Медицинская наука и образование урала №1

¹ 1 – 2014 «Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà»

4

201 – 1 ¹

ISSN 1814-8999

1/77

Для медицинских специалистов

Здоровье Женщины –

это основа естественной красоты, которая определяет молодость и привлекательность Женщины и дает ей возможность жить полноценно и счастливо Thermachoice –

Устройство внутриматочной баллонной терапии

Versapoint II –

Система биполярная электрохирургическая

TVT, TVT-O, TVT- Abbrevo, revo, TVT- Exact –

Система для коррекции стрессового недержания я мочи у женщин

Interceed, Intercoat – Профилактика спайкообразования

Alphascope Hysteroscope – Минигистероскопическая система

Официальный представитель ООО «Джонсон & Джонсон» ЗАО «Группа Медицинских Компаний «Киль» 105005, г. Москва, ул. 2-я Бауманская, д. 7, стр. 1А Тел.: (495) 933-19-02, (495) 228-08-04 РУ № РЗН 2013/527 от 17.04.2013; РУ № ФСЗ 2011/09463 от 21.09.2012; РУ № ФСЗ 2012/11828 от 27.03.2012; РУ № ФСЗ 2008/02047 от 09.06.2008; РУ № ФСЗ 2009/05633 от 24.11.2009; РУ ФС № 2005/1662 от 14.11.2005; РУ № ФСЗ 2009/04353 04.12.2009; РУ № ФСЗ 2011/10091 от 11.07.2011; РУ № ФСЗ 2011/10092 от 11.07.2011; РУ № ФСЗ 2009/05527 от 21.09.2012. Товар сертифицирован.

XION –

Система для проведения эндоскопических операций

ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀß ÍÀÓÊÀ È ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈÅ ÓÐÀËÀ Èçäàåòñÿ ñ 1999 ãîäà. Ðåöåíçèðóåìûé íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé æóðíàë Íîìåð 1 (77), òîì 15, ìàðò 2014 Âûõîäèò åæåêâàðòàëüíî

редаКционная Коллегия: Медведева и. в., главный редактор член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор Кашуба э. а., заместитель главного редактора, д. м. н., профессор ефанов а. Ю., научный редактор, к. м. н. салов р. М., директор проекта редаКционный совет: Захаров Ю. М., академик РАМН, д. м. н., профессор (Челябинск) Мартынов а. и., академик РАМН, д. м. н., профессор (Москва) буганов а. а., член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор (Надым) Кухарчук в. в., член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор (Москва) арутюнов г. п., д. м. н., профессор (Москва) жмуров в. а., д. м. н., профессор (Тюмень) Коновалова н. а., д. м. н., профессор (Тюмень) Машкин а. М., д. м. н., профессор (Тюмень) полякова в. а., д. м. н., профессор (Тюмень) степанова т. Ф., д. м. н., профессор (Тюмень) шалаев с. в., д. м. н., профессор (Тюмень) брынза н. с., д. м. н., доцент (Тюмень) Кудряков а. Ю. (Тюмень) иЗдательсКая группа: Щекина В. В., Кучашева С. В. учредители: ГАУЗ ТО «Тюменский институт терапии» ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России Журнал входит в перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук свидетельство о регистрации: ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г. интернет-ресурсы www.tyumsma.ru; www.elibrary.ru

адрес редаКции:

625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, каб. 321. Телефон (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru redotdel_tgma@mail.ru

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ клинические исследОвания . . . . . . . . . . . . 7 Золотова Л. Ю., Нагаева М. О., Анисимова И. В., Золотов А. Н.

характеристика осноВных иммунологических показателей ротоВой жидкости пациентоВ с заболеВаниями слизистой рта, осложненными дисбиозом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Ильиных Т. Ю., Баранов В. Н., Кадочников Д. Ю., Петров В. А.

сраВнительная оценка Влияния соВременных ингаляционных и ВнутриВенных анестетикоВ на Выраженность процесса липидпероксидации эритроцитоВ . . . . . . . . . . . . . . . 11

Кокотова Е. П., Перетолчина Т. Ф., Ковтун О. П.

аритмический синдром и состояние проВодящей системы сердца у пациентоВ с атрофическим гастритом, ассоциироВанным с дисплазией соединительной ткани . . . . . . . . . . . . 15

Корнеева Е. В.

эпидемиологические аспекты метаболического синдрома среди молодого населения, длительно прожиВающего В услоВиях сеВерного промышленного города . . . . . . . . . . . . . . 20

Мирошниченко В. В., Брагин А. В.

морфометрические особенности зубочелюстного аппарата и прогноз эффектиВности терапии хронического пародонтита: результаты проспектиВного наблюдения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Мордык А. В., Кравченко Е. Н., Валеева Г. А., Пузырева Л. В.

результаты клинико-лабораторного обследоВания беременных женщин, больных туберкулезом легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Остапчук Е. С., Рейхерт Л. И.

анализ результатоВ лечения больных с рецидиВирующим анеВризматическим субарахноидальным кроВоизлиянием . . . . . . . . . . 32

Парфентева И. В., Медведева И. В., Чесноков Е. В., Соколов С. А., Шарапова Л. П., Шарапова К. О., Игошина О. В., Селезнев Д. О., Григорьева Т. Л., Триодина О. В., Воробьев И. А.

оптимальный режим применения ликопида В лечении интерферон-индуцироВанной нейтропении у больных хроническим гепатитом с . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Семашко О. П., Кляшев С. М., Кляшева Ю. М., Кузьмина Е. Н., Криночкина И. Р.

Влияние методоВ легочной реабилитации на функциональные показатели легочной системы у больных с хронической обструктиВной болезнью легких . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Чекина А. В., Путалова И. Н., Нагаева М. О., Веткова К. В., Борисенко М. А.

регионарная лимфотропная антибиотикотерапия В комплексном лечении хронического генерализоВанного пародонтита . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Содержание Шамшева Д. С., Голубева А. А., Богданов А. Р., Каганов Б. С., Пархоменко О. Н.

Влияние нарушений дыхания во время сна на показатели гемодинамики у пациентов с ожирением . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Шапошник И. И., Введенская Н. В.

Кляшев С. М., Семашко О. П., Кляшева Ю. М., Кирсанова О. А., Яковенко И. В.

Оценка влияния легочной физической реабилитации на состояние диафрагмы у больных хронической обструктивной болезнью легких. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

Сравнительная клиническая характеристика ишемической болезни сердца с нормальным артериальным давлением и на фоне артериальной гипертензии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Скрябин Е. Г., Смирных А. Г.

Оригинальные исследования. . . . 56

Спадерова Н. Н., Уманский М. С.

Воронцова И. Л., Прокопьев Н. Я., Колунин Е. Т.

Обхватные размеры тела как физиологический показатель физического развития мальчиков 8-12 лет г. Тюмень с нарушением прикуса на начальном этапе занятий спортом. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Гиззатуллина Ф. В., Маннанова Ф. Ф.

Характеристика деятельности жевательных мышц у детей с трансверсальной аномалией окклюзии в сменном прикусе. . . . . . . . . . . . . 60

Эпидемиология компрессионных неосложненных переломов тел грудных и поясничных позвонков у детей и подростков. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Анализ агрессивного поведения мужчин геронтологического профиля в практике амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы за 2012-2013 гг.. . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

Суфианов А. А., Чуркин С. В., Шапкин А. Г., Суфианова Г. З.

Стимуляция спинного мозга при рефрактерной стенокардии. . . . . . . . . . . . 97

Течиева Ж. С., Гогичаев Т. К.

Возможности современной диагностики внутриматочной патологии в амбулаторных условиях . . . . . . . . . . . . . . . . 101

Койносов П. Г., Чирятьева Т. В., Орлов С. А., Койносов А. П., Путина Н. Ю.

Уманская П. С.

Прокопьев А. Н., Прокопьев Н. Я., Койносов П. Г.

Федоров Н. М., Наумов М. М., Сабиров А. Х., Павлова В. И., Царев О. Н., Подгальная Е. Б., Грибанова О. С., Сахар И. М.

Влияние индивидуальных особенностей соматотипа на адаптационные возможности организма жителей Севера. . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Анатомическое соотношение угла наклона мыщелков большеберцовой кости к оси голени у мужчин периода первого зрелого возраста различных соматотипов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Шестель И. Л., Котов Д. В., Лосев А. С., Лобов И. А.

Наноструктура и собственное напряжение кости при дисплазии соединительной ткани . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Обмен опытом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Бердичевский В. Б., Суфианов А. А., Елишев В. Г.

Формирование уродинамики нейрогенного мочевого пузыря. . . . . . . . . . . 73

Воронцова И. Л., Прокопьев Н. Я.

Жизненная и должная жизненная ёмкость легких у мальчиков 8-12 лет г. Тюмени с нарушением прикуса и дефектом речи. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Гордийчук С. Н., Храмова Е. Б.

Мониторинг биологической безопасности медицинских услуг в отделении патологии новорожденных: результаты и перспективы. . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Зотов П. Б.

«Болевой анамнез» в клинической практике у больных, перенесших ампутацию. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 2

Сравнительная характеристика течения алкогольной зависимости у мужчин и женщин молодого возраста, перенесших алкогольный психоз . . . . . . . . 106

Актуальные вопросы вторичной профилактики рака молочной железы в Тюменской области. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

в помощь практическому врачу. . 114 Андреева О. В., Болотнова Т. В., Казакевич Н. В., Янина Н. В.

Организация отделений медикосоциальной помощи в поликлиниках. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

Ковальжина Л. С., Шарухо Г. В., Золотарева М. Ю., Фещенко И. П., Суплотова Л. С., Макарова О. Б.

Информированность некоторых групп населения о ситуации природного дефицита йода на территории Тюменской области . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Ортенберг Э. А., Ковалева Н. А., Христенко Я. В., Кирушок Г. И., Хохлявин Р. Л.

Стафилококковая инфекция в многопрофильном стационаре: характер и резервы оптимизации антибактериальной терапии. . . . . . . . . . . . . . 120

Петров В. Г., Антонова Е. А., Нелаева А. А., Моложавенко Е. В.

Алгоритм лечения кистозноколлоидных узлов щитовидной железы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Содержание Петров И. М., Ярцев С. Е., Фролова А. К., Медведева И. В.

Первичная заболеваемость болезнями системы кровообращения у мужчин трудоспособного возраста по данным проспективного наблюдения. . . . . . . . . . . . . 130

Романова А. А, Шабунина-Басок Н. Р., Бычков В. Г.

Морфометрические показатели адаптивных реакций плаценты у женщин Крайнего Севера. . . . . . . . . . . . . . . . 134

Теринова В. В., Тюков Ю. А., Котов А. А.

Клинико-социальные аспекты смертности от ишемической болезни сердца населения трудоспособного возраста в Челябинской области . . . . . . . . . 139

Шестаков А. А., Сабиров А. Х., Садыкова Е. В., Грибанова О. С.

Ярцев С. Е., Петрова Ю. А., Шоломов И. Ф.

Структура профилактической работы учреждения первичного звена здравоохранения и мониторинг сердечно-сосудистой заболеваемости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

Обзоры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Андреева О. В., Болотнова Т. В.

Особенности клинических проявлений ишемической болезни сердца в пожилом и старческом возрасте . . . . . . . 150

Салихова А. В., Фархутдинова Л. М.

Иммунологические аспекты кардиоваскулярных нарушений при диффузном токсическом зобе. . . . . . . 154

Оценка экспрессии онкобелка Her-2/neu при раке молочной железы . . . . 142

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

3

MEDICAL SCIENCE AND EDUCAtION OF URAL Founded in 1999 Practical Journal 1 (77), Vol. 15. March, 2014 Issued four times a year. edItOrIAL stAff: Medvedeva I. V., Editor in Chief, corresponding member of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Tyumen) Kashuba e. A., Deputy Editors in Chief, Ph. D., prof. (Tyumen) efanov A. y., Science in Chief, M. D. salov r. M., Project director edItOrIAL bOArd: Zaharov y. M., academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof.

(Moscow) Martynov A. I. academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof.

(Moscow) buganov A. A., corresponding member of the of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Nadym) Kuxarchuk V. V., corresponding member of the of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Moscow) Arutyunov g. p., Ph. D., prof. (Moscow) Zhmurov V. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Konovalova N. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Mashkin A. M., Ph. D., prof. (Tyumen) polyakova V. A., Ph. D., prof. (Tyumen) stepanova t. f., Ph. D., prof. (Tyumen) shalaev s. V., Ph. D., prof. (Tyumen) brynza N. s., Ph. D. (Tyumen) Kudryakov A. y., (Tyumen) pUbLIsher grOUp: Schekina V. V., Kuchasheva S. V. prOMOters: Tyumen Institute of Internal Medicine Tyumen State Medical Academy

CONtENtS clinical researches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Zolotova L. U., Nagaeva M. O., Anisimova I. V., Zolotov A. N.

oral fluid main immunologiCal parameters CHaraCteristiCs in patients witH oral muCosa diseases CompliCated witH dysbiosis . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Il’inykh T. Y., Baranov V. N., Kadochnikov D. Y., Petrov V. A.

Comparative assessment of modern inHaled and intravenous anestHetiCs on tHe severity of tHe proCess erytHroCytes lipid peroxidation . . . .11

Kokotova E. P., Peretolchina T. F., Kovtun O. P.

arrHytHmiC syndrome and tHe state of tHe ConduCtion system of tHe Heart in patients witH atropHiC gastritis assoCiated witH ConneCtive tissue dysplasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

Korneeva E. V.

epidemiologiCal aspeCts of tHe metaboliC syndrome in young population long-term residents on tHe nortHern industrial City . . . . . . . . .20

Miroshnichenko V. V., Bragin A. V.

morfometriC features of tootH and jaw system and CHroniC paradontitis treatment effiCaCy: prospeCtive survey . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

Mordyk A. V., Kravchenko E. N., Valeeva G. A., Puzyreva L. V.

features of CliniCal inspeCtion of pregnant women witH tuberCulosis of lungs in tHe 3rd trimeter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

Ostapchuk E. S., Reykhert L. I.

оutComes in patients witH intraCranial аneurysm rebleeding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32

Parfenteva I. V., Medvedeva I. V., Chesnokov E. V., Sokolov S. A., Sharapova L. P., Sharapova K. O., Igoshina O. V., Seleznev D. O., Grigoryeva T. L., Triodina O. V., Vorobyev I. A.

optimal mode of using tHe likopid for treatment of interferon-induCed neutropenia in patients witH CHroniC Hepatitis с . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36

Semashko O. P., Klyashev S. M., Klyasheva, Y.M., Kuzmina E. N., Krinochkina I. R.

pulmonary reHabilitation metHods influenCe on tHe funCtional indiCes of pulmonary system in patients witH CHroniC obstruCtive pulmonary disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

The Journal is in the List of the leading scientific journals and publications recommended by Higher Assessment Board (VAK), which are to publish the results of Ph. D. theses.

Chekina A. V., Putalova I. N., Nagaeva M. O., Vetkova K. V., Borisenko M. A.

Internet: www.tyumsma.ru; www.elibrary.ru

Shamsheva D. S., Golubeva A. A., Bogdanov A. R., Kaganov B. S., Parhomenko O. N.

Address: 54, Odesskay St., Tyumen, 625023, Russia.

Tel. (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru redotdel_tgma@mail.ru

4

regional lympHotropiC antibiotiC tHerapy in tHe treatment of CHroniC generalized periodontitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44 tHe impaCt of sleep related breatHing disorders on tHe HemodynamiCs in patients witH obesity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47 Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà ¹ 1/2014

CONtENTS Shaposhnik I. I., Vvedenskaya N. V.

Spaderova N. N., Umansky M. S.

Original researches. . . . . . . . . . . . . . . 56

Sufianov A. A., Churkin S. V., Shapkin A. G., Sufianova G. Z.

Comparative clinical characteristics of coronary heart disease with normal blood pressure and arterial hypertension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Voronzovа I. l., Prokopiev N. Y., Kolunin E. T.

Body size as a physiological indicator of physical education for boys 8-12 years Tyumen with violation of bite at the initial stage of sports . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Gizzatullina F. V., Mannanova F. F.

Characterization of masticatory motions in children with transversal malocclusion in the mixed dentition. . . . . . . 60

Коynosov P. G., Thiryateva T. V., Orlov S. A., Коynosov A. P., Putina N. Y.

Influence of individual peculiarities of somatotypes on the adaptive capacity of the body residents of the North. . . . . . . . . 64

Prokopiev A. N., Prokopiev N. Y., Koynosov P. G.

Anatomical correlation of tibial condyles angle to the axis of the tibia in males during the first coming of age of somatotip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Shestel I. L., Kotov D. V., Losev A. S., Lobov I. A.

Nanostructure and own tension of the bone at dysplasia of connective tissue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

exchange of experience . . . . . . . . . . . 73 Berdichevskyy V. B., Sufianov A. A., Elishav V. G.

Formation of urine dynamics neurogenic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Voronzovа I.l., Prokopiev N. Y.

Life and proper lung vital capacity for boys 8-12 years Tyumen with bite and speech defects. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Gordiychuk S. N. Khramova E. B.

Monitoring of the biological safety of medical services in the Department of newborns pathology: results and prospects. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Zotov P. B.

«Рainful history» in clinical practice in patients undergoing amputation . . . . . . . . 83 Klyashev S. M., Semashko O. P., Klyasheva Y. M., Kirsanova O. A., Yakovenko I. V.

Analysis of the aggressive behavior of men gerontological profile in the practice of judicial-psychiatric examination for 2012–2013. . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Spinal cord stimulation at chronic refractory angina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

Techieva Zh. S., Gogichaev T. K.

The possibilities of the modern diagnosis of intrauterine pathology in the outpatient setting . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

Umanskaya P. S.

Comparative characteristics of current alcohol dependence among men and young women who have had alcoholic psychosis . . . . . . . . 106

Fedorov N. M., Naumov M. M., Sabirov A. H., Pavlova V. I., Tsarev O. N., Podgalnaya E. V., Gribanova O. S., Sakhar I. M.

actual questions of breast cancer prevention in Tyumen region. . . . . . . . . . . . . . 109

guidelines for the practitioner. . 114 Andreeva O. V., Bolotnova T. V., Kazakevich N. V., Janina N. V.

Organization of medico-social assistance offices in clinics. . . . . . . . . . . . . . . . 114

Kovalzhina L. S., Sharukho G. V., Zolotaryova M. Y., Feshchenko I. P., Suplotova L. A, Makarova O. B.

Some groups awareness of the situation of natural iodine deficiency in the Tyumen region . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Ortenberg E. A., Kovaleva N. A., Khristenko Y. V., Kirushok G. I., Khokhlyavin R. L.

Staphylococcal infection in multiprofiled hospital: clinical patterns and therapy optimization opportunities. . . . . . . . . . . . . . . . 120

Petrov V. G., Antonova E. A., Nelaeva A. A., Molozhavenko E. V.

Algorithm of treatment cysticcolloidal thyroid nodules . . . . . . . . . . . . . . . . 125

Petrov I. M., Jarcev S. E., Frolova A. B., Medvedeva I. V.

Primary incidence cardiovascular disease in able-bodied men, prospective survey. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

Romanova A. A., Shabunina-Basok N. R., Bychkov V. G.

The morphometric indicators of adaptive reactions of a placenta of women of the Far North. . . . . . . . . . . . . . . . 134

Assessing the impact of pulmonary rehabilitation on the physical state of the diaphragm of patients with chronic obstructive pulmonary disease . . . . . . . . . . . . 86

Terinova V. V., Tyukov Y. A., Kotov A. A.

Skryabin E. G., Smirnykh A. G.

Shestakov A. A., Sabirov A. H., S adykova E. V. Gribanova O. S.

Epidemiology compression uncomplicated fractures of thoracic and lumbar vertebrae corpora in children and adolescents. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Specifics of ischemic heart disease’s death rate among working-age population in Chelyabinsk region. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Her-2/neu onkoprotein expression assessment in patients with mammary gland cancer. . . . . . . . . . . . . . 142 5

CONTENTS Jarcev S. E., Petrova Y. A., Sholomov I. F.

Structure preventive work of primary healthcare unit and cardiovascular diseases incidence dynamics. . . . . . . . . . . . . . . 146

reviews . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Andreeva O. V., Bolotnova T. V.

Characteristics of clinical manifestations of coronary heart disease in elderly patients . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

Salikhova A. V., Farkhutdinova L. M.

Immunological aspects of cardiovascular violations at a diffuse toxic goiter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

6

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Клинические исследования Золотова Л. Ю., Нагаева М. О., Анисимова И. В., Золотов А. Н. ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России, г. Омск ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

Характеристика основных иммунологических показателей ротовой жидкости пациентов с заболеваниями слизистой рта, осложненными дисбиозом Анализ биохимических показателей ротовой указывает, что при заболеваниях слизистой оболочки рта, осложненных дисбиозом у лиц старше 60 лет, изменяются показатели иммунологической защиты (повышение α-ФНО, sIgA), увеличивается активность прооксидантоной системы и происходит снижение активности антиоксидантной системы по сравнению с контрольной группой. Ключевые слова: ротовая жидкость, sIgA, TNF-α, лизоцим, антиоксидантная защита.

Актуальность. В течение последнего десятилетия проблеме профилактики и лечения хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта уделяется значительное внимание отечественных и зарубежных исследователей. В повседневной клинической практике, пациенты, обратившиеся за стоматологической помощью с заболеваниями слизистой оболочки полости рта (СОПР), представляют одну из наиболее сложных проблем в стоматологии из-за трудностей в диагностике и лечении. Практически все заболевания СОПР сопровождаются дисбиотическими сдвигами [8]. Существует большое количество этиологических факторов, приводящих к длительному нарушению нормобиоценоза [8]. Наиболее частыми факторами внешней среды, ведущих к переходу условно-патогенных микроорганизмов в патогенную форму, являются курение [9], характер питания, особое значение занимает гигиеническое состояние полости рта, явления гальванизма [7]. Особое значение для поддержания и восстановления нормобиоценоза СОПР имеет состояние мукозального иммунитета макроорганизма, обусловленное структурными особенностями слизистой оболочки полости рта, бактерицидными свойствами ротовой

жидкости (большое количество антибактериальных протеинов – лизоцима, лактоферрина, лактопероксидазы, агглютининов и муцина, специфичефическими клетками – иммуноглобулинами [8]. Хронические заболевания СОПР чаще наблюдаются после 50 лет. У людей пожилого и старческого возраста в процессе естественного старения в организме происходят деструктивно-дегенеративные изменения, которые влияют не только на все уровни защиты слизистой полости рта, но и на слюнные железы, их анатомическую целостность, функциональные нарушения, на качественное и количественное состав слюны [5]. Пациенты данной возрастной группы имеют сопутствующую соматическую патологию (язвенная болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гипо- и гипертиреоз), которая также негативно влияют на течение и результаты лечения заболевания слизистой оболочки рта. Цель исследования. Анализ результатов клинического стоматологического и клинико-лабораторного обследования больных в возрасте от 60 лет, имеющих заболевания СОПР, течение которых осложняется наличием хронической соматической патологией. Материалы и методы. На базе МУЗ ГКСП № 1 г. Омска нами проведено обследование 40 пациен-

Zolotova L. U., Nagaeva M. O., Anisimova I. V., Zolotov A. N.

oral fluid main immunological parameters characteristics in patients with oral mucosa diseases complicated with dysbiosis Analysis of biochemical parameters of oral fluid indicates that patients, older than 60 years, which have diseases of the oral mucosa, complicated dysbiosis, parameters of their immunological protection are changed (increased α-TNF, sIgA), the activity of prooksidant system increased and the activity of antioxidant system reduced comparing the control group.

Keywords: oral fluid, sIgA, TNF-α, lysozyme, antioxidant protection. Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

7

Клинические исследования

активности клеток пролонгированная устойчивость антиоксидантной системы к свободнорадикальным процессам; ее максимальной значение – I max (отражает активность прооксидантной системы – активных форм кислорода (АФК) за время исследования; спонтанное свечение – Сп. [1] Всем пациентам назначалось микробиологическое исследование биоматериала, полученного путем соскоба со слизистой оболочки рта в зоне морфологических элементов поражения. Перед взятием микробиологического материала пациентам рекомендовали воздержаться от приёма пищи и гигиенических процедур. Биоматериал засевали на питательные среды с целью выделения факультативноанаэробных микроорганизмов, дрожжеподобных грибов рода Candida. Готовили серию последовательных двукратных разведений материала с 102 по 1012. Проводили количественное определение содержания микроорганизмов в биосубстрате. Для этого устанавливали число колоний каждого выделенного вида микроорганизма. По числу колоний определяли количественную обсеменённость материала, выраженную через десятичный логарифм величины выросших колоний. При проведении идентификации выделенных культур изучали их культуральные, морфологические, тинкториальные, биохимические и антигенные свойства. Статистическую обработку результатов исследование проводили с использованием пакета программ «Statistica 6.0» Результаты и обсуждение. В результате микробиологического исследования материала из полости рта 40 пациентов выделено и идентифицировано 62 штамма условно-патогенных микроорганизмов (табл. 1).

тов в возрасте от 60 до 72 лет с жалобами на боль и жжение в слизистой оболочке различных анатомических отделов полости рта. Длительность жалоб (заболевания) в среднем составила 1,98±0,47 года. Клиническое обследование пациентов проводилось согласно алгоритму, предложенному Недосеко В. Б., Анисимовой И. В. (2003), включающему основные и вспомогательные методы. Лабораторные исследования проводились на базе АЦЛД ОмГМА. Местный иммунитет полости рта оценивали по содержанию в смешанной слюне лизоцима, TNF-α, иммуноглобулина SIgA. [4]. Для исследования у каждого пациента брали ротовую жидкость, которую получали без стимуляции сплевыванием в стерильные пробирки утром, натощак, без предварительной чистки и полоскания. При определении sIgA в ротовой жидкости использовался твердофазовый метод иммуноанализа основанный на принципе «сэндвича» с использованием коммерческого набора sIgA-ИФА-БЕСТ ЗАО Вектор-Бест (г. Новосибирск). Количественное содержания медиатора иммунитета фактора некроза опухоли-альфа (TNF-α) осуществляли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием набора альфа-ФНО-ИФА-Бест в соответствии с инструкциями производителя (ЗАО «Вектор-Бест»). Все измерения проводили с помощью вертикального спектрофотометра «Multiscan MCC 340». Количественное содержание цитокинов в ротовой жидкости выражали в пкг/мл. Хемилюминесценцию ротовой жидкости измеряли на приборе ХЛ-003. В качестве наиболее информативных показателей изучалась светосумма излучения S – показатель функциональной

Количественный и качественный состав микрофлоры полости рта у пациентов с заболеваниями СОР Выделенный вид микроорганизмов

Таблица 1

Концентрация выделенных микроорганизмов (КОЕ) 102 КОЕ

104 КОЕ

106 КОЕ

108 КОЕ

1010 КОЕ

абс.

отн.

абс.

отн.

абс.

отн.

абс.

отн.

абс.

отн.

Candida albicans

3

4,8

2

3,2

3

4,8

7

11,3

–

–

Acinetobacter haemoliticus

–

–

–

–

–

–

1

1,6

–

–

Acinetobacter calcoceticus

–

–

–

–

1

1,6

–

–

–

–

Esherichia coli

–

–

1

1,6

1

1,6

1

1,6

–

–

Enterococcus faecalis

–

–

–

–

1

1,6

2

3,2

–

–

Enterococcus faecium

–

–

–

–

4

6,45

–

–

–

–

Staphylococcus aureus

–

–

–

–

1

1,6

–

–

–

–

Staphylococcus epidermidis

–

–

3

4,8

3

4,8

–

–

–

–

Maraxella lacunata

–

–

–

–

2

3,2

–

–

–

–

Maraxella catarhalis

1

1,6

1

1,6

1

1,6

–

–

–

–

Micrococcus spp.

–

–

–

–

1

1,6

–

–

–

–

Streptococcus sanguis

–

–

–

–

2

3,2

1

1,6

–

–

Streptococcus salivarius

–

–

1

1,6

3

4,8

–

–

–

–

Streptococcus viridans

–

–

1

1,6

2

3,2

1

1,6

1

1,6

Streptococcus agalactiae

–

–

1

1,6

1

1,6

–

–

–

–

Streptococcus pyogenes

1

1,6

–

–

–

–

–

–

–

–

Enterobacter agglomerans

–

–

1

1,6

–

–

–

–

–

–

Haemophilis influenzae

–

–

1

1,6

3

4,8

1

1,6

–

–

Citrobacter freundii

–

–

–

–

–

–

1

1,6

–

–

Всего

5

8

12

19,30

29

46,7

15

24,2

1

1,6

8

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Клинические исследования Таблица 2

Показатели хемилюминесценции ротовой жидкости; Me (LQ-HQ) Контроль (n=14)

Группа I (n=14)

Группа II (n=12)

Спонтанная светимость (Сп), у. е.

Показатели

1,68 (1,43; 2,60)

3,67 (3,33; 4,45)

6,01 (5,38; 7,10)

Вспышка – I max, у. е.

2,77 (1,91; 4,23)

7,56 (6,29; 7,94)

9,08 (7,91; 10.38)

Cветосумма излучения – S, (у. е.) × мин

6,04 (4,85; 7,24)

9,11 (8,00; 10,61)

16,26 (14,91; 19,30)

Иммунологические показатели ротовой жидкости в исследуемых группах; Me (LQ-HQ) Контроль (n=14) Группа I (n=14) Группа II (n=12)

TNF 9,65 (7,30; 10,00) 32,10 (26,15; 35,70) *** 32,00 (23,90; 38,70) ***

Лизоцим 0,29 (0,24; 0,41) 0,17 (0,0; 0,38) 0,38 (0,30; 0,48)

Таблица 3

IgA 250,93 (178,34; 258,74) 610,39 (560,32; 670,48) *** 510,02 (590,45; 700,08) ***

Примечание: *** – достоверность различий по отношению к контрольной группе р≤0,001.

По результатам микробиологического обследования все пациенты были разделены на 3 группы в соответствии с классификацией дисбактериоза ротоглотки, предложенной Хазановой В. В., Рабиновичем И. М. с соавт. (1996). В 1 группу были включены 14 пациентов, у которых дисбиоз III степени регистрировался на фоне следующих клинических форм: красный плоский лишай у 4 человек, синдром жжения полости рта у 6 человек, гальваноз полости рта у 3, лейкоплакия эрозивно-язвенная форма 1 пациент. Вторая группа включала 12 пациентов, у которых дисбиоз IV степени осложнял течение следующих форм заболеваний слизистой оболочки рта: красный плоский лишай 3 человека, ромбовидный глоссит и хронический герпетический стоматит по 1 человеку, гальваноз полости рта у 2, у 5 человек был поставлен диагноз кандидоз полости рта. Контрольная группа состояла из 14 лиц (9 пациентов с травматическими поражениями слизистой рта, 1 пациент с ромбовидным глосситом, 3 пациента с диагнозом лейкоплакия слизистй рта, плоская форма, у 1 пациента определялся десквамативный глоссит) без значимых нарушений микробиоценоза СОР. У всех обследуемых пациентов имелась сопутствующая патология. Наиболее часто встречались такие состояния как: заболевания желудочно-кишечного тракта, артериальная гипертензия, сахарный диабет и другая эндокринная патология, хронический бронхит. При оценке показателей хемилюминесценции ротовой жидкости у пациентов II группы с ярко выраженными жалобами и клиническими проявлениями воспалительного процесса в полости рта, у которых микробиологически определялась Candida в концентрации от 104 КОЕ до 108 КОЕ отмечалось увеличение активности прооксидантной системы в 3,3 раза (повышение max вспышки) и снижение активности антиоксидантной системы (увеличение S цветосуммы) в 2,7 раза по отношению к контролю, что в первую очередь обусловлено метаболическими расстройствами и снижением защитных механизмов у пациентов (табл. 2). Данные результаты согласуются с исследованиями [2,6]. У пациентов первой группы отмечается такая же закономерность по отношению к контролю, но в меньшей степени. Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Исследование параметров местного иммунитета показало, что у пациентов I группы наблюдалась тенденция к снижению содержания лизоцима в ротовой жидкости. В группе II, где в микробиологическом исследовании отмечался рост грибов рода Candid, отмечена тенденция к повышению содержания в слюне лизоцима до 0,38 мг/мл (в контроле 0,29±0,2 мг/мл). Непосредственно сам лизоцим лизирует в основном Грам(+) бактерии, усиливает фагоцитоз, а также потенцирует литическую активность комплекса sIgA с С3 фракцией комплемента в отношении грамотрицательных бактерий [8]. В нашем исследовании в данной группе у 60% пациентов отмечался рост Грам(-) микроорганизмов (Сampylobacter pylori, Pr. Vulgaris), в 40% – Грам(+) флора. Отмечено также достоверное увеличение sIgA (p<0,001) в ротовой жидкости в обоих группах, так в I группе в 2,4 раза, а во второй группе в 2,03 раза (табл. 3). Высокий титр IgA отражает активную инфекцию и степень реакции защитных гуморальных механизмов на микробную колонизацию. Через sIgA опосредуется гуморальный иммунитет слизистых, а в настоящее время sIgA рассматривается как один из ключевых факторов, противостоящих микробной колонизации СОР. К эффектам sIgA относят также подавление терминации Candida albicans [3]. Полученное увеличение TNF-α 32,10 (26,15; 35,70) пкг/мл в группах I и II при значения в контроле 9,65 (7,30; 10,00) пкг/мл свидетельствует о значительной степени выраженности воспалительного процесса в полости рта, о напряженном взаимодействии клеток иммунной системы – макрофагов, гистиоцитов и Т-лимфоцитов, что может явиться результатом увеличения концентрации sIgA. Таким образом, количество антимикробного протеина (лизоцим) в ротовой жидкости отражает состояние местных неспецифических факторов защиты СОР и указывает лишь на их тенденцию к изменению. Заключение. Таким образом, анализ микробиологических и биохимических показателей указывает, что при заболеваниях СОР, осложненных дисбиозом у лиц старше 60 лет, изменяются показатели иммунологической защиты (повышение α-ФНО, sIgA), увеличивается активность прооксидантоной системы в 3,3 9

Клинические исследования

раза (повышение max вспышки хемилюминесценции) и снижение активности антиоксидантной системы по сравнению с контрольной группой. Это свидетельствует о преимущественном изменении специфической иммунологической резистентности полости рта при относительно неизменной неспецифической резистентности в сочетании с усилением окислительных процессов в полости рта на фоне воспалительного процесса. литература 1. Гадиуллин, А. М. Влияние зубных паст лечебно-профилактического назначения на процессы свободнорадикального окисления в ротовой жидкости (Клинико-эксперим.исслед.): автореф. дис. … канд. мед. наук: (14.00.21). ГОУ ВПО «Башкир. гос.мед.ун-т ФАЗ и СР». Пермь, 2009. 22 с.

2. Грудянов А. И., Чупахин П. В. Влияние перфторана на перекисное окисление липидов и антиоксидантную активность слюны у больных с пародонтитом // Стоматология. 2005. Т. 84. № 1. С. 16-19.

3. Железняк В. А. Антиоксидантная терапия в комплексном лечении кандидоза полости рта: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2010. С. 25.

4. Зудаирова Г. Ш., Булгакова A. И., Медведев Ю. A., Валеев И. В. Гуморальные факторы иммунитета в ротовой жидкости у больных хроническим пародонтитом с сопутствующими соматическими заболеваниями // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2008. № 1. С.16-19.

5. Иорданишвили А. К., Лобейко В. В., Жмудь М. В., Удальцова Н. А., Рыжак Г. А. Частота и причины функциональных нарушений слюноотделения у людей разного возраста // Успехи геронтологии. 2012. Т. 25. № .3. С.531-534.

10

6. Кравец О. Н. Выявление и коррекция нарушений свободнорадикального окисления в ротовой жидкости при хроническом генерализованном пародонтите: автореферат дис. … канд. мед. наук. Казань, 2008. С. 141.

7. Понякина И. Д., Лебедев К. А., Максимовский Ю. М. и др. pH слюны и течение гальванических токов в тканях и жидкости полости рта // Стоматология. 2009. № .1. С. 32-37.

8. Рабинович О. Ф., Рабинович И. М., Абрамова Е. С. Проявления дисбактериоза и кандидоза при различных заболеваниях слизистой оболочки полости рта // Клиническая стоматология.

2011. № 3. С. 48-51.

9. Darby L. B., Hodge P. J., RiggioM.P., Kinane D. F. Clinical andmicrobiological ffect of scaling and root planing in smoker and non-smoker chronic and aggressive periodontitis patients // J. Clin. Periodonto. 2005. Т. 32. № 2. P. 200-206. Контактная информация: Золотова Людмила Юрьевна, тел.: (3812) 233-228, e-mail: lzolot@mail.ru. Сведения об авторах: Золотова Людмила Юрьевна – к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России, г. Омск. Нагаева Марина Олеговна – к. м. н., заведующая кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень Анисимова Ирина Васильевна – к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России, г. Омск. Золотов Александр Николаевич – к. м. н., старший преподаватель кафедры патологической физиологии с курсом клинической патофизиологии ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России, г. Омск

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Клинические исследования

Ильиных Т. Ю., Баранов В. Н., Кадочников Д. Ю., Петров В. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень ГБОУ ВПО ТюмГНГУ, г. Тюмень

Сравнительная оценка влияния современных ингаляционных и внутривенных анестетиков на выраженность процесса липидпероксидации эритроцитов Выявлены существенные различия в интенсивности процессов липидпероксидации эритроцитов в условиях анестезии на основе изофлурана, в сравнении с кетамином, обеспечивающие более надежную защиту от хирургического стресса при кардиохирургических операциях с искусственным кровообращением. Ключевые слова: анестезия, липидпероксидация, антиоксидантная защита, эритроциты.

Актуальность. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) характеризуется развитием хронической гипоксии и сопровождается нарушениями процессов регуляции системы липидпероксидации (ЛПО) и антиоксидантной защиты (АОЗ), которые могут усилиться вследствие операционной агрессии и введения средств для наркоза [1, 2, 4]. Известно, что компоненты внутривенной анестезии оказывают двойное действие на процессы свободнорадикального окисления липидов. Вопервых, внедряясь в липопротеиновые компоненты мембран, изменяют скорость окисления липидов, за счет прооксидантного (кетамин, седуксен, сомбревин) или антиоксидантного эффекта (тиопентал натрия, пипольфена, фентанил, тубокурарина, оксибутирата натрия) [1, 8]. Во-вторых, могут влиять на пероксидацию липидов в результате изменения метаболизма липидов, уровня гормонов, углеводного обмена, кровоснабжения тканей, активности антиоксидантных ферментов (пропофол, аминазин, дроперидол, кетамин) [1]. В литературе не имеется данных влияния ингаляционных анестетиков (изофлуран, севофлуран) на активность свободнорадикальных процессов, однако в ряде работ широко обсуждается их способность к прекондиционированию, позволяющего повысить толерантность к гипоксии, при этом получены неоднозначные результаты в плане клинической значимости данного феномена [5, 6]. При этом влияние поликомпонентной комбинации препаратов внутривенной и комбинированной ингаляционной анестезии на процессы ЛПО крови изучен недостаточно. Ишемические повреждения миокарда, ЦНС, печени являются наиболее частыми осложнениями периоперационного

периода, а профилактика указанных осложнений является актуальной задачей анестезиолога [5, 7]. Именно поэтому понимание характера изменений состояния системы ЛПО-АОЗ под влиянием компонентов анестезии, может являться одним из факторов, который определяет выбор компонентов для адекватного анестезиологического обеспечения хирургической операции. Цель исследований. Оценить влияние комбинированной ингаляционной анестезии (на основе изофлурана) и поликомпонентной внутривенной анестезии (на основе кетамина) на состояние системы ЛПО-АОЗ мембран эритроцитов больных ИБС при кардиохирургических операциях с искусственным кровообращением (ИК). Материалы и методы. Проведено комплексное обследование 65 пациентов (мужчины, средний возраст 54,1±4,8 года), оперированных по поводу ИБС в 20062013 гг. ГБУЗ ТО ОКБ № 1. Всем выполнена операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) с искусственным кровообращением в режиме непульсирующего потока. Пациенты отнесены к III (50 больных) и IV (15 больных) функциональным классам по классификации Нью-Йоркского кардиологического общества. У 57 (87%) больных имелись сопутствующие патологии: хронические обструктивные заболевания легких – 14 (24%), сахарный диабет – 10 (17%), ожирение – 33 (59%). Отбор больных в группы проводили на основании данных клинического обследования до операции. Больные распределены на 2 группы в зависимости от вида анестезии: 1-я – анестезия на основе изофлурана, на этапе индукции тиопентал натрия (3-5 мг/кг), под-

Il’inykh T. Y., Baranov V. N., Kadochnikov D. Y., Petrov V. A.

Comparative assessment of modern inhaled and intravenous anesthetics on the severity of the process erythrocytes lipid peroxidation Significant differences in the intensity of lipid peroxidation in erythrocytes under anesthesia with isofluranebased, compared with ketamine, provide more protection from surgical stress during cardiac surgery with cardiopulmonary bypass.

Keywords: anesthesia, lipid peroxidation, antioxidant protection, erythrocytes. Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

11

Клинические исследования

держание анестезии изофлураном с потоком свежих газов 1 л/мин, концентрация изофлурана – 0,8-1,2 об%; 2-я – анестезия на основе кетамина (1-1,2 мг/кг в час), перед началом ИК натрия тиопентал (100 мг/кг). Анальгезирующий компонент анестезии в обеих группах обеспечивался фентанилом (5-10 мкг/кг в час), миоплегия поддерживалась ардуаном (0,1-0,05 мг/кг в час). На травматичных этапах операции дополнительно вводили болюсы фентанила (0,1 мг). ИВЛ в режиме нормовентиляции наркозным аппаратом Fabius фирмы «Drager» (Германия). Объемная скорость перфузии в обеих группах составляла 2,5-2,8 л/мин×м2. Средняя продолжительность ИК в 1-й группе 98,5±9,2 мин, во 2-й группе 102,3±8,7 мин. ИК проводилось на аппарате JOSTRA HL 20 в режиме нормотермии. Кровь для исследований брали из периферической вены на этапах операции, с учетом факторов влияющих на ЛПО: 1-й – до операции, характеризует исходное состояние системы ЛПО-АОЗ крови; 2-й – до ИК, влияние хирургического стресса, компонентов анестезии; 3-й – за 10 мин до окончания ИК, влияние перфузии, а для 2-й группы больных, в сочетании с антиоксидантным действием натрия тиопентала; 4-й – по окончании операции; 5-й – на первые сутки после операции, влияние процесса реоксигенации тканей; 6-й – на третьи сутки после операции, результаты исследования позволяют прогнозировать возможные послеоперационные осложнения. Оценивали показатели ЛПО в эритроцитах: диеновые конъюгаты (ДК, мкМ/мл); скорость окисления (СО, мм3/мин), характеризующей устойчивость липидов к пероксидации; период индукции (ПИ, мин/мл), отражающему общую антиоксидантную активность липидов. Определяли содержание общих фосфолипидов (ОФЛ) и его фракций (мкМ/мл): фосфатидилэтаноламин (ФЭА), фосфатидилхолин (ФХ), фосфатидилсерин (ФС), лизофосфатидилхолина (ЛФХ), эфиров холестерола (ЭХС) и свободного холестерола (СХС) [3, 9]. Статистическая обработка результатов исследований осуществлялась с вычислением параметров вариационной статистики и корреляционного анализа

с применением компьютерного пакета программ: Statistica v. 6.0, Microsoft Exel, 2002. Достоверность результатов подсчитывалась с точностью до 0,001, за достоверность различий принимались значения р<0,05. Все результаты выражали как М±m. Сравнительный анализ проводился с помощью процентных соотношений. Результаты исследования и их обсуждение. Влияние хирургического стресса и компонентов анестезии приводит к повышению активности липидпероксидации в эритроцитах на предперфузионном этапе и динамика показателей в совокупности отражает однотипность ответной воспалительной реакции организма в группах сравнения. Подтверждением этому является недостоверная разница в повышении содержания ДК (на 14,82%; p<0,05 и 11,61%; р<0,01), при сопряженном снижении ПИ (на 25,36%; p<0,05 и 21,68; p<0,05) и содержания ОЛ (на 13,75%; p<0,05 и 13,37%; p<0,05) в сравнение с предоперационным состоянием, соответственно в 1-й и 2-й группе (табл. 1). Динамика ОЛ не изменяется к 3-м суткам (6-й этап), установлено снижение показателя на 21,32% (p<0,05) и 30,52 (p<0,05) в сравнении с 1-м этапом. Существенная разница в значениях повышения СО в группах сравнения (на 20,95%; p<0,05 и 36,21; p<0,05), может свидетельствовать о разном влиянии компонентов анестезии на метаболизм липидов эритроцитов в направлении защиты от окисления. Наибольшая активация ЛПО в эритроцитах 2-й группы, возможно обусловлена, прооксидантным действием кетамина, а вводимые концентрации тиопентала натрия и фентанила, повышающих активность антиоксидантных ферментов, недостаточны для подавления процесса липидпероксидации. Компоненты анестезии с изофлураном проявляют мембранотропный эффект, выражающийся в изменении жирнокислотного состава липидов в направление стабилизации морфофункциональной структуры мембран эритроцитов, вероятно, за счет известного эффекта прекондиционирования изофлурана [5], а также антиоксидантного действия натрия тиопен-

Влияние компонентов анестезии на динамику показателей ЛПО-АОЗ эритроцитов (М±m) Интраоперационный период предперфузионокончание окончание ный перфузии операции (2 этап) (3 этап) (4 этап) Анестезия на основе изофлурана (1-группа) ДК, мкМ/мл 2,43±0,12 2,78±0,13* 3,04±0,11* 2,53±0,14* 0,65±0,02 0,78±0,01* 0,61±0,02* 0,52±0,02* СО, мм3/мин ПИ, мин/мл 50,13±1,19 37,42±1,12** 52,14±1,15** 58,37±1,13* ОЛ, мг/мл 4,67±0,12 4,03±0,13* 3,89±0,12 3,82±0,14 Анестезия на основе кетамина (2-группа) ДК, мкМ/мл 2,67±0,11 2,98±0,10 3,42±0,12* 2,57±0,11* 0,58±0,01 0,79±0,02 0,84±0,02* 0,71±0,01* СО, мм3/мин ПИ, мин/мл 51,43±1,19 40,28±1,22* 37,46±1,17 45,51±1,23* ОЛ, мг/мл 4,49±0,12 3,89±0,11 3,65±0,12 3,63±0,11 Показатели

Предоперационный период (1 этап)

Таблица 1

Послеоперационный период 1-е сутки (5этап)

3-е сутки (6 этап)

2,38±0,12 0,56±0,03 54,43±1,14 3,76±0,12

2,42±0,13 0,68±0,03** 48,35±1,12* 3,73±0,13

2,25 ±0,11* 0,68±0,02 47,76±1,15* 3,46±0,11*

2,34±0,12 0,71±0,01 46,69±1,11* 3,32±0,10*

Примечание: * – p<0,05$ ** – p<0,01 в сравнении с предыдущим этапом.

12

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Клинические исследования Влияние компонентов анестезии с изофлураном на спектр липидов эритроцитов Показатели ФЭА ФС ЛФХ ОФЛ СХС ЭХС

Предоперационный период (1 этап) 0,094±0,002 0,062±0,001 0,021±0,001 0,574±0,002 2,39±0,02 0,914±0,003

Интраоперационный период предперфузионокончание окончание ный перфузии операции (2 этап) (3 этап) (4 этап) 0,119±0,001** 0,108±0,002 0,117±0,002 0,117±0,001*** 0,121±0,002 0,118±0,002 0,038±0,001*** 0,052±0,001** 0,029±0,001** 0,755±0,001* 0,786±0,001 0,765±0,002 2,94±0,03* 2,75±0,02 2,30±0,02* 1,121±0,002* 0,875±0,004** 1,051±0,003*

Таблица 2

Послеоперационный период 1-е 3-е сутки сутки (5 этап) (6 этап) 0,122±0,001 0,128±0,003 0,103±0,001* 0,096±0,001 0,023±0,001 0,018±0,001 0,690±0,002 0,689±0,003 2,52±0,03 2,73±0,04 1,182±0,001* 1,343±0,005*

Примечание: * – p<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001 в сравнении с предыдущим этапом, концентрация ФЛ и ХЛ (мкМ/мл).

Влияние компонентов анестезии с кетамином на спектр липидов эритроцитов Показатели ФЭА ФС ЛФХ ОФЛ СХС ЭХС

Предоперационный период (1 этап) 0,105±0,001 0,087±0,001 0,018±0,001 0,584± 0,002 3,08±0,031 0,67±0,002

Интраоперационный период предперфузионокончание окончание ный перфузии операции (2 этап) (3 этап) (4 этап) 0,184±0,004*** 0,173±0,001 0,107±0,001** 0,096±0,001 0,073±0,002* 0,048±0,001** 0,037±0,001*** 0,026±0,001** 0,024±0,001 0,718± 0,001* 0,643±0,001 0,548± 0,002* 3,47±0,022** 1,91±0,019** 2,92±0,017** 0,98±0,002** 0,89±0,005 0,89±0,009

Таблица 3

Послеоперационный период 1-е 3-е сутки сутки (5 этап) (6 этап) 0,126±0,003* 0,124±0,002 0,065±0,002** 0,069±0,001 0,044±0,001*** 0,048±0,001 0,577± 0,003 0,614±0,002 2,68±0,013 2,68±0,015 0,99± 0,007 0,98±0,004

Примечание: * – p<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001 в сравнении с предыдущим этапом, концентрация ФЛ и ХЛ (мкМ/мл).

тала и фентанила, действия которых описаны в экспериментальных работах [1]. Нарушения структуры и функций клеточных мембран, происходящие при липидпероксидации, сопровождаются вымыванием из мембран окисленных липидов и заменой их новыми более ненасыщенными липидами [4]. Это облегчает процесс самообновления мембранных структур и за счет изменения гидрофобности слоя влияет на проницаемость мембран, на активность мембраносвязанных ферментов и ионный транспорт. В наших исследованиях, выявленные закономерности ЛПО на предперфузионном этапе в группах сравнения, подтверждаются повышением содержания легкоокисляемых компонентов липидов ФЭА (в 1,26 раз; p<0,05 и 1,75 раз; p<0,001) и ФС (на 88,41%; p<0,0015 и 10,34%; p<0,05), а также ЛФХ (в 1,81 раз; p<0,001 и 2,05 раз; p<0,05), ОФЛ (на 31,53%; p<0,05 и 22,94%; p<0,05) соответственно в 1-й и 2-й группе (таблицы 2, 3). Высокое содержание в эритроцитах ЛФХ свидетельствует о высокой активности фосфолипазы А2 и глубоких нарушениях в системе «липолиз-липогенез». Обращает на себя внимание факт значительного повышения содержания фракции ФЭА, обладающей высокой тромбопластической активностью, который в условиях гипоксии приводит к разрушению мембраны и, как следствие, усилению тромбиногенеза, что может усиливать образование эритроцитарных агрегатов в микрососудистом русле. С другой стороны, в состав фракции ФЭА входят высоконенасыщенные жирные кислоты, повышение их содержания может способствовать нормализации воспалительной реакции у больных, находящихся Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

в критическом состоянии. ω-3-Жирные кислоты обладают гиполипидимическим эффектом, оказывают гипогоагуляционное, противовоспалительное действие [4]. На этапе перфузии показано снижение процесса ЛПО в 1-й группе, в отличие от 2-й группы, на что указывает снижение СО на 21,79% (p<0,05), при сопряженном повышение ПИ на 39,34% (p<0,01) и недостоверном изменении ДК и ОЛ, фракций ФЛ, в сравнении с предыдущим этапом. Выявленная динамика показателей сохраняется и в раннем послеоперационном периоде (6-й этап), что подтверждается повышением содержанием суммы ФЛ (ФЭА+ФС) на 44,58% (р<0,01), ОФЛ на 20,03% (p <0,05), в сравнении со 2-й группой, где не получено достоверных различий по сравнению с предоперационным состоянием. На более значительные изменения в системе «липолиз-липогенез» эритроцитов 2-й группы указывает повышение содержания ЛФХ в 2,67 раз (p <0,01) к 6-му этапу в сравнении с предоперационным уровнем, при этом в 1-й группе не получено достоверных различий. Известно, что операции АКШ сопровождаются нарушением функции печени, от функционального состояния печени зависит скорость метаболизма препаратов, применяемых для анестезии и послеоперационной седации и, как следствие, быстрота восстановления полноценного сознания, когнитивных функций и активизации больных [5, 7]. На восстановление структуры и функции мембран, повышение активности гепатоцитов печени, как положительный результат адекватной анестезиологической защиты пациента от хирургической агрессии, указывает положительная 13

Клинические исследования

динамика холестеролсинтезирующей функции печени по окончании операции (4-й этап): повышение на 14-35% (p<0,05) коэффициентов отношения ФХ/СХС, ФЭА/СХС, ЭХ/СХС в эритроцитах в сравнении с предыдущим этапом. В эритроцитах 2-й группы установлено снижение указанных показателей на 32-65% (p<0,05) в сравнении с предыдущим этапом. Уменьшение коэффициента ОХС/ОФЛ в группах сравнения (на 1013%; p<0,05) однозначно свидетельствует о снижении активности свободнорадикальных процессов в липидах мембран эритроцитов к 3-м суткам (6-й этап) раннего послеоперационного периода в сравнение с предоперационным состоянием. Заключение. В результате проведенного исследования выявлены изменения в системе ЛПО-АОЗ в процессе аортокоронарного шунтирования и раннем послеоперационном периоде, динамика показателей имеет разнонаправленный характер (увеличение или уменьшение) в зависимости от этапа операции. Хирургический стресс и компоненты анестезии изменяют морфофункциональные свойства эритроцитов, активируя процессы перекисного окисления липидов, снижая уровень антиоксидантной защиты, перераспределяя фракционный состав фосфолипидов и холестерола. Применение протокола анестезии на основе изофлурана, в отличие от кетамина, обеспечивает более надежную защиту клеток от разрушительного действия свободных радикалов, увеличивает потенциальные возможности клетки к окислению на этапе искусственного кровообращения и послеоперационной реоксигенации тканей.

2. Жданов Г. Г., Нодель М. Л. Проблема гипоксии у реанимационных больных в свете свободнорадикальной теории // Анестезиология и реанимация. 1994. № 3. С. 53-61.

3. Карпищенко В. С. Медицинские лабораторные технологии: справочник. Санкт-Петербург.: Интермедика. 2002. 600 с.

4. Ланкин В. З., Тихазе А. К., Беленков Ю. Н. Свободнорадикальные процессы в норме и при патологических состояниях М., 2001. 59 с.

5. Лихванцев В. В. Скрипкин Ю. Е., Гребенчиков О. А., Ильин Ю. В., Шапошников Б. А., Мироненко А. В. Механизмы действия и основные эффекты галогеносодержащих анестетиков //Вестник интенсивной терапии. 2013. № 3. С. 44-51.

6. Мороз В. В., Лихванцев В. В., Гребенчиков О. А. Современные тенденции в развитии анестезиологии // Общая реаниматология. 2012. № 4. С. 118-121.

7. Светлова Н. Ю. Патофизиология повреждения мозга при операциях с искусственным кровообращением // Анестезиология и реаниматология. 2006. № 3. С. 27-30.

8. Сторожук П. Г., Сторожук А. П. Влияние мышечных релаксантов и анестетиков на активность ферментов антирадикальной защиты эритроцитов // Вестник интенсивной терапии. 1999. № 4-5. С. 167-169.

9. Ушкалова В. Н, Иоанидис. Н. В., Кадочникова Г. Д. Комплексный анализ липидов крови спектрофотометрическим, флюорометрическим и кинетическим методами // Лабораторное дело. 1987. № 6. С. 446-450. Контактная информация: Ильиных Татьяна Юрьевна, тел.: +7-922-486-17-26, e-mail: daniel-k90@mail.ru.

1. Долина О. А., Галеев Ф. С., Фархутдинов Р. Р. Влияние общей анестезии и ее компонентов на свободнорадикальные процессы // Анестезиология и реаниматология. 1987. № 5. С. 71-75.

Сведения об авторах: Ильиных Татьяна Юрьевна – к. б. н., ассистент кафедры биохимии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Баранов Владимир Николаевич – д. м. н., профессор кафедры кибернетических систем ГБОУ ВПО ТюмГНГУ, г. Тюмень. Кадочников Данил Юрьевич – аспирант 2 года обучения кафедры кибернетических систем ГБОУ ВПО ТюмГНГУ, г. Тюмень. Петров Вячеслав Александрович – аспирант 3 года обучения кафедры аналитической и органической химии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

14

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Литература

Клинические исследования

Кокотова Е. П., Перетолчина Т. Ф., Ковтун О. П. ГБОУ ВПО Уральский государственный медицинский университет Минздрава России, г. Екатеринбург

Аритмический синдром и состояние проводящей системы сердца у пациентов с атрофическим гастритом, ассоциированным с дисплазией соединительной ткани При оценке состояние проводящей системы сердца и анализе структуры аритмий у пациентов с атрофическим гастритом, ассоциированным с дисплазией соединительной ткани, преобладают случаи аритмии и дисрегуляции сердечного ритма, преимущественно в виде ваготонической дисфункции. Отличительной характеристикой является пароксизмальная тахикардии и фибрилляции предсердий. Ключевые слова: синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани, атрофический гастрит, аритмии.

Актуальность. Атрофический гастрит, по мнению многих исследователей, является проявлением синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) [1, 3, 5, 6, 8, 10, 11]. Доказана взаимосвязь атрофического гастрита с вегетативной дисфункцией, которая является физиологической основой для реализации аритмического синдрома у пациентов данной категории. Наличие аритмического синдрома у пациентов с синдромом НДСТ является научно доказанным фактом [4, 6, 7, 10, 11]. При этом остаётся не выясненным клиническое значение ассоциированности синдрома НДСТ с атрофическим гастритом, как основы для патологических механизмов реализации аритмий. Можно предположить, что дисплазия органов пищеварения, в том числе и атрофический гастрит, может определять формирование и прогрессирование дисфункции проводящей системы сердца и аритмий. Цель исследования. Оценить состояние проводящей системы сердца и проанализировать структуру аритмий у пациентов с атрофическим гастритом, ассоциированным с дисплазией соединительной ткани (ДСТ). Материалы и методы. Согласно поставленной цели, при изучении историй заболевания 226 пациентов (115 мужчин и 111 женщин, средний возраст 38,1±12 года) с эндоскопическим, ЭКГ и ХМ-ЭКГ исследованием и фенотипическими и/или висцеральными

признаками ДСТ, была сформирована группа исследования (1 гр.) из 88 пациентов (42 мужчин и 46 женщин средний возраст 36±7,9 года). Критериями включения в группу исследования были: атрофический гастрит, ранее установленный диагноз синдрома НДСТ согласно Национальным российским рекомендациям «Наследственные нарушения соединительной ткани», разработанных комитетом экспертов и рабочей группой во главе с проф. Э. В. Земцовским (2009), аритмические, болевые и диспепсические жалобы в документированном анамнезе. В качестве группы сравнения (2 гр.) были выбраны 40 пациентов (21 мужчин и 19 женщин, средний возраст 36±7,9 года) с критериями включения, с эндоскопическим, ЭКГ, ХМ-ЭКГ исследованием, но без синдрома НДСТ. Критерии исключения: синдром дифференцированной дисплазии соединительной ткани, сердечно-сосудистые заболевания. ФГДС с биопсией, по стандартной методике выполнялась на аппарате OLIMPUS. Гистологический материал брался в количестве 4-5 кусков: 2 из антрального отдела желудка 1 – из средней и 1 – из верхней трети желудка. Фиксация материала проводилась в 10% формалине. После фиксации материал заливался в парафин. В качестве морфологической стандартизации для выявления хеликобактерной инфекции использовалась окраска азур-эозином по Романовскому-Гимзе, для обзорной окраски и определения степени воспалительного процесса и его активности

Kokotova E. P., Peretolchina T. F., Kovtun O. P.

Arrhythmic syndrome and the state of the conduction system of the heart in patients with atrophic gastritis associated with connective tissue dysplasia In assessing the state of the conduction system of the heart and the analysis of the structure of arrhythmias in patients with atrophic gastritis associated with connective tissue dysplasia, is dominated by cases of arrhythmia and heart rate dysregulation, mainly in the form of a vagotonic dysfunction. A distinguishing characteristic is the paroxysmal tachycardia and atrial fibrillation.

Keywords: the syndrome of nondifferentiated dysplasia syndrome of the connective tissue, atrophic gastritis, arrhythmias. Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

15

Клинические исследования

использовалась окраска гематоксилин-эозин, окраска пикрофуксином по Ван-Гизону использовалась для выявления соединительной ткани. Морфологическая оценка слизистой желудка проводилась по трем критериям воспаление слизистой, активность воспалительного процесса и степень обсеменения H.pylori. К стереотипным проявлениям патологического процесса в слизистой оболочки желудка (СОЖ) в исследуемых группах относились: мелкие, неравномерно или редко расположенные желудочные ямки, уменьшение толщины СОЖ в большинстве наблюдений и выраженная мозаичность структурно-функционального состояния желудочных желез, характеризующаяся формированием нескольких тенденций – к мукоидизации и кистозной трансформации, а также к кишечной метаплазии и дисплазии железистого эпителия, ассоциирующейся с нарастающей перигландулярной лимфоидной инфильтрацией и формированием лимфоидных фолликулов на фоне разной степени выраженности склеротических изменений в собственной пластинке [2, 3, 9]. К особенностям слизистой оболочки при атрофическом гастрите, ассоциированным с синдромом НДСТ относится высокая частота мукоидизации желез по малой кривизне и тенденция к их кистозной трансформации, ассоциирующиеся с уменьшением количества париетальных клеток как отражением формирования функциональной атрофии железистого компартмента, а также значительная плотность сосудов, формирующая в сочетании с кистозными изменениями в собственной пластинке зрительный феномен ее «перфорированности» [2, 3, 9]. Электрокардиографическое обследование в покое проводилось в 12 стандартных отведениях. Запись ЭКГ осуществлялась на шестиканальном электрокардиографе 6-NEC-4, со скоростью регистрации 50 мм/сек. ХМ-ЭКГ осуществляли с помощью системы ИН-КАРТ-4000. Обследование проводилось в течение 24 часов. Методы статистического анализа. Полученные в процессе исследования результаты были подвергнуты математической обработке на персональном компьютере Pentium IV 1200 MHz с использованием программы Excel 2007. Рассчитывались общепринятые статистические показатели, средняя арифметическая (М), среднеквадратичное отклонение (б), средняя ошибка средней арифметической (m), доверительные интервалы. Для установление достоверности различий использовали критерий Стьюдента при уровне значимости различий р<0,05 и p<0,01. Результаты и обсуждение. Результаты анализа медицинской документации структуры жалоб болевого, диспепсического и аритмического характера изучаемых групп представлены в таблице 1. При сопоставлении жалоб пациентов 1 гр. и 2 гр., очевидно, что пациенты с синдромом НДСТ – 1 гр. в меньшей степени жалуются на боли в эпигастральной области и правом подреберье, чем пациенты без

синдрома НДСТ – 2гр. Обратная картина при анализе диспепсических жалоб: изжога и тошнота преобладали в 1 гр. Таким образом, пациенты с синдромом НДСТ – 1гр. в большей степени демонстрируют диспепсические жалобы. Также более низкая выявляемость болевого синдрома в 1гр. обусловлена особенностями строения слизистой оболочки при атрофическом гастрите, ассоциированным с синдромом НДСТ [2, 3, 9]. По данным литературы атрофический гастрит характеризуется бессимптомным течением [3, 6, 8], что не противоречит выявляемости болевого и диспепсического синдромов у пациентов исследуемой группы (1 гр.).

При этом в 1 гр. в 100% случаев документированы жалобы аритмического характера, во 2 гр. у 80%. У пациентов с синдромом НДСТ перебои в области сердца зафиксированы в 100% случаев, перебои, связанные с эмоциями более чем у половины 72,7% случаев, у четверти пациентов перебои, связанные с физической нагрузкой. У половины пациентов с синдромом НДСТ – 51% боли проходят самостоятельно, беспокоят ежедневно у 51%, беспокоят еженедельно у 37,5%, несколько раз в месяц у 34%. Аритмический синдром у пациентов без синдрома НДСТ 2 гр. характеризуется выраженной связью с эмоциональной нагрузкой, но не связан с физической нагрузкой, перебои встречаются реже и проходят самостоятельно. Таким образом, у пациентов с синдромом НДСТ во всех случаях отмечаются аритмические жалобы, связанные с эмоциональной нагрузкой, а у каждого третьего с физической нагрузкой и в большей части аритмический синдром у каждого второго проявляет себе ежедневно. Диагноз синдрома НДСТ у пациентов 1 гр. и 2 гр. установлен по

16

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Таблица 1 Результаты анализа болевого, диспепсического и аритмического синдрома в 1 гр. и 2 гр. № Жалобы I Болевой синдром Эпигастральная область Без боли Правое подреберье Связанные с приёмом пищи (голодные) II Диспепсический синдром Изжога Тошнота III Аритмический синдром Перебои в области 3.1 сердца Связаны с эмоциями С физической нагрузкой Проходят самостоятельно Проходят в покое Беспокоят ежедневно Беспокоят еженедельно Несколько раз в месяц 3.2 Сердцебиение

N=88

Р

N=40

15 (17%) 30 (34%) 9 (10,2%)

P<0,05 P<0,05

16 (40%) 2 (5%) 2 (5%)

27 (31%)

P<0,05

14 (35%)

27 (31%) 9 (10%)

P<0,05 P<0,05

6 (15%) 8 (20%)

100%

32 (80%)

64 (72,7%) 30 (34%)

P<0,05 P<0,05

18 (45%) –

45 (51%)

P<0,05

8 (20%)

33 (37,5%) 45 (51%) 33 (37,5%) 30 (34%) 24 (27%)

P<0,05 P<0,05 P<0,05 P<0,05 P<0,05

4 (10%) 8 (20%) 6 (15%) 2 (5%) 2 (5%)

Клинические исследования

результатам фенотипирования с использованием шкалы M. J. Glesby (1989), из медицинской документации, которые представлены в таблице 2. Фенотипические признаки согласно шкале M. J. Glesby (1989) показали высокую выявляемость в 1 гр. по сравнению со 2 гр. Всего у пациентов в 1 гр. выявлено 411 признаков-фенов (см. табл. 2), что составляет 4,67 на каждого пациента и позволяет установить синдром НДСТ с высокой степенью точности. Таблица 2 Результаты фенотипирования пациентов группы исследования и группы сравнения (1 гр. и 2 гр.) по шкале M. J. Glesby (1989) № 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Внешние фенотипические признаки Астеническая конституция Потеря нормальной осанки Сколиоз Прямая спина КДГК ВДГК Арахнодактилия Плоскостопие Арковидное нёбо ГМС Повышенная растяж кожи + с-м запястья + с-м большого пальца Множественные пигментные пятна Миопия Эктопия хрусталика Всего Среднее число признаков фенов на 1 пациента

N=88

P

N=40

57 (65%)

P<0,05

12 (30%)

45 (51%)

P<0,05

6 (15%)

54 (61%) 24 (27%) – 3 (3,4%) – 30 (34%) 36 (41%) 30 (34%)

P<0,05

P<0,05 P<0,05

2 (5%) – – – – – 2 (5%) 2 (5%)

36 (41%)

P<0,05

2 (5%)

24 (27%) 33 (37,5%)

P<0,05

2 (5%) –

9 (10%)

–

30 (34%) – 411

P<0,05 P<0,01

2 (5%) – 30

4,67

P<0,05

0,75

Согласно Национальным российским рекомендациям «Наследственные нарушения соединительной ткани», разработанных комитетом экспертов и рабочей группой во главе с проф. Э. В. Земцовским (2009) диагноз устанавливался при наличии 3-6 признаков, таким образом подтверждается высокая достоверность выявляемости признаков-фенов в нашем исследовании у пациентов 1 гр. Во 2гр. у 10 человек не было выявлено признаков синдрома НДСТ, у 20 человек был выявлен 1 признак-фен, что составило по 0,75 на каждого пациента и в целом соответствует частоте встречаемости в популяции и позволяет исключить синдром НДСТ. По результатам анализа аритмического синдрома, выявленного при ЭКГ и ХМ-ЭКГ, документированы достоверные различия в 1 гр. и 2 гр., которые представлены в таблице 3. У пациентов с атрофическим гастритом не было ни одного случая без отклонений по данным ХМ-ЭКГ, при этом у пациентов в группе сравнения отклонеМедицинская наука и образование Урала № 1/2014

ния фиксировались в каждом 5-м случае. Признаки дисрегуляции сердечного ритма у 51% пациентов и дисфункция проводящей системы сердца у 61%, что было достоверно чаще, чем в группе сравнения. В целом ваготоническая дисфункция регистрировалась у 42% пациентов с атрофическим гастритом, что соответствует данным литературы. В группе сравнения ваготоническая дисфункция была у 5 пациентов 25%. У всех пациентов в группе с синдромом НДСТ при ХМ-ЭКГ выявлены дисритмии, что сопоставимо с группой сравнения. Структура выявленных аритмий существенно отличалась в изучаемых группах. У всех пациентов с атрофическим гастритом зарегистрирована экстрасистолия как желудочковая, так и наджелудочковая. Аллоаритмия не встречается в группе без синдрома НДСТ. Принципиальным отличием была пароксизмальная тахикардия в количестве у каждого пятого в исследуемой группе, в группе сравнения не документировано ни одного случая. Результаты исследований ЭКГ и ХМ-ЭКГ показали более частую выявляемость дисфункции проводящей системы сердца. Частота и интенсивность проявлений дисфункции связана с диспластикозависимыми проявлениями органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в частности с атрофическим гатритом. По данным литературы патология ЖКТ часто сопровождается ваготонической дисфункцией, что не противоречит результатам наших исследований. Дисфункция проводящей системы сердца при синдроме НДСТ характеризуется гиперсимпатикотонией, либо смешанной дисфункцией. По данным наших исследований синусовая тахикардия и аритмия в равных соотношениях. Результатом ваготонической дисфункции являются проявления МПИР и СА блокады. Дисфункция АВ зоны также характерна для синдрома НДСТ. Таким образом, у пациентов с синдромом НДСТ отклонения по ЭКГ регистрируются у 75% пациентов, при ХМ-ЭКГ во всех случаях. Признаки дисрегуляции сердечного ритма у каждого третьего в виде синусовой брадикардии. Дисфункция проводящей системы сердца у 13,7%, в том числе МПИР и AВ-блокада 1 степени выявлена в равном числе случаев 3 (3,34%). Аритмии у 71,5%, в том числе у половины пациентов в виде экстрасистолии и у каждого пятого пароксизмальная тахикардия. Количество эпизодов пароксизмальной тахикардии зарегистрировано у 18 (20%) пациентов, в том числе суправентрикулярная тахикардия у 9 (10%), пароксизмальная МА у 6 (6,8%), фибрилляция предсердий в одном случае. Нарушение ритма в виде аллоритмии по типу желудочковой бигемении зарегистрированы у 2 (6,8%) пациентов. Группа сравнения характеризовалась следующими изменениями. Без отклонений ХМ-ЭКГ было у каждого пятого пациента. Дисрегуляция сердечного ритма определялась 8 (20%) больных и распределялась как синусовая брадикардия у 6 (15%) пациентов и синусовая тахикардия у 2 (5%). МПИР документирована у каждого десятого обследованного. Дисфункция 17

Клинические исследования Структурно-количественная характеристика дисрегуляции сердечного ритма и дисритмий у пациентов с синдромом НДСТ (по данным ЭКГ и ХМ-ЭКГ)

I II

III

IV 1 1.1 1.2 1.2.1 2 2.1 2.2

ЭКГ-отклонения ЭКГ/ХМ Без отклонений (ЭКГ) Без отклонений (ХМ) Признаки дисрегуляции сердечного ритма (ЭКГ) Признаки дисрегуляции сердечного ритма (ХМ) в том числе: синусовая брадикардия (ЭКГ) синусовая брадикардия (ХМ) синусовая тахикардия (ЭКГ) синусовая тахикардия (ХМ) синусовая аритмия (ЭКГ) синусовая аритмия (ХМ) Дисфункция проводящей системы сердца (ЭКГ) Дисфункция проводящей системы сердца (ХМ) в том числе: МПИР (ЭКГ) МПИР (ХМ) СА блокада (ЭКГ) СА блокада (ХМ) АВ-блокада 1 степени (ЭКГ) АВ-блокада 1 степени (ХМ) АВ-блокада 2 степени (ЭКГ) АВ-блокада 2 степени (ХМ) Дисритмии на ЭКГ Дисритмии при ХМ Экстрасистолия (ЭКГ) Экстрасистолия (ХМ) ЭС наджелудочковая (ЭКГ) ЭС наджелудочковая (ХМ) ЭС желудочковая (ЭКГ) ЭС желудочковая (ХМ) желудочковая групповая (ХМ) Аллоритмия (ХМ) пароксизмальная тахикардия (ХМ) суправентрикулярная тахикардия (ХМ) пароксизмальная МА (ХМ) Всего, ЭКГ/ХМ Среднее число признаков фенов на 1 пациента, ЭКГ/ХМ

N=88 24 (27%) – 30 (34%) 45 (51%) 15 (17%) 24 (27%) 6 (6,9%) 18 (20%) 9 (10%) 3 (3,4%) 12 (13,7%) 54 (61%) 9 (10%) 9 (10%) – 3 (3,4%) 3 (3,4%) 6 (6,8%) – 36 (41%) 63 (71,5%) 100% 18 (20%) 100% 9 (10%) 72 (81%) 9 (10%) 18 (20%) 3 (3,4%) 6 (6,8%) 18 (20%) 9 (10%) 6 (6,8%) 120/187 1,36/2,1

Таблица 3

Р

N=40

P<0,05

30 (75%) 8 (20%) 6 (15%) 8 (20%)

P<0,05 P<0,05 P<0,05 P<0,05

P<0,05

4 (10%) 6 (15%) – 2 (5%) 2 (5%) – 2 (5%) 6 (15%) 2 (5%) 4 (10%) – – – – – 2 (5%) 2 (5%) 34 (85%) – 34 (85%) 2 (5%) 12 (30%) – 6 (15%) – – – – – 10/48 0,25/1,2

сердечного ритма в виде АВ блокады 2 степени у 2 (5%) пациентов. Дисритмии в группе сравнения документированы у 34 (85%) больных. Наджелудочковая ЭС отмечена у 12 (30%) пациентов, желудочковая ЭС зафиксирована у четверти больных 6 (15%). Выводы 1. Атрофический гастрит, являясь диспластикозависимым проявлением синдрома НДСТ со стороны органов пищеварения, является основой для формирования дисрегуляции сердечного ритма в каждом втором случае, преимущественно в виде ваготонической дисфункции.

2. Следствием ваготонической дисфункции является реализация наджелудочковой ЭС у большего числа пациентов (81%), что чаще, чем у пациентов с поражением желудка без синдрома НДСТ.

3. Отличительной характеристикой пациентов с атрофическим гастритом, ассоциированным с синдромом НДСТ является реализация пароксизмальной тахикардии в каждом пятом случае

в виде суправентрикулярной тахикардии, либо пароксизмальной МА и фибрилляции предсердий. Пароксизмальная тахикардия с поражением желудка без синдрома НДСТ не регистрировалась.

1. Кадурина Т. И., Горбунова В. Н. Дисплазия соединительной ткани: руководство для врачей. СПб.: Элси-СПб, 2009.

704 с.

2. Наумова Л. А., Пальцев А. И., Беляева Е. А., Безпрозванная Е. А. Особенности клинико-морфологических проявлений хронического атрофического гастрита, ассоциированного с дисплазией соединительной ткани // Казанский медицинский журнал. 2007. Т. 88. № 5. Приложение. С. 87-91.

3. Наумова Л. А., Саблина О. Ф., Чичагова Е. Е. Особенности клинических и структурных проявлений атрофического процесса в слизистой оболочке желудка при дисплазии соединительной ткани // Вестник новгородского государственного университета. 2012. № 66. С. 83-87.

4. Нечаева Г. И., Лялюкова Е. А., Мекина Н. Н., Патология органов пищеварения у пациентов с дисплазией соединительной

18

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Литература

Клинические исследования ткани // Казанский медицинский журнал. 2007. Т. 88. № 5. Приложение. С. 76-81.

5. Оганов Р. Г., Лебедькова С. Е., Челпаченко О. Е., Суменко В. В. Дисплазии соединительной ткани. Оренбург: Изд. центр ОГАУ, 2003. 224 с.

6. Переточилина Т. Ф., Иорданиди С. А., Антюфьев В. Ф. Аритмогенное значение аномальных хорд сердца // Доктор Лэдинг.

1995. № 3. С. 23-25.

7. Перетолчина Т. Ф., Копылова Н. Б., Варианты ремоделирования сердца, типы диагностического наполнения левого желудочка у пациентов с синдромом дисплазии соединительной ткани в виде аномалий почек // журнал «Нефрология». 2006. Т. 10. № 3. С. 55-61 8. Рудой, А. С. Морфологические особенности слизистой оболочки антрального отдела желудка на фоне наследственных нарушений структуры и функции соединительной ткани / А. С. Рудой, И. П. Реуцкий // Военная медицина. 2009. № 2.

C. 38-43.

9. Саблина О. Ф. Особенности клинических и структурных проявлений атрофического процесса в слизистой оболочке желудка при дисплазии соединительной ткани // Вестник Новгородского Государственного Университета имени Ярослава Мудрого. Серия «Медицинские науки». 2011. № 66. С. 83-87.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

10. Чернин В. В. Хронический гастрит. Тверь: Триада, 2006.

304 с.

11. Якубовская О. Г., Калмыкова А. С., Зурначева Э. Г., Ступин Р. В. Клинико-фенотипические признаки синдрома дисплазии соединительной ткани у детей с патологией пищеварительной системы // Вопросы современной педиатрии.

2006. Т. 5 (прил. 1). С. 680-681. Контактная информация: Кокотова Екатерина Петровна, тел.: +7-902-26-600-26, (343) 214-85-68, е.mail: katrina-kk@mail.ru, kafestvmed2011@mail.ru. Сведения об авторах: Кокотова Екатерина Петровна – аспирант кафедры эстетической медицины ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Екатеринбург. Перетолчина Татьяна Фёдоровна – д. м. н., профессор, заведующая кафедрой эстетической медицины ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Екатеринбург. Ковтун Ольга Петровна – д. м. н., профессор, заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии ФПК и ПП ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Екатеринбург.

19

Клинические исследования

Корнеева Е. В. ГБОУ ВПО СурГУ ХМАО-Югры, г. Сургут

Эпидемиологические аспекты метаболического синдрома среди молодого населения, длительно проживающего в условиях северного промышленного города В настоящей работе представлен анализ изучения распространенности метаболического синдрома и факторов его развития среди молодого населения в зависимости от длительности проживания в условиях северного промышленного города. Представлена многофакторность развития метаболического синдрома (МС). В проведенном исследовании частота данной патологии среди молодого населения в возрасте 18-45 лет составляет 25,7%, при этом среди мужчин – 19,4% и среди женщин – 30,1%. Ключевые слова: метаболический синдром, гиподинамия, длительное проживание на Севере.

Актуальность. Распространенность МС по результатам многих проведенных рандомизированных исследований составляет 15-25% и с возрастом значительно увеличивается. Однако в последнее время МС наблюдается у лиц работоспособного возраста в странах и этнических группах с ранее низкой распространенностью данной патологии [8]. При анализе работ по изучению частоты МС среди населения, длительно проживающих в северных условиях, был выявлен рост данного синдрома более чем в 3 раза как у мужчин (с 6,3 до 23%), так и у женщин (с 9,2 до 32,4%) [3]. Одним из современных подходов к оценке популяционного здоровья населения является выявление факторов риска. Согласно работам многих авторов, уровни традиционных факторов, значимых для развития сердечно-сосудистых заболеваний и МС, не повышаются [4]. При оценке факторов риска развития МС выявлено, что главную роль играет нарушение пищевого поведения, несбалансированное питание, гиподинамия, что особенно влияет на готовность пациентов к проведению лечебных мероприятий [1]. По результатам многих исследований гиподинамия распространена на сегодняшний день среди 31-40% населения и является в 6% причиной смерти в мире [2]. Немаловажным является и табакокурение, как фактор риска развития дисфункции эндотелия, одного из ключевых механизмов патогенеза МС. Распространенность курения в России достаточно высока: курят 50,2-59,8% взрослых мужчин и 9,1-15,2% женщин [1,

4]. Важное значение имеет тот факт, что у курильщиков повышен уровень ОХС и ХС ЛПНП в крови по сравнению с некурящими, поэтому у курящих появляется риск развития ССЗ в 9 раз выше, чем у некурящих [7]. Существуют работы, подтверждающие факт наследственной предрасположенности к развитию АГ, СД и ожирения. Так частота наследственной отягощенности по АГ колеблется от 2 до 25% и в 2 раза выше, чем в популяции [10]. Полученные результаты в ходе многих исследований показало, что люди с семейной историей диабета, ожирения имеют риск развития данных заболеваний до 26% [6,9]. Все вышеуказанное определяет особое отношение к профилактике метаболических нарушений у населения, начиная с молодого возраста. Цель исследования. Изучить распространенность метаболического синдрома и факторов его развития среди молодого населения в зависимости от длительности проживания в условиях северного промышленного города. Материалы и методы. Для изучения распространенности МС проведено ретроспективное изучение карт 634 человек в возрасте 18-45 лет, выбранных случайным способом. Из них женщин – 376 (59,3%), мужчин – 258 (40,7%) человек. Для регистрации новых случаев МС и изучения его особенностей в зависимости от пола, длительности проживания на Севере проведено проспективное клиническое исследование 248 женщин и мужчин в возрасте 18-40 лет в течение трех лет, из них клинически здоровых – 65 человек,

Korneeva E. V.

Epidemiological aspects of the metabolic syndrome in young population long-term residents on the northern industrial city This paper presents an analysis to investigate the prevalence of metabolic syndrome and factors of its development among young people depending on the duration of residence in the northern industrial city. It was presented multifactorial development of metabolic syndrome (MS). In this study the frequency of this disease among young people aged 18-45 years is 25.7%, while among men – 19.4% and women – 30.1%.

Key words: metabolic syndrome, lack of exercise, long-term residence in the North.

20

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Клинические исследования

на базе БУ ХМАО-Югры «Клиническая городская поликлиника № 1». Диагноз «Метаболический синдром» устанавливался согласно Рекомендациям экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома [5]. Основным признаком МС является: центральный (абдоминальный) тип ожирения – окружность талии (ОТ) более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин. Дополнительные критерии: артериальная гипертония (АД ≥ 130/85 мм рт. ст.), повышение уровня ТГ (≥ 1,7 ммоль/л), снижение уровня ХС ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин), повышение уровня ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л, гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак ≥ 6,1 ммоль/л), нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л. Наличие у пациента центрального ожирения и двух дополнительных критериев является основанием для диагностирования у него МС. Критерии исключения: наличие онкологических заболеваний, беременность. Контрольную группу представляли 65 здоровых человек, проживающих в ХМАО-Югре, из них 31 мужчина и 34 женщины, средний возраст которых составил 30,84±0,90 и 29,65±0,54 года, соответственно. В первую клиническую группу включили 46 женщин с МС, не принимавших лечение. Средний возраст составил 30,62±0,89 лет. Во вторую группу – 48 женщин с МС, принимавших лечение. Средний возраст – 31,23±0,85 лет. В третью группу – 42 мужчины с МС, не принимавших лечение. Средний возраст – 36,21±0,46 лет. В четвертую группу – 47 мужчин с МС, принимавших лечение. Средний возраст – 35,42±0,38 лет. Предложенная респондентам анкета включала вопросы о характере пищевого поведения, о физической нагрузке, росте, массе тела, длительности проживания на территории, приравненной к Крайнему Северу, наличие наследственных и соматических заболеваний. Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистических пакетов Statistica 7. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. Результаты и обсуждение. По результатам ретроспективного исследования было выявлено, что до 3-х лет на территории ХМАО-Югры проживало 82 (12,9%), до 7 лет – 180 (28,4%), более 10 лет – 372 человека (58,7%), из них 147 мужчин (39,5%) и 225 женщин (60,5%). По длительности проживания группы мужчин и женщин были сопоставимы. Метаболический синдром по данным ретроспективного исследования встречался у 163 человек, что составило 25,7%. При этом среди мужчин распространенность МС составила 19,4% (50 человек) и среди женщин 30,1% (113 человек). Пациенты с метаболическими нарушениями в зависимости от длительности проживания были распределены следующим образом: до 3-х лет проживания в северных условиях – у 12 (14,6%), до 7 Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

лет – 44 (24,4%), более 10 лет – 107 (28,8%) человек. Метаболический синдром в 1,5 раза чаще встречался среди женщин. Средняя длительность проживания в условиях, приравненных к Крайнему Северу, среди большинства обследованных пациентов клинических групп (133 человека – 72,7%) составила 17,4±1,25 лет. В контрольной группе 45 (69,2%) обследованные мужчины и женщины также длительно проживали на территории ХМАОЮгры (18,2±1,15 лет). На начало исследования 9 человек (4,9%), из них 4 (4,3%) женщин и 5 (5,6%) мужчин, проживали на территории ХМАО-Югры до 3-х лет. До 7 лет постоянно жили и работали в северных условиях 41 (22,4%) человек, среди которых наблюдались 18 (19,1%) женщин и 23 (25,8%) мужчины. При изучении наследственного фактора в развитии компонентов МС нами была выявлена высокая частота выявленных метаболических нарушений среди родственников обследованных пациентов. Ожирением страдали родители у 47 (88,7%) женщин и 38 (79,2%) мужчин. Артериальная гипертензия встречалась у родителей всех обследованных пациенток, что на 31,2% чаще, чем у опрошенных мужчин. Высока распространенность сахарного диабета (СД) среди родителей обследованных пациентов (среди 40 женщин – 75,5% и среди 33 мужчин – 68,8%). При анализе анамнестических данных обследованных пациентов, длительно проживающих в северных условиях, было выявлено, что у родителей 79 мужчин ожирение встречалось в 88,8% случаев, что на 17,1% чаще, чем у родителей женщин. При этом у мужского населения родители страдали данной патологией с одинаковой высокой частотой (только у матери – 34%, только у отца – 31,7%). В то время среди обследованных женщин ожирение встречалось у 30,7% матерей и 10,6% отцов. Артериальная гипертензия наблюдалась у 62 родителей (69,7%) мужчин, что на 13,6% чаще, чем у родителей женщин клинических групп. У отцов обследованных пациентов инфаркт и инсульт были отмечены в 13 (14,6%) случаях, в отличие от матерей – в 6 (6,7%) случаях, что в 2,2 раза реже. Заболеваемость СД 2-го типа у родителей пациентов всех клинических групп также была высокой и составляла 50,0% в первой, 54,2% – во второй, 40,5% – в третьей и 53,2% в четвертой клинических группах. В группах здоровых людей частота ожирения, АГ, СД, перенесенного инфаркта и инсульта у родителей значительно не отличалась от распространенности данных патологий у родителей пациентов клинических групп и оставалась достаточно высокой (табл. 1). Как среди мужчин, так и женщин клинических групп достаточно высоко распространена соматическая патология. Обследованные мужчины 1,5 раза чаще, чем женщины страдали артериальной гипертензией, начиная с 35,8±1,53 лет. Но среди женского населения гипертоническая болезнь развилась на 9,7±1,75 лет раньше. Нами было отмечено 3 случая инфаркта миокарда в I (2,2%), III (2,4%) и IV (2,1%) клинических группах и 1 случай инсульта головного 21

Клинические исследования Таблица 1 Распространенность перенесенных заболеваний у родителей обследованных пациентов, проживающих в условиях, приравненных к Крайнему Северу Перенесенные заболевания у родителей

Контрольная группа (женщины), n=34

I клиническая группа (женщины), n=46

По материнской линии, чел., (%) По отцовской линии, чел., (%) Оба родителя, чел., (%)

5 (14,7%) 3 (8,8%) 6 (17,6%)

12 (26,1%) 4 (8,7%) 11 (23,9%)

Всего, чел., (%)

14 (41,2%)

25 (54,3%)

По материнской линии, чел., (%) По отцовской линии, чел., (%) Оба родителя, чел., (%) Всего, чел., (%)

3 (8,8%) 6 (17,6%) 4 (11,8%) 13 (38,2%)

По материнской линии, чел., (%) По отцовской линии, чел., (%) Оба родителя, чел., (%) Всего, чел., (%)

1 (2,9%) 2 (5,9%) 1 (2,9%) 4 (11,8%)

По материнской линии, чел., (%) По отцовской линии, чел., (%) Оба родителя, чел., (%) Всего, чел., (%)

4 (11,8%) 2 (5,9%) 2 (5,9%) 8 (23,5%)

II клиническая группа (женщины), n=48 Ожирение 17 (35,4%) 6 (12,5%) 10 (20,8%) 33 (68,8%)

Контрольная группа (мужчины), n=31

III клиническая группа (мужчины), n=42

IV клиническая группа (мужчины), n=47

4 (12,9%) 8 (25,8%) 5 (16,1%)

16 (38,1%) 15 (35,7%) 10 (23,8%) 41 (97,6%)

14 (29,8%) 13 (27,7%) 11 (23,4%)

17 (54,8%)

Артериальная гипертензия 9 11 4 (19,6%) (22,9%) (12,9%) 6 9 10 (13,0%) (18,8%) (32,3%) 5 8 3 (10,9%) (16,7%) (9,7%) 20 28 17 (43,5%) (58,3%) (54,8%) Перенесенные инсульты и инфаркты 2 3 2 (4,5%) (6,3%) (6,5%) 1 5 1 (2,2%) (10,4%) (3,2%) 1 1 2 (2,2%) (2,1%) (6,5%) 4 9 5 (8,7%) (18,8%) (16,1%) Сахарный диабет 12 11 5 (26,1%) (22,9%) (16,1%) 6 9 7 (13,0%) (18,8%) (22,6%) 5 6 3 (10,9%) (12,5%) (9,7%) 23 26 15 (50,0%) (54,2%) (48,4%)

38 (80,9%)

7 (16,7%) 14 (33,3%) 12 (28,6%) 33 (78,6%)

5 (10,6%) 13 (27,7%) 11 (23,4%) 29 (61,7%)

2 (4,8%) 6 (14,3%) 4 (9,5%) 12 (28,6%)

4 (8,5%) 7 (14,9%) 6 (12,8%) 17 (36,2%)

7 (16,7%) 8 (19,0%) 2 (4,8%) 17 (40,5%)

9 (19,1%) 11 (23,4%) 5 (10,6%) 25 (53,2%)

мозга у пациента IV клинической группы (2,1%). Возраст пациентов на момент данных заболеваний был 39,4, 40,5, 37,8 и 40,7 лет, соответственно. Заболевания желудочно-кишечной системы были выявлены у 97 (34,2%) всех обследованных пациентов. При этом язвенной болезнью страдали 17 человек (6,0%), из них с язвой двенадцатиперстной кишки состояло на начало исследования на диспансерном учете 14 (14,4%) мужчин, что в 4,7 раз больше, чем женщин (3-3,1%). Заболевания желчевыводящих путей проявлялись хроническим холециститом у 38 пациентов (20,4%). Средний возраст начала заболевания составил 28,70±1,44 лет. Заболевания бронхолегочной системы среди обследованных пациентов, были представлены хроническим бронхитом, бронхиальной астмой. Молодые мужчины болели патологией бронхолегочной системы в 3,6 раз чаще, чем женщины. Начало развития заболевания мужчины клинических групп отметили

на 2,30±1,11 года раньше, чем у женщин. По нашим данным СД развивается у мужчин молодого возраста в 2,3 раза чаще, чем у женщин. Начало заболевания большинство молодых мужчин отмечают в 32,7±1,5 года, что позже на 4,35±0,38 года, чем у женщин. Однако у женщин клинических групп мы наблюдали более частое нарушение функции щитовидной железы (в 4,3 раза, чем у мужчин). Эти нарушения проявлялись у 12 (12,8%) пациенток гипотиреозом и у 14 (14,9%) аутоиммунным тиреоидитом. Гипотиреоз у обследованных пациенток развивался в среднем в 22,7±1,32 года, что на 16,6±0,75 лет раньше, чем у обследованных мужчин. Аутоиммунный тиреоидит у женщин был выявлен впервые в среднем в 28,1±1,61 лет, что на 5,4±0,29 года позднее, чем гипотиреоз. Аутоиммунные нарушения щитовидной железы у мужчин начинались в среднем в 37,6±0,52 лет, что на 9,55±1,09 лет позднее, чем у женщин.

22

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Клинические исследования

При опросе всех респондентов нами было выявлено 179 (51,3%) курящих, среди которых 104 мужчины (58,1%) и 75 (41,9%) женщин. Курящих мужчин и женщин с МС встречалось на 11,5% и 12,0% больше, чем в контрольной группе, соответственно. Заключение. В условиях энергетического напряжения человек не всегда экономно расходует свои функциональные возможности и часто не поддерживает их, что ведет к быстрому истощению организма, снижению защитных сил и раннему развитию заболеваний, в частности метаболическому синдрому. Поэтому индивидуальные возможности и образ жизни определяют основные принципы формирования системы жизнеобеспечения и отношения к сохранению собственного здоровья молодого населения на Севере. Литература 1. Алексеева Н. С., Салмина-Хвостова О. И. Факторы риска развития метаболического синдрома и психологическая готовность больных к проведению профилактики // Профилактическая медицина. 2011. № 2. С. 53-56.

2. Глобальные рекомендации по физической активности для здоровья / Всемирная организация здравоохранения. 2010.

58 с.

3. Митрофанов И. М. Оценка и прогнозирование состояния здоровья пришлого населения в районах промышленного освоения Севера: автореферат дис… д-ра мед. наук. Новосибирск: Научно-исследовательский ин-т терапии СО РАМН, 2009. 44 с.

4. Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я. Эпидемию сердечно-сосудистых заболеваний можно остановить усилением профилактики // Профилактическая медицина. 2009. Т. 12. № 6. С. 3-7.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

5. Рекомендации экспертов всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома (второй пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. № 8 (6). С. 3-7.

6. Chang M. H., Valdez R., Ned R. M., Liu T., Yang Q., Yesupriya A., Dowling N. F., Meigs J. B., Bowen M. S., Khoury M. J. Influence of familial risk on diabetes risk–reducing behaviors Among U. S. adults without diabetes // Diabetes Care. 2011. Vol. 34. P. 23932399.

7. Gastaldelli A., Folli F., Maffei S. Impact of tobacco smoking on lipid metabolism, body weight and cardiometabolic risk // Curr.

Pharm. Des. 2010. Vol. 16, № 23. P. 2526-30.

8. Mattsson N., Ronnemaa T., Juonala M. The prevalence of the metabolic syndrome in young adults. The Cardiovascular Risk in Young Finns Study // J. Intern. Med. 2007. Vol. 261. P. 159-69.

9. Wagner R.., Thorand B., Osterhoff M. A., Müller G. and al. Family history of diabetes is associated with higher risk for prediabetes: a multicentre analysis from the German Center for Diabetes Research // Diabetologia. 2013. Vol.56. № 10. P. 2176-80.

10. Zhou L., Chen Y., Sun N., Liu X. Family history of hypertension and arterial elasticity characteristics in healthy young people // Hypertens. Res. 2008. Vol. 31. № 5. P. 833-9. Контактная информация: Корнеева Елена Викторовна, тел. +7-922-252-68-67, e-mail: evkorneeva39@rambler.ru. Сведения об авторе: Корнеева Елена Викторовна – к. м. н., доцент кафедры кардиологии Медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа-Югры», г. Сургут.

23

Клинические исследования

Мирошниченко В. В., Брагин А. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

Морфометрические особенности зубочелюстного аппарата и прогноз эффективности терапии хронического пародонтита: результаты проспективного наблюдения В результате 6-ти месячного проспективного наблюдения 99 больных хроническим генерализованным пародонтитом в возрасте 42,8±5,7 лет показано, что наибольшую прогностическую ценность в оценке эффективности лечения имеет определение массивности коронки и формы корня зубов, при этом сочетание тонких сходящихся корней с модулем коронок ≥ 10,5 в 3 раза снижает вероятность достижения клинического эффекта от проводимого лечения рекомендованного стандартами федерального и регионального уровня. Ключевые слова: хронический пародонтит, одонтометрия, кефалометрия, прогноз эффективности.

Введение. В современных условиях, хронический пародонтит рассматривается как одно из наиболее распространенных в мире заболеваний, по некоторым данным, в Российской Федерации клинические признаки данной патологии отмечаются у 65-90% лиц зрелого возраста [1-4]. В группе риска находятся мужчины, люди с низким уровнем образования и доходов, а также курильщики [5]. До настоящего времени нет единой точки зрения на причину возникновения патологического процесса в пародонте с исходом в резорбцию костной ткани альвеолярного отростка. Данное состояние рассматривается как микробноиндуцированное иммунное повреждение пародонтального комплекса с большой вероятностью генетической и общесоматической предрасположенности [5-7]. Одним из возможных факторов, влияющих на манифестацию, прогрессирование и подверженность лечению хронического пародонтита, рассматриваются особенности анатомического строения зубочелюстного аппарата. Несмотря на это, в неполной мере изучены конституциональные и антропометрические особенности способные детерминировать степень тяжести патологического процесса. В этой связи углубленное изучение взаимосвязи анатомических параметров зубов и челюстей, определяющих стабильность функционирования зубочелюстной системы, с соматометрическими параметрами и особенностями клинического течения воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта представляет интерес как

для прогнозирования динамики степени тяжести заболевания, так и для оценки вероятной эффективности проводимого лечения. Цель исследования. Установить прогностическое значение параметров соматометрии, кефалометрии и одонтометрии в оценке клинической эффективности лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом. Материалы и методы исследования. Объектом настоящего исследования явились 99 жителей города Тюмени с диагнозом хронический генерализованный пародонтит средней (n=49) и тяжелой (n=50) степени в стадии обострения («Ереванская Классификация» с дополнениями от 2001 года). Комплексное обследование, динамическое наблюдение и терапия пациентов проводилось с 2008 по 2011 годы на базе ЗАО «Доктор-Дент» и стоматологической клиники ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России. Средний возраст больных составил 42,8±5,7 года и колебался в интервале от 31 года до 57 лет, количество мужчин 36,2% и количество женщин – 63,8%. Гендерные особенности заболевания проявлялись в большей частоте регистрации у женщин жалоб на кровоточивость десен (p<0,05) и повышенную чувствительность (p<0,05). Среди возможных этиологических факторов у мужчин преобладали повышенная физическая нагрузка и отягощенная наследственность, тогда как у женщин – психо-эмоциональный стресс. Кроме этого, у мужчин определялся более высокий

Miroshnichenko V. V., Bragin A. V.

Morfometric features of tooth and jaw system and chronic paradontitis treatment efficacy: prospective survey After 6-month prospective survey of 99 patients with chronic generalized paradontitis aged 42.8±5.7 years we showed the most predicting value in treatment efficacy estimation belongs to tooth corona mass and tooth root shape. Thin and converging roots with corona module >10.5 reduces threefold possibility of clinical effect of recommended treatment.

Keywords: chronic paradontitis, odontometry, cefalometry, efficacy prediction.

24

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Клинические исследования

индекс гигиены полости рта (p<0,05), пародонтальный индекс(p<0,05) и интенсивность поражения зубов кариесом (p<0,05), преимущественно за счет зубов подлежащих удалению. Не включались больные с хроническими заболеваниями внутренних органов в стадии обострения, онкологическими заболеваниями любой локализации, хроническим алкоголизмом, психическими и поведенческими расстройствами в анамнезе и при отказе от участия в исследовании. Оценка клинической эффективности стандартной терапии хронического генерализованного пародонтита проведена по результатам 6-ти месячного проспективного наблюдения, в зависимости от типа конституции больных и особенностей морфофункциональных параметров развития зубочелюстного аппарата. Определение типа конституции по М.В. Черноруцкому (1925) проводили на основании величины индекса Пинье, форму головы определяли по значению головного индекса, форму лица по значению верхнелицевого указателя. Одонтометрические измерения коронок зубов проводили на диагностических моделях зубов верхней и нижней челюсти по классическим методикам (R. Martin,1954, А. А. Зубов, 1968 и Н. И. Халдеева, 1989), определяли мезиодистальный (MDcor) и вестибулолингвальный (VLcor) диаметры коронки, высоту коронки (Hcor), с учетом групповой принадлежности зуба. Рассчитывались модуль коронки, массивность коронки и индекс коронки зуба. Всем больным выполнялась панорамная ортопантомография Orthophos XG – «SIRONA Dental Systems GmBh», Германия (рентгенологическая высота коронки зуба, рентгенологическая длина корня, рентгенологическая ширина корней). Состояние тканей пародонта оценивалось с использованием индекса гигиены полости рта (Simplified Oral Hygiene Index – сумма индекса зубного налета и индекса зубного камня Green J. C., Vermilliona J. R., 1964), папиллярно-маргинально-альвеолярный индекса (в модификации Parma, 1960), индекса кровоточивости десневой борозды (SBI по Мюлеманну и Сону, 1971) и индекса подвижности зубов с использованием классификации по Miller, данные расчеты проведены по унифицированным методикам. Работа выполнена в соответствии с требованиями Хельсинской декларации от каждого участника получено информированное согласие. Переменные представлены в виде средней и стандартного отклонения (M±s). Сравнение независимых групп проводили с использованием t-критерия Стьюдента и критерия Фишера для качественных признаков, зависимые группы с использованием t-критерия Стьюдента для зависимых выборок и критерий МакНемара. Относительная вероятность (ОВ), отношение шансов (ОШ) и доверительный интервал (ДИ) рассчитывались с построением четырехпольных таблиц и анализом 95% доверительного интервала. Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Результаты и обсуждение. Целью лечения генерализованной формы пародонтита является изменение или устранение микробного этиологического фактора с сохранением прикуса и предотвращением рецидивов болезни. До начала лечения проведено определение психологического статуса пациента и мотивационная беседа, объясняющая суть возникшего заболевания с озвучиванием прогнозов в 100% случаев. Наряду с этим проведено обучение рациональной гигиене с подбором средств индивидуальной гигиены и выполнена профессиональная гигиена полости рта с удалением зубных отложения, полировкой поверхностей и реминерализующая терапия независимо от степени тяжести заболевания. Всем пациентам были назначены противовоспалительные, антибактериальные, десенсибилизирующие, поливитаминные и иммуномодулирующие препараты. Далее в зависимости от степени тяжести выбирался метод устранения пародонтального кармана (открытый кюретаж, лоскутные операции с применением репаративного остеогенеза). Динамика субъективных симптомов воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта для регистрации заболевания представлена в таблице 1. Сравнительный анализ показал, что количество больных предъявляющих жалобы снизилось по всем анализируемым субъективным проявлениям. Однако, распространенность таких жалоб, как запах изо рта, гноетечение, изменение положения зубов, оголение корней, патологическая подвижность зубов и вклинивание пищи, статистически значимо не изменилась (критерий МакНемара p≥0,05). Таблица 1 Сравнительный анализ динамики жалоб больных с воспалительно-деструктивными заболеваниями пародонта средней и тяжелой степени тяжести

Запах Гноетечение Изменение положения зубов Оголение корней Подвижность Вклинивание пищи Боль Кровоточивость Повышенная чувствительность Нет жалоб

ХГП средней степени тяжести (n=49) через 6 до мес. n % n % 7 14,29 2 4,08 8 16,33 – –

ХГП тяжелой степени (n=50) через 6 до мес. n % n % 9 18 3 6 10 20 1 2

9

18,37

9

18,37

14

28

13

26

15

30,61

12

24,49

19

38

14

28

17

34,69

9

18,37

21

42

17

34

24

48,98

19

38,78

29

58

21

42

28

57,14

7*

14,29

35

70

11*

22

30

61,22

7*

14,29

39

78

13

26

31

63,27

33

67,3

41

82

44

88

8

16,33

28* 57,14

1

2

19*

38

Примечание: * – p<0,05 по сравнению с исходными данными, критерий МакНемара.

25

Клинические исследования

На фоне этого, статистически значимо (p<0,05) уменьшилась частота проявлений свидетельствующих об активности микробно-воспалительных процессов в пародонте (боль, кровоточивость, повышенная чувствительность). Исследование клинического состояния десневых сосочков у больных показало, что частота отечности сосочков уменьшилась (p<0,05) с 40,8% до 8,1% у больных со средней степенью тяжести и с 52% до 18% среди больных имеющих клинические проявления тяжелой степени. Частота наличия гиперемии снизилась (p<0,05) с 69,4% до 14,3% и с 78% до 20%, соответственно. Сравнительный анализ динамики клинического состояния тканей пародонта у больных с хроническим генерализованным пародонтитом (табл. 2) показал статистически значимую динамику по всем анализируемым параметрам как при наличии средней, так и тяжелой степени тяжести (p<0,05).

формы лица не сопровождается статистически значимым снижением относительной вероятности (ОВ) эффективности стандартных мероприятий, так ОВ составила 0,78 (95% доверительный интервал 0,621,01) и 0,82 (95% доверительный интервал 0,61-1,11), соответственно. Средняя степень 22,45%

Тяжелая степень 34%

77,55% Положительный эффект

66% Отсутствие динамики

Рис. 1. Частота положительной динамики на фоне 6-ти месячного наблюдения у больных со средней и тяжелой степенью заболевания.

Несмотря на статистически значимую динамику выраженности клинических проявлений хронического генерализованного пародонтита на фоне проводимого лечения, у части больных не наблюдалось клинической эффективности, критериями которой являлись: – отсутствие воспаления – нет кровоточивости, десневые сосочки плотные бледно – розовые; – низкие показатели всех индексов; – отсутствие пародонтальных карманов; – наличие кортикальной замыкающей пластинки по данным ортопантомографии. Наличие положительной динамики клинического состояния тканей пародонта по прошествии 6-ти месяцев лечения отмечено у 77,5% (38) больных со средней степенью тяжести и у 66% (33/50) больных с тяжелой фор мой ХГП (рис. 1). При анализе относительной вероятности клинической эффективности лечения хронического пародонтита в зависимости от особенностей соматометрических, краниометрических и одонтометрических параметров по результатам 6-ти месячного проспективного наблюдения установлено, что наличие брахицефалической формы головы и эрипрозопной

На фоне этого, прогностическое значение наличия гиперстенического типа конституции характеризуется снижением вероятности эффективности лечения – ОВ 0,75 (95% ДИ 0,6-0,96), наличие массивных коронок зубов (макродентизм) еще более снижает вероятность положительной динамики – ОВ 0,67 (95% ДИ 0,52-0,89) и регистрация тонких сходящихся корней, практически в 2 раза снижает вероятность эффективности проводимой терапии – ОВ 0,53 (95% ДИ 0,38-0,76). Отношение шансов клинической эффективности лечения ХГП при наличии гиперстенического типа конституции составило 0,34 (95% ДИ 0,13-0,91), брахицефалической формы головы – 0,41 (95%ДИ 0,16-1,06), эрипрозопной формы лица – 0,52 (95% ДИ 0,21-1,3), макродентизма – 0,24 (95% ДИ 0,09-0,63) и тонких сходящихся корней зубов – 0,12 (95% ДИ 0,04-0,33). Таким образом, анализ соматометрических, краниометрических и морфометрических особенностей зубочелюстного аппарата у больных с хроническим генерализованным пародонтитом позволяет прогнозировать эффективность проведения терапии данного заболевания и разработать полноценный комплексный план лечения. Заключение. Наши исследования позволяют сделать вывод, что наибольшую прогностическую ценность имеет определение массивности коронки и формы корня зубов, при этом наличие тонких сходящихся корней, почти в 2 раза, а сочетание данных морфометрических особенностей в 3 раза (ОВ – 0,34 ДИ 95% 0,25-0,6, ОШ – 0,1 95% 0,03-0,25) снижает вероятность достижения клинически эффекта через 6 месяце комплексного лечения, относительно больных с другой формой корней. Прогностическая значимость наличия макродентизма и гиперстенической конституции несколько меньше, однако, наличие данных особенностей также характеризуется статистически значимым снижением вероятности положительного эффекта от проводимого лечения. Практическая значимость полученных данных заключается в том, что в рамках комплексного обследо-

26

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Таблица 2 Сравнительный анализ динамики клинического состояния тканей пародонта у больных с ХГП средней и тяжелой степени тяжести

OHI-S, в баллах PMA, % SBI, в баллах ПИ, в баллах

ХГП средней степени тяжести (n=49) через 6 до мес.

ХГП тяжелой степени (n=50) через 6 до мес.

3,3±0,4

1,1±0,2*

4,5±0,7

1,8±0,5*

52,2±7,9

15,4±3,2*

59,5±9,7

19,7±5,2*

41,2±9,3

12,5±4,1*

48,8±10,3

16,8±7,9*

4,4±1,2

1,8±0,5*

5,4±1,9

2,3±0,8*

Примечание: p<0,05 по сравнению с исходными данными, t-критерий Стьюдента.

Клинические исследования

вания наряду с определением индексов клинического состояния тканей пародонта рекомендуется проводить анализ соматометрических, кефалометрических и одонтометрических параметров для прогнозировании риска неэффективности лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом, а также качестве дополнительной оценки тяжести заболевания. Литература 1. Грудянов А. И. Заболевания пародонта // М.: Медицинское информационное агентство, 2009. 324 с.

2. Кузьмина Э. М.. Стоматологическая заболеваемость населения России. М., 2009. 68 с.

3. Лукиных Л. М., Круглова Н. В. Хронический генерализованный пародонтит. Часть I. Современный взгляд на этиологию и патогенез // Современные технологии в медицине. 2011. № 1. С. 123-125.

4. Ронь Г. И., Черкасова Д. В. Опыт применения инновационных технологий в лечении верхушечного периодонтита // Эндодонтия Today. 2009. № 1. С. 2.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

5. Eke P. I., Dye B. A., Wei L., Thornton-Evans G. O., Genco R. J. Prevalence of Periodontitis in Adults in the United States: 2009 and 2010 // J. Dent. Res. 2012. V. 6. P. 56-59.

6. Kinane D. F., Chestnutt I. G. Smoking and periodontal disease // Crit. Rev. Oral. Biol. Med. 2000. V. 11 (3). P. 356-365.

7. Stingu C. S., Jentsch H., Eick S., Schaumann R., Knöfler G., Rodloff A. Microbial profile of patients with periodontitis compared with healthy subjects // Quintessence Int. 2012. V. 43 (2). P. 23-31. Контактная информация: Мирошниченко Виктория Владиславовна, тел. +7-908-873-65-65, e-mail: vikam73@mail.ru. Сведения об авторах: Мирошниченко Виктория Владиславовна – ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Брагин Александр Витальевич – д. м. н. профессор, зав. кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

27

Клинические исследования

Мордык А. В., Кравченко Е. Н., Валеева Г. А., Пузырева Л. В. ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России, г. Омск

Результаты клинико-лабораторного обследования беременных женщин, больных туберкулезом легких Проанализированы результаты клинико-лабораторных исследований, проведенных в 3-м триместре беременности, у 59 пациенток с активным туберкулезом легких, 143 женщин с клиническим излечением туберкулеза и 143 здоровых женщин. У беременных с активным туберкулезом наблюдалось нерегулярное посещение гинеколога и отказ от обследований на инфекционные заболевания. Выявлены достоверные отличия в сравниваемых группах в общем и биохимическом анализах крови. Ключевые слова: туберкулез у беременных, железодефицитная анемия беременных, биохимия крови.

Актуальность. Здоровое население – наибольшее сокровище государства. Здоровые мать и ребенок – залог силы государства. Именно женщина является главным гарантом непрерывности поколения, а её здоровье влияет на состояние рождаемых ею детей [1]. В связи с нестабильностью эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Омской области, ежегодно регистрируются женщины с активным туберкулезом легких [3], поступающие в учреждения родовспоможения. Всем беременным проводится клиническое обследование, задача которого – выявление факторов, способных негативно повлиять на течение беременности и родов и ухудшить здоровье плода, новорожденного [2]. Без клинического обследования беременных невозможна правильная оценка факторов риска развития перинатальной патологии и акушерских осложнений. Цель исследования. Анализ результатов лабораторных методов исследования у беременных женщин с туберкулезом легких для выявления тактики наблюдения и ведения данных пациенток. Материалы и методы. Проведено сравнительное, когортное, ретроспективное исследование, в которое включены 59 беременных женщин, больных туберкулезом органов дыхания, наблюдавшихся в противотуберкулезных диспансерах и родоразрешенных в родильных домах г. Омска в период с 2003 по 2012 год. В 1-ю группу сравнения были набраны беременные женщины с клиническим излечением туберкулеза в количестве 143. Вторую группу сравнения составили

143 беременные женщины, без туберкулеза, названные нами «здоровыми». Группы были сопоставимы по возрасту пациенток: 25,7±0,6; 27,0±1,4 и 25,9±1,4 лет, соответственно (t=1,3; p=0,9). Беременные в группах отличались по социальному статусу и уровню образования. В группе больных туберкулезом преобладали лица, отнесенные нами к категории социально-дезадаптированных (47,4%) и социопатических (23,7%). В группах сравнения среди беременных с клинически излеченным туберкулезом социально-сохранных женщин было 69,2%, среди здоровых беременных – 95,8% (χ2=106,0; р=0,000). В основной группе только начальное образование было у 25,4%, среднее – у 71,2%, а высшее – у 3,4% пациенток. В группе беременных с признаками перенесенного туберкулеза среднее образование было у 67,8%, начальное образование – у 5,6%, высшее – у 26,6%. В группе здоровых беременных женщин с высшим образованием было 48,2% (χ2=39,0; р=0,000), со средним – 47,5% (χ2=15,9; р=0,000), с начальным только 4,2% пациенток (χ2=26,9; р=0,000). Вредные привычки чаще имели больные туберкулезом (67,8%), у женщин после перенесенного туберкулеза вредные привычки были в 28,6% случаев, а у здоровых беременных в 16,8% случаев (χ2=51,6; р=0,000). Беременные женщины с активным туберкулезом в 55,9% случаев курили, в 8,5% случаев употребляли алкоголь, в 3,4% – сильнодействующие препараты (наркотические). Среди женщин с клинически излеченным туберкулезом

Mordyk A. V., Kravchenko E. N., Valeeva G. A., Puzyreva L. V.

Features of clinical inspection of pregnant women with tuberculosis of lungs in the 3rd trimeter Results of the clinical and laboratory researches conducted in the 3rd trimester of pregnancy, at 59 patients with active tuberculosis of lungs, 143 women with clinical treatment of tuberculosis and 143 healthy women are analysed. Pregnant women with active tuberculosis irregular visit of the gynecologist and refusal of inspections on infectious diseases were observed. Reliable differences in compared groups generally and biochemical blood analyses are revealed.

Keywords: tuberculosis at pregnant women, iron deficiency anemia of pregnant women, blood biochemistry.

28

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Клинические исследования

легких курильщиц было 35 (85,3%), а в группе здоровых беременных – 22 (91,7%) (χ2=35,9; р=0,000) (χ2=2,1; р=0,2). У беременных, больных туберкулезом, наиболее часто встречался инфильтративный туберкулез легких (72,8%), у каждой десятой пациентки имели место запущенные формы туберкулеза (фиброзно-кавернозный – 10,1%). Распад легочной ткани наблюдался у 64,4%, бактериовыделение у 50,8%, множественная лекарственная устойчивость – у 26,6% пациенток. Женщины, составившие 1 группу сравнения, ранее перенесли туберкулез органов дыхания, наиболее часто это была излеченная инфильтративная форма туберкулеза (63,4%). У всех пациенток этой группы от момента клинического излечения туберкулеза до наступления настоящей беременности прошло от 1 до 7 лет. Для сравнения показателей в трех группах проводился ранговый дисперсионный анализ КраскелаУоллиса в программе Статистика 6, где Н – критерий Краскела-Уоллиса. Статистическая обработка материала проведена с помощью методов вариационной статистики на основе анализа абсолютных и относительных величин. Количественные данные в виде М±m, где М – среднее арифметическое, m – ее стандартная ошибка. Обработка данных проводилась с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Office Word Excel 2007, Биостат. Для сравнения показателей в группах использовались критерий хи-квадрат (χ2) и Стьюдента (t). Статистическая значимость результатов выражалась в виде р=0,000, результаты считались значимыми при р<0,05. Результаты и обсуждение. Средний срок гестации при постановке на учет у беременных с активным туберкулезом легких составлял 15,2±0,9, в 1-й группе сравнения – 11,05±4,2 недель, а у здоровых беременных – 9,7±1,7 недель (t=4,8; р=0,000). При этом, регулярное посещение женской консультации у здоровых женщин наблюдалось в 95,1% случаев, в группе женщин с перенесенным туберкулезом – в 89,5%, среди больных туберкулезом – лишь в 49,2% случаев, некоторые беременные в группе больных туберкулезом (8,5%) вообще не посещали гинеколога на протяжении всей беременности (χ2=74,3; р=0,000). Необходимо отметить, что желанной беременность в основной группе была только в 61,1% случаев, а в группах сравнения – в 88,8% и 97,9% (χ2=53,3; р=0,000). При постановке на учет каждой беременной проводились необходимые обследования на инфекционные заболевания, по результатам которых были получены следующие данные. В основной группе, у женщин с активным туберкулезом легких у 3 (5,1%) были выявлены венерические заболевания, ТОРЧ-инфекции у 12 (20,3%), а также впервые была обнаружена ВИЧ-инфекция у 2 (3,4%) беременных (χ2=9,7; р=0,000). У женщин с клиническим излечением туберкулеза венерические заболевания были у 5 (3,4%), ТОРЧ-инфекции у 49 (34,2%). В группе здоро-

вых беременных инфекции, представляющие опасность для плода, встретились у 18 (12,5%) женщин (χ2=19,2; р=0,000), венерических заболеваний обнаружено не было (χ2=6,2; р=0,04). Неспецифический вагинит в основной группе был выявлен у 16 (27,1%), в группе сравнения с излеченным туберкулезом – у 36 (25,2%), а в группе здоровых беременных – у 26 (18,2%) (χ2=2,8; р=0,2). Бактериальный вагиноз был выявлен в равных долях во всех группах (р>0,05). Вместе с тем, женщин без наличия инфекционных заболеваний было больше среди здоровых беременных (67,8%), против 30,7% у беременных с клинически излеченным туберкулезом и 11,8% женщин с активным туберкулезом легких (χ2=68,0; р=0,000). Настораживает тот факт, что среди основной группы 17 (28,8%) беременных отказались от обследования (χ2=86,6; р=0,000). При обращении беременных в родильные дома проводились стандартные лабораторные исследования, по результатам которых оценивалось состояние женщин. При сравнении средних значений показателей биохимического анализа крови были отмечены следующие значения. Так, среднее значение общего билирубина в крови у здоровых женщин было 9,1±0,2, у женщин с клинически излеченным туберкулезом – 8,8±0,2, у больных туберкулезом – 8,8±0,6 мкмоль/л (t=0,4; р =0,6), при норме от 8,5–20,5 мкмоль/л. Показатели фермента аланинаминотрансферазы (АлАТ) у большинства женщин в обеих группах были в пределах нормы, до 31 Ед/л (р>0,05). Однако уровень фермента аспартатаминотрансферазы (АсАТ) при норме до 31 Ед/л в исследуемых группах различался. В группе здоровых женщин интервал АсАТ колебался от 4,8 до 42,3 при среднем значении 20,5 Ед/л. У женщин с клинически излеченным туберкулезом средние значения составили 21,4±0,7, с максимальным значением 61,1 Ед/л. В основной группе средние значения АсАт составили 32,3±0,8 Ед/л при колебаниях от 12,4 до 67,1 Ед/л (Н=52,8; p=0,00) (рис. 1). Средние значения общего белка в крови здоровых беременных и женщин с туберкулезом в анамнезе составили 72,3±0,5, что соответствовало норме (6585 г/л). В группе больных туберкулезом средние значение общего белка составило 62,3±1,1, при колебаниях от 45,0 до 77,1 г/л (Н=51,8; p=0,000) (рис. 1). Показатель мочевины и креатинина в крови у большинства беременных женщин в обеих группах были в пределах нормы от 2,5-8,3 мкмоль/л и 44-115 мкмоль/л, соответственно (р>0,05). Показатель сывороточного железа в крови у женщин с активным туберкулезом легких, был ниже, чем в обеих группах сравнения. В основной группе сывороточное железо колебалось от 8,5 до 15,5 мкмоль/л, при среднем значении 10,7±0,1 мкмоль/л, при норме от 10,7 до 32,2 мкмоль/л. В группах сравнения средние значения составляли 13,2±0,3 мкмоль/л (Н=25,0; p=0,000) (рис. 1).

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

29

Клинические исследования 70

15090

85 140

A

60

130 75

НВ, г/л Общий белок: норма 65-85 г/л 1

2

3 90

55 1290

4,0

50

3,8 120

65

3,6

110

6040 3,4

3,2 55100

30 3,0 90

2,8

Медиана 25%-75% Медиана Мин-Макс 1

2

11

6 22 70

Медиана 25%-75% 25%-75% Мин-Макс Мин-Макс

3

22

1

33

2

3

Медиана 25%-75% Мин-Макс

Рис. 1. – Результаты сравнительной оценки некоторых показателей В биохимического анализа крови: А. В – АсАТ, Б. – общего белка, В. – сывороточного железа. Обозначения: 1- беременные больные туберкулезом, 2-женщины с туберкулезом в анамнезе, 3- здоровые беременные.

СывороточноеСОЭ, железо: норма 10,7 - 32,2 мкмоль/л мм/ч

130

70

50

10 50

20

60

18

50 16

14 40

12 30 10

20

8

Примечание:

Общий белок: норма 65-85 г/л

60 100 14 20

Медиана 25%-75% Мин-Макс

60

75 4,2

НВ, г/л 10 12/л СОЭ, мм/ч Эритроциты,

110 16 65

10 6

4,8

140

30

В

3

3

80 4,4

18 120 40 70

70 408

2 2

4,6

В

75

1 1

Рис. 1. – Результаты сравнительной Б оценки некоторых показателей Б биохимического анализа крови:A ВА. – АсАТ, Б. – общего белка, В. – сывороточного железа. Обозначения: 1- беременные больные туберкулезом, 2-женщины с туберкулезом в анамнезе, 3- здоровые беременные.

1

2

3

Медиана 25%-75% Мин-Макс

Медиана 25%-75% 1 – беременные, больные туберкулезом, 2 – женщины Мин-Макс

45

Медиана 25%-75% Медиана Мин-Макс Медиана 25%-75%

20 80 2,6

40

2,4 70

10 2,2

1

2

3

1

2

3

1

2

3

2

3

Мин-Макс 25%-75% Мин-Макс

Медиана 25%-75% Мин-Макс

70

0

1

60

50

40

30

гемоглобин, СОЭ – оседания эритроцитов.

20

10

0

Медиана 25%-75% Мин-Макс 1

2

3

с туберкулезом 3 – здоровые беремен1 2 в анамнезе, 3 ные.

Примечание: 1 – беременные, больные туберкулезом, 2 – женщины с туберкулезом в анамнезе, 3 – здоровые беремен­ ные.

Рис. 1. Результаты сравнительной оценки некоторых показателей биохимического анализа крови: А – АсАТ, Б – общего белка, В – сывороточного железа

Рис. 2. Результаты сравнительной оценки некоторых показателей общего анализа крови: А – HB, Б – эритроцитов, В – СОЭ в группах наблюдения

В общем анализе крови у беременных женщин, были выявлены существенные различия. Так гемоглобин (HB) в крови больных туберкулезом пациенток колебался от 73 до 127 г/л, при среднем значении 103,8±1,7. У беременных с клинически излеченным

туберкулезом средние значения данного показателя крови составили 115,6 г/л, а у здоровых беременных гемоглобин в крови был 113,9±1,6, при максимальном значении в обеих группах 144 г/л (Н=25,4; p=0,000) (рис. 2).

30

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

0

3,2

2,4 2,2

Рис. 2. оценки общего а эритроцит наблюдени рисунке: 1 больные т беременны гемоглоби оседания э 4,8 4,6 4,4 4,2 4,0 3,8 3,6 3,4 3,2 3,0 2,8 2,6 2,4 2,2

Рис. 2. оценки общего а эритроцит наблюдени рисунке: 1 больные т беременны гемоглоби скорость оседания э

Рис. сравнительной Рис.1.2.– -Результаты Результаты сравнительной оценки некоторых оценки некоторых показателей показателей биохимического анализа крови: общего анализа крови: HBА.В–(А.), АсАТ, Б. – (Б.), общего – эритроцитов СОЭбелка, (В.), в В. группах сывороточного железа. наблюдения. Обозначения на Обозначения: 1- беременные больные рисунке: 1 – беременные женщины, туберкулезом, 2-женщины с больные туберкулезом, 2 – здоровые туберкулезом в анамнезе, 3- здоровые беременные женщины.

HB – беременные. СОЭ, мм/ч

АсАТ: норма до 31 Ед/л. Общий белок: норма 65-85 г/л Сывороточное железо: норма 10,7 - 32,2 мкмоль/л НВ, г/л

80 50 20 130

3,4

2,6

Медиана Медиана 25%-75% 25%-75% Мин-Макс Мин-Макс

85150 70

A БA

60 85 22 140

3,6

2,8

7040

70 150 90

3,8

3,0

80 45

Медиана 25%-75% Мин-Макс

0

1080 45 0

55

90 50

10

Медиана 25%-75% Мин-Макс

Эритроциты, 10 12/л

60 100

20

4,2

Эритроциты, 10 12/л

АсАТ: норма до 31 Ед/л.

11065

30

4,4

4,0

120 70

40

4,6

Б A

80

50

A

4,8

Клинические исследования

Количество эритроцитов в крови беременных с активным туберкулезом в среднем составило 3,2±0,1×1012/л, с минимальным значением от 2,3 до 3,9±0,1×1012/л. У женщин в группах сравнения среднее значение эритроцитов было 3,4±0,1×1012/л, с максимальным уровнем 4,6×1012/л. (Н=12,4; p=0,000). Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в основной группе колебалась от 8 до 60 мм/час, при среднем значении 36,5±1,8 мм/час. В группе беременных с клинически излеченным туберкулезом средние значения СОЭ составили 30,0±0,1, а в группе здоровых беременных – 25,0±0,1 мм/час (Н=23,0; p=0,000). Уровень лейкоцитов в крови у большинства пациенток из групп сравнения был в пределах нормы, от 4 до 9×109/л. У женщин больных туберкулезом, среднее количество лейкоцитов в крови достигало 9,1±0,4×109/л, а в группах сравнения – 8,7±0,4×109 и 8,5±0,4×109 в литре (t=1,5; р=0,1). Количество тромбоцитов во всех группах также было в пределах нормы и существенных отличий не имело: в основной группе среднее значение составило 245,9±5,6×109/л, в группе женщин с клиническим излечением туберкулеза 239,5±4,0×109/л, в группе здоровых беременных – 233,5±4,0×109/л (t=0,9; р =0,3). Выводы. У беременных пациенток с активным туберкулезом легких наблюдается позднее первичное обращение в женскую консультацию по поводу наступившей беременности и нерегулярное посещение гинеколога. При поступлении в родильный дом каждая десятая женщина не была обследована на наличие инфекционных заболеваний, недовыявление которых могло способствовать развитию осложнений во время беременности и формированию пороков развития у плода. В крови у женщин, больных туберкулезом легких, чаще выявлялись высокие показатели АсАТ, что вероятно связано с длительным приемом противотуберку-

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

лезных препаратов. В биохимическом анализе крови также отмечалось низкое содержание общего белка и сывороточного железа. Для общего анализа крови беременных пациенток с активным туберкулезом характерны низкие уровни гемоглобина и эритроцитов, высокий показатель скорости оседания эритроцитов. Наличие железодефицитной анемии осложняет течение беременности, родов, раннего послеродового периода, и может негативно сказаться на развитии плода. Литература 1. Венцковский Б. М., Венцковская И. Б., Гугман Л. Б. Акушкерство: учебник. К.: ВСИ «Медицина», 2010. 448 с.

2. Кулаков В. И. Прилепская В. Н., Радзинский В. Е. Руководство по амбулаторнополиклинической помощи в акушерстве и гинекологии. М.: ГЭОТАРМедиа, 2006. С. 53-55.

3. Мордык А. В., Пузырева Л. В., Брюханова Н. С. Эпидемическая обстановка по туберкулезу в Омске за период с 2009 по 2011 год // Медицинский академический журнал. Материалы II Всеросс. науч. конф. молодых ученых 12-14 ноября 2012 г. СПб.: Изд-во СПбГУ, 2012. С. 341-342. Контактная информация: Пузырева Лариса Владимировна, e-mail: puzirevalv@mail.ru. Сведения об авторах: Мордык Анна Владимировна – д. м. н., заведующая кафедрой фтизиатрии и фтизиохирургии ГБОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Минздрава России, г. Омск. Кравченко Елена Николаевна – д. м. н., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии последипломного образования ГБОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Минздрава России, г. Омск. Валеева Галина Александровна – аспирант кафедры акушерства и гинекологии последипломного образования ГБОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Минздрава России, г. Омск. Пузырева Лариса Владимировна – к. м. н., ассистент кафедры фтизиатрии и фтизиохирургии ГБОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Минздрава России, г. Омск.

31

Клинические исследования

Остапчук Е. С., Рейхерт Л. И. БУ ХМАО-ЮГРЫ «Сургутская клиническая травматологическая больница», г. Сургут; ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

Анализ результатов лечения больных с рецидивирующим аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием Пациенты с рецидивирующим кровотечением из церебральной аневризмы имеют высокий риск летальных исходов и грубого неврологического дефицита. Лечение субарахноидального кровоизлияния в ранние сроки от момента разрыва церебральной аневризмы способствует снижению риска повторного кровотечения. Ключевые слова: субарахноидальное кровоизлияние, аневризма головного мозга, повторное кровотечение.

Актуальность. Одним из основных осложнений субарахноидального кровоизлияния является повторное кровотечение из церебральной аневризмы, которое наблюдается с частотой от 8 до 71% (в среднем 32,4%) [1, 2]. Летальность от повторного разрыва церебральной аневризмы очень высокая (68-70%). В течение первых суток после аневризматического субарахноидального кровоизлияния риск повторного разрыва аневризмы составляет 2-4%, в течение 2 недель – 20-40%, в течение 1 месяца – 33% и в течение 6 месяцев – 50%. Далее риск повторного разрыва аневризм значительно снижается до 3% в год [1, 3, 4, 8, 11]. Несколько потенциальных факторов риска развития рецидивирующего кровотечения выявлены на основе ретроспективных исследований. Длительный период ожидания оперативного вмешательства, высокое артериальное давление, тяжелое состояние пациента (IV-V степень по шкале Hunt & Hess) и инициально нарушенный уровень сознания при поступлении связаны с высокой частой повторных кровоизлияния в первые 2 недели после разрыва аневризмы [3, 4, 5, 7, 9, 12, 13]. Пациенты с рецидивирующими кровотечениями имеют высокий риск необратимого неврологического дефицита и летальности, достигающий 40-70%. Летальность при рецидивах САК выявлена примерно в 2 раза выше, чем при первичных САК. Причем повторные кровотечения из церебральной аневризмы в ранние сроки связаны с худшими результатами, чем поздние повторные кровотечения [1, 3, 7, 9, 12, 13,]. Цель исследования. Установить факторы риска возникновения рецидивирующих кровотечений из аневризмы с целью снижения частоты данного осложнения и улучшения исходов лечения больных САК.

Материалы и методы. Нами обследовано 257 больных с аневризматической болезнью сосудов головного мозга в возрасте 47±9,8 года, 149 мужчин и 108 женщин, находившихся на лечении в нейрохирургическом отделении БУ ХМАО-Югры «Сургутской клинической травматологической больницы» г. Сургута в период с 2002 по 2012 годы. В исследование включены больные только с одной аневризмой сосудов головного мозга. Для выявления кровоизлияния всем больным САК при поступлении проводили компьютерную томографию головного мозга. В 100% наблюдений для выявления источника кровоизлияния и оценки размера аневризмы больным проводили селективную трансфеморальную ангиографию сосудов головного мозга. Ангиографически выявляемый ангиоспазм при поступлении оценивался по степени уменьшения просвета артерий (Weir B., 1978) [14]. Сужение просвета артерии до 33%, расценивалось как легкий, от 34 до 66% – умеренный, более 66% – выраженный спазм. Оценку исходов лечения проводили по шкале исходов Глазго: хорошее восстановление; умеренный дефект; выраженный дефект; вегетативное состояние; летальные исходы [6]. Катамнестическое исследование проведено в сроках от 6 месяцев до 8 лет (в среднем 18,4±12,3 месяца), в ходе которого оценивали степень неврологического дефицита по шкале исходов Глазго. Результаты и обсуждение. Из общего количества больных САК (257 пациентов) с повторным кровотечением из церебральных аневризм выявлено 26 (10,1%) больных. Из них 16 (61,5%) человек в возрасте 30-50 лет и 8 (30,8%) больных в возрасте 50-60 лет. Средний возраст больных составил 44±8,8 года. В период ожидания оперативного лечения данное осложнение

Ostapchuk E. S., Reykhert L. I.

Оutcomes in patients with intracranial аneurysm rebleeding Aneurysm rebleeding is associated with very high mortality and poor prognosis for functional recovery in survivors. Early treatment of the ruptured aneurysm can reduce the risk of rebleeding.

Keywords: subarachnoid hemorrhage, intracranial aneurysm, recurrent hemorrhage.

32

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Клинические исследования

заболевания зафиксировано от 2 до 45 суток от первичного разрыва церебральной аневризмы и в среднем составило 14,8±18,08 дней. Более половины повторных кровотечений (15 (57,7%) больных) установлено в течение первых 2 недель с момента инициального САК (р=0,054). По локализации повторно разорвавшихся аневризм нами получены следующие данные: 12 (46,2%) аневризм ПМА, 9 (34,6%) аневризм СМА, 4 (15,4%) аневризмы ВСА, 1 (3,8%) аневризма позвоночной артерии. Статистически достоверных различий не установлено, возможно, из-за небольшой выборки больных. Нами проведен анализ тяжести состоянии больных САК по шкале Hunt & Hess при поступлении, представленный в таблице 1. Таблица 1 Распределение больных в зависимости от тяжести клинического состояния при поступлении Тяжесть состояния по Hunt & Hess

Больные с рецидивирующим САК (n=26) n

%

Больные с первичным САК (n=231) n

%

Итого (n=257) n

%

I

0

0,0

7

3,0

7

2,7

II

6

23,1

81

35,1

87

33,9

III

11

42,3

99

42,9

110

42,8

IV

4

15,4

30

13,0

34

13,2

V

5

19,2*

14

6,1

19

7,4

Примечание: * – значимая достоверность статистических различий (р<0,05).

Больных с повторным кровотечением из церебральной аневризмы наиболее «легкой» I степени тяжести по шкале Hunt & Hess не зафиксировано, тогда как с IV-V степенью тяжести по шкале Hunt & Hess, являющиеся наиболее сложными для определения тактики лечения, выявлено 34,6% (9 человек). Из них больные в крайне тяжелом состоянии (V степень тяжести по шкале Hunt & Hess) имеют высокий риск повторного разрыва аневризмы (5 (19,2%) больных, (OR=3,0 (95% ДИ 1,3-7,0), р=0,031). Проведенный нами статистический анализ позволяет утверждать, что крайне тяжелое состояние больных (V степень тяжести по шкале Hunt & Hess) является фактором риска возникновения повторного кровотечения (р=0,031). Нами проведен анализ размера повторно разорвавшихся аневризм сосудов головного мозга. Средний размер аневризм составил 7,5±3,2 мм и различался от минимального размера 2 мм (1 больной) до максимального – 14 мм (2 пациента). Так аневризмы милиарного размера (до 3 мм) установлены у 3 (11,5%) больных, тогда как аневризмы обычного размера (от 4 до 15 мм) составили 88,5% от их общего числа. Таким образом, по мере увеличения размеров аневризмы увеличивается и риск ее разрыва (р>0,05). Нами проведен анализ локализации первичного кровоизлияния из церебральной аневризмы по шкале Фишера при поступлении в стационар. Из 26 больных с рецидивиМедицинская наука и образование Урала № 1/2014

рующим САК у 3 (11,5%) пациентов при поступлении выявлено неосложнённое САК (II степень по шкале Фишера), у 11 (42,3 %) больных – массивное САК (III степень по шкале Фишера) и у 12 (46,2%) больных выявлено субарахноидальное кровоизлияние в сочетании с вентрикулярным и/или паренхиматозным кровоизлиянием (IV степень по шкале Фишера). Таким образом, большинство (88,5%) больных с повторным САК при поступлении имеют осложненное кровоизлияние (III-IV степень по шкале Фишера) (p>0,05). Нами также проведен анализ локализации кровоизлияния при повторном разрыве церебральной аневризмы у больных САК за период госпитализации. Для больных с рецидивирующим САК установлен высокий риск развития субарахноидально-вентрикулярного кровоизлияния (4 (15,4%) больных, OR=8,8 (ДИ 95% 2,3-33,2), р=0,004), субарахноидально-паренхиматозного кровоизлияния (9 (34,6%) больных, OR=9,9 (ДИ 95% 4,2-23,5), p<0,000) и субарахноидального в сочетании с внутримозговым и внутрижелудочковым кровоизлияниями (12 (46,2%) больных, OR=10,6 (ДИ 95% 5,1-22,2), p<0,000). Лишь у одного (3,8%) больного САК повторное кровоизлияние из церебральной аневризмы выявлено в форме субарахноидального кровоизлияния (р=0,98). Таким образом, для повторного разрыва аневризмы сосудов головного мозга наиболее характерно развитие осложненного внутричерепного кровотечения в виде субарахноидального кровотечения в сочетании с паренхиматозным и/или вентрикулярным кровоизлиянием. У исследуемых нами больных с рецидивирующим САК в период ожидания оперативного вмешательства выявлены различные осложнения заболевания. Так наличие отека головного мозга установлено у 23 больных (88,5% от больных с повторным САК и 16,2% от всей выборки) (р<0,000), наличие ангиоспазма сосудов головного мозга – у 24 больных (92,3% от больных с повторным САК и 22,4% от всей выборки ) (р<0,000). Для уточнения влияния ангиоспазма на частоту возникновения повторного кровотечения у больных САК, нами проведен анализ наличия и выраженности ангиоспазма при поступлении (таблица 2). Таблица 2 Распределение больных САК по наличию и выраженности ангиоспазма в дооперационном периоде Наличие и выраженность ангиоспазма

Больные с рецидивирующим САК (n=26)

Больные с первичным САК (n=231)

Итого (n=257)

n

%

n

%

n

%

Не выявлен

2

7,7*

148

64,1

150

58,4

Легкий

4

15,4

25

10,8

29

11,3

Умеренный

0

0,0

23

10,0

23

8,9

Выраженный

20

76,9*

35

15,2

55

21,4

Примечание: * – значимая достоверность статистических различий (р<0,05).

33

Клинические исследования

На основании данных таблицы 2 нами установлено, что возникновение повторного разрыва аневризмы у больного САК достоверно зависит от наличия и выраженности ангиоспазма. Так нормальные показатели кровотока наиболее вероятны для больных с единственным разрывом церебральной аневризмы (64,1%, OR=2,5 (95% ДИ 2,0-3,1), р<0,000)). Выраженная степень ангиоспазма церебральных сосудов маловероятна для больных первичным САК (15,2%, OR=0,3 (95% ДИ 0,1-05), р<0,000)). При наличии выраженной степени ангиоспазма у больных САК установлен высокий риск развития повторного разрыва церебральной аневризмы (20 (76,9%) больных, OR=5,0 (95% ДИ 3,57,4), р<0,000). Таким образом, выраженная степень ангиоспазма сопряжена с повторным разрывом аневризмы сосудов головного мозга. Нами проведен анализ результатов лечения по шкале исходов Глазго у больных САК при выписке из стационара (табл. 3). Ближайшие исходы лечения больных по шкале исходов Глазго Результаты лечения по шкале исходов Глазго Хорошее восстановление

Больные с рецидивирующим САК (n=26)

Больные с первичным САК (n=231)

Таблица 3

Итого (n=257)

n

%

n

%

n

%

1

3,8*

146

63,2

147

57,2

Умеренный дефект

3

11,5

33

14,3

36

14,0

Выраженный дефект

3

11,5

15

6,5

18

7,0

Вегетативное состояние

6

23,1*

7

3,0

13

5,1

Летальные исходы

13

50,0*

30

13,0

43

16,7

Примечание: * – значимая достоверность статистических различий (р<0,05).

Нами установлено, что для группы больных с повторным САК не характерно хорошее восстановление при выписке из стационара (1 (3,8%) больной, OR=0,03 (95% ДИ 0,004-0,2), р<0,000). Для больных с рецидивирующим САК выявлен высокий риск развития вегетативного состояния (6 (23,1%) пациентов, OR=5,6 (95% ДИ 2,7-11,6), р=0,001) и высокий риск летальных исходов (50% пациентов, OR=5,0 (95% ДИ 2,5-10,0), (р<0,000). Таким образом, для больных с повторным субарахноидальным кровоизлиянием наиболее вероятны неблагоприятные результаты лечения при выписке из стационара (вегетативное состояние и летальные исходы). В отделенном периоде из 214 выживших пациентов нами проанализирован исход лечения 140 (65,4%) пациентов. Из них 6 пациентов рецидивирующим САК (43,1% от 13 выживших больных с повторным САК). Результаты лечения больных по шкале исходов Глазго в отдаленном периоде в зависимости от наличия повторного кровоизлияния представлены в таблице 4.

34

Таблица 4 Исходы лечения больных по шкале исходов Глазго в отдаленном периоде кровоизлияния Результаты лечения по шкале исходов Глазго

Больные с рецидивирующим САК (n=6)

Больные с единственным САК (n=134)

Итого (n=140)

n

%

n

%

n

%

Хорошее восстановление

3

50,0*

120

89,6*

123

87,9

Умеренный дефект

1

16,7

7

5,2

8

5,7

Выраженный дефект

1

16,7

3

2,2

4

2,9

Вегетативное состояние

1

16,7

3

2,2

4

2,9

Летальные исходы

0

0,0

1

0,7

1

0,7

Примечание: * – значимая достоверность статистических различий (р<0,05).

Так хорошее восстановление установлено 120 (89,6%) больных с единственным разрывом аневризмы, тогда как у больных с повторным САК хорошее восстановление выявлено лишь в половине наблюдений (n=3 (50%)) (р=0,024). Грубый неврологический дефицит (выраженный дефект и вегетативное состояние) в отдаленном периоде зафиксирован у 2 (33,4%) больных с повторным САК, а в группе больных с единственным САК – у 6 (4,4%) пациентов (р=0,04). Таким образом, повторное кровотечение из церебральной аневризмы у пациентов с САК достоверно ухудшает клинические исходы в отдаленном периоде. Выводы. Рецидивирующие кровотечение из церебральной аневризмы является серьезным осложнением субарахноидального заболевания. Пациенты с повторным разрывом церебральной аневризмы имеют высокий риск необратимого неврологического дефицита и летальных исходов как при выписке из стационара, так и в отдаленном периоде заболевания, что согласуется с данными литературы [1, 3, 6, 8, 9, 10]. Таким образом, лечение больных субарахноидальным кровоизлиянием должно быть направлено на выключение церебральной аневризмы из кровотока в короткие сроки от начала САК с целью снижения частоты повторного разрыва церебральной аневризмы и улучшения исходов лечения больных САК [1, 6, 10]. Литература 1. Крылов В. В. Хирургия аневризм головного мозга // Москва.

2011. Том 1. С. 432.

2. Лебедев В. В. Хирургия аневризм головного мозга в остром периоде кровоизлияния. М.: Медицина, 1996. 255 с.

3. Al-Shahi R. Subarachnoid haemorrhage // BMJ. 2006. Vol. 333. Р. 235-240.

4. Currie S. Endovascular treatment of intracranial aneurysms: review of current practice // Postgrad. Med. J. 2011. Vol. 87. Р. 41-50.

5. Cha K. C. Aneurysmal rebleeding: factors associated with clinical outcome in the rebleeding patients // J. Korean Neurosurg. Soc. 2010. Vol. 47. Р. 119-123. Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Клинические исследования 6. Feigin V. L. Stroke epidemiology: a review of population-based studies of incidence, prevalence, and case-fatality in the late 20 th century // Lancet Neurology. 2003. № 2. С. 43-53.

7. Gijn J. Subarachnoid haemorrhage: diagnosis, causes and management // Brain. 2001. Vol. 124. Р. 249-278.

8. Hillman J. Immidiate administration of tranexamic acid and reduced incidence of early rebleeding after aneurismal subarachnoid hemorrhage: a prospective randomized study // J. Neurosurg. 2002. Vol. 97. № 4. P. 771-778.

9. Huang J. The probability of sudden death from rupture of intracranial aneurysms: a meta-analysis // Neurosurgery. 2002.

Vol. 51. Р. 1101-1105.

10. Ingall T. A multinational comparison of subarachnoid hemorrhage epidemiology in the WHO MONICA stroke study // Stroke. 2000. № 31. С. 1054-1061.

11. Juvela S. Natural history of unruptured intracranial aneurysms: probability of and risk factors for aneurysm rupture // Neurosurgery. 2000. Vol. 93. Р.379-387.

12. Laidlaw J.D. Poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage: outcome after treatment with urgent surgery // Neurosurgery.

2003. Vol. 53. Р. 1275-1280.

13. Ohkuma H. Incidence and significance of early aneurysmal rebleeding before neurosurgical or neurological management // Stroke. 2001. Vol. 32. Р. 1176-1180.

14. Weir B. Time course of vasospasm in man // J. Neurosurg. 1978.

Vol. 48. Р. 173-178.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

35

Контактная информация: Остапчук Екатерина Сергеевна, тел. +7-922-258-55-28, e-mail: ostapchukes2008@mail.ru. Сведения об авторах: Остапчук Екатерина Сергеевна – врач-невролог нейрохирургического отделения инсульного центра (НХО ИЦ) БУ ХМАО-ЮГРЫ «СКТБ» г. Сургут; аспирант ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Рейхерт Людмила Ивановна – д. м. н., профессор, зав. кафедрой ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

Клинические исследования

Парфентева И. В., Медведева И. В., Чесноков Е. В., Соколов С. А., Шарапова Л. П., Шарапова К. О., Игошина О. В., Селезнев Д. О., Григорьева Т. Л., Триодина О. В., Воробьев И. А. ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр», г. Тюмень ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень Лаборатория клинической и профилактической гастроэнтерологии ТО ЮУНЦ РАМН, г. Тюмень

Оптимальный режим применения Ликопида в лечении интерферон-индуцированной нейтропении у больных хроническим гепатитом С В исследование было включено 63 пациента с нейтропенией средней и тяжелой степени возникшей на фоне противовирусной терапии больных хроническим вирусным гепатитом С препаратами стИФН-α/ ПегИФН-α и рибавирина. Ликопид назначался в дозировке 20 мг в сутки в течение 10 и 20 дней. У большинства пациентов, на фоне лечения Ликопидом наблюдался клинически значимый и достоверный рост числа нейтрофилов периферической крови уже к 10-му приема препарата, данный эффект сохранялся по меньшей мере в течение 30 дней после его отмены. Ликопид одинаково эффективно действовал у пациентов не зависимо от генотипа вируса, исходной вирусной нагрузки и типа применяемого интерферона-α. Ключевые слова: хронический гепатит С, нейтропения, Ликопид, интерферон-альфа.

Введение. Вирус гепатита С в настоящее время является одним из ведущих факторов патологии печени у человека [6]. Число инфицированных вирусом гепатита С людей в мире достигает 200 миллионов, однако многие не знают о своем заболевании [9]. Особая актуальность хронического гепатита С (ХГС) обусловлена не только его широкой распространённостью, но также поражением наиболее социально активных групп населения, высокой стоимостью лечения, прогнозируемым в ближайшие 20 лет значительным ростом числа больных с HCV-ассоциированным циррозом и раком печени [4, 12]. Остановить прогрессирование заболевания, предотвратить развитие осложнений ХГС позволяет подавление или эрадикация инфекции с помощью противовирусной терапии [13]. Применение альфа-интерферона, особенно пегилированного и рибавирина сегодня является золотым стандартом этиотропной терапии ХГС, позволяющей достичь устойчивого вирусологического ответа более чем у половины больных [5].

Однако, препаратам ИФН-α и рибавирина свойственны многочисленные побочные реакции, из-за которых лечение у каждого десятого пациента отменяется [11]. К одним из таких нежелательных явлений (НЯ) относится развитие лейкопении и/или нейтропении периферической крови. Частота встречаемости данного НЯ составляет 30-50% [2]. Клинически значимая нейтропения (нейтрофилы < 750 клеток/ мкл) наблюдается у 6-24% пациентов [2, 10]. Развитие клинически значимой нейтропении требует модификации дозы ИФН-α или его временной отмены, что может негативно повлиять на достижение устойчивого вирусологического ответа [5, 11]. Возможна также связь между тяжестью нейтропении и риском развития системных бактериальных инфекций [1]. Для лечения ИФН-индуцированной лейкопении и нейтропении традиционно используются препараты гранулоцитарного колоний стимулирующего фактора – филграстима (Нейпоген, Нейпомакс, Лейкостим) [7, 8]. Однако их применение имеют ряд существенных недостатков:

Parfenteva I. V., Medvedeva I. V., Chesnokov E. V., Sokolov S. A., Sharapova L. P., Sharapova K. O., Igoshina O. V., Seleznev D. O., Grigoryeva T. L., Triodina O. V., Vorobyev I. A.

Optimal mode of using the Likopid for treatment of interferon-induced neutropenia in patients with chronic hepatitis С The study included 63 chronic hepatitis C patients with moderate and severe neutropenia due to treatment with IFN-α/PegIFN-α and ribavirin. Likopid was administered at a dosage of 20 mg per day for 10 and 20 days.

Treatment with Likopid demonstrated clinically significant and reliable increase the number of peripheral blood neutrophils by the 10th day of the therapy. In the most patients, the positive effect lasted for at least 30 days after discontinuation of the Likopid administration. Likopid was effective regardless of genotype HCV, baseline viral load and the type of interferon-α.

Keywords: chronic hepatitis C, neutropenia, Likopid, interferon-alpha.

36

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Клинические исследования

высокая стоимость, парентеральный путь введения, ряд побочных эффектов, непродолжительное действие после отмены. Лекарственный препарат «Ликопид» (ЗАО «ПЕПТЕК», Россия, ЛС-001438-230911) является синтетическим иммуномодулятором, разрешенным к применению у больных хроническими вирусными гепатитами. Его известное стимулирующее действие на нейтрофильные гранулоциты, пероральный способ применения, практически отсутствие побочных эффектов и невысокая стоимость делают Ликопид перспективным в изучении коррекции ИФН-индуцированной нейтропении у больных ХГС. Возможности применения Ликопида у данной категории пациентов остаются малоизученными [3]. Цель исследования. Целью работы явилась оценка эффективности применения Ликопида, для лечения нейтропении у больных хроническим гепатитом С, получающих терапию ИФН-α/ПегИФН-α и рибавирином. Материалы и методы исследования. В исследование было включено 63 пациента (30 мужчин и 33 женщины) с хроническим вирусным гепатитом С. Из них наивных 50 человек (79%) и 13 пациентов (21%) ранее получавших противовирусную терапию (ПВТ). Из эпидемиологического анамнеза удалось установить, что предполагаемая длительность инфицирования больных HCV составила 4,3±0,4 года. Средний возраст больных составил 37±8,7 лет. Индекс массы тела 22,5±3,8 кг/м2. Первый генотип HCV имели 29 человек (46%), пациенты с не 1 генотипом составили 34 человека (54%). Вирусная нагрузка до начала ПВТ была низкой (< 400.000 МЕ/мл) у 23 человек (37%), высокой (> 400.000 МЕ/мл) у 40 пациентов (63%). Лечение пегилированным ИФН-α (ПегИФН-α) и рибавирином получали 33 пациента (52%), стандартным ИФН-α (стИФН-α) и рибавирином – 30 больных (48%). Общая продолжительность ПВТ составляла 24 недели при не 1 генотипе вируса и 48 недель при генотипе 1 HCV. Повышение активности печеночных аминотрансфераз до лечения наблюдалось у 27 пациентов (43%). В исследование не включались больные с циррозом печени, наличием сопутствующих HBV и HIV инфекций, а также тяжёлыми соматическими заболеваниями. Согласно дизайну исследования, всем больным с ХГС, у которых на фоне стандартного курса противовирусной терапии развилась нейтропения менее 1000 кл/мкл назначался Ликопид в следующих схемах: Схема 1: Ликопид по 10 мг (1 таб.) 1 раз в сутки (за 30 минут до еды внутрь или под язык) в течение 20 дней (10 пациентов). Схема 2: Ликопид по 10 мг 2 раза в сутки в течение 20 дней (28 пациентов). Схема 3: Ликопид по 10 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней (25 пациентов). Оценивался уровень лейкоцитов и нейтрофилов периферической крови на 10-й, 20-й дни приема препарата, а также через 30 дней после его отмены. Критерием эффективности считалось увеличение Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

нейтрофилов более чем на 30% от исходного уровня во время применения Ликопида. Обработка полученных результатов проводилось с помощью программы SPSS 17.0 и Biotatistica 5.8.4. Для оценки достоверности использовался t критерий Стьюдента при наличии нормальности распределения признака, где n – объем выборки, М – средняя величина вариационного ряда, s – стандартное отклонение, m – стандартная ошибка среднего значения. Результаты выражали как М±m. В случае, если распределение не было нормальным, использовался непараметрический критерий МаннаУитни. Нормальность распределения оценивали по критерию Шапиро-Уилка. Достоверными считались различия при уровне доверительной вероятности свыше 95% (ошибка Р<0,05). Результаты и обсуждение. Согласно рекомендациям ВОЗ различают следующие степени тяжести нейтропении: лёгкую (1,5-1,0×103/мкл), среднюю (0,75-0,99×103/мкл), тяжёлую (<0,5-0,75×103/мкл) и угрожающую жизни (<0,5×103/мкл) [3]. В нашем исследовании нейтропения средней степени тяжести встречалась у 37 пациентов (58,7%), тяжёлой степени у 26 пациентов (41,3%) и угрожающая жизни не зарегистрирована. Среди включенных в исследование пациентов нейтропения менее 1000 кл/мкл развилась на 4 неделе ПВТ у 33 человек (53,6%), на 12 неделе у 22 человек (35,7%), после 12 недели у 8 человек (10,7%). Частота возникновения нейтропении у пациентов получавших лечение пегилированным ИФН-α и стандартным ИФН-α была практически одинаковая. Динамика показателей уровня лейкоцитов и нейтрофилов периферической крови у больных ХГС с интерферон-индуцированной нейтропенией, при использовании различных схем назначения Ликопида представлена в таблицах 1-3. Таблица 1 Динамика показателей уровня лейкоцитов и нейтрофилов периферической крови у больных ХГС с интерферониндуцированной нейтропенией, прошедших курс лечения Ликопидом по cхеме № 1 (n=10) Клетки крови Лейкоциты (кл/мкл) Прирост Нейтрофилы (кл/мкл) Прирост

До назначения Ликопида 2848,8± 2011 886± 1033*

Лечение Ликопидом 10 дней 2870± 1812 +0,7% 2130± 5504 +141%

20 дней 2976± 3962 +4,5% 1430± 2584 +62%5

После лечения Ликопидом 30 дней 2630± 3902 -7,7% 940± 172* +6,1%6

Примечание: P1-2>0,05; Р3-4<0,05; P*>0,05. При сравнительном анализе с таблицами 2 и 3: Р5-5>0,05, Р6-6>0,05.

При назначении Ликопида по 10 мг (1 таб.) в сутки в течение 20 дней у пациентов с интерферон-индуцированной нейтропенией средней и тяжелой степени не зафиксирован рост уровня лейкоцитов периферической крови, однако, отмечался достоверный прирост уровня нейтрофилов с наилучшим эффектом к 10-му дню приема препарата (табл. 1). При таком режиме 37

Клинические исследования

назначения Ликопида достигнутый положительный эффект прироста числа нейтрофилов полностью утрачивался через 30 дней после его отмены, поэтому данный режим применения нельзя считать оптимальным. Таблица 2 Динамика показателей уровня лейкоцитов и нейтрофилов периферической крови у больных ХГС с интерферониндуцированной нейтропенией, прошедших курс лечения Ликопидом по cхеме № 2 (n=28) Клетки крови Лейкоциты (кл/мкл) Прирост Нейтрофилы (кл/мкл) Прирост

До назначения Ликопида 2367,5 ±1261 775,3 ±293

Лечение Ликопидом 10 дней 2438,7 ±2562 +2,8% 1074 ±734 +38%

20 дней 2507 ±8432 +5,8% 1040 ±794 +34%5

После лечения Ликопидом 30 дней 2550 ±2032 +7,6% 1110,5 ±894 +43%6

Примечание: P1-2>0,05; Р3-4<0,05. При сравнительном анализе с таблицами 1 и 3: Р5-5>0,05, Р6-6>0,05.

При назначении Ликопида по 20 мг (2 таб.) в сутки в течение 20 дней у пациентов с интерферон-индуцированной нейтропенией средней и тяжелой степени также не зафиксирован рост уровня лейкоцитов периферической крови, однако, отмечался достоверный прирост уровня нейтрофилов с практически одинаковым результатом к 10-му и 20-му дню приема препарата (табл. 2). При данном режиме назначения Ликопида достигнутый положительный эффект прироста числа нейтрофилов периферической крови полностью сохранялся через 30 дней после его отмены. Таблица 3 Динамика показателей уровня лейкоцитов и нейтрофилов периферической крови у больных ХГС с интерфероннндуцированной нейтропенией, прошедших курс лечения Ликопидом по cхеме № 3 (n=25) Клетки крови Лейкоциты (кл/мкл) Прирост Нейтрофилы (кл/мкл) Прирост

Лечение Ликопидом

После лечения Ликопидом

10 дней

30 дней

2383,6 ±1991

2613 ±2842 9,7%

2536 ±2492 6,4%

764 ±263

986 ±1494 29%5

1162,5 ±2224 46%6

До назначения Ликопида

ной нейтропении препаратом Ликопид у больных ХГС в зависимости от генотипа вируса, исходной вирусной нагрузки и типа применяемого ИФН-α. Результаты показали отсутствие статистически достоверной разницы в эффективности его применения в дозе 20 мг в сутки в течение 10 и 20 дней во всех исследуемых подгруппах и достигнутый положительный результат сохранялся, по меньшей мере, в течение 30 дней после его отмены. Переносимость Ликопида всеми пациентами в целом была удовлетворительная, только у 15% больных в первые дни приёма препарата отмечались минимальные или умеренные гриппоподобные проявления (у некоторых из них они сохранялись в течение всего периода его применения) и у 6,3% пациентов диспепсические расстройства. У 12,5% человек во время лечения Ликопидом наблюдалось улучшение общего самочувствия и уменьшение дерматологических проявлений. Заключение. Результаты нашего исследования продемонстрировали хорошую эффективность и безопасность применения Ликопида для лечения интерферон-индуцированной нейтропении средней и тяжелой степени у больных ХГС, получающих противовирусную терапии стИФН-α и ПегИФН-α в сочетании с рибавирином. У большинства пациентов при различных режимах назначения Ликопида наблюдался достоверный рост числа нейтрофилов периферической крови уже к 10-му дню приема препарата, однако после отмены Ликопида достигнутый положительный эффект сохранялся длительное время только у пациентов получавших его в дозе 20 мг/сут. Отсутствовала статистически достоверная разница в эффективности его применения в дозе 20 мг/сут в течение 10 или 20 дней. Нами установлено, что Ликопид одинаково действует у пациентов не зависимо от генотипа вируса, исходной вирусной нагрузки и типа применяемого интерферона-α. Таким образом, применение Ликопида в дозе 20 мг в сутки в течение 10 дней (при необходимости 20 дней) может быть использовано как эффективное и безопасное средство для лечения интерферон-индуцированной нейтропении у взрослых больных хроническим гепатитом С, получающих терапию cтИФН-α или ПегИФН-α в сочетании с рибавирином. Литература

При назначении Ликопида по 20 мг (2 таб.) в сутки в течение 10 дней у пациентов с интерферон-индуцированной нейтропенией средней и тяжелой степени, также как и в предыдущих случаях, не зафиксирован рост уровня лейкоцитов периферической крови, однако, отмечался достоверный прирост уровня нейтрофилов к 10-му дню приема препарата и достигнутый положительный эффект сохранялся через 30 дней после его отмены (табл. 3). Далее нами был проведен дополнительный анализ эффективности коррекции интерферон-индуцирован-

1. Мангушева Я. Р., Фазылов В. Х. Влияние альфа-интеферонотерапии на фагоцитарные механизмы защиты при хроническом гепатите С // Инфекционные болезни. 2009. № 7 (1). С. 26-32.

2. Моисеев С. В., Абдурахманов Д. Т. Как улучшить результаты стандартной противовирусной терапии у пациентов с хроническим гепатитом С: роль кроветворных факторов роста // Клиническая фармакология и терапия. 2011. № 20 (2). С. 2-7.

3. Фазылов В. Х. Манапова Э. Р., Мангушева Я. Р., Ткачева С. В. Коррекция нейтропении и нарушений функциональной активности нейтрофилов при проведении противовирусной терапии хронического гепатита С // Инфекционные болезни.

2012. № 10 (1). С. 80-83.

4. Davis G. L. Alter M. J., El-Serag H., Poynard T., Jennings L. W. Aging of hepatitis C virus (HCV)-infected persons in the United

38

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Примечание: P1-2>0,05; Р3-4<0,05. При сравнительном анализе с таблицами 1 и 2: Р5-5>0,05, Р6-6>0,05.

Клинические исследования States: a multiple cohort model of HCV prevalence and disease progression // Gastroenterology 2010. № 138. Р. 513-521.

5. EASL. Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus infection // J. Hepatol. 2011. № 55. Р. 245-264.

6. Hatzakis A., Wait S., Bruix J. et al. The state of hepatitis B and C in Europe: report from the hepatitis B and C summit conference // J. Viral. Hepatol. 2011. № 18 (Suppl. 1). Р. 1-16.

7. Koirala J., Gandotra S., Rao S. et al. Granulocyte colonystimulating factor dosing in pegylated interferon alpha induced neutropenia and its impact on outcomeof anti-HCV therapy // J. Viral. Hepat. 2007. № 14. Р. 782-787.

8. Koskinas J., Zacharakis G., Sidiropoulos J. et al. Granulocyte colony stimulatingfactor in HCV genotype-1 patients who develop PegIFN-alpha2b related severeneutropenia: a preliminary report on treatment, safety and efficacy // J. Med. Virol. 2009. № 81 (5). Р. 848-882.

9. Lavanchy D. The global burden of hepatitis C // Liver Int. 2009. № 29. Р. 74-81.

10. McHutchinson J., Lawitz E., Shiffman M. et al. Peginterferon alfa2b or alfa-2a with ribavirin for treatment of hepatitis C infection // N. Engl. J. Med. 2009. № 61. Р. 580-593.

11. Sulkowski M. S., Cooper C., Hunyady B. et al. Management of adverse effects of Peg-IFN and ribavirin therapy for hepatitis C // Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2011. № 8. Р. 212-223.

12. Sun J., Brook R. A., Kleinman N. L., Corey-Lisle P. The impact of hepatitis C virus infection on work absence, productivity, and healthcare benefit costs // Hepatology. 2010. № 52 (2). Р. 436442.

13. Veldt B. J., Heathcote E. J., Wedemeyer H. et al. Sustained virologic response and clinical outcomes in patients with chronic hepatitis C and advanced fibrosis // Ann. Intern. Med. 2007. № 147. Р. 677684.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Контактная информация: Парфентева Ирина Вадимовна, тел. +7 (3452) 50-07-87, e-mail: ip_76@mail.ru, gkdc@bk.ru. Сведения об авторах: Парфентева Ирина Вадимовна – врач-гастроэнтеролог ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр», г. Тюмень. Медведева Ирина Васильевна – д. м. н., профессор, членкорр. РАМН, ректор ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Чесноков Евгений Викторович – д. м. н., профессор, главный врач ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр», г. Тюмень. Соколов Сергей Александрович – к. м. н., врач-гастроэнтеролог ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр», г. Тюмень. Шарапова Людмила Павловна – к. м. н., зам. главного врача по медицинской части ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр», врач-гастроэнтеролог высшей категории, заслуженный врач РФ, г. Тюмень. Шарапова Ксения Олеговна – врач-гастроэнтеролог ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр», г. Тюмень. Игошина Ольга Валерьевна – заведующая инфекционным отделением ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр», врач-инфекционист высшей категории, г. Тюмень. Селезнев Денис Олегович – врач-инфекционист ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр», г. Тюмень. Григорьева Тамара Леонидовна – врач-инфекционист ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр», г. Тюмень. Триодина Олеся Владимировна – к. м. н., врач-гастороэнтеролог ГАУЗ ТО «Консультативно-диагностический центр», г. Тюмень. Воробьев Игорь Александрович – к. б. н., лаборатория клинической и профилактической гастроэнтерологии Тюменского отделения Южно-Уральского научного центра Российской академии медицинских наук, г. Тюмень.

39

Клинические исследования

Семашко О. П., Кляшев С. М., Кляшева Ю. М., Кузьмина Е. Н., Криночкина И. Р. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

Влияние методов легочной реабилитации на функциональные показатели легочной системы у больных с хронической обструктивной болезнью легких При исследовании функциональных параметров легочной системы у больных с хронической обструктивной болезнью легких тяжелой и крайне тяжелой степени на фоне стандартной медикаментозной терапии с курсом легочной реабилитации выявлено улучшение показателей спирометрии, уменьшение явлений гиперинфляции и снижение остаточного объема легких. Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, реабилитация, спирометрия, бодиплетизмография.

Актуальность. В настоящее время признано, что важнейшей составной частью лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) является реабилитация. Согласно рекомендациям согласительного доклада «Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ» (GOLD 2011) легочную реабилитацию необходимо применять у пациентов начиная с 2 стадии заболевания (ХОБЛ средней степени тяжести), основное значение в которой имеют физические тренировки [5]. Клиническими проявлениями больных ХОБЛ является одышка и/или слабость, причиной которых являются вентиляционные нарушения, изменение газообмена в легких, дисфункция периферической мускулатуры [2]. Целью легочной реабилитации является уменьшение симптомов, улучшение качества жизни и увеличение социальной активности [9]. Легочная реабилитация позволяет решить ряд проблем, которые не могут быть разрешены с помощью медикаментозной терапии [1]. Одним из направлений легочной реабилитации являются физические тренировки, в которые входят упражнения, направленные на улучшение функционального состояния легочной системы, повышение толерантности к физической нагрузке и уменьшение утомления дыхательной мускулатуры [2, 16, 14]. Дыхательная реабилитация направлена на выработку у больного рационального паттерна дыхания, тренировку дыхательной мускулатуры, позволяющей функционировать в оптимальном для больного ХОБЛ режиме и обеспечивать вентиляцию сохранных участков легочной ткани. Представляются целесообразным

и патогенетически обоснованными различные способы и маневры дыхательных упражнений, направленных на активацию нижних отделов легких (брюшное дыхание), уменьшение экспираторного объема закрытия дыхательных путей (дыхание с сопротивлением на выдохе) [4]. Основным фактором нарушения вентиляции при ХОБЛ является развитие воздушной ловушки и гиперинфляции, что вызывает одышку при физической нагрузке [2]. Нарастание функционального остаточного объема обычно ведет к нарушению функций и координации дыхательной мускулатуры [6]. Тахипноэ во время физической нагрузки является важной составляющей развития динамической гиперинфляции. Тренировка периферической мускулатуры способна уменьшить тахиноэ, что приводит к снижению гиперинфляции и тем самым к уменьшению одышки [2]. Легочная реабилитация дополняет стандартную медикаментозную терапию и может обеспечивать дополнительные клинические результаты [3]. Однако, работы, посвященные изучению функциональных показателей легочной системы у больных ХОБЛ на фоне реабилитации, практически отсутствуют. Цель исследования. Изучение эффективности комплекса легочной реабилитации у больных ХОБЛ тяжелой и крайне тяжелой степени по данным спирометрии, бодиплетизмографии. Задачи 1. Изучить влияние комплекса легочной физической реабилитации на показатели спирометрии у больных ХОБЛ.

Semashko O. P., Klyashev S. M., Klyasheva, Y.M., Kuzmina E. N., Krinochkina I. R.

pulmonary rehabilitation methods influence on the functional indices of pulmonary system in patients with chronic obstructive pulmonary disease Having investigated pulmonary functional parameters of patients with severe and very severe chronic obstructive pulmonary disease who received standard drug therapy with a course of pulmonary rehabilitation, we found improvement in spirometry, reducing effects of hyperinflation and reduced residual lung volume.

Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, rehabilitation, spirometry, bodyplethismography.

40

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Клинические исследования

2. У больных ХОБЛ оценить влияние легочной физической реабилитации на параметры бодиплетизмографии. Материалы и методы. В исследование включено 52 больных с тяжелой и крайне тяжелой степенью тяжести ХОБЛ в возрасте от 50 до 70 лет. Диагноз ХОБЛ установлен в соответствии с рекомендациями GOLD 2011 [9]. Критерием включения в исследование было наличие ХОБЛ 3 и 4 степени, терапия ингаляционными глюкокортикоидами в дозе от 750-1000мкг в пересчете на беклометазон дипропионат и β2- агонистами короткого действия, наличие сохраненного интеллекта, по мнению исследователя. Критерии исключения: ХОБЛ крайне тяжелой степени с признаками утомления дыхательной мускулатуры; наличие сопутствующих декомпенсированных заболеваний которые могли бы повлиять на результат исследования. Все пациенты, входящие в исследование, рандомизированы на две группы, которые были сопоставимы по возрасту, степени тяжести заболевания, стажу курения (индекс курящего человека – ИКЧ), функциональным показателям легких (табл. 1). Исходные данные больных ХОБЛ Признак Возраст, годы Степень тяжести ХОБЛ: – тяжелая – крайне тяжелая ИКЧ, пачки/лет ОФВ1 (% от должного) ОФВ1/ФЖЕЛ

Таблица 1

1 группа ХОБЛ 2 группа ХОБЛ (базисная терапия + (базисная тереабилитация), n=28 рапия), n=24 64,9+7,0 65,6+4,4 6 (21,4%) 22 (78,6%) 47,0±24,6 29,9±10,5 40,6±10,4

6 (25%) 18 (75%) 47,9±24,1 33,4±11,4 38,4±11,1

Примечание: различия недостоверны.

В 1-й группе (28 пациентов) к проводимой терапии была подключена физическая реабилитация. 2-я группа (24 пациентов) продолжала проводимую медикаментозную терапию согласно тяжести состояния. Всем пациентам в начале исследования выполняли исследование механики дыхания (спирометрию, бодиплетизмографию). Все исследования повторялись через 1 месяц от начала исследования. Программа физической реабилитации больных ХОБЛ включала 26+2 ежедневных занятий на госпитальном этапе и амбулаторном этапе по 32+13 минут в зависимости от тяжести состояния. Каждое занятие включало: 1. Тренировка верхней группы мышц (упражнения с гантелями по 1,2±0,3 кг, направленные на повышение выносливости мышц рук, плеч, груди, совместно с оптимизацией дыхательного цикла). Время проведения тренировки 15 минут.

2. Тренировка нижней группы мышц (ходьба по ровной поверхности, упражнения с мячом). Время тренировки 10 минут.

3. Тренировка дыхательной мускулатуры (создание сопротивление на выдохе при дыхании через Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

неплотно сомкнутые губы во время физической нагрузки и диафрагмальное дыхание по 5 минут 3-4 раза во время занятий). Применение дыхательных тренажеров (ДТ) направленных на тренировку инспираторной мускулатуры Threshold IMT (Respironics, США) и экспираторной мускулатуры Threshold PEP (Respironics, США). Данные тренажеры имеют пружинный клапан, который открывается только тогда, когда инспираторное давление или экспираторное давление, создаваемое пациентом, превышает напряжение пружины [11]. Тренировка ДТ проходила 3 раза в день по 5 минут каждым тренажером с заданной нагрузкой.

4. Для оптимизации работы мелких и крупных суставов конечностей с пациентами во время тренировки проводили упражнения с помощью гимнастической палки, гимнастического мяча. Все занятия проводились в аэробном режиме, что позволило избежать утомления дыхательной и скелетной мускулатуры. Все занятия делились на четыре этапа, вначале проводились дыхательные упражнения занимающих 7±3 мин. всего тренировочного времени. Затем следовали упражнения направленные на тренировку силы и выносливости различных верхних групп мышц, занимающей 15±3 мин. После каждого упражнения проводилось диафрагмальное дыхание. Следующим этапом были упражнения, направленные на тренировку нижней группы мышц, занимающие 15±2 мин., после них также проводилось диафрагмальное дыхание. Последний этап тренировки заключал в себя упражнения направленные на улучшение функции крупных суставов и мелкой моторики, занимающие 10±5 мин., в конце которых проводились дыхательные упражнения. Исследование функции внешнего дыхания (спирометрия) и бодиплетизмография проводились в соответствии с рекомендациями Американского торакального общества (ATS) по стандартной методике на компьютерном спироанализаторе MasterScreen-Body (Erich Yaeger GmbH, Германия) путем анализа кривой «поток-объем». При оценке функции внешнего дыхания использовались показатели ЖЕЛ (жизненная емкость легких), ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких), ОФВ 1 (объем форсированного выдоха за 1 секунду), ОФВ1/ФЖЕЛ, ПОС (пиковая объемная скорость выдоха), МОС25, МОС50, МОС75 (максимальная объемная скорость выдоха на уровнях 25, 50 и 75% ФЖЕЛ), СОС25/75 (форсированный средний экспираторный поток, средняя объемная скорость на среднем участке кривой ФЖЕЛ между 25 и 75% ФЖЕЛ) [7]. Для верификации обструктивный и рестриктивных вентиляционных нарушений использовались электронная спирография с графической регистрацией кривой «поток-объем» и бодиплетизмография с измерением легочных объемов: гиперинфляция, ОЕЛ (общая емкость легких), ООЛ (остаточный объем легких) [8].

41

Клинические исследования

Статистический анализ полученного цифрового материала проводился на персональном компьютере с использованием статистической программы «SPSS» for Windows (версия 15). Полученные данные представлены в виде M+G. Достоверность динамики показателей определяли с помощью парного критерия t Стьюдента. За достоверность различий изучаемых параметров принимали p<0,05. Результаты и обсуждение. Основным критерием ограничения воздушного потока является падение показателя ОФВ1 менее 80% от должных величин, а ОФВ1/ ФЖЕЛ менее 70% [3] – что характерно для всех пациентов, включенных в исследование. В группе больных, проходящих методы физической реабилитации + медикаментозная терапия отмечено достоверное увеличение показателей объемной скорости воздушного потока (ОФВ1, МОС25-75, СОС25/75), ЖЕЛ, ФЖЕЛ в отличие от контрольной группы, где за 4 недели прирост не отмечен, что полностью согласуется с данными ранее проведенных исследований в НИИ пульмонологии ФМБА г. Москва (в которое было включено 32 больных ХОБЛ 3-4 степени) [5]. Повышение значений скоростных показателей свидетельствует об улучшении проходимости бронхов на всех уровнях респираторного тракта, данные изменения сочетались с повышением ЖЕЛ. Не отмечено достоверного увеличения отношения ОФВ1 к ФЖЕЛ в обеих группах исследования (в группе реабилитации прирост отмечен только на 3%, в группе контроля – без динамики), вероятнее изза степени больных ХОБЛ (тяжелой и крайне тяжелой степени) включенных в исследование, поскольку при данной степени заболевания ОФВ1 и ФЖЕЛ может меняться синхронно, а их отношение при этом остается неизменным. В результате исследования ФЖЕЛ несколько меньше, чем ЖЕЛ, так как измерена при спокойном дыхании, что является характерным явлением для больных с обструктивными заболеваниями. Основные спирометрические показатели представлены в таблице 2. Таблица 2 Показатели спирометрии у больных ХОБЛ до и после лечения (%)

Показатель

1 группа ХОБЛ (базисная терапия + реабилитация), n=28 исходно

ФЖЕЛ

после лечения

2 группа ХОБЛ (базисная терапия), n=24 исходно

после лечения

61,9±20,1

73,7±22,2*** 70,5±17,1 70,1±19,9 40,5±12,6*** 33,4±11,4 34,0±11,2

ОФВ1

29,9±10,5

ОФВ1/ФЖЕЛ

40,6±10,4

41,8±10,5

38,4±11,1 38,1±11,5

ПОС

32,2±16,4

38,5±16,0*

34,0±9,3

34,1±8,3

МОС25

11,2±6,0

15,9±7,8***

14,8±8,5

12,8±6,1

Функциональные расстройства при ХОБЛ проявляются не только нарушением бронхиальной проводимости, но также изменением структуры статистических объемов в сторону гипервоздушности (гиперинфляции – перерастяжения) легких. Показатель внутригрудного объема газа у всех обследованных пациентов более 140%, что свидетельствует о гиперинфляции. ООЛ в норме менее 140%, повышенный показатель наблюдается при слабости экспираторных дыхательных мышц, является маркером закрытия дыхательных путей («воздушной ловушки») [7]. Через 1 месяц лечения у больных, проходящих методы физической реабилитации, регистрировали статистически достоверное уменьшение таких показателей как гиперинфляции на 13,8% (р<0,001) и ООЛ на 14% (р<0,001), в отличие от группы только на традиционной медикаментозной терапии, где значимых изменений не отмечено в показателе внутригрудного объема газа, а ООЛ – недостоверное уменьшение на 5,3%. Полученные результаты согласовываются с ранее выполненными исследованиями других авторов (первое большое рандомизированное контролируемое исследование), изучавших свойства полноценной реабилитационной программы, где исследовали 119 амбулаторных больных ХОБЛ. Легочная физическая реабилитация привела к улучшению функционального состояния легочной системы, снижению уровня одышки и повышению толерантности к физической нагрузке, что укрепило веру пациентов в возможность успешного управления симптомами заболевания и расширения активности. Положительные результаты уменьшались с течением времени, через 18-24 мес. приближаясь к таковым из группы контроля. Нивелирование положительных результатов с течением времени подчеркнуло важность улучшения долгосрочной приверженности физическим тренировкам [13]. Основным проявлением гипервоздушности легких служит повышение общей емкости легких. Показатель ОЕЛ более 80% – свидетельствует о обструктивных изменениях в легочной системе. Что касается такого показателя, то достоверных изменений в двух группах не выявлено, что также подтверждается упомянутым выше исследованием в НИИ пульмонологии ФМБА г. Москва (табл. 3). Таблица 3 Показатели бодиплетизмографии у больных ХОБЛ до и после лечения (%) Показатель

1 группа ХОБЛ (базисная терапия + реабилитация), n=28 до

после

2 группа ХОБЛ (базисная терапия), n=24 до

после

Гиперин196,8±33,7 169,6±27,0*** 180,5±69,6 178,5±66,7 фляция

МОС50

8,4±3,8

11,7±5,3***

11,3±5,9

10,8±4,5

МОС75

12,4±7,4

16,5±8,8*

12,2±5,9

10,9±1,7

СОС25/75

9,3±3,0

13,1±4,7***

11,0±3,1

12,3±5,5

ОЕЛ

140,3±22,3

84,1±23,8*** 74,2±16,6 73,1±13,4

ООЛ

239,3±55,6 205,7±40,1*** 228,1±96,3 215,9±83,7

ЖЕЛ

72,6±24,7

131,8±17,0

127,8±43,9 124,9±41,6

Примечание: достоверность различий * – р<0,05; *** – р<0,001.

Примечание: Достоверность различий: ***-р<0,001

42

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Клинические исследования

Результаты проведенного исследования показали, что у больных, получающих кроме медикаментозной терапии методы физической реабилитации – существенное улучшение скоростных показателей сопровождалось уменьшением выраженности легочной гиперинфляции, что обусловлено тренировкой дыхательной мускулатуры. Тренировка инспираторных мышц позволяет менять привычный для больного ХОБЛ паттерн дыхания, при котором активно используется сила сокращения диафрагмы и мышц брюшной стенки, что приводит к улучшению вентиляционно – перфузионных отношений, повышению оксигенации крови, уменьшению одышки [12]. Напряжение экспираторных мышц при этом имеет тренировочный эффект, в результате чего увеличивается скорость потока выдыхаемого воздуха и тем самым снижается гиперинфляция при физической нагрузке. Кроме этого, сопротивление, создаваемое на выдохе снижает экспираторный коллапс бронхиол, что также улучшает функциональное состояние респираторной системы [10, 14]. Вышеприведенные данные говорят о том, что в настоящее время реабилитация больных ХОБЛ становится общепринятым эффективным компонентом ведения пациентов с данной патологией. В тоже время реабилитационные программы не ограничиваются физической тренировкой, хотя этот компонент реабилитации является ключевым и основополагающим при ХОБЛ [2]. Выводы 1. У больных ХОБЛ в результате легочной физической реабилитации отмечается улучшение показателей спирометрии.

2. Легочная физическая реабилитация у больных ХОБЛ способствует уменьшению явлений гиперинфляции, снижению остаточного объема легких.

6. Овчаренко С. И., Лещенко И. В. Хроническая обструктивная болезнь легких. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: руководство для практикующих врачей / под общ. ред. А. Г. Чучалина. 2-е изд. испр. и доп. М.: Литтера, 2013. С. 427-450.

7. Черняк А. В. Функциональная диагностика в пульмонологии: практическое руководство / под ред. Чучалина А. Г. М. Издательский холдинг «Атмосфера», 2009. С. 10-36.

8. Чучалин А. Г. Пульмонология. 2-е изд., испр. и доп. М.: ЭОТАРМедиа, 2009. С. 336.

9. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Pocket Guide to COPD Diagnosis, Management, and Prevention. Medical Communications resources, Inc. 2011.

10. Lisboa C., Villafranca C., Leiva A., Cruz E., Pertuze J., Borzone G. Inspiratory muscle training in chronic airflow limitation: effect on exercise performance // Eur. Respir. J. 1997. № 10. Р. 537-542.

11. Lotters F.van Tol B., Kwakkel G., Gosselink R. effects of controlled inspiratory muscle training in patients with COPD: a metaanalysis // Eur. Respire. J. 2002. № 20. Р. 570-577.

12. McConnell A. K., Romer L. M., Weiner P. Inspiratory muscle training improver lung function and exercise capacity in adults with cystic fibrosis // Chest. 2004. № 126. Р. 405-411.

13. Ries A. L., Moser K. M., Bullock P. J. et al. Shortness of Breath: A Guide to Better Living and Breathing. St. Louis: Mosby, 1996. Р. 174-176.

14. Romer L. M., McConnell A. K. Specificity and reversibility of inspiratory muscle training // Med. Sci. Sports Exerc. 2003. № 35. Р. 237-244.

15. Sala E., Roca J., Marrades R. M., Alonso J., et al. Effects of endurance training on skeletal muscle bioenergetics in chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Respir. Crit Care Med. 1999. № 159. Р. 1726-1734.

16. Shel A. W., Derchak P. A., Pegelow D. F., Dempsey J. A. Threshold effects of respiratory muscle work on limb vascular resistance // Am. J. Physiol. Heart Cire. Physiol. 2002. № 282. Р. 1732-1738. Контактная информация: Семашко Ольга Петровна, тел. +7-982-910-52-47, e-mail: lukashenko@bk.ru.

1. Белевский А. С. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 20011 г.) // пер. с англ. под ред. А. С. Белевского. М.: Российское респираторное общество, 2012. С. 41.

2. Белевский А. С. Реабилитация больных хронической обструктивной болезнью легких: монография / под ред. Чучалина А. Г. (Серия монографий Российского респираторного общества). М. Издательский дом «Атмосфера», 2008. С. 397410.

3. Белевский А. С. Реабилитация в пульмонологии. Респираторная медицина / под ред. А. Г. Чучалина. М. ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т. 2. С. 720-732.

4. Дворецкий Л. И. Ведение пожилого больного ХОБЛ. М.: Литтера, 2005. С. 168-174.

5. Мещерякова Н. Н., Белевский А. С., Черняк А. В., Лебедин Ю. С. Влияние методов легочной реабилитации на маркеры системного воспаления и уровень тестостерона в крови у больных хронической обструктивной болезнью легких // Пульмонология. 2011. № 2. С. 81-86.

Сведения об авторах: Семашко Ольга Петровна – очный аспирант кафедры терапии с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Кляшев Сергей Михайлович – д. м. н., профессор, зав. кафедрой терапии с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Кляшева Юлия Михайловна – д. м. н., профессор кафедры терапии с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Кузьмина Елена Николаевна – к. м. н., ассистент кафедры терапии с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Криночкина Инна Рафаиловна – к. м. н., доцент кафедры терапии с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

43

ЛИТЕРАТУРА

Клинические исследования

Чекина А. В., Путалова И. Н., Нагаева М. О., Веткова К. В., Борисенко М. А. ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России, г. Омск ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

Регионарная лимфотропная антибиотикотерапия в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита Проведена оценка эффективности лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом с применением регионарной лимфотропной антибиотикотерапии. Динамика клинических и лабораторных показателей обосновывает целесообразность включения регионарного лимфотропного введения антибактериального препарата в комплекс мероприятий для лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом. Ключевые слова: регионарная лимфоторопная терапия, антибиотикотерапия, хронический генерализованный пародонтит.

Актуальность. Проблема адекватной диагностики и эффективного лечения заболеваний пародонта попрежнему сохраняет большую актуальность и практическую значимость. Самой распространенной патологией пародонта является хронический генерализованный пародонтит (ХГП), который протекает годами, с периодами ремиссий и обострений, часто приводит к значительному нарушению функций зубочелюстной системы из-за резорбции костной ткани, гибели удерживающего аппарата зубов и выпадению (или) удалению последних [4, 5, 8]. Роль микроорганизмов в происхождении и развитии заболеваний пародонта несомненна [4, 9, 12]. Из пародонтальных карманов высеваются самые разнообразные виды бактерий, среди которых большим титром и выраженными патогенными свойствами выделяются стрепто- и стафилококки [4, 9, 11]. Важнейшими патогенетическими факторами развития хронического пародонтита являются нарастающий интерстициальный отек и аутоинтоксикация. С этих позиций наибольший интерес для исследователей представляет лимфатическая система. Она является неотъемлемым путем, по которому при патологическом процессе удаляются из межклеточного пространства продукты распада клеток, токсины и метаболиты, а комплекс реакций по детоксикации тканевой жидкости и лимфы из очага воспаления осуществляется в главном звене лимфатического региона, регионарных лимфатических узлах [2, 3].

Одним из наиболее эффективных и одновременно простых методов насыщения лимфатической системы медикаментами является регионарная лимфотропная термпия (РЛТ), обеспечивающая высокие и длительно сохраняющиеся концентрации в патологическом очаге и регионарных лимфатических узлах [6, 10]. Кроме того, РЛТ как метод усиления лимфатического дренажа позволяет удалить из тканей продукты метаболизма и некробиоза и ведет к усилению трофических и репаративных процессов, что особенно актуально при лечении пародонта [1, 2, 7]. Проведенное нами экспериментальное исследование на крысах подтверждает эффективность использования регионарной лимфотропной терапии в лечении пародонтита. На основании положительной динамики результатов экспериментального исследования нами разработан способ комплексного лечения больных с ХГП. Цель исследования. Оценить эффективность использования регионарной лимфотропной терапии в лечении хронического генерализованного пародонтита. Материалы и методы. Проведено обследование 80 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в возрасте от 25 до 44 лет. У 35% обследованных, кроме воспалительных заболеваний пародонта, была выявлена соматическая патология, из них у 22,9% пациентов – хронические заболевания ЛОР-органов,

Chekina A. V., Putalova I. N., Nagaeva M. O., Vetkova K. V., Borisenko M. A.

Regional lymphotropic antibiotic therapy in the treatment of chronic generalized periodontitis The present study evaluated treatments effects of patients with chronic generalized periodontitis, using a regional lymphotropic antibiotic therapy. Dynamics of clinical and laboratory parameters proves feasibility of incorporating regional lymphotropic introduction of antibacterial drugs in the complex of measures for the treatment of patients with chronic generalized periodontitis.

Keywords: Regional limfotoropic therapy, antibiotic therapy, chronic generalized periodontitis.

44

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Клинические исследования

у 13% – заболевания желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей. Все обследуемые пациенты были разделены на две группы методом случайных чисел: – 1 группа (контрольная) – 40 человек, которым проведено традиционное лечение; – 2 группа (опытная) – 40 человек, в комплексной терапии последних использовали метод регионарной лимфотропной терапии. По возрасту, клиническим проявлениям основного заболевания больные опытной и контрольной групп были практически идентичны. Для установления состава микрофлоры, определения чувствительности ее к антибиотикам и контроля за эффективностью лечения проводили до и после лечения микробиологическое исследование содержимого пародонтальных карманов. Осуществляли это с помощью двух методов: 1. Бактериоскопический метод (прямая бактериоскопия).

2. Культуральный (метод посева). Оценку периферических и локальных показателей фагоцитарной и бактерицидной активности лейкоцитов: фагоцитирование латексных частиц нейтрофилами с вычислением фагоцитарного индекса (ФИ) и тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ). Цифровые данные обрабатывали с помощью прикладных программ Microsoft – Excel. Для анализа полученных результатов использовали метод вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М), среднего квадратичного отклонения (s), ошибки средней арифметической (m). Достоверность различий двух выборок оценивали с помощью критерия Стьюдента (t), достоверными считали различия при р<0,05; при использовании методов множественного сравнения применяли поправку Бонферрони (Гланц С., 1999), при каждом сравнении уровень значимости зависит от числа сравнений. Последовательный анализ Вальда (Закс Л.,1976) – один из современнейших разделов статистики. Основной принцип его состоит в том, что после согласованного установления вероятностей ошибок 1 и 2 рода, a и b, при заданном различии рассматриваемой генеральной совокупности объем выборки, необходимый для надежного определения этого различия, является случайной величиной. Проводили безусловно необходимое количество наблюдений. По результату каждого отдельного опыта устанавливали, следует ли продолжать опыт (или последовательность экспериментов) или можно принять решение. Для сравнения двух методов лечения и определения наиболее эффективного применяли замкнутые последовательные планы по Коулу (Закс Л., 1976). Комплексное лечение пародонтита складывалось из общепринятых мероприятий: индивидуальная и профессиональная гигиена полости рта, терапевтическое лечение (местное и общее), хирургическое лечение, по показаниям – шинирование зубов, ортопедическое лечение.

Результаты и обсуждение. Всем обследованным пациентам был поставлен диагноз: ХГП средней степени тяжести на основании данных клинико-рентгенологического обследования, включавшего сбор анамнеза, оценку стоматологического статуса, рентгенологическое исследование, микробиологическое исследование биотопа пародонтального кармана. Для более объективной оценки патологического процесса в тканях пародонта и реактивности организма проводили морфологическое исследование биоптатов десны и биохимическое крови. При осмотре выявили, что межзубные сосочки, маргинальная десна, а иногда и альвеолярная часть – цианотично-гиперемированы, неплотно прилегают к поверхности зубов, рыхлые. При зондировании определяли пародонтальные карманы глубиной 4-5 мм и более. Отмечали большое количество над- и поддесневых зубных отложений (среднее значение индекса Green-Vermillion 2,26±0,05 балла), подвижность зубов Ι-ΙΙ степени (подвижность оценивали по шкале Миллера в модификации Флезара). Индекс РМА% (в модификации Parma) в данной группе составлял 83,51±3,36, индекс кровоточивости по Muhlemann (Мюллеману) – 2,30±0,07. Среднее значение индекса гигиены (Silness-loе) составляло 1,98±0,07 балла, что соответствовало неудовлетворительному уходу за полостью рта. Наличие воспаления в тканях десны подтверждали положительной пробой Шиллера-Писарева. Йодное число Свракова составляло 5,56±0,06, что свидетельствовало об интенсивном воспалительном процессе. Для определения стойкости капилляров и проницаемости кровеносных сосудов слизистой оболочки десны использовали пробу Кулаженко. При первичном обследовании среднее значение пробы Кулаженко – 15,63±1,1 сек. (на 31,26% ниже нормы), что указывает на значительную ломкость капилляров, нарушение их проницаемости. При рентгенографическом исследовании регистрировали снижение высоты межзубных перегородок до 1/2 длины корня, очаги остеопороза, расширение периодонтальной щели. У всех больных отмечали смешанный тип резорбции костной ткани. Значения показателя, характеризующего фагоцитоз в капиллярной крови, взятой из десны, оказались в пределах нормы только в 25% случаев. Сравнительный анализ результатов лечения больных с ХГП показал эффективность применения регионарной лимфотропной терапии. На 5 сутки от начала лечения пациенты первой группы отмечали незначительное улучшение. В клинической картине наблюдали уменьшение гиперемии десен, их отечности, значение индекса РМА снизилось до 36,71±1,36%. Отмечали уменьшение отделяемого из пародонтальных карманов. Подсчет йодного числа при проведении пробы Шиллера-Писарева свидетельствует, что данный показатель снизился до 2,26±0,04 балла. Вместе с тем, значение этого показателя свидетельствовало об умеренно выраженном воспалительном процессе. Результаты оценки значений НСТ-теста в крови, взятой

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

45

Клинические исследования

из десны, показали, что значения его в пределах нормы только у 30% пациентов. Показатели фагоцитарного индекса в пределах нормы были зарегистрированы у 40% пациентов. При клиническом исследовании пациентов второй группы, уже на 3 сутки больные отмечали значительное улучшение общего состояния, определяли уменьшение отека мягких тканей, уменьшение кровоточивости, о чем свидетельствовало значение индекса Muhlemann (1,8±0,1). Обнаруживали снижение значения йодного числа Свракова (1,7±0,05). Проба Кулаженко показала, что промежуток времени, за которое происходит образование гематомы, у пациентов данной группы увеличивается на 60%. При осмотре полости рта пациентов 2 группы на 5 сутки после начала лечения у 80% пациентов отмечали отсутствие признаков воспаления, что подтверждалось результатами клинико-лабораторных исследований. При проведении пробы Кулаженко регистрировали увеличение времени образования гематомы в 2,2 раза, (среднее значение 34,15±0,81 сек.), что составило 68,3% от нормы. Значения других индексов: йодного числа Свракова 0,33±0,01, индекса Muhlemann (0,3±0,1) фиксировали практически в пределах нормы. Кроме того, значительно снижалось значение индекса РМА до 21,41±1,61%. При оценке показателя фагоцитарной активности лейкоцитов обращали внимание на то, что его нормализация была зафиксирована у 70% пациентов. Результаты микробиологического исследования содержимого пародонтального кармана на 5 сутки от начала лечения показали: у пациентов 1 группы в 90% пациентов наблюдали рост патогенной микрофлоры, а во 2 группе только у 2 пациентов в анаэробных условиях идентифицированы единичные пептострептококки. Данный факт можно объяснить тем, что метод регионарной лимфотропной терапии позволяет получить высокие концентрации лекарственных препаратов не только в патологическом очаге, но и в регионарных лимфатических узлах, что в совокупности с лимфостимулирующим действием лидазы и лидокаина, способствует быстрому восстановлению проходимости регионарного лимфатического русла, а значит адекватным дренажу и детоксикации тканевой жидкости и лимфы [3]. Ю. М. Левин (1986) указывает на то, что лимфотропное введение лекарственных препаратов снижает риск возникновения аллергических реакций. Следует отметить, что общая доза вводимого антибактериального препарата во 2 группе в 2,5 раза меньше, чем при его внутримышечном введении, а положительный эффект от лечения регистрировали раньше. Через четыре месяца после проведенного лечения у 100% пациентов отмечали улучшение самочувствия. Пациенты указывали на исчезновение болей в деснах, отсутствие дискомфорта при жевании, кровоточивости десен. Индекс гигиены соответствовал хорошему уходу за полостью рта. Отмечали тенденцию к нормализации индекса РМА – 16,0±1,23%. Проба Шиллера-Писарева была отрицательная. Среднее значение пробы 46

Кулаженко в данной группе регистрировали в пределах 48,55±2,11 сек., что составляет 97% от нормы. В контрольной группе время образования гематомы увеличилось в среднем до 37,95±1,94 сек., что составило всего 75,9% от нормы. Необходимо отметить, что при применении регионарного лимфотропного введения антибактериального препарата у пациентов наблюдали устойчивую тенденция к нормализации НСТ-теста. У 65% пациентов его значение соответствовало норме (в группе сравнения у 30%). Заключение. Таким образом, оценка фагоцитарной и функциональной активности нейтрофилов, результатов микробиологического исследования, клинического состояния больных с хроническим генерализованным пародонтитом позволяет обосновать большую эффективность комплексного лечения с применением регионарного лимфотропного метода введения антибактериального препарата в сравнении с традиционным методом. Литература 1. Бородин Ю. И. Лимфология как интегральная медико-биологическая наука // Хирургия, мофология, наука. 2007. Т. 4. № 7. С. 13-14.

2. Бородин Ю. И. Внутренняя среда организма и регионарный лимфатический дренаж // Хирургия, морфология, лимфология. 2009. Т. 6. № 11. С. 8-11.

3. Бородин Ю.И, Коненкова В. И., Повещенко А. Ф. // Проблемы лимфологии. Новосибирск. 2010. 404 с.

4. Грудянов А. И. Заболевания пародонта: учебное пособие. М.: издательство «МИА», 2009. 336 с.

5. Канканян А. П., Леонтьев В. К. Заболевание пародонта. Ереван, 1998. 360 с.

6. Левин Ю. М. Основы лечебной лимфологии. М.: Медицина, 1986. 287 с.

7. Левин Ю. М. Основы общеклинической лимфологии и эндоэкологии. М., 2003. 464 с.

8. Цепов Л. М., Николаев А. И. Диагностика и лечение заболеваний пародонта. М.: МЕДпресс-информ, 2004. 200 с.

9. Цепов Л. М. Микрофлора полости рта и ее роль в развитии воспалительных заболеваний пародонта // Пародонтология.

2007. № 4. С. 3-8.

10. Шумский А. В. Лимфотропная терапия тренталом в лечении хронического герпетического стоматита // Стоматология.

1997. № 1. С. 15-17.

11. Listgarten M. A. Microbiological testing in the diagnosis of periodontal disease // J. Periodontol. 1992. Vol. 63. № 4. P. 332-337.

12. Wilson T. G. Fundamenals of periodontis. Boston, 1996. 564 p. Контактная информация: Чекина Анна Витальевна, тел. +7 (3812) 23-32-28, е-mail: annacheckina@yandex.ru. Сведения об авторах: Чекина Анна Витальевна – к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ России. Путалова Ирина Николаевна – д. м. н., профессор, заведующая кафедрой анатомии человека ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ России. Нагаева Марина Олеговна – к. м. н., заведующая кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО ТюмГМА МЗ России. Веткова Кира Вениаминовна – к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ России. Борисенко Марина Александровна – ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ России. Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Клинические исследования

Шамшева Д. С., Голубева А. А., Богданов А. Р., Каганов Б. С., Пархоменко О. Н. ФГБУ Научно-исследовательский институт питания РАМН, г.Москва

Влияние нарушений дыхания во время сна на показатели гемодинамики у пациентов с ожирением Целью данного исследования стало определение влияние нарушений дыхания во время сна на показатели гемодинамики у пациентов с ожирением. Проведенное исследование позволяет предположить, что даже в отсутствие клинических проявлений, пациенты с II и III степенью ожирения нуждаются в проведении комплексного обследования, включающего эхокардиографию, проведение суточного мониторирования АД и ЭКГ, расширенного ночного кардиореспираторного исследования. Ключевые слова: синдром обструктивного апноэ сна, ожирение, гемодинамика.

Актуальность. Ожирение представляет собой хроническое заболевание обмена веществ, тесно ассоциированное с рядом метаболических, эндокринологических и сердечно-сосудистых заболеваний [2]. Исследования последних лет показали тесную связь ожирения с некоторыми формами патологии сна, а именно с развитием синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) [3]. Основной точкой приложения данного синдрома является сердечно-сосудистая система. Достоверно чаще у лиц, страдающих СОАС, выявляется рефрактерная артериальная гипертензия (АГ), нарушения (часто жизнеугрожающие) ритма и проводимости, а также риск внезапной сердечной смерти [1]. В физиологических условиях во время ночного сна как нормальное, так и повышенное артериальное давление (АД) снижается. Однако, по некоторым данным, при умеренном или тяжелом СОАС в условиях гипоксии в период сна АД, напротив, повышается примерно на 25% [6]. По данным некоторых исследователей, АГ при данном синдроме обнаруживается у 40-90% больных, а риск развития инфаркта миокарда и ишемического инсульта увеличивается в 2-3 раза [4, 5]. Особая роль в патогенезе АГ при СОАС принадлежит изменениям баланса между активностью парасимпатической и симпатической нервной системы. При эпизодах апноэ во время сна у больных, страдающих средней или тяжелой формой СОАС, активность симпатической нервной системы повышается, достигая пика к моменту окончания приступа, который нередко сопровождается кратковременной реакцией активации ЦНС и всегда – гипервентиляцией [5, 9]. Выраженная симпатическая активация ведет к

повышению уровня катехоламинов в плазме крови и выраженной периферической вазоконстрикции. С момента окончания эпизода апноэ и начала гипервентиляции симпатическая активность резко снижается, но каждый новый эпизод апноэ приводит к ее повторному повышению. Изменения симпатической активности, которые сопутствуют СОАС, способствуют формированию электрической нестабильности, что в свою очередь приводит к формированию различных нарушений ритма и проводимости. Обструктивные апноэ сна могут сопровождаться эпизодами асистолий, продолжительностью до десятков секунд, за счет синоатриальной и атриовентрикулярной блокады высоких градаций. Известно, что СОАС является фактором риска внезапной смерти [1, 9]. Нарушения дыхания во сне являются независимым фактором риска развития дисфункции левого желудочка и, как следствие, сердечной недостаточности. Показано влияние СОАС на развитие нарушений систолической и диастолической функции левого желудочка [7, 8, 10]. Цель исследования: определить влияние нарушения дыхания во время сна на показатели гемодинамики у пациентов с ожирением. Материалы и методы. В исследовании, проводимом на базе отделения сердечно-сосудистой патологии клиники НИИ питания РАМН, приняло участие 420 пациентов (224 мужчины и 196 женщин) в возрасте от 20 до 79 лет, имеющих ожирение. Критерии включения. Пациенты, включенные в данное исследование, соответствовали следующим критериям: – возраст не менее 20 и не более 79 лет;

Shamsheva D. S., Golubeva A. A., Bogdanov A. R., Kaganov B. S., Parhomenko O. N.

The impact of sleep related breathing disorders on the hemodynamics in patients with obesity The aim of present study was the evaluation of impact of sleep related breathing disorders on the hemodynamics in patients with obesity. The study suggests that even in absence of any clinical signs it is recommended to provide the comlex functional examination to all patients with obesity of II and III class.

Keywords: obstructive sllep apnea, obesity, hemodynamics. Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

47

Клинические исследования

– наличие ожирения (ИМТ > 30 кг/м2); – окружность талии > 94 см у мужчин и > 80 см у женщин. Критерии исключения. Пациенты, имеющие один и более из перечисленных ниже признаков, не включались в исследование: – беременность и/или кормление грудью; – лихорадка; – острая сердечно-сосудистая патология; – инсулинзависимый сахарный диабет; – заболевания нервной системы и психической сферы вне медикаментозной коррекции; – заболевания пищеварительной системы (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический калькулезный холецистит, синдром раздраженной кишки с диареей и др.) в стадии обострения; – поливалентная аллергия; – заболевания щитовидной железы в стадии декомпенсации. Базовая фармакотерапия включала ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II, бета-блокаторы, периферические антагонисты кальция пролонгированного действия, антагонисты альдостерона, аспирин. Для оценки состояния кардиогемодинамики, морфофункциональных параметров и структурно-геометрического ремоделирования сердца проводилась трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) на аппарате Vivid 7 (GE, США). Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (СМЭКГ) проводили с использованием аппарата Schiller МT-200 (Швейцария). Изучались максимальная, минимальная и средняя частота сердечных сокращений (ЧСС) за сутки, частота возникновения эпизодов бради- и/или тахикардии, количество желудочковых (ЖЭС) и наджелудочковых экстрасистол (НЖЭС), частота смещения сегмента ST по ишемическому типу. Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось с использованием аппаратов SchillerBR-102 plus (Швейцария). Изучались максимальные, минимальные и средние значения систолического (САД) и диастолического АД (ДАД) в дневные, ночные часы и в целом за сутки, индексы времени и частоты для САД и ДАД, отражающие количество измерений, превышающие верхнюю границу нормы, степень ночного снижения САД и ДАД. С целью диагностики СОАС всем пациентам проводилось расширенное кардиореспираторное мониторирование сна с пульсоксиметрией с использованием оборудования Weinmann Somnocheckeffort (Германия). Исследование включало в себя мониторирование насыщения крови кислородом методом пальцевой пульсоксиметрии, определение частоты сердечных сокращений методом пальцевой пульсо­ ксиметрии, регистрацию дыхательного ороназального потока, регистрацию храпа, определение положения пациента, регистрацию движений грудной клетки и брюшной стенки.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась согласно общепринятым методам с определением средней арифметической, ошибки средней (данные представлены в виде M±m). Статистическую обработку данных проводили с помощью компьютерной программы Statistica 6.0 (Statsoft). Достоверность различий между исследуемыми группами определяли с помощью t-критерия Стьюдента после проверки распределения на нормальность с учетом критерия Шапиро-Уилкса. Для оценки непараметрических данных использовался критерий хи-квадрат. Статистически значимыми считали отличия, соответствующие величине ошибки достоверности р<0,05. Результаты и обсуждение. Проведено обследование у 420 человек, из них с I степенью ожирения (ИМТ 30-34,9 кг/м2) – 52, со II степенью ожирения (ИМТ 35-39,9 кг/м2) – 96 и с III степенью ожирения (ИМТ > 40кг/м2) – 272 человека. Всем пациентам проводилось специальное анкетирование для определения группы риска по развитию СОАС. Пациентам высокой группы риска проводилось расширенное ночное кардиореспираторное мониторирование сна для верификации диагноза. К легкой степени СОАС были отнесены пациенты с индексом апноэ-гипопноэ (ИАГ) 10-15, средней степени тяжести – ИАГ 15-30, тяжелому апноэ – с ИАГ более 30. Распространенность СОАС среди пациентов с I степенью ожирения составила 13,4% (легкая степень – 1,9%, средняя степень тяжести – 3,8%, тяжелая степень 7,7%). Среди пациентов с ожирением II степени распространенность СОАС была достаточно высока – 39,9% от всех обследованных, при этом преимущественно регистрировались нарушения дыхания во сне тяжелой степени. У пациентов с III степенью ожирения апноэ выявлялось в 35% случаев, преимущественно тяжелой степени. Данные представлены в таблице 1.

48

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Таблица 1 Распространенность СОАС в зависимости от степени ожирения

СОАС легкой степени СОАС средней степени СОАС тяжелой степени Всего пациентов с СОАС

I степень ожирения (n=52)

II степень ожирения (n=96)

III степень ожирения (n=272)

1,9% (1)

6,25% (6)

4,3% (8)

3,8% (2)

6,25% (6)

3,7% (10)

7,7% (4)

27,08% (26)

28,7% (78)

13,4% (7)

39,6% (38)

35% (96)

В связи с высокой распространенностью тяжелых нарушений дыхания во сне среди пациентов с ожирением II и III степени в исследование были включены пациенты данных категорий. В группу 1 вошло 96 пациентов с ожирением II степени, в группу 2 – 272 пациента с ожирением III степени. Средний возраст больных в группах был сопоставим, и составил 50,4±0,9 лет в группе 1 и 51,1±1,1 в группе пациен-

Клинические исследования

При проведении кардиореспираторного мониторирования сна нами получено, что в подгруппах СОАС исходные показатели сатурации при бодрствовании, а также показатели средней и минимальной сатурации, были достоверно ниже, чем в соответствующих подгруппах контроля (p<0,01). У пациентов с СОАС и III степенью ожирения минимальная сатурация (64,5±2,0%) была достоверно ниже, чем у пациентов с СОАС и II степенью ожирения (75,6±1,4%). Данные кардиореспираторного мониторирования сна представлены в таблице 3. У всех больных с ожирением III степени даже в отсутствие СОАС имеется хроническая фоновая ночная гипоксемия – средний минимальный уровень сатурации составляет менее 80% (64,5-79,1%). По результатам холтеровского мониторирования ЭКГ у пациентов со II степенью ожирения и СОАС максимальные и средние значения ЧСС за сутки были достоверно ниже, чем у пациентов с СОАС и III степенью ожирения. Пациенты III степени с СОАС также имели достоверно более высокие средние значения ЧСС за сутки (77,2±1,5), чем в группе без СОАС (73,7±1,0); максимальные значения ЧСС были достоверно выше в группе СОАС, чем в группе контроля (132,6±2,9 и 123,2±2,3, p<0,05), а минимальные значения ЧСС были достоверно ниже (40,5±1,6 и 49,1±0,8, р<0,05). Распространенность синусовых брадикардий и нарушений проводимости по типу синоатриальных блокад и атриовентрикулярных блокад II степени была достоверно выше в группах пациентов с СОАС, чем в контрольных. Таким образом, установлена достоверная связь между наличием СОАС среднетяжелой и тяжелой степени и возникновением ночных брадиаритмий и нарушений проводимости в ночные часы. Было показано, что эпизоды смещения сегмента ST по ишемическому

типу были отмечены всего у шести пациентов из всех обследованных. Данные холтеровского мониторирования ЭКГ представлены в таблице 4. По техническим причинам (большой объем плеча) суточное мониторирование АД не могло быть проведено 124 пациентам с III степенью ожирения, так, в подгруппу с СОАС вошло 65 пациентов, в контрольную подгруппу – 83 пациента. Установлено, что средние значения систолического и диастолического АД в группе 1 достоверно не различались независимо от наличия СОАС. Индекс времени для САД в группе пациентов с ожирением II степени и СОАС был достоверно ниже, чем в контрольной группе. В группе пациентов с ожирением III степени и СОАС средние значения ДАД за сутки, в дневные и ночные часы, а также индексы времени и частоты САД и ДАД были достоверно выше, чем в соответствующей группе контроля без СОАС. При сравнении подгрупп с СОАС между собой показано, что в группе пациентов с II степенью ожирения и СОАС средние показатели диастолического давления за сутки было достоверно ниже, чем в группе с III степенью ожирения, по остальным показателям группы достоверно не различались. Данные суточного мониторирования АД представлены в таблице 5. При проведении эхокардиографии, показано, что у пациентов с ожирением II степени средние значения конечного диастолического (КДО, 116,1±6,0 мл) и систолического (КСО, 50,4±4,5 мл) объемов ЛЖ были достоверно выше в группе пациентов с СОАС, чем в группе сравнения (97,0±4,8 мл и 41,2±3,1 мл, соответственно), толщина стенки правого желудочка (ПЖ) также была достоверно больше в группе СОАС (0,55±0,04 см), чем в группе сравнения (0,4±0,02 см). Нарушения диастолического расслабления ЛЖ чаще отмечались в группе пациентов с СОАС. При анализе пациентов с ожирением III степени, КДО и КСО были достоверно выше в группе пациентов с СОАС, чем в контрольной, а также в группе СОАС чаще отмечалась диастолическая дисфункция ЛЖ. Это коррелирует с литературными данными, где показано, что тяжелое апноэ является независимым фактором риска развития диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ), независимо от его геометрии, жесткости артериальной стенки, наличия ожирения и сопутствующих факторов сердечно-сосудистого риска [7, 8]. При сравнении пациентов II и III степени ожирения с СОАС, показана тенденция к увеличению конечного диастолического размера ЛЖ, КДО и КСО у пациентов с ожирением III степени по сравнению с пациентами II степени ожирения. Толщина стенки ПЖ в группе пациентов с ожирением III степени (0,7±0,01 см) была достоверно выше, чем у пациентов с ожирением II степени (0,55±0,04 см). У части пациентов 2 группы с СОАС (n=21) и без СОАС (n=22) оценивали систолическую экскурсию плоскости трикуспидального кольца (TAPSE) в М-режиме.

TAPSE более 2,0 см соответствует фракции выброса (ФВ) ПЖ более 50%. Было получено достоверное

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

49

тов 2. Среди сопутствующих диагнозов у пациентов II степени ожирения ишемическая болезнь сердца отмечалась в 13%, артериальная гипертензия – 64,5%, нарушения ритма сердца – 24% случаев. Среди сопутствующих диагнозов у пациентов III степени ожирения ишемическая болезнь сердца отмечалась в 13,5%, артериальная гипертензия – 73%, нарушения ритма сердца – 26% случаев. Каждая группа была разделены на две подгруппы в зависимости от наличия синдрома обструктивного апноэ сна. Характеристики групп по результатам расширенного кардиореспираторного мониторирования сна и в зависимости от ИМТ, возраста и пола представлены в таблице 2. Характеристики исследуемых групп Показатели ИМТ, кг/м2 Возраст М/Ж ИАГ

1 группа ожирение ii степени СОАС Без СОАС (n=32) (n=64) 37,4±0,7 36,9±0,9 51,7±3,4 49,0±1,2 10/22 42/22 41,7±3,1 4,3±0,3

Таблица 2

2 группа ожирение III степени СОАС Без СОАС (n=88) (n=184) 50,1±3,3 48,9±2,63 50,2±2,0 49,8±1,2 57/31 76/108 59,1±3,1 6,2±1,1

Клинические исследования Данные кардиореспираторного мониторирования сна в исследуемых группах в зависимости от ИМТ 1 группа ожирение II степени СОАС Без СОАС (n=32) (n=64) 41,7±3,1 4,3±0,3 94,0±0,3* 97,9 ±0,5 98,3±0,4 98,7 ±0,2 75,6±1,4*^ 84,2±1,8 89,6±0,8* 94,9±0,6

Показатели ИАГ (кол-во в час) Сатурация при бодрствовании Максимальная сатурация,% Минимальная сатурация, % Средняя сатурация, %

Таблица 3

2 группа ожирение III степени СОАС СОАС (n=88) (n=184) 59,1±3,1 6,2±1,1 95,4±0,5** 97,9±0,2 97,0±0,3 98,0±0,4 64,5±2,0** 79,1±1,3 89,0±0,9** 93,4±0,5

Примечание: * – p<0,01 при сравнении пациентов с ожирением II степени с СОАС и без; ** – p<0,01 при сравнении пациентов с ожирением III степени с СОАС и без; ^ – p<0,01 при сравнении пациентов с СОАС из групп 1 и 2.

Данные холтеровского мониторирования ЭКГ в исследуемых группах Показатели Максимальная ЧСС Минимальная ЧСС Средняя ЧСС Эпизоды тахикардии Эпизоды брадикардии R-R паузы более 2000 мс Желудочковая экстрасистолия Суправентрикулярная экстрасистолия Пароксизмы нарушения ритма Пароксизмы нарушения проводимости Смещение сегмента ST

1 группа ожирение II степени СОАС Без СОАС (n=32) (n=64) 121,2±4,5* 122,3±3,0 44,9±2,2 45,6±1,2 69,8±2,7* 69,8±1,4 8/32 7/64 3/32 1/64 8/32** 3/64 9/32 14/64 15/32 20/64 5/32 8/64 5/32** 0/64 0/32 1/64

Таблица 4

2 группа ожирение III степени СОАС СОАС (n=88) (n=184) 132,6±2,9** 123,2±2,3 40,5±1,3** 49,1±0,8 77,2±1,5** 73,7±1,0 7/88 24/184 10/88** 1/184 21/88** 9/184 14/88 38/184 22/88 46/184 11/88 17/184 14/88** 7/184 3/88 2/184

Примечание: * – р<0,05 при сравнении пациентов с СОАС из групп 1 и 2; ** – р<0,05 при сравнении пациентов с ожирением внутри группы с СОАС и без.

Данные суточного мониторирования АД в исследуемых группах Показатели Ср. значения сАД за сутки, мм рт. ст. Ср. значения дАД за сутки, мм рт. ст. День Среднее сАД, мм рт. ст. Среднее дАД, мм рт. ст. Ночь Среднее сАД, мм рт. ст. Среднее дАД, мм рт. ст. Индекс времени сАД Индекс времени дАД Индекс частоты сАД, % Индекс частоты дАД, %

Таблица 5

1 группа ожирение II степени СОАС Без СОАС (n=32) (n=64) 130,8±2,5 132,5±2,0 79,3±0,9^ 79,0±1,2

2 группа ожирение III степени СОАС Без СОАС (n=65) (n=83) 135,4±2,8 128,3±1,9 84,7±2,3** 75,0±1,5

130,3±2,0 81,0±1,3

135,3±2,2 82,0±1,4

126,1±8,1 84,9±2,4**

126,9±3,1 77,7±1,1

124,4±2,6 74,5±1,9 32,6±4,4* 20,6±3,1 38,2±4,5 24,7±3,2

125,1±1,8 72,9±1,4 41,6±3,8 22,9±3,4 39,6±3,4 25,3±3,4

128,6±30 76,7±2,3** 49,7±5,2** 36,3±5,6** 45,5±5,8** 34,4±5,2**

121,7±3,2 68,4±1,9 35,8±3,3 18,0±2,5 36,7±3,3 20,3±2,3

Примечание: *– p<0,05 при сравнении пациентов с ожирением II степени с СОАС и без; ** – p<0,05 при сравнении пациентов с ожирением III степени с СОАС и без; ^ – p<0,05 при сравнении пациентов с СОАС из групп 1 и 2.

снижение TAPSE в группе СОАС по сравнению с контрольной группой (1,59±0,04 против 1,84±0,1, р=0,04). Выводы. Таким образом, проведенное исследование показало, что пациенты с ожирением II и III степени являются группой риска развития СОАС. У пациентов II и III степени ожирения и СОАС, чаще наблюдаются

тяжелые ночные брадиаритмии, чем у пациентов без нарушения дыхания во сне. Пациенты III степени ожирения с СОАС имеют достоверно более высокие средние значения ЧСС за сутки (77,2±1,5), чем пациенты III степени ожирения без СОАС (73,7±1,0); максимальные значения ЧСС достоверно выше в группе СОАС, чем в

50

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Клинические исследования

группе контроля (132,6±2,9 и 123,2±2,3, p<0,05), а минимальные значения ЧСС достоверно ниже (40,5±1,6 и 49,1±0,8, р<0,05). ДАД у пациентов с СОАС и III степенью ожирения достоверно более высокое, чем у пациентов II степени ожирения с СОАС (84,7±2,3 против 79,3±0,9 мм рт. ст.). В группе пациентов с ожирением III степени и СОАС средние значения ДАД за сутки, в дневные и ночные часы, а также индексы времени и частоты ДАД и САД достоверно выше, чем в соответствующей группе контроля без СОАС. Значения КДО и КСО, а также толщина стенки ПЖ достоверно выше у пациентов с СОАС средней и тяжелой степени, чем у пациентов без СОАС, независимо от степени ожирения. Пациенты с СОАС II и III степени ожирения чаще имеют нарушения диастолического расслабления ЛЖ, чем пациенты групп контроля. При сравнении пациентов с II и III степенью ожирения с СОАС, выявлена тенденция к увеличению конечного диастолического размера ЛЖ, КДО и КСО у пациентов с ожирением III степени по сравнению с ожирением II степени. Толщина стенки ПЖ у пациентов с ожирением III степени (0,7±0,01 см) достоверно выше, чем при II степени (0,55±0,04 см). Показано также, что систолическая функция правого желудочка у пациентов с ожирением III степени и СОАС достоверно ниже, чем у пациентов соответствующей контрольной группы (TAPSE 1,59±0,04 и 1,84±0,1, соответственно). Проведенное исследование позволяет предположить, что даже в отсутствие клинических проявлений пациенты с II и III степенью ожирения, нуждаются в проведении комплексного обследования, включающего эхокардиографию, проведение суточного мониторирования АД и ЭКГ с целью верификации брадиаритмий в ночные часы, а при выявлении таковых необходимо проведение расширенного ночного кардиореспираторного исследования с последующей коррекцией десатурациии нарушений дыхания обструктивного характера.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

ЛИТЕРАТУРА 1. Голубева А. А., Сильвестрова Г. А. Лечение нарушений сердечного ритма и проводимости при синдроме обструктивного апноэ сна // Лечебное дело. 2010. № 3. С. 91-96.

2. Дербенева С. А., Богданов А. Р., Феофанова Т. Б. Особенности функционального статуса сердечно-сосудистой системы у больных ожирением // Медицинская наука и образование Урала. 2012. Т. 13. № 1 (69). С. 126-129.

3. Шамшева Д. С., Голубева А. А. Дыхательные расстройства у пациентов с ожирением // Доктор.Ру. 2013. № 8 (86). С. 57-61.

4. Barone D. A., Krieger A. C. Stroke and obstructive sleep apnea: a review // Curr. Atheroscler. Rep. 2013. № 15 (7). Р. 334.

5. De Torres-Alba F., Gemma D., Armada-Romero E. et al. Obstructive sleep apnea and coronary artery disease: from pathophysiology to clinical implications // Pulm. Med. 2013: 768064.

6. Foss B., Dystad S. Stress in obesity: cause or consequence? // Medical Hypotheses. 2011. № 77. Р. 7-10.

7. Kim S. H., Cho G. Y., Shin C. et al. Impact of obstructive sleep apnea on left ventricular diastolic function // Am. J. Cardiol.

2008. № 101 (11). Р. 1663-8.

8. Oliveira W., Campos O., Bezerra Lira-Filho E. et al. Left atrial volume and function in patients with obstructive sleep apnea assessed by real-time three-dimensional echocardiography // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2008. № 21 (12). Р. 1355-61.

9. Ondrej Ludka, Tomas Konecny, Virend Somers. Sleep Apnea, Cardiac Arrhythmias, and Sudden Death // Tex. Heart. Inst. J. 2011. № 38 (4). Р. 340-343.

10. Usui Y., Takata Y., Inoue Y., Severe obstructive sleep apnea impairs left ventricular diastolic function in non-obese men // Sleep Med. 2013. № 14 (2). Р. 155-9. Контактная информация: Шамшева Дарья Сергеевна, тел. (499) 794-3582, e-mail: d.shamsheva@mail.ru. Сведения об авторах: Шамшева Дарья Сергеевна – врач функциональной диагностики, аспирант ФГБУ «НИИ питания» РАМН, г. Москва. Голубева Александра Андреевна – к. м. н., врач – кардиолог, заведующая отделением функциональной диагностики ФГБУ «НИИ питания» РАМН, г. Москва. Богданов Альфред Равилевич – к. м. н., врач-кардиолог, заведующий отделением сердечно-сосудистой патологии ФГБУ «НИИ питания» РАМН, г. Москва. Каганов Борис Самуилович – д. м. н., профессор, член-корр. РАМН. Пархоменко Ольга Николаевна – врач функциональной диагностики ФГБУ «НИИ питания» РАМН, г. Москва.

51

Клинические исследования

Шапошник И. И., Введенская Н. В. ГБОУ ВПО Южно-Уральский государственный медицинский университет, г. Челябинск МБУЗ ГКБ № 6, г. Челябинск

Сравнительная клиническая характеристика ишемической болезни сердца с нормальным артериальным давлением и на фоне артериальной гипертензии В статье сравнивается клинико-инструментальная характеристика ишемической болезни сердца на фоне нормального и повышенного артериального давления, наличие факторов риска, течения и лечения заболевания у разных групп пациентов. Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, нормальное артериальное давление, артериальная гипертензия, факторы риска.

Актуальность. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), в частности ишемическая болезнь сердца (ИБС), являются основной причиной смертности в большинстве развитых стран мира, в том числе и в России [8]. Среди факторов риска ИБС ведущее место занимает артериальная гипертензия (АГ), которая в большинстве случаев клинически проявляется раньше ИБС и способствует более быстрому ее прогрессированию [6, 10]. Однако, нередко развитие ИБС происходит на фоне нормального артериального давления (АД). Еще академиком АМН СССР А. Л. Мясниковым и соавт. было установлено, что количество таких пациентов составляет около 33% [3]. По данным российского исследования ПРЕМЬЕРА количество пациентов с ИБС без АГ составляет 33%, регистра REACH – 20%, а по данным регистра CLARIFY – 30% [7, 9, 12]. В изучении пациентов с ИБС при нормальном АД в анамнезе интерес представляет не только тяжесть проявлений ИБС, но и частота встречаемости факторов риска, возможность назначения полноценного лечения, включающего ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, нитраты. Известно, что данные препараты обладают гипотензивным действием, а следовательно, назначение их у пациентов с ИБС без АГ проблематично. Это связано как с плохой переносимостью терапии, так и с увеличением риска развития эпизодов безболевой ишемии миокарда в течение суток [1]. В Европейских рекомендациях по АГ не рекомедуется снижать уровень АД ниже 120/70 мм рт. ст., а в Российских – ниже 115/75 мм рт. ст.

[5, 11]. Цель исследования. Сравнить клинические характеристики пациентов с ИБС в группах с нормальным

и повышенным артериальным давлением, а также выявить особенности влияния факторов риска, течения заболевания и лечения у различных пациентов. Материал и методы. Объектом исследования были 80 мужчин в возрасте от 31 до 68 лет (средний возраст – 51,5±2,75 лет), находившихся на лечении в кардиологическом отделении МУЗ ГКБ № 6 г. Челябинска в 2008-2012 гг. Основную группу составляли пациенты с ИБС в количестве 40 человек, у которых отсутствовала АГ при индивидуальном контроле АД, а также по данным амбулаторной карты. При этом учитывали уровень САД ниже 140 мм рт. ст., ДАД – ниже 90 мм рт. ст. [5]. В группу сравнения вошли 40 пациентов с ИБС на фоне предшествующей АГ. Также обращали внимание на наличие инфаркта миокарда (ИМ) в анамнезе на момент поступления в стационар. В основной группе было 14 (35,0%) таких пациентов, в группе сравнения – 17 (42,5%) (табл. 1). Таблица 1 Сравнение инфаркта миокарда в анамнезе у пациентов с ИБС и ИБС+АГ Показатель

ИБС

ИБС+АГ

P

Наличие ИМ в анамнезе с пат. Q без пат. Q

14 (35,0%) 14 (100%) 0

17 (42,5%) 11 (65,0%) 6 (35,0%)

>0,05 <0,05 <0,05 <0,05

ИМ ≤ 5 лет

3 (21,4%)

7 (41,2%)

ИМ ≥ 5 лет

10 (71,4%)

7 (41,2%)

<0,05

ИМ неясной давности

1 (7,20%)

3 (17,6%)

<0,05

Как видно из таблицы 1, пациенты с ИБС без АГ во всех случаях перенесли ИМ с формированием патологического зубца Q на ЭКГ, давность которого

Shaposhnik I. I., Vvedenskaya N. V.

Comparative clinical characteristics of coronary heart disease with normal blood pressure and arterial hypertension The article compares clinical and instrumental characteristics of coronary heart disease with normal and high blood pressure, especially risk factors, clinic and treatment of the disease in different patients.

Keywords: coronary artery heart disease, normal blood pressure, arterial hypertension, risk factors.

52

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Клинические исследования

была больше 5 лет почти в 2/3 случаев, чем у пациентов с АГ. Из факторов риска учитывали пожилой возраст (возраст 60-75 лет), семейную предрасположенность (раннее начало ИБС у ближайших родственников: инфаркт миокарда или внезапная смерть у мужчин < 55 лет, у женщин < 65 лет), дислипидемию (уровень общего холестерина ≥ 5,0 ммоль/л, ХС ЛНП >3,0 ммоль/л, ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,2 ммоль/л у женщин, ТГ в плазме крови > 1,7 ммоль/л), курение, избыточную массу тела (ИМТ ≥ 25 кг/м2), сахарный диабет, повышенную частоту сердечных сокращений (ЧСС ≥ 70 уд/ мин) [2, 4, 5]. Результаты и обсуждение. В работе рассмотрена частота факторов риска у пациентов с ИБС и ИБС+АГ (табл. 2). Исходя из данных таблицы 2, обе группы не отличались по частоте регистрации факторов риска, за исключением избыточной массы тела и сахарного диабета, которые встречались реже у пациентов с ИБС без АГ. Таблица 2 Частота факторов риска у пациентов с ИБС и ИБС+АГ Показатель Пожилой возраст Дислипидемия Курение Избыточная масса тела Семейная предрасположенность к ССЗ Сахарный диабет Повышенная ЧСС

Факторы риска у пациентов с ИБС Показатель

5,32±2,86

<0,05

8 (20,0%)

20 (50,0%)

<0,05

Избыточная масса тела

11 (27,5%)

11 (27,5%)

>0,05

Семейная предрасположенность

7 (17,5%)

7 (17,5%)

>0,05

Сахарный диабет

2 (5,00%)

0

<0,05

Повышенная ЧСС

17 (42,5%)

17 (42,5%)

<0,05

Факторы риска у пациентов с ИБС+АГ

Общий холестерин Курение Избыточная масса тела

14 (35,0%)

18 (45,0%)

>0,05

2 (5,0%) 34 (85,0%)

10 (25,0%) 32 (80,0%)

<0,05 >0,05

P

ИБС n=40

ИБС + АГ n=40

P

Возраст

50,9±2,72

50,6±2,77

>0,05

Дебют ИБС: – инфаркт миокарда – стенокардия напряжения

18 (45,0%) 25 (62,5%) 22 (55,0%) 15 (37,5%)

<0,05 <0,05

14 (77,8%) 4 (22,2%) 14 (77,8%)

12 (48%) 13 (52%) 8 (32%)

<0,05 <0,05 <0,05

4 (22,2%)

17 (68%)

<0,05

6 (33,3%)

8 (32%)

>0,05

7 (38,8%)

3 (12%)

<0,05

3 (16,7%)

3 (12%)

>0,05

Инфаркт миокарда: – с зубцом Q – без зубца Q – в передней стенке левого желудочка – в нижней стенке левого желудочка – с формированием аневризмы – со снижением фракции выброса левого желудочка ≤ 50% – с нарушением ритма сердца

29 (72,5%) 22 (55,0%) 11 (27,5%) 18 (45,0%)

<0,05 <0,05

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

P

6,51±2,82

>0,05 >0,05 >0,05 <0,05

Показатель

Стенокардия напряжения

Курение

ИБС+АГ, n=40 4 (10,0%) 30 (75,0%) 28 (70,0%) 31 (77,5%)

Таблица 3 Клиническая характеристика пациентов с ИБС и ИБС+АГ

Инфаркт миокарда

Таблица 4

Общий холестерин

ИБС, n=40 6 (15,0%) 34 (85,0%) 28 (75,0%) 22 (55,0%)

Сведения о клинической картине ИБС у пациентов обеих групп представлены в таблице 3.

Клинические проявления стенокардии – I-II фк – III-IV фк

Как видно из таблицы 3, у пациентов с ИБС на фоне нормального АД заболевание чаще дебютировало в виде стенокардии напряжения, и они имели меньший функциональный класс стенокардии, чем пациенты с ИБС+АГ. В структуре ИМ у пациентов с ИБС преобладал ИМ в передней стенке с патологическим зубцом Q, а также чаще регистрировалось снижение фракции выброса по ЭхоКГ. Следует отметить некоторые различия факторов риска ИБС у пациентов с нормальным и повышенным АД (табл. 4, 5).

Стенокардия напряжения

P

5,82±2,65

5,52±3,14

<0,05

14 (35,0%)

14 (35,0%)

>0,05

19 (47,5%)

12 (30,0%)

<0,05

Семейная предрасположенность

11 (27,5%)

7 (17,5%)

<0,05

Сахарный диабет

10 (25,0%)

0

<0,05

Повышенная ЧСС

18 (45,0%)

12 (30,0%)

<0,05

Показатель

Инфаркт миокарда

Таблица 5

Исходя из данных таблиц 4 и 5, у пациентов с ИБС+АГ регистрировали статистически достоверную зависимость инфаркта миокарда от уровня общего холестерина, избыточной массы тела, семейной предрасположенности, сахарного диабета и уровня ЧСС. У пациентов с ИБС без АГ регистрировали такую зависимость только по уровню общего холестерина и сахарному диабету. В процессе заполнения карты пациента устанавливали ишемические изменения ЭКГ в покое – депрессия сегмента ST на 1 и более мм, а также результаты нагрузочных тестов (велоэргометрия, холтеровское мониторирование) [4] (табл. 6). Как видно из таблицы 6, у пациентов с ИБС без АГ достоверно чаще регистрировались ишемические изменения на ЭКГ покоя. В свою очередь, у пациентов с ИБС и АГ достоверно чаще регистрировалась ишемия миокарда на нагрузочных тестах, снижение ФВ и гипертрофия ЛЖ на ЭхоКГ. Для лечения всем пациентам была назначена ацетилсалициловая кислота в дозе 75-100 мг в сутки. В качестве антиангинальных препаратов назначали метопролол в дозе 25-200 мг в сутки и бисопролол 2,5-10 мг в сутки, кардикет в дозе 40-80 мг в сутки (табл. 7).

53

Клинические исследования Таблица 6 Сравнительная оценка данных инструментальных исследований у пациентов в группах с ИБС и ИБС+АГ Критерии оценки состояния пациентов

ИБС, n=40

ИБС+АГ, n=40

P

Изменения процессов реполяризации на ЭКГ

18 (45,0%)

8 (20,0%)

>0,05

Патологический зубец Q на ЭКГ

12 (30,0%)

16 (40,0%)

<0,05

12 (30,0%) 4 (10,0%)

15 (37,5%) 6 (15,0%)

<0,05 <0,05

4 (10,0%) 8 (20,0%) 12 (30,0%)

6 (15,0%) 28 (70,0%) 18 (45,0%)

<0,05 >0,05 >0,05

Ишемические изменения на нагрузочных тестах: – велоэргометрия – холтеровское мониторирование ЭхоКГ: – снижение ФВ≤ 50% – гипертрофия ЛЖ – зоны гипокинезии

Примечание: ФВ – фракция выброса, ЛЖ – левый желудочек.

Таблица 7 Лекарственные препараты, принимаемые пациентами с ИБС и ИБС+АГ Лекарственные препараты

ИБС

ИБС+АГ

P

Бета-блокаторы

18 (45,0%)

35 (87,5%)

<0,05

Нитраты

16 (40,0%)

14 (35,0%)

>0,05

ИАПФ/БРА

8 (20,0%)

31 (77,5%)

<0,05

Диуретики

6 (15,0%)

12 (30,0%)

<0,05

Следует отметить, что больше половины пациентов (26 человек) с ИБС без АГ из-за снижения АД плохо переносила лечение и получала препараты в менее эффективных дозировках. Их пульс в утренние часы не достигал целевых цифр 55-60 ударов в минуту (рис. 1).

14

Число пациентов

12

ИБС ИБС+АГ

10 8 6 4 2 0 55

56

58

60

62

64

ЧСС в минуту

66

68

70

Рис. 1. Частота пульса на фоне лечения у пациентов с ИБС и ИБС+АГ

Выводы 1. В исследуемой когорте пациентов у лиц с нормальным артериальным давлением ИБС чаще дебютировала в виде стенокардии напряжения. Такие пациенты имели меньший функциональный класс стенокардии, чем пациенты с ИБС и АГ.

54

2. Повышенная масса тела и сахарный диабет достоверно чаще встречались у пациентов с ИБС на фоне АГ.

3. У пациентов с ИБС без АГ инфаркт миокарда достоверно положительно коррелировал с уровнем общего холестерина и сахарным диабетом, а у пациентов с ИБС+АГ подобную зависимость регистрировали еще и с избыточной массой тела, семейной предрасположенностью и уровнем ЧСС.

4. У пациентов с ИБС без АГ чаще, чем у пациентов с ИБС+АГ, регистрировались изменения процессов реполяризации миокарда на ЭКГ в покое.

5. Только 40-45% пациентов с ИБС без АГ имели возможность принимать бета-блокаторы и нитраты, 15-20% пациентов – ингибиторы АПФ и диуретики, сложность назначения которых была связана с плохой переносимостью снижения АД.

6. Только 1/3 пациентов с ИБС без АГ на фоне лечения достигала целевых уровней частоты пульса, что требовало назначения препаратов негемодинамического действия. ЛИТЕРАТУРА 1. Бочкарева Е. В., Кокурина Е. В., Воронина В. П., Кучерявая Н. Г., Бутина Е. К. Безболевая ишемия миокарда при различных уровнях артериального давления у больных со стенокардией напряжения (J-образная зависимость) // Кардиология. 2005. № 5. С. 34-37.

2. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации (IV пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2009. № 8 (6). Приложение 3. С. 58.

3. Мясников А. Л. Гипертоническая болезнь и атеросклероз // М.: Медицина, 1965.

4. Национальные рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. № 7 (6). Приложение 4. С. 4-10.

5. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр) // Системные гипертензии. 2010. № 3. С. 34.

6. Шальнова С. А., Баланова Ю. А., Константинов В. В. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации // РКЖ. 2006. № 4. С. 45-50.

7. Шальнова С. А., Деев А. Д., Карпов Ю. А. Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца в реальной практике врача-кардиолога // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2006. № 5 (2). С. 73-80.

8. Шальнова С. А., Конради А. О., Карпов Ю. А. и соавт. Анализ

смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 12 регионах Российской Федерации, участвующих в исследовании «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России» // Российский кардиологический журнал. 2012. № 5 (97). С. 6-11.

9. Шальнова С. А., Оганов Р. Г., Стэг Ф. Г., Форд И. от имени участников регистра CLARIFY. Ишемическая болезнь сердца. Современная реальность по данным всемирного регистра CLARIFY // Кардиология. 2013. № 8. С. 28-33. Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Клинические исследования 10. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N. et al. Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta–analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies // Lancet. 2002. 360.

P. 1903-13.

11. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension // Eur. Heart. J. 2013. DOI: 10.1093/eurheartj/eht. P. 151.

12. The REACH registry Investigators // JAMA. 2006. 295. P. 180-189.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Контактная информация: Введенская Наталья Владимировна, тел: +7 (351) 721-23-22, е-mail: n-vvedensckaya@yandex.ru. Сведения об авторах: Шапошник Игорь Иосифович – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет», г. Челябинск. Введенская Наталья Владимировна – соискатель кафедры пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет»; врач-кардиолог МБУЗ ГКБ № 6, г. Челябинск.

55

Оригинальные исследования Воронцова И. Л., Прокопьев Н. Я., Колунин Е. Т. ООО «Медицинский центр «Астра-мед», г. Тюмень ФГБОУ ВПО Тюменский государственный университет, г. Тюмень

Обхватные размеры тела как физиологический показатель физического развития мальчиков 8-12 лет г. Тюмень с нарушением прикуса на начальном этапе занятий спортом У 144 мальчиков 8-12 лет г. Тюмени с нарушением прикуса и 126 здоровых мальчиков на начальном этапе занятий спортом проведено изучение обхватных размеров тела как показателя физического развития. Установлено достоверное физиологически обусловленное возрастное увеличение обхватных размеров тела, не зависящее от нарушений прикуса. Ключевые слова: мальчики 8-12 лет, нарушения прикуса, физическое развитие, обхватные размеры тела.

Актуальность. Аномалии в развитии зубочелюстной системы в России и за рубежом имеют тенденцию к росту, поэтому методам диагностики, лечения и профилактики уделяется большое внимание [1-15]. В последние годы у различных контингентов населения, в том числе у детей, значительно возрос интерес к регулярным занятиям физкультурой и спортом. В этой связи в системе комплексного обследования мальчиков периода второго детства (8-12 лет), имеющих нарушения прикуса, важное место мы отводим изучению физического развития, в том числе обхватных размеров тела. Цель исследования. На начальном этапе занятий спортом у мальчиков 8-12 лет г. Тюмень, имеющих нарушения прикуса, изучить обхватные размеры тела как показатель их физического развития. Материал и методы. В Тюменском медицинском центре «Астра-Мед» обследовано 144 мальчика (основная группа – ОГ) 8-12 лет, имеющих различные по степени выраженности клинических проявлений нарушения прикуса, приведшие к возникновению дефектов речи. На протяжении трех поколений родители мальчиков постоянно проживали в г. Тюмени.

В качестве контроля (КГ) обследовано 126 мальчиков того же возраста, входящих в первую и вторую группу здоровья (табл. 1), не имеющих заболеваний челюстно-лицевой области. Обхватные размеры (плеча, предплечья, запястья, грудной клетки, ягодиц, бедра, голени) определяли портновской прорезиненной сантиметровой лентой с точностью измерения до 0,1 см. Таблица 1 Численный и возрастной состав мальчиков ОГ и КГ периода второго детства г. Тюмень с нарушением прикуса Возраст, лет

ОГ

КГ

8

28

24

9

31

26

10

26

25

11

29

27

12

30

24

Всего

144

126

Результаты исследования обработаны методами математической статистики с использованием t-критерия Стьюдента. Исследования соответствовали

Voronzovа I. l., Prokopiev N. Y., Kolunin E. T.

Body size as a physiological indicator of physical education for boys 8-12 years Tyumen with violation of bite at the initial stage of sports The 144 boys 8-12 years Tyumen with bite and 126 healthy boys at the initial stage of the exercise carried out the study of body size as an indicator of physical development. Found a significant increase in age-related physiological body, independent of the occlusion abnormality.

Keywords: boys 8-12 years, malocclusion, physical development, body size.

56

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Оригинальные исследования Возрастные значения обхватных размеров тела мальчиков периода второго детства ОГ (М±m) Обхваты Плеча Возрастной прирост Предплечья Возрастной прирост Запястья Возрастной прирост Бедра Возрастной прирост Голени Возрастной прирост Ягодиц Возрастной прирост Грудной клетки Возрастной прирост

Возраст, лет 8

9

10

11

12

18,17±0,43

18,56±0,45

19,13±0,48

19,24±0,49

19,45±0,52

–

0,39

0,57

0,11

0,21

18,20±0,39

18,42±0,40

18,59±0,43

18,92±0,46

18,99±0,53

–

0,22

0,17

0,33

0,07

12,63±0,30

13,04±0,38

13,61±0,47

13,78±0,49

14,07±0,55

37,77±0,89

39,06±0,92

39,73±0,94

40,39±1,03

40,55±1,07

–

1,29

0,67

0,66

0,16

25,70±0,58

26,23±0,62

26,81±0,65

27,23±0,70

27,40±0,73

–

–

0,53

0,58

0,42

0,17

66,48±1,19

67,80±1,23

68,66±1,29

69,39±1,35

69,82±1,40

–

1,32

0,86

0,73

0,43

60,38±1,30

61,77±1,39

63,71±1,44

65,13±1,57

67,81±1,69

–

1,39

1,94

1,42

2,62

Возрастные значения обхватных размеров тела мальчиков периода второго детства КГ (М±m) Обхваты Плеча Возрастной прирост Предплечья Возрастной прирост Запястья Возрастной прирост Бедра Возрастной прирост Голени Возрастной прирост Ягодиц Возрастной прирост Грудной клетки Возрастной прирост

Таблица 2

Таблица 3

Возраст, лет 8

9

10

11

12

18,16±0,44

18,55±0,46

19,16±0,47

19,27±0,50

19,44±0,53

–

0,39

0,61

0,11

0,17

18,24±0,38

18,49±0,37

18,64±0,46

18,99±0,48

19,06±0,55

–

0,25

0,15

0,35

0,07

12,59±0,36

12,97±0,36

13,62±0,49

13,81±0,52

13,98±0,57

–

0,38

0,65

0,19

0,17

37,82±0,86

39,11±0,88

39,86±0,92

40,45±0,98

40,59±1,12

–

1,29

0,75

0,59

0,14

25,83±0,55

26,28±0,60

26,84±0,59

27,21±0,65

27,47±0,70

–

0,45

0,56

0,37

0,26

66,53±1,24

67,68±1,27

68,69±1,33

69,42±1,38

69,92±1,44

–

1,15

1,01

0,73

0,50

60,41±1,27

61,74±1,25

63,86±1,50

65,22±1,66

67,87±1,73

–

1,33

2,12

1,36

2,65

Приказу МЗ РФ № 226 от 19.06.2003 «Правила клинической практики в РФ». Соблюдены принципы добровольности, прав и свобод личности, гарантированных статьями 21 и 22 Конституции РФ. Результаты и обсуждение. Исследованиями (табл. 2, 3) установлено, что у мальчиков ОГ и КГ в соответствии с физиологическими проявлениями роста и физического развития отмечалось достоверное (p<0,05) возрастное увеличение обхватных размеров тела. Возрастной прирост обхватных размеров плеча у мальчиков ОГ за период с 8 до 12 лет увеличился в абсолютных значениях на 1,28 см, у мальчиков ОГ также на 1.28 см (рис. 1). Возрастной прирост обхватных размеров предплечья у мальчиков ОГ за период с 8 до 12 лет в абсолютных значениях стал больше на 0,79 см, у мальчиков КГ – на 0,82 см (рис. 2). Исследования показали, что возрастной прирост обхватных размеров запястья у мальчиков ОГ за периМедицинская наука и образование Урала № 1/2014

од с 8 до 12 лет в абсолютных значениях увеличился на 1,44 см, у мальчиков КГ – на 1,39 см (рис. 3). Динамика возрастного прироста обхватных размеров бедра свидетельствовала о том, что за период с 8 до 12 лет обхват бедра у мальчиков ОГ в абсолютных значениях увеличился на 2,78 см, у мальчиков КГ на 2,77 см (рис. 4). Отмечается тенденция, в связи с увеличением возраста мальчиков, к возрастному снижению обхватных размеров бедра. Возрастной прирост обхватных размеров голени у мальчиков ОГ с 8 до 12 лет в абсолютных значениях был равен 1,70 см, у мальчиков КГ – 1,64 см (рис. 5). Претерпевали возрастные изменения и обхватные размеры ягодиц. За период с 8 до 12 лет обхват ягодиц у мальчиков ОГ в абсолютных значениях увеличился на 3,34 см, у мальчиков КГ – на 3,39 см (рис. 6). Обхватные размеры грудной клетки у мальчиков ОГ за период с 8 до 12 лет в абсолютных значениях выросли на 7,43 см, тогда как у мальчиков КГ на 7,34 см (рис. 7).

57

Оригинальные исследования 0,7 0,57

0,6

0,7

0,61

0,6

0,5

0,58 0,56 0,53

0,5 0,39 0,39

0,4

ОГ

0,3

0,21

0,2

КГ 0,17

0,42

0,37 0,26

0,3

ОГ КГ

0,17

0,2

0,11 0,11

0,1

0,45

0,4

0,1

0 9 лет

10 лет

11 лет

0

12 лет

9 лет

Рис. 1. Динамика возрастного прироста обхватных размеров плеча у мальчиков ОГ и КГ

0,33

0,35 0,3 0,25

0,35

0,17

0,15

ОГ

0,15

КГ

0,1

0,07 0,07

9 лет

10 лет

11 лет

0,7 0,57

0,6

0,43

9 лет

0,41

10 лет

0,5

КГ

2,62 2,65 1,94

2

0,38 ОГ

0,29 0,17 0,19

КГ 0,17

12 лет

Рис. 6. Динамика возрастного прироста обхватных размеров ягодиц у мальчиков ОГ и КГ

2,5

0,2

11 лет

3

0,65

0,3

1,5

1,39

2,12

1,42 1,36

1,33

ОГ КГ

1 0,5

0,1 0 9 лет

10 лет

11 лет

0

12 лет

9 лет

Рис. 3. Динамика возрастного прироста обхватных размеров запястья у мальчиков ОГ и КГ 1,29 1,29

1,2 1 0,8

0,67

0,75

0,6

0,66

ОГ

0,59

КГ

0,4 0,16 0,14

0,2 0 9 лет

10 лет

11 лет

12 лет

Рис. 4. Динамика возрастного прироста обхватных размеров бедра у мальчиков ОГ и КГ

58

ОГ

0,6

0

12 лет

Рис. 2. Динамика возрастного прироста обхватных размеров предплечья у мальчиков ОГ и КГ

1,4

0,73 0,73

0,8

0,2

0

0,4

1,01 0,86

0,4

0,05

0,5

1,15

1

0,22

0,2

12 лет

1,32

1,2

0,25

11 лет

Рис. 5. Динамика возрастного прироста обхватных размеров голени у мальчиков ОГ и КГ 1,4

0,4

10 лет

10 лет

11 лет

12 лет

Рис. 7. Динамика возрастного прироста обхватных размеров грудной клетки у мальчиков ОГ и КГ

Выводы 1. Обхватные размеры тела мальчиков 8-12 лет г. Тюмень, как один из показателей физического развития, подчиняются общим физиологическим проявлениям роста и развития человека.

2. Нарушения прикуса не влияет на показатели обхватных размеров тела мальчиков 8-12 лет, проживающих в г. Тюмень, и не могут быть препятствием для занятий спортом. ЛИТЕРАТУРА 1. Водолацкий М. П. Частота и особенности нарушения звукопроизношения у детей с дефектами и деформациями зубочелюстной системы //Стоматология. 2007. № 2. С. 77-79.

2. Лосев А. В. Распространенность и механизмы развития зубочелюстных аномалий у детей и подростков Республики Алтай: автореф. дис. … канд. мед. наук. Омск, 2005. 25 с. Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Оригинальные исследования 3. Образцов Ю. Л. Проблема ротового дыхания в стоматологии: обзор //Медицинский реферативный журнал. 1990. ХП раздел. № I. С. 2-5.

4. Образцов Ю. Л. Распространенность, патогенез зубочелюстных аномалий и обоснование методов их профилактики и лечения у детей в регионе европейского севера СССР: автореф. дис. … докт. мед. наук. С-Пб., 1991.

5. Образцов Ю. Л. Роль ротового дыхания в патогенезе зубочелюстных аномалий у детей на Севере // Проблемы акклиматизации и адаптации человека на Европейском Севере: Сб. научных трудов ЛСГМИ. Л, 1982. Т. 141. С. 64-67.

6. Смолина Е. С. Определение нуждаемости в ортодонтической помощи школьников современного мегаполиса: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2008. 27 с.

7. Фадеев Р. А. Профилактика зубочелюстных аномалий как условие сохранения здоровья нации // Институт стоматологии.

2007. № 3. С. 26-27.

8. Altug-Atac A. T. Prevalence and distribution of dental anomalies in orthodontic patients // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop.

2007. Vol. 131. № 4. P. 510-514.

9. Baydas B, Oktay H, Metin Dagsuyu I. The effect of heritability on Bolton tooth-size discrepancy // Eur. J. Orthod. 2005.№ 27. Р. 98-102.

10. Evirgen Prevalence of dental anomalies in various malocclusions // Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop. 2009. Vol. 135. № 3. P. 328335.

11. Ezoddini A. F. Prevalence of dental developmental anomalies: a radiographic study // Commun. Dent. Health. 2007. № 24. Р.

140-144.

12. Gábris K. Prevalence of hypodontia and hyperdontia in paedodontic and orthodontic patients in Budapest // Community Dent. Health. 2006. № 23. Р. 80-82.

13. Manjunatha B. S. Taurodontism: A Review on its etiology, prevalence and clinical considerations // J. Clin. Exp. Dent. 2010. № 2. Р. 187-190.

14. Santosh Patil. Prevalence of dental anomalies in Indian popu­ lation // J. Clin. Exp. Dent. 2013. № 5 (4). Р. 183-186.

15. Thongudomporn U. Prevalence of dental anomalies in ortho­ dontic patients // Aust. Dent. J. 1998. № 43. Р. 395-398.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

59

Контактная информация: Прокопьев Николай Яковлевич, тел.: +7-912-927-16-57, e-mail: Pronik44@mail.ru. Сведения об авторах: Воронцова Ирина Леонидовна – врач- стоматолог медицинского центра «Астра-мед», г. Тюмень. Прокопьев Николай Яковлевич – д. м. н., заслуженный деятель науки и образования РАЕ, заслуженный рационализатор РФ, профессор ФГБОУ ВПО «Тюменский государственный университет», г. Тюмень. Колунин Евгений Тимофеевич – к. б. н., заместитель директора института физической культуры по учебной работе. Заведующий кафедрой спортивных дисциплин ФГБОУ ВПО «Тюменский государственный университет», г. Тюмень.

Оригинальные исследования

Гиззатуллина Ф. В., Маннанова Ф. Ф. ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздрава России, г. Уфа

Характеристика деятельности жевательных мышц у детей с трансверсальной аномалией окклюзии в сменном прикусе Статья посвящена изучению состояния жевательных мышц и жевательной функции у детей с перекрестной окклюзией и трансверсальным смещением нижней челюсти. Определены характерные функциональные изменения в их работе в зависимости от степени выраженности смещения нижней челюсти. Ключевые слова: перекрестная окклюзия, трансверсальное смещение нижней челюсти, электромиография жевательных мышц, жевательная функция.

Актуальность. Частота встречаемости перекрестной окклюзии колеблется от 0,39% до 60,1% [3, 4, 5, 6, 9, 10]. В 77% случаях она связана с боковым смещением нижней челюсти и считается сложным видом из всех зубочелюстных аномалий [4]. Перекрестная окклюзия сопровождается выраженными нарушениями функции жевания, блокированием движений нижней челюсти и нарушением координации деятельности жевательных мышц [2]. При исследовании функционального состояния височных и собственно-жевательных мышц взрослых пациентов с перекрестной окклюзией выявлена асимметрия в их работе. У 90% пациентов активность собственно-жевательных мышц была ниже активности височных мышц [1]. Большинство исследователей отмечают асимметрию работы мышц при односторонних формах перекрестной окклюзии. При разных видах перекрестной окклюзии выявлено резкое уменьшение коэффициента координации мышцантагонистов и синергистов на стороне смещения [3, 8, 12]. Однако исследований состояния жевательных мышц в зависимости от степени смещения нижней челюсти мы в доступной литературе не нашли. Цель исследования. Определение состояния жевательных мышц у детей в сменном прикусе с трансверсальной аномалией окклюзии в зависимости от степени смещения нижней челюсти. Материал и методы исследования. Было обследовано 60 детей в возрасте от 7 до 10 лет (период сменного прикуса) обоего пола, в том числе 38 девочек (63,3%) и 22 мальчика (36,7%), принятых в МБУЗ ДСП № 3 ГО г. Уфа и разделены на 2 группы. В основную группу вошли 30 пациентов с перекрестной окклюзи-

ей и трансверсальным смещением нижней челюсти I, II, III степени выраженности. Контрольную группу составили 30 детей с физиологической окклюзией. Дети с перекрестной окклюзией без смещения нижней челюсти не были включены в исследование. Степень смещения нижней челюсти в трансверсальную сторону определяли в мм: I степень от 1 до 2 мм; II степень от 2 до 3 мм; III степень более 3 мм методом антропометрии лица с использованием «Набора устройств для антропометрии лица» (патент на полезную модель № 108275 от 20.09.2011 г.) (рис. 1). Родители после разъяснений методики проведения подписывали информированное согласие на электромиографическое исследование (ЭМГ) мышц у детей. Для оценки функционального состояния собственно-жевательных, височных мышц и мышц дна полости рта проводили ЭМГ на четырехканальном электромиографе «Феникс», версия 6.12.5 (Нейротех) по стандартной методике. При проведении ЭМГ применяли стандартные полусферические электроды d=0,8 см; с расстоянием между ними 1,5 см; данные анализировались при помощи компьютерной системы обработки данных. Электроды размещали на коже, предварительно очищенной спиртом. Заземляющий электрод помещали на противоположной стороне конечности для устранения электромагнитных помех. Исследование каждой функциональной пробы записывалось в течение 20 секунд (рис. 2). По данным ЭМГ определяли амплитуду биопотенциалов (в мкВ) собственно-жевательных, височных мышц и мышц дна полости рта в состоянии физиологического покоя и с функциональными пробами

Gizzatullina F. V., Mannanova F. F.

Characterization of masticatory motions in children with transversal malocclusion in the mixed dentition The present paper is dedicated to the study of masticatory muscles and mastication functions in children with cross-bite and transversal mandibular dislocation. Typical functional changes in their motions depending on the mandibular dislocation level have been determined.

Keywords: cross-bite, transversal mandibular dislocation, electromyography of masticatory muscles, mastication function.

60

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Оригинальные исследования

а

а

б

б

в

в

Рис. 1. Определение степени смещения нижней челюсти в трансверсальном направлении: а) I степень; б) II степень; в) III степень

Рис. 2. Электромиография собственно-жевательных мышц пациентки С., 10 лет

при нагрузке: максимальном волевом сжатии зубных рядов, произвольном жевании ядра ореха весом 800 мг с записью числа жевательных движений и времени жевания. Для определения параметров нормы биоэлектрической активности (БЭА) собственно-жевательных, височных мышц и мышц дна полости рта на данном аппарате была обследована контрольная группа пациентов из 30 человек с физиологической окклюзией того же возраста и равным соотношением мальчиков и девочек. Для оценки асинхронной деятельности одноименных мышц рассчитывали коэффициент асимметрии (КА). Полученные результаты обработаны методами описательной статистики в компьютерной программе Excel (Microsoft Software, США). Выборочные параметры представлены в виде среднее±стандартная ошибка (M±m), операционные характеристики представлены с 95% доверительным интервалом. Достоверность различий между параметрическими критериями оценивали с помощью t-теста Student’s. Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Корреляционный анализ проводился с вычислением коэффициента Пирсона. Результаты и обсуждение. При клиническом осмотре 30 детей с перекрестной окклюзией (основная группа) смещение в правую сторону выявлено у 18 (60%) детей, в левую сторону – у 12 (40%) детей. В состоянии физиологического покоя БЭА собственно-жевательных, височных и мышц дна полости рта справа и слева различалась между собой незначительно, но по сравнению с контрольной группой БЭА была повышена у собственно-жевательных мышц (на стороне смещения на 18% и на противоположной стороне на 26%), а также увеличена БЭА мышц дна полости рта на 66% и 61% соответственно. БЭА височных мышц в покое у детей основной группы, наоборот, была снижена на 38% и 36% по сравнению с контрольной группой, что согласуется с данными Слабковской А. Б. (2008), которая объяснила это взаимной компенсацией отклонений в работе мышц-антагонистов (табл. 1, рис. 3). При максимальном волевом сжатии зубных рядов также наблюдалась асинхронная деятельность соответствующих мышц: на стороне смещения по сравнению с контрольной группой наблюдалось снижение БЭА собственно-жевательных, височных и мышц дна полости рта. При этом в работе мышц дна полости рта наблюдалась более выраженная асимметрия показателей БЭА между сторонами (на 9,7%; КА=5,1; р<0,05). По сравнению с контрольной группой БЭА собственно-жевательных, височных и мышц дна полости рта была снижена, что также согласуется с данными Слабковской А. Б. (2008) и Кречиной Е. К. (2010). При произвольном жевании, глотании и выдвижении нижней челюсти вперед асимметричная деятельность всех исследуемых мышц сохраняется, прослеживается снижение БЭА всех мышц по сравнению с контрольной группой, что может свидетельствовать о недостаточной силе мышц у пациентов с перекрестной окклюзией (рис. 3; табл. 1).

61

Оригинальные исследования Таблица 1 Показатели биоэлектрической активности собственно-жевательных, височных мышц и мышц дна полости рта у детей в возрасте от 7 до 10 лет с перекрестной окклюзией и трансверсальным смещением нижней челюсти, M±m Собственно-жевательные, в мкВ Исследуемый сторона смещения противоп. сторона континпри напри нав покое в покое гент грузке грузке ОГ 25,80± 230,50± 27,87± 222,27± (n=30) 2,25 11,61 3,38 10,57 КГ 21,83± 264,37± 22,07± 263,83± (n=30) 0,76 1,93 0,73 1,56

Височные, в мкВ Мышцы дпр, в мкВ сторона смещения противоп. сторона сторона смещения противоп. сторона при напри напри напри нав покое в покое в покое в покое грузке грузке грузке грузке 124,40± 166,10± 124,90± 179,63± 24,70± 137,07± 24,20± 123,83± 10,88 7,68 11,34 8,52 2,18 12,54 2,51 10,22 171,50± 193,57± 170,27± 193,70± 14,97± 172,67± 15,00± 173,00± 2,94 3,21 2,44 3,13 0,39 2,83 0,38 2,53

Примечание: ОГ – основная группа, КГ – контрольная группа; достоверность различий в сравнении с контрольной группой при р<0,05.

а

б

Рис. 3. Электромиограмма собственно-жевательных мышц в состоянии физиологического покоя и при нагрузке у пациентки К., 7 лет с перекрестной окклюзией и смещением нижней челюсти вправо: а – сторона смещения, б – противоположная смещению сторона

При исследовании записи числа жевательных движений и определении предпочтения в стороне жевания получены следующие данные: в основной группе на стороне смещения было 24,1±1,9 жевательных движения, на противоположной стороне – 24,4±3,4. В контрольной группе на обеих сторонах было по 24,4±3,3 жевательных движения, т. е. существенных различий в количестве жевательных движений в обеих группах не было замечено. Время жевания в основной группе составило 18,9±2,4 сек., а в контрольной группе – 14±2,1 сек. Состояние собственно-жевательных мышц в зависимости от степени смещения нижней челюсти у пациентов с перекрестной окклюзией представлено в таблице 2. В состоянии физиологического покоя и при нагрузке БЭА собственно-жевательных мышц на стороне смещения возрастает в зависимости от степени смещения нижней челюсти, что свидетельствует о том, что собственно-жевательные мышцы больше напряжены при III степени смещения, как в покое, так и при нагрузке. На противоположной стороне только в покое наблюдается снижение БЭА собственно-жевательных мышц в зависимости от степени смещения нижней челюсти, а при нагрузке – идет повышение БЭА. Это свидетельствует о том, что одноименные мышцы проявляют согласованную асимметричную активность. Количество жевательных движений снижается по мере

смещения нижней челюсти в сторону, при этом время жевания растет, что свидетельствует об ухудшении условий для полноценного пережевывания пищи. В настоящем исследовании были отмечены существенные различия в БЭА собственно-жевательных, височных и мышц дна полости рта по сравнению с контрольной группой. Наблюдалось снижение БЭА височных мышц в покое и при нагрузке по сравнению с контрольной группой, что согласуется с данными Ingervall и Thilander (1975), которые отмечали, что у пациентов с латеральным смещением нижней челюсти БЭА височных мышц была ниже по сравнению с контрольной группой, но БЭА собственно-жевательных мышц в их исследовании была одинаковой в обеих группах [8]. Согласно нашим исследованиям, БЭА собственно-жевательных мышц отличается от БЭА в контрольной группе: в покое наблюдается повышение, а при нагрузке – снижение БЭА. Наши данные расходятся с результатами Andrade A. et al. (2010), которые отмечали отсутствие существенных различий в БЭА собственно-жевательных и височных мышц при нагрузке в основной группе (дети в возрасте от 7 до 10 лет с перекрестной окклюзией) и контрольной группой [7]. Характеристика БЭА мышц дна полости рта была аналогичной БЭА собственно-жевательных мышц: в покое – повышение, а при нагрузке – сни-

62

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Оригинальные исследования Таблица 2

Характеристика биоэлектрической активности собственно-жевательных мышц в зависимости от степени смещения нижней челюсти Степень смещения I степень смещения (n=38) II степень смещения (n=12) III степень смещения (n=10)

сс

БЭА собственно-жевательных мышц в мкВ, М±m в покое при нагрузке пс КА r сс пс КА

r

Кол-во жеват. движ.

Время жевания

22,37± 1,87

29,05± 3,49

13,25

0,1 р>0,1

238,55± 6,28

256,95± 4,57

4,02

0,1 р>0,1

25,84± 0,77

17,49± 1,06

22,50± 1,88

29,00± 4,43

7,93

0,4 р>0,1

256,00± 4,79

267,75± 2,09

2,30

-0,2 р>0,1

25,50± 1,14

19,13± 1,45

36,30± 5,19

24,70± 1,32

-14,13

0,9 р<0,001

262,10± 9,58

270,3± 19,65

-0,74

0,9 р<0,001

26,30± 2,02

20,98± 2,15

Примечание: сс – сторона смещения, пс – противоположная сторона; КА – коэффициент асимметрии, r – коэффициент линейной корреляции Пирсона.

жение БЭА. Различия в полученных результатах могут быть связаны с различиями между исследуемыми образцами, расположением точек измерения, а также использования различных методик и аппаратуры для электромиографии. Коэффициент асимметрии при всех трех степенях смещения был выше 0,5, что свидетельствует о наличии значительной асимметрии в БЭА одноименных мышц. При исследовании жевательных движений и выборе стороны жевания было отмечено, что большинство детей с перекрестной окклюзией имеют двухстороннюю структуру жевания без предпочтения стороны, что согласуется с выводами Ingervall и Thilander (1975), Andrade A. et al. (2010) [7, 8]. Существенные различия между группами наблюдали при измерении времени жевания: при одинаковых условиях дети с перекрестной окклюзией жевали в два раза дольше, чем дети с физиологической окклюзией, что согласуется с данными Throckmorton et al. (2001) [11]. Выводы. Таким образом, анализируя полученные результаты исследований БЭА жевательных мышц и жевательной функции от степени смещения нижней челюсти в сторону, мы обнаружили прямую зависимость изменения показателей от выраженности патологии, что важно для планирования комплексного лечения данной аномалии окклюзии у детей. ЛИТЕРАТУРА 1. Кречина Е. К., Лисовская В. Т., Погабало И. В. Электромиографическая оценка функционального состояния височных и жевательных мышц у пациентов с тесным положением фронтальных зубов при различной окклюзии // Стоматология. 2010. № 3. С. 69-71.

2. Персин Л. С. Ортодонтия. Лечение зубочелюстных аномалий: учебник для ВУЗов. М.: Научно-издательский центр «Инженер», 1998. 297 с.

3. Слабковская А. Б. Трансверсальные аномалии окклюзии. Этиология, клиника, диагностика, лечение: автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2008. 46 с.

4. Хорошилкина Ф. Я. Руководство по ортодонтии. М.: Медицина, 1999. 800 с.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

5. Чернышова Л. Е. Первые симптомы трансверсальных аномалий окклюзии по данным ортопантомографии // Ортодонтия.

2008. № 2. С. 12-14.

6. Яркин В. В. Определение симптомокомплекса нарушений в зубочелюстно-лицевой системе при асимметрии нижней челюсти у детей и подростков: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2009. 24 с.

7. Andrade A. da Silva, Gaviöo M. B. D., Gameiro G. H., Moara De Rossi Characteristics of masticatory muscles in children with unilateral posterior crossbite // Braz. Oral. Res. 2010. Vol. 24. № 2. P. 204-210.

8. Ingervall B., Thilander B. Activity of temporal and masseter muscles in children with a lateral forced bite // Angle Orthodontist. 1975. Vol. 45. № 4. P. 249-258.

9. Kennedy D. B., Osepchook M. Unilateral Posterior Crossbite with Mandibular Shift: A Review // Journal of the Canadian Dental Association. 2005. Vol. 71. № 8. P. 569-573.

10. Sonnesen L., Bakke M. Bite force in children with unilateral crossbite before and after orthodontic treatment. A prospective longitudinal study // European Journal of Orthodontics. 2007. № 29. P. 310-313.

11. Throckmorton G. S., Buschang P.H., Hayasaki H., Pinto A.S. Changes in the masticatory cycle following treatment of posterior unilateral crossbite in children // American Journal of Orthodontics & Dentofacial Orthopedics. 2001. Vol. 120. № 5.

P. 521-529.

12. Troelstrup B., Møller E. Electromyography of the temporalis and masseter muscles in children with unilateral cross-bite // Scandinavian journal of dental research. 1970. Vol. 78. № 5.

P. 425-430. Контактная информация: Гиззатуллина Фирюза Валяровна, тел. +7-917-754-07-15, e-mail: fir19@rambler.ru. Сведения об авторах: Гиззатуллина Фирюза Валяровна – аспирант кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, г. Уфа. Маннанова Флора Фатыховна – д. м. н., профессор; заведующая кафедрой ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, г. Уфа.

63

Оригинальные исследования

Койносов П. Г., Чирятьева Т. В., Орлов С. А., Койносов А. П., Путина Н. Ю. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень ГБОУ ВПО ХМГМА ХМАО-Югры, г. Ханты-Мансийск

Влияние индивидуальных особенностей соматотипа на адаптационные возможности организма жителей Севера Антропометрические и соматотипологические исследования дают объективную характеристику адаптационных возможностей организма жителей на природно-климатические условия Севера. Ключевые слова: онтогенез, соматотип, окружающая среда.

Актуальность. Приспособление человеческих популяций к изменяющимся условиям их существования на отдельных этапах развития происходит под воздействием биологических механизмов адаптации. Проведенные многолетние комплексные исследования механизмов адаптации к различным природно-климатическим условиям позволили ученым выработать критерии адаптации, а также сформулировать представление об экологическом портрете человека. Экологический портрет – это совокупность генетически обусловленных свойств и наследственных морфофункциональных признаков, характеризующих специфическую адаптацию индивидуума к конкретному набору особых факторов среды обитания. Исследование структурно-функциональной, биохимической и популяционной структуры населения конкретных регионов позволило создать своеобразный эталон или формирование экологического портрета населения той или другой среды обитания со специфическим набором природно-климатических, геохимических и других параметров. Это стало одним из критериев отбора людей для работы в определенных природно-климатических условиях [1, 3, 6, 7, 10, 12, 13]. Специфические экологические условия Севера, такие как суровый и дискомфортный климат, резкая контрастность длительности светового дня в течение года, повышенная геомагнитная активность и другие факторы, сформировали определенные адаптивные черты, присущие коренному населению Севера. Для аборигенов Севера характерны относительно большие масса тела, обхваты грудной клетки, талии, ягодиц при относительно небольшой длине тела. Соматические характеристики сочетаются с особенностями физиологических признаков: усиленными энергетическими и терморегуляционными процессами, высокой

вентиляционной способностью легких и другими свойствами [4, 5]. При изучении формирования приспособительных особенностей в популяциях жителей Севера следует учитывать не только климатогеографические факторы среды, но и время проживания, этническую и конституциональную принадлежность. Отсутствие единого понимания процессов, происходящих в организме формирующихся новых популяций человека на Тюменском Севере не позволяет сформулировать долговременный медико-социальный прогноз для северян в современных условиях существования. Изучение закономерностей в структурно-функциональных механизмах адаптации жителей Севера имеет большое значение для сохранения и развития здоровья не только коренного населения, но и переселенцев. Знание генофенотипических особенностей организма жителей Севера позволяет более полно характеризовать процесс адаптации и повысить эффективность деятельности северной медицины [2, 11]. Цель исследования. Изучить влияние индивидуальных особенностей соматотипа на адаптационные возможности организма жителей Среднего Приобья. Материал и методы исследования. Нами проведено обследование 307 женщин от 21 до 55 лет, которые родились, выросли или постоянно проживают в Ханты-Мансийском автономном округе. Комплексная программа исследования включала антропометрические и физиометрические методики, позволяющие выявить ассоциированность соматотипологических особенностей организма обследуемых женщин с фенотипическими проявлениями, возникающие в организме женщин на воздействия окружающей среды. Антропометрические измерения проводились по рекомендациям, принятым в медико-антропологических исследованиях. При обследовании женщин

Коynosov P. G., Thiryateva T. V., Orlov S. A., Коynosov A. P., Putina N. Y.

Influence of individual peculiarities of somatotypes on the adaptive capacity of the body residents of the North Anthropometric and somatotypes studies provide an objective characteristic of adaptive opportunities of an organism of inhabitants of the climatic conditions of the North.

Keywords: ontogeny, somatotype, environment.

64

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Оригинальные исследования

учитывался принцип целостности и индивидуальности организма. Все антропометрические исследования проводили по рекомендациям НИИ Антропологии МГУ (1981). Оценка экоадаптированности соматотипа производилась по методике В. Г. Николаева (2005). Расчеты показателей соматической зрелости производили по рекомендациям Г. А. Макаровой (2004). При обработке антропометрических данных использовалась программа для ЭВМ «SOMA», разработанная учеными Красноярского госуниверситета (Сапожников В. А., Олейников Б. В. Пакет ЭВМ «SOMA» для антропологических исследований // Актуальные вопросы биологии: сб. работ. Красноярск, 1994), которая унифицировалась учеными Красноярского медицинского университета (Николаев В. Г. с соавт. Антропометрическое обследование в клинической практике: монография. Красноярск, 2007) и рекомендована для медико-биологических исследований. Результаты и обсуждение. Для объективной характеристики индивидуальных особенностей соматотипа женщин Среднего Приобья нами произведены расчеты индексов экоадаптированности, позволяющие характеризовать уровень приспособительных реакций в организме исследуемых групп женщин. Показатели индекса экоадаптированности организма женщин Среднего Приобья представлены в таблице 1. Таблица 1 Показатели индекса экоадаптированности (ед.) организма женщин Среднего Приобья (М±m) Обследуе- Возраст, мая группа лет Коренное население

Пришлое население

Мигранты

21-35 n=55 36-55 n=42 21-35 n=62 36-55 n=48 21-35 n=58 36-55 n=42

Соматотипы МезосомМегалоный сомный 2,3±0,2 2,5±0,2 р1-2;1-3;2-3 – нет 2,4±0,2 2,5±0,2 2,7±0,3 р1-2;1-3;2-3 – нет 2,5±0,2 2,6±0,3 2,7±0,3 р1-2;1-3;2-3 – нет 2,6±0,3 2,7±0,3 2,9±0,3 р1-3 <0,05; р1-2;2-3 – нет 2,7±0,3 2,8±0,3 3,0±0,4 р1-3 <0,05; р1-2;2-3 – нет 2,8±0,3 2,9±0,3 3,1±0,4 р1-3 <0,05; р1-2;2-3 – нет

Лептосомный 2,2±0,2

Нами выявлено, что в группах мигранток значения площадь тела/массы тела оцениваются самыми высокими цифрами. Например, у женщин коренного населения I периода зрелого возраста лептосомной конституции показатели экоадаптированности равняются 2,2±0,2 ед., а в одноименной группе женщин мигранток значения рассматриваемого индекса составляют 2,7±0,3 ед. Большие показатели индекса экоадаптированности у мигранток характеризуют низкую теплоустойчивость организма к холоду, тогда как низкие цифры рассматриваемого индекса в группах женщин коренного населения свидетельствуют о хорошей морозоустойчивости. Исследование в возрастном аспекте установило незначительное повышение Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

показателей рассматриваемого индекса. Наибольшие значения индекса экоадаптированности определяются среди женщин мегалосомной конституции. Расчеты индекса Пинье позволяют оценить степень крепости телосложения. Показатели величины индекса Пинье женщин Среднего Приобья представлены в таблице 2. Величина индекса Пинье (ед.) женщин Среднего Приобья (М±m) Обследуе- Возраст, мая группа лет Коренное население

Пришлое население

Мигранты

21-35 n=55 36-55 n=42 21-35 n=62 36-55 n=48 21-35 n=58 36-55 n=42

Таблица 2

Соматотипы ЛептосомМезосом- Мегалосомный ный ный 26,4±1,7 24,1±1,6 22,2±1,4 р1-3 <0,05; р1-2;2-3 – нет 20,3±1,3 18,5±1,2 10,3±0,9 р1-3;2-3 <0,05; р1-2 – нет 22,2±1,4 20,0±1,3 16,4±1,0 р1-3;2-3 <0,05; р1-2 – нет 20,6±1,3 13,4±0,9 10,4±0,8 р1-2;1-3;2-3 <0,05 26,5±1,7 23,1±1,5 20,5±1,2 р1-2;1-3;2-3 <0,05 18,4±1,1 14,5±0,9 9,6±0,7 р1-2;1-3;2-3 <0,05

Установлено, что чем меньше показатели индекса Пинье, тем лучше крепость телосложения. Наши данные выявили, что во всех обследуемых группах женщин наименьшие показатели рассматриваемого индекса определяются среди женщин пришлого населения. Во II периоде зрелого возраста значения индекса Пинье снижаются на 4-12 ед. Самые низкие показатели индекса Пинье определяются среди женщин с мегалосомной конституцией. Так, если среди женщин коренного населения I периода зрелого возраста лептосомной конституции величина индекса Пинье равняется 26,4±1,7 ед., то в одноименной группе женщин мегалосомного конституционального типа – 22,2±1,4 ед. Расчеты величин индекса соматической зрелости женщин Среднего Приобья представлены в таблице 3. Таблица 3 Величина индекса соматической зрелости (балл) женщин Среднего Приобья (М±m) Обследуе- Возраст, мая группа лет Коренное население

Пришлое население

Мигранты

21-35 n=55 36-55 n=42 21-35 n=62 36-55 n=48 21-35 n=58 36-55 n=42

Соматотипы ЛептосомМезосом- Мегалосомный ный ный 9,5±0,8 9,8±0,9 11,2±1,1 р1-3;2-3 <0,05; р1-2 – нет 10,6±1,0 11,2±1,1 13,4±1,2 р1-3;2-3 <0,05; р1-2 – нет 8,5±0,7 9,6±0,8 10,5±0,9 р1-2;1-3 <0,05; р2-3 – нет 9,6±0,8 10,6±0,9 11,8±1,0 р1-3;2-3 <0,05; р1-2 – нет 7,8±0,7 8,2±0,8 9,6±0,9 р1-3;2-3 <0,05; р1-2 – нет 8,8±0,8 9,8±0,9 10,9±1,0 р1-2;1-3 <0,05; р2-3 – нет

65

Оригинальные исследования

Показатели индекса соматической зрелости достаточно объективно характеризуют степень биологической устойчивости организма женщин к условиям Среднего Приобья. Нами установлено, что самые высокие расчеты индекса физической зрелости определяются среди женщин коренного населения. Например, у женщин мигранток I периода зрелого возраста лептосомной конституции показатели индекса соматической зрелости равняются 7,8±0,7 балла, тогда как в одноименных группах женщин коренного населения – 9,5±0,8 балла. Следует отметить, что с возрастом величина индекса соматической зрелости во всех группах женщин возрастает. Наибольшие показатели индекса соматической зрелости выявлены среди женщин мегалосомной конституции, а наименьшие значения рассматриваемого индекса характерны для представительниц лептосомного конституционального типа. Таким образом, антропометрическая характеристика морфотипа обследуемых женщин Среднего Приобья установила групповые, возрастные и конституциональные различия, которые определяют индивидуальную биологическую устойчивость организма женщин к неблагоприятным условиям окружающей среды. Заключение. Ключевым звеном и механизмом всех форм рассматриваемых фенотипических адаптаций является существующая в жизненно важных структурах организма взаимосвязь между функцией и генетическим аппаратом. Наши исследования показали, что благодаря сложной, биологически целесообразной и разветвленной архитектуре адаптивного следа к условиям проживания, формируется биологическая возможность существования и развития новых человеческих популяций в неблагоприятных природно-климатических условиях Тюменского Севера. Литература 1. Агаджанян Н. А., Никитюк Б. А., Полунин И. Н. Экология человека и интегративная антропология. Москва-Астрахань, 1996. 178 с.

2. Алексеева Т. И. Антропология – медицине. М.: МГУ, 1989.

246 с.

3. Аршавский И. А. Физиологические механизмы и закономерности индивидуального развития. М.: Наука, 1982. 270 с.

66

4. Баевский Р. М., Берсенева А. П. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. М.: Медицина, 1997. 235 с.

5. Жвавый Н. Ф., Орлов С. А., Койносов П. Г., Койносов А. П. Медико-антропологическая оценка современной популяции жителей Тюменского Севера //Морфология. 2010. Т. 137. № 4. С. 75-76.

6. Клиорин А. И., Чтецов В. П. Биологические проблемы учения о конституции человека. Л.: Наука, 1979. 164 с.

7. Мажуга П. М., Хрисанфова Е. Н. Проблемы биологии человека. Киев: Наукова думка, 1980. 327 с.

8. Макарова Г. А. Спортивная медицина. М.: Медицина, 2004.

480 с.

9. Николаев В. Г. Конституциология и современная биомедицинская антропология // Актуальные проблемы морфологии: сб. трудов. Красноярск, 2005. С. 12-18.

10. Никитюк Б. А., Чтецов В. П. Морфология человека. М.: МГУ, 1983. 318 с.

11. Щедрина А. Г. Онтогенез и теория здоровья. Методологические аспекты. Новосибирск: СО РАМН, 2003. 164 с.

12. Tellenbah H. Anthropologische Wende in der Medizin // Nervenarzt. 1981. Vol. 51 № 5. Р. 302-306.

13. Zimmerman M. R. Foundations of medical anthropologie // Anatomy at al. context. 1985. Vol. VII. 214 p.

14. Weyerer S. Physical Exercise and Psychological Health // Sports Med. 1994. Vol. 17. № 2. Р. 108. Контактная информация: Койносов Петр Геннадьевич, тел.: +7 (3452) 20-92-67, e-mail: koynosov@yandex.ru. Сведения об авторах: Койносов Петр Геннадьевич – д. м. н., профессор, зав. кафедрой физвоспитания, ЛФК и ВК ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Чирятьева Татьяна Викторовна – д. м. н., зав.кафедрой нормальной анатомии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Орлов Сергей Александрович – к. м. н, доцент кафедры нормальной анатомии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Койносов Александр Петрович – к. м. н., зав.курсом кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО ХМГМА ХМАО-Югры, г. Ханты-Мансийск. Путина Наталия Юрьевна – заочный аспирант кафедры нормальной анатомии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Оригинальные исследования

Прокопьев А. Н., Прокопьев Н. Я., Койносов П. Г. ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2», г. Тюмень

Анатомическое соотношение угла наклона мыщелков большеберцовой кости к оси голени у мужчин периода первого зрелого возраста различных соматотипов Рентгенологически у 46 мужчин первого зрелого возраста различных соматотипов изучен угол наклона мыщелков большеберцовой кости по отношению к её оси. Показано, что тип конституции не влияет на выраженность угла наклона мыщелков большеберцовой кости к оси голени. Ключевые слова: мужчины, возрастной период, соматотип, большеберцовая кость.

Актуальность. Переломы мыщелков большеберцовой кости среди переломов длинных трубчатых костей нижней конечности составляют от 7 до 13%, и 2-6% от числа всех переломов [2, 3, 11, 14]. В силу того, что по России число больных с переломами мыщелков большеберцовой кости может достигать 15 тысяч человек, изменяя качество жизни пострадавших, их лечение перерастает в важную и многоплановую социальную проблему [8, 12]. Средние сроки восстановления трудоспособности у больных после переломов мыщелков большеберцовой кости составляют от 4 до 5 месяцев; причём выход на инвалидность достигает 9,5%. Восстановить функцию травмированной конечности удается у 53,8% пациентов [1]. По данным отдаленных результатов у 50% пострадавших развивается гонартроз 2-й стадии, у 25% – 3-й стадии [10, 13]. Лечение таких переломов требует качественной диагностики, выбора адекватного повреждению способа оперативного лечения, последующее сохранение безболезненных движений в суставе и опороспособности конечности, профилактику контрактур и остеоартрозов [4, 5, 6, 16]. Для фиксации переломов тибиального плато большинство авторов предпочитает использовать опорно-мыщелковые пластины, разработанные по технологии АО [7, 9, 17]. Совершенствование хирургического лечения сложных переломов мыщелков большеберцовой кости продолжается, что требует научного поиска как более совершенных конструкций для остеосинтеза, так и новых методик их применения. Сказанное выше диктует необходимость изучения анатомического соотношение угла наклона проксимальной суставной площадки мыщелков большеберцовой кости по отношению к её диафизу.

Цель исследования. У мужчин периода первого зрелого возраста различных типов конституции изучить анатомическое соотношение угла наклона проксимальной суставной поверхности мыщелков большеберцовой кости по отношению к её диафизу. Материал и методы. Изучены боковые рентгенограммы коленных суставов у 46 мужчин различных типов конституции периода первого зрелого возраста (27,6±3,1 лет), получивших диафизарные переломы костей голени. В этом исследовании нами дается анализ угла наклона проксимальной суставной поверхности мыщелков большеберцовой кости у мужчин, не имевших ранее повреждений и заболеваний коленного сустава, а также рекурвационной установки оси нижних конечностей. Под рекурвацией подразумевается избыточное разгибание в коленном суставе. Под углом наклона плато большеберцовой кости мы понимаем угол между проксимальной суставной площадкой мыщелков большеберцовой кости и перпендикуляром к оси диафиза. Линию оси диафиза проводили через межмыщелковое возвышение большеберцовой кости и середину таранной кости. При выполнении боковой рентгенограммы коленного сустава медиальный и латеральный мыщелки следует как можно точнее спроецировать, чтобы на снимке они были наложены друг на друга. Это позволит определить угол наклона плато большеберцовой кости кзади без ошибок, которые вносит ротация конечности. Проксимальная часть большеберцовой кости представлена плоской поверхностью, которая носит название большеберцовое плато. Большеберцовое плато состоит из двух половин: медиальное большеберцовое плато расположено ближе к средней

Prokopiev A. N., Prokopiev N. Y., Koynosov P. G.

Anatomical correlation of tibial condyles angle to the axis of the tibia in males during the first coming of age of somatotip Radiographically at 46 men of the first coming of age of somatotype studied by angle of the condyles of the tibia relative to its axis. Shows what type of Constitution does not affect severity of angle to the axis of the tibia condyles of the tibia.

Keywords: man, age period, somatotype, tibia. Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

67

Оригинальные исследования

линии тела, а латеральное плато – дальше от неё. Соотношение угла наклона мыщелков большеберцовой кости к оси голени оценено с помощью транспортира. Нормостенический тип конституции диагностирован у 22 (47,8%) человек, астенический – у 15 (32,6%), гиперстенический – у 9 (19,6%) человек. Оценка соматотипа проводилась по М. В. Черноруцкому [15]. Исследование выполнено в соответствии с Приказом МЗ РФ за № 226 от 19.06.2003 года «Правила клинической практики в РФ». Соблюдены принципы добровольности, прав и свобод личности, гарантированных статьями 21 и 22 Конституции РФ. Материал исследования обработан статистически с использованием t-критерия Стьюдента. Нижней границей достоверности являлся уровень р<0,05. Результаты и обсуждение. Результаты измерений показали, что разброс максимальных (рис. 1) и минимальных (рис. 2) значений угла наклона мыщелков большеберцовой кости к оси голени у мужчин периода первого зрелого возраста нормостенического типа конституции составил соответственно 87,3° и 85,1° (86,5±0,8°). У мужчин астенического телосложения разброс показателей угла наклона мыщелков большеберцовой кости к оси голени находился в пределах от 87,6° до 85,4° (86,7±0,9°). Что касается изучаемого показателя у мужчин гиперстенического типа конституции, то у них он колебался от 87,1° до 85,3° (86,0±1,1°).

Результаты измерений свидетельствовали о том, что достоверной разницы в выраженности угла наклона мыщелков большеберцовой кости к оси голени у мужчин периода первого зрелого возраста нормостенического, астенического и гиперстенического типов конституции нет (p>0,05). В абсолютных значениях как максимальные, так и минимальные показатели угла наклона мыщелков большеберцовой кости к оси голени имели место у мужчин астенического типа конституции. Так, у мужчин астенического телосложения угол наклона мыщелков большеберцовой кости был на 0,3° больше, чем у мужчин нормостенического типа конституции и на 0,1° в сравнении с мужчинами гиперстенического телосложения. Выводы 1. Измерения показали, что статистически достоверных различий в выраженности угла наклона мыщелков большеберцовой кости по отношению к оси голени у мужчин периода первого зрелого возраста различных типов конституции нет.

2. В абсолютных значениях величина угла наклона мыщелков большеберцовой кости к её оси более выражена у мужчин астенического телосложения и менее значима у мужчин гиперстенического типа конституции. ЛИТЕРАТУРА

Рис. 2. Минимальные значения угла наклона мыщелков большеберцовой кости к оси голени у мужчин периода первого зрелого возраста различных типов конституции

1. Ахтямов И. Ф. Отдаленные результаты реабилитации больных после оперативного лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2002. № 2. С. 42-46.

2. Ваза А. Ю. Диагностика и лечение закрытых переломов мыщелков большеберцовой кости: дисс. … канд. мед. наук. М., 2003. 135 с.

3. Воронкевич И. А. Хирургическое лечение переломов мыщелков большеберцовой кости (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дисс. … докт. мед. наук. СПб., 2010.

46 с.

4. Григорян А. К. Хирургическое лечение многооскольчатых переломов мыщелков большеберцовой кости: автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 2008. 24 с.

5. Загородний Н. В. Малоинвазивный внутренний остеосинтез при переломах плато большеберцовой кости // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2009. № 2. С. 27-31.

6. Казарезов М. В. Контрактуры. Новосибирск, 2002. 296 с.

7. Кашанский Ю. Б. Внедрение малоинвазивных методик лечения переломов мыщелков коленного сустава – профилактика инвалидности // Человек и его здоровье: материалы XI Российского национ. конгресса. СПб., 2006. С. 26.

8. Котельников Г. П. Травматология. Медицинское информационное агентство, 2009. 538 с.

9. Лазишвили Г. Д. Оперативное лечение повреждений связочно-капсульного аппарата коленного сустава: автореф. дисс. … докт. мед. наук. М., 2005. 36 с.

10. Мальчевский В. А. Методы диагностики посттравматического гонартроза. Шадринск: Изд-во ОГУП «Шадринский Дом Печати». 2011. 236 с.

11. Найманн А. И. Оперативное лечение переломов плато большеберцовой кости: дисс. … канд. мед. наук. М., 2011. 110 с.

68

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

87,8 87,6

87,6

87,4

87,3

87,2

87,1

87 86,8 Астенич.

Норм.

Гиперст.

Рис. 1. Максимальные значения угла наклона мыщелков большеберцовой кости к оси голени у мужчин периода первого зрелого возраста различных типов конституции 85,5 85,4

85,4

85,3

85,3 85,2 85,1

85,1

85 84,9 Нормост.

Астен.

Гиперст.

Оригинальные исследования 12. Новик A. A. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. СПб.: Нева, 2002. 320 с.

13. Поливода А. Н. Артроз. Консервативные и хирургические методы в лечении и этапной медицинской реабилитации. Одесса: Астропринт, 2007. 319 с.

14. Фукалов А. Ю. Оперативное лечение переломов мыщелков большеберцовой кости с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей: автореф. дисс. … канд. мед. наук. Пермь, 2006. 24 с.

15. Черноруцкий, М. В. Несколько слов о конституции, конституциональной классификации и конституциональной корреляции // Терапевтический архив. 1927. Т. 5. Вып. 5. С. 431-433.

16. Roos E. M. Knee injnzy and Osteoarthritis Outcomes Scoze (KOOS) – validation of a Swedish version / E. M. Roos, H. P. Roos, C. Ekdahl // Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports. 1998. № 8. P. 439-448.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

17. Kerkhoffs G. J. External fixation with standard AO-plates: technique, indications, and results in 31 cases // J. Orthop.

Trauma. 2003. 17. Р. 61-64. Контактная информация: Прокопьев Алексей Николаевич, тел.: +7-922-482-00-03, е-mail: pronik44@mail.ru. Сведения об авторах: Прокопьев Алексей Николаевич – к. м. н., врач ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2», г. Тюмень. Прокопьев Николай Яковлевич – д. м. н., профессор ФГБОУ ВПО «Тюменский государственный университет», г. Тюмень. Койносов Пётр Геннадьевич – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой физвоспитания, ВК и ЛФК ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

69

Оригинальные исследования

Шестель И. Л., Котов Д. В., Лосев А. С., Лобов И. А. ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России, г. Омск БУЗОО МСЧ № 4, г. Омск ФГБОУ ВПО ОмГТУ, г. Омск ФГБОУ ВПО ОмГУ им. Ф. М. Достоевского, г. Омск

Наноструктура и собственное напряжение кости при дисплазии соединительной ткани Проведено измерение собственного напряжения теменных костей на секционном материале, при дисплазии соединительной ткани и без таковой. Установлено, что структура упаковки фибрилл коллагена в компактном веществе кости при дисплазии соединительной ткани влияет на собственное напряжение кости. При выраженной скелетопатии собственное напряжение кости в полтора и более раза меньше по сравнению с контролем. Ключевые слова: дисплазия соединительной ткани, коллаген, атомно-силовая микроскопия.

Актуальность. В клиническую практику прочно вошло понятие дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Это понятие в клинике на сегодняшний день делится на 3 крупных категории: синдромные дисплазии (Болезнь Марфана и т. д.); несиндромные формы и болезни накопления. В литературе сложилась устойчивое мнение, что органический матрикс костей, дентина и эмали зубов представлен коллагеном I типа [3-6]. Основу диагностики недифференцированной дисплазии соединительной ткани составляет патология – нарушение формообразования абриса тела, что в конечном итоге сводится к изменениям в формообразовании костей и костных аппаратов с одной стороны и качества костной ткани с другой. Морфологические исследования кости, достаточно широко опубликованные [1-4], в основном констатируют те или иные изменения в структурно-функциональных единицах костной ткани, которые по сути своей являются неспецифическими, хотя и отражают значительные сдвиги в структуре костей у лиц с дисплазией соединительной ткани, фактически изменяя в тех или иных пределах качество костной ткани. Атомно-силовая микроскопия, которая появилась в арсенале исследователей в последние годы, создала принципиально новую возможность для изучения структуры органического и минерального матриксов и их влияния на функциональные характеристики костной ткани. Цель исследования. Выяснить влияние структуры органического матрикса на состояние внутреннего напряжения кости.

Задачи исследования 1. Измерить объемные параметры коллагена 1 типа в компактном веществе кости в группе лиц с ДСТ и без таковой.

2. Измерить состояние внутреннего напряжения в компактном веществе кости в исследуемой группе и группе сравнения. Отправной точкой для построения теоретической модели экспериментов по исследованию преднапряжения кости послужило предположение, что неполноценно минерализованный коллаген должен быть в меньшей степени способен удерживать форму без внешнего воздействия посредством ковалентных связей, то есть быть напряжен изнутри (преднапряжен), чем нормальный, что может выявить эксперимент и докажет изменения преднапряжения конструкции кости в целом. Предположив, что, феномен прочности и упругости кости – это функция, которая зависит от способности фибрилл коллагена агрегироваться в веществе кости так, чтобы удерживать кость в «натянутом изнутри» состоянии, мы подвергли фибриллярные структуры экспериментальному разрушению. Материал и методы. Для реализации поставленных задач были проведены секционные, физико-биологические и морфологические исследования. Проведено исследование состояния соединительно-тканных структур, удерживающих теменную кость в преднапряженном состоянии при отсутствии внешних воздействий. На теменную кость маркером наносились сетка

Shestel I. L., Kotov D. V., Losev A. S., Lobov I. A.

Nanostructure and own tension of the bone at dysplasia of connective tissue The measurement of own tension of parietal bones was carried out on a section material in case of connective tissue dysplasia and without that. It was established that the structure of packing collagen fibrilla in compact substance of a bone in case of connective tissue dysplasia influenced on own tension of a bone. At the expressed skeletal disorders own tension of a bone in one and a half and more times is less in comparison with control.

Keywords: connective tissue dysplasia, collagen, atomic force microscopy.

70

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Оригинальные исследования

с размером ячейки 10 мм. Затем кость подрезалась сепарационным диском перпендикулярно нанесенным линиям. «Сетка дефектов» кости пересекала предполагаемые линии напряжения, образованные сжимающими и растягивающими усилиями фибриллярных коллагеновых структур, и перераспределяла собственные напряжения. Изменения (приращения) расстояний между базами (дистанции), заносились в таблицу, после чего значение собственных напряжений рассчитывалось по формуле:

σ =

δ ×l l

× Ε,

где Е – модуль упругости; l – длина базы; δ × l – приращение базы. Модуль упругости Е был принят равным 0,9×105 кгс/см². Было проведено два исследования на секционном материале в исследуемой и контрольной группах. Для этого была сформирована группа (n=190) со следующими критериями включения: возраст 25-30 лет, отсутствие травм теменной кости, время смерти 24-26 часов на момент исследования, пребывание с момента смерти, до момента исследования в приблизительно равных условиях влажности и температуры окружающей среды (для каждой из групп). В исследуемую группу были отобраны 82 субъекта с политравмой различной степени тяжести и локализаций с признаками ДСТ, локализованными в орофациальной области и представленными «готическим небом», скученностью зубов, наличием диастем и трем. Остальные субъекты составили контрольную группу. У представителей обеих групп брался костный материал для атомно-силовой микроскопии. Наноструктурное строение костных образцов изучалось с использованием сканирующего зондового микроскопа Solver Pro (NT-MPT, Россия). Анализ образцов АСМ – изображения осуществлялся с использованием программного модуля обработки изображения Image Analysis NT-VDT. Результаты и обсуждение. Характеристика упаковки фибрилл коллагена в компактном веществе кости у исследуемых групп по данным атомно-силовой

микроскопии представлена в таблице 1. Таблица 1 Количественные характеристики минерального матрикса у обследуемых лиц (атомно-силовая микроскопия) Группы обследованных

Из таблицы 1 видно, что между группой сравнения и исследуемой группой (пациенты с ДСТ) имеются достоверные отличия по следующим показателям (р<0,05): в норме фиксированные и контрастированные фибриллы коллагена выглядят поперечно исчерченными с периодом 67 нм, который включает одну тёмную и одну светлую полоски, с диаметром в среднем 100 нм. Считают, что такое строение максимально повышает сопротивление всего агрегата растягивающим нагрузкам (рис. 1).

Размер коллагеновых волокон

Размер минеральных пластин

в горизонтальной плоскости (dх), нм

в вертикальной плоскости (dу), нм

в горизонтальной плоскости (dх), нм

в вертикальной плоскости (dу), нм

Группа пациентов без ДСТ

61,4±9,5

98,7±23,3

61,4±9,5

5,4±1,3

Группа пациентов с ДСТ

34,7±19,4

56,0±21,4

74,7±39,4

9,0±2,3

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Рис. 1. Наноструктура компактного вещества кости в норме

При этом у лиц с дисплазией соединительной ткани сопоставимые значения длины и поперечника коллагеновых волокон сильно варьировали: с увеличением промежутка между волокнами до 80 нм (в среднем 67 нм) и уменьшением поперечного размера волокон до 60 нм (в среднем 100 нм) (рис. 2).

Рис.2. Нано вещества ко

Рис. 2. Наноструктура компактного вещества кости у лиц с ДСТ

После измерения дистанций и приращений в исследуемой и контрольной группе зарегистрированы достоверные различия в результатах, которые представлены в таблице 2. Таблица 2 Изменение величин σ собственных напряжений в костной ткани у лиц с ДСТ при разрушении поперечных и продольных связей между базами (кгс/см²) Исследуемая группа

Контрольная группа

Разрушение поперечных связей между базами

144

9,70

553

2,82

Разрушение продольных связей между базами

367

7,69

1062

4,97

Образец

71

Оригинальные исследования

Заметные различия значений собственных напряжений костной ткани, по нашему мнению, объясняются качественным отличием силовых коллагеновых структур, выполняющих функцию удерживания пластической формы и перераспределения нагрузок в конструкции кости, находящихся в норме в предварительно напряженном состоянии. Тот факт, что у субъектов диспластической конституции такие преднапряжения представлены в значительно меньшем, чем контроле объеме, доказывает наше предположение об измененности не только самого коллагена при нарушении формообразования, но и пространственных конструкций, которые он выполняет, что и показывает данное исследование. Выводы. По данным атомно-силовой микроскопии костных образцов в исследуемой и контрольной группах выявлены достоверные различия, выразившиеся в уменьшении диаметра и периода поперечной исчерченности коллагеновых фибрилл, их пространственном расположении и качестве укладки в компактном веществе кости. При исследовании преднапряжения кости установлены различия в степени внутреннего напряжения кости между представителями исследуемой и контрольной групп: наличию в исследуемой группе (ДСТ) признак уменьшения диаметр фибрилл коллагена прямо коррелирует с уменьшением преднапряжения кости. Состояние полноценного преднапряжения в свою очередь может определяет морфофункциональные и биофизические характеристики кости, такие как форма, плотность и масса кости, упругость, твердость и резистентность к деформирующим воздействиям, а также способности к регенерации после травмы.

72

литература 1. Cadet E. R., Gafni R. I., McCarthy E. F., McCray D. R., Bacher J. D., Barnes K. M. et al. Mechanisms responsible for longitudinal growth of the cortex: coalescence of trabecular bone into cortical bone // J. Bone Jt. Surg. Am. Vol. 2003. № 85A. P. 1739-1748.

2. Katz E. P., Li S. Structure and function of collagen fibrils // J. Mol. Biol. 1973. № 80. P. 1-15.

3. Ng L., Grodzinsky A. J., Patwari P., Sandy J., Plaas A., Ortiz C. Individual cartilage aggrecan macromolecules and their constituent glycosaminoglycans visualized via atomic force microscopy // J. Struct. Biol. 2003. № 143. P. 242-257.

4. Roschger P., Gupta H. S., Berzanovich A., Ittner G., Dempster D. W., Fratzl P. et al. Constant mineralization density distribution in cancellous human bone // Bone. 2003. № 32. Р. 316-323.

5. Tong W., Glimcher M. J., Katz J. L., Kuhn L., Eppell S. J. Size and shape of mineralites in young bovine bone measured by atomic force microscopy // Calcif. Tissue Int. 2003. № 75. P. 592-598.

6. Venturoni M., Gutsmann T., Fantner G. E., Kindt J. H., Hansma P. K. Investigations into the polymorphism of rat tail tendon fibrils using atomic force microscopy // Biochem. Biophys.

Res. Commun. 2003. № 303. P. 508-513. Контактная информация: Шестель Игорь Леонидович, тел.: +7-904-586-03-01, e-mail: marinaigoromsk@mail.ru. Сведения об авторах: Шестель Игорь Леонидович – к. м. н., доцент кафедры судебной медицины с курсом правоведения ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России, г. Омск. Котов Дмитрий Викторович – врач – травматолог БУЗОО «МСЧ № 4», г. Омск. Лосев Александр Сергеевич – ассистент кафедры «Оборудование и технология сварочного производства», ФГБОУ ВПО «Омский государственный технический университет», г. Омск. Лобов Иван Андреевич – аспирант кафедры прикладной и медицинской физики ФГБОУ ВПО «Омский государственный университет им. Ф. М. Достоевского», г. Омск.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Обмен опытом Бердичевский В. Б., Суфианов А. А., Елишев В. Г. Клиника урологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

Формирование уродинамики нейрогенного мочевого пузыря Установлено, что нейрогенная дисфункция нижних мочевых путей клинически реализуется в условиях дисфункции лимбических центров управления мочеиспусканием и мочепузырной гиперсимпатикотонии. В этой связи, в медикаментозной коррекции нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря, вполне обосновано назначение комбинированной схемы лечения включающей м-холиномиметики и альфа-адреноблокаторы. Ключевые слова: уродинамика, нейрогенный мочевой пузырь.

Введение. Нейрогенная дисфункция нижних мочевых путей (НДНМП) занимает одно из ведущих мест в симптомокомплексе клинических проявлений заболеваний нервной системы. По данным разных авторов от 20 до 80% пациентов неврологических и нейрохирургических стационаров считают нарушение процесса мочеиспускания одним из наиболее тягостных проявлений в комплексе болезненных ощущений сопровождающих основную патологию. При этом, прогрессирование самого заболевания неуклонно усиливает проявления дисфункции процесса мочеиспускания [1, 6]. Исследование функции мочевого пузыря с помощью современной позитронно-эмиссионной томографии головного мозга в момент удержания и опорожнения мочи у здорового человека, показало, что в период опорожнения мочевого пузыря имеет место увеличение церебрального кровотока с резким возрастанием активность в правой нижней лобной доле, а так же в правой передней поясной извилине. Эта активность снижается сразу после завершения мочеиспускания. При этом сторона активации мозговых центров не имеет существенного значения и является проявлением индивидуальных особенностей человека [4, 5]. Цель исследования. В рамках настоящего исследования проведено сравнительное изучение формирования уродинамики в норме и в условиях нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей.

Материалы и методы исследования. В ходе ежегодной диспансеризации взрослого населения в возрасте 35-55 лет, было предложено дополнительно заполнить дневники мочеиспускания. У 12% опрошенных, по результатам анкетирования были выявлены симптомы характерные для гиперактивного мочевого пузыря. Осмотр невропатолога показал наличие у 7% различных неврогенных причин дисфункции нижних мочевых путей, в связи с чем, в этой группе пациентов проведено комплексное уродинамическое исследования (КУДИ). Гиперактивность детрузора выявлена только у 7 пациентов (15%). У остальных отклонений урофлоуметрии не выявлено. Диагноз нейрогенный мочевой пузырь выставлен в соответствии критериями диагностики Международного общества по удержанию мочи (ISC). Качество жизни обследованных оценивали по Международной шкале QoL, где 0-2 балла, приемлемое качество жизни, 3-4 балла смешанное чувство и 5-6 баллов, качество жизни плохое. Статистический анализ результатов проводили с использованием программного пакета «Statistica for Windows» (версия 11.5) Достоверность выявленных различий оценивалась по t-критерий Стьюдента со статистически значимой границей р < 0.05. Результаты и обсуждение. В результате проведенного исследования установлено, что у 47 лиц, прошедших диспансеризацию (30 женщин и 17 мужчин), имеет место впервые выявленный нейрогенный мочевой пузырь на фоне различных хронических

Berdichevskyy V. B., Sufianov A. A., Elishav V. G.

Formation of urine dynamics neurogenic Found that neurogenic lower urinary tract dysfunction clinically implemented in limbic dysfunction and urinary control centers urocystic hypersympathicotonia. In this regard, drug correction of neurogenic overactive bladder is fully justified the appointment of a combination regimen consisting of m-cholinomimetics and alpha -blockers.

Keywords: urodynamics, neurogenic bladder. Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

73

обмен опытом

неврологических заболеваний, что стало поводом для углубленного обследования. Позитронно-эмиссионной томографии головного мозга (ПЭТ) с изотопом глюкозы 18F-ФДГ проводилось на аппарате PET|CT (Siemens Biograph). Основной методикой явился полуколичественный анализ серийных ПЭТ-сканов на интересующих нас регионах. В них вычислялось среднее значение стандартизованного уровня захвата (SUV) радиофармпрепарата. Расчет SUV производился программным комплексом автоматически в условных единицах. В цифровом значении нормой общепринято считать показатели SUV в пределах 3,5-6,5 условных единиц или отклонение от уровня области сравнения не более 10% [2, 4]. Стандартные дневники мочеиспускания заполнялись самостоятельно больными в течение 3 суток. Динамическая урофлоуметрия выполнялась на аппарате Laborie medical technologies, INC [7, 8]. Для оценки функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС) им проведено исследование вариабельности сердечного ритма. Использовался метод кардиоинтервалографии (КИГ). Рассчитывали следующие показатели: Мо (мода) – наиболее часто встречающиеся значения КИГ, характеризующую нейрогуморальный канал регуляции и уровень функционирования систем.; АМо – амплитуда моды – отражающую влияние симпатоадреналового звена ВНС; ВР – вариационный размах, отражающий уровень активности парасимпатического отдела ВНС; ИН – индекс напряжения регуляторных систем, указывающий на степень централизации управления сердечным ритмом. Расчет проводился по формуле: ИН = АМо /2 × ВР × Мо, где эйтония (ИН – 50-200 у. е.), симпатикотония (ИН более 200 у. е.) и парасимпатикотония (ИН менее 50 у. е.) [2, 3]. Одновременно, в режиме реального времени, у этих пациентов анализировались особенности функциональной активности коры головного мозга, показатели ритма мочеиспускания и функционального состояния вегетативной нервной системы. Показатели сравнивались с данными аналогичного обследования 10 практически здоровых людей (5 мужчин и 5 женщин). Клиническая характеристика проявлений нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей представлена в таблице 1. Из представленных данных видно, что у женщин было большее количество суточных мочеиспусканий (12,4±2,1 и 10,4±1,5). Они чаще прерывали свой сон для опорожнения мочевого пузыря. (3,2± 1,2 и 1,3± 0,5*) и огорчались по поводу эпизодов недержания мочи (2,6±0,9 и 0,9±0,5*). Вместе с тем, свои ощущения по поводу дисфункции нижних мочевых путей они оценивали как смешанные (QoL= 2,5±0,5 балла), в то время, как мужчины воспринимали недуг однозначно плохо ( QoL= 4,5±1,0 балла).

74

Таблица 1 Сравнительная характеристика клинических проявлений нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей

8 0

НДНМП женщины (n=30) 12,4±2,1 3,2±1,2

НДНМП мужчины (n=17) 10,4±1,5 1,3±0,5*

0

2,6± 0,9

0,9±0,5*

Показатель

Норма

Количество микций Частота ноктурии Ургентное недержание мочи Средний объем микции QoL, баллы

250 0

116,6± 45,2 189,1± 77,2 2,5±0,5 4,5±1,0*

Примечание: * – р<0,05, различия статистически достоверны (критерий достоверности t-Стьюдента).

Сравнительная характеристика нейрогенных механизмов формирования уродинамики в норме и при нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей представлена в таблице 2. Из представленных данных видно, что в норме период удержания мочи при стандартных показателях тропности коры головного мозга к РФП. сопровождается гиперактивностью задней области поясной извилины, в то время как период опорожнения мочевого пузыря сопровождается появлением зоны гиперактивности в проекции передней поясной извилины. Физиологическое накопление и удержание мочи характеризуется состоянием вегетативной эутонии спинальных центров. Таблица 2 Сравнительная характеристика механизмов формирования уродинамики при нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей Удержание

Опорожнение

НДНМП

Передняя поясная извилина слева (SUV, у. е.)

3,2±1,4

7,4±0,8*

5,5±1,2

Задняя поясная извилина слева (SUV, у. е.)

5,6±0,5*

3,8±0,7

4,9±1,4

Показатель Лимбическая регуляция

Сегментарная регуляция ЧСС (уд. мин.)

78,2±2,5

87,5±2,1*

82,2±2,8

Мода (сек.)

0,52±0,14

0,62±0,12

0,68±0,18

АМо (% )

31,3±2,1

76,4±1,8*

52,8±2,0*

ВР (сек.) Индекс напряжения регуляторных систем (у. е.)

0,28±0,05

0,17±0,04*

0,24±0,02*

107,9±11,4 363,8±19,7* 65,1±21,6*

Примечание: * – р<0,05, различия cтатистически достоверны (критерий достоверности t-Стьюдента).

Начало акта мочеиспускания сопровождается всплеском симпатикотонии, которая, в процессе опорожнения мочевого пузыря и завершения акта мочеиспускания сменяется парасимпатикотонией с последующим плавным переходом в режим эутонии. В период клинического проявления нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей имеет место возбуждение обеих областей поясной извилины, состояние гиперсимпатикотонии спинномозгового вегетативного центра. В этих условиях, детрузор моМедицинская наука и образование Урала № 1/2014

обмен опытом

чевого пузыря клинически проявлял себя состоянием начавшегося, но незавершенного мочеиспускания с уродинамически подтвержденной сфинктерно-детрузорной диссенергией. Выводы. Таким образом, нейрогенная дисфункция нижних мочевых путей клинически реализуется в условиях дисфункции лимбических центров управления мочеиспусканием и мочепузырной гиперсимпатикотонии. В этой связи, в медикаментозной коррекции нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря, вполне обосновано назначение комбинированной схемы лечения включающей М-холиномиметики и Альфа-адреноблокаторы.

6. Abrams P., Cardozo L., Fall M., Griffiths D., Rosier P., Ulmsten U., van Kerrebroeck P., Victor A., Wein A. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: Report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society // Neurourol. Urodyn. 2002. № 21 (2). Р. 167-178.

7. Stohrer M., Blok B., Castro-Diaz D., Chartier-Kastler E., Del Popolo G. Kramer G., Pannek J., Radziszewski P., Wyndaele J. J. Guidelines on Neurogeni Lower Urinari Tract Dysfunction. European Association of Urology, 2010.

8. Wyndaele J. J., Castro D., Madersbacher H., Chartier-Kastler E., Igawa Y., Kovindha А., Radziszewski P., Stone A., Wiesel P. Neurologic urinary and faecal incontinence. In: Abrams P., Cardozo L., Khoury S., Wein A. Incontinence. Plymouth // Health Publications. 2005. Р. 1061-2.

Литература

Контактная информация: Бердичевский Вадим Борисович, тел. +7-904-491-22-77, e-mail: Doctor_BBA@mail.ru.

1. Аляев Ю. Г., Григорян В. А., Гаджиева З. К. Расстройства мочеиспускания М.: Литтерра, 2006. 160 с.

2. Борисов В. В., Акарачкова Е. С., Шварков С. Б. Значение дисфункции вегетативной нервной системы при идиопатическом гиперактивном мочевом пузыре у женщин // Урология. 2012. № 1. С. 33-37.

3. Вейн А. М. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика. М.: Медицинское информационное агенство, 2000. 752 с.

4. Гранова А. М., Тютина Л. А. Позитронная эмиссионная томография: руководство для врачей. Фолиант, 2008. 368 с.

5. Пушкарь Д. Ю. Гиперактивный мочевой пузырь у женщин. М.: МЕД пресс-информ, 2003. 160 с.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Сведения об авторах: Бердичевский Вадим Борисович – к. м. н., доцент кафедры факультетской хирургии с курсом урологии, врач уролог «Федеральный центр нейрохирургии» Минздрава России, г. Тюмень. Суфианов Альберт Акрамович – д. м. н., профессор кафедры неврологии с курсом нейрохирургии, главный врач «Федеральный центр нейрохирургии» Минздрава России, г. Тюмень. Елишев Владимир Геннадьевич – к. м. н., заведующий радиологическим центром ГБУЗ ТО «Онкодиспансер», г. Тюмень.

75

обмен опытом

Воронцова И. Л., Прокопьев Н. Я. ООО «Медицинский центр «АстраМед», г. Тюмень ФГБОУ ВПО «Тюменский государственный университет» г. Тюмень

Жизненная и должная жизненная ёмкость легких у мальчиков 8-12 лет г. Тюмени с нарушением прикуса и дефектом речи У мальчиков 8-12 лет г. Тюмени, имеющих нарушения прикуса и дефекты речи, изучены возрастные значения жизненной и должной жизненной ёмкости лёгких. Показано, что достоверных возрастных различий в сравнении изучаемых показателей с их здоровыми сверстниками нет. Ключевые слова: мальчики, период второго детства, жизненная и должная жизненная ёмкость лёгких.

Актуальность. Высокая заболеваемость детей и подростков была и остается одной из наиболее острых и актуальных проблем, представляющих реальную угрозу состоянию здоровья детей в нашей стране [3, 10, 17]. Особенностью стоматологической заболеваемости современных детей и подростков является не только высокая распространенность и интенсивность поражения зубочелюстной системы, но и одновременное развитие нескольких самостоятельных видов патологии, в том числе кариозного поражения зубов, воспалительных и наследственных заболеваний пародонта, зубочелюстных аномалий и деформаций [5, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 19, 20]. Следует отметить, что вопросам возрастной динамики роста распространенности и изменениям структуры аномалий зубочелюстной системы среди детей дошкольного и школьного возраста уделяется большое внимание [4], также как диагностике и лечению окклюзионных нарушений [6, 13], артикуляции [14, 16] и функции внешнего дыхания [2, 15]. Одним из наиболее распространённых аномалий жевательно-речевого аппарата человека, по мнению А. С. Щербакова [21], является глубокий прикус, частота встречаемости которого составляет 13%, тогда как приводятся и более высокие значения – 51,0±1,4% среди всех зубочелюстных аномалий. Такое значительное распространение глубокого прикуса у взрослых людей связано, во‑первых, с трудностью его исправления в детском возрасте [18] и, во‑вторых, наследственной природой данной аномалии [1]. В норме зубы верхней челюсти должны перекрывать одноименные зубы нижней челюсти на 1/3 высоты коронки зуба. При

нарушении такого взаимоотношения развивается патология прикуса, в котором мы различали: – дистальный прикус – нарушение смыкания зубов, когда резцы и клыки верхней челюсти расположены впереди соответствующих зубов нижней челюсти; – медиальный прикус – нарушение смыкания зубов, когда нижние зубы и нижняя челюсть чрезмерно выступают вперед по отношению к верхней челюсти; – открытый прикус – не смыкаются зубы верхней и нижней челюсти, между ними остается вертикальная щель на переднем или на боковых участках; – глубокий прикус – при значительно большем, чем на 1/3, перекрытии зубами верхней челюсти зубов нижней челюсти. Если вопросы клиники и лечения нарушений прикуса достаточно полно освещаются на страницах специальных периодических изданий, то влияние клинического течения нарушений прикуса на функциональные возможности растущего детского организма изучено мало. Практически отсутствуют сведения о показателях жизненной (ЖЕЛ) и должной жизненной ёмкости лёгких (ДЖЕЛ) у детей, страдающих нарушениями прикуса, проживающих в г. Тюмень. Цель исследования. У мальчиков периода второго детства г. Тюмень, имеющих нарушения прикуса, изучить жизненную и должную жизненную ёмкость лёгких и сравнить с показателями здоровых сверстников. Материал и методы исследования. В Тюменском медицинском центре «Астра-Мед» за последние

Voronzovа I.l., Prokopiev N. Y.

Life and proper lung vital capacity for boys 8-12 years Tyumen with bite and speech defects Boys 8-12 years Tyumen with malocclusion and defective speech, explored the life and values of age appropriate life lung capacity. Shown that reliable age differences in the comparison of indicators with their healthy peers.

Keywords: boys, the second childhood, life and due the vital capacity of lungs.

76

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

обмен опытом

три года проведено обследование 144 мальчиков (основная группа – ОГ) периода второго детства (8-12 лет), имеющих различные по степени выраженности клинических проявлений нарушения прикуса, приведшие к возникновению дефектов речи. Мы не проводили разделения мальчиков по видам нарушений прикуса, а объединили их в ОГ. В качестве контроля (КГ) обследовано 126 здоровых мальчиков (совместно с М. Н. Гуртовой и Е. Т. Колуниным) того же возраста, входящих в первую и вторую группу здоровья (табл. 1). Таблица 1 Численный и возрастной состав мальчиков периода второго детства г. Тюмень с нарушением прикуса и их здоровых сверстников Возраст, лет 8 9 10 11 12 Всего

С нарушением прикуса 28 31 26 29 30 144

Здоровые 24 26 25 27 24 126

Для изучения жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ) использовали сухой спирометр с точностью измерения в пределах 100 см3, а также диагностическую систему «Валента». Должная жизненная ёмкость лёгких (ДЖЕЛ) определена расчетным способом по формуле: ДЖЕЛ = (Р × 0,052) – (В × 0,022) – 4,6 где: Р – длина тела, см; В – возраст, лет; 0,052, 0,022 и 4,6 – коэффициенты. Материал исследования обработан методами математической статистики с использованием t-критерия Стьюдента. Исследования выполнены в соответствии с Приказом МЗ РФ № 226 от 19.06.2003 «Правила клинической практики в РФ». Соблюдены принципы добровольности, прав и свобод личности, гарантированных статьями 21 и 22 Конституции РФ. Результаты и обсуждение. Характеризуя динамику возрастных изменений ЖЕЛ у мальчиков 8-12 лет сравниваемых групп, мы установили, что в связи с увеличением возраста она достоверно (p<0,05) увеличивалась (табл. 2).

У мальчиков ОГ за возрастной период с 8 до 12 лет ЖЕЛ в абсолютных значениях увеличилась на 490 см3, тогда как у мальчиков КГ – на 481 см3, что статистически достоверно (p<0,05). Если рассматривать ЖЕЛ в абсолютных значениях, то она у всех мальчиков КГ с 8 до 12 лет была выше, чем у их сверстников ОГ. Так, в частности, ЖЕЛ у мальчиков 8 лет КГ была на 32 см3 больше, чем у их сверстников ОГ, в возрасте 12 лет соответственно на 23 см3. Значения ДЖЕЛ свидетельствовали, во‑первых, о её возрастном увеличении, и, во‑вторых, о несколько больших её значениях у мальчиков КГ. За период с 8 до 12 лет ДЖЕЛ у мальчиков ОГ в абсолютных значениях увеличилась на 1002 см3, тогда как у мальчиков КГ – на 1086 см3. У мальчиков ОГ в возрасте 8 лет значения ДЖЕЛ на 51 см3 уступали ДЖЕЛ мальчиков КГ. В возрасте 12 лет это различие в абсолютных значениях составило 135 см3. В связи с тем, что в доступной нам литературе мы не нашли сведений о должной максимальной вентиляции легких (ДМВЛ) у мальчиков периода второго детства г. Тюмень, поэтому провели его определение (табл. 3). Таблица 3 Должная максимальная вентиляция легких (см3) за одну минуту у мальчиков 8-12 лет ОГ и КГ г. Тюмень и их здоровых сверстников Обследованные мальчики С нарушением прикуса

Возраст, лет 8

9

10

11

12

62,11

67,18

71,08

73,82

78,11

5,08

3,89

2,74

4,29

72,83

78,11

80,78

85,24

4,24

5,28

2,67

4,46

Возрастной прирост Здоровые Возрастной прирост

68,59

Прослеживается закономерность, заключающая в том, нарушения прикуса, пусть незначительно, но отражается на функциональной возможности дыхательной системы. Так, ДМВЛ у мальчиков 8 лет КГ в абсолютных значениях на 6,48 см3 превышала ДМВЛ у мальчиков ОГ, в возрасте 9 лет – на 5,65 см3, в возрасте 10 лет – на 7,03 см3, 11 лет – на 6,96 см3, в возрасте 12 лет – на 7,13 см3.

Жизненная и должная жизненная емкость легких (см3) у мальчиков 8-12 лет ОГ и КГ (M±m) Обследованные мальчики С нарушением прикуса Возрастной прирост Здоровые Возрастной прирост С нарушением прикуса Возрастной прирост Здоровые Возрастной прирост

8 1904±68* 1936±73*

1922±63* 1973±76*

Возраст, лет 9 10 Жизненная емкость легких (см3) 2037±76 2160±78 133 123 2054±74 2167±72 118 113 Должная жизненная емкость легких (см3) 2284±74 2358±76 362 74 2361±79 2518±85 388 157

Таблица 2

11

12

2282±80 122 2293±87 126

2394±86** 112 2417±98** 124

2588±95 230 2594±103 76

2924±112** 336 3059±126** 465

Примечание: * и ** – различие достоверно при p<0,05.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

77

обмен опытом

Выводы 1. По мере взросления мальчиков периода второго детства г. Тюмень отмечалось физиологически обусловленное возрастное достоверное (р<0,05) увеличение жизненной и должной жизненной ёмкости лёгких.

2. Достоверных различий в значениях ЖЕЛ и ДЖЕЛ у мальчиков периода второго детства с нарушением прикуса с их здоровыми сверстниками нет. Тем не менее, в абсолютных значениях показатели ЖЕЛ и ДЖЕЛ у мальчиков с нарушением прикуса были ниже, чем у их здоровых сверстников.

3. Результаты исследования следует учитывать не только в клинической практике, но и физиологии спорта при проведении тренировочных занятий с детьми периода второго детства. ЛИТЕРАТУРА 1. Аболмасов Н. Г. Ортопедическая стоматология / Н.Г. Аболмасов, Н. Н. Аболмасов, В. А. Бычков, А. Аль-Хаким. М.: Издательство: МЕДпресс-информ, 2003. 496 с.

2. Адамчик A. A. Ортодонтическое лечение детей и подростков с аномалиями прикуса и его влияние на функцию внешнего дыхания и ритма сердца: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2000. 37 с.

3. Адмакин О. И. Программа профилактики стоматологических заболеваний для детей и подростков с аллергической патологией (обоснование, разработка, внедрение и оценка эффективности): автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 2007.

22 с.

4. Алимский А. В. Возрастная динамика роста распространенности и изменения структуры аномалий зубочелюстной системы среди дошкольников и школьников // Стоматология.

2002. № 5. С. 72-76.

5. Беляков Ю. А. Наследственные болезни пародонта // В кн.: Наследственные заболевания и синдромы в стоматологической практике. М., 2000. С. 11-14, 220, 228-229.

6. Вишняк Г. Н., Логвинюк И. Ф. Диагностика окклюзионных нарушений // Вестник стоматологии. 1996. С. 413-416.

7. Воронин В. В. Две модели обоснования этиологии кариеса с позиции системного подхода //Стоматология. 2001. № 6. С. 15-17.

8. Горбачева И. А. Общесоматические аспекты патогенеза и лечения генерализованного пародонтита // Стоматология.

2001. № 1. С. 26-34.

9. Григорьян А. С. Ключевые звенья патогенеза заболеваний пародонта в свете данных цитоморфометрического метода исследований // Стоматология. 2002. № 1. С. 5-8.

78

10. Гуненкова И. В. Состояние ортодонтической помощи в России и перспективы ее развития: дисс … докт. мед. наук. М., 2005.

288 с.

11. Жулев Е. Н. Клиника, диагностика и ортопедическое лечение заболеваний пародонта. Н. Новгород, 2003. 276 с.

12. Иванова Ж. В. Распространенность, интенсивность и особенности клинического течения заболеваний пародонта у лиц молодого возраста // Современная стоматология. 2002. № 4. С. 28-30.

13. Иванова С. Б. Профилактика пародонтитов в юношеском возрасте путем коррекции окклюзии // Современные стоматологические технологии: матер. 4 научно-практич. конф. стоматологов. Барнаул, 2000. С. 252-254.

14. Пантелеева Е. В. Оценка речевой функции у пациентов 7-12 лет с глубокой резцовой окклюзией (дизокклюзией) // Ортодонтия. 2009. № 1 (45). С. 74-75.

15. Пантелеева Е. В. Оценка функции носового дыхания у пациентов с глубокой резцовой окклюзией (дизокклюзией) 7-12 лет до и после ортодонтического лечения с помощью ЛМ-активатора // Ортодонтия. 2009. № 1 (45). С. 13-16.

16. Сапожников А. А. Артикуляция и протезирование в стоматологии. Киев, 1984. 99 с.

17. Соболев В. А. Научное обоснование скрининговых обследований и оздоровительных мероприятий среди детского населения, проживающего на экологически неблагоприятных территориях: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2008. 24 с.

18. Трезубов В. Н. Клиническая и микробиологическая картина области контакта десневого края с несъемными протезами или пломбами / В. Н. Трезубов, О. Н. Аль–Хадж // Пародонтология. 2001. № 4 (22). С. 58.

19. Цукор С. В. Создание клыкового ведения при реставрации фронтальной группы зубов / С. В. Цукор // Dental Market.

2003. № 6. С. 20-22.

20. Чумакова Ю. Г. Уровень и структура заболеваний пародонта у лиц молодого возраста //Современная стоматология. 2004. № 2 (26). С. 56-59.

21. Щербаков А. С. Аномалии прикуса у взрослых. М. 1987. 192 с. Контактная информация: Воронцова Ирина Леонидовна, тел.: +7 (3452) 68-57-22, e-mail: astramed2009@mail.ru, pronik44@mail.ru. Сведения об авторах: Воронцова Ирина Леонидовна – врач-стоматолог ООО «Медицинский центр «Астра-мед», г. Тюмень. Прокопьев Николай Яковлевич – д. м. н., заслуженный деятель науки и образования РАЕ, заслуженный рационализатор РФ, профессор ФГБОУ ВПО «Тюменский государственный университет», г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

обмен опытом

Гордийчук С. Н., Храмова Е. Б. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

Мониторинг биологической безопасности медицинских услуг в отделении патологии новорожденных: результаты и перспективы Длительное использование антибиотиков у пациентов отделения патологии новорожденных приводит к селекции вирулентных госпитальных штаммов. Для контроля механизмов формирования и распространения госпитальных штаммов с высокой полирезистентностью к антибиотикам необходим мониторинг этих процессов, индикаторов, характеризующих их стабильность. Ключевые слова: новорожденные, биоценоз кишечника, антимикробная резистентность, внутрибольничные инфекции.

Актуальность. В 40-х гг. ХХ века началась «эра антибиотиков». На протяжении последних лет во всем мире отмечается значительный рост устойчивости возбудителей нозокомиальных (внутрибольничных) инфекций (ВБИ) к антимикробным препаратам (АМП). Возникновение антимикробной резистентности является естественным биологическим ответом на использование АМП, которые создают селективное давление, способствующее отбору, выживанию и размножению резистентных штаммов микроорганизмов. Резистентность к АМП имеет огромное социальноэкономическое значение и в развитых странах мира рассматривается как угроза национальной безопасности. Инфекции, вызванные резистентными штаммами, отличаются длительным течением, чаще требуют госпитализации и увеличивают продолжительность пребывания в стационаре, ухудшают прогноз для пациентов. При неэффективности препаратов выбора приходится использовать средства второго или третьего ряда, что увеличивает прямые и непрямые экономические затраты, а также повышает риск распространения резистентных штаммов в обществе [3]. Одним из условий улучшения демографической ситуации в России является повышение качества медицинской помощи новорожденным детям на всех этапах оказания этой помощи, включая и отделения второго этапа выхаживания, т. е. отделения патологии новорожденных (ОПН). Новорожденные дети, характеризующиеся несовершенством иммунного статуса, это наиболее уязвимая категория пациентов в плане развития инфекционного процесса. Общеизвестно,

что чрезмерное и нерациональное использование антибактериальных препаратов в стационаре ведет к колонизации преимущественно кишечника полирезистентной условно-патогенной и патогенной микрофлорой. Изменение биоценоза кишечника у новорожденных на фоне антибактериальной терапии в сторону увеличения условно-патогенных энтеробактерий и неферментирующих грамотрицательных бактерий является предвестником снижения биологической безопасности в отделении и фактором риска возникновения внутрибольничных инфекций, что увеличивает сроки пребывания пациентов в стационаре. Ключевая роль в решении этой проблемы принадлежит обеспечению биологической безопасности медицинских услуг. Главной целью системы биологической безопасности в ОПН является максимальное снижение угроз активации механизмов формирования и распространения госпитальных штаммов с высокой полирезистентностью к антибиотикам. Реализация этой цели требует стабильности процессов, отвечающих за биологическую безопасность пациентов ОПН. При этом необходим мониторинг этих процессов, вернее сказать, индикаторов, характеризующих их стабильность [2]. Началом для проведения нашего исследования послужил проведенный специалистами Тюменского научно-исследовательского института краевой инфекционной патологии (ТНИИКИП) Роспотребнадзора мониторинг биологической безопасности медицинских услуг в ОПН ОКБ № 2 г.Тюмени в конце 2006 г. Мониторинг включал бактериологическое исследование

Gordiychuk S. N. Khramova E. B.

Monitoring of the biological safety of medical services in the Department of newborns pathology: results and prospects Prolonged use of antibiotics in patients of Pathology department of newborns leads to the selection of virulent hospital strains. Control mechanisms for the formation and spread of hospital strains with high antibiotic polyresistance requires monitoring of these processes, indicators characterizing their stability.

Keywords: newborn, intestinal biocenosis, antimicrobial resistance, nosocomial infections. Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

79

обмен опытом

мазков со слизистой зева и прямой кишки у новорожденных, а также с рук персонала, с предметов ухода и окружающей среды. В частности, было установлено, что катетеры глубоких линий, длительно находившиеся в центральных венах пациентов ОПН, контаминированы энтерококками, резистентными к абсолютному большинству антибиотиков. По результатам были даны рекомендации: повысить результативность процесса заключительной, текущей дезинфекции и антисептики при уходе за новорожденными; обеспечить мониторинг критериев, характеризующих стабильность процессов, отвечающих за биологическую безопасность пациентов ОПН. В основе мониторинга биологической безопасности медицинских услуг лежит слежение за микрофлорой кишечника новорожденных в момент госпитализации и в период нахождения в ОПН. Если структура микрофлоры и уровень её резистентности к антибиотикам остаются такими же, как и при поступлении в стационар, то процессы, обеспечивающие биологическую безопасность, стабильны. Если дети во время лечения колонизируются резидентными штаммами с высокой полирезистентностью к антибиотикам, то часть процессов, обеспечивающих биологическую безопасность, находится в неконтролируемом состоянии и требует корректирующих действий. Для определения резистентности выделенных штаммов бактерий к антибактериальным препаратам использовались наборы индикаторных антибиотиков. Следующие сеансы мониторинга позволяют оценить результативность предпринятых действий и создают условия для непрерывного повышения качества и биологической безопасности медицинских услуг [2]. По результатам мониторинга, проведенного в 2007 г., были сделаны выводы: 1. Лечебно-диагностический процесс медицинской помощи в ОПН характеризовался нарушением биоценоза кишечника, по сути «вымыванием» из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) детей уличных штаммов и их замещением резидентной для данного отделения микрофлорой.

2. Возрастал уровень устойчивости у всех идентифицированных штаммов микробов к абсолютному большинству антибиотиков. Этот факт указывает на внутрибольничное происхождение данных штаммов. Особенно росла устойчивость у энтерококков.

3. Чем продолжительнее курс лечения, тем сильнее проявлялись данные тенденции.

4. Установлено, что нарушения биоценоза кишечника, главным образом, отмечались у детей, получавших антибиотики. У пациентов, лечение которых осуществлялось без использования таких препаратов, подобные изменения встречались достоверно реже. В дальнейшем было решено разработать внутрибольничные протоколы антибактериальной терапии в ОПН (с учетом особенностей иммунного статуса новорожденных) и оценить их результативность. Та-

ким образом, микробиологический мониторинг был продолжен. Цели работы. Провести анализ влияния потребления антибактериальных средств на биологическую безопасность медицинских услуг в отделении патологии новорожденных, исследовать спектр потребляемых антибактериальных средств, провести анализ изменения микробиоценоза кишечника новорожденных детей на фоне потребления антибиотиков (по результатам бактериологических посевов со слизистой прямой кишки при поступлении и на фоне лечения в ОПН), провести анализ продолжительности лечения в ОПН в зависимости от факта назначения антибиотиков и пребывания в анастезиолого-реанимационном отделении (АРО) новорожденных за 2007-2012 гг. Пациенты и методы. Учитывая пути госпитализации в ОПН, были выделены 3 группы новорожденных детей: 1 группа – поступавшие из отделения реанимации новорожденных (456 детей), 2 группа – поступившие непосредственно из род/дома (1156 детей), 3 группа – поступившие с педиатрического участка (1762 ребенка). Проанализированы объёмы и структура потребляемых антибактериальных средств (АБС), соотношение потребления стартовых (САБ) и резервных антибиотиков (РАБ) и результаты микробиологического исследования материалов со слизистой прямой кишки у новорожденных детей в ОПН за 6 лет (2007-2012 гг.). Результаты и обсуждение. При анализе полученных результатов было установлено, что в 2007 г. практически все новорожденные дети (98,7%), поступившие в ОПН из АРО новорожденных получали антибактериальную терапию. Дети же, поступившие в отделение с педиатрического участка или из родильного дома, антибактериальные средства получали примерно в 2 раза реже (43%). Во всех случаях предпочтение отдавалось ингибиторзащищенным пенициллинам (ампициллин/сульбактам) – 62% случаев, цефалоспоринам 3 поколения (цефотаксим) – 17,2% случаев, реже использовались пенициллины (5,9% случаев). Резервные антибиотики, такие как ингибиторзащищенные цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам), аминогликозиды (гентамицин, амикацин, тобрамицин, нетилмицин), карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем), антисинегнойные цефалоспорины 3-4 генерации (цефтазидим, цефепим), гликопептиды (ванкомицин), назначались в 12,4% случаев. После внедрения в 2008 г. в ОПН внутрибольничных протоколов антибактериальной терапии было отмечено сокращение потребления антибактериальных средств. В 2012 г. новорожденные дети, поступившие в ОПН из АРО новорожденных получали антибактериальную терапию в 93,9% случаев, а поступившие с педиатрического участка или из родильного дома – в 20,7% случаев. За изученный период отмечается снижение использования антибиотиков как за счет стартовых (в 1,2 раза), так и за счет резервных (в 1,7 раза). Предпочтения в выборе антибактериальной те-

80

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

обмен опытом

рапии в 2012 г. распределились следующим образом: отмечается увеличение доли ингибиторзащищенных пенициллинов до 92,1%, сократилось потребление: цефалоспоринов 3 поколения до 4,6%, пенициллинов в 1,3 раза (до 4,5%), резервных антибиотиков в 1,7 раза (до 7,3%). В 2012 г. по сравнению с 2007 г. в ОПН отмечается постепенное сокращение потребления антисинегнойных цефалоспоринов (в 1,3), амикацина (в 2,8 раза), а такие резервные АБС, как котримоксазол, хлорамфеникол, ципрофлоксацин назначались только по жизненным показаниям. При анализе биоценоза кишечника новорожденных детей в 2007 г. было установлено, что при поступлении в ОПН доля нормальной микрофлоры (St.aureus, E.coli, E.faecalis) составляла 63,5%, а доля госпитальных штаммов (Е.faecium, Е.durans, условно-патогенных энтеробактерий (УПЭ) и неферментирующих грамотрицательных бактерий (НГОБ) – клепсиеллы, синегнойная палочка, эшерихии, протей) составляла 36,5%; на фоне применения антибактериальных средств на восьмые сутки пребывания в ОПН доля нормальной микрофлоры (St.aureus, E.coli, E.faecalis) снижалась в 1,3 раза (с 63,5% до 48,8%), а доля госпитальных штаммов увеличивалась в 1,4 раза (с 36,5% до 51,2%). Таким образом, до 2008 г. соотношение нормальной микрофлоры к патогенной на восьмые сутки пребывания в отделении составило примерно 1: 1 (48,8% и 51,2% соответственно). В 2012 г. на восьмые сутки пребывания в стационаре отмечается меньшее подавление нормальной микрофлоры по сравнению с первыми сутками (с 80,4% до 70,3%) и сокращение роста патогенной группы микроорганизмов во время лечения до 29,7% (с 51,2% в 2007 г.). Соотношение нормальной микрофлоры к патогенной на восьмые сутки пребывания в отделении в 2012 г. составило уже примерно 2,4: 1. При этом отмечается тенденция к уменьшению и индекса полирезистентности как у нормальной микрофлоры кишечника новорожденных во время лечения в ОПН (с 40,5% в 2007 г. до 30,3% в 2012 г.), так и у госпитальных штаммов (с 67,7% в 2007 г. до 40,2% в 2012 г.). Повышение качества оказания медицинской помощи новорожденным за счет создания отделений реанимации, оснащение их современным оборудованием, индивидуальными средствами ухода, внедрения протоколов и рекомендаций по лечению в неонатальном периоде, рост профессионального уровня подготовки специалистов – всё это позволило снизить перинатальную и раннюю неонатальную смертность. Однако решение одних сложных проблем привело к появлению других, не менее значимых, в том числе к росту ВБИ в отделениях реанимации и интенсивной терапии и отделениях выхаживания новорожденных [3]. В результате исследования выявлено, что основным источником госпитальных штаммов (ГШ) являлись пациенты, госпитализируемые в ОПН из Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

отделения реанимации новорожденных. Именно из этого отделения шла основная угроза заноса ГШ – возбудителей ВБИ. С помощью еженедельного микробиологического мониторинга биологической безопасности лечебно-диагностического процесса, реализуемого в АРО новорожденных, удалось существенным образом снизить угрозу развития дисбактериоза кишечника пациентов. В результате, доля нормальной микрофлоры у пациентов, поступающих из АРО в ОПН, состоящей из ассоциации St.aureus, E.coli, E.faecalis, за 2007-2012 гг. увеличилась с 42 до 64%. Доля условно-патогенных бактерий, таких как Е.faecium, Е.durans, УПЭ и НГОБ, сократилась с 58 до 36%. Опираясь на результаты мониторинга, удалось существенным образом снизить активность механизмов формирования и распространения в отделении штаммов, обладающих высоким индексом резистентности к 10-ти индикаторным антибиотикам. В результате индекс резистентности всех микробов, обнаруженных в кале детей, поступающих из АРО в ОПН снизился, в т. ч. у нормальной микрофлоры с 41 до 28%, а у условно-патогенной с 75 до 53%. В ответ на повышение уровня биологической безопасности, в том числе за счет рационализации антибактериальной терапии, отмечается сокращение среднего койко-дня: в 2007 г. средняя продолжительность пребывания в АРО – 8,9 дня, в 2012 г. она сократилась до 5,9 дня. Сокращение происходило за счет минимальных и максимальных значений (от 6,4 до 2,3 дня и от 14,8 до 10,2 дней соответственно). Параллельно с сокращением среднего койко-дня в АРО, отмечается уменьшение этого показателя и у детей, поступивших из АРО в ОПН: с 26,4 дней в 2007 г. до 19,9 дней в 2012 г. (снижение минимальных и максимальных значений: от 20,6 до 15,5 и от 35,3 до 25,6 дней соответственно). При анализе историй болезни детей, поступавших с участка и получавших антибактериальную терапию, установлено: снижение потребления антибактериальных препаратов в целом по отделению достигнуто за счет рационального подхода к их назначению преимущественно за счет данной группы детей (с участка) – с 65% в 2007 г. до 25% в 2012 г. Вариабельность в назначении антибактериальной терапии в 2007 г. составила от 65% до 20%, а в 2012 г. – от 25% до 11%, что говорит об отработанном алгоритме по антибактериальной терапии за 6 лет. На фоне рационализации антибактериальной терапии в ОПН отмечается сокращение средних сроков пребывания новорожденных в стационаре, что также снижает риск развития нозокомиальных инфекций: от 10,5 койко-дней в 2007 г. до 8,2 койко-дней в 2012 г. Выводы 1. Длительное и не всегда обоснованное лечение с использованием антибиотиков методом эмпирического выбора приводит к селекции вирулентных госпитальных штаммов и увеличению частоты ВБИ; при этом не только снижается эффективность ле81

обмен опытом

чения, но и изменяется нормальная микрофлора кишечника.

2. После внедрения внутрибольничных протоколов антибактериальной терапии в ОПН снизилась частота потребления антибактериальных средств.

3. Снижение потребления антибиотиков уменьшило нарушения биоценоза кишечника у новорожденных детей.

4. Рационализация антибактериальной терапии привела к увеличению биологической безопасности медицинских услуг в отделении патологии новорожденных.

5. Повышение уровня биологической безопасности медицинских услуг ведёт к сокращению сроков пребывания пациентов в ОПН. литература 1. Абаев Ю. К. Госпитальная инфекция у новорожденных // Детская хирургия. 2006. № 5. С. 36-41.

82

2. Корначев А. С., Баринов А. Л., Ребещенко А. П. и соавт. Мониторинг угроз заноса, формирования и распространения штаммов микрофлоры с высокой полирезистентностью к антибиотикам в отделениях патологии новорожденных // Вопросы практической педиатрии. 2010. Т. 5. № 4. С. 22-31.

3. Страчунский Л. С., Богданович Т. М. Состояние резистентности к антиинфекционным химиопрепаратам в России. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. М., 2002. С. 1-4. Контактная информация: Храмова Елена Борисовна, тел.: +7-912-387-00-00, e-mail: khramova@pochta.ru. Сведения об авторах: Гордийчук С. Н. – ассистент кафедры детских болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Храмова Елена Борисовна – д. м. н., заведующая кафедрой детских болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

обмен опытом

Зотов П. Б. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

«Болевой анамнез» в клинической практике у больных, перенесших ампутацию Показана важность для клинической практики «болевого анамнеза» у больных, перенесших ампутацию. По мнению автора «болевой анамнез» должен быть обязательным объектом и этапом обследования больного. Он включает: подробный анализ основного заболевания, приведшего к ампутации; выявление факторов, провоцирующих и/или поддерживающих боль; анализ факторов, уменьшающих боль и/или облегчающих ее переносимость; оценка используемых ранее методов и средств борьбы с болью и их эффективность. Изучение «болевого анамнеза» позволяет дать более полную картину болевых проявлений, их динамику, а так же сократить количество терапевтических ошибок. Ключевые слова: боль, ампутация, «болевой анамнез».

Болевой синдром является наиболее частым последствием и осложнением ампутации конечности [6, 14, 19]. В большинстве случаев алгии представлены двумя группами проявлений: боли в удаленной конечности – фантомные боли, и боли в культе [2, 15]. В зависимости от уровня ампутации и основной причины, приведшей к ампутации частота фантомных болей составляет 67,9-78,3%, болей в культе – 12,713,0%. Общая частота болевых проявлений в постампутационном периоде достигает 80,9-90,9% [15, 19]. Эффективная терапия нередко представляет значительные сложности, особенно у больных, перенесших ампутацию вследствие тяжелой соматической и/или сосудистой патологии [18, 20]. При оказании помощи имеют значение физическое состояние организма, уровень физической активности и др. [1, 13, 21]. Важным аспектом является психическое состояние пациентов, так как болевые проявления имеют тесную связь с эмоциональным статусом, субъективной оценкой и индивидуальной значимостью утраты конечности, перспективой медицинской и социальной реабилитации [1, 19]. Эти факторы, нередко, усугубляют тяжесть переживания боли, потенцируют развитие депрессивных нарушений, агрессии, в ряде случаев суицидальной активности [8, 10]. Суицидальный риск значительно повышается при злоупотреблении алкоголем, что нередко наблюдается среди данной категории лиц [11, 17].

Наша клиническая практика и данные литературы [5, 18 и др.] показывает, что большую помощь в выборе адекватной терапии оказывает полноценный сбор анамнеза, особенно тех элементов, которые прямо или косвенно связаны с болью. «Болевой» анамнез – позволяет создать наиболее полную картину развития и течения болевых проявлений. При сборе анамнеза важно обратить внимание на несколько ключевых моментов: 1. Основное заболевание, приведшее к ампутации, определяет особенности и характер болевых проявлений. Большая соматическая сохранность пациента накануне операции, меньшая длительность восстановительного периода, снижают риск развития алгий. Длительное соматическое заболевание (болезнь сосудов нижних конечностей, сахарный диабет и др.), тяжелое течение травматической болезни, снижая репаративные возможности организма, повышают риск хронизации болей. Особое внимание при сборе анамнеза следует обращать на наличие болей в предампутационном периоде. Клинические наблюдения и данные литературы [5] свидетельствуют о том, что длительный «болевой» анамнез, особенно в сочетании с малой эффективностью предыдущей анальгетической терапии, является фактором высокого риска развития фантомных болей. Длительная эктопическая афферентная стимуляция в этих условиях может служить основой вторичных нейропластиче-

Zotov P. B.

«Рainful history» in clinical practice in patients undergoing amputation The importance of clinical practice «painful history» in patients undergoing amputation. According to the author «painful history» should be compulsory subject and the stage examination of the patient. It includes a detailed analysis of the underlying disease leading to amputation, identify the factors that provoke and / or supporting pain; analysis of the factors that reduce pain and / or facilitating its portability, estimation previously used methods and means of dealing with the pain and their effectiveness. The study of «painful history» allows us to give a more complete picture of painful manifestations, their dynamics, as well as reduce the number of therapeutic errors.

Keywords: pain, amputation, «painful history». Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

83

обмен опытом

ских изменений ЦНС, а оперативная травма, тяжелое соматическое состояние могут являться факторами, потенцирующими формирование патологической алгической системы [9]. Выявление в анамнезе болевых проявлений является основанием для проведения комплексного лечения с учетом индивидуальных особенностей клинических проявлений и ведущих этиопатогенетических факторов боли.

2. Выявление факторов, провоцирующих и/или поддерживающих боль, является важным этапом диагностики, позволяющим выделить не только клинические, но и отдельные патогенетические особенности алгий. При расспросе следует обратить внимание на: – активные движения, смена позы культи; – произвольные «попытки пошевелить» отсутствующими пальцами стопы, кисти руки; – пальпация культи; – активация гетеротопических болей (в пояснице, головных болей, предменструальных болей и др.); – эмоциональный стресс; – изменение метеорологических условий – метеолабильность (атмосферного давления); – прием тонизирующих средств и др.

3. Анализ факторов уменьшающих боль и/или облегчающих ее переносимость: – удобное положение культи; – ограничение физической нагрузки; – прием седативных средств (транквилизаторы, алкоголь и др.) и др.

4. Используемые ранее методы и средства борьбы с болью и их эффективность. Обязательно оценивается характер и объем проводимых ранее лечебных мероприятий с учетом эффективности каждого метода. Данный этап диагностики требует более пристального внимания и подробного расспроса. Клинический опыт показывает, что практически у всех пациентов при лечении хронической боли отсутствуют навыки «режимного приема» препаратов. Причем это касается, как больных с тяжелой соматической патологией, так и перенесших ампутацию «в экстренном порядке», например, после травмы. Обращает внимание, что в первом случае, опыт системного приёма лекарственных средств у большинства больных обычно имеется: почасовое применение сахароснижающих препаратов, дезагрегантов и др. Однако он автоматически не переносится на анальгетики и адьювантные средства. В случае ампутации у соматически здоровых лиц подобные навыки отсутствуют. И что особенно важно, даже последующий анамнез, нередко многолетняя потребность в приеме анальгетиков, не ведёт к формированию навыков «режимного приема» препаратов. Отсутствие достаточного болеутоляющего эффекта чаще приводит к необоснованной смене по принципу «более сильный» и/или «новый» анальгетик, или напротив доза принимаемого препарата увеличивается, нередко значительно превышая

его терапевтический коридор. Поэтому при расспросе необходимо точно выяснить весь спектр препаратов, используемых ранее для контроля боли. Анальгетики. Как правило, больные имеют наибольший опыт приема периферических анальгетиков, как наиболее доступных в аптечной сети, а также чаще рекомендуемых врачами. Однако эта группа неоднородна. Отдельные препараты имеют различные болеутоляющий эффект, длительность действия, предпочтительные формы введения и др. Поэтому пациенту часто достаточно трудно дать объективную оценку их действия. Обычно ведущим критериями являются скорость наступления и длительность болеутоляющего эффекта. Как правило, больные ожидают получить полный контроль боли в течение длительного интервала времени. Однако разовый прием, несоблюдение интервалов введения и другие отклонения от системного приема не позволяют достичь желаемого. Критерии «недостаточная эффективность» или «короткий период действия», оцениваемые лишь пациентом, обычно являются ведущей причиной частой смены анальгетика. Между тем, для клинициста в этой ситуации будут важны объективные признаки. О достаточной эффективности средней терапевтической дозы анальгетика, и возможности его использования в дальнейшем у данного больного, можно говорить в случае уменьшения боли не менее 50% от первоначального уровня (согласно субъективным шкалам) и длительности болеутоляющего действия не менее 2/3 от минимально расчетного. Например, метамизол (анальгин) можно использовать, если длительность болеутоляющего эффекта не менее 3 часов (расчетная – 4-6 часов). При системном почасовом приеме препаратов в динамике можно ожидать более продолжительного эффекта [4, 7, 12]. Другими объективными критериями достаточного болеутоляющего эффекта анальгетиков могут служить уровень физической активности, длительность ночного сна, активность пищевого поведения [16]. Антиконвульсанты являются препаратами выбора при лечении нейропатических болей. Поэтому необходимо выяснить назначались ли они ранее, режим приема, их эффективность и побочные действия. В случае приема, важно установить изменение характера боли при их применении, а в случае отказа – причины. Нередко даже при достаточной эффективности основной причиной отказа являются побочные действия – тошнота, головокружение, рвота. В этом случае тактически правильной будет попытка смены режима, дозы препарата или производителя данного лекарственного средства. Седативные средства, транквилизаторы широко используются многими больными и назначаются врачами различных специальностей. Оценка эффективности данной категории препаратов всегда является важным элементом an. morbi, так как позволяет охарактеризовать психогенный компонент боли, который может в отдельных случаях представлять основу всех болевых проявлений. Необходимо помнить,

84

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

обмен опытом

что роль психогенных составляющих усиливается под влиянием тревоги, страха, отчаяния. При развитии депрессии психалгии могут определять основную клиническую картину болевых проявлений. Уменьшение боли под влиянием седативных средств может быть одним из признаков, требующих от клинициста расширить диагностический поиск, в том числе привлечение психиатра, психодиагностических методов для оценки эмоционального статуса больного. Заключение. «Болевой анамнез» является важным элементом обследования больных и должен обязательно включаться в общий план исследования. Данный подход позволяет дать более полную картину болевых проявлений, их динамику, а так же сократить количество терапевтических ошибок, что в конечном итоге будет способствовать повышению эффективности болеутоляющей терапии. Литература 1. Вакулин А. А. Организация оказания протезно-ортопедической помощи // Тюменский медицинский журнал. 1999. № 1. С. 15-17.

2. Вакулин А. А., Шапорев Д. Ю., Сахнюк И. И. Частота и структура болевого синдрома у больных с ампутацией нижней конечности // Академический журнал Западной Сибири.

2007. № 5. С. 81-82.

3. Вакулин А. А., Зотов П. Б., Шапорев Д. Ю., Сахнюк И. И. Болевой синдром у больных, перенесших ампутацию бедра: клиническая характеристика, частота и структура // Тюменский медицинский журнал. 2008. № 1. С. 7-9.

4. Воробьева О. В., Ковров Г. В., Поздняков Д. Л., Шарапова Р. Б. Сравнительная анальгетическая эффективность препарата Флексен (кетопрофен) и диклофенака в терапии дорсопатических болевых синдромов // Тюменский медицинский журнал. 2007. № 1. С. 41-44.

5. Гнездилов А. В., Овечкин А. М., Кукушкин М. Л. и соавт. Современные принципы мультидисциплинарного лечения боли в ортопедической клинике // Анестезиология и реанимация.

1998. № 5. С. 59-63.

6. Дурова М. В., Лебедева Д. И. Распространенность болевых синдромов в практике невролога, по данным ОКБВЛ г. Тюмени // Академический журнал Западной Сибири. 2013. Т. 9. № 2. С. 27-28.

7. Журавлёва Е. В., Близнякова Е. В., Кокарев А. Н., Хворова Е. Е., Якоби О. В. Эффективность и безопасность селективного ингибитора циклооксигеназы-2 Мовалиса // Тюменский медицинский журнал. 2007. № 3-4. С. 77-78.

8. Зыков В. В., Мальцев А. Е. Значение соматических заболеваний в возникновении суицидального поведения // Тюменский медицинский журнал. 2013. Т. 15. № 3. С. 5-6.

9. КрыжановскийГ.Н. Общая патофизиология нервной системы: руководство. М.: Медицина, 1997. 352 с.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

10. Мидько А. А., Бирон Б. В., Розанов В. А. Суицидальноеповедение мужчин: уточнение роли безнадёжности и депрессии методами структурного моделирования. Часть I. Влияниебезнадёжности на риск тяжёлыхсуицидальныхпопыток // Суицидология. 2013. Т. 4. № 3. С. 17-28.

11. Найданов С. С., Михеев А. С., Сансанова Л. Б. Изучение личностной характеристики суицидального риска у больных с алкогольной зависимостью // Суицидология. 2010. № 1. С. 39-40.

12. Никода В. В. Послеоперационная боль: применение нестероидных противовоспалительных средств // Тюменский медицинский журнал. 2006. № 3. С. 38-39.

13. Сахнюк И. И. Некоторые вопросы реабилитации больных с ампутацией нижней конечности // Академический журнал Западной Сибири. 2008. № 4. С. 38-39.

14. Сахнюк И. И. Вопросы эпидемиологии ампутации у больных с онкологическими заболеваниями // Тюменский медицинский журнал. 2012. № 4. С. 23-24.

15. Смирнов А. В. Ведущие клинические проявления у больных с посттравматической ампутацией голени // Академический журнал Западной Сибири. 2013. Т. 9. № 5. С. 34-35.

16. Смирнов А. В., Вакулин А. А., Шапорев Д. Ю. Системный подход к оценке уровня физической активности больных с ампутацией нижней конечности // Тюменский медицинский журнал. 2006. № 1. С. 45-46.

17. Чухрова М. Г., Опенко Т. Г., Аврукин В. М. Анализ влияния потребления алкоголя на суицидальную активность // Суицидология. 2010. № 1. С. 24-26.

18. Шапорев Д. Ю., Сахнюк И. И. Ампутации бедра: причины и гендерные различия // Академический журнал Западной Сибири. 2013. Т. 9. № 4. С. 64-65.

19. Шапорев Д. Ю., Сахнюк И. И. К характеристике болевых проявлений у больных с ампутацией нижней конечности // Тюменский медицинский журнал. 2008. № 3-4. С. 106-107.

20. Шелякина О. В., Тоцкая Е. Г. Инновационные подходы к организации реабилитационной службы в травматологии и ортопедии // Академический журнал Западной Сибири.

2013. Т. 9. № 3. С. 43-44.

21. Шубкин М. В., Шубкин В. Н. Алгоритмизация оказания первой медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях // Академический журнал Западной Сибири. 2010. № 4. С. 34-35. Контактная информация: Зотов Павел Борисович, тел.: (3452) 270-552, e-mail: sibir@sibtel.ru. Сведения об авторе: Зотов Павел Борисович – д. м. н., профессор кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздрава России, г. Тюмень.

85

обмен опытом

Кляшев С. М., Семашко О. П., Кляшева Ю. М., Кирсанова О. А., Яковенко И. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

Оценка влияния легочной физической реабилитации на состояние диафрагмы у больных хронической обструктивной болезнью легких У больных тяжелой и крайне тяжелой степени хронической обструктивной болезнью легких на фоне легочной физической реабилитации при исследовании состояния мышечной части диафрагмы по данным ультразвуковой диагностики выявлено улучшение сокращения диафрагмы на выдохе вследствие уменьшений явлений гиперинфляции и остаточного объема легких. Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, реабилитация, диафрагма, гиперинфляция.

Актуальность. В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает лидирующие позиции в структуре общей заболеваемости и смертности населения. Основной причиной смертности при ХОБЛ является прогрессирующая дыхательная недостаточность (ДН) [2, 5]. Существенную роль в развитии ДН у больных ХОБЛ играет нарастающая слабость дыхательной мускулатуры (нарушение силы сокращения дыхательных мышц), и, в первую очередь – диафрагмы [3]. Диафрагма – основная мышца вдоха, важнейшей функцией которой является обеспечение вентиляции легких. Большинство исследователей, изучающих инспираторную мускулатуру, фокусируются на исследовании диафрагмы. Это является правомочным в силу следующих причин: диафрагма – важнейшая и единственная инспираторная мышца, которая может изучаться in vivo; гиперинфляция, являющаяся характерной особенностью ХОБЛ, оказывает специфическое действие на диафрагму [11]. Возникновение дисфункции дыхательной мускулатуры при ХОБЛ обусловлено такими факторами, как: изменение геометрии грудной стенки и положения диафрагмы вследствие легочной гиперинфляции, что приводит к увеличению остаточного объема легких (ООЛ); патологическим укорочение сарколеммы мышечных волокон диафрагмы; естественным старением; влиянием системного воспаления и, возможно, системной эндотелиальной дисфункцией [3, 8]. Это приводит к усилению ощущения одышки и дальнейшему снижению переносимости физической нагрузки.

В то же время по мере прогрессирования заболевания гиподинамия возникает не только в периферических мышцах, но и в диафрагме [3]. Прогрессирование ДН сочетается со слабостью диафрагмы и развитием диссинхронизации дыхания – торакоабдоминального парадокса, который проявляется нарушением согласованности дыхательных движений грудной клетки и брюшной стенки при вдохе и выдохе. Поэтому обучение больных методике диафрагмального дыхания является одной из основных целей легочной реабилитации – оптимизировать дыхание и профилактировать торакодиафрагмальный асинхронизм. Дыхательная реабилитация направлена на выработку рационального паттерна дыхания и тренировку дыхательной мускулатуры, в том числе и диафрагмы [4]. Однако, научные работы, посвященные изучению состояния диафрагмы у больных ХОБЛ на фоне реабилитации крайне редки. Цель исследования. Изучение влияние легочной физической реабилитации на состояние и толщину диафрагмы у больных ХОБЛ тяжелой и крайне тяжелой степени. Задачи 1. У больных ХОБЛ изучить влияние легочной реабилитации на толщину диафрагмы по данным ультразвукового исследования.

2. Оценить влияние физической легочной реабилитации на функциональное состояние диафрагмы. Материалы и методы. В исследование включено 52 больных с тяжелой и крайне тяжелой степенью тя-

Klyashev S. M., Semashko O. P., Klyasheva Y. M., Kirsanova O. A., Yakovenko I. V.

Assessing the impact of pulmonary rehabilitation on the physical state of the diaphragm of patients with chronic obstructive pulmonary disease Having investigated the physical condition of diaphragm muscle with ultrasound diagnostics we found that patients with severe and very severe chronic obstructive pulmonary disease who passed pulmonary rehabilitation had improvement in expiratory contraction of the diaphragm due to the reduction of the residual effects of hyperinflation and lung volume.

Keywords: chronic obstructive pulmonary disease, rehabilitation, diaphragm, hyperinflation.

86

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

обмен опытом

жести ХОБЛ в возрасте от 50 до 70 лет. Диагноз ХОБЛ установлен в соответствии с рекомендациями GOLD 2011 [2]. Критерием включения в исследование было наличие ХОБЛ 3 и 4 степени, терапия ингаляционными глюкокортикоидами в дозе от 750-1000 мкг в пересчете на беклометазон дипропионат и β2-агонистами короткого действия, наличие сохраненного интеллекта, по мнению исследователя. Критерии исключения: ХОБЛ крайне тяжелой степени с признаками утомления дыхательной мускулатуры; наличие сопутствующих декомпенсированных заболеваний. Все пациенты, рандомизированы на две группы. В I-ой группе (28 пациентов) к проводимой терапии была подключена физическая реабилитация. II-я группа (24 пациентов) продолжала проводимую медикаментозную терапию. Всем пациентам в начале исследования выполняли ультразвуковое исследование толщины диафрагмы, спирометрию, бодиплетизмографию. Все исследования повторялись через 1 месяц от начала исследования. Программа физической реабилитации больных ХОБЛ включала 26±2 ежедневных занятий на госпитальном и амбулаторном этапе по 32±13 минут в зависимости от тяжести состояния. Каждое занятие проводилось в аэробном режиме и включало: 1. Тренировка верхней и нижней групп мышц.

2. Тренировка дыхательной мускулатуры: выдох через сжатые губы во время физической нагрузки и диафрагмальное дыхание; применение дыхательных тренажеров, направленных на тренировку инспираторной мускулатуры Threshold IMT (Respironics, США) и экспираторной мускулатуры Threshold PEP (Respironics, США).

3. Оптимизация работы мелких и крупных суставов конечностей (упражнения с помощью гимнастической палки и мяча). Все занятия делились на четыре этапа, вначале проводились дыхательные упражнения занимающих 7±3 мин. всего тренировочного времени. Затем следовали упражнения направленные на тренировку силы и выносливости различных верхних групп мышц, занимающей 15±3 мин. После каждого упражнения проводилось диафрагмальное дыхание. Следующим этапом были упражнения, направленные на тренировку нижней группы мышц, занимающие 15±2 мин., после них также проводилось диафрагмальное дыхание. Последний этап тренировки заключал в себя упражнения направленные на улучшение функции крупных суставов и мелкой моторики, занимающие 10±5 мин., в конце которых проводились дыхательные упражнения. Ультразвуковое исследование функционального состояния и толщины мышечной части диафрагмы выполнялось на аппарате Logiq7, 2005 г. Визуализация диафрагмы проводилась в B-режиме с помощью ультразвукового линейного датчика 7,5 Мгц. Ультразвуковой датчик располагали в 8-9 правом межреберном промежутке, между передне-подмышечной Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

и средне-подмышечной линиями. Размер диафрагмы фиксировался на вдохе и выдохе. Измерялись следующие параметры: толщина мышечной части диафрагмы на высоте вдоха (ТМД вд.) (рис. 1) и выдоха (ТМД выд.) (рис. 2).

Рис. 1. Ультразвуковое исследование толщины мышечной части диафрагмы на высоте вдоха

Рис 2. Ультразвуковое исследование толщины мышечной части диафрагмы на высоте выдоха

Исследование функции внешнего дыхания (спирометрия) и бодиплетизмография проводились в соответствии с рекомендациями Американского торакального общества (ATS) по стандартной методике на компьютерном спироанализаторе MasterScreen-Body (Erich Yaeger GmbH, Германия). При оценке спирометрии использовались показатели ЖЕЛ (жизненная емкость легких), ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких), ОФВ1 (объем форсированного выдоха за 1 секунду), ОФВ1/ФЖЕЛ [6]. Для верификации обструктивный и рестриктивных вентиляционных нарушений использовались электронная спирография с графической регистрацией кривой «поток-объем» и бодиплетизмография с измерением легочных объемов: гиперинфляция, ООЛ [7]. Статистический анализ полученного цифрового материала проводился на персональном компьютере 87

обмен опытом

с использованием статистической программы «SPSS» for Windows (версия 15). Полученные данные представлены в виде M±σ. Достоверность динамики показателей определяли с помощью парного критерия t Стьюдента. За достоверность различий изучаемых параметров принимали p<0,05. Результаты и обсуждение. Средний возраст пациентов (годы) в группе I составил 64,9±7,0, в группе II – 65,6±4,4. Группа I и II были сопоставимы по возрасту (р>0,05). По степени тяжести заболевания группы сопоставимы: I группа – тяжелая степень 21,4%, крайне тяжелая степень 78,5%; II группа – соответственно 25% и 75% (р>0,05). I и II группа по стажу курения (индекс курящего человека – ИКЧ, пачки/лет) также сопоставимы: 47,0±24,6 и 47,9±24,1 (р>0,05). В группах I и II различия были недостоверны по функциональным показателям легочной системы, степени выраженности гиперинфляции, ООЛ. В группе больных проходящих методы физической реабилитации + медикаментозная терапия через 4 недели от начала исследования отмечается достоверное уменьшение показателя ТМД выд., что означает улучшение сокращения диафрагмы на высоте выдоха на 27% от исходного состояния, в контрольной группе значимых изменений не отмечено. ТМД вд. не изменилась, осталась прежних размеров, в двух группах исследования (табл. 1).

нее выполненными исследованиями других авторов (одно из последних исследований НИИ пульмонологии ФМБА г. Москва). Таблица 2 Основные показатели спирометрии и бодиплетизмографии обследованных групп до и после исследования Показатель

ОФВ1 ОФВ1/ФЖЕЛ ЖЕЛ Гиперинфляция ООЛ

I группа (базисная терапия + реабилитация), n=28 после исходно лечения 29,9± 40,5± 10,5 12,6*** 40,6± 41,8± 10,4 10,5 72,6± 84,1± 24,7 23,8*** 196,8± 169,6± 33,7 27,0*** 239,3± 205,7± 55,6 40,1***

II группа (базисная терапия), n=24 после исходно лечения 33,4± 34,0± 11,4 11,2 38,4± 38,1± 11,1 11,5 74,2± 73,1± 16,6 13,4 180,5± 178,5± 69,6 66,7 228,1± 215,9± 96,3 83,7

Примечание: достоверность различий * – р<0,05; *** – р<0,001.

Показатель внутригрудного объема газа у всех обследованных пациентов, включенных в исследование, был более 140%, что свидетельствовало о гиперинфляции. Через 4 недели лечения у больных, проходящих курс физической реабилитации, регистрировали статистически достоверное уменьшение явлений гиперинфляции на 13,8% (p<0,001) и ООЛ на 14% (р<0,001), в отличие от группы сравнения (которая проходила только медикаментозную терапию), где значимых изменений не отмечено. Основные спирометрические показатели представлены в табл. 2. При анализе данных функциональных показателей легочной системы отмечена взаимосвязь с некоторыми показателями спирометрии и бодиплетизмографии. При уменьшении явления гиперинфляции и ООЛ – диафрагма на высоте выдоха значительно улучшила силу сокращения волокна, т. е. стала более функциональной мышцей, что согласовываются с ра-

Воздействие методов физической реабилитации (непосредственно использование дыхательной техники) приводит к уменьшению одышки, ослаблению неблагоприятных физиологических факторов, обусловленных снижением силы и выносливости респираторных движений; оптимизации паттерна торакоабдоминальных движений; снижению динамической гиперинфляции. Гиперинфляция у больных ХОБЛ тяжелой и крайне тяжелой степени приводит непосредственно к расширению грудной клетки, увеличению остаточного объема легких, укорочению мышц вдоха и способствует снижению их силы. Динамическая гиперинфляция приводит к изменению взаимоотношений «длина-напряжение» инспираторной мышцы – диафрагмы, а также изменяет паттерн дыхания к более неэффективному [9]. Гиперинфляция снижает способность дыхательных мышц к созданию отрицательного давления за счет следующих механизмов: ухудшения взаимоотношений «длина-напряжение», уменьшение зоны оппозиции, изменения кривизны диафрагмы, изменения механического расположения диафрагмы, увеличения эластической отдачи грудной клетки. Уплощение диафрагмы и увеличение радиуса ее кривизны приводят к повышению пассивного напряжения диафрагмы и уменьшению эффективности генерации трансдиафрагмального давления, вследствие чего диафрагма истончается, атрофируется, нарушается степень ее сокращения [10]. Результаты проведенного исследования показали, что у больных, получающих кроме медикаментозной терапии методы физической реабилитации – улучшение сокращения диафрагмы на выдохе вследствие уменьшений явлений гиперинфляции и остаточного объема легких и это обусловлено тренировкой дыхательной мускулатуры. Тренировка инспираторных мышц позволяет менять привычный для больного

88

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Таблица 1 Показатели ультразвукового исследования диафрагмы обследованных групп до и после исследования Показатель

ТМД вд., мм ТМД выд., мм

I группа (базисная терапия + реабилитация), n=28 после исходно лечения 6,27± 5,57± 11,14 7,93 5,99± 4,35± 2,04 5,69**

II группа (базисная терапия), n=24 после исходно лечения 5,97± 5,97± 9,27 9,27 3,7± 3,7± 5,88 5,87

Примечание: достоверность различий ** – р<0,01.

обмен опытом

ХОБЛ паттерн дыхания, при котором активно используется сила сокращения диафрагмы и мышц брюшной стенки [10]. Напряжение экспираторных мышц при этом имеет тренировочный эффект, в результате чего увеличивается скорость потока выдыхаемого воздуха и тем самым снижается гиперинфляция при физической нагрузке [8]. Вышеприведенные данные говорят о том, что в настоящее время легочная физическая реабилитация больных ХОБЛ становится одним из главных компонентов в лечении с данной патологией [2]. Выводы 1. У больных ХОБЛ легочная реабилитация способствует уменьшению толщины мышечной части диафрагмы на выдохе.

2. Легочная физическая реабилитация у больных ХОБЛ способствует улучшению сокращения мышечной части диафрагмы, уменьшению явлений гиперинфляции, снижению остаточного объема легких. ЛИТЕРАТУРА 1. Абросимов В. Н., Пономарева И. Б. Респираторная мышечная дисфункция при хронической обструктивной болезни легких. Монография / под ред. Чучалина А. Г. (Серия монографий Российского респираторного общества). М.: Издательский дом «Атмосфера», 2008. С. 150-160.

2. Белевский А. С. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011 г.) / пер. с англ. под ред. А. С. Белевского. М.: Российское респираторное общество, 2012. С. 41.

3. Белевский А. С. Реабилитация больных хронической обструктивной болезнью легких. Монография / под ред. Чучалина А. Г. (Серия монографий Российского респираторного общества). М.: Издательский дом «Атмосфера», 2008. С. 397-410.

4. Дворецкий Л. И. Ведение пожилого больного ХОБЛ. М.: Литтера, 2005. С. 168-174.

5. Перлей В. Е., Гичкин А. Ю., Каменева М. Ю., Александов А. Л. // Вестник ТвГУ. Серия «Биология и экология». 2013. Вып. 29. № 2. С. 211-219.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

6. Черняк А. В. Функциональная диагностика в пульмонологии: практическое руководство / под ред. Чучалина А. Г. М.: Издательский холдинг «Атмосфера», 2009. С. 10-36.

7. Чучалин А. Г. Пульмонология / 2-е изд., испр. и доп. М.: ЭОТАР-Медиа, 2009. 336 с.

8. Kawamoto H., Kambe M., Kuraoka T. Evaluation of the diaphragm in patients with COPD (emphysema dominant ture) by abdominal ultrasonography // Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. 2008. № 46 (4). Р. 271-277.

9. Marchand E., Decramer M. Respiratory muscle functional and drive in chronic obstructive pulmonary disease // Clin. Chest Med. 2000. № .21. № 4. P. 679-692.

10. O’Donnell D. E. Hyperinflation, dyspnea, and exercise intolerance in chronic obstructive pulmonary disease // Proc. Amer. Thorac.

Soc. 2006. № 3, № 2. P. 180-184.

11. Ottenheijm C., Heunks L., Dekhuijzen P. Diaphragm muscle fiber dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease: toward a pathophysiological concept // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 2007. V. 175. № 12. P. 1233-1240. Контактная информация: Кляшев Сергей Михайлович, тел. +7-904-494-94-96, e-mail: lukashenko@bk.ru. Сведения об авторах: Кляшев Сергей Михайлович – д. м. н., профессор, зав. кафедрой терапии с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Семашко Ольга Петровна – очный аспирант кафедры терапии с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Кляшева Юлия Михайловна – д. м. н., профессор кафедры терапии с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Кирсанова Оксана Анатольевна – ассистент кафедры терапии с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Яковенко Ирина Владимировна – к. м. н., врач ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», г. Тюмень.

89

обмен опытом

Скрябин Е. Г., Смирных А. Г. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

Эпидемиология компрессионных неосложненных переломов тел грудных и поясничных позвонков у детей и подростков На примере 149-тысячного детского населения города Тюмени, в течение трех календарных лет, изучена эпидемиологическая ситуация по компрессионным неосложненным переломам тел грудных и поясничных позвонков. В статье приведены основные статистические данные, обуславливающие актуальность изучаемой проблемы. Ключевые слова: дети и подростки, переломы позвонков, эпидемиология.

Актуальность. Проблема диагностики и лечения вертеброгенных фрактур у детей и подростков продолжает сохранять свою актуальность [1]. Относится это и к такой категории травматических повреждений, как компрессионные неосложненные переломы тел позвонков [2]. Цель исследования. Изучить эпидемиологию компрессионных неосложненных переломов тел грудных и поясничных позвонков у детей и подростков. Задачи исследования 1. Проанализировать все случаи экстренных обращений детей и подростков города Тюмени по поводу травматических повреждений костно-мышечной системы за трехлетний период.

2. Изучить структуру детского травматизма и ранжировать основные нозологические формы травматических повреждений по их частоте.

3. Установить частоту и характер травм позвоночника у детей и подростков.

4. Установить частоту компрессионных неосложненных переломов тел позвонков в структуре травм позвоночника у детей и подростков.

5. Изучить сезонность компрессионных неосложненных переломов тел позвонков у детей и подростков.

6. Установить частоту экстренных госпитализаций детей и подростков по поводу компрессионных неосложненных переломов тел позвонков. Материалы и методы исследования. Клиническим материалом для проведения исследования послужил всесторонний анализ всех случаев травматических повреждений костно-мышечной системы, полученных детьми и подростками города Тюмени за трехлетний

период времени: с 01.09.2010 года по 31.08.2013 года. Особо пристальное внимание, при проведении статистической обработки материала, уделяли клиническим случаям, относящимся к травмам позвоночного столба и, прежде всего, к переломам тел позвонков у детей и подростков. Анализировали следующую медицинскую документацию: журналы обращений пациентов за экстренной травматологической помощью (учетная форма 001/у), амбулаторные карты (учетная форма 025/у87), истории болезней стационарных травматологических больных (учетная форма 003/у). Статистическая обработка клинического материала включала в себя определение средней величины (М) и ошибку средней величины (±m). Результаты и обсуждение. За исследуемый период времени травмы костно-мышечной системы получили 59 598 детей и подростков в возрасте от 7 дней до 18 лет (табл. 1). Учитывая, что численность детского населения города на период проведения исследования составляла 149 363 человека, установили, что 39,9% детей обращались за медицинской помощью по поводу травматических повреждений костно-мышечной системы. Анализ частоты травм по годам показал, что за первый год исследования повреждения получили 18 610 (31,22%) человек, за второй – 20 994 (35,22%) и за третий год – 19 994 (33,56%) ребенка, т. е. отчетливой тенденции к снижению, или, наоборот, к увеличению, уровня детского травматизма зарегистрировано не было. Как следует из представленных в таблице 1 сведений, первые три ранговых места по частоте травматических повреждений заняли ушибы стопы, ушибы кисти и

Skryabin E. G., Smirnykh A. G.

Epidemiology compression uncomplicated fractures of thoracic and lumbar vertebrae corpora in children and adolescents On the example of 149 000 child population of Tyumen city, within three calendar years, we studied the epidemiological situation of uncomplicated compression fractures of bodies of the thoracic and lumbar vertebrae. The article presents the main statistical evidence to justify the relevance of the studied problem.

Keywords: children and adolescent, vertebral fractures, epidemiology.

90

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

обмен опытом

ушибы предплечья – 12 568 (21,08%), 9920 (16,64%) и 6643 (11,14%) клинических наблюдений соответственно. Значительный удельный вес в структуре травм костно-мышечной системы заняли ушибы мягких тканей позвоночника – 3737 (6,27%) детей, что позволило «занять» общее шестое ранговое место. Ущемление капсулы позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) CI-CII и подвывих атланта были установлены у 1163 (1,95%) пострадавших, что в структуре всех травматических нозологий соответствовало одиннадцатому ранговому месту. Переломы тел позвонков шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника были диагностированы в 288 (0,48%) клинических наблюдениях, что позволило «занять» девятнадцатое ранговое место в структуре травм костно-мышечной системы у детей. Если же суммировать все травмы позвоночника, включающие в себя ушибы мягких тканей, ущемление капсулы CI-CII с подвывихом атланта и переломы тел позвонков, то получим цифру в 5188 (8,7%) травматических повреждений, что позволило бы занять общее высокое четвертое ранговое место в общей структуре детского травматизма.

В таблице 2 представлена структура травм позвоночного столба по нозологиям применительно к каждому из трех лет проведенного исследования. Таблица 2 Структура и частота травм позвоночного столба у детей и подростков за исследуемый период времени №

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

Диагноз

Частота абс. % число 12 568 21,08 9920 16,64 6643 11,14 4338 7,27

Ушиб стопы Ушиб кисти Ушиб предплечья Перелом костей кисти Ушиб голени и коленного 4320 сустава Ушиб позвоночника 3737 Перелом костей предплечья 3646 Перелом костей стопы 2868 Рана кисти 1405 Перелом плечевой кости 1200 Ущемление капсулы ПДС CI-CII 1163 и подвывих атланта Рана стопы 1120 Ушиб бедра 1038 Перелом костей голени 1025 Ушиб плеча и плечевого сустава 1005 Перелом ключицы 935 Рана голени и коленного сустава 757 Рана предплечья 393 Перелом тел позвонков 288 Ушиб надплечья 260 Рана бедра 195 Перелом бедренной кости 182 Травматический вывих сегмента 173 Ушиб таза 140 Рана ягодичной области 105 Рана плеча 91 Перелом костей таза 53 Прочие травмы 30 Итого 59 598

Ранговое место

1

2

3

I II III IV

7,24

V

6,27 6,11 4,81 2,35 2,01

VI VII VIII IX X

1,95

XI

1,87 1,77 1,74 1,68 1,56 1,27 0,65 0,48 0,43 0,32 0,3 0,29 0,27 0,25 0,12 0,08 0,05 100,0

XII XIII XIV XV XVI XVII XVIII XIX XX XXI XXII XXIII XXIV XXV XXVI XXVII XXVIII

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Период исследования 1 год 2 год 3 год

Итого

абс.

421 572 329 1322 чис. % 31,84 43,26 24,9 100,0 Ушибы – абс.

303 399 299 1001 Грудной 3737 чис.

(72,03%) отдел % 30,26 39,86 29,88 100,0 случаев абс.

483 500 1414 Поясничный чис. 431 отдел % 30,48 34,15 35,37 100,0 абс. Ущемление капсулы 448 344 371 1163 чис. ПДС CI-CII, подвывих атланта – 1163 (22,42%) % 38,52 29,57 31,91 100,0 случая абс.

4 6 3 13 Шейный чис. отдел % 30,76 46,17 23,07 100,0 абс.

70 62 65 197 Грудной чис. Перело- отдел % 35,53 31,47 33,0 100,0 мы – 288 (5,55%) абс.

20 14 14 48 Поясничный чис. случаев отдел % 41,68 29,16 29,16 100,0 абс. Грудной и 9 12 9 30 поясничный чис. отделы % 30,0 40,0 30,0 100,0 абс.

1706 1892 1590 5188 чис. Всего % 32,88 36,46 30,66 100,0 Шейный отдел

Таблица 1 Структура детского травматизма в городе Тюмени в период с 01.09.2010 г. по 31.08.2013 г. №

Характер, локализация и частота травм позвоночника

4

Анализ общих цифр, характеризующих травмы позвоночника за анализируемый период времени не показал какой-либо тенденции к их увеличению или снижению. Так, если в первый год исследования удельный вес вертебральных травматических повреждений составил 32,88% (1706 человек) клинических наблюдений, то второй год характеризовался ростом травматизма до 36,46% (1892 ребенка), при этом в третьем году отмечено его снижение до самых минимальных значений – 30,66% (1590 детей). В общей сложности в структуре изолированных травм позвоночника за анализируемый период времени первое место по частоте заняли ушибы мягких тканей позвоночника – 3737 (72,03%) клинических наблюдений. На втором ранговом месте находились ущемление капсулы ПДС CI-CII и ротационный подвывих атланта – 1163 (22,42%) случаев. Реже всего диагностированы компрессионные неосложненные переломы тел позвонков – 288 (5,55%) детей. Характеризуя самые тяжелые повреждения позвоночника – его переломы – необходимо отметить, что за анализируемый период времени с таким предварительным диагнозом в детское травматолого-ортопедическое отделение был госпитализирован 91

обмен опытом

количество больных

331 ребенок. В ходе проведения диагностических и лечебных мероприятий у 43 (12,99%) детей переломы тел позвонков были исключены и они продолжили получать стационарное лечение по поводу ушибов позвоночника. На рисунке 1 представлена подробная, по месяцам всего трехлетнего периода исследования картина, дающая представление о частоте компрессионных неосложненных переломов тел позвонков у 288 детей и подростков. При анализе графика обращает на себя внимание два пика по 16 (5,55%) и 14 (4,86%) пострадавших, пришедших на август 2011 года и июнь 2013 года, то есть в обоих случаях на летние месяцы. Меньше всего вертеброгенных фрактур – по 4 (1,38%) клинических наблюдения – было зарегистрировано в феврале 2011 и в марте 2013 годов. Большинство же месяцев 3-х летнего периода исследования характеризовалось относительно ровным числом пострадавших – от 5 (1,76%) до 10 (3,47%) человек (25 из 36 месяцев исследования). На рисунке 2 представлена суммированная информация частоты компрессионных неосложненных переломов тел позвонков у 288 детей и подростков по месяцам календарного года. Пик получения детьми переломов тел позвонков пришелся на август – 34 (11,8%) случая. Ровно в два раза реже дети травмировали позвоночник в марте – 17 (5,9%) клинических наблюдений. Относительным постоянством характеризовался период с сентября по

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

IX X XI XII I

февраль – от 20 (6,94%) до 25 (8,68%) травмированных детей. Меньше же всего повредивших позвоночник детей зарегистрировано в марте – 17 (5,9%) наблюдений. На рисунке 3 представлены сведения, характеризующие частоту компрессионных неосложненных переломов тел позвонков у 288 детей и подростков в зависимости от времени года. Наиболее травмаопасными явились летние месяцы – 88 (30,55%) травмированных детей. Реже всего переломы тел позвонков дети получали зимой – 64 (22,2%) случая. Относительным постоянством характеризовались весенние и осенние месяцы – 67 (23,26%) и 69 (23,99%) клинических наблюдений соответственно. За анализируемый период времени переломы костей скелета всех локализаций получили 14 535 детей. В структуре этих переломов вертеброгенные фрактуры заняли седьмое ранговое место – 288 клинических случаев. Значительно чаще переломов позвонков дети и подростки получали переломы костей кисти, предплечья и стопы – 4338 (29,84%), 3646 (25,11%) и 2868 (19,73%) клинических наблюдения соответственно. Вторую подгруппу переломов, также превосходящую по частоте вертеброгенные фрактуры, составили дети с нарушением целостности плечевых костей, костей голени и ключиц – 1200 (8,25%), 1025 (7,05%) и 935 (6,43%) случаев соответственно. Лишь переломы бедренных костей и костей таза встречались реже, чем компрессионные неосложненные переломы тел позвонков у детей – 182 (1,25%) и 53 (0,36%) клинических

II III IV V VI VII VIII IX X XI XII I

2010

II III IV V VI VII VIII IX X XI XII I

2011

II III IV V VI VII VIII

2012

2013

40

100

35

90

количество больных

количество больных

Рис. 1. Характеристика частоты компрессионных неосложненных переломов тел позвонков у детей и подростков по месяцам трехлетнего исследования

30 25 20 15 10 5 0

X

XI

XII

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

60 50 40 30 20 10

Рис. 2. Характеристика частоты компрессионных неосложненных переломов тел позвонков у детей и подростков в зависимости от месяца года

зима

весна

лето

осень

времена года

месяц года

92

70

0

IX

80

Рис. 3. Характеристика частоты компрессионных неосложненных переломов тел позвонков у детей и подростков в зависимости от времени года

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

обмен опытом

наблюдения соответственно. Всего за анализируемый период времени по экстренным показанием в специализированное детское травматолого-ортопедическое отделение было госпитализировано 2006 пострадавших. Таким образом, 288 детей и подростков с компрессионными неосложненными переломами тел позвонков составили 14,35% экстренных стационарных больных. Выводы. Проведенный анализ эпидемиологической ситуации по компрессионным неосложненным перелом тел позвонков у детей и подростков проживающих в городе Тюмени позволил получит несколько выводов: 1. В течение 3-лет травмы костно-мышечной системы получили 59 598 детей и подростков.

2. В структуре детского первые три ранговых места занимают ушибы стопы, ушибы кисти и ушибы предплечья – 21,08%, 16,64% и 11,14% клинических наблюдений соответственно. Переломы позвонков в структуре детского травматизма занимают девятнадцатое ранговое место – 0,48% случаев.

3. Структура травм позвоночника представлены ушибами мягких тканей (72,03%), ущемлением капсулы ПДС CII-CII с ротационным подвывихом атланта (22,42%) и компрессионными неосложненными переломами тел позвонков (5,55%).

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

4. Наиболее травмаопасными являются летние месяцы – 30,55% всех случаев компрессионных неосложненных переломов тел позвонков.

5. Среди экстренных стационарных травматологических больных пациенты с компрессионными неосложненными переломами тел позвонков составляют 14,35% случаев. Литература 1. Arkader A., Warner W. C., Tolo V. T. Pediatric chance fractures: a multicenter perspective // J. Pediatr. Orthop. 2011. № 31 (7). Р. 741-744.

2. Muniz A., Liner S. Lumbar vertebral Fractures in children: four cases and review of the literature // Pediatric Emergency Care.

2011. № 27 (12). Р. 1157-1162. Контактная информация: Смирных Антон Геннадьевич, е-mail: botos86@mail.ru. Сведения об авторах: Скрябин Евгений Геннадьевич – д. м. н., профессор кафедры травматологии и ортопедии с курсом детской травматологии, ортопедии и натальной вертебрологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Смирных Антон Геннадьевич – аспирант кафедры травматологии и ортопедии с курсом детской травматологии, ортопедии и натальной вертебрологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

93

обмен опытом

Спадерова Н. Н., Уманский М. С. ГБУЗ ТО ОКПБ, г. Тюмень ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

Анализ агрессивного поведения мужчин геронтологического профиля в практике амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы за 2012-2013 гг. Представлен анализ агрессивного поведения мужчин геронтологического профиля в практике амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы. Показано, что в большинстве случаев преступления направлены против жизни и здоровья, а так же против собственности. Среди подэкспертных лишь каждый четвертый-пятый признаны вменяемыми. У 40% мужчин выявлены органические нарушения головного мозга. Авторы делают вывод о том, что правильная и своевременная оценка дезадаптации психических расстройств у лиц пожилого возраста может способствовать качественной ранней диагностике и профилактике общественно-опасных действий. Ключевые слова: агрессия, мужчины, пожилой возраст.

Актуальность. Тема насилия – грубейшего нарушения прав, свобод, психического и физического здоровья человека не перестает быть темой научных дискуссий [9, 13, 15]. Агрессия является неотъемлемой составляющей частью нашей сегодняшней жизни. Изучение феномена агрессивного поведения занимает важное место в понимании приспособительного поведения психически больных [1, 2, 12]. Агрессию можно рассматривать как сложный феномен, который базируется на инстинктивном «первичном влечении» и трансформируется под влиянием внешней среды в более или менее приемлемые социокультуральные формы [4, 5]. Для последних десятилетий характерным является значительное увеличение численности пожилых групп населения и, как следствие этот, роста больных позднего возраста [3, 14]. Геронтопсихиатрия на настоящем этапе стала одним из приоритетных направлений в науке и практическом здравоохранении. Агрессивное и аутоагрессивное поведение лиц геронтологического профиля изучено не достаточно [4, 8]. Особое внимание исследователей привлекают категории больных, совершивших преступления [6, 10, 11]. В клинической практике появление различных форм гетероагрессивного поведения является своеобразным маркером, требующим изменений

в терапевтическом и реабилитационном подходах [7, 16, 18]. Цель исследования. Описать и сравнить некоторые аспекты агрессивного поведения среди мужчин геронтологического профиля, находящихся на амбулаторной судебно-психиатрической экспертизе в 2012 г. и 2013 г. Материал и методы. Обследовано 78 мужчин в возрасте от 50 до 80 лет, обвиняемых или подозреваемых по уголовным делам, которым проводилась судебно-психиатрическая экспертиза в отделении амбулаторных судебно-психиатрических экспертиз (АСПЭ) ГБУЗ ТО «Областная клиническая психиатрическая больница» в 2012-2013 гг. Методы исследования: клинико-психопатологический, анамнестический. Результаты и обсуждение. Преобладали лица в возрасте с 50 до 59 лет (в 2012 г. – 79,54% [n=35]; в 2013 г. – 67,6% [n=23]). Реже преступления совершали подэкспертные возрастной категории 60-69 лет (2012 г. – 15,9% [n=7], 2013 г. – 23,5% [n=8]). В единичных случаях встречались лица в возрасте от 70 до 79 лет. Половина (48,7%) обследуемых были женаты, 34,6% разведены, а 16,7% вдовцы. Большинство мужчин (71,7%) имели среднее специальное образование, 19,4% – среднее, 8,9% – высшее образование. Особенности криминальных действий представлены в таблице 1.

Spaderova N. N., Umansky M. S.

Analysis of the aggressive behavior of men gerontological profile in the practice of judicial-psychiatric examination for 2012–2013 The analysis of the aggressive behavior of men gerontological profile in the practice of judicial-psychiatric examination. It is shown that in most cases crime directed against life and health, as well as against property. Among the subject, only every fourth or fifth recognized by sane. 40% of men identified organic disorders of the brain.

The authors conclude that correct and timely assessment of disadaptation of mental disorders in the elderly can contribute to the quality of early diagnosis and prevention of socially dangerous actions.

Keywords: aggression, men, old age.

94

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

обмен опытом Таблица 1

Характер криминальных действий в 2012-2013 гг. Год 2012

n

Ст. 158 УК РФ

Ст. 159 УК РФ

Ст. 161 УК РФ

Ст. 119 УК РФ

Ст. 116 УК РФ

Ст. 111 УК РФ

Ст. 105 УК РФ

Ст. 131 УК РФ

Ст. 132 УК РФ

Ст. 134 УК РФ

Ст. 135 УК РФ

Иные статьи

44

8

2

2

4

2

6

2

0

1

0

1

16

2013

34

1

1

3

7

3

6

4

1

1

1

1

5

Всего

78

9

3

5

11

5

12

6

1

2

1

2

21

В 2012 г. АСПЭ прошли 44 мужчин пожилого возраста, что составило 2,2% от всех лиц по уголовному судопроизводству. Чаще всего 36,6% (n=16) мужчины подозревались по иным статьям (ст. 139, 260, 325, 213 УК РФ и др.). 31,8% (n=14) совершили преступления по статьям против жизни и здоровья (ст. 105 УК РФ – убийство, ст. 111 УК РФ – умышленное причинение тяжкого вреда здоровью, ст. 119 УК РФ угроза убийством, ст. 116 УК РФ нанесение побоев), реже – 27,3% (n=12) против собственности (158 УК РФ – кража, 159 УК РФ – мошенничество, ст. 161 УК РФ – грабеж) и реже всего 4,54% (n=2) против половой неприкосновенности и половой свободы личности (ст. 131 УК РФ изнасилования, ст. 132 УК РФ – насильственные действия сексуального характера и ст. 135 УК РФ развратные действия). Лишь каждый четвертый (25%) из подэкспертных были признаны психически здоровыми. У двух диагностировано сильное душевное волнение (кумулятивный эффект, эмоциональное напряжение). Лица с органическими психическими расстройствами встречались в 43,2% случаев. Остальные нозологические формы встречались реже (шизофрения и умственная отсталость, недостаточность генитальной реакции, бредовое шизофреноподобное расстройство и др.). В общей сложности не способными осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими было определено 10 человек (22,7%). Из них, у 3 мужчин диагностировано «Шизофрения, параноидная форма, выраженный эмоционально-волевой дефект» (F20), у 3 лиц «Органическое расстройство личности и поведения» (F07), у 2 подэкспертных алкогольный психоз (F10.4), «Бредовое (шизофреноподобное) расстройство в связи со смешанным заболеваниями (F06.28) и «Умственная отсталость, умеренная с выраженными нарушениями поведения, требующими ухода и лечения» (F71). Подавляющее число (90%) мужчин, признанных невменяемыми были в возрасте 50-59 лет. Большинству (70%) лиц применено принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях общего типа, 20% – принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях специализированного типа и 10% принудительное наблюдение и лечение у психиатра в амбулаторных условиях. В 50% случаев наблюдался «Синдром зависимости от алкоголя средней стадии», каждый второй совершал преступления в состоянии алкогольного опьянения.

Реже, 6,8% подэкспертных демонстрировали аутоагрессивное поведение (суицидальные мысли, попытки путем повешения, самоотравления медикаментами). В 2013 г. АСПЭ прошли 34 мужчин пожилого возраста, что составило 1,8% от всех лиц по уголовному судопроизводству. Чаще всего 58,8% (n=20) совершили преступления по статьям против жизни и здоровья (ст. 105 УК РФ, ст. 111 УК РФ, ст. 119 УК РФ, ст. 116 УК РФ), 11,4% (n=5) мужчины подозревались по иным статьям (ст. 139, 260, 325, 213 УК РФ и др.). Реже – 9,1% (n=4) лица привлекались к уголовной ответственности против собственности (158 УК РФ, 159 УК, ст. 161 УК РФ) и против половой неприкосновенности и половой свободы личности (ст. 131 УК РФ, ст. 132 УК РФ, ст. 134 УК РФ и ст. 135 УК РФ). Каждый пятый (20,5%) из подэкспертных были признаны психически здоровыми. У трёх диагностировано сильное душевное волнение (физиологический, кумулятивный эффект, эмоциональное напряжение). Органические психические расстройства наблюдались у 41,2% мужчин. Другие нозологии регистрировались реже (шизофрения и умственная отсталость, бредовое шизофреноподобное расстройство и др.). Не способными осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими было признано 14 лиц (41,2%). Из них, у 6 мужчин диагностировано «Шизофрения, параноидная форма, выраженный эмоционально-волевой дефект» (F20), у 3 подэкспертных – «Умственная отсталость умеренная с выраженными нарушениями поведения, требующими ухода и лечения» (F71). По одному случаю зарегистрировано: «Органическое расстройство личности и поведения» (F07), «Бредовое (шизофреноподобное) расстройство в связи со смешанным заболеваниями (F06.28), «Патологическое опьянение» (F10.07), «Хроническое бредовое расстройство» (F22) и «Деменция, в связи со смешанными заболеваниями» (F02.8). Половина исследованных (57,1%), признанных невменяемыми были в возрасте 50–59 лет, 35,7% – с 60 до 69 лет и всего один человек 73 лет. Как и в 2012 г. большинству (85,7%) лиц рекомендовалось принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях общего типа, в единичных случаях принудительное лечение в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях специализированного типа и иные меры медицинского характера. Половина (52,9%) мужчин страдали «Синдромом зависимости от алкоголя средней стадии». Как и в 2012 году, каждый

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

95

обмен опытом

второй совершал преступления в состоянии алкогольного опьянения. У двух подэкспертных отмечалось аутоагрессивное поведение (суицидальные мысли). У одного испытуемого с «Патологическим опьянением» отмечалась суицидальная попытка через самоповешение (квазисамоубийство), чтобы избежать наказания. Таким образом, по результатам сравнительного исследования мужчины геронтологического профиля совершали преступления достаточно редко – 2,2% в 2012 г. и 1,8% в 2013 году. Среди деликтов у пожилых мужчин в 2012 году на первое место (36,6%) вышли нарушения по ст. 139, 260, 325, 213 УК РФ, а в 2013 г. по статьям против жизни и здоровья (58,8%). Тогда как в 2012 и 2013 гг. подэкспертные в общем по уголовному судопроизводству чаще (64,7%) совершали преступления против собственности. Агрессивное поведение пожилых лиц определялось рядом факторов: возрастным органическим сиптомокомплексом, когнитивными нарушениями, расстройством прогностических способностей, психотической симптоматикой, поведенческими расстройствами, хронической алкогольной интоксикации, неблагоприятного социального функционирования в условиях пониженной критичности. У некоторых подэкспертных внешняя направленность агрессии носила этапный инверсивный тип с последующей генерализацией – переход с гетеро- на аутоагрессию. Суицидальное поведение носило в основном шантажно-демонстративный характер, возникло спонтанно и включало быстро реализованное желание умереть и наказать окружающих. Базовыми предиспозирующими элементами случаев самоповреждений являлись: органические изменения ЦНС сочетанного генеза с прогрессирующим когнитивным снижением, на фоне длительной психотравмирующей ситуации и в условиях социального неблагополучия [17]. Заключение. Правильная и своевременная оценка дезадаптации психических расстройств у лиц пожилого возраста, способствует качественной ранней диагностике общественно-опасных действий, совершаемых категорией данных лиц. Нужно разработать алгоритм превентивных и профилактических мер психических расстройств, суицидального и агрессивного поведения пожилых пациентов в общемедицинской сети, с расширением круга специалистов, вовлеченных в решение проблем адаптации (психологов, социологов, социальных работников, психотерапевтов). Литература

модели психических расстройств // Тюменский медицинский журнал. 2013. Т. 4. № 1. С. 33-34.

5. Вагин Ю. Р. Корни суицидальной активности // Суицидология.

2011. № 4. С. 3-10.

6. Вальздорф Е. В. Сравнительная оценка вариантов суицидального поведения подэкспертных с выявленными соматоформными расстройствами // Суицидология. 2010. № 1. С. 32-33.

7. Вальздорф Е. В. Судебно-психиатрическая экспертиза как процедура для выявления нефатальных суицидентов среди подозреваемых и обвиняемых // Суицидология. 2011. № 2. С. 51-52.

8. Зотов П. Б., Родяшин Е. В. Cуицидальные действия в г. Тюмени и юге Тюменской области (Западная Cибирь): динамика за 2007-2012 гг. // Суицидология. 2012. Т. 4. № 1. С. 54-61.

9. Кузнецова С. О., Абрамова А. А. Гендерные особенности проявлений косвенной агрессии // Суицидология. 2011. № 2. С. 15-18.

10. Кузьмищева Е. А., Молина О. В. Особенности осуществления амбулаторного принудительного наблюдения и лечения в условиях взрослого психоневрологического отделения ГБУЗ ТО ОКПБ // Тюменский медицинский журнал. 2012. № 3. С. 7-8.

11. Петушкова А. М. Аспекты психодиагностического прогнозирования аутоагрессивного поведения осужденных, подозреваемых, обвиняемых // Тюменский медицинский журнал.

2013. Т. 15. № 3. С. 32.33.

12. Полецкий В. М., Колмогорова В. В. Современная концепция резидуально-органических расстройств // Академический журнал Западной Сибири. 2013. Т. 9. № 2. С. 35-36.

13. Рагозинская В. Г. Особенности межцентральных взаимодействий у лиц со сниженным контролем агрессии // Суицидология. 2010. № 1. С. 59-60.

14. Рудакова О. М., Андреева О. В., Сагадиева С. Д., Болотнова Т. В. Ассоциативная патология и новые факторы риска у пожилых больных // Тюменский медицинский журнал.

2013. Т. 15. № 2. С. 18-20.

15. Ситчихин П. В., Пашко Е. В. Первичные общественно-опасные действия недееспособных лиц г. Краснодара // Тюменский медицинский журнал. 2012. № 3. С. 19-21.

16. Соколов Д. А., Дементьева И. А., Гусакова З. С. Методические подходы к предупреждению гетероагрессивного поведения среди пациентов геронтологического центра // Тюменский медицинский журнал. 2013. Т. 15. № 1. С. 36-37.

17. Спадерова Н. Н., Зотов П. Б. Социальное и аутоагрессивное поведение при органических расстройствах личности: некоторые клинические и социальные аспекты // Медицинская наука и образование Урала. 2013. № 1. С. 117-119.

18. Харитонов С. В., Любов Е. Б., Рызова С. В., Соболев В. А., Кушнарев В. М. Сравнительный анализ наиболее распространенных методов оценки суицидального риска // Суицидология.

2013. Т. 4. № 4. С. 17.22. Контактная информация: Спадерова Надежда Николаевна, тел. (3452) 274–383, e-mail: nadejda.spaderova@yandex.ru.

1. Бойко Е. О., Чебуракова Т. А., Стрижев В. А. Психологические особенности агрессивных тенденций преступников, больных шизофренией // Суицидология. 2010. № 1. С. 47-48.

2. Бойков С. В., Юлдашев В. Л. Аутоагрессия у больных с аффективными нарушениями // Суицидология. 2012. № 1. С. 53-55.

3. Болотнова Т. В., Юсупов А. Р. Интеграция деятельности медицинских и социальных служб при оказании помощи пожилым // Академический журнал Западной Сибири. 2012. № 3. С. 6-7.

4. Бутома Б. Г., Коцюбинский А. П. Этологический подход к анализу агрессивного поведения в рамках биосоциальной

Сведения об авторах: Спадерова Надежда Николаевна – к. м. н., зав. отделением амбулаторных судебно-психиатрических экспертиз, врач судебно-психиатрический эксперт, врач психиатр ГБУЗ ТО ОКПБ, доцент кафедры амбулаторно-поликлинической и профилактической медицины ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Уманский Марк Станиславович – к. м. н., доцент кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

96

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

обмен опытом

Суфианов А. А., Чуркин С. В., Шапкин А. Г., Суфианова Г. З. ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Минздрава России, г. Тюмень

Стимуляция спинного мозга при рефрактерной стенокардии В статье представлены результаты применения эпидуральной электростимуляции спинного мозга при рефрактерной стенокардии. Полученные нами данные показывают, что стимуляция спинного мозга позволяет достигнуть отличных и хороших результатов лечения рефрактерной стенокардии в 80-90% случаев. Учитывая высокую эффективность, низкий риск осложнений и малую инвазивность оперативного вмешательства, эпидуральная электростимуляция спинного мозга, при наличии соответствующих показаний и критериев отбора, должна являться методом выбора при лечении данной патологии. Ключевые слова: рефрактерная стенокардия, эпидуральная электростимуляция спинного мозга, коронарный кровоток.

Введение. Хроническая рефрактерная стенокардия – тяжелая, устойчивая к оптимальной медикаментозной терапии стенокардия [4, 7, 8]. В последнее время достигнуты существенные успехи в понимании механизмов и лечении болевого синдрома при данной патологии, однако, несмотря на широкий спектр медицинских манипуляций используемых в консервативной и хирургической терапии боли, у некоторых пациентов не удается достигнуть положительных результатов лечения [7, 8, 13]. Перспективным направлением лечения рефрактерной стенокардии является применение эпидуральной электростимуляции спинного мозга [4, 7, 13, 14]. Цель исследования. Оценка эффективности хронической эпидуральной стимуляции спинного мозга при рефрактерной стенокардии. Материалы и методы исследования. Были проанализированы результаты хирургического лечения 6 пациентов (4 мужчин и 2 женщин, средний возраст 58,4±3,6 лет), госпитализированных и прооперированных в отделении функциональной нейрохирургии ФБГУ «Федеральный центр нейрохирургии» (г. Тюмень). Все операции были выполнены одной операционной бригадой в период с января по ноябрь 2013 г. У всех пациентов, независимо от характера и выраженности клинической картины основного заболевания, показанием к оперативному лечению был тяжелый медикаментозно-резистентный болевой синдром. Отбор пациентов соответствовал следующим критериям: установленная органическая природа боли и

отсутствие показаний к прямому нейрохирургическому вмешательству; тяжесть болевого синдрома по шкале ВАШ 5б и выше; неэффективность консервативного лечения; отсутствие нарушений психики; эффективность тестовой стимуляции спинного мозга. Средняя длительность болевого синдрома составила 6,5±1,15 г, количество предшествующих оперативных вмешательств – 1,5±0,37. Всем пациентам за несколько дней до имплантацией генератора импульсов осуществлялась имплантация эпидуральных электродов и проведение тестовой стимуляции спинного мозга. В этот период проводился подбор оптимальных параметров стимуляции и оценка эффективности метода. Имплантируемые электроды вводили чрезкожно под флюороскопическим контролем с использованием иглы Tuohy и устанавливали в эпидуральное пространство на уровне С7-Th2. Тестовый период стимуляции в среднем составлял 3,16±0,33 дней. Параметры стимуляции подбирались индивидуально и варьировали от 40 до 120 Гц, ширина импульсов от 210 до 420 мкс, амплитуда от 1,5 до 6 мВ. При снижении выраженности болевого синдрома на 50% и более по шкале ВАШ в тестовый период, стимуляция условно считалась успешной и пациентам, прошедшим отбор, имплантировался постоянный стимулятор EON C (St. Jude Medical Inc., USA). Эффективность эпидуральной стимуляции спинного мозга оценивали по уменьшению выраженности болевого синдрома и улучшению качества жизни пациентов. Для оценки выраженности болевого синдрома мы использовали визуальную

Sufianov A. A., Churkin S. V., Shapkin A. G., Sufianova G. Z.

Spinal cord stimulation at chronic refractory angina The article presents the results of epidural electrical stimulation of the spinal cord in refractory angina. The data obtained by us shows that spinal cord stimulation allows to reach excellent and good results of treatment of a refractory angina in 80-90 % of cases. Considering high efficiency, low risk of complications and minimal invasive of operative intervention, epidural spinal cord electrostimulation, in the presence of corresponding indications and criteria of selection, should be a choice method at treatment of this painful syndrome.

Keywords: refractory angina, epidural electro-emulation spinal cord, coronary blood flow. Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

97

обмен опытом

аналоговую шкалу боли (ВАШ). Для оценки коронарного кровотока использовали ОФЭКТ/КТ миокарда с нагрузочной аденозиновой пробой. Результаты оценивали до имплантации системы стимуляции, через 1 и 3 мес. после оперативного лечения. Отличными считали результаты, сопровождающиеся снижением болевого синдрома на 75% и более от исходного уровня, хорошими – на 50-75%, удовлетворительными – 25-50%, неудовлетворительными – результаты менее 25% и наличие осложнений. Статистический анализ и визуализацию результатов исследования выполняли с использованием MS Office Excel 2003. Для оценки статистической значимости полученных результатов использовали параметрический критерий t – Стьюдента и непараметрический критерий U – Уилкоксона-Манна-Уитни. Результаты представлены в виде M±m, где M – среднее арифметическое, а m – ошибка средней. Различия считали значимыми при р<0,05. Результаты и обсуждение. В раннем и позднем послеоперационном периоде были достигнуты отличные и хорошие результаты у 83,3% пациентов, удовлетворительные – у 16,7% пациентов. Неудовлетворительные результаты в ранний послеоперационный период не наблюдались. Ни в одном случае не были зафиксированы те или иные побочные эффекты, связанные со стимуляцией периферических отделов ЦНС. В среднем интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале боли снизилась с 6,83±0,52 балла до 1,67±0,54 (р<0,01) в 1 мес. после операции и 1,16±0,18 (р<0,01) через 6 мес. По результатам ОФЭКТ/КТ миокарда через 3 мес. во всех случаях отмечалось значительное улучшение коронарного кровотока. Почти все пациенты субъективно описывали улучшение самочувствия, нормализацию сна и уменьшение уровня тревоги и депрессии. Эффективность эпидуральной электростимуляции спинного мозга при рефрактерной стенокардии представлена в следующем клиническом примере: Пациентка М., 66 лет. Диагноз: Ишемическая болезнь сердца, атеросклероз коронарных артерий. Стенокардии напряжения III функционального класса. Состояние после транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики со стентированием правой коронарной артерии (2002). Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Поступила в ФЦН в плановом порядке с жалобами на одышку, выраженные боли в левой половине грудной клетки, возникающие при физической нагрузке, при прохождении 30 метров по шестиминутному тесту ходьбы и в покое. Болевой синдром 8-9 баллов по шкале ВАШ, купируется приемом нитроглицерина. Из анамнеза: Ишемической болезнью сердца страдает с 1989 г., в 2002 г. проведена операция – транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика со стентированием правой коронарной

артерии. В послеоперационном периоде без существенного клинического эффекта. ЭКГ – Эктопический предсердный ритм 53-73 уд/ мин. Косвенные признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Умеренные нарушения процессов реполяризации в миокарде левого желудочка; Коронарная ангиография – коронарные артерии без значимых стенозов с неровными контурами, данных за рестеноз правой коронарной артерии нет. ЭхоКГ – признаки атеросклероза аорты, кардиосклероза. ОФЭКТ/ КТ миокарда с нагрузочной аденозиновой пробой (рис. 1а) – На томографических срезах и полярных картах миокарда ЛЖ, полученных после введения РФП на фоне нагрузочной пробы, определяется дефект перфузии в проекции верхушки ЛЖ и межжелудочковой перегородки. После дообследования, в условиях операционной ФЦН под местной инфильтрационной анестезией выполнен прокол иглой Туохи, через которую в заднее эпидуральное пространство под рентген контролем на уровень С7- Th2 установлен тестовый электрод Octrod Trial 60sm EON C (St. Jude Medical Inc., USA). Интраоперационно и в течение последующих 3-х дней проводилась тестовая нейростимуляция, которая имела высокую эффективность. Боли в грудной клетке прекратились полностью (0 баллов по шкале ВАШ). Учитывая высокую эффективность тестовой нейростимуляции, через 3 суток пациентке была имплантирована система для хронической нейростимуляции EON C (St. Jude Medical Inc., USA). В катамнезе (1,3 и 6 мес.) отмечалось полное купирование болевого синдрома (0 баллов ВАШ), улучшение качества жизни по Сиэтлскому опроснику стенокардии SAQ и опроснику ВОЗ WHOQOL. При проведении ЭКГ – Ритм синусовый 63 уд в минуту. Косвенные признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. По результатам ОФЭКТ/КТ миокарда через 3 мес. после операции выявлено – значительное улучшение коронарного кровотока, cцинтиграфических признаков нарушения перфузии миокарда не выявлено (рис. 1б). Обсуждение Согласно данным литературы, положительный эффект нейростимуляции спинного мозга при нейрогенных болевых синдромах достигается у 70-85% пациентов. [1, 2, 3, 9, 14]. Большинство авторов отмечают высокую эффективность этого метода в лечении нейропатической боли, ишемических болей в конечностях и стенокардии, при этом отмечается, что электростимуляция намного превосходит по эффективности, как анатомические реоперации, так и различные виды деструктивных вмешательств [2, 3, 9, 13, 14].

Murphy D. F и соавт. в 1987 впервые сообщили о возможности использования электростимуляции спинного мозга у больных со стенокардией напряжения [13]. С 2002 года метод стимуляции спинного мозга включён в обновленную директиву ACC/AHA

98

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

обмен опытом

а)

б)

Рис. 1. Результаты ОФЭКТ/КТ миокарда с 99м Тс- технетрилом с нагрузочной аденозиновой пробой (пациентка М., клинический пример): а – до имплантации нейростимулятора: на томографических срезах и полярных картах миокарда левого желудочка, полученных после введения радиофармпрепарата на фоне нагрузочной пробы, определяется дефект перфузии в проекции верхушки левого желудочка и межжелудочковой перегородки; б – через 3 мес. после операции – на томографических срезах и планарных картах левого желудочка, полученных после введения радиофармпрепарата, распределение радиофармпрепарата равномерное, дефектов перфузии не выявлено, показатели сократительной функции левого желудочка не изменены

для лечения пациентов с хронической устойчивой нестабильной стенокардией, в группу альтернативных методов лечения с классом доказательности IIb [8]. В настоящее время предполагается, что эффект ССМ преимущественно связан с воздействием на «воротный» механизм теории «воротного контроля» боли [3, 12]. В опытах на животных было показано, что ССМ способствует активации (GABA)-B и аденозиновых А1 рецепторов, повышению уровня серотонина, субстанции Р и снижению выброса возбуждающих аминокислот, что сопровождается торможением болевой импульсации [5, 6, 10]. Кроме того, было установлено, что ССМ вызывает функциональную симпатэктомию и периферическую вазодилятацию, с чем связывают положительные трофический и антиноцицептивный эффекты стимуляции [11, 14]. Заключение Полученные нами данные показывают, что стимуляция спинного мозга позволяет достигнуть отличных и хороших результатов лечения рефрактерной стенокардии в 80% случаев. Учитывая высокую эффективность, низкий риск осложнений и малую инвазивность оперативного вмешательства, эпидуральная электростимуляция спинного мозга, при наличии соответствующих показаний и критериев отбора, должна являться методом выбора при лечении рефрактерной стенокардии.

1. Зеелигер А. О. Системы применения нейромодуляции при хронических болевых синдромах различного генеза: дис. ... докт. мед. наук. M, 2010. 343 с.

2. Исагулян Э. Д. Хроническая электростимуляция спинного и головного мозга в лечении нейрогенных болевых синдромов: дис. … канд. мед. наук. М, 2006. 24 с.

3. Шабалов В. А. Функциональная нейрохирургия. Лечение тяжелых болевых синдромов // Клиническая неврология под редакцией акад. РАН и РАМН А. Н.Коновалова. Т. 3. ч. 2, гл. 68. М., 2004. С. 403-419.

4. Buchser E., Durrer A., Albrecht E. Spinal cord stimulation for the management of refractory angina pectoris // J. Pain. Symptom.

Manage. 2006. V. 31 (4 Suppl.). S36-42.

5. Cui J. G., Meyerson B. A., Sollevi A. et. al. Effect of spinal cord stimulation on tactile hypersensitivity in mononeuropathic rats is potentiated by simultaneous GABA(B) and adenosine receptor activation // Neurosci. Lett. 1998. V. 247. P. 183-186.

6. Dubuisson D. Effect of dorsal-column stimulation on gelatinosa and marginal neurons of cat spinal cord // J. Neurosurg. 1989. № 70. P. 257-265.

7. Eckert S., Horstkotte D. Management of angina pectoris: the role of spinal cord stimulation // Am. J. Cardiovasc. Drugs. 2009. V. 9 (1). P. 17-28.

8. Gibbons R. J., Abrams J., Chatterjee K. et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina--summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

99

литература

обмен опытом guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina) // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. V. 41 (1).

P. 159-168.

9. Kumar K., Taylor R. S., Jacques L. et al. Spinal cord stimulation versus conventional medical management for neuro-pathic pain: a multicentre randomised controlled trial in patients with failed back surgery syndrome // Pain. 2007. V. 132. P. 179-188.

10. Linderoth B., Gazelius B., Franck J. et al. Dorsal column stimulation induces release of serotonin and substance P in the cat dorsal horn // Neurosurgery. 1992. V. 31. P. 289-296.

11. Linderoth B., Foreman R. D. Physiology of spinal cord stimulation: Review and update // Neuromodulation. 1999. V. 2. P. 150-164.

12. Melzack R., Wall P. D. Pain mechanisms: a new theory // Science.

1965. V. 150 (3699). P. 971-979.

13. Murphy D. F., Giles K. E. Dorsal column stimulation for pain relief from intractable angina pectoris // Pain.1987. V. 28. P. 365-368.

14. Yampolsky C., Hem S., Bendersky D. Dorsal column stimulator applications // Surg. Neurol. Int. 2012. V. 3 (Suppl 4). Р. 275-289.

Сведения об авторах: Суфианов Альберт Акрамович – д. м. н., профессор, главный врач ФБГУ «ФЦН» Минздрава РФ, г. Тюмень Чуркин Сергей Васильевич – врач-нейрохирург ФБГУ «ФЦН» Минздрава РФ, г. Тюмень. Шапкин Андрей Григорьевич – к. м. н., врач-нейрохирург ФБГУ «ФЦН» Минздрава РФ, г. Тюмень. Суфианова Галина Зиновьевна – д. м. н., профессор, зав. кафедрой фармакологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

100

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Контактная информация: Суфианов Альберт Акрамович, тел. +7 (3452) 693-707, е-mail: sufianov@mail.ru.

обмен опытом

Течиева Ж. С., Гогичаев Т. К. ГБУЗ Родильный дом № 18 ДЗ, женская консультация, г. Москва

Возможности современной диагностики внутриматочной патологии в амбулаторных условиях Представлены результаты исследования метода офисной гистероскопии в амбулаторных условиях. Доказана высокая информативность диагностики патологии эндометрия методом офисной гистероскопии по сравнению с ультразвуковым исследованием. Показано, что офисная гистероскопия представляет эффективную и безопасную технологию исследования полости матки, не требующую анестезии. Ключевые слова: патология эндометрия, офисная гистероскопия, шкала оценки боли, амбулаторные условия.

Актуальность. Принимая во внимание увеличение частоты патологии эндометрия в структуре гинекологических заболеваний, все большую актуальность приобретает повышение качества диагностики заболевания, которая в настоящее время возлагается на амбулаторное звено. Внедрение метода офисной гистероскопии в амбулаторные условия, решает проблему своевременной диагностики и лечения, предотвращая рецидивирование заболевания, что является профилактикой рака эндометрия, и способствует сохранению репродуктивного здоровья женщин. Цель исследования. Оценить возможность внедрения метода офисной гистероскопии в амбулаторные условия, учитывая: – диагностическую информативность метода; – информативность метода УЗД, как скрининг-метода выявления патологии эндометрия; – возможность использование метода, проведя анализ степени болевого синдрома по цифровой рейтинговой шкале (Numerical Rating Scale, NRS) и мимической оценки боли Wong-Baker. Материалы и методы. Гистероскоп Альфаскоп (AlphaScope) с принадлежностями для проведения гистероскопии: гистероскоп, оперативный тубус, ножницы, биопсийные щипцы, ирригационная помпа для нагнетания жидкой среды, с целью поддержания постоянного давления в полости матки (ООО «Джонсон & Джонсон»). Краткая техническая характеристика Гистероскоп Альфаскоп (AlphaScope) и его назначение. Альфаскоп (AlphaScope) представляет собой полужёсткий гисте-

роскоп малого диаметра (1,9 мм) с оптоволоконным световодом, предназначенный для проведения гистероскопических процедур в амбулаторных условиях. Он состоит из внешнего стержня, изготовленного из нержавеющей стали, в котором размещаются волокна световода и волоконно-оптический кабель для передачи изображения. На дистальном конце последнего находится линза объектива, а на проксимальном – окуляр. Диаметр гистероскопа в сборе с оперативным тубусом составляет 3,5мм. Угол обзора 0⁰, панорама 90⁰, что обеспечивает возможность получения качественной картинки на мониторе. Физиологический 10⁰ изгиб тубуса, обеспечивает лёгкое введение и увеличивает поле зрения. Рабочий канал легко расширяется при введении 2 мм механических инструментов-ножниц, щипцов. Оперативный тубус вращается на 360⁰, обеспечивая полный периферический обзор. Всё актуальней становится проблема повышения эффективности диагностики в амбулаторных условиях. До недавнего времени окончательный диагноз и определения тактики дальнейшего ведения стоял за гинекологическими стационарами. В связи с расширением технических и организационных возможностей амбулаторно-поликлинического звена, все больший объем диагностической и хирургической помощи в мире выполняется на догоспитальном этапе [11]. Женские консультации выполняли и продолжают выполнять роль первичного звена, задачи которого подготовить пациенток к госпитализации, используя рутинные лабораторно-инструментальные методы обследования. Основной метод диагностики патоло-

Techieva Zh. S., Gogichaev T. K.

The possibilities of the modern diagnosis of intrauterine pathology in the outpatient setting It is represented Office Hysteriscopy method results of researching in an outpatient setting. It has been proved the high information value of endometrial pathology diagnosis method of Office Hysteroscopy compared to ultrasound. It has been shown that Hysteroscopy is effective and safe technology study of uterine cavity, requiring no anesthesia.

Keywords: pathology of the endometrium, office hysteroscopy, pain rating scale, outpatient setting. Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

101

обмен опытом

гии полости матки в амбулаторных условиях является ультразвуковое исследование органов малого таза, который до сих пор является основным скринингметодом. Но точность диагностики патологии эндометрия по результатам УЗИ составляет 24,8-94,4% [5, 8, 24]. Ложноположительные результаты встречаются в 25-78,6% случаев, а ложноотрицательные в 8,1-34% [1, 5, 8, 22, 23, 27]. Это наводит на ложный путь дальнейшего ведения пациенток, значительно продлевая период до постановки правильного диагноза. В случае ложноотрицательных результатов эффективность лечения и достижения конечной цели порой сводится к нулю. Сложно опровергнуть тот факт, что гистероскопия является «золотым стандартом» в диагностике патологии эндометрия. Являясь единственным высокоинформативным методом выявления внутриматочной патологии, завоевав лидирующее положение в диагностике, гистероскопия позволяет не только определить характер и распространенность патологического процесса, но и наметить точную тактику дальнейшего ведения [2, 10, 30]. Согласно архивным данным, эра гистероскопии берет начало с 1879 года, когда впервые в качестве гистероскопа был использован цистоскоп (Max Nitze, Вена). Но более широкое применение метод приобрёл с 1970 года (Edstrom K., Fernstrom I.), когда в качестве жидкостных сред для расширения полости матки стали использовать высокомолекулярные декстраны, что обеспечило хорошую визуализацию. В 1980 году J. Hamou разработал микрогистероскоп, длина которого составила 28 см, а диаметр 4 мм. С 2000 года итальянец S. Betocchi с сотрудниками, используя микрогистероскоп, стал применять метод гистероскопии в качестве диагностического в амбулаторных условиях, не используя анестезии. И уже к 2004 году опыт проведения им офисной гистероскопии составил 4863 процедуры. Это дало возможность рассматривать офисную гистероскопию, как метод приемлемый для диагностики патологии эндометрия в амбулаторных условиях [14]. Информативность офисной гистероскопии не уступает оперативной, несмотря на меньший диаметр гистероскопического корпуса (3,5-5 мм). Полужёсткий офисный гистероскоп AlphaScope дает возможность получить качественную картинку на мониторе с углом обзора 0⁰ и панорамой 90⁰. Офисная гистероскопия не требует анестезии, т. к не требуется использования зеркал, пулевых щипцов, расширения цервикального канала и увеличения объёма полости матки более чем на 40-100 мм. рт. ст. [12-14, 17, 18, 25]. Доказана прямая зависимость интенсивности болевых ощущений от диаметра гистероскопа [17, 26]. В качестве среды для расширения цервикального канала и полости матки используется 0,9% физиологический раствор, который минимизирует вазовагальные реакции и обеспечивает более качественный обзор, промывая полость матки, смывая остатки крови и слизи, тем самым сокращая длительность исследования [19, 26, 32]. Факторами,

способствующими травматизации матки, является расширение цервикального канала вслепую при стенозе, стриктурах, деформациях, резком перегибе, наличии синехий и т. п. Частота травм матки при выполнении офисной гистероскопии с использованием эндоскопов малого диаметра под прямым визуальным контролем минимальна [18, 30, 31]. Во время исследования возможно проведение прицельной щипковой биопсии, что значительно увеличивает информативность по сравнению со слепой аспирационной биопсией эндометрия [13, 15, 20]. На базе женской консультации в течение месяца проведено 67 исследований (табл. 1).

102

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Структура исследуемых пациенток n

Возраст

Таблица 1

Период

36

20-45 лет

Репродуктивный

24

45-55 лет

Пре-, пери и менопаулальный

7

↑ 55 лет

Постменопаузальный

Все пациентки обследованы в соответствии с московскими городскими стандартами оказания помощи гинекологическим больным. Противопоказаний для проведения офисной гистероскопии не выявлено. В обследование входила ультразвуковая диагностика органов малого таза на аппарате Toshiba Aplio mx экспертного класса с использованием влагалищного датчика. Кроме группы пациентов менопаузального периода, которым исследование проведено накануне, в других группах УЗИ проведено на 5-7 день менструального цикла. Для оценки интенсивности боли во время проведения исследования мы использовали две разные методики: цифровую рейтинговую шкалу (Numerical Rating Scale, NRS) и шкалу мимической оценки боли (Wong-Baker). В отличие от визуально-аналоговой шкалы (Visual Analog Scale, VAS), которая так широко используется, NRS более приемлема на практике, т. к. пациенту предлагается самостоятельно оценить интенсивность боли от 0 до 4 [3, 16, 21].

1. Цифровая рейтинговая шкала. Интенсивность боли в баллах: Баллы Интенсивность боли

0 баллов Отсутствие

1 балл

2 балла

3 балла

4 балла

Слабая

Средняя Сильная

Невыносимая

2. Шкала мимической оценки боли Wong-Baker заключается в определении интенсивности боли по выражению лица (мимике) пациентки от 0 до 5 баллов. Оценивается исследователем (врачом) во время проведения офисной гистероскопии [9, 16].

обмен опытом

Весь период обследования перед проведением офисной гистероскопии занял 5±3 дней. При условии наличия в лаборатории экспресс диагностики RW, ВИЧ, HBS, этот период возможно сократить до 1 дня. Длительность исследования составила 8±2 мин. При проведении полипэктомии она увеличилась до 10±3 мин. Осложнений не выявлено. Дальнейшего нахождения в медицинском учреждении после проведения исследования ни одной пациентки не потребовалось. Результаты и обсуждение. Из 67 пациенток по цифровой вербальной шкале интенсивность боли в 4 балла не выявлена ни у одной (0%). 3 балла выявлено у 3 женщин (4,4%), которые направлены на исследование с диагнозом: дисменорея. При этом у 2 из них выявлены полипы эндометрия малых размеров. Интенсивность боли в 2 балла оценена у 27 пациенток (40,2%). При этом от предложенного завершении исследования, учитывая наличие болевых ощущений, все пациентки отказались. У 37 исследуемых (55,2%) интенсивность боли оценена в 1 балл (рис. 1).

60,0%

55,2%

50,0%

40,2%

40,0% 30,0% 20,0% 10,0%

4,4%

0%

0,0% 1 балл

2 балла

3 балла

4 балла

Рис. 1. Цифровая рейтинговая шкала

По мимической шкале интенсивности боли WongBaker в 4 балла выявлено у 3 (4,4%), в 3 балла – у 11 (16,4%), в 2 балла – у 24 (35,8%), в 1 балл – у 29 исследуемых (43,2%). Интенсивность боли по мимической шкале в 5 баллов не выявлена (0%) (рис. 2). При этом, высокая интенсивность боли – в 4 балла, наблюдалась у пациенток с деформацией цервикального канала, выраженной ретродивиацией тела матки и выраженными синехиями (III-IV ст.). Все пациентки наблюдали за ходом офисной гистероскопии на мониторе вместе с исследователем, оценивая наличие или отсутствие внутриматочной патологии, что значительно повысило коэффициент доверия врачу и понимание тактики дальнейшего ведения.

50,0% 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0%

43,2% 35,8%

16,4% 4,4% 0% 1 балл

2 балла

3 балла

4 балла

5 баллов

Рис. 2. Шкала Wong-Bake

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Сформировано 5 групп для проведения исследования: 1 группа: (N85.9) Патология эндометрия по результатам УЗИ-22 пациентки. Предварительный диагноз подтверждён у 16 пациенток (72%). В структуре внутриматочной патологии выявлено: – полипы эндометрия – у 10 (45,4%); – гиперплазия эндометрия железисто-кистозная, подтверждённая морфологически – у 4 (18%); – хронический эндометрит – у 3 (13,6%); – внутриматочные синехии III и IV степени – у 5 (22%) пациенток. Синехии рассечены во время исследования при помощи гистероскопических ножниц. Всем пациентка с патологией эндометрия проведено морфологическое исследование, путём проведения прицельной и аспирационной биопсии эндометрия. У 9 пациенток выявлен аденомиоз, ранее не диагностированный по УЗИ (13,4%).

2 группа: (N85.0/84.0) Гиперплазия и полипы эндометрия в анамнезе –14 пациенток. Патологии эндометрия по результатам УЗИ на момент исследования не выявлено. Выявлено: – гиперплазия эндометрия железисто-кистозная, подтверждённая морфологически – у 4 (28,5%); – полипы эндометрия небольших размеров (до 1 см) – у 2 (14,2%); – полипы цервикального канала – у 4 (28,5%); – атрофия эндометрия и синехии II и III степени – у 4 (28,5%) пациенток. Полученные данные дают основания для использования метода, как контроля на фоне лечения и наблюдения, у пациенток с гиперплазией эндометрия в анамнезе. Визуализация полипов цервикального канала при УЗИ затруднена за счёт наличия шеечной слизи и интрацервикальных синехий, которые на эхограмме представлены в виде эхопозитивных включений.

3 группа: (N97.9, O26.2) Женское бесплодие неуточнённое, невынашивание –11 пациенток. При обследовании пациенток данной группы выявлено: – синехии I–II ст. в цервикальном канале – у 4 (36%); – синехии в полости матки II и III степени, закрывающие просветы маточных труб – у 2 выявлена гиперплазия эндометрия, подтверждённая морфологически (18%); – полип эндометрия небольших размеров на широком основании (0,7см), расположенный в маточном углу, перекрывающий просвет трубы – у 1 (9%) эндометриоз выявлен – у 3 (27%); – перегородка в полости матки – у 1 пациентки (9%). Все выше перечисленные находки можно отнести к маточному фактору бесплодия. Процент идиопатического бесплодия из обследованных пациенток составил всего 27%, т. е. 3 из 11 исследуемых женщин. Синехии рассечены во время исследования. Пациентка с полипом эндометрия направлена в стационар для 103

обмен опытом

полипэктомии. Пациентки с выявленным аденомиозом и бесплодием более 2-х лет направлены на лечебно-диагностическую лапароскопию для исключения трубно-перитонеального фактора. Патология эндометрия при бесплодии по данным литературы составляет 24-62% [7]. Полученные данные дают основание включить метод офисной гистероскопии в план обязательного обследования женщин с бесплодием и невынашиванием [26, 28, 29].

4 группа: (N93) Атипические маточные кровотечения –11 пациенток. При обследовании пациенток с атипическими маточными кровотечениями выявлено: – гиперплазия эндометрия – у 6 (54%); – полипоз эндометрия – у 3 (27%); – хронический эндометрит-у 2 (18%); – аденомиоз – у 3 пациенток (27%).

5 группа: (N94.6) Дисменорея неуточнённая – 9 пациенток. Из них 6 пациенток не имели в анамнезе беременности. При обследовании данной группы выявлено: – полипы эндометрия небольших размеров (0,50,7) – у 2 (22,2%); – железисто-кистозная гиперплазия эндометрия – у 1 (11%); – аденомиоз – у 2 (22,2%); – полип цервикального канала – у 1 пациентки (11,1%). Из 9 пациенток только у 4 внутриматочной органической патологии не выявлено (44%). Всем пациенткам с выявленной патологией проведена аспирационная биопсия эндометрия. У 2 выявлена железисто-фиброзные полипы эндометрия (22%), у 1 -железистокистозная гиперплазия эндометрия, как случайная находка (11%). Офисная гистероскопия с биопсией эндометрия является наиболее безопасным и наименее травматичным из всех инвазивных вмешательств, целью которых является диагностика патологии эндометрия [4, 6, 24]. А возможность удаления полипов небольшого размера и рассечения синехий, дает возможность оценить не только диагностическую, но и хирургическую ценность метода. Тем самым способствует формированию групп пациенток, нуждающихся в стационарной помощи. И напротив, ограничивает поток пациенток, необоснованно направленных на госпитальный этап. Это минимизирует общий процент осложнений, получаемых от неоправданной анестезии. А также снижает экономические затраты медицинских учреждений. Выводы Офисная гистероскопия является малоинвазивным, малотравматичным современным методом диагностики внутриматочной патологии. Позволяет сократить объём и сроки догоспитального обследования, а также необоснованное направление в стационар в случае ложноположительной патологии эндометрия по данным УЗИ.

Простота технического выполнения исключает использование анестезиологического пособия. Позволяет проводить малоинвазивные вмешательства – рассечения синехий, удаление полипов малых размеров в амбулаторных условиях. Включение метода офисной гистероскопии в программу обязательного обследования пациенток с бесплодием и невынашиванием, исключает длительное, порой неоправданное, ведение пациенток с невыявленной патологией эндометрия, тем самым теряя время на дорогостоящие и необоснованные диагностические мероприятия. Метод офисной гистероскопии пока занимает маленькую нишу в амбулаторной помощи, но полученные нами данные в условиях женской консультации, дают основания для масштабного внедрения офисной гистероскопии в амбулаторную практику. Офисная гистероскопия станет флагманом диагностики патологии эндометрия при условии изменения сознания врачей, которые убеждены, что этот метод может применяться только в условиях стационара. Наши исследования доказывают возможность и необходимость использование метода офисной гистероскопии в амбулаторных условиях, тем самым повышая уровень оказания медицинской помощи на догоспитальном уровне.

104

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Литература 1. Агаджанян А. Г. Сравнительная оценка результатов комбинированного применения трансвагинального УЗИ, эхогистерографии, аспирационной биопсии эндометрия и диагностической гистероскопии в диагностике внутриматочной патологии в условиях поликлиники // Материалы VIII Всерос. научного форума «Мать и дитя», М. 2006. С. 310-311.

2. Баргесян Г. О., Саркисов С. Э., Кучукова М. Ю. и др. Роль офисной гистероскопии в диагностике внутриматочной патологии // Материалы VII Российского научного форума «Мать и дитя». М, 2005. 728 с.

3. Бывальцев В. А., Белых Е. Г., Сороковиков В. А., Арсентьева Н. И. Использование шкал и анкет в вертебрологии // Журнал неврологии и психиатрии. 2011. № 9 (2). С. 51-56.

4. Головина Е. Н. Офисная гистероскопия в клинике женского бесплодия: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. 2011. 21 с.

5. Давыдова А. И., Стрижаков М. А., Вороной С. В., Возможности трёхмерной трансвагинальной эхографии в диагностике патологии эндометрия // Матер. VII Всерос. Научного форума «Мать и дитя». М., 2005. 366 с.

6. Кузнецов Р. Э. Малоинвазивные технологии в хирургическом лечении больных пожилого и старческого возраста: автореф. дис. … докт. мед. наук. 2010. 48 с.

7. Корсак В. С., Забелкина О. И., Исакова Э. В., Попов Э. Н. Диагностика патологии полости матки у больных, страдающих трубно-перитонеальной формой бесплодия // Журнал акушерства и женских болезней. 2005. № 4. Том 3. С. 50-53.

8. Лейтис Н. А. Возможности использования эхографии и допплерометрии в качестве скрининговых методов исследования при патологии эндометрия у женщин в менопаузе: автореф. дисс. … канд. мед. наук. 2005. 24 с.

9. Методические рекомендации по ведению боли. 2007 г. Перевод материалов Национальной онкологической сети (США) NCCN и Американской Академии паллиативной медицины и хосписной работы ААНРМ. www.rak.by.

обмен опытом 10. Попов А. А., Краснопольская К. В., Мачанските О. В. и др. Офисная гистероскопия в диагностике внутриматочной патологии. Амбулаторно-поликлиническая практика-платформа женского здоровья. М.. Медиа сфера, 2009. С. 213-215.

11. Сорокина А. А., Осин Л. А., Лебедев Н. Н., Шихметова А. Н., Воротницкий С. И., Возможности и организация стационарзамещающей оперативной помощи пациенткам гинекологического профиля // Амбулаторная хирургия. 2011. № 1. С. 18-19.

12. Цурканенко А. Д., Кирилюк А. Д., Шаповал Н. Л. и др. Гистероскопия и лечение гинекологических больных. Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: сб. трудов Крымский мед. университет им. С. И. Георгиевского. Симферополь // Таврический медико-биологический вестник. 2007. Т. 143. ч. III. С. 234-235.

13. Bettochi S., Selvuggi L. A vaginoscopie approach to reduce the pain of office hysteroscopy // J. Am. Assoc. Gynec. Laparosc.

1997. № 4. Р. 2255-2258.

14. Bettochi S., Cecio Nappi L., Di Venere R. et al. Operative office hysteroscopy without anaesthesia: A study of 4863 cases performed with mechanical instruments // J. Am. Ass. Gynecol.

Laparosc. 2004. № 11. Р. 59-61.

15. Bettocchi S., Ceci O., Nappi L., Pontrelli G., Pinto L., Vicino M. Office hysteroscopic metroplasty: three «diagnostic criteria» to differentiate between septate and bicornuate uteri. Department of General and Specialistic Surgical Sciences, Section of Obstetrics and Gynecology, University of Bari, Italy // J. Minim. Invasive Gynecol. 2007. № 14 (3). Р. 324-8.

16. Brevik H., Borchgrevink P. C., Allen S. M., et al. Assessment of pain // British Journal of Anaesthesia. 2008. № 101 (1). Р. 17-24.

17. Cicinelli E. Hysteroscopy without anesthesia: review of recent literature // J. Minim. Invasive Gynecol. 2010. № 17 (6). Р. 703-8.

18. Chang C. C. Efficacy of office diagnostic hysterofibroscopy // J. Minim. Invasive Gynecol. 2007. № 14 (2). Р. 172-5.

19. Сooper N.A Smith P., Khan K. S, Clark T. J. A systematic revive of the effect of the distension medium on pain during outpatient hysteroscopy // Fertil. Steril. 2011. № 95. Р. 661-4.

20. Cicinelli E. Hysteroscopy without anesthesia: review of recent literature // J. Minim. Invasive Gynecol. 2010. № 17 (6). Р. 703-8.

21. Carta G., Palermo P., Marinangeli F., Piroli A., Necozione S., De Lellis V., Patacchiola F. Waiting time and pain during office hysteroscopy // J. Minim. Invasive Gynecol. 2012. № 19 (3). Р. 360-4.

22. Davidson K. G., Dubinsky T. J. Ultrasonographic evaluation of the endometrium in postmenopausal vaginal bleeding // Radiol. Clin.

North Am. 2003. № 41. № 4. Р. 769-780.

23. Epstein E., Ramirez A., Skoog L., Valentin L. Transvaginal sonography, saline contrast sonohysterography and hysteroscopy for the inverstigation of women with postmenopausal bleeding and endometrium > 5 mm // Ultrasound Obstet. Gynec. 2001. № 18. № 2. Р. 157-162.

24. Gumus I. I., Keskin E. A., Kiliç E., Aker A., Kafali H., Turhan N. O. Diagnostic value of hysteroscopy and hysterosonography in endometrial abnormalities in asymptomatic postmenopausal women // Arch. Gynecol. Obstet. 2008. № 278 (3). Р..241-4.

25. Kuzel D., Tóth D., Hrazdírová L., Mára M., Fucíková Z. Office hysteroscopy – state of the art. Ceska Gynekol. 2006 № 71 (3). Р. 220-5.

26. Koskas M., Mergui J. L., Yazbeck C., Uzan S., Nizard J. Obstet and Gynecol International. Office hysteroscopy for infertility: a series of 557 consecutive cases. Published online 2010, Apr 14.

ID:168096.

27. Machtinger R., Korach J., Padoa A. et al. Transvaginal ultrasound and diagnostic hysteroscopy as predictor of endometrial polyps: risk factors for premalignancy and malignancy // Int. J. Gynec.

Cancer. 2005. № 15:2. Р. 325-328.

28. Pansky M., Feingold M., Sagi R., Herman A., Schneider D., Halperin R. Diagnostic hysteroscopy as a primary tool in a basic infertility workup // JSLS. 200. № 10 (2). Р. 231-5.

29. Seckin B., Sarikaya E., Oruc A. S., Celen S., Cicek N. Office hysteroscopic findings in patients with two, three, and four or more, consecutive miscarriages // Eur. J. Contracept. Reprod.

Healht Care. 2012. № 17 (5). Р. 393-8.

30. Siristatidis C., Chrelias C., Salamalekis G., Kassanos D. Office hysteroscopy: current trends and potential applications: a critical review // Arch. Gynecol. Obstet. 2010. № 282 (4). Р. 383-8.

31. Siristatidis C., Chrelias C. Feasibility of office hysteroscopy through the «see and treat technique» in private practice: a prospective observational study // Arch. Gynecol. Obstet. 2011. № 283 (4). Р. 819-23.

32. Shanker M., Davidson A., Taub N., Habiba M. Randomised comparison of distension media for outpatient hysteroscopy // BJOG. 2004. № 111. Р. 57-62.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

105

Контактная информация: Течиева Жанна Сергеевна, тел.: (495) 365-15-44, е-mail: gynmedik99@gmail.com. Сведения о авторах: Течиева Жанна Сергеевна – врач акушер-гинеколог, специалист ультразвуковой диагностики, заведующая кабинетом пренатальной диагностики ГБУЗ Родильный дом № 18 ДЗ г. Москвы, женская консультация, г. Москва. Гогичаев Тамерлан Казбекович – главный врач ГБУЗ Родильного дома № 18 ДЗ, г. Москва.

обмен опытом

Уманская П. С. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России

Сравнительная характеристика течения алкогольной зависимости у мужчин и женщин молодого возраста, перенесших алкогольный психоз Проведено обследование 270 пациентов молодого возраста (25-45 лет), проходивших лечение по поводу острого алкогольного галлюциноза с целью выявления различий в течении алкогольной зависимости у мужчин и женщин. Определены клинические особенности в течении алкоголизма в связи с чем сделан вывод о том, что алкогольная болезнь у женщин развивается более быстрыми темпами, чем у мужчин и имеет более злокачественное течение. Ключевые слова: течение алкогольной зависимости, молодой возраст, злокачественное течение алкоголизма.

Актуальность. В настоящее время распространение наркологических заболеваний признается источником угрозы национальной безопасности страны, становится важным фактором роста преступности и депопуляции населения [2]. Алкогольная зависимость является одной из наиболее распространенных форм химической зависимости [6]. Развитию алкоголизма предшествует бытовое пьянство. Бытовое пьянство – эпизодическое или систематическое употребление либо злоупотребление алкоголем, при котором отсутствует патологическое влечение к алкоголю. Продолжительность периода бытового пьянства до появления симптомов алкоголизма от 1-2 до 15 лет и более [5, 6]. Как у мужчин, так и у женщин формирование алкогольной зависимости, абстинентного синдрома и толерантности обусловлено нарушением функционирования различных биохимических и физиологических процессов, многие из которых можно рассматривать как первичные патогенетические факторы развития заболевания [3]. Два положения одинаково часто встречаются на страницах научной печати – универсальность алкоголизма как заболевания у обоих полов и его специфичность и уникальность у женщин [1, 4]. В связи с этим нам было важно выделить основные различия в течение алкогольной зависимости у мужчин и женщин. Цель исследования. Изучить особенности течения алкогольной зависимости у мужчин и женщин молодого возраста, перенесших алкогольный психоз.

Материалы и методы исследования. Изучаемую выборку составили 270 больных (126 женщин и 144 мужчины) из числа проходивших стационарное лечение по поводу алкогольных психозов в ГБУЗ ТО ОНД «Отделение неотложной наркологической помощи» г. Тюмени. Подбор больных в ходе проведения исследования осуществлялся выборочно, с учетом разработанных нами критериев включения. Критериями включения в исследование служили: 1) возраст пациентов от 25 до 45 лет (лица молодого возраста по классификации ВОЗ 2012 года); 2) установленный диагноз психических и поведенческих расстройств вследствие употребления алкоголя, синдром зависимости, II стадия; 3) установленный диагноз алкогольного психоза (острый алкогольный делирий, острый алкогольный галлюциноз, структурно-сложный психоз). В работе были использованы следующие методы исследования: клинико-психопатологический, клинико-динамический и статистический с применением u-критерия Манна-Уитни (для неравномерных выборок) и t-критерия Стьюдента (для равномерных выборок в исключительных случаях). Результаты и обсуждение. При проведении исследования было выявлено, что из 270 пациентов 83,0% начали употреблять спиртные напитки еще до наступления совершеннолетия. Мужчины (86,1%) чаще женщин (79,4%), начинают употреблять алкоголь до 18 лет. Женщины (19,0%) в 1,4 раза чаще, чем муж-

Umanskaya P. S.

Comparative characteristics of current alcohol dependence among men and young women who have had alcoholic psychosis The study of 270 young patients (25-45 years) who were treated for acute alcohol hallucinosis to identify differences within alcohol addiction in men and women was involved. The clinical features during alcoholism was identified and therefore concluded that the alcoholic disease among women grows more rapidly than among men and has a malignant course.

Keywords: process of alcohol addiction, young age, malignant procces of alcoholism.

106

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

обмен опытом

чины (13,9%), начинают алкоголизироваться в 18-20 лет и только у женщин в нашем исследовании было отмечено начало употребления алкоголя в возрасте 21-25 лет (1,6%). Мужчины (31,9%) чаще женщин (30,2%) начали систематически употреблять алкоголь в возрасте 1820-ти лет и 21-25 лет (46,5% мужчин и 38,9% женщин). Женщины (19,8%) чаще мужчин (15,3%) начинают систематически употреблять алкоголь в 26-30 лет и в 1,8 раза чаще в 31 год и старше – 11,1% женщин и 6,3% мужчин. Мужчины чаще женщин начинают систематически алкоголизироваться до наступления совершеннолетия, женщины – в более позднем возрасте, при этом количество алкоголизирующихся женщин с возрастом увеличивается. Продолжительность I стадии алкоголизма у наибольшего числа женщин (55,6%) и мужчин (43,1%) была длительностью 4-5 лет. У 25,4% женщин чаще, чем у мужчин (20,8%) длительность первой стадии алкоголизма составляла 6-7 лет. У мужчин (15,3%) несколько чаще, чем у женщин (14,3%) длительность первой стадии была до 3 лет. У мужчин (11,8%) достоверно чаще (р<0,05), чем у женщин (4,8%) продолжительность первой стадии алкоголизма составляла 8-9 лет. Только у небольшого количества мужчин (0,9%) длительность первой стадии алкоголизма была более 10 лет. У женщин (27,8%), вторая стадия алкоголизма достоверно чаще (р<0,01), чем у мужчин (9,7%) имела продолжительность до 3 лет. Несколько чаще у женщин (7,1%), чем у мужчин (6,3%) длительность второй стадии алкоголизма была до 2 лет и только у женщин она длилась до 1 года (5,6%). У мужчин (35,4%) достоверно чаще (р<0,01), чем у женщин была отмечена длительность второй стадии алкоголизма до 10 лет. У 37,5% мужчин и 36,5% женщин вторая стадия алкоголизма имела продолжительность до 5 лет. Все вышесказанное о длительности первой и второй стадии свидетельствует о более быстром формировании и течении алкогольной болезни у молодых женщин. Из основных вариантов алкогольного опьянения у мужчин (20,1%) несколько чаще, чем у женщин (17,5%) отмечалась эйфорическая форма опьянения. У мужчин (18,8%) чаще, чем у женщин (12,7%), имел место эксплозивный вариант опьянения. Также у мужчин чаще, чем у женщин, были отмечены редко встречающиеся варианты алкогольного опьянения – с импульсивными действиями, с преобладанием сомноленции и эпилептоидный варианты. У женщин (15,9%) достоверно чаще (p<0,05), чем у мужчин (8,3%) наблюдался истерический вариант алкогольного опьянения. Несколько чаще у женщин (19,8%), чем у мужчин (17,4%) был отмечен депрессивный. Таким образом у женщин достоверно чаще мужчин (p<0,05) имел место истерический вариант, у мужчин наиболее часто – эйфорический. У женщин (22,1%) в 1,5 раз чаще, чем у мужчин (14,6%) похмельный синдром формировался в возрасте 31 год и старше. Несколько чаще у женщин (30,2%), чем у мужчин (29,9%) имело

место формирование абстинентного синдрома в возрасте 26-30 лет. У мужчин (8,3%) чаще, чем у женщин (5,6%), похмельный синдром формировался в возрасте 18-20 лет. Из вышесказанного следует, что у женщин отмечалось более позднее формирование алкогольного абстинентного синдрома (26-30 лет), чем у мужчин (19-20 лет). Из основных вариантов алкогольного абстинентного синдрома у женщин (32,5%) чаще, чем у мужчин (30,6%), встречается церебральный абстинентный синдром. Психопатологический вариант был отмечен у 13,5% женщин и 11,8% мужчин. Также у женщин (17,5%), несколько чаще, чем у мужчин (16,6%) имел место висцеральный абстинентный синдром. У мужчин (41,0%) чаще, чем у женщин (36,5%) был отмечен нейровегетативный вариант абстинентный синдром. Таким образом достоверных различий в вариантах алкогольного абстинентного синдрома у мужчин и женщин не выявлено. Длительность течения алкоголизма до наступления первого психоза у женщин (11,9%) достоверно чаще (р<0,05), чем у мужчин (3,5%), была до 3 лет. У женщин (45,2%) чаще, чем у мужчин (35,4%) был отмечен дебют алкогольного психоза после 6-10 лет течения алкоголизма. У мужчин (41,0%) достоверно чаще (p<0,05), чем у женщин (27,8%), длительность течения алкоголизма до наступления первого алкогольного психоза составляла 10 лет и более. У мужчин (20,1%) несколько чаще, чем у женщин (15,1%) первый алкогольный психоз развивался через 4-5 лет после от формирования алкогольной болезни. Из вышесказанного следует, что у мужчин достоверно чаще (p<0,05), чем у женщин, первый алкогольный психоз манифестировал через 10 лет и более от начала систематического пьянства, у женщин – до 3-х лет от формирования алкогольной зависимости (p<0,05). Количество впервые манифестировавших алкогольных психозов у женщин (15%) в возрасте 41-45 лет в 1,5 раз больше, чем у мужчин (8,4%). Несколько чаще у женщин (24,6%), чем у мужчин (23,6%) был отмечен первый алкогольный психоз в возрасте 31-35 лет. У мужчин почти половина (41,0%) впервые манифестировавших алкогольных психозов приходится на возраст 25-30 лет, что незначительно превышает количество впервые манифестировавших алкогольных психозов у женщин в этом же возрасте (40,5%). В возрасте 36-40 лет отмечается преобладание впервые манифестировавших алкогольных психозов у мужчин (24,3%) над женщинами (18,3%). Таким образом у мужчин чаще, чем у женщин, первый алкогольный психоз был отмечен в возрасте 36-40 лет, у женщин – в 41-45 лет. У мужчин (58,3%) достоверно чаще (р<0,05), чем у женщин (45,1%) был отмечен первый алкогольный психоз. Большее количество алкогольных психозов (второй, третий, четвертый и более) наблюдалось чаще у женщин, чем у мужчин. У женщин (32,5%) наибольшее количество алкогольных психозов, чем у мужчин (28,5%) было в возрасте 31-35 лет. Достоверно большее количество

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

107

обмен опытом

алкогольных психозов (p<0,01) у женщин (30,2%) чаще, чем у мужчин (16,6%) приходились на возраст 41-45 лет. Количество перенесенных алкогольных психозов у мужчин (27,8%) было больше, чем у женщин (23,0%) в возрасте 25-30 лет. У мужчин (27,1%) достоверно большее (p<0,01) количество алкогольных психозов, чем у женщин (14,3%) приходилось на возраст 36-40 лет. У женщин достоверно чаще (p<0,01), чем у мужчин было отмечено большее количество алкогольных психозов в возрасте 41-45 лет, у мужчин (p<0,01) – в возрастной группе 36-40 лет. Большинство женщин (42,9%) достоверно чаще (p<0,01), чем мужчины (24,3%) проходили лечение от хронического алкоголизма 3 и более раза, а достоверное большинство мужчин (47,9%, p<0,05) никогда ранее не получали противоалкогольного лечения. Заключение. Таким образом мужчины в большинстве своем начинали алкоголизироваться до 18 лет. Начало систематической алкоголизации приходилось на достаточно молодой возраст (18-20 лет). Продолжительность первой стадии алкоголизма у мужчин чаще, чем у женщин, составляла 3 года, в редких случаях она превышала 8-10 лет, а продолжительность второй стадии – 5-10 лет (p<0,01). У мужчин чаще, чем у женщин встречался эйфорический и эксплозивный варианты опьянения. Алкогольный абстинентный синдром у большинства мужчин формировался в возрасте 21-25 лет. У мужчин в 1,3 раза чаще женщин первый психоз возникал при злоупотреблении алкоголем в течение 10 лет и более, наибольшее число (1/3) впервые манифестировавших алкогольных психозов приходилось на возраст 26-30 лет. Более половины всех исследуемых мужчин никогда не лечилось по поводу хронического алкоголизма и алкогольных психозов. В большинстве случаев для мужчин данное поступление в отделение неотложной наркологической помощи являлось первым алкогольным психозом (p<0,01). Женщины начинали употреблять спиртные напитки в 18-20 лет; начало систематической алкоголизации приходилось на более поздний, чем у мужчин, возраст (26-30 лет и 31 год и старше). Первая стадия алкоголизма у них длилось более 4 лет, но не превышала 7 лет. Продолжительность второй стадии чаще была до 3-5 лет. У женщин достоверно чаще (p<0,05) отмечалась истерическая форма опьянения, депрессивный, эйфорический и дисфорический варианты опьянения. У женщин похмельный синдром формировался после 26 лет, а алкогольные психозы развивались через 6-10

108

лет злоупотребления алкоголем. Количество впервые манифестировавших алкогольных психозов в более позднем возрасте (после 31-35 лет) у женщин было больше, чем у мужчин. Женщины достоверно чаще мужчин (р<0,01) проходили лечение 3 и более раза по поводу хронического алкоголизма и алкогольных психозов и достоверно чаще (р<0,01) мужчин перенесли третий алкогольный психоз. Выводы. Из вышесказанного следует, что алкогольная болезнь у женщин развивается более быстрыми темпами, чем у мужчин и имеет более злокачественное течение. Литература 1. Аккер Л. В., Семке В. Я., Бохан Н. А. Клиникопатодинамические закономерности женского алкоголизма и проблема реабилитации репродуктивной функции // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 1999. № 1. С. 16-22 2. Бохан Н. А., Матвеева Н. П., Хоютанова Н. В., Томский М. И., Максимова Н. Р., Степанов В. А., Марусин А. В., Олесова Л.Д, Кривошапкина З. Н. Клинико-патобиологическое закономерности формирования алкоголизма у коренного населения республики Саха (Якутия): результаты и перспективы междисциплинарных исследований // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2012. № 3. С. 21-28.

3. Востриков В. В., Зеленцов К. Е. Методы диагностики алкогольной зависимости // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. 2008, Т. 6. С. 26-52.

4. Кисель Н. И., Бохан Н. А., Мандель А. И., Анкудинова И. Э., Ляшенко Г. П. — Клиническая динамика алкогольной зависимости у женщин с преморбидными личностными расстройствами. // Сибирский вестник психиатрии и наркологии.

2011. № 3. С. 32-34.

5. Погосов А. В. Проблемы наркологии (лекционный курс). Курск, 2004.

6. Чернышева А. В. Деформация структуры социальной идентичности как фактор риска формирования алкогольной зависимости. Вестник московского государственного гуманитарного университета им. Шолохова. М.: Издательство московского государственного гуманитарного университета им. М. А. Шолохова. Контактная информация: Уманская Полина Станиславовна, тел.: +7 (3452) 46-02-07, +7-909-740-91-46, e-mail: umanskie@gmail.com. Сведения об авторе: Уманская Полина Станиславовна – очный аспирант кафедры медицинской психологии и психотерапии с курсом общей психологии и педагогики ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, ассистент кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС педагогики, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

обмен опытом

Федоров Н. М., Наумов М. М., Сабиров А. Х., Павлова В. И., Царев О. Н., Подгальная Е. Б., Грибанова О. С., Сахар И. М. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень; ГБУЗ Тюменский ООД, г. Тюмень

Актуальные вопросы вторичной профилактики рака молочной железы в Тюменской области Изучены результаты маммографического скрининга рака молочной железы в Тюменской области в период с 2008 по 2012 гг. Проанализирован 3-х летний опыт работы маммологического центра Тюменского областного онкологического диспансера. Показана важность организации оптимальной маршрутизации пациенток с подозрением на онкопатологию молочной железы. Ключевые слова: рак молочной железы, вторичная профилактика, маммография, маммологический центр.

Актуальность. Рак молочной железы (РМЖ) в экономически развитых странах является наиболее частой злокачественной опухолью у женщин. Ежегодно в мире данной патологией заболевает более 1,2 млн. женщин. В России регистрируются более 59 тыс. новых случаев заболевания и более 23,3 тыс. смертей от РМЖ. Уровень заболеваемости РМЖ имеет тенденцию к неуклонному росту. За последние 30 лет стандартизированный показатель заболеваемости злокачественными образованиями молочной железы (ЗО МЖ) в России увеличился в 2,5 раза и в 2012 г. составил 46 на 100 тыс. женского населения [15]. Одновременно с ростом заболеваемости смертность от ЗО МЖ за последние 10 лет в России увеличилась на 7,6%. Удельный вес больных со злокачественными новообразованиями молочной железы, выявленных активно, от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом данной опухоли в Тюменской области (ТО) с 2008-2012 гг. вырос 30,8 до 40,73% (в РФ с 23,0 до 28,0%). Количество больных первой и второй стадий РМЖ в ТО в течение анализируемого периода времени увеличилось с 68,93 до 73,38%, в РФ – с 62,7 до 64,5%, третьей и четвертой – снизилось с 29,6 до 26,6%, в РФ – с 36,5 до 33,0 %. Смертность от ЗО молочной железы в Тюменской области с 2008 по 2012 гг. снизилась с 27,71 до 21,18 на 100 тыс. населения, в РФ – с 30,08 до 29,8. Одногодичная летальность при злокачественных опухолях молочной железы за период с 2008 по 2012 гг. снизилась с 7,18 до 6,89%, в РФ с 9,7 до 8,3% [4, 5].

Эффективные пути первичной профилактики РМЖ отсутствуют и, следовательно, повышение уровня заболеваемости находится вне реального контроля. В связи с этим в настоящее время все большее внимание онкологов уделяется вопросам вторичной профилактики ЗО молочной железы [3, 6, 7]. Из числа предраковых заболеваний молочной железы самыми частыми являются мастопатии. Они встречаются у 30-60% женщин репродуктивного возраста. Мастопатия рассматривается как факультативное предраковое состояние. При пролиферативных ее формах частота возникновения рака молочной железы в 3-5 раз выше, чем в популяции, а при пролиферативных формах с атипией эпителия этот риск возрастает в 25-30 раз. Различные по степени морфологических изменений варианты мастопатий составляют: без пролиферации эпителия – 70%, с пролиферацией – 21%, дисплазия с атипией – 5% [3, 6, 8, 10]. По мнению большинства авторов, пролиферация и атипия эпителия молочных желез чаще отмечаются при локальных патологических изменениях в органе. В связи с этим узловые формы мастопатии считаются более опасными в отношении малигнизации, чем диффузные. Так же опасными в отношении малигнизации являются такие доброкачественные опухоли, как фиброаденомы и внутрипротоковые папилломы [11, 13]. В то же время, интенсивное изучение различных методов лечения рака молочной железы показало, что даже оптимальное сочетание методов терапии и их максимальная индивидуализация обеспечивают уве-

Fedorov N. M., Naumov M. M., Sabirov A. H., Pavlova V. I., Tsarev O. N., Podgalnaya E. V., Gribanova O. S., Sakhar I. M.

actual questions of breast cancer prevention in Tyumen region We investigated mammography screening breast cancer results in Tyumen region in the period 2008-2012, analyzed 3-year working experience of mammological centre of Tyumen region oncology centre. We showed the importance of optimal circulation of patients who are suspected to have breast cancer.

Keywords: breast cancer, secondary prevention, mammography, mammological centre. Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

109

обмен опытом

личение 5-летней выживаемости лишь на 15-20%. Отдаленные результаты лечения определяются степенью распространения опухоли к моменту начала лечения. Таким образом, единственно реальным путем снижения смертности от злокачественных новообразований молочной железы является скрининг – проведение мероприятий по ранней диагностике РМЖ, а так же выявление и лечение предопухолевых заболеваний. Иными словами, реальными путями снижения смертности от рака молочной железы являются ранняя диагностика и вторичная профилактика опухоли, предрасполагающая выявление и диспансерное наблюдение за пациентами с предопухолевыми процессами [1, 2, 9, 12, 14, 16, 17]. В связи с этим, повышается значимость создания оптимальных путей маршрутизации пациенток с выявленными при скрининге патологическими процессами в молочной железе. Это может быть выполнено только при четком взаимодействии между собой медицинских работников первичного звена (ФАПы, смотровые кабинеты, центры здоровья, женские консультации), врачей рентгенологов и ультразвуковых диагностов, а так же онкологов (маммологов). На решение данной проблемы направлен приказ МЗ РФ № 572н от 01.11.12 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» о мерах по повышению роли врачей акушеров-гинекологов в распознавании, лечении и диспансеризации пациенток с предраковыми заболеваниями молочных желёз, не требующих оперативного лечения, с низким риском малигнизации. Цель исследования. Изучить результаты внедрения программы вторичной профилактики рака молочной железы в Тюменской области. Материалы и методы исследования. В Тюменской области для решения задачи вторичной профилактики рака молочной железы в 2008 году разработана программа маммографического скрининга данной патологии. Так же, для решения данной проблемы в г. Тюмени открыто поликлиническое отделение № 1 (маммологический центр) ГБУЗ ТО «Областной онкологический диспансер» (МЦ ТООД). Целью работы маммологического центра Тюменского областного онкологического диспансера (МЦ ТООД) является оказание доступной, квалифицированной помощи женщинам с предопухолевыми заболеваниями молочных желез и диспансеризация этой группы пациентов. Для достижения поставленных целей решаются следующие задачи: 1. Комплексное обследование женщин, направленных из поликлиник, маммографических кабинетов и женских консультаций города с целью уточнения диагноза патологии молочной железы. Выявление группы пациенток со злокачественными опухолями и предраковыми заболеваниями МЖ требующими оперативного вмешательства в ТООД.

2. Индивидуальный подход к лечению предраковых заболеваний подлежащих консервативному лече-

нию в зависимости от возраста, гинекологического статуса, состояния эндокринной системы, сопутствующих заболеваний и др.

3. Диспансерное наблюдение пациентов с доброкачественными заболеваниями молочных желез.

4. Обучение врачей общей лечебной сети и среднего медицинского персонала практическим навыкам обследования женщин с патологией молочных желез с целью повышения онкологической настороженности. В основу исследования легли данные маммографического скрининга женского населения Тюменской области в возрасте старше 40 лет в период с 2008 по 2012 гг. За указанный период маммография проведена 276 558 пациенткам. Маммография выполнялась на аналоговых аппаратах в двух проекциях (косой и кранио-каудальной). При выявлении подозрительных на онкопатологию образований, пациентки проходили дообследование в маммологическом центре и поликлинике ТООД. По показаниям им выполнялись повторные маммографии, ультразвуковые исследования и биопсии с целью морфологической верификации диагноза. Нами так же проанализированы показатели работы маммологического центра и маммологического отделения ТООД в течение 2010-2012 гг. За этот период специалистами центра обследовано 72 399 пациентов, из них 37 153 (51,3%) – первичные посещения. Основное количество посещений – 90%, приходилось на жителей г. Тюмени. Результаты исследований основаны на данных канцер-регистра ТООД. Результаты и обсуждение. Реализация скрининговой программы по ранней диагностике РМЖ позволила повысить охват маммографическим скринингом женского населения юга Тюменской области с 2008 по 2012 гг. с 22 655 до 79 536 женщин (табл. 1). Количество пациенток с выявленными предраковыми заболеваниями молочной железы за аналогичный период увеличилось с 3855 до 10 980 и составило 37 966 женщин.

110

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Таблица 1 Результаты маммографического скрининга в Тюменской области с 2008 по 2012 гг.

Год

2008 2009 2010 2011 2012 Всего:

Количество выявленных ЗО Общее Количеколичество молочной железы при мамство провыявленных мографическом скрининге веденных ЗО молоч% от общего маммоной железы, абс. % от числа выявленграфий ММГ абс. ных ЗО МЖ 22 655 22 763 73 080 78 536 79 524 276 558

412 387 480 470 460 2209

52 62 106 121 99 440

0,23 0,28 0,15 0,15 0,12 0,16

12,6 16,0 22,1 25,7 21,5 19,9

Использование данной методики позволило в течение 5 лет увеличить почти в 2 раза количество

обмен опытом

активно выявленных случаев рака молочной железы от числа зарегистрированных пациенток с ЗО этой локализации – 52 (12,6%) в 2008 г. и 99 (21,5%) – в 2012 году. Всего за анализируемый период диагностировано при маммографическом скрининге 440 (19,9%) случаев РМЖ из 2209 выявленных больных злокачественными опухолями МЖ. Следует отметить, что доля диагностированных ранних стадий РМЖ (I-II стадий) при маммографическом скрининге за период с 2008-2012 гг., по данным ТООД, увеличилась с 77 до 86%, аналогичный показатель запущенных форм опухоли (III-IV стадий) – снизился с 23 до 14%. Анализ работы маммологического центра ТООД с 2010 по 2012 гг. показал, что наиболее частой причиной обращений пациенток – 49 %, послужили результаты профилактических осмотров женского населения, в том числе и маммографического скрининга. Около 20% посещений составили женщины, обратившиеся самостоятельно на прием в различные ЛПУ общей лечебной сети, и порядка 30% – пациентки диспансерной группы. Из числа впервые обследованных в течение анализируемого периода больных (37 153), у 15 200 (40,9%) выявлены различные заболевания молочных желез. В структуре диагностированных патологических процессов МЖ больные с раком составили 1,8% (274 человека), доброкачественными новообразованиями – 13,2% (2 014 человек), диффузными ФКМ – 78,5% (12 006 человек) и другими заболеваниями молочных желез – 6,5% (996 человек). В течение анализируемого периода структура выявленной патологии практически не изменилась. У 59,1% из числа обследованных в течение 2010-2012 гг. пациенток патологии молочных желез не выявлено. Причиной ошибочного направления на консультацию в маммологический центр у 65% женщин послужило наличие болевого синдрома в области молочных желёз не связанного с наличием в них патологических изменений; чаще всего масталгии носили неврологический характер. У 35% пациенток врачами общей лечебной сети были неправильно интерпретированы данные объективного осмотра, а врачами лучевыми диагностами – результаты ультразвукового и рентгенологического обследований молочных желёз. Диспансерная группа пациентов с предраковыми заболеваниями на конец 2012 г. составила – 18 332 больных, только 33% из них регулярно проходят осмотр в маммологическом центре. В таблице 2 представлена характеристика больных по виду патологии МЖ направленных из маммологического центра в ТООД в течение анализируемого периода для решения вопроса о лечении. Как видно из таблицы 274 (25%) пациента из 1095 направлены в Тюменский ООД с диагнозом рака молочной железы, 616 (56,3%) – доброкачественных новообразований, 159 (14,5%) – узловой мастопатии и 46 (4,2%) – внутрипротоковой папилломы. Из числа направленных в ТООД пациентов диагноз РМЖ подтвержден у всех 274 направленных больных и у 34 (21%) женщин – с подозрением на рак. Оператив-

ные вмешательства в объеме секторальной резекции или эксцизии образований молочной железы выполнены у 717 (91,1%) из 787 пациентов с предраковыми заболеваниями органа.

Нами проанализированы данные маммологического отделения ГБУЗ ТО «Областного онкологического диспансера» за 2008-2012 гг. по количеству оперативных вмешательств больных с предраковыми заболеваниями молочных желез. Всего за данный период пролечено 1312 пациентов, которым выполнено 1514 секторальных резекций и эксцизий образований молочных желёз. Количество проведенных оперативных вмешательств за это время увеличилось в 2,2 раза – с 192 до 415 в год. Следует отметить, что за данный период в ЛПУ общей лечебной сети выполнено 365 оперативных вмешательств у 350 больных с предраковой патологией МЖ. Таким образом, за последние 5 лет в Тюменской области по поводу предраковых заболеваний молочной железы с целью вторичной профилактики рака прооперированы 1662 пациентки, из них 79 % – в ТООД и только 21 % в общей лечебной сети. В 2003-2007 гг. аналогичный показатель составил 840 больных, что почти в 2 раза меньше чем в анализируемый период. Нам представляется рациональным для повышения эффективности выявления онкопатологии МЖ следующий алгоритм профилактического обследования пациенток, представленный на рисунке 1. Такое решение позволяет уменьшить нагрузку на врачей онкологов общей лечебной сети и врачей маммологов специализированных центров за счет пациенток с диффузными фиброзно-кистозными мастопатиями и лиц с отсутствием патологии органа. Полагаем, что для качественной реализации поставленных приказом МЗ РФ № 572н задач, необходима организация маммологических кабинетов в составе женских консультаций с адекватным оснащением высокотехнологическим оборудованием для диагностики онкопатологии молочных желёз. Также, крайне важна подготовка врачей акушеров гинекологов по маммологии путём проведения циклов усовершенствования на базе кафедр онкологии и акушерствагинекологии ВУЗов.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

111

Таблица 2 Характеристика больных с патологией молочной железы направленных в ТООД с 2010 по 2012 гг. для решения вопроса о лечении Диагноз Рак молочной железы Доброкачественные образования Узловая мастопатия (подозрение на рак) Внутрипротоковая папиллома Всего

2010 г. чис% ло

2011 г. чис% ло

2012 г. чис% ло

73

24,6

118

25,5

83

24,7

159

53,5

264

57,1

193

57,5

54

18,2

52

11,2

53

15,7

11

3,7

28

6,1

7

2,1

297

100

462

100

336

100

обмен опытом

ФАПы, смотровые кабинеты, центры здоровья, женские консультации Анкетирование, осмотр

С изменениями в МЖ

Нет изменений в МЖ

До 40 лет

Старше 40 До 40 лет Маммография

УЗИ молочных желез

Проследить результат обследования Без изменений в МЖ Осмотр МЖ 1 раз в 2 года Самообследование Маммография и/или УЗИ молочных желез

УЗЛОВОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

Выдать направление к онкологу

Диффузные изменения МЖ

Д‐наблюдение, Маммография 1 раз в год и/или УЗИ молочных желез

Рис. 1. Маршрутизация пациентов при проведении скрининга с целью выявления патологии молочных желёз

Выводы 1. Принятые в Тюменской области меры по вторичной профилактике рака молочной железы – организация маммографического скрининга и создание маммологического центра позволили увеличить количество больных с предраковыми заболеваниями и злокачественными опухолями выявленных при профилактических осмотрах. Возросла доля больных раком молочной железы с ранними стадиями опухоли, снизилась одногодичная и общая летальность пациенток данной патологией.

2. Организация оптимальной маршрутизации пациенток с онкопатологией молочных желёз, создание маммологических кабинетов в женских консультациях с целью увеличения роли врачей акушеров-гинекологов в выявлении, лечении и диспансеризации женщин с диффузными формами ФКМ, оснащение маммологического центра современным высокотехнологичным оборудованием, подготовка квалифицированных кадров (маммологов, акушеров-гинекологов, лучевых диагностов) являются важными мерами вторичной профилактики рака молочной железы.

1. Бурдина Л. М. Дисгормональные гиперплазии молочных желез – особенности развития, дифференциальная диагностика // Радиол. практ. 2007. № 3. С. 44-61.

2. Габуния М. С. Пути развития маммологической службы в акушерско-гинекологических учреждениях // Тезисы II Меж-

дисциплинарного форума «Медицина молочной железы». М.: Изд-во журнала StatusPraesens, 2012. 78 с.

3. Зальцман И. Н., Золотаревский В. Б., Довбня М. Б. Рентгеноморфологическая характеристика изменений молочной железы при фиброзно-кистозной болезни с атипической гиперплазией эпителия // Маммология. 1998. № 3. С. 19-23.

4. Информационный бюллетень о состоянии онкологической помощи в Тюменской области за 2012 год. Тюмень, 2013. 48 с.

5. Каприна А. Д., Старинского В. В., Петрова Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2012 году. М.: ФГБУ «МНИОИ им П.А. герцена» Минздрава России, 2013. 232 с.

6. Кириллов В. С., Даниленко Э. Н., Литвинов В. В. Клиникоморфологическая характеристика узловой формы фиброзно-кистозной мастопатии // Маммология. 1995. № 2. С. 20-25.

7. Левшин В. Ф., Пихут П. М. Доброкачественные заболевания и рак молочной железы // Маммология. 1997. № 3. С. 4-10.

8. Мустафин Ч. К., Кузнецова С. В. Дисгормональные болезни молочной железы: клин. рук-во / под ред. Е. Г. Пинхосевича. М., 2009. 126 с.

9. Радзинский В. Е. Молочные железы и гинекологические болезни. М., 2010. 304 с.

10. Рожкова Н. И., Бурдина И. И. Клинико-рентгено-патоморфологическая характеристика и лечение диффузных доброкачественных заболеваний молочных желез (мастопатии): практич. рук-во для врачей. М., 2010. 29 с.

11. Семиглазов В. В. Рак молочной железы / под ред. чл.-корр. РАМН проф. В. Ф. Семиглазова. М.: МЕДпресс-информ, 2009.

176 с.

12. Семиглазов В. Ф., Семиглазов В. В. Скрининг рака молочной железы // Практическая онкология. 2010. Т. 11. № 2. С. 60-65.

112

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Литература

обмен опытом 13. Семинар по клинической маммологии / под редакцией академика РАН и РАМН М. И. Давыдова и проф. В. П. Летягина. М.: «АБВ-пресс», 2006. 104 с.

14. Сидоренко Л. Н. Мастопатия / 3-е издание, перераб. и дополн. СПб.: Гиппократ, 2007. 432 с.

15. Синяков А. Г., Зотов П. Б., Ральченко С. А., Вшивков В. В. Онкологическая ситуация в Тюменской области: проблемы и перспективы // Академический журнал Западной Сибири.

2010. № 1. С. 3-6.

16. Федоров Н. М.,Синяков А. Г., Наумов М. М., Сабиров А. Х., Павлова В. И., Царев О. Н., Подгальная Е. Б. К вопросу о вторичной профилактике рака молочной железы в Тюменской области // Тюменский медицинский журнал. 2013. № 4. С. 18-22.

17. Хайленко В. А., Легков А. А., Бурдина Л. М., Кижаев Е. В., Кныров Г. Г., Пинхосевич Е. Г., Мустафин Ч. К. Дисплазия молочной железы. М., 1999. 32 с. Контактная информация: Федоров Николай Михайлович, тел. 74-95-56, e-mail: fiedorov_oncolog@mail.ru.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Сведения об авторах: Федоров Николай Михайлович – к. м. н., доцент кафедры онкологии с курсом ЛД и ЛТ ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Наумов Михаил Михайлович – к. м. н., главный внештатный онколог ДЗ ТО, г. Тюмень. Сабиров Ахат Халимович – д. м. н., профессор кафедры онкологии с курсом ЛД и ЛТ ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Павлова Валерия Игоревна – к. м. н., заведующая маммологическим центром ГБУЗ ТООД, г. Тюмень. Царев Олег Николаевич – к. м. н., заведующий отделением ОНКО-1 ГБУЗ ТООД, г. Тюмень. Подгальная Елена Борисовна – заведующая региональным канцер-регистром ГБУЗ ТООД, г. Тюмень. Грибанова Ольга Сергеевна – ассистент кафедры онкологии с курсом ЛД и ЛТ ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Сахар Инна Михайловна – аспирант ассистент кафедры онкологии с курсом ЛД и ЛТ ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

113

в помощь практическому врачу Андреева О. В., Болотнова Т. В., Казакевич Н. В., Янина Н. В. ГБОУ ВПО Тюм ГМА Минздрава России, г. Тюмень

Организация отделений медико-социальной помощи в поликлиниках В статье представлен опыт работы организации отделений медико-социальной помощи в поликлиниках города Тюмени. Ключевые слова: отделения медико-социальной помощи, лица старших возрастных групп.

Актуальность. Согласно международным критериям, население считается старым, если доля в нем людей в возрасте 65 лет и более превышает 7%. В начале 2010 г., по данным Росстата, почти каждый восьмой россиянин, то есть 12,9% жителей страны, находился в возрасте 65 лет и более [2]. По этому показателю население России давно можно считать таковым, ибо каждый пятый россиянин относится к вышеуказанной возрастной категории. А в некоторых десятках областей страны удельный вес пожилого населения в сельской местности превышает 30% [1]. Наблюдаются негативные медико-демографические процессы, характеризующиеся увеличением численности людей старших возрастных групп в общей структуре населения большинства стран, в том числе и в России [4]. В последние десятилетия предлагались различные варианты возрастной классификации для позднего периода жизни человека. В документах Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения возраст от 60 до 74 лет рассматривается как пожилой; 75 лет и старше – старые люди; возраст 90 лет и старше – долгожители. В настоящее время ускоряющиеся процессы старения населения имеют общецивилизационный характер. Демографическая ситуация, складывается так, что среди населения все больший удельный вес занимают люди старших возрастных групп – «пожилые граждане» (граждане от 55 и 60 лет) и в перспективе прогнозируется динамичное увеличение доли пожилых людей в составе населения [3]. Тенденция увеличения доли пожилых и старых людей носит глобальный характер во всем мире, что влечет за собой увеличение потребности в медико-социальной помощи [8].

Проблема старения населения и социально-демографические характеристики процесса старения в настоящее время являются актуальными и для Тюмени. Население города по состоянию на 01.01.2014 года составляет 657,01 тыс. человек, в том числе, лиц старших возрастных групп – 92,39 тыс. чел. Данная возрастная группа составляет 14,06% от всего населения г. Тюмени. Организация помощи пожилым и старым людям с точки зрения сохранения и укрепления их здоровья не может ограничиваться только медицинскими мерами и должна носить комплексный социально-медицинский характер [7]. Организация медико-социального обслуживания направлено на удовлетворение специфических потребностей, характерных именно для граждан пожилого и старческого возраста [5]. В настоящее время одной из актуальных проблем современного общества является оказание качественной медико-социальной помощи населению старших возрастных групп. Данная проблема носит междисциплинарный характер и требует организации комплекса мероприятий, способствующих сохранению и поддержанию здоровья населения пожилого и старческого возраста, не только от практического здравоохранения, но и от сферы социального обслуживания граждан [3]. Процесс старения особым образом влияет на состояние здоровья человека. В первую очередь он сопровождается развитием возрастных изменений в организме. С возрастом снижается доля заболеваний, протекающих остро, и увеличивается число хронических заболеваний, которые носят множественный характер [6]. Увеличивается риск возникновения ситуаций, требующих не только оказание медицинской, социальной и реабилитационной помощи, но и постороннего ухода [7].

Andreeva O. V., Bolotnova T. V., Kazakevich N. V., Janina N. V.

Organization of medico-social assistance offices in clinics The article presents the experience of medico-social assistance offices in clinics of Tyumen.

Keywords: separation of medical and social care, older people.

114

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

В помощь практическому врачу

Цель исследования. Улучшить качество жизни лиц старших возрастных групп, улучшить взаимодействие специалистов территориальной поликлиники, учреждений социального обслуживания населения, культурно-досуговой деятельности. Материалы и методы. Медико-социальная помощь это оказание гражданам профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной помощи, а также принятие мер по оказанию различного рода социальных услуг и помощи определенным контингентам населения. Планирование, организация и взаимодействия двух служб – социального обслуживания и первичной медико-санитарной помощи – осуществляется в трех взаимосвязанных уровнях. Первый уровень (управленческий) организуется органами управления соответствующих ведомств на основании заключенного соглашения о совместной деятельности. Решаются вопросы организации взаимодействия учреждений социального обслуживания и учреждений здравоохранения [7]. Второй уровень (учрежденческий) – взаимодействие между учреждениями социального обслуживания и первичной медико-санитарной помощи. На данном этапе решается задача взаимодействия и информационного обмена. Работая на одной территории, обслуживая одно и то же население, эти учреждения решают общую задачу – оказание медико-социальной помощи. Группы населения, относящиеся к социальному риску, и группы риска заболеваний во многом совпадают и образуют единую медико-социальную группу. Единство в целях и задачах заключается в том, что социальная составляющая оказывает значительное влияние на социальное самочувствие человека и населения в целом [7]. Третий уровень – взаимодействие социального работника и участковой медицинской сестры. Важное значение на этом уровне имеет взаимное информирование о результатах работы и предложения по ее улучшению [7]. С сентября 2011 года в 11 муниципальных поликлиниках города Тюмени, имеющих прикрепленное взрослое население, созданы отделения медико-социальной помощи (далее – ОМСП). ОМСП является структурным подразделением поликлиники, организованы с целью оказания долговременной медицинской (профилактической, диагностической, лечебной и реабилитационной) и медико-социальной помощи в поликлинике и на дому, а также культурно-досуговой деятельности нуждающимся лицам пожилого возраста и маломобильным гражданам. Основные задачи отделения: оказание лечебно-консультативной помощи больным старших возрастных групп и маломобильным гражданам; диспансерное наблюдение за определенными группами больных пожилого возраста и маломобильных граждан; изучение заболеваемости и разработка мероприятий по снижению заболеваемости, инвалидности, смертности лиц пожилого возраста и маломобильных граждан; организационные мероприятия и консультативная помощь врачам поликлиники по медицинскому обслуживанию

лиц пожилого возраста; проведение санитарно-просветительской работы по гигиеническому воспитанию среди населения, рациональному питанию, усилению двигательной активности, отказу от вредных привычек, формирование устойчивой мотивации на здоровый образ жизни; взаимодействие с учреждениями социальной защиты населения, культурно-досуговой деятельности и другими. Отделения организованы по «территориально самостоятельному принципу» внутри поликлиники, со своей регистратурой, кабинетами врачебного и доврачебного приемов. Здесь ведется прием пациентов старших возрастных групп, льготных категорий граждан, оказывается помощь маломобильным пациентам. Разработано положение об ОМСП, проведена работа по укомплектованию кадрами, организовано направление граждан, согласившихся на медицинское наблюдение в ОМСП, участковыми врачами проводится информационная работа с пациентами об организации отделения медико-социальной помощи в лечебно-профилактических учреждениях, его целях и задачах (путем размещения объявлений, разъяснения врачами на приеме). Прием врачей в ОМСП осуществляется как по записи, так и без записи в часы работы поликлиники. В структуру отделения входят кабинеты доврачебного приема льготной категории граждан (как самостоятельная структура организованы с 2008 года), где пациентов со стабильным течением заболевания принимает фельдшер. После осмотра, оценки состояния выписываются лекарственные препараты, даются рекомендации. При выявлении признаков ухудшения состояния пациент направляется к врачу. Больные, имеющие стабильное течение заболевания, осматриваются врачом 1 раз в квартал, в последующие 2 месяца – в кабинете доврачебного приема фельдшером. Результаты и обсуждение. По состоянию на 01.01.14 в отделениях медико-социальной помощи наблюдается 39 414 человек (в 2012 году – 20 127 чел). Удельный вес пациентов, обратившихся в кабинет доврачебного приема от общего числа граждан, обратившихся за выпиской льготных рецептов, составляет 75%. В 2013 году кабинет посетили 20 600 человек (2012 год – 16 000 чел.). Анализ структуры обращений в кабинет доврачебного приема льготной категории граждан по основным заболеваниям показал, что 57% составляют пациенты терапевтического профиля, 29% – эндокринологического, 6% – офтальмологического, 5% – неврологического. По состоянию на 01.01.2014 в поликлиниках города зарегистрировано 3165 пациентов, утративших способность к самообслуживанию в связи с болезнью, инвалидностью, преклонным возрастом. В отношении данной категории осуществляется совместная работа участковых терапевтов, медицинских сестер и социальных работников, медицинская помощь больным оказывается на дому. Для родственников тяжелобольных пациентов с апреля 2012 года организованы «Школы по уходу

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

115

В помощь практическому врачу

за тяжелобольными пациентами». Родственников больных знакомят с принципами грамотного ухода. Школу посещают и социальные работники, которые ухаживают за одинокими гражданами. Кроме того, обучение правилам самоухода, вопросам ухода за тяжелобольным осуществляется медицинской сестрой при патронаже на дому. На базе отделений медико-социальной помощи в поликлиниках проводятся «Школы активного долголетия». В 2013году эти школы посетили 5735 человек (в 2012 году – 3095 чел.). Программа «Школы активного долголетия» предусматривает рассмотрение вопросов здорового образа жизни (питание, двигательная активность) пожилых, а также меры социальной поддержки, вопросы пенсионного законодательства. Разработана типовая программа, предусматривающая информирование пожилых граждан по правовым, медицинским, социальным вопросам, а также с целью активизации участия пожилых людей в жизни общества через творческую самореализацию личности. В рамках межведомственного взаимодействия для поддержания активной жизненной позиции пожилых людей проводится совместная работа с учреждениями социальной защиты населения, учреждениями спорта, культуры. Организована физкультурно-оздоровительная работа по месту жительства, работа секций; клубов по интересам. С участием пожилых людей в библиотеках проводятся вечера встречи, книжные выставки, презентации книг, литературно-поэтические вечера, в учреждениях дополнительного образования – концерты, творческие вечера, музыкальные гостиные. В рамках соглашения о сотрудничестве и совместной деятельности между департаментом здравоохранения города Тюмени и управлением социальной защиты населения города Тюмени ежегодно планируются и проводятся обучающие семинары для социальных работников по оказанию социально-медицинских услуг гражданам пожилого возраста и инвалидам. В программу обучения включены следующие вопросы: 1. Оказание первой доврачебной помощи при ожоге, обморожении, обмороке, переломе.

2. Сахарный диабет. Уход, питание.

3. Гипертоническая болезнь (уход, питание). Гипертонический криз.

4. Правила санитарно-гигиенического ухода за гражданами, полностью утратившими способность к самообслуживанию (обработка пролежней, уход за кожей, смена постельного и нательного белья и др.).

5. Болезнь Паркинсона (особенности ухода).

6. Основные принципы обеспечения ухода за людьми, страдающими психическими расстройствами.

6. Эпилепсия. Первая помощь при эпилептическом приступе.

7. Реабилитационные мероприятия (уход) после инсульта, инфаркта.

8. Обучение практическим навыкам ухода за больными, нуждающимися в посторонней помощи. Питание пожилого человека.

116

9. Составляющие ухода за больным с переломом шейки бедра.

10. Физические упражнения в пожилом возрасте. Выводы. Таким образом, число пациентов, получающих медицинскую помощь в отделениях медико-социальной помощи поликлиник, увеличивается. Деятельность отделений востребована, направлена на повышение качества жизни лиц старших возрастных групп, позволяет осуществлять эффективное межведомственное взаимодействие. Организация отделений решает актуальные вопросы взаимодействия, совместного решения поставленных задач. литература 1. Владимиров Д. Г. Старшее поколение как фактор экономического развития // Социологическое исследование. 2004. № 4. С. 57 2. Гонтмахер Е. Ш. Проблема старения населения в России // Мировая экономика и международные отношения». 2012. № 1. С. 22-29.

3. Межведомственная программа по повышению качества жизни пожилых людей в Тюменской области «Старшее поколение». 2011-2013 гг.

4. Новокрещенова И. Г., Чунакова В. В. Организация медикосоциального обслуживания граждан пожилого возраста // Научно-практическая конференция «Современное региональное здравоохранение: тенденции развития и перспективы», посвященная 20-летию кафедры экономики и управления здравоохранением и фармацией Саратовского ГМУ им. В. И. Разумовского. ID: 2013–12–231-R-3035.

5. Русакова И. Ю. Организация медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста // Сестринское дело.

2005. № 7. С. 22-23.

6. Шабалин В. Н. Организация работы гериатрической службы в условиях прогрессирующего демографического старения населения Российской Федерации // Успехи геронтологии.

2009. Т. 22. № 1. С. 186-195.

7. Ярцев С. Е., Андреева О. В., Петрова О. А., Макарова М. М. Организационно-функциональная модель деятельности среднего медицинского персонала по оказанию медико-социальной помощи пожилым // Главная медицинская сестра. 2009. № 11. С. 19-29.

8. Яцемирская Р. С. Социальная геронтология. М. Издательство МГСУ «Союз» 1999. С. 82-83. Контактная информация: Андреева Ольга Владимировна, тел.: +7-932-470-27-17, e mail: andreeva@med.tyumen.ru. Сведения об авторах: Андреева Ольга Владимировна – к. м. н., доцент кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Болотнова Татьяна Викторовна – д. м. н., профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Казакевич Надежда Владимировна – к. м. н., главный специалист департамента здравоохранения Администрации города Тюмени, г. Тюмень. Янина Надежда Владимировна – заместитель директора департамента здравоохранения Администрации города Тюмени, г. Тюмень. Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

В помощь практическому врачу

Ковальжина Л. С., Шарухо Г. В., Золотарева М. Ю., Фещенко И. П., Суплотова Л. С., Макарова О. Б. ФГБОУ ВПО ТюмГНГУ, г. Тюмень Управление Роспотребнадзора по Тюменской области, г. Тюмень ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

Информированность некоторых групп населения о ситуации природного дефицита йода на территории Тюменской области В статье представлены результаты анкетирования взрослого населения г. Тюмени по вопросам информированности о ситуации природного дефицита йода на территории Тюменской области, знаниях о продуктах/ препаратах, содержащих микроэлемент йод и методах профилактики йодного дефицита. Ключевые слова: информированность, йодный дефицит, профилактика.

Актуальность. Йодный дефицит по своей значимости занимает особое место среди прочих микроэлементозов. Йод является субстратом для синтеза гормонов щитовидной железы, которые влияют на деятельность нервной, сердечно-сосудистой, репродуктивной, костной и мышечной систем, печени, желудочно-кишечного тракта, на состояние кожи и волос. Они также необходимы для роста и дифференцировки клеток всех тканей организма человека, митохондриального дыхания, регуляции трансмембранного транспорта натрия и гормонов [2, 3, 4, 5]. Дефицит йода в организме приводит к йододефицитным состояниям и заболеваниям, проявляя свое воздействие на здоровье популяции: на умственное и физическое развитие детей, репродуктивное и соматическое здоровье. Наиболее тяжелые последствия йодный дефицит оказывает на растущий мозг ребенка, приводя к церебральным нарушениям у плода и новорожденного от легкого снижения интеллекта в среднем на 10-15% до тяжелых форм кретинизма. В условиях легкой йодной недостаточности основное значение на уровне популяции приобретают субклинические нарушения интеллектуального развития. Сформировавшиеся изменения нервной системы на этапе внутриутробного развития и в раннем детском возрасте являются необратимыми и не поддаются лечению, поэтому особую актуальность профилактика йодного дефицита приобретает среди групп риска, к которым относятся беременные женщины, дети

первых лет жизни и подростки [2, 3, 4, 5]. Тюменская область является естественной геохимической провинцией с природно-обусловленным дефицитом йода. Недостаточное количество йода в воде, почве и продуктах питания обуславливает его низкое потребление жителями области [2]. Эпидемиологические исследования 1994-1997 гг. показали наличие тяжелой зобной эндемии на территории Тюменской области, и с 1997 г. начата реализация областной программы профилактики йодного дефицита. Эффективным и недорогим методом борьбы с дефицитом йода является массовое обязательное йодирование пищевой поваренной соли. В настоящее время существующая законодательно-нормативная база на практике устанавливает добровольную модель профилактики йододефицитных заболеваний путем использования йодированной соли и других обогащенных йодом продуктов. Несмотря на проводимые мероприятия по профилактики йодного дефицита на протяжении 15 лет, сохраняется йодный дефицит легкой степени, что явилось основанием для проведения социологического исследования осведомленности населения города Тюмени о ситуации йодного дефицита в регионе. Цель исследования. Оценка информированности населения о ситуации природного дефицита йода в территории проживания, знаниях о продуктах/препаратах, содержащих микроэлемент йод и методах профилактики йодного дефицита.

Kovalzhina L. S., Sharukho G. V., Zolotaryova M. Y., Feshchenko I. P., Suplotova L. A, Makarova O. B.

Some groups awareness of the situation of natural iodine deficiency in the Tyumen region The article presents the results of the survey of the adult population of Tyumen on awareness about the situation of natural iodine deficiency in the Tyumen region, knowledge about the products/formulations containing trace mineral and methods of prevention of iodine deficiency.

Keywords: awareness, iodine deficiency, prevention. Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

117

В помощь практическому врачу

Материалы и методы. Проведен анкетный опрос взрослого населения постоянно проживающего в г. Тюмени. Респонденты отобраны методом случайного выбора. В статье представлен фрагмент исследования 106 респондентов: 39 мужчин (36,8%) и 67 женщин (63,2%) в возрасте от 18 до 67 лет. Статистическая обработка результатов проводилась с применением пакета программ SPSS 16.0. Результаты и обсуждение. По результатам анкетирования установлено, что среди респондентов женщины больше осведомлены по вопросам информированности о ситуации природного йодного дефицита на территории Тюменской области. Знают о природном дефиците йода на территории Тюменской области 64,7% опрошенных, 35,3% не владеют подобной информацией («не задумывались» – 14,5%, «затрудняются ответить» – 18,9%, «считают, что проблемы йодного дефицита на территории Тюменской области нет» – 1,9%). Не знакомы со значением слова микронутриенты 72,6% респондентов, при этом на необходимость йода для организма человека и последствия его дефицита указало 85,8% опрошенных. Рекомендуя потребление йодированной соли, большинство респондентов указали на ее необходимость для детей (54,7%), беременным и кормящим женщинам (44,3%). В то же время, только 33,0% респондентов указали, что все категории населения без исключения в равной мере нуждаются в дотации йода. О существовании методов предотвращения дефицита йода и их доступности отмечают 78,3% респондентов, 6,6% считает, что таких методов не существует, остальные мнения разделились: 8,5% – «существуют, но являются труднодоступными» и 5,7% – «существуют, но являются дорогими», 0,9% затруднились с ответом. Использование йодированной соли как метод профилактики йодного дефицита отметило 79,2% респондентов. Морскую капусту как источник йода используют 49,1% респондентов, морепродукты – 45,3%. 29,2% считают, что необходимо применять лекарственные, поливитаминные препараты (рис. 1).

По мнению 32,1% респондентов употреблять йодированные продукты, препараты и добавки необходимо ежедневно, 25,5% – по рекомендации врача, четверть респондентов (24,5%) затруднилась ответить, 17,9% указали необходимость приема йодированных продуктов 1-3 раза в неделю. На вопрос: «В каких количествах нужно потреблять йодированную соль?» – 57,5% респондентов ответило, что «в прежнем количестве вместо обычной соли», 39,6% – «в меньшем количестве, чем обычную соль» и 2,9% – «в большем количестве, в дополнении к обычной соли» (рис. 2).

2,9 39,6

57,5

В большем количестве, в дополнении к обычной соли В меньшем количестве, чем обычную соль Вместо обычной соли в прежнем количестве

Рис. 2. Данные об информированности респондентов о необходимом количестве потребляемой йодированной соли, %

Рис. 1. Данные об информированности респондентов о способах профилактики йодного дефицита, % (респондентам предлагалось любое число ответов на вопрос)

Низкую осведомленность показали респонденты о сроке годности йодированной соли: 69,8% затруднились ответить или указали на отсутствие срока годности, только третья часть знает о существовании срока годности (30,2%). При этом обращают внимание на срок годности при покупке йодированной соли только 20,8% опрошенных. Употребление йодированной соли в домашнем питании отметили 48,1% респондентов, однако 33,0% – хранят соль в купленной пленочной, картонной упаковке (при вскрытии срезается часть упаковки); в посуде с крышкой хранит 27,4% и в герметичной таре 19,8%; остальные в негерметичной упаковке или таре (19,8%). Обращают внимание в магазине на йодированные продукты питания (кроме соли) 49,0% респондентов: 27,0% – «очень редко», 16,0% – «не так часто, таких продуктов очень мало» и 6,0% «часто»; остальные – не обращают внимание (41,6%) или «не встречали ни разу» (9,4%). Заключение. По итогам анкетирования установлено, что только 64,7% населения информированы о природном дефиците йода в Тюменской области, 79,2% знают об использовании йодированной соли как средстве профилактики йододефицитных состояний, но лишь 48,1% используют йодированную соль в домашних условиях. В связи с недостаточной информированностью жителей Тюменской области о проблеме йодного дефицита, в условиях отсутствия государственной политики в отношении обязательного йодирования соли, необходимо на региональном уровне обеспе чить внедрение технологии йодирования продуктов питания, в рецептуре которых используется соль, а также использования йодированной соли во всех

118

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Затрудняюсь ответить Употребление йодированной питьевой воды Применение биологически активных добавок Применение лекарственных, поливитаминных препаратов Употребление продуктов с отметкой на этикетке о содержании йода

8,5 18,9 10,4 29,2 18,9

Использование йодированной соли Употребление морепродуктов Употребление морской капусты

79,2 45,3 49,1

В помощь практическому врачу

предприятиях общественного питания, поскольку в современном обществе до 75% дневного рациона население употребляет вне дома. Необходимо обеспечить использование йодированной соли в производстве продуктов питания, таких как хлебобулочные изделия, молочная продукция, мясные полуфабрикаты для обеспечения достаточного потребления этого микроэлемента жителями региона, независимо от информированности населения о методах профилактики йодного дефицита. Одним из критериев адекватного йодного обеспечения в территории является использование йодированной соли более чем в 90% домохозяйствах [1], поэтому необходимо повышение активности санитарно-просветительской работы по вопросам профилактики йододефицита в декретированных группах, через учреждения здравоохранения и образования, а также совершенствование разъяснительной работы с населением о состоянии йодного дефицита на территории области. Для реализации программы профилактики необходимо усилить контроль по использованию йодированной соли в питании в детских дошкольных заведениях, школах, высших учебных заведениях, обеспечить дальнейшее использование йодированной соли в предприятиях общественного питания, включение в меню обогащенного хлеба и диетических блюд с обязательной информацией для посетителей; расширение производства обогащенных хлеба и хлебобулочных изделий. Результаты исследования свидетельствуют о необходимости продолжения проведения профилактических мероприятий – дальнейшей реализации комплексной долгосрочной целевой региональной программы «Формирование здорового образа жизни и профилактики неинфекционных заболеваний населения в Тюменской области на 2013-2017 годы».

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

литература 1. ВОЗ: Национальные стратегии преодоления недостаточности питания с точки зрения питательных микроэлементов: Исполнительный комитет ВОЗ-89, сессия – Женева. 1991. С. 1-24.

2. Герасимов Г. А. Йоддефицитные заболевания в России, М.

2002. С. 7.

3. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Трошина Е. А. с соавт. Дефицит йода – угроза здоровью и развитию детей России: национальный доклад М., 2006. 124 с.

4. Трошина Е. А. К вопросу о недостатке и избытке йода в организме человека // Клиническая и экспериментальная тиреодология. 2010. Т. 6. № 4. С. 9-16.

5. Zimmermann М. B Iodine Deficiency // Endocr. Rev. 2009. № 30 (4). P. 376-408. Контактная информация: Макарова Ольга Борисовна, тел. +7-912-393-01-37, е-mail: dr.makarova@yahoo.com. Сведения об аврорах: Ковальжина Лариса Сергеевна – к. с. н., доцент кафедры экономики, организации и управление производством ГБОУ ВПО ТюмГНГУ, г. Тюмень. Шарухо Галина Васильевна – д. м. н., руководитель Управления Роспотребнадзора по Тюменской области, г. Тюмень. Золотарева Мария Юрьевна – заместитель начальника отдела социально-гигиенического мониторинга Управления Роспотребнадзора по Тюменской области, г. Тюмень. Фещенко Ирина Павловна – начальник отдела социальногигиенического мониторинга Управления Роспотребнадзора по Тюменской области, г. Тюмень. Суплотова Людмила Александровна – д. м. н., профессор, зав. курсом эндокринологии кафедры терапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Макарова Ольга Борисовна – к. м. н., ассистент курса эндокринологии кафедры терапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

119

В помощь практическому врачу

Ортенберг Э. А., Ковалева Н. А., Христенко Я. В., Кирушок Г. И., Хохлявин Р. Л. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

Стафилококковая инфекция в многопрофильном стационаре: характер и резервы оптимизации антибактериальной терапии Изучены распространенность стафилококковой инфекции (СИ), включая MRSA (2009-2012 гг.), резервы оптимизации антибактериальной терапии (АБТ) СИ. Адекватный выбор стартовой терапии, оперативная её коррекция по результатам микробиологического исследования представляются резервами оптимизации АБТ СИ. Ключевые слова: S. aureus, МРСА, оптимизация антибиотикотерапии.

Актуальность. S. aureus (SA) остается одним из ведущих патогенов, вызывающих как внебольничные, так и нозокомиальные инфекции различной локализации и степени тяжести (от первичных инфекций кожи и мягких тканей, до послеоперационной раневой инфекции и сепсиса) [1, 6, 8]. Особенно это касается штаммов устойчивых к оксациллину – MRSA. По общему мнению, наличие MRSA, в сравнении с MSSA, ведёт к повышению числа осложнений, удлинению сроков госпитализации, повышению летальности [14, 15, 16]. Соответственно, вероятность наличия СИ (при соответствующей нозологии), незамедлительной её коррекции (при необходимости) в случае бактериологического подтверждения диагноза. Цель исследования. Оценить роль СИ, распространенность MRSA в отделениях многопрофильного стационара г. Тюмени. Оценить характер и резервы оптимизации АБТ, в том числе своевременность коррекции по результатам микробиологического исследования (МБИ). Материал и методы. Ретроспективная оценка (2009-2012 гг.) уровня причинно-значимой стафилококковой флоры (MSSA и MRSA) – по данным бактериологической лаборатории; оценка объемов использования антистафилококковых препаратов за этот же период с пересчетом на DDD/100 койко-дней (КД) в основных отделениях – по данным больничной аптеки. Ретроспективный анализ историй болезни пациентов (2011-2012 гг.) 15 отделений (ожоговое, гнойной хирургии, детское, эндокринологии, нефрологии, гинекологии, урологии, гематологии, кардиологии (2), кардиохирургии (2), хирургии, травматологии и не-

врологии). Критерии включения: бактериологически верифицированная СИ; наличие АБТ; длительность госпитализации 3 и более суток. Оценивались нозологическая форма СИ, длительность госпитализации, сроки и результаты МБИ, рациональность АБТ (выбор препаратов для эмпирической и таргетной АБТ, оперативность коррекции с учетом результатов МБИ), клинические исходы СИ. Статистический анализ – с использованием программного обеспечения Statistica, версия 10.0. Оценку достоверности различий проводили при помощи непараметрических методов (точный критерий Фишера, критерий χ2) [2]. Результаты и обсуждение. За 2009-2012 гг. выделено и изучено (табл. 1) 553 штамма стафилококка: 162 (29,8%) в 2009 г.; 141 (26%) в 2010 г.; 117 (21,5%) в 2011 г. и 123 (22,7%) в 2012 г. Таблица 1 Распространенность S. aureus в многопрофильном стационаре, 2009-2012 гг. В скобках – число MRSA Год 2009 2010 2011 2012 Итого

М/о MSSA MRSA MSSA MRSA MSSA MRSA MSSA MRSA

Отделение ожогогнойная гинеко- торак. провое хирургия логия хирургия чие 34 69 2 6 17 28 4 2 0 0 30 61 0 7 12 29 1 0 1 0 22 55 1 6 5 27 0 1 0 0 18 51 0 6 10 38 0 0 0 0 226 (122) 261 (5) 6 (3) 26 (1) 34 (0)

Ortenberg E. A., Kovaleva N. A., Khristenko Y. V., Kirushok G. I., Khokhlyavin R. L.

Staphylococcal infection in multiprofiled hospital: clinical patterns and therapy optimization opportunities Staphylococcal infection (SI) in total and MRSA incidence (2009-2012 y-rs) together with antibacterial treatment optimization opportunities have been investigated. Prudent initial antibiotic choice and prompt correction according to microbiological data may improve SI therapy results.

Keywords: S. aureus, MRSA, antibiotic stewardship.

120

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

В помощь практическому врачу

80,0%Больница Ожоговое отделение

21,0% 22,0% 23,9% 30,9%

45,2% 49,2% 55,1% 67,9%

50,0% 40,0%

55,1% Больница

49,2% 45,2%

Ожоговое отделение 30,9% 22,0%

21,0%

23,9%

10,0% 2009 год

2010 год

2011 год

2012 год

Рис. 1. Динамика MRSA

Потребление анти-MSSA антибиотиков в отделениях ожоговом и гнойной хирургии (рис. 2, 3) не носило однозначного характера. Так, уровень потребления оксациллина и цефазолина на протяжении 4 лет был монотонно низким, как и ципрофлоксацина – в гнойной хирургии. В то же время в 2012 г., в сравнении с 2011 г., возрос уровень потребления амоксициллина/ клавуланата в обоих отделениях и ципрофлоксацина – в ожоговом. Аналогичный подъём потребления амоксициллина/клавуланата (с последующим падением) в ожоговом отделении наблюдался в 2010 г. Если учесть, что за 4 года общее число выделяемых S. aureus постоянно снижалось, подобные колебания трудно объяснимы. Динамика потребления анти-MRSA препаратов ванкомицина и ко-тримоксазола оценивалась для ожогового отделения (рис. 4). На фоне практически не меняющегося потребления ко-тримоксазола, за период наблюдения существенно возросло использование ванкомицина, что соответствует росту уровня MRSA. Вместе с тем, по сравнению с объёмами использования анти-MSSA антибиотиков, объём использования ванкомицина был низким, хотя, как показано выше, у ожоговых пациентов MRSA составили более половины выделенных стафилококков. Изученный контингент больных (2011-2012 гг.) был представлен 242 пациентами в возрасте от 3 месяцев до 82 лет (средний возраст 45 лет). Нозологические формы, при которых удалось выявить SA, представлены в таблице 2. Около 2/5 из них занимала ожоговая раневая инфекция, примерно столько же – инфекции кожи и мягких тканей, роль SA для которых считается твердо установленной. Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

2010 0,16 0,5 0,47 14,7

2011 0,21 0,5 1,1 1,48

2012 13,98 1,39 2,04 11,94

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Амокс/клав Оксациллин Цефазолин Ципрофлоксацин

2009 0 4,44 0 0,07

2010 0,8 0,5 0 4,5

2011 1,81 0,5 0 3,55

2012 18,25 0 0,95 0

Рис. 3. Уровень потребления основных анти-MSSA препаратов, отделение гнойной хирургии

3,5 3 DDD/койко-день

0,0%

2009 0 5 0 1,42

Рис. 2. Уровень потребления основных анти-MSSA препаратов, ожоговое отделение

67,9%

30,0% 20,0%

Амокс/клав Оксациллин Цефазолин Ципрофлоксацин

DDD/койко-день

2009 год 70,0% 2010 год 2011 год 60,0% 2012 год

16 14 12 10 8 6 4 2 0

DDD/койко-день

Из данных таблицы 1 следует, что, во‑первых, из 15 отделений 88% всех стафилококков выделено в 2 отделениях (ожоговое и гнойной хирургии), во‑вторых, 93% MRSA выделено в единственном – ожоговом отделении. В связи с этим дальнейшая оценка уровня потребления антибиотиков проводилась для этих двух отделений. За 4-летний период (табл. 1, рис. 1) доля MRSA штаммов достоверно возросла: в ожоговом отделении с 45,2% до 67,9% (р=0,013) что отразилось в тенденции к росту по стационару в целом (хотя в остальных отделениях реального роста и не произошло).

2,5 2 1,5 1 0,5 0

Ванкомицин Ко-тримоксазол

2009 0 2,98

2010 0,85 2,5

2011 0,9 2,61

2012 2,22 2,55

Рис. 4. Уровень потребления анти-MRSA препаратов, ожоговое отделение

Таблица 2 Нозологические формы стафилококковой инфекции Нозология Ожоговая раневая инфекция СДС Абсцесс Раневая инфекция Флегмона Мастит Свищ Остеомиелит Другие

2011 год 54 14 15 9 5 6 4 5 24

2012 год 56 6 13 5 8 5 5 6 33

Характер назначаемой эмпирической терапии и качество ее коррекции в ответ на данные бактериологического исследования отражены в таблицах 3 и 4. В 2011 г. стартовая терапия больных с ве121

В помощь практическому врачу Таблица 3

Характеристика АБТ MSSA-инфекции в стационаре (пациенты) 2011 г.

2012 г.

Рациональная эмпирическая терапия 29 (31,2%) 41 (47,7%)

Коррекция в 1-й день* 2 (2,2%) 7 (8,1%)

Коррекция до 3-х дней* 5 (5,4%) 4 (4,7%)

Коррекция дольше 3-х дней* 5 (5,4%) 5 (5,8%)

Без коррекции 51 (55,4%) 29 (33,7%)

Примечание: * – относительно дня получения результата МБИ.

Таблица 4

Характеристика АБТ MRSA-инфекции в стационаре (пациенты) 2011 г.

2012 г.

Рациональная эмпирическая терапия 0 0

Коррекция в 1-й день* 13 (46,4%) 14 (36,8%)

Коррекция до 3-х дней* 1 (3,6%) 4 (10,5%)

Коррекция дольше 3х дней* 7 (25%) 12 (31,6%)

Без коррекции 7 (25%) 7 (18,4%)

Примечание: * – относительно дня получения результата МБИ.

рифицированной в дальнейшем MSSA-инфекцией (табл. 3) включала антистафилококковые препараты менее, чем в 1/3 случаев. Своевременной коррекции (в первый же день после получения данных бактериологической лаборатории) подверглась АБТ лишь 2% пациентов. Еще примерно у 11% терапия была откорректирована позднее, а в более, чем половине случаев, коррекции так и не произошло. В 2012 г. качество АБТ улучшилось: стартовая эмпирическая терапия включала антистафилококковые препараты достоверно чаще (р=0,0275), оперативная коррекция назначений по данным бак лаборатории проведена у 8% больных, коррекция не проведена у 1/3 пациентов (р=0,03). Больным с верифицированной MRSA-инфекцией (табл. 4) стартовая терапия анти-MRSA антибиотиками не назначалась. После получения бактериологических данных в 2011 г. в первый день коррекция АБТ выполнена у 46% больных. Вместе с тем, в четверти случаев анти-MRSA препараты назначены более, чем через 3 дня от получения данных бактериологии, а ещё в четверти случаев коррекция АБТ не проведена. В 2012 г. результаты принципиально не изменились: отсроченная коррекция либо её отсутствие наблюдалось у половины пациентов с MRSA. В 2011 г. (рис. 5) для эмпирической терапии чаще всего (почти половина случаев) назначались цефалоспорины III поколения (ЦС III), обладающие незначительной антистафилококковой активностью. В 35% случаев назначались ингибиторзащищенные аминопенициллины (ИЗАП) и ципрофлоксацин – препараты с хорошим анти-MSSA потенциалом. Остальные препараты назначались редко. В 2012 г. частота применения ЦС-3 достоверно снизилась, а ИЗАП – возросла. Заметных изменений в назначении других групп антибиотиков не было. Основными препаратами АБТ MRSA-инфекции (рис. 6) как в 2011, так и в 2012 г. были ванкомицин – 30% случаев, ко-тримоксазол (64,3% – в виде монотерапии, из них 25% – в качестве ступенчатой терапии после курса ванкомицина), Более современные препараты (линезолид, даптомицин) не применялись.

122

Амикацин 50,0% Другие

3 8

40,0%

3 8

30,0% 20,0%

ЦС III ИЗАП Ципрофло Ампицилл Амикацин Другие

10,0% 0,0%

2011 год 2012 год 48,3% 36,6% 25,0% 43,9% 10,0% 6,5% 7,5% 0,0% 2,5% 2,4% 6,7% 6,5%

2011 год 2012 год

Рис. 5. Препараты эмпирической АБТ, 2011-2012 гг.

70,0% 60,0% 50,0% 40,0%

2011 год 2012 год

ВанкомициКо‐тримок Другие 28,6% 64,3% 7,1% 36,8% 55,3% 7,9%

2011 год 2012 год

30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

Ванкомицин

Ко-тримоксазол

Другие

Рис. 6. АБТ бактериологически верифицированной MRSA инфекции

Длительность госпитализации и АБТ (рис. 7, 8) у больных с MRSA-инфекцией примерно в 3 раза превышала таковую при поражении MSSA, что соответствует данным литературы [15]. Существенной разницы между 2011 и 2012 гг. при этом не обнаружено.

60

56 48,5

50 40

37,5 32,8

30

Длительность госпитализации Длительность АБТ

20 2011 год 2012 год 56 48,5 Длительно 10 Длительно 37,5 32,8 0

2011 год

2012 год

Рис. 7. Длительность госпитализации и АБТ (MRSA)

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

В помощь практическому врачу 20

19,1 16,8

18 16 14 12

Длительно 10 Длительно 8

2011 год 11,6 2012 год 19,1 16,8 11,6 12,2

12,2

Длительность госпитализации Длительность АБТ

6 4 2 0

2011 год

2012 год

Рис.8. Длительность госпитализации и АБТ (MSSA)

Выводы 1. В современном многопрофильном стационаре основной бассейн выявления золотистого стафилококка – ожоговое отделение и отделение гнойной хирургии, а MRSA штаммов – ожоговое отделение. За 4-летний период наблюдения доля MRSA в ожоговом отделении достоверно возросла.

2. Как эмпирическая, так и таргетная АБТ СИ осуществляются с дефектами и требуют дальнейшей коррекции, несмотря на некоторые позитивные сдвиги.

3. Целесообразными изменениями номенклатуры и объёмов использования антибиотиков для лечения больных с СИ представляются дальнейшее снижение доли использования ЦС 3 поколения, увеличение доли антистафилококковых препаратов, в частности – анти-МРСА антибиотиков (ванкомицин и аналоги).

4. Резервом оптимизации АБТ, помимо выбора для эмпирической и таргетной терапии СИ препаратов с достаточной антистафилококковой активностью, является более оперативное реагирование на результаты МБИ.

При анализе исходов бактериологически верифицированных СИ получены следующие данные: в 2011 г. во всех отделениях исходы благоприятные (улучшение/выздоровление), в 2012 г. в ожоговом отделении зарегистрировано 7 (12,5%) летальных исходов. Из 15 изученных отделений многопрофильного стационара верифицированная стафилококковая инфекция регистрировалась в основном в двух – гнойной хирургии и ожоговом, что соответствует профилю нозологии и совпадает с данными литературы. При этом МРСА выделялись практически только у комбустиологических больных, что также соответствует российским и мировым данным. Доля МРСА в ожоговом отделении, фиксировавшаяся в течение 4 лет, достоверно выросла, что, однако, не коррелировало с изменениями номенклатуры и объёма использованных антибиотиков. При анализе назначений конкретным пациентам (2011-2012 гг.) выявлено достаточно частое назначение в качестве эмпирической АБТ ЦС-3 (в основном цефотаксим), не обладающих выраженной антистафилококковой активностью. Между тем, ЦС играют значительную роль как в повышении риска развития MRSA-инфекции, так и в распространении ванкомицин-резистентных штаммов энтерококков (концепция параллельного ущерба) [4]. Правда, в 2012 г., в сравнении с 2011 г., достоверно увеличился объем назначений ИЗАП (активных в отношении SA) за счёт снижения использования ЦС. Особого внимания заслуживает тот факт, что коррекция АБТ с учетом результатов МБИ проводится не во всех случаях и недостаточно оперативно. Так, минимум треть пациентов с MSSA продолжали получать малоэффективную терапию, а треть больных с верифицированной MRSA-инфекцией были переведены на этиотропные препараты не ранее, чем через 3 суток после получения результатов МБИ. Таким образом, по результатам исследования, очевидно, что требуется ужесточение контроля за использованием антибактериальных препаратов на всех уровнях лечебного учреждения (от этапа закупки, до назначения пациенту), что соответствует современным концепциям «управления антибактериальной терапией» (antibiotic stewardship), направленным на повышение её эффективности и сдерживание роста антибиотикорезистентности микробной флоры [4, 5, 7].

1. Белобородов В. Б. Клинико-лабораторное обоснование и практика лечения тяжелых инфекций, вызванных стафилококками // Инфекции в хирургии. 2011. Т. 9. № 4. С. 14-19.

2. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1999. 459 с 3. Дехнич А. В., Никулин А. А. Рябова Е. Л., Кречикова О. И., Сухорукова М. В., Козлов Р. С. Эпидемиология резистентности штаммов S. aureus, выделенных от пациентов в ОРИТ российских стационаров: результаты многоцентрового исследования // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2008. Т. 10. № 4. С. 333-344.

4. Козлов Р. С. Селекция резистентных микроорганизмов при использовании антимикробных препаратов: концепция «параллельного ущерба» // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2010. Т. 12. № 4. С. 284-294.

5. Козлов Р. С., Голуб А. В. Стратегия использования антимикробных препаратов как попытка ренессанса антибиотиков // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2011. Т. 13. № 4. С. 322-334.

6. Луговкина Т. К., Бадаев Ф. И., Лисовская Т. В., Кудименко Л. А., Лан С. А. Системный подход к организации практики рациональной антибиотикотерапии в многопрофильном стационаре // Инфекции и антимикробная химиотерапия. 2007. Т. 9. № 1. С. 23-28.

7. Руднов В. А., Бельский Д. В., Дехнич А. В. Инфекции в ОРИТ России: результаты национального многоцентрового исследования // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2011. Т. 13, № 4. С. 294-303.

8. Стратегия и тактика приминения антимикробных средств в лечебных учреждениях России. Российские национальные рекомендации. М., 2012.

9. Фадеева Т. В., Верещагина С. А., Филатова Л. С. Микробиологическая оценка послеоперационной раневой инфекции в многопрофильной хирургической клинике // Инфекции в хирургии. 2012. Т. 10. № 4. С. 14-20.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

123

ЛИТЕРАТУРА

В помощь практическому врачу 10. Thomas Ray G., Jose A. Suaya et.al. Trends and caracteristics of Culture-Confirmed S. aureus infections in a large U. S. Integrated Health Care Organization // JCM. 2012. № 50 (06). Р. 1950-1957.

11. Lundstrom T. S., Sobel J. D. Vancomycin, trimetoprimsulfamethoxasole, and rifampin. Infect // Dis. Clin. N. Amer.

1995.№ 9. Р. 747-767.

12. Marcowitz N., Quinn E., Saravolatz L. Trimetoprimsulfamethoxasole compared with vancomycin for the treatment of Staphylococcus aureus infections // Ann. Intern. Med. 1992. № 117. Р. 390-398.

13. Menicetti F. Current and emerging serious Gram-positive infections // Clin. Microbiol.Infect. 2005.№ 11 Suppl 3. Р. 22-8.

14. Roujeau J.-C. et al. Medication use and the risk of StevensJohnson syndrome or toxic epidermal necrolysis // N. Engl.

J. Med. 1995. № 333. Р. 1600-1608.

15. Segreti J. Efficacy of current agents used in the treatment of Gram-positive infections and the consequences of resistance // Clin. Microbiol. Infect. 2005 № 11 Suppl 3. Р. 29-35.

16. Shub G. M. Circulation of methicillin-resistant staphylococci in hospitals with different profiles // Zh. Mikrobiol. Epidemiol.

Immunobiol. 2008, Issue 1. P. 66-68.

Сведения об авторах: Ортенберг Эдуард Анатольевич – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Ковалева Надежда Анатольевна – ординатор кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Христенко Яна Васильевна – аспирант кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Кирушок Галина Иосифовна – заведующая аптекой ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», г. Тюмень. Хохлявин Роман Леонидович – врач-микробиолог ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», г. Тюмень.

124

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Контактная информация: Христенко Яна Васильевна, тел. +7-961-231-21-54, е-mail: Yanakristenko@mail.ru.

В помощь практическому врачу

Петров В. Г., Антонова Е. А., Нелаева А. А., Моложавенко Е. В. ГБУЗ ТО «Эндокринологический диспансер», г. Тюмень ГОУ ВПО ТюмГМА, г. Тюмень

Алгоритм лечения кистозно-коллоидных узлов щитовидной железы Представлен анализ использования малоинвазивных вмешательств – лазериндуцированной термотерапии (ЛИТТ), этаноловой деструкции (ЭД) под контролем УЗИ, сочетание этих методов при лечении кистозноколлоидных узлов (ККУ) образований щитовидной железы у 120 пациентов. ЭД выполнена 31 пациенту с кистозной деструкцией в узле более 70%. Отмечено уменьшение среднего объема с 4,68±2,25 см3 до 1,15±0,9 см3. У 4 пациентов оставалась кистозная полость небольших размеров, которая потребовала проведения комбинированной ЛИТТ. Девяти пациентам проведена ЛИТТ солидного остатка объемом более 1 см3. Средний размер узловых образований через 6 месяцев после проведения первичной операции составил 0,9±0,3 см3. КомбиЛИТТ выполнена 42 пациентам с кистозной полостью от 20 до 70. Объем узлов уменьшился с 7,98±4,56 см3 до 1,87±0,9 см3. Через 3 месяца 11 пациентам с размером солидного остатка более 1 см3 проведена ЛИТТ. У всех их при осмотре через 3 месяца отмечено уменьшение объема более чем на 50%. ЛИТТ выполнена 23 пациентам с крупными узлами и кистозными полостями менее 20% от объема узла. Отмечено уменьшение объема узлов с 2,89±1,25 см3 до 1,42±0,8 см3. Повторное проведение ЛИТТ потребовалось 2 пациентам. Через 6 месяцев средний объем узлов составил 0,7±0,2 см3 ЛИТТ проведена 24 пациентам с небольшими кистозными узлами до 1 см3. Отмечено уменьшение размера с 0,69±0,23 см3 до 0,29±0,12 см3. Дифференцированный выбор малоинвазивных методик лечения ККУ является эффективным и позволяет в большинстве случае добиться уменьшения размера узлов. Ключевые слова: кистозно-коллоидный зоб, лазериндуцированная термотерапия, этаноловая деструкция, малоинвазивная хирургия.

Больные с кистами ЩЖ составляют довольно значительную группу (15-32%) среди больных с узловым зобом [10]. В лечении кистозных узлов ЩЖ хорошо зарекомендовал себя метод этаноловой деструкции 96% раствора этанола (ЭД). Методика предложена в 1990 году Т. Livraghi. При оценке ее эффективности большинство авторов подчеркивает быструю и стойкую редукцию кист ЩЖ и узлов с преобладанием кистозного компонента [1-6, 9-13, 15, 16].

Однако большинство ККУ имеют в своей структуре значительную часть солидного компонента. Если склеротерапия способна эффективно редуцировать кистозную полость, эффективность этого метода в отношении солидного компонента узла недостаточно аргументирована [9]. Лазериндуцированная термотерапия (ЛИТТ), показавшая высокую эффективность при лечении солидных узлов, является малоэффективной при лечении ККУ,

Petrov V. G., Antonova E. A., Nelaeva A. A., Molozhavenko E. V.

Algorithm of treatment cystic-colloidal thyroid nodules An analysis of the use of minimally invasive interventions – laser-induced thermotherapy (LITT), ethanol destruction (ED) under ultrasound guidance, a combination of these methods in the treatment of сystic- colloidal thyroid nodules (CCN) in 120 patients. ED carried out in 31 patients with cystic destruction of a site of more than 70%. Marked decrease in the average volume with 4,68±2,25 cm3 to 1,15±0,9 cm3. In 4 patients remained cystic cavity of small size, which required a combination of LITT (CombiLITT). Nine patients underwent LITT solid residue of more than 1 cm3. The average size of nodules within 6 months after the primary surgery was 0,9±0,3 cm3. СombiLITT performed in 42 patients with cystic cavity from 20 to 70. The volume of units decreased from 7,98±4,56 cm3 to 1,87±0,9 cm3. After 3 months, 11 patients with the size of a solid residue of more than 1 cm3 held LITT. All of them when viewed after 3 months observed decrease of more than 50%. LITT performed 23 patients with major nodes and cystic cavities less than 20% of the node. Marked decrease in the amount of nodes with 2,89±1,25 cm3 to 1,42±0,8 cm3. Retesting LITT took 2 patients. After 6 months, the average amount of units was 0,7±0,2 cm3 LITT conducted in 24 patients with small cystic nodes to 1 cm3. Marked decrease in size from 0,69±0,23 cm3 to 0,29±0,12 cm3. Varied selection of minimally invasive treatment of CCN is effective and in most cases, to achieve reduction of the size of nodes.

Keywords: cystic colloid goiter, laser-induced thermotherapy, ethanol destruction, minimally invasive surgery. Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

125

В помощь практическому врачу

поскольку в жидкостной среде мощность лазерного излучения в большей степени поглощается жидкостью [14]. Однако разумное сочетание этих методик позволит значительно повысить эффективность малоинвазивного лечения ККУ ЩЖ. Цель исследования. Разработка тактического алгоритма лечения ККУ ЩЖ с применением малоинвазивных методик лечения – ЭД и ЛИТТ. Материалы и методы. Методика лечения ККУ ЩЖ имеет особенности в зависимости от размеров узла и выраженности кистозных изменений в нем. Так по степени выраженности кистозных изменений в узлах их можно подразделить на 3 группы: – I группа – узлы с кистозной дегенерацией более 70% от общего объема узла; – II группа – узлы с кистозной дегенерацией от 20 до 70% от общего объема узла; – III группа – узлы с кистозной дегенерацией менее 20%. Отдельно выделяются ККУ общим объемом менее 1 см3 поскольку тактические подходы к применению малоинвазивных методов лечения ККУ ЩЖ такого размера будут идентичными вне зависимости от степени выраженности кистозной дегенерации, а именно, во всех случаях проводится ЛИТТ. Тактический алгоритм малоинвазивного лечения ККУ, используемого нами, представлен на рисунке 1. В лечении ККУ мы используем основные методики малоинвазивного лечения – ЭД и ЛИТТ. Методика ЛИТТ чаще всего используется для лечения солидных узлов, поскольку в жидкой среде мощность лазерного

излучения значительно падает и прогревание ткани узла становится практически невозможным. Однако для лечения небольших узлов, объемом не более 1 см3 данная методика вполне применима. Мы подводим конец световода к стенке кистозной полости. За счет прогрева ткани стенки узла происходит вапоризация жидкостного компонента и полость узла закрывается. Для более крупных узловых образований данная методика не применима. Узловые образования объемом более 1 см3 и объемом кистозной дегенерации более 70% (как правило, это тонкостенные кисты) целесообразно лечить с применением методики ЭД. В качестве склерозанта мы используем раствор этанола 96%. При узлах объемом до 5 см3 объем вводимого спирта составляет примерно 2/3 от объема удаленного коллоида. При более крупных узлах объем вводимого склерозанта составляет не более ½ от объема удаленного коллоида, но не более 10 мл. В целом же объем водимого склерозанта определяется визуальным контролем расправления полости кисты при его введении, чем можно добиться обработки всех стенок этанолом и возникновения асептического воспаления во всех ее участках и, соответственно, более надежному и полному ее склерозированию. Ультразвуковой контроль эффективности проведения ЭД проводим через 3 месяца. Если остается солидный остаток объемом более 1 см3, то проводится его ЛИТТ. При меньшем размере остатка лечение прекращаем. Такую последовательность применения малоинвазивных методик мы называем этапное лечение.

Ккистозно‐коллоидный узел

Более 1 см3

До 1 см3 Узды с небольшими кистозными полостями общим объемом менее 20 % от объема узла

Толстостенная киста (объем кистозного компонента менее 70%)

Тонкостенная киста (объем кистозного компонента более 70%)

ЭД КомбиЛИТТ УЗИ‐контроль через 3 месяца

Остается кистозная полость

Объем солидного остатка более 1 см3

Объем солидного остатка более 1 см3

УЗИ‐контроль через 3 месяца

ЛИТТ Рис. 1. Тактический алгоритм малоинвазивного лечения кистозно-коллоидных узлов щитовидной железы

126

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

В помощь практическому врачу

При узлах с кистозной полостью менее 70% от общего объема узла применяем комбинированную методику лечения (КомбиЛИТТ). Суть ее заключатся в том, что сначала через иглу эвакуируем кистозное содержимое, а далее через эту же иглу вводим лазерный световод и проводим ЛИТТ солидного остатка. Аналогичную же комбинацию мы применяем при сохранении небольшой полости после проведения ЭД. При ККУ с небольшими полостями эвакуацию жидкости не производим, а проводим ЛИТТ. При этом необходимо конец световода поместить в солидном участке узла, а не в кистозной полости, что исключает снижение мощности лазерного луча в жидкой среде. За период 2011-2013 гг. в Эндокринологическом диспансере г. Тюмени проведено лечение ККУ ЩЖ у 120 пациентов с применением малоинвазивных методов под контролем УЗИ. ЭД выполнена 31 пациенту I группы. КомбиЛИТТ выполнена 42 пациентам II группы. ЛИТТ выполнена 23 пациентам с крупными узлами, но с небольшими кистозными полостями (III группа) и 24 пациентам с кистами объемом до 1 см3. Средний возраст пациентов составил 35,2±14,5 лет. Пациентов мужского пола – 4 человека (3,8%), женского – 102 (96,2%). УЗИ ЩЖ проводилось на аппарате «Toshiba Aplio XG» до и спустя 3 месяца после лечения. Операции проводились под УЗИ контролем. При проведении ЛИТТ применялся аппарат «Лахта-милон» модель 1060/90. Средняя мощность луча составила 2,7±0,4 Вт, длина волны 910 нм. Результаты и обсуждение. При небольших кистозных узловых образованиях ЩЖ была применена методика ЛИТТ у 24 пациентов. Средний размер узла до проведения ЛИТТ у этих пациентов был 0,69±0,23 см3. Через 3 месяца средний объем узлов составил 0,29±0,12 см3. Уменьшение объема узлов составило 58,3%. Среднее время воздействия лазера составило 105,5±36,2 с. Продолжительность процедуры при проведении ЛИТТ кистозных узлов была больше, чем при проведении данной процедуры при солидных узла такого же объема, что можно объяснить частичной потерей мощности лазерного излучения в жидкой среде [6]. Последовательность выполнения лечебных мероприятий у пациентов с ККУ объемом более 1см3 представлена в таблице 1. Таблица 1 Выполнение малоинвазивных методик лечения у пациентов с ККУ объемом более 1 см3 Первично

Через 3 мес. КомбиЛИТТ (4 пациента)

I группа (31 пациент)

ЭД (31 пациент)

II группа (42 пациента)

КомбиЛИТТ (42 пациента)

ЛИТТ (11 пациента)

II группа (23 пациента)

ЛИТТ (23 пациента)

ЛИТТ (2 пациента)

ЛИТТ (9 пациентов)

Через 6 мес. ЛИТТ (2 пациента)

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Так 42 пациентам I группы (тонкостенные кисты) первично проведена ЭД с использованием раствора этанола 96%. Средний объем узлов при первичном обращении составил 4,68±2,25 см3. Средний объем эвакуированного коллоида составил 4,2±2,3 мл. Средний объем введенного склерозанта – 3,2±1,2 мл. При контрольном осмотре через 3 месяца отмечено значительное уменьшение объема узлов. Средний размер составил 1,15±0,9 см3. Абсолютное уменьшение объема узла составило – 4,06. Относительное уменьшение объема ККУ составило 75,4%. У 4 пациентов оставалась кистозная полость небольших размеров, которая потребовала проведения КомбиЛИТТ. Девяти пациентам проведено ЛИТТ солидного остатка объемом более 1 см3. Средний размер узловых образований через 6 месяцев после проведения первичной операции составил 0,9±0,3 см3. На рисунке 2 наглядно изображена динамика регрессии узловых образований у пациентов I группы. На диаграмме хорошо видно, что после первичного воздействия отмечается высокий темп регрессии, что можно объяснить механическим воздействием – эвакуации кистозного содержимого, которое составляет большую часть узла у пациентов этой группы. В дальнейшем скорость регрессии снижается, однако остается вполне достаточной, что бы констатировать факт клинического излечения.

4,5 4

4,2

Комби ЛИТТ – 4 пациентам ЛИТТ ‐ 9 пациентам

3,5 3 2,5 2 1,5

1,2

1

0,9

0,5 0 Первично

Через 3 мес

Через 6 мес

Рис. 2. Динамика регрессии узловых образований ЩЖ у пациентов I группы

Эффективность этапного лечения ККУ можно наглядно проиллюстрировать клиническим примером лечения пациентки Г., 29 лет. Пациентка Г., 29 лет, обратилась с жалобами на чувство комка при глотании. Из анамнеза: впервые выявлен узловой зоб во время беременности. После родов отмечался быстрый рост узла. При УЗИ ЩЖ – узел солидно-кистозного характера 32×22×18 мм., V 6,1 см3. (рис. 3). Выполнена ЭД узла. В динамике (через 3 месяца) узел представлен солидной тканью 24×17×18 мм, V 3,5 см3 выполнена ЛИТТ солидного остатка (рис. 4). В динамике через 6 месяцев после начала лечения – объем узла уменьшился до 0,5 см3 (рис. 5).

127

В помощь практическому врачу

осмотре через 3 месяца отмечено уменьшение объема более чем на 50%, что не потребовало проведения дальнейших манипуляций (рис. 6).

9 8

7,98

7

ЛИТТ 11 пациентам

6 5 4 3

1,87

2 1

0,9

0 Первично

Рис. 3. Пациентка Г., 29 лет. Кистозный узел

Через 3 мес

Через 6 мес

Рис. 6. Динамика регрессии узловых образований ЩЖ у пациентов II группы

23 пациентам III группы выполнялась ЛИТТ. Средний объем узловых образований у данной группы пациентов составил 2,89 см3. Длительность лазерного воздействия составила 122,5±51,4 с. При контрольном обследовании через 3 месяца средний размер узла уменьшился до 1,42 см3. Абсолютное уменьшение размера узлов составило 1,42, а относительное 50,2%. Повторное проведение ЛИТТ потребовалось 2 пациентам. Через 6 месяцев средний объем узлов составил 0,7±0,2 см3 (рис. 7).

Рис. 4. Пациентка Г., 29 лет. Солидный остаток узла через 3 месяца после проведения ЭД

3,5 3

2,89

Повторная ЛИТТ – 2 пациентам

2,5 2

1,42

1,5 1

0,7

0,5 0 Первично

Через 3 мес

Через 6 мес

Рис. 7. Динамика регрессии узловых образований ЩЖ у пациентов III группы

При лечении пациентов II группы у всех 42 человек нами использовалась методика КомбиЛИТТ. Средний объем ККУ у этих пациентов до лечения составил 7,98±4,56 см3. Общий объем эвакуированной жидкости из узла составил 3,13±3,5 мл. Длительность лазерного воздействия – 136,5±42,2 с. При контрольном обследовании через 3 месяца отмечено уменьшение объема узлов в 4,27 раза, т. е. на 77,7%. Средний объем узла составил 1,87±0,9 см3. Одиннадцати пациентам с размером солидного остатка более 1 см3 произведено ЛИТТ. У всех их при

Выводы. Дифференцированный подход к лечению ККУ в зависимости от их объема и структуры с применением малоинвазивных методик лечения (ЭД, ЛИТТ, КомбиЛИТТ) под контролем УЗИ позволяет достигнуть значительных успехов лечения данной категории пациентов. ЭД является эффективной при лечении кистозных узлов с объемом кистозной дегенерации более чем на 70%. Применение ее позволяет добиться уменьшения объема узлов более чем на 70%. Оставшийся солидный компонент часто требует необходимости следующим этапом применение ЛИТТ через 3 и 6 месяцев. Методика КомбиЛИТТ при лечении ККУ требует меньших сроков лечения, однако она является эффективной при ККУ с кистозной дегенерацией не более 70%. Применение ее весьма эффективно и позволяет добиться уменьшения объема узлов более чем в 4 раза, т. е. на 77,7% от первоначального объема.

128

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Рис. 5. Пациентка Г., 29 лет. Уменьшение объема узла до 0,5 см3 после проведения ЛИТТ солидного остатка

В помощь практическому врачу

При лечении ККУ объемом до 1 см3 и более крупных ККУ, но с объемом дегенеративных изменений не более 20% целесообразно применять методику ЛИТТ. Литература 1. Александров Ю. К. Малоинвазивные хирургические вмешательства на щитовидной железе под контролем ультразвукового исследования // Материалы второго конгресса ассоциации хирургов им. Н. И. Пирогова. 1998. 114 с.

2. Александров Ю. К., Могутов М. С., Патрунов Ю. Н. и др. Малоинвазивная хирургия щитовидной железы. М., 2005. 288 с.

3. Барсуков А. Н. О склеротерапии доброкачественных узлов и кист щитовидной железы // Материалы VI (VIII) Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. 1997. С. 32-33.

4. Бомаш Н. Ю. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. М., 1981. 176 с.

5. Ветшев П. С. Малоинвазивные технологии в лечении доброкачественных образований щитовидной железы // Хирургия.

2002. № 7. С. 61-64.

6. Ким И.В Место склеротерапии в лечении узловых образований щитовидной железы // Материалы двенадцатого (четырнадцатого) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии. 2004. С. 137-140.

7. Петров В. Г., Антонова Е. В., Нелаева А. А. и др. Применение лазериндуцированной термотерапии в лечении доброкачественной узловой патологии щитовидной железы // Эндокр. Хирургия. 2013. № 1. С. 42-48 8. Хмельницкий О. К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. СПб., 2002.

288 с.

9. Яровой Н. Н. Метод локальной деструкции этанолом в лечении заболеваний щитовидной железы: дис… канд. мед наук., Челябинск, 2005. 117 с.

10. Bennedbaek F. N., Hegedus L. Treatment of recurrent thyroid cysts with ethanol: A randomized double-blind controlled trial // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. № 88. Р. 5773-5777.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

11. Guglielmi R., Pacella C. M., Bianchini A., et al. Percutaneous ethanol injection treatment in benign thyroid lesions: role and efficacy // Thyroid. 2004. № 14. Р. 125-131.

12. Kim J. H., Lee H. K., Lee J. H., Ahn I. M., Choi C. G.. Efficacy of sonographically guided percutaneous ethanol injection for treatment of thyroid cysts versus solid thyroid nodules // AJR Am. J. Roentgenol. 2003. № 180. Р. 1723-1726.

13. Monzani F. Five-year follow-up of percutaneous ethanol injection for the treatment of hyperfunctioning thyroid nodules: a study of 117 potions / F. Monzani, N. Caraccio, O. Goletti et al. // Clin.

Endocrinol. (Oxf). 1997. Vol. 46 (1). P. 9-15.

14. Pacella C. M., Bizzari G., Guglielmi R. et al., Thyroid tissue: US-guided percutaneous interstitial laser ablation-a feasibility studu // Radioligy. 2000. 217 (3). Р. 673-677.

15. Valcavi R., Frasoldati A. Ultrasound-guided percutaneous ethanol injection therapy in thyroid cystic nodules // Endocr. Pract. 2004. № 10. Р. 269-275.

16. Zingrillo M., Torlontano M., Chiarella R. et al.Percutaneous ethanol injection may be a definitive treatment for symptomatic thyroid cystic nodules not treatable by surgery: Five-year followup study // Thyroid. 1999. № 9. Р. 763-767. Контактная информация: Петров Виктор Геннадьевич, тел. +7-912-922-97-92, е-mail: v_doc@mail.ru. Сведения об авторах: Петров Виктор Геннадьевич – д. м. н., профессор кафедры хирургических болезней ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Антонова Елена Валерьевна – врач-эндокринолог ГБУЗ ТО «Эндокринологический диспансер», г. Тюмень. Нелаева Алсу Асатовна – д. м. н., профессор, главный врач ГБУЗ ТО «Эндокринологический диспансер», г. Тюмень. Моложавенко Екатерина Викторовна – клинический ординатор кафедры хирургических болезней ФПК И ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

129

В помощь практическому врачу

Петров И. М., Ярцев С. Е., Фролова А. К., Медведева И. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень ГБУЗ ТО ТОКБ № 1, г. Тюмень.

Первичная заболеваемость болезнями системы кровообращения у мужчин трудоспособного возраста по данным проспективного наблюдения В результате проспективного наблюдения 865 мужчин трудоспособного возраста установлено, что проведение дополнительной диспансеризации и осуществление активных профилактических мероприятий сопровождается значимым (p<0,05) снижением распространенности артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца у мужчин в возрасте 35-40 лет в течение 5-и лет наблюдения, при этом количество граждан получающих профилактическую помощь в виде индивидуальных и групповых обучающих занятий (школ здоровья) по модифицируемым факторам риска варьирует от 11% до 50%, тогда как специализированные профилактические программы применяются у 3% пациентов с ожирением и 2% курильщиков. Ключевые слова: проспективное наблюдение, дополнительная диспансеризация, профилактика, артериальная гипертензия.

Введение. Актуальность темы определяется неблагоприятным состоянием уровня сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, современные реалии таковы, что по данным ВОЗ, жители Российской Федерации мужского пола имеют самую низкую среднюю продолжительность жизни в европейском регионе организации [2]. Масштабы проблемы наглядно демонстрирует тот факт, что ожидаемая продолжительность жизни при рождении у мужчин в РФ на два года меньше, чем в Бразилии, а вероятность того, что 15 летний житель России мужского пола не доживет до 60 лет, вдвое выше, чем в Турции и в четыре раза выше, чем в Великобритании [5, 7]. При этом, вклад риска факторов в смертность в США, Канаде и Нидерландах значительно больше среди мужчин, чем среди женщин [8]. Существенное внимание развитию профилактического направления уделяется с началом реализация Приоритетного национального проекта «Здоровье», одним из направлений которого является дополнительная диспансеризация работающих граждан. Большинство результатов исследования эффективности диспансеризации, представленные в научной литературе-демонстрируют либо результаты одно-

моментного поперечного исследования в определенном регионе РФ, либо динамику заболеваемости на протяжении нескольких лет, и снижение данных параметров, как и изменение распространенности факторов риска хроническим неинфекционных заболеваний рассматривается как критерий эффективности профилактических мероприятий. Практически не встречаются работы по изучению динамики факторов риска на фоне работы кабинета и/или отделения профилактики в муниципальном учреждении первичного звена здравоохранения с проспективным и/или ретроспективным наблюдением отдельно взятых индивидуумов мужского пола трудоспособного возраста, что характеризует значительную ценность данного исследования. Цель исследования. Охарактеризовать эффективность профилактической работы муниципального учреждения первичного звена здравоохранения на основании доли обученных пациентов с факторами риска (ФР) и динамики накопленной заболеваемости АГ и ИБС в различных возрастных группах. Материалы и методы. Исследование было организовано на базе ММАУ «Городская поликлиника № 10» в г. Тюмени среди мужчин 35-55 лет, постоянно

Petrov I. M., Jarcev S. E., Frolova A. B., Medvedeva I. V.

Primary incidence cardiovascular disease in able-bodied men, prospective survey Prospective survey of 865 able-bodied men showed that additional preventive medical investigation (dispancerization) is accompanied by significant (p<0,05) IHD and AH prevalence decrease in able-bodied men, 35-40 years of age, during 5 years of survey. Amount of patients receiving preventive medical care as modifiable risk factors health schools varies from 11% to 50%. We have to say that specific preventive programs undergo only 2% of smokers and 3% of patients with obesity.

Keywords: prospective survey, additional preventive medical investigation (dispancerization), prevention, arterial hypertension.

130

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

В помощь практическому врачу

проживающие на территории медицинского обслуживания учреждением. Из 1862 мужчин трудоспособного возраста, подлежащих диспансеризации в 2007 г., в настоящее исследование методом случайной выборки было включено 1350 человек, повторные результаты получены при обследовании 865 пациентов, в сравнительном анализе использовались только эти данные. Средний возраст обследованных на момент включения в исследование составлял 46±5,8 лет. Всем пациентам оценивали следующие модифицируемые ФР: курение, артериальная гипертония (АГ), избыточную массу тела и ожирение, гиперхолестеринемия (ГХ), СД, низкая физическая активность (НФА), недостаток потребления овощей и фруктов (менее 400 г/сут). При уровне глюкозы в венозной крови натощак менее 6,1 ммоль/л дополнительных исследований не проводили. Определение концентрации холестерина (ОХС) плазмы крови проводилось ферментативным методом с использованием стандартных наборов. ГХ диагностировали при уровне ОХС >5 ммоль/л (190 мг/дл). Измерение АД, диагностику артериальной гипертензии (АГ) и ИБС осуществляли в соответствии с российскими рекомендациями, ЭКГ регистрировали в покое в 12 стандартных отведениях. Анализ материалов исследования проводился с помощью программы Statistica 6.0. Переменные представлены в виде средней и стандартного отклонения (M±s). Сравнительный анализ независимых групп и зависимых групп – соответствующий вариант t-критерия Стьюдента и критерий χ2 (Chi-square). Результаты и обсуждение. Информированность о здоровье определяет поведенческий профиль и готовность участвовать в профилактических программах. Важность исследования информированности о здоровье в популяции обусловлена тем, что негативная самооценка связана с большим риском болезней системы кровообращения (БСК). По мнению многих исследователей, занимающихся проблемами профилактики, мероприятия по первичной профилактике БСК необходимо начинать с повышения уровня знаний населения по этой проблеме [4, 6]. Результаты анкетирования позволили установить значимое повышение осведомленности мужчин о состоянии здоровья по всем анализируемым позициям. Так число пациентов знающих свои цифры АД с 2007 года возросло в 1,5 раза, практически в 2,5 раза увеличилось количество пациентов знающих свои цифры концентрации ОХС. Несколько в меньшей

степени возросло число обследованных информированных о концентрации глюкозы, количество которых составило 25%. Анализ динамики факторов риска БСК показал, что работа кабинета профилактики в муниципальном учреждении первичного звена здравоохранения проводит к статистически значимому снижению количества больных с такими ФР как курение и низкая физическая активность, практически не влияя на распространенность высокого уровня потребления алкоголя и недостаток потребления овощей и фруктов. Ключевым звеном для реализации концепции партнерства становится обучение больного через профилактическое индивидуальное или групповое консультирование с учетом особенностей обучения взрослых и формирования мотивации к изменению поведения в сторону оздоровления [1]. При этом следует отметить, что индивидуальное и/или групповое обучение о вреде курения в рамках стандартной программы диспансеризации прошли около 50% курильщиков (227/462), тогда как специализированная помощь, включая кабинет отказа от курения оказана только 2% (11/462). Статистически значимое уменьшение количества пациентов с НФА (p=0,0212) с 74,6% (645) до 69,6% (602) связано со значительной динамикой данного фактора риска преимущественно в группе молодых мужчин на фоне незначимой положительной динамики у остальных категорий (рис. 1).

850,00

801,42

800,00

765,96 755,36

750,00 700,00

751,07

761,90 724,49

670,05

650,00 600,00

538,07*

550,00 500,00

35‐39 лет*

40‐44 года* исходно

45‐49 лет*

50‐55 лет*

через 5 лет наблюдения

Примечание: * – p<0,05 по сравнению с исходными данными, критерий Chi-square (df=1).

Рис. 1. Частота случаев низкой физической активности на 1000 мужчин соответствующего возраста

На фоне этого увеличивается суммарное количество больных с такими заболеваниями как АГ (p=0,0001) и ожирение (p=0,0449), при статистически значимом уменьшении числа обследованных с не-

Таблица 1 Динамика структуры основных факторов риска ИБС в популяции обследованных мужчин в возрасте 35-55 лет (n=865) Фактор риска Курение Стресс Избыточное потребление алкоголя Низкое потребление овощей и фруктов (менее 400 г/сут.)

Исходные данные n % 462 53,41 586 67,75 101 11,68 765,00

88,44

Повторное обследование n % 410 47,40 595 68,79 94 10,87 742,00

85,78

Chi-square (df=1) 6,25 0,23 0,28

p=0,0124 p=0,6303 p=0,5947

2,45

p=0,1548

p-value

Примечание: p – уровень значимости критерия Chi-square (df=1).

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

131

В помощь практическому врачу Таблица 2 Динамика структуры основных факторов риска ИБС в популяции обследованных мужчин в возрасте 35-55 лет (n=865) Фактор риска ИМТ ≥ 25 кг/м2 в т. ч. ИМТ ≥ 30 кг/м2 АГ в т. ч. АД ≥ 180/110 мм рт. ст. ОХС ≥ 5 ммоль/л в т. ч. ОХС ≥ 7 ммоль/л

Исходные данные n % 524 60,58 165 19,08 307 35,49 19 2,20 308 35,61 18 2,08

Повторное обследование n % 501 57,92 199 23,01 376 43,47 3 0,35 298 34,45 6 0,69

Chi-square (df=1) 1,27 4,02 184,84 12,16 0,25 6,08

p-value p=0,2609 p=0,0449 p=0,0001 p=0,0005 p=0,6143 p=0,0136

Примечание: p – уровень значимости критерия Chi-square (df=1).

контролируемой гипертензией и уровнем холестерина более 7 ммоль/л (табл. 2). В настоящие время единые типовые требования к построению алгоритмов профилактического консультирования в Российской Федерации отсутствуют. Вместе с тем, по мнению А. М. Калининой, потребность в унификации технологии консультирования очевидна и диктуется концептуальным принципом необходимости комплексной технологии профилактического консультирования – «информирование-обучение мотивирование», «предоставление дифференцированной медицинской помощи и поддержки» [3]. Исследование эффективности профилактической работы муниципального учреждения первичного звена здравоохранения на основании доли обученных пациентов показало, что только 30% пациентов с АГ посетили занятия в школе здоровья (112/377), тогда как количество обученных в школе больных ожирением составило 11% от общего числа лиц с ИМТ 30 и более кг/м2 (21/199), а специализированную помощь у диетолога получили 3% (6/199) из данной категории пациентов. Частота случаев АГ на 1000 мужчин соответствующего возраста значимо возросла во всех представленных группах, однако у пациентов находившихся на момент включения в исследование в диапазоне 35-39 лет распространенность повышения АД была значимо меньше аналогичного параметра исходных значений группы 40-44 лет (рис. 2).

600

536,48*

с множественными ФР снизилось с 8% до 5%, что статистически значимо. Тогда как по количеству пациентов без ФР, с 1 ФР, 2 и 3 ФР различия не значимы с отчетливой тенденцией к снижению их количества у отдельно взятого пациента. Значительный интерес представляют результаты исследования накопленной заболеваемости ИБС, представленные данные свидетельствуют, что за период наблюдения общее количество таких больных статистически значимо увеличивается во всех возрастных группах, однако у пациентов, прошедших диспансеризацию до 45 лет данный параметр значимо ниже исходных значений в соответствующих возрастных группах на момент начала дополнительной диспансеризации работающего населения (рис. 3).

250

190,48

200

145,92*

150

78,01*

100 50

5,08

35,53*

153,06

90,13

49,65

0

35‐39 лет*

40‐44 года*

исходно

45‐49 лет*

50‐55 лет*

через 5 лет наблюдения

Примечание: * – p < 0,05 по сравнению с исходными данными, p1-2<0,05 по сравнению с группой достигшей аналогичного возраста, критерий Chi-square (df=1).

Рис. 3. Частота случаев ИБС на 1000 мужчин соответствующего возраста

527,21 513,61

500

Вышеописанные особенность структуры ФР привели к тому, что суммарное количество больных

Исследование заболеваемости ИБС показало, что отношение шансов возникновения заболевания в группе с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском в 14 раз выше, чем у пациентов с низкими значениями данного пара-метра, значения 95% доверительного интервала (6,6–32,9) свидетельствуют о статистической значимости полученных значений. Заключение. Проведение диспансеризации сопровождается значимым снижением распространенности артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца у мужчин в возрасте 35-40 лет в течение 5-и лет наблюдения, при этом количество граждан получающих профилактическую помощь в виде индивидуальных и групповых обучающих занятий (школ здоровья) по модифицируемым факторам риска составляет от 11% до 50%, тогда как специализированные профи-

132

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

390,07

400 300 200

373,39

312,06 228,43* 106,6

100 0

35‐39 лет* исходно

40‐44 года*

45‐49 лет*

50‐55 лет*

через 5 лет наблюдения

Примечание: * – p < 0,05 по сравнению с исходными данными, p1-2<0,05 по сравнению с группой достигшей аналогичного возраста, критерий Chi-square (df=1).

Рис. 2. Частота случаев АГ на 1000 мужчин соответствующего возраста

В помощь практическому врачу

лактические программы применяются у 3% пациентов с ожирением и 2% курильщиков. При проведении дополнительной диспансеризации необходимо акцентировать внимание на повышение вовлеченности в профилактические мероприятия с использованием групповой и индивидуальной формы обучения лиц мужского пола трудоспособного возраста. Для проведения специализированных школ здоровья направленных на комплекс выявленных факторов риска в неорганизованной популяции мужчин трудоспособного возраста требуется дополнительное обучение медицинского персонала принимающего участие в диспансеризации для повышения эффективности профилактической работы. ёлитература 1. Бойцов С. А., Ипатов П. В., Калинина А. М. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний в системе первичной медико-санитарной помощи: совершенствование диспансеризации населения // Заместитель главного врача.

2013. № 5. С. 18-25.

2. Демографический ежегодник России. Официальное издание 2010. Федеральная служба государственной статистики (Росстат). ISBN 978-5-89476-295-1. М., 2010. 525 с.

3. Калинина А. М. Концептуальная основа профилактического консультирования пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями и факторами риска их развития // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2012. № 11 (4). С. 4-9.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

4. Cesarino, CB., Cipullo JP., Martin JF. Prevalence and sociodemographic factors in a hypertensive population in Brazil // Arq Bras Cardiol. 2008. № 91 (1). Р.40-45.

5. European Mortality Database. Mortality indicators by 67 causes of death, age, sex. HFA-MDB. Updated July 2011.

6. Mcgorrian C. M., Abdalla S., Daly L. Adverse cardiovascular risk profile in a disadvantaged minority community consistent with the thrifty phenotype hypothesis. Findings from the All-Ireland Traveller Health Study // Euro Heart Jour. 2010. № 31. Р.123-126.

7. The European health report 2012: charting the way to well-being Full report. URL: http://www.euro.who.int/en/what-we-do/dataand-evidence/european-health-report-2012).

8. Di Cesare M, Bennett JE, Best N, Stevens GA, Danaei G, Ezzati M. The contributions of risk factor trends to cardiometabolic mortality decline in 26 industrialized countries // Int. J. Epidemiol.

2013. № 7. Р.45-48. Контактная информация: Петров Иван Михайлович, тел. +7-904-887-81-55, e-mail.: petrovtokb@mail.ru. Сведения об авторах: Петров Иван Михайлович – к. м. н., ассистент кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Ярцев Сергей Евгеньевич – главный врач ТОКБ № 1, г. Тюмень. Фролова Александра Константиновна – аспирант кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Медведева Ирина Васильевна – д. м. н., профессор, член-корр. РАМН, зав. кафедрой госпитальной терапии, ректор ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

133

В помощь практическому врачу

Романова А. А, Шабунина-Басок Н. Р., Бычков В. Г. ГБУЗ ЯНАО «Надымская ЦРБ», г. Надым ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России, г. Екатеринбург ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

Морфометрические показатели адаптивных реакций плаценты у женщин Крайнего Севера Исследовано 125 плацент от пациенток с доношенной беременностью, закончившейся самопроизвольными родами с хронической фето-плацентарной недостаточностью. Наибольшие органометрические показатели (масса новорожденного и плаценты, плацентарно-плодовый коэффициент) наблюдались у аборигенок (ненки) и уроженок Приполярья (мигранты второго поколения). Площадь сосудистого русла всех ворсин плаценты у аборигенок и уроженок Крайнего Севера (КС) превышала показатели у пришлых женщин (срок проживания на КС 4-10 лет). Отмечены другие данные строения плацент, свидетельствующие о наибольшей адаптированности аборигенного населения и мигрантов II поколения к абиотическим факторам Приполярья. Ключевые слова: плацента, адаптация, ненцы, мигранты, Приполярье.

Актуальность. Более половины территории Российской Федерации (64%) совпадает с природными зонами Арктики и Субарктики. Климат Севера отличается чрезвычайной неоднородностью: большая продолжительность холодного периода, электромагнитные излучения, колебания земного магнетизма, но основное значение в развитии патологии и адаптивных реакций имеют циркумполярный гипоксический синдром (экзогенная гипоксия Севера) вследствие низкого парциального давления кислорода. Гипоксемия у жителей экстремальной зоны возникает еще и вследствие нарушения диффузии О2 и СО2 через альвеолярно-капиллярную мембрану легких, что приводит к уменьшению коэффициента использования кислорода (КИО2) [4]. Поэтому наиболее изученными механизмами адаптации к гипоксии – гипоксемии являются преобразования в легочной ткани [1, 2, 3, 17, 20, 21, 22]. Однако, экологические компоненты Крайнего Севера оказывают многообразное комплексное воздействие на человека, особенно на организм женщины в зависимости от времени проживания, вызывая нарушения специфических функций репродуктивной системы, что может проявляться в виде

дисгормональных состояний, привычного невынашивания беременности, длительного бесплодия. При наступлении беременности у женщины возникает необходимость в формировании механизмов биадаптации – приспособления организма к гестации и условиям окружающей среды [9, 11, 19]. Морфологическим субстратом дизадаптации во время беременности становится плацентарная недостаточность (ПН), представляющая одну из основных проблем акушерства и неонатологии. С точки зрения патоморфолога ПН является отражением взаимосвязанной патологии «мать-плацента-плод» и возникает в результате сочетания патологических, адаптивных и инволюционных изменений плаценты, плодных оболочек и пуповины, от степени выраженности которых зависит развитие беременности, состояние плода и новорожденного [5]. ПН рассматривается как поликаузальный синдром, характеризующийся нарушением молекулярных, клеточных, тканевых и органных адаптационных гомеостатических реакций фетоплацентраной системы и реализующийся в компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной формах [7, 8, 13].

Romanova A. A., Shabunina-Basok N. R., Bychkov V. G.

The morphometric indicators of adaptive reactions of a placenta of women of the Far North 125 placentae from patients with full-term pregnancy, that ended with spontaneous labor with chronic fetoplacental insufficiency, have been investigated. The greatest organometric indicators (the mass of the newborn and a placenta, placenta-foetus coefficient) were observed in the natives (Nenets women) and in the inhabitants of the circumpolar region (migrants of the second generation). The area of the vascular channel of all placenta fibers of the natives of the Far North (FN) exceeded the indicators of the alien women (accommodation term on FN is 4-10 years). Other data of placenta structure, testifying the greatest adaptedness of the native population and migrants of the II generation to abiotic factors of the circumpolar region have been noted.

Keywords: placenta, adaptation, nenets, migrants, the circumpolar region.

134

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

В помощь практическому врачу

В последние годы среди публикаций по изучению морфологического субстрата ПН, возникающего под действием изменяющихся медико-социальных факторов, работы, связанные со спецификой Крайнего Севера представлены в ограниченном количестве. Основные исследования по данной проблематике относятся к восьмидесятым годам прошлого века [9, 10]. Первый опыт морфометрического изучения плацент жительниц Ямало-Ненецкого автономного округа (ЯНАО) был предпринят в 1983 году А. П. Миловановым и Ю. Н. Шветовой [12]. На материале из 18 плацент, полученных при неосложненной беременности и благополучных родах у женщин коренных народностей (аборигенок) Крайнего Севера методом стереоморфометрии, морфологи определили основные показатели гистеостереометрических компонентов органа. При анализе научных источников последних десятилетий не встретилось работ, посвященных изучению гистоструктуры плацент у женщин коренной национальности, морфофункциональным перестройкам и адаптивным реакциям у контингента беременных женщин некоренного населения, не являющихся «аборигенами», но родившихся на Севере от «пришлого» населения и проживших там весь период жизни до гестации. Таким образом, по истечении тридцатилетнего срока от проведения первичного исследования, изучение гистоструктуры «северной» плаценты продолжает оставаться актуальным, особенно в условиях развития ПН [15, 16]. Плацента как провизорный орган несет информацию о способности адаптации системы «мать-плацента-плод» к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды, реализуя через развитие компенсаторно-приспособительных реакций (КПР). В зрелой плаценте III триместра КПР имеют развернутый характер, который выражается в увеличении площади синцитио-капиллярных мембран, гипертрофии сосудов терминальных ворсин, подвергнувшихся гиперплазии с образованием сложных сосудистых клубочков (компенсация) и при истончении покровного эпителия (приспособление) [6, 14], т. е. плацента в условиях Крайнего Севера рассматривается как универсальный тест – объект, в котором через отражение КПР сосудистого генеза определяется уровень адаптивных реакций аборигенного и пришлого населения [7, 8, 12]. Цель исследования. Выявить и оценить морфометрические показатели адаптивных реакций сосудистого русла плаценты при хронической фето-плацентарной недостаточности у родильниц с разными сроками пребывания в условиях Крайнего Севера. Материал и методы. Исследованы 125 плацент от пациенток с доношенной беременностью, закончившейся самопроизвольными родами с хронической фето-плацентарной недостаточностью (ХФПН). Разделение родильниц производилось в зависимости от длительности их проживания в условиях Приполярья на 5 групп, по 25 человек в каждой. Основанием к распределению послужили стадии адаптивного процесса

[1, 18]. Первую группу составили женщины коренной национальности – ненки. Вторую – женщины, родившиеся в Приполярье в семьях мигрантов I поколения и постоянно проживающие в данных условиях, т. е. мигранты II поколения – уроженки Крайнего Севера. В третью – пятую группы вошли женщины некоренной национальности, прибывшие в условия Приполярья в различные временные отрезки, мигранты со сроком проживания до 3 лет – 3 группа, 4-10 лет – 4 группа, 10 лет и более – 5 группа. Макроскопическое исследование плацент включало: органометрию с определением размеров плаценты, толщины на разрезе, оценку массы плаценты без оболочек и пуповины, описание органа заключалось в регистрации крепления пуповины, минимальный и максимальный диаметры ее, наличие ложных узлов (ЛУ), подсчет плацентарно-плодового коэффициента (ППК). Кусочки плаценты размером 1,0×0,7×0,2, не менее 6, вырезали из трех зон: краевой, парацентральной и центральной с учетом охвата всех слоев плаценты (от хориальной до базальной пластинок). Объекты плаценты фиксировали в 10% растворе забуференного нейтрального формалина в течение 24 часов и подвергали гистологической проводке в автоматическом процессоре карусельного типа STP120 Microm (Германия) с использованием методики проводки «изопропиловый спирт – минеральное масло» с последующей заливкой в парафиновые блоки. Приготовление серийных срезов толщиной 3-5 мкм проводили на ротационном полуавтоматическом микротоме НM 325 Microm (Германия). Препараты окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизон с использованием гистостейнера TST 44 Medite (Германия). При обзорном микроскопическом исследовании определяли соответствие изучаемых структур плаценты сроку гестации, оценивали ангиоархитектонику ворсин, наличие признаков нарушения гемодинамики в межворсинчатом пространстве и сосудах ворсин; производили оценку компенсаторно-приспособительных реакций ворсинчатого дерева, гестационную перестройку спиральных артерий базальной пластинки. Для выявления показателей применена стереоморфометрия согласно стандартизированной методике ФГБУ «НИИ Морфологии человека» РАМН [10], для ее проведения путем «слепой» выборки из каждой группы было отобрано по 10 плацент. При стереоморфометрии определялись следующие структурные компоненты плаценты с их объемно-долевыми отношениями: площадь терминальных ворсин (Sвт), площадь ворсин размером более 80 мкм (Sв80), площадь межворсинчатого пространства (МВП), фибриноид материнский (ФМ), площадь сосудистого русла всех ворсин (SСо), площадь сосудистого русла терминальных ворсин с различными объемно-долевыми отношениями к основным структурам плаценты (SСовт), площадь стромы терминальных ворсин (SСтвт). Рассчитаны коэффициенты соотношения площади терминальных ворсин к площади сосудов в них (Sвт/SСовт),

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

135

В помощь практическому врачу

сосудисто-стромальный коэффициент (SСовт/SСтвт). Стереоморфометрические исследования выполнялись на микроскопе Axio Scope A1 c фотокамерой Axio Cam ERc 5s, оcнащенным программным обеспечением Axio Vision Rel. 4.8.2 (Германия). Статистическая обработка данных проводилась с помощью стандартных программ Microsoft Excel XP и Statistica 6.0. Использовались непараметрические методы. Расчет производился с использованием медианы и средних значений, ошибки доли. Достоверность оценивали с помощью непараметрического критерия Kruskal-Wallis test. Результаты и обсуждение. Средний возраст женщин и оценка новорожденных по шкале Апгар 1-й и 10-й минутах составили, соответственно 27,8 лет и 8,5 баллов. Показатели фето-плацентарного комплекса представлены в таблице 1. При сличении показателей массы тела новорожденных существенных различий во всех группах не определено, однако масса плаценты в группе женщин аборигенок превышала таковой показатель в 3 и 4

группах соответственно на 17,2% и 17,05%, в этих же группах отмечено максимальное снижение ППК до 0,12 (16,7%). Стереоморфометрические измерения с определением площади терминальных ворсин (Sвт) показали, что в группе женщин коренной национальности – ненки имела статистически значимые различия с группой пришлых женщин с проживанием в Приполярье 10 и более лет, у них на 16,4% площадь ТВ больше, чем в группе аборигенок (р=0,055). В группах мигрантов отмечаются различия на 34,0% между группой уроженок (мигранты II поколения) и группой женщин пришлого населения в интервале проживания 10 и более лет, (р2-5=0,0000), что характеризует преобладание площади терминальных ворсин у женщин с большим сроком проживания на Крайнем Севере (табл. 2). Важно отметить, что разница площади ворсин более 80 нм (Sв80) между 1 и 5 группами женщин составляет 29,3%. Самый низкий показатель площади стромы ворсин терминальных (SСтрвт) выявлен в группах аборигенок и уроженок, а в других группах статистически

Таблица 1 Органометрические показатели компонентов фето-плацентарного комплекса у пациенток исследуемых групп (М±σ) Мигранты Ненки

мигранты II поколения

группа 1 (ненки)

группа 2 (уроженки), n=25

3531,0±157,7 505,0 ±39,7 0,14±0,01

3538,11±388 460,16±86,9 0,13±0,02

Показатель

Масса новорожденного (г) Масса плаценты (г) Плацентарно-плодный коэффициент

мигранты I поколения группа 3 (пришлые до 3 лет), n=25 3493,58±544 420,3±97,03 0,12±0,02

группа 4 группа 5 (пришлые от 4 (пришлые от 10 до 10 лет), n=25 лет и более), n=25 3426,23±471 3460,4±453,23 418,94±66,8 451,19±89,39 0,12±0,02 0,13±0,02

Таблица 2 Основные морфометрические объемно-долевые показатели плацент у пациенток исследуемых групп (М±σ) Мигранты Ненки Показатель

мигранты II поколения

мигранты I поколения

группа 1 (ненки)

группа 2 (уроженки), n=25

группа 3 (пришлые 0-3 лет), n=25

группа 4 (пришлые 4-10 лет), n=25

группа 5 (пришлые 10 лет и более), n=25

Sвт

25,1±3,7

21,7±2,7

25,9±5,0

26,3±2,6

29,1±2,4

Sв80 S Стрвт SСо

28,1±5,8 69,8±9,5 16,1±5,3

31,7±4,8 65,7±10,7 15,8±5,5

29,0±9,7 72,7±11,4 14,0±2,7

25,0±6,7 74,2±8,2 12,1±3,4

22,4±5,7 71,2±7,0 14,7±4,0

SСов80

50,8±7,1

49,6±7,8

43,8±5,7

38,7±7,8

35,7±7,5

SСовт

48,8±7,2

50,3±7,8

56,2±5,5

62,4±9,5

63,4±9,4

Со/Стр МВП

0,46±0,2 29,0±5,7

0,41±0,17 28,5±6,5

0,3±0,15 32,6±7,0

0,3±0,1 29,2±9,1

0,38±0,14 31,7±6,1

ФМ

1,4±0,9

1,1±0,8

2,2±1,4

2,8±1,3

2,7±1,5

Sвт/SСовт SСовт/SСтрвт

3,5±1,1 0,47±0,2

3,2±1,2 0,58±0,3

3,8±1,2 0,42±0,3

3,8±0,9 0,35±0,1

3,3±1,0 0,43±0,13

р1 – группа1 р2 – группа2 р3 – группа 3 р4 – группа 4 р5 – группа 5 р1-5=0,055 р2-5 =0,0000 р2-4=0,038 р2-5 =0,001 р>0,05 р2-4=0,084 р1-4=0,038 р1-5=0,0016 р2-5=0,009 р1-4=0,025 р1-5=0,001 р2-5=0,012 р>0,05 р>0,05 р1-4=0,061 р1-5=0,096 р2-4=0,007 р2-5=0,011 р>0,05 р2-4=0,049

Примечание: р – уровень значимости различий между показателями групп исследования критерия (Kruskal-Wallis test).

136

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

В помощь практическому врачу

значимых различий не получено (р>0,05). Площадь сосудов всех ворсин (SСо) преобладает в группах аборигенок и уроженок Крайнего Севера, наиболее низкие показатели отмечены в группе мигрантов I поколения при сроке проживания 4-10 лет (р2-4=0,084). При распределении площадей сосудов ворсин выявлены наибольшие размеры их площади (SСов80) в группах аборигенок и уроженок, что и отразилось в полученных статистических данных. Между 1 и 4 группами разница была – 23,8%, между 1 и 5 группами – 29,7% между 2 и 5 группами – 28% (р1-4=0,038; р1-5=0,0016; р2-5=0,009). Площадь сосудов терминальных ворсин (SСовт) по объемно-долевым соотношениям преобладала в группах мигрантов. Самый высокий показатель зарегистрирован в группе женщин с сроком проживания 10 и более лет. Между аборигенками и мигрантами в сроке проживания 4-10 лет разница составила 27,8% в сторону увеличения у мигрантов, между аборигенками и мигрантами 10 и более лет на 29,9% с преобладанием у мигрантов. Внутри групп мигрантов получены статистически значимые различия между уроженками и женщинами в временном интервале проживания 10 и более лет с увеличением у последних на 26,0% (р1-4=0,025; р1-5=0,001; р2-5=0,012). Наиболее оптимальный показатель соотношения сосудов и стромы всех ворсин (Cо\Стр) отмечен в группах аборигенок и уроженок Крайнего Севера, наименьший – зарегистрирован в группе мигрантов 4-10 лет, но статистически значимые различия не получены (р>0,05). Различий объема МВП во всех группах после статистического анализа не обнаружено. Низкие показатели фибриноида материнского (Фм) отмечены в группе аборигенок и уроженок, в 2 раза отличающиеся по сравнению с группами мигрантов 1 поколения, (р1-4=0,061; р1-5=0,096; р2-4=0,007; р2-5=0,011). Самый высокий показатель соотношения площади ворсин терминальных к площади сосудов ворсин терминальных (Sвт/SСовт) отмечен в группах мигрантов 1 поколения со сроком проживания до 3 лет и 4-10 лет. Статистически значимых различий не получено (р>0,05). Индекс соотношения площади сосудов терминальных ворсин к площади стромы терминальных ворсин (SСовт/SСтрвт) в виде самых высоких показателей определены в группах аборигенок и уроженок, в одном из сличений разница между уроженками и женщинами во временном интервале 4-10 лет составила 39,6% (р2-4=0,049). Таким образом, в плацентах женщин с ХФПН наиболее удовлетворительные показатели КПР сосудистого генеза были определены в группах аборигенок и уроженок Крайнего Севера (гр. 1, 2). Вектор реакций направлен на увеличение площади ворсин более 80 нм, сопровождающееся гиперплазией сосудистого русла. Данный факт позволяет предположить значимое участие указанных ворсин в процессе адаптации к гипоксии и гипоксемии. У мигрантов I поколения в 3 и 4 группах женщин, проживающих в Приполярье в ин-

тервале сроком до 3 лет и 4-10 лет, отмечены равные соотношения площадей терминальных ворсин и ворсин более 80 нм. Однако, в плацентах женщин 4 группы выявлена недостаточность КПР, что проявилось в виде увеличения площади стромы терминальных ворсин, с уменьшением площади всего сосудистого русла. В 5 группе женщин, длительно проживающих на КС КПР направлены на увеличение площади терминальных ворсин как за счет их гипертрофии, так и гиперплазии капилляров в них. Установлено умеренное увеличение объема сосудистого русла всех ворсин. Однако при этом показатели не достигли уровня значений в группах аборигенок и уроженок. Низкие показатели материнского фибриноида (Фм) отмечены в группах аборигенок и уроженок, что можно рассматривать как проявление наиболее благоприятного состояния, характеризующего сохранение адекватной гемодинамики в материнском сосудистом русле в условиях развития ХФПН. По показателю площади сосудов всех ворсин, КПР плаценты группы мигрантов II поколения (уроженки) занимают промежуточное положение между аборигенками и мигрантами I поколения. Полученные данные могут свидетельствовать о формировании новой популяции женщин Приполярья – мигрантов II поколения, родившихся и проживающих постоянно в неблагоприятных климато-географических условиях. Эту группу характеризует наличие более совершенных адаптивных КПР ворсинчатого дерева плацент по сравнению с мигрантами 1 поколения, что приближает их по проявлениям к генетически адаптированному контингенту – аборигенкам Крайнего Севера, способного нивелировать негативные воздействия абиотических факторов Приполярья в контексте репродуктивного благополучия.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

137

Литература 1. Авцын А. П., Марачев А. Г., Матвеева А. Н. Циркумполярный гипоксический синдром // Вестник АМН СССР. 1979. № 6. С. 32-39.

2. Авцын А. П., Жаворонков А. А., Марачев А. Г., Милованов А. П. Патология человека на Севере. М.: Медицина, 1985.

415 с.

3. Асауленко В. И. Влияние среды обитания на состояние здоровья и медицинское обеспечение сельского населения Заполярья: автореф. дисс. … канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2011. 23 с.

4. Величковский Б. Т. Молекулярные механизмы нарушения газообменной функции легких на Крайнем Севере // Пульмонология. 2005. № 5. С. 1-4.

5. Глуховец Б. И., Глуховец Н. Г. Патология последа. СанктПетербург: Грааль, 2002. 447 с.

6. Изместьева К. А., Шабунина-Басок Н. Р. Современные представления о компенсаторно-приспособительных реакциях в функциональной системе «мать-плацента-плод» (обзор литературы) // Уральский медицинский журнал. 2010. № 5 (70). С. 17-23.

7. Конкиева Н. А. Мофофункциональные особенности строения плаценты у женщин Европейского Севера: автореф. дисс. … канд. биол. Наук. СПб., 1999. 21 с.

В помощь практическому врачу 8. Коновалова С. Г., Конкиева Н. А. Экологическая морфология фето-плацентарной системы // Экология человека. 2005. № 2. С. 17-24.

9. Милованов А. П. Адаптация плаценты при неосложненной беременности у женщин, постоянно живущих в северных, высокогорных и аридных районах СССР // Сборник рефератов НИР и ОКР: Медицина и здравоохранение. 1992. № 3. С. 21.

10. Милованов А. П., Брусиловский А. И. Стандартизация методов морфометрии плаценты человека // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. 1986. № 8. С. 72-76.

11. Милованов А. П. Адаптация малого круга кровообращения человека в условиях Севера. Новосибирск: Наука. 1981. 172 с.

12. Милованов А. П., Шветова Ю. П. Особенности строения плацент при неосложненной беременности женщин коренных народностей Севера (ханты, манси) // Тезисы докладов конференции «Морфофункциональное состояние системы «мать-плацента-плод-новорожденный» в экстремальных условиях. Фрунзе. 1987. С. 47-51.

13. Радзинский В. Е., Милованов А. П. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности. М.: МИА, 2004. С. 393.

14. Рец Ю. В., Ушакова Г. А. Регуляторные и адаптационные процессы в системе мать-плацента-плод при плацентарной недостаточности // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2008. № 3. С. 16-22.

15. Романова А. А., Шабунина-Басок Н. Р. Морфометрические и доплерографические показатели сосудистого русла плацент при фето-плацентарной недостаточности у женщин с доношенной беременностью в условиях полярного климата // Уральский медицинский журнал. 2012. № 11 (103). С. 83-86.

16. Романова А. А., Шабунина-Басок Н. Р. Сосудистые компенсаторно-приспособительные реакции плацент при хронической плацентарной недостаточности у женщин с различными сроками проживания на Крайнем Севере // Материалы IV всероссийского съезда патологоанатомов. Белгород. 2013. С. 324-326.

17. Солонин Ю. Г., Бойко Е. Р., Варламова Н. Г. и др. Влияние широты проживания в условиях Севера на организм // Физиология человека. 2012. № 2. С. 107-112.

138

18. Фомин А. Н. Особенности формирования приспособительных реакций у пришлого населения на Севере: автореф. дис. … канд. мед. наук. Новосибирск, 2004. 28 с.

19. Шапранова Э. Д. Манчук В. Т. Характер взаимоотношений в системе «мать-плод» в онтогенезе в условиях Крайнего Севера // Материалы Всероссийской научной конференции. Красноярск. 1998. С. 456-457.

20. Хаснулин В. И. Психонейрогуморальные взаимоотношения и артериальная гипертензия у людей, работающих на Севере вахтовым методом // Бюллетень СО РАМН. 2010. Т. 30. № 3. С. 78-85.

21. Hasnulin V. Geophysical perturbations as the main cause of Northern stress // Аlaska medicina. 2007. Vol. 49.№ 2. Р. 237-245.

22. Hayes Ph. The phychobiology of stress and Healin. Mechanisms for doing stress: micro-and macro-levels // Stress News. 2003. № 15. Р. 7-17. Контактная информация: Романова Анна Арифовна, тел. +7-902-626-39-65, e-mail: annet1977@bk.ru. Сведения об авторах: Романова Анна Арифовна – заведующий патологоанатомическим отделением, врач патологоанатом ГБУЗ ЯНАО «Надымская ЦРБ», г. Надым, ЯНАО; аспирант заочной формы обучения кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Екатеринбург. Шабунина-Басок Наталья Рудольфовна – д. м. н., профессор кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России; руководитель лаборатории патоморфологии и цитодиагностики НИИ «Охраны материнства и младенчества», г. Екатеринбург. Бычков Виталий Григорьевич – д. м. н., профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Тюмень.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

В помощь практическому врачу

Теринова В. В., Тюков Ю. А., Котов А. А. ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск

Клинико-социальные аспекты смертности от ишемической болезни сердца населения трудоспособного возраста в Челябинской области Исследована динамика и территориальные особенности уровня смертности населения трудоспособного возраста по различным формам ишемической болезни сердца за пятилетний период, определены возрастные и гендерные отличия, составлена прогностическая оценка уровня заболеваемости. Ключевые слова: трудоспособный возраст, смертность, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда.

Актуальность. С точки зрения оценки состояния здоровья населения, основной проблемой европейских стран и России на протяжении многих лет остаются болезни системы кровообращения. На их долю приходится более половины всех случаев смерти, 43,3% случаев инвалидности и 9,0% – временной нетрудоспособности. При этом в ведущих странах Европейского союза и Японии показатель смертности от болезней сердца у мужчин в возрасте от 0 до 64 лет снизился с 77,2 до 52,0 случаев на 100 тыс. населения соответствующего возраста и пола. Тогда как в странах Центральной и Восточной Европы вырос с 86,2 до 106, 9 случая на 100 тыс. населения. Ситуация в России отличается худшими показателями [2, 4]. В отличие от Европейского союза и США, где разработка и внедрение общенациональных программ по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний способствовали снижению связанной с ними смертности, в России абсолютные показатели продолжают расти, превышая аналогичные данные развитых стран Европы, Японии и Северной Америки в 6-8 раз. Так, смертность среди мужчин возросла с 153,9 до 215,2 случая на 100 тыс. населения, у женщин соответственно с 47,1 до 62,6. Таким образом, продолжительность жизни российских мужчин, по данным ВОЗ, составляет 59,4 года, женщин – 72 года, что на 10-15 лет меньше, чем в экономически развитых странах Европы [1, 3]. Цель исследования. Установить основные закономерности динамики смертности от отдельных нозологических форм ишемической болезни сердца (ИБС) и составить прогноз до 2015 года.

Материал и методы. Исследование было проведено сплошным методом на генеральной совокупности больных ИБС в трудоспособном возрасте, проживающих в Челябинской области, объем статистической совокупности превысил 71 тысячу единиц наблюдения. Оценка структуры и уровня показателя смертности производилась на основании расчета показателей распространенности по социальным группам, ошибок репрезентативности и критерия итераций. Для определения статистической значимости различий или сходства показателей сравниваемых групп был применён расчёт непараметрического критерия Вилкоксона-Уайта для несвязанных совокупностей (Т). Анализ статистической закономерности проводился с помощью расчета коэффициента корреляции, при невозможности применения этого метода использовался коэффициент ранговой корреляции. Результаты и обсуждение. За период исследования доля населения трудоспособного возраста в Челябинской области сократилась с 64,2 до 61,5%, что отражает современную демографическую тенденцию, направленную на рост удельного веса населения старшей возрастной категории. Немаловажную роль в процессе уменьшения численности населения трудоспособного возраста играет и общая смертность, которая, несмотря на снижение за пятилетний период на 4,7% (с 14,9 до 14,2 случая на тысячу населения), тем не менее, остаётся на достаточно высоком уровне. Первое место в структуре причин общей смертности лиц трудоспособного возраста на протяжении всего периода исследования с 2008 по 2012 год занимали болезни системы кровообращения, составляя в сред-

Terinova V. V., Tyukov Y. A., Kotov A. A.

Specifics of ischemic heart disease’s death rate among working-age population in Chelyabinsk region We studied the dynamics and spacial features of ischemic heart disease’s death rate among working-age population on various forms of ischemic heart disease for the last five years. Age and gender differences were defined, the prognostic evaluation of incidence rate was given.

Keywords: working age, death rate, ischemic heart disease, myocardial infraction. Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

139

В помощь практическому врачу

нем 51,8% случаев. Следует подчеркнуть, что каждый третий случай смерти от болезней системы кровообращения приходился на нозологические формы, относящиеся к ишемической болезни сердца (ИБС). В то время как смертность лиц трудоспособного возраста от ИБС в Челябинской области достоверно снизилась (t>2 при р<0,05) более чем на четверть – 26,1%. В 2008 году показатель составлял 106±2,0 случая на 100 тыс. населения этой возрастной, а в 2012-м – уже 78,3±1,8 случая на 100 тыс. населения. Для адресной направленности лечебно-профилактических мероприятий по снижению смертности от ИБС требуется детальный анализ уровня и структуры основных причин. В смертности от ИБС главная роль принадлежит хронической ишемической болезни сердца (I 25). Её доля в структуре общей смертности от ИБС лиц трудоспособного возраста стабильна и находится в пределах 43,7-53,1%, несмотря на то, что уровень заболеваемости за указанные пять лет достоверно снизился (t>2 при р<0,05): с 56,3±1,2 до 34,2±0,9 случая на 100 тыс. лиц трудоспособного возраста. Второе ранговое место в структуре смертности от ИБС на протяжении всего периода исследования занимала группа под общим названием «Другие формы острой ишемической болезни сердца» (I 23 – I 24) с долей в среднем 31,8%. Показатель смертности от этой нозологической группы болезней, несмотря на колебания уровня в отдельные годы, следует признать стабильным, поскольку данные 2008 и 2012 года статистически не различаютcя (t<2). Третье место в структуре смертности от ИБС на протяжении пяти лет исследования занимает острый инфаркт миокарда (I 21) с долей в среднем 15,8%. Показатель смертности от острого инфаркта миокарда за указанный период достоверно уменьшился (t>2 при р<0,05): с 16,7±0,4 случая на 100 тыс. населения трудоспособного возраста в 2008 году до 13,4±0,3 в 2012 году, темп снижения составил 19,8%. Последнее место среди причин смертности от ИБС занимает повторный инфаркт миокарда (I 22), доля которого в среднем за пять лет составила 7,4% среди всех нозологических форм рассматриваемой патологии. Показатель смертности от повторных инфарктов миокарда отличался серьёзным, статистически значимым (t>2 при р<0,05) уменьшением с 7,8±0,1 случая на 100 тыс. населения в 2008 году до 5,1±0,1 в 2012 году. Темп снижения среди остальных форм ИБС самый высокий – 34,6%. Обращает на себя внимание то, что в течение всего периода исследования в Челябинской области не было зарегистрировано ни одного случая смерти от такой распространённой нозологической формы ИБС, как стенокардия (I 20). Для полноты характеристики показателей смертности исследована повозрастная смертность лиц трудоспособного возраста от отдельных форм ИБС. В результате установлена прямая сильная корреляционная связь между возрастом и уровнем смертности (r=+0,85±0,009), а также между повозраст-

ной смертностью и заболеваемостью (r=+0,9±0,009). С каждым последующим возрастным десятилетием смертность от ИБС увеличивается в три — шесть раз (табл. 1). Самый низкий уровень, закономерно, отмечен в возрасте 20-29 лет, за годы исследования он статистически достоверно снизился (t>2 при р<0,05) с 3,1±0,1 случая на 100 тыс. населения соответствующего возраста в 2008 году до 1,7±0,1 в 2012 году. В следующем десятилетии жизни по сравнению с предыдущим смертность от ИБС достоверно увеличилась (t>2 при р<0,05), но в течение пятилетнего периода исследования её уровень для данного возрастного интервала достоверно уменьшился (t>2 при р<0,05) с 16,2±0,2 случая на 100 тыс. населения соответствующего возраста в 2008 году до 11,0±0,2 в 2012 году. В группе 40-49-летних лет показатель смертности по сравнению с предыдущим возрастным интервалом статистически достоверно увеличился (t>2 при р<0,05), но так же в течение пятилетнего периода исследования достоверно снизился (t>2 при р<0,05) со 115,3±11,0 случаев на 100 тыс. населения соответствующего возраста в 2008 году до 60,7±9,8 в 2012 году. Наиболее высокие показатели смертности от ИБС наблюдаются у лиц предпенсионного возраста, причем у мужчин в 50-59 лет и женщин 50-55 лет уровень смертности в три раза превосходит аналогичный показатель у 4049 летних. Однако, и здесь отмечается резкое сокращение показателя с 328,1±25,0 случаев на 100 тыс. населения соответствующего возраста в 2008 году до минимума в 178,5±17,7 случая в 2012 году. Важным аспектом анализа смертности лиц трудоспособного возраста от ИБС является изучение её гендерных особенностей. Как видно из таблицы 2, во всех возрастных интервалах смертность среди женщин достоверно ниже (t>2 при р<0,05), чем среди мужчин, и с возрастом эта разница не уменьшается. У 20-29-летних женщин уровень смертности от ИБС находится в пределах статистической погрешности (0,2-0,9 случая на 100 тыс. населения), кроме того, он в 4-6 раз ниже, чем у мужчин. В следующем возрастном интервале смертность среди женщин возрастает до уровня 1,9-3,4 случая на 100 тыс. населения, но по-прежнему уступает аналогичному показателю у мужчин. В группе 40-49-летних происходит резкий рост смертности у мужчин и женщин, достигая 154,6-184,5 и 12,2-25,8 случая на 100 тыс. населения соответствующего пола и возраста. В предпенсионном возрастном интервале темп роста смертности от ИБС ускоряется, достигая у мужчин 312,1%, у женщин 605,7%. Несмотря на это, опережающий рост показателя у женщин не приближает его уровень к показателю среди мужчин. На протяжении пяти лет исследования уровень смертности от ИБС у женщин остается не только достоверно ниже (t>2 при р<0,05), чем у мужчин, но и отличается позитивной динамикой к снижению: с 127,2 случая в 2008 году на 100 тыс. населения соответствующего пола и возраста до 85,9 в 2012 году. В то же время уровень смертности у мужчин подвергался серьёзным, статистически

140

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

В помощь практическому врачу Таблица 1

Динамика повозрастных показателей смертности лиц трудоспособного возраста от ИБС за пятилетний период (случаев на 100 тыс. населения ±m) Возрастные интервалы (лет) 20-29 30-39 40-49 50-59 (50-55)

2008 3,1±0,1 16,2±0,2 115,3±11,0 328,1±25,0

2009 2,9±0,1 16,5±0,2 85,6±10,1 282,1±22,9

2010 2,4±0,1 14,3±0,2 76,2±9,9 281,6±22,7

2011 2,6±0,1 14,2±0,2 75,7±9,9 256,1±21,7

2012 1,7±0,1 11,0±0,2 60,7±9,8 178,5±17,7

Таблица 2

Возрастно-половая характеристика смертности от ИБС лиц трудоспособного возраста (случаев на 100 тыс. населения соответствующего пола и возраста) Возрастные интервалы (лет) 20-29 30-39 40-49 50-59 (50-55)

2008 мужчины 5,8 29,2 184,5 575,9

2009 женщины 0,3 3,2 21,0 127,2

мужчины 4,6 19,9 160,4 360,0

2010 женщины 2,8 15,6 88,4

значимым (t>2 при р<0,05) колебаниям в отдельные годы исследования, а в 2011 и 2012 году обнаружил статистически значимую (t>2 при р<0,05) тенденцию к росту. Существенные различия между уровнями повозрастной смертности от ИБС лиц трудоспособного возраста маскируют динамику их изменений за годы исследования. Для уточнения данного аспекта была исследована структура повозрастной смертности лиц трудоспособного возраста, которая показала что, несмотря на колебания, в трех возрастных группах – 20-29, 40-49 и 50-59 (50-55) лет — удельный вес смертности в 2008 и 2012 году примерно одинаков. Противоположная тенденция отмечается для возрастной группы 30-39 лет. Её доля в структуре смертности от ИБС лиц трудоспособного возраста за пять лет увеличилась с 3,5 до 4,4%. Таким образом, успехи в снижении общей смертности от ИБС характерны в равной степени для трёх из четырёх возрастных групп. В то же время больные 30-39-летнего возраста, страдающие ИБС, нуждаются в усилении мероприятий по вторичной профилактике сердечно-сосудистой патологии. Заключение. Прогноз общей и повозрастной смертности от отдельных форм ИБС на период до 2015 года позволил выявить негативные тенденции, оставшиеся незамеченными на этапе исследования гендерных особенностей повозрастной смертности. Так, на фоне предполагаемого существенного снижения общей смертности от ИБС до 54,8 случая в 2015 году выявлен негативный прогноз смертности у ряда возрастных групп мужчин. К примеру, смертность мужчин в возрасте 40-49 и 50-59 лет не будет снижаться и достигнет в тренде к 2015 году уровня 172,0 и 467,7 случая на 100 тыс. мужчин соответствующего возраста. Кроме того, в двух других, более молодых возрастных группах мужчин (20-29 и 30-39 лет) при неизменной системе оказания медицинской помощи в 2015 году прогнозируется 5,5 и 23,8 случая на 100 тыс. мужчин соответствующего возраста. В то же время прогноз повозрастной смертности у женщин Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

мужчины 3,1 16,2 154,6 345,6

2011 женщины 0,7 1,9 14,6 88,2

мужчины 5,1 26,0 169,6 453,6

2012 женщины – 3,4 25,8 100,1

мужчины 5,2 26,4 179,9 541,5

женщины 0,9 2,0 12,2 85,9

показывает совпадение её динамики до 2015 года с прогнозируемым снижением общей смертности от ИБС населения трудоспособного возраста. Полученные результаты указывают на относительность успехов по сокращению смертности от ИБС среди мужского населения трудоспособного возраста и подчеркивает необходимость усиления лечебно-профилактической и реабилитационной помощи мужчинам с помощью дифференцированной системы диспансерного наблюдения, акцентированной на пациентах моложе 40 лет. ЛИТЕРАТУРА 1. Оганов Р. Г. Демографические тенденции в Российской Федерации: вклад болезней системы кровообращения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2012. № 1. С. 5-10.

2. Шальнова, С. А. Тенденции смертности в России в начале XXI века (поданным официальной статистики) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011. № 10 (6). С. 5-10.

3. EUROASPIRE I and II Group. Clinical reality of coronary prevention guidelines: a comparison of EUROASPIRE I and II in nine countries // Lancet. 2001. Vol. 357. P. 995-1001.

4. Saito A. Age-specific risk stratification in 13488 isolated coronary artery bypass grafting procedures / A Saito, N. Motomura, H. Miyata et al. // Interact. CardioVas. Thorac. Surg. 2011 .№ 12.

P. 575-581. Контактная информация: Тюков Юрий Аркадьевич, тел. +7-912-772-98-62, е-mail: tua111@rambler.ru. Сведения об авторах: Тюков Юрий Аркадьевич – профессор, д. м. н., заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Челябинск. Теринова Виталия Владимировна – ассистент кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «ЮжноУральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Челябинск. Котов Андрей Александрович – доцент, к. м. н., кафедра общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Челябинск.

141

В помощь практическому врачу

Шестаков А. А., Сабиров А. Х., Садыкова Е. В., Грибанова О. С. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень ГБУЗ ТО «Онкодиспансер», г. Тюмень

Оценка экспрессии онкобелка Her-2/neu при раке молочной железы В настоящее время, онкологам известно более ста факторов прогноза рака молочной железы, определяющим биологическую сущность заболевания. Одним из наиболее значимых и широко изучаемых, в последнее время, является онкопротеин Her-2/neu (C-erbB-2). Ключевые слова: рак молочной железы, факторы прогноза, онкопротеин Her-2/neu, Ki-67.

Актуальность. Рак молочной железы сохраняет лидирующие позиции среди злокачественных образований у женщин. В Российской Федерации рак молочной железы занимает третье ранговое место среди причин смерти женского населения, составляя в среднем во всех возрастных группах 2,2% [2]. Количество больных с впервые установленным диагнозом рака молочной железы, в последние десятилетия, увеличивается в среднем на 3,9%, при этом заболеваемость возросла на 26,3%. Одновременно отмечается рост диагностики рака молочной железы на ранних стадиях. Выявляемость рака молочной железы I-II стадии, в Российской Федерации, составляет в среднем 60,3% [7, 11, 19]. В последние время, онкологами, уделяется большое внимание различным молекулярным маркерам, которые отражают фундаментальные биологические свойства опухоли [6]. Важной задачей является разработка молекулярно-биологических методов оценки биологических свойств опухоли, общего прогноза и выбора наиболее оптимальных схем лечения [5]. Новая тактика лечения РМЖ, может быть создана на основании исследования молекулярно-биологических маркеров [4, 5, 17]. Одним из наиболее изучаемых молекулярно-биологических маркеров является протоонкоген Her-2/neu, кодирующий рецепторную тирокиназу [4]. В настоящее время, большое значение придается определению экспрессии Her-2/neu для прогнозирования клинического течения РМЖ [11]. Протоонкоген Her-2/neu придает опухоли свойство неограниченного деления. Гиперэкспрессия Her-2/neu (C-erbB-2), является важным фактором риска рецидива РМЖ [10, 8, 13]. Экспрессия белка, кодируемого протоонкогеном C-erbB-2, иммуногистохимически

выражается в интенсивном окрашивании цитоплазматической мембраны опухолевых клеток, подтверждая его трансмембранную локализацию [10, 22, 16, 21, 20]. Гиперэкспрессия Her-2/neu и амплификация C-erbB-2 наблюдается примерно в 20-35% случаев РМЖ. При низкодифференцированном угревидном внутрипротоковом раке экспрессия Her-2/neu может составлять 70% и свидетельствует о способности опухоли к развитию инвазии [15, 18]. Обнаружение неблагоприятных факторов прогноза (Her-2/neu) в клетках опухоли, должно сопровождаться увеличением интенсивности и длительности лечебных мероприятий [4]. Таким образом, разработка новых методов ранней диагностики РМЖ, подходов к оценке биологических свойств опухоли, общего прогноза и выбору наиболее оптимальных и индивидуальных схем лечения, крайне важны, в настоящее время [12]. Материалы и методы. В исследуемую группу были включены 60 больных раком молочной железы с впервые установленным диагнозом, получивших органосохранное лечение в маммологическом отделении Тюменского областного онкологического диспансера с 2008 по 2011 годы. Подвергнуты анализу размер первичного очага, количество пораженных регионарных лимфоузлов, гистологическое строение опухоли, содержание рецепторов стероидных гормонов, уровень экспрессии антигена Ki-67. Определение онкопротеина Her-2/neu проводилось в лаборатории морфологических исследований паталогоанатомического отделения Тюменского онкологического диспансера. Иммуногистохимическое выявление экспрессии C-erbB-2 проводили в срезах фиксированной в формалине и залитой в парафин ткани по стандартной методике. При исследовании использовался набор Hercept Test

Shestakov A. A., Sabirov A. H., Sadykova E. V. Gribanova O. S.

Her-2/neu onkoprotein expression assessment in patients with mammary gland cancer Nowadays oncologists know more than hundred predictors of mammary gland cancer, that define biological essence of disease. One of the most significant and widely studied is onkoprotein Her-2/neu (C-erbB-2).

Keywords: cancer of a mammary gland, predictors, onkoprotein Her-2/neu, Ki-67.

142

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

В помощь практическому врачу

производства фирмы DAKO. Сравнение исследуемых групп проводилось по тесту Манна-Уитни, получено статистически достоверное отличие (p<0,05). Результаты и обсуждение. Средний возраст больных составил 51,3±9,4 (от 27 до 72 лет). Из больных исследуемой группы стадия T1N0M0 встречалась в 18 случаях (30%), стадия T1N1M0 в 13 (21,6%), стадия T2N0M0 в 14 (23,3%) и стадия T2N1M0 в 15 (25%). По уровню экспрессии онкобелка Her-2/neu, опухоли распределились следующим образом (табл. 1). Таблица 1 Распределение больных по уровню экспрессии Her-2/neu Уровень экспрессии Her-2/neu 0 баллов 1+ баллов 2+ баллов 3+ баллов Всего:

Количество больных абс. %) 27 45,0 19 31,6 5 8,3 9 15,0 60 100

Как видно из таблицы 1 больные с экспрессией Her-2/neu (+) в опухоли (фенотип 2+, 3+) встречались в 14 случаях, что составило 23,3%. Опухоли Her-2/ neu (-) (фенотип 0, 1+) преобладал в исследуемой группе и наблюдался у 46 больных (76,6%). Данное соотношение фенотипов укладывается в границы, полученные в результате исследований многих авторов. По данным литературы сверхэкспрессия онкобелка Her-2/neu отмечается в 10-30% случаев РМЖ [23]. Хотя, в последние годы, появились ряд публикаций, указывающих на то, что количество РМЖ со сверхэкспрессией онкобелка Her-2/neu выше, чем считалось ранее [3]. Исследование взаимосвязи уровня экспрессии онкобелка Her-2/neu и возраста больных представлено в таблице 2. Таблица 2 Зависимость экспрессии онкобелка Her-2/neu от возраста пациентов Возраст < 49 лет 50–55 лет > 55 лет Всего

Her-2/neu (-) n % 12 26,0 9 19,5 25 54,3 46 100

Her-2/neu (+) n % 8 57,1 4 28,5 2 14,2 14 100

По данным таблицы 2 видно, что в группе с фенотипом Her-2/neu (-) преобладали больные возрастной категории «старше 55 лет» – 25 случаев (54,3%), затем больные до 49 лет – 12 случаев (26,0%) и наименьшее количество случаев 9 (19,5%) составили больные в возрасте 50-55 лет. В группе с фенотипом Her-2/neu (+), большую часть больных 8 (57,1%) составили больные до 49 лет, реже данный фенотип встречался в возрасте 50-55лет – 4 (28,5%) и наименьшее число наблюдений в возрастной категории «старше 55 лет» – 2 случая (14,2%). Таким образом, опухоли с фенотипом Her-2/ neu (+) характерны для больных более молодого возМедицинская наука и образование Урала № 1/2014

раста (до 49 лет), тогда как фенотип Her-2/neu (-) наиболее характерен для больных старше 55 лет. Затем мы сравнили группу больных РМЖ со сверхэкспрессией онкобелка Her-2/neu (+) с группой больных имеющих опухоли с низкой (отрицательной) экспрессией онкобелка Her-2/neu (-), не только по признаку наличия или отсутствия метастазов, но и множественности метастатического поражения. Больные, имеющие метастатическое поражение лимфоузлов составили 46,6% (28 случаев). Полученные в ходе сравнения данные представлены в таблице 3. Таблица 3 Взаимосвязь между Her-2/neu -фенотипом рака молочной железы и метастатическим поражением лимфатических узлов Метастазы в лимфатические узлы

Her-2/neu (-)

Her-2/neu (+)

n

%

n

%

Отсутствуют

28

60,8

4

28,5

Единичные

7

15,2

2

14,2

Множественные

11

23,9

8

57,1

Всего

46

100

14

100

Примечание: p<0,05 по тесту Манна-Уитни.

Из таблицы 3 видно, что в группе больных с фенотипом Her-2/neu (+) чаще наблюдались множественные метастазы 8 случаев (57,1%), реже выявлялось отсутствие метастазов – 4 (28,5%) и наименьшее количество больных имели единичное поражение лимфоузлов-2 (14,2%). В группе с фенотипом Her-2/neu (-), большая часть больных не имела метастазов – 28 случаев, что составило 60,8%, реже отмечалось множественное поражение лимфоузлов – 11 случаев (23,9%) и наименьшее количество больных имели единичное поражение – 7 (15,2). Таким образом, для опухолей с фенотипом Her-2/neu (+) характерно множественное метастатическое поражение лимфоузлов, в то время как для опухолей с фенотипом Her-2/neu (-) характерно отсутствие метастазов. Далее изучен вопрос об уровне экспрессии онкобелка Her-2/neu в РМЖ с различным гормональным статусом. Полученные данные по содержанию РЭ и РП в опухолях с различными Her-2/neu -фенотипами представлены в таблице 4. Таблица 4 Взаимосвязь между гормонально-рецепторными фенотипами рака молочной железы и экспрессией онкобелка Her-2/neu Her-2/neu (-)

Her-2/neu (+)

n

%

n

%

28

60,8

3

21,4

РЭ+ РП-, РЭ-РП+

7

15,2

3

21,4

РЭ- РП-

11

23,9

8

57,1

Всего

46

100

14

100

Гормональный фенотип опухоли РЭ+РП+

Примечание: p<0,05 по тесту Манна-Уитни.

Как видно из таблицы 4 в группе больных Her-2/ neu (-) наибольшее количество опухолей имели РЭ+РП+ фенотип – 28 случаев, что составило 60,8%, 143

В помощь практическому врачу

реже встречался РЭ-РП- фенотип – 11 (23,9%), наименьшее количество наблюдений составил фенотип РЭ+РП-, РЭ-РП+ – 7 случаев (15,2%). В группе Her-2/neu (+) большая часть больных 8 (57,1%) имела фенотип РЭ- РП-, наименьшую группу составили опухоли с фенотипами РЭ+РП+ и РЭ+РП-, РЭ-РП+ – по 3 случая (21,4%). Таким образом, для опухолей с фенотипом Her-2/neu (-) характерно наличие рецепторов эстрогена и прогестерона в 60,8% случаев, тогда как фенотип Her-2/neu (+) характеризуется отсутствием таковых в 57,1% наблюдений. Следующим этапом проведен сравнительный анализ зависимости уровня экспрессии Ki-67 в РМЖ с различным Her-2/neu-фенотипом (табл. 5).

1. Волченко Н. Н. Морфологические факторы прогноза при раке молочной железы: дис. ... докт. мед. наук. М., 1998. 343 с.

2. Давыдов М.И., Аксель Е. М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ. М., 2009.

3. Зайратьянц О. В., Колобов С. В., Акопян К. В., Опаленов К. В., Барсанова Т. Г. Особенности экспрессии рецепторов эстрогенов, прогестерона и HER-2 клетками рака молочной железы // Архив патологии. 2004. № 5. С. 9-12.

4. Имянитов Е. Н., Хансон К. П. Молекулярная онкология: клинические аспекты. СПб.: СП6МАПО, 2007. 211 с.

5. Имянитов Е. Н., Моисеенко В. М. Применение молекулярно-генетического анализа для выбора противоопухолевой терапии // Вопр. онкол. 2008. Т. 54, № 2. С. 121-132.

6. Кушлинский Н. Е. Возможности, неудачи и перспективы исследования опухолевых маркеров // Клин. лаб. диагн. 1999. № 3. С. 25-32.

7. Летягин В. П. Опухоли молочной железы (клиника диагностика, лечение, прогноз). М., 2000. С. 263-266.

8. Лукашина М. И., Глухова Е. И., Жукова Л. Г., Ермилова В. Д., Богатырев В. Н., Барышников А. Ю. Экспрессия HER2/neu, Кi-67 и плоидность при раке молочной железы // Архив патологии. № 5. М. 2003. С. 25-29.

9. Пак Д. Д., Франк Г. А., Рябов И. И. Инвазивный дольковый рак молочной железы // Российский онкологический журнал. № 5. 2006. С. 52-56.

10. Пожарисский К. М., Леенман Е. Е. Значение иммуногистохимических методик для определения характера лечения и прогноза опухолевых заболеваний // Архив патологии.

2000. М. № 5. Т. № 62. С. 3-11.

11. Сабиров А. Х. Гистологические, иммуногистохимические и молекулярно-генетические маркеры рака молочной железы, их прогностическая значимость: афтореф. дис. … докт. мед. наук. Тюмень, 2010. 34 с.

12. Семиглазов В. Ф., Семиглазов В. В., Дашян Г. А. и соавт. Прямое сравнение эффективности неоадъювантной эндокринной терапии и химиотерапии у постменопаузальных больных с гормонозависимым (РЭ+) раком молочной железы // Опухоли женской репродуктивной системы. 2008. № 3. С. 28-37.

13. Степанова Е. В., Загрекова Е. И., Ермилова В. Д., Турбин А. Д., Петровичев Н. Н., Высоцкая И. В., Дбар Ж. Н., Пащенко Н. В., Барышников А. Ю., Личиницер М. Р. Молекулярно-биологические маркеры как факторы прогноза при раке молочной железы I-IIA стадии // Архив патологии. 2004. № 5. С. 24-29.

14. Франк Г. А., Белоус Т. А., Волченко Н. Н., Завалишина Л. Э., Петров А. Н. Клиническая морфология рака желудка и молочной железы на основе комплексного морфологического исследования: пособие для врачей. М., 2001. 20 с.

15. Allred D. C., Mohsin S. K. Biological Features of Human Premalignaug Breast Disease in: Diseases of the Breast, 2 ed., edited by J. K. Harris Lippincott, Philadelphia 2000. Chapter 24. Р. 355-366.

16. Birner P., Oberhuber G., Stani J. et al. Evaluation of the United States Food and Drug Administration approved scoring and test system of HER-2 protein expression in breast cancer// Clin. Cancer Res. 2001. Vol. 7 (6). Р. 1669-1675.

17. Dass K., Ahmad A., Azmi A. S. et al. Evolving role of uPA/uPAR system in human cancers // Cancer Treat. Rev. 2008. Vol. 38.

P. 122-136.

18. Gharesi-Fard В., Talei A., Vasei M., Modjtahedi H., Ghaderi A. // Prognostic value of estrogen-progesterone receptor, C-erbB-1 and C-erbB-2 molecules in breast cancer: International Congress of Immunology, Stockholm, 22–27 July, 2001 // Scand.

J. Immunol. 2001. Vol 54. № 1. Р. 68.

19. Hansen N., MorrowM. Breast disease // Medic. Clin. North Amer.

1998. Vol. 82. № 2. P. 203-222.

20. Rodriguez M. L., Vega Ramos B. Reproducibility of Her-2/Neu overexpression with HERCEP test in invasive ductal breast cancer // Ginecol. Obstet. Мех. 2002. № 70. Р. 601-606.

21. Tsuda H., Akiyama F., Terasaki H., Hasegawa Т., Kurosumi M., Shimadzu M., Yamamor S., Sakamoto G. Detection of HER2/Neu (C-erbB-2) DNA amplification in primary breast carcinoma: Interobserver reproducibility and correlation with

144

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Таблица 5 Среднее значение уровня экспрессии антигена Ki-67 в клетках рака молочной железы с различными Her-2/neu -фенотипами Her-2/neu (-)

Her-2/neu (+)

Среднее значение индекса Ki-67 (%)

29

56

Всего

46

14

Примечание: p<0,05 по тесту Манна-Уитни.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что у больных, с опухолевым фенотипом Her-2/neu (+) уровень экспрессии антигена Ki-67 в РМЖ, был выше по сравнению с больными, имеющими фенотип Her-2/neu (-). Заключение. Таким образом, можно сделать вывод, что опухоли с фенотипом Her-2/neu (+) характеризуются более молодым возрастом больных (до 49 лет), множественным метастатическим поражением лимфоузлов, отсутствием рецепторов эстрогена и прогестерона, более высоким уровнем экспрессии антигена Ki-67. Такие фенотипы опухоли, имеющие набор неблагоприятных факторов, обладают более агрессивным злокачественным течением и являются неблагоприятными не только в плане прогноза клинического течения, но и ответа на специальное лечение, что может потребовать проведения полихимиотерапии в адъювантном режиме. Данные особенности рака молочной железы, имеющего экспрессию онкопротеина Her-2/neu, необходимо учитывать при составлении плана лечения больных, даже при начальных стадиях заболевания. ЛИТЕРАТУРА

В помощь практическому врачу immunohistochemical HER-2 overexpretion // Cancer. 2001. № 92. P. 2965-2974.

22. Wang S., Saboorian M. N., Frenkel E. et al. Laboratory assessment of the status of Her-2/neu protein and oncogene in breast cancer specimens: comparison of immunohistochemistry assay with fluorescence in situ hybridization assays // J. Clin. Pathol. 2000.

Vol. 53 (5). P. 374-381.

23. WHO. Pathology and Genetics of Tumors of the Breast and Female genital organs. Ed. By Tavassoli F. A. 2003. IARCPress. Lyon.

Сведения об авторах: Шестаков Алексей Александрович – врач-онколог ГБУЗ ТО «Областная больница № 12», г. Заводоуковск. Сабиров Ахат Халимович – д. м. н., профессор кафедры онкологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень. Садыкова Екатерина Владимировна – врач-радиотерапевт ГБУЗ ТО «Онкодиспансер» г. Тюмень. Грибанова Ольга Сергеевна – врач-онколог ГБУЗ ТО «Онкодиспансер» г. Тюмень.

Контактная информация: Шестаков Алексей Александрович, тел.: +7-912-383-22-22, e-mail: sonet74@mail.ru.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

145

В помощь практическому врачу

Ярцев С. Е., Петрова Ю. А., Шоломов И. Ф. ГБУЗ ТО ТОКБ № 1, г. Тюмень ФГБОУ ВПО ТГНГУ, г. Тюмень ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

Структура профилактической работы учреждения первичного звена здравоохранения и мониторинг сердечно-сосудистой заболеваемости В процессе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» доля обращений с профилактической целью в учреждение первичного звена здравоохранения увеличилась в 6 раз и составила 30% от общего числа обращений, на фоне чего, за последние 5 лет, на 11% снизилась смертность от болезней системы кровообращения в расчете на 1000 человек, при отсутствии динамики по показателям накопленной и первичной заболеваемости регистрируемой в ходе проведения дополнительной диспансеризации. Ключевые слова: первичное звено здравоохранения, смертность, болезни система кровообращения.

Введение. Одним из самых надежных показателей для мониторинга ситуации и тенденций среди заболеваний оказывающих воздействие на население продолжает оставаться смертность. Несмотря на снижение показателей общей смертности от всех причин в Европейском регионе ВОЗ до 813 смертей на 100 000 населения, данная тенденция регистрируется не во всех странах, вышеуказанный коэффициент варьирует более чем в три раза и Российская Федерация представлена не с самых лучших позиций [4, 6, 8, 9]. Лидирующей причиной смерти населения экономически развитых стран являются хронические неинфекционные заболевания, в первую очередь болезни системы кровообращения (БСК) [8, 9]. По данным Российского кардиологического общества на их долю приходится более 50% случаев смертности [4]. Полная и своевременная информация о структуре заболеваемости и смертности способствует конкретизации приоритетов в политике направленной на снижение данных показателей, с учетом экономической эффективности проводимых мероприятий. Развитие профилактического направления оказания медицинской помощи значительно активизировалось с началом реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье», одним из значимых моментов которого являлась дополнительная диспансеризация работающих граждан (ДДРГ). Первоначально данный объем работы проводился в отдельных группах на-

селения, однако с 2013 г. в Российской Федерации проводится всеобщая диспансеризации населения. При этом ключевой организующей структурой является поликлиника, а ответственность за процесс ложится на отделение или кабинет медицинской профилактики и на врача-терапевта участкового [2]. Цель исследования. В ходе пятилетнего проспективного наблюдения изучить структуру профилактической работы муниципального учреждения первичного звена здравоохранения в рамках дополнительной диспансеризации работающих граждан и динамику заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения за аналогичный период. Материалы и методы. Исследование было организовано на базе ММАУ «Городская поликлиника № 10» в г. Тюмени, выбранная поликлиника по национальному составу, занятости населения и возрастному контингенту является типичной для Тюмени. В рамках ДДРГ выполнялся осмотр специалистов, а также лабораторные и инструментальные методы обследования в соответствии с приложениями к приказам Министерства здравоохранения о диспансеризации. При оценке первичной и накопленной заболеваемости основополагающим документом, регламентирующим порядок проведения диспансеризации мужчин являлся приказ МЗ № 188 от 22 марта 2006 года «О порядке проведения дополнительной диспансеризации граждан работающих в государственных и муниципальных

Jarcev S. E., Petrova Y. A., Sholomov I. F.

Structure preventive work of primary healthcare unit and cardiovascular diseases incidence dynamics National project «Health» resulted in increase of preventive ambulatory activity. Thus, amount of patients who consulted ambulatories and policlinics for preventive service increased 6-fold, making 30% of total. That resulted in 11% total cardiovascular mortality decrease while there was no increase of primary and collected incidence that are registered in the process of optional screening.

Keywords: primary healthcare, mortality, cardiovascular disease.

146

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

В помощь практическому врачу

учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях», в дальнейшей в работе использовалась соответствующая нормативно правовая база (Приказ Минздравсоцразвития России от 17 января 2007 года № 47, от 20 февраля 2008 года№ 80Н, от 24 февраля 2009 г. № 67н, от 4 февраля 2010 г. N 55н, от 03.03.2011 № 163н, от 31.01.2012 N 70н). Медицинская информация получена из стандартных отчетных форм (№ 025/у04 «Медицинская карта амбулаторного больного», № 025/у-ПЗ «Паспорт здоровья» – в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», № 131/уДД-10 «Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина» и № 025–12/у «Талон амбулаторного пациента»). В 2012 году дополнительной диспансеризации подлежали работающие граждане, занятые на работах с вредными условиями труда, независимо от сроков прохождения углубленных медицинских осмотров и прошедшие дополнительную диспансеризацию в 2007. В случае, если они были взяты под диспансерное наблюдение в результате выявленного заболевания проводилась оценка амбулаторных медицинских карт. Представленные в таблице 1 данные по численности и структуре приписного населения показывают, что доля лиц трудоспособного возраста в исследуемом учреждении амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения составляет основную массу варьируя за последние 8 лет от 75 до 83%.

фоне значительного повышения числа обращений с профилактической целью, доля которых с началом реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» возросла с исходных 5 до 30%, что можно рассматривать как несомненный успех в области переориентации медицинской помощи в стороны профилактической направленности. Абсолютное число обращений 300000 250000 200000 150000 100000 50000 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Количество обращений

в том числе с профилактической целью

Доля обращений с профилактической целью, % 40,00 30,00 17,26

20,00 10,00

5,69 4,98

5,96

4,25

5,56

18,56

20,00

32,70

31,77 28,61

20,60

0,00 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Рис.

1. Динамика числа и структуры обращений за 12 лет на примере муниципального учреждения первичного звена здравоохранения

Анализ материалов исследования проводился с помощью программы Statistica 6.0. Переменные представлены в виде средней и стандартного отклонения (M±s). Сравнительный анализ независимых групп и зависимых групп – соответствующий вариант t-критерия Стьюдента и критерий χ2 (Chi-square). Результаты и обсуждение. В динамике 12 летнего наблюдения наглядно продемонстрировано (рис. 1), что на фоне прогрессирующего роста числа обращений с 2001 до 2008 года уже с 2009 года регистрируется тенденция к снижению их абсолютного числа на

Анализ объемов профилактической работы на примере муниципального учреждения первичного звена здравоохранения показал значительный рост количества ежегодно обучаемых граждан основам здорового образа жизни, однако на наш взгляд данные цифры объясняются превалированием кратковременного терапевтического обучения, тогда как количество больных обученных в тематических школах здоровья несколько уменьшилось, особенно данная тенденция негативно отразилась на количестве пациентов посетивших школу для больных АГ и ИБС. Практически не использовался индивидуальный подход в осуществлении обучения, который показывает наибольшую эффективность среди всех образовательных технологий [1, 5]. На следующем этапе исследования проводился анализ смертности от БСК, в результате чего было установлено некоторое снижение данного показателе в расчете на 1000 населения, однако цифры накопленной заболеваемости БСК практически не изменились, составляя примерно четверть от обследованных, аналогичная тенденция отмечена и по первичной заболеваемости БСК включая новые случаи ИБС и АГ, таким образом первичная заболеваемость данными нозологиями осталась на исходном уровне (рис. 2). По данным дополнительной диспансеризации в 2012 году на долю БСК в накопленной заболеваемости приходилось 289 случаев, что составило 21,2% от всех выявленных нозологических единиц, доля болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани также составила 21,2% (289), далее в порядке убывания следовали: болезни глаза и его придаточного аппарата 14% (191), болезни органов

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

147

Таблица 1 Структура приписного населения по годам и доля лиц трудоспособного возраста Год

Всего

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

41806 37800 38690 39208 39918 40231 40412 40452

Доля лиц трудоспособного возраста,% 74,64 74,34 74,22 63,08 81,06 83,31 83,05 80,50

Женщины всего

> 55 лет

24 522 21 051 22 054 22 124 22 354 21 046 23 213 23 124

11 429 9994 12 527 12 447 12 519 10 576 12 324 12 432

Мужчины мужчины

> 60 лет

17 284 10 600 16 749 9700 16 636 9976 17 084 15 476 17 564 7561 17 193 3936 17 193 7890 17 654 7734

В помощь практическому врачу Таблица 2

Структура приписного населения по годам и доля лиц трудоспособного возраста Показатель Число лиц, обученных основам здорового образа жизни Число обученных медицинских работников Число пациентов обученных в «школах» здоровья, в т. ч.: – для больных АГ – для больных ИБС – для больных бронхиальной астмой – для больных сахарным диабетом – для больных ожирением – для больных глаукомой – для больных заболеваниями органов ЖКТ

2007 3574 75 3292 1741 815 587 601

2008 2619 71 1431 576 284 131

548

440

2009 4660 73 1562 635 115 381 286

94

2010 9286 101 2849 1123

2011 12931 93 2916 902

2012 13 101 95 1526 485

410 305 112 319 430

260 210 98 209 440

274 218 65 341 215

Число заболеваний, впервые выявленных у граждан во время дополнительной диспансеризации Заболевания и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях

Число заболеваний, впер- Число заболеваний, впервые выявленных у граждан вые выявленных во время во время дополнительной дополнительной диспанседиспансеризации ризации в расчете на 1000 22 16,7 3 2,3 4 3,0 26 19,7

№ строки

Код заболевания по МКБ-10

9 10 11 12

D50-D64 E10-E14 E66 E78

13

I10-I15

45

34,1

15

R73

1

0,8

18

R94.3

21

15,9

Анемия Сахарный диабет Ожирение Нарушения обмена липопротеидов Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением Повышенное содержание глюкозы в крови Отклонения от нормы, выявленные при проведении функциональных исследований сердечно-сосудистой системы

Таблица 3

пищеварения 12,2% (167), болезни нервной системы В структуре первичной заболеваемости БСК делили 9,63% (131), болезни эндокринной системы, 5,53% первое место с патологией глаза и его придаточного (78), болезни мочеполовой системы 5% (68), болезни аппарата составляя 16-17% от всех впервые выявленкрови и кроветворных органов 3,9% (54), болезни ных заболеваний (рис. 3). органов дыхания 3% (41, болезни уха и сосцевидного Болезни костно‐ Болезни Отклонения отростка 1,54% (21), болезни кожи и подкожной клетмышечной мочеполовой выявленные при чатки 0,51% (7). системы и системы; 19; 6% клинических и соединительной ткани; 32; 10%

290,00 280,00

Болезни кожи и подкожной клетчатки ; 3; 1%

270,00 260,00

Болезни органов пищеварения; 14; 4%

250,00 240,00

Болезни органов дыхания; 16; 5%

230,00 220,00 2007

2008

2009

Смертность от БСК

2010

2011

2012

Накопленная заболеваемость БСК

Первичная заболеваемость на 1000 120,0 100,0

106,8

110,3

99,4

90,7 84,3

80,0

93,1

Болезни крови и кроветворных органов; 22; 7% Болезни эндокринной системы; 37; 12% Болезни нервной системы ; 46; 14% Болезни глаза и его придаточного аппарата; 53; 17%

Рис. 3. Структура впервые выявленной заболеваемости выявленная во время диспансеризации

Рис. 2. Динамика заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения на 1000 населения

Указанные заболевания в основном были представлены артериальной гипертензией, первичная заболеваемость которой составила 34 случая в год на 1000 населения, отклонения от нормы, выявленные при проведении функциональных исследований сердечно-сосудистой системы регистрировались в 16 случаях на 1000 обследованного населения (табл. 3). При определении динамики распределения прошедших дополнительную диспансеризацию граждан

148

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

60,0 40,0 20,0 0,0 2007

2008

2009

2010

2011

2012

Всего болезни системы кровообращения в том числе АГ в том числе ИБС

Болезни системы кровообращения; Болезни уха и 52; 16% сосцевидного отростка; 2; 1%

лабораторных исследованиях; 25; 8%

В помощь практическому врачу

по группам состояния здоровья установлено, что в 11 и 12 годах практически в 2 раза выросла доля практически здоровых граждан среди прошедших дополнительную диспансеризацию, суммарная доля пациентов нуждаются в дополнительном обследовании и лечении в амбулаторно-поликлинических условиях снизилась с 79 до 58%. Заключение. В процессе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» доля обращений с профилактической целью в учреждение первичного звена здравоохранения увеличилась в 6 раз и составила 30%, на фоне чего снизилась смертность от болезней системы кровообращения при отсутствии динамики по показателям накопленной и первичной заболеваемости. Уменьшение количества обученных в школах для больных с АГ является крайне неоправданной тенденцией и подтверждает выявленное в некоторых исследованиях неадекватное отношение врачей к ведению больных АГ, влияющее на приверженность к превентивным стратегиям, что служит служить барьером на пути профилактики АГ [1, 3]. С учетом данных полученных ранее данных о распространенности факторов риска хронических неинфекционных заболеваний в популяции мужчин трудоспособного возраста [7] и их сочетанием у большинства обследованных пациентов на фоне превалирования краткосрочного индивидуального обучения (профилактическая беседа) в учреждениях первичного звена здравоохранения рекомендуется более широкое внедрение структурированных школ здоровья с формированием преемственности обучения и акцентированием на включение в обучение именно пациентов мужского пола. литература 1. Алескерова Н. Г., Петров И. М., Петрова Ю. А. Анализ структуры антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией проживающих в условиях Крайнего Севера // Медицинская наука и образование Урала. 2012. № 4 (72). С. 109-112.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

2. Бойцов С. А., Оганов Р. Г. Опыт профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в стране // Терапевтический архив.

2012. Т. 84. № 9. С. 4-10.

3. Манойлов А. Е. Оценка риска повышенного артериального давления и отношение врачей к профилактике гипертонии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2012. № 11 (6). С. 63-67.

4. Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я. Демографические тенденции в Российской Федерации: вклад болезней системы кровообращения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.

2012. № 11 (1). С. 5-10.

5. Петров И. М., Шоломов И. Ф., Медведева И. В. Трехлетняя эффективность обучения больных с высоким сердечно-сосудистым риском в условиях организованной популяции промышленного города Крайнего Севера // Ожирение и метаболизм. 2013. № 3. С. 37-43.

6. Шальнова С. А., Конради А. О., Карпов Ю. А., с соавт. Анализ смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 12 регионах Российской федерации участвующих в исследовании «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России» // Российский кардиологический журнал. 2012. № 5. С. 6-11.

7. Ярцев С. Е., Петров И. М. Динамика факторов риска болезней системы кровообращения, на фоне работы кабинета профилактики в муниципальном учреждении первичного звена здравоохранения // Медицинская наука и образование Урала. 2013. № 2 (74). С. 51-55.

8. The European health report 2012: charting the way to well-being Full report. URL: http://www.euro.who.int/en/what-we-do/dataand-evidence/european-health-report-2012.

9. WHO. Cause-specific mortality: regional estimates for 2008. URL: http://www.who. Контактная информация: Шоломов Игорь Федорович, тел.: +7-912-999-89-95, e-mail: sholomovigor@rambler.ru. Сведения об авторах: Ярцев Сергей Евгеньевич – главный врач ГБУЗ ТО ОКБ № 1, г. Тюмень. Петрова Юлианна Алексеевна – к. м. н., доцент кафедры социологии и социального сервиса ГБОУ ВПО ТГНГУ, г. Тюмень. Шоломов Игорь Федорович – к. м. н., помощник ректора ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень.

149

Обзоры Андреева О. В., Болотнова Т. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, г. Тюмень

Особенности клинических проявлений ишемической болезни сердца в пожилом и старческом возрасте В статье представлен обзор по вопросу особенностей клинических проявлений ишемической болезни сердца у пациентов пожилого и старческого возраста. Ключевые слова: лица старших возрастных групп, ишемическая болезнь сердца, особенности клинических проявлений.

Демографические изменения в последние десятилетия характеризуются увеличением числа лиц пожилого и старческого возраста, т. е. постарением населения. В развитых странах долголетие становится нормой, сложилась устойчивая тенденция к росту продолжительности жизни, которая в среднем составляет 80 и более лет (хотя, по старым прогнозам, к 2000 г. она должна была достичь 92 лет) [1, 5, 12, 13, 20]. Одной из актуальных проблем современной медицины является лечение и профилактика ишемической болезни сердца (ИБС), значительно снижающей качество жизни пациентов пожилого возраста, приводящей к дальнейшей инвалидизации и летальному исходу [14]. По данным Всемирной организации здравоохранения от сердечно-сосудистых заболеваний ежегодно умирают 17 млн. человек, что составляет не менее 1/3 смертей [19]. К 2020 году ИБС и инсульт станут ведущими причинами смерти и инвалидности во всем мире, причем число смертей от ИБС достигнет 20 млн., а к 2030 г. – 24 млн. В структуре заболеваемости болезней системы кровообращения ИБС занимает первое место, а у людей старше 60 лет встречается значительно чаще, чем в молодом возрасте. У лиц пожилого возраста ИБС составляет 2/3 среди всех причин смерти от заболеваний сердца и 70% среди всех заболеваний [13]. В городе Тюмени в 2013 году удельный вес смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у лиц старших возрастных групп составил 69,6% от всех причин. В 2013 году ИБС занимала 51,86% в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Среди больных ИБС особую группу составляют пациенты пожилого и старческого возраста. С возрастом не только увеличивается частота ИБС, но и изменяется клиническая картина заболевания [1, 17]. Важно отметить, что практически 90% всех кардиалгий обусловлены тремя основными причинами: ишемической болезнью сердца, вертеброгенно-мышечной патологией и психовегетативными расстройствами [1416]. Этим определяется актуальность своевременной и точной диагностики не только патологии коронарных артерий, но и широко распространенных, особенно в последние десятилетия, вертеброгенных синдромов. Дифференциальная диагностика этих состояний во всех возрастных группах часто является достаточно сложной. Коронарография, проводимая с клинической картиной типичной стенокардии, выявляет нормальные коронарные артерии у 10-20% этих больных [14]. У пациентов с атипичной картиной стенокардии неизмененнные коронарные артерии обнаруживают в 70% случаев. Атеросклероз коронарных артерий у пожилых пациентов отличается большей распространённостью и выраженностью [13, 17]. Нередко у них имеется поражение трёх главных артерий и основного ствола левой коронарной артерии. Стенозирующий коронаросклероз поражает проксимальные, а также средние и дистальные отделы коронарных артерий. Эти анатомические особенности отражаются на клинической симптоматике стенокардии [4, 13]. ИБС у пожилых пациентов нередко сочетается с клинически значимым атеросклерозом церебральных, брахиоцефальных

Andreeva O. V., Bolotnova T. V.

Characteristics of clinical manifestations of coronary heart disease in elderly patients The article provides an overview of the features of clinical manifestations of coronary heart disease in patients of elderly and senile age.

Keywords: old age, coronary heart disease, peculiarities of clinical manifestations.

150

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Обзоры

и периферических артерий. В данной возрастной группе больных чаще отмечают безболевые формы заболевания, нарушения сократимости миокарда, различные аритмии, кардиомегалию. Пациенты старше 65 лет имеют в среднем 4-5 сопутствующих патологий, среди них – заболевания опорно-двигательного аппарата, ХОБЛ, анемия, эндокринная патология (сахарный диабет, гипотиреоз) [4, 6, 7, 17]. У пожилых пациентов только в 50% случаев диагностируют классическую форму стабильной стенокардии. Часто эквивалентом боли становится одышка. Иногда отмечают атипичную локализацию, гастралгический вариант. [2, 3]. Чаще всего стабильная стенокардия сочетается с другим заболеванием (вертеброгенная кардиалгия (ВК), рак легких (РЛ), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), желчнокаменная болезнь (ЖКБ), климактерическая кардипатия (КК), которое сопровождается болями в прекардиапьной области (кардиалгиями) и изменяет общую клиническую картину; или сопутствующие заболевания (гипертоническая болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, гипотиреоз, анемия) существенно утяжеляют состояние больного [14-16, 18]. У лиц старших возрастных групп стенокардия часто сочетается с различными формами кардиалгий. Это в первую очередь заболевания желудочно-кишечного тракта и органов брюшной полости, спондилоартрозы. Нестенокардитические боли в большинстве случаев локализуются в эпигастральной области, в грудной клетке, по ходу позвоночника. Они всегда бывают длительными, нередко весьма интенсивными, не исчезают после снятия физической нагрузки, часто связаны с определенным положением тела, не купируются нитроглицерином. Диагностика стенокардии у пожилых пациентов нередко связана с определёнными трудностями. Снижение физической активности, часто наблюдаемое у них, – причина того, что они не достигают порога, когда возникает боль. Немаловажную роль в сложности диагностики стенокардии у пожилых пациентов играет снижение памяти и наличие других заболеваний. «Симулировать» стенокардию могут заболевания пищевода и патология костно-мышечной системы в области грудной клетки и плечевого пояса. При наличии затруднений в диагностике стенокардии необходимо изучение медицинской документации (амбулаторных карт, выписок из стационаров, предыдущих ЭКГ и т. д.), а также выявление приёма лекарственных средств пациентом. Поскольку получить чёткое представление о жалобах у пожилых пациентов нередко сложно, в диагностике стенокардии большое значение придают неинвазивным тестам. На ЭКГ в состоянии покоя у 50% пациентов можно выявить нарушения сердечного ритма и проводимости, признаки ранее перенесённого, а иногда и острого инфаркта миокарда, нередко без каких-либо указаний на ангинозную боль в прошлом или в ближайшие дни. У пожилых пациентов можно отметить изменения ЭКГ, непосредственно не связанные

с заболеванием сердца (уменьшение вольтажа комплекса QRS и зубца Т вследствие эмфиземы лёгких). Стресс-пробы у пожилых значительно ограничены в связи с сопутствующими заболеваниями (дисциркуляторной энцефалопатией, ХОБЛ, деформирующим остеоартрозом, поражением периферических сосудов). Выполнение теста с физической нагрузкой помогает в диагностике стенокардии у пожилых пациентов, даёт ценную информацию о толерантности больного к динамической нагрузке, что весьма важно для планирования реабилитационных мероприятий. Но чаще пожилым людям трудно выполнить пробу с физической нагрузкой до достижения субмаксимальной частоты сердечных сокращений. Если обнаруженные на ЭКГ изменения не позволяют с уверенностью интерпретировать результаты велоэргометрической пробы или толерантность к физической нагрузке у больного настолько мала, что он не может достичь необходимой мощности, следует провести пробу с чреспищеводной стимуляцией сердца до достижения субмаксимального пульса. Особенно информативно сочетание чреспищеводной стимуляции сердца с ЭхоКГ. У лиц пожилого возраста, в первую очередь при ЭхоКГ, необходимо оценить состояние аортального клапана, так как атеросклеротический аортальный порок значительно усугубляет течение ИБС. Нагрузочная стресс-ЭхоКГ с лекарственными средствами – высокоспецифичный метод диагностики стабильной стенокардии у пожилых пациентов. Риск развития осложнений при плановых инвазивных исследованиях у пожилых пациентов повышен незначительно, поэтому пожилой возраст не должен служить препятствием для направления больного на коронаро-ангиографию. В пожилом и старческом возрасте приступ стенокардии проявляется менее резкими, но более длительными болями, которые бывают незначительными или вообще не ощущаются, появляется лишь чувство тяжести, сдавления, стеснения преимущественно в верхней части грудины, слева от грудины, в перикардиальной области. Часто больные жалуются на неприятное чувство, дискомфорт в грудной клетке. В отличие от приступа в молодом возрасте, когда развивается ряд симптомов вегетативного характера (частое поверхностное дыхание, чувство страха смерти, бледность кожных покровов), у больных пожилого и старческого возраста приступ начинается не так остро, эмоциональная окраска его менее яркая, признаки вегетативных нарушений выражены гораздо слабее или вообще отсутствуют [7]. Важной особенностью стенокардии в таком возрасте является необычная иррадиация болей – они могут распространяться на левую половину шеи, челюсть, затылок, правое плечо, оба плеча и т. д. Восстановительный период приступа стенокардии в пожилом возрасте замедленный, после него у больных нередко длительное время отмечаются общая слабость, головная боль и другие нарушения общего состояния. Атипичное проявление стенокардии у больных старших возрастов может выражаться

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

151

Обзоры

болью, возникающей преимущественно в покое либо в эпигастрии, остро развившимся расстройством пищеварения, нарастанием одышки. В ряде случаев на первый план выступает неврологическая симптоматика, обусловленная недостаточностью мозгового кровообращения При диагностике стенокардии в пожилом возрасте надо оценивать болевые ощущения, которые возникают после физической нагрузки, носят кратковременный характер, уменьшаются в покое или после приема антиангинальных средств [7, 11]. При болях в грудной клетке, шее, в левом плечевом суставе необходимо предполагать нарушение коронарного кровообращения, тем более что иногда просто затруднение глотания, чувство давления в области шеи, остановка пищи в пищеводе, неприятные ощущения за грудиной могут быть признаками стенокардии. Особого внимания в плане исключения острой коронарной патологии требует внезапное появление у пожилых пациентов слабости, прострации, ментальных нарушений, снижения артериального давления (АД), нарушений ритма сердца. В то же время следует помнить, что не все боли в грудной клетке, особенно длительные, являются признаками стенокардии. Обильная еда, вызывающая переполнение и вздутие кишечника, также нередко является провоцирующим фактором стенокардии. Жировая нагрузка, обусловливающая алиментарную гиперлипицемию, у пожилых и старых людей активирует свертывающую систему крови, поэтому после приема даже небольшого количества жирной пищи могут возникать (особенно в ночное время) приступы стенокардии. У пожилых людей часто даже острые коронарные синдромы протекают атипично. Атипичные проявления нестабильной стенокардии включают боль, возникающую преимущественно в покое, боль в эпигастрии, внезапные и острые расстройства пищеварения, колющую боль в грудной клетке, усиливающуюся при дыхании, нарастание одышки [6]. У больных пожилого возраста с сочетанием ИБС и артериальной гипертонии преобладают безболевые эпизоды ишемии миокарда, часто они наблюдаются на фоне АД и увеличения числа сердечных сокращений. Безболевые эпизоды ишемии чаще встречаются у больных с нарушенным суточным ритмом АД (ночной гипертонией и недостаточным снижением АД ночью) и повышенной вариабельностью систолического артериального давления. Инфаркту миокарда (ИМ) у больных старших возрастных групп в большинстве случаев предшествуют изменения характера приступов стенокардии, т. е. переход ее в нестабильную форму. С возрастом повышается роль артериальной гипертензии, особенно ее осложнений (гипертонический криз), в развитии инфаркта миокарда, а также значение физических перегрузок, операций; роль нервного напряжения снижается [12]. Увеличению у пожилых людей частоты встречаемости инфаркта миокарда, существенному изменению его клинической картины способствуют

выраженные атеросклеротические нарушения в сочетании с возрастными факторами, развитие одновременно ряда заболеваний. Клиника инфаркта миокарда у больных старших возрастных групп имеет свои особенности: реже начинается с типичной классической ангинозной картины. Кроме того, у пожилых людей при инфаркте миокарда боль может возникнуть не только за грудиной или в прекардиальной области, но и в нижней челюсти, плечевых суставах, грудной клетке, эпигастральной области и других местах. Лишь через какое-то время она может локализоваться в области сердца, но и это бывает не всегда [12]. Болевые ощущения у лиц старших возрастных групп незначительные. Коронарный тромбоз у них развивается медленнее в связи с тем, что довольно развито коллатеральное кровообращение. Кроме того, в данном случае имеют значение и возрастные изменения психики больного [12]. У больных пожилого и старческого возраста чаще встречаются аритмическая, астматическая, абдоминальная, церебральная и другие атипичные формы инфаркта миокарда, в том числе безболевая форма, диагностика которой может основываться только на данных ЭКГ и динамического наблюдения. С возрастом при инфаркте миокарда нарастает частота различных нарушений ритма сердечной деятельности [12]. Часто к инфаркту миокарда присоединяются многочисленные как ранние, так и поздние осложнения, особенно кардиогенный шок, возникающий при мелкоочаговых инфарктах миокарда, тромбоэмболии различных сосудистых областей (наиболее часто – ветвей легочной артерии), отек легких, разрывы миокарда, аневризмы сердца, острые нарушения кровообращения, а также инсульт, пневмонии, хроническая недостаточность кровообращения и др. [12]. Течение инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста нередко носит затяжной рецидивирующий характер. Такое течение типично прежде всего для больных со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий и обусловливается определенным состоянием коллатерального кровообращения: при недостаточной компенсации кровообращения, через сеть анастомозов, возникают новые очаги некроза. Это может проявляться клиническими, электрокардиографическими и биохимическими признаками, характерными для инфаркта миокарда, либо атипично, без болевого синдрома, что особенно свойственно больным старших возрастных групп. Наиболее часто затяжной инфаркт миокарда протекает по типу острой левожелудочковой недостаточности или нарушения ритма сердца [12]. Инфаркт миокарда у больных пожилого и старческого возраста в большинстве случаев сопровождается приступами стенокардии, что связано с наличием хронической коронарной недостаточности, обусловленной стенозирующим атеросклерозом. Постинфарктная стенокардия может возникать сразу после прекращения острых ангинозных болей или несколько позже и протекать либо по классической схеме, либо атипично.

152

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Обзоры

С возрастом чаще развиваются атипичные формы инфаркта миокарда: астматический, аритмический, коллаптоидный, церебральный, абдоминальный и другие) варианты ИМ. В 10-15% случаев инфаркт миокарда у пожилых людей протекает бессимптомно [7, 17]. Особенностью ИМ у больных пожилого и старческого возраста является более частое развития субэндокардиального некроза с возникновением рецидивирующих форм. Провоцировать инфаркт миокарда у пожилых людей могут метеорологические факторы, например, значительные изменения атмосферного давления температуры или влажности. [7, 8]. Распознать инфаркт миокарда у пожилых людей труднее, чем у людей среднего возраста, не только в связи с его более частым атипичным течением, стертостью многих клинических симптомов и появлением новых признаков, обусловленных множественностью патологических поражении организма, но и вследствие электрокардиографических особенностей. Прогноз заболевания у гериатрических пациентов значительно хуже, чем в среднем возрасте, так как острый инфаркт миокарда у пожилых людей практически всегда сопровождается нарушениями ритма, часто – динамическими нарушениями мозгового кровообращения, кардиогенным шоком с развитием почечной недостаточности, тромбоэмболиями, острой левожелудочковой недостаточностью. Лечение больных ИБС, должно быть комплексным и включать в себя: воздействие на факторы риска и образ жизни пациента, в том числе и нейропсихологический статус, его физическую активность, сопутствующие заболевания. Необходимо использовать индивидуально подобранное лечение с учетом эффективности разовой и суточной дозы, возможных побочных эффектов препаратов, развития толерантности или синдрома отмены. Обязателен динамический контроль за эффективностью и безопасностью лечения и своевременная его коррекция (отмена или замена препарата, изменение дозы). Оценка лечения должна основываться на клинических показателях и результатах объективных инструментальных методов (пробы с физической нагрузкой, амбулаторное холтеровское мониторирование ЭКГ и др.) в связи с возможной безболевой ишемией миокарда [9, 11]. Таким образом, клинические проявления ишемической болезни сердца у пожилых людей могут быть разнообразными, эти особенности необходимо учитывать при диагностике, которая основывается на тщательном изучении анамнеза, особенностей болевого синдрома. Литература 1. Анисимов В. Н. Фундаментальная геронтология на рубеже веков // Клиническая геронтология. 2000. № 1. С. 25-32.

2. Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности. М.: «Медиа Медика».

2000. С. 18.

3. Белоусов Е. Л., Дзюба К. В., Пысенко М. А. и др. // М-лы VIII Рос. гастроэнтерол. недели. М., 2002. С. 19. Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

4. Воробьев П. А., Горохова С. Г. Ишемическая болезнь сердца в пожилом возрасте// Клиническая геронтология. 2002. № 7. С. 28-33.

5. Дильман В. Н. Четыре модели медицины. Л.: Медицина, 1987. 288 с.

6. Жданов В. С. Современные вопросы патологической анатомии ишемиеской (коронарной) болезни сердца // Кардиология. 1987. № 10. С. 5-12.

7. Коркушко О. В. Клиническая кардиология в гериатрии. М.: Медицина. 1980. 288 с.

8. Метелица В. И., Кокурина Е. В., Чубукова А. Л. и др. Новые случаи ишемической болезни сердца и динамика её различных форм при многолетнем проспективном исследовании у мужчин 50-59 лет. Кардиология. 1982. № 2. С. 103-111.

9. Оганов Р. Г., Мамедов М. Н., Национальные клинические рекомендации. Сборник Всероссийского научного общества кардиологов. М.: Силицея-Полиграф. 2008. С. 89-107.

10. Поздняков Ю. М., Волков B. C. Боль в грудной клетке: руководство для врачей. Москва. 2006. С. 6-28.

11. Поздняков Ю. М., Стенокардия: монография. Тверь: Триада, 2006. 334 с.

12. Пристром М. С., Сухих Ж. Л., Семененков И. И. Особенности клиники и диагностики ишемической болезни сердца в гериатрической практике // Медицинские новости. 2003. № 6. С. 24-29.

13. Рибера-Касадо Д. М. Старение и сердечно-сосудистая система // Клиническая геронтология. 2000. № 12. С. 28-36.

14. Тесля А. Н. Диагностика, особенности течения и лечения стабильной стенокардии напряжения у лиц пожилого и старческого возраста: автореф. дисс.... докт. мед. наук. М., 46 с.

15. Тесля А. Н., Симоненко В. Б. Клинические варианты стабильной стенокардии напряжения // Клиническая медицина. 2010 С. 64-65.

16. Тесля А. Н., Симоненко В. Б., Широков Е. А. Некоторые особенности течения ишемической болезни сердца в сочетании с вертеброгенными торакалгиями // Клиническая медицина.

2007. № 1, С. 61-63.

17. Чеботарев. Д.Ф., В. В. Фролькис, О. В. Коркушко и др. Гериатрия: учебное пособие. М.: Медицина. 1990. 240 с.

18. Шаповалова М. М. Исследование качества жизни больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца и вопросы оптимизации лечения: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Воронеж, 2007.

22 с.

19. Эпидемиологические методы в изучении проблем пожилых: Докл. Научной грунны ВОЗ по эпидемиологии старения. ВОЗ. Женева. 1986. 95 с.

20. Эльштейн Н. В. Медицина на пороге нового столетия: иллюзии и реалии // Терапевтический архив. 2001. С. 65-67. Контактная информация: Андреева Ольга Владимировна, тел.: +7-932-470-2717, e mail: andreeva@med.tyumen.ru. Сведения об авторах: Андреева Ольга Владимировна – к. м. н., доцент кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины ГОУ ВПО Тюм ГМА Минздрава России, г. Тюмень. Болотнова Татьяна Викторовна – д. м. н., профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины ГОУ ВПО Тюм ГМА Минздрава России, г. Тюмень.

153

Обзоры

Салихова А. В., Фархутдинова Л. М. ГБОУ ВПО Башкирский ГМУ Минздрава России, г. Уфа

Иммунологические аспекты кардиоваскулярных нарушений при диффузном токсическом зобе В статье представлены современные сведения о роли иммунной системы в развитии диффузного токсического зоба. Рассмотрены иммунологические механизмы формирования кардиоваскулярных нарушений при тиреотоксикозе. Обсуждается роль цитокинов (ФНО-a, ИЛ-6 и др.) в развитии сердечно-сосудистой патологии при диффузном токсическом зобе. Ключевые слова: диффузный токсический зоб, интерлейкин-6, фактор некроза опухоли-α.

Диффузный токсический зоб – это системное аутоиммунное заболевание, обусловленное избыточной секрецией тиреоидных гормонов под влиянием треоидстимулирующих антител диффузно увеличенной щитовидной железой. Диффузный токсический зоб является главной причиной развития синдрома тиреотоксикоза. Заболевание встречается у лиц всех возрастных групп, но дебютирует чаще в наиболее трудоспособном возрасте – 30-40 лет. Частота выявления диффузного токсического зоба в Российской Федерации составляет 1,2%, при этом женщины болеют в 10-20 раз чаще, чем мужчины. Основное место в клинике тиреотоксикоза занимают проявления со стороны сердечно-сосудистой системы, от которых зависит прогноз заболевания и трудоспособности [2, 7, 17, 22, 28]. До середины двадцатого столетия этиология диффузного токсического зоба была не известна. В 1956 году F. Adams и H. Purvis установили, что в сыворотке крови больных диффузным токсическим зобом присутствует субстанция, способная стимулировать щитовидные железы животных. Это вещество, получившее название длительно действующего тиреоидного стимулятора, представляет собой иммуноглобулин класса G (IgG). В настоящее время основная патогенетическая роль в формировании болезни отводится тиреоидстимулирующим антителам, которые повышают продукцию гормонов после связывания с рецептором к тиреотропному гормону (ТТГ) [4, 26]. В 1974 году канадский ученый R. Volpe впервые обосновал теорию аутоиммунного генеза заболевания, согласно которой при диффузном токсическом зобе нарушается контроль над количеством и активностью аутореактивных клеток из-за дефекта органоспецифических Т-супрессоров. Т-супрессоры

осуществляют иммунологический контроль, подавляя «запрещенные» клоны Т-лимфоцитов (хелперов), которые образуются в результате мутаций. Под влиянием факторов окружающей среды (стрессов, токсических веществ, травм, заболеваний) у лиц с генетической предрасположенностью иммунологический надзор ослабляется, и клоны «запрещенных» Т-лимфоцитов выживают и стимулируют В-лимфоциты к продукции тиреоидных антител, таких как тиреоидстимулирующие антитела, антитела к тиреоглобулину, пероксидазе, ядерной субстанции и т. д. [1, 8, 14]. В крови отмечается значительное снижение содержания цитотоксических Т-лимфоцитов (СD8+), естественных киллеров – ЕКК (CD16+, CD56+) и повышение уровня спонтанной пролиферации лимфоцитов щитовидной железы, которые принадлежат к популяции хелперов (CD4 +). При диффузном токсическом зобе преобладает реакция Т-хелперов 2-го типа (Тh2), которые стимулируют продукцию антител В-лимфоцитами и лишены прямого цитотоксического действия [5, 29, 30]. В то же время в работах Т. В. Саприна показано, что в иммунопатогенезе диффузного токсического зоба участвуют как Th1 (интерлейкин-2 (ИЛ-2)), так и Th2 (ИЛ-4) лимфоциты. По мнению автора, различия в клиническом течении заболевания обусловлены взаимоотношением Th1/Th2 – иммунного ответа [15]. Из синтезируемых тиреоидных антител основное значение принадлежит антителам к рецептору тиреотропного гормона (АТ-рТТГ), которые имитируют действие тиреотропного гормона и обнаруживаются в 89-98% случаев диффузного токсического зоба. Возможна продукция различных вариантов АТ-рТТГ – блокирующих и стимулирующих, что приводит к фазам гипотиреоза или гипертиреоза [23]. У 80% пациентов

Salikhova A. V., Farkhutdinova L. M.

Immunological aspects of cardiovascular violations at a diffuse toxic goiter In article presented contemporary data about immune system role in the development of diffuse toxic goiter.

The immunological mechanisms of cardiovascular disorders in thyrotoxicosis are described. The role of cytokines (FNO-a, SILT-6, etc.) in the development of cardiovascular pathology in diffuse toxic goiter is discussed.

Keywords: diffuse toxic goiter, interleykin-6, tumor necrosis factor-α.

154

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

Обзоры

с болезнью Грейвса выявляются антитела, которые реагируют с тиреоидной пероксидазой (ТПО) в 53% случаев встречаются антитела к тиреоглобулину. Определение уровня АТ-рТТГ используется для прогнозирования течения заболевания и оценки эффективности консервативной терапии. Повышенное содержание АТ-рТТГ после завершения курса тиростатической терапии ассоциируется с более чем 90% риском развития рецидива [25]. К факторам, способствующим образованию антител к АТ-рТТГ, относятся некоторые бактерии и вирусы. Провоцирующее влияние вирусов связывают с их взаимодействием с белками мембраны тиреоцита, образованием иммунных комплексов, что приводит к синтезу антител. Кроме того, вирусы могут нарушать структуру белка отдельных участков мембраны клеток щитовидной железы, изменяя ее антигенные свойства. Yersinia enterocolitica и другие бактерии, имеющие ТТГ-подобный рецептор, обладают способностью образовывать комплексы с ТТГ, что инициирует образование АТ-рТТГ [32]. В результате лимфоцитарной инфильтрации паренхимы щитовидной железы и образования антител против различных компонентов тиреоидной ткани, включая рецептор тиреотропного гормона, тиреоглобулин и тиреопероксидазу, развивается гиперплазия и гипертрофия тиреоцитов [13,17, 31]. Важная роль в иммунном ответе при диффузном токсическом зобе отводится цитокинам. В дебюте аутоиммунного тиреотоксикоза при диффузном токсическом зобе выявлена гиперцитокинемия с увеличением как провоспалительных (ИЛ-1а, ИЛ-6, ИЛ-8, фактор некроза опухоли альфа (ФНО-а) и др.), так и противовоспалительных (ИЛ-10 и др.) цитокинов [3, 19, 27]. По результатам исследования В. В. Лазонович, выраженные изменения уровня ИЛ-1а, ИЛ-8, ФНО-а, ИЛ-10 и антител к рецептору тиреотропного гормона отмечались как в дебюте, так и при тяжелом течении диффузного токсического зоба [10]. Увеличение объема щитовидной железы связывают также с замедлением апоптоза (запрограммированной гибели клеток), обусловленным нарушением иммунологического контроля над этим процессом. По результатам исследования В. И. Кандрора, тиреотропный гормон и иммуноглобулины класса G (IgG) ингибируют экспрессию Fas-рецепторов на тиреоцитах, снижая уровень апоптоза этих клеток [9]. Однако механизмы дисрегуляции апоптоза в условиях реализации аутоиммунитета остаются недостаточно изученными. Работы, посвященные изучению роли иммунологических нарушений в развитии патологии сердечно-сосудистой системы при диффузном токсическом зобе немногочисленны, а результаты их противоречивы. Имеются сведения, что повышение синтеза гормонов щитовидной железы приводит к активации провоспалительных цитокинов и проонкогенов (ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-8 и др.). По данным Ю. Н. Беленкова, провоспалительные цитокины играют центральную роль в патогенезе сердечной недостаточности. По мнению автора,

действие цитокинов при сердечной недостаточности связано с отрицательным инотропным эффектом, ремоделированием сердца, нарушением эндотелийзависимой дилатации артериол и усиления апоптоза кардиомиоцитов [3]. B. Bozkurt и соавт. установили, что введение ФНО-а экспериментальным животным вызывает снижение функции левого желудочка, а также изолированных кардиомиоцитов, при этом отрицательный инотропный эффект ФНО-а полностью обратим. В то же время длительная инфузия ФНО-а приводит к стойкой и необратимой дилатации сердца в сочетании с уменьшением толщины левого желудочка. Авторы связали нарушение ремоделирования левого желудочка с ФНО-а-индуцированной деградацией коллагенового матрикса [18]. По данным Л. И. Ольбинской, ФНО-а – один из основных цитокинов, который активирует процессы апоптоза кардиомиоцитов, что способствует ремоделированию миокарда левого желудочка, дилатации камер и снижению вариабельности ритма сердца [12]. В настоящее время многие исследователи считают, что ФНО-а является независимым предиктором неблагоприятного прогноза у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), превосходящий по своей специфичности такие маркеры, как фракция выброса и функциональный класс ХСН [24, 28]. Вместе с тем по сведениям H. Hirota, ИЛ-6 в большей степени, чем все остальные провоспалительные цитокины оказывает отрицательное инотропное действие [21]. G. Torre-Amione также считает увеличение концентрации ИЛ-6 маркером неблагоприятного прогноза больных с ХСН [27]. В тоже время G. Francis в своих экспериментах на животных показал, что ИЛ-6 приводит к развитию гипертрофии кардиомиоцитов [20]. И. К. Латогуз считает, что ИЛ-6 способствует прогрессированию сердечной недостаточности при диффузном токсическом зобе, приводя к гипертрофии кардиомиоцитов [11]. В исследованиях О. В. Серебряковой показана прямая связь между увеличением синтеза гормонов щитовидной железы и активацией цитокинов: в крови больных тяжелым тиреотоксикозом и тиреотоксической кардиомиопатией уровень ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-4 оказался значительно выше по сравнению с пациентами без патологических нарушений в сердце. По мнению автора, гиперпродукция тиреоидных гормонов и дисбаланс вегетативной нервной системы приводят к выбросу цитокинов. Один из основных цитокинов – ФНО-а, активирует процессы апоптоза кардиомиоцитов, что способствует ремоделированию миокарда левого желудочка, дилатации камер и снижению вариабельности ритма сердца [16]. В исследованиях Т. В. Гома у пациентов с диффузным токсическим зобом обнаружено увеличение уровня ИЛ-8 и ИЛ-10 по сравнению с контролем. В то же время сравнение уровня ФНО-а, ИЛ-8, ИЛ-10 и АТ-рТТГ в группе больных диффузным токсическим зобом, осложненным сердечной патологией, с группой больных

Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

155

Обзоры

без ХСН не выявило отличий. Автор установила корреляционную связь между уровнями ФНО-а и АТ-рТТГ, свидетельствующую о роли иммунного дисбаланса в развитии тяжелых сердечно-сосудистых нарушения при диффузном токсическом зобе [6]. Таким образом, за последние десятилетия установлена значимость иммунологических нарушений в развитии кардиоваскулярной патологии при ДТЗ. Однако результаты исследований противоречивы, а механизмы влияния дисфункции иммунной системы на формирование сердечно-сосудистой патологии изучены недостаточно, что свидетельствует о необходимости их углубленного исследования. Литература 1. Абрамова Н. А., Фадеев В. В. и др. Консервативное лечение болезни Грейвса: принципы, маркеры рецидива и ремиссии // Проблема эндокринологии. 2005. Т. 51. № 6. C. 44-49.

2. Благосклонная Я. В., Шляхто Е. В., Бабенко А. Ю. Эндокринология. СПб.: Спец. лит., 2007. C. 132-136.

3. Беленков Ю. Н., Агеев Ф. Т., Мареев В. Ю. Нейрогормоны и цитокины при сердечной недостаточности новая теория старого заболевания? // Сердечная недостаточность. 2000. Т. 1. № 4. С. 135-138.

4. Браверман Л. И. Болезни Щитовидной железы. М.: Медицина, 2000. С. 140-173.

5. Виноградова Ю. Е., Шинкаркина А. П., Поверенный А. П. Аутоиммунный тиреоидит при заболеваниях крови // Тер. архив. 2003. № 12. С. 83-92.

6. Гома Т. В., Хамнуева Л. Ю., Орлова Г. М. Клинико-иммунологические аспекты поражения сердечно-сосудистой системы у больных с Болезнью Грейвса и хронической сердечной недостаточностью // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2011. Т. 7. № 3. С. 42-47.

7. Дедов И. И., Мельниченко Г. А. Эндокринология: национальное руководство. Москва.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. C. 523.

8. Калинин А. П. Современные аспекты тиреотоксикоза (лекция) // Проблемы эндокринологии. 2003. Т. 46. № 4. С. 23-26.

9. Кандрор В. И., Бабкина И. В. Повышение FAS-лигандов в сыворотке как возможный механизм их антитиреоидной цитотоксичности при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы // Экспер. биол. 2004. № 7. C. 45-47.

10. Лазанович В. В. Иммунологические показатели, состояние системы цитокинов при диффузном токсическом зобе. Автореф. ... канд. мед. наук. Владивосток, 2003. С. 16-24.

11. Латогуз И. К., Зимина М. С. Активность цитокинов при тиреотоксической кардиомиопатии // Врач. 2005. № 2. С. 23-26.

12. Ольбинская Л. И., Игнатьенко С. Б. Современные представления о патогенезе и лечении хронической сердечной недостаточности // Клин. мед. 2000. № 8. С. 22-27.

13. Петунина Н. А. Клиника, диагностика и лечение аутоиммунного тиреоидита // Проблемы эндокринологии. 2002. Т. 48. № 6. С. 16-21.

14. Ройтт A., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология / пер. с англ. М.: Логосфера, 2007. 568 с.

15. Саприна Т. В, Прохоренко Т. С., Резцова В. М., Зима А. П., Мартынова С. Ю., Рязанцева Н. В., Новицкий В. В. Особенности продукции и рецепции цитокинов Th1/Th2 профиля при болезни Грейвса // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2012. № 2. С. 43.

16. Серебрякова О. В. Патогенетические механизмы формирования кардиомиопатии при тиреотоксикозе и гипотиреозе. Автореф. докт. мед. наук. Чита, 2008. С. 27-30.

156

17. Фадеев В. В. Заболевания щитовидной железы в регионе лёгкого йодного дефицита: эпидемиология, диагностика, лечение. М.: Издательский дом Видар-М, 2005. C. 12-96.

18. Bozkurt B., Kribbs S. B., Clubb F. J. et al. Pathophysiologically relevant concentrations of tumor necrosis factor-a promote progressive left ventricular dysfunction and remodeling in rats // Circulation. 1998. № 97. Р. 1382-91.

19. Ferrari R., Bachetti T., Confortini R. et al. Tumor necrosis factor soluble receptors in patients with various degrees of congestive heart failure // Circulation. 1995. № 92. Р. 1479-86.

20. Francis G. S. Pathophysiology of chronic heart failure // Am. J. Med. 2001. 37S-46S. P. 293-302.

21. Hirota H., Yoshida K., Kishimoto T., Taga T. Continuous activation of gp 130, a signal-traducing receptor component for interleukin 6-related cytokines, causes myocardial hypertrophy in mice // Proc. Natl. Acad. Sci USA. 1995. № 92. Р. 4862-4866.

22. Levine B., Kalman J., Mayer L. et al. Elevated circulating levels of tumor necrosis factor in severe chronic heart failure // N. Engl.

J. Med. 2007. № 323. Р. 236-41.

23. Rapoport B., Chazenbalk D., Jaume J. C., McLachlan S. M. The thyrotropin (TSH) receptor: Interaction with TSH and autoantibodies // Endocrine Rev. 1998. Vol. 19. P. 673-716.

24. Rauchhaus M., Dohner W., Koloczek V. et al. Systemically measured cytokines are independently predictive for increased mortality in patients with chronic heart failure // J. Am. Coll.

Cardiol. 2000. № 35 (Suppl. A). Р. 1183.

25. Saravanan P., Dayan C. M., Thyroid autoantibodies // J. Clin.

Endocrinol. Metab. 2001. № 30 (2). Р. 315-337.

26. Teasta M., Yeh M., Lee P. et al. Circulating levels of cytokines and their endogenous modulators in patients with mild to severe congestive heart failure due to coronary artery disease or hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. 2001. № 28. Р. 964-71.

27. Torre-Amione G., Kapadia S., Benedict C. et al. Proinflammatory cytokine levels in patients with depressed left ventricular ejection fraction: a report from of SOLVD // J. Am. Coll. Cardiol. 1996. № 27. Р. 1201-6.

28. Tsutamoto T., Wada A., Maeda K. et al. Angiotensin II type receptor antagonist decreases plasma levels of tumor necrosis factor alpha, interleukin-6 and soluble adhesion molecules in patients with chronic heart failure // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. № 35. Р. 714-21.

29. Vanderheyden M., Kersschot E., Paulus W. Pro-inflammatory cytokines and endothelium-dependent vasodilatation in the forearm // Eur. Heart. J. 1998. № 19. Р. 747-52.

30. Volpe R. Autoimmune diseases of a thyroid gland. М.: medicin, 2000. P. 140-172.

31. Weetman A. P. Etiology, diagnosis and treatment of Graves’ disease // Thyroid international. 2003. № 2. P. 12.

32. Weiss M., Ingbar S. H., Winblad S., Kasper D. L. Demonstration of a saturable binding site for thyrotropin in Yersinia enterocoiitica // Science. 1983. 219. № 4590. P. 1331-1333. Контактная информация: Салихова Альфия Валерьевна, тел.: +7-987-595-56-25, e-mail.: avsalihova@mail.ru. Сведения об авторах: Салихова Альфия Валерьевна – врач-эндокринолог ООО «Клинико-диагностическая лаборатория «Лорак», аспирант кафедры терапии и общей врачебной практики ИПО БГМУ, г. Уфа. Фархутдинова Лейла Муратовна – д. м. н., профессор кафедры терапии и общей врачебной практики ГБОУ ВПО БГМУ Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Уфа. Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

К сведению авторов журнала «медицинская наука и образование урала» При направлении статьи в редакцию, необходимо соблюдать следующие требования: 1. Статьи присылаются в редакцию в 2-х экземплярах. На публикацию представляемых в редакцию материалов обязательно требуются письменное разрешение и рекомендация руководства организации, где проводилась работа, с визой «В печать». Рукопись (первый экземпляр) должен быть подписан автором (соавторами). Материалы подавать в конверте.

2. Сведения об авторах (соавторах) заполняются согласно представленной анкеты: фамилия, имя, отчество (полностью); ученая степень, должность; место работы (полное название организации и подразделения); почтовый адрес места работы: телефон, факс, e-mail; контактные телефоны автора (служеб., домаш., мобил.); факс, e-mail.

3. Представляемая статья должна содержать новые, еще не опубликованные результаты собственных научных исследований. Оригинальные исследования должны включать следующие разделы – актуальность, цель исследования, материалы и методы, результаты и обсуждения, заключение, с внесением в текст соответствующих заголовков. При статистической обработке данных необходимо указывать использованные методы и приводить наименования показателей. Направление работ, которые напечатаны в других изданиях или посланы для опубликования, не допускается. Все представляемые статьи рецензируются в обязательном порядке. Редакция оставляет за собой право сокращения и редактирования статей. Публикация работ аспирантов не оплачивается. По согласованию с редакцией возможно ускоренное рассмотрение статей и публикация материалов научных конференций.

4. Статья должна быть отпечатана на лазерном принтере на одной стороне листа с интервалом 1,5 между строк, использован 14 размер шрифта с полями страниц 2 см, прописными буквами, нумерация страниц внизу и посередине и не должна содержать рукописных вставок и правки. Электронный вариант записывается на диске CD-RW, в редакторе МsWord 6.0 и выше. На дискетах FDD 3,5' статьи не принимаются. Размер статьи не должен превышать 10 страниц машинописи компьютерного набора, включая список литературы, резюме и иллюстраций. Информационные сообщения не должны превышать 4 страниц. Объем статей обзорного характера и лекций, отдельно обговаривается с редакцией журнала.

5. В начале 1-й страницы пишутся: 1) фамилии авторов и инициалы, 2) учреждение и подразделение, из которого выходит данная работа, 3) название статьи, 4) резюме (краткое содержание статьи, не более 5 строк), 5) ключевые слова (не более 5-7 слов) и контактная информация первого автора для переписки с читателями (тел., e-mail). Данный материал представляется отдельно на русском и английском языке, затем идет основной текст статьи и библиографический список.

6. Объем иллюстраций в статьях не должен превышать одной страницы журнала. Таблицы должны иметь порядковый номер и название. Иллюстрации публикуются в черно-белом варианте. По договоренности с редакцией возможно размещение цветных иллюстраций на условиях отдельной оплаты типографских расходов. Рисунки должны быть четкими, чертежи и диаграммы выполнены в черно-белом варианте (формат – jpg, tif). Представленные в редакцию фотографии должны быть контрастными, размером не менее 9×12 см, с разрешением 300 dpi и выше на отдельном листе, отдельным файлом. Не допускается представление Медицинская наука и образование Урала № 1/2014

иллюстраций, полученных с использованием сканера или ксерокопированием (только для ориентации по тексту).

7. Необходимо соблюдать правильную подготовку графиков/ диаграмм для журнала. Внедрение графиков/диаграмм в файл doc. (Word) без возможности их дальнейшего редактирования недопустимо, в связи с тем, что авторские иллюстрации нуждаются в дополнительной обработке. Поэтому внедрение должно быть выполнено корректно как Edit I Paste Special с выбором опции «Microsoft Excel Chart Object», либо отдельно приложен файл Excel (если диаграмма не внедрена как Microsoft Graph Chart). Не допускается добавление пояснительных надписей к графику или диаграмме (чисел по осям, единиц измерений и т. д.) в файле Word: все они должны быть сделаны в Microsft Graph, то есть там же, где и график/диаграмма. Цветные графики/диаграммы пригодны только для презентаций, и для журнала неприемлемы.

8. В тексте статьи все сокращения и аббревиатуры (кроме общепринятых сокращений физических, химических и математических величин или терминов) должны быть расшифрованы при первом упоминании. Сложные формулы, цитаты и дозировки лекарственных средств визируются авторами на полях. При использовании сложных терминов следует, придерживаться соответствующей международной номенклатуры. Специальные термины следует приводить по тексту в русской транскрипции. Фамилии отечественных авторов пишутся с инициалами, фамилии зарубежных авторов в тексте даются в иностранной транскрипции также с инициалами. В тексте статьи следует использовать систему СИ. Формулы должны быть представлены в электронной форме. Написание цифр, символов, формул от руки не допускается.

9. В тексте ссылки даются номерами в квадратных скобках в соответствии со списком литературы, в котором авторы перечисляются в алфавитном порядке (сначала на русском, затем на иностранном языке). Указываются фамилии и инициалы авторов (всех в коллективных публикациях), полное название работы (монографии), место издания, издательство или название журнала (использовать сокращения, принятые в Index Medicus), год, том и выпуск, страницы (от и до). Все элементы библиографического перечня отделяются друг от друга точкой; цифры, обозначающие том, выпуск, издание, страницы, ставятся после сокращенного слова (например: Т. 3. Вып. 8. С. 15-20). Возможны ссылки на авторефераты диссертаций. Обращаем внимание авторов на изменение общих требование и правил составления библиографической ссылки (ГОСТ Р 7.05-2008).

10. Все рукописи, представляемые для публикации в журнале, проходят рецензирование, по результатам которого редколлегия принимает решение о целесообразности опубликования материалов. Редакция оставляет за собой право не регистрировать рукописи, не отвечающие настоящим требованиям.

11. Журнал зарегистрирован в Уральском Региональном управлении регистрации и контроля за соблюдением законодательства РФ в области печати и средств массовой информации. Свидетельство ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г. Выходит ежеквартально.

Адрес редакции: 625023, Тюмень, ул. Одесская, 54, ТюмГМА, офис 321, редакционно-издательский отдел. Тел./факс: 8-3452-20-07-07.

E-mail: redotdel@tyumsma.ru, redotdel_tgma@mail.ru, efan_8484@mail.ru

157

����������� ��������������� ��������� ����������� "����� ������"

� �� - 1

����� ������ ������������� �������

�� ��������� медицинская наука

������ ������

35624

(������ �������)

���������� ����������

(������������ �������)

и образование урала �� 20__ ��� �� ������� 1

2

����

3

4

5

6

7

8

9

10

(�������� ������)

11

12

(�����)

���� ����� ������

�� ��

�����

�����������

35624

��������

(������ �������)

�����

������ медицинская наука (������������ �������) ������

���������

и образование урала

��������

���.

����������

���.

�������������

���.

���������� ����������

�� 20__ ��� �� ������� 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

����� ���� �������� ������

������� �����

��� ����� ���

������

����� ��������

������� �.�.

макет подготовлен редакционно-издательским отделом ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России.

625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, каб. 321. Тел (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel_tgma@mail.ru Сдано в набор 17.03.2014. Подписано в печать 24.03.2014. Формат 60×84/8. Усл. печ. л. 19,75. Гарнитура calibri, Free Seet. Бумага гознак. Печать ризограф. Тираж 900 экз. Заказ № 171. Цена свободная. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов. Все исключительные (имущественные) права с момента получения материалов от авторов принадлежат редакции. Редакция оствляет за собой право на корректуру, редактуру и сокращение текстов. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов. Полное или частичное воспроизведение или размножение каким бы то ни было способом, опубликованных в настоящем издании допускается только с письменного разрешения издательства. Отпечатано в ООО «Печатник» 625026, г. Тюмень, ул. Республики, 148 1/2, тел. (3452) 32-13-86 Подписной индекс Роспечати 35624

Медицинская наука и образование урала № 4/2012

175