЭЛБИ–СПб., 2006.

516 с. Контактная информация: Зуевская Татьяна Валерьевна – тел.: 8-904-878-11-91. E-mail: ztv_dekan@mail. ru. Сведения об авторах: Аксенов В. В. – к. м. н., доцент кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия»; Игнатьев Ю. Т. – д. м. н., профессор, зав. каф. онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия»; Котляров Е. В. – д. м. н., профессор, зав. каф. онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «ХантыМансийская государственная медицинская академия»; Шаляпин В. Г. – д. м. н., профессор кафедры хирургии ФПДО ГБОУ ВПО «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия»; Зуевский В. П. – д. м. н., профессор зав. кафедрой биологии с курсом микробиологии ГБОУ ВПО «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия»; Громут И. П. – врач-рентгенолог БУ «Ханты-Мансийская окружная клиническая больница»; Ковалева А. В. – к. м. н., зав. рентгенологическим отделением БУ «Ханты-Мансийская окружная клиническая больница»; Павлов П. И. – к. м. н., зав. отделениям рентгенохирургии БУ «Ханты-Мансийская окружная клиническая больница»; Ревякин Е. А. – врач БУ «Ханты-Мансийский клинический противотуберкулезный диспансер»; Кипров Р. Ю. – врач рентгенохирургического отделения БУ «Ханты-Мансийская окружная клиническая больница».

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Алескерова Н. Г. ГБУЗ ЯНАО Центральная городская больница, г. Новый Уренгой

АДЕКВАТНОСТЬ КОНТРОЛЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ЖИТЕЛЕЙ КРАЙНЕГО СЕВЕРА Проведенное комплексное исследование показало, что несмотря на 100% осведомленность о наличии гипертензии 33% больных госпитализированных по поводу данного заболевания не использовали антигипертензивные препараты, которые регулярно принимали 24,3% больных. Полученные результаты свидетельствуют, что одной из возможных причин недостаточного контроля АГ является высокая частота использования монотерапии антигипертензивными препаратами – 66% (более 80% у больных мужского пола). Ключевые слова: гипертоническая болезнь, антигипертензивная терапия, Крайний Север.

Актуальность. В последние годы наблюдается отчетливая тенденция к увеличению эффективного контроля артериальной гипертензии (АГ), использование современных антигипертензивных средств, привело к росту данного показателя с 10% до 50% [5]. Однако, несмотря на доступные сегодня возможности антигипертензивной терапии (АГТ), среди причин стойкого ухудшения функции почек, развития мерцательной аритмии, хронической сердечной недостаточности и мозгового инсульта лидирующие позиции сохраняет первичная АГ (Моисеев 2002, ВНОК 2008). Наличие тесных взаимосвязей между сердечно-сосудистыми заболеваниями и функциональным состоянием почек лежит в основе концепции кардиоренального синдрома и введения в клиническую практику National Kidney Foundation в 2002 «наднозологического» понятия хроническая болезнь почек. По результатам Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации (2002-2008 гг.)» распространенность АГ среди населения составляет 40,8% и за последние годы данная цифра практически не изменилась. Вместе с тем, увеличились как информированность больных о наличии заболевания, так и доля лиц, принимающих АГП и, особенно, эффективно лечащихся. Неэффективность лечения обусловлена низким уровнем образования, злоупотреблением алкоголя, наличием факторов риска, поражений органов мишеней и ассоциированных заболеваний [3, 4]. Проведенные нами ранее [1], и другими авторами [2] исследования показали, что только около 50% больных с ГБ, прошивающих в условиях Крайнего Севера, обследованных на амбулаторном этапе оказания

медицинской помощи, получают АГТ и менее 30% поддерживают артериальное давление на целевых уровнях. Цель исследования. Изучить антигипертензивную терапию у больных гипертонической болезнью, проживающих в условиях Крайнего Севера и оценить адекватность контроля артериального давления. Материалы и методы. Объектом настоящего исследования обследовано 132 больных с гипертонической болезнью обратившихся в приемное отделение ЦГБ г. Новый Уренгой по поводу повышения артериального давления (АД). Возраст обследованных варьировал от 24 до 60 лет, длительность проживания в условиях Крайнего Севера составляла не менее 10лет. Средний возраст больных составил 46,1±10,8 лет, доля мужчин – 63,6% (84) и доля женщин 36,4% (48), возраст мужчин – 44,52±12,07 года, возраст женщин 49±7,96 лет, что статистически значимо выше (p<0,05). Измерение АД проводилось в соответствии с рекомендациями РКО (2011), изучение АГТ, назначаемой на амбулаторно-поликлиническом этапе и оценка адекватности контроля АД до включения в исследование проведена на основании анамнестических данных и результатов суточного мониторирования АД (СМАД). В исследование включались пациенты с гипертонической болезнью (ГБ) со среднесуточным уровнем САД более 130 мм рт. ст. и ДАД более 80 мм рт. ст. на момент включения в исследование (по данным СМАД) I-III стадии. Критерии исключения: симптоматические варианты артериальной гипертонии; возраст менее 18 лет и старше 60 лет; тяжелая сердечная недостаточность (IIб, и/или ФК III-IV); ИМ в анамнезе; стенокардия напряжения II-IV ФК; острое нарушение

Aleskerova N. G.

HYPERTENSION CONTROL IN FAR NORTH RESIDENTS Our investigation revealed that despite 100% awareness of patients with hypertension about their diseas, 33% of hospitalized because of hypertension didn’t take any drugs. 24. 3% took it regularly. One of the possible reasons of arterial hypertension poor control is monotherapy (66%, more than 80% of them are men).

Key words: hypertension, antihypertensive therapy, Far North. Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

11

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

мозгового кровообращения в течение последних 6 мес.; заболевания почек; СД 1 типа, декомпенсация СД 2 типа; онкологические заболевания; заболевания соединительной ткани; острые респираторные заболевания и/или заболевания инфекционной природы, перенесенные менее 3 месяцев назад; отказ от участия в исследовании. Для исключения симптоматического характера повышения АД праведен подробный анализ жалоб, анамнеза, результатов лабораторных и инструментальных методов, при необходимости пациенты направлялись к эндокринологу и/или другим специалистам. Анализ длительности повышения АД показал, что продолжительность заболевания варьировала от 3 до 26 лет, средние значения данного параметра составили 6,84±5,47 лет, при этом в группе мужчин – 6,33±5 лет и в группе женщин – 7,75±6,35 лет. На фоне этого, более чем у половины пациентов – 59,1%, длительности повышения АД варьировала от 3 до 5 лет. Суточное мониторирование АД проводилось на аппарате Инкарт, «Кардиотехника», Россия. Интервал измерения днем 15 мин., ночью 30 мин.; суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру с помощью кардиорегистратора «Кардиотехника – 04-8 М», Россия. Статистическая обработка данных проведена с использованием программы Sta s ca 6. 0. Непрерывные переменные представлены в виде средней и стандартного отклонения (M±s). Для определения статистической значимости различий непрерывных величин, использовался t-критерий Стьюдента для независимых выборок. При оценке различий распределения ранговых переменных использовался критерий χ2. Результаты и обсуждение. Количество больных получающих АГТ соответствовало значению 66,7%, составляя примерно одинаковые доли, как в группе мужчин – 65,5%, так и в группе женщин – 68,8%. Таким образом, несмотря на 100% осведомленность о наличии ГБ, и неоднократно назначение АГТ ранее, 33% больных абсолютно не использовали антигипертензивные препараты. Подробный анализ анамнестических данных показал еще более удручающие результаты, так прием АГТ на регулярной основе отмечали только 24,3% (32) больных с ГБ, тогда как 42,4% (56) отмечали нерегулярное использование лекарственных средств. Сравнительный анализ гендерных особенностей по данному параметру показал, что число женщин ре-

гулярно принимавших АГТ в 1,5 раза выше (p<0,05). Некоторые исследования показывают, что комплаентность пациентов напрямую коррелирует с уровнем образования и социальным статусом больных [3, 4]. В нашем исследовании такой взаимосвязи не установлено, так доля пациентов с регулярным приемом АГТ среди больных с неполным и полным о средним образованием составила 31,2% (10), тогда как у пациентов со средне-специальным образованием – 16,7% (10) и с высшим – 30% (12). Анализ частоты применения различных групп антигипертензивных средств показал (табл. 1), что наиболее часто используемыми препаратами являлись ингибиторы АПФ, которые применяли 77,3% всех пациентов использующих АГТ (включая периодический прием препаратов). Далее, в порядке убывания, следуют β-адреноблокаторы (БАБ), частота использования которых составила 19,3%, антагонисты кальция (АК) получали 13,6% больных, БРА – 10,2% и диуретики – 9,1%. Папазол в сочетании со спазмолгоном использовали 4,5%, на фоне этого, также 4,5% пациентов принимали адельфан. Таким образом, установлено, что среди больных с ГБ получавших АГТ 54,5% использовали монотерапию иАПФ, еще 13,6% получали иАПФ в сочетании с БАБ, по 6,8% больных использовали монотерапию антагонистами Са и АК в сочетании с БРА (рис. 1). Ингибитор АПФ в сочетании с диуретиком получали 4,5% больных, ИАПФ в сочетании с БАБ и диуретиком также 4,5%. Монотерапия БРА отмечена у 3,41% и монотерапия БАБ у 1,1%. Комбинации лекарственных средств не относящихся к основным группам АГП использовали 4,5%. Сравнительный анализ гендерных особенностей показал, что в группе мужчин значимо чаще (p<0,05) использовалась монотерапия иАПФ – 67,3% (37) против 33,3% (11) у женщин, при отчетливой тенденции к более частому использованию комбинированной терапии в группе больных ГБ женского пола. Данные особенности лечения ГБ до включения в исследование способствовали тому, что 45,5% (60) больных были доставлены в приемное отделение в экстренном порядке с гипертоническим кризом, при этом данный показатель у мужчин составил 33,3% (28), тогда как у женщин 66,7% (33). Анализ параметров суточного Таблица 1

Структура использования отдельных групп антигепертензивных препаратов у больных с гипертонической болезнью проживающих в условиях Крайнего Севера Принимаемый препарат иАПФ БАБ Антагонисты Са БРА Мочегонные Папазол и /или спазмолгон Адельфан

Всего n 68 17 12 9 8 4 4

Мужчины % 77,27 19,32 13,64 10,23 9,09 4,55 4,55

n 43 8 4 5 4 – 4

% 78,18 14,55 7,27 9,09 7,27 – 7,27

Женщины n 25 9* 8 4 4 4 –

% 75,76 27,27 24,24 12,12 12,12 12,12 –

Примечание. *-p<0,05 по сравнению с группой мужчин, критерий χ2.

12

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß 0

ʻ̨̨̖̭̦̦̼̖̏ ̶̡̨̛̛̥̦̍̌​̛

0

̛ʤʿˇ+ʥʤʥ+ʪ̛̱̬̖̯

ʥˀʤ+̛̦̯̌ˁ̌

0

7,27 4,55 7,27 4,55 18,18 6,82 3,03 5,45 4,55

̛ʤʿˇ+̡̛̛̱̬̖̯̔

̛ʤʿˇ+ʥʤʥ

7,27 0

ʺ̨̨̛̦̯̖̬̪̌́ ʥˀʤ

24,24 13,64

5,45 3,41 6,06 7,27 6,82

ʺ̨̨̛̦̯̖̬̪̌́ ̛̦̯ˁ̌

3,03 0 1,14

ʺ̨̨̛̦̯̖̬̪̌́ ʥʤʥ

33,33*

ʺ̨̛̦̯̖̬̪̌́ ̛ʤʿˇ

54,55 0

10

20

ʮ̛̖̦̺̦̼

30

40

ʺ̸̛̱̙̦̼

50

60

67,27 70

80

ʦ̨̭̖̐

Примечание: *– p<0,05 по сравнению с группой мужчин, критерий χ2.

Рис. 1. Структура схем АГТ у больных ГБ

Таблица 2 Параметры суточного мониторирования артериального давления у больных гипертонической болезнью проживающих в условиях Крайнего Севера (M±s) Показатель Дневное СИ САД, мм рт. ст.

Пациенты с гипертонической болезнью всего

мужчины

женщины

140,73±15,56

141,67±14,83

139,08±17,32

Дневное СИ ДАД, мм рт. ст.

88,88±10

90,33±10,62

86,33±8,66

Дневное max САД, мм рт. ст.

173,91±18,35

176,29±17,87

169,75±19,2

Дневное max ДАД, мм рт. ст.

111,33±12,33

113,62±13,67

107,33±8,64

Дневное min САД, мм рт. ст.

113,48±15,92

113,33±15,05

113,75±18,03

Дневное min ДАД, мм рт. ст.

69,18±14,40

72,57±16,20

63,25±8,09*

Ночное СИ САД, мм рт. ст.

124,79±17,08

123,48±17,77

127,08±16,3

Ночное СИ ДАД, мм рт. ст.

77,00±8,5

77,81±9,57

75,58±6,35

Ночное max САД, мм рт. ст.

148,55±23,21

148,95±24,63

147,83±21,5

Ночное max ДАД, мм рт. ст.

94,18±12,16

95,57±13,26

91,75±10,01

Ночное min САД, мм рт. ст.

109,85±14,36

108,52±12,84

112,17±17,07

Ночное min ДАД, мм рт. ст.

62,39±10,46

62,86±11,48

61,58±8,83

Примечание: *– p<0,05 по сравнению с группой мужчин, t-критерий Стьюдента для независимых выборок.

мониторирования АД у больных гипертонической болезнью проживающих в условиях Крайнего Севера (табл. 2) показал, что значения дневного средне интегрального (СИ) САД колебались в диапазоне от 83 мм рт. ст. до 157 мм рт. ст и составили в среднем – 140,73±15,56 мм рт. ст. Аналогичные параметры ДАД варьировали от 72 мм рт. ст. до 108 мм рт. ст. составляя 88,88±10 мм рт. ст. Сравнительный анализ гендерных различий цифр АД не показал статистически значимых различий между группами (p≥0,05) практически по всем параметрам,

за исключением средних значений дневного минимального ДАД, уровень которого составил 72,57±16,20 мм рт. ст. у мужчин и 63,25±8,09 мм рт. ст. у женщин. Полученные результаты позволили заключить, что среди больных ГБ включенных в исследование у 93,9% (124) отмечалась нагрузка днем по САД и у 76,5% (101) по ДАД, при этом доля мужчин распределилась примерно одинаково и составила 90,5% (76) и 85,7% (72). На фоне этого, у женщин в дневные часы регистрировалась преимущественно изолированная систолическая АГ, так нагрузка по САД отмечена у 100% (48)

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

13

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

больных, тогда как по параметрам ДАД у 60,4% (29), что статистически значимо ниже аналогичного параметра пациентов мужского пола (p<0,05). В ночное время нагрузка по САД отмечена у 58,3% (77) больных, в том числе у 55,9% (47) мужчин и у 62,5% (30) женщин. Аналогичные параметры по ДАД составил 57,6% (76), доля мужчин больных ГБ с повышением уровня ДАД выше рекомендованных значений составила 64,3% (54) и женщин 45,8% (22). Исследование типа суточной кривой показало, что по степени снижения САД в ночные часы 48,5% (64) больных относились к типу nondipper – недостаточное снижение. У 14,4% (19) отмечена избыточное снижение САД в ночные часы (overdipper) и у 37,1% (49) данные параметры находились в пределах рекомендованных значений (dipper). При этом у 54,5% (72) отмечено достаточное снижение уровня ДАД в ночные часы, у 17,4% (23) избыточное и у 28,1% (37) недостаточное снижение. Статистически значимых гендерных различий числу больных ГБ с различным типом суточной кривой по ДАД отмечено не было, на фоне более чем 2-х кратного увеличения пациентов с недостаточным снижением САД (75% против 33,3%) в группе женщин. Заключение. Проведенное комплексное исследование показало, что несмотря на 100% осведомленность о наличии ГБ 33% больных не использовали антигипертензивные препараты, использование АГТ на регулярной основе (ежедневно) регистрировалось у 24,3% больных с ГБ. Полученные результаты, с учетом данных по степени тяжести АГ (по результатам СМАД в обследованной когорте у 78,8% пациентов регистрировалась III степень гипертензии) свидетельствуют, что одной

из возможных причин недостаточного контроля АГ является высокая частота использования монотерапии антигипертензивными препаратами – 66% (более 80% у больных мужского пола), тогда как Национальными рекомендациями (ВНОК, 2009) при данной степени тяжести наиболее оптимальным считается использование комбинированной терапии АГП.

14

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Алескерова Н. Г., Петров И. М., Петрова Ю. А. Анализ структуры антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией проживающих в условиях Крайнего Севера // Медицинская наука и образование Урала. 2012. № 4(72). С. 109-112.

2. Петров И. М., Ярцев С. Е., Шоломов И. Ф. Влияние образовательных программ на факторы риска хронических неинфекционных заболеваний в неорганизованной популяции // Уральский медицинский журнал. 2012. № 12(104). С. 124-129.

3. Шальнова С. А. Эпидемиология артериальной гипертонии. В кн.: Руководство по артериальной гипертонии. М: Медиа Медика 2005. 81 с.

4. Шальнова С. А., Баланова Ю. А., Константинов В. В. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации // Российский кардиологический журнал. 2006. № 4. С. 45-50.

5. Brent M. Egan, Yumin Zhao, R. Neal Axon. US Trends in Prevalence, Awareness, Treatment, and Control of Hypertension, 1988-2008 // JAMA. 2010. № 303(20). С. 2043-2050. Контактная информация: Алескерова Наргиз Гаджиевна – тел.: 89124354792. Е-mail: aleskerova_nargiz@mail.ru. Сведения об авторах: Алескерова Наргиз Гаджиевна – врач терапевт приемного отделения Центральной городской больницы.

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Аутлев К. М., Кручинин Е. В., Янин Е. Л., Носков B. C. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ОПЕРАЦИИ БИЛИОПАНКРЕАТИЧЕСКОГО ШУНТИРОВАНИЯ. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ Билиопанкреатическое шунтирование является доказанным методом лечения морбидного ожирением, а также способствует снижению частоты основных составляющих метаболического синдрома. В данной работе выполнен анализ качества жизни пациентов после операции билиопанкреатического шунтирования. Ключевые слова: морбидное ожирение, билиопанкреатическое шунтирование, метаболический синдром, качество жизни.

Актуальность. По современным представлениям ожирение глобальная проблема здравоохранения стран всего мира, около 1,7 млрд человек имеют избыточную массу тела [1]. В том числе, морбидное ожирение (индекс массы тела – более 40 кг/м2) в экономически развитых странах встречается у 3-5% населения [3]. Поэтому в 50-60 гг. XX века из хирургии выделился целый раздел, посвященный оперативному снижению массы тела у больных с ожирением, названный «бариатрической хирургией» [4]. Опыт «Тюменской областной клинической больницы № 1» по хирургическому лечению ожирения составляет более 150 пациентов с 2003 года. Начало деятельности связано с установкой внутрижелудочных баллонов с последующим развитием оперативного лечения ожирения на базе отделения хирургии с использованием лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, лапароскопической продольной резекции желудка и операции билиопанкреатического шунтирования. Хирургическое лечение ожирения и метаболического синдрома является единственной мерой, доказавшей свою эффективность в снижении избыточной массы тела у больных с морбидным ожирением. Снижение массы тела сочетается со значительным положительным эффектом к основным видов метаболизма [5]. Качество жизни оперированных больных с морбидным ожирением с позиций научнодоказательной медицины рассматривается как один из главных критериев оценки эффективности лечения и прогноза для жизни [6]. Цель исследования. Оценить влияние операции билиопанкреатического шунтирования на качество

жизни и метаболические нарушения у больных с морбидным ожирением. Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 84 пациента с морбидным ожирением, которым выполнена операция билиопанкреатического шунтирования. Возраст пациентов от 32 до 59 лет. Средний возраст составил 45,3±8,45 лет. Диагноз ожирения устанавливался в соответствии с классификацией Международной группы по изучению ожирения ВОЗ (IOTF) на основании ИМТ. Масса тела пациентов до операции составила в среднем 154,75±23,49 кг, ИМТ – 53,98±8,79 кг/м2. Анализ анамнестических данных показал, что у 100% больных морбидным ожирением зарегистрирована артериальная гипертензия (ESH-ESC, 2003). Дислипидемия отмечена у 71,73% (33), у 47,82% (22) регистрировались нарушения углеводного обмена (в том числе нарушение гликемии натощак – 28,26% и нарушение толерантности к углеводам – 19,56%) и у 32,6% больных имелся сахарный диабет 2 типа. Таким образом, в соответствии с критериями МС The Na onal Cholesterol Educa on Program's Adult Treatment Panel III у 86,95% пациентов установлено наличие метаболического синдрома. Учитывая высокую распространенность метаболических нарушений, наблюдение пациентов проводилось совместно с научными сотрудниками института терапии Тюменского отдела Южно-Уральского научного центра РАМН. Оценка качества жизни проводилась с помощью русской версии опросника «The Medical Outcomes Study 36-Item ShortForm Health Survey» (MOS SF-36). Анализ материалов исследования проводился с помощью программы STATISTICA V.6.

Autlev К. М., Kruchinin Е. V., Yanin Е. L., Noskov V. S.

MEDICAL AND SOCIAL EFFECTS OF BILIOPANCREATIC DIVERSION BYPASS SURGERY QUALITY OF LIFE Biliopancreatic diversion bypass surgery is a proven treatment for morbid obesity, and also contributes to reduce the frequency of the main components of the metabolic syndrome. This article presents the analysis of the quality of life of patients after biliopancreatic diversion bypass surgery.

Key words: morbid obesity, biliopancrea c diversion bypass surgery, metabolic syndrome, quality of life. Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

15

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Результаты и обсуждение. В динамике наблюдения за пациентами наибольшее снижение массы тела отмечено за первые 3 месяца (р<0,01) после операции. Так исходная масса тела составляла 154,75±23,49 кг, за 3 месяца снижение составило 27,78±7,36 кг (17,95%), через 6 месяцев масса теле снизилась в среднем на 48,89±11,73 кг (31,6% от исходного уровня). Через 1 год после проведения операции билиопанкреатического шунтирования снижение массы тела составило 64,37±12,87 кг, таким образом ИМТ соответствовал значению- 37,73±4,45 кг/м2. При субъективной оценке качества жизни с помощью русской версии вопросника MOS SF-36, установлено, что через 3 месяца после операции достоверно увеличилось качество жизни пациентов (р<0,01), уровень которого составил 323,55±42,86 баллов (исходно 268. 5±55,92 баллов). Данные изменения обусловлены увеличением психического компонента качества жизни (р<0,05), тогда как достоверная динамика физического компонента (р<0,001) отмечена только через 6 месяцев после операции билиопанкреатического шунтирования. Качество жизни через 6 месяцев после хирургического лечения морбидного ожирения составило 421,87+43,13 баллов (р<0,001), и после 12 месяцев наблюдения – 498,36±40,07 (р<0,001), что на 85,85% выше исходных параметров (табл. 1). При проведении корреляционного анализа установлено, что ИМТ взаимосвязан с уровнем физической активности (г=-0,51; р<0,0001), ролевым функционированием (г=-0,43; р=0,0001), эмоциональным функционированием (г=-0,23; р=0,0495) и психическим здоровьем (г=-0,29; р=0,0112). А также физическим (г=-0,42; р=0,0001) и психическим компонентом (г=-0,27; р=0,0167), с уровнем боли корреляционная взаимосвязь прямой направленности (г= 0,3; р=0,0074). Через 12 месяцев наблюдения у прооперированных пациентов средний уровень систолического артериального давления составил 136,45+9,45 мм рт. ст. и диастолическое артериальное давление 84,34±5,84, что достоверно ниже исходных значений (р<0,001). Помимо уменьшения массы тела и цифр артериального давления, после операции билиопанкреатического шунтирования значительной динамике подверглись и другие компоненты метаболического синдрома. В положительную сторону изменился липидный профиль пациентов, что проявилось достоверным снижением уровня общего холестерина и липопротеинов низкой плостности уже через 3 месяца после операции с сохранением результатов через 1 год лечения. При этом через 6 месяцев достоверно уменьшился уровень глюкозы на фоне снижения содержания триглицеридов и увеличения концентрации липопротеинов высокой плотности (р<0,01) в плазме. Значительная динамика нарушений углеводного и липидного обмена после операции билиопанкреатического шунтирования, способствовала тому, что уже через 6 месяцев явле-

16

ние метаболического синдрома сохранялось только у 11,1% пациентов и отдельные его компоненты у 29,62%. Через 1 год наблюдения аналогичные параметры составили 7,4% и 18,51% соответственно. Таким образом, операция билиопанкреатического шунтирования является методом снижения избыточной массы тела на 50-60% за год, с использованием как рестриктивного, так и мальабсорбтивного компонента, что необходимо учитывать при лечении больных с морбидным ожирением. Заключение. Лечение больных с ожирением должно быть комплексным и индивидуальным, как в оценке исходного состояния больного, так и в выборе метода лечения. Наличие метаболического синдрома и ИМТ более 45 кг/м2 обусловливает применение операции билиопанкреатического шунтирования, для лечения нарушений углеводного обмена, сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензии и других ассоциированных с ожирением заболеваний, что в комплексе приводит к значительному росту качества жизни пациентов. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Бутрова С. А., Дзогоева Ф. X. Висцеральное ожирение – ключевое звено метаболического синдрома // Ожирение и метаболизм.

2004. № 1. С. 10-16.

2. Седов В. М. Фишман М. Б., Lantsberg L. Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка в лечении больных ожирением // Вестник хирургии. 2008. Т. 167. № 1. С. 29-32.

3. Смулевич А. Б. Депрессия в общемедицинской практике. М.: Берег.

2000. 160 с.

4. Фишман М. Б., Седов В. М., Avinoach Е., Lantsberg L. Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка в лечении больных ожирением в молодом возрасте //Эндоскопическая хирургия. 2007. N9 6. С. 18-21.

5. Чазова И. Е., Мычка В. Б. Метаболический синдром: подходы к лечению // Consilium Provisorum. 2003. № 8. С. 2-3.

6. Янин Е. Л. и др. Метаболические эффекты хирургического лечения морбидного ожирения // Уральский медицинский журнал. 2008. № 9(49). С. 123-126.

7. World Health Organization. Fact sheet: obesity and overweight.

Internet:http://www. who. int/dietphysicalactivity/en/(accessed 3 January. 2005).

Контактная информация: Кручинин Евгений Викторович – тел.: 8-912-926-82-43. Е-mail: drkru@mail.ru. Сведения об авторах: Аутлев К. М. – д. м. н., профессор кафедры хирургии ФПК и ППС при ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Тюмень. Кручинин Е. В. – к. м. н., ассистент кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Тюмень. Янин E. JI. к. м. н., доцент кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Тюмень. Носков B. C. аспирант кафедры хирургии ФПК и ППС при ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Тюмень.

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Бекбосынов А. Ж. Городская больница № 1, г. Павлодар, Республика Казахстан

ОСОБЕННОСТИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Проведено комплексное гемостазиологическое обследование больных острыми нарушениями мозгового кровообращения. Полученные данные свидетельствуют о наличии выраженных нарушений состояния системы гемостаза и недостаточной степени коррекции их при традиционной терапии. Ключевые слова: острые нарушения мозгового кровообращения; лечение; система гемостаза.

Актуальность. Развитие нарушений со стороны системы гемостаза является одним из определяющих факторов патогенеза церебральных осложнений артериальной гипертонии. Это связано с важной ролью гемостазиологических нарушений в развитии изменений кровотока, формировании тромбов, окклюзирующих магистральные сосуды, а также нарушений микроциркуляции в ишемизированных зонах мозга [1, 7]. Как свидетельствуют данные различных исследований [3-5], при артериальной гипертонии в большинстве случаев регистрируются те или иные нарушения со стороны системы гемостаза, чаще связанные с гиперфункцией ее сосудисто-тромбоцитарного звена, проявляющегося гиперагрегацией и угнетением дезагрегации, а также снижением активности противосвертывающих механизмов. В то же время, развитие острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) сопровождается чаще всего наличием гиперактивности плазменно-коагуляционного звена, внутрисосудистым свертыванием крови, формированием единичных или множественных тромбов [6]. Терапия данных нарушений чаще всего исчерпывается применением средств, которые либо постоянно используются больными и, тем не менее, не обеспечивают профилактики данной патологии, либо воздействуют только на плазменно-коагуляционное звено (гепарины) [2]. Остальные компоненты системы гемостаза обычно остаются вне зоны внимания врачей и терапевтической коррекции. Цель исследования. Определить динамику показателей различных звеньев системы гемостаза у больных ОНМК в ранние сроки развития, выделить компоненты, в недостаточной степени поддающиеся коррекции при традиционной терапии.

Материалы и методы. Обследованы 58 больных ОНМК, из них – 33 с преходящими нарушениями мозгового кровообращения (ПНМК) и 25 – с ишемическим инсультом (ИИ). Из числа обследованных мужчин – 31, женщин – 27, в возрасте от 45 до 65 лет (средний возраст – 59,3±2,2 года). В качестве группы сравнения обследованы 56 больных артериальной гипертензией (АГ) II-III ст. группы высокого риска без признаков наличия нарушений церебральной гемодинамики, в том числе и в анамнезе. В том числе мужчин было 30, женщин – 26, средний возраст по группе 57,8±3,0 года. Контрольную группу составили 35 практически здоровых лиц в возрасте от 40 до 62 лет (средний возраст – 53,7±3,1 года). Исследования системы гемостаза включали изучение АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов (индекс агрегации – ИАТ, суммарный индекс агрегации – СИАТ, скорость агрегации – СА, индекс дезагрегации тромбоцитов – ИДТ), определение содержания фактора Виллебранда (ФВ) в крови, плазменно-коагуляционного звена (активированное парциальное тромбопластиновое время – АПТВ, протромбиновое время – ПВ, международное нормализованное отношение – МНО, содержание фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов – РФМК и ранних продуктов деградации фибрина – РПДФ), а также активности антитромбина III (АТ III) и времени 12-АК-зависимого фибринолиза. Данные исследования проводились при поступлении больных (не позднее чем через 6 часов с момент развития инсульта) и далее через 3 суток после первичного обследования. Анализ статистической значимости различий между группами по исследованным показателям проведен с использованием параметрического (по Стьюденту)

Bekbosynov A. Zh.

HEMOSTASIS SYSTEM INDICATORS FEATURES IN TREATMENT OF ACUTE BRAIN BLOOD CIRCULATION DISTURBANCES Complex hemostasis examination of patients with acute disturbances of brain blood circulation is carried out.

The obtained data testify to existence of the expressed disturbances of hemostasis system and insufficient extent of their correction at traditional therapy.

Key words: acute disturbances of brain blood circulation; treatment; hemostasis system. Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

17

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

и непараметрического (по Манну-Уитни) методов, причем второй применялся при несоблюдении граничных критериев применимости первого (отсутствие нормального распределения и равенства дисперсий). Гипотеза об незначимости различий между группами отвергалась при p<0,05. Результаты и обсуждение. Данные, характеризующие показатели сосудисто-тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного звеньев системы гемостаза в динамике представлены в таблицах 1-4. В срок обследования при поступлении в стационар у больных обеих групп (ПНМК и ИИ) отмечалось значимое превышение всех исследованных показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза по отношению к контрольной группе. Степень превышения по показателю ИАТ у больных ПНМК достигла 21,5%, ИИ – 54,7% (p<0,05; p<0,05). Несмотря на наличие превышения средней величины данного показателя в группе больных АГ высокого риска над контролем, различия у пациентов обеих основных групп были также достоверными (на 34,4% и 37,2% соответственно, p<0,05 в обоих случаях). В аналогичной степени повышалась величина СИАТ (на 41,7% и 47,6% в сравнении с контролем соответственно, p<0,05 в обоих случаях). Скорость агрегации имела достоверное превышение над показателем контрольной группы (на 21,9% и 17,5% соответственно, p<0,05 в обоих случаях), но не над уровнем группы сравнения. В очень значительной степени уменьшалась величина ИДТ. Различия с контрольной группой составили у больных ПНМК 27,7% (p<0,01), а ИИ – 46,8% (p<0,01). Значимые различия по данному показателю были зарегистрированы и с группой сравнения – больных АГ. Среднее содержание в крови ФВ было зна-

чимо повышено также в обеих подгруппах основной группы. При ПНМК средняя степень превышения над контролем достигала 75,5%, при ИИ – 101,8% (p<0,01 в обоих случаях). Соответствующие различия с группой АГ составили 22,9% и 41,4% (p<0,05). Таким образом, наиболее выраженные различия были определены по показателям, характеризующим дезагрегацию тромбоцитов и степень повреждения сосудистого эндотелия. На 3 сутки лечения была выявлена определенная динамика снижения степени выраженности патологических изменений со стороны показателей АДФ-индуцированной агрегации (ИАТ и СИАТ), однако их различия с контрольной группой оставались достоверными. Напротив, скорость агрегации в этот срок повысилась и достоверно превысила средний уровень не только в контрольной группе, но и в группе сравнения. Отмечалась разнонаправленная тенденция средней величины ИДТ. Если в группе больных ПНМК она была направлена в сторону нормализации, то при ИИ – на увеличение степени нарушений, которое достигло 49,1% – в отношении контрольной группы и 38,5% – группы сравнения (p<0,01 в обоих случаях). В обеих подгруппах основной группы увеличилось содержание в крови ФВ, что свидетельствует о непрекращающемся повреждении сосудистого эндотелия. Степень превышения данного показателя над контролем достигла в подгруппе ПНМК 91,8%, ИИ – 114,3% (p<0,01 в обоих случаях). Таким образом, отмечается разнонаправленная тенденция показателей сосудисто-тромбоцитарного звена при традиционной терапии, что не позволяет считать применяемые подходы к его коррекции полностью адекватными. Таблица 1

Особенности показателей сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза у больных ОНМК при поступлении в стационар Показатель ИАТ, % СИАТ, % СА, ед. экст. /с ИДТ, % ФВ, мг/мл

Контрольная группа (n=35) 47,2±3,8 55,9±4,3 0,023±0,001 17,3±0,7 0,49±0,02

Больные АГ (n=56)

Больные ПНМК (n=33)

Больные ИИ (n=25)

53,2±3,6 65,8±4,1 0,025±0,001 14,3±0,5* 0,70±0,04*

71,5±4,8*# 79,2±4,9*# 0,028±0,002* 12,5±0,4**# 0,86±0,05**#

73,0±4,9*# 82,5±5,1*# 0,027±0,001* 9,2±0,3**## 0,99±0,06**#

Примечание: * – различия показателя с контрольной группой статистически значимы, p<0,05; # – различия показателя с группой АГ высокого риска статистически значимы, p<0,05.

Таблица 2 Особенности показателей сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза у больных ОНМК на 3 сутки лечения Показатель ИАТ, % СИАТ, % СА, ед. экст. /с ИДТ, % ФВ, мг/мл

Контрольная группа (n=35) 47,2±3,8 55,9±4,3 0,023±0,001 17,3±0,7 0,49±0,02

Больные АГ (n=56)

Больные ПНМК (n=33)

Больные ИИ (n=25)

53,2±3,6 65,8±4,1 0,025±0,001 14,3±0,5* 0,70±0,04*

67,3±4,6*# 72,6±4,5* 0,030±0,001*# 13,2±0,5* 0,94±0,05**#

69,0±4,9*# 75,3±4,9* 0,029±0,001*# 8,8±0,3**## 1,05±0,06**#

Примечание: * – различия показателя с контрольной группой статистически значимы, p<0,05; # – различия показателя с группой АГ высокого риска статистически значимы, p<0,05.

18

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

При поступлении обследованных пациентов в стационар у них были зарегистрированы очень выраженные достоверные нарушения показателей плазменно-коагуляционного звена гемостаза. При этом данные различия были зарегистрированы по всем исследованным показателям и степень их зависела от формы ОНМК. Так, при ПНМК степень снижения АПТВ составила 30,6% относительно здоровых лиц (p<0,05), при ИИ – 39,2% (p<0,01). Аналогичные различия по величине ПВ достигали 22,8% и 34,2% соответственно, МНО – 34,8% и 47,8% (p<0,05; p<0,01). Достоверно увеличивалось содержание в крови фибриногена (p<0,05 в обеих группах), причем средняя величина показателя была выше в подгруппе ПНМК. Весьма значительно повышалось содержание соединений, являющихся маркерами внутрисосудистого свертывания крови. Так, концентрация РФМК превышала контрольные показатели на 118,4% при ПНМК и 147,6% – у больных ИИ. Аналогичные различия по содержанию РПДФ составили 182,7% и 513,5% соответственно. По величинам АПТВ, ПВ, МНО, содержанию РФМК и РПДФ у больных ОНМК было зарегистрировано значимое превышение над показателями группы сравнения. На 3-и сутки лечения за счет применения гепарина была достигнута практическая нормализация по показателям, характеризующим активность механизмов плазменно-коагуляционного звена: АПТВ, ПВ и МНО. В то же время, концентрация фибриногена и маркеров внутрисосудистого свертывания оставались значительно превышенными относительно контрольной группы. Так, отмечалось достоверное превышение

РФМК над контролем в первой подгруппе – на 26,9%, во второй – на 59,0% (p<0,05, p<0,01 соответственно). Заметно, то данный показатель имел тенденцию к нормализации. Несмотря на это, в динамике увеличивалась концентрация РПДФ в крови. Степень превышения данного показателя над контролем составила при ПНМК 251,9%, а очень значительное повышение содержания продуктов деградации фибрина в крови пациентов с ИИ привело к возрастанию степени различий данного показателя со средним уровнем здоровых лиц до 1236,5% (p<0,01 в обоих случаях). Таким образом, в ходе исследования состояния плазменно-коагуляционного звена системы гемостаза было выявлено преобладание изменений, свидетельствующих об активации на этом этапе лизиса ранее образованных тромбов. В обеих группах больных ОНМК в оба срока обследования наблюдалось достоверное снижение активности антитромбина III по отношению к контролю (при ПНМК – на 24,7% и 28,0% соответственно, p<0,05, при ишемическом инсульте – на 52,2% и 50,7% – p<0,01 в обоих случаях). Достоверным было снижение и в отношении группы АГ высокого риска (p<0,05 в оба срока при ПНМК и p<0,01 – при инсульте). Результаты анализа времени фибринолиза показывали его удлинение в обеих группах обследованных. Значения данного показателя имели значимые различия с контролем и группой сравнения. Так, степень удлинения фибринолиза при ПНМК составила в срок первичного обследования – 38,2%, а через 3 суток – 32,6% (p<0,05 в обоих случаях). В группе больных ИИ соответствующие различия достигали 69,0% и 39,6% (p<0,01, p<0,05). Таблица 3

Особенности показателей плазменно-коагуляционного звена системы гемостаза у больных ОНМК при поступлении в стационар Показатель АПТВ, с ПВ, с МНО, у. е. Фибриноген, г/л РФМК, мкг/мл РПДФ, мкг/мл

Контрольная группа (n=35) 18,6±1,1 15,8±0,7 2,3±0,1 3,28±0,15 21,2±1,2 5,2±0,4

Больные АГ (n=56)

Больные ПНМК (n=33)

Больные ИИ (n=25)

16,8±1,3 14,5±0,5 1,8±0,1 3,85±0,16* 28,3±1,5* 9,0±0,5**

12,9±1,0*# 12,2±0,8*# 1,5±0,2* 4,47±0,33* 46,3±2,9**## 14,7±1,4**#

11,3±0,9**# 10,4±0,6**## 1,2±0,1**# 4,21±0,28* 52,5±3,3**## 31,9±2,4**##

Примечание: * – различия показателя с контрольной группой статистически значимы, p<0,05; # – различия показателя с группой АГ высокого риска статистически значимы, p<0,05.

Таблица 4 Особенности показателей сосудисто-тромбоцитарного звена системы гемостаза у больных ОНМК на 3 сутки лечения Показатель АПТВ, с ПВ, с МНО, у. е. Фибриноген, г/л РФМК, мкг/мл РПДФ, мкг/мл

Контрольная группа (n=35) 18,6±1,1 15,8±0,7 2,3±0,1 3,28±0,15 21,2±1,2 5,2±0,4

Больные АГ (n=56)

Больные ПНМК (n=33)

Больные ИИ (n=25)

16,8±1,3 14,5±0,5 1,8±0,1 3,85±0,16* 28,3±1,5* 9,0±0,5**

17,9±1,5 16,4±0,6# 2,0±0,1 4,35±0,20* 26,9±1,6* 18,3±1,1**##

16,5±1,5 14,8±0,6 1,8±0,1* 4,30±0,22* 33,7±2,2**# 69,5±4,7**##

Примечания: * – различия показателя с контрольной группой статистически значимы, p<0,05; # – различия показателя с группой АГ высокого риска статистически значимы, p<0,05.

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

19

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Заключение. Полученные данные свидетельствовали о наличии выраженных нарушений состояния системы гемостаза у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения и недостаточной степени коррекции их при традиционной терапии в отношении состояния сосудисто-тромбоцитарного звена, антикоагулянтных механизмов и фибринолиза. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ

5. Alexandru N., Popov D., Georgescu A. Platelet dysfunc on in vascular pathologies and how can it be treated // Thromb Res. 2012.

Vol. 129(2). P. 116-126.

6. Kra P., Nieswandt B., Stoll G., Kleinschnitz C. Acute ischemic stroke.

New approaches to an thrombo c treatment // Nervenarzt. 2012.

Vol. 83(4). P. 435-449.

7. Hagedorn I, Vögtle T, Nieswandt B. Arterial thrombus formaon. Novel mechanisms and targets // Hamostaseologie. 2010.

Vol. 30(3). P. 127-135.

1. Виленский Б. С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. 2-е изд. СПб.: Фолиант. 2002. 397 с.

2. Гусев Е. И., Скворцова В. И. Современные представления о лечении острого церебрального инсульта // Consilium Medicum.

2002. Т. 2. № 2. С. 1-18.

3. Токтарова Ж. Ж. Клинико-патогенетические аспекты артериальной гипертонии с метаболическим синдромом. Возможности комплексной медикаментозной коррекции: автореф. дисс. к. м. н. Алматы. 2007. 22 с.

4. Цимбалова Т. Е., Баринов В. Г., Кудряшова О. Ю., Затейщиков Д. А. Система гемостаза и артериальная гипертония // Русский медицинский сервер. 2001. № 8. С. 6-9.

Контактная информация: Бекбосынов Асхат Жунусович – тел.: +7 (701) 523-94-82. Е-mail: bekbosynov70@mail. ru.

20

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

Сведения об авторе: Бекбосынов Асхат Жунусович – к. м. н., заместитель директора, Государственное казенное коммунальное предприятие на праве хозяйственного ведения «Городская больница № 1 г. Павлодар», Республика Казахстан.

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Бойко Л. Ф., Жмуров В. А., Осколков С. А., Яркова В. Г. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

ВЫЯВЛЕНИЕ РАННИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ХОБЛ У ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНИКОВ Выявленные результаты указывают на то, что лица, у которых есть все предпосылки к развитию ХОБЛ, или даже симптомы первой стадии, попросту игнорируют их, доводя себя до более тяжелого состояния. Они обращаются в поликлинику уже со средней или тяжелой стадиями болезни. Ключевые слова: ХОБЛ, кашель, одышка, мокрота, индекс пачка-лет.

Актуктальность. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – одна из важнейших проблем современного здравоохранения, причем это характерно практически для всех стран, в связи с постоянно возрастающей смертностью от этого заболевания. Причина поздней диагностики данной патологии – с одной стороны, недостаточное внимание со стороны медицинских работников к данной проблеме, с другой стороны – высокая адаптация больных к своему состоянию и поздняя обращаемость к врачу. Согласно документам Европейского респираторного общества, только 25% случаев заболевания диагностируется своевременно. В России диагностика ХОБЛ находится на еще более низком уровне. По официальным данным МЗ РФ, в стране насчитывается около 1млн больных ХОБЛ, в то же время, согласно эпидемиологическим исследованиям их более 11 млн [4]. По данным Национального института здоровья США, показатели смертности от ХОБЛ среди лиц моложе 45 лет невелики, но в более старших возрастных группах они занимают 4-5-е место, т. е. входят в число основных причин в структуре смертности США [2] . Цель исследования. Выявление и распространение ранних проявлений ХОБЛ у железнодорожников. Задачи: 1. Изучить частоту выявления признаков ХОБЛ у работников Свердловской Российской железной дороги (СРЖД).

2. Выявить наиболее ранние проявления заболеваемость ХОБЛ у железнодорожников.

3. Выявить частоту курения у работников СРЖД. Материалы и методы. Исследование среди пациентов на базе НУЗ «Отделенческая больница на станции Тюмень ОАО «РЖД»», с помощью анкетирования, расспроса. Проведен сравнительный анализ историй болезни, 23 пациентов мужского пола, у которых был установлен диагноз ХОБЛ.

Результаты и обсуждение. По данным нашего исследования, в основном к развитию ХОБЛ предрасположены мужчины, в возрастной категории от 35 до 45 лет. Большинство исследуемых курит в настоящее время (около 90%). Курили ранее, но бросили 8%. И только 2 процента исследуемых не курили никогда. Количество выкуриваемых сигарет в сутки приближается к 20 шт. Стаж курения в среднем составляет 15 лет. То есть, у исследуемых развитие ХОБЛ предсказуемо, а наличие жалоб, в данный момент, указывает на развитие заболевания. Однако, большинство пациентов считает, что наличие кашля по утрам и одышки при физической нагрузке – это их «нормальное» состояние. У машинистов и их помощников, в возрастной категории до 40 лет, присутствие одышки первой степени и кашля, без мокроты, вызваны в большей степени курением. В возрастной группе от 40 до 49 лет клинические проявления: в виде одышки 2 и 3 степени и кашля со скудным количеством мокроты, вызваны не только курением, но и профессиональными вредностями. В группе от 50 до 59 лет и в группе старше 60 лет клинические проявления ХОБЛ в виде одышки преимущественно 3 степени и кашля с умеренным количеством мокроты. Сигаретный дым – наиболее опасный и изученный инициатор оксидативного стресса в легких. Процессы повреждения и репарации, происходящие при ХОБЛ, составляют суть хронически текущего воспаления, регулируются громадным количеством экзогенных и эндогенных провоспалительных и противовоспалительных медиаторов и проявляются на всех уровнях респираторной системы: уровень защиты слизистой, уровень эпителиальных клеток и интерстициальная ткань. Основой формирования ХОБЛ является прогредиентный бронхообструктивный синдром (БОС) с прогрессирующей одышкой и снижением толерантности к физической нагрузке. Про-

Boyko L. F., Zhmurov V. A., Oskolkov S. A., Yarkova V. G.

DETECTION OF EARLY SIGNS OF COPD FOR RAILWAY WORKERS The identified results indicate that persons who have all prerequisites for development of COPD, or even the symptoms of the first stage, simply ignore them, bringing themselves to a more serious condition. They turn to the clinic with a moderate or severe stages of the disease.

Key words: COPD, cough, sputum, index pack-years. Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

21

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

грессирование БОС у молодых курящих мужчин важно, так как известно, что не все курящие заболевают ХОБЛ. По оценкам специалистов, простой бронхит имеет место практически у каждого курильщика, но только примерно у 20 % хронических злостных курильщиков в течение жизни развивается ХОБЛ; при этом у заболевших, именно курение табака является наиболее важным экзогенным фактором риска. Отсюда логично, предположение о наследственной предрасположенности к ХОБЛ. Настоящее исследование проводилось на базе НУЗ «Отделенческая больница на станции Тюмень ОАО «РЖД» в 2011-2012 годах. Было опрошено по анкетным данным 78 пациентов мужского пола, работающих на Свердловской Российской железной дороге (СРЖД) города Тюмени, в возрасте от 24 до 70 лет включительно. Проанализировав данные анкет, мы выяснили, что 92,3% обследованных являются курильщиками, стаж курения которых колеблется от 1 до 47 лет. Таким образом, главным фактором риска развития ХОБЛ у данной группы лиц, является курение. Сигаретный дым содержит различные вредные для организма органические соединения, тяжелые металлы, а также ряд газообразных веществ, главным из которых является оксид углерода. Все эти вещества повреждают ткань легких, приводя к различным заболеваниям. Проведя подсчет индекса курильщика у данной группы лиц, выяснилось, что ИК в среднем составил66. 5. Следовательно, у 73% всех обследованных лиц есть риск развития ХОБЛ. У тех респондентов, которые вошли в группу риска, при более подробном расспросе удалось выяснить, что наиболее частыми жалобами явилась одышка, продуктивный (со светлой мокротой) и непродуктивный кашель. Эти симптомы имеют разную степень проявления и выраженности, и имеют зависимость от возраста и стажа курения. Кашель наблюдается у 32% опрошенных и наиболее часто появляется в возрасте после 59 лет. Чаще проявляется по утрам и без отхождения мокроты. Одышка наблюдается у 55,1% обследованных и также как и кашель, наиболее часто встречается в возрастной группе от 59 до 60 лет. В более молодом возрасте и у тех, у кого индекс курильщика не превышает 20, одышка отмечалась вначале только при значительной и интенсивной физической нагрузке, усиливаясь при респираторных инфекциях. По данным нашего обследования, было выявлено, что у пациентов, которые имеют риск развития ХОБЛ, наиболее часто встречаются разнообразные заболевания бронхо-легочной системы. К таким заболеваниям относятся острые респираторные заболевания(50.

01%), бронхиты(29,48%), пневмонии(20,51%). Немаловажным является и тот факт, что данная группа лиц не спешит обращаться к врачам с данными проблемами, считая их вполне нормальными для курильщиков, хотя на основании жалоб и высокого значения индекса «пачка-лет» им уже можно ставить

первую стадию ХОБЛ. Проведя сравнительный анализ историй болезни, 23 пациентов мужского пола, у которых был установлен диагноз ХОБЛ, за 2011 год, было выявлено, что у 61,9% обследованных стоит 2 стадия ХОБЛ, у 23,8% средне-тяжелая, а у остальных 14,3% – тяжелая стадия ХОБЛ. Диагноз у них был установлен на основании жизненного анамнеза, клинических данных, а также по результатам объективных исследований, таких как: спирограмма, биохимический анализ крови (СРБ, серомукоид, фибриноген), рентгенография органов грудной клетки. У всех пациентов со средней степенью ХОБЛ, по показателям спирограммы, наблюдаются умеренные обструктивные нарушения функции внешнего дыхания. С ХОБЛ средне-тяжелой степени– нарушение функции внешнего дыхания по смешанному типу. С тяжелой степенью ХОБЛ – значительные нарушения функции внешнего дыхания по смешанному типу. Выявленные результаты указывают на то, что лица, у которых есть все предпосылки к развитию ХОБЛ, или даже симптомы первой стадии, попросту игнорируют их, доводя себя до более тяжелого состояния. Они обращаются в поликлинику уже со средней или тяжелой стадиями болезни. Кроме того, значительное число случаев этого заболевания не диагностируется на ранних этапах. Больные, как правило, обращаются за помощью в поздней стадии развития болезни. Таким образом, проведенное нами исследование среди пациентов на базе НУЗ «Отделенческая больница на станции Тюмень ОАО «РЖД»», с помощью анкетирования, выявило высокий риск развития ХОБЛ у работников СРЖД в возрастной группе от 59 до 60 лет. Об этом свидетельствует высокое значение индекса «пачка-лет» – в среднем 66. 5, а также наличие симптомов одышки, кашля. По данным проведенного обследования было выявлено, что из всех обследованных курильщиками являются 66 человек (84,6%) и лишь 12 не курят (15,4%). Развитие хронической обструктивной болезни легких детерминируется рядом социальных, экологических, профессиональных, биологических факторов. Значительное число случаев развития хронического бронхита у работающих на промышленных предприятиях сопровождается обструктивными нарушениями в бронхах. Неоднозначно оценивается вклад курения в развитие и прогрессирование хронического бронхита. С одной стороны, фактор курения признан ВОЗ одним из ведущих факторов риска, с другой стороны, показано, что лишь у 15-20% курящих выявляется особая чувствительность к патогенному действию табака. Табачный дым и профессиональные вредности также воздействуют в качестве дополнительных факторов, увеличивая риск развития ХОБЛ [3]. Основными диагностическим критериями являются клинические (кашель, мокрота и одышка), анамнестические (наличие факторов риска) и функциональные (снижение ОФВ1 менее 80 % после ингаляции бронходилататора от должного в сочетании со

22

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

сниженным соотношением ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 %) проявления. Основным документом, в котором рассматриваются известные в настоящее время аспекты заболевания, является Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких (Global initiative for Obstructive Lung Disease – GOLD) – совместный проект Института сердца, легких и крови (США) и ВОЗ (1998 г.). У обследуемых, находящихся в группе риска, наиболее частыми жалобами были одышка, продуктивный и непродуктивный кашель. Эти симптомы имеют разную степень выраженности и имеют зависимость от возраста и стажа курения. Кашель – наиболее ранний симптом болезни. Он часто недооценивается пациентами, будучи ожидаемым при курении и воздействии поллютантов [5]. Кашель проявился у 32% обследованных и чаще наблюдается у пациентов со стажем курения от 10 лет, а также возрастом старше 50 лет. Данные представлены в рисунке 1.

50% 40

̡̹̖̣̌̽

30 20

вития ХОБЛ очень высок. Касаясь возрастного аспекта выявления ХОБЛ, можно считать, что известные критерии 1 стадии ХОБЛ определялись преимущественно в относительно молодом возрасте – до 60 лет, и поэтому именно контингент работающих мужчин в возрасте 4059 лет представляет собой наиболее целесообразное звено, которое должно быть обследованно на предмет раннего выявления признаков ХОБЛ и его эффективного лечения. Хочется отметить, что официальные данные по распространенности ХОБЛ, оцениваются лишь по показателям, предоставляемым лечебными учреждениями, т. е. в статистику за определенный отчетный период включаются лишь лица, обратившиеся за медицинской помощью или состоящие на диспансерном учете. Таким образом, официальные данные свидетельствуют в основном о распространенности клинически значимых, тяжелых форм ХОБЛ.

40 35 30 25 20 15 10 5 0

%

10

20Ͳ29

0

Рис. 1

̨̡̼̹̔̌

20Ͳ29

30Ͳ39

40Ͳ49

50Ͳ59

60 ̛ ̭̯̬̹̖̌

30Ͳ39

40Ͳ49

50Ͳ59

60 ̛ ̭̯̬̹̖̌

Рис. 2

Но может встречаться и в более молодом возрасте. Из всех обследованных у 25 присутствует кашель. Нередко с кашлем наблюдается отхождение мокроты по утрам. Мокрота является относительно ранним симптомом заболевания. Было установлено, что она выделяется, как правило, по утрам, и имеет слизистый характер. Гнойная, обильная мокрота – признак обострения заболевания. Из всех обследованных у 10 характерен кашель, с отделением мокроты. Одышка – возникает примерно на 10 лет позже кашля и отмечается вначале только при значительной и интенсивной физической нагрузке, усиливаясь при респираторных инфекциях. Одышка чаще смешанного типа, реже встречается экспираторная. На более поздних стадиях одышка варьирует от ощущения чувства нехватки воздуха при обычных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности, и со временем становится более выраженной. Она является частой причиной обращения к врачу. Одышка наблюдалась у 55,1% опрошенных, из них у трех процентов – сильная одышка. Так же как и кашель, появление одышки зависит от возраста и стажа курения, на рисунке 5 мы видим, что одышка проявляется чаще в возрастной группе 40-59 лет. Для предупреждения этой проблемы необходимо проводить санитарно-просветительские работы с железнодорожниками, медицинские осмотры, с обязательным проведением спирометрии у лиц, у которых риск раз-

В данной работе было выявлено, что у 73% обследованных лиц есть риск развития ХОБЛ. Из них, на основании подсчета индекса курильщика и выявленных клинических симптомов у 55% обследованных можно уже диагностировать ХОБЛ. Это указывает на недостаточность проведения профилактических мероприятий, санитарно-просветительской работы, а также проведения скриннинговых методов обследования лиц, входящих в группу риска. Выводы 1. В основном к развитию ХОБЛ предрасположены мужчины, в возрастной категории от 35 до 45 лет, большинство которых курит в настоящее время (около 90%). По данным нашего обследования было выявлено, что у пациентов, которые имеют риск развития ХОБЛ, наиболее часто встречаются разнообразные заболевания бронхо-легочной системы. К таким заболеваниям относятся острые респираторные заболевания (50,01%), бронхиты (29,48%), пневмонии (20,51%).

2. У пациентов, находящихся в группе риска, наиболее частыми жалобами были одышка, продуктивный и непродуктивный кашель. Эти симптомы имеют разную степень проявления и выраженности, и имеют зависимость от возраста и стажа курения. Кашель – наиболее ранний симптом болезни. Он часто недооценивается пациентами, будучи ожидаемым при курении и воздействии поллютантов. Кашель проявился у 32%

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

23

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

обследованных и чаще наблюдается у пациентов со стажем курения от 10 лет, а также возрастом старше 50 лет. В данной работе было выявлено, что у 73% обследованных лиц есть риск развития ХОБЛ. Из них, на основании подсчета индекса курильщика и выявленных клинических симптомов у 55% обследованных можно уже диагностировать ХОБЛ. Это указывает на недостаточность проведения профилактических мероприятий, санитарно-просветительской работы, а также проведения скриннинговых методов обследования лиц, входящих в группу риска.

3. В настоящее время курит 90% респондентов, имеют высокое значение индекса «пачка-лет» – в среднем 66,5. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Авдеев С. Н. Хроническая обструктивная болезнь легких. М.: ООО «Издательство «Атмосфера». 2006. 119 с.

2. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Пер. с англ. под ред. Белевского А. С. М.: ООО «Издательство «Атмосфера».

2009. С. 108.

24

3. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких / Пер. с англ. / Под ред. Белевского А. С. М.: ООО «Издательство «Атмосфера». 2008. С. 99.

4. Цветкова О. А. Хроническая обструктивная болезнь легких: Диагностика и лечение. Учебное пособие. М. 2010. 59 с.

5. Шмелев Е. И. Воспаление и противовоспалительная терапия хронической обструктивной болезни легких // Терапевтический архив. 2009. № 3. С. 89-90 . Контактная информация: Бойко Любовь Федоровна – тел.: 8-909-190-67-02. Е-mail: boiko-l-f@yandex.ru. Сведения об авторах: Бойко Любовь Федоровна – аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Жмуров Владимир Александрович – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Осколков Сергей Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Яркова Валентина Григорьевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г Тюмень.

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Болотнова Т. В., Платицына Н. Г., Кусливая О. Н. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

ФАКТОРЫ РИСКА И КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТЕОПОРОЗА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ Проанализированы факторы риска, клинико-функциональные особенности остеопороза у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией. Ключевые слова: остеопороз, кардиоваскулярная патология, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия.

Актуальность. Заболевания костно-суставной системы рассматриваются в ряду наиболее значимых медицинских проблем с выраженным влиянием на экономику общества, здоровье, качество жизни населения. Среди болезней опорно-двигательной системы остеопороз (ОП) занимает ведущее место ввиду высокой распространенности, инвалидизации и смертности от осложнений. В структуре заболеваемости по значимости ОП рассматривается наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и онкологической патологией. Согласно данным официальной статистики, остеопорозом в России страдают около 10% населения страны, 34 миллиона человек имеют высокий риск переломов костей. Наиболее тяжелые медико-социальные последствия обусловлены переломами проксимального отдела бедра. Смертность в течение первого года после данных переломов составляет 30,8-35,1%, причем более половины выживших больных нуждаются в дополнительном уходе [1]. С позиций современной медицины представляется крайне важным выявление определенных взаимосвязей и общих патогенетических механизмов между различными заболеваниями с целью выработки комплексного и индивидуального подхода к лечению и профилактике. Особого внимания заслуживает ОП в ассоциации с кардиоваскулярной патологией, поскольку ССЗ уверенно занимают лидирующие позиции в структуре смертности населения. В России смертность от ССЗ почти в три раза выше, чем в Европе и составляет 56,6%, согласно официальным данным Минздравсоцразвития РФ, опубликованным в 2009 году. По данным ряда авторов, переломы позвонков могут служить предикторами общей смертности, в

том числе повышая риск смерти более чем в 2 раза от кардиоваскулярных заболеваний [5, 6, 7, 8]. Низкая минеральная плотность кости (МПК) является независимым фактором риска сердечно-сосудистой смертности у пожилых лиц, более важным, чем уровни артериального давления и холестерина крови [10]. По данным эпидемиологического исследования, включившего 9704 женщины старше 65 лет, каждое снижение МПК проксимального участка лучевой кости на одно стандартное отклонение от нормы увеличивало риск преждевременной смерти (не связанный с остеопоротическими переломами) в течение последующих 2-х лет на 40% и, особенно, смерти от инсульта [3, 4]. В наблюдениях других авторов констатировано, что более чем у 70% больных, перенесших перелом шейки бедра, диагностируется кардиоваскулярная патология и выявлена высокая частота смертей при сочетании ССЗ и переломов шейки бедра. В исследовании Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation пациенты с остеопорозом имели высокий риск заболеваемости ССЗ и смертности от них, который увеличивался пропорционально тяжести остеопороза. Наличие хотя бы одного позвоночного перелома или ОП приводит к трехкратному увеличению риска развития сердечнососудистых осложнений [9]. В других исследованиях показано, что у пациентов со сниженной МПК чаще наблюдается повышение уровня липидов, развивается более тяжелый коронарный атеросклероз, существенно повышен риск инсульта и инфаркта миокарда [11, 12]. Ряд авторов показали, что в ранний период постменопаузы снижение МПК на одно стандартное отклонение от пика костной массы ассоциируется у женщин с увеличением общей летальности на 43%

Bolotnova T. V., Platitsyna N. G., Kuslivaya O. N.

RISK FACTORS OSTEOPOROSIS CLINICAL AND FUNCTIONAL FEATURES IN PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE AND HYPERTENSION Analyzed risk factors, clinical and functional characteristics of osteoporosis in patients with coronary heart disease and hypertension.

Key words: оsteoporosis, cardiovascular pathology, coronary heart disease, arterial hypertension. Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

25

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

и преждевременной смерти от сердечно-сосудистой патологии [12]. Как и для большинства многофакторных заболеваний, клинический исход ОП определяется по наиболее значимым факторам риска. Основная цель лечения остеопороза – снижение риска переломов. Важной задачей профилактики является выявление лиц с высоким риском переломов, и приоритетным направлением в диагностике становится не факт наличия ОП, а оценка риска развития перелома. Согласно рекомендациям Международной ассоциации по остеопорозу и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), риск перелома, обусловленного хрупкостью костей, должен выражаться в виде краткосрочного абсолютного риска (вероятности события за 10-летний период времени). Период 10 лет выбран потому, что он определяет предполагаемую длительность лечения и включает развитие благоприятных эффектов, продолжающихся после прекращения терапии [1]. Алгоритм выявления лиц с высоким риском переломов разработан экспертной группой специалистов ВОЗ, основывается на взаимодействии факторов риска с учетом наличия или отсутствия данных о МПК. Используя компьютерную программу FRAX, можно рассчитать 10-летнюю вероятность перелома шейки бедра и других типичных переломов, связанных с ОП у лиц в возрасте от 40 до 90 лет. Возможно использование порога, когда лечение инициируется у больных, имеющих 10-летний риск основных остеопоротических переломов более 20% или риск перелома шейки бедра более 3% [2]. Таким образом, изучение взаимосвязи ОП и ССЗ имеет большую научную и практическую значимость, так как позволит установить факторы, влияющие на развитие ОП, в том числе при артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), оценить риск осложнений, провести раннюю диагностику, профилактику и эффективное этиопатогенетическое лечение остеопороза у данных пациентов. Цель исследования. Установить особенности ассоциированного течения остеопороза у пациентов с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией. Задачи исследования: 1. Проанализировать факторы риска развития остеопороза у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

2. Определить 10-летнюю вероятность развития остеопоротических переломов у больных ИБС и АГ.

3. Изучить частоту встречаемости остеопенического синдрома у пациентов с кардиоваскулярной патологией в сравнении с практически здоровыми лицами.

4. Выявить корреляционные взаимосвязи между МПК и особенностями течения ИБС и АГ.

5. Определить необходимость лечебных интервенций у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями на основании оценки риска развития остеопоротических переломов.

Материалы и методы. Нами обследовано 82 пациента с кардиоваскулярными заболеваниями. С учетом характера патологии были сформированы следующие группы: в I-ю группу было включено 40 пациентов с ИБС и АГ, среди них – 24 женщины и 16 мужчин в возрасте 63,3±0,89 года. Во II-ю группу было включено 42 пациента с АГ (31 женщина и 11 мужчин), средний возраст 58,07±0,87 лет. III-ю группу (контрольную) составили 28 человек (21 женщина и 7 мужчин) без соматической патологии, средний возраст которых составил 58,13±0,92 лет. Пациенты всех групп были сопоставимы по возрасту, полу и индексу массы тела. В исследование не включали больных: хронической сердечной недостаточностью IV функционального класса (NYHA); постоянной формой мерцательной аритмии; с поражением клапанного аппарата сердца; некоронарогенными заболеваниями миокарда; лиц с другими заболеваниями, которые могли оказывать самостоятельное влияние на метаболизм костной ткани (эндокринные, ревматические заболевания, патология органов пищеварения, хроническую почечную недостаточность); пациентов, принимающих препараты, влияющие на минеральный обмен (глюкокортикоиды, цитостатики, противосудорожные препараты). До начала обследования больные не получали специфической терапии для профилактики и лечения остеопороза. Верификация диагнозов ИБС, АГ проводилась на основании рекомендаций Всероссийского кардиологического научного общества, 2008 г. Для исследования минеральной плотности костной ткани использовали стандартизированный остеоденситометрический метод периферической двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости на аппарате «Lunar DPX», США. Для комплексной оценки состояния сердечно-сосудистой системы проводилось функциональное обследование: электрокардиография, эхокардиография, суточное мониторирование артериального давления. Были выполнены биохимические анализы крови, включавшие определение показателей минерального обмена: уровни общего кальция, ионизированного кальция, фосфора, щелочной фосфотазы; липидного обмена: уровни общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, холестерина липопротеидов высокой плотности, триглицеридов; глюкозы крови. Для оценки факторов риска остеопороза использовали унифицированные опросники. Оценка 10-летней вероятности развития переломов проводилась с помощью компьютерной программы FRAX, согласно рекомендациям Международной ассоциации по остеопорозу и ВОЗ, 2008 г. Вычисление риска осложнений (переломов) ОП с использованием FRAX позволяет определить выбор медицинских интервенций без дополнительных диагностических методов, а также выявить большее число пациентов, нуждающихся в лечебно-диагностических мероприятиях. Для

26

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

диагностики остеопороза применяли критерии ВОЗ: значения МПК, отклоняющиеся от пика костной массы (по Т-критерию) менее, чем на одно стандартное отклонение (SD), расценивались как норма; значения от -1 SD до -2,5 SD – как остеопения; менее -2,5 SD – как остеопороз [13]. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов в зависимости от характера распределения вариационных рядов с помощью статистического пакета Statistica 6.0 . Результаты и обсуждение. При анализе полученных данных установлено, что факторы риска остеопороза достаточно часто встречались у пациентов всех групп. В 1-й и 2-й группах факторы риска выявлены у 61,87±9,67% и 55,50±8,48% обследованных, соответственно, что чаще, чем в группе контроля – 47,01±8,78%. С одинаковой частотой регистрировались такие факторы риска как курение (около 40% пациентов каждой группы), низкая физическая активность, низкое суточное потребление кальция с пищей, переломы у ближайших родственников в анамнезе. Среди обследованных лиц злоупотребление алкоголем не отмечалось. Атравматические переломы костей и снижение роста достоверно чаще отмечались у пациентов с ИБС в ассоциации с АГ. Так, перенесенные атравматические переломы диагностировались у 47,5±7,43% пациентов 1-й группы, у 30,95±4,67% 2-й группы и у 14,28±2,60% 3-й, а снижение роста более чем на 3 см в 52,5±8,22%, 21,42±3,22% и 3,57±0,57%, соответственно (pI-III<0,001). Полученные результаты позволяют констатировать тяжелое течение остеопенического синдрома у большинства пациентов с ССЗ. Исследования показали, что наиболее частая локализация остеопоротических переломов у больных с кардиоваскулярной патологией – компрессионные переломы позвоночника, которые встречались в 52,6±11,92% случаев. Обращает на себя внимание, что гиперхолестеринемия и повышение липопротеидов низкой плотности также чаще отмечались в 1-ой (pI-III<0,01) и 2-й группах (pII-III<0,02). Полученные данные свидетельствуют о возможной взаимосвязи нарушений липидного и минерального обменов у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Показатели липидного профиля 1-ой и 2-ой групп достоверно не отличались. Десятилетний риск остеопоротических переломов оказался достоверно выше у пациентов с кардиоваскулярной патологией и в среднем составил в 1-ой группе: – 15,11±4,07%; во 2-й – 10,01±1,27% и в 3-й – 7,02±0,54% (pI-II<0,05, pI-III<0,001, pII-III<0,05). Все значения риска у лиц с ССЗ превышали 10%, что требует назначения лекарственных препаратов для профилактики остеопоротических переломов. Средние показатели риска перелома проксимального отдела бедра распределились следующим образом: 3,95±0,74%; 1,34±0,37% и 0,37±0,08%, соответственно (pI-II<0,01, pI-III<0,001, pII-III<0,05). Данные значения указывают на высокий риск развития переломов шейки бедра у пациентов с ИБС в ассоциации с АГ и предполагают назначение антиостеопоротической

терапии [1]. В результате исследований установлено, что риск основных остеопоротических переломов более 20% имели 19,57±2,81% пациентов с ССЗ, тогда как риск перелома проксимального отдела бедра более 3% – 36,96±5,37% больных. С учетом использования диагностического порога, при котором инициируется лечение по программе FRAX, установлено, что в антиостеопоротической терапии нуждаются более половины обследованных пациентов с ИБС и АГ. Принимая во внимание медико-социальную значимость переломов проксимального отдела шейки бедра, полученные данные демонстрируют необходимость своевременного остеопоротического скрининга у больных ССЗ. Нами также выявлена высокая обратная корреляционная взаимосвязь между МПК и риском основных остеопоротических переломов (r=-0,7, p<0,001), а также МПК и риском переломов проксимального отдела шейки бедра (r=-0,6, p<0,001), что указывает на важную роль программы FRAX в диагностике остеопороза, в том числе у больных с кардиоваскулярными заболеваниями. Средние значения МПК у пациентов с кардиоваскулярной патологией составили -1,0±0,24 SD, тогда как в контрольной группе -0,01±0,28 SD, (p<0,005). Достоверно чаще остеопенический синдром встречался у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями; в 51,36±7,52% случаев (остеопороз – у 19,88±2,86%; остеопения – у 31,49±1,55%), чем в контрольной группе – 17,85±3,27% случаев (p<0,001). Средние показатели МПК у больных ИБС в сочетании с АГ укладывались в критерии остеопении и оказались достоверно ниже (-1,72±0,55 SD), чем у пациентов 2-й (-0,48±0,24 SD) и 3-ей (-0,01±0,015 SD) групп соответственно (p<0,001). Необходимо отметить, что более чем у половины больных ИБС и АГ (1-я группа) диагностировали остеопенический синдром – 57,5±9,01% (остеопороз – 35,0±5,45%; остеопения – 22,5±3,47%); что несколько чаще, чем во 2-й группе – 45,23±0,07% (4,76±0,65% и 40,47±6,16%, соответственно). Полученные результаты показали, что у пациентов с артериальной гипертензий, преимущественно регистрировалась остеопения, в то время как у 35%±5,45% больных ИБС в ассоциации с АГ выявлен остеопороз. Необходимо также отметить, что в контрольной группе встречалась только остеопения – в 17,85±3,27% случаев. При проведении корреляционного анализа нами установлена обратная взаимосвязь между МПК и стажем ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии (r=-0,4, p<0,001); МПК и выраженностью хронической сердечной недостаточности (r=-0,4, p<0,001), а также функциональным классом стенокардии у больных ишемической болезнью сердца (r=-0,4, p<0,001). Интересные закономерности обнаружены при анализе корреляционных взаимосвязей МПК и данных эхокардиографии. Так, обратная корреляционная взаимосвязь установлена между МПК и размерами левого желудочка, (r=-0,4, p<0,001); задней стенкой левого желудочка (r=-0,3, p<0,005); выраженностью атеросклеротических изменений (r=-0,5, p<0,001). При

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

27

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

оценке показателей минерального обмена достоверных отличий между группами не установлено. Выводы. Проведенные исследования показали, что факторы риска остеопороза наиболее часто регистрируются у пациентов с кардиоваскулярной патологией по сравнению со здоровыми лицами. У данной категории больных также отмечаются наиболее низкие показатели минеральной плотности костной ткани, практически у половины пациентов установлен тяжелый остеопороз. Полученные данные свидетельствуют о высокой частоте встречаемости и выраженности остеопороза у пациентов зрелого и пожилого возраста с ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертензией, что позволяет рассматривать данные заболевания как факторы риска снижения минеральной плотности костной ткани. Длительное течение ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, выраженность органных изменений, прогрессирование хронической сердечной недостаточности, увеличение сердечно-сосудистого риска в целом способствуют снижению минеральной плотности кости. Результаты исследований показали, что кардиоваскулярная патология значительно увеличивает вероятность развития переломов в последующие 10лет жизни, что требует своевременной диагностики (в том числе с использованием скрининговых программ и костной денситометрии), комплексной профилактики и лечения остеопенического синдрома у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией. Высокий риск развития переломов, особенно, проксимального отдела шейки бедра у большинства пациентов с ИБС и АГ обосновывает необходимость назначения антиостеопоротической терапии пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Лесняк О. М., Беневоленская Л. И. Остеопороз: Диагностика, профилактика и лечение. Клинические рекомендации. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009. 272 с.

2. Рожинская Л. Я. Остеопороз: актуальная проблема // Фарматека. 2012. № 0(0). Спецвыпуск: остеопороз. С. 54-62.

3. Browner W. S., Pressman A. R., Nevi M. C. et al. Associa on between low density and stroke in eldery women // Stroke. 1993.

Vol. 24(7). Р. 940-946.

4. Browner W. S., Sooley D. G., Vogt T. M. Non-trauma mortality in eldery women with low bone mineral density // Lancet. 1991.

Vol. 338. Р. 335-338.

28

5. Ensrud K. E., Thompson D. E., Cauley J. A. et al. Prevalent vertebral deformi es predict mortality and hospitaliza on in older women with low bone mass. fracture interven on trial research group // Journal of the American Geriatrics Society. 2000. Vol. 48(3). Р. 241-249.

6. Hasserius R, Karlsson MK, Nilsson BE et al. Prevalent vertebral deformi es predict increased mortality and increased fracture rate in both men and women: a 10-year popula on-based study of 598 individuals from the Swedish cohort in the European Vertebral Osteoporosis Study // Osteoporosis Int. 2003. Vol. 14(1). Р. 61-68.

7. Jalava T, Sarna S, Pylkkänen L, Mawer B et al. Associa on between vertebral fracture and increased mortality in osteoporo c pa ents // J Bone Miner Res. 2003. Vol. 18(7). Р. 1254-1260.

8. Naves M, Diaz-Lopez JB, Gomez C, et al. The effect of vertebral fracture as a risk factor for osteoporo c fracture and mortality in a Spanish popula on // Osteoporosis Int. 2003. Vol. 14. Р. 520-524.

9. Tankó LB,Chris ansen C, Cox DA et al. Rela onship between osteoporosis and cardiovascular disease in postmenopausal women // J Bone Miner Res. 2005. Vol. 20(11). Р. 1912-1920.

Erratum in: J Bone Miner Res. 2006. Vol. 21(2). Р. 352.

10. Tankoґ LB, Bagger YZ, Chris ansen. Low bone mineral density in the hip as a marker of advanced atherosclerosis in elderly women // Calcified Tissue Interna onal. 2003. Vol. 73. Р. 15-20.

11. Uyama O., Yoshimoto Y., Yamamoto Y., Kawai A. Bone changes and caro d atherosclerosis in postmenopausal women // Stroke.

1997. Vol. 28(9). Р. 1730-1732.

12. Van der Recke P., Hansen M. A., Hassager C. The associa on between low bone mass at the menopause and cardiovascular mortality // Am J Med. 1999. Vol. 106(3). Р. 273-278.

13. WHO Study Group. 1994. Assessment of fracture risk and its application to postmenopausal osteoporosis. World Health Organiza on Technical Report Series №. 843. Контактная информация: Кусливая Ольга Николаевна – тел.: 8 (3452) 20-00-93. E-mail: elya16k@mail.ru. Сведения об авторах: Болотнова Татьяна Викторовна – д. м. н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ. Платицына Наталия Геннадиевна – к. м. н., доцент кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ. Кусливая Ольга Николаевна – аспирант, ассистент кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ.

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Дягилева В. Б., Болотнова Т. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень; МБЛПУ «Городская больница», г. Мегион

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У РАБОЧИХ ВАХТОВОГО МЕТОДА ТРУДА В УСЛОВИЯХ СЕВЕРНОГО ГОРОДА ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО ОКРУГА-ЮГРЫ Проведено обследование 2400 мужчин в возрасте 20-59 лет в рамках приоритетного Национального проекта «Здоровье». Среди обследованных мужчин, работающих вахтовым методом труда в условиях северного города, с возрастом чаще встречаются такие компоненты метаболического синдрома, как абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, гипертриглицеридемия, гипергликемия натощак. Ключевые слова: метаболический синдром, рабочие вахтового метода труда, постоянно проживающие в условиях северного города.

Актуальность. В настоящее время метаболический синдром (МС) является одной из актуальных проблем медицины в связи с высокой распространенностью среди населения экономически развитых стран, составляя от 15% до 50% [8]. Распространенность метаболического синдрома является важным показателем общественного здоровья [2]. В России метаболический синдром диагностируется у 30% лиц старше 35 лет, причем число больных неуклонно растет [5, 6]. Начальные проявления метаболического синдрома начинают формироваться в молодом возрасте, задолго до клинической манифестации атеросклеротических поражений сосудов. Однако, по мере длительного воздействия модифицируемых (питание, физическая активность, вредные привычки, условия труда) и немодифицируемых факторов риска, способствующих комплексу обменных нарушений в организме, происходит формирование компонентов метаболического синдрома, включающих абдоминальное ожирение, атерогенную дислипидемию, повышение артериального давления (АД), нарушение толерантности к углеводам [3, 4]. Изучение метаболического синдрома имеет важное значение, поскольку это состояние является обратимым, и при соответствующем лечении можно добиться исчезновения или, по крайней мере, уменьшения выраженности основных его проявлений и осложнений [7, 6]. В настоящее время в России реализуется приоритетный Национальный проект «Здоровье», направленный на модернизацию Россий-

ской системы здравоохранения, а также укрепление здоровья трудоспособного населения [1, 9]. Цель исследования. Изучить распространенность метаболического синдрома, факторов риска метаболического синдрома у работающих вахтовым методом труда и постоянно проживающих в условиях северного города ХМАО-Югры. Материалы и методы. На базе МБЛПУ «Городская больница» города Мегион Ханты-Мансийского автономного округа – Югры проведено обследование 2400 мужчин в возрасте 20 – 59 лет в рамках приоритетного Национального проекта «Здоровье». Было сформировано 2 группы: работающие вахтовым методом труда (1240 мужчин) и постоянно проживающие в условиях северного города (1160 мужчин). Возраст обследованных составлял от 22 до 59 лет (средний возраст – 41,7±11,0 лет), длительность проживания в условиях северного города – от 16,3 до 47,0 лет (в среднем – 16,3,7±10,3 лет). Для определения распространенности метаболического синдрома и его компонентов применяли критерии, разработанные Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и Российского научного общества по артериальной гипертонии (2009 г.). Особенности образа жизни (курение, употребление алкоголя, характер питания), физическая активность изучали анкетно-опросным методом. Проводили измерение окружности талии (ОТ), рассчитывали индекс массы тела (ИМТ). Биохимические методы включали оценку липидного спектра:

Dyagileva V. B., Bolotnova T. V.

THE METABOLIC SYNDROME OF WORKERS ON SHIFT BASIS IN CONDITIONS OF NORTHERN CITY IN THE DISTRICT OF KHANTY-MANSIYSK The study involved 2400 workers of the northern city at the age of 20-59. During the study was formed 2 groups: working on shift basis, and living in conditions a northern city. Among the surveyed men, working on shift basis in conditions northern city, with age, there are more common components of the metabolic syndrome, such as abdominal obesity, hypertension, hypertriglyceridaemia, fasting hyperglycemia.

Key words: metabolic syndrome, working on shift basis,living in the northern city. Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

29

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВНП), триглицеридов (ТГ), уровня глюкозы крови. Критериями диагностики метаболического синдрома являлись: центральный (абдоминальный) тип ожирения – окружность талии (ОТ) более 94 см – основной признак; дополнительные: а) артериальная гипертензия (АД≥130/85 мм рт. ст.); б) повышение уровня триглицеридов (≥ 1,7ммоль/л); в) снижение уровня ХС ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин); г) повышение уровня ХС ЛПНП>3,0 ммоль/л) гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак ≥ 6,1 ммоль/л); е) нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах ≥7,8 и≤11,1 ммоль/л). Наличие у пациентов центрального ожирения и двух дополнительных критериев являлось основанием для диагностики метаболического синдрома. Результаты и обсуждение. Из общего количества 2400 мужчин в возрасте 20-59 лет с метаболическим синдромом было 910 человек, что составляет 37,91%. При сравнительном анализе установлено, что среди всех лиц с метаболическим синдромом было 383 человека, постоянно проживающих в условиях северного города, что составляет 15,95% и 527 человек (21,95%) работающих вахтовым методом труда. Таблица 1 Распределение лиц трудоспособного возраста с метаболическим синдромом по возрасту

Возраст (лет)

1. Постоянно проживающие в условиях севера

2. Рабочие вахтового метода труда

абс. колво (чел.)

абс. колво(чел.)

%

р 1-2

%

20-39

91

3,8

69

2,9

>0,1

40-59

292

12,2

458

19,1

>0,1

Из таблицы 1 видно, что по возрасту лица с метаболическим синдромом распределились следующим образом: постоянно проживающих с метаболическим синдромом в возрасте от 20 до 39 лет было 3,8%, а работающих вахтовым методом труда – 2,9% (р>0,1). В возрастной группе мужчин – 40-59 лет, постоянно проживающих в условиях северного города с метаболическим синдромом выявлено 12,2%, а работающих вахтовым методом труда – 19,1% (р>0,1). Средний воз-

раст лиц трудоспособного возраста с метаболическим синдромом составил 47,7±8,7 лет. Проведенные исследования показали (табл. 2), что абдоминальное ожирение (ОТ ≥94 см) как облигатный фактор риска развития метаболического синдрома выявлено в 15,9% у лиц постоянно проживающих в условиях северного города (1-я группа) и у рабочих вахтового метода труда – 21,9% (2-я группа). При сравнительном анализе установлено, что количество лиц с артериальной гипертензией составило 13,4% – в 1-й группе и 16,4% – во 2-й группе. Изучение липидного спектра выявило лиц с повышенным уровнем общего холестерина: 10,9% и 9,7%, соответственно. Гипертриглицеридемия выявлена у 9,3% обследованных в 1-ой группе и у 15,5% – во 2-ой группе. Повышение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности зарегистрировано у 8,5% и 6,7% обследованных, соответственно. Полученные данные свидетельствуют о высокой степени риска развития атерогенной дислипидемии у рабочих, подвергающихся неблагоприятному воздействию факторов рабочей среды. Повышение уровня глюкозы отмечалось у 6,5% – в 1-й группе и 9,7 % – во 2-й группе, соответственно. Заключение. Установлено, что с возрастом метаболический синдром встречается чаще у работающих вахтовым методом труда, чем и у лиц постоянно проживающих в условиях северного города ХМАО-Югры. Урбанизация Севера создает помехи в реализации механизмов адаптации организма человека к экстремальным климатоэкологическим факторам, что приводит к длительным и стойким изменениям гомеостаза, которые, в свою очередь, становятся непосредственной причиной развития ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и ряда других заболеваний. Эти болезни цивилизации, неизвестные ранее сегодня становятся распространенным явлением. Полученные результаты послужили основанием для разработки комплекса мероприятий, направленных на профилактику метаболического синдрома у лиц трудоспособного возраста северного города. При наличии факторов риска метаболического синдрома должны проводиться меры по изменению образа жизни, улучшению условий труда и быта, ежегодные профилактические осмотры с целью укрепления здоровья трудоспособного населения. Таблица 2

Факторы риска метаболического синдрома у лиц трудоспособного возраста северного региона Факторы риска Абдоминальное ожирение Артериальная гипертензия Повышение общего холестерина Повышение триглицеридов Повышение холестерина ЛПНП Гипергликемия натощак

30

1. Постоянно проживающие в условиях севера абс. кол-во (чел.) % 383 15,9 321 13,4 261 10,9 223 9,3 205 8,5 158 6,5

2. Рабочие вахтового метода труда абс. кол-во (чел.)

527 393 232 371 160 234

% 21,9 16,4 9,7 15,5 6,7 9,7

р 1-2 < 0,05 <0,5 <0,01 <0,1 <0,11 <0,5

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Калинина М. Ю., Лагутина Г. Н. Оценка качества медицинских осмотров работников нефтегазовой промышленности в медицинских учреждениях // Медицина труда и промышленная экология. 2009. № 5. С. 9-14 2. Кейль В. Р., Кузнецова И. Ю., Митрофанов И. М. и др. Здоровье трудящихся промышленных предприятий Севера: Стратегия разработки оздоровительных программ. Новосибирск: Наука.

2005. С. 231.

3. Крылова И. В., Иванова Д. С. факторы риска развития метаболического синдрома у рабочих при воздействии вибрации // Медицина труда и промышленная экология. 2009. № 12. С. 19-22 4. Лутов В. Ю., Селятицкая В. Г. Оценка распространенности метаболического синдрома в зависимости от критериев диагноза у работниковгорнодобывающей промышленности Якутии // Артериальная гипертензия. 2010. Т. 16. № 5. С. 474-478.

5. Мамедов М. Н. Руководство по диагностике и лечению метаболического синдрома. М.: Мультипринт. 2005. С. 13-24, 59-65.

6. Рекомендации экспертов ВНОК по диагностике и лечению метаболического синдрома (второй пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. № 6 (Прил. 2).

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

7. Старкова Н. Т., Дворяшина И. В. Метаболический синдром инсулинорезистентност.: основная концепция и следствие (обзор) // Терапевтический архив. 2004. № 10. С. 54-58 8. Чазова И. Е., Мычка В. Б. Метаболический синдром // М.:MediaMedica. 2004. С. 163 .

9. Чернавский С. В., Фурсов А. Н., Потехин Н. П. Особенности проявлений метаболического синдрома в различных возрастных группах // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирагова. 2011. Т. 6. № 4. С. 72-75. Контактная информация: Дягилева Вероника Борисовна – тел. 8-950-528-31-43. Е-mail автора: veronika_dyagileva@mail.ru. Сведения об авторах: Дягилева Вероника Борисовна – врач общей практики МБЛПУ «Городская больница», г. Мегион. Болотнова Татьяна Викторовна – заведующая кафедрой внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, заслуженный врач РФ, г. Тюмень.

31

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Зотова А. В., Десятова И. Е., Быченко С. М., Сиверцева С. А., Оконечникова Н. С., Муравьев С. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России; ГАУЗ ТО Областная клиническая больница восстановительного лечения, г. Тюмень

ВЛИЯНИЕ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НА ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ КРОВОТОК БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С ГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ Проведена ультразвуковая допплерография сосудов шеи и головы у 30 пациентов АГ I-II степени с гипертензивной энцефалопатией, получивших курс РДТ и стандартную медикаментозную терапию до лечения и через 6 месяцев после лечения. Линейные скоростные показатели в обеих группах имели тенденцию к улучшению, однако в группе пациентов, получивших РДТ, кроме этого отмечалась нормализация венозного оттока и уменьшение извитости сосудов, что говорит о положительном влиянии РДТ на мозговой кровоток. Ключевые слова: артериальная гипертония, разгрузочно-диетическая терапия, допплерография сосудов шеи и головы.

Актуальность. Цереброваскулярная патология имеет чрезвычайную социальную и медицинскую значимость, как в России, так и во всем мире. Анализ структуры смертности населения России в 2005 году показывает, что основной удельный вес составляет смертность от болезней системы кровообращения – 56,5%. Удельный вес смертности от цереброваскулярных заболеваний среди других болезней системы кровообращения значителен и составляет 35,6%. Особое место среди цереброваскулярных заболеваний занимает хроническая ишемия мозга. По данным Научного центра неврологии РАМН, число пациентов с явлениями хронической ишемии головного мозга в Российской Федерации неуклонно растет, составляя, ориентировочно, не менее 700 на 100 000 населения. Среди причин развития и прогрессирования хронической ишемии мозга первое место занимает артериальная гипертония. Длительное воздействие артериальной гипертонии (АГ) приводит к диффузным патологическим изменениям ткани головного мозга, развивающимся по общим механизмам «нейродегенеративного» процесса с формированием хронической гипертензивной энцефалопатии.

Важность раннего диагностирования у пациентов гипертензивной энцефалопатии (ГЭ) определяется тем, что хроническая недостаточность мозгового кровообращения является предиктором развития инсульта, когнитивных нарушений достигающих степени деменции. По данным всероссийского общества кардиологов 2008 г. распространенность АГ среди жителей Российской Федерации составляет около 40% взрослого населения [1]. Один из фундаментальных принципов лечения АГ – длительная антигипертензивная терапия. При этом появляется масса сложностей, снижающих приверженность пациентов к лечению, а именно – побочные реакции, индивидуальная непереносимость, дороговизна лечения, многокомпонентость схемы лечения, приводящая к полипрагмазии. Поэтому в последние годы большое внимание уделяют немедикаментозным методам лечения АГ. В клинике внутренних болезней одним из эффективных немедикаментозных методов лечения АГ является разгрузочно-диетическая терапия (РДТ) [6, 7]. Ее применение оказалось эффективным при целом ряде заболеваний, в том числе и при АГ, а лечебное воздействие не только не уступает эффекту

Zotova A. V., Desyatova I. E., Bychenko S. M., Sivertceva S. A., Okonechnikova N. S., Muravyov S. A.

FASTING THERAPY INFLUENCE ON CEREBRAL BLOOD FLOW OF PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION WITH HYPERTENSIVE ENCEPHALOPATHY An ultrasonic dopplerography of neck and head was performed for 30 patients AH I-II with hypertensive encephalopathy treated by Fasting therapy and standard drug therapy before treatment and after 6 months after treatment. Linear speed indicators in both groups tended to improve, but in the Group of patients after Fasting therapy normalization of venous drainage and reducing vascular tortuosity took place, suggesting a positive impact Fasting therapy on cerebral blood flow.

Key words: arterial hypertension, fasting-diet therapy, Doppler vascular neck and head.

32

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Таким образом, больные были сопоставимы по полу, возрасту, стажу артериальной гипертонии, уровню артериального давления. РДТ проводилась по классической методике полного влажного голодания [5, 6], разработанной в нашей стране профессором Юрием Сергеевичем Николаевым, включающей последовательно проводимые три периода: 1) подготовительный период включал отбор больных с учетом показаний и противопоказаний,

психологическую подготовку, соблюдение преимущественно вегетарианской диеты с 1 голодным днем в неделю, занятия ЛФК. Длительность подготовительного периода была индивидуальная и в среднем составила – 21,5±1,4 дня; 2) разгрузочный период: средняя продолжительность разгрузочного периода составила 10,7±0,8 дней. Средняя потеря веса за данный период в целом по группе составила 7,3 ± 0,5 кг; 3) восстановительный период: начинался с постепенной пищевой нагрузки и включал в себя соко-овощной вариант диеты. Общая продолжительность восстановительного периода была равна продолжительности периода воздержания от пищи. Всем пациентам проводилось лабораторное и инструментальное обследование: – лабораторные методы исследования, кроме общеклинических, включали: исследование липидов крови, сахара, креатинина, мочевой кислоты, билирубина, трансаминаз; – ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи (УЗДГ); – ультразвуковое исследование почек с допплерографией почечных артерий. УЗДГ сосудов головы и шеи проводилась до начала терапии и в динамике через 6 месяцев. Состояние церебральной гемодинамики оценивалось на основе алгоритма, предложенного Ю. М. Никитиным: комплексное УЗ-исследования сосудистой системы головного мозга на основе концепции ее построения на пяти морфофункциональных уровнях: 1 – магистральные артерии головы, 2 – экстра- и интрацеребральные артерии, 3 – микроциркуляторное русло, 4 – венозная система головы (венулы, малые вены, венозные сплетения, синусы), 5 – яремные, позвоночные вены, шейные венозные сплетения, верхняя полая вена [5]. Исследование проводилось УЗ-сканером Toshiba Xario 2008 год (Япония). Оценивали структурные характеристики сосуда: линейную скорость кровотока, состояние комплекса интима-медиа, наличие извитости вен и наличие атеросклеротических бляшек. Статистическая обработка данных производилась с помощью программы BIOSTAT. Данные представлены в виде среднего арифметического значения и стандартного отклонения (М±m). За достоверные принимались различия при p≤0,05. Результаты и обсуждение. Всем больным было проведено ультразвуковое исследование сосудов головы и шеи по вышеописанной методике. При исследовании сосудов 1- и 2 морфофункционального уровней выявлены изменения, соответствующие ремоделированию, характерному для артериальной гипертонии: гемодинамически незначимая извитость сосудов у 30%, увеличение комплекса интима-медиа. Нарушения венозного оттока выявлено у 40% обследованных. Атеросклеротические изменения магистральных артерий головы – стенозы до 50% выявлены

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

33

лекарственных препаратов, но часто превосходит его. В настоящее время имеются достоверные сведения о благоприятном влиянии РДТ на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы [2,6,7]. Цель исследования. Изучение влияния РДТ на состояние мозгового кровообращения у пациентов, страдающих артериальной гипертонией I-II степени с гипертензивной энцефалопатией. Материалы и методы. В исследование были включены 30 пациентов, среди них 23 женщины (77 %) и 7 мужчин (23 %) с АГ и ГЭ 1 ст. Диагноз АГ и ГЭ устанавливали на основе принятых критериев [1,3]. Средний возраст – 54,52±9,28 лет. Пациенты разделены на две группы: в основной группе – 15 человек (11 женщин и 4 мужчины), средний возраст 54,45±11,4 лет, находящихся на разгрузочно-диетической терапии и группа – сравнения 15 человек (12 женщин и 3 мужчины) средний возраст 55,64±8,04 лет, получающих стандартную гипотензивную терапию: ингибиторы АПФ (эналаприл 2,5 мг 2 раза в день), тиазидные диуретики (индапамид 2,5 мг 1 раз в день) и курсовое лечение сосудистыми (кавинтон по1 таб 2 раза в день, инстенон 1 таб 3 раза в день), ноотропными (фенотропил 100 мг 2 раза в день, фезам 1 капсула 3 раза в день, фенибут 250 мг 2 раза в день) препаратами, антиоксидантами (мексидол 125 мг 3 раза в день, танакан 40 мг 3 раза в день), статины. Таблица 1 Клиническая характеристика обследованных больных Основная группа (n=15) АГ I-II ст. с гипертензивной энцефалопатией 1 степени на РДТ

Группа сравнения (n=15) АГ I-II ст. с гипертензивной энцефалопатией 1 степени на медикаментозной терапии

Возраст, лет

54,45±11,4

55,64±8,04

Женщины

11 (73,3%)

12 (80%)

Мужчины

4 (26,7%)

3 (20%)

ИМТ кг/м² Продол<5 лет житель5-10 ность лет заболева>10 лет ния АГ САД, мм рт. ст ДАД, мм рт. ст

34,7±0,8

34,6±5,2

6 (40 %)

4 (26,6%)

6 (40 %)

7 (46,6%)

Показатель

Диагноз

3 (20 %)

4(26,6%)

154,8±1,4 92,8±1,4

151,6±2,5 91,7±1,3

АГ 1 ст.

5 (33,3%)

4 (26,6%)

АГ 2 ст.

10 (66,7 %)

11 (73,4%)

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

у 2 больных основной группы и 4 больных группы сравнения. При исследовании в динамике в обеих группах линейные скоростные показатели имели тенденцию к улучшению, но статистически значимых изменений не выявлено ни в одной группе (табл. 2). Однако в основной группе имели место положительные тенденции: нормализация венозного оттока, уменьшение извитости сосудов, что связано с положительным влиянием РДТ на общее периферическое сопротивление сосудов и эластичность сосудистой стенки. Улучшение показателей комплекса интима-медиа отмечено в обеих группах, причем эффективность в группе пациентов, получивших курс РДТ несколько выше, чем в группе пациентов, находящихся на стандартной медикаментозной терапии (рис. 1).

1,2

1,09 0,98

1 0,8

0,64

0,6

0,6 0,4 0,2 0

RI ̨̔ ˀʪ˃

1,2 1,038 1 0,82 0,8

на почечный кровоток. Данные изменения говорят о безопасности метода РДТ в плане влияния на функцию почек (рис. 2).

1,013

0,76

0,6 0,4 0,2 0 ̨̨̭̦̦̏̌́ ̬̱̪̐​̪̌

̬̱̪̐​̪̌ ̛̭̬̦̖̦̌̏́

Рис. 1. Динамика показателей комплекса интима-медиа

Можно предположить, что выявленные положительные изменения в группе пациентов, получивших РДТ, приводят к улучшению микроциркуляции и церебральной гемодинамики в целом. При исследовании внутрипочечного кровотока в динамике после РДТ выявлено достоверное (p<0,05) снижение пульсационного индекса (PI) на уровне сегментарных артерий с 0,64±0,06 см/сек до 0,60±0,05 см/сек, индекса резистентности (RI) с 1,09±0,06 см/сек до 0,98±0,1 см/ сек, что указывает на положительное влияние РДТ

PI ̸̖̬̖̚ 6 ̶̥̖̭̖́̏ ̨̪̭̣̖ ˀʪ˃

Рис. 2. Динамика показателей внутрипочечного кровотока на уровне сегментарных артерий

Заключение. Применение разгрузочно-диетической терапии у пациентов АГ I-II ст. с гипертензивной энцефалопатией приводит к улучшению линейной скорости кровотока по данным УЗДГ. Данные показатели идентичны показателям, полученным при проведении медикаментозной терапии, но в группе пациентов, прошедших курс РДТ, улучшились также и показатели венозного оттока. Стабильные показатели почечного кровотока в группе пациентов, прошедших РДТ свидетельствуют о безопасности данного метода. Улучшение показателей мозгового кровотока в течение 6 месяцев позволяет проводить очередной курс РДТ не ранее чем через полгода. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Белова Л. А., Никитин Ю. М., Машин В. В., Белов В. Г. Применение алгоритма комплексного ультразвукового исследования сосудистой системы головного мозга при гипертонической энцефалопатии // Медицинский журнал «SonoAce-Ultrasound» № 22. 2011. С. 40-47.

2. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации всероссийского научного общества кардиологов (Четвертый пересмотр) М., 2010. 33 с.

Таблица 2 Состояние мозговой гемодинамики у больных АГ I-II степени с ГЭ на фоне РДТ и медикаментозной терапии Показатель гемодинамики ЛСК пр ОСА ЛСК л ОСА ЛСК пр ВСА ЛСК л ВСА ЛСК пр НСА ЛСК л НСА ЛСК пр ПА ЛСК л ПА КИМ Извитость сосудов Нарушение венозного оттока

34

Основная группа до после 0,72±0,08 0,73± 0,1 0,69±0,13 0,72± 0,13 0,56±0,17 0,47±0,1 0,54±0,15 0,48±0,09 0,61±0,1 0,58±0,25 0,61±0,14 0,57±0,24 0,53±0,08 0,44±0,19 0,57±0,09 0,47±0,2 0,82±0,16 0,76±0,13 5 чел (33%) 3 чел (20%) 9 чел (60%) 2 (13%)

Группа сравнения до после 0,73±0,18 0,45±0. 3 0,76±0,28 0,75±0,17 0,62±0,11 0,49±0,1 0,62±0,13 0,49±0,12 0,88±0,4 0,63±0,15 0,72±0,09 0,73±0,4 0,53±0,14 0,48±0,15 0,55±0,12 0,51±0,16 1,038±0,22 1,013±0,17 4 чел (26,6%) 4 чел (26,6%) 3 чел (20%) 4 чел (26,6%)

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß 3. Кокосов А. Н. Разгрузочно-диетическая терапия: показания, противопоказания, методики применения. Материалы Республиканской научно-практической конференции в Республике Бурятия: г. Улан-Удэ, май 2001. СПб.: «Лань». 2001. С. 24-26.

4. Кокосов А. Н. Разгрузочно-диетическая терапия: руководство для врачей под ред. СПб.:СпецЛит 2007. С. 31-49, 81-95, 213-233.

5. Левин О. С. Диагностика и лечение дисциркуляторной энцефалопатии. Мет пособие. М. 2010. С. 8.

6. Муравьев С. А., Оконечникова Н. С., Медведева И. В. Дифференцированное применение разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией и ожирением. ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ. CardioСоматика № 1. 2012. С. 17.

7. Яхин Д. К. Влияние РДТ у больных артериальной гипертонией и ожирением на функциональное состояние сердечнососудистой системы. Автореф. дис…канд. мед. наук. Тюмень, 2008. 22 c.

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

Контактная информация: Муравьев Станислав Анатольевич – тел. 8 (3452) 277-030. Е-mail: cam-2009@mail.ru. Сведения об авторах: Зотова Анастасия Вадимовна – врач-невролог ГАУЗ ТО Областная клиническая больница восстановительного лечения, г. Тюмень. Десятова Ирина Евгеньевна – врач-невролог ГАУЗ ТО Областная клиническая больница восстановительного лечения, г. Тюмень. Быченко Светлана Михайловна – к. м. н., зав. отделением неврологии ГАУЗ ТО Областная клиническая больница восстановительного лечения, г. Тюмень. Сиверцева Стелла Анатольевна – д. м. н., ассистент кафедры нервных болезней ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Оконечникова Наталья Сергеевна – к. м. н., доцент кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Муравьев Станислав Анатольевич – д. м. н., ассистент кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

35

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Конрат О. Н., Ушаков В. Ф., Шевченко О. В., Зуевская Т. В., Башкатов В. А., Игнатов С. В., Курчанова И. О. ГБОУ ВПО ХМАО-ЮГРЫ «Сургутский государственный университет», г. Сургут; ГБОУ ВПО ХМАО-ЮГРЫ «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», г. Ханты-Мансийск

ОСОБЕННОСТИ ДИНАМИКИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ И ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ С КОМОРБИДНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ В ПРОЦЕССЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ НА СЕВЕРЕ В работе представлены результаты реализации усовершенствованной программы введения больных бронхиальной астмой с коморбидными состояниями и осложнениями, продемонстрировавшей улучшение или стабилизацию на протяжении 10 лет показателей систолической и диастолической функций сердца. Ключевые слова: бронхиальная астма с коморбидными состояниями, показатели эхокардиографии, систолическая, диастолическая дисфункция.

Актуальность. В последнее десятилетия по данным Всемирной организации ВОЗ ведущих пульмонологов [3] отмечена тенденция к росту инвалидизации, смертности от обструктивных заболеваний легких: бронхиальной астмы (БА), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в среднем возрасте, что свидетельствует об эволюции этих заболеваний под влиянием комплекса изменяющихся климатических, экологических, и социальных условий, по данным всемирной организации здравоохранения ведущих пульмонологов [3]. В ХМАО-Югре у больных старше 60 лет инфаркт миокарда сочетается с ХОЗЛ в 77,0% случаев из которых 42,2% составляет хронический бронхит, 22,2% – ХОБЛ, 12,2% – бронхиальная астма [2]. Наряду с этим увеличилось число больных БА, ХОБЛ среднего и пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями: с артериальной гипертензией (АГ), ИБС, аритмиями, сахарным диабетом, хронической сердечной недостаточностью, одышкой, васкулопатиями малого круга кровообращения. Общая выживаемость при данной микстпатологии резко снижается [1, 2]. При этом на Севере в отличие от средних широт отмечается увеличение частоты обострений в (6-8 раз в году) у больных БА с АГ, ХОБЛ, с микст-патологией с выраженной холодовой гиперрактивностью [2]. Драматизм и актуальность про-

блемы определяется широкой распространенностью БА (5-10%) среди взрослого населения), значительной смертностью (250 000 человек в год) [1]. При этом в Югре распространенность БА, ХОБЛ на 18% превышает таковую по РФ [3]. Цель исследования. Провести анализ, изучить особенности динамики показателей систолической и диастолической функции сердца у больных бронхиальной астмой с коморбидными состояниями в процессе длительной диспансеризации на Севере. Материалы и методы. В настоящем исследовании приняли участие 130 амбулаторных больных с бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения с коморбидными состояниями и с осложнениями. В основную группу вошли 32 больных бронхиальной астмой средней степени тяжести (БАСТ) и 38 больных бронхиальной астмой тяжелого течения (БАТТ), средний возраст составил 49,2±3,1; 60 лиц (30 больных БАСТ и 30 больных БАТТ) – контрольная группа средний возраст 51,3±3,3 лет. Комплексное ультразвуковое исследование внутрисердечной гемодинамики проводились на аппарате векторным датчиком с частотой 3,5 и 2,5 МГц с использованием М- и В-доплеровских режимов (импульсно-волнового, непрерывного, цветного допплера) и компьютерной обработки получен-

Konrat O. N., Ushakov V. F., Shevchenko O. V., Zuyevskaya T. V., Bashkatov V. A., Ignatov S. V., Kurchanova I. O.

DYNAMICS FEATURES OF THE SYSTOLIC AND DIASTOLIC HEART FUNCTION IN PATIENTS WITH BRONCHIAL ASTHMA AND COMORBID CONDITIONS DURING LONG CLINICAL EXAMINATION IN THE NORTH This work presents the results of the implementation of an improved program of administration in patients with bronchial asthma with comorbid conditions and complications that demonstrated improvement or stabilization in 10 years systolic and diastolic function of the heart.

Key words: asthma with comorbid conditions, echocardiographic parameters, systolic, diastolic dysfunction.

36

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

ных данных по стандартной методике прекардиальной ЭХОКГ с синхронной записью ЭКГ во II стандартном отведении. Определение объемов правого желудочка проводилось по общепринятой методике из двух ортогональных плоскостей сечения. Рассчитывали конечнодиастолический объем и конечно-систолический объем ПЖ, ударный и сердечный индекс, фракцию изгнания (ФИ) ПЖ. Давление в ЛА определяли с помощью импульсной допплеркардиографии по общепринятой методике. Рассчитывали систолическое давление, среднее давление в ЛА и общее легочное сопротивление. Изучение параметров центральной гемодинамики проводили методом эходопплерокардиографии в М-, и В-доплеровских режимах по общепринятой методике, предложенной в 1981 году Американской ассоциацией кардиологов. Эхокардиография в М-, и В-режимах, допплерэхокардиография в импульсном, непрерывно волновом и цветовом режимах выполнялись на эхокардиографе «Acuson Sequoia-512» (Acuson, CША) по традиционной методике. Рассчитывались следующие показатели: конечно-систолический (КСР, см), конечнодиастолический (КДР, см) размеры ЛЖ, диаметр ПЖ (ДПЖ, см), толщина передней стенки ПЖ (ТСПЖ), размер полости левого предсердия (ЛП, см), толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ, см) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП, см). Конечно-систолический (КСО, мл) и конечно-диастолический (КДО, мл) объемы ЛЖ, ПЖ определяли по формуле L. Teicholtz, рассчитывали ударный объем ЛЖ (УО, мл), фракцию выброса ЛЖ (ФВ,%), фракцию изгнания (ФИ ПЖ). Исследование кровотока в выносящем тракте ПЖ проводили с помощью допплерэхокардиографии в импульсно- волновом режиме. Рассчитывались следующие показатели: Vp, м/с – максимальная скорость потока в выносящем тракте ПЖ ; АТ, м/с – время ускорения потока в выносящем тракте ПЖ; ЕТ, м/с- время выброса из ПЖ в легочную артерию; АТ/ ЕТ- отношение времени ускорения к времени выброса. Расчет максимального систолического давления в легочной артерии (СДЛА, мм рт. ст.) осуществлялся по скорости струи трикуспидальной регургитации в режиме непрерывно волнового допплера по формуле: СДЛА = систолическое давление ПЖ = систолический транстрикуспидальный градиент давления + давление в правом предсердии. Системное артериальное давление измеряли по методу Н. С. Короткова. Для изучения диастолической функции ЛЖ и ПЖ с помощью допплероэхокардиографии в импульсном режиме исследовался трансмитральный и транстрикуспидальный кровоток. Рассчитывались следующие показатели (для ЛЖ и ПЖ): Е, м/с – максимальная скорость раннего диастолического наполнения; А, м/с – максимальная скорость предсердного диастолического наполнения; Е/А – отношение скоростей Е/А. Пациенты основной группы (n=70) подвергались контрольному обследованию, коррекции лечения

(8-10 раз в году), получали регулярно будесонид и беродуал или симбикорт+спирива или форадилкомби+спирива+сингуляр, симптоматическое лечение при присоединении коморбидных состояний и осложнений (микардис или лизиноприл, небивалол, крестор, моночинкве), антиоксиданты, комплексную легочную реабилитацию (кинезиотерапию, лазеротерапию, диатермию, массаж, микросауну, БОС-тренинг диафрагмы, дозированные пешеходные прогулки), небулайзерную терапию, образовательную программу, дистанционные инновационные консультативные технологии. Больным основной группы по показаниям проводилось профилактическое применение ингаляций форадила-комби+спирива+сингуляр перед выходом на открытый воздух при температуре -20-50ºС по Арнольди, лечебная БФС, курсы лечения с применением дорназы. Больные контрольной группы (с микст-патологией) получали бронхолитическую терапию: ингаляционный кортикостероид беклометазона дипропионат 800 мкг/сут в сочетании с коротко действующими β2-агонистами (сальбутамол) или антихолинергическим препаратом ипратропия бромид (беродуал). Частота визитов в клинику была 3-4 раза в год, период наблюдения – 10 лет, но регулярного комплексного лечения (в том числе физиотерапии) не проводилось. Систематизация материала и представленных результатов расчетов выполнялась с применением программного пакета электронных таблиц Microso Sta s ca for Windows 2000, «Biostat». Проведен также биоинформационный анализ показателей биомеханики дыхания по методике В. М. Еськова, 2005. Результаты и обсуждение. В процессе диспансеризации у лиц основной подгруппы показатели систолической и диастолической функции сердца (левого и правого желудочков) E/APG; Е/ALG; INMMLG; UOLG; KSRLG; KDRLG; TPSPG; KDRPG; KDOLG; SDLA; KSOLG; FVLG достоверно изменились (p<0,05, p<0,001) и при этом нормализовались (табл. 1-4).

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

37

Таблица 1 Показатели ЭХОКГ у лиц основной (1-й) подгруппы в процессе диспансеризации (БАСТ) Показатели

2000 г.

2011 г.

р

E/APG

0,9±0,08

1,1±0,01

p<0,001

E/ALG

0,9±0,03

1,2±0,01

p<0,001

INMMLG

140,5±1,4

124,7±0,2

p<0,001

UOLG

83,2±1,1

73,8±0,8

p<0,001

KSRLG

3,6±0,13

3,3±0,04

p<0,05

KDRLG

5,07±0,1

5,1±0,03

p<0,05

TPSPG

0,4±0,03

0,3±0,02

p<0,05

KDRPG

3,7±0,1

3,004±0,04

p<0,01

KDOLG

143,6±1,5

126,7±0,4

p<0,001

SDLA

45,4±1,4

24,5±0,4

p<0,001

KSOLG

58,8±2,6

50,0±0,3

p<0,001

FVLG

55,7±1,2

60,04±0,2

p<0,001

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Наряду с этим у больных основной подгруппы с БАТТ достоверно изменились в процессе диспансеризации следующие показатели систолической и диастолической функции правого и левого желудочков сердца также достоверно изменись (p<0,05, p<0,001) и нормализовались. При этом признаки систолической и диастолической дисфункции сердца ремоделирования правого и левого желудочков, отмечающиеся в исходном состоянии, нивелировались. Таблица 2 Показатели ЭХОКГ у лиц основной (1-й) группы в процессе диспансеризации (БАТТ) Показатели E/APG E/ALG INMMLG UOLG KSRLG KDRLG TPSPG KDRPG KDOLG SDLA KSOLG FVLG

2000 г.

0,7±0,03 0,7±0,02 149,9±2,1 88,5±1,5 3,7±0,1 4,9±0,2 0,6±0,04 4,1±0,1 151,1±2,7 53,1±2,5 61,4±1,3 52,4±2,2

2011 г.

1,1±0,01 1,2±0,01 126,9±0,3 73,6±0,5 3,4±0,03 5,1±0,03 0,4±0,02 3,1±0,05 128,4±0,5 25,8±0,4 51,9±0,9 58,05±0,6

р p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 – p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001 p<0,001

менений в миокарде правого и левого желудочков вследствие более выраженных осложнений у лиц данной подгруппы. Таблица 4 Показатели ЭХОКГ у лиц контрольной (2-й) подгруппы в процессе диспансеризации(БАТТ) Показатели E/APG E/ALG INMMLG UOLG KSRLG KDRLG TPSPG KDRPG KDOLG SDLA KSOLG FVLG

2000 г.

0,8±0,1 0,8±0,1 138,6±2,9 85,2±1,3 3,8±0,1 4,6±0,2 0,6±0,02 3,5±0,2 139,6±3,4 33,1±1,3 60,8±1,8 50,6±1,7

2011 г.

0,7±0,1 0,8±0,1 126,6±3,5 82,4±2,5 3,7±0,2 5,4±0,3 0,4±0,03 3,6±0,1 148,0±3,0 35,8±3,2 66,3±3,5 41,9±2,9

р – – p<0,01 – – – p<0,001 – p<0,05 – – p<0,05

Наряду с этим у больных контрольной (2-й) подгруппы с БАТТ признаки систолической и диастолической дисфункции сердца стали более выраженными. При этом FVLG значительно снизилась с 50,6 до 41,9; SDLA повысилось с 33,1 до 35,8; INMMLG и TPSPG значительно уменьшились из-за дистрофических из-

В процессе диспансеризации у лиц основной группы как у пациентов БАСТ, так и у пациентов БАТТ показатели rX и vX значительно в процессе диспансеризации уменьшились соответственно: от 22,4318 и 6,0108 (2002 г.) до 2,8805 и 792,72 (2012 г.); от 4,7686 и 8,07108 (2002 г.) до 2,2914 и 1,97103 (2012 г.). Аналогичная закономерность отмечалась при идентификации параметров ВСОЧ в 3-мерном пространстве у больных основной подгруппы БАСТ и БАТТ в сторону снижения, что свидетельствовало о стабилизации функциональной системы и организма в целом у данных больных. У больных основной группы расстояние Zs и Zg между стохастическими и геометрическими центрами значительно снизилось в 2005 году (при биоинформационном анализе ЭХО-КГ показателей) и сохранялись на низком уровне до 2012 года. Тогда как у больных контрольной группы расстояние между стохастическими и геометрическими центрами также уменьшились. При этом следует отметить, что у лиц контрольной группы показатели vX в процессе диспансеризации увеличились, а нарушения систолической и диастолической функции сердца отмечались значительно чаще, чем улиц основной группы. Наряду с этим у больных контрольной подгруппы в процессе диспансеризации rX и vX в 12-мерном фазовом пространстве резко уменьшились как у больных БАСТ, так и у больных БАТТ, соответственно: от 6,25 и 4,10108 (2002 г.) до 9,23 и 2,821010 (2012 г.); от 1,15 и 5,53109 (2002 г.) до 10,63 и 4,241010 (2012 г.). Аналогичная закономерность отмечалась при идентификации квазиаттракторов ВСОЧ в 3-мерном вазовом пространстве (Х1 – TPSPG; Х2 – SDLA; Х3 – FVLG), при этом rX и vX увеличились значительно, соответственно: от 1,5385 и 72,96 до 2,5069 и 361,20; от 0,7453 и 202,40 до 5,1735 и 705,20. При идентификации параметров порядка у лиц основной подгруппы (1-й) наиболее значимыми явились показатели SDLA, KDOLG, INMMLG как у

38

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

У пациентов контрольной подгруппы в процессе диспансеризации сохранялись признаки как систолической, так и диастолической дисфункции сердца. При этом у больных 2-й контрольной подгруппы БАСТ фракция выброса FVLG значительно снизилась с 58,5 до 50,1, а SDLA (мм рт. ст.) увеличилось с 33,0 до 45,0. Значения индексов INMMLG и TPSPG уменьшились изза дистрофических изменений в миокарде правого и левого желудочков вследствие частых бронхо-легочных обострений и повышения в процессе диспансеризации обструктивных изменений, гипоксемии. Таблица 3 Показатели ЭХОКГ у лиц контрольной (2-й) подгруппы в процессе диспансеризации(БАСТ) Показатели E/APG E/ALG INMMLG UOLG KSRLG KDRLG TPSPG KDRPG KDOLG SDLA KSOLG FVLG

2000 г.

0,8±0,05 0,9±0,04 137,8±2,5 84,2±1,2 3,6±0,1 5,1±0,2 0,6±0,0 3,2±0,1 135,2±2,7 33,0±1,2 57,6±1,2 58,5±0,8

2011 г.

0,8±0,1 0,8±0,1 130, 0±3,3 80,0±2,6 3,7±0,2 5,3±0,3 0,5±0,02 3,3±0,1 145,5±2,6 45,0±2,8 62,3±2,7 50,2±1,7

р – – – – – – – – p<0,05 p<0,001 – p<0,001

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

больных БАСТ так и у больных БАТТ в процессе диспансеризации. При идентификации параметров порядка у лиц контрольной подгруппы (2ой) наиболее значимыми явились показатели SDLA, KDOLG, FVLG у больных БАСТ и показатели INMMLG, KDOLG, FVLG у больных БАТТ в процессе диспансеризации. Заключение. При реализации усовершенствованной программы ведения больных по предупреждению развития осложнений у больных БА с коморбидными состояниями установлено, что у больных основной группы отмечалось улучшение, нормализация, стабилизация эхокардиографических показателей в процессе длительной диспансеризации. У больных контрольной группы установлено в процессе диспансеризации снижение показателей систолической и диастолической функции сердца, формирование признаков ремоделирования сердца. Исследования показали, что реабилитационные мероприятия необходимо проводить регулярно в сочетании с непрерывной противовоспалительной терапией. Мы считаем, что только при сочетании высокоэффективной противоастматической терапии и адекватной проводимой регулярно и длительно программы реабилитации с включением инновационных технологий при консультации больных на расстоянии можно добиться стойкой ремиссии, предотвращения ремоделирования правого и левого желудочков сердца, стойкой легочной гипертензии.

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Респираторная Медицина. Руководство / Под ред. А. Г. Чучалина. ГОЭТАР-МЕДИА. 2007. Т. 1. С. 626.

2. Ушаков В. Ф. и др. Холодовая бронхиальная астма. Сургут. 2010. С. 3 95.

3. Чучалин А. Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания // Пульмонология. № 2. 2008. С. 5-13 Контактная информация: Зуевская Татьяна Валерьевна – Тел.: 8-904-878-11-91. E-mail: ztv_dekan@mail.ru. Сведения об авторах: Ушаков Валерий Феофанович – д. м. н., профессор кафедры госпитальной терапии Ханты-Мансийской государственной медицинской академии, г. Ханты-Мансийск. Конрат Ольга Николаевна – к. м. н., заместитель главного врача МБУЗ ХМАО-Югры «Сургутская окружная клиническая больница». Шевченко Ольга Владимировна – к. м. н., ст. преподаватель кафедры общей врачебной практики МИ Сургутского государственного университета. Зуевская Татьяна Валерьевна – д. м. н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии Ханты-Мансийской государственной медицинской академии, г. Ханты-Мансийск. Башкатов Владимир Александрович – д. м. н., профессор кафедры последипломного образования Амурской государственной медицинской академии. Игнатов Сергей Владимирович – врач-кардиолог, к. м. н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии Ханты-Мансийской государственной медицинской академии, г. Ханты-Мансийск. Курчанова Ираида Олеговна – ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии Ханты-Мансийской государственной медицинской академии, г. Ханты-Мансийск.

39

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Обухова Т. В., Ховаева Я. Б., Головской Б. В. ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Минздрава России, г. Пермь

ПОЗДНИЕ ПОТЕНЦИАЛЫ ЖЕЛУДОЧКОВ У ЛИЦ С СИНДРОМОМ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ПРИ НАЛИЧИИ ЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИИ Параметры поздних потенциалов желудочков у лиц с синдромом дисплазии соединительной ткани при наличии бронхообструктивной патологии тесно связаны с эктопической активностью желудочков сердца. Эта связь усиливается при количестве одиночных желудочковых экстрасистол более 100 в сутки. Ключевые слова: поздние потенциалы желудочков, аритмии сердца, дисплазия соединительной ткани, бронхообструктивная патология.

Актуальность. Поздние потенциалы желудочков (ППЖ) отражают процессы замедленного проведения электрического сигнала в миокарде [4]. Наличие зон задержанной желудочковой деполяризации способствует возникновению феномена re-entry, являющегося основной причиной желудочковых нарушений ритма [2, 3]. Было выяснено, что у лиц с дисплазией соединительной ткани (ДСТ) регистрируемые нарушения сердечного ритма имеют определенную зависимость от ППЖ [1]. Однако, в доступной литературе отсутствуют сведения о том, в каких взаимоотношениях находятся ППЖ и выявляемые нарушения ритма сердца (НРС) у лиц с синдромом ДСТ при наличии патологии легких. Цель исследования. Изучить ППЖ у лиц с синдромом ДСТ при наличии бронхообструктивного синдрома (БОС) и оценить их взаимосвязь с НРС. Задачи. У обследованных лиц с БОС охарактеризовать признаки ДСТ и проанализировать их связь с ППЖ и НРС по данным 24-часового холтеровскго мониторирования ЭКГ. Материал и методы. Обследовано 109 пациентов пульмонологического отделения с БОС на фоне хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы в возрасте от 21 до 80 лет (в среднем 58,9±1,2 года): 57 мужчин (средний возраст 58,5±1,8 лет) и 52 женщины (средний возраст 59,3±2,0 года), р=0,772. При комплексном обследовании пациентов на предмет наличия маркеров ДСТ [5] было выделено четыре преобладающих симптомокомплекса ДСТ:

– костно-мышечный (острый эпигастральный угол, узкий лицевой скелет, высокое небо, «угловатый» профиль лица, положительные признаки «запястья» и «большого пальца», низкие значения индекса массы тела, индексов ОП/ДII, ОШ/ДГМ, деформации грудины и др.), который выявлялся в 82,6% случаев; – связочно-суставной (гипермобильность суставов, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, нарушения осанки, плоскостопие и др.), который выявлялся в 60,5% случаев; – кожный (гиперэластичность кожи, выраженный подкожный сосудистый рисунок, сухость кожи, наличие стрий и др.), выявляемый в 30,3% случаев; – кардиальный (пролапсы, регургитация клапанов сердца и/или дополнительные хорды желудочков), выявляемый в 50,8% случаев (по данным эхокардиографии 65 пациентов). Лиц без симптомов ДСТ было 3,4% (n=4). Лица с комплексом признаков ДСТ в одной системе органов составляли 21,1% (n=23). Эти признаки чаще относились к костно-мышечному аппарату (56,5%). Связочно-суставной симптомокомплекс выявлялся в 21,7% случаев, кожный симптомокомплекс не встречался совсем. Изолированный кардиальный симптомокомплекс был представлен регургитацией клапанов сердца и дополнительной хордой у одного человека, и встречался у 17,3% лиц (n=4). Наличие маркеров ДСТ в двух системах органов встречалось у 37,6% пациентов (n=41), у которых наиболее часто костно-мышечный

Obukhova T. V., Khovaeva Ya. B., Golovskoy B. V.

VENTRICULAR LATE POTENTIALS IN PATIENTS WITH THE SYNDROME OF THE CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA AND BRONKHOOBSTRUCTIVE PATHOLOGY Тhe parameters of ventricular late poten als in pa ents with the syndrome of the connec ve ssue dysplasia with bronchial obstruc on disease are closely connected with the ectopic ventricular ac vity. This rela onship is enhanced when the number of single ventricular extrasystoles become more than 100 a day.

Key words: Аtrial late poten als (ALP), cardiac arrhythmias, connec ve ssue dysplasia (STD), bronchoobstrucve syndrome.

40

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

симптомокомплекс сочетался со связочно-суставным (53,6%), реже – с кардиальным (19,5%) и кожным (14,6%). В 31,2% случаев (n=34) выявлялось сочетание признаков ДСТ в трех системах организма. Причем чаще (67,6%) встречалось сочетанное вовлечение связочно-суставной, костно-мышечной и кардиальной систем. Связочно-суставная, костно-мышечная и кожная системы были совместно вовлечены в процесс в 32,4%. В 6,4% случаев (n=7) выявлялись признаки ДСТ в четырех системах организма. У женщин такое сочетание встречалось в 71,4% (n=5), у мужчин – в 28,6% (n=2). Пациенты были разделены на три группы: 1-я группа – пациенты без ДСТ или с отдельными маркерами ДСТ не более, чем в одной системе органов; 2-я группа – пациенты со средней выраженностью признаков ДСТ (вовлечение в диспластический процесс двух систем организма); 3-я группа – с синдромом ДСТ (имеющие несколько маркеров ДСТ в трех или четырех системах организма). В 1-ю группу вошли 27 человек (13 мужчин и 14 женщин, средний возраст 57,5±2,4 года); во 2-ю группу – 41 человек (21 мужчина и 20 женщин, средний возраст 59,7±1,8 лет); в 3-ю группу – 41 человек (23 мужчины и 18 женщин, средний возраст 59,0±2,3 года), р=0,825. Всем проведено 24-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ с использованием аппаратного комплекса KT-Registrator 04 АД-3-М «Инкарт» (Россия), с регистрацией трех ортогональных отведений X, Y, Z по Симпсону. ППЖ определяли согласно стандартной методике [6], учитывая продолжительность фильтрованного комплекса QRS после усреднения (Tot QRSF) более 114 мс, длительность низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов терминального комплекса QRS (LAS 40) – более 38 мс и среднеквадратичное значение напряжения в последние 40 мс комплекса QRS (RMS40) – менее 20 мкВ. Значения параметров ЭКГ представлены в виде медиан и межквартильных интервалов: Ме (LQ-UQ). Достоверность различий количественных показателей ЭКГ-мониторирования между группами определяли по критериям Крускала-Уоллиса и Манна – Уитни, качественных показателей – по критерию Хи-квадрат (χ2). Достоверными считали различия при р<0,05. Взаимосвязь изучаемых параметров ППЖ с эктопической активностью миокарда оценивали с помощью корреляционного анализа (связь определялась, как слабая при значении коэффициента корреляции менее 0,3; как средняя – при значении от 0,3 до 0,7; тесная – от 0,7 до 1,0; знак «+» указывал на прямую, а знак «–» – на обратную связь). Результаты и обсуждение. ППЖ в группах регистрировались одинаково часто: у 23,1% пациентов 1-й группы, у 21,9% лиц 2-й группы и у 25,6% лиц 3-й группы, р>0,05. Значения Tot QRSF в 1-й группе составили 84,00 (82,00-92,00) мс, во 2-й группе – 85,00 (84,00-93,00) мс, в 3-й группе – 88,50 (85,00-97,00) мс, р>0,05. Значения LAS 40 в группах представлены как 23,50 (20,00-30,00) мс, 26,00 (22,00-31,00) мс и 26,50

(22,00-32,00) мс соответственно, р>0,05. Значения RMS 40 составили 57,00 (25,00-75,00) мВ, 43,00 (29,00-73,00) мВ и 43,50 (26,00-75,00) мВ в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно, р>0,05. При оценке этих параметров выяснено, что превышение значений Tot QRSF более 114 мс в 1-й группе не наблюдалось, но достоверно чаще встречалось в 3-й группе (у 9,8% лиц), чем во 2-й группе (у 2,4% лиц), рχ2=0,044. Параметр LAS 40 превышал 38 мс у 25,6% лиц 1-й группы, 26,1% пациентов 2-й группы и у 28,2% лиц 3-й группы, р<0,05. Значения RMS40 были менее 25 мкВ у 30,8; 23,1 и 28,2% пациентов в группах соответственно, р<0,05. По полу и возрасту различий не найдено. Т. о., в общей массе пациентов с БОС из трех параметров ППЖ наиболее часто определялись LAS 40 и RMS 40 (в среднем в группах в 26,8% случаев), в то время как Tot QRSF – лишь в 7,1% случаев, что соответствует данным литературы [7, 8]. Превышение стандартизованных значений Tot QRSF наблюдалось только при наличии признаков ДСТ, а частота встречаемости этого явления прямо коррелирует с вовлечением числа систем организма в синдром ДСТ (r=0,40, р=0,021). У всех пациентов с БОС все три параметра ППЖ высоко коррелируют с числом одиночных ЖЭС левожелудочкового происхождения (табл. 1). Но у пациентов, имеющих синдром ДСТ, эти взаимосвязи несомненно сильнее.

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

41

Таблица 1 Корреляционные взаимосвязи параметров поздних потенциалов желудочков с числом одиночных ЖЭС из левого желудочка сердца в группах обследования

Tot QRSF RMS 40 LAS 40

1-я группа r р

2-я группа r р

3-я группа r р

0,63

0,028

0,67

0,019

0,82

0,001

-0,61 0,60

0,033 0,026

-0,66 0,64

0,021 0,020

-0,77 0,71

0,002 0,008

При оценке изменений ППЖ в зависимости от частоты регистрации одиночных ЖЭС выяснено, что такие взаимоотношения касаются левожелудочковых экстрасистол. При малом числе одиночных ЖЭС (от 1 до 9 в сутки) с их количеством высоко коррелирует величина RMS 40 у всех пациентов (в 3-й группе: r=0,741, р=0,035; во 2-й группе: r=-0,702, р=0,040, в 1-й группе: r=-0,677, р=0,045). Если же одиночных ЖЭС зарегистрировано более 100 в сутки, то только в 3-й группе корреляции усиливаются (табл. 2). Таблица 2 Корреляционные взаимосвязи параметров поздних потенциалов желудочков с нарушениями ритма сердца при количестве одиночных желудочковых экстрасистол более 100 в сутки в 3-й группе Взаимодействующие показатели Tot QRSF Одиночные ЖЭС RMS40 Одиночные ЖЭС

r 0,975 -0,975

р 0,004 0,005

Взаимосвязи ППЖ с суправентрикулярными НРС выявлялись у всех пациентов с БОС, но являлись статистически недостоверными.

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Заключение. Параметры ППЖ у лиц с БОС при наличии синдрома ДСТ гораздо больше взаимосвязаны с желудочковыми НРС, чем у лиц без ДСТ. Причем это касается не только левожелудочковых НРС, но и, в отличие от группы контроля, экстрасистол из правого желудочка. Только у лиц с синдромом ДСТ увеличен такой параметр ППЖ, как Tot QRSF, что является признаком замедления желудочковой проводимости. Частота встречаемости этого явления прямо коррелирует с вовлечением числа систем организма в синдром ДСТ. Характер взаимосвязи параметров ППЖ с количеством ЖЭС из левого желудочка зависит от суточного числа последних. При малом числе одиночных ЖЭС с их количеством коррелирует RMS40, а при числе ЖЭС более 100 в сутки корреляции усиливаются.

5.

6.

7.

8.

болезнью // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.

2005. № 4 (6). С. 21-26. Ховаева Я. Б., Усольцева Л. В., Головской Б. В. Клинические аспекты дисплазии соединительной ткани и состояние сердечно-сосудистой системы. Пермь: ГОУ ВПО ПГМА Минздрава России 2002. 106 с.

Breithardt G., Cain M. E., El-Sherif N. et al. Standards for analysis of late ventricular poten als using signal averaged or high resoluon electrocardiography. A statement by a Task Force Comi e between the European Society of Cardiology, the American Heart Associa on and American College of Cardiology // Eur. Heart J. 1991. Vol. 12(4). P. 473-480.

Goluchova E., Shumakov K., Kuznetcova E. et al. Ischemic heart disease with le ventricular aneurysm; the arrhythmogenesis and results of surgery // Europace – 2002. Vol. (A). P. 69.

Turi o G., El-Sherif N. Sudden cardiac death predic on: the signal averaged electrocardiogram // Europace. 2002. Vol. (A). P. 137.

ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ Контактная информация: Обухова Татьяна Валерьевна – тел.: 8 (342) 236-86-21. Е-mail: obukhova. ta ana@mail.ru.

1. Исакова Е. Ю. Поздние потенциалы желудочков как маркер проаритмогенной готовности у пациентов с соединительнотканной дисплазией сердца. Автореф. … дисс. на соискание ученой степени к. м. н. Тюмень. 2010. 18 с.

2. Куламбаев Б. Б., Иванов Г. Г., Акашева Д. У. Электрокардиография высокого разрешения: некоторые методические подходы при анализе поздних потенциалов желудочков // Кардиология. 1994. Т. 34. № 5-6. С. 15-21.

3. Легконогов А. В. Результаты и перспективы изучения поздних потенциалов желудочков // Кардиология. 1997. № 10. С. 57-65.

4. Рузов В. И., Гимаев Р. Х., Разин В. А. и др. Структурно-функциональное состояние миокарда и показатели сигнал-усредненной электрокардиограммы у больных гипертонической

Сведения об авторах: Обухова Татьяна Валерьевна, аспирант кафедры терапии и семейной медицины ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Минздрава России, г. Пермь. Ховаева Ярослава Борисовна, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапии и семейной медицины ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Минздрава России, г. Пермь. Головской Борис Васильевич, д. м. н., профессор кафедры терапии и семейной медицины ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Минздрава России, г. Пермь.

42

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Старокожева Л. Ю., Токмакова С. И., Бондаренко О. В., Сысоева О. В., Белоусов Ю. Н., Маракулина И. Л. ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России, г. Барнаул; ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

ВЛИЯНИЕ МЕСТНОГО И ОБЩЕГО КРИОВОЗДЕЙСТВИЯ НА РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО АФТОЗНОГО СТОМАТИТА В настоящее время не найден абсолютно эффективный способ лечения рецидивирующего афтозного стоматита, отличающегося особо упорным, рецидивирующим течением и резистентностью ко всем видам терапии. В традиционно рекомендуемую схему его лечения были включены методы криодеструкции и криорефлексотерапии с помощью автономных аппликаторов на основе мелкопористого никелида титана и доказана их эффективность. Ключевые слова: криодеструкция, криорефлексотерапия, рецидивирующий афтозный стоматит.

Актуальность. Лечение рецидивирующего афтозного стоматита (РАС) предусматривает преимущественно три направления: местное воздействие, нацеленное на обезболивание и регенерацию дефекта; регуляция иммунокомпетентных систем и снижение уровня бактериальной аллергии; выявление и лечение фоновых заболеваний [2, 5, 12, 13, 16]. В дополнение к фармакотерапии комплексного лечения РАС считаем целесообразным и перспективным применение местного и общего воздействия низкими температурами. Местное криовоздействие – это эффективный метод лечения эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки рта (СОР), прерывающий развитие и распространение воспалительно-деструктивных изменений в тканях и стимулирующий восстановительные процессы без образования грубых рубцов. Посредством разрушения нервных окончаний в центре криовоздействия и понижения их чувствительности по периферии обеспечивается стойкий анальгезирующий эффект [3, 4, 8, 9]. Общее криовоздействие в области биологически активных зон (БАЗ) для коррекции состояний организма, на фоне которых возникают рецидивирующие афты СОР, можно рассматривать как альтернативу другим видам рефлексотерапии, ранее применяемым при афтозном стоматите [6, 7, 10, 14, 15]. Успешная реализация криолечения РАС стала возможной благодаря применению автономных аппликаторов из мелкопористого никелида титана, изготовленных в Томском НИИ медицинских материалов и имплантатов

с памятью формы и давно используемых в различных областях медицины. Они имеют преимущества перед другими криоинструментами: длительно сохраняют криогенные свойства, не прилипают к тканям, миниатюрные и автономные. Цель исследования. Целью нашего исследования явилось повышение эффективности лечения РАС путем включения в терапевтический комплекс метода криодеструкции и метода криорефлексотерапии с помощью автономных аппликаторов на основе мелкопористого никелида титана. Материал и методы. Клинические исследования были проведены у 100 больных РАС. Из них 76 человек составили две основные группы. В 1 основной (40 человек) проводили традиционные лечебные мероприятия общего и местного характера и дополнительно осуществляли криовоздействие на очаги поражения в полости рта и на БАЗ общего действия. Во 2 основной группе (36 человек) традиционное лечение сочетали с криовоздействием только очагов поражения СОР. В группу сравнения вошли 24 больных, при лечении которых применяли традиционную схему терапии РАС без криовоздействия. Традиционно рекомендуемая схема лечения РАС [2, 5, 11, 12, 13, 16] предусматривала применение аппликационных анестетиков, протеолитических ферментов, антибактериальных препаратов, кератопластиков, в межрецидивный период – санацию и профессиональную гигиену полости рта. Общие мероприятия включали выявление

Starokozheva L. Y., Tokmakova S. I., Bondarenko O. V., Sysoeva O. V., Belousov Yu. N., Marakulina Ir. L

INFLUENCE OF LOCAL AND GENERAL CRYOTHERAPY FOR THE RECURRENT APHTHOUS STOMATITIS TREATMENT RESULTS At the present time absolutely effective method of treatment of recurrent aphthous stomatitis is not found. Traditionally recommended scheme for its treatment includes methods of cryodestruction and cryoreflexotherapy with the use of autonomous applicators on the basis of a finely porous titanium and proved their effectiveness.

Key words: cryosurgery, kriorefleksotherapy, recurrent aphthous stomatitis Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

43

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

и лечение фоновой патологии с привлечением специалистов разного профиля, гипосенсибилизацию, витаминотерапию, дифференцированно-седативную и противовирусную терапию. Кроме того, проводили иммунокоррекцию общего и местного действия. Группы были сопоставимы по полу, среднему возрасту, средней длительности и клиническим формам заболевания на момент обследования. Подавляющая часть обратившихся страдала стоматитом от 3 до 15 лет. Среди сопутствующей патологии по данным анамнеза и консультативным заключениям прежде всего отмечались заболевания пищеварительной системы (64%). Среди клинико-морфологических форм РАС превалировала наиболее легкая – фибринозная (77%), реже – некротическая (11%) и гландулярная (8%). Тяжелыми формами (рубцующейся и деформирующей) страдали лишь 4% обратившихся. Распределение больных по длительности ремиссий выявило, что в большинстве случаев она составляла 3–6 месяцев. В комплексное лечение пациентов 1 и 2 основных групп была включена разработанная нами методика криодеструкции афтозных очагов с использованием автономных аппликаторов из никелида титана. Криоаппликацию проводили в день обращения без какой-либо специальной обработки патологических элементов и полости рта. Аппликатор подбирали таким образом, чтобы его рабочая поверхность перекрывала область афты. Аппликацию проводили однократно (патент № 2340305). Продолжительность криоконтакта составляла 10–20 секунд и зависела от используемого аппликатора, локализации патологического элемента и вида налета, покрывающего афту (рис. 1, 2, 3, 4). Уход за криораной проводился по той же схеме, что и в группе сравнения, т. е. традиционными средствами. Методика криовоздействия на биологически активные зоны с целью повышения эффективности комплексной терапии применялась в 1 основной группе. Для криовоздействия на БАЗ использовали аппликаторы из пористого никелида титана с подвижной рабочей частью. Криорефлексотерапию проводили по общепринятой для афтозного стоматита рецептуре (Фрейлих В. М., 1997) в неповреждающем ткань режиме. При оценке эффективности лечения РАС учитывали ближайшие результаты – степень обезболивания и сроки эпителизации афт после их криодеструкции в сравнении с традиционными методами; а также отдаленные – продолжительность полученной ремиссии, характер течения рецидивов и сроки эпителизации новых очагов. Для подтверждения обезболивания афтозных элементов после криолечения или аппликации анестетиков учитывали показатель индекса боли (ПИБ) – метод, основанный на ощущениях пациента, которые оценивали по шкале Хоссли-Бергмана в баллах от 0 до 4. Кроме того использовали объективный, высокочувствительный экспресс-метод флюоресцентного определения концентрации адреналина в малых объемах смешанной слюны, являющегося маркером интенсивности болевого синдрома. Исследования

проводили до и после сеанса лечения. Динамика эпителизации афт в процессе их заживления оценивали с помощью цитологического анализа мазковперепечатков с пораженных участков СОР начиная с третьих суток от начала лечения. Для определения степени созревания эпителиоцитов рассчитывали ядерно-цитоплазматическое соотношение (ЯЦС) клеток по методике Быковой И. А. и соавт. (1987). Статистический анализ полученных данных с помощью пакета стандартных компьютерных программ «Statistica for Windows, 6.0» с определением показателей вариационного анализа: средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (m), среднего квадратичного отклонения (Sх). Достоверность различий исследуемых выборочных данных определяли при помощи критерия Стьюдента-Фишера (t). При множественном сравнении использовали поправку Бонферрони. Различия считались значимыми при р<0,05.

44

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

Рис. 1.

Рис. 2

Рис. 3

Рис. 4

Результаты и обсуждение. Исследование криогенных характеристик автономных аппликаторов из мелкопористого никелида титана выявило их соответствие описанным в литературе свойствам криоинструментов контактного действия. Эффективность обезболивания после криодеструкции афт у 76 больных основных групп подтверждалась снижением концентрации адреналина в слюне (рис. 5). Уровень адреналина до криодеструкции составлял в среднем 1,59×10-7±0,01 нмоль/л, что превышало контроль на 19%, а через 30 минут после криодеструкции снижалось до нормы (1,32×10-7±0,04 нмоль/л). Таким образом, после криоаппликации у больных РАС отмечалось статистически значимое снижение уровня адреналина в слюне в среднем на 0,3×10-7 нмоль/л. Результат был стабилен в течение суток. ПИБ, основанный на ощущениях пациента, также подтверждал выраженный анальгезирующий эффект (рис. 5). Средний показатель на момент обращения составлял 3,4±0,04 балла. Полное отсутствие боли (0 баллов) в первые минуты после криодеструкции отмечали все пациенты в 100% слу-

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

чаев. Результаты были стойкими, то есть сохранялись до полной эпителизации афт. В группе сравнения, где применяли аппликационные анестетики, обезболивающий эффект был неполным (ПИБ=1,0±0,12) и непродолжительным (25-30 мин.). ɉɂȻ (ɛɚɥɥɵ)

ɭɪɨɜɟɧɶ ɚɞɪɟɧɚɥɢɧɚ

×10-7ɧɦɨɥɶ/ɥ

1,7

1,59±0,01*

1,6 1,5 1,34±0,06

1,4

1,55±0,01*

3,4 1,32±0,04×^

1,31±0,01

1,32±0,08

ȟȍȘȍȏ 30 ȔȐȕțȚ

ȟȍȘȍȏ 1 ȟȈș

ȟȍȘȍȏ 1 șțȚȒȐ

1,3 1,2 1,1

0

1

ȒȖȕȚȘȖȓȤȕȈȧ ȋȘțȗȗȈ

ȌȖ ȒȘȐȖȈȕȈȓȤȋȍȏȐȐ

ȟȍȘȍȏ 15 ȔȐȕțȚ

4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

Примечание: * – различие достоверно по сравнению с контрольной группой (здоровые), p<0,05; × – различие достоверно по сравнению с группой больных до криоанальгезии, p<0,05;^ – различие достоверно по сравнению с группой больных через 15 минут после криоаналгезии, p<0,05.

Рис. 5. Динамика ПИБ и содержания адреналина в слюне до и после криоанальгезии

Сокращение сроков эпителизации афт после криодеструкции было подтверждено результатами цитологического исследования (рис. 6). Первые признаки эпителизации, характеризующиеся появлением в мазках-перепечатках эпителиоцитов 4 и 5 степени дифференцировки, были отмечены в 1 основной группе на 3,1±0,1 сутки; во 2 основной на 3,2±0,1 сутки; а в группе сравнения на 5,0±0,4 сутки, что статистически значимо отличалось от показателей основных групп, р<0,05. Полная эпителизация, характеризующаяся преобладанием клеток 4 и 5 степени дифференцировки, в 1 основной группе наступила в течение 5,6±0,2, во второй основной – 5,7±0,1, а в группе сравнения – 8,6±1,2 суток. Отличие от основных групп носило статистически значимый характер. Цитограммы в указанные сроки соответствовали нормальному морфофункциональному строению эпителия. ɫɭɬɤɢ 10

8,6 ± 1,2*

9 8 7

5,7 ± 0,1

5,6 ± 0,2

6

5,0 ± 0,4*

5 4 3

3,2 ± 0,1

3,1 ± 0,1

2 1 0 ɧɚɱɚɥɨ ɷɩɢɬɟɥɢɡɚɰɢɢ

ɩɨɥɧɚɹ ɷɩɢɬɟɥɢɡɚɰɢɹ

1 ɨɫɧɨɜɧɚɹ ɝɪɭɩɩɚ

ɧɚɱɚɥɨ ɷɩɢɬɟɥɢɡɚɰɢɢ

ɩɨɥɧɚɹ ɷɩɢɬɟɥɢɡɚɰɢɹ

2 ɨɫɧɨɜɧɚɹ ɝɪɭɩɩɚ

ɧɚɱɚɥɨ ɷɩɢɬɟɥɢɡɚɰɢɢ

ɩɨɥɧɚɹ ɷɩɢɬɟɥɢɡɚɰɢɹ

ɝɪɭɩɩɚ ɫɪɚɜɧɟɧɢɹ

Примечание: * – различие достоверно по сравнению с основными группами, р<0,05.

Рис. 6. Сроки эпителизации афт

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

Полученные нами данные подтверждают, что механизм репаративных процессов в области криоразрушения отличается от такового при повреждениях, вызванных патологическим процессом или механической травмой, и характеризуется ускоренной регенерацией [1]. Анализ отдаленных результатов лечения РАС включал в себя продолжительность полученной ремиссии, характер течения рецидивов и сроки эпителизации новых очагов. Наблюдение за пациентами в течение 3 лет выявило лучшие результаты в первой группе, где применяли локальную криодеструкцию, криорефлексотерапию и традиционное лечение. Стойкое клиническое выздоровление отмечено у 6 (15±5,7%) человек. У остальных были увеличены сроки ремиссий. Длительные ремиссии продолжительностью от 10 месяцев до 2 лет наблюдали более чем у половины больных (57,5±7,9%). У 3 пациентов (7,5±4,2%), в число которых вошли двое с тяжелыми формами РАС, ремиссия увеличилась до 3 месяцев, а перманентное течение у пациента с деформирующей формой удалось прервать на 2 месяца. Повторные обострения у больных протекали в более легкой форме: уменьшалось количество и размер новых афт. Тяжелые формы (рубцующуюся и деформирующую) удалось перевести в фибринозную. Во 2 основной группе, где не проводили криорефлексотерапию, клиническое выздоровление отмечено лишь у 2 человек (5,5±3,9%). Длительные ремиссии (10-24 месяцев) получены у 15 пациентов (41,6±8,3%). У остальных положительные результаты проявлялись в меньшей степени. В 2 случаях (5,5±3,9%) лечение не привело к увеличению сроков ремиссии, которые составляли от 3 недель до 1 месяца, но при этом прослеживалась тенденция к уменьшению размеров патологических очагов. В группе сравнения, где применяли только традиционную терапию, противорецидивный эффект лечения существенно не отличался от такового во 2 основной группе и был менее выраженным, чем в 1 основной группе. На основании повышения числа выздоровевших, увеличения периода ремиссий и изменения характера течения рецидивов нами была подтверждена эффективность включения криорефлексотерапии в комплексное лечение РАС. Заключение. В целом проведенные исследования показали, что применение криодеструкции в комплексном лечении РАС позволяет одномоментно устранить боль в области афт и сократить сроки эпителизации. Включение в терапевтический комплекс криорефлексотерапии способствует увеличению продолжительности ремиссий, изменению характера течения рецидивов и повышению процента клинически выздоровевших больных РАС. Разработанный метод отличается простотой, доступностью, экономичностью, отсутствием противопоказаний и побочных эффектов.

45

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Банченко Г. В. Рефлексотерапия хронического рецидивирующего афтозного стоматита и красного плоского лишая // Стоматология. 1985. № 2. С. 22–23.

2. Белоус А. М. Проблемы регенерации тканей при местном криовоздействии // Проблемы криобиологии. 1992. № 1. С. 14-18.

3. Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. М.: Медицинское информационное агентство. 2006. 800 с.

4. Веркин Б. Н. Низкие температуры в стоматологии. К.: Наук. Думка. 1990. 272 с.

5. Грохольский А. П. Нетрадиционные методы лечения в стоматологии. К.: Здоров’я. 1995. 376 с.

6. Данилевский Н. Ф. Применение низких и высоких температур в стоматологии. К.: Здоров’я. 1990. 168 с.

7. Дегтярева Э. П. Комплексное лечение больных с многоформной экссудативной эритемой и хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом // Труды ЦНИИС. 1985. Т. 15. С. 162-164.

8. Максимовская Л. Н. Методы современной рефлексотерапии в комплексном лечении больных с эрозивно-язвенными процессами слизистой оболочки полости рта // Стоматология 1991. № 4. С. 36-37.

9. Михайлова Р. И. Лазерная терапия и лазерная акупунктура у больных с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом // Стоматология. 1992. № 3. С. 27-28.

10. Никитин В. А. Криохирургия и гипотермия в стоматологии // Вест. стоматологии. 1994. № 1. С. 32.

11. Павлов А. Ф. Пат. 2053756 Российская Федерация, С1; 6 А61Н39/00. Способ лечения хронического рецидивирующего афтозного стоматита. М., опубл. 02.10.1996.

12. Рабинович О. Ф. Методы диагностики и местного лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта (красный плоский лишай, рецидивирующий афтозный стоматит, декубитальные язвы) // Стоматология. 2005. № 3. С. 58-63.

13. Рабинович О. Ф. Рецидивирующий афтозный стоматит – этиология, патогенез (часть I) // Стоматология. 2010. Т. 89. № 1. С. 71-74.

46

14. Рабинович О. Ф. Рецидивирующий афтозный стоматит – Классификации, клинические формы и лечение (часть II) // Стоматология. 2010. Т. 89. № 3. С. 76-80.

15. Савкина Г. Д. Малый афтоз. Болезни полости рта. М.: ВИНИТИ РАН. 2005. 124 с.

16. Таптунова Г. Г. Рефлексотерапия в стоматологии // Российский стоматологический журнал. 2001. № 1. С. 15-17. Контактная информация: Белоусов Юрий Николаевич – тел.: 8-905-822-96-61, 8-3452- 62-97-25.

E-mail: dina_tum@bk.ru. Сведения об авторах: Старокожева Людмила Юрьевна – к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Минздрава России, г. Барнаул. Токмакова Светлана Ивановна – д. м. н., профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Минздрава России, г. Барнаул. Бондаренко Ольга Владимировна – к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Минздрава России, г. Барнаул. Сысоева Ольга Владимировна – к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Минздрава России, г. Барнаул. Белоусов Юрий Николаевич – к. м. н., ассистент кафедры стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Маракулина Ирина Леонидовна – ассистент кафедры стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России г. Тюмень.

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Шнейдер В. Э., Тищенко М. С. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

ДРЕНИРОВАНИЕ САЛЬНИКОВОЙ СУМКИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Представлен сравнительный анализ различных способов дренирования сальниковой сумки при хирургическом лечении травматических повреждений поджелудочной железы. Результаты исследования 130 пострадавших показывают, что закрытое дренирование позволяет существенно сократить специфические осложнения, летальность и сроки госпитализации. Ключевые слова: травматические повреждения, поджелудочная железа, дренажи.

Актуальность. Дренированию сальниковой сумки (СС) при операциях на поджелудочной железе (ПЖ) всегда уделяется большое значение. Еще в 1903 году J. Mickulicz-Radicki в первом обзоре литературы определил основные принципы лечения травмы ПЖ, которые верны и сегодня: обязательная срединная лапаротомия при всех травматических повреждениях поджелудочной железы (ТППЖ) с гемостатическим швом и адекватным дренированием зоны повреждения. Адекватным называют наружное дренирование, которое отвечает основному требованию – эффективное удаление экссудата, в некоторых случаях секвестров и протеолитически активного секрета ПЖ. Если дренирование действительно выполнено полноценно, то оно позволяет существенно снизить риск развития стойких свищей, псевдокист ПЖ и гнойных осложнений [10, 21]. Адекватное дренирование СС является достаточным объемом операции при большинстве случаев ТППЖ [1, 4, 20, 22, 23]. В литературных источниках часто обходят вопрос – что же использовать для дренирования? За более чем 140-летнюю историю хирургического лечения ТППЖ изменилось отношение и к дренажам. Так J. Mickulicz-Radicki (1903) рекомендовал установку тампонов. Затем появились дренажи Пенроуза («сигарообразные тампоны»), которые использовались много лет, пока не стали доступны современные дренажные средства. В настоящее время для наружного дренирования СС используют силиконовые трубки, с аспирацией по типу Редона или Джексона-Пратта, а при необходимости проточного промывания – двухпросветные трубки. В 70-80 года в литературе развернулась полемика по преимуществу и недостаткам различного

вида дренажей. При сравнительном анализе «сигарообразных» тампонов Пенроуза и двухпросветных дренажей (sump drains) было доказано преимущество последних несколькими исследователями [7, 14]. С тех пор в литературе поддерживается активное двухпросветное дренирование [8, 15, 19]. Кроме того, очень важным является вопрос о способе дренирования. Существует закрытое дренирование СС и открытое – формирование оментобурсостомы (ОБС). Большинство исследователей предпочитают закрытый способ дренирования сальниковой сумки [2, 12, 17]. Закрытое активное дренирование или двухпросветные трубки используются вместо дренажа Пенроза, что приводит к уменьшению инфекционных осложнений [13, 16]. В другом исследовании Fabian T. C. с соавторами [11] сравнил двухпросветные трубки (sump drainage) и закрытое активное дренирование (close suction drainage) и доказал при изучении микрофлоры причастность активного дренирования к инфицированию сальниковой сумки и возникновению абсцессов. Много сторонников, особенно в России, открытому дренированию сальниковой сумки через ОБС [1, 5]. Тактика лечения ТППЖ за последние 20 лет изменилась. В том числе изменилось отношение к способам дренирования СС. В 90-х годах использовались тампоны, затем «сигары», а последнее время предпочтение отдается силиконовым дренажам, при необходимости с аспирацией по Редону. Двухпросветные трубки с активной аспирацией обычно используются при инфицированном панкреонекрозе и его осложнениях. Тем не менее, до сих пор выбор способа дренирования СС каждый хирург решает, основываясь на собственном, зачастую очень небольшом опыте. До настоящего

Schneider V. Е., Tishchenko M. S.

DRAINAGE OF OMENTAL BURSA IN THE SURGICAL TREATMENT TRAUMATIC LESIONS OF THE PANCREAS A comparative analysis of the different methods of draining omental bursa in the surgical treatment of traumatic lesions of the pancreas. Results of the study 130 victims show that the closed drainage can significantly reduce specific complications, mortality and length of stay.

Key words: traumatic injuries, pancreas drains. Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

47

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

позволяет объективно оценить результат операции и включает 5 степеней тяжести.

времени некоторые необоснованно используют тампоны и «сигары» даже при легких повреждениях ПЖ. Имея уникальный клинический материал, мы решили сравнить различные способы дренирования СС. И поставили цель – выявить оптимальный способ дренирования СС при хирургическом лечении ТППЖ. Цель исследования. Провести ретроспективный анализ результатов лечения ТППЖ за период 19962006 гг.; провести сравнительный анализ результатов лечения в группах с различными способами дренирования СС; выбрать оптимальный способ дренирования СС в зависимости от степени тяжести ТППЖ, состояния пострадавшего и объема операции. Материалы и методы. Был проведен ретроспективный анализ результатов лечения пациентов с ТППЖ, находившихся на лечении в отделении торакальной хирургии № 1 и № 2 ГЛПУ ТО ОКБ № 2 г. Тюмени в период с 1990 по 2006 годы. Критериями исключения из исследования были возраст моложе 18 лет, повреждение главного панкреатического протока (ГПП), толстой кишки, перитонит и деструктивный травматический панкреатит при поступлении, давность травмы более суток, ранняя послеоперационная летальность до суток, тяжесть состояния по шкале ВПХ-СП более 32, наличие тяжелой сопутствующей патологии, а также те клинические случаи, где не было достаточно данных для полноценного анализа. Так как при тяжелых повреждениях ПЖ (с нарушением целостности ГПП) практически в 100% случаев развиваются специфические послеоперационные осложнения (СПО), то сравнение способов дренирования СС мы провели при хирургическом лечении ТППЖ 1 и 2 степени. Исследование историй болезни проводилось по протоколу кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития России, одобренному комитетом по этике от 21 ноября 2007 года. Оценку тяжести состояния пострадавших и степени тяжести повреждений проводили по анатомическому показателю тяжести травмы Injury Severity Score (ISS) [18] и шкале комплексной оценки тяжести состояния «ВПХ-СП» [3]. Тяжесть повреждений поджелудочной железы определяли по классификации, предложенной нами [6], представленной в таблице 1. Оценивались также специфические послеоперационные осложнения (СПО), такие как травматический панкреатит и панкреонекроз, ферментативный перитонит, инфильтрат забрюшинного пространства, острые жидкостные скопления брюшной полости, аррозивное кровотечение, панкреатические свищи. Выделяли отдельно гнойные СПО (инфицированный панкреонекроз, гнойный ферментативный перитонит, флегмона забрюшинного пространства, панкреатогенные абсцессы брюшной полости). Степень тяжести послеоперационных осложнений определяли по классификации, предложенной P. Clavien и D. Dindo [9]. Она основана на необходимости того или иного способа лечения послеоперационного осложнения,

Для сравнения исходов лечения проведен анализ длительности пребывания в стационаре у выписанных пострадавших с различными способами дренирования СС. Летальность делили на специфическую, т. е. причиной смерти больного были СПО и неспецифическую, не связанную непосредственно с ТППЖ. Анализ данных был проведен с помощью программы Biosta s ca (version 4.03). Результаты и обсуждение. При исследовании историй болезни пострадавших с ТППЖ были отобраны 130 клинических случаев отвечавших всем требованиям, они и составили группу для оценки результатов хирургического лечения в зависимости от способа дренирования СС. Все пациенты были разделены на 3 группы. Первую составили 36 больных, у которых операция была закончена установкой тампонов в СС. Во вторую группу вошел 51 пациент, у которых была сформирована ОБС с установкой сигарообразного дренажа. Третью группу представили 43 пострадавших с закрытым дренированием СС силиконовыми дренажами. Группы были идентичны по полу и возрасту. Средний возраст пострадавших составил 33,7±11,9 года (диапазон 18-66) (табл. 2). Соотношение открытых и закрытых повреждений в группах составило 3:2. Тяжесть состояния при поступлении оценена по шкале ВПХ-СП. В среднем во всех группах этот показатель превысил 21 балл, что соответствует тяжелому состоянию. Статистически значимых различий по тяжести состояния в группах не выявлено (табл. 2). Тяжесть травмы оценена по шкале ISS (табл. 2). При сравнении этого показателя в группах с различными способами дренирования СС статистически существенных различий не обнаружено. Так как тяжесть повреждений ПЖ заведомо была не выше 2 степени, то в среднем этот показатель не пре-

48

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

Таблица 1 Классификация травматических повреждений поджелудочной железы по степени тяжести (Шнейдер В. Э., Махнев А. В.) Степень Легкие повреждения

1а 1б

Средней степени тяжести

2а 2б

Тяжелые повреждения

3а 3б

Крайне тяжелые повреждения

4

Описание повреждения Поверхностная гематома ПЖ, не требующая ревизии. Рана до 5мм глубиной, без повреждения ГПП и без кровотечения Гематома, требующая ревизии (более 3 см или напряженная). Глубокая рана (более 5 мм глубиной), без повреждения ГПП, или рана с продолжающимся кровотечением Дистальные повреждения паренхимы c нарушением целостности ГПП. Проксимальные повреждения паренхимы c нарушением целостности ГПП Размозжение головки ПЖ или повреждение головки с нарушением целостности ампулы БДС*

Примечание: *– большой дуоденальный сосочек.

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

высил 1,45. Соотношение легких и средне тяжелых повреждений в группа было идентичным (табл. 2). Тактика лечения пациентов в послеоперационном периоде и консервативное лечение в группах не отличалось. СПО существенно чаще возникали у пациентов с применением тампонов (88,9%) и дренажей Пенроуза (70,6%), чем при использовании закрытого дренирования силиконовыми дренажами в третьей группе (табл. 3). При сравнении этого показателя в 1 и 2 группах с 3 группой получена достоверная разница (χ2=19,84, р=0,000 и χ2=9,21, р=0,002, соответственно). Также достоверно отличалась частота развития гнойных СПО в этих группах. Между тем статистически значимых отличий между 1 и 2 группами по частоте развития СПО не получено (χ2=1,48, р=0,22). Более значимым показателем мы считаем степень тяжести осложнений, возникающих при хирургическом лечении ТППЖ. При проведении сравнительного анализа также подтверждена существенная разница между тяжестью осложнений в группах с использованием тампонов и сигарообразных дренажей и группе с силиконовыми дренажами (табл. 3). Общая послеоперационная летальность составила 16,8%, 11 пострадавших (8,5%) умерли от причин непосредственно связанных с травмой ПЖ (табл. 4). При сравнении показателей специфической послеоперационной летальности (СПЛ) в группах выявлено, что наибольшие значения оказались у оперированных с использованием тампонов и сигарообразных дренажей, а наименьшие у пациентов с дренированием СС

силиконовыми дренажами. Разница оказалась статистически достоверной. Средняя продолжительность стационарного лечения у выписанных больных в 1 и 2 группах, 29,1±19,8 и 22,8±18,2 койко-дней соответственно, что достоверно больше, чем в 3 группе (табл. 4) Заключение. Таким образом, при оценке результатов лечения можно с уверенностью утверждать, что закрытое дренирование с использование силиконовым дренажей существенно позволяет сократить количество СПО, в том числе и гнойных и уменьшить сроки стационарного лечения у пациентов с ТППЖ 1 и 2 степени. При отсутствии первичного инфицирования (повреждение толстой кишки, гнойный перитонит, инфицированный панкреонекроз) предпочтительно закрытое дренирование, так как в этом случае ОБС приводит к увеличению осложнений, особенно инфекционного характера. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Афендулов С. А. Результаты лечения у пострадавших с травмой поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. 2004. Т. 9. № 2. С. 169-170.

2. Григорьев Е. Г. Хирургия изолированных и сочетанных повреждений поджелудочной железы. Новосибирск. Наука. Иркутск. НЦРВХ СО РАМН. 2010. 152 с.

3. Гуманенко Е. К. Сочетанные травмы с позиции объективной оценки тяжести травмы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Л., 1992. 28 с.

4. Королев М. П., Кутушев Ф. Х., Уракчеев Ш. К., Волков Д. Б. Хирургическая тактика при повреждениях поджелудочной железы // Вестник хир. 2000. № 3. С. 40-44.

Таблица 2 Показатели возраста, тяжести состояния и повреждений у пациентов с различными способами дренирования СС Группы 1 2 3 Всего

Количество пациентов, n(%) 36 51 43 130

Средний возраст, М±s 34,2±12,7* 33,0±12,2* 33,9±10,7* 33,7±11,9

ВПХ-СП, М±s

ISS, М±s

22,7±4,0* 21,9±5,4# 22,1±4,2* 22,3±4,7

20,6±8,4# 19,9±7,6* 19,6±7,6* 20,0±4,7

Степень тяжести ТППЖ 1,44±0,51* 1,47±0,50* 1,42±0,50* 1,45±0,50

Примечание: * – р>0,5; # – р> 0,1.

Таблица 3 Специфические послеоперационные осложнения у пациентов с различными способами дренирования СС Группы 1 2 3 Всего

Количество пациентов, n(%) 36 (27,7) 51 (39,2) 43 (33,1) 130 (100)

СПО, n(%)

ГСПО, n(%)

32 (88,9) 36 (70,6) 16 (37,2)* 85 (65,4)

16 (44,4) 15 (29,4) 2 (4,7)# 33 (25,4)

Степень тяжести СПО, М±s 2,42±1,46 2,04±1,69 0,86±1,34” 1,75±1,64

Примечание: * – χ2=19,354, р=0,000; #- χ2=12,993, р=0,000; ” – t=4,718 p=0,000.

Таблица 4 Специфическая послеоперационная летальность и продолжительность лечения у пациентов с различными способами дренирования СС Группы 1 2 3 Всего

Количество пациентов, n(%) 36 (27,7) 51 (39,2) 43 (33,1) 130 (100)

СПЛ, n(%) 5 (13,9) 5 (9,8) 1 (2,3)* 11 (8,5)

Продолжительность лечения, к/день (М±s) 29,1±19,8 22,8±18,2 15,5±7,7” 22,0±4,7

Примечание: * – χ2=2,052, р=0,152; ” – t=3,120 p=0,002.

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

49

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß 5. Савельев B. C., Филимонов М. И., Гельфанд Б. Р. и др. Панкреонекроз: актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения (результаты анкетирования хирургических клиник Российской Федерации) // Consilium-medicum. 2000. Т. 2. № 7. С. 293-298.

6. Шнейдер В. Э., Махнев А. В. Определение степени тяжести травматических повреждений поджелудочной железы // Сборник научных трудов VII межрегиональной конференции, посвященной памяти академика РАМН, профессора Л. В. Полуэктова «Актуальные проблемы хирургии». Омск. изд-во ОмГМА. 2013. С. 198-205.

7. Anderson C. В., Connors J., Mejia D. Drainage methods in the treatment of pancreatic injuries // Surg Gyn Obstet. 1974.

Vol. 138. P. 587.

8. Cogbill T., Moore E., Morris J. Jr. Distal pancreatectomy for trauma: A multicenter experience // J Trauma. 1991. Vol. 31.

P. 1600.

9. Dindo D., Demartines N., Clavien P.-A. Classification of Surgical Complications. A New Proposal With Evaluation in a Cohort of 6336 Patients and Results of a Survey // Ann. Surg. 2004.

Vol. 240. P. 205-213.

10. Duchesne J. C., Schmieg R., Islam S., Olivier J., McSwain N. Selective nonoperative management of low-grade blunt pancreatic injury: are we there yet? // J Trauma. 2008. Vol. 65(1).

P. 49-53.

11. Fabian T. C., Kudsk K. A., Croce M. A., Payne L. W., Mangiante E. C., Voeller G. R., Britt L. G. Superiority of closed suction drainage for pancreatic trauma. A randomized, prospective study // Ann Surg. 1990. Vol. 211(6). P. 724-730.

12. Fisher M., Brasel K. Evolving management of pancreatic injury // Curr Opin Crit Care. 2011. Vol. 17. № 6. Р. 613-617.

13. Fleming WR, Collier N, Banting S. Pancreatic trauma: Universities of Melbourne HPB Group // Aust. N Z J Surg. 1999. Vol. 69.

P. 357-62.

14. Glancy K. E. Review of pancreatic trauma // West J Med 1989. Р. 151:45-51 15. Jones, R. C. Management of pancreatic trauma // Am. J. Surg.

1985. Vol. 180. P. 698-704.

50

16. Jurkovich G, Bulger EM. Duodenum and pancreas. In: Mattox KL, Moore ME, Feleciano DV, editors. Trauma. New York. McGraw-Hill Companies. 2004. p. 709-734.

17. Kashuk J. L., Burch J. M. Duodenum and pancreas. In: Feliciano DV, Mattox KL, Moore ME, editors. Trauma. New York: McGrawHill Companies. 2008. P. 702-721.

18. Osler T., Baker S. P., Long W. A modification of the injury severity score that both improves accuracy and simplifies scoring // J. Trauma. 1997. Vol. 43(6). Р. 922-926.

19. Smego, D. R. Determinants of outcome in pancreatic trauma / D. R. Smego, J. D. Richardson, L. M. Flint //J. Trauma. 1985.

Vol. 25. P. 771-776.

20. Stawicki SP, Schwab CW. Pancreatic trauma: demographics, diagnosis, and management // Am Surg. 2008. Vol. 74(12).

P. 1133-1145.

21. Tan K. K., Chan D. X., Vijayan A., Chiu M. T. Management of Pancreatic Injuries after Blunt Abdominal Trauma. Experience at a Single Institution JOP // J Pancreas (Online) 2009. Vol. 10(6).

P. 657-663.

22. Vane D. W., Kiankhooy A., Sartorelli K. H., Vane J. L. Initial resection of potentially viable tissue is not optimal treatment for grades II-IV pancreatic injuries // World J Surg. 2009. Vol. 33(2).

P. 221-7.

23. Watanabe T., Kimura W., Yano M., Hachiya O., Ma J., Fuse A. A drainage operation for injury to the pancreas preserved the distal pancreas, spleen and the residual stomach after distal gastrectomy: a case report // Hepatogastroenterology. 2007.

Vol. 54(79). P. 1957-1958. Контактная информация: Тищенко Максим Сергеевич – тел.: 8-922-265-92-81. E-mail: maximus201081@gmail.com. Сведения об авторах: Тищенко Максим Сергеевич – врач- хирург отделения хирургии МСЧ «Нефтяник», г.Тюмень. Шнейдер Владимир Эдуардович – к. м. н. доцент кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Ярцев С. Е., Петров И. М. ГБУЗ ТО «ОКБ № 1»; ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

ДИНАМИКА ФАКТОРОВ РИСКА БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ, НА ФОНЕ РАБОТЫ КАБИНЕТА ПРОФИЛАКТИКИ В МУНИЦИПАЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В результате 5-летнего проспективного наблюдения 865 мужчин трудоспособного возраста установлено, что работа кабинета профилактики проводит к снижению количества больных с такими ФР как курение (6%), низкая физическая активность (5%), сопровождается значительным ростом осведомленности о состоянии собственного здоровья и улучшением контроля АГ и ГХ. На фоне этого увеличивается суммарное количество больных с такими заболеваниями как АГ и ожирение, что сопровождается ростом количества пациентов с высоким интегральным риском ССО в 1,8 раза. Ключевые слова: мужчины, факторы риска, профилактика, интегральный риск.

Актуальность. В настоящее время ключевую роль в низкой продолжительности жизни населения России играет высокая смертность людей трудоспособного возраста, при этом болезнями системы кровообращения (БСК) определяется около трети (33,7% в мужской и 30,3% в женской популяции) общей смертности населения в возрасте 20-59 лет [6]. Суммарный экономический ущерб от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в 2008-2009 гг. превысил 1 трлн. руб., что соответствовало 3 % ВВП РФ за соответствующий период, из которых только одна пятая (21,3 %) прямые затраты системы здравоохранения, тогда как основная часть это косвенные затраты – потери в экономике, связанные с преждевременной смертностью молодых мужчин [4]. В последнее пятилетие кардиологическая смертность трудоспособного населения России снизилась более чем на четверть, на 26,7% в мужской и на 28,6% в женской популяции [6]. На фоне этого контроль факторов риска (ФР) на популяционном уровне остается крайне неудовлетворительным. Одной из очевидных причин этого является недостаточная работа на уровне первичного звена здравоохранения по раннему выявлению ФР, формированию групп с высоким уровнем риска сердечнососудистых осложнений, проведению активных и эффективных профилактических мероприятий [2]. По данным Департамента здравоохранения Тюменской области смертность населения трудоспособного возраста по Тю-

менской области в 2006-2011 гг. снизилась на 9,8 %. При этом снижение данного показателя за 5 лет произошло за счет трех основных составляющих: внешних причин – 22,4 %, болезней органов дыхания – 29,6% и болезней системы кровообращения – 3,0 %. Полученные результаты отражают положительную динамику в данном направлении, однако по ССЗ сдвиги не столь существенны, что обосновывает изучение работы профилактических служб первичного звена здравоохранения. Цель исследования. В ходе пятилетнего проспективного наблюдения охарактеризовать динамику ФР ишемической болезни сердца (ИБС) на фоне работы кабинета профилактики в муниципальном учреждении первичного звена здравоохранения. Материалы и методы. На первом этапе проведено изучение распространенности и структуры факторов риска ИБС с использованием результатов дополнительной диспансеризации мужчин 35-55 лет, проводимой в Тюменской области в качестве регионального сегмента национального проекта «Здоровье». Исследование было организовано на базе ММАУ «Городская поликлиника № 10» в г. Тюмени среди мужчин 35-55 лет, постоянно проживающие на территории медицинского обслуживания учреждением. Выбранная поликлиника по национальному составу, занятости населения и возрастному контингенту является типичной для Тюмени. Из 1862 мужчин трудоспособного возраста,

Jarcev S. E., Petrov I. M.

BLOOD CIRCULATION SYSTEM DISEASES RISK FACTORS DYNAMIC UNDER INFLUENCE OF PREVENTION SERVICE IN POLICLINICS 5-year – prospective survey of 865 laborious men showed that policlinic prevention service gives 6% – smoking reduction, 5%-low physical activity reduction, improves arterial hypertension and cholesterolemia control. That increases total amount of patients with AH and obesity, and integral 1. 8 – fold CV risk increase.

Key words: men, prevention, integral risk. Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

51

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

подлежащих диспансеризации в 2007 г., в настоящее исследование методом случайной выборки было включено 1350 человек, повторные результаты получены при обследовании 865 пациентов, в сравнительном анализе использовались только эти данные. Средний возраст обследованных на момент включения в исследование составлял 46±5,8 лет. Всем пациентам проводили общеклиническое обследование, включавшее осмотр терапевта, запись ЭКГ, флюорографию органов грудной клетки, исследование общего анализа крови и мочи, биохимических показателей крови, осмотры хирурга, уролога, при необходимости – кардиолога и эндокринолога. Проводилась оценка антропометрических параметров, пациенты заполняли анкеты направленные на диагностику возможных сердечно-сосудистых заболеваний, оценку образа жизни, имеющихся ФР, наследственной предрасположенности к ИБС. У мужчин в возрасте 40 лет и старше рассчитывали интегральный риск фатальных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) на предстоящую декаду жизни. Нормативно-правовая база: приложение № 1 к приказу № 188 Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 марта 2006 года «О порядке проведения дополнительной диспансеризации граждан работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях»; приложение № 1 к приказу № 47 Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 января 2007 года; приложение № 1 к приказу № 80Н Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от

20 февраля 2008 года; отчетные формы № 131/уДД, № 12-Д-1 и № 12-Д-2. Оценивали следующие модифицируемые ФР: курение, АГ, избыточную массу тела и ожирение, гиперхолестеринемия (ГХ), СД. При уровне глюкозы в венозной крови натощак менее 6,1 ммоль/л дополнительных исследований не проводили. Определение концентрации холестерина (ОХС) плазмы крови проводилось ферментативным методом с использованием стандартных наборов. ГХ диагностировали при уровне ОХС >5 ммоль/л (190 мг/дл). Измерение АД, диагностику артериальной гипертензии (АГ) и ИБС осуществляли в соответствии с российскими рекомендациями («Диагностика и лечение артериальной гипертензии», 2008; «Диагностика и лечение стабильной стенокардии», 2008), ЭКГ регистрировали в покое в 12 стандартных отведениях. Для расчета риска фатальных ССО на предстоящую декаду жизни использовали электронную версию модели SCORE (Systemalic Coronary Risk Evaluation) на сайте Европейского кардиологического общества. К группам лиц с высоким уровнем риска [8] относили: больных с подтвержденной ИБС; больных с установленным атеросклерозом периферических, сонных артерий; больных СД 2 типа или СД 1 типа с микроальбуминурией; лиц со значительной выраженностью какого-либо из основных факторов риска (САД >180 мм рт. ст. и/или ДАД >110 мм рт. ст., ОХС >7,0 ммоль/л); лиц без ИБС и ее эквивалентов, но имевших несколько ФР, при оценке суммарного риска которых по таблице SCORE 10-летний риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний составлял 5% и выше. Протокол исследования представлен в виде flow diagram на рисунке 1.

Дополнительная диспансеризация работающих граждан ММАУ «Городская поликлиника № 10» Мужчиныв возрасте 35-55 лет, n=1862 Нет первичных данных и/или отказ от участия, n=512 Мужчины в возрасте 35-55 лет, n=1350 (2007 год) Методы исследования в рамках проведения ДДРГ: осмотр специалистов, лабораторные и инструментальные методы Нет повторных данных и/или отказ от участия, n=485

Мужчины в возрасте 40-60 лет, n=865 (2012 год) Методы исследования в рамках проведения ДДРГ: осмотр специалистов,лабораторные и инструментальные методы. Анализ динамики ФР и интегрального риска фатальных ССО Рис. 1. Протокол исследования

52

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Анализ материалов исследования проводился с помощью программы Statistica 6. 0. Непрерывные переменные представлены в виде средней и стандартного отклонения (M±s). Учитывая большой объем выборки, при сравнение групп в динамике наблюдения использовался критерий Chi-square, а не критерий MacNemar с построением таблиц сопряженности, применение которого целесообразно при количестве пациентов в группе n<50. Результаты и обсуждение. Анализ распространенности основных факторов риска ИБС в неорганизованной популяции мужчин 35-55 лет при включении в исследование и 5-и летняя динамика данных показателей представлена в таблице 1. Как видно из представленных данных наиболее распространенными в данной популяции оказались такие ФР, как низкая физическая активность (НФА) – 69,6 (645), высокий уровень стресса – 68,79 % (586) и избыточная масса тела 60,58% (524). В динамике 5-и летнего проспективного наблюдения статистически значимые изменения получены только по некоторым ФР, так количество курильщиков снизилось на 6% (Chi-square = 6,25; p – value = 0,0124), а число пациентов с низкой физической активностью (НФА) на 5% (Chi-square = 5,31; p – value = 0,0212). На фоне этого, значимо уменьшилось количество пациентов с крайне высоким уровнем АД на момент осмотра (≥180/110 мм рт. ст.) и выраженной гиперхолестеринемией (ОХС≥7 ммоль/л), количество которых составило 0,35% (Chi-square = 12,6; p – value= 0,0005) и 0,69% (Chi-square = 6,08; p – value = 0,0136) соответственно, что дает нам основания отклонить нулевую гипотезу. При этом отмечено увеличение число больных с ожирением (Chi-square = 4,02; p- value = 0,0449) и 4% рост количества пациентов с АГ (p=0,0922). Вышеописанные особенность структуры ФР привели к тому, что суммарное количество больных с множественными ФР (4 и более) снизилось с 7,8% (67) до 5,3% (46), что статистически значимо (Chi-square = 4,18; p- value = 0,041). Тогда как по количеству паци-

ентов без ФР (Chi-square = 0,39; p- value = 0,53), с 1 ФР (Chi-square = 1,06; p- value = 0,3), 2 ФР (Chi-square = 2,46; p- value = 0,117) и 3 ФР (Chi-square = 2,59; p- value = 0,107) различия не значимы с отчетливой тенденцией к снижению их количеству и отдельно взятого пациента (рис. 2). ʰ̵̨̭̔ ̨̦̔ 39%

8%

̦̖​̖̯ ˇˀ 1 ˇˀ

8%

2 ˇˀ 3 ˇˀ 29% %

16 6%

4 ˇˀ

ˋ̖̬̖̚ 5 ̣̖̯ 41%

8% ̦ ̦̖̯ ˇˀ 1 1 ˇˀ

5%

2 2 ˇˀ 3 3 ˇˀ 14%

4 4 ˇˀ 32%

Примечание: * – p < 0,05 по сравнению с исходными данными, критерий Chi-square (df=1).

Рис. 2. Частота случаев с множественными факторами риска ИБС среди мужчин 35-55 лет

Результаты анкетирования позволили выявить осведомленность муж-чин о своем состоянии здоровья, установлено значимое повышений данного параметра по всем анализируемым позициям (рис. 3). Так число пациентов знающих свои цифры АД возросло

Таблица 1 Динамика структуры основных факторов риска ИБС в популяции обследованных мужчин в возрасте 35-55 лет (n=865)

2

ИМТ≥25 кг/м в том числе ИМТ≥30 кг/м2 Курение АГ в том числе АД≥180/110 мм рт. ст. ОХС≥5 ммоль/л в том числе ОХС≥7 ммоль/л Семейный анамнез ранних ССЗ СД Стресс Избыточное потребление алкоголя НФА

Исходные данные n % 524 60,58 165 19,08 462 53,41 312 36,07 19 2,20 308 35,61 18 2,08 85 9,83 23 2,66 586 67,75 101 11,68 645 74,57

Повторное обследование Chi-square (df=1) n % 501 57,92 1,27 199 23,01 4,02 410 47,40 6,25 346 40,00 2,84 3 0,35 12,16 298 34,45 0,25 6 0,69 6,08 96 11,10 0,75 31 3,58 1,22 595 68,79 0,23 94 10,87 0,28 602 69,60 5,31

p- value p=0,2609 p=0,0449 p=0,0124 p=0,0922 p=0,0005 p=0,6143 p=0,0136 p=0,3876 p=0,2687 p=0,6303 p=0,5947 p=0,0212

Примечание: p – уровень значимости критерия Chi-square (df=1).

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

53

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

с 51,8% (448) до 80,7% (698) Chi-square = 161,56 (df=1), p- value < 0,0001. Практически в 2,5 раза увеличилось количество пациентов знающих свои цифры концентрации ОХС, во время повторного обследования количество таких больных составило 36,8% (318) Chi-square = 111,69 (df=1), p- value < 0,0001. Несколько в меньшей степени возросло число обследованных информированных о концентрации глюкозы, количество которых составило 24,9% (215), против 15,8% (137) на момент включения в исследование, однако данные параметры также статистически значимо выше Chi-square = 21,7 (df=1), p- value < 0,0001.

90

80,69*

80 70 60

51,79

50 %

36,76*

40

24,86*

30

15,84

14,57

20 10 0 ʯ̦̯̌̀ ̨̱̬̖̦̏̽ ʤʪ

ʯ̦̯̌̀ ̨̛̭̖̬̙̦̖̔̌ ʽˈˁ

̵̨̨̛̭̦̔

ʯ̦̯̌̀ ̨̱̬̖̦̏̽ ̡̨̣̼̐̀̚

̸̖̬̖̚ 5 ̣̖̯ ̛̦̣̖̦̌̍̀̔́

Примечание: * – p < 0,001 по сравнению с исходными данными, критерий Chi-square (df=1).

Рис. 3. Динамика осведомленности мужчин о состоянии своего здоровьяОценка интегрального риска фатальных ССО

рассчитанного с помощью электронной системы HeartScore, среди мужчин с факторами риска ИБС представлена в таблице 2. Как следует из полученных результатов, количество мужчин, относящихся к группе высокого риска за 5 лет наблюдения возросло с 8,16% (39) до 12,97% (62), что статистически значимо (Chi-square = 5,86; p-value = 0,0155). Вышеописанные изменения обусловлены главным образом, ростом количества больных в возрастной группе на момент включения 50-55 лет. Соответствующие параметры увеличились с 9,47% (23) до17,7% (43), что в составляет, практически 2-х кратный рост (Chi-square = 7,01; p- value = 0,0081). При этом в группах пациентов в возрасте 40-44 года и 45-49 лет также наблюдается увеличение количества больных с высоким интегральным риском ССО, однако данные изменения были статистически не значимы, значения Chi-square составили 0,36 при p- value = 0,5511 и 0,05 при p- value = 0,8276, соответственно.

Существенное внимание развитию профилактического направления в медицине уделяется с 2006 года, когда в РФ началась реализация Приоритетного национального проекта «Здоровье», одним из направлений которого является дополнительная диспансеризация работающих граждан (ДДРГ), направленная на проведение профилактических мероприятий для укрепления здоровья, снижения заболеваемости, временной нетрудоспособности и инвалидности. Однако, отсутствие зависимости между ФР и качеством жизни, уровнем тревожности в сочетании с низкой информированностью о состоянии собственного здоровья обусловливают недостаточную приверженность граждан, прошедших ДДРГ, к выполнению врачебных рекомендаций по профилактике и лечению ССЗ, особенно в группах практически здоровых лиц, которые имеют ФР [1, 3]. Проведенное нами ранее исследование эффективности образовательных технологий у жителей Крайнего Севера с высоким кардиометаболическим риском показало краткосрочный положительный эффект обучения, тогда как уже через год наблюдения частота выявления модифицируемых ФР возвращается к исходным параметрам [5]. Анализ динамики ФР показал, что работа кабинета профилактики в муниципальном учреждении первичного звена здравоохранения способствует уменьшению только таких ФР как НФА и курение, тогда как количество больных с ожирением и АГ с возрастом неуклонно возрастает, что проявляется в увеличении количества таких больных через 5 лет наблюдения. Полученные результаты по уменьшению количества больных с уровнем АД≥180/110 мм. рт. ст. и концентрацией ОХС≥7 ммоль/л, скорее всего, свидетельствуют об улучшении контроля гипертензии и гиперхолестеринемии, что является немаловажным фактором в профилактике БСК, так именно АГ занимает лидирующие позиции в «пирамиде» ФР [8]. Особенность ФР заключается в том, что они, усиливают действие друг друга, тем самым резко повышая риск развития ССЗ. При наличии двух ФР вероятность развития ИБС увеличивается не в 2, а в 3-4 раза, проведенное исследование показало некоторую положительную тенденцию в данном направлении, однако только по числу мужчин с 4 и более ФР отмечены изменения. Наибольших результатов удалось добиться по осведомленности пациентов о возможном наличии таких ФР как повы-

Таблица 2 Опенка интегрального риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений среди мужчин с факторами риска ИБС в различных возрастных группах (n=478) Возрастная группа на момент включения в исследование 40-44 (n=97) 45-49 (n=138) 50-55 (n=220) Всего

Высокий риск исходно n 5 11 23 39

динамика % 5,15 7,97 9,47 8,16

n 7 12 43 62

% 7,22 8,70 17,70 12,97

Chi-square (df=1)

p- value

0,36 0,05 7,01 5,86

p=0,5511 p=0,8276 p=0,0081 p=0,0155

Примечание: p – уровень значимости критерия Chi-square (df=1).

54

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

шенное АД, гиперхолестеринемия и гипергликемия. Однако общее количество больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет с увеличением возраста наблюдаемых пациентов неуклонно возрастает, что характеризует возрастание потребности данных пациентов в коррекции факторов риска и профилактических мероприятий, направленных на предотвращение прогрессирования болезни. Оценка именно 10-летнего риска имеет ключевое значение для профилактики, это связано с тем, что врачи занимаются лечением конкретных пациентов, у которых ССЗ обычно отражает сложное взаимодействие нескольких ФР. Заключение. Работа кабинета профилактики в муниципальном учреждении первичного звена здравоохранения проводит к снижению количества больных с такими ФР как курение (6%) и низкая физическая активность (5%) в популяции мужчин трудоспособного возраста, а также сопровождается значительным ростом осведомленности о состоянии собственного здоровья и улучшением контроля АГ и ГХ. На фоне этого увеличивается суммарное количество больных с такими заболеваниями как АГ и ожирение, что сопровождается ростом количества пациентов с высоким интегральным риском ССО в 1,8 раза в течение 5 лет. Полученные данные требуют дальнейшего изучения с определением групп риска низкой эффективности профилактики и выделения приоритетов первичной медицинской профилактической помощи по коррекции факторов риска БСК в неорганизованной популяции мужчин трудоспособного возраста. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Алексеева С. В. Кореннова О. Ю. Дополнительная диспансеризация работающего населения как способ выявления факторов риска и ранних стадий сердечно-сосудистых заболеваний. Российские медицинские вести. 2009. № 3. С. 56-61.

2. Бойцов С. А., Оганов Р. Г. Опыт профилактики сердечнососудистых заболеваний в стране // Терапевтический архив.

2012. Т. 84. № 9. С. 4-10.

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

3. Добрых С. В., Алексеева С. В. Кореннова О. Ю., Хайсаров Т. Ф. Система мониторинга популяционного здоровья и клиникоэкономической эффективности деятельности территориальной системы здравоохранения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. № 6. С. 67-70.

4. Концевая А. В., Калинина А. М., Колтунов И. Е., Оганов Р. Г. Социально-экономический ущерб от острого коронарного синдрома в Российской Федерации. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2011. № 7(2). С. 158-166.

5. Петров И. М, Медведева И. В., Гамзатова З. А., Васильева И. В. Эффективность образовательных технологий у жителей Крайнего Севера с высоким кардиометаболическим риском // CardioСоматика. 2011. № 4. С. 72-76.

6. Семенова В. Г., Евдокушкина Г. Н. Первые результаты программы по снижению сердечно-сосудистой смертности: пилотные регионы на фоне России // Социальные аспекты здоровья населения. 2011. № 17(1). С. 3-3.

7. Шальнова С. А., Конради А. О., Карпов Ю. А., с соавт. Анализ смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 12 регионах Российской федерации участвующих в исследовании «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России» // Российский кардиологический журнал. 2012. № 5. С. 6-11.

8. Graham I., Atar D., Borch-Johnsen K et al. European guidelines on cardiovascular disease preven on in clinical prac ce: full text. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other socie es on cardiovascular disease preven on in clinical prac ce (cons tuted by representa ves of nine socie es and by invited experts) // Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007. № 14(Suppl 2). Р. 1-113. Контактная информация: Петров Иван Михайлович – тел.: 8-904-887-81-55. E-mail: petrovtokb@mail.ru Сведения об авторах: Петров Иван Михайлович – к. м. н., ассистент кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Ярцев Сергей Евгеньевич – главный врач ГБУЗ ТО ОКБ № 1, г. Тюмень.

55

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Бондаренко О. В., Токмакова С. И., Сысоева О. В., Лепилов А. В., Попов В. А., Белоусов Ю. Н., Маракулина И. Л. ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России, г. Барнаул; ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ТКАНЕЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА ПРИ КРИОДЕСТРУКЦИИ В СОЧЕТАНИИ С ПРЕПАРАТОМ АНГИОПРОТЕКТОРНОГО И ГЕМОСТАТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ Представлены результаты изучения динамики морфологических изменений слизистой оболочки рта в эксперименте. Доказано, что после предварительного введения этамзилата крионекроз наступал раньше и характеризовался более глубоким проникновением по сравнению с контролем. Это может быт использовано для повышения эффективности криодеструкции при лечении заболеваний слизистой оболочки рта. Ключевые слова: криодеструкция, слизистая оболочка рта, этамзилат.

Актуальность. Криотехнологии в настоящее время являются перспективным направлением при лечении различной стоматологической патологии, в частности заболеваний слизистой оболочки рта (СОР). Эффективность криодеструкции может зависеть от ряда факторов: характера патологического процесса, состояния микроциркуляторного русла в области очага криовоздействия, используемой методики, длительности контакта криоаппликатора с тканями, от предварительного введения в зону разрушения различных препаратов. Ранее для повышения эффективности лечения и снижения рецидивов в дерматологии были предложены варианты криодеструкции с применением новокаина или лидокаина, дистиллированной воды, этамзилата при лечении гемангиом и вирусных бородавок [2, 3, 4]. Этамзилат оказывает комплексное ангиопротекторное влияние, стабилизируя стенки капилляров, нормализуя их проницаемость, обладает кровоостанавливающим свойством. Цель исследования. Целью нашего исследования явилось изучение динамики структурных изменений слизистой оболочки рта после сочетанного применения этамзилата и криодеструкции в эксперименте.

Материал и методы. Эксперимент проводили на базе кафедры оперативной и топографической анатомии на лабораторных животных. Интактную слизистую оболочку полости рта 12 кроликов в возрасте от 1,3 до 1,5 года, массой от 4,9 до 5,6 кг подвергали криовоздействию жидким азотом в течение 60 секунд автономными аппликаторами из пористого никелида титана овально-цилиндрической формы диаметром 1×1,5 см (рис. 1). Время криодеструкции было выбрано с учетом проведенных ранее исследований [1]. Проводили обезболивание всех манипуляций внутримышечно введенным в бедро 2,5% раствором дроперидола из расчета 1 мг на одно животное. Для всех животных были созданы одинаковые условия существования: кормление, световой режим и климатические условия с инертной средой обитания. Всем кроликам за 30 минут до криодеструкции под слизистую оболочку левой щеки вводили 0,5 мл 12,5% раствора этамзилата (дицинон). В качестве контроля использовали слизистую оболочку верхней губы, которую подвергали криовоздействию без предварительной инъекции дицинона. Объектом для морфологического исследования были участки слизистой оболочки, взятой из очагов

Bondarenko O. V., Tokmakova S. I., Sysoeva O. V., Popov V. A., Lepilov A. V., Belousov Yu. N., Marakulina I. L.

MORPHOLOGICAL CHANGES IN TISSUES OF THE ORAL MUCOSA WITH CRYODESTRUCTION IN CONJUNCTION WITH THE ANGIOPROTECTIC AND HAEMOSTATIC MEDICATION To increase the cryodestruction efficacy for treatment of oral mucous diseases was invited to its combination with a preliminary injection the introduction of etamsylate under the oral mucous in the experiment. Study of the dynamics of oral mucous morphological changes showed that after prior etamsylate injection cryonecrosis came earlier and was characterized by a more deep penetration in comparison with the control.

Key words: cryodestruc on, oral mucous, etamsylate.

56

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

экспериментального повреждения, которые фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина. Забор материала производили на 2, 4, 7, 11 и 14 сутки. Полученный материал подвергали стандартной гистологической обработке, заливке в парафин и окраске срезов гематоксилином и эозином, толщина среза – 3-5 микрон. Биоптаты изучали в световой микроскоп Nikon Eclipse E 50 при увеличении в 100 и 200 раз. Выполняли фотосъемку процесса заживления с использованием цифровой камеры Nikon DS-Fi1c.

Рис. 3. Язва слизистой оболочки рта, покрытая фибринозным налетом через 1 сутки после криовоздействия с предварительным введением этамзилата

Рис. 1. Криодеструкция слизистой оболочки рта жидким азотом с использованием автономного пористого аппликатора из никелида титана

Результаты и обсуждение. Непосредственно после криовоздействия в слизистой оболочке исследуемой и контрольной зон отмечали образование замороженного участка белого цвета, превосходящего по размеру диаметр рабочей поверхности наконечника криоаппликатора на 1-3 мм, который оттаивал в течение 40-50 секунд (рис. 2).

Рис. 4. Некроз эпителиального слоя и собственно слизистой оболочки. Выраженный воспалительный клеточный инфильтрат через 1 сутки после криодеструкции. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×100

В контрольном участке СОР визуально определяли только явления гиперемии, отечности и петехии без изъязвления (рис. 5). На светооптическом уровне отмечали дистрофические изменения в эпителиальном слое: отторжение рогового слоя, потерю слоистости эпителия, вакуолизацию эпителиоцитов до базального слоя с образованием пузырей. Лейкоцитарная инфильтрация была умеренная с появлением единичных лимфоцитов и моноцитов. Мышечные волокна без повреждения.

Рис. 2. Замороженный участок слизистой оболочки рта непосредственно после криовоздействи

Через 1 сутки после сочетанного использования этамзилата и криодеструкции в области воздействия определяли дефект слизистой оболочки, покрытый фибринозным налетом (рис. 3). Морфологически отмечали массивный некроз эпителия и подлежащей ткани с дистрофическими изменениями по краям области воздействия (рис. 4). Наблюдали лейкоцитарную инфильтрацию с большим количеством эозинофилов, проникающую в поврежденные поперечно-полосатые мышечные волокна. В поверхностных слоях мышц – дистрофические изменения, частичное исчезновение миофибрилл. Сохранившиеся мышечные волокна были набухшие, саркоплазма гомогенная, поперечная исчерченность нечеткая. Количество сосудов небольшое, в единичных случаях выражен сладж-синдром.

На 4 день после воздействия в участке введения этамзилата наблюдали сохранение язвенного дефекта, покрытого фибринозным налетом. Микроскопически язва захватывала все слои СОР. Массивная лейкоцитарная инфильтрация достигала глубины 3 мм. На дне язвы прослеживались некротизированные мышечные волокна. В подлежащих тканях – небольшое количество сосудов и экстравазаты (рис. 6.).

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

57

Рис. 5. Отек, гиперемия и петехии на слизистой оболочке в контрольном участке через 1 сутки после криодеструкции

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Рис. 6. Некроз эпителия и мышечных волокон. Массивная лейкоцитарная инфильтрация, выход эритроцитов в окружающие ткани на 4 день после криовоздействия в участке введения этамзилата. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×100

В контрольной зоне отмечали появление язвы с выраженным серозно-гнойным экссудатом, который проникал на всю глубину субэпителиальных тканей с инфильтрацией лейкоцитами сосудистых стенок. На дне язвы на большем протяжении – некротизированные мышечные волокна. На 7-е сутки после применения этамзилата очаги крионекроза уменьшались и очищались от некротических тканей. Появлялся эпителиальный покров с роговым слоем и признаками регенерации без четкого разделения на слои. Под эпителием наблюдали выраженную регенерацию мышечной ткани, разрастание фибробластов, единичные лейкоциты и эозинофилы. В миоцитах с гиперхромными ядрами появлялась поперечная исчерченность. Отмечали увеличение количества фибробластов и фиброцитов. На всем протяжении исследуемого участка – лейкоцитарный инфильтрат. В контроле на данном сроке эпителизация в целом была завершена. В тканях скудный клеточный состав, мышечные волокна регенерированы, инфильтрат отсутствовал. На 11-е сутки при осмотре очагов обморожения с этамзилатом отмечали начало регенерации язвы по краям дефекта, эпителий незрелый (рис. 7). Дно покрыто фибринозно-гнойным экссудатом. На всем протяжении отмечался лейкоцитарно-эозинофильный инфильтрат, под которым формировались сосуды грануляционного типа, часть из них толстостенные. Мышечные волокна по краю язвы полностью регенерированы, в дне язвы – с начальными признаками регенерации. В данный период в контроле произошло заживление криораны. При микроскопическом изучении отмечали эпителизацию, с участками эпителия неравномерной толщины и неполным восстановлением поверхностного слоя (рис. 8). В подслизистом слое признаков воспаления нет. Мышцы полностью регенерированы с появлением поперечно-полосатой исчерченности. На 14 сутки после использования этамзилата криорана была эпителизирована полностью. Эпителий неравномерной толщины, частично отсутствовала послойная дифференцировка. Роговой слой выражен не на всем протяжении. Основная часть мышц полностью 58

регенерирована, но не восстановлена поперечнополосатая исчерченность. В отдельных мышечных волокнах сохранялись дистрофические изменения. Между мышечными волокнами отмечали экстравазаты, в глубоких слоях – фибробласты. На всем протяжении умеренная лейкоцитарно-эозинофильная инфильтрация. В зоне без предварительного введения этамзилата отмечали полную эпителизацию с восстановленным поверхностным слоем и неравномерной толщиной. Под эпителием мышечные волокна регенерированы с восстановлением поперечной исчерченности.

Рис. 7. Начало регенерации язвы по краям дефекта, эпителий незрелый на 11 день после криовоздействия с этамзилатом. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×100

Рис. 8. Полная эпителизация криораны на 11 день после криовоздействия в контроле. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×100

Заключение. Изучение динамики морфологических изменений СОР после сочетанного применения этамзилата и криодеструкции в эксперименте показало, что при одинаковой экспозиции жидкого азота зона криоповреждения отделялась демаркационным валом из лейкоцитарного инфильтрата и диапедезными кровоизлияниями большей выраженности, чем в контроле. Крионекроз после предварительного введения этамзилата наступал раньше и характеризовался более глубоким проникновением и повреждением мышечного слоя. Регенерация криораны после применения этамзилата наступала позже на 2-3 дня по сравнению с контролем. Это объясняется более глубоким промораживанием тканей в связи с усилением криогенного эффекта раствором этамзилата, что может способствовать повышению качества лечения патологических процессов слизистой оболочки рта. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Баштовой А. А. Криодеструкция аппликаторами из никелида титана в комплексном лечении лейкоплакии и красного Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß плоского лишая: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Новосибирск. 2001. 22 с.

2. Дегтев М. В. Особенности заживления ран при криодеструкции, высокочастотной коагуляции и медикаментозном гемостазе при вирусных бородавках // Детская Хирургия. 2012. № 1. С. 25-27.

3. Дегтев М. В. Способ криодеструкции бородавок и гемангиом с использованием этамзилата натрия // Вестник дерматологии и венерологии. 2011. № 1. С. 69-72.

4. Шафранов В. В. Закономерности повреждения биологических тканей при аппаратной криодеструкции // Детская хирургия.

2003. № 3. С. 24-25.

Сведения об авторах: Бондаренко Ольга Владимировна – к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России, г. Барнаул.

Токмакова Светлана Ивановна – д. м. н., профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России, г. Барнаул. Сысоева Ольга Владимировна – к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России, г. Барнаул. Лепилов Александр Васильевич – д. м. н., профессор кафедры патологической анатомии с секционным курсом ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России, г. Барнаул. Попов Владимир Александрович – к. м. н., доцент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России, г. Барнаул. Белоусов Юрий Николаевич – к. м. н., ассистент кафедры стоматологии детского возраста, ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, докторант кафедра стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО НГМУ Минздрава России, г. Новосибирск. Маракулина Ирина Леонидовна – ассистент кафедры стоматологии детского возраста, ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

59

Контактная информация: Бондаренко Ольга Владимировна – тел.: 8-922-074-51-81.

E-mail: dina_tum@bk.ru.

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Выдыборец С. В., Дерпак Ю. Ю., Зуевский В. П., Савин В. А. Национальная медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика МЗ Украины, г. Киев; ГБОУ ВПО ХМАО-ЮГРЫ «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», г. Ханты-Мансийск; ГБОУ ВПО МИ «Сургутский государственный университет», г. Сургут

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ОБМЕНА И ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА У РЕГУЛЯРНЫХ ДОНОРОВ КРОВИ Проведены исследования основных показателей обмена железа и углеводов в эритроцитах периферической крови регулярных доноров крови. Выявлены достоверные нарушение метаболизма железа в эритроцитах крови, сопровождаемые снижением содержания железа в них и повышением содержания 2,3-ДФГ, активность которого возрастала по мере нарастания дефицита железа. Доказана прямая зависимость дефицита железа у регулярных доноров крови от количества донаций и длительности донорского стажа. Ключевые слова: регулярные доноры, метаболизм железа.

Актуальность. Исследования последних лет свидетельствуют, что обмен железа в организме тесно связан с обменом некоторых витаминов, микроэлементов и ферментов [2, 6]. Участвуя в тканевом дыхании, железо поддерживает жизнедеятельность клеток, в комплексе с порфирином входит в состав белков-хромопротеидов, обеспечивая процессы биологического окисления, а в составе гема – в структуру гемоглобина и миоглобина [2, 3, 7, 10, 12]. Железо является облигатным биометаллом, который играет важную роль в обеспечении функционирования клеток во всех биологических системах. Биологическое значение железа в организме определяется его способностью обратно окисляться и восстанавливаться. Благодаря указанному свойству, прежде всего, обеспечивается участие данного элемента в тканевом дыхании, что является обязательным условием существования любой клетки. К важнейшим железосодержащим белкам принадлежат: гемопротеины (гемоглобин, миоглобин, цитохромы, цитохромоксидаза, гомогентизиноксидаза, пероксидаза, миелопероксидаза, каталаза), железофлавопротеины (цитохром-с-редуктаза, сукцинатдегидрогеназа, пролиноксидаза, НАДФ-дегидрогеназа, ацил-КоА-дегидрогеназа, ксантинооксидаза и т. п.), белки разных молекулярных конфигураций, которые содержат железо (трансферрин, ферритин, гемосидерин, мобил-ферин, лактоферин и т. п.) [5, 8, 9, 11]. Исследования последних лет показали участие железа

в обеспечении таких важных процессов как деление клеток, клеточный и гуморальный иммунитет, биосинтетические процессы, метаболизм физиологически активных соединений и т. п. Железо играет определяющую роль и в энергетическом обмене – приблизительно половина энзимов или кофакторов цикла Кребса содержат этот металл, или функционируют в его присутствии. Железо является необходимым для формирования в клетках мозга рецепторов дофамина [1]. Отсутствие или недостаток дофаминовых рецепторов нарушает нормальное функционирование и развитие дофаминэргичнеских нейронов. Не случайно дефицит железа во многих случаях проявляется аномалией поведения и психическими нарушениями. Приведенные факты демонстрируют глобальность отрицательных следствий нарушения метаболизма железа в организме человека. Дефицит железа сказывается не только гематологическими нарушениями, но и обусловливает изменение ряда ферментов, которые в свою очередь приводят к вторичным метаболическим нарушениям, формируя синдром эндогенной метаболической интоксикации [1, 2, 4, 6, 9, 12]. Клинически железодефицитные состояния проявляются гипоксическим и сидеропеническим синдромами, последний, как правило, проявляется раньше за гипоксический и характеризируется снижением активности железосодержащих ферментов и биологически активных соединений в тканях [6, 8, 12]. По-

Vydyborets S. V., Derpak Yu. Yu., Popov A. D., Zuevsky V. P., Savin V. A.

THE COMPLEX ASSESSMENT OF OF THE ENERGY EXCHANGE AND EXCHANGE OF IRON HAVE REGULAR BLOOD DONORS Investigations of the main indicators of iron metabolism and carbohydrates in the peripheral blood erythrocytes of regular blood donors. There were significant metabolic disorder of iron in red blood cells, followed by a decrease in the iron content in them, and increasing content of 2,3-DPG, the activity of which increases with the growth of iron deficiency. Proved a direct correlation of iron deficiency in regular blood donors on the number of donations and the duration of the donor experience.

Key words: regular donors, iron metabolism.

60

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

следние исследования свидетельствуют, что главным поставщиком энергии в клетках есть гликолитический путь окисления глюкозы, интенсивность гликолитических реакций зависит от множества ферментов, в том числе – от пускового 2,3-дифосфороглицериновой кислоты (2,3-ДФГ) [1, 4, 7]. Несмотря на то, что данное вещество есть универсальным маркером гипоксического состояния организма, участие его в метаболических процессах эритроцитов периферической крови у регулярных доноров крови изучены недостаточно. Цель исследования. Изучить зависимость изменений основных показателей обмена железа и углеводов в эритроцитах периферической крови регулярных доноров от степени дефицита железа и донорского стажа исследуемых. Материал и методы. Обследовано 25 активных донора (первая группа) в возрасте (19 мужчин и 6 женщин (17,2 % и 5,4 % соответственно от количества обследуемых) в возрасте от 21 до 55 лет. Донорский стаж составлял более 10 лет. Среднее количество донаций у мужчин-доноров составило 49,79+1,46 донаций, при индивидуальных колебаниях от 39 до 59, у женщин-доноров – 49,005,11 при индивидуальных колебаниях от 39 до 66. Возраст доноров мужчин составлял 46,161,16 (индивидуальные колебания от 34 до 64 лет), возраст доноров женщин – 46,832,86 (индивидуальные колебания от 40 до 56 лет), средний возраст составил 46,321,09 лет. Контрольную (вторую) группу составили – 36 доноров (24 мужчины и 12 женщин), которые осуществляли донацию впервые. Определение содержания железа в сыворотке (СЖ) крови и показателя общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) осуществляли по батофенантролиновому методу. Показатель ненасыщенной железосвязывающей способности сыворотки (НЖСС) вычисляли как разницу между ОЖСС и СЖ. Коэффициент насыщения трансферрина железом (КНТЖ) определяли как соотношение содержания СЖ к ОЖСС. Содержание трансферрина (ТФ) определяли по показателю ОЖСС, ферритина (ФН) – радиометрическим методом, уровень железа в эритроцитах (ЭЖ) – методом атомно-абсорбционной спектроскопии (ААС) на спектрофотометре – «TechtronAA-4» фирмы Varian (Австралия). Изучение содержания 2,3-ДФГ (дифосфоглицериновой кислоты) в отмытых эритроцитах периферической крови проводили по методике И. С. Лугановой, М. Н. Блинова (1975). Результаты исследований обрабатывали методами вариационной статистики с вычислением t-критериями достоверности Стьюдента. Результаты и обсуждение. Показатели красной крови у регулярных доноров представлены в табл. 1. Выявлено, что количество эритроцитов в группе активных доноров в среднем соответствовал 4,59±0,291012/л. При этом данный показатель у обследованных доноров-мужчин первой группы находился в пределах 4,67±0,261012/л, и у доноров-женщин этой группы – 4,320,211012/л соответственно, при индивидуальных колебаниях у мужчин – от 4,2 до 5,01012/л, у женщин – от 4,0 до

4,71012/л. Среднее значение показателя количества эритроцитов у доноров-мужчин соответственно было выше, чем у женщин (p<0,001). Достоверной разницы средних значений показателя количества эритроцитов у активных доноров и доноров контрольной групп нами выявлено не было (p<0,05). Показатель концентрации гемоглобина в группе активных доноров в среднем соответствовал 138,608,36 г/л. При этом данный показатель у доноров-мужчин находился в пределах 141,167,02 г/л, при индивидуальных колебаниях от 130 до 152 г/л, у доноров-женщин – 129,886,57 г/л, при индивидуальных колебаниях от 120 до 142 г/л. Среднее значение содержание гемоглобина у доноров-мужчин достоверно выше, чем у доноров-женщин (p<0,001). Нами не выявлено достоверной разницы средних значений показателя концентрации гемоглобина у активных доноров и доноров контрольной группы (p>0,05). У всех обследованных доноров показатель гематокрита находился в пределах от 0,42 до 0,47 л/л, достоверной разницы этого показателя, в зависимости от пола, нами не выявлено (p<0,1). У мужчин II группы количество эритроцитов достоверно ниже, чем у женщин (p<0,01), как и содержание гемоглобина (p<0,05). Достоверной разницы между показателями количества эритроцитов, содержания гемоглобина и показателями гематокрита у обследованных I группы относительно аналогичных показателей у лиц II группы нами не выявлено (p>0,1). Показатель количества лейкоцитов у обследованных доноров-мужчин второй группы в среднем соответствовал 5,911,27109/л, при индивидуальных колебаниях его значений от 4,5 до 8,7109/л, у женщин-доноров соответственно – 5,471,17109/л, при тех же индивидуальных колебаниях в пределах от 4,0 до 7,3109/л. В целом показатель количества лейкоцитов в группе активных доноров соответствовал – 5,801,24109/л. Нами не установлено достоверной разницы между средними значениями количества лейкоцитов активных доноров крови в зависимости от пола (p>0,05), а также не выявлено достоверной разницы при сравнении средних значений показателя количества лейкоцитов активных доноров крови и доноров крови контрольной группы (p>0,05). Количество тромбоцитов в группе активных доноров крови в среднем соответствовал показателю 201,2017,64109/л. Данный показатель у обследованных доноров-мужчин в среднем составил 200,5317,15109/л, у женщин-доноров – 203,3318,62109/л., достоверной разницы при сравнении средних значений количества тромбоцитов активных доноров и доноров контрольной групп нами не выявлено (p>0,05). Определение основных показателей, характеризирующих состояние обмена железа у обследованных доноров крови обеих групп, с выявленными изменениями обмена железа и обмена углеводов в эритроцитах периферической крови представлены в таблице 2. Нами установлено, что содержание СЖ в группе активных доноров крови составлял 15,711,27 мкмоль/л показатель содержания СЖ у обследованных доноров-мужчин в среднем составлял

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

61

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

16,161,08 мкмоль/л, у женщин доноров – 14,300,57 мкмоль/л. Среднее значение показателя СЖ у доноров мужчин достоверно увеличивался по сравнению с донорами женщинами (р<0,001) и контрольной группой (р<0,001). Показатели ОЖСС у активных доноров в среднем составлял 96,3525,50 мкмоль/л, у обследованных доноров мужчин этот показатель соответствовал 92,4727,97 мкмоль/л, у женщин доноров – 108,648,12 мкмоль/л. Среднее значение показателя ОЖСС у мужчин доноров было достоверно ниже, чем у женщин доноров (р<0,05) и выше – у доноров контрольной группы (р<0,001). Показатель НЖСС у обследуемых доноров-мужчин соответствовал 76,3028,82 мкмоль/л, у доноровженщин – 94,357,70 мкмоль/л, среднее значение показателя НЖСС у мужчин-доноров было достоверно ниже, чем у женщин-доноров (р<0,001) и достоверно выше (р<0,001) показателей контрольной группы. КНТЖ в группе активных доноров соответствовал 17,417,37% при достоверном увеличении у доноровмужчин (р<0,001). Среднее значение показателя КНТЖ у активных доноров было ниже по сравнению с донорами контрольной группы (р<0,001). Содержание ТФ в группе активных доноров в среднем соответствовал 3,971,13 г/л. У обследованных доноров-мужчин содержание ТФ в среднем соответствовал 3,751,21 г/л, у доноров-женщин – 4,680,27 г/л. Среднее значение показателя ТФ у доноров-мужчин было ниже, чем у доноров-женщин (р<0,001) и выше показателя ТФ контрольной группы (р<0,001). Содержание ФН у обследованных активных доноров в среднем соответствовал 11,841,74 мкг/л. У активных доноров-мужчин содержание ФН в среднем соответствовал 12,710,81 мкг/л, у доноров-женщин – 9,07+0,35 мкг/л. Среднее значение показателя ФН у доноров-мужчин было выше, доноров-женщин (р<0,001) и ниже показателя ФН контрольной группы (р<0,001). Содержание ЭЖ у активных доноров в среднем соответствовал показателю 26,2000,010 мкг/г. В группе активных доноров-

мужчин содержание ЭЖ в среднем соответствовал 26,210+0,007 мкг/г, у доноров-женщин – 26,1900,004 мкг/г. Среднее значение показателя ЭЖ у доноровмужчин было выше чем у доноров-женщин (р<0,001) и ниже показателя ЭЖ контрольной группы (р<0,001). При сравнении средних значений основных показателей обмена железа у активных доноров и доноров контрольной группы выяснилось, что средние показатели СЖ (р<0,001), ФН (р<0,001), ЭЖ (р<0,001) достоверно уменьшались, показатели ОЖСС увеличивались (р<0,001), НЖСС (р<0,001), и ТФ (р<0,001). Нами не выявлено достоверной разницы между средними значениями показателя ЭЖ активных доноров в зависимости от пола (р>0,01). Из приведенных данных можно сделать вывод, что регулярное донорство сопровождается формированием латентного дефицита железа. Проведенные исследования 2,3-ДФГ в отмытых эритроцитах периферической венозной крови доноров продемонстрировали, что данный показатель у регулярных доноров составил 14,210,21 мкмоль/г Hb (р<0,001) и был достоверно выше, чем у доноров контрольной группы (8,010,45 мкмоль/г Hb) и возрастал по мере увеличения донорского стажа, причем активность последней изменялся по мере нарастания дефицита железа. Зависимости от пола изменений содержания 2,3-ДФГ в отмытых эритроцитах периферической венозной крови доноров нами не было установлено. Выявленные изменения содержания 2,3-ДФГ в отмытых эритроцитах периферической венозной крови регулярных доноров носят вторичный неспецифический характер и свидетельствуют о нарушении содержания глюкозы в эритроцитах вследствие активации анаэробных процессов гликолиза и гликогенолиза, что может свидетельствовать о напряжении компенсаторно-приспособительных механизмов. Выводы.

1. Регулярное донорство сопровождается изменениями метаболизма железа, проявляясь формированием латентного дефицита железа. Таблица 1

Основные показатели периферической красной крови у обследованных доноров (М±m) Группы обследованных Показатели

первая

вторая

жен.

муж.

жен.

муж.

Количество эритроцитов 1012/л

4,32±0,21

4,67±0,26

4,45±0,29

4,56±0,36

Содержание гемоглобина, г/л

129,88±6,57

141,67±7,02

141,31±4,64

148,21±6,81

Гематокрит, л/л

0,44±0,002

0,44±0,003

0,44±0,004

0,45±0,003

Количество лейкоцитов, (M±m)109/л

5,46±1,16

5,80±1,24

5,47±1,17

202,52±17,57

200,53±17,15

Количество тромбоцитов, (M±m)109/л

201,24±17,24

5,91±1,27

203,33±18,62

Достоверность различий р1<0,001 р2<0,05 р3>0,1 р1<0,05 р2<0,05 р3>0,1 р1<0,1 р2<0,1 р3>0,1 р1<0,05 р2<0,05 р3>0,1 р1<0,05 р2<0,05 р3>0,01

Примечание: p1 – достоверность различий в зависимости от пола у обследованных первой группы; p2 – достоверность различий в зависимости от пола у обследованных второй группы; p3 – достоверность различий между первой и второй группами.

62

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß Таблица 2 Основные показатели обмена железа у активных доноров крови с выявленными нарушениями обмена железа и углеводов в эритроцитах периферической крови (М±m) Группы обследованных Показатели

первая

вторая

жен.

муж.

жен.

муж.

СЖ, мкмоль/л

14,30±0,57

16,16±1,08

15,97±0,98

19,12±2,37

ОЖСС, мкмоль/л

108,64±8,12

92,47±27,97

71,30±28,16

70,39±19,89

НЖСС, мкмоль/л

94,35±7,70

76,30±28,82

55,33±28,84

51,27±21,47

КНТЖ, %

11,95±0,64

19,13±7,70

25,22±7,63

29,31±8,34

ТФ сыворотки, г/л

4,68±0,27

3,75±1,21

2,78±1,10

2,75±0,78

ФН сыворотки, мкг/л

9,07±0,35

12,71±0,81

13,27±2,01

16,85±2,83

ЭЖ, мкг/л

26,190+0,004

26,210+0,07

26,240+0,024

26,270+0,023

2,3-ДФГ, мкмоль/г Hb

14,21+0,21

12,31+0,24

8,01+0,45

9,64+0,71

Достоверность различий р1<0,001 р2<0,001 р3<0,001 р1<0,05 р2>0,001 р3<0,001 р1<0,01 р2>0,001 р3<0,001 р1<0,01 р2<0,001 р3<0,001 р1<0,01 р2>0,001 р3<0,001 р1>0,01 р2<0,001 р3<0,001 р1>0,01 р2>0,001 р3<0,001 р1<0,01 р2<0,001 р3<0,001

Примечание: p1 – достоверность различий в зависимости от пола у обследованных первой группы; p2 – достоверность различий в зависимости от пола у обследованных второй группы; p3 – достоверность различий между первой и второй группами.

2. Изменения показателя содержания железа в эритроцитах периферической венозной крови прямо пропорционально коррелирует с изменениями содержания железа и ферритина в сыворотке.

3. Нарушение метаболизма железа в эритроцитах сопровождается снижением содержания железа в них и повышением содержания 2,3-ДФГ, активность которого возрастает по мере нарастания дефицита железа.

4. Изменения основных показателей обмена железа у регулярных доноров крови зависят от количества донаций и длительности донорского стажа и более выражены у женщин-доноров. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Байдурин С. А., Булганов А. А., Байжанова К. Т. и др. Новое в диагностике латентного дефицита железа // Нове в гематології та трансфузіології. 2004. Вип. 1. С. 76-79.

2. Березов Т. Г., Коровин Б. Ф. Биологическая химия. М.: Медицина. 1998. 704 с.

3. Видиборець С. В., Дерпак Ю. Ю., Сергієнко О. В. Донорство крові та метаболізм заліза: монографія. Вінниця-Бориспіль. ТОВ «Меркьюрі-Поділля». 2012. 144 с.

4. Выдыборец С. В. Ферритин: клиническое значение и лабораторная диагностика нарушений // Лабораторная диагностика.

2000. № 1. С. 16-19.

5. Губський Ю. І. Біологічна хімія. -К. – Терпнопіль: Укрмедкнига.

2000. 508 с.

6. Завгородний Г. Н., Бондаренко Н. И., Погодина Т. Л. Влияние количества кроводач на содержание ферритина в организме доноров // Гематология и трансфузиоогия. 1991. Т. 36. № 2. С. 36.

7. Морозова В. Т., Луговская С. А., Почтарь М. Е. Эритроциты: структура, функции, клинико-диагностическое значение // Клин. лаб. диагностика. 2007. № 10. С. 21-35. Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

8. Романова Е. А., Еременко Л. Л., Левина А. А. и др. Показатели обмена железа у доноров компонентов крови // Проблемы гематологии. 1999. № 2. С. 34-38.

9. Сергієнко О. В., Видиборець С. В. Діагностика та корекція прихованих порушень метаболізму еритроцитів у донорів крові: монографія. К.: НМАПО іфмені П. Л. Шупика. 2011. 159 с.

10. Akarsu S., Kilic M., Yilmar E. et al Frequency of hypoferritinemia, iron deficiency and iron deficiency anemia in outpatients // Acta.

Haematol. 2006. Vol. 116. № 1. P. 46-50.

11. Beard J. L. Iron biology in immune function, muscle metabolism and neuronal functioning // J. Nutr. 2001. Vol. 131 (suppl.).

P. 568-580.

12. Buttriss J. Nutrient requirements and optimization of intakes // Br. Med. Bull. 2000. Vol. 56. № 1. P. 18-33.

13. Carlsson L. E., Hempel S., Greinacher A. Iron deficiency anaemia in young women // Eur. J. Hematol. 2002. Vol. 68. № 6.

P. 341-344. Контактная информация: Дерпак Юрий Юрьевич – тел.: 8-904-878-11-91. E-mail: ztv_dekan@mail.ru. Сведения об авторах: Выдыборец Станислав Владимирович – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой гематологии и трансфузиологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П. Л. Шупика, МЗ Украины. Дерпак Юрий Юрьевич – к. м. н., ассистент кафедры гематологии и трансфузиологии НМАПО имени П. Л. Шупика. Зуевский В. П. – д. м. н., профессор зав. кафедрой биологии с курсом микробиологии ГБОУ ВПО «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия». Савин В. А. – к. м. н., доцент кафедры детских болезней ГБОУ ВПО МИ «Сургутский государственный университет».

63

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Гиниатуллин Р. У., Козель А. И., Попов Г. К., Володченко А. М., Астахова Л. В. ГБУЗ ЦОСМП Челябинский государственный институт лазерной хирургии, ГБУЗ ЧОКБ № 3, г. Челябинск

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ НОВОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИИ СПИННОГО МОЗГА У КРЫС Исследована динамика морфологических изменений в очаге экспериментальной ишемии спинного мозга у крыс под воздействием рекомбинантного эритропоэтина (ЭП) и лазерного излучения. Показано, что сочетанное воздействие указанных факторов увеличивает на ранних сроках опытов толерантность нейронов к ишемическому повреждению, усиливает пролиферацию глиоцитов и эндотелиацитов с развитием нового сосудистого русла. Это сопровождается ранним регрессом и исчезновением неврологических расстройств, активизацией поведения животных. Ключевые слова: спинной мозг, ишемия, рекомбинантный эритропоэтин, лазерное излучение.

Актуальность. Рядом авторов показано, что развитие некроза в зоне ишемии спинного мозга можно избежать с помощью реперфузии и применения нейропротективных препаратов, в частности под воздействием альфа-GPC, церебролизина, пироцетама, винпоцетина [2]. В то же время эффективность нейромедиаторной терапии ишемических повреждений ЦНС после введения указанных препаратов является различной и остается невысокой, что диктует необходимость поиска новых методов лечения данной патологии. В связи с этим, в последние годы большой интерес вызывает эритропоэтин, как средство базисной терапии хронической почечной недостаточности, плейотропные эффекты которого являются объектом пристального внимания исследователей различных специальностей. В частности, установлены нейропротекторные свойства ЭП, связанные с антиапоптотическим и антигипоксическим действиями [4, 6, 7, 8]. Показано, что плейотропные эффекты ЭП реализуются за счет наличия специфических рецепторов на различных клетках, в том числе на нейронах [5]. Поэтому, выяснение возможной патогенетической роли ЭП в коррекции ишемических нарушений в спинном мозге представляется весьма перспективным и актуальным. Цель исследования. Сравнительная оценка динамики морфологических изменений в очаге экспериментальной ишемии спинного мозга у крыс под

воздействием рекомбинантного ЭП и лазерного излучения. Материалы и методы. Исходя из цели и задач исследования, нами проведен эксперимент на 80 беспородных половозрелых крысах обоего пола массой 220-250 г. Животные содержались в условиях вивария, регламентируемых приказом МЗ СССР № 1179 от 10.10.1983 г. Опыты проводили в соответствии с приказами МЗ СССР № 755 от 12.09.1977 г. и № 701 от 27.07.1978 г. об обеспечении принципов гуманного обращения с животными. Все оперативные вмешательства проводились в экспериментальной операционной с соблюдением правил асептики и антисептики под внутримышечным обезболиванием золитилом (2 мг/кг массы тела животного). Выведение животных из эксперимента осуществлялось путем внутрисердечного введения 3 мл 7,5 % раствора хлористого калия. Все животные были разделены на 4 серии опытов. В первой серии экспериментов на 20 животных (группа сравнения) моделировали ишемию спинного мозга по методике, предложенной Г. З. Суфиановой и др. [3]. Транзиторную ишемию поясничного отдела спинного мозга создавали путем тотальной интравазальной окклюзии и последующим клипированием бедренных артерий. С этой целью в обе бедренные артерии по направлению к сердцу вводили окклюдеры (стерильную нить из хромированного кетгута 3.0), глубину введения которых определяли расстоянием

Giniatullin R. U., Kozel А. I., Popov G. K., Volodchenko А. М., Astahova L. V.

EXPERIMENTAL GROUND OF NEW METHOD OF TREATMENT OF ISCHEMIA OF SPINAL CORD FOR RATS Dynamics of morphological changes was investigated in the experimental ischemia of rats spinal cord under action of recombinant erythropoietin and laser radiation. It is shown that combination of indicated factors influence increased on the early terms of experiments by tolerance of neurons to the ischemic damage, prolifiration of gliocytus and endotheliocytus strengthens with development of new vascular river-bed. It is accompanied by early regress and disappearance of neurological disorders, activation of behavior of animals.

Key words: spinal cord, ischemia, recombinant erythropoietin, laser radiation.

64

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

от мечевидного отростка до основания хвоста. Через 45 минут окклюдеры извлекали, а бедренные артерии затем клипировали. Животных выводили из эксперимента на 3, 7, 14, 30-е сутки после моделирования ишемии. На каждом сроке наблюдения исследовано 5 крыс. Во второй серии эксперимента на 20 животных моделировали ишемию спинного мозга, по методике описанной выше (1-я серия эксперимента). Через 3 часа после операции каждому животному вводили внутрибрюшинно 1000 МЕ рекомбинированного ЭП («ЭПОКРИН 2000 МЕ») из расчета 5000 МЕ на 1 кг массы тела животного по международному протоколу. Затем введение препарата повторяли через 24 часа и 48 часов по 1000 МЕ после создания ишемии. Выведение животных из опыта осуществляли на 3, 7, 14, 30-е сутки после моделирования ишемии. На каждом сроке наблюдения исследовано 5 крыс. На 20 животных третьей серии экспериментов с моделью ишемии спинного мозга через 2 часа после операции проводили дистанционное накожное (4 см от поверхности кожи) в непрерывном режиме облучение области ишемического очага диодным лазером «Улей – 2 КМ» (Россия) с длиной волны 890 нм, используя обоснованные морфологически параметры – мощность 2 Вт, экспозиция 3 минуты. Доставка лазерного излучения к объекту осуществлялась с помощью головки излучателя. Животных выводили из опыта на 3, 7, 14, 30-е сутки после моделирования ишемии. На каждом сроке наблюдения исследовано 5 крыс. В четвертой серии эксперимента на 20 животных с моделью ишемии спинного мозга через 2 часа после операции проводили накожное облучение диодным лазером с помощью отработанных параметров (третья серия эксперимента). Затем через 3 часа вводили внутрибрюшинно трехкратно рекомбинантный ЭП в соответствии с международным протоколом (2 серия эксперимента). Таким образом, осуществлялось лазерное облучение операционной раны в сочетании с внутрибрюшинным введением рекомбинантного эритропоэтина. Выведение животных из опыта осуществляли на 3, 7, 14, 30-е сутки после моделирования ишемии. На каждом сроке наблюдения исследовано 5 крыс. На всех сроках у животных 1, 2, 3, 4-й серий экспериментов проводили наблюдения за их поведенческими реакциями. После выведения животных из экспериментов спинной мозг извлекали и фиксировали в 10 % растворе нейтрального формалина. Серийные срезы спинного мозга окрашивали гематоксилином и эозином, по методу Бильшовского для выявления миелиновых волокон, по методу Ниссля для определения тигроидного вещества Ниссля, глиальных клеток. Подсчитывали на условной единице площади количество нейронов (нормальных, с хроматолизом, клеток-теней), мелких кровеносных сосудов. Результаты исследования обрабатывали статистически с использованием непараметрического U-теста Манна-

Уитни. Различия считали статистически значимыми при уровне р<0,05. Результаты и обсуждение. У всех животных с моделью ишемии спинного мозга (1-я серия опытов) отмечалась симметричная параплегия по периферическому типу, выявляемая сразу после операции. Регистрировалось исчезновение всех видов чувствительности с задних конечностей и поясничной области в сочетании с тазовыми расстройствами через 16,5±4,2 мин после моделирования ишемии. Такая картина наблюдалась вплоть до 30-х суток опыта. На данном сроке наблюдения определялось медленное восстановление поведенческих реакци., но оно было неполным. На 3-и сутки опыта при гистологическом исследовании препаратов поясничного утолщения спинного мозга наиболее выраженные изменения отмечались в передних рогах – хроматолиз цитоплазмы, пикноз ядер, растворение глыбок базофильного вещества Ниссля в нейронах с превращением их в клетки-тени. Встречались также неизмененные и гиперхромные нейроны. Определялась нейронофагия, перицеллюлярный и периваскулярный отек в белом веществе. На 7-е сутки наблюдения в центральной зоне ишемического очага определялись деструктивные изменения в нейронах, а в перифокальной зоне отмечались также неповрежденные нейроны. Увеличивалось содержание астроцитов с признаками их гипертрофии, наблюдалась активизация микроглии, появлялись макрофаги. Морфологические изменения в тканях спинного мозга на 14-е сутки опыта были сходными с таковыми, описанными на 7-е сутки. В то же время в зоне ишемии сформировался глиосоединительнотканный рубец, который наблюдался до 30-х суток. Результаты количественного исследования препаратов спинного мозга показали, что число нормальных нейронов на 7-е сутки опыта существенно уменьшилось, а нейронов с хроматолизом и клеток-теней увеличилось по сравнению с предыдущим сроком наблюдения. Напротив, на 14-е сутки содержание нормальных нейронов, а также число кровеносных сосудов на 30-е сутки достоверно увеличилось по отношению к предыдущим срокам эксперимента (табл. 1). У всех животных, леченных рекомбинантным ЭП (2-я серия экспериментов), наблюдалась ранняя активизация поведения. Так, уже через 36 часов после моделирования ишемии спинного мозга и в последующие сроки наблюдения (3, 7, 14, 30-е сутки) у них отсутствовали неврологические расстройства и они активно обращались к пище и воде. При исследовании гистологических препаратов спинного мозга на 3-и и 7-е сутки опыта, а также в последующие сроки наблюдения (14,30-е сутки) отмечалась хорошая сохранность нейронов, среди которых встречались отдельные гиперхромные клетки и лишь единичные были с признаками набухания и сморщивания. Определялась активная пролиферация глиоцитов и эндотелиоцитов капилляров, артериол, полнокровие сосудов.

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

65

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß Таблица 1 Динамика количественных изменений исследованных показателей в ишемизированных тканях спинного мозга крыс различных серий опытов (М±m) Исследованный показатель Серия опыта (на условной единице площади) 1-я Количество нормаль2-я ных нейронов 3-я 4-я 1-я Число нейронов 2-я с хроматолизом 3-я 4-я 1-я 2-я Число клеток-теней 3-я 4-я 1-я 2-я Количество мелких 3-я кровеносных сосудов 4-я

Сроки наблюдения (сутки) 3-и 30,2±2,1 69,3±3,1** 59,1±1,7**,**** 80,3±1,8**,*** 29,3±0,6 25,2±0,4** 27,4±0,7**,**** 14,2±0,8**,*** 36,2±2,3 15,2±0,3** 19,8±0,2**,**** 9,3±0,1**,*** 4,3±0,2 7,9±0,1** 9,8±0,4** 16,7±0,5**,***

7-е 24,3±1,1* 81,1±2,8*,** 65,2±1,3*,**,**** 88,2±1,1*,**,*** 36,4±0,9* 20,1±0,8*,** 25,2±0,3*,**,**** 12,1±0,5*,**,*** 58,1±2,5* 10,1±0,2*,** 15,7±0,3*,**,**** 6,2±0,2*,**,*** 6,2±0,4 11,9±0,2*,** 15,9±0,3*,**,**** 24,8±0,4*,**,***

14-е 27,8±1,3* 87,7±2,5** 72,3±2,1*,**,**** 95,4±2,3*,**,*** 43,6±2,1* 17,1±0,5*,** 20,1±0,4*,**,**** 10,1±0,3*,**,*** 63,8±2,8 8,3±0,4*,** 10,6±0,3*,**,**** 5,2±0,4**,*** 8,1±0,7 16,8±0,5*,** 20,8±0,6*,**,**** 33,9±0,7*,**,***

30-е 29,9±2,5 90,8±3,5** 81,4±2,6*,**,**** 99,1±2,2**,*** 53,8±1,2* 12,2±0,3*,** 16,3±0,3*,**,**** 7±0,2*,**,*** 67,9±2,2 3,8±0,5*,** 5,9±0,6*,**,**** 2,1±0,3*,**,*** 10,2±0,6* 17,3±0,3** 25,9±0,6*,**,**** 34,7±0,6**,***

Примечание: 1-я серия опыта – модель ишемии спинного мозга (группа сравнения); 2-я серия опыта – модель ишемии спинного мозга, леченная рекомбинантным ЭП; 3-я серия опыта – модель ишемии спинного мозга, леченная лазерным излучением; 4-я серия опыта – модель ишемии спинного мозга, леченная лазерным излучением в сочетании с рекомбинантным ЭП; *– p<0,05 по сравнению с предыдущим сроком опыта в каждой серии; **– p<0,05 по отношению к 1-й серии опыта; *** – p<0,05 по сравнению со 2-й и 3-й серией опытов; **** – p<0,05 по сравнению со 2-ой серией опыта.

Результаты морфометрического исследования препаратов спинного мозга показали (см таблицу), что содержание нормальных нейронов, в зависимости от сроков опытов, увеличивалось незначительно, за исключением 7-х суток, а число нейронов с хроматолизом на 7-е, 14-е, 30-е сутки существенно уменьшалось. Наряду с этим, число клеток-теней тоже уменьшалось, причем на 7-е сутки достоверно, по сравнению с 3-ми сутками. Количество кровеносных сосудов достоверно увеличивалось на 7-е и 14-е сутки опытов. Кроме того, содержание нормальных нейронов и кровеносных сосудов было значительно больше, а число нейронов с хроматолизом и клеток-теней – меньше на всех сроках экспериментов по сравнению с 1-й серией опыта (модель ишемии спинного мозга без лечения). тУ животных с моделью ишемии спинного мозг., корригированной лазерным воздействием (3-я серия опытов), поведенческие реакции и моторные функции медленно восстанавливались, начиная с 3-х суток эксперимента. При гистологическом исследовании препаратов спинного мозга отмечались деструктивные изменения ядер и цитоплазмы отдельных нейронов, встречались клетки-тени. Определялась также пролиферация глиоцитов и эндотелиоцитов капилляров, полнокровие сосудов. Данные морфологические изменения сохранялись до 14-х суток опытов. В это время, а также на 30-е сутки экспериментов регистрировалась хорошая сохранность нейронов, лишь отдельные из них находились в состоянии набухания и сморщивания. Наблюдалась пролиферация глиоцитов, а также эндотелиоцитов капилляров и артериол, полнокровие сосудов, встреча-

лись чаще неповрежденные нервные волокна. Результаты морфометрического исследования препаратов спинного мозга показали (см. таблицу), что количество нормальных нейронов достоверно увеличивалось с 7-х до 30-х суток. Наряду с этим, с 7-х суток и в последующие сроки опытов число клеток-теней и нейронов с хроматолизом уменьшалось, а содержание кровеносных сосудов – увеличивалось. Кроме этого, количество нормальных нейронов и кровеносных сосудов было значительно больше, а количество нейронов с хроматолизом и клеток-теней – меньше на всех сроках опытов по сравнению с 1-й серией эксперимента. В свою очередь, число нормальных нейронов было меньше, а содержание нейронов с хроматолизом, кровеносных сосудов и клеток-теней – больше на всех сроках опытов по сравнению со 2-й серией эксперимента. Клиническая картина у животных с моделью ишемии спинного мозга, леченной рекомбинантным ЭП в сочетании с лазерным облучением (4-я серия опытов), начиная с 1-х суток после операции, характеризовалась регрессом неврологических расстройств и восстановлением поведенческих реакций. При гистологическом исследовании в препаратах спинного мозга на 3, 7, 14 и 30-е сутки опытов определялись хорошо сохранившиеся нейроны, среди которых лишь единичные находились в состоянии набухания и сморщивания. Отмечалась выраженная пролиферация глиоцитов, эндотелиоцитов капилляров и артериол с образованием новых полнокровных сосудов. Результаты количественного исследования препаратов спинного мозга показали (табл. 1), что число нормальных нейронов и кровеносных сосудов достоверно увеличивалось,

66

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

начиная с 7-х суток опытов, а содержание нейронов с хроматолизом и клеток-теней – уменьшалось. В то же время количество нормальных нейронов и кровеносных сосудов было достоверно больше, а число нейронов с хроматолизом и клеток-теней – меньше на всех сроках наблюдения по сравнению с 1-й серией опыта. Наряду с этим, содержание нормальных нейронов и кровеносных сосудов было значительно больше, а число нейронов с хроматолизом и клетоктеней – меньше по отношению к 2-й и 3-й серии опытов на всех сроках наблюдения. Данные изменения можно объяснить тем, что ЭП обладает антиапоптотическим и антигипоксическим действием, стимулирует ангио- и нейрогенез [4, 6, 7, 8], а воздействие лазерного излучения инфракрасного диапазона, глубоко проникающего в ткани, способствует усилению микроциркуляции, повышению функциональной активности различных клеток, включая эндотелиоциты сосудов, что приводит к активации неоангиогенеза в облучаемых тканях [1]. Заключение. Результаты исследования свидетельствуют, что применение лазерного излучения в сочетании с рекомбинантным ЭП, как одного из способов лечения экспериментальной ишемии спинного мозга у крыс (справка о приоритете ФИПС РФ № 2012141459 от 27. 09. 2012), в сравнении с другими методами (только лазерное облучение или только введение рекомбинантного ЭП), способствует на ранних сроках опытов более выраженному предотвращению деструктивных изменений в нейронах, усиливает пролиферацию эндотелиоцитов сосудов с образованием нового кровеносного русла. Это сопровождается в динамике наблюдения более ранним регрессом и исчезновением неврологических расстройств, восстановлением поведенческих реакций у животных.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

действием нейротропных препаратов // Морфология. 2006. № 6. С. 40-46. Суфианова Г. З., Усов Л. А., Суфианов А. А. и др. Новая малоинвазивная модель ишемии спинного мозга у крыс // Бюллетень экспериментальной биологиии медицины. 2002. Т. 133. № 1. С. 116-120.

Celik M., Gokmen N., Erbayraktar S. et al. Erythropoie n prevents motor neuron apoptosis and neurologic disability in experimental spinal cord ischemic injury // Proc Natl Acad Sci USA. 2002.

Vol. 99. Р. 2258-2263.

Masuda S., Nagan M., Takahata K. at al. Func onal erythropoie n receptor of the cells with keural characteris es. Comparison with receptor proper es of erythroid cells // J. Biol. Chem. 1993.

Vol. 268. P. 11208-11216.

Santhanam A. V., Katusic Z. S. Erythropoie n and cerebral vascular protec on: role of nitric oxide // Acta Pharmacol Sin. 2006.

Vol. 27. P. 1389-1394.

Siren A. L., Fratelli M., Brines M. et al. Erythropoie n prevent neuronal apoptosis a er cerebral ischemia and metabolic stress // Proc Natl Acad Sci USA. 2001. Vol. 98. P. 4044-4049.

Wang L., Zhang Z., Wang Y., Zhang R., Chopp M. Treatment of stroke with erythropoie n enhances neurogenesis and angiogenesis and improves neurological func on in rats // Stroke. 2004.

Vol. 35. P. 1732-1737.

Контактная информация: Гиниатуллин Равиль Усманович – тел.: 8-912-409-20-25. Е-mail: main@cgilh.chel.su.

1. Головнева Е. С. О роли тучных клеток в стимуляции процесса неоангиогенеза в ответ на воздействие высокоинтенсивного лазерного излучения // Лазерная медицина. 2001. № 5. С. 29-32.

2. Онищенко Л. С., Гайкова О. Н., Янишевский С. Н. Изменения в очаге экспериментального ишемического инсульта под воз-

Сведения обавторах: Гиниатуллин Равиль Усманович – д. м. н., профессор, руководитель отдела фундаментальных исследований ГБУЗ ЦОСМП «Челябинский государственный институт лазерной хирургии». Козель Арнольд Израилевич – д. м. н., профессор, директор ГБУЗ ЦОСМП «Челябинский государственный институт лазерной хирургии». Попов Геннадий Константинович д. м. н., профессор, заместитель директора по науке; ГБУЗ ЦОСМП «Челябинский государственный институт лазерной хирургии». Володченко Алексей Михайлович – врач-нейрохирург нейрохирургического отделения № 2; ГБУЗ «Областная клиническая больница № 3». Астахова Людмила Витальевна – к. м. н., старший научный сотрудник; отдел фундаментальных исследований, ГБУЗ ЦОСМП «Челябинский государственный институт лазерной хирургии».

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

67

ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Дронь А. Н. ГБОУ ВПО ТюмТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

ВЛИЯНИЕ СЕЛМЕВИТА НА УРОВЕНЬ ЛИПИДПЕРОКСИДАЦИИ У ЖЕНЩИН НА ФОНЕ КОНТРАЦЕПЦИИ ЖАНИНОМ В статье отражены результаты проведенных исследований, которые позволили выявить интенсификацию процессов липидпероксидации на фоне приема комбинированных оральных контрацептивов. Витамины антиоксиданты способствуют ограничению и отсрочке данных процессов. Ключевые слова: комбинированные оральные контрацептивы, процессы липидпероксидации, антиоксидантный потенциал, витамины-антиоксиданты.

Актуальность. В последние годы неизмеримо возрос интерес к клиническим аспектам исследования процесса свободнорадикального перекисного окисления липидов (ПОЛ) [14]. Этот процесс рассматривается как неспецифическая реакция организма на любые эндо- и экзогенные факторы и происходит в клетках всех органов и тканей. Изучение этого процесса может служить источником ценной и разносторонней информации о ходе и «цене» адаптивных реакций организма [5]. Предотвращение избыточной активации ПОЛ осуществляется благодаря наличию специальной системы антиоксидантной защиты (АОЗ), основу которой составляет комплекс веществ ферментативной и неферментативной природы [4, 5]. В физиологических условиях существует определенное равновесие между степенью ПОЛ и состоянием АОЗ. Снижение активности антиоксидантной защиты или ее несостоятельность способствуют повышению активности перекисного окисления липидов, что в конечном итоге приводит к мембранопатологическим процессам [1, 7]. Общеизвестно, что наиболее эффективным методом предохранения от непланируемой беременности является гормональная контрацепция (ГК). В России, как и в большинстве развитых и развивающихся стран мира наибольшее распространение благодаря высокой контрацептивной эффективности, обратимости и доступности получили низкодозированные эстроген-гестагенные комбинированные оральные контрацептивы (КОК) [9]. Но наряду с этим лишь немногие работы, касаются изменений ЛПО при использовании гормональной контрацепции [2, 3, 6, 8, 10, 11, 12, 13].

Цель исследования. Изучить процессы липидпероксидации у женщин, получающих низкодозированный оральный контрацептив, содержащий диеногест в качестве прогестагенного компонента. Задачи. Выявить особенности процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантного потенциала (АОП) у женщин, получающих КОК, содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 2 мг диеногеста как на фоне комплекса витаминов-антиоксидантов так и без него. Оценить эффективность применения комплекса витаминов-антиоксидантов с целью профилактики активации липидпероксидации и снижения АОЗ у данных группах женщин. Материалы и методы. Всего обследовано 207 здоровых женщин репродуктивного возраста, в том числе 110 (контрольная группа) не использующих КОК. Первую группу (группа сравнения) составили 46 здоровых женщин в возрасте от 18 до 35 лет (26,6±2,0), которые получали КОК (препарат «Жанин» Bayer Schering Pharma AG), содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 2 мг диеногеста в течение 21 дней по одной таблетке в день с 7-дневным перерывом в течение 6 месяцев. Вторая группа (основная группа) – 51 здоровая женщина в возрасте от 18 до 35 лет (23,4±1,1), которые наряду с данным препаратом получали курсами комплекс витаминов-антиоксидантов селмевит по 1 таблетке 1 раз в день 30 дней каждые 3 месяца. На всех женщин заполняли специальную статистическую карту (возраст, социальное положение, гинекологический и соматический статус, данные динамического наблюдения. Исследование крови проводили до начала приема КОК, через 1, 3 и 6 циклов использования.

Dron A. N.

INFLUENCE THE LEVEL OF LIPID PEROXIDATION SELMEVIT IN WOMEN USING COMBINED CONTRACEPTIVE JANINE The article reflects results of studies that have revealed the intensification of processes lipid peroxidation in patients receiving combined oral contraceptives. Antioxidant vitamins help to limit and delay these processes.

Key words: combined oral contraceptives, the processes of lipid peroxidation, antioxidant potential, antioxidant vitamins.

68

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Критерии включения в контрольную группу: репродуктивный возраст (от 18 до 35 лет), планируемая гормональная контрацепция, отсутствие противопоказаний к ее применению, информированное согласие пациенток на обследование. В основную группу и группу сравнения критерии включения те же, плюс прием препарата жанин как в сочетании с селмевитом, так и без него. Критерии исключения: отказ или неспособность соблюдать протокол исследования, лекарственная или алкогольная зависимость, психиатрические заболевания, тяжелые формы аллергических заболеваний, тяжелые соматические заболевания, беременность, аменорея, сосудистые или метаболические заболевания, диагностированные злокачественные опухоли, указание на прием ряда лекарственных средств, в том числе антикоагулянтов, отсутствие противопоказаний к использованию комбинированных оральных контрацептивов в соответствии с категориями приемлемости, разработанными экспертами ВОЗ (3-е издание, 2004 г., Женева). Интенсивность ЛПО оценивали по содержанию ее продуктов в экстрактах, получая их по описанию. Продукты первичного окисления липидов в эритроцитах определяли в гептан-изопропанольной фазе экстракта липидов на спектрофотометре на различных длинах волн: диеновые конъюгаты полиненасыщенных жирных кислот (ДК) – при λ 232 нм; вещества с изолированными двойными связями (ИДС) – λ 220 нм, сумма сопряженных триенов и кетодиенов (СТ+КД) – при λ 278 нм, результат выражали в единицах оптической плотности. Так же определяли содержание конечных продуктов ЛПО, шиффовых оснований (ШО) при λ 440 нм [И. А. Волчегорский, А. Г. Налимов, Б. Г. Яровинский, Р. И. Лифшиц, 1989]. Содержание малонового диальдегида (МДА) – вторичного продукта ЛПО – определяли спектрофотометрически [А. И. Карпищенко с соавт., 2002], выражая в нмоль/л. Об антиоксидантном потенциале судили по активности глутатион-S-трансферазы плазмы крови [А. И. Карпищенко, 2002], об активности супероксиддисмутазы – по реакции восстановления нитросинего тетразолия, измеряя % торможения [В. П. Чумаков и Л. В. Осинская, 1978; В. П. Верболович и Л. М. Подгорная, 1987]. Содержание в плазме витаминов А и Е определяли флюорометрически, выражая в мкг/мл [Р. Ч. Черняускене и др., 1984]. Статистическая обработка результатов выполнена на ПЭВМ с использованием стандартных пакетов прикладного анализа (Statistica for Windows v. 6. 0): среднее значение и стандартное отклонение (М±m). Статистическая обработка результатов выполнена на ПЭВМ с использованием статистической медикобиологической программы Biostat 4. 0. 0. 0 [Гланц С. А., 1998] методом вариационной статистики для малых рядов наблюдений, вычисляя среднее значение и среднюю ошибку (М±m). Для оценки достоверности отличий вычисляли коэффициент Стьюдента (t) – различия достоверны при р<0,05, р<0,01, р<0,001.

Результаты и обсуждение. В результате анализа показателей перекисного окисления липидов у женщин из группы сравнения мы пришли к выводу, что активация процессов липидпероксидации начинается с первого цикла приема КОК. Так концентрация уровня малонового диальдегида (МДА) постепенно повышаясь с первого цикла, становится достоверно выше значения данного показателя в контроле (на 4,3%) только к концу 6-го цикла. В гептановой фазе количество ДК достоверно увеличилось после 3-го цикла на 48,3%, а после 6-го – достоверно на 72,4%, в отличие от контроля. Количество сопряженных триенов и кетодиенов (СТ+КД) увеличилось после третьего и шестого циклов на 63,6% и 81,8% соответственно приема КОК, становясь достоверно выше, чем в контроле после 3-го цикла. В изопропанольной фазе уровень ДК не имел достоверных изменений весь период наблюдений. Количество СТ+КД достоверно увеличилось на 54,2% после 6-го цикла в сравнении с контрольной группой. Изменения липидпероксидации сопровождались и некоторыми сдвигами антиоксидантной активности плазмы. Так выраженное снижение активности энзима глутатион-S-трансферазы (Г-S-Т) наблюдалось после третьего цикла приема 30 мг ЭЭ и 2 мг диеногеста и сохранялось весь период наблюдений. Активность СОД у женщин в данной группе после первого цикла приема КОК снизилась на 27,3%, к 3-му циклу отмечалось ее незначительное повышение (на 12,4%) и к концу периода наблюдений соответствовала контрольным значениям. Уровень витамина А весь период наблюдения, начиная с первого цикла, был достоверно выше показателей контрольной группы. При сравнении данных, отражающих состояние процессов перекисного окисления липидов между основной группой и группой сравнения, можно заметить, что имеющееся активация ЛПО при приеме 30 мкг ЭЭ и 2 мг диеногеста без селмевита ограничивается на фоне приема 30мкг ЭЭ и 2 мг диеногеста в сочетании с селмевитом (рис. 1).

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

69

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% -10%

** **

**

*

*

*

ɆȾȺ

* ɆȾȺ+ɋ 3 ɰɢɤɥɚ

ȾɄ

ȾɄ+ɋ

ɋɌ+ɄȾ

ɋɌ+ɄȾ+ɋ

6 ɰɢɤɥɨɜ

Рис. 1. Отклонения (в % от контроля) показателей уровней малонового диальдегида, диеновых конъюгат, суммы сопряженных триенов и кетодиенов в плазме женщин, получающих 30 мкг ЭЭ и 2 мг диеногеста без селмевита и с ним. Отсутствие столбца отражающего, номер цикла на этом рисунке означает, что отклонения от контроля недостоверны. Обозначения: МДА и МДА+С – малонового диальдегида в плазме у не получающих и получающих селмевит соответственно; ДК и ДК+С – уровень диеновых конъюгат в плазме у не получающих и получающих селмевит соответственно; СТ+КД и СТ+КД+С – уровень сопряженных триенов и кетодиенов в плазме у не получающих и получающих селмевит соответственно; знак +С – величины у получающих селмевит

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

При анализе показателей, отражающих АОП видно, что в основной группе выраженное снижение количества Г-S-Т нами было выявлено только на 6-м цикле приема 30 мг ЭЭ и 2 мг диеногеста в сочетании с селмевитом. Уровень витамина А был достоверно выше, но наблюдалась тенденция к его уменьшению в течение всего периода наблюдения.

30%

*** *** ***

20% 10%

*****

*

0% -10%

Ã-S-Ò

Ã-S-Ò+Ñ

ÑÎÄ

ÑÎÄ+Ñ

Â-í À

Â-í À+Ñ

Â-í Å

Â-í Å+Ñ

-20% -30% -40% -50%

*

*

-60% 1 ɰɢɤɥ

3 ɰɢɤɥɚ

6 ɰɢɤɥɨɜ

Рис. 2. Отклонения (в % от контроля) показателей состояния антиоксидантной системы в плазме у женщин, получающих 30 мкг ЭЭ и 2 мг диеногеста без селмевита и с ним; знак +С – величины у получающих селмевит

Плазменный уровень витамина Е в обеих группах достоверно не отличались весь период наблюдения от показателей контроля. Выводы. Таким образом, прием комбинированного орального контрацептива, содержащего 30 мкг этинилэстрадиола и 2 мг диеногеста, у здоровых женщин приводит к интенсификации процессов липидпероксидации и снижению антиоксидантного потенциала, начиная с первого цикла приема. Так, количество первичных и вторичных продуктов ПОЛ достоверно увеличивается с третьего цикла приема КОК. У женщин, получающих гормональный контрацептив в сочетании с селмевитом достоверно повышался только уровень первичных продуктов липидпероксидации (ДК) к концу 6-го цикла. Поэтому при длительном приеме данного КОК целесообразно назначение комплекса витаминов-антиоксидантов селмевит с целью профилактики активации ускорения процессов ПОЛ и снижения активности антиоксидантной защиты. ЛИТЕРАТУРА 1. Алексеева Н. В., Юрьева Э. А., Мехачев Б. М. и др. Современные способы оценки процессов пероксидации в организме при заболеваниях у детей: пособие для врачей. М., 2000. С. 3-46.

2. Бышевский А. Ш., Полякова В. А., Карпова И. А., Винокурова Е. А., Хвощина Т. Н., Арабаджи О. А., Сигильетова Т. С., Платицын В. А., Журавлева Т. Д., Чернова А. М., Тарасов Д. Б. Гемо-

70

коагуляция и липидпероксидация у женщин, принимавших половые стероиды с этинилэстрадиолом и прогестагенами // Вестник ЮУрГУ. № 28. 2012. С. 58-62.

3. Бышевский А. Ш., Карпова И. А., Фомина И. В., Хвощина Т. Н., Дронь А. Н., Чернова А. М., Киянюк Н. С., Тарасов Д. Б. Гемокоагуляция и липидпероксидация у женщин, принимающих половые стероиды с этинилэстрадиолом и прогестагеном дроспиреноном // Вестник ЮУрГУ. № 28. 2012. С. 52-57.

4. Владимиров Ю. А. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах. М.: Изд-во Наука. 1972. 252 с.

5. Волчегорский И. А Экспериментальное моделирование и лабораторная оценка адаптивных реакций организма. Челябинск: Изд-во Челябинского гос. пед. ун-та. 2000. 167 с.

6. Колесникова Л. И., Гребенкина Л. А., Даренская М. А., Сутурина Л. В., Лазарева Л. М., Натяганова Л. В., Шаульская Е. С. Система ПОЛ-АОЗ при приеме оральных контрацептивов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2011. № 5(81). С. 49-52.

7. Ланкин В. З. Свободнорадикальное окисление в норме и патологии. М.: 1976. С. 108-110.

8. Матейкович Е. А. Влияние половых стероидов (этинилэстрадиола и левоноргестрела) на взаимодействие тромбинфибриноген в кровотоке (экспериментальное исследование): автореф. дис. … канд. мед. наук. Тюмень. 2005. 23 с.

9. Межевитинова Е. А., Саскнова Р. А., Иванова Е. А., Ледина А. В. Дроспиренон в эволюции гормональной контрацепции // Гинекология. Т. 13. № 2. 2011. С. 16-19.

10. Натяганова Л. В., Колесникова Л. И., Лабыгина А. В., Петрова В. А., Долгих М. И., Даренская М. А. Особенности процессов пероксидации липидов и антиоксидантной защиты в динамике приема низкодозированных оральных контрацептивов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2006. № 3(49). С. 217-220.

11. Фомина И. В. Изменения тромбоцитарного гемостаза на фоне гормональной контрацепции и их коррекция антиоксидантами: автореф. дис. … канд. мед. наук. Омск. 2013. 22 с.

12. Хвощина Т. Н. Гемостатические сдвиги при использовании гормональной контрацепции на фоне витаминовантиоксидантов // Медицинская наука и образование Урала № 3. 2012. С. 58-62.

13. Шаповалов П. Я. Коагуляционный и тромбоцитарный гемостаз, толерантность к тромбину при введении этинилэстрадиола и левоноргестрела, коррекция сдвигов антиоксидантами: автореф. дис. … д-ра наук. Челябинск. 2001. 44 с.

14. Шатилов А. В., Богданова О. Г., Коробов А. В. Роль антиоксидантов в организме в норме и при патологии // Ветеринарная патология. № 2. 2007. С. 207-211. Контактная информация: Дронь Анастасия Николаевна – тел.: 8 (912) 925-25-92. E-mail: DronAnastasia@yandex.ru. Сведения об авторах: Дронь Анастасия Николаевна – аспирант кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Койносов А. П. ГБОУ ВПО ХМАО-Югры ХМГМА, г. Ханты-Мансийск

КЛИНИЧЕСКАЯ И СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОГО ПОДХОДА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ Сомато-биологические подходы позволяют выявить диапазоны структурно-функциональных резервов организма, которые существенно влияют на функциональное состояние кожного покрова представителей отдельных конституций и позволяют более дифференцированно проводить терапевтическое лечение. Ключевые слова: конституция, организм, дерматозы.

Актуальность. Дерматозы являются самыми распространенными и тяжело протекающими заболеваниями среди жителей России. Следует отметить, что дерматозы чаще возникают в трудоспособном возрасте. К настоящему времени увеличивается число больных с неблагоприятными исходами и резистентностью к различным методам терапии. В связи с этим, дерматозы составляют не только медицинскую, но и серьезную социальную проблему, что нацеливает нас на дальнейшее изучение патогенеза заболеваний кожи, разработке новых и усовершенствование уже существующих методик диагностики, профилактики и лечения [1-8]. В настоящее время проводятся работы по изучению региональных особенностей в клинической картине дерматозов. Представляет интерес изучения особенностей течения дерматозов у больных, проживающих в условиях Среднего Приобья, так как регион по распространенности кожной патологии занимает одно из первых мест по Российской Федерации. Среднее Приобье отличается от других регионов экстремальными природно-климатическими условиями, где интенсивно разрабатывается нефтегазовая промышленность и наблюдается большой приток переселенцев из других регионов. Формируется новая популяция жителей Среднего Приобья, которая характеризуется повышенной долей лиц трудоспособного возраста, небольшим северным стажем и относящихся к представителям различных национальностей. Из-за трудной акклиматизации к суровым природноклиматическим условиям новоселы чаще болеют вирусными и инфекционными заболеваниями, что не может не отразиться на особенностях клинической картины дерматозов.

Таким образом, представляет интерес изучение особенностей клинической картины и установление социально-экономической эффективности применения конституциональных подходов в лечение дерматозов жителей Среднего Приобья. Цель исследования. Выявить клиническую и социально-экономическую эффективность применения конституционального подхода в лечении болезней кожи жителей Среднего Приобья. Материалы и методы. Нами проведен сравнительный анализ клинической и социально-экономической эффективности лечения дерматозов среди представителей основной (215) и контрольной (212) групп жителей Среднего Приобья. Состав основной группы формировался из лиц, которым проводилось по разработанному нами алгоритму обследование и лечение болезней кожи (Койносов А. П., 2012). Предложенный подход позволяет с высокой степенью объективности определить на индивидуальном уровне механизмы развития отдельных заболеваний кожи, избрать правильную тактику лечения, проводить эффективную терапию и добиваться благоприятного исхода болезни. Контрольная группа была представлена пациентами, которым проводилось лечение по традиционным схемам диагностики и лечения кожной патологии. Отбор больных проводили по возрастно-половым признакам, с учетом северного стажа и по наиболее распространенным болезням кожи: аллергический дерматит, пиодермия и профессиональные дерматозы. Комплексная программа исследования включала диагностические, клинические и антропометрические методики, позволяющие выявить ассоциированность конституциональных особенностей организма обследуемых лиц с

Коynоsov A. P.

CLINICAL AND SOCIO-ECONOMIC EFFICIENCY OF APPLICATION OF A CONSTITUTIONAL APPROACH IN TREATMENT OF SKIN DISEASES Somato-biological approaches allow to identify ranges of structural-functional reserves of the body which have a great influence on the functional condition of the skin of the representatives of individual constitutions and allow more to carry out a differentiated therapeutic treatment.

Key words: сons tu on, the body, dermatoses. Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

71

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

клиническим течением дерматозов. Диагноз основного заболевания устанавливался в соответствие с классификацией заболеваний кожи. Антропометрические исследования проводились по рекомендациям В. Г. Николаева (2008). При обследовании пациентов учитывался принцип целостности организма: устанавливали основные причины заболевания, результаты лечения и сроки выздоровления. Полученные данные обрабатывались статистическими методами с использованием компьютерных программ. Результаты и обсуждение. Оценка конституциональных особенностей обследуемых мужчин ХМАОЮгры проводилась по схеме В. П. Чтецова (1978). Нами проведена сравнительная оценка уровня заболеваемости кожи у представителей основной и контрольной групп по трем видам кожной патологии: аллергодерматиты, пиодермии и профессиональные дерматозы. Для уточнения полученных данных, определяли гендерные различия и проводился анализ результатов среди пациентов зрелого возраста I и II возрастных периодов (средний возраст 38,6±2,1 лет). Показатели уровня заболеваемости кожи мужчин Среднего Приобья представлен на рисунке 1.

Сравнительный анализ результатов исследования показывает, что уровень заболеваемости по рассматриваемым дерматозам у женщин Среднего Приобья характеризуется такими же изменениями в показателях, которые нами выявлялись среди мужского населения. Следует отметить, что в структуре заболеваемости преобладают пациентки с аллергическим дерматитом и пиодермией. Профессиональные дерматозы встречаются значительно реже и показатели не имеют гендерных различий. При анализе продолжительности лечения пациентов нами учитывались результаты амбулаторных данных, которые характеризовали данные по временной нетрудоспособности у представителей основной и контрольной групп. Средняя продолжительность временной нетрудоспособности мужчин Среднего Приобья основной и контрольной групп представлена на рисунке. 3.

35 30 25 20 15 10

9

5

8

0

7

ʤ̣​̨̛̣̖̬̖̬̥̯̯̼̐̔̌

6 ʽ̨̭̦̦̏̌́

5

ʶ̨̨̦̯̬̣̦̽̌́

4 3 2

ʿ̨̛̛̖̬̥̔́

ʽ̨̭̦̦̏̌́

ʿ̴̨̨̬̖̬̥̯̼̔̌̚ ʶ̨̨̦̯̬̣̦̽̌́

Рис. 3. Средние сроки временной нетрудоспособности у мужчин Среднего Приобья основной и контрольной групп (число дней на 100 работающих)

1 0 ʤ̣​̨̛̣̖̬̖̬̥̯̯̼̐̔̌

ʿ̨̛̛̖̬̥̔́

ʿ̴̨̨̬̖̬̥̯̼̔̌̚

Рис. 1. Уровень заболеваемости кожи мужчин Среднего Приобья основной и контрольной групп (число случаев на 100 работающих)

Сопоставление показателей заболеваемости мужчин Среднего Приобья выявило, что уровень заболеваемости в основной группе значительно ниже, чем в контрольной. Полученные данные свидетельствуют, что аллергические дерматиты характеризуются самым высоким уровнем заболеваемости среди населения Среднего Приобья. Больных с профессиональными дерматозами среди мужчин Среднего Приобья встречается значительно реже, чем с аллергическим дерматитом и пиодермией. Показатели уровня заболеваемости кожи женщин Среднего Приобья основной и контрольной групп представлены на рисунке 2.

По нашим данным, показатели временной нетрудоспособности в основной группе мужчин в 2,5 раза меньше, чем в контрольной группе. При аллергическом дерматите выявлена наибольшая продолжительность временной нетрудоспособности. Если в основной группе показатели временной нетрудоспособности составляют 15,6±0,5 дня, то в контрольной группе – 30,6±1,3 дня. Расчеты средней длительности временной нетрудоспособности женщин Среднего Приобья представлены на рисунке 4.

40 35 30 25 20

9

15

8

10

7

5

6

0

5

ʤ̣​̨̛̣̖̬̖̬̥̯̯̼̐̔̌ ʽ̨̭̦̦̏̌́

4 ʽ̨̭̦̦̏̌́

3

ʶ̨̨̦̯̬̣̦̽̌́

2 1 0

ʿ̨̛̛̖̬̥̔́

ʿ̴̨̨̬̖̬̥̯̼̔̌̚ ʶ̨̨̦̯̬̣̦̽̌́

Рис. 4. Средние сроки временной нетрудоспособности у женщин Среднего Приобья основной и контрольной групп (число дней на 100 работающих)

Рис. 2. Уровень заболеваемости кожи женщин Среднего Приобья основной и контрольной групп (число случаев на 100 работающих)

По нашим наблюдениям, продолжительность временной нетрудоспособности среди пациенток с пиодермией и профессиональными дерматозами

72

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ʤ̣​̨̛̣̖̬̖̬̥̯̯̼̐̔̌

ʿ̨̛̛̖̬̥̔́

ʿ̴̨̨̬̖̬̥̯̼̔̌̚

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

значительно больше, чем в одноименных группах мужчин. Так, если в контрольной группе женщин с пиодермией длительность временной нетрудоспособности составляет 35,2±1,8 дня, то в группе мужчин – 30,3±2,3 дня. Следует отметить, что в основной группе мужчин и женщин продолжительность временной нетрудоспособности на 10-15 дней меньше, чем в контрольной группе. Нами изучена экономическая эффективность использования разных способов лечения мужчин и женщин Среднего Приобья с различными видами дерматозов. Для оценки экономической эффективности методов лечения дерматозов, мы провели сравнительный анализ материальных затрат на лечение больных основной и контрольной групп в амбулаторных условиях. Анализ показателей финансовых затрат на лечение одного пациента проводили по средним показателям стоимости лечения по отдельным видам кожной патологии, согласно технологическим картам фонда обязательного медицинского страхования ХМАО-Югры. Расчеты экономического эффекта лечения болезней кожи мужчин Среднего Приобья основной и контрольной групп представлены на рисунке 5.

8000 7000 6000 5000 4000

кожной патологии. Например, у женщин контрольной группы с аллергическим дерматитом затраты на лечение составляют 6545 рублей, тогда как среди пациенток основной группы 2866 рублей. Определяется значительная экономия средств на лечение, согласно тарифам обязательного медицинского страхования.

8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 ʤ̣​̨̛̣̖̬̖̬̥̯̯̼̐̔̌ ʽ̨̭̦̦̏̌́

ʿ̨̛̛̖̬̥̔́

ʿ̴̨̨̬̖̬̥̯̼̔̌̚ ʶ̨̨̦̯̬̣̦̽̌́

Рис. 6. Экономический эффект лечения болезней кожи женщин Среднего Приобья основной и контрольной групп (руб.)

Заключение. Для успешной жизнедеятельности в суровых климатических условиях Среднего Приобья и выполнения напряженного труда необходимо внедрять в северную медицину конституциональный подход, который позволяет успешно проводить диагностику дерматозов и прогнозировать состояние здоровья пациентов, повышает эффективность лечения и сокращает сроки нетрудоспособности жителей Среднего Приобья.

3000

ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ

2000

1. Лузгина Н. Г., Свечникова Н. Н., Шкурупий В. А. Роль соматотипа больного в определении тяжести течения атопического дерматита // Сибирский консилиум. 2001. № 5. С. 71-74.

2. Мяделец О. Д., Адаскевич В. П. Морфофункциональная дерматология. М.: Медлит. 2006. 752 с.

3. Николаев В. Г., Кобежиков А. И., Кобилева Н. Г. Использование антропологического подхода в клинической медицине // Актуальные проблемы морфологии: сб. научных трудов. Красноярск. 2008. С. 93-95.

4. Сан Э. Дерматология. СПб.: Невский диалект. 2001. 272 с.

5. Свечникова Н. Н., Лузгина Н. Г., Шкурупий В. А., Флек Е. В. Клинические особенности атопического дерматита у больных с разными соматотипами // Вестник последипломного медицинского образования. 2001. № 4. С. 46-47.

6. Щедрина А. Г. Онтогенез и теория здоровья. Методологические аспекты. Новосибирск. СО РАМН. 2003. 164 с.

7. Mallori S. B. An illustrated Dic onary of Dermatologic Syndromes.

The Parthenon Publishing Group. New York, London. 1995. 250 p.

8. Tellenbah H. Anthropologische Wende in der Medizin // Nervenarzt. Vol. 51. № 5. 1981. Р. 302-306.

1000 0 ʤ̣​̨̛̣̖̬̖̬̥̯̯̼̐̔̌ ʽ̨̭̦̦̏̌́

ʿ̨̛̛̖̬̥̔́

ʿ̴̨̨̬̖̬̥̯̼̔̌̚ ʶ̨̨̦̯̬̣̦̽̌́

Рис. 5. Экономический эффект лечения болезней кожи мужчин Среднего Приобья основной и контрольной групп (руб.)

Нами установлено, что выявляется значительный экономический эффект от правильного использования в диагностике и лечении алгоритма с использованием конституционального подхода. Так, если при лечении аллергического дерматита затраты на лечение одного пациента основной группы составляет 3545 рублей, то в контрольной группе материальные затраты равняются 7125 рублей. Практически при всех видах кожной патологии затраты материальных средств на лечение в контрольной группе в 2, 1 раза больше, чем среди пациентов основной группы. Экономический эффект лечения болезней кожи женщин Среднего Приобья основной и контрольной групп представлен на рисунке 6. Анализ финансовых затрат на лечение одной пациентки установил, что определяются такие же особенности в экономической эффективности методов лечения в основной и контрольной группах, а также складывающиеся суммы на лечение отдельных видов

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

Контактная информация: Койносов Александр Петрович – тел.: 8-908-881-55-58. E-mail: koynosov@yandex.ru. Сведения об авторе: Койносов Александр Петрович – к. м. н., зав. курсом кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО ХМАО-Югры, «ХантыМансийская государственная медицинская академия», г. Ханты-Мансийск.

73

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Новикова О. Н., Мустафина Л. Р., Ушакова Г. А., Логвинов С. В. ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Кемерово; ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Томск

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЛАЦЕНТЫ III ТРИМЕСТРА ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ В связи с высокой распространенностью носительства хронических инфекций увеличивается потенциальная угроза передачи инфекционных агентов от матери к ребенку. Целью настоящего исследования явилось изучение морфофункциональных особенностей плаценты при обострении хронических инфекций во время беременности. Все пациентки были разделены на 2 группы: I группа – основная, включала беременных с обострением хронических инфекций во время беременности (герпесвирусная 1 и 2-го типа (ВПГ-1, ВПГ-2), цитомегаловирусная (ЦМВ), хламидиоз, токсоплазмоз) (n=68), полученные от них плаценты (n=40), и новорожденные от этих матерей (n=68). II группа – группа сравнения, включала беременных с неинфицированным плодным яйцом (n=131), полученные от рожениц плаценты (n=42), и новорожденные от этих матерей (n=131). Установлено, что плаценты исследованных групп соответствовали гестационному сроку; при обострении хронических инфекций во время настоящей беременности в плацентах наблюдались мелкоочаговые воспалительные изменения, очаговые нарушения маточно-плацентарной гемодинамики и увеличенное отложение солей кальция. Компенсаторно-приспособительные реакции были выражены неравномерно в разных котиледонах, соответствовали компенсированной форме плацентарной недостаточности. Ключевые слова: хронические инфекции, беременность, морфология плаценты.

Актуальность. Среди многочисленных причин перинатальных и постнатальных потерь, неблагоприятных отдаленных последствий для здоровья ребенка ведущее место занимает внутриутробная инфекция (ВУИ). Основным источником инфекции при ВУИ является мать ребенка, от которой возбудитель в антенатальном или интранатальном периоде проникает в организм плода. В настоящее время высока распространенность носительства хронических инфекций, поэтому существует потенциальная угроза внутриутробной трансмиссии инфекционных агентов от матери к ребенку. Она существенно возрастает в случаях отягощенного акушерско-гинекологического,

соматического и инфекционного анамнеза. Высокая распространенность внутриутробного инфицирования делает проблему морфологической диагностики инфекций актуальной. Следует отметить также, что не всякое поражение последа сопровождается развитием внутриутробной инфекции и поражением плода [4, 5]. Поэтому весьма важным является изучение компенсаторных возможностей и защитных функций последа, способствующих рождению жизнеспособного и здорового ребенка. Цель исследования. Изучение морфофункциональных особенностей плаценты при обострении хронических инфекций во время беременности.

Novikova O. N., Mustaphina L. R., Ushakova G. A., Logviniv S. V.

MORPHOLOGICAL AND FUNCTIONAL CHARACTERISTICS OF THE PLACENTA IN THE III TRIMESTER IN CHRONIC INFECTIONS EXACERBATION DURING PREGNANCY Due to the high prevalence of chronic infections carriers the potential threat of infectious agents that transmit from mother to child increases. The aim of this study was to investigate the morphological and functional characteristics of the placenta in exacerbation of chronic infections during pregnancy. All patients were divided into two groups: Group I – primary, included pregnant women with exacerbation of chronic infections during pregnancy (herpesvirus 1 and type 2 (HSV-1, HSV-2), cytomegalovirus (CMV), Chlamydia, toxoplasmosis) (n = 68), and the placenta obtained from them (n = 40) and those mothers’ infants (n = 68). Group II – a comparison group which included pregnant women with non-infected fetal eggs (n = 131) obtained from maternal placenta (n = 42), and infants of these mothers (n = 131). We found that placentas of investigated groups corresponded to gestational age. Small focal inflammatory lesions, focal violation of the utero-placental circulation and increased deposition of calcium salts were observed in the placentas in exacerbation of chronic infections during current pregnancy. Compensatory and adaptive reactions were expressed unevenly in different cotyledon and also corresponded to the compensated form of placental insufficiency.

Key words: chronic infections, pregnancy, morphology of the placenta.

74

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Материалы и методы. Для изучения морфофункциональной характеристики плаценты у матерей с обострением хронических инфекций во время беременности и их новорожденных проведено ретроспективное исследование случай-контроль, в которое включено 198 беременных женщин, родоразрешенных в родильном доме № 1 МБУЗ ГКБ № 3 им. М. А. Подгорбунского (г. Кемерово) за период 2009-2011 гг., и 198 новорожденных от этих матерей. Проведен анализ особенностей анамнеза, течения беременности и родов у матерей, клиническое обследование беременных за 2-7 дней до предстоящих родов, а также клиническое обследование новорожденных. Все пациентки были разделены на 2 группы: I группа – основная, включала беременных с обострением хронических инфекций во время беременности (герпесвирусная 1 и 2-го типа (ВПГ-1, ВПГ-2), цитомегаловирусная (ЦМВ), хламидиоз, токсоплазмоз) (n=68), полученные от них плаценты (n=40), и новорожденные от этих матерей (n=68).

II группа – группа сравнения, включала беременных с неинфицированным плодным яйцом (n=131), полученные от рожениц плаценты (n=42), и новорожденные от этих матерей (n=131). Критерии включения в I группу: наличие клинически и лабораторно подтвержденного у матери обострения хронических инфекций во время беременности (ВПГ-1, ВПГ-2, ЦМВ, хламидиоза, токсоплазмоза), подтверждение инфицирования плода, морфологически подтвержденный диагноз гематогенного поражения последа. Критерии включения во II группу: отсутствие каких-либо клинических проявлений инфицирования у матери и новорожденного, отсутствие воспалительных изменений в последе при морфологическом исследовании. Критерии исключения из исследования: наличие у матери тяжелой соматической патологии, преэклампсия во время настоящей беременности, изосерологическая несовместимость крови матери и плода по группе или резус-фактору, наличие в организме матери очагов хронической инфекции (гестационного пиелонефрита, бронхита, пневмонии, инфекций кожи и т. д.), курение, отсутствие информированного согласия матери на участие в исследовании. Возраст обследованных женщин находился в пределах от 16 до 43 лет, составив в основной группе 26,52 ± 4,89 лет, в группе сравнения – 26,38 ± 5,12 (р = 0,853). Плаценты, полученные после родов, подвергали гистологическому исследованию, для чего забирали фрагменты из центральной, парацентральной и краевой зон, участков без макроскопически видимых патологических изменений. Объекты фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и по общепринятой методике заливали в парафин. После приготовления срезов толщиной 4-6 мкм проводили окрашивание гематоксилином и эозином. Количественную оценку структурных компонентов плаценты производили при помощи окулярной сетки Автандилова. Для этого в десяти независимых полях зрения определяли

удельный объем стромы (%) и сосудов ворсин хориона, хориального эпителия, синцитиальных почек, синцитио-капиллярных мембран, межворсинчатого пространства (МВП), фибриноида, кальцинатов, тромбоза и инфильтрации МВП. Подсчет и просмотр микропрепаратов осуществляли на микроскопе «Axiostar plus» (Carl Zeiss, Германия). Статистическую обработку результатов выполняли с использованием лицензионного пакета программ StatSoft Statistica 6.1 (лицензия № ВХХR006BO92218FAN11) методами описательной статистики. Результаты представляли в виде среднего значения (M) и ошибки среднего (m), а также медианы (Me) и межквартильных интервалов (Q1- Q3). Для оценки различий использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Различия между показателями в разных группах считали статистически значимыми при p<0,05. Результаты и обсуждение. Средний срок беременности в I и II группах не имел различий и составил соответственно 39,43±0,18 и 39,53±0,17 недель беременности (р˂0,001). При анализе этиологических факторов трансплацентарных инфекций в основной группе выяснилось, что в 100% случаев наблюдались ассоциации микроорганизмов и вирусов. ВПГ-1 и ВПГ-2 имели место в 68 (100%) случаях, ЦМВ – в 43 (63,23%), хламидийная инфекция – в 5 (7,35%), токсоплазменная – в 5 (7,35%) случаях. Особенности течения беременности в сравниваемых группах отражены в таблице (табл. 1).

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

75

Таблица 1 Особенности течения беременности (М±m), % Признак Нарушение плацентации Патология амниона Дородовое излитие околоплодных вод Патология сердечнососудистой системы Гестационная анемия Истмикоцервикальная недостаточность Задержка роста плода

I группа (n=68)

II группа (n=131)

р

25,0 ± 2,16

16,03 ± 4,0

˂0,001

26,47 ± 2,58

25,19 ± 3,15

0,004

32,35 ± 2,88

22,31 ± 2,23

˂0,001

30,88 ± 3,06

37,4 ± 4,68

˂0,001

16,18 ± 1,34

20,61 ± 0,26

˂0,001

8,82 ± 0,98

6,87 ± 1,37

˂0,001

22,06 ± 1,89

19,08 ± 4,77

˂0,001

Среди осложнений течения настоящей беременности в I группе значимо чаще отмечалось угрожающее прерывание беременности (95,59%) по сравнению с таковым у неинфицированных женщин (63,61%, р˂0,001). Роды произошли в срок у 91,18% пациенток основной группы и у 86,92% (р˂0,001) женщин в группе сравнения. Доля запоздалых родов составила в I группе 2,94%, во II – 10,77% (р˂0,001), преждевременных родов – 5,88% и 2,31% (р˂0,001) соответственно. Средняя масса плода при рождении в основной группе составила 3505,4±86,19 г, в группе сравнения –

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

маточно-плацентарной гемодинамики инволютивнодистрофические процессы, закономерно развивающиеся в плаценте при ее старении, становятся более выраженными. Так, в плацентах основной группы наблюдались значительные отложения солей кальция, чем у здоровых рожениц.

3561,09±40,88 г (р˂0,001). Оценка новорожденных по шкале Апгар на первой и пятой минуте жизни не имела значимых отличий между исследованными группами. При гистологическом исследовании все плаценты, полученные после родов, соответствовали сроку гестации. В плацентах, полученных после срочных родов от рожениц с обострением инфекционного процесса во время настоящей беременности, базальная пластинка характеризовалась неравномерно выраженным отеком и мелкоочаговой лимфо-моноцитарной клеточной инфильтрацией. Вблизи базальной пластинки в межворсинчатом пространстве визуализировались мелкие очаги тромбоза. Ворсинчатое дерево содержало ворсинки всех генераций. Промежуточные и терминальные ворсины характеризовались значительным расширением и полнокровием сосудов. В терминальных ворсинах обращала на себя внимание выраженная гиперплазия сосудистого русла, при этом строма ворсинок истончалась и на фоне расширенных капилляров слабо визуализировалась. Поверхность промежуточных и терминальных ворсин была покрыта истонченным слоем синцитиотрофобласта, который местами имел дефекты, прикрытые фибриноидными массами. Такие признаки компенсаторно-приспособительных реакций, как синцитиальные почки и синцитиокапиллярные мембраны, были хорошо развиты, но выражены неравномерно в разных участках плацент. Инволютивно-дистрофические изменения характеризовались отложениями солей кальция, которые наблюдались не только в составе септ, базальной и хориальной пластинок, но также и в строме стволовых ворсин. При количественной оценке отмечались сниженные значения удельных объемов стромы и эпителия ворсин, синцитиальных почек и синцитиокапиллярных мембран в плацентах основной группы по сравнению с показателями в группе неинфицированных пациенток (табл. 2). Достоверных отличий в удельных объемах сосудов ворсин, фибриноида, кальцинатов, тромбоза и воспалительной инфильтрации межворсинчатого пространства между сравниваемыми группами установлено не было. При плацентарной недостаточности, обусловленной наличием микробных и вирусных токсинов, создаются предпосылки для нарушения маточноплацентарного и плацентарно-плодового кровообращения, приводящие к развитию гипоксии, а в тяжелых случаях – к задержке роста плода и даже его гибели [3, 6, 7]. В проведенном исследовании в плацентах, полученных от рожениц с обострением хронических инфекции во время настоящей беременности, нами были установлены мелкоочаговые воспалительные изменения базальной пластинки, сопровождавшиеся нарушениями плацентарного кровообращения в виде очагов тромбоза, также расположенных в пределах базальной пластины. В условиях нарушения

Выявленные признаки нарушения нормального функционирования плаценты повлекли за собой активацию компенсаторно-приспособительных процессов, которые в плацентах основной группы были развиты неравномерно: в одних котиледонах наблюдался выраженный ангиоматоз с наличием синцитиокапиллярных мембран и множественные синцитиальные почки, в других – преобладали инволютивнодистрофические процессы. Описанной морфологической картиной, вероятно, и объяснялось отсутствие статистически значимых отличий между основной и контрольной группами. В целом, установленные морфологические изменения свидетельствовали в пользу состоятельности компенсаторно-приспособительных процессов в плацентах инфицированных женщин и соответствовали компенсированной форме плацентарной недостаточности [1, 2]. Подтверждением адекватности компенсаторных реакций служили не только данные гистологического исследования, но также и клинические показатели, полученные при исследовании новорожденных – все младенцы, рожденные от женщин основной группы, имели высокие баллы по шкале Апгар и нормальные показатели массы тела, хотя средняя масса тела новорожденных от инфицированных матерей была достоверно ниже массы новорожденных неинфицированных матерей. Однако, как показано в многочисленных

76

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

Таблица 2 Удельные объемы различных структур плаценты в 38-41 неделю гестации, Ме (Q1 – Q3), % I группа (n=40) 27,79 Строма ворсин (21,00-32,86) 7,33 Сосуды ворсин (4,00-10,33) 8,00 Эпителий ворсин (7,00-10,00) 1,33 Синцитиальные почки (0,67-2,67) Синцитио-капиллярные 0,74 мембраны (0,67-2,67) 1,67 Фибриноид (0,67-4,67) 40,50 Межворсинчатое пространство (33,67-46,30) 1,93 Кальцинаты (1,00-2,38) Тромбоз межворсинчатого 0,50 пространства (0,00-1,33) Инфильтрация 0,00 межворсинчатого пространства (0,00-1,28) Удельные объемы

II группа (n=42) 32,33 (28,67-35,00) 7,00 (4,67-10,33) 9,00 (8,00-10,00) 1,67 (0,33-2,00) 1,17* (0,67-1,67) 2,00 (0,33-3,00) 39,67 (35,00-43,00) 1,00 (0,67-2,00) 0,00 (0,00-1,33) 0,00

Примечание: * – значимость различий между группами при р<0,05.

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

исследованиях, плацентарная недостаточность инфекционного генеза может быть причиной осложнений не только в неонатальном периоде, но и нарушений развития детей на первом году жизни [7-10]. Выводы. Полученные в данном исследовании данные о структуре плацентарной ткани позволили установить следующее: Плаценты исследованных групп соответствовали гестационному сроку. При обострении хронических инфекций во время настоящей беременности в плацентах наблюдались мелкоочаговые воспалительные изменения, очаговые нарушения маточно-плацентарной гемодинамики и увеличенное отложение солей кальция. Компенсаторно-приспособительные реакции были выражены неравномерно в разных котиледонах, соответствовали компенсированной форме плацентарной недостаточности. Снижение удельного объема СКМ могло характеризовать замедление развития компенсаторно-приспособительных реакций на фоне инфекции. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Изместьева К. А., Шабунина-Басок Н. Р. Адаптивные и компенсаторные реакции фетоплацентарного комплекса // Архив патологии. 2010. № 6. С. 25-27.

2. Кулаков В. И., Орджоникидзе Н. В., Тютюнник В. Л. Плацентарная недостаточность и инфекция. М. 2004. 494 с.

3. Макаров И. О., Воеводин С. М., Шеманаева Т. В. Особенности плацентарной недостаточности при наличии внутриутробной инфекции // Врач-аспирант. 2012. № 1. 2(50). С. 253-258.

4. Мустафина Л. Р., Шведова, Юрьев С. Ю., Логвинов С. В. Выраженность компенсаторных реакций в плацентах III триместра беременности при различных видах микоплазменного инфицирования // Сибирский медицинский журнал. 2012. Т. 27. № 1. Вып. 1. С. 80-84.

5. Мустафина Л. Р., Логвинов С. В., Юрьев С. Ю. Компенсаторноприспособительные процессы в зрелой плаценте при инфицировании половых путей Chlamydia trachoma s // Бюллетень сибирской медицины. 2012. № 6. С. 64-68.

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

6. Павлова Н. Г. Интраамниальная инфекция в патогенезе плацентарной инфекции и задержке развития плода // Журнал акушерства и женских болезней. 2007. № 51. С. 55-58.

7. Тютюнник В. Л. Зубков В. В., Михайлова О. И., Особенности раннего неонатального периода и первого года жизни детей, родившихся у матерей с плацентарной недостаточностью инфекционного генеза // Вопросы практической педиатрии.

2010. Т. 5. № 2. С. 13-17.

8. Тютюнник В. Л., Зубков В. В., Рюмина И. И., Михайлова О. И., Частота развития инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных при плацентарной недостаточности // Акушерство и гинекология. 2012. № 3. С. 65-70.

9. Sandra Zekic Tomas S. Z., Roje D., Prusac I. K. et al. Morphological characteristics of placentas associated with idiopathic intrauterine growth retardation: a clinicopathologic study // Eur. J. Obstet.

Gynecol. Reprod. Biol. 2010. Vol. 152(1). P. 39-43.

10. Vedmedovska N., Rezeberga D., Teibe U. et al. Placental pathology in fetal growth restriction // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.

2011. Vol. 155(1). P. 36-40. Контактная информация: Новикова Оксана Николаевна – тел. 8-904-967-84-29. Е-mail: Oxana777_07@mail.ru. Сведения об авторах: Новикова Оксана Николаевна – к. м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Кемерово. Мустафина Лилия Рамильевна – к. м. н., старший преподаватель кафедры эмбриологии, цитологии и гистологии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава Российской Федерации, г. Томск. Ушакова ГалинаАлександровна – д. м. н., пофессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Кемерово. Лигвинов Сергей Валентинович – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой эмбриологии, цитологии и гистологии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава Российской Федерации, г. Томск.

77

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Петриченко Н. В., Баркова Э. Н. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

ДИНАМИКА МИКРОЭЛЕМЕНТОВ И АКТИВНОСТИ ФЕРМЕНТОВ-АНТИОКСИДАНТОВ ЭРИТРОЦИТОВ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ Изучена взаимосвязь микроэлементного состава и активности ферментативных антиоксидантов эритроцитов при физиологическом течении беременности. Установлена ведущая роль системы глутатиона в защите организма беременной женщины при оксидативном стрессе. Напряжение эритропоэза, закономерное для нормального течения гестации, сопровождается повышенным расходом микроэлементов (МЭ) на процессы синтеза гемоглобина и функционирование ферментов-антиоксидантов. Ключевые слова: беременность, микроэлементы, антиоксидантная система, эритроцит.

Актуальность. В настоящее время бесспорным является факт системного окислительного стресса при физиологическом течении беременности [9, 11]. При этом имеются разноречивые данные о том, как осуществляется перестройка активности антиоксидантной системы (АОС) [2, 4, 5, 8]. Эссенциальные МЭ (Cu, Zn, Se, Fe) принимают участие в процессах защиты от агрессивного воздействия активных форм кислорода (АФК) [2, 6, 13, 15]. Однако данные о взаимосвязи антиоксидантной защиты и содержании МЭ противоречивы [2, 6, 13, 14, 15]. Цель исследования. Провести сравнительный анализ активности ферментов-антиоксидантов и концентрации МЭ при оксидативном стрессе в динамике гестационного периода. Задачи исследования: 1. Выявить особенности функционирования АОС при окислительном стрессе в течение физиологического гестационного периода.

2. Изучить влияние активности ферментов-антиоксидантов эритроцитов на микроэлементного состава сыворотки крови в условиях оксидативного стресса. Материалы и методы. Проведено исследование периферической крови 29 женщин с неосложненным течением беременности в I, II и III триместрах гестации. О состоянии процессов ЛПО судили по уровню малонового диальдегида (МДА), концентрацию которого определяли по методу И. Д. Стальной (1977) с применением тиобарбитуровой кислоты. Для оценки состояния ферментативного звена антиоксидантной системы

эритроцитов определяли содержание супероксиддисмутазы (СОД), каталазы, глутатионпероксидазы (ГПО), глутатионредуктазы (ГР) и восстановленного глутатиона (ГВ) спектрофотометрическим методом с использованием наборов «RANDOX». Активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах определяли цитохимическим методом. Определение содержания микроэлементов в сыворотке крови проводили методом атомной абсорбции на спектрофотометре «ААS-3». Статистическая обработка результатов проводилась по стандартным формулам с использованием пакета программ «SPSS for Windows» версии 7.5.2. Результаты и обсуждение. У женщин с течением гестации повышается активность процессов ЛПО и увеличивается концентрация МДА (табл. 1). Окислительный стресс является пусковым механизмом дифференцировки и пролиферации и клеток для имплантации зародыша и ангиогенеза плаценты. Включение материнской артериальной циркуляции и увеличение напряжения кислорода в плаценте приводят к избыточной продукции активных форм кислорода (АФК) и напряжению АОС [5]. Выявлено неоднозначное повышение активности ферментов первой (СОД) и второй (ГПО, каталаза) линий антиоксидантной защиты (АОЗ). Так зарегистрировано увеличение на 80% активности СОД (р˂0,01) в течение гестационного периода (табл. 1). Такие изменения являются косвенным свидетельством избыточной продукции супероксидного анион-радикала и развития свободнорадикальных

Petrichenko N. V., Barkova E. N.

CHANGE TRACE ELEMENTS AND ANTIOXIDANT ENZYME ACTIVITY OF RED BLOOD CELLS IN NORMAL GESTATION Тhe rela onship of serum trace elements and an oxidant enzyme ac vity of red blood cells in normal gesta on is studied. The lead to protect the body of pregnant women against the oxida ve stress is system of glutathione.

Stress erythropoiesis is associated with increase rate of trace elements for hemoglobin produc on and an oxidant enzymes opera on in normal gesta on.

Key words: gestation, trace elements, antioxidant system, red cell.

78

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

процессов [8]. При этом с течением гестации отмечается увеличение активности каталазы на 20% (р˂0,05) (табл. 1). Это подтверждает явление перекрестной регуляции активности ферментов: для каталазы супероксидный анион-радикал является отрицательным эффектором, а для СОД – положительным [3]. Активность ГПО при физиологическом течении беременности увеличилась на 150% (р˂0,01) в сравнении с исходным уровнем в начале I триместра (табл. 1). Это свидетельствует об избыточном накоплении органических пероксидов и обеспечивает формирование эндотелий-независимой вазодилатации для оптимизации процессов микроциркуляции в маточно-плодовом круге кровообращения [7]. Двукратное увеличение концентрации ГВ (р˂0,01) при высокой активности ГПО позволяют считать, что ведущая роль в защите организма беременной женщины от оксидантного стресса принадлежит именно этой группе ферментов (табл. 1). Известно, что эффективность ферментовантиоксидантов определяется их соотношением [10]. С течением беременности отмечается снижение коэффициента СОД/ГПО, что свидетельствует о значительном вкладе в антиоксидантную защиту, прежде всего, второй линии АОЗ. Таблица 1 Динамика концентрации МДА в сыворотке крови и ферментов-антиоксидантов в эритроцитах беременных в течение гестации

МДА, мкмоль/л СОД, УЕ/г Нв ГПО, УЕ/г Нв ГР, мкмоль/г Нв ГВ, мкмоль/г Нв Каталаза, мкат/г Нв СОД/ГПО

I-триместр

II-триместр

III-триместр

8,9±0,91 7,54±0,15 6,85±0,15 15,15±0,75 8,15±0,45

9,21±1,1 10,24±0,28* 12,8±0,19** 20,75±0,91** 10,25±0,65*

9,93±3,4* 13,54±0,45** 17,08±0,29* 33,72±0,39** 16,12±0,45**

2,93±0,05

3,03±0,08*

3,57±0,11*

1,1

0,8

0,79

антиоксидантов эритроцитов (Se, Zn, Cu). Двукратное снижение концентрации селена в сыворотке крови достоверно коррелировало (r=-0,98) с увеличением активности ГПО – селензависимого энзима, являющегося основным ферментом АОЗ клеток от токсических пероксидов (табл. 3). Цинк – незаменимый компонент СОД и снижение его концентрации на 21% обусловлен ростом концентрации СОД (r=-0,94) в ответ на выработку АФК и активацию процессов ЛПО (табл. 3). Снижение концентрации сывороточного железа развивается вследствие интенсивного его расхода на биосинтез гемоглобина и железосодержащих ферментов. Известно, что с конца первой половины беременности начинается активное «перекачивание» из организма матери необходимых МЭ на нужды плода, что также влияет на снижение их сывороточной концентрации [6]. Наряду с другими МЭ значительный интерес представляет снижение концентрации меди на 17% (р˂0,05) (табл. 3). Медь, входящая в состав церулоплазмина, способствует гемоглобинообразованию и активации эритропоэза за счет феррооксидазной активности. Таблица 2 Динамика активности Г-6-ФДГ в эритроцитах беременных в течение гестации Низкоактивные, % Среднеактивные, % Высокоактивные, %

I-триместр 16,3±0,7 57,9±1,0 25,8±0,5

II-триместр III-триместр 17,0±0,8 17,3±0,9* 53,7±1,1** 51,4±1,0* 29,3±0,6* 31,3±0,8*

Примечание: *р˂0,05; **р˂0,01.

Таблица 3 Динамика концентрации эссенциальных МЭ в сыворотке крови у беременных Fe, мкмоль/л Cu, мкмоль/л Zn, мкмоль/л Se, мкмоль/л

I-триместр 15,4±0,5 13,7±0,6 11,8±0,8 2,1±0,1

II-триместр III-триместр 13,4±0,6** 13,3±1,1 12,9±0,7** 11,4±0,8* 10,1±0,6* 8,3±0,9* 1,3±0,12** 1,0±0,07*

Примечание: *р˂0,05; **р˂0,01.

Примечание:*р˂0,05; **р˂0,01.

Метаболическим синергистом работы глутатионзависимых ферментов, обеспечивающим регенерацию окисленного глутатиона, является Г-6-ФДГ [1]. Функционирование данного фермента сопряжено с гексозомонофосфатным шунтом при метаболизме глюкозы в эритроцитах. В нашем исследовании мы определяли популяции эритроцитов с различной активностью Г-6-ФДГ – высоко-, средне- и низкоактивные. Физиологическая беременность сопровождается напряжением эритропоэза и повышением суточной продукции высокоактивных эритроцитов на 20% (р˂0,05) (табл. 2). Обладая наиболее высоким содержанием сульфгидрильных групп, а также высокой активностью Г-6-ФДГ и ГПО, они обеспечивают стабилизацию процессов ЛПО за счет высокого уровня антиоксидантной защиты. Однако активное образование высокоактивных эритроцитов требует повышенного расхода микроэлементов, участвующих в синтезе гемоглобина (Fe, Cu, Zn) и работе ферментов-

Заключение. Изменение активности глутатионзависимых ферментов эритроцитов может служить критерием состояния АОЗ организма при физиологическом течении беременности. Увеличение продукции эритроцитов с высокой активностью ферментовантиоксидантов требует повышенных затрат МЭ, что и обусловливает снижение их сывороточной концентрации.

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

79

ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Баркова Э. Н. Хронофизиология и хронопатология обмена железа. Екатеринбург: Полиграфист. 2001. 239 с.

2. Васильев А. В. Изменение кинетических характеристик супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы в печени и эритроцитах крыс с дефицитом белка и дополнительном введении в рацион Cu, Zn, Mn, и Se // Биомедицинская химия.

2006. Т. 52. № 4. С. 384-393.

3. Доценко О. И. Активность супероксиддисмутазы и каталазы в эритроцитах // Физика живого. 2010. Т. 18. № 1. С. 107-113.

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß 4. Колесникова Л. И. Изучение состояния процесса липопероксидации у женщин различных этнических групп с угрозой прерывания беременности // Бюллетень ВСНЦ РАМН. 2010. № 6 (76). С. 31-33.

5. Кумерова А. О. Антиоксидантный статус крови в ранних критических периодах беременности // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1999. Т. 44. № 1. С. 27.

6. Курбанов Д. Д. Динамика микроэлементов крови при физиологической беременности // Акушерство и гинекология. 2004. № 4. С. 23-25.

7. Микашинович З. И. Состояние антиоксидантного статуса крови при физиологическом и осложненном течении беременности // Бюллетень сибирской медицины. 2008. Т. 7. № 2. С. 101-105.

8. Олемпиева Е. В. Особенности функционирования газотранспортной функции эритроцитов крови беременных // Проблемы репродукции. Специальный выпуск. 2009. С. 109-110.

9. Сидорова И. С. Невынашивание беременности: нарушение антиоксидантной защиты и ее коррекция // Российский вестник акушера-гинеколога. 2009. № 1. С. 14-16.

10. Сукоян Г. В. Показатель отношения глутатионпероксидазы и супероксиддисмутазы // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии. 2001. № 2. С. 34-40.

11. Флоренсов В. В. Состояние перекисного окисления липидов и антиокислительной системы у беременных с неосложненным течением беременности и плацентарной недостаточностью /В. В. Флоренсов, Н. В. Протопова, Л. И. Колесникова // Журнал Акушерства и Женских болезней. 2005. Т. LIV. Вып. 2. С. 44-49.

12. Хижнякова О. Н. Взаимосвязь гемореологических параметров и процессов перекисного окисления липидов эритро-

цитарных мембран при несоложенной беременности // Вестник новых медицинских технологий. 2008. Т. 15. № 3. С. 161-163.

13. Hiten D. M., Paula J. W. The Importance of An oxidant Micronutrients in Pregnancy // Hindawi Publishing Corpora on Oxidave Medicine and Cellular Longevity. 2011. Ar cle ID 841749.

12 pages.

14. Swaran J. S. Structural, chemical and biological aspects of antioxidants for strategies against metal and metalloid exposure // Oxidative Medicine and Cellular Longevity. 2009. Vol. 2(4).

P. 191-206.

15. Shazia Q., Z. H. Mohammad, Taibur Rahman, and Hossain Uddin Shekhar. Correla on of Oxida ve Stress with Serum Trace Element Levels and An oxidant Enzyme Status in Beta Thalassemia Major Pa ents // A Review of the Literature Hindawi Publishing Corpora on Anemia Volume. 2012. Ar cle ID 270923. 7 pages.

16. Ugwuja I. E., Akubugwo I. E., IbiamU. A. Maternal Sociodemographic Parameters: Impact on Trace Element Status and Pregnancy Outcomes in Nigerian Women // J. Health Popul. Nutr.

2011. Vol. 29 (2). 156-162.

Сведения об авторах: Петриченко Наталья Владимировна – заочный аспирант кафедры патологической физиологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Баркова Эмилия Никифоровна – профессор кафедры патологической физиологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

80

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

Контактная информация: Петриченко Наталья Владимировна – тел.: 8-922-265-46-47.

E-mail: Maxifree@list.ru.

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Самотёсов П. А., Шнякин П. Г., Евсеев А. В., Ермакова И. Е., Кан И. В., Русских А. Н. ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск

ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ ВНУТРЕННЕЙ МОЗГОВОЙ ВЕНЫ У ТРУПОВ С РАЗНОЙ ФОРМОЙ ЧЕРЕПА Проведено исследование внутренней мозговой вены у трупов с разной формой черепа. Выявлено, что имеются конституциональные особенности длины, расположения и количества притоков внутренней мозговой вены. Ключевые слова: глубокие вены мозга, внутренняя мозговая вена, форма черепа.

Актуальность. В начале XXI века цереброваскулярная патология остается одной из главных проблем современной медицины, вносящие существенный вклад в общую структуру смертности и инвалидности населения всего земного шара [12]. Поэтому остается актуальным более детальное и комплексное исследование сосудов головного мозга. Среди морфологических исследований сосудов головного мозга со значительным перевесом превалируют работы по строению артериальной системы, в то время как вены, количество которых превышает количество артерий, несколько обделены вниманием исследователей. Наиболее часто встречаемое строение вен головного мозга представлено во многих отечественных и зарубежных руководствах [1, 2, 3, 8, 10, 11, 16, 18], в то время как варианты строения (в том числе и крайние варианты) и конституциональные особенности изучены недостаточно полно. В этой связи актуальными по-прежнему остаются анатомические исследования, с наливками сосудов и микропрепаровкой, для более целостного представления о строении сосудов головного мозга и глубоких вен в частности. Материалы и методы. Работа выполнена на базе кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии КрасГМУ им. В. Ф. Войно-Ясенецкого за период 2009-2012 гг. Исследовано 112 препаратов головного мозга, изъятых у лиц, умерших от причин не связанных с поражением центральной нервной системы, поступивших в бюро судебной экспертизы трупов Красноярского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы. Перед изъятием головного мозга на трупах проводилось краниометрическое исследование по методике В. Н. Шевкуненко [15,16] с измерением продольного

и поперечного размеров черепа и последующим вычислением краниального индекса (КИ) по формуле: КИ = Поперечный диаметр/Продольный диаметр100. В соответствии с полученными цифрами, определялась форма черепа с выделением брахи, долихо и мезоцефалов. В изъятом мозге катетеризировалась и промывалась теплой водой вена Галена. Затем по катетеру вводился раствор теплого желатина, подкрашенного метиленовой синью до того момента, как окрашивались передняя и глубокая средняя мозговые вены. После чего анатомическим ножом выполнялось рассечение головного мозга в горизонтальной плоскости на уровне боковых желудочков, удалялось мозолистое тело и свод мозга и исследовались внутренние мозговые вены и их притоки (рис. 1). Полученные цифровые значения по длине, диаметру вены, количеству и расположению притоков заносились в базу данных. Полученные цифровые данные статистически обработаны с помощью пакета анализа Microsoft Excel 2007. Результаты и обсуждение. Выявлено, что внутренняя мозговая вена имеет ряд постоянных притоков: таламо-стриарная вена, вены прозрачной перегородки, верхняя ворсинчатая вена, задняя вена бокового желудочка. Таламо-стриарная вена имеет два главных притока – переднюю и заднюю чечевице-медуллярные вены. Выявлено, что в 66,9% случаев слева и в 77,6% справа размеры задней чечевице-медуллярной вены преобладали над размерами передней. Вены прозрачной перегородки являлись постоянными притоками внутренней мозговой вены и встречались в 100% случаев с двух сторон. При этом встречались варианты с небольшим одиночным стволиком и мелкими притоками и варианты с 2-3 крупными притоками,

Samotesov P. A., Shnyakin P. G., Evseev A. V., Kan I. V., Ermakova I. E., Russkih A. N.

VARIANT ANATOMY OF INTERNAL BRAIN VEIN A CORPSE WITH DIFFERENT FORMS SCULL The study of the basal vein of Rosenthal in the corpses of different forms skull . Found that there are constitutional features of length, location and number of inflow of internal brain vein.

Key words: deep veins of the brain, internal brain vein, form of the skull. Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

81

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

В 7,1% случаев встречались три передние ворсинчатые вены – две с одной стороны и одна с другой. Еще одним постоянным притоком внутренней мозговой вены является задняя вена бокового желудочка. В 85,7% случаев слева и в 88,3% случаев справа данная вена впадала в нижнюю треть внутренней мозговой вены (в остальных случаях непосредственно в вену Галена). Как правило, задняя вена бокового желудочка была представлена одним относительно крупным стволиком. Рассыпная форма строения (2-4 вены) встречалась в 13,3% случаев слева и в 17,8% случаев справа. Длина внутренней мозговой вены колебалась от 29 мм до 53 мм. В первую очередь длина вены определялась уровнем ее образования (слияние таламостриарной, передней ворсинчатой и вен прозрачной перегородки на уровне отверстия Монро или ниже). Кроме того отмечалась неодинаковая длина данной вены у трупов с разной формой черепа. В таблице 2. представлены средние значения длины внутренней мозговой вены у трупов с разной формой черепа. Таблица 2 Длина внутренней мозговой вены у трупов с разной формой черепа (М±)

Долихоцефалы

Длина ВМВ (мм) слева справа 44,1±5,1 44,4±4,3

Мезоцефалы

41,3±4,5

41,1±5,2

Брахицефалы

35,5±4,4

36,1±4,9

Форма черепа

Рис. 1. Препарат глубоких вен головного мозга

непосредственно сливающиеся в единый ствол в области отверстия Монро. Вариант строения с единым крупным стволиком встречался слева в 71,4% случаев, справа в 76,7% случаев. Соответственно варианты с 2-3 крупными венозными притоками встречались в 28,6% случаев слева и в 23,3% случаев справа. Верхняя ворсинчатая вена является постоянным притоком внутренней мозговой вены и встречается с обеих сторон в 100% случаев. Вариантная анатомия данной вены представлена разными уровнями ее впадения во внутреннюю мозговую вену или, в некоторых случаях, в таламо-стриарную вену (табл. 1). Таблица 1 Частота встречаемости вариантов впадения верхней ворсинчатой вены в глубокие вены мозга Место впадения верхней ворсинчатой вены во внутреннюю мозговую вену в ее верхней/ средней трети

во внутреннюю мозговую вену на уровне отверстия Монро

в таламостриарную вену

Слева

26,7%

62,5%

10,7%

Справа

37,5%

58%

4,4%

Из данной таблицы видно, что при всех формах черепа существует значительный размах отклонений по длине внутренней мозговой вены от среднего значения. При этом по среднему значению долихоцефалы имеют наибольшую длину вены, а брахицефалы – наименьшую. Диаметр внутренней мозговой вены был неодинаковым на протяжении. Если в начальном отделе (устье) и среднем диаметр колебался в пределах 3,1- 4 мм, то в области впадения в вену Галена диаметр колебался в пределах 4,7-5,6 мм. Диаметр разных отделов внутренней мозговой вены у трупов с разной формой черепа представлены в таблице 3. Из данных представленных в таблице 3 видно, что в начальном и среднем отделах диаметр внутренней мозговой вены был приблизительно равным (в пределах 3,3-3,7 мм), в то время как в месте впадения в вену Галена диаметр увеличивался до 5-5,2 мм. Значимых различий по диаметру внутренней мозговой вены у трупов с разной формой черепа не выявлено. Таблица 3

Диаметр внутренней мозговой вены (ВМВ) у трупов с разной формой черепа (М±) Диаметр ВМВ (мм) Форма черепа Долихоцефалы Мезоцефалы Брахицефалы

82

Начальный отдел слева справа 3,46±0,37 3,36±0,24 3,34±0,34 3,26±0,3 3,36±0,29 3,46±0,27

Средний отдел слева справа 3,49±0,27 3,3±0,33 3,55±0,39 3,76±0,26 3,36±0,29 3,62±0,37

Нижний отдел слева справа 5,01±0,34 5,12±0,35 5,2 ±0,37 5,07±0,24 5,2±0,24 5,15±0,27

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Заключение. Проведенное исследование выявило конституциональные особенности и некоторые крайние варианты строения внутренней мозговой вены. Полученные результаты могут представлять интерес при изучении этиопатогенеза цереброваскулярных заболеваний. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Беков Д. Б. Хирургическая анатомия большой галеновой вены // Вопр. нейрохир. 1959. № 4. С. 6-9.

2. Беков Д. Б. Атлас венозной системы головного мозга человека. М.: Медицина. 1965. 360 с.

3. Беков Д. Б. Атлас артерий и вен головного мозга человека. М.: Медицина. 1979. 288 с.

4. Блинков С. М. Мозг человека в цифрах и таблицах. Л.: Медицина, 1964. 314 с.

5. Богуславская Т. В. Изготовление топографо-анатомических препаратов и методика некоторых анатомических исследований. М.: Медицина. 1959. 151 с.

6. Бунак В. В. Антропометрия. М.: Учпедгиз Наркомпроса РСФСР.

1941. 368 с.

7. Бурых М. П. Клиническая анатомия мозгового отдела головы. Харьков. 2002. 138 с.

8. Герасимов Е. М. Вены головы и пути оттока крови из полости черепа. Автореф. дис…док. мед. наук. Оренбург. 1975. 36 с.

9. Горбунов Н. С. Общая, частная и локальная конституция // Актуальные вопросы биомедицинской и клинической антропологии: Матер. науч. конф. Красноярск. 2001. С. 18-21.

10. Каган И. И. Венозная система глубоких отделов головного мозга в норме и при патологии. Автореф. дис…док. мед. наук. Оренбург. 1968. 34 с.

11. Каган И. И. Анатомическое исследование топографии глубоких магистральных вен мозга при опухолях основания головного мозга и черепа // Вопр. нейрохир. 1968. № 2. С. 28- 35.

12. Скворцова В. И., Геморрагический инсульт. М.: ГЭОТАР-Медиа.

2007. 361 с 13. Сперанский В. С. Форма и конструкция черепа. М. 1980.

280 с.

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

14. Шевкуненко В. Н. Типовая и возрастная анатомия. Л. Биомедгиз. 1925. 45 с.

15. Шевкуненко В. Н. Типовая анатомия человека. Л. 1935.

232 с.

16. Hasler O. Deep cerebral venous system in man: microangiographic study of its areals of drainage and its anastomoses with superficial cerebral vein // Neurology. 1966. Vol. 16. P. 505-511.

17. Mayer P. L. The ontogenetic and phylogenetic basis of cerebrovascular anomalies and variants // Brain surgery: complication avoidance and management / Ed. Apuzzo M. L. J. New York: Churchill Livingstone. 1993. Vol. 1. P. 691-792.

18. Rhoton А. Cranial Anatomy and Surgical Approaches. Lippincott Williams & Wilkins. 2007. 746 р.

19. Weingarten M. Form, Structur und Function // Aufsatze und Reden SencKeberg naturforsch Ges. 1995. № 43. Р. 7-14. Контактная информация: Ермакова Илона Евгеньевна – E-mail: eie-89@rambler. ru. Сведения об авторах: Самотесов Павел Афанасьевич – д. м. н., профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого. Первый проректор КрасГМУ. Шнякин Павел Геннадьевич – к. м. н., доцент кафедры нейрохирургии и неврологии ИПО, докторант кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого. Евсеев Алексей Витальевич – ординатор кафедры нейрохирургии и неврологии ИПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. ВойноЯсенецкого. Ермакова Илона Евгеньевна – аспирант кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого. Кан Иван Владимирович – аспирант кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого. Русских Андрей Николаевич – к. м. н., старший преподаватель кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого.

83

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Суплотова Л. А., Сметанина С. А., Плотников Н. В., Мурычева К. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ И МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АССОЦИАЦИИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА ПРИ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ, ОЖИРЕНИИ И МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ В настоящем исследовании проводилось изучение ассоциаций клинико-метаболических и молекулярногенетических маркеров инсулинорезистентности (ИР) у женщин репродуктивного возраста при ожирении и метаболическом синдроме (МС). Ключевые слова: ожирение, метаболический синдром, инсулинорезистентность, генетические маркеры.

Актуальность. В настоящее время повсеместно происходит повышение числа лиц с избыточной массой тела и ожирением. По данным ВОЗ в 2008 году избыточный вес имели более 1,4 миллиарда взрослых с преобладанием лиц женского пола. В Российской Федерации ожирение выявляется у 10-20% мужчин и у 30-40% женщин трудоспособного возраста. С увеличением ИМТ у женщин происходит повышение частоты бесплодия, осложнений беременности и неблагоприятных исходов, включая преэклампсию, кесарево сечение и мертворождения. Потомство матерей с ожирением имеет высокий риск развития хронических заболеваний обмена веществ [2, 8, 10, 11]. Ожирение является клиническим признаком МС, представляющего комплекс факторов, приводящих к развитию сахарного диабета 2 типа (СД2) и сердечнососудистого заболевания (ССЗ) атеросклеротического генеза. Причины развития и подходы к диагностике МС являются предметом многочисленных исследований в научном мире. В качестве патофизиологического механизма, объединяющего совокупность клинических и гормонально-метаболических нарушений при МС, рассматривается состояние ИР, при котором нарушен биологический ответ периферических тканей организма на воздействие экзогенного или эндогенного инсулина. Этиопатогенетические механизмы развития ИР закладываются задолго до клинической манифестации метаболических нарушений. Следует подчеркнуть, что резистентность к инсулину – это не болезнь, но связанные с ней изменения значительно повышают

риск ряда неинфекционных заболеваний [3, 4, 5, 6, 15]. С недавнего времени все больше внимания исследователи уделяют изучению молекулярно-генетических факторов развития резистентности к инсулину и поиску генов-кандидатов предрасположенности. В последние годы в исследованиях, посвященных МС, выявлен ряд генетических полиморфизмов, связанных с развитием ИР, а также с формированием различных компонентов МС. По современным представлениям МС определяют как «клинический комплекс дисрегулированной экспрессии генов». Более того, ассоциации различных аллелей полиморфных маркеров генов в сочетании с резистентностью к инсулину неодинаково проявляют себя в популяциях в зависимости от пола, возраста и этнической принадлежности их носителей [1, 4, 9, 12, 14]. Изучение механизмов, влияющих на развитие осложнений ИР, является важной задачей для разработки персонифицированных программ их своевременной диагностики и ранней профилактики, что может способствовать увеличению продолжительности жизни женщин, а также улучшению здоровья потомства и демографических показателей. Настоящее исследование входит в проект, посвященный изучению молекулярно-генетических аспектов в развитии СД2, поддержанный Грантом Фонда Фундаментальных Исследований Российской Федерации (проект № 10-04-01496). Цель исследования. Изучить клинико-метаболические и молекулярно-генетические ассоциации у

Suplotova L. A., Smetanina S. A., Plotnikov N. V., Muricheva K. A.

ASSOCIATIONS OF CLINICAL METABOLIC AND MOLECULAR GENETIC MARKERS OF INSULIN RESISTANCE FOR WOMENS OF REPRODUCTIVE AGE WITH OBESITY AND METABOLIC SYNDROME We investigated the associations of clinical, metabolic and molecular genetic markers of insulin resistance (IR) for women of reproductive age with obesity and metabolic syndrome (MS).

Key words: obesity, metabolic syndrome, insulin resistance, gene polymorphisms.

84

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

женщин репродуктивного возраста при инсулинорезистентности, ожирении и метаболическом синдроме. Задачи исследования: 1. Определение клинических и гормонально-метаболических показателей, связанных со снижением чувствительности к инсулину у женщин репродуктивного возраста при ожирении и метаболическом синдроме.

2. Анализ ассоциаций аллелей и генотипов полиморфных маркеров генов PPARG2, TCF7L2 и KCNJ11 с формированием инсулинорезистентности и компонентов метаболического синдрома у женщин репродуктивного возраста. Материал и методы. Исследование осуществлено на базе ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России (ректор Э. А. Кашуба, д. м. н., профессор) в течение 20082012 гг. Набор пациентов проведен в Многопрофильной клинике ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России (главный врач Денисова Т. С.). В исследование включены женщины русской популяции репродуктивного возраста 18-45 лет, согласно критериям включения и исключения. Для диагностики МС использованы критерии IDF (2005). Наличие ИР определялось при уровне индекса НОМА-IR (глюкоза базальная, ммоль/л х инсулин базальный, мкЕд/мл / 22,5,) более или равно 2,77 [13]. В группу сравнения включены 44 женщины с ИМТ 18,5 – 24,9, окружностью талии <80 см, НОМА-IR<2,77, в группу наблюдения вошли 119 женщин с ожирением и МС с индексом НОМА-IR≥2,77, из них с ожирением (n=35), с МС (n=84), включая лиц с СД2 (n=53). Клиническое обследование включало оценку жалоб, анамнеза и физикальный осмотр, измерение АД; определение антропометрических показателей (рост, масса тела, ИМТ, ОТ, индекса ОТ/ОБ). Диагностика нарушений питания проведена с учетом ИМТ согласно классификации ВОЗ (1997). Лабораторная диагностика проводилась на автоматическом анализаторе «Chem Well +» производства Awareness Technology (США) в клинико-биохимической лаборатории Многопрофильной клиники ГОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России (заведующая, к. м. н. Южакова Н. Ю.) Забор крови осуществлялся из локтевой вены в процедурном кабинете, после 10-12-часового голодания с определением биохимических показателей плазмы крови: холестерин (ХС), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), триглицериды (ТГ). Оценка состояния углеводного обмена оценивалась по уровню глюкозы в крови утром натощак и результатам перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с нагрузкой 75 гр. глюкозы. Для диагностики нарушений толерантности к глюкозе и сахарного диабета в работе использованы критерии ВОЗ (1999). ПГТТ проведен с определением базальных и стимулированных уровней инсулина (ИРИ). Генотипирование полиморфных маркеров генов крови проведено в лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии Государственного научного центра Российской Федерации «ГосНИИ генетика»,

г. Москва (руководитель – д. б. н., профессор Носиков В. В.). Идентификация аллелей полиморфных маркеров генов PPARG2, TCF7L2 и KCNJ11 проводилась с использованием ПЦР. Статистическую обработку материала проводили с использованием программы SТATISTICA StatSo Inc. версия 7.0,) и Microso Excel (версия 7.0) с определением среднего значения и среднего квадратического отклонения (М±s), медианы и интерквартильного размаха (Ме [25%; 75%]). Достоверность различий оценивали с помощью критериев Стьюдента и Манна–Уитни. Расчет отношения шансов (ОR) и 95% доверительного интервала использован для оценки вероятности развития изучаемого события в исследуемых группах. Анализ качественных показателей проведен методом подсчета абсолютных и относительных частот с построением таблиц сопряженности. Сопоставление соответствующих частот в исследуемых группах проводилось с использованием точного критерия Фишера и теста хи – квадрат (χ2). Различия между группами учитывались как статистически значимые, если гипотеза об однородности групп отвергалась при уровне значимости менее 5% (p<0,05). Результаты и обсуждение. Средний возраст женщин составил 34,0±7,3 лет. Возраст женщин группы наблюдения соответствовал 34,8±7,5 годам и был сопоставим с возрастом женщин группы сравнения 31,7±6,4 лет (р=0,26). При оценке уровня образования выявлено, что высшее образование чаще имели женщины группы сравнения – 77,2%, чем группы наблюдения – 31,1% (χ2=29,1; р<0,00001). В городских условиях проживали 55,2% лиц группы сравнения и 59,7% группы наблюдения (χ2=34,0; р<0,00001). Для выявления клинических особенностей ИР у женщин репродуктивного возраста при ожирении проведен анализ частоты основных компонентов МС. Частота абдоминального ожирения (ОТ≥80 см) в группе наблюдения определена в 100%, в группе сравнения в 5,3%. Частота абдоминального распределения жировой ткани при значении индекса ОТ/ОБ≥0,85 составила 63,6% в группе наблюдения и 2,63% в группе сравнения (р<0,00001). У женщин группы наблюдения ИМТ≥30 кг/м2 определен в 89,8%. Атерогенная дислипидемия является составляющим компонентом МС и характеризуется повышенным уровнем ТГ и ЛПНП, низким уровнем ЛПВП. Гипертриглицеридемия и снижение ЛПВП выявлено у 48,6% и 76,6% в группе наблюдения, у 13,2% и 15,7% в группе сравнения (р<0,0001). Повышенная гликемия натощак ≥5,6 ммоль/л диагностирована в группе наблюдения – у 65,4%, в группе сравнения у 15,8% (р<0,0001). Повышение САД≥130 мм рт. ст. и/или ДАД≥85 мм рт. ст. выявлено в группе наблюдения у 64,5%, в группе сравнения у 2,6% (р<0,0001). Таким образом, анализ распространенности отдельных компонентов МС при ИР показал, что ОТ≥80 см определена в 100,0%, ИМТ≥30 кг/м2 – в 89,8%. На втором месте после антропометрических показателей преобладал низкий уровень ЛПВП – в 76,6%. Гипергликемия и АГ встре-

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

85

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

ɦɦɨɥɶ/ɥ

чались в данной группе с одинаковой частотой – у 65,4% и 64,5% соответственно. Гипертриглицеридемия определена у 48,6% женщин с МС. Таким образом, низкий уровень ЛПВП у женщин репродуктивного возраста проявляется в качестве характерного маркера ИР при наличии МС. В научной литературе имеются сообщения об ассоциации ИР с полиморфными маркерами ряда генов, продукты которых контролируют адипогенез, воспалительный процесс, углеводный и липидный метаболизм. Рецептор PPARγ2 кодируется геном PPARG2, расположенным на хромосоме 3р25. При анализе распределения частот аллелей и генотипов полиморфного маркера Рrо12Ala гена PPARG2 выявлена более высокая частота аллеля Рro, как в группе сравнения (77,9%), так и в группе наблюдения (81,1%). Носительство генотипа Рro/Рro установлено с одинаковой частотой в группах исследования (55,8% и 63,9%), а носительство генотипа Рrо/Ala реже обнаружено в группе наблюдения (34,5%), чем в группе сравнения(44,2%), генотип Аla/Ala обнаружен только в группе наблюдения (χ2=1,86; р=0,39). У носителей генотипа Ala/Ala значения ТГ, ХС были выше, а ЛПВП ниже, чем у лиц с генотипами Pro/Pro и Pro/Ala (p1-2=0,03; p1-3=0,03) – рис. 1. Ген TCF7L2 расположен на хромосоме 10q25.3 и кодирует транскрипционный фактор – часть сигнального пути, задействованного в процессах адипогенеза и дифференцировки жировой ткани, а также в регуляции развития различных клеток, включая β-клетки поджелудочной железы (Jin et al, 2008). В исследовании установлено, что доля аллеля Т выше у лиц с ИР (72,3%), а доля аллеля С (52,3%), напротив, выше в группе сравнения (χ2=12,5; р<0,0001). Кроме того,

8 7 6 5 4 3 2 1 0

для группы наблюдения характерно носительство генотипа ТТ (48%), для группы сравнения носительство генотипа СT (95,3%),– χ2=22,8; р<0,0001. Обнаружено, что риск развития ИР у женщин при ожирении и МС повышается при наличии аллеля Т (OR=2,87) и генотипа ТТ (OR=81,1). При анализе ассоциации данного полиморфного маркера с компонентами МС обнаружено, что для носителей генотипа ТТ характерны более высокие значения массы тела, ИМТ, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ и уровни САД и ДАД. Лица с генотипом ТТ имели повышенные уровни индекса НОМА-IR (4,1) в сравнении с носителями генотипа СТ (2,2) – р<0,05. Ген KCNJ11 расположен на хромосоме 11р15.1 и кодирует белок Kir 6. 2 – субъединицу J11, формирующую канал транспорта ионов калия (Inagaki et al. 1995). В ряде работ в различных популяциях показано, что полиморфный маркер Glu23Lys этого гена ассоциирован с СД2. При сравнительном анализе распределения частот аллелей полиморфного маркера выявлено, что частота аллеля Lys была выше у лиц с ИР (44,1%), чем у здоровых женщин (37,2%) – χ2=1,24; р=0,27. Носительство генотипа Lys/Lys чаще выявлялось в группе наблюдения (19,3%), чем в группе сравнения (7,0%) – χ2=3,74; р=0,15. Получена рецессивная модель наследования в результате объединения генотипов для расчета отношения шансов: генотипы Glu/Glu +Glu/ Lys против генотипа Lys/Lys . На основании полученных результатов следует заключить, что носители генотипов Lys/Lys имеют повышенный риск развития ИР и МС (OR=3,64). При анализе ассоциации носителей генотипов полиморфного маркера Glu23Lys с компонентами МС установлено, что носители генотипа Lys/Lys имели более высокие показатели массы тела (95,7 кг), ОТ

7,6* 5,4

5,3

5,0* 3,3 1,5

ɏɋ

1,6

1,3

ɌȽ

Ƚɟɧɨɬɢɩ Pro/Pro

1,4

3,5

3,7

0,87*

Ʌɉȼɉ

Ʌɉɇɉ

Ƚɟɧɨɬɢɩ Pro/Ala

Ƚɟɧɨɬɢɩ Ala/Ala

ɦɦɨɥɶ/ɥ

Рис. 1. Показатели липидного обмена у женщин репродуктивного возраста в зависимости от носительства генотипов полиморфного маркера Рrо12Ala гена PPARG2 (*– р<0,05, непараметрический критерий Манна-Уитни) 7 6 5 4 3 2 1 0

5,3

5,2

5,8* 3 1,5

ɏɋ

Ƚɟɧɨɬɢɩ Glu/Glu

1,1

1,5*

1,2

Ɉ.ɬɪɢɝɥɢɰɟɪɢɞɵ

1,3

Ʌɉȼɉ

Ƚɟɧɨɬɢɩ Glu/Lys

3,1

3,2

1,1*

Ʌɉɇɉ

Ƚɟɧɨɬɢɩ Lys/Lys

Рис. 2. Медиана концентрации липидов в группах исследования у лиц с различными генотипами полиморфного маркера Glu23Lys гена KCNJ11 (*– р<0,05, непараметрический критерий Манна-Уитни)

86

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

(101,9 см), уровни АД (132,0 и 85,8 мм рт. ст.), чем носители генотипа Glu/Glu (83,7 кг; 92,4 см; 122,8 и 76,7 мм рт. ст. соответственно) – p<0,05. Для лиц с генотипом Lys/Lys также характерны более высокие значения ХС и ТГ и сниженные показатели ЛПВП (рис. 2). Выводы.

1. Частота отдельных компонентов МС при ИР у женщин репродуктивного возраста составила: ОТ≥80 см – 100,0%, ИМТ≥30 кг/м2 –89,8%. На втором месте после антропометрических показателей преобладал низкий уровень ЛПВП – в 76,6%. Гипергликемия и артериальная гипертензия встречались в данной группе с одинаковой частотой – у 65,4% и 64,5% соответственно. Гипертриглицеридемия определена у 48,6% женщин с ИР.

2. С инсулинорезистентностью у женщин репродуктивного возраста при ожирении и метаболическом синдроме ассоциировано носительство генотипа ТТ полиморфного маркера C53341T гена TCF7L2 и генотипа Lys/Lys полиморфного маркера Glu23Lys гена KCNJ11.

3. С развитием абдоминального ожирения у молодых женщин ассоциировано носительство генотипа ТТ маркера С53341Т гена TCF7L2 и генотипа Lys/Lys маркера Glu23Lys гена KCNJ11. С повышением АД связано наличие генотипа ТТ маркера С53341Т гена TCF7L2 и генотипа Lys/Lys маркера Glu23Lys гена KCNJ11. С повышением уровня триглицеридов и снижением концентрации липопротеидов высокой плотности ассоциировано носительство генотипа Ala/Ala полиморфного маркера Pro12Ala гена PPARG2 и генотипа Lys/Lys полиморфного маркера Glu23Lys гена KCNJ11.

рушений при сахарном диабете 2 типа // Фарматека. 2010. № 16. С. 18-24.

5. Консенсус российских экспертов по проблеме метаболического синдрома в Российской Федерации: определение, диагностические критерии, первичная профилактика и лечение // Consilium medicum. 2010. Том 12. № 5. С. 5-11.

6. Майоров А. Ю., Инсулинорезистентность в патогенезе сахарного диабета 2 типа // Сахарный диабет. 2011. № 1. С. 35-43.

7. Мычка В. Б. Женское сердце. М. 2012. 191 с.

8. Alwan A., Noncommunicable Diseases Country Profiles 2011 // World Health Organization – NCD Country Profiles. 2011.

9. Bha S. P. Ala/Ala genotype of Pro12Ala polymorphism in the peroxisome proliferator-ac vated receptor-γ2 gene is associated with obesity and insulin resistance in Asian Indians // Diabetes Technol Ther. 2012. № 14(9). Р. 828-34.

10. Chu S. Y. Maternal obesity and risk of s llbirth: a metaanalysis // Am J Obstet Gynecol 2007. № 197(3). Р. 223-8.

11. Gouda, H. N., The associa on between the peroxisome proliferator-ac vated receptor-gamma2 (PPARG2) Pro12Ala gene variant and type 2 diabetes mellitus: a HuGE review and meta-analysis // Am J Epidemiol. 2010. 171(6). Р. 645-55.

12. Ma hews D. R. Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell func on from fas ng plasma glucose and insulin concentra ons in man // Diabetologia. 1985. № 28(7). Р. 412-9.

13. Mlinar B., Marc J., Janez A., Pfeifer M. // Clinica Chimica Acta.

2007. Vol. 375. Р. 20-35.

14. Reaven, G. M. Role of insulin resistance in human disease // Diabetes. 1988. 37. Р. 1595-1607.

15. The challenge of obesity in the WHO European Region and the strategies for response /edited by F. Branca, H. Nikogosian, T. Lobstein. WHO. 2009. Контактная информация: Cметанина Светлана Андреевна – тел.: +7 (912) 995-47-35. Е-mail: smetanina95@rambler.ru.

1. Балаболкин М. И., Дедов И. И. Инсулиновая резистентность: молекулярно-генетические механизмы развития, диагностика и коррекция при сахарном диабете тип 2: пособие для врачей с соавт. М., 2007. 36 с.

2. Баранова В. С. Генетический паспорт – основа индивидуальной и предиктивной медицины // СПб.: Изд-во Н-Л. 2009. 528 с.

3. Дедов И. И. Сахарный диабет – опаснейший вызов мировому сообществу // Вестник Российской академии медицинских наук. 2012. № 1. С. 7-13.

4. Демидова, Т. Ю., Этиопатогенетическая роль инсулинорезистентности в развитии метаболических и сосудистых на-

Сведения об авторах: Суплотова Людмила Александровна – д. м. н., профессор, зав. курсом эндокринологии кафедры терапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

Cметанина Светлана Андреевна – к. м. н., врач-эндокринолог многопрофильной клиники ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Плотников Николай Валерьевич – аспирант курса эндокринологии кафедры терапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Мурычева Ксения Александровна – аспирант курса эндокринологии кафедры терапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

87

ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

Тимохина Т. Х., Николенко М. В., Бухарин О. В., Перунова Н. Б. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень, Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН, г. Оренбург

ХРОНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ МИКРОБНОГО РАСПОЗНАВАНИЯ «СВОЙ – ЧУЖОЙ» В БАКТЕРИАЛЬНО-ГРИБКОВЫХ АССОЦИАЦИЯХ Выявлены хронобиологические критерии: амплитудно – фазовая стабильность и среднесуточные значения биологической активности Сandida sp. для дифференциации «свой – чужой» в паре «доминант – ассоциант» при формировании бактериально – грибковых ассоциаций. Ключевые слова: хроноинфраструктура, метаболиты, «свой», «чужой», Candida sp.

Актуальность. Несомненный интерес, привлекающий внимание исследователей в настоящее время, представляет изучение бактериально-грибковых ассоциаций, поскольку проявление грибами рода Candida факторов патогенности связано не только с угнетением защитных сил макроорганизма, но и явлениями паразитоценоза (ассоциации патогенных бактерий, грибов и вирусов) [2, 6, 14, 18]. Несмотря на значительное число работ, посвященных изучению микросимбиоценозов, остается открытым вопрос о «пусковых механизмах» развития микст – инфекции, формирования межмикробных взаимоотношений между доминантными, ассоциативными бактериями и грибами. В данном исследовании предложен хронобиологический метод по изучению физиологической активности грибов рода Сandida в микросимбиоценозе. Цель исследования. Изучить механизмы взаимодействия микроорганизмов при формировании бактериально-грибковых ассоциаций на модели кишечного микросимбиоценоза человека в течение суток. Материалы и методы. Для исследования in vitro были использованы клинические изоляты C. albicans, C. tropicalis и C. krusei, полученые от больных острой кандидозной инфекцией. Выделение и идентификацию грибов проводили по комплексу признаков: культуральным свойствам, хламидоспорообразованию, тесту на образование ростовых трубок, определению чувствительности дрожжевых организмов к антифунгальным препаратам методом дисков, по ассимиляци-

онной способности культуры [4]. Хронобиологические особенности физиологии микромицетов изучали в течение суток с 4-х часовым интервалом по пролиферативной [7], морфологической [4] и фосфолипазной активности [13]. Данные признаки выбраны неслучайно, так как рост и размножение является одним из неотъемлемых свойств живого [10] и размножение легко определить по конечному результату – количеству КОЕ в исследуемом материале. Морфогенез дрожжей в гифальные элементы является главным фактором патогенности [17], так как встречается только у культур, выделенных от больных инвазивным кандидозом, в то время как для состояния носительства характерно нахождение грибов на поверхности эпителия [16]. Лидирующая роль в процессе инвазии дрожжей принадлежит протеазам и фосфолипазам [3]. Регулирующее действие экзометаболитов бактерий – доминантов и бактерий – ассоциантов на биологические свойства Candida sp. изучали при добавлении в питательный бульон стерильных супернатантов Вifidumbacterium bifidum (В. bifidum) № 791 («Бифидумбактерин»), Lactobacillus acidophilus (L. acidophilus) № 1 («Лактобактерин»), Staphylococcus aureus (S. aureus) 415, Escherichia coli (E. coli) «lac+» 301, «гем-», E. coli «lac -», «гем+» 1276 [11]. Эти группы микроорганизмов наиболее часто высевались с Candida sp. из биологического материала кишечника в отделениях ГЛПУ ТО ОКБ г. Тюмени за календарный год. Эксперименты проводили в двух сериях: в первой серии экспериментов определяли хронобиологические особенности микромицетов, а во второй – определяли влияние экзометаболитов

Timochina T. H., Nikolenko M. V., Bucharin O. V., Perunova N. B.

CHRONOBIOLOGICAL CRITERIA OF THE ESTIMATION OF MICROBIAL DETECTION «SELF AND «NON-SELF IN BACTERIAL FUNGAL ASSOCIATIONS Chronobiological criteria were revealed. They were the following: amplitude and phase stability, average daily indices of Candida sp. biological activity for «self» and «non-self» differentiation in the pair of «dominant – assiociants» in forming of bacterial and fungal association in microsymbiocenosis.

Key words: chronoinfrastrukture, metabolites, «self», «non-self», Candida sp.

88

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß

бактерий на временную организацию биологических свойств Candida sp. после предварительного соинкубирования с культурами бактерий. Распознавание «свой-чужой» в бактериальногрибных ассоциациях определяли по разработанной авторами методике [12]. Результаты статистически обработаны по Стьюденту, критерию Уилкоксона (W), по методу наименьших квадратов [19]. Анализируемые различия считали достоверными при р<0,05. Результаты и обсуждение. В первой серии экспериментов выявлены ритмы биологических свойств микроорганизмов. Состояние временной организации клинических изолятов Candida sp., полученные из дистального отдела толстого кишечника больных кандидозом людей, характеризовалось ультрадианными (около 12-ти часовыми) гармониками всех изучаемых показателей (р< 0,05). Периоды физиологической активности в течение суток имели два и более всплесков. У С. albicans факторы пролиферации и морфогенеза характеризовались утренним и вечерним типом ритмичности. Активность фосфолипазы демонстрировала ночной и дневной тип. У С. non-albicans (С. tropicalis, C. krusei) наблюдалась четкая синхронизация во времени показателей морфологической трансформации и активности фосфолипазы в ночное и дневное время. Максимальная пролиферативная активность зарегистрирована у грибов обоих видов в утренние и вечерние часы. Во второй серии экспериментов определяли влияние экзометаболитов бактерий на временную организацию биологических свойств Candida sp. после их предварительного соинкубирования культурами бактерий, характерных для эубиоза и дисбиоза кишечника человека. Данное исследование основано на результатах, подтверждающих, что в условиях микросимбиоценоза экзометаболиты ассоциантов способны не только изменять биологические свойства доминантов, но и индуцировать у них выработку экзометаболитов [12, 20]. Изучение ритмометрических показателей, таких как мезор и амплитуда, показало увеличение ингибирующего эффекта влияния бактерий, представителей нормальной микрофлоры, на пролиферацию, морфогенез и фосфолипазу у всех исследуемых штаммов грибов не зависимо от их видовой принадлежности. Установлено снижение среднесуточных значений пролиферативной активности у C. albicans в 5,1 раза (W= – 26,0; р<0,05), морфогенеза в 17,1 (W= – 18,0; р<0,05), амплитуда уменьшалась в среднем на 7,3 раз. У грибов С. non-albicans мезор снижался в 5,6 раз (W= – 24,0; р<0,05), способность к морфологической трансформации снизилась в 20-26 раз (W= -16,0; р<0,05), фосфолипазная активность была слабее контрольных значений 6,3 раза (W= – 22,0; р<0,05). Значения амплитуды колебаний функции были минимальными, выявлено нивелирование ритмов изучаемых свойств у грибов. Экзометаболиты бактерий предварительно соинкубированные с метаболитами Candida sp. изменяли спектральный состав биоритмов

физиологической активности дрожжей. Установлено, что В. bifidum, L. acidophilus, E. coli «lac +» преобразовывали ультрадианные колебания биологических свойств в циркадианные, что характерно для непатогенных эталонных культур и изолятов, выделенных из кишечника здорового человека. В исследованиях in vitro наблюдалась четкая синхронизация биологической активности в определенном временном интервале. Максимальная активность регистрировалась в вечернее и ночное время или в ранние утренние часы. В дневной период активность возбудителей кандидоза не фиксировалась либо была минимальной. Данный факт подтверждает представление, что организму свойственна способность экономии материальных и энергетических ресурсов и максимальная концентрация ее на главном участке развертывания приспособительной реакции в определенный временной период [8, 9]. Следовательно, грибы под влиянием метаболитов нормобиоты кишечника, предварительно обработанные субингибиторными концентрациями супернатантов Candida sp., снижали адаптационные возможности системы, так как наблюдалось снижение мезора и резкое уменьшение амплитуды, что можно рассматривать как десинхроноз – нарушением исходной архитектоники [1, 5, 15]. Метаболиты S. aureus и E. coli «lac-», характерные для дисбиоза кишечника, усиливали активность Candida sp. в течение суток. Cреднесуточные значения пролиферации, увеличивались у C. albicans в 1,7 раз (W= 28,0; р<0,05), у C. tropicalis 2,4 раза (W= 16,0; р<0,05) и у C. krusei в 2,5 раза (W= 14,0; р<0,05). Амплитуда выросла в 3,0-7,5 раз. Продукты жизнедеятельности E. coli «lac-» изменяли спектральный состав биоритмов C. tropicalis, C. krusei, наряду с ультрадианными достоверными становились и циркадианные гармоники. Амплитудно-фазовая стабильность биологических свойств грибов под влиянием метаболитов S. aureus и E. coli «lac-» до и после воздействия супернатантов Сandida sp. не изменялась. Таким образом, в ходе исследования выявлены хронобиологические критерии, позволяющие распознавать «свой – чужой» в бактериально-грибковых ассоциациях (рис. 1). Как видно из рис. синергистами для грибов рода Сandida являлись E. coli «lac-» и S. aureus, а антагонистами – B. bifidum, E. coli «lac +» и L. acidophilus. Таким образом, амплитудно-фазовая характеристика и среднесуточные значения биологической активности Сandida sp. можно использовать в качестве критериев, позволяющих изучать один из механизмов динамической адаптации микроорганизмов при микробном распознавании «свой – чужой» в условиях бактериально-грибковых ассоциаций. Проведенные эксперименты позволили установить, что снижение мезора и амлитуды, десинхроноз – маркеры чужеродности микросимбионтов, повышение мезора, сохранение амплитудно-фазовой стабильности биологических свойств являются показателями «своих» микросимбионтов в бактериально-грибковых ассоциациях.

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

89

ÎÐÈÃÈÍÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß Candida sp.

«ɫɜɨɣ»

E. coli «lac-» S. aureus

«ɱɭɠɨɣ» B. bifidum E. coli «lac +» L. acidophilus

x ɩɨɜɵɲɟɧɢɟ ɡɧɚɱɟɧɢɣ ɦɟɡɨɪɚ; x ɩɨɜɵɲɟɧɢɟ ɡɧɚɱɟɧɢɣ ɚɦɩɥɢɬɭɞɵ; x ɫɨɯɪɚɧɟɧɢɟ ɫɩɟɤɬɪɚɥɶɧɨɝɨ ɫɨɫɬɚɜɚ ɪɢɬɦɨɜ; x ɨɬɫɭɬɫɬɜɢɟ ɫɢɧɯɪɨɧɢɡɚɰɢɢ ɛɢɨɥɨɝɢɱɟɫɤɢɯ ɫɜɨɣɫɬɜ ɜ ɭɡɤɨɦ ɜɪɟɦɟɧɧɨɦ ɢɧɬɟɪɜɚɥɟ

x ɫɧɢɠɟɧɢɟ ɡɧɚɱɟɧɢɣ ɦɟɡɨɪɚ; x ɫɧɢɠɟɧɢɟ ɡɧɚɱɟɧɢɣ ɚɦɩɥɢɬɭɞɵ; x ɢɡɦɟɧɟɧɢɟ ɫɩɟɤɬɪɚɥɶɧɨɝɨ ɫɨɫɬɚɜɚ ɪɢɬɦɨɜ; x ɫɢɧɯɪɨɧɢɡɚɰɢɹ ɛɢɨɥɨɝɢɱɟɫɤɢɯ ɫɜɨɣɫɬɜ ɜ ɭɡɤɨɦ ɜɪɟɦɟɧɧɨɦ ɢɧɬɟɪɜɚɥɟ

ɭɫɢɥɟɧɢɟ (ɫɨɯɪɚɧɟɧɢɟ) ɚɞɚɩɬɢɜɧɵɯ ɜɨɡɦɨɠɧɨɫɬɟɣ

ɞɟɫɢɧɯɪɨɧɨɡ, ɫɧɢɠɟɧɢɟ ɚɞɚɩɬɢɜɧɵɯ ɜɨɡɦɨɠɧɨɫɬɟɣ

Рис. 1. Ритмометрические критерии, позволяющие распознавать «свой – чужой» в бактериально – грибковых ассоциациях

Работа выполнена по проекту фундаментальных исследований программы Президиума РАН № 12-П-41045 «Изучение интеграционных механизмов межмикробных взаимодействий микросимбионтов кишечной микробиоты в паре «доминант-ассоциант». ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Будкевич Е. В. Перестройка циркадианных ритмов показателей вариационной пульсометрии у крыс при воздействии хлорида кадмия. Материалы Первого Российского съезда по хронобиологии и хрономедицине с международным участием: Владикавказ: ИПО СОИГСИ. 2008. С. 15-16.

2. Бухарин О. В. Проблемы персистенции патогенов в инфектологии // ЖМЭИ. 2006. № 4. С. 4-8.

3. Быков В. Л. Динамика инвазивного роста Candida albicans в тканях хозяина // Вестник дерматологии и венерологии. 1990 № 4. С. 25-28.

4. Елинов Н. П. Candida. Кандидозы. Лабораторная диагностика. СПб.: Коста. 2010. 224 с.

5. Загускин С. Л. Ритмы клетки и обоснование новых методов хронодиагностики и биоуправляемой хронофизиотерапии. Материалы Первого Российского съезда по хронобиологии и хрономедицине с международным участием: Владикавказ: ИПО СОИГСИ. 2008. С. 61-62.

6. Иванова Е. В. Биологические свойства бифидумбактерий и их взаимодействие с микросимбионтами кишечной микрофлоры человека: aвтореф дис …. канд. мед. наук. Оренбург.

2010. 15 с.

7. Кашуба Э. А. Патент на изобретение № 2285258 «Способ диагностики госпитальных штаммов». 2006. 11 с.

8. Комаров Ф. И. Хронобиология и хрономедицина. М.: «Триада-Х». 2000. С. 9-24.

90

9. Лукомская К. А. Микробиология с основами вирусологии: учеб. пособие для пед. институтов по биол. и хим. специальностям: Просвещение. 1987. 192 с.

10. Новосельцев В. Н. Теория управления и биосистемы. М., 1978.

318 с .

11. Перунова Н. Б. Характеристика биологических свойств микроорганизмов в бактериально-грибковых ассоциациях кишечника: автореф. дис…. канд. мед. наук. Оренбург. 2003. 25 с.

12. Перунова Н. Б. Биорегуляция микросимбионтов в микросимбиоценозе кишечника человека: автореф дис. …. докт. мед. наук. Оренбург. 2011. 53 с.

13. Суплотов С. Н. Адаптация человека к авиаполетам. Липопероксидация в эритроцитах и ее регуляция. Методы лабораторной диагностики. Тюмень. ООО «Печатник». 2009. 104 с.

14. Хмельницкий О. К. Дисбактериоз. Диагностика и лечение кандидоза кишечника // Проблемы медицинской микологии.

2002. Т4. N4. С. 3-7.

15. Хетагурова Л. Г. Хронопатофизиология – новое направление классической патофизиологии. М-лы Первого Российского съезда по хронобиологии и хрономедицине с международным участием: Владикавказ: ИПО СОИГСИ. 2008. С. 47-55.

16. Шевяков М. А. Грибы рода Candida в кишечнике: клинические аспекты (обзор) // Проблемы медицинской микологии. 2007. Т. 9. №4. С. 4-11.

17. Саnnоn R. D. Оral coloniza on bу Candida albicans // Crit Rev Оral Biol 1999. №10 (3). Р. 359-383.

18. Hanks S. K. Induced Focal Adhesion Kinase (FAK) Expression in FAK-Null Cells Enhances Cell Spreading and Migra on Requiring Both Auto- and Ac va on Loop Phosphoryla on Sites and Inhibits Adhesion-Dependent Tyrosine Phosphoryla on of Pyk2 // Mol. Cell. Biol. 1999. №19(7). Р. 4806.

19. Nelson W., Tong Y. L., Lee J. K. et al. Methods for cosinorrhymometry // Chronobiologia. 1979. Vol. 6. N. 4. P. 305-323 20. Shank A. E. New developments in microbial interspecies signaling // Curr. Opin. Microbiol. 2009. Vol. 12. N. 2. P. 205-214. Контактная информация: Николенко Марина Викторовна – тел. 89058233790. E-mail: nikolenko-marina@mail. ru. Сведения об авторах: Тимохина Татьяна Харитоновна – д. б. н., заведующая кафедрой микробиологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Николенко Марина Викторовна – к. б. н., доцент кафедры микробиологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Бухарин Олег Валерьевич – д. б. н., академик РАН, РАМН, директор Института клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН, г. Оренбург. Перунова Наталья Борисовна – д. м. н., доцент, ведущий научный сотрудник лаборатории биомониторинга и молекулярной генетики Института клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН, г. Оренбург.

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ОБМЕН ОПЫТОМ Бухна А. Г., Кашуба Э. А., Приленский Б. Ю. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

ВАРИАНТЫ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С У ПАЦИЕНТОВ БЕЗ ПРИЗНАКОВ ДЕКОМПЕНСАЦИИ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА Представлены результаты изучения наличия нервно-психических синдромов и типов отношения к болезни у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С. Ключевые слова: вирусный гепатит С, астеновегетативный синдром, слабость, типы отношения к болезни.

Актуальность. Проблема вирусных гепатитов беспокоит медицинскую общественность во всем мире [7]. В России по своим медицинским и социально – экономическим характеристикам эта патология входит в десятку наиболее распространенных инфекционных болезней [4]. Официальные показатели заболеваемости различными формами вирусного гепатита С в Российской Федерации свидетельствуют о том, что инфекция приобрела катастрофические масштабы и представляет реальную угрозу для здоровья нации [8]. При достигнутых успехах в вопросах, посвященных этиологии, патоморфологии, диагностики, профилактики вирусных гепатитов, остаются не до конца изучены особенности развития психоэмоционального состояния пациентов [2, 11]. В медицинской литературе отмечается, что клиника хронического вирусного гепатита С имеет слабовыраженный характер и характеризуется наличием астенического, депрессивного синдромов [1, 5, 6, 10], что создает определенные трудности при взаимодействии с пациентами. При этом указывалось, что данные больные традиционно не попадают под компетенцию психиатра или психотерапевта, поэтому особенности клинико-психопатологического и психологического статуса больных при данной нозологии остаются недостаточно изученными [9]. Цель исследования. Изучить нервно-психические синдромы и типы отношения к болезни в клиниче-

ской картине пациентов с хроническим вирусным гепатитом С. Материалы и методы. Нами обследовано 64 пациента с хроническим вирусным гепатитом С. Механизм отбора и обследования был сформирован следующим образом: больные проходили лабораторное, инструментальное, вирусологическое обследование для исключения лиц с сопутствующей патологией и/или признаков декомпенсации вирусного гепатита С в ГЛПУ ТО «Консультативно-диагностический центр» г. Тюмени (главный врач – д. м. н., профессор. Чесноков Е. В.). После этого они направлялись для исследования клинико-психопатологического и психологического статуса в Тюменскую государственную медицинскую академию на кафедру психотерапии с курсами психологии (заведующий кафедрой – д. м. н., профессор Приленский Б. Ю.). Типы отношения к болезни у данных пациентов определялись с помощью теста, разработанного А. Е. Личко и Н. Я. Ивановым (1980) типологии реакции личности на болезнь. Результаты и обсуждение. В процессе тщательного клинико-психопатологического исследования нами были выявлены следующие пограничные нервно-психические синдромы: астеновегетативный в 46,9%наблюдений (30 человек), астенический в 28,1% (18 человек), астенодепрессивный в 7,8% (5 человек). Необходимо отметить, что у 11 человек (17,2%) психи-

Prilenskiy B. Yu., Kashuba E. A., Bukhna A. G.

VARIANTS OF THE CHRONIC HEPATITIS C CLINICAL PICTURE IN PATIENTS WITH NO SIGNS OF DECOMPENSATION INFECTION The results of the study is presence of neuropsychiatric syndromes and types of relation to the disease in patients with chronic hepatitis C. Key words: viral hepatitis C, asthenovegetative syndrome, weakness, types of relation to the disease. Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

91

ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎÌ

ческой патологии выявлено не было. Возможность отсутствия психической патологии в клинике пациентов с хроническим вирусным гепатитом С подтверждается исследованиями [2, 3]. Астенический синдром включал жалобы на раздражительность, вспыльчивость, слабость, вялость, утомляемость. При астеновегетативном синдроме дополнительно присоединялись жалобы на потливость, чувство жара, метеолабильность и частую головную боль, а при астенодепрессивном отмечались жалобы на сниженное настроение, тревогу, чувство внутреннего напряжения и мысли о нежелании жить. Согласно данным теста определяющего типы отношения к болезни, у данных пациентов имели место все степени социально – психологической дезадаптации (табл. 1). Таблица 1 Частота встречаемости типов отношения к болезни, в зависимости от ведущего синдрома в клинике, у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С (%) Типы отношения к болезни \ синдромы

Астенический

Астеновегетативный

Астенодепрессивный

Гармонический

15,8

3,3

–

Эргопатический

47,4

56,7

16,7

Анозогнозический

36,8

30,0

33,3

Неврастенический

–

3,3

–

Тревожный

–

–

33,3

Сенсетивный

–

6,7

16,7

Как видно из представленной таблицы, у пациентов с астеническим синдромом признаки неадаптивного поведения в связи с заболеванием отсутствуют, поскольку доминировали такие типы отношения к болезни, как гармонический, эргопатический и анозогнозический. У пациентов с преобладанием астеновегетативного и астенодепрессивного синдромов в клинике иная ситуация. Так, у них определялись типы отношения к болезни, способствующие умеренной и выраженной дезадаптации в связи с заболеванием (неврастенический, тревожный и сенситивный типы отношения к болезни). Заключение. Таким образом, можно отметить, что чаще в клинической картине хронического вирусного гепатита С отмечается астеновегетативный и астенический синдромы, которые характеризуются эргопатическим и анозогнозическим типами отношения к болезни. Реже у пациентов определяется астенодепрессивный синдром, имеющий в своем составе

92

тревожный и сенсетивный типы отношения к болезни. Этих пациентов с подобными психопатологическими проявлениями можно рассматривать как группу риска, поскольку их поведение в ходе терапии может мешать установлению контакта с врачом и адаптации к заболеванию, что необходимо учитывать при оказании им медицинской помощи. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Закиров И. Г. Клинико-эпидемиологические и патогенетические аспекты хронических вирусных гепатитов: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. СПб., 2002. 35 с.

2. Лобзин Ю. В. Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение. СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ». 2003. 192 с.

3. Майер К. П. Гепатит и последствия гепатита: Практ. рук.: пер. с нем. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА. 1999. 432 с.

4. Онищенко Г. Г. О состоянии заболеваемости вирусными гепатитами в Российской Федерации и неотложных медицинских мерах по ее стабилизации // Вопр. вирусологии. 2001. С. 4-7.

5. Романенко О. М. Клинико-иммунологические особенности хронического вирусного гепатита С при HCV-моноинфекции и HCV-HIV-коинфекции: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Казань. 2005. 22 с.

6. Соринсон С. Н. // Вирусные гепатиты А, В, С, D, А-Е в клинической практике. СПб.: ТЕЗА. 1996. 306 с.

7. Чесноков Е. В. Мир вирусных гепатитов: от учета к управлению инфекций // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2009. № 2. С. 65-67.

8. Шахгильдян И. В. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ. 2003. 384 с.

9. Шевченко В. В. Психосоматический статус больных вирусными гепатитами В и С на стационарном этапе лечения: Дисс…. канд. мед. наук. Санкт-Петербург. 2008. 197 с.

10. Balfort L. Depression and cigare e smoking in dependently relate to reduced health – related quality of life among Canadians living with hepa s C / L. Balfort, C. Cooper, J. Kowal et al. // Can. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 20. № 2. P. 81-86.

11. Канiщев, А. В. Астенiчнi розлади у хворих на вiруснi гепатити в перiодi пiзньоï реконвалесценцiï // Врачебная практика.

2003. № 5. С. 43-45. Контактная информация: Бухна Андрей Георгиевич – 8-912-398-14-27. Е-mail: AndreyBux@rambler.ru Сведения об авторах: Кашуба Эдуард Алексеевич – д. м. н., профессор, ректор ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Приленский Борис Юрьевич – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой медицинской психологии и психотерапии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Бухна Андрей Георгиевич – врач нарколог ГАУ ТО Областного центра профилактики и реабилитации.

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎÌ

Калинина С. М., Зуевская Т. В. БУ ХМАО ЮГРЫ «Ханты-Мансийская клиническая больница восстановительного лечения»; ГБОУ ВПО ХМАО-ЮГРЫ «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», г. Ханты-Мансийск

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДА ВНУТРИТКАНЕВОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ (ВТЭС) В ЛЕЧЕНИИ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ ПОЗВОНОЧНИКА И СУСТАВОВ При лечении методом внутритканевой стимуляции положительный эффект отмечен у пациентов с вертеброгенным синдромом, артрозом коленных, голеностопных суставов. Ключевые слова: боль, позвоночник, суставы, внутритканевая электростимуляция.

Актуальность. В последнее время отмечается неуклонный рост различного вида хронических болевых синдромов (ХБС) среди населения [1, 2], а существующая система медицинской помощи пациентам с хронической болью, оказывающей влияние на качество жизни населения и экономические потери, вследствие высокой распространенности и заболеваемости ХБС, к сожалению неадекватна. Среди болевых синдромов боль в позвоночнике занимает лидирующее положение. Не случайно, это заболевание вышло на первое место в структуре заболеваемости населения. Согласно статистике, от 20 до 40 % больных выходит после лечения из стационара с сохранившимся в той или иной степени болевым синдромом. По своему биологическому происхождению боль является сигналом опасности и неблагополучия в организме, и в медицинской практике такая боль часто рассматривается в качестве симптома какой-либо болезни, возникающей при повреждении тканей, вследствие травмы, воспаления или ишемии [5]. Формирование болевого ощущения опосредуется структурами ноцицептивной системы [3, 4]. Боль выполняет исключительно важную для организма сигнальную функцию, предупреждая о внешнем или внутреннем воздействии повреждающего фактора, а в ряде случаев – выступает патогенным фактором, будучи основным либо единственным проявлением целого ряда заболеваний. Среди хронических болевых синдромов наибольшее распространение получили боли при заболевании суставов, боли в спине, головные боли, скелетно-мышечные боли, невропатические боли. Врачи столкнулись с ситуацией, при которой

идентификация и устранение повреждения не сопровождается исчезновением болевого синдрома [7]. В условиях хронического болевого синдрома, как правило, не прослеживается прямая связь с органической патологией либо эта связь имеет неясный, неопределенный характер [6]. Согласно определению экспертов Международной ассоциации по изучению боли к хронической боли относят боль длительностью более трех месяцев и продолжающуюся сверх нормального периода заживления тканей [6]. Хроническую боль стали рассматривать не как симптом какого-либо заболевания, а как самостоятельную болезнь, требующую особого внимания и комплексного этиопатогенетического лечения. Проблема хронической боли из-за большой распространенности и многообразия форм является настолько важной и значимой, что во многих странах для лечения больных с болевыми синдромами созданы специализированные противоболевые центры и клиники. Согласно классификации, предложенной А. И. Осна, немаловажную роль в течение остеохондроза, особенно в прогрессировании первого и второго его периодов, играет развитие патологического мышечного спазма. Выявлено, что миофасциальный болевой синдром обусловлен наличием активных триггерных точек и спазмом соответствующих мышц. По мнению Г. А Иваничева, «миофасциальная» боль сопровождает все виды болезненности, включается в структуру суставной, связочной и дискогенной боли. Для консервативного лечения боли в позвоночнике А. А. Герасимовым из ГУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова предложена методика внутритканевой электростимуляции (ВТЭС),

Kalinina S. M., Zuyevskaya T. V.

INTERSTITIAL ELECTROSTIMULATION METHOD EFFECTIVENESS ASSESSMENT IN SPINE AND JOINTS PAIN SYNDROMES TREATMENT Treatment of inters al s mula on by the posi ve effect was observed in pa ents with vertebrogenic syndrome, osteoarthri s of the knee, ankle joints.

Key words: pain, spine, joints, interstitial electrostimulation. Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

93

ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎÌ

в основе которой лежит воздействие электрическим током на остеорецепторы. Цель исследования. Определить возможность устранения хронического болевого синдрома у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата методом внутритканевой электростимуляции. Материал и методы. Физиологическое обоснование метода внутритканевой электростимуляции (ВТЭС): суть метода ВТЭС состоит в подведении специального импульсного электрического тока физиологических параметров (подавался эл/ток с частотой импульса стимуляции 50 Гц, величина тока импульса стимуляции варьировала в пределах от 10 до 42 мА) непосредственно к очагам патологии суставов и костей с помощью иглы-электрода. При этом идет воздействие на костные рецепторы в области патологии кости (позвонка или сустава), а так же на центры иннервации этого участка в ЦНС. Внутри организма эл\ток распространяется по токопроводящим структурам, в том числе по нервам. Проходя по нервам, он восстанавливает их проводимость и этим нормализует функцию органов и тканей. Проведенные исследования доказали, что местное воздействие эл\тока резко улучшает кровообращение и микроциркуляцию в костной ткани. С восстановлением кровообращения кости улучшается питание хрящевой ткани суставов и межпозвоночных дисков (они питаются за счет диффузии), прекращается прогрессирование дистрофических процессов, разрастание остеофитов, раздражение и сдавление корешков спинного мозга отечными тканями (отек, воспаление тканей вызывается продуктами распада хряща, которые обладают свойствами сильных аллергенов). Останавливая распад хрящевой ткани, мы прекращаем все вышеперечисленные процессы. С исчезновением источника боли в костной ткани происходит расслабление прилежащих мышц и исчезновение триггерных зон, которые являются «вторичным» источником боли. Таким образом, устраняется причина заболевания, устраняется боль. В клинических наблюдениях участвовало 50 человек (35 (70%) женщин и 15 (30%) мужчин, средний возраст 42,1±7,2 лет) с болевыми вертеброгенными и артрогенными синдромами в стадии обострения и в стадии неполной ремиссии. Методами клиниконейрофизиологического обследования и магниторезонансной томографии были диагностированы признаки остеохондроза позвоночника в 10 случаях, радикулопатии L4-S1в 25 случаях, артрозы коленных, голеностопных суставов в 15 случаях. Все больные предъявляли жалобы на появление или усиление боли ноющего характера в позвоночнике, суставах при статической нагрузке, которая уменьшалась или исчезала в положении лежа. Интенсивность болевого синдрома оценивалась по числовой ранговой шкале (от 0 до 10). Результаты и обсуждение. При лечении методом внутритканевой стимуляции положительный эффект отмечен в 98 % случаев от проведения данной проце-

дуры: у всех пациентов с вертеброгенным синдромом болевой синдром уменьшался после 2-го сеанса, практически устранялся на 5-6-м сеансе проведения ВТЭС. Кроме того, проходило чувство онемения в конечностях, увеличивался объем движений в позвоночнике. При проведении ВТЭС при лечении артрозов коленных, голеностопных суставов, боль и отек проходил после 1-2 сеанса, увеличивался объем движений в суставах после проведения курса ВТЭС. До лечения средний уровень боли у больных, участвующих в исследовании, составлял 5,6±1,8 ранга. После лечения методом ВТЭС в исследуемой группе больных уровень боли снизился с 5,6±1,8 ранга до 1,0±1,5 ранга. Уменьшение болевого вертеброгенного синдрома сопровождалось снижением напряжения длинных мышц спины. При адекватном воздействии на кость происходит полное расслабление мышц в среднем за 24-48 часов без применения каких-либо других средств. Восстанавливается подвижность позвоночника, устраняются дистрофические локальные явления в мышцах. Терапевтический эффект ВТЭС заключается в смене патологической проприоцептивной импульсации на нормальную, что приводит к уменьшению патологической импульсации нервных центров, ответственных за рефлекторную деятельность, и выводит их из состояния очагового торможения. С повышением тонуса нервных центров восстанавливаются компенсаторные и адаптационные процессы в области пораженного отдела позвоночника. Анализ полярографических и реографических исследований показал, что под воздействием лечения ВТЭС значительно улучшается кровообращение пораженных тканей, увеличивается утилизация кислорода костной тканью, восстанавливается нормальная электрическая поляризация тел позвонков и суставов, то есть, метод лечения является патогенетическим. При лечении любого болевого синдрома курсы ВТЭС необходимо повторять при необходимости через 3-6 месяцев. Выводы 1. Метод внутритканевой электростимуляции способен компенсировать сегментарные дисфиксации, обусловленные изменениями в позвоночнике, и оказать влияние на клинические проявления вертебростатического синдрома (боль), так и на рефлекторные мышечные реакции.

2. Устранение очага ирритации обладает нормализующим действием на сегментарную симпатическую регуляцию.

3. Метод ВТЭС действительно является эффективным для лечения болевого синдрома любой локализации, различной интенсивности.

94

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Алексеев В. В. Диагностика и лечение болей в пояснице // Consilium Medicum. 2002. Т. 4. № 2. С. 96-102.

2. Данилов А. Б., Давыдов О. С. Нейроспатическая боль. М.: Боргес. 2007. 192 с.

3. Кукушкин М. Л., Хитров Н. К. Общая патология боли. М.: Медицина, 2004. 144 с.

ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎÌ 4. Решетняк В. К., Кукушкин М. Л. Боль: физиологические и патофизиологические аспекты. В кн.: Актуальные проблемы патофизиологии. Избранные лекции / Под ред. Б. Б. Мороза. М.: Медицина. 2001. С. 354–389.

5. Яхно Н. Н., Штульман Д. Р. Болезни нервной системы. Рук-во для врачей. «Медицина». 2001. Т. 2. С. 293-315.

6. Merskey H., Bogduk N. Classifica on of chronic pain: descrip ons of chronic pain syndromes and defini ons of pain terms/prepared

by Interna onal Associa on for the Study of Pain Task Force on Taxonomy. Sea le: IASP. Press. 1994. 222 р.

7. Tunks E. R., Weir R., Crook J. Epidemiologic Perspec ve on Chronic Pain Treatment // The Canadian Journal of Psychiatry. 2008.

Vol. 53. № 4. P. 235-242.

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

Контактная информация: Зуевская Татьяна Валерьевна – тел.: 8-904-878-11-91. E-mail: ztv_dekan@mail.ru. Сведения об авторах: Калинина Светлана Михайловна – врач-невропатолог БУ «Ханты-Мансийская восстановительная больница восстановительного лечения», г. Ханты-Мансийск. Зуевская Татьяна Валерьевна – д. м. н., доцент, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии ГБОУ ВПО «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», г. Хаты-Мансийск.

95

ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎÌ

Матвеев И. А. ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», г. Тюмень

ШЕСТИЛЕТНИЙ ОПЫТ РАБОТЫ СТОМА-КАБИНЕТА ГБУЗ ТО «ОБЛАСТНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 1». МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ КОЛОСТОМИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОБСТРУКТИВНЫХ РЕЗЕКЦИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ Анализирована 6-тилетняя работа стома-кабинета созданного в структуре проктологического кабинета консультативной поликлиники областной клинической больницы. Показана его эффективность в реабилитации колостомированных больных – увеличилось количество пролеченных больных, особенно пожилого возраста, улучшилось качество лечения и обследования. Ключевые слова: колостома, стомакабинет, реабилитация, восстановительные операции.

Актуальность. Колостомия, выполнив свою основную роль спасения жизни больного, становится причиной снижения качества жизни и его инвалидизации, требует применения специальных средств и приспособлений по уходу за колостомой. За последние десятилетия оказание помощи колостомированным больным выделилось в самостоятельную специализированную службу, в структуре которой ведущая роль принадлежит кабинетам реабилитации стомированных больных (стома-кабинетам). Проведение специально обученным персоналом комплекса медицинских, хирургических, организационных, социальных мероприятий позволяет устранить ограничения в жизнедеятельности стомированных пациентов полностью или в значительной степени [2]. Отсутствие единой стомийной службы на федеральном уровне приводит к формированию ее в регионах с учетом местных особенностей материальной базы здравоохранения, приоритетных направлений его развития, уровня заболеваемости населения [3, 4]. Цель исследования. Провести анализ особенностей организации и функционирования работы стомакабинета на примере оказания помощи больным после экстренной обструктивной резекции толстой кишки. Материалы и методы. В связи с актуальностью проблемы, необходимостью рационального расходования средств в условиях страховой медицины в декабре 2006 г. организована стоматерапевтическая служба в структуре существующего хирургического кабинета областной консультативной поликлиники. Материальная, лечебная и организационная база

стома-кабинета представлена возможностями поликлиники и областной больницы в целом. Обучен врач-проктолог оказанию стомийной помощи, приобретено дополнительное оснащение. Соответствующая информация – порядок обследования, направления пациентов, время их приема, доведена до ЛПУ областного и районных центров. Аналогичная организация стомийной службы существует и в других регионах России [3]. До организации стомакабинета реабилитация колостомированных больных, кроме районных больниц, выполнялись по месту формирования стомы. Результаты и обсуждение. Данная форма организации стома-кабинета оказалась рациональной и жизнеспособной. Число стомированных в регионе значительно меньше расчетного количества определяемого по формуле ВОЗ, 100-150 больных на 100 000 населения, и не может обеспечить полную нагрузку приема врача стоматерапевта [5]. В Тюменской области без автономных округов с населением 1 млн 345 тыс. человек зарегистрировано в 2012 г., по данным Департамента социальной защиты населения, 595 больных с кишечными свищами, получающих калоприемники. Аналогичная диспропорция фактического и расчетного числа стомированных больных наблюдается в регионах с длительно существующей и отлаженной стоматерапевтической службой [2]. Итоги шестилетней работы стоматерапевтической службы представляем на примере оказания специализированной помощи наиболее сложному контингенту больных после экстренной обструктивной резекции ободочной и прямой кишок. За 6 лет работы стомакабинета (табл. 1) подготовлено для проведения вос-

Matveev I. A.

MEDICAL REHABILITATION OSTOMY PATIENT THAT UNDERGONE OBSTRUCTIVE COLON RESECTION Analyzed experience ostomy consultation at the Tyumen regional hospital. Shown to be effective in the rehabilitation of ostomy patients – increased the number of elderly patients and quality of treatment.

Key words: colostomy, ostomy consultation, rehabilitation, reconstructive operation.

96

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎÌ

Как видно из таблицы 2 количество восстановительных операций из года в год увеличивается, более высокий прирост операций наблюдается с образованием стоматерапевтической службы, с опережающим увеличением лиц пожилого и старческого возраста. До образования стома-кабинета оперировано 18 больных указанного возраста, а с 2008 года восстановительные вмешательства выполнены 44 пациентам пожилого и

старческого возраста. Увеличение количества пожилых больных определяет особенности работы стоматерапевта при обследовании пациентов: совместная работа с врачами-терапевтами различных специальностей для оценки состояния больного и подготовки его к проведению восстановительной операции. Мультидисциплинарный подход в обследовании лиц пожилого и старческого возраста стал возможен благодаря использованию потенциала материальной базы ГБУЗ ТО «ОКБ № 1». После обструктивных резекций прямой и ободочной кишки 161 больному, 85,63% от обратившихся в клинику, выполнено восстановление непрерывности кишечного тракта. Больные со злокачественными заболеваниями реабилитированы в 71,4%, дивертикулярной болезнью – в 87,7%, хирургической патологией органов брюшной полости в 91,1 %, травмах 100% случаях. На современном уровне развития хирургии всем больным после обструктивной резекции возможно восстановление непрерывности кишечной трубки, т. к. у них сохранен запирательный аппарат прямой кишки и устранена патология, приведшая к формированию стомы. В тоже время количество реабилитированных больных по данным литературы остается на достаточно низком уровне и в среднем частота закрытия одноствольных стом составляет около 50% [1, 6]. Основной причиной низкого уровня реабилитации при доброкачественной патологии прямой и ободочной кишки является отказ от проведения восстановительных операций из-за сопутствующей патологии, у онкологических больных – прогрессирования основного заболевания. В результате обследования больных с колостомами у 15 пациентов диагностирована сочетанная патология, которая была устранена оперативным путем в стационаре. После операции больные наблюдались в стомакабинете и после подготовки направлены для восстановительного вмешательства. Социальнопсихологические аспекты заболевания, качество жизни пациентов изучено у 64 человек. У 15 больных (23,4%) стома была сформирована без получения согласия больного на операцию, т. к. показания к колостомированию были определены только во время лапаротомии. У 49 (76,5%) информация о возможности наложения колостомы была доведена непосредственно перед вмешательством. Главной причиной неадекватного информирования – экстренное проведение операций и тяжелое состояние пациентов, которое было и в раннем послеоперационном периоде, что также ограничивало возможности психологической помощи больным. В результате депрессия наблюдалась у 27 пациентов (42,2%). Психологическое состояние больных улучшалось, когда в доходчивой и доброжелательной форме им сообщалось, что свищ не влияет на продолжительность жизни и, что сам больной может приблизить время проведения операции, для этого необходимо восстановить силы, тщательно подготовить отключенную кишку, лечить сопутствующую соматическую патологию. Учитывая длительность периода реабилитации важным элементом в улучшении качества жизни,

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

97

становления непрерывности 106 пациентов с концевыми колостомами, за 8 предыдущих лет 55 человек. Таблица 1 Больные, подготовленные для хирургической реабилитации в стома-кабинете в 1999-2012 гг. До образования стомакабинета 1999-2006 (8 лет)

ЛПУ

Областные больницы районных центров Многопрофильные больницы областного центра Областная клиническая больница Областной онкодиспансер ЛПУ других областей Всего

За время работы стомакабинета 2007-2012 (6 лет)

Всего

38 (35,8%)

63 (39,1%)

9 (16,4%)

44 (41,5%)

53 (32,9%)

21 (38,1%)

18 (16,9%)

39 (24,2%)

–

5 (4,7%)

5 (3,1%)

– 55

1 (0,9%) 106

1 (90,6%) 161

25 (45,5%)

Изменилась структура больных направленных на реабилитацию. При абсолютном росте пациентов с колостомами из районных больниц с 25 до 38, уменьшился их удельный вес с 45,5% до 35,8%. Уменьшилось количество колостомированных больных в относительных числах из ГБУЗ ТО «ОКБ № 1», с 21 (38,1%), до 38 (16,9%) человек. Это обусловлено изменением тактики у больных с заболеванием ободочной и прямой кишки, предпочтение отдается наложению петлевой колостомы, восстановление которой менее травматичное. Кроме того, уменьшилось количество ятрогенных повреждений толстой кишки в гинекологическом отделении с формированием концевой колостомы. Увеличилось количество восстановительных операций у больных, колостома которым была сформирована в многопрофильных медицинских учреждениях города Тюмени с 9 (16,4%) до 44 (41,5%). Таблица 2 Количество восстановительных операций после обструктивных резекций ободочной и прямой кишки в 1999-2012 гг. Годы

Количество больных

1999-2001 2002-2004 2005-2007 2008-2010 2011-2012 Всего

15 (9,3%) 24 (14,9%) 35 (22,4%) 50 (31,1%) 37 (22,9%) 161

В т. ч. количество пожилых больных (старше 60 лет) 1 (1,6%) 6 (9,7%) 11 (17,7%) 27 (43,5%) 17 (27,4%) 62

ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎÌ

восстановления веры в свои силы является правильно подобранный калоприемник. Законодательная основа снабжения инвалидов калоприемниками определяется федеральным законом Российской федерации № 122 «О социальной защите инвалидов Российской федерации» от 2005 года и Постановлением правительства Российской федерации. Они гарантируют обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации за счет средств федерального бюджета. Снабжение этими реабилитационными средствами осуществляется с 2011 года Департаментом социальной защиты населения нашего региона. В стомакабинете больному проводится подбор типа калоприемника, устраняются патологические состояния, мешающие его применению. Такие осложнения изучены у 236 стомированных пациентов. Наиболее часто наблюдался парастомальный дерматит – 76 (32,20%) человек, не столько связанный с клеевой основой калоприемника, сколько с пренебрежением ухода за колостомой. Способствовали данному осложнению и парастомальные гнойные лигатурные свищи наблюдавшиеся у 32 (13,55%) пациентов. Лечение этих осложнений проводилось в кабинете. Парастомальные грыжи были у 38 больных (16,1%), которые не позволяли пользоваться калоприемником 3-м пациентам, все они направлены на оперативное лечение – реконструкцию колостомы. Результат лечения 42 больных на этом этапе оценивали по качеству жизни, которое исследовали перед направлением их на операцию, с этой целью использован EuroQuol (EQ-5 D). По визуально-аналоговой шкале от 0 до 100 баллов (0 – наихудшее состояние, 100 – наилучшее состояние здоровья) больные оценивали свое состояние по указанным параметрам (табл. 3). Исследование проводилось методом интервьюирования. Таблица 3 Показатели качества жизни больных с колостомами (опросник EuroQol 5D) Показатель Подвижность Самообслуживание Активность в повседневной жизни Боль, дискомфорт Наличие тревоги

Баллы 80,00±17,28 88,03±15,05 64,59±19,05 67,71±22,31 63,14±20,22

Высокое качество жизни больные отметили, оценивая свою подвижность, возможность самообслуживания, соответственно 80,00±17,28 и 88,03±15,05 баллов. Больные к этому времени окрепли, исчезли боли в животе, соматическая патология была в стадии стойкой ремиссии у большинства больных, колостома лишь в незначительной степени ограничивала эту функцию пациентов. Значительно ниже оценка активности в повседневной жизни 64,59±19,05 и дискомфорт связанные со стомой 67,71±22,31 балла. Эти 2 показателя связаны между собой, и их низкий уровень зависит от колостомы, которая «мешала» жить больным в значительной степени, поскольку у большинства еще 98

не установилась регулярная деятельность кишечника. Наличие тревоги, которую пациенты оценили в 63,14±20,22 балла связана, в определенной степени, с предстоящим хирургическим вмешательством. Заключение. Организация стомийной службы определяется конкретными условиями материальной базы здравоохранения и уровнем заболеваемости населения. Функционирование стоматерапевтической службы в структуре проктологического кабинета многопрофильной специализированной больницы является одной из целесообразных форм организации стомийной службы в регионе. Стоматерапевтическая служба позволяет улучшить оказание помощи больным с колостомами за счет повышения качества лечения и увеличения количества реабилитированных больных, способствует накоплению научных знаний по проблеме стомированных больных. Пациенты после обструктивных резекций прямой и ободочной кишки обладают высоким реабилитационным потенциалом, особенно при доброкачественных заболеваниях и травмах. Медицинская реабилитация больных со стомами, включающая в себя психотерапевтическую помощь, подбор калоприемников, терапию сопутствующей патологии позволяет достичь достаточно высокого уровня качества жизни пациента и адекватно подготовить больного к проведению реконструктивной операции по закрытию свища. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Ачкасов С. И., Сушков О. И., Москалев А. И. Реконструктивновосстановительные операции у больных с кишечными стомами. Медицинская реабилитация в колопроктологии: сборник материалов научно-практической конференции. Ставрополь: Изд-во СтГМА. 2012. С. 12-15.

2. Калашникова И. А. Служба помощи стомированным больным в условиях специализированных учреждений. Материалы 2-го съезда колопроктологов России с международным участием. Актуальные вопросы колопроктологии. Уфа. 2007. С. 497- 499 3. Пак В. Е., Тунгусова Н. В., Быстров М. Г, Чашкова Е. Ю., Нестеров И. В., Шеинская И. М. Организация службы реабилитации стомированных больных в структуре многофункционального колопроктологического кабинета областной консультативнодиагностической поликлиники. Материалы 2-го съезда колопроктологов России с международным участием. Актуальные вопросы колопроктологии. Уфа. 2007. С. 503- 505.

4. Попов А. В., Захарченко А. А., Винник Ю. С., Гульман М. И., Штоппель А. Э., Кузнецов М. Н., Лалетин И. А. Организационные аспекты реабилитации стомированных пациентов в Красноярском крае. Медицинская реабилитация в колопроктологии: сборник материалов научно-практической конференции. Ставрополь: Изд-во СтГМА. 2012. С. 160-162.

5. Программа ВОЗ «SINDI» М., 2001. 340 с.

6. Audin H. N., Remzi F. N., Tekkis P. P., Fazio V. W. Hartmanns Reversal Is Associated With High Postopera ve Adverse Events // Dis Col Rectum. 2005. Vol. 48. № 11. Р. 2117-26. Контактная информация: Матвеев Иван Анатольевич – тел.: 8 (922) 268-80-42. E-mail: matveevia@mail.ru. Сведения об авторах: Матвеев Иван Анатольевич – к. м. н., врач отделения гнойной хирургии ГБУЗ ТО ОКБ № 1, г. Тюмень. Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎÌ

Матусевич С. Л., Ковкова Г. Ю., Бахлыкова Е. А., Ростовцева Ю. А., Рыбко О. П., Матусевич Ю. С. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

ВОЗНИКНОВЕНИЕ КРАСНОГО ПЛОСКОГО ЛИШАЯ НА ФОНЕ ТЕЧЕНИЯ ЛАЙМ-БОРРЕЛИОЗА В статье представлен клинический случай возникновения и течения красного плоского лишая на фоне хронического очага инфекции, эндемичного для Тюменской области заболевания Лайм-боррелиоза. На основе данных анамнеза заболевания, течения данного патологического процесса, с наличием титров антител, и дважды проводимой пациентке антибиотикотерапии, с последующим ухудшением состояния кожных покровов, предполагается, что развитие красного плоского лишая у данной больной могло возникнуть на фоне течения хронического Лайм-боррелиоза, либо в ответ на антибиотикотерапию, как токсическая реакция по типу красного плоского лишая. Ключевые слова: красный плоский лишай, болезнь Лайма, антибиотики, токсическая реакция.

Актуальность. Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма) приобретает все большую актуальность в России. С момента официальной регистрации этой инфекции (1992 г.) в стране количество больных выросло по данным на 1999 г. с 2477 до 8470, причем заболеваемость растет на всей территории страны. Природные очаги боррелиоза обнаружены в 23 субъектах Российской Федерации, а в 63 – регистрируют больных этой инфекцией. Наибольшая зараженность клещей Ixodes persulcatus выявлена в Пермской, Свердловской, Тюменской и Омской областях [1]. Возбудитель Лайм-боррелиоза относится к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaceae, роду Borrelia. Виды рода Borrelia морфологически сходны. Это грамотрицательные спирохеты длиной от 10 до 30 мкм и шириной 0,20-0,25 мкм. В природных очагах возбудители Лаймборрелиоза циркулируют между клещами и дикими животными. Установлена трансфазовая передача боррелий у большинства переносчиков, реже наблюдается трансоварильная передача. Носителями клещей в природных очагах Лайм-боррелиоза выступают более 200 видов диких позвоночных (преимущественно мелкие млекопитающие и птицы). Питаясь кровью, клещи могут находиться на их теле от нескольких дней до 3 недель. Чаще всего клещи прикрепляются к одежде человека в лесу. Однако они могут быть занесены в жилище с букетом цветов, вениками, дровами или

проникнуть в дом на теле животных (чаще собак). Для Лайм-боррелиоза характерны два пика заболеваемости: апрель–июнь и август–сентябрь. Инфицирование человека боррелиями происходит преимущественно в результате присасывания клеща. С момента попадания клеща на одежду до начала кровососания проходит 1-2 ч. Клещ присасывается в местах с тонкой кожей и обильным кровоснабжением (в области шеи, груди, подмышечных впадин, паховых складок). Ощущения саднения и зуда на месте присасывания клеща возникают спустя 6-12 ч и позже. Возможна передача боррелий через фекалии клеща при попадании их на кожу и последующего втирания. Не исключаются случаи механической передачи боррелий при раздавливании клещей во время снятия их с животных и попадания содержимого кишечника клещей в микротравмы кожи или на конъюнктиву глаз. Боррелии обитают в эпителии среднего отдела кишечника голодного клеща. При кровососании спирохеты выходят в гемолимфу, оттуда – в слюнные железы и со слюной клеща попадают в кожу нового хозяина. После пенетрации дермального слоя кожи и выхода возбудителя в сосуды начинается гематогенная непродолжительная диссеминация. Распространение спирохет может происходить также лимфогенно и периневрально. Множественные проявления болезни ассоциируются с присутствием живых боррелий

Matusevich S. L., Kovkova G. Y., Bakhlykova E. A., Rostovtseva Y. A., Rybko O. P., Matusevich Y. S.

THE APPEARANCE OF LICHEN RUBER PLANUS THE CLINICAL COURSE OF LYME DISEASE This is a medical case of appearance and the clinical course of lichen ruber planus against the chronic nidus of infection, the Lyme disease, which endemic for Tyumen region. On this medical case, based on anemnesis, the clinical course of pathologic process with the presence of antibody titer, and the antibiotic therapy, which was made by the patient twice, followed by the deterioration of the coverlet. Experts suggest that the growth of lichen planus could appear by this patient against the chronicity of Lyme disease, or the response to antibiothic therapy, as a toxic reaction resemling the lichen ruber planus.

Key words: lichen ruber planus – Lyme disease – antibiotics – toxic drug reaction. Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

99

ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎÌ

в тканях, при этом их количество не коррелирует с проявлениями и тяжестью болезни. Боррелии связываются с поверхностью различных клеток человека и активируют их. При этом высвобождаются различные медиаторы воспаления. На ранних стадиях клетки первой линии защиты (фибробласты, макрофаги, эндотелиальные клетки и др.) продуцируют определенный набор цитокинов, который может быть определяющим в восприимчивости или резистентности к болезни, ее последующем течении и исходе. На этой стадии цитокины определяют пути дифференцированного развития соответствующих субтипов Т-клеток. Характер иммунного ответа обусловливает различные клиникопатогенетические варианты Лайм-боррелиоза. При этом имеют значение иммуногенетические факторы и развитие у ряда больных аутоиммунных реакций. Клещевой боррелиоз характеризуется полиморфизмом клинических проявлений и часто имеет хроническое и рецидивирующее течение. При боррелиозной инфекции поражаются кожные покровы, нервная и сердечно-сосудистая система, опорно-двигательный аппарат. Поэтому болезнь Лайма называют новым «великим имитатором» различных болезней человека. В основу клинической классификации клещевых боррелиозов положены признаки поражения органов и тканей организма человека, возникающие на определенных стадиях развития заболевания. Выделяют раннюю инфекцию, в которой различают I стадию – стадию локализованной инфекции – и II стадию – стадию диссеминированной инфекции, и позднюю инфекцию – это III стадия, связанная с персистенцией возбудителя [4]. Разделение клинического течения клещевых боррелиозов на стадии довольно условно и основывается прежде всего на временных характеристиках от начала заболевания. Симптомокомплекс, наблюдаемый у больных на 1-3-й неделе от начала заболевания, относят к клиническим проявлениям I стадии; II стадия развивается, в среднем, через 1 месяц; III стадия – через 2-6 месяцев от начала заболевания. III стадия (период плато): Для начала хронической органной манифестации, характерно поражение нервной системы: – Нейроборрелиоз: – АСА-ассоциированные моно- и полиневриты – Прогрессирующий энцефаломиелит – Цереброваскулярная форма Характерно Поражение кожи (дерматоборрелиоз), по типу: – Хронического атрофического акродерматита – Доброкачественной лимфоцитомы кожи – Очаговой склеродермы Поражение суставов: – Моно- и полиартриты – Резистентный к лечению Лайм-артрит. Основным симптомом первой стадии заболевания является ползучая эритема. Она представляет собой гомогенное кольцевидное эритематозное пятно, обычно распространяющееся к периферии и разре-

шающееся в центральной части . Патогномоничным симптомом является эритема на месте укуса клеща. В месте присасывания клеща отмечается небольшой зуд, иногда боль, покраснение кожи, инфильтрация ее. Красное пятно, или папула, постепенно увеличивается по периферии, достигая 1-10 см в диаметре, иногда до 60 см и более. Форма эритемы округлая или овальная, реже неправильная. Наружный край воспаленной кожи более интенсивно гиперемирован, несколько возвышается над уровнем здоровой кожи. В динамике центральная часть эритемы бледнеет или приобретает синюшный оттенок, создается форма кольца. В месте укуса клеща, в центре эритемы, определяется корочка, затем рубец – первичный аффект. В след за эритемой следует появление регионарного лимфаденита. Лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации. Эритема привлекает внимание больного либо субъективными ощущениями (зуд, боль, жжение), либо в результате увеличения ее размеров по периферии (миграция), отсюда название мигрирующая эритема. Эритема без лечения сохраняется 2-3 недели. У некоторых больных клиническая картина первого периода ограничивается воспалением кожи на месте укуса без интоксикации и лихорадки. Обращение за помощью вызвано субъективными ощущениями в месте укуса (боль, покалывание, зуд), иногда и эти ощущения полностью отсутствуют.

100

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

Течение болезни условно разделяют на периоды. Ранний период продолжается от одного месяца до полугода и включает I-II стадии Лайм-боррелиоза. Поздний период развивается спустя 6 мес. и позже с момента инфицирования более чем у 10% больных и характеризуется длительной персистенцией боррелий в тканях. (Е. Absrink, 1988). Отсутствие симптомов болезни не исключает развития в последующем II-III стадии заболевания. Не у всех больных наблюдаются все стадии болезни, также малоизученной остается бессимптомная форма инфекции [3]. Цель исследования. Показать возникновение и течение красного плоского лишая на фоне хронического очага инфекции, эндемичного для Тюменской области заболевания Лайм – боррелиоза. Материал и методы. Клинический случай пациентки К. 62 лет, поступившей 02.10.2012-12.10.2012 г. на стационарное лечение в ОКВД, с диагнозом: Распространенный красный плоский лишай, прогрессирующая стадия, средней степени тяжести.

ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎÌ

Результаты и обсуждение. Пациентка, 62 лет, нормального телосложения, 70 кг, состояние менопаузы(в течении 6 лет), ЧМТ и стрессовые ситуации отрицает, на учете у психиатра и невропатолога не состоит, наследственность по кожным заболеваниям не отягощена. Из анамнеза заболеваний: желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, ремиссия; хронический панкреатит вне обострения; хронический колит, вне обострения. АГ 2 степени Н1. ДОА крупных суставов. Поступила с жалобами на высыпания, появившиеся на коже тыльной поверхности ладоней, области запястий, предплечий, бедер, туловища, стоп, боли в суставах, эмоциональную лабильность. Считает себя больной с мая 2010 года, когда после укуса иксодового клеща, в месте присасывания клеща(передняя поверхность правой голени) появился небольшой зуд, боль, покраснение кожи, инфильтрация. Красное пятно постепенно увеличилось до 10 см в диаметре, в динамике центральная часть эритемы побледнела. На месте бывшей эритемы кожа шелушилась, осталась пигментация, сохранялся зуд, покалывание. Спустя 4 недели стали беспокоить боли в суставах, потливость, эмоциональная лабильность. Обращалась за помощью к гинекологу, ревматологу, невропатологу, получала лечение с временным эффектом. В декабре 2010 года, пациентка обратилась в НИИ КИП, где было проведено обследование и по результатам анализа НРИФ от 24.12.10 титр антител к B. burgdorferi 1/10 и выставлен диагноз: Иксодовый клещевой боррелиоз, хроническая стадия, арталгический синдром, астеновегетативный синдром. Дважды получала лечение по лайм-боррелиозу в НИИ КИП: первая линия антибиотикотерапии: (13.01.2011 г.) р-р Цефтриаксона 1 г 2 раза в день, в/м или 2 г 1 раз в день, 28 дней, таб. Кларфаст 10 мг 1 раз в день, 28 дней, таб. Флюкостат 150 мг однократно, на 29 день, Вит Е, таб. Фосфоглив 1 таб. 3 раза в день 1 мес., полиоксидоний 6мг свечи первые три дня подряд,затем через день,10 дней, бактистатин 2 кап.

2 раза в день, 1 мес., гастрозол 20 мг 2 раза в день, 1 месяц. По результатам анализа НРИФ от 07.04.2011 г. титр антител к B. burgdorferi 1/10. Больная находилась на диспансерном учете в НИИ КИП и при повторном взятии титра антител к B. burgdorferi от 16.09.2011г. результат анализа был отрицательным. На момент лечения у инфекциониста в НИИ КИП у больной стали появляться папулезные высыпания на коже кистей, запястий сгибательной поверхности, внутренней поверхности бедер, с тенденцией к слиянию и образованию кольцевидных фигур. Обращалась за помощью к дерматологу по месту жительства, где был поставлен диагноз: Распространенный красный плоский лишай. Заболевание характеризуется зудящейся папулезной (узелковой) сыпью на коже, а также поражением слизистых оболочек и ногтей. Этиология и патогенез окончательно не установлены. Существуют неврогенная, а также вирусная и инфекционно-аллергическая теории происхождения;

большое значение в возникновении заболевания придается очагам хронической инфекции. Отмечены случаи развития красного плоского лишая как аллергической реакции на некоторые лекарственные препараты (в частности антибиотики). У части больных выявлено снижение функциональной активности печени. Чаще болеют взрослые. Клиническая картина характеризуется появлением на коже сгибательных поверхностей конечностей, тыла кистей, груди, живота, передней поверхности голеней зудящих мелких (2-5 мм) плоских блестящих папул розовато-фиолетового цвета полигональных очертаний с точечным вдавлением в центре. При прогрессировании заболевания на месте мелких травм кожи возникают свежие высыпания (положительная изоморфная реакция Кебнера). На отдельных участках кожи мелкие узелки могут группироваться, сливаться в бляшки диаметром до 1 см и более, имеющие шероховатую, покрытую чешуйками поверхность. Цвет бляшек постепенно становится синюшно-фиолетовым или бурым. При рассасывании высыпаний остаются участки гиперпигментации кожи интенсивно-коричневого цвета) [2]. По данному диагнозу больная получала лечение: инъекция Дипроспана 1,0 в/м, № 1, делагил 0,25 по 1таб. 2 раза в день 10 дней, таб. карсил по 1 таб.

3 раза в день, таб. Зодак по 1 таб. 1 раз в день, с незначительным временным эффектом. Наружная терапия: мазь «Элоком». На фоне дерматологического лечения, состояние кожных покровов улучшилось, отмечался регресс высыпаний, но единичные элементы на коже запястий сохранялись. При наличии жалоб, таких как боли в суставах, ухудшение состояния кожных покровов, при обращении в НИИКИП была проведена вторая линия антибиотикотерапии: (22.06.2012 г.) таб. Кларитромицин 500 мг 1 таб. 2 раза в день, 28 дней, таб. Лорагексал 10 мг 1 раз в день, 28 дней, таб. Флюкостат 150 мг однократно, на 29 день, кап. Вит. Е 200 мг 3 раза в день, 1 месяц, кап. Эслидин 2 капсулы 3 раза в день, 1 месяц, кап. Бактистатин 2 капсулы 2 раза в день,1 месяц. По результатам анализа НРИФ от 12.05.2012 г. титр антител к B. burgdorferi составил 1/20 . Высокий титр является более достоверным. При этом важно помнить, что это не то же самое, что тяжесть заболевания. Ведь речь идет не о количестве бактерий, а о количестве антител против них.

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

101

Со слов больной, после второй линии антибиотикотерапии 06.2012 г. появились свежие высыпания. Высыпания распространились по передней поверхности живота, коже бедер, красной кайме губ.

ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎÌ

На момент поступления 02.10.2012 г. патологический процесс кожных покровов кистей, лучезапястных суставов, наружной поверхности предплечий, внутренней поверхности бедер, тыльной поверхности стоп, представлен множественными полигональными папулами розового цвета, с цианотичным оттенком, различного диаметра 0,4-0,9 см, сливающимися между собой. Элементы с характерным восковым блеском, с пупковидным вдавлением, с наличием сетки Уикхема, не ярко выраженной из-за проводимого лечения. ОАК 03.10.2012: лейкоциты 6,4109 г/л, эритроциты 4,62012/л, гематокрит 24,6%, тромбоциты 178109/л; Э – 0, П – 0, С – 67, Л – 28, М – 5, СОЭ – 32 мм/ч. Б/х 05.10.12: АСТ 23 Ед/л, АЛТ 29 Ед/л, глюкоза 5,0 ммоль/л. ОАМ 03.10.2012 г.: цвет желтый, прозрачная, pH 6,5, белка нет, глюкоза отриц., лейкоциты отриц., уд. вес 1000. Кал на я/г 05.10.2012 г.: не обнаружены. Можно предположить, что проведенные курсы антибиотикотерапии по поводу Лайм-боррелиоза, впоследствии сопровождались ухудшением состояния кожных покровов. По данным анализа НРИФ от 26.11.2012 г. титр антител к B. burgdorferi отрицателен и на месте регрессировавших папул вторичная гиперпигментация. Высыпания на красной кайме губ могут сохраняться на протяжении нескольких месяцев и даже лет.

Проявление болезни Лайма на разных стадиях: табл. 1 Стадии болезни

Ранняя инфекция

диссеминирохроническая ванная (III) стадия (II) стадия Мигрирующая Вторичные Хр. атрофичеэритемы ский дермаэритема, ладонная тит, очаговые сыпь, склероподобные уртикарии поражения

локализованСистема ная (I) стадия Кожа

102

Поздняя инфекция

Заключение. По данному клиническому случаю, на основе данных анамнеза заболевания, течения данного патологического процесса, с наличием титров антител, и дважды проводимой пациентке антибиотикотерапии, с последующим ухудшением состояния кожных покровов, мы можем предположить, что развитие красного плоского лишая у данной больной могло возникнуть на фоне течения хронического Лаймборрелиоза, либо в ответ на антибиотикотерапию, как токсическая реакция по типу красного плоского лишая. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Арумова Е. А., Воронцова Т. В. Дезинфекционное дело N 2'2000 Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма) в России, Федеральный центр госсанэпиднадзора МЗ РФ, Москва, 1 с.

2. Базыка Д. А. и Базыка А. Д. Этиология, патогенез и терапия красного плоского лишая // Вестн. дерм. и вен. № 11. С. 58-269. М., 1983.

3. Лобзин Ю. В. Иксодовые клещевые боррелиозы: итоги и проблемы изучения // Тез. докл. науч. конф. «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней» СПб., 1999. С. 163-164.

4. Манзенюк И. Н., Манзенюк О. Ю. Клещевые боррелиозы (болезнь Лайма). Кольцово. 2005. 85 с.

5. Скрипкин Ю. К. Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Т. 1. М.: Медицина, 2010. С. 68-108. Контактная информация: Рыбко Ольга Петровна – тел.: 8-905-857-40-04. E-mail.: ribka.olga@bk.ru. Сведения об авторах: Матусевич Сергей Львович – д. м. н., доцент, заведующий кафедрой кожных и венерических болезней, ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Ковкова Галина Юрьевна – к. м. н., ассистент кафедры кожных и венерических болезней, ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Бахлыкова Елена Анатольевна – к. м. н., доцент кафедры кожных и венерических болезней, ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Ростовцева Юлия Александровна – врач дерматовенеролог ГБУЗ ТО ОКВД, г. Тюмень. Рыбко Ольга Петровна – врач ординатор кафедры кожных и венерических болезней, ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Матусевич Юлия Сергеевна – студентка VI курса ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎÌ

Побеляцкий С. И., Рейхерт Л. И., Орлова Е. Б. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России; ФГБОУ ВПО «Тюменский государственный университет» г. Тюмень

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА В Г. САЛЕХАРДЕ Изучены факторы риска (ФР), а также влияние ФР на развитие мозговых инсультов (МИ) в городе Салехарде за трехлетний период (2009, 2010, 2011 гг. ), показаны возможности использования методики «регистра мозгового инсульта» в реализации программ вторичной профилактики инсульта. Ключевые слова: мозговой инсульт, факторы риска.

Актуальность. По данным регистров инсульта в России ежегодно происходит более 400 тысяч острых нарушений мозгового кровообращения, более трети больных умирает в первые месяцы после начала заболевания [1, 3, 5]. В последние годы в России активно развивается программа эпидемиологического исследования инсульта «Регистр инсульта». действующая в рамках Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом в регионах России. [2, 3, 4]. Однако до сих пор в некоторых регионах России, в том числе в г. Салехарде, отсутствует достоверная статистика распространенности ФР и их влияния на развитие МИ. Материалы и методы. Были изучены все случаи инсульта, зарегистрированные в открытой популяции мужчин и женщин с 25 лет и старше в г. Салехарде за трехлетний период времени: с 1 января 2009 года по 31 декабря 2011 года, при условии проживания в городе не менее 2-х лет. Для включения случаев инсульта в материалы исследования мы применили методику Российской Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом (президент НАБИ академик Е. И. Гусев). Использовались прямые данные, полученные при текущей регистрации всех случаев инсульта (первичных, повторных, фатальных, нефатальных), у взрослого населения города Салехарда в указанном возрастном диапазоне. Были исследованы восемь факторов риска, а именно: артериальная гипертензия (АГ), курение, заболевания сердца, мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий), инфаркт миокарда в анамнезе (ИМ), дислипопротеидемия, сахарный диабет (СД) и острый стресс, и их влияние на развитие мозгового инсульта у населения г. Салехарда. Результаты и обсуждение. Распространенность большинства ФР в группах мужчин и женщин исследована на выборке из 235 больных инсультом. Различия

показателей оценивались по методу χ2 – критерий согласия Пирсона или точному критерию Фишера. Таблица 1 Структура и распространенность факторов риска Наименование ФР АГ Курение Заболевания сердца Фибрилляция предсердий ИМ в анамнезе Дислипидемия Сахарный диабет Стресс

Муж. абс. % 137 98,6 84 60,4

Жен. абс. % 95 99,0 15 15,6

Всего, n=235 абс. % 232 98,7 99 42,1

93

66,9

69

71,9

162

68,9

20

14,4

29

30,2

49

20,9

17 121

12,2 87,1

12 87

12,5 90,6

29 208

12,3 88,5

15

10,8

24

25,0

39

16,6

66

47,5

35

36,5

101

43,0

36,5% 47,5%

ɋɬɪɟɫɫ ɋɚɯɚɪɧɵɣ ɞɢɚɛɟɬ

10,8%

25,0% 90 6% 90,6% 87,1%

Ⱦɢɫɥɢɩɢɞɟɦɢɹ ɂɆ ɜ ɚɧɚɦɧɟɡɟ

12,5% 12,2%

Ɏɢɛɪɢɥɹɰɢɹ ɩɪɟɞɫɟɪɞɢɣ

14,4%

30,2% 71,9% 66,9% 66 9%

Ɂɚɛɨɥɟɜɚɧɢɹ ɫɟɪɞɰɚ 15,6%

Ʉɭɪɟɧɢɟ

60,4% 99,0% 98,6%

ȺȽ 0 0% 0,0%

20 0% 20,0%

40 0% 40,0%

60 0% 60,0%

ɠɟɧɳɢɧɵ

80 0% 100,0% 80,0% 100 0%

ɦɭɠɱɢɧɵ

Рис. 1. Распространенность ФР по полу

Распространенность факторов риска была следующей: АГ – 98,7%, заболевания сердца – 68,9%, курение – 42,1%, фибрилляция предсердий – 20,9%, ИМ в анамнезе – 12,3%, дислипидемии – 88,5%, сахарный диабет – 16,6%, стресс – 43%.

Pobelyatskiy S. I., Reyhert L. I., Orlova E. B.

SECONDARY PREVENTION OF CEREBRAL STROKE IN THE CITY OF SALEKHARD Studied risk factors (RF), as well as the influence of the RF on the development of stroke in the city of Salekhard for a period of three years (2009, 2010, 2011), shows the possibilities of using methods «of the register of cerebral stroke» in realization of programs of secondary prevention of stroke.

Key words: stroke, risk factors. Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

103

ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎÌ

При сравнении распространенности ФР по полу отмечено, что в группе женщин статистически достоверно выше распространенность мерцательной аритмии (точный критерий Фишера, р=0,003) и сахарного диабета (точный критерий Фишера, р=0,003). Распространенность курения достоверно выше в группе мужчин (точный критерий Фишера, р<0,0001). Распространенность остальных факторов риска существенных различий по полу не имеет. Таблица 2 Распространенность ФР в группах выживших и умерших (оба пола) в 2009, 2010, 2011 гг. Наименование ФР АГ Курение Заболевания сердца Фибрилляция предсердий ИМ в анамнезе Дислипидемия Сахарный диабет Стресс

Оба пола, n = 235 выжившие, n=212 умершие, n=23 абс. % абс. % 210 99,1 22 95,7 89 42,0 10 43,5 145

68,4

17

73,9

44

20,8

5

21,7

28 187 37 95

13,2 88,2 17,5 44,8

1 21 2 6

4,3 91,3 8,7 26,1

91,3% 88,2% 4,3% 13,2% 21,7% 20 8% 20,8% 73,9% 68,4%

Ɂɚɛɨɥɟɜɚɧɢɹ ɫɟɪɞɰɚ 43,5% 42,0%

Ʉɭɪɟɧɢɟ

95,7% 99 1% 99,1%

ȺȽ 0%

20%

40%

60%

ɭɦɟɪɲɢɟ

83,3%

Ⱦɢɫɥɢɩɢɞɟɦɢɹ ɂɆ ɜ ɚɧɚɦɧɟɡɟ

74,1% 0,0% 0,0%

20,8% 13,5%

0,0%

Ɏɢɛɪɢɥɹɰɢɹ ɩɪɟɞɫɟɪɞɢɣ

18 5% 18,5% 20,2% 16,7%

Ɂɚɛɨɥɟɜɚɧɢɹ ɫɟɪɞɰɚ

95 8% 95,8%

89,9%

16,7%

Ʉɭɪɟɧɢɟ

33,3% 83,3%

59,3% 70,2% 29,2% 43 3% 43,3%

51,9% 95,8%

ȺȽ

100,0%

100,0% 98,9%

20% ɋȺɄ

40% ɇɂ

60% Ƚɂ

80% ɂɂ

100%

Таблица 4 Регулярность лечения АГ в группах выживших и умерших, оба пола

Ⱦɢɫɥɢɩɢɞɟɦɢɹ

Ɏɢɛɪɢɥɹɰɢɹ ɪ ɩɪɟɞɫɟɪɞɢɣ ɪ ɪ

ɋɚɯɚɪɧɵɣ ɞɢɚɛɟɬ

55,6%

Рис. 3. Распространенность факторов риска при различных типах инсульта

8,7% 17,5%

ɂɆ ɜ ɚɧɚɦɧɟɡɟ

42,1%

16,7% 12,5% 7,4% 18,5%

Примечание: Наиболее значимое превосходство в распространенности ФР наблюдаются в случаях: заболеваний сердца – недеференцированный инсульт (НИ), значимо превосходит субарахноидальное кровоизлияние (САК) (р=0,004), ишемический инсульт (ИИ) значимо превосходит САК (р=0,005); ИМ в анамнезе – ИИ значимо превосходит геморрагический инсульт (ГИ) и САК (р=0,027 и р=0,018 соответственно); дислипидемия – ИИ и НИ значимо превосходят ГИ (р=0,019 и р=0,037 соответственно). Во всех остальных случаях доли различаются незначительно.

44,8%

ɋɚɯɚɪɧɵɣ ɞɢɚɛɟɬ

33,3% 37,5%

ɋɬɪɟɫɫ

0%

26,1%

ɋɬɪɟɫɫ

распространенности ФР при уточненном характере инсульта.

80%

Оба пола, n = 235 Наименование выжившие, n=212 умершие, n=23 ФР абс. % абс. % Случаи без АГ 2 0,9% 1 4,3% АГ (все случаи), 210 99,1% 22 95,7% Лечение АГ 129 60,8% 19 82,6% не регулярное Лечение АГ 83 39,2% 4 17,4% регулярное

р (χ2) 0,16 0,16 0,04 0,04

100%

ɜɵɠɢɜɲɢɟ

Рис. 2. Распространенность ФР в группах выживших и умерших, оба пола

Значительных различий в распространенности ФР между выжившими и умершими не наблюдается. ФР не равнозначно влияют на возникновение различных типов МИ. Особенное значение приобретает анализ

Подавляющее большинство больных с АГ не получали регулярную гипотензивную терапию (63%). При этом отмечено, что в группе умерших по сравнению с группой выживших больные чаще лечились лишь эпизодически или не лечились совсем. Проведенный анализ данных показал, что один ФР наблюдается у 1,7% (n=4) обследованных. Большинство больных Таблица 3

Распространенность факторов риска при различных типах инсульта, оба пола Наименование ФР АГ Курение Заболевания сердца Фибрилляция предсердий ИМ в анамнезе Дислипидемия Сахарный диабет Стресс

104

ИИ абс 176 77 125 36 24 160 33 75

ГИ % 98,9 43,3 70,2 20,2 13,5 89,9 18,5 42,1

абс 27 14 16 5 0 20 2 15

НИ % 100,0 51,9 59,3 18,5 0,0 74,1 7,4 55,6

абс 23 7 20 8 5 23 3 9

САК % 95,8 29,2 83,3 33,3 20,8 95,8 12,5 37,5

абс 6 1 1 0 0 5 1 2

% 100,0 16,7 16,7 0,0 0,0 83,3 16,7 33,3

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎÌ

имели сочетание двух (8,9%, n=21), трех (27,2%, n=64), четырех (31,5%, n=74), пяти и более (30,6%, n=72) ФР. При этом наличие одного ФР встречалось чаще при ГИ, в то время как при ИИ достоверно чаще наблюдалось сочетание четырех-пяти ФР. Выводы 1. Учитывая достаточно высокую распространенность инсульта в исследованной популяции, необходимо организовать комплекс профилактических мероприятий, направленных на раннее выявление и активное лечение лиц с заболеваниями и патологическими процессами, являющимися факторами риска МИ.

2. При планировании профилактических мероприятий особое внимание уделять лечению артериальной гипертензии с достижением целевого уровня артериального давления, заболеваний сердечнососудистой системы, особенно фибрилляции предсердий и инфаркта миокарда. Усилить контроль участковых терапевтов и врачей других специальностей за приемом больными гипотензивных препаратов, а также дезагрегантов и статинов.

3. Установить контроль за уровнем холестерина и бета-липопротеидов крови пациентов с наличием ФР, минимум 3-4 раза в год.

4. Необходимо активизировать борьбу с вредными привычками, в первую очередь, с курением, в том числе запретом курения на рабочих местах, в общественных учреждениях.

5. Для улучшения функциональных исходов инсультов необходимо проводить более активное лечение в остром периоде заболевания с применением современных технологий, в том числе системного тромболизиса и нейрохирургического лечения, что

возможно лишь в условиях создания полноценной специализированной службы.

6. Учитывая высокую распространенность НИ формы инсульта рекомендуется проведении образовательных программ с участием врачей поликлиник и станций «СП» о необходимости адекватного обследования, диагностики и интенсивной терапии больных с ОНМК в условиях стационара, не исключая пациентов в возрастной группе старше 80 лет. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Виленский Б. С. Инсульт – современное состояние проблемы // журн Невролог. 2008. № 2. С. 4-10.

2. Гусев Е. И., Скворцова В. И., Стаховская Л. В. Эпидемиология инсульта в России // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Приложение «Инсульт». 2003. Вып. 9. С. 114.

3. Кудряшов А. А. Клинико-эпидемиологическая характеристика мозговых инсультов г. Тюмени, канд. диссерт. 2008.

4. Кудряшов А. А., Рейхерт Л. И., Лебедева Д. И. Эпидемиология инсульта и оценка значимости факторов риска в открытой популяции жителей г. Тюмень // Медицинская наука и образование Урала. № 6. 2007. С. 23-25.

5. Нормативные документы / Под ред. П. А. Воробьева. М.: НБЮДИАМЕД. 2010.

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

105

Контактная информация: Побеляцкий Сергей Иванович – тел. 8 (34922) 325 63. E-mail: PSI643@yandex.ru. Сведения об авторах: Побеляцкий Сергей Иванович – врач-невролог высшей категории, Окружная клиническая больница, г. Салехард. Рейхерт Людмила Ивановна – д. м. н., профессор, зав. кафедрой неврологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Орлова Елена Борисовна – к. т. н., доцент кафедры математического моделирования ТюмГУ, г. Тюмень.

ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎÌ

Рычкова О. А., Таушева А. Ю., Антонюк И. В., Кованова К. С., Хмелева Е. Ф., Молокова О. М., Михеева И. А. ГБУЗ ТО Перинатальный центр Минздрава России; ГБОУ ВПО ТюмГМАМинздрава России, г. Тюмень

ГЕРПЕТИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ В СИСТЕМЕ «БЕРЕМЕННАЯ-ПЛОД- НОВОРОЖДЕННЫЙ»: КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ, ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ Анализ 166 историй родов и новорожденных показал, что инфицированность герпетическими инфекциями (ЦМВИ, ВПГ 1,2 типов) беременных женщин является отягощающим фактором течения беременности и определяет ее исход и течение постнатального периода. Таким образом, оказалось, что 92 % родов произошли в сроке гестации менее 37 недель; ранний неонатальный период у всех детей, от женщин инфицированных герпетическими инфекциями, протекал неблагоприятно, у 28% новорожденных имела место манифестная форма врожденной инфекции. Ключевые слова: беременность, новорожденный, герпетические инфекции.

Актуальность. Несмотря на очевидные достижения в диагностике и лечении целого ряда инфекционных заболеваний, частота врожденных инфекций не имеет тенденции к снижению, при этом почти каждый второй новорожденный ребенок, поступающий в отделение реанимации и интенсивной терапии, имеет инфекционный диагноз [8, 9]. По данным Адиевой А. А. (2010), от 27 до 36% новорожденных – внутриутробно инфицированы, из них 75% составляют недоношенные дети. В структуре смертности новорожденных инфекционная патология выявляется в 11-45% случаев [1]. Внутриутробные инфекции (ВУИ) широко распространены и не ограничиваются пятью заболеваниями, входящими в TORCH-синдром (токсоплазмоз, сифилис, краснуха, цитомегаловирусная инфекция и герпесвирусная инфекция), а при тяжелых формах внутриутробного инфицирования принимают участие не менее трех разных вирусов [3]. Бессимптомное течение инфекции, наблюдаемое у преобладающего большинства беременных, представляет большие трудности для своевременного распознавания заболевания, что и является наиболее частой причиной диагностических ошибок. Реактивация латентных и возникновение острых форм инфекции нередко сопровождаются поражениями плаценты, плода и новорожденного [7].

Инфицирование плода происходит через плаценту, околоплодные вводы, а также влагалищное содержимое при прохождении по родовому каналу матери. Основной путь – это восходящий. Исходом инфицирования плода может быть: инфекционное заболевание, санация возбудителя с приобретением иммунитета, и носительство инфекционного агента с возможностью развития заболевания в будущем [3]. Вирусные инфекции являются наиболее частыми и опасными заболеваниями, которые обуславливают неблагоприятное течение и исход беременности, патологию плода и новорожденного, высокую материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность. Известны 8 групп герпесвирусов, характерной особенностью которых является то, что после первого эпизода заболевания вирус остается в организме хозяина в латентной форме и может периодически реактивироваться [7]. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) занимает первое место по абсолютному количеству случаев внутриутробных инфекций. ЦМВИ протекает у новорожденных бессимптомно в 80-90% случаев, а лишь у 10-20% детей регистрируются клинические формы инфекции и врожденные аномалии в виде ранних и поздних проявлений [2]. Наибольший риск внутриутробного инфицирования плода ЦМВ и

Richckova O. A., Tausheva A. U., Antonuck I. V., Ckovanova C. S., Hmeleva E. F., Molockova O. M., Miheeva I. A.

HERPES INFECTIONS IN THE SYSTEM PREGNANT-FETUS-NEWBORN CLINICAL SIGNIFICANCE AND PROBLEMS OF DIAGNOSTICS TODAY The analysis of 166 cases of birth and newborns indicates that contamination with herpes infections (HCMV, HSV-1, HSV-2) of pregnant women is an aggravating factor during pregnancy and determines the outcome and the process of the postnatal period. Thus, it was found that 92 % of births occurred in the gestational period less than 37 weeks; all children of women contaminated with herpes infection had the unfavorable early neonatal period, 28 % of newborns had the manifest form of congenital infection.

Key words: pregnancy, newborn, herpes infections.

106

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎÌ

развития тяжелых форм заболевания отмечается в тех случаях, когда беременная женщина переносит первичную цитомегаловирусную инфекцию. Частота первичной ЦМВИ у женщин во время беременности не превышает 1%. При вторичной инфекции в период беременности риск инфицирования плода и развития тяжелых форм врожденной ЦМВИ значительно ниже. В то же время даже при бессимптомном течении врожденной ЦМВИ у 5-17% детей в дальнейшем могут отмечаться различные нарушения здоровья. В 90% случаев неонатального герпеса новорожденный инфицируется во время родов при непосредственном контакте с инфицированным генитальным секретом матери. В 3-5% случаев инфицирование происходит антенатально. Первичные симптомы неонатального герпеса обычно неспецифичны, поэтому проходит несколько дней для подтверждения диагноза и начала адекватной терапии [10]. Цель исследования. Выявить клинико-лабораторные критерии реализации герпетических инфекций в системе «беременная–плод–новорожденный». Материалы и методы. Для достижения цели проведен ретроспективный анализ 166 историй родов женщин и новорожденных, находившихся в ГБУЗ ТО «Перинатальный центр», г. Тюмень. Для верификации инфекций, вызванных вирусами простого герпеса 1 и 2 типов, цитомегаловирусной инфекции, использовали серологические методы исследования (ИФА). Серологическое исследование крови беременных проводилось в первом триместре беременности в сроке 10-12 недель гестации. В случаях выявленной реактивации ЦМВИ, пациентам было выполнено ПЦР – исследование в трех биологических жидкостях: плазме крови, мочи, цервикальном канале. Всем новорожденным в первые сутки жизни проводился забор венозной крови для проведения серологического исследования крови на наличие антител к инфекциям герпетической группы, а также определения уровня С-реактивного белка. На 3-4 сутки жизни, новорожденным с клиническими признаками врожденной инфекции осуществлялась ПЦР – диагностика в трех биологических средах: плазма крови, моча, ликвор. Исследование осуществлялось методами: иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием спектрофотометра «Эфос-9305» (Россия); полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием тест – систем Real-time «Rotor – Gene» (Австралия); биохимического анализатора «BS-120» (Китай) для определения уровня С-реактивного белка. Результаты и обсуждение. В ходе исследования выявлена инфицированность ЦМВ у 161 (97%) беременной женщины. При этом оказалось, что у 21 (13%) беременной определялись иммуноглобулины класса М, что свидетельствовало либо о возможном первичном инфицировании, либо о реактивации латентно персистирующей ЦМВИ. В 3 (14%) случаях была детектирована ДНК ЦМВ в цервикальном канале. У 140 (87%) беременных определялись различные титры антител класса IgG, что свидетельствовало о сформированном анти ЦМВ–иммунитете. Инфицированность ВПГ 1, 2

типа в исследуемой группе женщин составила 100%, что подтверждено обнаруженными в крови беременных высокоавидных антител к вирусу простого герпеса. В 23 (14%) случаях определялись низкоавидные антитела, которые свидетельствовали либо о первичной ВПГ-инфекции у беременной, либо ее реактивации, в 29% случаев протекавшей бессимптомно. Анализ акушерского анамнеза беременных, инфицированных перинатальными инфекциями герпетической группы, показал, что 110 (68%) женщин на момент родов имели отягощенный акушерский анамнез и осложненное течение беременности: медицинские аборты 39 (35%), урогенитальные инфекции 23 (21%), плацентарную недостаточность 56 (51%), ранние и поздние гестозы 53 (48%), угрожающие преждевременные роды 13 (12%), многоводие 8 (7%), маловодие 7 (6%), неспецифический кольпит 20 (18%). Среди новорожденных исследуемой группы, подавляющее большинство составили дети с гестационным возрастом менее 37 недель гестации (недоношенные) 153 (92%). В структуре перинатальной патологии: у 119 (72%) новорожденных (1 группа наблюдения) выявлен синдром дыхательных расстройств; в 47 (28%) случаях имела место реализация врожденной инфекции (2 группа наблюдения). В каждой из групп были доношенные и недоношенные дети. Всем детям проводилась респираторная поддержка: искусственная вентиляция легких или неинвазивная вентиляция легких (назальный СРАР). Клинико-лабораторные критерии, характеризующие течение раннего неонатального периода новорожденных в исследуемых группах, показали, что частота встречаемости синдрома дыхательных нарушений среди доношенных и недоношенных новорожденных существенно не отличалась –75% и 81% соответственно; частота врожденной инфекции в группе доношенных детей оказалась достоверно выше (25%) относительно группы недоношенных (19%). Синдром энтеральной недостаточности, проявляющийся вздутием живота, срыгиванием, пищевой интолерантностью, достоверно чаще отмечался у недоношенных детей с врожденной инфекцией, составив 50% случаев, чем у доношенных с аналогичной патологией – 33%. Среди новорожденных с синдромом дыхательных нарушений проявления энтеральной недостаточности встречались реже, но также преобладали в 2 раза чаще у недоношенных (30%) относительно доношенных новорожденных (13% случаев). На частоту формирования синдрома угнетения ЦНС не влиял характер проявлений перинатальной патологии, однако имела место прямая зависимость от гестационного возраста, так как проявления угнетения ЦНС в 2 раза чаще наблюдались у 92 (60%) недоношенных новорожденных. Нарушения микроциркуляции в виде мраморности, серого колорита кожных покровов, акроцианоза, удлинения времени капиллярного наполнения наблюдались у всех новорожденных из группы с врожденной инфекцией; в группе с респираторными нарушениями чаще отмечались у недоношенных детей (76%) и в

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

107

ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎÌ

два раза реже у доношенных (38%). Артериальная гипотония с одинаковой частотой отмечалась у новорожденных с врожденной инфекцией, независимо от срока гестации: в 19 (40%) случаев, в группе детей с респираторными нарушениями только у 17 (14%) недоношенных. В обеих группах были дети с геморрагическим синдромом, который проявлялся желудочным и/или легочным кровотечением, кровоточивостью из мест инъекций, значительно чаще эти проявления встречались в группе детей с врожденными инфекциями: у 66% – недоношенных, 53% – доношенных детей; в группе с синдромом дыхательных расстройств геморрагический синдром встретился только у недоношенных, и составил 31% случаев. Оказалось, что среди детей с синдромом дыхательных расстройств не было ни одного случая повышения уровня СРБ, тогда как в группе с врожденными инфекциями уровень СРБ был повышен у 25% новорожденных, достоверных различий в зависимости от срока гестации не выявлено. По результатам ИФА оказалось, что у всех новорожденных в крови определялись высокие титры (1:1600 и более) иммуноглобулинов класса G и соответствовали таковым у матери. При определении индекса авидности к ВПГ у 77% новорожденных обнаружены высокоавидные антитела, у 23% новорожденных – низкоавидные антитела к ВПГ 1,2 типов. ПЦР – исследование было проведено всем новорожденным с клиническими признаками врожденной инфекции, во всех случаях не была детектирована ДНК ЦМВ. Заключение. Полученные результаты позволяют нам сделать следующие выводы: 1. Выявленная в первом триместре у беременных женщин инфицированность герпетическими инфекциями (ЦМВИ, ВПГ 1, 2 типов) является отягощающим фактором антенатального этапа и приводит к: плацентарной недостаточности (41%), ранним и поздним гестозам (48%), преждевременным родам (92%).

2. Характер течения во время беременности герпетической инфекции, вызванной ВПГ 1 и 2 типов, ЦМВИ (первичное инфицирование или реактивация латентно персистирующей инфекции) играет ведущую роль в инфицировании плода в любом сроке беременности и определяет в дальнейшем исход беременности и течение постнатального периода.

3. Ранний период новорожденности у детей, рожденных от матерей инфицированных герпетическими инфекциями, протекает неблагоприятно с формированием функциональной недостаточности органов и систем: дыхательная недостаточность (100%); энтеральная недостаточность (50%); церебральная недостаточность(60%); сосудистая недостаточность (76%).

4. 28% новорожденных, от матерей инфицированных герпетическими инфекциями, манифестировала врожденная инфекция в раннем неонатальном периоде и протекала в 40% случаев по типу септического шока, с развитием полиорганной недостаточности у 21% детей. В 25% случаев у детей в этой группе определялся положительный уровень С- реактивного бел-

ка, что было дополнительным дифференциальным критерием инфекционного процесса. Профилактика неблагоприятного течения раннего неонатального периода должна предусматривать этапность наблюдения в системе «беременная–плод–новорожденный», с обязательным обследованием на герпетические инфекции в первом триместре беременности, и с проведением контрольных обследований.

8.

108

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1

2.

3.

4.

5.

6.

7.

9.

Адиева, А. А. Герпесвирусные инфекции и перинатальная патология // Российский педиатрический журнал. 2010. № 1. С. 39-43. Вартарян Р. В. Терапевтическая эффективность специфических иммуноглобулинов для внутривенного введения при цитомегаловирусной инфекции у детей // Детские инфекции.

2010. № 1. С. 40-44. Власюк В. В. Морфологическая диагностика внутриутробных инфекций: Учебное пособие для врачей. СПб.: «ЛЕМА» 2010.

46 с. Исаков В. А. иммунопатогенез и терапия простого герпеса: Рекомендации для врачей. СПб. 2008. 88 с. Кицак, В. Я. Вирусные инфекции беременных: патология плода и новорожденных. Кольцово: «Вектор-Бест». 2004. 84 с. Кистенева, Л. Б. Клинико-лабораторные особенности цитомегаловирусной инфекции и НС-вирусной инфекции у беременных и новорожденных. Разработка системы лечебнопрофилактических мер: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2010. 51 с. Кузьмин, В. Н., Адамян, Л. В. Вирусные инфекции и беременность. М.: Дипак. 2005. 176 с. Лобзин Ю. В. Врожденные инфекции: клиника, диагностика, лечение, профилактика: Учебное пособие для врачей. СПб., 2010. 62 с. Сергеева, В. А. Роль системного воспалительного ответа и эндотелиальной дисфункции в развитии критических состояний у новорожденных: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Санкт-Петербург. 2011. 37 с.

Контактная информация: Таушева Анна Юрьевна – тел.: 8-982-919-56-45. E-mail: taushevaanna@mail.ru. Сведения об авторах: Рычкова Ольга Александровна – д. м. н., заведующая кафедрой детских болезней лечебного факультета с курсом иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Таушева Анна Юрьевна – аспирант кафедры детских болезней лечебного факультета с курсом иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Антонюк Ирина Валерьевна – заместитель главного врача по педиатрии ГБУЗ ТО «Перинатальный центр», г. Тюмень. Кованова Ксения Сергеевна – заведующая отделением реанимации, интенсивной терапии новорожденных № 2 ГБУЗ ТО «Перинатальный центр», г. Тюмень. Хмелева Елена Федоровна – заведующая лабораторнодиагностического отделения ГБУЗ ТО «Перинатальный центр», г. Тюмень. Молокова Оксана Михайловна – биолог КЛД лабораторнодиагностического отделения ГБУЗ ТО «Перинатальный центр», г. Тюмень. Михеева Ирина Анатольевна – врач КЛД лабораторнодиагностического отделения ГБУЗ ТО «Перинатальный центр», г. Тюмень.

ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎÌ

Спадерова Н. Н., Зотов П. Б. ГБУЗ ТО «Тюменская областная клиническая психиатрическая больница»; ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ У ПОДЭКСПЕРТНОГО, ОБВИНЯЕМОГО В СОВЕРШЕНИИ РАЗВРАТНЫХ ДЕЙСТВИЙ В ОТНОШЕНИИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ В работе приводится случай завершенного суицида, совершенного мужчиной на этапе следственных действий, обвиняемого в развратных действиях в отношении несовершеннолетних. Показано, что суицидальное поведение возникло как уход от наказания за уголовное преступление под тяжестью улик на фоне депрессивных переживаний. Делается вывод о недостаточности мер своевременного выявления и профилактики суицидальной активности у данного контингента. Ключевые слова: суицид, сексуальное насилие, подростки.

Актуальность. Самоубийство является одной из важнейших медико-социальных проблем в Российской Федерации [11]. В течение последних лет, как в целом по стране, так и в отдельных регионах отмечается положительная тенденция к снижению числа самоубийств [6]. Тем не менее, поиск эффективных мер профилактики суицидальной активности [13], анализа ее причин, психологических механизмов и факторов риска являются актуальной проблемой современной суицидологии [4, 8]. Важным направлением работы является анализ и учет суицидальной активности в группах повышенного риска [5, 7, 9], одной из которых являются лица, совершившие преступления [10, 12], в том числе сексуального характера [2, 3]. В судебнопсихиатрической практике аутоагрессивное поведение может быть следствие самых различных причин, нередко сочетающихся и отягчающих друг друга [1, 14]. В судебно-психиатрической практике суицид может выступать как «бегство от проблемы», наказания за совершенный проступок, преступление. Иллюстрацией вышеуказанных утверждений является следующее клиническое наблюдение. Клинический случай. Пациент, Ш., 1960 г. р. мужчина. Родился старшим из 2 детей в полной семье. Наследственность психопатологически отягощена – мать и ее сестра находятся под наблюдением психиатра, неоднократно проходили лечение в психиатрическом стационаре. В детстве в психофизическом развитии грубо не отставал, хотя долго не выговаривал букву «р», занимался с логопедом. Черепно-мозговые трав-

мы, туберкулез, менингит, гепатиты, ВИЧ отрицает. В школу пошел 7 лет, учился слабо. Особых замечаний по поведению не имел. При посредственной успеваемости закончил 10 классов. В 1977 г. поступил в технический вуз. Учился хорошо. В 1983 г. получил высшее образование по специальности «инженер-механик». В армии не служил, прошел подготовку на военной кафедре. По окончании института работал по специальности на заводе. В начале «перестройки» открыл свое предприятие, но не справился с руководством, обанкротился. В последующем работал в автосервисе, на техническом производстве в должности инженера. Из производственной характеристики: проявил себя как грамотный, квалифицированный специалист. Трудолюбивый, принимал активное участие в жизни коллектива. Женат с 1987 г., от брака есть дочь. Отношения в семье оценивал, как «нормальные». Считает, что психически болен с 28 лет, когда впервые «стало очень плохо, упал в обморок». Обратился за медицинской помощью в психиатрический стационар, где находился 10 дней и был выписан в удовлетворительном состоянии. В последующем непродолжительное время наблюдался у психиатра. В 2010 г. обратился к стоматологу для удаления зуба, который оказался сложным для удаления, перфорировали гайморову пазуху, прооперирован, были осложнения в послеоперационном периоде (осталось ощущение онемения в щеке, тянуло губу). В мае-июне 2010 г. появилась депрессивная симптоматика (снизился фон настроения, аппетит,

Spaderova N. N., Zotov P. B.

SUICIDAL BEHAVIOR AMONG ADULTS ACCUSED OF SEXUAL ABUSE OF MINORS The paper presents the case of completed suicide committed by a man on stage investigation, accused of indecent assault against minors. It is shown that suicidal behavior emerged as avoiding punishment for a criminal offense under the weight of evidence against depressive feelings. It is concluded that there was insufficient measures early detection and prevention of suicidal activity in this group.

Key words: suicide, sexual abuse, teen. Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

109

ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎÌ

похудел, пропало желание работать, перестало все радовать – работа, дом, дача). Появилась неусидчивость, боялся не справиться с работой. Обратился за медицинской помощью к психотерапевту, прошел курс лечения холотропным дыханием. Состояние несколько улучшилось, но оставался внутренний дискомфорт. Психиатром проводилось лечение антидепрессантами. Занимался гимнастикой ушу, но психическое состояние прогрессивно ухудшалось («не мог вдохнуть полной грудью»), поэтому участковым психиатром был направлен на стационарное лечение в отделение пограничных состояний, где находился с 03.11.2010 г. по 14.01.2011 г. с диагнозом: «Депрессивный эпизод средней степени с соматическими симптомами». По результатам патопсихологического обследования: неравномерный уровень обобщений и отвлечений; кратковременная память снижена; неярко выражены признаки утомляемости и истощаемости; ослабление волевого компонента; выявлялись такие черты, как своеобразие суждений и поступков, неловкость межличностных контактов, отстраненность, снижение критики; выявлены депрессивные тенденции, которые сочетаются с раздражительностью, тревожностью, апатией. В отделении длительное время фон настроения оставался сниженным, был необщительным, невеселым. Большую часть времени проводил в палате. Бредовых идей и обманов восприятия не обнаруживал. На фоне терапии (нейролептиками, антидепрессантами) был выписан в удовлетворительном состоянии с восстановленной трудоспособностью. После выписки психиатра не посещал, лечение не принимал. По материалам уголовного дела: с февраля по май 2012 г. гр. Ш., находясь в своем гараже с целью удовлетворения своих половых потребностей, осознавая, что потерпевшие М. и Х. не достигли 14-ти летнего возраста, совершил в отношении них развратные действия. Из показаний Ш.: «в тот вечер М. делал мне минет (взял мой половой член в рот и делал возвратно поступательные движения, член был в эрегированном состоянии), половой акт закончился семяизвержением. В дальнейшем потерпевший М. несколько раз приходил ко мне и предлагал сделать минет, на что я соглашался. Как-то поехали с Х. на дачу на машине. Доехав до второстепенной сельской дороги, предложил Х. сделать минет, тот согласился. Приспустил ему штаны, достал его половой член, взял в рот и начал делать возвратно-поступательные движения. Половой акт закончился семяизвержением Х.». Из объяснений потерпевшего М.: «зашел в гараж Ш., тот стал приставать ко мне, засунул руку в штаны, стал трогать мой половой член, сделал мне минет. Ш. просил об этом молчать». Из объяснений Х.: «Ш. неоднократно в гараже и в машине делал мне минет, приставал ко мне». Ш. было предъявлено обвинение по ст. 135 ч. 2 УК РФ в совершении развратных действий без применения насилия в отношении лиц, не достигших 14-ти летнего возраста. В ходе следствия возникла необходимость в проведении амбулаторной судебно-психиатрической

экспертизы. По заключению судебно-психиатрической комиссии экспертов: соматическое и неврологическое состояние без особенностей. Психическое состояние: сознание ясное. Правильно ориентирован во всех сферах психической деятельности. В беседе держится неуверенно, напряженно. На вопросы отвечает в плане заданного, модулированным голосом. Взгляд был опущен, на экспертов не смотрел. Последовательно, в хронологическом порядке, сообщает анамнестические сведения. Правильно понимает цель направления на судебно-психиатрическую экспертизу. Внимание неустойчивое, рассеянное, к завершению беседы утомляется. Пытается показать экспертам, что психически болен. Мышление последовательное. Обманов восприятия и бредовых идей по поведению и высказываниям испытуемого выявить не удается. Абстрактные понятия доступны. Память на события личной и общественной жизни сохранна. Интеллект соответствует полученному образованию и образу жизни. Эмоционально невыразителен. Волевые побуждения ситуационно зависимы. Критика к своему состоянию присутствует. При исследовании сексуальной сферы: половая жизнь с 18 лет, гетеросексуальной ориентации, половые контакты с женой ранее были регулярными, 2 раза в неделю, заканчивались семяизвержением, проблем с эрекцией не было. С 2009 г. эрекция стала хуже, половые контакты до 1-2 раз в 2 месяца. Наблюдалась преждевременная эякуляция. За медицинской помощью не обращался. По делу сообщил, что преступления не совершал, выдвигал защитные версии. Согласно выводам экспертов, Ш. хроническим психическим расстройством, слабоумием, временным психическим расстройством, а также и иным болезненным расстройством психики не страдает и ранее не страдал. У Ш. вывялено «Недостаточность генитальной реакции» и он может осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. После проведения АСПЭ самостоятельно обратился за медицинской помощью в психиатрический стационар, где находился на стационарном лечении 10 дней, выставлен диагноз: «Органическое расстройство личности и поведения, депрессивный эпизод», после выписки находился на лечении в дневном стационаре областной психиатрической больницы. При этом психиатров не проинформировал, что в отношении его заведено уголовное дело и ему предъявлено обвинение. Неоднократно приходил к экспертам АСПЭ, говорил, что они неверно приняли решение по его делу, он тяжело болен, должен быть невменяемым. Исходя из защитной линии поведения, написал на следователя Следственного комитета, который вел данное дело, в прокуратуру заявление о якобы вымогательстве с его стороны взятки. Прокурорская проверка нарушений закона со стороны следователя не нашла. Согласно катамнестическим исследованиям, вскоре в деле появились еще, ранее не известные потерпевшие, информацию о которых Ш. тщательно скрывал. Данный факт негативно был

110

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎÌ

воспринят Ш., он нанял несколько адвокатов, но уголовное дело было передано в суд и ему грозило реальное наказание (несколько лет лишения свободы). У Ш. ухудшилось психическое состояние, снизился фон настроения, пропал аппетит, стал замкнутым, боялся наказания за преступление, появились суицидальные мысли, которые он активно не высказал. В марте 2013 г. перед судом совершил законченный суицид через повешение в сарае собственной дачи. Анализ клинического наблюдения, свидетельствует о том, что в данном случае суицидальное поведение возникло как уход от наказания за уголовное преступление под тяжестью улик на фоне депрессивных переживаний. Недостаточный объем мер профилактики и направленной коррекции не позволила предупредить самоубийство на этапе следственных действий. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ

7. Зотов П. Б., Родяшин Е. В., Уманский С. М. Суицидологический регистр – важный организационный элемент системы суицидальной превенции // Суицидология. 2010. № 1. С. 8-9.

8. Иванищук Г. А. Когнитивно-аффективные факторы нарушений общения у лиц, совершивших попытку суицида // Суицидология. 2010. № 1. С. 54-55.

9. Крашина А. А., Пелымский А. В. Результаты медикосоциальной экспертизы в отношении больных, совершивших общественно-опасные деяния // Тюменский медицинский журнал. 2012. № 1. С. 26-27.

10. Кузнецов П. В. Факторы риска суицидального (аутоагрессивного) поведения у лиц, содержащихся под стражей // Тюменский медицинский журнал. 2012. № 3. С. 34-35.

11. Любов Е. Б., Морев М. В., Фалалеева О. И. Экономическое бремя суицидов в Российской Федерации // Суицидология.

2012. № 3. С. 3-10.

12. Масагутов Р. М., Пронина М. Ю., Николаев Ю. М. Распространенность и факторы риска суицидального поведения осужденных мужчин // Суицидология. 2012. № 2. С. 43-50.

13. Положий Б. С., Панченко Е. А. Дифференцированная профилактика суицидального поведения // Суицидология. 2012. № 1. С. 8-13.

14. Спадерова Н. Н., Горохова О. В., Зотов П. Б. Суицидальное поведение лиц, совершивших преступления против жизни и здоровья, находящихся на амбулаторной судебно психиатрической экспертизе в ТОКПБ в 2012 году // Тюменский медицинский журнал. 2013. Том 15. № 1. С. 27-29.

1. Вальздорф Е. В. Судебно-психиатрическая экспертиза как процедура для выявления нефатальных суицидентов среди подозреваемых и обвиняемых // Суицидология. 2011. № 2. С. 51-52.

2. Вальздорф Е. В., Дианова С. В., Неустроев В. С. Уголовноправовая и судебно-психиатрическая характеристика подследственного с педофилией по данным длительного катамнеза // Академический журнал Западной Сибири. 2013. Том 9. № 2. С. 23-27.

3. Ворошилин С. И. Расстройства половой ориентации и суицидальное поведение: правовые и социальные аспекты // Суицидология. 2012 г. № 1. С. 39-44.

4. Зотов П. Б., Уманский С. М. Клинические формы и динамика суицидального поведения // Суицидология. 2011. № 1. С. 3-7.

5. Зотов П. Б., Ряхина Н. А., Родяшин Е. В. Суицидологический регистр: методологические подходы и первичная документация суицидологического учета // Суицидология. 2012. № 1. С. 3-8.

6. Зотов П. Б., Родяшин Е. В. Cуицидальные действия в г. Тюмени и юге Тюменской области (Западная Cибирь): динамика за 2007-2012 гг. // Суицидология. 2013. Том 4. № 1. С. 54-61.

Сведения об авторах: Спадерова Надежда Николаевна – к. м. н., заведующая отделением амбулаторных судебно-психиатрических экспертиз ГБУЗ ТО «Областная клиническая психиатрическая больница», ассистент кафедры внутренних болезней ГБОУ ВПО ТюмГМа Минздрава России, г. Тюмень. Зотов Павел Борисович – д. м. н., профессор ГБУЗ ТО «Тюменская областная клиническая психиатрическая больница», г. Тюмень.

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

111

Контактная информация: Зотов Павел Борисович – 8 (3452) 270-552. Е-mail автора: sibir@sibtel.ru.

ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎÌ

Сычев В. Г, Кашуба Е. В., Глазунова Ю. Н. ММЛПУ «Городская поликлиника № 8»; ГБОУ ВПО ТюмГМА Миндзрава России, г. Тюмень

ПРАВОВАЯ ОЦЕНКА ДЕЙСТВИЙ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ПРИ ОБОСНОВАННОМ ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ РИСКЕ В статье рассмотрены особенности уголовно-правовой оценки обоснованного профессионального риска медицинских работников. Ключевые слова: профессиональный риск медицинских работников, уголовно-правовая оценка риска медицинских работников.

Актуальность. Происходящие в обществе процессы вынуждают человека совершенствовать свою деятельность для достижения определенных целей. Известные, проверенные методы решения стоящих перед ним задач в настоящее время малоэффективны. В связи с этим исследователи прибегают к новым, еще не проверенным способам. Они действуют в условиях неполной информированности, осуществляя выбор между возможными вариантами действий в ситуации неопределенности наступления ожидаемого результата. Последствия совершаемых действий могут быть разнообразными: от достижения цели без причинения вреда (либо с минимальным вредом для охраняемых законом интересов) до причинения вреда без получения планируемого результата рискованного действия. Причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам не всегда связано с виновно совершенным, наказуемым, противоправным деянием [2, 5]. В связи с этим значение уголовно-правового риска состоит не только в том, чтобы иметь точное теоретическое представление о сущности рискованного поведения. Большое влияние оно оказывает на решение практических вопросов риска. Теоретический анализ понятия и видов уголовно-правового риска в здравоохранительной деятельности позволяет создать необходимые предпосылки для применения конструкции риска в борьбе с преступностью, в частности, разработать теоретические основы квалификации рискованного поведения, правовой оценки правомерного профессионального риска медицинских работников. Цель исследования. Заключается в юридической оценке действий медицинских работников при обоснованном профессиональном риске. Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1) аргументировать системный подход в рассмотрении обоснованного риска как вида профессионального риска медицинских работников через его состав, раскрыть содержание его элементов; 2) выяснить различия правовой природы обоснованного риска и казуса в деятельности медицинского корпуса. Материал и методы. Для решения поставленных задач нами использовался сравнительно-правовой, формально-юридический и системный методы. В качестве теоретических источников в работе использованы труды российских ученых в области философии и социологии, психологии, теории права и государства, уголовного права и процесса, криминологии, административного, гражданского, трудового и медицинского права. Правовой базой исследования являются положения, закрепленные в Конституции Российской Федерации, уголовном, уголовно-процессуальном, гражданском, административном кодексах и других законодательных актах России. Эмпирическую базу исследования составляют опубликованная судебная практика Верховных судов СССР, РСФСР и РФ. Результаты и обсуждение. В настоящее время в уголовном праве понятие юридической квалификации связывается, в основном, с квалификацией преступлений. Квалифицировать – значит относить некоторые явления по его качественным признакам к какой-либо категории, в области права – выбрать такую правовую норму, которая предусматривает конкретный случай. Исследование уголовно-правовой литературы показывает, что в последние годы появились работы, в которых предлагается изучение содержания обстоятельств, исключающих преступность деяния, на основе состава правомерного поведения, включающего в себя объект, объективную сторону, субъект и субъективную

Sychev V. G., Kashuba E. V., Glazunova Yu. N.

PENAL VALUE OF ACTIONS OF THE MEDICAL WORKERS WITH WELL-FOUNDED PROFESSIONAL RISK Тhe ar cle describes special features of penal value, of well-founded professional risk of the medical workers.

Key words: professional risk of medical workers, penal risk value of the medical workers.

112

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎÌ

сторону [2, 4, 8]. Так, Ю. В. Баулин, проводя анализ крайней необходимости и необходимой обороны, выделял признаки субъекта, объекта, объективной и субъективной сторон названных обстоятельств, исключающих преступность деяния [2]. В. Н. Винокуров прямо отмечает, что «…признаки деяния, причиняющего вред в состоянии крайней необходимости, на наш взгляд, можно разложить, как и признаки, характеризующие любое действие, на такие элементы, как объект, объективную сторону, составляющие объективные признаки, и субъективную сторону, субъект, составляющие субъективные признаки» [4]. Е. В. Благов говорит о целесообразности квалификации деяний, исключающих их преступность. По его мнению, квалификация данных деяний, должна осуществляться в два этапа. Во-первых, устанавливается, предусмотрено ли деяние, причинившее вред, уголовным законом, во-вторых – отсутствует ли в деянии противоправность. В противовес составу преступления при его квалификации Е. В. Благов предлагает рассматривать состав обстоятельств, исключающих общественную опасность и противоправность, который по своей структуре существенно отличается от состава преступления [3]. В отличие от Е. В. Благова, П. Мазин, В. Битеев, Г. Пономарев пришли к выводу, что при квалификации обоснованного риска следует прибегать к стандартной совокупности элементов «объект – объективная сторона – субъект – субъективная сторона» [9]. Мы придерживаемся данного мнения и в дальнейшем рассмотрим состав обоснованного риска, раздробив его на составные части. Рассматривая состав обоснованного риска, нам необходимо раскрыть признаки, присущие объекту, объективной стороне, субъекту и субъективной стороне правомерного деяния, причиняющего вред в ситуации риска и их содержание. Это позволит детально описать деяние, причиняющее вред в ситуации риска, выявить его наиболее существенные признаки, взаимосвязь отдельных элементов и всей системы с внешней средой, а также отделить обоснованный риск от иных обстоятельств, исключающих преступность деяния. В качестве первого элемента состава правомерного рискованного поведения в сфере медицинской деятельности следует характеризовать объект риска. Основным объектом такого рискованного поведения является то, на что направлены действия рискующего субъекта. В здравоохранительной сфере это отношения по поводу оказания эффективной медицинской помощи населению и развитию медицинской науки. Дополнительным объектом таких действий является жизнь и здоровье человека или нескольких человек. Объективная сторона правомерного риска в медицинской сфере, как и риска в любой другой области, может быть представлена следующими признаками: ситуация риска, деяние рискующего [10], наступивший результат или последствия, а также способ действия или бездействия, средства, время и место совершения деяния. Первым обязательным признаком объектив-

ной стороны общественно обоснованного риска в сфере медицинской деятельности является ситуация. Ситуацию допустимого медицинского риска можно проанализировать через выявление наличности потребности в достижении конкретного общественно полезного медицинского результата. Установление наличности потребности в достижении общественно полезного медицинского результата – главный момент в определении допустимости медицинского риска в целом. Потребность может быть ярко выраженной – при вынужденном риске, направленном на устранение угрозы жизни конкретного пациента, и не быть таковой, например, при научном эксперименте [7]. Кроме того, важным моментом, характеризующим ситуацию риска, является действительность общественной полезности результата (отсутствие его мнимости). С субъективной стороны, лицо не должно ошибаться в наличности и значимости общественно полезного результата, к которому оно стремится. При оценке ситуации медицинского риска, важным является и то, что указанная цель не могла быть достигнута иными, не связанными с рискованными способами и средствами. Фактически это подтверждает наличность потребности в достижении общественно полезного результата. Поскольку нет возможности достичь именно этого результата не рискованными средствами, то можно и нужно рисковать. Вторым обязательным признаком объективной стороны общественно необходимого (обоснованного) риска является установление признаков деяния рискующего. При этом, все признаки действия или бездействия должны иметь объективную направленность на достижение общественно полезного результата. Действиям в ситуации риска должны быть присущи осознанность, наличие воли, направленность, комплексность, объективная соразмерность общественно полезному результату и возникаемой при этом опасности причинения вреда охраняемым законом отношениям. Исходя из этого большое значение придается способу осуществления действий мерам, предпринимаемым субъектом для достижения результата, соблюдению правил риска. В медицинском риске особая роль должна отводиться средствам, которые использует рискующий для достижения общественно полезного результата и предотвращения возможного вреда. Как отмечает Г. В. Овчинникова, для проведения медицинского эксперимента «…необходимы такие условия, как научная обоснованность опыта, гласность, коллегиальность принимаемого решения, определение категорий медицинских учреждений, где такие опыты могут проводиться, свободное осознанное согласие лица, здоровье которого подвергают риску» [11]. Как считает Н. Е. Крылова «…уголовно-правовое регулирование медицинского эксперимента осуществляется посредством норм об обоснованном риске и о причинении конкретного физического или психического вреда личности»[7]. Правильное использование понятия

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

113

ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎÌ

«средства» позволяет объективно характеризовать содержание рискованного действия. Такое же значение имеют время и место совершения этих деяний. В целом, в наиболее обобщенном виде объективную сторону общественно обоснованного риска в сфере медицинской деятельности для удобства анализа условно можно ограничивать описанием основных элементов механизма риска: ситуации риска и действий рискующего. Характеризуя субъекта медицинского риска, мы неизбежно приходим к однозначному выводу о том, что рисковать может только специалист, имеющий медицинские познания и опыт. В медицинской рискованной деятельности создание опасности некомпетентным лицом равносильно отсутствию обоснованного расчета на предотвращение возможного вреда. Как верно отмечают А. Г. Кибальник и Я. В. Старостина, «…отсутствие у врача, как минимум, сертификата специалиста должно исключать осуществление им медицинский действий в условиях обоснованного риска, стоящее вне его опытности и возможностей, если это не обусловлено крайней необходимостью» [6]. В противном случае создание опасности ничем не отличается от причинения вреда с косвенным умыслом. Вместе с тем в ст. 41 УК РФ не отражена характеристика субъекта обоснованного риска. Поскольку точных указаний в статье не содержится, многие авторы делают вывод о том, что рисковать может любой субъект. Однако данное положение необходимо толковать в комплексе с другими положениями этой нормы. В статье одновременно содержится требование о том, чтобы «…лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры, для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом отношениям». Объективно выполнить эти требования способен лишь надлежащий субъект, т. е. обладающий определенным уровнем знаний, умений и навыков, наличием хотя бы минимального опыта, позволяющих надеяться на положительный исход риска. Субъективная сторона деяния, причиняющего вред в ситуации профессионального риска, тесно связана с его объективной стороной (деятельностью направленной на осуществлении лечебно-профилактической помощи). Это объясняется тем, что на всем протяжении реализации деяния (оказание медицинской помощи) в рискованной ситуации осуществляется контроль с субъективной стороны (медицинским работником). Интеллектуальный момент субъективной стороны деяний, причиняющих вред в состоянии профессионального медицинского риска, характеризуется осознанием необходимости или допустимости совершения рискованных деяний для достижения общественно полезной цели (спасение жизни и или сохранения здоровья пациента) при невозможности достичь ее другим способом хотя и посредством причинения вреда правоохраняемым интересам. Медицинский работник предвидит вероятность наступления негативных последствий, характер и размер вреда, который может наступить в результате осуществления риско-

ванного действия. Волевой момент характеризуется тем, что медицинский работник, желает достичь общественно полезную цель, не желает причинить вред правоохраняемым интересам (наступление смерти и (или) вреда здоровью пациента) и предпринимает достаточные меры для предотвращения вреда. Вопросы квалификации профессионального риска медицинских работников предполагают также разграничение его с казусом т. е., невиновным причинением вреда. В соответствии со ст. 28 УК РФ казус возможен в нескольких вариантах. В целом, казус представляет собой ситуацию, когда субъект осознает противоправность и вредность своего поведения, однако абсолютно уверен в том, что последствия не наступят, но в силу чисто объективного случая последствия наступают вопреки всем представлениям о предосторожности. Иными словами, лицо не должно было или не могло предвидеть подобного развития событий и наступления общественно опасных последствий от незначительного нарушения правил поведения. Наибольшую сложность в разграничении с риском представляет невиновное причинение вреда, предусмотренное ч. 2 ст. 28 УК РФ, в соответствии с которым субъект осознает опасность своих действий, предвидит возможность наступления общественно опасных последствий, но не может предотвратить вредные последствия в силу несоответствия его психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам [1]. Кроме того, при преступном легкомыслии есть ситуации, когда субъект, имея расчет на предотвращение последствий, не мог и не должен предполагать, что его расчет не оправдается, т. е. абсолютно точно знал, что вред не должен наступить, однако вмешались внешние обстоятельства, абсолютно случайные для субъекта. Данные ситуации также подпадают под понятие казуса. Заключение. Правомерность медицинской деятельности в целом не вызывает каких-либо сомнений. Однако любое медицинское вмешательство, будучи направленным на охрану жизни или здоровья больного, так или иначе, связано с риском для последнего. Кроме того, процесс развития науки сопровождается внедрением в медицинскую практику новых методов диагностики и лечения, что также часто сопровождается определенным риском для больных. Вопрос о правомерности и обоснованности подобных рискованных действий, как правило, возникает при неблагоприятном исходе оказания медицинской помощи, что часто требует надлежащей оценки действий медицинского персонала. В связи с эти правовая оценка (квалификация) действий медицинского персонала и вредных последствий данной деятельности для правоохраняемых интересов, несомненно, важна. Считаем, что при квалификации обоснованного риска следует прибегать к стандартной совокупности элементов «объект – объективная сторона – субъект – субъективная сторона. Использование данного алгоритма позволяет нам квалифицировать деяние на предмет его

114

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎÌ

общественной опасности, виновности и противоправности (т. е. отнесения его к преступлению в соответствии с особенной частью УК РФ) и при отсутствии указанных признаков противоправного деяния рассмотреть его как обстоятельство, исключающие преступность деяния. В качестве первого элемента состава правомерного рискованного поведения в сфере медицинской деятельности охарактеризуем объект риска. Основным объектом рискованного поведения являются отношения по поводу оказания лечебнопрофилактической помощи населению и развитию медицинской науки. Дополнительным объектом таких действий является жизнь и здоровье человека или нескольких человек. Объективная сторона правомерного риска в медицинской сфере, как и риска в любой другой области, может быть представлена следующими признаками: ситуация риска, деяние рискующего, наступивший результат или последствия, а также способ действия или бездействия, средства, время и место совершения деяния. Характеризуя субъекта медицинского риска, мы неизбежно приходим к однозначному выводу о том, что рисковать может только специалист, имеющий медицинские познания и опыт. Отсутствие необходимого опыта и знаний в медицинской рискованной деятельности равносильно отсутствию обоснованного расчета на предотвращение возможного вреда. Субъективная сторона деяния, причиняющего вред в ситуации профессионального риска, тесно связана с его объективной стороной (деятельностью направленной на осуществлении лечебно-профилактической помощи). Это объясняется тем, что на всем протяжении оказания медицинской помощи в рискованной ситуации осуществляется контроль ее выполнения медицинским работником. Вопросы квалификации профессионального риска медицинских работников предполагают также разграничение его с казусом. Казус представляет собой ситуацию, когда субъект осознает противоправность и вредность своего поведения, но совершенно уверен в том, что последствия не наступят, однако в силу чисто объективного случая последствия наступают вопреки всем представлениям о предосторожности. Другими словами, лицо не должно было или не могло предвидеть подобного развития событий и наступления общественно опасных последствий от незначительного нарушения правил поведения. Наибольшую сложность в разграничении с риском представляет невиновное причинение вреда, предусмотренное ч. 2 ст. 28 УК РФ, в соответствии с которым субъект осознает опасность своих действий, предвидит возможность наступления общественно опасных последствий, но не может предотвратить вредные последствия в силу несоответствия его психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам. Завершая анализ состава правомерного причинения вреда при правомерном рискованном поведении в сфере медицинской деятельности, нельзя не отметить его исключительное значение не только для Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

квалификации обоснованного риска, но и вообще для разработки основ правового регулирования рискованного поведения в медицине. Выводы: 1. Полагаем, что при квалификации обоснованного профессионального риска медицинских работников следует прибегать к стандартной совокупности элементов «объект – объективная сторона – субъект – субъективная сторона. Использование данного алгоритма позволяет квалифицировать деяние на предмет его общественной опасности, виновности, противоправности и при отсутствии такового рассмотреть его как обстоятельство, исключающие преступность деяния.

2. Вопросы квалификации профессионального риска медицинских работников и казуса позволили нам заключить, что указанные деяния имеют различную юридическую природу. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Арчибасова Л. А. Соотношение институтов обоснованного риска (ст. 41 УК РФ) и невиновного причинения вреда (ст. 28 УК РФ) в уголовном праве // Уголовное право и современность: межвуз. сб. науч. тр. / отв. ред. И. А. Кириллов. Красноярск, 2004. Вып. 8. С. 94.

2. Баулин Ю. В. Обстоятельства, исключающие преступность деяния. Харьков, 1991. С. 135-166.

3. Благов Е. В. Квалификация деяний, исключающих уголовную ответственность // Гос-во и право. 1992. № 9. С. 78-81.

4. Винокуров В. Н. Правомерное причинение вреда в состоянии крайней необходимости: монография. Красноярск. 2001. С. 57-65; Меркурьев В. В. Состав необходимой обороны. СПб., 2004.

5. Захарова С. С. Обоснованный риск в уголовном праве Российской Федерации: Дис. ... канд. юрид. наук. Рязань, 2005. С. 3.

6. Кибалъник А. Г., Старостина Я. В. Актуальные проблемы уголовной ответственности медицинских работников: монография. М., 2006. С. 71.

7. Крылова Н. Е. Уголовное право и биоэтика: проблемы, дискуссии, поиск решений. М. 2006. С. 227.

8. Курбанов Г. С. Обстоятельства, устраняющие общественную опасность и противоправность деяния: автореф. дис. . . . канд. юрид. наук. М., 1988. С. 9.

9. Мазин П., Битеев В., Пономарев Г. Обоснованный риск: проблемы толкования и практического применения // Уголовное право. 2002. № 1. С. 27.

10. Михайлов В. И. Обоснованный риск в уголовном праве // Законодательство. 2001. № 7. С. 74.

11. Овчинникова Г. В. Виды профессионально-хозяйственного риска // Правоведение. 1990. № 4. С. 63. Контактная информация: Сычев Владимир Геннадьевич – тел.: 8-912-925-04-32. Е-mail: vova. sy4yov@yandex.ru. Сведения об авторах: Сычев Владимир Геннадьевич – к. м. н., доцент кафедры социальной гигиены и ОЗО ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Кашуба Елена Вячеславовна – д. м. н., профессор кафедры ФПК и ППС педиатрии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, главный врач ММЛПУ «Городская поликлиника № 8», г. Тюмень. Глазунова Ю. Н. – ассистент кафедры социальной гигиены и ОЗО ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

115

ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎÌ

Шестопалов С. С., Екимов А. В. ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздрава России, г. Челябинск

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ВЫСОКИМИ ТОНКОКИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ Проведен анализ лечения 70 пациентов со свищами желудочно-кишечного тракта. Выработан определенный алгоритм обследования и лечения данной группы больных. В зависимости от объема потерь кишечного содержимого по свищу рекомендовано консервативное или оперативное лечение. Активная хирургическая тактика у больных с кишечными потерями свыше 1000 мл в сутки позволяет снизить послеоперационную летальность до 20,4%. Ключевые слова: свищ сформированный и несформированный, полиорганная недостаточность, консервативное и оперативное лечение.

Актуальность. Свищи желудочно-кишечного тракта являются одной из актуальных проблем абдоминальной хирургии. Наибольшие трудности в лечении приходится на несформированные высокие тонкокишечные свищи [1, 6, 9]. К частым причинам их образования относятся: несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка, травмы органов брюшной полости, резекции участков кишечника на фоне разлитого гнойного перитонита и т. д. [4, 11, 12]. Количество больных с кишечными свищами не имеет тенденции к уменьшению, а результаты их лечения остаются неудовлетворительными. Прогноз заболевания у таких больных зависит от тяжести течения болезни и объемом потерь по кишечному свищу. Дискутабельным остается вопрос о том, когда необходимо оперировать эту категорию больных, какой метод лечения (консервативный или оперативный) лучше использовать [2, 3, 5]. Летальность при несформировавшихся кишечных свищах колеблется от 16 до 82% [1, 7, 8]. В своей работе мы хотели поделиться опытом лечения данной категории больных. Цель исследования. Оптимизация алгоритма ведения больных с высокими тонкокишечными свищами. Материал и методы. С 2003 по 2012 годы в отделении гнойной хирургии Челябинской областной клинической больницы пролечено 70 больных со свищами желудочно-кишечного тракта различной локализации. В исследование включены пациенты со свищами тонкой кишки, двенадцатиперстной и множественные свищи ЖКТ. Исключены больные со свищами пищевода, желудка и толстой кишки, всего

их за этот период времени было 34, летальность составила 11,8%. Распределение больных в зависимости от локализации и вида свища представлено в табл. 1 Таблица 1 Распределение больных в зависимости от локализации и вида свища Локализация свища ЖКТ Двенадцатиперстная кишка Тощая кишка Подвздошная кишка Множественные свищи тонкой и толстой кишок Итого

Частота случаев и% 27 (38,4%) 16 (23%) 15 (21,4%) 12 (17,2%) 70 (100%)

Мужчин было 43, женщин 27, возраст больных колебался от 17 до 77 лет. Из 70 пациентов 63 поступили из других лечебных учреждений области, остальные семь сразу поступили в хирургическое отделение областной больницы. Сроки экстренной госпитализации составили от 3-х до 20 суток от начала заболевания. Наиболее частыми причинами возникновения высоких тонкокишечных свищей явились: разлитой гнойный перитонит, острая кишечная непроходимость, панкреонекроз, несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки и т. д. Причины тонкокишечного свища представлены в таблице 2. Состояние всех больных при поступлении было тяжелым, они были госпитализированы в отделение гнойной реанимации. У 56 больных выявлен клинически и подтвержден лабораторно сепсис с явлениями

Shestopalov S. S., Ekimov A. V.

TREATMENT OF PATIENTS WITH HIGH INTESTINAL FISTULAS The analysis of the treatment of 70 patients with fistulas of the gastrointestinal tract. Developed an algorithm of evaluation and treatment of this group of patients. Depending on the size of the losses of the intestinal contents to whistle recommended conservative or surgical treatment. Active surgical tactics in patients with intestinal losses of over 1,000 ml. a day can reduce the postoperative mortality to 20. 4%.

Key words: fistula formed and unformed, multiorgan failure, conservative and operative treatment.

116

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎÌ

полиорганной недостаточности. В клинических и биохимических анализах выявлена анемия, гипопротеинемия, нарушения водно-электролитного состояния. Таблица 2 Причины тонкокишечного свища Причины образования свища Острый аппендицит Язвенная болезнь 12-п. к. Панкреонекроз Разлитой гнойный перитонит ОКН Травма органов брюшной полости Болезнь Крона Рак желудочно-кишечного тракта Ятрогения Итого

Частота случаев и% 4 (5,8%) 9 (12,8%) 11 (15,7%) 12 (17,1%) 11 (15,7%) 8 (11,4%) 2 (2,9%) 7 (10%) 6 (8,6%) 70 (100%)

В день госпитализации или на следующие сутки в обязательном порядке проводилась ревизия раны с целью: определить размеры свища, его отношение к окружающим тканям, полный свищ или неполный, куда открывается свищ, сообщение его со свободной брюшной полостью. Из лучевых методов диагностики использовали УЗИ, КТ брюшной полости и забрюшинного пространства. Результаты и обсуждение. В комплекс лечения данной категории больных входило следующее: инфузионная, антибактериальная терапия, выравнивание кислотно-щелочного равновесия, восстановление белкового и энергетического баланса. Лечение кишечных свищей начинали с консервативной терапии с применением дренажно-поролоновой системы с активной аспирацией. Кроме этого в обязательном порядке всем больным производилась фиброгастродуоденоскопия с целью установки зонда-микроирригатора в тощую кишку для возврата потерь из свища (потери из свищей составляли от 500 до 2500 мл за сутки) и раннее энтеральное питание. При потерях из высокого кишечного свища (дуоденального, тонкокишечного) от 500 до 1000 мл в сутки у 17 (24,2%) больных удалось купировать явления полиорганной недостаточночти и добиться формирования трубчатого, либо губовидного свища. Эти пациенты оперированы через два-четыре месяца в плановом порядке. Им произведены операции: иссечение свища с краевой резекцией кишки – 14, резекция участка подвздошной кишки со свищом – 3. Послеоперационной летальности не было. Послеоперационный период осложнился несостоятельностью швов и образованием свища- у 1 больного, нагноение раны – у 5 пациентов. У 44 (62,9%) больных, где потери по свищу составляли более 1000 мл в сутки, консервативная терапия оказалась малоэффективной. Больные быстро истощались, явления полиорганной недостаточности не купировались. Они оперированы в экстренном порядке. Сроки операции распределились следуюÌåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

щим образом: в течение первой недели оперированы 8 пациентов, второй недели – 24, третьей недели – 8, четвертой недели – 4. Им выполнены следующие виды операции: ушивание свища – 4, резекция части тонкой кишки несущей свищ (или свищи) – 28, резекция участков тонкой и толстой кишок несущих свищи – 3,дуоденоэнтеростомия на отключенной по Ру петле – 7, папиллоэнтеростомия на отключенной по Ру петле – 2. Послеоперационный период осложнился: несостоятельностью швов, разлитой гнойный перитонит – 6, ТЭЛА-3, нагноение раны – у 8 пациентов. После операции умерло 9 (20,4%) больных, основная причина смерти – несостоятельность швов, гнойный перитонит. 13 (18,6%) больных не оперированы. Это была самая тяжелая группа с несформированными свищами тощей кишки и с множественными свищами тонкого и толстого кишечника с суточными потерями свыше 2000 мл в сутки. При поступлении состояние больных оценено как крайне тяжелое и несмотря на проводимую интенсивную терапию явления полиорганной недостаточности прогрессивно нарастали и все больные умерли. Заключение. Таким образом, лечение больных с высокими кишечными свищами представляет сложную задачу для хирурга. Все зависит от состояния пациента при поступлении, объем потерь по свищу. Если количество отделяемого не превышает 1 литра в сутки и полностью возвращается можно добиться формирования трубчатого или сформированного губовидного свища и оперировать больных в плановом порядке с наименьшей летальностью. Когда потери по свищу (или свищам) свыше 1000 мл за 24 часа и больной прогрессивно истощается, оперативное лечение показано в экстренном порядке после интенсивной подготовки, которая не должна превышать 7-10 дней. И наконец, у самой тяжелой категории больных, где суточные потери более 2000 мл в сутки, выражены явления полиорганной недостаточности вопрос о тактике лечения представляет сложнейшую задачу. На наш взгляд единственным шансом на выздоровление является оперативное лечение. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Атаманов В. В. Лечение больных с несформированными кишечными свищами: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1985. 38 с.

2. Базаев A. В., Овчинников В. А., Соловьев А. В. Пузанов. Результаты лечения наружных кишечных свищей // Хирургия 2003. № 7. С. 4-8.

3. Белоконев В. И., Измайлов Е. П. Клинические варианты свищей желудочно-кишечного тракта и их лечение // Хирургия.

2000. № 12. С. 8-11.

4. Белоконев В. И. и др. Свищи желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе // Хирургия. 2009. № 3. С. 63-67.

5. Богданов А. В. Свищи пищеварительного тракта в практике общего хирурга. М: ИМ. 2001. 196 с.

6. Иванов П. А., Гришин А. В. Хирургическая тактика при травме двенадцатиперстной кишки // Хирургия 2004. № 12. С. 28-34.

117

ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎÌ 7. Каншин Н. Н. Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит. М. 1999. 115 с.

8. Кригер А. Г. и др. Хирургическое лечение несформированных тонкокишечных свищей // Хирургия 2011. № 7. С. 4-13.

9. Нихинсон Р. А., Филькин Г. Н. Лечение несформированных наружных кишечных свищей // Хирургия. 1997. № 8. С. 53-56.

10. Рудин Э. П. и др. Несформировавшиеся высокие кишечные свищи как актуальная проблема современной хирургии // Хирургия. 2004. № 3. С. 36-40.

11. Dеgiannis Е., Saadia R. Controversies in management of penetra ng injuries of thе pancreas // S Afr J Surg. 1999. № 37. Р. 38-40.

12. Rilling S. 30 years of ozone-oxygentherapy a historical perspecve. Ozone in medicine. Proceedings Eleventh Ozone World Congress. San Francisco 1993. Р. 1-14

118

Контактная информация: Шестопалов Сергей Степанович – тел.: 8-351-900-32-83.

E-mail: ssshob@gmail.com. Сведения об авторах: Шестопалов Сергей Степанович – д. м. н., профессор кафедры госпитальной хирургии Челябинской государственной медицинской академии, г. Челябинск. Екимов Александр Владимирович – ассистент кафедры госпитальной хирургии Челябинской государственной медицинской академии, г. Челябинск.

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ Аутлев К. М., Кручинин Е. В., Янин Е. Л., Носков B. C. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

БИЛИОПАНКРЕАТИЧЕСКОЕ ШУНТИРОВАНИЕ С ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЕЙ В АЛГОРИТМЕ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ В данном исследовании представлен новый подход выбора оперативного пособия при желчнокаменной болезни, отражающий необходимость комплексной оценки метаболического статуса. Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, метаболический синдром, билиопанкреатическое шунтирование, холецистэктомия.

Актуальность. Признанной проблемой современного общества является ожирение, которое в России констатируется у 25% трудоспособного населения. С увеличением распространенности ожирения прямолинейно растет количество больных желчнокаменной болезнью, среди которых 2-6% страдают морбидным ожирением. Продолжительность жизни при морбидном ожирении сокращается в среднем на 7-10 лет [2, 3]. Ожирение в разрезе метаболического синдрома представляет собой совокупность кардиометаболических факторов риска, приводящих в конечном счете к развитию сахарного диабета второго типа и сердечнососудистым заболеваниям. Очевидна мировая тенденция увеличения частоты заболеваемости желчнокаменной болезнью и роста послеоперационных осложнений у больных с клиническими проявлениями метаболического синдрома [1, 2]. Цель исследования. Оценить эффекты операции билиопанкреатического шунтирования с холецистэктомией у пациентов желчнокаменной болезнью. Задачи исследования. 1. Установить виды оперативных вмешательств для лечения желчнокаменной болезни у пациентов с ожирением. 2. Определить показания к операции билиопанкреатического шунтированию с холецистэктомией у пациентов желчнокаменной болезнью. Материалы и методы. Анализу подверглись медицинские карты стационарных пациентов и карты амбулаторных больных за 2007-2011 годы, находившихся на стационарном лечении по поводу хронического

калькулезного неосложненного холецистита. Объектом настоящего исследования явились 2398 больных с калькулезным холециститом в возрасте от 18 до 65 лет, 297 мужчин и 2101 женщин. Для верификации желчнокаменной болезни всем пациентам проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Из них 309 пациентов имели развернутую клинику метаболического синдрома, для верификации которого использовались критерии «Национальных рекомендаций по метаболическому синдрому» (2009 года), включавшие наличие абдоминального ожирения, повышение уровня триглицеридов, низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности, повышенный уровень холестерина липопротеинов низкой плотности, артериальной гипертензни, а также повышенной гликемии натощак. Наличие метаболического синдрома устанавливалось при обнаружении у больного трех из перечисленных критериев. Однако ключевым являлась диагностика выраженного ожирения абдоминального типа с индексом массы тела более 40 кг/м2. В предлагаемом алгоритме ведения и обследования все пациенты желчнокаменной болезнью распределялись по трем группам в зависимости от массы тела и наличия метаболического синдрома. Результаты и обсуждение. Нормальная масса (индекс массы тела 22-28 кг/м2) выявлена у 1113 пациентов. Большинство пациентов имело избыток массы тела и ожирение – 1285 пациентов. При этом максимальный индекс массы тела в группе обследованных составил 76,4 кг/м2. Морбидное ожирение (индекс массы тела

Autlev К. М., Kruchinin Е. V., Yanin Е. L., Noskov V. S.

BILIOPANCREATIC DIVERSION WITH CHOLECYSTECTOMY IN THE GALLSTONE DISEASE TREATMENT AIGORITHM This research is represent a new approach of a choice of operation handout at biliary stone illness, reflecting indispensability of a complex assessment of the metabolic status of the patient.

Key words: biliary stone illness, methabolic syndrome, biliopancreatic shunting, cholecystectomy. Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

119

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó Таблица 1 Выраженность ассоциированной патологии у больных желчнокаменной болезнью и метаболическим синдромом после операции холецистэктомии с билиопанкреатическим шунтированием

Сопутствующие заболевания

Сахарный диабет 2 типа, нарушение гликемии натощак Артериальная гипертензия Остеохондроз позвоночника Артроз коленных суставов Подагра

Пациенты желчнокаменной болезнью с чорбилным ожирением, перенесшие операцию билиопанкреатического шунтирования (п=76) до операции

через 1 год после операции

до операции

через 1 год после операции

52 (57,9%)

0

155 (66,5%)

142 (60,9%)

74 (97,4%) 45 (59,2%) 28 (36. 8%) 6 (7,9%)

2 (0,6%) 13(4,2%) 2 (0,6%) 0

228 (97,9%) 141 (60,5%) 84 (36,1%) 17(7,3%)

230 (98,7%) 145 (62,2%) 84 (36,1%) 18(7,7%)

40 кг/м2 и более) было у 258 пациентов – все они страдали метаболическим синдромом. В группе обследованных с ожирением 3 ст (индексом массы тела 35-40 кг/м2) метаболический синдром выявлен не у всех, а у 51 пациента. Таким образом, пациентов желчнокаменной болезнью с метаболическим синдромом выявлено в данном исследовании 309. Для пациентов с метаболическим синдромом характерно развитие большого количества заболеваний – компонентов метаболического синдрома (сахарный диабет 2 типа – 54%; нарушение гликемии натощак – 67%; артериальная гипертензия – 97,7%; остеохондроз позвоночника – 60,2%; артроз коленных суставов – 36,2%; жировой гепатоз – 100%; подагра – 7,4%). Пациенты являются тяжело больными людьми, часть из них имеют инвалидность по соматической патологии. Данной группе пациентов выполнение только холецистэктомии считаем недостаточным вмешательством. Пациентам с желчнокаменной болезнью на фоне метаболического синдрома нами предлагалась операция билиопанкреатического шунтирования с холецистэктомией. В результате операции билиопанкреатического шунтирования с холецистэктомией уменьшаются проявления ассоциированной патологии (табл. 1). При этом отмечается полная компенсация сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензии через год после операции и уменьшение выраженности поражения опорнодвигательного аппарата в виде артроза коленных суставов и остеохондроза позвоночника. При исследовании качества жизни у пациентов желчнокаменной болезнью с метаболическим синдромом после операции холецистэктомии с билиопанкреатическим шунтированием (76 случаев) в сравнении с пациентами желчнокаменной болезнью с метаболическим синдромом после холецистэктомии без бариатрического компонента (233 случая) установлено достоверное улучшение качества жизни через 1 год по всем параметрам после операции билиопанкреатического шунтирования с холецистэктомией. Показатели качества жизни после холецистэктомии без бариатрического компонента изменений не претерпели. Улучшение качества жизни обусловлено достоверным улучшением основных показателей жизнедеятельности и метаболических процессов в организме больных после операции билиопанкреатического шунтирования. Эффекты операции сохраняются навсегда, а так же операция позволяет жить оперирован120

Пациенты желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением, перенесшие операцию холецистэктомии без бариатрического компонента (n=233)

ным больным в дальнейшем без ограничений в пищевом рационе, что создает психологичский комфорт. Выводы.

1. У пациентов желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением на фоне метаболического синдрома операций выбора является операция билиопанкреатического шунтирования с холецистэктомией.

2. Операция билиопанкреатического шунтирования приводит к компенсации клинических проявлений метаболического синдрома, и к уменьшению риска возникновения поздних послеоперационных осложнений.

3. В результате оперативного лечения желчнокаменной болезни у пациентов с морбидным ожирением отмечается возрастание качества жизни при всех способах хирургического лечения, однако необходимо отметить, что колоссальное возрастание качества жизни наблюдается у пациентов перенесших операцию билиопанкреатического шунтирования. ЛИТЕРАТУРА

1. Бутрова С. А. Современные возможности и перспективы терапии метаболического синдрома // Трудный пациент. 2007. № 6-7. С. 31-34.

2. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Романцова Т. И. Патогенетические аспекты ожирения // Ожирение и метаболизм. 2004. № 1. С. 3-9.

3. Яшков Ю. И. Эффективность хирургических методов лечения ожирения при сахарном диабете II типа // Хирургия. 2000. № 12. С. 49-54.

4. Ertel W. The abdominal compartment syndrome // Der Unfallchirurg. 2001. Vol. 7. P. 560-568.

5. Janiszewski P. M. Physical activity in the treatment of obesity: beyond body weight reduction // Appl Physiol Nutr Metab. 2007.

Vol. 32. P. 512-522. Контактная информация: Кручинин Евгений Викторович – тел.: 8-912-926-82-43. Е-mail: drkru@mail.ru. Сведения об авторах: Аутлев К. М. – д. м. н., профессор кафедры хирургии ФПК и ППС при ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Кручинин Е. В. – к. м. н., ассистент кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Янин E. Л. – к. м. н., доцент кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Носков B. C. – аспирант кафедры хирургии ФПК и ППС при ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

Бекбосынов А. Ж. Городская больница № 1, г. Павлодар, Республика Казахстан

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ И ВЛИЯНИЕ ПЕПТИДНЫХ ПРЕПАРАТОВ На основании обследования 82 больных острым ишемическим инсультом выявлено положительное влияние нейрорегуляторных пептидных препаратов (цитиколина и кортексина) на состояние сосудистого эндотелия. Зарегистрировано повышение степени эндотелийзависимой вазодилятации. Не было обнаружено различий по эффективности между цитиколином и кортексином. Ключевые слова: ишемический инсульт; функции эндотелия; цитиколин; кортексин.

Актуальность. Одним из основных направлений в лечении острой стадии инсульта является нейропротекторная терапия, которую потенциально можно проводить во всех случаях [4]. При этом первичная нейропротекция прерывает глутамат-кальциевый каскад и блокирует высвобождение свободных радикалов. Она наиболее эффективна в первые часы инсульта и может продолжаться в течение первых нескольких дней. Вторичная нейропротекция направлена на ослабление отсроченных реакций, связанных с воспалительными изменениями и развитием апоптоза, которые развиваются спустя 3-6 часов и реализуются в течение первой недели [2]. В последнее время активно ведется поиск препаратов, способных оказать нейропротекторный эффект при инсульте. Оценивались в основном средства, действующие на звенья «ишемического каскада»: противодействующие окислительному стрессу, блокирующие или нейтрализующие последствия усиленного выброса возбуждающих аминокислот, блокирующие вхождение кальция в клетку, оказывающие противовоспалительное действие и т. д. [7]. Даже если подобные препараты на стадии экспериментальных исследований показывали положительные результаты, их клинические испытания чаще всего оказывались отрицательными. Одним из средств, показавших обнадеживающие результаты, явился цитиколин [6]. В последние годы при лечении ишемического инсульта стал с успехом применяться нейропротектор кортексин – препарат пептидной структуры, разработанный в Санкт-Петербургском Институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, содержащий комплекс ле-

вовращающихся аминокислот и полипептидов с молекулярной массой от 1 до 10 кДа и сбалансированный витаминный и минеральный состав [3]. В отдельных исследованиях показана эффективность кортексина в остром периоде ишемическом и геморрагическом инсульта. У пациентов, получавших препарат, отмечался значительный регресс неврологических симптомов, улучшение ЭЭГ и когнитивных показателей, начиная с 5 дня лечения, более быстрое восстановление двигательных функций и возможность более раннего начала реабилитационных мероприятий. Однако в данных исследованиях препарат назначался в различные сроки от момента развития заболевания, эффективность оценивалась в основном по клиническим данным, нередко касаясь отдельных симптомов [1, 5]. В то же время, многие аспекты, определяющие возможное влияние и клиническую эффективность полипептидных нейрорегуляторных препаратов, до настоящего времени не изучены. Последнее относится, в частности, к их влиянию на функциональное состояние сосудистого эндотелия. Цель исследования. Определить наличие, направленность и степень влияния нейрорегуляторных препаратов (цитиколина и кортексина) на состояние сосудистого эндотелия у больных ишемическим инсультом. Материалы и методы. Проведено обследование 82 больных ишемическим инсультом, наблюдавшихся с момента поступления в стационар в остром периоде заболевания. В их числе 46 мужчин и 36 женщин, средний возраст по группе – 60,2±1,8 года. В зависимости

Bekbosynov A. Zh.

FUNCTIONAL CONDITION OF ENDOTHELIUM AT AN ISCHEMIC STROKE AND INFLUENCE OF PEPTIDE PREPARATIONS Positive influence of neuroregulatory peptide preparations (Citikoline and Cortexin) on a condition of vascular endothelium is revealed on the basis of investigation of 82 patients with an acute ischemic stroke. Increase of degree of an endothelium-dependent vasodilatation is registered. It wasn't revealed distinctions by efficiency between Citikoline and Cortexin.

Key words: ischemic stroke; endothelial functions; Citikoline; Cortexin. Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

121

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

от проводимой терапии все больных были разделены на 3 группы, в одной из которых (n=30, мужчин – 17, женщин – 13) проводилась традиционная консервативная терапия. В двух остальных группах в состав лечения были включены нейрорегуляторные препараты цитиколин или кортексин. Численный состав данных групп – 25 и 27 человек соответственно, в том числе мужчин – 14 и 15, женщин – 11 и 12. По возрастному составу, особенностям клинического течения инсульта, обследованные группы были репрезентативными. Критерии включения больных в исследование: возраст от 45 до 70 лет; верифицированный с использованием методов объективного исследования (МРТ) диагноз ишемического инсульта; срок начала лечения до 2 суток с момент развития инсульта; наличие информированного согласия на участие в исследовании и использование в составе лечения цитиколина или кортексина. Осуществлено исследование показателей функций сосудистого эндотелия, включая содержание метаболитов оксида азота в крови и в моче, эндотелийзависимой вазодилятации (ЭЗВД). В качестве контрольной группы обследованных 30 практически здоровых лиц, средний возраст по группе – 54,7±1,2 года. Анализ статистической значимости различий между группами по исследованным показателям проведен с использованием параметрического (по Стьюденту) и непараметрического (по Манну-Уитни) методов, причем второй применялся при несоблюдении граничных критериев применимости первого (отсутствие нормального распределения и равенства дисперсий). Гипотеза об незначимости различий между группами отвергалась при p<0,05. Результаты и обсуждение. Данные, характеризую-

щие состояние NO-продуцирующей функции сосудистого эндотелия, представлены в таблице 1. Таблица 1 Особенности состояния NO-продуцирующей функции и ЭЗВД у больных ишемическим инсультом (7 сутки) Показатель

Контрольная Больные ИИ, группа, n=30 n=82

Содержание метаболитов NO в крови, мкг/мл Содержание метаболитов NO в моче, мкг/мл ЭЗВД, %

0,26±0,02

0,38±0,02*

0,79±0,05

0,92±0,07

17,5±2,0

9,4±1,1*

Примечание: * – различия с показателем контрольной группы статистически значимы, p<0,05.

В общей группе больных ишемическим инсультом в острой стадии было зарегистрировано достоверное повышение содержания метаболитов NO в крови, но не в моче. Степень этого превышения составила 46,2% (p<0,05). Парадоксальным на первый взгляд кажется одновременное достоверное снижение средней величины ЭЗВД, достигающее 46,3% (p<0,05). Однако, в ряде исследований показано, что превышение продукции NO при острых нарушениях регионарного кровообращения ассоциировано со степенью оксидативного стресса, и не отражает компенсаторной реакции, направленную на оптимизацию вазодилятации. В таблице 2 отражена зависимость исследованных показателей эндотелиальной функции от проводимой терапии. Видно, что наиболее выраженное отклонение исследованных показателей от контрольных наблюдались в группе без нейрорегуляторов. При применении последних отмечался не только менее значительный уровень нарушений, но и достоверное

Таблица 2 Функциональные показатели сосудистого эндотелия в ходе лечения в зависимости от проводимой терапии (7 сутки) Показатель Содержание метаболитов NO в крови, мкг/мл Содержание метаболитов NO в моче, мкг/мл ЭЗВД, %

группа сравнения, n=30

Больные ИИ, n=82 применение цитиколина, n=25

применение кортексина, n=27

0,26±0,02

0,47±0,02**

0,34±0,01*#

0,35±0,01*#

0,79±0,05

1,06±0,06*

0,87±0,06

0,84±0,05#

17,5±2,0

6,3±0,8*

11,2±0,9*#

10,1±1,1*#

Контрольная группа, n=30

Примечание: * – различия с показателем контрольной группы статистически значимы, p<0,05; ** – p<0,01; # – различия с группой сравнения статистически значимы, p<0,05.

Таблица 3 Функциональные показатели сосудистого эндотелия в ходе лечения в зависимости от проводимой терапии (21 сутки) Показатель Содержание метаболитов NO в крови, мкг/мл Содержание метаболитов NO в моче, мкг/мл ЭЗВД, %

группа сравнения, n=30

Больные ИИ, n=82 применение цитиколина, n=25

применение кортексина, n=27

0,26±0,02

0,39±0,02*

0,31±0,02#

0,30±0,01#

0,79±0,05

1,01±0,06*

0,90±0,04

0,87±0,04

17,5±2,0

9,2±1,2*

14,1±1,2#

Контрольная группа, n=30

13,5±1,0# #

Примечание: * – различия с показателем контрольной группы статистически значимы, p<0,05; ** – p<0,01; – различия с группой сравнения статистически значимы, p<0,05.

122

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

различие с данной группой сравнения. В частности содержание метаболитов NO в крови при применении цитиколина было ниже на 22,7% (p<0,05), а средний показатель ЭЗВД – на 53,4% выше (p<0,05). В группе применения кортексина степень различий по первому из указанных показателей составила 20,4%, по второму – 37,9% (p<0,05 в обоих случаях), кроме того, отмечалось наличие значимого относительного снижения по содержанию метаболитов NO в моче (на 18,1%, p<0,05). Последующее обследование больных данной группы было проведено через 3 недели после поступления в стационар. Полученные данные представлены в таблице 3. Не было значимых различий с контрольной группой ни по одному из исследованных показателей, отражающих функциональное состояние эндотелия, в группах применения нейрорегуляторных препаратов. В группе сравнения таковые сохранялись по всем трем исследованным параметрам. Имелись достоверные различия между группой сравнения и больными, у которых проводилось лечение цитиколином и кортексином, по содержанию метаболитов NO в крови (на 20,5% и 23,1% соответственно, p<0,05 в обоих случаях) и ЭЗВД (на 53,3% и 46,7% соответственно, p<0,05 в обоих случаях). Заключение. Таким образом, нами было выявлено наличие положительного влияния применения нейрорегуляторных пептидных препаратов на состояние функций сосудистого эндотелия у больных ишемическим инсультом. В условиях настоящего исследования

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

существенных различий между примененными препаратами цитиколином и кортексином обнаружено не было. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Герасимова М. М., Шоломов И. И. Кортексин // Terra Medica Nova (Приложение). 2004. № 1. C. 1-24.

2. Гусев Е. И., Скворцова В. И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина. 2001. 327 с.

3. Кузнецов В. В. Место нейропептидного препарата Кортексин в терапии сосудистых заболеваний головного мозга. Consilium Medicum. 2009. № 4.

4. Скворцова В. И., Бойцова А. Нейропротективная терапия цитиколином в остром периоде церебрального инсульта // Врач. 2007. № 12. C. 25-28.

5. Скороходов А. П., Кобанцев Ю. А. Метаболическая терапия ишемического инсульта кортексином и ноотропилом // Неврологический вестник. 2001. Т. 33. В. 3-4. С. 59-60.

6. European Stroke Organiza on. Guidelines for management of ischemic stroke and transient ischaemic a ack 2008 // Cerebrovascular disease. 2008. Vol. 25. P. 457-507.

7. Ovbiagele B., Kidwell C. S., Starkman S., Saver J. L. Poten al role of neuroprotective agents in the treatment of patients with acute ischemic stroke // Curr Treat Op ons Neurol. 2003. Vol. 5.

P. 367-375. Контактная информация: Бекбосынов Асхат Жунусович – тел.: +7 (701) 523-94-82. Е-mail: bekbosynov70@mail.ru. Сведения об авторе: Бекбосынов Асхат Жунусович – к. м. н., заместитель директора, Государственное казенное коммунальное предприятие на праве хозяйственного ведения, г. Павлодар.

123

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

Брынза Н. С., Захарченко Н. М., Ефремов И. С. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, ГБУЗ ТО Областное бюро судебно-медицинской экспертизы, г. Тюмень

СТРАХОВЫЕ РИСКИ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ Проведен анализ судебно – медицинских экспертиз за 2007-2011 годы. Наблюдается увеличение общего числа экспертиз качества оказания медицинской помощи на 36%. Установлено, что среди экспертиз первое место занимает оказание медицинских услуг по акушерско-гинекологическому профилю, среди летальных исходов лидируют больные с хирургической патологией. Ключевые слова: страховые риски, качество медицинской помощи, судебно-медицинская экспертиза.

Актуальность. Проблема качества оказания медицинской помощи является приоритетным направлением в деятельности национальных систем здравоохранения. В России, сразу после принятия в 1991г. закона «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации», понятие «качество» стало субъектом медико-экономических отношений между медицинскими учреждениями и страховыми медицинскими организациями. При этом необходимо четко дифференцировать понятие «медицинская помощь» и «медицинская услуга», так как субъектом экономических отношений выступает медицинская услуга. Медицинская помощь – это многокомпонентное понятие и согласно терминологии по общественному здоровью и здравоохранению «представляет комплекс медицинских услуг, направленный на сохранение жизни, восстановление здоровья при острых заболеваниях, достижение ремиссии при хронических, обеспечение нормального родоразрешения и воспитания здорового ребенка» [3]. К. Маркс определял услугу, «как ту особую потребительскую стоимость, которую доставляет … труд, подобно всякому другому товару, но особая потребительская стоимость этого труда получила здесь название «услуги», потому что труд оказывает услуги не в качестве вещи, а в качестве деятельности …» [2]. В соответствии со статьей 9 Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации»

от 27.11.1992 г. № 4015-11 – «страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления». При оказании медицинской услуги страховой риск возникает в условиях ее неопределенности и возможных последствий, и экономическая составляющая слагается не только в оплате стоимости услуги, но и возможного материального и морального возмещения за некачественно оказанную услугу. В конце XX века в теории и практике управления качеством медицинской помощи возникло новое направление – управление рисками, которые могут оцениваться с позиции вероятности наступления риска и ущерба (физического, морального, экономического). Управление рисками – это система мер, целью которых является уменьшение повреждающего или уничтожающего воздействия опасности на здоровье, жизнь либо имущественное и финансовое положение рискующего [1]. Для российского здравоохранения эта проблема приобретает особую актуальность, так как практически сформирован пакет законодательных и нормативно-правовых актов защищающих права пациентов и остается неопределенность в защите прав и профессиональной деятельности медицинского персонала. Цель исследования. Выявить и исследовать причинно-следственные связи и факторы возникнове-

Вrynsa N. S, Zakharchenko N. M., Efremov I. S.

INSURANCE RISKS IN THE DELIVERY OF HEALTH SERVICES IN MEDICAL HOSPITALS OF THE TYUMEN REGION The analysis of medico – legal expert medical care quality for 2007-2011. Analysis of forensic examinations showed an increase in the total number of examinations of the quality of care by 36%. Found that among the examinations the first place is to provide medical services for obstetric and gynecological, patients with surgical pathology of the lead expert on lethal outcomes.

Key words: Insurance risks, the quality of medical care, forensic-medical expertise.

124

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

ния страховых рисков при оказании медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) Тюменской области. Обобщить практику рассмотрения дел о возмещении вреда жизни и здоровью пациентов на досудебном и судебном уровне. Материалы и методы. Нами за период 20072011 гг. проведен ретроспективный анализ, по данным областного бюро судебно-медицинской экспертизы, судебного и досудебного уровня страховых рисков при оказании медицинских услуг. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программного обеспечения Excel. Результаты и обсуждения. За указанный период времени было проведено 172 экспертизы по оказанию медицинских услуг, в том числе: по акушерству и гинекологии – 25%, хирургии – 24%, терапии – 13%, стоматологии – 9%, травматологии – 6%, анестезиологии и реаниматологии – 5%, онкологии – 4%, инфекционным болезням – 3, косметологии – 2%, педиатрии – 2%, фтизиатрии – 1, кардиологии – 1, скорой медицинской помощи – 1%. Среди выполненных экспертиз, наибольший удельный вес составляют дела по акушерскогинекологической, хирургической и терапевтической помощи. При этом отмечается увеличение общего числа экспертиз по качеству оказания медицинских услуг на 36%, в том числе – по терапии на 40%, стоматологии и урологии практически в 3 раза. Дефекты в оказании стоматологических услуг представлены только частными стоматологическими учреждениями. Отмечается позитивная динамика снижения количества по оказанию медицинских услуг по хирургии. Число экспертиз по оказанию медицинских услуг по акушерству и гинекологии, травматологии остается без изменений. С 2010 г. в производство областной судебно-медицинской экспертизы поступили дела по оказанию медицинских услуг в косметологии, эндокринологии, оториноларингологии, педиатрии, инфекционным болезням и скорой медицинской помощи. При анализе установлена причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинских услуг и течением заболевания в 31% случаев, в 69% дефектов в оказании медицинских услуг не установлено. За 2007-2011 гг. число экспертных заключений с доказанной причинно-следственной связью между исходом заболевания и качеством оказания медицинских услуг увеличилось с 27% до 49%. За 2007-2011 гг. проведено судебно-медицинских экспертиз по запросу городских и районных судов по случаям летальных исходов – 66, из них: по оказанию хирургической помощи – 25%, по акушерству и гинекологии – 23%, терапии – 23%, анестезиологии и реанимации – 6%, онкологии и травматологии – по 5%, инфекционным болезням, кардиологии, педиатрии – по 3%, урологии, фтизиатрии, эндокринологии и скорой медицинской помощи – по 2%. Среди судебномедицинских экспертиз по оказанию медицинских услуг, в случаях закончившихся летальным исходом, преобладают экспертизы по хирургии (25%), по тера-

пии, акушерству и гинекологии (23%), анестезиологии и реанимации (6%), онкологии, травматологии (5%), кардиологии, педиатрии – по 3%, инфекционным болезнями – 4%, урологии, эндокринологии, скорой медицинской помощи – по 2%. За период с 2007 по 2011 гг. наблюдается увеличение общего числа экспертиз по качеству оказания медицинских услуг пациентам с летальным исходом практически в 3 раза, при этом установление причинно-следственной связи между действиями медицинского персонала и наступлением смерти увеличивается с 17% до 56%. Отмечается снижение числа экспертиз по качеству оказания медицинских услуг пациентам с летальным исходом по онкологии (на 11%), хирургии (на 27%) и увеличение – по терапии (на 5%), акушерству и гинекологии (на 11%). Не проводились в 2010-2011 гг. экспертизы по случаям летальных исходов по кардиологии и фтизиатрии. С 2010 г. к производству областного бюро судебномедицинской экспертизы поступали дела по летальным исходам по урологии, инфекционным болезням, эндокринологии, скорой медицинской помощи и педиатрии. За 2007-2011 гг. связь между дефектами оказания медицинских услуг и причиной смерти установлена в 29% случаев, в 71% дефектов в оказании медицинских услуг не установлено. Удельный вес частных лечебных учреждений среди анализируемых страховых рисков составил 17%. Из 41 судебно-медицинских экспертиз в 2011 г. только 14 (34%) проведены по запросу городских и районных судов. Удельный вес частных лечебных учреждений на досудебном уровне среди анализируемых страховых рисков составил 7,3%. Дефектов не выявлено по запросам судов в 8 случаях (57,1%), из них во всех 3 проверяемых частных учреждениях. При этом в 2011 г. состоялось 18 заседаний городских и районных судов, из них по результатам рассмотрения в бюро судебномедицинской экспертизы 14 (77,8%). Удельный вес частных лечебных учреждений на судебном уровне среди анализируемых страховых рисков составил 15,8%. Отмечается увеличение удельного веса частных лечебных учреждений на судебном уровне на 8,5% по сравнению с досудебным. Причинно-следственная связь между действиями медицинского персонала и наступлением смерти в 2011 г. установлена в 56% случаев. При анализе 18 дел находившихся в судебном производстве, в 9 случаях истцам было отказано, в 1 случае было достигнуто мировое соглашение, при котором медицинское учреждение компенсировало моральный вред в сумме 70,0 тыс. рублей. Суммы материального возмещения по остальным случаям составили от 7000 до 400000 руб., в одном случае в пользу первого лица они составили 200000 руб. и в пользу второго 100000 руб. Заключение. За период 2007-2011 гг. наблюдается увеличение общего числа судебно-медицинских экспертиз правильности оказания медицинской помощи на 36%. В структуре страховых рисков в 2011 г. преобладают экспертизы досудебного уровня – 66% и 34%

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

125

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

составляют экспертизы, назначенные на судебном уровне. В структуре исков лидирующее место занимают обращения лиц в связи с получением медицинских услуг акушерско-гинекологического профиля (25%), на втором месте хирургического профиля (24%) и на третьем месте терапевтического профиля (13%). За период с 2007 по 2011 гг. наблюдается увеличение общего числа экспертиз по качеству оказания медицинских услуг пациентам с летальным исходом практически в 3 раза, при этом установление причинно-следственной связи между действиями медицинского персонала и наступлением смерти увеличивается с 17% до 56%. Резюмируя результаты исследования, следует отметить, что страхование гражданской ответственности лиц, оказывающих медицинские услуги – эффективный инструмент экономических отношений в защиту профессиональной деятельности медицинского персонала и пациентов. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Вялков А. И. Управление и экономика здравоохранения. М., 2009. 326 с.

126

2. Маркс К., Энгельс Ф. Соч. Т. 25. Ч. 1. С. 413-414. Терминология по общественному здоровью и здравоохранению (четвертая редакция). М., 2008. С. 59. Контактная информация: Захарченко Наталья Михайловна – тел. /факс: (3452) 46-17-92-24.

E-mail: zaharchenkonm@72to.ru. Сведения об авторах: Захарченко Наталья Михайловна – ассистент кафедры «Организация здравоохранения и общественного здоровья» ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, заочный аспирант, начальник отдела контроля качества и доступности медицинской помощи департамента здравоохранения Тюменской области, г. Тюмень. Брынза Наталья Семеновна – д. м. н., доцент, зав. кафедрой «Организация здравоохранения и общественного здоровья» ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, первый заместитель директора департамента здравоохранения Тюменской области, г. Тюмень. Ефремов Игорь Сергеевич – заведующий отделом сложных экспертиз ГБУЗ ТО «Областное бюро судебно-медицинской экспертизы», г. Тюмень.

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

Долгова И. Г., Малишевская Т. Н., Солошенко Н. Н., Рыжкова Е. В. ГАУЗ ТО «Областной офтальмологический диспансер» Минздрава России, г. Тюмень

ОРГАНИЗАЦИЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С РЕТИНОПАТИЕЙ НЕДОНОШЕННЫХ В статье представлены особенности организации офтальмологической помощи в Тюменском регионе, статистические данные. Проанализированы педиатрические факторы риска развития ретинопатии у недоношенных младенцев. Внедренные организационные преобразования на базе Тюменского областного офтальмологического диспансера явились эффективными, что снизило частоту неблагоприятных исходов ретинопатии недоношенных. Ключевые слова: ретинопатия недоношенных, соматическая патология, факторы риска, регистр, офтальмологическая помощь.

Актуальность. Ретинопатия недоношенных – тяжелое витреоретинальное заболевание глаз (вазопролиферативная ретинопатия). Возникает только у глубоконедоношенных младенцев. Зрительные функции этих детей вариабельны даже при благоприятных исходах. Цель исследования. Оценить эффективность организационных преобразований. Снизить риск развития ретинопатии, неблагоприятных исходов заболевания, улучшить качество медицинской реабилитации больных. Материалы и методы. Исследование проводилось в Офтальмологическом диспансере (ГАУЗ ТО «ООфтД») и в перинатальном центре (ГБУЗ ТО «Перинатальный центр») г. Тюмени. В перинатальном центре происходило до 80 % всех преждевременных родов юга Тюменской области и родилось 95% от всех глубоконедоношенных детей ТО в сроке гестации менее 32 недель. Профилактика ретинопатии недоношенных обеспечивалась соблюдением современных стратегий выхаживания новорожденных и алгоритма диагностики РН. На базе Областного офтальмологического диспансера создан консультативно – диагностический кабинет офтальмологической помощи недоношенному ребенку. При скрининге и мониторинге РН учитывались стандарты оказания медицинской помощи федерального и регионального уровня. Офтальмологическое обследование проводили стандартными методиками. Обязательно измерение диа-

метра роговицы, скиаскопия, цифровая ретиноскопия с углом обзора 130 градусов на ретинальной педиатрической камере Ret Cam Shu le («Clarity», США). Динамическое наблюдение осуществляли после выписки из перинатального центра в специально оборудованном кабинете на базе офтальмологического диспансера. Для осуществления контроля за диспансерной группой с ретинопатией недоношенных, получения точной информации по заболеваемости разработана и внедрена автоматизированная система «Регистр больных ретинопатией недоношенных Тюменской области». Результаты и обсуждение. Критерии отбора групп детей для ретроспективного анализа в 2012 году представлены в таблице 1. Таблица 1 Наименование критерия Средний срок гестации (25-34 нед.) Средняя масса тела при рождении Средняя длина тела при рождении Оценка по Апгар 1-3 балла Оценка по Апгар 4-6 баллов Оценка по Апгар 7 баллов Продолжительность стационарного лечения (38-115 дн.),

Группа РН (п-30) 29,5 недель 1150,0 гр 38 см 13,3% 66,6% 16,6% 72 дн.

Для оценки факторов риска, которые влияют на развитие РН, были выбраны критерии, представленные в таблицах 2, 3.

Dolgova I. G., Malishevskaya T. N., Soloshenko N. N., Rizhkova E. V.

ORGANIZATION OF OPHTHALMOLOGIC CARE OF RETINOPATHY IN PREMATURITY INFANTS The paper presents the features of ophthalmologic care organizations in the Tyumen region, statistics. Pediatric risk factors of retinopathy are analyzed in premature infants. Organizational transformations made in the Tyumen regional ophthalmologic hospital were effective and could reduce the rate of poor outcomes of retinopathy of prematurity.

Key words: retinopathy of prematurity, somatic pathology, risk factor, register, ophthalmologic care Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

127

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó Таблица 2 Паспортная часть – социальный статус матери Наименование критерия Городские (г. Тюмень) Сельские (Тюменская обл.) Среднее образование Среднее специальное Высшее образование Средний возраст Статус «одинокая» или брак не зарегистрирован Отсутствие постоянного места жительства Неудовлетворительные материально-бытовые условия

Группа РН (n=30) 54% 46% 13,3% 10% 0,3% 25-26лет

Группа сравнения (n=30) 52% 48% 30% 41% 0% 28,5 лет

36,3% 6,6%,

36,6%

13,3%.

3,3%

Таблица 3 Анамнез матери Наименование критерия Отягощенный акушерский анамнез (аборты, выкидыши, преждевременные роды, мертворождения) Отеки связанные с беременностью Преэклампсия средней степени Преэклампсия тяжелой степени Тазовое предлежание плода во время беременности Многоплодие Анемия во время беременности, в том числе: Анемия легкой степени Анемия средней степени Анемия тяжелой степени Инфекционно-воспалительные Вегето-сосудистая дистония ОРВИ во время беременности Инфицированность ЦМВ и ВПГ Преждевременная отслойка плаценты Родоразрешение путем операции кесарева сечения Преждевременное излитие околоплодных вод

Группа РН (n =ЗО)

Группа сравнения (n=30)

89,7%

54%

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 88Ͳ93%

>93%

̬̱̪̐​̪̌ ˀʻ

<88%

̡̨̨̦̯̬̣̦̽̌́ ̬̱̪̐​̪̌

Рис. 1. Респираторный мониторинг

В группе риска с ретинопатией недоношенных детей основную роль в развитии заболевания играют: перенесенная генерализованная внутриутробная инфекция; дыхательная недостаточность, требующая респираторной поддержки; бронхолегочная дисплазия; перинатальное поражение центральной нервной системы, перенесенный ранний неонатальный сепсис (рис. 2).

1

2

3

4

5

6,6%

0%

6,6% 3,3%

6,6% 3,3%

13,3%

3,3%

16,6%

13,3%

67%

20%

Примечание: 1 – Генерализованная внутриутробная инфекция; 2 – БЛД; 3 – РДС; 4 – ППЦНС; 5 – Ранний неонатальный сепсис.

Рис. 2. Заболевания, определявшие тяжесть состояния детей

В группе РН чаще потребность в кислородной поддержке, которая проводилась более 28 дней (рис. 3).

60,00%

56,60%

50,00%

50%, 13,3%, 3,3% 16,6% 26,6% 19,9% 33,3%

0% 6,6% 13,3% 10% 13,3% 6,6% 16,6%

33,3%

0%

Рис. 3. Концентрация кислорода

36,6%

40%

30,3%

13,3%

В группе РН чаще респираторная поддержка проводилась в виде ВЧО. И реже NCPAP, что связано с тяжестью состояния детей (тяжелое течение респираторного дистресс синдрома, внутриутробная пневмония) (рис. 4).

40,00%

36,60% 30%

30,00% 20% 20,00% 10,00% 0,00% ʽ2 > 30%

ʽ2 > 21%

Существенно повысили риск развития ретинопатии такие антенатальные и интранатальные факторы риска, как отягощенный анамнез матери, тяжелая преэклампсия у матери во время беременности, отслойка плаценты, тяжелая асфиксия при рождении (оценка при шкале Апгар менее 4 баллов). Учитывая внедрение технологий респираторного мониторинга в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных, а также профилактику гипероксических пиков у новорожденных, у обоих групп не было выявлено эпизодов гипероксии. В группе детей с РН обнаружены в 3 раза чаще эпизоды гипоксемии, это требовало дополнительного мониторирования (рис. 1).

Рис. 4. Респираторная терапия

128

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

70% 60% 60% 52,20% 50% 41% 40% 30%

26,60%

20% 10% 0% ʦˋʽ

NCPAP

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

Известно, что гемотрансфузии являются основным из факторов риска, способствующим возникновению РН, исследование это подтверждает (рис. 5).

30,00%

I. Перечень медицинских работ и услуг для диагностики заболевания независимо от особенностей течения заболевания: Частота предоставления*

Среднее кол-во**

Прием врача-офтальмолога первичный

100

1

Прием врача-офтальмолога повторный***

100

1

Исследование переднего сегмента глаза методом бокового освещения

100

1

Исследование сред в проходящем свете

100

1

Измерение диаметра роговицы

100

1

Наименование медицинской услуги

25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% ʽ̨̡̨̦̬̯̦̔̌ ˀ̨̛̛̖̯̦̪̯̌́ ̨̨̦̖̦̹̖̦̔​̵̦̼

ʪ̡̨̱̬̯̦̏̌

ʥ̨̣̖​̖ ʯ̨̨̬̔̏̌́ ̬̱̪̐​̪̌

Рис. 5. Гемотрансфузии

Результаты осмотра на базе офтальмологического диспансера, исследований, паспортная часть, анамнез фиксировались в регистр. На сегодняшний день регистр содержит данные о 376 пациентах. Каждому присвоен уникальный идентификационный номер. Все исследуемые разделены на две группы: с документированным диагнозом ретинопатия недоношенных и относящиеся к группе риска. В 115 случаях (30,6%) выставлен диагноз ретинопатии с различными стадиями. Основная подгруппа 73 (63,5%) – младенцы с первой стадией заболевания, что соответствует общей статистике. Преобладают младенцы с активной фазой ретинопатии недоношенных 79 (68,7%), что свидетельствует о раннем выявлении и возможности своевременного лечения. У 15 (13%) детей зарегистрирована экстремально низкая масса тела 620-980 грамм (в среднем 907 г), срок гестации 26-30 недель (в среднем 27,6). Оперативное лечение требовалось в 11(9. 6%)случаях. Обращает на себя внимание преобладание количества мальчиков 64 (55. 7%) над девочками 51 (44,3%). В Тюменской области установлен региональный стандарт оказания специализированной медицинской помощи детям с ретинопатией недоношенных. Разработаны четыре модели пациента. Приведена одна из моделей: Модель пациента № 4. Категория возрастная: дети. Нозологическая форма: ретинопатия недоношенных. Код по МКБ-10: Н35. 1 Фаза: активная. Стадия: любая Осложнение: без осложнений или осложненная патологией роговицы, хрусталика, стекловидного тела, врожденной или вторичной глаукомой. Условие и уровень оказания: специализированная амбулаторно- поликлиническая помощь (диагностический дневной стационар диспансера). Средний срок оказания медицинской помощи: от 3 до 7 раз в месяц. Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

Примечание: *– на 100 случаев; ** – на весь срок оказания медицинской помощи; *** – количество осмотров зависит от стадии РН.

II. Перечень медицинских работ и услуг для диагностики заболевания при наличии медицинских показаний, обусловленных особенностями течения заболевания: Наименование диагностического метода

Частота назначения

Среднее кол-во**

Биомикроскопия глазного яблока

80

1

При наличии прозрачных сред

Скиаскопия

80

1

При сопутствующей рефракционной патологии

Ультразвуковое исследование глазного яблока

5

1

Обследование перед лазерной операцией для исключения отслойки, гемофтальма

Ультразвуковая биометрия глаза

5

1

Для исключения признаков субатрофии глазного яблока

Показания

Примечание: * – на 100 случаев; ** – на весь срок оказания медицинской помощи.

III. Перечень медицинских работ и услуг для лечения заболевания, гарантированных больному независимо от особенностей течения заболевания: Наименование медицинской услуги Биомикрофотография глаза и его придаточного аппарата

Частота предо- Среднее ставления* кол-во** 100

3

Примечание: – на 100 случаев; **– на весь срок оказания медицинской помощи.

129

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

IV. Перечень лекарственных средств (имплантируемых протезов), гарантированных больному независимо от особенностей течения заболевания: Фармакотерапевтическая группа

МНН

Форма применения

Частота назна- ООД** чения

VI. Результаты оказания медицинской помощи (исходы заболевания): Наименование

ЭКД

Улучшение

Местные анестетики Оксибупрокаин 0,4% 10 мл

Глазные капли

100

2 капли

12 капель

ЦиклоГлазные капли 50 пентолат 1% 5 мл Тропика- Глазные капли 50 мид Гормональные препараты

2 капли

2 капли

2 капли

2 капли

Мидриатики

Дексаметазон 0,1% 5 мл

Глазные капли

100

6 капель

Антиоксиданты ЭмоксиГлазные капли 100 пин 1% Стимуляторы регенерации Декспантенол

Гель глазной

2 капли

4 капли

8г

8г

100

Примечание: * – международное непатентованное название; **– ориентировочная дневная доза; ** – эквивалентная курсовая доза.

V. Перечень лекарственных средств (имплантируемых протезов), гарантированно оказываемых больному при наличии медицинских показаний, обусловленных особенностями течения заболевания.

Ухудшение

Частота развития, Этапность медицинской помощи % 60 Диспансерное наблюдение в ООфД до достижения ПКВ 46 недель, далее в 3,6, 12 месяцев далее до 18 лет в детском отделении ООфД 40 1. Решение вопроса о проведении лазеркоагуляции сетчатки с последующим наблюдением в ООфД.

2. В случае письменного отказа законных представителей ребенка проходить лечение в условиях г. Тюмени, а также при развитии IV-V стадии РН – направление за пределы Тюменской области для проведения хирургического лечения с органосохраняющей целью.

В структуре детской инвалидности по глазной патологии в Тюменской области преобладает врожденная патология (ЧАЗН). Чаще инвалидность устанавливалась в возрастной группе от 0 до 3 лет, а также лицам мужского пола. Вывод. На основании накопленных к настоящему времени данных можно утверждать, что эффективность реабилитации детей с ретинопатией зависит от качественной медицинской помощи. Необходимо взаимодействие врачей всех заинтересованных специальностей для комплексного подхода к проблеме ретинопатии. При создании налаженной системы раннего выявления заболеваний, своевременной квалифицированной помощи возможно ожидать снижение частоты и тяжести проявления ретинопатии недоношенных и повышения качества жизни детей. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ

Примечание: * – международное непатентованное название (дополнительно можно привести торговые наименования); ** – на 100 случаев; *** – на весь срок оказания медицинской помощи.

1. Асташева И. Б., Анисимова АВ., Тычинкина Н. И., Безенина Е. В., Кафарская К. О., Дегтярев Д. Н. Факторы риска возникновения различных форм ретинопатии недоношенных // Вопросы практической педиатрии. 2007. т. 2. № 5. С. 10.

2. Асташева И. Б., Кант И. Г., Аксенова И. И., Ежова Н. Ю., Безенина Е. В., Кузнецова Ю. Д., Павлюк Е. Ю. Роль гемотрансфузий в развитии и течении ретинопатии недоношенных // Российская педиатрическая офтальмология. № 3. 2010. С. 13-15.

3. Балашова Е. Д., Шеверная О. А., Кешишян Е. С., Мархулия Х. М., Фролова М. И., Дубович Е. Г., Землянская З. К. Организация хирургической офтальмологической помощи для лечения ретинопатии недоношенных детей на базе неонатального отделения // Российский вестник перинатологии и педиатрии. № 1. 2012. С. 13-20.

4. Власова Е. В., Ковтун О. П., Блохина С. И. Анализ клинического состояния недоношенных детей с различными стадиями развития ретинопатии в неонатальный период // Вопросы практической педиатрии. 2009. № 5. С. 89.

5. Володин Н. Н., Аветисов С. Э., Сидоренко Е. И. и др. Принципы ранней диагностики, профилактики и лечения ретинопатии у недоношенных детей // Вопросы практической педиатрии.

2010. № 6. С. 20-25.

6. Дубович Е. Г., Полунина Н. В., Кешишян Е. С., Сахарова Е. С. Роль психологического состояния родителей в эффективности

130

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

Фармакотерапевтическая группа

МНН/ Форма применения

Частота назначения

Антибактериальные препараты Хлорамфеникол р-р 0. 25% 10 мл глазные капли

100

Сульфаниламидные препараты Сульфацил натрия р-р 20% 5 мл глазные капли

100

ООД**

ЭКД***

Клинические условия назначения (показания) 20

2 капли 2 капли Непереносимость сульфаниламидов

80 2 капли 2 капли Непереносимость антибиотиков

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó медико-социальной реабилитации недоношенного ребенка с тяжелыми формами ретинопатии // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1. 2012. С. 104-108.

7. Егоров В. В., Кашура О. И., Смолякова Г. П., Коленко О. В. Активная ретинопатия недоношенных: организация раннего выявления и своевременного лечения в профилактике слепоты // Российская педиатрическая офтальмология. № 3. 2010. С. 9-13.

8. Жданова Л. А., Салова М. Н., Абрамова Т. Ф., Галкина Е. Л. Организация медико-социальной помощи детям с нарушениями зрения путем реализации комплексной программы реабилитации в специализированных дошкольных учреждениях // Заместитель главного врача. 2012. № 1. С. 14-26.

9. Катаргина Л. А., Рудницкая Я. Л., Коголева Л. В., Рябцев Д. И. Формирование макулы у детей с ретинопатией недоношенных по данным оптической когерентной томографии // Российский офтальмологический журнал. 2011. № 4. С. 30-33.

10. Катаргина Л. А. Задачи и проблемы организации раннего выявления и лечения ретинопатии недоношенных // Вопросы практической педиатрии. 2007. Т. 2. № 1. С. 22-26.

11. Катаргина Л. А., Коголева Л. В. Ретинопатия недоношенных // Избранные лекции по детской офтальмологии / под редакцией Нероева В. В. Москва: ГЭО-ТАР-Медиа. 2009. Гл. 2. С. 27-61.

12. Катаргина Л. А., Коголева Л. В., Мамакаева И. Р. Особенности рефректогенеза у детей с ретинопатией недоношенных в первые годы жизни // Российская педиатрическая офтальмология. 2011. № 1. С. 12-15.

13. Катаргина Л. А., Коголева Л. В., Белова М. В., Денисова Е. В. Позднии отслойки сетчатки при ретинопатии недоношенных // Офтальмохирургия. 2009. № 3. С. 31-34.

14. Катаргина Л. А., Коголева Л. В., Белова М. В., Мамакаева И. Р. Клинические исходы и факторы, ведущие к нарушению зрения у детей с рубцовой и регрессивной ретинопатией недоношенных // Клиническая офтальмология. Т. 10. № 3.

2009. С. 108-112.

15. Катаргина Л. А., Коголева Л. В. Рекомендации по организации раннего выявления и профилактического лечения активной ретинопатии недоношенных // Российский офтальмологический журнал. 2008. № 3. С. 43-47.

16. Ковтун О. П., Чащина О. Н. Клинические особенности течения перинатальных поражений центральной нервной системы у недоношенных детей, страдающих ретинопатие., подходы к лечению // Госпитальный вестник. № 1(14). 2007. С. 36-39.

17. Коголева Л. В., Катаргина Л. А., Рудницкая Я. Л. Структурнофункциональное состояние макулы при ретинопатии недоношенных // Вестник офтальмалогии. № 6. 2011. С. 25-29.

18. Коротких С. А., Хлопотов С. В., Карякин М. А. Перспективы витреоретинальной хирургии в лечении рубцовых форм ретинопатии недоношенных // Госпитальный вестник. № 1(14). 2007. С. 39-40.

19. Кулакова М. В., Степанова Е. А., Коротких С. А. Способы профилактического лечения активной ретинопатии недоношенных // Новое в офтальмологии. № 2. 2009. С. 58.

20. Лобанова И. В., Асташева И. Б., Хаценко И. Е., Кузнецова Ю. Д. Возможности контактной коррекции зрения у недоношенных детей с аномалиями рефракции // Российский офтальмологический журнал. 2011. № 1. С. 8-11.

21. Нероев В. В., Коголева Л. В., Катаргина Л. А. Особенности лечения и результаты лечения активной ретинопатии недоношенных у детей с экстремально низкой массой тела при рождении // Российский офтальмологический журнал. 2011. № 4. С. 50-53.

22. Нероев В. В., Судовская Т. В. Изучение Эффективности и безопасности биологически активной добавки к пище Стрикс у детей в комплексных схемах лечения ретинопатии недоношенных с формированием миопической рефракции // Клиническая офтальмология. Т. 8. № 1. 2007. С. 22-24.

23. Николаева Г. В., Милева О. И., Бабак О. А. Влияние открытого артериального протока на развитие ретинопатии у недоношенных детей // Российская педиатрическая офтальмология. № 2. 2010. С. 11-13.

24. Николаева Г. В. Анализ факторов риска развития ретинопатии у недоношенных детей в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных // Российская педиатрическая офтальмология. № 3. 2010. С. 21-22.

25. Приказ постановление Минздрава РФ и Госкомстата РФ от 04.12.1992 г. № 318/190 «О переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения». М., 1992.

26. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 22 июля 2011 г. № 791н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты». М., 2011.

27. Приказ Департамента здравоохранения Тюменской области от 01.12.2010 г. № 205 ос «Об установлении регионального стандарта оказания специализированной медицинской помощи в Тюменской области детям с ретинопатией недоношенных», 2010.

28. Рудник А. Ю., Сомов Е. Е. Макулярные изменения в отдаленном периоде после хирургического лечения у детей с ранними стадиями активного периода ретинопатии недоношенных // Российская педиатрическая офтальмология. № 3. 2009. С. 22-25.

29. Сайдашева Э. И. Ретинопатия недоношенных: итоги пятилетнего опыта работы в условиях городского неонатального центра // Российская педиатрическая офтальмология. № 4.

2009. С. 4-7.

30. Сайдашева Э. И., Фомина Н. В. Лечебно-диагностическая помощь при ретинопатии недоношенных новорожденным с гестационным возрастом до 27 недель. Сравнительный анализ, проведенный в неонатальных центрах Санкт-Петербурга // Офтальмология. 2010. Т. 7. № 1. С. 38-42.

31. Сайдашева Э. И. Нейроретинопротекция после лазерного лечения ретинопатии недоношенных // Офтальмология. № 4. 2008. С. 31-33.

32. Сайдашева Э. И. Внутрижелудочковые кровоизлияния головного мозга как фактор высокого риска развития ретинопатии недоношенных у новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении // Российская педиатрическая офтальмология. № 1. 2010. С. 16-19.

33. Сахинова И. В. Первые результаты криопексии в лечении активной фазы ретинопатии недоношенных // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2009. № 3(67). С. 377-378.

34. Сидоренко Е. И., Николаева Г. В., Соколова Н. А., Амханицкая Л. И., Кузнецива Ю. Д. Состояние стекловидного тела при развитии пролиферативных стадий ретинопатии недоношенных // Вестник РГМУ. -2011. № 5. С. 45-48.

35. Сидоренко Е. И., Асташева И. Б., Аксенова И. И., Кан И. Г. и др. Анализ частоты ретинопатии недоношенных в перинатальных центрах Москвы // Российская педиатрическая офтальмология. № 4. 2009. С. 8-11.

36. Сидоренко Е. И., Николаева Г. В., Непомнящих В. А. и др. Взаимосвязь перивентрикулярной лейкомаляции и ретинопатии у недоношенных детей // Российская педиатрическая офтальмология. № 3. 2009. С. 24-26.

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

131

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó 37. Сидоренко Е. И., Николаева Г. В. Изучение показателей газового состава капиллярной крови у детей группы риска развития ретинопатии недоношенных // Российская педиатрическая офтальмология. № 3. 2010. С. 16-17.

38. Сидоренко Е. И., Асташева И. Б., Кан И. Г., Аксенова И. И. и др. Ретроспективный анализ факторов риска ретинопатии недоношенных // Российская педиатрическая офтальмология. № 1. 2010. С. 13-16.

39. Слепова О. С., Катаргина Л. А., Гвоздюк Н. А., Белова М. В. Влияние системной продукции ростовых факторов (VEGF и IGF-I) на течение заболевания у детей с ретинопатией недоношенных // Российский офтальмологический журнал. 2011. № 4. С. 60-64.

40. Степанова Е. А., Блохина С. И., Коротких С. А., Кулакова М. В. Динамика показателей заболеваемости ретинопатией недоношенных и эффективность лазерноголечения в Свердловской области // Российская педиатрическая офтальмология. № 1. 2010. С. 4-6.

41. Ступак В. С. Организационные и диагностические технологии раннего выявления ретинопатии недоношенных в перинатальной службе Хабаровского края // Российская педиатрическая офтальмология. № 2. 2010. С. 6-9.

42. Полунина Н. В., Дубович Е. Г. Особенности состояния здоровья матерей, имеющих детей с тяжелыми формами ретинопатии недоношенных // Российский медицинский журнал. № 1.

2012. С. 3-5.

43. Полунина Н. В., Кешишян Е. С., Дубович Е. Г., Сахарова Е. С. Социально-психологический портрет родителей, имеющих недоношенного ребенка с тяжелыми формами ретинопатии // Лечебное дело. № 3. 2011. С. 66-70.

44. Телеуова Т. С., Жазыкбаева К. Т., Шарипова А. У. Гемодинамические показатели в сосудах сетчатки при ретинопатии недоношенных в активной фазе заболевания // Российская педиатрическая офтальмология. № 3. 2010. С. 18-20.

45. Терещенко А. В., Белый Ю. А., Трифаненкова И. Г., Терещенкова М. С. Рабочая классификация ранних стадий ретинопатии недоношенных // Офтальмохирургия. № 1. 2008. С. 32-34.

46. Терещенко А. В., Белый Ю. А., Трифаненкова И. Г., Володин П. Л., Терещенкова М. С. Использование мобильных цифровых технологий офтальмологического обследования младенцев в отделениях выхаживания недоношенных // Российская педиатрическая офтальмология. № 1. 2010. С. 20-22.

47. Терещенко А. В., Белый Ю. А., Володин П. Л. Новые технологии лазерного лечения задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Лазерная медицина. 2011. Т. 15. Вып. 3. С. 25-28.

48. Терещенко А. В., Белый Ю. А., Терещенкова М. С., Трифаненкова И. Г. Ретинопатия недоношенных. Патогенез, классификация, лечение задней агрессивной ретинопатии недоношенных. Обзор литературы // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2010. № 2. С. 8-16.

49. Терещенко А. В., Белый Ю. А., Володин П. Л. Первый опыт применения паттерной сканирующей лазеркоагуляции сетчатки в лечении задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Офтальмохирургия. 2010. № 4. С. 14-18.

50. Терещенко А. В., Белый Ю. А., Терещенкова М. С., Володин П. Л. Особенности диагностики и лечения задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Офтальмохирургия. 2010. № 1. С. 29-33.

51. Терещенко А. В., Белый Ю. А., Терещенкова М. С. и др. Компьютерный анализ сетчатки и ретинальных сосудов при ретинопатии недоношенных // Офтальмохирургия. 2009. № 5. С. 48-51.

52. Терещенко А. В., Белый Ю. А., Трифаненкова И. Г. и др. Применение ингибитора эндотелиального фактора роста при задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Рефр. хирургия и офтальм. 2008. № 2. С. 34-36.

53. Терещенко А. В., Белый Ю. А., Терещенкова М. С., Володин П. Л. Оптимизация тактики ведения и раннего лечения детей с задней агрессивной ретинопатией недоношенных // Рефр. Хир. и офтальм. 2008. № 4. С. 43-47.

54. Терещенко А. В., Белый Ю. А., Трифаненкова И. Г. и др. Инновационные цифровые технологии скрининга и мониторинга детей с ретинопатией недоношенных в отделениях выхаживания недоношенных // Рефр хир. и офтальм. 2009. № 3. С. 27-31.

55. Терещенко А. В., Белый Ю. А., Трифаненкова И. Г., Терещенкова М. С. Витреоретинальная хирургия при прогрессировании задней агрессивной ретинопатии недоношенных после лазеркоагуляции сетчатки // Рефр. Хир. и офтальм. 2009. № 4. С. 22-28.

56. Терещенко А. В., Белый Ю. А., Терещенкова М. С., Трифаненкова И. Г. Технология цифрового анализа сетчатки и ретинальных сосудов при ретинопатии недоношенных // Рефр. Хир. и офтальм. 2009. № 4. С. 12-17.

57. Терещенко А. В., Белый Ю. А., Володин П. Л. и др. Паттерная лазерная коагуляция сетчатки в лечении задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Вестник офтальм. 2010. № 6. С. 38-43.

58. Терещенко А. В., Белый Ю. А., Трифаненкова И. Г. и др. Ингибиторы эндотелиального сосудистого фактора в лечении задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Новое в офтальмологии. 2009. № 2. С. 27-29.

59. Терещенко А. В., Белый Ю. А., Трифаненкова И. Г. и др. Транспупиллярная лазеркоагуляция сетчатки с последующей ранней 25G витрэктомией при задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Новое в офтальмологии. 2008. № 1. С. 34-35.

60. Хаценко И. Е., Маркова Е. Ю., Асташева И. Б. [и др. ] О корректности использования оптической когерентной томографии для диагностики патологии зрительного нерва у детей с рубцовыми стадиями ретинопатии недоношенных. Сообщение 1 // Росс. Педиатр. Офтальмология. 2009. № 2. С. 10-13.

132

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

Контактная информация: Малишевская Татьяна Николаевна.

E-mail: pearl7_82@mail.ru. Сведения об автоах: Долгова Ирина Генриховна – к. м. н., главный врач ГАУЗ ТО «Областной офтальмологический диспансер» Минздрава России, г. Тюмень. Малишевская Татьяна Николаевна – к. м. н., заместитель главного врача по оргметодработе ГАУЗ ТО «Областной офтальмологический диспансер» Минздрава России, г. Тюмень. Солошенко Наталья Николаевна – врач-офтальмолог отделения приема детского населения ГАУЗ ТО «Областной офтальмологический диспансер» Минздрава России, г. Тюмень. Рыжкова Елена Валериевна – врач-офтальмолог ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» Минздрава России, г. Тюмень.

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

Ефремов И. С., Чистикин А. Н., Зороастров О. М., Абламская Н. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

ДЕРМАТОГЛИФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОЖНЫХ УЗОРОВ ЛИЦ, ОСУЖДЕННЫХ ЗА УМЫШЛЕННОЕ УБИЙСТВО Авторами исследованы основные дерматоглифические признаки кистей у 106 мужчин, осужденных за умышленное убийство, как лиц с заведомо повышенной агрессивностью. Выявлены различия с дерматоглифическими признаками лиц, не привлекавшихся к уголовной ответственности. Результаты могут быть использованы для профилактики правонарушений среди молодежи. Ключевые слова: кожные узоры, дерматоглифика, агрессия.

Актуальность. Дерматоглифика заняла прочное место в таких научно-практических дисциплинах как биология, генетика и пр., позволяя на примере четких морфологических структур подойти к вопросу о выяснении природы и значения изменчивости морфологических признаков у человека. Дерматоглифические признаки являются наследуемыми и индивидуальными. Они не изменяются с возрастом и легко доступны для изучения. Убедительным представляется мнение В. Н. Звягина [3] о том, что изучение кожных узоров является одним из наиболее информативных и удобных для исследования «комплексов внешности» человека. К настоящему времени дерматоглифической наукой накоплено достаточно большое количество фактических данных, позволяющих осуществлять индивидуальную диагностику предрасположенности к заболеваниям. Многие исследователи достоверно установили взаимосвязь особенностей дерматоглифики кистей рук с определенными заболеваниями – сердечнососудистой системы, хроническом алкоголизме, при эпилепсии, при пороках развития мочеполовой системы, при психических заболеваниях, при туберкулезе, при некоторых заболеваниях опорно-двигательного аппарата, при онкологических заболеваниях, сахарном диабете, и др. Также доподлинно установлены особенности дерматоглифической картины кистей рук: у лиц, страдающих наркоманией [1, 5], у лиц, склонных к конкретной профессиональной деятельности [6, 7], у спортсменов занимающихся различными видами спорта [8] и др. В последние годы дерматоглифические методы исследования все более широко применяются в судебно-медицинской практике, особенно в случаях идентификации личности и установлении степени

родства. За последнее десятилетие одной из острейших социальных проблем нашего общества является рост агрессивных тенденций в подростковой среде [4], что в целом формирует устойчивое агрессивное поведение их во взрослой жизни и совершение ими различных преступлений против жизни и здоровья людей. Важнейшей частью борьбы с преступностью является профилактика. В работе по предупреждению преступности среди молодежи, безусловно, следует учитывать социальные факторы. Однако, среди причин повышенной агрессивности человека, важнейшее место занимают также и генетические факторы. Люди значительно отличаются друг от друга по склонности к агрессии. Различия агрессивности как онтогенетически устойчивой индивидуальной характеристики детерминированы не только внешними и внутренними условиями развития, но и в большей степени наследственными биологическими задатками. По мнению многих авторов, наследственность играет гораздо более важную роль в формировании агрессивного поведения человека, нежели окружающая обстановка. Так мальчики осужденных биологических отцов, скорее всего сами будут осуждены за нарушение закона. Но не склонность к агрессии как таковая, а какая-то характерная черта (например, импульсивность или стремление к лидерству), увеличивает возможность проявление агрессии. За последние десятилетия отмечается рост ряда правонарушений (убийств, умышленного причинения тяжкого вреда здоровью, изнасилований и пр.). В основном эти преступления совершают люди с повышенной агрессивностью, которая может иметь взаимосвязь с морфологическими особенностями организма человека, в том числе и узорам гребешковой

Efremov I. S., Chistikin A. N., Zoroastrov O. M., Ablamskaya N. A.

PARTICULARITIES OF HAND DERMATOGLYPHICS OF HUMANS CONVICT FOR MURDER The Authors has studied main dermatoglyfic traits hand of 106 men, convicted for murder. Pointed out differences between convicted men and nonconvicted men. Results may be used in preventing law breaks among young people.

Key words: cutaneous pattern, dermatoglyfic, aggression. Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

133

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

кожи кистей. Для выявления возможного существования дерматоглифических маркеров агрессивности, необходимо исследовать дерматоглифические особенности строения кистей рук у людей с заведомо повышенной агрессивностью, т. е. у лиц умышленно совершивших определенные преступления против жизни и здоровья человека (умышленное убийство, умышленное причинение вреда здоровью, изнасилование и пр.) и сравнение полученной дерматоглифической картины с группой лиц, не привлекавшихся к уголовной ответственности. Цель исследования. Выявить основные дерматоглифические признаки кистей у 106 мужчин, осужденных за умышленное убийство, как лиц с заведомо повышенной агрессивностью. Выявить различия с дерматоглифическими признаками лиц, не привлекавшихся к уголовной ответственности Материалы и методы. Нами проведено дерматоглифическое исследование кистей рук 106 мужчин, осужденных по статье 105 УК РФ – умышленное убийство, как лиц с заведомо повышенной агрессивностью. В качестве контрольной группы использованы отпечатки кистей рук 101 мужчины зрелого возраста, жителей г. Тюмени и юга Тюменской области, не привлекавшихся к уголовной ответственности. Отпечатки получены методом типографской краски и обработаны по стандартным методикам [2]. В работе исследованы все основные или ключевые признаки пальцевой дерматоглифики. Статистическая обработка полученной информации произведена на персональном компьютере с применением программ пакета Statistica 6.0. По каждому исследуемому количественному признаку определялись медиана (Ме) и стандартная ошибка среднего (σХ). Для сравнения средних в двух независимых выборках использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Для оценки качественных признаков определялись процент от общего количества (р) и стандартная ошибка доли (σр). Для сравнения средних использовали точный критерий Фишера. Различия в обоих случаях оценивали как достоверные при вероятности нулевой гипотезы (p) менее 5% (р≤0,05). Результаты и обсуждение. Сравнительные исследования дерматоглифики опытной и контрольной групп выявили отличия в пальцевой дерматоглифике, которые выражались в узорности дистальных фаланг и в гребневом счете. На обеих кистях наблюдалось достоверное увеличение частоты встречаемости завитковых узоров у лиц, осужденных по ст. 105 УК РФ (32,61±1,40%), по сравнению с мужчинами контрольной группы (21,39±1,30), при p<0,001. В то же время отмечалось достоверное уменьшение количества дуг – 4,82±0,70% (при p<0,01) и ульнарных петель – 58,88±1,5% (при p<0,01) у этих мужчин по сравнению с мужчинами контрольной группы (7,72±0,8% и 67,03±1,50% соответственно). У мужчин, осужденных за умышленное убийство, выявлено достоверное увеличение частоты встречаемости завитков на

II пальце левой руки – 37,74±4,7% при 18,81±3,9% в контрольной группе (p<0,01). Также у мужчин опытной группы наблюдалось достоверное увеличение частоты встречаемости завитков на III пальце (26,67±4,3%) в сравнении с контролем – 7,92±2,7% (при p<0,001). Ульнарные петли на III пальце левых рук у преступников имели частоту 68,57±4,50%, что достоверно реже, чем в контрольной группе – 81,19±3,9% (p<0,05). На правых кистях у мужчин, осужденных по ст. 105 УК РФ отмечено достоверное уменьшение частоты встречаемости дуговых узоров на втором пальце – 11,32±3,1%, по сравнению с контрольной группой (23,76±4,2%), при p<0,05. Имело место достоверное увеличение завитковых узоров на II пальцах у лиц, осужденных за убийство – 42,45±4,8%, в контроле – 27,72±4,5% (p<0,05). На IV пальце в исследуемой группе выявлено статистически достоверное снижение частоты встречаемости ульнарных петель – 38,68±4,7%, в контрольной группе – 57,43±4,9% (p<0,01). Отмечено достоверное увеличение гребневого счета у лиц, осужденных по ст. 105 УК РФ, по сравнению с гребневым счетом у мужчин контрольной группы: слева на III пальце 12,97±0,56% против 10,41±0,61%, на IV пальце 15,66±0,57% против 13,75±0,63%, на V пальце 12,79±0,48% против 11,27±0,50%; справа на IV пальце 15,96±0,57% против 13,39±0,63%, на V пальце 12,34±0,48% против 10,79±0,52%. При этом на III пальце левой кисти и IV пальце правой кисти это различие было достоверно при p<0,01, а на остальных пальцах при p<0,05. Величина общего пальцевого гребневого счета в группе лиц, осужденных по ст. 105 УК РФ, составила 138,3±4,107. Этот показатель превысил таковой в группе сравнения 122,8±4,635 (p<0,05). В ладонной дерматоглифике достоверные отклонения в узорности ладоней выявлены во II межпальцевом промежутке на левой кисти – увеличение дистальных петель у убийц до 17,65±9,2%, по сравнению с контролем – 2,97±1,7% (p<0,01). На правой кисти наблюдалось достоверное увеличение частоты встречаемости петлевых узоров, открывающихся в дистальную сторону, во II (29,41±11,10%) и III (70,59±11,10%) межпальцевых промежутках у лиц, осужденных за умышленное убийство, в контрольной группе 6,93±2,50% (p<0,01) и 44,55±4,90% (p<0,05) соответственно. В топографии окончаний главных ладонных линий у мужчин, совершивших убийства выявлено значительное увеличение частоты окончания главной ладонной линии B на левой кисти в поле 5' до 30,77±12,8%, в контрольной группе – 5,94±2,4% (p<0,01). В полях 5'' и 7 отмечено снижение частоты окончания линии B на левой кисти в группе, лиц осужденных по ст. 105 УК РФ, с частотой до 30,77±12,8% и 7,69±7,4% соответственно. В контроле частоты были 62,38±4,8% в поле 5'' и 30,69±4,6% в поле 7, при p<0,05. Частота окончаний главной ладонной линии C в поле 8 на левой кисти у мужчин, осужденных за убийство, (14,25±9,3%) была достоверно выше такого показателя контрольной группы, где такое окончание было у 1 мужчины (p<0,01).

134

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

Также на левой кисти было отмечено статистически достоверное уменьшение частоты окончаний главной ладонной линии D у убийц в полях 9 и 11 – 12,5±8,3% и 6,25±6,1% соответственно, при частоте в контроле 46,53±5,0 и 28,71±4,5% соответственно (при p<0,01 и p<0,05 соответственно). Окончание главной ладонной линии D у мужчин, осужденных по ст. 105 УК РФ, в поле 10 имело достоверно более высокую частоту – 50,0±12,5%, в контроле – 5,94±2,4% (p<0,001). На правой руке окончание главной ладонной линии A в поле 3 у убийц было достоверно чаще – 25,0±10,8%, чем у мужчин в контрольной группе – 8,91±2,8% (p<0,05). Частота окончаний главной ладонной линии B в поле 8 на правой руке у лиц, осужденных за умышленное убийство (12,5±8,3%) была достоверно выше аналогичного показателя в контрольной группе, где только у двух мужчин имелось такое окончание (p<0,05). Были отмечены окончания главной ладонной линии C в поле 10 на правой руке – 21,43±11,0%, что было достоверно выше, чем в контрольной группе – 0,99±1,0% (p<0,001). При сравнительной оценке количественных показателей ладонной дерматоглифики выявлено статистически достоверное увеличение ладонного гребневого счета у убийц на левой кисти по линиям bc до 30,50±1,44% и по линии cd до 38,54±2,12%, в отличие от данных в контрольной группе (26,46±0,58% и 35,03±0,62% соответственно), при p<0,01. При оценке ладонных углов достоверные различия наблюдались на левой кисти в величинах угла btc: у преступников – 12,27±1,76, в контроле – 9,49±0,25 (p<0,01). Величины углов atd и btc на правой кисти у лиц, осужденных по ст. 105 УК РФ (45,80±1,72 и 11,62±0,64 соответственно), были достоверно выше величин углов в контроле (40,48±0,63 и 9,48±0,23 соответственно), при p<0,001. Заключение. Таким образом, у мужчин, совершивших умышленные убийства, т. е. у лиц, с заведомо повышенной агрессивностью, выявлены достоверные отличия от контрольной группы по ряду дерматоглифических признаков. Полученные результаты исследования позволяют выделить группу риска по предрасположенности к совершению преступления против жизни и здоровья других людей, в раннем возрасте и провести профилактические меры, направленные на предупреждение их совершения. Выявление генетических признаков повышенной агрессивности может найти применение в различных областях медицины, психологии и криминалистики. Подходы и методы популяционно-дерматоглифических исследований

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

могут быть применены в учебных программах практических занятий ряда кафедр медицинских, а также биологических и юридических вузов. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Беляева Т. В., Антонова Т. В., Лиознов Д. А. /Героиновая наркомания и инфекции // Героиновая наркомания: актуальные проблемы: Сборник научных трудов. С.-Петербург, государственный медицинский университет. СПб., 2002. С.

111-125, 254-255.

2. Гладкова Т. Д. Кожные узоры кисти и стопы обезьян и человека // М.: Наука. 1966. С. 160.

3. Звягин В. Н. Дерматоглифика в судебной медицине. М., 1989. С. 78.

4. Платонова З. Н. Агрессия, как фактор адаптации подростков, занимающихся спортом // Спортивная психология. № 3 (18).

2009. С. 18.

5. Чистикин А. Н., Бевза А. Л. Определение склонности к употреблению наркотиков методом дерматоглифики // Методические рекомендации для врачей интернов и ординаторов. Тюмень, 2010. С. 19.

6. Чистикин А. Н., Яровенко В. В., Чистикина Т. А. / Папиллярные узоры у работников некоторых предприятий Тюмени и области // Итоговая науч.-практ. конф. Тюменской высшей школы милиции: Тез. докл. Тюмень, 1992. С. 182-183.

7. Чистикин А. Н. Метод дерматоглифики в профессиональном отборе // Деп. в ВИНИТИ 19.11.1993. № 2862-В-93. С. 14.

8. Чистикин А. Н., Чистикина Т. А. Некоторые аспекты использования дерматоглифического метода в спортивной медицине // Совершенствование специализированной медицинской помощи. Физические нагрузки в клинике и спорте. Сборник научных трудов. Тюмень, 1996. С. 109-111.

9. Чистикин А. Н. /Исследование кожных узоров в диагностике заболеваний // Деп. в ВИНИТИ 19.11.1193. № 2863-В-93. С. 11. Контактная информация: Ефремов Игорь Сергеевич – тел.: 8 (3452) 20-53-16. E-mail: efremus-is@yandex.ru. Сведения об авторах: Ефремов Игорь Сергеевич – аспирант 3-го года обучения кафедры судебной медицины ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, заведующий отделом сложных экспертиз ГБУЗ ТО «Областное бюро судебно-медицинской экспертизы», г. Тюмень. Чистикин Анатолий Николаевич – д. м. н., профессор кафедры судебной медицины ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Зороастров Олег Маркович – д. м. н., заведующий кафедрой судебной медицины ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Абламская Наталья Александровна – аспирант кафедры судебной медицины ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, главная медицинская сестра; ГБУЗ ТО «Областное бюро судебно-медицинской экспертизы», г. Тюмень.

135

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

Захарченко Н. М. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, Департамент здравоохранения Тюменской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тюменской области, г. Тюмень

ОПТИМИЗАЦИЯ РАБОТЫ С ОБРАЩЕНИЯМИ ГРАЖДАН КАК ЭФФЕКТИВНЫЙ ИНСТРУМЕНТ РЕГУЛИРОВАНИЯ СТРАХОВЫХ РИСКОВ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ Проведен анализ экспертиз качества оказания медицинских услуг по заявлениям граждан за период 2007-2011 годы. Отмечается снижение количества жалоб с 2009 г. по 2011 г. в страховые медицинские организации на 48%. На досудебном уровне рассматриваются 92, 8% жалоб. Ключевые слова: страховые риски, качество медицинской помощи, работа с обращениями граждан, Тюменская область.

Актуальность проблемы. Развитие и распространение страхования профессиональной ответственности медицинского персонала является одной из наиболее актуальных проблем в Российском здравоохранении. Она продиктована насущной необходимостью повысить уровень правовой и социальной защиты как пациентов, так и лиц, оказывающих медицинскую помощь. От того, как защищены права больных, насколько жестко они соблюдаются, напрямую зависит качество медицинской помощи и удовлетворенность самих граждан системой здравоохранения [4]. В Федеральном законе «Об основах здоровья охраны граждан в РФ» указывается, что пациент имеет право: «на выбор врача и выбор медицинской организации; профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; получение консультаций врачей-специалистов; облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами; получение информации о своих правах и обязанностях...» [2]. Нарушение указанных прав составляет суть рисков как для пациентов, так и медицинского персонала. Расширение, практическое использование прав пациентов ведет к увеличению числа жалоб с их стороны, как в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС), страховые медицинские организации (СМО), органы управления здравоохранением, так и к росту судебных исков.

Цель исследования. Определить и оценить факторы риска при оказании медицинских услуг. Показать роль и значение работы с обращениями граждан в регулировании страховых рисков при оказании медицинских услуг в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) Тюменской области. Материалы и методы. По мнению Васильевой Т. П., Чумакова А. С. медицинская помощь может считаться качественной, если она удовлетворяет таким признакам, как безопасность, адекватность, научно-технологический и профессиональный уровень, экономичность и эффективность [1]. Авторы обращают особое внимание на принципы адекватности, понимая под этим соответствие оказываемой медицинской услуги принятым медицинским стандартам и ожиданиям пациента. Именно эти принципы использованы при проведении анализа. Подробный ретроспективный анализ был проведен по обращениям граждан в департамент здравоохранения Тюменской области, ТФОМС и страховые медицинские организации (СМО), были изучены материалы экспертиз качества оказания медицинских услуг по заявлениям граждан за период 2007-2011гг., статистическая обработка данных проводилась с помощью программного обеспечения Excel. Результаты и обсуждения. Одной из основных стратегий департамента здравоохранения Тюменской области является повышение качества оказания медицинской помощи населению. Для достижения поставленных задач по повышению качества оказа-

Zakharchenko N. M.

OPTIMIZING WORK WITH CITIZENS APPLICATIONS AS A POTENT TOOL FOR REGULATING INSURANCE RISKS DURING TREATMENT Analysis of medical examination services quality according to application of citizens between 2007 and 2011 showed 48% decrease in number of complaints to medical insurance companies in 2009-2011 period. 92,8% of complains are resolved without court trial.

Keywords: insurance risks, treatment quality, working with citizens' applications, Tyumen region.

136

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

ния медицинской помощи в области была создана трехуровневая система. Целью ее создания явилось обеспечение унифицированной, квалифицированной, экспертной системы оценки результативности контрольных мероприятий. В соответствии с приказами департамента здравоохранения Тюменской области от 07.10.2008 г. № 35ос «Об организации контроля качества медицинской помощи в Тюменской области» и от 22.10.2009 г. № 703 «О повышении эффективности работы с обращениями граждан» в области создана межведомственная региональная система управления качеством медицинской помощи. Одной из основных задач, сформулированных в приказах, является повышение качества работы обращениями граждан непосредственно в медицинских организациях, организация максимальной оперативности при их рассмотрении, доступность при оказании качественной и безопасной медицинской помощи. Работа основана на следующих организационных принципах: – внедрение и совершенствование элементов осведомленности пациентов вопросам доступности медицинской помощи (информационные стенды, создание сайтов ЛПУ, «горячая линия руководителя», «почта главного врача»); – информационно-просветительской работе (интернет, «единый социальный телефон», активное участие в сходах граждан, выступления для СМИ); – межведомственное взаимодействие, направленное на формирование мотивации к созданию унифицированной системы управления качеством медицинской помощи, активизации работы с обращениями граждан, их внутриучрежденческое рассмотрение. Для повышения результативности необходимым является разработка и утверждение единых нормативно-правовых актов (на уровне субъектов межведомственного взаимодействия и ЛПУ), а также изменение психологии, тактики общения, формирование новых ценностей и установок, как медицинских работников, так и пациентов. С целью разработки эффективной системы работы с жалобами и системы подготовки персонала к таким действиям в работе была использована рекомендованная процедура ведения переговоров между сотрудниками медицинского учреждения и пострадавшим пациентом и/или его представителями на досудебном уровне [3]. Процедура структурно предполагает этапность, которая разделена на: – подготовительный этап; – этап обсуждения; – экспертный этап; – этап разрешения конфликта; – заключительный этап. Очевидно, что проблема носит комплексный характер и усилиями одного только органа управления здра-

воохранением невозможно достичь больших успехов в управлении качеством медицинской помощи, страховыми рисками. Для решения этих задач при ТФОМС Тюменской области был создан межведомственный Координационный Совет по обеспечению и защите прав граждан в системе ОМС, в состав которого вошли представители органов исполнительной власти, СМО, медицинской академии, Росздравнадзора, областной организации профсоюза медицинских работников, Тюменского регионального медицинского общества. Проведение активизации работы с обращениями граждан с 2009 г. в связи с принятием нормативноправовых актов, введения ряда управленческих решений привели к позитивным результатам. Если в период 2007-2008 гг. наблюдался рост количества обращений граждан в страховые медицинские организации на 42%, то с 2009 г. по 2011 г. число обращений уменьшилось на 48%. При этом положительная динамика наблюдается по медицинским организациям г. Тюмени и районных центров. За период 2007-2011 гг. наибольший удельный обращений граждан, обратившихся за медицинской помощью, поступил по областной клинической больнице № 1 (9,6%), на втором по областной клинической больнице № 2 (8,6%), на третьем – по областному онкологическому диспансеру (5,9%) и областную больницу № 4 г. Ишим (5,6%). Количество обращений граждан в 18 ЛПУ г. Тюмени за анализируемый период составило 30,2%, а по медицинским организациям других форм собственности – 20,1%. Среди причин обращений граждан в СМО за период 2007-2011 гг. на первом месте (45%) – взимание денежных средств при оказании медицинской помощи, на втором (26,6%) - жалобы на работу ЛПУ, на третьем – вопросы лекарственного обеспечения (7%), отказ в оказании медицинской помощи (6,6%), вопросы качества оказания медицинской помощи (6,3%). При этом за период 2007-2011 гг. наблюдается положительная динамика: значительное снижение обращений граждан на качество оказания медицинской помощи с 6,8% в 2007 г. до 1% в 2011 г., по вопросу взимания денежных средств при оказании медицинской помощи, с 52,5% в 2007 г. до 8% в 2011 г. С 2008 г. не было обращений по вопросу выбора врача и ЛПУ, в 2011 г. – обращений по организации работы медицинских учреждений. Отрицательная динамика за период 2007-2011 гг. отмечается по обращениям граждан по вопросам лекарственного обеспечения темп прироста составил 17,4%, по вопросам этики и деонтологии медицинских работников, темп прироста составил около 15%. В 2011 г. появились обращения по вопросам обеспечения полисами ОМС (37,9%) и обращения по санитарно-гигиеническому состоянию медицинских учреждений (2,4%). Следует отметить, что за период 2008-2011 гг. в департаменте здравоохранения наблюдается рост обращений граждан с 183 в 2008 г. до 433 в 2011 г.,

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

137

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

темп прироста составил – 58%. При этом обращения граждан по вопросу качества оказания медицинской помощи взрослым составили 49%, среди них обоснованные – 65,8%, соответствия качества оказания медицинской помощи детям – 9,7%, среди них обоснованные составили – только 7%. Вопросы организации работы медицинских учреждений заняли второе место среди всех причин обращений и составили за период 2008-2011 гг. – 18%, в том числе обоснованных – 13,8%. При этом наблюдается значительный рост обращений граждан по вопросу организации работы ЛПУ с 3,5% в 2009 г. (обоснованных не было) до 24,2% в 2011 г., из них обоснованные составили 25,6%. Для сравнения в 2011 г. в СМО – обращений по организации работы ЛПУ не было. За период 2008-2011 гг. жалобы родственников в связи со смертью пациентов составили 6,7%, из них обоснованные – 5%, со смертью детей – 2%, из них обоснованные – 2%. При этом наблюдался прироста жалоб родственников в связи со смертью пациентов на 6%, со смертью детей-на 0,8%. В 2011 г. в департамент здравоохранения области поступило 262 обращения граждан по качеству оказания медицинской помощи, в том числе со смертельными исходами – 45. По данным бюро судебно-медицинской экспертизы за этот период была проведена 41 комиссионная экспертиза, в том числе со смертельными исходами – 13. В 2011 г. состоялось 19 судебных заседаний, что составило 7,2% от рассмотренных в департаменте здравоохранения обращений граждан по вопросу качества оказания медицинской помощи. Таким образом, в 2011 г. 92,8% жалоб было рассмотрено на досудебном уровне. Заключение. Анализ результатов работы с обращениями граждан в регулировании страховых рисков, при оказании медицинских услуг в Тюменской области позволил выявить основные недостатки работы медицинских организаций, являющиеся причиной недовольства граждан качеством предоставляемых медицинских услуг и штрафных санкций со стороны СМО. Создание межведомственной региональной системы управления качеством медицинской помощи, одной из основных задач которой является работа с обращениями граждан, оперативность и доступность при оказании качественной и безопасной медицинской помощи позволило снизить количество жалоб граждан, поступивших с 2009 г. по 2011 г. в страховые медицинские организации на 48%. Разработка и утверждение унифицированных нормативно-правовых актов на уровне субъектов межведомственного взаимодействия и медицинских организаций, является существенным вкладом в повышение результативности, качества оказания медицинской помощи и позволяет 92,8% жалоб рассмотреть на досудебном уровне. Создание межведомственного Координационного Совета по обеспечению и защите прав граждан в систе-

ме ОМС, актуальность рассматриваемых вопросов привело к значительному снижению обращений граждан на качество оказания медицинской помощи (с 6,8% до 1%), по взиманию денежных средств (с 52,5% до 8%), а также к полному отсутствию обращений по вопросу выбора врача и ЛПУ в системе ОМС. Наиболее актуальным направлением для руководителей медицинских организаций в настоящий период должны явиться анализ состояния лекарственного обеспечения, вопросы этики и деонтологии медицинских работников, а также вопросы обеспечения полисами ОМС и санитарно-гигиеническое состояние ЛПУ – это области, в которых за исследуемый период времени отмечена отчетливая тенденция к росту жалоб и обращений граждан. Опираясь на результаты проведенного анализа, представляется возможным сформулировать следующие практические рекомендации: Целесообразно внедрение системы мониторинга работы по обращениям граждан с целью поиска оптимального соотношения вопросов доступности и качества оказания медицинской помощи, а также использования этих сведений при подготовке нормативно-правовых актов по совершенствованию обеспечения населения качественной медицинской помощью. Руководителям учреждений здравоохранения необходимо организовать активную работу с обращениями граждан и проводить социологические опросы пациентов по организации качества оказания медицинской помощи.

138

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Васильева Т. П., Чумаков А. С., Трофимов В. В., Мушников Д. Л. Методологические подходы к управлению факторами, определяющими адекватность медицинской помощи. Экономика здравоохранения. 2004.- №2.- С. 27-30.

2. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации // Федеральный закон № 323-ФЗ от 21 ноября 2011г.). М. www. consultant.ru. 2011. – 90 с.

3. Процедура рассмотрения страховых рисков на досудебном уровне./ Н.В. Брыксина; Уральский НПЦ Медсоцэкономпроблем. – Екатеринбург, 2006. - 91 с.

4. Система защиты прав пациентов в Российской Федерации: проблемы и перспективы улучшения. Аналитический доклад I Авторы: Колонуто А.Е., Крашенинникова Ю.А., Кузнецов Е.Б., Митина Д.А. Под редакцией Крашенинниковой Ю.А. - М.: Фонд содействия развитию науки, образования и медицины, 2009. - 44 с. Контактная информация: Захарченко Наталья Михайловна, тел. 89044933013, e-mail: zaharchenkonm@72to.ru. Сведения об авторе: Захарченко Наталья Михайловна – ассистент кафедры «Организация здравоохранения и общественного здоровья» ФПК и ППС ГБОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Минздрава России, заочный аспирант, начальник отдела контроля качества и доступности медицинской помощи департамента здравоохранения Тюменской области.

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

Койносов П. Г., Чирятьева Т. В., Орлов С. А., Цыбульская А. С., Стогний О. М. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

ОСОБЕННОСТИ КОНСТИТУЦИИ У ЛИЦ С РАЗЛИЧНЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА Конституциональные и оптико-топографичечские исследования дают объективную характеристику развития деформаций позвоночного столба. Ключевые слова: конституция, деформации позвоночного столба.

Актуальность. Решение проблем здоровья, продление жизни, профилактика и лечение болезней невозможны без знаний конституции конкретного человека. Для медицинской науки и практики конституция дает интегральную характеристику человеческой индивидуальности. К настоящему времени показано, что имеется определенная взаимосвязь между конституционально-генетическими параметрами человека и определенной предрасположенностью к отдельным видам патологии [2, 5, 7]. Ведущим признаком здоровья человека является гармоничность развития опорно-двигательного аппарата. Установлено, что среди 1/3 современных выпускников общеобразовательных учреждений выявляются значительные морфофункциональные изменения в строении позвоночного столба. При медицинских обследованиях отмечается значительное влияние отдельных деформаций позвоночника на физическое развитие и гармоничность телосложения. В научной литературе имеются сведения, указывающие влияние отдельных конституциональных показателей на возникновение патологической осанки и сколиоза. Отмечена зависимость ростовых процессов и скорости полового созревания от состояния позвоночного столба [1, 4]. В современных научных исследованиях для оценки патологии позвоночного столба применяют оптико-топографический метод, основанный на трехмерной пространственной диагностике имеющихся отклонений. Этот метод абсолютно безвреден для обследуемых, объективен и высоко информативен [3]. При анализе научной литературы нами отмечено, что не имеется данных по изучению влияния конституции на развитие деформаций позвоночного столба. Вследствие этого, возникла необходимость оценки морфофункционального состояния позвоночного столба у представителей

отдельных конституциональных типов. Цель исследования. Установить особенности конституции у лиц с различными деформациями позвоночного столба. Материал и методы. Объектом исследования послужили 200 юношей 17-18 лет, студенты 1 курса ТюмГМА, без хронических соматических заболеваний. Все обследуемые относились к представителям русской национальности, которые родились и выросли в социально-экономических условиях Тюменской области. Комплексная программа исследования включала антропометрические измерения, позволяющие оценить пропорциональность и тип телосложения, вычислить компонентный состав массы тела. Все антропометрические исследования проводили по рекомендациям НИИ Антропологии МГУ (1981). Изучение рельефа дорзальной поверхности туловища детей выполнялось с помощью компьютерно-оптического метода, разработанного в 1994 году Новосибирским НИТО. Исследование конституциональной принадлежности обследуемых юношей осуществлялось по схеме В. Г. Штефко и А. Д. Островского (1929), в модификации С. С. Дарской (Николаев В. Г., 2005). Математическая и статистическая обработка полученных данных проводилась с применением стандартных электронных программ. Результаты и обсуждение. Нами проводилось исследование морфофункциональных показателей, которые наиболее постоянны и достаточно объективно отражают закономерности онтогенетической и конституциональной изменчивости обследуемых юношей. По конституциональным типам юноши со сколиозом имели следующее распределение: астеноидный тип – 35,6%; грудной тип – 27,3%; мышечный тип – 14,4%; дигестивный тип – 22,7%. Определение

Коynоsоv P. G., Chiryateva T. V., Orlov S. A., Tsybulskaya A. S., Stogniy O. M.

FEATURES OF THE CONSTITUTION FOR PERSONS WITH DIFFERENTDEFORMITIES OF THE SPINE Constitutional and optical and topography studies provide an objective characteristic of the development of deformations of the spinal column.

Key words: сons tu on, deforma on of the spinal column Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

139

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

конституции среди юношей с нарушением осанки установило следующее: астеноидный тип – 37,4%; грудной тип – 27,4%; мышечный тип – 13,1%; дигестивный тип – 22,1%. Анализ полученных данных показывает, что среди юношей со сколиозом наиболее часто выявляются лица с астеноидным конституциональным типом. Среди юношей с нарушением осанки значительно чаще определяются индивидуумы с астеноидной конституцией. Представляет определенный интерес сопоставление показателей морфометрии тела юношей с учетом их возраста, конституциональной принадлежности и видом деформации позвоночного столба. Нами проведены исследования антропометрических показателей тела юношей с различной конституцией и деформацией позвоночника (табл. 1). Антропометрические показатели обладают выраженными конституциональными особенностями. Исследование длины тела выявило, что самые высокие антропометрические показатели определяются в группе юношей грудной конституции. Показатели массы тела также имеют межгрупповую и конституциональную изменчивость. Наибольшие значения массы тела определяются среди представителей мышечного типа конституции, тогда как самые низкие цифры рассматриваемого показателя выявляются среди юношей астеноидной конституции. Нами установлено, что на пропорции тела значительное влияние оказывают длина туловища, длина верхней и нижней конечностей. Результаты антропометрического исследования показывают, что

наибольшие тотальные размеры тела определяются среди юношей с грудным конституциональным типом. Следует отметить, что у юношей с нарушением осанки выявляются максимальные значения в показателях тотальных размеров тела. Массивность тела и его сегментов определяются по обхватным размерам, которые позволяют более конкретно оценить тот или иной тип конституции. Обхватные размеры тела юношей отдельных конституций с различной деформацией позвоночника представлены в таблице 2. Обхват грудной клетки у юношей со сколиозом и грудной конституции характеризуется максимальными значениями. В группе юношей с нарушением осанки наибольший обхват грудной клетки определяется среди представителей мышечной и дигестивной конституций. Обхватные значения плеча, предплечья, бедра и голени определяют степень выраженности мышечного компонента и включаются в расчеты по оценке компонентного состава массы тела. Наши исследования показывают, что у юношей дигестивной конституции показатели обхватных размеров сегментов верхней и нижней конечностей характеризуются самыми высокими цифрами. У юношей с нарушением осанки представители всех типов конституции характеризуются более высокими размерами обхватов сегментов верхней и нижней конечностей. Обхваты запястья и лодыжек оценивают развитие костного скелета. Наши данные установили, что среди юношей мышечной и дигестивной конституций выявляются максимальные значения обхватов запястья

Таблица 1 Антропометрические показатели тела юношей отдельных конституций с различной деформацией позвоночника (M±m) Показатели

Длина тела, см Масса тела, кг Длина туловища, см Длина верхней конечности, см Длина нижней конечности, см

Длина тела, см Масса тела, кг Длина туловища, см Длина верхней конечности, см Длина нижней конечности, см

140

Тип конституции грудной мышечный n=52 n=54 Юноши (сколиоз) 171,28±0,81 172,52±0,86 168,31±0,78 р1-4, 2-3, 2-4 <0,05; р1-2, 1-3, 3-4 –нет 60,11±0,34 62,81±0,36 64,31±0,37 р1-3 <0,05; р1-2, 1-4, 2-3, 2-4, 3-4 –нет 83,58±0,43 84,11±0,47 83,42±0,41 р1-2, 1-3, 1-4, 2-3, 2-4, 3-4 –нет 71,81±0,34 72,14±0,37 69,36±0,33 р1-2, 1-3, 1-4, 2-3, 2-4, 3-4 –нет 89,62±0,58 91,41±0,61 87,24±0,49 р1-3, 1-4, 2-3, 2-4 <0,05; р1-2, 3-4 –нет Юноши (нарушение осанки) 177,46±0,87 178,42±0,91 173,48±0,82 р1-3, 1-4, 2-3, 2-4 <0,05; р1-2, 3-4 –нет 66,68±0,37 68,11±0,39 70,12±0,43 р1-3 <0,05; р1-2, 1-4, 2-3, 2-4, 3-4 –нет 86,11±0,72 87,41±0,75 82,64±0,69 р1-3,1-4, 2-3, 2-4 <0,05; р1-2, 3-4 –нет 76,12±0,42 78,46±0,46 75,35±0,39 р1-4, 2-4, 3-4 <0,05; р1-2, 1-3, 2-3 –нет 92,88±0,62 94,42±0,67 89,35±0,58 р1-3, 1-4, 2-3, 2-4 <0,05; р1-2, 3-4 –нет

астеноидный n=48

дигестивный n=46 166,46±0,72 62,11±0,34 84,88±0,37 68,42±0,31 85,12±0,46

170,31±,077 68,48±0,39 83,15±0,68 71,91±0,37 87,81±0,55

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó Таблица 2 Обхватные размеры тела юношей отдельных конституций с различной деформацией позвоночника (M±m) Показатели

Обхват грудной клетки, см Обхват плеча, см Обхват предплечья, см Обхват запястья, см Обхват бедра, см Обхват голени, см Обхват лодыжек, см

Обхват грудной клетки, см Обхват плеча, см Обхват предплечья, см Обхват запястья, см Обхват бедра, см Обхват голени, см Обхват лодыжек, см

Тип конституции грудной мышечный n=54 n=52 Юноши (сколиоз) 84,68±0,68 87,75±0,71 85,42±0,72 р1-2 <0,05; р1-3, 1-4, 2-3, 2-4, 3-4 –нет 24,41±0,29 26,25±0,33 27,36±0,35 р1-3, 1-4 <0,05; р1-2, 2-3, 2-4, 3-4 –нет 23,15±0,27 25,94±0,29 26,58±0,28 Р1-3, 1-4 <0,05; Р 1-2, 2-3, 2-4, 3-4 –нет 15,44±0,19 16,46±0,23 17,41±0,22 р1-4 <0,05; р 1-2, 1-3, 2-3, 2-4, 3-4 –нет 46,78±0,43 49,58±0,47 51,31±0,49 р1-3, 1-4, 2-4<0,05; р1-2, 2-3,3-4 –нет 32,94±0,33 34,85±0,35 35,22±0,38 р1-3, 1-4<0,05; р1-2, 2-3, 2-.,3-4 –нет 18,58±0,17 19,24±0,21 20,56±0,23 р1-4, 2-4 <0,05; р 1-2, 1-3, 2-3, 3-4 –нет Юноши (нарушение осанки) 86,21±0,69 90,41±0,71 92,38±0,66 р1-2, 1-3, 1-4 <0,05; р 2-3, 2-4, 3-4 –нет 26,58±0,28 28,91±0,32 29,26±0,35 р 1-3, 1-4 <0,05; р 1-2, 2-3, 2-4, 3-4 –нет 25,81±0,25 27,45±0,28 28,11±0,31 р1-3, 1-4 <0,05; р1-2, 2-3, 2-4, 3-4 –нет 17,64±0,19 19,11±0,22 20,65±0,27 р1-3, 1-4 <0,05; р 1-2, 2-3, 2-4, 3-4 –нет 49,11±0,48 51,26±0,51 53,12±0,56 р1-3, 1-4, 2-4<0,05; р1-2, 2-3, 3-4 –нет 33,14±0,34 34,12±0,37 35,14±0,41 р1-4<0,05; р1-2, 1-3, 2-3, 2-.,3-4 –нет 19,96±0,21 20,48±0,24 21,11±0,29 р1-4, <0,05; р1-2, 1-3, 2-3, 2-4, 3-4 –нет

астеноидный n=48

дигестивный n=46 86,04±0,64 28,62±0,31 27,94±0,26 18,94±0,21 52,61±0,48 36,66±0,34 21,88±0,19

93,26±0,62 30,46±0,27 29,48±0,29 21,28±0,23 55,45±0,52 36,46±0,38 22,48±0,25

и голени. Определена следующая особенность: у юношей с нарушением осанки и дигестивным типом конституции обхватные размеры запястья и лодыжек оцениваются самыми высокими цифрами. Можно констатировать, что выявленные межгрупповые и конституциональные различия позволяют более объективно характеризовать формирование морфофенотипа юношей с различными деформациями позвоночного столба. Полученные данные следует использовать при расчетах мышечного компонента массы тела обследуемых юношей. Показатели диаметров оценивают поперечные размеры тела и позволяют характеризовать степень массивности отдельных его частей. Величина диаметров тела юношей отдельных конституций с различной деформацией позвоночника представлена в таблице 3. Показатели ширины плеч и таза входят в основные показатели, оценивающие тип телосложения обследуемых. Наши данные выявили, что наибольшие размеры ширины плеч определяются у юношей с мышечным типом конституции. Нами установлено, что во всех группах юношей с нарушением осанки показатели ширины плеч на 2-3 см больше, чем в группах юношей со сколиозом.

Показатели ширины таза являются основным критерием по гинекоморфности и андроморфности формы тела обследуемых лиц. Наши исследования установили, что размеры ширины таза у юношей астеноидной конституции характеризуются самыми низкими значениями, тогда как у представителей дигестивного конституционального типа они оцениваются максимальными цифрами. Следует отметить, что у юношей с нарушением осанки показатели ширины таза на 1-2 см больше, чем в группе юношей со сколиозом. Диаметры эпифизов верхней и нижней конечностей у юношей дигестивной конституции характеризуются самыми высокими цифрами. Размеры диаметров сегментов верхней и нижней конечностей у юношей с нарушением осанки на 2-3 см больше, чем в группе юношей со сколиозом. Практически все показатели диаметров тела у юношей с нарушением осанки и дигестивным конституциональным типом характеризуются высокими значениями и оказывают значительное влияние на пропорциональность морфотипа. Заключение. Исследование антропометрических показателей юношей позволило выявить влияние асте-

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

141

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó Таблица 3 Показатели диаметров тела юношей отдельных конституций с различной деформацией позвоночника (M±m) Показатели

Ширина плеч, см Ширина таза, см Диаметр плеча, см Диаметр предплечья, см Диаметр бедра, см Диаметр голени, см

Ширина плеч, см Ширина таза, см Диаметр плеча, см Диаметр предплечья, см Диаметр бедра, см Диаметр голени, см

астеноидный n=48 37,22±0,28 24,34±0,18 6,22±0,11 5,29±0,09 9,88±0,17 7,48±0,15

39,42±0,29 25,56±0,22 6,96±0,15 5,26±0,13 9,64±0,19 7,91±0,16

Тип конституции грудной мышечный n=54 n=52 Юноши (сколиоз) 39,34±0,32 40,81±0,35 р1-3, 1-4<0,05; р1-2, 2-3, 2-4, 3-4 –нет 26,24±0,21 27,86±0,23 р1-3, 1-4 <0,05; р 1-2, 2-3, 2-4, 3-4 –нет 7,91±0,17 7,24±0,19 р1-4 <0,05; р 1-2, 1-3, 2-3, 2-4, 3-4 –нет 6,86±0,15 7,22±0,18 р 1-3, 1-4 <0,05; р 1-2, 2-3, 2-4, 3-4 –нет 10,45±0,22 10,72±0,25 р 1-2, 1-3, 1-4, 2-3, 2-4, 3-4 –нет 7,91±0,19 8,24±0,22 р 1-2, 1-3, 1-4, 2-3, 2-4, 3-4 –нет Юноши (нарушение осанки) 42,24±0,35 43,62±0,38 р1-2, 1-3, 1-4<0,05; р 2-3, 2-4, 3-4 –нет 27,36±0,25 27,68±0,27 р1-4 <0,05; р 1-2, 1-3, 2-3, 2-4, 3-4 –нет 7,36±0,18 7,64±0,21 р1-4 <0,05; р 1-2, 1-3, 2-3, 2-4, 3-4 –нет 6,42±0,16 6,68±0,19 р1-2, 1-3, 1-4, 2-3, 2-4, 3-4 –нет 10,06±0,23 10,38±0,26 р 1-2, 1-3, 1-4, 2-3, 2-4, 3-4 –нет 8,12±0,19 8,48±0,23 р1-4 <0,05; р 1-2, 1-3, 2-3, 2-4, 3-4 –нет

ноидной конституции на формирование деформаций позвоночного столба. Полученные данные могут быть использованы при проведении профилактических медицинских осмотров и мониторинга состояния опорно-двигательного аппарата у юношей Тюменской области. Материалы исследования представляют интерес для сравнительного изучения показателей физического развития здоровых детей и с деформациями позвоночника. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Баранов А. А. Проблемы роста и развития здорового ребенка: теоретические и научно-практические проблемы // Российский педиатрический журнал. 1999. № 2. С. 4-6.

2. Букавнева Н. С., Никитюк Д. Б., Леонтьева Э. В., Кондакова Н. М. Конституциональный подход в детском возрасте: анализ ситуации и методы исследования // Морфологические ведомости. 2009. № 1-2. С. 85-87.

3. Жавнерович Л. М. Исследование вертеброметра в оценке изгибов позвоночного столба // Актуальные проблемы в морфологии:сб. научных трудов. Красноярск. 2005. С. 94-96.

4. Колунин Е. Т., Романова С. В., Прокопьев Н. Я. Физическое развитие и физическое воспитание детей младшего школьного возраста, имеющих нарушение осанки. Шадринск. 2008. 120 с.

5. Николаев В. Г. Конституциология и современная биомедицинская антропология // Актуальные проблемы морфологии: сб. трудов. Красноярск. 2005. С. 12-18.

142

дигестивный n=46 40,91±0,31 27,36±0,21 8,04±0,13 7,96±0,16 10,48±0,23 8,08±0,18

43,36±0,33 28,41±0,26 8,41±0,19 6,36±0,15 10,22±0,24 9,12±0,18

6. Щедрина А. Г. Онтогенез и теория здоровья. Методологические аспекты. Новосибирск: Наука. 2003. 169 с.

7. Weyerer S. Physical Exercise and Psychological Health // Sports Med. 1994. Vol. 17. № 2. Р. 108. Контактная информация: Койносов Петр Геннадьевич –

тел. 8 (3452) 20-92-67. E-mail: koynosov@yandex.ru. Сведения об авторах: Койносов Петр Геннадьевич – д. м. н., профессор, зав. кафедрой физвоспитания, ЛФК и ВК ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Чирятьева Татьяна Викторовна – д. м. н., зав. кафедрой нормальной анатомии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Орлов Сергей Александрович – к. м. н., доцент кафедры нормальной анатомии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Цыбульская Алена Сергеевна – заочный аспирант кафедры нормальной анатомии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Стогний Ольга Михайловна – заочный аспирант кафедры физвоспитания, ЛФК и ВК ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

Конаков Н. А., Ерёмина Н. В. БУ ХМАО-ЮГРЫ Пыть-Яхская окружная больница, г. Пыть-Ях; ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Самара

ОБОСНОВАНИЕ И ПЛАНИРОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СНИЖЕНИЮ УРОВНЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ХРОНИЧЕСКИМ ГНОЙНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ У НАСЕЛЕНИЯ КРАЙНЕГО СЕВЕРА Хронические гнойные средние отиты до сих пор остаются актуальной проблемой современной оториноларингологии. Заболевание отличается высокой распространенностью среди населения, особенно среди жителей Крайнего Севера, климатические условия которого могут усугублять течение этого заболевания. Понимание всех особенностей данной патологии позволяет планировать профилактические и лечебные мероприятия, направленные на улучшение качества специализированной медицинской помощи, оказываемой пациентам Крайнего Севера с хроническими заболеваниями среднего уха. Ключевые слова: хронический средний отит, профилактические мероприятия, региональные особенности Крайнего Севера.

Актуальность. Несмотря на большие достижения в области диагностических методов исследования и значительное расширение арсенала антибактериальных и противовоспалительных препаратов, проблема хронических гнойных воспалений среднего уха остается по-прежнему насущной [12]. Обращаемость населения за медицинской помощью по поводу хронического гнойного среднего отита составляет 48,8% от общего числа пациентов с заболеваниями ЛОР-органов [10]. Значительное место в оториноларингологической практике занимает данная патология у детей, которая держится на стабильно высоком уровне, и составляет от 12% до 22% [7]. Неблагоприятное течение болезни, воспалительный процесс может распространяться на внутреннее ухо и полость черепа, может вызвать тяжелые осложнения. Это в свою очередь, представляет серьезную угрозу для жизни и нередко приводят к стойкой утрате трудоспособности, инвалидности пациента [11]. Среди основных причин, приводящих к развитию хронического воспалительного процесса, ведущая роль принадлежит анатомическим особенностям строения уха, носа и характеру микробного агента. В то же время нельзя отрицать и влияние климатических, социально-экономических факторов на возникнове-

ние и течение хронического гнойного среднего отита [5, 6]. Климатические условия Крайнего Севера, характеризующиеся низкой среднегодовой температурой воздуха, нарушениями фотопериодичности (недостатком светового воздействия во время полярной ночи и избытком – во время полярного дня), резкими перепадами атмосферного давления и температуры, могут определять особенности течения хронического гнойного среднего отита у жителей Крайнего Севера. Цель исследования. Изучение распространённости гнойных воспалительных заболеваний уха в районах Крайнего Севера и планирование профилактических и лечебных мероприятий по снижению уровня заболеваемости данной патологией у больных Крайнего Севера. Материал и методы. Проведен эпидемиологический анализ статистических показателей частоты встречаемости хронического гнойного среднего отита в Тазовском районе Ямало-Ненецкого автономного округа. Изучение частоты встречаемости заболевания проводилось следующим образом: 1) среди госпитализированных в стационар Тазовской центральной районной больницы (ЦРБ) с общей мощностью 140 койко-мест, где оказывают круглосуточную экстренную

Konakov N. A., Eremina N. V.

MOTIVATION AND PLANNING OF PREVENTIVE AND MEDICAL ACTION ON CHRONIC FESTERING DISEASES LEVEL REDUCTION ÎÒITIS IN FAR NORTH PATIENTS Chronic otitis media became very relevant problem in modern otorhinolaryngology. The disease is still common in general population, however its manifest is patients of the Far North. It is especially actual for the population of the Far North where environmental conditions can aggravate a current of a chronic purulent average otitis.

Understanding some special features for patients could provide better quality of specialized medical care with chronic middle ear diseases.

Key words: chronic otitis media, structure of mastoid bone, regional features of the Far North. Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

143

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

помощь взрослому и детскому населению района, 2) среди обратившихся на прием к оториноларингологам амбулаторно-поликлинического отделения ЦРБ, 3) среди воспитанников детских дошкольных учреждений, школ-интернатов Тазовского района (при проведении медицинских осмотров бригадным методом, в котором принимали участие врач-оториноларинголог, невролог, офтальмолог, хирург, психиатр). В условиях Тазовской центральной районной больницы обследовано 88 пациентов: 56 (63,6%) пациентов коренного населения (в их числе, оседлого – 32 (36,36%), кочующего – 24 (27,27%) и 32 (36,4%) пришлых. Возраст обследованных – от 3 до 55 лет. В процессе анализа информации были охвачены все возможные уровни оказания помощи пациентам с хроническими заболеваниями среднего уха. В качестве материала для статистической обработки были выбраны «статистический талон для регистрации заключительных диагнозов» в амбулаторных картах и «карта выбывшего из стационара». Учет заболеваемости проводился согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), которая используется для преобразования словесной формулировки диагнозов болезней и травм в буквенно-цифровые коды, обеспечивая удобство хранения, извлечения и анализа данных. Результаты и обсуждение. Население Тазовского района Ямало-Ненецкого автономного округа, проживающее за Полярным кругом в зоне тундры на территории площадью 174 тыс. кв. км, составляет 16655 человек, из них 8926 – ненцы, коренной малочисленный народ Севера, 26,4% которого ведет кочевой образ жизни. Территория района условно поделена на южную, центральную и северную зоны в зависимости от удаленности от Северного полюса. Распространенность хронического гнойного среднего отита в Тазовском районе среди коренного населения составила 0,77%, среди пришлых – 0,84%. Примечательно, что в южной зоне обращаемость ненцев в детском возрасте по поводу указанного заболевания колебалась от 0,55% до 0,60%, у некоренного населения – от 0,16% до 0,24%. Следует отметить, что хроническое гнойное воспаление среднего уха у больных в возрасте 3-15 лет наблюдалось в 1,5 раза чаще именно среди представителей коренного кочующего населения, чем у некоренного населения и в 2,8 раза чаще, чем у коренного оседлого населения (40,48%, 26,8% и 14,52%). Среди пациентов в возрасте 20-29 лет данной патологией чаще страдали работающие вахтовым методом, чем местные жители. Хронический отит был отмечен у них в 3 раза чаще, чем у больных, принадлежащих к некоренному населению (27,8%, 19,36%, 16,67% и 8,90%). Что касается пациентов в возрасте 30-39 лет, то хроническое воспаление среднего уха чаще было выявлено у вахтовиков, чем у представителей коренного оседлого населения. У них эта патология наблюдалась в 2,1 раза чаще, чем у некоренного населения и в

2,7 раза чаще, чем у коренного кочующего населения, что составило (44,4%, 38,7%, 21,4% и 16,66%) соответственно. Анализ длительности течения хронического воспалительного заболевания среднего уха у больных коренного населения позволил отметить, что среди пациентов, ведущих оседлый образ жизни, доля с небольшим сроком заболевания (до года) была наименьшей, а часть страдающих этим заболеванием более 10 лет – наибольшей. Это может свидетельствовать о росте заболеваемости хроническим гнойным средним отитом в связи с увеличением возраста представителей коренного оседлого населения. Среди коренных жителей, ведущих кочевой образ жизни, наибольшее число пациентов имели давность заболевания до года и от 1 года до 3 лет. Далее доля лиц с хроническим гнойным отитом уменьшалась. Это может свидетельствовать как о значительном улучшении диагностики ХГСО среди коренного кочующего населения, так и о том, что по мере увеличения давности заболевания пациенты меньше обращаются за медицинской помощью. Следовательно, образ жизни определяет особенности течения и приверженность к лечению хронического гнойного среднего отита у коренного населения Тазовского района Ямало-Ненецкого автономного округа. Этот факт необходимо учитывать при планировании лечебно-профилактических мероприятий в регионе. Больные мужского пола, относящиеся к коренному кочующему населению, чаще наблюдались с продолжительностью заболевания от 1 года до 3 лет, чем до года, что составляло 19,0% и 16,7% соответственно. В 2,7 раза реже встречались пациенты с продолжительностью патологии от 3 до 6 лет и от 6 до 10 лет. Страдающие отитом представители мужского пола некоренного населения с продолжительностью заболевания от 3 до 6 лет наблюдались чаще, чем больные с продолжительностью этой же патологии от 1 года до 3 лет и от 6 до 10 лет (14,3%, 12,5% и 12,5%). В 2,6 раза реже выявлялись пациенты с продолжительностью отита до 1 года (14,3% и 5,4%). Больные женского пола, принадлежащие к некоренному населению, с продолжительностью заболевания от 6 до 10 лет наблюдались чаще, чем пациентки с продолжительностью хронического гнойного среднего отита свыше 10 лет (11,0% и 10,7%). В 1,2 раза реже выявлялись представительницы женского пола с продолжительностью заболевания от 1 года до 3 лет (11,0% и 8,9%). Продолжительность заболевания хроническим гнойным средним отитом у пациентов, принадлежащих к некоренному длительноживущему населению, часто превышала 1 год, однако существенного преобладания какой-либо давности патологии выявлено не было. Это может косвенно указывать на сохранение неблагоприятных условий для персистенции хронического воспаления в среднем ухе у представителей некоренного населения независимо от длительности заболевания. Впрочем, данный факт может говорить и о недостаточно эффективном лечении ХГСО у некорен-

144

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

ного длительноживущего населения, и о его большей приверженности к лечению заболевания в отличие от коренного населения. Таким образом, появляется необходимость регулярного проведения активных профилактических и лечебных мероприятий для больных в течение всего заболевания. Проведенные исследования показали, что у больных некоренного населения, страдающих хроническим гнойным средним отитом длительность заболевания до года была в равной мере выявлена как у мужской, так и у женской части населения в 5,4% наблюдений. Продолжительность заболевания от года до трех лет выявлена в 1,4 раза чаще у пациентов мужского пола, чем у женского (12,5% и 8,9%). Длительность хронического гнойного среднего отита от 3 до 6 лет также чаще – в 2,7 раза – встречалась у лиц мужского пола, чем у женского (14,3% и 5,4%). Продолжительность ХГСО от 6 до 10 лет существенно не отличалась у больных обоих полов (12,5% и 11,0%). Длительность заболевания свыше 10 лет обнаруживалась в 1,3 раза чаще у пациентов мужского пола, чем у женского, что составило (13,9% и 10,7%) соответственно. В связи с неблагоприятными условиями жизни пик заболеваемости хроническим гнойным средним отитом среди коренного кочующего населения приходится на возраст от 3 до 15 лет, что в свою очередь требует особого внимания при выявлении больных, проведении профилактических и лечебных мероприятий. У лиц, работающих вахтовым методом, и представителей коренного оседлого населения пик заболеваемости ХГСО приходится на трудоспособный возраст 30-39 лет, подобное положение дел так же диктует тщательного проведения профилактических, лечебных мероприятий, делает акцент на индивидуальном подходе при отбору на работу вахтовым методом в условиях Крайнего Севера. У лиц мужского пола коренного оседлого населения хронический гнойный средний отит чаще выявляется в случае с продолжительностью свыше 10 лет, у коренного кочующего населения – от 1 года до 3 лет, у представителей пришлого населения – от 3 лет до 6 лет. У лиц женского пола оседлого коренного населения хроническое воспаление среднего уха наблюдается чаще с длительностью ХГСО свыше 10 лет, у представительниц коренного кочующего населения – от 1 года до 3 лет, у некоренного населения – от 6 лет до 10 лет. Выводы При сравнительной оценке возрастных характеристик больных хроническим гнойным средним отитом среди коренного (оседлого и кочующего) и некоренного (длительнопроживающего и работающего вахтовым методом) населения Тазовского района Ямало-Ненецкого автономного округа выявлено: 1. Значительная доля лиц детского возраста (от 3 до 15 лет), больных хроническим гнойным средним отитом, среди коренного оседлого населения – 14,52%, и коренного кочующего – 40,48%; а также

некоренного длительнопроживающего населения – 26,8%.

2. Большая доля детей, больных хроническим гнойным средним отитом (в возрасте от 3 до 15 лет), среди коренного кочующего населения (40,48%) по сравнению с коренным оседлым населением (14,52%), что может свидетельствовать как о суровых условиях кочевого образа жизни, способствующих возникновению хронического гнойного среднего отита в детском возрасте, так и о недостаточных возможностях при оказании медицинской помощи страдающим острыми отитами, патологией полости носа и околоносовых пазух среди тех, кто ведет кочевой образ жизни.

Сведения об авторах: Конаков Николай Александрович – соискатель кафедры оториноларингологии имени академика И. Б. Солдатова ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий лор-отделением Пыть-Яхской окружной больницы Ханты-Мансийского автономного округа. Ерёмина Наталья Викторовна – профессор кафедры оториноларингологии имени академика И. Б. Солдатова ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

145

ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Авцын А. П. Некоторые аспекты адаптации человека в полярных районах. Якутск. 1974. С. 17-22.

2. Арефьева Н. А. Иммунологические аспекты оториноларингологии / Н. А. Арефьева, Ю. А. Медведев // Новости оториноларингологии и логопатологии. Оренбург. 1997. № 4. С. 3-9.

3. Буганов А. А. Ямальский регион: Проблемы здоровья. Надым.

2000. 147 с.

4. Деряпа Н. Р. Адаптация человека в полярных районах Земли. Ленинград. 1977. 269 с.

5. Ерёмина Н. В. Особенности микрофлоры полости носа среднего уха у больных хроническим гнойным средним отитом, проживающих в условиях Крайнего Севера // Медицинская наука и образование Урала. 2007. № 5/49. С. 93-96.

6. Зберовская Н. В. Опыт диспансеризации больных хроническим средним отитом, ее организация и эффективность // Вестник оториноларингологии. 1975. № 6. С. 34-38.

7. Извин А. И. Особенности течения и лечебной тактики при хроническом среднем отите в условиях Тюменского региона // Вестн. оториноларингологии. 2001. № 5. 40 с.

8. Казначеев В. П. Современные аспекты адаптации. Новосибирск. Наука. 1980. 190 с.

9. Козлов А. И. Медицинская антропология коренного населения Севера России. М. 1999. С. 1-3 10. Кротов Ю. А. Хирургическая реабилитация слуха у больных хроническим гнойным средним отитом // Вестн. оторинолар.

2003. № 6. С. 46-48.

11. Савин А. Н. Распространенность ЛОР-патологии у детей, проживающих в сельских районах Ямало-Ненецкого автономного округа // Науч. вестн. Вып. 1. Медико-биологические проблемы, часть 2. Салехард. 1999. С. 13-14.

12. V Всероссийская конференция оториноларингологов: Тезисы докладов. Москва. 2006. С. 114-116. Контактная информация: Конаков Николай Александрович – тел: 8-922-658-25-04. Е-mail: konakov.64@mail.ru.

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

Матвеева Е. С, Тюков Ю. А., Тарасова И. С., Добровецкий И. Н. ГБОУ ВПО Южно-Уральский государственный медицинский университет Минздрава России, г. Челябинск

ОЦЕНКА УРОВНЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ 14 ЛЕТ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ УГЛУБЛЕННОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ В 2011-2012 ГГ. В статье обсуждаются результаты углубленной диспансеризации 14-летних детей крупного промышленного города в сравнении с результатами по субъекту Российской Федерации. Ключевые слова: диспансеризация, 14-летние дети.

Актуальность. На современном этапе развития российского общества отмечается неблагоприятная демографическая ситуация. Кроме снижения рождаемости и увеличения смертности по сравнению с более стабильными периодами, отрицательным или слабовыраженным положительным приростом населения, имеет место снижение численности детей и особенно подростков. Это, в свою очередь, уменьшает репродуктивный потенциал нашего общества в ближайшем будущем, тем более, что репродуктивные установки молодежи в настоящее время низкие [6]. В Челябинске в 2010 г. подростков 15-17 лет стало меньше на 31,5 % по отношению к их численности 2006 года [3]. Поэтому качественная характеристика здоровья этой возрастной категории приобретает особое значение. За период детства самое значительное ухудшение здоровья происходит в школьном возрасте. А среди школьников – у подростков [2, 4]. Самостоятельной проблемой стало плохое состояние репродуктивного здоровья нации, а нездоровые истоки этого явления часто находятся в детском возрасте. За последние 10 лет распространенность заболеваний репродуктивной сферы среди подростков увеличилась в 5-7 раз [5, 6]. Учитывая неблагоприятную тенденцию в изменении состояния здоровья подрастающего поколения, Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации приняло решение о проведении дополнительной диспансеризации подростков в 14 лет с целью выявления отклонений в состоянии здоровья, в т. ч. репродуктивного. В программу таких профилактических осмотров были включены осмотры гинеколога, уролога-андролога, эндокринолога, а также ультразвуковое исследование органов репродуктивной системы и щитовидной железы. Дополнительная диспансеризация детей 14 лет в Челябинской области

проводилась в 2011-2012 годах в соответствии с рядом документов: письмом МЗ и СР РФ от 30.06.2011 г. № 15-2/10/2-6334 «О рекомендациях по обеспечению углубленной диспансеризации подростков»; постановлением Правительства Челябинской области от 28.09.2011 г. № 327-П «О Порядке проведения в Челябинской области диспансеризации несовершеннолетних в возрасте 14 лет в 2011-2012 годах», приказов Минздрава Челябинской области от 19. 04. 2011 года № 506 «Об организации проведения в 2011 году диспансеризации несовершеннолетних в возрасте 14 лет на территории Челябинской области» и от 19.02.2012 года № 157 «Об организации проведения в 2012 году диспансеризации несовершеннолетних в возрасте 14 лет на территории Челябинской области». Цель исследования. Проанализировать результаты дополнительной диспансеризации детей 14 лет г. Челябинска, проводившейся в 2011-2012 гг. Материалы и методы. Исследование проводилось на базе муниципального учреждения здравоохранения «Детская городская поликлиника № 7». Анализировались «Карты углубленной диспансеризации несовершеннолетнего мальчика в возрасте 14 лет», «Карты углубленной диспансеризации несовершеннолетней девочки в возрасте 14 лет» и отчетные формы, утвержденные вышеперечисленными нормативными документами. Осмотрено 935 детей, в т. ч. 413 юношей. Всего в г. Челябинске за 2011-2012 гг. прошли обследование 22049 14-летних детей. Базовая поликлиника находится на территории, сочетающей в себе все типичные черты г. Челябинска в отношении характера застройки, транспортных магистралей, промышленных предприятий. Население, проживающее на данной территории, также является типичным и представлено различными социально-

Matveeva E. S., Tyukov Y. A., Tarasova I. S., Dobrovetcky I. N.

ASSESSMENT OF A LEVEL OF HEALTH OF 14 YEAR OLD CHILDREN BY THE RESULTS OF THE IN DEPTH EXAMINATIONS IN 2011 2012.

The article discusses the results of the in-depth medical examination of 14- year old children, of a big industrial city in comparison with the results on the subject of the Russian Federation.

Key words: clinical examination, 14- year old children.

146

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

экономическими слоями. Таким образом, выборка является репрезентативной для изучения результатов углубленной диспансеризации 14-летних подростков г. Челябинска. При обработке материалов использованы математико-статистические методы. Результаты и обсуждение. В ходе углубленной диспансеризации 14-летних подростков в 2011 году было выявлено всего 1585 заболеваний и отклонений, или 2805,3 на 1000 подростков обоего пола, у мальчиков этот показатель составил 2459,8 на 1000, у девочек – 3102,0 на 1000. В 2012 году было выявлено 1115 заболеваний, однако показатель вырос до 3013,5 на 1000 подростков обоего пола, или на 7,4%. Особенно резкий скачок произошел у мальчиков: на 32,6% и достиг величины 3324,8 на 1000 детей соответствующего пола и возраста. У девочек, наоборот, наблюдается снижение выявленных заболеваний по данным углубленной диспансеризации на 8,8%, или 2784,0 на 1000 лиц данного пола и возраста. Такие же уровни выявленной патологии по данным медицинских осмотров у 15-летних детей России отмечают другие исследователи [1]. Уровень выявленной патологии по Челябинской области в 2011 г. был 1182,7, а в 2012 г. – 1387,2 на 1000 14-летних подростков. Превышение показателя по базовому лечебнопрофилактическому учреждению составляет более чем в 2 раза по сравнению с областью, что вероятнее всего объясняется включением в генеральную совокупность детей из сельской местности. В структуре патологии, выявленной среди детей Челябинска, в 2011 г. на первом месте находились бо-

лезни костно-мышечной системы (29,5%), на втором – болезни эндокринной системы (18,0%), на третьем – болезни органов пищеварения (13,8%). Четвертое место принадлежит болезням мочеполовой системы (9,0%). Пятое место заняли болезни глаза и его придаточного аппарата (8,7%). Среди 14-летних подростков Челябинской области в структуре патологической пораженности в ходе диспансеризации первые два места занимают те же классы болезней (болезни костно-мышечной системы 28,2%, болезни эндокринной системы 13,5%) . На третьем месте оказались болезни глаза и его придаточного аппарата (10,8%), а болезни органов пищеварения отодвинулись на четвертое (10,5%). В 2012 году у детей г. Челябинска чаще других встречались болезни органов пищеварения (31,5%), на втором месте – болезни эндокринной системы (22,2%), на третьем – болезни глаза и его придаточного аппарата (10,0%). Далее следуют болезни костномышечной системы – 8,4% и болезни мочеполовой системы – 6,5%. Ранговое распределение классов болезней, установленных по итогам диспансеризации подростков области, в 2012 году не изменилась по отношению к 2011 году. Данные о впервые выявленной патологии, зарегистрированной в ходе дополнительной диспансеризации 14-летних подростков, представлены в таблице 1. В 2012 году по сравнению с 2011 г. уровень впервые выявленной патологии практически не изменился, но вырос среди мальчиков в 1,8 раза (t>2), а среди

Таблица 1 Впервые выявленная патология, зарегистрированная в ходе дополнительной диспансеризации 14-летних подростков Класс по МКБ Х

Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания Новообразования Болезни крови, кроветворных органов Болезни эндокринной системы Психические расстройства Болезни нервной системы Болезни глаза Болезни уха Болезни системы кровообращения Болезни органов дыхания Болезни органов пищеварения Болезни кожи и подкожной клетчатки Болезни костно-мышечной системы Болезни мочеполовой системы Травмы, отравления Всего

оба пола ‰ % 5,3 0,8

2011 мальчики ‰ % – –

девочки ‰ % 9,9 1,1

оба пола ‰ % 5,4 0,9

2012 мальчики ‰ % – –

девочки ‰ % 9,4 1,7

3,5 49,6

0,5 7,5

3,8 26,8

1,0 6,7

3,3 69,1

0,4 7,9

2,7 18,9

0,4 3,0

6,4 –

0,9 –

– 32,9

– 5,8

175,2

26,7

118,8

29,5

223,7

25,6

70,3

11,1

133,8

18,3

23,5

4,1

– 5,3

– 0,8

– 11,5

– 2,9

– –

– –

5,4 2,7

0,9 0,4

– 6,4

– 0,9

9,4 –

1,7 –

35,4 3,5 17,7

5,4 0,5 2,7

34,5 3,8 30,7

8,6 1,0 7,6

36,2 3,3 6,6

4,1 0,4 0,8

27,0 13,5 18,9

4,3 2,1 1,9

44,6 19,1 44,6

6,1 2,6 6,1

14,1 9,4 –

2,5 1,7 –

1,8 61,9

0,3 9,4

3,8 53,6

1,0 13,3

– 69,1

– 7,9

2,7 35,11

0,4 5,6

6,4 31,8

0,9 4,3

– 37,6

– 6,6

3,5

0,5

–

–

6,6

0,8

–

–

–

–

–

–

88,5

13,5

92,0

22,9

85,5

9,8

254,1

40,2

369,4

50,4

169,0

29,8

205,3

31,3

23,0

5,7

361,8

41,4

181,1

28,4

70,1

9,6

262,9

46,3

– 656,6

– 100

– 410,2

– 100

– 860,8

– 100

2,7 637,8

0,4 100

6,3 732,5

0,9 100

– 558,7

– 100

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

147

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

девочек снизился в 1,5 раза (t>2). В эти же годы уровень впервые выявленных заболеваний по данным периодических профилактических медицинских осмотров в той же поликлинике среди детей 7-17 лет составил 395,3 и 339,8 соответственно. Уровень впервые выявленной патологии при дополнительной диспансеризации 14-летних подростков по области составил 241,3 на 1000 населения в 2011 г. и 451,7 на 1000 населения в 2012 г. Удельный вес первичной патологии среди всех выявленных заболеваний в 2012 г. по базовому учреждению составил 21,0%, а по области 32,6%, что в сочетании с более высокими показателями распространенности и первичной заболеваемости по данным диспансеризации в детской поликлинике № 7, может указывать на большую распространенность хронической, ранее установленной патологии. Этот же вывод следует из оценки среднего числа заболеваний на 1 подростка: в базовом учреждении приходится 2,8 заболевания, а на 1 подростка в области 1,4. Лидирующие места в структуре впервые выявленной патологии и в 2011 году, и в 2012 занимают одни и те же классы болезней: болезни мочеполовой системы (31,3% и 28,4% соответственно), эндокринной (26,7% и 11,1%), костно-мышечной (13,5% и 40,2%). В структуре впервые выявленной патологии подростков области в 2011 г. на первом месте – болезни мочеполовой системы (33,4 %), на втором месте – болезни эндокринной системы (17,7 %), на третьем месте – болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунные механизмы (11,9 %), далее – болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (11,2 %). В 2012 г. структуре впервые выявленной патологии у подростков области на первом месте – болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (28,1 %), на втором месте – мочеполовой системы (19,9 %), на третьем месте – болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (14,2 %), далее – болезни органов пищеварения – 7,9 %. Обращает на себя внимание тот факт, что одной из самых частых патологий оказались болезни мочеполовой сферы, а также болезни крови и кроветворных органов. Это крайне тревожная ситуация, когда дети, еще не начавшие реализовывать свою репродуктивную функцию, имеют столь частую встречаемость отклонений в репродуктивном здоровье. Это способствует снижению репродуктивного потенциала нашего общества в ближайшем будущем. В структуре заболеваемости по данным обращаемости и данным периодических медицинских

осмотров эти классы болезней занимают одни из последних мест. Следовательно, при традиционных формах мониторинга состояния здоровья школьников эти виды патологии пропускаются. Для их выявления требуется настороженность со стороны медицинского персонала, и, конечно, консультации специалистов и дополнительные исследования, что было реализовано при проведении углубленной диспансеризации в рамках программы модернизации здравоохранения. По результатам углубленной диспансеризации в дообследовании нуждалось около 16% подростков области, а среди детей базового учреждения более половины. Тем не менее, все нуждавшиеся в дообследовании дети его прошли. В лечебно-реабилитационных мероприятиях потребность была у 82,3% в 2011 году и 71,4% в 2012 г. Из них почти у половины детей по поводу патологии репродуктивной системы. Получили лечение 91,2% и 88,6% соответственно, преимущественно за счет неполного охвата санаторно-курортным этапом лечения. В условиях стационара и амбулаторно необходимую помощь получили практически все нуждавшиеся дети. Комплексным выражением состояния здоровья индивида является группа здоровья. Распределение детей по группам здоровья, установленным по результатам дополнительной диспансеризации, представлено в таблице 2. По данным Минздрава Челябинской области по результатам дополнительной диспансеризации в 2011 году 1 группу здоровья имели 13,9%, 2 группу – 50,3%, 3 группу – 34,9%, 4 группу – 0,9% 14-летних подростков. В 2012 году удельный вес каждой группы здоровья практически не изменился. Анализируя разницу приведенных данных, вновь приходится констатировать худшее состояние здоровья школьников 14 лет крупного промышленного города в сравнении с их ровесниками по области в целом, разница показателей статистически достоверна (t>3). Заключение. Углубленная диспансеризация 14-летних подростков позволила лучше изучить их состояние здоровья, в т. ч. репродуктивное. Уровень выявляемости заболеваний и отклонений в 1,7-1,9 раза выше, чем при периодических осмотрах, что указывает на эффективность проведенного мероприятия. Заболеваемость по данным диспансеризации подростков Челябинска выше, чем подростков области. О более слабом здоровье городских школьников свидетельствует и то, что среди них значительно меньше удельный вес детей с 1 группой здоровья (в 2,7 раза) и больше Таблица 2

Группы здоровья 14-летних подростков по результатам дополнительной диспансеризации, % Группа здоровья I II III IV Всего

148

оба пола 5,1 43,4 51,0 0,5 100

2011 мальчики 8,0 49,8 41,4 0,8 100

девочки 2,6 37,8 59,2 0,3 100

оба пола 3,2 38,1 57,6 1,1 100

2012 мальчики 3,8 33,1 61,8 1,3 100

девочки 2,8 41,8 54,5 0,9 100

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

с 3 группой (в 1,5 раза). Важным результатом оказалась особенность структуры выявленной патологии. Болезни мочеполовой системы входят в первые пять мест среди всех зарегистрированных заболеваний, а среди заболеваний, выявленных впервые, занимают 1-2 места. Это характерно и для города, и для области, хотя по данным периодических осмотров и данным обращаемости они имеют наименьшие распространенность и удельный вес. Таким образом, педиатры и узкие специалисты, работающие с детьми, должны иметь в виду наличие у них скрытой патологии и проводить углубленное обследование детей. Эффективность такой работы могут повысить клиники, дружественные к детям и молодежи. Выявленные результаты диспансеризации 14-летних детей необходимо учитывать при дальнейшем планировании лечебно-профилактической работы с этой категорией населения. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Баранов, А. А. Медицинское обеспечение детей подросткового возраста/А. А. Баранов, А. Г. Ильин, Е. В. Антонова // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.

2010. № 4. С. 28-32.

2. Гавриленко, О. Л. Состояние здоровья детского населения и комплекс мероприятий, направленных на его улучшение // Здравоохранение Российской Федерации. 2008. № 1. С. 34-35.

3. Итоги деятельности системы здравоохранения города Челябинска в первом десятилетии XXI века (часть 2) / Под редакцией И. Г. Зориной. 2011. 84 с.

4. Резолюция XII конгресса педиатров России «Актуальные про-

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

блемы педиатрии» // Вопросы современной педиатрии. 2008. Т. 7. № 3. С. 118-121.

5. Скворцова, Е. С. Сексуальное поведение подростков, учащихся училищ начального профессионального образования России // Здравоохранение Российской Федерации. 2010. № 2. С. 29-32.

6. Тюков, Ю. А. Формирование и сохранение репродуктивного здоровья девочек-подростков в современных условиях // Вестник Челябинской областной клинической больницы. 2011. № 2 (13). С. 22-24. Контактная информация: Матвеева Елена Сергеевна – тел.: 8-902-89-86-138. Е-mail: Lim7274@mail.ru. Сведения об авторах: Матвеева Елена Сергеевна – ассистент кафедры общественного здоровья Место работы: ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России. Тюков Юрий Аркадьевич – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России. Тарасова Инна Сергеевна – к. м. н., доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «ЮжноУральский государственный медицинский университет» Минздрава России. Добровецкий Игорь Николаевич, к. м. н., старший преподаватель кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России.

149

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

Рудакова О. М., Болотнова Т. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В АССОЦИАЦИИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И НАРУШЕНИЯМИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА Число пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и нарушениями углеводного обмена неуклонно растет. Выявление доклинических стадий этих состояний является важной задачей практического здравоохранения при оказании первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи. Ключевые слова: пожилой возраст, нарушенная толерантность к глюкозе, свободные жирные кислоты.

Актуальность. По мере старения населения вопросы современной и эффективной медицинской помощи лицам пожилого возраста приобретают все большую актуальность. В структуре заболеваний пожилых людей (согласно данным ВОЗ, пожилые считаются люди старше 65 лет) заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) занимают ведущее место, причем на долю ишемической болезни сердца (ИБС) приходится почти половина всей сердечно-сосудистой патологии у данной категории пациентов. По данным эпидемиологических исследований, распространенность ИБС в пожилом возрасте достигает 20% во всей популяции, причем с возрастом этот показатель растет, достигая 25% у лиц старше 70 лет и примерно 30% – к 80 годам. С возрастом у больных пожилого возраста с сердечнососудистой патологией происходит увеличение частоты сопутствующих заболеваний. У пожилых людей происходит «накопление» болезней и встречается одновременно 3-4 заболевания. У больных пожилого возраста артериальная гипертензия (АГ) сочетается с различными метаболическими нарушениями. По мнению многих авторов, наиболее значимыми из них являются нарушения углеводного обмена [2; 4]. Существуют эпидемиологические и клинические доказательства связи между артериальной гипертензией и инсулинорезистентностью [10]. Известны данные, что лица с резистентностью к инсулину имеют повышенные уровни триглицеридов (ТГ) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и снижен-

ный уровень холестерина липопротеидов высокой плотности [7]. Свободные жирные кислоты (СЖК) являются новым маркером инсулинорезистентности и ишемии. Авторы полагают, что повышенные уровни свободных жирных кислот являются предикторами развития нарушения толерантности к глюкозе, независимые от инсулинорезистентности или нарушений секреции глюкозы [8]. Повышенные уровни свободных жирных кислот приводят к дислипидемии и атерогенезу, а также к снижению уровня «антиатерогенного» холестерина липопротеидов высокой плотности, образованию крайне атерогенных мелких плотных частиц ЛПНП, а также повышению плазменных уровней триглицеридов [6]. Таким образом, избыток СЖК вызывает инсулинрезистентность и дислипидемию, которые еще больше повышают уровень свободных жирных кислот в организме. Задача врача, оказывающего медицинскую помощь пациенту пожилого возраста, состоит в максимально возможном ослаблении клинических проявлений заболеваний и улучшении прогноза при сведении к минимуму риска развития осложнений. Цель исследования. Выявить клинико-функциональные особенности течения АГ в ассоциации с ИБС и нарушениями углеводного обмена у больных пожилого возраста Задачи. Изучить характер течения сердечно-сосудистой патологии у лиц пожилого возраста с АГ в ассоциации с ИБС и нарушением толерантности к

Rudakova O. М, Bolotnova T. V.

CLINICAL AND FUNCTIONAL CHARACTERISTICS OF HYPERTENSION IN ASSOCIATION WITH CORONARY HEART DISEASE AND GLUCOSE METABOLISM DISORDERS IN ELDERLY PATIENTS The number of patients with cardiovascular diseases and disorders of glucose metabolism has been steadily growing. The identification of pre-clinical stages of these conditions is an important task of practical health care in primary health care and specialized medical care.

Key words: Advanced age, impaired glucose tolerance, free fatty acids.

150

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

глюкозе (НТГ); изучить уровень свободных жирных кислот и липидный спектр у больных пожилого возраста с АГ, ИБС и НТГ. Материалы и методы. В исследование были включены мужчины и женщины пожилого возраста (65 лет и старше), в соответствии с градацией ВОЗ (9), больные артериальной гипертензией (I-III степени) в сочетании с ишемической болезнью сердца (стабильной стенокарией напряжения I-IIIФК) и нарушениями углеводного обмена: повышение уровня глюкозы натощак, нарушенная толерантность к глюкозе или сахарный диабет (СД) 2 типа. Из исследования исключались больные с недостаточностью кровообращения IV ФК по NYHA; лица с перенесенным острым или повторным инфарктом миокарда сроком менее 6 месяцев до момента обследования; больные постоянной формой мерцательной аритмии и другими тяжелыми нарушениями ритма и проводимости; с поражением клапанного аппарата сердца; пациенты с вторичными формами артериальной гипертензии; больные некоронарогенными заболеваниями миокарда; с сопутствующей патологией органов дыхания, печени, почек; больные с ожирением III-IV степени; больные со злокачественными новообразованиями. Верификацию АГ и стратификацию больных по группам риска проводили в соответствии с критериями, изложенными в Национальных рекомендациях экспертов Российского кардиологического общества по диагностики и лечению артериальной гипертензии, пересмотр 2008 года (3). Диагноз АГ устанавливали с учетом анамнеза заболевания, уровней САД и ДАД, наличия факторов риска АГ, поражений «органовмишеней» и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Верификация диагноза ИБС, стабильной стенокардии напряжения I-III функционального класса осуществлялась на основании Российских рекомендаций по диагностики и лечению стабильной стенокардии, составленными рабочей группой экспертов секции хронической ишемической болезни сердца РКО, пересмотр 2008 (1) и на основании критериев классификации, принятой координационными советом ВКНЦ (1984) с определением ФК стабильной стенокардии по классификации Канадской ассоциации кардиологов (Campeau L, 1976). Клиническое обследование больных проводили по двухэтапной методике, разработанной в Институте клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова ФГУ РКНПК Минздрава, предполагающей установление или исключение симптоматической АГ (5). На первом этапе проводили изучение анамнеза с уточнением сопутствующих факторов риска, объективное обследование, измерение АД сидя и стоя; регистрация электрокардиограммы (ЭКГ). На втором этапе, с целью исключения симптоматических АГ, выполняли общеклинический анализ крови; исследование креатинина, мочевой кислоты, калия и натрия крови; исследование мочи (общий анализ мочи, экскреция суточного

белка). При необходимости дальнейшего уточнения диагноза выполняли ультразвуковое сканирование почек и надпочечников, компьютерную томографию. Всем больным определяли показатели свободных жирных кислот; общего холестерина (ОХС); ТГ; ЛПВП; ЛПНП; глюкозы крови; остаточного азота, гликированного гемоглобина (HbA1c). Больным без нарушений углеводного обмена в анамнезе был проведен тест толерантности к глюкозе. Всем больным проведены ЭКГ и ЭХО-кардиография. Диагноз СД 2 типа, нарушенной гликемии натощак, нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) установлен на основании диагностических критериев сахарного диабета и других нарушений углеводного обмена, разработанными комитетом ВОЗ (1999 г.). Статистическую обработку данных выполняли на персональном компьютере с помощью программы «STATISTIСA» (версия 6.1.). Количественные переменные в двух независимых группах сравнивали непараметрическим методом при помощи U критерия Манна-Уитни. Достоверность (р) различий независимых групп по качественным признакам – непараметрическим методом с использованием критерия χ2 по Пирсону. За уровень статистической значимости принимали р<0,05. Анализ корреляции переменных производился по методу Спирмена (R). Связь между показателями оценивалась как сильная при R>0,7, средней силы – при R от 0,3 до 0,7, слабая – при R<0,03. Для достижения цели данного исследования были обследованы пациенты пожилого возраста (65 лет и старше). Сформированы следующие группы больных: 1-я группа (основная) – 49 пациентов с АГ в ассоциации с ИБС и НТГ; средний возраст в группе составил 68,3±2,6 лет; 2-я группа – 50 больных с АГ в ассоциации с ИБС; средний возраст больных во 2-ой группе составил 68,7±2,5 лет; 3-я группа – 49 больных с АГ, ИБС и СД 2 типа; средний возраст пациентов составил 68,3±7,1 лет. Результаты и обсуждение. При изучении анамнеза установлено, что отягощенная наследственность по сердечно-сосудистой патологии в группе пожилых с АГ в сочетании с ИБС и НТГ выявлена у 70% больных; в группе больных АГ в ассоциации с ИБС – у 71% обследованных; у больных с АГ в ассоциации с ИБС и СД 2 типа отягощенная наследственность выявлена в 80,5% случаев. При оценке данных анамнеза установлено, что манифестация артериальной гипертензии в основной группе больных зарегистрирована в возрасте 48,7±10,3 лет; у больных с АГ, ассоциированной с ИБС, начало АГ приходится на возраст 47,6±7,7 лет; в группе больных с АГ, ИБС и СД 2 типа – на 49,2±4,4 лет. В ходе исследования установлено, что у больных АГ, ассоциированной с ИБС, артериальная гипертензия I степени составила 10,5%; АГ II степени выявлена у 15,8% обследованных; АГ III степени – у 73,7% пациентов. В группе пожилых с АГ в ассоциации с ИБС и НТГ артериальная гипертензия I степени установлена у 7,5% обследованных; II степени – у 7,5%; АГ III степени

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

151

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

составила – у 85,0%. В группе больных с АГ, ИБС и СД 2 типа у 100% пациентов зарегистрирована артериальная гипертензия III степени. Результаты исследований показали, что в группе пожилых больных с нарушениями углеводного обмена преобладала артериальная гипертензия III степени, что является прогностически неблагоприятным признаком. При дополнительном обследовании и проведении теста толерантности к глюкозе у 100% пациентов основной группы нарушения углеводного обмена выявлены. В ходе исследования установлено, что основной формой ишемической болезни сердца у больных обследованных групп: АГ+ИБС; АГ+ИБС+НТГ; АГ+ИБС+СД 2 типа была стенокардия напряжения (табл. 1). Установлено, что в группе больных с АГ и ИБС преобладает стенокардия напряжения ФК I – 65,8%; у больных с нарушением толерантности к глюкозе – 45%, что достоверно больше (р<0,05), чем в группе больных с АГ, ассоциированной с ИБС и СД 2 типа – 19,4%. Число больных стенокардией напряжения ФК II составило в основной группе – 55%; в группе АГ и ИБС – 34,2%; у больных с АГ, ИБС и СД 2 типа – 80,6%, что достоверно выше (р<0,05), чем в основной группе. Таблица 1 Клинико-функциональная характеристика течения сердечно-сосудистой патологии у пожилых больных с ассоциации с нарушениями углеводного обмена Показатели Наследственная отягощенность АГ, % больных Манифестациия АГ, лет АГ, % больных I степень II степень III степени Стенокардия напряжения, % I ФК II ФК ХСН, % I стадии IIА стадии ХСН, % I ФК II ФК III ФК

Больные АГ, ИБС и НТГ (n=49)

Больные АГ и ИБС (n=50)

Больные АГ, ИБС и СД 2 типа (n=49)

лена у 76,3% больных. Также установлено, что ХСН II стадии встречается у 23,7% больных с АГ и ИБС и 33,3% больных с АГ, ассоциированной с ИБС и СД 2 типа, что достоверно выше (р<0,01), чем в основной группе. При анализе функционального класса ХСН установлено, что ФК I наблюдался в 50% случаев у больных АГ и ИБС, у 32,5% больных АГ в ассоциации с ИБС и НТГ и в 16,7% случаев в группе больных с АГ, ИБС и СД 2 типа; ФК II – у 67,5% больных в основной группе и по 50% в группах сравнения (табл. 1). В основной группе и в группе больных с АГ и ИБС ФК III не зарегистрирован; у больных АГ, ассоциированной с ИБС и СД 2 типа 33,3% больных имели ФК III, что достоверно выше (р<0,01), чем в основной группе больных. При оценке лабораторных данных установлено, что у больных всех групп обследованных отмечается гиперхолестеринемия. Уровень ОХС в основной группе больных с АГ, ИБС и НТГ составил 5,90±1,24 ммоль/л; в группе АГ и ИБС – 5,69±1,24 ммоль/л; 6,05±1,45 ммоль/л у пациентов с АГ в ассоциации с ИБС и СД 2 типа. Оценивая уровень СЖК, установлено увеличение показателей у женщин во всех группах (табл. 2); в группе пожилых больных с АГ, ИБС и НТГ уровень свободных жирных кислот составил 0,67±0,15 ммоль/л, что достоверно выше(р<0,001), чем у женщин группы с АГ, ИБС без нарушений углеводного обмена – 0,57±0,07 ммоль/л. Таблица 2 Показатели СЖК и липидов крови в обследованных группах Показатели

70,0

71,0

80,5

48,7±10,3

47,6±7,7

49,2±4,4

7,5 7,5 85,0

10,5 15,8 73,7

0 0 100,0

45,0 55,0

65,8 34,2

19,4 80,6

100,0 0

76,3 23,7

66,7°° 33,3°°

32,5 67,5 0

23,7 50,0 26,3*

16,7 50,0 33,3°°

Больные с АГ, Больные с АГ Больные с АГ, ИБС и НТГ и ИБС ИБСи СД 2 (n=40) (n=38) типа (n=36)

СЖК, ммоль/л у женщин 0,1-0,45 0,67 ± 0,15*** у мужчин 0,1-0,6 0,70 ± 0,01** ОХС, ммоль/л 5,90 ± 1,24 ХС ЛПВ., ммоль/л 1,65 ± 0,70 у женщин 1,52 ± 0,67 у мужчин 1,74 ± 0,74 ХС ЛПН., ммоль/л 2,93 ± 0,92 Т., ммоль/л 1,79 ± 1,07

0,57 ± 0,07 0,56 ± 0,14 5,69 ± 1,24 1,46 ± 0,66 1,49 ± 0,72 1,38 ± 0,53

0,74 ± 0,03 0,74 ± 0,20 6,05 ± 1,45 1,56 ± 0,47 1,42 ± 0,38 1,85 ± 0,64

2,74 ± 0,98 1,66 ± 0,85

3,00 ± 0,86 1,66 ± 0,93

Примечание: * – р < 0,05, ** – р < 0,01, *** – р < 0,001 при сравнении пожилых больных АГ + ИБС и АГ + ИБС + НТГ; ° – р < 0,05, °° – р < 0,01, °°° – р < 0,001 при сравнении пожилых больных АГ+ИБС+НТГ и АГ + ИБС + СД 2 типа.

При оценке стадий хронической сердечной недостаточности (ХСН) выявлено, что в группе больных с АГ, ИБС и НТГ ХСН I стадии встречалась у 100% обследованных, что достоверно выше (р<0,01), чем в группе больных с АГ, ассоциированной с ИБС и СД 2 типа – 66,7%; у больных АГ и ИБС ХСН I стадия установ-

В группе больных АГ, ИБС и СД 2 типа уровень СЖК у женщин составил 0,74±0,03 ммоль/л, что достоверно выше (р<0,001), чем в группе больных с АГ, ИБС и НТГ. У мужчин уровень СЖК был достоверно выше (р<0,01) у больных АГ, ассоциированной с ИБС и НТГ по отношению к больным без нарушений углеводного обмена (0,70±0,01 ммоль/л и 0,56±0,14 ммоль/л соответственно); у мужчин в группе больных с АГ, ИБС и СД 2 типа уровень СЖК составил 0,76±0,2 ммоль/л, что достоверно выше (р<0,05), чем у мужчин с АГ, ИБС и НТГ. В группах обследованных больных выявлено увеличение ЛПНП (табл. 2); повышенные уровни СЖК

152

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

Примечание: * – р < 0,05, ** – р < 0,01, *** – р < 0,001 при сравнении пожилых больных АГ + ИБС и АГ + ИБС + НТГ; ° – р < 0,05, °° – р < 0,01, °°° – р < 0,001 при сравнении пожилых больных АГ+ИБС+НТГ и АГ + ИБС + СД 2 типа.

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

сопровождались снижением ЛПВП. При анализе уровня триглицеридов (ТГ) установлено увеличение показателей во всех группах: 1,79±1,07 ммоль/л – у больных с АГ, ИБС и НТГ; 1,66±0,85 ммоль/л – в группе без нарушений углеводного обмена и 1,66±0,93 ммоль/л у больных с АГ, ИБС и СД 2 типа. Заключение. По результатам проведенных исследований установлено, что в группе пожилых больных с АГ, ИБС и НТГ преобладала артериальная гипертензия III степени, что является прогностически неблагоприятным признаком. В ходе исследования также установлено, что как у больных АГ, ИБС и НТГ, так и у больных АГ, ИБС и СД 2 типа преобладала стенокардия напряжения ФК II, в то время как у больных с АГ и ИБС без НТГ преобладали больные со стенокардией напряжения ФК I. В Установлено, что уровень СЖК был выше у пожилых больных с АГ, ИБС и НТГ по сравнению с больными АГ и ИБС без НТГ. Повышенный уровень СЖК сопровождается повышением триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, а также снижением липопротеидов высокой плотности. Таким образом, присоединение даже ранних нарушений углеводного обмена у больных пожилого возраста значительно ухудшает течение ассоциированной сердечно-сосудистой патологии. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости исследования уровня глюкозы крови, а по показаниям, проведение теста толерантности к глюкозе всем больным пожилого возраста с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией.

гипертонией Российский Национальный Конгресс кардиологов «Перспективы российскойкардиологии». Материалы Конгресса. М., 2005. 216 с.

3. Мясоедова С. Е., Соколов Д. В., Воробьева Е. В. и др. Суточный профиль артериального давления и ремоделирование миокарда левого желудочка у пожилых больных артериальной гипертонией // Клиническая геронтология. 2005. Т. П. № 2. С. 41-45.

4. Небиеридзе Д. В. Ингибиторы АПФ: метаболические и сосудистые эффекты // РМЖ2005. Т. 13. № 15. С. 3-6.

5. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов, секция артериальной гипертонии ВНОК // Кардиоваск. тер. и проф. 2004. Приложение. 20 с.

6. Byrne CD, Wareham NJ, Brown DC, Clark PM, Cox LJ, Day NE, Palmer CR, Wang TW, Williams DR, Hales CN. Hypertriglyceridaemia in subjects with normal and abnormal glucose tolerance: rela ve contribu ons of insulin secre on, insulin resistance and suppression of plasma non-esterified fa y acids // Diabetologia.

1994. 37. S889-896.

7. Krauss RM. Lipids and lipoproteins in pa ents with type2 diabetes // Diabetes Care. 2004. № 27. Р. 1496-1504.

8. Maet С et al. The role of non-esterified fa y acids in the deteriora on of glucose tolerance in Caucasian subjects: results of the Paris rospec ve Study // Diabetologia. 1997. № 40 (9). Р. 1101-1106.

9. Men ageing and health. Achieving health across the life span.

Report of WHO Scientific Group. WHO, Geneva. 2001. 63 p.

10. O’Shaughnessy IM, Kotchen TA. Epidemiologic, physiologic,and clinical implica ons of hypertension and insulinresistance. Curt Opin Cardiol. 1993. № 8. Р. 757-764.

ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ

Контактная информация: Рудакова Оксана Михайловна – тел.: 8-922-406-91-23. Е-mail: malenkaj82@bk.ru.

1. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Комитет экспертов ВНОК (секция хронической ишемической болезни сердца), Москва 2008. Кардиоваскулярная терапия и профилактика (Приложение 4). 2008 № 7(6).

2. Минушкина Л. О., Воронько О. Е., Бражник В. А. и др. Генетические факторы риска развития гипертрофии левого желудочка и диастолической дисфункции у пациентов с артериальной

Сведения об авторах: Рудакова Оксана Михайловна – аспирант кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Болотнова Татьяна Викторовна – д. м. н., профессор, академик РАЕН, заслуженный врач РФ, заведующая кафедрой внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

153

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

Сергеева Е. М., Малишевский М. В., Ищенко Т. В., Васина А. А., Мищенко Т. А., Антончик К. С., Кесова Н. Г., Соколова Н. В., Кравченко М. А., Бухарова И. А., Нефедов И. М. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В Г. ТЮМЕНИ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 7 ЛЕТ В ходе исследования было установлено, что распространенность ХСН в случайной выборке взрослого населения г. Тюмени в 2012 году составила 18,8%. При этом распространенность ХСН выше среди женщин, чем среди мужчин. По сравнению с данными исследования 2005 г. наблюдается рост распространенности ХСН у женщин и снижение распространенности ХСН у мужчин. За 7 лет увеличилась частота приема бетаадреноблокаторов, антагонистов рецепторов ангиотензина, отмечена тенденция к снижению частоты приема иАПФ в лечении ХСН на амбулаторном этапе. Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, распространенность, медикаментозная терапия.

Актуальность. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы, вызывающим огромные потери населения трудоспособного возраста от инвалидизации и смертности [1, 2]. Несмотря на все достижения современной медицины, ХСН ложится тяжелым бременем не только на российское, но и на мировое здравоохранение. Заболеваемость ХСН неуклонно повышается вследствие постарения общей популяции. Данные различных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что риск развития ХСН для женщин в течение жизни равен 20 % [3]. У женщин в популяции ХСН диагностируется чаще, чем у мужчин за счет фактора дожития [4]. Заболеваемость ХСН растет с возрастом. ХСН является наиболее частым диагнозом при выписке из стационаров у пациентов старше 65 лет, этот синдром также является наиболее частой причиной повторных госпитализаций [7, 8]. Каждый последующий более тяжелый функциональный класс (ФК) ХСН дебютирует в популяции на 10 лет позднее предыдущего [4]. Необходимость оптимизации ведения больных с ХСН на амбулаторном этапе, сложность этой работы и истинное положение дел во многом стало очевидно после завершения исследования ЭПОХА-ХСН и

ЭПОХА-О-ХСН [5]. Это исследование основывалось на анализе обращений больных с симптомами ХСН в стационары и поликлиники. Исследование проводилось в 22 регионах РФ в течение 3 месяцев. Выявлено, что эпидемиологические клинические критерии постановки диагноза ХСН являются чувствительными с уровнем подтверждения диагноза от 78 до 94 % [9, 10]. Около 2/3 (63%) всех больных, имевших симптомы ХСН, обращались за помощью в стационар и лишь 1/3 (37%) – в поликлинику. Это можно объяснить тем, что больные с ХСН обращаются за помощью лишь тогда, когда декомпенсация становится клинически значимой и требует госпитализации и стационарного лечения. Другой причиной является недооценка проявлений начальных стадий ХСН, особенно у больных с артериальной гипертензией (АГ) и ишемической болезнью сердца (ИБС). Результаты исследования наглядно демонстрируют, что в нашей стране основные усилия направлены на стационарное лечение декомпенсированной ХСН, а не на ее раннюю диагностику и профилактику прогрессирования в амбулаторных условиях. Именно это объясняет тот печальный факт, что в России имеются худшие в Европе показатели повторных госпитализаций больных с ХСН (31% в течение месяца после выписки) и длительности койко-дня

Sergeeva E. M., Malishevsky M. V., Ishchenko T. V., Vasina A. A., Mishchenko T. A., Antonchik K. S., Kesova N. G., Sokolova N. V., Kravchenko M. A., Bukharova I. A., Nefedov I. M.

COMPARATIVE ANALYSIS OF THE PREVALENCE OF CHRONIC HEART FAILURE AT LAST 7 YEARS Our study found that the prevalence of heart failure in a random sample of the adult population of Tyumen was 18. 8% in 2012. In this case, the prevalence of heart failure is higher among women than among men.

Compared with the findings of 2005 there is an increase in the prevalence of heart failure in women and decrease in the prevalence of heart failure in men. At last 7 years the frequency of administration of beta-blockers and angiotensin receptor antagonists increased, there was a tendency to reduce the frequency of administration ACE inhibitors in drug therapy of CHF in ambulance stage.

Key words: chronic heart failure, prevalence, drug therapy.

154

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

для лечения декомпенсации – 27 дней. Для сравнения аналогичные показатели в Европе – 16% и 10-12 койко-дней соответственно [6]. С 2005 по 2012 год проводилось множество исследований в области диагностики и лечения ХСН, появились новые данные о доказанной эффективности препаратов, на которые ранее возлагались большие надежды, изучались регистры ХСН, в 2009 году опубликованы Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН III пересмотра. Таким образом, во многом взгляд на проблему ХСН изменился и возникает необходимость изучения закономерности распространения ХСН, тенденции и особенности течения заболевания в динамике. Цель исследования. Оценить распространенность и лечение ХСН среди взрослого населения г. Тюмени в 2005 г. и 2012 г. Материал и методы. Для решения поставленных задач была проведена рандомизация населения г. Тюмени по специальной методике (И. В. Фомин, 2000 г). В исследуемых семьях (обследовано 800 семей, 1800 человек) проводилось анкетирование с использованием опросника, включающего сведения о перенесенных заболеваниях, клиническом состоянии и проводимом лечении. Для создания репрезентативной выборки города на первом этапе были выявлены центры (районы), в которых проводилось эпидемиологическое исследование. Репрезентативная выборка населения отобрана механическим способом, исходя из общей численности населения Тюменской области. После этого выбирались случайным способом номера городских поликлиник в нескольких районах города. В каждом рандомизированном районе проводился опрос и обследование 200 семей. В каждом центре в исследовании принимали участие не менее трех исследователей. Несколько исследователей в центре было необходимо для того, чтобы избежать систематических ошибок в исследуемом районе. Карта-вопросник заполнялась на каждого исследуемого. Карта создавалась совместно с НИИ профилактической медицины МЗ РФ. Фамилия, имя и отчество кодировались в рамках закона о правах пациента в соответствии с Хельсинской Декларацией от 1972 г. В исследуемом врачебно-терапевтическом участке было осмотрено не менее 25 семей. Для выявления адресов исследуемых семей все квартиры (частные дома) врачебно-терапевтического участка должны были быть расписаны в один ряд, что позволило определить точное количество квартир на исследуемом врачебно-терапевтическом участке. Полученное число квартир терапевтического участка делилось на 25. Это действие позволяло определить шаг для установления номеров домов и квартир. В том случае, если кто-то из прописанных членов семьи на время сбора исследовательского материала отсутствовал, проводилось повторное обследование отсутствующих членов семьи в течение оставшегося

времени, запланированного на исследование, до получения 100% охвата. Анкетирование проводилось с 1 марта по 31 марта 2012 года с помощью скрининговых карт. В карту были включены вопросы, касающиеся анамнеза заболеваний, клинического состояния (наличие одышки, слабости, сердцебиения, отеков), принимаемых препаратов и образа жизни. У пациентов устанавливался функциональный класс ХСН по NYHA (выраженность одышки при физической нагрузке), измерялся уровень артериального давления (АД), ЧСС, проводилась аускультация легких. Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере «AMD A8-3530mx APU with Radeon (tm) HD Graphics» с использованием пакета программ «Microso Excel», «STATISTICA 8. 1». Средние величины представлены в виде M±m. Оценка достоверности различий средних величин проводилась с использованием дисперсионного анализа и применением критерия t Стьюдента с поправкой Бонферрони для множественных сравнений. Различия между переменными считались достоверными при p<0,05. Рандомизация была выполнена с помощью генератора псевдослучайных чисел. Результаты и обсуждение. Из числа всех обследованных (1800 человек), согласно критериям постановки диагноза ХСН (одышка 2 степени и выше + какое-либо сердечнососудистое заболевание), распространенность ХСН по «мягким» критериям в выборке составила 18,8%. Признаки клинически выраженной ХСН (одышка, утомляемость, сердцебиение) отмечены у 12,3% человек. Распространенность тяжелой ХСН (одышка 3-4 степени + утомляемость 3-4 степени + сердцебиение + отеки) достигла 6,5 %. Пациенты первой группы имеют ХСН I-IV ФК, второй группы – ХСН II- IV ФК и третьей – ХСН III-IV ФК.

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

155

2005 18,20%

2012

18,8 80% 15 5,20% 12,30%

5,60%

̡̛̥̖́̐ ̡̛̬̯̖̬ ̛̬​̛

̸̡̛̛̣̦​̸̡̛̖̭̖ ̨̛̪̬̣̖̦́̏́​́

6,50%

̡̛̙̖̭̯̖ ̡​̡̛̛̬̯̖̬​̛

Рис. 1. Распространенность ХСН по «мягким» и «жестким» критериям в 2005 г. и 2012 г.

Полученные нами результаты о распространенности ХСН в репрезентативной выборке взрослого населения г. Тюмени по мягким и жестким критериям несколько превышают результаты исследования 2005 г., а по критерию клинических проявлений, мы, напротив, наблюдаем уменьшение показателя на 2,9% (рис. 1). Среди женщин распространенность предполагаемой ХСН оказалась выше, и составила 25,6%, тогда как у мужчин симптомы ХСН на фоне патологии сердечно-сосудистой системы выявлены у 11,5%. Полученные данные в 2012 г. были сопоставлены с результатами исследования 2005 г., это позволило

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

выявить тенденцию к росту распространенности ХСН у женщин на 4,1% и снижение у мужчин на 1,4 % (рис. 2).

2005

2012

25,60%* 21,50%

12,90%

̙̖̦̺ ̛̺̦̼ ̭ ˈˁʻ

11 1,50%

̸̛̥̱̙̦̼ ̭ ˈˁ ˁʻ

Примечание: *– р≤0,05.

Рис. 2. Гендерные различия распространенности ХСН в 2005 г. и 2012 г.

Существенных различий в этиологии ХСН в г. Тюмени в 2005 г. по сравнению с данными полученными в 2012 г. не выявлено (это по-прежнему АГ, ИБС, СД, пороки сердца) Количество пациентов постоянно получающих лечение увеличилось почти на 10 %, наряду с этим на 4% увеличилось число пациентов вообще не получающих никакого лечения. По сравнению с исследованием 2005 г. наблюдается тенденция к снижению приема препаратов основных групп, за исключением бета-адреноблокаторов – применение данной группы препаратов возросло на 18,7% (р<0,05) и АРА2 (на 13,8%) (рис. 3).

70,0 00% 60,0 00% 50,0 00% 40,0 00% 30,0 00% 20,0 00% 10,0 00% 0,0 00% ̛ʤʿˇ

ʥʤʥ

̛̱̬̖̯̔ ̡̛̛

ˁʧ

̨̦̯̌̌̐ ̛̦̭̯̼ ̨̣̭̌̽̔ ̨̯̖̬̦̌

̸̨̭̯̯̌̌ ̛̪̬̖̥̌ 2005 61,90% 25 5,40% 33,30% 11,10% 1

4,80%

̸̨̭̯̯̌̌ ̛̪̬̖̥̌ 2012 35,60% 44 4,10% 23,40%

3,20%

2 2,70%

ʤˀʤ 2

13,80%

Рис. 3. Сравнение медикаментозной терапии ХСН в 2005 г. и 2012 г.

По сравнению с исследованием 2005 г. в группе препаратов не входящих в перечень лечения ХСН, в противопоставление к основным препаратам, мы наоборот наблюдаем тенденцию к увеличению их приема за исключением нитратов – их прием уменьшился в 3,5 раза. Стоит отметить значительное повышение частоты применения ацетилсалициловой кислоты – в 6 раз. В динамике достоверно увеличилась частота приема мужчинами бета-адреноблокаторов (БАБ) и антагонистов рецепторов ангиотензина-2 (АРА2) и снизилась – ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Больший процент опрошенных женщин стал принимать иАПФ, АРА и БАБ, однако среднее количество постоянно принимаемых препаратов у женщин значительно меньше, чем у мужчин (1,4 против 1,9), и в обоих случаях является недостаточным для терапии ХСН.

156

Заключение. Распространенность ХСН в случайной выборке взрослого населения г. Тюмени по критериям, соответствующим ХСН I-IV ФК, составила 18,8%. При этом распространенность ХСН выше среди женщин, чем среди мужчин (25,6% и 11,5% соответственно). По сравнению с данными исследования 2005г. наблюдается тенденция к росту распространенности ХСН у женщин на 4 % и снижения у мужчин на 1,4%. Основными причинами ХСН по-прежнему являются артериальная гипертония, ИБС и сахарный диабет, пороки сердца. Приверженность к лечению хоть и незначительно возросла, но все равно остается низкой. В 1,5 раза увеличилась частота приема бета-адреноблокаторов, преимущественно представленных рекомендованными для лечения ХСН бисопрололом и метопролола сукцинатом, отмечена тенденция к снижению приема иАПФ (альтернативой им выступили укрепившие свои позиции в качестве одной из основных групп АРА2), диуретиков, сердечных гликозидов, антагонистов альдостерона. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т., Данелиян М. О. Первые результаты национального эпидемиологического исследования – Эпидемиологическое обследование больных ХСН в реальной прАктике (по Обращаемости) – ЭПОХА-ОХСН // Журнал сердечная недостаточность. 2003. № 3 (3). С. 116-120.

2. Беленков Ю. Н., Оганов Р. Г. Кардиология. Национальное руководство: краткое издание. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2012. 864 с.

3. Терещенко С. Н., Жиров И. В // Хроническая сердечная недостаточность у женщин. 2008. № 6 (9). С. 295-299.

4. Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т., Фомин И. В., Бадин Ю. В., Поляков Д. С., Даниелян М. О. Истинная распространенность ХСН в Европейской части Российской Федерации (исследование ЭПОХА, госпитальный этап) // Журнал Сердечная Недостаточность. 2011; 2 (64): 63-68.

5. Фомин И . В., Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации – данные ЭПОХА–ХСН // Журнал Сердечная Недостаточность.

6. Зыбина Н. В. Хроническая сердечная недостаточность: вопросы распространенности и лечения в первичном звене муниципального здравоохранения: автореф. дис. канд. мед. нау.: 14.00.05. M. 2007. 23 с.

7. Peterson S, Rayner M, Wolstenholme J. Coronary heart disease sta s cs: Heart failure supplement 1. 2002 Edi on. Bri sh Heart Founda on Health Promo on Research Group, Department of Public Health. University of Oxford, Health Economics Research Centre, Department of Public Health, University of Oxford.

8. Lloyd-Jones D. The risk of conges ve heart failure. Sobering lessons from the Framingham heart study //Curr Cardiol Rep. 2001. № 3 (3). Р. 184-190.

9. Davies M, Hobbs F, Davis R et al. Prevalence of le -ventricular systolic dysfunc on and heart failure in the Echocardiographic Heart of England Screening study: a popula on based study // Lancet. 2001. № 358 (9280). Р. 439-444.

10. Cleland J, Swedberg K, Follath F et al. The IMPROVEMENT of heart failure survey. Interna onal varia ons in the ae ology of heart failure managed in primary care // Eur J Heart Fait. 2001. № 3. Р. 72. [Abstract].

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó Контактная информация: Сергеева Елизавета Михайловна – тел.: 8-922-475-43-53. Е-mail: sergeyeva888@rambler.ru. Сведения об авторах: Сергеева Елизавета Михайловна – ассистент кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Малишевский Михаил Владимирович – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава Минздрава России, г. Тюмень. Ищенко Тамара Валерьевна – к. м. н. доцент кафедры факультетской терапии, ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава Минздрава России, г. Тюмень. Васина Анастасия Александровна – ассистент кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава Минздрава России, г. Тюмень.

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

Мищенко Татьяна Андреевна – ассистент кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава Минздрава России, г. Тюмень. Антончик Кристина Сергеевна – ассистент кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава Минздрава России, г. Тюмень. Кесова Натела Георгиевна – ассистент кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава Минздрава России, г. Тюмень. Соколова Надежда Васильевна – зав. приемным отделением ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России, г. Тюмень. Кравченко Марина Анатольевна – врач-терапевт терапевтического отделения № 1 ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России, г. Тюмень. Бухарова Ирина Александровна – врач-эндокринолог поликлиники консультативно-диагностическая им. Е. М. Нигинского, г. Тюмень. Нефедов Илья Михайлович – студент 4 курса ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

157

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

Сычев В. Г., Кашуба Е. В., Глазунова Ю. Н. ММЛПУ «Городская поликлиника № 8»; ГБОУ ВПО ТюмГМА Миндзрава России, г. Тюмень

ПОНЯТИЕ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, ИСКЛЮЧАЮЩИЕ ПРЕСТУПНОСТЬ ДЕЯНИЯ В ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА В статье рассмотрены особенности крайней необходимости и обоснованного риска, как обстоятельств исключающих преступность деяния, в деятельности медицинского корпуса. Ключевые слова: крайняя необходимость и обоснованный риск в профессиональной медицинской деятельности.

Актуальность. В теории уголовного права под обстоятельствами, исключающими преступность деяния, понимаются в силу отсутствия противоправности и вины действия (бездействие), хотя внешне сходные с предусмотренными уголовным законодательством и выражающиеся в причинении вреда правоохраняемым интересам, но совершенные лицом при осуществлении своего субъективного права, выполнении юридической обязанности или исполнении служебного долга с соблюдением условий их правомерности [4]. Среди предусмотренных уголовным законом обстоятельств, исключающих преступность деяния, для медицинской деятельности существенное значение имеют крайняя необходимость и обоснованный риск. Цель исследования заключается в осуществлении анализа института обстоятельств, исключающих преступность деяний связанных с оказанием лечебнопрофилактической помощи. Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: – определить социальную и правовую природу крайней необходимости и обоснованного риска в профессиональной деятельности медицинского корпуса; – выяснить различия правовой природы крайней необходимости и обоснованного риска в деятельности медицинского корпуса. Материал и методы. Для решения поставленных задач нами использовался диалектический подход, историко-правовой, логико-юридический и системный методы. В качестве теоретических источников в работе использованы труды российских ученых в области философии и социологии, психологии, теории права и государства, уголовного права и процесса, криминологии, административного, гражданского, трудового и

медицинского права. Нормативной базой исследования являются положения, закрепленные в Конституции Российской Федерации, уголовном, гражданском, административном, уголовно-процессуальном кодексах и других законодательных актах России. Эмпирическую базу исследования составляют: опубликованная судебная практика Верховных судов СССР, РСФСР и РФ. Результаты и обсуждение. Профессиональная деятельность медицинских работников нередко связана с ситуациями крайней необходимости. Осуществлять медицинскую помощь в подобных условиях для медицинских работников является юридической обязанностью [3, 7]. Медицинский персонал не может отказаться от оказания медицинской помощи в ситуациях крайней необходимости. К таким ситуациям, например, можно отнести ампутацию конечности при гангрене, прерывание беременности по медицинским показаниям, пересадку донорского органа реципиенту и т. д. В соответствии с ч. 1 ст. 39 УК РФ «не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам в состоянии крайней необходимости, то есть для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного лица или иных лиц, охраняемым законом интересам общества или государства, если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости». Классификация ситуаций крайней необходимости в медицинской сфере, позволяет выделить три группы ситуаций: первая группа – это ситуации вызванные коллизией двух обязанностей, например, когда врача вызывают к двум пациентам одновременно. В данном случае врач обязан в первую очередь посетить более

Sychev V. G., Kashuba E. V., Glazunova Yu. N.

CONCEPT OF CIRCUMSTANCES PRECLUDING CRIMINALITY IN THE ACTIVITIES OF MEDICAL PERSONELL The article describes the features of necessity and well-founded risk, as circumstances precluding criminality, in the activities of the medical corps.

Key words: absolutely necessary and well-founded risk in professional medical activitie.

158

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

тяжелого больного. Опоздание врача ко второму пациенту обусловлено в подобной ситуации крайней необходимостью. Вторая группа – это ситуации, связанные с физиологическими (или патологическими) процессами в организме человека, например, ампутация ноги при гангренозном поражении конечности, операция по поводу ущемленной грыжи. Третья группа – это ситуации, вызванные природными силами: землетрясениями, пожарами, наводнениями и т. п. при которых требуется медицинская помощь для спасения как можно большего числа людей. Источником опасности в профессиональной деятельности медицинского корпуса могут выступать, как уже отмечалось, самые разные факторы. Такая опасность должна быть наличной, т. е. существовать в настоящее время, не миновать и не появиться в будущем. Применительно к здравоохранительной деятельности это может означать, например, необходимость проведения экстренной хирургической операции при огнестрельном ранении брюшной полости. Кроме того, опасность должна быть реальной (действительной), существующей объективно, а не в воображении лица. Помимо этого, крайняя необходимость всегда характеризуется неминуемостью опасности в создавшейся обстановке и, кроме как причинением вреда другим охраняемым законом интересам, иным способом устранить данную опасность невозможно. Следовательно, крайняя необходимость в создавшейся ситуации является единственным средством защиты от грозящей опасности наступления вреда. Например, когда у человека перитонит, то нет другого способа его спасти, как сделать хирургическую операцию. Одним из обязательных условий правомерности причинения вреда в ситуации крайней необходимости является непревышение пределов крайней необходимости. Это означает, что причиненный вред должен быть менее значительным, чем вред предотвращенный. Например, в трансплантологии живому донору не может быть причинен вред больший, чем тот вред, который угрожает реципиенту. В соответствии с ч. 2 ст. 39 УК РФ «превышением пределов крайней необходимости признается причинение вреда, явно не соответствующего характеру и степени угрожавшей опасности и обстоятельствам, при которых опасность устранялась, когда указанным интересам был причинен вред равный или более значительный, чем предотвращенный. Такое превышение влечет за собой уголовную ответственность только в случаях умышленного причинения вреда». Вопрос о том, меньше ли причиненный вред вреда предотвращенного, решается в каждом случае в зависимости от конкретных обстоятельств. При этом учитываются характер угрожавшей опасности, последствия, которые могли наступить, если опасность не была бы предотвращена, и т. д. Возможны случаи провокации крайней необходимости. Например, лицо своими противоправными действиями создало опасность причинения вреда

каким-либо правоохраняемым интересам, а затем предотвратило этот вред актом крайней необходимости. В доктрине уголовного права сформировалась позиция, согласно которой, если лицо умышленно создает состояние крайней необходимости для того, чтобы под видом предотвращения большего вреда причинить вред другому правоохраняемому интересу, крайняя необходимость отсутствует. В целом, институт крайней необходимости играет важную роль в деле уголовно-правового регулирования отношений, возникающих в сфере в здравоохранительной деятельности, поскольку ситуация крайней необходимости возникает здесь довольно часто. Однако нельзя согласиться с высказываниями некоторых юристов, полагающих, что такая ситуация возникает при любом случае обращения пациента за медицинской помощью. Отождествление обычной необходимости обращения за медицинской помощью и крайней необходимости необоснованно ставит под угрозу важнейшие социально-значимые блага – жизнь и здоровье человека. Важным обстоятельством, исключающим преступность деяния, для уголовноправового регулирования медицинской деятельности является обоснованный риск. Юридическая природа обоснованного риска определена в ч. 1 ст. 41 УК РФ, согласно которой «не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели». Условия правомерности причинения вреда сформулированы во второй части названной статьи: «Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам». Термин «риск» в уголовном законодательстве не раскрывается. В юридической литературе, посвященной особенностям медицинского риска, последнему дается различное толкование [1, 9, 10]. В зависимости от момента вмешательства в функционирование человеческого организма можно выделить риск при оперативном вмешательстве, при терапевтическом лечении и при проведении медицинского эксперимента. Предлагаются и другие классификации, в частности, такая, в которой критерием выступает цель, ради которой осуществляется вмешательство в функционирование человеческого организма. Сторонники такого деления называют следующие виды риска: во имя развития науки и при оказании помощи конкретному больному [5, 6, 7, 10, 11, 12]. Риск, связанный с экспериментами, по мнению всех авторов, нацелен на развитие медицинской науки, на спасение жизни и здоровья будущих поколений [1, 2, 6, 7, 9, 11]. К экспериментальному риску прибегают для оказания помощи конкретному больному в тех случаях, когда традиционные методы бессильны, а новый рискованный обещает улучшение состояния. Рассмотрим более подробно условия, при

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

159

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

которых риск является обоснованным. Во-первых, цель, преследуемая рискующим лицом, общественно полезна. Во-вторых, такая цель не может быть достигнута нерискованными действиями (бездействием). В-третьих, лицо должно предпринять достаточные меры для предотвращения возможного вреда, иными словами – вред правоохраняемым интересам в такой ситуации маловероятен. Наполнить вышеуказанные критерии реальным содержанием можно лишь применительно к особенностям конкретной сферы общественной деятельности человека. Первое условие означает, что деятельность медицинского корпуса направлена на достижение общественно полезной цели, т. е. сохранение жизни, улучшение здоровья, повышение «качества жизни». Названные блага являются самыми ценными для каждого индивида в отдельности и государства в целом. Последнее провозглашает их охрану в основном документе – Конституции РФ 1993 г. и ставит их на первое место в УК РФ. Второе условие означает, что цель не может быть достигнута обычным, нерискованным способом. В такой ситуации врачу должны предъявляться более строгие требования: высокий уровень компетентности и профессионализма. Это особенно важно, поскольку речь идет о случаях, когда впервые осуществляется какая-либо операция, применяется новое лекарственное средство. Таким образом, право «внедрения» нового метода лечения, испытания лекарственных средств, трансплантации органов или тканей в клинической практике и т. п. должно предоставляться врачам высшей квалификации, имеющим опыт и достаточную подготовку в соответствующей области. Третье условие правомерности является оценочным, поскольку достаточность предпринятых мер определяет рискующий субъект. Последний должен принять достаточные меры предосторожности, предусмотренные в законах и подзаконных актах, регламентирующих ту или иную медицинскую манипуляцию или иное вмешательство в организм человека, а также вытекающие из здравого смысла. Так, применению лекарственного средства в медицинской практике должно предшествовать его испытание с соблюдением соответствующих правил на животных, а затем на людях, составляющих группу лиц, давшую согласие на участие в эксперименте. Это изучение должно установить эффективность, безопасность, противопоказания для нового лекарственного средства. При наличии таких данных врач, имея полную информацию о больном, может использовать не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении варианты лечения, чтобы спасти жизнь или улучшить здоровье человека. Риск является обоснованным при наличии всей совокупности вышеназванных условий. При несоблюдении всех условий рискующий совершает общественно опасное деяние, а потому подлежит уголовной ответственности за причиненный вред по нормам Особенной части УК РФ.

Часть 3 ст. 41 УК РФ называет конкретные последствия, при наличии которых риск признается необоснованным. К таковым законодатель относит: заведомую угрозу жизни многих людей, экологической катастрофы или общественного бедствия. Закон не дает ответа на вопрос о том, скольким людям должна угрожать опасность. В юридической литературе высказывалось мнение о том, что это несколько десятков или даже сотен людей. Такое мнение представляется неверным, поскольку жизнь – это самое ценное благо, без которого не может вестись речь ни о каких других благах и ценностях. Поэтому полагаем, что достаточно того, чтобы вред угрожал жизни хотя бы двух человек. В медицине такая ситуация возможна, например, при выпуске в продажу недостаточно проверенного лекарства, которое, как оказалось позднее, обладает многими отрицательными побочными явлениями. Угроза экологической катастрофы предполагает создание опасности массовой гибели животных, рыб, растительности, значительные отравления атмосферы или водных запасов. Угроза общественного бедствия заключается в появлении опасности нарушения состояния защищенности жизненно важных интересов общества. Обоснованный риск имеет некоторое сходство с рассмотренным выше обстоятельством, исключающим преступность деяния – крайней необходимостью. Объединяет их общественно полезная цель, которая заключается в защите правоохраняемых интересов. И в том, и в другом случае, цель достигается путем причинения вреда другому правоохраняемому интересу. Однако при крайней необходимости такой вред неизбежен, посредством его причинения предотвращается больший вред, а при обоснованном риске он носит вероятностный характер. При обоснованном риске вред может и не наступить, ведь именно в целях его предотвращения рискующий предпринимает достаточные меры. Конечно, если вред не наступает, не может быть и речь об ответственности или освобождении от нее рискующего. В тех же случаях, когда вред (лишь абстрактно возможный в данной ситуации), все же, несмотря на предпринятые усилия рискующего, наступает, применяется норма об обстоятельстве, исключающем преступность деяния (ст. 41 УК РФ). В случае превышения пределов крайней необходимости уголовная ответственность наступает лишь за умышленное причинение вреда, при обоснованном риске отсутствие любого из трех вышеназванных условий может повлечь ответственность за неосторожность. Последняя возможна только в форме легкомыслия. Интеллектуальный момент небрежности, как известно, предполагает непредвидение лицом возможности наступления общественно опасных последствий. Это не согласуется с понятием риска. При риске лицо как раз предвидит вероятность наступления вреда. Более того, именно потому, что вредные последствия рискующим предвидятся, он предпринимает меры для их предотвращения. Однако не исключено, что предпринятых мер окажется недостаточно,

160

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

и рискующее лицо легкомысленно рассчитывает на предотвращение неблагоприятных последствий, полагаясь лишь на эти меры, в то время как следовало принять дополнительные меры предосторожности. Такое поведение рискующего лица общественно опасно и влечет уголовную ответственность за тот вред, который наступил в результате риска. Заключение. Уголовно-правовое регулирование медицинской деятельности осуществляется не только путем установления запретов того или иного общественно опасного поведения медицинского корпуса, но и при помощи обстоятельств, исключающих преступность деяния. Среди таких обстоятельств большое значение для медицинской деятельности имеют крайняя необходимость и обоснованный риск. Профессиональная деятельность медицинского персонала нередко связана с ситуациями крайней необходимости. Социально-правовая природа крайней необходимости заключается в умалении менее ценного блага во имя спасения более ценного. Причинение вреда при крайней необходимости равного и более значительного, чем предотвращенный, запрещено и рассматривается как превышение пределов крайней необходимости. Превышение пределов крайней необходимости в случае умышленного причинения вреда влечет уголовную ответственность. Основанием причинения вреда, охраняемым уголовным законом интересам, при оказании медицинской помощи, является опасность, непосредственно угрожающая жизни и здоровью личности, интересам общества и государства. Классификация ситуаций крайней необходимости в медицинской сфере, позволяет выделить три группы ситуаций: первая группа – это ситуации вызванные коллизией двух обязанностей, вторая группа – это ситуации, связанные с физиологическими (или патологическими) процессами в организме человека, третья группа – это ситуации, вызванные природными силами. Институт крайней необходимости играет важную роль в деле уголовно-правового регулирования отношений, возникающих в сфере в здравоохранительной деятельности. Еще одним обстоятельством, исключающим преступность деяния, для уголовно-правового регулирования медицинской деятельности является обоснованный риск. Профессиональный риск медицинских работников признается обоснованным, если он совершается ради спасения жизни и здоровья человека, повышение «качества жизни» и т. п., причем сохранение указанных благ не может быть достигнуто не связанными с риском действиями (бездействием) и медицинский работник, допустивший риск, предпринял достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам. Если медицинский работник не предпринял достаточных мер для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам, то он подлежит уголовной ответственности за при-

чиненный фактический вред по нормам Особенной части УК РФ. Профессиональный риск медицинских работников не признается обоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой для жизни многих людей, с угрозой экологической катастрофы или общественного бедствия. Профессиональный риск медицинских работников как вид обоснованного риска играет важную роль в деле уголовно-правового регулирования отношений, возникающих в сфере в здравоохранительной деятельности. Обоснованный риск имеет некоторое сходство с рассмотренным выше обстоятельством, исключающим преступность деяния – крайней необходимостью. Объединяет их общественно полезная цель, которая заключается в защите правоохраняемых интересов. Однако при крайней необходимости такой вред неизбежен, посредством его причинения предотвращается больший вред, а при обоснованном риске он носит вероятностный характер. В случае превышения пределов крайней необходимости уголовная ответственность наступает лишь за умышленное причинение вреда, при обоснованном риске при нарушении условий его правомерности. Выводы 1. Ситуации, связанные с крайней необходимостью часто встречаются в медицинской практике. Основанием причинения вреда, правоохраняемым интересам, при оказании медицинской помощи, в состоянии крайней необходимости является опасность, непосредственно угрожающая жизни и здоровью личности, интересам общества и государства. При крайней необходимости причинение вреда равного и более значительного, чем предотвращенный запрещено и рассматривается как превышение пределов крайней необходимости. Профессиональный риск медицинских работников направлен на достижение общественно полезной цели, которая заключаться в стремлении спасти жизнь и здоровье человека, разработке новых методик профилактики, лечения заболеваний и реабилитации больных. Медицинский работник, допустивший риск при осуществлении своей профессиональной деятельности, должен предпринять достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам. При несоблюдении достаточных мер предотвращения вреда правоохраняемым интересам, рискующий совершает общественно опасное деяние, а потому подлежит уголовной ответственности за причиненный вред по нормам Особенной части УК РФ.

2. Обоснованный риск имеет определенное сродство с крайней необходимостью. Объединяет их общественно полезная цель, которая заключается в защите правоохраняемых интересов. Однако при крайней необходимости причинение вреда правоохраняемым интересом неизбежно, посредством его причинения предотвращается больший вред, а при обоснованном риске он носит вероятностный

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

161

 ÏÎÌÎÙÜ ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÂÐÀ×Ó

характер. В случае превышения пределов крайней необходимости уголовная ответственность наступает лишь за умышленное причинение вреда, при обоснованном риске при нарушении условий его правомерности. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ

8. Крылова Н., Павлова Н. Крайняя необходимость в медицинской деятельности: некоторые вопросы практического применения // Уголовное право. 2005. № 1. С. 41- 44.

9. Малеин Н. С. Право на медицинский эксперимент // Сов. гос-во и право. 1975. № 11. С. 37.

10. Овчинникова Г. В. Виды профессионально-хозяйственного риска // Правоведение. 1990. № 4. С. 63.

11. Самороков В. И. Уголовно-правовая оценка медицинского риска. // Современные тенденции развития уголовной политики и уголовного законодательства. М.: РАН. 1994. С. 65.

12. Серова А. В. Обоснованный риск медицинских работников как вид обоснованного риска: Дис. ... канд. юрид. наук. М., 2005. С. 136.

1. Бабурин В. В. Понятие риска в уголовном праве // Вестник ЮИ МВД РФ. Омск. 1996. № 5. С. 132-137.

2. Бахин С. В. Международно-правовая защита прав человека и эксперименты на людях // Вестник Ленинградского университета. 1987. Серия 6. Вып. 3. С. 96.

3. Битеев В., Мазин П., Пономарев Г. Крайняя необходимость и обоснованный риск в медицинских отношениях // Уголовное право. 2001. № 3. С. 22-24.

4. Глушков В. А. Ответственность за преступления в области здравоохранения. Киев: Высшая школа, 1987.

5. Захарова С. С. Обоснованный риск в уголовном праве Российской Федерации: Дис. ... канд. юрид. каук. Рязань, 2005. С. 172.

6. Ильюхов А. А. Обоснованный риск как обстоятельство, исключающее преступность деяния: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. М., 2001. С. 13-14.

7. Козаев Н. Ш. Обоснованный риск, как обстоятельство исключающие преступность деяния: Дис. ... канд. юрид. каук. М., 2000. С. 90.

Сведения об авторах: Сычев Владимир Геннадьевич – к. м. н., доцент кафедры социальной гигиены и ОЗО ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Кашуба Елена Вячеславовна – д. м. н., профессор кафедры ФПК и ППС педиатрии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, главный врач ММЛПУ «Городская поликлиника № 8», г. Тюмень. Глазунова Ю. Н. – ассистент кафедры социальной гигиены и ОЗО ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

162

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

Контактная информация: Сычев Владимир Геннадьевич – тел.: 8-912-925-04-32. Е-mail: vova.sy4yov@yandex.ru.

ОБЗОРЫ Зотов П. Б., Совков С. В. ГБУЗ ТО «Тюменская областная клиническая психиатрическая больница», г. Тюмень

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И СУИЦИДАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ ЖЕНЩИН В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ В обзоре литературы представлены данные о психических нарушениях у женщин в послеродовом периоде. Отмечены трудности в своевременной диагностике этих нарушений в связи редким обращением женщин к психиатру / психотерапевту и отсутствием системы «настороженности» у специалистов первой линии помощи. Суицидальная активность определяется характером и тяжестью психических нарушений, а так же сочетанием комплекса негативных психологических, социальных и соматогенных факторов. Обсуждаемая тема требует дополнительных исследований. Ключевые слова: послеродовая депрессия, психоз, суицидальное поведение.

Послеродовый период, как и период беременности, по многим психосоциальным параметрам можно отнести к группе состояний, сопровождающихся высокой стрессовой нагрузкой. Среди факторов, воздействующих на психический статус женщин, безусловно, главным является появление ребенка и начало формирования отношений в диаде «матьдитя». Важное значение имеют изменения (чаще повышение) уровня и характера (циркадного ритма) физической нагрузки, изменение гормонального статуса. Среди психологических составляющих – это формирование образа «матери», «кормящей матери», «идеальной матери», в том числе изменение образа («схемы») своего тела и отношения к нему и др. [4, 8]. Негативным влиянием так же обладают преэклампсия, госпитализации во время беременности, срочное проведение кесарева сечения, предположительный диагноз внутриутробной гипоксии, проводимые акушером роды по медицинским показаниям и госпитализация новорожденного [21]. Различное сочетание, а так же степень субъективной значимости этих факторов у многих женщин определяет формирование психических нарушений, частота которых в послеродовом периоде составляет от 10-20% до 60-80% [14, 20, 21],

что указывает на неоднозначный характер психических нарушений, и различные подходы в оценке регистрируемых изменений отдельными психиатрическими школами. Известно, что характер психопатологических проявлений у женщин может варьировать от легких, длящихся несколько дней, депрессивных, нередко с тревожным оттенком симптомов, до выраженных психотических полиморфных нарушений. Наиболее типичным считается спонтанное развитие депрессивных нарушений со 2 по 6-й месяцы после родов [11]. Для этих депрессий характерны психомоторная симптоматика (неутомимость / ажитация) и нарушения концентрации / принятия решений [19]. Вследствие многообразности клинических проявлений нозологическая идентификация диагностируемых изменений по МКБ-10 нередко затруднена. Согласно МКБ-10 послеродовые психические и поведенческие нарушения отнесены к диагностической группе F53 и включают: F53.0 – постнатальную и послеродовую депрессию; F53.1 – послеродовый психоз; F53.8 – другие расстройства связанные с послеродвым периодом и не классифицируемые в других разделах; F53.9 – послеродове психическое расстройство, неуточненное [17]. Однако характер психических нарушений не всегда

Zotov P. B., Sovkov S. V.

MENTAL DISORDERS AND SUICIDAL ACTIVITY IN POSTPARTUM WOMEN Review of the literature provides data on mental disorders in women in the postpartum period. The difficulty in the timely diagnosis of these disorders due to a rare treatment of women to a psychiatrist / therapist and the lack of "vigilance" in the first line of professional help. Suicide activity is determined by the nature and severity of mental disorders, as well as complex combination of negative psychological, social and somatogenic factors. Discussed topic requires further investigation.

Key words: postpartum depression, psychosis, suicidal behavior. Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

163

ÎÁÇÎÐÛ

укладывается в данную диагностическую группу, особенно при выявлении нарушений пограничного круга. У многих женщин проявления носят малооформленный, донозологический характер, а в случае расширения клинических проявлений симптоматика отражает признаки тревожной, реже ажитированной депрессии. В этих случаях психопатологические нарушения наиболее близко соответствуют диагностической группе: F32.0 – легкий депрессивный эпизод. В ряде случаев психические нарушения послеродового периода носят психотический характер, и могут быть отнесены к послеродовому психозу, а так же быть проявлением шизофрении (F20) или биполярного аффективного расстройства (F31). Таким образом, психопатология послеродового периода достаточно многообразна и для постановки точного диагноза требует учета многих клинических данных. Неоднозначность мнений относительно клинических проявлений психических нарушений не позволяет дать четкую и последовательную характеристику суицидальной активности этой категории женщин [2, 3]. Имеющиеся данные литературы оценивают частоту их возникновения от 5 до 45% [22]. Однако в исследовании А. Richard и соавт. [23] отмечено, что самоубийства составляют до 20% смертей в послеродовом периоде у женщин. Анализ данных литературы свидетельствует о том, что суицидальная активность определяется тяжестью депрессивных нарушений.

1. При легких депрессиях («послеродовое уныние»), которые наблюдаются преимущественно со 2-й недели, суицидальное поведение без изначально существующих идей о самоубийстве встречается крайне редко. Среди его клинических особенностей можно отметить: нестойкостью проявлений; как правило, ограничивается вербальными формами (разговорные обороты – «устала, хоть утопись…»); регрессирует самостоятельно при улучшении самочувствия; характерна высокая активность факторов антисуицидального барьера, среди которых ведущее место занимает ребенок [4].

2. При клинически оформленных депрессиях, достигающих критериев депрессивного эпизода, суицидальная активность носит более оформленный характер. Среди мотивов его возникновения доминируют идеи: «Отсутствие» материнского чувства; «Я не идеальная мать»; невозможность справиться принятием ребенка в случае различной патологии у новорожденного; социальная необустроенность (низкое материальное положение, ситуация матери-одиночки и др.). Факторы антисуицидального барьера [1] активны. Однако усиление тяжести депрессии может нивелировать их предупреждающее действие [4, 18].

3. Депрессии психотического уровня – наиболее редкое нарушение послеродового периода (до 0,1-0,3% случаев). Несмотря на то, что частота послеродовых психозов в последние десятилетия

снижается [24], риск суицида относительно других послеродовых расстройств максимальный, т. к. определяется клинической картиной психоза или манифестацией эндогенного заболевания. По данным B. Girish и соавт. [22] частота суицидальных идей при психотических послеродовых депрессиях достигает 38%, а 15-18% женщин совершают суицидальные попытки. Суицидальное поведение этой категории психически больных женщин коррелирует с: тяжестью депрессии; бессимптомным началом заболевания; бредовыми идеями опасности для ребенка. С учетом тяжести психических нарушений и высокого суицидального риска, опасности для ребенка лечебная тактика должна определяться исходя из условия обязательной, нередко, принудительной госпитализации. Несмотря на приводимые в литературе высокие показатели распространенности нарушений психического статуса у женщин в послеродовом периоде своевременная диагностика депрессии и суицидального поведения представляют определенные трудности [3, 16]. Отмечается, что ведущими факторами при этом являются: редкое обращение женщин к психиатру / психотерапевту по поводу депрессивных переживаний; отсутствие системы «настороженности» у специалистов первой линии помощи (педиатры, детские неврологи); отсутствие на вооружении врача действующей системы тест-скрининга диагностики депрессии (например, Эдинбургская шкала послеродовой депрессии) [4, 11, 15, 23]. Трудности выявления и своевременной диагностики суицидальной активности не позволяют проведения целенаправленной профилактики этих проявлений, оказания психологической и психотерапевтической помощи [5-7, 9, 12, 13]. В целом, подводя итог, можно сделать следующие выводы: 1. Суицидальный риск у женщин в послеродовом периоде повышен, что указывает на высокую медикосоциальную значимость вопросов профилактики и помощи этой категории больных [10].

2. Суицидальная активность определяется характером и тяжестью психических нарушений, а так же сочетанием комплекса негативных психологических, социальных и соматогенных факторов.

3. Обсуждаемая тема требует дополнительных исследований.

164

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Вагин Ю. Р. Вопросы феноменологической суицидологии // Суицидология. 2011. № 3. С. 3-17.

2. Васильев В. В. Суицидальное поведение женщин (обзор литературы) // Суицидология. 2012. № 1. С. 18-28.

3. Зотов П. Б., Уманский С. М., Уманский М. С. Необходимость и сложности суицидологического учета // Академический журнал Западной Сибири. 2010. № 4. С. 48-49.

4. Зотов П. Б., Совков С. В., Юшкова О. В. Суицидальное поведение женщин при психических нарушениях в послеродовом периоде // Академический журнал Западной Сибири. 2011. № 4-5. С. 51-53.

ÎÁÇÎÐÛ 5. Каневский В. И. Ситуация, надситуативность и парасуицид // Суицидология. 2013. Т. 4. № 1. С. 36-42.

6. Кожевникова Т. А., Кожевников В. Н. Методы оптимизации профилактики суицидального поведения // Суицидология.

2010. № 1. С. 69-71.

7. Кудрявцев И. А., Декало Е. Э. Психологические факторы и механизмы суицидогенеза как критерии суицидального риска и направленной профилактики // Суицидология. 2012. № 2. С. 3-11.

8. Кулиев Р. Т., Руженков В. А. Психические расстройства при нормально протекающей беременности (клиническая структура и лечение) // Тюменский медицинский журнал. 2012. № 1. С. 27-28.

9. Куценко Н. И., Курзин А. В., Зотов П. Б. Тактика курации суицидоопасного контингента в амбулаторной службе Тюменской областной клинической психиатрической больницы // Академический журнал Западной Сибири. 2010. № 2. С. 30-32.

10. Любов Е. Б., Морев М. В., Фалалеева О. И. Экономическое бремя суицидов в Российской Федерации // Суицидология.

2012. № 3. С. 3-10.

11. Мазо Г. Э., Татарова Н. А., Шаманина М. В. Депрессивные состояния в послеродовом периоде // Психоневрология в современном мире. СПб. 2007. С. 106-107.

12. Положий Б. С., Панченко Е. А. Дифференцированная профилактика суицидального поведения // Суицидология. 2012. № 1. С. 8-13.

13. Приленский Б. Ю., Родяшин Е. В., Приленская А. В. Интегративный подход в психотерапии суицидального поведения // Суицидология. 2011. № 2. С. 49-51.

14. Смулевич, А. Б. Депрессии в общей медицине: руководство для врачей. М.: МИА. 2001. 256 с.

15. Совков С. В., Юшкова О. В., Зотов П. Б. Вопросы диагностики послеродовой депрессии // Академический журнал Западной Сибири. 2011. № 3. С. 22-23.

16. Совков С. В. Судьба пациенток, перенесших послеродовую депрессию // Тюменский медицинский журнал. 2013. Т. 15. № 1. С. 56-59.

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

17. Чуркин А. А., Мартюшов А. Н. Международная классификация болезней в психиатрии и наркологии. СПб.: «Триада-Х». 2003.

212 с.

18. Юшкова О. В., Совков С. В. Психические нарушения у женщин в послеродовом периоде: клинический пример // Тюменский медицинский журнал. 2012. № 1. С. 38-40.

19. Bernstein I. H., Rush A. J., Yenkers K. et al. Symptom features of postpartum depression: Are they dis nct? // Depress. and anxiety. 2008. Vol. 25. № 1. Р. 20-26.

20. Bersani G., Marconi D., Moscariello M. Linee a uali di tra amen biologici della depression post partum // Riv. Psichiat. 2006.

Vol. 41. № 3. Р. 150-157.

21. Blom Е. A., Jansen P. W., Verhulst F. C. et al. Perinatal complicaons increase the risk postpartum depression // BJOG Int. J. Obstet. and gynaecol. 2010. Vol. 117. № 11. Р. 1290-1298.

22. Girish B., Dodbalabur S., Prabha C. Prevalence and correlates of suicidality among Indian women with post-partum psychosis in an inpa ent se ng // Austral. and N. Z. J. Psych. 2008. Vol. 42. № 11. Р. 976-980.

23. Richard A., Pinoit J. -M., Perriot G. et al. Depressuion du postpartum et risqué suicidaire a propos d`un cas Clinique // Res. Fr. Psychiat. et psycho. Med. 2010. Vol. 14. № 114. Р. 18-22.

24. Tschinkel S., Harris M., Le Noury J., Healy D. Postpartum psychosis: two cohorts compared, 1875-1924 and 1994-2005 // Psychol.

Med. 2007. Vol. 37. №4. Р. 529-536. Контактная информация: Зотов Павел Борисович – тел. 8 (3452) 270-552. Е-mail автора: sibir@sibtel.ru. Сведения об авторах: Зотов Павел Борисович – д. м. н., профессор ГБУЗ ТО «Тюменская областная клиническая психиатрическая больница», г. Тюмень. Совков Сергей Владимирович – врач-психиатр ГБУЗ ТО «Тюменская областная клиническая психиатрическая больница», г. Тюмень.

165

ÎÁÇÎÐÛ

Касенов Б. У., Арутюнян Л. А., Цирятьева С. Б. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России; ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», г. Тюмень

ИШЕМИЧЕСКОЕ И РЕПЕРФУЗИОННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ МИОКАРДА – ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ В данной обзорной статье рассматриваются возможности локального и дистантного прекондиционирования миокарда, различные варианты фармакологической кардиопротекции и влияние этих методов на течение и исходы ишемического и реперфузионного повреждения миокарда. Ключевые слова: ишемия, реперфузия, прекондиционирование миокарда, фармакологическая кардиопротекция.

Процессы, происходящие при ишемическом и реперфузионном повреждении миокарда, вполне укладываются в понятие «общего адаптационного синдрома», впервые введенного в медицинскую практику Г. Селье (1925). Ганс Селье (Hans Hugo Bruno Selye), канадский эндокринолог австро-венгерского происхождения, продолжая традиции великих ученых К. Бернара, И. М. Сеченова и И. П. Павлова, создал учение об адаптации как проявлении общебиологических реакций и механизмов самозащиты организма на стресс, способствующие выживанию и поддержанию функций организма в экстремальных условиях. Кроме того, в своей книге «Профилактика некрозов сердца химическими средствами» [31] Г. Селье во многом опередил время и на экспериментальном материале фактически показал некоторые способы фармакологического прекондиционирования миокарда. Он показал, что введение гормонов коры надпочечников само по себе не вызывает некрозов в миокарде, но при сочетанном введении этих гормонов с солями натрия в сердечной мышце может возникнуть электролитностероидная кардиопатия с некрозом или гиалинозом миокарда. Некротическое поражение миокарда может быть вызвано неспецифическими факторами – хирургическая травма, охлаждение, перегрев, введение адреналина, вазопрессина, больших доз стеринов из группы витамина D и протеолитических ферментов. Возникновение некрозов миокарда под влиянием всех перечисленных факторов может быть полностью или частично купировано предварительным введением хлористого калия или хлористого магния, а также их смеси. Таким образом, Г. Селье показал важную роль изменений обмена электролитов в сердечной мышце и осторожно, но достаточно определенно

наметил перспективы использования солей калия для предотвращения некрозов сердечной мышцы в условиях клиники. Однако конкретный анализ биохимических механизмов, через которые реализуется некротизирующее действие солей натрия в сочетании с кортикоидами или защитное действие солей калия и магния гормонов и электролитов на миокард, в книге не представлен. Но на тот момент ответа не знала и вся наука. Ишемическое прекондиционирование. Ишемическое прекондиционирование (феномен прерывистой ишемии, феномен метаболической адаптации) – это адаптивный феномен, возникающий после одного или нескольких коротких промежутков ишемии – реперфузии и заключающийся в повышении устойчивости миокарда к повреждающему действию длительного периода ишемии и реперфузии» [35]. Ишемическая метаболическая адаптация впервые описана С. Е. Murry, R. B. Jennings и K. A. Reimer в 1986 г. [69], которые определили ее как «повышение резистентности миокарда к ишемическому воздействию в результате повторяющихся кратковременных эпизодов сублетальной ишемии, чередующихся с периодами реперфузии». Кардиопротективный эффект ишемического прекондицинирования заключается в инициации касакада биохимических процессов в кардиомиоцитах с высвобождением веществ триггерного действия и активацией белков-эффекторов [2, 25, 34, 37, 54] и реализации защитного механизма – снижение перегрузки ионами кальция, снижение сократительной способности миокарда и его потребности в энергии, уменьшении оксидативного стресса, прдотвращение отека клетки, стабилизации ее структуры, замедлению процессов апоптоза [44, 58].

Kasenov B. U., Arutyunan L. A., Tciratieva S. B.

ISCHEMIC AND REPERFUSION MYOCARDIAL INJURY $ PREVENTION AND TREATMENT The review article discusses the possibility of local and distant myocardial preconditioning various options for pharmacological cardioprotection and the effects of these on the course and outcome of ischemic and reperfusion myocardial injury.

Key words: ischemia, reperfusion, preconditioning myocardium, pharmacological cardioprotection.

166

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÎÁÇÎÐÛ

Предынфарктная стенокардия. Кардиопротективный эффект предынфарктной стенокардии реализуется через чередующиеся эпизоды ишемии-реперфузии, что способствуют открытию коллатерального кровотока и позволяет ограничить очаг некроза в случае возникновения инфаркта за счет «обхода» инфарктсвязанной артерии. Кроме того, стенокардия в предшествующие инфаркту 48 часов повышает эффективность тромболитической терапии. Ключевая роль при этом принадлежит аденозину, при участии которого активируются рецепторы мембран тромбоцитов, снижается концентрация ионов кальция, что приводит к снижению агрегации тромбоцитов и потенциирует действие тромболитических препаратов. Уровень аденозина во время кратковременной ишемии возрастает и сохраняется повышенным в течение 24 часов [5, 36, 38, 41, 47, 48]. Ряд исследователей показывают, что наличие у животных в эксперименте эпизодов ишемии/ инфаркта в анамнезе снижает чувствительность кардиомиоцита к ишемии и интенсивность реперфузионного синдрома после инвазивных вмешательствах на сердце меньше [63, 72]. В других исследованиях наоборот отмечается снижение резистентности кардиомиоцита к ишемии, особенно в сердце, подвергшемся нескольким инфарктам [68]. Адаптация к стенокардии: явления «ходьбы через боль» (walk-through angina) и «разминки» (warm-up). Ишемия, вызванная физической нагрузкой, запускает так называемое «второе окно защиты» и большинство авторов связывают это с ишемическим прекондиционированием [59, 61, 66, 83]. Клинически это проявляется в уменьшении ишемических проявлений на ЭКГ и при проведении холтеровского мониторирования после выполнения пациентом с ИБС разноообразных нагрузочных проб [71]. Исследований, посвященных разработке физической реабилитации больных с ИБС, немного. Использование физических нагрузок именно в качестве элемента ишемического прекондиционирования и адаптации к стенокардии не вызывают сомнений, однако требуют персонификации в зависимости от степени поражения коронарных сосудов [10, 41]. Локальное и дистантное ишемическое прекондиционирование. Прием локального ишемического прекондиционирования для повышения устойчивости кардиомицитов к ишемическому повреждению впервые был описан в 1991 году как перемежающаяся ишемия путем пережатия аорты с эпизодами реперфузии [70]. При операциях аорто-коронарного шунтирования наиболее доказательным является локальное прекондиционирование при кратковременном наложении зажима на аорту за 1-2 мин до начала операции [74]. Применение локального ишемического прекондиционирования позволяет продлить время безопасной глобальной ишемии миокарда до 20 минут, снижает степень истощения АТФ в кардиомиоцитах, снижает потребность в инотропной поддержке в послеоперационном периоде, стабилизирует внутрисердечную гемодинамику, снижает степень постишемической

дисфункции миокарда, однако применение локального прекондиционирования повышает риск развития эмболических осложнений, особенно у пожилых пациентов и пациентов с выраженным атеросклерозом аорты [45, 76, 85, 86]. Дистантным ишемическое прекондиционирование [51] называют после кратковременных эпизодов ишемии/реперфузии удаленного от сердца органа (чаще всего скелетная мускулатура). Механизмы дистантного пркондиционирования изучены недостаточно, однако не вызывает сомнения, что и локальное, и дистантное прекондиционирование является общебиологическим механизмом и реализуется за счет активации АТФ – зависимых калиевых каналов в в ответ на выжеление брадикинина, аденозина, опиоидов и т. д. Блокада этих каналов ослабляет протективный эффект ишемического прекондиционирования [27, 60, 67, 73, 81]. Использование ишемического прекондиционирования уменьшает повреждения миокарда, связанные с реперфузией. Этот феномен называют «посткондиционированием», хотя по сути он представляет собой ту же предподготовку миокарда к ишемическим повреждениям, только в условиях уже состоявшейся критической ишемии и воспроизводится путем создания коротких ишемических эпизодов либо фармакологическим стимулированием механизма прекондиционирования уже на фоне реперфузии. Таким образом, ишемическое прекондиционирование является общебиологическим механизмом и реализуется за счет аденозина как основного триггерного фактора, протеинкиназ С как ведущего внутриклеточного проводника и активации АТФ-зависимых калиевых каналов. Воздействие на каждое звено может либо угнетать, либо стимулировать прекондиционирование [7, 8, 28, 32, 26, 79]. Открытие и объяснение механизмов ишемического прекондиционирования и посткондиционирования позволило в последние годы значительно изменить парадигму практического использования феномена прекондиционирования. В целом установлено, что ишемическое прекондиционирование предупреждает возникновение реперфузионной эндотелиальной дисфункции, однако его роль на возникновение и проявление феномена «no-reflow» остается открытым [21]. Использование в реальной практике эффекта ишемического прекондиционирования у больных с острым инфарктом миокарда практически невозможно, так как критическая для миокарда ишемия уже состоялась. При проведении чрезкожных коронарных вмешательств в современных условиях окклюзия сосуда при ангиопластике не превышает 30 сек [74], однако при технических сложностях, когда установка стента может занять более продолжительное время, применение протокола прекондиционирования с несколькими последовательными раздуваниями баллона с последующей реперфузией может выступать в качестве «страховки» от нежелательной регионарной ишемии. При операциях с окклюзией аорты использование ишемического прекондиционирования также

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

167

ÎÁÇÎÐÛ

может быть использовано в качестве потенцирующего агента защиты миокарда, однако непостоянство результатов требуют дальнейшего изучения показаний к применению этого метода в клинической практике. Поэтому все чаще исследователи обращаются к фармакологическим методам прекондиционирования – в качестве методик, защищающих кардиомиоциты от реперфузионных повреждений. Аденозин, как было сказано выше, является ключевым триггером процесса ишемического прекондиционирования. Внутрикоронарное введение аденозина перед проведением чрескожной коронарной ангиопластики обеспечивает меньшую степень ишемии миокарда и увеличивает переносимость длительного раздувания баллона по сравнению с контролем [53]. При введении аденозина перед аорто – коронарном шунтировании наблюдается подобный эффект [64]. В рамках исследования AMISTAD-II (Acute Myocardial Infarc on Study of Adenosine, 2005, более 2000 пациентов) введение аденозина в дозе 70 мкг/кг/мин в первые 15 минут тромболитической терапии или непосредственно перед чрезкожным коронарным вмешательством обеспечивало меньшие (на 57%) размеры инфаркта, что подтверждено данными сцинтиграфии [75, 80]. Однако некоторые исследования не продемонстрировали защитного эффекта аденозина против реперфузии. Показано, что аденозин не влияет на размер зоны инфаркта [43, 46, 52, 55]. Протекторный эффект аденозина при остром инфаркте миокарда, видимо, не зависит от уменьшения размеров очага инфаркта, а является следствием снижения частоты возникновения феномена no-reflow [22]. Применение активаторов АТФ-зависимых К+-каналов по данным литературы полностью воспроизводит эффект ишемического прекондиционирования, тогда как их блокирование (классический блокатор – глибенкламид) полностью нивелирует кардиопротекторное действие прекондиционирования [50, 65]. Из известных активаторов калиевых каналов – nicorandil, diazoxide, minoxidil, pinacidil – наибольшей популярностью пользуется Никорандил, поскольку его эффект основан на объединении свойств органических нитратов и модуляторов калиевых каналов. Защитный эффект никорандила, связывают с улучшением коронарной перфузии в периинфарктной зоне, препарат снижает риск развития острого инфаркта миокарда, летального исхода на 17-31%, улучшает прогноз у пациентов с ИБС и стабильной стенокардией [11, 18, 30, 33, 56]. Антиоксиданты. Введение антиоксидантов в качестве препаратов, уменьшающих проявления синдрома ищемии/ реперфузии изучается достаточно давно в эксперимента и клинике. Появление синтетических водорастворимых форм антиоксидантов позволило более широко внедрить в практику их применение. Клиническое применение этой группы препаратов позволяет корригировать снижение активности эндогенной антиоксидантной системы и эффективно

предупреждать развитие ишемического и реперфузионного поражения миокарда при операциях на открытом сердце. Показано, что применение антиоксидантов способствует спонтанному восстановлению синусового ритма после возобновления коронарного кровотока, снижению частоты реперфузионнных аритмий и потребности в гемодинамической поддержке в послеоперационном периоде, уменьшению площади некротизированного миокарда и уменьшению уровня тропонина I в плазме крови, сопровождается улучшением функциональной активности сердца и легких, снижением общей системной воспалительной реакции после искусственного кровообращения [1, 8,19; 62, 42, 49, 78, 82, 84]. Другие методы фармакологического прекондиционирования. Левосимендан не увеличивает потребность миокарда в кислороде, но при этом обеспечивает положительный инотропный эффект, способствует открытию митохондриальный и сарколемных калиевых АТФ каналов, реализуя, таким образом, эффект фармакологического прекондиционирования. Применение левосименданаза за 24 ч до операции коронарного шунтирования у пациентов с фракцией выброса левого желудочка менее 45% позволяет улучшить показатели центральной гемодинамики, снизить выраженность диастолической дисфункции, частоту развития органной недостаточности и сократить сроки пребывания больных в отделении реанимации и послеоперационную летальность [3, 6, 17, 29]. Блокаторы кальциевых каналов – являются потенциальными препаратами для фармакологического прекондиционирования, обладают плейотропным эффектом (влияют на функцию эндотелия), уменьшают пролиферацию эндотелиоцитов и внеклеточного матрикса и улучшают вазодилатирующую функцию эндотелия, что в комплексе оказывает влияние на кардиоваскулярный риск [12, 13, 20]. Однако использование этой группы препаратов при операциях на сердце проблематично из-за их инотропного влияния на миокард. Галогенсодержащие ингаляционные анестетики – изофлюран, севофлюрандесфлюран, ксенон. Благоприятное действие галогенсодержащих анестетиков на ишемизированный миокард известно давно, однако механизм, посредством которого препараты этой группы открывают К АТФ-каналы, до сих пор не изучены, однако ускорение восстановления функционального резерва миокарда при применении ингаляционной анестезии не вызывает сомнений [14, 15, 77, 57, 87]. Кардиопротективное действие препаратов, действующих на опиатные рецепторы, в основном демонстрируется в эксперименте [16]. В ряде работ продемонстрировано влияние различных факторов лечебного процесса, влияющих на течение и исход развития острой ишемии/ острого коронарного синдрома/ острого инфаркта миокарда. Наличие анемии (значение Hb <110 г/л) является независимым предиктором смертельного исхода за время госпитализации [40], применение неинвазивной масочной искусственной

168

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÎÁÇÎÐÛ

вентиляции легких в режиме «поддержка давлением» снижает частоту развития реперфузионных аритмий на 17,8% и способствует увеличению фракции выброса и стабилизации гемодинамики [23]. При сравнительной оценке бета-блокаторов показано, что проксодолол более эффективно, чем метопролол, обеспечивает профилактику реперфузионных расстройств при остром коронарном синдроме [24]. Применение перфторана одновременно с тромболитической терапией достоверно снижает частоту реперфузионных аритмий на 26,8 % с одновременным снижением частоты рецедивов боолевого синдрома [39]. Таким образом, анализ литературы показал, что в настоящее время преобладают работы, связанные с биохимическими, патофизиологическими и иммунологическими проявлениями ишемического и реперфузионного повреждения миокарда, в то время как организационным вопросам реперфузионного лечения больных посвящено ограниченное количество работ [4].

1. Афанасьев С. А., Вечерский Ю. Ю., Ласукова Т. В., Пономаренко И. В., Чернявский А. М. Возможности коррекции реперфузионного синдрома при операциях артокоронарного шунтирования // Грудная и серд. -сосуд хирургия. 2003. № 1. С. 66-69.

2. Бадриддинова Л. Ю., Юргель Н. В., Павлова Л. И. и др. Эффективность и безопасность никорандила у больных стабильной стенокардией // Фарматека. 2009. № 8. С. 65-68.

3. Бобошко В. А, Ломиворотов В. В., Чернявский А. М. и соавт. Сравнительная оценка профилактического использования внутриаортальной баллонной контрпульсации и левосимендана у пациентов ибс с низкой фракцией выброса левого желудочка // Общая реаниматология. 2012. Т. 8. № 7. С. 41-47.

4. Бокерия Л. А., Самородская И. В., Ключников И. В. Организационные вопросы реперфузионного лечения пациентов с острым коронарным синдромом // Бюлл. Научн. Центра Сер.-Сосуд. Хир. им. А. Н. Бакулева РАМН. Серд.-Сосуд. Заб.

2011. Т. 12. № 5. С. 13-21.

5. Бокерия Л. А., Чичерин И. Н. Природа и клиническое значение «Новых ишемических синдромов». М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2007. 302 с.

6. Григорьев Е. В., Гейзе А. В., Сизова И. Н. и соавт Варианты подготовки больных ишемической болезнью сердца с низкой фракцией выброса левого желудочка перед коронарным шунтированием // Кардиол. и серд-сосуд. Хирургия. 2012. Т. 5. № . 1. С. 88-93.

7. Гринев М. В., Бромберг Б. Б. Ишемия-реперфузия – универсальный механизм патогенеза критических состояний в неотложной хирургии // Вестник Хир. им. И. И. Грекова. 2012. Т. 171 № 4. С. 94-100.

8. Даниленко Л. М., Покровский М. В., Королев А. Е. и др. Митохондриальные АТФ-зависимые калиевые каналы как точка приложения действия при дистантном прекондиционировании // Научн. Вед. Белгор. Гос. Универ. Сер.: Медицина. Фармация. 2010. Т. 22. № 12-2. С. 15-18.

9. Даниленко Л. М., Светличная Е. Н., Покровский М. В. и соавт. Оценка антиоксидантной и противоишемической активности в ряду производных 3-(2,2,2-триметилгидразиний) пропионата // Совр. Проблемы науки и образования. 2012. № 4. С. 56.

10. Карпова Э. С., Котельникова Е. В., Лямина Н. П. Ишемическое прекондиционирование и его кардиопротективный эффект в программах кардиореабилитации больных с ишемической болезнью сердца после чрескожных коронарных вмешательств // Росс. Кардиол. журнал. 2012. № 4 (96). С. 104-108.

11. Колесник И. М., Покровский М. В., Лазаренко В. А., и соавт. Эффекты фармакологического прекондиционирования никорандилом и миноксидилом в хирургии // Кубанский науч. Мед. Вестник. 2012. № 3. С. 86-88.

12. Кукушкин С. К., Маношкина Е. М. Амлодипин в современной терапии сердечно-сосудистых заболеваний // Кардиология.

2010. Т. 5. № 10. С. 62-65.

13. Леонова М. В. Современный взгляд на амлодипин и новые препараты S-амлодипина // Кардиовас. Терапия и профилактика. 2011. Т. 11. № 4. С. 117-120.

14. Лихванцев В. В., Тимошин С. С., Гребенчиков О. А. Клиническая значимость анестетического прекондиционирования у пациентов высокого риска в некардиальной хирургии // Вестник анест. и реанимат. 2012. Т. 9. № 3. С. 003-007.

15. Лихванцев В. В., Мороз В. В., Гребенчиков О. А. Ишемическое и фармакологическое прекондиционирование // Общая реаниматология. 2012. Т. 8. № 1. С. 61-66.

16. Лишманов Ю. Б., Стахеев Д. Л., Крылатое А. В. и соавт. Устойчивость миокарда к ишемическим и реперфузионным повреждениям при хроническом введении агонистов и антагонистов опиоидных рецепторов // Бюлл. Эксп. Биол. и Мед. 2008. Т. 145. № 6. С. 642-644.

17. Ломиворотов В. В., Бобошко В. А., Чернявский А. М. и соавт. Превентивная внутриаортальная баллонная контрпульсация или левосимендан? что лучше у кардиохирургических пациентов высокого риска? // Патол. Кровообр. и Кардиохирургия.

2001. № 3. С. 39-46.

18. Лупанов В. П., Максименко А. В. Протективная ишемия в кардиологии. Формы кондиционирования миокарда // Кардиоваск. Тер. и Профил. 2011. Т. 10. № 1. С. 111-119.

19. Лысенков С. П., Барчо А. А., Бгуашева P. И., и соавт. Органопротекторные свойства Рексода в условиях экспериментального реперфузионного синдрома // Кубанский научн. Мед. Вестник. 2006. № 12. С. 92-95.

20. Максимчук Н. С., Тарловская Е. И., Сапожникова И. Е., Мальчикова С. В. Возможности фиксированной комбинации валсартан/ амлодипин в многогранном снижении кардиоваскулярного риска // Вятский мед. вестник. 2010. Т. 4. С. 18-22.

21. Маслов Л. Н., Крылатов А. В., Горбунов А. С. и соавт Вазопротекторный эффект классического ишемического прекондиционирования // Сиб. Мед. Журнал. 2012. Т. 27. № 1. С. 9-17.

22. Маслов Л. Н., Халиулин И. Г., Ванг Х., Пей Дж. М. Повышение эффективности реканализации инфарктсвязанной коронарной артерии с помощью фармакологических агентов, имитирующих феномен пре- и посткондиционирования // Ангиол. Сосуд. Хирургия. 2011. Т. 17. № 1. С. 16-28 23. Неймарк М. И., Заяшников С. В., Калугина О. А. и соавт. Применение неинвазивной искусственной вентиляции легких в профилактике реперфузионных нарушений ритма у больных инфарктом миокарда с повышением сегмента ST, подвергшихся эндоваскулярным вмешательствам // Казанский Мед. Журнал. 2013. № 1. С. 50-54.

24. Неймарк М. И., Заяшников С. В., Коваль С. В. и соавт. Сравнительная оценка эффективности проксодолола и метопролола тартрата в профилактике реперфузионных расстройств у больных острым инфарктом миокарда // Казанский Мед. Журнал. 2011. Т. 92. № 6. С. 777-782.

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

169

ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ

ÎÁÇÎÐÛ 25. Петрищев Н. Н., Шляхто Е. В., Галагудза М. М. Новые способы защиты миокарда от ишемического и реперфузионного повреждения: молекулярные механизмы и перспективы клинического применения // Кардиология. 2007. № 5. С. 179-184.

26. Петрищев, Н. Н. Функциональное состояние эндотелия при ишемии-реперфузии (обзор литературы) // Рос. физиол. журн. им. И. М. Сеченова. 2000. Т. 86. № 2. С. 148-163.

27. Писаренко О. И., Студнева И. М., Шульженко B. C., Тимошин А. А. Механизмы снижения повреждений ишемизированного сердца с помощью модифицированной реперфузии // Кардиологический вестник. 2007. Т. 53. № 3. С. 303-321.

28. Писаренко, О. И. Ишемическое прекондиционирование: от теории к практике // Кардиология. 2005. Т. 45. № 9. С. 62-72.

29. Плотников Г. П., Чижов А. В., Хаес Б. Л., Барбараш Л. С. Гемодинамические аспекты инфузии левосимендана у кардиохирургических больных с сердечной недостаточностью // Патол. Кровообр. и кардиох. 2008. № 3. С. 34-37.

30. Саката Я., Накатани Д., Шимицу М., и соавт. Снижение смертности после острого инфаркта миокарда связанное с пероральной терапией никорандилом при выписке из стационара // Росс. Кардиол. Журнал. 2012. № 5. С. 90-97.

31. Селье Г. Профилактика некрозов сердца химическим средствами. 1961. Москва. 200 с.

32. Соленкова Н. В., Маслов Л. Н., Дауни Дж. М. АТФ-зависимые к+-каналы и регуляция устойчивости сердца к ишемическим и реперфузионным воздействиям // Патол. Физиол. Экспер. Тер. 2006. № 2. С. 28-31.

33. Солодков А. П., Лазуко С. С. Адаптация к коротким стресорным воздействиям предупреждает постстрессорное нарушение чувствительности коронарных сосудов к активаторам КАТФ-каналов // Вестник Витеб. Госмедуниверситета. 2007. Т. 6. № 2. С. 29-38.

34. Тодосийчук В. В., КузнецовВ. А., Нохрина О. Ю. и др. Оценка поздней фазы ишемического прекондиционирования миокарда у больных ишемической болезнью сердца. Вестник аритмологии. 2010. № 61. С. 30-31.

35. Турин А. В., Молош А. И., Сидоренко Г. И. Прерывистая ишемия уникальный адаптивный феномен: перспектива новых путей фармакологического воздействия // Кардиология. 1997. № 6. С. 45-52.

36. Хоринако Ш. Терапия никорандилом при сердечнососудистых заболеваниях и ее оптимизация // Consilium Medicum. 2012. Т. 14. № 10 http://www. consilium-medicum. com/medicum/article/21989/.

37. Шляхто Е. В., Нифонтов Е. М., Галагудза М. М. Пре- и посткондиционирование как способы кардиоцитопротекции: патофизиологические и клинические аспекты // Сердечная недостаточность. 2008. № 1. С. 4–10.

38. Шпудейко В. А. Кардиопротекторная роль предынфарктной стенокардии / Сборник научных трудов «Проблемы и перспективы современной науки с материалами Четвертой Международной Телеконференции «Фундаментальные науки и практика». Томск, 2011. Т. 3 № 1. С. 30-31.

39. Шувалов С. С., Ушаков В. Ю. Перспективы использования препарата «перфторан» для профилактики развития реперфузионного синдрома у больных острым инфарктом миокарда // Кардиовас. Терапия и Профилактика. 2006. Т. 5. № 4. С. 82-85.

40. Эрлих А. Д., Грацианский Н. А. Особенности лечения и исходы у больных с острым коронарным синдромом и анемией. Результаты регистра РЕКОРД // Рос. Кардиол. Журнал. 2012. № 5. С. 12-16

41. Abete P, Rengo F. Ischemic preconditioning in the aging heart: from bench to bedside // Ageing Res Rev. 2010. Vol. 9.

P. 153-162.

42. Angdin М., Se ergren G., Starkopf J. et al Protec ve effect of an oxidants on pulmonary endothelial func on a er cardiopulmonary bypass // J. Cardiothorac. Vase. Anesth. 2003. Vol. 17. P. 314-320.

43. Baxter G. F., Hale S. L., Miki T., et al. Adenosine A1 agonist at reperfusion trial (AART): results of a three-center, blinded, randomized, controlled experimental infarct study // Cardiovasc.

Drugs Ther. 2000. Vol. 14. P. 607-614.

44. Bolli R., Li Q. H., Tang X. L. et al. The late phase of precondi oning and its natural clinical applica on-gene therapy // Heart. Fail.

Rev. 2007. Vol. 12. P. 189-199.

45. Budak B., Seren M., Ulus A. T., Turan N. N., Sakaogullari Z. The protecve effects of resveratrol and l-name on visceral organs following aor c clamping // Ann. Vasc. Surg. 2009. Vol. 23. № 5. 675-685.

46. Budde J. M., Velez D. A., Zhao Z., et al. Compara ve study of AMP579 and adenosine in inhibi on of neutrophil-mediated vascular and myocardial injury during 24 h of reperfusion // Cardiovasc. Res. 2000. Vol. 47. P. 294-305.

47. Depre C., Vatner S. F. Cardioprotec on in stunned and hiberna ng myocardium // Heart Fail Rev. 2007. Vol. 12. P. 307-317.

48. Domenech R. Precondi oning: A New Concept About the Benefit of Exercise // Circula on. 2006. Vol. 113. P. 1-3.

49. Fisher U. M., Cox C. S., Allen R. H. e. a. The antioxydant N-acetylcysteine preserves myocardial func on and diminishes oxida ve stress a er cardioplegic arrest // J. Thorac. Cardiovasc.

Surg. 2003. Vol. 126. P. 1483-1488.

50. Fox K. M, Mulcahy D, Findlay I et al. On behalf of the TIBET Study Group. The Total Ischaemic Burden European Trial (TIBET). Effects of atenolol, nifedipine SR and their combina on on the exercise test and total ischaemic burden in 608 pa ents with stable angina // Eur. Heart J. 1996. Vol. 17. P. 96-103.

51. Gho M., et al. Subcellular localiza on of Suppressor of Hairless in Drosophila sense organ cells during Notch signaling // Development. 1993. Vol. 122. P. 1673-1682.

52. Goto M., Miura T., Iliodoromi s E. K., et al. Adenosine infusion during early reperfusion failed to limit myocardial infarct size in a collateral deficient species. // Cardiovasc. Res. 1991. Vol. 25.

P. 943-949.

53. Heidland U. E., Heintzen M. P., Michel C. J., Strauer B. E. Risk factors for the development of restenosis following stent implanta on of venous bypass gra s. // Heart. 2001. Vol. 85. P. 312-317.

54. Нerrmann J. L., Abarbanell A. M., Weil B. R. Op mizing Stem Cell Func on for the Treatment of Ischemic Heart Disease. J Surg Res. 2010. Vol. 161. N1. P. 161-173.

55. Homeister J. W., Hoff P. T., Fletcher D. D., Lucchesi B. R. Combined adenosine and lidocaine administra on limits myocardial reperfusion injury. // Circula on. 1990. Vol. 82. P. 595-608.

56. Horinaka Sh., Yabe A., Yagi H., et al., Влияние никорандила на частоту сердечно-сосудистых событий у пациентов с коронарной болезнью сердца – участников исследования JCAD (Japanese Coronary Artery Disease Study) // Росс. Кардиол. журнал. 2011. № 2. С. 111-119.

57. Kersten J. R. Anesthe c precondi oning: an anesthesiologist's tale // Anesthesiology. 2011. Vol. 114. №. 1. P. 162-166.

58. Kim M. Y., Kim M. J., Yoon I. S. et. al. Diazoxide acts more as a PKC-epsilon ac vator, and indirectly ac vates the mitochondrial K (ATP) channel conferring cardioprotec on against hypoxic injury // Br J Pharmacol. 2006. Vol. 149. № 8. P. 1059-1070 59. Lambiase P. D., Edwards R. J., Cusak M. R. Load-induced ischemia triggers «second window» of protec on in humans independently of collateral flow // J. Amer. Coll. Cardiol. 2003. Vol. 41.

P. 1174-1182.

170

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÎÁÇÎÐÛ 60. Lishmanov Yu. B., Stakheev D. L., Krylatov A. V., Naryzhnaya N. V., Maslov L. N., Ovchinnikov M. V., Kolar F. Myocardial resistance to ischemic and reperfusion injuries under condi ons of chronic administra on of opioid receptor agonists and antagonists // Bullet. Experim. Biol. And Med. 2008. Vol. 145. № 6. P. 696-699.

61. Lu Xh., Ran K., Xu Jm. Precondi oning of morphine protects rabbit myocardium from ischemia-reperfusion injury // Zhejiang Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2009. Vol. 8. P. 399-403.

62. Ma A., Qi S., Chen H. An oxidant therapy for preven on of inflamma on, ischemic reperfusion injuries and allogra rejec on // Cardiovasc. Hematol. Agents In Med. Chem. 2008. Vol. 6. № 1.

P. 20-43.

63. Masuda T, Sato K, Yamamoto S, et al. Sympathe c nervous acvity and myocardial damage immediately a er subarachnoid hemorrhage in a unique animal model // Stroke. 2002. Vol. 33.

P. 1671-1676.

64. Mentzer R. M., Birjiniuk V., Khuri S., et al. Adenosine myocardial protec on: preliminary results of a phase II clinical trial // Ann. Surg. 1999. Vol. 229. P. 643-649.

65. Messerli F. H. Rela on of beta-blocker-induced heart rate lowering and cardioprotec on in hypertension // J. Am. Coll. Cardiol.

2008. Vol. 52. P. 1482-1489.

66. Meyer K., Schipke J. D. Inotropic, vasodila ng and precondi oning ac ons of levosimendan in the heart // Thorac Cardiovasc Surg.

2008. Vol. 56. P. 379-385.

67. Moore-Olufemi S. D., Jimenez F., Cox C. S., et al. Intes nal ischemic precondi oning a er ischemia/reperfusion injury in rat intes ne: profiling global gene expression pa erns // Diges. Dis. Scien.

2010. Vol. 55. № 7. P. 1866-18774.

68. Murray A. J. Lygate C. A., Cole M. A., et al. Insulin resistance, abnormal energy metabolism and increased ischemicdamage in the chronically infarcted rat heart // Cardiovascular Research.

2006. Vol. 71. P. 149-157.

69. Murry C. E., Jennings R. B., Reimer K. A. Precondi oning with ischemia: A delay of lethal cell injury in ischemic myocardium // Circula on. 1986. Vol. 74. P. 1124-1136.

70. Murry C. E., Richard V. J., Jennings R. B., et al. Myocardial protec on is lost befor contrac le func on recovers from ischemic precondi oning // Amer. J. Physiol. 1991. Vol. 260. P. 796-804.

71. Pantos C., Mourouzis I. Protec on of the abnormal heart. Heart Fail Rev. 2007. V. 12. P. 319-330; Domenech R. Precondi oning: A New Concept About the Benefit of Exercise // Circula on. 2006.

Vol. 113. P. 1-3.

72. Pantos C., Mourouzis I., Saran as T. et al. Thuroid hormone receptoe alpha1 and beta1 are downregulatet in the post-infarcted rat heart: consequences on the response to ischemia- reperfusion // Basic Res. Cardiol. 2005. Vol. 100. P. 422-432.

73. Rajesh K. G., Sasaguri S., Suzuki R., Xing Y., Maeda H. Ishemic precondi oning prevents reperfusion heart injury in cardiac hypertrophy by ac va on of mitochondrial Katp channels // Intern. Journ. Cardiol. 2004. Vol. 96, N1. P. 41-49.

74. Rezkalla S. H., Kloner R. A. Precondi oning in humans // Heart Fail. Rev. 2007. Vol. 12. P. 201-206.

75. Ross A. M., Gibbons R. J., Stone G. W. et al. A Randomized, DoubleBlinded, Placebo-Controlled Mul center Trial of Adenosine as an Adjunct to Reperfusion in the Treatment of Acute Myocardial Infarc on (AMISTAD-II) // J. Am. Coll. Cardiol. 2005. Vol. 45.

P. 1775-1780.

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

76. Sadat U., Wajsh S. R., Varty K. Cardioprotec on by ischemic postcondi oning during surgical procedures // Expert Rev. Of Cardiovasc. Ther. 2008. Vol. 6. № 7. P. 999-1006.

77. Shim Y. H., Kersten J. R. Preconditioning, anesthetics, and periopera ve medica on //Best Prac ce & Research Clinical Anaesthesiology. 2008. V. 22, № 1. P. 151-165 78. Sucu N., Cinel L, Unlu A. e. a. N-acetylcysteine for preven ng pump-iduced oxidoinflammatory response during cardiopulmonary bypass // Surg. Today. 2004. Vol. 34. P. 237-242.

79. Suzuki M. et al. Role of sarcolemmal K(ATP) channels in cardioprotec on against ischemia // J. Clin. Invest. 2002. Vol. 109. № 4. P. 509-516.

80. Takeuchi A, Tatsumi S, Sarai N, Terashima K, Matsuoka S, Noma A. Ionic mechanisms of cardiac cell swelling induced by blocking Na+/K+ pump as revealed by experiments and simula on // J. Gen. Physiol. 2006. Vol. 128. №. 5. P. 487-489 81. Tapuria N., Kumar Y., Habib M. M., Amara M. A., Seifalian A. M., Davidson B. R. Remote ischemic precondi oning: a novel protecve method from ischemia reperfusion injury-a review // Journ.

Surg. Res. 2008. Vol. 150. № 2. P. 304-330.

82. Tarkka M. R., Vuolle M., Kaukinen e. a. Effect of allopurinol on myocardial oxygen free radical produc on in coronary bypass surgery // Scand. Cardiovasc. J. 2000. Vol. 34. P. 593-596.

83. Tomai F. Exercise-induced myocardial ischemia triggers early phase of precondi onining but not the late phase // Amer. J. Carliol. 1999. Vol. 83. P. 586-588.

84. Tossios P., Bloch W., Huebner A. e. a. N-acetylcysteine prevents reac ve oxygen species-mediated myocardial stress in pa ents undergoing cardiac surgery: results of a randomized, doubleblind, placebo-controled clinical trial // J. Thorac. Cardiovasc.

Surg. 2003. Vol. 126. P. 1513-1520.

85. Uematsu M., Okada M Differences in prolonged ischemia length using ischemic precondi oning in the rabbit heart. Tolerable limita on me for surgically induced myocardial ischemia during normotermic cardiac opera on // J. Cardiovasc. Surg. 2001.

Vol. 42. №. 3. P. 323-331.

86. Vinten-Johansen J. Postcondi oning: a mechanical maneuver that triggers biological and molecular cardioprotec ve responses to reperfusion // Heart Fail. Rev. 2007. Vol. 12. P. 235-244.

87. Zvara D. A., Bryant A. J., Deal D. D. Anesthe c precondi oning with sevoflurane does not protect the spinal cord a er an ischemicreperfusion injury in the rat // Anesthesia And Analgesia. 2006.

Vol. 102. № 5. P. 1341-1347. Контактная информация: Цирятьева Светлана Борисовна – тел.: 8-912-921-77-44. Е-mail s_b_c@mail.ru. Сведения об авторах: Касенов Бакыт Уралович – аспирант кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК И ППС Тюменской государственной медицинской академии Минздрава России, г. Тюмень. Цирятьева Светлана Борисовна – д. м. н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии Минздрава России, г. Тюмень. Арутюнян Лусине Амазасповна – к. м. н., кардиохирург отделения кардиохирургии № 3 ГБУЗ ТО Областная клиническая больница № 1, г. Тюмень.

171

ÎÁÇÎÐÛ

Садыкова Е. В., Сабиров А. Х., Федоров Н. М., Гайсина Е. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России; ГБУЗ ТО Онкологический диспансер Минздрава России, г. Тюмень

МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ КАК ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНЫХ РЕЗЕКЦИЙ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В современной онкологии, особенно в области хирургического лечения рака молочной железы, наблюдается тенденция к применению органосохраняющих операций. Несмотря на хороший ответ на комбинированное лечение рака молочной железы (РМЖ) после радикальных резекций, риск возникновения местного рецидива остается большим. Исследование молекулярно-биологических маркеров позволит разработать более четкие показания к органосохраняющим операциям. Ключевые слова: рак молочной железы, органосохраняющие операции, молекулярно-биологические маркеры.

Актуальность. Рак молочной железы занимает первое место в мире в структуре заболеваемости и смертности женщин от злокачественных новообразований (ЗНО). В РФ в 2009 году диагноз рака молочных желез установлен у 52157 женщин (20% всех случаев рака у женщин) [8]. По статистике, каждая 8-я женщина имеет риск получить диагноз рака груди. Ежегодно в мире выявляется 1250000 случаев заболевания РМЖ. За последние 20 лет заболеваемость раком молочной железы в мире выросла и продолжает увеличиваться [5]. Несмотря на рост заболеваемости, смертность от рака молочной железы в ряде стран снижается, особенно среди лиц пожилого и среднего возраста. Это стало возможно благодаря более ранней диагностике и совершенствованию методов лечения. Основным и наиболее эффективным методом лечения РМЖ был и остается хирургический. Еще в 1891-1894 гг.

W. Halsted и W. Meyer впервые представили результаты предложенного ими хирургического лечения опухоли, включавшего удаление молочной железы вместе с грудными мышцами и лимфатическим узлами 3 уровней. Так появилась классическая операция по Холстеду–Мейеру, которая более 100 лет оставалась основной в хирургическом лечении больных РМЖ [10, 13]. В 1898 г. D. Patey и W. Dyson был предложен свой вариант видоизмененной радикальной операции при РМЖ, который рассматривал сохранение большой грудной мышцы с удалением малой грудной мышцы,

что позволяло легче удалить все 3 уровня подмышечной клетчатки с лимфатическими узлами в одном блоке. Преимуществами этой операции считаются лучшее заживление раны, меньшее число послеоперационных осложнений и лучшие косметические, а также функциональные результаты [6, 7, 13, 10]. Следующим этапом в развитии модифицированных операций было предложенное J. Madden в 1965 г. удаление лимфоузлов I-II уровня в едином блоке с молочной железой с сохранением обеих грудных мышц. Начиная с 90-х годов, именно этот вариант радикальной мастэктомии с сохранением большой и малой грудных мышц является стандартом оперативных вмешательств при всех стадиях РМЖ [6, 7]. С 80-х годов ХХ века в связи с развитием эффективных методов диагностики, уточняющих распространенность опухолевого процесса в железе, и разработкой методов лучевой и химиотерапии, появились и активно внедряются органосохраняющие операции, основной целью которых является радикальное удаление опухоли в пределах здоровых тканей с удовлетворительным косметическим результатом. Первые операции подобного типа показали высокую результативность как с онкологических, так и с реабилитационных позиций, при том что удаляемый при квадрантэктомии объем ткани молочной железы был достаточно большим. Родоначальником подобных исследований следует считать U. Veronesi [29]. В России впервые подобные операции начали проводить в РОНЦ им. Н. Н. Блохина

Sadykova E. V., Sabirov A. H., Fedorov N. M., Gaysina E. A.

MOLECULAR-BIOLOGICAL MARKERS AS PROGNOSTIC FACTORS AFTER RADICAL RESECTION IN PATIENTS WITH MAMMARY GLAND CANCER In modern oncology, especially in the field of surgical treatment of cancer of a mammary gland there is a tendency to application of organ operations. In spite of good response of the combined treatment of mammary gland cancer after radical resection, the risk of local recurrence remains. Study of molecular-biological markers will develop a more exact indications for organ operations.

Key words: cancer of the mammary gland, organ operations, molecular-biological markers.

172

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÎÁÇÎÐÛ

С целью снизить риск развития местного рецидива после радикальных резекций, было предложено проведение лучевой терапии на оставшуюся часть молочной железы и зоны регионарного метастазирования.

Объединенной группой исследователей раннего РМЖ EBCTC (Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group) был проведен метаанализ, оценивающий вклад лучевой терапии в органосохраняющее лечение РМЖ. Сравнивались две группы больных: 3673 – органосохраняющая операция с лучевой терапией и 3638 – только органосохраняющая операция. Лучевая терапия снижала не только частоту местного рецидива более, чем в 3 раза, но и риск смерти от РМЖ на протяжении 15 лет. Частота местных рецидивов при 10-летнем наблюдении у больных без поражения лимфатических узлов составила 29,2% при отсутствии лучевой терапии и 10,0% – при ее проведении. У больных с поражением лимфатических узлов эти показатели составили 46,5% и 13,1% соответственно. 10-летняя смертность от РМЖ у больных без поражения лимфатических узлов составила 20,3% при отсутствии лучевой терапии и 17,4% при проведении лучевой терапии. У больных с поражением лимфатических узлов – 45,2% и 36,5% соответственно [15]. Но, несмотря на хороший ответ на комбинированное лечение РМЖ, риск возникновения местного рецидива после органосохраняющих операций остается высоким. За последние несколько десятилетий в области биохимии и молекулярной биологии накопился достаточно большой объем информации об определенных хромосомных и генных мутациях, а также об экспрессии различных маркеров клеточного и иного происхождения, подвергающихся количественным и (или) качественным специфическим изменениям, обнаруживаемых при развитии и прогрессии неоплазии. Эти изменения в клетках опухоли получили название молекулярных биомаркеров или молекулярнобиологических факторов. Исследование этих факторов позволяет прогнозировать ответ опухолевых клеток на любой из видов лечения [14]. Одними из первых вошедших в практику клеточных маркеров были рецепторы эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП), роль которых в генезе гормонозависимых опухолей доказана большим количеством исследований. Определение РЭ и РП в ткани опухоли сейчас рассматривается как обязательное условие для успешного гормонального лечения РМЖ. Не вызывает сомнения тот факт, что эстрадиол индуцирует синтез факторов роста, рецепторы которых, например, рецептор эпидермального фактора роста, имеют сходство с некоторыми онкобелками. В их число входит мембранный гликопротеид HER-2/neu, являющийся членом семейства тирозинкиназных [12]. Гиперэкспрессия белка Her2/neu относится к важным прогностическим маркерам и предопределяет более частое рецидивирование, снижение показателя выживаемости у больных с РМЖ. Данные о статусе рецептора Her2/neu могут помочь принять оптимальное решение при выборе схем адъювантной терапии и прогнозировать эффективность противоопухолевых препаратов различных классов.

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

173

РАМН [2]. Органосохраняющее лечение по сравнению с РМЭ показало равноценные результаты по общей выживаемости, но при этом более высокую частоту местного рецидива (табл. 1). Таблица 1 Сравнение результатов органосохраняющего лечения РМЖ

Авторы

Vishnyakova V. V. etal. (30) U. Veronesietal.

(28) B. Fisheretal. (16) vanderHage J. A. etal. (27) С. М. Портной и К. П. Лактионов (11)

Частота местного рецидива после органосохраняющего лечения 9,1% (7-летние) 8,8 % (20летние) 39,2-14,3% (20-летние) 10,8% 4,0-5,5%

Частота мест-ного рецидива после РМЭ

Показатели общей выживаемости

2,6-3,7%

Одинаковы

2,3%

Одинаковы Одинаковы

5,9%

Одинаковы

2,4%

Одинаковы

Радикальная резекция молочной железы может быть выполнена далеко не всем больным РМЖ. Для ее выполнения должен проводиться тщательный отбор пациенток с целью снижения риска развития местного рецидива. К наиболее известным факторам, влияющим на рецидивирование рака, относятся относительно большой размер опухоли, мультицентрический характер ее роста, распространенный внутрипротоковый компонент, наличие элементов опухоли по краю резекции, а также метастатическое поражение подмышечных лимфатических узлов (табл. 2). Таблица 2 Факторы, повышающие вероятность местного рецидива Частота местного рецидива и номер источника литературы Размер опухоли > 2 см В 1,64 раза больше (32) Мультицентрический рост В 2,7 раза больше (26) Распространенный В 2. 6 раза больше (26) внутрипротоковый рост В 4. 1 раза больше (31) 0% при «негативных» краях (22) «Позитивные» края 25% за 10 лет (22) резекции В 3,8 раза выше, чем при «негативных» краях (23) 46,5% против 29,2% без лучевой Метастатическое поражение подмышечных терапии за 10 лет (15) лимфатических узлов Возраст до 35-40 лет 19% (21) Наследственный РМЖ 30% при 10-летнем наблюдении (25) Мутация BRCA1 или BRCA2 Ипсилатеральных – 49%, Контралатеральных – 42% при 12 летнем наблюдении (18) Отсутствие ~ В 3 раза повышается вероятлучевой терапии ность местного рецидива (15) Фактор

ÎÁÇÎÐÛ

Важная роль в канцерогенезе РМЖ принадлежит и другим ростовым факторам, таким как EGFR – эпидермальный фактор роста, VEGFR – сосудистый эндотелиальный фактор роста и мутационному статусу. Рецепторы этих ростовых факторов были обнаружены в опухолях больных раком молочной железы и их клиническое значение изучается в последние годы достаточно активно. Многими исследованиями было доказано, что наличие в опухоли молочной железы рецепторов EGFR, особенно при отсутствии рецепторов стероидных гормонов, свидетельствует о неблагоприятном прогнозе заболевания даже на ранних стадиях и о резистентности к эндокринной терапии [3, 4, 9, 20]. Уникальность фактора VEGFR заключается в том, что, в отличие от всех других факторов роста, он митогенен только по отношению к эндотелиальным клеткам и играет основную роль в неоангиогенезе при раке молочной железы. Результаты ряда ретроспективных клинических исследований свидетельствуют о том, что экспрессия VEGFR при РМЖ имеет существенное значение для прогноза заболевания, также влияет на чувствительность опухолей к лекарственному и гормональному лечению [17, 24]. Его высокий уровень свидетельствует о неблагоприятном прогнозе как при раннем, так и при распространенном РМЖ. Кроме того, в настоящее время активно исследуются и создаются новые препараты с антиангиогенными свойствами и оценка активности VEGFR-зависимого ангиогенеза может стать основой для их целенаправленного применения [19]. Одним из механизмов опухолевой трансформации и прогрессии является нарушение регуляции клеточного цикла с ингибированием апоптоза и активацией пролиферации. В связи с этим особенное значение имеет изучение протеинов, регулирующих клеточный цикл и инициирующих пролиферацию, таких как маркер пролиферативной активности Ki-67, а также ген-супрессор – р53 [1]. Прогностическая значимость данных маркеров была изучена во многих исследованиях. Было доказано, что гиперэкспрессия р53 и Ki-67 в опухолях молочной железы сопровождалась выраженным инвазивным ростом, низкой степенью дифференцировки, и ранним метастазированием. До сих пор идентификация маркеров для более точного прогноза течения заболевания и определения адекватной терапии является еще актуальной проблемой для больных раком молочной железы. Исследование прогностических маркеров со всеми подходами, которые обычно доступны в клинической практике, в будущем поможет выбрать наиболее эффективные методы лечения индивидуально для каждого больного, особенно при экономных оперативных вмешательствах [9]. Таким образом, разработка показаний к выбору объема оперативного лечения при РМЖ, в зависимости от морфологических, иммуногистохимических, молекулярно-биологических факторов прогноза, является актуальной научно-практической проблемой, требующей изучения.

1. Бондарева В. А., Шпонька И. С. Значение прогностических маркеров опухолевой прогрессии Ki-67 и р53 в опухолях молочной железы. Днепропетровск. 2007. С. 43.

2. Вишнякова В. В. Эффективность экономных операций при раке молочной железы // Вопронкол 1990. № 36 (5). С. 540-5.

3. Герштейн Е. С., Бассалык Л. С., Летягин В. П. Клиническое значение исследования рецепторов эпидермального фактора роста при раке молочной железы // Вопр. онкол. 1994. Т. 40 (7-12). С. 266-275.

4. Герштейн Е. С., Муавия М. А., Летягин В. П., Кушлинский Н. Е. Прогностическое значение определения рецепторов эпидермального фактора роста у больных раком молочной железы I–II стадии: результаты шестилетнего наблюдения // Вопр. онкол. 1998. Т. 44 (4). С. 383-389.

5. Давыдов М. И., Аксель Е. М. // Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2002 г.

6. Давыдов М. И., Летягин В. П. Клиническая маммология (практическое руководство). М.: АБВ-пресс. 2010. С. 73-6.

7. Давыдов М. И., Летягин В. П. Семинар по клинической маммологии. М.: АБВ-пресс, 2006; с. 51-3.

8. Койчакаева М. Ю. Эколого-географические и социальнодемографические особенности заболеваемости раком молочной железы и органов репродуктивной системы женского населения Авторефер. дис. ... канд. биол. наук. Махачкала.

2008. 23 с.

9. Кушлинский Н. Е., Герштейн Е. С. Биохимические критерии прогноза и гормоночувствительности рака молочной железы: сравнительный анализ клинического значения исследования рецепторов стероидных гормонов и рецепторов эпидермального фактора роста в опухолях // Маммология. 1996. № 3. С. 15-25.

10. Летягин В. П. Опухоли молочной железы. М. 2000. С. 113-25.

11. Портной С. М., Лактионов К. П. . Лечение первично операбельного рака молочной железы. В: «Рак молочной железы». Под ред. Н. Е. Кушлинского, С. М. Портного, К. П. Лактионова. М. Издательство РАМН. 2005. С. 267-288.

12. Сабиров А. Х. Гистологические, иммуногистохимические и молекулярно-генетические маркеры рака молочной железы, их прогностическая значимость. Авторефер. дис. ... докт. мед. наук. Тюмень. 2010. С. 5.

13. Трапезников Н. Н., Летягин В. П., Алиев Д. А. Лечение опухолей молочных желез. М.: Медицина, 1989. С. 110-13.

14. Юшкова А. В. Молекулярно-биологические маркеры при раке молочной железы IIIC стадии. Авторефер. дис. ... канд. мед. наук. Москва. 2006. 25 с.

15. Early Breast Cancer Trialists' Collabora ve Group. Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer. An overview of the randomized trials // N Engl J Med. 1995. № 333 (22). Р. 1444-1455.

16. Fisher B., Anderson S., Bryant J., et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradia on for the treatment of invasive breast cancer // N. Engl. J. Med. 2002. № 347 (16). Р. 1233-1241.

17. Gasparini G. Clinical significance of determina on of surrogate markers of angiogenesis in breast cancer // Crit. Rev. Oncol.

Hematol. 2001. Vol. 37 (2). P. 97-114.

18. Ha y B. G., Harrold E., Khan A. J., et al. Outcome of conserva vely managed early-onset breast cancer by BRCA1\2 status // Lancet.

2002. № 359. Р. 1471-1477.

19. Harris A. L. An -angiogenesis therapy and strategies for integrating it with ad-juvant therapy // Recent Results Cancer Res. 1998.

Vol. 152. P. 341-352.

174

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ

ÎÁÇÎÐÛ 20. Klijn J. G., Berns P. M., Schmitz P. I. et al. The clinical significance of epidermal growth factor receptor (EGFR) in human breast cancer: a review on 5232 pati-ents // Endocrin. Rev. 1992.

Vol. 13. P. 3-17.

21. Kurtz JM, Spitalier JM, Amalric R, et al. Mammary recurrences in women younger than forty //Int J RadiatOncolBiol Phys. 1988. № 15 (2). Р. 271-276.

22. Leong C, Boyages J, Jayasinghe UW, et al. Effect of margins on ipsilateral breast tumor recurrence a er breast conserva on therapy for lymph node-nega ve breast carcinoma // Cancer.

2004. № 100 (9). Р. 1823-1832.

23. Leong C, Boyages J, Jayasinghe UW, et al. Effect of margins on ipsilateral breast tumor recurrence a er breast conserva on therapy for lymph node-nega ve breast carcinoma // Cancer.

2004. № 100 (9). Р. 1823-1832.

24. Lippman M. E., Dickson R. B., Gelmann E. P. et al. Growth regulatory pep de produc on by human breast carcinoma cells // J. Steroid Biochem. 1988. Vol. 30. P. 53-61.

25. Seynaeve C, Verhoog LC, van de Bosch LM, et al. Ipsilateral breast tumour recurrence in hereditary breast cancer following breast-conserving therapy // Eur J Cancer. 2004. № 40 (8). Р. 1150-1158.

26. Touboul E, Buffat L, Belkacemi Y, et al. Local recurrences and distant metastases a er breast-conserving surgery and radia on therapy for early breast cancer // Int J RadiatOncolBiolPhys. 1999. № 43 (1). Р. 25-38.

27. Van der Hage JA, Pu er H, Bonnema J, et al. EORTC Breast Cancer Group. Impact of locoregional treatment on the early-stage breast cancer pa ents: a retrospec ve analysis // Eur J Cancer.

2003. № 39 (15). Р. 2192-2199.

28. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with

radical mastectomy for early breast cancer // N Engl J Med. 2002. № 347 (16). Р. 1227-1232.

29. Veronesi U. Milan I–III // Eur J Cancer. 1995. № 31(10). Р. 1574-9.

30. Vishnyakova V. V., Kirov S., Todorov V., et al. The results of clinical trial within the framework of CMEA on surgical methods of mammary gland carcinoma treatment // Neoplasma. 1986. № 33 (5). Р. 631-639.

31. Voogd AC, Peterse JL, Crommelin MA, et al. Histological determinants for different types of local recurrence a er breastconserving therapy of invasive breast cancer. Dutch Study Group on local Recurrence a er Breast Conserva on (BORST) // Eur J Cancer. 1999. № 35 (13). Р. 1828-1837.

32. Whelan T., Clark R., Roberts R. et al. Ipsilateral breast tumor recurrence postlumpectomy is predic ve of subsequent mortality: results from a randomized trial. Inves gators of the Ontario Сlinical Oncology Group // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1994. № 30 (1). Р. 11-16.

Сведения об авторах: Садыкова Екатерина Владимировна – врач-радиотерапевт радиологического отделения № 2 ГБУЗ ТО Онкодиспансер, г. Тюмень. Сабиров Ахат Халимович – д. м. н., доцент кафедры онкологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Федоров Николай Михайлович – к. м. н., доцент кафедры онкологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Гайсина Елена Александровна – к. м. н., врач-химиотерапевт ГБУЗ ТО Онкодиспансер, г. Тюмень.

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

175

Контактная информация: Садыкова Екатерина Владимировна – тел.: 8-912-381-03-81.

E-mail: sadykovaev@mail.ru.

ÎÁÇÎÐÛ

Шестаков А. А., Сабиров А. Х., Царев О. Н. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России; ГБУЗ ТО Тюменский областной онкологический диспансер, г. Тюмень

ЭВОЛЮЦИЯ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Несмотря на значительные успехи современной науки в лечении рака молочной железы, основным методом борьбы с данной болезнью по сей день остается хирургический. В настоящее время предложено большое количество новых методов хирургического лечения. Отсюда очевиден интерес к истории возникновения основных видов оперативных вмешательств. Ключевые слова: рак молочной железы, хирургическое лечение, Halsted, Patey.

Рак молочной железы является наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью во всем мире. Согласно оценкам ВОЗ, каждый год регистрируется около 1 млн 200 тыс. новых случаев заболевания [11]. В настоящее время считается, что история лечения рака молочной железы началась с гипотезы, предложенной W. Halsted об этапном процессе метастазирования. В 1891 г. W. Halsted, одним из первых описывает метод удаления молочной железы. Так возникла классическая операция по Halsted-Meyer. В результате стало обычной практикой использование предложенной W. Halsted радикальной мастэктомии, которая предусматривала удаление в одном блоке с молочной железой одновременно большой и малой грудных мышц, клетчатки подмышечноподключично-подлопаточной областей, в которой содержатся регионарные лимфатические коллекторы [2, 7, 13]. Более 70 лет операция, предложенная W. Halsted, являлась стандартом хирургического лечения рака молочной железы. Одним из видов оперативного вмешательства при раке молочной железы, представляющим исторический интерес, является расширенная радикальная мастэктомия, предложенная в 1951 г. J. Urban. Основанием к применению такого вида операции послужили сведения о вероятности 12-15% изолированного метастазирования в парастернальные лимфатические узлы, особенно при медиальноцентральной локализации рака молочной железы [20]. Но ввиду большей травматичности, сложности техники исполнения, неудовлетворительных косметических и функциональных результатов операции, отсутствие преимуществ отдаленных результатов привели к тому,

что данная операция в настоящее время не выполняется. В 1948 г. D. Patey и W. Dyson предложили вариант радикальной мастэктомии, при котором сохранялась большая грудная мышца. Результаты пятилетней выживаемости, достигнутые авторами при I стадии заболевания составили 83., при II стадии – 42% [19]. Позже, тенденцию на уменьшение объема оперативного вмешательства, с сохранением онкологических принципов, продолжил J. Madden. В 1973 г. автор предложил удалять в едином блоке с молочной железой лимфоузлы подмышечной и межпекторальной областей, при этом сохраняя обе грудные мышцы [17]. Данная операция позволила наряду с соблюдением принципов радикализма и отсутствием статистически достоверных различий касающихся отдаленных результатов лечения добиться высоких функциональных и эстетических показателей [5]. Модифицированный вариант радикальной мастэктомии с сохранением большой и малой грудных мышц, как самостоятельное лечение, так и в комбинации с другими методами, используется в РОНЦ им. Н. Н. Блохина с 90-х годов. Одним из ключевых моментов данной модификации является раздвижение грудных мышц путем применения муфтообразного зажима, что обеспечивает широкий доступ к лимфоузлам апикальной области [9]. Таким образом, модифицированная радикальная мастэктомия не только обеспечивает длительный безрецидивный период, но и создает основу для реконструктивнопластических вмешательств [4]. В последнее время появились работы, в которых показано, что в независимости от локализации первичной опухоли в мо-

Shestakov A. A., Sabirov A. H., Carev O. N.

EVOLUTION OF MAMMARY GLAND CANCER SURGICAL TREATMENT METHODS Despite the significant successes of oncology in mammary gland cancer treatment, surgery remains the main method. At the present time a large number of new methods of surgical treatment are offered. Hence the obvious interest in the history of the basic kinds of operative interventions.

Key words: mammary gland cancer, surgical treatment, Halsted, Patey.

176

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

ÎÁÇÎÐÛ

лочной железе, частота поражения парастернальных лимфоузлов может достигает 17,8% [15]. Н. С. Андросов и М. И. Нечушкин разработали метод радикальной мастэктомии в радиохирургическом варианте с последующим внутритканевым облучением парастернальной цепочки лимфоузлов при узловых и ограниченных формах рака с локализацией во внутреннем и центральном квадрантах молочной железы [1]. В настоящее время активно изучаются возможности видеоторокоскопического удаления лимфоузлов парастернальной зоны. Видеоторокоскопическое удаление лимфоузлов парастернальной зоны было впервые предложено Е. И. Сигалом в 1996 г. [14]. Изменение тактики хирургов в сторону уменьшения объема вмешательства и сохранения большей части молочной железы связано с принятием онкологами биологической системной модели рака молочной железы В. Fisher и, с отказом от механистической «центробежной» модели W. S. Halsted. По данным В. Fisher (1996), началу лечения порядка 60% пациентов имеют клинически определяемые либо доклинические микрометастазы. Таким образом, автор высказывает предположение о недостаточности проведения только лишь локального лечения опухоли (операция, лучевая терапия), которое необходимо дополнять системной терапией [16]. Наиболее активно, так называемая «Консервативная» хирургия рака молочной железы, получила свое развитие с 70-х годов прошлого века. Равноценность "консервативного" лечения по сравнению с классической мастэктомией по Холстеду была впервые показана в работе U. Veronesi в 1973 г. Автор получил схожие отдаленные результаты лечения в обеих исследованных группах. Так показатели 10-ти летней безрецидивной выживаемости составили (77 при органосохраняющем лечении и 76% после мастэктомии по Halsted), общей выживаемости (79 и 78% соответственно) [22]. Локальное иссечение опухоли с последующей лучевой терапией, при начальных стадиях рака молочной железы, позволило добиться пятилетней выживаемости до 96%, а десятилетней до 79%. Показатель пятилетней выживаемости пациентов I-Па стадиями, после органосохраняющего лечения, и после радикальных мастэктомий составляет 10-15% [3, 6]. Уменьшение объема оперативного вмешательства, при раке молочной железы, не только улучшало качество жизни пациента, но и повышало психологический и социальный статус [8, 21]. При органосохранном лечении больных раком молочной железы, в наши дни, существует множество вариантов оперативных вмешательств. Наиболее известными в настоящее время являются так называемые туморэктомия – локальное иссечение опухоли и квадрантэктомия – удаление опухоли совместно с прилежащей нормальной тканью молочной железы в пределах двух-трех сантиметром от опухолевого узла. Представляет интерес сравнительный анализ методов органосохраняющего оперативного лечения рака мо-

лочной железы T1-2N0M0 стадии, проведенный Mariani L. и соавт., в 1998 г. Первой группе пациентов (n-360) выполнена квадрантэктомия, дополненная лимфодессекцией и лучевой терапией, второй группе (n=340) выполнена туморэктомия дополненная лимфодессекцией и лучевой терапией. Общая выживаемость пациентов составила в первой группе 91,8%, во второй – 89,4%. Таким образом, объем оперативного вмешательства существенно не влияет на общую выживаемость пациентов. Но, в тоже время объем хирургического вмешательства значительно влияет на частоту местного рецидивирования. Так в первой группе показатель составил 7,4%, во второй – 18,6%. Приведенные выше данные позволяют сделать вывод, что для более качественного локального контроля над опухолевым процессом необходимо более широкое удаление тканей молочной железы (квадрантэктомия) [18]. В настоящее время, для большинства органосохраняющих операций при раке молочной железы используется термин – радикальная резекция. Таким образом, последнее время стали активно развиваться альтернативные подходы к лечению рака молочной железы, основной идеей которых явилось выполнение органосохраняющих операций как в самостоятельном хирургическом виде, так и в сочетании с лучевой и химиогормональной терапией. Очевидны преимущества такой тактики лечения, заключающейся в меньшей травматичности, хорошем косметическом эффекте, благоприятных условиях для проведения социальной и трудовой реабилитации пациентов при одинаковых показателях пятилетней общей и безрецидивной выживаемости [10, 12, 22].

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

177

ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Андросов Н. С., Нечушкин М. И., Меленчук И. П. Внутритканевое гамма- облучение парастернальной зоны при раке молочной железы // Мед. радиол. 1988. 33. № 6. С. 44-49.

2. Баженова А. П. О целесообразности расширения границ оперативного вмешательства при раке молочной железы // Хирургия. 1967. № 8. С. 6670.

3. Баженова А. П., Островцев Л. Д., Барвитенко П. Г. и др. Сохранные операции у больных раком молочной железы 1, IIа стадии (Т1, 2 NOMO) // Всерос. съезд онкологов, 2-й: Труды. М. 1980. С. 171-177.

4. Блохин С. Н. Реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы. Дис. ... д-ра мед. наук. М., 2003. 150-158 с.

5. Василевская В. О., Мартынюк В. В., Пресняков В. Н., Место модифицированных мастэктомий в лечении рака молочной железы // Юбил. Сб. Науч. Работ онкол. Диспансера Санкт-Петербург. СПб. 1996. С. 146-150.

6. Вишнякова В. В., Киров С., Тодоров В. и др. Сравнительная оценка сотрудничества в рамках СЭВ. Всерос. 3-й съезд онкологов: Тез. докл. Ростов-на-Дону. 1986. С. 224-225.

7. Иванов В. М., Погодина Е. М., Высоцкая И. В., Буйденок Ю. В., Новохацкая В. В. Рак молочной железы у больных пожилого и старческого возраста // Маммология. 2006. № 1. С. 15-22.

8. Киселева Е. С., Пельман С. Г., Баженова А. П. и др. Результаты комбинированного лечения рака молочной железы

ÎÁÇÎÐÛ 1-2 а стадий. Т1-2 0М0 с применением сохраненных операций и лучевой терапии // Комбинированное лечение злокачественных опухолей. 1982. Вып. 2. С. 29-32.

9. Летягин В. П. Лечение первичного рака молочной железы // Терапевт. Арх. 1992. № 10. С. 33-37.

10. Летягин В. П. Опухоли молочной железы (клиника, диагностика, лечение, прогноз). Москва. 2000. С 263-266.

11. Мерабишвили В. М. Злокачественные новообразования в мире, России, Санкт-Петербурге. СПб. 2007. С. 164-165.

12. Пак Д. Д. Органосохраняющие, фукционально-щадящие и реконструктивно-пластические операции при комбинированном лечении больных раком молочной железы: Автореф. Д-ра мед. наук. М. 1998. С. 39-42.

13. Пак Д. Д. От сверхрадикальных мастэктомий до органосохраняющих операций // Практическая онкология. Т. 3.

2001. № 1. С. 29-33.

14. Сигал Е. И., Хамидуллин Р. Г., Дружков Б. К., и др. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия – при раке молочной железы // Материалы 1 съезда онкологов стран СНГ. М. 1996. С 515-516.

15. Триголосов A. B. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в диагностике распространенности и лечении рака молочной железы. Автореф. канд. мед. наук. М. 2001. С. 90-115.

16. Ficher B. Five versus more than five years of tamoxifen therapy . for cancer patients with negative lymph nodes [Text] // J. Natl. Cancer Inst. 1996. Vol. 88. P. 1529-1542.

17. Madden J. L., Kandalaft S., Bourque R. A. Mastectomia radical modificada // Prensa Med. Argent. 1973. Vol. 60. N12.

P. 387-396.

18. Mariani L, Salvadori B, Veronesi U et. al. Ten year results of a randomised trial comparing two conservative treatment strategies for small size breast cancer. Breast Disease. 1999.

Vol. 10. № 1. C. 94-95.

19. Patey D. H., Dyson W. H. The prognosis of carcinoma of the breast in relation to the operation performed // Brit. J. Cancer. 1948. Vol. 2. P. 7-13.

20. Urban J. A. Radical excision of chest wall for mammary cancer //Cancer. 1951. Vol. 4. P. 1263-1285.

21. Veronesi U., Jotti G. S. Common Goals of prevention and treatment of cancer //Ann. N. Y. Acad. Sci. 1988. Vol. 534.

P. 62-66.

22. Veronesi U. Twenty-year follow-up of a randomised study comparing breast- conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L et al. // N Eng J Med. 2002. № 347. Р. 12271232.

178

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

Контактная информация: Шестаков Алексей Александрович – тел.: 8-912-383-22-22.

E-mail: sonet74@mail.ru. Сведения об авторах: Шестаков Алексей Александрович – врач-онколог ГБУЗ ТО «Областная больница № 12» г. Заводоуковск. Сабиров Ахат Халимович – д. м. н., доцент кафедры онкологии ГБОУ ВПО ТюмГМА, г. Тюмень. Царев Олег Николаевич – к. м. н., заведующий онкологическим отделением № 1 ГБУЗ ТО Тюменский областной онкологический диспансер, г. Тюмень.

К СВЕДЕНИЮ АВТОРОВ ЖУРНАЛА «МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА И ОБРАЗОВАНИЕ УРАЛА» При направлении статьи в редакцию, необходимо соблюдать следующие требования: 1. Статьи присылаются в редакцию в 2-х экземплярах. На публикацию представляемых в редакцию материалов обязательно требуются письменное разрешение и рекомендация руководства организации, где проводилась работа, с визой «В печать». Рукопись (первый экземпляр) должен быть подписан автором (соавторами). Материалы подавать в конверте.

2. Сведения об авторах (соавторах) заполняются согласно представленной анкеты: фамилия, имя, отчество (полностью); ученая степень, должность; место работы (полное название организации и подразделения); почтовый адрес места работы: телефон, факс, E-mail; контактные телефоны автора (служеб., домаш., мобил.); факс, E-mail.

3. Представляемая статья должна содержать новые, еще не опубликованные результаты собственных научных исследований. Оригинальные исследования должны включать следующие разделы – актуальность, цель исследования, материалы и методы, результаты и обсуждения, заключение, с внесением в текст соответствующих заголовков. При статистической обработке данных необходимо указывать использованные методы и приводить наименования показателей. Направление работ, которые напечатаны в других изданиях или посланы для опубликования, не допускается. Все представляемые статьи рецензируются в обязательном порядке. Редакция оставляет за собой право сокращения и редактирования статей. Публикация работ аспирантов не оплачивается. По согласованию с редакцией возможно ускоренное рассмотрение статей и публикация материалов научных конференций.

4. Статья должна быть отпечатана на лазерном принтере на одной стороне листа с интервалом 1,5 между строк, использован 14 размер шрифта с полями страниц 2 см, прописными буквами, нумерация страниц внизу и посередине и не должна содержать рукописных вставок и правки. Электронный вариант записывается на диске CD-RW, в редакторе МsWord 6.0 и выше. На дискетах FDD 3,5' статьи не принимаются. Размер статьи не должен превышать 10 страниц машинописи компьютерного набора, включая список литературы, резюме и иллюстраций. Информационные сообщения не должны превышать 4 страниц. Объем статей обзорного характера и лекций, отдельно обговаривается с редакцией журнала.

5. В начале 1-й страницы пишутся: 1) фамилии авторов и инициалы, 2) учреждение и подразделение, из которого выходит данная работа, 3) название статьи, 4) резюме (краткое содержание статьи, не более 5 строк), 5) ключевые слова (не более 5-7 слов) и контактная информация первого автора для переписки с читателями (тел., E-mail). Данный материал представляется отдельно на русском и английском языке, затем идет основной текст статьи и библиографический список.

6. Объем иллюстраций в статьях не должен превышать одной страницы журнала. Таблицы должны иметь порядковый номер и название. Иллюстрации публикуются в черно-белом варианте. По договоренности с редакцией возможно размещение цветных иллюстраций на условиях отдельной оплаты типографских расходов. Рисунки должны быть четкими, чертежи и диаграммы выполнены в черно-белом варианте (формат – jpg, tif). Представленные в редакцию фотографии должны быть контрастными, размером не менее 912 см, с разрешением 300 dpi и выше на отдельном листе, отдельным файлом. Не допускается представление

иллюстраций, полученных с использованием сканера или ксерокопированием (только для ориентации по тексту).

7. Необходимо соблюдать правильную подготовку графиков/ диаграмм для журнала. Внедрение графиков/диаграмм в файл doc. (Word) без возможности их дальнейшего редактирования недопустимо, в связи с тем, что авторские иллюстрации нуждаются в дополнительной обработке. Поэтому внедрение должно быть выполнено корректно как Edit I Paste Special с выбором опции «Microsoft Excel Chart Object», либо отдельно приложен файл Excel (если диаграмма не внедрена как Microsoft Graph Chart). Не допускается добавление пояснительных надписей к графику или диаграмме (чисел по осям, единиц измерений и т. д.) в файле Word: все они должны быть сделаны в Microsft Graph, то есть там же, где и график/диаграмма. Цветные графики/диаграммы пригодны только для презентаций, и для журнала неприемлемы.

8. В тексте статьи все сокращения и аббревиатуры (кроме общепринятых сокращений физических, химических и математических величин или терминов) должны быть расшифрованы при первом упоминании. Сложные формулы, цитаты и дозировки лекарственных средств визируются авторами на полях. При использовании сложных терминов следует, придерживаться соответствующей международной номенклатуры. Специальные термины следует приводить по тексту в русской транскрипции. Фамилии отечественных авторов пишутся с инициалами, фамилии зарубежных авторов в тексте даются в иностранной транскрипции также с инициалами. В тексте статьи следует использовать систему СИ. Формулы должны быть представлены в электронной форме. Написание цифр, символов, формул от руки не допускается.

9. В тексте ссылки даются номерами в квадратных скобках в соответствии со списком литературы, в котором авторы перечисляются в алфавитном порядке (сначала на русском, затем на иностранном языке). Указываются фамилии и инициалы авторов (всех в коллективных публикациях), полное название работы (монографии), место издания, издательство или название журнала (использовать сокращения, принятые в Index Medicus), год, том и выпуск, страницы (от и до). Все элементы библиографического перечня отделяются друг от друга точкой; цифры, обозначающие том, выпуск, издание, страницы, ставятся после сокращенного слова (например: Т. 3. Вып. 8. С. 15-20). Возможны ссылки на авторефераты диссертаций. Обращаем внимание авторов на изменение общих требование и правил составления библиографической ссылки (ГОСТ Р 7.05-2008).

10. Все рукописи, представляемые для публикации в журнале, проходят рецензирование, по результатам которого редколлегия принимает решение о целесообразности опубликования материалов. Редакция оставляет за собой право не регистрировать рукописи, не отвечающие настоящим требованиям.

11. Журнал зарегистрирован в Уральском Региональном управлении регистрации и контроля за соблюдением законодательства РФ в области печати и средств массовой информации. Свидетельство ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г. Выходит ежеквартально.

Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 2/2013

179

Адрес редакции: 625023, Тюмень, ул. Одесская, 54, ТюмГМА, офис 321, редакционно-издательский отдел. Тел./факс: 8-3452-20-07-07.

E-mail: redotdel@tyumsma.ru, redotdel_tgma@mail.ru, efan_8484@mail.ru

Ɏɟɞɟɪɚɥɶɧɨɟ ɝɨɫɭɞɚɪɫɬɜɟɧɧɨɟ ɭɧɢɬɚɪɧɨɟ ɩɪɟɞɩɪɢɹɬɢɟ "ɉɨɱɬɚ Ɋɨɫɫɢɢ"

Ɏ ɋɉ - 1

Ȼɥɚɧɤ ɡɚɤɚɡɚ ɩɟɪɢɨɞɢɱɟɫɤɢɯ ɢɡɞɚɧɢɣ

ɇɚ ȺȻɈɇȿɆȿɇɌ Медицинская наука

ɝɚɡɟɬɭ ɠɭɪɧɚɥ

35624 (ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ

(ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ)

и образование Урала ɇɚ 20__ ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Ʉɭɞɚ (ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ)

(ɚɞɪɟɫ)

Ʉɨɦɭ Ʌɢɧɢɹ ɨɬɪɟɡɚ

ȾɈɋɌȺȼɈɑɇȺə

35624

ɄȺɊɌɈɑɄȺ

(ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

ɉȼ

ɦɟɫɬɨ

ɇɚ

ɝɚɡɟɬɭ Медицинская наука и образование Урала (ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ) ɠɭɪɧɚɥ

ɋɬɨɢɦɨɫɬɶ

ɥɢɬɟɪ

ɩɨɞɩɢɫɤɢ

ɪɭɛ.

ɤɚɬɚɥɨɠɧɚɹ

ɪɭɛ.

ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ

ɪɭɛ.

Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ

ɇɚ 20__ ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Ƚɨɪɨɞ ɫɟɥɨ ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ

ɨɛɥɚɫɬɶ Ɋɚɣɨɧ

ɤɨɞ ɭɥɢɰɵ ɞɨɦ

ɤɨɪɩɭɫ

ɭɥɢɰɚ ɤɜɚɪɬɢɪɚ

Ɏɚɦɢɥɢɹ ɂ.Ɉ.

Макет подготовлен Редакционно-издательским отделом ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России.

625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, каб. 321. Тел (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel_tgma@mail.ru Сдано в набор 24.05.2013. Подписано в печать 28.06.2013. Формат 6084/8. Усл. печ. л. 22. Гарнитура Calibri, Free Seet. Бумага гознак. Печать ризограф. Тираж 900 экз. Заказ № 7256. Цена свободная. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Все исключительные (имущественные) права с момента получения материалов от авторов принадлежат редакции. Редакция оствляет за собой право на корректуру, редактуру и сокращение текстов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Полное или частичное воспроизведение или размножение каким бы то ни было способом, опубликованных в настоящем издании допускается только с письменного разрешения издательства. Отпечатано в ООО «Печатник» 625026, г. Тюмень, ул. Республики, 148 1/2, тел. (3452) 32-13-86 Подписной индекс Роспечати 35624