Медицинская наука и образование Урала 2008 #5

¹ 5 – 2008 «Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà»

8

0 0 2 – ¹5

ISSN 1814-8999

5/55

Медицинская наука и образование урала Издается с 1999 года. Рецензируемый научно-практический журнал Номер 5 (55), май 2008 Выходит ежеквартально

Содержание Творческий путь профессора Кечерукова Аламата Ибрагимовича. . 4 Алиев Ф. Ш.

Проблема хирургического шва толстой кишки. . . 6 Алиев Ф. Ш., Кечеруков А. И., Чернов И. А., Барадулин А. А.

Редакционная коллегия: Медведева И. В., главный редактор член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор Кашуба Э. А., заместитель главного редактора, д. м. н., профессор Орлов С. А., научный редактор, к. м. н. Салов Р. М., директор проекта Редакционный совет: Захаров Ю. М., академик РАМН, д. м. н., профессор (Челябинск) Мартынов А. И., академик РАМН, д. м. н., профессор (Москва) Буганов А. А., член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор (Надым) Кухарчук В. В., член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор (Москва) Арутюнов Г. П., д. м. н., профессор (Москва) Жмуров В. А., д. м. н., профессор (Тюмень) Коновалова Н. А., д. м. н., профессор (Тюмень) Машкин А. М., д. м. н., профессор (Тюмень) Полякова В. А., д. м. н., профессор (Тюмень) Степанова Т. Ф., д. м. н., профессор (Тюмень) Шалаев С. В., д. м. н., профессор (Тюмень) Брынза Н. С., к. м. н., доцент (Тюмень) Кудряков А. Ю. (Тюмень) ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА: Захряпина Т. В., Кучашева С. В. УЧРЕДИТЕЛИ: Тюменский отдел Южно-Уральского научного центра РАМН ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ Журнал входит в перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук Свидетельство о регистрации: ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г. НАШ АДРЕС В INTERNET: www.tyumsma.ru

АДРЕС РЕДАКЦИИ:

625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, к. 321. Телефон (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru

Актуальные проблемы колопроктологии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Результаты применения трехвитковых устройств с «памятью» формы для формирования компрессионных толстокишечных анастомозов . . 9 Алиев Ф. Ш., Кечеруков А. И., Чернов И. А., Барадулин А. А., Лунтовский А. М.

ПРОБЛЕМА ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ИЛЕОСТОМАМИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Бакшеев Е. Г., Алиев Ф. Ш.

КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПАРЕЗА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ. . . . . . . . . . . . . . . 14 Богданов А. В., Михайлова С. А., Комков А. В., Ибатуллин Р. Д.

ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕХНОЛОГИИ ФОРМИРОВАНИЯ ШВОВ ТОЛСТОЙ КИШКИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Дарвин В. В., Ильканич А. Я., Лысак М. М., Васильев В. В.

ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЛЕЧЕБНОДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ . . . . . . . . . . . . . . 20 Дарвин В. В., Лысак М. М, Ильканич А. Я., Онищенко С. В., Васильев В. В.

Применение мини-доступа в онкопроктологии. . . 22 Кожухарь С. В.

Компрессионный тонко-толстокишечный анастомоз при непроходимости правой половины ободочной кишки. . . . . . . . . . . . 24 Кочева В. В., Плотников В. В.

Реабилитация больных после операции Гартмана с использованием аппарата компрессионных анастомозов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Лунтовский А. М., Плотников В. В., Чинарев Ю. Б., Спирев В. В., Кечеруков А. И., Алиев Ф. Ш., Чернов И. А.

Модифицированный способ ушивания раны межягодичной складки после иссечения нагноившегося эпителиального-копчикового хода. . . . . . . . . . . . . 28 Матвеев А. И., Матвеев И. А., Дроздецкий Н. И., Мазарак М. С.

СОДЕРЖАНИЕ

Малоинвазивные способы лечения геморроя. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Матвеев А. И., Матвеев И. А., Дроздецкий Н. И., Бакшеев Е. Г.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С КОНЦЕВЫМИ КИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ.. . . . . . 32 Матвеев И. А., Гиберт Б. К., Алиев Ф. Ш., Матвеев А. И., Дроздецкий Н. И.

ДВУХЭТАПНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ НЕПРЕРЫВНОСТИ КИШЕЧНИКА У БОЛЬНЫХ С КОНЦЕВЫМИ КИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ. . . . . . 34 Матвеев И. А., Гиберт Б. К., Алиев Ф. Ш., Матвеев А. И., Дроздецкий Н. И., Липовой С. В.

ПРОБЛЕМА ОПТИМАЛЬНОГО ВЫБОРА ПРИ ФОРМИРОВАНИИ НИЗКИХ ТОЛСТОКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ. . . . . . . . . . . 37 Михайлова С. А., Ибатуллин Р. Д., Богданов А. В., Комков А. В., Данько Н. А.

ПРИМЕНЕНИЕ ПРЯМОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ. . . . . . . . 41 Михайлова С. А., Богданов А. В., Комков А. В., Ибатуллин Р. Д.

Изучение кишечного транзита методом радионуклидной сцинтиграфии у пациентов с различными видами тонко-толстокишечных анастомозов. . . . . 43 Назарова Д. В., Плотников В. В., Спирев В. В., Безбородов А. С.

Моделирование илеоцекального замыкательного аппарата в эксперименте. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Спирев В. В., Плотников В. В., Кочева В. В., Назарова Д. В., Безбородов А. С., Кожухарь С. В.

Новые технологии в хирургии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 ОСЛОЖНЕНИЯ В ХИРУРГИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ. . . . 47 Аладин А. С., Чукичев А. В.

Проблемы и перспективы лечения больных с паховыми грыжами. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Асланов Э. Д., Алиев Ф. Ш., Котельников А. С., Чернов И. А., Далгатов М. А., Аскеров Ф. Б.

Вопросы и перспективы диагностики и лечения деструктивных форм панкреатита. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Далгатов М. А., Алиев Ф. Ш., Чернов И. А., Лезгиев А. Е., Хасия Д. Т., Григорян С. В.

Результаты лечения синдрома диабетической стопы по материалам ТОКБ г. Тюмень. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Ефремов О. И.

ОКИСЛИТЕЛЬНЫЙ МЕТАБОЛИЗМ ЛИПИДОВ МЕМБРАН ЭРИТРОЦИТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЫБОРА ПРОТОКОЛА АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Кобелев М. В., Финкель А. В., Кадочникова Г. Д., Махнев А. В., Бессонова Н. С.

Малоинвазивное лечение варикозной болезни нижних конечностей . . . . . . . . . . . . . 65 Котельников А. С., Алиев Ф. Ш., Гюнтер В. Э., Горбачев В. Н., Пульников П. Д., Асланов Э. Д., Аскеров Ф. Б.

МОДИФИЦИРОВАННЫЙ гастроэнтероанастомоз при резекции желудка по поводу рака. . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Косенок В. К., Маркелов Д. А., Минаев И. И., Вьюшков Д. М., Дворкин М. В., Мун А. В.

КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ В ЛЕЧЕНИИ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫХ СТРОМАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Косенок В. К., Минаев И. И., Вьюшков Д. М., Мун А. В., Дворкин М. В., Маркелов Д. А.

Аспекты выбора метода лечения больных ожирением. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Кручинин Е. В., Аутлев К. М., Янин Е. Л., Иванов В. В.

СИМУЛЬТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С КОНЦЕВЫМИ КИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ. . . . . . 72 Матвеев И. А., Гиберт Б. К., Алиев Ф. Ш., Матвеев А. И., Дроздецкий Н. И., Ложкина Т. А.

Оценка адекватности различных способов анестезии в хирургии нижних конечностей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Недзвецкий С. В., Тарасов А. Н.

КОМПРЕССИОННЫЙ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫЙ АНАСТОМОЗ. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ . . 53

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ У БОЛЬНЫХ С ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Гиберт Б. К., Журавлев А. М., Швецов И. В.

Нерсисян Г. Ж., Шутова И. А.

Непосредственные результаты применения двухрядного шва при реконструктивных операциях на внепеченочных желчных протоках. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Гиберт Б. К., Хасия Д. Т., Матвеев А. И.

2

Петров В. Г., Махнев А. В., Еремин А. А., Бостонджиев Б. В., Миронов Л. Ф., Магомеджанов К. М., Мухачева С. Ю. Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

СОДЕРЖАНИЕ

Некоторые аспекты техники дистальной резекции поджелудочной железы. . . . . . . . . 83 Полторак Е. А., Барыков В. Н., Сарсенбаев Б. Х., Павленко П. П.

Факторы выбора метода хирургического лечения гематологических заболеваний. . 85

Опыт применения миниторакотомии в лечении проникающих ранений грудной клетки. . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Фастаковский В. В., Фокин А. А.

Тарасов А. Н., Устинов Н. А., Захарова М. Н.

Оригинальные исследования. . . . . . . . . . . . . . . 107

Оценка Т-клеточного звена иммунной системы у больных с гнойно-септическими заболеваниями органов брюшной полости . . . . . . . . . . . . . . . 87

ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ УЩЕМЛЕННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ У ДЕТЕЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Чернов И. А., Алиев Ф. Ш., Кечеруков А. И., Кашуба Э. А., Далгатов М. А.

Новые технологии в эндоскопии. . . . . . . . . . . . . . . . 89 Лапароскопия в лечении деструктивных форм острого аппендицита у детей. . . . . . . 89 Иванов В. В., Свазян В. П., Чевжик В. П., Арабская Е. А., Бушмакина Е. Г.

Применение интрагастрального баллона и его влияние на метаболические нарушения у больных с ожирением. . . . . . . 92 Кутергин А. В., Борщев С. В., Фалалеева Т. И.

Оптимизация эндоскопического лечения больных доброкачественными обструктивными заболеваниями желчевыводящих путей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Дерябина Е. А., Тарасов А. Н.

Малоинвазивные технологии в лечение ворсинчатых аденом прямой кишки . . . . . 97 Десятов Е. Н., Алиев Ф. Ш., Самодурова И. Р., Черемных Ю. А.

ЭНДОСКОПИЧЕКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ С БРОНХОПЛЕВРАЛЬНЫМ СВИЩОМ. КЛАПАННАЯ БРОНХОБЛОКАЦИЯ. . . . . 99 Кутергин А. В., Швецов И. В., Борщев С. В., Попов И. Б., Бродер И. А., Патрашков Д. Ю., Журавлев А. М., Сатывалдаев М. Н.

Миниторакотомия – альтернатива торакоскопическим и видеоассистированным операциям в лечении онкопатологии органов грудной клетки. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Фастаковский В. В., Фокин А. А.

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Алянгин В. Г., Гумеров А. А., Мамлеев И. А.

Клиническая и инструментальная оценка эффективности использования препарата метопролола сукцинат в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Коваленко И. А., Строкач В. В., Кулягина Н. В., Шарипов В. А., Сафарова О. Г., Самойлова И. В., Малишевский М. В.

ИЗМЕНЕНИЯ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ, ЛИПИДНОГО СОСТАВА И ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ В МЕМБРАНАХ ТРОМБОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ. . . . . . 116 Меркель А. В., Жмуров В. А., Артамонов С. С., Султанбаев В. Р.

ВЛИЯЮТ ЛИ ИЗМЕНЕНИЯ ВИТАМИННОГО СТАТУСА НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОК С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Молокова М. С., Белокрылова Л. В., Медведева И. В.

Особенности течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у водителей автотранспорта. . . . . . . . . . . . . . 123 Хабирова А. Н., Крюкова А. Я., Курамшина Н. Б., Ахметгареев Г. Р.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РОНКОЛЕЙКИНА В СОСТАВЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ВИЧ+HCV, ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ СРЕДНЕГО ПРИОБЬЯ. . . . . . . . . . . 127 Чернецова Л. Ф., Кашуба Э. А., Дагаева Р. М.

К сведению авторов журнала «медицинская наука и образование урала». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

3

Творческий путь профессора Кечерукова Аламата Ибрагимовича Алиев Ф. Ш. ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава, кафедра общей хирургии

«Учитель в медицине по праву почитается как равный родителям» Гиппократ

Есть люди, которые по природе своей выделяются среди других неординарностью мышления, неукротимой энергией и упорством в достижении цели, ясным умом, огромной работоспособностью. Таким был ученныйхирург, высококвалифицированный педагог и врач, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии Тюменской государственной медицинской академии, президент Ассоциации хирургов Тюменской области, главный колопроктолог Департамента здравоохранения Тюменской области Аламат Ибрагимович Кечеруков. Аламат Ибрагимович был человеком со сложной, но очень интересной судьбой. Родился в обычной и ничем не приметной Ставропольской станице Сторожевой. Уже в детстве постиг тяжесть и невзгоды военного времени, был вместе с семьей выслан в бескрайние степи Казахстана. Начал учиться и познавать мир знаний в Казахской национальной школе. После реабилитации закончил школу в родной станице. Уже в школе был один из самых активных учеников. Успевал Аламат Ибрагимович везде и во всем: мастерски исполнять танцы народов Кавказа, ездить на соревнования по борьбе, был комсоргом в классе, больше всех собирать урожай винограда в колхозе. В 1962 году поступил в Кубанский медицинский институт, на протяжении всех лет учебы был старостой потока. После окончания лечебного факультета института в 1968 году Кечеруков А. И. был направлен в Тюменский городской отдел здравоохранения. Трудовую деятельность начал практическим врачом в 1ой городской клинической больнице г. Тюмень и параллельно приобретал первый педагогический опыт в стенах Тюменского медицинского училища. Уже в этот период проявились его большие творческие и организаторские способности. Будучи зрелым и сформировавшимся хирургом, имеющим большой опыт неотложной хирургии, поступил в аспирантуру на кафедру факультетской хирургии Тюменского государственного медицинского института (заведующий кафедрой, профессор Зиганьшин Р. В.).

4

Темой научных исследований была избрана одна из актуальных проблем современной колопроктологии – лечение больных с острым тромбозом геморроидальных узлов. На большом клиническом материале впервые была показана возможность и научно обоснована необходимость хирургического лечения данной группы больных в ранние сроки с момента поступления. Эти принципы лечения больных с острым геморроем в настоящее время стали общепризнанными. В 1984 году была успешно защищена кандидатская диссертация на тему «К хирургическому лечению острого тромбоза геморроидальных узлов», затем Аламат Ибрагимович избирается ассистентом, а в 1995 году доцентом кафедры факультетской хирургии. Основными направлениями лечебной и научной деятельности Кечерукова А. И. в последующем стали применение имплантатов и устройств из нового класса медицинских материалов – никелид титановых сплавов в хирургии ободочной и прямой кишки. Данные исследования положили началу новому направлению в хирургической колопроктологии. Были разработаны многочисленные методики операции с применением никелид титановых имплантатов, которые позволяли решать наиболее актуальные вопросы, прежде всего неотложной хирургии ЖКТ. Стало возможным анастомозирование петель толстой кишки без швов, стентирование стенозированных отделов прямой кишки пораженной опухолью, безопасное закрытие кишечных свищей. Впервые в России была разработана операция компрессионная геморроидэктомия, которую можно было производить даже в условиях поликлиники. Разработки Кечерукова А. И. и его коллег в настоящее время внедрены во многих регионах России. Логическим итогом научных работ в данном направлении стала защита в 1998 году докторской диссертации «Разработка и применение компрессионных и дистракционных устройств из никелида титана в хирургии прямой и ободочной кишки». С этого же времени Аламат Ибрагимович возглавил кафедру общей хирургии. Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

В настоящее время начатые исследования профессора Кечерукова А. И. продолжаются его учениками, готовятся к защите 2 докторские и 5 кандидатских диссертаций. Наряду с актуальными вопросами колопроктологии, научные исследования под руководством Кечерукова А. И. велись и в области флебологии и гепатологии. Разрабатывались миниинвазивные способы флебэктомии, и хирургические способы воздействия на регенераторные процессы при циррозе печени. С 1999 года профессор Кечеруков А. И. практически заново организовал работу Областного хирургического общества и был избран его президентом. Аламат Ибрагимович являлся членом многих хирургических обществ: Ассоциации врачей колопроктологов России, действительным членом Международной академии медицинских имплантатов с памятью формы, хирургов гепатологов РФ, ассоциации общих хирургов РФ. Долгие годы возглавлял проктологическую службу Тюменской области, являлся членом судебно-медицинской комиссии по хирургическим ошибкам. Огромный авторитет как ведущего колопроктолога России подтверждается его членством в проблемной комиссии «Колопроктология» АМН РФ.

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Известность, признание и организаторские качества профессора Кечерукова А. И. дали возможность успешно провести в 2003 году впервые в Тюмени крупный форум – Всероссийскую конференцию хирургов «Перитонит. Новые технологии в хирургии» с участием ведущих хирургов страны. Кечеруковым А. И. опубликовано более 300 научных работ, 5 монографий, получено 6 авторских свидетельств и патентов на изобретение. Под его руководством защищены 7 кандидатских и 2 докторские диссертации. Труд Аламата Ибрагимовича оценен в 2004 году высшей наградой Тюменской области – почетной грамотой губернатора Тюменской области Собянина С. С., многочисленными грамотами Президиума Ассоциации колопроктологов РФ, руководства Свердловской железной дороги ОАО «РЖД». Кечерукова А. И. отличало огромное трудолюбие, обязательность, требовательность, целеустремленность, чуткость и доброжелательность к коллегам и пациентам, разносторонность интересов. Светлая память об Аламате Ибрагимовиче Кечерукове навсегда сохранится в сердцах его учеников, коллег, друзей и пациентов.

5

Актуальные проблемы колопроктологии Проблема хирургического шва толстой кишки Алиев Ф. Ш., Кечеруков А. И., Чернов И. А., Барадулин А. А. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень В обзоре проводится сравнительный анализ результатов хирургических вмешательств с применением ручного, механического и компрессионного швов толстой кишки. Показаны преимущества формирования компрессионных толстокишечных анастомозов с помощью никелид титановых имплантатов, состоящих из 3-х витков, соприкасающихся по образующей, конструкция которых позволяет облегчить выполнение операции и снизить риск послеоперационных осложнений. Ключевые слова: толстокишечные анастомозы, никелид титановые имплантаты, несостоятельность анастомоза, летальность.

Актуальность. На протяжении последних 30 лет отмечается неуклонный рост количества больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями толстой кишки. Соответственно увеличивается число вмешательств на прямой и ободочной кишке, расширяется их диапазон, операции чаще выполняются у лиц пожилого возраста, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Все это повышает требования к качеству и надежности хирургического шва толстой кишки. Несмотря на достигнутые успехи, неблагоприятные исходы после операции на толстой кишке все еще составляют 15-20%, что связано с анатомо-физиологическими особенностями толстой кишки, наличием в ее просвете агрессивной анаэробной микрофлоры. Поэтому проблема создания механически прочного, биологически герметичного и функционально полноценного анастомоза, особенно при операциях на прямой и ободочной кишке, не теряет своей актуальности. В настоящее время, как в России, так и за рубежом, значительная часть хирургов отдает предпочтение ручному шву толстой кишки. Все большее распространение получают однорядные лигатурные анастомозы, прецизионные, эвертированные и инвагинационные соустья. Значительное внимание уделяется методам укрепления линии шва, вопросам пред-, интраоперационной профилактики несостоятельности анастомоза. Несостоятельность ручных анастомозов в среднем составляет 4-10%, послеоперационная летальность – 2-6% [2, 3, 11, 19, 20, 25]. Несмотря на разработку новых методов анастомозирования, поиск более совершенных видов шовного материала, применение 6

комплекса мероприятий по профилактике послеоперационных осложнений, хирурги до сих пор не могут утверждать, что ручной шов стал абсолютно надежным, а операции с его применением – безопасными. Проникновение микрофлоры по лигатурным каналам, межтканевым щелям и нитям фибрина в стенку кишки вызывает развитие острой воспалительной реакции, приводит к развитию анастомозита, несостоятельности соустья и перитониту. В связи с тем, что любая нить в той или иной мере обладает фитильными свойствами и служит проводником инфекции, решить проблему надежности хирургического шва толстой кишки только путем совершенствования техники создания ручных анастомозов не представляется возможным. Именно поэтому большое внимание уделяется другим методам анастомозирования, одним из которых является механический способ формирования толстокишечных соустий. В среднем несостоятельность аппаратных соустий составляет 3-8%, летальность – 1-4,7% [15, 16, 18, 22, 23]. Хирургам импонируют такие качества механического шва, как простота технического выполнения, стандартизация и сокращение продолжительности операции, возможность применения при низких резекциях прямой кишки. Основным недостатком механического шва является сквозное прокалывание кишечной стенки. Наличие лигатурных каналов, образованных скрепочным материалом, приводит к инфицированию кишечной стенки, развитию острой воспалительной реакции. Длительное сохранение в толще тканей металлических скрепок поддерживает хроническое воспаление, отторжение их сопровождается образоваМедицинская наука и образование Урала № 5/2008

Актуальные проблемы колопроктологии

нием вторичных дефектов слизистой оболочки. Вследствие этого механические соустья обладают недостаточной эластичностью и в значительной мере подвержены рубцовому стенозированию. Немаловажное значение имеют дороговизна современных сшивающих аппаратов, ограниченный ресурс их использования, необходимость полного вскрытия просвета кишки при формировании соустий. Другим перспективным направлением являются способы, основанные на бесшовном соединении тканей. Первые операции с применением компрессионного шва были выполнены еще в 19 веке [21, 24], однако распространение он получил лишь в последние годы. В настоящее время для создания компрессионных соустий применяются различные конструкции из магнитных сплавов, аппараты серии АКА-2, 4 и АКС, биофрагментирующиеся кольца BAR, устройства из никелида титана, обладающие эффектами «памяти» формы и сверхэластичности. Несостоятельность компрессионных соустий составляет в среднем 2-8%, летальность – 1-4% [4, 5, 6, 9, 26]. Несмотря на то, что в компрессионных анастомозах создаются лучшие условия для регенерации тканей, они крайне медленно внедряются в клиническую практику. Связано это с тем, что для формирования «бесшовных» соустий необходимо полное вскрытие просвета кишки, что сопровождается инфицированием брюшной полости. Применение компрессионных устройств большего размера, чем диаметр кишки, вызывает краевой некроз стенки кишки с развитием несостоятельности соустья. Данное осложнение возможно вследствие интерпозиции кисетных лигатур и жировых отростков между сдавливающими элементами. В ряде наблюдений отмечаются проблемы, связанные с эвакуацией габаритных устройств из просвета прямой кишки, что требует их инструментального удаления. «Идеальные» компрессионные устройства должны быть легковесны, миниатюрны, не обладать токсическим и канцерогенным действием, быть биохимически и биомеханически совестимыми с тканями организма, обеспечивать равномерную дозированную компрессию тканей. На сегодняшний день этим требованиям в наибольшей мере удовлетворяют устройства на основе сплавов из никелида титана, обладающие эффектами «памяти» формы и сверхэластичности. Внедрение их в абдоминальную хирургию связано с именами Р. В. Зиганьшина, А. И. Кечерукова, Ф. Ш. Алиева, В. В. Плотникова и др. [1, 4, 5, 8, 14]. Отторжение и элиминация имплантатов из TiNi происходит на 5-7 сутки послеоперациМедицинская наука и образование Урала № 5/2008

онного периода, после чего в зоне анастомоза не остается никаких инородных тел, препятствующих регенерации, поддерживающих острую воспалительную реакцию. Поэтому эпителизация слизистой оболочки завершается уже на 14-е сутки после операции. В отдаленные сроки пролиферация гладкомышечных волокон и врастание их в соединительнотканный рубец приводит к частичному восстановлению непрерывности мышечного слоя. Соустья формируются эластичными, без тенденции к стенозированию в отдаленные сроки после операции. К преимуществам способа относится и более низкая стоимость устройств из TiNi по сравнению с современными сшивающими аппаратами. В настоящее время для формирования толстокишечных анастомозов чаще применяются устройства из никелида титана сферической формы [7, 8, 10, 13, 17], которые требуют полного вскрытия просвета кишки, что сопровождается инфицированием брюшной полости и не приемлемо в ургентной хирургии. При формировании анастомоза возможно преждевременное смыкание витков никелид-титановой пружины, что требует применения специальных приспособлений, фиксирующих пружину в разведенном положении. Сохраняется возможность развития несостоятельности соустья вследствие интерпозиции кисетной лигатуры, жировых подвесков между компрессионными элементами. Существуют проблемы, связанные с элиминацией устройств из просвета прямой кишки. Для создания соустий бок в бок или конец в бок применяются имплантаты овальной формы, состоящие из 2-х витков, соприкасающихся по образующей. Накопленный клинический опыт показал, что эти устройства не могут быть использованы для формирования более физиологичных конце-концевых анастомозов, так как в ряде наблюдений отмечается неполное смыкание витков имплантата и развитие несостоятельности анастомоза. Возникают затруднения и при восстановлении первичной проходимости соустья. Решение указанных проблем мы видим в применении трехвитковых устройств из никелида титана [12], в которых компрессионное усилие распределяется более равномерно по сравнению с двухвитковыми, что снижает частоту кровотечений с линии шва, анастомозитов и несостоятельности соустий. Разработанные устройства имеют полукруглую форму, что обеспечивает достаточную первичную проходимость анастомоза. Внедрение компрессионных имплантатов происходит через разрезы кишечной стенки длиной 6-8 мм. При этом 7

Актуальные проблемы колопроктологии

отсутствует необходимость в полном вскрытии просвета кишки, что снижает инфицирование брюшной полости и частоту послеоперационных гнойных осложнений. Заключение. Таким образом, проблема кишечного шва толстой кишки не теряет своей актуальности, в связи, с чем поиск новых способов анастомозирования продолжается. Среди предложенных способов, на наш взгляд, определенные преимущества имеют соустья, созданные при помощи устройств из TiNi, состоящих из 3-х витков, соприкасающихся по образующей, конструкция которых позволяет облегчить выполнение операции и снизить риск послеоперационных осложнений. Литература 1. Алиев Ф. Ш. Новые технологии в хирургии толстой кишки с применением никелид титановых сплавов: Автореф. дис…. докт. мед. наук. Тюмень, 2006. 55 с.

2. Беляков О. И., Черенков В. Г., Горбачев О. П. и др. Непосредственные результаты применения однорядного шва в хирургическом лечении колоректального рака // Мат. конф. «Актуальные вопросы колопроктологии», Волгоград, 1997. С. 9-10.

3. Буянов В. М., Егиев В. Н., Удотов О. А. Хирургический шов. М.: МПИРФ, 1993. 105 с.

4. Зиганьшин Р. В., Гюнтер В. Э., Гиберт Б. К. и др. Первый опыт формирования анастомозов в брюшной хирургии имплантатами с «памятью» формы // Хирургия, 1995, № 4. С. 60-63.

5. Зиганьшин Р. В., Гюнтер В. Э., Гинковер А. Г. и др. Компрессионные анастомозы в хирургии, выполненные при помощи устройства из сплава с «памятью» формы // Хирургия, 1990, № 8. С. 115-120.

6. Каншин Н. Н., Василенко Р. А. Новый этап в развитии механического компрессионного кишечного шва // Мат. конф. «Актуальные вопросы колопроктологии». Ростов-на-Дону, 2001. С. 234-235 7. Кечеруков А. И. Разработка и применение компрессионных и дистракционных устройств из никелида титана в хирургии прямой и ободочной кишки: Дис. … докт. мед. наук. Томск, 1997. 578 с.

8. Кечеруков А. И., Гюнтер В. Э. и др. Разработка и применение устройств из никелида титана в хирургии прямой и ободочной кишки // Имплантаты с памятью формы. 1993, № 3. С. 12-19.

9. Кныш В. И., Тимофеев Ю. М. Низкие передние (чрезбрюшинные) резекции прямой кишки // Хирургия, 1996, № 2. С. 42-44.

10. Крючков И. М. Компрессионный анастомоз толстой кишки имплантатами с «памятью» формы: Дис. … канд. мед. наук. Тюмень, 1992. 189 с.

11. Оноприев В. И., Павленко С. Г., Каиров Г. Б. и др. Прецизионные технологии в лечении больных колоректальным раком // Мат. конф. «Актуальные вопросы колопроктологии». Ростов-на-Дону, 2001. С. 156-157.

8

12. Патент № 2199961 от 10.03.2003. Способ формирования терминального компрессионного толстокишечного анастомоза. /Кечеруков А. И., Чернов И. А., Горбачев М. В., Гюнтер В. Э., Алиев Ф. Ш., Чинарев Ю. Б. / 13. Плотников В. В. Разработка и применение компрессионного циркулярного шва на ободочной и прямой кишке: Дис. … докт. мед. наук. Омск, 2001. 352 с.

14. Плотников В. В., Чинарев Ю. Б., Мысливцев С. В. и др. Опыт применения отечественных компрессионных аппаратов и устройств в хирургии толстой кишки // Мат. конф. «Актуальные вопросы колопроктологии». Ростов-на-Дону, 2001. С. 57.

15. Покровский Г. А. и др. Сравнительная оценка факторов риска развития несостоятельности анастомозов после сфинктеросохраняющих операций в лечении верхне- и среднеампулярного рака прямой кишки //Мат. конф. «Актуальные вопросы колопроктологии». Иркутск, 1999. С. 162-163.

16. Попова Т. Н. и др. Применение сшивающих аппаратов в хирургии желудочно-кишечного тракта // Хирургия, 1999, № 5. С. 29-30.

17. Чинарев Ю. Б., Плотников В. В., Мысливцев С. В. и др. Восстановление проходимости толстой кишки у больных с колостомами // Мат. конф. «Актуальные вопросы колопроктологии». Иркутск, 1999. С. 420-421.

18. Янушевич В. Ю., Янушевич С. В. Применение циркулярных степлеров в онкопроктологии // Мат. конф. «Актуальные вопросы колопроктологии». Ростов-наДону, 2001. С. 186 19. Burch J. M., Franciose R. J., Moore E. E. Single-layer continuous versus two-layer interrupted intestinal anastomosis: a prospective randomized trial // Ann. Surg., 2000, V. 231(6). Р. 832-837 20. Deen K. I., Smart P. J. Prospective evaluation of sutured, continuous, and interrupted single layer colonic anastomoses // Eur. J. Surg., 1995, V. 161(10). Р. 751-753.

21. Denans F. N. Nouvea prosede pour la quersion des plaies der intestines. Recueil de la Societe Royale de chudecine de Marseille (Secmcedu 24. fev. 1826. redige par M. P. Roux).

Marseille: Impermerie D. Archard., Tome I. P. 127-131.

22. Hansen O, Schwenk W, Hucke H. P et al. Colorectal stapled anastomoses. Experiences and results // Dis. Colon Rectum, 1996, V. 39(1). Р. 30-36 23. Krivokapic Z, Barisic G, Markovic V. et al. Long-term results after low anterior stapled anastomosis // Acta. Chir.

Iugosl., 2000, V. 47. P. 33-36 24. Murphy J. B. Cholecysto-intestinal, gastrointestinal, enterointestinal anastomosis and approximation with out sutures (original research) //Med. Record (NY), 1892.2 Rec. 25. Piccolomini A. et al. Manual and mechanic anastomosis.

Comparison in oncologic surgery of the colon and rectum // Minerva Chir., 1990, V. 15;45(5). Р. 237-240 26. Wullstein C, Gross E. Compression anastomosis (AKA-2) in colorectal surgery: results in 442 consecutive patients // Br. J. Surg., 2000. V. 87(8). P. 1071-1075

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Актуальные проблемы колопроктологии

Результаты применения трехвитковых устройств с «памятью» формы для формирования компрессионных толстокишечных анастомозов Алиев Ф. Ш., Кечеруков А. И., Чернов И. А., Барадулин А. А., Лунтовский А. М. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень Представлены результаты клинического применения трехвитковых устройств из никелида титана для формирования компрессионных толстокишечных анастомозов. Ранние послеоперационные осложнения при формировании соустий 3-хвитковыми имплантатами из TiNi развивались в 3,5 раза реже по сравнению с лигатурными, составляя соответственно 7,8±3,3% и 31,71±7,3% (p≤0,001). Применение новой технологии создания компрессионных анастомозов привело к сокращению продолжительности послеоперационного периода, сроков временной нетрудоспособности, снижению материальных затрат на лечение данной категории больных. Ключевые слова: компрессионный анастомоз, никелид титановый имплантат, послеоперационные осложнения, несостоятельность анастомоза.

Актуальность. Несмотря на поиск новых методов хирургической коррекции заболеваний толстой кишки, число послеоперационных осложнений не имеет желаемой тенденции к снижению и все еще составляет 20-25%, что является актуальной проблемой не только хирургии, но и всей медицины [1-6]. Альтернативой существующим способам являются вмешательства с применением никелид-титановых имплантатов, обладающих свойствами термомеханической памяти и сверхэластичности. Для формирования компрессионных толстокишечных анастомозов мы используем 3-хвитковые устройства с «памятью» формы округлой формы размерами 32×18, 28×15 мм, диаметром сечения проволоки 2,2 мм (патент на изобретение № 2199961 от 10. 03. 2003). Такой вид устройства позволяет создать равномерную компрессию по всему периметру анастомоза, что снижает риск развития несостоятельности анастомоза и первичной непроходимости соустья. В данном сообщении мы проанализировали непосредственные и отдаленные результаты разработанных операций в сравнительном аспекте с ручным швом. Материалы и методы. Компрессионные толстокишечные анастомозы были сформированы 76 больным, лигатурные по Матешуку-Ламберу – 41. Возраст больных варьировал от 20 до 76 лет, среди них преобладали пациенты 50-60 лет. Средний возраст в основной группе составил 55,5±3,1 лет; в контрольной – 56,5±4,9 лет. Подавляющая доля госпитализированных приходилась на больных с опухолями толстой кишки (53,9% и 48,7%), концевыми колостомами (21,1% и 36,6%). Следует отметить, в 30% операции проводились по неотложным показаниям (кишечная непроходимость, перфорация опухоли и т. д.). Сопутствующей патологией в изучаемых группах страдали 64,5% и 65,6% пациентов соответственно. Превалировали ИБС, кардиосклероз, стенокардия напряжения, артериальная Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

гипертензия, хронические обструктивные заболевания легких. Реконструктивно-восстановительные операции были выполнены 24 больным в основной группе и 8 пациентам – в контрольной, левосторонняя гемиколэктомия– 21 и 15; резекция сигмовидной кишки – 20 и 12; субтотальная колэктомия – 10 и 5; резекция поперечно-ободочной кишки – 3 и 1. Формирование терминальных компрессионных анастомозов толстой кишки (n=64) проводилось при хорошей подготовке кишечника, соматически компенсированном состоянии больного. В условиях острой кишечной непроходимости в стадии компенсации и у части больных с субкомпенсированной формой, перитонитом предпринимались вмешательства с формированием У-образных отсроченных анастомозов (n=7) путем выведением на переднюю брюшную стенку превентивной колостомы или декомпрессией проксимальных отделов кишечника цекоэнтеральным дренированием (n=6). При восстановительных операциях у колостомированных больных в условиях рубцово-спаечных и хронических воспалительных изменений дистальной культи предпочтение отдавалось формированию конце-боковых толстокишечных анастомозов (n=5). Обсуждение результатов. Среднее время создания компрессионных соустий составило 8,06±0,74 мин; ручных – 22,65±0,95 мин. (р<0,001). Ранние послеоперационные осложнения при формировании соустий 3-хвитковыми имплантатами из TiNi развивались в 3,5 раза реже по сравнению с лигатурными, составляя соответственно 7,8±3,3% и 31,71±7,3% (p≤0,001). Несостоятельность компрессионных анастомозов отмечена на этапах освоения методики (2,6±2,0%) и была в 1,8 раза ниже, чем ручных (4,8±3,4%), а такие осложнения, как анастомозит, инфильтраты, абсцессы брюшной полости, вообще не наблюдались. Нагноение операционного доступа при формировании компрессионных соустий развилось в 2,6±2,0%, 9

Актуальные проблемы колопроктологии

что было в 1,9 реже по сравнению с ручными анастомозами (4,88±3,4%). Послеоперационная летальность в основной группе (2,6±2,0%) была связана с развитием полиорганной недостаточности на фоне сопутствующих заболеваний, в то время как главной причиной летальных исходов в контрольной группе (4,8±3,4%) являлась несостоятельность соустья. В отдаленные сроки наблюдения (от 6 месяцев до 6 лет) стеноз компрессионных анастомозов развивался в 5,3±3,6%, ручных – в 18,1±8,2% (p<0,001). Общее количество поздних послеоперационных осложнений в основной группе (24,19±5,4%) оказалось более чем в 2 раза ниже, чем в контрольной (55,6±8,3%) (р<0,05). Оценка состояния здоровья больных в исследуемых группах выявила, что частота хороших результатов при формировании компрессионных соустий через 1 год после операции составляет 83,1±5,2% и через 6 лет достоверно не изменяется (76,1±6,6%). При создании лигатурных анастомозов частота хороших результатов за период наблюдения, напротив, снижалась с 80,6% до 47,6% (p<0,01), а плохих – возрастала с 11,1% до 33,3% (p<0,05). Применение новой технологии создания компрессионных анастомозов позволило снизить продолжительность послеоперационного периода с 16,32±1,45 до 10,10±1,32 суток за счет снижения частоты осложнений (р<0,05). Более коротким оказался и реабилитационный период в поликлинике – 16,45±2,21 и 21,15±1,80 суток соответственно (р<0,05). Средние сроки нетрудоспособности пациентов в основной и контрольной группах составили 28,97±1,83 и 40,02±1,59 суток (р<0,001), что свидетельствовало о достоверно меньшем времени на полное восстановление трудоспособности (в 1,4 раза).

10

За счет сокращения койко-дня и уменьшения амбулаторного этапа лечения финансовые расходы на 1-го больного снизились на 5588 рублей в стационаре и на 919,25 рублей в поликлинике. Общая экономическая эффективность на одного работающего с учетом восстановления его производственных и социальных функций составила 8057,19 рублей. Выводы. Клиническое применение трехвитковых устройств из TiNi для создания компрессионных толстокишечных анастомозов привело к улучшению непосредственных и отдаленных результатов операции, сокращению сроков стационарного и амбулаторного лечения, общей и временной нетрудоспособности, уменьшению экономических затрат на лечение данной категории больных. Разработанные операции просты, надежны и являются достойной альтернативой существующим методам анастомозирования толстой кишки. Литература 1. Данзанов Б. С. и др. К вопросу о кишечных швах при операциях на толстой кишке // Материалы конференции. Ростов-на-Дону. 2001. С. 121.

2. Корепанов В. И. и др. Кишечный шов. М.: РМАПО 1995.

74 с.

3. Куликовский В. Ф., Рубанченко А. С., Белоусов Н. И. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений в колоректальной хирургии // Материалы конференции. Ростов-на-Дону 2001. С. 40-41.

4. Наумов Н. В., Рункелов Н. В., Махотин Д. А. Решение проблемы несостоятельности толстокишечных анастомозов при ручном шве // Материалы конференции. Ростов-на-Дону 2001. С. 48-49.

5. Deen K. I., Smart P. J. Prospective evaluation of sutured, continuous, and interrupted single layer colonic anastomoses // Eur. J. Surg. 1995. V. 161(10). P. 751-753.

6. Pye G., Steele R. J. Anastomoses involving the colon and rectum: an 8-year experience // R. Coll. Surg. Edinb. 1996.

V. 41(2). P. 95-96.

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Актуальные проблемы колопроктологии

ПРОБЛЕМА ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ИЛЕОСТОМАМИ Бакшеев Е. Г., Алиев Ф. Ш. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень Эффективная реабилитация больных с илеостомами остается до конца не решенной проблемой и осложнения, возникающие после хирургической операции, являются одной из причин усугубляющих функциональные нарушения деятельности кишечника. Результаты операций с формированием «удерживающих» илеостом свидетельствуют об их определенных преимуществах в сравнении с традиционными и могут способствовать медицинской и социальной реабилитации больных. Ключевые слова: хирургическая реабилитация, восстановительные операции, удерживающая тонкокишечная стома.

За последние годы в связи с повсеместным ростом доброкачественных и злокачественных заболеваний ободочной и прямой кишки, а так же острых гнойно-воспалительных процессов в органах брюшной полости, наложение илеостом в абдоминальной хирургии приобретает все более весомое значение. В настоящее время основным радикальным методом лечения таких заболеваний толстой кишки, как неспецифический язвенный колит, диффузный полипоз, первично-множественный рак толстой кишки, остается тотальная или субтотальная колэктомия; в том и другом случае операция завершается формированием терминальной илеостомы или формированием илеоректального анастомоза [1, 5, 6]. Хирургическое вмешательство излечивает человека от болезни, однако требуется еще значительный период, в течение которого произойдет адаптация организма к новым условиям существования. К настоящему времени изучены основные виды расстройств в организме после удаления толстой кишки. В определенной мере разработаны и принципы консервативного лечения постколэктомических нарушений, позволяющие добиться временной нормализации обменных процессов. Для получения стойкого эффекта консервативной терапии необходимы постоянный контроль, регулярное обследование в стационаре и лечение выявленных нарушений не менее 2 раз в течение одного года, причем, значительная часть пациентов нуждается в проведении комплекса мероприятий, включающего: гемотрансфузии, переливания белковых препаратов, глюкозо-солевых растворов, витаминов, а так же применения энтерального питания и приема анаболических стероидов. Следовательно, возможности медицинской реабилитации таких больных ограничены практически условиями специализированного учреждения клинического профиля [5]. Наиболее значимым неблагоприятным последствием колэктомии является хроническая диарея, приводящая к серьезным нарушениям Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

водно-электролитного и белково-энергетического баланса, не компенсированная у 23% больных [3]. Это послужило поводом к разработке и внедрению резервуарных илеоректальных анастомозов, представляющих собой тонкокишечные резервуары созданные путем анастомозирования петель в виде J-, L-, S-, W-типов межкишечных соустий над уровнем анастомоза с остатком прямой кишки. Эти конструкции, по некоторым данным, должны были обеспечить, в отдаленном периоде, продолжительность пассажа по желудочно-кишечному тракту до 18-20 часов. Накопленный опыт свидетельствует о том, что у части больных функция резервуара остается непредсказуемой, в том числе у многих он не только не восстанавливает обменные нарушения после колэктомии, а скорее, наоборот, является основанием к прогрессированию диареи (Е. Г. Григорьев, 2004) [3]. Илеоректальные анастомозы после колэктомии чреваты прогрессированием основного процесса в культе прямой кишки. Данный факт является основной причиной разобщения илеоректального анастомоза, удаления прямой кишки и формирования постоянной илеостомы у 14,8% больных (Watts J., 1970) [3]. Формирование постоянной илеостомы с ее нерегулируемой выделительной функцией приводит к постоянному, не контролируемому выделению тонкокишечного содержимого, мацерации кожи, воспалительной реакции вокруг свища, потере белков, электролитов, воды, других компонентов метаболизма. Это влечет за собой еще более выраженное расстройство гомеостаза и в конечном итоге в большинстве случаев потерю трудоспособности, инвалидизацию, психические нарушения, неустроенность пациентов в социальном плане [5]. В такой ситуации хирургическое пособие, направленное на задержку и регуляцию пассажа химуса по тонкой кишке, позволит улучшить медико-социальную реабилитацию пациентов со стомами тонкой кишки [6]. Способы формирования удерживающих стом, которые нашли применение и являются 11

Актуальные проблемы колопроктологии

перспективными на современном этапе развития абдоминальной хирургии, условно делятся на три группы: – способы создания удерживающей стомы с жомами из поперечно-полосатой мускулатуры; – способы создания удерживающей стомы с аутотканевыми «клапанами»; – способы стомирования с механическими замыкательными устройствами. Разработки и совершенствование способов создания удерживающих стом связано с именами R. Gyoebell (1927), Р. Р. Вредена (1928), А. М. Аминева (1968), Н. И. Махова (1958) (цит. По Савчик А. Б. и соавт; 1984). Несмотря на оригинальность предлагаемых способов, их широкому распространению препятствовали техническая сложность, сомнительная эффективность, сложная лечебная программа в послеоперационном периоде. Большинство способов представляют исторический интерес или стали достоянием разработавших их клиник и широкого распространения в хирургической практике не нашли. Сообщения о хороших непосредственных результатах применения получил способ формирования резервуарной «удерживающей» илеостомы по N. Kock (1969), [9]. «Удерживающий» эффект илеостомы обеспечивал ниппельный клапан, сформированный путем ретроградной инвагинации сегмента тонкой кишки в отводящее колено резервуара. Опорожнение резервуара регулируется самим пациентом и осуществляется 1-2 раза в день с помощью поливинилового катетера [4]. Доступность и возможность в качестве удерживающих структур при энтеростомии использовать собственные ткани организма привели к идее формирования аутотканевых «клапанов». Привлекательным является способ наложения илеостомы с использованием баугиниевой заслонки предложенный в 1978г. Ф. Д. Федоровым и соавт. Авторы предлагают, подвздошную кишку отсекать с сохранением баугиниевой заслонки с участком толстой кишки, которую расправляют и фиксируют на поверхности кожи в виде ануса с баугиниевой заслонкой в центре [7]. По мнению Пучкова А. В. и соавт. (2001), лидирующие место в реабилитации стомированных больных занимает обтурация механическими устройствами. По их данным общая эффективность обтурации составляет 88,9% [1]. Среди множества способов известна методика, предложенная В. И. Шапошниковым. Сущность изобретения в том, что вокруг наружного свищевого отверстия создается канал из аутокожи, через который проводятся 12

две синтетические ленты в противоположных направлениях для механического сужения просвета стомы, который дополнительно обтурируют эластическим обтуратором (раздутый палец от резиновой перчатки). Данный метод технически сложен, предполагает наличие инородных тел, требует специальных навыков ухода, в связи с этим – не получил широкого распространения. Известен также способ формирования искусственного заднего прохода на толстой и тонкой кишке (H. Fuestel, G. Henning, В. Д. Федоров и соавт.), когда в толщу брюшной стенки имплантируется магнитное кольцо, через которое выводят конец кишки. Просвет кишки закрывают диском-фланцем, имеющим магнитный стержень. Разнополюсные, взаимно-притягивающиеся элементы фланецкольцо обеспечивают обтурацию искусственного анального отверстия [1, 7]. Несмотря на высокую социально-бытовую реабилитацию искусственный анус, формируемый с помощью магнитного запирающего устройства, не нашел широкого применения из-за технической сложности, чужеродности имплантатов, воздействия магнитного поля на окружающие ткани, послеоперационных осложнений в виде некроза тканей, нагноения подкожной клетчатки, дислокации магнитных колец в передней брюшной стенке. Оригинальным, так же является способ создания удерживающих стом сверхэластичными запирающими имплантатами на основе никелида титана (Якушенко В. К. и др. 2001). Конструкция представляет собой пористый никелид-титановый коаксиальный цилиндр, который имплантируется в переднюю брюшную стенку, и через него проводится стомированный конец кишки. Операция заканчивается формированием плоской илеостомы. Опыт первых 14 вмешательств показал, что пористые никелид-титановые цилиндры воспроизводят функцию калоудержания, это подтверждается данными внутрикишечной манометрии в преколостомическом участке, которые достигали 65 мм вод. ст., что вполне достаточно для удержания кашицеобразных каловых масс [8]. Несмотря на максимальную биохимическую и биомеханическую совместимость с тканями, эффективность первых операций, методика находится в стадии клинической апробации и широкого доступа для применения в хирургических клиниках пока еще не имеет. Перспективным является способ имплантации в просвет престомального отрезка тонкой кишки пористой никелид-титановой пластины, служащей эластической заслонкой в просвете кишки, что способствует порционной эвакуаМедицинская наука и образование Урала № 5/2008

Актуальные проблемы колопроктологии

ции химуса и позволяет формировать престомальный тонкокишечный резервуар [1]. Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что способы хирургической реабилитации больных, перенесших удаление толстой кишки с формированием илеостомы, по поводу различных тяжелых заболеваний этого органа, интенсивно разрабатываются. Наиболее предпочтительным признается создание удерживающих и клапанных илеостом, которые способны в той или иной мере регулировать бесконтрольное отхождение кишечного содержимого и эффективно улучшать качество жизни. Среди различных видов хирургических вмешательств, используемых хирургами для реабилитации «стомированных» пациентов, нет единого общепризнанного способа, который позволил бы получить удовлетворительные результаты. Необходимо дальнейшее совершенствование по упрощению техники способов стомирования, выработка четких показаний к их использованию на основании детальных экспериментальных и клинических исследований.

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

литература 1. Алиев Ф. Ш. и соавт. Проблема реабилитации больных с коло-, илеостомами // Медицинская наука и образование Урала, 2004, № 2. С. 18-24.

2. Гюнтер В. Э. Материалы и имплантаты с «памятью» формы – новый шаг в медицинскую технологию будущего // Сверхэластичные материалы и имплантаты с «памятью» формы в медицине. Томск, 1998. С. 5.

3. Жерлов Г. К. c соавт. Колостома с рефлекторным опорожнением – новый подход в реабилитации больных // Хирургия, 2003, № 8. С. 46-51.

4. Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей / Под редакцией Федорова В. Д. и др. М., 1994. С. 67 -68.

5. Никитин А. М. и соавт. Реконструктивно-восстановительные операции с созданием тазовых тонкокишечных резервуаров у больных после колэктомии // Хирургия, 1989, № 2. С. 142-148.

6. Никитин А. М. и соавт. Хирургическая реабилитация больных после удаления толстой кишки с формированием илеостомы // Хирургия, 1987, № 7. С. 141-146.

7. Федоров А. Г., Покровский Г. А., Рыков В. И. и соавт. Управляемая колостома с магнитным запирающим устройством // Хирургия, 1981, № 8. С. 91-94.

8. Якушенко В. К., Шофин С. Г., Морозов А. Е. Никелидтитановые имплантаты в воссоздании функций калового держания // Биосовместимые материалы и имплантаты с «памятью» формы. Под ред. В. Э. Гюнтера.

Northhampton: STT, Томск: STT, 2001. С. 199-203.

9. Kock NG. Intra-abdominal «reservoir» in patients with permanent ileostomy. Preliminary observations on a procedure resulting in fecal «continence» in five ileostomy patients // Archives of surgery (Chicago, Ill.: 1960), 1969 Aug; 99(2): 223-31.

13

Актуальные проблемы колопроктологии

КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПАРЕЗА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ Богданов А. В., Михайлова С. А., Комков А. В., Ибатуллин Р. Д. МУЗ городская больница № 6, г. Челябинск Представлены результаты исследования течения послеоперационного периода 41 пациента, перенесших оперативные вмешательства на ободочной и прямой кишке по поводу злокачественных новообразований. С целью объективной оценки течения послеоперационного пареза, регистрировалась электрическая активность ЖКТ-методом периферической электрогастроэнтерографии. Сравнение основных показателей энтерограмм, записанных в разные сроки после операции, позволяет оценить динамику разрешения пареза кишечника. Ключевые слова: моторно-эвакуаторных нарушения желудочно-кишечного тракта, периферическая электрогастроэнтерография.

Актуальность. Любая операция на органах брюшной полости сопровождается развитием моторно-эвакуаторных нарушений желудочнокишечного тракта (ЖКТ), проявляющихся в виде пареза. Частота его развития колеблется в пределах 1,5-45,2% [1, 2, 8, 9]. Осложнениями послеоперационного пареза являются: несостоятельность швов анастомозов, нарушение функции сердечно-сосудистой и дыхательных систем, перитонит, нарастание эндогенной интоксикации, развитие синдрома кишечной недостаточности и интраабдоминальной гипертензии [3, 6, 10, 11]. Не являются исключением из этой закономерности и операции на ободочной и прямой кишке. Толстокишечные анастомозы наиболее чувствительны к внутрикишечной гипертензии в силу особенностей кровоснабжения и анатомического строения стенки кишки. Поэтому коррекция возникающих в послеоперационный период моторно-эвакуаторных нарушений является мерой профилактики несостоятельности анастомозов [10, 11]. Контроль эффективности лечебных мероприятий по восстановлению моторики кишечника осуществляется на основании оценки клинических данных: сроки появления перистальтических шумов, отхождения газов и стула, уменьшение количества кишечного отделяемого по декомпрессионным зондам [5, 6, 10]. Из инструментальных методов применяется ультразвуковое исследование органов брюшной полости с оценкой активности перистальтики отделов кишечника, качественного и количественного состава кишечного содержимого. Рентгенологическое исследование позволяет оценить степень пневматизации отделов ЖКТ и скорость пассажа контрастного вещества (сульфата бария) или рентгенпозитивных капсул по кишечнику [4, 7]. Однако все эти методики диагностики не позволяют оценить степень нарушения двигательной активности отделов пищеварительного тракта. Кроме того, 14

контроль за эффективностью лечебных процедур, влияния их на двигательную активность ЖКТ с применением указанных методов диагностики практически невозможен. Материалы и методы. С 2003 по 2006 гг. в послеоперационном периоде обследован 41 пациент, перенесший оперативные вмешательства на ободочной и прямой кишке по поводу злокачественных новообразований. Стадия опухолевого процесса Т2-3N0-1М0 у 37 человек, Т4N0-1М0 у 4 больных. Исследованная группа состояла из 19 женщин и 22 мужчин. Возраст пациентов варьировал от 35 до 80 лет. Локализация опухоли: рак слепой кишки – 6, восходящей кишки – 5, печеночного угла – 2, селезеночного угла – 5, сигмовидной кишки – 9, рак прямой кишки – 14. Варианты выполненных оперативных пособий: правосторонняя гемиколэктомия – 13, левосторонняя гемиколэктомия – 5, резекция сигмовидной кишки – 9, передняя резекция прямой кишки – 7, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки – 3. Кроме того, в отдаленные сроки оперировано 4 пациента, которым выполнено восстановление непрерывности толстой кишки в связи с перенесенной ранее обструктивной резекцией прямой кишки. С целью коррекции послеоперационного пареза ЖКТ использовали: медикаментозную стимуляцию (антихолинэстеразные препараты прозерин, убретид, блокатор допаминовых D2 рецепторов метоклопрамид), декомпрессию желудочно-кишечного тракта (с использованием зондов, разгрузочных стом, очистительных клизм), раннее энтеральное питание, адекватное обезболивание. С целью объективной оценки течения послеоперационного пареза, регистрировалась электрическая активность ЖКТ методом периферической электрогастроэнтерографии (ПКЭГЭГ). Для этого использовался прибор электрогастроэнтерограф ЭГЭГ-01К НПО «Исток-Система». Данная методика основана Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Актуальные проблемы колопроктологии

на регистрации электрических потенциалов пищеварительного тракта с поверхности кожи пациента и последующей обработкой полученных данных на персональном компьютере. Анализ энтерограмм позволяет оценить уровень электрической активности пяти отделов ЖКТ: желудок, двенадцатиперстная, тощая, подвздошная и толстая кишка. Электрогастронтерография выполнялась после операции с первых по седьмые сутки всем пациентам. Запись электрогастроэнтерограмм проводилась в течение 40 минут до и после медикаментозной стимуляции моторной активности ЖКТ церукалом. Аннализировались следующие показатели: суммарная электрическая активность (Ps), уровень электрической отделов активности по отделам ЖКТ (Pi), процентный вклад их в суммарный спектр (Pi/Ps), ритмичность сокращений (К-ритм.), характеризующая наличие пропульсивных сокращений кишечной стенки. Результаты и обсуждение. Динамика изменения электрической активности кишечника в послеоперационном периоде представлена в табл. 1. До проведения медикаментозной стимуляции ЖКТ общая электрическая активность (Ps) в первые сутки после операции зарегистрирована на уровне 23,89±5,42 мкВ, но в последующем на фоне проводимой терапии прогрессивно увеличивалась к пятым – шестым

суткам до уровня 41,31±6,21 мкВ. Показатели электрической активности (Pi) верхних отделов ЖКТ кроме толстой кишки, зафиксированные на первые – вторые сутки, снижались к третьему – четвертому дню послеоперационного периода. Однако к пятым – шестым суткам, на фоне проводимой терапии, отмечалось увеличение электрической активности всех отделов кишечника, кроме тощей кишки, выше значений, зафиксированных в первый день послеоперационного периода. Изменения процентного вклада отделов кишечника в общую электрическую активность (Pi/Ps) повторяют изменения показателя Pi, что говорит о их взаимосвязи. Коэффициент Pi/Ps для желудка, 12-перстной и тощей кишки снижался от первых к шестым суткам, за счет увеличения электрической активности толстой и подвздошной кишки. Коэффициент ритмичности сокращения (К-ритм.) желудка, подвздошной и толстой кишки возрастал от первых к шестым суткам послеоперационного периода при одновременном снижении ритмичности сокращения 12-перстной и тощей кишки. После применения медикаментозного стимулятора моторики значение Ps в первые сутки регистрировалось на уровне 9,2±0,45 мкВ и было значительно ниже, чем до стимуляции. На третьи – четвертые сутки показатель Ps возрастал до 28,4±5,41 мкВ, с незначительным Таблица 1

Показатели электрической активности ЖКТ после операций на толстой кишке Показатель (ед.)

До медикаментозной стимуляции (сутки)

После медикаментозной стимуляции (сутки)

1-2

3-4

5-6

1-2

3-4

5-6

Ps (мкВ)

23,8±5,4

28,8±7,4

41,3±6,21

9,2±0,45

28,4±5,41

18,2±4,32

Pi желудка (мкВ)

6,6±0,92

6,2±1,64

8,9±0,9

2,1±0,37

7,1±1,57

4,7±0,57

Pi 12-перстной кишки (мкВ)

0,6±0,13

0,4±0,12

0,4±0,16

0,4±0,19

0,6±0,21

0,5±0,16

Pi тощей кишки (мкВ)

1,2±0,12

1,0±0,43

0,9±0,24

0,8±0,34

1,3±0,17

1,2±0,93

Pi подвздошной кишки (мкВ)

3,4±0,49

2,5±0,79

3,8±1,5

1,0±0,18

2,4±0,33

1,7±0,23

Pi толстой кишки (мкВ)

14,7±2,3

18,8±4,8

27,3±1,89

4,8±0,84

17,1±2,03

10,2±2,08

Pi/Ps желудка (%)

25,07

21,58

21,56

27,56

24,70

25,84

Pi/Ps 12-перстной кишки (%)

3,52

1,65

0,97

9,509

2,21

2,54

Pi/Ps тощей кишки (%)

6,03

3,32

2,20

11,72

4,67

6,55

Pi/Ps подвздошной кишки (%)

12,22

8,34

9,20

11,92

8,8

9,26

Pi/Ps толстой кишки (%)

53,40

65,09

66,05

39,29

59,96

55,78

К-ритм. желудка (усл. Ед)

6,7±0,61

7,2±1,15

7,2±1,87

3,66±0,71

7,5±0,79

3,7±1,2

К-ритм. 12-перстной кишки (усл. Ед)

1,5±0,18

1,4±0,24

1,3±0,31

0,80±0,14

1,5±0,26

0,9±0,3

К-ритм. тощей кишки (усл. Ед)

2,6±0,16

2,5±0,50

2,2±0,75

1,55±0,31

3,1±0,23

1,6±0,56

К-ритм. подвздошной кишки (усл. Ед)

3,8±0,33

3,6±0,63

4,2±0,97

1,94±0,27

3,7±0,28

1,8±0,75

К-ритм. толстой кишки (усл. Ед)

12,7±0,7

15,1±2,2

19,7±2,91

7,41±1,13

14,7±1,18

6,9±1,32

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

15

Актуальные проблемы колопроктологии

снижением до 18,2±4,32 мкВ к шестым суткам. Электрическая активность всех отделов ЖКТ (Pi) на первые – вторые сутки снижалась, но в дальнейшем все отделы кишечника в ответ на воздействие медикаментозной стимуляции отвечали увеличением электрической активности, за исключением подвздошной и толстой кишки. Показатель Pi/Ps изменялся аналогично Pi: с первых по шестые сутки отмечалось его увеличение для желудка, 12-перстной и тощей кишки и снижение для подвздошной и толстой кишки. Это говорит о неэффективности использования церукала для стимуляции моторики ЖКТ в первые сутки послеоперационного периода, а так же о преимущественном влиянии его на верхние отделы кишечного тракта. Ритмичность сокращения ЖКТ после проведения медикаментозной стимуляции уменьшалась по сравнению с исходными данными на первые – вторые и пятые – шестые сутки во всех отделах кишечника, и незначительно повышалась на третий – четвертый день после операции. Данные по срокам разрешения пареза ЖКТ в группе обследованных пациентов представлены в табл. 2. Таблица 2 Начало регистрации признаков разрешения пареза ЖКТ (сутки) признаки перистальтика газы стул

2,1±0,31 4,2±0,40 5,7±0,49

Таким образом, даже после клинически полного разрешения пареза кишечного тракта на пятые – шестые сутки, отмечались признаки функциональных расстройств моторик подвздошной и толстой кишки по данным ЭГЭГ: снижение показателей Pi и Pi/Ps. Обсуждение. Снижение исходных показателей электрической активности Ps, Pi, Pi/Ps и К-ритм. в первые шесть суток послеоперационного периода позволяет сделать вывод о наличии признаков пареза ЖКТ и степень его тем больше, чем значительнее снижение показателей электрической активности отделов кишечника. Даже после клинического разрешения пареза к 5-6 дню после операции регистрируются признаки функциональных нарушений моторики толстой и подвздошной кишки – снижение показателей электрической активности после медикаментозной стимуляции. Сравнение основных показателей энтерограмм, записанных в разные сроки после операции, позволяет оценить динамику разрешения пареза кишечника. После проведения

16

медикаментозной стимуляции электрическая активность Pi и Pi/Ps желудка, 12-перстной, тощей кишки увеличивалась, что говорит об усилении церукалом моторной активности преимущественно верхних отделов ЖКТ, в то время как снижение коэффициента ритмичности перистальтики указывало на сохранение признаков пареза кишечника. Выводы 1. Использование ЭГЭГ позволяет объективно оценить степень выраженности и динамику развития пареза ЖКТ в послеоперационном периоде.

2. Анализ показателей электроэнтерограмм дает возможность контролировать эффективность и своевременно вносить коррекцию в проводимые лечебные мероприятия, направленные на восстановление моторной активности кишечного тракта. литература 1. Вальтер В. Г. и др. Профилактика и лечение послеоперационных парезов при операциях на толстой кишке // Актуальные вопросы современной хирургии. Сб. науч. тр. Астрахань, 1996. Т. 6. С. 73-75.

2. Вишневский А. А. и др. Электростимуляция желудочнокишечного тракта. М.: Медицина, 1978. 184 с.

3. Глущук С. Ф., Пеккер Я. С. Теоретико-экспериментальное обоснование длительности стимулирующего импульса для электростимуляторов желудочно-кишечного тракта эндогенного применения //Медицинская техника. 2001. № 1. С. 12-14.

4. Ерюхин И. А., Петров В. П., Ханевич М. Д. Кишечная непроходимость: руководство для врачей. Санкт Петербург: «Питер» 1999. 448 с.

5. Исаев Г. Б. Диагностика послеоперационного перитонита // Хирургия. 2002. № 6. С. 27-29.

6. Мумладзе Р. Б. и др. Клинические аспекты применения гальванического тока как способа стимуляции функции кишечника в раннем послеоперационном периоде // Анналы хирургии. 1999. № 2. С. 72-76.

7. Селина И. Е., Береснева Э. А., Кудряшова Н. Е., Скворцова А. В. Значение комплексной лучевой диагностики в выборе тактики лечения спаечной тонкокишечной непроходимости. Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Тезисы докладов. М., 2005. С. 56-57.

8. Халидов О. Х. Лечение функциональной непроходимости кишечника: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1999. 23 с.

9. Черпак Б. Д. Профилактика и лечение послеоперационных парезов и параличей пищеварительного канала: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Киев, 1988. 48 с.

10. Шестопалов С. С. Применение прямой электростимуляции в абдоминальной хирургии: Дис. … д-ра мед. наук. Челябинск, 2006. 283 с.

11. Шестопалов С. С. Применение послеоперационной прямой электростимуляции в абдоминальной хирургии // Хирургия, 2006. № 4. 4 с.

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Актуальные проблемы колопроктологии

ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕХНОЛОГИИ ФОРМИРОВАНИЯ ШВОВ ТОЛСТОЙ КИШКИ Дарвин В. В., Ильканич А. Я., Лысак М. М., Васильев В. В. ГОУ ВПО Сургутский государственный университет, г. Сургут В настоящем исследовании представлены результаты разработки способа формирования толстокишечного анастомоза с применением однорядных узловых серозно-мышечно-подслизистых швов и укрытии линии анастомоза пластиной Тахокомб, импрегнированной антибиотиком амикацином. Разработанный способ способствует сокращению числа осложнений послеоперационного периода, уменьшая длительность стационарного лечения. Ключевые слова: несостоятельность толстокишечных анастомозов, шов толстой кишки, пластина Тахокомб.

Актуальность. Нарушения заживления швов толстой кишки – основная клиническая проблема абдоминальной хирургии. Распространенность интраперитонеальной несостоятельности толстокишечных анастомозов составляет 0,5-30%, а летальность при развитии этого осложнения достигает 80% [1, 3, 4, 5, 6]. В связи с чем разработка мероприятий по эффективной профилактике нарушений заживления швов толстой кишки является актуальной темой исследовательской работы. Цель исследования. дать клиническую оценку разработанному варианту толстокишечного анастомоза, формирование которого основано на патогенетической профилактике нарушений заживления толстокишечных швов. Материалы и методы. Концепция об определяющей роли внутрипросветной гипертензии в развитии несостоятельности кишечного шва послужила основанием для разработки оригинального способа формирования толстокишечного анастомоза с применением пластины Тахокомб, в основу которого положено техническое решение противодействия и нейтрализации внутрипросветной гипертензии [2]. Разработанный способ формирования толстокишечного анастомоза заключается в формировании однорядных узловых серозномышечно-подслизистых швов и укрытии линии анастомоза пластиной Тахокомб, импрегнированной антибиотиком амикацином (патент № 51535, РК).

Предварительно в эксперименте с использованием 96 животных провели 2 серии операций и исследований, отвечающих задачам работы. Разработанный способ обладает рядом преимуществ, определяющих более благополучное заживление толстокишечных анастомозов. Проводился сравнительный анализ по характеристикам: макро- и микроскопическая картина препаратов на этапах ранозаживления анастомоза; механическая прочность; биологическая герметичность. В каждой серии по 48 животных, разделенные на две группы – опытную и контрольную (по 24 в каждой). В опытной группе использовали оригинальную методику формирования толстокишечного анастомоза, в контрольной – двухрядный узловой шов. На 1, 3, 5, 7, 14 сут проводилась макроскопическая оценка и забор материала для микроскопии анастомоза, оценивалась механическая прочность и биологическая герметичность. Результаты и их обсуждение. Механическая прочность оригинального анастомоза выше на каждом этапе исследования (табл. 1): на первые сут – на 65% (p<0, 05), третьи – 79,5% (p<0,05), пятые – 76% (p<0,05), седьмые – 87,2% (p<0,05), что свидетельствовало о более высокой сопротивляемости разработанного способа толстокишечного анастомоза внутрикишечной гипертензии. При исследовании биологической герметичности установлено, что в контрольной группе через сутки с линии анастомозов у 5 животных высеялись колонии E. coli от 3,7×105 до 4,6×105 КОЕ. Через трое суток в 5 случаях высеялись колонии E. coli от Таблица 1

Механическая прочность толстокишечных анастомозов Средние показатели пневмопрессии (мм рт. ст.) Сроки исследования

основная группа

контрольная группа

Первые сутки

185,5±6,5 p<0,05

112,4±8,5 p<0,05

Третьи сутки

195,8±10,2 p<0,05

109,1±4,8 p<0,05

Пятые сутки

220,6±12,4 p<0,05

125,3±5,4 p<0,05

310±21,5 p<0,05

165,6±8,4 p<0,05

Седьмые сутки

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

17

Актуальные проблемы колопроктологии

3,6х104 и 6,2×104 КОЕ, у 1 животного посевы были стерильны. Через 5 суток в 5 наблюдениях посевы были стерильны, у 1 экспериментального животного развилась несостоятельность анастомоза. Определение биологической герметичности, в данном случае было нецелесообразным. На седьмые сутки у всех животных контрольной группы посевы были стерильны. В опытной группе во все сроки забора материала посевы у всех 24 животных были стерильны. Это подтвердило высокую степень герметичности при использовании оригинальной методики толстокишечного анастомозирования. Сравнительная макроскопическая оценка показала, что воспалительные явления при применении оригинальной методики толстокишечного анастомозирования купируются в среднем на 3-5 сутки, в то время, как при применении традиционного способа сохраняются до 7 суток и носят более выраженный характер, сопровождаясь кишечным парезом, частичным прорезыванием швов анастомоза (у 12%) и несостоятельностью толстокишечного анастомоза (у 6,25%). При применении оригинальной методики толстокишечного анастомоза послеоперационный период протекал более гладко, не сопровождаясь вышеперечисленными осложнениями, что подтвердило эффективность разработанного способа. При гистологическом исследованиии на первые сутки в обеих группах после операции выявлялось нарушение крово- и лимфообращения выражавшееся отеком подслизистой оболочки, скоплением в зоне анастомоза сегментоядерных лейкоцитов, отграничением участков некроза. При этом количество сегментоядерных лейкоцитов было значительно меньше в основной группе, что свидетельствовало о меньшей воспалительной реакции тканей. На третьи сутки признаки гнойного воспаления в контрольной группе прогрессировали, а в зоне анастомоза была отмечена тотальная инфильтрация сегментоядерными лейкоцитами и миграцией эозинофильных лейкоцитов в подслизистый и мышечный слои. В этот же срок в основной группе

воспалительные явления были значительно менее выражены. С 5 суток в обеих группах уменьшался отек стенки кишки, полнокровие кровеносных сосудов, снижалось количество сегментоядерных лейкоцитов в стенке кишки и начиналась пролиферация соединительной ткани. Эти процессы были более выражены в группе, где применена оригинальная методика толстокишечного анастомозирования. Тенденция сохранялась до 14 суток: воспалительные явления регрессировали в основной группе значительно быстрее. Таким образом, проведенное гистологическое исследование также подтвердило эффективность разработанного способа толстокишечного анастомоза. Полученные экспериментальные данные послужили основой для клинической апробации разработанного способа формирования толстокишечного анастомоза. В нашем исследовании толстокишечный анастомоз был сформирован у 174 больных: у 40 – имели место осложнения злокачественных новообразований толстой кишки, у 15 – осложнения доброкачественных и воспалительных заболеваний, у 57 – колостомы, у 43 – хронический толстокишечный стаз, у 11 – дивертикулез, у 3 – долихосигма, у 3 – полипоз и у 2 – рубцовый стеноз. При этом использованы четыре технологии анастомозирования: однорядный анастомоз по разработанной методике – у 95 больных (54,6%), двухрядный анастомоз – у 18 (10,4%), аппаратные анастомозы с применением циркулярных – у 58 (33,3%) и линейных степплеров – у 2 (1,1%), анастомозирование при помощи имплантата с памятью формы – у 1 (0,6%). Мы провели анализ эффективности разработанного способа, оценив характер заживления, частоту осложнений в раннем послеоперационном периоде и длительность пребывания в стационаре при применении каждого из методов толстокишечных анастомозов. Анализ совокупной частоты осложнений раннего послеоперационного периода (табл. 2) и длительности пребывания в стационаре, в зависимости от способа формирования толстокиТаблица 2

Частота и виды послеоперационных осложнений Вид анастомоза

Нагноение п/о раны

Всего осложнений

Длительность стац. лечения, сут.

Однорядный + Тахокомб (n – 95)

2

–

–

2

15,9±1,9

Двухрядный (n = 18)

4

2

3

9

26,3±2,5

Аппаратный (n = 60)

2

-

1

3

16,6±2,0

Анастомоз с ИПФ (n = 1)

1

-

-

1

17,0

Всего 174

9

2

4

15

18

НесостоятельАнастомозит ность анастомоза

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Актуальные проблемы колопроктологии

шечного анастомоза показал, что наибольшее число осложнений пришлось на традиционный двухрядный анастомоз – 9, в том числе наиболее тяжелые осложнения – несостоятельность толстокишечного анастомоза у 2 больных. При формировании анастомоза степлерами частота осложнений составила 5%, а при применении разработанного варианта толстокишечного анастомоза – 2,1%. Средняя длительность стационарного лечения при применении двухрядного анастомоза составила 26,3±2,5 сут, аппаратного шва – 16,6±2,0 сут, разработанного варианта – 15,9±1,9 сут. Заключение. Таким образом, анализ нашего клинического материала операций на толстой кишке показал, что при завершении резекции сегментов толстой кишки формированием однорядного анастомоза с укреплением пластиной Тахокомб, импрегнированной антибактериальным препаратом, частота послеоперационных осложнений (со стороны органов брюшной полости и брюшной стенки) составила 2,1%, а при применениии иных технологий – 16,5%. При этом частота нарушений заживления толстокишечных швов составила, соответственно, 0 и 7,6%, из них несостоятельность 0 и 2,5%, клинически манифистирован-

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

ный анастомозит 0 и 5,1%. Кроме сокращения числа осложнений послеоперационного периода, уменьшение длительности стационарного лечения также отражает преимущества данного способа толстокишечного анастомозирования, что подтверждают возможность использования разработанной технологии в клинической практике. Литература 1. Алиев С. А. Хирургическая тактика при повреждениях ободочной кишки. Хирургия. 1998. № 2. С. 21-25.

2. Дарвин В. В., Ильканич А. Я., Зуевский В. П. и др. Профилактика осложнений операций на ободочной кишке (экспериментально-клиническое исследование) // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. Т. 165. 2006. № 5. С. . 36-40.

3. Куликов Е. П. и др. Сравнительный анализ различных вариантов тонкотолстокишечных анастомозов // Российский онкологический журнал. 2001. № 1. С. 29-32.

4. Лохвицкий С. В., Дарвин В. В. Профилактика несостоятельности швов ободочной кишки при ее повреждениях // Хирургия. 1992. № 9-10. С. 51-55.

5. Mohammad U. N. et al. Anastomotic disruption afte large bowel resection // World J. Gastroenterol. 2006; 12(6); 2497-2504.

6. Wagner O. J., Egger B. Influential factorsin anastomosis healing // Swiss Surg. 2003; 9(3): 105-113.

19

Актуальные проблемы колопроктологии

ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ Дарвин В. В., Лысак М. М, Ильканич А. Я., Онищенко С. В., Васильев В. В. ГОУ ВПО Сургутский государственный университет, ОКБ, г. Сургут В настоящем исследовании представлены результаты разработки лечебно-диагностического алгоритма при острой обтурационной толстокишечной непроходимости. Ключевые слова: несостоятельность толстокишечных анастомозов, лечебно-диагностический алгоритм, шов толстой кишки, пластина Тахокомб, амикацин.

Актуальность. Обтурационная толстокишечная непроходимость является одним из наиболее частых и тяжелых осложнений рака ободочной кишки. Частота ее колеблется от 30 до 76,8% [3, 6], при этом частота послеоперационных осложнений и летальности составляет 38,6-80% и 43,5-54,5%, соответственно[1, 2, 4, 5]. Цель исследования. Дать оценку разработанному лечебно-диагностическому алгоритму при острой обтурационной толстокишечной непроходимости. Материалы и методы. Нами проведен анализ хирургического лечения 108 больных с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого происхождения. При оказании помощи руководствовались стандартизированным лечебно-диагностическим алгоритмом ведения больных с осложнениями заболеваний ободочной кишки. Лечебно-диагностический алгоритм был разделен на три этапа: Первый этап предполагает использование комплекса физикальных, лабораторных и инструментальных методов исследования с одновременным проведением лечебных мероприятий, направленных на восстановление пассажа по ЖКТ и предоперационную подготовку; Второй этап – выполнение операции и интраоперационных диагностических мероприятий; Третий этап – послеоперационную реабилитацию. Информация первого этапа позволяла разделить больных на три группы: 1. При осложнении кишечной непроходимости перитонитом (5 больных) обследование носило общий характер и включало общеклинические, лабораторные методы, обзорную R-графию брюшной полости. Операцию проводили после кратковременной (около 2-х часов) подготовки.

2. При декомпенсированном нарушении проходимости (длительность более 3 сут, вовлечение в нарушение пассажа тонкой кишки – 49 больных) операцию выполняли через 4-6 час. Диагностический алгоритм дополняли пероральной интестинографией.

3. При компенсированном нарушении проходимости (54 больных) вышеобозначенный 20

алгоритм расширяли УЗИ брюшной полости и ФКС с попыткой «тоннелизации» опухоли и заведения дренажа проксимальнее обтурации. Параллельно с исследованием проводили «пробную» терапию. При эффективности проводимых мероприятий операцию выполняли после уточнения объема поражения и подготовки толстой кишки, в противном случае – в срочном порядке. Инструментальные методы исследования проведены всем пациентам анализируемой группы в соответствии с разработанным алгоритмом. Объем хирургического вмешательства определялся на основании данных, полученных при дооперационном обследовании и интраоперационной «находке». При этом считаем возможным выполнение первичного анастомоза у пациентов 2 и 3 групп в объеме тонкотолстокишечного соустья, а также у пациентов 3 группы при формировании анастомоза на левой половине толстой кишки, если удалось до операции эндоскопически произвести тонеллизацию препятствия или интраоперационная «находка» (диаметр приводящей петли не более чем на 30% превосходит диаметр отводящей, то есть степень ее растяжения минимальна) благоприятствует этому. При перитоните у пациентов 1 группы первичные вмешательства завершали обструктивной резекцией (гемиколэктомией) с оставлением ушитых концов резецированных сегментов в брюшной полости, назоинтестинальным и трансректальным дренированием просвета кишечника и лапаростомией. Тонкотолстокишечный анастомоз у этих больных формировали при очередной програмированной релапаротомии. Формирование анастомоза производили либо циркулярным сшивающим аппаратом, либо использовали технику однорядного серозно-мышечно-подслизистого ручного шва без захвата слизистой. Линию сформированного анастомоза укрепляли полоской «ТахоКомб», импрегнированной в растворе антибиотика (амикацин). Операцию завершали обязательной трансанальной интубацией толстой кишки. Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Актуальные проблемы колопроктологии

Стомированным больным при компенсированном общем состоянии и отсутствии послеоперационных осложнений проводили восстановление непрерывности желудочнокишечного тракта в раннем послеоперационном периоде (через 7-14 сут) для повышения качества жизни, а также ранней социальной и трудовой реабилитации Результаты и их обсуждение. Объем оперативных вмешательств: резекция сигмовидной кишки – у 36 (33,3%), операция типа Гартмана – у 31 (28,7%), левосторонняя гемиколэктомия – у 22 (20,4%), правосторонняя гемиколэктомия с ИТА – у 13 (12,0%); резекция поперечноободочной кишки – у 5 (4,6%), обходной илеотрансверзоанастомоз – 1 (0,9%). По данным морфологического исследования наиболее часто встречалась аденокарцинома: низкодифференцированная – 21,7%, умереннодифференцированная – 63,2%, высокодифференцированная – 13,2%. Слизистый рак отмечен у 1,9%. Радикальные операции имели место у 63,9%, паллиативные – у 37,1%. Выполнение правосторонней гемиколэктомии завершали формированием илеотрансверзоанастомоза «бок в бок». Однорядный шов применен у 4, двухрядный – у 4 больных, степлерный линейный анастомоз – у 4, анастомозирование при помощи имплантата с памятью формы – у 1. При выполнении левосторонней гемиколэктомии и резекции сигмовидной кишки у 15 больных (у них при ФКС удалось отмыть проксимальные отделы толстой кишки) выполнен первичный анастомоз: циркулярным аппаратом «Proximate» – у 9, ручной – у 6. Стомы были сформированы 80 оперированным (74,0%), 17 (21,2%) из них в раннем послеоперационном периоде (7-14 суток) при компенсированном общем состоянии и отсутствии осложнений произведено восстановление непрерывности толстой кишки. Послеоперационные осложнения отмечены у 15 больных (13,8%): нагноения послеоперационной раны – у 9, параколостомические нагноения – у 5, несостоятельность толстокишечного анастомоза – у 1. Среднее пребывание в стационаре 17,2±4,2 койко-дня: при не осложненном течении – 13,0±2,0, при выполнении восстановительной операции в раннем послеоперационном периоде –

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

18,0±3,2, при осложнениях послеоперационного периода – 38,0±6,8. Умерли в послеоперационном периоде 13 больных (13,5%). Оценка эффективности лечебно-диагностического алгоритма была проведена на основании сравнительного анализа сопоставимых по основным показателям групп больных в периоды наблюдения до (1995-1999 гг.) и после (2000-2005 гг.) применения разработанного алгоритма. Заключение. Применение разработанного стандартизированного лечебно-диагностического алгоритма у больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью позволило увеличить долю радикальных операций с 48,9% до 63,9% (при этом стомы были сформированы только у 74% больных) снизить частоту осложнений более чем в 2 раза и в 1,6 раза – летальных исходов. При операциях на левой половине толстой кишки по поводу обтурационной толстокишечной непроходимости выполнение первичного толстокишечного анастомоза – возможное тактическое решение при компенсированном нарушении проходимости и у больных, у которых до операции удалось «очистить» проксимальные отделы толстой кишки. Литература 1. Брюсов П. Г., Иноятов И. М., Переходов С. Н. Профилактика несостоятельности сигморектальных анастомозов после передней резекции прямой кишки по поводу рака // Хирургия. 1996. № 2. С. 45–48.

2. Буянов В. М., Маскин С. С., Коровай А. Я., Наумов А. И. Однорядные кишечные швы и современные шовные материалы в колоректальной хирургии // Вестник хирургии. т. 158. № 2. С. 77-82.

3. Даценко Б. М., Пулатов А. К., Дружинин Е. Б. подготовка толстой кишки к операции при кишечной непроходимости // Хирургия. 1994. № 10. С. 41-44.

4. Ерюхин И. А., Рухляда Н. В., Пожидаев Е. А. Экспериментальное обоснование прецизионной техники формирования межкишечного соустья при острой кишечной непроходимости // Вестник хирургии. 1989. № 1. С. 15-19 5. Пучков К. В., Гаусман Б. Я., Селиверстов Д. В. Профилактика несостоятельности межкишечных анастомозов в экстренной хирургии. В сб. «Актуальные проблемы лазерной медицины». Рязань. 1993. С. 33-36.

6. Турутин А. Д., Рождественский А. И. Обструктивные резекции толстой кишки в неотложной колопроктологии. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1. 1995. Т. 5. С. 238.

21

Актуальные проблемы колопроктологии

Применение мини-доступа в онкопроктологии Кожухарь С. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, ОКБ, г. Курган Представлены результаты исследования результатов лечения 22 больных с опухолями толстой кишки, оперированных при помощи набора инструментов «Мини-Ассистент», а также устройства для наложения компрессионного анастомоза толстой кишки конец в конец. Сравнительный анализ изучаемых групп, показал уменьшение хирургической агрессии, снижение интраоперационной кровопотери, а в послеоперационном периоде – болевого синдрома. Ключевые слова: набор инструментов «Мини-Ассистент», устройство УКА, осложнения послеоперационного периода, опухоли толстой кишки.

Актуальность. В последнее время малоинвазивная хирургия находит большое распространение [2, 5]. При этом все авторы отмечают более легкое течение послеоперационного периода у больных [3, 4]. Применение имплантатов с памятью формы из никелида титана началось с 80-х годов прошлого столетия. Ученые Томского НИИ медицинских материалов и имплантатов под руководством директора профессора В. Э. Гюнтера и Тюменской медицинской академии под руководством профессора Р. В. Зиганьшина, на основании теоретических и лабораторных исследований, доказали возможность применения никелид титановых конструкций в клинической практике [1]. Применение устройств из никелида титана для формирования толстокишечных анастомозов в сочетании с мини лапаротомией позволяет решить задачи лечения больных с опухолями толстой кишки, которые традиционными оперативными доступами или лапароскопическими методиками могут быть не разрешимы. Как правило, больным старческого возраста и с тяжелой сопутствующей патологией оперативные вмешательства проводятся по жизненным показаниям и в минимальном объеме. Наше исследование посвящено решению этой проблемы. Материалы и методы. Мы приводим результаты лечения 22 больных с опухолями толстой кишки. Больные были поделены на две группы: исследуемую – 11 пациентов, которым выполнены операции из минилапаротомного доступа с применением компрессионных устройств из никелида титана и контрольную, которым выполнялись операции из обычных разрезов и лигатурным швом. Возраст больных от 45 до 70 лет, средний возраст составил 59±1,5 лет. Все больные были с сопутствующей патологией. Стадия распространения опухоли была T1-2N0M0. В своей работе мы применили набор инструментов «Мини-Ассистент», разработанных профессором Прудковым М. И., а также созданное нами сферическое устройство для наложения компрессионного анастомоза толстой кишки конец в конец (УКА)1, основным 22

действующим элементом которого является пружина из никелида титана. Мы применяли устройства 6 типоразмеров от 22 до 32 миллиметров в диаметре. Также, в работе мы использовали созданный нами аппарат для наложения компрессионных анастомозов2. Перед операцией мы тщательно обследовали и отбирали больных. Оперировались из обычных разрезов, а сопутствующая патология и преклонный возраст являлись дополнительным показанием для проведения операции из мини доступа. Пациенты с избыточным весом и распространенным опухолевым процессомПравостороннюю гемиколэктомию мы выполняли из параректального доступа длиной 5-7 см, справа. Производили ревизию брюшной полости. Устанавливали многофункциональный ранорасширитель «Мини-Ассистент» и лопатки-ретракторы. Мы использовали 3 методики мобилизации правой половины ободочной кишки. В первом варианте операцию начинали с пересечения магистральных сосудов. Во втором – мобилизацию правой половины ободочной кишки начинали с илеоцекального отдела при опухоли восходящей ободочной кишки. В третьем варианте, при наличии опухоли в слепой кишке, мобилизацию начинали с проксимальной трети поперечной ободочной кишки. При втором и третьем варианте мобилизованную правую половину ободочной кишки выводили в рану, и пересекали магистральные сосуды. Гемиколэктомию осуществляли стандартно, согласно онкологическим принципам. Компрессионные инвагинационные тонкотолстокишечные анастомозы конец в конец и конец в бок мы формировали устройством для наложения компрессионных анастомозов (УКА). Резекцию поперечной ободочной кишки выполняли из верхне-срединного разреза длиной 6см. Поперечно-ободочную кишку и большой сальник мобилизовали, и выводили в рану. Выполняли резекцию кишки вместе сальником. Формировали толстокишечный анастомоз устройством УКА конец в конец. Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Актуальные проблемы колопроктологии

Резекцию сигмовидной кишки производили параректальным или косым разрезом в левой подвздошной области длиной 5-7 см. Сигмовидную кишку мобилизовали, выводили в рану. Выполняли резекцию сигмовидной кишки. Формировали толстокишечный анастомоз устройством УКА конец в конец. Переднюю резекцию прямой кишки мы производили нижне-срединного лапаротомного доступа длиной 6-7см. Мобилизовали сигмовидную и верхний отдел прямой кишки. Выполняли переднюю резекцию прямой кишки. Формировали колоректальный анастомоз конец в конец аппаратом для наложения компрессионных анастомозов. Результаты и обсуждение. Послеоперационных осложнений у больных в исследуемой группе не было. Анализируя результаты исследования, мы сравнили их с результатами оперативных вмешательств открытым способом и лигатурным швом, выбрав больных с аналогичной патологией, что и в исследуемой группе. При анализе результатов было установлено, что средняя продолжительность оперативных вмешательств из мини доступа была на 5 минут больше чем в контрольной группе. Минилапаротомные разрезы и применение компрессионных устройств из никелида титана при формировании анастомозов, статистически достоверно снизили интраоперационную кровопотерю. При анализе интенсивности болевого синдрома мы установили, что интенсивность боли была меньше в течение 5 дней после операции из мини доступа по сравнению с открытыми методиками операций.

Cокращалась продолжительность инфузионной терапии, что способствовало более раннему назначению энтерального питания, с меньшим объемом медикаментозной поддержки. Более ранняя функциональная активность и способность к самообслуживанию пациентов

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

в исследуемой группе способствовало ранней реабилитации больных и снижению сроков пребывания в стационаре. Заключение. Малоинвазивные технологии с применением устройств из никелида титана с «памятью» формы позволяют выполнять оперативные вмешательства на толстой кишке с соблюдением онкологических принципов, при этом отсутствует синдром абдоминальной компрессии, что расширяет возможности лечения больных пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией. Уменьшение хирургической агрессии способствует снижению интраоперационной кровопотери, а в послеоперационном периоде – болевого синдрома, при этом отмечается раннее восстановление моторики кишечника и функций организма в целом, позволяющие значительно снизить медикаментозную поддержку и сроки пребывания пациентов в стационаре. литература 1. Зиганьшин Р. В., Гюнтер В. Э., Гиберт Б. К. и др. Новая технология создания компрессионного анастомоза в желудочно-кишечной хирургии сверхэластичными имплантатами с памятью формы. Томск: STT, 2000. 176 с.

2. Donati D., Brown S. R., Eu K. W. Comparison between midline incision and limited right skin crease incision for right-sided colonic cancers //Tech. Coloproctol. 2002.

V. 6. № 1. P. 1-4.

3. Lin J. J., Ye F., Song Z. F. Minilaparotomy approach for curative resection of colorectal cancer. Zhejiang Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2004. V. 33. № 4. Р. 357-360.

4. Nakagoe T. et al. Minilaparotomy approach for the resection of laterally spreading tumors of the colon //Surg. Today.

2004. V. 34. № 9. Р. 737-741.

5. Takegami K., Kawaguchi Y., Nakayama H. Minilaparotomy approach to colon cancer // Surg. Today.

2003. V. 33. № 6. Р. 414-420.

6. Патент на изобретение № 2126657, выдан 27.02.1999. Приоритет изобретения от 28.12.95. Заявка № 95122350.

7. Патент на изобретение № 2127556, выдан 03.12.1996. Приоритет изобретения от 03.12.96. Заявка № 96123084.

23

Актуальные проблемы колопроктологии

Компрессионный тонко-толстокишечный анастомоз при непроходимости правой половины ободочной кишки Кочева В. В., Плотников В. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, ОКБ, г. Курган Представлены результаты хирургического лечения 79 пациентов в ЛПУ Курганской области, оперированных по поводу опухоли правой половины ободочной кишки. В сравнительном аспекте изучены послеоперационные осложнения после выполнения правосторонней гемиколэктомии с формированием илеотрансверзоанастомоза ручным швом и при компрессионном способе формирования анастомоза. Ключевые слова: правосторонняя гемиколэктомия, аппарат УКА, баугиневая заслонка, осложнения послеоперационного периода.

Актуальность проблемы. Статистические и эпидемиологические данные последнего времени свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости раком толстой кишки [5, 3]. В статистике онкологических заболеваний рак ободочной кишки вышел на 2 место после рака легкого. Рост распространенности раковых поражений ободочной кишки, большой удельный вес осложненных форм заболевания и высокие показатели летальности, достигающие 30-60%, делает актуальной проблему дальнейшего совершенствования техники выполнения экстренных операций на ободочной кишке [6, 4]. Если особенности хирургической тактики и варианты срочных оперативных вмешательств при опухолях левой половины ободочной кишки является предметом многочисленных научных исследований, то вопросы неотложной хирургии при опухолях правой половины ободочной кишки недостаточно освещены как в отечественной, так и в зарубежной литературе [6]. При правосторонней локализации опухоли операцией выбора считается правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза [1]. Цель исследования. Улучшить непосредственные и отдаленные результаты операции правосторонней гемиколэктомии, в осложненных условиях, на основе применения компрессионных тонкотолстокишечного анастомозов устройствами с эффектом «памяти» формы у сплавов никелида титана. Задачи исследования 1. Разработать в эксперименте на органокомплексе трупов людей модель компрессионного инвагинационного тонкотолстокишечного анастомоза устройством с эффектом «памяти» формы, в условиях кишечной непроходимости.

2. Разработать компрессионный анастомоз в условиях декомпенсированной кишечной непроходимости.

3. Применить технологию соединения тонкой и толстой кишки компрессионным швом, 24

в осложненных условиях, в клинической практике.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты предложенного метода операции в сравнении с традиционным лигатурным способом формирования анастомоза. Методы исследования. Гистологическое исследование компрессионного и ручного швов. Ирригография и скопия, фиброколоноскопия с видеозаписью для оценки функциональной полноценности анастомоза, эндоскопическое фотографирование линии анастомоза для выяснения качества и сроков заживления анастомозов. Результаты исследования. В настоящее исследование включены материалы хирургического лечения 79 пациентов в ЛПУ Курганской области. Оперативное лечение проводилось в период с 1997 года по 2006 год. Разделение больных на исследуемые группы проводилось в зависимости от применяемой методики. В первую группу включен 61 больной, которым выполнен тонко-толстокишечный анастомоз ручным способом. Среди них 36 мужчин и 25 женщин. Средний возраст пациентов 63 года. Кишечная непроходимость, вызванная раком правой половины ободочной кишки у 51 больного; рак, вызвавший другие осложнения был у 10 больных. Во вторую группу включено 18 больных, оперированных по предлагаемой нами методике. Для создания тонко-толстокишечного соустья, мы применили устройство для наложения компрессионного анастомоза «конец – в конец» (УКА). Использовали УКА трех диаметров 26, 28 и 30 мм. Правосторонняя гемиколэктомия выполнялась по общепринятой методике. В просвет обработанных антисептиками культей тонкой и толстой кишок внедряют охлажденное до 0° – +4°С устройство и с помощью кисетных швов формируют компрессионный циркулярный шов. Затем тонкую кишку инвагинируют в толстую вместе с УКА серо-серозными швами (викрил 4/0 на атравматичной игле), тем самым Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Актуальные проблемы колопроктологии

создают подобие баугиневой заслонки и дополнительную защиту соустья. Среди прооперированных больных 2 группы 9 мужчин и 9 женщин, средний возраст 59 лет. В раннем послеоперационном периоде при формировании тонко-толстокишечного анастомоза ручным узловым швом было получено 14 (22,9%) осложнений. Из них несостоятельность швов анастомоза отмечена у 5 больных (8,2%), несостоятельность культи толстой кишки у 2 пациентов (3,28%), летальность составила 13,11% (8 больных). При формировании тонко-толстокишечного анастомоза «конец – в конец», аппаратом для наложения компрессионных анастомозов устройством УКА, осложнений и летальных исходов не было. Заключение. Таким образом, предлагаемая методика позволяет существенно снизить послеоперационные осложнения, летальность. Сокращает время наложения анастомоза в 3 раза, создает дополнительную защиту линии соустья, путем инвагинации тонкой кишки в толстую с УКА. Устройство компрессионного анастомоза имеет внутреннее отверстие диаметром 10 мм, что обеспечивает первичную

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

проходимость для тонкокишечного содержимого сразу после операции, это позволяет применять данный анастомоз в условиях кишечной непроходимости. Литература 1. Алиев С. А. Альтернативные подходы к хирургическому лечению осложненных форм рака ободочной кишки// Хирургия. 1998. № 8. С. 58-67.

2. Булынин В. И. и др. Хирургическое лечение осложненных форм опухолей правой половины ободочной кишки // Хирургия. 1997. № 5. С. 14-17.

3. Воробьев Г. И. . Рак правой половины толстой кишки:Клиника,диагностика и ближайшие результаты хирургического лечения // Вестник хирургии. 1990. № 5. С. 42-59.

4. Воробьев Г. И. и др. Функциональное состояние кишечника после правосторонней гемиколэктомии в зависимости от вида анастомоза // Анналы хирургии.

1998. № 3. С. 33-36.

5. Гиберт Б. К. и др. Неотложная резекция толстой кишки с применением компрессионного анастомоза и приводящей колостомы // Хирургия. 2005. № 10. С. 8-11.

6. Миллюков В. И., Ефименко Н. А. Морфофункциональные особенности заживления кишечной раны при формировании различных энтеро-энтероанастомозов // Хирургия. 2004. № 1. С. 38-42.

25

Актуальные проблемы колопроктологии

Реабилитация больных после операции Гартмана с использованием аппарата компрессионных анастомозов Лунтовский А. М., Плотников В. В., Чинарев Ю. Б., Спирев В. В., Кечеруков А. И., Алиев Ф. Ш., Чернов И. А. МУ ГБ № 2 г. Кургана, ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень В исследование включены 100 больных, которым выполнено восстановление непрерывности кишечника после операции Гартмана с использованием ручного шва, аппарата АКА-2 и аппарата компрессионных анастомозов. Сравнительный анализ восстановительного лечения колостомированных больных, выявил преимущества компрессионного шва аппаратом с эффектом «памяти» формы. Его применение позволило сократить общее количество осложнений до 10,0%. Осложнений связанных с несостоятельностью компрессионного шва в раннем послеоперационном периоде и развитие стриктур в отдаленные сроки не отмечено. Ключевые слова: операция Гартмана, колостома, восстановление непрерывности кишечника, никелидтитана, эффект «памяти формы», компрессионный анастомоз.

Актуальность. Анализ заболеваемости населения второй половины XX и начала XXI в. в. свидетельствует о неуклонном росте различной патологии толстой кишки, высоком удельном весе осложненных, запущенных форм заболеваний и как следствие увеличение количества колостомированных больных. Одно лишь наличие кишечного свища приводит больных к инвалидности и нередко к самоизоляции [2, 4]. Восстановление непрерывности кишечной трубки является решающим фактором социально-трудовой реабилитации данного контингента больных. Особую сложность представляет восстановление непрерывности толстой кишки после операции Гартмана в силу сочетания ряда причин – спаечный процесс в брюшной полости, хронические абсцессы, короткая культя прямой кишки, воспалительные и рубцово-дистрофические изменения кишечной стенки и т. д. [3, 5, 7]. При наложении межкишечного соустья в таких условиях частота его несостоятельности составляет свыше 15%, летальность до 7% [4, 5, 6, 8, 9]. Это побудило нас заняться разработкой и внедрением новых способов восстановления непрерывности толстой кишки после операции Гартмана с использование устройств с эффектом «памяти» формы (ЭПФ). Материалы и методы. Для решения поставленных задач был выбран аппарат компрессионных анастомозов [1]. Рабочая головка аппарата, за счет входящей в ее конструкцию пружины из никелида титана, развивает равномерную, дозированную компрессию тканей, что обеспечивает постепенное рассечение сшиваемых органов по мере формирования соустья. Применение аппарата возможно в глубине малого таза при короткой культе, а различные размеры сшивающих головок позволяют использовать его при любом диаметре сшиваемых органов. В наше исследование мы включили 100 больных с одноствольной кишечной стомой.

26

Показанием для выполнения операций Гартмана послужили различные осложнения заболеваний прямой и нисходящей ободочной кишки и технические трудности во время операции у 45 (45%) больных со злокачественным опухолями и у 55 (55%) с неопухолевой патологией. Более половины – 60 человек, были старше 50 лет. Из них мужчин было 63 (63%) и 37 (37%) женщин. Все больные проходили тщательное обследование, которое выявило сопутствующую соматическую патологию у 64 (64%) пациентов. В 24 (24%) случаях отмечены осложнения со стороны стомы (стриктура, эвагинация, парастомические грыжи). При морфологическом исследовании культи прямой кишки до 6 мес. после операции Гартмана преобладали воспалительные изменения. К 9 мес. в слизистой оболочке культи начинала развиться атрофия. В последующие сроки атрофические явления прогрессировали и начинали преобладать над воспалением. При исследовании химуса нормальный микробиоценоз наблюдался в 24,2% случаев. Почти у одной трети пациентов был дефицит лактобактерий и бифидумбактерий одновременно. Регистрировалось наличие протея, других условно-патогенных энтеробактерий, синегнойной полочки и грибов рода Кандида в количествах, превышающих норму. Интервал времени, прошедший с момента выполнения операции Гартмана до восстановления естественного пассажа по толстой кишке колебался от 2 месяцев до 11 лет. Большинство больных прооперировано в интервале от 4 месяцев до года –73%. Восстановление непрерывности толстой кишки выполнено с формированием ручного 2-х рядного шва у 32 пациентов. Компрессионно-механический шов аппаратом АКА-2 использовался в 38 случаях. После разработки и оптимизации методики применения аппарата компрессионных анастомозов, для восМедицинская наука и образование Урала № 5/2008

Актуальные проблемы колопроктологии

становления непрерывности толстой кишки в эксперименте данный способ был применен в клинике у 30 больных. Обсуждение результатов. Сравнивая непосредственные результаты операции в исследуемых группах, отметили, что использование ручного шва при восстановлении непрерывности толстой кишки после операций типа Гартмана, привело к развитию осложнений в 12 (37,5%) случаях, из них у 6 (18,57%) больных непосредственно в области анастомоза (перитонит, абсцесс и инфильтрат в зоне анастомоза, кишечный свищ). При формировании компрессионно-механического анастомоза аппаратом АКА-2 послеоперационные осложнения возникли у 12 (31,57%) больных. Наличие прокалывающих элементов в конструкции АКА-2, неконтролируемая компрессия патологически измененных кишечных стенок привели к проблемам в области анастомоза у 3 (7,89%) больных. Отмечен 1 летальный исход от острой коронарной недостаточности, что составило 2,63%. Осложненное течение раннего послеоперационного периода в группе с компрессионным толстокишечным анастомозом аппаратом с ЭПФ отмечено у 3 (10,0%) больных. При этом осложнений со стороны анастомоза не было. В 1 (3,33%) случае развилось кровотечение из брыжейки тонкой кишки и в 2 (6,66%) нагноение послеоперационной раны. Отдаленные результаты в группе больных, с ручным швом изучены у 14 (43,75%) человек. Осложнения развились у 4 (14,28%) больных. В 1 случае (7,14%) выявлена стриктура толстокишечного анастомоза. Еще у 1 (7,14%) больного сформировался толстокишечный свищ. После использования аппарата АКА в позднем послеоперационном периоде обследованию подверглись 21 (55,2%) человек. У 2 (9,52%) пациентов выявлена стриктура колоректального анастомоза, что потребовало бужирования в одном и повторного оперативного лечения в другом случае. Послеоперационные вентральные грыжи развились у 2 (9,52%) пациентов. Всего отмечено 19,04% поздних послеоперационных осложнений. Контрольное обследование в группе с компрессионным толстокишечным анастомозом аппаратом с ЭПФ

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

в отдаленные сроки после операции прошли 22 (73,33%) пациента. В 1 (3,33%) случае отмечена спаечная болезнь брюшной полости, потребовавшая консервативной терапии. Рубцовых сужений соустий мы не отмечали. Заключение. Использование аппарата компрессионных анастомозов при восстановлении непрерывности кишечника после операции Гартмана значительно сокращает общее количество ранних послеоперационных осложнений до 10,0%, что достоверно ниже по сравнению с ручными (37,5%) и компрессионно-механическими, формируемыми АКА-2 соустьями (31,57%). Осложнений связанных с несостоятельностью компрессионного шва в раннем послеоперационном периоде и развитие стриктур в отдаленные сроки не отмечено. Данная методика способствует ранней реабилитации стомированных больных, позволяет считать такой метод перспективным, простым и надежным. Литература 1. Аппарат для наложения компрессионных анастомозов. Патент РФ № 2127556, пуб. 20.03.99. Зиганьшин Р. В., Плотников В. В., Мысливцев С. В., Чинарев Ю. Б., Долгих Н. Л., Галкин А. Е.

2. Воробьев Г. И., Царьков П. В. Кишечные стомы. М., МНПИ, 2001. 96 с.

3. Гришин И. Н., Воробей А. В. Проблема «сложной» культи прямой кишки при закрытии концевых колостом // Второй конгресс ассоциации хирургов им. Н. И. Пирогова. СПб. 1998. С. 169-170.

4. Клиническая оперативная колопроктология / Под ред. В. Д. Федорова и др. М., 1994. 432 с.

5. Саламов К. Н., Жученко А. П., Москалев А. И. Выбор метода восстановления пассажа по толстой кишке после операции Хартмана при «короткой» культе прямой кишки //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2001. № 1. С. 56-61.

6. Тимербулатов В. М. и др. Хирургическое лечение больных с колостомой // Хирургия. 2004. № 10. С. 34-37.

7. Ханевич М. Д. Караметян А. Р. Восстановительные операции у колостомированных больных с короткой культей прямой кишки // Вестник хирургии. 2001. № 3. С. 46-51.

8. Khoury D. A. et al. Colostomy closure. Ochsner Clinic experience // Dis. Colon Rectum. 1996. V. 39(6).

P. 605-609.

9. Riesener K. P. et al. Morbidity of ileostomy and colostomy closure: impact of surgical technique and perioperative treatment // World J Surg. 1997. V. 21(1). P. 103-108.

27

Актуальные проблемы колопроктологии

Модифицированный способ ушивания раны межягодичной складки после иссечения нагноившегося эпителиального-копчикового хода Матвеев А. И., Матвеев И. А., Дроздецкий Н. И., Мазарак М. С. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень Представлены результаты лечения 36 больных с хроническим воспалением ЭКХ, 12 пациентам наложены внераневые швы. Анализ результатов лечения показал, что применение внераневых швов при ликвидации раны межягодичной складки после радикального лечения эптелиального копчикового хода уменьшает количество нагноений послеоперационной раны. Ключевые слова: лечение эпителиального копчикового хода, способы ушивания раны, внераневые швы.

Актуальность. Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) часто встречающееся заболевание. При профилактических осмотрах детей и подростков такая патология была выявлена у 4-5% обследованных [2]. Проблема лечения больных с нагноившимся эпителиально-копчикового ходом остается актуальной в основном из-за неудовлетворительных результатов его лечения. Это связано, прежде всего, с высоким процентом послеоперационного нагноения ран, что требует длительного лечения. «Имеется много способов и различных модификаций наложения кожных швов при операции эпителиального хода. Открытое, полуоткрытое ведение раны и пластические операции из-за большой длительности послеоперационного периода и плохих результатов не могут считаться удовлетворительными, а глухое зашивание раны и его различные модификации очень часто заранее обречены на неудачу из-за инфицирования и нагноения остаточной полости» [2]. Эти строки написаны почти 40 лет назад. Но вопросы хирургического лечения эпителиального копчикового хода и его осложнений до настоящего времени остаются нерешенными. Одним из ключевых вопросов в хирургическом лечении больных указанной категории является выбор оптимального способа завершения операции [1]. На современном этапе развития проктологии применяется чаще всего два способа ликвидации раны после иссечения гнойных ходов – наложение вертикальных матрацных швов по Донати и подшивание краев раны к ее дну с соблюдением принципа «дренирующей дорожки» для обеспечения оттока раневого отделяемого – «марсупилизация раны». Независимо от способа ушивания процент нагноения раны составляет от 3 до 30%. [4]. Вероятно, одной из причин неблагоприятного течения заживления раны является напряжение, создаваемое ягодичными мышцами на края раны в послеоперационном периоде. Цель работы. Анализ первого опыта применения внераневых швов при ушивании раны межягодичной складки после иссечения нагно28

ившегося эпителиального копчикового хода. Материал исследования. Анализированы результаты лечения 36 пациентов, оперированных по поводу хронического воспаления ЭКХ, в отделении гнойной хирургии ГЛПУ ТОКБ в 2006-2007 гг. Мужчин – 26, женщин – 10. Средний возраст составил 23,4±1,7 лет.

12 пациентов (33,3%) поступили с острым воспалением ЭКХ, им первым этапом производили вскрытие и дренирование гнойника. Вскрытие абсцесса выполнялось под местной анестезией. В последующем производились перевязки с водорастворимыми мазями. После купирования воспалительных явлений, на 4-6 сутки выполнялось плановое оперативное лечение. Операцию производили под СМА в положении больного на животе по Депажу. Первым этапом прокрашивали свищевые ходы метиленовым синим. Затем иссекали из окружающих тканей эпителиальный копчиковый ход двумя окаймляющими разрезами. Следующим этапом производили ушивание раны. Клинические наблюдения показывают, что при ушивании раны после иссечения эпителиальных копчиковых ходов возникает ишемия кожных краев дефекта. При движении и даже соблюдении постельного режима мощные ягодичные мышцы вызывают либо полное, либо частично отхождение краевых лоскутов от дна раны из-за выраженного натяжения. Это приводит к нагноению ее, длительному заживлению с образованием грубого рубца. Методика внераневых швов применялась независимо от способа ушивания раны межягодичной области. Принцип их действия заключается в сведении краев кожи вдоль раны с целью снятия напряжения со швов, которыми фиксированы кожные лоскуты раны после иссечения копчиковых ходов. Внераневые швы, снимая напряжение со швов, фиксируюших кожные края раны, обеспечивают ей лучшее кровоснабжение и покой. При этом достигается уменьшение размеров раны, улучшается фиксация ее краев, остается дренирующая дорожка. Наложение внераневых швов осуществляли следующим способом. Независимо от вида Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Актуальные проблемы колопроктологии

ушивания раны, отступя от края раневого дефекта 5-6 см накладывали «П»- образные кожные швы длиной 2-3 см на расстоянии между ними 2-3 см. Количество швов зависит от длины раны. После наложения швов и их затягивания кожа ягодичных областей сводится таким образом, чтобы между краями кожи остался промежуток 2-3 см для облегчения перевязок и наблюдения за состоянием раны и раневых швов. Результаты. Радикальная операция с закрытием раневого дефекта возвратными швами по Донати и с подшиванием краев раны к ее дну без наложения внераневых швов выполнена 24 пациентам (66,7%). У 12 человек (33,3%), после радикального иссечения гнойных ходов и ликвидации раны наложены внераневые швы, у 5 (41,6%)- рана была ушита наглухо, у 7 – (58,4%) края кожи были подшиты ко дну раны. Внераневые швы снимаем на 7 сутки, фиксирующие кожу швы на 11 сутки. Из 24 человек, оперированных по поводу эпителиального копчикового хода с ушиванием раны без применения внераневых швов, нагноение раны межягодичной складки возникло у 5 человек (20,8%). У 12 пациентов с наложенными внераневыми швами послеоперационный

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

период осложнился нагноением у 2 человек (16,6%), у одного больного после ушивания раны по Донати и у одного после подшивания краев кожной раны к ее дну. При нагноении ран расхождение краев у больных с внераневыми швами было значительно меньше, чем при нагноении раны ушитой без применения внераневых швов. Заключение. Первые положительные результаты применения внераневых швов при ликвидации раны межягодичной области требуют дальнейшего изучения их применения у больных с различными формами ЭКХ. Литература.

1. Алиев С. А., Ибишов К. Г., Алиев Э. С. Альтернативные подходы к хирургическому лечению эпителиального копчикового хода. Актуальные вопросы Колопроктологии. Материалы второго съезда клопроктологов России. Уфа, 2007. с. 14-15.

2. Дульцев Ю. В., Ривкин В. Л. Эпителиальный копчиковый ход. М.: Медицина, 1988.

3. Оганесян С. З. Эпителиальные ходы и кисты копчиковой области. Ереван, 1970, 182 с.

4. Sondenaa K., Diab R., Nesvik I., Gullaksen F. P., Kristiansen R. M. Saebo A., Komer H. Influence of failure of primary wound healing on subsequent recurrence of pilonidal sinus.

Combined prospective study and randomized controlled trial.

Eur. J. Surg., 2002, 168,11. р. 614-618.

29

Актуальные проблемы колопроктологии

Малоинвазивные способы лечения геморроя Матвеев А. И., Матвеев И. А., Дроздецкий Н. И., Бакшеев Е. Г. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень В статье представлены результаты лечения 255 больных с хроническим геморроем, пролеченных малоинвазивными способами. У большинства пациентов получены хорошие и удовлетворительные результаты. Ключевые слова: малоинвазивные способы лечения геморроя, латексное лигирование, инфракрасная фотокоагуляция.

Актуальность. Геморрой является одним из самых распространенных заболеваний у человека и наиболее частой причиной обращения к врачу-колопроктологу. По данным различных авторов его распространенность достигает 118-120 случаев на 1000 взрослого населения, а его частота в структуре проктологических заболеваний колеблется от 34 до 41% [2, 3]. В связи с созданием эффективных устройств и приборов, все большее распространение получают малоинвазивные способы лечения геморроя, применяемые в амбулаторных условиях. Эти методы привлекательны из-за малой травматичности и незначительной болезненности. Малоинвазивные методы считаются также более безопасными, чем хирургическое лечение [3]. Среди малоинвазивных методов лечения лидирующее положение (от 38 до 82%) занимает лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. Несколько реже используют инфракрасную фотокоагуляцию

(ИФФК) и электрокоагуляцию геморроидальных узлов – 3-5% наблюдений [4]. Цель работы. анализ результатов лечения геморроя при помощи малоинвазивных методик (латексного лигирования и инфракрасной фотокоагуляции). Материалы и методы. Проведен анализ малоинвазивных методов лечения 255 больных с хроническим геморроем в ГЛПУ ТОКБ 20032007 гг. У 195 пациентов выполнено вакуумное лигирование внутренних геморроидальных узлов, у 160 – инфракрасная фотокоагуляция. Возраст больных был от 21 до 70 лет. При I стадии заболевания лигирование не проводили в связи с невыраженностью геморроидальных узлов, этим пациентам выполняли инфракрасную фотокоагуляцию. У 31% пациентов определена вторая стадия заболевания, более чем у половины (57%) имелась третья стадия. У 12% больных была IV стадия, постоянно выпадающие внутренние геморроидальные Таблица 1

Количество латексных лигирований в зависимости от стадии заболевания Количество выполненных манипуляций Геморрой 2 ст. Геморрой 3 ст. Геморрой 4 ст.

2003 г.

38 13 19 6

2004 г.

36 10 21 5

2005 г.

39 12 23 4

2006 г.

39 12 23 4

2007г.

43 14 25 4

Итого 195 61 111 23

Таблица 2 Количество выполненных манипуляций ИФФК Количество выполненных манипуляций Геморрой 1 ст. Геморрой 2 ст.

2003 г.

15 10 5

2004 г.

27 15 12

2005 г.

35 20 15

2006 г.

42 25 17

2007г.

41 27 14

Итого 160 97 63

Таблица 3 Результаты латексного лигирования в зависимости от стадии заболевания Стадии геморроя Геморрой 2 ст. Геморрой 3 ст. Геморрой 4 ст.

хорошие 55 (90,1%) 83 (74,7%) 9 (39,1%)

Результаты лечения удовлетворительные 6 (9,9%) 20 (18%) 9 (39,1%)

неудовлетворительные – 8 (7,3%) 5 (21,8%)

Таблица 4 Результаты лечения хронического геморроя ИФФК Ст геморроя Геморрой 1 ст. Геморрой 2 ст.

30

хорошие 89 (91,7%) 52 (82,5%)

Результаты лечения удовлетворительные 8 (8,3%) 8 (12,8%)

неудовлетворительные – 3 (4,7%)

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Актуальные проблемы колопроктологии

узлы, но с четко выраженными границами, без выраженных наружных геморроидальных узлов (табл. 1). В один этап пролечено 29 пациентов (15%), в два – 135 (69%), три и более этапов проведены 31 больному (16%). Все процедуры проводились амбулаторно, без ограничения трудоспособности. Инфракрасная фотокоагуляция выполнена 160 больным. У большинства из них (97 человек) была 1 стадия заболевания, у 63 – 2 стадия. Количество больных в зависимости от стадии представлено в табл. 2. В один этап пролечено 43 человека (27%), в два – 77 пациентов (48%), три и более этапов проведены 40 больным (25%). Все процедуры также выполнены амбулаторно, без ограничения трудоспособности. Результаты и их обсуждение. Критериями хороших результатов являлись прекращение кровотечений и выпадений узлов, удовлетворительных – временное прекращение выпадения узлов и сохранение незначительного выделения крови из заднего прохода. Неудовлетворительный результат – рецидив кровотечения и выпадения узлов. Как видно из данных табл. 3, хорошие результаты лечения получены почти у всех больных со II стадией – 90%. У больных с III и IV стадией – соответственно у 74% и 39%. По литературным данным (Минбаев Ш. Т.

1991) осложнения после латексного лигирования узлов встречаются у 5 – 12% пациентов. Нами отмечено только одно осложнение – выраженный болевой синдром, что привело к удалению латексного кольца (0,5%). Как видно

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

из данных табл. 4 хорошие результаты лечения при использовании ИФФК достигнуты у 91,7% больных с 1 стадией геморроя, и у 82,5% со 2 стадией. Неудовлетворительные результаты лечения были обусловлены большими размерами узлов. Пациентам с продолжающимися кровотечениями в последующем выполнено латексное лигирование с хорошими и удовлетворительными результатами. Выводы: 1. Вакуумное лигирование внутренних геморроидальных узлов и ИФФК относительно просты для исполнения, малотравматичны, не требуют анестезии и производятся в амбулаторных условиях без потери трудоспособности.

2. При правильно поставленных показаниях к выполнению вмешательства и соблюдении методики выполнения получены удовлетворительные и хорошие результаты у 90% больных при латексном лигировании и 91,7% при ИФФК. Литература 1. Основы колопроктологии / Под ред. Воробъева Г. И.

2002. 416 с.

2. Воробъев Г. И., Шелыгин Ю. А., Благодарный Л. А. Геморрой. М., 2002. 192 с.

3. Минбаев Ш. Т. Выбор метода лечения геморроя у больных повышенного риска: Автореф. дис. … канд. мед. наук М., 1991. 28 с.

4. Abcarion H., Alexander-Williams J., Christiansen J. Benign anorectal disease: definition, characterization and analisis of treatment // Am. J. Gastroenterology. 1994. Vol. 89, № 8.

Suppl. 1. P. S 182-S193.

31

Актуальные проблемы колопроктологии

ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С КОНЦЕВЫМИ КИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ. Матвеев И. А., Гиберт Б. К., Алиев Ф. Ш., Матвеев А. И., Дроздецкий Н. И. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень В статье представлены результаты лечения 25 пациентов пожилого и старческого возраста с концевыми кишечными свищами. Анализированы результаты восстановительных операций, определена тактика лечения этой категории больных. Ключевые слова: концевые кишечные свищи, восстановительные операции, пожилой и старческий возраст.

Актуальность. Оперативное восстановление непрерывности кишечника у больных с концевыми свищами относится к группе сложных вмешательств с большим количеством послеоперационных осложнений [3]. Тем более эта проблема является одной из наиболее важных и актуальных при лечении больных пожилого и старческого возраста [1]. Стандартная тактика восстановительных операций, применяемая у молодых пациентов, не всегда может быть применима к людям, страдающим не одним сопутствующим заболеванием. Поскольку восстановительные операции являются плановыми, то этим больным часто отказывают в восстановлении непрерывности кишечника в связи с имеющимся высоким риском послеоперационных осложнений. В тоже время имеются исследования, которые свидетельствуют, что результаты восстановительных операций при стомах у больных пожилого возраста существенно не хуже чем в более молодом возрасте [2]. Цель работы. дать оценку результатам восстановительных операций и определить оптимальную тактику хирургического лечения больных с концевыми свищами у лиц пожилого и старческого возраста. Материал исследования. оперировано 25 пациентов пожилого и старческого возраста с концевыми кишечными свищами. Всего с 1999 по 2007 гг. восстановительные операции проведены 106 больным с концевыми кишечными свищами. Лиц пожилого и старческого возраста было 25 человек (22,6%), мужчин – 13, женщин – 12 . Лиц старческого возраста 4 человека, пожилого 21. Средний возраст пациентов 65,3 года. Состояние больных, кроме одной, было удовлетворительным. У всех больных отмечено по несколько сопутствующих заболеваний. В среднем на больного приходилось 1,7 соматических заболеваний, преобладала кардиоваскуларная патология. Наиболее часто из сочетанной хирургической патологии была желчекаменная болезнь и послеоперационные грыжи. Сопутствующие болезни у всех больных были вне обострения не менее 3 месяцев. В предоперационном обследовании участвова32

ли специалисты соответствующего заболеванию профиля и врач-анестезиолог. Большинство больных поступали в стадии компенсации и длительность предоперационной подготовки составляла 1-3 дня. Результаты и обсуждение. Послеоперационные осложнения возникли у 8 человек (32,0%), у 4-х из них было по 2 осложнения. Умерло 2 больных. Ведущую роль в танатогенезе играла острая послеоперационная тонкокишечная непроходимость, которая осложнилась у одной больной перитонитом, у второго пневмонией. При рассмотрении структуры послеоперационных осложнений отмечается частое возникновение соматических послеоперационных осложнений у больных пожилого и старческого возраста. Они возникли у 5 человек (25%), умер один больной от пневмонии. Релапаротомии выполнены 4 больным, 2-е из них умерли (8%), что свидетельствует о тяжелом прогнозе при возникновении послеоперационных осложнений со стороны органов брюшной полости. У всех больных с соматическими осложнениями восстановление непрерывности кишечника было длительным, сопровождалось значительной кровопотерей. Причиной травматичности вмешательства был тяжелый спаечный процесс в брюшной полости, возникший вследствие перитонита, который перенесли больные, у 2-х из них, несмотря на 5 месяцев прошедших после формирования свищей перитонит полностью не купировался и проявлялся межпетельными абсцессами. Сравнение результатов лечения больных пожилого и старческого возраста в зависимости от выбора операционного доступа показало, что при парастомальных доступах осложнения встречались реже и прогноз их был более благоприятным, чем после срединной лапаротомии (табл. 1). Умершие больные после острой послеоперационной тонкокишечной непроходимости были оперированы из срединного доступа. Одним из направлений, улучшающих результаты лечения больных пожилого и старческого возраста, является выбор объема вмешательства Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Актуальные проблемы колопроктологии Таблица 1 Послеоперационные осложнения после восстановительных операций осложнения Внутрибрюшное кровотечение тонкокишечная непрходимость Нагноение раны Послеоперационная пневмония Острый инфаркт миокарда Нарушение ритма Декомпенсация диабета Всего

Парастомальный доступ (n=12)

Срединный доступ (n=13)

всего

1 1 2 1 – – – 5 (41,6%)

– 2 2 1 1 1 1 8 (61,5%)

1 3 4 2 1 1 1 13(52,0%)

в наибольшей степени гарантирующий благоприятный исход. Наши исследования показали, что при восстановительных операциях размеры парастомального доступа, объем рассечения спаек меньше, чем при срединном, когда свищ выделяется через отдельную рану, иссекается послеоперационный рубец, рассекаются спайки прилежащие к нему и при подходе к свищу и культе кишки. Объекты операции – свищ и культя кишки при парастомальном доступе находятся в центре раны, что обеспечивает удовлетворительные условия обзора и манипулирования. При наличии у больных срединных вентральных грыж операцией выбора считается срединная лапаротомия (Помазкин В. И., Мансуров Ю. В., 2007), т. к. при этом ликвидируется грыжевой дефект и выполняется восстановление непрерывности кишечника. В тоже время применение одновременной коррекции дефекта брюшной стенки и ликвидации свища требует ряда условий – достаточные сроки для ликвидации воспалительных процессов в брюшной стенке и брюшной полости, кроме того герниопластика при открытой толстой кишке нежелательна ввиду риска послеоперационных гнойных осложнений, а для пожилых людей достаточно травматична (Помазкин В. И., Мансуров Ю. В., 2007). Боязнь больных, связанная с широкой лапаротомией, имеющаяся возможность избежать травматичного вмешательства и ликвидировать кишечный свищ, который главным образом влияет на качество жизни, из небольшого разреза является фактором, влияющим на принятие решения о выборе доступа и объеме оперативного вмешательства самим больным. У 2-х больных старческого возраста со срединными вентральными грыжами больших размеров восстановление кишечной

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

проходимости выполняли из парастомального косопеременного доступа. Таким образом, послеоперационные осложнения наблюдаются у больных пожилого и старческого возраста независимо от выбранного доступа и связаны как с обострением соматической, так и возникновением хирургической патологии. Но при парастомальном доступе они встречаются реже, чем при срединном – соответственно в 45,4%и 53,8% случаев. Выводы 1. Исходное состояние здоровья пожилых и пациентов старческого возраста с концевыми свищами характеризуется наличием у них сопутствующей хирургической и соматической патологии, что определяет повышенный риск восстановительных операций, как за счет обострения сопутствующих заболеваний, так и возникновения хирургических осложнений.

2. Одним из направлений, улучшающих результаты восстановления непрерывности кишечника у лиц пожилого и старческого возраста, является уменьшение травматичности вмешательства путем применения парастомальных доступов. Литература 1. Алиев С. А. Реконструктивно-пластические операции при колостомах у больных пожилого и старческого возраста. Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы 1го съезда колопроктологов России. Самара, 2003. С. 339- 340.

2. Помазкин В. И., Мансуров Ю. В. Хирургическая реабилитация колостомированных пациентов старше 70 лет. Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы 2го съезда колопрктологов России. Уфа, 2007. С. 506-507.

3. Царик С. Л. Отсроченный компрессионный анастомоз при неотложной резекции толстой кишки: Дис… канд. мед. наук. Тюмень, 2002. 129 с.

33

Актуальные проблемы колопроктологии

ДВУХЭТАПНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ НЕПРЕРЫВНОСТИ КИШЕЧНИКА У БОЛЬНЫХ С КОНЦЕВЫМИ КИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ Матвеев И. А., Гиберт Б. К., Алиев Ф. Ш., Матвеев А. И., Дроздецкий Н. И., Липовой С. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрва, г. Тюмень Представлены результаты лечения пациентов с концевыми кишечными свищами, которым выполнено многоэтапное хирургическое лечение. Этапная хирургическая реабилитация проводилась полным или частичным выключением свища наложением анастомоза бок в бок, у-образного анастомоза, протекционной стомы. Ключевые слова: концевые кишечные свищи, двухэтапные восстановительные операции.

Актуальность. Тактика многоэтапных восстановительных операций предусматривает расчленение восстановления непрерывности кишечника на ряд хирургических вмешательств с целью уменьшения послеоперационных осложнений и летальности. Одномоментное восстановление непрерывности кишечного тракта является предпочтительным, но тяжелое состояние больного, воспалительные изменения брюшины, неподготовленность кишки определяют тактику этапных восстановительных операций [1-4]. Несмотря на современные достижения хирургии и интенсивной терапии, проблема безопасности больного при восстановительных операциях остается, и одним из тактических решений ее является многоэтапность вмешательства [2]. Двухэтапность лечения при первично-восстановительных операциях применяется достаточно часто с удовлетворительными результатами, в тоже время при восстановлении непрерывности кишечника у больных с концевыми свищами эта тактика используется относительно редко и нуждается в дополнительном анализе. Цель работы. определить причины и характер двухэтапных восстановительных операций у больных с концевыми кишечными свищами. Материалы и методы. В отделении гнойной хирургии с 1999 по февраль 2008г. выполнено 108 восстановительных операций у больных с концевыми свищами. Многоэтапные восстановительные операции проведены у 14 человек (12,9%), умерла 1 больная. У 5 человек 2-х этапное восстановление непрерывности кишечника планировалось заранее, у остальных больных эта тактика была принята во время операции. Все пациенты были трудоспособного возраста – от 30 до 52 лет. Лиц мужского пола 9 человек, женского – 5. У 6 больных сформированы энтеростомы, в том числе у 5 высокие. У 8 – колостомы различного уровня. Двум больным с высокими раздельными свищами выполнено первым этапом выключение пассажа по свищу наложением анастомоза бок в бок между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки (операция Мезоннева), с 34

интубацией обеих петель трубками для сбора кишечного химуса и введения его в отводящую петлю кишки. У третьего больного с высоким свищем подвздошной кишки из-за невозможности выделить петли кишечника из инфильтрата энтеральное питание через свищ не проводилось. Больному между приводящей и отводящей кишкой наложен анастомоз бок в бок (операция Хаккера-Линевича). Восстановился естественный пассаж по кишечнику. Через 2 месяца петли кишок с не функционирующими свищами были резецированы. У четвертой больной с раздельными кишечными свищами и эвентрацией, в лапаротомной ране между отводящей и приводящей петлей наложен компрессионный анастомоз бок в бок с целью выключения пассажа по свищу. Произошла несостоятельность анастомоза. Больная умерла. У 5-го больного с высоким концевым тонкокишечным свищем, при восстановлении непрерывности через 2 месяца после его наложения, не удалось выделить из воспалительного инфильтрата кишку, несущую свищ. Для питания больного выделена ранее заглушенная терминальная петля подвздошной кишки, через которую установлен питательный зонд. В послеоперационном периоде проводилось энтеральное и парентеральное питание. Собранный химус из свища фильтровался и вводился в дистальную кишку. На амбулаторном лечении больной питался через рот с постоянным введением отфильтрованного кишечного химуса в дистальный свищ. Оперирован через 6 месяцев. В брюшной полости спаечный конгломерат, ткани дифференцируются, признаков перитонита нет, наложен трансверзоэнтероанастомоз. Выключение свища у-образным анастомозом проведено 4 больным. У всех больных решение отказаться от одномоментного восстановления непрерывности кишечника было принято во время вмешательства. У больного А. 33 лет, с концевой энтеростомой, оперированного через 3,5 месяца после ее наложения по поводу разлитого калового перитонита аппендикуларной этиологии, при предоперационном обследовании не выявлено Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Актуальные проблемы колопроктологии

клинических проявлений воспаления в животе, но при лапаротомии был обнаружен воспалительно-спаечный инфильтрат, в который вовлечены большая часть петель кишечника, сальник. Тонкая кишка, выделенная из конгломерата была инфильтрирована, отечная, поэтому восстановление проведено наложением у-образного анастомоза без снятия концевой энтеростомы. Это наблюдение подтверждает, что, полное прекращение воспаления брюшины после перенесенного перитонита наступает через 6 месяцев и при более ранних оперативных вмешательствах могут встречаться морфологические признаки перитонита в виде инфильтрации тканей брюшной полости [4]. У 3-х больных была не качественно подготовлена ободочная кишка и восстановление проведено в 2 этапа. Для выключения свища наложен у-образный компрессионный анастомоз и через один месяц свищи ушиты у всех больных. Восстановление непрерывности кишки наложением анастомоза на выключенном проксимальной стомой отделе кишечника проведено 3 больным. Больная с ятрогенным ранением прямой кишки перенесла несколько операций с целью ликвидации гнойно-некротического процесса в малом тазу и левой подвздошной области. Проксимальная колостома ей была наложена во время первой операции по поводу перитонита для выключения пассажа по поврежденному отделу кишечника. В дальнейшем после стихания воспаления она послужила для защиты анастомоза, восстанавливающего непрерывность кишки. Длительность всего лечения составило 1,5 года. Упорное течение гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости при выключенной из пассажа прямой кишке обусловлено имеющимся у больной сахарным диабетом. Второй больной восстановление непрерывности нисходящей ободочной кишки проведено в плановом порядке, во время операции отмечено истончение стенок отключенного отдела, связанного с дистрофическими процессами и при наложении анастомоза произошло несколько сквозных проколов стенок кишки. Это послужило причиной выведения проксимальной трансверзостомы для выключения пассажа по анастомозу. У 3-его больного показанием к выключению пассажа были сомнения в надежности наложенного низкого колоректального анастомоза. У 2-х человек не удалось восстановить непрерывность толстой кишки – у 1 больного ранена стенка культи прямой кишки, рана ушита, повторно выведена стома, у 2-го не обнаружена культя заглушенной кишки. Обоим больным восстановление непрерывности произведено через 4 месяца после неудавшейся операции. Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Оперировал более опытный хирург, больным произведено восстановление непрерывности кишечника с наложением сигморектального анастомоза. Результаты и обсуждение. При 2-х этапных восстановительных операциях применялась различная тактика в выборе операций. У больных с высокими раздельными свищами первым этапом проведено выключение свищей наложением бокового анастомоза – 4 человека. Больные были в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, лечение проводилось в реанимационном отделении и палате интенсивной терапии. При этом у 3 больных энтеральное питание через дистальный сегмент кишки позволило компенсировать развивающиеся метаболические нарушения, справиться с перитонитом и выполнить восстановление непрерывности кишечной трубки. Эти больные относительно легко перенесли оперативное вмешательство с минимальным количеством послеоперационных осложнений. Для интубации петель кишечника необходимо их выделение на протяжении не менее 40 см и проходимость дистальной части тонкого кишечника. У 2-х человек это выполнить не удалось и им проводилось парентеральное питание и энтеральное через рот, которое ввиду высокой локализации свища было недостаточно эффективным. Выключение свища было выполнено в сроки 2 и 5 недель в условиях некупированного перитонита, некомпенсированных метаболических нарушений. У одной больной возникла несостоятельность наложенного анастомоза, больная умерла от истощения. Наложение анастомоза в условиях перитонита и лапаростомии было заведомо сопряжено с высоким риском его несостоятельности, но нарастание метаболических нарушений, не поддающихся коррекции, явились причиной операции по выключению свища. У 3-х больных при наложении анастомоза возникли сомнения в его надежности, в связи с чем наложены проксимальные протекционные свищи для выключения пассажа. Четырем больным наложены у-образные анастомозы. Причиной выбора этой тактики у 3-х человек была неподготовленная толстая кишка и у 1-го больного с энтеростомой – воспалительные изменения тканей брюшной полости. Послеоперационный период у больных протекал без осложнений. Второй этап восстановления непрерывности кишки проведен в течение 2-х месяцев после операции. Безуспешная попытка восстановления непрерывности кишечника у 2-х человек свидетельствует, что эти операции у больных с концевыми свищами относятся к разряду 35

Актуальные проблемы колопроктологии

высшей степени сложности и должны выполняться высококвалифицированными хирургами, имеющими опыт в этой области хирургии. Отсутствие осложнений со стороны анастомоза при одномоментном восстановлении непрерывности кишечника у 94 больных из 108 оперированных обусловлено технически правильным его выполнением и использованием тактики 2-х этапных вмешательств в сложных случаях. Выводы. Двухэтапное восстановление непрерывности кишечника у больных с концевыми свищами выполнено у 14 больных (12,9%). Наиболее частая причина отказа от одномоментного восстановления непрерывности кишечника у больных с концевыми свищами является перитонит, значительно реже – неподготовленность кишечника и технические сложности и операционные ошибки. Этапная хирургическая реабилитация проводится: – у больных с высокими раздельными кишечными свищами полным или частичным выключением свища наложением анастомоза

36

бок в бок (операции Хаккер-Линевича и Мезоннева); – при одноствольных концевых свищах наложением у-образного анастомоза; – восстановлением непрерывности кишечного тракта под защитой проксимальной стомы, выключающей пассаж по наложенного анастомозу. Вторым этапом проводится резекция и ушивание оставленных свищей. Литература 1. Грицман Ю. Я., Борисов А. И. Послеоперационные кишечные свищи. М.: Медицина. 1972. 151 с.

2. Дезорцев И. Л. и др. Профилактика гнойных осложнений после реконструктивно- восстановительных операций у больных с колостомами. Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы 2го съезда колопрктологов России. Уфа, 2007. С. 491-492.

3. Колченогов П. Д. Наружные кишечные свищи и их лечение. М.: Медицина. 1964. 234 с.

4. Макаренко Т. П., Богданов А. В. Свищи желудочнокишечного тракта. М.: Медицина. 1986. 44 с.

4. Champault G., Grosdidie J., Boissel P. Les peritonitis diffuses post – operatoires aprиs chirurgie du tube digestif. Paris 1982. Р. 112.

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Актуальные проблемы колопроктологии

ПРОБЛЕМА ОПТИМАЛЬНОГО ВЫБОРА ПРИ ФОРМИРОВАНИИ НИЗКИХ ТОЛСТОКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ Михайлова С. А., Ибатуллин Р. Д., Богданов А. В., Комков А. В., Данько Н. А. МУЗ городская больница № 6, г. Челябинск Представлены результаты исследования по оценке эффективности применения различных видов аппаратных анастомозов и ее сравнение с ручным способом формирования низкого толстокишечного анастомоза, включающее 102 пациентов, которым были сформированы низкие толстокишечные анастомозы различными способами. Результаты исследования показали преимущества применения циркулярных сшивающих аппаратов при наложении низких толстокишечных соустий в условиях анатомически узкого и глубокого таза. Ключевые слова: восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта, сшивающие аппараты, циркулярные степлеры.

Актуальность. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после различных хирургических вмешательств исторически является одним из основных вопросов абдоминальной хирургии. Операции на легкодоступных для манипуляций анатомических зонах не вызывают принципиальных дискуссий на тему формирования соустий. В то же время формирование анастомоза в ограниченном пространстве полости малого таза сопровождается техническими трудностями [1, 4, 7]. При раке прямой кишки, дистальные границы которого локализуются в нижне-ампулярном отделе, формирование колоректального анастомоза ручным швом трансабдоминальным доступом технически невозможно [3]. Появление циркулярных сшивающих аппаратов позволило перейти на новый уровень хирургических возможностей, в частности, при операциях на прямой кишке во многих случаях их применение дает возможность сократить количество операций, завершаемых формированием колостомы. В настоящее время в колопроктологии широко используются различные модификации сшивающих аппаратов отечественного и зарубежного производства: АКА-2, АКА-4, циркулярные степлеры «AUTO SUTURE», «ETHICON», «DG» с кольцами из рассасывающегося материала «VALTRAC» и т. д. [2,5]. Наиболее новой методикой является двухаппаратная техника формирования низких толстокишечных анастомозов с обработкой культи прямой кишки с помощью аппарата «CONTOUR» [6]. Цель исследования. оценка эффективности применения различных видов аппаратных анастомозов и ее сравнение с ручным способом формирования низкого толстокишечного анастомоза. Материалы и методы. С 2003 до марта 2008 года проведено исследование, включающее 102 пациентов, которым были сформированы низкие толстокишечные анастомозы различными способами. Из них 59 больных были оперироМедицинская наука и образование Урала № 5/2008

ваны первично по поводу рака прямой кишки в объеме передней резекции прямой кишки с лимфаденэктомией, у 43 пациентов произведены восстановительные операции в различные сроки после ранее выполненных операций Гартмана или левосторонних обструктивных резекций. Возраст больных находился в интервале от 33 до 83 лет. Мужчин среди всех оперированных было 59 (57,8%), женщин – 43 (42,2%). Лиц трудоспособного возраста было 45,6%, остальные пациенты – пожилого и старческого возраста, из них практически все отягощены сопутствующей соматической патологией. Предоперационное обследование больных включало помимо стандартной клинической диагностики инструментальные методы: ректороманоскопию, фиброколоноскопию, ирригоскопию, УЗИ малого таза и органов брюшной полости. У ряда больных с целью уточнения распространенности опухолевого процесса и дооперационного стадирования использовалась компьютерная томография. У всех первично оперированных больных до операции производилась биопсия опухоли с гистологической верификацией диагноза. Во всех случаях злокачественные опухоли были представлены аденокарциномой различной степени дифференцировки. Наиболее часто первичная опухоль локализовалась в верхне-ампулярном отделе прямой кишки – 64,4%, в остальных наблюдениях нижний край опухоли находился на уровне 5-8 см от зубчатой линии. По распространенности процесса больные распределились следующим образом: Т1-2N0М0 – 12 больных (20,3%); Т3-4N0-1М0 – 42 больных (71,2%); Т3N0-1М1 – 5 больных (8,5%). Восстановительные операции на толстом кишечнике после обструктивных резекций (n=43) выполнялись в сроки от 3 до 12 месяцев. Удлинение периода до второй операции было обусловлено необходимостью проведения адъювантной лучевой и химиотерапии, а также в некоторых случаях купированием осложнений после первой операции. В зависи37

Актуальные проблемы колопроктологии

мости от способа формирования толстокишечного анастомоза все оперированные больные были распределены на 4 группы (табл. 1): Таблица 1 способ формирования толстокишечного анастомоза

Ручной анастомоз Аппаратный АКА-2

24 15

Восстановительные операции n=43 29 5

Аппаратный «ETHICON»

15

9

Двухаппаратный «ETHICON» + «CONTOUR»

5

–

Способ

Первичные операции n=59

При наложении толстокишечного анастомоза ручным способом применялся двухрядный шов нитями полисорб и капрон. Механический шов наиболее часто формировали с помощью циркулярных сшивающих аппаратов либо АКА-2, либо «Этикон». При выполнении первичных операций открытая культя прямой кишки ушивалась ручным кисетным швом с последующим затягиванием на стилете циркулярного аппарата и формированием анастомоза. Двухаппаратная методика формирования анастомоза включала прошивание культи прямой кишки аппаратом «Контур». Аппарат прошивает с двух сторон и одновременно пересекает ткани подобно эндоскопическому линейному степлеру. Затем трансанально вводилась базовая часть циркулярного степлера «Этикон», стилетом перфорировался линейный шов в средней трети, аппарат адаптировался с головкой, выполнялось прошивание и извлечение аппарата. Статистически значимых различий в сравниваемых группах по возрасту, полу и со-

путствующим заболеваниям не наблюдалось. Результаты и их обсуждение. В исследуемых группах с различными способами формирования толстокишечных анастомозов были проанализированы интраоперационные данные и послеоперационные результаты (табл. 2). Выбор метода формирования анастомоза напрямую зависел от длины культи прямой кишки после удаления первичной опухоли и от длины отключенной культи при выполнении восстановительных операций. Уровень расположения анастомоза определяли относительно уровня тазовой брюшины. В 64,4% он располагался внебрюшинно на расстоянии 4-14 см от анального канала, в 35,6% – в брюшной полости. Длительность операции зависела не только от времени формирования анастомоза, но определялась также временем, затраченным на мобилизацию опухоли, выполнение лимфаденэктомии. Кроме того, при первичных операциях по поводу местно-распространенных опухолей прямой кишки одновременно потребовалось удаление матки и/или придатков в 5 наблюдениях, резекция стенки мочевого пузыря – в трех. При выполнении восстановительных операций у 11 больных были выполнены симультанные операции (холецистэктомия, грыжесечение с герниопластикой местными тканями или сетчатым проленовым эндопротезом). Статистически значимых различий в длительности операции, объеме кровопотери в сравниваемых группах получено не было. Послеоперационные сроки пребывания больных в стационаре также практически не отличались. Показатель послеоперационной летальности в целом в исследуемых группах составил 0,98%, что соответствовало одному летальному исходу: один пациент в группе с двухаппаратТаблица 2

Непосредственные результаты Результаты лечения Среднее время операции, мин. Послеоперационные осложнения, абс. Послеоперационный койко-день, сут.

Ручной анастомоз n=53 184±16,7 7 12,1±2,2

«АКА-2» n=20

«ETHICON» n=24

162±19,5 7 13,2±3,5

170±21,6 4 12,5±3,2

«ETHICON» + «CONTOUR» n=5 155±18,5 1 11,3±3,9

Таблица 3 Характер послеоперационных осложнений Характер осложнения Несостоятельность анастомоза Анастомозит Нагноение п/о раны Пневмония Острый пиелонефрит ТЭЛА Всего

38

Ручной анастомоз n=53

«АКА-2» n=20

«ETHICON» n=24

2 4 1 – – – 7 (13,2%)

2 5 – – – – 7 (35,0%)

1 1 1 1 – 4 (16,7%)

«ETHICON» + «CONTOUR» n=5 – – – – – 1 1 (20%)

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Актуальные проблемы колопроктологии

ной методикой формирования ТКА погиб на 3-и сутки после операции от массивной тромбоэмболии ствола легочной артерии. Среди послеоперационных осложнений наиболее часто регистрировались осложнения, связанные с дисфункцией сформированного толстокишечного анастомоза. Всего несостоятельность анастомоза была отмечена у 5 больных (4,9%), в одном наблюдении она потребовала выполнения релапаротомии и разобщения анастомоза в связи с распространенностью перитонита и расхождением анастомозированных краев на Ѕ окружности внутрибрюшинно сформированного аннастомоза. Случай закончился выздоровлением, в последующем больной была выполнена еще одна восстановительная операция, без осложнений. В остальных 4 наблюдениях при возникновении несостоятельности низких ТКА ограничивались формированием трансверзостомы из мини-доступа с дренированием области анастомоза. Применение цефалоспоринов 2-3 поколения, фторхинолонов позволяло купировать местный воспалительный процесс. Послеоперационные анастомозиты чаще регистрировались в группах с ручным способом формирования кишечного соустья и аппаратным с АКА-2 (соответственно в 4 и 5 наблюдениях). При использовании циркулярного степлера «ETHICON» было зарегистрировано по одному случаю несостоятельности и анастомозита, но в этой группе было также отмечено по одному случаю госпитальной пневмонии и острого пиелонефрита вследствие перегиба мобилизованного мочеточника. Удельный вес осложнений в этой группе составил 16,7%. Несмотря на первый небольшой опыт применения двухаппаратной методики «CONTOUR» + «ETHICON» необходимо отметить, что не наблюдалось осложнений со стороны сформированного анастомоза. Основными причинами нарушения герметичности создаваемого толстокишечного анастомоза являются, как правило, технические погрешности в формировании соустья: неадекватное кровоснабжение в зоне наложения анастомоза, излишнее натяжение и интерпозиция слоев кишечной стенки, повышение внутрикишечного давления на фоне развившегося анастомозита. При ручном способе формирования толстокишечного анастомоза имеется возможность более тщательного сопоставления слоев кишечной стенки, что теоретически должно предотвращать развитие анастомозита. В анализируемом материале частота послеоперационных осложнений при ручных анастомозах была наименьшей и составила 13,2%. Но анатомические условия и уровень Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

резекции не всегда позволяют использовать ручной способ формирования толстокишечного соустья. Механический шов использовался, как правило, при формировании анастомозов на высоте 5-10 см от анокутанной линии. Наибольшее число осложнений зарегистрировано при использовании отечественного циркулярного сшивающего аппарата АКА-2. При сдавливании анастомозируемых участков между кольцами аппарата чаще возникала опасность прорезывания и разрыва кишечной стенки. Применение циркулярного степлера «ETHICON» сопровождалось единичными случаями развития несостоятельности и анастомозита; по нашему мнению, он обладает несомненными техническими преимуществами перед АКА-2. При наличии выгодных анатомических условий для формирования анастомозов в полости малого таза, операция с использованием одного циркулярного аппарата вполне выполнима. Тем не менее, при выполнении этих операций формирование анастомоза проходит через этап работы на открытом просвете кишки, что может приводить к снижению онкологического радикализма выполненной операции и увеличивает риск интраоперационной бактериальной контаминации. Небольшой пока опыт применения двухаппаратной техники «CONTOUR» + «ETHICON» сразу же показал перспективность данной методики. Не было зарегистрировано ни одного осложнения со стороны формируемого анастомоза. Летальный исход в этой группе от тромбоэмболии легочной артерии относится к осложнениям общего характера, статистически возможного в любой исследуемой группе больных. Отсутствие бактериальной и опухолевой контаминации операционного поля, относительная «техническая простота» обработки культи прямой кишки, надежность формируемого анастомоза позволяют прогнозировать приоритет этой методики при наложении низких толстокишечных соустий в условиях анатомически узкого и глубокого таза. Заключение. Применение сшивающих аппаратов в колопроктологии значительно расширило возможности выполнения сфинктеросохраняющих операций. Наложение механического шва сокращает время для формирования анастомоза, упрощает работу хирурга. В то же время вполне оправдан ручной шов анастомоза при наличии соответствующих анатомических условий, достаточных для визуализации и манипуляций хирурга. Для наложения механического циркулярного шва целесообразно использовать аппараты скрепочного типа (конкретно в нашем исследовании – «ETHICON»).

39

Актуальные проблемы колопроктологии

Первый небольшой опыт применения двухаппаратной техники «CONTOUR» + «ETHICON» позволяет сделать вывод о несомненных ее преимуществах в аспекте надежности формируемого толстокишечного анастомоза. Литература 1. Абелевич А. И., Овчинников В. А., Серопян Г. А. Выбор способа операций при раке прямой кишки // Хирургия.

2004. № 4. С. 30-33.

2. Воробьев Г. И., Шелыгин Ю. А., Фролов С. А. Передняя резекция прямой кишки //Эндоск. хирургия. 1998. № 1. С. 10.

3. Доценко Б. М., Бардюк А. Я., Кириллов А. В. Инвагинационный анастомоз при хирургическом лечении рака

40

прямой кишки низких локализаций // Колопроктология. 2004. № 2 (8). С. 26-30.

4. Ривкин В. Л. , Бронштейн А. С., Файн С. Н. Руководство по колопроктологии // Медпрактика. 2001. С. 243-248.

5. Философов С. Ю. и др. Наш опыт применения аппаратного шва в колопроктологии // Колопроктология. 2007. № 4 (22). С. 37-40.

6. Хубезов Д. А.,Огорельцев А. Ю. Эффективность механического шва при низкой передней резекции прямой кишки // Колопроктология. 2007. № 2(20). С. 27- 30.

7. Яицкий Н. Л. и др. Целесообразность формирования толстокишечных резервуаров при низкой резекции прямой кишки // Актуальные вопросы колопроктологии. Ростов-на-Дону. 2001. С. 181-182.

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Актуальные проблемы колопроктологии

ПРИМЕНЕНИЕ ПРЯМОЙ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ Михайлова С. А., Богданов А. В., Комков А. В., Ибатуллин Р. Д. МУЗ городская больница № 6, г. Челябинск Представлены результаты исследования применения прямой электростимуляцию кишечного тракта в послеоперационном периоде у 144 больных оперированных по поводу онкологических заболеваний толстой кишки, в сравнении с традиционными методами профилактики и лечения пареза ЖКТ. Сравнение групп пациентов, получавших медикаментозную стимуляцию и электростимуляцию, показало преимущества применения прямой электростимуляцию кишечного тракта. Сравнение основных показателей энтерограмм, записанных в разные сроки после операции, позволяет оценить динамику разрешения пареза кишечника. Ключевые слова: парез ЖКТ, прямая электростимуляцию кишечного тракта.

Актуальность. Парез желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) после операций на органах брюшной полости по данным различных авторов [1, 3, 5] встречается в 1,5-45,2% наблюдений. Угнетение моторно-эвакуаторной функции кишечника в первые часы послеоперационного периода наблюдается у 83,3-91,7% больных, к исходу первых суток моторика оказывается еще более ослабленной [5]. Послеоперационный парез ЖКТ способен вызвать различные осложнения: несостоятельность анастомозов, расстройство функции дыхания и кровообращения, перитонит, интоксикацию [2, 5, 6, 7]. В клинической практике используют консервативные и хирургические методы восстановления моторной функции кишечника: инфузии солевых растворов, медикаментозная стимуляция холиномиметиками, декомпрессия желудочно-кишечного тракта, блокада симпатического отдела вегетативной нервной системы и т. д. Несмотря на многообразие различных методов профилактики послеоперационного пареза ЖКТ, частота его остается очень высокой [6, 7]. С целью улучшения результатов лечения больных с раком толстой кишки мы применяем прямую электростимуляцию кишечного тракта в послеоперационном периоде (Патент РФ № 2259168). Материалы и методы. Был проведен анализ лечения 144 больных оперированных по поводу онкологических заболеваний толстой кишки. Они были разделены на 2 группы: основная, где применялась электростимуляция – 51 пациент, и сравниваемая – с использованием традиционных методов профилактики и лечения пареза – 93 больных. Распределение пациентов по стадиям опухолевого процесса в обеих группах статистически не различалось (G[1]=0,225; p=0,635). В основной группе: Т1-3N0-1М0 – 40 (78,43%), Т4N0-1М0 – 11 (21,57%), а в группе сравнения – 76 (81,72%) и 17 (18,28%) больных соответственно. Возраст оперированных пациентов составил от 30 до 82 лет. СоотноМедицинская наука и образование Урала № 5/2008

шение числа больных пожилого и старческого возраста в основной и сравниваемой группе 83,33% и 75,6% соответственно и статистически не различалось (G[1]=0,451; p=0,501). Разницы в половом составе обеих групп также не выявлено (G[1]=0,128; p=0,720): в основной 29 женщин и 22 мужчины, в сравниваемой – 50 и 43 соответственно. Сопутствующие заболевания в основной группе отмечены у 37 пациентов (72,55% случаев), в сравниваемой группе – у 79 (84,95%). По этому показателю группы статистически не различались (G [1]=3,128; p=0,076). Частота сопутствующих заболеваний была одинакова: наибольшее число пациентов встречалось с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией. Распределение пациентов по локализации опухоли в толстой кишке, представлено в табл. 1. Таблица 1 Распределение больных по локализации опухоли Основная группа

Группа сравнения

Рак слепой кишки

11

14

Рак восходящей ободочной кишки

4

11

Рак селезеночного угла ободочной кишки

7

9

Рак сигмовидной кишки Рак прямой кишки Всего

17 12 51

31 28 93

Диагноз

Пациентам обеих групп были выполнены следующие операции: правосторонняя гемиколэктомия – 40, левосторонняя гемиколэктомия – 23, резекция сигмовидной кишки – 41, передняя резекция прямой кишки – 36, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки – 4. Для профилактики и лечения пареза желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде в сравниваемой группе использовали традиционные лекарственные средства (церукал, прозерин), декомпрессионные зонды, очистительные клизмы. Больным основной группы во время операции имплантировали электроды к моторным веточки вагуса 41

Актуальные проблемы колопроктологии

и в антральный отдел желудка (проекция зоны водителя ритма ЖКТ). Оба электрода выводили на переднюю брюшную стенку в едином полихлорвиниловом дренаже. В послеоперационном периоде с первых суток проводили сеансы электростимуляции в течение 20-30 минут (с режимом силы тока 5 мА, частотой 50 Гц, длительностью импульса 5 мс) два раза в сутки до полного разрешения пареза. Для проведения электростимуляции использовался портативный электрокардиостимулятор ЭКСН-1. Контроль за восстановлением моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта осуществляли по клиническим данным (появление перистальтических шумов, отхождение газов, появление стула). Сравнение групп пациентов, получавших медикаментозную стимуляцию и электростимуляцию, по количественным признакам проводили с помощью U-критерия Манна-Уитни, а по качественным признакам – в ходе анализа таблиц сопряженности с помощью G-критерия максимального правдоподобия (информационный критерий Кульбака, критерий G2) Результаты и их обсуждение. Количество пациентов с клиническими признаками послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта в сравниваемых группах оказалось различным и представлено в табл. 2. Из данных видно, что в группе больных с традиционными способами профилактики пареза клинические его проявления в виде вздутия живота наблюдались в 74,19% случаев, а при использовании электростимуляции проявления пареза кишечника наблюдались лишь у трети больных (31,37%). Кроме того, сроки разрешения пареза ЖКТ в сравниваемых группах имели различия (p<0,05). Средние сроки разрешения пареза в сравниваемых группах представлены в табл. 3. Таблица 2 Частота признаков пареза ЖКТ в сравниваемых группах Признаки пареза Вздутие живота Отрыжка Тошнота Рвота

Основная группа (чел,%) n=51

Сравниваемая группа (чел, %) n=93

16 (31,37%) 9 (17,64%) 10 (19,61%) 3 (5,88%)

69 (74,19%) 28 (30,11%) 47 (50,54%) 22 (23,66%)

Таблица 3 Сроки разрешения пареза в сравниваемой и основной группах (сутки) Признаки разрешения пареза ЖКТ

Основная группа

Перистальтика

1,88±0,7

Газы

3,15±1,1

Стул

4,12±1,5

42

СравниВероятность ваемая ошибки, р группа U[6; 144]=35,0; Р=0,0224 U[6; 144]=42,0; 4,2±0,40 Р=0,0454 2,1±0,31

5,7±0,49

U[6; 144]=29,5; Р=0,0112

Как видно из данных сроки разрешения пареза ЖКТ у пациентов, получавших электростимуляцию меньше чем в группе пациентов с традиционным медикаментозным лечением на 1-1,5 суток (p<0,05). Послеоперационные осложнения в сравниваемой группе наблюдались у 8 больных (8,60%): пневмония у 2 пациентов, нагноение раны в 3 случаях, анастомозит у 1 пациента, 1 абсцесс брюшной полости и 1 эвентрация. В основной группе – у 3 (5,88%) пациентов: 2 пневмонии и 1 нагноение лапаротомной раны. Различия в частоте осложнений были статистически достоверны (p=0,0031). Осложнений, связанных с имплантацией электродов и проведением электростимуляции в основной группе пациентов не наблюдалось. Летальных исходов в обеих группах пациентов не было. Количество пациентов с клиническими признаками послеоперационного нарушения моторики ЖКТ в сравниваемых группах оказалось различным. У больных с традиционными способами профилактики послеоперационного пареза его проявления наблюдались в 74,19% случаев. В то же время при использовании электростимуляции они отмечались лишь у трети больных – 31,37% (p<0,05). Сроки послеоперационного восстановления моторноэвакуаторной функции ЖКТ в сравниваемых группах также имели существенные различия (p<0,05). Полное разрешение послеоперационного пареза в основной группе происходило на 4,12±1,5 сутки, в группе сравнения – на 5,7±0,49 сутки (p<0,05). Кроме того, у пациентов получавших электростимуляцию в послеоперационном периоде отмечен меньший процент осложнений 5,88%, в группе сравнения – 8,60% (p<0,05). Выводы 1. Прямая электростимуляция ЖКТ у пациентов, оперированных на толстой кишке, снижает частоту проявления и уменьшает сроки разрешения пареза кишечника.

2. Использование прямой электростимуляции уменьшает частоту осложнений после операций на толстой кишке. литература 1. Вишневский А. А., Лившиц А. В., Вилянский М. П. Электростимуляция желудочно-кишечного тракта. М.: «Медицина». 1978. 184 с.

2. Глущук С. Ф., Пеккер Я. С. Теоретико-экспериментальное обоснование длительности стимулирующего импульса для электростимуляторов желудочно-кишечного тракта эндогенного применения //Медицинская техника. 2001. № 1 С. 12-14.

3. Коваленко А. П. Моторно-эвакуаторная деятельность желудочно-кишечного тракта и секреторная функция желудка при действии углеводно-белкового завтрака и мышечного напряжения: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Челябинск, 2001. 23 с. Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Актуальные проблемы колопроктологии

Изучение кишечного транзита методом радионуклидной сцинтиграфии у пациентов с различными видами тонко-толстокишечных анастомозов Назарова Д. В., Плотников В. В., Спирев В. В., Безбородов А. С. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Курган Представлены результаты исследования моторно-эвакуаторной функции ЖКТ методом динамической радионуклидной сцинтиграфии. Результаты исследования свидетельствуют о приближении компрессионного тонко-толстокишечного анастомоза в функциональном отношении к илеоцекальному отделу кишечника здорового человека. Ключевые слова: правосторонняя гемиколэктомия, радионуклидная сцинтиграфия, аппарат УКА, инвагинационный илеотрансверзоанастомоз, моторно-эвакуаторная функция ЖКТ.

Актуальность. Илеоцекальный отдел является узловым пунктом моторно-эвакуаторной деятельности всего желудочно-кишечного тракта, утрата которого после оперативного вмешательства приводит к развитию патологических синдромов [5]. Реабилитация больных перенесших правостороннюю гемиколэктомию во многом зависит от вида и функциональных свойств тонко-толстокишечного анастомоза [1, 2, 3, 4]. В связи с этим актуальной проблемой является изучение моторно-эвакуаторной функции ЖКТ у данной группы пациентов. Материалы и методы. Исследование моторноэвакуаторной функции ЖКТ проводили у добровольцев методом динамической радионуклидной сцинтиграфии на эмиссионном фотонном компьютерном томографе «Fogamma ZLC-75» («Simens-gammasonics», Австрия). В контрольную I группу вошли 25 добровольцев. II исследуемую группу составили 18 пациентов-добровольцев, которым была выполнена правосторонняя гемиколэктомия с формированием лигатурного инвагинационного илеотрансверзоанастомоза конец в бок. В III группу вошли 20 добровольцев-пациентов с компрессионным инвагинационным тонкотолстокишечным анастомозом. Исследуемые II и III группы были сравнимы по полу, возрасту, характеру патологии. Обследование проводилось в сроки от 6 месяцев до 12 лет после оперативного лечения. Принцип методики исследования заключался в наружном детектировании последовательных изменений скорости счета над областью желудка и кишечника после приема обследуемыми тестового завтрака, меченого 0,5 mCi (4-7 МБк) коллоидного раствора 99Тс (препарат ТСК-17, Франция), по методике Г. Ф. Коротько, Е. Г. Пылевой [6]. Динамику процесса эвакуации регистрировали каждые 15 минут до появления радиофармпрепарата в области илеоцекального отдела. Определяли следующие показатели: время половинного опорожнения желудка (Т/2), время полного опорожнения Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

желудка (Т), динамику опорожнения желудка по 15-минутным интервалам, время транзита пробного завтрака до илеоцекального отдела (Тр) и время накопления в дистальном отделе подвздошной кишки в зоне илеоцекального отдела или тонко-толстокишечного анастомоза (Тн). Обработка результатов исследования проводилась при помощи компьютерной программы «Сцинтипро». Результаты и обсуждение. Известно, что илеоцекальный отдел влияет на всю моторику кишечника, вследствие этого изучение только ороцекального транзита не дает полной картины моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, поэтому мы включили в исследование изучение желудочной эвакуации. Наиболее объективным показателем желудочной эвакуации является показатель половинного опорожнения желудка. Именно он чаще всего используется для характеристики эвакуаторного процесса в клинической и экспериментальной практике. Статистическая обработка полученных данных в сравнении с контрольной группой показывает значимые отличия во II группе с лигатурным инвагинационным тонко-толстокишечным анастомозом. Половинное опорожнение желудка и желудочный транзит происходили значительно быстрее (t=12,81; p<0,0001 и t=48,97; p<0,001). Также меньше времени уходило на достижения радиоформпрепаратом зоны тонкотолстокишечного анастомоза (t=44,89; p<0,001) (табл. 1). Зону соустья в данном случае мы отмечали по наибольшей активности меченой пищи в контроле с маркером. Накопительная функция химуса была незначительная и ускоренная (Тн=20±2,11; t=44,51; p>0,001), отмечена всего у 10 пациентов и составила от 15 до 30 минут. Из-за быстрого транзита радиофармпрепарата по ЖКТ, активность химуса в зоне анастомоза составляла более 45% от пробного завтрака. Первая порция, составляющая 40-50% от накопившейся меченой пиши в зоне соустья, ре43

Актуальные проблемы колопроктологии Таблица 1 Динамика моторно-эвакуаторной функции ЖКТ (мин) Т/2 M±m

Т M±m

Тр M±m

Тн M±m

33±2,11

136±2,34

231±12,53

106,6±7,95

II (лигатурный анастомоз) n=18

25,6±1,46

103,5±1,84

91,97±4,52

20±2,11

III (компрессионный анастомоз) n=20

30,49±0,49

135,1±27

209,9±4,75

86,75±3,84

Исследуемая группа I (контрольная) n=25

гистрировалась в начальном 15 мин интервале поступления в ободочную кишку. У остальных 8 обследованных радиофармпрепарат без задержки поступал в ободочную кишку, причем отмечалась длительная разница активности в тонкой и ободочной кишках с тенденцией увеличения в тонкой кишке и уменьшения в ободочной кишке после поступления и увеличения активности радиофармпрепарата в ободочной кишке. Данный феномен мы расценивали как рефлюкс меченого химуса в тонкую кишку. Совсем иную картину мы наблюдали при исследовании III группы, пациентов с компрессионным инвагинационным тонкотолстокишечным анастомозом. Половинное и полное опорожнение желудка не отличалось от контрольной I группы(t=0,26; p>0,1 и t=0,87; p>0,1). Ороанастомозный транзит на 22±7,78 мин был короче ороцекального в контрольной I группе (t=7,42; p<0,001). Накопительная функция в зоне компрессионного тонкотолстокишечного анастомоза была отмечена у всех обследуемых и составляла довольно продолжительный период, но 19,85±4,11 мин была короче, чем в контрольной группе(t=10,24; p<0,001). Задержка радиофармпрепарата в зоне анастомоза отмечалась по контрольному маркеру и прогрессивному увеличению активности в зоне анастомоза. Накопление 30-35% радиофармпрепарата в области соустья от первоначальной 100% активности пробного завтрака приводило к порционной эвакуации химуса в ободочную кишку, причем процесс был аналогичным работе илеоцекального отдела в контрольной группе. Активность первой порции химуса составляла 7-15% от меченого завтрака, накопившегося в области анастомоза, в 15 мин интервале исследования. Данная закономерность прослеживалась у испытуемых добровольцев в контроле. Заключение. Исследование моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта у пациентов с различными видами инвагинационных тонко-толстокишечных 44

соустий методом сцинтиграфии показало, что лигатурный анастомоз практический не имеет арефлюксной функции. Транзит химуса по ЖКТ происходит быстро без тенденции торможения и накопления в зоне анастомоза. Нами отмечен феномен рефлюкса радиофармпрепарата в тонкую кишку, приводящий к дезадаптации пищеварительного графика и развитию патологических синдромов. Исследование пациентов с компрессионным инвагинационным тонко-толстокишечным анастомозом выявило закономерности моторно-эвакуаторной функции ЖКТ характерные для контрольной группы добровольцев. Транзит химуса был приближен к нормальному у добровольцев, а время половинного и полного опорожнения желудка не отличалось от контроля. Мы отметили длительную задержку радиофармпрепарата в зоне компрессионного соустья, и порционность поступления химуса в ободочную кишку. Результаты исследования свидетельствуют о приближении компрессионного тонко-толстокишечного анастомоза в функциональном отношении к илеоцекальному отделу здорового человека. литература 1. Буценко В. Н., Камеристый Г. А., Ахрамеев В. Б. Отдаленные функциональные результаты правосторонней гемиколэктомии // Клиническая хирургия. 1988. № 2. С. 25-28.

2. Витебский Я. Д. Очерки хирургии илеоцекального отдела кишечника. М.: Медицина. 1973. 112 с.

3. Воробьев Г. И. и др. Функциональное состояние кишечника после правосторонней гемиколэктомии в зависимости от вида анастомоза // Анналы хирургии.

1998. № 3. С. 33-36.

4. Кныш В. И., Черкес В. Л., Ананьев В. С. Непосредственные результаты резекции ободочной кишки в зависимости от способа формирования анастомоза // Хирургия. 1988. № 11. С. 8-12.

5. Колесников Л. Л. Сфинктерный аппарат человека // СПб.: СпецЛит, 2000. 179 с.

6. Коротько Г. В., Пылева Е. Г. Эвакуаторная деятельность гастродуоденального комплекса и ее энзимокоррекция при желчекаменной болезни и после холецистэктомии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2003. № 6. С. 39-43.

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Актуальные проблемы колопроктологии

Моделирование илеоцекального замыкательного аппарата в эксперименте Спирев В. В., Плотников В. В., Кочева В. В., Назарова Д. В., Безбородов А. С., Кожухарь С. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Курган Представлены результаты исследования возможности моделирования илеоцекального возвышения компрессионным швом. Экспериментальные исследования проведены на 26 беспородных собаках. Результаты проведенного экспериментального исследования свидетельствуют о том, что сформированный компрессионный инвагинационный анастомоз конец в конец соответствует анатомическому сосочковому варианту замыкательного аппарата. Ключевые слова: илеоцекус, аппарат УКА, морфогенез анастомоза, механическая прочность, биологическая проницамость, моторно-эвакуаторная функция ЖКТ.

Актуальность. Илеоцекальный отдел это единый структурно – функциональный замыкательный аппарат, который обеспечивает порциальность, однонаправленность и цикличность продвижения химуса их тонкой кишки в толстую [4]. Главная роль в барьерной функции тонко-толстокишечного перехода принадлежит «илеоцекальному возвышению» или «илеоцекусу» – инвагинированной части подвздошной кишки в слепую [1, 2, 3, 5]. Типы илеоцекального возвышения могут быть билабиальное, щелевидное (клапанное) или сосочковое (сфинктерное) [6]. Цель исследования. изучить возможность моделирования илеоцекального возвышения компрессионным швом. Материалы и методы. В основу работы легли экспериментальные по формированию компрессионного инвагинационного тонкотолстоккишечных анастомоза конец в конец сферическим устройством для наложения компрессионного анастомоза толстой кишки УКА (патент № 2126657, Б. И. № 6, 1999). УКА было выполнено из химически, и биологически инертной кислотоустойчивой нержавеющей стали марки 12Х18Н10Т. Основным элементом устройства являлась никелид-титановая пружина марки ТН-10. Температура формовосстановления пружины была равна +25° С. В своей работе, мы применили устройства диаметром 22 мм. Сила сжатия между компрессионными кольцами составила 900 г. Физико-механические свойства компрессионных устройств были изучены в Томском НИИ медицинских материалов и сплавов (директор – профессор, д. т. н. Гюнтер В. Э.). Экспериментальные исследования проведены в клинике животных (заведующий, д. в. н. Н. М. Мельников) Российского Научного Центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г. А. Илизарова (ген. директор, д. м. н., профессор, член корреспондент РАМН В. И. Шевцов) на 26 беспородных, Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

половозрелых, разнополых собаках, в возрасте 1 до 4 лет, массой от 1 до 20 кг. Исследования проводились с соблюдением международных принципов Хельсинской декларации о гуманном отношении к животным и «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных», после получения разрешения этического комитета ТюмГМА. Для определения анатомических параметров илеоцекального возвышения (илеоцекуса) и его функциональных свойств, мы изучили морфофункциональные характеристики илеоцекального отдела у 20 животных. Исследование моторно-эвакуаторной функции у животных проводили рентгенологическими методами. Для изучения пассажа бария специальной подготовки животных не требовалось. Контрастное вещество в количестве 250 мл вводили шприцом через зонд в желудок. Ирригоскопию выполняли после подготовки толстой кишки с помощью очистительных клизм накануне исследования. Взвесь сернокислого бария вводили в прямую кишку с помощью аппарата Боброва. Анатомическое исследование илеоцекального возвышения включало в себя морфометрические и гистологические методы. С целью моделирования илеоцекального возвышения мы использовали 6 животных, которым соустье было сформировано конец в конец компрессионным устройством УКА. Приемом инвагинации «хоботка» моделировали илеоцекус. Во всех исследованиях предоперационная подготовка, метод обезболивания и послеоперационное ведение носили стандартный характер. Продолжительность эксперимента – 45 суток. Объем экспериментальных исследований включал изучение сроков отторжения компрессионного устройства, исследование функциональных свойств анастомоза, изучение механической прочности, биологической проницаемости и морфогенеза соустья. Результаты и обсуждение. Начальным этапом исследования было изучение анатомического 45

Актуальные проблемы колопроктологии

строения илеоцекального возвышения. В ходе исследований было установлено, что у животных существуют две формы илеоцекального возвышения: сосочковая и щелевидная. Сосочковая форма илеоцекуса встречалась при восходящем соединении тонкой кишки с толстой, а щелевидная – только при горизонтальном типе впадения. Исследование у животных транзита бариевой взвеси по тонкому кишечнику показало, что контраст достигает илеоцекального отдела через 3-3,5 часа, полное опорожнение тонкой кишки происходит через 10-12 часов. Контраст к 10-11 часам достигает прямой кишки, а через 23-24 полностью эвакуируется. Изучение арефлюксной функции у животных методами: ирригоскопии, и на макропрепаратах – пневмопрессией показало, что илеоцекальный отдел животных способен удерживать бариевую взвесь и воздух при давлении до 40 мм рт. ст. в 80% случаев исследований. Морфологическое исследование илеоцекального отдела у животных выявило, что илеоцекальный замыкательный аппарат животных имеет клапано-сфинктерный тип строения, причем у сосочковой формы илеоцекуса преобладает сфинктер, а у щелевидной – клапан, роль которого выполняют губы. На основании полученных данных сосочковую форму илеоцекального возвышения и восходящий тип впадения тонкой кишки в толстую моделировали компрессионным инвагинационным анастомозом конец в конец, выполненным УКА. Среднее время отхождения УКА составило 5,5±0,22 суток Моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта у оперированных животных была изучена с помощью метиленового теста. Установлено, что у животных транзит меченого химуса составлял 21-23 часа и приближался к нормальному (23-24 часа). Исследование арефлюксных свойств методом пневмопрессии на изолированных препаратах показало, что барьерная функция компрессионного анастомоза прогрессивно возрастала к 21суткам эксперимента, и к 45 суткам соустье выдерживало нагрузку до 55 мм ср. ст. Изучение механической прочности выявило, что даже в самый критический период (3 сутки) компрессионное соустье выдержива-

46

ет внутриполостное давление, превышающее нормальное физиологическое в 6 раз. Исследование микробной проницаемости показало, что инфицирование анастомоза была только на 3 сутки, в линии соустья была обнаружена E. coli. Изучение морфогенеза анастомозов показало, что к 45 суткам в зоне моделируемого илеоцекального возвышения образуется узкий соединительнотканный рубец, проросший мышечными клетками. Сформированное соустье обладало высокими анатомо-функциональными свойствами: малым объемом соединительной ткани в зоне анастомозирования, полностью восстановленной подслизистой оболочкой, нормально функционирующей слизистой оболочкой, хорошей эластичностью, растяжимостью, складчатостью, восстановлением антибактериальной активности и иннервации, сохранением заданных размеров инвагината. Заключение. Проведенное экспериментальное исследование свидетельствует о том, что сформированный компрессионный инвагинационный анастомоз конец в конец анатомически соответствует сосочковому варианту илеоцекуса. Функциональные характеристики моделированного замыкательного аппарата приближаются к естественной работе илеоцекального возвышения у животных. литература 1. Байтингер В. Ф. Сфинктеры пищеварительного тракта. Томск: Красное Знамя, 1994. 208 с.

2. Белосельский Н. Н. Клинико-рентгенологическое исследование илеоцекальной области с визуализацией илеоцекального клапана в норме и при некоторых заболеваниях: Автореф. дис… канд. мед. наук М.,1991. 27 с.

3. Дыскин А. Е. Хирургическая анатомия илеоцекального отдела кишечника / Под ред. А. Н. Максименкова. Л.: Медицина, 1972. С. 530-575.

4. Жученко С. П. Морфофункциональные особенности и математическое моделирование новых хирургических конструкций илеоцекального отдела: Автореф. дис… док. мед. наук. Киев,1990. 43 с.

5. Колесников Л. Л. Сфинктерный аппарат человека. СПб.: СпецЛит, 2000. 179 с.

6. Муниров М. С. Сравнительно-анатомическая характеристика толстой кишки, ее замыкательного аппарата и кровеносного русла: Автореф. дис… канд. мед. наук. Уфа, 2000. 20 с.

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Новые технологии в хирургии

ОСЛОЖНЕНИЯ В ХИРУРГИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ Аладин А. С., Чукичев А. В. ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, МУЗ ГБ № 8, г. Челябинск Представлены результаты анализа послеоперационных осложнений после паховой герниопластики у 350 мужчин с разными видами первичных и рецидивных паховых грыж. Сравнительный анализ исследуемых групп показал, что наилучшие ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с паховыми грыжами получены после применения устройства из никелид титана, форма и размер которого заданы с учетом индивидуальных топографо-анатомических изменений задней стенки пахового канала. Ключевые слова: паховая герниопластика, полипропиленовый герниопротез, никелид титана.

Актуальность. Самая распространенная операция в общехирургическом стационаре – паховая герниопластика. Ее эффективность оценивается по количеству рецидивов после того или иного способа герниопластики [7, 8, 11]. В тоже время отек семенного канатика, мошонки, послеоперационный орхит, водянка и выраженный болевой синдром после операции остаются без должного внимания хирургов. Эти осложнения в 20–50% случаев могут привести к нарушению половой функции, развитию бесплодия [2, 4, 12]. Цель работы. анализ осложнений после паховой герниопластики и их профилактика. Материалы и методы. Оценивали послеоперационный период у 350 мужчин с разными видами первичных и рецидивных паховых грыж. Все оперированы в плановом порядке в период с 2003 по 2006 гг. Средний возраст больных – 51,58±1,51 год (от 18 до 83 лет). Доступ к паховому каналу – передний паховый внебрюшинный. В раннем послеоперационном периоде проспективно регистрировали осложнения и оценивали их характер. Для удобства анализа все осложнения разделили на 5 групп: компрессионные – связанные со сдавлением семенного канатика во вновь формируемом глубоком паховом кольце (отек семенного канатика, отек мошонки, послеоперационный орхит, водянка оболочек яичка); технические – технические ошибки, допущенные на разных этапах операции; постимплантационные – развивающиеся после имплантации синтетических материалов; местные инфекционно-воспалительные осложнения – нагноение раны; прочие. Из 350 пациентов 126 больных была выполнена герниопластика по Лихтенштейну с использованием полипропиленовых герниопроМедицинская наука и образование Урала № 5/2008

тезов, 118 пациентам – аутогерниопластика по Постемпскому и 106 больным – восстановление задней стенки пахового канала устройством из никелид титана (Патент № 2253389). Формы и размеры этого устройства были определены после детального изучения топографо-анатомических изменений задней стенки пахового канала у больных с паховыми грыжами и сравнения полученных результатов с неизмененной задней стенкой пахового канала трупов (Уральский медицинский журнал. 2007. № 10 (38) С. 46-50; Хирургия. 2008. № 3. С. 37-42). Отдаленные результаты хирургического лечения проследили у 280 (80%) пациентов (оценивали наличие жалоб связанных с перенесенной операций и рецидив грыжи). Длительность наблюдения составила до 4,7 лет. Результаты и обсуждения. У больных после паховой герниопластики были зарегистрированы следующие осложнения (табл. 1). Из табл. 1 видно, что больше всего осложнений было после аутогерниопластики по Постемпскому – 17,79±3,537%, причем в 12,71±3,07% случаев они носили компрессионный характер. Наименьшее количество компрессионных осложнений наблюдалось после восстановления задней стенки пахового канала устройством из никелид титана (0,94±0,94%). Только у одного больного этой группы был отмечен отек семенного канатика и мягких тканей мошонки. В целом же после восстановления задней стенки пахового канала устройством из никелид титана зарегистрированы осложнения у трех (2,83±1,61%) пациентов, что значительно ниже в сравнении с другими группами. Технические осложнения во всех трех клинико-статистических группах были примерно у одинакового числа больных и достоверно не 47

Новые технологии в хирургии Таблица 1 Характер и количество осложнений после разных способов герниопластики осложнения Компрессионные Технические Постимплантационные Нагноение раны Прочие Всего

по Лихтенштейну абс. (%) 5(3,97±1,74%) 2(1,59±1,11%) 2(1,59±1,1%) – – 7(5,56±2,04%)

по Постемскому абс. (%) 15(12,71±3,07%)* 3(2,54±1,45%) – 1(0,85±0,84%) 2(1,70±1,19%) 21(17,79±3,53%)*

Примечание: * – p<0,05.

отличались (p>0,05). Эти осложнения характеризовались образованием гематомы в полости, оставшейся в семенном канатике и мошонки после полного удаления грыжевого мешка при пахово-мошоночном варианте косой паховой грыже. При анализе этих осложнений мы пришли к выводу, что причина образования гематомы – полное удаление грыжевого мешка при пахово-мошоночном варианте косой паховой грыжи и, как следствие этого, формирование обширной раневой кровоточащей поверхности. Эффективной профилактической мерой предотвращения гематом семенного канатика и остаточной полости, на наш взгляд, являются адекватный гемостаз и отказ от полного удаления грыжевого мешка при расположении его в мошонке. У 20 (31,75%) больных из 63 пациентов с косыми пахово-мошоночными грыжами грыжевой мешок был удален полностью. При этом гематомы отмечены у 14 (22,22%) больных. В 68,25% случаев грыжевой мешок не удалялся, а пересекался в области устья. При таком способе обработки грыжевого мешка образование гематом не было отмечено ни у одного больного. Реакция тканей на имплантацию синтетического (проленового) эндопротеза обнаружена у 2 (1,59±1,12%) пациентов. Клиническими проявлениями этого осложнения были образование локального инфильтрата в зоне операции, скопление жидкости под апоневрозом (серома), температурная реакция в течение 8 дней после операции и образование серозногнойного свища. Нагноение раны было в одном случае после аутопластики по Постемпскому (0,85±0,85%). У другого больного с аденомой предстательной железы 3 степени наблюдалась острая задержка мочи, что потребовало наложение эпицистостомы, у другого – развитие неврита подвздошно-пахового нерва в раннем послеоперационном периоде. Оценивая отдаленные результаты, мы установили, что в основной группе обследованные пациенты были удовлетворены результатами операции и не предъявляли каких-либо жалоб. Рецидивов грыж не выявлено. В первой контрольной группе двоих пациентов беспокоили 48

неприятные ощущения в паховой области, а у одного больного развился рецидив паховой грыжи, причиной которого стала ретракция проленовой сетки. После аутогерниопластики по Постемпскому 9 пациентов отмечали ощущение дискомфорта в зоне операции (эпизодические тянущие боли, парестезии), у 1 больного сформировалась стойкая водянка оболочек яичка, что потребовало повторного хирургического лечении, в 3 случаях наблюдался рецидив паховой грыжи. Заключение. Как признают многие авторы, причина развития осложнений, рецидива заболевания у пациентов с паховыми грыжами – недоучет или игнорирование возникающих топографо-анатомических изменений задней стенки пахового канала [1, 3, 5, 6, 9, 13-15]. Поэтому неудивительно, что наилучшие ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с паховыми грыжами получены после применения устройства из никелид титана, форма и размер которого заданы с учетом индивидуальных топографо-анатомических изменений задней стенки пахового канала. В общем же атензионные способы герниопластики (по Лихтенштейну, устройством из никелид титана) сопровождаются меньшим числом компрессионных осложнений, являются надежными с точки зрения развития рецидива грыжи, чем «традиционная» аутогерниопластика по Постемпскому. Литература 1. Аляутдинов Р. Р. Аллопластическое лечение паховых грыж // Герниология. 2006. № 1. С. 5-6.

2. Емельянов С. И., Протасов А. В., Рутенбург Г. М. Эндохирургия паховых и бедренных грыж. СПб.: Фолиант, 2000. 176 с.

3. Калантаров Т. К. и др. Профилактика длительного болевого синдрома после устранения паховых грыж // Современные аспекты совершенствования качества медицинской помощи в многопрофильном военном госпитале / Тез. докл. Красногорск, 2004. С. 115-117.

4. Кирилов Ю. Б. и др. Морфологические изменения в яичках при паховых грыжах // Хирургия. 2003. № 2. С. 65-67.

5. Коган А. С. и др. Патогенетические основы хирургического лечения пахо-вых и бедренных грыж. Иркутск: ИГУ, 1990. 172 с. Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Новые технологии в хирургии 6. Милюков В. Е. и др. Профилактика некоторых послеоперационных осложнений при паховой герниопластике традиционными способами методом интраоперационной верификации и сохранения нервного аппарата паховой области // Анналы хирургии. 2005. № . 4. С. 66-71.

7. Оноприев В. И. и др. Герниопластика при лечении сложных и рецидивных паховых грыж // Хирургия.

2006. № . 4. С. 28–32.

8. Сазонов К. Н. и др. Способ оперативного лечения «трудных» грыж паховой области // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 2002. № 1. С. 42.

9. Славин, Л. Е. Осложнения хирургии грыж живота / Л. Е. Славин, И. В. Федоров, Е. И. Сигал. М.: Профиль, 2005. 176 с.

10. Федоров В. Д. и др. Принципы оперативного лечения паховых грыж // Хирургия. 1991. № 1. С. 59-64.

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

11. Янов В. Н. Способ аутодермальной пластики при «трудных формах» паховых грыж // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 2001. № 3. С. 49-51.

12. Fong Y. Prevention of ischemic orchitis during inguinal hernioplasty / Y. Fong, G. E. Wantz // Surg. Gynecol.

Obstet. 1992. № . 174. P. 399-402.

13. Kark A. E. et al. Three thousand one hundred seventy-five primary inguinal hernia repairs: advantages of ambulatory open mesh repair using local anesthesia // J. Am. Coll.

Surgeons. 1990. Vol. 186, N 4. P. 447-455.

14. Smedbergh S., Roos H. Sportsman’s groin: results of selective surgical approach with neurolysis or hernioplasty in athletes with groin pain // The 2nd International Hernia Congress, joint meeting of AHS and EHS: Materials of the Congress. London, 2003. P. 60.

15. Tsirilis Т. et al. Preperitoneal repair of recurrent inguinal hernia using PHS mesh // The 26th International Congress of EHS: Abstract Book. Prague, 2004. P. 11-12.

49

Новые технологии в хирургии

Проблемы и перспективы лечения больных с паховыми грыжами Асланов Э. Д., Алиев Ф. Ш., Котельников А. С., Чернов И. А., Далгатов М. А., Аскеров Ф. Б. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень В статье раскрыты актуальные проблемы и современные тенденции в лечении паховых грыж. Показано, что при хирургическом лечении больших, рецидивных грыж следует отдавать предпочтение «ненатяжным» методам пластики. Традиционные методики с использованием собственных тканей необходимо применять при пластике небольших, недавно проявившихся грыж с прочной задней стенкой пахового канала. Ключевые слова: паховые грыжи, «ненатяжная» герниопластика, никелид-титановый имплантат.

Актуальность. Грыжи – одно из самых распространенных заболеваний у человека и наблюдаются у 4% населения земного шара, из числа которых на долю паховых грыж приходится до 75% [5, 7, 8, 12, 24, 25, 27, 28, 29]. Болезнь чаще наблюдается у мужчин, занятых физическим трудом. Частота рецидивов паховых грыж колеблется от 3,5 до 45% [1, 2, 9, 13, 20, 26]. Основные принципы лечения паховых грыж были сформированы в конце XIX века E. Bassini (Европа) и H. J. Marcy (США) [10], которые первыми указали на важность восстановления нормальных анатомических соотношений при пластике паховых грыж, а именно привлекли внимание хирургов к необходимости укрепления задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца, указав на ключевую роль этих структур в профилактике рецидивов грыж в паховой области. В 1884 году выдающийся итальянский хирург Эдуардо Бассини впервые предложил оригинальный метод лечения паховых грыж, с укреплением задней стенки пахового канала [15, 16, 17]. Им было прооперировано 206 больных, которые в послеоперационном периоде наблюдались до 5 лет. Рецидивы были обнаружены в 4%, в то время как у хирургов того времени, применявших другие методики, в течение года рецидивировало до 30-40%, а за 4-летний период почти 100% [6]. Предложенная методика операции получила широкое распространение среди хирургов, а ее автора современники и последователи считают «отцом герниопластики» [14]. С тех пор на основе классического способа Э. Бассини было разработано множество других способов паховой герниопластики. На сегодняшний день известно более 300 способов и методик пластики пахового канала [3, 11], что говорит об отсутствии единого, универсального способа, удовлетворяющего запросы хирургов. На наш взгляд, все существующие к настоящему времени способы паховой герниопластики можно разделить на 2 группы: 1. «Натяжная» герниопластика с использованием собственных тканей организма 50

(фасциально-апоневротическая, мышечноапоневротическая и мышечная).

2. «Ненатяжная» пластика с использованием дополнительных биологических или синтетических материалов (аллопластика, ксенопластика и эксплантация). Среди традиционных методов «натяжной» герниопластики наибольшее распространение в России получили методы Bassini, Postempski, Кукуджанова, Спасокукоцкого, Мартынова и др., в то время как за рубежом основными способами операций стали методики Bassini, Shouldice, Mc. Vay, Nyhus [15, 23], которые занимают достаточно прочные позиции и на сегодняшний день. Так в 1999 г. метод Бассини на Международном гастроэнтерологическом конгрессе в Риме был признан ведущим в лечении паховых грыж. Метод Шолдайса, который был разработан в 1950-х годах, в котором особая роль отводится поперечной фасции, а принцип пластики заключается в использовании многослойного шва поперечной фасции для формирования задней стенки пахового канала, в 2000 г. на Международном конгрессе в Вене был признан «золотым стандартом» в лечении паховых грыж. Данный способ, по сути, также является разновидностью способа Бассини. О надежности метода говорит и тот факт, что на 6000 грыжесечений рецидив составил 0,6%, а при использовании данной методики другими хирургами – 1,5%. Способ занимает одно из ведущих позиций в герниологии [10]. Следует также сказать, что в зарубежных странах полностью отошли от попыток укрепления передней стенки пахового канала. Однако в некоторых клиниках нашей страны, не смотря на то, что в монографии И. Л. Иоффе (1968) автор убедительно доказал первостепенную роль задней стенки пахового канала при формировании любых форм паховых грыж, все еще придерживаются порочного постулата, который гласит, что косая паховая грыжа требует укрепления передней, а прямая – задней стенки пахового канала [4]. На сегодняшний день пластика передней стенки представляет лишь исторический интерес и применяется все реже. Основным недостатком традиционМедицинская наука и образование Урала № 5/2008

Новые технологии в хирургии

ных методик является натяжение тканей при пластике, что противоречит основному закону пластической хирургии и может послужить причиной рецидива, а длительность реабилитации составляет около 2-3 месяцев. Следует сказать, что «натяжная» герниопластика может и успешно используется при небольших, недавно появившихся грыжах у лиц молодого возраста с хорошо выраженной задней стенкой пахового канала. С целью уменьшения натяжения сшиваемых тканей при пластике грыжевого дефекта велись постоянные поиски материала, который мог быть использован в качестве заплаты больших грыжевых ворот. Ситуация в корне изменилась с появлением синтетических материалов, которые отвечают следующим требованиям: физическая, химическая и биологическая инертность высокая механическая прочность и пригодность для стерилизации. С появлением данных протезов наряду с традиционными получили признание и широкое распространение так называемые «ненатяжные» методы пластики. Наибольшего распространения в Европе и России получила методика, описанная Лихтенштейн в 1986 г., которая за последние годы стала заметно вытеснять операции Bassini и Shouldice, уверенно занимая по распространенности 3-е место после них [18, 19, 21]. Некоторые авторы считают операцию по Лихтенштейн эволюционным после внедрения Бассини методом. Суть метода заключается в использовании полипропиленовой сетки с помощью которой производится укрепление задней стенки пахового канала. При фиксации сетки используют монофиламентную нить из полипропилена. Метод технически прост в выполнении и имеет хорошие непосредственные и отдаленные результаты. На 6000 операции количество рецидивов составило 0,7% [22]. Использование методик без натяжения показано при наличии больших, длительно существующих, рецидивных грыж с разрушением задней стенки пахового канала, когда пластика местными тканями нецелесообразна. При данных методиках отмечаются короткие сроки реабилитации больных и высокая эффективность при длительном наблюдении. С внедрением лапароскопических технологий стало возможным одномоментное выполнение двухсторонних герниопластик, либо их сочетание с другими операциями на органах брюшной полости. Среди различных способов лапароскопического лечения паховых грыж наибольшего распространения получила методика чрезбрюшной предбрюшинной герниопластики по J. D. Corbitt, во время которой сетчатый имплантат устанавливается таким Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

образом, что укрывает области образования прямой, косой паховой и бедренной грыж. Кроме того производится перитонизация имплантата сформированным лоскутом брюшины [10]. Малая травматичность и короткие сроки реабилитации сыграли свою роль в популярности лапароскопических операций. В тоже время существуют и его недостатки, такие как необходимость общей анестезии, высокая себестоимость операции. Кроме того, метод имеет ограничения при больших пахово-мошоночных, невправимых, скользящих и ущемленных грыжах. Необходимо также сказать, что проведение лапароскопической герниопластики возможно только хирургами, прошедшими специализированную подготовку. Все это препятствует широкому распространению лапароскопической герниопластики. В России, особенно на Урале и Сибири, широко используется «ненатяжная» герниопластика с использованием сетки и пористого имплантата на основе сплава из никелида титана. Себестоимость данного имплантата дешевле по сравнению с импортными и отечественными аналогами, а сам он более совместим с тканями организма человека. Кафедра общей хирургии ТюмГМА также активно работает в данном направлении. Нами предложены 2 метода паховой герниопластики, один из которых представляет «ненатяжную» методику с использованием плетенной никелид-титановой сетки, а второй содержит в себе элементы как «натяжной», так и «ненатяжной» герниопластики с использованием нитей из никелида титана, которые вплетаются в апоневроз наружной косой мышцы живота. Таким образом, на сегодняшний день в герниологии наблюдается тенденция, что при хирургическом лечении больших, рецидивных грыжах предпочтение отдается «ненатяжным» методам пластики. Традиционные методики с использованием собственных тканей рекомендуются при пластике небольших, недавно проявившихся грыж с прочной задней стенкой пахового канала. Литература 1. Быченков В. П., Плановые грыжесечения у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия, 1991. № 5. С. 87-89.

2. Веронский Г. И., Комаровских К. Ф. Глубокая герниопластика из предбрюшинного доступа // Хирургия, 1991, № 5. С. 79-81.

3. Иоффе И. Л. Оперативное лечение паховых грыж. М.: Медицина, 1968. 170 с.

4. К. В. Новиков. К вопросу лечения больных с паховыми грыжами// Амбулаторная хирургия, 2001. С. 63-65 5. Каншин Н. Н., Воленко А. В., Пометун В. В. Герниопластика при прямой паховой грыже без вскрытия и иссечения грыжевого мешка // Вестн. хир., 1993. № 1-2. С. 126-129.

51

Новые технологии в хирургии 6. Кузин Н. М., Далгатов К. Д. Современные методы лечения паховых грыж // Вестник хирургии, 2002, № 5. С. 107-110.

7. Маят В. С., Грыжи живота: Руководство по хирургии. М.: Медицина, 1960. С. 117-206.

8. Межаков С. В., Клинико-морфологическая оценка некоторых способов профилактики осложнений при хирургическом лечении паховых грыж: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Днепропетровск, 1992. 24 с.

9. Милонов О. Б., Тоскин К. Д., Жебровский В. В. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М.: Медицина, 1990. 559 с.

10. Тимошин А. Д., Юрасов А. В., Шестаков А. Л., Федоров Д. А. Современные подходы к лечению паховых грыж //Анналы хирургии, 2000, № 5. С. 13-16.

11. Федоров В. Д., Андреев С. Д., Адамян А. А. Принципы хирургического лечения паховых грыж // Хирургия, 1991, № 1. С. 59-64 12. Янов В. Н., Реконструкция пахового канала с помощью аутодермального имплантата при трудных формах паховых грыж: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1970. 24 с.

13. Янов В. Н., Термическая обработка аутодермальных имплантатов // Вестн. хир., 1975, № 9. С. 90-91.

14. Abrahamson J. Hernias. Maingot`s Abdominal Operations.

10 th ed. Vol. 1. 1997.

15. Bassini E. Nuovo metodo per la cura radicale dell`ernia inguinale // Attid. Congr. Assoc. Med. Ital., 1887, № 2.

P. 179-182.

16. Bassini E. Sopra 100 casi di cura radicale dell`ernia inguinale operata col metodo dell`autore // Arch. Ed. Atti Soc. Ital.

Chir., 1888, Vol. 5. P. 315-319.

17. Bassini E. Ueber Die Behandlung des Leistenbruches // Arch. Clin. Chir., 1890, № 40. P. 412-476.

52

18. Bellone D., Sacco D., Spidalieri G., Cardino L. Tensionfree hernioplasty. Our experience // Minerva Chir., 1999.

Vol. 54. № 3. P. 123-125.

19. Friis E., Lindahl F. The tension-free hernioplasty in a randomized trial // Amer. J. Surg., 1996. Vol. 172. № 4.

P. 315-319.

20. Fruchaund H. Resultats donne`s par une methode de treatment chirurgical des hernias de l`aine chez les hames ayant pus 25 fns // Mem. Acad. Chir., 1954. Vol. 8.

P. 422-427.

21. Gianom D., Hotz T., Reinhart M., Decurtins M. Inguinal hernia 1998 – an assessment of current status // Shweiz. med. Wzchr., 1998, Bd. 128. № 47. S. 857-865.

22. Lichtenstein I. L. Hernia repair without disability. 2nd ed.

– St. Louis: Ishiyaku Euroamerika, 1986 23. McVay C. B. An anatomic error in current methods of inguinal hemiorraphy // Ann. Surg., 1941, Vol. 113. (6).

P. 1111-1112.

24. Pratt G. Steel vire sutures local anesthesia and immediate ambulation in the treatment of hernia // Surg. Gynes.

Obstet., 1948. Vol. 86. № 5. P. 530.

25. Ryan E. Recurrent hernias an analysis of 369 consecutive cases of recurrent inguinal and femoral hernias // Surg.

Gynes. Obstet., 1953. Vol. 96. № 3. P. 343.

26. Sarris M. L`employ de la greffe cutanee libre dans le traitement chirurgical des hernias // Ann. Chir., 1965. Vol. 19. № 21-22. P. 1365 27. Scheibe W., Scheibe J., Rezidive und Fistein nach Leisterbruchoperationen // Zbl. Chir., 1963. № 45. S. 1778.

28. Smith M., Sparker R. Familial inguinal hernia // Surgery, 1965, № 57. P. 809.

29. Troianescu O. Chirurgia herniilor. Bucuresti: Editura medicala, 1959. 264 p.

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Новые технологии в хирургии

КОМПРЕССИОННЫЙ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫЙ АНАСТОМОЗ. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ Гиберт Б. К., Журавлев А. М., Швецов И. В. ГЛПУ ТОКБ, ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень В работе представлен новый способ формирования соустья при операциях эзофагогастропластики. Приведены результаты экспериментального исследования компрессионного пищеводно-желудочного анастомоза, сформированного с использованием сверхэластичного имплантата из никелида титана. Изучены сроки отторжения имплантата, механическая прочность шва, проведен морфологический анализ анастомоза. Ключевые слова: пластика пищевода, эзофагогастроанастомоз, компрессионный анастомоз, никелидтитановый имплантат.

Актуальность. Разработка нового способа формирования эзофагогастроанастомоза была продиктована неудовлетворительными результатами хирургического лечения. Есть мнения, что практически невозможно прогнозировать и предупредить несостоятельность пищеводных анастомозов [2, 5]. По мнению многих исследователей, в возникновении осложнений основную роль играют именно технические особенности при формировании соустья [1-4,6-10]. В связи с этим, поиск и серьезное обоснование более совершенного и простого способа формирования пищеводного анастомоза остается актуальной и острой проблемой. Нами была поставлена цель – доказать в эксперименте преимущества использования сверхэластичного имплантата из никелида титана для формирования компрессионного эзофагогастроанастомоза изучив особенности его заживления. Материалы и методы. В качестве экспериментальной модели была выбрана операция эзофагогастропластики с формированием внутриплеврального пищеводно-желудочного анастомоза. Применительно к нашему эксперименту операция должна была соответствовать следующим требованиям: максимальное приближение к реальным условиям; животное должно перенести операцию; анастомоз должен быть функционально пригодным, чтобы животное могло питаться и жить в течение необходимых сроков наблюдения; пассаж пищи должен проходить только через сформированное соустье (т. е. анастомоз не должен быть обходным). Исследование представляло собой серию операций по единой методике. Во всех случаях из большой кривизны желудка выкраивался трубчатый трансплантат с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии, формировался внутриплевральный компрессионный анастомоз по типу «бок в бок». Для создания соустья использовали одинаковые компрессионные устройства из сплава никелида титана марки ТН-10. Для всех животных подготовка Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

к операции, метод обезболивания, ведение послеоперационного периода и вывод из эксперимента были однотипными. С целью определения сроков отторжения имплантата животным выполнялась обзорная рентгенография грудной и брюшной полости. Механическая прочность шва оценивалась путем пневмопрессии по методу Матешука. Морфологическая картина анастомоза изучена в сроки 1, 3, 7, 14 и 30 суток. Результаты и обсуждение. Компрессионный имплантат отторгается из зоны анастомоза на 5-8-е сутки после операции, беспрепятственно мигрирует и в течение суток покидает желудочно-кишечный тракт. Сформированные соустья обладают достаточной механической прочностью и со срока 14 суток все анастомозы сохраняют герметичность при давлении в 260 мм рт. ст. С первых суток ткани внутри компрессионного устройства полностью подвергаются деструкции, а детрит отторгается вместе с имплантатом к 5-7 суткам. Эпителизация линии компрессионного шва начинается непосредственно после отторжения имплантата и практически полностью завершается к 14 суткам. Макроскопически в эти сроки анастомоз выглядит сформированным, он эластичен, хорошо растяжим, по размерам соответствует величине компрессионного имплантата. Морфологически – шов представлен узким соединительнотканным рубцом. К 30-м суткам в анастомозе происходит полное сращение слизистых, подслизистых, мышечных и серозно-адвентициальных оболочек. Более существенные изменения определяются в ручной порции анастомоза. Через сутки после операции имеются обширные некротические и некробиотические изменения, а воспалительная реакция присутствует во всех без исключения сроках наблюдения. Характерно наличие язвенного дефекта на стыке слизистых оболочек, с явлениями выраженного гнойного воспаления. Очищение и эпителизация язвенного дефекта наступает лишь к 30-м суткам после операции. Заживление в ручной порции 53

Новые технологии в хирургии

анастомоза заканчивается с образованием грубого соединительнотканного рубца, в толще которого сохраняются источники хронического воспаления – лигатурные гранулемы. Анализ клеточного состава показал, что лейкоцитарная реакция в компрессионной части шва не интенсивная и кратковременна, в то время как в ручной порции она более массивная и продолжительная по времени. В зоне компрессионного шва доля лейкоцитов с 7-х по 14-е сутки снижается в 3 раза, а к 30-м суткам – еще в 7 раз. Начиная с 7-х суток среди клеток в зоне компрессионного шва появляются клетки фибробластического ряда, их доля прогрессивно нарастает (наряду со снижением общего количества клеток в инфильтрате), что свидетельствует об активном процессе регенерации в этой зоне. Высокое содержание фиброцитов в компрессионном шве начиная со срока 21 и 30 суток характерно для завершенности процессов заживления. В ручной порции соустья до 14 суток клеточный инфильтрат состоит почти полностью из лейкоцитов, а к сроку 30 суток они составляют более половины клеток в поле зрения. Процессу заживления мешает сохраняющееся гнойное воспаление в зоне лигатур. Заключение. Полученная экспериментальная модель компрессионного эзофагогастроанастомоза обладает преимуществами перед традиционными способами формирования анастомозов (он более прост, надежен и герметичен, позволяет формировать функционально полноценные соустья), результаты морфологического исследования свидетельствуют о

54

слабой воспалительной реакции шва, что позволяет ожидать снижение числа осложнений, связанных с формированием соустья. литература 1. Карякин А. М., Иванов М. А. Результаты использования различных вариантов пищеводно-кишечных анастомозов при гастрэктомии // Вестн. хирургии.

1997. Т. 156, № 2. С. 27-30.

2. Касаткин В. Ф. и др. К вопросу о профилактике и лечении несостоятельности пищеводных анастомозов / Нетрадиционные методы диагностики и лечения онкологических больных: Моск. НИИ онкол. им. П. А. Герцена. М.,1990. С. 141-145.

3. Попова Т. Н., Марголина Л. М., Темников А. И. Применение сшивающих аппаратов в хирургии желудочнокишечного тракта // Хирургия. 1999. № 5. С. 29-30.

4. Петровский Б. В. и др. Рубцовые стриктуры пищеводных анастомозов // Хирургия. 1981. № 9. С. 3-8.

5. Сильверстров Ю. В., Осложнения пластики пищевода желудком: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1989.

20 с.

6. Странадко Е. Ф. Причины несостоятельности пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного анастомозов // Хирургия. 1980. № 7. С. 95-101.

7. Черноусов А. Ф., Адрианов В. А., Сташинскас А. В. Профилактика недостаточности швов пищевод. // Хирургия. 1991. № 3. С. 8.

8. Черноусов А. Ф., Богопольский П. М., Курбанов Ф. В. / Хирургия пищевода. М: Медицина 2000; 342.

9. Черноусов А. Ф., Черноусов Ф. А., Ручкин Д. В. Опыт применения ручных пищеводно-желудочных анастомозов при субтотальной эзофагопластик // Анналы хирургии. 1999. № 3. С. 26-30.

10. Чернявский А. А. Тактические и технические аспекты экстирпации пищевода с одномоментной эзофагопластикой при раке: Дис. … докт. мед. наук. М., 1991.

350 с.

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Новые технологии в хирургии

Непосредственные результаты применения двухрядного шва при реконструктивных операциях на внепеченочных желчных протоках Гиберт Б. К., Хасия Д. Т., Матвеев А. И. ГЛПУ Тюменская областная клиническая больница, ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень Представлены результаты формирования билиодигестивных анастомозов при высоких ятрогенных стриктурах двух рядным швом у 20 больных. Ключевые слова: ЖКБ, холецистэктомия, ятрогенные повреждения, высокие стриктуры гепатикохоледоха, гепатикоеюноанастомоз.

Актуальность. В настоящее время, несмотря на технический прогресс в области лечения хирургических заболеваний, число больных с послеоперационными осложнениями не уменьшается. Этому в немалой степени способствует большое количество больных с запущенными заболеваниями, а так же общий рост числа оперативных вмешательств. Одной из причин осложнений является ятрогенное повреждение внутренних органов во время операции. Самым трагическим таким осложнением является повреждение общего печеночного и желчного протока при операциях на желчном пузыре [1, 4]. На каждые 500 холецистэктомий возникает одно ранение общего желчного протока. Самыми распространенными осложнениями являются пересечение или частичное иссечение общего желчного протока, а так же повреждение стенки протока не диагностированное во время операции [2, 3]. Цель исследования. изучить непосредственные результаты применения двухрядного шва при реконструктивных операциях, выполненных по поводу ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков. Материалы исследования. В Тюменской области (г. Тюмень и южные районы) в течении последних 10 лет выполняется около 1180 холецистэктомий ежегодно, половина этих операций носит экстренный характер. Каждый год в ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница» для реконструктивных операций на желчных протоках после их повреждения поступает от 2-х до 4-х больных. Как правило пациенты поступали с диагнозами: полный желчный свищ, стриктура холедоха, механическая желтуха, абсцессы печени. Результаты и их обсуждение. В ГЛПУ ТОКБ за указанный период (10 лет) были оперированы 20 человек. У всех пациентов осложнения были связанны с ранее перенесенной холецистэктомией, причем у 3-х больных лапароскопическим методом. Женщин было 17, мужчин 3, средний возраст 35-40 лет. Из этого числа у 9 больных в результате повреждения общего желчного протока развился полный желчный свищ, у 5 в ближайшие сроки после холецистэктомии Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

сформировалась стриктура желчного протока, проявляющаяся себя рецидивирующими приступами желтухи, гнойного холангита, абсцессами печени. Состояние практически всех больных на момент поступления было тяжелым или крайне тяжелым. Сложная патология требовала индивидуального выбора способа оперативного лечения в каждом конкретном случае. Варианты хирургического лечения выполненного пациентам представлены в табл. 1. Таблица 1 Применяемые виды гепатикоеюноанастомозов Операция

Кол-во Умерло больных

Гепатикоеюноанастомоз на длинной петле с заглушкой по Шалимову

2

–

Гепатикоеюноанастомоз на выключенной петле по Ру

14

–

Гепатикоеюноанастомоз на выключенной петле по Ру со сменным транспеченочным дренажом

4

2

Успех лечения ятрогенного повреждения гепатикохоледоха зависит от срока диагностики травмы, уровня повреждения, развившихся осложнений и т. д. Особое, наиболее важное место занимает способ формирования билиодигестивного анастомоза при выполнении реконструктивной операции. Реконструктивную операцию следует выполнять не ранее, чем через 3-4 месяца. Проксимальный конец пересеченного гепатикохоледоха к этому времени, за счет рубцевания. уменьшается в размере, но становится пригодным для создания билиодигестивного соустья. Операцией выбора считаем гепатикоеюноанастомоз на выключенной петле по Ру. Суть операции заключается в следующем, доступ в брюшную полость осуществляли через широкий подреберный разрез справа. После выделения и вскрытия протока оценивали локализацию рубцовой стриктуры. В соответствии с классификацией Э. И. Гальперина (2002) у 4 больных была высокая (+1) , у 14 больных бифуркационная (0) стриктура, у 2 (-1). Затем выполняли иссечение рубцовых тканей и вы55

Новые технологии в хирургии

деление культи общего печеночного и левого долевого протоков. Даже при стриктуре +1, и обязательно при стриктуре 0 и -1 помимо рассечения стенки общего печеночного протока разрез продляли на левый долевой проток. Для анастомоза использовали участок тощей кишки выделенной по Ру. При подтягивании кишки к выделенному протоку находили ее участок, дающий наименьшее натяжение. В этом месте по противобрыжеечному краю стенку кишки рассекали до подслизистого слоя без повреждения слизистой оболочки, которая при этом не выворачивается. Длина разреза должна быть меньше длины разреза на желчном протоке. Для формирования анастомоза использовали прецизионный шов викрилом 3-0. Сначала прошивали серозно-мышечно-подслизистый слой кишки с выколом со стороны серозной оболочки на расстоянии 5-7 мм от линии разреза, а затем стенку вскрытого желчного протока. Анастомозируемые органы не сближали, концы нитей захватывали зажимом. Расстояние между швами составляло не менее 5-6 мм. После наложения швов по всей медиальной стенке протока их завязывали, затем рассекали слизистую оболочку кишки. Далее аналогичным образом формировали латеральную губу анастомоза, но лигатуры завязывали сразу. Для снятия нагрузки на швы в виде натяжения, по периметру анастомоза накладывали второй ряд швов, подшивая стенку кишки к прилежащей рубцовой ткани. Расстояние между швами 6-8 мм. Операцию заканчивали дренированием подпеченочной области трубчатым дренажом. Преимущество данной операции помимо удобства ее выполнения, является отсутствие рефлюкса в желчные протоки кишечного содержимого, и, следовательно, снижение риска развития рефлюкс-холангита. Наиболее сложную задачу представляло лечение больных с высоким повреждением гепатикохоледоха (-1). У 4 больных потребовало не просто выполнения высокого билиодигестивного соустья, но так же

56

дополнительного чрезкожного-чрезпеченочного дренирования зоны анастомоза трубчатым дренажом. Такая необходимость была обусловлена высоким риском развития стриктуры анастомоза в отдаленном периоде. В ближайшем послеоперационном периоде мы не наблюдали желчеистечения по дренажной трубке, установленной под печень к анастомозу. Двое пациентов умерло на 5 и 7 сутки от прогрессирующей полиорганной недостаточности. При вскрытии несостоятельности билиодигестивного анастомоза не было. По нашему мнению отсутствие несостоятельности соустья обеспечивает меньшее агрессивное воздействие желчи на ткань линии шва, что снижает риск развития стриктуры анастомоза в отдаленном периоде. Заключение. Таким образом, хирургическая реабилитация больных, переживающих последствия ранения желчных протоков, является чрезвычайно сложной задачей и должна проводиться в хирургических отделениях, располагающих опытом оперативного лечения этой сложной патологии. Выздоровление этих пациентов возможно только при правильном выборе тактики на всех этапах лечения осложнения, включая диагностику повреждения холедоха, объем оперативного лечения сразу после обнаружения его повреждения, срок выполнения и техники реконструктивной операции. Несоблюдение этих принципов приводит к глубокой инвалидизации или к гибели пациентов. литература 1. Гальперин Э. И., Волкова Н. В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. М.: Медицина, 1988. 268 с.

2. Гальперин Э. И., Дедерер Ю. М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. М.: Медицина 1987. 333 с.

3. Гальперин Э. И., Кузовлев Н. Ф., Карагюлян С. Р. Рубцовые стриктуры желчных протоков. М.: Медицина,1982. 240 с.

4. Майстренко Н. А., Нечай А. И. Гепатобилиарная хирургия. СПб., 1999. 265 с.

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Новые технологии в хирургии

Вопросы и перспективы диагностики и лечения деструктивных форм панкреатита Далгатов М. А., Алиев Ф. Ш., Чернов И. А., Лезгиев А. Е., Хасия Д. Т., Григорян С. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень Проанализированы результаты лечения 90 больных с деструктивными формами панкреатита. Показано, что для улучшения результатов лечения данной категории больных необходимы совершенствование методов диагностики панкреонекроза и разработка новых лечебных программ при осложнениях деструктивного панкреатита. Ключевые слова: деструктивный панкреатит, панкреонекроз, диагностика, лечение.

Актуальность исследования: последние годы характеризуется значительным ростом числа острых воспалительных заболеваний поджелудочной железы. По частоте распространенности острый панкреатит занимает третье место (6-9%) среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, уступая лишь острому аппендициту и острому холециститу [5, 6]. У 20-25% больных развитие заболевания носит деструктивный характер [1, 2, 4, 7], при котором летальность составляет 30-40% [3, 8]. Материалы и методы. нами проанализированы 90 историй болезни больных с деструктивными формами панкреатита, находившихся на лечении в ГЛПУ ТОКБ и в Отделенческой больнице СЖД в период с 2001 года по 2005 год. Каждый третий пациент был оперирован первично в районных больницах юга Тюменской области, затем переведен в г. Тюмень. Средний возраст больных составил 45,3±5,8 лет, мужчин было 59, женщин – 31. Все больные были подвергнуты хирургическому вмешательству. Обсуждение результатов. Средняя продолжительность стационарного лечения составила 26,4±3,2 суток. Из 90 оперированных больных асептический некроз поджелудочной железы наблюдался у 39 (43,3%), инфицированная (гнойная) форма панкреонекроза – у 51 (56,7%). Очаговая форма заболевания имела место у 54 больных (60%), субтотальное поражение – у 26 (28,8%), тотальное поражение поджелудочной железы – у 10 (11,1%). Исследования показали, что диагностика до операции «асептических» форм панкреонекроза, когда нужно проводить консервативное лечение, представляет значительные трудности, особенно в условиях районных больниц. В постановке диагноза и определении лечебной тактики помогали комплекс клинических признаков, результаты углубленных лабораторных анализов, выполнение в динамике УЗИ, КТ органов брюшной полости, результаты лапароскопии. Следует отметить что, не всегда стандартные методы исследования давали должную диагностическую информацию. Это относится, Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

прежде всего, к УЗИ поджелудочной железы, исследованию амилазы плазмы. Не всегда определялась тяжесть состояния с учетом интегральных шкал, изучением островоспалительных маркеров (СРБ, прокальцитонин), проводились иммунологические исследования у тяжелых групп больных. Это связано в большинстве случаев с плохой подготовкой больных к исследованиям, трудоемкостью и дороговизной лабораторных тестов. Анализ показал, что все больные с деструктивными формами панкреонекроза требуют интенсивной терапии и мониторинга, которые могут быть обеспечены в палатах интенсивной терапии или реанимационных блоках. Необходимы согласованные действия хирурга, анестезиолога-реаниматолога и кардиолога. Лечебная программа включала в себя антибиотикотерапию (цефалоспорины 4-го поколения в сочетании с метрагилом), сандостатин, форсированный диурез, симптоматическую терапию. Хирургические вмешательства во всех случаях носили дренирующий характер: дренирование сальниковой сумки, секвестрнекрэктомия, дренирование парапанкреатической клетчатки, брюшной полости. Общая смертность от деструктивных форм панкреатита составила 31,2%. Она была связана с возникшими осложнениями, прежде всего с нарушениями коронарного кровообращения, септическим и панкреатогенным шоком, полиорганной недостаточностью, кровотечением из аррозированных сосудов поджелудочной железы и сосудов желудочнокишечного тракта. Из 6 пациентов с панкреатогенным сепсисом умерло 5. Заключение. С учетом тенденции к росту деструктивных форм панкреатита следует более широко использовать разработанные алгоритмы и протоколы, особенно в районных больницах, где следует чаще пользоваться консультацией ведущих специалистов области, внедрять современные медицинские технологии. Не менее перспективным и актуальным является решение вопроса прогнозирования осложнений деструктивного панкреатита (гнойносептические осложнения, кровотечения 57

Новые технологии в хирургии

и т. д.) путем изучения показателей иммунной системы, состояния портального кровотока, pH желудка и т. д. Открытым остается также выбор оптимальных лечебных программ при осложнениях деструктивного панкреатита. литература 1. Видмайер У., Pay Б., Бегер Г. Хирургическое лечение панкреонекроза // Анналы хирургической гепатологии, 1997, Т. 2, № 2. С. 47-57.

2. Нестеренко Ю. А., Лищенко А. И. и др. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита. М., 1997. С. 168.

3. Пермяков Н. К., Титов Г. П., Магомедов М. К. Патогенез, классификация, осложнения и теоретические основы патогенетической терапии панкреонекроза //

58

Диагностика и лечение ослож­ненных форм острого холецистита и панкреатита. М., 1985. С. 107-118.

4. Рыбаков Г. С. Панкреонекроз. Диагностика и лечение: Дис. ... д-ра мед. наук. М., 1994.

5. Савельев B. C., Буянов В. М., Огнев Ю. Д. Острый панкреатит. М.: Медицина, 2003.

6. Савельев B. C., Кубышкин В. А. Хирургическая тактика при панкреонекрозе // Клин. хир., 2004, № 11. С. 43-44.

7. Савельев В. С. и др. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения // Консилиум, 2001, Т. 3, № 6. С. 273-279.

8. Филимонов М. И., Гельфанд Б. Р., Бурневич С. З. Деструктивный панкреатит – комплексная диагностика и лечение // Новый медицинский журнал, 1997, № 3. С. 10-13.

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Новые технологии в хирургии

Результаты лечения синдрома диабетической стопы по материалам ТОКБ г. Тюмень Ефремов О. И. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, ГЛПУ ТО ТОКБ, г. Тюмень В работе представлены результаты лечения больных с синдромом диабетической стопы в отделении гнойной хирургии ТОКБ за 2007год. Благодаря использованию комплексного подхода в лечении больных с данной патологией удалось снизить частоту ампутаций нижних конечностей на уровне бедра до 12,7%, послеоперационную летальность до 1,9%, а общую летальность до 3,6%. Ключевые слова: синдром диабетической стопы, ампутации нижних конечностей, сахарный диабет.

Актуальность. Синдром диабетической стопы (СДС)- это патологическое состояние стопы при сахарном диабете (СД), характеризующееся поражением кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляющееся в виде трофических язв, кожно-суставных изменений и гнойнонекротических процессов. Поражение сосудов нижних конечностей и диабетическая нейропатия у больных СД является одним из основных патогенетических факторов и встречается в 4-20 раз чаще, чем у обычных людей. Изменения сосудов почти всегда носят мультисегментный характер с вовлечением дистальных отделов сосудистого русла. Сравнительный анализ показал, что ампутации нижних конечностей у больных СД производят в 17-45 раз чаще, чем по другим причинам. При этом, в раннем послеоперационном периоде летальность достигает 22%, а в течение первого года после ампутации 11-41%. Высокая летальность обусловлена тем, что специфические осложнения СД в сочетании с сопутствующими заболеваниями, критической ишемией тканей и хирургической инфекцией создают условия для взаимного отягощения и декомпенсации. Цель работы. изучить результаты лечения больных с синдромом диабетической стопы Материалы и методы. Работа выполнена на основе ретроспективного анализа 55 историй болезни пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа в сочетании с различными формами гнойно-некротического поражения стоп, находившихся на лечении в отделении гнойной хирургии Тюменской областной клинической больницы в 2007 году. Результаты. В 2007 году в отделении гнойной хирургии ТОКБ пролечено 55 пациентов с СДС. Минимальная длительность пребывания этой группы пациентов в стационаре составила 4 койко-дня, максимальная 84. Средний койкодень составил 16,27 дней. Наблюдение у эндокринолога и выполнение его рекомендаций по лечению СД у 51% больных было регулярным, у 43% нерегулярным, никакого лечения не проводилось у 5,5%. Подавляющее большинство пациентов (52человека) страдало СД 2 типа, Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

и только 3 человека имели СД 1 типа. Возраст большинства был зрелый от 50 до 80 лет. Соотношение мужчин и женщин было примерно одинаковое 27 мужчин и 28 женщин (табл. 1) Таблица 1 Распределение больных по полу, возрасту и типу СД Возраст

41-50

51-60

61-70

71-80

тип СД

м

ж

м

ж

м

ж

м

ж

СД 1 тип

2

–

–

1

–

–

–

–

СД 2 типа

2

2

13

6

7

12

3

7

Всего

4

2

13

7

7

12

3

7

СД носил средне-тяжелое течение у 26 человек, тяжелое у 29. Находился в фазе компенсации только у 5, у всех остальных он был суб- и декомпенсированным. СД был впервые выявлен при госпитализации в отделение у 4 человек, из них двое поступили с незаживающими трофическими язвами, 1 с остеомиелитом и 1 с гангреной стопы. По нашим данным угроза развития гнойно-некротического поражения стоп резко возрастает с увеличением стажа СД. Если при стаже от 1 года до 5 лет СДС имели 11 (20%) человек, то при стаже более 5 лет СДС имели уже 39 (70%) человек. Большинство больных попадали на лечение в специализированное отделение не сразу по разным причинам – не обращались за медицинской помощью, занимались самолечением или лечились амбулаторно, но без эффекта. Так, в течение первых 7 суток от момента развития СДС были госпитализированы всего 11 человек. При сроке 1 месяц – 14 человек, от 2 месяцев до 6 месяцев – 22 человека, и более 1 года – 8. Из числа пролеченных больных нейропатическая форма СДС диагностирована у 8, нейроишемическая у 46 человек. Всем поступившим пациентам выполнялось комплексное обследование, которое включало в себя клинический минимум, рентгенографию стоп, оценку степени нарушения магистрального кровотока методом УЗДГ, контроль уровня сахара крови по часам в течение суток. После консультации смежными специалистами (эндокринологом, кардиологом, окулистом, 59

Новые технологии в хирургии

сосудистым хирургом) вырабатывалась лечебная тактика индивидуально по каждому больному. Из 3 пациентов с гнойно-некротическим поражением нижних конечностей на фоне СД 1 типа было прооперировано двое. Из 52 с СДС, развившимся на фоне СД 2 типа прооперировано 42 человека. Остальные пациенты получали комплексную консервативную терапию. Из числа оперированных больных, страдающих СД 2 типа первично-радикальные операции на стопе выполнены 35 пациентам, высокая ампутация нижней конечности на уровне бедра вы-

полнена семерым. Из 7 человек, троим была ампутирована единственная нижняя конечность (табл. 2). По характеру гнойно-некротического процесса на стопе больные распределились следующим образом. Наибольшее количество пациентов имели разных размеров трофические язвы, которые локализовались на стопе и на пальцах, абсцесс и флегмону подошвенной стороны стопы, остеомиелит с деструкцией плюсневых костей. Гангрена пальцев и стопы в большинстве случаев была сухая (табл. 3). По объему оперативных вмешательств чаще всего выполнялись некрэктомии, экзартикуляции Таблица 2

Объем оперативных вмешательств, послеоперационная летальность объем операций. общее число больных с СДС первичные высокие ампутации первично-радикальные операции на стопе высокие ампутации после первично-радикальных операций послеоперационная летальность при высоких ампутациях послеоперационная летальность при всех оперативных вмешательствах общее количество прооперированных больных

тип СД

количество, %

1 тип 2 тип 1 тип 2 тип 1 тип 2 тип 1 тип 2 тип 1 тип 2 тип 1 тип 2 тип 1 тип 2 тип

3 (5,5%) 52 (94,5%) – 7 (13,5%) 2 (66,7%) 35 (67,3%) – – – 1 (1,9%) – 1 (1,9%) 2 (66,7%) 42 (80,8%)

Таблица 3 Распределение больных по характеру гнойно-некротического процесса характер процесса диабетическая язва абсцесс и флегмона сухая гангрена влажная остеомиелит

локализаця пальцы стопа голень стопа голень пальцы стопа пальцы стопа голень пальцы плюсна

тип СД 1 тип – 2 (66,7%) – – – 1 (33,3%) – – – – – –

2 тип 6 (11,5%) 15 (28,8%) 3 (5,8%) 6 (11,5%) – 4 (7,7%) 9 (17,3%) 2 (3,8%) 3 (5,8%) – 1 (1,9%) 5 (9,6%)

всего 6 (10,9%) 17 (30,9%) 3 (5,5%) 6 (10,9%) – 5 (9,0%) 9 (16,4%) 2 (3,6%) 3 (5,5%) – 1 (1,8%) 5 (9,0%)

Таблица 4 Характер оперативных вмешательств у больных с СДС объем операций некрэктомия экзартикуляция пальцев и плюсневых костей вскрытие абсцессов и флегмон ампутация и резекция стопы ампутация голени ампутация бедра секвестрнекрэктомия аутодермопластика всего

60

количество 20 (36,4%) 10 (18,2%) 4 (7,3%) 3 (5,5%) – 7 (12,7%) 3 (5,5%) 1 (1,8%) 48 (87,3%)

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Новые технологии в хирургии

пальцев и плюсневых костей, производилось вскрытие и дренирование флегмон стопы, секвестрнекрэктомия (табл. 4). Ампутация стопы по Шопару выполнена 3 больным. Показания к ампутации нижней конечности на уровне бедра были выставлены 11 больным. Из этой группы больных четверо не были оперированы всвязи с их категорическим отказам от высокой ампутации конечности. Аутодермопластика выполнена лишь в одном случае. Больные с СДС, поступающие в стационар относятся к категории тяжелых. Тяжесть их состояния обусловлена не только наличием гнойно-некротического процесса на нижней конечности, но и наличием тяжелой сопутствующей патологии. У подавляющего большинства имелось поражение сердечнососудистой системы (ИБС, артериальная гипертензия, постинфарктный кардисклероз, нарушения сердечного ритма), поражение периферической нервной системы (диабетическая дистальная полинейропатия нижних конечностей), диабетическая макроангиопатия с нарушением магистрального кровотока разной степени, диабетическая микроангиопатия (ретинопатия, нефропатия), варикозная болезнь нижних конечностей с хронической венозной недостаточностю, микоз стоп и ногтевых пластинок, ожирение. В 2007 г. умерло двое больных, которые поступили в клинику в инкурабельном состоянии и прогноз для жизни у обоих на момент поступления был изначально неблагоприятным. Одна из пациенток 66 лет, доставлена в крайне тяжелом состоянии с влажной гангреной единственной нижней конечности на фоне СД 2 типа и облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей 4 ст. Стаж СД превышал 30 лет. По жизненным показаниям была выполнена ампутация единственной нижней конечности на уровне бедра. В послеоперационном периоде состояние больной оставалось крайне тяжелым, прогрессировали явления полиорганной недостаточности. На 14-е сутки после операции пациентка умерла. Вторая больная – женщина 69 лет, поступила в крайне тяжелом состоянии с аналогичным диагнозом. Кроме этого, в момент поступления был диагностирован острый инфаркт миокарда. По тяжести состояния и в связи с категорическим отказом больной от операции проводилась комплексная консерва-

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

тивная терапия в условиях реанимационного отделения. Несмотря на проводимое лечение, на фоне прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности и эндогенной интоксикации больная умерла. Выводы 1. Полученные данные говорят о позднем обращении больных к поликлиническим врачам по поводу развития СДС, о чем свидетельствует высокий процент оперированных пациентов (80%) 2. Регулярное наблюдение у эндокринолога, адекватно подобранная сахароснижающая терапия, достижение стойкой компенсации СД приведет к снижению частоты развития поздних осложнений СД, в том числе и СДС.

3. Для своевременного выявления гнойнонекротического поражения стоп у больных с сахарным диабетом необходимо, чтобы при первичном осмотре больного каждый врач, независимо от его специальности и места осмотра пациента осматривал у больного стопы. Все больные с СД должны быть обследованы, по крайней мере, один раз в год для выявления факторов, потенциально приводящих к риску возникновения СДС. Пациенты с большим стажем СД или наличием факторов риска должны быть обследованы чаще (каждые 1-6 месяцев) 4. Диабетическая стопа является наиболее серьезным и дорогостоящим осложнением сахарного диабета. Благодаря использованию комплексного подхода в лечении больных с СДС, созданию мультидисциплинарной команды из эндокринолога-диабетолога, хирурга, подиатра, ортопеда-обувщика, сосудистого хирурга нам удалось снизить частоту ампутаций нижних конечностей на уровне бедра до 12,7%, послеоперационную летальность до 1,9%, а общую летальность до 3,6%. Литература 1. Международное соглашение по диабетической стопе. Составлено Международной рабочей группой по диабетической стопе. М.: Берег, 2000.

2. Светухин А. М, Земляной А. Б, Кушниренко Р. В., Матусов А. В. Применение препаратов простогландина Е1 в лечении критической ишемии нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы. М.: Институт хирургии им. А. В. Вишневского. М., 2002.

61

Новые технологии в хирургии

ОКИСЛИТЕЛЬНЫЙ МЕТАБОЛИЗМ ЛИПИДОВ МЕМБРАН ЭРИТРОЦИТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЫБОРА ПРОТОКОЛА АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ Кобелев М. В., Финкель А. В., Кадочникова Г. Д., Махнев А. В., Бессонова Н. С. ГЛПУ ТОКБ, ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень Выявлены существенные различия параметров окислительного метаболизма липидов мембран эритроцитов у пациентов с ЖКБ при лапароскопической холецистэктомии в зависимости от протокола анестезии. Ключевые слова: лапароскопическая холецистэктомия, перекисное окисление липидов.

Актуальность. Однозначно установлено, что одной из причин возникновения и формирования желчнокаменной болезни (ЖКБ), является интенсификация свободно-радикальных процессов липидов [1, 8]. При этом усиление липидпероксидации (ЛПО) сопряжено с уменьшением антиоксидантного потенциала (ЛПО) [2] и изменением метаболизма липидов в клетке. Анестезиологическое обеспечение хирургических операций осуществляется по принципу поликомпонентности, при этом анестетики могут оказывать как прооксидантный, так и антиоксидантный эффект [4, 5]. В литературе недостаточно данных о влиянии комбинации препаратов общей анестезии на состояние системы ЛПО-АОП крови при хирургических вмешательствах. Цель исследования. Целью настоящего исследования явилось изучение процесса окислительного метаболизма липидов мембран эритроцитов под влиянием компонентов анестезии у больных при лапароскопической холецистэктомии. Материалы и методы. Исследование проводили у 70 больных калькулезным холециститом (женщины) в возрасте 40-50 лет (средний возраст 44,1±4,8 года). Всем выполнена лапароскопическая холецистэктомия в 2004-2007 гг. ГЛПУ ТОКБ. У 59 (85%) больных имелась сопутствующая патология: хронические обструктивные заболевания легких, сахарный диабет, ожирение, ИБС. Пациенты разбиты на группы в зависимости от комбинации компонентов анестезии: в 1 группе (26 чел.) – пропофол (1-1,5 мг/кг/час); во 2 группе (23 чел.) – кетамин (1 мг/кг в час); в 3 группе (21 чел.) – тиопентал – натрия (450-500 мг/кг/час), по требованию промедол (1-20 мг/кг/час). Общие компоненты для 3 групп: фентанил (5-10 мкг/кг/час), сибазон (0,05 мг/кг/час), миоплегия дитилином (1,5-2 мг/кг/час) и ардуаном (0,1-0,05 мг/кг/час) Кровь на исследование брали из периферической вены на следующих этапах: 1 этап – до операции; 2 этап – интраоперационно (через 50,3±3,4 мин от начала операции); 3 этап – через 12 часов после операции. Эффект компонентов 62

анестезии в модельных системах: антиоксидантный (фентанил, тиопентал- натрий); прооксидантный (кетамин, сибазон); нет данных (ардуан, дитилин); механизм действия неоднозначен (пропофол) [4, 6]. Для анализа параметров ЛПО–АОП использовали субстрат одной липидной природы, полученный экстракцией липидов эритроцитов смесью гептан/изопропиловый спирт [7]. Определяли скорость окисления (СО, мм3 /мин), период индукции (ПИ, мин/мл), содержание диеновых коньгатов (ДК, мкМ/мл) и общих липидов (ОЛ, мг/мл) [7], а также содержание общих фосфолипидов (ОФЛ), холестерина (ХС) и его эфиров (ЭХС) (мкМ/мл) [3]. Статистическая обработка результатов исследований осуществлялась с вычислением параметров вариационной статистики с применением компьютерного пакета программ: Statistica v. 6.0, Microsoft Exel 2003. Достоверность результатов подсчитывалась с точностью до 0,001, за достоверность различий принимались значения р<0,05. Результаты и обсуждение. В результате проведенного исследования установлено, что в липидах мембран эритроцитов в процессе хирургического лечения регистрируются значительные изменения процессов окислительного метаболизма по сравнению с предоперационным состоянием. Выявленная динамика изменений окислительного метаболизма липидов мембран эритроцитов, по всей видимости, отражает сдвиги адаптационно-компенсаторных реакций организма к действию таких факторов, как хирургический стресс, компонентов анестезии, процесса реоксигенации тканей. Как видно из полученных нами данных (табл. 1, 2, 3), содержание ДК достоверно увеличивалось в мембранах эритроцитов на 2 этапе в условиях анестезии с пропофолом на 30,22% (р<0,05), с кетамином – на 48,62% (р<0,05), тиопентал-натрием – на 40,9% (р<0,05), при этом СО возрастала соответственно на 59,09% (р<0,001) и 52,0% (р<0,001), в 3 группе наблюдали уменьшение в 1,7 раза (р<0,001). Параллельно зарегистрировано достоверное Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Новые технологии в хирургии

разнонаправленное изменение ПИ в 1, 2 группах (уменьшение) и в 3 группе (увеличение) в сравнении с предоперационным уровнем. Снижение СО в условиях анестезии с тиопенталнатрием на пике анестезии может быть обусловлено его антиоксидантным эффектом. Динамика изменений исследуемых параметров в эритроцитах имеет тенденцию к нормализации на следующий день после операции и наиболее выражена при анестезии с пропофолом и тиопентал-натрием. Указанные изменения ЛПО сопряжены активацией липолиза на всех этапах исследования, что подтверждается снижением концентрации ОЛ к 3 этапу в 1,43 раза (р<0,001) для 3 группы и в 1,7-1,8 раза (р<0,001) для 1-й и 2-й групп больных по сравнению с 1 этапом. Анализ содержания ОФЛ, ХС, ЭХС выявил существенные различия в эффектах исследуе-

мых анестетиков на метаболизм липидов при лапароскопической холецистэктомии. На высоте анестезии с пропофолом (табл. 1) было установлено уменьшение ОФЛ на 12,12% (р<0,05) и на следующем день после операции выявленная тенденция сохраняется. Под влиянием пропофола происходит прогрессирующее увеличение содержания ОХС на всех этапах исследования, что сопряжено с однонаправленным изменением СХС (на 75,56%, р<0,001), ЭХС (на 43,61%, р<0,01), коэффициента ОХС/ОФЛ (на 83,42%, р<0,01) к 3 этапу в сравнении с предоперационным состоянием. Выявленный факт увеличения фракций ХС может свидетельствовать об активном обменном процессе между фосфолипидами мембран эритроцитов и компонентами плазмы, в том числе фосфолипидами желточных липопротеидов, поступающих в кровяное русло при инфузии пропофола.

Таблица 1 Эффект анестезии с пропофолом (1 группа) на показатели окислительного метаболизма липидов эритроцитов (M±m) Показатель ДК, мкМ/мл СО, мм3/мин ПИ, мин/мл ОЛ, мг/мл ОФЛ, мкМ/мл СХС, мкМ/мл ЭХС, мкМ/мл ОХС, мкМ/мл ОХС/ОФЛ

1 2,25±0,11 0,22±0,009 235,6±4,72 4,16±0,13 0,743±0,002 2,673±0,031 1,632±0,012 4,305±0,023 5,79±0,02

Этапы исследования 2 2,93±0,12 0,35±0,014 212,5±5,33 3,84±0,14 0,653±0,003 4,085±0,027 2,043±0,017 6,128±0,025 9,37±0,03

3 2,15±0,11 0,21±0,013 240,7±3,97 2,41±0,13 0,662±0,001 4,691±0,019 2,343±0,013 7,034±0,017 10,62±0,03

Таблица 2 Эффект анестезии с кетамином (2 группа) на показатели окислительного метаболизма липидов эритроцитов (M±m) Показатель ДК, мкМ/мл СО, мм3/мин ПИ, мин/мл ОЛ, мг/мл ОФЛ, мкМ/мл СХС, мкМ/мл ЭХС, мкМ/мл ОХС, мкМ/мл ОХС/ОФЛ

1 2,18±0,10 0,25±0,012 229,2±4,86 4,07±0,15 0,586±0,002 2,383±0,025 1,841±0,011 4,224±0,019 7,20±0,01

Этапы исследования 2 3,24±0,19 0,38±0,015 207,5±5,44 3,73±0,15 0,418±0,002 2,521±0,017 1,157±0,029 3,678±0,028 8,78±0,03

3 2,37±0,09 0,31±0,011 215,4±4,37 2,17±0,13 0,505±0,001 2,752±0,023 0,923±0,019 3,675±0,016 7,27±0,02

Таблица 3 Эффект анестезии с тиопентал- натрием (3 группа) на показатели окислительного метаболизма липидов эритроцитов (M±m) Показатель ДК, мкМ/мл СО, мм3/мин ПИ, мин/мл ОЛ, мг/мл ОФЛ, мкМ/мл СХС, мкМ/мл ЭХС, мкМ/мл ОХС, мкМ/мл ОХС/ОФЛ

1 2,27±0,12 0,28±0,011 231,4±4,35 4,21±0,15 0,871±0,002 2,256±0,025 1,633±0,09 3,889±0,018 4,46±0,03

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Этапы исследования 2 3,40±0,12 0,16±0,013 277,6±6,31 3,32±0,12 1,625±0,004 2,628±0,018 0,772±0,007 3,400±0,016 2,08±0,02

3 2,33±0,11 0,32±0,008 226,7±4,39 2,85±0,12 0,767±0,008 2,441±0,015 3,071±0,014 5,512±0,017 7,19±0,03

63

Новые технологии в хирургии

Наибольшая активации липолиза под влиянием кетамина (табл. 2) подтверждается достоверным снижением содержания ОФЛ, разнонаправленным изменением СХС (увеличение на 15,52%, р<0,05) и ЭХС (уменьшение на 50,0%, р<0,01) на 2 этапе, также коэффициента ОХС/ОФЛ этапах исследования. Снижение содержания ЭХС дополнительно свидетельствует об эндогенном дефиците в клетках семейства ω-3 полиеновых жирных кислот, это приводит к изменению физико-химических свойств мембран клеток. Окислительный метаболизм липидов эритроцитов при анестезии с тиопентал-натрием (табл. 3) характеризуется недостоверным изменением содержания СХС, при сопряженной разнонаправленной динамике ЭХС на 2 этапе (снижение в 2 раза), а на послеоперационном этапе увеличение в том же диапазоне. Увеличение ЭХС является положительным прогностическим признаком стабилизации в системе ЛПО-АОП. Выводы. Результаты исследования выявили существенные различия параметров, отражающих окислительный метаболизм липидов у больных ЖКБ при лапароскопической холецистэктомии в зависимости от протокола анестезии. Наиболее выраженные деструктивные изменения в мембранах эритроцитов характерны для анестезии с кетамином, в меньшей степени с пропофолом и тиопентал-натрием, которые отражают потребность клеток в анти-

64

оксидантном потенциале для их нормального функционирования в послеоперационном периоде. Литература 1. Бородач В. А., Бородач А. В. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. 2002. № 11. С. 38-41.

2. Гейниц А. В. и др. Применение антиоксиданта мексидола в комплексной терапии больных острым холециститом // Вестник интенсивной терапии. 2003. № 2. С. 77-81.

3. Грибанов Г. А. Базанов Б. А. Количественное определение фосфолипидов по содержанию неорганического фосфора / /Лаб. дело. 1976. № 9. С. 527-530.

4. Долина О. А., Галлеев Р. Р., Фатхутдинов Ф. С. Влияние общей анестезии и ее компонентов на свободнорадикальные процессы // Анестезиология и реаниматология.

1987. № 5. С. 71-75.

5. Косникова И. В. Некоторые особенности углеводного метаболизма в сердце и печени крыс на фоне общей анестезии пропофолом // Эксперим. и клин. фармакология. 2004. № 2. С. 43-44.

6. Сторожук П. Г., Сторожук А. П. Влияние мышечных релаксантов и анестетиков на активность ферментов антирадикальной защиты эритроцитов // Вестник интенсивной терапии. 1999. № 4-5. С. 167-169.

7. Ушкалова В. Н. и др. Анализ свободных радикалов липидов крови спектрофотометрическим, флюориметрическим и кинетическим методами // Лаб. дело. 1987. № 6. С. 446-450.

8. Zhou J. F. et al. A study on relationship of nitric oxide, oxidation, peroxidation, lipoperoxidation with chronic cholecystitis // World J. Gastroenterol. 2000. Vol. 6. P. 501-507.

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Новые технологии в хирургии

Малоинвазивное лечение варикозной болезни нижних конечностей Котельников А. С., Алиев Ф. Ш., Гюнтер В. Э., Горбачев В. Н., Пульников П. Д., Асланов Э. Д., Аскеров Ф. Б. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень Показаны результаты применения инвагинационно-окклюзионного способа лечения варикозной болезни. Преимуществами операции являются простота выполнения, надежная обтурация просвета большой подкожной вены, минимальная травматизация тканей, нервов и лимфатических сосудов на голени, отсутствие рубцов на нижних конечностях. Ключевые слова: варикозная болезнь нижних конечностей, инвагинационно-окклюзионный способ лечения, большая подкожная вена нижней конечности.

Актуальность. Варикозная болезнь нижних конечностей является одной из наиболее часто встречающихся заболеваний. По данным литературы эта патология выявляется у 40-50% населения [1, 4]. В нашей стране различными формами варикозной болезни страдает более 35 млн. человек. Это преимущественно лица зрелого и трудоспособного возраста, поэтому проблема лечения остается актуальной и социально значимой. У 15% из них выявляются декомпенсированные формы ХВН с трофическими нарушениями кожи и рецидивирующими язвами. Они приводят к ограничению трудоспособности, а в ряде случаев к инвалидности, и значительно снижают качество жизни пациентов. Трофические язвы широко распространены среди населения различных стран и составляют от 0,5 до 3,2% [2, 4]. В последние годы заболевание стремительно молодеет. Уже в 5-7 летнем возрасте появляется эктазия подкожных вен, которая затем с течением времени неуклонно прогрессирует, а в 18 летнем возрасте выявляется декомпенсированная форма варикозной болезни с появлением трофических язв. Начальная стадия варикозной болезни обнаруживается у 12% школьников. Эксперты ВОЗ включили ее в список недугов цивилизации [2, 5]. После 35 лет варикозная болезнь встречается у 32-76% лиц женского пола и 26-70% мужского. Частота выхода на инвалидность составляет 10%. Одним из нерешенных вопросов хирургии варикозной болезни остается вмешательство на несостоятельных клапанах глубоких вен. Варикозная болезнь представляет собой чрезвычайно важную медицинскую проблему, а высокая распространенность требует своевременной диагностики и адекватного лечения. Хирургический метод считается наиболее оптимальным в лечении варикозной болезни. При этом общепринятые методы травматичны, они сопровождаются кровоизлияниями в зоне вмешательства, выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде, более длительной реабилитацией пациентов. Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Оставшиеся на всю жизнь рубцы создают чувство дискомфорта, что не отвечает современным требованиям. Увеличивается количество пациентов желающих получить эффективное лечение с минимально возможной потерей трудоспособности и максимальным косметическим эффектом. При выполнении операции Бебкока образование гематом в раневом канале равняется 100%. По данным Санникова А. Б., 1997 имеется 100% повреждение лимфо-венозных соустий на голени, нарушение поверхностной чувствительности в виде парастезий – 75% и послеоперационные отеки – 20%. В настоящее время большая популярность у малоинвазивных вмешательств вызвана повышенными требованиями к эстетическим результатам лечения без ущерба для радикальности [3]. С учетом этих обстоятельств с целью снижения травматичности, улучшения результатов лечения и качества жизни пациентов мы применили инвагинационно-окклюзионный способ. Материалы и методы. Метод состоит в инвагинировании большой подкожной вены бедра в большую подкожную вену голени с помощью проволочного проводника с петлей диаметром 4 мм на конце из двух небольших разрезов (0,5 см у истока и 1,5 см у устья). Для обнажения устья разрез вертикальный надпаховый, расположенный между лонным бугорком и устьем большой подкожной вены, определяемый пульсацией бедренной артерии расположенной рядом. После введения проводника в магистральную вену от истока до устья производится кроссэктомия. Перевязывается вена над петлей, после чего производится плавная тракция проводника. Отрыв натягивающихся небольших ветвей производился придавливанием их другой рукой. Эктазированные притоки большой подкожной вены устраняются путем пункционной склеротерапии. Результаты и обсуждение. Пациенты после оперативного вмешательства могли свободно передвигаться. Выписывались из стационара на 65

Новые технологии в хирургии

2-3 день. В первые трое суток после операции по ходу инвагинированной вены голени болей не отмечено. Пальпаторно определялось небольшое шнуровидное уплотнение, однако с третьих суток по пятые у части пациентов отмечалось появление не выраженных болей в зоне окклюзированной вены. Явления развивающегося флебита купировали приемом диклофенака по 0,15×3 раза в сутки, наложением пузыря со льдом и спиртовых повязок. Через неделю определялись безболезненные шнуровидные уплотнения. При ультразвуковом исследовании в окклюзированной вене голени кровотока не зарегистрировано. При гистологическом исследовании через 10-13 суток после операции во внутреннем фрагменте инвагината развивались дегенеративно-некротические изменения с гибелью гладких мышечных и соединительнотканных элементов с сохраняющейся лейкоцитарной инфильтрацией во всех слоях. Даже в щелевидных пространствах сохраняющихся в ряде участков между интимой вен в инвагинате кровотока не отмечено. Таким образом, при инвагинационноокклюзионном методе лечения варикозно расширенных вен происходит асептическое воспаление в инвагинате с последующей облитерацией его просвета. Замещение их

66

соединительной тканью происходит к концу 8-10 месяца. Через 2-3 года после проведенной операции ткани на голени мягкие, каких либо шнуровидных образований не обнаружено. Послеоперационные рубцы не заметны, а в надпаховой области рубец маскирован волосяным покровом. Выводы. Достоинства данной операции заключаются в простоте выполнения, надежности обтурации вены голени. Исключается травматизация тканей, нервов и лимфатических сосудов на голени, отсутствует уродующие рубцы на нижних конечностях. При этом не требуется дорогостоящего инструментария. Литература 1. Веденский А. Н. Варикозная болезнь. Л.: Медицина, 1983. 208 с.

2. Константинова Г. Д., Зубарев А. Р., Градусов Е. Г. Флебология. М.: Видар-М, 2000. 160 с.

3. Санников А. Б., Назаренко П. М., Грибков В. П. /Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов. СПб., 1997. С. 264.

4. Мазаев П. Н., Королюк И. П., Жуков Б. Н. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. М.: Медицина. 1987. 256 с.

5. Репитников Е. А., Тихонравова Т. А., Кобцова Л. Ф. Реабилитация больных варикозным расширением вен нижних конечностей после флебэктомии. //Хирургия.

1987. № 6. С. 70-73.

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Новые технологии в хирургии

МОДИФИЦИРОВАННЫЙ гастроэнтероанастомоз при резекции желудка по поводу рака Косенок В. К., Маркелов Д. А., Минаев И. И., Вьюшков Д. М., Дворкин М. В., Мун А. В. ГУЗ клинический онкологический диспансер, г. Омск Авторами предложена методика формирования инвагинационного гастроэнтероанастомоза при резекции желудка по Бильрот II. Ключевые слова: рак желудка, лечение, техника операции.

Актуальность. В настоящее время остаются нерешенными проблемы пострезекционных расстройств при лечении рака желудка. Основной из них является рефлюкс-гастрит. Это осложнение связано с нарушением целостности желудочно-кишечного тракта, а именно, с удалением пилорического жома. По данным Г. К. Жерлова рефлюкс-гастрит развивается у 14-56% больных перенесших резекцию желудка [1, 2]. Существующие методики восстановления желудочно-кишечного тракта не обеспечивают достаточной арефлюксную функцию [3, 4, 5]. Материалы и методы. В этой связи в ГУЗООКОД разработана методика формирования инвагинационного гастроэнтероанастомоза при резекции желудка по Бильрот II, которая заключается в следующем. Первым накладывают задний непрерывный серозно-мышечный челночный шов рассасывающимся синтетическим материалом на атравматичной игле (полисорб, викрил). Первый вкол делают на тонкой кишке в поперечном направлении с захватом серозномышечного слоя на ширину 5-7 мм. После выкола и протягивания нити, производят вкол на культе желудка в поперечном направлении с захватом серозно-мышнчного слоя параллельно первому стежку на толстой кишке, отступив от зажима Кохра 1,5-2 см. Подобным образом прошиваются задние поверхности анастомозируемых органов, причем, последний вкол непрерывного челночного шва производится на тонкой кишке (рис. 1). Анастомозируемые органы сближаются путем подтягивания за края непрерывного челночного шва, которые берутся на зажимыдержалки (рис. 2). Излишки слизистой желудка над зажимом Кохера иссекают электроножом, что дает дополнительный гемостаз. Просвет тощей кишки вскрывают электроножом параллельно наложенному шву в поперечном направлении тощей кишки, отступив 1,5-2,0 см. Зажим Кохера снимают с культи желудка и накладывывают непрерывный обвивной шов через все слои стенок желудка и тощей кишки (рис. 3). Подобным образом, как и задний непрерывный шов, на передние поверхности анастомозируемых органов накладывывают непрерывный серозно-мышечный челночный Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

шов рассасывающимся синтетическим материалом на атравматичной игле (полисорб, викрил), отступив от обвивного шва на тощей кишке и культе желудка по 1,5-2,0 см (рис. 4). После наложения переднего сомоинвагинирующегося челночного шва, органы сближаются за счет подтягивания за края челночного шва, при этом происходит инвагинация желудка в тонкую кишку (рис. 5).

Рис. 1.

Рис. 2.

Рис. 3.

Рис. 4.

67

Новые технологии в хирургии

дикам, рефлюкс-гастрит выявлен у 28 человек, что составило 51%, а в группе больных оперированных по нашей методике рефлюкс-гастрит был выявлен у 11 человек из 55 больных, что составило 20%. Таким образом, использование инвагинационного анастомоза улучшает качество жизни больных оперированных по поводу рака желудка. Рис. 5.

Выводы. В клинике выполнено 534 резекции желудка в период с 2001 по 2006 год. Резекции желудка выполнялись больным, страдающим раком нижней трети желудка и язвенной болезнью нижней трети желудка. У 55 пациентов была применена методика наложения инвагинационного гастроэнтероанастомоза в период с 2001 по 2006 гг. Контрольную группу составили 60 пациентов, оперированных в период с 2001 по 2006 гг. У больных этой группы оперативные вмешательства выполнены по Бильрот IIВитебскому. При контрольном обследовании через 3 месяца у 55 больных, оперированных по поводу рака желудка по традиционным мето-

68

литература 1. Жерлов Г. К., Дамбаев Г. Ц. Резекция желудка с искусственным жомом в области анастомоза в хирургии гастродуоденальных язв. Томск: Изд-во ТГУ, 1993. 152 с.

2. Жерлов Г. К., Баранов А. И., Гибадулин Н. В. Пилорусмоделирующие и пилоруссохраняющие резекции желудка. М.: ПРЕСС, 2000. 144 с.

3. Захаров Е. И., Захаров А. Е. Тонкокишечная пластика при гастрэктомии и резекции желудка. М.: Медгиз, 1962.

196 с.

4. Кирпатовский И. Д. Кишечный шов и его теоретические основы. М.: Медицина, 1964. 174 с.

5. Шалимов А. А., Саенко В. Ф. Хирургия пищеварительного тракта. Киев: Здоров’я, 1987. 568 с.

6. Щепотин И. Б. Пути повышения эффективности лечения больных раком желудка: Дис…д-ра мед. наук. К., 1992. 280 с.

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Новые технологии в хирургии

КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ В ЛЕЧЕНИИ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫХ СТРОМАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ Косенок В. К., Минаев И. И., Вьюшков Д. М., Мун А. В., Дворкин М. В., Маркелов Д. А. ГУЗ клинический онкологический диспансер, г. Омск Правильная диагностика заболевания GIST и применение препарата Гливек дает возможность улучшить прогноз и послеоперационную выживаемость. Ключевые слова: опухоль, лечение, препарат Гливек.

Актуальность. Термин GIST (Gastrointestinal Stromal Tumor) впервые был предложен в 1983 г. Mazur и Clark для описания гастроинтестинальных неэпителиальных опухолей, которые отличаются по своим иммуногистохимическим и ультраструктурным характеристикам от опухолей с истинной нейрогенной и гладкомышечной дифференцировкой. В настоящее время к GIST относят мезенхимальные опухоли гастроинтестинального тракта, экспрессирующие иммуногистохимический маркер CD 117. составляют менее 1% всех первичных опухолей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и, тем не менее, являются самыми частыми (80%) злокачественными образованиями ЖКТ, возникающими из мезенхимальной ткани. Сравнительно недавно GIST были выделены как отдельная клиническая и гистопатологическая единица: в прошлом GIST чаще всего классифицировались как лейомиома, леймиобластома или лейомиосаркома. GIST могут развиваться в любом отделе ЖКТ, а также к брюшной полости либо в забрюшинном пространстве. Данный тип опухоли клинически характеризуется бессимптомным течением, особенно на ранних стадиях. Симптомы могут появляться по мере роста опухоли. Клинические проявления определяются локализацией и размером опухоли. Рост GIST опухоли осуществляется за счет мутации гена С-kit. Материалы и методы. В хирургическом отделении № 1 ГУЗОО клинический онкологический диспансер за 2004-2008 гг. выявлено 10 случаев заболевания GIST. Всем больным диагноз был выставлен поле оперативного лечения при исследовании послеоперационного материала с применением иммуногистохимического метода. Из общего числа заболевших GIST наиболее частой локализацией оказалось поражение желудка (5 случаев), опухоли забрюшинного пространства выявлены в 4 случаях и у одного заболевшего опухоль была выявлена в поджелудочной железе. Из десяти больных восьми удалось выполнить радикальную операцию, двум были выполнены диагностическая лапаротомия, биопсия опухоли.

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Результаты и обсуждение. При этом у больных, которым выполнялся хирургический этап (удаление опухоли), средняя продолжительность жизни составила 7 месяцев, в то время как у больных, которым удалить опухоль не удалось, продолжительность жизни составила 3 месяца. С 2004 года из наблюдаемых больных адьювантную химиотерапию препаратом Гливек получал только один больной. В 2006 году была выявлена GIST с локализацией в поджелудочной железе. Выполнена дистальная резекция поджелудочной железы с атипичной резекцией желудка и спленэктомией. После операции больной получал Гливек в дозе 400 мг/сутки. Лечение продолжалось 16 месяцев без признаков рецидива опухоли. В июле 2007 года лечение было прекращено, а в декабре 2007 года был диагностирован рецидив. При операции выявили опухолевый конгломерат в ложе селезенки с инвазией в культю поджелудочной железы, брыжейку толстой кишки, диафрагму, а так же в чревный ствол. Выявлены метастазы в париетальную и висцеральную брюшину. Опухоль признана не резектабельной. Представленный случай иллюстрирует литературные данные об эффективности Гливека у больных GIST, а так же о быстром прогрессировании заболевания после его отмены. Заключение. Выживаемость пациентов с метастатическим GIST без лечения препаратом Гливек составляет не более 12 месяцев [1,2], и лишь правильная диагностика и постоянное применение Гливека дает данной группе пациентов возможность улучшить прогноз и достичь пятилетней выживаемости [3]. литература 1. Joensuu H., Fletcher C., Dimitrijevic S., Silberman S., Roberts P., Demetri G. Терапия злокачественных гастроинтестинальных опухолей // Lancet Oncol. 2002. № 3. Р. 655-664.

2. Demetri G., Benjamin R., Blanke C. D. et al. NCCN доклад: оптимальная терапия пациентов с гастроинтестинальными стромальными опухолями (GIST) – расширение и усовершенствование NCCN клинических рекомендаций. JNCCN. 2004. 2 (suppl. 1). S1-S26.

3. Byrd et al. ASCO доклад: данные исследования В 2222.

ASCO 2007.

69

Новые технологии в хирургии

Аспекты выбора метода лечения больных ожирением Кручинин Е. В., Аутлев К. М., Янин Е. Л., Иванов В. В. ГЛПУ ТОКБ, г. Тюмень В данном исследовании отражены результаты немедикаментозного лечения более ста больных ожирением. Выбор метода лечения зависит от индекса массы тела, наличия метоболического синдрома. В работе даны клинические аспекты курации больных с морбидным ожирение. Ключевые слова: ожирение, билиопанкреатическое шунтирование, бандажирование желудка, бариатрическая хирургия, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа.

Актуальность. Сегодня избыточным весом на планете страдает около 1 млрд. человек. Ожирение, то есть значительный избыток массы тела, имеет каждый десятый ее житель, а тяжелая форма заболевания (морбидное ожирение) в экономически развитых странах встречается у 3-5% населения [4]. Эксперты ВОЗ предполагают двукратное увеличение количества лиц с ожирением к 2025 году по сравнению с 2000 г.

[6]. Накоплен клинический опыт, свидетельствующий о том, что ожирение относится к важнейшим факторам риска развития сахарного диабета, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и ряда других тяжелых заболеваний внутренних органов [1]. Медицинские, психологические, косметологические и эстетические аспекты ожирения стимулируют разработку различных методов лечения тучных людей, число которых за последнее десятилетие значительно возросло [5]. При определении показаний к лечению, выбору метода терапии и к разработке программы поддержания достигнутых результатов огромную роль играет мотивация пациента. Ее наличие необходимо включать в комплексную оценку состояния пациента [3]. Начиная лечение, важно объяснить пациенту, что оно не ограничивается какими-то периодами времени, а продолжается всю жизнь, как и лечение другого хронического заболевания [2]. Исключение составляет хирургическое лечение, которое разрывает «патологический круг» метаболических изменений. Материалы и методы. В группу исследования вошли пациенты с избыточной массой тела. Избыток массы тела определяется по ИМТ. ИМТ более 30 кг/м2 – ожирение 1 ст; более 35 – ожирение 2 ст; более 40 – ожирение 3 ст, более 45 – морбидное ожирение (сверхожирение). У пациентов выявляется наличие сопутствующей патологии, а также ассоциированных с ожирением заболеваний. Ассоциированными с ожирением заболеваниями мы считаем заболевания, развитие которых патогенетически связано с развитием избыточной массы тела пациента. На базе Тюменской областной клинической больницы (ТОКБ) используются как 70

консервативные, так и хирургические методы лечения ожирения. Консервативные методы применяются в институте терапии РАМН (г. Тюмень), в качестве которых используется диетотерапия, медикаментозное лечение. В отделении эндоскопии ТОКБ используется установка интрагастральногоо баллона. В отделении хирургии ТОКБ используются хирургические методы (лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка, операция билиопанкреатического шунтирования – Скопинаро). В комплексный план обследования пациентов с ожирением входят методы исследования органов кровообращения, опорно-двигательной системы, метаболические нарушения. Наличие такого большого спектра методов лечения больных с ожирением оправдано индивидуальным подходом выбора способа терапии для пациентов. Результаты и обсуждение. Опыт клиники по лечению морбидного ожирения составляет более ста пациентов с 2003 года. Начало деятельности связано с установкой внутрижелудочных баллонов и с последующим развитием оперативного лечения ожирения. Внутрижелудочные баллоны установлены 62 пациентам, из них трем пациентам в качестве предоперационной подготовки перед операцией билиопанкреатического шунтирования. В качестве оперативного лечения мы применяем операции билиопанкреатического шунтирования и лапароскопическое бандажирование желудка. Билиопанкреатическое шунтирование выполнено 18 пациентам. Лапароскопическое бандажирование желудка 3 больным. Операция лапароскопического бандажирования желудка применяется нами у пациентов с ИМТ до 50, средний ИМТ составил 46. Даная операция позволяет достигнуть снижения массы тела у лиц с ожирением 3 ст, при отсутствии развернутого метаболического синдрома. Методика малоинвазивна, но позволяет достигнуть снижения массы тела до субнормальных цифр за год, с гарантированным пожизненным эффектом. Средний ИМТ для операции билиопанкреатического шунтирования составил 62. Трем Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Новые технологии в хирургии

пациентам с ИМТ 55-72 в качестве предоперационной подготовки устанавливали внутрижелудочный баллон – у больных отмечено снижение массы тела на 3-12 кг за 6 месяцев с умеренной компенсацией ассоциированных с ожирением заболеваний. Стоит отметить так же, что применение интрагастрального баллона на предоперационном этапе подготавливает больного к операции и в психологическом плане. Выбор операции билиопанкреатического шунтирования обусловлен тем, что данная методика включает как рестриктивный, так и мальабсорбтивный компоненты, что необходимо учитывать при лечении больных со сверхожирением. Послеоперационный период у пациентов проходил удовлетворительно. На второй день они переводились из отделения реанимации в отделение хирургии, где кроме стандартной инфузионной терапии они были активизированы и вставали на ноги уже на вторые сутки после операции. Выписывались пациенты из стационара на 7-10 сутки. После операции всем пациентам назначена стандартная заместительная терапия. Ведение больных осуществляется совместно с врачами эндокринологами института терапии Тюменской медицинской академии. При динамическом наблюдении ритм потери массы тела был различным, однако он оказался особенно быстрым в течение первых 3-6 месяцев после операции. Исходная масса тела больных составляла 200±41 кг. Снижение массы тела за 3 месяца составляло 30-40 кг (19%); через 6 месяцев 50-70 кг (33,2%); через год 70-90 кг (42,8% исходной МТ). У всех пациентов через 6 месяцев наблюдалась компенсация артериальной гипертензии и сахарного диабета 2 типа. В послеоперационном периоде мы не наблюдали осложнений у оперированных больных. Отсутствие осложнений мы объясняем комплексным подходом при обследовании больных на предоперационном этапе, тщательной техникой оперирования, современной анестезией (эпидуральная анестезия на двух уровнях в сочетании с ингаляционным наркозом изофлюраном) и ранней активизацией пациентов. Таким образом, отдаленные результаты

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

операции позволили нам убедиться в высокой эффективности и безопасности операции для пациентов. Выводы 1. Лечение больных ожирением должно быть комплексным и индивидуальным, как в оценке исходного состояния больного, так и в выборе метода лечения.

2. У больным с ожирением 3ст и морбидными формами консервативное лечение не эффективно. Показано оперативное лечение.

3. Выбор операции зависит от наличия у больного с ожирением метаболического синдрома. Наличие метаболического синдрома обусловливает применение операции Скопинаро, для лечения сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензии и других ассоциированных с ожирением заболеваний.

4. Изучение клинико-метаболических изменений при операциях по снижению веса считаем первостепенным, поскольку в задачи таких операций входит нормализация метаболических процессов, на фоне патологии которых и возникает заболевание морбидного ожирения.

5. Хирургическое лечение больных с морбидным ожирением позволяет достигнуть субнормальных показателей массы тела, значительно повысить качество жизни, избавить пациентов от тяжелой сопутствующей патологии. литература 1. Барановский А. Ю., Ворохобина Н. В. Ожирение. Клинические очерки. СПб.: Диалект. 2007.

2. Яшков Ю. И. Хирургические методы лечения ожирения // Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа. 2000. С 24-30.

3. Седлецкий Ю. И., Лебедев Л. В., Мирчук К. В. Двенадцатилетний опыт лечения больных с крайними формами ожирения // Вестник хирургии. 1999. № 1. С. 61-64.

4. Лейтес С. М. Ожирение. М.: Медицина, 1987. 216 с.

5. Ивлева А. Я., Старостина Е. Г. Ожирение – проблема медицинская, а не косметическая. М., 2002. 176 с.

6. Гинзбург М. М., Крюков Н. Н. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение. М.: Медпрактика, 2002. 127 с.

71

Новые технологии в хирургии

СИМУЛЬТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С КОНЦЕВЫМИ КИШЕЧНЫМИ СВИЩАМИ Матвеев И. А., Гиберт Б. К., Алиев Ф. Ш., Матвеев А. И., Дроздецкий Н. И., Ложкина Т. А. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, Г. Тюмень В статье представлены результаты лечения 28 пациентов с концевыми кишечными свищами и сочетанной патологией, требующей хирургического лечения. Определена распространенность и характер симультанной патологии, анализированы результаты лечения. Ключевые слова: концевые кишечные свищи, восстановительные операции, симультанные операции.

Актуальность. Сочетание двух или нескольких заболеваний, требующих хирургического лечения встречается относительно часто и по данным ВОЗ (1999 г.) наблюдаются у 20-30% больных, которые готовятся к операции. В то же время в среднем только 3% хирургических больных переносят одномоментные операции. Негативная сторона симультанной операции – увеличение ее продолжительности нивелируется позитивными факторами, главные из них: устранение одновременно нескольких заболеваний, сокращение сроков пребывания больных в стационаре и временной нетрудоспособности. Симультанные операции относятся к числу обширных и сложных оперативных вмешательств, которые стали возможны в основном благодаря достижениям хирургии и анестезиологии [1]. Цель работы. определить распространенность, характер сочетанных заболеваний, рациональность и результаты симультанных вмешательств у больных с концевыми кишечными свищами. Материал исследования. оперировано 28 пациентов с сочетанной патологией, требующей хирургического лечения. Сочетание двух или нескольких заболеваний, требующих хирургического лечения встречаются относительно часто и по данным ВОЗ (1999 г.) наблюдаются у 20-30% больных, которые готовятся к операции. В период с 1999 г. по февраль 2008 г. выполнено 108 восстановительных операций у больных с искусственными концевыми кишечными свищами. Симультанные операции выполнены у 28 (25,9%) человек. Мужчин было 12, женщин 16, в возрасте от 22 до 74 лет, средний возраст 45,7 лет. До операции сопутствующая патология органов брюшной полости, требующая хирургической коррекции, была выявлена у 21 больного и у 7 – диагноз был поставлен интраоперационно: у 5 человек абсцессы брюшной полости, у 1 больной абсцесс печени и у 1-го больного оментит. Основной причиной интраоперационной диагностики абсцессов было отсутствие при обследовании КТ или ЯМРТ органов брюш72

ной полости. Из сочетанной патологии наиболее часто у больных были грыжи передней брюшной стенки – 14 человек, у 4 из них было сочетание срединной и парастомальной грыжи, у 4-х только вентральные и у 6 – парастомальные. Онкологические сочетанные заболевания были у 4-х человек. Им выполнено 6 сочетанных операций (табл. 1). Лишь у одной больной опухоль была самостоятельным заболеванием – рак матки. У остальных – раковое поражение органов брюшной полости было обусловлено рецидивом опухоли, по поводу которой была выполнена первичная операция. Сочетанная патология вследствие перенесенных воспалительных заболеваний брюшной полости была у 10 больных. У них наблюдалось 14 симультанных заболеваний, 13 из которых оперированы. У 5 человек были хронические абсцессы брюшной полости. У 1-го больного, кроме кисты поджелудочной железы, была пептическая язва гастроэнтероанастомоза и желчно-каменная болезнь. У 2-х человек возникла патология заглушенной культи прямой кишки: у 1-й больной свищ, у второго – стриктура. Им выполнено ушивание свища и резекция культи кишки со стриктурой. У 1-го больного диагностирован оментит, и у 1-й больной – абсцесс печени. У 8 больных была диагностирована ЖКБ. Холецистэктомия выполнена 1-му больному. Средняя продолжительность симультанных вмешательств была 151,25±23,5 мин., время рассечения спаек 78,75±13,2 мин. У больных только с восстановительными операциями средняя продолжительность операции составила 137,6±18,7 мин. (p<0,05), время рассечения спаек 71,2±12,5мин. (p>0,05). Послеоперационные осложнения были у 6 больных (21,4%), умерло 2 человека (7,2%). У 1-го больного возникла гематома в левом подреберье, у второй – инфильтрат и у 1-го больного нагноение раны. У 1-го пациента в послеоперационном периоде произошло ущемление петли кишки в окне брыжейки тонкой кишки. Результаты и обсуждение. Чаще всего из симультанной патологии у больных с концевыми свищами были грыжи передней брюшной стенки, на втором месте по частоте гнойные Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Новые технологии в хирургии

заболевания органов брюшной полости, на третьем – желчно-каменная болезнь, четвертом опухоли брюшной полости. У 9 человек причиной сочетанной патологии были самостоятельные заболевания органов брюшной полости, у остальных 19 – они являлись последствиями основного заболевания и операции выполненной по поводу данной патологии. Наиболее часто сочетанными вмешательствами были грыжесечения – 15 человек, вторыми по частоте – вскрытия и дренирования абсцессов брюшной полости-5 больных (табл. 1). Таблица 1 Симультанные операции у больных с концевыми кишечными свищами Операция Пластика срединной грыжи Пластика парастомальной грыжи Резекция сальника Наложение обходного анастомоза Ушивание кишечного свища Резекция желудка Резекция культи прямой кишки Дренирование кисты поджелудочной железы Холецистэктомия Экстирпация матки Дренирование абсцессов брюшной полости Краевая резекция печени Всего

кол-во 5 10 3 1 3 1 1

% 15,15 30,3 9,0 3,0 9,0 3,0 3,0

1

3,0

1 1

3,0 3,0

5

15,1

1 33

3,0 100,0

По литературным данным наиболее часто симультанными операциями у больных с концевыми кишечными свищами были грыжесечения, вторыми по частоте – вмешательства связанные с возникновением рецидива опухолевого процесса в брюшной полости. При этом характер вмешательства может носить как радикальный, так и паллиативный характер [1, 2]. При выборе операционной тактики решался вопрос о целесообразности выполнения симультанной операции. Сдерживающим моментом являлись увеличение травматичности вмешательства, опасность обострения соматической патологии. Не устранена у 3 больных срединная вентральная грыжа, восстановление непрерывности произведено из парастомального доступа с пластикой парастомальной грыжи, у 7 человек с ЖКБ не проведена холецистэктомия и не оперирован свищ поджелудочной железы. У этих больных для выполнения сочетанной операции требовалось изменение доступа, дополнительное рассечение спаек брюшной полости, что значительно увеличивало травматичность вмешательства. Продолжительность симультанных восстановительных вмешательства была больше, чем изолированных восстановительных операций, в тоже время разница продолжительности Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

рассечения спаек в этих группах больных была недостоверна. Это связано с тем, что выделение объектов хирургического вмешательства сочетанных операций происходило во время оперативного доступа и выделения свища и культи заглушенной кишки. После осуществления доступа, разделения спаек и выделения кишечного свища и культи заглушенной кишки, объекты сочетанной операции находятся в зоне доступа и не требуется выделения их из спаек, а основной этап симультанной операции у большинства больных не является продолжительным и травматичным. Причиной возникновения спаечной тонкокишечной непроходимости у 2 человек была травматичность вмешательства, обусловленная выраженным спаечным процессом в брюшной полости. Из сочетанной патологии у одного больного был абсцесс брюшной полости, у второй послеоперационная срединная вентральная грыжа больших размеров. Причиной смерти у первого больного была тяжелая послеоперационная пневмония, у второй – перитонит. Выводы 1. Сочетанная патология органов брюшной полости у больных с концевыми кишечными свищами наблюдалась у 28 (25,9%) человек. Причиной ее возникновения у 19 человек (67,8%) были последствия заболевания и операции, выполненной по поводу данной патологии.

2. Для улучшения дооперационной диагностики сочетанных заболеваний в стандарт обследования больных с концевыми кишечными свищами необходимо включение компьютерной томографии органов брюшной полости.

3. Выполнение симультанных операций у больных с концевыми кишечными свищами является целесообразным, поскольку хирургические объекты находятся в зоне доступа восстановительной операции, что позволяет проведение основного этапа сочетанного вмешательства с минимальным травматизмом. Литература 1. Иванов Ю. В., Соловьев Н. А., Шарнов М. Б. Современные представления о сочетанной хирургической патологии и симультанных операциях // Анналы хирургии. № 4, 2007. С. 17-20.

2. Помазкин В. И., Мансуров Ю. В. Восстановление дефектов брюшной стенки при ликвидации кишечных стом. Актуальные вопросы колопроктологии / Материалы 2го съезда колопроктологов России. Уфа, 2007. С. 611-612.

3. Тур Г. Е., Воробей А. В. Реконструктивновосстановительные операции в хирургическом лечении колоректального рака / Актуальные вопросы колопроктологии. Материалы 1-го съезда колопроктологов России. Самара. 2003. С. 375.

73

Новые технологии в хирургии

Оценка адекватности различных способов анестезии в хирургии нижних конечностей Недзвецкий С. В., Тарасов А. Н. ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, ОКБ, г. Челябинск Представлены результаты исследования определения предпочтительного метода анестезиологического пособия для выполнения оперативных вмешательств на нижних конечностях. Проведен анализ периоперационного периода у 152 больных, которым были выполнены оперативные вмешательства на коленном суставе. Ключевые слова: проводниковая анестезия, маркеры неогликогенолиза и интенсивности стрессовой нагрузки.

Актуальность. Потребность в выполнении операций на опорно-двигательном аппарате неуклонно нарастает. Увеличивается ассортимент и тяжесть оперативных вмешательств. Защита организма от стресса вызванного операционной травмой является основной задачей анестезиолога осуществляющего наркоз. Решение этой задачи обеспечивается посредством использования различных вариантов общего или регионарного обезболивания. Выбор анестезии, обеспечивающей оптимальную степень защиты организма от операционной травмы и критерии оценки, ее адекватности, продолжает оставаться предметом дискуссий [1]. Болевой синдром, индуцированный хирургическими манипуляциями, приводит к гипервозбудимости ноциоцептивных структур задних рогов спинного мозга их сенситизации и расширению рецепторных полей [1, 2, 4]. Клиническим следствием неадекватной защиты ЦНС от операционной травмы является формирование интенсивного послеоперационного болевого синдрома [3, 5]. Это утяжеляет состояние пациентов и требует дополнительного медикаментозного обеспечения в послеоперационном периоде. Цель работы. Определение предпочтительного метода анестезиологического пособия для выполнения оперативных вмешательств на нижних конечностях. Материалы и методы. Проведен анализ периоперационного периода у 152 больных, которым были выполнены оперативные вмешательства на коленном суставе (протезирование колен-

ного сустава – 12, открытые внутрисуставные операции – 67, артроскопические операции – 75). Пациенты были разделены на 3 группы сравнения в зависимости от использованного вида обезболивания. В первой группе (n-48) операции осуществлялись под эндотрахеальным наркозом. Во второй группе (n-51) под эпидуральной анестезией (маркаин 0,5% – 75 мг, наропин 0,75% – 125 мг). Пункция эпидурального пространства выполнялась иглой Туохи на уровне L1- L3. В третьей группе (n-53) оперативное пособие проводилось под проводниковой анестезией, включавшей блокаду едренного, седалищного, запирательного и латерального кожного нерва бедра. В качестве местного анестетика использовался 0,75% наропин. Распределение отдельных видов оперативных вмешательств в группах сравнения представлено в табл. 1. Из представленных данных видно, что частота выполнения различных по тяжести оперативных вмешательств статистически не различима в сформированных группах сравнения. Средний возраст составил 42,3±2,7 года. Пациенты с сопутствующей тяжелой сердечно- сосудистой, респираторной патологией и сахарным диабетом из исследования исключены. Сформированные группы были репрезентативны и позволяли выполнить адекватную оценку эффективности различных видов обезболивания. В качестве критериев, позволяющих оценить качество и адекватность анестезии, использовали определение клинических приТаблица 1

Характеристика оперативных вмешательств в группах сравнения Группы исследования Наименование операции Протезирование коленного сустава Открытые внутрисуставные операции Артроскопические операции

1 гр. наркоз

3 гр. проводн. анест.

Всего

n

%

n

%

n

%

6

12,5%

3

5,9%

3

5,7%

12

19

39,6%

22

43,1%

25

47,2%

67

23

47,9%

26

51,0%

25

47,2%

48

74

2 гр. перидур. анест.

51

53

75 152

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Новые технологии в хирургии

знаков активации катехоламиновой системы. Для этого учитывали следующие параметры: мониторирование ЧСС и артериального давления АДсист, АДдиаст, АДср, количество медикаментов, использованных для регуляции АД (гипотензивных препаратов, глюкокортикоидов, эпинефрина). В качестве лабораторных маркеров неогликогенолиза и интенсивности стрессовой нагрузки у всех пациентов на аппарате RADIOMETR ABL 800 FLEX (Дания), определяли уровень лактата и глюкозы крови. Забор крови осуществлялся без жгута из вены перед вводным наркозом и непосредственно после завершения операции. Нормой лактата считали 0,5-1,6 ммоль/литр, глюкозы 3,8-5,8 ммоль/литр. Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием программ SPSS-12.0 и Statistiсa-6.0 с расчетом средне квадратичного отклонения и t-критерия Стьюдента, при р<0,05 различия считали достоверными. Результаты и обсуждение. Во время выполнения оперативных вмешательств во всех анализируемых группах с использованием любого вида обезболивания существенные интраоперационные осложнения и кровопотеря, превышающая 300 мл, не зарегистрированы. Длительность операции определялась ее объемом и способом выполнения и не зависела от использованного вида анестезии. Гемодинамические показатели были достоверно более стабильными у пациентов, оперированных под регионарной анестезией. Выполнение наиболее травматичного этапа оперативного вмешательства у них сопровождалось колебаниями среднего артериального давления, в сторону увеличения на 6,4±0,8% от исходного и частоты пульса не более 10,2±1,1% от исходного. Необходимость в применении дополнительных медикаментов, для регуляции показателей сердечно-сосудистой системы отсутствовала. Напротив, во время проведения эндотрахеального наркоза основной и наиболее травматичный этап хирургической операции демонстрировал достоверное повышение ЧСС на 26,4±4,1% и АДср. на 23±2,3% больше исходного (р<0,05). Это потребовало применения дополнительного применения гипотензивных препаратов у 7(14,6%) из них. Выполнение оперативных вмешательств под эпидуральным обезболиванием сопровождалось менее выраженной реакцией сердечно-сосудистой системы, что соответственно сократило потреб-

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

ность в медикаментозной коррекции. Однако полученные различия недостоверны в сравнении с первой и третьей группами сравнения (р>0,05). достоверное повышение уровня лактата и глюкозы крови в первой и второй группах пациентов после операции соответственно до 1,6±0,32 и 1,3±0,27 ммоль/л, в сравнении с исходным значением 0,8±0,14 и 0,9±0,18 ммоль/л (р<0,05). Исходный уровень лактата не отличался во всех трех группах и несколько превышал верхнюю границу нормы. Что, вероятно, отражает определенные недостатки проведенной премедикации. В третьей группе отмечено снижение уровня лактата в сравнении с исходным с 0,9±0,13 до 0,6±0,11 ммоль/л. Колебания уровня глюкозы крови в анализируемых группах было аналогичным. Заключение. Таким образом, представленные данные отчетливо демонстрируют более надежный уровень стрессовой защиты при использовании проводниковой анестезии. Полученные результаты хорошо кореллируют с параметрами изменений клинических показателей сердечной деятельности, что убедительно показывает максимально надежную защиту пациента от операционной травмы. Кроме того, проводниковая анестезия позволяет существенно уменьшить постнаркозную депрессию ЦНС и избежать осложнений, связанных с пункцией перидурального пространства. Все выше перечисленное позволяет нам рекомендовать проводниковую анестезию в качестве метода выбора для обеспечения оперативных вмешательств любого объема на нижних конечностях. Литература 1. Овечкин А. В., Гнездилов А. В., Кукушкин М. Л. Адекватность защиты больных от операционной травмы в условиях спинальной анестезии // Анестезиология и реаниматология. 2000. № 3. С. 3-4.

2. Осипова. Н. А. Антиноцицептивные компоненты общей анестезии и послеоперационной анальгезии //Анестезиология и реаниматология. 1998. С. 11-14.

3. Овечкин А. М. и др. Профилактика послеоперационной боли: патогенетические основы и клиническое применение //Анестезиология и реаниматология. 2000. № 5. С. 71-76.

4. Решетняк В. К., Кукушкин. М. Л. Боль: физиологически и патофизиологические аспекты. Актуальные проблемы патофизиологии / Под ред. Б. Б. Морозова. М. Медицина, 2001. С. 354-386.

5. Desborough J. The stress response to trauma and surgery // Br. J. Anaesth. 2000. Vol. 85. P. 109-117.

75

Новые технологии в хирургии

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ У БОЛЬНЫХ С ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ Нерсисян Г. Ж., Шутова И. А. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, ММУП городская поликлиника № 10, г. Тюмень Выявлены возрастные особенности содержания фибриногена и ПТИ в крови у больных хронической венозной недостаточности на фоне варикозной болезни, установлены закономерности их изменений под влиянием традиционного лечения. Ключевые слова: хроническая венозная недостаточность, фибриноген, ПТИ, детралекс, кардиомагнил.

Актуальность. Хроническая венозная недостаточность является одной из наиболее частых осложнений, возникающих при заболеваниях периферических вен. Пусковым механизмом в ее развитии является венозная гипертензия в результате флебогемостаза. Замедление скорости движения форменных элементов крови приводит к склеиванию последних с эндотелием внутренней оболочки сосудов, вследствие чего образуются прочные связи лейкоцитов и иммуноглобулинов, вырабатываемых эндотелиоцитами. Возникает феномен пристеночного (фиксированного) тромбообразования. При варикозной болезни нижних конечностей возникают нарушения микроциркуляции в коже голеней (микроангиопатии). В венулах формируются микротромбы, которые приводят к окклюзии их просвета, истончению и удвоению базальной мембраны. Постепенно внутривенозная гипертензия прогрессирует, прогрессирует и ХВН. Патогенез их развития включает, в том числе, нарушения гемокоагуляции и фибринолиза [1]. В результате внутрисосудистой агрегации тромбоцитов происходит блокирование микроциркуляторного русла на уровне венул, прекапилляров и капилляров [2]. Уменьшение концентрации фибриногена в крови приводит к снижению ее вязкости и, как следствие, улучшению микроциркуляции. О роли фибриногена в патогенезе ХВН свидетельствуют клинические наблюдения, проведенные W. O. Richter [3] и M. Stucker [4]. Они продемонстрировали обратно пропорциональную зависимость между уровнем фибрина и степенью ХВН. Хотя патогенетические аспекты ХВН достаточно широко изучены, ряд сторон проблемы остаются неосвещенными. Так, практически нет сведений об изменениях коагулологических показателей крови, характеризующих нарушения микроциркуляции, связанные с тромбозами в мелких сосудах при варикозной болезни нижних конечностей. Отсутствуют данные по зависимости показателей свертывающей системы крови от стажа заболевания, пола и возраста больных, что и явилось целью настоящего исследования.

76

Свертывающая система крови в данном исследовании характеризовалась показателями содержания фибриногена в плазме крови и протромбинового индекса (ПТИ). Они позволяют эффективно оценить тяжесть ХВН из-за повышения реологических свойств крови и формирования тромбов в просвете сосудов, позволяют прогнозировать результат лечения. Отмечено, что изменения этих показателей может свидетельствовать о выраженности воспалительной реакции в стенке венул и снижении эластичности. Цель исследования. Характеристика свертывающей системы крови (показателей фибриногена, ПТИ) у больных, страдающих варикозной болезнью нижних конечностей с признаками ХВН 2-3 ст. до, в процессе и после проведения топического и системного лечения, выявление зависимости изменений этих показателей от стажа заболевания и возраста пациентов. Материалы и методы. Для анализа эффективности различных способов безоперационного лечения ХВН выделено три группы больных, которые были сопоставимы по возрасту и полу, по характеру и длительности основного заболевания. Эти больные обследовались и получали лечение в ММЛПУ «Городская поликлиника № 10» г. Тюмень в 2007-2008 гг. (главный врач – к. м. н. Шутова И. А.) Общее число пациентов, страдающих варикозной болезнью, составило 223 человек в возрасте от 38 до 82 лет (в среднем – 56.

8 года). Всем больным проведено лабораторное исследование свертывающей системы крови до лечения, в процессе и после топического и системного лечения. В первую группу (n=52) вошли пациенты, получавшие спиртовую настойку конского каштана (Эскузан) в суточной дозе 30 капель, никотиновую кислоту (эндурацин) по одной таблетке три раза в день. Курс лечения составил 3 месяца. Эта группа, пролеченная с использованием традиционных лекарственных средств и стандартной топической терапии, явилась контрольной для сравнения с другими группами. Все пациенты были женщины в возрасте от 38- до 81 лет (средний возраст 59,5 года). Продолжительность клинических признаков ХВН составила от 4 до 28 лет (в среднем 14 лет). Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Новые технологии в хирургии

Во вторую группу (n=57) вошли пациенты, которым применялась системная и топическая терапия современным венотоником «Детралекс» в рекомендуемой дозировке. Все пациенты также были женского пола от 39 до 79 лет (средний возраст 51,4 года). Длительность клинических проявлений ХВН была от 5 до 23 лет (в среднем 11,1 лет). В третью группу (n=34) вошли пациенты, которым применялась системная и топическая терапия препаратом Детралекс в комбинации с кардиомагнилом, препаратом, обладающим мощным антиагрегантным действием. В нее было включено 78 женщин и 36 мужчин в возрасте от 38 до 82 лет (средний возраст 58,8 лет). Клинические проявления ХВН наблюдались в сроки от 5 до 30 лет (в среднем 12,99 лет). Для сравнительного анализа изменений показателей свертывающей системы крови, пациенты обследовались по сокращенной

схеме (подробный анамнез, физикальное и инструментальное обследование для оценки флебологического статуса, определение коагулологических показателей периферической крови при включении в исследование, в процессе и после проведения курса лечения). Критериями правильной диагностики и эффективности лечения служили скорость уменьшения и исчезновения болевого и отечного синдромов. Результы и их обсуждение. В табл. 1 представлена динамика изменений показателей содержания в крови фибриногена и ПТИ при лечении традиционными препаратами (эскузан, никотиновая кислота) больных с ХВН. Как показывает результаты исследования, определяется тенденция увеличения ПТИ с возрастом: у лиц молодого возраста оно колеблется в пределах 80-82%, то у лиц старше 65 лет и выше доходит до 86-91%. В то же время выраженных различий в показателях Таблица 1

Фибриноген (г/л) и ПТИ (%) у больных, получивших традиционное лечение возраст 35-45 л 46-55 л 56-65 л 66-75 л 76-85 л

показатель фибриноген ПТИ фибриноген ПТИ фибриноген ПТИ фибриноген ПТИ фибриноген ПТИ

до лечения 3,27 88,0 3,00 80,0 3,00 82,4 2,96 86,7 3,27 91,0

через 1, 5 месяца 3,12 87,7 2,83 83,9 2,80 80,8 3,00 84,0 2,40 88,5

через 3 месяца 2,87 84,4 2,63 81,8 2,59 78,1 2,76 82,8 2,22 86,7

Таблица 2

Фибриноген (г/л) и ПТИ (%) у больных получивших лечение детралексом возраст 35-45 л 46-55 л 56-65 л 66-75 л 76-85 л

показатель фибриноген ПТИ фибриноген ПТИ фибриноген ПТИ фибриноген ПТИ фибриноген ПТИ

до лечения 3,20 82,4 3,38 83,9 3,15 83,3 3,18 84,8 4,00 86,5

через 1, 5 месяца 3,18 81,2 3,35 81,9 3,20 81,7 3,20 83,0 3,70 86,0

через 3 месяца 3,07 81,2 3,29 81,8 3,15 81,2 3,04 85,0 3,65 85,0

Таблица 3 Фибриноген (г/л) и ПТИ (%) у больных получивших лечение комбинацией детралекс+кардиомагнил возраст 35-45 л 46-55 л 56-65 л 66-75 л 76-85 л

показатель фибриноген ПТИ фибриноген ПТИ фибриноген ПТИ фибриноген ПТИ фибриноген ПТИ

до лечения 2,73 84,9 2,95 85,6 2,96 85,3 2,96 87,2 3,27 84,7

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

через 1, 5 месяца 2,28 78,2 2,56 79,2 2,47 78,7 2,62 80,9 2,78 78,2

через 3 месяца 1,86 72,2 2,08 72,7 1,37 73,5 2,11 73,7 2,24 72,3

77

Новые технологии в хирургии

содержания фибриногена не выявляется. В процессе лечения отмечается умеренное снижение содержания фибриногена и ПТИ в крови. В табл. 2 представлена динамика изменений показателей фибриногена и ПТИ у лиц, пролеченных детралексом. Препарат детралекс достоверно приводит к уменьшению содержания фибриногена и ПТИ уже через полтора месяца лечения, которые еще в большей степени выявляются через три месяца. Вместе с тем, в этой группе больных содержание фибриногена остается в довольно высоком уровне, как и показатели ПТИ. Следует отметить, что свертывающая система крови (по показателям фибриногена и ПТИ) при лечении детралексом, в сравнении с эскузаном и никотиновой кислотой, снижается в более быстром темпе. Вместе с тем, вязкость крови и в этих случаях остаются высокой, что не улучшает условия венозной гемодинамики. В табл. 3 приведена динамика изменений показателей свертываемости при лечении больных комбинацией детралекс+кардиомагнил. Выводы 1. Анализ результатов лечения комбинацией венотоника и антиагреганта показывает,

78

что больные уже через 1-1,5 месяца с начала лечения отмечают значительное улучшение состояния – снижается, а в 76% случаев проходят болевой и отечный синдромы, что говорит в пользу улучшения условий оттока венозной крови за счет снижения агрегации форменных элементов, свертывающей активности.

2. Полученный эффект сохранялся довольно долго (по оценке шкалой ВАШ – до 9-12 месяцев), что позволяет рекомендовать включение данных препаратов в курс лечения такого рода больных. Литература 1. Dormandy J. A. Microcirculation in venous disorders: the role of the white blood cells // Int. J. Microcirc. Clin. Exp. 1995. № 15 (Suppl. 1). P. 3-8.

2. Powel C. C. et al. Chronic venous insufficiency is associated with increased platelet and monocyte activation and aggregation // J. Vasc. Surg. 1999. Vol. 30, № 5.

P. 844-851.

3. Richter W. O. et al. Extracorporeal fibrinogen adsorption – efficacy, selectivity and safety in healthy subjects and patients with foot ulcers // Transfus. Apher. Sci. 2002.

Vol. 26, № 1. P. 15-27.

4. Stucker M. et al. Fibrinogen adsorption – a new treatment option for venous leg ulcers? // Vasa. 2003. Vol. 32, № 3.

P. 173-177.

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Новые технологии в хирургии

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ Петров В. Г., Махнев А. В., Еремин А. А., Бостонджиев Б. В., Миронов Л. Ф., Магомеджанов К. М., Мухачева С. Ю. ГЛПУ ТО ОКБ № 2, ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень Проведен ретроспективный анализ историй болезни 590 пациентов, находившихся на лечении в хирургической клинике ГЛПУ ТО ОКБ № 2 г. Тюмень. Оптимизированная тактика антибактериальной профилактики и терапии с применением в качестве препаратов выбора фторхинолонов (абактал), цефалоспоринов IV поколения + метронидазол, защищенных аминопенициллинов, карбапенемов в сочетании с применением препаратов соматостатина (октреотида) позволила снизить продолжительность стационарного лечения, послеоперационную летальность и общую летальность. Ключевые слова: поджелудочная железа, острый панкреатит, интенсивная терапия.

Актуальность. Острый панкреатит в настоящее время занимает одно из первых мест в структуре экстренных абдоминальных заболеваний. Больные острым панкреатитом составляют 5-10% от общего числа пациентов хирургического профиля. В 15-20% наблюдений развитие острого панкреатита носит деструктивный характер. При панкреонекрозе у 40-70% больных происходит инфицирование очагов некротической деструкции [1, 2]. Инфекционные осложнения составляют 80% причин смерти больных с деструктивным панкреатитом [3]. Тем не менее, до сих пор продолжаются споры о лечебной тактике, вызванной отсутствием единого диагностического и тактического алгоритма. Существующие зарубежные стандарты (Европейский, Британский и др.) мало адаптированы к условиям отечественного здравоохранения. Центральным моментом протоколов является отказ от ранних хирургических вмешательств у подавляющего большинства пациентов острым панкреатитом, альтернатива которым состоит в ранней «обрывающей» интенсивной терапии. Достижение тем самым асептического течения заболевания служит основным путем улучшения результатов лечения пациентов с деструктивным панкреатитом. Цель работы. анализ эффективности комплексного метода лечения пациентов с острым панкреатитом. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 590 пациентов, находившихся на лечении в хирургической клинике ГЛПУ ТО ОКБ № 2 г. Тюмень – 255 пациентов, находившихся на лечении за период с января по декабрь 2005 г. и 335 пациентов, находившихся на лечении за период с января по декабрь 2007 года. Диагноз панкреатита и его разнообразных осложнений верифицирован на основании комплексного обследования, включающего данные клинических и лабораторных исследований, ультразвукового исследования, лапароскопии, компьютерной томографии, бактериологического исследования крови, пеМедицинская наука и образование Урала № 5/2008

ретонеального экссудата. Клинические формы панкреатита классифицировали в соответствии с рекомендациями Международного симпозиума по острому панкреатиту, проходившего в Атланте в 1992 году [4]. В выборе лечебной тактики у больных панкреатитом наша клиника придерживается индивидуального подхода в зависимости от этиологии, масштаба поражения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, фазы развития заболевания, тяжести состояния больного. Объем и длительность проводимой консервативной терапии и показания к операции зависят от степени тяжести, данных комплексной оценки характера поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки, брюшной полости, тяжести состояния больного по традиционным методикам (Ranson, APACHE II). Показанием к операции служили инфицированные формы панкреонекроза (независимо от степени полиорганных нарушений) и неэффективность комплексной консервативной терапии (независимо от факта инфицирования некротических очагов), что, как правило, свидетельствовало о крупномасштабном характере поражения поджелудочной железы и забрюшинного пространства или развитии инфекционного процесса. Исходя из особенностей тактики терапии при панкреатите в условиях нашей клиники в 2005 и 2007 гг. мы выделили два качественно различных периода. Поэтому в зависимости от характера основных режимов терапии в «историческом» для клиники аспекте выделено две группы больных (табл. 1). В 2005 г. больным проводилось консервативное лечение, которое включало в себя введение следующих антибактериальных препаратов в качестве первоочередных: цефалоспорины II-III поколения + аминогликозиды + метронидазол. В комплексную интенсивную терапию включались ингибиторы протеаз (контрикал/ гордокс), парентерально фаматидин и цитостатики (5 ­фторурацил). Препараты соматостатина 79

Новые технологии в хирургии

(октреотида) и инъекционные препаратыблокаторы протонной помпы (омепрозол) в протокол лечения не были включены. Таблица 1 Характеристика клинических групп пациентов с острым панкреатитом

Возраст Оперированы

I 2005 г. (n=255)

II 2007 г. (n=335)

p

47±15

45±15

нд

23 (9,0%)

25 (7,5%)

нд

Этиология панкреатита/панкреонекроза n (%) билиарный

23 (9,0%)

35 (10,4%)

нд

алкогольный

73 (28,6%)

108 (32,2%)

нд

нарушение диеты

138 (54,1%)

159 (47,5%)

нд

21 (8,2%)

33 (9,9%)

нд

идеопатический

Клиническая форма n (%) ОП

214 (83,9%)

284 (84,8%)

нд

СН

21 (8,2%)

46 (13,7%)

нд

ИН

20 (7,8%)

4 (1,2%)

нд

Ranson

4,8±1,8

4,8±1,0

нд

APACHE II

14,6±6,3

13,8±4,4

нд

Примечание: * – достоверность различий (p<0,05); нд – недостоверно; ОН-отечный панкреатит, CН – стерильный панкреонекроз; ИН – инфицированный панкреонекроз.

В 2007 г. тактика консервативного лечения у больных острым панкреатитом претерпела существенные изменение, что было обусловлено сменой лечебно­диагностической доктрины (фторхинолоны (абактал), цефалоспорины IV поколения + метронидазол, защищенные аминопенициллины, карбапенемы). Такая тактика антибактериальной терапии была обусловлена расширением арсенала антибактериальных средств в хирургической практике, возможностью применения антибиотиков, концентрация которых после внутривенного введения превышает минимальную подавляющую концентрацию (МПК) для некоторых, но не всех встречающихся при панкреатической инфекции микроорганизмов, а также использованием препаратов с высокой проникающей способностью в ткань поджелудочной железы – цефалоспоринов IV поколения, фторхинолонов (абактал) и метронидазола [8, 9]. Эти антибиотики нашли свое место в комплексной терапии панкреатита благодаря фармакодинамическим и фармакокинетическим характеристикам, активности в отношении возбудителей при инфицированных формах панкреонекроза 80

и его системных осложнениях (нозокомиальная пневмония, катетерная и уроинфекция), хорошей пенетрации в стерильные и инфицированные зоны некроза поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки [1, 3, 6]. Селективная деконтаминация кишечника (СДК) с использованием аминогликозидов или фторхинолонов в сочетании с флуконазолом проведена 62 (18,5%) больным. Для профилактики инвазивного кандидоза, фактором риска развития которого является панкреонекроз, назначали флуконазол в дозе 50­100 мг в сутки. Это было обусловлено целенаправленным применением антибиотиков, которые создают максимальные концентрации в поджелудочной железы, превышающие МПК для большинства возбудителей инфекции при панкреонекрозе, обладают «идеальной эффективностью» с точки зрения действия на большинство возбудителей инфекционных осложнений при панкреонекрозе. Всем больным с деструктивным панкреатитом проводили комплексное лечение только в условиях отделения интенсивной терапии (ОИТ), обязательным компонентом которого считаем внутривенное введение препаратов соматостатина (октреотида) или цитостатиков (5­фторурацил) с длительностью терапии не менее 7 суток. Длительность терапии препаратами соматостатина у 301 (89,9%) больных варьировала от 3 до 15 суток, что определялось уровнем активности амилазы крови и/или мочи, характером многоэтапных хирургических вмешательств. Среди оперированных больных продолжительность применения препаратов соматостатина составила 8­4 суток. Статистическая обработка данных проведена с использованием дисперсионного анализа, критериев Стьюдента и Фишера. Результаты и их обсуждение. Анализ демографических показателей, основных причин, структуры клинических форм и тяжести состояния больных панкреонекрозом, представленный в табл. 1 и 2, показал, что в выделенных на основании различных режимов консервативной терапии группах больные не отличались по возрасту, этиологии, критериям прогноза (Ranson), тяжести полиорганных нарушений (APACHE II). Таблица 2 Характеристика состояния (в баллах) больных панкреонекрозом Шкала оценки состояния больных

Группы больных

p

I

II

Ranson

4,8±1,8

4,8 ±1,0

нд

APACHE II (макс)

14,6±6,3

13,8±4,4

нд

Примечание:

* – достоверность различий; нд – недостоверно.

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Новые технологии в хирургии

Результаты применения различных режимов консервативной терапии (табл. 3) свидетельствовали о том, что в условиях второго антибактериального режима отмечено снижение уровня септических форм заболевания. На этом фоне во II группе по сравнению с первой выявлена отчетливая тенденция к преимущественному формированию стерильных форм панкреонекроза. Большее число операций у пациентов II группы при стерильной форме панкреонекроза связано с широким внедрением в хирургическую тактику малоинвазивных технологий – санационных лапароскопий, при которых производилась эвакуация экссудата из брюшной полости и ее адекватное дренирование. 85,7% пациентам II группы была применена данная методика. У пациентов I группы 87,0% операций были произведены по поводу инфекционных осложнений деструктивного панкреатита, как правило, это были обширные оперативные вмешательства (лапаротомия, дренирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства) [5]. Таблица 3 Результаты применения различных режимов консервативной терапии I форма

II

Таблица 5 Характеристика режимов и продолжительности интенсивной терапии

I

II

p

APACHE II > 13 баллов до начала ИТ, n (%)

41 (16,1%)

51 (15,2%)

нд

Длительность ИТ, сут.

14±11

6±3

*

опериров. неоперир. опериров.

неоперир.

Число больных, получавших СДК, n (%)

22 (8,6%)

62 (18,5%)

**

214 (92,2%)

284 (92,5%)

Число больных, получавших ПСА, n (%)

6 (2,4%)

301 (89,9%)

**

ОП

–

СН

3 (13,0%)

ИН

20 (87,0%)

–

4 (14,3%)*

–

23 (100%)

232 (100%)

28 (100%)

307 (100%)

Итого

с легочными осложнениями, включающими нозокомиальную пневмонию и трахеобронхит, а также с раневой инфекцией (табл. 4). Уровень раневой инфекции в условиях оптимизированной антибактериальной терапии, даже в условиях преимущественно «открытого» метода дренирования забрюшинного пространства, снижен с 87% до 21,4% в группах с весьма «агрессивным» методом хирургического лечения. Важным компонентом интенсивной терапии панкреонекроза явилось применение препаратов соматостатина (ПСА) (табл. 5): октреотида 300-600 мкг/сут. Так, ПСА использованы в лечении только 6 больных I группы, тогда как у 301 (89,9%) больного II группы они составили существенную основу интенсивной терапии панкреонекроза, что достоверно выше (р = 0,001) по сравнению с I группой клинического сравнения.

–

18 (7,8%) 24 (85,7%)

23 (7,5%)

Примечание: * – достоверность различий (p<0,01); ОП – отечный панкреатит, CН – стерильный панкреонекроз; ИН – инфицированный панкреонекроз.

Таблица 4 Частота легочных (пневмония и трахеобронхит) и раневых инфекционных осложнений при различных режимах терапии Группы больных Инфекционные осложнения панкреонекроза

I

II

опериров.

неопериров.

опериров.

неопериров.

Легочные осложнения

23/17 (73,9%)

232/2 (0,9%)

28/10 (35,7%)

307/2 (0,7%)

Раневая инфекция

23/20 (87,0%)

232/0 (0%)

28/6 (21,4%)

307/0 (0%)

Примечание: в числителе – общее число больных; в знаменателе – число больных с осложнениями, в скобках – % больных с осложнениями.

Снижение хирургической активности в связи с положительной клинической динамикой сопровождалось снижением числа больных Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Примечание: СДК – селективная деконтаминация кишечника; ПСА – препараты соматостатина; достоверность различий в группах I и II – * p<0,01, ** p<0,001, нд-недостоверны.

Частота использования режима CДК у больных панкреонекрозом в группах существенно не различалась. Вместе с тем в I группе (первый период) режим СДК был использован только у 8,6% больных в связи с тем, что метод консервативной терапии еще только разрабатывался. В последние годы показания к его применению обосновано расширены (у 18,5% больных II группы), в первую очередь у больных с распространенными и инфицированными формами панкреонекроза [7]. Отмена антибактериального препарата независимо от используемого режима происходила при регрессе симптомов системной воспалительной реакции, что соответствовало тяжести состояния больного менее 3 баллов (1-5) по APACHE II. На этом фоне продолжительность антибактериальной терапии составила соответственно в I группе 23±10 суток, которая была достоверно больше (р=0,01) по сравнению с длительностью антибактериального режима (12±3 сут) во II группе больных. Изменение тактики консервативной терапии привело к сокращению сроков 81

Новые технологии в хирургии

проведения интенсивной терапии с 14±11 дней в I группе до 6±3 во II группе, общая длительность пребывания пациента в стационаре сократилась с 38±27 в I группе до 11±6 – во II группе. Таблица 6 Основные результаты применения различных режимов терапии Группы больных

Показатель Длительность стационарного лечения, сут. Длительность пребывания в ОИТ, сут.

p

I

II

38±27

11± 6

**

14 ±11

6 ±3

**

Примечание: достоверность различий в группах: ** – р<0,001.

Наиболее значимые различия в снижении летальности выявлены во II группе по сравнению с I группой, что нашло отражение в структуре послеоперационной летальности при инфекции поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки (табл. 7). Среди больных с инфицированным панкреонекрозом в условиях использования фактически стандартизированной тактики хирургического и интенсивного лечения, рациональной антибиотикотерапии в сочетании с режимом СДК удалось установить отчетливую тенденцию в улучшении конечных результатов оперативного лечения. Таблица 7 Летальность при различных режимах консервативной терапии форма

I опериров.

ОП

II

неоперир.

опериров.

неоперир.

–

214/5 (2,3%)

–

284/4 (1,4%)

СН

3/1 (33,3%)

18/0

24/0 **

23/0

ИН

20/5 (25,0%)

–

4/1 (25,0%)

–

Всего

23/6 (26,1%)

232/5 (2,2%)

Итого

255/11 (4,3%)

28/1 307/4 (1,3%) (3,6%)** 335/5 (1,5%)*

Заключение. Результаты проведенных исследований позволяют сделать вывод, что оптимизированная тактика антибактериальной профилактики и терапии с применением в качестве препаратов выбора фторхинолонов (абактал), цефалоспоринов IV поколения + метронидазол, защищенных аминопенициллинов, карбапенемов в сочетании с применением препаратов соматостатина (октреотида) имеет существенное значение в кардинальном улучшении результатов многоэтапного хирургического и интенсивного лечения больных острым панкреатитом. Фактор эффективности является доминирующим в выборе лекарственных средств для комплексного лечения больных деструктивным панкреатитом. Литература 1. Barie P. S. A critical review of antibiotics profilaxis in severe acute pancreatitis // Am J Surg 1996. 172: Suppl 6A. Р. 38-43.

2. Ho H. S., Frey C. F. The role of antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis. // Arch Surg. 1997. 132. Р. 487-493.

3. Kramer K. M., Levy H. Prophylactic antibiotics for severe acute pancreatitis: the begining of an era // Pharmacotherapy.

1999. 19. 5. Р. 592-602.

4. Bradley E. L. III. A clinicallly based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symp. on acute Pancreatitis. Atlanta, september 11-13, 1992.

5. Савельев В. С. и др. Хирургическое лечение распространенного панкреонекроза // Анналы хир. 1998. 1. С. 34-39.

6. Bassi C., Pedersoli P., Vesentini S. et al. Behavior of antibiotics during human necrotizing pancreatitis // Antimicrob Agents Chemoter. 1994; 38. Р. 830-836.

7. Luiten E. J., Hop W. C. J., Lange J. F. et al. Controlled clinical trial of selective decontamination for the treatment of sever acute pancreatitis // Ann Surg. 1995. 222. Р. 57-65.

8. Powell J. J., Miles R., Siriwardena A. K. Antibiotic profylaxis in the initial management of severe acute pancreatitis // Br. J. Surg. 1998. 85. Р. 582-587.

9. Bassi C. et al. Controlled clinical trial of perfloxacin versus imipenem in severe acute pancreatitis // Gastroenterology.

1998. 115: № 6. Р. 1513-1517.

Примечание: в числителе – общее число больных; в знаменателе – число умерших больных, (%); формы панкреонекроза: ОП – отечный панкреатит, ИН – инфицированный, СН – стерильный. Достоверность различий: * р<0,01 **– р<0,001.

82

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Новые технологии в хирургии

Некоторые аспекты техники дистальной резекции поджелудочной железы Полторак Е. А., Барыков В. Н., Сарсенбаев Б. Х., Павленко П. П. ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, ОКБ, г. Челябинск Представлены результаты разработки способов профилактики послеоперационных осложнений, в виде панкреатических свищей, внутрибрюшных абсцессов и панкреатитов культи, путем выявления нарушений проходимости главного панкреатического протока и применением оптимального метода обработки культи поджелудочной железы. Применение атравматичных способов обработки культи позволяет снизить количество послеоперационных осложнений. Ключевые слова: дистальная резекция поджелудочной железы, интраоперационная антеградная панкреатикография, послеоперационные осложнения.

Актуальность. Техника дистальной резекции поджелудочной железы впервые описана Мейо в 1913г. Выполняются различные по объему резекции: от удаления хвоста до субтотальной резекции. Дистальная резекция поджелудочной железы – редко выполняемая в плановом порядке операция. Количество операций в работах отечественных авторов редко превышает 50-60. В зарубежной литературе приводится большее количество наблюдений: до 302 [1-3, 7]. Дистальная резекция поджелудочной железы выполняется при опухолях тела и хвоста поджелудочной железы, при метастазах или прорастании в поджелудочную железу злокачественных опухолей других органов [1, 2, 4, 7]. Также это оперативное вмешательство применяется при изолированных формах «левостороннего панкреатита», нередко в сочетании с панкреатическими кистами и свищами; при болевой форме панкреатита [5, 8]. Различные обстоятельства делают эту операцию редко выполнимой: резектабельность опухолей тела и хвоста железы не превышает 10-14,5% [7], часто после операции развиваются сахарный диабет и выраженные внешнесекреторные нарушения. Редкость выполнения данного вида оперативного вмешательства, является одной из причин того, что недостаточно разработаны некоторые принципиальные моменты при его выполнении, такие как оценка проходимости протоковой системы, обработка культи железы. Все вышеизложенное в свою очередь обуславливает высокие показатели послеоперационных осложнений, число которых достигает 20-40% по данным различных авторов [1-4]. Среди осложнений наиболее часто встречаются: панкреатический свищ, внутрибрюшной абсцесс, панкреатит культи железы, вплоть до развития панкреонекроза . Цель исследования. Разработка способов профилактики послеоперационных осложнений, а именно панкреатических свищей, внутрибрюшных абсцессов и панкреатитов культи, путем выявления нарушений прохоМедицинская наука и образование Урала № 5/2008

димости главного панкреатического протока и применением оптимального метода обработки культи поджелудочной железы. Наиболее оптимальным и простым способом выявления и объективизации нарушений проходимости панкреатического протока является интраоперационная антеградная панкреатикография . Материалы и методы. В основу клинической части исследования положен анализ результатов дистальной резекции поджелудочной железы у 68 больных за период с 1990 по 2008 год. Все примененные способы обработки культи поджелудочной железы были условно разделены на две группы: травматичные и атравматичные. К травматичным способам мы отнесли: лигатурный метод, метод ушивания культи нитями, метод прошивания скрепочным швом. К атравматичным методикам были отнесены: метод прецизионной обработки культи с изолированным прошиванием кровоточащих сосудов и лигированием панкреатического протока, обработка культи при помощи ультразвукового деструктора «Cusa 200», метод наложения панкреатоеюноанастомоза с культей. Травматичные и атравматичные методы применены в равном количестве (по 34 больных в каждой группе). Показаниями к операции были осложненный хронический панкреатит у 32 больных (47%), различные опухоли у 36 больных (53%). Распределение больных по группам отражено в табл. 1. Таблица 1 Травматичные способы обработки культи поджелудочной железы

хронический панкреатит

опухоли

n=13

n=21 34

Атравматичные способы обработки культи поджелудочной железы

Всего

хронический опухопанкреали тит n=19

n=15 34

68 68

83

Новые технологии в хирургии

Во II группу вошли пять пациентов оперированных по поводу опухолей с мая 2007 года по май 2008 года по предлагаемой нами методике. Небольшое количество наблюдений не позволило выделить этих больных в самостоятельную группу. Суть предлагаемой методики включает в себя два принципиальных этапа: – атравматичный прецизионный способ пересечения поджелудочной железы с использованием ультразвукового деструкторааспиратора «Cusa-200»; – обязательное выполнения интраоперационной антеградной панкреатикографии. Способ осуществляется следующим образом – после выделения дистальной части поджелудочной железы (с возможным сохранением селезеночных сосудов) паренхима ее пересекается в поперечном направлении ультразвуковым деструктором-аспиратором «Cusa-200». При этом прецизионно выделяются, пересекаются и лигируются все кровеносные сосуды, а также выделяется главный панкреатический проток на протяжении 5 мм. Сама ткань железы во время обработки эмульгируется и аспирируется фрагментатором. Выделенный проток пересекается. Проводится катетеризация вирсунгова протока культи железы на глубину 2-3 мм подключичным катетером диаметром 1 или 1,4 мм, вирсунгов проток герметизируется П-образным атравматическим капроновым швом 4/0. После этого через катетер шприцем емкостью 5 или 10 мл медленно вводится водорастворимое рентгенконтрастное вещество в объеме 2 мл. Мы использовали омнипак (240 mg I/m2). Затем выполняется рентгеновский снимок. Параметры антеградной панкреатикографии разработаны нами в эксперименте на трупах [9]. В зависимости от результатов панкреатикографии выбирается способ окончания операции: если проходимость протока сохранена и эвакуация контрастного вещества в 12-перстную кишку не нарушена – панкреатический проток лигируется; если имеется препятствие для оттока контрастного вещества в 12-перстную кишку – формируется панкреатикоэнтероанастомоз на дренаже по Фолкеру. Результаты и обсуждение. У 28 оперированных больных зарегистрированы осложнения, что составило 41,1%. У некоторых больных зарегистрировано более одного осложнения.

84

В I группе, где применялись травматичные способы обработки культи поджелудочной железы, зарегистрировано 18 больных с послеоперационными осложнениями, что составило 53%. Во II группе осложнения выявлены у 10 больных, что составило 29%. Разница статистически достоверна (p<0,05). У пяти пациентов вошедших во II группу, оперированных по предложенной нами методике, осложнений не было. Заключение. Проведенное исследование позволяет сделать вывод, что обработка панкреатической культи является ключевым моментом дистальной резекции поджелудочной железы. Применение атравматичных способов обработки культи позволяет достоверно снизить количество послеоперационных осложнений. Интраоперационная антеградная панкреатикография позволяет выбрать вариант окончания операции: лигирование панкреатического протока или формирование панкреатоеюноанастомоза. литература 1. Михайлов М. М. Диагностика и лечение опухолей дистального отдела поджелудочной железы: Дис. ... канд. мед. наук: М., 2001. 144 с.

2. Палагин С. Е., Чернявский А. А., Стражнов А. В., Володин А. Н. Резекции поджелудочной железы как компонент комбинированных операций при раке желудка. Н. Новгород, 1998. 5 с.

3. Kleeff J. et al. Distal Pancreatectomy Risk Factors for Surgical Failure in 302 Consecutive Cases // Ann Surg. 2007 April.

245(4). 573-582.

4. Патютко Ю. И., Котельников А. Г. Диагностика и хирургическое лечение рака поджелудочной жедезы // Онкогастроэнтерология, 1997, № 5. 67-71 с.

5. Proca D. M. et al. Major pancreatic resections for chronic pancreatitis // Arch Pathol Lab Med. 2001. Aug. 125(8).

1051-4.

6. Kondo S. et al. Radical Distal Pancreatectomy with En Bloc Resection of the Celiac Artery, Plexus, and Ganglions for Advanced Cancer of the Pancreatic Body: A Preliminary Report on Perfect Pain Relief // JOP. J Pancreas (Online) 2001. 2(3). 93-97.

7. Артемьева Н. Н. и др. Результаты хирургического и комплексного лечения рака поджелудочной железы //Анналы хирург. гепатологии, 1999, № 1. 34-39 с.

8. Данилов М. В. Хирургическая тактика при хроническом панкреатите // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2000, № 2. 75-80 с.

9. Полторак Е. А. Параметры информативной и безопасной антеградной панкреатикографии //Медицинская визуализация, 2007, № 3.

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Новые технологии в хирургии

Факторы выбора метода хирургического лечения гематологических заболеваний Тарасов А. Н., Устинов Н. А., Захарова М. Н. ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, ОКБ, г. Челябинск Представлены результаты сравнительного анализа лапароскопических спленэктомий выполненных у 122 больных по поводу ряда гематологических заболеваний. Полученные результаты выявили определенные преимущества лапароскопических вмешательств, а использование современных аппаратов хирургического гемостаза повышает безопасность операции и результаты лечения. Ключевые слова: лапароскопическая спленэктомия, лапаротомия, аппарат LigaSure.

Актуальность. Одним из важных компонентов в протоколе лечения гематологических заболеваний является спленэктомия (СЭ). Она рекомендована в комплексе мероприятий при тромбоцитопенической пурпуре (ИТП), аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА), врожденной гемолитической анемии (ВГА), апластической анемии (АА), волосатоклеточном лейкозе (ВКЛ) [3, 4, 5]. В последнее время для выполнения СЭ начато использование лапароскопии (ЛСЭ). Вместе с тем, утрата селезенки не безразлична для организма и может стать причиной формирования иммунодефицита. Консервативное лечение у части пациентов позволяет добиться продолжительной ремиссии и избежать операции. Это объясняет необходимость уточнения показаний к СЭ и совершенствования технических аспектов ее выполнения [1, 2, 6]. Цель исследования. определение тактических и технических подходов, повышающих эффективность лечения гематологических заболеваний, при которых предусмотрено выполнение СЭ. Материалы и методы: проведен анализ результатов СЭ, выполненной у 122 больных (81 – ЛСЭ и 41 посредством лапаротомии – ЛТС/Э), оперированных в 2001-2007 году. Мужчин – 46 (37,7%), женщин 76 (62,3%). Средний возраст составил 35,7±2,5 лет (15-67 лет). Характер гематологической патологии оперированных пациентов представлен в табл. 1. Таблица 1 Характеристика заболеваний при различных способах выполнения СЭ Заболевание ИТП АА ВГА АИГА ВКЛ Всего:

ЛСЭ N 42 11 4 18 6 81

% 51,9% 13,6% 4,9% 22,2% 7,4% 66,4%

ЛТСЭ n 17 7 3 11 3 41

% 41,5% 17,1% 7,3% 26,8% 7,3% 33,6%

Всего N 59 18 7 29 9 122

% 48,4% 14,8% 5,7% 23,8% 7,4%

Как следует из данных, характер патологии не различается в сравниваемых группах, что Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

позволяет дать оценку эффективности использования ЛС/Э. В группе больных с ИТП для уточнения показаний к С/Э проведен анализ результатов консервативного (91) и хирургического (59) лечения в общей сложности у 150 пациентов. Из них мужчин 43 (28,7%), женщин 107 (71,3%), средний возраст составил 34,7±1,2 лет. Количество мужчин, женщин и возраст совпадали в группах оперированных и неоперированных пациентов. В пред- и послеоперационном периоде определяли ОАК с подсчетом тромбо- и ретикулоцитов, биохимические показатели, пробу Кумбса, гемостазиограмму. Пункцию костного мозга с подсчетом миело- и мегакариоцитограммы и (или) трепанобиопсию крыла подвздошной кости выполняли по стандартным показаниям. Ультразвуковое исследование делали для определения размеров селезенки, наличия переспленита и патологии органов брюшной полости. Нормальные размеры селезенки (длина 9-12 см) зарегистрированы перед операцией у 53(43,4%), умеренное увеличение (длина 1218 см) – у 46(37,7%) и выраженное (длина >20 см) – у 23(18,9%) пациентов. Всем больным ИТП, АИГА на первом этапе лечения назначали кортикостероидную терапию (КСТ) (преднизолон в дозе 1-2 мг/ кг/сутки). При положительном эффекте ее продолжали в течение месяца. Показания к СЭ определяли при: 1) отсутствии эффекта от КСТ, 2) рецидиве ИТП или гемолитической анемии, 3) серьезных осложнениях КСТ, 4) тяжелом геморрагическом синдроме у больных с ИТП. Количество тромбоцитов перед операцией было нормальным у 18(30%), умерено сниженным у 16(27%), снижено менее 50×10/9/л у 18(30%) и менее 20×10/9/л. – у 7(13%) больных ИТП. Геморрагический синдром, проявлявшийся петехиальными высыпаниями на коже, носовыми кровотечениями и меноррагией выявлен у 19(32%) пациентов. Для подготовки к операции больных с ИТП и АИГА при неэффективной КСТ дополняли пульс терапией солумедролом и заместительной терапией тромбоконцентратом вечером 85

Новые технологии в хирургии

накануне и во время выполнения ЛС/Э, выполненной у 29 больных. Эндоскопический гемостаз у 36(45,7%) пациентов обеспечивали электрокоагуляцией аппаратом Storz, у 28(35,8%) – Harmonic-300, у 17(21,0%) – аппаратом LigaSure. Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием программ SPSS-12.0 и Statistika 6.0 для Windows с расчетом средне квадратичного отклонения, t-критерия Стьюдента и критерий χ 2. При р<0,05 различия считали достоверными. Результаты и обсуждение. Продолжительность ЛС/Э в среднем составила 2 часа 15 минут, кровопотеря – 216,7±37,8 (50-1800 мл). Длительность лечения в ОРиТ 3,7±1,4 дня. Сроки госпитальной реабилитации составили 12,7 дней. Конверсия доступа произведена у 6(7,4%) пациентов. Результаты ЛС/Э достоверно улучшало использование для гемостаза Harmonic-300 и аппарата LigaSure. Это позволило достоверно сократить продолжительность операции до 1 часа 58 минут, кровопотерю до 156,7±45,2 мл, длительность лечения в ОРиТ до 2,1±1,1 дня, сроки госпитальной реабилитации составили 10,4 дня. Осложнения отсутствовали. Использование у пациентов с выраженной ИТП (<20-40×10/9/л), заместительной терапии концентратами тромбоцитов в сочетание с биполярным радиочастотным аппаратом LigaSure обеспечило наиболее эффективный гемостаз и позволило исключить необходимость других способов лигирования сосудов. Анализ результатов оперативного лечения представлен в табл. 2. Таблица 2 Характеристика результатов СЭ при использовании ЛСЭ и ЛТС/Э Название доступа

Название показателя

ЛСЭ

ЛТС/Э

Осложнения Кровотечение

6

7,4%

2

4,9%

Раневая инфекция

2

2,5%

4

9,8%

Всего

8

9,9%

6

14,6%

Длительность лечения в отделении: Реанимации

2,1

±0,4

3,8

±0,6

Хирургическом и гематологическом

11,5

±3,2

16,8

±2,3

Всего операций

81

41

Заметно меньшая травматичность лапароскопического доступа позволила достоверно сократить продолжительность пребывания больных в отделении интенсивной терапии и в целом в стационаре, что позитивно отражается на снижении стоимости лечения. Проведенный сравнительный анализ двух вариантов хирургического доступа для выполнения СЭ показал, 86

что использование ЛСЭ ускоряет сроки ранней физиологической и физической реабилитации, обеспечивает комфортное течение послеоперационного периода. При выраженном гиперспленизме ЛСЭ сопровождается высоким риском кровотечения. Оценка результатов лечения 150 пациентов ИТП: консервативного у 91 и хирургического у 59 пациентов резистентных к КСТ (ЛС/Э-42, ЛТС/Э-17) представлено в табл.

3. Из представленных в таблице данных отчетливо прослеживается высокая эффективность СЭ в лечении больных ИТП резистентных к КСТ. Вместе с тем консервативная терапия оказалась эффективна у половины пациентов, что ограничило показания к операции. Таблица 3 Результаты консервативного и хирургического лечения ИТП Характеристика ответа

С/Э

Вид лечения консервативное

Полный ответ

49

83,1%

42

46,2%

Частичный ответ

6

10,2%

22

24,2%

Рецидив

3

5,1%

21

23,1%

Отсутствие ответа

1

1,7%

6

6,6%

Всего

59

91

Выводы 1. Своевременное прекращение мало эффективной кортикостероидной терапии позволяет избежать развития выраженного переспленита, что существенно повышает безопасность лапароскопической спленэктомии и позволяет избежать осложнений кортикостероидной терапии.

2. Применение адекватной предоперационной коррекции гемостаза достоверно снижает объем интраоперационной кровопотери.

3. Использование для лапароскопической спленэктомии современных аппаратов хирургического гемостаза повышает безопасность операции и результаты лечения.

4. При значительном увеличении размеров селезенки спленэктомию предпочтительнее выполнять из традиционного лапаротомного доступа. Литература 1. Гржимоловский А. В. и др. //Эндоскоп хир. 2003. № 4. С. 3-14.

2. Пучков К. В., Осипов В. В., Иванов В. В. //Эндоскоп хир. 2003. № 4. С. 54.

3. Руководство по гематологии /Под ред. А. И. Воробьева. М.: Ньюдиамед, 2005. Т. 3. С. 29-36.

4. Park A., Targarona E. M., Trias M. //Arch. Surg. 2001. Vol. 386. P. 230-239.

5. Park A. E., et al. // Surgery. 2000. -Vol. 128, № 4. P. 660667.

6. Targarona E. M., et al. //Arch. Surg. 2000. Vol. 135, № 10.

P. 1137-14 Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Новые технологии в хирургии

Оценка Т-клеточного звена иммунной системы у больных с гнойно-септическими заболеваниями органов брюшной полости Чернов И. А., Алиев Ф. Ш., Кечеруков А. И., Кашуба Э. А., Далгатов М. А. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень Представлены результаты изучения Т-клеточного звена иммунной системы у 19 больных с разлитым гнойным перитонитом. У пациентов с разлитым гнойным перитонитом на 7-14-е сутки развиваются явления структурно-функционального Т-клеточного иммунодефицита. Изучена диагностическая ценность определения Т-клеточного звена иммунной системы как критерия прогноза исхода гнойно-септических заболеваний брюшной полости. Ключевые слова: гнойный перитонит, клеточный иммунитет, Т-лимфоциты, иммунофенотипирование, апоптоз.

Актуальность. На протяжении последних 20 лет частота гнойно-септических осложнений после операций на органах брюшной полости не имеет существенной тенденции к снижению и продолжает составлять от 2 до 30%. Летальность при тяжелых генерализованных формах хирургической инфекции варьирует от 30 до 75%. В настоящее время даже в странах с высоким уровнем медицинской и социальной помощи населению средний уровень летальности при сепсисе составляет 35%, а у пациентов с септическим шоком достигает 60-70% [1-6]. Цель работы. оценка состояния Т-клеточного звена иммунной системы у больных с гнойносептическими заболеваниями органов брюшной полости, подвергшимися оперативному лечению. Материалы и методы. Обследовано 19 пациентов с разлитым гнойным перитонитом, средний возраст которых составил 51,7±4,8 лет, мужчин было 8, женщин – 11. Основными причинами, приведшими к развитию заболевания, являлись: перфорации полых органов – 7, травмы брюшной полости – 4, острая кишечная непроходимость – 3, деструктивный панкреатит – 2, абсцессы брюшной полости – 2, несостоятельность межкишечного анастомоза – 1. В сроки до 24 часов в стационар было доставлено 5 пациентов (26,3%), 24-48 часов – 7 (36,8%), 48-72 часов – 4 (21,1%), более 72 часов – 3 (15,8%). Все больные были оперированы в неотложном порядке. Оценка клеточного звена иммунной системы включала в себя иммунофенотипирование лимфоцитов методом двойных или тройных меток при помощи набора моноклональных антител (CD3+, CD4+, CD8+, CD19+; CD3+HLA-DR+, CD3CD16+CD56+), изучение готовности T-лимфоцитов к апоптозу путем определения CD 95+. Результаты и обсуждение. При поступлении у больных с распространенной формой гнойной инфекции брюшной полости отмечалось снижение относительного содержаМедицинская наука и образование Урала № 5/2008

ния Т-лимфоцитов (CD3+) – до 45,4±4,3%, Т-хелперов (CD4+) – до 25,4%±2,1%, цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+) – до 21,2±2,5%. Значение иммунорегуляторного индекса (ИРИ) оставалось в пределах нормы (1,22±0,3%). На 7-е сутки содержание CD3+ лимфоцитов снижалось до 44,2±3,7%, CD4+ – до 21,6±2,5%, в то время как количество CD8+ лимфоцитов увеличивалось до 23,4±1,7%. ИРИ снижался до 0,92±0,2%. На 14-е сутки число CD3+ и CD8+ лимфоцитов увеличивалось и составляло 47,3±3,6% и 25,3±2,7% соответственно. Число CD8+ уменьшалось до 17,7±1,8%, что приводило к дальнейшему снижению ИРИ до 0,8±0,1%. Оценка динамики активированных Т-лимфоцитов (CD3+HLA-DR+), показала, что в день поступления их содержание составило 14,5±2,1%. На 7-е сутки происходило снижение CD3+HLA-DR+ до 8,2±0,8%. На 14-е сутки число активированных Т-лимфоцитов продолжало оставаться сниженным и составляло 9,2±1,1%. О развитии иммунодефицитного состояния тяжелой степени свидетельствовало и изменение содержания натуральных киллеров (CD3CD16+CD56+). В 1-е сутки количество NK-клеток составляло 153,3±12,1 кл/мкл, на 7-е – 105,6±10,3 кл/мкл, на 14-е – 116,5±11,2 кл/мкл. В своем исследовании мы изучили количество Т-лимфоцитов, несущих маркеры апоптоза (CD95+). Их количество оставалось повышенным во все сроки наблюдения, достигая максимума на 7-е сутки после операции (2312,4±186,5 кл/мкл). Полученные результаты свидетельствовали об усугублении явлении иммунной недостаточности на 7-14-е сутки после операции. Клинически это совпадало с развитием послеоперационных осложнений. Наиболее часто развивались острая сердечно-сосудистая недостаточность – 5 (26,3%), печеночно-почечная недостаточность – 4 (21,1%), дыхательная недостаточность – 3 (15,8%). Гнойные ослож87

Новые технологии в хирургии

нения были отмечены у 7 пациентов. Чаще отмечалось нагноение послеоперационной раны – 5 (26,3%), формирование межкишечных абсцессов – 3 (15,8%), развитие абсцедирующей пневмонии – 2 (10,5%). Летальность составила 31,5% (6 человек). Заключение. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что у пациентов с разлитым гнойным перитонитом на 7-14-е сутки развиваются явления структурно-функционального Т-клеточного иммунодефицита. Для оценки тяжести иммунных нарушений при генерализованной инфекции брюшной полости в клинической практике наряду с определением CD3+, CD4+, CD8+ лимфоцитов, ИРИ большую диагностическую ценность имеют определение содержания активированных Т-лимфоцитов (CD3+HLA-DR+), NK-клеток (CD3CD16+CD56+), Т-лимфоцитов, несущих маркеры к апоптозу (CD95+). Необходимо дальнейшее изучение этих показателей как критериев прогноза исхода гнойно-септических заболеваний брюшной полости. Литература 1. Ерюхин И. А., Шляпников С. А. Хирургический сепсис (дискуссионные аспекты проблемы) // Хирургия. 2000. № 3. С. 44-46 2. Козлов В. К. Иммунопатогенез и цитокинотерапия хирургического сепсиса. СПб.: «Ясный Свет», 2002.

48 с.

3. Останин А. А., Леплина О. Ю., Шевела Е. Я., Черных Е. Р., Коненков В. И. Оценка цитокинового профиля у больных с тяжелым сепсисом методом проточной флюориметрии (bio-plex-анализа) // Цитокины и воспаление.

2004. № 1. С. 20-27.

4. Перитонит: Практическое руководство / Под. ред. В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда, М. И. Филимонова М.: Литтерра, 2006. 205 с.

5. Руднов В. А. От локального воспаления к системному: выход на новые представления патогенеза критических состояний и перспективы терапии // Журнал интенсивная терапия, 2006, № 1.

6. Федоров В. Д., Гостищев В. К., Ермолов А. С., Богницкая Т. Н. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести больных // Хирургия. 2000. № 4. С. 58-62.

88

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Новые технологии в эндоскопии

Лапароскопия в лечении деструктивных форм острого аппендицита у детей Иванов В. В., Свазян В. П., Чевжик В. П., Арабская Е. А., Бушмакина Е. Г. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень В статье представлен опыт лечения 1450 детей с деструктивными формами аппендицита. Проанализированы осложнения, возникающие после операций, сроки госпитализации больных детей, показания к проведению данных методик. В качестве оптимального метода лечения деструктивных форм аппендицита, нами выбран метод лапароскопии. Ключевые слова: аппендицит, лапароскопия, аппендикулярный перитонит.

Актуальность. В последнее десятилетие получила бурное развитие эндоскопическая хирургия – наиболее перспективное направление в современной клинической медицине. Общепринятыми преимуществами эндохирургических методов лечения являются: малая травматичность операционного доступа и манипуляций; отличный обзор и визуальный контроль всех этапов операции благодаря специальному освещению и интраоперационному увеличению; уменьшение послеоперационной боли, пареза кишечника, раннее восстановление нарушенных функций организма и физической активности пациента; уменьшение количества послеоперационных осложнений (особенно спаечной кишечной непроходимости); сокращение сроков пребывания в стационаре; хороший косметический эффект. Достаточно отработанная тактика лечения деструктивных форм острого аппендицита, когда вовлекается в воспалительный процесс прилежащие к отростку ткани, дает низкие цифры летальности и осложнений. Однако именно деструктивные формы острого аппендицита дают наибольшее число послеоперационных осложнений (спаечная болезнь, инфильтраты, абсцессы). Дети довольно длительное время находятся в стационаре, стоимость лечения стабильно возрастает. Четких показаний к «закрытому» методу (без дренирования) лечения деструктивных форм острого аппендицита мы не встретим, что и стало целью данного исследования. А именно: изучения сравнительных результатов лечения десруктивных форм острого аппендицита «традиционным» и лапароскопическим методами. Материалы и методы. В работе представлены результаты лечения детей с деструктивными Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

формами острого аппендицита за период с июля 2006г. по январь 2008 г. В хирургическом отделении в ОКБ № 2 г. Тюмень, за этот период выполнено 1450 аппендэктомий, детям с деструктивными формами аппендицита, из них более 900 лапароскопическим методом. Оперированные дети условно были разделены на 2 группы. В первую группу (контрольную) вошли дети, оперированные классически – лапаротомия по Волковичу-Дьяконову – 530 человек. Вторую группу (исследуемую) составили дети, оперированные лапароскопическим методом – 920 ребенка. Возрастной состав детей представлен в табл. 1. Таблица 1 Распределение детей по возрасту Возраст, годы 0–3 4–7 8 – 12 13 – 17 Итого

Первая группа абс. (%) 13 (2,5) 130 (24,5) 212 (40) 175 (33) 530 (100,0)

Вторая группа абс. (%) 22 (2,4) 227 (24,7) 483 (52,5) 188 (20,4) 920 (100,0)

Как видно из табл. 1 наибольшее число из поступивших составляют дети школьного возраста (8-12 лет), что соответствует общероссийским статистическим данным. В сравниваемых группах мальчики составили 57%, девочки 43%. По структуре заболеваемости их можно распределить следующим образом (табл. 2.). Дети в стационар поступали в разные сроки заболевания (табл. 3). Как видно из табл. 3, дети с деструктивными формами поступали в более поздний период (более 3-х суток). Всем детям до операции проводится антибиотикопрофилактика сультасином (20-40 мг/кг), при выраженной интоксикации – инфузионная терапия, которая 89

Новые технологии в эндоскопии

потом рассматривается как предоперационная подготовка. Бактериологическое исследование экссудата брюшной полости выявило в сравниваемых группах E. coli в чистой культуре и (или) ее ассоциации с другими микроорганизмами в соответственно 60,5 и 82,8% случаев. Значительно реже выявлялись Ps. aeruginosa, Klebsiella spp., Streptococcus spp., Proteus mirabilis. После операции всем больным проводилась комплексная терапия, включающая антибактериальные препараты, коррекция водно-электролитного обмена и гипопротеинемии, улучшение реологии крови, стимуляция кишечника, физиопроцедуры, обезболивание. К выписке всем детям проводилась УЗИ органов брюшной полости и малого таза. Таблица 2 Структура заболеваемости острого аппендицита Первая группа (%)

Вторая группа (%)

Флегмонозный Гангренозный

185 (34,9) 147 (27,7)

345 (37,5) 268 (29,1)

Гангренозно-перфоративный

98 (18,5)

197 (21,4)

Перитонит Итого

100 (18,9) 530 (100)

110 (12) 920 (100)

Формы аппендицита

Таблица 3 Время от начала заболевания до поступления в стационар Срок заболевания (ч) 24 -48 48- 72 больше 72 Итого

Первая группа (%) 20,6 33 46,4 100,0

Вторая группа (%) 22,4 49,8 27,8 100,0

Результаты и обсуждение. Минимальная травма брюшной стенки, петель кишечника и серозных покровов способствовала более гладкому течению послеоперационного периода. Быстрая активизация больных после лапароскопической операции сокращает пребывание ребенка в стационаре. дети, оперированные классическим (открытым) доступом в стационаре находились при флегмонозном аппендиците – 7 дней, гангренозном аппендиците – 10 дней, гангренозно – перфоративном – 14-16 дней, перитоните – 1,5 месяца. Пациенты, которые лечились методом лапароскопии выписывались из отделения хирургии на 2 – 3 дня раньше, чем дети из контрольной группы, оперированные по поводу флегмонозных и гангренозных аппендицитов, на 7-8 дней, оперированные по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита, и на 18-20 дней по поводу перитонита. Это значительно сократило назначение им инфузионных сред и антибиотиков. Интраоперационных осложнений не было. Летальных исходов не отмечалось.

90

Уменьшение контакта отростка с окружающими тканями значительно снизила процент осложнений в исследуемой группе до 0,3%. У двух детей возникли инфильтраты брюшной полости, которые были излечены консервативно. У одного возникла эвентрация сальника. Необходимости для выполнения контрольносанационных лапароскопий не было. При лапаротомии по Волковичу-Дьяконову процент осложнений достаточно высок – 3% (16 детей). Это нагноение послеоперационной раны – 4 ребенка (0,76%), формирование абсцесса в брюшной полости, при неадекватном дренировании – 3 человека (0,57%), развитие ранней спаечной непроходимости – 8 детей (1,5%), двум из них (0,38%) потребовалось повторное оперативное лечение: срединная лапаротомия с рассечением спаек, у одного (0,19%) была несостоятельность культи отростка (ребенок также оперирован). Отсутствие обширной операционной раны после лапароскопической аппендэктомии практически исключало ее нагноение, расхождение швов, кровотечение. Минимальная площадь повреждения брюшины предотвращала развитие спаек в области послеоперационной раны. Наименьшая операционная травма способствовала раннему восстановлению нарушенных в результате операций функций организма, позволяла отказаться от применения наркотических анальгетиков, способствовала раннему возвращению больных к активной жизни. Аппендикулярный перитонит является одной из основных причин развития сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности у детей. Из всех лапароскопических операций по поводу аппендицита на долю аппендикулярного перитонита приходилось 110 детей (12%). Лапароскопические вмешательства при перитоните без конверсии составили 86% (94 пациента). У 16 (14,6%) была выполнена конверсия. Она была проведена при оперативных вмешательствах, которые сопровождались техническими сложностями или при «запущенных» формах разлитого гнойного перитонита обычно, сопровождающимися выраженным парезом кишечника, требующим декомпресии, или плотными фибринозными сращениями, образующими единый конгломерат с множеством межпетлевых абсцессов. Следует отметить, что если данные анамнеза, результаты клинико-лабораторного обследования, УЗИ, давали оперирующему хирургу основание подозревать наличие такой запущенной формы перитонита, то его выбор должен был, на наш взгляд, сразу останавливаться на «открытой» операции. Во всех других случаях противопоказанием к Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Новые технологии в эндоскопии

лапароскопической операции при перитоните зависят от опыта операционной бригады и ее технической оснащенности. Заключение. Анализ результатов лечения пациентов в разных возрастных группах, отличный обзор и визуальный контроль всех этапов операции свидетельствует о высокой эффективности эндоскопических технологий. Снизились сроки госпитализации у детей оперированных методом лапароскопии, в среднем на 2-3 дня при гангренозных аппендицитах, на 7-8 дней при гангренозно-перфоративных аппендицитах, и на 18-20 дней по поводу перитонита. Лечение лапароскопическим методом дает отличный косметический эффект. Благодаря малой травматичности манипуляций во время операции количество осложнений снизились в десять раз. Литература 1. Брискин Б. С. Материалы научно-практической конференции к столетию П. Л. Сельцовского М., 1998.

2. Гостищев В. К., Сажин В. П., Авдовенко А. Л. Перитонит. М., 1992.

3. Григорян Р. А. Современные аспекты комплексного лечения распространенного перитонита: Автореф. дис. … канд. мед наук. М., 1990.

4. Дамбаев Г. Ц., Гюнтер В. Э., Мезенцев Г. Д. Использование новых технологий в лечении перитонита. Томск, 1998.

5. Дронов А. Ф., Поддубный И. В., Котлобовский В. И. Эндоскопическая хирургия у детей. М., 2002.

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

6. Дубяга А. Н. Лечение и диагностика спаечной кишечной непроходимости. Тюмень, 1982.

7. Карпова И. Ю., Лебедева С. Н., Эндоскопия у детей. Томск, 2002.

8. Коновалов А. К., Беляева О. А., Константинова И. Н. // Материалы конференции «Щадящие методы лечения в хирургии». М., 2003.

9. Котлобовский В. И. Лапароскопическая хирургия распространенных форм аппендикулярного перитонита у детей: Дис. …докт. мед. наук . М., 2002.

10. Мальчиков А. Я., Крюков А. Н., Стеньшин А. С. Стандартизированный подход к диагностики острого аппендицита / «Новые технологии в хирургии». Ростов-на-Дону, 2005. С. 223-224.

11. Федоров В. Д., Гостищев В. К., Ерломов А. С. // Хирургия – 2000. № 4.

12. Цуман В. Г. // Детская хирургия, 1998 . № 2.

13. Шабаев Х. Б. Причины наиболее частых осложнений послеоперационного периода после лапароскопической аппендэктомии /«Новые технологии в хирургии» 2005 год. Ростов-на-Дону, 2005. С. 256-257.

14. Щитинин В. Е., Коровин С. А. // Детская хирургия.

2000. № 4.

15. Fernandez E. et al. Conservative treatment of a huge abdominal wall hematoma after laparoscopic appendectomy. // J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2005; 15:6:634-637.

16. Hoehne F. et al. Laparoscopic versus open appendectomy: is the postoperative intections compication rate different? // Ann. Surg. 2005. 71:10:813-815.

17. Katkhouda N., Mason R. et al. Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective randomized double – blind study. Ann Surg 2005; 242:3:439-448.

91

Новые технологии в эндоскопии

Применение интрагастрального баллона и его влияние на метаболические нарушения у больных с ожирением Кутергин А. В., Борщев С. В., Фалалеева Т. И. ГЛПУ ТОКБ, институт терапии ТО ЮУНЦ РАМН, г. Тюмень В статье представлены результаты четырехлетнего опыта применения интрагастрального баллона для лечения ожирения. Ключевые слова: интрагастральный баллон, ВIВ система, ожирение, метаболические нарушения.

Актуальность. Во всем мире в настоящее время насчитывается около 250 млн. больных, страдающих ожирением, что составляет почти 7% всего взрослого населения планеты. По оценке российских диетологов около 50% взрослых россиян имеют избыточную массу тела [1, 3]. По определению Международной федерации хирургии ожирения ожирение рассматривается как хроническое, пожизненное, многофакторное, генетически обусловленное, опасное для жизни заболевание, вызванное избыточным накоплением жира в организме, приводящее к серьезным социальным и экономическим последствиям, что, несомненно, требует совершенствования профилактических и лечебных подходов к его терапии [2, 4, 5]. В развитии ожирения играют роль многие факторы, в том числе генетическая предрасположенность, индивидуальные особенности обмена веществ. Немаловажное значение имеют неправильно сформированные привычки питания, а так же малоподвижный образ жизни. Однако, какими бы не были предрасполагающие факторы, ожирение развивается только тогда, когда поступление питательных веществ в организм превышает его потребности с учетом энергозатрат, что указывает на необходимость рационализации диетотерапии и коррекции пищевого поведения у больных. В связи с этим в последнее время возросла актуальность немедикаментозной коррекции ожирения, в частности, при помощи хирургических и эндоскопических методик. В последние годы эндоскопический метод лечения ожирения с применением внутрижелудочных баллонов (система BIB, ALLERGAN /INAMED/, США) стал широко применяться и в России [4, 5]. В нашей клинике этот метод используется с 2003 года. Суть метода заключается в установке в желудок силиконового баллона объемом 400-700мл заполненного жидкостью, на рекомендуемый срок 6 месяцев, что должно способствовать уменьшению количества принимаемой пищи, формированию так называемого «нового пищевого поведения» и закреплению этой доминанты на долгий срок и после удаления баллона. Цель. Изучить влияние эндоскопического метода лечения ожирения на метаболические 92

нарушения у больных с избыточной массой тела. Материалы и методы. С октября 2003 по апрель 2007г. эндоскопическим методом было пролечено 49 пациентов страдающих ожирением (14 мужчинам 36,8% и 24 женщинам 63,2%) в возрасте от 27 до 63 лет (в среднем 42±9,02 лет). Все пациенты страдали ожирением разной степени выраженности: ожирение II cт. (ИМТ 30-34 кг/м2) имелось у 12,5%; ожирение III ст. (ИМТ 35-39 кг/м2) имелось у 37,5%; ожирение IV ст. (ИМТ>40 кг/м2) имелось у 50% (ИМТ в среднем 41,9±11,3 кг/м2), (средняя масса тела 120,45±47,2 кг). Этим пациентам с целью снижения массы тела были установлены внутрижелудочные баллоны. Все пациенты ранее применяли различные не хирургические методы коррекции массы тела без особого эффекта. Результаты и обсуждение. После предварительного обследования: антропометриии, конультация эндокринолога, кардиолога, показателей углеводного, липидного обмена производилась установка внутрижелудочного баллона. Установка и удаление баллона производилась под внутривенным наркозом. Баллон заполнялся 550-650 мм физиологического раствора. Обязательно проводился осмотр пищевода, желудка, 12-перстной кишки. В случае обнаружения воспалительных изменений процедура откладывалась на время лечения. Всем пациентам настоятельно рекомендовалось удаление баллона через 6 месяцев. Осложнений во время установки и удаления баллонов не было. Наблюдение за пациентами после установки баллона проводилось ежемесячно. Всем пациентам на срок нахождения баллона в желудке назначался омез в дозе 20 мг/сутки. В своем большинстве пациенты хорошо переносили наличие искусственного безоара в желудке, лишь в первые дни отмечали чувство тошноты, умеренно выраженную изжогу, данные симптомы купировались в течение первых 4-5 дней. Некоторым пациентам в течение первых двух суток, для улучшения самочувствия проводилась инфузионная терапия. После удаления баллона при контрольном эндоскопическом исследовании только в 17% случаев отмечались явления катарального эзофагита (табл. 1). Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Новые технологии в эндоскопии Таблица 1 Лечение ожирения посредством применения интрагастрального баллона Параметры (М±m) МТ (масса тела, кг) ИМТ (индекс массы тела) ОТ (окружность талии, см) ОБ (окружность бедер, см) СОЭ мм/ч Сахар крови (ммоль/л) АЛТ (U/L) АСТ (U/L) ОХС (ммоль/л)

Больные МС (n= 49) До лечения После лечения 121,5±40,1 105,9±40,3 41,5±10,0 36,9±9,8 124,4±26,5 111±26,2 120,8±15,5 95±19,3 16,074±8,9 13,42±6,3 5,8±1,15 5,5± 0,7 47,6±22,5 28,1±16,0 30,2±20,5 22,46±6,4 5,52±1,09 4,66±0,911

Снижение массы тела при применении интрагастрального баллона за 6 месяцев в среднем составила 15,6 кг: ИМТ снизился в среднем на 4,6 (вес кг/рост м2); ОТ (окружность талии) уменьшилась в среднем 13,5 см; ОБ (окружность бедер) уменьшилась в среднем 25,8 см; по данным биохимии крови достоверно снижаются показатели сахара крови, активности трансаминаз, уровень общего холестерина. Выводы 1. Таким образом, наши результаты позволяют говорить об эффективности метода 2. Применение ВIB системы для коррекции избыточной массы тела и метаболических нарушений является безопасным и хорошо переносимым методом.

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

р р<0,005 р<0,005 p=0,001 p=0,002 0,449 0,046 0,047 0,042 0,002

3. Метод является обратимым, после удаления баллона изменения на слизистой оболочки пищевода, желудка, ДПК минимальные.

4. Учитывая безопасность и эффективность метода, возможно его повторное применение. Литература 1. Яшков Ю. И. Современный этап развития хирургии ожирения // Врач. 2000. № 6. с. 25-27.

2. Гинзбург М. М., Козупица Г. С., Крюков Н. Н. Ожирение и метаболический синдром. Влияние на состояние здоровья, профилактика и лечение // Самара: «Парус», 2000. 159 с.

3. Бутрова С. А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению // РМЖ.

2001. Т. 9. № 2. С. 56-60.

4. Bray G. A., Popkin B. M. Dietary fat intake does affect obesity! //Am. J. Clin. Nutr 1998 Dec. 68 (6):1157-73 5. Седлецкий Ю. И. Современные методы лечения ожирения. СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2007. 416 с.

93

Новые технологии в эндоскопии

Оптимизация эндоскопического лечения больных доброкачественными обструктивными заболеваниями желчевыводящих путей Дерябина Е. А., Тарасов А. Н. ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, ОКБ, г. Челябинск Представлены результаты исследования факторов риска и разработка лечебно-диагностических подходов, повышающих эффективность и безопасность эндоскопического лечения больных с доброкачественными обструктивными заболеваниями желчевыводящих путей. Ключевые слова: обструктивные заболевания, желчевыводящие пути, алгоритм.

Актуальность. Статистика последнего десятилетия свидетельствует об увеличении заболеваемости и осложненных форм желчнокаменной болезни (ЖКБ) [2, 5, 6]. Применение эндоскопических вмешательств и лучевых методов диагностики уменьшило травматичность операций. Вместе с тем, техническая сложность и развитие осложнений определяют сдержанное отношение к транспапиллярным операциям, а нерациональное использование диагностических методик затягивает обследование. Это и определяет необходимость разработки подходов для повышения безопасности эндоскопических вмешательств на БДС [1, 3, 4]. Цель. Изучение факторов риска и разработка лечебно-диагностических подходов, повышающих эффективность и безопасность эндоскопического лечения больных с доброкачественными обструктивными заболеваниями желчевыводящих путей. Материалы и методы. Работа основана на анализе результатов эндоскопического лечения 1570 больных ЖКБ выполненного в Челябинской областной клинической больнице в 1995-2005 гг. Возраст больных варьировал от 23 до 85 лет, 913 (58%) из них было старше 60 лет. Характер патологии, определявшей показания к выполнению эндоскопического вмешательства, представлен в табл. 1. Весь анализируемый промежуток времени мы разделили на три временных этапа, соответственно которым были сформированы группы сравнения. Первая клиническая группа (1995-2000гг.) представлена 628 больным, у которых исследование выполняли по «классическим» показаниям. В этот период времени были отработаны и усовершенствованы технические приемы выполнения транспапиллярных вмешательств. На основании многофакторного анализа клинических риска возникновения специфических осложнений (панкреатит и кровотечение из БДС) на основании регрессионного анализа Вальда, дана математическая интерпретация и рассчитаны прогностические коэффициенты (ПК) возникновения панкреатита, разработаны индивидуальные критерии подготовки больных 94

в зависимости от суммы ПК. В скобках указаны годы проведенного этапа исследования. Во второй клинической группе (2001-2003 гг.) – 537 больных произведена клиническая апробация методики. В третьей – основной клинической группе (2004-2005 гг.) – 405 больных для уточнения показаний к ЭРПХГ/ЭПСТ использованы магниторезонансной томографии (МРТ) и холангиопанкреатографии (МРХПГ) – 287 исследований. Таблица 1 Состояние внепеченочных желчных протоков Причины обструкции желчных протоков Изолированный холедохолитиаз Холедохолитиаз в сочетании с патологией БДС Синдром Мирризи Холедохолитиаз в сочетании со стенозом гепатикохоледоха Всего: холедохолитиаз Изолированная патология БДС

n

%

174

11,1%

912

58,1%

20

1,3%

138

8,8%

1245 134

79,3% 8,5%

Изолированная патология желчных протоков на почве индуративного панкреатита

70

4,6%

Стеноз после оперативных вмешательств на протоках

52

3,3%

Прочие

19

1,2%

Всего: изолированный стеноз

275

17,5%

Нарушение проходимости протоков не выявлено

50

3,2%

1570

100,0%

Всего

Статистическая обработка результатов проведена на персональном компьютере при помощи пакета прикладных программ SPSS-12 и Statistika-6 с расчетом средне квадратичного отклонения, регрессионного анализа, анализа Вальда и t-критерия Стьюдента, при р < 0,05 различия считали достоверными. Результаты и обсуждение. На основании расчета ПК риска развития панкреатита были выявлены наиболее значимые факторы, приставленные ниже. Наличие в анамнезе повторных приступов острого панкреатита (-3 балла) или хронического панкреатита (-9 баллов) снижало вероятность развития этого осложнения. Напротив, выявление признака с положительным Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Новые технологии в эндоскопии Таблица 2 Характеристика осложнений Клинические группы сравнения первая (n=628)

Наименование осложнения Кровотечение Панкреатит Панкреонекроз Острый холангит Перфорация Вклинение корзины Летальный исход Всего

вторая (n=537)

основная (n=405)

Всего (n=1570)

n

в%

n

в%

n

в%

54 43 17 10 3 4 11 131

8,6% 6,2% 2,7% 1,6% 0,5% 0,6% 1,8% 20,9%

31 22 8 3 0 0 3 64

5,8% 4,1% 1,5% 0,6% 0,0% 0,0% 0,6% 11,9%

23 7 2 1 0 0 1 31

5,7% 1,7% 0,5% 0,2% 0,0% 0,0% 0,2% 7,7%

109 (6,9%) 64 (4,1%) 16 (1,0%) 14 (0,9%) 3 (0,2%) 4 (0,3%) 15 (0,9%) 226 (14,4%)

Ⱥɧɚɥɢɡ ɤɥɢɧɢɱɟɫɤɨɣ ɤɚɪɬɢɧɵ ɑɺɬɤɢɟ ɩɪɢɡɧɚɤɢ ɨɤɤɥɸɡɢɢ ɠɟɥɱɧɵɯ ɩɪɨɬɨɤɨɜ, ɦɟɯɚɧɢɱɟɫɤɨɣ ɠɟɥɬɭɯɢ

ɇɚɥɢɱɢɟ ɨɛɫɬɪɭɤɰɢɢ ɢɥɢ ɩɪɢɱɢɧɵ ɠɟɥɬɭɯɢ ɧɟ ɹɫɧɵ ɍɁɂ

ɉɨɥɨɠɢɬɟɥɶɧɵɣ ɪɟɡɭɥɶɬɚɬ (ɯɨɥɟɞɨɯɨɥɢɬɢɚɡ, ɪɚɫɲɢɪɟɧɢɟ

ɆɊɌ

)

ɗɊɉɏȽ

ɍɬɨɱɧɟɧɢɟ ɯɚɪɚɤɬɟɪɚ

Ɉɬɪɢɰɚɬɟɥɶɧɵɣ ɪɟɡɭɥɶɬɚɬ

ȼɵɹɜɥɟɧɢɟ ɩɚɬɨɥɨɝɢɢ ɀȼɉ ɗɧɞɨɫɤɨɩɢɱɟɫɤɨɟ ɭɫɬɪɚɧɟɧɢɟ ɩɚɬɨɥɨɝɢɢ

ɉɚɬɨɥɨɝɢɢ ɀȼɉ ɧɟ ɜɵɹɜɥɟɧɨ Ⱦɢɧɚɦɢɱɟɫɤɨɟ ɍɁɂ ɧɚɛɥɸɞɟɧɢɟ

Рис. 1. Клинико-инструментальный алгоритм показаний к эндоскопическим транспапиллярным вмешательствам на желчных протоках

ПК – крупный конкремент желчного протока +2, мелкий +4, острый панкреатита в момент исследованиия +3, первый приступ холедохолитиаза +6, мелкие камни в желчном пузыре +4, отсутствие клинических проявлений патологии желчевыводящих протоков +7, появление во время ЭРПХГ отека слизистой 12-перстной кишки +11, характерного болевого синдрома +7, контрастирование вирсунгова протока+6, указывало на возможность развития острого панкреатита, вероятность которого составляла 80% при сумме ПК +9 и 98% при сумме +13. Комплекс мероприятий, определяемый в зависимости от величины ПК представлен на схеме: При ПК<5 для подготовки использовали инъекции 0,1% – 0,5мл раствора атропина подкожно (при отсутствии противопоказаний). При наличии печеночной недостаточности назначали этамзилат Na или децинон 250-500 мг в/в. При ПК= 5-9 назначали октреотид 0,1 мг – п/к. После выполнения операции продолжали антисекреторную и спазмолитическую тераМедицинская наука и образование Урала № 5/2008

пию. Определение ПК>9 указывало на крайне высокий риск возникновения панкреатита. При этом перед ЭРПХГ выполняли МРТ, уточняющую показания и состояние поджелудочной железы. Октреотид назначали инфузионно по 0,1 мг трижды перед исследованием. Дальнейшую терапию планировали на основании ПК риска и результатов контрольной МРТ после завершения ЭРПХГ. Наличие острого панкреатита и/или ПК>12 считали противопоказанием к проведению ЭРХПГ за исключением случаев вклинения конкремента в ампулу БДС. ЭРХПГ выполняли после консервативного купирования острого панкреатита. Результаты использования представленной схемы и общее количество осложнений ЭРПХГ суммированы в табл. 2. Представленные в таблице данные демонстрируют достоверное снижение частоты общего количества послеоперационных осложнений и летальности (p<0,01) в каждой последующей клинической группе наблюдения. Использование МРТ позволило исключить необосно95

Новые технологии в эндоскопии

ванное назначение ЭРПХГ. Операционные характеристики сравнимы для обоих методов: ЭРПХГ – ложноположительные результаты – 3 (0,9%), ложноотрицательные – 6 (1,9%), чувствительность – 98% и специфичность-70%. МРТ – 3 (1,3%), 8 (3,4%), 98% и 90% соответственно. Полученные данные позволили нам сформулировать показания к ЭРПХГ в виде алгоритма (рис. 1). Заключение. Таким образом, применение эндоскопических транспапиллярных операций позволило восстановить проходимость желчевыводящих протоков у 1374(87,5%) больных и отказаться от полостных операций. Использование МРТ позволяет уменьшить количество напрасных исследований. Внедрение предложенного комплекса подготовки больных

96

позволило снизить общее количество осложнений с 20,9% до 7,7%, острого панкреатита с 6,2% до 1,7% (деструктивного с 2,7 до 0,5%), летальность с 1,8% до 0,2%. литература 1. Балалыкин А. С. и др. / /Клиническая эндоскопия. 2006. Т. 2. № 8. С. 13-19.

2. Джаркенов Т. А. и др. // Хирургия. 2004. № 3. С. 13-17.

3. Портной Л. М. и др. // Российский журнал гастроэнтерология, гепатология, колопроктология. 2001. Т. 10. № 5. С. 41-50.

4. Шаповальянс С. Г. и др. // Эндоскопическая хирургия, 2001. № 4. С. 48-55.

5. Дадвани А., Ветшев П. С., Шулутко А. М., Прудков М. И. Желчнокаменная болезнь. М., 2000. С. 287-203.

6. Майстренко Н. А., Стукалов В. В. Холедохолитиаз. Руководство для врачей. СПб., 2000. С. 224-231.

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Новые технологии в эндоскопии

Малоинвазивные технологии в лечение ворсинчатых аденом прямой кишки Десятов Е. Н., Алиев Ф. Ш., Самодурова И. Р., Черемных Ю. А. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, ГЛПУ ТО ТюмООД, г. Тюмень Изучены результаты лечения и показана безопасность и эффективность методов трансанального удаления аденоматозно-ворсинчатых опухолей прямой кишки компрессионным способом имплантатами из никелид титановых зажимов и с помощью аргоно-плазменной коагуляции. Ключевые слова: ворсинчатые аденомы, прямая кишка, никелид титановые имплантаты, аргоноплазменная коагуляция.

Актуальность. Ежегодно в мире регистрируется 500-600 тысяч новых случаев колоректального рака [1]. Одним из заболеваний, предрасполагающим к развитию рака, считаются железистые полипы (аденомы) [2]. В большинстве случаев удаление их возможно эндоскопическими способами. Однако у каждого третьего пациента наблюдается «стелющий» характер роста, занимая 1/3 и более периметра кишки, либо имеет широкую «ножку». Это характерно, как правило, для ворсинчатых образований. Хирургической лечение, путем резекции кишки, эндоскопическая электроэксцизия, наряду с высокой травматичностью вмешательства, чревато развитием тяжелых послеоперационных осложнений. Следовательно, дальнейший поиск оптимальных безопасных способов лечение этой группы больных является окончательно не решенной проблемой. Цель. Улучшить результаты лечения больных с ворсинчатыми аденомами прямой кишки. Задачи исследования. Изучить гистологическую структуру полипозных образований, разработать показания для их клипирования и аргоно-плазменной коагуляции, изучить эндоскопическую и гистологическую картину зоны вмешательства в послеоперационном периоде. Материалы и методы. Изучены результаты лечения 33 больных с ворсинтатыми аденомами прямой кишки, оперированных амбулаторно на специализированном проктологическом приеме и в отделении эндоскопической хирургии и эндоскопии ТООД. Способы лечения заключались в компрессионной полипэктомии (КП) никелид титановыми имплантатами, а также аргоно-плазменной коагуляции (АПК) аппаратом «ФОТЕК» ЕА 140 через ректоскоп по HEINKEL Karl-Storz. Основной массив ворсинчатой опухоли удалялся методом АПК бесконтактно в режиме «фульгурация» в течение 2-5 сеансов. До лечения и после их удаления все полипы подвергались гистологическому исследованию. В отдаленные сроки через 3, 6 месяцев и в последующем 1 раз в год выполнялись гистоМедицинская наука и образование Урала № 5/2008

логические исследования материала, взятого из ложа «опухоли». Обсуждение результатов. В период с 2005 года пролечено 33 больных, средний возраст составил 60,0±4,8 лет, каждый третий пациент имел сопутствующие сердечно-сосудистые и легочные заболевания. Мужчин было 18, женщин – 15. У 10 больных (30,3%) из 33-х имела место ворсинчатая опухоль, которая во всех случаях носила плоскостной «стелющий» характер, т. е. основание имело значительно большую площадь по сравнению с экзофитным компонентом опухоли. Размеры основания опухоли в большинстве случаев были 3×4 см и более и занимали 10-12 см2. При узкой ножке не более одного см выполняли компрессионную полипэктомию устройствами из никелида титана линейной формы через просвет аноскопа или ректороманоскопа с обязательным захватом ножки слизистой оболочкой прямой кишки (табл. 1). При широком основании («стелющие» опухоли) использовали только эндоскопическую аргоно-плазменную коагуляцию. Обязательными условиями было отсутствие распространения опухоли глубже субмукозного слоя, что предварительно подтверждалась результатами эндоректального ультразвукового исследования датчиками частотой 7,5 Мгц, и отсутствие злокачественной трансформации новообразования толстой кишки. Непосредственных осложнений в послеоперационном периоде не выявлено. Сроки отторжения никелид титановых устройств составили в среднем 6 суток, элиминация из кишечного тракта происходила в большинстве случаев безболезненно. Отдаленные результаты изучены в сроки до 2-х лет у 18 пациентов. В одном случае через 3 мес. выявлен рецидив заболевания, который устранен повторной АПК. Эндоскопическая и гистологическая картина в зоне удаленных полипозных образований соответствовала картине атрофического проктита, включая и случаи с высоко дифференцированной сосочковой аденокарциномой.

97

Новые технологии в эндоскопии Таблица 1 Характеристика полипозных образований и способы лечения Локализация

(см)

АПК

КП

Ворсинчатая опухоль

4

–

4×4

Высокодиф. сосочковая аденокарцинома на фоне ворсинчатой опухоли

4

–

Нижнеампулярныйотдел прямой кишки

3×4

Ворсинчатый полип

2

2

Верхнеампулярный отдел прямой кишки

1×2

Пролиферирующий полип

5

4

Верхнеампулярный отдел прямой кишки

2×2

Пролиферирующий полип с малигнизацией

2

4

Ректосигмоидный отдел

1×2

Пролиферирующий полип

1

1

Ректосигмоидный отдел

3×4

Пролиферирующий полип

4

–

Нижнеампулярный отдел прямой кишки

3×4

Нижнеампулярный отдел прямой кишки

Гистология

Заключение. Методы трансанального удаления аденоматозно-ворсинчатых опухолей прямой кишки компрессионным способом имплантатами из никелид титановых зажимов и АПК являются безопасными, эффективными и малотравматичным способами хирургического лечения, которые можно применять в амбулаторных условиях.

98

Литература 1. Потехин А. В., Петров В. П., Лазарев Г. В., Гилевский С. Г. Отдаленные результаты ворсинчатых опухолей толстой кишки // Материалы 2 съезда колопроктологов РФ. Уфа, 2007. С. 320-321.

2. Севостьянов С. И. Полипы и полипозные синдромы / В кн.: Основы колопроктологии / Под ред. Г. И. Воробьева. М.: ООО «МИА», 2006. С. 308-318.

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Новые технологии в эндоскопии

ЭНДОСКОПИЧЕКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ С БРОНХОПЛЕВРАЛЬНЫМ СВИЩОМ. КЛАПАННАЯ БРОНХОБЛОКАЦИЯ Кутергин А. В., Швецов И. В., Борщев С. В., Попов И. Б., Бродер И. А., Патрашков Д. Ю., Журавлев А. М., Сатывалдаев М. Н. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, ГЛПУ ТОКБ, г. Тюмень В работе представлен анализ лечения 20-ти пациентов с диагнозом острая эмпиема плевры, бронхоплевральный свищ с использованием санационной видеоторакоскопии и клапанной бронхоблокации. Получены удовлетворительные результаты лечения с уменьшением количества расширенных оперативных вмешательств, сокращением сроков госпитализации больных. Ключевые слова: эмпиема плевры, клапанная бронхоблокация, санационная видеоторакоскопия, бронхоплевральный свищ, пиопневмоторакс.

Актуальность. Острая эмпиема плевры – это заболевание, которое в большинстве случаев (до 88%) является осложнением гнойных неспецифических заболеваний легких в результате легочной деструкции и формирования бронхоплеврального сообщения (пневмония, абсцесс, гангрена легкого). Для сравнения, можно сказать, что больные с острой эмпиемой плевры без бронхоплеврального свища вылечиваются без радикальных травматичных оперативных вмешательств в 60-90% случаев, а с наличием свища – лишь в 20-25% случаев. Через 2-3 месяца от начала заболевания у 4-20% больных, развивается хроническая эмпиема плевры, проявляющаяся грубыми, необратимыми морфологическими изменениями в плевральных листках и легком [4, 10, 11, 12]. Основным патогенетическим фактором, способствующим ее развитию, является функционирующий бронхоплевральный свищ и неадекватно дренируемая полость эмпиемы плевры. Наличие бронхиального свища затрудняет лечение эмпиемы, препятствуя созданию вакуума, необходимого для расправления легкого, и делает невозможной санацию полости эмпиемы. Это заставляет прибегать к хирургической ликвидации последней [1, 5, 8]. Оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию эмпиемы плевры, характеризуются травматичностью, частотой послеоперационных осложнений, реканализацией бронхиального свища. Для избежания подобных оперативных вмешательств и сокращения сроков нахождения в хирургическом стационаре основными задачами хирурга при лечении пиопнемоторакса являются закрытие свищ-несущего бронха [2, 3, 7, 9]. Для эндоскопической временной окклюзии свищ-несущего бронха используются множество методик обтурации свищ-несущего бронха. Однако, все ранее использованные методы окклюзии пораженного бронха позволяют использование их лишь на срок максимум до 21 дня. При более длительном сроке стояния Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

временного бронхиального обтуратора может развиться ряд осложнений: рецидив и/или прогрессирование гнойного процесса в дистальных отделах пораженного легкого; «ослизнение» и миграция обтуратора в главные бронхи и трахею с развитием асфиксии [2, 3, 6, 7, 9, 10]. Цель. Повышение эффективности комплексного хирургического лечения больных с острыми эмпиемами плевры с бронхоплевральными свищами. Для достижения цели, поставлены задачи: – Разработать, клинически опробировать и использовать единую тактику лечения пациентов с острой неспецифической эмпиемой плевры с бронхоплевральными свищами (клапанную бронхоблокацию и санационную видеоторакоскопию).

– Оценить эффективность комплексного хирургического лечения больных с острыми эмпиемами плевры и бронхоплевральными свищами. Материалы и методы. Нами принят единый алгоритм ведения пациентов с острой эмпиемой плевры с бронхоплевральными свищами, решающий две основные задачи: первая – санация и дренирование полости эмпиемы; вторая – закрытие свищ-несущего бронха. Санация и дренирование плевральной полости осуществляется выполнением санационной видеоторакоскопии. Закрытие свищевого бронха – эндоскопической установкой эндобронхиального клапана «Medlung» после визуализации свищ-несущего бронха эндоскопически [2, 3, 6, 7]. С июня 2007 года эта тактика предпринята у 20-ти пациентов с диагнозом острая неспецифическая эмпиема плевры, бронхоплевральный свищ. Из них 17 мужчин, 3 женщины. У троих больных эмпиема посттравматическая (открытая травма); у 17-ти – парапневмоническая. При поступлении пациентам выполнено: КТ грудной клетки; санационная ФБС. Далее больным произведена санационная видеоторакоскопия, санация плевральной 99

Новые технологии в эндоскопии

полости, биопсия плевры, дренирование под визуальным контролем. В послеоперационном периоде эндоскопически визуализировался (по оригинальной авторской методике) и блокировался эндобронхиальным клапаном «Medlung» свищ-несущий бронх [2,3]. Результаты и обсуждение. В результате гистологически в 100% случаев: неспецифический гнойный плеврит. У 18 пациентов (90%) сброс воздуха по плевральным дренажам прекратился в течение 1-х суток. Рентгенологически: гидро- и пневмоторакса не выявлялось. Клапан извлекался через 14 дней, а после рентгенконтроля удалялись плевральные дренажи. Больные выписаны в удовлетворительном состоянии через 3 недели после поступления. У 2-х пациентов (10%) воздухотечение по дренажам не прекратилось, но размер полости пиопневмоторакса в динамике за 2 недели уменьшился, и выделение гноя купировано. У данных больных решено достигнуть хронизации процесса и ремиссии с последующим выполнением радикального оперативного вмешательства. Больные выписаны для лечения и наблюдения в общехирургических стационарах по месту жительства. Через один месяц пациенты вновь госпитализированы в торакальное отделение ТОКБ, где после кратковременной подготовки выполнены комбинированные оперативные вмешательства. Больные выписаны в удовлетворительном состоянии с нормальной температурой тела через 6 недель после госпитализации. Заключение. Таким образом, комплексное хирургическое лечение с применением санационной видеоторакоскопии и селективной клапанной бронхоблокации рекомендуется для лечения острой эмпиемы плевры с бронхоплев-

100

ральными свищами. Это способствует: излечению от данного заболевания без расширенного оперативного вмешательства в короткие сроки; подобная тактика может успешно использоваться в комплексе мероприятий предоперационной подготовки перед расширенными оперативными вмешательствами на легких при гнойных неспецифических заболеваниях. Литература 1. Амосов Н. М. Очерки торакальной хирургии. Киев, 1958. С. 299-301.

2. Ананко О. Н., Левин А. В. Неоперационный метод закрытия бронхиальных свищей / 12 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. М., 2002.

3. Ананко О. Н. Эффективность трансбронхиальной диатермокоагуляции бронхиальных свищей при пострезекционных эмпиемах и остаточных полостях: Автореф. дис. … к. м. н.. Барнаул, 2003.

4. Бисенков, Л. Н. Торакальная хирургия / Под ред. Л. Н. Бисенкова. СПб., 2004. 1920 с.

5. Богуш Л. К. Хирургическое лечение туберкулеза легких. М.: Медицина, 1979, С. 296.

6. Зимонин П. Б. Применение клапанной бронхоблокации в комлексном лечении больных с легочными кровотечениями: Автореф. дис. …к. м. н. Барнаул, 2006.

7. Левин А. В. и др. Методы ликвидации пострезекционных остаточных полостей (эмпием) с бронхиальными свищами у больных туберкулезом легких // Пробл. туберк., № 4. 1998. С. 32-33.

8. Литтманн И. Оперативная хирургия. Будапешт, 1982, С. 103 9. Лукомский Г. И., Шулутко М. Л., Виннер М. Г., Овчинников А. А. Бронхопульмонология. М., 1982.

10. Лукомский Г. И. Неспецифические эмпиемы плевры. М., 1976.

11. Стручков В. И. Гнойные заболевания легких и плевры. Л.: Медицина, 1967; 259 с.

12. Черкасов В. А., Копытов Л. Ф., Брунс В. А. Хирургия поздних осложнений и последствий травмы груди. М.: Медицинская книга, 2004. 282 с.

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Новые технологии в эндоскопии

Миниторакотомия – альтернатива торакоскопическим и видеоассистированным операциям в лечении онкопатологии органов грудной клетки Фастаковский В. В., Фокин А. А. МУЗ ГКБ № 8, г. Челябинск Представлены результаты анализа использования минидоступа при лечении больных с новообразованиями органов грудной клетки оперированых из минидоступа. Полученные результаты лечения показали возможность выполнения оперативных вмешательств у пациентов с онкопатологией органов грудной клетки. Ключевые слова: торакоскопические, видеоассистированные операции, миниторакотомии, онкопатология органов грудной клетки, травматичность операции.

Актуальность. Применение торакоскопических и видеоассистированных операций (VATS) позволяет устранить одно из давних противоречий традиционной торакальной хирургии – несоответствие между продолжительным травматичным доступом к объекту операции и минимальным по времени действии на самом органе. Проблема использования торакоскопических и VATS-операций в лечении рака легкого остается спорной и дискутабельной. Большинство авторов считают целесообразным использование предоперационной торакоскопии с целью получения морфологической верификации, определения резектабельности опухоли, стадирования процесса [1, 2, 4, 6, 7]. Показанием к видеоторакоскопическим и VATS-операциям большинство авторов считают немелкоклеточный периферический рак легкого Т1-2N0М0 [3, 5, 10, 12]. Центральный рак и наличие метастазов в бронхопульмональных лимфоузлах являются общепризнанными противопоказаниями к выполнению миниинвазивных операций, видимо – из-за высокого риска повреждения сосудов корня легкого, так как радикализм торакоскопических анатомических резекций легкого не уступает таковому при стандартной торакотомии [8, 11]. Обладая минимальным травматизмом, низкими показателями осложнений и летальности, торакоскопические и VATS-операции завоевали широкую популярность у хирургов, в ряде случаев полностью вытеснив стандартный торакотомный доступ. Вместе с тем, использование их при онкологической патологии ограничено техническими возможностями метода, что делает необходимым поиск новых вариантов мини-доступов, лишенных указанных недостатков. Материалы и методы. Приводим результаты собственного опыта использования минидоступа при лечении больных с онкопатологией органов грудной клетки. С 2005 г. мы используем собственную конструкцию ранорасширителя для выполнения минидоступа (патент № 48744 от 25.04.05). Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Ранорасширитель представляет собой квадратную раму с реечным механизмом и набором лопаток для тракции мягких тканей, к одной из которых крепится световод, позволяя менять направление пучка света. Визуальный контроль осуществлялся через торакотомную рану, а не видеомонитор, что не соответствует определению VATS-операций, и имеет определенное преимущество – непосредственный визуальный контроль. В ходе операций использовался набор общехирургических инструментов. Длина кожного разреза во всех случаях составляла 5-7 см. Травматичность доступа оценивали, используя стандартные показатели – продолжительность операции, сроки дренирования плевральной полости, использование наркотических анальгетиков, продолжительность госпитализации, наличие осложнений и летальных исходов. В торакальном отделении МУЗ ГКБ № 8 в период 2005-07 гг. 179 больных новообразованиями органов грудной клетки оперированы из минидоступа. Структура патологии, объем операций приведены в табл. 1. Таблица 1 Структура операций по поводу онкопатологии, выполненных из мини-доступа Диагноз

Объем операции

Кол-во

Диагностические операции при диссеминированных процессах, опухолевой патологии неясного генеза

Краевая резекция легкого

13

Биопсия плевры, новообразования

8

Солитарные метастазы в легкое

Краевая резекция

14

Пневмотомия, энуклеация

8

Лобэктомия

3

Доброкачественные опухоли легкого

Энуклеация опухоли

32

Опухоли средостения

Удаление опухолей

28

Рак легкого

Лобэктомия

Всего

61 179

Результаты и обсуждение. Показанием к диагностическим операциям являлась необходимость получения морфологической вери101

Новые технологии в эндоскопии

фикации: при опухолевой патологии неясного генеза, новообразованиях плевры на фоне выраженного спаечного процесса в плевральной полости, при новообразованиях легкого и средостения в случае невозможности трансторакальной пункционной биопсии. Морфологическая верификация получена во всех случаях: метастазы в легкое – 7, бронхиолоальвеолярный рак – 2, мезотелиома плевры – 2, лимфопролиферативные заболевания – 3, семинома – 1, неопухолевые заболевания – 5. Средние показатели: продолжительность операции – 24 минуты, сроки дренирования плевральной полости – 1,4 суток, продолжительность госпитализации – 6,7 суток. Потребности в использовании наркотических анальгетиков не было. Осложнений и летальных исходов не было. Солитарные метастазы в легкое служили показанием к удалению их из миниторакотомного доступа. При локализации в плащевой зоне выполнялась краевая резекция аппаратом УО-40 – 14 случаев, в центральной зоне – пневмотомия и энуклеация новообразования – 8 случаев. Среднее число метастазов в легком составило 1,9 (от 1 до 5). Гистологическая картина соответствовала метастазам рака почки – 9, сарком – 6, колоректального рака – 5, злокачественной параганглиомы – два случая. Средние показатели: продолжительность операции – 32 минуты, сроки дренирования плевральной полости – 2,2 суток, продолжительность госпитализации – 7,4 суток. Потребности в использовании наркотических анальгетиков не было. У одного больного в послеоперационном периоде возникло нагноение раны. Летальных исходов не было. Энуклеация новообразования при достоверной рентгенологической картине доброкачественной опухоли легкого выполнена у 32 больных. Средняя продолжительность операции составила – 27 минут, дренирование плевральной полости – 1,9 суток, продолжительность госпитализации – 7,2 суток. Потребности в использовании наркотических анальгетиков не было. У 2 больных в послеоперационном периоде возникло нагноение раны. Летальных исходов не было. Удаление новообразований средостения с помощью миниторакотомии выполнялось после обязательной компьютерной томографии, исключающей инвазию опухоли в магистральные сосуды, органы средостения. Опухоли средостения были представлены в основном кистами: бронхогенной – 7, перикардиальной – 6, дермоидной – 2, встречались также невриномы – 5 и тимомы – 2 случая. Средняя продолжительность операции – 56 минут, дренирование плевральной полости понадо102

билось в течение – 2,7 суток, продолжительность госпитализации составила – 8,9 суток. Наркотические анальгетики использовались у 9 (32,1%) больных. Осложнения возникли у 3 (10,7%) больных. Нагноение раны – у 2, внутриплевральное кровотечение, потребовавшее реторакотомии – у 1 больного. Летальных исходов не было. Наиболее многочисленна группа пациентов, оперированных по поводу рака легкого – 61 больной. Стандартный объем операции включал в себя лобэктомию с лимфаденэктомией. Локализация и распространенность опухоли представлена в табл. 2. Таблица 2 Стадирование больных раком легкого, оперированных из минидоступа Локализация опухоли Центральный рак

Периферический рак

Стадия процесса Т1-2N0M0 Т1-2N1M0 Т1-2N2M0 Т1-2N0M0 Т1-2N1M0 Т1-2N2M0

Ко-во 11 3 2 28 13 4

Всего 16

45

Помимо указанных в табл. 2, было выполнено 3 лобэктомии по поводу солитарных метастазов больших размеров, локализующихся в прикорневой зоне легкого. Определяющим фактором при отборе больных для операций из минидоступа служило отсутствие массивного поражения метастазами лимфоузлов корня легкого и средостения. Средняя продолжительность лобэктомии составила 95 минут, дренирование плевральной полости на протяжении 3,2 суток. Наркотические анальгетики применялись у 21 (34,4%) больных. Осложнения отмечены у 7 (11,5%) больных: пневмония – 3 (4,9%), нагноение раны – 2 (3,3%). В одном случае пневмония привела к смерти больного. Средняя продолжительность госпитализации – 9,3 суток. Следует отметить, что конверсия в торакотомию не потребовалась ни в одном из случаев. Заключение. Миниторакотомия является методом выбора при лечении онкологических заболеваний органов грудной клетки. Миниторакотомия отличается низкой травматичностью, позволяя сократить время операции, сроки дренирования плевральной полости, продолжительность госпитализации, количество осложнений и показатели летальности, снизить использование наркотических анальгетиков. Литература 1. Илькович М. М., Кокосов А. Н. Интерстициальные заболевания легких // Руководство для врачей. СПб.: Нардмедиздат, 2005. 560 с. Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Новые технологии в эндоскопии 2. Латыпов А. Г., Потанин В. П., Сигал Е. И. Применение пневмомедиастинума и торакоскопии в диагностике распространенности центрального рака легкого // Материалы конференции по торакальной онкологии. Краснодар, 2003. С. 13-14.

3. Сигал Е. И., Хамидуллин Р. Г., Чернышов В. А. Видеоторакоскопия в онкологии // Эндоскопическая хирургия. 1996. № 4. С. 30.

4. Сигал Е. И., Бурмистров М. В., Хамидуллин Р. Г. Торакоскопическая диагностика медиастинальных лимфаденопатий и диссеминированных процессов в легких // 7-й международный конгресс по эндоскопической хирургии. М., 2003. С. 362-363.

5. Colson Y., Jaklitsch M., Neragi-Mianodoab S., Sugarbaker D. The role of Minimally invasive surgery in lung Cancer // ASCO. 2003. P. 153-163.

6. Fonseca A., Barata F., Janelas C., Marques A., Costa F. Video Assisted thoracic surgery for lung cancer staging // Rev. Port. Pneumol. 2003. V. IX(5). P. 17.

7. Iyoda A., Fujisawa T., Moriya Y. Diagnosis and surgical treatment for small­sized peripheral lung cancer // Kyobu Geka. 2004. V. 57(1). P. 4­8.

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

8. Koizumi K. Current surgical strategies for lung cancer with a focus on open thoracotomy and video­assisted thoracic surgery // J. Nippon Med. Sch. 2006. V. 73(3). P. 116­121.

9. Muraoka M., Oka T., Akamine S., Tagawa T., Nakamura A. Video­assisted thoracic surgery lobectomy reduces the morbidity after surgery for stage I non­small cell lung cancer // Jpn. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006. V. 54(2).

P. 49­55.

10. Shiraishi T., Shirakusa T., Iwasaki A., Hiratsuka M. Video­ assisted thoracoscopic surgery (VATS) segmentectomy for small peripheral lung cancer tumors: intermediate results. // Surg. Endosc. 2004. V. 18(11). P. 1657­1662.

11. Shiraishi T., Shirakusa T., Hiratsuka M., Yamamoto S., Iwasaki A. Video­assisted thoracoscopic surgery lobectomy for c­T1N0M0 primary lung cancer: its impact on locoregional control // Ann. Thorac. Surg. 2006. V. 82(3).

P. 1021­1026.

12. Tashima T., Yamashita J., Nakano S., Joutsuka T. Comparison of video­assisted minithoracotomy and standard open thoracotomy for the treatment of non­small cell lung cancer // Minim. Invasive Ther. Allied Technol. 2005.

V. 14(3). P. 203­208.

103

Новые технологии в эндоскопии

Опыт применения миниторакотомии в лечении проникающих ранений грудной клетки Фастаковский В. В., Фокин А. А. МУЗ ГКБ № 8, г. Челябинск В современной диагностике и лечении травм органов грудной клетки прочное место занимают торакоскопические и VATS-операции. Представленые результаты лечения показали возможность выполнения оперативных вмешательств у пациентов в лечении проникающих ранений грудной клетки. Ключевые слова: торакоскопические, видеоассистированные операции, минидоступ, ранения грудной клетки, травматичность операции.

Актуальность. В современной торакальной хирургии проблема травмы груди остается одной из наиболее актуальных, так как количество больных с проникающими ранениями грудной клетки неуклонно возрастает [4, 9]. Неоднозначна проблема выбора хирургического доступа в ургентной торакальной хирургии. Известно, что более чем в 45% случаев при торакотомии не выявляется серьезных повреждений, еще в 35-40% случаев выполняются лишь ушивание ран легкого и краевая резекция легкого. Учитывая приведенные данные, с 90-х годов прошлого века в диагностике и лечении травм органов грудной клетки прочное место занимают торакоскопические и VATS-операции [2, 5, 6]. Применение последних позволяет точно диагностировать повреждения органов грудной клетки и диафрагмы, остановить внутриплевральное кровотечение, ликвидировать гемоторакс, восстановить герметичность легкого, целостность диафрагмы, тем самым избежать неоправданной торакотомии [2, 7, 8], позволяет устранить одно из давних противоречий традиционной торакальной хирургии – несоответствие между продолжительным травматичным доступом к объекту операции и минимальным по времени действии на самом органе [3]. Вместе с тем, имеются некоторые специфические особенности, ограничивающие применение последних – необходимость однолегочной вентиляции, отсутствие непосредственного зрительного, а при торакоскопических – и мануального контроля во время вмешательства, дороговизна оборудования, отсутствие четких показаний к тому или иному виду минидоступа. Таким образом, использование мини-инвазивных доступов при травме грудной клетки ограничено техническими возможностями метода, что делает необходимым поиск новых вариантов мини-доступов, лишенных указанных недостатков. Материалы и методы. С 2005 г. мы используем собственную конструкцию ранорасширителя для выполнения минидоступа (патент № 48744 от 25. 04. 05). Ранорасширитель представляет собой квадратную раму с реечным механиз104

мом и набором лопаток для тракции мягких тканей, к одной из которых крепится световод, позволяя менять направление пучка света. Визуальный контроль осуществлялся через торакотомную рану, что не соответствует определению VATS-операций, и имеет определенное преимущество – непосредственное трехмерное изображение. В ходе операций использовался только общехирургический инструментарий. Длина кожного разреза составляла 5-7 см. Результаты и обсуждение. Для оценки эффективности миниторакотомии в лечении проникающих ранений грудной клетки мы сравнили результаты лечения больных, оперированных стандартным и миниторакотомным доступом. Мы провели анализ 201 случая проникающих ранений грудной клетки за период 2001-2004 гг., у больных, находившихся на лечении в торакальном отделении ГБ № 8 г. Челябинска. Возраст больных варьировал от 12 до 72 лет, составляя в среднем 34,2 года. Чаще встречались ранения левой половины грудной клетки – 138 (68,7%), реже – правой – 59 (29,4%) и двусторонние – у 4 (1,9%) больных. Торакоабдоминальные ранения выявлены у 32 (15,9%) пострадавших, множественные ранения – у 39 (19,4%). Всем больным с проникающими ранениями грудной клетки выполнялись оперативные вмешательства, объем которых зависел от общего состояния больного, степени кровопотери и повреждения внутренних органов. Первичная хирургическая обработка ран и дренирование плевральной полости под местной анестезией выполнены 55 (27,4%) больным. Показания к торакотомии выявлены у 143 (71,1%) пациентов. Выполнялась стандартная боковая торакотомия на стороне ранения. Троим больным с преобладающей клиникой повреждения органов брюшной полости при торакоабдоминальных ранениях выполнена лапаротомия. В результате проникающего ранения грудной клетки повреждения легкого выявлены у 93 (46,3%) больных, диафрагмы – у 32 (15,9%), сердца – у 22 (10,9%), печени – у 9, селезенки – у 5, желудка – у 4, перикарда – у 3, почек – Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Новые технологии в эндоскопии

у 3, нижней полой вены – у 1, поджелудочной железы – у 1 больного. Изолированные ранения артерий и вен грудной стенки послужили причиной среднего и большого гемоторакса у 5 больных. Оперативное вмешательство заключалось в ушивании ран поврежденных органов, гемостазе, при повреждении легкого в ряде случаев выполнялись краевые резекции. У 21 (10,4%) больного при тщательной ревизии через торакотомный доступ повреждения органов грудной клетки выявлено не было. Причиной необоснованно выполненной торакотомии в этих случаях послужила неверная оценка степени тяжести состояния больного за счет выраженного алкогольного опьянения, сопровождавшегося артериальной гипотонией, симулировавшей клинику геморрагического шока. Продолжительность операции зависела от степени повреждения органов грудной клетки, составляя в среднем 27 минут при первичной хирургической обработке ран, 80 минут – при выполнении торакотомии, составляя в среднем 70,1 мин. Выраженный болевой синдром потребовал применения наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде у 107 (74,8%) из 143 больных, которым была выполнена торакотомия, и лишь у 1 из 55 больных с ПХО ран грудной клетки. Осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 54 (26,4%) пациентов: осумкованный плеврит – 25 (12,4%), нагноение раны – 12 (5,9%), пневмония – 6 (2,9%), эмпиема – 6, перикардит – 3, свернувшийся гемоторакс – 3. Следует отметить, что осложнения после ПХО отмечены у 8 (14,5%), а после торакотомии – у 46 (32,2%) больных. Летальность составила 9,4% (19 человек), причем острая кровопотеря при ранениях сердца послужила причиной смерти на операционном столе у 13 (6,5%) больных, двусторонняя пневмония – у 4 (1,9%), недиагностированное ранение сердца – у одного, медикаментозное отравление (суицид) – у одного больного. Средняя продолжительность госпитализации среди выживших больных составила 13,7 суток. Таким образом, бесспорным достоинством торакотомии является возможность полноценной ревизии органов грудной клетки. Недостатками стандартной боковой торакотомии являются высокая травматичность, ведущая к большому количеству воспалительных осложнений, выраженность болевого синдрома, требующая применения наркотических анальгетиков. Кроме того, повреждение внутренних органов (легкое, сосуды грудной стенки) от полученного ранения иногда является гораздо менее травматичным, чем выполненная торакотомия. В такой ситуации большая часть опеМедицинская наука и образование Урала № 5/2008

рационного времени тратится на выполнение операционного доступа и ушивание операционной раны. В 2005-2007 гг. минидоступ использовался в лечении больных с проникающими ранениями грудной клетки у 95 больных. Противопоказаниями к применению минидоступа служили симптомы ранения сердца, большой гемоторакс. Показания не отличались от таковых при использовании стандартного доступа. Средний возраст больных – 34,3 г. (17-71 год), большинство из которых – мужчины (83,2%). После осмотра плевральной полости ранение легкого выявлено у 91 (95,8%), диафрагмы – у 10 (10,5%), сосудов грудной стенки – у 7 (7,4%), перикарда – у 5 (5,3%) больных. Все повреждения органов грудной клетки были устранены, не расширяя размеры доступа до стандартной торакотомии. После ревизии раны диафрагмы ранение печени выявлено у 5 (5,3%) больных. В 3 случаях раны печени ушиты с помощью диафрагмотомии, в 2 случаях – потребовалась лапаротомия. Средняя продолжительность операции – 52,6 мин. Введение наркотических анальгетиков потребовалось у 37 (38,9%) больных. Осложнения отмечены у 13 (13,7%) больных: нагноение послеоперационной раны – у 2 (2,1%), гемоторакс – 3 (3,2%), осумкованный плеврит – у 8 (8,42%). Средняя продолжительность госпитализации – 9,02 (4-20) суток. Летальных исходов после применения миниторакотомного доступа не было, что обусловлено, на наш взгляд строгим соблюдением показаний к миниторакотомии, выполнению у пациентов с тяжелыми повреждениями стандартной торакотомии. В табл. 1 приведены результаты лечения больных с проникающими ранениями грудной клетки с применением стандартной и миниторакотомии. Таблица 1 Анализ результатов лечения больных с проникающими ранениями грудной клетки Стандартная торакотомия (n=143)

Миниторакотомия (n=95)

80 мин.

52,6 мин.

1,53

0,37 сут.

13,7

9,0

Применение наркотических анальгетиков

112 (74,8%)

37 (38,9%)

Длительность дренирования плевральной полости

3,1

1,6

54 (26,4%)

13 (13,7%)

Критерии травматичности Продолжительность операции Продолжительность лечения в реанимационном отделении Продолжительность госпитализации

Осложнения

105

Новые технологии в эндоскопии

Выводы. Таким образом, сочетание низкой травматичности, высокой информативности в выявлении повреждений, небольшое количество осложнений, экономическая целесообразность в результате применения общехирургического инструментария и уменьшения сроков госпитализации, позволяет считать миниторакотомию оптимальным доступом при лечении больных с проникающими ранениями грудной клетки. Литература 1. Гуманенко Е. К., Бояринцев В. В., Маркевич В. Ю., Суворов В. В. Видеоторакоскопия в лечении повреждений груди / Международный конгресс «Новые технологии в хирургии». Ростов-на-Дону, 2005. С. 16-17.

2. Курицын А. Н., Семенов В. К., Бояринцев В. В. Видеоторакоскопия при огнестрельных ранениях груди / Международный конгресс «Новые технологии в хирургии». Ростов-на-Дону, 2005. С. 21.

3. Мотус И. Я., Бабинцев Д. В., Вдовина Е. А., Неретин А. В. Малоинвазивные оперативные доступы в хирургии легких, средостения и плевры / «Хирургия минидоступа» Материалы Уральской межрегиональной конференции. Екатеринбург, 2005. С. 106-107.

4. Черкасов В. А., Трефилова Ю. В. Роль и место эндоскопических методик в лечении плевро-легочных осложнений острого периода травмы груди // 3-я международная конференция по торакальной хирургии. М., 2005. С. 140-142.

5. Bellantone R. et al. Video-assisted thyroidectomy // J. Am. Coll. Surg. 2002. V. 194. № 5. P. 610-614.

6. Demes R. et al. Videothoracoscopy and video-assisted surgical procedures in penetrating injuries of the thorax. // Rozhl.

Chir. 2001. V. 80. № 6. P. 304-307.

7. Lang­Lazdunski L., Chapuis O., Pons F., Jancovici R. Videothoracospy in thoracic trauma and penetrating injuries // Ann. Chir. 2003. V. 128(2). P. 75­80.

8. Manlulu A. , Lee T. , Thung K. , Wong R. Current indications and results of VATS in the evaluation and management of hemodynamically stable thoracic injuries // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004. V. 25(6). P. 1048­1053.

9. Samiatina D., Rubikas R. Video­assisted thoracoscopic surgery as an alternative to urgent thoracotomy following open chest trauma in selected cases // Medicina (Kaunas). 2004.

V. 40 (1). P. 134­138.

106

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Оригинальные исследования

ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ УЩЕМЛЕННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ У ДЕТЕЙ Алянгин В. Г., Гумеров А. А., Мамлеев И. А. Городская детская клиническая больница № 17, ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Уфа Эндовидеолапароскопическое исследование при ущемленных паховой и пахово-мошоночной грыжах позволяет четко с большей точностью визуализировать тканевые изменения в ущемленном органе и провести лапароскопическое ушивание внутреннего пахового кольца с минимальной травматизацией для яичковых сосудов и семявыносящего протока. Применение малоинвазивных эндоскопических технологий у детей с данной патологией позволяет не только уменьшить операционную травму, но и снизить частоту диагностических ошибок. Ключевые слова: лапароскопия, ущемленная паховая грыжа, детская хирургия, дети.

Актуальность. Паховые грыжи у детей связанные с незаращением вагинального отростка брюшины составляют 92-95% от всех видов грыж и являются одной из самых частых хирургических нозологий требующих оперативного лечения [1, 2]. Наиболее частым и грозным осложнением при этом является ущемление и сдавление внутренних органов в грыжевых воротах, что ведет к расстройству кровообращения и питания в выпавших в грыжевой мешок внутренних органов с угрозой развития некроза. Встречается, оно у 1-2,5% больных с грыжами, что требует экстренного оперативного лечения–герниолапаротомиии, полноценной ревизии ущемленных органов и проведения операции по Ру-Краснобаеву, пластики пахового канала по Мартынову [3-5]. Однако, при традиционной герниорафии на этапе выделения грыжевого мешка не исключается травма элементов семенного канатика (сосудов яичка и семявыносящего протока), что в последующем вызывает ишемию яичка и может в дальнейшем явится причиной бесплодия, возможны также осложнения со стороны операционной раны, гематомы, отек яичка и т. д. [6-8]. Появление эндоскопической хирургии позволило радикально изменить подход к лечению ущемленных паховых и паховомошоночных грыж в детской хирургии [9-12]. На сегодняшний день ущемленные паховые и пахово-мошоночные грыжи являлись противопоказанием для лапароскопической операции, а в доступной литературе не обнаружено сведений об использовании эндовидеолапароскопического метода лечения при данной патологии у детей. Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Цель работы. Улучшение результатов лечения и разработка метода лапароскопического лечения при ущемленных паховых и паховомошоночных грыжах у детей. Материалы и методы. Для выполнения поставленных задач, c целью оценки клинической эффективности лапароскопического метода, в клинике детской хирургии Башкирского государственного медицинского университета на базе городской детской клинической больницы № 17 г. Уфы за период с сентября 2001 года по июнь 2007 года проведено обследование и оперативное лечение 72 детей с ущемленной паховой и пахово-мошоночной грыжей. Все вмешательства выполнены в экстренном порядке. Нами выполнено проспективное исследование в двух группах больных, в зависимости от способа оперативного лечения. Первая основная группа (ОГ, n=34), больные, оперированные лапароскопическим способом (ЛС). Вторая, группа сравнения (ГС, n=38) больных, оперированных традиционным способом: по Ру-Краснобаеву 14 (36,8%), Мартынову 24 (63,2%). Распределение больных по полу и возрасту отражено в табл. 1. Приведенные цифры показывают, что ОГ и ГС достаточно однородны по своему половому и возрастному составу. Оценка различий определялась методом Хи – квадрат (χ2) – группы однородны (р=0,827). В исследуемые группы не включены: – Дети, у которых произошло самостоятельное вправление ущемленной паховой (УПГ) и ущемленной пахово-мошоночной (УПМГ) грыжи или было проведено консервативное вправление.

107

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

– Дети старше 3-х лет.

– В исследуемые группы при оценке клинической эффективности методов лечения УПГ и УПМГ (состояние яичек и семенного канатика, УЗИ исследование паховой области с доплерографией сосудов яичка) не вошли девочки. Результаты и обсуждение. Из 34 больных ОГ c ущемленными паховыми грыжами у 4-х (11,7%) больных отмечалось незаращение влагалищного отростка с контралатеральной стороны, что потребовало лапароскопической герниопластики с двух сторон. Из 38 больных ГС c ущемленными паховыми грыжами у 6 (15,7%) детей отмечалось незаращение влагалищного отростка брюшины с котрлатеральной стороны, что потребовало повторной операции через два года на противоположной стороне. Сроки поступления детей ОГ и ГС в стационар в экстренном порядке составили от 1 часа до 24 часов (ОГ и ГС) и свыше 24 часов (ГС) с момента ущемления паховой грыжи. Сроки поступления детей с ущемленной грыжей в стационар представлены в табл. 2. Как видно из табл. 2, ранняя госпитализация в ОГ и ГС в сроки от 2 до 6 часов от начала ущемления в стационар составили наибольшее количество детей – 28 (38,9%), причинами позднего несвоевременного обращения в сроки более 24 часов явилось несвоевременное обращение родителей, доставлен один ребенок (1,4%). Среди пациентов ОГ и ГС сравнения клиническими симптомами являлись внезапное появление в паховой области невправимого болезненного выпячивания, сильное беспокойство ребенка во всех случаях, в 12 (16,6%) случаях с присоединением рвоты, в 1 (1,4%) случае в группе сравнения с клиникой непроходимости кишечника и клиникой перитонита. В ОГ и ГС частота ущемления различных органов представлены в табл. 3. Как видно из данных табл. 3, в ОГ самым частым содержимым грыжевого мешка является петля тонкой кишки, которая встретилась в 15 (44,1%) случаях, редким в нашем случае явилось ущемление купола слепой кишки, аппендикса и сальника в 1 (2,9%) случае. В ГС самым частым содержимым грыжевого мешка, так же являлась петля тонкой кишки, которая встретилась в 14 (36,8%) случаях, после дачи наркоза и начала операции в 5 (13,21%) случаях грыжевое содержимое вправилось. Для оперативного лечения ущемленных паховых грыж применялся разработанный в нашей клинике метод лапароскопического разущемления с одномоментной пластикой грыжевых ворот (патент на изобретение «Способ эндохирургического лечения ущемленных паховых и 108

пахово-мошоночных грыж у детей» № 2253377 от 10.06.2005). Во время операции использовался эндовидеохирургический комплекс фирмы «OLYMPUS», «KARL STORZ», со стандартным набором 5 – мм инструментария «МФС» (Россия). Пациент находился на операционном столе в положении Тренделенбурга на спине с наклоном 10-15°, стол повернут на 10-15° в сторону, противоположную стороне, на которой выполняют операцию. Мониторы располагались в ножном конце операционного стола напротив хирурга и ассистента. Хирург находился напротив зоны операционного интереса. В брюшную полость вводили три 5 мм. троакара: первый 5 мм. троакар – по верхнему краю пупочного кольца для 5 мм оптической системы, создавали карбоксиперитонеум до 9-11 мм рт. ст. Выполняли ревизию органов брюшной полости, уточняли расположение и размеры грыжевых ворот, визуализировали ущемленный орган. Дополнительно в брюшную полость вводили два 5 мм. троакара для инструментов в левой и правой подвздошных областях. Далее после введения очередной дозы миорелаксантов при помощи атравматических зажимов и пособия путем мануального воздействия на грыжевое выпячивание под видеоконтролем производили разущемление и вправление органа в брюшную полость. Далее производили оценку жизнеспособности ущемленного органа по методу Керте и состояние грыжевых ворот. Если жизнеспособность органа не вызывала сомнения выполняли лапароскопическое ушивание грыжевых ворот и вагинального отростка брюшины на уровне внутреннего пахового кольца (ВПК) с захватом пупартовой связки и поперечной мышцы живота без мобилизации элементов семенного канатика. В брюшную полость вводили через троакар в правой подвздошной области иглодержатель, а через троакар в левой подвздошной области вводил зажим с не рассасывающейся нитью на атравматической игле. Кривизна иглы 3/8, длина нити 12-14 см. На шейку грыжевого мешка накладывали кисетный шов, в короткой зоне проекции элементов семенного канатика брюшину прошивали без захвата подлежащих тканей, предотвращая механическое воздействие на элементы семенного канатика. При необходимости в случае большого диаметра грыжевых ворот накладывали дополнительный Z-образный шов. Перед затягиванием кисетного шва из оболочек яичка в брюшную полость эвакуировали оставшуюся жидкость и углекислый газ. Затем проводился контрольный осмотр органов брюшной полости, осМедицинская наука и образование Урала № 5/2008

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Распределение больных по полу и возрасту Возраст 1-3 мес.

4-6 мес.

7-12 мес.

1-2 года >2-3 года Всего

Пол

Основная группа (n= 34)

%

Группа сравнения (n=38)

%

Всего n=72

%

М Д М Д М Д М Д М Д М Д

4 4 3 3 5 2 6 2 4 1 22 12

11,7 11,7 8,8 8,8 14,7 5,8 17,6 5,8 11,7 2,9 64,7 35,3

5 5 6 2 6 1 7 2 3 1 27 11

13,1 13,1 15,7 5,3 15,7 2,6 18,4 5,3 7,8 2,6 71,1 28,9

9 9 9 5 11 3 13 4 7 2 49 23

12,5 12,5 12,5 6,9 15,3 4,1 18,1 5,5 9,7 2,8 68,1 31,9

Таблица 2 Распределение больных в зависимости от сроков ущемления Сроки ущемления в часах 0-1 час 2-6 часов 7-12 часов 13-18 часов 19-24 часов Более 24 часов

Основная группа n=34 % 4 11,8 13 38,3 7 20,5 6 17,6 4 11,8 – –

Группа сравнения n=38 % 9 23,7 15 39,5 7 18,4 2 5,3 4 10,5 1 2,6

Всего n=72 13 28 14 8 8 1

% 18,1 38,9 19,4 11,1 11,1 1,4

Таблица 3 Содержимое ущемленной грыжи Ущемленный орган Тонкая кишка Слепая кишка, аппендикс Слепая кишка, аппендикс, сальник Яичник, труба Сальник Сигмовидная кишка Неизвестно (грыжевое содержимое вправилось)

Основная группа n=34 % 15 44,1 4 11,8 1 2,9 9 26,5 3 8,8 2 5,9 –

–

Группа сравнения n=38 % 14 36,8 2 5,3 3 7,9 7 18,4 4 10,5 3 7,9 5

Всего n=72 29 6 4 16 7 5

% 40,3 8,4 5,6 22,2 9,7 6,9

5

6,9

13,2

Таблица 4 Доплерографические показатели внутритестикулярного кровотока основной и контрольной группы, М±m Показатели Vmax (см/с) Vmin (см/с) ИР (индекс резистентности)

Через 1 сутки после операции ОГ (n=15) КГ (n=15) 5,1±2,26 3,4±1,83 2,3±1,51 1,6±1,31 0,54±0,73

0,52±0,72

Через 6 суток после операции ОГ (n=15) КГ (n=15) 5,9±2,43 3,9±1,97 2,5±1,58 1,8±1,34 0,57±0,75

матривались паховые ямки с другой стороны на наличие контралатеральной грыжи и, при выявлении, производили лапароскопическое ушивание грыжевых ворот с противоположной стороны. Контроль на гемостаз и инородные тела. Газ эвакуировали. На троакарные раны накладывали кожные швы. Общая длина операционного доступа в основной группе составила 15 миллиметров. На троакарные раны накладывали кожные швы. Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

0,53±0,73

Через 1 месяц после операции ОГ (n=15) КГ (n=15) 6,7±2,58 4,4±2,09 2,7±1,64 2,1±1,45 0,59±0,77

0,52±0,72

В первые дни после лапароскопических операций болезненность при пальпации и уплотнения мягких тканей в области послеоперационных ран не отмечалась. Для оперативного лечения в контрольной группе нами использовались следующие методики по по Ру-Краснобаеву 14 (36,8%), Мартынову 24 (63,2%). При данных методиках выполняется разрез кожи в паховой области, максимальная длина послеоперационного доступа составила 8 см, минимальная 3 см.

109

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Средняя длина послеоперационного доступа в контрольной группе составила 3,9±1,9 см. Швы в основной группе снимали на 5,2±2,3 сутки, заживление первичным натяжением. Осложнений со стороны троакарных доступов в основной группе не было ни в одном случае. Снятие швов в контрольной группе производили на 7,2±2,7 сутки. Разница статистически достоверна (р<0,05). С целью обеспечения сопоставимости и сравнимости показателей, производились исследования послеоперационных изменений состояния яичек и элементов семенного канатика на 1 сутки после операции. В первые сутки после операции в ОГ группе отек семенного канатика и его болезненность была у 7 детей (31,8%), нарушение кремастерного рефлекса отмечалась в 6 случаях (27,2%), отек яичка в 4 случаях (18,1%) и отек мошонки у одного ребенка (4,5%). В первые сутки после операции в ГС отек семенного канатика и его болезненность была у 27 детей (100%), нарушение кремастерного рефлекса отмечалась в 22 случаях (81,4%), отек яичка в 16 случаях (59,3%) и отек мошонки у 4 мальчиков (14,8%). После операции в ОГ отек семенного канатика сохранялся у 3 (13,6%) детей, хотя и имел тенденцию к уменьшению, болезненность и нарушение кремастерного рефлекса было у 2 (9%) пациентов. Отек яичка сохранился у одного мальчика (4,5%), хотя выраженность его уменьшилась. В ГС к шестому дню после операции отек семенного канатика сохранился у 23 (85,2%), хотя и имел тенденцию к уменьшению. Его болезненность сохранялась у 14 (51,8%), нарушение кремастерного рефлекса у 13 (48,1%) и отеки яичек у 5 (18,5%) мальчиков, хотя выраженность их уменьшилась. Для исследования способов паховой герниорафии в ОГ и ГС, проводилось измерение кровотока по артериям кровоснабжающим яичко. Были исследованы 15 мальчиков. Показатели скорости кровотока яичковых сосудов детей ОГ и КГ представлены в табл. 4. Из представленных данных видно, что в основной группе кровоток страдает совсем незначительно только в первые сутки, и составляет следующие величины Vmax 5,1±2,26 см/с, Vmin 2,3±1,51 см/с, ИР=0,54±0,73. К выписке показатели скорости кровотока соответствуют нормальным величинам: Vmax 5,9±2,43 см/с V min 2,5±1,58 см/с, ИР=0,57±0,75. Через 1 месяц показатели в кровотока в ОГ следующие: Vmax 6,7±2,58 см/с, Vmin 2,7±1,64 см/с, ИР=0,59±0,77. В контрольной группе кровоток ниже нормальных величин в первые сутки, и составляет следующие величины Vmax 3,4±1,83 см/с, Vmin 1,6±1,31 см/с, ИР=0,52±0,72. На шестые сутки кровоток приближается к нор110

мальным величинам, но остается несколько ниже нормы, показатели: Vmax 3,9±1,97 см/с, V min 1,8±1,34 см/с, ИР=0,53±0,73. Через 1 месяц показатели кровотока соответствуют нижним границам нормальных величин Vmax 4,4±2,09 см/с, Vmin 2,1±1,45 см/с, ИР=0,52±0,72 скорости кровотока. Таким образом, показано, что в ГС, в раннем послеоперационном периоде отмечаются выраженные нарушения кровотока в яичке, которые нормализуются через 1 месяц. В ОГ группе на разных сроках послеоперационного периода отсутствовали статистически значимые нарушения кровотока в яичке. На основании выполненных операций при ущемленных паховых и пахово-мошоночных грыж у детей с использованием лапароскопической методики разработан следующий лечебнодиагностический алгоритм при ущемленных паховых и пахово-мошоночных грыжах у детей. Исходя из данного алгоритма лечебно-диагностических мероприятий, противопоказанием для лапароскопического лечения УПГ и УПМГ у детей являются тяжелые состояния, обусловленные симптомокомплексом перитонита и выраженного пареза кишечника, сроки более 24 часов. Показанием для перевода лапароскопии в лапаротомию служит некроз ущемленного органа и выраженный отек внутреннего пахового кольца, при котором проведение лапароскопической герниопластики невозможно из-за прорезывания шовного материала через отечные слои грыжевых ворот и вагинального отростка брюшины на уровне внутреннего пахового кольца. В результате более гладкого течения послеоперационного периода после проведения лапароскопического лечения ущемленных паховых и пахово-мошоночных грыж сократились сроки пребывания больных в стационаре. В частности, сроки пребывания ребенка в хирургическом отделении составили в ОГ 5,8±1,3 дня, в ГС 8,5±1,2 дня соответственно. Разница статистически достоверна (p<0,05). К послеоперационным осложнениям в ОГ мы отнесли один случай (2,9%) рецидива грыжи, который произошел через 1 месяц после операции, в результате прорезывания кисетного шва. Анализируя данное осложнение, мы пришли к выводу о необходимости более тщательного ушивания дефекта брюшины, особенно при широких грыжевых воротах, с дополнительным наложением Z-образного шва. Данные осложнения произошли в период освоения методики. Они явились результатом технических ошибок и не точного знания анатомии внутренней паховой области, которых можно избежать. Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

К послеоперационным осложнениям в ГС мы отнесли один случай (2,7%) рецидива грыжи, который возник через 6 месяцев после выполнения операции. При лапароскопической операции данного пациента в плановом порядке, была обнаружена следующая картина: в области латеральной паховой ямки – месте бывшей ущемленной грыжи, на париетальной брюшине имелись рубцовые изменения, сама брюшина пролабировала по направлению к паховому каналу. Была произведена лапароскопическая герниопластика без мобилизации элементов семенного канатика, дополнительно наложен Z-образный шов. Частота рецидивов при ущемленных паховых и пахово-мошоночных грыжах в обеих группах не имела существенных различий и составила 2,9% в ОГ и 2,7% в ГС соответственно. Таким образом, при сравнительном анализе результатов лечения больных с ущемленной паховой и пахово-мошоночной грыжами выявлено, что видеолапароскопический метод лечения при данной патологии имеет существенные преимущества перед традиционным методом оперативного лечения. Выводы 1. Внедрение в клиническую практику лапароскопического метода лечения ущемленных паховых и пахово-мошоночных грыж у детей позволяет улучшить результаты хирургического лечения в сравнении с традиционным, за счет более коротких сроков (в 1,5 раза) пребывания больного в стационаре.

2. Разработанный новый способ лапароскопического лечения ущемленных паховых и пахово-мошоночных грыж у детей, позволяет малотравматично осуществить разущемление, с большей точностью визуально оценить жизнеспособность ущемленного органа и провести лапароскопическую герниопластику с минимальной травматизацией элементов семенного канатика и анатомических структур паховой области.

3. Ущемленные паховые и пахово-мошоночные грыжи в сроки до 24 часов с момента ущемления являются показанием оперативного вмешательства лапароскопическим методом. Противопоказанием лапароскопического метода является тяжелое состояние,

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

обусловленное симптомокомплексом перитонита и выраженного пареза кишечника.

4. Лапароскопическое выполнение герниопластики при ущемленных паховых грыжах сопровождается в 1,5 раза лучшим кровотоком по канатиковым артериям, а также в 3,2 раза минимальными проявлениями в виде отека, болезненности семенного канатика и яичка, нарушением кремастерного рефлекса, чем у больных оперированных традиционным способом.

5. Частота рецидивов при ущемленных паховых грыжах в обеих группах не имела существенных различий и составила 2,9% в ОГ и 2,7% в ГС. Эффективными мерами их профилактики являются тщательное соблюдение технических и технологических приемов. Литература 1. Исаков Ю. Ф., Степанов З. А., Красовская Т. В. Абдоминальная хирургия у детей . 1988. С. 34-38.

2. Долецкий С. Я., Окулов А. Б. Паховые грыжи у детей // Хирургия,1978, № 10. С. 55-63.

3. Долецкий С. Я. Ущемленные паховые грыжи у детей . М.,1952.

4. Ашкрафт К. Х., Холдер Т. М. Детская хирургия СПб.,1997. С. 257-260.

5. Тоскин К. Д., Жебровский В. В. Грыжи брюшной стенки. М., 1990. С. 143-145.

6. Парашин В. М. Состояние гемато-тестикулярного барьера развивающихся половых клеток в условиях кратковременной ишемии семенников. Архив АГЭ.

1984. Т. 86. № 1. С. 100-105.

7. Нестеренко Ю. А., Ярыгин В. А. Влияние пахового грыжесечения на функциональное состояние яичка // Хирургия. 1990. № 3. с. 135-140.

8. Мельман Е. П., Грицуляк Б. В. Изменение кровеносных сосудов яичка и его паренхимы при наличии пахово-мошоночной грыжи и после грыжесечения // Клин. хир. 1974. № 8. С. 72-75.

9. Щебеньков М. В. Лапароскопическая герниорафия у детей // Эндоскоп. хир. 1995. № 4. С. 7-9.

10. Щебеньков М. В. Преимущества лапароскопической паховой герниорафии у детей // Вестн. хир. 1997. Т. 156. № 1. С. 94-96.

11. Дронов А. Ф., Поддубный И. В., Котлобовский В. И. Энлоскопическая хирургия у детей. М., 2002. С. 208-213.

12. Котлобовский В. И. и др. Лапароскопическое лечение паховых грыж у детей // Детская хир. и педиатрия Казахстана. 2000. № 3. С. 7-11.

111

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая и инструментальная оценка эффективности использования препарата метопролола сукцинат в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии Коваленко И. А., Строкач В. В., Кулягина Н. В., Шарипов В. А., Сафарова О. Г., Самойлова И. В., Малишевский М. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, Тюменская больница ФГУ «ЗСМЦ Росздрава» Метопролол сукцинат и карведилол эффективно улучшают клинические и функциональные показатели у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Однако, в группе пациентов, принимавших метопролол сукцинат, отмечается достоверное уменьшение размеров левого предсердия. Ключевые слова: β-адреноблокаторы, клиническая эффективность, центральная гемодинамика, ремоделирование левого желудочка.

Актуальность. Несмотря на достижения в области изучения патогенеза, возможностей ранней диагностики и лечения, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается одним из самых распространенных, тяжелых и прогностически неблагоприятных осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы. В последнее десятилетие отмечена тенденция к снижению смертности и улучшению выживаемости больных с ХСН, что связано с широким внедрением в практику новых групп лекарственных средств, в том числе и β-адреноблокаторов. В настоящее время общепризнана ведущая роль симпато-адреналовой системы (САС) в формировании и прогрессировании ХСН. Коррекция повышенной активности САС с помощью β-блокаторов сопровождается улучшением как клинического состояния пациентов с ХСН, так и прогноза [8]. В национальных рекомендациях по диагностике и лечению ХСН [1] β-блокаторы представлены, как одна из ведущих групп лекарственных препаратов. Положительное влияние на выживаемость больных с ХСН было доказано для трех β-адреноблокаторов – метопролола сукцината (MERIT-HF) [16] бисопролола (CIBIS-II) [17] и карведилола (COPERNICUS) [18]. Однако, несмотря на рекомендации, β-блокаторы еще крайне недостаточно используются у больных с ХСН. Цель. Изучить клинико-инструментальную эффективность использования метопролола сукцинат в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии. Материалы и методы. Набор больных осуществлен на базе Тюменской больницы ФГУ «ЗСМЦ Росздрава» в период 2005-2008 гг. (главный врач Рыбалко Н. П.). В группе пациентов, принимающих метопролол сукцинат, принимало участие 45 пациентов с компенсированной ХСН, развившейся на фоне ишемической болезни сердца, постинфарктного 112

кардиоклероза, 2-4 функциональных классов (ФК) согласно классификации Нью-Йорской ассоциации сердца (NYHA): ФК 2 – 2 пациента, ФК 3 – 28 пациентов, ФК 4 –15 пациентов (табл. 1), после подбора постоянных доз диуретиков, ингибиторов АПФ, независимо от терапии сердечными гликозидами, с фракцией выброса левого желудочка менее 45% (по данным двухмерной эхокардиографии, с применением количественного метода расчета) и отсутствием значимых поражений клапанного аппарата сердца. В качестве контрольной группы 47 пациенов, принимавших карведилол, с компенсированной ХСН, развившейся на фоне ишемической болезни сердца, постинфарктного кардиоклероза, 2-4 ФК по NYHA: ФК 2 – 2 пациента, ФК 3 – 25 пациентов, ФК 4 – 20 пациентов (табл. 1), также на протяжении 3месяцев. Критерии исключения из исследования: систолическое артериальное давление менее 85 мм рт. ст, атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, синдром слабости синусового узла, менее 2 месяцев после острых коронарных событий, эпизодов тромбоэмболии легочной артерии, острого нарушения мозгового кровообращения, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, инсулинзависимый сахарный диабет, тяжелая печеночная недостаточность, хронический алкоголизм, указания на непереносимость β-адреноблокаторов в анамнезе и отсутствие согласия на участие в исследовании. Всем больным наряду с общеклиническими методами обследования проводили допплер Эхо-КГ исследование на аппарате Toshiba 660 с использованием импульсного допплера. ЭхоКГ проводили дважды – исходно, до начала лечения и через 3 месяца терапии. Метопролол сукцинат («Беталок-ЗОК» предоставленный фирмой Astra Zeneca) назначали больным с ХСН после получения письменного информированного согласия на участие в данной работе, при тщательном клиническом и инМедицинская наука и образование Урала № 5/2008

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

струментальном контроле за функцией левого желудочка. Метопролол сукцинат назначали в комплексной терапии больных ХСН, наряду с ингибиторами АПФ, диуретиками, антагонистами альдостерона, антиагрегантами, при мерцательной аритмии сердечные гликозиды. Дозы подбирали путем титрования – стартовая доза метопролола сукцинат 12,5 мг 1 раз в сутки. Доза повышалась с интервалом 7-14 дней до достижения максимально переносимой или «целевой» дозы. Целевая доза для метопролола сукцинат 200 мг в сутки, достигнута у шести пациентов. Средняя суточная доза составляет 80,8±56,0 мг. Дозы карведилола («Кардивас», предоставленный фирмой SUN Pharmaceutical Industries LTD) подбирались путем титрования – стартовая доза карведилол 3,125 мг × 2 раза в сутки. Повышение дозы с интервалом 7-14 дней до достижения максимально переносимой или «целевой» дозы. Целевая доза для карведилола 25 мг × 2 раз/сутки (50 мг × 2 раз/сутки для больных массой более 85 кг). Средняя суточная доза составляет 42,15±3,9 мг. Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере «Pentium-4» с использованием пакета программ «Microsoft Excel» 7.0 и Statistica (версия 6.0). Использовались параметрические и непараметрические методы статистического анализа Таблица 1

Исходная клиническая характеристика больных ХСН

Возраст, лет ХСН ФК 2 ХСН ФК 3 ХСН ФК 4 ХСН 2 А ХСН 2 Б ИБС Артериальная гипертензия ОИМ в анамнезе Сахарный диабет Постоянная фибрилляция предсердий САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. ФВ ЛЖ, % ТШХ, м ЧСС

Метопролола сукцинат

Карведилол

61,97±7,9 2 (4,4%) 28 (62,2%) 15 (31,91%) 16 (35,5%) 29 (64,4%) 45 (100%)

58,5±7,4 2 (4,2%) 25 (53,2%) 20 (42,6%) 17 (36,2%) 30 (63,8%) 47 (100%)

33 (73,3%)

36 (76,6%)

30 (66,7%) 10 (22,2%)

32 (68,1%) 13 (27,7%)

25 (55,5%)

134,71±29,45 81,42±7,4 37,2±6,5 197,08±88,06 82,7±13,9 Базовая терапия ИАПФ 45 (100%) Мочегонные 39 (86,7%) Верошпирон 13 (28,9%) Сердечные гликозиды 25 (55,5%) Антиагреганты 29 (64,4%) Нитраты 28 (62,2%)

19 (40,4%) 137,23±19,9 80,32±5,2 34,34±6,9 183,78±89,36 78,53±7,05 47 (100%) 43 (91,5%) 8 (17,02%) 18 (38,3%) 30 (63,8%) 34 (72,3%)

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Результаты исследования. За весь период наблюдения в течение 3 месяцев не были зарегистрированы побочные эффекты на фоне применения метопролола сукцината или карведилола, отмечена хорошая переносимость препаратов и удобство однократного применения метопролола сукцината. Динамика клинических и инструментальных показателей пациентов к концу исследоваеия представлена в табл. 2 и 3, сравнение между группами представлено в табл. 4. Через 3 месяца лечения в группах метопролола сукцинат и карведилола отмечается достоверное улучшение клинических показателей – повышение ФК. При этом при сравнении групп 1 и 2 достоверно более высокая степень снижения ФК ХСН отмечается в группе карведилола. Влияния терапии с метопрололом сукцинат на показатели систолической функции сердца оценивались по данным допплер – эхокардиографических поазателей. Как видно из таблицы 2, 3, через 3 месяца лечения регистрировалось достоверное повышение ФВ левого желудочка как в группе метопролола сукцинат, так и в группе карведилола. В группе пациентов, принимавших метопролол сукцинат, отмечается достоверное уменьшении размеров левого предсердия в среднем на 5,25±3,1 мм по сравнению с группой 2. На фоне приема карведилола происходит достоверное уменьшение комплекса интимамедиа на -21,61±17,1 мм и -17,9±18,6 мм справа и слева соответственно (табл. 4). Обсуждение. При анализе полученных результатов исследования метопролол сукцинат и карведилол эффективно улучшают клинические и функциональные показатели у пациентов с ХСН, что подтверждается данными литературы. Селективность метопролола сукцинат – за счет относительно слабого действия на β2 рецепторы в сосудах легких, переферических сосудах и других органах – метопролол сукцинат оказывает меньше побочных реакций [3]. Активация САС, происходящая при ХСН, играет важную роль в процессе ремоделирования левого желудочка (ЛЖ). В процессе развития заболевания повышенный тонус САС еще более увеличивает нагрузку на миокард и способствует дальнейшей дилатации камер сердца. При этом β-блокаторы, наряду с ингибиторами АПФ, способны предотвращать ремоделирование сердца [6] В ряде работ отмечено, что при регулярном длительном приеме β-блокаторов уменьшаются конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический размер (КСР), увеличивается фракция выброса (ФВ) ЛЖ [5, 6].

113

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 2

Динамика клинико-функциональных показателей у больных ХСН на фоне терапии метопрололом-сукцинат (1 группа) Исходно

3 месяца терапии

∆, %

p

–

12 (26,7%)

12 (26,7%)

0,002218

ХСН ФК II

2 (4,4%)

21 (46,7%)

19 (42,3 %)

0,0000001

ХСН ФК III

28 (62,2%)

12 (26,7%)

16 (-35,5%)

0,000002

ХСН ФК IV

15 (31,9%)

–

15 (-31,9%)

0,000655

29,3±6,8

29,7±6,1

7,9±15,8

0,475522

ЛП, мм

47,9±7,7

46,2±7,3

5,25±3,1

0,001055

ПЖ, мм

32,9±7,9

32,8±8,7

6,02±5,5

0,658788

МЖП, мм

12,4±2,5

11,9±2,2

8,52±11,3

0,062549

Показатели ХСН ФК I

Ао, мм

ЗС ЛЖ, мм

11,5±1,9

11,6±1,8

9,01±11,8

0,916988

КДР, мм

59,9±8,9

55,8±8,3

13,23±9,1

0,005063

КСР, мм

50,3±9,6

44,7±8,2

17,46±11,5

0,000495

ФВ, %

37,4±6,6

55,1±8,7

48,63±26,1

0,0000001

КИМ d, мм

1,104±0,2

1,08±0,2

5,27±4,5

0,110273

КИМ s, мм

1,064±0,2

1,06±0,2

4,44±5,1

0,770407

Таблица 3

Динамика клинико-функциональных показателей у больных ХСН на фоне терапии карведилолом (2 группа) Исходно

3 месяца терапии

∆, %

p

ХСН ФК I

–

10 (21,7%)

10 (21,7%)

0,005062

ХСН ФК II

2 (4,2%)

25 (54,3%)

23 (50,1%)

0,0000001

ХСН ФК III

25 (53,2%)

11 (23,9%)

14 (- 29,3%)

0,000011

ХСН ФК IV

20 (42,6%)

–

20 (- 42,6 %)

0,000089 0,789619

Показатели

Ао, мм

31,2±6,3

31,5±5,9

5,82±13,6

ЛП, мм

45,7±8,4

45,7±8,6

4,12±6,0

0,945219

ПЖ, мм

31,5±6,5

30,9±7,3

5,71±8,4

0,599442

МЖП, мм

13,5±2,2

13,2±2,1

7,11±10,5

0,168185

ЗС ЛЖ, мм

12,4±1,9

12,3±1,9

7,66±12,2

0,799615

КДР, мм

63,9±12,9

59,4±10,6

14,03±13,6

0,016622

КСР, мм

50,2±9,1

45,3±10,04

15,14±16,1

0,005703

ФВ, %

34,3±6,9

52,1±9,5

57,6±36,4

0,0000001

КИМ d, мм

1,09±0,2

1,048±0,21

21,61±17,1

0,426972

КИМ s, мм

1,09±0,2

1,044±0,19

17,9±18,6

0,401492

Таблица 4

Динамика клинико-функциональных показателей у больных ХСН на фоне терапии в группах 1 и 2 1 группа

2 группа

p

ХСН ФК I

Показатели

26,7%

21,7%

0,166087

ХСН ФК II

42,3%

50,1%

0,042622

ХСН ФК III

- 35,5%

- 29,3%

0,163876

ХСН ФК IV

- 31,9%

- 42,6 %

0,020992

Ао, мм

-7,9±15,8

-5,82±13,6

0,441684

ЛП, мм

-5,25±3,1

-4,12±6,0

0,048580

ПЖ, мм

-6,02±5,5

-5,71±8,4

0,821728

МЖП, мм

-8,52±11,3

-7,11±10,5

0,539145

ЗС ЛЖ, мм

-9,01±11,8

-7,66±12,2

0,654189

КДР, мм

-13,23±9,1

-14,03±13,6

0,727564

КСР, мм

-17,46±11,5

-15,14±16,1

0,429248

ФВ, %

48,63±26,1

57,6±36,4

0,137253

КИМ d, мм

-5,27±4,5

-21,61±17,1

0,000343

КИМ s, мм

-4,44±5,1

-17,9±18,6

0,006725

114

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенное исследование показало, что терапия селективным β-адреноблокатором метопрололом пролонгированного действия в течение 3 месяцев оказывает положительное влияние как на клиничесие показатели, так и на показатели центральной гемодинамики. Эффекты БАБ при их длительном (продолжительностью >3 мес.) применении во многом противоположны тем явлениям, которые наблюдаются при однократном приеме этих лекарственных средств. В частности, уже через 3 месяца постоянного приема БАБ отмечается улучшение систолической функции миокарда, а несколько позже (от 4 до 12 месяцев терапии) происходит уменьшение массы миокарда и обратное развитие ремоделирования, причем эти эффекты имеют времязависимый характер [19]. Положительное влияние на ремоделирование и систолическую функцию миокарда является уникальным свойством β-блокаторов и выделяет их среди других лекарственных средств, используемых при лечении ХСН. По этому эффекту БАБ превосходят даже ингибиторы АПФ. Выводы 1. Клиническая эффективность улучшается на фоне приема метопролола сукцинат или карведилола. При этом при сравнении групп 1 и 2 более высокая степень снижения ФК ХСН отмечается в группе карведилола.

2. Метопролол сукцинат и карведилол обеспечивают достоверное повышение фракции выброса.

3. Карведилол достоверно уменьшает комплекс интима-медиа.

4. Метопролол сукцинат способствует уменьшению размеров левого предсердия. Учитывая данные результаты, положительное влияние на ремоделирование миокарда, наиболее рационально использовать метопролол сукцинат в лечении больных ХСН ишемической этиологии. Литература 1. Агеев Ф. Т., Арутюнов Г. П. Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр) // Сердечная недостаточность.

2006. Т. 7, № 2.

2. Арутюнов Г.П. β-блокаторы и сердечная недостаточность // Сердечная недостаточность. 2002. Т. 3, № 1. С. 27-28.

3. Преображенский Д. В., Сидоренко Б. А., Батырлиев Т. А., Маренич А. В, Романова Н. Е. Современные подходы к лечению хронической сердечной недо-

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

статочности (по материалам Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации кардиологов 2001 г.). Consilium medicum. 2002, Т. 4, № 3. с. 159.

4. Ивлева А. Я. Различия фармакологических свойств β-адреноблокаторов и их клиническое значение // CONSILIUM MEDICUM. 2003. Т. 5, № 11. С. 641-648.

5. Лопатин Ю. М. Симпато-адреналовая система при сердечной недостаточности: роль в патогенезе и возможности коррекции // Сердечная недостаточность.

2003. Т. 4, № 2. С. 105-106.

6. Либов И. А., Немировская А. И. Место β-блокаторов в лечении хронической сердечной недостаточности // Лечащий Врач. № 02/2004.

7. Мареев В. Ю. Лечение сердечной недостаточности. Достижения и перспективы // Кардиология 1991; 12:3-12.

8. Ольбинская Л. И., Сизова Ж. М., Лишута А. С. Фармакоэкономические аспекты применения бетаадреноблокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при лечении хронической сердечной недостаточности // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2003. №3. С. 58-63.

9. Померанцев В.П. Диагноз, лечение и качество жизин // Клиническая медицина 1989;9:3-8.

10. Williams GH. Quality of life and its impact on hypertensive patients // Amer. J. Med 1987;82:99-105. 42-7.

11. Rector T.S. Measurement of clinical efficacy in studies of heart failure [letter; comment]//Circulation 1998; 97: 707.

12. Erdmann E. Health economics and quality of life issues in heart failure/ Foreword//Eur Heart J 1998; 19 (Suppl. 1): P 1.

13. Rector T. S. Effect of ACE inhibitors on the quality of life of patients with heart failyre // Coronary Artery Disease.

1995. V. 6. № 4. P. 310-314.

14. Gorkin L., Norvell N. K, Rosen R. C. et al.Assessment of guality of life as observed from the baseline data of the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) trial guality-of-life substudy. Am J Cardiol.1993; 71 (12):10691073.

15. Keshavan M. S. Jatrigenic depression. Depression and physical illness. 1997; 537-550.

16. MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Heart Failure (MERIT-HF). Lancet 1999; 353: 2001-7.

17. CIBIS-II Investigators and Committees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomized trial. Lancet 1999; 353: 9-13.

18. Packer M., Fowler M. B., Roecker E. B. et al. for the Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (COPERNICUS) Study Group, op. cit.

19. Bristow M. R. в1-Adrenergic Receptor Blockade in Chronic Heart Failure. Circulation. 2000:101:558-569.

20. Bristow M. R. в1-Adrenergic Receptor Blockade in Chronic Heart Failure. Circulation. 2000:101:558-569 21. Gilbert E. M. Cost-effectiveness of beta-blocker treatment in heart failure. Rev Cardiovasc Med 2002; 3 (Suppl 3):S. 7

115

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ИЗМЕНЕНИЯ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ, ЛИПИДНОГО СОСТАВА И ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ В МЕМБРАНАХ ТРОМБОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ Меркель А. В., Жмуров В. А., Артамонов С. С., Султанбаев В. Р. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень Острый пиелонефрит – наиболее частое проявление инфекции мочевых путей у молодых женщин. При обследовании у больных с острым пиелонефритом установлены изменения липидного состава мембран тромбоцитов, активация перекисного окисления липидов и гиперкоагуляция. Через 30 дней от начала стандартной терапии острого пиелонефрита происходит нормализация основных показателей свертывающей системы, липидного состава и процессов липопероксидации в мембранах тромбоцитов. Ключевые слова: острый пиелонефрит, перекисное окисление липидов, тромбоциты, свертывающая система крови.

Актуальность. В настоящее время острые пиелонефриты (ОП) являются важной проблемой в современной медицине, так как занимают второе место по частоте встречаемости заболеваний после инфекции верхних дыхательных путей [10, 23]. По расчетным данным, частота развития ОП в России составляет 0,9-1,3 млн случаев в год [14]. По данным Тюменского областного бюро медицинской статистики, отчетам урологических отделений стационаров юга Тюменской области, ОП составляет от 20 до 33% от числа всех госпитализированных [12]. Чаще всего ОП поражает лиц трудоспособного возраста от 20 до 40 лет, что, безусловно, представляет собой не только медицинскую, но и социально-экономическую проблему [10]. Следует также учитывать, что женщины составляют до 67% болеющих пиелонефритами, при этом пик заболеваемости приходится на репродуктивный период [22, 24, 25]. В развитии пиелонефрита наряду с нарушениями уродинамики, бактериальной агрессией, снижением иммунитета играют роль нарушения микроциркуляции, изменения коагуляционных и реологических свойств крови [6, 15]. Большинство исследований прошлых лет было посвящено изучению изменений системы гемостаза при хроническом пиелонефрите [1, 2, 9, 11]. До сих пор нет единого мнения о состоянии когуляционного гемостаза у больных хроническим пиелонефритом. Большинство авторов обнаруживают при данном заболевании усиление свертывания крови, снижение фибринолиза, повышение уровня фибриногена. Другие исследователи, напротив, усматривают при этом заболевании тенденцию к гипокоагуляции. В то же время существует мнение, что нарушение гемокоагуляции при хроническом пиелонефрите проявляется диссоциацией гипер- и гипокоагуляционных признаков [17, 18]. Данных об изменениях системы гемостаза при ОП в литературе встречается мало. В ча116

стности, в исследовании Е. П. Рыбас (1988 г.) было установлено, что ОП, также как и хронический пиелонефрит в стадии обострения, сопровождается гиперкоагуляционными сдвигами со стороны свертывающей системы крови; их выраженность в определенной мере зависит от тяжести течения заболевания [16]. Сведений о нарушениях коагуляционных свойств крови при ОП с использованием современных методов исследования в литературных источниках нет. На наш взгляд, весьма актуальным методом диагностики является определение Д-димера при ОП. Д-димер – наиболее информативный показатель функционирования плазминовой системы, является конечным продуктом фибринолиза и служит маркером определения риска тромботических осложнений, а также критерием эффективности антикоагулянтной терапии [5, 13]. Как и другие воспалительные заболевания, пиелонефриты сопровождаются метаболическими нарушениями, в том числе окислительным стрессом, сопряженным с процессами дестабилизации клеточных мембран [3, 19, 20]. Активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), изменения липидной структуры мембран тромбоцитов, эритроцитов и лимфоцитов хорошо изучены при хроническом пиелонефрите [4, 7, 8, 21]. Данных об изменениях липидной структуры и процессов липопероксидации в мембранах тромбоцитов при ОП в литературных источниках нет. Учитывая вышеизложенное, представляется актуальным изучение особенностей гемокоагуляции и показателей липопероксидации и липидной структуры мембран тромбоцитов у пациенток с ОП. Цель исследования. изучить особенности свертывающей системы крови, а также показатели липопероксидации и липидной структуры мембран тромбоцитов у больных с ОП до и после проведения стандартной терапии ОП. Материалы и методы. было обследовано 34 женщины с острым некалькулезным пиелонефМедицинская наука и образование Урала № 5/2008

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Показатели липопероксидации и липидной структуры в мембранах тромбоцитов у больных с ОП (M±m) Показатели

Здоровые лица (n=30)

Больные с ОП (n=34) При поступлении

Через 30 дней

p

МДА, нмоль/мл

7,757±1,771

12,117±0,377

6,948±0,569

p1<0,01 p2<0,05

ДК, нмоль/мл

14,040±3,650

20,629±7,414

15,296±4,919

p1<0,05 p2<0,05

ОФЛ мкмоль/мл

0,066±0,021

0,122±0,072

0,062±0,025

p1<0,05 p2<0,05

ОХС/ОФЛ, ед.

4,138±1,821

5,514±2,422

5,626±2,087

p1<0,05 p3<0,05

Примечание: p1 – достоверность различий показателей между здоровыми и больными с ОП при поступлении; p2 – достоверность различий показателей между больными с ОП при поступлении и через 30 дней от начала стандартной терапии ОП; p3 – достоверность различий показателей между здоровыми и больными с ОП через 30 дней от начала стандартной терапии ОП.

Таблица 2 Показатели коагулограммы у больных с ОП (M±m) Показатели

Здоровые лица (n=30)

Больные с ОП (n=34) При поступлении Через 30 дней

p

Фибриноген, г/л

3,243±0,842

6,093±1,769

3,632±1,264

p1<0,001 p2<0,01

Антитромбин,%

91,307±15,649

82,241±10,053

95,157±11,495

p1<0,05 p2<0,001

Д-димеры, нг/мл

80,723±9,834

623,214±32,312

172,456±19,549

p1<0,001 p2<0,01 p3<0,01

Примечание: p1 – достоверность различий показателей между здоровыми и больными с ОП при поступлении; p2 – достоверность различий показателей между больными с ОП при поступлении и через 30 дней от начала стандартной терапии ОП; p3 – достоверность различий показателей между здоровыми и больными с ОП через 30 дней от начала стандартной терапии ОП.

ритом в возрасте 22,8±5,8 лет. В клинической картине преобладали синдромы интоксикации, болевой, дизурический различной степени выраженности. Длительность заболевания от начала до поступления в стационар составляла в среднем 4,9±2,1 дней. Все пациентки были без сопутствующих заболеваний, с неосложненным течением ОП. Стандартная терапия ОП включала в себя назначение антибактериальных препратов (цефалоспорины III поколения), уроантисептики, дезинтоксикационную терапию, нестероидные противовоспалительные препараты в средне-терапевтических дозах. Контрольную группу составили 30 здоровых женщин, средний возраст 23,6±3,1 года. Обследование проводилось в первые 2 дня после поступления и включало общеклинические и специальные методы исследования (определение продуктов липопероксидации – диеновые конъюгаты (ДК) и малоновый диальдегид (МДА); α-токоферола; общих фосфолипидов (ОФЛ) и общего холестерина (ОХС) в мембранах тромбоцитов и развернутую коагулограмму, включая определение Д-димеров. Повторное исследование лабораторных показателей проводилось через 30 дней от начала стандартной терапии ОП. Статистическая Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

обработка проводилась с использованием компьютерной программы STATISTICA. Результаты исследования. при оценке полученных результатов у больных с ОП по сравнению со здоровыми было установлено повышение активности процессов липопероксидации, характеризующееся достоверным повышением содержания МДА (р<0,01) и ДК (р<0,05) в мембранах тромбоцитов. Изменение липидной структуры мембран тромбоцитов у больных с ОП характеризовалось повышением содержания ОФЛ (р<0,05) и ростом соотношения ОХС/ОФЛ (р<0,05) по сравнению со здоровыми лицами (табл. 1). Уровни фибриногена и Д-димеров у больных с ОП были достоверно (р<0,001) выше, а содержание антитромбина достоверно (р<0,05) ниже (хотя и не выходило за пределы нормы), чем у здоровых лиц, что свидетельствует о склонности к гиперкоагуляции при ОП (табл. 2). При повторном обследовании (через 30 дней от начала терапии) у больных с ОП в мембранах тромбоцитов произошло снижение активности липопероксидации (достоверное (р<0,05) снижение уровня МДА и ДК), снижение содержания ОФЛ (р<0,05), однако соотношение ОХС/ОФЛ осталось без изменений (табл. 1).

117

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Показатели коагулограммы характеризовались достоверным (р<0,01) снижением уровня фибриногена и ростом содержания антитромбина (р<0,001) и не имели достоверных отличий от таковых у здоровых лиц. Содержание Д-димеров также достоверно (р<0,01) снизилось, однако оставалось более высоким (р<0,01) по сравнению со здоровыми лицами (табл. 2). Заключение. Установленные изменения свидетельствуют об активации процессов перекисного окисления и изменениях липидной структуры мембран тромбоцитов, склонности к гиперкоагуляции у больных с ОП и необходимости включения в комплексную терапию пациентов с ОП мембранопротекторов, препаратов с антиоксидантным действием и антикоагулянтов. литература 1. Атанасов К., Карастанев И. Коагулограмма при хроническом пиелонефрите // Урология и нефрология.

1973. № 4. С. 21-24.

2. Безбородько Б. Н., Сахно Л. П. Сравнительная оценка коагулирующей способности крови при некалькулезных и калькулезных пиелонефритах // Врачебное дело.

1971. № 8. С. 9-12.

3. Бердичевский Б. А. Альтернативный взгляд на патогенез пиелонефрита // Научн. вестник Тюменской медицинской академии. 2002. № 4. С. 114-119.

4. Боровский А. А., Казеко Н. И., Вешкурцев В. В. и соавт. Структурно-функциональное состояние мембран эритроцитов у больных мочекаменной болезнью и вторичным пиелонефритом // Мед. наука и образование Урала. 2004. № 1. С. 30-32.

5. Бышевский А. Ш., Умутбаева М. К., Алборов Р. Г. Постоянное внутрисосудистое свертывание крови при изменении интенсивности липопероксидации // Биомедицинская химия. 2005. № 4. С. 424-431.

6. Владимирова Н. Н., Яненко Э. К., Комарова В. А. Центральная и почечная гемодинамика у урологических больных // Урология. 1995. № 5. С. 653-658.

7. Гудкова Т. В., Мирсаева Г. Х., Камилов Ф. Х. и соавт. Перекисное окисление липидов в тромбоцитах и сосудисто-тромбоцитарный гемостаз у больных хроническим первичным пиелонефритом // Нефрология.

2005. № 3. С. 70-74.

8. Жмуров В. А., Осколков С. А., Казеко Н. И. Хронический пиелонефрит у жителей различных климатогеографических районов (Клинико-биохимические и иммунологические аспекты). Тюмень: «Аакадемия», 2006. 304 с.

9. Зорина С. С. Свертывание крови и выделение факторов коагуляции и фибринолиза с мочой у боль-

118

ных пиелонефритом // Клин. медицина. 1975. № 3. С. 48-52.

10. Макарова М. С., Бердичевский Б. А., Овчинников А. А. Острый пиелонефрит в Тюменской области (по данным урологического отделения ТОКБ за 5 лет) // Научн. вестник Тюменской медицинской академии.

2002. № 4. С. 107-110.

11. Нейрмак А. И., Мазырко А. В. Нарушения микроциркуляции и гемостаза у больных калькулезным пиелонефритом // Тер. архив. 1986. № 8. С. 23-27.

12. Овчинников А. А., Бердичевский Б. А., Султанбаев Р. А. Некоторые аспекты диагностики и лечебной тактики при пиелонефритах // Мед. наука и образование Урала. 2004. № 1. С. 74-77.

13. Папаян Л. П. Новое в представлении процесса свертывания крови // Трансфузиология. 2004. № 1. С. 7-22.

14. Пушкарь Д. Ю., Зайцев А. В., Дьяков В. В. Современные тенденции в лечении острого пиелонефрита у женщин // Фарматека. 2004. № 16. С. 34-38.

15. Пытель Ю. А., Золотарев И. И. Терапия хронического необструктивного пиелонефрита // Урология. 1994. № 1.

16. Рыбас Е. П. Особенности свертывающей системы крови и фибринолиза при хроническом пиелонефрите // Казан. мед. журнал. 1988. № 2. С. 127-128.

17. Рыбас Е. П. Состояние свертывающей и фибринолитической систем крови у больных хроническим пиелонефритом // Урология и нефрология. 1988. № 1. С. -70-74.

18. Сократов Н. В. Состояние систем гемостаза, калликреина и комплемента при заболеваниях почек // Нефрология. 2004. № 2. С. 40-43.

19. Тугушева Т. А., Зубина И. М., Митрофанова О. В. Окислительный стресс и хроническая болезнь почек // Нефрология. 2007. № 3. С. 29-47.

20. Цветцих В. Е., Бердичевский Б. А., Султанбаев В. Р. и соавт. Показатели гомеостаза и функциональное состояние ферментов антиоксидантной защиты при хроническом пиелонефрите // Урология. 2000. № 3. С. 13-15.

21. Шорахмедов Ш. К. Динамика изменений интенсивности перекисного окисления липидов и активности антиоксидантных ферментов при пиелонефрите и возможность переноса этих изменений лимфоидными клетками // Биомед. химия. 2003. № 5. С. 479-483.

22. Шулутко Б. И., Макаренко С. В. Хронический пиелонефрит: мифы и реальность // Нефрология. 2002. № 4. С. 101-107.

23. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs // Dis. Mon. 49.

P. 94-100.

24. Guidelines EUA. Urinary and mail genital infections // 2004. -P. 2-76.

25. Hooton N. M. Reccurrent urinary tract infection in women // Int. J. Antimicrod Agents. 2001. № 17. P. 259-266.

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЛИЯЮТ ЛИ ИЗМЕНЕНИЯ ВИТАМИННОГО СТАТУСА НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОК С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ? Молокова М. С., Белокрылова Л. В., Медведева И. В. ГОУ ВПО Тюм ГМА Росздрава, г. Тюмень Изучались изменения витаминного статуса у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями и их влияние на показатели качества жизни. По результатам исследования были выявлены возрастные особенности обеспеченности витаминами А, В1, С, Е и качества жизни, также установлена различная реакция на назначение поливитаминного препарата. Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания у женщин, качество жизни, особенности обмена витаминов.

Актуальность. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) представляют собой большую социальную и экономическую проблему. Смертность от сердечно-сосудистых катастроф занимает первое место и не имеет тенденции к снижению [3]. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) традиционно рассматривается как болезнь мужчин среднего возраста, что часто приводит к недооценке риска ИБС у женщин, как самими пациентками, так и врачами [10]. Американским институтом статистики заболеваний сердца и мозга были опубликованы данные о том, что уровень сердечно-сосудистой заболеваемости в течение последних 20 лет у мужчин снижается, а у женщин устойчиво повышается [8]. Анализ данных показал, что первые проявления (ИБС) у женщин отстают от таковых у мужчин приблизительно на 10 лет [9]. Эта закономерность сохраняется до менопаузы, после менопаузы отмечается быстрый рост заболеваемости и смертности от ИБС. В пожилом возрасте частота ИБС у мужчин и женщин одинакова [5]. Более позднее начало проявлений ИБС у женщин утяжеляет течение заболевания, так как связано с увеличением числа сопутствующих патологий и, следовательно, ведет к повышенной летальности [8]. Все это свидетельствует о необходимости проведения эффективной профилактики ИБС у женщин. Научной основой профилактики сердечно-сосудистых заболеваний является концепция факторов риска развития и прогрессирования данной патологии [4]. Основными и наиболее распространенными факторами риска ССЗ являются: артериальная гипертония, гиперлипидемия, нарушения питания и связанные с этим ожирение, избыточная масса тела, нарушение толерантности к углеводам [1]. Качество жизни является одним из новых критериев оценки эффективности оказания медицинской помощи населению, получивших в последние годы широкое распространение в странах с высоким уровнем развития медицины. По современным представлениям, качество жизни – это интеМедицинская наука и образование Урала № 5/2008

гральная характеристика физического, психологического, эмоционально и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии. Первые исследования качества жизни в клинической медицине были выполнены у больных с ССЗ, их результаты позволили понять, что традиционные критерии оценки терапевтической эффективности, опирающиеся на широкий спектр лабораторных и инструментальных показателей, отражают лишь физическую картину болезни и не дают полного представления о жизненном благополучии пациента, включающим, наряду с физическим, психологическое, эмоциональное, духовное и социальное функционирование больного [6]. Одним из основных элементов в комплексе профилактических и лечебных мероприятий при ССЗ являются комплексная оценка питания пациентов и диетотерапия [1]. Известно, что при хронических заболеваниях (в том числе и при сердечно-сосудистых) наблюдается поливитаминная недостаточность, однако, несмотря на важность данной проблемы, систематических исследований по оценке витаминной обеспеченности лиц, страдающих хроническими заболеваниями, сравнительно мало. В последнее время дефицит витаминов рассматривается как один из возможных факторов риска ССЗ. Это связывают со способностью витаминов-антиоксидантов (Е, С, β-каротин) тормозить перекисное окисление липопротеидов низкой плотности, которому придается важная роль в механизме развития атеросклероза [2]. Таким образом, изучение фактического питания, обеспеченности витаминами, а также оценка качества жизни, уровня стресса, тревоги являются весьма актуальными с точки зрения концепции фактов риска ССЗ и возможности профилактических вмешательств. Цель исследования. Изучить особенности обмена витаминов у женщин с ССЗ, а также оценить влияние изменений витаминного статуса на показатели качества жизни пациенток.

119

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования. Объектом исследования были 61 женщина (общий средний возраст 56,21±9,05 лет) с ССЗ (гипертоническая болезнь I, II степени, ИБС, стабильная стенокардия II, III ФК), в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, в состоянии удовлетворительной клинико-метаболической компенсации по общепринятым критериям без терминальных осложнений и ожирением (индекс массы тела более 30 кг/м2 и/или соотношение объема талии/объем бедер более 0,9). Диагноз и тип сахарного диабета был установлен в соответствии с критериями ВОЗ. Диагноз ИБС был установлен с использованием стандартных методик диагностики: анамнестических данных, опроса на боли в грудной клетке при напряжении (опросник Rose), данных инструментальных методов обследования (ЭКГ). Все женщины были рандомизированы на 2 группы. Первая группа (n=33): женщины в возрасте 35-55 лет (средний возраст 48,78±4,7 лет). Вторая группа (n=28): женщины в возрасте 56-75 лет (средний возраст 62,36±4,85 лет). Группы обследованных женщин сопоставимы по основным характеристикам, в старшей возрастной группе была закономерно большая распространенность ишемической болезни сердца. Всем пациенткам проводили общеклинические методы исследования. Оценка качества жизни проводилась с помощью русской версии опросника MOS SF-36. Анализировались 8 шкал опросника – шкала физической активности (PF), ролевое функционирование (RP), боли (P), общего здоровья (GH), жизнеспособности (VT), социальной активности (SF), эмоциональное функционирование (RE) и психического здоровья (MH). Из них 4 шкалы опросника отражают физический статус респондента (PF, RP, P, GH) и 4 – психосоциальный статус (VT, SF, RE, MH). Показатели могут колебаться от 0 до 100 баллов (большее количество баллов соответствует более высокому качеству жизни). Степень выраженности тревоги и депрессии пациенток определялась с помощью «Госпитальной шкалы тревоги и депрессии». Уровень стресса оценивался с помощью «Вопросника на определение уровня стресса» (Reeder L. G.). Питание оценивалось при помощи метода изучения фактического питания по анализу частоты потребления пищи («частотный метод»). Проводилась оценка потребления женщинами белков, жиров, углеводов, холестерина, витамина А, витамина С, витамина Е, витамина В1, кальция, магния, натрия, калия, а также оценка суточного калоража. Проводилась также лабораторная оценка содержания витаминов А, Е, С в сыворотке крови и витамина В1 в моче 120

методом флюориметрии. С целью коррекции выявленных нарушений витаминного обмена женщины принимали поливитаминный препарат «Аэровит» (ООО «Фармстандарт», РФ), по 1 таб/сут, в течение 30 дней. Лабораторное исследование витаминного статуса проводилось дважды: до назначения поливитаминного препарата и после. Статистическая обработка материала проводилась в программе «Statistica». Результаты исследования. У пациенток первой группы до назначения поливитаминного препарата при анализе фактического питания выявлено: избыточное потребление витамина Е и витамина С; дефицит потребления витамина А и витамина В1 (табл. 1). Таблица 1 Потребление витаминов женщинами с сердечнососудистыми заболеваниями Витамин

Потребление витаминов женщинами первой группы (мг\сут)

Потребление витаминов женщинами второй группы (мг/сут)

Нормы потребления (мг/сут)

А 0,68±0,10 0,42±0,03 1-1,5 0,90±0,10 0,91±0,10 1,1-2,4 В1 С 131,87±73,95∗ 84,37±31,43∗ 75-100 Е 19,85±9,40 24,27±10,31 10-15 Примечание: ∗ – р<0,01, достоверность различий в потреблении витамина С между пациентками первой и второй группы.

При анализе качества жизни пациенток 3555 лет выявлены наиболее низкие показатели по шкалам (в баллах): социальной активности (SF: 42,42±13,24) и боли (Р: 34,55±19,69); также низкий показатель физического компонента здоровья (49,96±12,83). Также в данной группе определены средний уровень стресса (2,39±0,7) и субклинически выраженная тревога (9,85±2,9). При проведении корреляционного анализа (см. табл. 2) были выявлены достоверные (р<0,05) отрицательные корреляционные зависимости между потреблением витамина А и уровнем ролевого функционирования и показателем физического компонента качества жизни, потреблением витамина С и уровнем боли, выделением витамина В 1 с мочой и уровнем жизнеспособности; и положительные корреляционные зависимости между содержанием витамина Е в крови и уровнем жизнеспособности, содержанием витамина С в крови и уровнем социального функционирования. После назначения поливитаминного препарата в первой группе пациенток наблюдалось достоверное повышение содержания витамина Е в сыворотке крови (до приема поливитаминного препарата 3,24±1,4 мкг/мл, после приема: 16,96±12,7 мкг/мл; р<0,001). Существенного Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

изменения качества жизни пациенток после приема «Аэровита» не наблюдалось. Таблица 2 Корреляционная зависимость между качеством жизни и особенностями обмена витаминов в первой группе пациенток Показатели

Отрицательные корреляционные зависимости

Положительные корреляционные зависимости

r

Уровень роле- Потребление вого функцио- витамин А нирования

-0,53

Уровень боли

Потребление витамин С

-0,44

Уровень жизнеспособности

Содержание витамин В1 в моче

-0,57

Потребление витамин А

-0,57

Показатель физического компонента качества жизни Физическое функционирование

Потребление витамин С

0,57

Уровень стресса

Потребление витамин В1

0,70

Уровень жизнеспособности

Содержание витамин Е в крови

0,53

Уровень Содержание социального витамин С функциониро- в крови вания

0,47

Во второй группе пациенток до назначения поливитаминного препарата существенных различий по потреблению витаминов Е и В1 в сравнении с пациентками первой группы получено не было (табл. 1), однако, было выявлено достоверно более низкое потребление витамина С и более низкое содержание витамина С в сыворотке крови (первая группа – 1,165±0,641 мкг/мл, вторая группа – 0,775±0,042 мкг/мл, р<0,01) на фоне более высокого содержания витамина А в сыворотке крови (первая группа – 0,355±0,02 мкг/мл, вторая группа – 0,579±0,142 мкг/мл, р<0,01). У пациенток второй группы по сравнению с пациентками первой группы изначально установлены достоверно более низкие уровни физического и ролевого функционирования, достоверно более высокие уровни жизнеспособности и боли (табл. 3). При проведении корреляционного анализа во второй группе (табл. 4) выявлены достоверные (р<0,05) отрицательные корреляционные зависимости между уровнем депрессии и потребление витамина Е, С, В1 и положительные корреляционные зависимости между уровнем тревоги и содержанием витамина С в крови и витамина В1 в моче; уровнем депрессии и содержанием витамина А в крови, уровнем общего здоровья и потреблением витамина С и витамина В1. Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Таблица 3 Различия основных показателей качества жизни у пациенток с сердечно-сосудистыми заболеваниями в различных возрастных группах Пациентки первой группы

Пациентки второй группы

р

61,97±24,01

45,89±30,2

<0,02

50,0±41,45

27,68±17,6

<0,03

34,55±19,69

47,86±21,66

<0,01

55,0±7,5

65,36±27,0

<0,03

Показатель Физическое функционирование Ролевое функционирование Боль Жизнеспособность

Таблица 4 Корреляционные зависимости между качеством жизни и особенностями обмена витаминов во второй группе пациенток Показатели Отрицательные корреляционные зависимости

Положительные корреляционные зависимости

r

Уровень депрессии

Потребление витамина Е

-0,95

Уровень депрессии

Потребление витамина С

-0,86

Уровень депрессии

Потребление витамина В1

-0,92

Уровень тревоги

Витамин С в крови

0,91

Уровень тревоги

Витамин В1 в моче

0,94

Уровень депрессии

Витамин А в крови

0,83

Уровень обще- Потребление го здоровья витамина С

0,88

Уровень обще- Потребление го здоровья витамина В1

0,83

После назначения поливитаминного препарата у пациенток второй группы наблюдалось достоверное (р<0,001) повышение экскреции витамина В1 с мочой (до приема препарата 20,61±6,72 мкг/час, после приема 69,75±9,72 мкг/час). Существенного изменения качества жизни у пациенток второй группы после приема «Аэровита» не наблюдалось. При сравнении результатов приема поливитаминного препарата между двумя группами пациенток с ССЗ, получены следующие различия: у пациенток старшей возрастной группы содержание витамина Е в сыворотке крови было достоверно (р<0,01) ниже чем у пациенток первой группы (первая группа 17,61±4,61 мкг/мл; вторая группа 7,69±3,91 мкг/мл), а содержание витамина А в сыворотке крови у пациенток второй группы было достоверно выше, чему пациенток первой группы (первая группа 0,37±0,11 мкг/мл; вторая группа 0,67±0,11 мкг/мл). Кроме того, у пациенток старшей возрастной группы после приема поливитаминного препарата были получены достоверно более низкие показатели физического функционирования (р<0,01), ролевого функционирования 121

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

(р<0,01) и физического компонента качества жизни (р<0,01) по сравнению с группой пациенток 35-55 лет. Заключение. При оценке фактического питания показателей обмена витаминов, качества жизни у пациенток с ССЗ были выявлены возрастные особенности обеспеченности витаминами А, В1, С, Е и качества жизни, что подтверждается достоверностью групповых различий и данными корреляционного анализа. Пациентки с ССЗ в различных возрастных группах отреагировали на прием поливитаминного препарата неоднозначными изменениями показателей обмена витаминов. При сравнении влияния приема «Аэровита» на качество жизни более выраженное воздействие установлено у пациенток в возрасте 35-55 лет. Таким образом, при назначении поливитаминных препаратов пациенткам с ССЗ следует учитывать не только состав препарата, но и исходный витаминный статус, возраст и изменения качества жизни. Кроме того, изучение качества жизни дает возможность исследовать влияние терапии на субъективное состояние пациента, его приверженность к лечению и, соответственно, на эффективность терапии. Литература 1. Денисова Н. Н., Погожева А. В., Батурин А. К. Анализ питания больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями // Вопросы питания. 2005. 1. С. 24-26.

2. Коденцова В. М., Вржесинская О. А. Витаминный статус человека при хронических неинфекционных заболеваниях // Вопросы питания. 2003. 4. С. 3-8.

122

3. Никитина Е. А., Орлова С. В., Погожева А. В., Василевская Л. С., Карушина Л. И. Применение биологически активной добавки к пище «Ангиотоник» для улучшения функционального сердечно-сосудистой системы // Микроэлементы в медицине. 2004. Т. 5. № 4. С. 101-102.

4. Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний как основа укрепления здоровья населения России // Вестник восстановительной медицины. 2007. № 3. С. 20-22.

5. Редакционная статья. Методология комплексной оценки факторов риска ИБС у женщин. //Сердце. 2006. № 7. С. 336-338.

6. Рычков А. Ю., Акимова Е. В., Каюмова М. М., Уманский М. С. Исследование качества жизни в кардиологии (обзор) // Тюменский медицинский журнал. 2005. № 2. С. 5-8.

7. Самсонов М. А. Специализированные диетические продукты и дифференцированное использование их с профилактической и лечебной целью // Вопросы питания. 1997. 2. С. 27-32.

8. Терещенко С. Н., Ускач Т. М., Косицына И. В., Джаиани Н. А. Особенности сердечно-сосудистых заболеваний и их лечения у женщин // Кардиология.

2005. № 1. С. 98-102.

9. Lerner D. J., Kannel W. B., Patterns of coronary heart disease morbidity and mortality in the sexes: a 26-year follow – up of the Framingham population // American Heart Journal. 1986. 111. № 2. Р. 383-390.

10. Pearson T. A., Blair S. N., Daniels S. R., al. AHA guidelines for primary prevention of cardiovascular disease and stroke: 2002 update: consensus panel guide to comprehensive risk reduction for adult patients without coronary or other atherosclerotic vascular diseases. American Heart Association Science Advisory and Coordinating Committee // Circulation. 2002. № 106. Р. 388-391.

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Особенности течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у водителей автотранспорта Хабирова А. Н., Крюкова А. Я., Курамшина Н. Б., Ахметгареев Г. Р. ГОУ ВПО Башкирский медицинский университет, г. Уфа Изучена распространенность язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, факторы риска гастродуоденальных заболеваний среди водителей автотранспорта; установлена их реальная частота и особенности клинического течения – наличие пограничных нервно-психических расстройств, снижение качества профессиональной деятельности. Ключевые слова: водители автотранспорта, язвенная болезнь, профессиональная работоспособность.

Актуальность. Язвенная болезнь, несмотря на многочисленные исследования, посвященные этиологии, патогенезу и лечению, накопленный клинический опыт, продолжает оставаться актуальной проблемой современной гастроэнтерологии [1]. По статистическим данным 1,5-2% взрослого населения страдают язвенной болезнью [2]. Заболеваемость язвенной болезнью постоянно растет, так за последнее 10 лет число пациентов с указанной патологией по России увеличилось на 8,3% [3]. Ежегодно на диспансерном наблюдении находится более 1 млн больных язвенной болезнью, из них каждый второй проходит стационарное лечение. Язвенная болезнь является основной причиной кровотечений из верхних отделов желудочнокишечного тракта [4]. Развитию осложнений, в определенной степени, способствует недостаточная медицинская информированность населения и соответственно низкий отклик больных на длительное лечение и выполнение необходимых мероприятий терапевтического, психоповеденческого характера; социально- экономическое напряжение и высокий уровень стрессированности, а также влияние производственно-профессиональных условий деятельности работающего населения. На особенности течения язвенной болезни с учетом характера и вида работы, возраста, психологических изменений указывают исследования, результаты которых демонстрируют возможную зависимость заболеваний гастродуоденальной зоны от условий и факторов производственных процессов [5]. Значительная распространенность язвенной болезни среди трудоспособного населения, склонность к затяжному течению и рецидивированию, развитию тяжелых осложнений, приводящих к длительным срокам временной нетрудоспособности, ранней инвалидизации и преждевременной смертности больных обуславливает не только медицинскую, но большую социальную значимость язвенной болезни [6]. Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Объектом для проведения углубленного медицинского осмотра был выбран филиал автотранспортного предприятия г. Уфы (АТП-6). Состояние здоровья водителей автотранспорта (ВА) имеет не только медицинское, но и социальное значение. Уровень психического и соматического здоровья ВА прямо влияет на качество профессиональной деятельности, и в случаях развития заболеваний, их прогрессирования с развитием различных осложнений возникает угроза безопасности дорожного движения вследствие ошибочных операторских действий, повышающих риск возникновения дорожно-транспортных происшествий. Материалы и методы. Работа основана на результатах комплексного обследования в условиях дневного стационара городской поликлиники 182 ВА мужского пола в возрасте 20-55лет (основная группа) и 120 человек не водительских профессий (контрольная группа). При наличии характерных гастроэнтерологических жалоб (ГЖ) и факторов риска (ФР) язвенной болезни (ЯБ) – курения (К), употребление алкоголя (А), нерационального питания (НП), психоэмоционального напряжения (ПЭН), отягощенной наследственности по ЯБ (ОН), всем больным проводилось специальное дообследование: эндоскопическое с прицельной биопсией на наличие НР, психологическое тестирование (методика Спилберга). Результаты и обсуждение. В развитии гастродуоденальной патологии социально обусловленным факторам придается большое значение многими исследователями. В этой группе факторов нами детально проанализированы нарушение питания, вредные привычки. Одним из наиболее распространенных факторов среди водителей автотранспорта (ВА) были выявлены нарушения питания (табл.1). В основной группе 74,7±3,2% (р <0,001) водителей автотранспорта указывали на нерегулярное питание, что в сравнении с контрольной группой 45,8±4,5% явилось достоверным. Нами проведен анализ качественного состава рациона. Достоверного влияния злоупотребле123

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ния жирными и жареными продуктами среди обследованного контингента не обнаружено. Однако чрезмерное употребление острых приправ в основной группе 65,3±3,5% (р<001), явилось значимым и достоверным. В основной группе, чаще чем в контрольной группе, встречались лица, указавшие при осмотре на частую еду всухомятку 87,3±2,4% (р <0,001). Другим важным провоцирующим фактором, вредно воздействующим на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, является курение. Проанализирована возможная связь изучаемой патологии с длительностью этой вредной привычки и количеством выкуриваемых сигарет. Так среди водителей автотранспорта (ВА) курящих было 68,5±3,4% (р<0,01), по сравнению с группой контроля 34,1±4,3% (табл. 2). Таблица 1 Фактор питания при язвенной болезни в основной и контрольной группе (М±м,%) Основная группа (n=182)

Контрольная группа (n =120)

Нерегулярное питание

74,7±3,3 ***

45,8±4,5

Однообразное питание

77,4±3,1 ***

35,8±4,3

65,3±3,5**

38,3±4,4

Злоупотребление жирных и жареных продуктов

51,6±3,7

38,3±4,4

Употребление острых приправ

65,3±3,5**

28,3±4,1

Еда всухомятку

87,3±2,4***

37,2±4,4

Фактор питания

Кратность приема пищи в день 3 раза и менее

Примечание: достоверность различий с контрольной группой при * р<0,05, **р< 0,01, *** р<0,001 (здесь и далее).

Таблица 2 Курение среди обследуемого контингента и лиц контрольной группы (М±м,%) фактор курения Длительность курения (лет) более 5 до 5 до 3 до 1 Количество выкуриваемых сигарет (штук) более 10 до 10 до 5 всего курящих

124

Основная группа (п=182)

Контрольная группа (п=120)

12,8±2,4 9,2 ±2,1 11,3±2,3 3,1±1,2

4,9±1,9 3,6±1,7 9,9±2,7 2,8±1,6

14,8±2,6** 36,6±3,5 6,9+-1,8

10,6±2,8 19,4±3,6 10,6±2,8

68,5±3,4**

34,1±4,3

Анализ распространенности курения среди обследуемого контингента показал, что по количеству выкуриваемых сигарет среди обследуемого контингента чаще встречались лица, выкуривающие в день в среднем до 10 сигарет 36,6±3,5% ( р <0,01). Наибольшая длительность курения более 5 лет была выявлена у водителей автотранспорта (ВА) 12,8±2,4%. Распространенность употребления алкоголя позволила рассмотреть его как один из факторов риска. Воздействия алкоголя на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки многообразны: нарушается моторика и тонус сфинктеров, изменяется активность ферментов, нарушается синтез биологически активных веществ, регулирующих экскреторную и инкреторную функции желудка, печени, поджелудочной железы и кишечника. Однако при опросе водителей автотранспорта было трудно оценить дозу, длительность, частоту употребления спиртных напитков из-за субъективизма в описании этого фактора. На умеренное употребление алкоголя указывали 47,0±3,6% (р<0,01) водителей автотранспорта. В качестве одного из возможных факторов риска проанализирована наследственная предрасположенность к гастродуоденальной патологии. В каждом конкретном случае, наряду с другими причинными факторами учитывалась наследственность. Наследственная предрасположенность к развитию язвенной болезни, представляет тот фон, на котором реализуется действие различных патологических факторов развития заболевания (табл. 3). Таблица 3 Наследственные факторы при ЯБ в основной группе и в контрольной группе (М±м,%) Основная группа (n=182)

Контроль (n=120)

отягощенность по ЯБ

24,1±3,1

17,5±3,4

отягощенность по гастриту

12,7±2,4

16,1±3,3

35,6±3,5***

17,7±3,4

Наследственный фактор

отягощенность по патологии гепатобилиарной системы

В группе ВА была выявлена наследственная отягощенность по язвенной болезни у 24,1±3,1%, по патологии гепатобилиарной системы 35,6±3,5% (р<0,01). Полученные результаты свидетельствуют о том, что наследственный фактор должен рассматриваться как предрасположенность, которая может реализоваться лишь при участии других неблагоприятных факторов. Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При изучении профессиональной группы риска уделялось внимание: условиям труда, заработной платы, сменяемости профессии, степени физической нагрузки, удовлетворенности от выполняемой работы, участие в общественной жизни коллектива. Всю информацию мы получали при индивидуальной работе с каждым пациентом. Анализ труда водителей автотранспорта показал, что для сменного режима работы (ночные смены) характерны неравномерность производственного процесса, систематические физические и нервно-психические перегрузки, отсутствие рационального отдыха. Информативным способом определения уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность – РТ), и уровня тревожности как устойчивой характеристики человека (личностная тревожность – ЛР) является психологическое тестирование (тест Ч. Д. Спилбергера, адаптированный Ю. Л. Ханиным). Реактивная тревожность как состояние характеризуется субъективно переживаемыми эмоциями напряжения, беспокойства, нервозности, сопровождающимися активацией вегетативной нервной системы. Состояние тревожности, как эмоциональной реакции на стрессовую ситуацию может быть различными по интенсивности и является достаточно динамичным и изменчивым по времени. Высокий показатель РТ косвенно свидетельствовал о выраженном психоэмоциональном напряжении пациента. Под личностной тревожностью понимается относительно устойчивая индивидуальная характеристика, черта, дающая представление о предрасположенности человека к тревожности, то есть, о его склонности воспринимать достаточно широкий круг ситуаций как угрожающие и реагировать на эти ситуации появлением состояния тревожности различного уровня. Очень высокая ЛТ прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, с эмоциональным и невротическим срывами. В результате тестирования нами получены следующие результаты: психоэмоциональное состояние большинства больных язвенной болезнью характеризовалось умеренным уровнем реактивной и высоким уровнем личностной тревожности, что возможно, связано с наличием внутреннего конфликта, эмоциональной неустойчивости. Практически все показатели психологического статуса водителей автотранспорта выше нормы: показатель уровня личностной тревожности – 62,1±3,5% и уровень реактивной тревожности – 48,6±3,7% (при норме 30).

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Заключение. Таким образом, особенность профессиональной деятельности водителей автотранспорта, систематическое психоэмоциональное напряжение на работе и их образ жизни (поведенческие и вредные привычки) свидетельствуют о формировании у них гастроэнтерологической патологии. При тестировании водителей автотранспорта с язвенной болезнью зарегистрированы изменения профессионально значимых функций и качеств, что указывает на снижение качества трудового процесса и риск возникновения ДТП. В основной группе среди 182 водителей автотранспорта (ВА) язвенная болезнь диагностирована у 19 (10,4%), признаки хронического гастрита – у 133 (73,0%). При этом знали о язвенной болезни 14 (7,6%) человека, и они регулярно не лечились. В контрольной группе у 16 (13,3%) человек обнаружена язвенная болезнь, о наличии болезни были информированы и лечились 8 (6,6%) , хронический гастрит диагностирован у 74 лиц (61,6%) . Обсемененность слизистой оболочки НР выявлено несколько чаще в группе водителей при ЯБ (68,2±9,1) и хроническом гастрите (71,5±4,2%), чем в контрольной группе (61,5% и 69,5% соответственно). В целом абдоминальный болевой синдром выявлен в основной группе у 92,3% больных и в контрольной группе – 86,8%. У большинства больных боли локализовались в подложечной области. По характеру боль была в основном тупой и ноющей. На голодные и ночные боли жаловались 81,3% и 72,5% соответственно. Симптомы желудочной диспепсии констатированы у 92,5% больных. Во всех группах часто наблюдалась изжога. Тошнота и рвота встречалась в 62,5% и 58,1% случаях. Симптомы кишечной диспепсии выявлены у 38,2% и 29,2% больных. Расстройство стула встречались у 29,1% и 19,5% больных. Состояние здоровья водителей автотранспорта имеет не только медицинское, но и социальное значение. Уровень психического и соматического здоровья ВА прямо влияет на качество профессиональной деятельности, возникает угроза безопасности дорожного движения (ДТП) вследствие ошибочных операторских действий. Это означает необходимость реализации комплекса мероприятий по профессиональной ориентации, меры по первичной и вторичной профилактике заболеваний гастродуоденальной системы на автотранспортных предприятиях с использованием образовательных программ.

125

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выводы 1. Выполнение исследования показали реальную частоту язвенной болезни и факторов риска среди водителей автотранспорта, которая оказалась выше при сравнении с лицами не водительских профессий.

2. Особенностями язвенной болезни у водителей автотранспорта следует считать наличие выраженных психо-соматических расстройств, снижение профессионально значимых функций и качеств, связанных с клиническими проявлениями.

3. Ранняя диагностика, комплексная терапия и диспансеризация водителей автотранспорта с язвенной болезнью в рамках

126

мониторинга обеспечит благоприятное состояние здоровья и адекватную профессиональную работу. литература 1. Яицкий Н. А., Седов В. М. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. М., 2002.

2. Баранская Е. К. Язвенная болезнь и инфекция НР // Рус.мед.журнал. 2000. № 1. С. 8-14.

3. Сацукевич В. Н., Сацукевич Д. В. Факторы риска острых осложнений гастродуоденальных язв. М., 1999.

4. Минушкин О. Н., Зверков И. В. Язвенная болезнь. М.,1995.

5. Калинин А. В. Язвенная болезнь: патогенез, диагностика, современные принципы лечения и профилактики. М., 1999.

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РОНКОЛЕЙКИНА В СОСТАВЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ВИЧ+HCV, ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ СРЕДНЕГО ПРИОБЬЯ Чернецова Л. Ф., Кашуба Э. А., Дагаева Р. М. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, МУ городская больница № 3, г. Нижневартовск Результаты комплексного клинико-лабораторного исследования свидетельствуют о существенных изменениях иммунопатогенеза HCV-инфекции у ВИЧ-инфицированных лиц и, как следствие, снижение эффективности комбинированной противовирусной терапии хронической HCV-инфекции. В этой связи представляет интерес результаты оценки эффективности превентивной иммуномодулирующей терапии Ронколейкином у данной категории больных. Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, лечение, ронколейкин.

Актуальность. В настоящее время проблема заболеваемости HCV-инфекцией неуклонно возрастает, что обусловлено такими факторами, как высокий уровень заболеваемости, рост числа вирусоносителей, изменение структуры путей передачи возбудителя и изменение возрастной структуры инфицированных HCV с преобладанием лиц молодого возраста [8]. Общеизвестно, что целью противовирусной терапии хронических вирусных гепатитов является достижение стабильной ликвидации вирусной репликации с регрессией признаков поражения печени [3, 4]. Однако достижение указанной цели затруднено низкой эффективностью традиционной терапии. Это во многом обусловлено тем, что хроническое течение вирусного гепатита сопровождается изменением иммунореактивности и снижением контроля за HCV со стороны организма [7]. Особенные трудности в контроле течения HCV-инфекции представляют микстовые формы инфекционных заболеваний, среди которых наиболее неблагоприятным является сочетание ВИЧ и вирусного гепатита [1, 2]. Это связано с особенностями патогенеза ВИЧ. Прямое и непрямое цитопатогенное действие ВИЧ на иммунокомпетентные клетки [5, 6]. Развивающийся вторичный иммунодефицит существенно снижает эффективность противовирусной терапии хронической HCV-инфекции и ограничивает возможности медицины по предотвращению развития печеночной недостаточности, цирроза печени и гепатоцеллюлярного рака [5, 6, 8] у данной категории больных. В этой связи представляет научно-практический интерес изучение целесообразности превентивной иммуномодулирующей терапии до начала противовирусной терапии (ПВТ) HCV-инфекции с целью коррекции вторичной иммунологической недостаточности [5, 6, 7]. Цель. Сравнить эффективность комбинированной противовирусной терапии у больных микст-инфекцией ВИЧ+HCV, получавших и не получавших превентивную иммуномодулирующую терапию ронколейкином. Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

Материалы и методы. В исследование было включено 48 больных микст-инфекцией ВИЧ+HCV (2Б и 3 стадии) возрасте от 19 до 45 лет, которые находились на диспансерном наблюдении в МУ «Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» г. Нижневартовска. Для решения вопроса о целесообразности превентивной иммуномодулирующей терапии перед началом противовирусного лечения HCV-инфекции части больным ВИЧ+HCV (n=20) назначался ронколейкин: в/в капельно по 500,0 тыс. МЕ, 2 раза в неделю в курсовой дозе 4,0 млн. МЕ (8 инъекций). Части больным ВИЧ+HCV (n=28) превентивная иммунотерапия не проводилась. Для уточнения диагноза и характера поражений печени при обследовании больных HCVинфекцией применялись инструментальные методы. Лабораторные исследования включали: генотипирование HCV (в соответствии с действующими приказами МЗ РФ). Определение биохимических показателей (белкового, пигментоного обмена, ферментов печени, показателей плазменного гемостаза) проводилось по стандартным методикам на автоматическом биохимическом анализаторе Vitalab Flexor E с диапазоном длин волн 340-620 нм с использованием наборов производителя фирмы «Витал Диагностикс СПб». Исследование иммунного статуса ВИЧ+HCV и HCV включало определение числа лимфоцитов и их субпопуляций. Иммунофенотипирование популяций и субпопуляций лимфоцитов периферической крови осуществлялось методом проточной лазерной цитофлуорометрии (FACScan, Becton Dickinson). Определялось количество CD3+, CD4+, CD8+, CD20+, CD56+, CD54+, HLA-DR+, CD25+, CD95+. Содержание сывороточных иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) определяли методом радиальной иммунодиффузии в агарозном геле по G. Manchini (1965). Уровень ЦИК – спектрофотометрически при длине волны 450 нм после 127

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

преципитации 3,5%, 5,0% и 7,8% раствором полиэтиленгликоля. Фагоцитарную активность нейтрофилов оценивали с помощью частиц латекса и в тесте восстановления красителя нитросинего тетразолия. Определение уровней цитокинов: ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4 (пг/мл) осуществлялось методом ИФА с использованием тест-систем («Протеиновый контур», СПб). В качестве контрольных значений использовались показатели здоровых лиц. Результаты и обсуждение. Было изучено влияние иммуномодулирующей терапии ронколейкином на клинические и лабораторные показатели больных ВИЧ+HCV. Клиникоиммунологический мониторинг больных, пролеченных ронколейкином, осуществлялся в течение 3-х недель после завершения курса превентивной иммунотерапии, до начала комбинированной ПВТ. По результатам клинического обследования после лечения ронколейкином у больных ВИЧ+HCV отмечалась положительная динамика в виде регрессии астенического синдрома общей воспалительной реакции организма, диспептического и болевого синдромов, а также нейропсихологических расстройств. Так, у больных исчезли периодическая головная боль, субфебрилитет, потливость, мышечные и суставные боли, болезненность лимфатических узлов, снизились утомляемость – 38,9%, (р=0,018), общая слабость – 5,0% (р=0,011), боль и чувство тяжести в правом подреберье, 25,0%, (р=0,004), нейропсихические расстройства – 20,0%, (р=0,024). В целом, число больных с наличием субъективных клинических проявлений микстинфекции ВИЧ+HCV уменьшилось с 85,0% до 45,0%, (р=0,020) (табл. 1). Лабораторное биохимическое исследование крови осуществлялось у больных через 3 недели после лечения ронколейкином (одномоментно при заборе крови на иммунограмму). У больных ВИЧ+HCV в биохимическом профиле достоверные изменения в динамике отмечались в количестве больных с наличием СРБ (65,0 → 25,0%), в содержании общего и прямого билирубина, АЛТ, ГТТП, Ферритина и показателе коэффициента де Ритиса. Биохимическое исследование выявило положительную динамику, которая выражалась в уменьшении числа показателей с достоверными различиями с контролем. Сохраняющиеся изменения в биохимическом профиле периферической крови (показатели пигментного обмена и печеночные ферменты) обусловлены обострением хронической HCV-инфекции. В целом, клинико-биохимическое исследование показало, что курс превентивной иммунотерпии Ронколейкином не проводит 128

к развитию цитолитического синдрома и усилению вирусной агрессии. Положительная клинико-лабораторная динамика позволяет говорить об улучшении/стабилизации течения инфекционного воспалительного процесса вирусной этиологии до начала комбинированного лечения HCV-инфекции. Таблица 1 Клиника у больных ВИЧ + HCV в динамике после лечения Ронколейкина Больные ВИЧ + HCV (%) Клинический признак

до лечения ронколейкином (n=20)

после лечения ронколейкином (n=20)

Быстрая утомляемость Общая слабость Периодическая головная боль Снижение аппетита Боль(тяжесть) в правом подреберье Увеличение печени Вздутие живота Субфебрильная температура Мигрирующие боли в суставах Нейропсихологические расстройства

80,0 40,0

35,5* 5,0*

40,0

–*

40,0

20,0

75,0

25,0*

65,0 55,0

40,0 30,0

30,0

–*

35,0

–*

60,0

20,0*

85,0

45,0*

Всего лиц с наличием клинических признаков

Примечание: * – достоверность различия в динамике (р<0,05).

В иммунном статусе больных ВИЧ+HCV наблюдалась положительная динамика до и после лечения ронколейкином. При сравнении показателей иммунного статуса у больных ВИЧ+HCV в динамике использовался парный критерий Стьюдента. Достоверная динамика отмечалась в снижении абсолютного числа лимфоцитов (2,33±0,28 → 2,00±0,15 109/л), повышении количества Т-лимфоцитов (CD3+) (56,20±3,80 → 70,50±3,10,%) и (1,30±0,08 → 1,40±0,06 10 9/л); повышении количества Т-хелперов (CD4+) (30,00±3,30 → 48,40±3,90,%) и (0,40±0,08 → 0,67±0,04, 10 9 /л); снижении Т-супрессоров (CD8+) (26,20±3,10 → 22,00±2,10,%) и (0,34±0,04 → 0,30±0,03, 109/л) и увеличении соотношения CD4+/CD8+ (1,14±0,08 → 2,20±0,04); снижении содержания В-лимфоцитов (CD20+) (15,60±3,30 → 9,50±1,50,%) и (0,36±0,07 → 0,19±0,03, 109/л); снижении количества NKклеток (CD56+) (28,20±3,80 → 20,00±2,20,%) и (0,65±0,09 → 0,40±0,05, 109/л); снижении количества CD54+- лимфоцитов, (40,20±5,30 → 35,20±3,20, %) и (0,90±0,12 → 0,70±0,06, Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

109/л); повышении активированных CD25+лимфоцитов (16,30±2,80 → 25,00±2,30,%) и (0,21±0,04 → 0,50±0,05, 109/л); снижении количества CD95+-лимфоцитов (21,30±3,20 →15,30±2,00,%) и (0,50±0,07 → 0,30±0,04, 109/л), а также соотношения CD95+/CD25+ (1,30±0,30 → 0,60±0,10); увеличении содержания активированных HLA-DR+-лимфоцитов (14,30±2,20 → 20,60±3,20,%) и (0,33±0,05 → 0,41±0,06, 109/л); снижении концентрации IgA (3,40±0,60 → 2,40±0,20, г/л), мелко-, средне- и крупнодисперсных ЦИК (280,0±25,4 → 198,00±12,20, опт. ед.), (74,00±12,50 → 48,20±6,40, опт. ед.), 35,10±6,20 → 26,40±3,20, опт. ед.), снижении уровней провоспалительных цитокинов ФНО-α (28,40±3,60 → 16,80±2,20, пг/мл) и ИЛ-1 (23,50±4,10 → 13,80±2,60, пг/мл), снижении уровня ИЛ-4 (58,30±5,60 → 36,80±4,90, пг/мл) и повышении уровня ИЛ-2 (18,60±2,80 → 22,00±2,50, пг/мл), увеличении фагоцитарного индекса (68,40±5,20 → 80,00±4,20,%), фагоцитарного числа (2,82±1,20 → 4,60±0,80), снижении показателя спонтанного НСТ-теста (16,00±3,10 → 10,20±1,80,%) и увеличения показателя стимулированного НСТ-теста (23,50±4,60 → 30,60±5,00,%), соответственно и увеличение индекса резервного литического потенциала нейтрофилов (1,45±0,20 → 3,30±0,40). В целом, иммунном статусе больных ВИЧ+HCV после лечения ронколейкином сохранялось напряжение иммунологических механизмов под влиянием реактивации HCVинфекции. При этом наблюдалось переключение преимущественно на Th 1-зависимый Т-клеточный иммунный ответ. Усиление специфического Т-клеточного иммунного ответа сопровождалось снижением воспалительной реакции и уменьшением напряжения неспецифической и гуморальной защиты. Из 20 больных ВИЧ+HCV, получавших превентивную терапию Ронколейкином, 16 больных (80,0%) через 3 недели после иммунотерапии начали комбинированную терапию Рибавирин + ПегИнтрон и были включены в дальнейшее исследование (табл. 2). Оценка роли превентивной иммунотерапии Ронколейкином в комплексном лечении HCV-инфекции включала анализ осложнений противовирусной терапии (табл. 3). Результаты оценки осложнений ПВТ позволили заключить, что частота развития осложнений более ассоциируется с фоновой инфекционной нагрузкой и, вероятно, состоянием антиоксидантного статуса. По фармакологической характеристике Ронколейкин, являясь иммуномодулятором, не обладает непосредственно нейропротективным, Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

антитоксическим, мембранстабилизирующим действием и не оказывает влияние на антиоксидантный статус. В этой связи закономерно, что мы не обнаружили достоверной разницы в частоте осложнений у больных, пролеченных Ронколейкином и больных, не получавших Ронколейкин до начала комбинированной терапии хронической HCV-инфекции. Приводим данные частоты прекращения / снижения дозы ПВТ у больных ВИЧ+HCV, получавших и не получавших Ронколейкин до начала комбинированной терапии, в зависимости от генотипа HCV (табл. 4). Таблица 2 Комбинированная терапия у больных ВИЧ+HCV Больные ВИЧ+HCV получавшие Ронколейкин (n=20)

не получавшие Ронколейкин (n=28)

Рибавирин + ПегИнтрон

80,0% (n=16)

67,9% (n=19)

Рибавирин + Реаферон Отказались от ПВТ

20,0% (n=4)

21,4% (n=6)

–

10,7% (n=3)

Лечение

Таблица 3 Частота осложнений противовирусной терапии HCV-инфекции Больные ВИЧ+ HCV получавшие Ронколейкин (n=16)

не получавшие Ронколейкин (n=19)

Общая слабость

81,2

89,5

Головная боль

68,7

68,4

Гипертермия

75,0

78,9

Миалгия

75,0

78,9

Артралгия

68,7

68,4

Тошнота

62,5

57,9

Местная реакция

56,2

57,9

Алопеция

37,5

36,8

Анемия

25,0

26,3

Нейтропения

25,0

21,0

Раздражительность

25,0

47,4

Депрессия

25,0

42,1

Бессонница

31,2

52,6

Всего больных с нарушением психического статуса

62,5

78,9

Всего больных с осложнениями

100,0

100,0

Осложнение

129

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 4 Частота прекращения лечения / снижения дозы противовирусной терапии у больных ВИЧ+HCV в зависимости от генотипа Больные ВИЧ+HCV (%)

3а

1b

HCV

ронколейкин (+) (n=16)

ронколейкин (-) (n=19)

Всего: Отмена недели 1-24 недели 25-48 снижение дозы

31,2

31,6

– 12,5

5,3 – 10,5

Всего: Отмена недели 1-24 снижение дозы

68,8

68,4

– 25,0

5,3 31,6

Таблица 5 Эффективность противовирусной терапии у больных ВИЧ+HCV в зависимости от генотипа Больные ВИЧ+HCV получавшие ронколейкин (n=16)

не получавшие Ронколейкин (n=19)

абс.

%

абс.

%

5

31,2

6

31,6

– 2 2 1

– 12,5 12,5 6,2

– – –

– – – –

11

68,8

13

68,4

5 2 7 –

37,5 12,5 37,5 –

2 1 3 –

10,5 5,3 15,8 –

Всего по группе больных с РНК HCV

9

56,3*

3

15,8

Всего по группе больных с рецидивом**

1

6,2

–

–

Генотип 1b

Всего: РНК HCV (-) на 12 нед. на 24 нед. на 48 нед. Итого: Рецидив**

Генотип 3а

HCV

Всего: РНК HCV (-) на 12 нед. на 24 нед. Итого: Рецидив**

Примечание: * (р<0,05) – достоверность различий показателей больных, получавших и не получавших Ронколейкин; ** Рецидивом считалось появление РНК HCV на любом из 3-х повторных визитов, которому предшествовало отсутствие РНК HCV (<100 копий/мл) в конце периода лечения. Период наблюдения составил 6 месяцев после завершения ПВТ.

130

Приводим результаты ПВТ у больных ВИЧ+HCV (табл. 5). Эффективность ПВТ у больных, получавших ронколейкин, составила 56,3%, что сопоставимо с результатами эффективности ПВТ у больных HCV – 55,6%. Выявлены достоверные различия в эффективности ПВТ у больных ВИЧ+HCV, получавших – 56,3% (р=0,031) и больных, не получавших ронколейкин – 15,8%. Рецидив был зарегистрирован у 1-го больного ВИЧ+HCV. Выводы 1. По данным клинико-лабораторного мониторинга превентивная иммуномодулирующая терапия ронколейкином у больных ВИЧ+HCV до начала комбинированной противовирусной терапии сопровождается клиническим улучшением и не проводит к развитию цитолитического синдрома.

2. У больных микст-инфекцией ВИЧ+HCV фоновые иммунологические изменения в виде сдвига соотношения Th1/Th2 в сторону Th2 и наличие вирусной коинфекии ВИЧ существенно снижают эффективность комбинированной противовирусной терапии HCV-инфекции (15,8%).

3. Превентивная иммуномодулирующая терапия ронколейкином у больных ВИЧ+HCV восстанавливает нарушенные показатели Т-клеточного и фагоцитарного иммунитета, обусловливает сдвиг соотношения Th1/Th2 в сторону Th1 и приводит к потенцированию противовирусной терапии и достоверному улучшению результатов лечения (55,6%). Литература 1. Блохина Н. П. Клинические аспекты гепатита С у ВИЧинфицированных // Информ. бюл. 2001, 2 (12). С. 3-8.

2. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение / Под ред. В. В. Покровского и др. М.: Гэотар, 2000. 496 с.

3. Канестри В. Г. Комбинированная противовирусная терапия хронического гепатита С у больных ВИЧ-инфекцией: Автореф. дис…канд. мед. наук. М., 2001, 23 с.

4. Киселев О. И. и др. Отчет о проведении научнопрактического семинара «Проблема вирусных гепатитов. Диагностика и лечение» // Мед. акад. журнал. 2003. Т. 3. № 3. С. 142-143.

5. Козлов В. К. и др. Патогенез ВИЧ-инфекции. Возможности иммунотерапии цитокинами. СПб.: СПбГУ, 2001.

27 с.

6. Козлов В. К. и др. Применение цитокинов в терапии ВИЧ-инфекции. СПб.: СПбГУ, 2001. 26 с.

7. Логинов А. С. и др. Интерлейкины при хроническом вирусном гепатите // Тер. архив. 2001. № 2. С. 17-20.

8. Михайлов М. И. и др. Энтеральные вирусные гепатиты (этиология, эпидемиология, диагностика, профилактика). М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2007. 352 с.

Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

К сведению авторов журнала «медицинская наука и образование урала» При направлении статьи в редакцию необходимо соблюдать следующие требования: 1. Статьи, присылаемые в редакцию, должны иметь визу «В печать» руководителя учреждения на 1-м экземпляре и быть подписаны авторами.

2. Статья должна быть отпечатана на пишущей машинке или лазерном принтере на одной стороне листа с двойным интервалом между строк, использован 13-14 размер шрифта с полями страниц шириной 2 см и отдельно представлена в электронном варианте на дискете 3,5» формата, в редакторе МsWord 6,0 или более поздних версий.

3. Размер оригинальной статьи не должен превышать 8-10 страниц машинописи, включая список литературы, резюме, ключевые слова и таблиц. Информационные сообщения и заметки не должны превышать 3-4 страниц. Объем статей обзорного характера и лекций, отдельно обговаривается с редакцией журнала.

4. В начале 1-й страницы пишутся: 1) название статьи, 2) инициалы и фамилии авторов, 3) учреждение и подразделение, из которого выходит данная работа. Оригинальные исследования должны включать следующие разделы – актуальность проблемы, методы исследования, полученные результаты с заключением, с внесением в текст соответствующих заголовков.

5. На отдельном листе печатается: авторы, название статьи, учреждение и подразделение, ключевые слова (не больше 5), резюме (краткое содержание статьи, не более 5 строк). Данный материал представляется отдельно на русском и английском языках. Объем материала не должен превышать 1/2 страницы через 2 интервала.

6. Количество графического материала не должно быть большим (не более 5), рисунки четкими, чертежи и диаграммы выполнены в черно-белом варианте (формат рисунков – bmp, pcx, tif). Представленные в редакцию фотографии должны быть контрастными, размером 9×12, рисунки на отдельном листе. На каждом рисунке и фотографии на оборотной стороне мягким карандашом ставится номер рисунка (фотографии), фамилия автора, обозначается верх и низ рисунка (фотографии). Опись графического материала и подписи к ним обязательны. В подписях к микрофотографиям указывается метод окраски срезов и увеличение окуляра и объектива, обозначения кривых, букв, цифр и других условных обозначений на иллюстративном материале. Рисунки и фотографии вкладываются в конверт с названием статьи и фамилией автора. Место, где в тексте должен быть помещен рисунок (фотография) отмечается квадратом на левом поле на первом экземпляре, в квадрате ставится номер иллюстрации (при отсутствии возможности автором самостоятельно вставить иллюстративный материал в статью).

7. Фамилии отечественных авторов пишутся с инициалами, фамилии зарубежных авторов в тексте даются в иностранной транскрипции также с инициалами. Библиографические ссылки в тексте приводятся в квадратных скобках номерами в соответствии со списком литературы.

8. Сокращение слов, имен, названий (кроме общепринятых физических, химических и математических терминов) не допускается. В тексте статьи следует использовать систему СИ. Специальные термины следует приводить по тексту в русской транскрипции. Написание цифр, символов, формул не допускается от руки.

9. В конце статьи приводится библиографический указатель (в оригинальных статьях не более 25 литературных источников), включая – полное название статьи или книги, название источника, где напечатана, место и год издания, том, номер, страницы (от и до). Сначала в библиографии приводятся отечественные авторы, затем зарубежные, те и другие в алфавитном порядке с новой строки.

10. Редакция обязательно должна располагать адресом, номером телефона авторов по которому возможна переписка. Материалы подавать в конверте.

11. Редакция оставляет за собой право сокращения присланных статей.

12. Журнал зарегистрирован в Уральском Региональном управлении регистрации и контроля за соблюдением законодательства РФ в области печати и средств массовой информации. Свидетельство ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г. Выходит ежеквартально. Подача статей в номер до конца второго месяца текущего квартала. Адрес редакции: 625023, Тюмень, Одесская, 54, 321. Редакция журнала «Медицинская наука и образование Урала». тел. 8 (3452) 20-07-07, E-mail: redotdel@tyumsma.ru. Электронная версия журнала www.tyumsma.ru Медицинская наука и образование Урала № 5/2008

131

макет подготовлен редакционно-издательским отделом ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.

625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, каб. 321. Тел (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru Сдано в набор 7.05.2008. Подписано в печать 14.05.2008. Формат 60×84/8. Усл. печ. л. 16,5. Гарнитура NewtonC, Free Seet. Бумага гознак. Печать ризограф. Тираж 900 экз. Заказ № 2402. Цена свободная. Отпечатано в ООО «Печатник» 625026, г. Тюмень, ул. Республики,148 1/2, тел. (3452) 32-13-86

Подписной индекс Роспечати 10979