medic-01-12

¹ 1 – 2012«Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà»

2

1 0 2 – ¹1

ISSN 1814-8999

1/69

МЕДИÖИНСКАЯ НАУКА И ОбРАЗОВАНИЕ УРАЛА Издаеòся с 1999 ãода. Рецензируеìûé нау÷но-ïракòи÷ескиé æурнал Ноìер 1 (69), òоì 13, ìарò 2012 Вûõодиò еæекварòалüно

РедаКЦионная КоллеГия: Медведева и. в., главный редактор член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор Кашуба э. а., заместитель главного редактора, д. м. н., профессор ефанов а. ю., научный редактор, к. м. н. салов Р. М., директор проекта РедаКЦионнЫЙ совеТ: Захаров ю. М., академик РАМН, д. м. н., профессор (Челябинск) Мартынов а. и., академик РАМН, д. м. н., профессор (Москва) Буганов а. а., член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор (Надым) Кухарчук в. в., член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор (Москва) арутюнов Г. П., д. м. н., профессор (Москва) Жмуров в. а., д. м. н., профессор (Тюмень) Коновалова н. а., д. м. н., профессор (Тюмень) Машкин а. М., д. м. н., профессор (Тюмень) Полякова в. а., д. м. н., профессор (Тюмень) степанова Т. Ф., д. м. н., профессор (Тюмень) Шалаев с. в., д. м. н., профессор (Тюмень) Брынза н. с., д. м. н., доцент (Тюмень) Кудряков а. ю. (Тюмень) иЗдаТелЬсКая ГРУППа: Захряпина Т. В., Кучашева С. В. УчРедиТели: ГАУЗ ТО «Тюменский институт терапии»

СОДЕРЖАНИЕ кЛИНИчЕСкИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ . . . . . . . . . . . . 7 Багиров Р. Н., Трошина Т. И., Чеснокова Л. В., Медведева И. В.

ХОЛЕСТЕРОЗ ЖЕЛчНОГО ПУЗЫРЯ – РАННИЙ МАРКЕР АТЕРОСКЛЕРОТИчЕСКОГО ПРОЦЕССА У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИчЕСКИМ СИНДРОМОМ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Богданова А. С., Дубских И. А., Шумасова А. Ш., Яркова В. Г., Жмуров В. А.

ВЛИЯНИЕ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ НА АГРЕГАЦИОННУЮ АКТИВНОСТЬ ТРОМБОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ – РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА . . . . . 11

Быченко С. М., Кичерова О. А., Маркина О. Л.

РОЛЬ НАРУШЕНИЙ МЕТАБОЛИЗМА В МЕХАНИЗМАХ ФОРМИРОВАНИЯ ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩЕГО ПРОЦЕССА ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Вершинина А. М., Гапон Л. И., Бусарова Е. С., Реут Ю. С., Третьякова Н. В., Плюснин А. В., Молотилова С. А., Попова С. Н.

ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ПРИ МЕТАБОЛИчЕСКОМ СИНДРОМЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Еремин О. В., Лепилин А. В., Еремин А. В., Сафонова М. В.

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ ПРИ ХРОНИчЕСКИХ ГЕПАТИТАХ И ЦИРРОЗАХ ПЕчЕНИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Королев В. Н., Важенин А. В., Кинзерский А. Ю., Суровцев И. Ю., Кулаев К. И.

ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОБРОНХИАЛЬНОЙ УЛЬТРАСОНОГРАФИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТУБУСА-ПРОВОДНИКА ДЛЯ ВЕРИФИКАЦИИ ПЕРИФЕРИчЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ЛЕГКИХ. . . . . . . . . . . . . . . 27

Оконечникова Н. С., Болотнова Т. В.

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С АССОЦИИРОВАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ: АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, ИШЕМИчЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ХРОНИчЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Пелевин А. Р., Шоломов И. Ф., Черняк А. Я., Петров И. М.

Журнал входит в перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук

Триодина О. В., Кляшева Ю. М., Кляшев С. М., Ибрагимова Е. А., Калинина В. Л.

свидеТелЬсТво о РеГисТРаЦии: ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г. инТеРнеТ-РесУРсЫ www.tyumsma.ru; www.elibrary.ru

адРес РедаКЦии:

625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, к. 321. Телефон (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОчЕК У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИчИЯ МЕТАБОЛИчЕСКОГО СИНДРОМОМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 ОЦЕНКА ЛИПИДНОГО ПРОФИЛЯ И СОСТОЯНИЯ КАРОТИДНЫХ СОСУДОВ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В СОчЕТАНИИ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ С СИНДРОМОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Фрезе Е. Б., Хлынов И. Б., Лисовская Т. В.

ПРОГНОЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИ БОЛЬНЫХ ХРОНИчЕСКИМ ГЕПАТИТОМ C И ЦИРРОЗОМ ПЕчЕНИ КЛАССА А . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

СОДЕРЖАНИЕ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. . . . 45 Андрющенко С. В., Перунова Н. Б., Иванова Е. В., Бухарин О. В.

ДЕЙСТВИЕ СОЕДИНЕНИЙ АКРИДОНОВОГО РЯДА НА УРОВЕНЬ АНТИЛИЗОЦИМНОЙ АКТИВНОСТИ И КОПИЙНОСТЬ ПЛАЗМИДНОЙ ДНК ШТАММА ESCHERICHIA COLI 252.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Дубских И. А., Яркова В. Г., Жмуров В. А., Богданова А. С., Шумасова А. Ш., Скоморохова В. Н., Задорина Т. Г.

ВЛИЯНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ УСЛОВИЙ ТРУДА И ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ У МАШИНИСТОВ И ИХ ПОМОЩНИКОВ, БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, НА СТРЕСС-ИНДУЦИРОВАННЫЕ СОСТОЯНИЯ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Извин А. И., Демин В. В.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ У РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА . . . . . . . . . . . 51

Кичерова О. А., Костоломова Г. А., Рейхерт Л. И, Соколова А. А., Богданова В. В.

МЕХАНИЗМЫ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОТЕКТИВНОГО ЭФФЕКТА ГЛАТИРАМЕРА АЦЕТАТА ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ . . . . . . . . . 53

Койносов П. Г., Орлов С. А., Иванова Т. А., Койносов А. П.

ВОЗРАСТНЫЕ И КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗМА ЖЕНЩИН СРЕДНЕГО ПРИОБЬЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Кукарская И. И., Швечкова М. В., Кураценко И. И., Савва К. Н.

Опыт применения Сурфактанта-БЛ при СОПЛ/ОРДС у акушерских больных. . . . . 60

Логвиненко В. В., Шень Н. П., Колосов Д. Ю., Моисеева И. М., Писанко Ю. Б.

ВЫБОР НПВС КАК КОМПОНЕНТА МУЛЬТИМОДАЛЬНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕМ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Молокова О. А., Баженов Д. В., Соловьев Г. С.

ВИТАЛЬНЫЙ ЦИКЛ ОРГАНА-РЕГЕНЕРАТА ПРИ ФОРМИРОВАНИИ АНАСТОМОЗОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО КАНАЛА . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Муфазалова Л. Ф., Муфазалова Н. А.

ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ АКТИВНОСТЬ ОКСИМЕТИЛУРАЦИЛА ПРИ ОСТРОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ТЕТРАХЛОРМЕТАНОМ . . . . . . . . 71

Муфазалова Л. Ф., Муфазалова Н. А.

ПОВРЕЖДАЮЩЕЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ТЕТРАХЛОРМЕТАНА НА ФУНКЦИОНАЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ ФАГОЦИТОВ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

Сираева Т. А., Кальметьева Л. Р., Камилов Ф. X., Еникеева 3. М.

Исследование мочевой экскреции оксипролина, гликозаминогликанов при гломерулонефритах у детей . . . . . . . . . . . 77 2

Трубин А. Р., Минасов Б. Ш.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ СОМАТИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ТРАВМАМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

Чирятьева Т. В., Путина Н. Ю.

ОСОБЕННОСТИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ТУБИНФИЦИРОВАННЫХ ДЕТЕЙ. . . . . . . . . . . . . . . . 83

обмен опытом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Амзаев С. Ю., Катренко И. Н.

Опыт применения авторских методик при эндопротезировании тазобедренного сустава при ризомелической форме болезни Бехтерева. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

Бахтин В. А., Янченко В. А., Кучеров А. А.

Особенности резекции цирротически измененной печени. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

Василькова Т. Н., Рыбина Ю. А.

РОЛЬ ПОВЕДЕНЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ПРОГРЕССИРОВАНИИ ХОБЛ В АССОЦИАЦИИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ . . . . . . . . . . . . . 92

Волчкова И. С.

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ АЛГОРИТМ ПРИ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ. . . . . . 94

Ефремов О. И., Поляков А. М., Земляной А. Б., Суплотова Л. А., Капутин М. Ю., Кузьмина Е. Н.

ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ НЕЙРОИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМОЙ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

Зиннурова Э. Н., Мефодьев В. В., Кашуба Э. А.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА ИНФЕКЦИОННОГО ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКОГО СИНДРОМА У НАСЕЛЕНИЯ г. ТЮМЕНь. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

Кузнецова Е. Г., Евенко А. Ю., Лушпаева Ю. А., Фролова О. И.

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ТЯЖЕСТИ И ПРОГРЕССИРОВАНИЯ Ревматоидного артрита. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Кукарская И. И., Швечкова М. В., Максюкова Е. Н., Попкова Т. В., Беева Е. А.

Анализ критических состояний в акушерско-реанимационной практике областного перинатального центра в 2011 году . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Попушой А. А., Налимов М. Ю., Четвертков В. А., Малишевский М. В., Клевцова Т. В., Васина А. А., Ипполитова Ю. А.

К ВОПРОСУ ОБ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У КОРЕННОГО НАСЕЛЕНИЯ КРАЙНЕГО СЕВЕРА. . 111

Сергеев К. С., Бреев Д. М., Скрябин Е. Г.

АППАРАТ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ИДИОПАТИЧЕСКИМ СКОЛИОЗОМ . . . . . . . . . . . 113 Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

СОДЕРЖАНИЕ Сиверцева С. А., Муравьев С. А., Слепцова Ж. В., Сиверцев М. Ю., Кандала Н. С., Крымский И. С., Бойко А. Н.

ВЛИЯНИЕ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА РИСК РАЗВИТИЯ рассеяннОГО склерозА в ТюменскоЙ ПОПУЛЯЦИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

Скрябин Е. Г., Болотнова Т. В., Тюрина Е. В.

НОВЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДИСКИНЕЗИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Урванцева И. А., Саламатина Л. В., Милованова Е. В., Улитин А. О., Нохрин А. В., Сеитов А. А.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ В ХМАО–ЮГРЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

Эфрос Л. А., Калев О. Ф.

Динамика ГЕНДЕРНой И ВОЗРАСТНой структуры БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ В ПЕРИОД с 1993 по 2009 ГОДЫ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

В помощь практическому врачу . 126 Дербенева С. А., Богданов А. Р., Феофанова Т. Б., Залетова Т. С., Голубева А. А., Каганов Б. С., Зейгарник М. В.

особенности функционального статуса СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ у больных ожирением . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

Дмитриев А. В., Машкин A. M., Хойрыш А. А., Лейманченко И. А.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ БЛОКАДЫ БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА. . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

Корначев А. С., Адлер Ю. П., Мазуркевич В. В., Брынза Н. С.

ОЦЕНКА КЛЮЧЕВЫХ ХАРАКТЕРИСТИК МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СПОСОБНОСТИ МИНИМИЗИРОВАТЬ УГРОЗ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЮ НАСЕЛЕНИЯ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА (НА ПРИМЕРЕ ТОБОЛЬСКОГО РАЙОНА ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Маркина А. Ю., Тюков Ю. А., Мельников В. В.

Петренко И. В., Урванцева И. А., Петренко О. А., Корчин В. И.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗМЕНЕНИЯ ФУНКЦИИ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА С ХРОНИЧЕСКИМИ ОККЛЮЗИЯМИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ ИНТРАКОРОНАРНОМ ВВЕДЕНИИ АДЕНОЗИНА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

Побеляцкий С. И., Рейхерт Л. И., Кудряшов А. А.

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА В Г. САЛЕХАРД В 2009-2010 гг.. . . . . . . . . . . . . . . . . 146

Свистельник М. Н., Ишпахтин Ю. И.

Состояние факторов неспецифической резистентности у девочек после прерывания беременности. . . . . . . . . . . . . . . . 148

Хаит О. В., Ушакова С. А., Петрушина А. Д.

Оценка качества жизни у детей подросткового возраста. . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

Чарышкин А. Л., Демин В. П., Гафиуллов М. Р.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ СЕЛЕЗЕНКИ. . . . 157

Ширковец А. В., Ишпахтин Ю. И.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ У ЖЕНЩИН ПРИ НЕВЫНАШИВАНИИ. . . 160

обзоры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Бышевский А. Ш., Галян С. Л., Калинин Е. П., Карпова И. А., Русакова О. А., Самойлов М. А., Созонюк А. Д., Сулкарнаева Г. А., Тарасов Д. Б., Чирятьев Е. А., Шаповалов П. Я., Шаповалова Е. М.

ИНГИБИТОРЫ САМОСБОРКИ ФИБРИНА РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ. . . . . . . . . . . 163

Волчкова И. С., Оспанов О. Б.

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

Колинько Л. П., Петрова Ю. А., Медведева И. В., Петров И. М.

РОЛЬ НАРУШЕНИЙ НУТРИЦИОННОГО СТАТУСА В РАЗВИТИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ . . . . . . . . 176

Уровень и прогноз заболеваемости злокачественных новообразований женской репродуктивной системы в фертильном возрасте на примере Челябинской области. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

Хасанова Ю. В., Гамзина А. Е., Нелаева А. А., Александрова Е. А., Антонова Е. В., Ивашина Е. Г.

Нальгиев А. Х., Джамбулатов Д. Ш., Сергеев К. С.

Чеснокова Л. В., Кичигина О. Н., Сидорова Е. А., Гончарова М. В., Багиров Р. Н., Курская А. Г., Трошина И. А.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С НЕСВЕЖИМИ И ЗАСТАРЕЛЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ СУХОЖИЛИЙ И НЕРВОВ кисти . . . . . . . . . . . . . . . 141

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ В РАЗВИТИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ ПРИ СД 2 ТИПА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 НОВЫЕ НАХОДКИ В ПАТОГЕНЕЗЕ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

3

MEDICAL SCIENCE AND EDUCAtION OF URAL Founded in 1999 Practical Journal 1 (69), March. Vol. 13, 2012 Issued four times a year.

EDITORIAL STAFF: Medvedeva I. V., Editor in Chief, corresponding member of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Tyumen)

CONtENtS clinical researches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Bagirov R. N., Troshina I. A., Chesnokova L. N., Medvedeva I. V.

VESICA FELLAE CHOLESTEROSIS IS AN EARLY MARKER OF ATHEROSCLEROTIC PROCESS IN PATIENTS WITH METABOLIC SYNDROME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Bogdanova A. S., Dubskikh I. A., Shumasova A. S., Yarkova V. G., Zhmurov V. A.

Kashuba E. A., Deputy Editors in Chief, Ph. D., prof. (Tyumen)

LIPID PEROxIDATION EFFECT ON PLATELET AGGREGATION ACTIVITY IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION, RAILWAY EMPLOYEES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

Efanov A. Y., Science in Chief, M. D.

Bichenko S. M., Kicherova O. A., Markina O. L.

Salov R. M., Project director

ROLE OF METABOLISM DISORDERS IN DEMIELINIZING PROCESS IN PATIENTS WITH MULTIPLE SCLEROSIS . . . . . . . . .15

EDITORIAL BOARD: Zaharov Y. M., academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof.

(Moscow) Martynov A. I. academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof.

(Moscow) Buganov A. A., corresponding member of the of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Nadym) Kuxarchuk V. V., corresponding member of the of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Moscow) Arutyunov G. P., Ph. D., prof. (Moscow) Zhmurov V. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Konovalova N. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Mashkin A. M., Ph. D., prof. (Tyumen) Polyakova V. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Stepanova T. F., Ph. D., prof. (Tyumen) Shalaev S. V., Ph. D., prof. (Tyumen) Brynza N. S., Ph. D. (Tyumen) Kudryakov A. Y., (Tyumen)

Vershinina O. M., GaponL. I., Busarova E. S., Reut U. S., Tretyakova N. V., Plyusnin A. V., Molotilova S. A., Popova S. N.

PUBLISHER GROUP: Zachryapina T. V., Kuchasheva S. V. PROMOTERS:

ESTIMATION OF LIPID COMPOSITION AND CAROTID VESSELS STATE IN PATIENS WITH ARTERIAL HYPERTENSIONS ACCOMPANIED BY GASTROESOPHAGEAL REFLUx IN THE PRESENS OF OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA SYNDROME . . . . . .38

Tyumen Institute of Internal Medicine

Freze E. B., Khlynov I. B., Lisovskaya T. V.

Tyumen State Medical Academy The Journal is in the List of the leading scientific journals and publications recommended by Higher Assessment Board (VAK), which are to publish the results of Ph. D. theses.

Internet: www.tyumsma.ru; www.elibrary.ru Address: 54, Odesskay St., Tyumen, 625023, Russia.

Tel. (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru

4

TARGET ORGAN DAMAGE IN HYPERTENSIVE PATIENTS WITH METABOLIC SYNDROME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

Eremin O. V, Lepilin A. V., Eremin A. V., Safonova M. V.

MATERIALS FOR PROSTHETICS DENTAL ARCH DEFECTS IN CHRONIC HEPATITIS AND LIVER CIRRHOSIS . . . . . . . . . . . . .22

Korolev V. N., Vazhenin A. V., Kinzerskij A. Yu., Surovtsev I. Yu., Kulaev K. I.

ABILITY OF ENDOBRONCHIAL ULTRASONOGRAPHY USING A GUIDE SHEATH TO DIAGNOSE PERIPHERAL PULMONARY LESIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

Okonechnicova N. S., Bolotnova T. V.

FUNCTIONAL CLINICAL TRAITS IN ELDERLY PATIENTS WITH ASSOCIAED PATHOLOGY: ARTERIAL HYPERTENSION, ISCHEMIC HEART DISEASE AND CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE . . 31

Pelevin A. R., Sholomov I. F., Tchernyak A. Y., Pertov I. M.

FUNCTIONAL KIDNEY CONDITION IN PATIENTS OF LABORIOUS AGE WITH ARTERIAL HYPERTENSION DEPENDING UPON METABLIC SYNDROME PRESENCE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

Triodina O. V., Klyasheva J. M., Klyashev S. M., Ibragimova E. A., Kalinina V. L.

EFFICACY FORECAST OF ANTIVIRAL THERAPY IN PATIENTS WITH CHRONIC HEPATITS C AND CIRRHOSIS CLASS A . . . . . .42

original researches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45 Andryuschenko S. V., Perunova N. B., Ivanova E. V., Bukharin O. V.

EFFECT OF ACRIDINES ON ANTILYSOZIME ACTIVITY LEVEL AND PLASMID DNA COPIES OF ESCHERICHIA COLI 252 STRAIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45

Dubskih I. A., Yarkova V. G., Zhmurov V. A., Bogdanova A. S., Shumasova A. S., Skomorohova V. N., Zadorina T. G.

LABOR FEATURES AND UNFAVORABLE FACTORS EFFECT ON STRESS-INDUCED CONDITONS IN LOCOMOTIVE DRIVERS AND THEIR ASSISTANTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION. . . . . . . .48 Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

CONtENTSЕ Izvin A. I, Demin, V. V.

PREVALENCE OF SENSORINEURAL HEARING LOSS IN RAILWAY WORKERS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Kicherova O. A., Kostolomova G. A., Reykhert L. I., Sokolova A. A.

MECHANISMS OF NEUROPROTECTIVE ERRECT OF GLATIRAMER ACETAT IN MULTIPLE SCLEROSIS. 53

Koynosov P. G., Orlov S. A., Ivanova T. A., Koynosov A. P.

AGE AND CONSTITUTIONAL FEATURES OF FEMALES, LIVING IN SREDNEE PRIOBYE . . . . . . . 56

Kukarskaya I. I., Shvechkova M. V., Kuracenko I. I., Savva K. N.

Experience of application of Surfaktanta-BL at SOPL/ORDS at obstetric patients. . . . . . . . . . 60

Logvinenko V. V., Shen N. P. , Kolosov D. Y., Moiseeva I. M., Pisanko Y. B.

CHOICE OF NSAIDS AS A COMPONENT OF MULTIMODAL PAIN IN PATIENTS WITH HIP ENDOPROSTHETICS USING (A COMPARATIVE STUDY OF MELOKSIKAM AND KETOPROFEN). . . . . . 63

Molokova O. A., Bazhenov D. V, Solovyov G. S.

VITAL CYCLE OF A REGENERATED ORGAN WHEN FORMATION OF DIGESTIVE TRACT ANASTOMOSES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Mufazalova L. F., Mufazalova N. A.

OXYMETHYLURACIL IMMUNOMODULING ACTIVITY IN ACUTE TETRACHLORMETHANE INTOXICATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

Mufazalova L. F., Mufazalova N. A.

HAZARDOUS IMPACT OF TETRACHLORMATHANE ON FUNCTIONAL ACTIVITY OF PHAGOCYTES. . . . . . 74

Siraeva T. A., Kalmetieva L. R., Kamilov F. H., Enikeeva Z. M.

Study of urinary excretion of hydroxyproline, glycosaminoglycans with glomerulonephritis in children . . . . . . 77

Trubin A. R. Minasov B. S.

MODERN APPROACHES TO THE ASSESSMENT OF SOMATIC HEALTH AND PSYCHO-EMOTIONAL STATE OF ELDERLY AND SENILE PATIENTS WITH INJURIES OF THE PROXIMAL FEMUR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

Efremov O. I., Polyakov A. M., Zemlyanoi A. B., Suplotova L. A., Kaputin M. Y., Kuzmina. E. N.

ENDOVASCULAR REVASCULARIZATION OF PATIENTS WITH NEUROISCHEMIC FORM OF DIABETIC FOOT SYNDROME. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

Zinnurova E. N.,Mefodyev V. V., Kashuba E. A.

EPIDEMIOLOGIC EVALUATION OF RISK FACTORS INFECTIOUS IMMUNOPATHOLOGICAL SYNDROME IN POPULATION OF TYUMEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

Kusnechova E. G., Yevenko A. Y., Lushpaeva Y. A., Frolova O. I.

Prognostic factors of DISEASE PROGRESSION and SEVERITY of rheumatoid arthritis . . . . . 104

Kukarskaya I. I., Shvechkova M. V., Maksjukova E. N., Popkova T. V., Beeva E. A.

The analysis of critical conditions in akushersko-reanimatsionnoj to practice of the regional perinatal center in 2011. . . 107

Popushoi A. A., Nalimov M. Y., Chetvertkov V. A., Malishevskiy M. V., Klevtsova T. V., Vasina A. A, Ippolitova Y. A.

ON THE ARTERIAL HYPERTENSION IN THE INDIGENOUS POPULATION OF THE FAR NORTH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

Sergeev K. S., Breev D. M., Skryabin E. G.

EXTERNAL FIXATION IN SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH IDIOPATHIC SCOLIOSIS. . . . . . . . . . 113

Sivertseva S. A., Muravyev S. A., Sleptsova Z. V., Sivertsev M. Yu., Kandala N. S., Krimskiy I. S., Boiko A. N.

INFLUENCE OF GENETIC FACTORS ON THE EVOLUTION RISK OF MULTIPLE SCLEROSIS in TYumen population. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

Skryabin E. G., Bolotnova T. V., Tjurina E. V.

NEW THE METHOD OF TREATMENT BILIARY DYSKINESIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Urvantseva I. A., Salamatina L. V., Milovanova E. V., Ulitin A. O., Nohrin A. V., Seitov A. A.

ORGANIZATION OF MEDICAL AID TO PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME IN KHMAO-YUGRA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

Efros L. A., Kalev O. F.

PHYSICAL DEVELOPMENT TRAITS IN CHILDREN WITH TUBERCULOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

THE DINAMICS OF GENDER AND AGE STRUCTURE OF PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE AFTER CORONARY BYPASS SURGERY IN THE PERIOD FROM 1993 TO 2009 YEARS . . . . . . 123

exchange of experience . . . . . . . . . . . 86

guidelines for the practitioner. . 126

Chiryatyeva Y. V., Putina N. Y.

Amzaev S. Y., Sergeev K. S., Katrenko I. N.

Some aspects for endoprostheses hip joint at rizomelical form of illness of Bekhterev. . 86

Derbeneva S. A., Bogdanov A. R., Pheophanova T. B., Zaletova T. S., Golubeva A. A., Kaganov B. S., Zeigarnik M. V.

Bachtin V. A., Yanchenko V. A., Kucherov A. A.

THE STUDY OF CARDIAC STATUS IN PATIENTES with OBERSITY. . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

Vasilkova T. N, Rybina J. A.

Dmitriev A. V., Mashkin A. M., Hoyrish A. A., Leymanchenko I. A.

Features resection of cirrhotic liver. . . . . . . 88 ROLE OF BEHAVIORAL FACTORS IN THE PROGRESSION OF COPD IN ASSOCIATION WITH ARTERIAL HYPERTENSION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

Volchkova I. S.

INTRAOPERATIVE ALGORITHM FOR TREATMENT ENDOVIDEOSURGICAL HIATAL HERNIA. . . . . . . . . . . 94 Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

ENDOSCOPE TREATMENT EFFICACY OF ACUTE BLOCK OF PAPILLA DUODENI MAYOR . . . . . . . . . . . 130

Kornachev A. S., Adler Yu. P., Masurkevich V. V., Brynza N. S.

MEDICAL CARE FEATURES ESTIMATION IN LIFE AND HEALTH THREATEN MINIMISATION IN LABORIOUS POPULATION (TOBOLSK REGION). . . . . . . . . . . . . . . 132 5

CONtENTSЕ Markina А. Y., Tyukov Y. А., Melnikov V. V.

The level and the prognosis of the disease incidence of malignant tumours of the female reproductive system in the fertile age evidence from the Chelyabinsk Region.137

Nalgiev A. Kh., Dzambulatov D. Sh., Sergeev K. S.

SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH NONFRESH AND OLD INJURIES OF THE TENDONS AND NERVES IN THE HAND ARTICULATION ZONE . . . . . 141

Petrenko I. V., Urvantzeva I. A., Petrenko O. A., Korchin V. I.

EVALUATION OF LEFT VENTRICULAR FUNCTION THREE YEARS AFTER PERCUTANEUS RECANALIZATION OF TOTAL CORONARY OCLUSIONS IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS AFTER PRETREATMENT WITH ADENISINE. . . . . . . . 143

Pobelyatskiy S. I., Reyhert L. I., Kudryashov A. A.

CLINICAL EPIDEMIOLOGICAL CHARACTERISTICS OF CEREBRAL STROKE IN SALEKHARD IN 2009-2010. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

Svistelnik M. N., Ishpahtin Y. I.

Condition of factors of nonspecific resistance in girls after the abortion. . . . . 148

Hait O. V., Ushakovа S. A. ., Petrushina A. D.

Evaluation of the quality of life of the children of teenage age. . . . . . . . . . . . 151

Charyshkin A. L., Dyomin V. P., Gafiullov M. R. R ESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS

WITH SPLEEN DAMAGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

6

Shirkovets A. V., Ishpahtin Y. I.

FEATURES OF CLINICAL AND BIOCHEMICAL PARAMETERS IN WOMEN WITH MISSCARIGE. . . . . . . . . . . . . . . . . 160

reviews . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Byshevsky A. S., Galyan S. L., Kalinin E. P., Karpova I. A., Rusakova O. A., Samoylov M. A., Sozonyuk A. D., Sulkarnaeva G. A., Tarasov D. B., Chiryatyev E. A., Shapovalov P. Ya., Shapovalova E. M.

SELF-ASSEMBLY OF FIBRIN INHIBITORS OF PLANT ORIGIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

Volchkova I. S., Ospanov О. B.

CURRENT STATE OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE PROBLEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

Kolinko L. P., Petrova Y. A., Medvedeva I. V., Petrov I. M.

ROLE OF NUTRITION STATUS DISORDERS IN DEVELOPMENT OF GESTATION COMPLICATIONS. . . 176

Khasanova Y. V., Gamzina A. E., Nelaeva A. A., Alexandrova E. A., Antonova E. V., Ivashina. E. G.

PATGOGENIC MARKERS OF DIABETIC NEPHROPATHY DEVELOPMENT IN TYPE 2 DIABETIC PATIENTS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

Chesnokova L. V., Kichigina O. N., Sidorova E. A., Goncharova M. V., Bagirov R. N., Kurskaya A. G., Troshinа I. A.

NEW ASPECTS IN NONALCOLOHOLIC FATTY LIVER DISEASE PATHOGENEGENESIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

Клинические исследования Багиров Р. Н., Трошина Т. И., Чеснокова Л. В., Медведева И. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

ХОЛЕСТЕРОЗ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ – РАННИЙ МАРКЕР АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ При холестерозе желчного пузыря, как и при атеросклерозе аорты, коронарных, сонных и других сосудов, происходит отложение эфиров ХС в слизистой оболочке, в «пенистых» клетках, что позволяет рассматривать холестероз желчного пузыря как аналогичное атеросклерозу заболевание. Ключевые слова: Холестероз желчного пузыря, атеросклероз, метаболический синдром, эндотелиальная дисфункция. Контактная информация: Трошина Ирина Александровна – тел. 8 (3452) 28-70-78. Е-mail: iritro@inbox.ru

Актуальность. В настоящее время сформировалось четкое мнение о связи метаболического синдрома (МС) с функциональным состоянием органов пищеварительного тракта: органы пищеварения имеют непосредственное отношение к развитию МС и сами становятся органами мишенями. Холестероз желчного пузыря (ХЖП) считается многофакторным заболеванием, развитию которого способствуют: гиперхолестеринемия (в крови, желчи) с нарушением взаимоотношения холестерин/фосфолипиды; местное нарушение обмена холестерина с накоплением его в клетках стенки желчного пузыря, снижение сократительной способности желчного пузыря с изменением литогенных свойств желчи. ХЖП встречается у 55-70% больных с метаболическим синдромом. Гистологические проявления ХЖП: отложение эфиров холестерина в слизистой оболочке в так называемых «пенистых» клетках. Удаление желчного пузыря (при сочетании ЖКБ и ХЖП) не решает проблему нарушения липидного обмена, а лишь удаляет один из органов-мишеней. ХЖП следует рассматривать как аналогичное атеросклерозу поражение, отличающееся только локализацией. Аналогичные взгляды позволили объединить поражения, патогенетически

связанные с нарушениями липидного гомеостаза в липидный дистресс-синдром. Взаимосвязанные патогенетические звенья метаболического синдрома: инсулинорезистентность, липидные нарушения, системное воспаление, эндотелиальная дисфункция, с формированием сердечно-сосудистого риска, оказывают патологическое влияние и на другие органы-мишени, например печень, желчный пузырь, поджелудочную железу и другие. Требуется понимание единства данных процессов, для комплексного подхода в лечении. Цель исследования. Выявить взаимосвязь ранних маркеров атеросклеротического процесса с наличием ХЖП у пациентов с ожирением и МС. Материалы и методы. Обследовали 90 пациентов от 30 до 55 лет с ожирением и МС (Критерии ВНОК, 2009 г.): I гр.: пациенты с ожирением 1-2 степени без ХЖП (30 человек); II гр.: пациенты с ожирением 1-2 степени с ХЖП (30 человек); III гр.: пациенты с МС и ранними НУО и ХЖП (30 человек). В исследование не включали пациентов, перенесших ранее вирусные гепатиты, токсические и лекарственные поражения печени, клинически значимые сердечно-сосудистые заболевания, заболевания почек и ЖКТ. Проводили

Bagirov R. N., Troshina I. A., Chesnokova L. N., Medvedeva I. V.

VESICA FELLAE CHOLESTEROSIS IS AN EARLY MARKER OF ATHEROSCLEROTIC PROCESS IN PATIENTS WITH METABOLIC SYNDROME In patients with vesicae fellae cholesterosis, just like with aorta and coronary arteriae atherosclerosis cholesterol depositions in mucosa and foamy cells are seen. That can mean that vesica fellae cholesterosis is equivalent to atherosclerosis.

Key words: Cholesterosis, vesica fellae, atherosclerosis, methabolic syndrome. Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

7

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

оценку доз употребления алкоголя согласно рекомендациям ВОЗ (2002 г.), оценку антропометрических, метаболических параметров (липидный спектр, гликемия натощак, ТТГ, функциональные пробы печени). Определение эндотелина-1 в плазме проводили иммуноферментным методом на полуавтоматическом анализаторе «Immunochem -2100» , реактивы фирмы «БИОХИММАК». Наличие ХЖП фиксировали при УЗИисследовании печени и желчного пузыря: а) равномерное неслоистое утолщение стенки ЖП, повышение эхогенности стенок, пристеночные несмещаемые образования, без дистальной акустической тени; б) снижение сократительной функции желчного пузыря менее 50% (СФЖП). Измерение толщины комплекса интима-медиа (ТКИМ) общих сонных артерий (ОСА) проводили по стандартной методике на аппарате VOLUSON 730 EXPERT, оснащенном линейным датчиком с фазированной решеткой с частотой 7,5 МГц. Вычисляли среднюю ТКИМ ОСА по 6 точкам. Наличие ранних признаков атеросклероза определялось как местное утолщение ТКИМ ОСА более 1,0 мм в любой из точек сонных артерий (ТКИМ ОСА максимальная). Результаты и обсуждение. Наличие жировой инфильтрации паренхимы печени было выявлено у 77 пациентов из 90 обследованных. В первой группе пациентов с ожирением 1 и 2 степени получили: отклонение трансаминаз не более 2-х норм у 52% пациентов, гиперлипидемию, преимущественно по повышению уровня триглицеридов и повышению общего холестерина – у 48% пациентов. По данным УЗИ-исследования-признаки жирового гепатоза в 60% случаев, изменение желчного пузыря (утолщение стенки, деформация, снижение СФЖП) в 68% случаев. Превышение толщины интима-медиа (ТКИМ) общих сонных артерий (ОСА) у 30% пациентов, причем у всех определяли ХЖП. У пациентов 2 группы выявлено: повышение трансаминаз не более 2-х норм – у 62%, у трех пациентов повышение индекса Деритиса более 2. Дислипидемия выявлена в 69%, признаки жирового гепатоза у 75% пациентов, признаки ХЖП у 70%, превышение интима-медиа (ТКИМ) общих сонных артерий (ОСА) у 58% пациентов с наличием сочетания НЖБП и ХЖП. У пациентов 3 группы – изменения гепатобилиарного тракта были наиболее выраженными. Так повышение трансаминаз у 64% пациентов, липидного спектра у 82%, признаки жирового гепатоза по УЗИ-у 83% больных, у пяти пациентов повышение индекса

Деритиса более 2, изменение желчного пузыря, снижение СФЖП – у 88% больных, превышение толщины интима-медиа (ТКИМ) общих сонных артерий (ОСА) у 92% пациентов. Из них все имели ХЖП, признаки НЖБП, нарушение липидного спектра. Таким образом, у больных с ожирением и МС клиническое течение безкаменного ХЖП характеризуется малосимптомностью, что требует изучения дополнительных факторов его формирования. Выявление ХЖП у пациентов с ожирением и МС сопровождается повышением атерогенных фракций липидов, коэффициента атерогенности (КА), с максимальными показателями у пациентов с МС и НУО (табл. 1). Согласно традиционной теории, причина атеросклероза – нарушения метаболизма холестерина, приводящие к повышению его уровня в крови, в особенности, к повышению «атерогенного» Х-ЛПНП и к понижению «антиатерогенного» Х-ЛПВП [8]. Ряд исследований подтверждают формирование атеросклероза при нормальных уровнях Х-ЛПВП, при повышении базовой концентрации С-реактивного белка (в диапазоне от 0,5 до 10,0 мг/л), даже на фоне нормальных уровней Х-ЛПНП, с риском острых коронарных событий [14]. Увеличение в плазме концентрации ТГ обусловливает структурные и функциональные изменения в ЛПНП, делая их более атерогенными. Даже умеренное увеличение уровней плазменных ТГ обусловливает преобладание ЛПНП, снижение концентрации ЛПВП, что создает атерогенный липопротеиновый профиль [11]. Длительная гипертриглицеридемия в условиях инсулинорезистентности нарушает эндотелий-зависимую вазодилатацию, вызывает оксидативный стресс и является важнейшим фактором риска раннего атеросклероза [5]. Максимальные показатели триглицеридов выявили у пациентов с МС, НУО и ХЖП. Обнаружено, что наиболее «атерогенной» является не повышенная концентрация Х-ЛПНП, а химическая модификация ключевого белка Х-ЛПВП – аполипопротеина А [7]. Нормальный уровень АпоАI обеспечивает снижение риска поражения коронарных и мозговых сосудов. Снижение уровня апоАI угрожает повышением риска возникновения атеросклероза, поражением коронарных и церебральных артерий. Поступив из кишечника в кровь в составе хиломикронов, он накапливается в липопротеидах высокой плотности [2]. Обнаружили снижение уровня апоАI у пациентов с ожирением с наличием ХЖП, по сравнению с группой больных без Таблица 1

Липидный профиль у пациентов с ожирением, МС и ХЖП (М±s) Показатель ОХ, ммоль/л ТГ, ммоль/л ХЛПВП, ммоль/л ХЛПНП, ммоль/л КА, у. е.

Контроль (n=30)

Ожирение I-II ст (n=30)

4,2 ±0,35 1,3±0,37 1,2 ±0,15 2,78±0,28 2,5 ±0,69

5,4±0,60* 1,6 ±0,45* 1,10±0,53* 3,98±0,52* 3,9±0,91*

Ожирение I-II+ ХЖП (n=30) 5,9±1,26* 2,4 ±0,45* 1,07±0, 41* 4,55 ±1,36* 4,7±1,1*

МС+НУО+ХЖП (n=30) 6,1 ±0,60* 2,6 ±0,48* 0,96 ±0,60* 4,6 ±1,12* 5,14±1,34*

Примечание: * p<0,05 по сравнению с контрольной группой.

8

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 2 Профиль апобелков ЛП, эндотелин-1, ТКИМ ОСА у пациентов с ожирением, МС и ХЖП (М±s) Показатель

Контроль (n=30)

Ожирение I-II ст (n=30)

апо А апо В апоВ/апоА эндотелин -1, фмоль/мл ТКИМ, мм

149,2±1,8 74,5±1,6 0,5 ±0,22 0,55±0,45 0,7±0,45

145,5±1,7* 94,3±1,5* 0,9±0,52* 0,65±0,22* 0,78±0,22*

Ожирение I-II+ ХЖП (n=30) 120,4±1,2* 156,6±1,6* 1,3±0,15* 0,92±0,42* 0,92±0,51*

МС+ранние НУО +ХЖП (n=30) 92,08±1,5* 165,7±1,8* 1,8±0,35* 1,03±0,32* 0,98±0,52*

Примечание:* p<0,05 по сравнению с контрольной группой.

ХЖП (p<0,05). Апопротеин В-100, синтезируемый в печени, является составной частью не только ЛПОНП, но и липопротеинов промежуточной плотности и ЛПНП, поэтому их относят к содержащим апопротеин В липопротеинам крови [6]. Исходя из исследования, проведенного Московским государственным медикостоматологическим университетом совместно с Государственным научно-исследовательским центром профилактической медицины Минздрава РФ, следует, что у лиц с ожирением (ИМТ>34,4+6,9кг/м2) по сравнению с контрольной группой (ИМТ 22,1±1,4 кг/м2) выявлен более высокий уровень АпоВ и отношения АпоВ/АпоАI, ТГ, а значения ХС-ЛПВП натощак были на 26% достоверно ниже по сравнению с таковыми в контроле, уровень АпоА1 у лиц с ожирением был на 18% ниже, чем в контрольной группе [5]. Ряд исследований подтверждают, что основными факторами развития ХЖП являются: модификация апобелкового комплекса ЛП, происходящая в ткани, крови, желчи и гипотония ЖП, при которой создаются условия для усиления абсорбции этого апобелка с последующим фагоцитозом. Фактором, определяющим уровень и состояние ХС желчи, являются липиды крови и их апобелковый компонент. Повышение уровня Апо В и снижение уровня АпоА1 у больных максимально выражены у больных с МС и ХЖП, что отражается в максимальных показателях индекса апоВ/апоА и характеризует наличие сердечно-сосудистого риска у данных больных. Уровень эндотелина-1, маркера эндотелиальной дисфункции, достоверно повышен у пациентов с ожирением и ХЖП, с нарастанием значений у пациентов с МС и нарушением углеводного обмена (табл. 2). Такие хорошо известные метаболические предпосылки развития МС как гипергликемия, гиперинсулинемия, первичная тканевая инсулинорезистентность (ИР), связаны с дислипидемией, оказывают важное значение для формирования НЖБП и ХЖП. В этих условиях происходит активация процессов ПОЛ и формирования эндотоксикоза, усиливающего активность патологического процесса в печени. В свою очередь, дефицит оксида азота (NO), наряду с гиперпродукцией эндотелина-1, несомненно, участвует в прогрессировании поражения печени и желчного пузыря [1, 12]. Множество эндотелин-ассоциированных патологических состояний объясняется лишь одним обстоятельством – эндотелин-1 является одним из важных регуляторов функционального состояния эндотелия, Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

морфологически сопряженного с кровью и мышечной стенкой сосудов. Эндотелин-1 действует как мощный сосудосуживающий агент, регулируя внутрипеченочный кровоток [4, 9, 10]. По данным ряда работ, у пациентов с ожирением и НАЖБП установлено снижение эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии и увеличение толщины комплекса интимы-медиа (ТКИМ) сонной артерии – маркеров раннего атеросклероза [13]. При этом уменьшение эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии коррелирует со степенью морфологических изменений в печени независимо от пола, возраста, инсулинорезистентности и других компонентов МС [3, 11]. Увеличение ТКИМ ОСА (пороговая величина 0,9 мм), как раннего маркера атеросклеротического процесса, выявили у больных с ожирением в 30%, в 70% у больных с ожирением и ХЖП, с максимальным показателем 90% у пациентов с МС, нарушением углеводного обмена и ХЖП. У пациентов с ожирением без ХЖП увеличение ТКИМ ОСА было недостоверным. В группе с наличием ХЖП получили достоверное повышение данного показателя (табл. 2). Получили наиболее тесные взаимосвязи ХЖП с ранними маркерами атеросклеротического процесса: уровнем эндотелина-1, увеличением ТКИМ ОСА (табл. 3). Наличие ХЖП у больных с ожирением и МС имело максимальные корреляционные связи с антропометрическими показателями, с ОТ, отношением ОТ/ОБ. Таблица 3 Взаимосвязь ХЖП с антропометрическими показателями, липидным профилем, ранними маркерами атеросклеротического процесса Корреляционные взаимосвязи

Холестероз желчного пузыря

Вес,кг ИМТ ОТ, см ОТ/ОБ ОХС, ммоль/л ХЛПНП, ммоль/л ТГ, ммоль/л КА Эндотелин-1, фмоль/л ТКИМ ОСА, мм

r

p

0,65 0,68 0,75 0,77 0,55 0,59 0,52 0,77

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

0,76

<0,001

0,79

<0,001

Примечание: r- коэффициент корреляции Спирмена; p- достоверность коэффициента корреляции.

9

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Заключение. Таким образом, наличие ХЖП у пациентов с ожирением и МС тесно взаимосвязано с маркерами абдоминального ожирения (ИМТ, ОТ, ОТ/ ОБ), атерогенным изменением фракций липидов. Показатели эндотелина-1 у больных с ХЖП прогрессивно возрастают с усилением метаболических нарушений. Увеличение ТКИМ ОСА у больных с ожирением часто сопровождается выявлением ХЖП. Наличие ХЖП тесно взаимосвязано с ранними маркерами атеросклеротического процесса: увеличением ТКИМ ОСА, уровнем эндотелина-1, коэффициентом атерогенности. ЛИТЕРАТУРА 1. Зиновьева Е. Н., Мехтиев С. Н., Соколовский С. В. Эндотелиальная дисфункция как фактор прогрессирования неалкогольного стеатогепатита. Терапевтические подходы // Наука и практика. Гастроэнтерология. 2011. № 1. С. 2-10.

2. Комаров Ф. И., Коровкин Б. Ф. Биохимические показатели в клинике внутренних болезней. М.: Медпресс, 2000. 228 с.

3. Мехтиев С. Н. и др. Неалкогольная жировая болезнь печени: клиника, диагностика и лечение // Лечащий врач. 2008. № 2. С. 29-32.

4. Прибылов С. А. Коррекция дисфункции эндотелия и портальной гипертензии при циррозах печени бета-блокаторами и ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента // Вестник новых медицинских технологий 2007. том 10. № 1. С. 1-7.

10

5. Соколов Е. И. и др. Липопротеиды сыворотки крови при различных типах ожирения в условиях жировой нагрузки // Клиническая медицина. 2004. № 4. С. 25-29.

6. Beisiegel U. Lipoprotein metabolism // Eur Hert J. 1998. Vol. 19 (Suppl A). A 20–A 23 7. Carrol M. D. et al. Trends in serum lipids and lipoproteins of adults, 1960-2002 // The Journal of the American Medical Assotiation.

2005. № 294. P. 1773-1781 8. Kaski J. C., Zouridakis E. G. Inflammation, infection and acute coronary plaque events // Eur Heart J. 2001. Vol. 3 (I). P. 10-15 9. Gerbes A. L. et al. // Hepatology. 1995. Vol. 21. P. 735-739.

10. Yanagisawa M. et al. // Nature. 1998. Vol. 332. P. 411-415.

11. Packard C. Proceedings of the XVI international congress of clinical chemistry. London. 1996.

12. Sethi A. S. et al. Homocisteine-induced endothelin-1 release is dependent on hyperglycaemia and reactive oxygen species production in bovine aortic endothelial cells // J Vasc Res. 2006.

Vol. 43 (2). P. 175-183.

13. Targher G. et al. Relation of nonalcoholic hepatic steatosis to early carotid atherosclerosis in healthy men: role of visceral fat accumulation // Diabetes Care. 2004. Vol. 27. P. 2498-2500.

14. Tsimikas S., Willerson J. T., Ridker P. M. C-reactive protein and other emerging blood biomarkers to optimize risk stratification of vulnerable patients // J Am Coll Cardiol. 2006. Vol. 47(8 Suppl).

P. 19-31.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Богданова А. С., Дубских И. А., Шумасова А. Ш., Яркова В. Г., Жмуров В. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

Влияние перекисного окисления липидов на агрегационную активность тромбоцитов у больных с Артериальной гипертензией – Работников железнодорожного транспорта Длительное влияние производственных факторов влияют на прогноз и течение артериальной гипертонии у машинистов и их помощников, приводят к дисбалансу между перекисным окислением липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защитой (АОЗ), в сторону преобладания ПОЛ, в свою очередь накопление продуктов ПОЛ повреждает структуру мембран тромбоцитов, изменяя агрегационные свойства тромбоцитов. Ключевые слова: машинисты, артериальная гипертензия, перекисное окисление липидов, агрегационная активность тромбоцитов. Контактная информация: Богданова Анастасия – тел. 8-922-477-32-25

Актуальность. Артериальная гипертония (АГ) является профессионально–зависимым заболеванием работников локомотивных бригад (машинистов, помощников машинистов), учитывая сочетание неблагоприятных производственных факторов (продолжительное психоэмоциональное напряжение в сочетании с частыми острыми стрессовыми ситуациями, ночные смены, гиподинамия, шум, нарушение режима «сонбодрствование», недостаточный отдых между сменами) [6, 11]. В патогенезе эмоционального стресса, как пускового механизма развития АГ, важную роль играет окислительный фактор, который приводит к накоплению в тканях свободных радикалов и активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) мембран различных клеток [8]. Свободнорадикальные процессы и процессы свертывания крови взаимосвязаны: активация одного из них влечет за собой активацию другого. Установлено существование положительной обратной связи между ПОЛ и гемостазом: изменения скорости ПОЛ приводит к активации свертывания [5, 10]. В лабилизированных тромбоцитах активируются мембранные фосфолипазы, циклооксигеназа и тромбоксансинтетеза, в результате чего образуются мощные стимуляторы агрегации – арахидоновая кислота и ее производные, в том числе наиболее активный агрегант этой группы – тромбоксан А [7]. Мембранные изменения в тромбоцитах, а именно повышенное содержание фосфатидилсерина, приводят

к усилению адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов, избыточное накопление ОХС тромбоцитами ведет к увеличению «жесткости» мембран, что проявляется изменением соотношения ОХС/ОФЛ, что в свою очередь ведет к активации тромбоцитов. Обогащенные ОХС мембраны тромбоцитов отличаются повышенным числом мест связывания для энтеропероксидов, усиленным образованием арахидоновой кислоты в ответ на воздействие индукторов агрегации [5, 9, 12]. Связь между процессами ПОЛ и функциональной активностью тромбоцитов осуществляется главным образом через систему синтеза простагландинов, которые являются сильными модуляторами функционального состояния тромбоцитов. Арахидоновая кислота и продукты ее превращения играют роль в реализации разных этапов активации тромбоцитов. Активация мембранных фосфолипаз, приводящая к высвобождению арахидоновой кислоты является одним из ключевых этапов регуляции агрегационной активности тромбоцитов. Источником арахидоновой кислоты являются фосфолипиды мембран. В ходе превращений арахидоновой кислоты по липоксигеназному или циклооксигеназному путям образуются перекисные соединения. Продукты ПОЛ в свою очередь, активируя тромбоциты, изменяют интенсивность тромбогенеза. Повышение ПОЛ в тромбоцитах сопровождается ускоренной инкорпорацией арахидоната в тромбоциты и ростом их активности, пропорциональным увеличению содержания продук-

Bogdanova A. S., Dubskikh I. A., Shumasova A. S., Yarkova V. G., Zhmurov V. A.

LIPID PEROXIDATION effect ON PLATELET AGGREGATION ACTIVITY IN PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION, RAILWAY EMPLOYEES Effect of labor factors influences the prognosis and a current of an arterial hypertension in machinists and their assistants, lead to a disbalance between lipid peroxidation and antioxidant protection, in the predominance of lipid peroxidation, in turn, the accumulation of lipid peroxidation products damage the structure of platelet membranes, changing aggregation properties of platelets.

Key words: machinists, arterial hypertension, lipid peroxidation, aggregation properties of platelets. Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

11

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

тов цикло- и оксигеназного превращения арахидоной кислоты [4]. Нарушения со стороны системы гемостаза, являются причиной тромбогеморрагических осложнений, которые приводят к инвалидизации и летальным исходам. Цель исследования. Оценить влияние перекисного окисления липидов на агрегационную активность тромбоцитов у больных артериальной гипертензией, работников железнодорожного транспорта. Задачи исследования. Оценить распространение факторов риска АГ у работников железнодорожного транспорта; исследовать активность процессов липопероксидации у больных артериальной гипертензией, работников железнодорожного транспорта; оценить состояние антиоксидантной защитной функции мембран тромбоцитов у больных артериальной гипертензией, работников железнодорожного транспорта; изучить взаимосвязь состояния липидной фазы мембран тромбоцитов с агрегационными параметрами у больных АГ машинистов и помощников машинистов в зависимости от трудового стажа. Материалы и методы. В клиническую группу были включены 126 пациентов мужского пола в возрасте от 19 до 59 лет, работающих машинистами и помощниками машинистов локомотивов, состоящих на диспансерном учете по поводу артериальной гипертонии различной степени, не имеющих ассоциированных клинических состояний, сахарного диабета, острых и обострений хронических воспалительных заболеваний. Контрольную группу составили 28 человек мужского пола в возрасте от 21 до 51 года, не имеющие артериальной гипертонии, острых и обострения хронических воспалительных заболеваний и вредных привычек. Все пациенты были обследованы в условиях стационара и поликлиники в соответствии с обязательными стандартами, рекомендованными Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК, 2008). Обследование включало измерение артериального давления, объема талии, определение индекса массы тела по формуле Кетле (ИМТ=вес (кг)/рост2 (м2). Кроме того, исследовали уровень общего холестерина (ОХ), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов (ТГ) фотометрическим методом. Оценивали наличие следующих факторов риска: курение, дислипидемию, ожирение, семейный анамнез ранних сердечнососудистых заболеваний (ССЗ). Для определения степени повышения АД проводили суточное мониторирование АД, выполненное с помощью аппарата для автоматического измерения АД (модель МнСДП-2 BPLab, Россия), для установления поражения органов мишеней проводили: ЭКГ, Эхо-КГ, определяли сывороточный креатинин, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по MDRD формуле, микроальбуминурию (МАУ) при помощи теста MicroalbuPHAN. Специальные методы исследования включали определение продуктов липопероксидации в клеточных мембранах тромбоцитов (Тр); определение содержания

ОФЛ (общих фосфолипидов) и ОХС (общего холестерина) в мембранах Тр. Агрегацию Тр исследовали с помощью стандартного турбодимет-рического метода, с использованием двухканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов «BIOLA 230-2» (НПФ «Биола», Россия) с определением скорости и степени агрегации по кривым светопропускания и среднего размера агрегатов, качестве индуктора использовали АДФ в концентрации 20 мкМ. Статисти-ческий анализ результатов проводился на PS IBM с использованием статистической программы SPSS for Windows 11.5, параметрических и непараметрических методов. Средние значения представлялись в форме: М±SD. Различия между группами считали достоверными при p<0,05. Результаты и обсуждение. Обследуемая группа включала 126 пациентов мужского пола (машинистов и помощников машинистов), страдающих АГ. При обследовании данной группы пациентов, были выявлены факторы риска, предрасполагающие к развитию АГ: курение встречалось у 101 человека (80%), при этом средний стаж курения составил 17,84±12,16 лет, 65 пациентов (51,6%) не отрицали эпизодически чрезмерного употребления алкоголя. Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний присутствовал у 78 человек (61,9%). Возраст старше 55 лет, наблюдался у 9 пациентов (7,1%). Дислипидемия (0X>5,0 ммоль/л или ХС ЛНП>3,0 ммоль/л или ХС ЛВП<1,0 ммоль/л или ТГ>1,7 ммоль/л) была диагностирована у 70 человек (55,6%), средний возраст которых составил 44,6±9,6 лет. Повышенный уровень глюкозы плазмы крови натощак 5,6–6,9 ммоль/л наблюдался у 3 человек (2,4%), абдоминальное ожирение (ОТ>102 см) выявлено у 32 человек (25,4%), при этом средний показатель ОТ был 111,6±8,4 см. Избыток массы тела выявлен у 59 пациентов (46,8%), ожирение 1 степени диагностировано у 27 человек (21,4%), 2 степени-у 13 человек (10,3%), 3 степени у-3 человек (2,4%). Исследуя наличие поражения органов мишеней, было выявлено, что гипертрофия миокарда левого желудочка по данным ЭХО-КГ (ИММЛЖ≥125 г/ м²) присутствовала у 52 человек (41,3%), атеросклероз крупных сосудов по данным УЗИ у 60 человек (47,6%), микроальбуминурия у 7 человек (5,6%). Все пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от длительности трудового стажа. 1-ю группу (до 10 лет) составили 21 человек (16,7%), 2-ю группу (от 11-20 лет) составили 27 человек (21,4%), 3-ю группу (от 21-30 лет) составили 54 человека (42,85%) и 4-ю группу (более 30 лет) составили 24 человека (19,05%). При сравнении групп пациентов с разной длительностью трудового стажа (табл. 1), выявлено, что по мере увеличения возраста и трудового стажа, увеличивается и длительность заболевания АГ. У пациентов всех групп с АГ регистрировалось усиление свободно-радикального окисления в мембранах тромбоцитов. Гипероксидация характеризовалась более выраженными накоплениями вторичных продуктов – МДА во всех группах по сравнению с контролем, повышение первичных продуктов ПОЛ-ДК отмечалось во 2, 3, 4-й группах по

12

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

сравнению с контролем, т. е. у пациентов, трудовой стаж которых превышал 10 лет. Достоверных различий между 1-й группой и контролем не было. При оценке показателей антиоксидантной защиты во всех группах больных наблюдалось достоверное снижение уровня a-токоферола по сравнению с контролем. Содержание ОХС в мембранах тромбоцитов было достоверно выше, а концентрация ОФЛ ниже в группах больных АГ по сравнению с контролем и, как следствие, индекс «жесткости» мембран (ОХС/ОФЛ) достоверно увеличивался во всех группах по сравнению с контролем. Исследования липидных параметров мембран тромбоцитов показали значительные различия ПОЛ и АОЗ между группами больных АГ с разными трудовыми стажами. Максимальные значения МДА регистрировались во 2-й группе, различия наблюдались между 1-й и 2, 3, 4-й группами, а именно у пациентов с трудовым стажем более 10 лет накопление МДА было выше, чем у больных АГ, рабочий стаж которых не превышал 10 лет. Достоверных различий между 2, 3, 4-й группами не было. ДК максимально увеличивались в 3-й группе по сравнению с остальными, различия наблюдались между 1-й и 2, 3, 4-й группами. У пациентов с трудовым стажем свыше 10 лет отмечено увеличение первичных продуктов ПОЛ, ДК, которое имело место во всех группах (достоверных различий между 2, 3, 4-й группами нет). Показатели б-токоферола максимально снижены в 3-й группе, достоверное различие отмечено между 1 и 2 группами, при трудовом стаже от 11-20 лет, показатель АОЗ снижается по сравнению с 1-й группой. Оценивая индекс «жесткости» мембран (ОХС/ОФЛ) между группами с разными трудовыми стажами было выявлено различие между 1-й и 2, 3, 4-й

группами. Отмечено увеличение данного показателя у больных АГ, рабочий стаж которых превышал 10 лет. Максимальные значения индекса регистрировались в 4 группе. Достоверных различий между 2, 3, 4-й группами не выявлено. Проводя, сравнительный анализ между исследуемыми группами и группой контроля, количество тромбоцитов не превышало показателей нормы, и не было зарегистрировано достоверных различий между группами с разным трудовым стажем и группой контролем. Показатели агрегационной активности кровяных пластинок у групп больных АГ с разным трудовым стажем, достоверно выше во всех группах в сравнении с контролем. Показатель степени агрегации по среднему размеру не отличался, во всех исследуемых группах, максимальное среднее значение регистрировалось во 2 группе. При сравнении скорости агрегации по среднему размеру выявлено различие между 1, 2, 3-й и 4 группами, а именно у больных АГ с трудовым стажем более 30 лет, регистрировались максимально высокие показатели по сравнению с остальными исследуемыми группами. Различий между 1, 2, 3 не выявлено. Максимальные значения степени и скорости агрегации по светопропусканию так же регистрировались в 4-й группе, достоверные различия выявлены между 1-й и 2-й, 3-й, 4-й группами, а именно показатели скорости и степени агрегации по светопропусканию повышался по мере увеличения трудового стажа. Установлены взаимосвязи между показателями липидных параметров мембран тромбоцитов и их агрегационной активностью: слабые положительные зависимости уровня ОХС в Тр и степенью и скоростью агрегации тромбоцитов и отрицательная зависимость между содержанием ОФЛ и скоростью агрегации. Таблица 1

Показатели процессов липопероксидации и антиоксидантной защиты мембран тромбоцитов у больных артериальной гипертензией работников железнодорожного транспорта (M±SD) Показатели возраст, лет

n=28

1-я (0-10 лет) 5,8±2,9 n=21

Трудовой стаж 2-я (11-20 лет) 17,0±2,5 n=27

3-я (21-30 лет) 27,0±3,0 n=54

4-я (>30 лет) 33,9±2,5 n=24

31,69±6,42

28,19±6,98

40,93±4,96

48,76±4,08

53,62±2,24

контроль

Стаж АГ, годы

-

3,5±2,5

5,85±2,94

6,36±3,2

7,63±3,75

ДК нмоль/105 клеток

11,73±0,79

12,45±2,41

16,33±4,94* р1,2<0,05

16,86±5,18* р1,3<0,05

16,80±4,12* р1,4<0,05

МДА нмоль/105 клеток

1,95±0,22

2,67±0,75*

3,34±1,58* р1,2<0,05

3,29±1,35* р1,3<0,05

3,14±0,69* р1,4<0,05

α-токоферол, нмоль/105 клеток

1,96±0,20

1,32±0,45*

1,09±0,53* р1,2<0,05 р2,4<0,05

0,99±0,51* р1,3<0,05 р3,4<0,05

1,21±0,64*

ОХЛ

0,09±0,03

0,18±0,09*

0,27±0,08* р1,2<0,05

ОФЛ

0,29±0,12

0,15±0,07*

0,13±0,08*

0,24±0,08* р1,3<0,05 0,09±0,04* р1,3<0,05 р2,3<0,05

ОХЛ/ОФЛ

0,39±0,21

1,34±0,81*

2,47±0,92* р1,2<0,05

2,79±1,09* р1,3<0,05

0,24±0,05* р1,4<0,05 0,09±0,01* р1,4<0,05 р2,4<0,05 2,81±0,67* р1,4<0,05

Примечание: * -достоверность различий между группами больных и контролем р<0,05 по U-критерию Mann Whitney. Р1,2-достоверность различий между группами больных АГ р<0,05 по U-критерию Mann Whitney.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

13

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 2 Показатели агрегационных параметров тромбоцитов у больных артериальной гипертензией работников железнодорожного транспорта Трудовой стаж

n=28 31,6±6,42 – 232,94± 27,37

1-я (0-10 лет) 5,8±2,9 n=21 28,1±6,9 3,5±2,5 231,19± 32,63

2-я (11-20 лет) 17,0±2,5 n=27 40,9±4,9 5,85±2,94 244,89± 42,78

3-я (21-30 лет) 27,0±3,0 n=54 48,7±4,0 6,36±3,2 257,58± 38,32

4-я (>30 лет) 33,9±2,5 n=24 53,6±2,2 7,63±3,75 251,04± 39,29

6,99±1,0

8,19±1,82*

8,73±3,04*

8,34±1,72*

8,34±2,13*

средний размер агрегатов скорость агрегации, отн. ед./мин

18,83±2,15

20,54±5,60*

20,42±7,03*

21,19±7,73*

степень агрегации, %

41,55±8,04

47,67±6,81*

50,49±11,93* р1-2<0,05 р2-4<0,05

49,46±9,86* р1-3<0,05

скорость агрегации, %/мин

66,64±6,65

68,03±9,30

78,85±8,77* р1-2<0,05

80,54±7,81* р1-3<0,05

Показатели

возраст, лет Стаж АГ, годы Тромбоциты степень агрегации, отн. ед

светопропускание

контроль

31,22±6,53* р1-4<0,05 р2-4<0,05 р3-4<0,05 56,22±15,95* р3-4<0,05 р1-4<0,05 91,21±9,75* р1-4<0,05 р2-4<0,05 р3-4<0,05

Примечание: * – достоверность различий между группами больных и контролем р<0,05 по U-критерию Mann Whitney. р1, 2 – достоверность различий между группами больных АГ р<0,05 по U-критерию Mann Whitney.

Заключение. Полученные результаты позволяют говорить о том, как длительность трудовой деятельности влияет на формирование, течение и прогноз АГ. Длительное влияние производственных факторов, приводит к дисбалансу между ПОЛ и АОЗ, в сторону преобладания ПОЛ, в свою очередь ПОЛ повреждая структуру мембран тромбоцитов, нарушает соотношения ОХС/ОФЛ. Это способствует еще большему ослаблению АОЗ и является одной из причин изменения агрегационных свойств тромбоцитов [1, 13]. Запускается порочный круг, который является причиной ранней инвалидизации и более частым и ранним летальным исходам. Среди работников локомотивных бригад отмечается широкое распространение факторов риска АГ, таких как ранний семейный анамнез ССЗ, курение, дислипидемия, абдоминальное ожирение. Особенностью структурных свойств тромбоцитов у больных АГ работников локомотивных бригад является гипероксидация липидов с избыточным накоплением ДК и МДА, на фоне снижения концентрации б-токоферола, нарастающая с увеличением трудового стажа. Тромбоцитарная дисфункция характеризуется активацией АДФ-индуцированной агрегации у больных АГ работников локомотивных бригад, нарастающая с увеличением трудового стажа. Установлены взаимосвязи у больных АГ работников локомотивных бригад между показателями липидных параметров мембран тромбоцитов и их агрегационной активностью.

2. Батищева Г. А. и др. Проблема артериальной гипертензии у работников железнодорожного транспорта и особенности фармакологической коррекции. Воронеж, 2008. 266 с.

3. Бородин Е. А. Теоретическое обоснование использования ненасыщенных фосфолипидов для восстановления структуры и функции биологических мембран // Вестник АМН ССР. 1985. № 3. С. 84-90.

4. Бышевский А. Ш. и др. Тромбоциты. Тюмень, 1996. 250 с.

5. Вакулин A. A. Роль эритроцитов и лейкоцитов в поддержании активности тромбоцитов в зависимости от состояния ПОЛ: Автореф. дисс. …. докт. мед. наук. Челябинск, 1998. 42 с.

6. Вильк М. Ф. Медицинское обеспечение безопасности движения поездов. М.: РАПС, 2001. 272 с.

7. Воробьев А. И. Руководство по гематологии. М.: Ньюдиамед, 2002. Том 1. 280 с.

8. Кобалава Ж. Д. Эволюция представлений о стрессиндуцированной артериальной гипертензии и применение антагонистов рецепторов ангиотензина II // Кардиоваск. терапия и профилактика. 2002. № 2. С. 4-15.

9. Крашутский В. В. ДВС синдром в клинической медицине // Клиническая медицина. 1998. № 3. С. 8-14.

10. Ральченко И. В. Роль тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов в реализацш связи между гемостазом и перекисным окислением липидов: Автореф. дисс. … д. б. н. Уфа, 1998. 43 с.

11. Цфасман А. З. Антигипертензивные препараты и психофизиологические качества водителей. М.: МЦНМО, 2005. 170 с.

12. Borba E. F. Bonfa E. Dyslipoproteinemias in systemic lupus erythematosus: influence of disease, activity, and anticardiolipin antibodies // Lupus. 1997. Vol. 6. P. 533-539.

13. Lecomte M. Covalent binding of eicosanoids to platelet proteins // Prostoglandins. 1986. Vol. 32. P. 150-154.

ЛИТЕРАТУРА 1. Алмазов В. А. и др. Роль гипероксидации липидов в структуре организации тромбоцитарных мембран // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1992. Т. 144. № 9. С. 265-267.

14

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Быченко С. М., Кичерова О. А., Маркина О. Л. ГАУЗ ТО «ОКБ восстановительного лечения», ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

РОЛЬ НАРУШЕНИЙ МЕТАБОЛИЗМА В МЕХАНИЗМАХ ФОРМИРОВАНИЯ ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩЕГО ПРОЦЕССА ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ Изучено состояние мембрано-дестабилизирующих процессов во взаимосвязи с изменениями системы антиоксидантной защиты у 62 больных РС. Показано влияние данных процессов на липидную фазу клеточных мембран. На основании анализа изученных показателей доказано патогенетическое значение мембранопатологических изменений при РС. Ключевые слова: рассеянный склероз, мембрано-дестабилизирующие процессы. Контактная информация: Быченко Светлана Михайловна. – тел. 8 (3452) 27-70-30. E-mail: swetamed@mail.ru

Актуальность. В патогенезе рассеянного склероза (РС), установлено, что для развития аутоиммунной реакции необходимо нарушение морфофункционального состояния нейрона [7, 15]. Причины и механизмы нарушения липидного обмена при РС пока не известны, однако в последние годы установлено, что в сохранении целостности и функционирования биологических структур с высоким содержанием липидов (в частности, миелина) большую роль играет процесс перекисного окисления липидов (ПОЛ) [9, 10, 11, 17, 19]. Цель исследования. Изучить состояние мембранодестабилизирующих процессов во взаимосвязи с изменениями системы антиоксидантной защиты у 62 больных РС. Показать влияние данных процессов на липидную фазу мембран тромбоцитов. Доказать патогенетическое значение мембранопатологических изменений при РС. Материалы и методы. В настоящей работе обследовано 62 больных РС. Контрольную группу составили 20 практически здоровых доноров. Для решения поставленных задач использован комплекс биохимических методов исследования: определение концентрации диеновых коньюгатов (ДК) полиненасыщенных жирных кислот фосфолипидов и шиффовых оснований (ШО) [14]; определение содержания α-токоферола; исследование активности супероксиддисмутазы (СОД) [3]; исследование активности каталазы [3, 14]; определение содержания фосфолипидов и холестерина [14].

Результаты и обсуждение. Важным показателем активности мембрано-дестабилизирующих процессов является уровень функциональной активности эндогенных фосфолипаз и динамика накопления липоперекисей. Изменение данных показателей в зависимости от стадии РС представлены в табл. 1. Таблица 1 Показатели фосфолипазы А2 и содержание продуктов ПОЛ в тромбоцитарных мембранах в зависимости от стадии заболевания (M±m) показатели Фосфолипаза А2 мкмоль/мг белка ДК нмоль/мг липидов ШО у. е. фл/мг липидов

Здоровые, n=20

Обострение, n=42

Ремиссия, n=20

0,33+0,03

1,65+0,1*

2,05+0,2**

36,13+0,56

50,74+4,3*

52,7+0,4*

61,5+2,97

80,79+5,9*

80,9+7,8*

Примечание: p<0,05; *-p – достоверность статистических различий между показателями у здоровых и больных РС в зависимости от стадии заболевания; **-p – достоверность статистических различий между показателями у больных РС в стадии обострения и ремиссии.

Содержание липоперекисей (ДК и ШО) статистически достоверно повышено в мембранах тромбоцитов у больных РС в стадии обострения заболевания как по сравнению со здоровыми, так и по сравнению с аналогичными параметрами в стадии ремиссии заболевания. В период клинической ремиссии в тромбоцитарных мембранах эти показатели остаются стабильно высокими [2]. Активность фосфолипазы А2

Bichenko S. M., Kicherova O. A., Markina O. L.

ROLE OF METABOLISM DISORDERS IN DEMIELINIZING PROCESS IN PATIENTS WITH MULTIPLE SCLEROSIS The condition of memdrano-destabilize processes has been studied in correlation with changes of system antioxidative protection in 62 patients with multiple sclerosis. The influence of these processes on lipid phase of cellular membranes has been shown. The pathogenetic value of membrane-patogical changes with multiple sclerosis is proved on basis of the analysis of studied parameters.

Key words: multiple sclerosis, memdrano-destabilize processes. Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

15

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

также статистически достоверно выше у больных РС по сравнению со здоровыми, при этом в период клинической ремиссии заболевания наблюдается даже более высокий уровень активности фосфолипазы А2, чем в период ремиссии. Данный факт косвенно свидетельствует о том, что активность фосфолипазы А2, не являясь ведущей в механизмах срыва компенсации при данном заболевании, остается дестабилизирующим фактором и в периоде его клинической ремиссии [2]. Различные по тяжести клинические формы РС (ремиттирующая, вторично-прогредиентная и первичнопрогредиентная), детерминированы количественными характеристиками метаболических изменений. Дифференцированный анализ активности процессов ПОЛ и эндогенных фосфолипаз в зависимости от тяжести заболевания позволил выявить прямую взаимосвязь между клиническими и биохимическими параметрами. Выраженность мембрано-дестабилизирующих процессов возрастает от минимального уровня у больных с наиболее благоприятной ремитирующей формой РС (РРС) до максимальных значений при вторичнопрогредиентном (ВПРС) и первично-прогредиентном РС (ППРС) [2, 13, 16]. При всех формах заболевания содержание продуктов перекисного окисления липидов (ДК и ШО) в мембранах тромбоцитов многократно превосходит нормативные параметры (разница между показателями в группах больных РС и здоровых статистически достоверна). Имеется явная тенденция к повышению накопления липоперекисей (ДК и ШО) по мере утяжеления РС, что свидетельствует о более выраженных мембрано-дестабилизирующих процессах при ППРС. Активность фосфолипазы А2 достоверно выше у больных с более тяжелыми формами заболевания (ППРС и ВПРС), по сравнению с РРС. В мембранах тромбоцитов показатели активности фосфолипазы А2 не достигают нормы и при благоприятном ремитирующем РС [16]. Описанные изменения представлены в табл. 2. Одним из важнейших механизмов, регулирующих активность переокисления липидов и косвенно функ-

циональную значимость эндогенных фосфолипаз, является состояние системы антиоксидантной защиты в организме больного [1, 5, 6, 12]. Анализ показателей системы антиоксидантной защиты у больных РС в разные стадии заболевания представлен в табл. 3. При обострении РС существенно не изменяется активность супероксиддисмутазы (СОД), но статистически достоверно повышается активность каталазы в тромбоцитах больных. В состоянии клинической ремиссии РС в тромбоцитарных мембранах статистически достоверно повышается активность обоих ферментов системы антиоксидантной защиты (и СОД, и каталазы), причем активность СОД в период ремиссии заболевания статистически достоверно выше, чем в период обострения заболевания. Система антиоксидантной защиты в тромбоцитах испытывает напряжение при обострении РС и несостоятельность отдельных ее звеньев (СОД и каталаза в период обострения не реагируют в достаточной степени) является одним из факторов в реализации патохимических процессов, лежащих в основе экзацербации заболевания [2]. Состояние системы антиоксидантной защиты детерминирует в определенной степени форму РС (табл. 4). При ремиттирующей (наиболее благоприятной) форме РС прослеживаются существенные изменения во всех звеньях системы антиоксидантной защиты. Так активность СОД повышена, а содержание α-токоферола снижено в тромбоцитах больных РРС по сравнению с контролем. Это свидетельствуют о том, что при ремитирующей форме рассеянного склероза система антиоксидантной защиты реагирует на повышение активности процессов ПОЛ повышением активности ферментов антиоксидантной защиты и активным потреблением α-токоферола в условиях свободно-радикальной агрессии. Очевидно также, что резерв этой активации не исчерпан [16]. У больных ВПРС привлекает внимание более низкий уровень активности СОД по сравнению с группой больных РРС.

Таблица 2 Показатели активности фосфолипазы А2 и содержание продуктов ПОЛ в тромбоцитарных мембранах (M±m) показатели Фосфолипаза А2 мкмоль/мг белка

Здоровые, n=20

РРС, n=23

ВПРС, n=26

ППРС, n=13

0,33+0,03

1,52+0,04*

1,98+0,1* **

2,02+0,18* **

ДК нмоль/мг липидов

36,13+0,56

49,9+4,1*

ШО у. е. фл/мг липидов

61,5+2,97

71,64+6,8*

56,06+4,8* 93,01+8,8* **

77,17+6,8* ***

54,88+4,9*

Примечание: p<0,05; * p – достоверность статистических различий между показателями у здоровых и больных РС; ** p – достоверность статистических различий между показателями у больных РРС и другими клиническими формами; *** p – достоверность статистических различий между показателями у больных ВПРС и ППРС.

Таблица 3 Показатели антиоксидантной защиты и содержания α-токоферола в тромбоцитарных мембранах (M+m) Kоказатели СОД у. е. торм/мг белка Каталаза мкмоль/мг белка α-токоферол нмоль/мл

Здоровые, n=20 2,21+0,20 1,51+0,13 3,75+0,28

Обострение, n=42 2,44+0,1 2,85+0,1* 2,22+0,2*

Ремиссия, n=20 3,11+0,2* ** 3,02+0,21* 2,19+0,1*

Примечание: p<0,05; * p – достоверность статистических различий между показателями у здоровых и больных РС в зависимости от стадии заболевания; ** p – достоверность статистических различий между показателями у больных РС в стадии обострения и ремиссии.

16

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявленная особенность динамики СОД в клетках крови больных РРС и ВПРС является свидетельством депрессии активности данного фермента при переходе ремитирующей формы заболевания в менее благоприятную вторично-прогредиентную, то есть имеет патогенетическое значение. У больных ППРС депрессия активности СОД выглядит еще более убедительной: активность СОД статистически достоверно ниже, чем в контрольной группе и во всех клинических группах [13]. В тромбоцитах наибольшая активность каталазы зафиксирована при наиболее неблагоприятной первично-прогредиентной форме РС, что является свидетельством крайнего напряжения данного уровня системы антиоксидантной защиты в условиях оксидантного стресса. Для всех форм РС характерно многократное снижение содержания α-токоферола. Активному воздействию на мембраны процессов переокисления со стороны эндогенных фосфолипаз подвергаются, прежде всего, мембранные липиды, в результате чего происходит модификация липидного бислоя клеточных мембран [1, 4, 5, 18]. Анализ структуры липидной фазы мембран у больных РС на разных стадиях заболевания показал, что уровень холестерина в мембранах тромбоцитов сохраняется стабильно высоким независимо от стадии заболевания. Однако уровень общих фосфолипидов при обострении РС статистически достоверно ниже, чем

в период ремиссии. Интегральный показатель выраженности структурных изменений липидной фазы тромбоцитарных мембран (отношение холестерин/ фосфолипиды) в значительно большей степени изменен в стадии обострения заболевания. Но и в период ремиссии соотношение холестерин/фосфолипиды при РС не соответствует нормативным параметрам. Столь же стабильно повышение уровня внутриклеточного кальция: и в период ремиссии, и в период обострения рассеянного склероза уровень кальция статистически достоверно выше, чем в контрольной группе [2, 13]. Таким образом, степень структурной перестройки клеточных мембран более выражена в период обострения заболевания. В период ремиссии РС сохраняются мембрано-дестабилизирующие изменения (табл. 5). Изменение структуры липидной фазы мембран тромбоцитов характерно для всех клинических форм РС (табл. 6). Уровень холестерина в мембранах тромбоцитов больных с различными клиническими формами РС существенно не отличается. Обеднение тромбоцитарных мембран фосфолипидами в меньшей степени отмечено при РРС, существеннее у больных ВПРС и наиболее значительные у больных ППРС. Соответственно соотношение холестерин/фосфолипиды – интегральный показатель перестройки липидной фазы клеточных мембран – закономерно увеличивается от

Таблица 4 Показатели антиоксидантной защиты содержания α-токоферола в тромбоцитарных мембранах в зависимости от формы заболевания (M±m) показатели СОД у. е. торм/мг белка Каталаза мкмоль/мг белка α-токоферол нмоль/мл

Здоровые, n=20 2,21+0,20 1,51+0,13 3,75+0,28

РРС, n=23 2,98+0,2* 2,66+0,1* 2,183+0,1*

ВПРС, n=26 2,67+0,21*** 2,61+0,2* *** 2,27+0,1*

ППРС, n=13 1,94+0,1** *** 3,42+0,2* ** 2,24+0,2*

Примечание: p<0,05; * p – достоверность статистических различий между показателями у здоровых и больных РС; ** p – достоверность статистических различий между показателями у больных РРС и другими клиническими формами; *** p – достоверность статистических различий между показателями у больных ВПРС и ППРС.

Таблица 5 Структура липидной фазы мембран клеток крови и содержание кальция в тромбоцитарных мембранах (M+m)

показатели ОХ мкмоль/мл ОФЛ мкмоль/мл ОХ/ОФЛ Кальций мкмоль/мл

Здоровые, n=20 0,291+0,02 0,184+0,016 1,58 0,026+0,003

Обострение, n=42 0,47+0,032* 0,07+0,005* 6,7 0,053+0,004*

Ремиссия, n=20 0,443+0,03* 0,106+0,01* ** 4,18 0,052+0,004*

Примечание: p<0,05; * p – достоверность статистических различий между показателями у здоровых и больных РС в зависимости от стадии заболевания; ** p – достоверность статистических различий между показателями у больных РС в стадии обострения и ремиссии.

Таблица 6 Структура липидной фазы мембран клеток крови и содержание кальция в тромбоцитарных мембранах (M+m) показатели ОХ мкмоль/мл ОФЛ мкмоль/мл ОХ/ОФЛ Кальций мкмоль/мл

Здоровые, n=20

РРС, n=23

ВПРС, n=26

ППРС, n=13

0,291+0,02 0,184+0,016 1,58 0,026+0,003

0,449+0,04* 0,101+0,009* 4,45 0,047+0,004*

0,487+0,04* 0,086+0,006* *** 5,66 0,057+0,004*

0,436+0,03* 0,059+0,004* ** 7,39 0,057+0,005*

Примечание: p<0,05; * p – достоверность статистических различий между показателями у здоровых и больных РС; ** p – достоверность статистических различий между показателями у больных РРС и другими клиническими формами; *** p – достоверность статистических различий между показателями у больных ВПРС и ППРС.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

17

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

минимальных значений у больных с наиболее благоприятной формой заболевания (РРС) до максимальных значений у больных ППРС [8, 13]. Уровень внутриклеточного кальция несколько ниже у больных РРС, но статистически достоверной разницы не отмечается. Следовательно, наиболее значительные структурные изменения липидной фазы мембран клеток крови наблюдаются у больных с наиболее тяжелыми формами заболевания, что является свидетельством их патогенетической значимости. Заключение. Таким образом, в мембранах клеток крови больных РС происходят существенные изменения, которые сводятся к активации ПОЛ, согласующейся с ростом активности фосфолипазы А2, изменением активности антиоксидантных ферментов и содержанием α-токоферола, увеличением содержания внутриклеточного кальция, к связанному с этим нарушением липидного состава клеточных мембран с увеличением соотношения холестерин/фосфолипиды. Выявленные изменения на модели клеток крови являются базовыми, коррелируют с тяжестью клинических проявлений рассеянного склероза, а значит, во многом их определяют. Активация перекисного окисления липидов не только постоянный спутник заболевания, но и один из существенных моментов, определяющих его течение и прогноз.

1. Бышевский А. Ш., Терсенов О. А. Биохимия для врача. Екатеринбург: Уральский рабочий, 1994. 384 с.

2. Быченко С. М. Состояние мембрано-дестабилизирующих процессов в тромбоцитах больных рассеянным склерозом: Автореф. дис. …канд. мед. наук. Тюмень, 2004. 20 с.

3. Вербалович Ю. А., Подгорная Л. М. Определение активности глутатион-редуктазы и супероксиддисмутазы на биохимическом анализаторе // Лаб. дело, 1987. № 2. С. 17-20.

4. Владимиров Ю. А. Роль нарушений свойств липидного слоя мембран в развитии патологических процессов // Пат. физиология и экспериментальная терапия. 1989. № 4. С. 7-9.

5. Галян С. Л. Предупреждение и ограничение витаминамиантиоксидантами нарушений гемостаза, вызываемых тромбинемией: Автореф. дисс. … докт. мед. наук. Челябинск, 1993.

44 с.

6. Жученко Т. Д. Белки миелина. В: Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и практики. М., 2000. С. 97-114.

7. Завалишин И. А. Современные представления об этиологии рассеянного склероза // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1990. Т. 90, № 2. С. 3-8.

8. Захарова М. Н. Липиды миелина. В: Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и практики. М., 2000. С. 60-69.

9. Ивков В. Г., Берестовский Г. Н. Динамическая структура липидного бислоя. М.: Наука, 1982. 287 с.

10. Ивков В. Г., Берестовский Г. Н. Липидный бислой биологических мембран. М.: Наука, 1982. 324 с.

11. Кагава Я. Биомембраны. М.: Высшая школа, 1985. 303 с.

12. Лебедева Д. И. Состояние мембрано-дестабилизирующих процессов и их коррекция при дисциркуляторной энцефалопатии. Автореферат дисс…. канд мед. наук: Пермь, 2001.

22 с.

13. Маркина О. Л. Клинические особенности рассеянного склероза во взаимосвязи со структурно-функциональными изменениями лимфоцитарных мембран. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Тюмень, 2005. 19 с.

14. Меньшиков В. В. Лабораторные методы исследования в клинике. М.: Медицина, 1987. 368 с.

15. Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и практики. /Под редакцией Завалишина И. А., Головкина В. И. Москва, 2000. 640 с.

16. Соколова А. А. Состояние мембрано-дестабилизирующих процессов в эритроцитах больных рассеянным склерозом. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Тюмень, 2004. 19 с.

17. Хохлов А. П., Савченко Ю. Н. Миелин и молекулярные основы процесса демиелинизации (обзор) // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1990. Т. 90. № 8. С. 104-109.

18. Sindern E., Haas J., Stark E., Wurster U. Early onset MS under the age of 16: clinical and paraclinical features // Acta Neurol Scand.

1992. Vol. 86. Р. 280-284.

19. Wener N. L., Paty D. M. Diagnostic and therapeutic trials in multiple sclerosis // Neurology. 1989. Vol. 39. № 7. P. 972-976. .

18

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

ЛИТЕРАТУРА

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Вершинина А. М., Гапон Л. И., Бусарова Е. С., Реут Ю. С., Третьякова Н. В., Плюснин А. В., Молотилова С. А., Попова С. Н. Филиал НИИ кардиологии СО РАМН Тюменский кардиологический центр, г. Тюмень

ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ Выявленные поражения органов-мишеней при артериальной гипертонии на фоне метаболического синдрома отражают особенности ремоделирования миокарда, состояния жесткости артерий и сосудистого ремоделирования, показателей функционального состояния почек в сравнении с пациентами артериальной гипертонией без метаболических нарушений. Ключевые слова: артериальная гипертония, метаболический синдром, поражение органов-мишеней. Контактная информация: Вершинина Александра Маркеловна – тел. 8 (3452) 20-42-37. Е-mail: vershinina@cardio.tmn.ru

Актуальность. Артериальная гипертония (АГ) является одной из важнейших проблем мирового сообщества. Особое внимание к проблеме АГ обусловлено высоким риском развития осложнений у данной категории пациентов. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти при АГ резко возрастает, когда к ней присоединяются другие факторы риска [7]. Частое сочетание АГ, центрального типа ожирения, нарушений липидного и углеводного обменов, а также наличие между ними патогенетической связи послужило основанием для выделения их в самостоятельный метаболический синдром (МС). По современным представлениям МС ассоциируется с увеличением сердечно-сосудистого риска [2], одной из причин которого может являться патологическое сосудистое ремоделирование, поскольку при МС на артериальную стенку помимо повышенного артериального давления (АД) оказывают влияние другие метаболические нарушения. Известно, что гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) наряду с утолщением стенок сонных артерий, микроальбуминурией (МАУ) и дисфункцией эндотелия являются самостоятельными факторами риска сердечно-сосудистых осложнений [3]. АГ опосредует свое влияние путем повреждения структуры и функции артерий различного типа. Это обусловило формирование направления, акцентирующего внимание клиницистов на сосудистой стенке как органемишени при АГ наряду с ГЛЖ, МАУ. Установлено, что у больных АГ повышение ригидности артерий является предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых

событий. Повышение системного АД приводит к ремоделированию микрососудистого русла почек, сужению прегломерулярных артерий, ишемии клубочка. При АГ нарушается ауторегуляция тонуса афферентной артериолы, приводящая к повышению внутриклубочкового давления и, следовательно, нарушению внутриклубочковой гемодинамики и повреждению мембраны. Запускается каскад патологических изменений, приводящих к развитию гломерулосклероза. МАУ рассматривается как важный самостоятельный фактор, связанный с повышением риска развития сердечнососудистых осложнений и смертности у больных АГ и в общей популяции, являясь отражением общего нарушения сосудистой функции со стороны почек. Цель исследования. Оценка особенностей поражения органов-мишеней у пациентов артериальной гипертонией на фоне метаболического синдрома в сравнении с больными артериальной гипертонией без метаболических нарушений. Материал и методы. В исследование включены 68 пациентов АГ I-III степени мужского и женского пола в возрасте от 46 до 60 лет (средний возраст 51,5 ±6,7 лет): основная группа – 48 пациентов АГ с признаками метаболического синдрома (индекс массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2 при наличии абдоминального типа ожирения (АО), нарушениями липидного и углеводного обмена. Контрольную группу составили 20 пациентов с АГ без метаболических нарушений. Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу, стажу АГ. Верификация диагноза АГ и стратификация больных по

Vershinina O. M., GaponL. I., Busarova E. S., Reut U. S., Tretyakova N. V., Plyusnin A. V., Molotilova S. A., Popova S. N.

TARGET ORGAN DAMAGE IN HYPERTENSIVE PATIENTS WITH METABOLIC SYNDROME Target organ damage revealed in hypertensive patients with metabolic syndrome reflects the characteristics of ventricular remodeling, arterial stiffness, vascular remodeling, and renal function compared to hypertensives without metabolic disorders.

Key words: arterial hypertension, metabolic syndrome, target organ damage. Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

19

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

группам риска осуществлялись на основании критериев ВНОК (2008 г.). Наличие АО определялось расчетом отношения объема талии (ОТ) к окружности бедер (ОБ) и выставлялось при ОТ/ОБ >0,80. Все пациенты обследованы в условиях специализированного отделения артериальной гипертонии Тюменского кардиологического центра. Суточное мониторирование АД (СМАД) проводили на аппарате АВРМ-04 фирмы Меditech (Венгрия) на протяжении 24 часов. Проводился анализ среднесуточных, среднедневных, средненочных показателей САД, ДАД, вариабельность АД (ВАД), скорость утреннего подъема САД и ДАД (СУП) с определением суточного ритма. Эхокардиография (ЭХОКГ) проводилась на аппарате ALOKA Echo – CAMERA SSD-650 с электронным датчиком 3,5 МГц. Масса миокарда левого желудочка (ЛЖ) вычислялась по формуле R. Devereux и N. Reicheck. Относительную толщину стенки ЛЖ определяли как отношение суммы толщины стенок ЛЖ к поперечному диаметру его полости в конце диастолы. Тип геометрии миокарда ЛЖ определяли соответственно классификации. Выделялись следующие типы ремоделирования ЛЖ: а) с нормальной геометрией ЛЖ (индекс массы миокарда ЛЖ менее 125г/м2, относительная толщина стенок ЛЖ менее 0,45); б) концентрическое ремоделирование ЛЖ (индекс массы миокарда ЛЖ менее 125 г/м2, относительная толщина стенок ЛЖ более 0,45); в) концентрическая гипертрофия ЛЖ (индекс массы миокарда ЛЖ более 125 г/м2,. относительная толщина стенок ЛЖ более 0,45; г) эксцентрическая гипертрофия левого желудочка (индекс массы миокарда ЛЖ более 125 г/м2, относительная толщина стенок ЛЖ менее 0,45). Исследование толщины интима-медия (ТИМ) сонных артерий проводили на аппарате GE «Virid 4» с использованием мультичастотного линейного датчика. Упругие свойства сосудистой стенки оценивали с учетом параметров, характеризующих скорость распространения пульсовой волны (СРПВ, PWV). СРПВ на каротидно-феморальном участке проводили с помощью сфигмографической приставки АПК «Полиспектр -12» (Россия), лодыжечно-плечевого индекса, сфимограф Vasera VS -1000 Series (Fukuda Denshi, Япония). Проводили определение показателей на каротидно-феморальном (эластический тип артерий) и каротидно-радиальном (мышечный тип артерий) сегменте (соответственно, Сэ и См); оценивали показатель жесткости сосудистой стенки (CAVI). Применены следующие биохимические методы исследования: показатели липидного обмена определялись на автоматическом биохимическом анализаторе «Eos-Bravo» производства «Hospitex Diagnostics» (Италия – Швейцария) с использованием стандартных диагностических наборов. Проводилось определение уровня ОХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ТГ. Содержание ХС ЛПНП рассчитывалось по формуле Friedewald: ХС ЛПНП = ОХС – ТГ / 5 – ХС ЛПВП (мг/дл). При анализе нарушений липидного обмена использовались критерии ВНОК (2009 г.). Определение уровня глюкозы крови

проводилось на Вiosen по стандартной методике. Определение уровня мочевой кислоты плазмы крови проводилось на аппарате SР–901 по стандартной методике. Функциональное состояние почек оценивалось по уровню креатинина плазмы крови, скорости клубочковой фильтрации (СКФ), микроальбуминурии (МАУ). Оценка уровня МАУ проводилась иммунотурбидиметрическим методом на аппарате «Турбокс», Финляндия. СКФ рассчитывалась по формуле Кокрофта-Гаулта. Полученные результаты подвергались статистической обработке. При анализе использовали пакеты прикладных программ SPSS (SPSS Inc., USA) и STATISTICA (StatSoft, USA). Достоверность полученных результатов оценивали с помощью критерия Стьюдента или непараметрического критерия Вилкоксона для парных величин. Результаты представлены в виде величин и ошибки средних величин (М±m). Результаты и обсуждение. Артериальная гипертония по мере прогрессирования заболевания приводит к выраженным структурным изменениям сердечнососудистой системы, проявляющимся развитием гипертрофии миокарда левого желудочка и изменением его формы, т. е. ремоделированием миокарда, а также утолщению стенок артерий [8]. АГ на фоне метаболического синдрома, в частности, при наличии ожирения различной степени, сопровождается большими нарушениями структуры и функции сердца, выраженность которых усугубляется с увеличением индекса массы тела (ИМТ) [3]. В роли другого активного механизма, регулирующего АД и имеющего значение в развитии артериальной гипертензии при МС, выступает активация симпато–адреналовой системы, поскольку в развитии АГ при МС важное значение имеют центральные механизмы регуляции АД [8]. У больных АГ на фоне МС в сравнении с АГ без метаболических нарушений течение заболевания характеризуется более высокими и устойчивыми цифрами АД и гораздо чаще сопровождается развитием концентрической гипертрофии левого желудочка, являющейся прогностически наиболее неблагоприятной. Результаты нашего наблюдения отметили более выраженные показатели офисного САД и ДАД у пациентов АГ на фоне МС в сравнении с аналогичными показателями при АГ без метаболических нарушений (САД: 168,08±1,49 мм рт. ст. и 151,23±1,12 мм рт. ст., соответственно, (р<0,05); ДАД: 98,37±1,46 мм рт. ст. и 92,24±1,23 мм рт. ст., соответственно (р>0,05). По данным СМАД показатели среднесуточного САД в сравниваемых группах составили 156,26±1,39 мм рт. ст. и 147,19±1,09, соответственно (р<0,05); показатели среднесуточного ДАД составили 89,11±1,12 мм рт. ст и 86,14±1,13 мм рт. ст., соответственно (р>0,05). Анализ типов ремоделирования ЛЖ обеих групп в представленном нами исследовании свидетельствовал, что у больных АГ на фоне МС в сравнении с пациентами АГ без метаболических нарушений чаще наблюдалась концентрическая гипертрофия левого желудочка (р<0,05). При этом индекс массы миокарда ЛЖ в

20

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

основной группе составил 132,54±6,74 г/м2, в группе сравнения 123,84±7,11 г/м2 (р>0,05), т. е. не соответствовал достоверным отличиям. Несомненное влияние помимо повышенного АД различных метаболических факторов на артериальную стенку при АГ на фоне МС вызывает повышение ригидности артерий, являющееся предиктором сердечнососудистых осложнений [9]. Результатами нашего исследования выявлено повышение показателей жесткости артерий у больных АГ на фоне МС в сравнении с контрольной группой (увеличение параметров СРПВ: 13,92±0,25 м/с и 12,42±0,21м/с, соответственно, р<0,05) и снижение лодыжечно-плечевого индекса (р<0,05). Отмечена тенденция к увеличению ТИМ у больных обеих групп (р>0,05), более выраженная в основной группе. Увеличение жесткости сосудистой стенки (РWV, САVI) положительно коррелировало с систолическим и диастолическим АД (р<0,001; р<0,05, соответственно). Отмечена положительная корреляционная зависимость жесткости сосудистой стенки (РWV, САVI) с толщиной интима-медиf (р<0,05). Параметры жесткости артерий положительно взаимосвязаны с ИМТ, показателями гипертрофии левого желудочка, уровнем ОХС и ТГ крови (р<0,05). Доказано, что АГ вызывает прогрессирующее поражение почек вплоть до развития нефросклероза и почечной недостаточности [10]. Для оценки функционального состояния почек в клинической практике чаще всего применяется определение скорости клубочковой фильтрации, однако ее снижение наблюдается только при уменьшении количества функционирующих нефронов и не может служить ранним маркером поражения почек. В настоящее время для ранней диагностики поражения почек при АГ применяется микроальбуминурия, являющаяся надежным маркером поражения почек у больных АГ при сохранной азотовыделительной функции [10]. Выраженность МАУ нарастает с увеличением тяжести АГ [5], наличие МАУ влияет на общую и сердечнососудистую смертность [1, 6]. В нашем исследовании показано повышение уровня МАУ у пациентов АГ на фоне МС в сравнении с контрольной группой (21,82±1,21 мг/л и 14,16±1,07 мг/л, соответственно, р<0,05). Отмечена взаимосвязь МАУ с наличием абдоминального ожирения (при нарастании ИМТ наблюдается увеличение частоты выявления МАУ). МАУ положительно коррелирует с уровнем систолического и диастолического АД (р<0,01, р<0,05), гипертрофией миокарда ЛЖ (р<0,05), показателями жесткости сосудистой стенки (СРПВ), р<0,05. Заключение. Таким образом, анализируя особенности поражения органов-мишеней при артериальной гипертонии на фоне метаболического синдрома, следует отметить более высокие и устойчивые по-

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

казатели АД по данным офисного АД и результатам среднесуточного АД по заключению СМАД в сравнении с АГ без метаболических нарушений. Преобладание ремоделирования ЛЖ по типу концентрической гипертрофии при отсутствии достоверных отличий в значениях индекса массы миокарда левого желудочка позволяет считать особенностью АГ при МС. Особенностью сосудистого ремоделирования при АГ на фоне МС является повышение жесткости и толщины стенок артерий в сравнении с АГ без метаболических нарушений. Отмечена большая выявляемость и более выраженный уровень микроальбуминурии у пациентов АГ при МС в сравнении с АГ без метаболических нарушений, что подтверждает важную роль метаболического синдрома в развитии сердечно–сосудистых осложнений и прогностическом влиянии в реальной клинической практике. ЛИТЕРАТУРА 1. Арутюнов Г. П. и др. Микроальбуминурия: клинические аспекты и пути медикаментозной коррекции // Клиническая фармакология и терапия. 1999. № 8 (3). С. 23-28.

2. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (4-й пересмотр) // Системные гипертензии. 2010. № 3. С. 3-25.

3. Кобалава Ж. Д, Гудков К. М. Секреты артериальной гипертонии: ответы на ваши вопросы. М., 2004. 215 с.

4. Кобалава Ж. Д. и др. Особенности суточного профиля АД у больных гипертонической болезнью с метаболическими нарушениями // Клиническая фармакология и терапия. 1995. № 4. С. 33-35.

5. Мухин Н. А.,Фомин В. В., Моисеев С. В. Микроальбуминурия -универсальный маркер неблагоприятного прогноза // Клиническая медицина. 2008. Т. 86, № 11. С. 4-9.

6. Сагинова Е. А., Галлямов М. Г., Северова М. В. Современные представления о поражении почек при ожирении // Клиническая нефрология. 2010. № 2. С. 66-71.

7. Сигитова О. Н., Надеева Р. А., Бикмухамметова Э. И. Показатели памяти и внимания у пациентов молодого и среднего возраста с гипертонической болезнью при артериальной гипертонии // Артериальная гипертензия. 2009. Т. 15. № 5. С. 627-632.

8. Терентьев В. П. Особенности функционирования симпатоадреналовой системы у больных артериальной гипертензией с различными вариантами ремоделирования левого желудочка при его гипертрофии // Российский кардиол. журнал.

2001. № 4. С. 39-42.

9. Хаишева Л. А., Кательницкая Л. И., Глова С. Е. Патология сосудистой стенки у пациентов с артериальной гипертонией: жесткость сосудов и микроальбуминурия // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. Т. 7. № 522. С. 389-399.

10. Чазова И. Е., Ратова Л. Г, Амбатьелло Л. Г. Значение микроальбуминурии у больных артериальной гипертензией и возможности ее лечения // Системные гипертензии. 2011. № 2. С. 17-21.

21

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Еремин О. В., Лепилин А. В., Еремин А. В., Сафонова М. В. ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России, г. Саратов

Материалы для ПРОТЕЗИРОВАНИя дефектов зубных Рядов при хронических гепатитах и циррозах печени Проведена оценка стоматологического статуса у 60 пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени. Выявлено, что воспалительные изменения пародонта ассоциированы с остеопенией или остеопорозом и нарастают в соответствии с клинико-морфологическим вариантом поражения печени и наличием холестатического синдрома. Установлено, что пародонтит и резорбция костной ткани альвеолярного отростка у пациентов с хроническими гепатитами и циррозами печени менее выражены при применении металлокерамических зубных протезов, чем при использовании металлических протезов. Ключевые слова: пародонтит, остеопения, металлокерамические зубные протезы, хронический гепатит, цирроз печени. Контактная информация: Лепилин Александр Викторович – тел. 8-903-328-54-11. E-mail: LepilinS@mail.ru

Актуальность. Современная стоматология переживает активное развитие, не отстает в этом и такой сложный раздел как ортопедическая стоматология. Высокие темпы развития обусловлены тесным взаимодействием разных отраслей экономики и науки, что привело к появлению новых методов, материалов в конструировании зубных протезов для замещения дефектов зубного ряда. Очевидно, что выбор материала для изготовления зубных протезов, в особенности у пациентов с ослабленным пародонтом, к которым относятся больные хроническими диффузными заболеваниями печени (ХДЗП), в зависимости от конкретной клинической ситуации является актуальной проблемой. Во всем мире заболевания печени занимают ведущее место среди болезней органов пищеварения по числу случаев нетрудоспособности, летальности и имеют тенденцию к прогрессирующему росту [7]. ХДЗП являются системной патологией, при которой с высокой частотой поражается ротовая полость (до 90%), что обусловлено снижением местных иммунных реакций, поражением микрососудистой системы, резорбцией костной ткани [1, 2]. Желчеобразование и желчеотделение представляют собой одну из важнейших функ-

ций печени [8]. Внутрипеченочный холестаз – частое проявление ХДЗП. Известно, что наличие холестаза вследствие дефицита желчных кислот в кишечнике осложняется нарушением всасывания, приводящим к дефициту жирорастворимых витаминов (D, К) и расстройству минерального обмена [6]. Указанные факторы имеют значение в развитии и течении воспалительных заболеваний пародонта. Существует гипотеза, согласно которой системный остеопороз может быть фактором риска генерализованного пародонтита и что, в свою очередь, генерализованный пародонтит может быть одним из ранних признаков системного остеопороза [4]. Каждый зубной протез независимо от качества его изготовления, формы, размеров и материала остается для организма инородным телом и довольно сильным раздражителем. Влияние зубных протезов на функциональное и морфологическое состояние тканей пародонта и организм в целом продолжает привлекать внимание стоматологов-ортопедов, поскольку неправильный выбор варианта протезирования, материала, из которого изготовлен протез, может ухудшить состояние зубочелюстной системы привести к прогрессированию соматической патологии и ухудшению качества жизни в целом [3, 5, 9].

Eremin O. V, Lepilin A. V., Eremin A. V., Safonova M. V.

Materials for prosthetics dental arch defects in chronic hepatitis and liver cirrhosis The estimation of the stomatologic status at 60 patients with chronic diffusive liver diseases is spent. It is educed, that the inflammatory changes of parоdontitis are associated with periodontal osteopenia or osteoporosis and accrue according to a clinical and morphological variant of liver disease and the presence of cholestatic syndrome. It is established that parоdontitis and resorption of bone fabric of alveolar sprout at patients with chronic hepatitises and liver cirrhoses are less expressed at application of ceramic-metal dentures, than at use of metal dentures.

Key words: parodontitis, osteopenia, ceramic-metal dentures, chronic hepatitis, liver cirrhosis.

22

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования. Определить клинико-диагностическое значение биохимических маркеров ремоделирования костной ткани для оптимизации выбора материала для протезирования дефектов зубных рядов при воспалительных заболеваниях пародонта у пациентов с ХДЗП. Материалы и методы. Обследованы 60 пациентов с ХДЗП (хроническими гепатитами и циррозом печени), имеющие дефекты зубных рядов, из которых у 30 больных имелись металлические зубные протезы (МЗП), у 30 пациентов – металлокерамические зубные протезы (МКЗП). Группы сравнения составили 53 пациента с ХДЗП, имеющие интактный зубной ряд (ИЗР), и 38 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта (ВЗП) без фоновой соматической патологии. В контрольную группу вошли 20 практически здоровых лиц. Группы пациентов с ХДЗП были сопоставимы по этиологии, активности хронических гепатитов и по классам циррозов печени. Критериями исключения пациентов из исследования служили: возраст до 18 и старше 60 лет; зубочелюстные аномалии и деформации; патологическая стираемость; наличие ортодонтических аппаратов; тяжелая сопутствующая патология внутренних органов с функциональной недостаточностью; сахарный диабет; опухоли любой локализации; ВИЧ-инфекция; активный туберкулез; наличие заболеваний, влияющих на костный метаболизм (гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, синдром и болезнь Иценко-Кушинга, ревматические болезни, синдром мальабсорбции, 2-5 стадии хронической болезни почек); прием медикаментов, ятрогенных в отношении остеопороза (противосудорожные средства, тиреоидные гормоны – в дозе более 75 мкг в сутки и более 3 лет); отказ больного от обследования. Оценку стоматологического статуса осуществляли в соответствии с рекомендациями В. С. Иванова. Оценивали изменение цвета слизистой оболочки десны; степень кровоточивости десен; глубину пародонтальных карманов (ВОЗ, 1989). Также проводили индексную оценку состояния тканей пародонта, используя упрощенный индекс гигиены по Грину-Вермильону; папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА); пародонтальный индекс (ПИ). Рентгенологическое обследование зубочелюстной системы включало в себя внутриротовые контактные снимки отдельных групп зубов и ортопантомографию. Степень атрофии альвеолярного гребня оценивали на основании ортопантомограмм с использованием индекса Фукса. Диагностика ХДЗП (хронических гепатитов и циррозов) базировалась на традиционных клинико-лабораторных и инструментальных критериях [10]. Оценку минеральной плотности костной ткани (денситометрию) проводили методом дихроматической рентгеновской абсорбциометрии на денситометре «Prodigy-5» (Lunar, США). Ремоделирование костной ткани и костный метаболизм оценивали по активности щелочной фосфатазы (Lahema, Чехия) и Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

тартрат-резистентной кислой фосфатазы (Sigma, USA) в сыворотке крови, по содержанию остеокальцина (Nordic Bioscience, Дания) и С-концевых телопептидов, образующихся при деградации коллагена I типа (Serum CrossLaps One Step (Nordic Bioscience, Дания), в ротовой жидкости. Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета программ «STATISTICA» с использованием критериев достоверности Стьюдента и Манна-Уитни. Исследование одобрено комитетом по этике Саратовского государственного медицинского университета им. В. И. Разумовского. Результаты и обсуждение. Среди пациентов с ИЗР и ХДЗП воспалительные заболевания пародонта диагностированы у 100% пациентов. В структуре заболеваний пародонта преобладал хронический генерализованный пародонтит легкой или средней степени тяжести (26,4% и 56,6% соответственно). Обращает на себя внимание тот факт, что поражение пародонта у пациентов с ХДЗП развивается на фоне плохого или очень плохого состояния гигиены ротовой полости и характеризуется высоким индексом кровоточивости десны, что можно отнести, наряду с тяжестью воспалительно-деструктивных изменений пародонта к особенностям гингивита и пародонтита при ХДЗП (табл. 1). Стоматологические особенности ХДЗП также представлены у 6,7% больных синдромом Шегрена с выраженной ксеростомией, которая осложняется хейлитом (6,7%), глосситом (6,7%), стоматитом (6,7%). Эти состояния становятся дополнительными факторами риска развития тяжелого хронического генерализованного пародонтита. Клинической особенностью заболеваний пародонта на фоне ХДЗП является также кровоточивость десен, максимально выраженная при циррозах. Клинико-лабораторные признаки синдрома холестаза у пациентов с ИЗР и ХДЗП выявлены у 30 (56,6%) пациентов. Синдром холестаза отсутствовал у 23 (43,4%) пациентов с ИЗР и ХДЗП. Частота встречаемости различных клинических форм воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с ИЗР на фоне ХДЗП в зависимости от синдрома холестаза представлены в табл. 2. Выраженность воспалительных заболеваний пародонта при ХДЗП у пациентов с ИЗР более значительна при синдроме внутрипеченочного холестаза. У пациентов с ИЗР и ХДЗП при отсутствии синдрома холестаза наиболее редко регистрируется хронический генерализованный катаральный гингивит и пародонтит тяжелой степени. Металлические включения в полости рта усугубляют изменения тканей пародонта, присущие пациентам с ХДЗП (табл. 3). У пациентов с ХДЗП на фоне МЗП отмечается большая, чем при ИЗР, частота средне-тяжелого (70%) и тяжелого течения (16,6%) генерализованного пародонтита. Обращает внимание, что частота и тяжесть поражения пародонта у больных ХДЗП, имеющих МКЗП, соответствовали таковым у пациентов с ИЗР. Одним из системных проявлений ХДЗП является потеря минеральной плот23

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Частота основных клинических признаков воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени

Признак или симптом

Кровоточивость десен: – при чистке зубов – при приеме пищи – самопроизвольно Отечность: – маргинальной десны – альвеолярной десны Наличие пародонтальных карманов: – глубиной до 3 мм; – глубиной до 5 мм – глубиной более 5 мм Глубина пародонтальных карманов, всего: пародонтит легкой степени пародонтит средней степени пародонтит тяжелой степени Подвижность зубов: – I степени – II-III степени Болезненность десен при пальпации Степень кровоточивости десны РМА ПИ Индекс гигиены (УИГР)

Пациенты с ВЗП без фоновой соматической патологии, n=38

Группа пациентов Пациенты с ВЗП на фоне хронических гепатитов n=27

Пациенты с ВЗП на фоне циррозов печени n=26

абс. число (%)

абс. число (%)

абс. число (%)

35 (92,1) 23 (60,5) 14 (36,8)

27 (100,0) 21 (79,6)* 12 (44,4)

26 (100,0) 24 (92,3)* 23 (79,1)*

38 (100,0) 10 (26,3)

27 (100,0) 11 (40,7)

26 (100,0) 15 (57,7) *#

16 (42,1) 10 (26,3) 0

12 (44,4) 9 (33,3) 3 (11,1)

7 (26,9)* 12 (46,2)* 4 (15,4

3,30±0,28 2,65±0,18 3,76±0,15 0

4,12±0,16* 2,82±0,14 4,38±0,3* 6,75±0,14

4,60±0,15* 2,90±0,16 4,45±0,20* 6,90±0,10

7 (18,4) 1 (2,6) 11 (28,9) 1,64±0,07 1,88±0,10 26,25±1,20 43,38±1,95 2,45±0,12 1,88±0,06 2,15±0,07

12 (22,2) 5 (9,3) 26 (48,1)* 1,92±0,07* 2,43±0,07* 38,55±1,87* 57,43±2,12* 4,68±0,15* 2,27±0,07* 2,48±0,05*

18 (34,6) 8 (15,4) 32 (61,5)* 2,05±0,08* 2,68±0,08*# 36,24±2,08* 58,10±1,77* 5,23±0,17*# 2,33±0,07* 2,59±0,07*

Примечание: * – показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с ВЗП без соматической патологии; # – показатели имеют достоверные различия по сравнению со значениями в группе пациентов с ВЗП на фоне ХДЗП (p<0,05).

Таблица 2 Клинические формы воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с интактным зубным рядом на фоне хронических диффузных заболеваний печени Характер поражения пародонта

Хронический генерализованный катаральный гингивит Хронический генерализованный пародонтит легкой степени Хронический генерализованный пародонтит средней степени Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени

Пациенты с ХДЗП с синдроПациенты ХДЗП без синдрома мом холестаза, n=30 холестаза, n=23 aбс. число (%) 3 (10) 2 (8,7) 5 (16,7) 9 (39,1) * 19 (63,3) 11 (47,8)* 3 (10) 1 (4,3)*

Примечание: * – достоверные различия между показателями (p<0,05).

Таблица 3

Воспалительные заболевания пародонта при различных вариантах материалов для протезирования дефектов зубных рядов Характер поражения Хронический генерализованный катаральный гингивит Хронический генерализованный пародонтит легкой степени Хронический генерализованный пародонтит средней степени Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени

Пациенты с ИЗР на фоне ХДЗП (n=53)

Пациенты с МЗП на фоне ХДЗП (n=30)

Пациенты c МКЗП на фоне ХДЗП (n=30)

абс. число(%)

абс. число (%)

абс. число (%)

5 (9,4)

0 (0)

2 (6,7)

14 (26,4)

4 (13,3)

7 (23,3)

30 (56,6)

21 (70) *

18 (60)

4 (7,5)

5 (16,6)*

3 (10)

Примечание: * – показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с ИЗР на фоне ХДЗП (p<0,05).

24

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 4 Маркеры ремоделирования костной ткани у пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени Параметры КЩФ, ед/л (сыворотка крови) ТРКФ, МЕ/л (сыворотка крови) Остеокальцин, нг/мл (ротовая жидкость) CL, нг/мл (ротовая жидкость)

Практически здоровые лица, n=20

с ИЗР, n=53

Пациенты с ХДЗП с МКЗП, n=30

c МЗП, n=30

147,54±5,67

223,05±7,90*

230,04±6,32*

262,15±9,44**#

3,80± 0,25

5,25±0,22*

5,46±0,54*

7,24±0,23**#

25,12±0,79

21,24±1,04*

20,92±1,12*

16,39±0,56**#

0,23±0,02

0,29±0,02*

0,33±0,02*

0,39±0,02**#

Примечание: * – показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых лиц (p<0,05); ** – показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых лиц и у пациентов с ХДЗП и интактным зубным рядом (p<0,05); # – показатели имеют достоверные различия со значениями у пациентов с ХДЗП и МКЗП (p<0,05).

ности кости [2]. Согласно результатам денситометрии среди пациентов с ХДЗП и ИЗР нормальное состояние костной ткани имело место у 33,3%, остеопения – у 46,7%, остеопороз – у 20% пациентов. Степень снижения минеральной плотности костной ткани увеличивалась соответственно стадии патологического процесса в печени, достигая максимальных изменений при циррозах печени, и наличия холестатического синдрома в клинической картине заболевания. Степень резорбции альвеолярного отростка нижней челюсти коррелировала с уровнем системного снижения минеральной плотности костной ткани (по Т-критерию в области шейки бедра) (r=0,629) и была тесно связана с наличием синдрома холестаза (r=0,578). У всех пациентов с ХДЗП отмечено повышение в сыворотке крови уровней костной щелочной фосфатазы, тартрат-резистентной кислой фосфатазы, в ротовой жидкости – нарастание уровня С-терминального телопептида коллагена 1 типа и уменьшение содержания остеокальцина соответственно как стадии патологического процесса в печени, так и тяжести поражения пародонта. Частота остеопенического синдрома и показатели резорбции костной ткани у пациентов с ХДЗП и МКЗП соответствовали таковым при ИЗР (табл. 4). У ранее протезированных больных с МЗП в эстетической зоне определяется выраженная ретракция десны с обнажением шеек и корней зубов. Значительные изменения выявлены нами и в височнонижнечелюстном суставе. Клинически определено уменьшение объема открывания рта, девиация, шум и хруст в суставе. По данным анализа ортопантомограмм в динамике, оптическая плотность мыщелкового отростка височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с МЗП снижена. При изучении маркеров ремоделирования костной ткани установлено, что у пациентов с ХДЗП и МЗП отмечены наиболее выраженные их изменения: значительно повышены уровни костной щелочной фосфатазы, тартрат-резистентной кислой фосфатазы в крови и С-терминального телопептида коллагена 1 типа ротовой жидкости и уменьшено содержание остеокальцина в ротовой жидкости соответственно нарастанию тяжести как патологии печени,

так и поражения пародонта. Активность резорбции костной ткани альвеолярного отростка по костному показателю Фукса обратно коррелировла с уровнем С- терминального телопептида коллагена 1 типа (r= -0,633; p<0,05) и имела прямую зависимость со снижением содержания в ротовой жидкости остеокальцина (r=0,589; p<0,05). Следовательно, уровень остеокальцина и С-терминального телопептида коллагена 1 типа в ротовой жидкости могут служить критериями резорбции альвеолярного отростка при хроническом пародонтите у пациентов на фоне ХДЗП. Заключение. Полученные нами данные свидетельствуют, что в патогенезе развития поражений пародонта у пациентов с МЗП на фоне ХДЗП имеют значение как экзогенные факторы – наличие металлических включений, плохие и очень плохие показатели гигиены полости рта, так и эндогенные. К числу эндогенных факторов, вызывающих и усугубляющих развитие гингивита и пародонтита при наличии металлических включений в полости рта, следует отнести остеопороз. Резорбцию костной ткани альвеолярного отростка нижней челюсти при хроническом генерализованном пародонтите на фоне ХДЗП можно рассматривать не только как исход воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта, но и как локальное проявление генерализованного остеопенического синдрома при ХДЗП. Максимальные изменения минеральной плотности костной ткани отмечены при наличии холестатического синдрома на фоне ХДЗП. Очевидно, при выборе материала для протезирования дефектов зубных рядов у пациентов с хроническими гепатитами и циррозами необходимо учитывать как сам материал для протезирования, отдавая предпочтение металлокерамическим протезам, так и наличие у пациента проявлений холестаза, который усугубляет остепенический синдром, утяжеляя и воспалительные изменения пародонта. Выраженность воспалительных изменений порадонта у пациентов с ХДЗП и ИЗР связана с потерей минеральной плотности кости по типу остеопении или остеопороза, нарастающего соответственно клиникоморфологического варианта поражения печени и наличия холестатического синдрома. Наличие МЗП

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

25

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

отягощает течение уже имеющихся и вызывает новые структурные и функциональные нарушения со стороны пародонта у лиц с фоновыми ХДЗП. При применении МКЗП явления пародонтита и резорбции костной ткани альвеолярного отростка у пациентов с ХДЗП значительно менее выражены, чем при использовании МЗП. Литература 1. Васильев А. Ю., Шевченко Л. М. Стоматологический статус больных с хроническими диффузными заболеваниями печени // Стоматология. 2004. № 3. С. 64-67.

2. Козлова И. В. и др. Особенности желудка и пародонта при хронических гепатитах: клинико-морфологические сопоставления // Медицинская наука и образование Урала. 2007. № 5. С. 32-36.

3. Лепилин А. В., Шиндин А. Б., Осадчук М. А. Влияние различных видов зубных протезов (материалов) на состояние желудка: Методические рекомендации. Саратов, 1999. 29 с.

4. Мазур, И. П. Остеотропная терапия в комплексном лечении заболеваний пародонта // Пробл. остеол. 2001. № 1-2. С. 99-101.

26

5. Матвеева А. И. и др. Пародонтальные осложнения при протезировании мостовидными цельнолитыми и металлокерамическими протезами // Клиническая стоматология. 2009. № 4. С. 58-62.

6. Надинская М. Ю. Заболевания печени, протекающие с синдромом внутрипеченочного холестаза // Consilium Medicum.

2001. № 6. С. 286-292.

7. Подымова С. Д. Возможности клинического использования адеметионина у больных с заболеваниями печени // Клин. перспект. гастроэнтерол. и гепатол. 2010. № 3. С. 17-25.

8. Решетняк В. И. Механизмы желчеобразования и первичный билиарный цирроз: методическое пособие. М.: 2002. 78 с.

9. Цимбалистов А. В., Жданюк И. В., Иорданишвили А. К. Оценка эффективности лечения патологии пародонта у пациентов перед протезированием зубов // Пародонтология. 2011. № 3. С. 50-53.

10. Шифф Ю. Р., Соррел М. С., Мэддрей У. С. Болезни печени по Шиффу: Вирусные гепатиты и холестатические заболевания печени. М., 2010. 396 с.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Королев В. Н., Важенин А. В., Кинзерский А. Ю., Суровцев И. Ю., Кулаев К. И. Челябинский областной клинический онкологический диспансер, Уральская клиническая база ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии, Южно-Уральский научный центр РАМН, г. Челябинск

Возможности эндобронхиальной ультрасонографии с использованием тубуса-проводника для верификации периферических поражений легких Оценена возможность использования эндобронхиальной ультрасонографии (ЭБУС) с использованием тубуса-проводника (ЭБУС-ТП) для диагностики периферических новообразований легкого. Ключевые слова: эндобронхиальная ультрасонография, тубус-проводник, периферические новообразования легких. Контактная информация: Королев Владимир Николаевич – тел.: 8 (351) 232-81-73, 8-909-079-15-93.

E-mail: vl_korolyov@mail.ru

Актуальность. Злокачественные новообразования средостения отличаются большим полиморфизмом, при этом тактика лечения во многих случаях принципиально отличается в зависимости от гистологической структуры опухоли [4]. Согласно современным представлениям о лечении злокачественных опухолей, большинство пациентов нуждаются в комбинированной или комплексной терапии [1, 2, 11]. Несмотря на это, частота рецидивов достигает высоких цифр, что зачастую обусловлено неполноценной диагностикой [5, 13]. Указанные моменты, а также значительный рост в последнее время количества комбинированных и комплексных подходов в лечении злокачественных опухолей [3, 14], значительно повышают требования к качеству диагностики. Для диагностики периферических поражений легких используют бронхиальные цитологические щетки и трансбронхиальную биопсию. Однако остается нерешенным вопрос правильного направления инструмента в зону поражения и адекватного контроля положения инструмента при выполнении биопсии. Для решения этих вопросов используется методика эндобронхиальной эндосонографии с использованием тубуса-проводника. В настоящей статье мы сообщаем о нашем опыте использования данной методики у 57 пациентов. Материалы и методы. Оценена возможность применения методики ЭБУС-ТП при обследовании пациентов с периферическими новообразованиями

легких, диагностированными при рентгенологическом исследовании. В исследование включено 57 пациентов, которым было проведено эндобронхиальное ультразвуковое исследование с октября 2010 г. по февраль 2011 г. в Челябинском областном онкологическом диспансере. Процедура проводилась после получения согласия от всех пациентов на основе полного предоставления информации о проводимом исследовании. Высокочастотный ультразвуковой механический радиальный минизонд UM-S20-20R, Olympus (Япония). Ультразвуковой центр EU-ME 1 Olympus (Япония). Тубус проводник представлял тонкостенную трубку из ПВХ, изготовленную для этой цели. Бронхиальная цитологическая щетка BC-202D-2010 Olympus (Япония), биопсийные щипцы FB-241D Olympus (Япония). При всех процедурах использовался гибкий волоконнооптический бронхоскоп BF 1T-40, Olympus (Япония). Бронхиальная цитологическая щетка и биопсийные щипцы вводили в просвет специально изготовленного тубуса-проводника таким образом, чтобы наконечник щипцов достиг дистального конца тубуса-проводника. Щипцы помечались маркером вблизи проксимального конца тубуса-проводника. Таким же образом в тубуспроводник вводился ультразвуковой минизонд, пока наконечник зонда не появлялся на дистальном конце тубуса-проводника. Затем в области проксимального конца тубуса-проводника делалась пометка маркером на зонде.

Korolev V. N., Vazhenin A. V., Kinzerskij A. Yu., Surovtsev I. Yu., Kulaev K. I.

ABILITY OF ENDOBRONCHIAL ULTRASONOGRAPHY USING A GUIDE SHEATH TO DIAGNOSE PERIPHERAL PULMONARY LESIONS The ability of endobronchial ultrasonography (EBUS) using a guide sheath (EBUS-GS) to diagnose peripheral pulmonary lesions assessed.

Key words: endobronchial ultrasonography; guide sheath; peripheral pulmonary lesions. Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

27

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ности морфологической верификации, после курса противовоспалительной и антибактериальной терапии при повторном рентгенологическом исследовании отмечена выраженная положительная динамика с полным исчезновением тени. В этом случае был выставлен диагноз воспалительного характера тени. Правильный диагноз при использовании ЭБУС-ТП был установлен в 35 (61,4%) случаев. При злокачественных поражениях в 31 случае из 47 случаев, что составило 66%, при доброкачественных в 4 из 10, что составило 40%.

Во время бронхоскопии пациентам непрерывно проводили пульс-оксиметрию и каждые 5 минут измеряли артериальное давление. Все пациентам исследование проводилось под местной анестезией Spr. Lidocaini 10% и Sol. Lidocaini 5%-4,0 после премедикации атропином 1,0 мл 0,1%, димедролом 1,0 мл 1% подкожно за 30 минут до процедуры. Кислород подавали через носовую канюлю, поток регулировали до верхней границы 2 л/мин для поддержания насыщения кислородом артериальной крови >90% по данным пульс-оксиметрии. По данным сканов компьютерной томографии минизонд с тубусом-проводником проводили в причинный бронх. Затем зонд вместе с проводником продвигали до ощущения легкого сопротивления дальнейшему продвижению и начинали сканирование. При отсутствии визуализации патологического очага, зонд удаляли, а тубус-проводник продвигали в другой бронх, в просвет тубуса-проводника повторно вводили зонд и делали повторную попытку получения ультразвукового изображения новообразования. В подавляющем большинстве случаев подобные манипуляции осуществлялись на уровне бронхов 6-го порядка. После установления точной локализации поражения, зонд извлекали, оставляя тубус-проводник на месте. Затем в просвет тубуса-проводника вводили биопсийные щипцы или бронхиальную цитологическую щетку до тех пор, пока отметка на инструменте не достигала проксимального конца тубуса-проводника. При использовании цитологической щетки производили несколько движений вперед-назад для забора материала. После извлечения цитологической щетки, в просвет тубуса-проводника вводили биопсийные щипцы до тех пор, пока отметка на щипцах не достигала проксимального конца тубуса-проводника. При раскрытых чашечках щипцы продвигали на 2-3 мм вглубь поражения, затем чашечки закрывались. Полученный образец помещали в формалин. Процедуру биопсии при неудовлетворительном заборе материала повторяли до трех раз. После проведения биопсии тубус-проводник оставляли на месте в течение 2 минут для предотвращения кровотечения. Безопасной считали кровопотерю в пределах 50мл. Размеры очагов оценивались с помощью компьютерной томографии. Общей продолжительностью эндобронхиальной эндосонографии считали время от введения зонда до извлечения тубуса-проводника. Результаты и осуждение. Диагнозы, представленные в табл. 1, у 57 пациентов были подтверждены при проведении трансторакальной пункционной биопсии под рентгенологическим, либо КТ контролем и при торакотомии. У 35 (61%) пациентов окончательный диагноз не отличался от диагноза, установленного посредством ЭБУС-ТП. У других 22 (38,6%) пациентов у 8 диагноз был установлен при проведении трансторакальной пункционной биопсии, у 13 пациентов – при проведении торакотомии, у 1 пациента при безуспеш-

В табл. 2 представлены данные эффективности диагностики в зависимости от метода забора материала для исследования. При использовании цитологических щеток диагноз был правильно выставлен в 46% случаев (26 из 57 случаев), а при трансбронхиальной биопсии в 61% (35 из 57 случаев). Успешность диагностики при трансбронхиальной биопсии (ТББ) злокачественных поражений (31 из 47 случаев, 66%) была значительно выше, чем при использовании цитологических щеток.

(24 из 47 случаев, 51%) [р=0,04, χ²]. При доброкачественных поражениях успешность диагностики при использовании данных методов составляла 4 из 10 поражений (40%) и 2 из 10 поражений (20%), соответственно. Среди случаев поражения легких, в которых при цитологическом исследовании с использованием цитологических щеток был получен отрицательный результат, а диагноз был осуществлен при ТББ, было

28

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

Таблица 1 Окончательный клинический диагноз верификация Доброкачественные поражения туберкулез 1 Tуберкулома 0 Неспецифическая интерстициаль2 ная пневмония Пневмокониоз 1 Гамартома 0 Всего 4 Злокачественные поражения Аденокарцинома 6 Плоскоклеточный рак 19 Мелкоклеточный рак 4 Метастаз рака мочевого пузыря 1 Крупноклеточный рак 1 Всего 31 Поражения

Всего случаев 4 2 2 1 1 10 13 26 6 1 1 47

Таблица 2 Результативность исследования в зависимости от способа забора материала

Успешная верификация Доброкачественные Злокачественные

Цитологические щетки

Трансбронхиальная биопсия

Всего

26/57 (46%)

35/57 (61%)

35/57 (61%)

2/10 (20%)

4/10 (40%)

4/10 (40%)

24/47 (51%)

31/47 (66%)

31/47 (66%)

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

2 доброкачественных и 10 злокачественных поражений. 2 случая доброкачественных поражений легких включали 1 случай пневмокониоза и 1 случай неспецифической интерстициальной пневмонии. 10 случаев злокачественного поражения легких включали 7 случаев плоскоклеточного рака, 2 случая аденокарциномы и 1 случай мелкоклеточного рака. Успешность диагностики при использовании метода, зависит от расположения зонда во время исследования относительно очага. Исследования, при которых по данным ЭБУС-изображений, зонд был продвинут вглубь поражения, имели более высокие показатели успешности диагностики (32 из 41 случаев, 78%), по сравнению с исследованиями, при которых зонд располагался рядом с поражением (4 из 10 случаев, 40%). Верификация при ТББ, если зонд был продвинут вглубь, была значительно выше (32 из 41 случаев, 78%), по сравнению с ТББ, при котором зонд располагался рядом с поражением (3 из 10 случаев, 30%). 9 процедур, при которых не был установлен диагноз, а зонд располагался внутри поражения, включали: 4 случая умереннодифференцированного плоскоклеточного рака, 2 случая высокодифференцированной аденокарциномы, 1 случай низкодифференцированного плоскоклеточного рака, 1 случай неспецифической интерстициальной пневмонии и 1 случай пневмокониоза.

(9 из 12 случаев) и была с сходна с успешностью диагностики в случаях, когда под рентгеноскопическим контролем было возможно определить, достигли ли щипцы поражения (5 из 8 случаев, 63%) [р=0,46, χ²]. Таблица 4 Результативность биопсии в зависимости от размеров очага Размеры очага ≤10мм От >10мм до ≤20мм От >20мм до ≤30мм >30мм Всего

Результаты биопсии 8/15 (40%) 12/21 (57%) 7/12 (58%) 8/9 (89%) 35/57 (61%)

В табл. 3 представлено влияние локализации зонда на успешность верификации диагноза. Успешность диагностики при ЭБУС-ТП поражений, определенных как опухолевое образование (>30мм, 8 из 9 поражений, 89%) была значительно выше, чем при поражениях, определенных как узелки (<30 мм, 27 из 48 поражений, 56%) [р<0,001, χ²]. Показатели успешности диагностики при ЭБУС-ТП поражений диаметром <10мм (8 из 15 поражений, 53%), для поражений диаметром от >10 мм до <20мм (12 из 21 поражений, 57%) [р=0,96, χ²] и для поражений диаметром от >20мм до <30мм (7 из 12 поражений, 58%) [р=0,94, χ²] были приблизительно одинаковы. Для поражений диаметром <30 мм размер не оказывал влияния на успешность диагностики при ЭБУС-ТП. В табл. 4 продемонстрировано влияние размера поражения на успешность диагностики при ЭБУС-ТП. В 12 случаях из 20 поражений диаметром <20 мм было невозможно подтвердить под рентгеноскопическим контролем, что щипцы достигли поражения. Успешность диагностики данных поражений равнялась 75%

На успешность диагностики при ЭБУС-ТП оказывала влияние локализация поражения. 6 поражений не удалось отобразить на ЭБУС-изображениях. У 2 пациентов развилось умеренное кровотечение (3%). Ни одному не потребовалась интубация или хирургическое вмешательство. Пневмоторакса и других серьезных осложнений не встретилось. Летальных исходов не было. Общая продолжительность процедуры составила 12,7±3,5 минуты. ЭБУС-ТП увеличивает надежность забора образцов для исследования при бронхоскопии. Согласно опубликованным сообщениям [15], диагностическая ценность бронхоскопии для периферических поражений легких размерами <2см колебалась от 5 до 28%. Успешность диагностики по данным настоящего исследования, была значительно выше и ее показатели приближались к показателям для поражений, которые не выявляются при рентгеноскопии. Если поражение, которое не выявляется рентгеноскопически, находится в контакте с зондом, введенным в бронх, поражение визуализируется на ЭБУС-изображении, а метод ЭБУСТП представляет особую ценность для выявления поражений размером <20мм, которые не всегда контролируются во время биопсии при рентгеноскопии. Хотя мы использовали ЭБУС-ТП в качестве процедуры с целью выполнения биопсии, вместо рентгеноскопии, рентгеноскопия нередко использовалась для поиска поражений. В то время, как 12 поражений не были контролируемы при рентгеноскопии, только 6 поражений не визуализировалось при ЭБУС-ТП. Мы предполагаем, что в дальнейшем ЭБУС-ТП в значительной степени заменит рентгеноскопию при определении точного участка для забора образца ткани для биопсии при бронхоскопии. Процедура ЭБУС-ТП была наиболее успешной, если зонд помещали внутри поражения. Диагностическая ценность ТББ, если зонд располагался рядом с поражением, была чрезвычайно низкой (3 из 10 поражений, 30%). Это позволяет предположить, что поражения, которые визуализируются как находящиеся рядом с зондом, могут только находиться в контакте с наружной поверхностью бронха, и поэтому диагностическая биопсия вряд ли будет успешной. В таких условиях оператор должен сделать попытку идентифицировать поражение через другое ответвление бронха. Однако

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

29

Таблица 3 Результативность исследования в зависимости от локализации зонда по отношению к очагу Локализация зонда Внутри очага Рядом с очагом

Цитологические щетки (51) 24/41 (59%)

Трансбронхиальная биопсия (51) 32/41 (78%)

32/41(78%)

4/10 (40%)

3/10 (30%)

4/10(40%)

Всего (51)

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

даже когда зонд помещали внутри поражения, диагностика 9 поражений не была успешной. В 6 случаев из данных 9 поражений имели место случаи умеренно- и высокодифференцированного рака. Возможно, при этом пока не произошло трансмурального прорастания опухоли в бронх. В этих случаях дополнительное использование трансбронхиальной пункционной биопсии могло бы увеличить успешность диагностики. В нашем исследовании с применением ЭБУС-ТП, наихудшая успешность диагностики отмечалась при локализации поражения в верхушечно-заднем сегменте верхней доли слева (2 из 7 поражений, 29%), по сравнению с другими локализациями (33 из 50 случаев, 67%). Причиной более низкой успешности диагностики для верхушечно-заднего сегмента верхней доли слева, вероятно, является трудность введения зонда в В1+2. Успешность диагностики для базальных сегментов нижней доли была удовлетворительной (13 из 18 случаев, 72%). Таким образом, диагностическая ценность ЭБУС-ТП превосходит диагностическую ценность рентгеноскопии при локализациях поражений в базальных сегментах нижней доли. Преимущество метода ЭБУС-ТП состоит в возможности повторных манипуляций в бронхиальном дереве для заборов образцов для исследования. Без тубуса-проводника было бы затруднительно неоднократно вводить биопсийные щипцы в то же самое ответвление бронха для повторной биопсии. Кроме того, слизистая оболочка бронхов становится отечной после нескольких попыток манипуляций, что может затруднить введение щипцов в бронх. Другое преимущество метода ЭБУС-ТП заключается в том, что имеется возможность защиты от кровотечения в проксимальный бронх из места забора образца для биопсии. Несмотря на то, что массивные кровоизлияния в бронх после ТББ происходят не часто (<2%) [6, 9], значительные кровотечения могут потребовать проведения гемостаза, путем вклинения наконечника бронхоскопа в бронх. Если кровотечение происходит во время ЭБУС-ТП, излившаяся кровь дренируется через тубус-проводник, поскольку наружная поверхность тубуса-проводника удобно расположена относительно внутренней поверхности бронха. В данной серии из 51 пациентов, тубус-проводник оставляли in situ в течение 2 минут после завершения биопсии, и только у 2 пациентов (3%) имело место умеренное кровотечение после его извлечения. Последнее преимущество метода ЭБУСТП – это способность обеспечения бронхиального обзора по короткой оси периферических поражений легкого. Несколько исследователей сообщали об использовании ультразвукового минизонда. Заключение. Необходимы дальнейшие исследования для определения диагностической ценности

30

использования трансбронхиальной пункционной биопсии под ЭБУС-ТП, возможности проведения ЭБУС-ТП без использования рентгеноскопии и возможности применения биопсии через тубус-проводник. ЭБУС-ТП позволяет производить более качественный забор образцов для исследования периферических поражений легких по сравнению с другими методами. Метод позволяет произвести биопсию точно из места локализации новообразования, предотвращает кровотечение в проксимальный участок бронха из места биопсии и позволяет описать внутреннюю структуру периферических новообразований легких. ЛИТЕРАТУРА 1. Важенин А. В. Методические аспекты лучевого лечения рака орофарингеальной зоны и губы: дис. ... д-ра мед. наук. М., 1993. 273 с.

2. Давыдов М. И. и др. Мезенхимальные опухоли средостения (обзор литературы) // Cибирский онкологический. 2008. № 1. С. 64-74.

3. Канаев С. В. Принципы и обоснования химиолучевого лечения злокачественных опухолей // Практ. онкология. 2008. № 1. С. 1-8.

4. Мачаладзе З. О. Опухоли средостения (дифференциальная диагностика и лечение): автореферат дис. …д-ра мед. наук. М., 2008. 50 с.

5. Синюкова Г. Т., Гудилина Е. А. Ультразвуковая диагностика новообразований плевры и средостения // Материалы VII Российской онкологической конференции. М., 2003. 67 с.

6. Ahmad M. et al. The safety of outpatient transbronchial biopsy // Chest. 1986. № 90. Р. 403-405.

7. Asano F. et al. CT-guided transbronchial diagnosis using ultrathin bronchoscope for small peripheral pulmonary lesions // Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. 2002. № 40. Р. 11–16.

8. Becker H. Endobronchialer Ultraschall-Eine neue Perspektive in der Bronchologie // Ultraschall Med. 1996. № . 17. Р. 106-112.

9. Blasco LH, Hernandez IMS, Garrido VV. et al. Safety of transbronchial biopsy in outpatients // Chest. 1991. № 99. Р. 562–565.

10. Bolliger C. T. Clinical Chest Ultrasound: From the ICU to the Bronchoscopy Suite // Prog Respir Res. Basel, Karger. 2009.

Vol 37. P 153-159.

11. Brown, J. M. et al. The unique physiology of solid tumors: opportunities (and problems) for cancer therapy // Cancer Res. 1998. Vol. 58. P. 1408-1416.

12. Chechani V. Bronchoscopic diagnosis of solitary pulmonary nodules and lung masses in the absence of endobronchial abnormality // Chest. 1996 Vol. 109. P. 620-625.

13. Coulibaly B. et al. Recurrent dedifferentiated liposarcoma of mediastinum involving lung and pleura // CardioVasc Thorac Surg. 2009. Vol. 9. P. 741-742.

14. De Vita V. T. Cancer, Principles and Practice of Oncology / 6th ed.

Philadelphia, 2001. 1058 p.

15. Fletcher E. C., Levin D. C. Flexible fiberoptic bronchoscopy and fluoroscopically guided transbronchial biopsy in management of solitary pulmonary nodules // West J Med. 1982. Vol. 135.

P. 477-483.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оконечникова Н. С., Болотнова Т. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, Тюмень

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С АССОЦИИРОВАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ: АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ Изучены клинико-функциональные особенности ассоциированного течения АГ в сочетании с ИБС и ХОБЛ у больных пожилого возраста. Ключевые слова: ассоциированная патология, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, пожилой возраст. Контактная информация: Болотнова Татьяна Викторовна – тел. 8 (3452) 20-00-93

Актуальность. В настоящее время удельный вес сердечно-сосудистой патологии в общей структуре заболеваемости увеличивается. Этому способствует неуклонный рост числа лиц пожилого и старческого возраста в большинстве развитых стран. В подавляющем большинстве смертность лиц старших возрастных групп обусловлена заболеваниями сердечнососудистой системы. Артериальная гипертензия (АГ) является самым распространенным хроническим заболеванием, так повышенным артериальным давлением (АД) страдает около 40% взрослого населения России. Распространенность АГ прогрессивно увеличивается с возрастом и в популяции пожилых пациентов достигает 50%, при этом среди лиц пожилого возраста изолированная систолическая АГ и эссенциальная систолодиастолическая АГ встречаются одинаково часто. Рост уровня заболеваемости АГ в позднем онтогенезе обусловлен формированием в процессе естественного старения многочисленных факторов, предрасполагающих к развитию болезни: нарушение функции корковых и подкорковых структур, регулирующих уровень АД, возрастная гипоксия, нередко усугубляющаяся атеросклеротическим процессом, возрастное нарушение электролитного обмена. Значительную роль в этом процессе играет нарушение нейроэндокринной регуляции: активация ренинангиотензин-альдостероновой, симпато-адреналовой, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем,

прессорного звена системы простагландинов. Урбанизация большинства стран мира, а также загрязнение окружающей среды привели к резкому увеличению количества больных с сочетанием сердечно-сосудистых заболеваний и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), особенно у больных старших возрастных групп. Ассоциированное течение данных заболеваний приводит к атипичности клинических проявлений и взаимоотягощению, что обусловливает раннюю инвалидизацию и смерть пожилых больных. Цель исследования. Изучение клинико-функциональных особенностей ассоциированного течения АГ в сочетании с ИБС и ХОБЛ у больных пожилого возраста. Материалы и методы. Для выявления клиникофункциональных особенностей систолодиастолической АГ и ИБС в пожилом возрасте нами проведено комплексное обследование 60 больных АГ в ассоциации с ИБС и ХОБЛ (средний возраст – 65,9±0,5 лет), 60 больных АГ в сочетании с ИБС (средний возраст – 64,7±0,6 лет) и 50 больных изолированной ИБС (средний возраст – 65,4±0,5 лет). Больные изолированной систолической и вторичными артериальными гипертензиями из исследования исключались, у всех обследованных больных была установлена эссенциальная систолодиастолическая АГ. Комплексное обследование больных пожилого возраста включало детальное изучение клинических проявлений и анамнеза ассоциированных заболева-

Okonechnicova N. S., Bolotnova T. V.

FUNCTIONAL CLINICAL TRAITS IN ELDERLY PATIENTS WITH ASSOCIAED PATHOLOGY: ARTERIAL HYPERTENSION, ISCHEMIC HEART DISEASE AND CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE We investigated functional clinical traits of associated pathology: ischemic heart disease, arterial hypertension and chronic obstructive lung disease in elderly patients.

Key words: associated pathology, arterial hypertension, ischemic heart disease, elderly patients. Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

31

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ний с учетом действия факторов риска, объективное исследование, лабораторные и функциональные методики для оценки факторов риска, наличия поражений органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний. Функциональные методы обследования включали проведение ЭКГ, эхокардиографии в В- и М-режимах, допплерэхокардирографии в импульсном и непрерывно-волновом режимах, исследование функции внешнего дыхания и газового состава крови. Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием статистического пакета SPSS. Результаты и обсуждение. При анализе факторов риска наличие стажа курения выявлено у 56,7% больных ассоциированной патологией. У больных АГ и ИБС наличие курения установлено в 48,3%, у больных изолированной ИБС – в 48% случаев. Большинство больных имели стаж курения более 15 лет. Отягощенная наследственность по ИБС выявлена в 46% случаев в группе больных ИБС, в 46,7% случаев в группе больных АГ и ИБС, в 48,3% случаев в группе больных АГ и ИБС в сочетании с ХОБЛ, что достоверно не отличалось. Наличие отягощенной наследственности по АГ установлено у 43,3% больных АГ в сочетании с ИБС и у 55% больных сочетанной патологией. Для выявления избыточной массы тела вычисляли индекс массы тела (ИМТ), который в группе больных ИБС составил 24,1±0,5 кг/м2, в группе больных АГ и ИБС – 23,7±0,5 кг/м2 и 23,2±0,4 кг/м2 – в группе больных АГ и ИБС в сочетании с ХОБЛ. Достоверных различий по ИМТ в обследованных группах больных получено не было. Избыточная масса тела выявлена у 28% больных ИБС, 26,7% больных АГ и ИБС и у 25% больных АГ, ИБС и ХОБЛ, что достоверно не отличалось. При изучении структуры хронической ИБС в обследованных группах было установлено, что у пожилых больных ассоциированной патологией стенокардия напряжения III ФК выявлялась достоверно чаще (46,7%), чем в группе больных изолированной ИБС (16%) и группе больных АГ и ИБС (28,3%). Постинфарктный кардиосклероз у больных АГ и ИБС в ассоциации с ХОБЛ выявлялся достоверно чаще, чем в группе больных изолированной ИБС (в 35% случаев относительно 12%). Кроме того, в группе больных ассоциированной патологией нарушения ритма и проводимости, зарегистрированные по ЭКГ, встречались в 3 раза чаще, чем в группе больных изолированной ИБС. У пожилых больных ассоциированной патологией доминировал III ФК хронической сердечной недостаточности (ХСН) – 55%, что достоверно чаще, чем в группе больных АГ и ИБС (20%). При этом в группе больных изолированной ИБС III ФК ХСН вообще не встречался. В группе больных ассоциированной патологией достоверно чаще выявлялась ХСН IIА стадии (41,7%) по отношению к группе больных ИБС (18%) и больных АГ и ИБС (23,4%). ХСН IIБ стадии установлена только в группе больных АГ и ИБС в ассоциации с ХОБЛ и составила 18,3%. Течение ИБС при ассоциированной патологии отличалось большим количеством периодов нестабильно-

сти коронарного кровотока. У больных ассоциированной патологией преобладали периоды нестабильности стенокардии 2 раза в год (46,7%), что достоверно чаще, чем в группе больных ИБС (6%) и АГ в сочетании с ИБС (18,3%). Нестабильное течение стенокардии 3 раза в год и более в группе больных ассоциированной патологией выявлялась в 18,3%, при этом в группе больных ИБС такая частота обострений вообще отсутствовала. В подгруппе больных ассоциированной патологией с III степенью АГ достоверно чаще (70,4%) выявлялся III ФК стенокардии. Нестабильная стенокардия с частотой 3 раза в год и более достоверно чаще выявлялась у пожилых больных ассоциированной патологией с III степенью АГ (37%) в сравнении с больными II степенью АГ (4,2%). Стенокардия напряжения III ФК достоверно преобладала у больных ассоциированной патологией с III (76,9%) и IV стадией ХОБЛ (100%). У больных ассоциированной патологией с IV стадией ХОБЛ доминировала нестабильная стенокардия с частотой 3 раза в год и более (66,7%), что достоверно чаще, чем у больных II (7,5%) и III стадией ХОБЛ (23,1%). При изучении клинического течения АГ в пожилом возрасте нами установлено, что кризовое течение АГ у больных ассоциированной патологией было выявлено в 36,7% случаев, а в группе больных АГ в сочетании с ИБС – в 43,3% случаев, что достоверно не отличалось. При этом в группе пожилых больных ассоциированной патологией кризы высокой частоты (более 5 раз в год) выявлялись достоверно чаще (40,9%), чем в группе больных АГ и ИБС (12,5%, р<0,05). У больных АГ в сочетании с ИБС преобладали кризы средней частоты (70,8%), которые у больных ассоциированной патологией встречались достоверно реже (40,9%, р<0,05). В группе пожилых больных ассоциированной патологией с кризовым течением АГ преобладали больные с III ФК стенокардии напряжения (81,8%). У больных с некризовым течением АГ III ФК стенокардии напряжения выявлялся достоверно реже (26,3%, р<0,001). У больных ассоциированной патологией с кризовым течением АГ наиболее часто выявлялись периоды нестабильности коронарного кровотока 2 (45,5%) и 3 раза в год (40,9%). При этом нестабильная стенокардия 3 раза в год в данной подгруппе выявлялась достоверно чаще, чем у больных с некризовым течением АГ (5,2%, р<0,01). Очень редкие эпизоды нестабильной стенокардии (менее 1 раза в год) у больных ассоциированной патологией с кризовым течением АГ вообще не встречались. Наиболее значимым фактором, провоцирующим развитие нестабильной стенокардии у пожилых больных ассоциированной патологией, является повышение и нестабильность АД (76,7%). При этом в группе больных АГ и ИБС этот процент достоверно ниже (53,3%). Кроме того, у 51,7% больных ассоциированной патологией развитие нестабильной стенокардии вызывает обострение ХОБЛ. По результатам эхокардиографического исследования у пожилых

32

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

больных ассоциированной патологией выявлены выраженные процессы ремоделирования левого и правого желудочков сердца: достоверное увеличение размеров левого желудочка (ЛЖ) и толщины его стенок по отношению к группе больных изолированной ИБС; достоверное увеличение размеров и толщины стенки правого желудочка, систолического давления в легочной артерии (41,1±1,9 мм рт. ст.) в сравнении с группой больных ИБС и группой больных АГ в сочетании с ИБС. При этом уровень легочной гипертензии у пожилых больных ассоциированной патологией был прямо связан с длительностью ИБС (r=0,589±0,09, р<0,001) и АГ (r=0,478±0,10, р<0,001) и обратно – с уровнем рО2 (r=-0,610±0,10, р<0,001). Наибольшая масса миокарда ЛЖ (229,9±8,8 г) выявлена у больных АГ в сочетании с ИБС. В группе пожилых больных ассоциированной патологией масса миокарда ЛЖ составила 226,2±8,7 г и была обратно связана с длительностью заболевания ХОБЛ (r=-0,763±0,05, р<0,001). У пожилых больных ассоциированной патологией выявлялась достоверно низкая фракция выброса ЛЖ (42,7±0,7%) в сравнении с больными изолированной ИБС (51,4±2,3%, р<0,001), при этом ФВ была обратно связана с уровнем легочной гипертензии (r=-0,727±0,06, р<0,001). При проведении спирографического исследования в группе пожилых больных ассоциированной патологией выявлены выраженные нарушения вентиляционной функции легких смешанного типа: значительное снижение показателей, характеризующих бронхиальную проходимость, а также достоверное снижение жизненной емкости легких в сравнении с группой больных ИБС и группой больных АГ в сочетании с ИБС. По результатам лабораторного исследования крови нами установлено наличие у пожилых больных ассоциированной патологией синдрома вторичного эритроцитоза, характеризующегося достоверным повышением числа эритроцитов (5,6±0,1х1012/л), уровня гемоглобина (161,7±2,1 г/л), гематокрита (56,4±0,5%) и достоверным замедлением СОЭ (3,4±0,7 мм/ч). При исследовании газового состава крови установлено, что у пожилых больных ассоциированной патологией отмечалось достоверное снижение рО2 (60,5±1,4 мм рт. ст.) по сравнению с больными АГ в сочетании с ИБС, больными изолированной ИБС, а также достоверное увеличение рСО2 (44,1±1,6 мм рт. ст.) по сравнению с группой больных изолированной ИБС. Заключение. Клиническое течение АГ и ИБС в ассоциации с ХОБЛ у больных пожилого возраста характеризуется высокой частотой стенокардии напряжения III ФК, постинфарктного кардиосклероза, нарушений сердечного ритма и проводимости, преобладанием ХСН II стадии и III ФК, преобладанием пациентов с гипертоническими кризами высокой частоты. Течение ИБС при ассоциированной патологии отличается большим количеством периодов нестабильности коронарного кровотока, при этом количество эпизодов нестабильной стенокардии у пожилых больных ассоциированной патологией прямо пропорционально степени АГ, Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

количеству гипертонических кризов и стадии ХОБЛ. У пожилых больных АГ и ИБС в ассоциации с ХОБЛ отмечаются выраженные процессы ремоделирования обоих желудочков сердца, достоверное снижение глобальной сократительной способности левого желудочка, повышение систолического давления в легочной артерии, преобладание обструктивных нарушений вентиляции с развитием гипоксемии, гиперкапнии и вторичного эритроцитоза. Выявленные клинико-функциональные особенности артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких необходимо учитывать при обследовании и лечении больных пожилого возраста. ЛИТЕРАТУРА 1. Гуревич М. А. Артериальная гипертония у пожилых. М.: МОНИКИ, 2001. 112 с.

2. Дворецкий Л. И. Хронические обструктивные заболевания легких. М.: Русский врач, 2001. С. 42-58.

3. Карпов Ю. А., Сорокин Е. В. Особенности лечения артериальной гипертонии при хронических обструктивных заболеваниях легких // Русский медицинский журнал. 2003. Т. 11. № 19 (191). С. 1048-1051.

4. Кобалава Ж. Д. и др. Клинико-демографические характеристики различных вариантов артериальной гипертонии у пожилых пациентов (по результатам Российской научнопрактической программы АРГУС) // Тер. архив. 2002. № 2. С. 47-51.

5. Лазебник Л. Б., Комиссаренко И. А., Милюкова О. М. Артериальная гипертония и сопутствующие заболевания Пожилой больной. М.: Русский врач, 2001. С. 6-25.

6. Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я. Проблемы сердечнососудистых заболеваний в Российской Федерации и возможности их решения // Российский кардиологический журнал.

2000. № 4. С. 7-11.

7. Ольбинская Л. И., Белов А. А. Динамика суточного профиля артериального давления при хронических обструктивных болезнях легких в сочетании с артериальной гипертонией на фоне лечения эналаприлом // Тер. архив. 2002. № 3. С. 59-62.

8. Палеев Н. Р., Распопина Н. А., Шуганов Е. Г. Существует ли пульмогенная артериальная гипертония? // Тер. архив. 2002. № 9. С. 78-81.

9. Сорокин Е. В., Карпов Ю. А. Особенности лечения сердечнососудистых заболеваний у пожилых больных // Русский медицинский журнал. 2003. Т. 11. № 19 (191). С. 1072-1076.

10. Цветкова О., Белов А. Лечение артериальной гипертензии у больных хронической обструктивной болезнью легких // Врач. 2004. № 7. С. 10-14.

11. Чазов Е. И. Проблемы первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний // Тер. архив. 2002. № 9. С. 5-8.

12. Чазова И. Е. Артериальная гипертония. Стандарты сегодняшнего дня и нерешенные проблемы // Сердце. 2002. Т. 1. № 5 (5). С. 217-219.

13. Antonelli Incalzi R., Fuso L., De-Rosa M. et al. Co-morbidity contributes to predict mortality of patients with chronic obstructive pulmonary disease // Eur. Respir. J. 1997. Vol. 10 (12). P. 2794-2800.

14. Stamler J., Stampler R., Neaton J. D. Blood pressure, systolic and diastolic, and cardiovascular risks // Arch. Intern. Med. 1993.

Vol. 153. P. 598-615.

33

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пелевин А. Р., Шоломов И. Ф., Черняк А. Я., Петров И. М. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМОМ Анализ функционального состояния почек у 120 больных артериальной гипертензией свидетельствует о формировании гемодинамических нарушений в почечных артериях, когда лабораторные значения маркеров функции почек находятся на допустимом уровне. Сочетание АГ с МС характеризуется более выраженными нарушениями почечной гемодинамики на уровне междолевых и дуговых артерий. Основным фактором взаимосвязанным с почечной гемодинамикой является длительность гипертонии и возраст больных. Ключевые слова: функциональное состояние почек, метаболический синдром, цветное доплеровское картирование. Контактная информация: Петров Иван Михайлович – тел. 8-904, 887-81-55. e-mail: petrovtokb@mail.ru.

Актуальность. Артериальная гипертония (АГ) – одно из самых распространенных хронических заболеваний человека. Несмотря на целенаправленные усилия служб здравоохранения различных стран по профилактике АГ, более четверти взрослого населения имеет повышенное систолическое (САД) и/или диастолическое (ДАД) артериальное давление (АД) и/или принимает антигипертензивные препараты (АГТ) [8, 10]. Использование современной антигипертензивной терапии (АГТ) привело к тому, что эффективный контроль АГ в США увеличился с 10% в 1976-1980 гг. (NHANES II) до 44% в 2005-2006 гг., а в 2010 году данные цифры составили уже 50% [6]. По РФ данные цифры несколько ниже [4, 5]. Несмотря на доступные сегодня возможности АГТ, среди причин стойкого ухудшения функции почек в общей популяции лидирующие позиции сохраняет первичная АГ [1]. Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до <60 мл/мин в течение 14 лет наблюдения регистрируется у 14,6% пациентов с АГ. В свою очередь, ожирение является независимым ФР развития и прогрессирования АГ, сердечнососудистых заболеваний и хронических заболеваний почек (ХБП) [7, 10]. Изучение взаимосвязей ХБП с метаболическим синдромом (МС) позволяет утверждать, что высокая распространенность снижения СКФ в общей популяции определяется, главным образом, нефропатиями обменной природы-диабетической,

уратной, ассоциированной с ожирением, а также гипертоническим нефроангиосклерозом [2]. Цель исследования. Охарактеризовать функциональное состояние почек (СКФ, микроальбуминурия, доплеровское сканирование сосудов почек) у больных с артериальной гипертонией в зависимости от наличия метаболического синдрома. Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 120 пациентов с АГ трудоспособного возраста относящихся к организованной популяции (ООО «Газпром переработка») из которых у 60 человек АГ ассоциировалась с МС (IDF 2005), в возрасте от 18 до 59 лет, средний возраст составил 44,7±5,8 года, у пациентов 1-ой группы (АГ без МС) данный параметр составил 43,4±7,5 года и у пациентов 2-ой группы (АГ+МС) – 46,3±2,9 лет, различия между группами статистически не значимы. Диагноз артериальной гипертонии устанавливался после обследования больных по стандартной двухэтапной схеме (ВНОК 2010). Всем пациентам проводилось обследование для уточнения степени поражения органов-мишеней и исключения ассоциированных клинических состояний. Сравнительный анализ антропометрическим данных показал, что пациенты с наличием АГ значимо отличались от группы контроля по ИМТ и соотношению ОТ/ОБ (p<0,05), данные параметры составили в контрольной группе 23,9±1,8 кг/м2 и 0,96±0,05 у. е.

Pelevin A. R., Sholomov I. F., Tchernyak A. Y., Pertov I. M.

FUNCTIONAL KIDNEY CONDITION IN PATIENTS OF LABORIOUS AGE WITH ARTERIAL HYPERTENSION DEPENDING UPON METABLIC SYNDROME PRESENCE Combination of hypertension with metabolic syndrome is characterized by more expressed infringements of renal hemodynamic on interpyramidal level and actuates arteries. A major factor interconnected with hemodynamic is duration of hypertension and age of patients.

Key words: a functional condition of kidneys, metabolic syndrome, ultrasonography with doplerographic.

34

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

и у пациентов с АГ-28,5±3,9 кг/м2 и 1,02±0,09 у. е. соответственно. Уровень САД в контрольной группе составлял 122,2±10,1 мм рт. ст. и ДАД-76,3±7,8 мм. рт. ст., тогда как в группе больных АГ данные параметры составили в среднем 153,9±16,6 мм рт. ст. и 100,7±11,5 мм. рт. ст., соответственно. На фоне этого, значимых различий по уровню АД между пациентами 1-й и 2-й группы не отмечено (151,4±19,4/99,33±9,5 мм рт. ст. и 158,6±13,1/101,2±7,5 мм рт. ст.), тогда как ИМТ составил 24,3±4,1 кг/м2 в группе без наличия МС и 31,6±3,2 кг/м2 у пациентов 2-й группы (p1-2<0,05). Среди обследованных больных с АГ у 63,3% цифры АД укладывались в интервал от 140/90 мм рт. ст. до 159/99 мм рт. ст. и у 33,7% уровень АД составлял 160179/100-109 мм рт. ст. У пациентов 1-ой группы аналогичные параметры составили 68,3% и 31,7%, тогда как во 2-й группе – 58,3% и 41,7% соответственно. Анализ основных биохимических констант крови (табл. 1) показал, что у пациентов 2-й группы содержание креатина значимо выше как уровня контрольной группы (p<0,05) так и группы пациентов с АГ имеющих нормальную массу тела (p1-2<0,05). Кроме этого, у данной категории больных отмечено увеличение содержание ОХС и ТГ при снижении концентрации Апо A1, как относительно контрольной группы (p<0,05), так и пациентов 1-й группы (p1-2<0,05). Также у пациентов 2-й группы достоверно выше содержание мочевой кислоты и фибриногена (p<0,05). Частота регистрации гипертриглицеридемии составила 39,2%, данные параметры в 1-о группе составили 31,7% и во 2-й группе 46,7%. Снижение концентрации ХС ЛПВП отмечено у 19,2%, по группам цифры составили 11,7% и 26,7%. Частота повышения концентрации ХС ЛПНП составила 58,3%, при этом в 1-й группе – 43,3%, тогда как во второй – 73,3%. Гипертрофию миокарда левого желудочка диагностировали при индексе

массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) больше 134 г/м2 у мужчин и больше 110 г/м2 у женщин. Установлено, что ИММЛЖ превышающий данные показатели отмечен у 52,3% пациентов, при этом частота данного параметра в 1-ой группе составила – 48,3% и во 2-й группе увеличение ИММЛЖ отмечено у 56,7% больных. Всем больным, включая контрольную группу, выполнено ультразвуковое исследование почек на аппарате Acuson «Sequoia -512» (USA) с помощью линейного датчика с частотой 7 МГц, в В-режиме и с режимом дуплексного допплеровского сканирования с цветовым картированием и допплерографией сосудов почек по общепринятой методике. Исследовались магистральные и интраренальные почечные артерии. Для определения статистической значимости различий независимых групп применялся непараметрический U-критерий Манна-Уитни, для качественных признаков различия установлены методом χ2. Сравнение зависимых групп определялось с использованием непараметрического критерия Wilcoxon для парных величин. Переменные представлены в виде средней и стандартного отклонения (M±s). Для исследования зависимостей между переменными использовался коэффициент корреляции Спирмена. Результаты и обсуждение. Анализ содержания креатинина, СКФ и микроальбуминурии (МАУ) показал (табл. 2), что показал, снижение СКФ у пациентов контрольной группы не отмечено, тогда как у 8,3% пациентов 1-й группы СКФ была менее 90мл/мин. На фоне этого во 2-й группе снижение СКФ отмечено уже у 18,3%. МАУ более 30 мг/сут зафиксирована у 3,3% пациентов контрольной группы и у 38,3% больных с АГ без наличия МС, что значимо выше (p<0,05). Наиболее часто МАУ выше 30 мг/сут отмечена у пациентов с АГ в сочетании с МС – 56,7%, что значимо чаще контрольной группы (p<0,05) и группы пациентов с АГ без наличия МС (p1-2<0,05). Таблица 1

Основные биохимические константы крови у больных с АГ (M±s) Показатель Общий билирубин, мкмоль/л

Контрольная группа (n=30) 9,87±2,74

Креатинин, мкмоль/л

79,53±9,74

АЛТ, ЕД/л АСТ, ЕД/л

18,34±3,43 17,5±4,32

ОХС, ммоль/л

4,1±0,9

ТГ, ммоль/л

1,43±0,37

Апо A1, г/л

2,21±0,15

Апо B, г/л

0,97±0,37

Апо B/Апо A1

0,43±0,21

Мочевая кислота, мкмоль/л

274,4±69,21

Фибриноген, мг/дл

0,21±0,09

СРБ, мг/л

0,71±0,34

Пациенты с АГ (n=120) 1 группа (n=60) 2 группа (n=60) 13,0±6,29 13,1±4,46 95,54±14,7* 88,15±8,32* p1-2<0,05 24,42±7,8* 25,32±8,2* 20,84±7,8 26,34±7,53 4,8±0,66* 4,42±1,09 p1-2<0,05 1,94±1,03* 1,26±0,78 p1-2<0,05 1,75±0,23* 1,97±0,56 p1-2<0,05 1,1±0,43 1,18±0,43 0,68±0,25* 0,55±0,13 p1-2<0,05 405,5±117,62* 298,66±63,55 p1-2<0,05 0, 25±0,06 0,278±0,04* 2,18±1,01* 0,76±0,43 p1-2<0,05

Примечание: *-p<0,05 по сравнению с контрольной группой, p1-2<0,05 по сравнению с 1-ой группой, двусторонний непараметрический U критерий Mann-Whitney.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

35

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 2 Содержание креатинина, СКФ и МАУ у больных с артериальной гипертензией в зависимости от наличия метаболического синдрома (M±s) Показатель

Контрольная группа

Креатинин, мкмоль/л

79,53±9,74

СКФ, мл/мин

124,54±7,45

МАУ, мг/л

11,21±3,62

Пациенты с артериальной гипертензией (n=120) 1 группа 2 группа 95,54±14,7* 88,15±8,32* p1-2<0,05 116,07±8,86* 112,06±9,74* 32±3,23* 26,58±3,62* p1-2<0,05

Примечание: *-p<0,05 по сравнению с контрольной группой, p1-2<0,05 по сравнению с 1-ой группой, двусторонний непараметрический U критерий Mann-Whitney.

При проведении сравнительного анализа СКФ в зависимости от длительности повышения АД установлено, что пациенты с АГ в сочетании с МС и стажем АГ менее 5 лет имели СКФ-126,06±10,32 мл/мин, в группе с длительностью АГ 5-10 лет аналогичные параметры составили – 103,32±9,85 мл/мин и минимальные уровни – 94,02±7,43 мл/мин отмечены в группе больных имеющих стаж повышения АД более 10 лет. Полученные данные свидетельствуют, что у пациентов с АГ в сочетании с МС, имеющих длительность повышения АД до 5 лет в 30,7% отмечается наличие гиперфильтрации – СКФ >130 мл/мин. У пациентов с длительностью АГ от 5 лет до 10 лет гиперфильтрация отмечена только в 9,5% случаев. При ультразвуковом исследовании установлено, что линейные размеры правой и левой почек, а также значения среднего объема почек пациентов контрольной группы и больных с АГ и АГ в сочетании с МС сопоставимы. На фоне этого отмечается тенденция к значимому увеличению (р<0,05) толщины паренхимы при наличии АГ, как без МС, так и в сочетании с МС. Результаты цветного доплеровского картирования почечных артерий у пациентов с АГ (табл. 3) в зависимости от наличия МС показали, что статистически значимых различий в максимальной скорости кровотока в систолу (V max) на уровне устья почечной артерии, в воротах почки и в сегментарных артериях получено не было. Сравнительный анализ по данным параметрам между правой и левой почкой также не показал значимых различий. Анализ скорости кровотока в междолевых и дуговых артериях показал снижение данных параметров при наличии АГ (р<0,05), при этом слева V max дуговой артерии значимо ниже не только уровня контрольной группы но и больных АГ без МС. Анализ параметров сопротивления сосудистой стенки проведен с исследованием индекса резистентности – RI, рассчитываемого по формуле: V max-V min /V max. Значимых различий RI на уровне устья почечной артерии, в воротах почки и в сегментарных артериях получено не было, с некоторой тенденцией к росту при наличии АГ, значимых различий между правой и левой почкой не получено. Анализ RI междолевых артерий показал статистически значимое (р<0,05) повышение RI в левой междолевой артерии при наличии АГ. В группе больных АГ в сочетании с МС средние значения RI в междолевых артериях значимо превышали параметры контрольной группы

как в правой почке (р<0,05) так и в левой (р<0,05), при этом RI справа значимо выше, чем слева-p1-2<0,05. Изучение параметров систоло-диастолического соотношения (S/D), рассчитываемого по формуле: S/D=V max/V min, показало значительные колебания данного параметра у пациентов с АГ, однако значимые отличия относительно группы контроля получены только в левой почке больных с АГ в сочетании с МС на уровне дуговых артерий – 4,13±1,12. Изучение относительной динамики параметров цветного доплеровского картирования почечных артерий показало, что V max междолевых артерий у пациентов с АГ составило 94,1% справа и 93,9% слева, от аналогичного параметра контрольной группы. У пациентов с АГ в сочетании с МС относительные значения V max составили 88,7% и 93% соответственно. В дуговых артериях V max у больных 1-ой группы составило 86,1% справа и 91,4% слева, от аналогичного параметра контрольной группы. У пациентов с АГ в сочетании с МС относительные значения V max дуговых артерий составили 85,7% и 86,0% соответственно.

RI междолевых артерий у пациентов с АГ без МС составило 103,3% справа и 108,9% слева, от аналогичного параметра контрольной группы. У пациентов с АГ в сочетании с МС относительные значения RI составили 111,7% и 12,5% соответственно. В дуговых артериях RI у больных 1-ой группы составил 105,4% справа и 111,3% слева, от аналогичного параметра контрольной группы. У пациентов с АГ в сочетании с МС относительные значения RI дуговых артерий составили 110,9% и 113,2% соответственно. Корреляционный анализ взаимосвязей параметров отражающих функциональное состояние почек с уровнем артериального давления и выраженностью метаболических нарушений показал, что СКФ отрицательно коррелирует с длительностью АГ (r=-0,43; p<0,05), возрастом пациентов (r=-0,4; p<0,05) и уровнем САД (r=-0,33; p<0,05). Значения МАУ показали прямую корреляционную взаимосвязь с длительностью АГ (r=0,49; p<0,05), ИМТ (r=0,41; p<0,05) и индексом HOMA (r=0,4; p<0,05). Параметры, отражающие максимальную скорость кровотока в междолевых артериях-V max показали отрицательную достоверную взаимосвязь с индексом HOMA V max (r=-0,42; p<0,05), длительностью АГ (r=-0,39; p<0,05) и концентрацией мочевой кислоты в крови (r=-0,36; p<0,05). На фоне этого RI в междолевых артерия, по данным ЦДК, напрямую

36

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 3 Результаты цветного доплеровского картирования почечных артерий у пациентов с АГ в зависимости от наличия метаболического синдрома (M±s) Правая почка Показатель

контрольная группа

1 группа

V max (устье ПА), см/с

88,35±14,32

91,57±17,38

V max (ворота почки), см/с

70,39±12,43

V max (сегментарные артерии), см/с

55,29±11,43

V max (междолевые артерии), см/с V max (дуговые артерии), см/с

Левая почка 2 группа

контрольная группа

1 группа

2 группа

89,33±21,71

86,98±12,21

90,29±17,11

89,33+12,83

71,57±15,22

72,83±21,00

69,29±13,83

68,57±9,14

72,64±20,60

55,29±11,43

49,17±6,13

53,63±11,36

54,14±6,01

48,55±6,50

46,43±8,03

43,71±7,09

41,17±7,06*

44,00±4,28

41,32±4,54*

40,92±6,39*

35,00±13,00

30,15±11,01*

30,00±12,01*

35,33± 10,02

32,32±10,02*

30,40±11,14* p1-2<0,05

RI (устье ПА)

0,72±0,09

0,76±0,06

0,71±0,07

0,7±0,08

0,73±0,07

0,71±0,07

RI (ворота почки)

0,66±0,08

0,65±0,05

0,72±0,05

0,65±0,07

0,66±0,03

0,66±0,06

RI (сегментарные артерии)

0,60±0,04

0,62±0,05

0,61±0,05

0,62±0,04

0,64±0,05

0,62±0,06

RI (междолевые артерии)

0,60±0,08

0,62±0,07

0,67±0,05* p1-2<0,05

0,56±0,07

0,62±0,07*

0,61±0,04*

RI (дуговые артерии)

0,55±0,09

0,58±0,06

0,61±0,04*

0,53±0,09

0,59±0,07*

0,60±0,03*

S/D (устье ПА)

4,41±1,32

4,48±1,19

3,68±1,9

4,34±1,12

4,42±1,11

3,79±1,10

S/D (ворота почки)

3,76±0,86

3,90±0,96

3,47±0,88

3,83±1,04

3,94±0,99

3,49±1,12

S/D (сегментарные артерии)

3,43±0,54

3,38±0,76

3,26±0,75

3,53±0,75

3,62±0,19

3,30±0,78

S/D (междолевые артерии)

3,48±0,49

3,53±0,53

3,36±0,77

3,39±0,51

3,42±0,33

3,42±0,80

S/D (дуговые артерии)

3,8±0,54

3,95±0,34

3,90±0,79

3,7±0,81

4,03±0,34

4,13±1,12*

Примечание: *-p<0,05 по сравнению с контрольной группой, p1-2<0,05 по сравнению с 1-ой группой, двусторонний непараметрический U критерий Mann-Whitney.

взаимосвязан с возрастом больных АГ (r=0,51; p<0,05), уровнем САД (r=0,33; p<0,05) и соотношением Апо B/Апо A1 (r=0,32; p<0,05) с наличием отрицательной взаимосвязи средней силы с V max в междолевых артериях (r=-0,32; p<0,05). Заключение. Комплексный анализ функционального состояния почек свидетельствует, что при сочетании АГ с МС отмечается снижение СКФ и повышение выраженности МАУ, относительно группы больных АГ без МС, при этом средние значения изучаемых параметров находятся в пределах допустимых значений. На фоне этого у 30% больных АГ в сочетании с МС имеющих длительность повышения АД менее 5 лет отмечается гиперфильтрация. Результаты ультразвукового исследования линейных размеров почек не выявляют значимых различий между группами. Однако проведение ЦДК почечных артерий показало снижение максимальной систолической скорости кровотока в междолевых и дуговых артериях у пациентов с АГ на 7-15% и рост RI на 3-13%, относительно параметров контрольной группы, с максимально выраженными нарушениями при сочетании АГ с МС. Полученные результаты свидетельствуют о формировании гемодинамических нарушений в почечных артериях, когда лабораторные значения маркеров функционального состояния почек находятся на допустимом уровне. Сочетание АГ с МС характеризуется более выраженными нарушениями почечной гемодинамики на уровне междолевых и дуговых артерий, что, скорее всего, связано с нарушением функции эндотелия у больных МС. Основным фактором взаимосвязанным с почечной гемодинамикой является длительность гипертонии и возраст больных.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

ЛИТЕРАТУРА 1. Моисеев B. C., Кобалава Ж. Д. Кардиоренальный синдром (почечный фактор и повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний) // Клиническая фармакотерапия. 2002. № 11 (3). С. 16-8.

2. Мухин Н. А. Снижение скорости клубочковой фильтрацииобщепопуляционный маркер неблагоприятного прогноза // Тер. арх. 2007. № 6. С. 5-8.

3. Пелевин А. Р. и др. Эндотелий-зависимая вазодилятация у больных с метаболическим синдромом: возможности медикаментозной коррекции // Медицинская наука и образование Урала. 2011. № 4. С. 156-158.

4. Шальнова С. А. Эпидемиология артериальной гипертонии / В кн.: Руководство по артериальной гипертонии. М: Медиа Медика, 2005. 81 с.

5. Шальнова С. А., Баланова Ю. А., Константинов В. В. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации // Российский кардиологический журнал. 2006. № 4. С. 45-50.

6. Brent M. et al. US Trends in Prevalence, Awareness, Treatment, and Control of Hypertension, 1988-2008 // JAMA. 2010. Vol. 303 (20). P. 2043-2050.

7. Chalmers L.; Kaskel F. J.; Bamgbola O. The role of obesity and its bioclinical correlates in the progression of chronic kidney disease // Advances In Chronic Kidney Disease. 2006. Vol. 13(4).

P. 352-64.

8. Dahlöf B. Management of cardiovascular risk with RAS inhibitor/ CCB combination therapy. // J. Hum. Hypertens. 2009. Vol. 23(2).

P. 77-85.

9. Gaspar L., Poliak P., Makovník M. et al. Obesity and arterial hypertension // Vnitr Lek. 2010. Vol. 56 (10). P. 1074-7.

10. Ostchega Y. et al. Hypertension awareness, treatment, and control–continued disparities in adults: United States, 2005-2006. http://www. cdc. gov/nchs/data/databriefs/db03. pdf. Accessed April 30, 2010.

37

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Триодина О. В., Кляшева Ю. М., Кляшев С. М., Ибрагимова Е. А., Калинина В. Л. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

ОЦЕНКА ЛИПИДНОГО ПРОФИЛЯ И СОСТОЯНИЯ КАРОТИДНЫХ СОСУДОВ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ С СИНДРОМОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА В статье приводится оценка липидного профиля и состояния каротидных сосудов больных артериальной гипертонией (АГ) в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) с наличием синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). Выявленные изменения показателей липидного спектра, наличие явлений ремоделирования каротидных сосудов позволяют отнести данных больных к группе высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Ключевые слова: артериальная гипертония, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, синдром обструктивного апноэ сна. Контактная информация: Триодина Олеся Владимировна – тел. 8-912-922-95-45. Е-mail: triodina82@mail.ru

Актуальность. Синдром обструктивного апноэ сна является широко распространенной патологией. В настоящее время имеются исследования о связи СОАС с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и активно обсуждается роль апноэ сна как фактора, предрасполагающего к развитию артериальной гипертензии [1, 11, 14-16]. Значимость СОАС в развитии АГ оказалась настолько велика, что в седьмом отчете Объединенного национального комитета Американской ассоциации кардиологов по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления (JNC 7) СОАС был поставлен на первое место среди всех причин вторичных артериальных гипертензий [17]. В настоящее время активно изучается влияние СОАС на желудочно-кишечный тракт [3, 5]. Большой интерес вызывает связь СОАС с таким заболеванием, как ГЭРБ. Основным вопросом дискуссии является первичность данных нозологий. Рост отрицательного внутригрудного давления, повышение внутрибрюшного давления, хроническая ночная гипоксемия во время эпизодов апноэ способствуют забросам желудочнокишечного содержимого в пищевод. Доказана зависимость частоты рефлюксов от тяжести апноэ [10]. В свою очередь, постоянное воздействие рефлюктанта

на глотку и пищевод посредством рефлекторных механизмов увеличивает продолжительность и частоту периодов апноэ [9]. Большинство авторов сходятся во мнении, что СОАС является независимым и весомым фактором риска атеросклероза. Часто повторяющиеся эпизоды апноэ во время сна приводят к увеличению концентрации активных форм кислорода, продуктов перекисного окисления липидов и жирных кислот. Окислительный стресс является главным фактором развития сердечно-сосудистой заболеваемости у пациентов с апноэ во сне [2, 8, 13]. По данным исследований, увеличение ТИМ сонных артерий у больных с СОАС коррелирует с обнаружением атеросклеротических бляшек в коронарных артериях и риском кардиоваскулярных осложнений. Показано, что у больных с нарушениями дыхания во сне толщина интима-медиа достоверно больше, чем у здоровых лиц, и ассоциируется с длительностью заболевания [4, 7]. В связи с вышеизложенным весьма актуальным является изучение липидного спектра и состояния каротидных сосудов у больных АГ в сочетании с ГЭРБ с наличием СОАС для оценки риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений.

Triodina O. V., Klyasheva J. M., Klyashev S. M., Ibragimova E. A., Kalinina V. L.

ESTIMATION OF LIPID COMPOSITION AND CAROTID VESSELS STATE IN PATIENS WITH ARTERIAL HYPERTENSIONS ACCOMPANIED BY GASTROESOPHAGEAL REFLUX IN THE PRESENS OF OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA SYNDROME In this article we estimate lipid composition and carotid vessels state of patients with arterial hypertension (AH) accompanied by gastroesophageal reflux (GER) in the presence of obstructive sleep apnea syndrome (OSAS).

Detected changes in lipid spectrum, the presence of carotid vessels remodeling phenomena allow to include these patients in high risk group of cardiovascular diseases development and their complications.

Key words: arterial hypertension, gastroesophageal reflux, obstructive sleep apnea syndrome.

38

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования. Оценка особенностей липидного спектра и состояния каротидных сосудов у больных АГ в ассоциации с ГЭРБ с наличием СОАС. Задачи исследования. Оценить особенности липидного спектра у больных АГ в сочетании с ГЭРБ с наличием СОАС. Оценить состояние каротидных сосудов по данным ультразвукового дуплексного сканирования у больных АГ в ассоциации с ГЭРБ с СОАС. Материалы и методы. В исследование включено 102 больных с АГ I и II степени в возрасте от 35 до 59 лет (средний возраст – 50,1±1,2 года). Среди обследованных были 61 мужчина и 41 женщина. В исследовании принимали участие больные, соответствующие критериям включения: наличие АГ I и II степени; наличие ГЭРБ; наличие СОАС. Противопоказаниями для включения больных в исследование являлись: наличие АГ III степени; наличие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, наличие ИБС, поражение клапанов сердца, некоронарогенные заболевания миокарда, тяжелые нарушения ритма; ожирение 3 степени; хронические заболевания печени, почек, легких, эндокринная патология; патология ЛОРорганов (гипертрофия и гиперплазия лимфаденоидных структур глотки, мягкого неба, язычка, парезы и параличи мягкого неба и гортани, искривление носовой перегородки, полипы, инфекционный, аллергический или вазомоторный ринит, доброкачественные и злокачественные новообразования полости носа). Всем больным проводилось комплексное исследование: мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия, определение показателей липидного спектра, дуплексное сканирование каротидных сосудов. Диагноз АГ основывался на критериях национальных

рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии (четвертый пересмотр, 2010) с учетом анамнеза, уровней систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД), наличия факторов риска АГ, поражения «органов-мишеней». Диагноз ГЭРБ основывался на клинических, рентгенологических и эндоскопических данных. Диагноз СОАС основывался на результатах мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии с учетом индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ) [9]. Мониторинговую компьютерную пульсоксиметрию проводили при помощи пульсоксиметра PulseOx 7500 фирмы SPO Medical (Израиль). Определение липидов в плaзме проводили ферментативным методом c помощью реактивов фирмы «HUMAN» (Германия) на биохимическом анaлизаторе Humalyzer-2000 (Германия). Допплеросонография ветвей каротидных артерий проводилась на ультразвуковом аппарате «Siemens» (Германия) с конвексным датчиком 5 мГц. В зависимости от наличия ГЭРБ были сформированы 2 исследуемые группы. В основную группу вошли 56 больных АГ I и II степени в сочетании с ГЭРБ с наличием СОАС (из них 32 мужчины и 24 женщины, ИАГ – 34,4±1,5 эпизода за один час сна). Контрольную группу составили 46 больных АГ I и II степени в сочетании с СОАС, не имеющих ГЭРБ (из них 29 мужчин и 17 женщин, ИАГ – 20,5±1,2 эпизодов за один час сна). Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, полу и степени АГ. Статистический анализ полученного цифрового материала проводился на персональном компьютере с использованием статистической программы «SPSS» (в. 10.0). Применялись методы вариационной статиТаблица 1

Показатели липидного спектра плазмы крови у больных Показатель ОХС, ммоль/л ОХС более 5,0 ммоль/л, n (%) ТГ, ммоль/л ТГ более 1,8 ммоль/л, n (%) ХСЛПНП, ммоль/л ХСЛПНП более 3,0 ммоль/л, n (%) ХСЛПВП, ммоль/л ХСЛПВП менее 1,0 ммоль/л, n (%) (ОХС-ХСЛПВП)/ХСЛПВП, у. е.

1 группа (АГ+ГЭРБ+СОАС) n=56 6,34+0,11** 41 (73,2) 2,05+0,04* 48 (86,0)* 5,01+0,11** 41 (73,2) 1,05+0,02* 15 (26,8)* 5,04+0,27**

2группа (АГ+СОАС) n=46 5,51+0,21 32 (69,5) 1,82+0,12 25 (54,0) 3,37+0,12 31 (67,4) 1,17+0,02 6 (13,0) 3,71+ 0,17

Примечание: достоверность различий: *– р<0,05; **– р<0,01.

Таблица 2 Корреляционная взаимосвязь параметров пульсоксиметрии с различными показателями липидного спектра Показатель

ОХС

ТГ

ХСЛПНП

ХСЛПВП

Индекс татероген-ности

ИАГ

r=0,64 р<0,01

r=0,31 р<0,05

r=0,45 р<0,01

r=-0,32 р<0,05

r=0,49 р<0,01

SpO2, min

r=-0,46 р<0,01

r=-0,42 р<0,05

r=-0,46 р<0,01

r=-0,43 р<0,05

r=-0,45 р<0,01

Примечание: здесь и далее: r – коэффициент корреляции Пирсона.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

39

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 3 ТИМ у больных в обследованных группах Показатель ТИМ в 1-ой точке слева, мм ТИМ во 2-ой точке слева, мм ТИМ в 3-ей точке слева, мм ТИМ в 1-ой точке справа, мм ТИМ во 2-ой точке справа, мм ТИМ в 3-ей точке справа, мм

1 группа (АГ+ГЭРБ+СОАС) n=56 1,06+0,02** 1,08+0,02** 1,08+0,02* 1,03+0,02* 1,08+0,02** 1,04+0,03*

2 группа (АГ+СОАС) n=46 0,86+0,02 0,89+0,02 0,91+0,02 0,91+0,02 0,89+0,02 0,91+0,02

Примечание: достоверность различий: *– р<0,05; ** – р<0,01.

Таблица 4 Признаки атеросклеротического поражения сосудов у больных Показатель

1 группа (АГ+СОАС+ГЭРБ) n=56

2 группа (АГ+СОАС) n=46

14 (25,0) * 7 (12,5) *

5 (10,9) 1 (2,2)

Наличие АТБ, n (%) АТБ+стеноз СА, n (%) Примечание: достоверность различий : * – р<0,05.

Таблица 5 Корреляционная взаимосвязь ТИМ сонных артерий с различными показателями обследования Показатель ТИМ

ИАГ r=0,68 p<0,01

SpO2, min r=-0,47 p<0,01

ТМЖП r=0,36 p<0,01

ТЗС r=0,36 p<0,01

ИНММ r=0,37 p<0,01

2H/D r=0,36 p<0,01

стики [6]. Полученные данные представлены в виде M±m. Достоверность межгрупповых различий средних величин оценивали при помощи критерия t Стьюдента. За достоверность различий изучаемых параметров принимали р<0,05. Результаты и обсуждение. Результаты исследования липидного спектра плазмы крови представлены в таблице 1. В нашем исследовании отмечено достоверное увеличение уровня ОХС в группе больных АГ в сочетании с ГЭРБ с наличием СОАС по сравнению с группой больных, не имеющих ГЭРБ (р<0,01). В группе больных АГ в сочетании с ГЭРБ с СОАС отмечено достоверное увеличение уровня ТГ по сравнению с группой больных АГ с СОАС, не имеющих ГЭРБ (р<0,05). Необходимо отметить, что у больных АГ в ассоциации с ГЭРБ с наличием СОАС достоверно чаще отмечался уровень ТГ более 1,8 ммоль/л по сравнению с контрольной группой больных (р<0,05). При оценке уровня ХСЛПНП в плазме показано, что он был достоверно выше в группе больных АГ в сочетании с ГЭРБ с наличием СОАС по сравнению с больными, не имеющих ГЭРБ. (р<0,01). Уровень ХСЛПВП в плазме был достоверно ниже в группе больных АГ в ассоциации с ГЭРБ с СОАС по сравнению с группой больных АГ с СОАС без ГЭРБ (р<0,05). В группе больных АГ в сочетании с ГЭРБ с СОАС достоверно чаще наблюдался уровень ХСЛПВП менее 1,0 ммоль/л по сравнению с контрольной группой (р<0,05). В нашем исследовании отмечено достоверное увеличение отношения (ОХС-ХСЛПВП)/ХСЛПВП в группе больных АГ в сочетании с ГЭРБ с наличием СОАС по сравнению с группой больных АГ с СОАС, не имеющих ГЭРБ (р<0,01). При корреляционном анализе (табл. 2) выявлена статистически значимая взаимосвязь показателей пульсоксиметрии (ИАГ, минимальной сатурации

крови) с уровнем ОХС, ХСЛПНП, ХСЛПВП, ТГ, а также с индексом атерогенности. Всем изучаемым больным проведено дуплексное исследование сосудов каротидной зоны с измерением ТИМ слева и справа в трех стандартных точках. Исследование показало, что в группе больных АГ в сочетании с ГЭРБ с наличием СОАС наблюдалось достоверное увеличение ТИМ по сравнению с группой АГ с СОАС, не имеющих ГЭРБ (табл. 3). В группе АГ в ассоциации с ГЭРБ с СОАС наблюдалось значимое увеличение ТИМ в первой, во второй точках слева и во второй точке справа по сравнению с контрольной группой (р<0,01). В третьей точке измерения слева и в первой и третьей точках справа у больных АГ в сочетании с ГЭРБ с наличием СОАС также отмечено достоверное увеличение ТИМ по сравнению с контрольной группой (р<0,05). По результатам исследования (таблица 4) у больных АГ в ассоциации с ГЭРБ с СОАС достоверно чаще наблюдались атеросклеротические бляшки (АТБ) (25,0%), АТБ со стенозированием каротидных сосудов (12,5%) (р<0,05). Отмечена корреляционная взаимосвязь ТИМ с такими показателями, как ИАГ, минимальной сатурацией кислорода во время сна, параметрами эхокардиографии (табл. 5). Заключение. Таким образом, в группе больных АГ в сочетании с ГЭРБ с наличием СОАС отмечены более выраженные изменения показателей липидного спектра, проявляющиеся повышенным уровнем ОХС, ТГ, ХСЛПНП, высоким индексом атерогенности и сниженным уровнем ХСЛПВП плазмы крови в сравнении с группой больных АГ с СОАС, не имеющих ГЭРБ. В группе больных АГ в сочетании с ГЭРБ с наличием СОАС отмечены более выраженные по сравнению с контрольной группой явления ремоделирования каротидных сосудов, проявляющиеся увеличением

40

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ТИМ, возникновением атеросклеротических бляшек и признаков стеноза сосудов. Изучение липидного спектра и состояния каротидных сосудов у больных АГ в сочетании с ГЭРБ с наличием СОАС необходимо для оценки риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений. ЛИТЕРАТУРА 1. Волов Н. А. Синдром ночного апноэ и факторы риска сердечно-сосудистой патологии // Российский кардиологический журнал. 2008. № 3. С. 65-71.

2. Литвин А. Ю. Синдром обструктивного апноэ во время сна: механизмы возникновения, клиническое значение, связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями, принципы лечения // Кардиологический вестник. 2009. № 2. С. 25-29.

3. Матова Е. А. Синдром апноэ во сне // Здоровье Украины.

2007. № 2. С. 28-29.

4. Писарук А. В. Синдром обструктивного апноэ сна и риск сердечно-сосудистой патологии // Практическая ангиология.

2007. № 7. С. 43-45.

5. Полуэктов М. Г. Апноэ во сне // Справочник фельдшера и акушерки. 2010. № 1. С. 12-18.

6. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. М.: Медиа Сфера, 2002. 312 с.

7. Синдром ночного апноэ как фактор риска сердечнососудистой патологии // Новые медицинские технологии.

2010. № 5. С. 5-13.

8. Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ сна и перекисное окисление липидов // Пульмонология. 2009. № 2. С. 65-69.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

9. Соколова Л. П. Нарушения сна в клинике внутренних болезней // Consilium medicum. 2007. Том 9. № 8. С. 98-102.

10. Храпение: биофизические механизмы, физиологические и клинические проявления эффекта. Часть 1: Храпение как проявление флаттера в глотке // Российская оториноларингология. 2007. № 3 (28). С. 9-13.

11. Association of sleep apnea severity and obesity with insulin resistance, C-reactive protein, and leptin levels in male patients with obstructive sleep apnea / F. Kapsimalis et al. // Lung. 2008.

Vol. 86. P. 209-217.

12. Association of nocturnal arrhythmias with sleep-disordered breathing: The Sleep Heart Health Study / R. Mehra et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006. Vol. 173. P. 910-916.

13. Kapur V. K. et al. Sleep-disordered breathing and hypertension: does self-reported sleepiness modify the association? // Sleep.

2008. Vol. 31. № 8. P. 1127-1132.

14. Lavie P. et al. Obstructive sleep apnoea syndrome as a risk factor for hypertension: population study // British Medical Journal.

2000. Vol. 320. Р. 479–482.

15. Nicholas W. T. Sleep apnea as an independent risk factor for cardiovascular disease : current evidence, basic mechanisms and research prioritets / W. T. Nicholas, M. R. Bonsignore // Eur. Respir. J. 2007. № 29. P. 156-178.

16. Somers K. et al. Sleep apnea and cardiovascular disease// Circulation. 2008. Sept. 2. P. 1079-1111.

17. Shahar E. et al. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease: Cross-sectional results of the Sleep Heart Health Study // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. Vol. 163. P. 19-25.

41

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Фрезе Е. Б., Хлынов И. Б., Лисовская Т. В. ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, МАУ ГКБ № 40, гастроэнтерологический центр, г. Екатеринбург

ПРОГНОЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ C И ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ КЛАССА А Определены наиболее информативные прогностические критерии достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО) на основе изучения результатов противовирусной терапии (ПВТ) у больных хроническим гепатитом С и циррозом печени в его исходе. Ключевые слова: хронический гепатит С, цирроз печени в исходе хронического гепатита С, противовирусная терапия, прогноз. Контактная информация: Фрезе Елена Борисовна – тел. 8-912-282-55-00. E-mail: e.freze@yandex.ru

Актуальность. Несмотря на успехи современной фармацевтической науки в создании противовирусных препаратов для лечения хронического гепатита С (ХВГ С), остается многочисленной группа больных, не отвечающих на лечение, или с рецидивом заболевания в течение ближайшего времени после прекращения противовирусной терапии (ПВТ) [5, 7, 9, 10]. В литературе активно обсуждается вопросы об альтернативных схемах ПВТ и прогнозе ее результатов при «перелечивании» пациентов [2, 8, 11]. Однако мало внимания уделяется предварительной интегральной оценке предикторов эффективности «первичной» ПВТ. Вместе с тем, максимально раннее выявление лиц с отсутствием ответа, а также прекращение лечения больных с низкой вероятностью первичного вирусологического ответа (ПВО) и устойчивого вирусологического ответа (УВО), позволяет избежать значительных материальных затрат, связных с дальнейшим использованием дорогостоящих препаратов и развития возможных серьезных побочных эффектов, включая тяжелую переносимость ПВТ. С другой стороны, раннее (ошибочное) прекращение терапии больных, в последующем отвечающих на лечение, сокращает группу пациентов с потенциально успешной ПВТ [4, 6]. В связи с этим актуальным является вопрос отбора больных хроническим гепатитом и циррозом печени в его исходе на ПВТ с учетом прогностических факторов достижения УВО, который позволит повысить эффективность лечения. Результаты ПВТ ХВГ С и цирроза печени в его исходе интерфернонм-α2 (ИФН-α2) и рибавирином в исследуемой группе пациентов пока-

зали недостаточно высокую эффективность лечения, исключая больных с не первым генотипом HCV. Цель исследования. Определение наиболее информативных прогностических критериев достижения УВО на основе изучения результатов ПВТ у больных хроническим гепатитом С и вирусным (НCV) циррозом печени класса А. Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ клинико-лабораторных и вирусологических параметров 111-ти пациентов с ХВГ С и 30 пациентов с HCV – циррозом печени, наблюдавшихся в Городском гастроэнтерологическом центре (г. Екатеринбург) с 2005 г. по 2010 г. Все они были разделены на 2 группы. Первая группа включала 73 пациента, достигших УВО в результате ПВТ [22-женщины (30,1%), и 51 – мужчины (69,9%)]. Вторая группа включала 68 пациентов, не достигших УВО [22-женщины (32,4%), и 46-мужчины (67,6%)]. Возраст в первой группе составил 31 (24;38) год; во второй группе – 35,5 (29;41) лет. Группы исследования были сопоставимы по возрасту и полу (р>0,05). Характеристика общей обследуемой группы в зависимости от клинико-лабораторных и вирусологических показателей больных, традиционно используемых для прогноза эффективности ПВТ, представлены в табл. 1. Схема терапии включала стандартный интерферон (ИФН)-α2 в дозе 3 млн. МЕ 3 раза в неделю и рибавирин 15 мг/кг массы тела. Длительность лечения для пациентов с «не первым » генотипом составляла 24 нед., для пациентов с первым генотипом HCV – 48 нед. Для оценки эффективности назначенной ПВТ анализи-

Freze E. B., Khlynov I. B., Lisovskaya T. V.

EFFICACY FORECAST OF ANTIVIRAL THERAPY IN PATIENTS WITH CHRONIC HEPATITS C AND CIRRHOSIS CLASS A We found the most informative prognostic criteria of constant viral response by studying antiviral therapy results in patients with hepatitis C and cirrhosis.

Key words: chronic hepatitis C, HCV – related cirrhosis, antiviral therapy, prognosis.

42

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ровались результаты количественной полимеразной цепной реакции на РНК HCV, биохимического и общего анализа крови. У всех пациентов общей ретроспективной группы оценивались 7 рутинных предикторов достижения УВО: пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ), вирусный генотип, уровень вирусной нагрузки (ВН), степень фиброза на момент начала ПВТ, уровень аланиновой аминотрансферазы (АЛТ) до начала ПВТ. Дополнительно анализировалась связь УВО с параметрами уровня АЛТ к концу 4 недели лечения, а также с фактом достижения быстрого вирусного ответа (БВО) (неопределяемый уровень РНК HCV (<50 МЕ/мл) через 4 нед. лечения) [5-7, 9]. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием персонального компьютера методами непараметрической статистики с помощью программы «Statistica 6. 0» («Статистика 6.0», Статсофт, Россия) для медицинских приложений. Результаты и обсуждение. Отмечено, что частота УВО при использовании ПВТ стандартным ИФН-α и рибавирином составляла 53,2% при всех генотипах; при первом (1b и 1a) генотипе – 36,9%; при «не первом» (2 и 3) генотипе – 67,1%, что соответствовало литературным данным [1, 3]. При анализе клинико-лабораторных и морфологических параметров у пациентов каждой из групп ретроспективного исследования выявлено, что рутинные параметры имеют недостаточную информативность в плане достижения УВО, без их

комплексной оценки. Так, в подгруппе пациентов, не достигших УВО, в 37,9% случаев (n=25) был выявлен «не первый» генотип HCV; в 42,3% (n=31) – низкая ВН; в 27,3% (n=15) – низкая или умеренная степень фиброза. И, наоборот, в подгруппе пациентов достигших УВО в результате ПВТ, был отмечен в 32,0% (n=24) случаев первый генотип HCV; в 41,9% случаев (n=31) – высокая ВН, и у 26,7% пациентов (n=23) была отмечена высокая степень фиброза. То есть, количество пациентов, относящихся к категории «идеальных» (женский пол; молодой возраст от 19 до 45 лет; степень фиброза 0-1 балл по METAVIR; НВН; не первый генотип) [2; 3], составило лишь 4,9% (n=7). У большинства же (95,1%, n=134) пациентов в ретроспективной группе исследования было отмечено сочетание различных прогностических параметров в плане достижения УВО, что и обусловливало трудность отбора больных на лечение и прогнозирование эффективности ПВТ для лечащего врача. В связи с этим, для определения степени информативности рутинных предикторов был проведен корреляционный анализ пары переменных: каждого из прогностических параметров и факта достижения УВО. Дополнительно проведен анализ информативности таких показателей, как нормализация АЛТ к концу 4 недели лечения или быстрый биохимический ответ (ББО) и наличие быстрого вирусологического ответа (БВО) или отсутствие виремии к концу 4 недели ПВТ. Таблица 1

Характеристика больных в зависимости от наличия базовых рутинных прогностических показателей эффективности ПВТ, n=141 Больные общей группы

Предиктор прогноза

n 44 97 98 43 78 63 74 67 76 65 90 51

Женский пол Мужской пол Молодой возраст (от 18 до 45 лет) Возраст старше 45 лет Низкая степень фиброза печеночной паренхимы Высокая степень фиброза печеночной паренхимы Низкая вирусная нагрузка (<800000 МЕ/мл) Высокая вирусная нагрузка (>800000 МЕ/мл) Не первый генотип HCV Первый генотип HCV Нормальный ИМТ Повышенный ИМТ

% 31,2 68,8 69,5 30,5 55,3 44,7 52,5 47,5 53,9 46,1 63,8 36,2

Таблица 2 Коэффициент ранговой корреляции Спирмена между рутинными предикторами эффективности и УВО, n=141 Пара переменных Возраст & УВО Пол & УВО ИМТ & УВО Вирусный генотип & УВО Исходная вирусная нагрузка & УВО Степень фиброза печеночной паренхимы & УВО АЛТ до начала лечения & УВО Нормализация АЛТ к концу 4 недели ПВТ & УВО БВО & УВО

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

Коэффициент Спирмена, rs -0,370 0,18 -0,31 0,54 -0,47 -0,78 -0,31 -0,51 0,63

Предсказательный индекс УВО -0,33 0,14 -0,29 0,43 -0,32 -0,77 -0,32 -0,52 0,71

p 0,001 0,06 0,01 0,001 0,04 0,001 0,04 0,001 0,001

43

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В статистической процедуре оценки данной выборки основное значение имел коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Была вычислена также и доверительная область значений коэффициента корреляции (предсказательный индекс). Данные представлены в табл. 2. По данным проведенного анализа наиболее высокую информативность для прогноза достижения УВО продемонстрировали следующие признаки (в порядке уменьшения тесноты линейной связи и предсказательного индекса): степень фиброза печеночной паренхимы, БВО, ББО, вирусный генотип, базовая вирусная нагрузка. Заключение. Прогноз достижения УВО по данным рутинных параметров не может быть признан достоверным, так как у ряда пациентов с «перспективными» прогностическими характеристиками УВО не был достигнут. И наоборот, у некоторых больных, не имевших особых перспектив для достижения УВО по рутинным клинико-вирусологическим предикторам, он был получен. Среди базовых рутинных предикторов эффективности ПВТ наиболее информативными в плане достижения УВО следует считать степень фиброза печеночной паренхимы, вирусный генотип и вирусную нагрузку. Выявлена высокая корреляционная связь нормализации АЛТ к концу 4-й недели и быстрого вирусологического ответа с достижением УВО при ПВТ на основе стандартного (короткодействующего) ИФН-α2. Данные ретроспективного анализа результатов ПВТ подтвердили важность интегральной оценки исходных предикторов ее эффективности необходимость проведения вирусологического и биохимического мониторинга уже на ранних сроках лечения (на конец 4-й недели).

ЛИТЕРАТУРА

44

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

1. Абдурахманов Д. Т. Противовирусная терапия хронического гепатита С: пришло ли время менять существующие стандарты? // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2009. № 1. С. 16-21.

2. Бурневич Э. З. и др. Лечение больных хроническим гепатитом С без ответа на противовирусную терапию или с рецидивом после ее завершения // Гепатологический форум. 2007. № 3. С. 3-10.

3. Лопаткина Т. Н. Современная комбинированная терапия хронического гепатита С. Вирусные гепатиты: достижения и перспективы. // Информацион. бюллетень. 2003. С 17-23.

4. Berg T, Carosi G. Optimizing outcomes in patients with chronic hepatitis C virus genotype 2 and 3 // Antiviral Therapy. 2008. Vol. 13 (Suppl 1). Р. 17-22.

5. Dienstag J. L., McHutchinson J. G. American Gastroenterologycal Association medical position statement on the management of hepatitis C // Gastroenterology. 2006. Vol. 130. Р. 225-230.

6. Ferenci P. et al. Predicting sustained virological response in chronic hepatitis C patients treated with pegylated interferonalfa-2a and Ribavirin // Hepatology. 2005. Vol. 43. Р. 425-433.

7. Foster G, Mathurin P. Current treatment of hepatitis C // Antiviral Therapy. 2008. Vol. 13 (Suppl 1). Р. 3-8.

8. Fried M. W. et al. Improved outcomes in patients with hepatitis C with difficult-to-treat characteristics: randomized study of higher doses of peginterferon-alfa-2a and ribavirin // Hepatology. 2008.

Vol. 48. Р. 1033-1043.

9. Ghany M. G. et al. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C: an update // Hepatology. 2009. Vol. 49. Р. 13351374.

10. Jensen DM, Ascione A. Future directions in therapy for chronic hepatitis C // Antiviral Therapy. 2008. Vol. 13(Suppl 1). Р. 31-36.

11. Jensen D. M. et al. Re-treatmentof patients wit chronic hepatitis C who do not respond to peginterferon-alfa-2b: a randomized trial // Ann Intern Med. 2009. Vol. 150. Р. 528-540.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Андрющенко С. В., Перунова Н. Б., Иванова Е. В., Бухарин О. В. Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН; ГБОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, г. Оренбург

ДЕЙСТВИЕ СОЕДИНЕНИЙ АКРИДОНОВОГО РЯДА НА УРОВЕНЬ АНТИЛИЗОЦИМНОЙ АКТИВНОСТИ И КОПИЙНОСТЬ ПЛАЗМИДНОЙ ДНК ШТАММА ESCHERICHIA COLI 252. В данной работе проведено исследование вариабельности числа копий плазмидной ДНК, антилизоцимной активности при действии акридинового оранжевого и препарата «Циклоферон» в клетках штамма E. coli 252 (ИКВС). Полученные данные свидетельствуют в пользу различных механизмов ингибирования антилизоцимной активности бактерий под действием акридоновых соединений. Ключевые слова: акридины, акридоны, циклоферон, эффект дозы генов, антилизоцимная активность. Контактная информация: Андрющенко Сергей Валерьевич – тел: 8-919-846-56-61; 8 (3532) 77-59-08.

E-mail: rattus000@gmail. com

Актуальность. Известно, что хлорамфеникол, стимулируя антилизоцимную активность [5, 2], оказывает, в то же время, неспецифический амплифицирующий эффект на копийность плазмид [6, 9]. Для соединений акридонового ряда показано обратное – ингибирующее действие акридонуксусной кислоты в отношении антилизоцимного признака [4], и акридинового оранжевого на число копий плазмидной ДНК в бактериальных клетках [8]. Эти данные, с учетом опубликованных работ [1, 3], служат косвенным доказательством преимущественно плазмидной локализации генетических детерминант антилизоцимного признака у бактерий и его регуляции через механизм дозы генов [7], при условии выраженной корреляции между концентрацией препарата в среде и уровнем исследуемого признака. Данная корреляция была отмечена нами ранее в отношении только стимулирующего эффекта хлорамфеникола, но не изучена в отношении ингибирующего действия акридоновых соединений: акридинового оранжевого и акридонуксусной кислоты. В последнем случае данные о влиянии акридонук-

сусной кислоты на копийность плазмидной ДНК в литературе отсутствуют, что важно для понимания механизмов действия этого соединения – активного компонента препарата «Циклоферон», на персистентные свойства микроорганизмов. Цель исследования. Определение изменений числа копий плазмидной ДНК и уровня антилизоцимной активности плазмидосодержащего штамма Escherichia coli 252 под действием препаратов акридинового оранжевого и акридонуксусной кислоты. Материал и методы. Моделью для исследования послужил штамм E. coli 252 из музейной коллекции лаборатории биомониторинга и молекулярногенетических исследований ИКВС УрО РАН выделенный ранее из кишечного биотопа человека, обладающий антилизоцимной активностью (более 1 мкг/мл*ОП). У данного штамма было проведено определение бихоимического профиля (биовара) с помощью тест-системы «ЭНТЕРО-тест 24» (PLIVA-LaChema, Чехия), профиля резистентности (резистовара) к 5 стандартно используемым антибиоткам для культивирования плазми-

Andryuschenko S. V., Perunova N. B., Ivanova E. V., Bukharin O. V.

EFFECT OF ACRIDINES ON ANTILYSOZIME ACTIVITY LEVEL AND PLASMID DNA COPIES OF ESCHERICHIA COLI 252 STRAIN. In this study we have investigated changes of a plasmid DNA copies, anti-lysozime activity under influence of acridine orange and a «Cycloferon» in the cells of E. coli 252 (ICaIS) strain. The obtained data testify in favour of various mechanisms of inhibition anti-lysozime activity of bacteria under action of аcridines.

Key words: acridines, acridоnes, сycloferon, gene-dose effect, anti-lysozime activity. Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

45

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

досодержащих штаммов: ампициллину, канамицину, стрептомицину, тетрациклину и хлорамфениколу с определением минимальной подавляющей концентрации (МПК) и установлено наличие двух плазмид величиной 4,3 и 7 т. н. п., получивших название pS252 и pL252 соответственно. В работе был использован акридиновый оранжевый («Диа-М», ч. д. а., Россия), водный раствор 25 мг/мл, применявшийся в 0,5 и 1-кратной начальной ингибирующей концентрации (37,5 и 75 мкг/мл соответственно) по T. J. Tomas с соавт. [8] и акридонуксусная кислота в виде препарата «Циклоферон» («Полисан», Россия), раствор для инъекций 125 мг/мл, взятый в конечной концентрации 5 мг/мл LB-бульона, так как антимикробный эффект препарата не был выявлен. С целью повышения чувствительности применяемой методики для амплификации числа копий плазмид и стимуляции антилизоцимной активности применялся хлорамфеникол («Panreac», pharm grade, Испания), раствор 34 мг/мл в этиловом спирте, вносимый в 1-кратной МПК для E. coli 252 с учетом инокулюмэффекта (612 мкг/мл). Культивирование и инкубация в среде с исследуемыми препаратами проводились по методике неспецифической амплификации плазмидной ДНК по Т. Маниатису с соавт. [6], с изменениями: объемы сред уменьшены на порядок, и время первого культивирования сокращено до 2,5 ч. С целью предварительного нормирования итоговых значений микробного числа, непосредственно перед внесением препаратов производилось добавление стерильного бульона ЛурияБертани (LB), в объемах, определенных эмпирически в пилотных экспериментах. В качестве контроля использовалась среда LB без добавления исследуемых препаратов. После завершения инкубации производилась верификация и, при необходимости, заключительное нормирование контрольной и опытных проб бактериальной культуры по плотности с применением абсорбционного спектрофотометра «ELx808-I» (BioTek, США) при 630 нм до концентрации 0,5*109 КОЕ/мл для дальнейших количественных анализов. Определение числа копий плазмид в клетках исследуемого штамма E. coli 252 проводилось путем выделения плазмидной ДНК методом щелочного лизиса клеток из 3 мл культуры с последующей экстракцией пДНК с помощью miniprep комплектов (Axygen, США). Полученные растворы плазмидной ДНК подвергались электрофорезу в агарозном геле [6]. Электрофорез проводился в TBE-буфере однократной концентрации с 50 мкг/мл этидия бромида в качестве люминесцентного красителя при напряженности поля 5 в/см в течение 1,5 ч. Визуализация результатов электрофоретического разделения нуклеиновых кислот проводилась на установке гель-документирования «Vilber Lourmat» (Франция). В качестве маркеров молекулярной массы и количества молекул нуклеиновых кислот использовался линейный маркер «1 kb» (ООО «Лаборатория Ме-

диген», Россия) в количестве 0,75 и 1,5 мкг. Оценка наличия или количества молекул плазмидной ДНК осуществлялась путем сравнения интенсивности полос люминесценции макркерных и опытных проб ДНК с использованием программного обеспечения «TotalLab 2. 01» (Nonlinear Dynamics, Ltd, Великобритания). Определение антилизоцимной активности полученных культур производилось фотометрическим методом по О. В. Бухарину с соавт. [2] после трехкратного промывания бактериальной массы стерильным физиологическим раствором и 2,5-часовой инкубации в исходных количествах стерильного LB-бульона. Результаты и обсуждение. Исследование динамики копий плазмид штамма E. coli 252 под воздействием акридинового оранжевого показало снижение копийности плазмидной ДНК от уровня 96±2,2 копий/клетку вплоть до полного отсутствия электрофоретическивизуализируемой плазмидной ДНК при достижении 1-кратной начальной ингибиторной концентрации препарата. Однако исследование получаемых клонов показывало наличие всех имеющихся маркеров антибиотикорезистентности, что свидетельствовало о сохранности плазмид в клетках. При внесении в среду «Циклоферона», количество плазмидной ДНК, приходящееся на одну клетку не изменялось. Изучение динамики антилизоцимной активности исследуемого штамма (рис. 1) при действии акридинового оранжевого выявило сходную картину: при повышении концентрации акридинового оранжевого до уровня начальной ингибирующей концентрации происходило уменьшение уровня антилизоцимной активности: с 1,35±0,25 мкг/мл*ОП до нулевых значений. Под действием препарата «Циклоферон» также наблюдалось снижение значений антилизоцимного признака вплоть до полного его отсутствия.

46

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

1,8 1,6

̡̥̐/̥̣*ʽʿ

1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2

*

0 ̡̨̨̦̯̬̣̽

1

2

* 3

Рис. 1. Уровни антилизоцимной активности штамма E. coli 252 после инкубации в среде с акридиновым оранжевым и циклофероном. 1 – уровень АЛА при инкубации с 37,5 мкг/мл акридинового оранжевого; 2 – уровень АЛА при инкубации с 75 мкг/мл акридинового оранжевого; 3 – уровень АЛА при инкубации с 5 мг/мл циклоферона по оси ординат – уровень антилактоферриновой активности, %. Примесание: *– достоверные отличия уровня антилизоцимной активности от контроля

Заключение. Ингибирование числа копий плазмидной ДНК и уровня антилизоцимной активности E. coli 252 под действием акридинового оранжевого

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

позволяет предположить, что данный фенотипический эффект реализуется за счет эффекта дозы генов, локализованных в плазмиде. Уменьшение уровня антилизоцимной активности под действием «Циклоферона» при отсутствии влияния его на копийность плазмид показывает, что механизм регуляции персистентных свойств препаратом «Циклоферон» находится не на генотипическом уровне. ЛИТЕРАТУРА 1. Бондаренко В. М., Петровская В. Г., Яблочков А. Л., Антилизоцимный фактор Klebsiella pneumoniae: природа, биологические функции и генетический контроль // Журн. микробиол.

1994. № 1. С. 22-8.

2. Бухарин О. В. Персистенция патогенных бактерий. М.: Медицина, 1999. 367 с.

3. Бухарин О. В., Кириллов Д. А., Кириллов В. А. Скрининг плазмид у бактерий рода Bacillus, обладающих антилизоцимной активностью // Журн. микробиол., 2006. № 1. С. 3-6.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

4. Бухарин О. В., Кириллов Д. А., Шеенков Н. В., Кириллов В. А. Влияние циклоферона на биологические свойства бактериальных внутриклеточных патогенов // Журн. микробиол.

2005. № 3. С. 8-10.

5. Зыкова Л. С. Этиологическая характеристика пиелонефрита и ее значение для экспериментально-клинического обоснования антибактериальной терапии. Автореферат дисс. … канд. мед. наук, Челябинск, 1986. 24 с.

6. Маниатис Т. Фрич Э. Сэмбрук Дж. Методы генетической инженерии. Молекулярное клонирование. М.: Мир., 1984. 480 с.

7. Foster T. J. Plasmid-Determined Resistance to Antimicrobial Drugs and Toxic Metal Ions in Bacteria // Microbiological Rev. 1983.

Vol. 47 (3). P. 361-409.

8. Тomas T. J., William W. K. A simple and rapid method for the elimination of R plasmids from enteric bacteria // Current Microbiology. 1984. Vol. 11. P. 155-158.

9. Weinberger M. and Helmstetter C. E. Inhibition of protein synthesis transiently stimulates initiation of minichromosome replication in Escherichia coli // J Bacteriol. 1989. Vol. 171 (7).

P. 3591–3596.

47

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дубских И. А., Яркова В. Г., Жмуров В. А., Богданова А. С., Шумасова А. Ш., Скоморохова В. Н., Задорина Т. Г. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

ВЛИЯНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ УСЛОВИЙ ТРУДА И ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ У МАШИНИСТОВ И ИХ ПОМОЩНИКОВ, БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, НА СТРЕСС-ИНДУЦИРОВАННЫЕ СОСТОЯНИЯ Проведено исследование влияния особенностей труда и факторов риска у машинистов и их помощников, больных артериальной гипертензией, Свердловской железной дороги на психоэмоциональное состояние. Выявлено, что большинство пациентов имеют сочетание различных факторов риска АГ, 82% пациентов страдают стресс-индуцированными состояниями. Ключевые слова: машинисты, артериальная гипертензия, факторы риска, стресс-индуцированные состояния. Контактная информация: Яркова Валентина Григорьевна – тел. 8-922-473-02-36

34 человек (47,2%), атеросклероз крупных сосудов по данным ЭХО-КГ и УЗДГ крупных сосудов у 40 человек (55,6%), микроальбуминурия – у 7 человек (9,7%). Учитывая особенности профессиональной деятельности работников локомотивных бригад, были изучены дополнительные факторы риска АГ, обусловленные профессиональной деятельностью, к которым относятся хронический стресс и стресс-индуцированные состояния (тревога и депрессия). В зависимости от уровня тревоги и депрессии обследуемые пациенты разделилась на 3 группы по результатам HADS: 1-ю группу составили 13 пациентов (18,1%), которые не имели тревоги и депрессии (результат теста HADS 5,23±0,45 баллов), 2-ю группу составили 59 пациентов (82%), имеющих тревожные и депрессивные расстройства (результат теста HADS 11,05±0,32 баллов), из них 35 пациентов (48,6%) имели субклинически выраженную тревогу и депрессию. 24 пациента (33,3%) имели клинически выраженную тревогу и депрессию. 3-ю (контрольную) группу составили 19 здоровых человек с нормальным АД без вредных привычек (результат теста HADS 3,52±0,59 баллов). Достоверных различий степени повышения АД у пациентов 1-й и 2-й групп не наблюдалось. Сравнивая пациентов 1-й и 2-й групп, были выявлены существенные отличия (таблица 1). Пациенты 2-й группы, имею-

Актуальность. Работники локомотивных бригад являются распространенной профессиональной категорией железнодорожной отрасли, отличающейся своеобразием условий труда, которая подвержена отрицательному воздействию факторов производственной среды и трудового процесса [4]. Многочисленные исследования, выполненные на железнодорожном транспорте, указывают на высокий уровень распространенности среди машинистов и помощников машинистов профессионально-обусловленных заболеваний уже после 5–10 лет трудового стажа [2]. По результатам гигиенической аттестации рабочих мест железнодорожного транспорта в 2003 г. 41% рабочих мест не отвечает санитарно-гигиеническим нормативам, при этом 30% железнодорожников работают во вредных и опасных условиях труда [5]. К вредным факторам относят пролонгированный стресс, в связи с постоянной готовностью и экстремальной деятельностью, ответственностью за жизнь пассажиров, работа в условиях дефицита времени, кратковременного ослепления, ночные смены, общая и местная вибрация, шум, переохлаждение, электромагнитные поля, неблагоприятный микроклимат [5, 7]. Кроме того, данные условия приводят к изменению не только психоэмоционального состояния, но являются причиной таких социальных и

Dubskih I. A., Yarkova V. G., Zhmurov V. A., Bogdanova A. S., Shumasova A. S., Skomorohova V. N., Zadorina T. G.

LABOR FEATURES AND UNFAVORABLE FACTORS EFFECT ON STRESS-INDUCED CONDITONS IN LOCOMOTIVE DRIVERS AND THEIR ASSISTANTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION We investigated effect of labor features and risk factors on psycho-emotional condition of locomotive drivers and their assistants with arterial hypertension (AH). We found that the majority have AH risk-factors combination, 82% have stress-induced conditions.

Key words: locomotive drivers, arterial hypertension, stress-induced conditions, risk-factors.

48

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

медицинских проблем как алкоголизм и курение, они приводят к изменению рациона питания, режима сна и бодрствования и, как следствие к патологическому изменению жизненно важных функций, биохимических процессов организма [3, 6]. В таких условиях труда машинисты и их помощники имеют повышенный риск развития АГ [7]. Отмечается, что риск развития АГ увеличивается при физическом перенапряжении (или низкой физической активности), работе в условиях шума и вибрации и психосоциальном стрессе [1]. Высокое психоэмоциональное напряжение, хронический стресс широко распространены у лиц операторских профессий, они встречаются у 65-76% машинистов локомотивных бригад и являются таким же, а может быть и в большей степени, фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, как курение, дислипидемия и другие [8]. Цель исследования. Изучить влияние особенностей условий труда, а также других вредных факторов, сопряженных с трудовой деятельностью, на развитие стрессиндуцированных состояний у больных артериальной гипертензией машинистов и их помощников, работающих на Свердловской железной дороге (станция Тюмень). Материалы и методы. Отбор пациентов осуществлялся по амбулаторным картам и историям болезней на базе НУЗ «Отделенческой больницы на ст. Тюмень» ОАО РЖД. В клиническую группу были включены 72 пациента мужского пола в возрасте от 19 до 59 лет, работающих машинистами и помощниками машинистов локомотивов, состоящих на диспансерном учете по поводу артериальной гипертензии, не имеющих в анамнезе ИБС, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), сахарного диабета, острых воспалительных заболеваний. Верификация диагноза проводилась на основании клинических, лабораторных, инструментальных исследований, диагноз выставлялся согласно рекомендациям ВНОК по диагностике и лечению артериальной гипертензии 2008 года. Контрольная группа состояла из 19 человек мужского пола в возрасте от 19 до 53 лет, не имеющих в анамнезе АГ, ИБС, ОНМК, сахарного диабета, острых воспалительных заболеваний и вредных привычек. Для обследования пациентов применялись следующие методы: сбор анамнеза (стаж работы на железной дороге, стаж артериальной гипертензии, вредные привычки (употребление алкоголя, курение), вычисление индекса курильщика по формуле ИК (пачка/лет)=(число выкуриваемых сигарет в сутки×стаж курения (годы))/20); окружность талии (см), ИМТ=масса тела (кг)/рост (м2); тест–опрос по HADS (Haspital Anxiety and Depression Scale) – госпитальная шкала тревоги и депрессии для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги. При сумме баллов 0-7 – констатировали отсутствие депрессии, при сумме 7-11 – субклинически выраженную тревогу и депрессию, при сумме баллов ≥11 – клинически выраженную тревогу и депрессию. Лабораторные методы исследования: определение уровня общего холестерина (ОХ), холестерина-липопротеиды низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина – липопротеиды высокой плот-

ности (ХС ЛПВП), триглицеридов (ТГ), глюкозы плазмы крови, микроальбуминурии (МАУ) при помощи теста MicroalbuPHAN. Специальные методы исследования: суточное мониторирование АД, выполненное с помощью аппарата для автоматического измерения АД (модель МнСДП-2 BPLab, Россия). Статистический анализ базы данных проводился при помощи пакета программ Statistica 6. 0. Показатели представлены в виде средней арифметической и ошибки средней арифметической M±m. Различия между группами оценивали с помощью критерия Стьюдента, достоверными считались результаты при p≤0,05. Результаты и обсуждение. Обследуемая группа состояла из 72 пациентов мужского пола, страдающих АГ, из них 47 машинистов (66%) и 25 помощников машинистов (34%). Средний возраст обследуемых составил 44,4±5,23 лет. Стаж АГ в среднем составил 4,90±0,98лет. По данным суточного мониторирования АД преобладала 2-я степень повышения АД – у 41 обследуемого пациента (57%), у 20 пациентов (27,8%) отмечалась 1 степень повышения АД. АГ 3 степени регистрировалась у 11 пациентов (15,2). Максимальные цифры САД в течение суток составили 163,14±19,22 мм рт. ст., а ДАД–98,8±11,65 мм рт. ст. Средний стаж работы в локомотивной бригаде у обследуемых составил 23,6±2,7 лет. Все пациенты имели неблагоприятные условия труда: контакт с вредными химическими веществами (альдегиды алифатические, смесь углеводородов, оксид углерода, оксид азота), воздействие инфразвука, общей вибрации, производственного шума, посменный график работы («день-ночь-48 ч»), неправильный режим питания на рабочем месте (чаще 2-х- разовое в виде сухого пайка, продуктов быстрого приготовления). При обследовании данной группы пациентов, были выявлены факторы риска, предрасполагающие к развитию АГ. Курение встречалось у 64 человек (88%), при этом средний стаж курения составил 24,7±8,43 лет, а ИК 19,4±2,28 пачка/лет. 43 пациента (59,7%) не отрицали эпизодически чрезмерного употребления алкоголя. Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний присутствовал у 56 человек (77,8%). Дислипидемия (0XС>5,0 ммоль/л или ХС ЛНП>3,0 ммоль/л или ХС ЛВП<1,0 ммоль/л или ТГ>1,7 ммоль/л) была диагностирована у 24 человек (33,4%), средний возраст которых составил 47,2±1,5 лет. Повышенный уровень глюкозы плазмы крови натощак 5,6–6,9 ммоль/л наблюдался у 3 человек (4,2%), абдоминальное ожирение (ОТ>102 см) выявлено у 20 человек (34,7%), при этом средний показатель ОТ был 114±3,5 см. Избыток массы тела выявлен у 29 пациентов (40,3%), общее ожирение у 21 человека (29%), преимущественно 1 степени, которое было диагностировано по индексу Кетле (30,0 – 34,9 кг/м2 – ожирение 1 степени; 35,0 – 39,9 кг/м2 – ожирение 2 степени; ≥40,0 кг/м2 – ожирение 3 степени). Исследуя наличие поражения органов мишеней, было выявлено, что гипертрофия миокарда левого желудочка по данным ЭХО-КГ присутствовала у

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

49

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Сравнительная характеристика машинистов и их помощников больных АГ с депрессией и без депрессии Группы 1-я 2-я 3-я (n=13) (n=59) (n=19) Возраст, годы 40,7±3,3 45,5±1,4* 42,1±2,43 Стаж работы, годы 19,7±3,4 25,02±1,4* 21,4±2,4 Стаж АГ, годы 4,5±1,1 5,2±0,6 -----Стаж курения, годы 16,15±3,4 23,67±1,5** -----Результаты теста HADS, баллы 5,23±0,45# 11,05±0,32***### 3,52±0,59 Примечание: HADS (Haspital Anxiety and Depression Scale) – госпитальная шкала тревоги и депрессии; АГ – артериальная гипертензия; n – абсолютное число пациентов. Достоверность различий показателей у больных АГ 1-ой группы (без тревоги и депрессии) и 2-ой группы (имеющие тревожные и депрессивные расстройства) * – p<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001; достоверность различий у здоровых и больных с АГ # – p<0,05; ## – p<0,01; ### – p<0,001. Показатель

щие тревогу и депрессию, отличались от пациентов 1-ой группы по возрасту, стажу работы, стажу АГ, стажу курения, что указывает на влияние данных факторов на формирование стресс-индуцированных состояний. Нужно отметить, что большинство пациентов 2-й группы имели вредные привычки: курение встречалось у 56 человек (94,1%), эпизодически чрезмерное употребление алкоголя у 27 человек (46,5%), в то время как в 1-й группе курение встречалось у 7 человек (53,8%) и эпизодически чрезмерное употребление алкоголя у 6 (46,1%). Полученные результаты позволяют говорить о широком распространении факторов риска среди работников локомотивных бригад (машинистов и их помощников), среди которых встречаются как традиционные факторы риска, так и связанные с профессиональной деятельностью. У 41 пациента (56,9%) наблюдается сочетание 2-х и более традиционных факторов риска. Особенно часто встречаются у данных пациентов курение и эпизодически чрезмерное употребление алкоголя, что может быть связано с изменением психоэмоционального состояния в связи с особенностями условий труда. При этом обращает внимание достаточно высокий ИК, что говорит о длительном стаже курения и большом количестве выкуриваемых сигарет в сутки, что подтверждает влияние стресса на увеличение частоты курения у работников железнодорожного транспорта [2, 9]. Реже встречаются семейный анамнез, дислипидемия, абдоминальное ожирение и общее ожирение. Говоря о дополнительных факторах риска АГ, связанных с профессиональной деятельностью, следует отметить высокий процент стресс-индуированных состояний (тревоги и депрессии) развивающихся на фоне профессионального стресса, который повышает риск развития сердечно- сосудистых заболеваний [10] среди работников локомотивных бригад. Нужно отметить, что тревожные и депрессивные расстройства достоверно чаще встречаются среди машинистов и их помощником более старших возрастных групп, более длительно работающих на железной дороге и имеющих вредные привычки. Заключение. У работников локомотивных бригад (машинистов и их помощников) больных АГ наиболее часто встречаются такие факторы риска, как курение,

ЛИТЕРАТУРА 1. Абрамова Г. С, Юдчиц Ю. А. Психология в медицине. М, 1998.

272 с.

2. Гигиенические основы оптимизации физического воспитания в процессе обучения подростков профессии водительского типа (на примере специальности помощник машиниста локомотива). Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук: 14. 00. 07. Оренбург, 2009. 156 с.

3. Громова О. А., Гоголева И. В. Применение магния в зеркале доказательной медицины и фундаментальных исследований в терапии. Дефицит магния в концепции стресса // Трудный пациент. 2007 № 11, том 5. С. 1-8.

4. Капцов В. А. Производственно-профессиональный риск железнодорожников // В. А. Капцов, А. П. Мезенцев, В. Б. Панкова. М: ООО фирма «Реинфор». 2002. 350 с.

5. Панкова В. Б., Каменева Е. А. Современные проблемы профессиональной заболеваемости на железнодорожном транспорте // Гигиена и санитария. 2006. № 3. С. 28-30.

6. Панкова В. Б., Фролов М. В., Гусев М. И., Кутовой В. С. Нарушения эмоциональной сферы работников железнодорожного транспорта и их реабилитация. 2000. № 2. С. 28-31.

7. Соколов А. В., Поляков С. А., Стома А. В. Профессиональное здоровье: индивидуальный подход к восстановительному лечению гипертонической болезни у работников локомотивных бригад // Вестник восстановительной медицины. № 3. 2007. С. 37.

8. Сорокин А. В., Празднов А. С., Коровина О. В. Профессиональный стресс как фактор ремоделирования миокарда левого желудочка у лиц с нормальным артериальным давлением // Клиническая медицина. 2007. № 11. С. 40.

9. Cheng Y. et al. Association between psychosocial work characteristics and heart functioning in Amarican women: prospective study // BMV. 2000. P. 325.

10. Kivimaki M. R et al. Work stress and risk or cardiovascular mortality prospective cohort study of industrial employes // BMJ. 2002.

P. 325-857.

50

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

семейный анамнез ранних сердечно- сосудистых заболеваний, дислипидемия и абдоминальный тип ожирения. У большенства работников локомотивных бригад (машинистов и их помощников) больных АГ наблюдается сочетание 2-х и более факторов риска. При этом обращает внимание достаточно высокий ИК. Тревожные и депрессивные расстройства достоверно чаще встречаются среди машинистов и их помощником более старших возрастных групп, более длительно работающих на железной дороге и имеющих вредные привычки.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Извин А. И., Демин В. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ У РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА Представлены результаты исследования распространенности сенсоневральной тугоухости различных профессий работников железнодорожного транспорта Тюменской области. Самая высокая заболеваемость выявлена среди локомотивных бригад, заболеваемость которых в 2,5 раза больше, чем среди других профессий. Ключевые слова: профессия, сенсоневральная тугоухость, профилактика. Контактная информация: Извин Александр Иванович – тел. 8 (3452) 28 -70-12, E-mail: izvin. a41@ mail.ru

Актуальность. В современных условиях отмечается неуклонный рост числа больных с патологией органа слуха, при этом немалую долю составляет профессиональная тугоухость. Работники локомотивных бригад – представители самых массовых профессий железнодорожного транспорта, подвергаются воздействию ряда факторов при выполнении профессиональной деятельности. К числу таких факторов относятся: вибрация, шум, нервно-эмоциональное напряжение и другие. У лиц данной категории сенсоневральная тугоухость является ведущим профессиональным заболеванием. В связи с тем, что вибрация обычно сопровождается шумом, на внутреннее ухо воздействует так называемый шумо-вибрационный фактор, что в свою очередь усложняет изолированное действие этих двух факторов при проведении профессиональных осмотров и экспертизы трудоспособности. В то же время известно, что шум, сопровождаемый вибрацией, гораздо более вреден для слухового анализатора, чем только шум. По данным статистики, сенсоневральная тугоухость среди профессиональной патологии от воздействия физических факторов (шум и вибрация) в 2008 году составила 53,68%. По данным [3, 4] результатов аттестации рабочих мест по условиям труда на железнодорожном транспорте более чем в 50% случаев показали повышенный уровень шума, воздействия которого подвергается каждый третий работник. Особенностью условий развития сенсоневральной тугоухости у работников железной дороги является невозможность в большинстве случаев устранить или уменьшить шумовое воздействие, так как рабочее состояние железнодорожного транспорта, в

частности локомотивов, сопровождается шумом, и основная составляющая общего уровня шума обусловлена процессом взаимодействия колеса и пути. На электровозах старых серий уровни шума превышают предельно допустимый уровень на 12-15 дБ [1]. На новых электровозах параметры шума на начальных этапах работы на 5-8 дБ ниже предельно допустимого уровня, но в последующем, по мере увеличения срока эксплуатации шумо-вибрационные условия рабочих мест ухудшаются из-за снижения герметизации кабин, разбалансировок составляющих и деталей. Отрицательному воздействию шума на железнодорожном транспорте подвергаются, помимо работников локомотивных бригад, дежурные железнодорожных станций, стрелочных постов, осмотрщики вагонов, мастера и слесари по ремонту подвижного состава, бригадиры, монтеры, обходчики путей и др. Работа многих специалистов-железнодорожников сопряжена определенным эмоциональным напряжением, связанным с рисковым фактором, высокой степенью ответственности, что в свою очередь, играет определенную роль при формировании и прогрессировании патологии слухового анализатора. Цель исследования. Изучить заболеваемость сенсоневральной тугоухостью у различных профессий работников железнодорожного транспорта станции «Тюмень». Материалы и методы. По амбулаторным картам 219 человек, работников локомотивных бригад и железнодорожного транспорта в возрастном аспекте до 40 лет и старше 60 лет с проведением аудиологического скрининга, изучена заболеваемость сенсоневральной тугоухостью и степень ее развития.

Izvin A. I, Demin, V. V.

PREVALENCE OF SENSORINEURAL HEARING LOSS IN RAILWAY WORKERS The results of the study show the prevalence of sensorineural hearing loss in various professions railway workers of the Tyumen region. The highest incidence found among locomotive crews, the incidence of which is 2,5 times higher than among other professions.

Key words: profession, sensoneural hearing loss, prevention. Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

51

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты и обсуждение. Развитие профессиональной сенсоневральной тугоухости начинает регистрироваться (табл. 1) у лиц до 40 лет. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 4150 лет, то есть лиц, стаж работы которых в условиях воздействия интенсивного производственного шума и вибрации достигает более 20 лет. В возрасте от 51 года до 60 лет имеет место снижение частоты данного заболевания, что, очевидно, обусловлено выходом на пенсию данной категории работающих. Показатель заболеваемости сенсоневральной тугоухостью в зависимости от рода профессиональной деятельности и годам представлено в табл. 2. Как видно, из результатов табл. 2 первое место по развитию данной патологии принадлежит самой элитной профессиональной группе – работникам локомотивных бригад, которая имеет тенденцию к дальнейшему повышению. Степень развития тугоухости иллюстрирует табл. 3. Результаты, представленные в табл. 3, демонстрируют, что чаще встречается умеренная степень тугоухости (у 56% лиц), легкая степень выявлена у 25% обследованных, значительная тугоухость (III–я степень) установлена у 19% работников данной отрасли промышленности. Таблица 1 Частота развития сенсоневральной тугоухости в возрастном аспекте у работников жд транспорта ст. «Тюмень» Общее количество работников

до 40 лет

219

14

Возраст работников 41-50 51-60 лет лет 123 73

старше 60 лет 9

Таблица 2 Частота развития сенсоневральной тугоухостью от профессиональной деятельности работников железнодорожного транспорта Категория работников Работники локомотивных бригад Работники железнодорожного транспорта

52

2009 70%

2010 74%

30%

26%

Таблица 3 Степени развития сенсоневральной тугоухости Степень выраженности сенсоневральной тугоухости II степень III степень I степень (легкая) (умеренная) (значительная) 25% 56% 19%

Заключение. Таким образом, длительное воздействие шума у работников железнодорожного транспорта приводит к дегенеративно-атрофическим нарушениям в структурах внутреннего уха и развитию тугоухости, которая чаще и быстрее всего развивается у работников локомотивных бригад. Для снижения частоты развития данной патологии в диагностике профессиональной сенсоневральной тугоухости необходимо придерживаться тщательного изучения анамнеза заболевания, профессионального маршрута, условий труда, использование объективных методов регистрации слуховых порогов в динамике, в том числе при поступлении на работу и далее в течение всей производственной деятельности. С целью снижения частоты поражения слухового анализатора необходимо замена «шумных» технологий, на «бесшумные», внедрение оптимального труда и отдыха, разработка и внедрение мер коллективной и индивидуальной защиты органа слуха от шума. ЛИТЕРАТУРА 1. Капцов В. А., Мезенцев А. П., Панкова В. Б. Производственнопрофессиональный риск железнодорожников. М.: «Реинформ». 2002. 350 с.

2. Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации, приказ N 90 от 14 марта 1996 г. «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии».

3. Панкова В. Б. Профессиональная тугоухость у работников железнодорожного транспорта // Железнодорожная медицинаю 2002. № 2. С. 23-48.

4. Панкова В. Б. Актуальные проблемы профпатологии ЛОРорганов // Вестник оториноларингологии. 2009. № 6. С. 5-9.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Кичерова О. А., Костоломова Г. А., Рейхерт Л. И, Соколова А. А., Богданова В. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

МЕХАНИЗМЫ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОТЕКТИВНОГО ЭФФЕКТА ГЛАТИРАМЕРА АЦЕТАТА ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ Изучено влияние глатирамера ацетата на структуру липидной фазы клеточных мембран эритроцитов, состояние процессов перекисного окисления липидов и систему антиоксидантной защиты у 69 больных ремиттирующей формой рассеянного склероза в процессе двухлетнего наблюдения. На основании анализа динамики лабораторных показателей доказано мембранопротективное действие препарата. Ключевые слова: рассеянный склероз, глатирамера ацетат, мембранопротекторное действие. Контактная информация: Кичерова Оксана Альбертовна – тел. 8-(3452) 44-81-92. E-mail: lir0806@gmail.com

Актуальность. Широкое внедрение в лечебную практику на рубеже XX и XXI веков препаратов для превентивного лечения рассеянного склероза (РС) позволило расширить возможности помощи данной категории больных. При этом наибольший интерес представляют препараты, обладающие клинической эффективностью и не оказывающие глобального воздействия на иммунную систему больного. С этой точки зрения, безусловно, заслуживает внимания глатирамера ацетат [6, 13, 3]. Методы исследования. В режиме мониторирования нами были обследованы 69 больных ремиттирующим рассеянным склерозом (РРС). Общая продолжительность исследования составила 2 года. Диагноз РС установлен на основании использования критериев McDonald с соавт. [16]. Все больные РРС были разделены на две группы: 46 пациентов получали глатирамера ацетат в комплексе лечебных мероприятий (группа наблюдения) и 23 – обычный комплекс лечения (группа сравнения). Для решения поставленных задач нами использован комплекс биохимических и биофизических методов исследования, а в качестве модели – эритроцит периферической крови (стабилизатор – гепарин в количестве 25 ЕД на 1 мл крови). Мембранный комплекс (тени эритроцитов) получали методом осмотического гемолиза [5]. Исследовали следующие биохимические параметры: уровень антиоксидантной защиты (на основании определения содержания α-токоферола – [10], исследования активности: супероксиддисмутазы – [12, 3], каталазы, а

также глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы [1]); структуру липидной фазы эритроцитарных мембран оценивали на основании определения содержания фосфолипидов в мембранах эритроцитов методом тонкослойной хроматографии на силикагеле [14, 7] и определения холестерина методом, основанном на реакции Златкиса [8]; активность процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали на основании определения концентрации диеновых конъюгатов полиненасыщенных жирных кислот фосфолипидов [11] и концентрации шиффовых оснований [2, 8]. Специальные исследования проведены у каждого больного группы сравнения дважды (в начале исследования и по прошествии 2 лет наблюдения). У каждого больного основной группы специальные исследования проведены первые 6 месяцев исследования – один раз в месяц, в дальнейшем – каждые три месяца (всего 11 исследований у каждого больного в течение 2 лет). Статистическая обработка производилась с использованием t критерия Стьюдента для парных и непарных величин. Уровень статистической значимости различий средних показателей оценивали при 95% доверительном интервале. Результаты и обсуждение. В процессе двухлетнего наблюдения двух групп больных РРС мы проанализировали клиническую эффективность глатирамера ацетата. Полученные результаты аналогичны имеющимся литературным данным о клинической эффективности препарата [4, 6, 13, 15, 17]. Средняя частота обострений на 1 больного за 2 года в группе, получавшей

Kicherova O. A., Kostolomova G. A., Reykhert L. I., Sokolova A. A.

MECHANISMS OF NEUROPROTECTIVE ERRECT OF GLATIRAMER ACETAT IN MULTIPLE SCLEROSIS We have studied the influence of glatiramer acetate on the structure of lipid phase of cellular membranes of red corpuscles, the condition of peroxide lipids oxidation processes and the system of antioxidative defense of 69 people with remittent form of multiple sclerosis in the process of control during 2 years. On the basis of analysis of dynamics of laboratory index, membrane stabilizing effect of this preparation was proved.

Key words: multiple sclerosis, glatiramer acetate, membrane stabilizing effect. Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

53

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Активность ферментов антиоксидантной защиты и содержание α-токоферола в мембранах эритроцитов (М±m) Анализируемые периоды наблюдения до назначения глатирамера ацетата через 1 месяц через 3 месяца через 6 месяцев через 9 месяцев через 12 месяцев через 18 месяцев через 21 месяц через 24 месяца

Анализируемые показатели у больных РРС(у здоровых) СОД% торм. Каталаза ммоль мин. a-токоферол нмоль. Мл Г6ФДГ мU мл (662,9±29,9) (45,3±2,9) Мл (3,9±0,1) (5,8±0,28) 485,3±15,6*

42,6±1,3

3,16±0,09*

4,4±0,17*

607,13±14,8* ** 547,2±19,6 * ** 706,25±21,4 ** 749,2±21,6 * ** 623,8±18,5 ** 843,1±18,9 * ** 940,1±27,9 * ** 847,9±19,6 * **

48,36±1,2 ** 56,4±2,0* ** 40,6±1,9 54,9±2,8* ** 68,3±2,0* ** 59,9±1,8* ** 58,3±1,9* ** 62,3±1,2* **

3,19±0,09* 3,70±0,08 ** 3,85±0,1 ** 3,82±0,08 ** 3,7±0,09 ** 3,25±0,09* 4,61±0,1 * ** 4,52±0,08* **

4,0±0,18* 5,21±0,2 ** 4,95±0,2 ** 4,8±0,2 * 4,4±0,17 * 5,5±0,21 ** 6,1±0,12 ** 6,0±0,14 **

Примечание: В этой таблице и всех последующих m – ошибка среднего арифметического; * – уровень статистической значимости различий между показателями у здоровых и больных РРС; (р< 0,05); ** – уровень статистической значимости различий между показателями до назначения глатирамера ацетата и на фоне глатирамера ацетата в разные периоды наблюдения; (р< 0,05).

Таблица 2 Активность фосфолипазы А2 и содержание липоперекисей в мембранах эритроцитов у больных РРС (M±m) Анализируемые периоды Показатели нормы У больных РРС при первичном обследовании n=46 через 1 месяц через 3 месяца через 6 месяцев В группе наблюдения в через 9 месяцев процесс елечения глатирачерез 12 месяцев мера ацетатом n =23 через 18 месяцев через 21 месяц через 24 месяца В группе сравнения n=23 через 2 года наблюдения

Величины анализируемых показателей ФЛА2% гемолиза (4,43±0,21) 19,1±0,21* 9,83±0,6 */** 5,57±0,3 */** 6,14±0,1 */** 5,35±0,2 ** 6,6±0,1 */** 5,62±0,16 */** 5,35±0,2 ** 6,11±0,17 */** 18,9±0,22 *

ДК нмоль/мл (48,4±3,5) 125,37±4,1* 107,2±5,1 */** 106,2±3,5 */** 100,1±4,3 */** 112,2±3,3 */** 76,4±2,8 */** 100,1±2,3 */** 98,3±3,2 */** 96,6±3,4 */** 128,4±3,8 *

ШО у. е. флюор.

(18,3±1,02) 28,5±3,5* 20,33±1,8 ** 21,7±1,3 */** 19,0±1,3 ** 19,1±1,0 ** 20,3±1,1 ** 20,0±1,4 ** 19,4±1,04 ** 18,8±1,01 ** 29,9±2,1 *

Примечание: в настоящей и последующих биохимических таблицах: * – уровень статистической значимости различий между показателями у здоровых и больных РРС; (p<0,05)** – уровень статистической значимости различий между показателями до назначения глатирамера ацетата и на фоне глатирамера ацетата в разные периоды наблюдения; (p<0,05).

глатирамера ацетат, составила 0,78, в то время как в группе сравнения –2,91. Средний балл инвалидизации после двухлетнего лечения глатирамера ацетатом составил 3,15 балла, то есть практически не изменился по сравнению со степенью инвалидизации до лечения [3]. В группе сравнения этот показатель за двухлетний период наблюдения увеличился с 2,21 до 3,26. Наряду с анализом клинической эффективности глатирамера ацетата, мы изучили влияние препарата на состояние основных звеньев системы антиоксидантной защиты, активность процессов перекисного окисления липидов у больных РРС во взаимосвязи со структурой липидной фазы мембран эритроцитов. Анализ состояния отдельных звеньев системы антиоксидантной защиты у больных РРС позволил выявить ряд изменений: при исходно сниженном уровне активности ферментов антиоксидантной защиты и истощении пула a-токоферола в мембранах эритроцитов у больных РРС, на фоне применения глатирамера ацетата мы установили повышение активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, супероксиддисмутазы, каталазы. В этой же группе пациентов

показано также постепенное повышение содержания a-токоферола в мембранах эритроцитов. В то же время в группе сравнения нами установлен низкий уровень активности ферментов антиоксидантной защиты и истощение пула альфа-токоферола как в начале, так и в финале исследований (через 2 года). В качестве критериев для определения активности мембрано-дестабилизирующих процессов исследовали уровень функциональной активности эндогенных фосфолипаз и динамику накопления продуктов перекисного окисления липидов – диеновых конъюгатов и шиффовых оснований. Данные представлены в таблице 2. Таким образом, мы можем утверждать, что применение глатирамера ацетата в комплексе лечения позволяет уменьшить проявления оксидантного стресса в организме больных РРС. Применение глатирамера ацетата препятствует истощению пула a-токоферола, что косвенно оказывает мембранопротекторное действие. В целом, в настоящей работе нам удалось установить, что применение глатирамера ацетата в комплексе терапии больных рассеянным склерозом,

54

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

наряду с позитивным клиническим эффектом, оказывает нивелирующее влияние на мембранодестабилизирующие процессы и оказывает мембранопротекторное действие при рассеянном склерозе. Полученные нами результаты являются не только доказательством клинической эффективности глатирамера ацетата у больных рассеянным склерозом, но и расширяют представления о механизме действия препарата. ЛИТЕРАТУРА 1. Асатиани. Ферментные методы анализа. Москва. 1969. 740 с.

2. Брокерхоф Х., Дженсен Р. Липолитические ферменты. М.: Мир. 1978. 398 с.

3. Верболович В. П., Подгорная Л. М., Определение активности глутатионпероксидазы и супероксиддисмутазы на биохимическом анализаторе // Лабораторное дело. 1987. № 2. С. 17-20.

4. Гусев Е. И., Бойко А. Н. Рассеянный склероз: от изучения патогенеза к новым методам лечения. Москва, 2001. 28 с.

5. Жмуров В. А., Крылов В. И., Кашуба Э. А. и др. Аспекты мембранологии. Тюмень, 1993. 160 с.

6. Завалишин И. А. и др. Результаты открытых пострегистрационных клинических испытаний препарата копаксон у больных рассеянным склерозом // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, спецвып. «Рассеянный склероз».

2002. С. 59-65.

7. Медди Э., Мэдди Э. Биохимическое исследование мембран. М.: Мир, 1979. С. 227-249.

8. Меерсон Ф. З. Патогенез и предупреждение стрессорных и

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

ишемических повреждений сердца. М.: Медицина, 1984.

270 с.

9. Меньшиков В. В. Лабораторные методы исследования в клинике. М.: Медицина, 1987. 365 с.

10. Рудакова-Шилина Н. К., Матюкова Л. Д. Оценка антиоксидантной системы организма // Лабораторное дело. 1982. № 1. С. 19-22.

11. Стальная И. Д., Гаришвили Т. Г. Метод определения малонового диальдегида с помощью тиобарбитуровой кислоты. Современные методы в биохимии. М.: Медицина. 1977. С. 66-68.

12. Чумаков В. С., Осинская Л. Ф. Активность цинк и медьсодержащей супероксиддисмутазы в тканях крыс в норме и при гипоксии // Вопросы мед. химии. 1979. № 8. С. 261-265.

13. Шмидт Т. Е., Яхно Н. Н. Рассеянный склероз. М.: Медицина, 2003. 160 с.

14. Шталь Э. Хроматография в тонких слоях. М.: Мир, 1965. 508 с.

15. Gran B., Tranguill L. R., Chen M. et all. Mechanisms of immunomodulation by glatiramer acetate // Neurology. 2000.

55. Р. 1704-1714.

16. Mc Donald W. I. et al. Recommended Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: Guidelines from the International Panel on the Diagnosis of Multiple Sclerosis // Ann. Neurol. 2000. 50. Р. 121-127.

17. Neuhaus О. et all. Mechanisms of glatiramer acetate in multiple sclerosis // Neurology. 2001. 56. Р. 702-708.

55

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Койносов П. Г., Орлов С. А., Иванова Т. А., Койносов А. П. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень; ГОУ ВПО ХМАО–Югры ХМГМА, г. Ханты-Мансийск

ВОЗРАСТНЫЕ И КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗМА ЖЕНЩИН СРЕДНЕГО ПРИОБЬЯ Соматотипирование позволяет оценить резервные возможности организма, которые сохраняют его жизнеспособность и способствуют противостоянию к воздействиям неблагоприятных природно-климатических факторов Среднего Приобья. Ключевые слова: организм, соматотип, окружающая среда. Контактная информация: Койносов Петр Геннадьевич – тел. 8 (3452) 20-92-67

Актуальность. Принцип целостности в биологии и медицине органически связан с индивидуализацией, признанием потенциальной разнокачественности людей уже с рождения по физическим свойствам и психическим особенностям, в том числе, одаренности и поведению. Человек, как отдельное, есть единство общего, особенного и единичного. Человек, как клиническая индивидуальность представляет собой единство неповторимого в главном [1, 2, 7, 8]. Изучение закономерностей индивидуального развития организма человека на целостном морфофункциональном уровне, с учетом его изменчивости (типологической и популяционной), необходимо для развития науки о здоровье, профилактической медицине. Индивидуальная изменчивость организма человека – это адекватная реакция к конкретно складывающимся влияниям среды [3, 9, 11, 14]. Организм индивидуален и неповторим, а степень изменчивости организма определяется генетической принадлежностью к условиям окружающей среды. Известно, что в онтогенезе в полной мере проявляется свойственное всему живому на Земле единство консерватизма наследственности, обеспечивающего устойчивость видовой организации и изменчивости под влиянием конкретных условий существования. В генотипе индивида запрограммированы определенные границы возможных отклонений скорости возрастных изменений. Фенотип же формируется под влиянием окружающей среды, которая определяет уровень существования генетического потенциала роста и развития. Конкретные социальные и экологические условия, их разнообразие позволяют наблюдать множество особенностей, вариантов индивидуального развития организма и личности.

Состояние организма человека определяется наличием резервов его основных систем [6, 10, 12, 16, 17]. Резервные возможности организма определяют жизнеспособность и продолжительность жизни человека. Их роль особенно возрастает при неблагоприятной внешней среде, при работе в экстремальных ситуациях, при развитии того или иного заболевания. Расширение диапазона резервных возможностей человека позволяет повысить устойчивость организма к гипокомфортной окружающей среде и увеличить продолжительность жизни [4, 5, 13, 15]. К настоящему времени не имеется данных по соматотипологической зрелости организма женщин Среднего Приобья. Не выявлены границы норм реакций и резистентности организма женщин-северян к природно-климатическим и производственным условиям. Полученные данные важны для разработки мероприятий по устранению нежелательных изменений в состоянии здоровья женщин Среднего Приобья. Цель исследования. Изучить возрастные и конституциональные особенности организма женщин Среднего Приобья. Материал и методы. Нами проведено обследование 352 женщины от 21 до 55 лет, которые родились, выросли и постоянно проживают в Ханты-Мансийском автономном округе. Комплексная программа исследования включала антропометрические и физиометрические методики, позволяющие выявить ассоциированность соматотипологических особенностей организма обследуемых женщин с фенотипическими проявлениями, возникающие в организме женщин на воздействия окружающей среды. Антропометрические измерения проводились по рекомендациям, принятым в медико-антропологических исследованиях. При

Koynosov P. G., Orlov S. A., Ivanova T. A., Koynosov A. P.

AGE AND CONSTITUTIONAL FEATURES OF FEMALES, LIVING IN SREDNEE PRIOBYE somatotyping allows to estimate body reserve abilities that maintain vitality and help to resist unfavourable nature and climate factors of srednee priobye key words: organism, somatotype, environment.

56

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

обследовании женщин учитывался принцип целостности и индивидуальности организма. Полученные данные обрабатывались статистическими методами с использованием прикладных компьютерных программ. Результаты и обсуждение. В связи с тем, что антропометрические показатели организма женщин отдельных возрастных периодов и конституций имеют различные данные, нами весь контингент обследуемых подразделен на 2 группы: I зрелого возраста (20-35 лет) и II зрелого возраста (36-55 лет). Сопоставление морфометрических показателей женщин отдельных возрастных групп и конституций позволяет объективно характеризовать индивидуальную соматическую изменчивость структуры тела и устанавливать межгрупповые различия. Антропометрические показатели тела женщин отдельных конституций I зрелого возраста представлены в табл. 1. Исследование показателей длины тела женщин выявило, что у представительниц гиперстенической конституции рассматриваемая величина оценивается самыми низкими цифрами, тогда как у женщин нормостенического телосложения длина тела характеризуется максимальной величиной. Нами установлено, что масса тела в группе женщин астенического типа имеет самые низкие цифры. Представительницы нормостенической конституции обладают максимальными значениями показателей массы тела. Размеры длины туловища оказывают значительное влияние на тип телосложения. Наши данные показывают, что

наибольшие цифры рассматриваемого показателя определяются в группе женщин – нормостеников. Размеры длины верхней и нижней конечностей у женщин гиперстенической конституции характеризуются самыми низкими цифрами, тогда как в группе женщин – нормостеников рассматриваемые величины достигают максимальных значений. Антропометрические показатели тела женщин отдельных конституций II зрелого возраста представлены в табл. 2. Наши данные показывают, что длина тела всех обследуемых женщин оценивается более низкими цифрами, чем у представительниц I зрелого возраста. Во всех рассматриваемых группах максимальные значения длины тела определяются у женщин нормостенического телосложения. Показатели массы тела среди женщин II зрелого возраста на 3-5 кг выше, чем у представительниц I зрелого возраста. Наибольшая величина массы тела нами установлена в группе женщин нормостенической конституции. Нами установлено, что длина туловища с возрастом уменьшается и к старческому возрасту достигает минимальных величин. Это объясняется увеличением физиологических изгибов позвоночного столба и снижением тонуса мышц, формирующих мышечный корсет вокруг позвоночника. Наши данные показывают, что длина туловища у женщин II зрелого возраста снижается на 1-2 см. Известно, что на пропорции тела значительное влияние оказывают размеры конечностей. Антропометрическое исследование выявило, что длина верхней и нижней конечностей у женщин Таблица 1

Антропометрические показатели тела женщин отдельных конституций I зрелого возраста (M±m) Показатели Длина тела, см Масса тела, кг Длина туловища, см Длина верхней конечности, см Длина нижней конечности, см

астенический 172,16±0,86 63,45±0,42 84,46±0,72 72,38±0,48 90,26±0,66

Тип конституции нормостенический 174,24±0,91 Р1-3, 2-3 <0,05; Р1-2 – нет 68,46±0,58 Р1-2, 2-3 <0,05; Р1-3 – нет 85,28±0,74 Р1-3, 2-3 <0,05; Р1-2 – нет 74,16±0,48 Р1-2, 1-3, 2-3 <0,05 91,54±0,68 Р1-3, 2-3 <0,05; Р1-2 – нет

гиперстенический 169,34±0,81 64,31±0,45 81,33±0,68 71,54±0,41 86,31±0,58

Таблица 2 Антропометрические показатели тела женщин отдельных конституций II зрелого возраста (M±m) Показатели Длина тела, см Масса тела, кг Длина туловища, см Длина верхней конечности, см Длина нижней конечности, см

Астенический 170,22±0,88 68,41±0,49 83,25±0,69 71,33±0,48 89,21±0,62

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

Тип конституции Нормостенический 172,26±0,91 Р1-3, 2-3 <0,05; Р1-2 – нет 71,34±0,34 Р1-2, 2-3 <0,05; Р1-3 – нет 84,22±0,71 Р2-3 <0,05; Р1-2,1-3 – нет 73,68±0,51 Р1-2, 1-3, 2-3 <0,05 90,68±0,66 Р1-3, 2-3 <0,05; Р1-2 – нет

Гиперстенический 167,65±0,79 67,84±0,42 82,41±0,61 69,24±0,44 86,24±0,58

57

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 3 Обхватные размеры тела женщин отдельных конституций I зрелого возраста (M±m) Показатели Обхват грудной клетки, см

астенический 84,21±0,68 24,46±0,24

Обхват плеча, см Обхват предплечья, см Обхват запястья, см

23,41±0,22 15,31±0,19 46,81±0,44

Обхват бедра, см

32,26±0,33

Обхват голени, см Обхват лодыжек, см

18,26±0,21

Тип конституции нормостенический 87,28±0,75 Р1-2, 1-3, 2-3 <0,05 26,31±0,33 Р1-2, 1-3 <0,05; Р2-3 – нет 25,18±0,29 Р1-2, 1-3, 2-3 <0,05 16,41±0,22 Р1-3 <0,05; Р1-2, 2-3 – нет 49,36±0,49 Р1-2, 1-3, 2-3 <0,05 34,45±0,35 Р1-2, 1-3, 2-3 <0,05 19,91±0,24 Р1-3 <0,05; Р1-2, 2-3 – нет

гиперстенический 86,48±0,71 27,34±0,35 26,41±0,31 17,22±0,25 51,14±0,53 35,46±0,39 20,45±0,26

Таблица 4 Обхватные размеры тела женщин отдельных конституций II зрелого возраста (M±m) Показатели Обхват грудной клетки, см Обхват плеча, см Обхват предплечья, см Обхват запястья, см Обхват бедра, см Обхват голени, см Обхват лодыжек, см

астенический 85,44±0,69 26,36±0,31 25,31±,027 16,42±0,19 47,22±0,49 34,41±0,34 20,24±0,23

Тип конституции нормостенический 89,45±0,75 р1-2, 1-3 <0,05; р2-3 – нет 28,54±0,33 р1-2 <0,05; Р1-3, 2-3 – нет 27,46±0,29 р1-2 <0,05; Р1-3, 2-3 – нет 18,11±0,24 р1-2 <0,05; Р1-3, 2-3 – нет 50,31±0,52 р1-2, 1-3, 2-3 <0,05 35,48±0,39 р1-2, 1-3, 2-3 – нет 21,18±0,25 р1-2, 1-3, 2-3 – нет

гиперстенический 88,46±0,69 27,56±0,32 26,41±0,28 17,49±0,22 49,24±0,51 34,48±0,35 21,36±0,26

20-35 лет на 1-2 см меньше, чем в группах женщин 36-55 лет. Следует отметить, что длина конечностей среди женщин нормостенической конституции оценивается максимальной величиной во всех рассматриваемых возрастных периодах. Доказано, что обхватные размеры тела довольно объективно оценивают соматотип и массивность отдельных частей тела. Обхватные размеры тела женщин отдельных конституций I зрелого возраста представлены в табл. 3. Наши исследования показывают, что у женщин астенической конституции окружность грудной клетки имеет наименьшие показатели. В группе женщиннормостеников окружность грудной клетки характеризуется максимальными цифрами. Обхватные размеры плеча и предплечья достаточно объективно оценивают массивность сегментов верхней конечности. Наши данные показывают, что максимальные размеры обхватов плеча и предплечья определяются у женщин нормостенической конституции. Следует отметить, что обхватные размеры предплечья у женщин нормостенической и гиперстенической конституций не имеют достоверных различий. Обхваты бедра и

голени у женщин астенического телосложения на 2-3 см меньше, чем у представительниц других конституциональных типов. Показатели обхватов запястья и лодыжек имеют максимальную выраженность у женщин гиперстенической конституции. Обхватные размеры тела женщин отдельных конституций II зрелого возраста представлены в табл. 4. Известно, что обхватные размеры тела женщин с возрастом увеличиваются за счет увеличения количества подкожно-жировой ткани. Наши данные показывают, что у женщин II зрелого возраста наблюдается прирост всех обхватных размеров тела на 1-3 см. Самые высокие показатели обхвата грудной клетки определяются в группе женщин нормостенической и гиперстенической конституций. Величина обхватов плеча и предплечья женщин II зрелого возраста на 2-3 см больше и определяет высокую степень массивности сегментов верхней конечности. Наши данные показывают, что наибольшие размеры обхватов плеча и предплечья определяются у женщин с нормостенической конституцией, тогда как у представительниц II зрелого возраста астенического телосложения ве-

58

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

личина рассматриваемых показателей оценивается минимальной величиной. Следует отметить, что у женщин – гиперстеников обхваты сегментов верхней конечности определяются минимальным приростом. Обхваты бедра и голени с возрастом также увеличиваются, а у женщин нормостенической конституции характеризуются максимальными цифрами. Обхваты запястья и лодыжек объективно оценивают степень выраженности костной ткани в структуре тела. Наши данные показывают, что у женщин астенического телосложения показатели обхватов запястья и лодыжек характеризуются минимальными значениями. В группе женщин нормостенического и гиперстенического конституциональных типов размеры рассматриваемых обхватов достигают максимальных величин. Таким образом, полученные данные по антропометрическим показателям тела женщин позволили выявить как возрастные особенности, так и морфотипологические различия. Наибольшие тотальные размеры тела определяются среди женщин-нормостеников, а наименьшие – среди представительниц астенической конституции. С возрастом определяется увеличение обхватных размеров тела во всех рассматриваемых группах женщин, что может отражаться на формирование структуры тела и показателях физического развития. Заключение. Проведенное исследование показало, что на крепость телосложения и физическую зрелость соматотипов женщин Среднего Приобья влияют возраст и конституциональная принадлежность, которые определяют устойчивость организма к природно-климатическим условиям Среднего Приобья. Полученные данные представляют большой интерес для биологов и экологов при установлении взаимосвязи между соматотипом и устойчивостью организма к неблагоприятным условиям окружающей среды.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

ЛИТЕРАТУРА 1. Агаджанян Н. А., Никитюк Б. А., Полунин И. Н. Экология человека и интегративная антропология. М., 1996. 178 с.

2. Агаджанян Н. А., Баевский Р. М., Берсенева А. П. Проблемы адаптации и учение о здоровье. М.: РУДН, 2001. 245 с.

3. Алексеева Т. И. Антропология – медицине. М.: МГУ, 1989. 246 с.

4. Андреев О. П. Охрана здоровья человека на Севере. МоскваЯмбург, 2003. 102 с.

5. Апанасенко Г. Л. Диагностика индивидуального здоровья // Валеология. 2002. № 3. С. 27-31.

6. Башкиров П. Н. Учение о физическом развитии человека. М.: МГУ, 1962. 340 с.

7. Жвавый Н. Ф., Сосин Д. Г., Койносов П. Г. Конституциональные особенности организма и окружающая среда // Закономерности морфогенеза и регуляция тканевых процессов в нормальных, экспериментальных и патологических условиях: мат. Всерос. конф. Тюмень, 1998. С. 7-8.

8. Клиорин А. И., Чтецов В. П. Биологические проблемы учения о конституции человека. Л.: Наука, 1979. 164 с.

9. Койносов П. Г., Чирятьева Т. В., Прокопьев Н. Я. Состояние здоровья и конституция человека // Прогрессивные технологии здравостроения: сб. работ. Челябинск, 2001. № . 3. С. 211-215.

10. Корнетов Н. А., Николаев В. Г. Биомедицинская и клиническая антропология для современных медицинских наук // Актуальные вопросы биомедицинской и клинической антропологии: мат. Всерос. конф. Красноярск, 1997. С. 1-7.

11. Никитюк Б. А. Конституция человека. Итоги науки и техники. ВИНИТИ. М., 1991. 149 с.

12. Николаев В. Г. Конституциология и современная биомедицинская антропология // Актуальные проблемы морфологии: сб. трудов. Красноярск, 2005. С. 12-18.

13. Труфакин В., Манчук В. Здоровье населения Севера и Сибири и особенности его формирования // Врач. 1997. № 12. С. 28-32.

14. Хрисанфова Е. Н. Конституция и биохимическая индивидуальность человека. М.: МГУ, 1990. 152 с.

15. Щедрина А. Г. Онтогенез и теория здоровья. Методологические аспекты. Новосибирск: Наука, 2003. 169 с.

16. Mallori S. B. An illustrated Dictionary of Dermatologic Syndromes.

The Parthenon Publishing Group. New York, London, 1995. 250 p.

17. Tellenbah H. Anthropologische Wende in der Medizin // Nervenarzt, Vol. 51, № 5. Berlin, 1981. Р. 302-306.

59

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Кукарская И. И., Швечкова М. В., Кураценко И. И., Савва К. Н. ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» , г. Тюмень

Опыт применения Сурфактанта-БЛ при СОПЛ/ОРДС у акушерских больных В работе представлен опыт клинического применения Сурфактанта-БЛ у акушерских больных с синдромом острого легочного повреждения (СОПЛ) и острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). Показано улучшение газообмена, сокращение продолжительности респираторной поддержки при раннем введении Сурфактанта-БЛ. Ключевые слова: синдромом острого легочного повреждения, острый респираторный дистресссиндром, сурфактант-БЛ. Контактная информация: Кукарская Ирина Ивановна – тел. 8-345-273-02-56. e-mail: kukarskay@mail.ru

Актуальность. Несмотря на значительные достижения современной медицины, частота возникновения критических состояний у беременных, рожениц и родильниц остается одной из значимых проблем современной акушерской реаниматологии [4]. Основной причиной тяжелых осложнений в акушерстве является синдром системного воспалительного ответа (ССВО). В основе патогенеза данного синдрома лежит поражение эндотелия капилляров, накопление жидкости в интерстициальном пространстве, приводящее в итоге к синдрому полиорганной недостаточности (СПОН) [5]. С развитием системной воспалительной реакции связывают и патогенез острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), при котором вторичный дефицит сурфактанта вносит существенный вклад в его развитие [1]. Этот синдром, ранее существовавший под именами шоковое легкое, некардиогеный отек легких, является практически обязательными компонентом синдрома полиорганной недостаточности у акушерских больных в критических состояниях, когда прогрессирование дыхательной недостаточности (ДН) происходит очень быстро, с тяжелой гипоксемией, значительно ухудшая прогноз заболевания и способствуя повышению летальности [5]. Появление респираторов нового поколения позволило значительно снизить драматичность ситуации, но летальность и длительность ИВЛ продолжали оставаться довольно высокими [2]. Совсем недавно смертность при ОРДС достигала 60-70%, что позволяло отнести эти состояния к фатальным [3].

Цель исследования. изучить клиническую эффективности применения Сурфактанта-БЛ у акушерских больных с синдромом острого легочного повреждения и острым респираторным дистресс-синдромом различного генеза. Материалы и методы исследования. В исследование включили 46 акушерских больных с синдромом острого легочного повреждения и острым респираторным дистресс-синдромом у которых в комплексе интенсивной терапии использовался экзогенный сурфактант. Диагноз СОПЛ/ОРДС ставили на основании основных диагностических критериев, сформулированных и утвержденных на Специальной Американо-Европейской Согласительной Конференции по ARDS в 1994 г: – быстрое прогрессирование ДН; – тяжелая гипоксемия, рефрактерная к О2-терапии; – СОПЛ – PaO2/FiO2< 300 мм рт. ст; – ОРДС – PaO2/FiO2 < 200 мм рт. ст.; – двусторонние изменения на рентгенограмме грудной клетки; – отсутствие левожелудочковой недостаточности. Наиболее частые причины развития СОПЛ/ОРДС (таблица 1) были разделены на 2 группы: I. оказывающие прямое воздействие на легкие: 1) аспирация желудочного содержимого, 2) легочная инфекция (пневмония, грипп H1N1); II. не оказывающие прямого действия на легкие: 1) шок любой этиологии, 2) сепсис, 3) гематологи-

Kukarskaya I. I., Shvechkova M. V., Kuracenko I. I., Savva K. N.

Experience of application of Surfaktanta BL at SOPL/ORDS at obstetric patients In work experience of clinical application of Surfaktanta-BL at obstetric patients with a syndrome of sharp pulmonary damage and a sharp respiratory distress-syndrome is presented. Gas exchange improvement, reduction of duration of respiratory support at early introduction of Surfaktanta BL is shown.

Key words: acute lung injury (ALI), acute respiratory distress syndrome (ARDS) surfactant-BL. 60

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ческие нарушения (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, массивная гемотрансфузия, 4) тяжелая преэклампсия, 5) эмболия околоплодными водами, 6) экстрагенитальная патология. Таблица 1 Причины развития СОПЛ/ОРДС Количество больных Основная причина абс. % Прямое воздействие: Аспирация желудочного содержимого 3 6,5 Внебольничная пневмония, грипп 9 19,6 Непрямое воздействие (в структуре СПОН): Тяжелая преэклампсия 10 21,7 Массивная кровопотеря, 10 21,7 гемотрансфузия Эмболия околоплодными водами 2 4,3 Тяжелая экстрагенитальная патология 3 6,5 Сепсис 7 15,2 Реакция на гемотрансфузию 2 4,3 Всего 46

На практике применяли три метода введения препарата, причем при ИВЛ проводили предварительную тщательную санацию трахеобронхиального дерева и введение миорелаксантов: – эндобронхиальное введения с помощью фибробронхоскопа (по 150 мг в каждый бронх с интервалом 12 часов) – 3 случая (6,5%); – эндотрахеально болюсно через катетер в положении на одном боку (60-120 мин), затем поворот на другой бок и повторение процедуры – 36 больных (78,3%), из них 7 в сочетании с маневром «открытия легких»; – ингаляционно через небулайзер по 75 мг через 12 часов – 7 больных (15,2%). Эмульсию Сурфактанта-БЛ готовили строго в соответствии с рекомендациями производителя. Искусственная вентиляция легких проводилась аппаратами Puritan Bennett NPB840, NPB7200, Servo I с параметрами: ДО 6-8 мл/кг, FiO2 = 0,6 – 0,8–1,0, PEEP 10-14-16 cm H2O, Pinsp=28-35 cm H2O. Результаты и обсуждение. Структурное повреждение альвеолы и нарушение синтеза сурфактанта альвеолоцитов развивается, как правило, в течение нескольких часов и суток после окончания действия первичного повреждающего фактора, поэтому крайне важно как можно раньше начинать адекватную респираторную и патогенетическую терапию с использованием экзогенного сурфактанта [6] (табл. 2). Критерии назначения сурфактант-терапии следующие: – некупируемые с помощью ИВЛ расстройства газообмена, – необходимость применения ПДКВ >10 см вод. ст., – фракция O2 в дыхательной смеси выше 50%. Критерии отмены назначения – стойкое улучшения газообмена в легких и достижение PaO2/FiO2 ≥ 300. Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

Таблица 2 Сроки введения сурфактанта BL от начала развития СОПЛ/ОРДС

12

Срок начала сурфактанттерапии (час) 3-4

28

24

9 3

48 72

Кол-во больных

Индекс оксигенации крови (PaO 2/FiO 2) играет ключевую роль в оценке эффективности проводимой терапии и наиболее точно отражает уровень оксигенации крови. Во всех случаях сразу после введения препарата, в среднем через 30 минут, в течение 2 часов отмечалось ухудшение показателей газообмена и биомеханических свойств легких. Отмечалось снижение индекса оксигенации (рис. 1), зарегистрирован рост фракции внутрилегочного венозного шунтирования (рис. 2) и пикового инспираторного давления (РIP) по сравнению с исходными значениями.

Рис. 1. Изменение PaO2/FiO2

Рис. 2. Изменение FShuntе, %

В последующем показатели газообмена в легких постепенно улучшались, и в среднем через 6 часов после эндобронхиального введения Сурфактанта-БЛ индекс оксигенации и сатурация крови достоверно превышали исходные значения (рис. 3). Отношение PaO2/FiO2 повышалось до 220-240 мм рт. ст. (увеличение на 80-100%) по отношению к исходному уровню. Эти немедленные положительные эффекты можно объяснить увеличением объема функционирующей паренхимы легких в результате вовлечения в газообмен нестабильных альвеол, улучшением биомеханических свойств легких и вентиляционно-перфузионных отношений, уменьшением гипоксической легочной вазоконстрикции.

61

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рис. 3. Изменение SpO2

В среднем через 12 часов после введения Сурфактанта-БЛ в 70% случаев вновь отмечалось ухудшение основных показателей газообмена, но они оставались существенно выше начальных значений. Уже в течение первых суток комплексной терапии удавалось снизить концентрацию подаваемого кислорода (FiO2) до 40-50% (рис. 4) и положительного давления в конце выдоха (PEEP) до 8-10 cм вод. ст. (рис. 5).

Рис. 4. Изменение FiO2

мин., АД 70/40 мм рт. ст. на высоких дозах вазопрессоров (допамин + адреналин). ИВЛ аппаратом Puritan Bennett 7200 в режиме жесткой гипервентиляции PEEP +14+16 см вод. ст., PIP – 35-36 см вод. ст., FiO2 – 100%, РаО2 (в артериальной крови) – 64,8 мм рт. ст. На R-грамме органов грудной клетки – шоковое легкое. Оценка по шкале SОFА – 17 балов. На фоне комплексной инфузионной, респираторной, антибактериальной терапии состояние больной оставалось крайне тяжелым, прогрессировали признаки тяжелой гипоксемии, интоксикации и катаболизма. К концу 1-х суток, после относительной стабилизации гемодинамики и снижения дозы вазопрессоров, эндотрахеально введен сурфактант BL по 150 мг в каждый бронх. Через 6 часов удалось уйти от повреждающих режимов ИВЛ и уменьшить FiO2 до 50%, поднять SpO2 до 92%. Через 12 часов проведено повторное введение сурфактанта, что значительно улучшило показатели газообмена. На 3 сутки выполнена превентивная трахеостомия. В последующем состояние больной с постепенной положительной динамикой. На 12 сутки респираторная поддержка прекращена. Дальнейшее течение заболевания – гладкое, выздоровление. Выводы. Раннее применение Сурфактанта-БЛ при СОПЛ/ОРДС (первые-вторые сутки тяжелой дыхательной недостаточности) у акушерских больных на фоне грамотной респираторной терапии и лечения основного заболевания, позволяет достаточно быстро улучшить биомеханические свойства легких, увеличить оксигенацию крови, уменьшить сроки респираторной поддержки и значительно сократить показатели материнской смертности от ОРДС. Литература

Поддержание необходимого уровня оксигенации требовало введения Сурфактанта-БЛ каждые 12 часов в течение 2-3 суток со стабильным улучшением показателей газообмена в легких. Приведем пример клинического случая. Больная М., поступила в тяжелом состоянии с диагнозом: Начавшийся криминальный инфицированный выкидыш в 22-23 нед. Хорионамнионит. Сепсис. Септический шок. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. В экстренном порядке была выполнена экстирпация матки по Порро. В послеоперационном периоде состояние терминальное: сатурация крови 62%, тахикардия до 156-158 уд в

1. Алексеев A. M., Шупинский O. B., Храпов K. H. Интенсивная терапия больных стяжелым течением гриппа (A/H1N1), осложненного пневмонией. Вестниканестезиологии и реаниматологии, 2009. Т. 6. № 6. С. 35-39.

2. Власенко А. В. Этиология и патогенез острого паренхиматозного поражения легких у больных в критическом состоянии. В кн.: Фундаментальные проблемы реаниматологии. Тр. ГУ НИИ Общей реаниматологии РАМН. Т. 3. М., 2003.

C. 36-58.

3. Гранов А. М., Розенберг О. А., Цыбулькин Э. К. и др. Медицина критических состояний. Сурфактант-терапия респираторного дистресс-синдрома взрослых (Результаты многоцентровых испытаний) // Вестн. РАМН 2001; 5: 34-38.

4. Зильбер А. П. Интенсивная терапия в акушерстве и неонатологии. Петрозаводск, 1982. с. 70-84 5. Шифман Е. М., Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром. Петрозаводск, 2002. C. 40-57.

6. Rosenberg O., Seiliev A., Zhuikov A., Lungsurfactants: Correlation between biophysical characteristics, composition and therapeutic efficacy. In: Gregory Gregoriadis, ed. // Liposome Technology, Informa Healthcare, 2006. 3rd ed. Vol. III. Ch. 17:317-346.

62

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

Рис. 5. Изменение PEEP

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Логвиненко В. В., Шень Н. П., Колосов Д. Ю., Моисеева И. М., Писанко Ю. Б. ГБОУ ВПО ТюмГМА минздравсоцразвития России, ГБУЗ ТО Областная клиническая больница № 2, г. Тюмень.

ВЫБОР НПВС КАК КОМПОНЕНТА МУЛЬТИМОДАЛЬНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕМ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА При развитии послеоперационного болевого синдрома у травматологических пациентов широко применяются препараты селективного действия, обладающие наименьшей токсичностью. Сравнительные исследования показали, что применение мелоксикама оказывается более эффективным как при переходе на таблетированную форму, так и при однократном введении в течение суток, способствует более ранней активизации пациентов с тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава. Ключевые слова: послеоперационный болевой синдром, мелоксикам. Контактная информация: Шень Наталья Петровна, тел. 8-922-071-77-75, E-mail: nataliashen@rambler.ru

Актуальность. Эндопротезирование тазобедренного сустава широко вошло в клиническую практику с целью восстановления утраченных функций нижних конечностей, во многих случаях являясь единственным способом обреетения трудоспособности и коррекции качества жизни. Эта операция уже давно стала повседневной практикой в работе травматолога-ортопеда. Боль, резкое ограничение подвижности и деформация сустава являются основными функциональными критериями, которые оценивает врач, определяя необходимость оперативного вмешательства. Пациенты подходят к решению об операции, как правило, после длительного и безуспешного консервативного лечения, направленного на снижение выраженности болевого синдрома, который у таких пациентов можно расценить как хронический. Оптимальным послеоперационным обезболиванием, при данных операциях, является применение мультимодальной схемы анестезии-анальгезии: одновременное назначение нескольких препаратов и методов обезболивания, способных воздействовать на различные механизмы формирования болевого синдрома [3, 5, 8]. Назначение опиоидов в профильном отделении, после перевода из отделения реанимации, весьма ограничено в связи с комплексом объективных причин, и сегодня базовыми препаратами традиционно являются НПВС [9, 10, 11, 12, 16]. Большая

популярность НПВС объясняется тем, что они обладают противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим эффектами и приносят облегчение больным с соответствующими симптомами (воспаление, боль, лихорадка) в послеоперационном периоде. За последние 30 лет количество НПВС значительно возросло и в настоящее время данная группа насчитывает большое число препаратов, отличающихся по особенностям действия и применения. Среди НПВС выраженным анальгетическим эффектом в сочетании с наибольшей противовоспалительной активностью обладают кислоты. Но даже внутри группы возможен выбор с учетом коморбидности, длительности болевого синдрома и связанным с этим гепатотоксическим эффектом, которым отличаются именно НПВС, любимые и длительно принимаемые пациентами без медицинского контроля. Согласно мировой статистике наиболее гепатотоксичными считаются нимесулид, парацетамол, аспирин. В связи с этим, наибольший интерес для нас представляют препараты селективного действия, обладающие наименьшей токсичностью. Существует два изофермента циклооксигеназы, которые блокируются НПВС: ЦОГ-2, ответственный за продукцию простагландинов при воспалении, и ЦОГ-1, который контролирует выработку простагландинов, поддерживающих целостность слизистой желудочно-кишечного

Logvinenko V. V., Shen N. P. , Kolosov D. Y., Moiseeva I. M., Pisanko Y. B.

CHOICE OF NSAIDS AS A COMPONENT OF MULTIMODAL PAIN IN PATIENTS WITH HIP ENDOPROSTHETICS USING (A COMPARATIVE STUDY OF MELOKSIKAM AND KETOPROFEN) In the development of postoperative pain syndrome in trauma patients are widely used medications selective actions with the lowest toxicity. Comparative studies have shown that the use of meloksikam is more efficient as you move to the peroral form, and once a day earlier, contributes to the increased motor activity of the patients with total hip endoprosthetics using.

Key words: postoperative pain syndrome, meloksikam.Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

63

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

тракта, почечный кровоток и функцию тромбоцитов. Установлено, что о потенциальной токсичности препаратов группы НПВС можно судить по их активности в отношении блокирования ЦОГ-1/ЦОГ-2. Чем меньше эта величина, тем более селективен препарат в отношении ЦОГ-2 и, тем самым, менее токсичен. Например, для мелоксикама она составляет 0,33, диклофенака – 2,2, теноксикама – 15, пироксикама – 33, индометацина – 107 [6]. Следовательно, селективные ингибиторы ЦОГ-2 должны вызывать меньше нежелательных реакций. Одним из таких препаратов является мелоксикам (мовалис). Контролируемые исследования, проведенные у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом, а также дорсалгиями показали, что препараты данной группы переносятся лучше, чем диклофенак, пироксикам, ибупрофен и напроксен, не уступая им по эффективности [2, 13]. В нашем исследовании мы приняли решение сравнить мелоксикам с не менее часто применяемым препаратом – представителем НПВС, но селективно действующем в отношении ЦОГ-1, кетопрофеном (торновое название фламакс) при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава. Цель исследования. Сравнить эффективность и безопасность НПВС – ингибиторов ЦОГ-1 и ЦОГ-2 на примере кетопрофена и мелоксикама. Материал и методы. В исследование было включено 40 пациентов в возрасте 53,9±1,8 лет. Всем пациентам выполнено ТЭП ТБС по поводу деформирующего остеоартроза, ложного сустава шейки бедра, асептического некроза головки бедренной кости. Исследование проведено на базе ГБУЗ ТО ОКБ №2 в 2011 году. Критериями для включения в исследуемую группу были: отсутствие аллергии на НПВС, отсутствие язвенного анамнеза, отсутствие тяжелой соматической патологии. Оперативное вмешательство выполнялось под комбинированной спинально-эпидуральной анестезией. В послеоперационном периоде выполнялось обезболивание по мультимодальной схеме: НПВС в сочетании с эпидуральной анальгезией наропином 0,2% и введением опиоидов в первые сутки послеоперационного периода, которые у всех пациентов проходили поднаблюдением анестезиолога-реаниматолога в отделении реанимации. Все пациенты были разделены на две группы по 20 человек. Пациенты основной группы в качестве НПВС получали мелоксикам (мовалис), пациенты контрольной группы – кетопрофен (фламакс). Схема терапии в основной группе была ступенчатой и включала однократное в сутки введение 15 мг мовалиса внутримышечно за 12 часов до операции, в день операции и на следующий день после операции, далее осуществляли перевод пациента на таблетированную форму препарата в дозе 15 мг 1 раз в сутки в течение последующих 10 дней. Схема терапии в контрольной группе была также ступенчатой и включала кетопрофен (фламакс) в дозе 30 мг внутримышечно 2 раза в сутки в течение 7 суток (максимально возможный курс согласно инструкции)

с последующим переходом на пероральную форму. Дополнительная обезболивающая терапия в обеих группах осуществлялась по требованию согласно виуально-аналоговой шкалы. Всем пациентам в отделении реанимации проводилась инфузионная терапия, которая включала в себя кристаллоиды, растворы ГЭК и в зависимости от объема кровопотери эритроцитную массу. Средний объем инфузии в первые сутки в 1 группе (мелоксикам) составил 1740±50,4 мл, во 2 группе (кетопрофен) – 1810±36,9 мл, т.е. был сопоставим. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений всем пациентам назначался низкомолекулярный гепарин и эластичное бинтование нижних конечностей. Оценка эффективности действия НПВС в обеих группах проводилась по следующим критериям: – интенсивность болевого синдрома по визуальноаналоговой шкале (ВАШ) в ближайшем послеоперационном периоде (в ПИТ) и ежедневно в травматологическом отделении до выписки пациента; – наличие диспептических проявлений: изжога, отрыжка, тошнота, боли в эпигастрии, снижение аппетита; – способность к самостоятельному передвижению после операции; – применение дополнительных обезболивающих препаратов; – удовлетворенность пациента прибиванием в ПИТ и в стационаре в целом. Результаты и обсуждение. Интенсивность болевых ощущений по 10-бальной шкале ВАШ в обеих 1 и 2 группах в первые сутки после операции на 18:00 оказалась схожей и составила 3,9±0,5 и 3,8±0,6 баллов соответственно. На 22:00 показатель ВАШ в группах достоверно отличался и составил в группе 1 – 2,45±0,3, в группе 2 - 3,7±0,5 балла соответственно (р<0,05). К 06:00 следующих суток интенсивность боли составила 1,75±0,2 балла против 3,35±0,5 балла соответственно (р<0,05). Таким образом, в первые сутки уже спустя 10 часов после оперативного вмешательства мелоксикам оказался эффективнее даже при однократном введении. При оценке болевого синдрома в травматологическом отделении на протяжении последующих 10 суток обнаружилось, что выраженность боли в обеих группах была примерно одинаковой и в связи с активизацией пациентов стала в течение суток несколько интенсивнее: в группе 1 она варьировала в пределах 3,2±0,4 баллов (максимальный показатель) – 1,7±0,2 баллов (минимальный показатель), во 2 группе 3,3±0,5 баллов (максимум) – 2,0±0,4 балла (минимум), отличия между группами на соответствующих этапах не были достоверными. Интересно, что после полной отмены обезболивающих препаратов (с 10 суток лечения) интенсивность боли не возросла, но стала достоверно отличаться между группами. Так, на 10 сутки пациенты оценили свою боль в группе 1 на 1,25±0,2 балла, в группе 2 – на 1,9±0,3 балла (р<0,05), на 13-е сутки в группе 1 – на

64

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1,1±0,1 балла, в группе 2 – на 1,7±0,2 балла (р<0,05). Таким образом, мы можем предполагать продленный кумулятивный эффект, который в большей степени свойственен мелоксикаму. Данное свойство препарата согласуется и с имеющимися у нас литературными данными [15, 16], указывающими не только на его кумулятивный эффект, позволяющий сократить число инъекций, но и способность накапливаться в полости сустава, что, по-видимому, происходило и в нашем исследовании. Регистрация диспептических эффектов у используемых нами НПВС показала, что селективность мелоксикама в отношении ЦОГ-2 проявилась в меньшем количестве осложнений. В частности, в течение 10 суток приема в 1 группе полностью отсутствовали жалобы на изжогу и отрыжку, в 2 раза реже отмечалась тошнота. Наиболее частой жалобой, присутствующей у пациентов, было снижение аппетита, которое недостоверно чаще имело место в группе кетопрофена, но происхождение данного симптома сложно связать именно с применением НПВС, исключив при этом полностью особенности больничной диеты и обстановки (рис. 1). ɫɧɢɠɟɧɢɟ ɚɩɩɟɬɢɬɚ ɬɨɲɧɨɬɚ ɨɬɪɵɠɤɚ ɢɡɠɨɝɚ 0

20

40

ɦɟɥɨɤɫɢɤɚɦ

60

80

ɤɟɬɨɩɪɨɮɟɧ

Рис. 1. Частота диспептических явлений в группах (%)

Следует также отметить, что ни один пациент, вошедший в исследование, не пожаловался на боли в правом боку или эпигастрии, не было также отмечено биохимических эквивалентов гепатотоксического эффекта. Тем не менее, учитывая достоверно меньшее количество побочных эффектов, вязанных с желудочно-кишечным трактом, мы можем рекомендовать мелоксикам как более предпочтительный для послеоперационного обезболивания, особенно у больных, получающих НПВС длительно. Восстановление способности к самостоятельному передвижению – важный фактор, позволяющий профилактировать послеоперационные тромбоэмболические осложнения. На вторые сутки в 1 группе активны были 6 человек против 2, на третьи – 11 против 4, на четвертые – 18 против 9. К 5 суткам в пределах отделения активно передвигались все пациенты. Тромбозов и тромбоэмболических осложнений зарегистрировано небыло ни у одного пациента. Применение дополнительного обезболивания – важный критерий адекватности анальгетического эффекта препарата и выбранной схемы послеоперационного обезболивания. Как показали наши исследования, до 10 суток оба препарата были эффективны, интенсивность боли по ВАШ ни разу не превысила допустимых значений. Тем не Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

менее, в первые 3 суток лечения во 2 группе в 2 раза чаще мы прибегали к дополнительному назначению метамизола и трамадола, что свидетельствовало о менее длительном эффекте кетопрофена в сравнении с мелоксикамом (рис. 2). ɫɧɢɠɟɧɢɟ ɚɩɩɟɬɢɬɚ ɬɨɲɧɨɬɚ ɨɬɪɵɠɤɚ ɢɡɠɨɝɚ 0

20

40

ɦɟɥɨɤɫɢɤɚɦ

60

80

ɤɟɬɨɩɪɨɮɟɧ

Рис. 2.

Начиная с 4 суток послеоперационного периода в 1 группе дополнительных введений анальгетика не требовалось, в то же время в группе 2 вплоть до выписки из стационара ежедневно выполнялось от 1 до 5 дополнительных инъекций обезболивающих средств. Анонимное анкетирование, проведенное в группах, показало, что все пациенты были удовлетворены результатом операции и пребыванием в клинике, вне зависимости от степени выраженности болевого синдрома и от уровня комфорта на операции и в послеоперационном периоде. Это указывает на то, что ежедневный подробный мониторинг состояния пациента позволяет лечащему врачу профилактировать и успешно разрешать все негативные ситуации, неизбежно возникающие в процессе лечения. Заключение. Ступенчатая схема применения НПВС селективного действия в рамках мультимодальной анестезии/анальгезии является безопасной с позиции токсических эффектов и удобной для скорейшей активизации пациента и формирования у него положительного отношения к лечебному процессу. Селективный ингибитор ЦОГ-2 мелоксикам (мовалис) демонстрирует продленный кумулятивный эффект, проявляющийся в более эффективном обезболивании, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде (спустя 10 суток после операции), обладая при этом наименьшим числом побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Сравнительные исследования селективных ингибиторов ЦОГ-1 и ЦОГ-2 показали, что применение последнего (мелоксикама) оказывается более эффективным как при переходе на таблетированную форму, так и при однократном введении в течение суток, а также способствует более ранней активизации пациентов с тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава. Селективный ингибитор ЦОГ-2 мелоксикам (мовалис) может быть рекомендован как препарат выбора у пациентов с копроментированным желудочнокишечным трактом, длительным применением НПВС в анамнезе и у лиц группы риска повреждения ЖКТ и печени.

65

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Бадокин В. В. Переносимость и безопасность мелоксикама // Русский медицинский журнал. 2007. Т. 15,. № 26 (307). С. 2037-2041.

2. Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Скворцова В. И., Гехт А. Б. Неврология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, 1064 с.

3. Овечкин А. М. Послеоперационный болевой синдром: клинико–патофизиологическое значение и перспективные направления терапии // Consilium Medicum. 2005. Т. 7. № 6. С. 486-490.

4. Овечкин А. М., Никода В. В. Европа против боли. Обозрение материалов IV Конгресса Европейской Федерации международной ассоциации по изучению боли (EFIC) // Боль. 2004. № 3. С.69-72.

5. Овечкин А. М., Романова Т. Л. Послеоперационное обезболивание: оптимизация подходов с точки зрения доказательной медицины // Русский медицинский журнал. 2006. № 12. С. 865-872.

6. Страчунский Л. С., Козлов Р. С. Нестероидные противовоспалительные средства. Методические рекомендации. Смоленск, 1997. 70 с.

7. Стрюк Р. И. Клиническая эффективность и безопасность мелоксикама в терапевтической клинике // Фарматека, 2011. № 9. С.45-49.

8. Acute Pain Management: Scientific Evidence. Australian and New Zeland College of Anaesthetists, 2-nd edition, 2005 (endorsed Royal College of Anaesthetists, UK). 310 S.

9. Barratt S., Smith R., Kee J. Multimodal analgesia and intravenous nutrition preserves total body protein following major abdominal surgery. // Red.Anesth. Pain.Med. 2000. V.27. P.15-22.

10. Block B., Liu S., Rowlingson A. Efficacy of postoperative epidural analgesia: a meta–analysis // JAMA. 2003. V. 290. P. 2455-2463.

11. Choi P., Bhandari M., Scott J. Epidural analgesia for pain relief follow knee or hip replacement // The Cochrane Database of Systemic Reviews. Issue 3, Art.No: CD003071. DOI: 10.1002/14651858. CD003071.

12. Christopherson R., Beattie C., Frank S. Perioperative morbidity in patients randomized to epidural or general anesthesia for lower extremity vascular surgery. Perioperative Ischemia Randomized Anesthesia Trial Study Group // Anesthesiology. 1993. V. 79. P. 422-434.

13. Espinosa L., Lipani J., Poland M., Wallin B. Perforations, ulcers and bleeds in a large, randomized, multicenter trial of namubetone compared with diclofenac, ibuprofen, naproxen and piroxicam // Rev. Esp. Reumatol. 1993. 20 (suppl. I): 324.

14. Postoperative Pain Management – Good Clinical Practice. General recommendations and principles for successful pain management. Produced with the consultations with the Europeans Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy. Project chairman N. Rawal, 2005. 57 S. 15. PRESS RELEASE European Medicines Agency recommends restricted use of nimesulide-containing medicinal products London, 21 September 2007 Doc. Ref. EMEA/432604/2007 1.6, CURRENT. 16. Rodgers A., Walker N., Schug S. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anesthesia: results from overview of randomized trials // BMJ. 2000. V. 321. P. 1-12.

66

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

Литература

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Молокова О. А., Баженов Д. В., Соловьев Г. С. ГБОУ ВПО ТюмГМА минздравсоцразвития России, г. Тюмень

ВИТАЛЬНЫЙ ЦИКЛ ОРГАНА-РЕГЕНЕРАТА ПРИ ФОРМИРОВАНИИ АНАСТОМОЗОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО КАНАЛА Изучены особенности репаративной регенерации кишечной стенки после резекции в зоне раневого канала при наложении анастомоза различными видами шва. Выявлено, что регенерат – это временный орган, обладающий признаками провизорной структуры, предложено рассматривать его как провизорный орган – регенерат. Ключевые слова: репаративная регенерация, провизорный орган-регенерат. Контактная информация: Молокова Ольга Александровна – тел. 8-922-483-30-72 Актуальность проблемы. Феномен провизорности – один из морфогенетических и адаптивных механизмов эволюции, имеющий универсальное значение [5, 6]. Изучение регенерационного гистогенеза в эксперименте углубляет и расширяет представления о гистогенезе тканей в условиях патологии. При репаративной регенерации дефинитивных органов возможны «повторения» провизорного уровня, развивающиеся на основе тканевой провизорности, завершающейся образованием дефинитивной ткани [5]. Провизорная структура в своем развитии проходит последовательные этапы в соответствии с механизмом «тканевой конвергентности» за счет дополнительной миграции клеточных элементов других дифферонов [6]. Материал и методы. В эксперименте на 144 беспородных собаках выполнены пищеводнотонкокишечные, тонко-толстокишечные, толстотолстокишечные анастомозы пищеварительного канала. Использованы лигатурный, аппаратный и компрессионный варианты соединения органов. Забор зоны анастомоза производился на 3, 7, 14, 30, 60, 90 сут послеоперационного периода (в соответствии с экспериментальной группой). Проведено сравнительное изучение морфологических, морфометрических и ультраструктурных изменений при различных способах формирования соустий. Результаты и обсуждение. Выявлено, что в зоне анастомоза в пищеварительного канала, независимо от способа соединения тканей, формируется провизорный орган-регенерат (ПОР). В его составе выделено 3 зоны – периферическая, промежуточная, централь-

ная. Вектор органогенеза направлен от периферии к центру. ПОР состоит из 3-х компонентов: эпителиального, соединительнотканного и мышечного. Сравнительный анализ изученного материала выявил, что послеоперационный период после наложения анастомоза можно рассматривать как витальный цикл провизорного органа-регенерата, при котором развиваются стандартные, последовательные изменения, отражающие становление тканевой и органотипической структуры анастомоза. Витальный цикл органарегенерата определяется динамикой морфогенетических и эргонтических корреляций кишечной трубки как единой функционирующей системы. Эволюция ПОР при репаративной регенерации дефинитивных органов имеет особенности, обусловленные способом наложения анастомоза. Однотипность развития восстановительных изменений позволяет уточнить периодизацию витального цикла и выявить особенности морфогенеза ПОР каждого из видов анастомозов. На основании морфологической картины выделено четыре стадии витального цикла провизорного органа–регенерата. Первая стадия- стадия инициации ПОР – характеризуется развитием острой воспалительной реакции в области соустья и началом формирования провизорного органа-регенерата (ПОР). Границами будущего ПОР являются края раневого канала. Построение зачатка ПОР происходит за счет формирования «подвижной» биологической пластинки, образованной фибрином и клеточными дифферонами системы крови, мигрирующими в очаг повреждения. Важным событием

Molokova O. A., Bazhenov D. V, Solovyov G. S.

VITAL CYCLE OF A REGENERATED ORGAN WHEN FORMATION OF DIGESTIVE TRACT ANASTOMOSES Peculiarities of intestinum paries reparative regeneration after resection in the area of vulnus canalis when forming of anastomosis with sutures of different types have been studied. It was revealed that the regenerate was a provisional organ with characteristics of provisional structure. It’s suggested to be considered as an organum-regeneratum.

Key words: reparative regeneration, provisional organum-regeneratum. Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

67

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

в построении ПОР является конвергентность клеток различных дифферонов, проявляющаяся наличием 3-х клеточных дифферонов – крови, соединительной ткани и эпителия. В эту стадию формируются 2 функциональных гистиона – воспалительный и регенераторный. Гистион воспаления характеризуется сменой клеточного состава: преобладанием на ранних этапах нейтрофильного дифферона, на поздних – макрофагального, лимфоцитарного и плазматического дифферонов. При компрессионных анастомозах (КА) развивается ранняя, короткая по времени воспалительная реакция, приводящая к ускорению процессов репаративной регенерации. В диффероне крови усиливается междифферонная гетероморфия, проявляющаяся более ранним исчезновением нейтрофильного дифферона и появлением лимфоцитарного и макрофагального дифферонов. Особенностью лигатурных анастомозов (ЛА) является длительное сохранение макрофагального дифферона и пролонгация гистиона воспаления, что свидетельствует о развитии хронического гранулематозного воспаления [3, 4]. Пролиферация клеток эпителиального и фибробластического дифферона отражает начало развития регенераторного гистиона, в ходе которого формируются два важнейших компонента ПОР – эпителиальный и соединительнотканный. В КА конвергентность клеток различных дифферонов выявляется в более ранние сроки, чем в ЛА и МА. В компрессионных и механических анастомозах эта стадия продолжается до 7-х сут, при лигатурных анастомозах удлиняется до 14 сут. Вторая стадия – стадия тканевотипической дифференцировки ПОР – характеризуется формированием эпителиальной выстилки и рыхлой неоформленной соединительной ткани, находящихся на этапе провизорной дифференцировки. Морфологическое проявление этого процесса – сохранение конвергентности клеточных дифферонов с уменьшением роли дифферона крови и усилением роли ведущих дифферонов – эпителиального и соединительнотканного. Пролиферативная фаза регенерационного гистогенеза обеспечивается синхронной пролиферацией железистого эпителия и развитием грануляционной ткани. Происходит активизация камбиальных свойств эпителиального и соединительнотканного дифферонов, что проявляется ускоренной реализацией клетками потенций к пролиферации и дифференцировке. Формирование эпителия начинается в краях раневого канала из периферического отдела ПОР (выстилающий вариант воспалительных разрастаний) и сопровождается формированием базальной пластинки. Индекс пролиферации эпителиальных клеток, определяемый по Ki-67 составляет 70%. Тканевотипическая дифференцировка реализуется формированием анизоморфного эпителиального пласта, способствующего закрытию язвенного дефекта. Это важный этап восстановительного периода, препятствующий дальнейшему инфицированию глубоких слоев анастомоза, создающий условия для

реализации тканевотипической и органотипической структуры анастомоза. Камбиальность соединительной ткани проявляется активацией пролиферации, появлением юных фибробластов, ангиогенезом, синтезом коллагеновых волокон в формирующейся грануляционной ткани. В КА грануляционная ткань на 7-е сут послеоперационного периода достаточно выражена, что способствует нарастанию механической прочности швов. В КА происходит возрастание внутридифферонной гетероморфии соединительнотканного дифферона с усилением роли фибробластов, способствуя формированию рыхлой неоформленной соединительной ткани. При КА за счет своевременной конвергентности дифферонов энтодермального и мезенхимального генеза формируется оптимальная векторность в формировании ПОР. В ЛА и МА в условиях хронического гранулематозного воспаления, развивающегося за счет персистенции повреждающего фактора, процесс развития соединительнотканного регенерата нарушается. Отличительной особенностью является гетерохрония дифферонного строения, проявляющаяся более длительным сохранением клеток моноцитарного дифферона и отставанием развития фиброцитарного дифферона. Это способствует замедлению формирования ПОР, удлинению фазы пролиферации эпителиального и соединительнотканного компонентов, проявляющихся более поздней реэпителизацией, удлинением сроков существования грануляционной ткани, качественным и количественным особенностям формирующейся рыхлой неоформленной соединительной ткани. Пролиферативная фаза формирования ПОР при компрессионных анастомозах завершается на 14-е сут послеоперационного периода, при лигатурных на 21-е сут, при механических анастомозах толстого кишечника – к 30 сут. Третья стадия – органотипическая дифференцировка ПОР. Характеризуется формированием основных органотипических компонентов стенки полого органа пищеварительного канала в зоне наложенного соустья: слизистой оболочки, подслизистой основы, наружной мышечной и серозной оболочек. Наиболее полно процесс дифференцировки и созревания эпителиальных клеток развивается при формировании ПОР в КА и заканчивается к 45 сут. Особенностью формирования ПОР в ЛА и МА является повторное развитие некрозов подслизистой основы и слизистой оболочки вследствие секвестрации шовного и скрепочного материалов, выявляемое до 90-х сут. Отсутствие полноценного контакта с мезенхимой затрудняет дифференцировку эпителиоцитов [1], что проявляется меньшей степенью дифференцировки новообразованного эпителиального пласта, преобладанием стромы над железистым компонентом. Процесс формирования ПОР находится под контролем регуляторных механизмов организма и определяется аналогично онтогенетическим органогенезам генетическими, морфогенетическими и эргонтическими корреляциями [9, 10]. Тканевотипический

68

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

период репаративной регенерации энтодермального эпителия характеризуется формированием структур выстилающего типа. Инфильтративный и погружной рост энтодермального эпителия при формировании ПОР в тощей, подвздошной и толстом отделе кишечника не отмечается, что свидетельствует о сохранении органотипической детерминированности энтодермального эпителия и значимости генетических корреляций при формировании ПОР. При наложении соустья с участием пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки воспалительные разрастания эпителия проявляются в виде выстилающих пластов и тяжей погружного роста, что подтверждает органотипическую детерминированность эпителия пищеварительного канала и значимость феномена провизорности в процессе формирования ПОР. На этой стадии завершается дифференцировка соединительнотканного компонента ПОР. Преобладающим клеточным видом в соединительнотканном регенерате становятся терминальные клетки фиброцитарного дифферона – фиброциты. В межклеточном волокнистом компоненте происходит образование основных типов коллагенов, формируется специфическая архитектоника соединительной ткани. Завершение формирования соединительнотканного регенерата сопровождается ремоделированием и инволюцией соединительной ткани, уменьшением ширины сформированного регенерата. Соединительнотканный компонент ПОР представлен на 4- х уровнях: в составе собственной пластинки слизистой оболочки, в подслизистой основе, в мышечной оболочке и серозе. Собственная пластинка слизистой оболочки, подслизистая основа и соединительнотканная основа серозной оболочки представлены неоформленной соединительной тканью, в мышечной оболочке – соединительной тканью с более выраженным волокнистым компонентом межклеточного вещества. Формирование такой ткани служит проявлением нормальной, физиологической субституции, показателем сохранности механизма ауторегуляции роста соединительной ткани, адекватности ее структуры и функционального состояния локальным биомеханическим и гуморальным стимулам [7, 8]. При КА практически полностью сформировалась слизистая оболочка и подслизистая основа. При ЛА и МА гистогенез соединительной ткани приближается к завершению, так как при хроническом воспалении индукция коллагеногенеза преобладает над ингибицией, способствуя прогрессированию склероза. К концу периода формируется собственная пластинка слизистой оболочки, образованная рыхлой волокнистой соединительной тканью, подслизистая основа, состоящая из рыхлой соединительной ткани. В мышечной оболочке развивается плотная неоформленная соединительная ткань с определенными особенностями строения. Она так же развивается из грануляционной ткани, но характеризуется морфофункциональной незрелостью, преобладанием гиперпластических процессов над Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

инволютивными и продукцией коллагена над его катаболизмом. Четвертая стадия – стадия дефинитивной дифференцировки ПОР проявляется завершением формирования слизистой оболочки за счет формирования мышечной пластинки слизистой оболочки и развитием наружной мышечной оболочки. Эти процессы отражают завершение формирования всех слоев пищеварительного канала и достижение им дефинитивного состояния. Б. К. Гиберт и соавт. [2] описали эти изменения при заживлении билиодегистивных анастомозов и считали, что с 60-х сут соединительнотканный рубец полностью стабилизировался и дальнейшим изменениям не подвергается. Однако последующие исследования при удлинении сроков эксперимента уточнили степень выраженности процесса. Выделение стадии способствует пониманию формирования механизмов органогенеза в условиях патологии. Формообразовательный процесс до этого этапа практически завершился в серозной и слизистой оболочках, в подслизистой основе. В мышечной оболочке завершился тканевой гистогенез, характеризующийся развитием плотной неоформленной соединительной ткани, обладающей разными качественными характеристиками в зависимости от вида использованного кишечного шва. Третий гладкомышечный компонент ПОР развивается самым последним. Отставание в развитии миогенного дифферона по отношению к фибробластическому, так называемая гетерохрония, отражает гистологические проявления камбиальных свойств тканей. В КА пролиферация гладкомышечных клеток выявляется через 45 сут после операции. В МА и, особенно, ЛА выраженная пролиферация ГМК развивается в более поздние сроки, начиная с 60-х сут. Репаративная регенерация гладкой мышечной ткани осуществляется за счет врастания гладкомышечных клеток из сохранной зоны в поврежденную. Первоначально пролиферация ГМК выявляется в подслизистой основе, а затем в краях мышечной оболочки. До 60-х сут ГМК хаотично врастают в рыхлую волокнистую соединительную ткань подслизистой основы, затем происходит их упорядоченное выстраивание в ряд с формированием разрушенной мышечной пластинки слизистой оболочки. Выявление выраженной экспрессии α–SMA (гладкомышечного актина) и десмина в клетках новообразованной мышечной пластинки является подтверждением гладкомышечного происхождения этих клеток и наличия в них сократительных свойств [11]. Процесс восстановления мышечной пластинки слизистой оболочки способствует восстановлению складчатости слизистой ПОР и свидетельствует о завершении тканевой провизорности и построении органотипической структуры в составе сложного ПОР. В полном объеме этот процесс развивается только при КА. При РА восстановление мышечной пластинки в эти сроки развивается на небольшом участке ПОР, причем, складчатость в зоне анастомоза не восстанавливается, деформация складок в краях анастомоза сохраняется, 69

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

зона анастомоза выявляется как углубление слизистой оболочки между двумя складками. Заключение. Важное значение приобретает процесс пролиферации ГМК и их врастание в плотную неоформленную соединительную ткань в мышечной оболочке сформированного анастомоза. Гладкая мускулатура мышечной оболочки в зоне анастомоза образует пучки, выходящие из основного массива, которые врастают в соединительнотканный регенерат. Наибольшей выраженности пролиферация ГМК достигает при КА, в которых к 90-м сут мышечные тяжи и комплексы занимают большую часть небольшого по размерам соединительнотканного регенерата. В РА и МА этот процесс менее выражен. Соединительнотканный регенерат остается широким, только по краям прорастает гладкомышечными клетками, которые образуют изолированные, хаотично расположенные мелкие мышечные пучки. При компрессионных и механических анастомозах стадия развивается с 45–х по 90-е сут восстановительного периода, в ручных начинается с 60-х сут. Динамика формирования ПОР осуществляется в соответствии с феноменом провизорности, отражает закономерности развития органов в пренатальном и постнатальном онтогенезе и контролируется генетическими, морфогенетическими и эргонтическими корреляциями.

ЛИТЕРАТУРА

70

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

1. Аруин Л. И. Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций. М.: Медицина, 1987. 448 с.

2. Гиберт Б. К. Разработка и применение имплантатов с «памятью» формы в билиодегистивной хирургии: дис. ... докт. мед. наук. Томск, 1995. 403 с.

3. Данилов Р. К. Раневой процесс: гистогенетические основы. СПб.: ВМедА им. С. М. Кирова, 2007. 380 с.

4. Пауков В. С., Даабуль С. А., Беляева Н. Ю. Роль макрофагов в патогенезе ограниченного воспаления // Архив патологии. Т. 67, № 4. 2005 . С. 3-10.

5. Соловьев Г. С., В. Л. Янин, В. Д. Новиков, Пантелеев С. М. Принцип провизорности в морфогенезах. Тюмень, 2004. 127 с.

6. Соловьев Г. С. и др. Механизмы развития органов простого и смешанного генеза у человека и млекопитающих животных / Мат. науч. конф. вып. 2. СПб., 2007. С. 135-138.

7. Сорокин А. П. Общие закономерности строения опорного аппарата человека. М.: Медицина, 1973. 264 с.

8. Шехтер А. Б., Гуллер А. Е. Морфологическая характеристика рубцовых тканей и новая клинико-морфологическая классификация рубцов кожи человека // Архив патологии. 2008. Т. 70. № 1. С. 6 – 13.

9. Шмальгаузен И. И. Проблемы дарвинизма. Л.: Наука, 1969.

493 с.

10. Янин В. Л. Структурная характеристика мезонефроса и мезонефральные параллели в пренатальном онтогенезе у человека: Дисс… докт мед. Наук, Тюмень. 2001. 330 с.

11. Desmouliere A. Transforming growth factor – beta 1 induces alpha – smooth muscle actin expression in granulation tissue myofibroblasts and quiescent and growing cultured fibroblasts // J. Cell. Biol. 1993. 122 (1). P. 103-111.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Муфазалова Л. Ф., Муфазалова Н. А. ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, г. Уфа

ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ АКТИВНОСТЬ ОКСИМЕТИЛУРАЦИЛА ПРИ ОСТРОЙ ИНТОКСИКАЦИИ ТЕТРАХЛОРМЕТАНОМ В условиях интоксикации тетрахлорметаном оксиметилурацил устраняет депрессию токсикантом оксидантных и неоксидантных факторов микробицидности, повышает интенсивность кислородзависимого метаболизма и восстанавливает поглотительную способность фагоцитов. Оксиметилурацил в условиях интоксикации тетрахлорметаном оказывает значимое корригирующее воздействие на функциональное состояние фагоцитов. Ключевые слова: тетрахлорметан, фагоциты, микробицидность, оксиметилурацил. Контактная информация: Муфазалова Ляйсан Фагимовна – тел.: 8 (347)250-99-39, 8-905-353-61-17.

E-mail: lya-mufazalova@ya.ru

Актуальность. Тетрахлорметан (ТХМ) широко применяется в промышленности, сельском хозяйстве, быту [12]. ТХМ является гепатотропным ядом [8, 12]. Однако смертность при интоксикациях ТХМ возможно связана и с его иммунотоксическим действием [3, 4]. ТХМ оказывает повреждающее действие на многие органы и системы организма, основным механизмом которого является активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Несмотря на многочисленные исследования, недостаточно изучено влияние ТХМ на состояние фагоцитарного звена, а также возможности коррекции этого повреждающего воздействия. Состояние фагоцитов представляет особый интерес еще и потому, что в последние годы их деятельности отводится немаловажная роль в процессах репаративной регенерации печени [5-7, 9-14]. Цель исследования. Изучение эффективности применения оксиметилурацила (ОМУ) – иммуномодулятора с антиоксидантным и гепатопротекторным действием, для коррекции повреждающего воздействия ТХМ на функциональное состояние фагоцитов. Материалы и методы. Протоколы экспериментов и содержание животных были составлены в соответствии с «Международными рекомендациями по проведению медикобиологических исследований с использованием животных» (1985) и приказа МЗ РФ № 267 от 19.06.2003 «Об утверждении правил лабораторной практики». Эксперименты выполнены

на 145 белых неинбредных крысах массой 200-220 г. Животные были разделены на 3 группы (по 15 животных в группе): контроль, ТХМ, ТХМ+ОМУ. ТХМ вводили внутрижелудочно в дозе 1,25 мл/кг 50% раствора в оливковом масле на протяжении 4 суток (в -4, -3, -2 и -1 дни) [13]. ОМУ применяли в виде суспензии на 2% крахмальной слизи в дозе 50 мг/кг в течение 7 дней [10], после окончания введения токсиканта. Определяли количество лейкоцитов, нейтрофилов и лимфоцитов в периферической крови, интенсивность кислородзависимого метаболизма (спонтанный и индуцированный НСТ-тест), поглотительную способность, антимикробную активность полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) и перитонеальных макрофагов (ПМФ) в условиях функционирования и блокады (азидом натрия) кислородзависимых факторов микробицидности в отношении грибов Candida albicans, активность миелопероксидазы (МП) и содержание катионных белков (КБ) в фагоцитах [2, 15]. Активность МП и КБ оценивали по интенсивности окраски, пользуясь 5-бальной шкалой по методу L. S. Kaplow, вычисляли процент активных клеток в мазке (ПА) и средний цитохимический коэффициент (СЦК): СЦК=(1а+2в+3с+4d)/100, где 1-4 – интенсивность окраски, а, в, с, d – количество ПМЯЛ с соответствующей интенсивностью окраски [15]. Результаты регистрировали на 7, 14 и 28 сутки от окончания введения токсиканта. Статистическую обработку полученных данных проводили с использо-

Mufazalova L. F., Mufazalova N. A.

OXYMETHYLURACIL IMMUNOMODULING ACTIVITY IN ACUTE TETRACHLORMETHANE INTOXICATION Under conditions of tetrachlormethane intoxication, the use of oxymethyluracil significantly removes TCM affects on phagocytes. It restores phagocytes oxygen-dependent and non-oxygen-dependent microbicide activity, increases the intensity of oxygen-dependent metabolism and phagocytes absorption capacity. The use of oxymethyluracil significantly corrects tetrachlormethane affects on the functional state of phagocytes.

Key words: tetrachlormethane, phagocytes, microbicide activity, oxymethyluracil. Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

71

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ванием методов вариационной статистики [1], пакета программ Statistica 6. 0. Проверку на нормальность распределения фактических данных выполняли с помощью критерия Шапиро-Вилка. При нормальности распределения признака оценку значимости различий проводили с использованием t-критерия Стьюдента, достоверными считали различия при уровне значимости р<0,05. Данные представлены в% к контролю. Результаты и обсуждение. В результате проведенных исследований установлено, что воздействие токсиканта приводило к формированию лейкопении на все сроки наблюдения, обусловленной на 7 сутки лимфопенией (62,1%, p<0,001), на 14 сутки – равномерным снижением, как нейтрофилов, так и лимфоцитов (до 59,1% (p<0,02) и 65,9% (p<0,001) соответственно), а на 28 сутки наблюдалось преимущественное снижение числа нейтрофилов (60,9%, p<0,001). Это сопровождалось падением активности оксидантных микробицидных систем ПМЯЛ на 7, 14 и 28 сутки наблюдения (индекс инактивации (ИИ) составил 59,1% (p<0,001), 61,3% (p<0,001) и 76,0% (p<0,01), соответственно), что цитохимически подтверждалось уменьшением активности МП в этих клетках. Также наблюдалось снижение интенсивности кислородзависимого метаболизма ПМЯЛ (индуцированный НСТ-тест). Полученные данные свидетельствуют об угнетении ТХМ как пероксидазозависимых, так и пероксидазонезависимых оксидантных микробицидных систем ПМЯЛ на 7, 14 и 28 сутки наблюдения. Также наблюдалось угнетение токсикантом неоксидантных механизмов киллинга ПМЯЛ, наиболее глубокое на 7 сутки (ИИ – 24,8%, p<0,001). На 14 и 28 сутки сохранялась, хотя и менее выраженная, депрессия ТХМ кислороднезависимых факторов фунгицидности ПМЯЛ (ИИ составил 60,5% (p<0,001) и 78,1% (p<0,01) соответственно). Цитохимически это подтверждалось снижением уровня неферментных КБ в ПМЯЛ (СЦК составил 38,8% (p<0,001), 67,0% (p<0,001) и 72,6% (p<0,01) соответственно). Депрессия поглотительной способности ПМЯЛ отмечалась на все сроки наблюдения (фагоцитарный индекс (ФИ) составил 76,4% (p<0,001), 78,5% (p<0,05) и 86,6% (p<0,05) соответственно). Мононуклеарные фагоциты оказались более устойчивыми к действию токсиканта. Угнетение оксидантных факторов микробицидности наблюдалось на 14 и 28 сутки (ИИ составил 84,5% (p<0,01) и 69,6% (p<0,001) соответственно). Это сопровождалось снижением уровня МП и интенсивности оксидантного метаболизма ПМФ. В тоже время депрессия неоксидантных микробицидных систем ПМФ наблюдалась с 7 суток и сохранялась на 14 и 28 сутки (ИИ составил 67,9% (p<0,01), 59,4% (p<0,001) и 69,4% (p<0,01) соответственно). Цитохимически это подтверждалось снижением уровня КБ в ПМФ: СЦК составил 67,5% (p<0,01), 63,5% (p<0,001) и 67,6% (p<0,01) соответственно. Применение ОМУ не устраняло негативного влияния ТХМ на 7 сутки, что согласуется с данными других авторов о постепенном наступлении эффекта препа72

рата [7]. На 14 сутки ОМУ устранял индуцированную ТХМ лейкопению за счет равномерного увеличения нейтрофилов и лимфоцитов (до 93,7% (p<0,01) и 90,5% (p<0,001) соответственно). На 14 и 28 сутки полностью восстанавливалась активность оксидантных микробицидных систем ПМЯЛ (ИИ составил 104,5% (p<0,001) и 91,7% (p<0,05) соответственно), что сопровождалось повышением до нормы активности МП в ПМЯЛ (процент МП-позитивных клеток составил 92,5% (p<0,001) и 120,4% (p<0,001), а СЦК – 91,0% (p<0,001) и 118,1% (p<0,001) соответственно). При этом интенсивность оксидантного метаболизма ПМЯЛ (индуцированный НСТ-тест) повышалась (14 сутки) либо восстанавливалась (28 сутки). Это свидетельствует о восстановлении под влиянием ОМУ как пероксидазозависимых, так и пероксидазонезависимых оксидантных механизмов киллинга нейтрофилов. ОМУ восстанавливал (14 сутки) либо повышал (28 сутки) активность неоксидантных фунгицидных систем ПМЯЛ (ИИ составил 94,4% (p<0,001) и ИИ – 123,4% (p<0,001) соответственно). Цитохимически это подтверждалось повышением до нормы уровня КБ в нейтрофилах: СЦК составил 110,3% (p<0,001) и 94,8% (p<0,001) соответственно. Также ОМУ восстанавливал поглотительную способность ПМЯЛ, что согласуется с данными других авторов [6]. ОМУ устранял депрессию токсикантом оксидантных микробицидных систем ПМФ (ИИ составил 104,3% (p <0,05) и 108,4% (p<0,01) соответственно), что сопровождалось повышением интенсивности оксидантного метаболизма ПМЯЛ. ОМУ ослаблял снижение токсикантом уровня МП в ПМФ только на 28 сутки. В тоже время, ОМУ устранял (14 сутки) или ослаблял (28 сутки) ингибирование токсикантом неоксидантных микробицидных систем ПМФ (ИИ составил 90,2% (p <0,05) и 72,2% (p<0,01) соответственно), что коррелировало с восстановлением (14 сутки) или повышением (по сравнению с ТХМ, 28 сутки) уровня КБ в ПМФ (СЦК составил 105,8% (p<0,001) и 77,4% (p<0,01) соответственно). ОМУ также устранял подавление токсикантом поглотительной способности мононуклеарных фагоцитов. Заключение. Таким образом, оксиметилурацил в условиях острой интоксикации ТХМ оказывает значимое корригирующее воздействие на функциональное состояние фагоцитов: устраняет депрессию токсикантом оксидантных и неоксидантных факторов микробицидности, повышает интенсивность кислородзависимого метаболизма и восстанавливает поглотительную способность фагоцитов. литература 1. Гареев Е. М. Основы математико-статистической обработки медико-биологической информации. Уфа, 2009. 346 с.

2. Долгушин И. И., Андреева Ю. С., Савочкина А. Ю. Нейтрофильные ловушки и методы оценки функционального статуса нейтрофилов. М., 2009. 208 с.

3. Забродский П. Ф. и др. Влияние тетрахлорметана на показатели иммунной системы // Бюлл. эксперим. биологии и медицины. 2004. Т. 137. № 1. С. 56-58. Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 4. Забродский П. Ф., Киричук В. Ф., Лим В. Г. Изменение цитокинового профиля и редукция функции субпопуляций лимфоцитов при подостром отравлении тетрахлорметаном // Бюлл. эксперим. биологии и медицины. 2009. Т. 147. № 1. С. 55-57.

5. Кутина С. Н. Резистентность печени к повреждению ССl4 при стимуляции макрофагов препаратов разных классов // Бюлл. эксперим. биологии и медицины. 2000. Т. 129, № 6. С. 620-622.

6. Лазарева Д. Н., Алехин Е. К., Плечев В. В. Иммурег. Уфа, 2004.

103 с.

7. Лазарева Д. Н. и др. Оксиметилурацил (иммурег) – стимулятор иммунитета // Медицинский вестник Башкортостана.

2007. № 6. С. 70-75.

8. Лемза С. В. и др. Фармакотерапевтическая эффективность комплексного растительного средства «гепатон» при экспериментальном повреждении печени // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2010. № 2 (72). С. 181-184.

9. Мананова С. Ш., Пашнина И. А., Сибиряк С. В. Оппозитное влияние 5-оксиметилурацила на митогенный ответ Т-лимфоцитов при стимуляции через Т-клеточный рецептор

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

или через Т-клеточный рецептор и Ко-рецепторную молекулу CD28 // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2010. Т. 150. № 7. С. 66-69.

10. Мирсаев Т. Р. Гепатопротекторная активность оксиметилурацила: Автореф. дис. …канд. мед. наук. Уфа, 2002. 22 с.

11. Мышкин В. А., Бакиров А. Б. Оксиметилурацил (очерки экспериментальной фармакологии). Уфа: ДАР. 2001. 218 с.

12. Мышкин В. А., Ибатуллина Р. Б., Бакиров А. Б. Поражения печени химическими веществами. Уфа: Гилем, 2007. 177 с.

13. Саратиков А. С., Венгеровский А. И. Влияние гепатопротекторов, содержащих фосфолипиды, на зависимую от цитохрома Р-450 антитоксическую функцию печени при экспериментальном токсическом гепатите // Бюлл. эксперим. биологии и медицины. 1999. Т. 127. № 4. С. 392-394.

14. Халимов А. Р. и др. Коррекция ладастеном гормонального дисбаланса у крыс при воздействии четыреххлористого углерода // Медицинский вестник Башкортостана. 2006. № 1. С. 269-271.

15. Ягода А. В. Клиническая цитохимия. Ставрополь, 2005.

485 с.

73

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Муфазалова Л. Ф., Муфазалова Н. А. ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, г. Уфа

ПОВРЕЖДАЮЩЕЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ТЕТРАХЛОРМЕТАНА НА ФУНКЦИОНАЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ ФАГОЦИТОВ Тетрахлорметан оказывает повреждающее воздействие на фагоцитарное звено иммунитета: уменьшает количество нейтрофилов, угнетает оксидантные и неоксидантные микробицидные системы, кислородзависимый метаболизм и поглотительную способность нейтрофилов и макрофагов, которые не устраняются даже к 60 суткам наблюдения. Ключевые слова: тетрахлорметан, фагоциты, микробицидность. Контактная информация: Муфазалова Ляйсан Фагимовна – тел.: 8 (347)250-99-39, 8-905-353-61-17.

E-mail: lya-mufazalova@ya.ru

Актуальность. Тетрахлорметан (ТХМ) широко применяется в резиновой, лакокрасочной промышленности в качестве растворителя смол, каучуков, в производстве фреонов, огнетушителей, используется в сельском хозяйстве, быту [8, 9]. ТХМ является гепатотропным ядом [7, 9, 10, 17]. В последние годы частота острых интоксикаций хлорированными углеводородами, в частности, ТХМ и показатель смертельных исходов от отравлений не уменьшаются [4]. Несмотря на то, что частота острых интоксикаций ТХМ составляет всего 5%, они характеризуются высокой смертностью отравленных (20-96%) [4, 9]. При этом до 60% токсических поражений печени приходится на долю отравлений ТХМ, летальность составляет не менее 30% [9, 11]. Известно, что ТХМ является гепатотропным ядом, оказывает плейотропное повреждающее воздействие на организм, основным механизмом которого является активация процессов свободнорадикального окисления [7, 9, 15, 16, 18]. В последние годы появились работы о значительном повреждающем влиянии ТХМ на систему иммунитета, что вносит значительный вклад в летальность при острых интоксикациях [5, 8]. С другой стороны известно, что печень и система иммунитета тесно взаимосвязаны [1, 6]. Более того, установленным фактом является то, что состояние мононуклеарных фагоцитов, а в последние годы – и нейтрофилов, оказывает значимое влияние на процессы репаративной регенерации печени [12, 13]. В связи с этим целью исследований явилось изучение функционального

состояния клеток фагоцитарного звена при острой интоксикации ТХМ. Материалы и методы. Протоколы экспериментов и содержание животных были составлены в соответствии с «Международными рекомендациями по проведению медикобиологических исследований с использованием животных» (1985) и приказа МЗ РФ № 267 от 19. 06. 2003 «Об утверждении правил лабораторной практики». Эксперименты выполнены на 150 белых неинбредных крысах массой 200-220 г. Животные были разделены на 2 группы (по 15 животных в группе): контроль, ТХМ. ТХМ вводили внутрижелудочно в дозе 1,25 мл/кг 50% раствора в оливковом масле на протяжении 4 суток [11]. Определяли количество лейкоцитов, нейтрофилов и лимфоцитов в периферической крови, интенсивность кислородзависимого метаболизма (спонтанный и индуцированный НСТ-тест), поглотительную способность, антимикробную активность полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) и перитонеальных макрофагов (ПМФ) в условиях функционирования и блокады (азидом натрия) кислородзависимых факторов микробицидности в отношении грибов Candida albicans, активность миелопероксидазы (МП) и содержание катионных белков (КБ) в фагоцитах [3, 14]. Активность МП и КБ оценивали по интенсивности окраски, пользуясь 5-бальной шкалой по методу L. S. Kaplow, вычисляли процент активных клеток в мазке (ПА) и средний цитохимический коэффициент (СЦК): СЦК=(1а+2в+3с+4d)/100, где 1-4 – интенсивность окра-

Mufazalova L. F., Mufazalova N. A.

HAZARDOUS IMPACT OF TETRACHLORMATHANE ON FUNCTIONAL ACTIVITY OF PHAGOCYTES Tetrachlormethane has a hazardous impact on immunity phagocyte link. It reduces neutrophil counts, inhibits oxidant and nonoxidant microbicidal systems, oxygen-dependent metabolism and absorption ability of neutrophils and macrophages which are not eliminated by day 60 of observation.

Key words: tetrachlormethane, phagocytes, microbicidal ability.

74

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ски, а, в, с, d – количество ПМЯЛ с соответствующей интенсивностью окраски [14]. Результаты регистрировали на 7, 14, 28, 46 и 60 сутки от окончания введения токсиканта. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием методов вариационной статистики [2], пакета программ Statistica 6. 0. Проверку на нормальность распределения фактических данных выполняли с помощью критерия Шапиро-Вилка. При нормальности распределения признака оценку значимости различий проводили с использованием t-критерия Стьюдента, достоверными считали различия при уровне значимости р<0,05. Данные представлены в% к контролю. Результаты и обсуждение. В результате проведенных исследований установлено, что воздействие токсиканта приводило к развитию глубокой лейкопении вплоть до 46 суток наблюдения, формирование которой было обусловлено преимущественно снижением числа нейтрофилов (до 59,1% (p<0,02), 60,9% (p<0,001) и 58,6% (p<0,001) на 14, 28 и 46 сутки соответственно). Это сопровождалось достаточно глубоким угнетением микробицидной активности ПМЯЛ. Так, подавление кислородзависимого киллинга нейтрофилов наблюдалось на все сроки наблюдения и даже к 60 суткам (индекс инактивации (ИИ) составил 46,3%, p<0,001). Депрессия оксидантных факторов микробицидности ПМЯЛ сопровождалось статистически значимым снижением интенсивности кислородзависимого метаболизма (индуцированный НСТ-тест) на все сроки наблюдения, что отражает снижение резервного потенциала нейтрофилов. Цитохимически угнетение микробицидности подтверждалось значимым снижением активности МП на все сроки наблюдения (СЦК составил 67,8% (p<0,001), 72,8% (p<0,01), 74,3% (p<0,01), 67,3% (p<0,001) и 65,5% (p<0,01) на 7, 14, 28, 46 и 60 сутки). Полученные данные свидетельствуют о глубоком подавлении токсикантом пероксидазозависимых и пероксидазонезависимых оксидантных микробицидных систем нейтрофильных гранулоцитов. Наибольшее подавление токсикантом было отмечено в отношении кислороднезависимых механизмов микробицидности ПМЯЛ, особенно на 7 сутки (ИИ составил 24,8%), которое не устранялось даже спустя два месяца после интоксикации (на 60 сутки ИИ составил 44,7%). Цитохимически это проявилось снижением уровня неферментных КБ в ПМЯЛ: СЦК составил 38,8% (p<0,001), 67,0% (p<0,001), 72,6% (p<0,01), 64,2% (p<0,001) и 48,1% (p<0,001) на 7, 14, 28, 46 и 60 сутки соответственно. Следует отметить угнетение токсикантом поглотительной способности ПМЯЛ начиная с 7 суток и вплоть до 46 суток наблюдения (к 60 суткам поглотительная активность нейтрофилов восстанавливалась). При этом на 14 сутки наблюдалось увеличение числа ПМЯЛ, участвующих в фагоцитозе, что свидетельствует о переходе клеток на экстенсивный путь функционирования. Мононуклеарные фагоциты оказались более устойчивыми к воздействию токсиканта. Так, снижение кислоМедицинская наука и образование Урала № 1/2012

родзависимого киллинга ПМФ регистрировалось начиная с 14 суток наблюдения: ИИ составил 84,5% (p<0,01), 69,6% (p<0,001), 68,8% (p<0,001) и 79,3% (p<0,01) на 14, 28, 46 и 60 сутки соответственно. В эти же сроки наблюдалось уменьшение интенсивности образования активных форм кислорода (индуцированный НСТ-тест), а цитохимически – снижение активности МП в ПМФ (СЦК составил 70,5% (p<0,01), 56,3% (p<0,001), 60,1% (p<0,001) и 76,2% (p<0,01) на 14, 28, 46 и 60 сутки соответственно). Более глубокое угнетение, начиная с 7 суток, было отмечено в отношении кислороднезависимых микробицидных систем ПМФ. При этом ИИ составил 67,9% (p<0,01), 59,4% (p<0,001), 69,4% (p<0,01), 46,1%% (p<0,001) и 60,6% (p<0,01) на 7, 14, 28, 46 и 60 сутки соответственно. Цитохимически это подтверждалось значительным снижением уровня КБ в ПМФ (СЦК составил 67,5% (p<0,01), 63,5% (p<0,001), 67,6% (p<0,01), 54,6% (p<0,01) и 69,8% (p<0,01) на 7, 14, 28, 46 и 60 сутки соответственно). Меньшее влияние токсикант оказывал на поглотительную способность ПМФ – снижение было зарегистрировано только на 28 и 46 сутки наблюдения (до 70,3% (p<0,01) и 81,0% (p<0,01) соответственно). Заключение. Таким образом, тетрахлорметан (острая интоксикация) оказывает значимое повреждающее воздействие на фагоцитарное звено иммунитета, что проявляется уменьшением числа нейтрофилов, угнетением оксидантных и неоксидантных микробицидных систем нейтрофилов и макрофагов, их кислородзависимого метаболизма и поглотительной способности. В наибольшей мере подавляются кислороднезависимые факторы микробицидности как в ранние (полиморфноядерные нейтрофилы), так и в поздние (мононуклеарные фагоциты) сроки наблюдения. литература 1. Балашов С. В. Доиммунный и иммунный гомеостаз, механизмы его регуляции при отравлении тетрахлорметаном. Способы коррекции: Автореф дис. … канд мед наук. Саратов, 2009. 24 с.

2. Гареев Е. М. Основы математико-статистической обработки медико-биологической информации. Уфа, 2009. 346 с.

3. Долгушин И. И., Андреева Ю. С., Савочкина А. Ю. Нейтрофильные ловушки и методы оценки функционального статуса нейтрофилов. М.: РАМН. 2009. 208 с.

4. Забродский, П. Ф. Иммунотоксикология ксенобиотиков. Саратов: СВИБХБ, 2007. 420 с.

5. Забродский П. Ф. и др. Изменение цитокинового профиля и редукция функции субпопуляций лимфоцитов при подостром отравлении тетрахлорметаном // Бюлл. эксперим. биологии и медицины. 2009. Т. 147. № 1. С. 55-57.

6. Кутина С. Н. Резистентность печени к повреждению ССl4 при стимуляции макрофагов препаратов разных классов // Бюлл. эксперим. биологии и медицины. 2000. Т. 129. № 6. С. 620-622.

7. Лемза С. В. и др. Фармакотерапевтическая эффективность комплексного растительного средства «гепатон» при экспериментальном повреждении печени // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2010. № 2 (72). С. 181-184.

75

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 8. Лим, В. Г. Нарушение неспецифической резистентности организма и иммунного статуса при острых отравлениях спиртами и хлорированными углеводородами и их коррекция: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. Саратов, 2006. 35 с.

9. Мышкин В. А., Ибатуллина Р. Б., Бакиров А. Б. Поражения печени химическими веществами. Уфа: Гилем, 2007. 177 с.

10. Ратькин, А. В. и др. Гепатопротекторы препятствуют токсическому действию циклофосфана на печень крыс при ССЦгепатите // Эксперим. и клин, фармакология. 2005. Т. 68. № 2. С. 47-50.

11. Саратиков А. С. Влияние гепатопротекторов, содержащих фосфолипиды, на зависимую от цитохрома Р-450 антитоксическую функцию печени при экспериментальном токсическом гепатите // Бюлл. эксперим. биологии и медицины. 1999. Т. 127. № 4. С. 392- 394.

12. Халимов А. Р. Коррекция ладастеном гормонального дисбаланса у крыс при воздействии четыреххлористого углерода/ А. Р. Халимов, С. А. Сергеева, Ф. Х. Камилов // Медицинский вестник Башкортостана. 2006. № 1. С. 269-271.

13. Юшков Б. Г. и др. Влияние иммуностимуляторов на регенерацию печени // Эксперим. и клин. фарма-кол. 2006. Т. 69. № 1. С. 53-55.

14. Ягода А. В. Клиническая цитохимия / Ставрополь, 2005.

485 с.

15. Basu S. Carbon tetrachloride-induced lipid peroxidation: eicosanoid formation and their regulation by antioxidant nutrients // Toxicology. 2003. Vol. 189. № 1-2. P. 113-127.

16. Botsoglou N. A. et al. Effect of long-term dietary administration of Oregano on the alleviation of carbon tetrachloride-induced oxidative stress in rats // J. Agric. Food Chem. 2008. Vol. 28. № 7. P. 110-115.

17. Masuda Y. Learning toxicology from carbon tetrachloride-induced hepato-toxicity // Yakugaku Zasshi. 2006. Vol. 126. № 10.

P. 885-899.

18. Mehmeicic G. et al. Effect of pretreatment with artichoke extract on carbon tetrachloride-induced liver injury and oxidative stress. Kocak-Toker 11 Exp. to col. // Pathol. 2008. Vol. 46. № 6.

P. 135-141.

76

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сираева Т. А., Кальметьева Л. Р., Камилов Ф. X., Еникеева 3. М. ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, ГБУЗ Республиканская детская клиническая больница, г. Уфа

Исследование мочевой экскреции оксипролина, гликозаминогликанов при гломерулонефритах у детей Содержание различных фракций оксипролина, гликозаминоликанов как показателей направленности обмена коллагена у детей с гломерулонефритом различается в зависимости от формы гломерулонефрита. Различия уровней ОбОП, СвОП, ГАГ свидетельствует о различной степени вовлеченности соединительной ткани в воспалительный процесс, что предполагает дифференцированный подход к лечению. Ключевые слова: гломерулонефрит, оксипролин, гликозаминогликаны, соединительная ткань, дети. Контактная информация: Сираева Тансылу Айратовна – тел.: (347) 2-29-08-34, 8 917 444 68 44.

E-mail: sirayeva_t@mail.ru

Актуальность. Течение и прогрессирование гломерулонефрита сопровождается изменениями многих метаболических и иммунологических процессов в организме. При прогрессировании гломерулонефрита происходят пролиферация мезангиальных клеток, накопление мезангиального матрикса, поражение сосудистой стенки, в первую очередь эндотелия и базальной мембраны капилляров, клубочков, а также канальцев и интерстициальной ткани почек [1,12]. В воспалительный процесс вовлекается интерстициальная ткань, содержащая компоненты соединительной ткани – коллаген, гликозаминопротеогликаны. При разрушении коллагена продукты его деградации высвобождаются в кровоток и выделяются с мочой [10]. Для биохимической диагностики состояния соединительной ткани определяют экскрецию оксипролина (аминокислоты, встречающейся только в коллагене) и гликозаминогликанов в моче [2]. При этом, по данным ряда авторов, определение концентрации гидроксипролина в биологических жидкостях может быть использовано для диагностики и прогноза течения болезни [3-7], в том числе для ранней диагностики нефросклероза [6]. Для мониторинга и оценки функции почек у пациентов с длительным течением гломерулонефрита проводится определение клубочковой фильтрации. Снижение уровня клубочковой фильтрации коррелирует, главным образом, со степенью тубулоинтер-

стициальных повреждений, при этом выраженность и длительность этих изменений определяет неблагоприятный прогноз у пациентов с различными формами гломерулонефрита [1, 13]. Состояние соединительной ткани в организме и почке имеет важное значение для определения стадии болезни, оценки эффективности проводимой терапии, что обусловило актуальность исследования обмена коллагена, значения экскреции гликозаминопротеогликанов при различных формах гломерулонефрита. Цель исследования. Оценить метаболизм соединительной ткани по уровню мочевой экскреции метаболитов коллагена (общего оксипролина, свободного оксипролина) и гликозаминопротеогликанов при гломерулонефритах у детей. Материалы и методы. Объектом исследования явились дети с заболеваниями почек. Основную группу составили 38 больных. Возраст больных был от 7 до 17 лет. Обследование включало в себя общеклинические методы обследования и специальные. Всем больным выполнялись общие анализы мочи, крови, биохимические и иммунологические исследования, бактериологические посевы мочи, мазков из зева, функциональное состояние почек (пробы Реберга, Зимницкого), инструментальные методы обследования. Оксипролин и гликозаминогликаны в утренней моче определены у 38 детей: у 14 пациентов с нефротическим синдромом (НС), включая 4 детей с гормон-

Siraeva T. A., Kalmetieva L. R., Kamilov F. H., Enikeeva Z. M.

Study of urinary excretion of hydroxyproline, glycosaminoglycans with glomerulonephritis in children The content of various fractions of oxyproline, glycosaminoglycan as a directivity index of collagen metabolism in children patients with glomerulonephritis depends on the type of glomerulonephritis. The distinction of the levels such as total and free oxyproline, glycosaminoglycan proves various degrees of involvement of connective tissue in inflammatory process and assumes a differentiated approach to treatment.

Key words: glomerulonephritis, oxyproline, glycosaminoglycan, connective tissue, children. Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

77

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Показатели экскреции ОбОП, СвОП, ГАГ у детей с заболеваниями почек НС

ОбОП, мкмоль/л СвОП, мкмоль/л ГАГ, мг/л Соотношение ОбОП/СвОП

Контрольная группа n=11 342,0 (288,0368,0) 50,0 (28,0-64,0) 27,8 (25,8-30,0) 6,84

ХГН

ОГН

Гормонрезистентный НС n=4

ГФ n=14

с нефритическим синдромом n=10

297,0 (230,0-304,0)

255,0 (197,0304,0)

270,0 (242,0-316,0)

152,0 (146,0-240,0)

141,0 (118,0-160,0)

112,0 (96,0-122,0)

138,0 (98,0-194,0)

30,4 (20,2-57,8)

25,8(16,4-50,2)

186,0 (160,0-218,0) 24,8 (18,6-44,8)

2,1

2,3

НС n=14

Гормончувствительный НС n=10

297,0 (218,0-304,0) 125,0 (110,0-150,0) 27,9 (20,2-57,8) 2,4

1,4

71,2 (33,0-82,0) 1,1

резистентным нефротическим синдромом (ГРНС) и 10 пациентов с гормончувствительным нефротическим синдромом (ГЧНС); 14 детей с хроническим гломерулонефритом (ХГН) с гематурией и 10 детей с нефритическим синдромом острого гломерулонефрита (ОГН). Для определения контрольных показателей оксипролина общего и свободного, гликозаминогликанов в моче обследовано 11 практически здоровых детей. Для оценки состояния обмена коллагеновых белков в организме определяли содержание гидроксипролина в моче по методике Н. Stegmann, 1958, модифицированной Шараевым П. Н. [10]. Гликозаминогликаны (ГАГ) также определялись по методике П. Н. Шараева [11] с использованием карбазольной реакции. Результаты исследования подвергли математическому анализу с использованием программы «Statistica 6. 0» методами вариационной и непараметрической статистики. Различия принимали за существенные при р<0,05. Результаты и обсуждение. Среднее значение уровней мочевой экскреции общего и свободного оксипролина (ОбОП и СвОП), гликозаминогликанов (ГАГ) представлены в табл. 1. Экскреция общего оксипролина во всех группах была меньше показателей контрольной группы, при этом у пациентов с острым гломерулонефритом с нефритическим синдромом значения были наиболее низкими (показатель был ниже почти в 2 раза (р=0,010). У пациентов с острым гломерулонефритом с нефритическим синдромом значения общего оксипролина минимальные, что, возможно, объясняется острым течением заболевания, отсутствием значительного повреждения тубулоинтерстициальной ткани у детей данной группы. При этом уровень гликозаминогликанов в моче наиболее высокий именно в этой группе, что представляет экскрецию ГАГ как показатель, первым реагирующий на острое повреждение (табл. 1). Известно, что протеогликаны характеризуются меньшей устойчивостью к действию протеолитических ферментов [8], и интенсивное высвобождение ГАГ является предпосылкой последующего нарастания процесса коллагенообразования [9]. При определении свободного оксипролина в моче повышение по сравнению с контрольными значениями обнаружено во всех группах. Наиболее высокие

значения обнаружены у детей с ГФ ХГН (р=0,000025), при этом имеются различия между группами пациентов с ГФ ХГН и с НС (р=0,0028). При сравнении величины свободного оксипролина в моче в группах детей с гормонзависимым и гормонрезистентным вариантами нефротического синдрома получены различия, как и при определении общего оксипролина пациенты с ГРНС имеют значения ниже, чем дети с ГЧНС. Поскольку известно, что СвОП в тканях образуется при полном распаде коллагеновых белков [8, 10] то выявленное повышение уровня СвОП по отношению к норме при всех формах гломерулонефритов показывает увеличение скорости распада коллагенов. Увеличение соотношения ОбОП/СвОП может свидетельствовать о преобладании процессов распада коллагеновых белков, снижение – о процессе активации синтеза. Наиболее высоким коэффициент оказался при НС, наиболее низким – при остром гломерулонефрте с нефритическим синдромом. Для сопоставлении результатов с активностью процесса в почке было проведено определение уровня С-реактивного белка (СРБ). Наиболее высокие значения С-РБ были в группе пациентов с острым гломерулонефритом с нефритическим синдромом. В группе пациентов с нефротическим синдромом, получавших гормональную терапию – наименьшим. Выявление тубулоинтерстициального поражения, определение степени его выраженности возможно по результатам нефробиопсии. Однако, нефробиопсия является оперативным вмешательством, требующим наличии специальных показаний. Неинвазивные методы исследований состояния соединительной ткани почек имеют важное практическое значение. Полученные лабораторные данные показателей обмена гликозаминогликанов и коллагена позволяют наметить дальнейший диагностический поиск и терапевтический подход к заболеваниям. Заключение. Содержание различных фракций оксипролина, гликозаминоликанов как показателей направленности обмена коллагена у детей с гломерулонефритом различается в зависимости от формы гломерулонефрита. При острых воспалительном процессе гликозаминогликаны первыми реагируют на процессы воспале-

78

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ния и деструкции, запуская в дальнейшем процессы коллагенообразования. Различия уровней ОБОП, Своп, ГАГ свидетельствует о различной степени вовлеченности соединительной ткани в воспалительный процесс, что предполагает дифференцированный подход к лечению. литература 1. Картамышева Н. Н. и др. Некоторые механизмы формирования тубулоинтерстициального компонента при хронических заболеваниях почек // Медицинский научный и учебнометодический журнал. 2002. № 6. С. 176-187.

2. Кадурина Т. И. Наследственные коллагенопатии (клиника, диагностика, лечение и диспансеризация). СПб., 2000. 271 с.

3. Катричева-Логинова Л. В. и др. Состояние обмена соединительной ткан пр неспецифических кардитах у детей // Педиатрия. 1982. № 3. С. 39-42.

4. Кильдиярова Р. Р. Клиническое значение обменных нарушений соединительной ткани при гастродуоденитах и язвенной болезни детей: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2001. 37 с.

5. Малинин О. В. Клиническое значение показателей обмет метаболизма соединительной ткани при геморрагической лихорадке с почечным синдромом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1996. 28 с.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

6. Павлов С. Б. Значение суточной оксипролинурии для ранней диагностики нефросклероза у больных хроническим пиелонефритом // Клин. лаб. диагностика. 1998. № 4. С. 23-24.

7. Рябов В. И. и др. Оксипролинурия у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом // Казан, мед. журнал.

1991. № 2. С. 126-128.

8. Серов В. В., Шехтер А. Б. Соединительная ткань. М.: Медицина, 1981. 312 с.

9. Чефранова Н. И. Клиническое значение определения гликозаминогликанов в различных биологических жидкостях при пневмониях и бронхитах у детей: Дис. ... канд. мед. наук. М., 1989. 163 с.

10. Шараев П. Н., Стрелков Н. С., Кильдиярова Р. Р. Соединительная ткань в детском возрасте. Ижевск, 2005. 152 с.

11. Шараев П. Н., Пишков В. Н., Соловьева Н. И. Метод определения гликозаминогликанов в биологических жидкостях // Лаб. дело. 1987. № 5. С. 330-332.

12. Cattel V. Macrophages in acute glomerular inflammation // Kidney Int. 1994. Vol. 5. P. 945-952.

13. Guseppe D. Amiko. Tubulointerstitium as prediktor of progression of Glomerular Diseases // Nefron. 1999. Vol. 83. № 4.

P. 289-295.

79

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Трубин А. Р., Минасов Б. Ш. ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, г. Уфа

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ СОМАТИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ТРАВМАМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ Дана оценка соматического здоровья, изменений костной ткани (остеопороз), психоэмоциональных отклонений при травмах проксимального отдела бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста. Ключевые слова: травмы проксимального отдела бедренной кости, остеопороз, психоэмоциональные состояния. Контактная информация: Трубин Артур Равилевич – тел. 8-927-309-20-29. Е-mail Arturio222@mail.ru

Актуальность. Организация помощи больным с травмами проксимального отдела бедренной кости и тазобедренного сустава и их последствиями представляет не только медицинскую, но и большую социальную проблему современного общества. Поражение этого важнейшего звена скелета нередко приводит к инвалидности, ограничивает социальную, профессиональную и, как правило, бытовую сторону жизни пациентов. Травмы проксимального отдела бедренной кости и тазобедренного сустава относятся к часто встречающейся патологии: от 3,9 до 18% всех переломов трубчатых костей, а у лиц пожилого и старческого возраста до 28,8% [1, 9]. В России частота переломов бедренной кости достигает 61 на 100 000 жителей. Частота переломов растет с возрастом и достигает у лиц старше 75 лет – 230 на 100 000 населения [2, 4, 12]. За последние 30 лет в Европе удвоилось количество переломов шейки бедра. В США ежегодно регистрируется 98-99 переломов данной локализации на 100 000 жителей. В крупных промышленных городах, где высокая доля лиц пожилого и старческого возраста и интенсивный транспортный поток количество повреждений бедренной кости значительно выше, чем в провинции [5-7]. В настоящее время имеются данные об увеличении распространенности переломов бедренной кости, связанных с дисгормональным и сенильным остеопорозом [3, 4, 10]. Риск переломов увеличивается с повышением возраста. У женщин встречается чаще

(до 70%) чем у мужчин, что объясняется анатомофизиологическими особенностями женского организма в разные возрастные периоды жизни: менструальная функция, пре- и постменопауза с ее выраженными эндокринными колебаниями и выраженными изменениями костной системы (дисгормональный остеопороз). Определенную роль в возникновении травмы бедренной кости у женщин играют такие факторы как выполнение репродуктивной функции, а так же такие социальные моменты как выполнение семейных обязанностей. Это объясняется преобладанием женщин в старших возрастных группах, большей занятостью в хозяйстве, а так же более выраженными изменениями гормонального профиля в процессе старения [9, 13]. Кроме анатомо-физиоогических изменений у лиц пожилого и старческого возраста, риск возникновения переломов бедренной кости и тазобедренного сустава связан с высоким удельным весом соматических заболеваний (от 4-6 и более у одной пациентки) с остеопорозом, являющимся системным заболеванием, для которого характерно снижение плотности костной ткани, приводящее к риску переломов. У женщин причиной постменопаузального остеопороза является повышенная резорбция костной ткани, превышающая процессы ее образования. Гормональная недостаточность яичников у женщин в постменопаузальном периоде является одной из основных причин развития сенильного остеопороза. Большой интерес к остеопорозу (ОП) в настоящее время вызван,

Trubin A. R. Minasov B. S.

MODERN APPROACHES TO THE ASSESSMENT OF SOMATIC HEALTH AND PSYCHO-EMOTIONAL STATE OF ELDERLY AND SENILE PATIENTS WITH INJURIES OF THE PROXIMAL FEMUR We study the physical health and psycho-emotional disorders in aged and old 35 patients with fractures of the proximal femur.

Key words: fracture of the proximal femur, psycho-emotional disorders.

80

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

прежде всего, высокой распространенностью как самого заболевания, так и его последствий – переломов костей конечностей и позвоночника. Это приводит к временной и стойкой нетрудоспособности (инвалидности), к ограничению способности к движению, потере возможности самообслуживания и в целом качества жизни, повышенной смертности, особенно лиц пожилого возраста. При этом экономические затраты больного, его семьи и общества в целом огромны. Неблагоприятные последствия травм бедренной кости и тазобедренного сустава (некроз головки бедренной кости, ложные суставы, укорочение, порочное положение конечности). Эти осложнения делают конечность неопороспособной, больных немощными, требующими постоянного ухода, что крайне неблагоприятно отражается на психоэмоциональном состоянии пациентов и их близких родственников. Для лечения переломов проксимального отдела бедренной кости и тазобедренного сустава наиболее старыми методами является скелетное или клеевое вытяжение. Недостатком метода является необходимость длительного пребывания больного в постели и наличие высокого процента неудовлетворительных результатов. Функциональный метод лечения – это кратковременная иммобилизация с помощью гипсового сапожка или другой конструкции с последующим ранним активированием больного. Такая тактика применяется вынужденно у тяжелых больных. В настоящее время предложено большое количество фиксаторов для выполнения оперативного лечения. Эта проблема оптимально решается по технологии эндопротезирования [8, 11]. Вместе с тем, по данным литературы у больных старше 60 лет при оперативном лечении консолидация перелома шейки бедра происходит в 66% наблюдений. Эти данные подчеркивают сложность проблемы выбора наиболее рационального метода лечения переломов проксимального отдела бедренной кости Цель исследования. Дать клинико-функциональную оценку состояния соматического здоровья, изменений костной ткани (остеопороз), нарушений психоэмоционального статуса у пациентов пожилого и старческого возраста при травмах проксимального отдела бедренной кости и тазобедренного сустава. Материалы и методы. Изучены результаты комплексного обследования 35 пациентов со свежими переломами проксимального отдела бедренной. Всем больным проводилось обследование с применением традиционного физикального исследования функционального состояния органов и систем, анамнеза жизни, заболевания, а так же с учетом результатов обследования смежными специалистами (терапевт, хирург, невролог, психотерапевт и других – по показаниям). Для диагностики остеопороза применялась денситометрия (измерение оптической плотности костной ткани на рентгенограммах). Применялись экспериментальнопсихологические методы исследования с определением тревожности по Спилбергеру-Ханину, шкалы Цунга Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

для оценки депрессии. При проведении исследования использовалась разработанная базисная карта с учетом индивидуальных особенностей пациента. При анонимном анкетировании обращалось внимание на социальное положение, семейный климат, материальную обеспеченность, жилищные условия, вредные привычки, психологическую реакцию на полученную травму. Комплексное обследование по органам и системам проводилось соответственно современным государственным стандартам. Обсуждение результатов обследования. Обследованные больные находились в возрасте от 60 до 88 лет. Наибольшее число (74,3%) больных были женщины, находящиеся в возрасте 68,3±3,8 года. По социальному статусу все 35 пациентов были пенсионерами, из них 9 продолжали работать. В эту группу входили врачи, средние медицинские работники, учителя. Удовлетворены своим жизненным уровнем были 20 обследованных пациентов. Все обследованные имели взрослых детей, живут вместе с детьми, имеют отдельную комнату 22 пациента. Одинокие пациенты (13), живущие отдельно от детей (имеют с детьми плохие отношения), обслуживаются социальными работниками, имеют инвалидность II группы – 12 пациентов. Все пациенты мужчины (9) имеют вредные привычки (табакокурение, периодически употребляют спиртные напитки). Из 26 женщин 8 относятся к употребляющим табакокурение, и периодически – алкогольные напитки. В анамнезе все пациентки отметили перенесенные детские инфекции и ОРВИ. При комплексном обследовании у всех 35 пациентов диагностированы соматические заболевания: сердечнососудистые (ИБС – 33, гипертоническая болезнь – 12), заболевания дыхательной системы (хронический бронхит – 8, бронхиальная астма – 7), патология желудочно-кишечного тракта (гастрит – 16, гепато-холецистит – 12), заболевания мочевой системы (хронический пиелонефрит – 11,мочекаменная болезнь – 4), арторозоартрит – 25, катаракта – 15, дальнозоркость – 30, сахарный диабет – 8, отосклероз – 3. Таким образом, на каждого пациента приходилось 5,3 соматических заболевания. У всех 35 пациентов диагностирован остеопороз (методом денситометрии), при этом у женщин установлена непосредственная связь остеопороза с выраженным снижением функции яичников (эстрогенная недостаточность постменопаузального периода). Травмы проксимального отдела бедренной кости носили бытовой характер и произошли в домашних условиях (падение с высоты роста, со стула, лестничной клетки). Механизм перелома в проксимальном отделе бедренной кости, как правило, связан с падением на область большого вертела, резкой наружной ротацией бедра и имеет в основе наличие остеопороза. В стационар больные доставлялись в течение первых 6 часов после получения травмы. При поступлении установлены следующие диагнозы: перелом бедра (26), в том числе чрезвертельный (14), подвертельный 81

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Заключение. Изучение результатов комплексного обследования больных пожилого и старческого возраста с травмами проксимального отдела бедренной кости показало, что предрасполагающими факторами являются высокий удельный вес сопутствующих соматических заболеваний, таких как сердечно-сосудистые, неврологические, болезни ЛОР-органов, сахарный диабет, органов опорно-двигательной системы, алкоголизм. В то же время основной причиной травм данного отдела опорно-двигательного аппарата у этой группы больных является дисгормональный остеопороз, наиболее ярко выраженный у женщин постменопаузального периода и связанный с резким снижением функции яичников (эстрогенная недостаточность). При использовании экспериментально-психологических методов установлены депрессивные нарушения с различными сочетаниями тревожных, астенических, ипохондрических и апатических проявлений. Вышеизложенное свидетельствует о необходимости оптимизации диагностических, профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий при травмах проксимального отдела бедренной кости и тазобедренного сустава.

(12), перелом шейки бедра со смещение отломков (7), закрытый субэпителиальный перелом шейки бедра (2). Применены следующие методы лечения: DHS-фиксатор (14), полюсное эндопротезирование (19), протез с биполярной головкой (2). В раннем послеоперационном периоде осложнений не выявлено. Все пациенты и их близкие родственники имели негативную реакцию на полученную травму. При изучении психического состояния применялись методы индивидуального собеседования с родственниками, с лечащими врачами. Квалификация психопатологического диагноза проводилась в соответствии с международной классификацией болезней 10 пересмотра. Оценка психоэмоционального состояния пациентов с травмами проксимального отдела бедренной кости проводили с применением теста Спилбергера-Ханина и шкалы Цунга. По результатам тестирования пациенты были разделены на 3 подгруппы. Первую подгруппу с оценкой реактивной тревожности по Спилбергеру-Ханину от 18 до 30 баллов (низкая тревога) составили пациенты (12) состоящие в браке, имеющие благоприятный семейный климат, хоршие жизненные условия. Уровень депрессии по Цунгу в первой подгруппе оценивался по сумме баллов от 50 до 59 – легкая депрессия ситуационного или невротического генеза Пациенты первой подгруппы характеризовались незначительной психоэмоциональной напряженностью, отсутствием выраженной стрессовой реакции на полученную травму. Описанный статус укладывается в характеристику психоэмоциональных расстройств легкой степени. Вторую подгруппу с оценкой реактивной тревожности от 31 до 45 баллов по Спилбергеру-Ханину и депрессии по Цунгу от 60до 69 баллов составили пациенты работающие (9) и живущие со взрослыми детьми. У данной подгруппы преобладали психоэмоциональные расстройства средней степени тяжести и легкая депрессия ситуационного характера, проявляющаяся в виде снижения настроения, пониженного интереса к собственной жизни и окружающему миру. Третью подгруппу с оценкой реактивной тревожности от 46 до 56 баллов по Спилбергеру Ханину (высокая тревожность) и по Цунгу от 69 до 70 баллов (депрессия средней степени) составили одинокие пациенты (9), имеющие сухие, холодные отношения с детьми (5). У пациентов данной подгруппы определялась внутренняя напряженность, озабоченность и беспокойство в связи с ощущением беспомощности и неопределенности. Высокая невротизация определялась в виде повышенной эмоциональной возбудимости (беспокойство, растерянность, раздражительность). Согласно полученным данным преобладание больных с высоким и средним уровнем ситуационной тревожности и депрессии средней и тяжелой степени на совершившуюся травму свидетельствует о напряженности адаптационных механизмов. Ситуация осложняется сопереживанием, страхом перед возможностью инвалидности.

Литература 1. Айвазян В. П., Чарчан А. Г., Григорян А. С. Медицинская и социальная реабилитация больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости // Актуальные вопросы клинической медицины. Ереван. 1995. С. 220-222 2. Афуанов А. И., Арупонов А. И., Шевченко А. В. Лечение переломов шейки бедренной кости у престарелых и ослабленных больных // Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье». СПб., 1998. С. 22-23 3. Войтович А. В., Кустов В. М. Показания к экстренному эндопротезированию при переломах проксимального отдела бедренной кости у пострадавших преклонного возраста // Ортопедия, травматология и протезирование России. 1998. 2. С. 54-55 4. Воронцов С. А. и др. Остеопороз и эндопротезирование тазобедренного сустава // Первый Российский симпозиум по остеопорозу. М., 1995. С. 75 5. Каплан А. В. Травматология пожилого возраста. М.: Медицина, 1977. 250 с.

6. Лазарев А. Ф., Николаев А. П., Солод Э. И. Новые походы к лечению переломов проксимального отдела бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста // Клинический вестник. 1997. 4. С. 33-35.

7. Михайлов Е. Е. и др. Эпидемиология переломов бедра в возрастньк группах повьшхенного риска по остеопорозу // Терапев. архив. 1995. Т. 67. 10. С. 39-42 8. Николенко В. К. и др. Лечение больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости // Воен. мед. журнал. 2000. 5. С. 24-28.

9. Репина М. А. Период перименопаузы и перспектива помощи женщине. СПб., 1996. 26 с.

10. Судакова А. П., Судаков Д. Ю. О лечении переломов проксимального конца бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста // Ортопедия, травматология и протезирование.

1991. № 9. С. 38-40.

11. Beck T. S., Brinker M. R., Daum W. J. In-hospital charges associated with the treatment of adult femoral neck fractures. // Am. J. Orthop. 1996; 25 : 608–12.

12. Lawrence V. A. et al. Medical complications and outcomes after hip fracture repair. //Arch Intern Med . 2002;162:2053–2057 13. Stromsoe K. Fracture fixation problems in osteoporosis. Injury 2004, 35(2):107-113.

82

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Чирятьева Т. В., Путина Н. Ю. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

ОСОБЕННОСТИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ТУБИНФИЦИРОВАННЫХ ДЕТЕЙ Показатели физического развития дают объективную характеристику реактивности организма тубинфицированных детей на воздействия окружающей среды. Ключевые слова: физическое развитие, организм, дети, тубинфекция. Контактная информация: Чирятьева Татьяна Викторовна – тел. 8 (3452) 23-32-80

Актуальность. Морфофункциональное развитие организма детей является одним из объективных критериев в оценке их индивидуального здоровья. Традиционно сложившаяся в практическом здравоохранении методика оценки физического развития по трем параметрам (рост, вес, окружность грудной клетки) не дает возможности глубинного изучения процессов роста и развития, происходящих в детском организме вследствие влияния на него различных факторов окружающей среды [1, 2, 8, 15]. Такую возможность на сегодняшний день представляет биомедицинская антропология, которая позволяет на основе антропологического подхода изучить не только внешнюю (габаритные, пропорциональные), но и внутреннюю (компонентный состав тела) анатомическую изменчивость организма ребенка [6, 7, 13, 16-19]. Возраст 11-18 лет является завершающим этапом в формировании организма, биологически и социально значимым, так как в этот период происходит половое созревание и наступает структурно-функциональная зрелость всех систем организма. Важнейшие константы организма в этот период развития испытывают действие различных факторов окружающей среды и формируют приспособительные механизмы, позволяющие поддерживать жизнедеятельность в тех или иных условиях проживания [3-5, 12]. Возникает необходимость проведения реабилитационных и оздоровительных мероприятий, направленных на восстановление морфофункциональных резервов и адаптивных возможностей организма детей. Для разработки комплексных социально-оздоровительных программ необходимы данные по морфофункциональному статусу детей из социально неблагополучных семей, чтобы правильно выполнять коррекцию физического развития и обеспечивать нормальное состояние всех структурно-функциональных систем растущего организма. Для этого необходимо проведе-

ние исследований и получение данных, позволяющих объективно характеризовать механизмы адаптации и развития организма тубинфицированных детей. Цель исследования. Исследовать физическое развитие тубинфицированных детей 11-18 лет г. Тюмень. Материал и методы. Нами было обследовано 116 мальчиков и девочек в возрасте от 11 до 18 лет, которые проходили лечение в детском противотуберкулезном санатории Тюменской области в период с 2009 по 2011 годы. В качестве контрольной группы были исследованы антропометрические показатели 120 практически здоровых детей такого же возраста из общеобразовательных школ г. Тюмени. Комплексная программа исследования включала антропометрические и функциональные методики, позволяющие выявить ассоциированность морфоструктуры тела с отдельными возрастными и групповыми особенностями. Все антропометрические исследования и соматотипирование проводилось по методике В. П. Чтецова (1978) и Б. А. Никитюка (1991). Данные методики позволяют учитывать габаритные размеры детей и производить расчеты компонентов массы тела. Индивидуальная оценка уровня физического развития детей проводилась по центильным таблицам. Для оценки телосложения использовали методику В. Г. Николаева (2005). Морфофункциональное состояние детского организма оценивали согласно рекомендаций С. А. Орлова и Д. Г. Сосина (1998). Статистическая обработка данных проводилась с применением стандартных компьютерных программ. Достоверность полученных результатов обеспечивалась расчетами t-критерия Стьюдента. Результаты и обсуждение. Антропометрические показатели тела детей имеют выраженные межгрупповые и индивидуальные различия (табл. 1). При анализе полученных данных было установлено, что по длине, массе тела и окружности грудной клетки имеются различия среди детей основной и контрольной групп.

Chiryatyeva Y. V., Putina N. Y.

PHYSICAL DEVELOPMENT TRAITS IN CHILDREN WITH TUBERCULOSIS Physical development rates give objective characteristic of organism reactivity in children with tuberculosis under the environment influence.

Key words: physical development, children, tuberculosis. Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

83

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные данные свидетельствуют, что длина тела в период 11-18 лет возрастает на 27-30 см. Следует отметить, что наибольшая величина приростов антропометрических показателей выявляется среди детей контрольной группы. Это объясняется благоприятным влиянием на показатели роста отсутствие каких-либо хронических заболеваний. Для установления возрастных этапов в формировании типа телосложения использовали индексы, оценивающие соматическую зрелость морфоструктуры тела обследуемых детей (табл. 2). Индекс скелии, или индекс Вервека-Воронцова, позволяет установить форму телосложения детского организма. Наши расчеты показывают, что величина индекса скелии с возрастом увеличивается и к 18 годам достигает наибольших значений. Это объясняется более высоким приростом показателей продольных размеров. Следует отметить, что у детей контрольной группы определяются самые высокие цифры индекса скелии. Расчеты индекса гармоничности установили, что в период 11-18 лет отмечается непрерывный прирост значений рассматриваемого показателя. Нами установлено, что величина индекса гармоничности в

группе мальчиков имеет максимальные цифры во всех рассматриваемых возрастах. Индекс гармоничности в контрольной группе оценивается оптимальными значениями, что объясняется благоприятным течением ростовых процессов и формированием гармоничного телосложения. Наши данные выявили, что в период 11-18 лет у обследуемых детей наблюдается интенсивный прирост показателей индекса физической зрелости. В возрасте 17-18 лет у мальчиков показатели рассматриваемого индекса достоверно больше, чем в одноименной возрастной группе девочек. Наибольшие баллы индекса физической зрелости определяются среди детей контрольной группы. Расчеты компонентного состава массы тела характеризуют степень влияния внутренней и внешней среды на индивидуальную изменчивость морфоструктуры тела (табл. 3). Фракционирование массы тела позволяет получить количественные оценки отдельных компонентов, определяющих степень устойчивости растущего организма на воздействия окружающей среды. Нами установлено, что в период 11-18 лет показатели жирового компонента возрастают более чем в 2 раза. Самые высокие цифры Таблица 1

Антропометрические показатели детей основной и контрольной групп (M±m) Показатели

Длина тела, см

Масса тела, кг

Окружность грудной клетки, см

Возраст, лет 11-12 13-14

Мальчики (основная) 143,1±4,1 148,3±5,2*

Мальчики (контроль) 145,8±4,7 152,4±5,3

Девочки (основная) 146,8±4,6 154,1±5,0

Девочки (контроль) 147,3±3,8 157,5±5,2

15-16

164,5±4,3*

17-18 11-12 13-14 15-16 17-18 11-12 13-14 15-16 17-18

173,5±6,7* 39,5±2,5 45,2±2,9 57,3±3,8 65,5±4,7* 69,5±2,5 72,7±2,9 81,3±3,7* 87,3±4,5*

168,2±6,4

163,4±4,0

166,3±4,1

178,6±6,9 39,9±2,7 47,5±3,2 59,5±2,8 71,2±4,9 69,8±2,6 75,6±3,3 85,4±3,9 92,5±4,6

168,3±4,5** 39,5±1,7 48,4±1,3 56,1±1,7** 61,3±2,4** 66,7±2,2 72,1±1,1 78,5±2,2 81,1±2,2**

173,4±4,7 40,1±1,8 50,2±1,6 60,0±1,8 66,2±2,5 67,3±2,3 74,1±1,1 80,3±2,3 85,4±2,6

Примечание: * – достоверные различия показателей мальчиков; ** – достоверные различия показателей девочек, при p<0,05.

Таблица 2 Показатели соматической зрелости детей основной и контрольной групп (M±m) Показатели

Индекс скелии, ед.

Возраст, лет 11-12 13-14 15-16 17-18

Мальчики (основная) 1,22±0,37 1,23±0,38 1,24±0,39 1,25±0,40*

Мальчики (контроль) 1,33±0,40 1,33±0,42 1,34±0,44 1,35±0,44

Девочки (основная) 1,31±0,38 1,27±0,36 1,25±0,37 1,22±0,36

Девочки (контроль) 1,48±0,48 1,42±0,39 1,35±0,45 1,29±0,41

11-12

79,4±2,9*

86,6±3,4

77,1±2,7**

84,4±3,3

Индекс гармоничности, ед.

13-14 15-16

82,5±3,0* 85,4±3,4*

90,2±3,5 94,6±3,8

80,6±2,9** 83,5±3,2**

87,2±3,4 90,5±3,6

17-18

88,2±3,6*

98,5±3,9

86,4±3,4**

92,7±3,7

Индекс физической зрелости, балл

11-12 13-14 15-16 17-18

4,9±0,3* 6,6±0,4 7,9±0,5* 8,5±0,6*

6,3±0,4 6,9±0,4 8,6±0,5 9,9±0,6

5,2±0,3 6,3±0,4 6,7±0,5** 7,0±0,6**

7,3±0,5 7,8±0,6 8,8±0,7 9,5±0,8

Примечание: * – достоверные различия показателей мальчиков; ** – достоверные различия показателей девочек, при p<0,05.

84

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 3 Компонентный состав массы тела детей основной и контрольной групп (M±m) Показатели Жировой компонент, кг

Мышечный компонент, кг

Костный компонент, кг

Возраст, лет 11-12 13-14 15-16 17-18 11-12 13-14 15-16 17-18 11-12 13-14 15-16 17-18

Мальчики (основная) 3,8±0,1 4,9±0,2 6,9±0,4* 8,7±0,6* 17,7±1,2 19,2±1,3 22,1±1,5 26,5±1,7* 7,3±0,4 7,9±0,5 9,5±0,6* 10,9±0,8*

Мальчики (контроль) 3,7±0,1 4,3±0,2 5,9±0,3 7,9±0,5 18,5±1,3 20,5±1,5 23,7±1,7 29,1±1,9 7,8±0,5 8,6±0,7 10,3±0,9 12,0±0,9

Девочки (основная) 4,8±0,2 5,5±0,3 7,3±0,5** 9,2±0,7 15,9±1,1 18,3±1,3 20,5±1,4 22,3±1,5 6,9±0,4 7,7±0,5 8,8±0,6 9,6±0,7**

Девочки (контроль) 4,1±0,2 4,8±0,3 6,7±0,5 8,8±0,6 16,8±1,2 19,0±1,4 21,3±1,6 23,8±1,7 7,4±0,5 8,0±0,7 9,5±0,8 11,3±0,9

Примечание: * – достоверные различия показателей мальчиков; ** – достоверные различия показателей девочек, при p<0,05.

жирового компонента определяются в группах девочек всех рассматриваемых возрастных групп. Следует отметить, что наибольшее количество жировой ткани выявлено у детей контрольной группы. Анализ показателей мышечного и костного компонентов позволяет характеризовать так называемую активную массу тела, которая также имеет возрастнополовые особенности и групповые различия. С возрастом величина мышечного и костного компонентов непрерывно увеличивается и к 17-18 годам достигает максимальных значений. У мальчиков всех исследуемых групп показатели активной массы тела оцениваются более высокими цифрами во всех возрастных группах. Прирост рассматриваемых компонентов у детей контрольной группы осуществляется более высокими прибавками, чем в основной группе. Заключение. Полученные количественные характеристики показателей физического развития детей основной и контрольной групп расширяют наши знания по индивидуально-типологической изменчивости детского организма и позволяют у тубинфицированных детей выявлено снижение основных антропометрических параметров, которые отражают задержку физического развития и морфофункционального созревания растущего организма. По результатам исследования выявлены половые различия по основным антропометрическим параметрам, характеризующих формирование тела по мужскому и женскому типам. В целях эффективности использования показателей физического развития тубинфицированных детей рекомендуется использовать полученные данные в кабинетах функциональной диагностики детских противотуберкулезных учреждений. ЛИТЕРАТУРА 1. Анищенко Г. Г. Социально–гигиенические проблемы состояния здоровья детей и подростков // Гигиена и санитария.

2001. № 5. С. 7-12.

2. Апанасенко Г. Л. Индивидуальное здоровье: сущность, механизмы, проявление // Гигиена и санитария. 2004. № 1. С. 60.

3. Баранов А. А. Проблемы роста и развития здорового ребенка: Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

теоретические и научно–практические проблемы // Российский педиатрический журнал. 1999. № 2. С. 4-6.

4. Вельтищев Ю. Е. Рост ребенка: закономерность, нормальные вариации, соматотипы, нарушения и их коррекция. М., 1998.

79 с.

5. Доскин В. А., Келлер Х., Мураенко Н. М. Морфофункциональные константы детского организма. М.: Медицина, 1997.

288 с.

6. Жвавый Н. Ф., Койносов П. Г., Орлов С. А. Медицинская антропология – наука о человеке // Морфология, 2009. Т. 133, № 3. С. 42-43.

7. Корнетов Н. А. Клиническая антропология – методологическая основа целостного подхода в медицине // Актуальные вопросы и достижения современной антропологии: мат. межд. конф. Новосибирск, 2006. С. 52-57.

8. Кучма В. Р. Медико-профилактические основы обучения и воспитания детей. М.: ГЭОТАР–МЕДИА, 2005. 528 с.

9. Никитюк Б. А. Конституция человека // Итоги науки и техники ВИНИТИ. Серия «Антропология». М., 1991. № 4. С. 3-149.

10. Николаев В. Г. Конституциология и современная биомедицинская антропология // Актуальные проблемы морфологии: сб. трудов. Красноярск, 2005. С. 12-18.

11. Орлов С. А., Сосин Д. Г. Методы антропометрического и соматометрического обследования. Тюмень, 1998. 28 с.

12. Прокопьев Н. Я., Важенин А. А., Соловьев С. В. Физиологические особенности роста и развития детей и подростков. Сургут, 2002. 152 с.

13. Хрисанфова Е. Н. Конституция и биохимическая индивидуальность человека. М.: МГУ, 1990. 152 с.

14. Чтецов В. П. Состав тела и конституция человека // Морфология человека: сб. работ. М., 1983. С. 15-18.

15. Щедрина А. Г. Онтогенез и теория здоровья. Методологические аспекты. Новосибирск: Наука, 2003. 169 с.

16. Haywood K. M. The role of physical education in the development of active lifestyles // Research Quarterly for Exercise and Sport.

1991. № 5. P. 7-9.

17. Pate R. School physical education // J. of School Health. 1995. № 8. P. 4-6.

18. Weyerer S. Physical Exercise and Psychological Health // Sports Med., 1994. V. 17. № 2. Р. 108.

19. Zimmerman M. R. Foundations of medical anthropologie // Anatomy at al. context. Vol. VII. Phill. 1985. 214 p.

85

обмен опытом Амзаев С. Ю., Катренко И. Н. ГЛПУ ТО Областная клиническая больница № 2, г. Тюмень

Опыт применения авторских методик при эндопротезировании тазобедренного сустава при ризомелической форме болезни Бехтерева На основе анализа лечения 60 больных были разработаны новые устройства и методы, улучшающие результаты эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с ризомелической формой болезни Бехтерева. Ключевые слова: болезнь Бехтерева, эндопротезирование. Контактная информация: Амзаев Сергей Юрьевич – тел. 8-906-826-43-11

Актуальность. Ризомелическая форма болезни Бехтерева, несмотря на значительные успехи в освоении новых методик ее лечения в травматологии и ортопедии, была и остается одной из наиболее тяжелых ревматоидных поражений тазобедренного сустава. Данная форма болезни Бехтерева характеризуется длительным хроническим воспалением коренных суставов (плечевого, тазобедренного, коленного) с их постепенным анкилозированием [1,2]. Анкилоз тазобедренного или коленного сустава приводит к стойкой потере подвижности в этих суставах, соответственно резко снижается качество жизни и наступает потеря трудоспособности [4]. В связи с этим обстоятельством, адекватное лечение данной категории больных и возможное восстановление их трудоспособности в дальнейшем представляет собой не только медицинскую, но и социальную проблему [6]. Материалы и методы. Исследование основано на лечении 60 больных с ризомелической формой болезни Бехтерева, находившихся на оперативном лечении отделении травматологии № 2 ГЛПУ ТО ОКБ № 2 с 2007 по 2011 гг. с применением современных протезов. По половому признаку, из общего числа оперированных: мужчин было 16 (53,3%) и женщин 14 (46,7%). Средний возраст обследуемых больных составил – 35,5 лет. Детально исследовалось наличие соматической

патологии у каждого больного. Установлено наличие соматической патологии у 17 (56,7%) пациентов, из них наиболее часто встречающиеся: гипертоническая болезнь отмечена у 10 (33,3%) пациентов, хронические обструктивные заболевания легких 15 (50%) больных, и у 3 (10%) больных отмечен хронический гастрит. До поступления на оперативное лечение большинство больных многократно получало комплекс консервативного лечения по месту жительства, эффективность консервативной терапии была незначительной и непродолжительной, или отсутствовала совсем и через некоторое время наступала контрактура или анкилозирование суставов. Во многих случаях патологические изменения соответствовали последним стадиям заболевания, что явилось основанием для радикального лечения данных больных, методом эндопротезирования. Операцию тотального эндопротезирования тазобедренного сустава осуществляли передне-боковым доступом. Все оперативные вмешательства при эндопротезирование тазобедренного сустава нами проводились под СМА либо эндотрахеальным наркозом. При этом в обязательном порядке осуществлялось мониторирование деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем во время всей операции. После артротомии тазобедренного сустава, производилась остеотомия шейки бедренной кости. Далее

Amzaev S. Y., Sergeev K. S., Katrenko I. N.

Some aspects for endoprostheses hip joint at rizomelical form of illness of Bekhterev On the basis of the analysis of treatment of 60 patients have been developed new devices and methods improving results endoprostheses hip joint at patients with at rizomelical to the form of illness of Bekhterev.

Key words: Bekhterev's illness, endoprostheses.

86

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

обмен опытом

полусферическим буром наименьшего диаметра осуществляется первичное высверливание по направлению прямо вниз, под углом 40-45° и с необходимой антеверсией [3]. После обработки бедренного канала устанавливаются компоненты эндопротеза. При поражении крупных суставов болезнью Бехтерева как правило из-за анкилоза тазобедренного сустава имеется ригидность мышц бедра и тазовой области (сгибательные контрактуры). Ригидность мышц, отсутствие их эластичности создает трудности для вправления головки эндопротеза в ацетабулярную чашку, мышечной силы ортопеда и ассистентов недостаточно для выполнения такой тяжелой манипуляции. Многие ортопеды в таких случаях идут на установку головок меньшей высоты или внедряют бедренный компонент эндопротеза глубже в интрамедуллярный канал. Эти действия облегчают вправление головки эндопротеза, однако страдает длина конечности в сторону уменьшения. Для облегчения вправления компонентов эндопротеза в случае ригидности мышц бедра нами разработано следующее устройство: «Осевой дистрактор» (патент № 1384 от 29.08.2011 г.). Устройство состоит из синтетического ремня в виде кольца с регулируемой длиной, в средней части ремня имеется металлическая планка с резьбовым отверстием. В это отверстие вкручена штанга с резьбой, штанга на дистальном конце выполнена в виде конусообразного выступа (служит для упора в ножку эндопротеза), на другом конце имеет ручку для вращения оператором. Кольцо из ремня одевается на оперируемую конечность и фиксируется в области промежности. По мере вращения рукоятки, устройство дистальным концом, фиксированным на бедренном компоненте эндопротеза, осуществляет дистракцию конечности и облегает вправление (рис. 1).

снимали на 11-12-е сутки с момента операции. После заживления послеоперационной раны, при компенсации основных функций организма, на следующий день больные выписывались на амбулаторное лечение. В последующем, основное внимание уделяли обучению больного правильной ходьбе, с целью выработки нового стереотипа ходьбы, а также профилактике контрактур. Результаты и обсуждение. Из общего числа прооперированных больных отдаленные результаты лечения прослежены у 42 (83%) пациентов от 1 до 3 лет. При определении степени нарушения функции пораженного тазобедренного сустава до оперативного лечения, был применен метод стандартизованной оценки исходов лечения (СОИ-3) предложенный коллективом авторов Центрального института травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова [5]. При анализе больных с отдаленными достигнутыми результатами, установлено, что у большинства из них оценочный балл состояния тазобедренного сустава по методу стандартизованной оценки исходов лечения (СОИ-3) составляет в среднем 70 баллов. Это обусловлено тем, что хорошие показатели восстановления функции тазобедренного сустава, нивелируются сопутствующими патологическими изменениями в позвоночном столбе и организме в целом. Применение предложенных разработок позволило значительно улучшить результативность эндопротезирования тазобедренного сустава при болезни Бехтерева. Заключение. Таким образом, наш опыт применения эндопротезирования при ризомелической форме болезни Бехтерева мы оцениваем как положительный, полученные результаты подтверждают правильность выбора метода лечения. Широкое использование в практике лечения больных предложенных нами способов и методик позволит значительно улучшить качество конечных результатов. Эндопротезирование является оптимальным способом лечения патологий суставов при болезни Бехтерева. литература

Рис. 1. Схема осевого дистрактора. 1 – синтетический ремень в виде кольца с регулируемой длиной. 2 – штанга с резьбой, дистальный конец выполнен в виде конусообразного выступа (служит для упора в ножку эндопротеза), на другом конце имеет ручку для вращения оператором. 3 – металлическая планка с резьбовым отверстием, находящаяся в средней части ремня. 4 – ножка эндопротеза.

В послеоперационном периоде, с целью предупреждения нагноения мягких тканей, продолжали начатую за 30 минут до операции антибиотикопрофилактику препаратами широкого спектра действия в среднетерапевтических дозах в течение 2-3 дней. Швы Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

1. Агзамов Д. С., Загородний Н. В., Макунин В. И. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при ревматических заболеваниях // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2005. № 3. С. 26-28.

2. Бут-Гусаим А. Б. и др. Планирование и предоперационная подготовка эндопротезирования тазобедренного сустава // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей. М., 2008. 18 с.

3. Загородний Н. В. Эндопротезирование тазобедренного сустава эндопротезами нового поколения // Вестник травм. и ортоп. им. Н. Н. Приорова. 1999. № 4. С. 28-30.

4. Тер-Вартаньян С. Х. Состояние и перспективы ревматологической службы г. Киева. Киев, 2002. С. 145-159.

5. Маттис Э. Р. Метод стандартизованной оценки исходов лечения// Вестник травматологии и ортопедии им Н. Н. Приорова.

2008. № 3. С. 13-15.

6. Okhuijsen S. et al. The Epidemiology and Economic Aspects of Total Hip Arthroplasty in the Netherlands // of 20-th World Congress SICOT. Amsterdam, 1996. p. 122.

87

обмен опытом

Бахтин В. А., Янченко В. А., Кучеров А. А. ГБОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, г. Киров

Особенности резекции цирротически измененной печени С целью повышения показателей радикальности, снижения процента послеоперационных осложнений и летальности разработан алгоритм технических приемов при резекции цирротически измененной печени. В результате применения данного алгоритма технических приемов в исследуемой группе достигнуто достоверное снижение показателей послеоперационных осложнений и летальности, объем гемотрансфузионной терапии, длительность послеоперационного койко-дня. Ключевые слова: Цирроз печени, резекция печени, очаговое заболевание печени. Контактная информация: Бахтин Вячеслав Андреевич – Е-маil: Vbah2005@rambler.ru

Актуальность. Последние десятилетия ознаменовались значительными достижениями в хирургии печени [7]. Улучшился отбор пациентов, стандартизированы подходы к оказанию анестезиологического пособия и послеоперационного ведения больных, благодаря методам медицинской визуализации стала доступна для анализа хирургическая анатомия печени [6]. Разработка и внедрение новых технологий для диссекции паренхимы печени привели к существенному снижению кровопотери при выполнении операций. Резекция печени продолжает оставаться основным методом лечения различных очаговых поражений, главным образом злокачественного генеза [1-4, 8, 10-12]. В России ежегодно регистрируется более 7 тыс. случаев первичного рака, который составляет более 85% всех первичных злокачественных поражений печени. В то же время, отмечается устойчивая тенденция увеличения количества больных с очаговыми поражениями, ассоциированными с цирротическим процессом, который в 80% случаев сопровождает первичный рак печени [10] В настоящее время показания к радикальным операциям при интактной паренхиме печени, в том числе к обширным резекциям, разработаны в достаточной степени. Следует, однако, отметить, что показатель радикальности при сопутствующем циррозе в среднем на 30% ниже такового у больных без диффузных изменений печени. При этом отказ от радикальной операции в подавляющем большинстве случаев регистрируется у больных со злокачественными опухолями. Анализ литературы позволил выделить следующие факторы, определяющие низкий процент радикальных

операций при очаговых поражениях на фоне цирроза: активность или декомпенсация цирроза, большой объем и множественность поражения, высокий риск кровотечения во время и после операции, высокая чувствительность органа к ишемии, декомпенсация функции печени в раннем послеоперационном периоде; недостаточная оснащенность высокотехнологичным оборудованием (Habib, Harmonic, CUSA, аргновая коагуляция и др.). Определенную роль играют и субъективные факторы. К ним следует отнести отсутствие опыта резекций печени, пораженной цирротическим процессом; недостаточную осведомленность об особенностях строения фиброзированной ткани (изменение внутрипеченочной ангиоархитектоники, портосистемный ангионеогенез в воротах печени, перераспределение портального и артериального кровотока), непредсказуемость результатов воздействия на печень механических, физических и химико – биологических факторов, неприменимость в ряде случаев «классических» подходов к резекции печени. Общеизвестные факты: при сопутствующем циррозе процент интра – и послеоперационных осложнений на 35%, а летальность – на 40% превышает аналогичные показатели у больных без цирроза [6]. Уровень и интраоперационной кровопотери при резекциях на фоне цирроза выше в среднем на 55% и cоставляя 4,122±1,123 л. [7]. Цель исследования. Расширение показаний к радикальным операциям и улучшение результатов хирургического лечения у больных с очаговыми поражениями печени, ассоциированными с циррозом.

Bachtin V. A., Yanchenko V. A., Kucherov A. A.

Features resection of cirrhotic liver In order to improve the performance of radical, reducing the percentage of postoperative complications and mortality, the algorithm technique for resection of the cirrhotic liver. The application of this algorithm techniques in the treatment group achieved significant reductions in postoperative complications and mortality, the amount of blood transfusion therapy, duration of postoperative hospital days.

Key words: Cirrhosis of the liver, liver resection, focal liver disease.

88

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

обмен опытом

Материал и методы. В клинике госпитальной хирургии ГБОУ ВПО Кировской ГМА Минсоцздравразвития на базе 1 ХО Кировской областной больницы в период с 1994 по 2011 год наблюдались 89 пациентов с очаговыми заболеваниями печени, ассоциированными с циррозом. Средний возраст больных составил 57,6±17,68 лет. Женщин 37 (43,3%), мужчин было 52 (56,7%). С целью повышения показателей радикальности, снижения процента послеоперационных осложнений и летальности разработан алгоритм технических приемов при резекции цирротически измененной печени. Всего радикально оперирован 31 пациент (34,83%). Двадцать три пациента оперированы без использования разработанного алгоритма (контрольная группа), у 8 больных во время операции следовали предложенным техническим приемам (исследуемая группа). Исследуемые группы между собой сопоставимы. Очаговые поражения у радикально оперированных больных представлены следующими нозологическими формами: доброкачественные образования – 4 больных (12,9%), злокачественные опухоли – 27 (87,1%), в том числе: первичный рак – 26 (83,87%), метастатическое поражение – 1 (3,22%). Обширные резекции печени выполнены у 11 (35,48%) пациентов: правосторонняя гемигепатэктомия у 7, расширенная правосторонняя гемигепатэктомия – у 3, левосторонняя гемигепатэктомия – у 1. Экономные резекции печени были выполнены у 20 (64,51%) больных: трисегментэктомия (5,6,7S) у 10, кавальная левосторонняя лобэктомия у 6, сегментэктомии и атипичные резекции в 4 случаях. Необходимо отметить, что значительная часть пациентов оперирована с 2003 г. по 2011 г., так как ранее, в большинстве случаев, сопутствующий цирроз печени являлся противопоказанием, вне зависимости от ее функционального состояния. Используемый алгоритм технических приемов при резекции очаговых образований, ассоциированных с циррозом включает следующий порядок известных этапов резекции печени, с необходимыми комментариями основных нюансов при их выполнении: Операционный доступ. Мы являемся сторонниками J – образной лапаротомии при поражении правых отделов печени или двухподреберного доступа типа «мерседес» при парамедианных и левосторонних локализациях объемных процессов. Доступ обеспечивает возможность без ограничения манипулировать в верхнем этаже брюшной полости. Обязательным является использование ретракторов для достижения лучшей экспозиции и освобождение рук ассистентов. В ходе рассечения тканей проводим тщательный гемостаз, пересечение расширенных подкожных вен передней брюшной стенки осуществляем между лигатурами, капиллярное кровотечение останавливаем при помощи электрокоагуляции. Особое внимание уделяли обработке сосудов мышц передней брюшной стенки, при поперечном их пересечении. Ревизия печени с окончательным определением возможности и объема резекции. При сопутствующем

циррозе предварительный объем резекции печени, определяемый по результатам КТ или МРТ, совпадает с окончательным (интраоперационным) лишь в 45-50% случаев. Несовпадение плана объема резекции печени происходит, как правило, в сторону его уменьшения, то есть обширная резекция заменяется на экономную, паренхимосохраняющую. Это связано, с одной стороны, гиподиагностикой цирроза до операции – все внимание хирурга сосредоточено на очаговом процессе, а с другой – выявлению узлов-регенератов в задних отделах печени, 7, 8 и 1 сегментах с их последующей цитодиагностикой для исключения злокачественного процесса. Вероятность множественного поражения при циррозе диктует необходимость широкой мобилизации печени с максимальным освобождением внебрюшинной части, а также создания «плацдарма» для манипулирования на магистральных сосудах (воротной вене, НПВ, печеночных венах). В ряде случаев совокупные данные интраоперационной оценки цирротически измененной печени в сочетании с результатами операционной цито-биопсии приводили к отказу от обширной резекции, практически подготовленной для ее проведения. В случае отказа от операции, мы, тем не менее, отдавали себе отчет о возможных последствиях превышения объема резекции и поэтому никогда не преследовали цели выполнить обширную резекцию на фоне цирроза «во что бы то ни стало». На этапе ревизии отмечали также наличие или отсутствие добавочных печеночных вен, их диаметр, возможности лигирования, осуществляли доступ к основным печеночным венам. Предпочтительный способ резекции – воротный с предварительной перевязкой сосудисто-секреторных структур удаляемого сектора печени. Учитывая наличие множества порто-кавальных анастомозов в воротах Глиссона, их выраженную кровоточивость, требуется особо тщательное лигирование или клипирование последних. Накладываются провизорные турникеты на нижнюю полую вену и печеночно – двенадцатиперстную связку без пережатия. При гемигепатэктомиях в 5 случаях (62,5%) возникли затруднения с обработкой сосудисто – секреторной ножки одной из половин, особенно ветви воротной вены при отделении ее от уплотненной фиброзной пластинки Глиссона. На фоне портальной гипертензии данные манипуляции имеют высокий риск травматизации венозной стенки. Единственный способ избежать конфликта с воротной веной в этом случае – прецизионное выделение. При пересечении ветви воротной вены обязательным является ушивание культи вены с целью профилактики тромбоза после операции или соскальзывания лигатуры из-за высокого портального давления. Простым лигированием ветвей воротной вены при циррозе не ограничиваемся. Перед обработкой сосудисто-секреторной ножки всегда производим холецистэктомию типичным способом, помечая пузырный проток цветной нитью.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

89

обмен опытом

Пережатие ПДС по ходу резекции продолжительностью от 25 до 30 мин (среднее 27,3±3,2 мин.) при резекции цирротически измененной печени применили в 3 случаях. Сдавление связки осуществляли дозированно с помощью запантентованного нами устройства (Патент на изобретение № 2146892), под пальпаторным контролем сохраненной пульсации собственной печеночной артерии в глиссоновых воротах. Учитывая низкую толерантность компрометированной печени к гипоксии, пережатие ПДС осуществляем только при выраженном кровотечении. После завершения разделения паренхимы всем больным производили дренирование желчных протоков с контролем желчестаза. По достижении желчестаза, при сохраняющемся капиллярном кровотечении производили окончательный гемостаз. Особое внимание уделяли задним отделам культи печени (зона печеночных вен – зона наибольшей кровоточивости). Блоковидные швы для гемостаза использовали лишь в 2 случаях при отсутствии эффекта от локального гемостаза коагуляцией и прошиванием. Далее культю печени обрабатывали аргоноплазменной коагуляцией (режим 4, скорость подачи 3,8 л/сек.), время обработки 1см² в среднем 5-10 секунд. После обработки аргоном раневую поверхность печени при продол-

жающемся кровотечении укрывали абсорбирующим гемостатическим раневым покрытием (тахокомб или сурджисель). Важным моментом после правосторонней расширенной гемигепатэктомии является возвращение культи печени на место, без перегиба воротной и печеночных вен. Завершали операцию дренированием брюшной полости не менее чем двумя дренажами. Зона дренирования – подпеченочное пространство, культя печени и поддиафрагмальное пространство. Использовали дренажи типа BLАKE, обладающие бо̍льшими, по сравнению с обычным силиконовым дренажом, преимуществами: мягкость, высокая дренирующая способность, отсутствие травматизации прилежащих органов и приносящие меньший дискомфорт больному, даже после его активизации, возможность постановки на длительный срок (10-14 суток и более). Тщательность в подборе дренажа и технике его установки после резекции печени на фоне цирроза обусловлена неизбежным повышением портального давления после операции и, как следствие, истечением асцита. Последним этапом является ушивание раны, которое производится послойно, с повторным контролем гемостаза. Результаты и обсуждение. Из тридцати одного радикально оперированного пациента восьми (25,8%) больным с первичным раком печени резекции осуществлялись с применением данного алгоритма технических приемов. Объем резекции: правосторонняя гемигепатэктомия – 2 больных, бисегментэктомия (5-6S) – 2 больных, левосторонняя гемигепатэктомия – 1 больной, трисегментэктомия (5,6,7S) – 3 больных. У 28 (90,3%) пациентов фоновым заболеванием являлся цирроз класса А Сhild – Pugh, у 3 (9,6%) цирроз класса В по Сhild–Pugh. Эффективность используемых технических приемов оценивали по следующим показателям: время операции, объем кровопотери, необходимость в заместительной гемотранфузионной терапии, необходимость в релапаротомии или пункционного дренирования остаточной полости, формирование стойких желчных свищей, осложнения со стороны операционной раны. Оценка объема кровопотери проводилась в каждом случае путем измерения количества крови, накопленной в емкости отсоса и взвешивании операционного материала до и после операции. Необходимость переливания эритроцитарной массы возникла как во время операции, так и в течение последующих 24 часов, у 19 (61,2%) больных. Средний объем перелитой эритроцитарной массы составил 366,6±65,8 мл. Переливание свежезамороженной плазмы производилось в 100% случаев. Средний объем СЗП составил 600±183,9 мл. Обобщенные результаты использования алгоритма технических приемов представлены в табл. 1 и 2. Заключение. В результате применения данного алгоритма технических приемов в исследуемой группе достигнуто достоверное снижение показателей послеоперационных осложнений и летальности, объем

90

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

Следующим этапом является разделение паренхимы. Предпочтение отдаем использованию ультразвуковых ножниц. Применение деструктора – аспиратора затруднительно, т. к. плотная цирротическая ткань практически не поддается кавитационному воздействию. В отличие от интактной печени, при разделении цирротической паренхимы требуется более длительная экспозиция ткани печени между браншами УЗ-ножниц, диаметр сосудов, поддающихся УЗ-коагуляции при циррозе меньше, чем на обычной печени. Приоритет при обработке зияющих вен в плоскости резекции отдаем прошиванию. К клипированию и перевязке прибегаем редко, так как цирротическая ткань теряет эластичность (лигатуры прорезаются, клипсы при фиксировании повреждают стенку сосуда). На рис. 1 представлен начальный этап разделения паренхимы печени.

Ȼ Ⱥ

Рис. 1. Начальный этап резекции печени. Для удобства разделения

паренхимы на край печени наложены блоковидные швы (А), узлы первичного гепатоцеллюлярного рака (Б)

обмен опытом Таблица 1 Сравнительная оценка показателей эффективности применяемого алгоритма технических приемов Показатели эффективности Время операции Объем кровопотери Необходимость в заместительной терапии Длительность госпитализации (сут.)

без применения алгоритма (n=23) 180,1 ± 25,8 мин. * 955,5 ± 184,7 мл*

с помощью алгоритма (n=8).

196,18 ± 22,69 мин* 520 ± 196,54 мл*

Эр. масса – n = 17 Ср. объем=415,6±89,2мл* СЗП – n = 23 Ср. объем = 623,45±132,1мл*

Эр. Масса – n = 2 Средний объем = 225мл СЗП – n = 8 Ср. объем =456,23±112,3мл*

25,69±5,39 сут. *

17,714 ±3,17 сут.*

Примечание: * – р < 0,05.

Таблица 2 Осложнения раннего послеоперационного периода Осложнения раннего послеоперационного периода. Остаточная полость Стойкие желчные свищи Осложнения со стороны операционной раны

Пациенты без применения алгоритма хирургической техники(n=23). Релапаротомия: n = 3 (13,04%)* Пункционное дренирование n = 1(4,3%)* n = 3 (13,04%)* n = 12 (52,17%)*

Пациенты, оперированные с помощью алгоритма(n=8). n=0 n=0 n = 1(12,5%)*

Примечание: *– р < 0,05.

гемотрансфузионной терапии, длительность послеоперационного койко-дня. Процент радикальных операций с 15,7% в период с 1994 по 2003 годы повысился до 48,07% в период с 2003 до 2011 год. Главной причиной летальных исходов являлась послеоперационная печеночная недостаточность, в развитии которой немаловажную роль играет не только изначальный функциональный статус, но и объем кровопотери, а также ишемическое повреждение ткани печени. Летальность в группе больных без алгоритма хирургической техники составила 6 (26,08%) пациентов, во второй группе умер 1 (12,5%). Таким образом, скрупулезное следование алгоритму резекции цирротически измененной печени с использованием высокотехнологичного оборудования, позволяет минимизировать объективные и практически устранить субъективные факторы низкого процента радикальных резекций печени по поводу очаговых поражений, ассоциированных с циррозом, снизить количество осложнений и летальность.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

литература 1. Альперович Б. И. Хирургия печени и желчных путей. Томск, 1997. 605 с.

2. Базин И. С. Гепатоцеллюлярный рак – современное состояние проблемы // Практическая онкология. 2008. Т. 9. № 4. С. 216-228.

3. Вишневский В. А., Кубышкин В. А., Чжао А. В., Икрамов Р. З. Операции на печени. М.: Миклош, 2003. С. 25.

4. Вишневский В. А. и др. Современные принципы техники оперативных вмешательств на печени // Анналы хирургической гепатологии. 1996. т. 1. С. 15-23.

5. Журавлев В. А. Большие и предельно большие резекции печени. Саратов, 1986. 214 с.

6. Патютко Ю. И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени. М.: Практическая медицина, 2005. 312 с.

7. Федоров В. Д. и др. Основные осложнения обширных резекций печени и пути их предупреждения // Бюллетень сибирской медицины. 2007. № 3. С. 16-21.

8. Шапкин B. C. Резекция печени. М.: Медицина, 1967. 298 с.

9. Fan S. T., Lai E. G., Lo C. M. Hepatectomy with anultrasonic dissector for hepatocellular carcinoma // Br. J. Surg. 1996. Vol. 83, № 4. P. 117-120.

10. Bosh F. X., J. Ribes, J. Borras Epidemiology of primery liver cancer // Semin. Liver Dis. 1999. Vol. 19. P. 271-285.

11. Nagasue N. et al. Liver resection for hepatocellular carcinoma.

Result of 229 consecutive patients during 11 years // Ann. Surg.

1993. Vol. 217. P. 375-384.

12. Litle S. A., Fong Y. Hepatocellular carcinoma: current surgical management // Semin. Oncol. 2001. Vol. 28. P. 474-486.

91

обмен опытом

Василькова Т. Н., Рыбина Ю. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России,ФГУ НЦ ПиЛП ТюмНЦ СО РАМН, г. Тюмень

РОЛЬ ПОВЕДЕНЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ПРОГРЕССИРОВАНИИ ХОБЛ В АССОЦИАЦИИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ Огромную роль в прогрессировании коморбидного кардиореспираторного заболевания играют такие поведенческие факторы как курение, злоупотребление алкоголем, ожирение, психоэмоциональные нарушения, повышая риск развития не только сердечно-легочной катастрофы, но и серьезных расстройств психики вплоть до тяжелой деменции. Ключевые слова: ХОБЛ, артериальная гипертензия, поведенческие факторы, гипоксия, сердечнососудистый риск. Контактная информация: Василькова Татьяна Николаевна – тел: 8-922-482-65-25. E-mail: vasilkovatn@rambler.ru

Актуальность. Эпидемиологические исследования последнего десятилетия свидетельствуют о неуклонном росте больных ХОБЛ [3, 4]. В современном обществе к группе заболеваний с высоким уровнем социального бремени ВОЗ относит ХОБЛ. ХОБЛ является одной из ведущих причин заболеваемости и первичной инвалидизации, представляет значительную экономическую проблему, которая не имеет пока тенденции к успешному решению. В России, по официальным данным Минздравсоцразвития, зарегистрированы более 2 млн. больных ХОБЛ. Ведущей причиной летальности больных с ХОБЛ среднетяжелого течения является не дыхательная недостаточность, как традиционно принято считать, а сердечно-сосудистые заболевания – ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) [1, 2]. В клинической практике весьма распространена коморбидность ХОБЛ с артериальной гипертензией (АГ). АГ является причиной цереброваскулярного заболевания – гипертензивной энцефалопатии. ХОБЛ, сочетаясь с АГ, при наличии известных факторов риска (курение, злоупотребление алкоголем, ожирение), приводит к выраженным нарушением нейродинамики и создает почву для возникновения значимых психоэмоциональных нарушений вплоть до депрессивных расстройств. Во многих исследованиях, посвященных проблеме ХОБЛ и АГ, абсолютно не учитывается психоэмоциональное состояние больного. В связи с этим представляется актуальным комплексное изучение поведенческих факторов риска прогрессирования ХОБЛ в сочетании с АГ.

Цель исследования. Оценить роль поведенческих факторов в прогрессировании ХОБЛ в ассоциации с АГ. Материалы и методы. В исследование включено 50 больных ХОБЛ средней и тяжелой степени тяжести в ассоциации с АГ II стадии, среднего возраста (40-59 лет). Средний возраст обследованных 56,02±1,2 года. Диагноз ХОБЛ установлен в соответствии с рекомендациями ATS и ERS (2005), АГ – согласно классификации ВНОК (второй пересмотр, 2004). Оценивали ИМТ, стаж курения, индекс курящего (ИК) человека, степень злоупотребления алкоголем (Портнова А. А., 1973). Психоэмоциональный статус оценен с использованием шкалы MMSE, теста «5 слов» (B. Dubois, 2002); депрессия – с использованием шкалы Гамильтона (1960). Обследованные разделены на 2 группы: 1 группа – больные ХОБЛ средней степени тяжести в сочетании с АГ 2 стадии, n=22 (44%), 2 группа – больные с тяжелым течением ХОБЛ в сочетании с АГ 2 стадии, n=28 (56%). Длительность ХОБЛ – 6,5±1,2 года. Длительность АГ – 8,2±1,7 лет. АГ I степени была выявлена у 3 (6%) больных, II степени – у 18 (36%), III степени – 29 (58%). Полученные данные подвергались статистическому анализу в программе «Biostat». Достоверность оценивалась по t-критерию Стьюдента со статически значимой границей p<0,05. Степень взаимосвязей различных параметров оценивалась по критерию корреляционных связей Пирсона. Результаты и обсуждения. Основными жалобами в обеих группах были кашель, мокрота, слабость, одышка в покое и ночные приступы удушья, которые достоверно

Vasilkova T. N, Rybina J. A.

ROLE OF BEHAVIORAL FACTORS IN THE PROGRESSION OF COPD IN ASSOCIATION WITH ARTERIAL HYPERTENSION A huge role in the progression of comorbid cardiorespiratory disease are behavioral factors such as smoking, alcohol abuse, obesity, psycho-emotional disorders, increasing the risk of not only the cardiopulmonary catastrophe, but also serious mental disorders, up-to-severe dementia.

Key words: COPD, hypertension, behavioral factors, hypoxia, cardiovascular risk.

92

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

обмен опытом

чаще регистрировались у женщин, как в 1 группе (60% против 41,6%, p<0,05), так и во 2 группе (75% против 55%, p<0,05). Вентиляционные нарушения смешанного типа выявлены у всех больных, более выраженными они были во 2-ой группе. В этой же группе выявлено наибольшее СДЛА (33,0±2,8 мм рт. ст. против 28,2±1,7мм рт. ст., p<0,05). Достоверных различий в частоте обострения ХОБЛ в группах не выявлено; установлена прямая корреляция между частотой обострения ХОБЛ, давностью (r=0,69, p<0,05) и тяжестью ХОБЛ (r=0,93, p<0,05). Кроме того установлена корреляционная зависимость между тяжестью и длительностью заболевания ХОБЛ (r=0,41, p<0,05). Более чем в половине процентов случаев в группах выявлена АГ III ст.: в 1-й группе-54,5%, во 2-й60,7%. АГ I ст. встречалась только у больных с ХОБЛ средней степени тяжести (13,6%), причем достоверно чаще у женщин (20%), чем у мужчин (8,4%, p<0,01). АГ II ст. встречалась с одинаковой частотой у мужчин и у женщин (около 30,0%). Установлена взаимосвязь частоты обострения ХОБЛ со степенью сАД (r=0,81, p<0,05) и дАД (r=0,42, p<0,05). Учитывая тот факт, что прогрессирование и ХОБЛ, и АГ тесно связано с воздействием табачного дыма, нами установлена взаимосвязь тяжести течения ХОБЛ и стажа курения (r=0,98, p<0,01), ИК (r=0,71, p<0,01). Необходимо отметить, что во 2 группе курильщиков было достоверно больше (89,2% против 50%, p<0,05), причем мужчины с тяжелым ХОБЛ курили достоверно чаще, чем со средней степенью тяжести ХОБЛ (68,8% против 31,3%, p<0,05). Женщиныкурильщицы в обеих группах встречались в 16,7%. Большой стаж курения имели мужчины (23,7±2,1 год) по сравнению с женщинами (10,2±1,3 года, p<0,01) и ИК, являющийся главным предиктором формирования обструктивных нарушений, в мужской популяции был достоверно выше, чем в женской (32,2±5,06 против 4,08±0,9, p<0,001). Кроме того установлено влияние курения на степень АД, как сАД (r=0,74, p<0,05), так и дАД (r=0,55, p<0,05) и получены взаимосвязи ИК и уровня сАД (r=0,68, p<0,05) и дАД (r=0,63, p<0,05). При оценке уровня употребления алкоголя установлено, что редко его употребляли 26% больных, умеренно- 52%, злоупотребляли – 22%, причем женщины с ХОБЛ средней степени тяжести злоупотребляли алкоголем достоверно чаще, чем мужчины (30% против 16,7%, p<0,05). Несмотря на то, что при прогрессировании ХОБЛ у пациентов происходит снижение веса из-за траты дополнительной энергии для дыхания, только в 9,5% случаев у мужчин 2-й группы выявлен недостаток массы тела. Средний ИМТ у женщин был достоверно выше, чем у мужчин (30,6±0,8 против 25,6±0,7, p<0,05), что соответствовало у женщин ожирению 1 степени, которое выявлено в 27,3%, избыточная масса тела у 77,2%; у мужчин – в 74,9% установлена избыточная масса тела, ожирения выявлено не было. Выявлены взаимосвязи ИМТ с частотой обострения ХОБЛ (r=0,38, p<0,05), тяжестью течения ХОБЛ (r=0,77, p<0,05). Установлено, что с нарастанием ИМТ увеличивается уровень как сАД (r=0,78, p<0,05), так и дАД (r=0,41, p<0,05).

При оценке психоэмоционального статуса в 100% случаев выявлены те или иные когнитивные нарушения (КН), выраженность которых была взаимосвязана со степенью тяжести ХОБЛ (r=0,71, p<0,05). Кроме того получены корреляционные взаимосвязи степени тяжести ХОБЛ и выраженности депрессии (r=0,58, p<0,05). Получена обратная корреляционная зависимость увеличения степени сАД (r=0,44, p<0,05) и дАД (r=-0,31, p<0,05) АГ и ухудшения состояния когнитивных функций, что свидетельствует о том, что даже умеренное повышение АД сопровождается нарушением мозгового кровотока и прогрессированием КН. Получена сильная прямая корреляционная взаимосвязь нарастания когнитивных нарушений и стажа АГ (r=0,89, p<0,05). Необходимо отметить, что у обследованных больных наблюдались КН от легких до выраженных (деменции), причем деменция легкой степени достоверно чаще встречалась у женщин во 2-й группе (62,5% против 25%, p<0,05), в группе больных ХОБЛ тяжелого течения в 60% выявлена деменция умеренной степени тяжести, у мужчин она встречалась достоверно чаще (35% против 25%, p<0,05), в 16,6% случаев у мужчин во 2-й группе выявлена тяжелая деменция. При тяжелом течении ХОБЛ в ассоциации с АГ в 60% у мужчин, и в 50% у женщин выявлена средне-тяжелая и тяжелая депрессия. Легкая депрессия верифицирована лишь у 20% женщин со средней степенью тяжести ХОБЛ. Наряду с этим имелись сильные корреляционные связи между выраженностью КН, стажем курения (r=0,79, p<0,05), уровнем потребления алкоголя (r=0,98, p<0,05), ИМТ (r=0,82, p<0,05). Заключение. Таким образом, проведенное исследование еще раз доказывает взаимоотягощающее влияние ХОБЛ в сочетании с АГ. Высокая степень сосудистого и органного повреждения при ассоциированной патологии способствует прогрессированию гипоксии и увеличению сердечно-сосудистого риска. Огромную роль в прогрессировании коморбидного кардиореспираторного заболевания играют такие поведенческие факторы как курение, злоупотребление алкоголем, ожирение, психоэмоциональные нарушения, повышая риск развития не только сердечнолегочной катастрофы, но и серьезных расстройств психики вплоть до тяжелой деменции. Высокая частота встречаемости КН, вплоть до деменции, и депрессии, свидетельствует о широком спектре связей между психическими и соматическими заболеваниями.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

93

литература 1. Аверьянов А. В. и др. Фенотипы больных хронической обструктивной болезнью легких // Терапевтический архив. 2009. № 3. С. 9-15.

2. Клячкина И. Л. Муколитические препараты при продуктивном кашле у больных хронической обструктивной болезнью легких // Consilium Medicum. 2007. Т. 9. № 3.

3. Чучалин А. Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания // Терапевтический архив. 2008. № 8. С. 45-50.

4. Чучалин А. Г. и др. Гиперреактивность бронхов у курящих людей и ее коррекция с помощью Форадила во время отказа от курениязависимости // Пульмонология. 2006. № 5. С. 49-55.

обмен опытом

Волчкова И. С. АО «Медицинский Университет Астана», Казахстан, г. Астана

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ АЛГОРИТМ ПРИ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Анализу подвергнуты результаты обследования и лечения 75 больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Разработанный алгоритм хирургических действий позволяет исключить неудовлетворительные результаты операции. При наличии укорочения пищевода алгоритм обязывает к выполнению лапароскопической трансхиатальной мобилизации пищевода, в зависимости от размеров грыжи и формы грыжевых ворот – определяет выбор метода хиатопластики и крурорафии, обосновывает необходимость фундопликации. Сочетание лапароскопических технологий с анатомо-функциональным подходом и интраоперационной регламентацией действий хирурга позволяет улучшить результаты лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Ключевые слова: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, фундопликация, лапароскопия Контактная информация: Волчкова Ирина Сергеевна – тел. 8-701-720-04-70. E-mail: VolchkovaIS@mail.ru

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – наиболее частая причина развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (Gordon C., 2004). Хиатопластика, включающая методы от обычной диафрагмокрурорафии до использования сетчатых эксплантатов, является важной частью большинства антирефлюксных операций (Черноусов А. И. и др., 2004). Сочетание хиатопластики с фундопликацией ведет к хорошим функциональным результатам оперированных с ГПОД и ГЭРБ (Оскретков В. И. и др., 2005). Однако, несмотря на это, до 15% оперированных больных после открытых и лапароскопических антирефлюксных операций (ЛАРО) вновь отмечают признаки рецидива заболевания (Корняк Б. С. и др., 2001). Причинами рецидивов заболевания и послеоперационных осложнений являются чаще всего прорезывание швов, наложенных для сужения пищеводного хиатуса и послеоперационное внутригрудное смещение абдоминальной части пищевода и желудка. Проблемой для хирурга является выбор правильной лечебно-диагностической тактика во время проведения лапароскопической коррекции грыжевых образований в области пищеводного хиатуса. Поэтому актуальными становятся вопросы, касающиеся правильного выбора метода лапароскопической

коррекции приобретенного укорочения пищевода и выбора оптимальных способов хиатопластики в зависимости от грыжевых параметров и профилактика рецидивов, особенно у больных с большими и гигантскими аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы посредством разработки и применения алгоритма хирургических действий при лапароскопической коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы, и использования оригинальной классификации грыж пищеводного отверстия диафрагмы по интраоперационным параметрам хиатусной грыжи. Материалы и методы. Сравнительному анализу подвергнуты результаты обследования и лечения 75 больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Все оперированные пациенты в зависимости от размеров хиатусного отверстия с целью их сравнения были разделены на две группы: А – (малые и средние ГПОД), n=30, и Б – (большие и гигантские ГПОД), n=45. Группу А в свою очередь разделили на группы: W1 – пациенты с малым расширением пищеводного хиатуса – до 3см (2,5±0,6), n=4; W2 – пациенты со средним расширением пищеводного хиатуса – от

Volchkova I. S.

INTRAOPERATIVE ALGORITHM FOR TREATMENT ENDOVIDEOSURGICAL HIATAL HERNIA Subjected to analysis of results of examination and treatment of 75 patients with hiatal hernia. The developed algorithm allows to exclude surgical operations unsatisfactory operation. In the presence of esophagealshortening algorithm requires to perform laparoscopic transkhiatalnoy mobilization of the esophagus, depending on the size and shape of a hernia hernial ring – determines the choice of method and hiatoplastikikrurorafii, justifies the need for fundoplication. The combination of laparoscopic technology with theanatomical and functional approach and the regulation of intra-operative action allows the surgeon to improve the results of treatment of hiatal hernia.

Key words: hiatal hernia, gastroesophageal reflux disease, fundoplication, laparoscopy 94

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

обмен опытом

3-х до 5 см (4,77±0,5), n=26. Группа Б также делилась на две группы пациентов: W3 – с большим расширением пищеводного хиатуса – от 5 см до 8 см (6,8±0,8), n=31; W4 – с гигантским расширением пищеводного хиатуса – 8 см и более (10,1±1,0), n=14. Результаты и обсуждения. В результате проведенного диссертационного исследования нами была разработана комбинированная классификации ГПОД, в основе которой лежат интраоперационные данные, и оценена ее эффективность. В нашей классификации (табл. 1) отражены различия параметров ширины (Width) хиатусного отверстия: W0 – нормальная ширина хиатуса пищевода – до 1,5 см (расширение 0 степени); W1 – малое расширение ПОД – до 3 см (расширение 1 степени); W2 – среднее расширение, 3 – 5 см (расширение 2 степени); W3 – большое расширение хиатуса, от 5 см до 8 см (расширение 3 степени); W4 – гигантское расширение ПОД – более 8 см (расширение 4 степени). Следующий параметр классификации – укорочение пищевода (Short esophagus) – обозначен нами как SE: SE 0 – нет укорочения; SE Ι – укорочение пищевода до 4 см; SE ΙΙ – укорочение пищевода более 4 см. По нашим данным, наиболее частой формулировкой грыжевых параметров в области пищеводного отверстия диафрагмы у оперированных больных была HH Ι (card.); W3; SE 0. Это означало, что преобладали пациенты с аксиальной кардиального типа грыжей с большим расширением пищеводного отверстия диафрагмы и без укорочения пищевода. Таким образом, разработанная нами классификация позволяла кратко, но достаточно полно отразить параметры грыжевых образований в области пищеводного отверстия. Начало лапароскопических антирефлюксных операций включало общие лапароскопические и специфические этапы антирефлюксных операций. При этом общие моменты включали: позиционирование операционной бригады и оборудования относительно пациента; выполнение пневмоперитонеума и установку троакаров. Специфические этапы антирефлюксных операций включали: установку печеночного ретрактора для ретракции левой доли печени; рассечение пищеводно-диафрагмальной связки; выделение ножек диафрагмы; взятие пищевода на держалку. Основным критерием выбора вида хиатопластики являлся размер грыжевых ворот. Размеры хиатусного

отверстия мы измеряли гибким металлическим инструментом «Гольдфингер» с нанесенными на него сантиметровыми метками. Замечено, что при одинаковых размерах пищеводного хиатуса щелевидное расширение грыжевых ворот было проще для проведения хиатопластики, чем округлое (чаще овальное). Виды хиатопластики, выполненные больным с грыжами ПОД, указаны в табл. 2. Передняя крурорафия проведена только в 5 (16,7%) случаях в группе А. Она выполнялась на этапах освоения антирефлюксного метода при выраженном ожирении пациентов. Задняя крурорафия являлась наиболее предпочтительной при большинстве хиатопластик (25 или 83,3%) в группе А с малыми и средними дефектами хиатуса. При небольших и средних размерах ГПОД – W1-2, мы чаще – в 25 (83,3%) из 30 случаев группы А – выбирали заднюю крурорафию, которая, в отличие от передней, не деформировала условную ось пищевода. При бỏльших щелевидных дефектах в подгруппе W3 проводили не только заднюю, но и переднюю крурорафию, создавая таким способом двухстороннюю крурорафию, которая выполнена в 29 (64,4%) случаях в группе Б. При W4 с щелевидным дефектом мы ограничивались двухсторонней крурорафией, а при округлых грыжевых воротах мы выполняли комбинированную хиатопластику. Большие округлые хиатальные дефекты (ОХД) W3 и W4, как правило, не могут быть сшиты между собой без натяжения, поэтому должна быть применена ненатяжная хиатопластика с использованием сетчатых эндопротезов. Нами установлено, что при больших и гигантских грыжах формируемая на следующем этапе операции фундопликационная манжетка может выполнять не только антирефлюксную функцию, но и изолировать стенку пищевода от нежелательного контакта с сетчатым трансплантатом любого размера, примененном при комбинированной и ненатяжной хиатопластике. Поэтому мы следили, чтобы сетка в дальнейшем полностью укрывалась стенкой дна желудка. Показаниями к применению сетчатых протезов мы считаем: 1. Гигантские размеры грыжевого отверстия с ригидными стенками; 2. Выраженное усилие при затягивании швов, наложенных на ножки диафрагмы, которое лучше Таблица 1

Комбинированная классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы Компонент класКраткое сификации описание Тип грыжи НН I-3 (Hernia Hiatus) Степень расширения грыжи (Width)

W 0-4

Наличие укоро- SE 0-2 чения пищевода (Short Esophagus)

Расширенный вид классификации 1-й тип – аксиальный или скользящий 2-й тип – параэзофагеальный или роллерный 3-й тип – смешанный или комбинированный тип W0 – нормальная ширина хиатуса пищевода до 2-2,5 см W1 – малое расширение ПОД – до 3 см включительно (расширение 1 степени) W2 – среднее расширение – от более З см до 5 см включительно (расширение 2 степени) W3 – большое расширении хиатуса – от более 5 до 8 см включительно (расширение 3 степени) W4 – гигантское расширение ПОД – более 8 см (расширение 4 степени) SE 0 – нет укорочения пищевода SE1 – укорочение не более 4-х см SE 2 – укорочение более 4 см

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

95

обмен опытом

определялось руками при интракорпоральном выполнении скользящего узла с применением нашего метода; 3. Необходимость наложения более 3-х швов для ликвидации дефекта между ножками диафрагмы; 4. Выявленная гипотрофия правой и левой ножек в сочетании с ГПОД. По завершении хиатопластики, согласно нашему лечебно-диагностическому алгоритму, приступали к выбору и выполнению одного из методов фундопликации, базирующихся на данных дооперационной и интраоперационной оценки состояния пищевода и дна желудка. Различные виды фундопликаций представлены в табл. 3. Чаще всего в обеих группах (в 23 (76,6%) случаях – в группе А, и 27 (60%) – в группе Б) нами применялась лапароскопическая тотальная фундопликация (Nissen), выполнение которой было возможным при условии нормальных размеров дна желудка, хорошей подвижности дна и отсутствии выраженного спаечного процесса с селезенкой. Тотальная фундопликация была особенно показана при использовании сетчатых имплантатов для полной изоляции стенки пищевода от инородного тела. Поэтому в таких случаях мы полностью отказались от передней частичной фундопликации по Дору при КХ и НХ, и старались избегать применения задней частичной фундопликации при ненатяжной хиатопластике – НХ, при которой сетка располагалась вокруг пищевода. Одним из важных факторов сравнения исследуемых групп пациентов, оперированных по поводу ГПОД, служила продолжительность операций. Этот показатель оказался статистически более значимым в группе Б, т. е. у пациентов с грыжами ПОД больших

и гигантских размеров (156±12 мин. и 186±15 мин. соответственно, р<0,05). Для оценки влияния на продолжительность операции сопутствующего грыже ПОД укорочения пищевода, нами была сравнена длительность операций с укорочением, по сравнению с вмешательствами без устранения укорочения. При этом, так же получена статистически значимая разница (2,7±0,9 и 3,2±0,9 соответственно (р<0,05)). У 47 пациентов с укорочением, преимущественно подгруппы Б (25 из 28), мы сравнили длину укорочения и длину низведенного абдоминального пищевода до и после ЛТХММП. Использовав для сравнения парный критерий Стьюдента, мы получили статистически значимые различия в значениях до ЛТХММП (-3,1± 0, 6 см) и после (2,75±1,3 см; t = -23,6, р<0,001)). В целом, хорошие непосредственные функциональные результаты были получены у всех больных. Большинство пациентов, прооперированных с ГПОД, избавились от типичной и атипичной симптоматики ГЭРБ. Благодаря использованию разработанного нами алгоритма хирургических действий, дифференцированных показаний к выбору методов хиатопластики и устранению укорочения пищевода рецидивов грыж ПОД, осложнений со стороны выполненных хиатопластик в обеих подгруппах нами не выявлено. Мы не наблюдали описанных случаев послеоперационной дислокации ГЭП выше диафрагмы или ущемления фундопликационной манжетки в хиатусном отверстии. Не было и летальных исходов среди оперированных не было, что в целом указывает на безопасность антирефлюксных лапароскопических операций при соблюдении всех требований предоперационной подготовки, интраоперационных действий и послеоперационного ведения. Таблица 2

Виды и число хирургических вмешательств у больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы Вид хиатопластики Группа I

Группа А n=30 Группа Б n=45

Подруппы

передняя крурорафия

задняя крурорафия

двухсторонняя крурорафия

комбинированненатяжная ная хиатопласти- хиатопластика ка (крурорафия (только сетчатый +сетка) протез

W1 n=4

2

2

–

–

–

W2 n=26 Всего

3 5

23 25

– –

– –

– –

W3 n=31

–

–

24

–

7

W4 n=14 Всего

– –

– –

5 29

7 7

– 9

Таблица 3 Характер и число выполненных антирефлюксных операций Группа

А (n=30)

Б (n=45)

96

Подгруппа W1, n=4 W2, n=26 Всего W3, n=31 W4, n=14 Всего

Вид лапароскопической антирефлюксной операции частичная передняя частичная задняя тотальная фундопликация (Dor) (Toupet) (Nissen) 3 1 0 3 0 23 6 1 23 5 5 21 1 7 6 6 12 27

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

обмен опытом

Интраоперационно, и в ближайшем послеоперационном периоде у 4 пациентов в группе А, и у 10 пациентов в группе Б получены следующие осложнения. На этапе выделения ножек диафрагмы в 4 случаях мы получили интраоперационное кровотечение из пищеводной ветви левой желудочной артерии (в 2 случаях), кровотечение из нижней диафрагмальной артерии и левой диафрагмальной вены (по одному случаю). Причиной кровотечения в 3-х из 4-х случаев явилась сложность диссекции, и грубое нарушение анатомических взаимоотношений при больших и гигантских грыжах в сочетании с выраженным ожирением. Кровотечение остановлено электрокоагуляцией зажимом и диссектором при использовании лапароскопического отсоса (аспиратора-ирригатора). Последнее условие является очень важным. При плохой работе аспиратора исчезает видимость операционного поля в течение нескольких секунд, что может привести к необходимости конверсии и/или значительной кровопотере. Отмечено по одному случаю одинофагии, диафрагматита, рекуренс-синдрома, диареи и расхождение швов фундопликационной манжетки. Последнее потребовало релапароскопии через 6 дней после операции, и повторного наложения манжетки. Осложнения в раннем послеоперационном периоде чаще наблюдались в связи с выполненной фундопликаций. Так, наиболее часто после тотальной фундопликации наблюдалась дисфагия, не зависевшая от выбранного метода хиатопластики. В группе А с дисфагией было 4 пациента, а в группе Б – 7. Несколько большее абсолютное количество дисфагий при выполнении задней крурорафии объясняется наибольшим количеством выполненных хиатопластик по данному типу. Таким образом, послеоперационные осложнения могут быть получены не только на этапе интраоперационной мобилизации пищевода и хиатопластики, но и на завершающем этапе операции – фундопликации, и заключаются в возникновении транзиторной дисфагии. В пользу фундопликации как причины дисфагии явилось практическое отсутствие дисфагии в группах, где применены парциальные типы фундопликации. Продолжительность послеоперационного пребывания у больных сравниваемых групп была следующая. В группе А данный показатель составил 6,2±1,6 койко-дней, а в группе Б – 6,9±2,9 койко-дней. Достоверной разницы не обнаружено (р>0,05). Выводы: 1. Авторская классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы по типу грыжи, степени расширения пищеводного отверстия диафрагмы и укорочению пищевода позволяет дать исчерпывающую интраоперационную оценку и регламентировать действия хирурга.

2. Разработанный алгоритм хирургических действий позволяет исключить неудовлетворительные результаты операции. При наличии укорочения пищевода алгоритм обязывает к выполнению лаМедицинская наука и образование Урала № 1/2012

пароскопической трансхиатальной мобилизации пищевода, в зависимости от размеров грыжи и формы грыжевых ворот – определяет выбор метода хиатопластики и крурорафии, обосновывает необходимость фундопликации.

3. Разработанная методика лапароскопической трансхиатальной медиастиноскопической мобилизации пищевода позволяет безопасно и полностью устранить укорочение пищевода.

4. Лапароскопическая эзофагокрурофундопликация по авторской методике позволяет достоверно снизить частоту интраоперационных осложнений (с 9,5% до 3,3%, р<0,05) в сравнении со стандартной лапароскопической тотальной фундопликацией по Nissen.

5. Сочетание лапароскопических технологий с анатомо-функциональным подходом и интраоперационной регламентацией действий хирурга позволяет улучшить результаты лечения хирургических заболеваний эзофагокардиальной зоны. Литература 1. Корняк Б. С., Кубышкин В. А., Азимов Р. Х., Чернова Т. Г. Результаты лапароскопических антирефлюксных вмешательств // Эндоскопическая хирургия. 2001. № 4. С. 3-8.

2. Оскретков В. И., Ганков В. А., Климов А. Г. Диафрагмокруррорафия и хиатопластика при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающихся гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2005. № 1. С. 18-21.

3. Оскретков В. И., Ганков В. А., Климов А. Г. Диафрагмокруррорафия и хиатопластика при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающихся гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Вопр. реконструктив. и пласт. хирургии. 2005. № 1. С. 18-21.

4. Оспанов О. Б. Влияние размера хиатусной грыжи на частоту приобретенного укорочения пищевода и на развитие пищевода Барретта при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Эндоскоп. хирургия. 2009. № 1. С. 188.

5. Сигал Е. И., Бурмистров М. В. Результаты лапароскопических операций при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы // Анналы хирургии. 2004. № 2. С. 62-65.

6. Черноусов А. И., Лишов Д. Е. Хирургическое лечение больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы // Тезисы науч. конференции молодых ученых, посвященной Дню основания РНЦХ РАМН. М., 2004. С. 152-153.

7. Gordon C., Kang J. Y., Neild P. J., Maxwell J. D. The role of the hiatus hernia in gastro-oesophageal reflux disease // Aliment.

Pharmacol. Ther. 2004. Vol. 20, № 7. P. 719-732.

8. Hulscher A. H., Bollschweiler E., Rusch W. Refluxkrankheit des Еsophagus: konservative oder operative Behandlung // DMW. 2004. Bd. 129. S. 967-969.

9. Iqbal M. Outcome of surgical fundoplication for extraoesophageal symptoms of reflux // Surg. Endosc. 2009. Vol. 23, № 3. Р. 557-561.

10. Kamolz F, Granderath T., Pointner R. Laparoscopic antireflux surgery: disease-related quality of life assessment before and after surgery in gerd patients with and without Barrett's esophagus // Surg. Endosc. 2003. Vol. 17. P. 880-885 11. Kilgore S. P., Ormsby A. H., Gramlich T. L. The gastric cardia: fact or fiction // Amer. J. Gastroenterol. 2000. Vol. 95. P. 919-24.

97

обмен опытом

Ефремов О. И., Поляков А. М., Земляной А. Б., Суплотова Л. А., Капутин М. Ю., Кузьмина Е. Н. ГБУЗ ТО ГОУ Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России; ГБУЗ ТО Областная клиническая больница № 1, г. Тюмень; Институт усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова, г. Москва; НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, г. Санкт-Петербург

ЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ НЕЙРОИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМОЙ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Показана эффективность применения мультидисциплинарного подхода в лечении нейроишемической формы синдрома диабетической стопы – использование современных возможностей эндоваскулярной хирургии позволило расширить границы курабельности и избежать «высокой» ампутации нижней конечности. Ключевые слова: диабетическая стопа, сухая гангрена, критическая ишемия нижней конечности, транслюминальная баллонная ангиопластика. Контактная информация: Ефремов Олег Ильич – тел. 8-90-4492-27-79. E-mail: podiatr72tokb@list.ru

Актуальность. Гнойно-некротические поражения тканей стопы у больного сахарным диабетом представляют собой грозные осложнения, влекущие за собой тяжелые последствия: от высокой ампутации нижней конечности до смерти пациента. Наблюдается тенденция роста количества больных с синдромом диабетической стопы, доля которых в России 4-10% и в США 3-8% от числа всех больных сахарным диабетом [2]. Сочетание гнойно-некротических поражений с критической ишемией нижней конечности практически не оставляет шансов на сохранение последней. Количество больных с нейроишемической формой поражения постоянно растет и достигло уже 40% в структуре синдрома диабетической стопы (СДС) [1]. В течение длительного периода времени у этой категории больных доминировали большие ампутации нижних конечностей. Однако по данным ряда исследований пациентам с сахарным диабетом можно с успехом выполнять операции по восстановлению проходимости артерий нижних конечностей. Их эффективность намного выше, а отдаленные результаты лучше, чем при медикаментозном лечении [3, 4, 5]. Кроме того, хирургическая реконструкция артерий у больного с некротическим очагом ишемического происхождения значительно повышает вероятность заживления последнего [2, 4]. Транслюминальная баллонная ангиопластика – это малотравматичное вмешательство, направленное на восстановление кровоснабжения в данном случае нижней конечности, которое выполняется в операци-

онной под рентгеновским контролем. Первоначально баллонная ангиопластика рассматривалась в качестве попытки сохранения конечности в безнадежных ситуациях: при высоком хирургическом риске, либо при отсутствии дистального русла, способного воспринять кровоток по шунту. На сегодняшний день в экономически развитых странах доля баллонной ангиопластики при критической ишемии нижних конечностей составляет 80%, дистального шунтирования – 20%. Международные рекомендации Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II, 2007), а также Международный консенсус по диабетической стопе 2007 года рассматривают баллонную ангиопластику в качестве метода выбора в лечении критической ишемии нижних конечностей. При комбинированном использовании различных методик ангиопластики (субинтимальной ангиопластики, интралюминальной ангиопластики и стентирования) все больные с критической ишемией нижних конечностей в отсутствие необратимых изменений конечности, диктующих необходимость выполнения высокой ампутации, могут рассматриваются в качестве подходящих кандидатов для баллонной ангиопластики). Транслюминальная баллонная ангиопластика состоит из нескольких этапов. Пункция артерии (чаще общей бедренной артерии в паховой области) и установки в нее интродьюсера (пластикового катетера с гемостатическим клапаном). Введение в артерию рентгеноконтрастного раствора для визуализации ее просвета. Проведение

Efremov O. I., Polyakov A. M., Zemlyanoi A. B., Suplotova L. A., Kaputin M. Y., Kuzmina. E. N.

ENDOVASCULAR REVASCULARIZATION OF PATIENTS WITH NEUROISCHEMIC FORM OF DIABETIC FOOT SYNDROME The efficiency of the use of a multidisciplinary approach in the treatment of neuroischemic form of diabetic foot syndrome – use of modern capabilities of endovascular surgery allowed us to avoid «high» lower limb amputation.

Key words: diabetic foot, dry gangrene, the critical lower limb ischemia, transluminal balloon angioplasty.

98

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

обмен опытом

проволочного проводника через зону сужения и/или окклюзии (закупорки) артерии. Доставка к данной зоне баллонного катетера и раздувание баллона. Повторное введение в артерию рентгеноконтрастного раствора с целью оценки результата баллонной ангиопластики. При наличии остаточного сужения или диссекции интимы (надрыва внутреннего слоя артериальной стенки) в данную зону устанавливается стент (сетчатый металлический цилиндрический каркас), который армирует артерию изнутри и восстанавливает ее нормальный внутренний просвет. Извлечение катетера из просвета артерии и выполнения гемостаза (остановки кровотечения из места прокола артерии методом пальцевого прижатия). Материалы и методы. Обследование пациента проводилось по программе, состоящей из клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики. Для определения характера и объема поражения нижних конечностей использовали рентгенографию, триплексное сканирование сосудов нижних конечностей, определение транскутанного pO2, ангиографию нижних конечностей. Комплексное лечение пациента включало в себя: компенсацию углеводного обмена и лечение сопутствующих заболеваний; антибактериальную, антитромботическую и вазопротекторную терапию; местное лечение раны и разгрузку стопы; хирургическое лечение гнойно-некротического очага стопы с одномоментным закрытием раны; транслюминальную баллонную ангиопластику пораженных артерий нижней конечности. Для реализации программы комплексного лечения в полном объеме был соблюден принцип мультидисциплинарного подхода – работа команды с участием эндокринолога – диабетолога, хирурга, подиатора, рентгенэндоваскулярного хирурга, ортопеда-обувщика. Результаты и обсуждение. Пациент Ф. 53 года, поступил в плановом порядке. Жалобы на ноющие боли в левой стопе и 1 плюсне – фаланговом суставе, требующие периодического введения ненаркотических анальгетиков, почернение 1 пальца левой стопы. Из анамнеза известно, что страдает сахарным диабетом 2 типа в течение 4 лет. У эндокринолога наблюдается нерегулярно, диету соблюдал не всегда. Стаж курения 20 лет. Дистанция безболевой ходьбы около 200 метров. Отмечает парестезии в стопах, слабость в нижних конечностях. В течение последних 3 месяцев отмечает ухудшение в виде появления постоянных ноющих болей в нижних конечностях, усиливающиеся при ходьбе до 100 метров. Два месяца назад после ушиба 1 пальца левой стопы, на подошвенной поверхности ногтевой фаланги появилась трофическая язва. За медицинской помощью не обращался, не лечился. Сформировалась гангрена 1 пальца. Обратился в Тюменскую областную клиническую больницу. При поступлении локально: на правой нижней конечности пальпаторно – пульсация сохранена на всем протяжении (бедренная, подколенная, артерии стопы). На левой нижней конечности пульсация на бедренной артерии сохранена, на подколенной и

артериях стопы не определяется. Венозный рисунок на нижних конечностях не изменен. Сухая гангрена 1 пальца левой стопы с формирующейся линией демаркации. Периферическая чувствительность на стопах: температурная, тактильная, болевая чувствительность отсутствуют, вибрационная чувствительность (биотезиометр) 40 вольт. Ахилловы рефлексы снижены. Гликозилированный гемоглобин 9,4%. В отделении консультирован кардиологом, эндокринологом, окулистом. Лечение согласовано. Триплексное сканирование выявило субтотальный стеноз общих подвздошных артерий с обеих сторон, окклюзию бедренной артерии слева. На голени лоцировался коллатеральный кровоток. Чрезкожное определение парциального давления кислорода (Tcp02) не проводили в связи с отеком стопы. После проведенного комплексного клинического, лабораторного и инструментального обследования больному поставлен диагноз: Сахарный диабет 2 типа, тяжелый, декомпенсация. Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма. Сухая гангрена 1 пальца левой стопы. Облитерирующий атеросклероз артерий с субтотальным стенозом общих подвздошных артерий с обеих сторон, окклюзия бедренной артерии слева. Диабетическая дистальная полинейропатия нижних конечностей, сенсорно-моторная форма. Ангиопатия сетчатки обоих глаз по гипертоническому типу. На первом этапе лечения больному выполнена ангиография. По данным ангиографии имеется устьевой стеноз правой общей подвздошной артерии до 70%, стеноз устья левой общей подвздошной артерии до 80%, сегментарная окклюзия левой поверхностной бедренной артерии с ретроградным восстановлением магистрального кровотока за счет коллатеральной сети из системы глубокой артерии бедра. Протяженность окклюзии составила около 5 см. На левой голени кровоток по заднебольшеберцовой артерии сохранен на всем протяжении, гемодинамически значимых стенозов нет. На передней большеберцовой артерии определяется до уровня нижней трети голени. Методом реваскуляризации сосудистого русла выбрана транслюминальная баллонная ангиопластика. Из правого контрлатерального доступа с использованием интродьюсера 7F выполнена субинтимальная реканализация хронической окклюзии левой бедренной артерии. После повторной дилатации окклюзированного сегмента баллонным катетером 6,0×80 мм. на 4 атм. в связи с образованием диссекции установлен саморасширяющийся стент «Flype» (CarboStent) 6,0×100 мм. Диссекция устранена, антеградный кровоток по бедренной и тибиальным артериям не затруднен. Далее интродьюсер отведен в правую наружную подвздошную артерию. Поэтапно в устье левой и правой общей подвздошной артерии установлены саморасширяющиеся стенты «Flype» (CarboStent) 12,0×40 мм. Баллонным катетером 10,0×40 мм, поочередно выполнена постдилатация остаточных устьевых стенозов правой и левой общей подвздошной артерии. На контрольной ангиографии нижних конечностей магистральный кровоток правой и левой конечности определяется на всем

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

99

обмен опытом

протяжении, данных за диссекцию левой бедренной и подвздошных артерий нет. На левой заднебольшеберцовой артерии появилась пульсация. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент амбулаторно наблюдался у подиатора в кабинете «Диабетическая стопа», получал стандартное лечение: плавикс 75 мг по 1 таблетке × 1 раз в день, кардиомагнил по 75 мг × 1 раз в день, перевязки с раствором йодопирона, постоянное ношение ортопедического разгрузочного полубашмака. Дистанция безболевой ходьбы увеличилась примерно до 500 метров. Боли в левой стопе отсутствуют, потребности в анальгетиках нет. После завершения формирования демаркационной линии пациент в плановом порядке на 31-е сутки после выполнения реваскуляризирующей операции был госпитализирован в отделение гнойной хирургии. При поступлении пальпаторно пульсация на бедренных и подколенных артериях отчетливая, симметричная. На правой голени пульсация на тибиальных артериях сохранена. На левой голени пульсация определяется только на задней большеберцовой артерии. На левой стопе сухой некроз 1 пальца с четкой линией демаркации. Отделяемого нет. Отечности, признаков воспаления на левой стопе нет. Tcp02 левая стопа: лежа 38 mm Hg., сидя 45 mm Hg. Tcp02 ; правая стопа: лежа 40 mm Hg., сидя 61 mm Hg. Адекватное восстановление магистрального кровотока артерий левой нижней конечности позволило выполнить второй этап – ампутацию в минимальном объеме. Выполнена операция экзартикуляция 1 пальца левой стопы с резекцией головки плюсневой кости. Резекция 1 плюсневой кости произведена в косом направлении. Края раны мобилизованы в виде полнослойных кожно-фасциальных лоскутов, при помощи которых рана закрыта полностью. Полость раны дренирована перфорированной трубкой для активной аспирации. Края раны сведены отдельными узловыми швами. Послеоперационный период протекал гладко – заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Краевого некроза и признаков ишемии мягких тканей вокруг раны не было. Дренажная трубка удалена на 7-е сутки. В качестве средства разгрузки пациент использовал ортопедический разгрузочный полубашмак. После выписки из стационара пациент амбулаторно наблюдался в кабинете «Диабетическая стопа», где на 10 сутки со дня операции были сняты швы с послеоперационной раны. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением на всем протяжении. Дистанция безболевой ходьбы более 500 метров. Пациент направлен в Областное протезноортопедическое предприятие для изготовления ортопедической обуви. Контрольный осмотр пациента состоялся через 7 месяцев после выполнения реваскуляризирующей операции. На стопах раневых дефектов нет, послеоперационный рубец на левой стопе без патологических изменений, отечности и воспалительных изменений мягких тканей нет (рис. 1).

100

Рис. 1. Стопа пациента через 7 месяцев после сосудистой реконструкции

Самочувствие пациента удовлетворительное. Дис- танция ходьбы более 300 метров. Пальпаторно пульсация на бедренных артериях справа и слева сохранена, на подколенных артериях справа – сохранена, слева не определяется. На заднеберцовых артериях справа и слева не определяется. На тыльной артерии стопы справа и слева не определяется. Вибрационная чувствительность на стопах в стандартных точках 45 вольт, температурная чувствительность отсутствует, тактильная в норме. Кожные покровы стоп физиологичного цвета и теплые на ощупь. При контрольном УЗДГ артерий нижних конечностей: в обеих подвздошных артериях кровоток магистральный, скоростные показатели в пределах нормальных значений. Стенки сосудов на всем протяжении правой нижней конечности доступной визуализации неравномерно уплотнены, с атеросклеротическими бляшками, стенозы справа от 20 до 40% на всем протяжении. Стеноз в бифуркации общей левой бедренной артерии 60%. На протяжении левой глубокой артерии бедра от 30 до 60%, а в ее устье 70%. Признаки окклюзии (тромбоз стента) левой бедренной артерии на границе верхней и средней трети на протяжении около 10см. Начиная с уровня нижней трети левой бедренной артерии и до дистальных отделов, регистрируется коллатеральный кровоток (линейная скорость кровотока 50 см/с). Заключение. Использование современных возможностей эндоваскулярной хирургии позволяет расширить границы курабельности пациентов с гнойнонекротическими поражениями нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы. Все это позволяет существенно уменьшить процент «больших» ампутаций нижних конечностей, а следовательно и летальность, и улучшить качество жизни больных этой категории. ЛИТЕРАТУРА 1. Дедов И. И., Сунцов Ю. И., Кудрякова С. В. Экономические проблемы сахарного диабета в России // Сахарный диабет.

2000. № 3. С. 56-58.

2. Международная рабочая группа по диабетической стопе. Международное соглашение по диабетической стопе. М.: «Берег», 2000. С. 33-41.

3. Покровский А. В., Дан В. Н., Чупин А. В. Ишемическая диабетическая стопа. /Синдром диабетической стопы. М., 1998. С. 82-101.

4. American Diabetes Association. Consensus Development Conference on Diabetic Foot Wound Care // Diabetes Care. 1999.

Vol. 22. Р. 1354-1360.

5. Edmonds M., Foster A., Fraser S. Are the foot arteries spared in the diabetic ischaemic limb? // Materials of the 2nd EASD Diabetic Foot Study Group Meeting. 2001. Р. 20. Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

обмен опытом

Зиннурова Э. Н., Мефодьев В. В., Кашуба Э. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА ИНФЕКЦИОННОГО ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКОГО СИНДРОМА У НАСЕЛЕНИЯ г. ТЮМЕНь Количественной оценкой факторов риска инфекционного иммунопатологического синдрома установлены наиболее существенные признаки, увеличивающие частоту распространения этой иммунопатологииженский пол, возраст 29-39 лет, наличие хронической инфекции верхних и нижних дыхательных путей, желудочно-кишечного и урогенитального трактов. Ключевые слова: инфекционный иммунопатологический синдром, распространение, риск. Контактная информация: Мефодьев Владимир Васильевич – тел. 8-904-495-75-41.

E-mail: vmefodyev@mail.ru

Актуальность. Изучение особенностей распространения нарушений иммунной системы в популяции населения и факторов, влияющих на их возникновение, очень актуально в связи с ухудшением уровня здоровья, прежде всего среди лиц молодого возраста. Среди молодых людей, обратившиеся за иммунологической помощью, стойкий иммунодефицит с инфекционным иммунопатологическим синдромом (ИПС) был выявлен в 42,2%±0,7, аллергический ИПС – в 7,7%±0,38 и аутоиммунный ИПС – в 0,6%±0,11. За анализируемые 11 лет (1997-2007 гг.) произошло увеличение частоты иммунной патологии в 11,6 раза (с 1,0 до 11,6‰). При анализе литературы нами не найдено работ о частоте встречаемости больных с различными формами ИПС. На современном этапе развития эпидемиологии как общемедицинской науки, изучающей проявления любых патологических состояний [1, 3, 9], разработана концепция и методология оценки факторов риска, предусматривающая количественную характеристику параметров эпидемиологической ситуации. Проведенные исследования касались в основном инфекционных болезней [7, 11, 12, 13]. Применение методов количественной эпидемиологии для оценки факторов риска в области иммунопатологии до сих пор не проводилось. Цель исследования. На основе иммунологического мониторинга провести эпидемиологическую оценку риска возникновения инфекционного ИПС у населения г. Тюмень и Тюменской области.

Материалы и методы. Научное исследование носит клинико-эпидемиологический характер и содержит анализ распространения нарушений иммунной системы среди взрослого населения г. Тюмени и Тюменской области по данным обращаемости в специализированные лечебные учреждения «Тюменский областной центр клинической иммунопрофилактики и иммунореабилитации» и ГЛПУ ТО «Перинатальный центр». Всего в обследование было включено 5000 чел., в возрасте от 20 до 60 лет. Первичная информация вносилась в карты сбора эпидемиологического и клинико-иммунологического анализа, на основе которых формировалась оперативная электронная база данных. Результаты группировки и сводки материалов наблюдения представлялись в виде таблиц, графиков, обобщающих показателей. Больным проводилось исследование периферической крови с определением общего числа лейкоцитов, лимфоцитов и их субкорреляцией с использованием моноклональных антител (ТОО «Сорбент», Москва); содержание сывороточных иммуноглобулинов определяли по G. Manchini et al. [14]. Контрольное значение указанных показателей получали при обследовании практически здоровых мужчин и женщин, проживающих в г. Тюмени (n=150). Для количественной оценки факторов, имеющих наибольшее значение в возникновении инфекционного иммунопатологического синдрома, были выбраны 10 признаков (табл. 1). Величину влияния этих факторов на интенсивность распространения инфекционного ИПС применяли ма-

Zinnurova E. N.,Mefodyev V. V., Kashuba E. A.

EPIDEMIOLOGIC EVALUATION OF RISK FACTORS INFECTIOUS IMMUNOPATHOLOGICAL SYNDROME IN POPULATION OF TYUMEN Quantitative assessment of the risk of infectious foctors immunopathological syndrome established the most significant features that increase per cent of the spread this immunopathology-female, age 29-39 years, the presence of chronic infections of the upper and lower respiratory tract, gastro-intestinal and urogenital tracts.

Key words: infectious immuno-pathological syndrome, spread, risk. Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

101

обмен опытом Таблица 1 факторы риска, влияющих на возникновение инфекционного иммунопатологического синдрома у населения г. Тюмени Признаки (Х1-Х2) Х1 – уровень встреча-емости среди совокупного населения Х2 – уровень среди женщин Х3 – возраст 20-39 лет Х4 – наличие хронической инфекции Х5 – изменение гормонального статуса Х6 – смена климатических условий Х7 – перенесенные острые заболевания Х8 – воздействие вредных профессиональных факторов Х9 – фоновая сомати-ческая патология, сопровождающаяся анемией, лейкопенией Х10 – оперативное вмешательство

Весовые коэффициенты факторов

Средниевеличины (Х)

Среднее квадратичное отклонение (G)

демографических (F1)

лабораторных (F2)

нозологических (F3)

5,07

1,83

0,89

0,05

0,90

6,96 8,20

2,56 1,47

0,87 0,81

0,07 0,03

0,95 0,89

9,26

0,59

0,79

0,06

0,91

1,94

0,39

0,30

0,01

0,28

1,82

0,20

0,50

0,02

0,60

1,40

0,18

0,60

0,08

0,52

1,40

0,18

0,09

0,01

0,22

1,20

0,14

0,20

0,08

0,33

1,33

0,14

0,30

0,05

0,41

тематический корреляционный анализ. При обработке вариационных рядов различных показателей вычислялись их средние значения и среднее квадратичное отклонение, а также коэффициент корреляции между всеми признаками. Статистический анализ полученных результатов выполнен на персональном компьютере Pentium IV, статистических программ PH Stat 2 version 2,5 и Stat Plus V25 с использованием программы Microsoft Excel – 2007. Результаты и обсуждение. Методом факторного анализа выделено три фактора с собственными значениями: 3,82; 2,56 и 1,34, представляющие собой вспомогательные статистические величины, на основании которых вычислены накопленные отношения собственных частот: 0,14; 0,75; 0,79. Таким образом, три выделенных фактора объясняют 79% дисперсии исходных признаков. При анализе весовых коэффициентов выделенных факторов установлена связь каждого фактора с изучаемыми признаками. Устойчивость полученной группировки проверена с помощью метода экстремальной группировки признаков (2). При сравнении результатов работы двух методов (факторного анализа и экстремальной группировки признаков) установлено, что первый фактор (F1) устойчиво связан с признаками, характеризующими демографическую ситуацию (пол, возраст); второй фактор (F2) характеризует лабораторные данные (иммунологический профиль пациентов); третий фактор (F3) характеризует нозологический статус пациентов (наличие фоновой патологии). Математический анализ показал, что F1 наиболее тесно связан с признаками Х1, Х2, Х3, Х4; F2 не имеет тесной связи с изучаемыми признаками; F3 имеет тесную связь с Х1, Х2, Х3, Х4 и связь средней силы с Х6 и Х7. В таблице приведены коэффициенты корреляции между выделенными факторами (суммой признаков,

однотипно характеризующих объект) и отдельными признаками. Наибольший вес имеют признаки Х1 (0,89), Х2 (0,87), Х3 (0,81) и Х4 (0,79), что говорит о тесной связи между ними. Таким образом, из 10 признаков наибольшее значение для первого фактора имеют заболеваемость, пол, возраст и наличие хронической инфекции (инфекции верхних и нижних дыхательных путей, желудочно-кишечного и урогенитального тракта). Данные иммунологических исследований не имеют четкой связи с клинико-эпидемиологическими признаками и не имеют существенного значения в постановке диагноза инфекционного иммунопатологического синдрома. Для третьего фактора (нозологический профиль) характерна прямая сильная связь с заболеваемостью (Х1=0,90), женским полом (Х2=0,95), активным возрастом (Х3=0,89) и наличием хронической инфекции (Х4=0,91). Кроме того, связь средней силы имеет место с адаптацией к климатическим условиям (Х6=0,60) и острыми заболеваниями в анамнезе (Х7=0,52). Заключение. Таким образом, ранжировка факторов, влияющих на интенсивность распространения инфекционного иммунопатологического синдрома, показала, что наиболее существенные признаки – пол, возраст и наличие хронической инфекции. Из других признаков возникновения этого синдрома имеет связь средней силы со сменой климата и перенесенными острыми заболеваниями; с остальными признаками не выявлено тесной корреляционной связи (Х5, Х8, Х9 и Х10). Впервые изучена частота инфекционного иммунопатологического синдрома среди обратившихся на прием к иммунологу-аллергологу жителей г. Тюмени и Тюменской области, средний уровень его данных за многолетний период составил 5,07 ‰. В структуре больных с иммунопатогенными синдромами изоли-

102

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

обмен опытом

рованной инфекционной ИМС встречался достоверно чаще 42,2% (р<0,05). Проведена эпидемиологическая оценка факторов риска инфекционного ИПС методом математического корреляционного анализа. Ранжировка факторов, влияющих на распространенность инфекционного ИПС, показала, что наиболее существенными признаками, увеличивающие частоту этой иммунопатологии, являются женский пол, возраст 20-39 лет, наличие хронической инфекции верхних и нижних дыхательных путей, желудочно-кишечного и урогенитального тракта. Данные лабораторных иммунологических исследований (общее число лейкоцитов, лимфоцитов и их субпопуляций, содержание сывороточных иммуноглобулинов и др.) не имеют четкой связи с клинико-эпидемиологическими признаками инфекционного ИПС и не имеют существенного значения в постановке диагноза этого заболевания.

1. Беляков В. Д. Саморегуляция паразитарных систем. Л.: Медицина, 1987. 240 с.

2. Дюран Б. Кластерный анализ. М.: Статистика, 1977. 128 с.

3. Зуева Л. П. Эпидемиология. СПб.: Фолиант, 2006. 752 с.

4. Зурочка А. В. Оценка влияния профессиональной вредности на состояние иммунной системы и уровень онкомаркеров у работников электродного завода г. Челябинска // Сибирский онкологический журнал. 2005. № 1 (13). С. 62-66.

5. Иванова О. П. Эпидемиология поллинозов в Республике Саха (Якутия) // Russian Journal of Immunology. 2004. Vol. 9. Suppl.

1.: Объединенный иммунологический форум: Тез. докл. Екатеринбург, 2004. С. 109.

6. Коленчукова О. А. Оценка иммунного статуса у лиц, проживающих в различных экологических зонах г. Красноярска // Мед. иммунология. 2003. Т. 5. № 3-4. С. 377.

7. Мефодьев В. В. Количественное обоснование эффективных комплексов мер борьбы с брюшным тифом на разных этапах развития региона северных новостроек: автореф. дисс. … докт. мед. наук. М., 1984. 46 с.

8. Петров, Р. В. Региональные проблемы здоровья населения России. М., 1993. С. 175-185.

9. Покровский В. И. Эволюция инфекционных болезней в России в ХХ веке. М.: Медицина, 2003. 664 с.

10. Черкасский Б. Л. Риск в эпидемиологии. М.: Практическая медицина, 2007. 480 с.

11. Юлизбаева Л. Р. Эпидемиологическая оценка факторов риска заражения гепатитом С в Республике Татарстан. дисс. … докт. мед. наук. М., 2004. 48 с.

12. Buchanan R. L. Use of Epidemiologic and Food Suwey Data to estimate a propossefully conservative dose – response relationship for Listeria monocytogenes levels and indence of listeriosis // J. food Project. 1997. 60 (8). Р. 918-922.

13. Glass C. F. Environmental risk factors for lyme diasis identified with geographic information systems // Am. J. Public Health.

1995. 85. p. 944-988.

14. Manchini G. Immunochemical quantitation of antigens by single radial immunodiffusion // Immunochemistry. 1965. Vol. 2. № 3. Р. 235-254.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

103

ЛИТЕРАТУРА

обмен опытом

Кузнецова Е. Г., Евенко А. Ю., Лушпаева Ю. А., ФРОЛОВА О. И. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцрзвития РФ, ГБУЗ ТО ОКБ № 1, г. Тюмень

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ТЯЖЕСТИ И ПРОГРЕССИРОВАНИЯ Ревматоидного артрита У больных ранним ревматоидным артритом основными предикторами развития деструкции суставов являются: полиартритический вариант дебюта, высокая степень активности (DAS28>5); высокие титры антител к цитруллин-содержащиму виментину и ревматоидного фактора, интерлейкина – 6; теносиновит и гиперваскуляризация синовиальной оболочки при артросонографии. Ключевые слова: ревматоидный артрит, предикторы деструкции суставов, прогноз. Контактная информация: Евенко Анна Юрьевна – тел 8 (3452) 29-45-42

Актуальность. Ревматоидный артрит (РА) – хроническое прогрессирующее системное воспалительное заболевание, которое характеризуется бесконтрольной пролиферацией синовиальных тканей, деструкцией хрящей и костей, высокой распространенностью, сочетающейся с его тяжестью и сложным иммунопатогенезом [4-6]. При этом проблема ранней стадии РА остается в фокусе внимания научной ревматологии на протяжении ряда лет, поскольку установление диагноза и прогнозирование тяжести течения на начальном периоде болезни представляет собой сложную задачу. Весь арсенал исследований по проблеме РА показывает, что варианты поражения опорно-двигательного аппарата от самокупирующегося до классического, как наиболее тяжелого из эрозивных поражений суставов, можно представить в виде непрерывного ряда процессов постепенно возрастающей агрессивности. Дебют артрита и его дальнейшая эволюция – результат взаимодействия многих факторов: 1) индивидуальных (возраст, пол, социально-экономический статус, образ жизни – курение, физические упражнения, алкоголь, пищевые привычки); 2) генетических, специфичных как для данного суставного заболевания, так и для сопутствующей патологии; 3) факторов, связанных с лечением: лечебное и побочное воздействие препаратов, принимавшихся больными ранее по разным поводам, приверженность к назначаемой терапии [14]. Все вышесказанное свидетельствует о том, насколько трудно предсказать дальнейшее течение начавшегося заболевания. Тем не менее, разные авторы достаточно единодушны в определении предикторов развития

тяжелого артрита в его дебюте [7, 8, 10, 12, 14]. Для нас также определенный интерес представляло изучение прогностической роли клинических, серологических, иммунологических и инструментальных маркеров вероятности развития деструктивного артрита. Материалы и методы. Обследованную группу составили 330 пациентов, из них у 222 (67,2%) диагноз РА выставлен в течение первых 4-8 месяцев, а 108 (32,7%) пациентов были определены в данную группу из подгруппы недифференцированного артрита (НДА) в течение 18 месяцев наблюдения. В обследованной группе преобладали женщины, составляя 254 (76,9%) пациента. Средний возраст больных – 44,3±11,4 лет. Диагноз РА устанавливался при наличии у пациента не менее 4-х классификационных критериев Американского ревматологического колледжа (АСR) от 1987г. и на основании критериев Европейской антиревматической лиги (EULAR), 2010 [1]. Статистический анализ результатов проводился на PS IBM с использованием стандартных пакетов статистических программ SPSS for Windows (версия 11.5) и STATISTICA (версия 6.0), с определением среднего арифметического значения переменной (M), среднего квадратичного (стандартного) отклонения (SD) и стандартной ошибки средней величины (m). Средние значения в работе представлялись в форме M±SD. Для оценки достоверности количественных параметров использовали парный t-критерий Стьюдента, а также тест Mann-Whitney или Wilcoxon. Корреляционные зависимости определялись по методикам Pearson и Spearmen. При оценке различий распределения ранговых переменных использовался критерий χ2.

Kusnechova E. G., Yevenko A. Y., Lushpaeva Y. A., Frolova O. I.

Prognostic factors of DISEASE PROGRESSION and SEVERITY of rheumatoid arthritis In patients with early rheumatoid arthritis the main predictors of erosive of joints development are: high degree of polyarthritis activity (DAS28 > 5); high anti-vimentin antibodies, rheumatoid factor and interleukin-6; arthrosonography: tenosynovitis and synovial vascularity.

Key words: rheumatoid arthritis, predictors of erosive of joints, prognosis.

104

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

обмен опытом

Различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости p<0,05. Оценка эффективности прогнозирования различных параметров, индексов и тестов осуществлялась путем расчета операционных характеристик – построение характеристической кривой (ROC), оценка площади под кривой (AUC) с определением прогностической ценности положительного результата – ППР и прогностической ценности отрицательного результата ПОР. Для определения предикторов развития деструкции суставов выбран метод бинарной логистической регрессии. Результаты и обсуждение. Обнаружено, что при полиартритическом варианте РА достоверно более часто выявлялись деструктивные изменения при артросонографии на более ранних стадиях – 63,5%, против 7,5% (p<0,001); при рентгенографии суставов – 74,6% против 3,8% (p<0,001). Анализ отличительных признаков серопозитивного и серонегативного вариантов РА показал следующее: серонегативный по РФ и АЦВ вариант РА на стадии дебюта характеризовался отсутствием ранних симптомов почти у 70% больных, в то время как в группе серопозитивных больных такие признаки выявлялись более чем у 80% (p<0,05); началом с моно-олигоартрита (78,5% против 56,5% при серопозитивном варианте, p<0,05), с первичным поражением коленных (78,8%), голеностопных (11,8%), локтевых (5,8%), суставов стоп (10,8%). Для серопозитивных больных характерным был дебют РА с поражением мелких суставов кистей (54%), коленных (40%) плечевых суставов (6%). Характерно также меньшее число припухших суставов (p<0,05) на протяжении

всего периода проспективного наблюдения; более низкие значения индекса DAS28 (p<0,05) (табл. 1). Таким образом, серонегативный вариант дебюта РА в отличие от серопозитивного характеризуется началом с моно-олигоартрита и преимущественным поражением коленных, голеностопных и суставов стоп; меньшим числом больных с длительной утренней скованностью и выраженной активностью; более значимой скоростью нарастания рентгенологических изменений и, следовательно – более агрессивным течением и менее благоприятным прогнозом, что совпадает с мнением ряда авторов о течении серонегативного РА [1, 2, 3, 9]. В связи с полученными данными проведен анализ диагностической и прогностической значимости основных серологических маркеров РА–АЦВ и РФ, который показал отсутствие достоверных корреляций уровня АЦВ и РФ с основными клиническими и лабораторными показателями активности основного заболевания у пациентов с ранним РА длительностью от 3 до 6 мес. от дебюта заболевания (табл. 2). У больных РА с более длительным стажем заболевания выявлена тесная корреляция АЦВ с активностью болезни (r=0,42), полиартрикулярным поражением (r=0,53), ЧПС (r=0,68) и развитием костной деструкции в течение первого года наблюдения пациента по рентген-картине (r=0,57) и по данным артросонографии (r=0,71). Таким образом, АЦВ являются не только одним из высокочувствительных и специфических маркеров РА, но и прогностически эффективными показателями рентгенологического исходов ревматоидного восТалица 1

Признаки серопозитивного и серонегативного вариантов РА Серопозитивный вариант n=178

Серонегативный вариант n=152

Ранняя симптоматика

142 (79,8%)

47 (29,7%)*

Утренняя скованность более 60 минут Суставной синдром – полиартрит – олиго-, моноартрит ЧПС из 66 ЧБС из 68 DAS28 Эрозивный артрит при рентген-диагностике

144 (80,9%) 64 (71,2%) 172 (78,5%) 47 (21,5%) 16,5±8,8 24,7±10,3 4,9±1,3 50 (28,1%)

51 (32,3%)* 23 (25,8%)* 63 (56,8%)* 48 (43,2%)* 7,7±5,3* 9,1±3,9* 2,8 ±1,1* 0

Синовит/Эрозивный артрит по УЗИ

n=142 99 (69,7%)

43 (30,3%)

Примечание: * _ р<0,01.

Таблица 2 Степень корреляции титров АЦВ с клинико-лабораторными показателями РА Показатель

Активность (DAS28) Количество припухших суставов СОЭ (мм/ч) СРБ РФ Рентгенологическая стадия РА Синовит/Эрозивный артрит по УЗИ

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

≥ 6-х ≤ 12 мес. коэф. корреляции r=0,29, p=0,02 r=0,41, p=0,04 r=0,07, p=0,49 r=0,11, p=0,3 r=0,17, p=0,2 r=0,16, p=0,35 r=0,1, p=0,3

≥ 12 ≤ 18 мес. коэф. корреляции r=0,42, p=0,0001 r=0,68, p=0,0001 r=0,16, p=0,01 r=0,1, p=0,12 r=0,33, p<0,0001 r=0,57, p<0,0001 r=0,71, p<0,0001

105

обмен опытом

паления, что позволит в дальнейшем использовать их для оптимизации противоревматической терапии. Достоверных корреляционных взаимосвязей между титром РФ и всеми показателями активности заболевания не выявлено. Представлялось достаточно важным изучить взаимосвязи между уровнем цитокинов и формированием клинико-иммунологических вариантов рРА, а также выраженностью эрозивно-деструктивных изменений в суставах у пациентов этой группы. Получены значимые прямые корреляционные взаимосвязями между уровнем ИЛ-6 и наличием эрозий при рентгено- и артросонографии, DAS28, количеством припухших суставов, уровнем АЦВ (табл. 3). Таблица 3 Степень корреляции титров ИЛ-6 с клинико-лабораторными показателями РА Показатель

Коэффициент корреляции r=0,62, p=0,0001 r=0,68, p=0,0001 r=0,23, p=0,01 r=0,65, p=0,0004 r=0,74, p<0,0001 r=0,27, p=0,002 r=0,58, p<0,0001 r=0,62, p<0,0001

Активность (DAS28) Количество припухших суставов СОЭ (мм/ч) СРБ АЦВ РФ Рентгенологическая стадия РА Эрозивный артрит по УЗИ

Выявленные взаимосвязи свидетельствуют о патогенетической значимости ИЛ-6 в развитии клиниколабораторной активности и системных проявлений, а также формировании локального воспаления и суставных деструкций у больных рРА. Стоит отметить, что у больных ранним РА не было зарегистрировано достоверных различий уровней ФНО-a и ИЛ-10 с аналогичными показателями в группе здоровых лиц. Отмечено, что у больных с серопозитивным по АЦВ вариантом заболевания, в сравнении с серонегативным, отмечался достоверно более высокий уровень IL-6 (14,4±4,6 против 20,1±3,2, р=0,01). При проведении бинарной логистической регрессии из 20 различных параметров были выделены 5 предикторов развития деструктивного артрита через 12 месяцев наблюдения (табл. 4): высокие титры АЦВ (ОР=2,1, р<0,0001), РФ (ОР=1,5, р=0,003), гиперваскуляризация синовиальной оболочки по данным УЗИ (ОР=2,3, р<0,0001), ЧПС (ОР=1,4, р=0,009), высокий уровень ИЛ-6 (ОР=1,3, р=0,008). Таблица 4 Предикторы развития деструктивного артрита Предикторы

Wald

ОР

р

ИЛ-6

7,096

1,308

0,008

АЦВ

18,760

2,106

0,000

РФ

9,132

1,518

0,003

ЧПС

3,172

1,448

0,009

Гиперваскуляризация синовиальной оболочки по УЗИ

10,890

2,301

0,000

106

Заключение. Таким образом, представленный анализ прогностических параметров РА с выявлением предикторов развития тяжелого артрита: полиартритический вариант дебюта РА с высокой степенью активности; высокие титры антител к цитруллинсодержащиму виментину и ревматоидного фактора, теносиновит и гиперваскуляризация синовиальной оболочки при артросонографии должен способствовать их взвешенной оценке при обследовании пациентов с суставными жалобами. ЛИТЕРАТУРА 1. Гроппа Л. Г. Современное состояние проблемы серонегативного ревматоидного артрита // Ревматология. 1988. № 1. С. 52-59.

2. Кирикова С. Ф., Ширинский В. С. Иммунопатогенетические механизмы различий серопозитивного и серонегативного ревматоидного артрита// Иммунология. 1993. № 3. 02064952. С. 44-47.

3. Крикунов В. П., Головизнин М. В. Прогрессирование ревматоидного артрита и клиническая оценка вариантов его течения // Росс. ревматология. 1999. № 5. С 8-14.

4. Насонов Е. Л. Почему необходима ранняя диагностика и лечение ревматоидного артрита? // Русс. мед. жур., 2002, № 10. 22. С. 1009-14.

5. Насонов Е. Л. Ревматоидный артрит как общемедицинская проблема // Тер. архив, 2004, 5, 5-7.

6. Ревматология: национальное руководство. /Под. ред. Насонова Е. Л. М.: Гэотар- Медиа, 2008, 720 с.

7. Fries J. F., Wolfe F., Apple R. HLA-DRB1 genotype associations in 793 white patients from a rheumatoid arthritis inception cohort: frequency, severity and treatment bias // Arthritis Rheum. 2002.

Vol. 46 (9). P. 2320-9.

8. Gerber L. H., Furst G., Yarboro C. Number of active joints, not diagnosis, is the primary determinant of unction and performance in early synovitis // Clin. Exp. Rheumatol. 2003; 21 (5 Suppl 31). Р. 65-70.

9. Houssien D. A., Jonsson T., Davies E. et al. Rheumatoid factor isotypes, disease activity and the outcome of rheumatoid arthritis: comparative effects of different antigens // Scand J Rheumatol. 1998. Vol. 27. N1. R. 46-53.

10. Reneses S., Pestana L., Fernandez-Suarez A. A recent onsent inflammatory polyarthritis register in Spain: factors that predict remission // Scand J of Rheumatol Int. 2007; 36 (5):378-85.

11. Sanmarti R. et al. Prognostic factors of radiographic progression in early rheumatoid arthritis: a two year prospective study after a structured therapeutic strategy using DMARDs and very low doses of glucocorticoids // Clin. Rheumatol. 2007. 26 (7). Р. 1111-8.

12. Silman A. J., Pearson J. E. Epidemiology and genetics of rheumatoid arthritis // Arthritis Res. 2002. 4 (Suppl 3). Р. 265272.

13. Stockman A., Tait B. D. Wolfe R., Brand C. A. Clinical, laboratory and genetic markers associated with erosions end erosions and remission in patients with early undifferentiated arthritis: a prospective cohort study // Rheumatol Int. 2006; 26 (6). Р. 500-9.

14. Symmons D. P., Silman A. J. Aspects of early arthritis. What determines the evolution of early undifferentiated arthritis and rheumatoid arthritis? An update from the Norfolk Arthritis Register // Arthritis Res Ther. 2006. Vol. 8 (4). P. 214.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

обмен опытом

Кукарская И. И., Швечкова М. В., Максюкова Е. Н., Попкова Т. В., Беева Е. А. ГБУЗ ТО «Перинатальный центр», г. Тюмень

Анализ критических состояний в акушерско-реанимационной практике областного перинатального центра в 2011 году Материал статьи основан на опыте работы отделения анестезиологии и реанимации (ОАРИТ) ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (г. Тюмень) (ОПЦ). Проанализированы результаты интенсивной терапии (ИТ) 26 пациенток, находившихся в критическом состоянии, связанном с беременностью и родоразрешением, в акушерско-реанимационной практике областного перинатального центра г. Тюмени в 2011 году. Ключевые слова: критическое состояние, кровопотеря, интенсивная терапия, материнская смертность. Контактная информация: Кукарская Ирина Ивановна – тел. 8 3452 730256. Е-mail: kukarskay@mail.ru

Актуальность. Современный период развития здравоохранения характеризуется постановкой качественно новых задач и определением приоритетов в сохранении здоровья матери и ребенка. Показатель материнской смертности (МС), по всеобщему признанию, характеризует уровень медицины и здравоохранения как в отдельно взятой территории, так и в целом по стране [3]. Именно всего здравоохранения, а не службы родовспоможения, потому что для снижения материнских потерь необходим междисциплинарный подход в оказании медицинской помощи [1]. В течение последнего десятилетия в областном перинатальном центре г. Тюмени отработаны и продолжают совершенствоваться подходы к лечению и профилактике критических состояний в акушерстве, когда требуется искусственное замещение или активная поддержка жизненно важных функций организма матери и плода. Изучение критических состояний в акушерстве и профилактика их возникновения являются важнейшими задачами практического здравоохранения для снижения материнской заболеваемости и смертности [3]. Цель исследования: качественно улучшить результаты оказания неотложной помощи у критических акушерских больных путем выявления наиболее часто встречающихся осложнений беременности, родов и раннего послеродового периода для своевременной профилактики и выработки рациональной тактики интенсивной терапии.

Материалы и методы. Нами проведен анализ случаев госпитализации в отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ОАРИТ ОПЦ 26 пациенток, поступивших в критическом состоянии, обусловленном осложненным течением беременности, родов и послеродового периода. Из 26 больных – 4 пациентки (15% от всех критических состояний) были направлены в ОПЦ для родоразрешения из межрегиональных перинатальных центров в связи с высоким риском развития угрожающих жизни осложнений. 4 (15%) – доставлены центром медицины катастроф в сопровождении реанимационной бригады, при транспортировке проводилась ИВЛ, отмечались нарушения сознания до комы I-II, синдром полиорганной недостаточности, в структуре которого в двух случаях имелась острая почечная недостаточность. Результаты и обсуждение. Основными причинами тяжелых осложнений, которые привели к развитию критического состояния, явились: сепсис, массивная кровопотеря, преэклампсия и эклампсия, экстрагенитальные заболевания (табл. 1). Наибольший удельный вес пациенток в критическом состоянии зарегистрировано в группе, обусловленной массивной кровопотерей – 42,3%. На втором месте по частоте встречаемости – эклампсия (23,1%), третье место занимает сепсис (15,4%). Средний возраст пациенток, находившихся в критическом состоянии, составил 27,9 лет. Наибольшее

Kukarskaya I. I., Shvechkova M. V., Maksjukova E. N., Popkova T. V., Beeva E. A.

The analysis of critical conditions in akushersko-reanimatsionnoj to practice of the regional perinatal center in 2011 Article material is based on experience of branch of anesthesiology and resuscitation Perinatal center (Tyumen).

Results of intensive therapy 26 patients who were in a critical condition, connected with pregnancy and childbirth, in akushersko-reanimatsionnoj to practice of the regional perinatal center of Tyumen in 2011 are analysed.

Key words: critical care, bleeding, intensive care, maternal mortality. Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

107

обмен опытом

число случаев зарегистрировано в возрастной категории 26-30 лет – 8 пациенток (30,8% случаев) (табл. 2).

Условно пациенток, переживших критическое состояние (n=26), разделили на 4 группы по основной причине развития тяжелого состояния: массивная кровопотеря (11), преэклампсия и эклампсия (9), экстрагенитальные заболевания (2) и сепсис (4). У 11 (42,3%) рожениц, поступивших в ОАРИТ, ведущей причиной критического состояния была массивная кровопотеря. Тяжесть состояния при оказании анестезиологического пособия расценивалась по шкале АРАСНЕ II как 26,8±1,2 балла. Причиной кровотечения у 63,6% (7) пациенток были центральное предлежание, приращение или отслойка нормально

расположенной плаценты, в 2 случаях – гипотония матки, по 1 случаю – врожденная патология сосудов и разрыв матки. Объем кровопотери составил: до 2 л –18%; 2-4 л – 18%; 4-8 л – 64%. Уровень гемоглобина снижался до 31 г/л. Общий объем инфузионных сред достигал 15 л и более. Острая массивная кровопотеря в акушерстве, безусловно, остается актуальной проблемой, как для акушеров-гинекологов, так и для анестезиологовреаниматологов [2]. Сегодня в арсенале специалистов имеются важные рычаги сохранения гомеостаза пациенток при массивных кровотечениях [5]. Сочетание акушерской тактики, сбалансированной инфузионнотрансфузионной терапии и фармакологического гемостаза позволили реализовать органосохраняющую тактику у пациенток с массивной кровопотерей в 45,4%. Экстирпация матки – в 54,5% случаях, ПХГ – у 18%. В ОАРИТ проводили многокомпонентную терапию, включающую: адекватную по объему и качеству инфузионно-трансфузионную терапию, коррекцию анемии и гиповолемии, ДВС-синдрома, ИВЛ, коррекцию газообмена, симптоматическую и патогенетически обоснованную терапию. Приоритетное положение при проведении инфузионно-трансфузионной терапии острых массивных кровопотерь занимали тщательная отработка техники инфузионно-трансфузионной терапии, соблюдение качественного состава и объема инфузионных средств, применение кровосберегающих технологий. Всем пациенткам в данной группе применялась интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов аппаратом Cell Saver. Трем роженицам с центральным предлежанием плаценты была заготовлена и перелита аутоплазма во время операции. Выбранная технология показала высокую эффективность на практике, позволила значительно сократить сроки пребывания в ОАРИТ и предотвратить развитие тяжелых органных дисфункций. ИВЛ пациенткам после массивной кровопотери проводилась в среднем 1,2±0,3 суток. Средний срок госпитализации пациентов этой группы в ОАРИТ составил 5,5 сут. Снижение количества массивных кровопотерь, связанных с гипотоническим состоянием матки, можно объяснить широким внедрением методики превентивного применения управляемой баллонной тампонады матки при абдоминальном родоразрешении. Группа развития критических состояний при преэклампсии, эклампсии составила 9 случаев (34,6%). Данные осложнения беременности развились у пациенток в сроках беременности: 26-29 недель – 2 (22,2%); 30-35 недель – 4 (44,4%); 36-40 недель – 3 (33,3%). При поступлении в ОАРИТ их состояние расценивали как состояние крайней тяжести. У 5 (55,6% случаев) имелись признаки нарушения сознания, а 3 родильницы доставлены в коме I-II бригадой ЦМК. Оперативное родоразрешение произведено у 6 (66,6%) больных, из них у 3 осложнилось гипотоническим и коагулопатическим кровотечением.

108

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

Таблица 1 Основные причины критического состояния Основная причина Массивная кровопотеря Сепсис Тяжелая преэклампсия Эклампсия Грипп. Внебольничная пневмония Токсический гепатит

Кол-во больных (n=26) абс.

%

11 4 3 6

42,3 15,4 11,5 23,1

Тяжесть состояния (ApachеII, баллы) 26,8±1,2 28,5±2,6 25,6±1,1 28,8±1,2

1

3,8

33

1

3,8

28

Таблица 2 Распределение по возрасту, n=26 Возрастная группа 19-25 26-30 31-35 35-40 Средний возраст, лет

Кол-во пациентов, абс (%) 7 (26,9) 8 (30,8) 7 (26,9) 4 (15,4) 27,9

Ведущими реанимационными синдромами у пациенток с тяжелой акушерско-гинекологической патологией явились синдром системного воспалительного ответа – 57,7%, острая церебральная недостаточность, обусловленная эклампсией, энцефалопатией смешанного генеза – 38,5%, и синдром острой почечной недостаточностина фоне тяжелой преэклампсии и сепсиса. Частота встречаемости реанимационных синдромов представлена в табл. 3. Таблица 3 Структура реанимационных синдромов Наименование Дыхательная недостаточность Энцефалопатия Кома Острая почечная недостаточность Острая печеночная недостаточность ДВС Интестинальная недостаточность Синдром системного воспалительного ответа

Абс. число 6 10 4 7 3 4 10

% 23,1 38,5 15,4 26,9 11,5 15,4 38,5

15

57,7

обмен опытом

Тяжесть состояния беременных в этой группе была обусловлена острой церебральной недостаточностью, дыхательной недостаточностью вследствие интерстициального отека легких и аспирационной пневмонии, острой почечной недостаточностью, расстройствами метаболизма [4]. Аспирация желудочного содержимого во время приступа эклампсии, как причина развития дыхательной недостаточности, имела место в двух случаях. Раннее эндотрахеальное введение сурфактанта BL позволило достаточно быстро улучшить показатели газообмена, биомеханических свойств легких и предотвратить развитие фатальных осложнений. Длительность госпитализации в ОАРИТ пациентов в данной группе составила 7,3 суток. После надежной стабилизации основных параметров гомеостаза пациентки были переведены в акушерское отделение. Клинический случай. Пациентка Т., первобеременная 20 лет, в сроке 33 нед. беременности доставлена в ОПЦ бригадой ССМП после приступа судорог, без сознания. Со слов родственников, накануне женщина жаловалась на тошноту, многократную рвоту, головную боль, затем не отвечала на телефонные звонки в течение суток. После вскрытия квартиры сотрудниками МЧС, беременная была обнаружена на полу, без сознания. При поступлении состояние крайне тяжелое. Кома I-II. На губах, на языке кровоточащие следы от прикусов, в полости рта сгустки запекшейся крови. Слизистые бледные, сухие. АД 130/90-135/90 мм рт. ст., Ps> 165 в минуту, ЧДД 26-30 в минуту, температура тела 38,5° C, SpO2 94%. Сердцебиение плода не выслушивается. Отеков нет. Диурез снижен. По назогастральному зонду темно-коричневое отделяемое (старая кровь). Параклинически: протеинурия 1,9 г/л, гемоконцентрация Hg-150 г/л, лейкоцитоз 20,1×109/л, П-12%, повышение трансаминаз, азотистых шлаков, смешанный субкомпенсированный ацидоз. На R-грамме – пневмония справа (аспирационная). Начата ИВЛ, магнезиальная, инфузионная терапия. Через 2 часа – оперативное родоразрешение. Превентивно – управляемая баллонная тампонада матки, компрессионный шов на матку. Кровопотеря 700 мл. В послеоперационном периоде проводится многокомпонентная ИТ, включающая: ИВЛ; введение сурфактанта ВL эндотрахеально; антибактериальная терапия (тиенам + ванкомицин); антимикотики (микосист); гепатопротекторы (гептрал); церебропротекторы (МgSO4, ПК-Мерц, Гепа-Мерц), антиоксиданты (мексидол); энтеральное и парентеральное питание; низкомолекулярные гепарины; блокаторы протонной помпы, Н2-рецепторов. На фоне проводимого лечения состояние больной стабилизировалось, улучшилась клиническая и рентгенологическая картины в легких, восстановилось сознание. На 9-е сутки пациентка переведена в общее отделение, выписана домой в удовлетворительном состоянии. У 2 беременных критические состояния возникли на фоне экстрагенитального заболевания: 1-субтотальная двухсторонняя вирусная пневмония,

отек легких; 1 – токсический гепатит, осложнившийся почечно-печеночной недостаточностью. Длительность пребывания в ОРИТ пациентов в этой группе составила 9,6 суток. Клинический случай. Больная С., 22 лет (жительница Таджикистана) доставлена ССМП с признаками нарушения сознания, в сроке беременности 25 недель. В течение 5 дней боли в горле, кашель, подъем Т до 38°С. При поступлении: уровень сознания – сопор, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, дыхание ослаблено по всем полям, ЧДД- 28-30 в мин., SpO2 – 77%,Т – 34,5° С, ЧСС – 122 в мин. АД – 180/110 мм рт. ст. На R-грамме органов грудной клетки – отек легких, 2-х сторонняя полисегментарная пневмония. Параклинически: Л – 23,8×109/л, П – 28%,К+ – 1,8 ммоль/л, Д-димеры > 2 000 нг/мл, высокие трансаминазы, азотистые шлаки (мочевина 11,57 ммоль/л). На фоне ИВЛ с ПДКВ 14 см вод. ст., FiO2 – 80-100%, сатурация крови достигала не более 79-80%, индекс оксигенации – 85 (n>300), фракция шунтирования – 52,2% (n<10). Начато проведение гемофильтрации, введение противовирусных, антибактериальных препаратов, сурфактанта ВL эндотрахеально. После достижения минимальной положительной динамики через 10 часов, выполнено кесарево сечение. На 3-сутки – превентивная трахеостомия. В послеоперационном периоде продолжалась ЗПТ, сурфактант-терапия, ИВЛ с высокими цифрами ПДКВ. На 7 сутки – деканулирована. На 11 сутки переведена в профильное отделение с последующим выздоровлением. В ОАРИТ всем пациенткам проводилась коррекция функциональных расстройств, устранены угрожающие жизни состояния. Экстрагенитальная патология оказалась самой непредсказуемой в плане течения патологического процесса. Группа пациентов в критическом состоянии по развитию сепсиса представлена 4 случаями: 2 – после прерывания беременности до 28 недель, осложнившиеся септической пневмонией, ОРДСВ синдромом, острой почечной недостаточностью; 2 – после преждевременных родов в 34-35 недель, антенатальной гибели плода, в одном случае – этиология сепсиса не ясна. У двух пациенток при неэффективности консервативной терапии, нарастании полиорганной недостаточности с гемодинамической нестабильностью на фоне адекватной инфузионной терапии выполнена экстирпация матки. Принципиальные положения интенсивной терапии сепсиса: – полноценная хирургическая санация очага инфекции и своевременная антимикробная терапия; – адекватная инфузионная терапия для поддержания гемодинамики и сердечного выброса; – оптимизация транспорта кислорода и коррекция нарушений сократительной функции сердца с целью поддержания адекватного перфузионного давления (допамин, норадреналин); – экстракорпоральные методы детоксикации.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

109

обмен опытом

При оказании медицинской помощи в 2011 году большинству пациенткам проводили ИВЛ в основном режиме CMV с последующим поэтапным переводом на спонтанное дыхание. Длительность ИВЛ и респираторной поддержки максимальная при септических осложнениях и экстрагенитальной патологии (в среднем – 8,5 сут). После массивных кровопотерь в связи с широким внедрением кровосберегающих технологии продолжительность ИВЛ часто не превышала 1 суток. Основные принципы лечебных мероприятий у тяжелых больных в ОАРИТ: – рациональная инфузионно-трансфузионная терапия с резким ограничением объемов при тяжелой преэклампсии, эклампсии, отеке мозга, отеке легких[5]. Применение препаратов донорской крови и плазмы только по строгим показаниям; – ИВЛ в принудительном режиме при ОРДС в сочетании с маневром «открытия легких» и ранним введением экзогенного сурфактанта; – деэскалационная антибиотикотерапия; – противогрибковые препараты; – блокаторы протонной помпы, Н2-рецепторов; – церебро- и гепатопротекторы; – раннее энтеральное кормление сбалансированными смесями; – профилактика тромбоэмболических осложнений низкомолекулярными гепаринами; – экстракорпоральная детоксикация, аппаратом ЗПТ «Аквариус». Средняя длительность госпитализации критических больных в ОАРИТ составила в 2011 году 5,96 суток. Самая длительная госпитализация в ОАРИТ составила 45 суток. Выводы. Быстрая транспортировка пациентов в критическом состоянии из отдаленных районов региона в ОАРИТ силами и средствами ЦМК г. Тюмени с проведением транспортной коррекции жизненно важных систем является одним из главных условий достижения благоприятных исходов при лечении рожениц. Правильная акушерская тактика при массивной кровопотере, преэклампсии и эклампсии, быстрое родоразрешение, строгое выполнение протоколов неотложной помощи, проведение сбалансированной инфузионно-трансфузионной и интенсивной терапии позволяют реализовать органосохраняющую тактику, снизить глубину метаболических нарушений и орган-

110

ных дисфункций, эффективно предупредить материнские потери и обеспечить благополучный исход лечения. Наличие экстрагенитального заболевания, даже очень тяжелого и перинатально значимого, не является доказательством его решающей роли в неблагоприятном исходе беременности при соблюдении главных принципов оказания медицинской помощи беременным с ЭГЗ: мультидисциплинарность, преемственность и целостность. Отсутствие летальных исходов в практике родовспоможения ОПЦ г. Тюмени, а также положительные результаты лечения критических состояний у акушерских больных достигнуты благодаря клинической эффективности комплексного подхода при неотложных состояниях. Системное повышение квалификации медицинских кадров, уровня знаний на основе полученного опыта – важный компонент в работе по совершенствованию оказания медицинской помощи акушерским больным и улучшению качества родов. Эффективность терапии критических состояний в акушерстве и гинекологии зависит не только от квалификации врача, его умения правильно определиться с тактикой ведения пациенток и наличия необходимых условий в стационаре (диагностической и лечебной аппаратуры, медикаментов и пр.), но и от уровня коллегиальности, четкого распределения обязанностей и слаженности работы медицинского персонала (акушеров, гинекологов, анестезиологов, среднего медицинского звена, лабораторной службы и др.). Командный подход при оказании медицинской помощи сегодня – это высокопрофессиональный в медицинском и организационном плане коллектив и взаимоуважаемая коллегиальность, которые позволяют спасать жизнь и сохранить здоровье матери и ребенку. Литература.

1. Зильбер А. П., Шифман Е. М. Акушерство глазами анестезиолога. Петрозаводск, 1997. 396 с.

2. Куликов А. В., Казаков Д. П., Егоров В. М., Кузнецов Н. Н. Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве и неонатологии. М., 2001. 264 с.

3. Репина М. А. Преэклампсия и материнская смертность. СПб., 2005. 208 с.

4. Шифман Е. М. Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром. Петрозаводск, 2002. 429 с.

5. Шифман Е. М., Тиканадзе А. Д., Вартанов В. Я. Инфузионнотрансфузионная терапия в акушерстве. Петрозаводск, 2001.

304 с.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

обмен опытом

Попушой А. А., Налимов М. Ю., Четвертков В. А., Малишевский М. В., Клевцова Т. В., Васина А. А., Ипполитова Ю. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень, МУЗ Тазовская центральная районная больница

К ВОПРОСУ ОБ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У КОРЕННОГО НАСЕЛЕНИЯ КРАЙНЕГО СЕВЕРА В связи с кочевым образом жизни, коренные народы Крайнего Севера находятся вдали от медицинских учреждений, что создает сложности в диагностике и оказания своевременной медицинской помощи. Определялось наличие артериальной гипертензии среди коренного населения, ведущего традиционный образ жизни, и информированность о заболевании этой категории лиц. Повышение АД выявлено у 19% респондентов, при этом осведомленность о патологии составляет 32,3% среди мужчин и 51,2% среди женщин. Показатели САД и ДАД выше у мужчин во всех возрастных группах. Ключевые слова: артериальная гипертензия, коренное кочующее население, Крайний Север. Контактная информация: Попушой Анна Александровна – тел. 8-922-261-07-67. Е-mail:popushoi@gmail.com

Актуальность. В связи с кочевым образом жизни коренные народы Крайнего Севера находятся вдали от медицинских учреждений, что создает сложности в выявлении заболеваний, а значит и в оказании своевременной медицинской помощи. Болезни системы кровообращения занимают одно из первых мест среди причин смертности, и составляют в общей структуре смертности 36,4%, с показателем 21,3 на 10 тыс. населения [5]. Существует мнение, что одной из причин увеличения болезней органов кровообращения в условиях северных широт является нарушение адаптации, вызванное промышленным освоением районов Крайнего Севера, которое привнесло в жизнедеятельность народов Севера болезни цивилизации, в том числе, заболевания сердечно-сосудистой системы, т. к. сердечно-сосудистая система одна из первых реагирует на неблагоприятные условия внешней среды и включается в процесс адаптации к экстремальным условиям [1-4]. Материалы и методы. Исследование носило характер одномоментного, путем серийной выборки. В исследование включено 378 человек разного пола в возрасте старше 18 лет из числа коренного кочующего населения Крайнего Севера. На каждого исследуемого заполнялась скрининговая карта (скрининг-карты создавались НИИ профилактической медицины МЗ РФ, использовались при проведении эпидемиоло-

гического исследования ЭПОХА-ХСН, 2003 г.) и проводился объективный осмотр. Из всей выборки выделены пациенты, имеющие САД более 140 мм рт. ст. и/ или ДАД более 90 мм рт. ст. и пациенты, отмечавшие ранее клинические признаки повышения АД. Результаты и обсуждение. Обследована репрезентативная выборка кочующего коренного населения Крайнего Севера – 378 человек, 157 (41,5%) мужчин и 221 (58,5%) женщина, средний возраст респондентов составил 36,7 лет. Средний возраст женщин составил 39,5 лет, мужчин – 32,9 лет. Встречаемость артериальной гипертензии среди взрослого коренного населения Крайнего Севера, ведущих традиционный образ жизни, по данным анамнеза оказалась невысокой: наличие АГ отмечают 8,2% респондентов. При объективном обследовании кочующего коренного населения Крайнего Севера повышение артериального давления было зафиксировано в 19% случаев от всей выборки. Таким образом, распространенность артериальной гипертензии среди тундровых ненцев выше, чем среди эскимосов Аляски – 6,8% [6] и ниже, чем среди американских индейцев, которая составляет 23% [7]. Половозрастная распространенность АГ представлена на табл. 1. Информированность о наличии сердечно-сосудистых заболеваний среди коренного кочующего населения Крайнего Севера отличается от реальной

Popushoi A. A., Nalimov M. Y., Chetvertkov V. A., Malishevskiy M. V., Klevtsova T. V., Vasina A. A, Ippolitova Y. A.

ON THE ARTERIAL HYPERTENSION IN THE INDIGENOUS POPULATION OF THE FAR NORTH. Due to the nomadic way of life, indigenous peoples Far North are far from medical institutions, which creates difficulties in the diagnosis and provide timely medical care. Determined presence of hypertension among the indigenous population, leading a traditional lifestyle and awareness about the disease of this category of persons.

Increased blood pressure was detected in 19% raspondentov, with awareness of the disease is 32,3% among males and 51,2% among women. Indicators of SBP and DBP higher for males in all age groups.

Key words: Hypertension, the indigenous nomadic people, the Far North. Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

111

обмен опытом Таблица 1 Половозрастная распространенность артериальной гипертензии Возрастные группы, годы 18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Всего

Мужчины абс.

% от всех муж.

11 6 6 4 4 0 0 31 чел

7 3,8 3,8 2,5 2,5 0 0 19,8

Женщины % от муж. в данной возр. группе 14,7 15,8 23,1 33,3 66,7 0 0

распространенности и оказалась ниже, чем среди американских индейцев [7]. Так, на наличие в анамнезе артериальной гипертензии чаще указывают женщины. Повышенное АД выше среди мужчин во всех возрастных группах, за исключением группы 50-59 лет, где повышенное АД у женщин выявляется на 4,7% чаще. Средние значения САД и ДАД представлены на рис. 1.

Рис. 1. Половозрастные значения САД и ДАД

абс.

% от всех жен.

0 9 8 16 4 3 1 41 чел

0 4,1 3,6 7,2 1,8 1,4 0,4 18,6

% от жен. в данной возр. группе 0 15,3 16,0 38 50 75 100

Заключение. Коренное кочующее население Крайнего Севера страдает АГ чаще, чем эскимосы Аляски, но реже, чем американские индейцы и распространенность ее составляет 19% во всей популяции, 19,8% среди мужчин, 18,6% среди женщин. Осведомленность о наличии заболевания очень низкая – 32,3% среди мужчин и 51,2% среди женщин, в то время, как американские индейцы информированы в 82% случаев [7]. Цифры АД в популяции независимо от пола увеличиваются с возрастом, при этом значения АД у мужчин во всех возрастных группах выше, чем у женщин, в отличие от американских индейцев, среди которых женщины страдают артериальной гипертензией чаще мужчин [7]. Как и у эскимосов Аляски, АГ у тундровых ненцев ассоциирована с более высоким ИМТ по сравнению со здоровыми лицами и более высоким уровнем глюкозы сыворотки, но не за счет наличия СД, а за счет гипогликемии у ненцев с нормальным АД.

Во всех возрастных группах средние значения АД у мужчин выше чем у женщин. При этом и у мужчин и у женщин значения АД увеличиваются с возрастом, что характерно и для эскимосов Аляски – в возрастной группе от 39 лет и старше распространенность артериальной гипертензии возрастает до 27% [8]. Авторы исследований связывают наличие артериальной гипертензии у эскимосов Аляски с наличием сахарного диабета и ожирением [8]. Среди коренного кочующего населения Крайнего Севера прослеживается похожая тенденция: у лиц с АГ ИМТ и уровень глюкозы в сыворотке крови выше, чем у лиц с нормальным артериальным давлением (рис. 2).

Литература

112

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

1. Агаджанян Н. А., Саламатина Л. В., Леханова Е. Н. Уровень здоровья и адаптации у населения Крайнего Севера. Москва, Надым, 2002. 160 с.

2. Буганов А. А., Новокрестова С. В. Эпидемиология ишемической болезни сердца и факторов риска среди коренного населения Ямальского Севера. Надым, 2001. 96 с.

3. Василькова Т. Н. Клинические и гигиенические аспекты формирования метаболического синдрома у населения Крайнего Севера: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Тюмень, 2009. 40 с.

4. Казначеев В. П., Баевский Р. М., Берсенева А. П. Донозологическая диагностика в практике массовых обследований населения. Л.: Медицина, 1980. 208 с.

5. Квашнин Ю. Н. Сравнительные социально-демографические характеристики народов Западной Сибири (ненцы, ханты, сибирские татары) / Этнодемографический сборник. Народы севера России. М., 2000. 169 с.

6. Neil J. Murphy, Cynthia D. Schraer, Maureen C. Theile et all.

Hypertension in Alaska natives: Association with overweight, glucose intolerance, diet and mechanized activity // Ethnicity and Health Volume 2. Issue 4. 1997.

7. Barbara V. Howard; Elisa T. Lee; Jeunliang L. Yeh and all Hypertension in Adult American Indians // Hypertension. 1996.

8. Cynthia D. Schraer, Sven O. E. Ebbesson, Edward Boyko and all.

Hypertension and Diabetes among Siberian Yupik Eskimos of Рис. 2. Индекс массы тела и уровень глюкозы в сыворотке крови St. Lawrence Island, Alaska // Public Health Reports Volume III. у тундровых ненцев Supplement 2. 1996.

обмен опытом

Сергеев К. С., Бреев Д. М., Скрябин Е. Г. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

АППАРАТ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ИДИОПАТИЧЕСКИМ СКОЛИОЗОМ Хирургическое лечение тяжелых форм идиопатического сколиоза – до конца нерешенная проблема современной ортопедии. Предложено множество способов оперативного исправления и фиксации позвоночных сегментов при данном типе патологии. Стандартные подходы, связанные с применением полисегментарной фиксации и выполнением приема ротационного маневра стержня не всегда дают возможность достижения нужного результата лечения. Использование аппарата внешней фиксации позволяет исправить сколиотическую деформацию, снизить вероятность неврологических нарушений и избежать проведения операции торакопластики за счет деротации позвонков. Ключевые слова: идиопатический сколиоз, ригидная деформация позвоночника, хирургическая коррекция, аппарат внешней фиксации. Контактная информация: Сергеев Константин Сергеевич – тел. 8 (3452) 28-70-18

Актуальность. Сколиотическая болезнь – одна из самых тяжелых патологий опорно-двигательного аппарата человека. Более 80% процентов диагностируемых сколиозов относятся к идиопатическим. В случае выраженных и ригидных форм единственным радикальным методом лечения данной патологии является хирургический [1, 3]. В настоящее время в мировой и отечественной практике накоплен большой опыт по применению различных фиксационных систем из различных доступов. Наибольшее распространение получили методики на основе системы C-D, разработанной в 80-х годах прошлого столетия известными ортопедами Yves Cotrel и т Jean Dubousset [3, 8]. Однако их применение вызывает определенные технические трудности, требует проведения пробуждения больного во время операции, создает угрозу неврологических осложнений ввиду одномоментности выполнения коррекции деформации. Кроме того, при применении стержней с правильным контуром и транспедикулярным типом многократной фиксации, не всегда удается увеличить коррекцию реберного горба и создать удовлетворительный сагиттальный контур. Особенно перспективно для решения проблем многоплоскостной деформации использование аппаратов наружной фиксации (АНФ). Малая травматичность и дискретность воздействия АНФ позволяют добиться должного результата коррекции позвоночника и грудной клетки

в относительно короткие сроки [2, 5, 6, 7]. К сожалению, известные компоновки внешних корригирующих аппаратов сложны, требуют специальных условий для их практического использования. Цель исследования. Целью работы явилась разработка технологии, определение эффективности и показаний для использования аппаратов различной конструкции для лечения различной патологии позвоночного столба в грудном и поясничном отделах. Материалы и методы. С 2006 года в клинике кафедры травматологии и ортопедии проводится лечение детей и взрослых с идиопатическим сколиозом. Всего оперировано 68 больных в возрасте от 12 до 27 лет, при этом взрослые пациенты составили 12 человек, дети и подростки – 56 человек. Подавляющее большинство больных – жители Тюмени и Тюменской области. В предоперационном периоде больные проходили комплексное клиническое обследование с использованием антропометрии, функциональной рентгенографии, метода муаровой диагностики, компьютерной томографии. Предоперационное планирование включало анализ снимков, расчет величины деформации в дугах искривления, определение стратегических позвонков, анатомии и размеров заинтересованных позвонков. В качестве базисной технологии применяем методику полисегментарной фиксации с использованием транспедикулярных винтов и ламинарных крючков с

Sergeev K. S., Breev D. M., Skryabin E. G.

EXTERNAL FIXATION IN SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH IDIOPATHIC SCOLIOSIS Surgical treatment of idiopathic scoliosis – serious problem of modern orthopedics. Many technologys of correction and fixation of vertebral segments are used in patients with idiopathic scoliosis. Standart method of instrumentation with rotation of rod are non effective procedure in all cases. Using external transpedicular fixation provide full correction of scoliosis deformity without neurological complications and thoracoplastic.

Key words: suture of tendons, suture of nerves, injuries of tendons and nerves, contracture of fingers and hand, carpal channel. Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

113

обмен опытом

проведением ротационного маневра стержня с предварительным проведением передней мобилизирующей операции. Даже несмотря на выполнении операции переднего релиза (дискэктомия с иссечением передней и задней продольных связок) применение стандартного одномоментного подхода показало, что возможности коррекции в случае выраженных и ригидных деформаций позвоночника имеют ограничения. У 18 детей и 5 взрослых пациентов в целях достижения более значимой коррекции, профилактики неврологических осложнений, облегчения монтажа внутренней конструкции используем (в качестве предварительной корригирующей процедуры) этапный остеосинтез аппаратом внешней фиксации оригинальной конструкции. Компоновка предполагает несложное управление узлами внешнего фиксатора. Продолжительность лечения в аппарате – 1-4 недели. Деротационный модуль позволяет осуществлять деротацию позвонков за счет приложения усилий на винты, вводимые с выпуклой стороны апикального и параапикального позвонков. При этом предварительно рассчитывается местонахождение оси ротации винта. За счет тяги за стержень при помощи выносного кронштейна одновременно производится медиализация и деротация позвонков на вершине деформации. Важный технологический момент – бикортикальная фиксация транспедикулярного винта, что контролируется выполнением полипроекционной рентгенскопии или КТ. Учитывая длительность и возможность потенциальных инфекционных осложнений при использовании внешнего фиксатора уделяем особое внимание соблюдению технологии внешнего остеосинтеза и ведению больных в послеоперационном периоде. При наличии начальных воспалительных явлений производим удаление чрескожных винтов и замедляем темп коррекции. На этапе задней внутренней фиксации при необходимости выполняется дополнительная задняя мобилизация и коррекция за счет внешнего рычагового устройства. Установка и выбор диаметра внутреннего винта производится с расчетом на напряженное его введение по уже имеющемуся каналу, сформированного винтом наружной фиксации. Результаты и обсуждение. Использование вышеописанной тактики лечения позволило получить хорошие результаты лечения у всех оперированных больных. Дискретное воздействие на позвонки и правильно выбранная компоновка аппарата позволяет практически полностью ликвидировать имеющиеся деформации во всех плоскостях, в том числе и ротационные. В ходе лечения больного с аппаратом внешней фиксации необходимо тщательное наблюдение за состоянием мягких тканей возле винтов для своевременного их удаления. В нашем исследовании возникло одно позднее инфекционное осложнение, что потребовало удаление внутреннего фиксатора и привело к частичной потери достигнутой коррекции деформации. У 1 пациента имело место возникновение пневмоторакса, и еще у 1 – гемоторакса. Данные 114

осложнения были устранены дренированием плевральной полости. В ходе применения методики выявлены некоторые важные технологические моменты, предусматривающие снижение уровня осложнений, а именно: проведение транспедикулярных винтов должно предполагать однократную манипуляцию (через минимальный прокол на коже и однократную перфорацию тканей спины) с целью предупреждения избыточной травмы дорсальных тканей. Диаметр наружного винта должен быть несколько меньше (на 1-1,5 мм) межкортикального расстояния дуги (с тем, чтобы обеспечить стабильное стояние в костной ткани позвонка внутреннего винта большего диаметра). Для предупреждения травматизации плевры желательно использование винтов на уровне вершины деформации с коковидным концом. Заключение. Метод аппаратной коррекции деформации позвоночника позволяет устранять выраженные застарелые многоплоскостные деформации, при условии отсутствия костного блокирования позвоночных сегментов. Использование дискретной внешней коррекции позволяет атравматично (без операции заднего и переднего релиза), под контролем неврологических и соматических функций, в течении относительно короткого промежутка времени восстановить нормальные анатомические взаимоотношения в определенном участке позвоночника. При достижении предварительной коррекции деформации операции на вентральных отделах протекают без технических трудностей, без применения специальных габаритных инструментов и манипуляций по широкому скелетированию передних и боковых отделов тел заинтересованных позвонков. В случае сколиоза деротационный эффект позволяет получить адекватный косметический результат (вследствие нормализации взаимоотношений в реберно-позвоночных сочленениях) и избежать операции торакопластики. ЛИТЕРАТУРА 1. Казьмин А. И., Кон И. И., Беленький В. Е. Сколиоз. М., 1981. С. 272.

2. Лавруков А. М. Остеосинтез аппратом внешней фиксации у больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника. Екатеринбург, 2002. 208 с.

3. Михайловский М. В., Фомичев Н. Г. Хирургия деформаций позвоночника. Новосибирск, 2002. 430 с.

4. Норкин И. А. Операционные неврологические осложнения при хирургическом лечении больных сколиозом и меры их предупреждения // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга: тез. Всероссийской науч.-практ. конф, Новосибирск, 1996. С. 88-89.

5. Шевцов В. И. и др. Коррекция сколиотической деформации позвоночника демпферной системой // Гений ортопедии.

2005. № 4. С. 19-21.

6. Шевцов В. И. Лечение сколиотической болезни аппаратом наружной фиксации // Новые технологии в медицине: тезисы науч. -практ. конф. в 2-х ч. Курган, 2000. Ч. 2. С. 146-147.

7. Шевцов, В. В. и др. Применение аппарата внешней фиксации при патологии позвоночника. М.: Медицина, 2007. 109 с.

8. Dubousset J. C-D Horizon: A New Cotrel-Dubousset Instrumentation. Spine // Spine. 2000. Vol. 25, № 6. P. 85. Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

обмен опытом

Сиверцева С. А., Муравьев С. А., Слепцова Ж. В., Сиверцев М. Ю., Кандала Н. С., Крымский И. С., Бойко А. Н. ГБОУ ВПО ТюмГМА минздравсоцразвития России, МСЧ Нефтяник, тюменский центр рассеянного склероза, г. Тюмень; РНИМУ московский центр рассеянного склероза, г. Москва

ВЛИЯНИЕ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА РИСК РАЗВИТИЯ рассеяннОГО склерозА в ТюменскоЙ ПОПУЛЯЦИИ В результате исследования генотипирования больных рассеянным склерозом (РС) и контролей из тюменской популяции по локусам DR, DQ, DB HLA системы класса II выявлена связь РС с DR2 гаплотипом DR2(15)-DQA1*0102-DQB1*0602, установлено основное значение DR2(15). Ключевые слова: рассеянный склероз, локусы DR, DQ, DB HLA. Контактная информация: Сиверцева Стелла Анатольевна – тел. 8-922-264-11-81. Е-mail: sivertseva@gmail.com

Актуальность. Основной причиной, влияющей на частоту РС в той или иной местности, является набор генетических факторов, характерных для популяции этой зоны, ее этнического состава, тогда как возможные воздействия внешней среды играют роль триггеров, запускающих или стимулирующих развитие патологического процесса [2, 5, 6]. В большинстве генетических эпидемиологических исследований, проведенных методом «случайконтроль», обнаруживается ассоциация с РС какихлибо аллелей областей DR, DQ или DP, а также их протяженных гаплотипов. Для европейских популяций, в частности, выявлено, что РС ассоциирован с гаплотипом DRB1*1501, DQA1*0102, DQB1*0602[3, 4]. Цель исследования. Изучить особенности генетических показателей, характерных для РС в Тюменском регионе. Материал и методы. Для уточнения роли наследственной предрасположенности использовалось генотипирование генов II класса главного комплекса гистосовместимости по трем локусам HLA DR, DQA1, DQB1 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) у больных с достоверным диагнозом РС, которые принимали участие в аналитическом эпидемиологическом исследовании по методу «случай-контроль» в Тюменском регионе. Исследование DR, DQA1, DQB1 проведено у 166 больных РС. Все больные, образцы ДНК которых использовали для генотипирования, в своих эпидемиологических анкетах сообщили, что оба родителя

у них были русскими. В качестве группы сравнения для исследования частоты аллелей использовали образцы ДНК от 92 контролей – DR, DQA1, DQB1 – всего 92 образца. Основу контрольной группы составили 92 контроля из аналитического эпидемиологического исследования. При заборе ДНК акцент делался на здоровых добровольцах для исключения возможного влияния особенностей генотипа при других заболеваниях нервной системы. ДНК получали из венозной крови методом фенольно-хлороформной экстракции (Johns M., 1989). Анализ генетического полиморфизма осуществлялся методом ПЦР. Разделение фрагментов ДНК проводили при помощи электрофореза. Достоверным считали различие частот встречаемости отдельных аллелей (групп аллелей) у больных и здоровых лиц при значении р<0,05. Результаты и обсуждение. При исследовании аллельного полиморфизма в области HLA класса II также была выявлена связь РС с HLA-DR2(15). Выявлено достоверное повышение фенотипической частоты DR2 и его подтипа DR2(15) в группе больных РС, но уровень относительного риска (ОР) оставался небольшим – 2,02 и 1,98, что указывает на невысокий риск развития РС при наличии данных генетических факторов предрасположенности. Получено статистически значимое повышение фенотипической частоты DR8 (ОР – 0,44) в контрольной группе. Наличие DR2(15) является одной из наиболее частых особенностей в славянской этнической группе и встречается у 32,5% больных РС и 19,6% представителей контрольной группы. В ис-

Sivertseva S. A., Muravyev S. A., Sleptsova Z. V., Sivertsev M. Yu., Kandala N. S., Krimskiy I. S., Boiko A. N.

INFLUENCE OF GENETIC FACTORS ON THE EVOLUTION RISK OF MULTIPLE SCLEROSIS in TYumen population The study of genotyping patients with multiple sclerosis (MS) and controls from Tyumen population loci DR, DQ, DB HLA system themes of II class showed the relation between MS and DR2 haplotype DR2 (15)-DQA1 * 0102DQB1 * 0602, there was established the main meaning of DR2 (15).

Key words: multiple sclerosis, loci DR, DQ, DB HLA. Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

115

обмен опытом

следованиях А. Н. Бойко и соавт. [1] также показана достоверная связь РС с DR2(15), особенно при раннем начале РС, в детском возрасте для больных РС русской национальности. Аллели DR наследуются сцеплено с рядом расположенными аллелями локусов DQA и DQB. У больных РС Тюменского региона выявлена тенденция к повышению частоты аллелей DQA1*0102, и во всех случаях данные статистически значимы. Заключение. В проведенном исследовании выявлена самостоятельная ассоциация РС с аллелем DQA1. Одновременное наличие в гаплотипе аллелей DR2(15) и DQA1*0102 достоверно повышало риск развития РС. Имеется четкое сцепление с DR2(15) и DQA1*0102 и у больных РС и у представителей контрольной группы. Показано, что эти аллели входят в один гаплотип. В исследовании аллели DR2(15) и DQA1*0102 часто сочетались с аллелем DQB1*06, хотя самостоятельно аллель DQB1*0303 ассоциировался с РС. Таким образом, для тюменской популяции выявлена та же ассоциация, что

116

и для других этнических групп – связь с гаплотипом DR2(15)- DQA1*0102- DQB1*0602. Основной вклад в эту связь вносит DR2(15). ЛИТЕРАТУРА 1. Бойко, А. Н. Внешние и наследственные факторы риска и их роль в этиологии, иммунопатогенезе и клинике рассеянного склероза: дис. … д. м. н. М., 1997. 239 с.

2. Гусев, Е. И. Эпидемиологические исследования рассеянного склероза: Методические рекомендации МЗ РФ. № 2003/82. М., 2003. 80 с.

3. Гусев, Е. И. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. М.: Миклош, 2004. С. 8-24; 60-92.

4. Гусев, Е. И. Рассеянный склероз. Клиническое руководство. М.: Реал Тайм, 2011. С. 24-42.

5. Sadovnick A. Basic, clinical and geneticepidemiology of multiple sclerosis. «Frontiers in Multiple Sclerosis: Clinical research and therapy». London. 1997. Р. 13-22.

6. Sadovnick A. D. Epidemiology of multiple sclerosis: a critical overview // Neurological. Sciense. 1993. № 20. P. 17-29.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

обмен опытом

Скрябин Е. Г., Болотнова Т. В., Тюрина Е. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА минздравсоцразвития России, г. Тюмень

НОВЫЙ СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ДИСКИНЕЗИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ В статье представлены ранее не публиковавшиеся сведения о новом способе лечения дискинезий желчевыводящих путей у пациентов молодого возраста, имеющих сочетанную билиарную и вертеброгенную патологии. Ключевые слова: дискинезии желчевыводящих путей, шейный остеохондроз, лечение. Контактная информация: Скрябин Евгений Геннадьевич – тел: 8-919-958-09-78. E-mail: skryabineg@mail.ru

Актуальность. Известно, что в структуре неинфекционной патологии желудочно-кишечного тракта у лиц молодого возраста на долю заболеваний билиарной системы приходится не менее 40% клинических наблюдений. В структуре этой патологии первичные дискинезии желчевыводящих путей составляют около 15% случаев [4]. Актуальность проблемы, кроме частоты встречаемости этой патологии, подтверждает постоянное внедрение в практику здравоохранения все новых методов лечения дискинезий желчевыводящих путей, что свидетельствует о неудовлетворенности практических врачей результатами традиционно применяемых лечебных процедур [1]. Цель исследования. Разработать и внедрить в практику новый способ лечения дискинезий желчевыводящих путей у пациентов молодого возраста, имеющих патологию билиарной системы в сочетании с остеохондрозом шейного отдела позвоночника. Побуждающим мотивом разработки нового способа лечения дискинезий желчевыводящих путей послужил известный факт того, что в некоторых случаях заболевания шейного отдела позвоночника могут выступать в качестве основного патогенетического звена нарушений двигательной функции желчного пузыря [3]. В этих случаях основное место в проводимой терапии должно отводится коррекции цервикальных нарушений. Материал и методы. Располагаем опытом динамического наблюдения и лечения 40 пациентов в возрасте от 16 до 20 лет, имеющих верифицированные диагнозы дискинезии желчевыводящих путей и остеохондроза шейного отдела позвоночника. В ходе исследования использовали анализ жалоб больных, анамнез, данные традиционного гастроэнтерологического обследования, а также результаты клинического исследования шейного отдела позвоночника у всех

40 человек. Для подтверждения клинических симптомов шейного остеохондроза у больных применили методы лучевой диагностики: рентгенографию (35 больных) и компьютерную томографию (5 пациентов). Результаты и обсуждение. Результатом проведенной работы явилась разработка и внедрение в практику нового способа лечения дискинезий желчевыводящих путей и получение на этот способ правоохранительных документов – патента РФ № 2432933, приоритет от 13 мая 2010 года [2]. Разработанный и внедренный в практику метод лечения основан на использовании патогенетической терапии с применением шести взаимосвязанных лечебных процедур: вытяжения за голову петлей Глиссона по наклонной плоскости, физиотерапевтического лечения, расслабляющего массажа, постизометрической релаксации мышц, занятий лечебной физкультурой и использование ортопедического воротника. Вытяжение за голову петлей Глиссона по наклонной плоскости используется для поддержания и формирования физиологического шейного лордоза, который у пациентов с вертеброгенно обусловленными дискинезиями желчевыводящих путей более чем в половине клинических наблюдений отсутствует. Физиотерапевтические процедуры применяют для уменьшения степени выраженности цервикального болевого синдрома, улучшения кровообращения в задних отделах шейных позвоночно-двигательных сегментах, а также для устранения контрактур в мышцах верхнего плечевого пояса. Курс массажа назначают с целью расслабления укороченных и болезненных мышц надплечий и межлопаточной области. Постизометрическую релаксацию используют для устранения в мышцах локальных гипертонусов и контрактур. Занятия лечебной физкультурой у пациентов с остеохондрозом шейного отдела позвоночника и

Skryabin E. G., Bolotnova T. V., Tjurina E. V.

NEW THE METHOD OF TREATMENT BILIARY DYSKINESIA Аrticle presents a new, previously unpublished information, on how to treat biliary dyskinesia in young patients with concomitant biliary and vertebral pathology.

Key words: biliary dyskinesia, cervical osteochondrosis, treatment. Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

117

обмен опытом

билиарной патологией заключается в поддержании полной амплитуды движений в шейных позвоночнодвигательных сегментах и в профилактике появления, или рецидива, цервикального болевого синдрома, вызванного, в первую очередь, функциональными блоками в межпозвонковых суставах. На всех этапах получения перечисленных выше процедур используют ортопедический воротник, фиксирующих шейный отдел позвоночника пациента, как наиболее компактное и доступное ортопедическое изделие, не имеющего противопоказаний к применению у пациентов с любой вертеброгенной патологией. Положительный клинический эффект у пациентов заключаются в уменьшении степени выраженности цервикального болевого синдрома, устранении патологического средне-шейного кифоза, нормализации сократительной функции желчного пузыря. Непосредственно используемый метод лечения осуществляется следующим образом: 1. Вытяжение пациента за голову петлей Глиссона по наклонной плоскости. Кровати больного придается положение с приподнятым концом под углом в 30 к наклонной плоскости. Пациент укладывается на кровать без подушки под головой с валиком высотой 8-10 см под область надплечий (высота валика подбирается индивидуально и зависит от возраста и телосложения больного). На голову пациента надевается петля Глиссона с двумя тягами по оси шейного отдела позвоночника, которые через пару блоков, фиксированных к головной спинке кровати, свисают и к ним крепятся грузы. Величина груза рассчитывается индивидуально и зависит от телосложения пациента, степени выраженности у него симптомов вертеброгенной патологии. В течение дня пациенту проводится вытяжение по наклонной плоскости петлей Глиссона три раза. Длительность каждой процедуры составляет 60 минут.

2. Физиотерапевтическое лечение заключается в назначении больным тепловых процедур и электрофореза сосудистых препаратов. Курс теплового лечения состоит в использовании парафиновых аппликаций на мышцы верхнего плечевого пояса. Процедуры длятся по 20 минут и проводятся в течение 10 дней. Электрофорез 2% раствора эуфиллина выполняется в течение 10 дней. Сеанс лечения длится по 10 минут. Сеанс электрофореза проводится тотчас после процедуры парафиновых аппликаций.

3. Курс массажа мышц надплечий и межлопаточной области проводится в положении пациента лежа на животе. Курс массажа состоит из 10 ежедневно проводимых сеансов, длящихся по 20 минут.

4. Тотчас после сеанса расслабляющего массажа проводится сеанс постизометрической релаксации укороченных и болезненных мышц передней поверхности шейного отдела позвоночника (грудиноключично-сосцевидные и лестничные) и верхнего плечевого пояса (трапециевидные и поднимающие лопатку). Курс постизометрической релаксации состо-

ит из 10 сеансов, выполняемых ежедневно, в течение 20 минут.

5. Занятия лечебной физкультурой проводятся в течение 10 дней. Длительность одного сеанса составляет 10 минут. Исходное положение пациента стоя, взгляд перед собой. Последовательность выполнения назначенных упражнений следующая. Медленно, на вдохе, в течение 3-4 секунд больной поворачивает (ротирует) голову вправо. В положении максимальной ротации больной фиксирует достигнутое положение головы на 2 секунды и медленно, на выдохе, возвращает голову в физиологическое положение. После этого с теми же временными промежутками и в той же амплитуде с возвратом каждый раз в исходное положение, пациент выполняет поворот головы влево, затем ее наклон вправо, затем наклон головы влево, сгибание шейного отдела позвоночника и его разгибание. После того как пациент последовательно выполнит движения во всех указанных направлениях, он их повторяет, начиная с ротации вправо. В общей сложности выполняется пять таких подходов. Дополнительно, для закрепления эффекта постизометрической релаксации правых передней и средней лестничных мыщц, способных компремировать правый диафрагмальный нерв, пациент медленно на вдохе, в течение 3-4 секунд, наклоняет голову назад и влево (под углом 135 к сагиттальной плоскости) по ходу этих мышц. Зафиксировав голову в положении максимального переразгибания и бокового наклона на 2 секунды, пациент медленно, на выдохе, в течение 3-4 секунд придает голове физиологическое положение. Всего выполняется пять таких подходов.

6. После выполнения каждой из перечисленных выше лечебных процедур шейный отдел позвоночника пациента всякий раз фиксируется ортопедическим воротником на 30 минут. Описанный курс лечения патологии шейного отдела позвоночника у больных с дискинезией желчевыводящих путей по гипокинетическому типу проводится стационарно или амбулаторно, в рамках работы дневного стационара. В течение календарного года пациентам необходимо дважды, с интервалом в 6 месяцев, получать лечение в указанном объеме. Клинический пример. Больной Ю., 19 лет, в течение двух лет предъявляет жалобы на боли в шейном отделе позвоночника, усиливающиеся при движениях головой. В течение последних шести месяцев появились непостоянные боли в правом подреберье. При проведении клинического вертебрологического исследования диагностированы следующие симптомы патологии позвоночника: напряжение мышц разгибателей шейного отдела, ограничение объема активной ротации и латерофлексии влево в шейном отделе, болезненность при пальпации по остистым отросткам и межостистым промежуткам в среднешейном отделе, болезненная осевая нагрузка. На обзорной и функциональной рентгенограммах шейного отдела позвоночника в боковой проекциях выявлены

118

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

обмен опытом

симптомы раннего юношеского остеохондроза. патологический кифоз в средне-шейном отделе, локальная гипермобильность. Для подтверждения диагноза выполнена компьютерная томография шейного отдела позвоночника. Патологический кифоз на уровне позвоночно-двигательных сегментов CIII-CIV, CIV-CV был подтвержден. При определении сократительной функции желчного пузыря у больного Ю. установлена дискинезия желчевыводящих путей по гипокинетическому типу. После установления клинического диагноза пациенту был проведен курс лечения на шейный отдел позвоночника по представленному способу. После проведения курса лечения у больного Ю. зафиксирована нормокинетическая функция желчного пузыря. Заключение. У пролеченных по заявленному способу 56 пациентов в возрасте от 16 до 20 лет, имевших клинические и рентгенологические проявления шейного остеохондроза и страдавших первичной дискинезией желчевыводящих путей по гипокинетическому типу, в 44 (78,6%) клинических наблюдениях, посредством ультразвукового исследования, зарегистрирована нормализация функции желчного пузыря. Наш опыт по диагностике и лечению вертеброгенно обусловленных дискинезий желчевыводящих путей позволяет

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

надеяться на то, что в ряде случаев, при функционировании патологических вертебро-висцеральных симптомокомплексов, удастся замедлить трансформацию указанных функциональных нарушений в тяжелую органическую патологию – желчнокаменную болезнь и хронический холецистит. ЛИТЕРАТУРА 1. Иззатдуст Ф. Н. Ультразвуковая диагностика дисфункций билиарного тракта у детей // http://www. vestnik. rncrr. ru/vestnik/ v7/pappers/izza-7v. htm.

2. Скрябин Е. Г., Болотнова Т. В., Козлов Л. Б., Тюрина Е. В. Патент РФ № 2432933. Способ лечения дискинезий желчевыводящих путей // Бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели». 2011. Бюллетень № 31.

3. Скрябин Е. Г., Юхнова О. М., Волкова А. В. Патент РФ № 2150887. Способ диагностики вертеброгенно обусловленных дискинезий желчевыводящих путей у детей и подростков // Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам «Изобретения. Полезные модели. 1998. Бюллетень № 27 (I ч.).

4. Тертышная Е. С. Медико-биологические основы профилактики и коррекции функциональных изменений гепатобилиарной системы у юных спортсменов:Аавтореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2008. 24 с.

119

обмен опытом

Урванцева И. А., Саламатина Л. В., Милованова Е. В., Улитин А. О., Нохрин А. В., Сеитов А. А. БУ ХМАО–Югры ОКД «ЦД и ССХ», г. Сургут

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ В ХМАО–ЮГРЕ В статье представлены результаты анализа медико-социальных показателей эффективности неотложной кардиологической помощи в ХМАО-Югре. Анализ проведен по результатам трех лет наблюдения 2008-2010 гг. Ключевые слова: острый коронарный синдром, инновационный проект, медико-социальная эффективность. Контактная информация: Саламатина Людмила Викторовна – тел.: 8 (3462) 52-85-78; 8-929-247-89-71. Е-mail: salamatina@okd.ru; salamatina48@mail.ru

Актуальность. В рамках Национального Проекта «Здоровье» одним из ведущих является реализация мероприятий по снижению смертности от острых сосудистых заболеваний, в числе которых – острый коронарный синдром (ОКС) [4]. Включение регионов в реализацию этих мероприятий определялось их материально-технической и кадровой готовностью [3]. Несмотря на то, что Ханты-Мансийский автономный округ-Югра (ХМАО-Югра) не вошел в число первых регионов, включенных в Проект, в округе проводилась работа по совершенствованию организационных форм оказания медицинской помощи при ОКС. Уже с конца 2007 года началась реализация Регионального инновационного Проекта «Югра-Кор», направленного на совершенствование системы обеспечения неотложной кардиологической помощью населения округа на 2008-2010 гг., а подготовительная работа началась еще раньше. Надо отметить, что реализация Проекта стала возможной, благодаря социальной ориентированности политики Правительства ХМАО-Югры. Ежегодно более 20% бюджета региона направляется на здравоохранение (около 30 млрд. руб. в год, на 2012 год запланировано более 40 млрд. руб.). Кроме того, кардиологической и кардиохирургической службами Югры был накоплен практический опыт, поскольку с 1998 года на базе БУ ХМАО-Югры Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечнососудистой хирургии» (ОКД «ЦДиССХ») города Сургута проводятся кардиохирургические операции любой сложности. Здесь же, в окружном кардиодиспансере, с 2000 года налажена система мониторинга показа-

телей, характеризующих болезни системы кровообращения (БСК) в автономном округе, что послужило хорошей основой для проведения в дальнейшем анализа медико-социальной эффективности Проекта. В данной работе представлены некоторые из итогов реализации регионального инновационного Проекта «Югра-кор» за три года (2008-2010 гг.). Материалы и методы. Сформирован окружной реестр, куда за три года поступили данные о 14929 больных с ОКС. Возраст пациентов составил 57,3±4,3 лет, среди них 75,5% мужчин и 24,5% женщин. Медикосоциальная эффективность Проекта проводилась на каждом этапе соответственно уровням оказания медицинской помощи по предварительно разработанным критериям. Критерии эффективности догоспитального этапа: время доставки больного в стационар после появления болевого синдрома (до 3 часов, 3-12 часов, более 12 часов), догоспитальный тромболизис, смерть на дому. Критерии эффективности госпитального этапа: ОКС всего (в том числе ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST, нестабильная стенокардия, время поступления в стационар (до 3 часов, 3-12 часов, более 12 часов), методы лечения (чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), тромболизис, аортокоронарное шунтирование), летальность (в том числе досуточная). Оценка эффективности госпитального этапа проводилась отдельно для ЦИК (II уровень, инвазивный стационар) и остальных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) округа (I уровень, неинвазивный стационар). Критерии эффективности амбулаторно-

Urvantseva I. A., Salamatina L. V., Milovanova E. V., Ulitin A. O., Nohrin A. V., Seitov A. A.

ORGANIZATION OF MEDICAL AID TO PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME IN KHMAO-YUGRA In this article we made an analysis of medical and social efficiency of urgent cardiological treatment in KHMAOYUGRA. Treatment efficiency was analyzed during the years 2008-2010.

Key words: acute coronary syndrome, the innovative project, medical and social efficiency.

120

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

обмен опытом

поликлинического этапа: клинические состояния (ремиссия, рецидивы заболевания, повторный инфаркт, смерть), первичный выход на инвалидность, возврат к трудовой деятельности. К высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) относили методы хирургической реваскуляризации (ЧКВ и аорто-коронарное шунтирование (АКШ), к стандартной терапии – медикаментозное лечение, системную тромболитическую терапию. Данные представлены в виде средних величин и стандартного отклонения, частот и процентов. Для оценки достоверности различий использовался непарный t-критерий Стьюдента. Результаты и обсуждение. Догоспитальный этап. В течение трех лет число пациентов, которым оказывалась медицинская помощь на догоспитальном этапе существенно не менялось и составляло около 5000 человек в год, всего за 2008-2011 гг. на догоспитальном этапе оказана медицинская помощь 14929 чел., из них с инфарктом миокарда (ИМ) 4254 человека. За три года на 6,1% увеличилось число пациентов, обратившихся за медицинской помощью не позже 3 часов после появления болевого синдрома (р<0,05). Увеличение произошло за счет снижения удельного веса больных, обратившихся позже 12 часов. Число пациентов, обратившихся за медицинской помощью в период 3-12 часов от появления боли в течение трех лет, оставалось неизменным и составило около 32%. Мы обратили внимание на то, что частота тромболизиса на догоспитальном этапе ежегодно уменьшалась (с 6,5% в 2008 г. до 2,1% в 2011 г.). По результатам 3-х лет работы тромболизис на догоспитальном этапе использовался только в 4,3% случаев, для выяснения причин низкого удельного веса догоспитального тромболизиса требуется дополнительный анализ. По итогам трех лет работы, отмечено, что смерть на догоспитальном этапе в 80,0% случаев происходит на дому. Госпитальный этап. Анализ данных на госпитальном этапе (Ι уровень), показал, что всего за 3 года в неинвазивных стационарах округа пролечено больных с ОКС – 7516, в т. ч. с ИМ – 3101 человек (41%), с нестабильной стенокардией (НС) – 4415 человек (59%). За 3 года удалось перераспределить поток больных с ОКС из муниципальных ЛПУ (–20% пациентов по сравнению с 2008 г.) в ЦИК (+54% по сравнению с 2008 г., р<0,05), где имеется возможность оказания экстренной высокотехнологичной помощи больным в острой стадии заболевания. В первые 12 часов заболевания госпитализируется в ЛПУ I-го уровня почти 72% больных с ИМ, в том числе 43,8% госпитализируются в первые 3 часа, что позволяет своевременно оказать медицинскую помощь и надеяться на лучший прогноз у этой группы пациентов. Однако, сохраняется значительное число больных (28,7% от числа госпитализированных), поздно обращающихся за медицинской помощью и доставленных в неинвазивный стационар более чем через 12 часов с момента заболевания. Тромболизис на госпитальном этапе выполнен в 2010 г. у 286 из 960 больных ИМ (29,8%); Частота

проведения тромболитической терапии выросла в сравнении с 2008 г. на 10,3% (р<0,05). На этап высокотехнологичной помощи в ЦИК за три года переведено 883 пациента (63,4%). Причем удельный вес больных, пролеченных в ЦИК, ежегодно увеличивался. Так, в 2008 г. в ЦИК был госпитализирован каждый пятый больной, в 2009 г. каждый четвертый, а в 2010 г. уже каждый третий больной с ИМ. Число умерших в ЛПУ I-го уровня с 2008 г. сократилось со 147 до 117 чел. (на 20,4%, р<0,05). Госпитальная летальность у больных с ОКС снизилась по сравнению с 2009 г на 1,4% и составила 4,9%. Госпитальная летальность от ИМ имела лишь тенденцию к снижению и к концу 2011 г. составила 11%. В первые 12 часов от начала заболевания в ЦИК госпитализированы 68% больных, что позволяет оказать в полном объеме неотложную высокотехнологичную помощь. Общее число больных с ОКС, которым выполнено ЧКВ в 2010 г., увеличилось 1,8 раза, а число больных с ИМ в 2 раза по сравнению с 2008 г. (р<0,05). Больным с ИМ в 2010 г. ЧКВ выполнены в 84,4% случаев (563 пациентов), тромболизис в 9,6% случаев (64 пациента). Таким образом, показатель проведения реперфузионной терапии (ЧКВ+тромболизис) в инвазивных стационарах округа при ИМ составил 94% (в 2008 г. – 75,8%). На госпитальном этапе в ЦИК в 2010 г. умерли 39 больных с ОКС, в том числе досуточно – 10 человек, летальность составила 4,1% (в 2009 г. – 5,6%). Из них, умерло больных с ИМ – 37 человек, в том числе досуточно – 10 человек. В результате госпитальная летальность от ИМ составила 5,5%, а досуточная – 27,0%. Показатель летальности у больных с ИМ за 3 года снизился на 2,4% (р< 0,05). Амбулаторно-поликлинический этап. За годы внедрения Проекта В ХМАО-Югре показатель охвата диспансерным наблюдением больных ОКС вырос с 49,6% в 2008 г. до 81,2% в 2010 г. (р<0,05). Всего за 3 года в ЛПУ округа зарегистрировано 7040 больных, перенесших ИМ или нестабильную стенокардию, в том числе после ВМП 2247 человек. Ремиссия в течение года достигнута у 5733 (81,4%) пролеченных с ОКС, причем у лиц получавших ВМП удельный вес пациентов с ремиссией составил 87,6%, а у получавших стандартную терапию – 78,5% (р< 0,05). В течение года после проведенного лечения у пациентов с ОКС рецидивы стенокардии чаще развивались у тех, кто получал стандартную терапию, чем среди получивших ВМП (15,5% против 9,2%, р<0,05). Достоверные различия выявлены как у пациентов с ИМ (16,4% против 8,1%), так и у пациентов с нестабильной стенокардией (14,6% против 11,5%). Различий по частоте развития ИМ у больных с нестабильной стенокардией в зависимости от вида лечения, не выявлено. Однако у больных, уже перенесших ИМ, повторный инфаркт развивался чаще после стандартной терапии по сравнению с больными, подвергнутыми ВМП (4,7% и 2,4% соответственно).

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

121

обмен опытом

Выявлено достоверное различие по частоте смертельных случаев в зависимости от вида лечения в группе пациентов с ИМ: 1,6% после ВМП и 6,3% после стандартной терапии (р<0,05). Таким образом, использование ВМП у больных с ИМ позволяет в 2 раза снизить частоту рецидивов стенокардии и почти в 4 раза снизить смертность в течение года после лечения. За последние два года реализации Проекта нам удалось проанализировать возврат к труду и первичный выход на инвалидность пациентов после лечения в связи с ОКС и после перенесенного ИМ. Надо отметить, что среди лиц с ОКС около половины пациентов имеют трудоспособный возраст (по результатам 20092010 гг. – 48,2%, 1130 человек). Среди них 612 человек (54,2%) получили стандартную терапию и 518 (45,8%) человек получили ВМП. Анализ показал, что из числа пациентов с ОКС трудоспособного возраста вернулись к трудовой деятельности 824 человека (73%), из них после ВМП 78%, а после стандартной терапии 68,6% (р<0,05). После ИМ к трудовой деятельности вернулось 524 человека (72,2% от числа ранее работавших), из них после ВМП 79%, а после стандартной терапии 66,5% (р<0,05). Впервые признаны инвалидами 121 человек (5,2%), в том числе 5,4% после стандартной терапии и 4,7% после ВМП. Из числа больных с ИМ, впервые получили группу инвалидности 55 пациентов (7,5%) после стандартной терапии и 35 пациентов (5,2%) после ВМП. Заключение. Организация медицинской помощи при остром коронарном синдроме в ХМАО-Югре в рамках регионального инновационного Проекта «Югра-кор» показала высокую медицинскую и со-

122

циальную эффективность проводимых мероприятий. В тоже время были выявлены и звенья, требующие дальнейшего совершенствования (догоспитальный тромболизис, позднее обращение населения за медицинской помощью). Несмотря на то, что по основным медико-социальным показателям получена достоверная положительная динамика, нам представляется практически значимой оценка отдаленной эффективности мероприятий Проекта – через 5-10 лет. И наша научно-исследовательская работа, несомненно, будет продолжена, поскольку по окончании трех лет Проект переименован в Программу «Югра-кор» и его дальнейшее совершенствование и расширение задач продолжится в рамках региональной Программы ХМАО-Югры «Современное здравоохранение Югры» на 2011-2013 гг. ЛИТЕРАТУРА 1. Национальные клинические рекомендации. /Под редакцией Р. Г. Оганова, 2-е издание. М.: Силицея-Полиграф, 2009. С. 415-500.

2. Рекомендации Американской коллегии кардиологов / Американской ассоциации сердца 2007 г. по ведению пациентов с нестабильной стенокардией /инфарктом миокарда без подъема сегмента ST // Кардиология. 2008. № 2. С. 82-95.

3. Чазов Е. И., Бойцов С. А. Оказание медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом в рамках программы создания региональных и первичных сосудистых центров в Российской Федерации // Кардиологический вестник. 2008. № 2. С. 5-11.

4. Чазов Е. И., Бойцов С. А. Пути снижения сердечно-сосудистой смертности в стране // Кардиологический вестник. 2009. № 1. С. 5-10.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

обмен опытом

Эфрос Л. А., Калев О. Ф. ГБОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, г. Челябинск

Динамика ГЕНДЕРНой И ВОЗРАСТНой структуры БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ В ПЕРИОД с 1993 по 2009 ГОДЫ По данным регистра больных после коронарного шунтирования (всего больных 2863, из них 2623 мужчин и 240 женщин) с 1993 по 2009 годы увеличилось количество операций, особенно в 2005-2009 годах. Изменилось соотношение доли мужчин и женщин в сторону увеличения женщин. Моложе 55 лет прооперировано 53,6% мужчин и 33,3% женщин. Ключевые слова: коронарное шунтирование, гендерная и возрастная структура, многолетнее исследование. Контактная информация: Калева Нина Георгиевна – тел. 8(351) 232 77 58. E-mail: KalevOF@chelsma.ru

Актуальность. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают ведущее место в структуре заболеваемости, инвалидизации и смертности населения экономически развитых стран мира, нанося тем самым значительный социальный и экономический ущерб современному обществу. В структуре общей смертности населения России смертность от болезней системы кровообращения составляет 53-57%. Из них более половины умирают от ишемической болезни сердца (ИБС). Несмотря на успехи немедикаментозной и медикаментозной терапии ИБС без операции по восстановлению коронарного кровотока существенно изменить ситуацию по увеличению продолжительность жизни больных не удается. В последнее время все более широкое распространение получают такие чрескожные инвазивные вмешательства как ангиопластика и стентирование [3]. Тем не менее, у многих больных в связи с особенностями поражения коронарных сосудов выполняются операции коронарного шунтирования, которые относятся к категории более сложных и дорогостоящих [5, 6]. Необходимо учитывать гендерные особенности сердечно-сосудистых заболеваний. В отечественной и зарубежной литературе большое число исследований посвящено изучению особенностей коронарной патологии у женщин [7, 8]. Показано, что для женщин более характерна возрастная зави-

симость проявлений ишемической болезни сердца (ИБС), чем для мужчин. Считают, что более позднее, по сравнению с мужчинами, проявление симптомов стенозирующего коронарного атеросклероза, связано с особенностями гормонального статуса женщин. Эти обстоятельства обусловливают более осторожное отношение к выполнению реваскуляризации миокарда у женщин, более строгий отбор на операцию. Поэтому женщинам кардиохирургическое вмешательство по поводу ИБС выполняли несвоевременно, при более тяжелом состоянии, что в свою очередь приводило к худшим, по сравнению с мужчинами, результатам [2]. Вопрос о гендерных и возрастных различиях частоты выполнения операций коронарного шунтирования (КШ) в различные периоды социально-экономического развития страны недостаточно изучен. Эти вопросы имеют важное значение, как с организационной, так и медико-реабилитационной точек зрения. Цель исследования. Изучение динамики возрастнополовой структуры пациентов, перенесших операции коронарного шунтирования в период с 1993 по 2009 годы. Материалы и методы. В основу положен анализ материалов регистра больных после КШ, прооперированных по поводу ИБС в Челябинском межобластном кардиохирургическом центре (ЧМКЦ) Челябинской

Efros L. A., Kalev O. F.

THE DINAMICS OF GENDER AND AGE STRUCTURE OF PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE AFTER CORONARY BYPASS SURGERY IN THE PERIOD FROM 1993 TO 2009 YEARS Analysis of coronary heart register of patients after coronary bypass surgery (a total of 2863 patients 2623 men and 240 women) from 1993 to 2009 years showed that in the period from 2005 to 2009 years has significantly increased the number of coronary bypass surgery for both men and women. Changed the ratio of men and women increased women. 53,6% men and 33,3% women were under age of 55 years.

Key words: coronary bypass surgery, gender and age structure, multi-year study. Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

123

обмен опытом

областной клинической больницы. Создана база данных больных, прооперированных по поводу ИБС с 1993-2009 гг. Сведения о состоянии здоровья больных получены на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, физикального осмотра, анализа истории болезни стационара, амбулаторных карт. Инструментальные исследования включали ЭКГ, холтеровское мониторирование, ВЭМ, ЧПЭС. ЭхоКГ выполнялась на аппаратах Sonos 100 и Ultramark производства США в М- и В-режимах. Анатомофизиологические параметры сердца оценивались по стандартным нормативам. Селективная рентгенконтрастная коронароангиография выполнялась по методике М. Р. Judkins, на аппарате «Advantx LCV» (фирма «General electric’s», США). Результаты обследования были отражены в «Карте сбора информации о больном ИБС после коронарного шунтирования». Критерии включения: все больные, прошедшие операцию коронарного шунтирования, независимо от исхода операции, а также согласие пациента на проведение обследования в послеоперационном периоде. Критерии исключения: несогласие больного о включении сведений о нем в регистр. В соответствии с данными критериями, в регистр вошли все прооперированные больные. Случаев отказа от включения в регистр не было. Анализ проведен в течение трех периодов, а именно: 1993-1999, 2000-2004, 2005-2009 годы, которые характеризовались рядом особенностей в развитии кардиохирургической помощи больным ИБС, разным уровнем финансирования и материально-технического обеспечения хирургических вмешательств. В 2010 году в Челябинске открылся Федеральный центр Сердечно-сосудистой хирургии. При этом продолжили свою деятельность центры сердечнососудистой хирургии в Екатеринбурге, Тюмени и других городах Уральского федерального округа. Новый этап развития сердечно-сосудистой хирургии на Урале означает создание условий для полного удовлетворения потребности в применении высоких технологий у больных ИБС. Для повышения эффектив-

ности и своевременности хирургического вмешательства при ИБС необходим анализ предыдущего опыта. В соответствии с рекомендациями МКБ-10 проведена группировка больных по следующим возрастным группам: <34, 35-44, 45-54, 55-64, и >65. В регистр за период с 1993 по 2009 год включены 2863 больных ИБС после операции коронарного шунтирования, в том числе 2623 (91,6%) мужчин и 240 (8,4%) женщин. Средний возраст больных на момент операции составил 54,8 года: у мужчин – 54,5 года, у женщин – 57,4 года. Статистическая обработка данных проведена с помощью пакета прикладных программ «Statistica», вер. 6.0 (Stat Sof). Результаты и обсуждение. Проведенный анализ показал, что с 1993-1999 гг. по 2000-2004 гг. наметилась слабая тенденция к увеличению количества выполняемых операций КШ (табл. 1). В течение первого периода наблюдения количество вмешательств было относительно небольшим – в среднем 65 операций в год у мужчин и менее 2 в год у женщин. В 2000-2004 гг. произошло увеличение количества КШ в 1,5 раза в целом. Среднегодовое число операций составило 96 у мужчин и 6 у женщин. Существенное увеличение количества кардиохирургических вмешательств произошло в 2005-2009 гг., при этом среднегодовое количество операций составило у мужчин 338, у женщин – 40 (табл. 1). Такое возрастание частоты выполнения операций объясняется в первую очередь активной реализацией в регионе Приоритетного национального проекта «Здоровье» наряду с внедрением в практическую деятельность и освоением современных медицинских технологий. Таким образом, в целом за 17 лет (1993-2009 гг.) общее количество ежегодно выполняемых реконструктивных операций на сосудах сердца неуклонно увеличивалось. При этом в структуре больных по полу преобладали мужчины. Общее соотношение мужчин и женщин составило 11:1. Анализ гендерных различий количества прооперированных больных в различные периоды наблюдения показал, что если в 1993-1999 Таблица 1

Возрастно-половой состав больных после коронарного шунтирования Возраст, лет

1993-1999 гг. абс. %

<34 35-44 45-54 55-64 >65 всего

11 117 196 125 5 454

2,4 25,8 43,2 27,5 1,1 100

<34 35-44 45-54 55-64 >65 всего

– 3 2 6 11

– 27,3 18,2 54,5

124

100

2000-2004 гг. абс. % Мужчины 2 0,4 58 12,1 236 49,1 152 31,6 33 6,8 481 100 Женщины – – 1 3,6 12 42,8 11 39,3 4 14,3 28 100

2005-2009 гг. абс. %

абс.

Всего %

10 101 676 722 179 1688

0,6 6 40 42,8 10,6 100

23 276 1108 999 217 2623

0,9 10,5 42,2 38,1 8,3 100

– 7 55 105 34 201

– 3,5 27,4 52,2 16,9 100

– 11 69 122 38 240

– 4,6 28,7 50,8 15,8 100

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

обмен опытом

гг. соотношение выполненных операций у мужчин и женщин составило 41:1, в 2000-2004 гг. значение этого показателя снизилось до 17:1, а в 2005-2009 составило уже – 8:1. Таким образом, несмотря на преобладание общего количества кардиохирургических вмешательств у мужчин, была отмечена выраженная динамика возрастания доли женщин в структуре больных, прооперированных по поводу ИБС. Сопоставление возрастной структуры пациентов показало, что наиболее часто операции АКШ у мужчин проводились в возрасте от 45 до 54 лет. На долю этой возрастной группы пришлось 42,2%, что превышало соответствующий показатель у женщин, значение которого составило 28,7% (табл. 1). Исследование показало, что пик хирургической оперативной активности в отношении женщин с ИБС приходится на возраст 55-64 года. Пациентки этого возраста составляют 50,8% в структуре женщин, получивших кардиохирургическое лечение в ЧМКЦ. Полученные данные согласуются с результатами других исследований, что ИБС у женщин, как правило, манифестирует в более позднем возрасте. Анализ динамики возрастного распределения мужского контингента, подвергшегося кардиохирургическому лечению ИБС, показал тенденцию к увеличению частоты выполнения операций в старшей возрастной группе (65 лет и более) с 1,1% в первом периоде (1993-1999 гг.) до 6,8% в 20002004 гг. и до 10,6% в последнем периоде наблюдения (2005-2009 гг.). При этом следует отметить, что доля женщин старшей возрастной группы (65 лет и более) в процентном выражении превышала значение соответствующего показателя для мужской выборки. Эта тенденция была характерна для последних 10 лет. В период с 1993 по 1999 гг. женщины старше 65 лет не получали кардиохирургическое лечение, то затем (в 2000-2004 гг.) их доля составила 14,3%, а в 20052009 гг. доля КШ у женщин увеличилось до 16,9%. В настоящее время в ряде работ показано, что половые различия эпидемиологических и клинических характеристик больных ИБС наиболее выражены в молодом и среднем возрасте [4, 9]. Среди больных, прооперированных в течение 17-летнего периода наблюдения, отсутствовали женщины в возрасте до 34 лет. При этом отмечено и уменьшение доли лиц мужского пола моложе 45 лет. В период с 1993-1999 гг. их доля составляла 25,8%, в 2000-2004 гг. – 12,1% и в последнее пятилетие до 6% (2005-2009 гг.). Важным аспектом анализа возрастной структуры больных с КШ является оценка доли лиц прооперированных в возрасте, соответствующем трудоспособному для женщин, то есть до 55 лет. В целом, за все годы эта доля составила у женщин 33,3% от общего числа прооперированных больных и 53,6% у мужчин. Доля мужчин в течение всех трех периодов была существенно выше, чем у женщин. Значительно уменьшилась доля больных, прооперированных в возрасте моложе 55 лет в третьем периоде. С одной стороны, эти данные свидетельствуют о развитии тяжелых форм Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

коронарного атеросклероза, требующих проведения КШ в более старшем возрасте. Это можно объяснить улучшением профилактики, диагностики и лечения ИБС в целом. С другой стороны, результаты анализа показывают, что тяжелый атеросклероз продолжает развиваться в молодом и среднем возрасте, как у женщин, так и у мужчин. В «Европейской хартии здорового сердца» сформулировано важное положение: «Каждый ребенок, рожденный в новом тысячелетии имеет права дожить до 65 лет без предотвратимых ССЗ». Приведенные данные диктуют необходимость повышения эффективности первичной и вторичной профилактики ИБС. Еще большее значение показатели динамики гендерных и возрастных особенностей распределения больных после КШ имеют для совершенствования системы поэтапной реабилитации больных после КШ и определения потребности пациентов различного пола и возраста в различных реабилитационных мероприятиях. Заключение. В период с 1993-2009 годы наблюдалось изменение возрастной структуры и соотношения выполняемых операций коронарного шунтирования у мужчин и женщин. При общем увеличении выполняемых операций КШ, начиная с 2005 года, происходит возрастание доли женщин в структуре больных прооперированных по поводу ИБС. Пик операций у женщин приходится на возраст 55-64 года, что на 10 лет старше возраста мужчин. В возрасте до 34 лет операции коронарного шунтирования у женщин, в отличие от мужчин, не проводились. Остается высокой доля лиц, как среди мужчин, так и женщин, которым проводятся операции в возрасте моложе 55 лет. В то же самое время низкая доля лиц, прооперированных в возрасте старше 65 лет во всех периодах наблюдения. ЛИТЕРАТУРА 1. Авалиани В. М. Особенности аортокоронарного шунтирования у больных системным атеросклерозом. Архангельск: СГМУ, 2007. 223 с.

2. Акчурин Р. С. и др. Минимально инвазивные операции коронарного шунтирования // Хирургия. 2001. № 1. С. 12-17.

3. Алекян Б. Г. Эндоваскулярная хирургия заболеваний сердца и сосудов: современное состояние и перспективы развития // Рос. мед. вестн. 2004. № 4. C. 65-68.

4. Бойнич В. Д. Научное обоснование организации кардиологической службы субъекта Российской Федерации в условиях модернизации здравоохранения (на примере республики Карелия): Автореф. дисс. … канд мед. наук. СПб., 2007. 18 с.

5. Бокерия Л. А., Ступаков И. Н., Гудкова Р. Г. Кардиохирургическая служба в Российской Федерации // Здравоохранение.

2006. № 2. С. 13-16.

6. Вишняков Н. И. и др. Проблемы развития высокотехнологичных методов лечения в кардиохирургии // Гуманитарные методы исследований в медицине: состояние и перспективы: Сб. научных статей. Саратов, 2007. С. 56-58.

7. Омельяненко М. Г. Эндотелиальная дисфункция и ишемическая болезнь сердца у женщин молодого и среднего возраста. Иваново, 2008. 112 с.

8. Рудакова Т. Л. Ишемическая болезнь сердца у женщин // Ученые записки СПбГМУ, 1999. Т. 6. № 2. С. 71-78.

125

В помощь практическому врачу Дербенева С. А., Богданов А. Р., Феофанова Т. Б., Залетова Т. С., Голубева А. А., Каганов Б. С., Зейгарник М. В. ФГБУ НИИ питания РАМН, ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России, г. Москва

особенности функционального статуса СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ у больных ожирением Обследован 471 пациент с ожирением и заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Выявлена прямая зависимость между степенью выраженности ожирения и клиническим статусом, тяжестью нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой сис5темы, частотой развития осложнений. Ключевые слова: сердечно-сосудистая система, ожирение, клинический статус. Контактная информация: Богданов Альфред Равилевич – тел. 8-499-613-08-63. Е-mail: bogdanov. ar@mail.ru

Актуальность. Ожирение представляет собой хроническое заболевание обмена веществ, с избыточным развитием жировой ткани, прогрессирующее при естественном течении, имеющее осложнения и высокую вероятность рецидива после курса лечения [1]. Актуальность ожирения определяется в первую очередь его высокой распространенностью. В мире от избыточного веса и ожирения страдают свыше миллиарда людей. В России, в среднем, 30% лиц трудоспособного возраста имеют ожирение и 25% – избыточную массу тела [2, 9, 10]. Ожирение представляет собой серьезную медикосоциальную и экономическую проблему современного общества. С избыточной массой тела и ожирением отчетливо связано многократное повышение риска и частоты артериальной гипертонии, атеросклероза и ишемической болезни сердца, инсулиннезависимого сахарного диабета и др. При ожирении достоверно в 1,5-2 раза увеличиваются общая смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний [5 ,6 ,8]. При этом, ряд зарубежных и Российских исследований показывает, что при уменьшении массы тела на 5-10% от исходного и длительном его поддержании может наблюдаться нормализация показателей центральной гемодинамики, обратное развитие осложнений ожирения, улучшение

показателей обмена веществ [3, 4, 7]. Все это делает крайне актуальным необходимость комплексного обследования больных ожирением, своевременное выявление и лечение развившихся осложнений на фоне коррекции (снижения) массы тела. Материал и методы. В отделении сердечнососудистой патологии Клиники НИИ питания РАМН был обследован 471 пациент (121 мужчина и 350 женщин) в возрасте 18 от до 77 лет (средний возраст 55,3±0,5 лет) с артериальной гипертензией 1-3 степени. Всем пациентам проводили комплексное обследование, включающее в себя оценку клинического статуса (данных объективного осмотра, анамнеза заболевания, жалоб), антропометрических показателей (измерение массы тела, роста, расчет индекса массы тела), показателей центральной гемодинамики (уровня артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), показателей электрокардиограммы (ЭКГ), суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру (СМЭКГ), данных эхокардиографии (ЭХОКГ). Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ: Statistica (в. 6.0), SPSS (в. 14), Excel Office. Сравнение данных проводили с учетом нормальности распределения признака в подгруппах по критерию t-критерию Стьюдента.

Derbeneva S. A., Bogdanov A. R., Pheophanova T. B., Zaletova T. S., Golubeva A. A., Kaganov B. S., Zeigarnik M. V.

THE STUDY OF CARDIAC STATUS IN PATIENTES with OBERSITY Was investigated 471 patients with obesity and cardiovascular diseases. Direct dependence between degree of expressiveness of obesity and the clinical status, weight of infringement of a functional condition of cardiovascular system, frequency of development of complications is revealed.

Key words: cardiovascular system, obesity, clinical status.

126

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

В помощь практическому врачу Таблица 1 Жалобы (число больных (%от общего количества в группе)

41 (54%) 16 (21%) 58 (76%) 49 (64%) 46 (60%) 30 (39%)

Ожирение I степени 72 (64%) 8 (34%) 85 (75%) 53 (47%) 57 (50%) 31 (27%)

Ожирение II степени 91 (75%) 42 (34%) 94 (77%) 54 (44%) 63 (52%) 46 (38%)

Ожирение III степени 115 (82%) 75 (54%) 98 (70%) 59 (42%) 63 (45%) 43 (31%)

Морбидное ожирение 21 (95%) 12 (55%) 17 (77%) 14 (64%) 7 (32%) 6 (27%)

340 (72%) 183 (39%) 352 (74%) 229 (48%) 236 (50%) 156 (33%)

29 (38%) 27 (36%) 37 (49%) 17 (22%)

101 (89%) 34 (30%) 48 (42%) 25 (22%)

107 (88%) 36 (30%) 51 (42%) 22 (18%)

119 (85%) 26 (19%) 67 (48%) 28 (20%)

19 (86%) 1 (5%) 12 (55%) 5 (23%)

375 (79%) 124 (26%) 215 (45%) 97 (20%)

Заболевание

Без ожирения

Одышка Отеки голеней Головная боль Головокр-ние Боли в сердце Ощущения перебоев в работе сердца Избыточный вес Жалобы со стороны ЖКТ Жалобы со стороны ОДА Жалобы со стороны НС

Всего

Таблица 2 Показатели центральной гемодинамики (М ± µ). Без ожирения

Ожирение I степени

Ожирение II степени

Ожирение III степени

Морбидное ожирение

150,1 ± 2,2

149,51 ± 1,7

152,4 ± 1,7

154,9 ± 1,7

150,9 ± 4,0

ДАД, мм рт. ст

92,6 ± 1,2

93,3 ± 0,9

94,1 ± 0,9

96,0 ± 1,1

ЧСС, уд в мин.

73,8 ± 1,2

71,8 ± 0,9

74,5 ± 0,9

76,4 ± 1,0

Показатель САД, мм рт. ст

1 t (p)

2 t (p)

3 t (p)

4 t (p)

0,22

0,83

1,71

0,17

94,5 ± 2,5

0,42

0,95

2,07 (p<0,05)

0,69

80,0 ± 2,8

1,34

0,50

1,71

2,12 (p<0,05)

Примечание: t – t критерий Стьюдента; 1 – сравнение группы с ожирением I степени с группой без ожирения; 2 – сравнение группы с ожирением II степени с группой без ожирения; 3 – сравнение группы с ожирением III степени с группой без ожирения; 4 – сравнение группы с морбидным ожирением с группой без ожирения.

Таблица 3 Показатели СМ ЭКГ (М ± µ). Без ожирения

Ожирение I степени

Ожирение II степени

Ожирение III степени

Морбидное ожирение

1 t (p)

2 t (p)

3 t (p)

4 t (p)

Макс. ЧСС, уд в мин.

127,2±1,7

124,4±1,3

124,8±1,2

125,3±1,3

126,0±2,8

1,31

1,14

0,88

0,32

Мин. ЧСС, уд. в мин.

53,8±1,0

52,1±0,7

52,3±0,8

52,1±0,6

51,9±1,3

1,34

1,18

1,42

1,09

Ср. ЧСС, уд. в мин.

72,1±1,1

70,7±0,9

72,2±0,8

73,1±0,9

76,2±2,0

1,02

0,10

0,69

1,66

Эпизодов тахикардии

33,6±5,1

59,3±9,5

50,1±6,9

49,0±6,9

66,7±2,5

2,39 (p<0,05)

1,94

1,81

1,19

Эпизодов брадикардии

97,9±1,9

81,5±1,4

84,1±1,4

104,1±1,9

194,7±9,1

0,71

0,59

0,23

0,94

ЖЭС, в сутки

121,5±6,0

129,4±7,2

65,7±1,5

189,5±7,8

488,6±7,8

0,08

0,90

0,69

0,86

НЖЭС, в сутки

36,9±1,2

41,8±1,2

35,7±1,0

48,4±1,5

97,2±1,8

0,30

0,08

0,60

0,83

Смещение ST

2,27±0,4

1,29±0,2

1,43±0,3

0,83±0,2

0,45±0,2

2,16 (p<0,05)

1,74

Показатель

3,26 3,99 (p<0,01) (p<0,001)

Результаты и обсуждение. Согласно результатам проведенного обследования, у 397 (84%) больных была выявлена избыточная масса тела. При этом ожирение I степени диагностировано у 113 (24%), ожирение II степени – у 122 (26%), ожирение III степени – у 140 (30%) обследованных больных, у 22 (5%) больных выявлено морбидное ожирение (ИМТ более 50 кг/м2). Обращает на себя внимание, что пациенты с выраженным ожирением чаще предъявляли жалобы на одышку при физической нагрузке, отеки голеней, низкую толерантность к физической нагрузке (табл. 1). Средний уровень АД в первой группе больных (без ожи-

рения) составил 150,1±2,2/92,6±1,2 мм рт. ст., во второй группе (с ожирением I степени) – 149,5±1,7/93,3±0,9 мм рт. ст., в третьей группе (с ожирением II степени) – 152,4±1,7/94,1±0,9 мм рт. ст., в четвертой группе (с ожирением III степени) – 154,9±1,7/96,0±1,2 мм рт. ст., в пятой группе (с морбидным ожирением) – 150,9±4,0/94,5±2,5 мм рт. ст. Как видно из представленных данных (табл. 2), средние значения САД и ДАД во всех группах больных были зафиксированы на одном уровне. Однако, углубленный анализ полученных результатов выявил увеличение степени выраженности артериальной ги-

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

127

В помощь практическому врачу Таблица 4 Показатели ЭХО КГ (М ± µ) Показатель

Без ожирения

Ожирение I степени

Ожирение II степени

ОжиреМорбидное ние ожирение III степени

ЛП, см

3,77±0,04

3,93±0,04

4,01±0,26

4,30±0,05

ТМЖП, см

1,22±0,01

1,21±0,01

1,24±0,01

ТЗСЛЖ, см

1,18±0,01

1,17±0,01

КДР, см

5,03±0,05

КСР, см Е

1 t (p)

2 t (p)

3 t (p)

4 t (p)

4,53±0,10

2,31 (p<0,05)

3,63 (p<0,001)

7,36 (p<0,001)

6,61 (p<0,001)

1,29±0,01

1,31±0,02

0,12

1,11

3,87 (p<0,001)

3,79 (p<0,001)

1,20±0,01

1,22±0,01

1,25±0,02

0,63

1,02

2,41 (p<0,05)

2,18 (p<0,05)

5,21±0,05

5,32±0,04

5,49±0,04

5,58±0,08

2,33 (p<0,05)

4,11 (p<0,001)

6,60 (p<0,001)

5,40 (p<0,001)

3,32±0,05

3,50±0,05

3,55±0,04

3,74±0,04

3,93±0,06

2,56 (p<0,05)

3,54 (p<0,001)

6,70 (p<0,001)

7,73 (p<0,001)

0,67±0,02

0,64±0,01

0,66±0,02

0,68±0,02

0,64±0,04

1,04

0,16

0,46

0,66 0,88

А

0,70±0,02

0,70±0,01

0,72±0,02

0,76±0,02

0,73±0,04

0,03

0,84

2,32 (p<0,05)

Е/А

1,00±0,03

0,97±0,03

0,99±0,05

0,94±0,03

0,92±0,07

0,62

0,10

1,17

1,08

ФВ,%

61,9±0,66

60,3±0,55

59,8±0,46

57,7±0,46

55,6±±0,77

1,87

2,58 (p<0,01)

5,19 (p<0,001)

6,16 (p<0,001)

Примечание: ЛП – ширина левого предсердия, ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки, ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка, КДР – конечный диастолический размер левого желудочка, КСР – конечный систолический размер левого желудочка, ФВ – фракции выброса, Е – максимальная скорость раннего диастолического наполнения, А- максимальная скорость позднего диастолического наполнения.

пертензии при нарастании массы тела: артериальная гипертензия 1 степени была диагностирована у 55% больных с нормальной массой тела, у 50% больных с ожирением I степени, у 47% больных с ожирением II степени и у 42% больных с ожирением III степени; артериальная гипертензия 2 степени – у 32% больных с нормальной массой тела, у 35% больных с ожирением I степени, у 38% больных с ожирением II степени, у 38% больных с ожирением III степени; артериальная гипертензия 3 степени – у 13%, 15%, 15% и 19% больных, соответственно. ЧСС в группе больных с морбидным ожирением также зафиксирована на уровне заметно более высоком, чем в группе больных без ожирения (80,0±2,78 уд. /минуту и 73,8±1,15 уд. /минуту, соответственно). По данным ЭКГ, у пациентов с ожирением III степени, относительно пациентов без ожирения, в 2 раза чаще отмечались признаки нарушения ритма сердечной деятельности (у 26% и 12%, соответственно), чаще отмечались признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Результаты проведенного нами суточного мониторирования ЭКГ (табл. 3) показали более высокий уровень средней ЧСС за сутки у пациентов с ожирением III степени (76,2±2,0 уд. /минуту) по сравнению с пациентами без ожирения (72,1±1,1 уд. /минуту) и с ожирением I степени (70,7±0,9 уд. /минуту). У пациентов с морбидным ожирением (194,7±9,1) выявлено значительно большее, чем у пациентов без ожирения (97,9±1,9) количество за сутки эпизодов брадикардии. Эпизодов тахикардии у пациентов с морбидным ожирением также зафиксировано больше, чем у пациентов без ожирения и с ожирением I степени (66,7±2,5; 33,6±5,1; 59,3±9,1, соответственно). У пациентов с ожирением III степени (189,5±7,8

и 48,4±1,5) и морбидным ожирением (488,6±37,8 и 97,2±6,8) также отмечено большее, чем у пациентов без ожирения (121,5±6,0 и 36,9±1,2) и с ожирением I степени (129,4±7,2 и 41,8±1,2) количество желудочковых и наджелудочковых экстрасистол. Анализ результатов ЭХОКГ данного исследования (табл. 4) выявил достоверное (p<0,5 и <0,001) прогрессивное увеличение размеров ЛП, толщены межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), увеличение конечного диастолического (КДР) и конечного систолического (КСР) размера левого желудочка, снижение фракции выброса по мере прогрессирования ожирения. Так, размеры ЛП у пациентов без ожирения составили 3,77±0,04 см, с ожирением I степени 3,93±0,04 см, ожирением II степени 4,01±0,26 см, ожирением III степени 4,30±0,05, морбидным ожирением 4,53±0,10 см. ТМЖП у пациентов без ожирения составила 1,22±0,01 см, с ожирением I степени – 1,21±0,01 см, ожирением II степени – 1,24±0,01 см, ожирением III степени – 1,29±0,01 см и морбидным ожирением – 1,31±0,02 см. ТЗСЛЖ – 1,18±0,01, 1,17±0,01, 1,20±0,01, 1,22±0,01 и 1,25±0,02 см, соответственно. У пациентов с морбидным ожирением (3,93±0,06) и ожирением III степени (3,74±0,04) выявлено увеличение КСР на 18% (p<0,001) и 13% (p<0,001), соответственно, по сравнению с пациентами без ожирения (3,32±0,05). Аналогичные данные получены и по изменению КДР. ФВ у пациентов с морбидным ожирением зафиксирована в среднем на уровне на 10% меньшем, чем у пациентов без ожирения. Заключение. Полученные клинические данные (жалобы, показатели центральной гемодинамики), подтвержденные результатами инструментального

128

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

В помощь практическому врачу

обследования больных (данными ЭКГ, ЭХОКГ, СМЭКГ), позволили диагностировать у большинства пациентов с ожирением III степени и морбидным ожирением, хроническую сердечную недостаточность (в той или иной степени выраженности), разнообразные нарушения ритма и проводимости сердечной деятельности. Развитие данной патологии существенно ухудшает состояние больного, ухудшает качество его жизни, повышает риск развития осложнений и смертность от них. При ожирении чаще развивается и быстрее прогрессирует артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца. Первичная и вторичная профилактика этих заболеваний у данной категории больных возможна только при адекватной коррекции массы тела (на 0,5-1,0 кг в неделю 4-6 месяцев) и длительном ее поддержании. литература 1. Лечение ожирения. Рекомендации для врачей / под ред. Бутровой С. А. Ф. Хоффманн Ля Рош ЛТД, 2001. с. 21 2. Лупанов В. П. Ожирение как фактор риска развития сердечнососудистых катастроф // Кардиология. 2003. № 10. С. 14

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

3. Погожева А. В., Дербенева С. А., Богданов А. Р., Каганов Б. С. Алиментарная коррекция нарушений пищевого статуса у пациентов с метаболическим синдромом // Вопросы питания.

2009. № 6. С. 42-47.

4. Тутельян В. А., Каганов Б. С., Погожева А. В., Дербенева С. А. Инновационная система многоуровневой диагностики и коррекции нарушений пищевого статуса пациентов с кардиоваскулярной патологией // Современные медицинские технологии, 2008. № 1. С. 39-43.

5. Шарма А. М. Ожирение и риск сердечно-сосудистых заболеваний // Актуальные вопросы. 2001. № 5. С. 4-6.

6. Betteridge D. J. Obesity and cardiovascular disease. London: 1998. Р. 15-17.

7. Eckel RH, Krauss RM for the AHA Nutrition Committee, American Heart Association. Call to action: obesity as a major risk factor for coronary heart disease. Circulation. 1998; 97: 2099-2100.

8. National Task Force on Obesity. Overweight, obesity, and health risk. Arch Intern Med 2000. № 160, Р. 898-904.

9. Obesity prevention and managing the global epidemic. WHO Report, 1998.

10. WHO. Prevention and management of the global epidemic of obesity. Report of the WHO consultation on obesity. Geneva, 1997.

129

В помощь практическому врачу

Дмитриев А. В., Машкин A. M., Хойрыш А. А., Лейманченко И. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, ОАО МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ БЛОКАДЫ БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА В исследовании включено 108 пациентов с эндоскопически верифицированным острым блоком большого дуоденального сосочка. Оценена эффективность методики экстренной неканюляционной папиллосфинктеротомии при синдроме острой блокады большого дуоденального сосочка. Ключевые слова: эндоскопическая папиллосфинктеромия, большой дуоденальный сосочек, острая блокада. Контактное лицо: Машкин Андрей Михайлович – тел. 8-908-874-56-24, Е-mail: amm. med@mail.ru

Актуальность. Одной из основных причин возникновения острой билиарной гипертензии (механической желтухи) и гипертензионно-протоковой формы острого панкреатита, в том числе, и деструктивного – является вклиненный камень большого дуоденального сосочка (БДС). Своевременная диагностика и эффективное лечение данной патологии является практически важным в неотложной хирургии. Цель исследования. Оценить эффективность методики экстренной неканюляционной папиллосфинктеротомии при синдроме острой блокады большого дуоденального сосочка. Материалы и методы. За период с января 2000 г. по сентябрь 2010 г. в ОАО МСЧ «Нефтяник» было пролечено 108 пациентов с синдромом острой блокады БДС. Эндоскопические исследования и эндоскопические вмешательства выполнялись в отделении эндоскопии (зав. отделением врач высшей категории, к. м. н. А. А. Хойрыш). Использовали видеогастродуоденоскоп ЕД-250 XT с цветным видеомонитором фирмы «Fujinon» и оптический гастродуоденоскоп фирмы «Olympus» тип JF-E. У всех пациентов были выявлены признаки вклиненного камня БДС и произведено эндобилиарное хирургическое вмешательствоэндоскопическая неканюляционная папиллосфинктеротомия (ЭНПСТ). Результаты и обсуждение. Диагноз «острой блокады большого дуоденального сосочка» устанавливали при выявлении у пациента сочетания определенных клинических и лабораторных проявлений, таких как: «центральные боли» (носят опоясывающий характер, могут иррадиировать в позвоночник), упорная, неукротимая рвота; повышение амилазы и (или) билируби-

на; расширение диаметра общего желчного протока при ультразвуковом исследовании. При выявлении вышеуказанных признаков выполняли экстренную дуоденоскопию с осмотром БДС, через 30 минут после стандартной премедикации (вводили внутримышечно растворы промедола, сибазона, метацина в стандартных дозировках). При этом определяли отсутствие желчи в просвете ДПК. отсутствие выделения желчи из устья БДС, увеличение в размерах большого дуоденального сосочка. Последний был напряжен, отечен, при инструментальной пальпации умеренно ригиден. В большинстве случаев при визуальном осмотре в устье БДС был виден вклиненный камень. Далее выполняли эндоскопическую неканюляционную папиллосфинктеротомию (ЭНПСТ) по одной из трех принятых в клинике методик. Торцевым папиллотомом в режиме «резания» выполняли разрез от устья БДС по конкременту, по крыше ампулы, максимально до поперечной складки. Разрез выполнялся в режиме «резания», по наиболее выступающей части крыши ампулы БДС, и далее продлялся до его устья. В редких случаях, когда увеличенный БДС практически соприкасался с противоположной стенкой ДПК, выше пальпируемого конкремента, делали точечный разрез-прокол, получали отток желчи, БДС сразу же значительно уменьшался в размерах, и далее разрез по крыше ампулы БДС продлялся до его устья. После выполнения папиллотомии конкремент спонтанно мигрировал в просвет ДПК, что сопровождалось обильным выделением желчи и панкреатического секрета, нередко «замазки», мелких конкрементов. Длина разреза зависела от диаметра вклиненного

Dmitriev A. V., Mashkin A. M., Hoyrish A. A., Leymanchenko I. A.

ENDOSCOPE TREATMENT EFFICACY OF ACUTE BLOCK OF PAPILLA DUODENI MAYOR We investigated 108 patients with acute block of papilla duodeni mayor (endoscopically verified). Urgent papillosphincterotomia efficacy was estimated.

Key words: papillosphyncterotomia, papilla duodeni mayor, acute block.

130

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

В помощь практическому врачу Таблица 1 Динамика основных клинических и инструментальных параметров после НПСТ (через 24 часа), n=108 Показатель

До операции, n

P ± p (%)

Боль Рвота Сухой язык Лейкоцитоз свыше 10 тыс. Палочкоядерный сдвиг более 6% Амилаземия более 100 у. е. Билирубинемия более 32 мкмоль\л Отек поджелудочной железы (УЗИ) Расширение ЖВП более 7мм. (УЗИ)

108 88 64 48 32 85 91 46 96

100±0. 0 81,5±3,7 59,3±4,7 67,6±4,5 29. 6±4,4 78. 7±3,9 84,3±3,5 42,6±4,8 88,9±3,0

Через 24 часа, n 33 1 12 50 20 59 55 21 20

P±p (%)

t

p

30,6±4,4 0,9±0,9 11,1±3,0 46,3±4,8 18,5±3,7 54. 6±4,8 50,9±4,8 19,4±3,8 18,5±3,7

16,0 16,7 6,9 2,6 1,6 3,1 4,6 3,0 11,8

<0,001 <0,001 <0,001 <0,05 <0,05 <0,01 <0,001 <0,01 <0,001

деструктивного панкреатита, ни в одном из 71 случая наблюдения деструктивный процесс не развился. Заключение. Наиболее частым и типичным для острой блокады большого дуоденального сосочка явилась боль (100%), инструментальные и лабораторные признаки билиарной гипертензии (расширение диаметра общего желчного протока при ультразвуковом исследовании более 7мм – в 88,9±3,0%, повышение билирубина более 32 мкмоль/л-в 84,3±3,5% наблюдений), и панкреатической гипертензии (рвота у 81,5±3,7% пациентов, и повышение уровня амилазы крови-в 78,7±3,9% случаев). При выявлении благодаря вышеуказанным признакам симптомокомплекса «острой блокады БДС» необходима экстренная фиброгастродуоденоскопия для выявления вклиненного камня БДС. Эндоскопическая неканюляционная папиллосфинктеротомия и удаление вклиненного камня БДС имеет выраженный лечебный эффект, что проявляется достоверной положительной динамикой клинических, лабораторных и инструментальных показателей. С учетом высокой эффективности методику эндоскопической папиллосфинктеротомии следует использовать во всех лечебных учреждениях, оказывающих неотложную хирургическую помощь.

камня и, в большинстве случаев, составляла от 4-х до 10 мм. Экстренная диагностическая фиброгастродуоденоскопия и неканюляционная папиллосфинктеротомия выполнялись в эндоскопическом отделении, в неотложном порядке в круглосуточном режиме. После выполнения ЭНПСТ присутствующий у пациента болевой синдром купировался непосредственно на операционном столе. Мы также проанализировали динамику клинико-лабораторных показателей оперированных пациентов с симтомокомплексом острой блокады вклиненным камнем большого дуоденального сосочка через 24 часа после операции. Характерно, что самым частым симптомом острой блокады БДС явилась боль, которая была отмечена у всех без исключения пациентов (100%). Следующим по частоте симптомом были инструментальные и лабораторные признаки билиарной гипертензии (расширение диаметра общего желчного протока при ультразвуковом исследовании более 7 мм – в 88,9±3,0%, повышение билирубина более 32 мкмоль/л-в 84,3±3,5% наблюдений), и клинические и лабораторные признаки панкреатической гипертензии (рвота у 81,5±3,7% пациентов, и повышение уровня амилазы крови-в 78,7±3,9% случаев). Таким образом, выявление данных симптомов и их сочетание является наиболее частым и типичным для острой блокады большого дуоденального сосочка. Выполнение экстренной неканюляционной папиллосфинктеротомии позволило достоверно снизить у пациентов 8 из 9 основных клинических проявлений острого панкреатита. Такие показатели, как частота болевого синдрома (t=16, р<0,001), неукротимая рвота (t=16,7, р<0,001), сухость языка (t=6,9, p<0,001) уменьшились на порядок. Отмечена достоверная положительная динамика ряда лабораторных параметров: снизился лейкоцитоз более 10 тыс. (t=2,6, р<0,05), амилаземия более 100 у. е. (t=3,l, p<0,01), билирубинемия более 32 мкмоль/л (1=4,6, р<0,001). Данные ультразвукового исследования также выявили положительную динамику-уменьшился отек поджелудочной железы (t=3, p<0,01) и расширение желчевыводящих протоков (t=ll,8, p<0,001). После выполнения эндоскопической неканюляционной папиллотомии мы не имели осложнений и летальных исходов. Несмотря на то, что все пациенты с вклиненным камнем БДС потенциально относятся к группе риска развития

ЛИТЕРАТУРА 1. Ветшев П. С. Хирургическое лечение холелитиаза: незыблемые принципы, щадящие технологии // Хирургия. 2005. № 8. С. 91-93.

2. Галлингер Ю. И., Хрусталева М. В. Эндоскопическая транспапиллярная механическая литотрипсия в лечении холедохолитиаза. М., 2006. С. 1-36.

3. Глушков Н. И. Малоинвазивные технологии в лечении больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой // Вестн. хирургии имени И. И. Грекова. 2006. № 6. С. 75-76.

4. Дадаев Р. С. и др. Эндоскопическая транспапиллярная механическая литотрипсия при холедохолитиазе // Эндоскопическая хирургия. 1997. № 1. С. 57-58.

5. Чугунов А. Н. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия в лечении осложнений желчнокаменной болезни // Материалы Международной конференции хирургов, посвящ. 80-летию проф. В. В. Виноградова. М., 2000. С. 63-65.

6. Чумак Р. А. Хирургическое лечение острого холецистита в сочетании с холедохолитиазом: автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 2005. 20 с.

7. Costamangna G. Therapeutic biliary endoscopy. // Endoscopy.

2000. Vol. 32. Р. 209-216.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

131

В помощь практическому врачу

Корначев А. С., Адлер Ю. П., Мазуркевич В. В., Брынза Н. С. ООО Консалтинговый центр «Верность качеству», г. Москва; ФБУН «Тюменский НИИ краевой инфекционной патологии» Роспотребнадзора; ГБУЗ ТО Областное бюро судебно-медицинской экспертизы; Департамент здравоохранения Тюменской области, г. Тюмень

ОЦЕНКА КЛЮЧЕВЫХ ХАРАКТЕРИСТИК МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СПОСОБНОСТИ МИНИМИЗИРОВАТЬ УГРОЗ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЮ НАСЕЛЕНИЯ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА (НА ПРИМЕРЕ ТОБОЛЬСКОГО РАЙОНА ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ) В работе, на примере Тобольского района Тюменской области, приводится оценка ключевых характеристик медицинской помощи в их способности минимизировать угрозы жизни и здоровью населения трудоспособного возраста. Первая характеристика отражает полноту выявления определенных патологических состояний на амбулаторном приеме, в пересчете на 1 случай смерти, обусловленных этой патологией. Ключевые слова: угрозы жизни и здоровью населения трудоспособного возраста, ключевые характеристики медицинской помощи, территориальная летальность. Контактная информация: Корначев Александр Сергеевич – тел.: 8-912-925-23. E-mail: pustelga47@mail.ru

Актуальность. В ходе ранее проведенного исследования, целью которого являлась разработка, на основании показателей смертности, методики оценки угроз жизни и здоровью населения трудоспособного возраста и проверки ее работоспособности на примере девяти терапевтических участков Тобольского района Тюменской области, установлено, что вариация терапевтических участков по показателям смертности была крайне выраженной. Полученные данные позволили заключить, что в Тобольском районе процессы, отвечающие за минимизацию угроз жизни и здоровью населения трудоспособного возраста, нестабильны и находятся в неконтролируемом состоянии, при этом основную угрозу представляли болезни системы кровообращения. После оценки степени и характера угроз жизни и здоровью населения Тобольского района, предстояло установить их причины. В первую очередь нас интересовали ключевые характеристики медицинской помощи, и, в частности, ее способность минимизировать эти угрозы, а, следовательно, снижать вариацию врачебных участков по отношению друг к другу по показателям преждевременной смертности. Для этих целей мы использовали математическую модель созданную в ходе исследования причин, обуславливающих вариацию административных терри-

торий Тюменской области по показателям смертности населения трудоспособного возраста [1]. Материалы и методы. Материалом исследования служили данные о смертности и заболеваемости взрослого населения Тобольского района, подготовленные персоналом областной больницы № 3 по 9 терапевтическим участкам за 2007-2008 гг. и 9 месяцев 2009 г. Таким образом, общее число наблюдений составило 27 эпизодов (9 участков*3 года). Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью лицензионного программного обеспечения SPSS версии 14,0, предназначенного для выполнения всех этапов статистического анализа, полностью соответствующего принципам медицины, основанной на доказательствах. В нашем исследовании мы использовали интервальные переменные (непрерывные), которые исследовались методом вариационной статистики. Для проверки гипотез о равенстве средних значений исследуемых количественных переменных мы применяли однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) с использованием поправок Бонферрони или Геймс-Хоуэлла, которые выбирались в зависимости от характера однородности дисперсий в исследуемых популяциях населения. Однородность дисперсии оцени-

Kornachev A. S., Adler Yu. P., Masurkevich V. V., Brynza N. S.

MEDICAL CARE FEATURES ESTIMATION IN LIFE AND HEALTH THREATEN MINIMISATION IN LABORIOUS POPULATION (TOBOLSK REGION) In work, on an example of the Tobolsk region of the Tyumen region, the assessment of key characteristics of medical care is given in their ability to minimize threat of life and to health of the population of able-bodied age.

The first characteristic reflects completeness of identification of certain pathological conditions in outpatient appointment, in terms of 1 case of the death, caused by this pathology.

Key words: life and health threaten, laborious population, medical care features, territorial lethality.

132

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

В помощь практическому врачу

валась с помощью критерий Ливиня, а вернее сказать исходя из уровня значимости этого критерия. Результаты и обсуждение. В основу оценки продуктивности медицинской помощи положена гипотеза, суть которой заключалась в том, что общим системным фактором вариации территорий по уровням смертности, служит качество и продуктивность медицинской помощи, уровень которых очевидно неодинаков в группах с высокой и низкой смертностью. Смысл гипотезы сводился к следующему – существующая вариация смертности населения трудоспособного возраста определяется уровнем распространенности в этой популяции различных патологических состояний и степенью их декомпенсации. Очевидно, чем раньше и в большем объеме будут выявлены эти состояния, тем ниже уровень их декомпенсации, а значит и меньше угроза жизни и здоровью. Проверка этой гипотезы осуществлялась в два этапа. На первом этапе оценена полнота выявления заболеваний на амбулаторном приеме. Для этих целей мы воспользовались однофакторным дисперсионным анализом и рассчитали ряд показателей для каждого патологического состояния, стратифицировав их по кластерам, сформированным ранее, исходя из показателей смертности жителей трудоспособного возраста. В таблице 1 представлены средние значения с их доверительными интервалами числа выявленных заболеваний системы кровообращения, травм, отравлений и прочих патологических состояний, в пересчете на 1 случай смерти. При выборе этого показателя мы исходили из того, что каждому случаю смерти, включая и преждевременную смерть, соответствует конкретное количество (критическая масса) патологических состояний, приводящих, при соответствующих условиях, к появлению такого клинического исхода. Следовательно, чем выше значение этого показателя, тем раньше и полнее организовано выявление патологических состояний у обслуживаемого населения. Кроме этого в данной таблице приведены дискриминантные баллы канонической переменной, предназначенной для интегрированной оценки полноты выявления патологических состояний. Необходимые коэффициенты для расчета этой переменной были сформированы в ходе исследования, предметом которого являлась Тюменская область [1]. Судя по информации, представленной в таблице 1, наибольшие различия кластеров имели место в полноте выявления заболеваний системы кровообращения (кратность различия средних у крайних кластеров = 161,6/60,8=2,66). При этом величина F-статистики указывала, что дисперсия между кластерами была в 7,7 раза выше, чем внутри исследуемых кластеров. Судя по величине наблюдаемой значимости F-статистики, можно, с достоверность более чем в 95% утверждать о наличии статистически значимых различий в полноте выявления пациентов с заболеваниями системы кровообращения, проживающих на участках с низкой и высокой смертностью населения трудоспособного возраста. По двум другим патологическим состояниям различия между край-

ними кластерами были меньше 2 и не имели между собой статистически значимых различий. По канонической переменной, созданной для оценки полноты выявления патологических состояний, величина размаха между крайними кластерами составила (2,5/0,2=12,5). Столь существенное различие свидетельствовали о том, что на терапевтических участках с высокой смертностью полнота выявления заболеваний была в 12 раз ниже, чем на участках, объединенных в кластер с низкой смертностью. Однако, из-за выраженной внутрикластерной дисперсии, имеющиеся различия не обладали статистической значимостью. Далее с помощью множественных сравнений мы определили степень различия исследуемых кластеров по полноте выявления заболеваний системы кровообращения. Учитывая, что исследуемые кластеры были однородны по своей внутренней дисперсии, мы использовали поправку Бонферрони (табл. 2). Из представленной таблицы видно, что статистически значимые различия обнаружены между кластером наблюдений со смертностью ниже среднего и двумя другими кластерами. Далее с помощью канонической переменной мы оценили полноту выявления патологических состояний на каждом терапевтическом участке Тобольского района. Участки с низкой смертностью имели положительные значения дискриминантных баллов канонической переменной, призванной оценивать полноту выявления патологических состояний на амбулаторном приеме, а на участках с высокой смертностью значения дискриминантных баллов было отрицательным или близким к 0. На одних и тех же участках полнота выявления патологических состояний от года к году сильно варьировала и это говорит о крайней нестабильности процессов, обеспечивающих полноту выявления патологических состояний, представляющих угрозу жизни и здоровью населения трудоспособного возраста, проживающего на этих участках. В ходе второго этапа предстояло оценить, насколько сформированные ранее кластеры терапевтических участков Тобольского района отличались друг от друга уровнем декомпенсации патологических состояний, выявляемых на амбулаторном приеме. Для этих целей вновь использован однофакторный дисперсионный анализ, итоги которого приведены в табл. 5. В таблице 3 представлены сведения о среднем числе умерших на 100 пациентов, имевших определенные виды патологии, включающие в себя: болезни системы кровообращения, пневмонии, травмы и отравления, прочие патологические состояния, их доверительные интервалы, а также минимальные и максимальные значения этих показателей, которые мы назвали территориальной летальностью. Кроме этого в данной таблице приведены дискриминантные баллы канонической переменной, созданной для интегрированной оценки состояния декомпенсации патологических состояний, выявляемых на амбулаторном приеме. Необходимые коэффициенты для расчета этой переменной были сформированы в ходе исследования, предметом которого являлась Тюменская область [1].

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

133

В помощь практическому врачу Таблица 1 Фактические значения показателей, характеризующих полноту выявления патологических состояний в 2007-2008 гг. и 9 месяцах 2009 г. у населения старше 18 лет, проживающего в Тобольском районе Тюменской области Оценочные критерии Полнота выявления БСК (распространенность) на 1 случай смерти от БСК Полнота выявления ТРАВМ (вновь выявленные) на 1 случай смерти от ТРАВМ Полнота выявления прочих болезней (распространенность) на 1 сл. смерти от пр. болезней Каноническая переменная для оценки полноты выявления патологических состояний у лиц > 18 лет

Кластеры терапевтических участков, исходя из смертности населения трудоспособного возраста

N

95% доверительный интервал для среднего Среднее нижняя верхняя граница граница 161,60 26,57 296,63

Минимум

Максимум

Ниже среднего

3

104,0

212,00

На уровне среднего

14

84,88

61,65

108,11

47,30

170,00

Выше среднего

10

60,75

37,65

83,85

26,60

118,00

Итого

27

84,47

65,49

103,44

26,60

212,00

Ниже среднего

3

40,73

7,08

74,39

25,70

52,00

На уровне среднего Выше среднего

14 10

49,78 32,40

24,29 13,72

75,27 51,08

6,40 15,00

148,00 100,00

Итого

27

42,34

28,11

56,56

6,40

148,00

Ниже среднего

3

628,50

-26,59

1283,59

337,0

850,50

На уровне среднего

14

357,11

270,74

443,49

136,7

606,00

Выше среднего

10

396,89

189,21

604,57

78,60

1078,00

Итого

27

402,00

311,16

492,84

78,60

1078,00

Ниже среднего

3

2,50

-1,40

6,40

0,80

3,90

На уровне среднего

14

0,77

-0,43

1,98

-1,70

5,40

Выше среднего

10

-0,16

-1,44

1,12

-2,30

3,00

Итого

27

0,62

-0,19

1,42

-2,30

5,40

F-статистика

Значимость F

7,752

0,003

0,667

0,522

1,841

0,180

2,256

0,127

Таблица 2 Результаты множественных сравнений кластеров терапевтических участков по полноте выявления в 2007-2008 гг. и 9 месяцах 2009 г. болезней системы кровообращения (распространенность) среди населения старше 18 лет, проживающего в Тобольском районе Тюменской области, с учетом поправки Бонферрони (I) Кластеры сельских участков, исходя из смертности жителей трудоспособного возраста все причины Ниже среднего На уровне среднего Выше среднего

(J) Кластеры сельских участков, исходя из смертности жителей трудоспособного возраста все причины На уровне среднего

Разность средних (I-J)

Стандартная ошибка разности средних

Значимость разности средних

95% доверительный интервал разности средних нижняя граница

нерхняя граница

76,7(*)

24,8

0,015

13,0

140,4

Выше среднего

100,9(*)

25,6

0,002

34,9

166,8 -13,0

Ниже среднего

-76,7(*)

24,8

0,015

-140,4

Выше среднего

24,1

16,1

0,442

-17,3

65,6

Ниже среднего

-100,9(*)

25,6

0,002

-166,8

-34,9

-24,1

16,1

0,442

-65,6

17,3

На уровне среднего

Примечание: * – Разность средних значима на уровне 0,05.

Судя по информации, представленной в таблице 3 наиболее значимые различия кластеров имели место в уровнях территориальной летальности пациентов от болезней системы кровообращения. На это указывает величина F-статистики, судя по которой дисперсия средних кластерных значений летальности от болезней системы кровообращения была в 5,1 раза выше, чем внутри исследуемых кластеров. При этом наблюдаемая значимость F-статистики позволяла с 95%-й достоверностью утверждать о наличии статистически значимых различий в уровнях территориальной летальности пациентов с заболеваниями системы кровообращения, проживающих на участках с низкой и высокой смертностью населения трудоспособного возраста. По остальным патологическим состояниями различия между

исследуемыми кластерами не имели между собой статистически значимых различий. По канонической переменной, созданной для оценки состояния декомпенсации патологических состояний, величина размаха между крайними кластерами составила (2,9/0,6=4,8). Столь существенные различия крайних кластеров по значениям данной канонической переменной свидетельствует, что на терапевтических участках с высокой смертностью уровень декомпенсации патологических состояний, выявляемых на амбулаторном приеме, был в 4,8 раза выше, чем на участках, объединенных в кластер с низкой смертностью, главным образом за счет болезней системы кровообращения. Однако, из-за выраженной внутрикластерной дисперсии, имеющиеся различия не обладали статистической значимостью.

134

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

В помощь практическому врачу Таблица 3 Фактические значения показателей, характеризующих уровни декомпенсации патологических состояний в 2007-2008 гг. и 9 месяцах 2009 г. у населения старше 18 лет, проживающего в Тобольском районе Тюменской области Кластеры терапевтических участков, Оценочные критерии исходя из смертности населения трудоспособного возраста Территориальная летальность на 100 пациентов с БСК

Территориальная летальность на 100 пациентов травмами Территориальная летальность на 100 пациентов с пневмониями

N

Среднее

95% доверительный интервал для среднего нижняя граница

верхняя граница

Минимум

МаксиЗначимость F-статистика мум F

Ниже среднего

3

0,67

0,04

1,31

0,47

0,96

На уровне среднего

14

1,40

1,09

1,71

0,59

2,12

Выше среднего Итого Ниже среднего

10 27 3

2,09 1,57 2,69

1,37 1,24 0,05

2,81 1,91 5,33

0,85 0,47 1,92

3,77 3,77 3,90

На уровне среднего

14

4,11

1,83

6,39

0,68

15,69

Выше среднего Итого Ниже среднего

10 27 3

4,21 3,99 8,33

2,95 2,79 -27,52

5,47 5,19 44,19

1,00 0,68 0,00

6,67 15,69 25,00

На уровне среднего

14

9,58

2,95

16,20

0,00

33,33

Выше среднего Итого Ниже среднего

10 27 3

27,91 16,23 0,19

-1,47 5,40 -0,06

57,28 27,05 0,43

0,00 0,00 0,12

100,00 100,00 0,30

14

0,33

0,21

0,44

0,00

0,73

10 27 3

0,40 0,34 -2,87

0,16 0,24 -4,12

0,64 0,44 -1,62

0,09 0,00 -3,40

1,27 1,27 -2,40

14

-0,18

-1,27

0,92

-3,10

4,40

10 27

0,55 -0,21

-3,28 -1,62

4,38 1,21

-5,80 -5,80

12,70 12,70

Территориальная На уровне среднего летальность на 100 пациентов с прочими Выше среднего болезнями Итого Ниже среднего Каноническая переменная для оценки На уровне среднего декомпенсации патологических состояний Выше среднего у жит. >18 лет Итого

5,076

0,015

0,297

0,746

1,505

0,242

0,839

0,444

1,061

0,362

Таблица 4 Значения канонической дискриминантной переменой для оценки уровней декомпенсации патологических состояний в 2007-2008 гг. и 9 месяцах 2009 г. у населения старше 18 лет, проживающего Тобольском районе Тюменской области Среднее Врачебные участки

Кластеры сельских участков, исходя из смертности жителей трудоспособного возраста все причины ниже среднего

Абалакский Байкаловский

на уровне среднего

выше среднего

итого

0,30

-5,10

-1,50

-1,50

3,80

Бизинский

-2,60

4,40

Кутарбитсий

-3,40

0,75

М-зоркальцевский Надцынский

-1,30

2,03 -0,27 -0,63

1,60

1,60

-0,45

-0,73

Овсянниковский

0,27

0,27

Прииртышский

-1,70

-1,70

Тобольский Итого

-2,87

-1,90

-0,45

-0,93

-0,18

0,55

-0,21

Далее с помощью канонической переменной мы оценили уровень декомпенсации патологических состояний на каждом терапевтическом участке Тобольского района. Результаты этой оценки приведены в табл. 4. Из данных таблицы 4 можно сделать два вывода. Первый вывод заключается в том, что участки с низкой смертностью имели отрицательные значения

дискриминантных баллов канонической переменной, созданной для оценки декомпенсации патологических состояний. Следовательно, декомпенсация здесь была низкой. На участках с высокой смертностью значения дискриминантных баллов были положительными или близкими к 0. Кратность различия этих значений составила 4,8 раза. Второй вывод заключался в том, что на одних и тех же участках уровень декомпенса-

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

135

В помощь практическому врачу

ции от года к году сильно варьировал, что говорит о нестабильности процессов, обеспечивающих своевременность выявления патологических состояний, представляющих угрозу жизни и здоровью населения трудоспособного возраста. Кроме этого нам удалось установить, что показатель территориальной летальности, отражающий уровень декомпенсации патологических состояний, распространенных среди населения трудоспособного возраста, напрямую связан с показателями смертности. При этом степень этой связи не зависит от вида патологии, за исключением внешних причин. Если территориальная летальность не превышает 0,5 случаев на 100 пациентов имеющих какое либо заболевание (исключая внешние причины у которых зависимость между летальностью и смертностью другая), то уровень смертности населения трудоспособного возраста варьирует в пределах от 1 до 2 случаев смерти на 1000 жителей данного возраста. Если летальность находится в пределах 1 случая, то смертность возрастает до 2-5 случаев на 1000. При увеличении летальности до 2 случаев на 100 пациентов, имеющих заболевания, уровень смертности возрастает до 5-8 случаев. Если летальность достигает 3 и более случаев, то смертность увеличивается до 13 случаев на 1000. В ходе исследования причин, обуславливающих вариацию административных территорий Тюменской

136

области по показателям смертности населения трудоспособного возраста, установлено, что территориальной летальностью можно управлять путем раннего выявления на амбулаторном приеме патологических состояний, представляющих угрозу жизни и здоровью населения данной возрастной группы [1]. Данная закономерность действует и на территории Тобольского района, правда степень зависимости между полнотой выявления патологических состояний и уровнем их декомпенсации здесь не столь выражена. Заключение. Для минимизации угрозы жизни и здоровью населения трудоспособного возраста надо научиться управлять двумя ключевыми характеристиками медицинской помощи. Первое необходимо снизить уровень декомпенсации патологических состояний, которые могут возникать в этой популяции жителей. Этого можно добиться за счет раннего и полного выявления подобных состояний. Для этого нужно повысить продуктивность работы участковых терапевтов в этом направлении. ЛИТЕРАТУРА 1. Адлер Ю. П., Корначев А. С., Мазуркевич В. В., Брынза Н. С. Подходы к созданию системы менеджмента качества и продуктивности медицинской помощи (для минимизации угроз жизни и здоровью населения трудоспособного возраста) // Проблемы управления здравоохранением. 2010. №1. С. 21-30.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

В помощь практическому врачу

Маркина А. Ю., Тюков Ю. А., Мельников В. В. ГБОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, г. Челябинск

Уровень и прогноз заболеваемости злокачественных новообразований женской репродуктивной системы в фертильном возрасте на примере Челябинской области Проведен анализ и составлен прогноз заболеваемости злокачественными новообразованиями репродуктивной системы женского населения фертильного возраста Челябинской области с 2006 по 2010 гг. Ключевые слова: заболеваемость, злокачественные новообразования, репродуктивная система, женское население фертильного возраста. Контактная информация: Маркина Алена Юрьевна – тел. 8-912-893-80-75. E-mail:: markina_alenka@mail.ru

Актуальность. Ежегодный неуклонный рост абсолютного числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования требуют осуществления статистического мониторинга ситуации, изучения закономерностей динамики заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований женской репродуктивной системы, занимающих лидирующее место в онкопатологии женщин [11]. Быстрыми темпами в РФ нарастают негативные изменения в сфере профилактического обслуживания населения. Этому способствовало крайне низкое ресурсное обеспечение поликлиник, рост лечебной нагрузки на участковых врачей и прекращение государственного стимулирования профилактических осмотров и диспансеризации населения [4, 8]. Учитывая рост онкологической заболеваемости, больше внимания необходимо уделять скрининговому обследованию женщин группы риска по возникновению злокачественных новообразований и периодически обследовать этот контингент. Чем легче выполняется скрининговый тест, тем охотнее население проходит его [5, 7, 10]. В настоящее время в России и за рубежом используются 2 вида скрининга на злокачественные новообразования – молочной железы и шейки матки. По литературным данным в США и Великобритании удалось снизить смертность от рака молочной железы на 29% при использовании скрининговых методов. По данным скандинавских исследований, риск развития инвазивного рака шейки матки снизится более чем на 80% при цитологическом

скрининге, взятом 1 раз в 5 лет, а при интервале 1 раз в 3 года эта цифра увеличивается до 87% [14, 15]. Скрининг на рак шейки матки хорошо отработан и широко применяется повсеместно [12]. Основное внимание при заборе мазков на цитологическое исследование необходимо уделять охвату целевых групп женщин, подверженных наибольшему риску [6, 9]. Наличие неблагоприятной демографической ситуации в стране предполагает повышенный интерес к сохранению фертильности у женщин репродуктивного возраста при лечении онкологической патологии, которая имеет особенности патогенеза, клинического течения и, главное, исходов [1-3, 16]. Цель исследования. Сравнительный анализ статистических данных о структуре и динамике онкологических заболеваний репродуктивной системы женского населения фертильного возраста Челябинской области. Материалы и методы. Основными материалами исследования были первичные медицинские документы и официальные формы статистической отчетности. Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями 4-х локализаций проводился в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-Х), согласно следующим рубрикам: молочная железа (С-50), шейка матки (С-53), тело матки (С-54), яичники (С-56). При проведении исследования использовался математико-статистический метод. Заболеваемость

Markina А. Y., Tyukov Y. А., Melnikov V. V.

The level and the prognosis of the disease incidence of malignant tumours of the female reproductive system in the fertile age evidence from the Chelyabinsk Region The analysis was performed and the prognosis of the disease incidence of malignant tumours of the reproductive system of the female population in the fertile age in the Chelyabinsk region from 2006 till 2010 was drafted.

Key words: disease incidence, malignant tumours, reproductive system, female population in the fertile age. Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

137

В помощь практическому врачу

злокачественными новообразованиями репродуктивной системы изучалась на основании интенсивных («грубых») и стандартизованных показателей на 100 000 женщин. Достоверность различия сравниваемых величин измерялась доверительным критерием (критерием точности t). Для определения статистической значимости различий или сходства показателей сравниваемых совокупностей был применен расчет непараметрического критерия Вилкоксона-Уайта для несвязанных совокупностей (Т). Результаты и обсуждение. В результате проведенного исследования установлено, что уровень заболеваемости злокачественными новообразования женских репродуктивных органов в целом по популяции женского населения Челябинской области имел выраженную тенденцию к росту: от 126,7±3,9 случая на 100 тыс. женского населения в 2006 году до 151,0±4,3 в 2010 году. Темп роста составил 119,8%, и этого оказалось достаточно, чтобы уровни заболеваемости достигли статистически значимых различий (t>2 при р<0,05). Наиболее высокий уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин фертильного возраста регистрируется для молочной железы (табл. 1). За период исследования его уровень изменялся от 36,5±2,1 случая в 2006 году до 38,5±2,2 случая на 100 тыс. женщин репродуктивного возраста в 2008 году. Исследование роли заболеваемости злокачественными новообразованиями молочной железы женщин фертильного возраста в общей заболеваемости этой патологии в целом по популяции женщин Челябинской области показало, что заболеваемость женщин фертильного возраста не определяет (T<T0,5) общий высокий уровень этой патологии в целом по популяции женщин, т. е. основной контингент подверженный злокачественным новообразованиям молочной железы находится за пределами фертильного возраста. На втором ранговом месте по уровню заболеваемости у женщин фертильного возраста находятся злокачественные новообразования шейки матки. Заболеваемость данной патологии имела выраженную тенденцию к росту: от 18,1±1,6 случая на 100 тыс. женщин репродуктивного возраста в 2006 году до 28,2±2,0 в 2010-м. Заболеваемость женщин фертильного возраста превосходит (T<T0,5) общий уровень этой патологии в целом по популяции женщин, т. е. основной контингент, подверженный злокачественным новообразованиям шейки матки, находится в фертильном возрасте. Третье ранговое место по уровню заболеваемости у женщин фертильного возраста занимают злокачественные новообразования яичника. Заболеваемость данной патологии не имела статистически достоверной (t<2) динамики. Не смотря на то, что темп роста между уровнями заболеваемости 2006 и 2010 годов составил всего 101,8%, за период исследования наблюдалось увеличения заболеваемости до 13,2±1,2 случая на 100 тыс. женщин репродуктивного возраста

в 2008 году. Данное увеличение заболеваемости в последующие годы не продолжилась и тенденция к росту не сохранилась. Заболеваемость женщин фертильного возраста не определяет (T<T0,5) общий уровень этой патологии в целом по популяции женщин, т. е. основной контингент, подверженный злокачественным новообразованиям яичника, находится за пределами фертильного возраста. Самую низкую заболеваемость среди органов репродуктивной системы у женщин фертильного возраста занимают злокачественные новообразования тела матки. Заболеваемость данной патологии не имела статистически достоверной (t<2) динамики. Не смотря на то, что темп роста между уровнями заболеваемости 2006 и 2010 годов составил 112,2%, статистически значимых различий (t<2) в уровнях заболеваемости достигнуто не было. Заболеваемость женщин фертильного возраста не определяет (T<T0,5) общий уровень этой патологии в целом по популяции женщин, т. е. основной контингент, подверженный злокачественным новообразованиям яичника, находится за пределами фертильного возраста. Прогноз заболеваемости злокачественными новообразованиями репродуктивной системы у женщин фертильного возраста указывает на сохранение в будущем имеющихся тенденций. Так, только для заболеваемости злокачественными новообразованиями шейки матки прогнозируется выраженный рост, который в 2014 году может достигнуть уровня в 33,9 случая на 100 тыс. женщин репродуктивного возраста. Для заболеваемости злокачественными новообразованиями тела матки прогнозируется не существенный рост, который в 2014 году, достигнуть уровня в 9,3 случая на 100 тыс. женщин репродуктивного возраста, хотя не будет достоверно отличаться от уровня заболеваемости 2006 года. Прогноз заболеваемости злокачественными новообразованиями молочной железы и яичника показывает ее стабилизацию на уровне 38,9 и 11,8 случаев на 100 тыс. женщин репродуктивного возраста соответственно. Для таких социально значимых заболеваний как злокачественные новообразования регистрация по методу обращаемости означает диагностирование опухоли, как правило, не на начальных стадиях патологического процесса. Поэтому важнейшее значение приобретает регистрация злокачественных новообразований по методу профилактических медицинских осмотров. При исследовании данного вопроса было установлено (табл. 2), что для всех четырех изучаемых органов выявляемость злокачественных новообразований на профилактических осмотрах не высока. Хуже всего дело обстоит для злокачественных новообразований яичника. В среднем за пятилетний период исследования только 11,4% опухолей были выявлены на профилактических осмотрах. Причем позитивной тенденции к росту данного показателя не выявлено. Немногим лучше обстоит дело с выявляемостью опухолей тела матки. В среднем за период

138

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

В помощь практическому врачу Таблица 1 Заболеваемость злокачественными новообразованиями репродуктивной системы (на 100 тыс. женщин +m) Локализация Молочная железа Шейка матки Тело матки Яичник

Шифр по МКБ № 10 С 50 С 53 С 54 С 56

2006

2007

2008

2009

2010

36,5+2,1 18,1+1,6 7,4+0,9 11,0+1,1

36,6+2,1 18,8+1,6 7,5+0,9 10,4+1,0

38,5+2,2 19,0+1,6 8,4 +1,0 13,2+1,2

36,7+2,1 20,3+1,7 8,0+1,0 10,8+1,0

37,9+2,2 28,2 +2,0 8,3+1,0 11,2+1,1

Таблица 2 Выявляемость злокачественными новообразованиями репродуктивной системы женщин (в % к числу первичных больных) Локализация Молочная железа Шейка матки Тело матки Яичник

Шифр по МКБ № 10 С 50 С 53 С 54 С 56

2006

2007

2008

2009

2010

28,3 33,9 11,5 8,9

32,4 34,1 15,5 15,0

32,9 29,7 14,5 8,5

32,3 28,4 19,3 11,5

34,2 32,0 14,7 13,0

исследования лишь 15,1% опухолей были выявлены на профилактических осмотрах. Но для данной локализации отмечается положительный рост выявляемости на профилактических осмотрах – с 11,5% в 2006 году до 14,7% в 2010 году. Примерно вдвое выше эффективность профилактических осмотров для выявления злокачественных новообразований шейки матки. В среднем за пятилетний период исследования 31,6% опухолей были выявлены на профилактических осмотрах. Однако здесь отмечается негативная тенденция к снижению выявляемости с 33,9% в 2006 году до 32,0% в 2010 году. Самая высокая выявляемость злокачественных новообразований отмечается для молочной железы. В этом органе на профилактических осмотрах выявляется каждая третья опухоль (32,0%). Но важным прогностическим критерием является выявляемость опухоли на определенной стадии патологического процесса. Естественно, что выявление злокачественного новообразования на начальных стадиях дает больше шансов на эффективное лечение и снижает вероятность смерти больной. Исследование этого вопроса для злокачественных новообразований молочной железы показало, что на ранних (I-II) стадиях опухолевого процесса выявляется в среднем только 60,0% опухолей. Причем этот показатель в течение периода исследования неуклонно снижался с 62,0% в 2006-2007 годах до 57,0% в 2010 году. На III стадии патологического процесса выявлялось в среднем за период исследования 28,7% всех опухолей молочной железы. Динамика выявляемости данной стадии по годам исследования не подвержена определенной тенденции, показатели изменялись случайно. Терминальная стадия развития патологического процесса при злокачественных новообразованиях молочной железы диагностировалась за период исследования в среднем в 11,3% случаев. Причем этот показатель в течение пяти лет исследования отличался негативной динамикой – он неуклонно рос с 9,9% в 2006 году до 12,9% в 2010 году. Исследова-

ние выявляемости стадий развития злокачественных новообразований шейки матки у женщин репродуктивного возраста показало, что на ранних (I-II) стадиях опухолевого процесса выявляется больше половины всех опухолей, в среднем за пятилетний период всего 63,4% опухолей. Причем этот показатель в течение периода исследования снизился с 66,2% в 2006 годах до 60,2% в 2010 году. На III стадии патологического процесса выявлялось в среднем за период исследования 23,5% всех опухолей шейки матки. За годы исследования доля первичных больных, у которых злокачественное новообразование было выявлено на III стадии, увеличилась с 19,2% в 2005 году до 26,2% больных. Терминальная стадия развития патологического процесса при злокачественных новообразованиях шейки матки диагностировалась за период исследования в среднем у 13,1% больных. Динамика выявляемости данной стадии по годам исследования не подвержена определенной тенденции, показатели изменялись случайно. Злокачественные новообразования тела матки чаще, чем при локализациях в других репродуктивных органах выявляются на ранних (I-II) стадиях опухолевого процесса. В среднем за пятилетний период исследования эти стадии были выявлены в 70,8% случаев опухолей тела матки. Однако уровень выявляемости ранних стадий в течение периода исследования снизился с 78,9% в 2006 годах до 73,2% в 2010 году. На III стадии патологического процесса выявлялось в среднем за период исследования 20,1% всех опухолей тела матки. Динамика выявляемости данной стадии по годам исследования не подвержена определенной тенденции, показатели изменялись случайно. Терминальная стадия развития патологического процесса при злокачественных новообразованиях тела матки диагностировалась за период исследования в среднем в 9,1% случаев. Причем этот показатель в течение пяти лет исследования отличался негативной динамикой – он неуклонно рос с 8,2% в 2006 году до 10,6% в 2010 году. Самая низкая выявляемость ранних стадий (I-II)

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

139

В помощь практическому врачу

опухолевого процесса у женщин репродуктивного возраста отмечается у злокачественных новообразований яичника. Эти стадии болезни выявляется меньше, чем у половины всех опухолей, в среднем за пятилетний период всего у 40,2% опухолей. Этот показатель в течение периода исследования был подвержен серьезным колебаниям, но в целом за период исследования он уменьшился, темп снижения составил всего – 3%. На III стадии патологического процесса выявлялось в среднем за период исследования 38,8% всех опухолей яичника. За годы исследования доля первичных больных, у которых злокачественное новообразование было выявлено на III стадии, практически не изменилась. Терминальная стадия развития патологического процесса при злокачественных новообразованиях яичника диагностировалась за период исследования чаще, чем при локализациях в прочих репродуктивных органах женщин фертильного возраста. На IV стадии патологического процесса выявлялось в среднем за период исследования 21,0% всех опухолей яичника. Динамика выявляемости данной стадии по годам исследования не имела выраженной тенденции, показатели изменялись случайно. Заключение. Подводя итоги, можно говорить, что первое место в структуре онкологической заболеваемости женского населения Челябинской области, как и в РФ принадлежит злокачественным новообразованиям репродуктивной системы. На сегодня, злокачественные новообразования репродуктивной системы являются одной из актуальных медико-социальных проблем Челябинской области, занимая одно из ведущих мест по причинам смерти от злокачественных новообразований у женского населения. Наиболее серьезной проблемой остается развитие системы ранней диагностики и профилактики злокачественных новообразований репродуктивной сферы женщин. В Челябинской области уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями репродуктивной системы как в целом по популяции (молочная железа -80,6; шейка матки – 21,8; тело матки – 28,1; яичники – 20,5), так и женщин фертильного возраста (молочная железа – 37,9; шейка матки – 28,2; тело матки – 8,3; яичники – 11,2) выше, чем в РФ (молочная железа –75,05; шейка матки – 19,3; тело матки – 17,17; яичники – 25,9) и (молочная железа – 30,9; шейка матки – 15,9; тело матки – 8,7; яичники – 3,4) соответственно. Таким образом, Челябинская область выделяется высоким уровнем онкологической заболеваемости женской репродуктивной системы, что и определяет актуальность данной темы. В целом выявляемость ранних стадий злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин фертильного возраста не высока, выявляется только каждая вторая опухоль (58,6%). Причем для всех женских репродуктивных органов этот показатель за пятилетний период исследования имел негативную тенденцию на снижение. Терминальная стадия опухолевого процесса регистрировалась 140

у 13,6% злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы. В отличие от показателя выявляемости ранних стадий, выявление терминальных стадий не имело тенденции на снижение, а даже, наоборот, для двух локализаций – тела матки и молочной железы отмечается рост выявляемости IV стадии. Таким образом, можно прогнозировать рост уровня неблагоприятных исходов заболеваемости злокачественных новообразований органов репродуктивной системы женщин фертильного возраста. Литература 1. Бахидзе Е. В. Фертильность, беременность и гинекологический рак. М. СПб., 2004. 286 с.

2. Заридзе Д. Г. Эпидемиология и скрининг рака молочной железы // Вопр. онкологии. 2002. № 4-5. С. 489-495.

3. Иванов П. М. Массовые профилактические медосмотры и их эффективность в условиях Севера // Организационные вопросы ранней диагностики, профилактики злокачественных новообразований и паллиативной помощи онкологическим больным». Казань, 2001. С. 105-108.

4. Марущак И. А. Научное обоснование комплекса мероприятий по ранней диагностике злокачественных новообразований репродуктивной системы у женщин. Хабаровск. СПб., 2006.

7 с.

5. Никонова O. A. Методы оценки качества гистологических диагнозов в онкологии (на примере внутриэпителиальных и инвазивных новообразований матки): автореф дис.... канд. мед. Наук. СПб., 2003. 21 с.

6. Петрова Г. В. Показатели онкологической помощи больным раком шейки магки в России // Рос. онкологический журн.

2003. № 5. С. 36-38.

7. Полякова О. В. Поликлинический скрининг в выявлении опухолей молочных желез // Поликлиника. 2001. № 3. С. 42-43.

8. Рахматуллина И. Р. Медико-социальные и организационные аспекты управления рисками запущенности при злокачественных новообразованиях органов репродуктивной системы у женщин. Уфа; СПб., 2004. 5с.

9. Рожкова Н. И. Состояние и стратегия развития маммологической службы в России // Мед. визуализация. 2002. № 2. С. 79-84.

10. Семиглазов В. Ф. и др. Опухоли молочной железы (лечение и профилактика). Алматы, 2001. 344 с.

11. Чисов В. И. и др. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность). М., 2012.

260 с.

12. Щепин В. О. Профилактика в условиях реформирования российского здравоохранения // Пробл. соц. гигиены, здравоохр. и истории медицины. 2004. № 2. С. 29-33.

13. Bottorff J. I. Cervical cancer screening in ethnocultural groups: Case studies in women-centered care // Women and Health.

2001. Vol. 33. № 3-4. P. 29-46.

14. Parkash V. Psammona bodies in cervicovaginal smears incidence and significance // Diagn Cytopath. 2002. Vol. 26, № 2.

P. 81- 86.

15. Singer S. Psychoonkologische Nachbetreuung von Patientinnen nut einem Zervix and Endometriumkarzinom // Zbl Gynakol.

2002. Vol. 124. № 1. P. 64-70.

16. Weiderpass, E. Онкологические заболевания в менопаузе: причины и способы предотвращения // Вопр. онкологии.

2001. № 2. С. 139-145.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

В помощь практическому врачу

Нальгиев А. Х., Джамбулатов Д. Ш., Сергеев К. С. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С НЕСВЕЖИМИ И ЗАСТАРЕЛЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ СУХОЖИЛИЙ И НЕРВОВ кисти Несвежие и застарелые повреждения сухожилий сгибателей кисти и нервов в области кистевого сустава – серьезная и до конца нерешенная проблема современной травматологи и ортопедии. При тщательном отборе больных, соблюдении адекватной хирургической техники и тактики лечения, выполнении всего комплекса реабилитационных мероприятий имеется возможность достичь положительного эффекта в большинстве случаев этого вида травм. Ключевые слова: сухожильный шов, эпиневральный шов, повреждение сухожилия, повреждение нерва, контрактура пальцев и кисти, карпальный канал. Контактная информация: Нальгиев Ахьяд Хамидович – тел. 8 (3452) 28-70-18

Актуальность. Повреждение сухожилий и нервов кисти является одним из частых видов травм. Повреждений сухожилий сгибателей и нервов относятся к числу травм, требующих серьезного хирургического лечения в условиях стационара [5, 6]. Открытые повреждения ладонной поверхности обычно сопровождаются сочетанными ранением артерий и нервов, расположенных в анатомической близости к сухожилиям [2, 9]. При ранениях на уровне карпального канала нижней трети предплечья отмечается сочетанное повреждение периферических нервов в 28-72% случаев. [5]. Бурное развитие технологий хирургии кисти изменило представления о возможности лечения больных с тяжелыми повреждениями сухожилий и нервов, особенно в области карпального канала и смежных с ним анатомических областях [2, 3, 11]. Для пострадавших с травмами области кистевого сустава и смежных отделов верхней конечности оказание адекватной узкоспециализированной помощи является важнейшим условием улучшения и сокращения лечения данной патологии [4]. Несмотря на современные достижения трансплантационной и микрохирургии кисти нужно признать, что адекватное и тактически рациональное использование известных лечебных подходов позволяет добиться желаемого эффекта [1, 8]. Цель исследования. Оценка и анализ результатов лечения больных, а также определение эффектив-

ности методики хирургического лечения больных с несвежими и застарелыми повреждениями сухожилий и нервов в области кистевого сустава. Материалы и методы. Материалом послужили обследования 64 пациентов с различными видами несвежих и застарелых повреждений в области кистевого сустава и его параартикулярных структур, лечившихся в клинике кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГБОУ ВПО ТюмГМА в период с 1998 по 2010 годы. В рассматриваемой группе больных превалировали лица мужского пола (59 пациентов, 92,2%). Женщин с подобными повреждениями наблюдалось 5 человек (7,8%). Более детальный анализ исходной патологии показал, что по локализации и виду травмирующего агента показал, что чаще всего у 58 пациентов (90,6%) наблюдалась бытовая травма вследствие ранения острым режущим предметом (ранение стеклом, ножом, металлом, фарфором, пилой). У 6 пациентов (9,4%) травма была получена на производстве (электрорежущий инструмент). У всех обследованных регистрировались полные повреждений сухожилий – сгибателей кисти и пальцев, что означало возникновение тяжелых нарушений функции кисти, развитие стойких контрактур кисти и пальцев, потерю трудоспособности, снижение качества жизни. Ранение сухожилий и нервов у них сопровождалось дополнительным травмированием мягких тканей в

Nalgiev A. Kh., Dzambulatov D. Sh., Sergeev K. S.

SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH NON-FRESH AND OLD INJURIES OF THE TENDONS AND NERVES IN THE HAND ARTICULATION ZONE Non fresh and old injuries of the tendons and nerves in the hand articulation zone is the most important problem of modern traumatology and orthopedics. Accurate selection, using adequate techniques of surgery and peryoperative management according to protocols are basical causes of positive outcomes in majorities cases.

Key words: suture of tendons, suture of nerves, injuries of tendons and nerves, contracture of fingers and hand, carpal channel. Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

141

В помощь практическому врачу

виде их ушиба и умеренного раздавливания, но без перелома костей. У 42 пациентов (65,3%) повреждение двух и более сухожилий сочеталось с повреждением основных периферических двух (39 больных с травмой срединного и локтевого нервов) и даже всех трех нервов (3 пациента). У остальных 24 пациентов (34,7%) повреждение сухожилий сопровождалось травмой одного из трех нервов (в основном, срединного). У всех больных наблюдалась выраженная атрофия мышц кисти, предплечья и плеча. Вследствие нарушения иннервации и отсутствия чувствительности в зоне иннервации нервов у больных имеются признаки ожогов и отморожения пальцев. Отбор больных производился по строгим показаниям. Наличие гнойных ран, лигатурных свищей, выраженных контрактур пальцев кисти служили противопоказаниями. Для устранения контрактур пальцев использовали дистракционный аппарат Илизарова. В течение трех недель удавалось ликвидировать деформацию пальцев, создать запас кожи и устранит сгибательную контрактуру. Все больные оперированы под проводниковой анестезией с потенцированием. Разрез по ладонной поверхности нижней трети предплечья производили до проксимальной ладонной складки дугообразной формы по ходу старого рубца или с иссечением его. После этого рассекали карпальную связку, выделяли проксимальный и дистальные концы сухожилий и нервов. Для восстановления сухожилий по возможности использовали рубцовый регенерат. Концы нерва освежали и очень экономно, до появления зернистости и кровяной росы. В первую очередь сшивали глубокие сгибатели, затем – поверхностные, далее – нервы за счет наложения эпиневрального шва. После тщательного гемостаза швы накладывали на поверхностную фасцию, кожу. Поперечную карпальную связку не сшивали с целью улучшения скольжения сухожилий и предотвращения сдавления нервов, сосудов и сухожилий. В качестве шовного материала использовали атравматические рассасывающие нити (викрил, полисорб). Иммобилизация производилась гипсовой лангетой в положении умеренного сгибания пальцев и кисти сроком до 3 недель. В послеоперационном периоде на четвертые сутки назначали УВЧ, пассивную разработку движений в пальцах. Через 3 недели гипсовую повязку снимали и основной упор делали на активные движения в суставах пальцев. Всем больным назначали нейротропное лечение, физиолечение и антибиотики по показаниям. Через 2-3 месяца направляли на санаторно-курортное лечение. Для устранения сгибательных контрактур использовали этапные лонгеты, дистракционный аппарат Илизарова. Результаты и обсуждение. Ближайший результат изучен у всех 64 больных. При этом минимальные сроки наблюдения определялись продолжительностью стационарного лечения и составили 3 недели. Отдаленные результаты изучены в сроки от 12 месяцев до 7 лет у 40 пациентов (60,4%). В среднем, срок 142

наблюдения составляет 2,5 года. Оценку отдаленных результатов производили с использованием шкалы DASH. При этом показатели от 0 до 25 баллов считали отличными, от 26 до 50 баллов – хорошими, от 51 до 75 баллов – удовлетворительными и более 76 баллов – плохим результатом. У большинства больных получены хорошие (30 пациентов, 75%) и отличные (6 пациентов, 15%) результаты лечения. У 4 пациентов (10%) результаты оценены как удовлетворительные. Более благоприятные результаты лечения можно объяснить более изолированным и одиночным характером повреждений сухожилий и нервов и более короткими сроками выполнения оперативной коррекции, то есть на фоне меньшего развития вторичных патологических изменений. Заключение. В заключении необходимо отметить, что лечение больных с застарелыми повреждениями сухожилий и нервов в области кистевого сустава является очень сложной проблемой, которая далека от окончательного решения. Для достижения положительного результата необходимо правильно подходить к вопросам, касаемых тщательного отбора на операцию, срокам выполнения операции (чем раньше, тем лучше), длительность и комплексность лечения (не менее 6 месяцев), применения и строго соблюдения современных оперативных технологий (адекватная техника мобилизации и шва тканей, современный шовный материал), условий и алгоритма послеоперационной реабилитации. ЛИТЕРАТУРА 1. Агапова, H. A. Регенерация сухожилий // Материалы докладов научной сессии институтов травматологии и ортопедии. М., 1962. С. 114-115.

2. Азолов В. В. и др. Развитие и новое направление микрохирургии в отечественной травматологии и ортопедии // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 1998. № 4. С. 8-11.

3. Андреева, Ю. И. Восстановительные операции при застарелых повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти // Современные проблемы лечения повреждений и заболеваний верхней конечности. М., 1998. С. 45-47.

4. Берснев В. П., Давыдов Е. А., Кондаков E. H. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов. СанктПетербург «Специальная литература», 1998. 120 с.

5. Волкова, A. M. Хирургия кисти: в 3 т. Екатеринбург, 1991. Т. 1.

300 с.

6. Григорович К. А. Хирургическое лечение повреждений нервов. Л.: Медицина, 1981. 302 С.

7. Лаврищева, Г. И. Морфологические и клинические аспекты репаративной регенерации опорных органов и тканей. М.: Медицина, 1996. 236 с.

8. Bunnell S. Surgery of the hand. – 4-th ed. rev. // Lippincott, 1964.

791 p.

9. Griffin J. W., Hoffman P. N. Degeneration and regeneration in the peripheral nervous system. Peripheral Neuropathy // Philadelphia Saunders, 3rd Ed. 1992. P. 361-376.

10. Jabaley M. E. Technical aspects of peripheral nerve repair // J. Hand Surg. 1984. Vol. 9. № 1. P. 14-19.

11. Ide C. Peripheral nerve regeneration // Neurosci. Res. 1996. Vol. 25. P. 101-121. Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

В помощь практическому врачу

Петренко И. В., Урванцева И. А., Петренко О. А., Корчин В. И. Бюджетное учреждение ХМАО–Югры ОКД «ЦД и ССХ», ГБОУ ВПО Сургутский государственный университет, г. Сургут; ГБОУ ВПО Ханты-Мансийская государственная академия, г. Ханты-Мансийск

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗМЕНЕНИЯ ФУНКЦИИ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА С ХРОНИЧЕСКИМИ ОККЛЮЗИЯМИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ ИНТРАКОРОНАРНОМ ВВЕДЕНИИ АДЕНОЗИНА Установлено, что интракоронарное введение триггера ишемического прекондиционирования (ИП) аденозина – эффективный и безопасный метод длительного улучшения систолической и сократительной функции левого желудочка (ЛЖ) у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий (ХОКА) и сахарным диабетом 2 типа. Ключевые слова: Аденозин, чрескожное коронарное вмешательство, сахарный диабет 2 типа, хроническая окклюзия коронарных артерий, систолическая и сократительная функция левого желудочка. Контактная информация: Петренко Игорь Валерьевич – тел. 8-922-251-21-61. Е-mail: Petrenko@okd.ru; ivp3004@mail.ru

Актуальность. Сахарный диабет (СД), в настоящее время, выходит на одно из первых мест по распространенности, экономической и социальной значимости. Прогнозируется неуклонный рост популяции больных, и к 2025 году по прогнозу Международной диабетической федерации их число вырастет до 400 млн., 93-95% которых составят пациенты с СД 2-го типа. Такая же тенденция характерна и для Российской Федерации, где в настоящее время насчитывается более 8 млн. человек, страдающих СД, и с каждым годом их число прогрессивно растает [2]. В настоящее время основной причиной смерти больных СД являются сердечно-сосудистые осложнения [2, 3, 6]. С самого первого упоминания о чрескожных коронарных вмешательствах (ЧКВ), как метода оперативного лечения ИБС, у больных с СД 2 типа возник целый ряд проблем, связанных как с оперативным вмешательством, так и возникающих в отдаленном периоде. В частности, у таких пациентов чаще развиваются такие осложнения, как инфаркт миокарда, смерть, инсульт, необходимость повторной реваскуляризации [4, 5]. Особенно четко указанные закономерности проявляются при сочетании СД с хроническими окклюзиями коронарных артерий (ХОКА).

При проведении ЧКВ у пациентов с СД и ХОКА увеличивается количество повторных реваскуляризаций, периоперационных осложнений, и отмечается увеличение смертности при проспективном многолетнем наблюдении [3, 9]. В настоящее время доказано, что ассоциированный с ЧКВ инфаркт миокарда (ИМ), даже без развернутой клинической картины, сопровождается достоверным увеличением риска летального исхода, инфаркта миокарда и повторных операций. Существуют типы оперативных вмешательств, при которых развитие ишемии или даже некроза миокарда очень вероятно. К таким вариантам ЧКВ относиться и рекананализация со стентированием ХОКА у больных с СД [3, 9]. Снижение частоты развития ассоциированного с ЧКВ ИМ возможно при применении триггеров ишемического прекондиционирования, которые способны уменьшить степень повреждения миокарда в результате ишемии и реперфузии [1, 7, 8]. Цель исследования. Изучить влияние снижения частоты ассоциированного с ЧКВ ИМ после интракоронарного введения триггера ИП аденозина на динамику систолической и сократительной функции миокарда левого желудочка у больных с СД 2 типа

Petrenko I. V., Urvantzeva I. A., Petrenko O. A., Korchin V. I.

EVALUATION OF LEFT VENTRICULAR FUNCTION THREE YEARS AFTER PERCUTANEUS RECANALIZATION OF TOTAL CORONARY OCLUSIONS IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS AFTER PRETREATMENT WITH ADENISINE Pretreatment with 10 mg of adenosine decreases the incidence of myonecrosis after of recanalization of chronic total occlusions and promote improvement global and regional left ventricular function comparing with that without pretreatment after stenting of CTO month, 12 months and 36 months.

Key words: adenosine, diabetes mellitus, global and regional left ventricular function, myocardial infarction, coronary intervention, chronic total occlusion coronary arteries. Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

143

В помощь практическому врачу

после реканализации и стентирования хронических окклюзий коронарных артерий в отдаленном периоде наблюдения в течение 3 лет. Материалы и методы. В исследование включено 167 больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий. Критериями включения стали: компенсированный СД 2 типа, документированные на коронарограмме ХОКА длительностью более 3-х месяцев, стабильная стенокардия напряжения III ФК, верифицированная проведением нагрузочных проб, мужской пол, возраст моложе 60 лет, ФВЛЖ >45%. Критерии исключения: декомпенсированный СД, возраст старше 60 лет, стабильная стенокардия напряжения I и II ФК, острый коронарный синдром, сопутствующие онкологические и гематологические заболевания, почечная, печеночная, дыхательная недостаточность, сердечная недостаточность с фракцией выброса (ФВ) менее 40%. Больные были разделены на 4 группы. Пациенты без СД (n=45) с интракоронарным введение плацебо (I группа). Больные без СД (n=51) с введением 10 мг аденозина интракоронарно во время ЧКВ (II группа). Пациенты с СД 2 типа (n=34), которым интракоронарно вводили аденозин во время ЧКВ (III группа). Пациенты с СД 2 типа (IV группа) с интракоронарным введением плацебо (n=37). Все больные после поступления в отделение стандартно в течение суток перед оперативной коррекцией принимали метопролол (Беталок ЗОК, Астра Зенека, Швеция) 100 мг/сутки и фелодипин (Плендил, Астра Зенека, Швеция) 20 мг в сутки. Клопидогрел (Плавикс Санофи-Авентис, Франция) в нагрузочной дозе 300 мг, назначался непосредственно перед проведением ЧКВ, после имплантации стента клопидогрел в суточной дозе 75 мг принимался до 12 месяцев совместно с аспирином 100 мг/сутки. Все пациенты СД 2 типа получали комбинированную терапию пероральными сахароснижающими препаратами по схеме: глибенкламид (Манинил, Берлин-Хеми, Германия) – 10 мг/сутки и метфомин (Глюкофаж, Мерк Сантэ для Никомед, Франция, Сиофор Берлин-Хеми, Германия) – 1000 мг/сутки. Средний уровень гликемии в группах сахарного диабета 2 типа составил 6,4 ± 1,6 ммоль/л. Тропонин I (TnI) и МВ-КФК определяли за 1 час до операции, через 18-24 часов и на 5-е сутки после операции. Согласно критериям ESC/ACCF/AHA/WHF (2007) инфаркт миокарда, ассоциированный с ЧКВ (тип 4а) был диагностирован при уровне тропонинов более чем в 3 раза превышающим 99ый перцентиль URL и в 3 раза превышающим норму МВ-КФК [11]. Ультразвуковое исследование сердца проводили на аппарате «Phillips» «IE33» (Голландия-ФРГ) датчиком 4V2с 2-4 МГц с регистрацией результатов на магнитооптических дисках. При обследовании использовали стандартную одномерную и мультисканерную двухмерную эхокардиографию (ЭхоКГ). Также применяли импульсно-волновой, постоянноволновой и цветной доплеровские режимы. Программа следовала стандартной методике, рекомендованной Ассоциацией американских кардиологов (1987). При исследовании оценивали: клапанный аппарат сердца,

размеры стенок и полостей различных камер сердца в систолу и диастолу, локальную сократимость миокарда, фракцию выброса ЛЖ (ФВЛЖ) с использованием модифицированного метода Симпсона. Динамику ФВЛЖ, КСОЛЖ, КДОЛЖ, оценивали через месяц и 12 месяцев и 3 года после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Оценку нарушений локальной сократимости стенок ЛЖ производили в соответствии с 16-сегментной моделью, принятой Американской ассоциацией по эхокардиографии. Каждый сегмент оценивали по 4-балльной шкале: 1-нормокинезия, 2-гипокинезия, 3-акинезия, 4-дискинезия. Индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС) рассчитывали, как отношение суммы баллов для каждого сегмента к числу анализируемых сегментов. Сегменты, недостаточно четко визуализированные, не учитывали. ИНЛС измеряли через месяц, 12 месяцев и 3 года после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Результаты и обсуждение. После интракоронарного применения триггера ИП аденозина при ЧКВ отмечено достоверное снижение частоты развития ассоциированного с ЧКВ (4а типа по определению 2007 г.) ИМ в группах больных, где для защиты миокарда вводили аденозин. В I группе ассоциированный с ЧКВ ИМ развился в 17,8% случаев (р<0,039). В IV группе постоперационный ИМ выявлен в 18. 9% (р<0,042). Интракоронарное применение аденозина позволило достоверно уменьшить частоту развития ассоциированного с ЧКВ ИМ. Во II группе ИМ снизился практически в 9,5 раз и составил 1,96% случаев. В III группе ассоциированный с ЧКВ ИМ выявлен не был. Результаты исследования выявили отчетливое улучшение систолической и сократительной функции миокарда после проведении реканализации и стентирования ХОКА (табл. 1). Особенно четко указанная тенденция проявлялась в таком интегративном параметре функции ЛЖ, как ФВЛЖ. Через сутки после ЧКВ отмечалось достоверное увеличение ФВЛЖ во всех группах пациентов c ХОКА, которым были проведено ЧКВ. Следует отметить, что во всех четырех группах пациентов с ХОКА после ЧКВ наблюдалось достоверное увеличение ФВЛЖ через месяц и через 12 месяцев после оперативного лечения, сопровождающееся отчетливой тенденцией к снижению КДОЛЖ и статистически достоверной динамикой параметров КСОЛЖ. В группах пациентов, которым вводили интракоронарно во время ЧКВ аденозин, показатели ФВЛЖ и КСОЛЖ. увеличились в статистически достоверно большей степени. При наблюдении за пациентами в течение 3 лет отмечена незначительная тенденция к постепенному снижению параметров ФВЛЖ и увеличению КСОЛЖ. Отмечено и достоверное снижение индекса нарушения локальной сократимости ЛЖ (ИНЛС) во всех группах больных с ХОКА, которым было проведено ЧКВ. За 3 года наблюдения, в сравнении со значениями до ЧКВ, сохранялось значимое снижение ИНЛС, которое для I группы составило 10,15%, II группы – 18,7%, для III группы – 18% и в IV группе выявлено снижение

144

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

В помощь практическому врачу Таблица 1 Динамика фракции выброса левого желудочка, конечного систолического и диастолического объемов левого желудочка при ЧКВ у больных с хроническими окклюзиями (M±SD) Показатели

Контроль n=45

до ЧКВ через месяц после ЧКВ через 12 мес после ЧКВ через 36 мес после ЧКВ

52,77±8,65 58,71±7,97* 57,86±9,11* 56,63±5,23*

до ЧКВ через месяц после ЧКВ через 12 мес после ЧКВ через 36 мес. после ЧКВ

66,6±3,1 63,56±4,4* 63,49±6,4* 65,27±2. 9*

до ЧКВ через 1 мес. после ЧКВ через 12 мес. после ЧКВ через 36 мес. после ЧКВ

140,8±22,0 140,13±41,2 140,54±33,4 142,10±43,4

Аденозин n=51 ФВЛЖ,% 51,93±7,89 61,57±5,88*# 60,84±7,68*# 60,12±4,32*# КСОЛЖ, мл 67,56±8,9 60,16±5,9* 61,38±8,4* 62,73±4,1* КДОЛЖ, мл 139,89±41,23 140,3±43,03 140,24±21,7 141,11±44,1

СД и Аденозин n=34

СД n=37

52,43±9,78 59,92±6,84*^ 58,98±9,58*^ 58,21±7,34*^

53,23±2,77 57,86±7,64* 56,84±8,67* 55,95±3,21*

68,72±7,56 61,27±4,3* 62,43±5,9* 63,22±3,6*

67,96±7,6 63,88±6,2* 64,51±7,1* 65,13±2,42*

141,02±39,1 139,6±40,2 139,89±35,1 140,24±40,1

141,2±19,0 141,24±32,6 141,60±26,5 142,12±12,6

Примечание: * – достоверность различий по сравнению с исходными показателями по критерию W.; # – достоверность различий между контрольной группой и группой больных ХОКА, в которой интракоронарно вводили аденозин; ^ – достоверность различий между контрольной группой и группой больных СД и ХОКА, в которой интракоронарно вводили аденозин, +– достоверность различий между контрольной группой и группой больных СД и ХОКА без введения аденозина по критерию Н при уровне достоверности р<0,05.

Таблица 2 Динамика индекса нарушения локальной сократимости левого желудочка у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий (M±SD) Показатели ИНЛС до ЧКВ ИНЛС через 1 мес. ИНЛС через 12 мес. ИНЛС через 36 мес.

Контроль n=45 1,38±0,21 1,16±0,12* 1,21±0,14* 1,24±0,23*

аденозин n=51 1,39±0,15 1,11±0,10*# 1,13±0,19*# 1,13±0,19*#

СД и аденозин n=34 1,39±0. 19 1,13±0,13*^ 1,14±0,19*^ 1,14±0,19*^

СД n=37 1,39±0,1 1,17±0,23* 1,24±0,33* 1,27±0,12*

Примечание: * – достоверность различий по сравнению с исходными показателями по критерию W.; # – достоверность различий между контрольной группой и группой больных ХОКА, в которой интракоронарно вводили аденозин; ^ – достоверность различий между контрольной группой и группой больных СД и ХОКА, в которой интракоронарно вводили аденозин, +– достоверность различий между контрольной группой и группой больных СД и ХОКА без введения аденозина по критерию Н при уровне достоверности р< 0,05.

ИНЛС на 8,64%. Таким образом, в нашем исследовании наибольшее снижение ИНЛС за 36 месяцев происходило в группах интракоронарного введения аденозина. В группах, в которых во время ЧКВ не проводилось ишемическое прекондиционирование аденозином, снижение ИНЛС было выражено достоверно в меньшей степени (табл. 2). Заключение. Интракоронарное введение аденозина при проведении операции реканализации и стентирования хронических окклюзий коронарных артерий значительно снижает частоту развития ассоциированного с ЧКВ инфаркта миокарда. Применение триггера ишемического прекондицинирования аденозина приводит к статистически достоверному увеличению фракции выброса и уменьшению объема левого желудочка, а также приводит улучшению сократительной способности миокарда у больных с сахарным диабетом 2 типа после реканализации и стентирования хронических окклюзий коронарных артерий при длительном наблюдении в течение 3 лет.

1. Бокерия Л. А., Чичерин И. Н. Природа и клиническое значение «новых ишемических синдромов». М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2007. 302 с.

2. Дедов И. И., Шестакова М. В., Максимова М. А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет»: Методические рекомендации. М.: Медиа Сфера, 2002. 88 с.

3. Дедов И. И. Сахарный диабет: реперфузионные осложнения и проблемы кардиопротекции // Consilium medicum. 2006. Т. 8. № 9. С. 55-61.

4. Abizaid А. et al. Clinical and Economic Impact of Diabetes Mellitus on Percutaneous and Surgical Treatment of Multivessel Coronary Disease Patients. Insights From the Arterial Revascularization Therapy Study (ARTS) Trial // Circulation. 2008. Vol. 104. Р. 533.

5. The BARI 2D Study Group. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coronary artery disease // N Engl J Med. 2009. Vol. 360. Р. 2503–15.

6. Elkeles R. S. et al. The SENDCAP Study Group. Cardiovascular outcomes in type 2 diabetes // Diabetes Care. 1998. Vol. 21.

P. 641-648.

7. Massoud A. L. et al. Preconditioning of Human Myocardium With Adenosine During Coronary Angioplasty Presented at the 45th Annual Scientific Session of the American College of Cardiology, Orlando, Fla, March 24 to 28 // Circulation. 1997. Vol. 95. P. 2500-1678.

8. Rezkalla S. H., Kloner R. A. Ischemic preconditioning and preinfarction angina in the clinical aren // Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2004. Vol. 1. P. 96-102 9. Safley D. M., House J. A., Rutherford B. D. Success rates of percutaneous coronary intervention of chronic total occlusions and long-term survival in patients with diabetes mellitus // Diabetes and Vascular Disease Research. 2006. Vol. 3. Р. 45-51.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

145

ЛИТЕРАТУРА

В помощь практическому врачу

Побеляцкий С. И., Рейхерт Л. И., Кудряшов А. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА В Г. САЛЕХАРД В 2009-2010 гг. Изучена заболеваемость мозговым инсультом в городе Салехард за период 2009-2010 гг. выявлена тенденция к увеличению показателей заболеваемости и смертности от инсульта среди мужчин и женщин в средней возрастной группе. Ключевые слова: мозговой инсульт, эпидемиология. Контактная информация: Рейхерт Людмила Ивановна – тел. 8 (2452) 44-81-92 E-mail: lir0806@gmail.com

Актуальность. По данным регистров инсульта в России ежегодно происходит более 400 тысяч инсультов, более трети больных умирает в первые месяцы после инсульта [1, 2]. В последние годы в России активно развивается программа эпидемиологического исследования инсульта «Регистр инсульта» [3, 4], действующая в рамках Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом, которая позволяет оценить заболеваемость, смертность и летальность от разных типов инсульта в регионах России. Однако до сих пор в некоторых регионах России, в том числе в г. Салехард, отсутствует достоверная статистика заболеваемости и смертности от инсульта. Материалы и методы. Материалом исследования послужили все случаи инсульта зарегистрированные в открытой популяции мужчин и женщин 25-80 лет г. Салехард за двухлетний период времени: с 1 января 2009 года по 31 декабря 2010 года. Для включения случаев инсульта в материалы исследования мы применили методику Российской Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом. Использовались прямые данные, полученные при текущей регистрации всех случаев инсульта (первичных, повторных, фатальных, не фатальных) на протяжении двух лет у взрослого населения города Салехарда, в указанном возрастном период, при условии проживания в городе не менее двух лет. Общая численность исследованной популяции в возрасте 25-80 лет составила – 28425 человек: мужчин – 13126 (46,0%), женщин – 15299 (54,0%). Результаты и обсуждение. В результате проведенного исследования за двухлетний период с 1 января 2009 года по 31 декабря 2010 года было выявлено и зарегистрировано 145 случаев инсульта (83 случая у

мужчин (57%) и 62 случая – у женщин (43%)). Число инсультов среди мужчин выше, чем среди женщин в 1,3 раза. Согласно клинико-эпидемиологическим критериям диагностики, чаще всего в исследуемой группе мужчин или женщин с инсультом выявляли ишемический инсульт – 87,5% (n=127), затем геморрагический инсульт – 9,6% (n=14), далее САК 2% (n=3), и неуточненный инсульт – 0,7% (n=1). В зависимости от пола данные распределились следующим образом: ишемический инсульт – у 56% мужчин (n=71) и у 44% женщин (n=56) в возрастной группе 25-80 лет; нетравматическое внутримозговое кровоизлияние (НВМК) (n=14): выявлено у 71% (n=10) мужчин и у 29% (n=4) женщин. Субарахноидальное кровоизлияние (САК) (n=3): выявлено у 33% (n=1) мужчин и у 67% (n=2) женщин. Неуточненный инсульт (НИ) (n=1): выявлен у 100% (n=1) мужчин и у женщин случаев не было. Число всех случаев инсульта минимальное в младших возрастных группах 25-34 и 35-40 года, но резко увеличивается (в 3-6 раз) в возрастной группе 41-50 и несколько меньше в возрастной группе 51-60 лет, как у мужчин, так и у женщин. В последующий десятилетний интервал 65-74 года отмечается снижение числа инсультов, как у мужчин, так и у женщин. Средний возраст пациентов, перенесших инсульт, составил у мужчин 57±1,2 года, у женщин – 66±1,7 года, разница статистически достоверна. Анализ линейного тренда показателей смертности от всех инсультов у мужчин и женщин за двухлетний период показал, что у мужчин и женщин в открытой популяции г. Салехарда 25-80 лет есть тенденция к росту показателей смертности при ВМК; при ИИ ситуация относительно стабильна. Смертность от МИ в 2009 году составила 6 случаев,

Pobelyatskiy S. I., Reyhert L. I., Kudryashov A. A.

CLINICAL EPIDEMIOLOGICAL CHARACTERISTICS OF CEREBRAL STROKE IN SALEKHARD IN 2009-2010 The occurrence of Cerebral Strokes has been researched in the town of Salekhard for two years, 2009 and 2010 consecutively.

Key words: stroke, epidemiology.

146

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

В помощь практическому врачу

из них от ИИ – 5 случаев; от ВМК 1 случай и от САК и НИ смертей не было. Соответственно в 2010 году от МИ умерло 8 человек: ИИ – 4 случая, ВМК – 3, САК – 0 и НИ – 1 случай. Результаты анализа показателей смертности от ИИ (первичного и повторного) выявили относительную стабильность смертности за двухлетний период (7,0/100 000, 7,0/100000) у мужчин и уменьшение показателей у женщин (10,5/100000, 7,0/100000) в 2009, 2010 гг., соответственно. Анализируя показатели смертности от НВМК, выявили тенденцию к росту в показателях смертности у мужчин (3,5/100000, 7,0/100 000), а у женщин отмечены тенденции к повышению показателей смертности от НВМК 0/100000, 3,5/100000). Заключение. Заболеваемость всеми инсультами в 2009 и 2010 годах в г. Салехарде составила в группе мужчин 119,6 и 172,3 на 100 000 населения соответственно, в группе женщин – 116,0 и 102,0 на 100 000 населения соответственно. Показатели смертности от всех инсультов у мужчин выше, чем у женщин и составили: 10,5 и 17,6 у мужчин и 10,5 и 10,5 на 100 000 населения. Выявлен прирост показателей заболеваемости и смертности от инсульта у мужчин; и снижение заболеваемости и стабильное состояние смертности

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

у женщин. За двухлетний период исследования выявлена тенденция к увеличению показателей заболеваемости и смертности от инсульта среди мужчин и женщин в средней возрастной группе. В структуре инсультов преобладают ишемические инсульты и составляют более 80% Заболеваемость субарахноидальными кровоизлияниями у женщин в 2 раза выше, чем у мужчин. Показатели летальности сравнительно невелики и составляют при всех инсультах 10,3% у мужчин и 9% у женщин. ЛИТЕРАТУРА 1. Верещагин Н. В. Гетерогенность инсульта: взгляд с позиций клинициста // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Инсульт. № . 9. 2003. С. 8-10.

2. Виноградова Т. Е. и др. Эпидемиология и хирургическая профилактика инсульта в крупных городах Сибири и Дальнего Востока // Бюллетень СО РАМН. 2006. С. 139-146.

3. Гусев Е. И., Скворцова В. И., Стаховская Л. В. Эпидемиология инсульта в России // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Пр. «Инсульт». 2003. № . 9. С. 114.

4. Кудряшов А. А. Клинико-эпидемиологическая характеристика мозговых инсультов г. Тюмени: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Пермь, 2008. 25 с.

147

В помощь практическому врачу

Свистельник М. Н., Ишпахтин Ю. И. ГБОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет Mинздравсоцразвития России, г. Владивосток

Состояние факторов неспецифической резистентности у девочек после прерывания беременности После прерывания беременности в течение года у девочек – подростков развиваются осложнения чаще в виде гнойно-септических заболеваний, нарушений менструального цикла. Основой для развития этих осложнений могут быть изменения состояния иммунологической реактивности. Ключевые слова: девушки-подростки, прерывание беременности, система местной защиты. Контактная информация: Ишпахтин Юрий Иванович тел. 8 (423) 227-26-87. Е-mail: drsvistelnik@mail. ru

Актуальность. С увеличением количества беременностей и родов в зрелом репродуктивном возрасте возрастает число беременностей у девушек подростков [3, 4]. У девушек-подростков в течение года после прерывания беременности развиваются различные осложнения в виде гнойно-септических заболеваний, нарушений менструального цикла, альгодисменореи и т. д. [5]. Основой для развития этих осложнений, очевидно, может быть воспалительный процесс, обусловленный, в частности, изменением иммунологической реактивности [2, 4]. Цель исследования. Изучить и проанализировать изменения некоторых показателей гуморального и клеточного потенциала организма девочек-подростков после прерывания беременности. Материалы и методы. Исследования проводились в группах девочек-подростков в возрасте 15-16 лет и старше. Всего 86 девочек-подростков. Девочкиподростки были разделены на 2 группы: 1-я группа (основная) – 56 девочек-подростков, которые имели беременность и ее прерывали в поздние сроки (18-20 нед.) и 2-ая группа включала 30 практически здоровых девочек, не имевших беременность (контрольная группа). Иммунологические показатели определяли в мазках-отпечатках, полученных со слизистой оболочки шейки матки, а показатели гуморального иммунитета – в цервикальном секрете. Для характеристики местной клеточной защиты (МКЗ) использовали общее содержание клеток (ОСК) в усл. ед., общую цитограмму, отражающую содержание клеточных элементов в относительных величинах (ПлЭ – плоский эпителий, ПрЭ – промежу-

точный эпителий, ЦЭ – цилиндрический эпителий, БЭ – базальный эпителий, Э -эозинофилы, Н – нейтрофилы, Лф – лимфоциты, М – моноциты или макрофаги), эпителиально-регенераторный индекс (ЭРИ), лейкоцитарно-эпителиальный индекс (ЛЭИ), индекс метаплазии эпителия (ИМЭ) и показатели фагоцитоза нейтрофилов, включая фагоцитарный индекр (ФИ) в% и фагоцитарное число (ФЧ) в усл. ед. Для оценки местной гуморальной защиты ((МГЗ) применяли показатели содержания иммуноглобулинов классов A, G, M (SIgA, IgA, IgG, IgM) и лизоцима (Lz). Проведенные исследования МКЗ показали наличие ее особенностей по ряду параметров (QCK, типы и состав цитограммы, ЭРИ, ЛЭИ, ИМЭ, ФИ и ФЧ) в изучаемых группах (табл. l). У девочек и девушек-подростков контрольной группы состояние МКЗ отличалось средними величинами ОСК, равными 1,35±0,14 усл. ед., наличием преимущественно эпителиального типа цитограмм (96,4±2,5%), преобладанием эпителиоцитов (Эц) (90,0%), представленных плоским (1/5), переходным (1/4), цилиндрическим (2/5) эпителием и единичными экземплярами базального эпителия (2,25±0,21%), низким содержанием лейкоцитов (1/10), представленных эозинофилами, нейтрофилами, лимфоцитами и моноцитами (Э, Н, Лф, М), эпителиально-регенераторным индексом, близким к 1,00 (0,97±0,08), низкими значениями лейкоцитарно-эпителиального индекса (ЛЭИ), равными 0,11±0,02, и индекса метаплазии эпителия (ИМЭ), составившими 0,08±0,01, умеренными величинами ФИ и ФЧ, равными соответственно 50,20±3,80% и 7,15±0,55 усл. ед.

Svistelnik M. N., Ishpahtin Y. I.

Condition of factors of nonspecific resistance in girls after the abortion After termination of pregnancy during the year for girls – teenagers often develop complications in the form of septic disease, disorders of the menstrual cycle. The basis for the development of these complications may be changes in the state of immunological reactivity.

Key words: adolescent girls, abortion, the system of local protection 148

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

В помощь практическому врачу Таблица 1 Показатели местной клеточной защиты (МКЗ) у девочек и девушек-подростков через год после прерывания беременности (Х±mх) Показатели Общее содержание клеток (ОСК), усл. ед. Плоский эпителий (ПЭ) Переходный эпителий (ПрЭ) Цилиндрический эпителий (ЦЭ) ЭРИ ЛЭИ Индекс метаплазии эпителия (ИМЭ) фагоцитарный индекс (ФИ),% фагоцитарное число (ФЧ),%

Группы обследованных КГ (n=45) ОГ (n=103) 1,35±0,14 2,08±0,21 21,50±2,05 17,00±1,60 25,75±2,64 19,15±1,85 40,50±2,96 28,70±2,92 0,97±0,06 0,88±0,05 0,11±0,02 0,47±0,05 0,08±0,01 0,16±0,02 50,20±3,80 67,14±4,12 7,15±0,55 8,96±0,66

Достоверность различий p1 <0,01 >0,05 <0,05 <0,01 >0,2 <0,001 <0,001 <0,01 <0,05

Примечание: р1 – степень достоверности различий между показателями контрольной группы и основной группы.

Таблица 2 Показатели местной гуморальной защиты (МГЗ) у девочек и девушек-подростков после прерывания беременности (Х±mх)

S Ig А, г/л Ig А, г/л Ig G, г/л Ig M, г/л Лизоцим, мкг/мл

Группы обследованных КГ (n = 45) ОГ(n=103) 0,24±0,02 0,38±0,03 о,зз±о,оз 0,20±0,02 0,32±0,03 0,48±0,04 – 0,18±0,02 61,10±2,55 88,60±3,40

Достоверность различий Р1 <0,001 <0,001 <0,01 – <0,001

Примечание: р1 – степень достоверности различий между показателями КГ и ОГ.

У пациенток ОГ были выявлены закономерные изменения в состоянии МКЗ. При этом ОСК возрастало в 1,5 раза (р<0,01). Общие цитограммы имели эпителиальный (50,0±6,1%), эпителиально-лейкоцитарный (36,8±5,8%) и лейкоцитарный (13,2±4,1%) тип. Наблюдались признаки деэпителизации и локального лейкоцитоза. Относительные показатели содержания ПлЭ уменьшались в 1,3 раза (р>0,05), ЦЭ – в 1,4 раза (р<0,01), а средние величины БЭ увеличивались в 1,4 раза (р<0,02). Значение ЭРИ достоверно не отличались от нормы (р>0,2), но были ниже 1,0 и отражали снижение интенсивности процессов регенерации эпителиального покрова шейки матки. Средние величины ЛЭИ увеличивались в 4,3 раза (р<0,001) и указывали на усиленную миграцию Лц на поверхность эпителия. Величины ИМЭ повышались в 2,0 раза (р<0,001), что свидетельствовало о патологической трансформации структуры Эц. Оценка процессов фагоцитоза показала активизацию микрофагоцитов. Средние значения ФИ возрастали в 1,3 раза (р<0,01) и ФЧ – в 1,25 раза (р<0,01). Показатели фагоцитоза отличались значительными колебаниями у обследованных, и это послужило основанием для индивидуального анализа. Для этого были использованы доверительные границы средней арифметической в генеральной совокупности, которые были рассчитаны по формуле: Хген. = Xвыб. ±(t x mx), где t – коэффициент, равный 2. Это позволило рассчитать интервалы нормальных, повышенных и сниженных величин. В результате индивидуального анализа ФИ была установлена различная частота (в%) их значений в исследуемых группах. В КГ ФИ в подавляющем большинстве случаев (у 9/10) был в пределах нормы

(у 90,9±4,1%), и в единичных случаях (у 1/10) они превышали (у 5,5±13,2%) ее пределы или не достигали их (у 3,6±13,2%). В ОГ значения ФИ были повышены у 1/2 (48,5±8,7%) пациентов, определялись в пределах нормы у 1/3 (32,4±10,0%) и у 1/5 (19,1 ±10,9%) снижены. Индивидуальный анализ ФЧ также показал различную их частоту в сравниваемых группах. У девочек и девушекподростков КГ ФЧ были, как правило, в пределах нормы (87,3±4,8%), и в единичных случаях (у 1/10) показатели превышали границы нормы (у 7,3±13,0%) или не достигали ее пределов (у 5,4±13,0%). В ОГ величины ФЧ оказались повышенными у 1/2 (47,0±8,8%) больных, нормальными у 1/3 (36,8±9,6%) й сниженными у 1/6 (16,2±11,1%) пациенток. Отсюда следует, что в основной группе в 1,2 раза чаще встречались повышенные величины ФЧ и в 1,4 раза – нормальные значения ФЧ. Следовательно, индивидуальный анализ ФИ и ФЧ позволил выявить изменения показателей фагоцитоза в основной группе. Оценка состояния МГЗ мукозальных мембран половых органов осуществлялась по показателям содержания иммуноглобулинов (slgA, IgA, IgG, IgM) и лизоцима в цервикальной слизи, определяемым в исследуемых группах девочек и девушек-подростков (табл. 2). В основной группе пациенток отмечался рост показателей МГЗ. Содержание slgA в цервикальной слизи увеличивалось в 1,6 раза (р<0,001), IgA – в 1,6 раза (р<0,001), IgG – в 1,5 раза (р<0,01) и лизоцима – в 1,45 раза (р<0,001). При индивидуальном анализе изучаемых показателей МГЗ в группах сравнения определялись закономерные их изменения. В контрольной группе концентрация slgA в цервикальной слизи в подавляющем большинстве случаев у 8/10 (85,5±4,7%) была в

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

149

В помощь практическому врачу

пределах нормы и редко у 2/10 (9,1±3,9%) превышала или не достигала (у 5,4±3,0%) ее значений. В ОГ величины содержания slgA у 2/3 (64,7±5,8%) пациенток были повышенными, у 1/5 (20,6±4,9%) – нормальными и у 1/6 (14,7±4,3%) обследованных – сниженными. Количество IgA в цервикальной слизи у основной части (у 8/10) девочек и девушек-подростков КГ (у 81,8±5,2%) колебались в пределах нормы и у отдельных обследованных (у 2/10) оказалось выше (у 10,9±4,2%) или ниже (у 7,3±3,5%) ее значений. В ОГ были обнаружены повышенные величины концентрации IgA в цервикальной слизи почти у 2/3 (61,8±5,9%) больных, нормальные – у ¼ (25,0±5,2%) и сниженные значения – у 1/8 (13,2±4,1%) пациенток. Эти данные показали, что в ОГ показатели содержания IgA были повышенными в 1,6 раза чаще (р<0,01). Содержание IgG в цервикальной слизи в КГ определялось, как правило, у 8/10 в пределах нормы (83,6±5,0%) и лишь в отдельных случаях (у 2/10) было повышенным (у 10,9±4,2%) или сниженным (у 5,5±3,1%). В основной группе было выявлено повышение показателей содержания IgG у ½ (58,8±6,0%) пациенток, отсутствие изменений – у1/4 (26,5±5,3%) и снижение их у 1/6 (14,7±4,3%) обследованных. Активность лизоцима в цервикальной слизи в КГ определялась, в основном (у 8/10), в пределах нормы (у 81,8±5,2%), у отдельных девочек и девушекподростков (у 2/10) она была выше (у 9,1±3,9%) или ниже (у 9,1±3,9%) ее пределов. В ОГ показатели активности лизоцима были повышенными у 3/4 (73,5±5,3%) больных, оставались нормальными у 1/8 (13,2±4,1) и сниженными у 1/8 (13,2±4,1) пациенток. Эти данные позволяют установить преобладание повышенных показателей активности лизоцима в 1,5 раза (р<0,01) в основной группе. На основании полученных результатов исследования состояния МКЗ и МГЗ были разработаны референтные величины и критерии диагностики. Нарушений системы местной защиты (табл. 2). Референтные величины показателей МКЗ и МГЗ КГ рассчитывались на основе доверительных границ средней арифметической в генеральной совокупности по следующей формуле: Хген. = Хвыб. ± (t x mx), где Хген. – значение средней величины для генеральной совокупности, Хвыб. – значение средней величины для выборочной совокупности, mх – ошибка репрезентативности выборочных величин, t – достоверный критерий или критерий точности равный 2,0. При этом доверительные границы были установлены с 95%-ной вероятностью безошибочного прогноза (р=95%). Величины изучаемых показателей, которые соответствовали доверительным границам, считались нормальными. Значения показателей, выходящие за пределы доверительных границ, рассматривались как отклонения от нормы. Показатели, определяемые за пределами верхних значений доверительных границ, оценивались повышенными, а показатели, находящиеся за пределами нижних значений доверительных границ, считались сниженными.

Для этого были использованы отклонения показателей от референтных величин в сторону их повышения (со знаком >) или снижения (со знаком <). Направленность этих изменений оцениваемых показателей определялась по характеру изменений средних величин (Х±mх) и индивидуальных значений в ОГ больных. О степени нарушений МКЗ и МГЗ судили по преобладающему числу отклонений показателей от нормальных их значений. При этом преобладающая совокупность нормальных величин свидетельствовала о физиологическом состоянии системы местной защиты или частичном ее отклонении от нормы. В случаях преобладающей совокупности отклонений показателей от нормы (со знаком < или >) определяли патологическое состояние системы местной защиты и диагностировали характер и степень ее нарушений. Заключение. Таким образом, структурно-функциональное состояние СМЗ репродуктивных органов у девочек и девушек-подростков оценивается по комплексу показателей МКЗ и МГЗ. Для характеристики МКЗ используются ОСК, общая цитограмма, ЭРИ, ЛЭИ, ИМЭ, ФИ и ФЧ. МГЗ характеризуется содержанием slgA, IgA, IgG, IgM и Lz в цервикальной слизи. В ОГ у пациенток после прерывания беременности через год в системе местной защиты выражаются в умеренном повышении ОСК, частичной деэпителизации, локальном лейкоцитозе, снижении величин ЭРИ, повышении значений ЛЭИ и ИМЭ, увеличении ФИ и ФЧ, нарастании концентрации иммуноглобулинов (slgA, IgA, IgG, IgM) и лизоцима в содержимом влагалища. Состояние СМЗ изменяется в значительной степени после прерывания беременности, чем в контрольной группе. Эти различия в сравниваемых группах касаются в основном содержания клеток ЦЭ, Н, Лф, ЭРИ, ЛЭИ и в меньшей степени количества М и ИМЭ. Индивидуальный анализ иммунологических показателей (ФИ, ФЧ, slgA, IgA, IgG, IgM, Lz) позволяет более точно провести их оценку и расширяет возможности диагностики нарушений местной защиты. У девочек-подростков после прерывания беременности преобладают повышенные показатели. На основе доверительных границ изучаемых показателей разработаны референтные их величины и критерии диагностики нарушений системы местной защиты с 95%-ной вероятностью точности.

150

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

Литература 1. Акушерство. Национальное руководство /Под ред. Э. К. Айломазяна и др. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 1200 с.

2. Гинекология. Национальное руководство /Под ред. В. И. Кулакова, Г. М. Савельевой, И. Б. Манухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 1072 с.

3. Уварова Е. В. Детская и подростковая гинекология. М.: Литтерра, 2009. 384 с.

4. Гуркин Ю. А. Детская и репродуктивная гинекология. М.: «МИА», 2009. 696 с.

5. Кулаков В. И., Уварова Е. В. Стандартные принципы обследования и лечения детей и подростков с гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития. М.: Триада-Х, 2008. 136 с.

В помощь практическому врачу

Хаит О. В., Ушакова С. А., Петрушина А. Д. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

Оценка качества жизни у детей подросткового возраста Изучены особенности качества жизни у подростков старшей возрастной группы в зависимости от пола и возраста. Показаны отличия по некоторым компонентам качества жизни, данные самими подростками и их родителями. Отмечено, что у мальчиков и девочек с III группой здоровья показатели качества жизни ниже, чем у детей в I и II группах здоровья. Ключевые слова: подростки, качество жизни, оценка здоровья. Контактная информация: Ушакова Светлана Анатольевна – тел. 8-909-188-71-33.

E-mail: ushakova_tgma@mil.ru

Актуальность. В настоящее время наиболее информативным и доступным инструментом оценки состояния здоровья детей на индивидуальном, групповом и популяционном уровнях являются профилактические медицинские осмотры, по результатам которых дается комплексная оценка состояния здоровья. При этом оценка состояния здоровья детей осуществляется, как правило, без учета их социального и духовного благополучия. Новым критерием оценки состояния здоровья детей может стать показатель качества жизни (КЖ) [2]. КЖ – это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования ребенка, основанная на его субъективном восприятии [3]. Изучение КЖ является актуальным в педиатрии, так как позволяет получить более полное представление о состоянии здоровья ребенка. Цель исследования. Провести оценку качества жизни подростков старшей возрастной группы в зависимости от пола, возраста и результатов комплексной оценки здоровья. Материалы и методы. Исследование выполнено при проведении профилактических медицинских осмотров учащихся 9-11 классов 7 общеобразовательных школ и 3 гимназий Калининского района г. Тюмень в соответствии с реализацией в регионе Национального проекта «Здоровье» с дополнительной диспансеризацией подростков, регламентированной Приказом Департамента здравоохранения Тюменской области № 52 от 23 апреля 2007 года. Проведение профилактических осмотров школьников старших классов было организовано на базе ММАУ «Город-

ская детская поликлиника № 4» (гл. врач – к. м. н. Н. Н. Княжева) и выполнено бригадой врачей с участием детского кардиолога по единому протоколу при наличии информированного согласия родителей и подростка на обследование. Нами обследовано 1274 человек, в том числе 629 мальчиков и 645 девочки. Критерии включения в исследование: 1) возраст детей от 15 до 17 лет включительно; 2) обучение в общеобразовательных учреждениях; 3) включение в I, II или III группу здоровья по результатам медицинского осмотра. Комплексная оценка состояния здоровья детей проводилась в соответствии с Приказом № 621 МЗ РФ от 30.12.2003 г. «О комплексной оценке состояния здоровья детей». Исследование КЖ проведено на основании заполнения подростком и его родителями общего опросника Pediatric Quality of Life Inventory – PedsQLTM4.0 (детская и родительская форма для возраста 13-18 лет), прошедшего мультицентровые исследования, доказавшего свою высокую надежность и чувствительность [8], рекомендованного к применению в научных исследованиях для оценки КЖ детей [2, 5]. Данный этап исследования проведен совместно с сотрудниками лаборатории проблем медицинского обеспечения и качества жизни детского населения Научного центра здоровья детей РАМН (заведующая лабораторией – д. м. н. И. В. Винярская, с. н. с., к. м. н. В. В. Черников). Опросник PedsQL является стандартным общим инструментом для оценки КЖ и может применяться как у условно здоровых детей, так и у пациентов с разными хроническими заболеваниями. Самооценку здоровья подростки проводили независимо от своих

Hait O. V., Ushakovа S. A. ., Petrushina A. D.

Evaluation of the quality of life of the children of teenage age The peculiarities of the quality of life of adolescents of older age groups depending on sex and age. The distinctions for some components of the quality of life given by the teenagers and their parents. It was noted that in boys and girls with the III group health indicators of the quality of life lower than that of the children in groups I and II of health.

Key words: adolescents, quality of life, the assessment of the health. Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

151

В помощь практическому врачу

родителей, также оценивавших состояние здоровья детей. После перекодировки ответов вычислялись показатели качества жизни по 5 шкалам: физическое функционирование (ФФ), эмоциональное функционирование (ЭФ), социальное функционирование (СФ), функционирование в школе (ФШ), психическое здоровье (ПЗ), на основании которых рассчитывался суммарный балл. После проведения шкалирования (то есть созданной авторами опросника методике перевода необработанных данных в баллы КЖ) результаты исследования выражаются в баллах от 0 до 100 по каждой шкале. Чем выше балл по шкале опросника, тем лучше показатель КЖ. Проведен отдельный анализ детских и родительских анкет, а затем и сравнительный анализ. Также изучалась степень разногласий между ответами подростков и родителей («proxy-problem»). Анализ полученных данных проводился на персональном компьютере с использованием программ для статистической обработки данных «Excel 7.0» и «SPSS 17. 0». После проверки характера распределения данных по критерию Колмогорова-Смирнова использованы методы непараметрической статистики. Данные представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха – значения 25-го и 75-го квартилей [Q25; Q75]. Достоверность различий количественных показателей между двумя несвязанными группами оценивали по критерию Манна-Уитни, между двумя связанными группами – по критерию Вилкоксона. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался при р<0,05. Результаты и обсуждение. Распределение включенных в исследование подростков по группам здоровья в зависимости от возраста и пола представлено в табл. 1. Показатели КЖ по результатам анкетирования детей подросткового возраста и их родителей представлены в табл. 2 и табл. 3. Обращает внимание, что и у девушек, и у юношей отмечается однонаправленная тенденция: более высокие значения социального

и физического функционирования по сравнению с эмоциональным и школьным (табл. 2). Подростки не испытывают проблем в процессе межличностного общения, во взаимоотношениях со сверстниками, о чем свидетельствуют высокие показатели шкалы социального функционирования. Следует отметить, что мальчики различного возраста по мере взросления имеют более высокие показатели по шкалам физических возможностей и их школьного функционирования. Достоверных различий в разных возрастных группах по показателям КЖ среди девушек не выявлено. Однако девочки чувствовали себя хуже, чем мальчики, в физическом, эмоциональном аспектах и имели более низкий показатель психосоциального здоровья. Та же направленность оценки прослеживается и при изучении физического и эмоционального функционирования по ответам родителей подростков (табл. 3). По данным исследования Рычковой С. В. (2009) у школьников Санкт-Петербурга динамика КЖ также имела возрастные и половые различия со снижением ряда параметров к возрасту 14-17 лет. При этом у девочек показатели КЖ, связанные со здоровьем, снижались раньше, чем у мальчиков [4]. С целью определения разногласий между ответами детей и родителей проведено сравнение результатов их оценок КЖ (табл. 4 и табл. 5). Родители девочек и мальчиков оценивают суммарный показатель КЖ (общий балл) ниже, чем сами дети. Особенно разногласия в оценке КЖ прослеживаются у родителей и сыновей, как по физическому, эмоциональному, социальному, психосоциальному функционированию, также и по школьному функционированию. В результате проведенного сравнения установлено, что родители мальчиков оценивают КЖ своих детей ниже, по сравнению с самооценкой детей, по параметрам физического и школьного видов функционирования (р<0,001), психосоциального здоровья (р<0,001 в групТаблица 1

Распределение обследованных подростков по группам здоровья Контингент

Всего

Девочки 15 лет

189

Девочки 16 лет

235

Девочки 17 лет

221

Всего девочек

645

Мальчики 15 лет

177

Мальчики 16 лет

265

Мальчики 17 лет

187

Всего мальчиков

629

ИТОГО:

1274

152

Группы здоровья I 4 2,1% 11 4,7% 5 2,3% 20 3,1% 6 3,4% 15 5,7% 5 2,7% 26 4,1% 46

II 97 51,3% 128 54,5% 113 51,1% 338 52,4% 89 50,3% 113 42,6% 76 40,6% 278 44,2% 616

III 88 46,6% 96 40,8% 103 46,6% 287 44,5% 82 46,3% 137 51,7% 106 56,7% 325 51,7% 612

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

В помощь практическому врачу Таблица 2 Наличие/отсутствие половых и возрастных отличий по показателям качества жизни по ответам подростков 15-летние n=189

Девочки 16-летние n=235

17-летние n=221

15-летние n=177

Мальчики 16-летние n=265

17-летние n=187

ФФ

84 [75; 90]

84 [71; 93]

84 [75; 93]

90 [84; 100]

92 [81; 100]

93 [84; 100]

ЭФ

60 [50; 70]

60 [50; 70]

60 [50; 75]

75 [60; 85]

75 [65; 90]

75 [65; 90]

СФ

95 [85; 100]

95 [85; 100]

95 [85; 100]

95 [85; 100]

95 [85; 100]

95 [85; 100]

ФШ

70 [55; 80]

70 [55; 80]

68 [55; 80]

70 [65; 85]

70 [60; 85]

80 [65; 90]

ПЗ

73 [65; 80]

73 [65; 80]

72 [65; 82]

80 [70; 87,5]

78 [70; 88]

82 [72; 90]

ОБ

76 [68; 83]

76 [68; 84]

77 [68; 84]

84 [75; 90]

84 [76; 90]

86 [77; 92]

р р1<0,001 р2<0,001 р3<0,001 р1<0,001 р2<0,001 р3<0,001

р1=0,016 р2=0,032 р3<0,001 р5=0,036 р6=0,002 р1<0,001 р2<0,001 р3<0,001 р6=0,039 р1<0,001 р2<0,001 р3<0,001 р6=0,035

Примечание: приведены значения р для непараметрического критерия Манна-Уитни для достоверных межгрупповых различий:р1 –15-летних мальчиков и 15-летних девочек; р2 –16-летних мальчиков и 16-летних девочек; р3 –17-летних мальчиков и 17-летних девочек; р4 –15-летних мальчиков и 16-летних мальчиков; р5 –15-летних мальчиков и 17-летних мальчиков; р6 –16-летних мальчиков и 17-летних мальчиков; р7 –15-летних девочек и 16-летних девочек; р8 –15-летних девочек и 17-летних девочек; р9 –16-летних девочек и 17-летних девочек.

Таблица 3 Наличие/отсутствие половых и возрастных отличий по показателям качества жизни по ответам родителей Родители девочек

Родители мальчиков

р

15-летние

16-летние

17-летние

15-летние

16-летние

17-летние

ФФ

78 [68; 84]

78 [68; 87]

78 [69,5; 87]

84 [71; 90]

81 [70,25; 90]

84 [71; 93]

ЭФ

70 [55; 80]

70 [60; 80]

65 [55; 80]

70 [60; 85]

72,5 [55; 85]

75 [65; 90]

90 [85; 100] 65 [55; 80] 75 [66,67; 83,33]

95 [85; 100] 67,5 [60; 80] 76,67 [66,67; 83,33]

95 [85; 100] 65 [55; 75] 74,17 [67,26; 81,67]

90 [76,25; 100] 60 [50; 75] 75,83 [65; 83,33]

90 [75; 100] 65 [50; 75] 71,67 [65; 83,48]

90 [80; 100] 70 [55; 80] 77,63 [68,33; 86,67]

р2=0,002

75 [69,57; 82,61]

76,63 [68,48; 83,7]

75,54 [68,48; 82,07]

78,88 [68,48; 85,87]

75,54 [66,3; 84,78]

79,35 [70,45; 86,96]

р3=0,016

СФ ФШ ПЗ ОБ

р1=0,005 р3=0,039 р1=0,031 р3<0,001 р5=0,019

р3=0,014 р6=0,014

Примечание: приведены значения р для непараметрического критерия Манна-Уитни для достоверных межгрупповых различий: р1 – родителей 15-летних мальчиков и 15-летних девочек; р2 –родителей 16-летних мальчиков и 16-летних девочек; р3 –родителей 17летних мальчиков и 17-летних девочек; р4 –родителей 15-летних мальчиков и 16-летних мальчиков; р5 –родителей 15-летних мальчиков и 17-летних мальчиков; р6 –родителей 16-летних мальчиков и 17-летних мальчиков; р7 –родителей 15-летних девочек и 16-летних девочек; р8 –родителей 15-летних девочек и 17-летних девочек; р9 –ответов родителей 16-летних девочек и 17-летних девочек.

пах сравнения 15 и 16-летних мальчиков и их родителей и р=0,017 в группе сравнения 17-летних мальчиков и их родителей), социального функционирования в возрастных группах 15 и 17 лет (р<0,001 и р=0,006 соответственно), а также по общему баллу (р<0,001) (табл. 4). При этом разногласий между родителями и девочками несколько меньше (табл. 5): они выявлены по аспектам физического (р<0,001), эмоционального функционирования (р<0,001 в группах сравнения 15 и

16-летних девушек и их родителей и р=0,008 в группе сравнения 17-летних девушек и их родителей). По общему баллу параметров КЖ достоверных различий во всех возрастных группах у девушек не отмечено. Полученные в нашей работе результаты «proxy-problem» аналогичны таковым в ряде российских и зарубежных исследований [1, 2, 4, 6, 7] и связаны, по-видимому, с нарушением взаимопонимания между родителями и детьми в подростковом возрасте.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

153

В помощь практическому врачу Таблица 4 Сравнение параметров качества жизни по ответам мальчиков и их родителей Мальчики 15 лет

ФФ

Мальчики 16 лет

дети

родители

дети

90 [84; 100]

84 [71; 90]

92 [81; 100]

родители 81 [70,25; 90] р<0,001 72,5 [55; 85] 90 [75; 100]

р<0,001 ЭФ СФ

75 [60; 85] 95 [85; 100]

ФШ

70 [65; 85]

ПЗ

80 [70; 87,5]

ОБ

84 [75; 90]

70 [60; 85] 90 [76,25; 100] р<0,001 60 [50; 75]

Мальчики 17 лет

75 [65; 90] 95 [85; 100]

дети

родители

93 [84; 100]

84 [71; 93] р<0,001

75 [65; 90] 95 [85; 100] р=0,006

70 [60; 85]

65 [50; 75]

р<0,001

80 [65; 90]

р<0,001 75,83 [65; 83,33]

78 [70; 88]

82[72; 90]

р<0,001 84 [76; 90]

70 [55; 80] р<0,001

71,67[65; 83,48]

р<0,001 78,88 [68,48; 85,87] р<0,001

75 [65; 90] 90 [80; 100]

77,63[68,33; 86,67] р=0,017

75,54 [66,3; 84,78] р<0,001

86 [77; 92]

79,35 [70,45; 86,96] р<0,001

Примечание: приведены значения р для непараметрического критерия Вилкоксона для достоверных межгрупповых различий.

Таблица 5 Сравнение параметров качества жизни по ответам девочек и их родителей дети ФФ

84 [75; 90]

ЭФ

60 [50; 70]

Девочки 15 лет родители

Девочки 16 лет родители

дети

78 [68; 84]

84 [71; 93]

70 [55; 80]

60 [50; 70]

95 [85; 100]

90 [85; 100]

78 [68; 87]

84 [75; 93]

70 [60; 80]

60 [50; 75]

95 [85; 100]

95 [85; 100]

95 [85; 100]

95 [85; 100]

ФШ

70 [55; 80]

65 [55; 80]

70 [55; 80]

67,5 [60; 80]

68 [55; 80]

65 [55; 75]

ПЗ

73 [65; 80]

р<0,001

р<0,001

р<0,001 СФ

Девочки 17 лет дети родители 78 [69,5; 87] р<0,001

р<0,001

65 [55; 80] р=0,008

р=0,020

ОБ

76 [68; 83]

75 [66,67; 83,33] р=0,022 75 [69,57; 82,61]

73 [65; 80] 76 [68; 84]

76,67 [66,67; 83,33] р=0,018 76,63 [68,48; 83,7]

72 [65; 82]

74,17 [67,26; 81,67]

77 [68; 84]

75,54 [68,48; 82,07]

Примечание: приведены значения р для непараметрического критерия Вилкоксона для достоверных межгрупповых различий.

В ходе исследования изучено влияние состояния здоровья на КЖ подростков мальчиков и девочек (табл. 6). КЖ девочек подросткового возраста, отнесенных к I и II группам здоровья, не имело отличий ни по одному показателю. Прослежено достоверное ухудшение физического функционирования у девочек III группы здоровья по сравнению со II группой (р=0,024). КЖ мальчиков подросткового возраста, отнесенных к I и II группам здоровья, имело достоверные отличия по физическому (р=0,007), эмоциональному (р=0,034), социальному функционированию (р=0,004) и психическому здоровью (р=0,008). Также КЖ мальчиков, отнесенных ко II и III группам здоровья, характеризовалось достоверными отличиями по физическому (р=0,015), эмоциональному (р=0,026), социальному функционированию (р=0,026) и психическому здо-

ровью (р=0,023). Статистически значимые различия по всем показателям КЖ отмечены у мальчиков I и III групп здоровья. Полученные результаты свидетельствуют о том, что хронические заболевания в периоде ремиссии способствуют снижению некоторых параметров КЖ подростков, что требует дифференцированной оценки. По данным исследования Байтуриной А. Т. (2008) установлено неблагоприятное влияние на уровень КЖ подростков не только хронических заболеваний, но и различных морфофункциональных отклонений, в том числе низкого уровня физического развития, ожирения, частых ОРВИ [1]. По мнению родителей девочек подросткового возраста, отнесенных ко II и III группам здоровья, имелось достоверное ухудшение по эмоциональному функ-

154

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

В помощь практическому врачу Таблица 6 Сравнение параметров качества жизни в зависимости от групп здоровья по ответам подростков I группа здоровья n=20

Девочки 15-17 лет II группа здоровья n=338

III группа здоровья n=287

р

I группа здоровья n=26

ФФ

84 [78; 90]

84 [75; 93]

81 [71; 90]

р3=0,024

100 [90; 100]

93 [84; 100]

90 [81; 100]

р4=0,007 р5<0,001 р6=0,015

ЭФ

60 [46,25; 73,75]

60 [50; 70]

60 [50; 70]

85 [71,25; 95]

75 [65; 90]

75 [60; 85]

р4=0,034 р5=0,003 р6=0,026

СФ

97,5 [86,25; 100]

95 [85; 100]

95 [85; 100]

100 [96,25; 100]

95 [85; 100]

95 [85; 100]

ФШ

65[56,25; 78,75]

70[55; 80]

70[55; 80]

80[70; 100]

75[64,25; 90]

75[60; 85]

74[65; 82,25]

73[65; 82]

72[65; 80]

87[80; 96,5]

81[72; 90]

78[69; 88]

р4=0,008 р5<0,001 р6=0,023

78,5[71; 83]

77[69; 84]

76[68; 83]

90[85,25; 97,75]

85[77; 92]

83[74; 90]

р4=0,005 р5<0,001 р6=0,010

ПЗ

ОБ

Мальчики 15-17 лет II группа здоIII группа ровья здоровья n=278 n=325

р

р4=0,004 р5<0,001 р6=0,026 р5=0,025

Примечание: приведены значения р для непараметрического критерия Манна-Уитни для достоверных межгрупповых различий: р1 –девочек I и II групп здоровья; р2 –девочек I и III групп здоровья; р3–девочек II и III групп здоровья; р4 –мальчиков I и II групп здоровья; р5 –мальчиков I и III групп здоровья; р6–мальчиков II и III групп здоровья.

Таблица 7 Сравнение параметров качества жизни в зависимости от групп здоровья по ответам родителей подростков Родители девочек 15-17 лет Признак

I группа здоровья

II группа здоровья

III группа здоровья

ФФ

82,5 [72,75; 89,25]

81 [71; 87]

78 [65; 87]

ЭФ

80 [70; 93,75]

65 [55; 80]

65 [55; 76,25]

95 [90; 100] 70 [55; 83,75]

95 [80; 100] 65 [55; 80]

ПЗ

80,83 [70; 91,25]

ОБ

80,43 [72,83; 83,51]

СФ ФШ

Родители мальчиков 15-17 лет р

р

I группа здоровья

II группа здоровья

III группа здоровья

85,5 [81,75; 93,75]

84 [71; 90]

81 [71; 90]

86 [71,25; 96,25]

75 [60; 85]

75 [61,5; 85]

95 [85; 100] 65 [55; 80]

100 [100; 100] 77,5 [63,75; 90]

90 [80; 100] 65 [50; 80]

90 [75; 100] 65 [50; 75]

р4=0,001 р5<0,001

74,17 [66,67; 83,33]

75 [66,67; 83,33]

88,33 [77,5; 95,42]

76,67 [65; 85]

75 [65; 83,48]

р4=0,017 р5=0,007

76,09 [69,57; 83,7]

76,09 [67,39; 82,61]

86,68 [80,16; 92,93]

78,8 [68,48; 85,87]

76,09 [68,48; 85,87]

р4=0,023 р5=0,009

р1=0,014 р2=0,008

р5=0,022

Примечание: приведены значения р для непараметрического критерия Манна-Уитни для достоверных межгрупповых различий: р1 –родителей девушек I и II групп здоровья;р2 –родителей девушек I и III групп здоровья; р3–родителей девушек II и III групп здоровья; р4 –родителей юношей I и II групп здоровья; р5 –родителей юношей I и III групп здоровья; р6–родителей юношей II и III групп здоровья.

ционированию по сравнению с подростками I группы здоровья (р=0,014 и р=0,008 соответственно) и не прослежено различий в эмоциональной сфере у девушек II и III групп здоровья (табл. 7). По другим аспектам КЖ достоверных различий по мнению родителей девочек I, II, III групп здоровья, не выявлено. При сравнении параметров КЖ взглядом родителей мальчиков подростков I и II групп здоровья, отмечены достоверные различия в социальном функциониро-

вании (р=0,001) и психическом здоровье (р=0,017) (табл. 7). КЖ мальчиков подросткового возраста I и III групп здоровья (по мнению родителей) имело достоверные отличия по социальному функционированию (р<0,001), функционированию в школе (р=0,022) и психическому здоровью (р=0,007). Ответы родителей мальчиков подростков не имели статистически значимых различий ни по одному из компонентов КЖ среди своих детей, отнесенных ко II и III группам здоровья.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

155

В помощь практическому врачу

Заключение. Проведенное на репрезентативной выборке исследование качества жизни детей старшего подросткового возраста показало, что мальчики по сравнению с девочками отличались более высокими показателями в физическом и психоэмоциональном функционировании. Использование оценки качества жизни как дополнительного критерия при комплексной оценке состоянии здоровья детей с применением международных подходов и стандартного инструмента способствует расширению индивидуального анализа и, с учетом мнения самого ребенка о своем благополучии, дает представление о его физической, эмоциональной и социальной адаптации. ЛИТЕРАТУРА 1. Байтурина А. Т. Состояние здоровья и качество жизни детей подросткового возраста в республике Башкортостан. Дисс. … к. м. н. Уфа, 2008. 176 с.

156

2. Баранов А. А., Альбицкий В. Ю., Винярская И. В. Изучение качества жизни в педиатрии. М.: Союз педиатров России, 2010.

272 с.

3. Новик А. А., Ионова Т. И. Исследование качества жизни в педиатрии/ под ред. Ю. Л. Шевченко. М.: РАЕН, 2008. 208 с.

4. Рычкова С. В. Качество жизни детей школьного возраста и влияние на него хронической гастродуоденальной патологии. Автореф. дисс…. д. м. н., СПб., 2009. 47 с.

5. Eiser C., Morse К. The measurement of quality of life in children: past and future perspectives // J. Dev. Behav. Pediatr. 2001. V. 22, № 4. Р. 248-256.

6. Raat H., Mohangoo A. D., Grootenhuis M. A. Pediatric healthrelated quality of life questionaires inn clinical trials // Curr. Opin.

Allergy Clin. Immunol. 2006. V. 6. № 3. P. 180-185.

7. Theunissen N., Vogels T., Koopman H. The proxy problem: child report versus parent report in health-related quality of life research // Qual. Life Res. 1998. V. 7. № 5. P. 387-397.

8. Varni J. W. еt al. The PedsQLTM 4. 0 as a pediatric population health measure: feasibility, reliability and validity// Ambul. Pediatrics.

2003. V. 3. P. 329-341.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

В помощь практическому врачу

Чарышкин А. Л., Демин В. П., Гафиуллов М. Р. Институт медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета, г. Ульяновск

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ СЕЛЕЗЕНКИ Оценен риск ранних послеоперационных осложнений при авторском методе аутотрансплантации ткани селезенки (заявка на изобретение РФ № 2011139547) у пациентов с закрытой травмой живота и разрывом селезенки. Ключевые слова: спленэктомия, аутотрансплантация ткани селезенки. Контактная информация: Чарышкин Алексей Леонидович – тел. 8-842-262-51-22, 8-951-096-60-93.

E-mail: charyshkin@yandex. ru

Актуальность. Разрывы селезенки встречаются у 20-25% пострадавших с травмой живота, при этом летальность достигает 40,9% [1-3]. Среди основных причин, приводящих к смертельному исходу, выделяют наличие множественных и сочетанных повреждений [4, 5]. Строение селезенки, хрупкость ее паренхимы обусловливают значительное кровотечение даже при небольших повреждениях капсулы и делают невозможным достижение надежного гемостаза, вследствие чего хирургическое лечение поврежденного органа в большинстве случаев заканчивается спленэктомией [3, 6, 7]. После спленэктомии наблюдаются существенные изменения в основных звеньях гемостаза, поэтому вопрос о сохранении селезенки активно обсуждается в литературе [5, 7]. Доказано, что селезенке принадлежит ряд важных функций, основные из которых – участие в кроветворении и иммунном статусе организма [2, 4]. В послеоперационном периоде после спленэктомии у пациентов нарушаются реологические свойства крови за счет увеличения ее вязкости, возрастания агрегации эритроцитов и способности их к деформации, количество послеоперационных осложнений достигает 30%, летальность составляет 16-30% [7]. С целью предотвращения развития осложнений и сохранения основных функций органа в настоящее время предложены различные виды органосохраняющих операций, при невозможности их применения – аутотрансплантация ткани селезенки. Совершенствование способов аутотрансплантация ткани селезенки после спленэктомии остается приоритетным в абдоминальной хирургии.

Цель исследования. Целью нашего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения травматических повреждений селезенки. Материал и методы. Клинические исследования проведены на базе МУЗ УГКБСМП г. Ульяновск. Под нашим наблюдением находилось 62 пациента с закрытой травмой живота и разрывом селезенки, в период 2004-2011 гг. Все пострадавшие были рандомизированы на две группы. Между группами не было выявлено значимых различий по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии. В первую группу вошли 40 пациентов с закрытой травмой живота и разрывом селезенки, у которых выполнена спленэктомия без аутотрансплантации ткани селезенки. Вторую группу составили 22 пациента с закрытой травмой живота и разрывом селезенки, у которых выполнена спленэктомия, аутотрансплантация ткани селезенки у 6 пациентов в сформированный карман большого сальника и у 16 предложенным способом (заявка на изобретение РФ № 2011139547). Способ осуществляют следующим образом. После спленэктомии, удаленную селезенку помещали в стерильный физиологический раствор и промывали ее до появления неокрашенного кровью раствора. После этого формировали три фрагмента размером 20×20×5 мм из ткани селезенки и производили их декапсуляцию. Через окно сосудистой ножки селезенки тупо отслоивали париетальную брюшину в латеральном направлении и формировали забрюшинное пространство 8,0×8,0 см. Фрагменты из ткани селезенки имплантировали в сформированное забрюшинное пространство в области ложа селезенки.

Charyshkin A. L., Dyomin V. P., Gafiullov M. R. RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH SPLEEN DAMAGE

We estimated early post-operational risk in patients with closed belly trauma and spleen rupture, who were operated by our authorized method (the demand for the invention of Russian Federation № 2011139547).

Key words: splenectomy, autotransplantation spleen tissue. Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

157

В помощь практическому врачу

На париетальной брюшине над фрагментами из ткани селезенки формировали отверстия диаметром 3,0 мм для оттока воспалительного экссудата. В ложе селезенки установили дренажную трубку диаметром 1,0 см для наружного оттока экссудата и микроирригатор диаметром 0,3 см для введения антибактериальных препаратов через отверстие, сформированное по среднеподмышечной линии, ниже реберной дуги слева. В послеоперационном периоде в течении 3-х суток по микроирригатору в сформированное ложе реимплантированной селезенки вводили антибактериальные препараты. Микроирригатор и дренажную трубку удаляли на 5 сутки после операции. Все больные давали информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Заключение этического комитета ИМЭиФК УлГУ от 17.03.2010 г. Поведение клинических исследований по применению разработанного способа аутотрансплантации ткани селезенки, предполагаемая эффективность и безопасность научно обоснованны. Третью группу составили 30 относительно здоровых человек, у которых в анамнезе отсутствует спленэктомия, иммунная патология. Статистическая обработка результатов производилась с помощью пакета программ Statistica 6. При сравнении полученных параметров нами использовался t-критерий Стьюдента для независимых парных выборок и х2-тест. Cтатистически значимыми признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95% с учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений. Результаты и обсуждение. Изолированные повреждения селезенки при закрытых травмах живота выявлены у всех пациентов. Из общего числа исследуемых геморрагический шок различной степени тяжести зарегистрирован у 11 (17,7%) больных. Позже 24 часов с момента получения травмы за медицинской помощью обратилось 2 (3,2%) пострадавших. Средний возраст пострадавших составил 37,1±5,7 лет. Между группами

исследования не было выявлено значимых различий по полу, возрасту. Сравнительная оценка частоты развития послеоперационных осложнений (табл. 1), показала, что во второй группе осложнения возникали реже, чем в первой группе, у которых выполнена спленэктомия без аутотрансплантации ткани селезенки. Среди зарегистрированных случаев послеоперационных осложнений наибольшую группу составили осложнения воспалительного характера со стороны послеоперационный раны–у 7 (17,5%) пациентов в первой группе, у 2 (9,1%) во второй группе (табл. 1). На 2-3 сутки после операции острый панкреатит возник у 4 (10%) пациентов в первой группе, во второй у 1 (4,5%) пациента. В результате комплексной патогенетической терапии острого панкреатита, 3 (7,5%) пациента в первой группе и 1(4,5%) во второй пролечены консервативно. У 1 (2,5%) пациента в первой группе на фоне комплексной патогенетической терапии острого панкреатита, развился смешанный панкреонекроз, парапанкреатит, перитонит, выполнено релапаротомия, холецистостомия, санация и дренирование сальниковой сумки, брюшной полости, в послеоперационном периоде продолжена комплексная терапия с благоприятным исходом. Плевриты, пневмония выявлены у 5(12,5%)пациентов в первой группе, у 2 (9,1%) во второй группе пролечены консервативно. Во второй группе у 1 (4,5%) пациента после аутотрансплантации ткани селезенки в сформированный карман большого сальника, развился абсцесс в месте трансплантации на 6-е сутки послеоперационного периода, выполнено релапаротомия, резекция большого сальника, санация и дренирование брюшной полости, в послеоперационном периоде продолжена комплексная терапия с благоприятным исходом. Летальных исходов в исследуемых группах больных не было. Исследование субпопуляционного состава периферических иммунокомпетентных клеток в первой и второй группах больных через 6 месяцев после Таблица 1

Характер послеоперационных осложнений Количество осложнений при операциях

Вид осложнений

1-группа (n=40)

2-группа (n=22)

7(17,5%)

2(9,1%)

Острый панкреатит

4(10%)

1(4,5%)

Перитонит, абсцесс

1(2,5%)

1(4,5%)

Серома или нагноение послеоперационной раны

Плеврит, пневмония

5(12,5%)

2(9,1%)

Всего осложнений

17(42,5%)

6(27,2%)

Таблица 2 Содержание основных фракций периферических иммунокомпетентных клеток у исследуемых больных Группы сравнения

Фракции иммунокомпетентных клеток (%) CD3+

CD4+

CD8+

CD20+

CD16+

1-группа n-40

52,8±3,13

28,1±1,25

21,8±3,26

18,9±1,32

24,3±3,54

2-группа n-22

61,3±3,22

36,1±2,36

26,1±3,82

20,6±2,32

24,1±3,34

3-группа n-30

62,1±0,83

37,2±0,91

25,2±0,91

21,9±0,88

23,8±1,41

158

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

В помощь практическому врачу

операции позволило установить, что у пациентов, перенесших спленэктомию без аутотрансплантации ткани селезенки, в отдаленном послеоперационном периоде развивается дефицит Т-клеток (CD3+), а у больных, после спленэктомии и аутотрансплантации ткани селезенки содержание Т-лимфоцитов и основных иммунорегуляторных Т-клеточных фракций не отличается от нормальных значений (табл. 2). Заключние. Таким образом, предлагаемый способ позволяет компенсировать функции удаленной селезенки путем выполнения реимплантации селезеночной ткани у пациентов, подвергающихся вынужденной спленэктомии по поводу травмы. Аутотрансплантация ткани селезенки при вынужденной спленэктомии у больных с закрытой травмой живота, позволило добиться снижения частоты ранних послеоперационных осложнений в 1,5 раза. Спленэктомия с последующей аутотрансплантацией ткани селезенки предложенным способом, приводит к достоверной коррекции иммунной системы организма.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

ЛИТЕРАТУРА 1. Литвин А. А., Цыбуляк Г. И. Местный гемостаз в хирургии повреждений печени и селезенки // Хирургия. 2000. № 4. С. 74-76.

2. Рагимов Г. С. Дифференцированный выбор способа гемостаза и тактики хирургического лечения травматических повреждений печени и селезенки (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дис. …д-ра мед. наук. Махачкала, 2010. 37 с.

3. Сабиров Ш. Р. Органосохраняющие принципы гемостаза при повреждениях паренхиматозных органов (печени, селезенки и почек): Автореф. дис. …д-ра мед. наук. М., 2006. 35 с.

4. Тимербулатов М. В. Совершенствование хирургического лечения повреждений и заболеваний селезенки с позиций профилактики постспленэктомического синдрома: Автореф. дис. …д-ра мед. наук. Уфа, 2004. 43 с.

5. Фаязов Р. Р. Оптимизация методов диагностики, хирургического лечения и профилактика осложнений травм абдоминальных повреждений (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис…. д-ра мед. наук. Уфа, 2000. 43 с.

6. Hanna S. S. Blunt live trauma and Sunnybrook medical centra a 13 year experirience // Surgery. 1991. Vol. 4 (1). P. 49-58.

7. Mooney D. P. Multiple trauma: liver and spleen injury // Curr Opin Pediat. – 2002. Vol. 14 (4). P. 482-485.

159

В помощь практическому врачу

Ширковец А. В., Ишпахтин Ю. И. ГБОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, г. Владивосток

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ У ЖЕНЩИН ПРИ НЕВЫНАШИВАНИИ Ферменты крови и фосфолипиды являются одним из объективных критериев диагностики угрозы прерывания беременности, позволяющих проводить адекватный контроль за эффективностью проводимой терапии. Ключевые слова: невынашивание беременности, фосфолипиды, ферменты. Контактная информация: Ишпахтин Юрий Иванович – тел. 8 (423) 227-26-87. Е-mail: alesya_1982@mail.ru

Актуальность. Несмотря на успехи современной перинатальной медицины, частота преждевременных родов составляет от 4 до 12% всех родов и не имеет тенденции к снижению [1, 2, 5]. В связи с этим вполне обоснован интерес, который проявляется к проблеме патогенеза, диагностике и лечения угрожающих преждевременных родов. Однако достаточно информативные методы оценки диагностики и эффективности лечения отсутствуют, и это затрудняет снижение частоты преждевременных родов. Диагностика угрозы прерывания беременности и оценка эффективности лечения в основном проводится путем наружного гистерографического исследования сократительной деятельности матки [6]. После прекращения терапии на основании положительных данных гистерографии нередко вновь появляются признаки угрозы прерывания беременности, что указывает на сложность патогенеза повышения сократительной деятельности матки [4, 7]. В настоящее время имеются данные о том, что наиболее важными регуляторами процесса сокращения и расслабления гладкой мускулатуры матки являются кальций и циклический аденозин-3', 5'-монофосфат – цАМФ и цГМФ (циклический гуанозин -3', 5'-монофосфат), которые являются универсальными регуляторами внутриклеточного метаболизма, при этом функция их тесно связана с ионами кальция [3, 4]. Обмен фосфолипидов (ФЛ) является также одним из звеньев сложной системы метаболических взаимоотношений между организмом матери и плода. С дефицитом у плода ФЛ, составляющих основу сурфактанта, связывают развитие асфиксии и синдрома дыхательных расстройств у плода (СДР), что является

основной причиной асфиксии и смерти новорожденных, гипоксических поражений ЦНС у выживших детей. Указанные вещества опосредуют действие большинства гормонов, биологически активных веществ и некоторых лекарственных препаратов на миометрий. Таким образом, изучение регуляторного механизма процесса сокращения и расслабления гладкой мышцы матки может дать необходимую информацию для глубокого понимания патогенеза прерывания беременности и способствовать разработке информативных методов оценки эффективности лечения угрожающих преждевременных родов. Получены данные о взаимоотношении концентрации основных фракций ФЛ крови матери и уровня ФЛ у плода. С этих позиций представляет интерес изучение влияния содержания ФЛ в организме матери при преждевременных родах. Цель исследования. Изучение цАМФ и цГМФ в плазме крови у женщин с угрожающими преждевременными родами и фосфолипидного состава в сыворотке и мембранах эритроцитов крови матери для выяснения их роли в патогенезе прерывания беременности, а также возможности их использования в диагностике этой патологии и оценке эффективности ее лечения. Материалы и методы. Для выполнения поставленной цели нами изучены течение беременности, и исходы родов для матери и плода у 70 женщин в возрасте от 19 до 37 лет с угрожающими преждевременными родами в сроке 35-36 недель (основная группа). Основная группа была разделена на 2-е группы: 1-ую группу составили 38 женщин с угрозой прерывания высокого риска, 2-ую группу – 32 женщины с угрозой прерывания беременности низкого риска. Контрольную группу со-

Shirkovets A. V., Ishpahtin Y. I.

FEATURES OF CLINICAL AND BIOCHEMICAL PARAMETERS IN WOMEN WITH MISSCARIGE Enzymes and blood phospholipids are one of the objective criteria for diagnosis of threatened abortion that allow for adequate monitoring of the effectiveness of the therapy.

Key words: miscarriage, phospholipids, enzymes.

160

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

В помощь практическому врачу

ставили 30 практически здоровых и с неосложненным течением беременности женщин в возрасте от 19 до 30 лет. В обеих группах количество первобеременных и повторнобеременных было практически равным. Нами использован комплекс клинических, лабораторных исследований, наружная гистерография, проводившейся с помощью аппарата «Biomonitor» и «Oxford Sonicaid». Характер сократительной деятельности матки оценивали за 10-минутный интервал времени и выражали в килопаскалях. С целью изучения цАМФ и цГМФ кровь брали утром натощак у женщин основной группы до, на фоне и после лечения, у пациенток контрольной группы в динамике. Плазму крови обрабатывали по методу K. Tovey и соавт. Для определения циклических нуклеотидов в заготовленных образцах применяли радиоиммунохимический метод конкурентного связывания при помощи наборов фирмы «Amersham». Исследование ФЛ состава мембран эритроцитов, сыворотки крови определяли по методике Васьковского: эритроцитарную массу, оставшуюся после удаления гиперкоагулированной плазмы, трехкратно отмывали физраствором, центрифугировали при скорости 3000 об/мин в течение 15 мин. Для приготовления липидного экстракта 0,25 мл эритроцитов гемолизировали в 0,25 мл гипертонического раствора. Экстракт фильтровали и выпаривали. Методом микрослойной хроматографии у всех женщин определяли основные фракции ФЛ, а именно: фосфатидилсерин (ФС), лизофосфатидилхолин (ЛФХ), фосфатидилизониазид (ФИ), сфингомиелин (СМ), фосфатидилхолин (ФХ), фосфатидилглицин (ФГ), фосфатидилэтаноламин (ФЭ). Все данные обработаны методом вариационной статистики и корреляционного анализа. Результаты и обсуждение. При анализе перенесенных инфекционных заболеваний в детском возрасте у большинства женщин 78,5% с угрожающими преждевременными родами отмечался высокий инфекционный индекс (4-5 баллов), что могло оказать отрицательное влияние на процессы роста и развития организма, в частности на становление менструальной функции. У женщин контрольной группы инфекционный индекс находился в пределах нормы. Средний возраст менархе составил 13-14 лет. У половины женщин основной группы 45,7% в период становления менструальной функции отмечались альгоменорея и дисфункция яичников. У 72,8% женщин основной группы были различные гинекологические заболевания. Все эти факторы в сочетании в дальнейшем привели к недонашиванию беременности. Из 41 повторнобеременной женщины 20 имели в анамнезе самопроизвольные выкидыши, 21 – искус-

ственные аборты, у 7 женщин были преждевременные роды. У большинства (50) женщин основной группы настоящая беременность протекала с явлениями угрозы прерывания в I и II триместрах, в связи с чем 31 была госпитализирована в стационар, а 19 лечились в условиях женской консультации. У 20 женщин явления угрозы прерывания беременности впервые возникли в III триместре. При поступлении в стационар все беременные основной группы указывали на схваткообразные боли в нижнем отделе живота и ноющие боли в пояснице. Наружное гистерографическое исследование показало повышение сократительной деятельности матки, при этом у 43 женщин на гистерограммах были зарегистрированы схватки с интервалом 7-10 мин, продолжительностью 41,7±0,6 с у женщин 1-й группы и 43,3±1,4 с у женщин 2-й группы. Сила маточных сокращений равнялась 15,2±0,4 и 14,±0,4 кПа/10 мин соответственно. Амплитуда схваток составила 8-10 кПа. С целью пролонгирования беременности всем пациенткам проводилась комплексная патогенетическая терапия, которая включала соблюдение постельного режима, седативные, спазмолитические, анальгетические и β-адреномиметические препараты, а также электрофорез магния. Оценка эффективности лечения проводилась путем наружной гистерографии и изучения содержания цАМФ и цГМФ в плазме крови в динамике лечения. У 56 (80%) женщин из 70 беременность закончилась своевременными родами. Преждевременные роды были у 14 женщин в сроки 32-37 нед. Им удалось пролонгировать беременность на 1-7 недель. Родилось 55 (78,57%) доношенных и 14 (20%) недоношенных живых детей. Средняя масса тела у доношенных новорожденных составила 3225,9±43,7 г, у недоношенных – 2189,3±57,01 г. Состояние новорожденных оценивалось антенатально (биофизический профиль плода) и при рождении – шкала Апгар, в основном акцент делался на степень выраженности дыхательных нарушений, потребовавших проведение реанимационных мероприятий, потребность в дополнительной оксигенации. У женщин контрольной группы беременность протекала без осложнений и у 19 из 20 закончилась своевременными родами, у 1 были запоздалые роды. Средняя масса тела новорожденных составила 3343,5±73,9 г. нормальные оценки по шкале Апгар (8-10 баллов) регистрировали в 75,6% случаев, явления внутриутробной гипоксии плода средне тяжелой степени (5-7 баллов) – в 20% случаев и тяжелая степень кислородной недостаточности (4 балла и менее) – в 4,4% случаев. Таблица 1

Содержание цАМФ, цГМФ (в нмоль/л) в плазме крови у женщин исследуемой группы (M+m) Группа исследования 1 группа n=38 2 группа n=32 Контрольная группа n=30

цАМФ 10,79±1,30 12,59±1,55 18,28±1,15*

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

Содержание ферментов цГМФ 3,78±0,44 5,06±0,75 8,43±0,63

цАМФ/цГМФ 2,85±0,46 2,49±0,49 2,16±0,28

161

В помощь практическому врачу Таблица 2 Фосфолипидный состав крови женщин исследуемой группы при угрозе преждевременных родов (в % от общих фосфолипидов, M±m) Биосреда

Группа женщин

1-я (n=38) Мембрана 2-я (n=32) эритроциКонтрольная тов (n=30) 1-я (n=38) Плазма 2-я (n=32) крови Контрольная (n=30)

ФС 6,5±0,5 7,9±0,4

ЛФХ 8,3±0,5 12,7±0,4

СМ 17,1±1,2 20,4±1,3

фосфолипиды ФХ 37,2±2,3 23,5±1,6

ФЭ 8,6±0,6 6,1±0,2

ФИ 6,4±0,5 8,1±0,4

ФГ 3,5±0,2 3,4±0,1

8,3±0,2

8,3±1,1

10,0±1,3

15,6±2,1

5,4±0,8

10,3±1,2

5,6±0,9

5,1±0,3 7,1±0,6

8,9±0,3 16,6±0,4

18,8±0,7 23,5±0,9

33,1±2,1 18,3±0,8

7,6±0,8 6,1±0,3

10,8±0,3 11,6±0,6

3,6±0,2 3,7±0,1

8,7±0,5

7,7±0,4

12,5±0,6

17,6±0,9

5,5±0,4

14,3±0,6

3,2±0,2

Содержание цАМФ и цГМФ в плазме крови в изучено у 30 женщин с нормальным течением беременности в сроки 35-36 недель беременности (табл. 1) и у 70 женщин с угрожающими преждевременными родами в 35-36 недель беременности. В контрольной группе уровень цАМФ в плазме крови по мере прогрессирования беременности имел тенденцию к повышению. Содержание цГМФ в динамике III триместра не изменялось. У всех женщин основной группы обнаружено снижение уровня цАМФ и цГМФ в плазме крови, хотя отношение цАМФ/цГМФ мало изменялось (p<0,010,001). Снижение уровня цАМФ и цГМФ в плазме крови опровождалось повышением сократительной активности матки, установленной при наружном гистерографическом исследовании женщин при поступлении в клинику. Так при уровне цАМФ – 10,79+30, цГМФ 3,78±0,44 сила маточных сокращений составила 16,2±0,3 кПа/10 мин., амплитуда схваток составила 8-10 кПа. В контрольной группе при уровне цАМФ 18,28±1,15 и цГМФ 8,43±0,63 сила маточных сокращений была в пределах 6-8 кПа, амплитуда схваток составила 6-7 кПа. При оценке состояния метаболизма ФЛ выявлено: в плазме крови женщин основной группы наблюдаются достоверно более высокие уровени СМ, ФХ, ФЭ, которые относятся к нейтральным фосфолипидам (НФЛ) по сравнению с показателями контрольной группы (физиологическое течение беременности), количество же кислых метаболически активных фракций фосфолипидов (КФЛ), к которым относится ФИ, ФГ, ФС достоверно ниже (р<0,01). Наряду с этим было установлено, что концентрация ФХ, ФГ, ФС в мембранах эритроцитов и плазме крови женщин обеих групп тесно взаимосвязана. Выявленная математическая закономерность дает основание для предположения о существовании динамического равновесия между уровнем ФЛ в плазме крови и включением их в мембраны клеток. В целом, происходит дифференцировка субклеточных структур на фоне изменений обменных процессов: снижается общее содержание КФЛ и повышается общее содержание НФЛ. Это говорит о замедлении процессов

162

роста и дифференцировки клеточных структур, о недостаточной активности метаболических процессов при преждевременных родах. По всей вероятности, низкий уровень основных фракций ФЛ, в организме матери при высокой степени риска преждевременных родов дестабилизирует процессы биосинтеза собственных ФЛ внутриутробного плода, в первую очередь ФГ, что может способствовать развитию дистресс-синдрома после рождения. Заключение. Таким образом, полученные нами результаты показали, что в патогенезе угрожающих преждевременных родов важную роль играет цАМФ, цГМФ и фосфолипиды. Определение изучаемых показателей в плазме крови у женщин с данной патологией можно отнести к информативным методам оценки течения беременности. Ферменты крови и фосфолипиды являются одним из объективных критериев диагностики угрозы прерывания беременности, позволяющих проводить адекватный контроль за эффективностью проводимой терапии. Исследование фосфолипидного спектра, отражающее «зрелость» легочной ткани плода может быть использована как критерий возможности пролонгирования беременности у женщин с преждевременным нарушением целостности околоплодных вод, тем самым профилактируя развития асфиксии у новорожденных. литература 1. Акушерство. Национальное руководство под ред. Э. К. Айломазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 1200 с.

2. Антонов А. Г., Сидельникова В. М. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок. М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. 448 с.

3. Ванько Л. В., Сафронова В. Г., Матвеева Н. К., Сухих Г. Т. Оксидативный стресс в генезе акушерских осложнений. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 264 с.

4. Макаров О. В. и др. Невынашивание беременности, инфекция, врожденный иммунитет. М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. 176с.

5. Николаева Л. Б., Ушакова Г. А. Первая беременность и первые роды. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 264 с.

6. Радзинский В. Е., Дмитрова В. И., Майскова И. Ю. Неразвивающая беременность: руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 200 с.

7. Серов В. Н. и др. Неотложные состояния в акушерстве: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 784 с.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

обзоры Бышевский А. Ш., Галян С. Л., Калинин Е. П., Карпова И. А., Русакова О. А., Самойлов М. А., Созонюк А. Д., Сулкарнаева Г. А., Тарасов Д. Б., Чирятьев Е. А., Шаповалов П. Я., Шаповалова Е. М. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

ИНГИБИТОРЫ САМОСБОРКИ ФИБРИНА РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ В обзоре проанализированы данные литературы об ингибиторах неферментативных превращений фибриногена, выделенных в последние годы из растений Сибири, и из сапропелей, органический компонент которых представлен преимущественно отмирающими сине-зелеными водорослями. Ключевые слова: ингибитора самосборки фибрина, источники, механизмы действия. Контактная информация: Бышевский Анатолий Шулимович – тел. 8 (3452) 20-23-68

В тканях ряда растений имеются антикоагулянты, ингибирующие неферментативный этап превращений фибриногена (ФГ). В этом плане изучены более 200 видов представителей флоры Сибири [40]. Наибольший интерес представили нонея темная, окопник лекарственный, кривоцвет полевой и медуница мягчайшая [25, 34, 36, 37]. Экстракты из них содержат полисахариды, флавоноиды, дубильные вещества, фенолокислоты и нингидринположительные соединения. Субфракция, содержащая нингидринположительный компонент, отличалась антикоагулянтной способностью, исчезавшей после гидролиза, высвобождающего ряд аминокислот. Установлено, что антикоагулянты этой фракции – олигопептиды молекулярной массой от 1,74 до 3,29 кДа, близкие по аминокислотному составу к пептидам из плазмы крови человека и животных, способных тормозить самосборку фибрина. Не менее 6 видов аминокислот (D, Q, P, G, A и K) ответственны за антикоагулянтный эффект, проявляющийся ингибированием самосборки (ИС) мономерного фибрина (МФ) – их находили во всех исследованных пептидах. Аргинин, свойственный аналогичным пептидам животных тканей в пептидах из растений отсутствует, будучи в большинстве из них представлен гистидином. Как и ИС животных тканей, растительные пептиды

преимущественно влияют на тромбинзависимое превращение ФГ и меньше на этапы, предшествующие тромбинобразованию. Механизмы торможения превращений ФГ в фибрин пептидами из растений и животных тканей идентичны и действуют in vitro et in vivo. Выраженный эффект in vivo достигается дозами, не оказывающими видимого токсического влияния. Антикоагулянтный эффект пептидов без гибели животных обеспечивается в широком диапазоне доз. При заведомо высоких дозах развивается кровоточивость, ведущая к гибели животных. Доза пептидов в 0,1 мг/кг эффективна: после введения в течение 3 часов сохраняется гипокоагулемия, и лишь при внутривенном введении 150-кратной дозы (15,0 мг/кг), часть животных гибнет от кровотечений. Следовательно, экстракты, содержащие пептиды из растений, отличаются значительной широтой эффекта: доза, вызывающая кровотечение и гибель животных в 150 раз выше эффективной. Эффективность пептидов подтверждена и их протективным эффектом на фоне гиперкоагуляции. При других путях введения экстракт (20,0 – 40,0 мг/кг) не модифицирует свертывания, не вызывает гибели крыс и не изменяет их поведения (то же и при длительном введении). Не сказывается их введение и на состоянии клеток крови (в том числе

Byshevsky A. S., Galyan S. L., Kalinin E. P., Karpova I. A., Rusakova O. A., Samoylov M. A., Sozonyuk A. D., Sulkarnaeva G. A., Tarasov D. B., Chiryatyev E. A., Shapovalov P. Ya., Shapovalova E. M.

SELF-ASSEMBLY OF FIBRIN INHIBITORS OF PLANT ORIGIN This review examines the literature on inhibitors of nefermenta-tive transformation of fibrinogen isolated in recent years-making plants Siberia, and from sapropels, organic components are submitted, mostly dying blue-green algae.

Key words: self-assembly inhibitor of fibrin, the sources, mechanisms of action. Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

163

ОБЗОРЫ

и тромбоцитов), и на уровне гемоглобина. Отсутствие нарушений морфологии и функции тромбоцитов исключает возможность того, что гипокоагулемия, вызываемая экстрактом, связана с ускоренным потреблением факторов (фф.) свертывания (известно, что тромбоциты при ускорении внутрисосудистого свертывания потребляются в числе первых и снижение их уровня – один из признаков ДВС) [3]. Не сказывалось негативно влияние ИС из растений на биоэлектрической активности миокарда, на диурезе после водно-солевой нагрузки, на функционировании почек и печени. Видимо, оправдан вывод исследователей о малой токсичности экстрактов, содержащих пептидыингибиторы самосборки [26, 27,39, 40]. Ресурсы вышеупомянутых растений с высоким содержанием прямых антикоагулянтов ограничены. Однако ИС содержатся в сине-зеленых водорослях, хотя и в меньших количествах. Их основные характеристики совпадают с описанными выше ингибиторами пептидной природы. Сине-зеленые водоросли, отмирая естественным путем, накапливаются в иловых донных отложениях (сапропелях) некоторых озер, составляя нередко до 80% их органической фазы [31]. Видимо источником пептидов-антикоагулянтов из растений может служить сапропель – концентрат отмерших сине-зеленых водорослей. Это было толчком к разработке способа выделения носителей антикоагулянтной активности из сапропеля и его изучения. Оказалось, что, как и в экстрактах из растений, антикоагулянтная активность сапропелей связана с пептидами. Из сапропелей озер Тюменского региона изолированы два индивидуальных пептида с разной молекулярной массой (легкий и тяжелый). Легкий пептид в малой мере замедляет ранние стадии аутополимеризации МФ, и сильнее тормозит агрегацию зрелых олигомеров, тяжелый пептид заметно ингибирует ранние стадии аутополимеризации. Смесь обоих пептидов обнаруживает синергизм во влиянии на превращения ФГ в целом. Основанием считать, что суммарный эффект обоих пептидов ингибирует именно неферментивный участок фибринации явилось то, что в одновременном присутствии обоих пептидов их ингибиторный эффект не зависит от того, активирован ли тромбиногенез, т. е. I и II фазы свертывания крови. Допущение авторов вполне корректно: пептиды из сапропеля при их совместном введении преимущественно ингибируют этапы, следующие за образованием тромбина и его взаимодействием с ФГ. О том же свидетельствуют и результаты опытов, в которых, используя плазмы, дефицитные по фф. II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII и кининам, исследователи показали, что эффективность торможения самосборки суммой пептидов-ингибиторов отличается от установленной в нормальной плазме лишь при использовании в качестве субстрата плазмы, дефицитной по протромбину. Эффект суммы пептидов-ингибиторов одинаков в пробах на плазме, дефицитной по фф. V, VII, VIII, IX, X, XI или XII [6-13, 47].

Внутривенное введение пептидов-ингибиторов выявило, что их гипокоагуляционный эффект дозазависим, прогрессирует в течение 1-го часа, а затем плавно снижается: достоверные признаки гипокоагулемии регистрируются в течение 12-ти часов, а с 18-го часа, когда общая свертываемость крови уже нормализована, самосборка еще остается замедленной в 3,18 раза против контроля. Эффективность пептидов-ингибиторов проявилась и на фоне спровоцированного у животных усиленного тромбиногенеза [16, 41, 43, 53]. Эти данные обратили внимание экспериментаторов на экстракт из сапропелей. Из него выделили фракции с антикоагулянтной активностью, действующие на уровне коагуляционного и тромбоцитарного компонентов гемостаза [38, 39]. Фракции получили, подвергли очистке и показали, что механизм торможения ими гемокоагуляции реализуется преимущественно на уровне неферментативных превращений ФГ и что они ингибируют агрегацию тромбоцитов, отличаются низкой токсичностью при парентеральном введении. Показано и то, что пептидам-ингибиторам из сапропеля, как и аналогичным пептидам из растений, свойственен широкий терапевтический диапазон действия [6-8, 34, 53]. Дальнейшему обзору данных литературы предпошлем краткую информацию о непрерывно протекающем в организмах теплокровных непрерывном внутрисосудистом свертывании крови (НВСК). Доказана реальность существования этого медленно протекающего физиологического тромбинзависимого процесса, который при ускорении разнообразными воздействиями, может трансформироваться в ДВС крови [13-15, 40, 51, 52] – т. е. в состояние, отягощающее многие заболевания человека [3, 4, 5, 25]. В связи с этим проводились работы по изучению влияния антикоагулянтов из сапропеля на способность организма противостоять последствиям ускоренного образования тромбина – энзима, инициирующего появление МФ и, следовательно, самосборку нестабильного фибрина (фибринаs). Важность таких сведений связывают с тем, что при экстремальных воздействиях сдвиги уровня маркеров НВСК позволяют различать наклонность к гипер – или к гипокоагуляции [4, 5]. Известно также, что по уровню маркеров НВСК можно судить о ТкТР неинвазивным приемом – это важно потому, что все ранее известные способы оценки ТкТР требуют внутривенного введения тромбина, что в клинике недопустимо [31]. Опираясь на эти положения и намереваясь получить данные о перспективности использовать пептиды-антикоагулянты из сапропеля для коррекции гиперкоагулемии, оценить их влияние на переносимость воздействий, вызывающих гипертромбинемию, далее экспериментально изучали обсуждаемые ниже проблемы. Для проведения этих исследований из экстракта сапропеля одного из озер Тюменского региона (а число таких озер велико) была получена в очищенном виде фракция, содержащая два олигопептида

164

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

ОБЗОРЫ

с антикоагулянтной активностью, реализующейся в основном на этапе самосборки фибринаi. Ее наибольший эффект проявляется при одновременном введении обоих олигопептидов, как ранее это было показано относительно растительных ингибиторовпептидов [8, 9, 11, 44, 45]. Так как объединенные фракции сапропеля, содержащие оба олигопептида, отличаются малой токсичностью при парентеральном введении крысам и мышам, исследователи рассматривают их как перспективный антикоагулянт, тем более, запасы исходного сырья (сапропелей) практически не ограничены. Основной целью далее рассматриваемых исследований было изучение (на крысах) влияние малотоксичных доз очищенных фракций экстракта сапропеля, содержащего два олигопептида, ингибирующих самосборку, на НВСК и на ТкТР в физиологических условиях и на фоне воздействий, изменяющих коагулопотенциал. Фракцию, содержащую оба олигопептида, далее обозначается как ингибитор самосборки пептидной природы (ИСПП). В ряде повторностей авторы получили ИСПП в достаточном количестве и убедились, что техника экстрагирования сапропеля и выделения фракций, содержащих ИСПП, хорошо воспроизводится, а получаемый продукт идентичен при повторных его извлечениях [9-12, 44, 45]. Хроматографический профиль (гель-фильтрация на колонке с сефадексом G-50) очищенной фракции сапропеля, выявлял, что продукт содержит две фракции с активностью ИСПП. Это подтверждают одинаковые объемы элюатов, с которым вытеснялись из колонки максимальные количества ингибиторов самосборки – легкого и тяжелого олигопептидов. То же подтвердили сходной антикоагулянтной активностью суммы смеси элюатов, содержащих легкий и тяжелый олигопептиды [10, 11, 45]. Подтверждена идентичность антикоагулянтных свойств полученного в нескольких повторностях продукта: эти продукты при введении крысам удлиняют АВР и ТР примерно одинаково [10-12, 28, 42-45]. Это позволило исследователям изучить влияние концентрата фракции, содержащей оба пептида с антикоагулянтной активностью (ИСПП) в нетоксичных

дозах не только на общую свертываемость крови, но и на интегральные показатели состояния гемостаза (его готовность адекватно реагировать на ускоренное тромбинобразование) в условиях здоровья и при гиперкоагулемии, вызываемой глубоким наркозом, вызываемым диэтиловым эфиром (табл. 1). Введение ИСПП вызывает гипокоагулемию: снижает общую свертываемость крови, и плазменный уровень маркеров НВСК и ТкТР у контрольных животных (т. е. в физиологических условиях). На фоне вызываемой наркозом гиперкоагулемии развиваются признаки роста коагулоактивности – тромбиновое время (ТВ) и активированное время рекальцификации (АВР) укорочены. Имеются у животных и выраженные признаки ускорения НВСК (рост уровня всех маркеров процесса, особенно D-димеров), и значительно снижена ТкТР. Судя по сниженному уровню ФГ, рост коагулопотенциала достиг той степени, когда ускоряется потребление ФГ, что и ранее находили при эфирном наркозе [1, 20-22]. Мы также склонны считать в данном случае развитие гипокоагулемии является следствием ускоренной консумпции ФГ из-за гиперкоагуляции. Такой феномен обнаруживали и при других стрессорных воздействиях [17, 39, 46]. У крыс, после введения ИСПП общая свертываемость крови, напротив, уменьшилась (удлинены АВР и ТВ). Уровень маркеров НВСК в плазме существенно повышен после наркоза, а ТкТР снижена примерно в 2 раза. Все эти сдвиги менее выражены, если перед наркозом вводили крысам ИСПП: ТкТР превысила на 19% контрольное значение, а у крыс, не получавших ИСПП, ТкТР упала после выхода из наркоза на 51%. То есть введение ИСПП крыс с выраженным повышением коагулопотенциала, ограничило гиперкоагуляционные сдвиги, обнаруживающиеся после выхода из глубокого наркоза. Сходные данные получены и в опытах, где стимулировали рост коагулопотенциала инъекцией адреналина – катехоламина, инициирующего гиперкоагулемию [2, 48-50]. Повышались в плазме контрольных животных и уровни всех маркеров НВСК, в то время как толерантТаблица 1

Состояние АВР, ТВ, уровень ФГ, маркеров НВСК и ТкТР через 0. 5 ч после наркотического сна у крыс, которым ввели ИСПП (30 мг/кг) Показатели АВР, с ТВ, с ФГ, г/л ПДФ, мг% РКМФ, мкг/мл D-Д, мкг/мл ТкТР,%

Контроль 1-й (интактные крысы), n=11

Контроль 2-й (после выхода из наркоза на фоне введения р-ра 0,85% р-ра NaCl), n=8

Опыт (крысы после выхода из наркоза, которым вводили до него экстракт сапропеля), n=8

71,0±2,6 30,8±1,4 2,2±0,11 16,0±1. 2 25,1±1. 0 0,19±0,03 100±4,7

55,1±1,7 (-22)* 25,2±1,3 (-19)* 1,7±0,08 (-23)* 23,3±1,2 (43)* 33,0±1,2 (32) * 0,31±0,05 (58)* 51,2±3,7 (-51)*

118,1±2,3 (-68) *^ 39,9±1,1 (-29)*^ 2,0±0,06 (-9)^ 19. 0±1,1 (19)*^ 28,3±1,2 (12)*^ 0. 25±0,03 (32)*^ 119,1±5. 9 (19)*^

Обозначения: АВР – активированное время рекальцификации, ТВ – тромбиновое время, ФГ – фибриноген, ПДФ – продукты деградации фибрина, РКМФ – растворимые комплексы мономерного фибрина, D-Д – D-димеры, ТкТР – толерантность к тромбину; знак *– достоверные отличия от контроля; знак ^ – 4-го столбца от 3-го, в скобках – отклонения в% от интактного контроля (со знаком минус – уменьшение показателя).

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

165

ОБЗОРЫ

ность к тромбину (ТкТР) снизилась. Соотношение между общей свертывающей активностью крови и ТкТР – величина, отличающаяся известным постоянством при многих по происхождению гипо – и гиперкоагулемиях [1, 40, 48, 49]. Важно, что это соотношение (если свертывающая активность крови выражена через уровень плазменных маркеров НВСК) позволяет прогнозировать падение ТкТР, которая, собственно, и снизилась в обсуждаемом случае. Такие же соотношения НВСК и ТкТР, ранее описанные, послужили основанием для суждения о ТкТР по уровню в плазме крови продуктов деградации ФГ и фибрина (именно они составляют основную массу соединений, которые принято считать маркерами НВСК) [48, 49, 52, 53]. Введение ИСПП, животным на фоне инъекций адреналина, как и в опытах с гиперкоагулемией, вызванной наркозом, существенно ограничило все эти изменения. Такими же оказались эффекты ИССП на сдвиги, вызываемые кровопотерей – известно, что при извлечении крови растет коагулопотенциал [1, 39, 52]. В целом, изменения гемостаза, сопровождающие кровопотерю, совпали со сдвигами, возникавшими при активации свертывания другими приемами (количественные различия невелики и не носят принципиального характера). В частности, таким же был эффект ИСПП на фоне гиперкоагулемии, спровоцированной ускорением перекисного окисления липидов введением свинца – его избыточное поступление в организм приводит к активации свободнорадикального окисления липидов [1, 2]. Рост уровня липидпероксидов, как это убедительно показано в последние десятилетия, сопровождается ростом коагулопотенциала [22] главным образом за счет активации тромбоцитарного звена гемостаза [21, 48-50]. Оказалось, что и при введении свинца заметная активация свертывания крови ограничивалась введением ИСПП, как и при других моделированных состояниях гиперкоагулемии у животных, рассмотренных выше: повысился уровень всех маркеров НВСК, и снизилась ТкТР. Следовательно, и в данном случае, т. е. при введении прооксиданта (свинца), соединения, которое вызывает гиперкоагулемию иными механизмами, чем наркоз, адреналин или кровопотеря, возникают сходные изменения, а именно, рост коагулопотенциала, ускорение НВСК и снижение ТкТР. И, как и во всех выше приведенных случаях, введение ИСПП ослабило сдвиги в значительной степени. Существенно и то, что анализ ассоциативных связей выявил отрицательную тесную зависимость между сдвигами показателей уровня маркеров НВСК и ТкТР. Так же выглядят и результаты анализа степени сдвигов у крыс, которые на фоне воздействий, вызывавших гиперкоагуляцию, получали ИСПП. В частности, подтвердилось, что при изменениях коагулопотенциала введением ИСПП, ограничивающим преимущественно самосборку фибрина, выявляется отрицательная ассоциация между сдвигами НВСК и ТкТР. Следовательно, эта закономерность присуща не только таким состояниям гемостаза, которые

моделируются прокоагулянтными воздействиями на I и II фазы свертывания (как это было показано ранее [18, 19]), но и воздействиями, меняющими интенсивность неферментативных превращений ФГ, т. е. самосборки фибрина. В этом отношении эффект ИСПП из сапропеля, близок, и даже несколько превосходит аналогичный эффект ряда соединений, в частности некоторых витаминов с антиоксидантными свойствами, оказывающими влияние главным образом на активность тромбоцитов [13-16, 48, 50]. Далее, изучая эффекты ИСПП, экспериментаторы моделировали также и гипокоагулемию одновременным введением двух разных по механизму действия соединений: димефосфона – синтетического продукта со свойствами антиоксиданта, который тормозит липидпероксидацию особенно выражено в тромбоцитах [40, 47]. Оказалось, что введение этого антиоксиданта снижает общую свертываемость крови, замедляя НВСК и одновременно увеличивая ТкТР. У животных, которым за 3 часа до отбора проб вводили ИСПП, все эти сдвиги усилились. Особенно заметно упал уровень маркеров НВСК, но увеличилась ТкТР. Следовательно, при введении животным на фоне димефосфона, снизившего коагуляционный потенциал, действие ИСПП усилило его эффект. Эффект ИСПП на фоне димефосфона, будучи проанализирован математически, показал, что влияние обоих продуктов на все определявшиеся показатели гемостаза потенцированы – величина эффекта отвечает формуле III М. Диксона и Э. Уэбба [1] – i1,2 >(i1 + i2) – (i1 х i2). Используя для провокации гипокоагулемии тиреостатик 6-МТУ, введение которого снижает коагулопотенциал за счет развития гипотиреоза [14, 15], нашли, что на его фоне введение ИСПП усугубляет гипокоагулемические сдвиги [1, 52]. Таким образом, ИСПП ограничивает сдвиги, связанные с гиперкоагулемией, и потенцирует изменения, возникающие под влиянием воздействий, вызывающих гипокоагулемию. Существенно и то, что как на фоне гиперкоагулемии, так и на фоне воздействий, снижающих коагулопотенциал, введение ИСПП сопровождается противоположно направленными изменениями НВСК и ТкТР. Их отрицательная и достаточно тесная ассоциативная связь подтверждена использованием приема ранговой корреляции по Спирмену – при сопоставлении сдвигов каждого из маркеров НВСК со сдвигами величин ТкТР значения rs колебались от -0,78 до -0,89 (для сдвигов каждого из маркеров НВСК, сопоставляемых со сдвигами ТкТР в отдельных опытах). Естественным продолжением этих исследований явилось изучение дозазависимости эффекта ИСПП на все те же показатели состояния гемостаза, причем, в условиях гиперкоагуляции. Это, как справедливо отмечают исследователи, позволило бы приблизить возможность доклинического испытания эффекта, ожидаемого от использования возрастающих доз в зависимости от того, сколь высока степень эффективности от их прироста. Принимая во внимание, что

166

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

ОБЗОРЫ

использовавшаяся исследователями во всех экспериментальных ситуациях доза – 30 мг ИСПП/кг – достаточно эффективна, для определения дозазависимости, использовали линейное изменение дозы. Линейно ограничивался вызванный кровопотерей прирост уровня всех маркеров НВСК (значения R2 для ПДФ, РКМФ и D-димеров равны соответственно 0,88, 0,86 и 0,92). Следовательно, с увеличением дозы ИСПП наряду с линейным уменьшением общей свертывающей активности крови (R2 равно 0,92) линейно уменьшается и интенсивность НВСК. В то же время ТкТР линейно возрастает при повышении дозы ИСПП (R2 = 0,92). Анализ взаимосвязи каждого из определявшихся маркеров НВСК методом ранговой корреляции Спирмена и определение коэффициентов корреляции (rs), выявило, что с увеличением дозы ИСПП степень ограничения прироста содержания в плазме ПДФ, РКМФ и D-димеров находится в отрицательной связи с ТкТР. Связь эта тесная, особенно в паре D-димерыТкТР – величина rs при сопоставлении сдвигов этих двух величин равна 0,99 (в других парах – ПДФ и ТкТР, РКМФ и ТкТР) она равна 0,88 и 0,91 соответственно. Эти расчеты, во-первых, подкрепляют защищаемое в течение четырех-пяти последних лет положение о наличии отрицательной связи между интенсивностью НВСК и ТкТР [15, 53]. И, кроме того, эти данные позволяют утверждать, что контролировать ТкТР у человека можно, определяя не обязательно все маркеры НВСК, а ограничиваясь (например, в лаборатории с малыми возможностями) оценкой уровня только D-димеров. Тем более что для их количественного определения имеются готовые коммерческие наборы [32]. Определение сдвигов тех же показателей через 0,5, 1 и 2 ч после введения эффективной дозы ИСПП интактным животным (30 мг/кг) позволило оценить динамику этих величин и выявить, как меняется эффект ИСПП со временем, прошедшим после его внутривенного введения. Было показано, что интенсивность всех сдвигов во времени после введения ИСПП усиливается, особенно АВР и ТВ. Значительно увеличивается степень снижения плазменного уровня маркеров НВСК, и повышается ТкТР. Интересно и то, что в интервале между 0,5 и 1,0 часами после введения ИСПП прирост эффектов значительнее, чем в интервале между двумя и тремя часами (здесь степень усиления эффекта ИСПП не так велика). Это согласуется с тем, что и после шести часов по введении ИСПП гипокоагулемический сдвиг увеличился менее заметно, чем на более ранних этапах процесса. Видимо, эффект сохраняется сравнительно недолго. При оценке эффекта через 3, 4, 6 и 8 ч после введения ИСПП, найдено, что и спустя 3 ч после инъекции ТкТР еще несколько выше, чем через 2 ч, но прирост уже менее заметен. Эффект, продолжаясь до 8-ми часов, постепенно убывает: показатели постепенно приближаются к контрольным величина, оставаясь выше них на 40, а позже и на 20%. Через 13 ч после введения экстракта величины ТкТР сравниваются с контрольными.

Эти данные, а также необходимость в перспективе клинической аппробации ИСПП, потребовали изучить эффекты повторных введений ИСПП в той же дозе, которая, как установлено раннее, малотоксична [35, 45]. Так как результаты этих экспериментов существенны для оценки перспективности перехода к клиническим испытаниям ИСПП. При повторном введении ИСПП лишь после 2-й инъекции достоверно возрастает (относительно контроля) степень сдвига уровня D-димеров. При введениях ИСПП в 3-й, 4-й и 5-й раз сдвиги нарастали в виде тенденции, не подтверждаемой статистически. Малая величина коэффициента аппроксимации тренда (R2 = 0,69) свидетельствует о слабо выраженной линейности сравнительно небольшого прироста степени сдвигов. Увеличив число введений ИСПП (каждые 12 часов с отбором проб после 8-й, 12-й и 16-й инъекций ингибитора), исследователи нашли, что и после большего числа инъекций степень сдвигов уровня D-димеров и ТкТР была немного бóльшей, чем те, которые нашли после 1-й инъекции, а при последующих инъекциях сдвиги отличалась от найденных после 1-й из них не более чем на 2-4%. Существенно, что графики рис, 2 и 3 сходны. И это позволило считать (с чем нельзя не согласиться), что ИСПП при введении с интервалом в 12 часов повторяет свой эффект на НВСК и ТкТР, найденный после первого введения. Статистически недостоверная, но закономерно повторяющаяся тенденция к увеличению эффекта (начиная с третьего введения), указывает на возможность сдерживать повторными введениями интенсивность НВСК на постоянно сниженном уровне, и сохранять высокий уровень ТкТР, по крайней мере, в течение недели. Обратим внимание и на то, что, как и в ранее рассмотренных экспериментах, интенсивность НВСК (по уровню D-димеров) и ТкТР достаточно тесно и отрицательно коррелируют (величина rs равна -0,89). На этом основании мы вправе предположить, что явлений, обусловленных выраженной реакцией со стороны иммунной системы на введение ИСПП, не наблюдается – в противном случае образование антител к олигопептидам, каковыми являются компоненты ИСПП, ограничивало бы ингибиторные свойства ИСПП. Это наблюдение – еще одно указание на перспективность перехода к клиническим испытаниям, которым, однако, должны предшествовать работы по уточнению токсичности и некоторых других свойств ИСПП в соответствие с требованиями Фармкомитета. Завершая обсуждение пока сравнительно малого числа данных, касающихся ИСПП из сапропеля, приведем еще наблюдения, в которых сопоставлены эффекты ИСПП на ТкТР. Авторы сравнили ТкТР, устанавливаемую неинвазивным способом, с результатами инвазивного способа ее оценки – способа, который не может применяться при обследовании человека (напомним, что вводить даже низкотоксичные дозы тромбина парентерально недопустимо – он способен уже в следовых количествах запускать механизмы

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

167

ОБЗОРЫ

аутоактивации тромбиногенеза [25, 26, 31]). Схема опыта, выполненного с этой целью, была такой: животных разделили на 3 группы: контроль 1-й (вводили 0,85% раствор NaCl, 0,5 мл/100 г массы тела), опыт 1-й (вводили тот же объем ИСПП 30 мг/кг в 0,85% растворе NaCl), опыт 2-й (воздействия на крыс те же, что в опыте 1-м). Через 3 и 6 ч после инъекции ИСПП (в момент, когда эффект его максимален), животными опыта 1-го ввели внутривенно раствор тромбина активностью 17 с и учитывали число выживших в течение 24 ч. У животных опыта 2-го брали пробу крови (через 3 и 6 ч после введения ИСПП), и определяли ТкТР неинвазивным приемом [14, 16]. Анализ результатов приведен на рис.

4. Здесь видно, что оба приема оценки ТкТР выявили ее повышение и через 3 и через 6 часов. При использовании обоих приемов величины ТкТР выше контроля и через 3 ч и через 6 после введения ИСПП. Разница между результатами невелика: при инвазивном методе после 6 ч выживаемость повысилась с 45 до 51% (р<0,05), а по результатам неинвазивного определения ТкТР повысилась через 6 часов с 163 до 179% (р<0,05). Следовательно, неинвазивный метод оценки определения ТкТР выявляет ту же направленность изменений ТкТР, которую обнаруживает инвазивный способ. Различие между результатами состоит лишь в том, что по данным инвазивного способа ТкТР (по частоте выживания животных после введения тромбина в дозе DL50%) намного ниже, чем по данным оценки ТкТР неинвазивным приемом, основанном на оценке НВСК по уровню ее маркера (D-димеров). Заметим, что этот феномен отмечен авторами использованного способа [1, 53]. Отметим также и то, что один из авторов метода неинвазивного определения ТкТР [1, 52] находил примерно такие же различия между результатами неинвазивного приема оценки ТкТР и способа, основанного на определении частоты выживания при введении токсических доз тромбина. Связано это с нашей точки зрения, с тем, что частота выживания животных при внутривенном введении токсичных доз тромбина, учитывается на протяжении 24 ч. За столь длительный период животные гибнут не только из-за низкой ТкТР, но и зависимо от значимости для выживания сосудистого региона, в котором образовывается тромб, и в зависимости от степени нарушения кровоснабжения в этом регионе. Другими словами – выживаемость зависит не только от антикоагулянтной активности гемостаза у особи, но и от индивидуальных особенностей кровоснабжения различных регионов. Заключая анализ данных литературы, выделим основное: в тканях многочисленных трав, произрастающих, в частности, в Сибири, содержатся олигопептиды, которые, отличаясь малой токсичностью, значительной широтой антикоагулянтного эффекта, представляют собой перспективный материал для разработки противосвертывающих препаратов, замедляющих неферментативные превращения фибриноген. Те из представителей флоры, которые содержат мак-

симальные количества пептидов-антиокоагулянтов, отличаются сравнительно невысоким распространением [29]. Аналогичные по действию на гемостаз олигопептиды присутствуют и в сапропелях озер, где они появляются в результате накопления в донных отложениях (сапропелях) органической части продуктов, высвобождающихся при отмирании сине-зеленых водорослей. Существует запатентованный способ получения этих олигопептидов из сапропелей. Результаты их экспериментального изучения как антикоагулянтов, основной точкой приложения активности которых является самосборка фибрина, указывают на перспективность продолжения исследований с целью разработки доступного для клинических испытаний препарата, источник которого неограничен и недорог. Источником ИСПП из сапропеля, взятого в одном из многочисленных озер юга Тюменского региона, послужил продукт, включающий две фракции олигопептидов, обладающих противосвертывающими свойствами, которые реализуются преимущественно на неферментативном этапе коагуляционных превращений фибриногена. Сопоставление этой суммарной фракции из экстракта сапропеля по ее способности вызывать гипокоагулемию строго соответствуют данным, охарактеризованным ее первыми получателями [6-12, 29, 42]. Это, наряду с ранее установленной малой токсичностью ИСПП при достаточно эффективных дозах и разных путях введения, позволило реализовать одну из основных задач – выяснить, как изменяются интегральные показатели состояния гемостаза (НВСК и ТкТР), позволяющие оценить готовность организма к адекватному ответу на воздействия, вызывающие гиперкоагуляцию, а, следовательно, и повышающих риск тромбообразования. В ходе реализации этой и других задач выяснилось, что ИСПП при внутривенном введении снижает общую свертывающую активность крови, проявляющуюся существенным удлинением времени рекальцификации и тромбинового времени, снижением уровня продуктов коагуляционного превращения фибриногена, уровня растворимых комплексов мономерного фибрина и уровня D-димеров. Так все эти продукты являются следствием взаимодействия тромбина со своим специфическим субстратом (фибриногеном) убыль их содержания в плазме крови свидетельствует о замедлении непрерывно протекающего в кровотоке коагуляционного превращения фибриногена, т. е. о замедлении непрерывного внутрисосудистого свертывания крови. При реализации очередной задачи выяснилось, что и в условиях гиперкоагулемии введение ИСПП уменьшает плазменный уровень тех же продуктов, т. е. замедляет ускоренное в условиях гиперкоагулемии непрерывное внутрисосудистое свертывание крови. Существенно и то, что ИСПП вызывает этот эффект вне зависимости от причины, обусловившей гиперкоагулемическое состояние. Введение ИСПП животным с гипокоагулемией, спровоцированной фак-

168

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

ОБЗОРЫ

торами, отличающимися по механизму воздействия на гемостаз, усугубляет гипокоагулемические сдвиги: сниженный у этих животных уровень маркеров НВСК, снижается в еще большей степени. Эффекты ИСПП на гемостаз обладают выраженной дозазависимостью в физиологических условиях и на фоне гиперкоагуляции или гипокоагуляции – ограничивается в первом случае ускорение НВСК, а во втором – усугубляется замедление непрерывного внутрисосудистого свертывания крови. Эффекты ИСПП отличаются степенью выраженности в зависимости от времени, прошедшего после введения продукта – в первые часы нарастание эффекта, а затем постепенное его затухание. Во всех ситуациях росту уровня маркеров НВСК сопутствует снижение толерантности к тромбину, а в ситуациях, которые сопровождаются снижением уровня тех же маркеров, толерантность к тромбину возрастает. Повторное введение ИСПП с интервалом в 12 часов, позволяет поддерживать повышенную готовность организма к защитной реакции, обеспечивающей снижение угрозы тромбообразования, хотя заметного повышения эффекта ИСПП при его повторном введении не происходит. Величины толерантности к тромбину, устанавливаемые неинвазивным приемом, изменяются в том же направлении, какое выявляет и инвазивный метод. И хотя количественно результаты, полученные обоими приемами, отличаются, неинвазивный метод может, в отличие от инвазивного использоваться для оценки ТкТР не только в эксперименте, но и у человека.

1. Алборов Р. Г. Роль клеток крови в связи между толерантностью к тромбину, содержанием в кровотоке продуктов взаимодействия тромбин-фибриноген и липидпероксидацией: Автореф. дисс. … докт. мед. наук. Тюмень, 2006. 42 с.

2. Балуда В. П., др. Физиология системы гемостаза. М.: 1995.

43 с.

3. Баркаган З. С. Геморрагические заболевания и синдромы. М.: Медицина, 1988. 528 с.

4. Бокарев И. Н. Атеротромбоз – проблема современности // Тромбоз, гемостаз и реология. 2000. С. 6-7.

5. Бокарев И. Н. Атеротромбоз – проблема современности // Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Проблемы лечения. М.: 2000. С. 47-52.

6. Бушин А. Е. Антикоагулянтная активность фракций сапропеля. Механизм действия // Медицинская наука и образование Урала. 2008. № 5 (49). С. 8-11.

7. Бушин А. Е. Пептидные ингибиторы плазменного и тромбоцитарного гемостаза // Успехи Современного естествознания.

2008. № 2. С. 80.

8. Бушин А. Е. Торможение пептидным ингибитором из сапропеля реакции тромбина с фибриногеном // Современные наукоемкие технологии. 2008. № 2. С. 38.

9. Бушин А. Е. Эффекторы свертывания крови из сапропеля: влияние на плазменный, тромбоцитарный гемостаз и некоторые жизненные функции лабораторных животных: Автореф. дисс. … к. м. н. Тюмень, 2009. 21 c.

10. Бушин А. Е. Пептидные ингибиторы плазменного и тромбоцитарного гемостаза из сапропеля // Успехи современного естествознания. 2008. № 2. С. 80.

11. Бушин А. Е. Торможение пептидным ингибитором из сапропеля реакции тромбина с фибриногеном // Заочная электронная конференция РАЕ, 12-20 января 2008.

12. Бушин А. Е. Торможение пептидным ингибитором из сапропеля реакции тромбина с фибриногеном // Современные наукоемкие технологии. 2008. № 2. С. 38.

13. Бышевский А. Ш. Свертываемость крови при реакции напряжения. // Средне-Уральское книжное издательство. Свердловск, 1986. 172 с.

14. Бышевский А. Ш. Связь гемостаза с перекисным окислением липидов // М.: Медицинская книга. 2003. 95 с.

15. Бышевский А. Ш. Толерантность организма к тромбину, коагулоактивность тромбоцитов и уровень маркеров непрерывного внутрисосудистого свертывания крови // Матер. 5-й Всеросс. конф. (с международным участием) «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» М.: Министерство здравоохранения и социального развития РФ. Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева, Научное общество «Клиническая гемостазиология», 2011. С. 84-85.

16. Бышевский А. Ш. Гемостаз и обеспеченность организма витамином С // Вопросы питания. 2008. 77 с.

17. Волков А. И. Влияние мепакрина, аспирина и дазоксибена на тромбоциты в зависимости от состояния липопероксидации в них // Тромбоз, гемостаз и реология. 2002. № 2. С. 55-57.

18. Галушко М. Г. Влияние витаминов-антиоксидантов на непрерывное внутрисосудистое свертывание крови, коагулоактивность тромбоцитов и толерантность к тромбину // Матер. 5-й Всеросс. конф. (с международным участием) «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» М., 2011. С. 122-123.

19. Галушко М. Г. Влияние витаминов-антиоксидантов на непрерывное внутрисосудистое свертывание крови, коагулоактивность тромбоцитов и толерантность к тромбину // Матер.

45-й Всероссийской научной конф. с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации». Тюмень, 2011. С. 29.

20. Галушко М. Г. Интегральные показатели состояния гемостаза в зависимости от обеспеченности организма витаминамиантиоксидантами // Глава в монографии «Влияние важнейших витаминов-антиоксидантов на непрерывное внутрисосудистое свертывание крови и толерантность к тромбину». М.: Медицинская книга, 2009. С. 48-82 21. Галян С. Л. Предупреждение и ограничение витаминамиантиоксидантами нарушений гемостаза, вызываемых тромбинемией: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. Челябинск, 1993.

44 с.

22. Галян С. Л. Роль клеток крови в липидпероксидации // В сб. «Новая идеология в единстве фундаментальной науки и клинической медицины» Самара, 2005. С. 380-384.

23. Герберт И. Ф. Природа и свойства антикоагулянта прямого действия из травы медуницы мягчайшей: Автореф. дисс. … канд. биол. наук. Ленинград, 1990. 24 с.

24. Губаев А. Г. Фармакологические свойства антикоагулянта прямого действия из травы нонея темная: АВТОРЕФ. …канд. мед. наук. Тюмень, 1996. 22 с.

25. Зубаиров Д. М. Исследование инициальных механизмов диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови // Основные направления исследований и развития научных школ на современном этапе. Казань, 1989. Часть II. С. 42-47.

26. Зубаиров Д. М. Молекулярные основы свертывания крови и тромбообразования. Казань: ФЭН АНТ, 2000. 367 с.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

169

ЛИТЕРАТУРА

ОБЗОРЫ 27. Зубаиров Д. М. О непрерывности процесса гемокоагуляции // Каз. Мед. журн. 1961. № 42. 2. С. 16-24.

28. Калинин Е. П. Влияние антикоагулянтных фракций сапропеля на плазмокоагуляцию и тромбоцитарный гемостаз: Автореф. дисс. … канд. биол. наук. Тюмень. 2000. 22 с.

29. Кордэ Н. В. Биостратификация и типология русских сапропелей. М.: Изд-во АН СССР, 1960. 219 с.

30. Кортусов В. Л. Эффекторы свертывания крови природного происхождения: Автореф. дис. …канд. биол. наук. Тюмень, 2007. 30 с.

31. Кудряшов Б. А. Проблемы свертывания крови и тромбообразования. М.: 1960, 120 с.

32. Леонова О. П. Свойства и механизм действия пептидных ингибиторов коагуляционного превращения фибриногена: Автореф. дис. … канд. биол. наук. Ленинград, 1989.

21 с.

33. Момот А. П. Разработка и клиническая апробация методов исследования производных фибриногена в плазме и сыворотке крови при ДВС-синдромах: Автореф. дис. … канд . мед. н. Новосибирск, 1990. 17 с.

34. Нохрина Т. Э. Природа и свойства антикоагулянтов из сабельника болотного: Автореф. дис. … канд. биол. наук. Ленинград, 1993. 8 с.

35. Ортенберг Э. А. Токсикологическая характеристика антикоагулянтной фракции экстракта из сапропеля // Медицинская наука и образование Урала. 2008. № 4 (54). С. 36-38.

36. Полле И. Э. Природа, свойства и механизм действия прямого антикоагулянта из травы окопника лекарственного: Автореф. дис. … к. м. н. Тюмень, 2002. 23 с.

37. Русакова О. А. Антикоагулянты растительного происхождения: природа и механизм действия: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Тюмень, 1993. 22 с.

38. Русакова О. А. Прямые низкомолекулярные антикоагулянты естественного происхождения. Природа и механизм действия: Автореф. дис … д. б. н. Уфа, 1999. 41 с.

39. Соловьев В. Г., Шаповалова Е. М., Зверева И. В. Вторичный (коагуляционный) гемостаз/ в монографии «О перспективах коррекции природными цеолитами гемостатических сдвигов». Ханты-Мансийск, 2007. С. 27-38.

40. Сулкарнаева Г. А. Гипертиреоз и непрерывное внутрисосудистое свертывание крови / В кн. Перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи в Тюмени. Тез. докл.

II городской научно-практической конф. . Тюмень: Академия, 2004. С. 78-79.

41. Умутбаева М. К. Видовые различия содержания ингибитора самосборки фибрина // В кн.: Механизмы регуляции обме-

на веществ в норме и патологии. Свердловск: СГМИ, 1982. С. 109-114.

42. Чирятьев Е. А. Умутбаева М. К. Авторское свидетельство № 1122695 (СССР) – 1989. Способ получения ингибитора полимеризации фибрина.

43. Чирятьев Е. А. Новый циркулирующий ингибитор самосборки фибрина: Автореф. дисс. … канд. биол. наук. Челябинск, 1983.

22 с.

44. Чирятьев Е. А. Пептидные ингибиторы коагуляционного превращения фибриногена:Автореф. дисс. . . . докт. биол. наук. М., 1990. 45 c.

45. Чирятьев Е. А. Защитное действие экстракта из сапропеля при экспериментальной тромбопластинемии // Медицинская наука и образование Урала. 2008. № 3 (53). С. 185-187.

46. Шабанов Э. А. Влияние этинилэстрадиола и левоноргестрела на интенсивность внутрисосудистого свертывания крови и коагуляционную активность тромбоцитов: Автореф. дис. . . . к. м. н. Пермь, 2000. 21 с.

47. Шаповалов П. Я Связь между липопероксидацией и постоянным внутрисосудистым свертыванием крови // Тромбы, кровоточивость и болезни сосудов. 2003. Прил. № 2. С. 104.

48. Шаповалова Е. М. Перекисное окисление липидов и его роль в регуляции гемостаза/ О перспективах коррекции природными цеолитами гемостатических сдвигов. Ханты-Мансийск, 2007. С. 43-51.

49. Шаповалова Е. М., Рудзевич А. Ю., Шидин А. В. и др. Влияние аскорбиновой кислоты на липидпероксидацию и внутрисосудистое свертывание крови при гипероксидации / Зависимость гемостаза от С-витаминной обеспеченности организма. М.: Медицинская книга, 2007. С. 40-61.

50. Шаповалова Е. М., Шаповалов П. Я., Ткаленко И. А. и др. Влияние на гемокоагуляцию донатора метильных групп витамина В15 (пангамата) // В монографии «Витамины, внутрисосудистое свертывание крови и липидпероксидация». Москва: Медицина, 2006. С. 51-55.

51. Яковлева Н. В. Антикоагулянтная активность фракции сапропеля. Получение, природа и механизм действия: Автореф. дис. … канд. биол. наук. Уфа, 1998. 22 с.

52. Alborov R. G. Blood cells in realization of communication between lipoperoxidation and constant intravascular coagulation of the blood // International congress on thrombosis, haemostsis, vascular pathology: St. Peterburg, 2004. P. 5.

53. Byshevsky A. Sh. Antioxidant complex selmevit in hemostasis correction at some uterine surgeries (report III). // European journal of natural history. 2008. Vol. 3. P. 10-15 .

170

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

ОБЗОРЫ

Волчкова И. С., Оспанов О. Б. АО Медицинский университет Астана, РК, г. Астана

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ Авторы представили сведения о современном состоянии распространенности, диагностики, о классификациях и осложнениях гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Обоснована целесообразность лапароскопических антирефлюксных операций. Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, фундопликация, лапароскопия. Контактная информация: Волчкова Ирина Сергеевна – тел. 8-701-720-04-70. E-mail: VolchkovaIS@mail.ru

Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в гастроэнтерологической практике описывают, часто цитируя D. O. Castell, который эпидемиологию ГЭРБ образно описал как «айсберг» [32]. В основании «айсберга», его подводной части, можно образно разместить большинство (до 70-80%) больных имеющих слабовыраженные или спорадически возникающие симптомы, по поводу которых они не прибегают к врачебной помощи, занимаются самолечением и широко пользуются советами знакомых – так называемые «телефонные рефлюксы». Среднюю, надводную его часть, составляют больные рефлюкс-эзофагитом с более выраженными или постоянными симптомами, но без осложнений, которым необходимо проводить регулярное лечение – «амбулаторные» рефлюксы, составляющие до 25% больных ГЭРБ. Вершина «айсберга» – это небольшая группа больных (2-5%) у которых развились осложнения (пептические язвы, кровотечение, стриктуры, пищевод Барретта (ПБ) и др.) – «госпитальные» рефлюксы. При исследовании эпидемиологии ГЭРБ в России оказалось, что изжога и другие проявления ГЭРБ отмечается до 40 – 60% населения [12, 22], при этом на западе страны частота проявлений ГЭРБ была выше, чем в восточной части [9]. Другие российские исследования, например Куриловича С. А., Решетникова О. В., проведенные в 1999 году в рамках программы ВОЗ в Новосибирске [8], показали сопоставимую с вышеприведенными данными частоту гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В целом изжогу испытывают 61,7% мужчин и 63,6% женщин, причем 10,3% и 15,1% – часто или постоянно [17, 18]. Высокая распространенность симптомов ГЭРБ позволяет пред-

полагать соответствующую высокую частоту эзофагита и пищевода Барретта. Наиболее точное, на наш взгляд, определение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, как отдельно признанной нозологической единицей, представил J. Janssens в 1995г на IV Европейской гастроэнтерологической неделе в Берлине. J. Janssens предложил понимать ГЭРБ как полисимптомное заболевание, обусловленное повреждением пищевода и смежных органов вследствие первичного нарушения двигательной функции пищевода, ослабления антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера, снижения пищеводного клиренса и опорожнения желудка, которые ведут к длительному спонтанному контакту слизистой пищевода с кислым или щелочным желудочным содержимым [40]. Большое значение для формирования концепции ГЭРБ сыграла конференция, состоявшая в октябре 1997 году в г. Генваль, (Бельгия) которая определила, что термин ГЭРБ может использоваться для объединения всех пациентов, испытывающих клинически значимое нарушение качества жизни из-за симптомов, связанных с желудочно-пищеводным рефлюксом [34]. Монреале (Канада) по итогам Всемирного конгресса по гастроэнтерологии, прошедшего 1-14 сентября 2005г. был принят Всеобщий консенсус по ГЭРБ, на котором было пересмотрено 50 положений, направленных на устранение неопределенности в понимании сути ГЭРБ, ее классификации, спектра проявлений и осложнений. Согласно Всеобщему консенсусу [47], опубликованному в 2006 году в виде доклада «Монреальское определение и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни» – ГЭРБ – это состояние, разви-

Volchkova I. S., Ospanov О. B.

CURRENT STATE OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE PROBLEM The authors have presented information about current state of the prevalence, diagnosis, classification, and complications of gastroesophageal reflux disease. Expediency of laparoscopic antireflux operations.

Key words: gastroesophageal reflux disease, fundoplication, laparoscopy. Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

171

ОБЗОРЫ

вающееся, когда рефлюкс желудочного содержимого вызывает симптомы и/или осложнения. При этом, согласно рекомендациям Канадского (Монреальского) консенсуса, диагноз ГЭРБ может быть установлен на основании характерных жалоб пациента, без проведения специальных диагностических процедур. В то же время для дифференциальной диагностики данной патологии врач общей практики может применять тест с использованием ингибиторов протонной помпы (ИПП) [29, 38]. Следует отметить, что в связи с широким спектром проявлений ГЭРБ, а также в связи с вариабельностью чувствительности и специфичности методов, применяющихся для ее диагностики, клинические классификации ГЭРБ достаточно часто менялись. В настоящее время выделяют две основные клинические формы ГЭРБ – эрозивную, которая может сопровождаться осложнениями, и неэрозивную, для которой более характерны внепищеводные проявления [27]. Относительно пищевода Барретта среди клиницистов имеются разные точки зрения, вплоть до выделения его в отдельную клиническую форму. Поэтому более полно современная клиническая классификация ГЭРБ выглядит следующим образом [10]: 1. Эрозивная ГЭРБ (эндоскопически позитивный вариант, ГЭРБ с эзофагитом). А) Неосложненная, Б) Осложнения эрозивной ГЭРБ: пептическая язва пищевода; кровотечение; стриктуры пищевода; 2. Неэрозивная ГЭРБ (НЭРБ, эндоскопически негативный вариант, ГЭРБ без эзофагита, симптоматическая ГЭРБ); 3. Пищевод Барретта (ПБ) (кишечная метаплазия неполного типа в дистальном отделе пищевода). Для классификации эрозивной ГЭРБ в настоящее время применяется Лос-Анджелесская (LA) классификация рефлюкс-эзофагитов (1998г.), согласно которой выделяют 4 степени тяжести – А, В, С, D [28]. Градация рефлюкс-эзофагитов по степеням тяжести имеет большое значение в определении тактики и сроков их лечения [1, 20]. Эндоскопическая классификация рефлюкс – эзофагита (LA) выглядит следующим образом: Степень А – Одно (или более) повреждение, длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки пищевода; Степень В – Одно (или более) повреждение слизистой, длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки, не сливающиеся между собой; Степень. С – Одно (или более) повреждение слизистой оболочки, которое распространяется на 2 складки (и более) и между ними, но занимает менее 75% окружности пищевода; Степень D – Повреждение слизистой оболочки, захватывающее более 75% окружности пищевода. Среди тех, кому для подтверждения ГЭРБ проводится рутинное эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, видимые повреждения пищевода (эрозии или изъязвления) обнаруживаются, по данным разных контролируемых

исследований, только в 30-50% случаев [6]. Таким образом, у 50-70-% пациентов с классическими клиническими признаками ГЭРБ достоверные изменения пищевода при рутинной эндоскопии не выявляются. Именно эти данные позволили еще в Генвальском консенсусе (1997 г.), до сегодняшнего дня являющимся основным рекомендательным документом по диагностике и лечению ГЭРБ в Европе, выделить, как уже указывалось выше, две ее основные формы. Первая – эндоскопически-позитивная, или эрозивная ГЭРБ (рефлюкс-эзофагиты), склонная к осложнениям (язвы, кровотечения, стриктуры). Вторая форма – эндоскопически-негативная, или симптоматическая, или неэрозивная ГЭРБ (НЭРБ), как правило, не склонна к прогрессированию [35]. При этом следует сказать, что НЭРБ не только чаще встречается (в среднем в 60% всех случаев), чем рефлюкс – эзофагиты (в среднем 35% всех случаев), и труднее диагностируется, но зачастую и труднее лечится, существенно влияя на качество жизни многочисленных больных. Как было отмечено, в качестве осложнения ГЭРБ отдельно выделяется пищевод Барретта, имеющий эндоскопические признаки наличия цилиндрического эпителия в пищеводе с гистологическим подтверждением кишечной метаплазии, который у больных с рефлюкс – эзофагитом развивается с частотой примерно 0,5-2% в год и является потенциально опасным предраковым состоянием [26, 41]. Это состояние наблюдается у 10-15% пациентов, которым проводится эндоскопия с целью подтверждения ГЭРБ [25]. Замечено, что при больших грыжах пищеводного отверстия диафрагмы увеличивается вероятность выявления не только приобретенного укорочения, но и пищевода Барретта [15]. Еще в 1950 году английский хирург N. Barrett обратил внимание на язвы дистального отдела пищевода, окруженные цилиндрическим («столбчатым», «колончатым») эпителием. Он полагал, что эта слизистая оболочка является тубулярным («трубчатым», «железистым») сегментом желудка у больных с коротким пищеводом, выстланным многослойным плоским («сквамозным», «чешуйчатым») эпителием [24]. Позднее N. Barrett уточнил, что это не сместившийся в грудную полость желудок, а порок развития пищевода, в котором слизистая оболочка образована железистым эпителием. Однако в настоящее время считается, что пищевод Барретта – это приобретенная патология. Она возникает вследствие длительного кислотного рефлюкса, при котором многослойный плоский эпителий, выстилающий терминальный отдел пищевода, подвергается метаплазии в цилиндрический эпителий, напоминающий слизистую оболочку желудка или тонкой кишки. При этом для такого эпителия характерно наличие goblet (бокаловидных) клеток, независимо от протяженности сегмента пищевода при пищеводе Барретта. Как правило, желудочная метаплазия слизистой оболочки пищевода возникает проксимальнее 2,5 см от кардии (желудочно-пищеводного соединения) [3].

172

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

ОБЗОРЫ

Возникновение аденокарциномы на фоне пищевода Барретта в настоящий момент связывают с замещением многослойного плоского эпителия пищевода метаплазированным однослойным цилиндрическим эпителием тонкой кишки [13]. Вероятность появления пищевода Барретта увеличивается с возрастом больных (чаще после 40 лет) и продолжительностью течения ГЭРБ, что акцентирует внимание исследователей на своевременную диагностику пищевода Барретта и поиск наиболее оптимальных вариантов лечения больных этого возраста. Риск развития рака пищевода (аденокарциномы) возрастает у больных ГЭРБ с наличием пищевода Барретта в 30-125 раз. Аденокарцинома пищевода в 40% случаев ассоциируется с пищеводом Барретта [5, 7]. К сожалению, на 16 случаев пищевода Барретта диагностируется лишь один. Соответственно, если при жизни выявляется 22 больных с ГЭРБ на 100 тыс. населения, то на аутопсии это число возрастает до 376. Таким образом, ПБ можно рассматривать как одну из тяжелых форм ГЭРБ. Его возникновение связывают с повышением чувствительности к соляной кислоте, по мере увеличения продукции которой возникает эрозивная ГЭРБ, в крайнем случае – ПБ, являющийся облигатным предраковым состоянием. На основании этого были предложены гипотетические этапы развития аденокарциномы: нормальный пищевод – ГЭРБ, стадия А, B – ГЭРБ, стадия C, D – ПБ – дисплазия низкой степени – дисплазия высокой степени – аденокарцинома [40]. По утверждению С. М. Ткач [41], в Украине ежегодно диагностируется примерно 2,4 тыс. случаев первичного рака пищевода. Каждый третий из них возникает вследствие ПБ. В связи с отсутствием данных можно предположить, что аналогичная ситуация по ПБ и в Казахстане. В клинической практике продолжает широко использоваться классификация, предложенная в 1976.

A. Paull [45]. Согласно этой классификации, выделяется три морфологических подтипа ПБ: – кардиальный тип, имеющий фовеолярную поверхность с наличием муцинпродуцирующих клеток; – фундальный тип, несущий, помимо муцинпродуцирующих, также специфические для желудочного эпителия главные и париетальные клетки; – цилиндроклеточный (кишечный) тип, несущий муцинпродуцирующие цилиндрические клетки, образующие виллезные складки, с включением бокаловидных клеток (goblet cells), являющихся признаком кишечной метаплазии эпителия. Если первые два типа являются в некотором роде вариантом нормы, особенно кардиальный тип, наличие которого доказано в эмбриогенезе и у новорожденных [42, 43], то последний тип является наиболее значимым, так как именно он является предшественником последующего развития дисплазии и аденокарциномы пищевода. Причем наличие бокаловидных клеток является стигмой развития кишечной метаплазии.

Крайне важным фактором является протяженность сегмента ПБ. В настоящее время принято разделять ПБ на короткий – до 3 см и длинный – свыше 3 см. Такое разделение было обусловлено определением J. Hayward [37], согласно которому у здоровых людей также может встречаться кардиальный тип эпителия, распространяющийся на 2 см выше Z-линии. Однако позднее было показано, что клиническое значение имеет короткий сегмент ПБ, содержащий бокаловидные клетки и являющийся источником появления аденокарциномы в зоне пищеводно-желудочного перехода (истинный рак кардиального отдела желудка, или II тип по классификации J. R. Siewert) [33, 36]. Поэтому в литературе в настоящее время наличие сегмента желудочного эпителия более 3 см вне зависимости от наличия или отсутствия бокаловидных клеток носит название – ПБ, тогда как короткий сегмент (<3 см) разделяется на цилиндроклеточный эпителий без кишечной метаплазии и цилиндроклеточный эпителий с кишечной метаплазией (бокаловидные клетки). Традиционно считается, что тяжесть повреждения пищевода – от НЭРБ до рефлюкс-эзофагитов и пищевода Барретта напрямую связана с продолжительностью воздействия кислоты на пищевод. Так, если в основе НЭРБ лежит так называемый «гиперсенситивный пищевод», при котором только повышена чувствительность к кислоте, то в основе эрозивных форм ГЭРБ, ее осложнений и пищевода Барретта уже лежит непосредственное патологическое воздействие кислоты. Поскольку расспрос при ГЭРБ имеет очень важное клиническое значение, во многих странах с целью раннего выявления ГЭРБ применяются специальные опросники по признаку наличия симптомов ГЭРБ [4, 11, 23], в том числе и по атипичной симптоматике [10, 39]. Чувствительность этого метода в сравнении с инструментальными методами (эндоскопией пищевода и мониторингом внутрипищеводного рН) составляет, по данным различных авторов, от 73% до 92% [16, 48, 46]. Если пациент отвечает утвердительно хотя бы на один из предоставленных вопросов специализированного опросника, то, большая вероятность того, что у него имеется ГЭРБ. Частота и интенсивность симптомов не являются прогностическими факторами наличия или отсутствия эзофагита. Однако длительность болезни ассоциируется с повышенным риском развития пищевода Барретта – состояния, при котором в 50 раз увеличивается риск развития аденокарциномы пищевода. Интересным, но, к сожалению почти единичным, является публикация о возможности регресса пищевода Барретта после aнтирефлюксной операции [30]. В других работах результаты консервативного и хирургического лечения ПБ менее оптимистичны [31, 44] Таким образом, среди всех гастроэнтерологических заболеваний ГЭРБ занимает особое положение. Это связано с ее высокой распространенностью, четкой тенденцией к увеличению заболеваемости во всех

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

173

ОБЗОРЫ

странах мира, частым рецидивированием и существенным влиянием на качество жизни пациентов, а так же трудностями диагностики, сложностью и дороговизной медикаментозного лечения [2, 21]. Все вышесказанное говорит в пользу решения проблемы ГЭРБ с помощью миниинвазивной лапароскопической антирефлюксной хирургии, позволяющей устранить анатомо-физиологическую несостоятельность антирефлюксной функции пищеводно-желудочного перехода, обусловленную как грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, так и недостаточностью кардии [14, 19].

1. Абакумов М. М. Эндоскопическая и морфологическая диагностика гастроэзофагеального рефлюкса // Вестн. хирургии.

2004. Т. 163. № 6. С. 11-16.

2. Багмет Н. Н. Современные возможности хирургического лечения неосложненной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2002. № 2. С. 30-33.

3. Бектаева P. P. К вопросу диагностики ранних стадий пищевода Баррета // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2005. № 1-2. С. 111.

4. Гриневич В. Б. Динамика качества жизни у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на фоне современной антисекреторной терапии // Эксперим. и клин. гастроэнтерология. 2004. № 1. С. 153.

5. Зубкова И. В. Распространенность, факторы риска, клинические и эндоскопические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у лиц, подвергшихся эндоскопии // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.

2004. Т. XIV. № 5. С. 7.

6. Иваников И. О., Исаков В. А., Маев И. В. Рациональная диагностика и терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Терапевт. арх. 2004. № 2. С. 71-75.

7. Ивашкин В. Т., Шептулин А. А. Болезни пищевода и кардии. М.: МЕДпресс-информ, 2002. 143 с.

8. Ивашкин В. Т. Рекомендации по обследованию и лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. М., 2001. Режим доступа:http://webmed. irkutsk. ru/doc/gesr. htm.

9. Исаков В. Россия Эпидемиология ГЭРБ: восток и запад // Kлин. и эксперим. гастроэнтерология. 2004. № 5. С. 2-6.

10. Ковалева Н. А. Диагностика внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос. мед. журн.

2004. № 3. С. 15-19.

11. Костенко М. Б., Ливзан М. А. Качество жизни как метод оценки эффективности антисекреторной терапии больных ГЭРБ // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2005. № 1-2. С. М67.

12. Лахин В. В. Данные эпидемиологического исследования распространенности основных симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в г. Воронеже в 2004 году (I ч.) // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.

2004. Т. XIV, № 5. С. 132.

13. Маев И. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. 52 с.

14. Оскретков В. И., Ганков В. А., Климов А. Г. Диафрагмокруррорафия и хиатопластика при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающихся гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Вопр. реконструктив. и пласт. хирургии. 2005. № 1. С. 18-21.

15. Оспанов О. Б. Влияние размера хиатусной грыжи на частоту

приобретенного укорочения пищевода и на развитие пищевода Барретта при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Эндоскоп. хирургия. 2009. № 1. С. 188.

16. Першко А. М. Особенности качества жизни и отношения к болезни у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Эксперим. и клин. гастроэнтерология. 2004. № 1. С. 171.

17. Решетников О. В. Распространенность гастроэзофагеального рефлюкса среди взрослого населения Новосибирска // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.

2004. Т. XIV. № 5. С. 167.

18. Решетников О. В. Распространенность симптомов гастроэзофагеального рефлюкса среди взрослого населения Новосибирска и качество жизни // Новые горизонты гастроэнтерологии: тез. выездного пленума НОГР. Новосибирск, 2004. С. 17-18.

19. Сигал Е. И., Бурмистров М. В. Результаты лапароскопических операций при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы // Анналы хирургии. 2004. № 2. С. 62-65.

20. Сигал Е. И. Эндоскопия и эндохирургия в лечении пищевода Барретта. Актуальные вопросы внутрипросветной эндоскопии в видеоэндохирургии // Материалы научно-практической конференции Российской Ассоциации эндоскопической хирургии. Красноярск, 2004. С. 96-97.

21. Соловьев Г. М. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – болезнь XXI века (стратегия хирургического лечения) // Груд. и сердечно-сосудистая хирургия. 2000. № 1. С. 62-65.

22. Ставраки Е. С., Морозов С. В., Исаков В. А. Распространенность изжоги в России // Тезисы VI съезда Научного общества гастроэнтерологов России. М., 2006. С. 60-61.

23. Старосельская Н. А. Некоторые особенности качества жизни у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Эксперим. и клин. гастроэнтерология. 2004. № 1. С. 182.

24. Старостин Б. Д. Пищевод Баррета: выявление, мониторинг, лечение // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2003. № 3. С. 85-91.

25. Тимошенко В. О. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: история, принципы диагностики и лечения // Альманах эндоскопии. 2002. № 1. С. 126-133.

26. Хаджибаев А. М., Низамходжаев З. М., Холматов Р. М. Пищевод Баррета // Хирургия. 2003. № 11. С. 65-69.

27. Циммерман Я. С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: состояние проблемы и дискуссионные вопросы // Эксперим. и клин. гастроэнтерология. 2004. № 2. С. 70-78.

28. Циммерман Я. С., Вологжанина Л. Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: патогенез, клиника, диагностика и лечение // Клин. медицина. 2005. № 9. С. 16-24.

29. Anvari M., Allen C. Five-year comprehensive outcomes evaluation in 181 patients after laparoscopic Nissen fundoplication // J. Am. Coll. Surg. 2003. Vol. 196. P. 51-57.

30. Brand D. L. Regression of columnar esophageal (Barrett’s) epithelium after anti-reflux surgery // N. Engl. J. Med. 1980. Vol. 302. P. 844-848.

31. Brant K. Long-term outcomes after laparoscopic antireflux // Surg. Am. J. Gastroenterol. 2008. Vol. 103. № 2. P. 280-287.

32. Castell D. O. Introduction to pathophysiology of gastroesophageal reflux // Gastroenterol. Intern. 1997. Vol. 10, № 3. P. 100-110.

33. Clark G. W. Is Barrett’s metaplasia the source of adenocarcinoma of the cardia. // Arch. Surg. 1994. Vol. 129. P. 6096-6114.

34. Dent J. An evidence-based appraisal of reflux disease management – the Genval Workshop Report // Gut. 1999. Vol. 44, (suppl. 2). S1–S16.

35. Eypasch E. Laparoscopic antireflux surgery for gastroesophageal reflux disease (GERD). Results of a consensus development conference // Surg. Endosc. 1997. Vol. 11. P. 413–426.

174

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

ЛИТЕРАТУРА

ОБЗОРЫ 36. Hamilton S. R., Smith R. R. L., Cameron J. L. Prevalence and characteristics of Barrett esophagus in patients with adenocarcinoma of the esophagus or esophagogastric junction // Hum. Pathol. 1988. Vol. 19. P. 942-948.

37. Hayward J. The lower end of the esophagus // Thorax. 1961. Vol. 16. P. 3641.

38. Hulscher A. H., Bollschweiler E., Rusch W. Refluxkrankheit des Еsophagus: konservative oder operative Behandlung // DMW. 2004. Bd. 129. S. 967-969.

39. Iqbal M. Outcome of surgical fundoplication for extraoesophageal symptoms of reflux // Surg. Endosc. 2009. Vol. 23, № 3. Р. 557-561.

40. Janssens J. Update on pathophysiology and management of GERD. Berlin, 1995.

41. Kamolz F, Granderath T., Pointner R. Laparoscopic antireflux surgery: disease-related quality of life assessment before and after surgery in gerd patients with and without Barrett's esophagus // Surg. Endosc. 2003. Vol. 17. P. 880-885 42. Kilgore S. P., Ormsby A. H., Gramlich T. L. The gastric cardia: fact or fiction // Amer. J. Gastroenterol. 2000. Vol. 95. P. 919-24.

43. Lundel L. Randomized clinical trial of laparoscopic Nissen fundoplication compared with proton-pump inhibitors for treatment of chronic gastro-oesophageal reflux // Br. J. Surg.

2005. Vol. 92. P. 695–699.

44. Parrilla P. Long-term results of a randomized prospective study comparing medical and surgical treatment of Barrett’s esophagus // Ann. Surg. 2003. Vol. 237. P. 291–298.

45. Paull A. The histologic spectrum of Barrett’s esophagus // Med. 1976. Vol. 295. P. 476-480.

46. Quiglet E. M. The gastroesophageal junction revision.

Perspectives in GERD // World Gastroenterol. News. 2000.

Vol. 5. № 2. P. 2528.

47. Vakil N. The montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus // Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101. P. 19002120.

48. Sean A. Quality of life following laparoscopic anterior 90 degrees versus Nissen fundoplication: results from a multicenter randomized trial // World J. Surg. 2006. Vol. 30. № 10. P. 18561863.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

175

ОБЗОРЫ

Колинько Л. П., Петрова Ю. А., Медведева И. В., Петров И. М. ГБОУ ВПО ТюмГМА минздравсоцразвития России, г. Тюмень

РОЛЬ НАРУШЕНИЙ НУТРИЦИОННОГО СТАТУСА В РАЗВИТИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ Обзор литературы посвящен современным представлениям о роли недостаточного содержания в рационе беременных женщин макронутриентов и микронутриентов (витаминов и микроэлементов) в развитии осложнений гестации. Ключевые слова: гестация, витамины, микроэлементы. Контактная информация: Колинько Лилиана Петровна – тел: 8-950-513-08-55

В современном обществе проблема адекватного потребления эссенциальных нутриентов в период гестации остается по-прежнему актуальной, не только в России, но и в экономически развитых странах мира. В США и странах Западной Европы в рационе питания беременных женщин выявляется недостаток многих витаминов (фолиевая кислота, пиридоксин, кальциферол) и минеральных веществ (кальций, железо, цинк, йод) [63, 67, 80]. Многие случаи витаминноминеральной недостаточности и ассоциированный с ними соматоневрологический дефицит у российских детей сопряжены с недостаточным потреблением ряда микронутриентов их матерями во время беременности [28]. Неадекватная обеспеченность витаминами беременных приводит к утяжелению выраженности токсикозов/гестозов, кормящих женщин – к патологическим изменениям со стороны кожных и волосяных покровов, ногтей, кроветворной и эндокринной систем и к неврологическим нарушениям различной выраженности [18, 78]. Ключевым фактором, определяющим здоровье и хорошее самочувствие будущей матери на данном этапе, является правильное и рациональное питание, приобретающее ряд особенностей. Так, потребности женщин в пищевых веществах (белке, витаминах, минералах и т. д.) во время беременности значительно увеличиваются, особенно во втором и третьем триместрах беременности. Связано это с тем, что пищевая и энергетическая ценность рационов питания в этот период должна обеспечивать как потребности самой женщины, так и развивающегося плода [6]. Существует мнение, что хорошо сбалансированный ежедневный

рацион беременной женщины содержит достаточное количество витаминов, микроэлементов, поэтому дополнительного назначения препаратов не требуется, однако витаминная недостаточность выявляется более чем у половины обследованных даже при самом сбалансированном и разнообразном рационе питания [10, 26]. Для беременных женщин разработаны специальные рационы питания, соответствующие определенным потребностями в пищевых веществах и физиологическим особенностям женщин в этот период [14]. Важным аспектом сбалансированности рациона питания беременной женщины служит достаточное содержание в меню витаминов и минералов. Однако обеспечить возрастающие потребности будущей матери данными пищевыми веществами только за счет продуктов питания, входящих в рационы, не представляется возможным. В связи с этим, в современной литературе регулярно сообщается о целесообразности использования витаминных и витаминно-минеральных комплексов беременными и лактирующими женщинами. Этот аспект представляется чрезвычайно важным не только для акушеров, но и все больше привлекает внимание врачей педиатрических специальностей (неонатологов, детских неврологов, педиатров и др.). Современные специализированные витаминно-минеральные комплексы являются важнейшим элементом питания беременных женщин и кормящих матерей, что предусмотрено научно-практической программой «Национальная стратегия вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» [2, 25]. Питание беременной женщины влияет не только на состояние ее

Kolinko L. P., Petrova Y. A., Medvedeva I. V., Petrov I. M.

ROLE OF NUTRITION STATUS DISORDERS IN DEVELOPMENT OF GESTATION COMPLICATIONS The literature review is devoted to modern notion about the role of insufficience of macronutrients and micronutrients (vitamins and microelements) in the pregnant women’s diet, in the development of gestation complications.

Key words: gestation, vitamins, microelements.

176

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

ОБЗОРЫ

организма, но и на полноценное развитие и здоровье будущего ребенка, во время беременности в условиях ускоренного обмена веществ, в связи с внутриутробным развитием плода, увеличивается потребность матери во всех пищевых, минеральных веществах и витаминах [14, 15, 21]. Литературные данные свидетельствуют о том, что даже умеренное голодание беременной крайне неблагоприятно отражается на состоянии внутриутробного плода [9, 72]. Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что избыточное и недостаточное фактическое питание неблагоприятно влияют на течение беременности и приводят к росту частоты гестозов, невынашивания, анемии, аномалий родовой деятельности и частоты недоношенной беременности [3]. Кроме этого, состояние трофологического статуса и фактического питания оказывает значимое влияние исход беременности, продолжительность лактации. Программы коррекции питания с ограничением калорийности при избытке питания и подбор рациональной программы питания в зависимости от существующих нарушений макро и микронутриентного состава, характеризуются снижением числа осложнений беременности, родов и улучшает состояние новорожденных у женщин с недостаточным и избыточным питанием [12, 17, 20]. В настоящее время растет интерес к питанию беременных женщин, что в первую очередь связано с появляющимися свидетельствами взаимосвязи питания и процесса развития эмбриона [39]. Данные результаты привели к предположению, что поливитамины и минеральные добавки во время и после беременности могут уменьшить процесс задержки роста у детей. Особенно важна роль белков и минералов, уровни которых изменяются весьма мало в грудном молоке [46, 47]. Greiner выдвинул гипотезу, что отставание в росте ребенка в течение первых месяцев жизни может быть связано с увеличением доли искусственного вскармливания [45], что особо актуально для категорий граждан относящихся к бедным слоям населения и имеющим ограниченный доступ к питательным смесям. В настоящее время установлено, что субоптимальный уровень потребления питательных веществ может иметь воздействие на здоровье, в том числе исходы беременности, состояние костной ткани, иммунной системы и неврологических функций в пожилом возрасте [79, 85]. Наибольшее внимание до сих пор сосредоточено на том, что улучшение питания матерей может улучшить состояние здоровья грудных детей и детей раннего возраста, при этом результаты исследований зачастую свидетельствуют о необходимости пересмотра программ здравоохранения [47]. Назначение кальция (1200 мг/день) способствует редукции клинических проявлений предменструального синдрома [77]. Препараты кальция во время беременности (≥1 г/сут) способствуют снижению артериального давления, сокращают риск развития преэклампсии и преждевременных родов, без наличия доказательств

негативного действия [52]. Кроме этого адекватное потребление витамина D и кальция в течение жизни снижают риск развития остеопороза [42], тогда как нет убедительных доказательств, что добавки с любыми другими питательными веществами, оказывают благотворное влияние [61]. По результатам некоторых исследований среднее потребление витамина D на 80% ниже рекомендованных значений, при этом основными источниками витамина D в рационе явились: мясо, яйца, сухие завтраки и жирная рыба [59]. Частота ЖДА у женщин репродуктивного возраста значительно выше, чем у мужчин из-за ежемесячной потери крови [65]. Во время беременности частота железодефицитной анемии значительно увеличивается, в свою очередь, ЖДА является одним из главных факторов риска материнской смертности [54]. При наличии железодефицитной анемии у беременной женщины увеличивается риск развития невынашивания, преждевременных родов, нарушения плацентарного кровообращения. Так, при морфологическом исследовании плаценты беременных женщин, страдающих железодефицитной анемией, выявляются различные дегенеративные и дистрофические изменения, приводящие к нарушению кровообращения. В результате развития данных процессов в плаценте происходит снижение уровня вырабатываемых гормонов: прогестерона, эстрадиола, плацентарного лактогена [5]. В связи с тем, что железо участвует в работе иммунокомпетентной системы, его дефицит может приводить к повышенной восприимчивости беременных женщин к инфекционным заболеваниям [8]. Для девушек и женщин детородного периода физиологическая суточная норма потребности в железе составляет 18-20 мг. Рекомендуемые нормы потребности во время беременности увеличиваются до 38 мг в сутки [19, 40]. Во время беременности происходит перераспределение железа в организме женщины и дополнительные его потери: на построение плаценты, увеличение размеров матки, потребности плода, на прирост гемоглобина и возросший клеточный метаболизм [11]. К неблагоприятному течению беременности приводит и латентный дефицит железа. По данным некоторых авторов, дефицит железа в скрытой или явной форме к концу третьего триместра беременности имеет место у всех без исключения беременных [16, 51]. При этом более чем у 50% беременных женщин со скрытым дефицитом железа отмечена угроза прерывания беременности и развитие гестоза [4]. Назначение препаратов железа во время беременности способствует нивелированию нарушений, только если прием препаратов начат достаточно рано и строго соблюдается режим назначения [55]. Хотя недостаток нескольких питательных веществ, кроме железа, может привести к анемии, а некоторые питательные вещества (витамины) часто связаны с уровнем железа, исследование эффективности мультимикронутриентных добавок не показало больших преимуществ по сравнению с изо-

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

177

ОБЗОРЫ

лированным приемом препаратов железа [27]. Для успешной утилизации данного железа необходимо, чтобы оно было восстановлено до двухвалетной формы. Этому процессу способствует аскорбиновая кислота, образующая с железом растворимое хелатное соединение, которое хорошо всасывается в пищеварительном тракте. Значительная роль в гемопоэзе принадлежит фолиевой кислоте, усиливающей нуклеиновый обмен. Адекватное поступление данного витамина в организм беременной женщины является одним из условий успешного усвоения железа. Наряду с аскорбиновой и фолиевой кислотами для нормального метаболизма железа в организме необходимы другие витамины – А, В2, В6, В12, а также минералы (медь, марганец и т. д.) [1, 22, 24]. ЖДА увеличивает риск преждевременных родов и низкого веса при рождении, однако высокие уровни железа у беременных также связаны с повышенным риском ограничения роста плода, преждевременных родов, преэклампсии, окислительного стресса и гестационного диабета [69]. Полученные сведения требуют ограничения приема препаратов железа во время беременности в больших дозах. В соответствии с современными представлениями, целью назначения витамина А, в некоторых странах, является повышение уровня данного витамина в грудном молоке. Однако недавний систематический анализ не выявил какой-либо дополнительной выгоды приема витамина А после родов [62]. Только в одном исследовании, проведенном в Непале обнаружилось, что включение в рацион беременных женщин небольших доз витамина А привело к снижению материнской смертности на 44% [82]. Позже полученные данные не подтвердились в других работах [35, 56]. Результаты применения витамина Е также противоречивы, по результатам одного плацебо-контролируемого исследования установлено, что ежедневная доза 400 МЕ / сут. в течение трех месяцев приводит к сокращению симптомов предменструального синдрома [57]. Рандомизированное исследование эффективности назначения витаминов С и Е в дозах 1000 мг и 400 МЕ, начиная с 14 – 22 недель беременности до родов, не привело к статистически значимому снижению частоты преэклампсии у женщин с высоким риском данного осложнения [81]. Дефицит цинка может участвовать в патогенезе нарушений психического у беременных и кормящих женщин здоровья [41]. Показано, что прием поливитаминных препаратов в пренатальном периоде способствует снижению тошноты в утренние часы [30]. Анализ изолированного применения отдельных питательных веществ на частоту врожденных дефектов показал очевидные преимущества назначения витаминов при беременности, в том числе за счет сокращения частоты патологии сердца и нервной трубки [30]. Так некоторые исследования свидетельствуют о возможности снижения дефектов нервной трубки на 10% при раннем назначении фолиевой кислоты [67]. Особое

значение отводится приему данного вещества в период планирования беременности, это связано с тем, что в большинстве случаев к моменту установления беременности нервная трубка еже сформирована [34]. Недавние исследования показали, что дефицит витамина B12 также может принимать участие в этиологии дефектов нервной трубки [76]. Кроме этого некоторые исследования показывают, что высокие уровни фолиевой кислоты в сочетании с низким уровнем витамина B12 у беременных женщин предрасполагает потомство к инсулинорезистентности [84]. Дефекты нервной трубки являются одним из самых распространенных врожденных пороков развития. Протективный эффект фолатов в отношении развития данной патологии в настоящее время не вызывает сомнений и был установлен в ряде клинических исследований, в связи с чем приняты рекомендации, в соответствии с которыми всем женщинам планирующим беременность необходим дополнительный прием фолиевой кислоты в суточной дозе 400 мкг, а в группах высокого риска 4–5 мг [7]. Добавление цинка у беременных матерей привело к снижению заболеваемости ОРВИ, частоты диареи, на фоне увеличения эпизодов кашля в течение первых шести месяцев жизни ребенка, что связано с эффектами на иммунную систему [53, 83]. При проведении оценки эффективности препаратов магния в комплексной терапии, направленной на пролонгирование беременности у пациенток с угрозой прерывания беременности в 1-м триместре гестации, установлено, что симптомы угрозы прерывания беременности сопровождаются выраженной гипомагниемией, терапия препаратами магния (Магнелис В6) нормализует содержание магния в организме, адекватно расслабляет мускулатуру матки, действует как мягкий транквилизатор, снижая личностную и реактивную тревожность [23]. В конце 1990-х годов, не было известно вмешательства с использованием одного витамина или микроэлемента, которые приводили бы к снижению частоты задержки внутриутробного развития [38]. Исследования последних лет свидетельствуют, что прием препаратов кальция (>1 г/сут.) во время беременности на 17% снижает риск низкой массы тела при рождении [60]. Этот эффект может быть связан как с увеличением сроков гестации, так и с прямым воздействием на рост плода. Также появляются данные о еще большей эффективности магния, однако данных для получения доказанного влияния пока недостаточно. Эффективность других монопрепаратов на массу тела при рождении не доказана. Однако при наличии лабораторно подтвержденного недостатка йода и железа использование добавок с йодом [58] и железом [36] может увеличить массу тела при рождении. Также йод показал влияние на неонатальную выживаемость [70] и уровень интеллектуального развития. На фоне этого, в центре исследования диетических вмешательств на течение и исходы беременности

178

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

ОБЗОРЫ

находится использование мультимикронутриентных добавок (multimicronutrient supplementation – MMS) во время беременности. Мета-анализ использования MMS во время беременности представленный в 2006 году показал эффективность данных вмешательств на частоту низкого веса при рождении относительно плацебо, однако значимых отличий относительно железа в сочетании с фолиевой кислотой не отмечалось [49]. Мета-анализ 12 исследований MMS продемонстрировал, что суммарное повышение массы тела при рождении составило 24 г по сравнению с препаратами железа и фолиевой кислоты используемых изолированно [43]. Не исключено, что уровни питательных веществ, используемых в исследуемых MMS были слишком низкими. При этом значимого влияния на длину при рождении также не отмечено Недавно проведенное исследования в Великобритании продемонстрировало эффективность MMS на снижение частоты преждевременных родов [32]. Французское исследование среди практически здоровых матерей, показало, что использование MMS (включая Mg и Са) привело к росту веса при рождении с 3049 до 3300 г [50]. В США десятилетний анализ социально неблагополучных групп населения показал, что использование добавки (1 мг фолиевой кислоты, 25 мг цинка, 65 мг железа и 200 мг кальция) существенно снижает частоту преждевременных родов [68]. Использование при беременности фолиевой кислоты в сочетании с железом или цинком снижает риск почечной дисфункции и, в меньшей степени, метаболического синдрома у детей, тогда как MMS не показали данного преимущества [75]. На фоне этого, некоторые исследования свидетельствуют о снижении ранней детской смертности на 18% при назначении MMS в период беременности и 90 дней после родов, по сравнению с железом и фолиевой кислотой [71] в группе с высокой частотой (38%) анемии в начале исследования. В небольшом исследовании индийских женщин с недостатком массы тела (ИМТ <18,5) и анемией (Hb 7-9 мг/дл), добавка с 29 питательными веществами в период беременности привела к существенному снижению задержки внутриутробного развития и ранней неонатальной заболеваемости [48]. Некоторые исследования не обнаружил воздействие MMS на любой тип смертности [66] и когнитивные функции детей [49]. Таким образом, обзор исследований проведенных до настоящего времени не позволяет сделать однозначного выводы о положительном или отрицательном влиянии MMS на младенческую смертность, что ограничивает возможности ВОЗ рекомендовать беременным женщинам регулярно использовать MMS [37, 72]. Обращает на себя внимание тот факт, что ни в одной из 20 крупнейших стран мира нет национальных программ дополнительного питания для беременных женщин [33]. Опыт использования витаминов и микроэлементов во время беременности на национальном уровне отмечен только на примере железа и фолиевой кислоты, что приводит к 20% снижению показателей Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

материнской смертности [31] улучшению когнитивных функций [29], а также способности заботиться о детях [44, 64]. Одной из причин этого может быть то, что акцент был сделан на показатели смертности, в которых главная роль принадлежит железодефицитной анемии. Питательные добавки для снижения материнской смертности до беременности и в период гестации не включены в бюджет большинства экономически развитых стран [73]. Многие исследователи считают, что в настоящее время существует значительный потенциал для расширения подходов к нутриционной поддержке в период беременности и лактации [74]. ЛИТЕРАТУРА 1. Абрамова Т. В. и др. Исследование эффективности применения фруктовых соков, обогащенных железом и комплексом витаминов в питании беременных женщин // Вопросы детской диетологии. 2007. № 5 (2). С. 18-21.

2. Боровик Т. Э. и др. Национальная стратегия вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации // Практика педиатра. 2008. № 1. С. 3-7.

3. Боровкова Е. и др. Особенности ведения пациенток с идеопатической формой задержки внутриутробного роста плода. // Врач. 2006. № 9. С. 61-63.

4. Вахрамеева С. Н. и др. Латентная форма железодефицитной анемии беременных женщин и состояние здоровья их детей. // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 1996. № 41 (3). С. 2630.

5. Гаврилов В. Я., Немиров Е. К. Содержание половых гормонов в крови здоровых и больных анемией рожениц и сосудах пуповины их новорожденных // Акушерство и гинекология.

1991. № 2. С. 16–18.

6. Гордеева Е. А. Специализированные продукты питания для беременных женщин: значение в профилактике железодефицитной анемиюи. 2008. № 19. С. 1226.

7. Гродницкая Е. Э. Фолацин в профилактике дефектов нервной трубки // Ж. акуш. и жен. болезн. 2010. Т. LIX, № 3 С. 87–91.

8. Джаминаева К. Б. Патогенетические механизмы развития анемии беременных // Акушерство, гинекология и перинатология. 2000. № 4. С. 24-28.

9. Зайцев С. М. Питание при беременности. М.: Лабиринт Пресс, 2006. 46 с.

10. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2001 году. Статистические материалы // Здравоохранение РФ. 2003. № 6. С. 41-44.

11. Касабулатов Н. М. Железодефицитная анемия беременных// Русский медицинский журнал. 2003. № 11(1). С. 18-21 12. Кахиани М. И. Роль сбалансированного питания в течении и исходах беременности у женщин с различным трофологическим статусом. Автореферат дис.... кандидата медицинских наук. СПб., 2009. 24 с.

13. Коденцева В. М. Витамины в питании беременных // Гинекология. 2002. № 4. С. 7-12.

14. Конь И. Я. и др. Современные подходы к организации рационального питания беременных женщин и кормящих матерей. Методические рекомендации. М., 2002. 12 с.

15. Коровина Н. А. и др. Особенности питания беременных и женщин в период лактации. Москва, 2004. 64 с.

16. Кубицкая Ю. В., Серов В. Н. Современные тенденции в питании беременных женщин // РМЖ. 2008. № 19. С. 24-27.

17. Низамова А. Ф. Влияние питания на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного. Методы коррекции // Автореферат дис. ... кандидата медицинских наук. Уфа, 2007. 25 с.

179

ОБЗОРЫ 18. Омельянюк Е. В., Мозговая Е. В. Вопросы выбора эффективного и безопасного препарата, содержащего витамины, минералы и макроэлементы, у беременных и родильниц // Гинекология. 2005. Т. 7. № 2. С. 1-4.

19. Основы клинического питания / под ред. Л. Соботки. Петрозаводск, 2003. 412 с.

20. Прохорович Т. И. Особенности профилактики осложнений беременности у женщин с ожирением: Дисс. ... кандидата медицинских наук. СПб., 2005. 117 с.

21. Серов В. Н. Рациональная витаминотерапия и профилактика микроэле-ментоза у беременных и родильниц // Журн. Рос. общ-ва акушеров-гинекологов. 2006. № 4. С. 13-16.

22. Сокур Т. Н., Дубровина Н. В., Федорова Ю. В. Принципы профилактики и лечения железодефицитных анемий у беременных // Гинекология. 2007. № 9 (2). С. 58-62.

23. Спиридонова Н. В. и. др. Магниевая терапия в комплексном лечении женщин с угрозой прерывания беременности в первом триместре // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2011. № 10 (3). С. 33-37.

24. Спиричев В. Б., Шатнюк Л. Н., Позняковский В. М. Обогащение пищевых продуктов витаминами и минеральными веществами. Новосибирск, 2004. 548 с.

25. Студеникин В. М. Витаминные и витаминно-минеральные комплексы для беременных женщин России // Доктор. ру.

2005. № 4. С. 33–37.

26. Фофанова И. Ю. Поливитамины при беременности: что нового? // Гинекология. 2008. № 2 (10). С. 20–24.

27. Allen LH, Peerson JM. Maternal Micronutrient Supplementation Study Group. Impact of multiple micronutrient versus iron-folic acid supplements on maternal anemia and micronutrient status in pregnancy // Food Nutr Bull. 2009. Vol. 30. P. 527-532.

28. Ashworth C. J., Antipas C. Micronutrient programming of development throughout gestation // Reproduction. 2001. Vol. 122. P. 527–535.

29. Beard JL. et al. Maternal iron deficiency anemia affects postpartum emotions and cognition // J Nutr. 2005. Vol. 135. P. 267-272.

30. Bendich A. Micronutrient's in womens health and immune function // Nutrition. 2001. Vol. 17. P. 858-867.

31. Bhutta ZA. et al Maternal and Child Undernutrition Study Group.

What works? Interventions for maternal and child undernutrition and survival // Lancet. 2008. Vol. 371. P. 417-440.

32. Brough L. et al Effect of multiple-micronutrient supplementation on maternal nutrient status, infant birth weight and gestational age at birth in a low-income, multi-ethnic population // Br J Nutr.

2010. Vol. 104. P. 437-445.

33. Bryce J. et al. Maternal and Child Undernutrition Study Group.

Maternal and child undernutrition: effective action at national level // Lancet. 2008 Vol. 371. P. 510-526.

34. Busby A. et al. Preventing neural tube defects in Europe: a missed opportunity // Reprod Toxicol. 2005. Vol. 20. P. 393-402.

35. Christian P. et al. Effects of maternal vitamin A or beta-carotene supplementation on maternal and infant mortality in rural Bangladesh: the JiVitA-1 trial; Micronutrient Forum; Istanbul; Turkey, 2007.

36. Cogswell M. E. et al. Iron supplementation during pregnancy, anemia, and birth weight: a randomized controlled trial // Am J Clin Nutr. 2003. Vol. 78. P. 773-781.

37. Dalmiya N. et al. Multiple micronutrient supplementation during pregnancy: a decade of collaboration in action // Food Nutr Bull.

2009. Vol. 30. P. 477-S479.

38. De Onis M., Villar J., Gülmezoglu M. Nutritional interventions to prevent intrauterine growth retardation: evidence from randomized controlled trials // Eur J Clin Nutr. 1998. Vol. 52. P. 83-93.

39. Dewey K. G., Huffman S. L. Maternal, infant, and young child nutrition: combining efforts to maximize impacts on child growth and micronutrient status // Food Nutr Bull. 2009. Vol. 30.

P. 187-189.

40. Dietary reference intakes for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium and zink // Inst. of Med. National Academy Press, Washington, D. C., 2000. P. 506.

41. DiGirolamo A. M., Ramirez-Zea M. Role of zinc in maternal and child mental health // Am J Clin Nutr. 2009. Vol. 89. P. 940-945.

42. Earl S. et al. Other diseases: Dietary management of osteoporosis throughout the life course // Proc Nutr Soc. 2010. Vol. 69.

P. 25-33.

43. Fall C. H. et al. Maternal Micronutrient Supplementation Study Group. T Multiple micronutrient supplementation during pregnancy in low-income countries: a meta-analysis of effects on birth size and length of gestation // Food Nutr Bull. 2009.

Vol. 30. P. 533-546.

44. Frith AL. et al. Micronutrient supplementation affects maternalinfant feeding interactions and maternal distress in Bangladesh // Am J Clin Nutr. 2009. Vol. 90. P. 141-148.

45. Greiner T. A New Theory: Breastmilk Displacement May be the Major Cause of Nutritional Stunting // UN Standing Committee on Nutrition News. 2004. Vol. 28. P. 63-64.

46. Greiner T. The Breastfeeding Mother's Nutrition // Breastfeeding Today. 2010. Vol. 1. P. 10-13.

47. Greiner T. Vitamins and minerals for women: recent programs and intervention trials // Nutr Res Pract. 2011. Vol. 5(1). P. 3-10.

48. Gupta P. et al. Multimicronutrient supplementation for undernourished pregnant women and the birth size of their offspring: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. // Arch Pediatr Adolesc Med. 2007. Vol. 161. P. 58-64.

49. Haider BA, Bhutta ZA. Multiple-micronutrient supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev // 2006. 18:CD004905.

50. Hininger I. et al. Effects of a combined micronutrient supplementation on maternal biological status and newborn anthropometrics measurements: a randomized double-blind, placebo-controlled trial in apparently healthy pregnant women // Eur J Clin Nutr. 2004. Vol. 58. P. 52-59.

51. Ho C. H., Yuan C. C., Yeh S. H. Serrum ferritin levels and their significance in normal fullterm pregnant woman // Int J Gynaecol Obstet. 1987. Vol. 25. P. 291-295.

52. Hofmeyr G. J. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems // Cochrane Database Syst Rev. 2010. Vol. 4. CD001059.

53. Iannotti L. L. et al. Maternal zinc supplementation reduces diarrheal morbidity in peruvian infants // J Pediatr. 2010. Vol. 156. P. 960–964.

54. Kavle J. A. et al. Association between anaemia during pregnancy and blood loss at and after delivery among women with vaginal births in Pemba Island, Zanzibar, Tanzania // J Health Popul Nutr.

2008. Vol. 26. P. 232-240.

55. Khambalia A. Z. et al. Periconceptional iron supplementation does not reduce anemia or improve iron status among pregnant women in rural Bangladesh // Am J Clin Nutr. 2009. Vol. 90.

P. 1295-1302.

56. Kirkwood B. R. et al. Effect of vitamin A supplementation in women of reproductive age on maternal survival in Ghana (ObaapaVitA): a cluster-randomised, placebo-controlled trial // Lancet. 2010. Vol. 375. P. 1640-1649.

57. London R. S. et al. Efficacy of alpha-tocopherol in the treatment of the premenstrual syndrome // J Reprod Med. 1987. Vol. 32.

P. 400-404.

180

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

ОБЗОРЫ 58. Mason J. B. et al. Iodine fortification is related to increased weight-for-age and birthweight in children in Asi. // Food Nutr Bull. 2002. Vol. 23. P. 292–308.

59. McGowan CA et al. Insufficient vitamin D intakes among pregnant wome // Eur J Clin Nutr. 2011. Vol. 22. P. 1034-1037.

60. Merialdi M et al. Nutritional interventions during pregnancy for the prevention or treatment of impaired fetal growth: an overview of randomized controlled trials // J Nutr. 2003.

Vol. 133. P. 1626-1631.

61. Nieves J. W. Osteoporosis: the role of micronutrients. // Am J Clin Nutr. 2005. Vol. 81. P. 1232-1239.

62. Oliveira-Menegozzo JM, Bergamaschi DP, Middleton P, East CE. Vitamin A supplementation for postpartum women // Cochrane Database Syst Rev. 2010. Vol. 6. CD005944.

63. Pathak P., Kapil U. Role of trace elements zinc, copper and magnesium during pregnancy and its outcome // Ind. J. Pediat.

2004. Vol. 71. P. 1003-1005.

64. Perez E. M. et al. Mother-infant interactions and infant development are altered by maternal iron deficiency anemia // J Nutr. 2005. Vol. 135. P. 850-855.

65. Pynaert I. et al. Determinants of ferritin and soluble transferrin receptors as iron status parameters in young adult women // Public Health Nutr. 2009. Vol. 12. P. 1775–1782.

66. Ronsmans C. et al. Maternal Micronutrient Supplementation Study Group. Multiple micronutrient supplementation during pregnancy in low-income countries: a meta-analysis of effects on stillbirths and on early and late neonatal mortality // Food Nutr Bull. 2009. Vol. 30. P. 547-555.

67. Sanghvi T. Vitamin and mineral deficiencies technical situation analysis: a report for the Ten Year Strategy for the Reduction of Vitamin and Mineral Deficiencies, Summar // Food Nutr Bull.

2007. Vol. 28. P. 160-164.

68. Scholl T. O. et al. Use of multivitamin/mineral prenatal supplements: influence on the outcome of pregnancy // Am J Epidemiol. 1997 Vol. 146. P. 134-141.

69. Scholl TO. Iron status during pregnancy: setting the stage for mother and infant // Am J Clin Nutr. 2005. Vol. 81.

P. 1218-1222.

70. Semba R. D. et al. Child malnutrition and mortality among families not utilizing adequately iodized salt in Indonesia // Am J Clin Nutr.

2008. Vol. 87. P. 438-444.

71. Shankar A. H. et al. Supplementation with Multiple Micronutrients Intervention Trial (SUMMIT) Study Group. Effect of maternal multiple micronutrient supplementation on fetal loss and infant death in Indonesia: a double-blind cluster-randomised trial // Lancet. 2008. Vol. 371. P. 215-227.

72. Shrimpton R. et al. Multiple micronutrient supplementation during pregnancy in developing-country settings: policy and

program implications of the results of a meta-analysis // Food Nutr Bull. 2009. Vol. 30. P. 556-573.

73. Shrimpton R. et al. Worldwide timing of growth faltering: implications for nutritional interventions // Pediatrics. 2001.

Vol. 107. P 75.

74. Shrimpton R. UNSCN, editors. Progress in Nutrition, 6th Report on the World Nutrition Situation. Geneva: United Nations System Standing Committee on Nutrition; 2010. Maternal nutrition and the intergenerational cycle of growth failure.

75. Stewart CP et al. Antenatal micronutrient supplementation reduces metabolic syndrome in 6- to 8-year-old children in rural Nepal // J Nutr. 2009. Vol. 139. P. 1575-1581.

76. Thompson MD, Cole DE, Ray JG. Vitamin B-12 and neural tube defects: the Canadian experience // Am J Clin Nutr. 2009.

Vol. 89. P. 697-701.

77. Thys-Jacobs S, Starkey P, Bernstein D, Tian J. Premenstrual Syndrome Study Group. Calcium carbonate and the premenstrual syndrome: effects on premenstrual and menstrual symptoms // Am J Obstet Gynecol. 1998. Vol. 179. P. 444-452.

78. Udipi S. A., Ghugre P., Antony U. Nutrition in pregnancy and lactation // J. Indian Med. Assoc. 2000. Vol. 98. P. 548–557.

79. Underwood B. A., Deckelbaum R. J., Akabas S. R. Women and Micronutrients: Addressing the Gap Throughout the Life Cycle // Am J Clin Nutr. 2005. Vol. 81. P. 1187.

80. Urgell M. R. et al. Maternal nutritional factors: significance for the fetus and the neonate // Early Hum. Dev. 1998. Vol. 53. P. 61-76.

81. Villar J. et al. WHO Vitamin C and Vitamin E trial group.

World Health Organisation multicentre randomised trial of supplementation with vitamins C and E among pregnant women at high risk for pre-eclampsia in populations of low nutritional status from developing countrie // BJOG. 2009. Vol. 116 (6).

P. 780-8.

82. West KP et al. The NNIPS-2 Study Group. Double blind, cluster randomised trial of low dose supplementation with vitamin A or beta carotene on mortality related to pregnancy in Nepa // BMJ. 1999. Vol. 318. P. 570-575.

83. Wieringa FT, Dijkhuizen MA, Muhilal, Van der Meer JW. Maternal micronutrient supplementation with zinc and β-carotene affects morbidity and immune function of infants during the first 6 months of lif // Eur J Clin Nutr. 2010 Vol. 64. P. 1072-1079.

84. Yajnik CS et al. Vitamin B12 and folate concentrations during pregnancy and insulin resistance in the offspring: the Pune Maternal Nutrition Stud // Diabetologia. 2008. Vol. 51.

P. 29-38.

85. Zehner ER. Integrating maternal, infant, and young child nutrition: Report on the Ten Year Strategy Infant and Young Child Nutrition (IYCN) Working Group October 2008 Worksho // Food Nutr Bull.

2009. Vol. 30. P. 190-196.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

181

ОБЗОРЫ

Хасанова Ю. В., Гамзина А. Е., Нелаева А. А., Александрова Е. А., Антонова Е. В., Ивашина Е. Г. ГБУЗ ТО Эндокринологический диспансер, г. Тюмень

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ В РАЗВИТИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ ПРИ СД 2 ТИПА В обзоре определены перспективы использования цитокинов в качестве диагностических и прогностических маркеров развития диабетической нефропатии. Ключевые слова: диабетическая нефропатия, хроническая болезнь почек, маркеры воспаления. Контактная информация: Хасанова Юлия Валерьевна – тел. 8 (3452) 32-91-35

Диабетическая нефропатия (ДН) – одно из наиболее частых, тяжелых и прогностически неблагоприятных осложнений сахарного диабета (СД). В последние годы ДН заняла лидирующие позиции среди причин хронической болезни почек (ХБП) в индустриально развитых странах. Самой ранней и обратимой стадией ДН является микроальбуминурия (МАУ). При СД типа 2 МАУ является неспецифическим маркером, так как может определяться и у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Поэтому судить об истиной ДН по уровню МАУ невозможно, в связи с этим, введено понятие ХБП. ХБП – обобщающий термин, уточняющий стадию заболевания почек с известной причиной, так и самостоятельным диагнозом, характеризующим тяжесть почечной патологии неясного генеза (National Kidney Foundation, 2002). Бессимптомный вариант течения ХБП может наблюдаться у лиц, имеющих СД типа 2, артериальную гипертензию (АГ), ожирение, метаболический синдром, заболевания сердечно-сосудистой системы и др. Для оценки состояния таких пациентов и их прогноза требуется расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) с помощью формул (MDRD, Cockcroft-Gault) или методом клиренса креатинина. Своевременная диагностика ХБП позволит замедлить темпы снижения фильтрационной функции почек и предупредить прогрессирование осложнений. В своем развитии ДН проходит последовательные этапы: от ранней обратимой стадии МАУ, до необратимой стадии протеинурии (ПУ) и хронической почечной недостаточности (ХПН). Гипергликемия является пусковым фактором развития микрососудистых осложнений СД, оказывая неблагоприятное влияние на почечные структуры, так как эндотелиальные клетки сосудов инсулиннезависимы (схема 1). Бесконтрольное поступление глюкозы в клетки осуществляется посред-

ством полиолового пути обмена глюкозы, механизма образования конечных продуктов гликозилирования, активации протеинкиназы С, повышения реабсорбции натрия, нарушения обмена липидов и транспорта катионов, прямого токсического действия гипергликемии и ее способности влиять на экспрессию генов различных факторов роста. Так, действие продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) вызывает дисрегуляцию тонуса почечных сосудов, нарушение внутрипочечной гемодинамики, пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, снижение синтеза гепарансульфата, обеспечивающего зарядоселективность базальных мембран почечных клубочков, что обладает цитотоксическим эффектом и нарушает функцию проксимальных канальцев почек [15]. Нарушение функционального состояния эндотелия сосудов можно диагностировать по биохимическим и функциональным биомаркерам. К биохимическим маркерам поврежденного эндотелия относятся повышение концентрации в крови фактора фон Виллебранда, эндотелина -1, молекул адгезии (Е-селектин, Р-селектин, Vascular Cell Adhesion Molecule 1 VCAM-1 и др.), тканевого активатора плазминогена, фибронектина, тромбомодулина, ингибитора активатора плазминогена типа 1 (Plasminogen Activator Inhibitor1,PAI-1). Функциональным маркером поврежденного эндотелия является нарушение эндотелий-зависимой вазодилатации сосудов, сохранность которой обеспечивается секрецией сосудорасширяющей молекулы оксида азота (NO). В результате нарушается внутриорганная и тканевая гемодинамика, активируются процессы тромбообразования, пролиферации сосудов и гладкомышечных клеток [25]. Долгое время ДН рассматривали как невоспалительное и неиммунное поражение почек, и лишь в

Khasanova Y. V., Gamzina A. E., Nelaeva A. A., Alexandrova E. A., Antonova E. V., Ivashina. E. G.

PATGOGENIC MARKERS OF DIABETIC NEPHROPATHY DEVELOPMENT IN TYPE 2 DIABETIC PATIENTS In the review we showed the perspectives of cytokines usage as prognostic markers of diabetic nephropathy.

Key words: diabetic nephropathy, chronic renal disease, marker of inflammation.

182

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

ОБЗОРЫ

последние годы стала обсуждаться роль воспаления в развитии этого осложнения. Морфологически хроническое воспаление в почках при СД типа 2 проявляется мононуклеарной инфильтрацией клубочков и интерстиция. У больных с выраженной ДН обнаружена макрофагальная инфильтрация интерстиция. По данным D. Nguyen и соавт. (2010), количество макрофагов в интерстиции почек у пациентов с ДН коррелирует с клиренсом креатинина, протеинурией и выраженностью интерстициального фиброза. Важнейшую роль в этих процессах играют цитокины. По эффектам в развитии воспаления цитокины делятся на провоспалительные, обеспечивающие мобилизацию воспалительного ответа, и противовоспалительные, ограничивающие развитие воспаления. К первой группе относятся, в частности, интерлейкины (IL)-1, -6, -18, фактор некроза опухолей-альфа (TNF-α: tumor necrosis factor α), интерферон-γ и хемокины, ко второй – IL-4 и IL-10. Провоспалительные цитокины ИЛ-6 и ФНОα вырабатываются в жировой ткани и печени (особенно при избыточном питании), участвуют в иммуновоспалительных процессах, протекающих в почках при СД, что подтверждается значительным увеличением экскреции цитокинов с мочой [1]. Развитие лейкоцитарной инфильтрации в ходе воспаления регулируется хемотаксическими цитокинами или хемокинами. Наиболее известный из них – моноцитарный хемоаттрактантный белок (МСР-1: monocyte chemoattractant protein-1), входящий в подсемейство CC-хемокинов. Установлено, что синтезировать МСР-1 способны клетки клубочков, в частности мезангиоциты, а также эпителиоциты канальцев. Клетками-мишенями МСР-1 помимо моноцитов являются Т-клетки памяти, базофилы, NK-клетки, гемопоэтические предшественники. Как показали эксперименты, экспрессия МСР-1 в почках при СД повышена. По некоторым данным, это повышение наиболее заметно в канальцах [24]. У больных с выраженной ДН MCP-1-позитивные клетки обнаружены в интерстиции. Высокий уровень глюкозы стимулирует экспрессию МСР-1 в мезангиальных клетках. Влияние глюкозы усугубляют ранние и поздние продукты гликирования, а также внутриклубочковая гипертензия. Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) также стимулируют продукцию МСР-1 в мезангиоцитах. Окисленные ЛПНП вместе с цитокинами вызывают увеличение синтеза компонентов мезангиального матрикса и вещества базальной мембраны (БМК), ускоряя склерозирование клубочков. При избыточном накоплении липидных включений клетки превращаются в «пенистые». Отложившиеся в почечной ткани липопротеиды связывают отрицательно заряженные гликозаминогликаны (ГАГ) в БМК, тем самым нейтрализуя ее отрицательный заряд и повышая ее проницаемость для белков. Кроме того, липиды способны повреждать почечные канальцы, при попадании в первичную мочу. Это связано с интенсивной реаб-

сорбцией и метаболизацией липидов нефроцитами, что ведет к выбросу лизосомальных ферментов и цитотоксическому эффекту [17]. Моноциты и макрофаги также способны вырабатывать МСР-1. Изменения продукции МСР-1 этими клетками не изучены, однако известно, что мононуклеары периферической крови больных СД продуцируют большее количество МСР-1, чем клетки здоровых людей [14]. Показано, что МСР-1 стимулирует продукцию молекул адгезии ICAM-1 и IL-6 клетками эпителия канальцев. Таким образом, МСР-1 индуцирует воспалительный ответ канальцевых клеток и может играть важную роль в развитии тубулоинтерстициального склероза [8]. У больных с ДН в подоцитах повышена экспрессия рецептора 2 СС хемокинов (CCR2), через который действует МСР-1. Под действием MCP-1 происходит перестройка актинового цитоскелета подоцитов и увеличивается проницаемость почечного фильтра для белка. В мезангиоцитах МСР-1 стимулирует синтез мощного фиброгена – трансформирующего фактора роста β (TGF-β: transforming growth factor β), а также фибронектина. В свою очередь блокада CCR2 уменьшает стимулирующий эффект на синтез компонентов внеклеточного матрикса [9]. В настоящее время протеинурия рассматривается как важный фактор ремоделирования тубулоинтерстиция, запускающий синтез цитокинов и факторов роста в эпителиоцитах канальцев и ускоряющий формирование тубулоинтерстициального воспаления и фиброза. В ряде работ выявлена взаимосвязь между повышением уровня IL-6 в крови и альбуминурией. Обнаружена прямая корреляция между толщиной базальной мембраны клубочков и содержанием IL-6 в крови у пациентов с СД типа 2. Другие исследователи зафиксировали корреляции между мочевой экскрецией IL-6, IL-8 и альбуминурией при СД типа 2. Имеются данные о положительной корреляции между содержанием в плазме IL-18, CCL2, CXCL8, CXCL9, CXCL10 и альбуминурией у больных СД типа 2 [9]. Таким образом, концентрация воспалительных маркеров в моче может быть прогностическим маркером последующего снижения функции почек. Так, риск раннего снижения функции почек у пациентов с увеличенной экскрецией двух или более воспалительных медиаторов возрастает в 5 раз [5]. Приведенные данные указывают на тесную связь уровня провоспалительных цитокинов в крови и моче с выраженностью изменений в почках у пациентов с СД. Что свидетельствует о важной роли провоспалительных цитокинов в развитии хронического воспаления и почечного фиброза при ДН. Продукция цитокинов возрастает на ранних стадиях нефропатии и усиливается по мере ее прогрессирования. Повышение уровня провоспалительных цитокинов в крови и моче у больных с СД взаимосвязано с выраженностью структурных и функциональных изменений в почках. Это определяет перспективы для использования цитокинов в качестве потенциальной мишени для нефропротекции. Таким

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

183

ОБЗОРЫ

образом, изучение патогенетической, диагностической и терапевтической значимости маркеров, участвующих в развитии поражения функции почек – перспективная область для дальнейших исследований. ЛИТЕРАТУРА 1. Бондарь И. А., Климонтов В. В., Надеев А. П. Уровень в сыворотке и почечная экспрессия молекул межклеточной адгезии ICAM-1 у больных с диабетической нефропатией // Сахарный диабет. 2007. № 3. С. 18-23.

2. Бондарь И. А., Климонтов В. В. Роль дисфункции клубочковых клеток в развитии диабетической нефропатии. Проблемы эндокринологии. 2008. Т. 52. № 4. С. 45-49.

3. Бондарь И. А., Климонтов В. В., Надеев А. П. Мочевая экскреция провоспалительных цитокинов и трансформирующего фактора роста β на ранних стадиях диабетической нефропатии // Тер. арх. 2008. Том 80. № 1. С 52-57.

4. Ибрагимова О. Ю., Хафизов Н. Х., Моргунова Т. В. Эндотелиальная дисфункция у больных сахарным диабетом 2 типа // Сибирский медицинский журнал. 2007. Т. 72. № 5. С. 40-44.

5. Курумова К. О. Факторы фиброза, эндотелиальной дисфункции и гемостаза у больных сахарным диабетом и хронической болезнью почек // Сахарный диабет. 2010. № 8. С. 36.

6. Савельева С. А. и др. Ожирение-фактор риска поражения почек у больных сахарным диабетом 2 типа // Сахарный диабет. 2010. № 2. С. 42-46.

7. Трофименко И. И., Добронравов В. А., Быстрова Н. Н. Распространенность снижения скорости клубочковой фильтрации у больных сахарным диабетом. Тер. арх. 2008. № 6. С. 48-52.

8. Чеботарева Н. В., Бобкова И. Н., Козловская Л. В. Молекулярные механизмы интерстициального фиброза при прогрессирующих заболеваниях почек // Нефрология и диализ.

2007. № 1. С. 26-35.

9. Шестакова М. В., Дедов И. И. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек. М.: МИА, 2009. 482 с.

10. Adler A. I. et al. On behalf of the UK Prospective Diabetes Study Group. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study // Br. Med. J. 2000. Vol. 321.

P. 405-412.

11. Boor P. et al. PDGF-D inhibition by CR002 ameliorates tubulointerstitial fibrosis following experimental glomerulonephritis // Nephrol Dial Transplant. 2007. Vol. 22. P. 1323-1331.

12. Boul N. G. et al. Effects of exercise on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus. A meta-analysis of controlled clinical trials // JAMA. 2001. Vol. 286. P. 1218-1227

184

13. Chang S. H., Villar E., McDonald S. P. Incidences, Treatments, Outcomes, and Sex Effect on Survival in Patients With End-Stage Renal Disease by Diabetes Status in Australia and New Zealand // Diabetes Care. 2007. № 30 (12). P. 3070-3076.

14. Chow F. Y. et al. Monocyte chemoattractant protein-1 promotes the development of diabetic renal injuri in streptozotocintreated mice // Kidney Int. 2007. Vol. 69. № 1. P. 73-80.

15. Fioretto P., Caramori M. L., Mauer M. The kidney in diabetes: dynamic pathways of injuri and repair. The Camillo Golgi lecture 2007 // Diabetologia. 2008. Vol. 51. P. 1347-1355.

16. Franz M. J. et al. Evidence-based nutrition principles and recomendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications // Diabetes Care – 2003. Vol. 26.

P. 51-56.

17. Grone H., Hohbach J. Modulation of glomerular sclerosis and interstitial fibrosis by native and modified lipoproteins. // Kidney Int, Suppl. 2008. Vol. 54. P 18-22.

18. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the adjustment of therapy // Diabetes Care. 2006.

Vol. 29. № 8. Р. 1963-1972.

19. Min D. et al. Mesangial cell-derived factors alter monocyte activation and function through inflammatory pathways: possible pathogenic role in diabetic nephropathy // Am. J. Physiol. Renal.

Physiol. 2009. Vol. 297 (5). P. 1229-1237.

20. Perez-Rojas J. et al. Mineralocorticoid receptor blockade confers renoprotection in preexisting chronic cyclosporine nephrotoxicity // Am J Physiol Renal Physiol. 2007. Vol. 292. P. 131-139.

21. Postma M. J., de Zeeuw D. The economic benefits of preventing end-stage renal disease in patients with type 2 diabetes mellitus // Nephrol. Dial. Transplant. 2009. № 24. P. 2975-298.

22. Standards of medical care in diabetes 2007. American diabetes association // Diabetes Care. 2007. Vol. 30.

23. Stratton I. M., Adler A. I., Neil H. A. W. et al. On behalf of the UK Prospective Diabetes Study Group. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study // Br. Med. J. 2007. Vol. 321.

24. Takebayashi K., Matsumoto S., Aso Y., Inukai T. Association between circulating monocyte chemoattractant protein-1 and urinary albumin excrection in nonobese Type 2 diabetic patients // J. Diabetes Complication. 2007. Vol. 20 (2). P. 98-104.

25. Toyoda M., Najafian B., Kim Y. et al. Podocyte detachment and reduced glomerular capillary endothelial fenestration in human type 2 diabetic nephropathy // Diabetes. 2007. Vol. 56 (8).

P. 2155-2160.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

ОБЗОРЫ

Чеснокова Л. В., Кичигина О. Н., Сидорова Е. А., Гончарова М. В., Багиров Р. Н., Курская А. Г., Трошина И. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

НОВЫЕ НАХОДКИ В ПАТОГЕНЕЗЕ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) в последнее десятилетие стала одной из наиболее распространенных форм поражения гепатобилиарной системы. Эндотелий сосудов представляет собой гормонально активную ткань, продуцирующую эндотелин-1, оксид азота и другие биологически активные вещества. При эндотелиальной дисфункции происходит дисбаланс между продукцией вазодилататоров и вазоконстрикторов. В свою очередь, дефицит оксида азота (NO), наряду с гиперпродукцией эндотелина-1, несомненно, участвует в прогрессировании НАЖБП. Ключевые слова: неалкогольная жировая болезнь печени, эндотелиальная дисфункция, метаболический синдром, инсулинорезистентность, эндотелин-1, оксид азота. Контактная информация: Трошина Ирина Александровна – тел. 8 (3452) 28-70-78. Е-mail: iritro@inbox.ru

Впервые о самостоятельной роли сосудистого эндотелия в регуляции сосудистого тонуса было заявлено в статье R. Furchgott и J. Zawadzki в 1980 году. Главная роль в этом отводилась эндотелиальным клеткам, которые были охарактеризованы авторами, как «сердечно–сосудистый эндокринный орган, осуществляющий связь в критических ситуациях между кровью и тканями» [6, 28]. Дальнейшие исследования показали, что эндотелий – не пассивный барьер между кровью и тканями, а активный орган, дисфункция которого является важным звеном в цепочке патогенеза ряда сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе атеросклероза, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности и т. д. [2, 7, 11, 39]. Эндотелий представляет собой гормонально активную ткань, которая играет ведущую роль в регуляции тонуса сосудов и их проницаемости, свертываемости крови, адгезии лейкоцитов и ремоделировании сосудистой стенки [3, 15]. Дисфункция эндотелия – это, прежде всего, дисбаланс между продукцией вазодилатирующих, ангиопротективных, антипролиферативных факторов (простациклин, тканевой активатор плазминогена, С–тип натрийуретического пептида, эндотелиального гиперполяризующего фактора) и вазоконстриктивных,

протромботических, пролиферативных факторов (эндотелин-1, супероксид–анион, тромбоксан А, ингибитор тканевого активатора плазминогена) [9, 29]. Мультифакторное воздействие повреждающих факторов на эндотелиоциты приводит к дисфункции эндотелиальной выстилки сосудов с формированием ангиопатии [3, 54]. При этом функциональная перестройка эндотелия под воздействием патогенетических механизмов развивается постепенно, проходя несколько стадий [33]. Так, начальная, или первая, стадия ангиопатии характеризуется повышением синтетической активности эндотелиоцитов. Развернутая, или вторая, – дисбалансом секреции факторов, регулирующих сосудистый тонус, систему гемостаза и перицеллюлярного взаимодействия. На данном этапе нарушается естественная барьерная функция эндотелиальной выстилки с развитием повышенной проницаемости эндотелия для различных компонентов плазмы. Завершающая, или третья, стадия характеризуется дистрофией и истощением эндотелиальных клеток с ускорением апоптоза и замедлением процессов регенерации [5]. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) в настоящее время признана во всем мире распространенным хроническим заболеванием печени [23], которое также может

Chesnokova L. V., Kichigina O. N., Sidorova E. A., Goncharova M. V., Bagirov R. N., Kurskaya A. G., Troshinа I. A.

NEW ASPECTS IN NONALCOLOHOLIC FATTY LIVER DISEASE PATHOGENEGENESIS Last decades non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is becoming one of the most spread form of hepatobiliary system involvement. Vessels endothelial tissue is a hormone-active tissue, which produces endotelin-1, nitric oxide and other bioactive substances. Endothelium dysfunction reflects on vasodilator and vasoconstrictor production misbalance. While nitric oxide (NO) deficit as well as hypeproduction of endotelin-1 are involved in NAFLD behavior.

Key words: non-alcoholic fatty liver disease, endothelial dysfunction, metabolic syndrome, insulin resistance, endothelin-1, nitric oxide. Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

185

ОБЗОРЫ

являться компонентом других заболеваний, таких как метаболический синдром (МС), сахарный диабет (СД), ожирение. Современное понятие НАЖБП охватывает спектр поражений печени, включающий в себя три ее основные формы: жировой гепатоз (ЖГ), неалкогольный (метаболический) стеатогепатит (НАСГ) и фиброз, с последующим развитием цирроза (как исход прогрессирующего НАСГ). Редко исходом НАСГ может являться гепатоцеллюлярная карцинома [14]. В последние годы отмечается возрастание интереса к проблеме, что обусловлено, увеличением частоты патологического ожирения среди населения промышленно развитых стран и последовавшим за этим ростом заболеваемости НАЖБП. Пациенты, страдающие МС, имеют максимальный риск развития НАЖБП. Установлен неуклонный рост заболеваемости [44]. Распространенность НАЖБП высока у лиц с инсулинорезистентностью при таких заболеваниях, как ожирение, СД 2 типа (СД2), дислипидемия и МС. МС и НАЖБП обычно сочетаются, и наличие МС часто предсказывает будущее развитие НАЖБП [32]. Патогенез НАЖБП до конца не изучен. Основные компоненты гепатоцеллюлярных липидов представлены триглицеридами (ТГ), субстратами для синтеза которых являются жирные кислоты и глицерофосфат. Накопление жировых капель в печени может быть следствием избыточного поступления свободных жирных кислот в печень или усиленного их синтеза самой печенью из ацетилкоэнзима А, особенно при избытке последнего. Источниками глицерофосфата в гепатоците являются: а) глицерин, образующийся при гидролизе липидов; б) глюкоза, которая в ходе гликолиза превращается в фосфатидную кислоту, запускающую реакции синтеза ТГ. Таким образом, продукция ТГ в гепатоците находится в прямой зависимости от содержания в нем жирных кислот, ацетилкоэнзима А и глюкозы [1]. Если образование ТГ превалирует над синтезом липопротеидов и секрецией последних из гепатоцита в виде липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), происходит накопление жира в гепатоците [43], что ведет к усилению процессов свободнорадикального окисления липидов с накоплением продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и развитием некрозов печеночных клеток [17]. В свою очередь, накопление продуктов ПОЛ участвует в метаболизме оксида азота, а именно – избыточном его потреблении, что усугубляет эндотелиальную дисфункцию, способствует прогрессированию артериальной гипертензии, развитию сердечно-сосудистых осложнений [4]. Длительная гипертриглицеридемия в условиях инсулинорезистентности нарушает эндотелий-зависимую вазодилатацию, вызывает оксидативный стресс и является важнейшим фактором риска раннего атеросклероза [5]. Сахарный диабет 2 типа и ожирение являются основными факторами риска развития сердечнососудистых заболеваний, в частности атеросклероза

и его осложнений [18, 22]. Инсулинорезистентность периферических тканей (мышц, печени и жировой ткани) представляет собой основу патогенеза этих расстройств. Тем не менее, влияние инсулинорезистентности на эндотелий сосудов, менее изучено. Несколько крупных исследований подтверждают роль инсулинорезистентности в преждевременном развитии атеросклероза независимо от наличия сахарного диабета 2 типа и ожирения [25]. Ключевым шагом в прогрессировании атеросклероза является снижение биологической активности эндотелиальных клеток-производных оксида азота [42]. Оксид азота вырабатывается в эндотелиальных клетках в результате реакции биосинтеза из аминокислоты L-аргинина, где катализатором выступает энзим NO-синтетаза [15, 20, 21]. После синтеза оксид азота выделяется из клеток эндотелия и переходит в расположенные глубже миоциты стенок сосудов; на уровне клеток гладкой мускулатуры сосудов NO активирует растворимую гуанилатциклазу, в результате чего повышается содержание 3,5-циклического гуанозинмонофосфата, снижается концентрация кальция и наступают релаксация гладкомышечных клеток и вазодилатация [26]. Влияние оксида азота не ограничивается дилатацией локального участка, а оказывает также антипролиферативное влияние на гладко-мышечные клетки сосудистой стенки, предотвращая адгезию клеток крови (антиагрегантное действие) [40, 41]. Важно отметить, что NO подавляет макрофагальную активность, существенно влияя на процессы фиброгенеза, которые играют значительную роль в патологии печени [35, 49]. Такие хорошо известные метаболические предпосылки развития НАЖБП, как гипергликемия, гиперинсулинемия, первичная тканевая инсулинорезистентность (ИР), связаны с гиперлептинемией, тканевой лептинорезистентностью и дислипидемией. В этих условиях происходит активация процессов ПОЛ и формирования эндотоксикоза, усиливающего активность патологического процесса в печени. В свою очередь, дефицит оксида азота (NO), наряду с гиперпродукцией эндотелина-1, несомненно, участвует в прогрессировании НАЖБП [3, 52]. В настоящее время существует две точки зрения на развитие дисфункции эндотелия при инсулинорезистентности [13, 37]. Сторонники гипотезы первичного поражения эндотелия считают, что инсулинорезистентность (ИР) и связанные с ней состояния (гипергликемия, гипертензия, дислипопротеидемия) вторичны по отношению к эндотелиопатии. ИР в таком случае будет связана с нарушением транспорта инсулина в связи с имеющимся дефектом эндотелиальных клеток. Как следствие, инсулин не может попасть в межклеточное пространство и соединиться с рецепторами. Поэтому формируется состояние ИР [7]. Все же большинство авторов считают, что ИР и обусловленные ею патологические состояния приводят к дисфункции эндотелия, поскольку в условиях инсулинорезистентности эндотелий является основным органом-мишенью [7].

186

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

ОБЗОРЫ

В эксперименте на животных было показано, что инсулин оказывает сосудистое протективное действие за счет активации фосфатидилинозитол-3-киназы в эндотелиальных клетках и микрососудах, что приводит к экспрессии гена эндотелиальной NO-синтетазы и высвобождению оксида азота эндотелиальными клетками и инсулинообусловленной вазодилатации [24, 34, 38, 51]. Однако в условиях инсулинорезистентности происходит обратное: усиливается продукция эндотелием вазоконстрикторов – эндотелина-1, тромбоксана А2, простагландина F2, и снижается секреция вазодилататоров – простациклина и оксида азота [27, 47]. Так, рядом авторов было показано при инсулинорезистентности уменьшение инсулинопосредованной и нарушение эндотелийзависимой вазодилатации [24, 45]. Ожирение также вносит свой вклад в нарушение функции эндотелия. G. Parrinello и соавт. (1996) выявили у больных с абдоминальным типом ожирения повышение концентрации эндотелина в крови, что говорит об усилении выработки веществ с вазоконстриктивным эффектом [47]. Таким образом, надо полагать, что эндотелиальная дисфункция является важным аспектом синдрома инсулинорезистентности и способствует ее усугублению, приводя к кардиоваскулярным и фибротическим осложнениям [7, 24, 45]. Открытый 17 лет назад эндотелиальный фактор с высокой вазомоторной активностью [55] эндотелин-1 стал объектом исследований. Множество эндотелин-ассоциированных патологических состояний объясняется лишь одним обстоятельством – эндотелин-1 является одним из важных регуляторов функционального состояния эндотелия, морфологически сопряженного с кровью и мышечной стенкой сосудов. Нейрогуморальный дисбаланс в пользу вазоконстрикторов, развивающийся в печеночном эндотелии синусоидов, способствует пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, развитию склеродегенеративных процессов и ведет к фиброгенезу. Эндотелин-1 действует как мощный сосудосуживающий агент, регулируя внутрипеченочный кровоток [10, 30]. По данным ряда работ, у пациентов с НАЖБП установлено снижение эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии и увеличение толщины комплекса интимы-медиа (ТКИМ) сонной артерии – маркеров раннего атеросклероза [53]. Доказано, что величина ТКИМ менее 0,86 мм связана с низким риском ССЗ, а более 1,1 – с высоким. У пациентов с НАЖБП ее значение составляет в среднем 1,14 мм [50]. При этом уменьшение эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии коррелирует со степенью морфологических изменений в печени независимо от пола, возраста, инсулинорезистентности и других компонентов МС [8]. Кроме того, пациенты с НАЖБП при отсутствии ожирения, гипертензии и диабета имеют эхокардиографические признаки ранней дисфункции левого желудочка [5, 31]. После хронического повреждения печени (например, вирусная

инфекция – гепатит, алкогольная или лекарственная токсичность или любое другое повреждение гепатоцитов) проявляется воспалительная реакция печени. Поврежденные гепатоциты, их мембранные компоненты, токсические метаболиты и инфильтрирующие воспалительные клетки активизируют клетки Купфера, которые экспрессируют цитокины и факторы роста: трансформирующий фактор роста β1 (TGF-β1), тромбоцитарный фактор роста β (PDGF-β), фактор некроза опухоли α (TNF-α) и реактивные радикалы кислорода [16, 19]. К факторам, стимулирующим пролиферацию звездчатых клеток, также относятся: эпидермальный ростовой фактор, фактор роста фибробластов, а также эндотелин-1, ангиотензин II, инсулиноподобный ростовой фактор-1 (IGF-1), тромбин, агонисты рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом (PPAR) и некоторые другие [36, 46, 56]. Эти факторы особенно, TGF-β1 стимулируют звездчатые клетки, которые дифференцируются и подвергаются главной фенотипичной трансформации в пролиферативный «миофибробластподобный» фенотип, что приводит к избыточному синтезу белков внеклеточного матрикса [12]. Экспрессия эндотелина-1 при его исследовании была заметно увеличена в фиброзной ткани печени, где активизированные печеночные звездчатые клетки были главными сайтами синтеза пептида. Механизмы, ведущие к увеличенному синтезу эндотелина-1 при НАЖБП не известны, что связано с противоречивыми данными о роли эндотоксина, объема циркулирующей крови или регионарной гипоксии в развитии портальной гипертензии и локальной и системной эндотелиальной дисфункции [10, 30, 48]. При прогрессировании патологического процесса в печени происходит повреждение эндотелиальных клеток печеночных синусоидов с последующей активацией печеночных мононуклеаров, ведущих к увеличению продукции цитокинов, свободных радикалов и коллагена, вследствие чего идет изменение фенестрированности синусоидов, коллагенизация пространства Диссе и нарастание внутрипеченочного сосудистого сопротивления. Это ведет к возникновению допеченочного сброса крови по естественным портокавальным анастомозам, что вместе с внутрипеченочными и портопеченочными шунтами обуславливает резкое уменьшение объема кровенаполнения печени. В результате развивается ишемия, некроз печеночной ткани с последующим фиброзированием и нарушением архитектоники печени [10]. В настоящее время окончательно не решен вопрос о причинно-следственных взаимосвязях синдрома инсулинорезистентности и эндотелиальной дисфункции в патогенезе НАЖБП, однако несомненным является тот факт, что инсулинорезистентность и дисфункция эндотелия, основным следствием которой является нарушение синтеза оксида азота, представляют собой звенья одной цепи, замыкающей порочный круг, который способствует прогрессированию как метаболических, так и сердечно-сосудистых осложнений.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

187

ОБЗОРЫ

Выявление данного факта обусловливает актуальность поиска новых терапевтических путей в коррекции эндотелиальных нарушений у больных НАЖБП [7].

1. Буеверов А. О., Маевская М. В. Некоторые патогенетические и клинические вопросы неалкогольного стеатогепатита // Клин. перспект. гастроэнтерол. и гепатол. 2003. № 3. С. 2-7.

2. Задионченко В. С., Адашева Т. В., Сандомирская А. П. Дисфункция эндотелия и артериальная гипертония: терапевтические возможности // Рус. мед. журн. 2002. Т. 1. № 1. С. 5-13.

3. Зиновьева Е. Н., Мехтиев С. Н., Соколовский С. В. Эндотелиальная дисфункция как фактор прогрессирования неалкогольного стеатогепатита. Терапевтические подходы // Наука и практика. Гастроэнтерология. 2011. № 1. С. 2-10.

4. Ивашкин В. Т., Драпкина О. М. Оксид азота и инфаркт миокарда // Бюл. НЦССХ им. Н. Н. Бакулева РАМН. Сердечнососудистые заболевания. Креативная кардиология. Новые технологии в диагностике лечений заболеваний сердца. 2004. № 5 (3). С. 105-113.

5. Кособян Е. П., Смирнова О. М. Современные концепции патогенеза неалкогольной жировой болезни печени // Сахарный диабет. Диагностика, контроль и лечение. 2010. № 1. С. 55-64.

6. Либов И. А. и. др. Прогностическая роль эндотелина-1 и возможности его коррекции у больных с нестабильной стенокардией // Русский медицинский журнал. 2008. Т. 16. № 4. С. 211-216.

7. Мазуров В. И., Якушева В. А. Эндотелиальная дисфункция при метаболическом синдроме // Эфферентная терапия. 2006. Т. 12. № 3. С . 19-25.

8. Мехтиев С. Н. и др. Неалкогольная жировая болезнь печени: клиника, диагностика и лечение // Лечащий врач. 2008. № 2. С. 29-32.

9. Небиеридзе Д. В. Дисфункция эндотелия и ее коррекции при артериальной гипертонии // Русский медицинский журнал.

2006. Т. 14. № 2. С. 127-131.

10. Прибылов С. А. Коррекция дисфункции эндотелия и портальной гипертензии при циррозах печени бета-блокаторами и ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента // Вестник новых медицинских технологий. 2007. Т. 10. № 1. С. 1-7.

11. Соболева Г. Н., Иванова О. В., Карпов Ю. А. Состояние эндотелия при артериальной гипертонии и других факторах риска развития атеросклероза // Тер. арх. 1997. № 9. С. 80-83.

12. Фадеенко Г. Д., Кравченко Н. А., Ярмыш Н. В. Факторы прогрессирования фиброза печени // Современная гастроэнтерология 2007. Т. 33 № 1. С. 74-80.

13. Шестакова М. В. Дисфункция эндотелия – причина или следствие метаболического синдрома? // РМЖ. 2001. Т. 9. № 2. С. 15-19.

14. Adams L. A., Lindor K. D. Nonalcoholic fatty liver disease // Ann. Epidemiol. 2007. № 17. P. 863-869.

15. Aird WC. Endothelium as an organ system // Crit Care Med. 2004. № 32 (5 Suppl): S271-279. [PubMed: 15118530].

16. Bruunsgaard H., Pedersen M., Pedersen B. K. Aging and proinflammatory cytokines // Curr. Opin. Hematol. 2001. Vol. 8.

P. 131-136.

17. Burt A. D., Mutton A., Day C. P. Diagnosis and interpretation of steatosis and steatohepatitis // Semin. Diagn. Pathol. 1998. Vol. 15. P. 246-258.

18. Cai H & Harrison DG (2000). Endothelial dysfunction in cardiovascular diseases: the role of oxidant stress // Circ Res. Vol. 87. P. 840-844.

19. Campbell J. S., Hughes S. D., Gilbertson D. G. et al. Plate let derived growth factor C induces liver fibrosis, steatosis, and hepatocellular carcinoma // Medical sciences. 2005. Vol. 19.

P. 433-437.

20. Casino P, Kilcoyne CM, Quyyumi AA, Hoeg JM, Panza JA. The role ot nitric oxide in endothelium-dependent vasodilation of hypercholesterolemic patients // Circulation. 1993. Vol. 88.

P. 2541-2547.

21. Celemajer D. S., Sorensen K. E., Gooch V. M. et al. Non-invasive detection of endothelial disfunction in children and adults at risk atherosclerosis // Lancet. 1992. Vol. 340. P. 1111-1115.

22. Clapp B. R. et al. Inflammation-induced endothelial dysfunction involves reduced nitric oxide bioavailability and increased oxidant stress // Cardiovasc Res. 2004. Vol. 64. P. 172-178.

23. Clark J. M. The epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease in adults // J. Clin. Gastroenterol. 2006. Vol. 40. P. S5-10.

24. Cleland S. J. et al. Insulin as a vascular hormone: implications for the pathophysiology of cardiovascular disease // Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. 1998. Vol. 25. P. 175-184.

25. Creager M. A. et al. Impaired vasodilation of forearm resistance vessels in hypercholesterolaemic humans // J Clin Invest. 1990.

Vol. 86. P. 228-234.

26. Diehl A. M. Nonalcoholic steatosis and steatohepatitis IV: nonalcoholicfatty liver disease abnormalities in macrophage function and cytokines // Am J Physiol. 2002. № 282. P. 1-5.

27. Fukao M. et al. Evidence against a role of cytochrome P450derived arachidonic acid metabolites in endothelium-dependent hyperpolarization by acetylcholine in rat isolated mesenteric artery // Brit. J. Pharmacol. 1997. Vol. 120. P. 439-446.

28. Furchgott R. F., Zawadfki J. V. The obligatory role of the endothelial cells in relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine // Nature. 1980. № 288. Р. 373-376.

29. Furchgott R. F., Vanhoutte P. M. Endothelium-derived relaxing and contracting factors // FASEB J. 1989. № 3.

P. 2007-2018.

30. Gerbes A. L. et al. // Hepatology. 1995. Vol. 21. P. 735-739.

31. Goland S. . et al. Cardiac abnormalities as a new manifestation of nonalcoholic fatty liver disease: echo-cardiographic and tissue Doppler imaging assessment // J. Clin. Gastroenterol. 2006. Vol. 40. P. 949-955.

32. Hamaguchi M. et al. The metabolic syndrome as a predictor of nonalcoholic fatty liver disease // Ann. Intern. Med. 2005.

Vol. 143. P. 722-728.

33. Heil S. G. et al. The role of hyperhomocysteinemia in nitric oxide (NO) and endothelium-derived hyperpolarizing factor (EDHF)mediated vasodilatation. Cell Mol Biol (Noisy-le-grand). 2004.

Vol. 50 (8). P. 911-916. [PubMed: 15704255].

34. Hsueh W. A., Law R. E. Insulin signaling in the arterial wall // Amer. J. Cardiol. 1999. Vol. 8. P 21-24.

35. Jiang X, Yang F, Brailoiu E. et al. Differential regulation of homocisteine transport in vascular endothelial and smooth muscle cells // Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007. Revision submitted.

36. Johansen J. S. Studies on serum YKL_40 as a biomarker in diseases with inflammation, tissue remodelling, fibroses and cancer // Danish Med. Bulletin. 2006. Vol. 53, № 2. P. 172-209.

37. Kaski J. C., Russo G. Cardiac syndrome X: an overview // Hosp Pract (Off Ed). 2000. Vol. 15. P. 75-76, 79-82, 85-88.

38. Kuboki K., Jiang Z. Y., Takahara N. et al. Regulation of endothelial constitutive nitric oxide synthase gene expression in endothelial cells and in vivo: a specific vascular action of insulin // Circulation.

2000. Vol. 15. P. 676-681.

39. Lin P. J., Chang C. H. Endothelium dysfunction in cardiovascular diseases // Hsueh. 1994. Vol. 17. P. 198-210.

188

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

ЛИТЕРАТУРА

ОБЗОРЫ 40. Luscher T. F. Endothelium-derived vasoactive factors and regulation of vascular tone in human blood vessels // Lung. 1990.

Vol. 168. Р. 27-34.

41. Luscher T. F. Endothelial control of vascular tone and growth // Clin. Exp. Hypertens. 1990. № 12. P. 897-902.

42. Mark T. Kearney. et al. Insulin resistance and endothelial cell dysfunction: studies in mammalian models// Experimental Physiology. 2007. Vol. 93. 1 P. 158-163.

43. Mensenkamp A. R. et al. Hepatic steatosis and very lowdensity lipoprotein secretion: the involvement of apolipoprotein E // J. Hepatology. 2001. Vol. 35(6). P. 816-823.

44. Nahum Mеndez-Sаnchez. et al. Current Сoncepts in the Pathogenesis of Nonalcoholic Fatty Liver Disease // Liver Int. 2007. Vol. 27(4). P. 423-433.

45. Naruse M., Tanabe A., Takagi S. et al. Insulin resistance and vascular function // Nippon. Rinsho . 2000. Vol. 58. P. 344-347.

46. Neuschwander Tetri B. A., Brunt E., Wehmeier K. et al. Improved nonalcoholic steatohepatitis after 48 weeks of treatment with the PPAR_gamma ligand rosiglitazone // Hepatology. 2003. Vol. 38. P. 1008-1017.

47. Parrinello G. et al. Central obesity and hypertension: the role of plasma endothelin // Amer. J. Hypertens. 1996. Vol. 9.

P. 1186-1191.

48. Pinzani M. et al. // Gastroenterology. 1996. Vol. 110.

P. 534-548.

49. Powers RW, Gandley RE, Lykins DL, Roberts JM. Moderate hyperhomocisteinemia decreases endothelial-dependent vasorelaxation in pregnant but not nonpregnant mice.

Hypertension // 2004. Vol. 44 (3). P. 327-333. [PubMed: 15249551].

50. Schindhelm R. K. et al. Liver alanine aminotransferase, insulin resistance and endothelial dysfunction in normotriglyceridaemic subjects with type 2 diabetes mellitus // Eur. J. Clin. Invest. 2005.

Vol. 35 (6). P. 369-374.

51. Shoemaker J. K., Bonen A. Vascular actions of insulin in health and disease // Can. J. Appl. Physiol. 1995. Vol. 20. P. 127-154.

52. Sethi AS, Lees DM, Douthwaite JA, Dawnay AB, Corder R. Homocisteine-induced endothelin-1 release is dependent on hyperglycaemia and reactive oxygen species production in bovine aortic endothelial cells. // J Vasc Res. 2006. Vol. 43 (2). P. 175-183.

[PubMed: 1640680].

53. Targher G. et al. Relation of nonalcoholic hepatic steatosis to early carotid atherosclerosis in healthy men: role of visceral fat accumulation // Diabetes Care. 2004. Vol. 27. P. 2498-2500.

54. Vane J, Annggard EE, Botting RM. Regulatory function of the vascular endothelium // N Engl J Med. 1990 Vol. 323. P. 27-36.

55. Yokohama S. et al. Inhibitory effect of angiotensin II receptor antagonist on hepatic stellate cell activation in non_alcoholic steatohepatitis // World J. Gastroenterol. 2006. Vol. 12. № 2.

P. 322-326.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

189

К сведению авторов журнала «медицинская наука и образование урала» При направлении статьи в редакцию, необходимо соблюдать следующие требования: 1. Статьи присылаются в редакцию в 2-х экземплярах. На публикацию представляемых в редакцию материалов обязательно требуются письменное разрешение и рекомендация руководства организации, где проводилась работа, с визой «В печать». Рукопись (первый экземпляр) должен быть подписан автором (соавторами). Материалы подавать в конверте.

2. Сведения об авторах (соавторах) заполняются согласно представленной анкеты: фамилия, имя, отчество (полностью); ученая степень, должность; место работы (полное название организации и подразделения); почтовый адрес места работы: телефон, факс, e-mail; контактные телефоны автора (служеб., домаш., мобил.); факс, e-mail.

3. Представляемая статья должна содержать новые, еще не опубликованные результаты собственных научных исследований. Оригинальные исследования должны включать следующие разделы – актуальность, цель, задачи, материал и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение, заключение и выводы, с внесением в текст соответствующих заголовков. При статистической обработке данных необходимо указывать использованные методы и приводить наименования показателей. Направление работ, которые напечатаны в других изданиях или посланы для опубликования, не допускается. Все представляемые статьи рецензируются в обязательном порядке. Редакция оставляет за собой право сокращения и редактирования статей. Публикация работ аспирантов не оплачивается. По согласованию с редакцией возможно ускоренное рассмотрение статей и публикация материалов научных конференций.

4. Статья должна быть отпечатана на лазерном принтере на одной стороне листа с интервалом 1,5 между строк, использован 14 размер шрифта с полями страниц 2 см, прописными буквами, нумерация страниц внизу и посередине и не должна содержать рукописных вставок и правки. Электронный вариант записывается на диске CD-RW, в редакторе МsWord 6,0 и выше. На дискетах FDD 3,5' статьи не принимаются. Размер статьи не должен превышать 10 страниц машинописи компьютерного набора, включая список литературы, резюме и иллюстраций. Информационные сообщения не должны превышать 4 страниц. Объем статей обзорного характера и лекций, отдельно обговаривается с редакцией журнала.

5. В начале 1-й страницы пишутся: 1) фамилии авторов и инициалы, 2) учреждение и подразделение, из которого выходит данная работа, 3) название статьи, 4) резюме (краткое содержание статьи, не более 5 строк), 5) ключевые слова (не более 5-7 слов) и контактная информация первого автора для переписки с читателями (тел., e-mail.). Данный материал представляется отдельно на русском и английском языке, затем идет основной текст статьи и библиографический список.

6. Объем иллюстраций в статьях не должен превышать одной страницы журнала. Таблицы должны иметь порядковый номер и название. Иллюстрации публикуются в чернобелом варианте. По договоренности с редакцией возможно размещение цветных иллюстраций на условиях отдельной оплаты типографских расходов. Рисунки должны быть четкими, чертежи и диаграммы выполнены в черно-белом варианте (формат – jpg, tif). Представленные в редакцию фотографии должны быть контрастными, размером не менее 9×12 см, с разрешением 300 dpi и выше на отдельном листе, отдельным файлом. Не допускается представление

иллюстраций, полученных с использованием сканера или ксерокопированием (только для ориентации по тексту).

7. Необходимо соблюдать правильную подготовку графиков/ диаграмм для журнала. Внедрение графиков/диаграмм в файл doc. (Word) без возможности их дальнейшего редактирования недопустимо, в связи с тем, что авторские иллюстрации нуждаются в дополнительной обработке. Поэтому внедрение должно быть выполнено корректно как Edit I Paste Special с выбором опции «Microsoft Excel Chart Object», либо отдельно приложен файл Excel (если диаграмма не внедрена как Microsoft Graph Chart). Не допускается добавление пояснительных надписей к графику или диаграмме (чисел по осям, единиц измерений и т. д.) в файле Word: все они должны быть сделаны в Microsft Graph, то есть там же, где и график/диаграмма. Цветные графики/диаграммы пригодны только для презентаций, и для журнала неприемлемы.

8. В тексте статьи все сокращения и аббревиатуры (кроме общепринятых сокращений физических, химических и математических величин или терминов) должны быть расшифрованы при первом упоминании. Сложные формулы, цитаты и дозировки лекарственных средств визируются авторами на полях. При использовании сложных терминов следует, придерживаться соответствующей международной номенклатуры. Специальные термины следует приводить по тексту в русской транскрипции. Фамилии отечественных авторов пишутся с инициалами, фамилии зарубежных авторов в тексте даются в иностранной транскрипции также с инициалами. В тексте статьи следует использовать систему СИ. Формулы должны быть представлены в электронной форме. Написание цифр, символов, формул от руки не допускается.

9. В тексте ссылки даются номерами в квадратных скобках в соответствии со списком литературы, в котором авторы перечисляются в алфавитном порядке (сначала на русском, затем на иностранном языке). Указываются фамилии и инициалы авторов (всех в коллективных публикациях), полное название работы (монографии), место издания, издательство или название журнала (использовать сокращения, принятые в Index Medicus), год, том и выпуск, страницы (от и до). Все элементы библиографического перечня отделяются друг от друга точкой; цифры, обозначающие том, выпуск, издание, страницы, ставятся после сокращенного слова (например: Т. 3. Вып. 8. С. 15-20). Возможны ссылки на авторефераты диссертаций. Обращаем внимание авторов на изменение общих требование и правил составления библиографической ссылки (ГОСТ Р 7.05-2008).

10. Все рукописи, представляемые для публикации в журнале, проходят рецензирование, по результатам которого редколлегия принимает решение о целесообразности опубликования материалов. Редакция оставляет за собой право не регистрировать рукописи, не отвечающие настоящим требованиям.

11. Журнал зарегистрирован в Уральском Региональном управлении регистрации и контроля за соблюдением законодательства РФ в области печати и средств массовой информации. Свидетельство ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г. Выходит ежеквартально.

190

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

Адрес редакции: 625023, Тюмень, ул. Одесская, 54, ТюмГМА, офис 321, редакционно-издательский отдел. Тел./факс: 8-3452-20-07-07.

E-mail: redotdel@tyumsma.ru

Ɏɟɞɟɪɚɥɶɧɨɟ ɝɨɫɭɞɚɪɫɬɜɟɧɧɨɟ ɭɧɢɬɚɪɧɨɟ ɩɪɟɞɩɪɢɹɬɢɟ "ɉɨɱɬɚ Ɋɨɫɫɢɢ"

Ɏ ɋɉ - 1

Ȼɥɚɧɤ ɡɚɤɚɡɚ ɩɟɪɢɨɞɢɱɟɫɤɢɯ ɢɡɞɚɧɢɣ

ɇɚ ȺȻɈɇȿɆȿɇɌ Медицинская наука

ɝɚɡɟɬɭ ɠɭɪɧɚɥ

35624

(ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ

(ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ)

и образование Урала ɇɚ 20__ ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ 1

2

Ʉɭɞɚ

3

4

5

6

7

8

9

(ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ)

10

11

12

(ɚɞɪɟɫ)

Ʉɨɦɭ Ʌɢɧɢɹ ɨɬɪɟɡɚ

ɉȼ ɇɚ

ɦɟɫɬɨ

ȾɈɋɌȺȼɈɑɇȺə

35624

ɄȺɊɌɈɑɄȺ

(ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

ɥɢɬɟɪ

ɝɚɡɟɬɭ Медицинская наука (ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ) ɠɭɪɧɚɥ

ɋɬɨɢɦɨɫɬɶ

и образование Урала

ɩɨɞɩɢɫɤɢ

ɪɭɛ.

ɤɚɬɚɥɨɠɧɚɹ

ɪɭɛ.

ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ

ɪɭɛ.

Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ

ɇɚ 20__ ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Ƚɨɪɨɞ ɫɟɥɨ ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ

ɨɛɥɚɫɬɶ Ɋɚɣɨɧ

ɤɨɞ ɭɥɢɰɵ ɞɨɦ

ɤɨɪɩɭɫ

ɭɥɢɰɚ ɤɜɚɪɬɢɪɚ

Медицинская наука и образование Урала № 1/2012

Ɏɚɦɢɥɢɹ ɂ.Ɉ.

191

макет подготовлен редакционно-издательским отделом ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России.

625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, каб. 321. Тел (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru Сдано в набор 6.02.2012. Подписано в печать 29.03.2012. Формат 60×84/8. Усл. печ. л. 24. Гарнитура calibri, Free Seet. Бумага гознак. Печать ризограф. Тираж 900 экз. Заказ № 6248. Цена свободная. Отпечатано в ООО «Печатник» 625026, г. Тюмень, ул. Республики, 148 1/2, тел. (3452) 32-13-86 Подписной индекс Роспечати 35624