Медицинская наука и образование Урала 2011 #2

¹ 2 – 2011«Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà»

1

1 0 2 – ¹2

ISSN 1814-8999

2/66

Медицинская наука и образование урала

Содержание

Издается с 1999 года. Рецензируемый научно-практический журнал Номер 2 (66), том 12, июнь 2011 Выходит ежеквартально

Клинические исследования. . . . . . . . . . . . 9

Редакционная коллегия: Медведева И. В., главный редактор член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор Кашуба Э. А., заместитель главного редактора, д. м. н., профессор Орлов С. А., научный редактор, к. м. н. Салов Р. М., директор проекта Редакционный совет: Захаров Ю. М., академик РАМН, д. м. н., профессор (Челябинск) Мартынов А. И., академик РАМН, д. м. н., профессор (Москва) Буганов А. А., член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор (Надым) Кухарчук В. В., член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор (Москва) Арутюнов Г. П., д. м. н., профессор (Москва) Жмуров В. А., д. м. н., профессор (Тюмень) Коновалова Н. А., д. м. н., профессор (Тюмень) Машкин А. М., д. м. н., профессор (Тюмень) Полякова В. А., д. м. н., профессор (Тюмень) Степанова Т. Ф., д. м. н., профессор (Тюмень) Шалаев С. В., д. м. н., профессор (Тюмень) Брынза Н. С., д. м. н., доцент (Тюмень) Кудряков А. Ю. (Тюмень) ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА: Захряпина Т. В., Кучашева С. В. УЧРЕДИТЕЛИ: Тюменский отдел Южно-Уральского научного центра РАМН ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ Журнал входит в перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук Свидетельство о регистрации: ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г. Интернет-ресурсы www.tyumsma.ru; www.elibrary.ru

АДРЕС РЕДАКЦИИ:

625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, к. 321. Телефон (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru

Акинина С. А.

БАЗОВОЕ И ПОСТПРОЦЕДУРНОЕ ПОВЫШЕНИЕ ТРОПОНИНА Т У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Антонов М. В., Сабиров А. Х., Мустаев О. З.

ТАРГЕТНАЯ ТЕРАПИЯ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА . . . . . . . . 13 Важенин А. В., Шаназаров Н. А., Налгиева Ф. Х.

эффективность применения эндоваскулярной химиоэмболизации в КОМБИНИРОВАННОм ЛЕЧЕНИи РАКА ШЕЙКИ МАТКИ, ОСЛОЖНЕННОГО КРОВОТЕЧЕНИЕМ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Гамзатова З. А., Петров И. М., Васильева И. Н.

Оценка отдаленных результатов профилактического консультирования пациентов с избытком массы тела и абдоминальным ожирением. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Зубань О. Н., Чотчаев Р. М., Попов И. Б.

О РОЛИ ДЛИНЫ ИЛЕАЛЬНОГО АУТОТРАНСПЛАНТАТА ДЛЯ ЦИСТОПЛАСТИКИ В РАЗВИТИИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ И УРОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Ибрагимова Е. А., Кляшева Ю. М., Кляшев С. М., Калинина В. Л., Триодина О. В.

ЧАСТОТА И ХАРАКТЕР НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С НАЛИЧИЕМ СИНДРОМА ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА ПО ДАННЫМ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Колинько Л. П., Назаренко С. В., Газизова Д. Н., Петрова Ю. А., Медведева И. В.

Характеристика нутриционного статуса у беременных и кормящих женщин, проживающих в условиях Севера. . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Неродо Г. А., Калабанова Е. А., Левченко Н. Е.

Анализ сроков появления метастазов и выживаемости больных метастатическим раком шейки матки в зависимости от различных факторов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Пелевин А. Р., Слепов М. Н., Гуз Г. Г., Черняк А. Я., Петров И. М.

Постпрандиальный уровень маркеров воспаления у пациентов с преддиабетом на фоне использования различных программ коррекции. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Сагитова Э. Р., Багирова Г. Г.

КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

СОДЕРЖАНИЕ Слепов М. Н., Пелевин А. Р., Гуз Г. Г., Черняк А. Я., Медведева И. В., Шоломов И. Ф.

Нургалеева Е. А., Еникеев Д. А., Лаптев О. В., Нагаева Л. В.

Возможности коррекции метаболических параметров и функции эндотелия у больных абдоминальным ожирением проживающих в условиях Севера. . . . . . . . . . 47

Роль структурных и метаболических нарушений печени крыс в механизмах формирования эндотоксикоза после перенесенной смертельной кровопотери . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

Ушакова С. А., Куличенко М. П., Петрушина А. Д., Журавлева Т. Д.

ОСОБЕННОСТИ ЛИПИДНОГО, УГЛЕВОДНОГО И ПУРИНОВОГО ОБМЕНА У ПОДРОСТКОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И АБДОМИНАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ. . . . . . . . . . . . 51

Самойлов М. А., Ткаленко И. А., Кашеев В. В.

ВЛИЯНИЕ НИАЦИНА И АСПИРИНА НА ЧАСТОТУ ВЫЖИВАНИЯ ЖИВОТНЫХ ПРИ ЭКЗОГЕННОЙ ТРОМБИНЕМИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

Чарышкин А. Л., Васильев М. Н.

Тимохина Т. Х., Губин Д. Г.

Результаты герниопластики послеоперационных срединных вентральных грыж. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

ОСОБЕННОСТИ ВРЕМЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ БИОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ ГОСПИТАЛЬНЫХ ИЗОЛЯТОВ И МУЗЕЙНЫХ ШТАММОВ S. AUREUS, E. COLI, P. AERUGINOSA. . . . . . . . . . . . . . 98

Шаврин А. П.

ЗНАЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ И НЕИНФЕКЦИОННЫХ ФАКТОРОВ В ПРОЦЕССЕ РАЗВИТИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА . . . . . . . 59 Шмырев В. И., Соколова Л. П.

ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА МОЗГА ПРИ ЛЕГКИХ И УМЕРЕННЫХ (ДОДЕМЕНТНЫХ) КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВАХ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

Оригинальные исследования. . . . 69 Амарантов Д. Г., Баландина И. А., Нагаев А. С.

тактика хирургического лечения ограниченных острых гнойных плевритов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Каленова Л. Ф., Новикова М. А., Маркелова П. П., Беседин И. М., Иванова Н. В., Иванова Е. В.

ВЛИЯНИЕ ЛОКАЛЬНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ТЕМПЕРАТУРНОГО ФАКТОРА НА РЕПАРАЦИЮ КОЖНОЙ РАНЫ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ. . . . . . . . . . . . . . 72 Койносов П. Г. Николаева О. П., Орлов С. А., Прокопьев А. Н., Койносов А. П., Хвесько А. С., Завалко Ю. В.

структурно-функциональная изменчивость отдельных конституций детей . . . . . . . . . . . . 76 Колпаков В. В., Беспалова Т. В., Томилова Е. А., Ларькина Н. Ю., Мамчиц Е. В., Шторк Т. Э., Копытов А. А., Юффа Н. П.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ НОРМА И ДОНОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ПАТОЛОГИИ . . . . . . . . . . . . . . . 80 Некрасова Л. В., Судюков О. А., ТорсуноваЮ. П., Мельников И. И.

Анатомометрическая характеристика срединного нерва в различные сроки после его компрессии в эксперименте. . . . 86 Неродо Г. А., Непомнящая Е. М., Новикова И. А., Шишкина О. Г.

ДНК-цитометрический анализ параметров клеточного цикла рака тела матки у молодых женщин. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 2

Трифонова Е. Б.

ОСОБЕННОСТИ КОСТНОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ПОСЛЕ ЗАКРЫТОГО ДИСТРАКЦИОННОГО ОСТЕОСИНТЕЗА В УСЛОВИЯХ СНИЖЕННОЙ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТНОЙ ТКАНИ. . . . . . . . . . . . . . . . 101 Шторк Т. Э., Беспалова Т. В.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДОНОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ГИПЕРАКТИВНОСТИ И НАРУШЕНИЯ ВНИМАНИЯ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

Обмен опытом . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Байбурина Г. Г., Мустафина Г. Х.

Клинико-иммунологические ассоциации при сахарном диабете . . . . . . 109 Баландина И. А., Амарантов Д. Г., Косарева П. В., Нагаев А. С.

Диагностика стадии гнойного плеврита. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Бондаревский И. Я.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДИОДНОГО ЛАЗЕРА ПРИ РЕЗЕКЦИЯХ ПЕЧЕНИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Быченко С. М., Кичерова О. А.

Связь стадии развития рассеянного склероза с мембранодестабилизирующими процессами. . . . . . 118 Быченко С. М., Кичерова О. А., Рейхерт Л. И.

Механизмы мембранопротекторного действия глатирамера ацетата при рассеянном склерозе. . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Волох Е. В., Чернышева Т. В., Рычкова О. А., Кожевникова Л. А.

ВЛИЯНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ НА СОСТОЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

СОДЕРЖАНИЕ Дьячков А. Н., Солдатов Ю. П., Столбиков С. А., Зверев Э. С.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ошибОК и осложнениЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ C ЗАКРЫТЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ КОНСЕРВАТИВНЫМИ И ОПЕРАТИВНЫМИ МЕТОДАМИ в условиях городской больницы И МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ЧАСТИ. . . . . . . . . . . . . . 127 Зырянов С. Я., Нальгиев А. Х., Зырянов С. С.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЛОСКОСТОПИЯ ПРИ ЭКСТЕНЗИИ ПЕРВОЙ ПЛЮСНЕВОЙ КОСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Ильканич А. Я., Лобанов Д. С.

К вопросу о лечении больных с полипами ободочной кишки. . . . . . . . . . . 133 Камилов Ф. Х., Ибрагимов Б. А., Алтынова А. Ф., Давлетова Е. А., Мирсаева Г. Х.

Интенсивность процессов липопероксидации у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом. . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Капулер О. М., Камилов Ф. Х, Кунгуров Н. В.

Взаимосвязь некоторых клинических характеристик и иммунологических показателей у больных псориазом. . . . . . . 139 Мальцев С. А.

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ЯТРОГЕННЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ И ГОРТАНИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АРГОНУСИЛЕННОЙ ПЛАЗМЕННОЙ КОАГУЛЯЦИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Павлова В. И., Фролова О. И.

Характеристика синдрома эндогенной интоксикации при раке молочной железы на этапе хирургического лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Якубова Е. Г., Макарова О. Б., Суплотова Л. А., Кукарская И. И.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЙОДНОГО ДЕФИЦИТА В ПОПУЛЯЦИИ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ . . . . . . 148 Яркова В. Г., Жмуров В. А., Дубских И. А., Шумасова А. Ш., Богданова А. С., Задорина Т. Г., Скоморохова В. Н.

СОСТОЯНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ у машинистов и их помощников больных эссенциальной артериальной гипертензией. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

В Помощь практическому врачу. . 154 Анищенко П. Н.

Новые подходы к экспертной оценке качества оказания медицинской помощи – залог повышения эффективности лечебно-диагностических процессов ЛПУ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Медицинская наука и образование Урала № 1/2011

Арыбжанов Д. Т.

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭНДОВАСКУЛАРНЫХ МЕТОДОВ ВОЗДЕЙСТВИЯ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Бахтин В. А., Янченко В. А., Серебренникова Е. Н.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ПРИМЕНЕНИЕМ БЕСКОНТАКТНОЙ АРГОНОПЛАЗМЕННОЙ КОАГУЛЯЦИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Борисенок А. И., Кныш О. И.

Изучение особенностей медицинской и лекарственной помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях города Тюмени. . . . . . . . . . . . . 163 Васильев А. П., Стрельцова Н. Н., Секисова М. А.

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ СОВРЕМЕННОЙ ФАРМАКОЛОГИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Волкова Ю. Л., Стрелин С. А., Махнев А. В.

Экспериментальное обоснование применения гемостатической губки из восстановленной оксигенизированной целлюлозы для остановки кровотечения из ран печени. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Захарова Н. А., Duffy S. W., Mackay J., Котляров Е. В.

Анализ эпидемиологии рака молочной железы на территории Ханты-Мансийского автономного округа – Югры в период 2002-2010 гг.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Зотов П. Б., Уманский М. С., Куценко Н. И., Кузнецов П. В.

Суицидологический регистр – первый опыт системного суицидологического учета. . . . . . . . . . . . . . . 175 Иванов В. В., Свазян В. В., Лебедева К. А., Аксельров М. А., Белькович С. В., Рушанян Р. Г.

Особенности диагностики обструктивных уропатий у детей раннего возраста. . . . . . . 177 Игнатов С. В., Игнатова Н. В., Зуевская Т. В.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ «сухих» углекислых ванн НА САНАТОРНОМ ЭТАПЕ ПОСТИНФАРКТНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Ильющенко Н. А., Рагозина О. В.

ЗАВИСИМОСТЬ ДИНАМИКИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ДВУХ ЛЕТ ЖИЗНИ, ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ ХМАО-ЮГРЫ, ОТ ГЕСТАЦИОННОЙ ЗРЕЛОСТИ И УРОВНЯ АДАПТАЦИИ К УСЛОВИЯМ ПОСТНАТАЛЬНОГО ОНТОГЕНЕЗА. . . . . . . . . . . . . . 182 Койносов А. П.

ВЛИЯНИЕ СОМАТОТИПОЛОГИЧЕСКОЙ ЗРЕЛОСТИ ОРГАНИЗМА ЖЕНЩИН СРЕДНЕГО ПРИОБЬЯ НА КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ. . 186 3

СОДЕРЖАНИЕ Крюкова А. Я., Курамшина О. А., Кофанова Ю. А.

Рациональная беседа с больным язвенной болезнью – эффективный метод психологической подготовки к разгрузочно-диетической терапии. . . . . . 189 Кудряков А. Ю.

МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ в ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ, ТЕНДЕНЦИИ ИЗМЕНЕНИЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

Трапезников К. М., Петров В. Г., Малинин Д. И., Глинская А. В.

Использования эндовидеохирургической технологии в диагностике и лечении открытых повреждений органов брюшной полости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 Шевчук В. В.

СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ИХ ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ У ЮНОШЕЙ В ЙОДДЕФИЦИТНОМ РЕГИОНЕ. . . . 216

Новикова Т. С., Медведева И. В., Брынза Н. С., Велижанина О. С., Уткин К. В.

Эпельман Б. В., Седавных И. С.

БИОХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ КРОВИ И ЖЕЛЧИ У ПАЦИЕНТОВ с желчнокаменной болезнью НА ФОНЕ ОПИСТОРХОЗА . . . . . . . . . . 194

Опыт организации реабилитационной помощи населению крупного города в условиях поликлиники. . . . . . . . . . . . . . . . . 218

Орлов А. С., Костарев С. И., Санников А. Г.

Юсупов А. М., Кулакеев О. К., Арыбжанов Д. Т.

Анализ работы нейрохирургического отделения многопрофильного ЛПУ средствами автоматизированной информационной системы . . . . . . . . . . . . . . 196

ОНКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ РАКА ПИЩЕВОДА В ЮЖНОМ КАЗАХСТАНЕ. . . . . 221

Подгаева В. А., Голубев Д. Н., Черняев И. А., Шулев П. Л.

Эпидемиологическая ситуация по заболеваемости населения туберкулезом на Урале и вклад социальноэкономических факторов в ее формирование. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Пулатов А. Р., Марков И. В., Кожевников М. А.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГГ-КАЛЬВЕ-ПЕРТЕСА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Малишевская О. И., Кныш О. И., Долгова И. Г., Малишевская Т. Н.

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ГЛАУКОМОЙ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ. . . . . . . 207

Duffy S. W., Захарова Н. А.

Скрининговая программа по ранней диагностике рака молочной железе в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223

Обзоры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Ена И. И., Шаназаров Н. А., Гладков О. А.

СОВРЕМЕННАЯ СТРАТЕГИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Карпова И. А.

СВЯЗАНЫ ЛИ ЭФФЕКТЫ ЭСТРОГЕНОВ И ГЕСТАГЕНОВ НА ГЕМОСТАЗ С ИХ ВЛИЯНИЕМ НА ЛИПИДПЕРОКСИДАЦИЮ?. . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Фомина И. В., Полякова В. А.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА. . . 235

Сморкалова Е. В., Никуличева В. И., Азнабаева Л. Ф., Сафуанова Г. Ш., Чепурная А. Н.

Ховари Л. Ф., Шаназаров Н. А., Шунько Е. Л.

ПОЭТАПНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ АНЕМИЯМИ В ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210

Сравнительный анализ информативности СОВРЕМЕННЫх МЕТОДов лучевой ДИАГНОСТИКИ РАКА ПОЧКИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . 238

4

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

Medical science aND education of Ural Founded in 1999 Practical Journal 2 (66), June. Vol. 12, 2011 Issued four times a year.

Editorial staff:

Contents CLINICAL RESEARCHES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Akinina S. A.

BASELINE AND POST-PROCEDURAL TROPONIN T ELEVATIONS FOR PATIENTS WITH CORONARY ARTERY DISEASE AFTER PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTIONS. . . . . . . . . . . . . . 9

Medvedeva I. V., Editor in Chief, corresponding member of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Tyumen)

Antonov M. V., Sabirov A. Kh., Mystaev O.Z.

Kashuba E. A., Deputy Editors in Chief, Ph. D., prof. (Tyumen) Orlov S. A., Science in Chief, M. D.

efficacy of endovaskulyarnoy himioèmbolizacii in a combined Treatment of cervical cancer, COMPLICATED BLEEDING. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Salov R. M., Project director

Gamzatova Z. A., Petrov I. M, Vasilieva I. V.

Editorial board: Zaharov Y. M., academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof.

(Moscow) Martynov A. I. academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof.

(Moscow) Buganov A. A., corresponding member of the of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Nadym) Kuxarchuk V. V., corresponding member of the of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Moscow) Arutyunov G. P., Ph. D., prof. (Moscow) Zhmurov V. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Konovalova N. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Mashkin A. M., Ph. D., prof. (Tyumen) Polyakova V. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Stepanova T. F., Ph. D., prof. (Tyumen) Shalaev S. V., Ph. D., prof. (Tyumen) Brynza N. S., Ph. D. (Tyumen) Kudryakov A. Y., (Tyumen) Publisher group: Zachryapina T. V., Kuchasheva S.V. promoters: The Tyumen department of the SouthernUrals scientific centre RAMS Tyumen State Medical Academy The Journal is in the List of the leading scientific journals and publications recommended by Higher Assessment Board (VAK), which are to publish the results of Ph. D. theses.

Internet: www.tyumsma.ru; www.elibrary.ru Address: 54, Odesskay St., Tyumen, 625023, Russia.

Tel. (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru

TARGETED THERAPY COLORECTAL CANCER. . . . . . . . . . . . . . . 13 Vazhenin A. V., Shanazarov N. A., Nalgieva F. H.

Estimation remote result preventive consultancy patient with overweight and abdominal obesity. . . 21 Zuban O. N., Chotchaev R. М., Popov I. B.

The role of the length of ileal loop using for cystoplasty in metabolic and urodynamic disorders development. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Ibragimova E. A., Klyasheva J. M., Klyashev S. M., Kalinina V. L., Triodina O. V.

The Frequency and the Nature of Cardiac Rhythm and Cardiac Conduction Disturbance in Patients with Arterial Hypertension and the Obstructive Sleep Apnea Syndrome by 24-monitoring of ECG. . . . . 28 Kolinko L. P., Nazarenko S. V., Gazizova D. N., Petrova Y. A., Medvedeva I. V.

The characteristic nutrition status at the pregnant and lactation women living in conditions of the North . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Nerodo G. A., Kalabanova E. A., Levchenko N. E.

The analysis of terms of metastases occurrence and survival of patients with metastatic cervical cancer depending on various factors. . . . . . . . . . . . . . 36 Slepov M. N., Pelevin A. R., Gooz G. G., Tchernak A. Y., Petrov I. M.

Postprandial level of inflammation markers at patients with prediabetes against use of various programs of correction. . . . . . . . . . . . . . . . 39 Sagitova E. R., Bagirova G. G.

Cardiovascular manifestations of atherosclerosis in patients with rheumatoid arthritis. . . . . . . . . . . . . . 43 Slepov M. N., Pelevin A. R., Gooz G. G., Tchernak A. Y., Medvedeva I. V., Shalomov I. F.

Correction metabolic parameters and endothelium function dynamic in obese patients, living of the North. . . . . . . . . . . . . . . 47 Ushakova S. A., Kulichenko M. P., Petrushinа A.D., Zhuravleva T. D.

Features lipid, carbohydrate and purine metabolism in adolescents with arterial hypertension and abdominal obesity . . . . . . . . . . . . . . 51

Медицинская наука и образование Урала № 1/2011

5

CONtENTSЕ Charyshkin A. L., Vasilev M. N.

Trifonova E. B.

Results hernia plastic the postoperative median ventral the hernias. . . . . . . . . . . . . . . . 55

Features of bone remodeling after closed distraction osteosynthesis under reduced bone mineral density. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

Shavrin A. P.

THE VALUE OF INFECTIOUS AND NON-INFECTIOUS FACTORS IN THE PROCESSOF ATHEROSCLEROSIS’ DEVELOPMENT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Shmyrev V. I., Sokolova L. P.

FEATURES IN THE METABOLISM OF BRAIN mild to moderate (DODEMENTNYH) cognitive disorders of various origins . . . . . . . . . . . . . . . 64

ORIGINAL RESEARCHES. . . . . . . . . . . . . . . 69 Amaranthov D. G., Balandina I. A., Nagaev A. S.

TACTICS of the SURGICAL TREATMENT LIMITED SHARP FESTERING PLEURISY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Kalenova L. F., Novikova M. A., Markelova P. P., Besedin I. M., Ivanova N. V., Ivanova E. V.

EFFECT OF LOCAL EFFECTS OF TEMPERATURE FACTOR ON REPAIR SKIN WOUNDS IN THE EXPERIMENT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Koynosov P. G., Nikolaeva O. P., Orlov S. A., Prokopiev A. N., Koynosov A. P., Hvesko A. S., Zavalko Y. V.

STRUCTURAL AND FUNCTIONAL VARIABILITY OF THE CONSTITUTION OF CERTAIN CHILDREN. . . . 76 Kolpakov V. V., Bespalova T. V., Tomilova E. A., Lar’kina N. J., Mamchits E. V., Storck T. E., Kopytov A. A., Yuffa N. P.

PHYSIOLOGICAL NORM AND PRENOSOLOGICAL DIAGNOSIS OF DIFFERENT TYPES OF PATHOLOGY . . . 80 Nekrasova L. V., Sudyukov O. A., Torsunova Y. P., Melnikov I. I.

Anatomometric characteristics of a median nerve in various terms after its compression in experiment. . . . . . . . 86 Nerodo G. A, Nepomnyaschaya E. M., Novikova I. A., Shishkina O. G.

DNA cytometric analysis of cell cycle parameters of tumors of the corpus uteri in young women. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Nurgaleeva E. A., Enikeev D. A., Laptev O. V., Nagaeva L. V.

The role of structural and metabolic abnormalities of the liver of rats in the mechanisms of formation of e endotoxicos after undergoing lethal hemorrhage . . . . . 92 Samoilov M. А, Tkalenko I. А., Каsheev V. V.

Shtork T. E., Bespalova T. V.

PHYSIOLOGICAL BASES OF PRENOZOLOGICAL DIAGNOSTICS OF VARIOUS FORMS OF ATTENTION-DEFICIT/HYPERACTIVITY DISORDER. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

exchange of experience . . . . . . . . . . 109 Bayburina G. G., Mustafina G. H.

The clinical and immunological associations studied at diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Balandina I. A., Amaranthov D. G., Kosareva P. V., Nagaev A. S.

THE DIAGNOSTICS to STAGE FESTERING PLEURISY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Bondarevsky I. Ya.

EEXPERIMENTAL AND CLINICAL EVIDENCE EFFECTIVE LIVER RESECTION BY DIOD LASER USED. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Bychenko S. M., Kicherova O. A.

The connection of multiple sclerosis development with memdrano-destabilize processes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Bychenko S. M., Kicherova O. A., Rejhert L. I.

Mechanisms мембранопротекторного actions глатирамера acetate at a multiple sclerosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Volokh E. V., Chernisheva T. V., Richkova O. A., Kozhevnikova L. A.

Influence of chronic viral hepatitis on the state of vegetative nervous system among children.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Diachkov A. N., Soldatov Yu. P., Stolbikov S. A., Zverev E. S.

COMPARATIVE STUDY OF FAILUP^S AND COMPLICATIONS IN TREATMENT OF PATIENTS WITH CLOSED TIBIAL FRACTURES WITH CONSERVATIVE AND SURGICAL TECHNFIQUES AT MUNICIPAL HOSPITAL AND MEDICAL UNIT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Zyryanov S. Ya., Nalgyev A. H., Zyryanov S. S.

Surgical treatment of flatfoot in extension of first metatarsal bone . . . . . 131

INFLUENCE of niacin AND ASPIRIN ON FREQUENCY OF THE SURVIVAL OF ANIMALS AT EKZOGENNOJ thrombinnaemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

Il’kanich A. J., Lobanov D. S.

Timokhina T. Ch., Gubin D. G.

Kamilov F. Kh., Ibragimov B. A., Altynova A. F, Davletova E. A, Mirsayeva G. Kh.

CIRCADIAN AND ULTRADIAN RHYTHMICITY FOUND IN SOME VARIABLES OF HOSPITAL AND MUSEUM STRAINS OF S. AUREUS, E. COLI, P. AERUGINOSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 6

To a question about the treatment of patients with polyps of the colon . . . . . . 133

Intensity of lipoperoxidation processes in persons convalescing from hemorrhagic fever with renal syndrome. . . . . . . . . . . . . . . . 136 Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

CONtENTS Kapuler O. M., Kamilov F. Kh., Kungurov N. V.

The relationship of certain clinical characteristics and immunological parameters in patients with psoriasis . . . . . 139 Maltsev S. A.

CLINICAL ASPECTS OF PREVENTION ЯТРОГЕННЫХ OF STENOSES OF A TRACHEA AND A THROAT WITH USE STRENGTHENED BY ARGON COAGULATION . . . . . . . . 142 Pavlova V. I., Frolova O. I.

Zotov P. B., Umansky M. S., Koutsenko N. I., Kuznetsov P. V.

SUIciDaL REGISTER – THE FIRST EXPERIENCE OF THE SYSTEM OF ACCOUNTING SUIcIDe. . . . . . 175 Ivanov V. V., Svazyan V. V., Lebedevа K. A., Akselrov M. A., Bel'kovich S. V., Rushanyan R. G.

Peculiarities of the diagnosis obstructive uropathy in infants. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Ignatov S. V., Ignatova N. V., Zuevskaya T. V.

The characteristic of the endogenous intoxication syndrome on the surgery phase of breast cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

EFFICIENCY OF DRY BICARBONATE BATHS AT THE SANATORIUM STAGE OF POSTINFARCTION REHABILITATION. . . . . . . . . . 179

Yakubova E. G., Makarova O. B., Suplotova L. A., Kukarskaya I. I.

Iluyshenko N. A. Ragozina O. V.

The prevalence of iodine deficiency in a population of pregnant women and its effect on perinatal outcomes . . . . . . . . . . . . . 148

DEPENDENCE OF THE DYNAMICS OF PHYSICAL DEVELOPMENT OF CHILDREN FIRST TWO YEARS OF LIFE LIVING IN UGRA, THE GESTATIONAL MATURITY AND LEVEL OF ADAPTATION TO POSTNATAL ONTOGENESIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

Yarkova V. G., Zhmurov V. A., Dubskikh I. A., Shumasova A. S., Bogdanovа A. S., Zadorinа T. G., Skomorohova V. N.

Koynosov A.P.

Central hemodynamics in drivers and their assistants, patients with essential hypertension . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

INFLUENCE OF MATURITY SOMATOTYPOLOGICAL BODY WOMEN IN THE MIDDLE OB CLINICAL ILLNESS SKIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186

guidelines for the practitioner. . . 154

Kryukova A. Ya., Kuramshina O. A., Kofanova Yu. A.

Anichenko P. N.

New approaches to an expert estimation of medical aid’s quality – pledge of increase of efficiency of medical-diagnostic processes Clinical Hospital . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Arybzhanov D. T.

THE COMBINED TREATMENT OF THE STOMACH CANCER WITH APPLICATION OF ENDOVASCULARY METHODS OF INFLUENCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

A rational conversation with patients with peptic ulcer – an effective method of psychological preparation for the fasting-diet therapy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Kudrjakov A. J.

MEDIKO-DEMOGRAPHIC SITUATION in the TYUMEN REGION, TENDENCIES of CHANGES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

Bakhtin V. A., Yanchenko V. A., Serebrennikova E. N.

Novikova T. S., Medvedevа I. V., Brynza N. S., Velizhaninа O. S., Utkin K. V.

LONG-TERM RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF COMPLICATED PANCRETIC PSEUDOCYSTS USING NONCONTACT ARGON PLASMA COAGULATION.. . 161

Biochemical composition of blood and bile in patients of cholelithiasis ON THE BACKGROUND Opisthorchiasis. . . . . . . 194

Borisenok A. I., Knish O. I.

Orlov, A. S., Kostarev S. I., Sannikov A. G.

study the features of the medical and medicinal aid to children and adolescents in educational institutions of the city of Tyumen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

Analysis of the neurosurgical department of a multidisciplinary clinic by means of an automated information system.. . . . . 196

Vasiliev A. P., Streltsova N. N., Sekisova M. A.

ASPECTS OF CURRENT DEVELOPMENT OF CARDIOVASCULAR PHARMACOLOGY. . . . . . . . . 167 Volkova J. L., Strelin S. A., Makhnev A. V.

An experimental study of hemostatic sponge of reconstituted oksigenizirovannoy cellulose to stop bleeding from the wounds of the liver . . . 171 Zakharova N. A., Duffy S. W., Mackay J., Kotlyarov Y. V.

The evaluation of the breast cancer epidemiology in the Khanty-Mansiysky Autonomous Okrug – Ugra during 2002-2010 years.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Медицинская наука и образование Урала № 1/2011

Podgayeva V. A., Golubev D. N., Chernyaev I. A., ShulevP. L.

Epidemiological situation on tuberculosis incidence in population of Urals and impact of social and economical factors on its formation. . . . . 200 Pulatov A. R., Markov I. V., Kozhevnikov M. A.

PROGNOSIS IN LEGG-CALVE-PERTHES DISEASE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Malishevskaya O. I., Knish O. I., Dolgova I. G., Malishevskaya T. N.

EVALUATION OF QUALITY OF LIFE OF GLAUCOMA PATIENTS USING VARIOUS OPTIONS hypotensive THERAPY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 7

CONtENTS Smorkalova E. V., Nikulicheva V. I., Aznabaeva L. F., Safuanova G. Sh., Chepurnaja A. N.

STAGE-BY-STAGE REHABILITATION OF ANEMIAS SICK PATIENTS IN POLYCLINIC CONDITIONS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 Trapeznikov K. M., Petrov V. G., Malinin D. I., Glinskay A. V.

The experience of endovideosurgical technolology at diagnostics and treatment the open injures of abdominal cavity. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 Shevchuk V. V.

STRUCTURAL CHANGES IN THYROID AND THEIR DIAGNOSTIC VALUE OF U BOYS In iodine deficiency regions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216

Duffy S. W., Zakharova N. A.

The Breast Cancer Screening Program in Khanty-Mansiysky Autonomous Okrug – Ugra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223

reviews . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Ena I. I., Shanazarov N. A., Gladkov O. A.

MODERN STRATEGY OF SURGICAL TREATMENT STOMACH CANCER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Karpova I. A.

Is the effect of estrogen and progestogen on hemostasis with their effect on lipidperoxidation?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Fomina I. V., Polyakowa V. A.

Epelman B. V., Sedavnyh I. S.

Modern methods research vascular – thrombocytic blood stasis (review) . . . . . . . 235

The experience of rehabilitation care for the population of large city. . . . . . . . . . 218

Hovari L. F., Shanazarov N. A., Shunko E. L.

Yusupov A. M., Kulakeev O. K., Arybzhanov D. T.

ONKOEPIDEMIOLOGY INDICATORS OF THE ESOPHAGUS CANCER IN SOUTH KAZAKHSTAN . . . 221

8

Comparative analysis of informativeness of modern radiodiagnostic Methods KIDNEY CANCER. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

Клинические исследования Акинина С. А. Учреждение Ханты-Мансийского автономного округа – Югры Окружная клиническая больница, г. Ханты-Мансийск

БАЗОВОЕ И ПОСТПРОЦЕДУРНОЕ ПОВЫШЕНИЕ ТРОПОНИНА Т У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПОСЛЕ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ Связанное с ЧКВ повышение уровня ТнТ в сравнении с пациентами с аномальным уровнем ТнТ до ЧКВ ассоциируется с повышенным риском развития нефатальных ИМ в течение внутригоспитального периода. Установлена тенденция ухудшения выживаемости при повышении уровня ТнТ до ЧКВ при раннем и отдаленном наблюдении с зависимостью от степени повышения уровня ТнТ в 3, 5 и более раз выше верхней границы нормы. Ключевые слова: чрескожное коронарное вмешательство, предпроцедурное повышение тропонина Т, постпроцедурное повышение тропонина Т. Контактная информация: Акинина Светлана Андреевна – тел. (3467) 39-01-67.

E-mail: nordcardiolog@mail.ru Актуальность. За последние три десятилетия чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) стали одной из ключевых стратегий реваскуляризации миокарда. Технические достижения, включая почти повсеместное внедрение стентирования, расширили интервенционные возможности баллонной ангипластики. В то же время произошел спад крупных неблагоприятных сердечных событий, включая Q-инфаркт миокарда, срочное коронарное шунтирование (КШ) и сердечную смерть после ЧКВ. Несмотря на такой прогресс, постпроцедурное повышение сердечных маркеров снизилось незначительно после первого исследования 20 лет назад [4]. Неблагоприятное прогностическое значение повышения уровней маркеров некроза миокарда после ЧКВ хорошо известно [1, 11]. В ранних исследованиях, установивших зависимость между некрозом миокарда и исходами после ЧКВ, использовалась МВ-фракция креатинфосфокиназы (КK-MB), являющаяся менее чувствительным био-

маркером [4, 8], и они базировались исключительно на постпроцедурном повышении КК-МВ в условиях нормального значения фракции до процедуры. В последующем было неоднократно доказано неблагоприятное прогностическое значение постпроцедурного повышения тропонина на риск осложнений в стационаре и при долгосрочном наблюдении. Большинство исследований при анализе исходов ЧКВ не включали базовый уровень тропонина [2, 7]. Возможно базовый уровень тропонина несет прогностическую информацию, – факт, который не учитывался в предыдущих работах, в которых использовалась КК-МВ. На сегодня только в единичных исследованиях отмечается относительная значимость повышения тропонина до и после процедуры [6, 9]. Вместе с тем, выявление маркеров риска, влияющих на летальность и долгосрочную смертность у больных, которые прошли коронарную интервенцию, является одной из актуальных задач, которая заслуживает особого внимания.

Akinina S. A.

BASELINE AND POST-PROCEDURAL TROPONIN T ELEVATIONS FOR PATIENTS WITH CORONARY ARTERY DISEASE AFTER PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTIONS Periprocedural elevation of TnT level, compared with patients with abnormal pre-PCI TnT level, correlates to higher rate of non-fatal MIs only during in-hospital period. A trend of diminished survival associated with elevated pre-PCI TnT level for short-term and long-term follow-up periods in correlation with TnT elevation in 3x, 5x and more the upper reference level is established.

Key words: percutaneous coronary intervention, preprocedural troponin T elevation, postprocedural troponin T elevation. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

9

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования. Оценка прогностического влияния предпроцедурных (базовых) и постпроцедурных повышений тропонина Т (ТнТ) на исходы больных ишемической болезнью сердца (ИБС) после ЧКВ. Материал и методы. В исследование включены 153 пациента ИБС, в том числе 108 (70,6%) с острым коронарным синдромом (ОКС). Критерием включения был факт необходимости плановой или экстренной коронарной ангиографии (КАГ) с последующим выполнением ЧКВ. Все пациенты в предпроцедурном периоде получали аспирин и тиенопиридин (клопидогрел либо тиклопидин). При ЧКВ использовали доступ через бедренную или лучевую артерию. ЧКВ проводили по стандартному протоколу. До начала процедуры больные подписывали письменное информированное согласие. У всех пациентов определялись биомаркеры некроза миокарда – ТнТ и КК-МВ до и через 8 и 24 часа после ангиопластики. Количественное определение ТнТ проводили на аппарате Cardiac reader (чувствительность – 0,03 нг/мл, определяемый диапазон – 0,1-2,0 нг/мл) с использованием стандартных наборов (Roche Diagnostics) в соответствии с рекомендациями производителя. Определение активности КК-МВ выполняли на аппарате Beckman Coulter с помощью стандартных наборов Synchron СX. Нормой считали показатели активности КК-МВ от 0 до 25 Ед/л. Оптимальным ангиографический результат определяли при достижении остаточного стеноза менее 20%. Диагностику спонтанных ИМ проводили в соответствии с рекомендациями ESC/ACC/AHA/WHF 2007 г., в качестве маркера некроза миокарда используя ТнТ [10]. ИМ перипроцедурный был определен по критериями АСС/АНА/SCAI по ЧКВ 2005 г. (специальное дополнение 2007 г., 2009 г.): новый подъем КК-МВ более чем в 5 раз от верхней границы нормы (ВГН), свидетельствующий о наличии клинически значимого перипроцедурного ИМ [12]. Оценку исходов заболевания проводили внутригоспитально, а также через 30 дней. Отдаленные результаты прослеживали в среднем 17. 7±14,7 месяца (от 0,3 до 32 месяцев) с изучением электронной базы данных медицинской информационной системы и анализом всех обращений. Для исследования зависимости между пред- и постпроцедурными уровнями TнT и исходами использовали первичные конечные точки в виде сердечной смерти, нефатального ИМ, а также оценивали совокупный критерий сердечной смерти/нефатального ИМ. Выживаемость и развитие нефатальных ИМ в раннем и отдаленном периоде исключала внутригоспитальные события. Пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа – с предпроцедурным (базовым) повышением (≥0,03 нг/мл) ТнТ (n=88); 2 группа – с нормальными уровнями ТнТ до ЧКВ, но повышенными (≥0,03 нг/мл) после коронарной интервенции (n=65). Статистическую обработку проводили методом вариационной статистики с использованием лицензионного программного пакета для статистического анализа «Statsoft». Для анализа различия частот в двух независимых группах

использовали критерий χ2 с поправкой Йетса на непрерывность, так как абсолютные частоты в таблице частот меньше 10. Различия считали достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05. Результаты и обсуждение. Из 153 пациентов, 65 (42,5%) имели нормальное базовое значение ТнТ. У остальных 88 (57,5%) базовый ТнТ был повышен (≥0,03 нг/мл). Величина постпроцедурного повышения ТнТ составила у 41 (63,1%) больного от 0,03 нг/ мл до менее 0,1 нг/мл, у 24 (36,9%) – 0,23±0,15 нг/ мл. Продолжительность наблюдения составила в 1-й группе в среднем 18,1±15,2 месяца, во 2-й – 22,0±4,9 месяца. Пациенты сравнивались по клиническим, ангиографическим, процедурным характеристикам. ИМ (43,1% против 22,7; p=0,007), АГ (93,9% против 68,2%; p=0,0001) достоверно чаще были в анамнезе у пациентов с постпроцедурным повышением ТнТ. Также у больных этой группы чаще предшествовали реваскуляризации (ЧКВ) (21,5% против 2,3%; p=0,001), показанием для ЧКВ была стабильная стенокардия (61,5% против 0%; p=0,00001), ЧКВ почти у всех проведено в плановом порядке (98,5% против 12,5%; р=0,00001). При базовом повышении ТнТ в большинстве случаев показанием к ЧКВ был ИМ (97,7% против 20,6%; р=0,0001). Не было достоверных различий по сниженной ФВ ЛЖ, многососудистому поражению, поражению ПНА. Пациенты с повышенным базовым ТнТ имели худшие клинические характеристики по характеру поражения целевого сосуда: окклюзии (35,2% против 24,6%), субокклюзии целевого сосуда (21,6% против 18,5%), но без статистической значимости. Этим больным ЧКВ с достоверностью чаще осуществлялось при видимом тромбозе (18,2% против 7,7%; р=0,006). Почти всем из них процедура выполнена в экстренном порядке (87,5% против 1,5%; р=0,00001), при назначении гепарина (93,2% против 44,6%; р=0,0001). Ингибиторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов наиболее часто применялись у пациентов 2-ой группы (13,9% против 2. 3%; р=0,006). По процедурным характеристикам пациенты 1-й группы с достоверной вероятностью имели реже постпроцедурный кровоток TIMI 3 (81,8% против 96,9%; р=0,004). Статистических различий по развитию любых процедурных осложнений в виде диссекции интимы (9,1% против 10,8%), перфорации коронарной артерии (0% против 3,1%), острого тромбоза (3,4% против 4,6%), потери боковой ветви (2,3% против 3,1%) не выявлено. В группе 2 любые процедурные осложнения развились у 14 (21,5%) больных, то есть постпроцедурное повышение ТнТ диагностировано в 78,5% без видимых осложнений ЧКВ. В период госпитализации в этой группе диагностирован 1 (1,5%) перипроцедурный ИМ, смертельных случаев среди всех пациентов не имелось. Суммарная частота внутригоспитальных событий статистически в двух группах не отличалась (1,5% против 0%). Смертность через 30 дней составила 1,1% при базовом повышении и 0% – при постпроцедурном, без

10

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

доказанных различий. Ранняя смерть у пациентов 1-й группы была связана с высоким риском по клиническим или процедурным характеристикам (рецидивирующий передний ИМ с зубцом Q при многососудистом поражении, ЧКВ на передней нисходящей артерии с диссекцией). Нефатальный ИМ развился в течение последующего месяца только в группе пациентов с базовым повышением у 1 (1,1%) больного без статистической значимости. Совокупная частота смертей/ИМ была выше при базовом повышении ТнТ и составила 2,3% против 0% без достоверности. С целью выяснения уровня повышения ТнТ до или после ЧКВ, ассоциирующегося с более неблагоприятным прогнозом, проведено уточнение развития неблагоприятных событий в зависимости от степени повышения ТнТ в 3 (≥0,3 нг/мл), 5 (≥0,5 нг/мл) и более раз выше ВГН в 30-дневном периоде. При уровне ТнТ до ЧКВ в 3 и более раз выше ВГН умер 1 (2,9%) пациент, без смертности во 2-й группе. ИМ у пациентов двух групп не было. Совокупность событий составила 2,9% против 0%, с недостоверностью различий. При повышении уровня ТнТ в 5 и более раз выше ВГН также смертность при предпроцедурном повышении ТнТ составила 1 (4,3%) случай, без развития ИМ в 2-х сравниваемых группах. Кумулятивный показатель смерти/ИМ был равен 4,3% против 0%, но не достигал достоверности. При долгосрочном наблюдении пациенты с повышенными значениями ТнТ после ЧКВ имели тенденцию к самым низким уровням смертности (1,5% против 4,6%, соответственно). В 1-й группе развилось 6 (6,8%), во 2-й – 4 (6,5%) нефатальных ИМ. Совокупная частота смерти/ИМ была также самой высокой для пациентов с предпроцедурным повышением ТнТ (10,2% против 7,7%). Статистических различий при среднем наблюдении в течение 2,5 лет в уровне сердечной смертности, нефатальных ИМ и совокупности событий достигнуто не было. При базовом повышении уровня ТнТ в 3 и более раз выше ВГН умер 1 (2,9%) пациент с отсутствием смертности в другой группе. Нефатальные ИМ в сравниваемых группах не развивались. Совокупность смерти/ИМ преобладала также в 1-й группе (2,9% против 0%). При 5-ти кратном повышении уровня ТнТ выше ВГН наблюдалась та же тенденция: смертность – 4,4% при допроцедурном повышении ТнТ против 0%, нефатальных ИМ не было, кумулятивный критерий составил 4,4% против 0%. Достоверности в зависимости от степени повышения уровней ТнТ при отдаленном наблюдении не доказано. После описания в работе Klein [5] неожиданного повышения содержания КК-МВ после ЧКВ последовали споры относительно механизмов, значения и важности этого явления. Предположены были такие механизмы как преходящая ишемия вследствие баллонной дилатации, окклюзия боковой ветви и тромбоцитарная эмболизация в сочетании с элементами атеросклеротических бляшек. Несколько крупных баз данных показали, что при высоких уровнях КК-МВ соотМедицинская наука и образование Урала № 2/2011

ношение между последующими событиями, особенно смертностью, является очевидным. В настоящее время при доступности тропонинов встают аналогичные вопросы об их значении для прогноза пациентов после ЧКВ. За период свыше 15 лет накопилась достаточная информация по прогностической роли повышения КК-МВ. Такой базы данных по тропонинам пока не накоплено. Большая часть выраженных повышений тропонина после ЧКВ связана с повышенным базовым уровнем [3]. Wayne L. Miller с соавт. [6] провели оценку величины уровней ТнТ после ЧКВ и их корреляции с исходами у пациентов с повышенным базовым уровнем ТнТ и без повышения у 2352 пациентов. Повышенный базовый уровень имели 733 пациента. Прогностическое значение имел только базовый уровень тропонина. Пациенты с повышенным базовым ТнТ имели повышенную общую кумулятивную смертность/ИМ через 12 месяцев 11% по сравнению с пациентами без повышенного уровня 4,7% (р<0,05). Настоящее исследование было выполнено на смешанной группе пациентов, проходящих ЧКВ вследствие либо стабильной ИБС, либо ОКС. Проведен анализ прогностического значения среди 2 групп: с повышенными уровнями ТнТ до вмешательства, с отрицательными уровнями ТнТ до, но повышенными в связи с ЧКВ. До ЧКВ ТнТ был повышен у 57,2% больных. В группе пациентов со связанным с ЧКВ повышением уровня ТнТ (42,5%) величина повышений была незначительной, как и в других исследованиях [2, 6]. Большинство пациентов были пролечены с применением стентов (89,6%). Процедурные осложнения отсутствовали у 78,5% пациентов со связанным с ЧКВ повышением уровня ТнТ. Таким образом, в патогенезе постпроцедурного повреждения миокарда нарушенная микрососудистая перфузия, обусловленная атеротромботической или тромбоцитарной дистальной эмболизацией сосудистого русла после ЧКВ, имела место для большей части пациентов с постпроцедурным повышением ТнТ, что согласуется с данными других исследователей [2]. Внутригоспитальные события развивались только у пациентов с постпроцедурным повышением ТнТ в виде 1-ого перипроцедурного ИМ, и при дальнейшем наблюдении ухудшения прогноза в этой группе ни по одной из конечных точек не наблюдалось. Прослежено повышение риска смерти в течение месяца у пациентов с повышением предпроцедурного уровня ТнТ (1,5% против 0%), также как и при долгосрочном наблюдении (4,6% против 1,5%), и обнаружена зависимость смертности от степени повышения ТнТ как при 30-дневном, так и при отдаленном наблюдении (при 30-дневном: в 3 и более раз выше ВГН –2,9% против 0%, в 5 и более раз выше ВГН – 4,3% против 0%; при отдаленном: в 3 и более раз выше ВГН – 2,9% против 0%, в 5 и более раз выше ВГН – 4,4% против 0%). Более худшие результаты зарегистрированы также по развитию ИМ в раннем периоде при базовом повышении ТнТ (1,1% против 0%). Совокупный критерий смерти/ИМ был выше у пациентов с предпроцедурным повышением уровня 11

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ТнТ (за счет повышенной смертности) с зависимостью от степени повышения ТнТ (при 30-дневном: 2,9% против 0%, в 3 и более раз выше ВГН –2,9% против 0%, в 5 и более раз выше ВГН – 4,3% против 0%; при отдаленном: 10,2% против 7,7%, в 3 и более раз выше ВГН – 2,9% против 0%, в 5 и более раз выше ВГН – 4,4% против 0%). Данные выводы подтверждаются последними исследованиями по значимости предпроцедурного уровня ТнТ как независимого предиктора прогноза после ЧКВ, и имеющего более важное прогностическое значение, чем постпроцедурные уровни. Статистическая достоверность не достигнута возможно вследствие малых групп и небольшого количества развившихся неблагоприятных исходов, особенно при анализе подгрупп в зависимости от степени повышения ТнТ. Заключение. В эру стентирования и агрессивной сопутствующей фармакотерапии перипроцедурное повреждение миокарда происходит в основном у тех пациентов, у которых ЧКВ не сопровождается какими – либо процедурными осложнениями. Настоящее исследование анализирует соотношения между уровнями ТнТ до и после процедуры и исходами после ЧКВ. Выявлена тенденция влияния предпроцедурного уровня ТнТ на смертность после ЧКВ в сравнении с повышением ТнТ в связи с ЧКВ при 30-дневном и отдаленном наблюдении в среднем 2,5 года. При этом прослеживается связь исходов с определенным пороговым уровнем повышения ТнТ (в 3, 5 и более раз выше ВГН). Повышение ТнТ после ЧКВ обнаруживают влияние на госпитальные события в виде нефатальных ИМ. Отдаленный прогноз чаще всего связан с базовым значением уровня ТнТ, а не реакцией биомаркера на ЧКВ. ЛИТЕРАТУРА 1. Cantor W. J. et al. For the SYMPHONY and 2nd SYMPHONY Cardiac Markers Substudy Investigators. Prognostic significance of elevated troponin I after percutaneous coronary intervention // JACC. 2002; 39. Р. 1738–1744.

2. Cavallini C. et al. Impact of the elevation of biochemical markers of myocardial damage on long-term mortality after percutaneous

12

coronary intervention: results of the CK-MB and PCI study // Eur Heart J. 2005; 26. Р. 1494–1498.

3. Giannitsis E. et al. Admission troponin T level predicts clinical outcomes, TIMI flow, and myocardial tissue perfusion after primary percutaneous intervention for acute ST-segment elevation myocardial infarction // Circulation. 2001; 104. Р. 630–635.

4. Herrmann J. Peri-procedural myocardial injury: 2005 update // Eur Heart J. 2005; 26. Р. 2493–2519.

5. Klein L. W., Kramer B. L., Howard E. et al. Incidence and clinical significance of transient creatine kinase elevations and the diagnosis of nonQ wave myocardial infarction associated with coronary angioplasty // J Am Coll Cardiol. 1991; 17. Р. 621-626.

6. Miller W. L. et al. Baseline troponin level: key to understanding the importance of post-PCI troponin elevations // Eur Heart J. 2006; 27. Р. 1061–1069.

7. Morrow D. A. et al. For the TACTICS-TIMI 18 Investigators. Ability of minor elevations of troponins I and T to predict benefit from an early invasive strategy in patients with unstable angina and nonST elevation myocardial infarction. Results from a randomized trial // JAMA. 2001; 286. Р. 2405–2412.

8. Oh J. K. et al. Creatine kinase release after successful percutaneous transluminal coronary angioplasty // Am Heart J. 1985; 109. Р.

1225–1231.

9. Prasad A. et al. Significance of periprocedural myonecrosis on outcomes following percutaneous coronary intervention: an analysis of pre and post intervention troponin T levels in 5487 patients // Circ Cardiovasc Intervent. 2008. Р. 1: 10–19.

10. Thygesen K., Alpert J. S., White H. D. Оn behalf of Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology/American Heart Association/World Heart Federation Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction // Circulation. 2007; 22. Р. 2634–2653.

11. Wu A. H. et al. National Academy of Clinical Biochemistry standards of laboratory practice: recommendations for the use of cardiac markers in coronary artery diseases // Clin Chem. 1999; 45. Р. 1104–1121.

12. 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of patients with ST – elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/ AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update) // J Am Coll Cardiol. 2009; 54. Р. 2205-2241.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Антонов М. В., Сабиров А. Х., Мустаев О. З. ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень, Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова МО, г. Санкт-Петербург

ТАРГЕТНАЯ ТЕРАПИЯ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА Анализ прогностической значимости комплекса клинико-морфологических признаков с учетом экспрессии молекулярно-биологических маркеров позволил выявить тесную связь между повышением значений эпидермального фактора роста и сосудистого эндотелиального фактора роста с молекулярно-генетическим статусом больных колоректальным раком. Молекулярно-генетическое исследование больных колоректальным раком выявило мутации генов р53 в 6,7 экзонах, APC, C-kit, E-cadherin. Ключевые слова: рак, эпидермальный фактор роста, сосудистый эндотелиальный фактор роста, мутация гена P53. Контактная информация: Сабиров Ахат Халимович – тел. 8-912-921-22-22. E-mail: sabirov58@mail.ru Актуальность. Актуальной проблемой современной онкологии и колопроктологии является колоректальный рак, занимающий третье место в структуре онкологической патологии. Неуклонный рост числа больных колоректальным раком обусловливает актуальность исследований, связанных с поиском путей оптимизации алгоритмов хирургического и комбинированного лечения последних [1-3]. Колоректальный рак (КРР) – собирательное понятие для рака ободочной и прямой кишки, является злокачественной эпителиальной опухолью. Длительное время может протекать бессимптомно, и лишь на относительно поздних стадиях, появляются признаки кишечного кровотечения, запоры, а также боль в животе разной интенсивности [6]. В последние годы активно развивается так называемая целевая (target) терапия злокачественных опухолей. В ее основе лежит точечное воздействие на определенные клеточные рецепторы или сигнальные пути, передающие информацию в ядро клетки. Наиболее перспективными мишенями представляются рецепторы ростовых факторов – эпидермального фактора роста (EGFR) и сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGFR), которые достаточно часто гиперэкспрессируются в опухолях. В настоящее время три таких препарата зарегистрированы для лечения рака толстой кишки (РТК) – цетуксимаб (эрбитукс), панитумумаб и бевацизумаб (авастин). Результатом сочетания применения таргетных препаратов со своевременной диагностикой является продление жизней

приговоренных пациентов на месяцы, а иногда – годы, что для лечения такого рода заболеваний – огромное достижение. Отмечены такие уникальные особенности таргетных препаратов, как зафиксированное увеличение медианы безрецидивной выживаемости больных раком ободочной кишки, низкая токсичность, возможность амбулаторного применения для пациентов любого возраста [4, 5, 7]. Цель исследования. Изучение экспрессии молекулярно-биологических маркеров в опухолях и сыворотке крови больных КРР иммуногистохимическими, молекулярно-генетическими и биохимическими методами. Задачи исследования. Определить клиническую роль особенностей экспрессии маркеров в опухолях при оценке прогноза заболевания. Определить молекулярногенетический статус больных КРР в опухоли и сыворотке крови до и в процессе лечения, которые могут рассматриваться как маркеры оценки эффективности проводимого специального лечения, а также маркерами полноты излеченности. Провести иммуноферментное определение ряда молекулярно- биологических маркеров в опухоли и сыворотке крови больных КРР и изучить корреляцию биохимических показателей с клинико-морфологическими параметрами КРР. Оценить эффективность результатов лечения больных с КРР по схеме FOLFIRI и по схеме FOLFIRI с применением таргетного препарата бевацизумаб. Материалы и методы. Работа основана на анализе клинических данных и результатов лабораторных

Antonov M. V., Sabirov A. Kh., Mystaev O.Z.

TARGETED THERAPY COLORECTAL CANCER Analysis of the prognostic significance of complex clinical and morphological characteristics, taking into account the expression of molecular biological markers revealed a close relationship between increased values of the epidermal growth factor and vascular endothelial growth factor with a molecular genetic status of colorectal cancer patients. Molecular genetic study of colorectal cancer patients showed p53 gene mutations in exons 6.

7, APC, C-kit, E-cadherin.

Key words: cancer, epidermal growth factor, vascular endothelial growth factor, gene mutation P53. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

13

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

методов диагностики 100 больных КРР, подвергшихся хирургическому лечению и получавших специальное противоопухолевое лечение. Данные пациенты были разделены на 2 равные группы, каждая по 50 человек. Предварительно на этапе лечения колоректального рака у всех больных проведен анализ статуса гена K-Ras в образцах опухоли. Также проведено молекулярногенетическое исследование плазмы крови, в результате которого у наблюдаемых больных определена гиперэкспрессия EGFR и VGFR. Из общего числа больных было отобрано 100 пациентов с КРР, имеющим «дикий» немутированный тип гена K-ras. Средний возраст больных на момент постановки диагноза (операции) составил 56±1,1 лет (от 29 до 75 лет). Общее состояние оценивалось по 5-ти балльной шкале ECOG. Соматический статус всех наблюдаемых на момент операции не превышал 2 баллов. Во всех 100 наблюдениях диагноз злокачественного новообразования толстой кишки был верифицирован морфологическим способом, с использованием парафиновых блоков первичной опухоли данных больных. Ни одному из больных, включенных в исследование, не проводилось специфическое лечение до операции. В послеоперационном периоде: 50 из 100 пациентов получали адъювантную химиотерапию по схеме – FOLFIRI, 50 пациентов получали адъювантную химиотерапию с таргетным препаратом по схеме – FOLFIRI + бевацизумаб. Оценка эффективности проводилась после каждого четного цикла цитостатической терапии, а также всего курса таргетной терапии в соответствии со стандартными критериями ВОЗ. Иммуногистохимическое исследование выполнено на парафиновых срезах опухолей с помощью биотинстрептавидинового иммунопероксидазного метода с моно- и поликлональными антителами, характеристика которых представлена в табл. 1.

окрашивание мембран по всему периметру выявляется более чем в 10% клеток. У всех больных КРР, независимо от степени дифференцировки опухоли, наблюдаются повышенные значения EGFR и VIGFR. При этом, чем выше степень злокачественности, тем выражение увеличение показателей факторов роста (табл. 2, 3). Таблица 2 Распределение больных КРР в зависимости от степени дифференцировки опухоли и значения индекса EGFR Степень дифференцировки опухоли Низкая (n=23) Умеренная (n=115) Высокая (n=12)

Уровень экспрессии антигена EGFR 0

1+

2+

3+

– – 4

– 29 8

4 68 –

19 18 –

Примечание: здесь и далее n – количество пациентов.

Таблица 3 Распределение больных КРР в зависимости от степени дифференцировки опухоли и значения индекса VEGFR Степень дифференцировки опухоли Низкая (n=23) Умеренная (n=115) Высокая (n=12)

Уровень экспрессии антигена VEGFR 0

1+

2+

3+

2 2

1 25 9

3 64 1

19 24 –

Для каждого антигена оценивали тип специфического окрашивания, который зависел от локализации продукта реакции в клетке (цитоплазматический, мембранный, ядерный, смешанный). Оценку интенсивности иммуногистохимической реакции с рецепторами EGFR и VEGFR осуществляли согласно порядковой шкале: 0 – мембранное окрашивание отсутствует, 1+ – слабое окрашивание неполного периметра мембран выявляется более чем в 10% клеток, 2+ – окрашивание мембран средней интенсивности по всему периметру выявляется более чем в 10% клеток, 3+ – интенсивное

Уровень пролиферативной активности раковых клеток является ключевым фактором, определяющим потенциал злокачественности опухоли и агрессивность течения заболевания. В данном исследовании проведен анализ пролиферативной активности первичных АТК с помощью оценки индексов пролиферации Кi-67 и сопоставления полученных данных с клинико-морфологическими факторами прогноза и показателями выживаемости больных КРР. Уровень экспрессии белка Кi-67 в различных опухолях варьировал в широких пределах. Пролиферативную активность оценивали как низкую, умеренную и высокую на основе следующих критериев: 0%-20% – низкая пролиферативная активность; 21%-50% – умеренная пролиферативная активность; 51%-100% – высокая пролиферативная активность. Во всех исследованных возрастных группах индекс пролиферации KI-67 варьировал в широких пределах. При изучении связи экспрессии маркеров с показателями выживаемости больных КРР высокая пролиферативная активность клеток КРР, исследованная с помощью индексов KI67, являлась одним из факторов неблагоприятного прогноза течения заболевания. Следующим этапом исследования стало изучение молекулярно-генетических изменений в зависимости от гистологического варианта опухоли и пролиферативной активности (табл. 5). Из табл. 5 видно, что наибольшее количество мутаций выявлено у больных КРР с умеренной степенью дифференцировки опухоли (290 мутаций). При этом преобладает мутация гена р53 в 7ех. У больных с умеренно-дифференцированными

14

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

Таблица 1 Характеристика использованных в исследовании антител Антиген

Антитело, клон

Фирма

Рабочее разведение

Ki-67

Mouse mAb MIB-1

Dako

RTU

VEGF

Mouse mAb VG1 Mouse mAb H11

Dako

1:25

Dako

1:200

EGFR

Функция белка Антиген клеточной пролиферации Активатор ангиогенеза Рецепторная тирозинкиназа

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 4 Распределение больных КРР в зависимости от степени дифференцировки опухоли и значения индекса KI-67 Степень дифференцировки опухоли низкая пролиферативная активность Высокая (n=12) Умеренная (n=115) Низкая (n=23)

Уровень экспрессии антигена KI-67 умеренная пролиферативная высокая пролиферативная активность активность

12 (100%) – –

– 105 (91,3%) –

– 10 (8,7%) 23 (100%)

Таблица 5 Молекулярно-генетический статус больных КРР в зависимости от экспрессии ростовых факторов EGFR, hVEGFR-165 до лечения (n=100) Степень дифференцировки опухолевых клеток

EGFR (N=0-9,5 fmol/ ml)

hVEGFR165 (N=0-120 pg/ml)

Исследуемые гены ДНК р53 5 экзон

р53 6 экзон

р53 7 экзон

р53 8 экзон

C-kit 12 кодон

B-raf 15 кодон

APC

Общее K-ras колиE12,13 cad- р16 чество кодомутаций herin ны

Высокая

10,8

130,0

4

4

9

8

2

–

3

–

4

1

35

Умеренная Низкая

36,7 15,4

168,0 174,7

27 11

54 10

79 21

42 9

12 7

– 1

18 14

– –

32 11

26 8

290 92

Таблица 6 Молекулярно-генетический статус больных КРР после 6-ти курсов FOLFIRI (n=50) Степень дифференцировки опухолевых клеток (n – кол-во пациентов) Высокая (n=4) Умеренная (n=38) Низкая (n=8)

Исследуемые гены ДНК

EGFR (N=0-9,5 fmol/ml)

hVEGFR165 (N=0-120 pg/ml)

р53 5 экзон

р53 6 экзон

р53 7 экзон

р53 8 экзон

C-kit 12 кодон

B-raf 15 коон

APC

K-ras 12,13 кодоны

E-cadherin

р16

9,8

128,0

1

1

3

2

–

–

1

–

2

–

34,9 13,8

165,0 143,9

9 5

21 4

32 8

15 4

4 3

– 1

8 4

– –

12 4

10 4

Таблица 7 Молекулярно-генетический статус больных КРР после 6-ти курсов FOLFIRI + бевацизумаб (n=50) Степень hVEGFREGFR (N=0дифферен165 9,5 fmol/ цировки опухоле(N=0-120 ml) вых клеток pg/ml) Высокая (n=4) Умеренная (n=38) Низкая (n=8)

9,3 34,3 13,3

125,9 161,3 139,2

р53 5 экзон – 5 2

р53 6 экзон – 10 2

р53 7 экзон 3 13 5

формами КРР чаще выявляются мутации гена р53 7ех. У этих больных уровень EGFR, hVEGFR-165 значительно превышает нормативные пороговые значения (EGFR=36,7 fmol/ml, hVEGFR-165=168,0 pg/ml). Учитывая гиперэкспрессию ростовых факторов больных КРР все больные были разделены на 2 группы, первая получала лечение по схеме FOLFIRI (табл.

6), вторая группа получала лечение по схеме FOLFIRI + бевацизумаб (табл. 7). Эти больные проходили контрольное обследование после каждых 2-х курсов полихимиотерапии (ПХТ): осмотр врача-онколога, выполнение УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗИ органов малого таза, КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости, фиброколоноскопия, ирригоскопия. Молекулярногенетическое исследование плазмы крови проводилось после 6 курсов ПХТ. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

Исследуемые гены ДНК р53 C-kit B-raf 8 эк12 15 APC зон кодон коон 2 – – – 9 2 – 3 2 1 – 3

K-ras 12,13 кодоны – – –

E-cadherin

р16

1 6 2

– 4 1

Из данных, приведенных в табл. 6, 7 видно, что на фоне ПХТ происходят изменения молекулярногенетического статуса больных КРР, а именно: уменьшается количество мутаций и снижается уровень EGFR и VEGFR. Наиболее выраженные изменения происходят у больных КРР с высокодифференцированной АТК (более благоприятный фенотип). При анализе изменений, произошедших после проведения 6-и курсов ПХТ, наблюдается уменьшение количества мутаций в генах, а также снижение уровня EGFR, VEGFR у всех больных. В связи с тем, что в настоящее время нет достоверных маркеров оценки эффективности адъювантной терапии, исследование молекулярно-генетического статуса (мутации в онкогенах, Ki-67, EGFR, VEGFR и гистологического типа опухоли) могут рассматриваться как маркеры оценки эффективности проводимого специального лечения, 15

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

а также маркерами полноты излеченности, в необходимых случаях – маркерами коррекции проводимой терапии. При анализе молекулярно-генетического статуса больных КРР, которые получали лечение по схеме FOLFIRI + бевацизумаб, видно, что его изменения (нарушения) выраженные, чем у больных, получавших просто ПХТ по схеме FOLFIRI. При этом наблюдается не только качественно-количественное улучшение молекулярно-генетического статуса больных КРР (в виде уменьшения количества мутаций), но и снижение уровня экспрессии ростовых факторов, что также является признаком улучшения состояния клеток. В группе пациентов, получавших химиотерапию (ХТР) по схеме FOLFIRI, частота объективных ответов составила 54%, время до прогрессирования –10,9 месяцев и продолжительность жизни – 20,6 месяцев. В группе пациентов, получавших ХТР по схеме FOLFIRI + бевацизумаб, частота объективных ответов – 57,9%, время до прогрессирования – 13,5 месяцев и продолжительность жизни – 27,7 месяцев. Добавление бевацизумаба к химиотерапии достоверно улучшает время до прогрессирования, и продолжительность жизни больных. Терапия моноклональными антителами должна проводиться максимально долго, до прогрессирования. Не определены клинические и молекулярные факторы, позволяющие прогнозировать успех терапии бевацизумабом. В то же время, эффективность антиEGFR антител реализуется только у пациентов без мутации гена K-ras. Заключение. Подводя итог проведенного исследования можно заключить, что изучение особенностей экспрессии молекулярных маркеров при КРР, а также сопоставление собственных результатов и литературных данных показало, что процессы инвазии и метастазирования сопровождаются значительными изменениями иммунофенотипа клеток первичных опухолей и затрагивают многие биохимические процессы. Прекращение экспрессии одних и гиперэкспрессия других факторов влияет на целый ряд клеточных характеристик и приводит к возникновению злокачественного фенотипа, что впоследствии способствует прогрессии опухолей, развитию отдаленных метастазов и снижению выживаемости больных КРР. Клинико-морфологические, иммуногистохимические, биохимические сопоставления могут способствовать определению более точных критериев для совершенствования методов диагностики и определения показаний к дополнительным методам терапии. Дальнейшее изучение и проверка выявленных закономерностей в клинике будут полезны для прогнозирования и улучшения результатов лечения опухолей данной локализации. Многофакторный анализ прогностической значимости комплекса клинико-морфологических признаков с учетом экспрессии молекулярно-биологических маркеров позволил выявить тесную связь между EGFR и VEGFR и молекулярно-генетическим статусом больных КРР. На основании полученных результатов 16

установлено, что изменения их экспрессии рассматривается как общий независимый фактор прогноза безрецидивной выживаемости больных КРР. Молекулярно-генетическое исследование выявило выраженные изменения: в большинстве наблюдений встречаются мутации генов р53 в 6,7 экзонах, APC, C-kit, E-cadherin. Полученные результаты позволяют рассматривать иммуногистохимический анализ EGFR и VEGFR в опухоли как метод прогнозирования развития отдаленных метастазов у больных КРР после операции. У всех больных выявлено превышение нормальных значений EGFR и VEGFRs. Высокая пролиферативная активность клеток АТК, исследованная с помощью индекса Ki-67, является достоверным фактором неблагоприятного прогноза общей выживаемости, но не связана с показателями безрецидивной выживаемости больных РТК. На фоне проводимого комплексного лечения в группах больных наблюдалась положительная динамика изменения молекулярногенетического статуса: уменьшилось число мутаций у больных с заранее благоприятным фенотипом. Уровень EGFR и VEGFRs на фоне применения схемы FOLFIRI + бевацизумаб достоверно снижался по сравнению с FOLFIRI без добавления таргетных препаратов. У группы больных, проходивших лечение по схеме FOLFIRI + бевацизумаб, наблюдается значительное улучшение молекулярно-генетического статуса (число мутаций сократилось) по сравнению с группой FOLFIRI без добавления таргетных препаратов. Для больных проходивших лечение с добавлением таргетных препаратов наблюдалось увеличение показателей общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования. Литература 1. Базин И. С., Гарин А. М., Жарков С. А., Нариманов М. Н. Рак толстой кишки состояние проблемы // Российский медицинский журнал. 2003, Т. 11. C. 674- 679.

2. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2003 г. М., 2005. 265 с.

3. Злокачественные новообразования в России в 2006 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. В. И. Чиссова, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. М.: МНИОИ им. П. А. Герцена, 2008. 248 с.

4. Имянитов E. H. Клинико-молекулярные аспекты колоректального рака: этиопатогенез, профилактика, индивидуализация лечения // Практ. онкол. 2005. Т. 6. № 2. С. 65-70.

5. Переводчикова Н. И., Феденко А. А. Особенности методики клинических испытаний таргетных препаратов //Российский биотерапевтический журнал, 2009. № 2. -С. 75-78.

6. Пророков В. В., Малихов А. Г., Кныш В. И. Современные принципы диагностики и скрининга рака прямой кишки. В книге «Практическая онкология» / Под ред. С. А. Тюляндина, В. М. Моисеенко. СПб.: «Центр ТОММ». 2004. С. 162-167.

7. Сабиров А. Х., Антонов М. В., Налетов А. А. и др. Современные методы диагностики злокачественной трансформации клетки // Вопросы онкологии. 2010. № 2. Т. 56. С. 78-80.

8. Oesterreich S. еt al. Estrogenmediated down-regulation of E-cadherin in breast câncer cells // Cancer Res. V. 63. P. 5203-5208. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Важенин А. В., Шаназаров Н. А., Налгиева Ф. Х. ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России; ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, ГККП Онкологический диспансер, г. Астана, Казахстан

эффективность применения эндоваскулярной химиоэмболизации в КОМБИНИРОВАННОм ЛЕЧЕНИи РАКА ШЕЙКИ МАТКИ, ОСЛОЖНЕННОГО КРОВОТЕЧЕНИЕМ С целью повышения эффективности комбинированного лечения больных раком шейки матки, осложненного кровотечением, применяли эндоваскулярную химиоэмболизацию. Проведенное исследование позволило разработать ряд показаний и противопоказаний к применению метода эндоваскулярной химиоэмболизации комбинированном лечении больных РШМ, осложненного кровотечением. Ключевые слова: рак шейки матки, рентгеноэндоваскулярные вмешательства, химиоэмболизация, патоморфоз. Контактная информация: Шаназаров Насрулла Абдуллаевич – тел. 8 (3452)-27-05-00. Е-mail: nasrulla@inbox.ru

Актуальность. В настоящее время основными лечебными методами при раке шейки матки являются хирургический и лучевой, применяемые как отдельно, так и в различных комбинациях [4, 9]. Вместе с тем, неуклонный рост запущенности РШМ, а также увеличение заболеваемости среди женщин молодого возраста диктуют необходимость разработки новых и совершенствования уже существующих методов лечения больных РШМ [1, 3, 5, 10, 11]. В последние десятилетия рентгеноэндоваскулярная окклюзия или эмболизация артериального русла получила широкое распространение в лечении различных заболеваний опухолевой и неопухолевой природы, для остановки кровотечений, коррекции нарушений функции органов. Известно, что эмболизация артериального сосуда, питающего пораженный злокачественной опухолью орган, приводит к некрозу опухоли и замедлению ее роста. Однако, несмотря на значительное увеличение эффективности лечения некоторых онкологических заболеваний за счет применения РЭВВ, накопленный материал об эффективности рентгеноэндоваскулярной эмболизации в онкогинекологической практике еще невелик, поэтому клиническая ценность метода продолжает изучаться [2,6,7,8]. Материалы и методы. В основу работы положены результаты комбинированного лечения больных

раком шейки матки, осложненного хроническим кровотечением, которые обследовались и получали терапию в гинекологическом отделении ГККП «Онкологический диспансер» г. Астана (Казахстан) и ГЛПУ «Челябинский окружной клинический онкологический диспансер». Всем больным РШМ предварительно была проведена консервативная гемостатическая терапия, при неэффективности которой назначалось рентгерентгеноэндоваскулярное вмешательство с последующей сочетанной лучевой терапией (СЛТ). Группу составили 34 пациентки, получившие рентгеноэндоваскулярную химиоэмболизацию (РЭХЭ). В контрольную группу вошли 35 пациенток, у которых была проведена консервативная гемостатическая и сочетанная лучевая терапия в два этапа. Консервативная терапия больным РШМ применялась с целью остановки кровотечения из опухоли, улучшения гематологических показателей, предотвращения инфекционных осложнений, купирования болевого синдрома, а также в качестве профилактики сопутствующих заболеваний. Методика выполнения рентгеноэндоваскулярной химиоэмболизации. Ангиографические исследования и эмболизацию маточных артерий проводили в рентгенооперационной, оснащенной ангиографическими установками «Triplex Angiomatic» и «Multistar T. O. P+»

Vazhenin A. V., Shanazarov N. A., Nalgieva F. H.

efficacy of endovaskulyarnoy himioèmbolizacii in a combined Treatment of cervical cancer, COMPLICATED BLEEDING With a view to enhancing the effectiveness of combined treatment of cervical cancer, complicated bleeding, apply endovaskular chemoembolization. Study to develop a number of indications and contraindications to the use of method endovaskular chemoembolization combined treatment of patients with cervical cancer, complicated bleeding.

Key words: cervical cancer, rentgenoendovaskular intervention, chemoembolization, patomorfoz. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

17

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

фирмы Siemens. Предпочтение отдавали вмешательствам в режиме дигиттальной субтракции, которые позволяют наиболее полно исследовать сосуды, питающие опухоль. Предоперационная подготовка к эмболизации маточных артерий заключалась в назначении седативных и обезболивающих препаратов, превентивной антибактериальной терапии, катетеризации мочевого пузыря. Внутримышечно вводили 10,0-20,0 мг промедола и 10,0 мг димедрола. Под местной анестезией (Sol. Novocaini 0,5% – 20,0 мл) проводили последовательную пункцию левой и/или правой бедренных артерий с установкой интрадюсеров 6F. При двусторонней РЭХЭ маточных артерий вначале катетер селективно устанавливали в левую маточную артерию. Производили серию снимков. Определяли наличие обильно кровоснабженного объемного образования с накоплением коллатералей в виде «озер» и «лужиц». Выполняли химиоэмболизацию доксорубицином – 40 мг на йодолиполе, затем дополнительно – спиралью Гиантурко и гемостатической губкой. Контроль – полная окклюзия с задержкой химиопрепарата. Затем в правой маточной артерии производили эту же манипуляцию. Контроль – полная окклюзия левой и правой маточных артерий. Катетеры удаляли. Устанавливали асептическую давящую повязку. Вводили рентгеноконтрастное вещество – урографин (76% – 40 мл). При контрольной артериографии определялся обрыв законтрастированного ствола маточной артерии, свидетельствующий об эффективности эндоваскулярного вмешательства и полном прекращении кровотока в патологических сосудах. По завершении эмболизации катетер удаляли и осуществляли гемостаз прижатием места пункции с последующим наложением стерильной давящей повязки, которую удаляли через 10-12 часов. В послеоперационном периоде соблюдался постельный режим, назначали антибактериальные и обезболивающие препараты. Оценка морфологических изменений в тканях опухоли проводилась путем сравнения гистологических препаратов до и после РЭЭВ. Материалом для светооптических морфологических исследований служил биопсийный материал, полученные во время обследования больных. Кусочки опухолевой ткани фиксировали в 10% растворе формалина на фосфатном буфере и заливали в парафин. Срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Гистологические препараты изучали под светооптическим микроскопом «МБИ-6», «Leica». Изучали качественные изменения клеток и стромы опухоли. Была проведена оценка выраженности дистрофических и некробиотических изменений опухолевых клеток, развития элементов соединительной ткани, плотность воспалительной инфильтрации и микроциркуляторного русла согласно критериев патоморфоза опухоли по классификации Е. Ф. Лушникова (1977). Методика выполнения двухэтапной сочетанной лучевой терапии. Всем больным РШМ после предварительно проведенных консервативной гемоста-

тической терапии и рентгерентгеноэндоваскулярных вмешательств проводили двухэтапную сочетанную лучевую терапию (СЛТ), включающую дистанционную телегамматерапию (ДТГТ) и внутриполостную брахитерапию. ДТГТ проводили на аппарате Teratron Equinox MDS Nordion (Canada) РОД 2 Гр до СОД 50 Гр. Брахитерапию проводили на аппарате Multisourse (Germany) РОД 5 Гр до СОД 50 Гр. Первый этап СЛТ включал ДТГТ с РОД 2 Гр до СОД 24 Гр и брахитерапию с РОД 5 Гр до СОД 25 Гр. Второй этап включал ДТГТ с РОД 2 Гр до СОД 50 Гр и брахитерапию с РОД 5 Гр до СОД 50 Гр. Результаты и обсуждение. Предпосылками к назначению комбинированного лечения осложненного рака шейки матки у обследованных больных явилось наличие характерных жалоб (на кровянистые выделения и анемию; гнойные выделения; боли в пояснице и внизу живота; нарушение менструального цикла; похудание I-II степени); обнаружение разной степени выраженности метаболических изменений в миокарде (обусловлены развитием анемии вследствие хронического кровотечения); общее состояние средней степени тяжести или относительно удовлетворительное. Консервативная терапия больным раком шейки матки применялась с целью остановки кровотечения из опухоли, повышения гематологических показателей, предотвращения инфекционных осложнений, купирования болевого синдрома. Гемостатическая терапия была проведена 100% больных РШМ в каждой группе. Безрезультатность консервативной гемостатической терапии послужила показанием для проведения рентгеноэндоваскулярных вмешательств. Выбор в качестве РЭЭВ химиоэмболизации определялся не только особенностями анатомического строения снабжающих опухоль артерий и выраженностью сосудистого рисунка опухоли, но также и вместимостью сосудистого русла. Экспериментально нами было установлено, что оптимальным растворителем для доксорубицина является йодолипол в объеме 5 мл. В зависимости от вместимости сосудистого русла в йодолиполе растворяли 20, 30 или 40 мг доксорубицина. При этом 14 (41,2%) больным была произведена химиоэмболизация обеих маточных артерий; 13 (38,3%) – химиоэмболизация левой маточной артерии; 1 (2,9%) – химиоэмболизация правой маточной артерии с эмболизацией левой маточной артерии; 2 (5,9%) – химиоэмболизация обеих маточных артерий с эмболизацией обеих ветвей ВПА; 2 (5,9%) – химиоэмболизация левой маточной артерии с химиоэмболизацией передней ветви правой ВПА; 1 (2,9%) – химиоэмболизация левой маточной артерии с эмболизацией передней ветви правой ВПА и 1 (2,9%) – эмболизация правой маточной артерии с химиоэмболизацией передней ветви левой ВПА. На рисунках 1, 2 представлены ангиограммы больных раком шейки матки до и после проведения рентгеноэндоваскулярной химиоэмболизации.

18

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

А Б Рис. 1. Ангиограмма больной раком шейки матки Х. А – до химиоэмболизации, Б – после химиоэмболизации

А Б Рис. 2. Ангиограмма больной раком шейки матки М. А – до химиоэмболизации, Б – после химиоэмболизации

Проведение рентгеноэндоваскулярной химиоэмболизации позволило в дальнейшем провести больным (n=34) двухэтапную сочетанную лучевую терапию, включающую дистанционную телегамматерапию (ДТГТ) и внутриполостную брахитерапию, тем самым полностью выполнив объем запланированного комбинированного лечения. До поступления в стационар специфического противоопухолевого и гемостатического лечения наши больные не получали. Клинико-инструментальное исследование позволило выявить 100% пациенток опухоли с неровными границами и нечеткими контурами. Инструментальные методы исследования позволили нам определить объем опухоли у каждой обследованной пациентки. При этом средний объем опухоли составил 171,09±6,90 см3. У большинства больных средний объем опухоли находился в диапазоне от 150 до 200 см3 – 23 (67,6%) пациенток. У большинства обследованных опухоль распространялась на верхнюю треть влагалища – 38,2% (13) больных. Определить локализацию исходящей опухоли у большей части больных – 58,9% – не представлялось возможным. На следующем этапе мы провели морфологическое исследование рака шейки матки. У всех обследоМедицинская наука и образование Урала № 2/2011

ванных по гистологическому строению был выявлен плоскоклеточный рак шейки матки, при этом у 52,9% (18 больных) определен неороговевающий вид рака и у 47,1% (16 больных) – ороговевающий. По степени дифференцировки опухоли были представлены низкодифференцированным раком в 44,1% (15 пациенток), умереннодифференцированным – у 20,6% (7 пациенток), и у 35,3% (12 пациенток) – высокодифференцированным раком шейки матки. Оценка влияния рентгеноэндоваскулярных вмешательств на ткани плоскоклеточного рака шейки матки была проведена на основе анализа морфологических данных биопсии, выполненной 10 пациенткам группы. Продолжительность постэмболизационного периода составила от 48 до 96 часов. В качестве контроля мы использовали данные морфологического анализа этих же больных до проведения РЭХЭ. В изученных гистологических препаратах плоскоклеточного рака шейки матки до проведения РЭХЭ в пластах опухоли в большом количестве обнаруживались мелкие и крупные кровеносные сосуды, заполненные кровью. После проведения эмболизации в большинстве случаев в опухолях обнаруживались очаги кровоизлияний и некроза различной протяженности, более выраженные при плоскоклеточном неороговевающем раке по сравнению с плоскоклеточным ороговевающим (р>0,05). В препаратах четко определялись обширные очаги некроза: инфаркты в виде бесструктурной эозинофильной ткани с мелкодисперсной неравномерной зернистостью (обломки хроматина). Очаги некроза были окружены слабо выраженной лимфоидно-клеточной инфильтрацией, часто с примесью лейкоцитов. По периферии очагов кровоизлияний и некроза, а также непосредственно в зоне кровоизлияний встречались ограниченные лимфоидно-клеточные инфильтраты с примесью лейкоцитов. Более выраженная воспалительная инфильтрация встречалась по периферии опухолевых узлов, по ходу соединительнотканной стромы, а также на границе с участками непораженной опухолевым процессом паренхимы и периваскулярно (рис. 3, 4).

Рис. 3. Микропрепарат пациентки Т., 42 года с диагнозом Рак шейки матки. Состояние после РЭХЭ. Лечебный патоморфоз III степени. Окраска гемотоксилин-эозин, ув. ×160.

19

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Помимо гистологического исследования нами проведена оценка степени лечебного патоморфоза опухоли по классификации Е. Ф. Лушникова (1977) на основании гистологического исследования препаратов биопсии. Как показал анализ представленных данных, полной регрессии первичной опухоли (патоморфоз IV степени) установлено не было; регрессия более 50% (патоморфоз III степени) отмечался у 70% больных (рис. 3). Регрессия менее 50% (патоморфоз I-II степени) наблюдалась у 30% больных. При этом необходимо отметить, что патоморфоз I степени не определялся, изменения представлены патоморфозом II степени (рис. 4).

ся в дистрофии с последующим некробиозом и некрозом опухолевой ткани, различной степени распространенности. Мы считаем, что рентгеноэндоваскулярное вмешательство с селективной химиоэмболизацией маточных артерий и передних ветвей внутренних подвздошных артерий является одним из современных методов, который способствует повышению эффективности лечения местнораспространенных форм рака шейки матки, осложненных кровотечением. Литература

Заключение. Проведенное исследование позволило разработать ряд показаний и противопоказаний к применению метода рентгеноэндоваскулярных вмешательств в комбинированном лечении больных раком шейки матки, осложненного кровотечением. Определены основные критерии выбора РЭХЭ. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства позволили в дальнейшем у всех пациенток провести двухэтапную сочетанную лучевую терапию, включающую ДТГТ и внутриполостную брахитерапию, выполнив тем самым полный объем запланированного комбинированного лечения больных РШМ, осложненного кровотечением. В основе морфологических изменений в ткани плоскоклеточного рака шейки матки после проведенных рентгеноэндоваскулярных вмешательств лежит нарушение кровообращения с последующей деструкцией паренхимы опухоли. Изменения опухолевых клеток имеют качественно однотипный характер и выражают-

1. Антипов В. А., Новикова О. В., Балахонцева О. С. Органосохраняющее лечение начальных форм инвазивной аденокарциномы шейки матки. // Сибирский онкологический журнал. 2010. № 1(37). С. 5-11.

2. Байназарова А. А. и др. Эмболизация маточных артерий при лечении больных раком шейки матки // Медицинский Вестник Башкортостана. 2009. Т. 4. № 2. С. 39-41.

3. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2004г. // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2006. Т. 17. № 3. Прил. 1. 132 с.

4. Кравец О. А. и др. Химиолучевая терапия местнораспространенного рака шейки матки (предварительные результаты) // Сибирский онкологический журнал. 2008. № 2 (26). С. 27-31.

5. Крузе П. А., Левченко Н. Е., Неродо Г. А. К вопросу об органосохраняющем лечении рака шейки матки // Сибирский онкологический журнал. 2009. Прил. № 2. С. 111-112.

6. Комов Д. В. и др. Селективная артериальная эмболизация в качестве предоперационного пособия больной с рецидивной опухолью малого таза // СТМ. 2010. № 2. С. 106-108.

7. Косенко И. А. и др. Непосредственные результаты хирургического вмешательства после неоадьювантной полихимиотерапии с селективной химиоэмболизацией маточных артерий больных первично нерезектабельным раком шейки матки // Опухоли женской репродуктивной системы. 2009. № 3-4. С. 121-124.

8. Саидова К. А. Оценка эффективности эндоваскулярной эмболизации в комбинированном лечении рака шейки матки, осложненного кровотечением: Дис… канд. мед. наук. Ташкент, 2007. 114с.

9. Ульрих Е. А., Михеева О. Н., Урманчеева А. Ф. Качество жизни больных злокачественными эпителиальными опухолями матки до и после радикального лечения // Журнал акушерства и женских болезней. 2008. Т. LVII. Вып. 1. С. 36-40.

10. Ульрих Е. А. и др. Качественные характеристики жизни у молодых больных раком шейки матки после радикального лечения // Сибирский онкологический журнал. 2008. № 1(25). С. 17-22.

11. Шакирова Э. Ж. и др. Местнораспространенный рак шейки матки: проблемы диагностики и лечения // Казан. мед. журн.

2007. № 6. С. 627-630.

20

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

Рис. 4. Микропрепарат пациентки С., 42 года с диагнозом Рак шейки матки. Состояние после РЭХЭ. Лечебный патоморфоз 2й степени. Окраска гемотоксилин-эозин, ув. ×160

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Гамзатова З. А., Петров И. М., Васильева И. Н. ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

Оценка отдаленных результатов профилактического консультирования пациентов с избытком массы тела и абдоминальным ожирением В результате обследования 100 работающих жителей г. Новый Уренгой с и ИМТ более 25 кг/м2 установлено, что использование профилактического консультирования программ (Школа здоровья для пациентов с избытком массы тела и ожирением) приводит к снижению частоты нарушений питания, избыточной массы тела, низкой физической активности и концентрации С-реактивного белка, как в краткосрочный период (3 месяца) так в более отдаленный период (12 месяцев). Ключевые слова: профилактическое консультирование, ожирение, С-реактивный белок. Контактная информация: Петров Иван Михайлович – тел. 8-904-887-81-55. Е-mail: petrovokb@mail.ru

Актуальность. В большинстве стран мира отмечается рост распространенности избыточной массы тела и ожирения, по данным обследования национальной выборки России распространенность данной патологии варьирует от 45 до 56% у мужчин и от 56 до 62% у женщин [1, 5]. В многочисленных проспективных эпидемиологических исследованиях выявлена связь избыточной массы тела и ожирения с риском сердечнососудистых заболеваний и смертностью от них, а также с общей смертностью [3, 10]. Популяционные исследования доказали связь между избыточной массой тела и уровнем артериального давления [1, 8], а также с уровнем ЛПВП, ХСЛВП/ХСЛНП. Ожирение способствует развитию инсулинорезистентности и связанных с ним метаболических нарушений. По мнению многих исследователей именно инсулинорезистентнось (ИР) лежит в основе развития артериальной гипертензии (АГ) при ожирении. Висцеральный жир секретирует метаболически активные факторы ответственные за развитие ИР и повышение активности симпатической нервной системы, а также за повышенную склонность к тромбообразованию [4, 14]. Установлено, что снижение веса у лиц с ожирением, особенно уменьшение висцерального жира, способствует снижению артериального давления [13] и эндотелиальной дисфункции артерий [15], сопровождается улучшением показателей липидного обмена [9, 11].

Одной из задач, которые стоят не только перед профилактической медициной, но и перед всем обществом, должно стать создание таких условий, когда каждому человеку будет выгодно, соблюдая здоровый образ жизни, сохранять здоровье на долгие годы. Широкая распространенность избыточной массы тела, тяжелые последствия для здоровья при ожирении, плохая информированность врачей о методах установления и коррекции факторов риска, обилие нетрадиционных неконтролируемых методов лечения обосновывают актуальность изучения эффективности программ по профилактическому консультированию пациентов с избыточной массой тела и ожирением в организованном коллективе жителей Крайнего Севера. Цель исследования. Изучить динамику частоты факторов кардиометаболического риска у пациентов с абдоминальным ожирением в краткосрочный (3 месяца) и отдаленный период (1 год) на фоне использования коллективной формы обучения (школа для больных ожирением). Материалы и методы. Объектом настоящего исследования явились 100 работающих жителей г. Новый Уренгой (ЯНАО), с преимущественно умственным характером трудовой деятельности. Критерием включения явилось наличие избыточной массы тела (индекс массы тела 25 и более кг/м2) или абдоминального ожирения (объем талии 94 см. и белее для

Gamzatova Z. A., Petrov I. M, Vasilieva I. V.

Estimation remote result preventive consultancy patient with overweight and abdominal obesity As result of examinations 100 working inhabitants N. Urengoy with and BMI>25 kg/m2 is installed that use the preventive consultancy of the programs (School of health for patient in abundance masses of the body and obesity) brings about reduction of the frequency of the breaches of the feeding, overweight of the body, low physical activity and concentrations С-reactive protein, as at short-term period (3 months) so at more remote period (12 months).

Key words: preventive consultancy, obesity, С- reactive protein. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

21

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

мужчин и 80 см. и более для женщин), в возрасте от 28 до 52 лет (медиана возраста пациентов составила 42 года и интерквартильный размах от 38 до 46 лет), прошедших профилактические осмотры в рамках реализации научно-исследовательской программы «Распространенность и региональные особенности факторов кардиометаболического риска среди организованного контингента Ямало-Ненецкого Автономного Округа» Тюменским отделом Южно-Уральского научного центра РАМН. Комплексное обследование пациентов, проживающих в условиях Крайнего Севера, проводилось на базе отделения терапии Центральной городской больницы г. Новый Уренгой (главный врач Груздева И. В.). Количество мужчин среди включенного в исследование контингента составило 43 человека (43%) и количество женщин – 57 человек (57%). Критерии исключения: отказ от участия в исследовании; сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, наличие других хронических заболеваний внутренних органов. Специальные методы исследования включали: оценку фактического питания – метода изучения фактического питания по анализу частоты потребления пищи (институт питания РАМН); социологический опрос по выявлению факторов риска по программе CINDI; анализ антропометрических параметров, С-реактивный

белок (СРБ-hs) сыворотки – турбидиметрический анализ агглютинации латексных частиц анализатором «Humalazer 3000». Для изучения эффективность образовательных программ по коррекции факторов кардиометаболического риска, методом случайной выборки были сформированы две группы: 1 группа (группа сравнения) – 50 человек (медиана возраста – 40,5 лет, интерквартильный размах от 36 до 44 лет) без использования образовательных программ, данной категории граждан давались стандартные рекомендации по коррекции факторов риска в период проведения осмотра. 2 группа – 50 человек (медиана возраста – 43 года, интерквартильный размах от 37 до 49 лет), которым проводилась образовательная программа по формированию здорового образа жизни с использованием профилактического консультирования (Школа здоровья для больных избыточной массой тела и ожирением). Программа Школы здоровья разработана на основе рекомендованных программ Государственного научно-исследовательского института профилактической медицины [2] по организации Школ здоровья для пациентов с избытком массы тала и ожирением, данные рекомендации под редакцией академика РАМН Р. Г. Оганова консолидированы в пособие для Таблица 1

Возраст, антропометрические параметры и липидный профиль пациентов с избытком массы тела и ожирением проживающих в условиях Крайнего Севера Me(25-75 процентиль) Показатель Возраст, лет ИМТ, кг/м2 ОХС, ммоль/л ЛПВП, ммоль/л ЛПНП, ммоль/л ТГ, ммоль/л Коэффициент атерогенности

1 группа (n=50)

2 группа (n=50)

40,5 (36-44) 28,06 (25,9-30,6) 4,75 (4,57-4,86) 1,66 (1,38-1,73) 3,29(2,98-3,47) 1,04 (0,69-1,33) 2,1 (1,99-2,75)

43 (37-49) 30,2 (28,7-32,9) 4,8 (4,53-4,89) 1,54 (1,4-1,68) 3,19 (2,6-3,52) 1,14 (0,72-1,35) 2,48 (2,1-2,85)

двусторонний критерий Mann-Whitney p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05

Таблица 2 Частота регистрации нарушений макро- и микронутриентного состава суточного рациона исходно n %

1 группа (n=50) через 6 месяцев n %

через 12 месяцев n %

исходно n %

недостаток витаминов и/или микроэлементов МНЖК <15%

41

82

36

72

43

86

42

84

37

74

35

70

36

72

32

64

жиры <35%

39

78

34

68

37

74

40

80

холестерин >300 мг/сут

33

66

32

64

35

70

34

68

НЖК > 10%

35

70

36

72

32

64

36

72

избыток энергии

18

36

20

40

17

34

19

38

ПНЖК < 7%

11

22

9

18

8

16

10

20

2 группа (n=50) через 6 месяцев n % 19* p1-2<0,05 21 15* p1-2<0,05 18* p1-2<0,05 18* p1-2<0,05 7* p1-2<0,05 6

через 12 месяцев n %

38

27

54 p1-2<0,05

42

23

46

30

24*

48

36

25

50

36

31

62

14

11

22

12

8

16

Примечание: * – p<0,05, по сравнению с исходными параметрами в данной группе, критерий χ2, p1-2<0,05 – в сравнении с 1-й группой критерий χ2.

22

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

врачей в 2010 году [3]. Программа включала 8-10 часов занятий (5-7 занятий по 80-90 минут каждое), по 10-12 человек в группе. Группы не различались по количеству включенных, мужчин и женщин, а также по уровню образования. Сравнительный анализ антропометрических параметров, уровня АД и концентрации холестерина, также не показал статистически значимых отличий, что свидетельствует об однородности сравниваемых групп и достоверности полученных в дальнейшем результатов (табл. 1). Частота АГ составила 34% в 1 – группе и 36% во второй группе, все пациенты с АГ, кроме рекомендованной диеты, все получали базисную антигипертензивную терапию: лизиноприл по 5 мг 1 раз в день вечером и индапамид 2,5мг по 1 таблетке утром 1 раз в день, при необходимости доза лизиноприла увеличивалась до 10 или 20 мг/сут. Длительность наблюдения составила 3 месяца, с проведением ежемесячного контроля нутриционного статуса и динамики изменения антропометрических параметров. На заключительном этапе проведена оценка эффективности профилактического консультирования с использованием коллективной формы обучения (Школы здоровья для больных ожирением) через 3 месяца и через 12 месяцев после начала вмешательства, с использованием методов сравнительного анализа. Результаты и обсуждение. В динамике наблюдения у пациентов 2-й группы отмечен рост информированности и целевых значениях антропометрических данных и цифр оптимального давления. Повторный анализ особенностей фактического питания исследуемых групп в динамике наблюдения (табл. 2) показал достоверное снижение частоты регистрации недостаточного содержания витаминов и/или микроэлементов, относительно исходного уровня в группе с использованием профилактического консультирования через 3 месяца. Данные изменения сохранились и через 12 месяцев от начала наблюдения. При этом на фоне использования программы обучения, отмечено статистически значимое снижение частоты регистрации избыточного потребления жиров (более 35% от суточной калорийности), повышенного содержания холестерина (более 300 мг/ сут.), увеличения доли насыщенных жиров (более 10% суточной калорийности). Аналогичные результаты получены и при анализе частоты превышения энергетической ценности рациона на 50% и более, как относительно исходных данных (p<0,05), так и относительно группы сравнения (p1-2<0,05). В группе без использования образовательных технологий значимой динамики, по частоте регистрации нарушений макронутриентного и микронутриентного состава суточного рациона, не получено. Однако через 12 месяцев наблюдения положительные сдвиги в составе суточного рациона у пациентов 2-й группы практически по всем параметрам, за исключением частоты недостатка витаминов и/или микроэлементов и избыточного содержания жиров, Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

нивелировались. Полученные данные свидетельствуют о недостаточной эффективности проведенной программы профилактического консультирования в долгосрочной перспективе (12 месяцев) на параметры нутриционного статуса пациентов с избытком массы тела и ожирением. Анализ динамики частоты регистрации других наиболее значимых факторов риска неинфекционных заболеваний в исследуемых группах показал, что использование образовательных технологий приводит к уменьшению частоты регистрации недостаточного потребления овощей и фруктов (менее 400 г/сут.) как через 3 месяца (p<0,05), так и через 12 месяцев (p<0,05). Значимое снижение частоты недостаточной физической активности отмечено только в течение первых 3-х месяцев (p<0,05), тогда как показатели частоты курения и избыточного потребления алкоголя (более 28 г/сут. для мужчин и более 14 г/сут. для женщин) остаются на прежнем уровне. В ходе анализа динамики индекса массы тела установлено, что у пациентов 1-й группы отмечен непрерывно прогрессирующий рост индекса массы тела с течением времени, так медиана данного параметра за 12 месяцев увеличилась с 28,08 кг/м2 до 30,1 кг/м2. У пациентов 2-й группы индекс массы тела за 3 месяца снизился с 30,2 кг/м2 до 27,5 кг/м2, что составило практически 10% от исходных значений. Однако через 12 месяцев значимых различий относительно исходных данных и пациентов 1-й группы не получено. Динамика индекса массы тела у пациентов 2-й группы, скорее всего, связана со снижением калорийности пищевого рациона и снижением доли жиров в суточном рационе. Следует отметить, что гипотеза о большей эффективности снижения жиров в рационе, является более эффективным средством длительного снижения веса, чем вмешательство, направленное на снижение калорийности рациона не подтвердилась. Тем не менее, по мнению многих авторов, диета с ограничением жиров является более удобной и привлекательной для пациентов, чем простое ограничение калорийности [15]. Повторный анализ концентрации маркера системного воспаления – С реактвного белка с использованием критерия Wilcoxon, показал снижение его концентрации с 1,14 (0,66-1,6) мг/л до 0,79 (0,351,0) мг/л в течение 3-х месяцев(p<0,05). С сохранением результата и через 12 месяцев, когда медиана данного параметра составила 0,86 мг/л (интерквартильный размах 0,69-1,1). Полученные данные указывают на снижения риска развития сердечнососудистых событий, оцениваемого по концентрации С-реактивного белка, установлено, что низкий риск (концентрация вч-СРБ менее 1 мг/л) регистрируется у 46% пациентов 2-й группы исходно, через 3 месяца у 68% и через 12 месяцев у 52% пациентов. Заключение. При отсутствии активных форм обучения распространенность нарушений нутриционного статуса и других значимых факторов риска у пациентов с избыточной массой тела и ожирением остается на 23

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

прежнем уровне или увеличивается в течение 12 месяцев наблюдения. Использование профилактического консультирования в виде групповых образовательных программ (Школа здоровья для пациентов с избытком массы тела и ожирением) приводит к снижению частоты регистрации нарушений макро- и микронутриентного состава суточного рациона, а также к уменьшению частоты регистрации избыточной массы тела и НФА, что сопровождается снижением концентрации С-реактивного белка, как в краткосрочный период (3 месяца) так в более отдаленный период (12 месяцев) . Литература 1. Константинов В. В., Деев А. Д., Капустина А. А. и др. Распространенность избыточной массы тела и ее связь со смертностью от сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний среди мужского населения в городах разных регионов // Кардиология. 2002. № 10. С. 45-49.

2. Оганов Р. Г. Артерилаьная гипертония. Школа здоровья. ГЭОТАР-Медиа 2008. 188 с.

3. Профилактическое консультирование пациентов с избыточной массой тела и ожирением. / под ред. Р. Г. Оганова. М., 2010. 118 с.

4. Чазова И. Е., Мычка В. Б. Метаболический синдром. М.: Media Medica, 2004. 168 с.

5. Шальнова С. А., Баланова Ю. А., Константинов В. В. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения РФ // РКЖ. 2006; 4(60). С. 45-50.

6. Шальнова С. А., Оганов Р. Г., Деев А. Д. Оценка и управление суммарным риском сердечно-сосудистых заболеваний у населения России // Кардиоваск тер. профил. 2004. № 3(4). С. 4-11.

24

7. Harris M. M., Stevens J., Thomas N. et al. Associations of fat distribution and obesity with hypertension in a bi-ethnic population: the ARIC Study. // Obesity Research 2000; 8: р. 516524.

8. Hubert H. B. et al. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: a 26-year follow-up of participants in the Framingham Heart Study // Circulation 1983; 67. Р. 968977.

9. Krauss R. M., Blanche P. J., Rawlings R. S. et al. Separate effects of reduced carbohydrate intake and weight loss on atherogehic dyslipidemia // Am J Clin Nutr 2006; 83(5). Р. 1025-33.

10. Mokdad А. Н. et al. The continuing epidemics of obesity and diabetes in the United States // JAMA 2001; 286: р. 11951200.

11. Noakes M, Keogh JB, Foster PR, et al. Effect of an energyrestricted, high-protein, low-fat diet relative to a conventional high-carbohydrate, low-fat diet on weight loss, body composition, nutritional status, and markers of cardiovascular health in obese women // Am J Clinical Nutrition 2005; 81(6). Р. 1298-1306.

12. Smith R. D., Jeffery R. W., Hellerstedt W. L. et al. A randomized trial of counseling for fat restriction versus calorie restriction in the treatment of obesity // International Journal of Obesity.

1995. 19. Р. 132-137.

13. The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. Effects of weight loss and sodium reduction intervention on blood pressure and hypertension incidence in overweight people with high-normal blood pressure // Arch Intern Med 1997; 157. Р. 657-667.

14. Tremblay A. J., Despres J. P., Pich M. E. et al. Associations between the fatty acid content of triglyceride visceral adipose tissue accumulation, and components of the insulin resistance syndrome // Metabolism 2004; 53. Р. 310-17 15. Ziccardi P., Nappo F., Giugliano G. et al. Reduction of inflammatory cytokine concentrations and improvement of endothelial functions in obese women after weight loss over one year // Circulation 2002; 105. Р. 804-809.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Зубань О. Н., Чотчаев Р. М., Попов И. Б. ФГУ Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии МЗСР РФ, г. Санкт-Петербург; ОАО МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень

О РОЛИ ДЛИНЫ ИЛЕАЛЬНОГО АУТОТРАНСПЛАНТАТА ДЛЯ ЦИСТОПЛАСТИКИ В РАЗВИТИИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ И УРОДИНАМИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ Настоящее исследование посвящено анализу метаболических и уродинамических осложнений возникающих после илеоцистопластики в зависимости от длины кишечного трансплантата. Изучена возможность профилактики метаболического ацидоза без существенного ущерба уродинамическим характеристикам неоцистиса. Ключевые слова: илеоцистопластика, микроцистис, метаболический ацидоз. Контактная информация: Зубань Олег Николаевич – тел. 8 (3452) 32-97-89. Е-mail: pan_zuban@msn.com

Актуальность. Илеоцистопластика является методом выбора в хирургическом лечении рубцово сморщенного мочевого пузыря (МП). Причиной его развития наиболее часто служат туберкулез, бильгарциоз, гиперактивность и нейрогенная дисфункция МП, интерстициальный и радиационный циститы [1, 2]. Оптимальным аутотрансплантатом для увеличения емкости МП является фрагмент подвздошной кишки. Благодаря экспериментально-клиническим исследованиям N. G. Kock и его коллег [3], детубуляризация и реконфигурация сегмента кишки стали стандартными процедурами при создании резервуаров низкого давления. Физико-математические расчеты давления внутри просвета неоцистиса и его объема в зависимости от длины илеального отрезка привели к тому, что длина 45-60 см кишечного аутотрансплантата, необходимого для цистопластики, стала общепринятой [4]. Тем не менее, резорбция компонентов мочи вследствие ее контакта с кишечной поверхностью большой площади вызывает различной выраженности метаболические нарушения (гиперхлоремический ацидоз). Тяжесть последних также коррелирует с длительностью этого контакта в связи с нарушением опорожнения артифициального МП, которая напрямую зависит от объема созданного резервуара [5]. В литературе обнаружено единственное сообщение о целесообразности укорочения аутотрансплантата для предупреждения метаболических и уродинамических расстройств при ортотопической илеоцистопластике

после радикальной цистэктомии [6]. Сведений о подобных исследованиях при хирургическом лечении неонкологических заболеваний МП нами в литературе не обнаружено. Цель исследования. Изучить метаболические и уродинамические осложнения илеоцистопластики стандартным и укороченным кишечным аутотрансплантатом у больных с микроцистисом различного генеза. Материал и методы. Настоящее исследование основано на изучении результатов комплексного обследования 108 больных малым МП туберкулезной и иной этиологии, подвергнутых илеоцистопластике в урологической клинике ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии Минздравсоцразвития» с 1999 по 2011 гг. Динамика метаболических и уродинамических нарушений после замещения МП участком подвздошной кишки детально изучена у 65 (60,2%) из них. Мужчин было 38 (58,5%), женщин – 27 (41,5%). В 30 (46,1%) случаях длина использованного фрагмента подвздошной кишки составила 30-35 см (1 группа – основная). Мужчин среди них было 17 (56,7%), женщин – 13 (43,3%). Возраст колебался от 21 до 69 лет и в среднем составил 52,5±4,3 года. В 35 (53,9%) случаях протяженность кишечного аутотрансплантата находилась в пределах 45-60 см (2 группа – контрольная). Половой состав существенно не отличался: лица мужского пола зарегистрированы в числе 21 (60,0%), женского – 14 (40,0%). Возраст

Zuban O. N., Chotchaev R. М., Popov I. B.

The role of the length of ileal loop using for cystoplasty in metabolic and urodynamic disorders development.

The present study is devoted to analysis of metabolic and urodynamic complications following ileocystoplasty depending on the length of the intestinal graft. Advantages of shortened versus standard ileal loop are shown.

Key words: ileocystoplasty, microcystis, metabolic acidosis. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

25

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

варьировал от 27 до 72 (50,7±3,8) лет. Самым частым показанием к цистопластике оказались туберкулез (38-58,5%) и интерстициальный цистит (20-30,8%). При нейрогенной дисфункции и идиопатической гиперактивности МП, резистентных к стандартной терапии, произведена цистопластика 4 пациентам. В единичных случаях операция выполнена в связи с дивертикулезом, постлучевым микроцистисом и развитием пузырно-влагалищного свища. Показатели электролитного, кислотно-основного и газового состава крови изучены в раннем послеоперационном периоде после восстановления самостоятельного мочеиспускания (на 15-20 сутки) и через один год после илеоцистопластики с помощью аппарата «Радиометр Медикал А/С». Особое внимание уделяли симптомам нижних мочевых путей (НМП), позволяющим объективно оценить связанное с ними качество жизни и предварительно определить характер нарушений мочеиспускания. С этой целью использовали анкету международной системы суммарной оценки симптомов НМП (IPSS). Анкету больной заполнял совместно с врачом, и каждый ответ оценивался в баллах от 0 до 5. Таким образом, в зависимости от степени выраженности изучаемых симптомов сумма баллов колебалась от 0 до 35. Для оценки их влияния на качество жизни пациентов (QOL) задавался только один вопрос, на который дается 6 ответов от «очень плохо» (6 баллов) до «прекрасно» (0 баллов). С помощью дневника мочеиспусканий регистрировали количество одномоментно выделенной мочи при каждом мочеиспускании и вычисляли средний эффективный объем (функциональная емкость) МП за 1-2 суток. Результаты и обсуждение. Данные о кислотноосновном состоянии (КОС) и электролитном балансе крови у наблюдаемых больных в сроки через 15-20 дней и 6-12 месяцев после приведены в табл. 1 и 2. Из приведенных данных видно, что в раннем периоде после цистопластики с использованием укороченного фрагмента кишки гиперхлоремического ацидоза не наблюдали, а имеющийся незначительный дефицит оснований оказался достоверно ниже, чем в контрольной группе, в которой также уровень ионов Cl- крови оказался существенно выше ((р<0,05). Остальные показатели электролитного и газового состава крови не выходили за пределы допустимых значений в обеих группах и не различались между собой. Показатели КОС, электролитного и газового состава крови через 6-12 месяцев после илеоцистопластики изучены у 25 (83,3%) больных 1 группы и у 27 (77,1%) – второй (табл. 2). Из данных таблицы следует, что показатели КОС, электролитного и газового состава крови через 6-12 месяцев после илеоцистопластики существенно не различались в обеих группах, за исключением уровня хлора, который оказался достоверно выше в контрольной группе, а дефицит оснований превысил показатель основной группы более чем втрое.

26

Таблица 1 Показатели электролитного, кислотно-щелочного и газового состава крови на 15-20 сутки после илеоцистопластики Изучаемые показатели

1 группа (n=30)

2 группа (n=35)

pH pCO2 (мм) HCO3 (ммоль/л) K+ (ммоль/л) Na+(ммоль/л) Ca2+(ммоль/л)

7,37±0,009 35,9±0,47 22,1±0,7 4,57±0,08 138,5±0,5 2,19±0,04

7,36±0,008 35,4±0,46 21,4±0,5 4,7±0,1 141,4±0,7 2,24±0,05

Cl-(ммоль/л) BE

106,5±0,76* -2,04±0,47*

110,2±0,62 -4,96±0,54

Примечание: * – различия показателей между группами достоверны (р<0,05).

Таблица 2 Показатели электролитного, кислотно-щелочного и газового состава крови через 6-12 месяцев после илеоцистопластики Изучаемые показатели pH pCO2 (мм) HCO3 (ммоль/л) K+ (ммоль/л) Na+(ммоль/л) Ca2+(ммоль/л) Cl-(ммоль/л) BE

1 группа (n-25) 7,4±0,008 34,6±0,4 22±0,5 4,4±0,08 137±0,5 1,1±0,02 106,2±0,4* -0,93±0,3*

2 группа (n-27) 7,3±0,008 35,5±0,5 21,5±0,4 4,6±0,06 140±0,6 1,0±0,03 109,7±0,3 -3,4±0,65

Примечание: * – различия показателей между группами достоверны (р<0,05).

Таблица 3 Данные суточного ритма спонтанных мочеиспусканий через 6-12 месяцев после илеоцистопластики Показатели Количество суточных мочеиспусканий Функциональная емкость мочевого пузыря, мл Объем остаточной мочи, мл Ночное мочеиспускание

1 группа

2 группа

10,1±0,38

8,2±0,26*

351,2±44,5

442,5+35,3*

42,3±3,9

52,7±2,7*

1,9±0,13

1,8±0,11

Примечание: * – различия показателей между группами достоверны (р<0,05).

При сравнении табл. 1 и 2 видно, что показатели КОС через 6-12 месяцев после илеоцистопластики несколько улучшились: вдвое снизился дефицит оснований у пациентов основной группы и только в полтора раза – в контрольной, что требовало проведения ощелачивающей терапии. Внутригрупповые различия по показателям КОС крови в ближайшем и отдаленном периодах были незначительными (p>0,05). Уменьшение длины взятого для пластики МП кишечного аутотрансплантата не могло не отразиться на накопительной и эвакуаторной функциях создаваемого резервуара. Данные суточного ритма спонтанных мочеиспусканий после операции изучеМедицинская наука и образование Урала № 2/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 4 Результаты балльной оценки симптомов нижних мочевых путей и качества жизни, связанного с ними, до и через 6-12 месяцев после илеоцистопластики Показатели Общий балл IPSS Качество жизни QOL (1−6)

До операции 29,0±0,83 5,4±0,09

1 группа После операции 12,1±0,91* 1,7±0,12*

До операции 27,6±0,87 5,4±0,08

2 группа После операции 11,4±1,0** 1,8±0,17**

Примечание: * – различия между показателями до и после оперативного лечения у пациентов 1 группы (p<0,05); ** – различия между показателями до и после оперативного лечения у пациентов 2 группы (p<0,05).

ны и показаны в табл. 3. Таблица демонстрирует, что суточный ритм спонтанных мочеиспусканий после илеоцистопластики в обеих группах претерпел существенные изменения. Установлено, что пациенты основной группы опорожняют МП достоверно чаще, чем в контрольной: 10,1±0,38 и 8,2±0,26 раз соответственно (p<0,05). При этом прерывать ночной сон, чтобы помочиться больным обеих групп приходиться с одинаковой частотой (дважды). Функциональная емкость МП (объем единовременно выпущенной мочи) достоверно ниже в первой группе, но при этом находится на уровне физиологической нормы: 351,2±44,5 мл против 442,5+35,3 мл во второй (p<0,05). В то же время обнаружены существенные различия в объеме остаточной мочи, которая у больных основной группы равнялась 42,3±3,9 мл против 52,7±2,7 мл в контрольной группе (p<0,05). Количественная оценка симптомов НМП по шкале IPSS и качества жизни до и через 6-12 месяцев после илеоцистопластики проведена у 65 больных (табл. 4). Итоговая сумма баллов IPSS у пациентов до операции не имела достоверных различий и составила в основной группе 29,0±0,83 против 27,6±0,87 в контрольной (p>0,05), что соответствовало тяжелой выраженности симптомов НМП. При использовании данного опросника после операции выявлена умеренная степень нарушений деятельности НМП в обеих исследуемых группах, которая в среднем составила в первой – 12,1±0,9 баллов и 11,4±1,0 – во второй. Установлено, что качество жизни QOL до операции все респонденты оценивали как плохое (5 баллов) или очень плохое (6 баллов). В послеоперационном периоде 24 (80,0%) пациентов 1 группы оценили свое качество жизни как удовлетворительное (QOL=2), 2 (6,7%) – как неудовлетворительное (QOL=4), 4 (13,3%) испытывали смешанное чувство и в целом были не удовлетворены своим состоянием (QOL=3). Во второй группе доминирующая часть исследуемых после операции отмечала удовлетворительное качество жизни (27-77,1%), смешанное чувство ощущали 5 (14,3%),

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

3 (8,6%) – оценили свое состояние как неудовлетворительное. Заключение. Таким образом, изучение суточного ритма спонтанных мочеиспусканий и симптомов НМП с оценкой качества жизни у пациентов до илеоцистопластики показало, что все показатели соответствуют тяжелому расстройству резервуарно-эвакуаторной функции МП. При этом послеоперационная регистрация данных показателей установила, что применение короткого отрезка кишечного трансплантата не приводит к ухудшению функции искусственного резервуара. Использование аутотрансплантата из подвздошной кишки длиной 30-35 см для замещения мочевого пузыря не приводит к развитию гиперхлоремического ацидоза. Удовлетворительные уродинамические характеристики илеального неоцистиса, созданного из укороченного сегмента кишки, а также отсутствие системных метаболических нарушений приводят к существенному повышению качества жизни пациентов. Литература 1. Зубань О. Н. Хирургическое лечение туберкулеза органов мочевыделительной и половой систем / Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу / Под ред. Ю. Н. Левашева, Ю. М. Репина. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2008. С. 527-538.

2. Комяков Б. К., Новиков А. И., Фадеев В. А. и др. Результаты ортотопической пластики мочевого пузыря желудком и подвздошной кишкой. // Урология. 2007. № 6. С. 23-28.

3. Kock N. G. et al. Urinary diversion via a continent ileal resevoir: Clinical results in 12 patients // J. Urol. 1982. Vol. 128.

P. 469-475.

4. Hinman F. Jr. Selection of intestinal segments for bladder substitution: physical and physiological characteristics. // J. Urol. 1988.

Vol. 139. P. 519.

5. Dahl D. M., McDougal W. S. Use of intestinal segments in urinary diversion / Ed. A. J. Wein // Campbell-Walsh urology. 9th ed. Philadelphia: Saunders-Elsevier, 2007. P. 2534-2578.

6. Bancevic V. et al. Smaller vs. standard ileal orthotopic neobladder after cystectomy // EAU 5th South Eastern European Meeting (SEEM) Belgrade, Serbia, 9-10 October 2009 / Military Medical Academy, Dept. of Urology, Belgrade, Serbia, First Prize, Karl Storz Award for Best Abstract.

27

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ибрагимова Е. А., Кляшева Ю. М., Кляшев С. М., Калинина В. Л., Триодина О. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

ЧАСТОТА И ХАРАКТЕР НАРУШЕНИЙ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С НАЛИЧИЕМ СИНДРОМА ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА ПО ДАННЫМ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ В статье приводится оценка параметров суточного мониторирования ЭКГ у больных артериальной гипертонией (АГ) с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС). Проведенное суточное мониторирование ЭКГ показало, что эпизоды обструктивного апноэ во сне являются важным фактором индуцирования различных нарушений ритма сердца у больных АГ в виде наджелудочковых и желудочковых аритмий, в том числе высоких градаций. Ключевые слова: артериальная гипертония, синдром обструктивного апноэ сна, суточное мониторирование ЭКГ Контактная информация: Ибрагимова Екатерина Александровна – тел. 8-922-266-24-17. Е-mail: yekaterina@rambler. ru

Актуальность. В последние три десятилетия клиническая медицина пришла к правильному пониманию сущности синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), как состояния, характеризующегося наличием храпа, повторяющимися эпизодами обструкции верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью [14]. К настоящему времени в многоцентровых исследованиях показано, что СОАС является независимым фактором риска артериальной гипертонии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), нарушений сердечного ритма и проводимости, инсультов [7, 9, 11, 17, 19]. Значимость СОАС в развитии АГ оказалась настолько велика, что в 7-м отчете Объединенного национального комитета Американской ассоциации кардиологов по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления (JNC 7) СОАС был поставлен на первое место среди всех причин вторичных артериальных гипертензий [20]. В последние годы также появились работы, которые показали резкое увеличение частоты сердечно-сосудистых

осложнений у пациентов с СОАС при проспективном наблюдении. Начиная с ранних исследований, СОАС рассматривался как потенциальная причина возникновения аритмий во время сна [5, 6, 12]. Нарушения ритма сердца достаточно часто встречаются у лиц с СОАС, и они учащаются с увеличением числа эпизодов апноэ и сопутствующей им тяжелой гипоксемии [2, 18]. Гипоксия, возникающая во время апноэ, может вести к развитию аритмии, иногда потенциально опасной для жизни. Ночные аритмии встречаются более чем у 50% пациентов с СОАС [21]. Наиболее часто регистрируются синусовая аритмия, миграция водителя ритма по предсердиям, предсердная и желудочковая экстрасистолии. В периоды длительного апноэ иногда наблюдаются остановки синусового узла, синоатриальная и атриовентрикулярная блокады, асистолия. Характерной чертой таких аритмий является их высокая частота в ночное время, особенно в периоды апноэ, и полное или почти полное отсутствие днем [13, 15]. Нарушения ритма сердца во время сна, усиливающиеся на фоне апноэ, создают жизнеугрожающую ситуацию для пациента, что диктует необходимость их своевременного распознавания и лечения [8]. Пациенты с

Ibragimova E. A., Klyasheva J. M., Klyashev S. M., Kalinina V. L., Triodina O. V.

The Frequency and the Nature of Cardiac Rhythm and Cardiac Conduction Disturbance in Patients with Arterial Hypertension and the Obstructive Sleep Apnea Syndrome by 24-monitoring of ECG In this article is resulted the estimation of the parameters of the 24-hour ECG monitoring in patients with arterial hypertension (AH) and the obstructive sleep apnea syndrome (OSAS). According to the results of the 24-hour ECG monitoring we noted that obstructive sleep apnea in patients with AH is a significant induction factor of cardiac rhythm disturbance in the form of supraventricular and ventricular arrhythmia, including high gradation.

Key words: arterial hypertension, obstructive sleep apnea syndrome, 24-hour ECG monitoring.

28

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

СОАС имеют достоверно большее количество различных нарушений ритма по сравнению со здоровыми, а с увеличением тяжести гипоксии вероятность возникновения нарушений ритма существенно возрастает [16]. Тем не менее, остается спорным вопрос, является ли СОАС первичным этиологическим фактором развития аритмий, поскольку у лиц с апноэ сна высока доля сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. В связи с вышеизложенным, весьма актуальным является изучение частоты и характера нарушений ритма сердца и проводимости у больных АГ с наличием СОАС по данным суточного мониторирования ЭКГ. Цель исследования. Оценка частоты и характера нарушений сердечного ритма и проводимости сердца по данным суточного ЭКГ-мониторирования у больных АГ с наличием СОАС. Задачи исследования. По данным суточного мониторирования ЭКГ изучить частоту нарушений сердечного ритма и проводимости у больных АГ с СОАС в сравнении с больными АГ, не имеющими СОАС. Оценить характер нарушений ритма сердца и проводимости по данным суточного мониторирования ЭКГ у больных АГ с наличием СОАС в сравнении с больными АГ без СОАС. Материалы и методы. В исследование включено 107 больных с АГ I и II степени в возрасте от 35 до 59 лет (средний возраст – 48,1±1,2 года). Среди обследованных было 63 мужчины и 44 женщины. В исследовании принимали участие пациенты, соответствующие критериям включения: наличие АГ I и II степени; наличие СОАС. Противопоказаниями для включения больных в исследование являлись: наличие АГ III степени; наличие ИБС, поражение клапанов сердца, некоронарогенные заболевания миокарда, тяжелые нарушения ритма; ожирение 3 степени; хронические заболевания печени, почек, легких, эндокринная патология; патология ЛОР-органов (гипертрофия и гиперплазия лимфаденоидных структур глотки, мягкого неба, язычка, парезы и параличи мягкого неба и гортани, искривление носовой перегородки, полипы, инфекционный, аллергический или вазомоторный ринит, доброкачественные и злокачественные новообразования полости носа). Всем пациентам проводилось комплексное исследование: мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия, суточное мониторирование ЭКГ. Диагноз СОАС основывался на результатах мониторинговой компьютерной пульсоксиметрии с учетом индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ) [10]. По результатам пульсоксиметрии в зависимости от наличия СОАС были сформированы 2 исследуемые группы. В основную группу вошли 64 больных АГ I и II степени с наличием СОАС (из них 37 мужчин и 27 женщин, ИАГ – 24±1,7 эпизода за один час сна). Контрольную группу составили 43 больных АГ I и II степени без нарушений дыхания во время сна (из них 26 мужчин и 17 женщин, ИАГ – 3,9±0,2 эпизода за один час сна). Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, полу и степени АГ.

Диагноз АГ основывался на критериях национальных рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии (второй пересмотр, 2004) с учетом анамнеза, уровней систолического АД и диастолического АД, наличия факторов риска АГ, поражения «органов-мишеней». Мониторинговую компьютерную пульсоксиметрию проводили при помощи пульсоксиметра PulseOx 7500 фирмы SPO Medical (Израиль). Оксиметр обеспечивал регистрацию сигнала сатурации и пульса с дискретностью раз в 2 секунды. В ходе обследования всем пациентам проводилось суточное мониторирование ЭКГ, которое осуществляли с помощью холтеровской кардиомониторной системы с использованием трех двухполюсных отведений (модифицированные отведения V2 и V5, задняя стенка) [1]. Статистический анализ полученного цифрового материала проводился на персональном компьютере с использованием статистической программы “SPSS” for Windows (версия 10. 0). Применялись методы вариационной статистики [3]. Полученные данные представлены в виде M±m. Достоверность межгрупповых различий средних величин оценивали при помощи критерия t Стьюдента. За достоверность различий изучаемых параметров принимали р<0,05. Результаты и обсуждение. Результаты исследования частоты и характера нарушений ритма сердца в группах обследования представлены в табл. 1. При сравнительном анализе данных ЭКГ-мониторирования отмечено достоверное увеличение частоты выявления наджелудочковых экстрасистол и парных наджелудочковых экстрасистол у больных АГ в сочетании с СОАС по сравнению с группой больных АГ (р<0,05). У больных обследованных групп было определено количество наджелудочковых экстрасистол за сутки. Поскольку, данный показатель имел ненормальное распределение, то для оценки достоверности различий мы применяли непараметрический критерий Манна-Уитни (таблица 2). Отмечено достоверное увеличение суточного количества наджелудочковых экстрасистол у больных АГ с СОАС по сравнению с группой больных АГ (р<0,01). В группе больных АГ не отмечалось эпизодов фибрилляции предсердий, однако данные нарушения ритма наблюдались у 2 (3,1%) больных АГ с наличием СОАС. При изучении желудочковых аритмий отмечено достоверное увеличение частоты выявления желудочковых экстрасистол у больных АГ с наличием СОАС по сравнению с группой больных АГ (р<0,01). При анализе частоты и характера желудочковых аритмий показано, что в группе больных АГ в сочетании с СОАС выявлено достоверное увеличение частоты желудочковых аритмий высоких градаций в сравнении с группой больных АГ (р<0,05). Также отмечено, что среди больных АГ с СОАС достоверно чаще выявлялись парные желудочковые экстрасистолы по сравнению с больными с изолированным течением АГ (р<0,01). В группе больных АГ не отмечалось эпизодов аллоритмии, политопных желудочковых экстрасистол и эпизодов желудочковой

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

29

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

тахикардии, однако данные нарушения ритма наблюдались у больных АГ с наличием СОАС. Таблица 1 Частота нарушений ритма и проводимости сердца у больных обследованных групп по данным суточного мониторирования ЭКГ (абс-%) Признак Наджелудочковые экстрасистолы Парные наджелудочковые экстрасистолы Эпизоды наджелудочковой тахикардии Эпизоды фибрилляции предсердий Желудочковые экстрасистолы Желудочковые экстрасистолы высоких градаций Парные желудочковые экстрасистолы Аллоритмия Политопные желудочковые экстрасистолы Эпизоды желудочковой тахикардии Нарушение проводимости (всего) Неполная блокада правой ножки пучка Гиса Блокада левой ножки пучка Гиса (передней ветви) Синоаурикулярная блокада Атриовентрикулярная блокада I ст.

АГ + СОАС (n=64) 53 (82,8)*

АГ (n=43) 28 (65,1)

23 (35,9)*

7 (16,3)

29 (45,3)

15 (34,9)

2 (3,1)

–

35 (54,7)**

8 (18,6)

17 (26,6)*

3 (7,0)

13 (20,3)**

1 (2,3)

1 (1,6)

–

8 (12,5)

–

7 (10,9)

–

14 (21,9)*

4 (9,3)

7 (10,9)

2 (4,7)

4 (6,3)

1 (2,3)

1 (1,6) 2 (3,1)

– 1 (2,3)

наличием СОАС в 10,9% случаев выявлена неполная блокада правой ножки пучка Гиса, в 1,6 % случаев – синоаурикулярная блокада, у 4 (6,3%) больных была отмечена блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса и у 2 (3,1%) больных атриовентрикулярная блокада I степени. В нашем исследовании показано, что у больных АГ с наличием СОАС нарушения ритма достоверно чаще регистрировались преимущественно в ночные часы по сравнению с группой больных АГ (p<0,01) (табл. 3). Таблица 3 Частота регистрации нарушений ритма у больных обследованных групп в зависимости от времени суток (абс-%) Показатель Регистрация нарушений ритма преимущественно в ночные часы Регистрация нарушений ритма преимущественно в дневные часы Равномерное распределение нарушений ритма в дневные и ночные часы

АГ + СОАС (n=64) 35 (54,7%)**

АГ (n=43) 5 (11,6%)

7 (10,9%)

12 (27,9%)

14 (21,9%)

9 (20,9%)

Примечание: **– р<0,01.

По данным холтеровского мониторирования ЭКГ нарушения проводимости встречались у 14 (21,9%) больных АГ с СОАС, что было достоверно чаще по сравнению с больными АГ (р<0,05). У больных АГ с

Во время сна важнейшие показатели гемодинамики и ритма сердца претерпевают существенные изменения [4]. Но своей максимальной выраженности нестабильность гемодинамических показателей и ритма сердца во время сна достигает на фоне патологических апноэ, особенно обструктивных [22]. Причиной связи апноэ и нарушений ритма считают воздействие циклической гипоксемии на головной мозг, вегетативную нервную систему и периодический выброс катехоламинов, что косвенно подтверждается в ряде случаев полным прекращением аритмий после успешного консервативного или хирургического устранения СОАС[2]. Заключение. Проведенное суточное мониторирование ЭКГ показало, что у больных АГ с наличием СОАС регистрировались различные нарушения ритма сердца в виде наджелудочковых и желудочковых аритмий, в том числе высоких градаций. Полученные нами результаты согласуются с данными ряда работ, опубликованных преимущественно в зарубежной литературе, посвященных частоте и характеру нарушений сердечного ритма у больных с СОАС, которые базируются на использовании суточного мониторирования ЭКГ [5, 6, 12, 14]. Механизмы, по которым СОАС вызывает желудочковые аритмии точно не известны, хотя, немаловажную роль играют гипоксемия и симпатическая активация, индуцирующие эпизоды апноэ. Shepard и соавт. установили характерный уровень гипоксемии, связанный с желудочковыми нарушениями ритма. Так, при значительной гипоксемии во время эпизодов остановки дыхания во сне с величиной сатурации кислорода крови менее 60% вероятность развития аритмий возрастает [22]. Непосредственно во время

30

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

Примечание: *– р<0,05; **– р<0,01.

У больных АГ с СОАС эпизоды аллоритмии встречались в 1,6% случаев, политопные желудочковые экстрасистолы зарегистрированы в 12,5% случаев, а эпизоды желудочковой тахикардии – в 10,9% случаев. Отмечено достоверное увеличение суточного количества желудочковых экстрасистол (p<0,001) и средних значений максимальных градаций желудочковых экстрасистол у больных АГ в сочетании с СОАС по сравнению с группой больных АГ (р<0,01) (табл. 2). Таблица 2 Показатели суточного мониторирования ЭКГ у больных обследованных групп Показатель

АГ + СОАС (n=64) 72,8±1,0

Средняя ЧСС, уд. в мин Суточное количество наджелу116,0±32,2** дочковых экстрасистол Суточное количество желудоч93,2±30,9*** ковых экстрасистол Максимальные градации желу1,53±0,21** дочковых экстрасистол, баллы

АГ (n=43) 70,9±1,3 34,5±14,7 17,3±4,4 0,58±0,12

Примечание: **- р<0,01; ***- р<0,001 (по критерию Манна-Уитни)

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

апноэ возникает снижение частоты сердечных сокращений. Гипоксически-гиперкапнический стимул в сочетании с резким повышением внутригрудного давления индуцирует частичное пробуждение мозга, в результате чего происходит резкое усиление симпатической активности. Гиперактивация симпатикоадреналовой системы приводит к увеличению потребности миокарда в кислороде, уменьшению сердечного выброса вследствие артериолярной и коронарной вазоконстрикции, проявлению аритмогенного действия катехоламинов. В результате, по мере восстановления дыхания и гипервентиляционной фазы, частота сердечных сокращений стремительно возрастает в течение нескольких секунд, при этом часто регистрируются пароксизмальные нарушения ритма сердца и появляются эктопические очаги автоматической активности миокарда [23]. Эпизоды обструктивного апноэ сна являются важным фактором индуцирования различного типа аритмий. Распространенность и тяжесть этих аритмий у больных с СОАС невелика, однако эпизоды обструктивного апноэ могут провоцировать развитие угрожающих жизни аритмий на фоне тяжелой сочетанной патологии. У больных АГ в сочетании с СОАС регистрировались наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма, нарушения проводимости. Необходимо отметить, что у больных АГ с наличием СОАС наблюдались наиболее выраженные нарушения ритма, в данной группе больных достоверно чаще регистрировались наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма, отмечалось увеличение суточного количества наджелудочковых и желудочковых экстрасистол. Нарушения ритма сердца у больных АГ с СОАС чаще регистрировались в ночное время, особенно в периоды апноэ, и практически отсутствовали днем. ЛИТЕРАТУРА 1. Макаров Л. М. Холтеровское мониторирование. М.: Медпрактика, 2003. 340 с.

2. Писарук А. В., Чеботарев Н. Д. Синдром обструктивного апноэ сна и риск сердечно-сосудистой патологии // Практическая ангиология. 2007. № 7. С. 43-45.

3. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. М.: Медиа Сфера, 2002. 312 с.

4. Соколова Л. П., Стеблецов С. В., Кислый Н. Д. Нарушения сна в клинике внутренних болезней // Consilium medicum. 2007. Том 9. № 8. С. 98-102.

5. Adlakha A., Shepard J. W. Jr. Cardiac arrhythmias during normal sleep and in obstructive sleep apnea syndrome // Clin. Chest Med. 1992. Vol. 13. P. 437-458.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

6. Association of nocturnal arrhythmias with sleep-disordered breathing: The Sleep Heart Health Study /R. Mehra et al // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006. Vol. 173. P. 910-916.

7. Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in large community-based study. Sleep Heart Health Study /F. J. Nieto et al // JAMA. 2000. Vol. 283. P. 1829-1836.

8. Bridgman J. C. Severe nocturnal bradycardia with daytime tachycardia in obstructive sleep apnea / J. C. Bridgman, W. F. Heddle // Med. J. Aust. 2006. Vol. 184. P. 93-94.

9. Cardiovascular risk factors and mortality in patients with coronary heart disease /C. Prugger, J. Wellmann, J. Heidrich, S. M. Brand-Herrmann, U. Keil // Eur. J. Epidemiol. 2008.

Vol. 23. P. 731-737.

10. Effects of sleep posture on upper airway stability in patients with obstructive sleep apnea /A. M. Neill, S. M. Angus, D. Sajkov, R. D. Mc Evoy // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997. Vol. 155. Р. 199-204.

11. Endeshaw Y. W., Bloom H. L., Bliwise D. L. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease in the bay area sleep cohort// Sleep. 2008. Vol. 31. № 4. P. 563- 568.

12. Grimm W. Obesity, sleep apnea syndrome, and rhythmogenic risk / W. Grimm, H. F. Becker // Herz. 2006. Vol. 31. P. 213-218.

13. Gulleminaut C., Connolly S. J., Winkle R. A. Cardiac arrhythmia and conduction in the sleep in 400 patients with sleep apnea syndrome// Am. J. Cardiol. 1983. Vol. 52. P. 490-494.

14. Guilleminault C., Tilkian A., Dement W. C. The sleep apnea syndromes. // Am. Rev. Med. 1976. Vol. 27. P. 465-484.

15. Hemodynamic in sleep induced apnea: Studies during wakefulness and sleep / Tilkian A. G. et al. // Am. Intern. Med. 1976. Vol. 85. P. 714-719.

16. Hoffstein V., Mateika S. Cardiac arrhythmias, snoring, and sleep apnea // Chest. 1994. Vol. 106. P. 466-471.

17. Kapur V. K., Resnick H. E., Gottieb D. J. Sleep-disordered breathing and hypertension: does self-reported sleepiness modify the association?// Sleep. 2008. Vol. 31. № 8. P. 1127-1132.

18. Koechler U., Schafer А. Is obstructive sleep apnea (OSA) a risk factor for myocardial infarction and cardiac arrhythmias in patients with coronary heart disease // Sleep. 1996. Vol. 19.

P. 283-286.

19. Nicholas W. T., Bonsignore M. R. Sleep apnea as an independent risk factor for cardiovascular disease: current evidence, basic mechanisms and research prioritets // Eur. Respir. J. 2007. № 29. P. 156-178.

20. Seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure // Hypertension. 2003. Vol. 42. P. 1206-1252.

21. Sleep apnea and cardiovascular disease /K. Somers et al. // Circulation. 2008. Sept. 2. P. 1079-1111.

22. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease: Crosssectional results of the Sleep Heart Health Study /E. Shahar et al. //Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. Vol. 163. P. 19-25.

23. Sympathetic nerve activity during sleep in normal subjects / V. K. Somers, M. E. Dyken, A. L. Mark, F. M. Abboud // N. Engl. J. Med. 1993. Vol. 328. P. 303.

31

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Колинько Л. П., Назаренко С. В., Газизова Д. Н., Петрова Ю. А., Медведева И. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

Характеристика нутриционного статуса у беременных и кормящих женщин, проживающих в условиях Севера В результате комплексной оценки нутриционного статуса беременных женщин в 3-м триместре беременности, проживающих в условия Севера установлено, что снижение средних значений энергетической ценности суточного рациона в группе пришлого населения составило 48%, у коренного населения – 68% и в группе юных первородящих – 92%. Недостаток белка отмечается у 90-100% обследованных, при этом, минимальное содержание витаминов и микроэлементов зафиксировано у пациенток из группы первородящих. Ключевые слова: беременность, нутриционный статус, Крайний Север. Контактная информация: Колинько Лилиана Петровна – тел. 8-950-513-08-55. Е-mail: petrovokb@mail.ru

Актуальность. Проблема здорового питания беременной женщины остается объектом особого внимания акушеров–гинекологов и неонатологов и не имеет тенденции к снижению актуальности. Питание беременной женщины влияет не только на состояние ее организма, но и на полноценное развитие и здоровье будущего ребенка, во время беременности в условиях ускоренного обмена веществ, в связи с внутриутробным развитием плода, увеличивается потребность матери во всех пищевых, минеральных веществах и витаминах [4, 5, 8]. Литературные данные свидетельствуют о том, что даже умеренное голодание беременной крайне неблагоприятно отражается на состоянии внутриутробного плода [1, 10]. Существует мнение, что хорошо сбалансированный ежедневный рацион беременной женщины содержит достаточное количество витаминов, микроэлементов, поэтому дополнительного назначения препаратов не требуется, однако витаминная недостаточность выявляется более чем у половины обследованных даже при самом сбалансированном и разнообразном рационе питания [2]. Следовательно, прием витаминов и минеральных комплексов – самый естественный и эффективный метод профилактики и лечения перечисленных осложнений гестационного периода у женщины, а также заболеваний плода и новорожденного [6. ]. Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что избыточное и недостаточное фактическое

питание неблагоприятно влияют на течение беременности и приводят к росту гестозов, невынашивания, анемии, аномалий родовой деятельности и частоты регистрации маловесных новорожденных. Кроме этого, состояние трофологического статуса и фактического питания оказывает значимое влияние исход беременности, продолжительность лактации. Программы коррекции питания с ограничением калорийности при избытке питания и подбор рациональной программы питания в зависимости от существующих нарушений макро и микронутриентного состава, характеризуются снишением числа осложнений беременности, родов и улучшает состояние новорожденных у женщин с недостаточным и избыточным питанием [3, 6, 7]. Цель исследования. Оценить состояние нутриционного статуса у беременных и кормящих женщин проживающих в условиях Севера. Материалы и методы. Всего обследовано 75 беременных женщин в третьем триместре беременности (30-33 недели), проживающих в г. Когалым. Возраст обследованных колебался от 16 до 34 лет и составил 23,9±5,5 года, длительность проживания на Севере – 13,6±8,6 лет. В соответствии с критериями включения набрано 3 группы беременных, по 25 пациенток в каждой: 1-ая группа – беременные в возрасте старше 18 лет, без сопутствующей экстрагенитальной патологии, отобранные из пришлого населения региона; 2-я группа – беременные в возрасте старше 18 лет,

Kolinko L. P., Nazarenko S. V., Gazizova D. N., Petrova Y. A., Medvedeva I. V.

The characteristic nutrition status at the pregnant and lactation women living in conditions of the North As a result of a complex estimation food of pregnant women in 3 trimester of the pregnancy, living in North, decrease reduction caloric content of daily diet in group of the alien population – 48 %, indigenous population – 68 % and in group young pregnancy – 92 %. Decrease proteins are marked at 90-100 %, minimum quantity of vitamins and mineral substances fixed at patients in group young pregnancy.

Key words: pregnancy, food, Far North.

32

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

без сопутствующей экстрагенитальной патологии, отобранные из коренного населения (ханты). 3-я группа – юные первородящие, возраст до 18 лет, без сопутствующей экстрагенитальной патологии, отобранные из пришлого населения региона. Сравнительная характеристика обследованных групп представлена в таблице 1. Для изучения особенностей фактического питания применялся метод анализа частоты потребления пищи, разработанный с учетом особенностей питания населения России в институте питания РАМН (Мартинчик И. П., 1998). Повторное исследование нутриционного статуса проведено через 3 месяца после родов, в период лактации. В качестве ориентировочных норм для беременных и кормящих женщин в этот период использованы рекомендуемые нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации, представленные в методических рекомендациях (МР 2.3.1.2432 -08) и утвержденные руководителем Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Г. Г. Онищенко) от 18.12.2008. Статистическую обработку результатов проводили с помощью стандартных прикладных пакетов программ Statistica 6.0 for Windows. Для протяженных переменных рассчитывали средние величины и стандартные отклонения (М±s). При сравнении независимых групп использовали t-критерий Стьюдента, множественное сравнение проводилось с использованием критерия Kruskal-Wallis. Дискретные величины сравнивали по критерию χ2 Пирсона. Результаты и обсуждение. При анализе особенностей фактического питания беременных женщин в 3-м триместре беременности, проживающих в условия Севера установлено, что у пациенток из группы коренного населения и юных первородящих отмечено снижение средних значений энергетической ценности суточного рациона, относительно рекомендуемых норм потребления во время второй половины беременности (табл. 2). Калорийность рациона у женщин 3-ей группы составила 2086,1±276,5 ккал/сут., что значимо ниже (p<0,05) аналогичного параметра группы пришлого населения и составляет 81% от рекомендованных значений. Абсолютное содержание белка колебалось от 53,7±9,6 г/сут.

(3 группа) до 62,9±10,5 г/сут. (1 группа), что составляло только 60-65% от необходимого количества, при этом максимально выраженное снижение содержание белка отмечалось также у беременных из группы первородящих. На фоне этого отмечено нормальное, и даже повышенное содержание абсолютного количества жиров, с превышением максимальной доли данного макронутриента, от калорийности с оптимальных 30% до 35-36%. По содержанию отдельных фракций жирных кислот различий между группами получено не было, результаты соответствовали нормам потребления. В отличие от незаменимых аминокислот и полиненасыщенных жирных кислот, витамины не являются строительным материалом или источником энергии, а участвуют в обмене веществ в основном как биокатализаторы и требуются организму в очень небольших количествах, поэтому часто называются микронутриентами. Для беременных потребность в микронутриентах на 25% выше, чем для небеременных женщин того же возраста. За исключением витаминов А и D, не содержащихся в растительных источниках, остальные витамины присутствуют практически во всех пищевых продуктах. Однако роль продуктов в обеспечении организма витаминами различна, мясо и мясные продукты являются источником витаминов группы В. Молоко и молочные продукты поставляют в организм витамины А, до 50% суточной потребности витамина В2, животные жиры – витамин А и D, растительные масла – витамин Е. Основным источником витаминов С, К, каротиноидов и фолиевой кислоты служат свежие овощи и фрукты [5, 4, 8]. В нашем исследовании содержание микронутриентов в рационе беременных (табл. 2) ниже уровня рекомендованных значений практически по всем позициям, за исключением витамина С, витамина А и фосфора. При этом, минимальное содержание витаминов и микроэлементов зафиксировано у пациенток из группы первородящих, так уровень витамина А и железа был снижен не только относительно рекомендованных цифр, но значимо отличался от уровня потребления 1-й группы (p<0,05). Анализ частоты недостаточного содержания энергии, белка и микронутриентов в рационе беременных в 3-ем триместре беременности, проживающих в условиях Севера Таблица 1

Сравнительная характеристика обследованных групп беременных женщин (M±s) Показатель Возраст, лет Длительность проживания на Севере, лет Количество беременностей ИМТ, кг/м2 Исходный ИМТ, кг/м2 САД, мм. рт. ст. ДАД, мм. рт. ст. ЧСС, уд/мин.

пришлое население (n=25) 25,6±4,4

коренное населениеханты (n=25) 24,0±5,7

юные первородящие (n=25) 16,8±0,3

критерий значимости Kruskal-Wallis p<0,05

11,6±9,7

24,0±5,7

13,3±5,7

p<0,05

2,4±1,3 25,3±2,2 21,0±2,1 105,3±5,1 64,6±5,1 78,6±6,1

2,2±1,8 27,4±2,2 23,1±2,6 106,5±9,2 70,3±6,7 80,5±5,3

1,3±0,51 24,0±3,4 18,9±2,8 100,0±8,1 67,5±8,6 89,0±5,7

p<0,05 н. д. p<0,05 н. д. н. д. н. д.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

33

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 2 Макро-, микронутриентный состав и энергетическая ценность суточного рациона у беременных в 3-ем триместре беременности, проживающих в условиях Севера (M±s) Показатель Энергетическая ценность, ккал/сут Белки, г Доля белков от ккал/сут, % Жиры, г Доля жиров от ккал/сут, % Всего углеводы, г Доля углеводов от ккал/ сут, % МНЖК, г Доля МНЖК от ккал/сут, % ПНЖК, г Доля ПНЖК от ккал/сут, % Витамин А, мкг рет. экв. Витамин В1, мг Витамин В2, мг Никотиновая кислота, мг Витамин С, мг Витамин Е, мг ток. экв. Кальций, мг Железо, мг Магний, мг Фосфор, мг Цинк, мг

Рекомендуемые нормы во время беременности (2 половина)

пришлое население (n=25)

коренное населениеханты (n=25)

юные первородящие (n=25)

2550

2582,9±345,4

2357,58±298,6

2086,1±276,5*

96 12 85 30 348

62,9±10,5 9,9±1,6 101,5±17,4 36,6±4,6 326,6±37,6

62,1±11,4 11,7±2,4 86,3±15,4* 35,9±4,2 244,7±29,5*

53,7±9,6* 10,3±1,9 81,3±14,6* 35,4±3,9 259,3±30,5*

-

52,5±6,8

51,0±4,7

53,±4,9

10 6-10 1000 1,7 2 22 100 17 1300 33 450 1000 15

34±10,8 11,6±2,2 27,9±5,6 10,8±1,9 776,9±254,7 1,11±0,8 1,27±0,76 15,6±3,5 112,2±35,7 22,8±4,7 880,4±306,5 22,8±9,5 365,1±95,7 1042,4±232,4 10,87±4,5

30,2±9,8 12,9±2,5 25,1±4,6 9,4±1,7 687,8±189,6 0,93±0,67 1,2±0,54 14,4±2,8 109,5±25,3 23,06±3,9 873,7±296,3 19,1±10,4 278,4±94,6 1060,8±196,8 9,5±3,7

26,3±8,7 11,3±1,9 25,6±3,9 9,9±1,8 634,8±123,8* 0,98±0,56 1,1±0,69 13,8±2,6 103,1±22,7 18,2±3,8 876,5±368,4 18,4±8,5* 301,3±101,3 959,8±165,7 8,9±4,3

Примечание: p<0,05 по сравнению с пришлым населением, t критерий Стьюдента.

свидетельствует, что современные рационы не всегда могут обеспечить потребность женщины в витаминах и минералах, особенно с учетом географических районов проживания и национальных особенностей кухни. Особо тревожным представляется недостаток энергии у 92% беременных 3-й группы, сопровождающийся недостаточным содержание белка у 100% и снижением уровня потребления микронутриентов у 70-90%. Повторный анализ рациона питания проведен через 3 месяца после родов в период лактации (табл.

3). Отмечено некоторое снижение частоты недостаточного содержания энергии, так энергетическая ценность суточного рациона менее рекомендованных 2700 ккал/сут., регистрировалась у 40% женщин 1-ой группы, во 2-й группе данный параметр составил 80% и в 3-й группе – 64%. Таким образом, максимальная динамика отмечены в группе юных первородящих. Однако рост калорийности рациона обеспечивался в основном увеличением содержания жиров, доля которых составила 42,1±4,0%, тогда как содержание белка оставалось сниженным у 84% женщин 1-ой группы, у 96% во 2-й группе и в 3-й группе у 88%. Частота недостаточного содержания микронутриентов в рационе женщин в период лактации практически не подверглась изменению, относительно аналогичных параметров полученных в период в 3-ем триместре беременности. Так частота сниженного количества кальция в рационе женщин 2-й и 3-й групп

составила 100%, частота недостатка магния 100% и 96%, соответственно, и снижение содержания цинка по 92% в каждой группе. При использовании норм для оценки расчетов потребления следует иметь в виду, что величины потребления пищевых веществ, представленные в нормах, носят групповой характер, т. е. индивидуальная потребность каждого человека будет ниже величины физиологической потребности. Показатели индивидуальной потребности в популяции имеют параметрическое распределение, т. е. потребности 95% популяции находятся в пределах двух стандартных отклонений от средней величины потребности (рис. 1).

34

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

Рис. 1. Распределение индивидуальной потребности в пищевых веществах у населения.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 3 Макро-, микронутриентный состав и энергетическая ценность суточного рациона у женщин в период лактации, проживающих в условиях Севера (M±s) Показатель Энергетическая ценность, ккал/сут Белки, г Доля белков от ккал/сут, % Жиры, г Доля жиров от ккал/сут, % Всего углеводы, г Доля углеводов от ккал/сут, % МНЖК, г Доля МНЖК от ккал/сут, % ПНЖК, г Доля ПНЖК от ккал/сут, % Витамин А, мкг рет. экв. Витамин В1, мг Витамин В2, мг Никотиновая кислота, мг Витамин С, мг Витамин Е, мг ток. экв. Кальций, мг Железо, мг Магний, мг Фосфор, мг Цинк, мг

Рекомендуемые нормы при лактации (возрасте ребенка 1-6 мес.)

2700 106 12 88 30 358 – – 10 – 6-10 1300 1,8 2,1 23 120 19 1400 18 450 1000 15

пришлое население (n=25) 2804,7±476,9 73,2±18,7 10,2±2,3 133,4±28,7 41,5±4,3 323,5±47,8 46,3±5,2 57,5±18,9 18,8±6,5 31,4±7,5 9,4±2,5 1110,1±354,7 1,41±0,48 1,70±0,64 16,11±3,6 78,6±45,4 31,8±7,8 992,8±345,7 17,8±3,5 372,0±65,8 1403,1±245,8 10,87±4,3

коренное население- юные первородящие ханты (n=25) (n=25) 2424,6±398,8* 60,9± 20,7* 10,5±2,4 95,2±25,7* 37,7±3,9 314,7±53,6 52,1±4,8 46,1±14,6* 12,7±4,7* 37,9±6,4 11,2±1,9 965,3±246,6 1,33±0,39 1,14±0,21* 14,7±3,3 61,9±23,7 34,2±8,3 678,1±256,8* 16,6±2,9 326,5±56,8 944,5±198,7* 9,76±3,8

2501,2±465,7 70,7±18,6 12,3±1,8 116,6±19,6 42,1±4,0 259,3±43,8 44,6±4,7 48,7±15,8 13,4±5,1* 37,6±6,3 12,5±2,6 863,7±2,54,7* 1±0,36 1,56±0,32 14,5±4,1 79,7±30,4 29,1±7,5 679,0±286,9* 17,0±4,2 361,7±62,9 1139,2±212,5 10,1±4,4

Примечание: p<0,05по сравнению с пришлым населением, t критерий Стьюдента.

Таким образом, одна половина популяции (50%) имеет индивидуальную потребность ниже цифр рекомендованных для потребления, а другая выше. Фактическое потребление на уровне ниже средних потребностей будет свидетельствовать не об абсолютном дефиците какого-либо макро- или микронутриента, а только о 50% вероятностном риске недостаточного потребления. Заключение. Таким образом, в результате комплексной оценки нутриционного статуса беременных женщин в 3-м триместре беременности, проживающих в условия Севера установлено, что снижение средних значений энергетической ценности суточного рациона в группе пришлого населения составило 48%, у коренного населения – 68% и в группе юных первородящих – 92%. Недостаток белка отмечается у 90-100% обследованных, при этом, минимальное содержание витаминов и микроэлементов зафиксировано у пациенток из группы первородящих. В период лактации несмотря на рост количества потребляемой пищи не происходит адекватного увеличения белка и содержания микронутриентов, с максимально выраженными нарушениями у пациенток из группе коренного населения (ханты). Полученные данные диктуют необходимость изучения взаимосвязи нутриционного статуса беременных с уровнем витаминов в плазме, наличием осложнений беременности, состоянием фетопланцентарного комплекса и разработки научно обоснованного подхода к использованию питательных смесей. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

литература 1. Зайцев С. М. Питание при беременности. М.: Лабиринт Пресс, 2006. 46 с.

2. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2001 году. Статистические материалы. // Здравоохранение РФ. 2003. № 6. С. 41-44.

3. Кахиани М. И. Роль сбалансированного питания в течении и исходах беременности у женщин с различным трофологическим статусом: Автореферат дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2009. 24с .

4. Коденцева В. М., Вржесинская О. А. Витамины в питании беременных. /// Гинекология. 2002. № 4. С. 7-12.

5. Коровина Н. А., Подзолкова Н. М., Захарова И. Н. и др. Особенности питания беременных и женщин в период лактации. Москва, 2004. 64с.

6. Низамова А. Ф. Влияние питания на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного. Методы коррекции: Автор. дис. ... канд. мед. наук. Уфа, 2007. 25с.

7. Прохорович Т. И. Особенности профилактики осложнений беременности у женщин с ожирением: Дис. ... канд. мед наук. СПб., 2005. 117 с.

8. Серов В. Н., Жаров Е. В. Рациональная витаминотерапия и профилактика микроэле-ментоза у беременных и родильниц // Журн. Рос. общ-ва акушеров-гинекологов. 2006. № 4. С. 13-16.

9. Фофанова И. Ю. Поливитамины при беременности: что нового? // Гинекология. 2008. № 2(10). С. 20-24.

10. Sheiner E., Levy A., Menes T. S. Maternal obesity as an independent risk factor for caesarean delivery // Paediatr Perinat Epidemiol. 2004. V. 18(3). P. 196-201.

35

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Неродо Г. А., Калабанова Е. А., Левченко Н. Е. . ФГУ Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Минздравсоцразвития РФ, г. Ростов-на-Дону

Анализ сроков появления метастазов и выживаемости больных метастатическим раком шейки матки в зависимости от различных факторов Частота метастазирования составляет 12,5%, средний срок возникновения метастазов и выживаемость зависит от стадии, глубины инвазии опухоли и проведенного лечения. Введение химиотерапии в схему лечения при II и III стадиях злокачественного заболевания значительно увеличивает продолжительность жизни больных. Ключевые слова: рак шейки матки, метастазы, выживаемость, лечение. Контактная информация: Неродо Галина Андреевна – тел. 8 (863) 253-83-96. Е-mail: rnioi@list.ru

Актуальность. Рак шейки матки продолжает оставаться одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей среди женского населения. В России в 2008 году зарегистрировано 13807 вновь выявленных больных раком шейки матки [7]. За последние десятилетия это заболевание существенно помолодело, и его пик приходится на активный репродуктивный возраст женщин (менее 35 лет) [13, 8, 9, 14, 1]. Рак шейки матки является одной из основных причин смертности среди больных опухолями женских половых органов [5]. В России в 2006 году в структуре смертности женщин рак шейки матки составил 4,6%, при этом в группе женщин моложе 30 лет – 8,5% [16]. От рака шейки матки ежегодно в России умирают более 6000 больных [2]. По данным В. С. Останко (2003) [11] пятилетняя выживаемость больных раком шейки матки I и II стадий после проведения эндолимфатической химиотерапии и операции составила 92,8% и 85,4% соответственно, а при проведении дистанционной γ-терапии и операции – 89,4% и 80,1% соответственно. Согласно Л. Я. Розенко (1975) [12] трехлетняя выживаемость больных раком шейки матки III стадии после химиолучевого лечения с включением в схему лечения эндолимфатической химиотерапии составляет 64,2%, а после сочетанного лучевого лечения – 52,8%. Как правило, больные погибают от рецидивов и метастазов, частота которых достигает 30-45% [3]. Прогноз появления метастазов и рецидивов зависит от

характера роста опухоли, ее размеров, локализации. Частота лимфогенного метастазирования при экзофитных опухолях вдвое ниже, чем при смешанных и эндофитных [15]. Согласно данным Г. Б. Мансуровой, Ж. Н. Каххарова, К. А. Саидовой (2010) [10], при росте опухоли с формированием кратера или эндофита частота возникновения метастазов и рецидивов составляет 67,7%. При незначительном поражении передней или задней губы шейки матки частота метастазирования составляет 13-23% и возрастает до 57% при тотальном поражении шейки матки [4]. Прогноз ухудшается при поражении цервикального канала. Согласно исследованиям И. В. Гончарук и соавт. (2009) [6], лечение больных с отдаленными метастазами малоэффективно, и половина больных умирает в течение 9,7 месяцев, средняя выживаемость составляет 15,9 месяцев. Актуальным является изучение факторов влияющих на прогрессирование заболевания и метастазирование, а также на выживаемость больных раком шейки матки. Цель исследования. Определение средних сроков появления метастазов и выживаемости больных раком шейки матки с метастазами в зависимости от стадии, глубины инвазии и гистологической структуры опухоли, лечения первичной опухоли и метастатического рака. Материалы и методы. Нами изучено 164 больных раком шейки матки с метастазами, получавших лечение в отделениях гинекологии и радиологии Ростов-

Nerodo G. A., Kalabanova E. A., Levchenko N. E.

The analysis of terms of metastases occurrence and survival of patients with metastatic cervical cancer depending on various factors The rate of metastasizing is 12. 5 %, average term of metastases occurrence and survival depend on stage, depth of tumour invasion and performed treatment. Inclusion of chemotherapy into treatment scheme at st. II and III of malignant disease considerably increases the patients’ life expectancy.

Key words: cervical cancer, metastases, survival, treatment.

36

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ского научно-исследовательского онкологического института с 2000 по 2010 год, из 1310 больных раком шейки матки, получивших различные виды лечения за это же время. Анализ общей и бессобытийной выживаемости мы проводили, используя оценку КапланаМейера (программа Statistika 6.0). Бессобытийную выживаемость (EFS – event free survival) определяли до полного события – появления метастаза. Результаты и обсуждение. Метастазы возникли у 12,5% от всех больных раком шейки матки. При I стадии злокачественного процесса метастазы в различные органы и ткани отмечены у 8 человек из 290, что составляет 2,8% от всех больных раком шейки матки I стадии. При II – у 49 человек из 482, что составило 10,2% от всех больных с данной стадией рака. Из 496 человек с III стадией процесса у 75 (15,1%) диагностированы метастазы. Среди общего количества пациенток с IV стадией метастазы в отдаленные органы обнаружены у 32 из 42 (76,2%) человек. Из 164 больных раком шейки матки с метастазами I стадию злокачественного процесса изначально имели 8 человек (4,9%), II стадию – 49 человек (29,9%), III – 75 (45,7%), а с IV стадией рака шейки матки были 32 женщины (19,5%). Следует отметить, что 32 больные с IV стадией рака шейки матки и 16 пациенток с III стадией на момент обращения в РНИОИ уже имели метастазы в различные органы, следовательно, эти пациентки не учтены нами при расчете выживаемости в зависимости от лечения первичной опухоли. Остальные 116 человек до появления метастазов больные подвергались комплексному, комбинированному, сочетанному лучевому либо химиолучевому лечению. При выяснении средних сроков возникновения метастазов в зависимости от стадии рака шейки матки мы получили следующее: при I стадии метастазы возникали в среднем через 34,25 месяцев, при II стадии через 20,73 месяцев, а при III – 17,08 месяцев. При увеличении глубины инвазии опухоли в каждой стадии заболевания уменьшается средний срок возникновения метастазов. Так, при глубине инвазии до 1 см при I стадии рака шейки матки средний срок возникновения метастазов 37,4 месяцев, а при глубине инвазии 1 см и более – 22,3 месяцев. При II стадии и инвазии опухоли в строму шейки матки до 1 см средний срок возникновения метастазов 21,1 месяц, в то время как при глубине инвазии 1 см и более этот срок уменьшается до 18,8 месяцев. Подобная закономерность наблюдается и при III стадии рака шейки матки – при инвазии до 1 см метастазы, как правило, возникают в среднем через 19,9 месяцев, а при глубине инвазии 1 см и более – через 15,3 месяцев. При комплексном лечении рака шейки матки II стадии средний срок возникновения метастазов 21 месяц, а при комбинированном – 19 месяцев. При проведении комплексного лечения больным раком шейки матки III стадии метастазы возникли в среднем через 18 месяцев, а после комбинированного лечения – через 14 месяцев. При анализе средних сроков Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

возникновения метастазов у больных раком шейки матки после различных видов лечения очевидно, что после комплексного лечения при II и III стадиях метастазы возникают в среднем позже, чем после комбинированного. То есть, комплексное лечение с включением в схему лечения химиотерапии можно считать более эффективным, чем комбинированное. Самым значимым параметром определения эффективности лечения является продолжительность жизни больного. При определении продолжительности жизни больных раком шейки матки в зависимости от стадии заболевания мы получили четкую зависимость выживаемости от степени распространенности злокачественного процесса. Более ранние стадии дают лучшую выживаемость по сравнению с запущенными формами. Так, пятилетняя выживаемость при I стадии рака шейки матки равна 86%, при II стадии – 48%, при III – 22%, а при IV стадии имеется двухлетняя выживаемость, равная 11%. При определении бессобытийной выживаемости в этой же группе больных мы получили следующую пятилетнюю выживаемость: при I стадии рака шейки матки она составила 19%, при II – 8%, а больные с III стадией злокачественного процесса до 5 лет без появления метастазов не доживают. Следующим фактором, имеющим значение для продолжительности жизни больной, является глубина инвазии злокачественной опухоли в строму шейки матки. При изучении выживаемости больных в зависимости от глубины инвазии опухоли в идентичных группах выявлено, что она оказывает существенное влияние на продолжительность жизни больного. При анализе общей выживаемости больных метастатическим раком шейки матки в зависимости глубины инвазии опухоли при II стадии заболевания выявлено, что при глубине инвазии в строму шейки матки до 1 см пятилетняя выживаемость составляет 65,5%, в то время как при инвазии 1 см и более – 41,2%. Таким образом, наблюдается уменьшение продолжительности жизни больных метастатическим раком шейки матки II стадии при увеличении глубины инвазии от 1 см и более. Аналогично у больных раком шейки матки III стадии при инвазии до 1 см пятилетняя выживаемость составляет 26,2%, а при инвазии 1 см и более – 22,4%. При анализе бессобытийной выживаемости больных раком шейки также четко прослеживается внутри каждой стадии зависимость продолжительности жизни от глубины инвазии опухоли. Так трехлетняя бессобытийная выживаемость больных со II стадией рака шейки матки и инвазией опухоли до 1 см составила 19,0%, а при инвазии 1 см и более – 10,5%. Среди больных метастатическим раком шейки матки III стадии при глубине инвазии до 1 см до 3 лет без метастазов дожили лишь 7,1% больных, а при инвазии 1 см и более у всех больных в сроки до 3 лет возникли метастазы. Все изученные больные при первичном обращении в РНИОИ (то есть до возникновения метастазов) под37

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

метастазов у больных раком шейки матки в зависимости от их локализации необходимо проводить специальное лечение с обязательным включением химиотерапии или химиолучевого лечения. При проведении адекватного лечения 4,8% больных с метастазами имеют возможность прожить 5 лет. Трехлетняя выживаемость у больных метастатическим раком шейки матки после лечения составляет: при I стадии 85,7%, при II – 47,7%, при III стадии – 32,6%.

вергались специальному лечению: комбинированному, комплексному, сочетанному лучевому или химиолучевому лечению. Нам представилось интересным рассмотреть, как скоро возникли метастазы у исследуемых больных в зависимости от варианта первичного лечения. Выживаемость была проанализирована в группах больных после комбинированного и комплексного лечения, другие группы из-за малого количества больных не изучались. Так у больных раком шейки матки II стадии при комбинированном и комплексном лечении пятилетняя выживаемость значительно отличается. Введение химиотерапии в схему лечения позволяет достичь пятилетней выживаемости 70,8% больных, тогда как при комбинированном лечении пятилетняя выживаемость составляет 39,7% (р<0,05). У больных с III стадией рака шейки матки введение химиотерапии в схему лечения также увеличивает трехлетнюю выживаемость почти в 2 раза (71,3% и 37,2%; р<0,05). При определении выживаемости больных до появления метастазов (бессобытийной) в зависимости от метода лечения внутри каждой стадии подтвердилось положительное влияние введения химиотерапии в комплекс лечения. У больных раком шейки матки II стадии, которым первично была проведена комбинированная схема лечения, к 4 годам наблюдения у всех исследованных 26 человек возникли метастазы. После комплексного лечения 11,8% больных прожили без метастазов 5 лет (р<0,05). При III стадии рака шейки матки двухлетний срок без метастазов пережили 38,5% больных после комплексного лечения и 15% после комбинированного (р<0,05). На основании данных следует, что для больных раком шейки матки II и III стадий в схему лечения желательно включать химиотерапию, так как комплексное лечение приводит к большей продолжительности жизни таких пациенток. После выявления метастатического поражения органов или тканей больные подвергались специальному лечению, как правило, это была химиотерапия или химиолучевое лечение. Нам представилось интересным выяснить продолжительность жизни больных от момента обнаружения метастазов и начала их лечения. Так у больных после лечения метастазов трехлетняя выживаемость: при I стадии 85,7%, при II – 47,7%, при III стадии – 32,6%. Из 164 больных с метастазами при условии лечения метастатического поражения более 3 лет прожили 13 человек (7,9%), из них более 5 лет прожили 8 человек (4,8%). Заключение. Таким образом, на основании вышепредставленных данных следует, что частота метастазирования рака шейки матки составляет 12,5%, средний срок возникновения метастазов зависит от стадии, глубины инвазии опухоли и проведенного лечения. Выживаемость у больных раком шейки матки с манифестированными метастазами также находится в зависимости от вышеуказанных факторов. Введение химиотерапии в схему лечения при II и III стадиях злокачественного заболевания значительно увеличивает продолжительность жизни больных. При обнаружении

1. Байназарова А. А., Тумабаева С. Д. Папилломавирусная инфекция у женщин с патологией шейки матки // Материалы VI съезда онкологов и радиологов стран СНГ. Душанбе, 2010. С. 250.

2. Боровкова Л. В. и др. Инфракрасная Фурье спектометрия сыворотки крови в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований женских половых органов // Российский вестник акушеров гинекологов. 2007. № 1. С. 56 59.

3. Бохман Я. В. Руководство по онкогинекологии. Спб.: Фолиант, 2002. С. 195 229.

4. Важенин А. В., Жаров А. В., Шимоткина И. Г. Актуальные вопросы клинической онкогинекологии. М.: «СТРОМ», 2010. С. 6 33.

5. Воробьева Л. И., Гончарук И. В., Лукьянова Н. Ю. Прогностическое значение циклоокисгеназы 2 и фактора роста эндотелия сосудов у больных раком шейки матки // Материалы VI съезда онкологов и радиологов стран СНГ. Душанбе, 2010. С. 252.

6. Гончарук И. В., Воробьева Л. И., Неспрядько С. В., Пузырная И. Н. Ретроспективный анализ лечения больных с рецидивами и метастазами рака шейки матки. / Сборник материалов VII съезда онкологов России. М., 2009. Т. 2. С. 49.

7. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2008 году // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина. 2010. Т. 21. № 2 (прил. 1). С. 55.

8. Киселев В. И., Аполихина И. А., Муйжнек Е. Л. и др. Патогенетические подходы к лечению ВПЧ ассоциированных заболеваний шейки матки // Патология шейки матки и генитальные инфекции / Под ред. В. Н. Прилепской. М., 2008. С. 87 94.

9. Кутушева Г. Ф., Ульрих Е. А., Урманчеева А. Ф. Проблемы вакцинопрофилактики рака шейки матки // Практическая онкология. 2009. Т. 10. № 2. С. 62 70.

10. Мансурова Г. Б., Каххаров Ж. Н., Саидова К. А. К вопросу о метастазировании и рецидивировании при раке шейки матки. // Материалы VI съезда онкологов и радиологов стран СНГ. Душанбе, 2010. С. 263.

11. Останко В. С. Оптимизация диагностики и лечения рака шейки матки. Автореф. дисс. … д-ра мед. наук. Ростов н/Д., 2003. 53 с.

12. Розенко Л. Я. Комплексное химиолучевое лечение рака шейки матки II и III стадии. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 1975. 23 с.

13. Трушина О. И., Новикова Е. Г. Роль папилломавирусной инфекции в генезе рака шейки матки // Российский онкологический журнал. 2005. № 1. С. 45 51.

14. Урманчеева А. Ф. Гинекологический рак в сочетании с беременностью // Практическая онкология. 2009. Т. 10. № 4. С. 184 197.

15. Чиссов В. И., Дарьялова С. Л. Избранные лекции по клинической онкологии. М., 2000. С. 512 516.

16. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2006 году (заболеваемость и смертность). М.: ФГУ «МНИОИ им. П. А. Герцена Росмедтехнологий», 2008. С. 4-10, 128-131.

38

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

Литература

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пелевин А. Р., Слепов М. Н., Гуз Г. Г., Черняк А. Я., Петров И. М. ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ, г. Тюмень

Постпрандиальный уровень маркеров воспаления у пациентов с преддиабетом на фоне использования различных программ коррекции Применение акарбозы в дозе 300 мг/сут. в течение 3 месяцев, у больных с преддиабетом, в сочетании с немедикаментозным вмешательством, сопровождается снижением концентрации маркеров воспаления (СРБ, IL-6) и атерогенных фракций липидов в постпрандиальном периоде, не влияя на антропометрические параметры. Ключевые слова: акарбоза, преддиабет, маркеры воспаления. Контактное информация: Петров Иван Михайлович – тел.: 8-904-887-81-55. Е-mail: petrovokb@mail.ru

Актуальность. Высокая эффективность изменения образа жизни у пациентов с абдоминальным ожирением и начальными нарушениями углеводного обмена для снижения риска развития кардиоваскулярных заболеваний и сахарного диабета 2 типа не вызывает сомнений. При этом, немедикаментозные вмешательства направлены не только на уменьшение массы тела, но и на снижение выраженности постпрандиальной гликемии, т. к. особое значение придается постпрандиальному уровню глюкозы плазмы, как самостоятельному фактору риска развития сердечнососудистых осложнений, мозговых инсультов и преждевременной смерти [1, 5, 6]. Формирующиеся после приема пищи сдвиги характеризуются гипергликемией, накоплением свободных радикалов с активацией окислительного стресса, ростом содержания маркеров воспаления, гипертриглицеридемией, гиперкоагуляцией и повышением активности симпатоадреналовой системы. Уменьшению атерогенных сдвигов в постпрандиальном периоде способствует высокое содержание в рационе пищевых волокон (овощи и фрукты, цельное зерно, бобовые, орехи), увеличение доли белков, а также уксус, рыбий жир, чай, корица, ограничение калорийности рациона и умеренные дозы алкоголя [7, 14, 15]. Одним из основных лекарственных средств, способным нивелировать постпрандиальную гликемию является акарбоза, обладающая уникальным механизмом периферического действия, препятствуя всасыванию углеводов на уровне тонкого кишечника

[13], она может быть использована либо в качестве альтернативы, либо в дополнение к изменению образа жизни [8]. Эффективность применения акарбозы для предотвращения развития сахарного дебета 2 типа и осложнений со стороны сердечнососудистой системы у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) была продемонстрирована в крупных клинических исследованиях [8, 11], в том числе в многоцентровой программе АПРЕЛЬ [2]. В последнее время появляются данные о положительном влиянии акарбозы на состояние эндотелиальной функции [11, 12] и скорость прогрессирования утолщения комплекса «интима-медиа» у больных с нарушением толерантности к глюкозе в сочетании с вирифицированной ишемической болезнью сердца. Таким образом, значительный интерес представляют исследования направленные на изучение уровня маркеров системного воспаления, как основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных с МС на фоне коррекции инсулинорезистентности. Так как основным связующим звеном для всех компонентов метаболического синдрома считают инсулинорезистентность (ИР), которая, способна приводить к активации синтеза провоспалительных цитокинов в жировой ткани. Цель исследования. Оценить изменения тощаковых и постпрандиальных параметров липидного и углеводного обмена, а также уровня маркеров воспаления у больных с метаболическим синдромом и нарушенной толерантностью к углеводам после курсового применения акарбозы.

Slepov M. N., Pelevin A. R., Gooz G. G., Tchernak A. Y., Petrov I. M.

Postprandial level of inflammation markers at patients with prediabetes against use of various programs of correction.

Application acarbose in a doze of 300 mg / day within 3 months at patients with prediabetes in combination with reduction of the diet accompanied the reduction, concentrations marker inflammations (CRP, IL-6) and atherogenic lipid fraction in postprandial period, not reducing BMI. Key words: acarbose, prediabetes, markers of inflammation. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

39

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы. Объектом настоящего исследования являлись 57 больных с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ) и клиническими проявлениями метаболического синдрома (МС) в возрасте от 37 до 56 лет, средний возраст пациентов составил 45,6±5,8 лет, мужчин – 73,2% (36/57), женщин – 36,8% (21/57), проживающего в ХМАО – г. Сургут. Отбор пациентов проводился по результатам профилактических осмотров. Критерии включения в группу исследования – впервые выявленное нарушение толерантности к углеводам (глюкоза плазмы натощак < 7. 0 ммоль/л, глюкоза плазмы через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы ≥ 7. 8 ммоль/л, но < 11,1 ммоль/л), абдоминальная форма ожирения (ИМТ>27 кг/м2 и/или значения окружности талии у мужчин более 94 см, у женщин более 80 см), артериальная гипертензия АД>129/84 мм. рт. ст.), дислипидемия или гиперхолестеринемия (холестерин плазмы более 5,0 ммоль/л); содержание в крови ТГ > 1,7 ммоль/л и ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л), проживание в условиях Севера 10 лет и более. Критерии исключения из исследования: возраст старше 60 лет, ишемическая болезнь сердца, симптоматические варианты артериальной гипертонии, тяжелая сердечная недостаточность, СД, заболевания почек, тяжелая соматическая патология, отказ от участия в исследовании. После рандомизации методом случайной выборки пациенты с НТГ были разделены на группы: 1-я группа – 28 пациентов, находилась на сбалансированной, умеренно гипокалорийной диете, редуцированной по жировому компоненту (значения среднесуточного содержания жиров не более 30%) и рафинированным углеводам, с повышение уровня физической активности. Расчет калорийности принимаемой пищи, количества поглощенных нутриентов и разработка индивидуальных однодневных и недельных меню-раскладок 4-х разового питания осуществлялись индивидуально в процессе амбулаторного приема. Средняя суточная калорийность рациона питания у больных составила 1700 ккал./сут., назначения по редукции рациона и повышению уровня физической активности носили рекомендательный характер. Пациенты 2-й группы – 27 человек, кроме вышеописанных рекомендаций по изменению образа жизни получали акарбозу («Глюкобай», фирма «Bayer») в суточной дозе 300 мг, по 100 мг 3 раза в день с основными приемами пищи в течение 3-х месяцев с момента достижения рекомендуемой дозы. Следует отметить, что у всех пациентов с НТГ концентрация HbA1с была менее 8,0 % (верхняя граница нормы) и составила в 1-й группе 5,32±0,26% и у пациентов 2-й группы – 5,49±0,31%. Инсулинпродуцирующую функцию поджелудочной железы оценивали по уровню С-пептида, который более точно отражает истинную секрецию инсулина поджелудочной железой, так как не связывается клеточными рецепторами на периферии, имеет период полураспада около 30 минут, не экстрагируется из плазмы крови печенью,

Анализ постпрандиальных изменений метаболических параметров проводился с использованием однократного пищевого теста. Пищевой тест осуществлялся однократно натощак в 7 часов (вместо завтрака), до и через 4 часа после, производился забор крови для анализа постпрандиальных изменений анализируемых параметров. Пищевая нагрузка проводилась с использованием теста разработанного в 2006 году группой японских ученых [9], использовалось печенье содержащее 75 г углеводов и 25 г жиров. Данная методика не сопровождается развитием реактивной гипогликемии с дискомфортом в эпигастральной области и позволяет провести оценку таких факторов риска, как нарушение толерантности к глюкозе, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность и постпрандиальная дислипидемия, что позволяет использовать его диагностики сахарного диабета и НТГ у лиц без экзокринной панкреатической дисфункции. При проведении однократных пищевых нагрузок осуществлялся клинический контроль за состоянием и самочувствием больных. Так как качественный состав пищевого теста был физиологическим, то у всех обследованных отмечалась хорошая переносимость, не было патологических изменений в состоянии и самочувствии, а также побочных эффектов. Анализ материалов исследования проводился с помощью пакета программ Statistica V. 6. Тестирование параметров распределения проводилось с помощью критериев Колмогорова – Смирнова. Для определения

40

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

результат не зависит от наличия гемолиза крови и имеет линейную кинетику. У характеризуемых нами групп пациентов средние значения концентрации С-пептида составили 4,2±0,35 нг/мл и 3,9±0,44 нг/мл, что превышает верхнюю границу нормы (3,2 нг/мл) и свидетельствует о гиперинсулинемии. Сравнительный анализ по параметрам липидного обмена и концентрации маркеров воспаления значимых различий не показал, что свидетельствует о сопоставимости сравниваемых групп. Таблица 1 Сравнительная характеристика групп исследования по антропометрическим параметрам и состоянию углеводного обмена Показатель Возраст, лет Мужчин Женщин Масса тела, кг ИМТ, кг/м2 OT, см САД, мм. рт. ст. ДАД, мм. рт. ст. Глюкоза плазмы натощак, ммоль/л Глюкоза плазмы через 2 часа после нагрузки глюкозой, ммоль/л

44,2±6,5 64,3%(18) 35,7%(10) 97,1±9,5 32,5±3,9 98,06±9,1 128,9±10,6 79,7±7,5

Диетотерапия + акарбоза (n=27) 46,4±5,32 59,3%(16) 40,7%(11) 95±10,8 33,8±3,2 95,1±7,7 129,7±10,5 82,9±6,9

5,4±0,9

5,55±0,53

9,2±0,9

8,5±1,2

Диетотерапия (n=28)

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

статистической значимости различий непрерывных величин использовался непараметрический U-критерий Mann-Whitney. При оценке различий распределения ранговых переменных использовался критерий χ2. Непрерывные переменные представлены в виде средней и стандартного отклонения (M±s). Для исследования зависимостей между переменными использовались коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Результаты и обсуждение. По результатам исследования установлено, что курсовое использование акарбозы, в большинстве случаев, сопровождается хорошим самочувствием больных, у части больных в начале лечения отмечался метеоризм, который самостоятельно уменьшался после 3-х недель приема препарата. В динамике наблюдения, у пациентов 1-й группы отмечено статистически значимое снижение ИМТ (p<0,05), относительно исходных данных, что объясняется достаточно эффективным немедикаментозным вмешательством (табл. 2). Снижение данного параметра привело к уменьшению концентрации инсулина до 13,1±3,2 мкмоль/мл (p<0,05), что составило 13,3% и СРБ на 14% (p<0,05), кроме этого улучшились

параметры липидного профиля, что характеризовалось значимым снижением содержания холестерина (p <0,05). У пациентов 2-й группы, на фоне терапии акарбозой, также снизился ИМТ (p<0,01), содержание инсулина (p<0,001), холестерина (p<0,001) и С-реактивного белка (p<0,01) относительно исходных данных. Однако у данной категории пациентов через 3 месяца наблюдения концентрация инсулина составила 10,4±3,8 мкмоль/мл, что ниже не только исходных значений на 36,6%, но и аналогичного параметра пациентов 1-й группы (p1-2<0,05). Кроме этого, использование акарбозы сопровождалось значимым снижением концентрации гликозилированного гемоглобина, С-пептида, ТГ и фактора некроза опухолей-альфа, что свидетельствует об эффективности использования акарбозы у пациентов с НТГ для снижения выраженности нарушений углеводного обмена, атерогенных сдвигов липидного профиля и уменьшении концентрации маркеров воспаления. Следует обратить внимание, что значимых различий по динамике ИМТ между группами получено не было и различия в концентрации исследуемых мо-

Таблица 2 Динамика на фоне использования акарбозы у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе (M±s) 1 группа (n=28) Анализируемый показатель

2 группа (n=27)

до лечения

через 12 недель

p

до лечения

через 12 недель

p

32,5±3,9

29,2±3,1

<0,05

33,8±3,2

28,8±2,5

<0,01

5,6±0,9

5,4±0,7

н. д.

5,7±0,65

5,55±0,53

н. д.

5,32±0,26

5,22±0,26

н. д.

5,49±0,31

5,02±0,24

<0,05

15,1±3,3

13,1±3,2

<0,05

16,4±3,8

10,4±3,8

4,2±0,35 5,9±0,5

3,8±0,32 5,5±0,4

н. д. <0,05

3,9±0,44 6,1±0,42

3,1±0,44 5,4±0,89

1,8±0,43

1,6±0,38

н. д.

1,77±0,73

1,43±0,73

СРБ, мг/л ФНО-α, нг/мл

1,53±0,33

1,32±0,21

<0,05

1,69±0,46

1,26±0,46

4,85±0,49

5,1±0,46

н. д.

5,0±0,58

4,2±0,58

IL-6, нг/мл

2,72±0,87

2,56±0,65

н. д.

2,64±0,95

2,32±0,64

ИМТ, кг/м2 Глюкоза плазмы натощак, ммоль/л Гликозилированный гемоглобин, % Инсулин, мкмоль/мл С-пептид, нг/мл ОХС, ммоль/л ТГ, ммоль/л

<0,001 p1-2<0,001 <0,001 <0,05 0,01 p1-2<0,05 0,01 0,05 p1-2<0,05 н. д.

Примечание: p – по сравнению с исходными данными критерий Wilcoxon, p1-2, – по сравнению с 1-й группой U критерий Mann-Whitney.

Таблица 3 Динамика параметров липидного обмена и маркеров воспаления в постпрандиальном периоде на фоне использования акарбозы у пациентов с нарушением толерантности к углеводам (M±s) 1 группа (n=28) Анализируемый показатель

до лечения

через 12 недель

ОХС, ммоль/л ТГ, ммоль/л

5,8±0,43 2,3±0,45*

5,7±0,4 2,0±0,38*

СРБ, мг/л

2,34±0,28*

1,9±0,32*

ФНО-α, нг/мл

5,67±0,87

IL-6, нг/мл

3,87±0,54*

2 группа (n=27) до лечения

через 12 недель

6,3±0,43 2,41±0,68*

5,1±0,64 1,75±0,45

1,99±0,35*

1,48±0,34

5,54±0,42

5,34±0,29

4,9±0,62

3,43±0,47*

3,25±0,54*

2,63±0,41

p

<0,05

p <0,05 <0,01 <0,05 p1-2<0,05 <0,05 p1-2<0,05

Примечание: * – p<0,05 по сравнению с аналогичными параметрами натощак, p – по сравнению с данными до лечения, критерий Wilcoxon, p1-2, – по сравнению с 1-й группой U критерий Mann-Whitney.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

41

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

лекул объясняются непосредственно использованием акарбозы. Важным результатом лечения акарбозой явилось снижение уровня гликемии через 2 часа после нагрузки глюкозой на 22,1% (р<0,001), что привело к нормализации результатов теста толерантности к углеводам у некоторых пациентов. Далее проводилась оценка постпрандиальных изменений липидного спектра и уровня маркеров воспаления на фоне проводимого лечения (табл. 3). При анализе динамики липидного профиля и концентрации маркеров воспаления установлено, что в постпрандиальный период до назначения лечения у пациентов обеих групп отмечалось значимое повышение концентрации в плазме ТГ (p<0,0015), С-реактивного белка (p<0,05) и IL-6 (p<0,05), тогда как по содержанию холестерина и фактора некроза опухолей-альфа значимой динамики получено не было. После 3-х месяцев наблюдения у пациентов первой группы после пищевой нагрузки получены аналогичные изменения, за исключением концентрации С-реактивного белка, содержание которого в постпрандиальный период составило 1,9±0,32 мг/л, что значимо ниже результатов полученных до немедикаментозной коррекции. В группе с назначением акарбозы было установлено статистически достоверное снижение постпрандиального уровня общего холестерина на 19,1% (р<0,05), ТГ на 27,4% (р<0,05) и снижение концентрации С-реактивного белка на 25,7% (р<0,01), IL-6 на 19,1% (р<0,05) по сравнению с аналогичными показателями до лечения. Достоверных изменений в содержании фактора некроза опухолей-альфа выявлено не было. Обращает внимание, что до лечения наблюдалось увеличение постпрандиального уровня холестерина через 4 ч после пищевой нагрузки на 4 %, а после терапии акарбозой содержание холестерина в плазме после липидного теста снизилось на 5,6% (р<0,05), по сравнению с исходным. Вышеописанные изменения привели к статистически значимо более низкому содержанию С-реактивного белка (p1-2<0,05) и IL-6 (p1-2<0,05) у пациентов с использованием акарбозы в постпрандиальном периоде, относительно группы больных с НТГ получавшим только немидикаментозное лечение. Заключение: Полученные данные указывают, что использование акарбозы в суточной дозе 300 мг, на протяжении 12 недель у пациентов с метаболическим синдромом в сочетании с нарушением толерантности к глюкозе в комплексе с немедикаментозным лечением не приводит к более значимой динамике антропометрических параметров. На фоне значимого снижения концентрации инсулина, триглицеридов и фактора некроза опухолей-альфа натощак, относительно пациентов получавших только немедикаментозную

1. Мамедов М. Н. Нарушение толерантности к глюкозе: кто и как должен лечить? // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. Т. 4. № 6. C. 89–96.

2. Чазова И. Е., Мычка В. Б., Беленков Ю. Н. Основные результаты программы АПРЕЛЬ // Cons med. 2005. № 2. С. 18-21.

3. Chiasson J. -L., Josse R. G., Gomis R. et al. Acarbose treatment and the risk od cardiovascular disease and hypertension in patients with impaired glucose tolerance: the STOP-NIDDM trial // JAMA. 2003. V. 290. P. 486–494.

4. Chiasson J-L. et al. Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOP-NIDDM randomised trial // The Lancet. 2002.

V. 359 (9323). P. 2072-2077.

5. Chiasson J. L., Josse R. G., Gomis R. Acarbose treatment and the risk of cardiovascular disease and hypertension in patients with impaired glucose tolerance: the STOP-NIDDM trial // JAMA. 2003.

V. 290. P. 486–494.

6. Edelman S. V., Henry R. R. Diagnosis and Management of Type 2 Diabetes. Greenwich: Professional Communications. Inc. 2007.

7. Fitó M. et al. Effect of a traditional Mediterranean diet on lipoprotein oxidation // Arch Internal Med. 2007. V. 167. P. 11951203.

8. Hanefeld M, Cagatay M, Petrowitsch T. Acarbose reduces the risk for myocardial infarction in type 2 diabetic patients: meta-analysis of seven long-term studies // Eur Heart J. 2004. V. 25. P. 10–16.

9. Harano Y. et al. Development of cookie test for the simultaneous determination of glucose intolerance, hyperinsulinemia, insulin resistance and postprandial dyslipidemia // Endocr J. 2006. V. 53(2). P. 173-80.

10. Kado S, Murakami T, Aoki A, et al. Effect of acarbose on postprandial lipid metabolism in type 2 diabetes mellitus // Diabetes Res Clin Pract. 1998. V. 41(1). P49-55.

11. Kato Toru, Inoue Teruo, Node Koichi. Postprandial endothelial dysfunction in subjects with new-onset type 2 diabetes: an acarbose and nateglinide comparative study // Cardiovascular Diabetology. 2010. V. 9. P. 12.

12. Koyasu M. et al. Impact of acarbose on carotid intima-media thickness in patients with newly diagnosed impaired glucose tolerance or mild type 2 diabetes mellitus: A one-year, prospective, randomized, open-label, parallel-group study in Japanese adults with established coronary artery disease // Clin Ther. 2010. V. 32(9). P. 1610-7.

13. Malaguarnera Y. et al. Acarbose is an effective ad junct to dietary therapy in the treatment of hypertriglyceridemias // Br J Clin Pharmac. 1999. V. 48. P. 605-9.

14. Mitrou P. N. et al. Mediterranean dietary pattern and prediction of all-cause mortality in a US population: results from the NIHAARP Diet and Health Study // Arch Intern Med. 2007. V. 167. P. 2461-2468.

15. O’Keefe James H., Gheewala Neil M. Dietary Strategies for Improving Post-Prandial Glucose, Lipids, Inflammation, and Cardiovascular Health // J. Am. Coll. Cardio. 2008. V. 51. P. 249-255.

42

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

терапию. Кроме этого, назначение акарбозы характеризуется значимо более низким уровнем содержания холестерина, триглицеридов, С-реактивного белка и IL-6 в постпрандиальном периоде (через 4 часа после пищевой нагрузки). литература

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сагитова Э. Р., Багирова Г. Г. ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, г. Оренбург

КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ Среди больных ревматоидным артритом кардиоваскулярные осложнения выявлены у 3%. В их развитии существенную роль играют индекс массы тела, артериальная гипертензия, дислипидемия, активность и индекс тяжести болезни. Предикторами этих осложнений являются атеросклеротические изменения в сонных артериях. Ключевые слова: ревматоидный артрит, атеросклероз сонных артерий, кардиоваскулярная патология. Контактная информация: Сагитова Эльвира Рафкатовна тел – 8 (3532) 63-69-80. E-mail: sagel.8181@mail.ru

Актуальность. Ревматоидный артрит (РА) – воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и поражением внутренних органов [3]. РА уменьшает продолжительность жизни больных в среднем на 10 лет [8, 15]. Анализ эпидемиологических исследований свидетельствует о повышении уровня сердечно-сосудистой летальности при РА по сравнению с общей популяцией на 60% и отсутствии тенденции к ее снижению [12, 13]. В настоящее время обсуждается вопрос о том, что ведущей причиной снижения продолжительности жизни при РА являются кардиоваскулярные осложнения, связанные с атеросклерозом (инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, внезапная смерть) [10, 16]. Описывается несколько взаимосвязанных причин, приводящих к увеличению риска кардиоваскулярных катастроф, связанных с ускоренным атеросклеротическим поражением сосудов при РА [8, 16]. К ним относят накопление классических кардиоваскулярных факторов риска, побочные эффекты лекарственной терапии, использующейся для лечения РА, недостаточное внимание к необходимости профилактики кардиоваскулярных осложнений при данном заболевании. По мнению большинства исследователей, основную роль играют общие иммунновоспалительные механизмы, лежащие в основе патогенеза РА и атеросклероза [1, 3]. Однако роль этих изменений

в развитии кардиоваскулярных проявлений и осложнений у больных с различными ревматическими заболеваниями изучена недостаточно. Цель исследования. Уточнение роли атеросклеротических изменений в сосудах в развитии кардиоваскулярных проявлений и осложнений у больных ревматоидным артритом и влияние на них противовоспалительной терапии. Материалы и методы. Работа проводилась в два этапа. Первый этап включал в себя анализ медицинской документации для определения распространенности ревматических заболеваний среди пациентов, имевших кардиоваскулярные осложнения (острый инфаркт миокарда (ОИМ) и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)). Для этого были проанализированы 1729 историй болезни пациентов, находящихся на стационарном лечении в отделении острой сосудистой неврологии больницы имени Н. И. Пирогова за 2005-2007 гг. (847 женщин и 882 мужчин, средний возраст 47,5±4,3 года). Среди них, 70% было госпитализировано с ишемическим инсультом, остальные – с геморрагическим. Кроме этого были изучены 281 амбулаторная карта пациентов, перенесших инфаркт миокарда с 2002 по 2006 гг. (196 мужчин и 85 женщин, средний возраст 56,2±3,5 года). На втором этапе было обследовано 100 больных с достоверным диагнозом РА согласно критериям АРА (1987). Возраст больных к началу наблюдения был в пределах от 21 до 84 лет (в среднем 53,4±10,1 года).

Sagitova E. R., Bagirova G. G.

Cardiovascular manifestations of atherosclerosis in patients with rheumatoid arthritis Among RA patients with cardiovascular complication were observed in 3%. In their development play a role body mass index, hypertension, dyslipidemia, disease activity and severity index. Predictors of these complications are atherosclerotic changes in carotid arteries. The degree of severity of atherosclerotic lesions occurs in older people, with high activity and severity of the process.

Key words: rheumatoid arthritis, atherosclerosis of the carotid arteries, cardiovascular pathology. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

43

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Большинство больных составляли женщины (86%). Больные были включены в исследование в разные сроки от начала РА (от 6 месяцев до 35 лет): наиболее часто встречалась длительность заболевания от 1 до 5 и более 10 лет. Более половины больных были серонегативными по РФ, имели развернутую клиническую стадию, высокую степень активности по DAS 28, эрозивный артрит, II рентгенологическую стадию, III функциональный класс и РА средней степени тяжести. У 31% больных были обнаружены внесуставные проявления. Все больные, взятые в исследование, находились на противоревматической терапии, включающей нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП: мовалис, найз, диклофенак-ретард) и базисные средства (БПВП), из которых метотрексат (МТ) получали 60 больных (продолжительность приема составила от 1 года до 5 лет). Кроме этого ряд больных получал преднизолон в дозе 5 мг в сутки или метилпреднизолон в дозе 4 мг в сутки, единичные пациенты принимали делагил, плаквенил и сульфасалазин. В дальнейшем были сформированы 2 группы больных: 1-я группа (19 больных) – получала метотрексат в дозе 7,5-15 мг в неделю, мовалис 7,515 мг в сутки; 2-я группа (17 человек) получала те же препараты + артрофоон в дозе 6-8 таблеток в сутки в течение года. В динамике (через год) этим больным повторно проводилось лабораторно-инструментальное обследование. Клиническое обследование больных включало общепринятые в ревматологии методы исследования. Активность РА оценивали с помощью суммарного индекса активности по DAS 28. Определяли индекс тяжести с использованием методики Н. И. Коршунова (2004). Рентгенологическая стадия определялась по классификации Steinbroker путем рентгенографии кистей. Расчет суммарного риска смерти от ССЗ проводили с помощью шкалы SCORE [7]. При этом суммарный коронарный риск (СКР) > 5% расценивался как высокий, СКР ≤ 5% – как низкий риск развития смерти от ССЗ в ближайшие 10 лет. Лабораторное исследование в обязательном порядке включало клинический анализ крови, общий анализ мочи, общий холестерин, триглицериды, ХСЛПВП, ХС-ЛПНП, С-реактивный белок. Регистрировалась ЭКГ покоя и проводилось суточное мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ, ультразвуковая допплерография общих, наружных и внутренних сонных, позвоночных артерий в экстракраниальном отделе с обеих сторон, ультразвуковое исследование лучезапястных суставов и мелких суставов кистей. Статистическая обработка материала проводилась с помощью программы Statistica 6.0. Для описания качественных признаков проводилось построение таблиц частот и таблиц сопряженности, с расчетом интенсивных и экстенсивных показателей, расчетом и оценкой критерия χ2 Пирсона. При отличии распределения количественных признаков от нормального для сравнения двух независимых групп применялся расчет и оценка критерия Манна-Уитни,

а для сравнения трех и более групп – непараметрический дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса [5]. Результаты и обсуждение. При анализе историй болезни и амбулаторных карт больных, перенесших инфаркт миокарда и ОНМК было получено, что частота ревматических заболеваний среди лиц, имеющих кардиоваскулярную патологию (ОИМ), составляет в среднем 0,3%, в том числе с РА – 0,05%. Среди пациентов с ОНМК РА не встречался. Результаты проведенного нами анализа 100 амбулаторных карт больных, взятых в дальнейшее исследование, показали, что частота кардиоваскулярной патологии (ОНМК и ОИМ) среди больных РА составила 3%, что приближается к показателям данных исследования QUEST-RA [14]. Развитие атеросклероза оценивали по результатам УЗИ сонных артерий, который устанавливали на основании увеличения комплекс интима-медиа КИМ≥0,9мм и/или наличия в них бляшек (ESH/ESC, 2007). За атеросклеротическую бляшку (АБ) принимали локальное утолщение стенки артерии ≥1,5мм (крупная бляшка) или утолщение, превышающее на 50% и более толщину примыкающего неизмененного интимо-медиального комплекса (мелкие бляшки). При оценке диаметра просвета сонных артерий, расчете скоростных показателей кровотока в брахиоцефальных артериях индексов резистивности и пульсации по данным допплерографии патологии не выявлено. Из 100 обследованных больных РА у 20 не было признаков АСА, они составили 1 группу. Во 2 группу вошли 21 больной со слабо выраженным атеросклерозом, у которых имелись единичные, преимущественно односторонние бляшки, чаще мелкие (<0,5мм) и/или небольшое увеличение КИМ (1,0-1,2мм). Более чем у половины больных (59 человек) был констатирован выраженный атеросклероз (преимущественно двустороннее поражение сонных артерий с утолщением КИМ и множественными бляшками), эти больные составили 3 группу. В дальнейшем (после распределения больных на группы) статистически достоверные различия между группами были подтверждены при сравнении утолщения КИМ и частоты наличия бляшек и их количества (р<0,001). Распределение больных на эти группы позволило изучить значение различных факторов для риска развития атеросклероза. Были учтены традиционные кардиоваскулярные факторы риска: возраст, пол, артериальная гипертензия (АГ), наследственный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ), повышенный индекс массы тела и дислипидемия. Установлено, что у больных с выраженным атеросклерозом количество традиционных факторов риска достоверно больше, чем у больных со слабо выраженным атеросклерозом и без него (р=0,0022). Кроме общего количества факторов риска, на развитие атеросклероза влияет возраст больных (более старший состав пациентов 3 группы), наличие АГ и ДЛП (повышение концентрации ОХС и ТГ), увеличение ИМТ. Проведено сравнение степени выраженности атеросклероза со специфическими параметрами РА.

44

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявлено, что два наиболее важных специфических параметра РА (активность по DAS 28 и индекс тяжести) способствуют развитию атеросклероза. Так, высокая активность по DAS 28 выявлялась у больных с выраженным атеросклерозом достоверно чаще, чем у больных 1 и 2 группы (р=0,025). У больных 3 группы высокая активность встречалась в 2 раза чаще, чем у пациентов, не имеющих атеросклероза (64,4% и 30% случаев соответственно). При нарастании тяжести РА выраженность АСА также постепенно увеличивалась. При выраженном атеросклерозе тяжелый артрит наблюдался в 29,8% случаев, а легкий – в 1,7%, а у больных, не имеющих атеросклероза, тяжелый артрит встречается в 3 раза реже, чем легкий (5% и 15% соответственно). Индекс тяжести артрита был достоверно больше у больных с наличием атеросклероза, чем у пациентов без него (р=0,03). Поскольку была выявлена связь нарастания признаков атеросклероза с увеличением возраста больных, активности и тяжести РА, было логично провести сопоставление активности и тяжести артрита с возрастом больных. Это исследование показало, что указанные параметры артрита не зависят от возраста больных, то есть мы тем самым подтвердили, что такие специфические параметры как активность и тяжесть РА влияют на развитие атеросклероза. Сравнение факторов риска у больных РА с выраженным атеросклерозом и у больных ИБС показало, что у ревматоидных больных более молодого возраста (57,5±7,2), чем у больных ИБС старшего возраста (64,3±7,5) – чаще встречалось повышение трех показателей липидного спектра крови (ОХС, ТГ, КА), что, возможно, связано с применением больными ИБС статинов. Соответственно целесообразно использование этих препаратов у больных РА с наличием даже слабо выраженного атеросклероза сонных артерий и неблагоприятного прогноза по его развитию. Уровень 10-летнего риска смерти от сердечнососудистых заболеваний, рассчитанный по европейской шкале SCORE, для больных РА с разной выраженностью атеросклероза и больных ИБС показал, что у больных ИБС чаще всего преобладали умеренный и высокий риск (56,6 и 30% соответственно). У больных РА с разной выраженностью атеросклероза отмечалась тенденция к уменьшению очень низкого риска от 1 группы к 3 и повышению умеренного риска соответственно, низкий риск был практически одинаковым в 3 группах, а высокий был отмечен только у 13,5% больных РА с выраженным атеросклерозом сонных артерий. Было выявлено, что 10-летний фатальный риск от ССЗ у больных РА в значительной степени зависит от выраженности атеросклероза (р=0,005). При изучении кардиоваскулярных изменений у больных РА обращает на себя внимание тот факт, что значимая патология (ОНМК и ОИМ) возникала в основном на ранних стадиях РА. Из 100 больных РА у 3 значимая кардиоваскулярная патология была выявлена по данным анамнеза: у 2 больных (возраст 58 и 66

лет) был диагностирован инфаркт миокарда, который развился через 3 года и 5 лет от начала ревматоидного артрита; у одной пациентки 54 лет был диагностирован ишемический инсульт средней степени тяжести в системе правой средней мозговой артерии, возникший через 1,5 года после начала РА. При проведении УЗИ сонных артерий у них был выявлен выраженный атеросклероз, то есть они вошли в 3 группу. У больных со слабо выраженным атеросклерозом и без него не наблюдалось сосудистых катастроф. Изменения ЭКГ были выявлены у 71% из 100% и выражались нарушениями ритма (11%) и проводимости (27%), признаками ГЛЖ (49%), нарушениями реполяризации желудочков, связанных с ишемией миокарда (20%), очагово-рубцовыми изменениями в области передней и/или задней стенки левого желудочка (8%). Было выявлено, что частота изменений большинства параметров ЭКГ у больных РА не зависела от выраженности атеросклероза и только гипертрофия ЛЖ достоверно чаще встречалась у больных РА с выраженным атеросклерозом, чем у больных без него (р=0,02). При холтеровском мониторировании ЭКГ у больных РА нарушения ритма чаще всего выражались возникновением НЖЭ (82%), значительно реже отмечалась желудочковая экстрасистолия (35% больных), в том числе ЖЭ высоких градаций. Другие нарушения ритма и проводимости диагностировались довольно редко. Только у больных с выраженным атеросклерозом выявлялись желудочковые экстрасистолии высоких градаций, предсердная пароксизмальная тахикардия, фибрилляция и трепетание предсердий и СССУ. Ишемическая депрессия сегмента ST выявлена у 21% больных из 100. Эти изменения возникали при физической нагрузке и у 16 человек не сопровождались субъективными ощущениями, что позволило их классифицировать как безболевую ишемию миокарда (ББИМ). Чаще всего ББИМ встречалась у больных РА с выраженным атеросклерозом (11 пациентов). Она была у 3 человек со слабо выраженным атеросклерозом и у 2 больных, не имеющих атеросклеротического поражения сонных артерий. У 5 пациентов из 21 была болевая ишемия, которая встречалась только у больных РА с выраженным атеросклерозом. Количество эпизодов депрессии сегмента ST в сутки колебалось у больных от 1 до 3, общая длительность ишемии была практически одинакова у больных трех групп с разной степенью выраженности атеросклероза (3-4 минуты). Несколько реже, чем нарушения ритма и проводимости у больных РА наблюдались изменения при ЭхоКГ исследовании. Среди всех больных РА (100) изменения стенки аорты встречались в 30% случаев: у 7 человек 2 группы и у 23 – 3 группы больных. У больных с выраженным атеросклерозом, по сравнению с больными без него, была достоверно больше толщина МЖП (р=0,006) и толщина ЗС ЛЖ (р=0,01). Кроме того, утолщение МЖП отмечалось достоверно чаще у больных с выраженным атеросклерозом, чем у больных остальных групп (р=0,04). Под влиянием лечения в нашем исследовании

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

45

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ным способом снижения воспалительной активности можно считать включение в схему лечения препарата артрофоон, что может предотвратить дальнейшее прогрессирование атеросклероза.

проведено сопоставление различных параметров в двух группах: 1 группа – получала МТ+НПВП, 2 группа – те же препараты + артрофоон. Наряду с положительной динамикой клинических показателей в процессе лечения наблюдалось улучшение некоторых параметров липидограммы, но различия эти статистически не достоверны. Отмечалось достоверное снижение числа больных с высокой активностью процесса (р=0,04) после применения артрофоона. В обеих группах практически с одинаковой частотой, отмечалась некоторая положительная динамика атеросклеротических изменений сонных артерий: у единичных больных РА нормализовалась толщина КИМ и уменьшилась выраженность атеросклероза (р>0,05). У обследованных нами больных не было отмечено ни одного случая обострения заболевания на фоне приема препарата. Артрофоон хорошо переносился и был безопасен при 12-месячном курсовом применении. Заключение. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о невысокой встречаемости больных РА среди лиц, перенесших ОНМК и ОИМ при условии того, что заболеваемость ССЗ и количество умерших от их осложнений постоянно растет. Среди обследованных нами больных РА кардиоваскулярные осложнения выявлены у 3% больных в первые 5 лет от начала заболевания. В развитии их определенную роль играют традиционные факторы риска (ИМТ, АГ, дислипидемия), а также специфические для РА факторы (активность болезни и индекс тяжести). Предикторами этих осложнений являются атеросклеротические изменения в сосудах, в частности, сонных артериях. Степень выраженности их варьирует у различных больных и в большей степени имеет место у лиц более старшего возраста, а также при большей активности и тяжести процесса. Поражение сосудов чаще выявлялись с помощью инструментальных методов (УЗИ сонных артерий, ЭхоКГ), чем проявлялись клинически. Косвенно по наличию болевой и безболевой ишемии миокарда можно судить по данным ХМ ЭКГ. В связи с этим может быть сформирована группа риска больных РА по кардиоваскулярным осложнениям. Возможно, менее драматичные цифры данного исследования можно объяснить тем, что больные уже длительно получали лечение МТ и НПВП, существенно снижая воспалительную активность. Однако влияние БПВП на кардиоваскулярную заболеваемость и смертность остается дискутабельной. Дополнитель-

1. Климов А. Н., Никульчева Н. Г. Липиды, липопротеиды и атеросклероз. СПб.: Питер, 1995. 304 с.

2. Коршунов Н. И. Ревматоидный артрит / В книге: Актуальные вопросы терапии. Рыбинск: «Рыбинский Дом печати», 2004. С. 163-195.

3. Насонов Е. Л. Атеротромбоз при ревматических заболеваниях: анализ патогенеза // Тер. архив. 1998. № 9. С. 92-95.

4. Насонов Е. Л. Ревматология. Национальное руководство / Под ред. Е. Л. Насонова, В. А. Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008; 720 с.

5. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: Медиа Сфера, 2002. 312 с.

6. Arnett F. C. et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis // Arthr. Rheum. 1988. Vol. 31. P. 315-324.

7. Conroy R. M. et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project // Eur. Heart J. 2003. Vol. 24. P. 987-1003.

8. Goodson N. Coronary artery disease and rheumatoid arthritis // Curr. Opin. Rheumatol. 2002. 14. P. 115-120.

9. Goodson N. J. et al. Mortality in Early inflammatory polyarthritis.

Cardiovascular mortality is increased in seropositive patients // Arthritis Rheum. 2002. Vol. 46. P. 2010-2019.

10. Kitas G. D., Erb N. Tackling ischaemic heart disease in rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. 2003. Vol. 42. P. 607-613.

11. Mancia G. et al. Guidelines for the management of arterial hypertension. The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2007. Vol. 6. P. 1–75.

12. Meune C. et al. Trends in cardiovascular mortality in patients with rheumatoid arthritis over 50 years: a systematic review and meta-analisis of cohort studies // Rheumatology. 2009. Vol. 48 (10). P. 1309-1313.

13. Myasoedova E., Gabriel S. Cardiovascular disease in rheumatoid arthritis: a step forward // Curr. Opin. Rheumatol. 2010. Vol. 22.

P. 342-347.

14. Naranjo A. et al. Cardiovascular disease in patients with rheumatoid arthritis: results from the QUEST-RA study // ArthritisRes. Ther. 2008. Vol. 10. P. 30.

15. Riise T. et al. Total mortality is increased in rheumatoid arthritis.

A 17-year prospective study // Clin Rheumatol. 2001. Vol. 20 (2).

P. 123-127.

16. Van Doornum S., McColl G., Wicks I. P. Accelerated atherosclerosis.

An axtraarticular feature of rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. 2002. Vol. 46. P. 862-875.

46

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

Литература

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Слепов М. Н., Пелевин А. Р., Гуз Г. Г., Черняк А. Я., Медведева И. В., Шоломов И. Ф. ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

Возможности коррекции метаболических параметров и функции эндотелия у больных абдоминальным ожирением проживающих в условиях Севера Использование омега-3 ПНЖК 1 г/сут. в течение 3 месяцев у больных с абдоминальным ожирением приводит к снижению атерогенности липидного профиля (ТГ, Apo В/ Apo A1), снижению концентрации лептина (на 30% от исходного уровня) и уменьшению частоты регистрации инсулинорезистентности. Данные эффекты сопровождаются ростом эндотелий зависимой дилятации плечевой артерии, при этом, изменений в концентрации маркеров воспаления и динамики комплекса интима-медиа не отмечается. Ключевые слова: омега-3 ПНЖК, ожирение, эндотелий зависимая дилятация, комплекс интимамедиа. Контактная информация: Петров Иван Михайлович – тел. 8-904-887-81-55. Е-mail: petrovokb@mail.ru

Актуальность. Основной ущерб здоровью населения в России наносят заболевания сердечнососудистой системы, обусловленные атеросклерозом, поэтому их профилактика и контроль должны быть среди приоритетных задач в стратегии укрепления здоровья населения [4]. Одним из первых звеньев в генезе атеросклероза является дисфункция эндотелия, развитию которой способствуют такие факторы как курение [9], избыточное потребление жирной пищи, а также нарушения липидного и углеводного обмена [11]. Установлено, что при ожирении дисфункция эндотелия коррелирует с дислипидемией и повышением артериального давления [3], также у данной категории больных более часто, чем в популяции, формируются атеросклеротические бляшки и регистрируется и увеличение толщины комплекса интима-медиа сонных артерий [6]. Дисфункция эндотелия играет основную роль в патогенезе артериальной гипертензии, связанной с метаболическими нарушениями [2]. У лиц с ожирением, наблюдается снижение реакции на вазодилатационное и усиление на вазоконстрикторное воздействие, что обусловлено снижением активности оксида азота, уменьшением образования простациклина и увеличением продукции вазоконстрикторов веществ. Инсулин обладает сосудистым протективным эффектом за счет экспрессии гена эндотелиальной NOсинтазы, а также содействует повреждающим сосуди-

стым эффектам за счет стимуляции различных факторов роста, что ведет к усилению процессов сосудистого ремоделирования и атеросклероза [8]. Таким образом, эндотелиальная функция является интегральным аспектом синдрома инсулинорезистентности и способствует ее усугублению, увеличению реактивности сосудов, формированию артериальной гипертензии, что ведет к кардиоваскулярным осложнениям. Принимая во внимание высокую распространенность факторов риска [12], популяционная стратегия должна иметь первостепенную роль в их профилактике, однако эффект от этой стратегии проявится через длительный период времени [4]. Данное положение диктует необходимость изучение возможности использования омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) у пациентов с абдоминальным ожирением для коррекции эндотелиальной дисфункции, с учетом выявленных в исследовании GISSI эффектов омега-3 ПНЖК. Цель исследования. Оценить эффективность влияния омега-3 ПНЖК на липидный профиль, углеводный обмен и состояние эндотелиальной функции в сравнении со стандартными рекомендациями у больных с абдоминальным ожирением, проживающих в условиях северного города. Материалы и методы. Отбор пациентов проводился в ходе проведения профилактических осмотров

Slepov M. N., Pelevin A. R., Gooz G. G., Tchernak A. Y., Medvedeva I. V., Shalomov I. F.

Correction metabolic parameters and endothelium function dynamic in obese patients, living of the North Omega-3 PUFA 1 g/day intake during 3 months causes reduction of lipid profile atherogenity, 30% leptin concentration decrease (compared to baseline), and reduction of insulin resistance rate. These effects are accompanied by endothelium-dependent dilation increase in brachial artery, while inflammatory markers plasma levels rates and intima-media complex stay stable.

Key words: omega-3 PUFA, obesity, endothelium-dependent dilation, complex intima-media. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

47

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

среди организованного контингента, проживающего в ХМАО – г. Сургут, ООО «Газпромпереработка». Скрининговые методы исследования включали антропометрические показатели (масса тела, индекс массы тела, объем талии, уровень артериального давления), биохимические исследования (показатели функции печени, креатинин, мочевая кислота, фибриноген), параметры липидного обмена (общий холестерин, триглицериды), параметры углеводного обмена (гликемия натощак). Критерии включения в группу исследования – абдоминальная форма ожирения (значения окружности талии у мужчин более 94 см, у женщин более 80 см), проживание в условиях Севера 10 лет и более. Критерии исключения из исследования: возраст старше 60 лет, ишемическая болезнь сердца, симптоматические варианты артериальной гипертонии, тяжелая сердечная недостаточность, нарушения углеводного обмена (НГН, НТГ) или СД, заболевания почек, тяжелая соматическая патология, отказ от участия в исследовании. Обследовано 60 пациентов с абдоминальным ожирением в возрасте от 29 до 58 лет, средний возраст пациентов составил 45,4±7,5 лет, мужчин – 70% (42/60), женщин – 30% (18/60), антропометрические параметры обследованных пациентов представлены в табл. 1. Гиперхолестеринемия отмечена у 93,3% (56/60), гиподинамия у 76,7% (46/60), гипертриглицеридемия – 50% (30/60), частота артериальной гипертензии составила 40% (24/60) и курения – 20%, гендерные различия характеризовались статистически значимо более низкой частотой ассоциации АО с курением и гипертриглицеридемией. Частота использования антигипертензивных препаратов составила – 83,3% (20/24) от всех пациентов с артериальной гипертензией. Специальные методы исследования включали оценку липидного обмена – аполипопротеина A1 и В (Апо A 1, Апо B), концентрацию маркеров системного воспаления – С-реактивного белка (СРБ), интерлейкина-6 (ИЛ-6), фибриногена. Помимо вышеперечисленных исследований выполнялось дуплексное сканирование сонных артерий с определением толщины комплекса «интима-медиа» (ТИМ) и оценка эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) при проведении ультразвукового исследования плечевой артерии, исследование проводилось на аппарате Acuson «Sequoia -512» (USA) с помощью

линейного датчика с частотой 7 МГц, направление плоскости сканирования было строго перпендикулярно продольной оси сосуда и сосудистой стенки. Сканирование проводилось через максимальный диаметр сосуда, в триплексном режиме (двухмерное сканирование, цветное доплеровское картирование потока, спектральный анализ доплеровского сдвига частот), с синхронной записью ЭКГ. За нормальную ЭЗВД принимали показатели прироста дилатации артерии на 10 %, , при оценке ТИМ – до 1,0 мм принимали за норму, 1,0–1,4 мм – утолщение, более 1,4 мм расценивали как формирование атеросклеротической бляшки [5]. Для проведения исследования эффективности назначения омега-3 ПНЖК методом случайной выборки было сформировано две группы по 30 человек. 1 группа – традиционные рекомендации; 2 группа – дополнительно к традиционным рекомендациям назначались омега -3 ПНЖК (Омакор) по 1 капсуле 1 раз в сутки на протяжении 3 месяцев. Одна капсула препарата представляет собой концентрат, в 1 г которого содержится 90% незаменимых омега-3 ПНЖК в виде этиловых эфиров, эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты являются основными – 84% компонентами препарата, 6% составляют другие длинноцепочечные омега-3 ПНЖК. Анализ материалов исследования проводился с помощью пакета программ Statistica v. 6. Тестирование параметров распределения проводилось с помощью критериев Колмогорова-Смирнова. Для определения статистической значимости различий непрерывных величин использовался непараметрический U-критерий Mann-Whitney. При оценке различий распределения ранговых переменных использовался критерий χ2. Непрерывные переменные представлены в виде средней и стандартного отклонения (M±s). Для исследования зависимостей между переменными использовались коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Результаты и обсуждение. При оценке параметров углеводного обмена в динамике наблюдения обнаружено, что концентрация глюкозы в периферической крови не претерпела значимых изменений ни в 1-й, ни во 2-й группе (табл. 2). Однако, у пациентов 2-й группы содержание инсулина снизилось, относительно исходных данных, на 19% (p<0,05). Данные изменения способствовали значимому уменьшению индекса HOMA (p<0,05), таким образом, частота инТаблица 1

Характеристика обследованных пациентов с абдоминальным ожирением Показатель Возраст, лет Рост, м Масса тела, кг ИМТ, кг/м2 OT, см САД, мм. рт. ст. ДАД, мм. рт. ст. ЧСС, уд. /мин.

48

Всего (n=60) 45,4±7,5 1,74±0,08 89,5±14,5 29,5±3,9 99,06±9,1 128,9±10,6 79,7±7,5 73±5,9

Мужчины (n=42) 44,7±7,1 1,78±0,1 93,8±16,6 29,6±4,1 100,3±9,6 130,4±11,4 80,33±7,5 72,95±5,8

Женщины (n=18) 46,7±7,9 1,64±0,07 79,6±11,2 29,3±3,2 96,1±7,8 125,6±8,9 78,3±7,5 73,1±5,8

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

сулинорезистентности в группе с дополнительным назначением омеге-3 ПНЖК снизилась с 46,7% (14/30) до 26,7% (8/30). Снижение инсулинорезистенотности способно положительно влиять на функционирование эндотелия, так в проведенных ранее исследованиях установлена взаимосвязь между уровнем иммунореактивного инсулина и пробой на реактивную гиперемию плечевой артерии [3]. На фоне этого динамики изменения концентрации С-пептида не наблюдалось, в свою очередь измерение С-пептида имеет ряд преимуществ по сравнению с определением инсулина, так как, его период полураспада больше чем у инсулина [10]. Одним из методов оценки выраженности эндотелиальной дисфункции является оценка содержания в крови факторов, повреждающих эндотелий, уровень которых коррелирует с эндотелиальной дисфункцией. К факторам риска повреждения эндотелия относятся: гиперхолестеринемия, гипергомоцистеинемия и повышенный уровень провоспалительных цитокинов. Выраженность системного воспаления оценивалась по содержанию и динамике концентрации таких параметров, как фибриноген, СРБ и ИЛ-6. Сравнительный анализ показал, что использование омега-3 ПНЖК по 1 г/сут на протяжении 3 месяцев не приводит к значимой динамике данных показателей, у больных абдоминальным ожирением. Полученные результаты идут в разрез со сведениями, что в группе лиц с высоким потреблением омега–3 ПНЖК, растительного происхождения уровень биомаркеров воспаления достоверно ниже независимо от индекса массы тела и этнической принадлежности [7]. Механизм противовоспалительного эффекта связан со снижением продукции провоспалительных цитокинов,

так как омега–3 ПНЖК являются предшественниками преимущественно эйкозаноидов и других биологически активных веществ с противовоспалительными свойствами, также они подавляют образование лейкотриена В4, являющегося сильной хемотаксической и хемокинетической субстанцией нейтрофилов. На фоне этого, прием «Омакора» способствовал уменьшений концентрации лептина (p<0,05), который способен индуцировать эндотелиальную дисфункцию, носящую у больных ожирением генерализованный характер и имеющую существенное значение в патогенезе почечного поражения [6]. Механизм связан со способностью лептина индуцировать почечный фиброгенез прежде всего путем активации экспрессии трансформирующего фактора роста-β и рецепторов к нему на мембранах мезангиоцитов и эндотелиоцитах. Анализ концентрации холестерина в динамике наблюдения не показал статистически значимого снижения данного параметра ни в одной из групп исследования, на фоне некоторого снижения в группе с назначением омега-3 ПНЖК (табл. 2). Содержание ТГ при использовании омега-3 ПНЖК снизилось на 24% (p<0,05) и составило 1,49±0,49 ммоль/л, что привело к статистически значимому (p<0,05) снижению частоты гипертриглицеридемии у пациентов второй группы с 93,3% (28/30) до 46,7% (14/30). На фоне снижения частоты гипертриглицеридемии, у пациентов 2-ой группы значимо снизилась концентрация Aпo В, входящего в состав атерогенных фракций липидов. В среднем снижение концентрации составило 22% и достигло концентрации 1,21±0,4 г/л. Содержание Aпo А1, относящегося к кардиопротективным факторам значимо на изменилось, с некоторой тенденцией к росту. Исследования уровня Апо В и А1 –

Таблица 2 Динамика липидного профиля, углеводного обмена, концентрации маркеров воспаления и лептина у пациентов с абдоминальным ожирением на фоне использования омега-3 ПНЖК Показатель

1 группа (n=30)

2 группа (n=30)

до 5,2±1,1

после 5,28±1,16

до 5,1±1,02

Инсулин, мкмоль/мл

11,1±5,12

11,7±5,22

10,7±5,09

Индекс HOMA

2,56±1,35

2,7±1,61

2,49±1,54

С-пептид, нг/мл Фибриноген, г/л С-реактивный белок, г/л Интерлейкин-6, пг/мл Лептин, нг/мл Холестерин, ммоль/л

2,02±1,01 2,87±0,7 1,84±0,37 1,97±0,81 15,2±2,27 6,35±1,16

1,99±1,2 3,1±0,59 1,79±0,4 1,86±0,76 14,5±2,38 6,41±1,5

1,97±1,15 3,04±0,63 1,81±0,32 1,72±0,72 14,9±2,08 6,48±1,25

ТГ, ммоль/л

1,87±0,53

1,9±0,44

1,96±0,57

Апо A1, г/л

1,67±0,3

1,7±0,32

1,72±0,29

Апо B, г/л

1,5±0,43

1,54±0,39

1,49±0,45

Апо B/Апо A1

0,89±0,12

0,9±0,19

0,81±0,14

Глюкоза, ммоль/л

после 4,88±1,10 8,76±4,05* p1-2<0,05 1,89±1,05* p1-2<0,05 1,88±0,89 2,99±0,7 1,76±0,42 2,14±1,03 10,3±1,8* 6,07±1,13 1,49±0,49* p1-2<0,05 1,9±0,35 1,21±0,4 p1-2<0,05 0,61±0,16* p1-2<0,05

Примечание: * – p<0,05 по сравнению с исходными данными критерий Wilcoxon, p1-2, – по сравнению с группой получающей стандартную терапию U критерий Mann-Whitney.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

49

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 3 Динамика параметров ультразвукового исследования плечевой артерии и дуплексного сканирования сонных артерий у пациентов с абдоминальным ожирением на фоне использования омега-3 ПНЖК Показатель Исходно диаметр плечевой артерии, мм Диаметр плечевой артерии после компрессии, мм Прирост диаметра плечевой артерии, % Толщина комплекса «интима-медиа», мм

1 группа (n=30) до после 4,42±0,46 4,39±0,39 4,75±0,52 4,76±0,47 7,46±1,21 8,42±1,34 1,03±0,16 1,02±0,12

2 группа (n=30) до после 4,41±0,48 4,39±0,47 4,76±0,51 4,96±0,5 7,9±1,28 11,4±1,91* 1,01±0,246 0,99±0,14

Примечание: * – p<0,05 по сравнению с исходными данными критерий Wilcoxon

ключевых белков липопротеидов, это наиболее точное и однозначное определение баланса проатергенных и антиатерогенных холестеринов, которое оценивает риск фатальных и нефатальных инфарктов миокарда в течение последующих пяти лет, что подтверждено результатами исследования AMORIS. Установлено, что, высокие уровни Apo В строго коррелируют с повышенным риском сердечнососудистых заболеваний. Соотношение Apo В/ Apo A1 указывает на повышенный риск независимо от уровня липидов, связанных с холестерином, и даже в том случае, когда уровень этих липидов в норме. В нашем исследовании отмечено снижение соотношения Apo В/ Apo A1 на 25%, относительно исходных данных, в группе с дополнительным назначением омега-3 ПНЖК. Данные изменения привели к снижению регистрации высокого риска заболеваний сердечнососудистой системы, оцениваемого по соотношению Apo В/ Apo A1 (мужчины – 0,9 и более, женщины – 0,8 и более), частота которого снизилась с 60% (18/30) до 36,7% (11/30). В динамике наблюдения, изменений исходного диаметра плечевой артерии получено не было, на фоне этого у пациентов 2-й группы отмечен рост диаметра плечевой артерии после компрессии, который соответствовал значению 4,96±0,5 мм. В результате улучшения вазодилатирующей функции сосудов прирост диаметра плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией, у данной категории пациентов составил 11,4±1,91%, что значимо выше (p1-2<0,05), как исходных параметров, так и аналогичных параметров пациентов 1-ой группы (p<0,05) и характеризует наличие положительной динамики в ЭЗВД. Исходно нормальные показатели комплекса интима-медиа сонных артерий в области бифуркации (ТИМ < 1 мм) имели 43,3% (13/30) пациента из первой группы и 46,7% (14/30) из 2-ой группы. Через 3 месяца наблюдения у пациентов с назначением омега-3 ПНЖК частота утолщения ТИМ снизилась с 53,3% (16/30) до 46,7% (14/30), что показывает отсутствие статистически значимых изменений по данному параметру. На фоне этого частота недостаточной ЭЗВД (прирост диаметра плечевой артерии <10%) снизилась с 63,3% (19,30) до 30% (9/30). В группе без использования омега-3 ПНЖК данные параметры остались на прежнем уровне. Заключение: Полученные данные указывают, что использование омега-3 ПНЖК, в виде препарата «Омакор» по 1 капсуле 1 раз в сутки, в течение 3 месяцев, у больных с абдоминальным ожирением, в 50

сочетании с другими компонентами метаболического синдрома, приводит к статистически значимому снижению атерогенности липидного профиля. Данные изменения характеризуются значимым снижением концентрации ТГ и соотношения Apo В/ Apo A1. Кроме этого, отмечено снижение концентрации лептина (на 30% от исходного уровня) и уменьшение частоты регистрации инсулинорезистентности. Данные эффекты омега-3 ПНЖК сопровождаются ростом эндотелий зависимой дилятации плечевой артерии, при этом, изменений в концентрации маркеров воспаления и динамики ТИМ, через 3 месяца наблюдения не отмечается. литература 1. Боева Н. А., Медведева В. Н. Атеросклероз сонных артерий и брюшной аорты при абдоминальном ожирении. // Российский кардиологический журн. 2008. № 5. С. 21–24.

2. Задионченко В. С., Адашева Т. В., Демичева О. Ю. и др. Артериальная гипертония при метаболическом синдроме: патогенез, основы терапии. // Consilium-medicum. 2004. Т.

6(9). С. 34-38.

3. Молчанова Н. Н. и др. Ремоделирование периферических артерий как предиктор эндотелиальной дисфункции при артериальной гипертонии и абдоминальном ожирении // Российский кардиологический журнал. 2010. № 1. С. 13-18.

4. Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я. Демографическая ситуация и сердечнососудистые заболевания в России: пути решения проблем // Кардиоваск. тер. и проф. 2007. Т. 6. № 8. С. 7-14 5. Рекомендации ВНОК по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. ВНОК. 2009.

6. Сагинова Е. А., Фомин В. В., Моисеев С. В. и др. Поражение почек при ожирении // Тер. арх. 2007. № 6. С. 88-90.

7. Томпсон Г. Р. Руководство по гиперлипидемии / Пер. с англ. Лондон: MSD Merck, 1991. 255с.

8. Шальнова С. А., Деев А. Д. Факторы, влияющие на смертность от сердечнососудистых заболеваний в российской популяции // Кардиоваск. тер. и проф. 2005. Т. 4, № 1. С. 4-9.

9. Celemajer D. S. et al. Cigarette smoking is associated witn doserelated and potentially reversible iinpairement of endotheliumdependent dilation in healthy young adults // Circulation. 1993. № 88. P. 2140-2155.

10. Hills C. E., Brunskill N. J. Intracellular signalling by C-peptide // Exp Diabetes Res. 2008. № 63. P. 515-523.

11. Jensen-Urstad K. J. et al. Early atherosclerosis is retarded by improved long-term blood-glucose control in patients with IDDM //Diabetes. 1996. № 45. P. 1253-1258.

12. Kuboki K. et al. Regulation of endothelial constitutive nitric oxide synthase gene expression in endothelial cells and in vivo: a specific vascular action of insulin // Circulation. 2000. № 101(6). P. 6768. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ушакова С. А., Куличенко М. П., Петрушина А. Д., Журавлева Т. Д. ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России; ГЛПУ Тюменская областная клиническая больница, г. Тюмень

ОСОБЕННОСТИ ЛИПИДНОГО, УГЛЕВОДНОГО И ПУРИНОВОГО ОБМЕНА У ПОДРОСТКОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И АБДОМИНАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ Изучены особенности липидного, углеводного и пуринового обмена у подростков с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением. Показано, что артериальная гипертензия у мальчиков и девочек подросткового возраста с ранним развитием и прогрессированием ожирения в пубертатном периоде формируется на фоне высокой концентрации метаболических факторов риска кардиоваскулярной патологии: атерогенных вариантов дислипидемий и гиперурикемии, в основе которых лежат гиперинсулинемия и инсулинорезистентность. Ключевые слова: подростки, артериальная гипертензия, абдоминальное ожирение, дислипидемия, гиперурикемия, инсулинорезистентность. Контактная информация: Ушакова Светлана Анатольевна – тел. 8-909-188-71-33. Е-mail: ushakova_tgma@mail.ru

Актуальность. Ожирение в подростковом и молодом возрасте, так же как и у взрослых пациентов, рассматривают как важнейший фактор риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), ассоциированный с артериальной гипертензией и другими метаболическими нарушениями [3, 6, 11]. Для ожирения детей и подростков характерна высокая частота нарушений углеводного и липидного обмена, артериальной гипертензии, нередко объединяемых понятием метаболический синдром [1, 7-9]. Согласно современным представлениям, под термином «метаболический синдром» понимают комплекс нарушений, характеризующийся увеличением массы тела, инсулинорезистентностью, гиперинсулинемией, которые вызывают в свою очередь нарушения углеводного, липидного, пуринового обмена и гипертензии и сопровождаются изменениями системы гомеостаза, развитием хронического субклинического воспаления [10, 12, 13]. Цель исследования. Изучить метаболические факторы риска формирования сердечно-сосудистых заболеваний (дислипидемия, инсулинорезистентность, нарушения углеводного обмена, урикемия) у подростков юношей и девушек с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением.

Материалы и методы. Исследование выполнено в ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России» на базе ГЛПУ Тюменская областная клиническая больница. За период 2007-2010 гг. проведено комплексное клиническое исследование 126 детей (89 мальчиков и 37 девочек) подросткового возраста с 12 до 17 лет с артериальной гипертензией (АГ) и экзогенноконституциональным абдоминальным ожирением (АО). Критерии включения в исследование: 1) дети обоего пола подросткового возраста 12-17 лет с II-V стадией полового развития по шкале Таннера; 2) первичное экзогенно-конституциональное АО с индексом массы тела выше 2 стандартных отклонений (>2,0 SDS) от популяционной средней для данного хронологического возраста и пола и окружностью талии > 90-го перцентиля по возрасту и полу; 3) повышенный уровень артериального давления (АД) по данным клинических измерений трехкратно при динамическом контроле, соответствующий оценке «артериальная гипертензия» (уровень систолического АД и/или диастолического АД ≥ 95o/oo для соответствующего пола, роста и возраста) с стабильным или лабильным клиническим течением; 4) информированное согласие

Ushakova S. A., Kulichenko M. P., Petrushinа A. D., Zhuravleva T. D.

Features lipid, carbohydrate and purine metabolism in adolescents with arterial hypertension and abdominal obesity Features lipid, carbohydrate and purine metabolism an exchange at teenagers with an arterial hypertensia and abdominal obesity are studied. It is shown that hypertension in boys and adolescent girls with early development and progression of obesity in adolescence is formed against the background of a high concentration of metabolic risk factors for cardiovascular disease: atherogenic dyslipidemia, and hyperuricemia options, which are based on hyperinsulinemia and insulin resistance.

Key words: teenagers, arterial hypertensia, abdominal obesity, dyslipidemia, hyperuricemia, insulin resistance. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

51

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

родителей и подростков на обследование. Критерии исключения: 1) вторичное или симптоматическое ожирение; 2) вторичная или симптоматическая АГ при нефроурологической патологии, коарктации аорты, эндокринных заболеваниях, органическом поражении центральной нервной системы и др.; 3) хронические врожденные и приобретенные заболевания сердца (кардиты, врожденные пороки сердца, идиопатические кардиомиопатии); 4) заболевания соединительной ткани; 5) острое воспалительное или обострение хронического заболеваний. Контрольную группу составили 50 здоровых детей (26 мальчиков и 24 девочки) 12-17 лет, отобранных методом случайной выборки при проведении профилактического медицинского осмотра в общеобразовательной школе с нормальным АД и без избыточной массы тела, которые не имели каких-либо хронических заболеваний и относились к 1 и 2 группам здоровья. Подростки основной и контрольной групп были сопоставимы по возрасту и биологической зрелости. Статистически значимые межгрупповые различия отмечены для таких показателей, как индекс массы тела (ИМТ), рост, окружность талии (ОТ), отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ) и уровень систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД, соответственно). Клинико-инструментальное исследование подростков проводилось в соответствии с российскими рекомендациями II пересмотра «Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков» (2009) [4]. Исследование липидного спектра крови с определением уровня общего холестерина (ХС), ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови проведено энзиматическим колориметрическим методом с использованием реактивов фирмы «Витал Диагностикс СПБ» и «Ольвекс Диагностикум» (Россия) на анализаторе Hymalyzer-2000. Холестерин липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) определялся расчетным путем при делении значения концентрации ТГ на коэффициент 2,2, а холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) – по формуле Фридвальда: ХС ЛПНП (ммоль/л)=ХС – (ТГ/2,2 + ХС ЛПВП). Индекс атерогенности (ИА) определялся по формуле: ИА = (общий ХС – ХС ЛПВП)/ ХС ЛПВП. Уровень мочевой кислоты (МК) определяли энзиматическим колориметрическим методом с использованием наборов «Ольвекс Диагностикум» (Россия). Оральный глюкозотолерантный тест (ОГГТ) проводили по стандартной методике, с введением глюкозы per os из расчета 1,75 г глюкозы на кг массы тела (но не более 75 г) после трех дней диеты с достаточным содержанием углеводов и 10-часового ночного голодания. Определение концентрации глюкозы в сыворотке крови осуществлялось глюкозооксидазным методом (BioSystems S.A.,Spain). Состояние углеводного обмена оценивали на основании рекомендаций ВОЗ (2006). Исследование уровня иммунореактивного инсулина

(ИРИ) в крови проводилось методом иммуноферментного анализа с помощью тест систем производства фирмы «DRG Instruments GmbH» (Германия). Инсулинорезистентность оценивалась косвенно при расчете малой модели гомеостаза и определении индекса HОMA-IR (Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance) по формуле Go × INSo/22,5; где Go – гликемия натощак, INSo – ИРИ натощак. Статистический анализ полученного материала проводился на персональном компьютере с использованием статистических программ «Excel 7.0» и «SPSS 17.0». Данные представлены в виде среднего (М) и его стандартного отклонения (SD). После проверки гипотезы о нормальности распределения по критерию КолмогороваСмирнова уровень значимости различий сравниваемых средних определяли с помощью t-критерия Стьюдента с определением уровня достоверности различий (р) с заданным уровнем надежности 95%. Результаты и обсуждение. Средний возраст включенных в исследование мальчиков (n=89 человек) составил 15,2±2,4 лет, девочек (n=37 человек) – 14,5±2,3 лет. Возраст начала ожирения у мальчиков составил 6,1±3,2 лет, длительность анамнеза ожирения – 8,5±4,1 лет. У девочек средний возраст дебюта ожирения пришелся на 6,5±2,8 лет, длительность заболевания составила 7,2±3,8 лет. В обследованной выборке преобладали пациенты с выраженным ожирением II-III степени. На момент включения в исследование индекс массы тела (ИМТ) и окружность талии (ОТ) составили у мальчиков 34,6±4,1 кг/м2 и 108,2±10,1 см, соответственно показателям, у девочек – 33,9±5,5 кг/ м2 и 95,5±14,07 см, соответственно показателям. У большинства подростков (92%), независимо от пола, прогрессирование ожирения в пубертатном периоде происходило на фоне уже имевшейся избыточной массы тела с детства. Повышенное АД впервые выявлено у всех мальчиков и девочек в пубертатном периоде (средний возраст –13,0±2,5 лет) на фоне констатированного ранее ожирения. Показатели систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) у мальчиков составили – 136,1±14,3 мм рт.ст. и 78,3±7,9 мм рт.ст., соответственно, у девочек – 127,3±11,6 мм рт.ст. и 62,5±7,3 мм рт.ст., соответственно. При этом показатели САД и ДАД у мальчиков были статистически значимо выше, чем у девочек (р=0,001). У 29 мальчиков (32,6%) и 18 девочек (48,6%) АГ характеризовалась лабильным течением. У остальных детей установлена стабильная АГ, представленная у мальчиков с равной частотой АГ I и II степени (в 33,7% случаев, соответственно), у девочек – АГ I степени (в 46% случаев) и II степени (в 5,4% случаев). Выделенные группы подростков мальчиков и девочек были сопоставимы по возрасту, биологической зрелости и выраженности ожирения по оценке ИМТ. При сравнении полученных показателей липидного спектра крови у мальчиков подростков с АГ и АО и здоровых детей контрольной группы выявлены

52

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

статистически значимые различия по повышению уровней общего ХС (р=0,029), ТГ (р=0,049), ХС ЛПНП (р=0,034) и снижению уровня ХС ЛПВП (р<0,001) (табл. 1). Индекс атерогенности (ИА) у наблюдаемых пациентов также был значимо выше, чем в группе здоровых детей (р<0,001). Наиболее характерным отклонением у наблюдаемых подростков с АГ и АО было снижение уровня антиатерогенного ХС ЛПВП, отмеченное у каждого второго пациента (55%). Реже при этом диагностировали гиперхолестеринемию ≥5,2 ммоль/л (16%) и гипертриглицеридемию ≥ 1,7 ммоль/л (10%). При оценке вариантов дислипидемии (ДЛП) по Фредериксену преобладал IIа тип (изолированная гиперхолестеринемия) у 13 человек (15%). У 8 человек (9%) отмечен IV тип ДЛП (гипертриглицеридемия, сочетавшаяся со снижением уровня ХС ЛПВП). Сочетание гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии (IIb тип ДЛП) отмечено у одного подростка. Аналогичный анализ у девочек подростков, включенных в исследование, показал, что по сравнению со здоровыми детьми, у них также имело место статистически достоверное снижение уровня ХС ЛПВП (р<0,001)

и повышение ИА (р=0,001) при недостоверной тенденции к повышению уровня ТГ. Наиболее частым отклонением у наблюдаемых девушек было снижение уровня антиатерогенного ХС ЛПВП (13 девочек–35%). При этом гиперхолестеринемия диагностирована у 2 пациенток (5,4%) и гипертриглицеридемия – у 6 девочек (16%). При оценке вариантов ДЛП по Фредериксену преобладал IV тип у 4 человек (11%), IIb тип выявлен в двух случаях и IIа тип – у одной девочки. Показатели гликемии натощак и при проведении ОГТТ у наблюдаемых подростков с АГ и АО представлены в табл. 2. При индивидуальной оценке установлено, что гликемия натощак диагностирована у 6 мальчиков (6,7%). Еще у двух подростков при проведении ОГТТ констатировано нарушение толерантности к углеводам. Эти подростки имели уровень глюкозы крови через 120 минут после нагрузки ≥7,8 ммоль/л. Таким образом, нарушения углеводного обмена выявлены в целом у 8 человек (8,9%). У девушек подростков с АГ и АО гликемия натощак диагностирована у 4 человек (10,8%), нарушения толерантности к углеводам на момент обследования отсутствовали. Таблица 1

Показатели липидного спектра крови у подростков с АГ и абдоминальным ожирением Мальчики подростки контрольная с АГ и АО(n=89) группа (n=26)

Показатели

Девочки подростки контрольная с АГ и АО(n=37) группа (n=24)

Общий ХС, ммоль/л

4,2±0,78

3,84±0,52

4,07±0,72

4,29±0,52

Триглицериды, ммоль/л

1,12±0,47

0,93±0,3

1,16±0,49

0,98±0,27

ХС ЛПВП, ммоль/л

1,00±0,24

1,39±0,23

1,06±0,26

1,4±0,27

ХС ЛПНП, ммоль/л

2,62±0,79

2,26±0,6

2,48±0,71

2,49±0,49

Индекс атерогенности

4,3±1,16

1,86±0,55

3,01±1,47

1,97±0,45

р* р1=0,029 р1=0,049 р1<0,001 р2<0,001 р1=0,034 р1<0,001 р2=0,001 р3<0,001

Примечание: Здесь и далее р* – достоверность различий р <0,05 по t критерию Стьюдента между показателями основной и контрольной групп у мальчиков (р1), между показателями основной и контрольной групп у девочек (р2) и между показателями мальчиков и девочек основной группы (р3).

Таблица 2 Уровень гликемии при проведении орального глюкозотолерантного теста у подростков с АГ и абдоминальным ожирением Показатели гликемии (ммоль/л) У мальчиков подростков, n=89 У девочек подростков, n=37

Натощак 4,8±0,5 4,8±0,7

Показатели глюкозы до и после нагрузки глюкозой через 30 мин через 60 мин через 90 мин 7,2±1,23 6,1±1,28 5,5±1,0 7,4±1,43 6,3±1,13 5,4±1,1

через 120 мин 4,9±0,98 5,0±0,74

Таблица 3 Показатели базальных уровней глюкозы и иммунореактивного инсулина крови, индекса НОМА-IR, урикемии у подростков с АГ и абдоминальным ожирением Показатели Глюкоза натощак, ммоль/л

Мальчики подростки с АГ и АО(n=89) контроль (n=18) 4,8±0,5 4,7±0,4

Девочки подростки с АГ и АО(n=37) контроль (n=16) 4,8±0,7 4,6±0,5

ИРИ натощак, мкЕд/мл

44,3±24,25

8,1±4,9

31,5±14,5

8,7±3,6

НОМА-IR, усл. ед

9,46±5,24

1,8±1,14

6,7±3,81

1,7±0,9

Мочевая кислота, ммоль/л

402±101,1

342,9±92,68

236,1±42,52

302,7±64,5

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

р*

р1<0,001 р2<0,001 р3=0,003 р1<0,001 р2<0,001 р3=0,005 р1<0,001 р2<0,001 р3=0,003

53

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Согласно данных табл.3, показатель уровня глюкозы крови натощак у подростков с АГ и АО статистически значимо не отличался от здоровых детей, а уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) натощак – достоверно превышал показатель контрольной группы как у юношей, так и у девушек (р<0,001). Оценка индекса НОМА-IR выявила достоверно более высокие показатели у наблюдаемых подростков мальчиков и девочек с АГ и АО по сравнению со здоровыми детьми контрольной группы (р<0,001). При этом у наблюдаемых нами юношей с АГ и АО отмечено статистически достоверное повышение показателей ИРИ натощак и индекса НОМА-IR по сравнению с девушками (р=0,003 и р=0,005, соответственно показателям). При этом обращало внимание, что уровень мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови у юношей подростков с АГ и АО был статистически значимо выше показателя здоровых детей из контрольной группы (р<0,001) (табл.3). При индивидуальной оценке урикемии уровень ≥320 мкмоль/л отмечен у 70 подростков (79%), а выраженной гиперурикемии ≥420 мкмоль/л – у 44 человек (49%). У девушек с АГ и АО также отмечен статистически значимо более высокий уровень урикемии, по сравнению с контрольной группой (р<0,001). При индивидуальной оценке урикемии уровень ≥320 мкмоль/л отмечен у 18 девочек (48,6%), а выраженной гиперурикемии ≥420 мкмоль/л – у 6 человек (16,2%), что согласуется с данными литературы и свидетельствует об ассоциации АО и гиперурикемии [2,5]. При сравнении уровня МК у наблюдаемых подростков в зависимости от пола, значимо более высокий уровень был характерен для мальчиков (р=0,003). Таким образом, АГ у детей подросткового возраста как мальчиков, так и девочек с ранним развитием и прогрессированием абдоминального ожирения в пубертатном периоде формируется на фоне высокой концентрации метаболических ФР кардиоваскулярной патологии: атерогенных вариантов дислипидемий и гиперурикемии, в основе которых лежат гиперинсулинемия и инсулинорезистентность. При сопоставимости анализируемых групп мальчиков и девочек с АГ и АО по выраженности ожирения (по оценке ИМТ) и биологической зрелости, можно отметить, что у мальчиков регистрировалась большая степень выраженности АГ, атерогенных дислипидемий, гиперурикемии, инсулинорезистентности по индексу НОМА-IR. Полученные данные в целом сопоставимы с результатами других исследований [2, 7, 10]. При этом нами получены новые данные по особенностям метаболических нарушений при АГ и АО у подростков старшей возрастной группы в зависимости от пола. Заключение. Сочетание АГ у подростков с АО с метаболическими факторами риска ССЗ отражает формирование начального этапа атерогенных нарушений

54

уже в детском и подростковом возрасте и, несомненно, является основой для более быстрого прогрессирования во взрослом периоде жизни кардиоваскулярной патологии. Учитывая резкий рост распространенности среди детей и подростков АГ и ожирения, являющихся основой клинических проявлений метаболического синдрома, особую научно-практическую значимость приобретает раннее обнаружение нарушений в углеводном и липидном обмене (гипергликемия, инсулинорезистентность, атерогенные изменения в спектре липопротеидов). Это будет служить основой для разработки междисциплинарной стратегии своевременной целенаправленной профилактики ССЗ и СД 2 типа у пациентов с ожирением, начиная с детского и подросткового возраста. Литература 1. Балыкова Л. А. и др. Метаболический синдром у детей и подростков // Педиатрия. 2010. Т. 89, № 3. С. 128-134.

2. Бунина Е. Г., Миняйлова Н. Н., Сундукова Е. Л., Корчагина Н. В. Метаболические нарушения как факторы риска прогрессирования артериальной гипертензии у детей и подростков // Педиатрия. 2010. Т. 89, № 3. С. 6-9.

3. Дедов И. И. Детская эндокринология / Под ред. И. И. Дедова, В. А. Петерковой. М.: УП-Принт, 2006. 595 с.

4. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Российские рекомендации экспертов ВНОК, АДКР и РМОАГ (II пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. №8 (4). Пр. 1.

32 с.

5. Кисляк О.А. Артериальная гипертензия в подростковом возрасте. М.: Миклош, 2007. С. 128-148.

6. Леонтьева И.В. Метаболический синдром как педиатрическая проблема // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. 2008. №3. С. 4-16.

7. Яковлева Л. В., Мелитицкая А. В. Взаимосвязи повышенной массы тела, метаболических нарушений и повышения артериального давления у детей подросткового возраста // Педиатрия. 2010. Т. 89, № 5. С. 36-39.

8. Daniels S., Frank R. G. Lipid Screening and Cardiovascular Health in Childchood // Pediatrics. 2008. V. 122, № 1, P. 198-208.

9. Desmond E. et al. Prevalence of Impaired Fasting Glucose and Its Relationship With Cardiovascular Disease Risk Factors in US Adolescents, 1999-2000 // Pediatrics. 2005. V. 116. P. 11221126.

10. Ford E. S., Chaoyang L., Guixiang Z. Prevalence of the Metabolic syndrome among U. S. adolescents using the definition from the international diabetes federation // Diabetes Care. 2008. V. 31.

P. 587-589.

11. Franks P. W. et al. Childhood Obesity, Other Cardiovascular Risk Factors, and Premature Death // N. Engl. J. Med. 2010. V. 362(6).

P. 485-493.

12. Freedman D. S. et al. Relationship of childhood obesity to coronary heart disease risk factors in adulthood: the Bogalusa heart study // Pediatrics. 2001. V. 108. P. 712-718.

13. Zimmet P. et al. The Metabolic Syndrome in children and adolescents // Lancet. 2007. V. 369. P. 2059-2061.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Чарышкин А. Л., Васильев М. Н. Институт медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета, г. Ульяновск

Результаты герниопластики послеоперационных срединных вентральных грыж Исследованы результаты лечения 103 пациентов с послеоперационными срединными вентральными грыжами, оперированных по методу on lay, способу В. И. Белоконева и разработанному нами способу. В сравнении с герниопластикой on lay, использование разработанного способа позволяет снизить общие осложнения на 27,9%, местные осложнения на 15,7%, сроки стационарного лечения на 3,6 дня, и исключить рецидивы. Ключевые слова: послеоперационная вентральная грыжа, герниопластика. Контактная информация: Алексей Леонидович Чарышкин – тел. 8-842-262-51-22. Е-mail: charyshkin@yandex.ru

Актуальность. По данным разных авторов, послеоперационные вентральные грыжи (ПОВГ) возникают у 2-20% больных, перенесших лапаротомию [1, 2]. Использование для герниопластики местных тканей приводит к рецидивам у 60% пациентов [3, 11]. Количество рецидивов настолько велико, что только с рецидивными грыжами приходится оперировать 11,423,3% больных [4, 5]. Применение герниопластики с использованием синтетических материалов позволило снизить количество рецидивов при ПОВГ до 1-5% [2, 6, 11]. Внедрение в хирургическую практику пластики ПОВГ с использованием имплантатов решило проблему иноперабельности больных. Однако применение имплантатов привело к возникновению новой клинической проблемы – увеличения количества случаев инфекционных осложнений [7, 10]. При использовании протеза количество осложнений со стороны раны, таких как нагноение, серома, гематома, отторжение протеза, формирование кишечных спаек и свищей, может достигать 18,6-67% [8, 9]. Послеоперационные осложнения являются основной причиной затяжного течения послеоперационного периода и существенного увеличения материальных затрат на лечение [7]. Цель исследования. Улучшение результатов лечения послеоперационных срединных вентральных грыж путем разработки и применения способа герниопластики с использованием имплантата. Материалы и методы. В исследование были включены 103 пациента с ПОВГ, оперированных в хирургических отделениях ГУЗ Ульяновской областной

клинической больницы и клинической больницы скорой медицинской помощи города Ульяновска с 2006 по 2011 гг. Средний возраст оперированных больных составил 57,3±10,1 года. Распределение пациентов по полу и возрасту предоставлено в табл. 1. Наиболее распространенными сопутствующими патологиями были гипертоническая болезнь у 62 (60,2%) больных, ожирение и повышенная масса тела у 34 (33%), патология сердца у 33 (32%), варикозная болезнь у 25 (24,3%), сахарный диабет у 13 (12,6%) пациентов (табл. 2). Таблица 1 Распределение пациентов по возрасту и полу Пол Мужчины Женщины всего

Младше 45 лет 1 (0,9%) 10 (9,7%) 11 (10,6%)

45-59лет 6 (5,8%) 40 (38,9%) 46 (44,7%)

60 лет и старше 3 (2,9%) 43 (41,8%) 46 (44,7%)

В работе использовалась SWR-классификация, разработанная J. P. Chevrel и A. M. Rath, принятая на XXI Международном конгрессе герниологов в Мадриде (1999г.) и рекомендованная в нашей стране на V конференции «Актуальные вопросы герниологии» [10]. Распределение пациентов по SWR-классификации представлено в табл. 3. Рецидивные грыжи были у 28 (27,2%) больных, рецидивирующие у 15 (14,6%). В зависимости от метода операции все исследуемые пациенты были разделены на три группы. Основную группу составили 20 пациентов, оперированных по методике разработанной авторами (заявка

Charyshkin A. L., Vasilev M. N.

Results hernia plastic the postoperative median ventral the hernias Results of treatment of 103 patients with postoperative median ventralthe hernias, operated on a method on lay, to a way to V. I. Belokoneva and the way developed by us are investigated. The conclusion is drawn that, in comparison with hernia plastic on lay, use of the developed way allows to lower authentically the general complications on 27,9 %, local complications on 15,7 %, hospitalization terms for 3,6 days, and to exclude relapses.

Key words: postoperative ventral a hernia, hernia plastic. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

55

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

№ 2010112912, приоритет от 02. 04. 2010). Группу сравнения 1 составили 20 пациентов оперированных по методике В. И. Белоконева, группу сравнения 2 составили 63 пациента оперированных по методике on lay. Группы были сопоставимы по демографическим и клиническим показателям. Таблица 2 Сопутствующая патология у больных с ПОВГ Сопутствующие заболевания

n

Гипертоническая болезнь Ожирение и повышенная масса тела Патология сердца (ИБС, аритмии) Варикозная болезнь вен нижних конечностей Заболевания ЖКТ, печени, желчного пузыря Ревматологическая патология Сахарный диабет Заболевая щитовидной железы (зоб, АИТ) Спаечная болезнь брюшной полости Патология дыхательной системы (ХОБЛ, бронхиальная астма) Гинекологическая патология (миома матки, кисты яичников) Заболевания мочеполовой системы Пупочная, паховая грыжи брюшной стенки Патология крови (анемия) Прочие (остеохондроз позвоночника, последствия ОНМК, посттравматический гемипарез)

62 (60,2%) 34 (33%) 33 (32%) 25 (24,3%) 14 (13,6%) 9 (8,7%) 13 (12,6%) 8 (7,8%) 18 (17,5%) 8 (7,8%) 10 (9,7%) 9 (8,7%) 6 (5,8%) 4 (3,9%) 18 (17,5%)

Таблица 3 SWR-классификация М/W

W1 – до 5 см

W2 – 5-10 см

W3 – 10-15 см

М-срединная грыжа

15 (14,6%)

41 (39,8%)

24 (23,3%)

W4 – свыше 15 см 23 (22,3%)

Для выявления динамики изменений внутрибрюшного давления (ВБД), измерение проводили посредством непрямой интравезикальной тензометрии перед операцией и на 2-е сутки после операции. Измерения проводили в см вод. ст., затем данные переводили в мм рт. ст., где 1,36 см вод. ст. = 1 мм рт. ст. Внутрибрюшной гипертензией считали уровень ВБД, который превышал 12 мм рт. ст. согласно классификации Sugrue M., Hilman K. M. (1998). Большинству пациентов проспективного исследования в послеоперационном периоде выполняли ультразвуковой контроль течения раневого процесса на 3, 7, 10 и 14 сутки. Продолжительность послеоперационного болевого синдрома оценивали по жалобам больного и по количеству дней назначения анальгетиков. Для определения наличия воспаления у больных с грыжами в обеих группах исследовали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). Расчет проводили посредством формулы по В. К. Островскому (1983), до и после операции. Предоперационная подготовка проводилась с учетом сопутствующей патологии. При наличии факторов риска производилось введение низкомолекулярного гепарина: начиная с первых 12 часов после операции и в течение 5-7 дней послеоперационного периода. Для профилактики послеоперационных раневых осложнений за 56

30 минут до операции, или интраоперационно вводились антибиотики цефалоспоринового ряда. В послеоперационном периоде при рецидивных грыжах, иссечении гранулем, массивном энтеролизе, антибактериальную терапию продолжали до 5-7 дней. Обеспечение адекватного обезболивания проводили с помощью инъекций раствора промедола 2%-1,0 в течение 2-3 дней, и ненаркотического анальгетика – анальгина 50% – 2.0. При массивном спаечном процессе в послеоперационном периоде проводили медикаментозную (прозерин 0,05%1.0), физиотерапевтическую стимуляцию кишечника (электростимуляция). Больным в послеоперационном периоде проводили физиотерапевтическое воздействие на область послеоперационной раны с помощью аппарата низкочастотной магнитотерапии АМТ-02 «Магнитер». Сеансы проводили 1 раз в сутки в течение 10-15 минут, всего 5-10 сеансов. Все операции выполняли под эндотрахеальным наркозом. В качестве сетчатого эксплантата во всех группах использовали полипропиленовую сетку, для фиксации имплантата – шовный материал пролен. Разработанный способ (заявка № 2010112912) заключается в следующем. Выполняли полуовальный разрез переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота на всю длину грыжевого дефекта и такого же размера полуовальный разрез заднего листка влагалища правой прямой мышцы живота. Затем сшивали расправленный лоскут переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота с задним листком влагалища правой прямой мышцы живота. Сетчатый имплантат в виде буквы Н, укладывали под прямые мышцы живота на ложе, сформированное расправленным лоскутом переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота и задним листком влагалища правой прямой мышцы живота. Верхние и нижние концы сетчатого имплантата располагали за края ушитого дефекта в соответствующих влагалищах прямых мышц живота. Затем сетчатый имплантат подшивали по периметру и по центру без натяжения с помощью синтетических нитей редкими узловыми швами к сформированному ложу. После этого поверх сетчатого имплантата, правой и левой прямых мышц сшивали расправленный лоскут заднего листка влагалища правой прямой мышцы живота с передним листком влагалища левой прямой мышцы живота (рис. 1).

Рис. 1. Общий вид нового разработанный способа пластики ПОВГ.

1 – кожа; 2 – подкожная клетчатка; 3 – лоскут переднего листка влагалища левой прямой мышцы живота; 4 – передний листок влагалища левой прямой мышцы живота; 5 – левая прямая мышца живота; 6 – лоскут заднего листка влагалища правой прямой мышцы живота; 7 – задний листок влагалища правой прямой мышцы живота; 8 – правая прямая мышца живота; 9 – имплантат

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты и обсуждение. Длительность операции в группе сравнения 1 составила 74,7±21,2 минуты, в группе сравнения 2 – 69,7±28,6 минут. В основной группе длительность операции составила 66±19 минут, что на 8,7 минут меньше чем в группе сравнения 1, и на 3,7 минуты меньше чем в группе сравнения 2; различие незначимо (p>0,05). Продолжительность боли в группе сравнения 1 составила 5,4±1,3 дня, в группе сравнения 2 – 5,2±1,5 дня. В основной группе продолжительность боли составила 4,3±0,8 дня, что на 1,1 день меньше чем в группе сравнения 1 и на 0,9 дня меньше чем в группе сравнения 2; различия достоверны (p<0,05). При сравнении показателей белой и красной крови, во всех группах отмечаются схожие изменения – снижение количества эритроцитов и гемоглобина в анализах красной крови; снижение показателей лимфоцитов и повышение количества лейкоцитов, нейтрофилов, моноцитов, эозинофилов в показателях белой крови. Кроме того во всех группах отмечается повышение СОЭ (табл. 4). Показатель ЛИИ после операции в группе сравнения 1 повысился с 1,6±0,7 до 2±1,2 на 0,4, в группе сравнения 2 с 1,6±0,5 до 1,9±1,1 на 0,3. В основной группе показатель ЛИИ повысился с 1,6±0,6 до 1,8±0,7 на 0,2, что на 0,2 меньше чем в группе сравнения 1 и на 0,1 меньше чем в группе сравнения 2; различие незначимо (p>0,05). При сравнении показателей термометрии во всех группах после операции в первые 2-3 дня отмечается повышение температуры тела: в группе сравнения 1 до 37,0 С, в группе сравнения 2 до 36,9 С. В основной группе температура в первые 2-3 дня температура повышалась до 37,5 С, что выше на 0,5 С чем в группе сравнения 1 и на 0,6 С выше чем в группе сравнения 2. В динамике, во всех группах происходит снижение уровня температуры: в группе сравнения 1 к 12 дню, в группе сравнения 2 к 15 дню. В основной группе температура нормализовалась к 10 дню, что раньше на 2 дня, чем в группе сравнения 1 и раньше на 5 дней, чем в группе сравнения 2. У пациентов с грыжами W1 по SWR-классификации в основной группе и группе сравнения 2, учитывая минимальные изменения объема брюшной полости до и после операции, ВБД не измеряли. Учитывая ретроспективный характер исследования в группе сравнения 1, и не значимое

повышение ВБД после операции при способе по В. И. Белоконева [2], измерение ВБД в группе сравнения 1 также не проводили. В группе сравнения 2 у пациентов с грыжами W3 показатели ВБД после операции повышались до 2 степени ИАГ – 16,7±0,9 мм рт. ст.; при грыжах W4 показатели ВБД после операции повышались до 3 степени ВБГ – 21,4±1 мм рт. ст. В основной группе у пациентов с грыжами W3 показатели ВБД после операции повышались до 1 степени ИАГ – 14,8 ± 0,9 мм рт. ст., что ниже, чем у пациентов группы сравнения 2 на 1,9 мм рт. ст., различия достоверны (p<0. 05). При грыжах W4 в основной группе показатели ВБД после операции повышались до 2 степени ВБГ – 19,1 ± 0,4 мм рт. ст., что ниже, чем у пациентов группы сравнения 2 на 2,3 мм рт. ст., различия достоверны (p<0. 05). По данным УЗИ скопление жидкости различной толщины вокруг имплантата в группе сравнения 2 отмечалось у 39 (84,8%) пациентов, в основной группе скопление жидкости вокруг имплантата отмечалось у 6 (30%) больных, что на 54,8% меньше чем у пациентов группы сравнения 2, различия достоверны (p<0. 01). В группе сравнения 1 дренажи удаляли на 5,4±0,7 день, в группе сравнения 2 на 4,7±0,9 день после операции. В основной группе дренажи удаляли на 3,1±0,7 день, что на 2,3 дня меньше чем в группе сравнения 1, и на 1,6 дня меньше чем в группе сравнения 2, различия достоверны (p<0. 01). В группе сравнения 1 местные осложнения развились у 5 (25%), в группе сравнения 2 у 13 (20,7%) больных. В основной группе местные осложнения развились у 1 (5%), что на 20% меньше чем у пациентов группы сравнения 1, и на 15,7% меньше чем в группе сравнения 2, различия достоверны (p<0,05). В группе сравнения 1 общие осложнения развились у 7 (35%), в группе сравнения 2 у 27 (42,9%) больных. В основной группе общие осложнения развились у 4 (20%) пациентов, что на 15% меньше чем у пациентов группы сравнения 1, различие незначимо (p>0. 05), и на 27,9% меньше чем в группе сравнения 2, различия достоверны (p<0. 05). Послеоперационный койко-день в группе сравнения 1 составил 15,7±3,8, в группе сравнения 2 – 15,5±6,6 дней. В основной группе послеоперационный койко-день составил 12,1±1,8 дней, что на 3,3 дня меньше чем в группе сравнения 1, и на 2,9 дня меньше чем в группе сравнения 2, Таблица 4

Показатели гемограммы Элементы крови Эритроциты, ×10№ І Гемоглобин, г/л Лейкоциты, ×109 Нейтрофилы, % Лимфоциты, % Моноциты, % Эозинофилы, % СОЭ, мм/ч

Основная группа до операции после операции

Группа сравнения 1 до операции после операции

Группа сравнения 2 до операции после операции

4,3±0,4

4,1±0,38

4,42±0,47

4,1±0,36

4,55±0,56

4,22±0,47

136,6±13,2 5,9±1,7 60,2±11,6 31,42±8,8 6,1±4,2 1,21±2,2 9,93±7,7

128,1±11 7,4±2,1 61,4±8 25,6±8,1 6,4±2,7 2,5±2,2 30,2±14,6

139±14,2 6,6±2,7 61,5±10 33±7,3 4,8±2,7 1,4±1,7 13,4±7,7

123,6±16,4 7,6±1,8 67,1±9,4 23,5±11,6 6,1±2,2 3,4±2,9 35,3±16,4

140±15,3 6,4±2,2 60,4±9,4 31±8,5 5,3±3,1 1,6±1,9 15,5±10,4

128,6±17,6 7,5±2 65,8±11,4 25,8±10,2 6,1±2,4 2,8±2,8 32,7±14,2

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

57

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

различия достоверны (p<0,05). В группе сравнения 2 был 1 (1,6%) летальный исход. Больная умерла от острой недостаточности мозгового кровообращения, развившейся на фоне гипертонической и цереброваскулярной болезни. В остальных группах летальных исходов не было. При изучении отдаленных результатов в группе сравнения 1 хорошие результаты отмечены у 11 (73%) больных, удовлетворительные у 4(27%); в группе сравнения 2 хорошие отдаленные результаты отмечены у 33(67,3%) больных, удовлетворительные у 15 (30,6%), неудовлетворительные у 1 (2,1%). В основной группе хорошие отдаленные результаты отмечены у 14 (82,4%) больных, что на 9,4% выше, чем в группе сравнения 1, и на 15,1% выше, чем в группе сравнения 2. Удовлетворительные результаты в основной группе получены у 3 (17,6%) пациентов, что на 9,4% выше, чем в группе сравнения 1, и на 13% выше, чем в группе сравнения 2, различия незначимы (p>0,05). В группе сравнения 2 рецидив был у 1 (1,6%) пациента, в остальных группах рецидивов не выявлено. Заключение. Разработанный способ комбинированной мышечно-апоневротической аллопластики изолирует имплантат от подкожно-жировой клетчатки и брюшной полости, что позволило на 54,8% снизить образование жидкости вокруг имплантата, и на 1,6 дня раньше удалять дренажи, в сравнении с методикой on lay. Послойная пластика дефектов стенки живота разработанным способом, незначительного уменьшает объем брюшной полости, об этом свидетельствует, уровень внутрибрюшного давления после операции у пациентов с грыжами W3 достоверно меньше на 1,9 мм рт. ст., при грыжах W4 меньше на 2,3 мм рт. ст в сравнении с методикой on lay. Разработанный способ комбинированной аллопластики позволяет снизить общие осложнения на 15%, местные осложнения на 15% в сравнении с методом В. И. Белоконева; снизить общие осложнения на 27,9%, местные осложнения

58

на 15,7% в сравнении с методом on lay. В сравнении с методикой грыжесечения on lay, использование разработанного способа исключает рецидивы и позволяет снизить сроки стационарного лечения на 3,6 дня. Литература 1. Белоконев В. И., Ковалева З. В., Пушкин С. Ю. и др. Принципы техники пластики и результаты лечения послеоперационных вентральных грыж срединной локализации // Герниология.

2004. № 2. С. 6-12.

2. Деметриашвили З. М., Магалашвили Р. Д., Лобжанидзе Г. В. Лечение послеоперационных вентральных грыж // Хирургия.

2008. № 11. С. 44-46.

3. Добровольский С. Р., Мирзабекян Ю. Р., Шестаков А. Л., А. В. Юрасов, Профилактика осложнений хирургического лечения послеоперационных рецидивных вентральных грыж, методические рекомендации. М., 2007. 24 с.

4. Егиев В. Н., Лядов К. В., Воскресенский П. К. Атлас оперативной хирургии грыж. М.: Медпрактика, 2003. 228 с.

5. Ермолов А. С., Упырев А. В., Ильичев В. А. О современной классификации послеоперационных грыж живота // Герниология. 2006. № 3:11. С. 16-17.

6. Жебровский В. В. Хирургия грыж живота и эвентраций. М.: МИА, 2009. 440 с.

7. Мирзабекян Ю. Р., Добровольский С. Р. Прогноз и профилактика раневых осложнений после пластики передней брюшной стенки по поводу послеоперационной вентральной грыжи // Хирургия. 2008. № 1. С. 66-71.

8. Тимошин А. Д., Юрасов А. В., Шестаков А. Л. Концепция хирургического лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки // Герниология. 2004. № 1. С. 5-10.

9. Усов С. А., Носов В. Г. Проблема инфекционных осложнений аллопластики инцизионных грыж брюшной стенки: обзор зарубежной литературы последнего десятилетия// Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2006. № 6 (52). С. 221-225.

10. McGreevy J. M. et al. Study comparing the complication rates between laparoscopic and open ventral hernia repairs // Surg.

Endosc. 2003. Vol. 17, № 11. P. 1778-1780.

11. Napolitano L. et al. Use of prosthetic materials in incisional hernias: our clinical experience // G. Chir. 2004. Vol. 25, N 4.

P. 141-145.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Шаврин А. П. ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера Минздравсоцразвития России, г. Пермь

ЗНАЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ И НЕИНФЕКЦИОННЫХ ФАКТОРОВ В ПРОЦЕССЕ РАЗВИТИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА На всех этапах развития атеросклеротического процесса толщина комплекса интима-медиа находится в тесной взаимосвязи с инфекционными, метаболическими и иммунными показателями. Взаимосвязь вирусов (CMV, HCV-1) со стенкой сосуда является облигатной во всех группах, а С. pneumoniae только у лиц с субклиническим атеросклерозом и у больных перенесших инфаркт миокарда. Ключевые слова: атеросклероз, комплекс интима-медиа, латентные инфекции, факторы риска, воспаление. Контактная информация: Шаврин Андрей Петрович – тел. (342) 236-86-21. E-mail: ashavrin1@mail.ru

Актуальность. По современным представлениям, в основе развития атеросклероза лежат несколько взаимосвязанных процессов: действие интегральных факторов риска [10], нарушение метаболизма и транспорта липидов [6] и развитие хронического микровоспаления сосудистой стенки [9]. Считается, что индуцировать хроническое воспаление могут латентные внутриклеточные инфекции [19, 20,12]. Полагают, что воспаление способствует отложению липидов в сосудистой стенке и имеет существенное патогенетическое значение развитии атеросклероза [21]. Изменения в сосудистой стенке происходят при участии иммунных процессов как врожденного, так и приобретенного иммунитета [4,5]. В качестве биологических индикаторов микровоспаления рассматривают растворимые факторы: – С-реактивный белок (CRP), провоспалительные цитокины (IL1, IL6, IL8, IFNγ, TNF-α) и другие реактанты воспаления [7]. Однако следует заметить, что в большей части работ исследовались в основном лица с клиническими проявлениями атеросклероза сосудов. Значение факторов атерогенеза у практически здоровых лиц и у лиц с субклиническим течением атеросклероза изучено не достаточно. В связи с этим важно получить представление об изменениях в артериях на основе комплексного изучения состояния стенки сосудов и показателей, оценивающих состояние инфекционных, иммунных, метаболических процессов на разных стадиях развития атеросклероза.

Цель исследования. Изучить роль инфекционных и неинфекционных факторов в изменении толщины комплекса интима-медиа сонных артерий на разных этапах атерогенеза. Материал и методы. Обследовано 342 человека, в возрасте от 25 до 60 лет, средний возраст 43,7±0,5 лет, у которых на момент обследования не было выявлено острых и обострений хронических заболеваний. Все обследованные разделены на 4-е группы. В первую группу вошли практически здоровые лица без основных факторов риска. Таких лиц было 23 человека, 8 мужчин и 15 женщин, средний возраст 43,8±2,1 года. Во вторую группу были включены лица с наличием одного или нескольких факторов риска, но у них отсутствовали изменения в сосудах по данным ультразвукового исследования (УЗИ). Эту группу составили 272 человека, из них 110 мужчин и 152 женщины. Средний возраст в группе составил 43,1±0,6 года. В третью группу вошли 29 человек с факторами риска, среди них 15 мужчин и 14 женщин, у которых при дуплексном УЗИ были обнаружены атеросклеротические бляшки в брахеоцефальных сосудах. Средний возраст – 44,3±1,5 года. Четвертую группу составили 18 пациентов с клиническими проявлениями атеросклеротического процесса (перенесенный инфаркт миокарда). Среди них было 14 мужчин и 4 женщины. Средний возраст 51,2±2,3 года. Исследование включало в себя стандартное общеклиническое обследование с определением антро-

Shavrin A. P.

THE VALUE OF INFECTIOUS AND NON-INFECTIOUS FACTORS IN THE PROCESS OF ATHEROSCLEROSIS’ DEVELOPMENT The intima-media complex thickness is tightly associated with infectious, metabolic and immune parameters at all the stages of atherosclerotic process development. The relationship of viruses (CMV, HCV-1) with vascular wall is obligate in all groups, and Сl. pneumoniae – only in persons with subclinical atherosclerosis and in patients with myocardial infarction.

Key words: atherosclerosis, intima-media complex, latent infections, risk factors, inflammation. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

59

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

пометрических параметров и уровня артериального давления (АД), оценку состояния здоровья по анкете «САМПО» [15], лабораторные исследования – изучение липидного спектра, глюкозы сыворотки крови натощак. Общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ) и холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) определяли энзиматическим методом на автоанализаторе «Техникон». Холестерин липопротеидов очень низкой плотности (ХС-ЛПОНП) и липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) рассчитывали по формулам [3]. Наличие и выраженность воспаления оценивали по количеству С-реактивного белка (CRP), и цитокинов: фактор некроза опухоли-α (TNF-α), интерферон γ (IFN-γ), интерлейкинов (IL) -1, -4, -8. CRP определяли иммуноферментным методом (ИФМ) тест-системами SeroELISA «Diagnostic Systems Laboratories» (США). Цитокины определяли ИФМ с помощью отечественных тест-систем ООО «Цитокин» (СПб), в соответствии с прилагаемой к набору инструкцией. Эти тест-системы основаны на сэндвич-методе твердофазного ИФМ с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента. Количественную оценку результатов проводили методом построения калибровочной кривой, на которой отражена зависимость оптической плотности от концентрации цитокина (пг/мл). Чувствительность метода составляла 5-30 пг/мл. Исследовали состояние иммунной системы по показателям врожденного иммунитета – фагоцитарное число (ФЧ), индекс активности фагоцитов (ИАФ), и приобретенного иммунитета с определением количества иммунных клеток и специфических антител иммунологическими методами. Фактор инфицированности организма исследовали с помощью ИФА реактивами «Diagnostic Systems Laboratories» (США). Выявляли инфицированность вирусом простого герпеса 1 типа (HSV-1), цитомегаловирусом (CMV), хламидиями пневмонии (С. рneumoniae), хеликобактером пилори (Hр) и β-гемолитическим стрептококком группы А (стрептококк-β). В каждой группе определяли процент

инфицированных лиц, и высчитывали индекс инфекционной нагрузки (ИИН) – сумма инфицированных лиц исследуемыми инфекциями отнесенная к 100%. Ультразвуковое сканирование брахеоцефальных сосудов проводилось на аппарате Аloka 5000 для визуализации атеросклеротических бляшек и определения толщины комплекса интима-медиа (КИМ). Для оценки распространенности и характера психоэмоциональных нарушений использовалась госпитальная шкала тревоги и депрессии [23]. Для выяснения особенностей взаимосвязи изучаемых показателей был использован кластерный анализ [8, 1]. Кроме того, проводилась традиционная статистическая обработка (рассчитывались средние показатели, корреляционные отношения по Пирсону для количественных, и по Спирмену для порядковых признаков). Для анализа учитывались данные при уровне значимости p<0,05. Для статистических расчетов и построения графиков была использована программа Statistica-6. 2. Результаты и обсуждение. Показатели толщины КИМ сонной артерии в исследуемых группах представлены в табл. 1, из которой видно, что наименьшие значения КИМ имеются в первой группе, а в других группах отмечается последовательное ее увеличение (p=0,04-0,02). Характер изменений инфекционного фактора в группах зависит от вида микроорганизмов. Инфицированность CMV была во всех группах практически идентичной и находилась в пределах 93-100%. Но количество антител JgG к CMV заметно увеличивалось в 3-й и 4-й группах. Инфицированность HSV-1 резко возрастала во второй группе – до 94%. Начиная со второй группы, выявляются антитела С. рneumoniae, где их частота встречаемости составила всего 27%, а затем возросла до 45-44,4%. Частота выявления H. pylori существенно увеличивается в третьей и четвертой группах, однако титр антител существенно не изменяется. Процент серопозитивных лиц к β-стрептококку Таблица 1

Толщина комплекса интима-медиа и показатели инфицированности в группах (M±m) Показатель КИМ, мм CMV, % JgG (EU/мл) HSV-1, % H. pylori, % титр β-стрептококк,% АСЛО, титр С. рneumoniae,% ИИН, усл. ед.

Группа 1

Группа 2

Группа 3

0,58±0,02 93 88,8±7,2 67 56 28,7±11,7 35 100,0±18,3 0 2,5

0,75±0,01* 96 102,4±6,3 94*1,2 50 29,4±3,1 51 140,5±13,0 27 3,17*1

1

Группа 4

0,98±0,02* 95 160,1±10,1*1,2 95*1,2 83,3*1,2 31,7±13,3 55 166,7±15,1 45*1 3,7*1,2 1

1,2±0,01*1,2,3 100 156,4±8,1*1,2 100*1,2 88,8*1,2 42,4±9,0 22 44,8±9,4*2,3,4 44,4*1 3,6*1,2

Примечание: * – p<0,05

Таблица 2 Показатели иммунограммы в группах (M± m) Показатель Лимфоциты, 109/л Т-лимфоциты 109/л

Группа 1

Группа 2

Группа 3

Группа 4

2,4±0,1 1,35±0,1

2,01±0,01 1,13±0,02*

1,94±0,02* 1,17±0,01*

1,71±0,01* 1,04±0,1*

Примечание: * – p<0,05

60

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

несколько повышается во второй и третьей группах, но в четвертой группе он резко снижается с существенным понижением титра АСЛО. Можно считать, что эти данные указывают на феномен сукцессии – замещение симбионтного микросообщества стрептококков на вирусы, т. к. между β-стрептококком и CMV и HSV-1 выявлена отрицательная корреляционная связь r=-0,69, r=-0,57 соответственно, (p<0,05). Такие антагонистические взаимоотношения между вирусами и микробами также описаны в литературе [16]. По суммарной оценке инфицированность в группах возрастала, на что указывает ИИН, который был минимальным в первой группе и достоверно увеличивается во второй, третьей и четвертой группах (табл. 1). Такое увеличение инфицирования может быть связано с ослаблением контроля приобретенного иммунитета за инфекционными факторами. При анализе показателей иммунограммы (табл. 2) выявлено снижение общего количества лимфоцитов в третьей и четвертой группах (p=0,03-0,04), и Т-лимфоцитов во второй, третьей и четвертой группах (p=0,01-0,04). Снижение количества иммунных клеток может происходить под влиянием психоэмоционального напряжения. Начиная со второй группы и дальше, у лиц с наличием депрессии и тревоги отмечается снижение общего количества лимфоцитов, а также Т- и В-лимфоцитов (p=0,01-0,04). Корреляционный анализ выявил отрицательную взаимосвязь между наличием депрессии и количеством лимфоцитов (r=0,62-0,65, p<0,01), уровнем тревоги и количеством Т-лимфоцитов (r=-0,68-0,86, p<0,01) и Т-лимфоцитов хелперов (r=-0,81-0,86, p<0,01) во 2-й, 3-й и 4-й группах. Кроме этого, хламидийная инфекция сочетается со снижением иммунных факторов. У лиц с наличием антител C. pneumoniae выявлено снижение количества Т-лимфоцитов с 1,27±0,1×109/л до 0,82±0,06×109/л (р=0,02) и В-лимфоцитов с 0,32±0,02×10 9 /л до 0,12±0,04×109/л (р=0,01), по сравнению с лицами без этой инфекции. На фоне снижения факторов адаптивного иммунитета отмечается активация врожденного иммунитета, что можно рассматривать как компенсаторную реакцию иммунной системы [5]. Увеличение фагоцитарных показателей особенно проявляется в группах лиц с атеросклерозом сосудов. Так, ФЧ в третьей группе составило 0,85±0,1 усл. ед., в четвертой – 0,87±0,06 усл. ед., против 0,62±0,1 усл. ед. в группе сравнения (p=0,03). ИАФ, указывающий на активность фагоцитов,

составил 1,53±0,1 усл. ед. и 1,60±0,06 усл. ед. в третьей и четвертой группах соответственно, против 1,31±0,1 усл. ед. в первой группе (p=0,01). Корреляционный анализ выявил взаимосвязи между инфекционными факторами и показателями фагоцитоза в группах лиц с атеросклерозом сосудов (третья и четвертая группы). Активация фагоцитоза может быть инициирована инфекционными факторами, т. к. выявляется корреляция между CMV и ИАФ (r=0,36, p<0,05) в 3-й группе, и 4-й группе (r=0,51, p<0,05). Кроме этого, у лиц 4-й группы ИАФ коррелирует с уровнем антител С. рneumoniae (r=0,56, p<0,05). Увеличение толщины КИМ и наличие атеросклеротических бляшек в сонных артериях сопровождается кроме увеличения инфекционной нагрузки и ослабления иммунной системы признаками развития внутрисосудистого микровоспаления. Поскольку CRP является высокочувствительным лабораторным признаком воспалительного процесса и уровень его более 10 мкг/ мл расценивают как показатель наличия системного воспаления [9, 7], то по количеству CRP в третьей и четвертой группах можно говорить о наличии латентного воспаления (табл. 3), которое приобретает характер системного воспаления уже на этапе формирования атеросклеротических бляшек. Синтез CRP регулируется провоспалительными цитокинами (IL-8, IL-1, NFα), поэтому уровень цитокинов может характеризовать воспалительную реакцию [18, 22, 14]. Как видно из табл. 3, концентрация в крови провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-8 и TNFα) увеличивается от первой группы к четвертой, а количество противовоспалительного IL-4 наоборот уменьшается. Нужно отметить, что из числа изучаемых цитокинов CRP имеет наиболее тесную связь только с TNFα. В третьей группе взаимоотношения между ними характеризовались слабой, но достоверной корреляцией (r=0,26, p<0,05), а в четвертой группе корреляция составила (r=0,71, p<0,05). Изучение парных корреляций выявило связь между толщиной КИМ и маркерами воспаления в группе лиц с наличием атеросклеротических бляшек. Толщина КИМ и количество CRP у них имеют связь, выраженную величиной r=0,36 (p<0,05), КИМ и TNFα r=0,51 (p<0,05). У лиц четвертой группы сохраняется корреляционная связь между КИМ и TNFα (r=0,47, p<0,05). Выявляется корреляционная связь между инфекционными факторами и маркерами воспаления. Во второй группе количество антител к CMV коррелирует Таблица 3

Маркеры воспаления в группах (M± m) Показатель

Группа 1

Группа 2

Группа 3

Группа 4

CRP мкг/мл IL1, пг/мл IL4, пг/мл IL8, пг/мл TNFα, пг/мл INFγ, пг/мл

0,56±0,1 7,9±0,9 9,7±2,8 3,4±1,3 3,1±0,1 47,9±13,1

3,5±0,3*1 37,9±3,7*1 8,1±1,2 41,1±3,3*1 4,5±0,2 596,1±14,5

12,4±1,5*1,2 41,02±2,1*1 4,8±2,6 271,8±17,3*1,2 14,7±1,9*1,2 27,6±7,0

15,2±2,03*1,2,3 18,2±1,5*1 0,9±0,1*1,2 171,6±10,8*1,2 18,6±2,1*1,2 941,7±50,9

Примечание: * – p<0,05.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

61

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

с CRP (r=0,37, p=0,03), в третьей группе – C. pneumoniae с TNFα (r=0,50, p=0,03) и IL-1 (r=0,67, p=0,02). В четвертой группе C. pneumoniae и CMV корелируют с CRP (r=0,39 и r=47 соответственно, p=0,04-0,03). ИИН также коррелирует с CRP, начиная со второй группы (r=0,31-0,38, p=0,04), и с IL-8 в третьей и четвертой группах (r=0,39-0,52, p=0,04) и с TNFα (r=0,60, p=0,03). Анализ приведенных выше результатов исследования показывает, что параллельно росту толщины КИМ происходит увеличение инфекционной нагрузки на организм и возрастают показатели воспалительного процесса. Показатели липидного обмена в изучаемых группах характеризовались следующим. ОХС во 2-4 группах был на уровне 5,1±0,08 – 5,4±0,3 ммоль/л, что статистически отличалось от первой группы – 3,8±0,1 ммоль/л (p=0,02-0,001). ХС-ЛПНП увеличивался от 1,46±0,14 в первой группе до 3,8±0,5 ммоль/л в четвертой (p=0,030,001). ХС-ЛПВП уменьшался с 1,80±0,16 ммоль/л в первой группе до 1,2±0,1 ммоль/л в четвертой группе (p=0,03-0,01). Триглицериды возрастали с 1,13±0,09 ммоль/л в первой группе до 2,03±0,1 ммоль/л у лиц 4-й группы (p=0,02-0,01). Из всех показателей липидного обмена в первой группе с КИМ имели корреляцию только ХС-ЛПВП. Эта корреляция была отрицательной и составляла r=-0,49 (p<0,05). Примерно такие же величины корреляции между этими показателями наблюдались и в других группах. Начиная с третьей группы, с толщиной КИМ имели достоверную прямую связь и другие показатели липидного обмена (ТГ, ХСЛПОНП, ХС-ЛПНП). Эти корреляции были на уровне r=0,34-0,57 (p<0,05). Во второй группе ХС-ЛПНП и ХСЛПОНП имеют отрицательную корреляцию с частотой и выраженностью вирусной инфекции (HSV-1 и CMV), наибольших величин корреляция достигает в группе лиц с атеросклеротическими бляшками в сонных артериях (третья группа). В этой группе коэффициент корреляции составляет r=-0,75-0,96 (p<0,05). Такие взаимоотношения между изучаемыми показателями можно объяснить увеличением потребления этого класса липопротеидов при активации вирусной инфекции. Так же отрицательные корреляционные взаимоотношения между ЛПНП и вирусными агентами могут быть связаны с их конкуренцией за общие сайты на поверхности клеточных мембран [2, 11]. У лиц, которые перенесли инфаркт миокарда, эти корреляционные взаимоотношения не наблюдаются. Для выявления последовательности и тесноты взаимосвязей исследуемых показателей с сосудистой стенкой проведен кластерный анализ, который во всех четырех группах выявил четкую закономерность последовательности объединения показателей в кластеры. Выявлена связь с толщиной КИМ факторов риска ССЗ (избыточная масса тела, абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия), инфекционных (CMV, HSV-1, С. рneumoniae), иммунных (Т- и В-лимфоциты, показатели фагоцитоза), воспалительных (IL1, TNFα) и метаболических показателей (уровни ОХС, ХС-ЛПНП,

ТГ, глюкозы). При этом объединение этих показателей происходит на очень близком расстоянии (d<10 усл. ед). Результаты кластерного анализа позволяют говорить об облигатности инфекционного фактора и высокой степени связи этих показателей с толщиной сосудистой стенки. Заключение. Поскольку исследуемые группы в определенной мере можно рассматривать как модели последовательных этапов развития атеросклероза, то результаты исследования, включающие изучение показателей состояния стенки сосуда, факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, и инфекционных показателей позволяют высказать следующее. Толщина стенки сосудов находится в тесной взаимосвязи с инфекционными, метаболическими и иммунными показателями. Причем инфекционные факторы, в частности вирусы CMV, HSV-1, являются облигатными как для лиц с факторами риска, так и без них. Выявляются признаки активации инфекционного процесса при ослаблении факторов приобретенного иммунитета. Ослабление контроля со стороны приобретенного иммунитета наблюдается в условиях увеличения стрессовой нагрузки и формирования депрессивных тенденций и симптомов тревожности. Инфицированность С. pneumoniae в основном встречается у лиц с выявляемыми атеросклеротическими бляшками в сонных артериях и у лиц, перенесших инфаркт миокарда. Достоверные взаимосвязи между величиной КИМ и показателями инфекционного процесса на всех этапах атерогенеза позволяют считать персистенцию внутриклеточных микроорганизмов (вирусов и бактерий) значимой для развития атеросклеротического процесса, что совпадает с данными других исследователей [13]. Так же необходимо подчеркнуть, что по результатам кластерного анализа [17], процесс утолщения стенки сосуда происходит в комплексном взаимодействии с инфекционными и неинфекционными показателями. Изменения стенки сосудов сопровождаются активацией провоспалительных факторов (цитокинов и CRP). Необходимо подчеркнуть, что, несмотря на персистенцию инфекции у лиц с отсутствием факторов риска, сосудистая стенка сохраняет свои физиологические свойства благодаря оптимизации состояния иммунной системы, которая препятствует активизации инфекции и развитию латентного воспаления.

62

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

Литература 1. Вуколов Э. А. Основы статистического анализа. Практикум по статистическим методам и исследованию операций с использованием пакетов STATISTICA и EXCEL. М.: Форум. 2004.

464 с.

2. Гуревич В. С. и др. Инфекция вирусами гриппа при прогрессирующем атеросклерозе // Кардиология 2002. № 7. С. 21-24.

3. Долгов В. В. и др. Лабораторная диагностика нарушений обмена липидов. Тверь: Губернская медицина, 1999. 41 с.

4. Климов А. Н., Денисенко А. Д., Нагорнев В. А. Иммунореактивность и атеросклероз. Л.: Медицина, 1986. 192 с.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 5. Кокряков В. Н. Очерки о врожденном иммунитете. СПб.:Наука, 2006. 261. с.

6. Константинов В. О., Сайфулина Я. Р. Метаболический синдром – болезнь или случайный набор риск-факторов? // Артериальная гипертензия 2007. Т. 13. № 3. С. 195-196.

7. Назаров П. Г. Реактанты острой фазы воспаления. СПб.: Наука, 2001. 423. с.

8. Наследов А. Д. Математические методы психологического исследования. Анализ и интерпретация данных. СПб.: Речь, 2004. 392 с.

9. Насонов Е. Л. Маркеры воспаления и атеросклероза: значение С-реактивного белка // Кардиология 1999. № 2. С. 81-85.

10. Оганов Р. Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2002. № 1. С. 5-9.

11. Плесков В. М. и др. Вирусы гриппа и атеросклероз: роль атеросклеротических бляшек в поддержании персистентной формы гриппозной инфекции // Вестн. Рос. АМН 2003. № 4. С. 10-13.

12. Попонина Т. М. и др. Chlamydia pneumoniae: связь с атеросклерозом и ишемической болезнью сердца. // Кардиология 2001. № . 9. С. 65-68.

13. Ребров А. П., Воскобой И. В. Роль воспалительных и инфекционных факторов в развитии атеросклероза // Тер. архив 2004. Т. 76. № 1. С. 78-82.

14. Симбирцев А. С. Цитокины – новая система регуляции защитных реакций организма // Цитокины и воспаление 2002. Т. 1. № 1. С. 9-16.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

15. Система авторизированного медицинского профилактического обследования (САМПО). Б. В. Головской, Я. Б. Ховаева, В. А. Тарасов, и др. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ. № 2001611516. М.: Роспатент, 2001.

16. Черешнев В. А., Морова А. А., Рямзина И. Н. Биологические законы и жизнеспособность человека. Пермь: ПГСХА, 2006.

215 с.

17. Шаврин А. П., Ховаева Я. Б., Головской Б. В. Состояние сосудистой стенки при латентных инфекциях у лиц с разной степенью развития атеросклеротического процесса. // Клиническая медицина 2009. № 1. С. 36-39.

18. Danesh J. et al. C-reactive protein and other circulating markers of inflammation in the prediction of coronary heart disease // N Engl J Med 2004. V. 350. 1387-97.

19. Fabricant C. G., Fabricant J., Litrenta M. M. et al. Virus-induced atherosclerosis //J. Exp. Med., 1978. V. 148. 335-340.

20. Fong I. W. et. al. Rabbit model for Chlamydia pneumoniae infection //J Clin Microb 1997. V. 35:1. 48-52.

21. Gabay C., Kushnewr I. Acute-phase proteins and other systemic responses to inflammation. //N Engl J Med. 1999. V. 340. 448454.

22. Vanderheyden M., Kersschot F., Paulus W. J. Pro-inflammatory cytokines and endothelium-dependent vasodilation in the forearm. Serial assessment in patients with congestive heart failure. //Eur Heart J 1998. V. 19:5. 747-752.

23. ZigmonF. S., Snaith R. P. The Hospital Anxiety and Depression scale // Acia Psychiatr scand 1983. № . 67. С. 361-370.

63

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Шмырев В. И., Соколова Л. П. ФГУ «Клиническая больница № 1» УД Президента РФ, г. Москва

ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА МОЗГА ПРИ ЛЕГКИХ И УМЕРЕННЫХ (ДОДЕМЕНТНЫХ) КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВАХ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА В статье проанализированы особенности метаболизма мозга при додементных когнитивных расстройствах различного генеза, сопоставлены данные нескольких высокотехнологических методов обследования. Представленные результаты исследований позволяют лучше понимать патогенез патологии, наблюдать этапы ее развития, оценивать эффективность терапии. Ключевые слова: исследование, морфологические изменения, нейрометаболизм мозга. Контактная информация: Соколова Любовь Петровна тел. 8-926-363-22-50, e-mail: lsocolova@yandex.ru

Актуальность. Легкие и умеренные (додементные) когнитивные нарушения (англ. – mild cognitive impairment, MCI) представляют собой моно– или полифункциональные когнитивные расстройства, которые явно выходят за рамки возрастной нормы, но не ограничивают самостоятельность и независимость, то есть не вызывают дезадаптации в повседневной жизни [9]. Некоторые авторы считают, что додементные когнитивные расстройства (ДКР) являются промежуточной стадией между когнитивным здоровьем и деменцией. Однако это мнение является спорным, так как при многих вторичных, симптоматических нарушениях когнитивного статуса при своевременно и правильно подобранной терапии, при курации основного заболевания (например, при алкоголизме, гипотиреозе, других дефицитарных состояниях) возможно обратное развитие когнитивного дефекта. Современная наука и практическая медицина стремится изучить и понять все тонкости этиопатогенетических механизмов формирования когнитивного снижения в самом начале страшного недуга. Ибо только патогенетически обоснованное медикаментозное воздействие в начале формирования деменции может принести успех. В такой ситуации изучение особенностей нейрометаболизма в сопоставлении с другими показателями функционирования мозга при ДКР различного генеза представляется весьма актуальной задачей. Материал и методы. В исследование были включены 114 амбулаторных и стационарных пациентов

в возрасте от 18 до 65 лет с легкими и умеренными (додементными) когнитивными расстройствами (ДКР). В рамках обследования изучался неврологический статус по общепринятой методике, проводилось нейропсихологическое тестирование [7]. Все обследуемые пациенты были разделены на 4 клинические группы: 1. ДКР на фоне хронической сосудистой патологии (СП) – начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатии 1 [5].

2. ДКР на фоне последствий мозговых катастроф (ПМК) – острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), черепно-мозговых травм (ЧМТ).

3. ДКР на фоне психо-вегетативного синдрома (ПВС).

4. ДКР на фоне токсических, дисметаболических, гипоксческих энцефалопатий (ТДГ). При разделении на группы кроме клинических критериев мы опирались на нейровизуализационные изменения, выявляемые на компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии головного мозга (КТ и МРТ), данные дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий, клинические и биохимические исследования крови. Методом позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) было обследовано 35 пациентов с ДКР. ПЭТ проводилась на томографе «ECAT EXACT 47» фирмы «Сименс» с радиофармпрепаратом 18F-ФДГ в дозе 150-220 МБк. Нейроэнергокартирование (НЭК) проводилось на аппаратно-программном комплексе (АПК) «НЕЙРОЭНЕРГОКАРТОГРАФ» по 12 стандартным

Shmyrev V. I., Sokolova L. P.

FEATURES IN THE METABOLISM OF BRAIN mild to moderate (DODEMENTNYH) cognitive disorders of various origins The present article analyses characteristics of brain metabolism against the background of mild cognitive impairments of different genesis and compares data obtained from various high-technology survey techniques.

Test results presented in the article provide better understanding of the pathology pathogenesis and make it possible to observe stages of its development as well as to evaluate efficiency of treatment.

Key words: the study, morphological changes of the brain neyrometabolizm.

64

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

энергообмена мозга. Если поступление глюкозы в мозг снижается или требуется дополнительная энергия, то включается анаэробный гликолиз, а затем в качестве энергетического источника начинают использоваться кетоновые тела или аминокислоты. Повышение и понижение уровня УПП по данным НЭК это стадии одного процесса адаптации организма к стрессу, болезни. Повышение УПП (ацидоз, повышение метаболизма) соответствует первой стадии стресса (мобилизация активационных процессов по Г. Селье [4]), а понижение УПП (алкалоз) – соответствует третьей стадии стресса – торможению адаптационных механизмов, депрессии реактивности мозга.

16 ɤɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɩɚɰɢɟɧɬɨɜ

отведениям. Активность нейрометаболизма оценивалась по фоновому уровню постоянных потенциалов (УПП), проводились функциональные афферентные пробы: трехминутная гипервентиляция с постгипервентиляционным периодом, тест быстрой словесности [6]. Всего методом НЭК было обследовано 104 пациента с ДКР различного генеза (по 26 пациентов в каждой из 4 клинических групп). В контрольную группу вошли 20 здоровых добровольцев, сопоставимых по возрасту и половой принадлежности с клиническими группами пациентов. Стандартная электроэнцефалография (ЭЭГ) проводилась на персональном компьютере с использованием аппаратно-програмного комплекса NIHON KONDEN NEUROFAX EEG 2110 (Япония). Исследование включало регистрацию фоновой записи и проведение афферентных проб. Запись ЭЭГ производилась по 16 стандартным отведениям, расположенным по схеме 10-20. Методом ЭЭГ было обследовано 96 пациентов. Результаты и обсуждение. Качественные изменения метаболизма мозга в различных клинических группах при ДКР мы исследовали методами ПЭТ и НЭК. Из 35 пациентов, обследованных методом ПЭТ, 10 пациентов были из группы СП, 10 из группы ПМК, 10 из группы ТДГ и 5 человек из группы ПВС. В нашем исследовании неизмененный метаболизм по данным ПЭТ был зарегистрирован в 19 случаях (54%). Диффузное понижение метаболизма определено в 5 случаях (14%), очаговое понижение в 10 случаях (29%) и диффузное повышение метаболизма в 1 случае (3%). Диффузное понижение метаболизма было зарегистрировано у 5 человек, из них трое были из группы СП, 1 пациентка с ТДГ и еще одна с ПМК. Диффузное повышение метаболизма определено у 1 пациентки с ПВС. Из 10 случаев очагового изменения (понижения) метаболизма по ПЭТ 7 пациентов были из группы ПМК, 1 из группы СП, 2 из группы ТДГ. Методом НЭК было обследовано 104 пациента. Полученные данные о качественных изменениях метаболизма приведены на рис. 1. НЭК – относительно новый электрофизиологический метод, основанный на регистрации медленноволновой активности мозга, измерении уровня постоянных потенциалов (УПП). УПП коррелирует с показателями кислотно-щелочного равновесия (КЩР) на границе гематоэнцефалического барьера [3]. Повышение УПП говорит о наличии ацидоза и развитии оксидативного стресса, повышенной напряженности метаболических процессов, вплоть до включения резервного варианта энергообмена мозга. Метод НЭК, как и ПЭТ, оценивает состояние метаболизма мозга, его энергетической активности. Но если ПЭТ показывает состояние основного вида энергообмена – катаболизма глюкозы, то НЭК отражает состояние его резервного звена – катаболизма кетоновых тел, аминокислот, анаэробного гликолиза [8]. Как известно, в основном (на 80-95%) энергетические потребности мозга осуществляются за счет аэробного катаболизма глюкозы – это основной путь

15

15

16

15

ɩɨɜɵɲɟɧ ɦɟɬɚɛɨɥɢɡɦ

13

14 12 10 8 6 4

7

6 4

ɧɨɪɦɚɥɶɧɵɣ ɦɟɬɚɛɨɥɢɡɦ

8

6

5 3

4

2 0

ɋɉ (n26ɱɟɥ.)

ɉɆɄ (n-26) ɌȾȽ (n-26) ɉȼɋ (n-26)

ɩɨɧɢɠɟɧ ɦɟɬɚɛɨɥɢɡɦ

5 2 Ʉɨɧɬɪɨɥɶ (n-20)

Рис. 1. Качественные изменения метаболизма по данным НЭК

Изменения нейрометаболизма мозга при ДКР разнообразны и зависят от исходного уровня реактивности мозга, от возможностей адаптации организма к стрессу. Из приведенных данных видно, что нормальные показатели УПП зарегистрированы лишь в 24% (25 человек из 104). В 59% (61 чел)- зарегистрированы повышенные показатели УПП и в 17% (18 чел.)- пониженные. Наибольший разброс в профиле изменений нейрометаболизма по данным НЭК встречается в группе с ПВС и ПМК. Наиболее равномерный профиль показаний метаболизма в группах СП и ТДГ. Повышенные показатели метаболизма встречались практически равномерно во всех клинических группах. Сниженный метаболизм чаще встречается в группе с ПВС, и реже при ТДГ и СП. Стоит подчеркнуть, что снижение метаболизма по данным НЭК – это показатель более глубокого нарушения ауторегуляции метаболических процессов, показатель более выраженной патологии, чем при регистрации повышенного метаболизма. Объясняется это тем, как уже говорилось, что повышение метаболизма – первая стадия стресса (активация адаптации), а понижение – это третья стадия стресса (торможение, истощение адаптивных возможностей). Повышение УПП говорит о напряженности энергетических процессов, активизации метаболизма, включении резервного пути метаболических процессов (анаэробный катаболизм глюкозы, катаболизм кетоновых тел и аминокислот). Очевидно, что в такой ситуации (в 59% при ДКР по результатам нашего исследования) назначать препараты, интенсивно стимулирующие и без того напряженный метаболизм, нецелесообразно. Назначив большие дозы ноотропных, стимулирующих препаратов, мы будем, что называется «стегать загнанную лошадь».

65

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

66

ниях, либо при наличии очаговых морфологических изменений, но без грубой деструкции мозга. Кроме общего, усредненного фонового уровня метаболизма мозга методом НЭК можно исследовать локальные изменения метаболизма (рис. 2).

35 ɤɨɥɱɟɫɬɜɨ ɩɚɰɢɟɧɬɨɜ

Наиболее целесообразным является более широкое применение препаратов оптимизирующих метаболизм мозга – антиоксидантов. Сопоставление данных, полученных методами ПЭТ и НЭК. Когда существует два метода исследования одного параметра (в нашем случае нейрометаболизма), есть необходимость сопоставить получаемые данные с целью определения информативной значимости и места каждого метода в области клинического применения. Основной и резервный пути метаболизма, регистрируемые соответственно ПЭТ и НЭК исследованиями, находятся в постоянном взаимодействии друг с другом и являются двумя сторонами одного процесса – питания и функционирования мозга. При сопоставлении данных ПЭТ и НЭК исследований, важно понимать, что состояние двух путей метаболизма постоянно меняется и соответствует стадиям развивающегося патологического процесса (болезни). В 10 случаях с очаговыми изменениями метаболизма по данным ПЭТ, мы провели корреляционный анализ между показателями ПЭТ и НЭК с учетом наличия морфологических изменений мозга по данным МРТ. Из 10 случаев очагового изменения метаболизма в 4 случаях морфологических изменений по данным МРТ не определялось. Во всех данных 4 случаях в зонах с пониженным метаболизмом по ПЭТ, регистрировались повышенные показатели УПП, в сравнении с контрлатеральной стороной. В 3 случаях с очаговым понижением метаболизма по ПЭТ регистрировались грубые морфологические изменения по МРТ (постишемическая обширная киста, множественные мелкие кисты обоих полушарий и постишемические кистоглиозные изменения). В этих 3 случаях определялась положительная корреляция между показателями ПЭТ и НЭК – был снижен метаболизм по ПЭТ и по НЭК. В случаях снижения основного (по данным ПЭТ) и резервного (по данным НЭК) звеньев метаболизма клинически определяется синдром «выпадения функций» данного участка мозга. В остальных 3 случаях по МРТ морфологические изменения также были зарегистрированы, но если по ПЭТ-данным метаболизм в определенных зонах был понижен, то показатели метаболизма НЭК были повышены и указывали на переход его на резервный путь. Такое соотношение доказывает, что в данных морфологически поврежденных участках мозга функция мозга сохранена, нет «симптомов выпадения» функций. Таким образом, при сопоставлении данных ПЭТ и НЭК с учетом морфологических изменений мозга была выявлена прямая зависимость (положительная корреляция) между данными ПЭТ и НЭК при грубой морфологической деструкции мозговой ткани (постишемические или посттравматические кистозноглиозные изменения), когда функция мозга на данном участке практически отсутствует. Обратная зависимость (отрицательная корреляция) наблюдается при отсутствии морфологических изменений мозга, при диффузных умеренных морфологических измене-

30 25

ɌȾȽ 11

20

6

15

4

10 5 0

1 10 8

11

Ɍɟɦɟɧɧɨɡɚɬɵɥɨɱɧɵɟ ɨɬɞɟɥɵ

5

ɐȿɇɌɊ

8 3 9 6

ȼɢɫɨɱɧɵɟ ɨɬɞɟɥɵ

ɉȼɋ ɉɆɄ

5

ɋɉ

6 7 4

ɅɈȻ

n-104ɱɟɥ.

Рис. 2. Локальные изменения метаболизма по данным НЭК

При исследовании локальных изменений нейрометаболизма, мы ориентировались на существование структурно-функциональных блоков (СФБ) мозга по А. Р. Лурия [2], активность которых определяет особенность когнитивного статуса пациента [10, 11]. При сниженной активности первого «энергетического» СФБ (глубинные, центральные структуры мозга) развиваются нейродинамические нарушения когнитивных функций: замедленность, снижение работоспособности, истощаемость, ослабление концентрации внимания. Страдание второго СФБ мозга (темя, висок, затылок) «проявляется» операциональными нарушениями когнитивного статуса – появляются нарушения речи, гнозиса, письма, чтения и других высших корковых функций. При сниженной активности третьего СФБ (лобных отделов), развиваются регуляторные расстройства – нарушения инициации, планирования, поэтапной реализации действий, когнитивной гибкости и др. В нашем исследовании было выявлено, что наиболее часто локальные изменения УПП встречаются в теменно-затылочных (31%) и височных отделах мозга (25%) (второй СФБ мозга) и наименее часто страдают лобные отделы (третий СФБ мозга) – в 21%. Сопоставление особенностей метаболизма мозга с морфологическими изменениями головного мозга. В рамках нашей работы было обследовано 114 пациентов с ДКР методом МРТ. Из них по 29 пациентов были из клинических групп СП, ПВС и по 28 человек из клинических групп ПМК и ТДГ. У 64 человек определена МРТ-норма, у остальных 50 были зарегистрированы морфологические изменения мозга, которые разделены на 3 группы: очаговые изменения по МРТ, мелкие очаговые изменения и диффузные изменения белого вещества. Результаты сопоставления НЭК и МРТ исследований приведены в табл. 1. Если данные МРТ-исследования показывают структурное изменение мозга, то состояние нейрометаболизма демонстрирует состояние функционирования мозга. Из практики известно, что иногда даже при выраженном структурном повреждении мозга, функция его достаточно сохранена и наоборот [1]. В нашем исследовании было четко выявлено, что при всех серьезных очаговых локальных изменениях Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Сопоставление особенностей метаболизма (по данным НЭК) с морфологическими изменениями головного мозга при ДКР

Арахноидальная киста Мелкие очаговые изменения МРТ (10 чел.)

Обызвествление серп. связки Очаги ликворной интенсивности, расширение перивазальных пр-тв

Диффузные изменения белого вещества головного мозга по МРТ (29 чел.)

мозга по МРТ выявляются очаговые локальные изменения по НЭК. Повышен или понижен метаболизм в зоне очагового поражения мозга зависит от того, насколько сильно поврежден мозг и насколько сохранена его функция в очаге поражения – при сохранной функции регистрируется повышенный (напряженный) резервный вариант метаболизм, при «выпадении» функций регистрируется понижение уровня УПП. При диффузных морфологических поражениях мозга, как правило, резервный вариант метаболизма мозга (по данным НЭК) увеличен. Сопоставление особенностей метаболизма мозга с состоянием электрической активности головного мозга (по данным ЭЭГ). Известно, что при начальных стадиях когнитивных нарушений как правило, не находят каких-либо значительных ЭЭГ-изменений, однако по мере прогрессирования дефекта отмечается нарастание характерной патологической ЭЭГ-активности. То есть, появление «характерных» изменений на ЭЭГ объективизирует развитие когнитивного дефекта. Электрическая активность головного мозга методом ЭЭГ была исследована у 96 человек. Были выявлены как патологические ЭЭГ-активности, характерные для когнитивного снижения (нарастание медленноволновой активности (тета- и дельта-волны) [12], появление островолновой активности, редукция быстроволновой активности, нарастание межполушарной асимметрии), так и неспецифические изменения (дисфункция срединно-стволовых образований). Чаще наиболее характерная для когнитивного снижения патологическая ЭЭГ-активность встречалась в группе СП в 77. 3% случаев (у 17 из 22 человек). На втором месте группа ПМК – в 65,4% случаев (у 17 из 26). Реже всего характерная ЭЭГ-активность встречается в группе ПВС – всего в 44% (у 11 из 25)(рис. 3). При сопоставлении данных ЭЭГ и НЭК была выявлена достоверная положительная корреляция между характерной патологической ЭЭГ-активностью и повышенными показателями УПП по данным НЭК (рис. 4). Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

Диффузное повышение метаболизма

7

Диффузное повышение метаболизма (усредненное) Неизмененный метаболизм Диффузное понижение метаболизма (усредненное)

23 4 2

100%

1

2

80% 60% 40% 20%

n - 96 ɱɟɥ.

2

5

ɧɨɪɦɚ 7

2 1

13

9

1 1

1

8

10 3

0% ɋɨɫɭɞɢɫɬɚɹ ɩɚɬɨɥɨɝɢɹ 22 ɱɟɥ.

Ɇɟɠɩɨɥɭɲɚɪɧɚɹ ɚɫɢɦɦɟɬɪɢɹ

3

2 1

9

4

ɇɚɪɚɫɬɚɧɢɟ ɦɟɞɥɟɧɧɨɜɨɥɧɨɜɨɣ ɚɤɬɢɜɧɨɫɬɢ

6

ɉɟɪɢɨɞɢɱɟɫɤɚɹ ɨɫɬɪɨɜɨɥɧɨɜɚɹ ɚɤɬɢɜɧɨɫɬɶ

2

2

ɉɆɄ - 26 ɱɟɥ.

ɌȾȽɗɉ - 23 ɱɟɥ.

1 ɉȼɋ - 25 ɱɟɥ.

Ⱦɢɫɮɭɧɤɰɢɹ ɫɪɟɞɢɧɧɨɫɬɜɨɥɨɜɵɯ ɫɬɪɭɤɬɭɪ

ɉɟɪɢɨɞɢɱɟɫɤɚɹ ɨɫɬɪɨɜɨɥɧɨɜɚɹ ɧɚ ɮɨɧɟ ɧɚɪɚɫɬɚɧɢɹ ɦɟɞɥɟɧɧɨɜɨɥɧɨɜɨɣ ɚɤɬ-ɬɢ Ɋɟɞɭɤɰɢɹ ɛɵɫɬɪɨɣ ɚɤɬɢɜɧɨɫɬɢ

Рис. 3. Выраженность характерной для когнитивного снижения ЭЭГ-активности в разных клинических группах УКР 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

5%

9% 80%

62%

75%

56%

40% ɫɪɟɞɧɢɣ ɭɪɨɜɟɧɶ ɍɉɉ

40% 20%

29%

25%

39%

ɩɨɜɵɲɟɧ ɍɉɉ

20% ɧɨɪɦɚ ɗɗȽ - ɭ 5 ɱɟɥ

Доброкачественная опухоль

Ⱦɢɫɮɭɧɤɰɢɹ ɫɪɟɞɢɧɧɨɫɬɜɨɥɨɜɵɯ ɫɬɪɭɤɬɭɪ - ɭ 33 ɱɟɥ.

Постишемические кистозно-глиозные изменения

n 3 1 1 4 1 1 1 1 1

ɇɚɪɚɫɬɚɧɢɟ ɦɟɞɥɟɧɧɨɜɨɥɧɨɜɨɣ ɚɤɬɢɜɧɨɫɬɢ - ɭ 12 ɱɟɥ.

Очаговые изменения МРТ (11 чел.)

Изменения по данным НЭК Повышение метаболизма в патологическом очаге Понижение метаболизма в патологическом очаге Повышение метаболизма в патологическом очаге Понижение метаболизма в патологическом очаге Понижение метаболизма в патологическом очаге Неизмененный (нормальный) метаболизм Понижение метаболизма в патологическом очаге Неизмененный метаболизм Неизмененный метаболизм

Ʌɨɤɚɥɶɧɚɹ ɨɫɬɪɨɜɨɥɧɨɜɚɹ ɚɤɬɢɜɧɨɫɬɶ - ɭ 21 ɱɟɥ.

Посттравматические кистозно-глиозные изменения

Ⱦɢɮɮɭɡɧɚɹ ɨɫɬɪɨɜɨɥɧɨɜɚɹ ɚɤɬɢɜɧɨɫɬɶ - ɭ 10 ɱɟɥ.

Изменения на МРТ

ɩɨɧɢɠɟɧ ɍɉɉ

n-84ɱɟɥ.

Рис. 4. Сопоставление электрической активности головного мозга по данным ЭЭГ с особенностями метаболизма мозга по данным НЭК

Заключение. Высокотехнологичные методы исследования ПЭТ и НЭК оценивают разные стороны нейрометаболизма мозга (основной и резервный) и тем самым дополняют друг друга при выполнении диагностического поиска и определении терапевтических стратегий. Выявленная корреляция данных о состояния метаболизма с морфологическими изменениями мозга, позволяет использовать методы ПЭТ и НЭК для диагностики как органических заболеваний мозга, так и функциональных изменений состояния нервной системы. Учитывая отсутствие морфологических изменений головного мозга в большинстве случаев ДКР и наличие измененного функционального метаболизма в 76% (59% – повышение, в 17%-понижение), можно 67

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

предполагать, что именно нарушение метаболизма мозга является ведущим патогенетическим звеном формирования когнитивного расстройства. Метод НЭК объективизирует динамические изменения метаболизма на разных стадиях стресса и патологии. ПЭТ регистрирует изменения при более стойких, органических изменениях. Таким образом, целесообразно ПЭТ использовать для диагностики патологии мозга, а НЭК для наблюдения течения болезни в динамике ее развития, эффективности проводимой терапии. Состояние метаболизма мозга, меняющегося в результате смены патологических стадий, следует учитывать при назначении медикаментозных препаратов, влияющих на активность мозга. Учитывая полученные данные о напряженности метаболических процессов при ДКР любого генеза, о включении резервного пути энергообмена и развитии ацидоза в более чем половине случаев (в 59%) можно предполагать нецелесообразность широкого использования в лечении ДКР препаратов, активно стимулирующих нейрометаболизм (большие дозы ноотропов, стимулирующие психотропные средства). Необходимо использовать универсальные нейрометаболические препараты для коррекции адаптации и перевода энергетических процессов на эффективный путь. Целесообразным с этой точки зрения является более широкое применение препаратов – антиоксидантов. Выявленные в результате исследований характерные для когнитивного снижения патологические ЭЭГ-активности, коррелирующие с повышением уровня УПП, позволяют рекомендовать метод ЭЭГ для определения прогноза дальнейшего нарастания когнитивного дефекта.

1. Левин О. С. Клинико-магнитно-резонансно-томографическое исследование дисциркуляторной энцефалопатии с когнитивными нарушениями: Дис. канд. мед. наук. М., 1996. 166 с.

2. Лурия А. Р. Нейропсихология памяти. Нарушение памяти при локальных поражениях мозга. М: Педагогика, 1974. 374 с.

3. Миронов Н. П., Соколова Л. П., Борисова Ю. В. Нейроэнергокартирование. Оценка функционального состояния мозга при когнитивных нарушениях различной этиологии // Вестник МЕДСИ, М., 2010. Вып. 8. С. 32-38.

4. Селье Г. Стресс без дистресса. М.: Прогресс, 1979. 123 с.

5. Суслина З. А., Варакин Ю. Я., Верещагин Н. В. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Основы профилактики М.: МЕДпресс-информ, 2006. 256 с.

6. Фокин В. Ф., Пономарева Н. В. Энергетическая физиология мозга. М.: «Антидор», 2003. 288 с.

7. Хомская Е. Д. Нейропсихологическая диагностика. Ч. 1. М.: ИОИ, 2007. 64 с.

8. Шмырев В. И., Витько Н. К., Миронов Н. П., Соколова Л. П., Борисова Ю. В., Фокин В. Ф., Пономарева Н. В. Нейроэнергокартирование (НЭК) – высокоинформативный метод оценки функционального состояния мозга. Метод. реком. М., 2010.

21 с.

9. Яхно Н. Н., Захаров М. М. Лечение легких и умеренных когнитивных нарушений // Русский медицинский журнал. 2007. Том 15. N10. С. 797-801.

10. Galluzzi S, Sheu C-F, Zanetti O et al. Distinctive clinical features of mild cognitive impairment with subcortical cerebrovascular disease //Dement Geriatr Cogn Disord. 2005. 19: Р. 196–203.

11. Pantoni L, Poggesi A, Inzitari D. The relation between white matter lesions and cognition //Curr opin Neurol 2007. 20. Р. 390-397.

12. Wolf H, Jelic V, Gertz H-J et al. A critical discussion of the role of neuroimaging in mild cognitive impairment // Acta Neurol Scand.

2003. 107. (Suppl. 179). Р. 52-76.

68

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

Литература

Оригинальные исследования Амарантов Д. Г., Баландина И. А., Нагаев А. С. ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера Минздравсоцразвития России, г. Пермь

тактика хирургического лечения ограниченных острых гнойных плевритов Представлены результаты применения торакоскопии в лечении 212 больных с острыми ограниченными неспецифическими гнойными плевритами. Проанализированы особенности и трудности, возникающие в ходе выполнения торакоскопии у этих больных. Разработана стандартизированная методика выполнения торакоскопии при различных локализациях ограниченных гнойных плевритов. Получены хорошие клинические результаты. Ключевые слова: гнойный плеврит, эмпиема плевры, торакоскопия, плевральная пункция, дренаж. Контактная информация: Амарантов Дмитрий Георгиевич – тел. (342)2361803. E-mail: svetlam1@yandex.ru

Актуальность. На сегодняшний день в лечении больных с тотальными и субтотальными острыми неспецифическими гнойными плевритами (эмпиемами плевры), большинство исследователей считает наиболее целесообразным применять дренирование и торакоскопию в качестве приоритетной методики лечения [4]. Напротив, у больных с ограниченными гнойными плевритами (ГП), когда нагноение занимает небольшой участок плевральной полости, ряд авторов использует пункционный метод лечения, либо простое дренирование плевральной полости, воздерживаясь от выполнения торакоскопии [1]. Это объясняется объективными трудностями, вызванными небольшими размерами полости нагноения; близостью очага нагноения к диафрагме, средостению, подключичным сосудам; удаленное расположение полости ГП от поверхности грудной клетки. Хотя ограниченные гнойные плевриты протекают, как правило, более благоприятно, чем тотальные и субтотальные, однако при неэффективном лечении могут приводить к стойкой утрате трудоспособности и к летальному исходу. Цель исследования. Целью нашей работы является формирование стандартизированной методики выполнения оперативной торакоскопии у больных с

острыми ограниченными неспецифическими гнойными плевритами. Материалы и методы. В период с 1997 по 2010 г. в отделении торакальной хирургии ГКБ № 4 г. Пермь проходили лечение 687 больных с острыми неспецифическими ГП. Из них у 212 (100%) больных наблюдали ограниченные ГП. Всех пациентов разделили на две группы. В I группу вошли 93 (43,9%) человек с ограниченными ГП, в лечении которых использовали разработанную нами методику выполнения оперативной торакоскопии. Во II группу вошли 119 (56,1%) больных, которые проходили лечение в период, когда методика находилась на стадии разработки. Пункционный метод лечения применили у 24 (11,3%) пациентов. Показаниями к применению пункционного метода считали небольшие размеры полости (до 100 мл) и отсутствие бронхиального свища. 188 (88,7%) больным при большем объеме полости эмпиемы или наличии бронхиального свища выполнили торакоскопию с дренированием полости ГП. Использовали стандартную торакоскопическую технику, трубчатые силиконовые дренажи диаметром 7-9 мм. Операцию проводили преимущественно под местным обезболиванием.

Amaranthov D. G., Balandina I. A., Nagaev A. S.

TACTICS of the SURGICAL TREATMENT LIMITED SHARP FESTERING PLEURISY The presented results of the using thorakoscopy in treatment 212 sick with sharp limited nontuberculous festering pleurisy. The analysed particularities and difficulties, appearing in the course of execution thorakoscopy beside these sick. The standardized methods of the execution thorakoscopy is designed under different localization limited festering pleurisy. Good clinical results are received.

Key words: festering pleurisy, empyema pleuras, thorakoscopy, hleural puncture, drainage. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

69

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В процессе лечения больных II группы мы сформировали принципы, которые необходимо соблюдать при выполнении торакоскопии у больных с ограниченными ГП. Эти принципы составили стандартизированную методику выполнения торакоскопии, которую использовали в лечении больных I группы: Первый торакоцентез выполняли после рентгенологического исследования в проекции затемнения. При недостаточной информативности рентгенологического исследования выполняли сонографию, при которой стремились найти центральную часть гипоэхогенной или анэхогенной зоны. В этом месте выполняли плевральную пункцию и, при получении гноя – торакоцентез. Торакоскопические манипуляции выполняли преимущественно в монопортальном режиме, вводя эндоскопические манипуляторы вместе с торакоскопической оптикой. На диагностическом этапе определяли степень ригидности легкого (путем инструментальной пальпации) и признаки бронхо-плеврального сообщения. При отсутствии признаков бронхо-плеврального свища и подвижном легком устанавливали один дренаж. При наличии бронхо-плеврального свища или ригидном легком стремились установить второй дренаж (если позволяли размеры полости ГП). Торакоцентез нередко вынужденно выполняли через большую грудную и широчайшую мышцы спины, что создавало предпосылки для попадания гноя в межмышечные пространства и формирования флегмоны грудной стенки. В таких случаях вдоль дренажа формировали кожно-подкожно-мышечный канал до межреберных мышц диаметром на 0,5-1,0 см больше диаметра дренажа. По ходу канала устанавливали дренаж из перчаточной резины. Такие меры предосторожности позволили во всех случаях избежать формирования флегмоны грудной стенки. В 46 (21,7%) наблюдениях использовали разработанный нами троакар для высокоточного и безопасного дренирования полости ограниченных ГП (патент на полезную модель№ 58322 от 10.07.2007). При использовании этого троакара хирург вводит его стилет в полость ГП по струне-направителю, которую предварительно устанавливает в полость ГП под рентгеноскопическим контролем. На конце струны-направителя имеется раздувающийся баллон, который в раздутом состоянии не позволяет направителю мигрировать из полости ГП во время транспортировки больного из рентгеновского кабинета в операционную. После попадания троакара в полость отграниченного ГП хирург сдувает баллон, извлекает направитель и стилет из гильзы троакара, через которую вводит оптику торакоскопа. Во всех случаях применения предложенный троакар позволил точно выполнить торакоцентез и избежать травмы легкого. Результаты и обсуждение. Из 212 (100%) пациентов в 15 (7,1%) случаях мы встретили апикальноверхушечные ГП. Это были 9 (9,7%) из 93 (100%) больных I группы и 6 (5%) из 119 (100%) пациентов II

группы. Осуществить торакоскопический доступ к таким гнойникам по понятным причинам затруднительно, поэтому 4 (1,9%) больным, у которых нагноение было небольших размеров, применили пункционный метод лечения (2 (2,2%) больных I группы и 2 (1,7%) пациента II группы). У всех 4 (1,9%) больных достигнуто выздоровление. У 11 (5,2%) пациентов нагноение распространялось вниз до 2 межреберья, и пункционное лечение было неэффективным. Им мы выполнили торакоскопию. Первый торакоцентез выполняли во 2 межреберье по срединноключичной линии. При прохождении париетальной плевры извлекали троакар, пальцем тупо проходили вверх, в направлении полости ГП, и по сформированному каналу проводили гильзу троакара. Все манипуляции выполняли так, чтобы исключить травму сосудов подключичной области. Дренаж устанавливали из этого же торакоцентеза и располагали в направлении спереди-назад, по всей длине полости ГП. Базальные ГП мы наблюдали у 93 (43,9%) пациентов (38 (40,9%) больных I группы и 55 (46,2%) пациентов II группы). 3 (1,4%) больным с небольшими полостями нагноения (до 100 мл) успешно применили пункционный метод лечения (1 больной I группы и 2 пациента II группы). 90 (42,5%) больным выполнили торакоскопию (37 (39,8%) больных I группы и 53 (44,5%) пациента II группы). Из-за опасности травмы диафрагмы сначала производили торакоцентез в области рентгенологической проекции ГП. При отсутствии свища и подвижном легком выполняли мероприятия торакоскопической санации в монопортальном режиме и устанавливали дренаж из этого торакоцентеза. При малоподвижном легком, наличии бронхиального свища и выраженных гнойно-некротических напластованиях на плевре выполняли второй торакоцентез в задних отделах полости ГП на 1 межреберье выше диафрагмы, проводили санацию в бипортальном режиме и устанавливали дренаж из второго торакоцентеза вдоль грудной стенки до верхушки полости ГП. При наличии бронхо-плеврального свища, если позволяли размеры гнойной полости, устанавливали два дренажа. Междолевые ГП мы встретили в 9 (4,2%) случаях (1 больной I группы и 8 (6,7%) пациентов II группы). У 3 больных при небольших размерах нагноения удалось добиться выздоровления с помощью пункционного метода лечения. 6 (2,8%) больным выполнили торакоскопию (1 больной I группы и 5 пациентов II группы). Торакоцентез при междолевом ГП выполняли в промежутке между срединноключичной и средней подмышечной линиями, в 5 или 6 межреберьях, в зависимости от места максимального приближения рентгенологической тени плеврита к грудной стенке. Торакоскопические манипуляции выполняли в монопортальном режиме. При установке дренажа учитывали, что после выведения гноя из полости междолевого ГП расправившаяся нижняя доля поднимет междолевую щель на 2-4 см (в зависимости от объема полости эмпиемы). Если первое

70

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

отверстие на дренаже выполнено стандартно, на расстоянии толщины грудной стенки от уровня кожи, то оно окажется вне пределов междолевой щели, и гной из междолевого пространства распространится в остальные отделы плевральной полости. Поэтому расстояние между местом дренажной трубки, граничащим с кожными покровами и первым боковым отверстием дренажа, делали равным сумме толщины грудной стенки и расстояния от нижнего края рентгенологической тени междолевого ГП до 4 межреберья (так как в норме междолевая щель проецируется на 4 межреберье). Дренаж располагали по всей длине междолевой щели. Парамедиастинальные ГП мы встретили в 9 (4,2%) случаях (5 (5,4%) больных I группы и 4 (3,4%) пациента II группы). Основной трудностью при выполнении торакоскопии являлась близость органов средостения и опасность их травмы. 4 (1,9%) больным с небольшими размерами полости нагноения успешно применили пункционный метод лечения (это были 4 (3,4%) пациента II группы), а 5 (2,4%) больным выполнили торакоскопию (это были 5 (5,4%) больных I группы). Плевральную пункцию выполняли под рентгеноскопическим контролем, стараясь провести иглу в наиболее латеральные отделы эмпиемной полости. Торакоцентез выполняли с помощью предложенного нами троакара. При торакоскопической санации избегали использования электрокоагуляции, лазерного излучения, грубых механических манипуляций. У 3 больных при отсутствии бронхиального свища дренаж установили через первый торакоцентез и располагали снизу вверх, от дна к верхушке полости ГП. У 2 пациентов с признаками бронхиального свища, объемом полости ГП более 500 мл и малоподвижным, ригидным легким выполнили второй торакоцентез в нижних отделах полости ГП и установили два дренажа. У 86 (40,6%) человек мы наблюдали пристеночнопаракостальные ГП (40 (43%) больных I группы и 46 (38,7%) пациентов II группы). У 10 (4,7%) больных имелись небольшие (до 100 мл) полости нагноения, им с успехом применили пункционный метод лечения (5 (5,4%) больных I группы и 5 (4,2%) пациентов II группы), остальным 76 (35,8%) больным выполнили оперативную торакоскопию (35 (37,6%) больных I группы и 41 (34,5%) пациент II группы). Торакоцентез выполняли, ориентируясь на рентгенологическую проекцию полости ГП. После выполнения мероприятий тракоскопической санации дренировали полость ГП. Дренаж располагали через всю полость ГП снизу вверх, от основания до ее верхушки. При наличии бронхоплеврального свища, ригидного легкого устанавливали два дренажа, если позволяли размеры полости ГП. Средняя длительность госпитализации больных в I группе составила 28,13±1,09 койко-дней, во II группе – 34,17±1,38 койко-дней. В I группе выздоровели 91 (97,8%) из 93 (100%) пациентов. Исходов в хронический ГП в I группе не было. Умерли 2 (2,2%) пациента. Во II группе выздоровели 102 (85,7%) больных. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

Хронический ГП сформировался у 13 (10,9%) больных. Умерло 4 (3,4%) пациента. Для выражения результата вмешательства и величины эффекта применения стандартизированной методики выполнения торакоскопии у больных с острыми ГП мы рассчитали параметры для представления эффекта вмешательства [2]. Основываясь на ряде работ по оценке непосредственных результатов торакоскопического лечения ГП исход лечения считали неблагоприятным, если формировался хронический ГП, или имел место летальный исход. Для оценки вычисления эффекта вмешательства составили табл. 1. Риск развития неблагоприятного исхода при использовании стандартизированной методики выполнения торакоскопии у больных с ограниченными ГП составил 2/93=0,02. Риск при проведении торакоскопии без применения стандартизированной методики 17/119=0,14. Получено абсолютное снижение риска 0,14-0,02=0,12 (12%). Относительный риск составил 0,02/0,14=0,14. Получено различие риска (снижение относительного риска) 1-0,14=0,86 (86%). Число пациентов, которых нужно лечить, что бы предотвратить один неблагоприятный исход 1/0,12=8,3. Таблица 1 Таблица для вычисления относительных показателей эффекта использования стндартизированной методики выполнения торакоскопии у больных с ГП лечение I группа II группа

неблагоприятный исход наблюдался отсутствовал 2 91 17 102

всего 93 119

Заключение. Таким образом, в результате внедрения в клиническую практику стандартизированной методики выполнения торакоскопии получено снижение сроков госпитализации больных с ограниченными острыми ГП на 6 койко-дней (с 34,17±1,38 до 28,13±1,09 койко-дней), что составило 17,7%. Количество выздоровевших пациентов увеличилось на 12,1%, число исходов в хронический ГП снизилось на 10,9%, летальность сократилась на 1,2%. Достигнуто абсолютное снижение риска развития неблагоприятного исхода на 12% и относительное снижение риска развития неблагоприятного исхода на 86%. Число пациентов, которых нужно лечить, что бы предотвратить один неблагоприятный исход, составило 8 человек. Полученные хорошие клинические результаты позволяют рекомендовать активное внедрение стандартизированной методики выполнения торакоскопии в лечение больных с ограниченными острыми гнойными плевритами. Литература 1. Бойко В. В., Флорикян А. К. Гнойные заболевания легких и плевры. Харьков: Прапор, 2007. 576 с.

2. Власов В. В. Введение в доказательную медицину. М.: МедиаСфера, 2001. 392 с.

3. Кабанов А. Н., Ситко Л. А. Эмпиема плевры. Иркутск, 1985.

203 с.

4. Лукомский Г. И. Неспецифические эмпиемы плевры. М., 1976. С. 175-197.

71

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Каленова Л. Ф., Новикова М. А., Маркелова П. П., Беседин И. М., Иванова Н. В., Иванова Е. В. Тюменский научный центр СО РАН, ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

ВЛИЯНИЕ ЛОКАЛЬНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ТЕМПЕРАТУРНОГО ФАКТОРА НА РЕПАРАЦИЮ КОЖНОЙ РАНЫ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ Представлены результаты локального воздействия температурного фактора на репаративную регенерацию кожи и ее дериватов в эксперименте. Ключевые слова: кожная рана, регенерация, температурный фактор. Контактная информация: Каленова Людмила Федоровна – тел. 8 (3452)-91-64-79. E-mail: lkalenova@mail.ru

Актуальность. Согласно исследованиям ряда авторов [6, 8] регенерация кожи осуществляется по одному из трех или сочетанных вариантов: «под струпом», первичным или вторичным натяжением и протекает в соответствии с этапностью диалектического единства этого многопланового явления: повреждение, воспаление, восстановление. Известно, что температурный фактор может оказывать влияние на поддержание тканевого гомеостаза через изменение активности обменных процессов, скорости протекания биохимических и иммунных реакций [1, 4, 5, 7]. Представляется актуальным поиск температурных режимов, способствующих ускорению процессов заживления кожных ран. Цель исследования. Изучение влияния локального воздействия температурного фактора на процессы репарации на модели кожной раны в эксперименте на лабораторных мышах. Материал и методы. Эксперимент выполнен на 40 лабораторных мышах, самцах массой 18-20 г, которые содержались в стандартных условиях вивария. Все исследования выполнены в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных» (Пр. МЗ СССР от 12.08.1977 г. № 755) и «Европейской конвенцией о защите позвоночных животных» от 18.03.1986. Кожную рану формировали в нижней трети спины площадью 55-65 мм2 под эфирным наркозом. Воздействие температурного фактора проводили локально на рану с помощью опытного образца программируемого аппарата «Терцик» (марка RS-232С, Россия) с выносным температурным модулем. Использовали 5 программ воздействия: «контроль стресса» – температура выносного модуля +33° С (индифферентная для теплокровного организма) и длительность воздействия 15 секунд; «тепло» – температура модуля +42°С и длительность воздействия в

течение 30 секунд; «холод» – +8° C и 5 секунд, соответственно; «тепло-холод» – один цикл контрастной смены температуры с +42° С (30 секунд) на +8° С (5 секунд); «холод-тепло» – один цикл контрастной смены температуры с +8° С (5 секунд) на 42°С (30 секунд). Все манипуляции с животными проводили индивидуально один раз в день в течение 5 дней подряд. В ранее проведенных исследованиях было установлено определенное влияние данных режимов температурного воздействия на иммунную систему [3]. Визуальное наблюдение и измерение площади ран проводили ежедневно в течение 21 суток. Контуры раны переносили на прозрачную стерильную полиэтиленовую пленку и проводили измерение ее площади. Площадь раневой поверхности вычисляли по формуле: S=π×r1×r2, где S – площадь раны, r1 и r2 – радиусы овальной раны. Скорость контракции раны за сутки вычисляли по формуле V=(Sn-1 – Sn) / (t×Sn-1) × 100%, где V – скорость контракции раны в %, Sn-1 – площадь раны при предыдущем измерении, Sn – площадь раны при данном измерении, t=1 сутки – период между измерениями. Эвтаназию животных проводили однократно на 23 сутки после моделирования раны методом дислокации шейных позвонков. Биоптаты кожи фиксировали в 70% этиловом спирте и заливали в парафин. Гистологические серийные срезы толщиной 5 мкм готовили на ротационном микротоме Microm HM 335S (Германия). Окрашивали гематоксилином и эозином, азурIIэозином по Нохт-Максимову. Для морфометрических исследований использовали модульную систему обработки и анализа изображений Axio Vision Rel.4.6. Подсчет клеток производили с помощью окулярной стереометрической сетки Автандилова, с последующим пересчетом на единицу площади S=1 мм².

Kalenova L. F., Novikova M. A., Markelova P. P., Besedin I. M., Ivanova N. V., Ivanova E. V.

EFFECT OF LOCAL EFFECTS OF TEMPERATURE FACTOR ON REPAIR SKIN WOUNDS IN THE EXPERIMENT Presents the results of local influence of temperature factor on reparative regeneration of skin and its derivatives in the experiment.

Key words: skin wound regeneration, the temperature factor.

72

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Достоверность различий между группами оценивали по t-критерию Стьюдента в программе SPSS «11,5 for Windows». Результаты и обсуждение. У всех животных на следующий день после моделирования в ранах отмечена небольшая гиперемия с легким отеком тканей и присутствие небольшого количества серозногеморрагического экссудата, который на 2 сутки преобразовался в фибрино-тканевой струп. Вторая стадия процесса репарации развивалась в основном под струпом, а биологическое очищение ран происходило по типу секвестрации и элиминации. Между фазами грануляции и эпителизации нет четкого разделения во времени, так как эпителизация начинается от краев раны одновременно с образованием грануляционной ткани. Первые признаки роста шерсти появились на 7 сутки у животных в группе «холод», а к 9 суткам рост шерсти по краю раны наблюдался уже у всех животных в данной группе, в то время как в остальных группах первые признаки роста шерсти отмечались только на 9 сутки. В группе «контроль» процесс репарации занял 11,5±0,3 суток, по группе «холод» 9,75±0,1 суток (p<0,01). Эпителизация раны в группе «тепло-холод» завершилась в течение 10,4±0,3 суток (p<0,05), в группе «холод-тепло» 11,5±0,4 и в группе «тепло» 12,45±0,3 суток (p<0,05 относительно контроля). Анализ динамики изменения скорости контракции ран (рис. 1) позволил выделить в процессе репарации фазы воспаления, регенерации и эпителизации. Фаза воспаления у животных в группе «холод-тепло» длилась 4 суток, в остальных группах по 3 суток. Фаза грануляции самой

Ɉɬɥɢɱɢɟ ɨɬ ɩɪɟɞɵɞɭɳɟɝɨ ɞɧɹ, %

120

Ʉɨɧɬɪɨɥɶ

ɏɨɥɨɞ

длительной была в группе «холод-тепло» – 5 суток (с 5 по 9), в группе «контроль» – 4 суток (с 4 по 7), в группах «Тепло» и «Холод» – 3 суток (с 4 по 6) и в группе «тепло-холод» – 2 суток (4-5). Фаза эпителизации в группе «тепло» была 8 суток (7-14), в группе «теплохолод» – 7 (6-12), у контрольных животных – 6 (8-13), а в группах «холод» и «холод-тепло» – по 5 суток (7-11 и 10-14 сутки, соответственно). На основании вычисления ежедневной скорости контракции раны и суммарной скорости за фазу (например, за 3 дня фазы воспаления) позволило определить долевое участие механизмов отдельных фаз репарации в заживлении раны (табл. 1). Полученные расчеты показывают, что воздействие температурным фактором в течение первых 5 суток раневого процесса способно оказывать влияние на его скорость, длительность и характер течения. Температурный фактор, в состав которого входит холод (группы «холод», «тепло-холод», «холод-тепло»), способствует увеличению скорости контракции раны в фазу воспаления. Воздействие температурным фактором, в состав которого входит тепло (группы «тепло», «тепло-холод», «холод-тепло»), способно оказывать отсроченное супрессирующее влияние на скорость контракции раны в фазу регенерации и стимулирующее (в той или иной степени выраженное) влияние на этот процесс в фазу эпителизации. Гистологическое исследование (рис. 2 и табл. 2) показало, что регенераторные процессы в поврежденном участке кожи осуществляются в соответствии с закономерностями морфогенезов и проходят этапы тканево- и органотипической дифференцировки.

Ɍɟɩɥɨ

Ɍɟɩɥɨ-ɏɨɥɨɞ

ɏɨɥɨɞ-Ɍɟɩɥɨ

100 80 60 40 20 0

ɂɫɯɨɞɧɵɣ ɭɪɨɜɟɧɶ

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

ɋɭɬɤɢ

Рис. 1. Динамика изменения скорости контракции раны. Примечание: по оси абсцисс – время с момента нанесения раны, сутки; по оси ординат – скорость контракции раны в %

Таблица 1 Долевое участие механизмов отдельных фаз репарации в заживлении раны (%) Группы Контроль Тепло Холод Тепло-Холод Холод-Тепло

Фаза воспаления 18,27±1,29 20,08±1,12 25,7±1,33** 24,88±1,47** 23,3±1,54**

Фаза регенерации 27,01±1,74 11,94±0,86** 23,92±1,77 9,61±0,82** 18,22±1,42**

Фаза эпителизации 54,72±3,43 67,98±3,85** 50,38±2,78 65,51±3,27** 58,48±3,69

Всего (%) 100 100 100 100 100

Примечание: достоверность отличия от контроля: *– р<0,05, **– р<0,01.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

73

.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

А Б В

Рис. 2. Регенерация кожной раны. А. Группа «контроль» – восстановленный многослойный эпидермис, в эпителиальном корневом влагалище волосяного фолликула видны крупные клетки, которые могут служить родоначальниками восстановления эпидермиса после его разрушения. В. Группа «тепло» – восстановление многослойности эпидермиса и новообразование волосяных фолликулов и сальных желез. С. Группа «холод» – восстановленный ровный многослойный эпидермис, целостные волосяные фолликулы, плотное расположение соединительнотканных волокон. Окраска А и С – гематоксилин-эозином, В – азур II-эозином. Об. 40, ок. 10

Таблица 2 Толщина эпидермиса и дермы (мкм) Группы «Контроль» «Тепло» «Холод» «Тепло-Холод» «Холод-Тепло»

Толщина эпидермиса 30,2±4,32 22,44±1,50* 21,25±1,06** 13,37 ±0,62*** 17,79±1,15***

Толщина дермы 503,63±7,23 242,25±7,07*** 239,12±6,77*** 189,57± 11,25*** 503,47±17,92

Примечание: достоверность отличия от контроля: *– р<0,05, ** – р<0,01,*** – р<0,001.

Тканевотипическая дифференцировка регенератов эпидермиса и дермы отражает феномен конвергентности и согласуется с существующими представлениями о дифферонной теории гистогенезов [2,9,10]. Эпителизация раневого дефекта характеризуется проявлениями механизмов воспалительных разрастаний и проявляется в виде образования выстилающего пласта, а затем тяжей погружного роста, формирование которых демонстрирует начальные стадии органотипической дифференцировки регенерирующего эпидермиса. Через 3 недели от начала моделирования раны у всех животных на месте повреждения происходит восстановление многослойности эпидермиса. В то же время установлено влияние направленности температурного воздействия на полноценность регенерации поврежденного участка кожи. У животных в группе «контроль» восстановленный эпидермис является многослойным, а дерма находится в состоянии тканевотипической дифференцировки. Сосочковый слой без резких границ переходит в сетчатый. Гиподерма, как составная часть дефинитивной структуры не сформирована, в глубоких слоях соединительнотканный регенерат зоны дефекта контактирует с перимизием волокон исчерченной мышечной ткани. Становление слоев кожи мезенхимного генеза и реституция кожи как органа в пораженном участке осуществляется после сроков наших наблюдений. Из рисунка видно, что на месте повреждения волосяной покров восстанавливается медленно, волосяные фолликулы еще только намечаются, и нет сальных желез. При этом толщина эпидермиса и дермы в коже животных этой 74

группы (табл. 2) наибольшая по сравнению с другими экспериментальными группами. У животных в группе «тепло» (рис. 2) восстановленный эпидермис является многослойным, средней толщины с хорошо просматриваемым базальным слоем, а дерма содержит плотно расположенные коллагеновые и эластические волокна. Кожа характеризуется умеренным восстановлением волосяного покрова. На гистологическом препарате видны развитые волосяные сумки, сальные железы со зрелыми крупными себоцитами. Толщина эпидермиса и дермы в коже животных этой группы (табл. 2) достоверно меньше контрольных показателей (p<0,05 и p<0,001, соответственно). У животных в группе «холод» (рис. 2) восстановленный эпидермис является многослойным, с хорошо просматриваемым базальным слоем. На гистологическом препарате демонстрируется полноценный органотипический процесс регенерации кожи, о чем свидетельствует появление волосяных сумок с волосяным стержнем и сальных желез с ростковым слоем и сальными клетками (себоцитами) небольших размеров. Толщина эпидермиса и дермы в коже животных этой группы достоверно ниже контрольных показателей (p<0,01 и p<0,001, соответственно), но не отличается от таковых в группе «тепло». При воздействии комбинированных температур толщина эпидермиса заживающей раневой поверхности была достоверно ниже контрольных значений (p<0,001 в обоих случаях). Дерма у мышей группы «тепло-холод» была самой истонченной из всех групп и достоверно ниже не только контрольного значения (p<0,001), но и толщины дермы в других группах (p<0,05). В группе «холод-тепло» толщина дермы была наибольшей из всех опытных групп и практически соответствовала контрольному уровню. Заключение. Одним из локальных факторов регуляции репаративных процессов при заживлении дефектов кожи является температурный режим зоны регенерации. Регенерация кожи под влиянием различных режимов локального воздействия температурного фактора характеризуется этапностью, подтверждающей детерминированность тканево- и Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

органотипической дифференцировки компонентов кожи эктодермального и мезенхимного генеза. Активность эпидермальных формообразовательных процессов при заживлении дефекта кожи под влиянием различных режимов локального воздействия температурного фактора коррелирует с состоянием соединительнотканной основы органа. Литература 1. Белова О. В., Арион В. Я. Иммунологическая функция кожи и нейроиммунокожная система // Аллергология и иммунология, 2006, т. 7, № 4. С. 492-497.

2. Данилов Р. К. Раневой процесс: гистогенетические основы. СПБ.: ВМедА. 2008. 185 с.

3. Каленова Л. Ф., Суховей Ю. Г., Новикова М. А., Фишер Т. А. Влияние локального воздействия температурного фактора на иммунофизиологические параметры организма в эксперименте // ВМТ. Т. ХVI, № 4. 2009. С. 21-24.

4. Катунина О. Р., Резайкина А. В. Современные представления об участии кожи в иммунных процессах // Вестн. дерматол. и венерол., 2009. № 2. С. 39-46.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

5. Козырева Т. В., Ткаченко Е. Я., Симонова Т. Г. Функциональные изменения при адаптации организма к холоду // Успехи физиологических наук. 2003. Т. 34, N 2. С. 94-102.

6. Миллер Л. Г. Регенерация кожи в условиях экспериментального дерматита и на фоне лечения препаратами «Эйковит»: Автореф… дисс. канд. мед. наук. Тюмень, 2004. 21 с.

7. Морозов В. Н. Хадарцев А. А. Роль синтоксических программ адаптации в предупреждении крионекрозов // Вестник НМТ.

1998. Т. 5, № 34. С. 38-41.

8. Русакова С. Э., Графова Г. Я. Сравнительная характеристика процессов пролиферации в эпителии и соединительной ткани кожи крыс после огнестрельного повреждения //Вопросы морфологии XXI века. Вып. 2. СПб., 2010. С. 152-159.

9. Соловьев Г. С. и др. Проявления интерференции детерминаций в механизмах эмбрио-, гисто- и органогенезов // Вопросы морфологии XXI века. В 2. Сб. трудов к 80-летию проф. А. А. Клишова. СПб.: ДЕАН, 2010. С. 34-39.

10. Werner S., Krieg T., Smola H. Keratinocyte-fibroblast interactions in wound healing // J. Invest. Dermatol. 2007. Vol. 127. № 5.

P. 998-1008.

75

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Койносов П. Г. Николаева О. П., Орлов С. А., Прокопьев А. Н., Койносов А. П., Хвесько А. С., Завалко Ю. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень, ГОУ ВПО ХМАО-ЮГРЫ Ханты-Мансийская ГМА, г. Ханты-Мансийск

структурно-функциональная изменчивость отдельных конституций детей Антропометрические показатели юношей пришлого населения и юношей переселенцев Среднего Приобья характеризуются значительной вариабельностью конституциональных характеристик. Ключевые слова: организм, конституция, окружающая среда. Контактная информация: Койносов Петр Геннадьевич – тел. 8 (3452) 20-23-82

Актуальность. Морфофункциональные показатели могут быть высоко информативны в оценке мониторинга состояния «среда-организм». Каждому конституциональному типу присущи характерные особенности не только в антропометрических показателях, но и в составе тела, деятельности нервной и эндокринной систем, нормальном функционировании внутренних органов и иммунитета [1, 2]. Взаимодействие и гармония конституции с факторами окружающей среды влияют на уровень здоровья человека, обеспечивают оптимальный уровень гомеостаза, стабилизацию адаптивных регуляторных систем и поддерживают жизнеспособность растущего организма в той или иной среде проживания [4, 5]. На воздействия окружающей среды организм реагирует в зависимости от своих конституциональных особенностей, то есть различная восприимчивость его к внешним воздействиям зависит от меры соматотипологической «защищенности» или «ослабленности». Соматотип конституции имея высокую индивидуальную изменчивость в целом отражает основные особенности динамики онтогенеза, метаболизма, общей реактивности организма и биотипологии личности [3, 6, 9]. Цель исследования. Изучить вариабельность структурно-функциональных характеристик отдельных конституций детей Среднего Приобья. Материал и методы. Проведено исследование морфофункционального и биологического развития 300 детей 17-18 лет, русской национальности, которые родились и выросли в условиях Среднего Приобья. Оценка ростовых процессов, полового созревания,

функциональных возможностей организма проводились по комплексной программе включающей антропометрические, соматоскопические, физиологические, конституциональные показатели и биологические характеристики. Применялись методы, позволяющие получить объективную информацию по конституциональной принадлежности обследуемых детей. Результаты и обсуждение. По результатам комплексного исследования жителей Тюменской области впервые в онтогенетическом аспекте дана полная морфофункциональная характеристика соматического типа, который формируется среди юношей пришлого населения и юношей переселенцев в неблагоприятных природно-климатических условиях Среднего Приобья. Показано, что у детей пришлого населения формируется экоадаптированный морфотип, что объясняется единым механизмом и комплексом реакций растущего организма на интенсивные воздействия неблагоприятных природно-климатических условий Севера. Антропометрические показатели юношей пришлого населения и юношей переселенцев Среднего Приобья характеризуются значительной вариабельностью в конституциональных характеристиках (табл. 1). Выявлены особенности в регуляторных механизмах ростовых процессов юношей переселенцев, которые защищают нормальные процессы соматического созревания: происходит задержка начала ростового скачка в пубертатный период и довольно длительный период прохождения завершающего этапа морфологического созревания организма. Наши данные показывают, что самые высокие антропо-

Koynosov P. G., Nikolaeva O. P., Orlov S. A., Prokopiev A. N., Koynosov A. P., Hvesko A. S., Zavalko Y. V.

STRUCTURAL AND FUNCTIONAL VARIABILITY OF THE CONSTITUTION OF CERTAIN CHILDREN Anthropometric indicators of young newcomers and young persons of the Middle Ob region are characterized by significant variability of constitutional characteristics.

Key words: body, constitution, environment.

76

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Антропометрические показатели юношей Среднего Приобья (m±m) Показатели

Длина тела, см Масса тела, кг Длина туловища, см

астеноидный n =36 170,16±0,86 61,45±0,42 83,26±0,69

Длина верхней конечности, см

71,33±0,46

Длина нижней конечности, см

89,21±0,62

Длина тела, см Масса тела, кг Длина туловища, см

173,26±0,91 64,31±0,34 84,21±0,71

Длина верхней конечности, см

73,66±0,47

Длина нижней конечности, см

90,38±0,63

Конституциональный тип торакальный мышечный дигестивный n =118 n =83 n =33 Юноши пришлого населения 171,26±0,89 167,65±0,81 165,45±0,76 Р1-3,1-4,1-5,2-3,2-4,2-5,4-5 < 0,05; Р1-2,3-4,3-5 – нет 63,25±0,48 65,21±0,52 63,62±0,49 Р1-2,1-3,1-4,2-3,3-4,3-5 < 0,05; Р1-5,2-4,2-5,4-5 – нет 84,46±0,72 83,32±0,68 82,42±0,62 Р2-4 < 0,05; Р1-2,1-3,1-4,1-5,2-3,2-4,3-4,3-5,4-5 – нет 72,54±0,49 68,24±0,41 67,35±0,38 Р1-3,1-4,1-5,2-3,2-4,2-5,4-5 < 0,05; Р1-2,3-4,3-5 – нет 90,25±0,68 86,42±0,58 84,26±0,51 Р1-2,1-3,1-4,1-5,2-3,2-4,2-5,3-4 < 0,05; Р3-5,4-5 – нет Юноши переселенцев 174,25±0,96 169,34±0,86 167,46±0,82 Р1-3,1-4,1-5,2-3,2-4,2-5,3-4,4-5 < 0,05; Р1-2,3-5 – нет 66,42±0,38 63,26±0,32 62,72±0,31 Р1-2,1-4,2-3,2-4,2-5 < 0,05; Р1-3,1-5,3-4,3-5,4-5 – нет 85,28±0,74 81,33±0,68 80,62±0,64 Р1-3,1-4,2-3,2-4,2-5,4-5 < 0,05; Р1-2,1-5,3-4,3-5 – нет 74,16±0,49 71,54±0,41 69,35±0,38 Р1-3,1-4,1-5,2-3,2-4,2-5,3-4,4-5 < 0,05; Р1-2,3-5 – нет 91,54±0,68 86,35±0,59 83,48±0,55 Р1-3,1-4,1-5,2-3,2-4,2-5,3-4,4-5 < 0,05; Р1-2,3-5 – нет

неопределенный n=30 168,34±0,82 62,51±0,46 83,82±0,66 69,26±0,44 85,45±0,56

170,71±0,86 63,48±0,33 82,46±0,69 71,48±0,42 86,72±0,57

Таблица 2 Показатели индексов телосложения юношей Среднего Приобья (m±m) Индексы, ед.

Туловища Грудной клетки Ширины плеч Ширины таза Верхних конечностей Нижних конечностей Кетле

Туловища Грудной клетки Ширины плеч Ширины таза Верхних конечностей Нижних конечностей Кетле

астеноидный n=36 48,68±0,38 49,41±0,39 21,76±0,22 14,11±0,18 41,76±0,36 52,35±0,47 35,88±0,36

48,56±0,39 49,13±0,41 21,96±0,22 13,87±0,19 42,19±0,36 52,02±0,45 36,99±0,38

Конституциональный тип торакальный мышечный дигестивный n=118 n=83 n=33 Юноши пришлого населения 49,42±0,39

49,71±0,41 49,81±0,42 Р1-2,1-3,1-4,1-5,2-3,2-4,2-5,3-4,3-5,4-5 – нет 50,87±0,42 51,49±0,44 51,51±0,45 Р1-3,1-4,1-5 < 0,05; Р1-2,2-3,2-4,2-5,3-4,3-5,4-5 – нет 23,97±0,24 23,95±0,25 23,63±0,24 Р1-2,1-3,1-4,1-5 < 0,05; Р2-3,2-4,2-5,3-4,3-5,4-5 – нет 15,20±0,21 16,16±0,24 15,75±0,21 Р1-2,1-3,1-4,1-5,2-3 < 0,05; Р2-4,2-5,3-4,3-5,4-5 – нет 42,10±0,38 40,71±0,35 40,60±0,34 Р2-3,2-4 < 0,05; Р1-2,1-3,1-4,1-5,2-5,3-4,3-5,4-5 – нет 52,63±0,48 51,49±0,45 50,90±0,41 Р1-4,1-5,2-4,2-5 < 0,05; Р1-2,1-3,2-3,3-4,3-5,4-5 – нет 36,82±0,38 38,92±0,41 39,18±0,39 Р1-3,1-4,2-3,2-4,3-5,4-5 < 0,05; Р1-2,1-5,2-5,3-4 – нет Юноши переселенцев 48,85±0,39 47,92±0,34 47,90±0,33 Р1-2,1-3,1-4,1-5,2-3,2-4,2-5,3-4,3-5,4-5 – нет 51,14±0,44 52,07±0,46 53,29±0,49 Р1-2,1-3,1-4,1-5,2-4,4-5 < 0,05; Р2-3,2-5,3-4,3-5 – нет 24,13±0,23 24,26±0,24 24,55±0,25 Р1-2,1-3,1-4,1-5 < 0,05; Р2-3,2-4,2-5,3-4,3-5,4-5 – нет 15,51±0,22 16,56±0,23 16,16±0,21 Р1-2,1-3,1-4,1-5 < 0,05; Р2-3,2-4,2-5,3-4,3-5,4-5 – нет 42,52±0,37 42,01±0,35 41,31±0,32 Р1-2,1-3,1-4,1-5,2-3,2-4,2-5,3-4,3-5,4-5 – нет 52,29±0,46 50,88±0,43 49,70±0,41 Р1-3,1-4,1-5,2-3,2-4,2-5 < 0,05; Р1-2,3-4,3-5,4-5 – нет 37,93±0,39 37,28±0,37 38,12±,041 Р1-2,1-3,1-4,1-5,2-3,2-4,2-5,3-4,3-5,4-5 – нет

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

неопределенный n=30 49,44±0,43 51,19±0,44 23,80±0,26 15,47±0,19 41,07±0,37 50,59±0,42 36,90±0,37

48,23±0,37 51,76±0,45 24,70±0,26 16,47±0,22 41,76±0,33 50,58±0,42 37,05±0,43

77

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 3 Показатели компонентного состава тела юношей Среднего Приобья (M±m) Компонент

Жировой, кг Жировой ,% Мышечный, кг Мышечный, % Костный, кг Костный, %

Жировой, кг Жировой ,% Мышечный, кг Мышечный, % Костный, кг Костный, %

астеноидный n=36 7,86±0,25 12,41±0,41 22,46±0,33 36,12±0,49 8,12±0,27 12,41±0,36

6,45±0,21 10,24±0,49 24,31±0,36 39,16±0,51 8,81±0,29 15,31±0,35

Конституциональный тип торакальный мышечный дигестивный n=118 n=83 n=33 Юноши пришлого населения 8,81±0,27 9,61±0,31 10,49±0,33 Р1-3,1-4,1-5,2-4 < 0,05; Р1-2,2-3,2-5,3-4,3-5,4-5 – нет 14,86±0,45 15,21±0,49 17,11±0,55 Р1-2,1-3,1-4,1-5,2-4 < 0,05; Р2-3,2-5,3-4,3-5,4-5 – нет 24,39±0,46 27,12±0,52 25,16±0,48 Р1-2,1-3,1-4,1-5,2-3,2-4,3-4 < 0,05; Р2-5,3-5,4-5 – нет 39,46±0,52 44,28±0,67 41,31±0,64 Р1-2,1-3,1-4,1-5,2-3,2-5,3-4,3-5 < 0,05; Р2-4,4-5 – нет 9,14±0,31 10,11±0,36 9,28±0,34 Р1-3,1-4,1-5 < 0,05; Р1-2,2-3,2-4,2-5,3-4,3-5,4-5 – нет 14,24±0,39 17,26±0,45 15,28±0,41 Р1-2,1-3,1-4,1-5,2-3,2-5,3-4 < 0,05; Р2-4,3-5,4-5 – нет Юноши переселенцев 7,36±0,26 8,42±0,29 9,24±0,31 Р1-3,1-4,1-5,2-4,4-5 < 0,05; Р1-2,2-3,2-5,3-4,3-5 – нет 12,81±0,52 13,44±0,54 15,16±0,56 Р1-2,1-3,1-4,1-5,2-4,2-5,3-4 < 0,05; Р2-3,3-5,4-5 – нет 26,12±0,39 29,46±0,43 27,46±0,49 Р1-2,1-3,1-4,2-3,3-4,3-5,4-5 < 0,05; Р1-5,2-4,2-5 – нет 42,18±0,54 49,24±0,72 46,24±0,68 Р1-2,1-3,1-4,1-5,2-3,2-4,3-4,3-5,4-5 < 0,05; Р2-5 – нет 9,34±0,32 10,46±0,34 10,84±0,35 Р1-3,1-4,2-4 < 0,05; Р1-2,1-5,2-3,2-5,3-4,3-5,4-5 – нет 18,46±0,37 19,52±0,45 17,61±0,42 Р1-2,1-3,1-4,1-5,3-4,3-5 < 0,05; Р2-3,2-4,2-5,4-5 – нет

неопределенный n=30 9,15±0,31 15,31±0,51 26,12±0,42 42,52±0,65 9,49±0,35 16,11±0,44

7,81±0,27 14,16±0,55 25,31±0,38 43,51±0,56 9,49±0,33 18,34±0,43

метрические показатели длины тела определяются среди юношей переселенцев торакального типа конституции. У представителей дигестивной конституции юношей пришлого населения величина длины тела характеризуется минимальными значениями. Показатели массы тела имеют несколько иной характер межгрупповой изменчивости. Наибольшие значения массы тела определяются среди юношей пришлого населения мышечной конституции и представителей торакальной конституции юношей переселенцев. Наименьшие значения массы тела выявлены среди детей астеноидной конституции юношей пришлого населения и дигестивного конституционального типа юношей переселенцев. Исследование антропометрических показателей тотальных размеров тела также выявило групповые и конституциональные различия в длине туловища, длине верхней и нижней конечностей. Проведена оценка 7 индексов, характеризующих соотношение продольных и поперечных размеров тела (табл. 2). Полученные данные позволяют оценить форму телосложения обследуемых юношей и установить конституциональную изменчивость. Анализ величины рассматриваемых индексов выявил следующее: у юношей пришлого населения показатели индексов характеризуются высокими значениями поперечных размеров тела, тогда как в группах юношей переселенцев значительное число лиц имеет продольную

вытянутость тела. У юношей пришлого населения определяется длинное туловище и короткие конечности, тогда как у юношей переселенцев величина рассматриваемых индексов оценивается более низкими значениями. Индекс Кетле, определяющий соотношение массы и длины тела, у представителей астеноидной конституции характеризуется минимальным числом во всех рассматриваемых юношеских группах. Самые высокие показатели индекса Кетле выявляются среди юношей дигестивного конституционального типа. Расчетные показатели компонентного состава тела юношей пришлого населения и юношей переселенцев Среднего Приобья представлены в табл. 3. Во всех группах юношей пришлого населения содержание жировой ткани значительно выше, чем в одноименных группах юношей переселенцев. Следует отметить, что у юношей переселенцев всех конституциональных типов показатели мышечного и костного компонентов значительно выше, чем у юношей пришлого населения. Расчеты показывают, что самые высокие значения жирового компонента выявляются в группах юношей с дигестивным конституциональным типом, а самые низкие – среди юношей астеноидной конституции. Определение относительных величин жировой, мышечной и костной ткани в общей массе тела установило такие же групповые и конституциональные различия.

78

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Заключение. Конституциональный подход объективно характеризует значимость отдельных антропологических признаков и оценивает структурнофункциональные резервы, которые определяют биологическую устойчивость и реактивность растущего организма к воздействиям внешней среды. Конституция определяет не только индивидуальные особенности организма в приспособлении к различным условиях существования, но и свидетельствует о реактивных возможностях организма, тем самым, обеспечивает оптимальное развитие детского организма. Литература.

1. Алексеева Т. И. Географическая среда и биология человека. М.: Мысль, 1977. 302 с.

2. Бунак В. В. Изучение популяции в антропологии // Вопросы антропологии. 1965. В. 21. С. 5-17.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

3. Жвавый Н. Ф. и др. Морфофункциональные особенности отдельных этнических групп Тюменской области. / «Медицина и охрана здоровья 2002». Тюмень, 2002. С. 87.

4. Никитюк Б. А. Факторы роста и морфофункционального созревания организма (анализ наследственных и средовых влияний на постнатальный онтогенез). М.: Наука, 1978. 143 с.

5. Никитюк Б. А. Конституция человека. Итоги науки и техники. ВИНИТИ. М., 1991. 149 с.

6. Клиорин А. И. Учение о конституциях и индивидуальной особенности ребенка // Педиатрия. 1985. № 12. С. 60-63.

7. Мартиросов Э. Г. Методы исследования в спортивной антропологии. М.: ФиС, 1982. 199 с.

8. Хит Б. Х. Современные методы соматотипологии. //Вопросы антропологии. 1968. В. 29. С. 20-40.

9. Lee J. M., Appugliese D., Kacirotl N. et al. Weight status in young girls and the onset of puberty. // Pediatrics. 2007. 119 (3). р. 624-630.

79

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Колпаков В. В., Беспалова Т. В., Томилова Е. А., Ларькина Н. Ю., Мамчиц Е. В., Шторк Т. Э., Копытов А. А., Юффа Н. П. ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень, ГОУ ВПО ХМАО-Югры ХМГМА, г. Ханты-Мансийск

ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ НОРМА И ДОНОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ПАТОЛОГИИ Полученные с помощью многомерных статистических методов результаты подтвердили исходный постулат концепции типологической вариабельности физиологической индивидуальности – реальную разнокачественность здоровой популяции человека по морфофункциональным и психофиологическим признакам, а проведенный комплексный физиологический и статистический анализ полученных результатов позволил научно обосновать выделение трех функциональных типов конституции (ФТК-1, ФТК-2, ФТК-3), соответствующим трем синтетическим конституциональным типам (К 0-1; К 00; К 01). Полученные данные свидетельствуют о том, что системный (конституциональный) подход к оценке индивидуально-типологических особенностей организма подтверждает высокую информативность частной конституции (ФТК-1, ФТК-2, ФТК-3) в биологической организации человека и определяет реальную основу в донозологической диагностике различных форм патологии. Ключевые слова: физиологическая норма, функциональный тип конституции, донозологическая диагностика. Контактная информация: Колпаков Виктор Васильевич – тел. 8 (3452) 20-30-8. Е-mail: Kolpakov661@rambler.ru Актуальность. Организм человека как в норме, так и при патологии располагает единой физиологической основой, а также стереотипным набором компенсаторно-приспособительных и типовых патологических реакций [2, 16]. Вместе с тем наличие морфофункциональных и психофизиологических особенностей у каждого индивидуума определяет различную устойчивость к факторам окружающей среды, а отсюда многоплановость понятия «норма» [4, 17, 19]. В связи с этим такое, кажущееся на первый взгляд, противоречие требует необходимость системного (интегрального) подхода в оценке индивидуально-типологических особенностей организма [1, 9, 14, 25, 30]. В основе такого подхода на первом этапе лежит выделение системообразующего (типового) признака, который позволяет многообразие морфофункциональ-

ных и психофизиологических проявлений каждого организма объединить их в отдельные группы (типы), что в последующем дает возможность установить различные стратегии взаимодействия организма со средой и оценить их преимущества и недостатки. При этом, несмотря на многообразие предложенных вариантов оценки организма как единого целого [3, 9, 18, 25], выделение конституциональных типов до настоящего времени во многом является определяющим [10, 15, 22, 24]. Последнее связано, прежде всего, с тем, что в комплексе конституциональных признаков обязательно включаются важнейшие характеристики телосложения, а также физиологические и психофизиологические параметры. Их вычленение и согласование между собой постоянно уточняются по мере объективизации методик исследования и со-

Kolpakov V. V., Bespalova T. V., Tomilova E. A., Lar’kina N. J., Mamchits E. V., Storck T. E., Kopytov A. A., Yuffa N. P.

PHYSIOLOGICAL NORM AND PRENOSOLOGICAL DIAGNOSIS OF DIFFERENT TYPES OF PATHOLOGY Obtained by means of multivariate statistical methods results confirmed the postulate of the concept of typological variability of physiological individuality – real different quality of healthy human population of morphofunctional and psychophysiological grounds and conducted a comprehensive physiological and statistical analysis of results allowed us to scientifically justify the selection of three functional types of constitutions (FTC-1, FTC-2, FTC-3), corresponding to three types of synthetic constitutive (K 0-1; K 00; K01). The data obtained show that the system (constitutional) approach to the evaluation of individual-typological characteristics of the organism confirms high information private constitution (FTC-1, FTC-2, FTC-3) in human biological organization and defines a real basis in prenosological diagnosis of various forms of pathology.

Key words: physiological norm, the functional type of constitution, prenosological diagnosis.

80

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

вершенствования методов статистического анализа полученных данных. Так, одним из таких типовых признаков является общий объем двигательной активности – ПДА [26]. Последний является генетически запрограммированным видовым признаком, а его суточная величина остается постоянной при длительных измерениях. Кроме того, значительный эмпирический опыт также свидетельствует, что разнообразные проявления индивидуальности тесно взаимосвязаны с двигательной сферой и могут характеризовать собой конституциональные особенности человека в процессе приспособления к условиям окружающей среды [17, 30]. Вместе с тем выделение типового признака является важным, но только первым этапом в оценке индивидуально-типологических особенностей человека. Для характеристики целостного организма наиболее логичен системный подход, который обеспечивает интегральный учет комплекса его свойств и опирается на принципы политетической (многомерной) классификации. Такой подход в конституциологии является синтетическим, поскольку исходит из сочетания (синтеза) характерного набора признаков присущим каждому типу, а сама конституция является синтетической [30]. Цель исследования. Дальнейшая разработка выдвинутой нами концепции типологической вариабельности физиологической индивидуальности и на этой основе установление сходства и различия многомерного комплекса характеристик трех функциональных типов конституции (ФТК-1, ФТК-2, ФТК-3) с соответствующими синтетическими конституциональными типами (К 0-1; К 00; К 01), а также обоснование широкой зоны и разнокачественности морфофункциональных и психофизиологических показателей здоровой популяции лиц на различных этапах онтогенеза с определением возможности донозологической диагностики различных форм патологии. Материалы и методы. Представленные материалы являются фрагментом комплексного клинического, морфофункционального и психофизиологического исследования лиц мужского и женского пола на различных этапах онтогенеза и в различных экологических условиях Тюменской области, проводимых с 1995 года по обоснованию и направленной разработки концепции типологической вариабельности физиологической индивидуальности [27-29]. Всего обследовано 645 детей дошкольного (295 мальчиков и 350 девочек) и в последующем при лонгитудинальных исследованиях младшего школьного возраста (273 мальчика и 335 девочек), а также 916 юношей и 1450 девушек. Для определения индивидуального объема привычной двигательной активности (ПДА) были использованы шагометрия и ведение дневника физической активности [26]. Тип конституции был определен в соответствии с 3-х-компонентной схемой по уровню привычной двигательной активности [26]. Были выделены три типа – лица с низкой (НПДА), средней (СПДА) Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

и высокой (ВПДА) привычной двигательной активностью. Диаграммы распределения были построены с использованием программного обеспечения «Biostat» и «SPSS 14,0 for Windows Evaluation Version» [8], уровни значения были определены в соответствии с критической ценностью χ2 и λ. Групповой анализ был проведен по результатам основных измерений, которые рассматривались как параметры конституционального комплекса: соматические показатели – длина тела (ДТ), масса тела (МТ), окружность грудной клетки (ОГК), окружность талии (ОТ), соотношения ОКГ/ОТ, ОКГ/ДТ и ОТ/ДТ, площадь поверхности тела (ППТ), массо-ростовой индекс (МРИ), длина туловища, руки и ноги, ширина плеч и таза [27]; психофизиологические – у детей дошкольного и младшего школьного возраста ситуативная тревожность (СТ), внимание – объем и скорость переключения (ВН1 и ВН2), кратковременная зрительная произвольная (КЗПП) и непроизвольная память (КЗНП), кратковременная слуховая память (КСП), зрительно-моторная координация (ЗМК), образное (ОМ) и логическое мышление (ЛМ), воображение (беглость, гибкость, оригинальность); у юношей и девушек личностная (ЛТ) и ситуативная тревожность (СТ), простая зрительная (ПЗМР) и слуховая моторные реакции (ПСМР), зрительная двигательная память (ЗДП), двигательная память со зрительным (ДПСЗК) и без зрительного контроля (ДПБЗК), сенсомоторная координация (скорость – АСК – ВПД, точность – АСК, эффективность выполнения задания – ОКВЗ), экстраверсия (Э) [28]; функциональные – частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное систолическое и диастолическое давление (АДС, АДД), пульсовое давление (ПД), среднее динамическое давление (СДД), ударный (УО) и минутный объем кровообращения (МОК), физическая работоспособность (функциональная проба Руфье с подсчетом индекса Руфье-Диксона – ИРД у детей дошкольного и младшего школьного возраста, PWC170 у юношей и девушек), кардиоинтервалография с использованием клиноортостатической пробы и установлением моды (Мо), амплитуды моды (АМо), вариационного размаха (∆Х), индексов напряжения (ИН1, ИН2, ИН3), показателя вегетативной реактивности (ИН1/ИН2), индекса вегетативного равновесия (ИВР), вегетативного показателя ритма (ВПР), показателя адекватности процессов регуляции (ПАПР), индекса восстановления (ИН1/ИН3) [29]. Статистическая обработка данных проводилась с применением пакета прикладных программ «Biostat» и «SPSS 14,0» [8]. В работе использовался метод корреляционного анализа и метод выявления различий в распределении признака (критерии КолмогороваСмирнова и χ2), множественный регрессионный анализ и дискриминантный анализ. Достоверность полученных результатов обеспечивалось применением стандартных диагностических методик и t-критерия Стьюдента. Результаты и обсуждение. Уже в предыдущих работах [26-29] мы имели возможность убедиться, 81

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

что выбранный комплекс показателей характеризовал разные стороны синтетической конституции (рис. 1). Вместе с тем согласно поставленной цели и задачам настоящего исследования ведущие место стало занимать выявление информативных характеристик, которые позволили бы приблизиться к пониманию соотношения частной и синтетической конституции, то есть интегральной (системной) оценки организма как единого целого. В связи с этим для подтверждения исходных данных нами был использован дополнительный комплекс методов статистической обработки: множественный регрессионный анализ и дискриминантный анализ. Множественный регрессионный анализ (МРА) мы использовали для оценки взаимосвязи зависимой (результирующей) переменной – уровня ПДА и соответствующего комплекса независимых (исходных)

переменных – показателей морфофункционального и психофизиологического статуса индивидуума. Кроме того, применение МРА (пошаговый метод) позволил определить наиболее существенные показатели и показатели (переменные), которыми можно на соответствующем этапе проводимых исследований пренебречь. В этом отношении было примечательно, что в каждой конституциональной группе наиболее значимыми параметрами (предикторами) были характеристики трех важнейших сторон конституции. Это показатели телосложения (НПДА = -0,145 ОКГ/ДТ, р<0,022; СПДА = 0,102 ОКГ/ОТ, р<0,003; ВПДА = -0,117 МТ, р<0,009), функциональной составляющей (НПДА = -0,517 ИН1, р<0,001; СПДА = -0,535 ИН1, р<0,006; ВПДА = -0,866 ИН2, р<0,001) и психологических характеристик (НПДА = -0,317 СТ, р<0,002 и 0,269 внимание, р<0,001; СПДА = 0,137 СТ, р<0,039 и 0,123 внимание,

1.

Ⱥ

Ȼ

ȼ

ɎɌɄ-1

ɎɌɄ-2

ɎɌɄ-3

Рис. 1. Различия соматометрических (а), функциональных (б) и психофизиологических (в) показателей старших дошкольников фтк-1, фтк-2

и фтк-3, представленных в стандартном масштабе и z-преобразованных данных, (расшифровка аббревиатур в тексте)

82

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

р<0,047; ВПДА = -0,163 внимание, р<0,008; 0,111 СТ, р<0,013). Этот факт является свидетельством высокой информативности используемого комплекса соответствующих показателей при описании типологических особенностей индивидуумов (ФТК-1, ФТК-2, ФТК-3), что в очередной раз подтверждает концептуальное положение о конституции как единстве соматических, психофизиологических и функциональных свойств человека [10, 15, 17, 22, 24]. Для непосредственного расчета численных значений, по которым можно судить о принадлежности каждого ФТК к одному из трех типов синтетической конституции, были построены соответствующие модели конституциональной принадлежности в виде линейной дискриминантной функции. Для каждого типа конституции уравнение имело свои коэффициенты при сохранении соответствующих предикторов по каждой из трех ее важнейших составляющих (соматической, функциональной, психофизиологической). С учетом того, что «зависимая» и «независимые» переменные были представлены в z-значениях, по показателю вклада каждой переменной в регрессионную модель (по β-коэффициентам – стандартизованным коэффициентом модели) уравнения регрессии для каждой конституциональной группы имели следующий вид: ФТК-1 = -0,517 ИН1 – 0,317 СТ + 0,269 ВН1 – 0,145 ОКГ/ ДТ + 0,332 ИН2 – 0,14 ЧСС; ФТК-2 = -0,535 ИН1 + 0,102 ОКГ/ОТ – 0,46 ЧСС – 0,288 ИН2 + 0,147 СТ – 0,14 ВН1; ФТК-3 = -0,866 ИН2 + 0,111 СТ – 0,163 ВН1 + 0,117 МТ – 0,128 ИН1 – 0,121 ПД. При этом основными показателями состоятельности модели множественной регрессии являются коэффициент множественной корреляции – КМК (R) и коэффициент множественной детерминации – КМД (R2). Для окончательной модели каждого типа конституции КМК был статистически достоверен, а КМД достаточно большой (соответственно НПДА – 0,922 и 0,843; СПДА – 0,966 и 0,932 и ВПДА – 0,950 и 0,899). В связи с этим модели множественной регрессии могут быть содержательно интерпретированы, а результаты предсказания приняты во внимание. Альтернативу множественному регрессионному анализу представляет дискриминантный анализ. При этом наряду с предсказанием значений результирующей переменной, дискриминантный анализ используется как метод классификации [8]. Основными статистическими параметрами являются собственное значение канонической функции, λ-Вилкса и χ2 -тест. В наших исследованиях при определении статистической значимости различения трех классов синтетической конституции было установлено, что первая каноническая функция в три раза более информативна чем вторая функция (соответственно собственное значение 6,035 и 2,024; процент объясненной дисперсии 74,9; 25,1, кумулятивный процент 74,9 и 100,0; каноническая корреляция 0,926 и 0,818). Вместе с тем необходимо

констатировать, что как для всего набора канонических функций, так и после исключения первой функции было установлено статистическая значимость в обоих случаях (соответственно λ – 0,047 и 0,331; χ2 – 304,214 и 110,1; р<0,001). Наличие статистической значимости обеих дискриминантных функций показывает, что их интерпретация в отношении генеральной достаточно эффективна. Установление нормированных (стандартизированных) коэффициентов канонических дискриминантных функций позволил определить соотношение вкладов переменных в каждую из канонических функций. При этом необходимо констатировать, что в каждую каноническую функцию примерно с равным вкладом входили показатели трех основных составляющих синтетической конституции. Определяющими со стороны соматометрических показателей это ОТ, ОТ/ДТ и ОКГ/ОТ, функциональных показателей ИН1, ИН2 и ЧСС, психофизиологических показателей СТ, внимание и КЗНП. Аналогичная закономерность была установлена и при оценке структурных коэффициентов канонических функций. Чтобы проверить качество полученной классификационной схемы многомерного комплекса синтетических конституций и сделать эту процедуру наглядной мы применили способ компьютерной визуализации – графическое изображение канонических дискриминантных функций. На рисунке 2 изображены групповые центроиды (центры конституционального равновесия) и объекты в осях канонических функций. Данное изображение позволяет визуально в достаточной степени оценить качество классификации по плотности объектов внутри каждого класса и по отчетливости границ между классами (К 0-1; К 00; К 01).

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

83

Рис. 2. Групповые центроиды (центры синтетического конституцио- нального равновесия: К 0-1; К 00; К 01) и объекты различных ФТК в осях канонических дискриминантных функций

Помимо визуальной оценки качество классификации определяется совпадением действительной классификации и предсказанной для известных объектов. Мерой качества может служить вероятность ошибоч-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ной классификации как соотношение количества ошибочного отнесения к общему количеству известных объектах. В наших исследованиях из 120 обследуемых 10 попали в другие группы. При этом данный переход происходил из крайних групп (соответственно 4 и 6 индивидуумов) в среднюю (соседнюю) группу. Таким образом, общая точность предсказания по всей популяции составила 91,7%, т. е. очень высокая. В связи с этим проведенный комплексный анализ полученных данных свидетельствует о наличии достаточно плотных и непересекающихся групп, отражает высокий уровень выделенных подмножеств исследуемой популяции здоровых лиц и показывает достаточно высокое (91,7%) соответствие ФТК-1, ФТК-2 и ФТК-3 трем синтетическим конституциональным типам (К 0-1; К 00; К 01). Таким образом, полученные с помощью различных статистических методов результаты не только подтверждают естественную разнокачественность здоровой популяции человека по морфофункциональным и психофизиологическим признакам, но и научно обосновывают необходимость конституционального подхода в решении различных задач как фундаментального, так и прикладного характера. Так, наблюдение за детьми дошкольного, школьного возраста, подростками, а также лицами зрелого и пожилого возраста показало исключительно важное значение для поддержания и укрепления здоровья соответствия уровня общего объема движений и потребности в двигательной активности, присущее индивидуально-типологическим особенностям каждого функционального типа конституции (ФТК-1 -НПДА, ФТК-2-СПДА, ФТК-3-ВПДА). К настоящему времени получены новые данные, которые подтверждают необходимость конституционального подхода с обязательным учетом физиологической составляющей – уровня привычной двигательной активности не только в системной оценке индивидуальнотипологических особенностей здорового организма, но и в возможности донозологической диагностики целого ряда патологических состояний и заболеваний. На методологической основе концепции типологической вариабельности физиологической индивидуальности и с учетом проведенных комплексных клинико-физиологических исследований позволило разработать Е. А. Томиловой [21] объективные критерии донозологической диагностики нарушений артериального давления (дистоний, гипо- и гипертензий), М. О. Черногривовой [23] – избыточной массы тела у детей, Т. В. Беспаловой и Т. Э. Шторк [5, 6] – синдрома дефицита внимания с гиперреактивностью, Н. Ю. Ларькиной [28] – чувствительности организма и выраженности проявлений к стресс-воздействиям. В работах А. В. Брагина [7], О. А. Куман [12], Мамчиц Е. В. [13] и А. А. Копытова [11] определены физиологические основы в расшифровке механизмов разной резистентности организма к воздействию неблагоприятных

факторов окружающей среды, а также в системной профилактике, донозологической диагностике и комплексном лечении основных стоматологических заболеваний. Таким образом, активное проведение исследований по фундаментальным основам клинической и профилактической медицины с привлечением для анализа полученных результатов имеющихся медикобиологических теорий и концепций, в частности концепции типологической вариабельности физиологической индивидуальности, крайне необходимо в условиях повышающейся во всем мире понимания значимости фундаментальной науки. Заключение. Вопрос об уровне и соотношении морфологических, функциональных и психологических составляющих биологического статуса человека является ключевым в решении проблемы интегральной (системной) оценки индивидуального здоровья (физиологической нормы), а также эффективности профилактических мероприятий и донозологической диагностики. При этом, несмотря на многообразие предложенных вариантов [3, 9, 14, 18, 25], конституциональный подход до настоящего времени является определяющим, поскольку само понятие «конституция» отражает представление о биосоциальной целостности организма человека, тесно связанного с его реактивностью и устойчивостью к факторам окружающей среды. В связи с этим, для всесторонней характеристики конституциональной принадлежности (синтетической конституции) индивидуумов с низкой, средней и высокой ПДА проведен интегральный учет комплекса их свойств с использованием принципов политетической (многомерной) классификации. Полученные с помощью многомерных статистических методов результаты подтвердили исходный постулат концепции типологической вариабельности физиологической индивидуальности – реальную разнокачественность здоровой популяции человека по морфофункциональным и психофиологическим признакам, а проведенный комплексный физиологический и статистический анализ полученных результатов позволил научно обосновать выделение трех функциональных типов конституции (ФТК-1, ФТК-2, ФТК-3), соответствующим трем синтетическим конституциональным типам (К 0-1; К 00; К 01). Проводимые исследования кроме фундаментальноконцептуального научного обоснования типологической вариабельности физиологической индивидуальности человека, имеют и существенное прикладное значение. Интегральная оценка биологического статуса индивидуума с учетом соматической, функциональной и психофизиологической составляющих, а также изучение системных реакций организма как единого целого на воздействие факторов окружающей среды с установлением общих механизмов резистентности к конкретным формам патологии являются определяющими в решении с физиологических позиций социально значимых вопросов жизнедеятельности человека [20].

84

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Агаджанян Н. А., Никитюк Б. А., Полунин И. Н. Экология человека и интегративная антропология. Москва-Астрахань, 1996. 180 с.

2. Адо А. Д. Вопросы общей нозологии. М.: Медгиз, 1985.

240 с.

3. Анохин П. К. Узловые вопросы теории функциональных систем. М.: Наука, 1980. 196 с.

4. Баевский Р. М. Концепция физиологической нормы и критерии здоровья // Рос. физиол. журн. им. И. М. Сеченова. 2003. Т 89. N 4. С. 473.

5. Беспалова Т. В., Левитина Е. В. Функциональные типы конституции и критерии оценки пограничных состояний в неврологической практике // Бюллетень СО РАМН, 2006, Приложение, С. 24.

6. Беспалова Т. В., Шторк Т. Э. Клинико-физиологические особенности лиц с проявлением гиперактивности / XXI съезд физиологического общества им. И. П. Павлова: Тезисы докладов. Москва-Калуга, 2010. С. 67-68.

7. Брагин А. В. Клинико-физиологический статус лиц с различной устойчивостью кариесу зубов и заболеваниям пародонта (механизмы резистентности, основы системной профилактики и комплексного лечения). Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Омск, 2008. 42 с.

8. Бююль А., Цефель П. SPSS: искусство обработки информации.

Platinum Edition. СПб.: ООО «ДиаСофтЮП». 2005. 608 с.

9. Дмитриева Н. В., Глазачев О. С. Индивидуальное здоровье и полипараметрическая диагностика функциональных состояний организма (системно-информационный подход). М, 2000. 214 с.

10. Клиорин А. И., Чтецов В. П. Биологические проблемы учения о конституциях человека. Л.: Наука, 1979. 164 с.

11. Копытов А. А., Брагина М. И. Брагин А. В. Оценка стоматологического здоровья студентов I курса Вузов Тюмени при адаптации к учебной деятельности и новым климатогеографическим условиям // Медицинская наука и образование Урала. 2009. № 4. С. 75-77.

12. Куман О. А. Системные механизмы резистентности детей 10-11 лет к кариесу зубов: Автореф. дис. … канд. мед. наук.

2008. 28 с.

13. Мамчиц Е. В. Системная оценка и физиологические критерии эффективности приживления и функционирования дентальных имплантатов: Автореф. дис. … канд. мед. наук, 2009. 28 с.

14. Никитюк Б. А. Интеграция знаний в науке о человеке. М.: Спортакадемпресс, 2000. 440 с.

15. Никитюк Б. А. Конституция человека // Итоги науки и техники. ВИНИТИ. Сер. Антропология. 1991. № 4. 149 с.

16. Саркисов Д. С., Пальцев М. А., Хитров Н. К. Общая патология человека. М.: Медицина. 1997. 478 с.

17. Сонькин В. Д., Зайцева В. В., Куличевский Д. В. и др. Конституция и физическое здоровье человека // Физическая культура индивида. М.: Вагриус, 1994. С. 6.

18. Судаков К. В. Избранные труды. Т. 1: Развитие теории функциональных систем. М.: ГУ НИИ нормальной физиологии им. П. К. Анохина РАМН, 2007. 343 с.

19. Судаков К. В. Индивидуальная устойчивость к эмоциональному стрессу. М. 1998. 267 с.

20. Судаков К. В. Социальные аспекты физиологии. Проблемы социальной физиологии. М.: 1 ММИ им. и. м. Сеченова, 1985. С. 5.

21. Томилова Е. А. Индивидуально-типологические особенности организма и функционального состояния сердечнососудистой системы у младших школьников и их роль в донозологической диагностике нарушений артериального давления: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Курган, 2009.

28 с.

22. Хрисанфова Е. Н., Перевозчиков И. В. Антропология. М.: МГУ: Высшая школа, 2002. 400 с.

23. Черногривова М. О. Клинико-физиологическая оценка и донозологическая диагностика избыточной массы тела у детей с различным уровнем привычной двигательной активности: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Курган, 2010. 24 с.

24. Чтецов В. П. Конституция человека: современное состояние учения и перспективы развития // Антропология 70-х годов. М.: Медицина, 1972. С. 24.

25. Bertlanfy L. General theory of systems applicacion to Psychology.

Social Sci. Inform. Sci. Social. 1967. vol. VI. N6. p. 126.

26. Kolpakov V. V., Bespalova T. V., Bragin A. V. et al. The Concept оf Typological Variability of Physiological Individuality I. Intrapopulation Diversity of Human Habitual Physical Activity and Its Typological Estimation // Human Physiology. 2008. Vol. 34. № 4. pp. 500-511.

27. Kolpakov V. V., Bespalova T. V., Bragin A. V. et al. The Concept оf Typological Variability of Physiological Individuality II. Somatotype Heterogeneity of Population Groups Differing in Habitual Physical Activity // Human Physiology. 2009. Vol. 35. № 1. – pp. 66-73.

28. Kolpakov V. V., Bespalova T. V., Larkina N. U. et al. The Concept of Typological Variability of Physiological Individuality: III. Psychophysiological Characteristics of Functional Types Differing in Habitual Physical Activity // Human Physiology. 2009. Vol. 35. № 5. pp. 600-611.

29. Kolpakov V. V., Bespalova T. V., Tomilova E. A. et al. Functional Reserves and Adaptive Capacity of with Levels of Habitual Physical Activity // Human Physiology. 2011. Vol. 37. № 1.

P. 105-117.

30. Zaitseva V., Son'kin V. Statistical and Physiological Distinction of Constitution Types. // J Physiol Anthropol Appl Human Sci. 2005.

V. 24. № 4. Р. 327.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

85

ЛИТЕРАТУРА

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Некрасова Л. В., Судюков О. А., ТорсуноваЮ. П., Мельников И. И. ГОУ ВПО Пермская гсударственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера Минздравсоцразвития России, г. Пермь

Анатомометрическая характеристика срединного нерва в различные сроки после его компрессии в эксперименте Представлены результаты исследований компрессионных изменений срединного нерва и его структурных компонентов в различные сроки эксперимента. При планировании микрохирургической декомпрессии срединного нерва следует уделять внимание анатомометрическим особенностям и с учетом этого индивидуализировать тактику невролиза и ангиолиза. Ключевые слова: срединный нерв, миелиновые волокна, безмиелиновые волокна, декомпрессия. Контактная информация: Некрасова Людмила Владимировна – тел. 8-952-338-06-56.

E-mail: anyanekr@rambler.ru

Актуальность. Повреждения периферических нервов встречаются в 3-10% от всех травм, а одной из самых тяжелых форм патологии периферической нервной системы является травма плечевого сплетения [1, 4, 8]. Возрастающий травматизм и значимость проблемы растут параллельно с научно-техническим прогрессом. Эти проблемы побуждают нейрохирургов к совершенствованию методов диагностики и хирургического лечения больных с повреждениями плечевого сплетения [2, 6, 11]. Возможности изучения патогенеза компрессионно-ишемических нейропатий, сопровождающихся стойким болевым синдромом, только лишь на клиническом материале весьма ограничены. Поэтому экспериментальная модель остается незаменимой возможностью наиболее подробного изучения и исследования процессов дегенерации и регенерации нервных стволов [7]. Необходимо также отметить, что только изучение секционного материала в некоторой степени позволяет объективно судить о динамике патологического процесса, происходящего в нервных стволах. Всем магистральным стволам присуща индивидуальность строения. В представленных ранее работах имеются сведения об анатомическом строении, морфологии и развитии срединного нерва, но это не в полной мере отвечает запросам нейрохирургии [3, 9, 10], не выяснено, как реагируют на компрессию нервного ствола миелиновые и безмиелиновые волокна [3, 8]

Материал и методы. Экспериментальные исследования проведены на кафедре нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии Пермской медицинской академии, в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных» (Приложение к приказу МЗ СССР от 12.08.1977 г. № 755) и «Европейской конвенцией о защите позвоночных животных, используемых для экспериментов или в иных научных целях» от 18 марта 1986г. Для изучения морфологических изменений срединного нерва в разные сроки с момента его компрессии мы провели 5 серий экспериментов с наложением лигатуры на срединный нерв кролика. Объектами исследований послужили взрослые животные породы «Бабочка» со средним весом от 4 до 4,5 кг. В первой серии изучали динамику морфологических характеристик срединного нерва у экспериментальных животных на 20-е сутки после его компрессии. Во второй серии исследовали морфологические изменения данного нерва на 30-е сутки после его компрессии. В третьей серии морфологическую динамику исследовали на 40-е сутки после компрессии. В четвертой серии эксперимента проводили морфологическое исследование срединного нерва на 50-е сутки. Группу сравнения составили 5 кроликов. Результаты и обсуждение. Деформационнопрочностные свойства нерва, как целостного органа,

Nekrasova L. V., Sudyukov O. A., Torsunova Y. P., Melnikov I. I.

Anatomometric characteristics of a median nerve in various terms after its compression in experiment Authors have presented results of researches of qualitative and quantitative signs of decompressive changes of a median nerve and its structural components to various terms of its compression in experiment. At planning of a microsurgical decompression of a median nerve it is necessary to consider anatomometric features of its structural components depending on duration of a compression, and taking into account these nuances to individualize tactics of neurolysis and angiolysis.

Key words:a median nerve, myelin fibers, amyelinic fibers, a decompression.

86

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Значения диаметра срединного нерва в эксперименте, мм (n=25) Срок исследования

M±m

max

min

σ

Cv

Ме

Группа сравнения 20-е сутки 30-е сутки 40-е сутки 50-е сутки

3,34±0,19 3,64±0,27 3,16±0,29 2,36±0,27 1,96±0,13

4 4,2 3,9 3,2 2,4

2,9 2,8 2,4 1,8 1,6

0,42 0,61 0,64 0,61 0,30

0,05 0,10 0,13 0,16 0,05

3,2 3,9 3,1 2,1 1,9

Таблица 2 Площадь поперечного сечения срединного нерва, мм (n=25) Срок исследования

M±m

max

min

σ

Cv

Ме

Группа сравнения 20-е сутки 30-е сутки 40-е сутки 50-е сутки

8,87±1,04 10,64±1,51 8,09±1,42 4,61±1,07 3,07±0,43

12,56 13,85 11,94 8,04 4,52

6,6 6,15 4,52 2,54 2,01

2,33 3,37 3,18 2,39 0,96

0,61 1,07 1,25 1,24 0,30

8,04 11,94 7,54 3,46 2,83

Таблица 3 Количество нервных волокон в структуре срединного нерва (n=25) Срок исследования

M±m

max

min

σ

Cv

Ме

Группа сравнения 20-е сутки 30-е сутки 40-е сутки 50-е сутки

7278±900,50 8136,1±1202,51 6398,4±1151,18 4041,3±965,82 2879,9±420,27

10425 10801 9552 7154 4296

5281 4616 3527 2187 1849

2013,58 2688,91 2574,13 2159,64 939,76

557,09 888,66 1035,59 1154,10 306,66

6591,49 9074,29 5959,64 3011,81 2635,48

Таблица 4 Средние значения диаметра миелиновых нервных волокон, мкм (n=25) Срок исследования

M±m

max

min

σ

Cv

Ме

Группа сравнения 20-е сутки 30-е сутки 40-е сутки 50-е сутки

0,12±0,02 0,19±0,01 0,15±0,02 0,11±0,02 0,08±0,01

0,2 0,22 0,2 0,16 0,12

0,06 0,17 0,09 0,06 0,04

0,05 0,02 0,05 0,04 0,03

0,023 0,002 0,019 0,016 0,013

0,11 0,19 0,18 0,12 0,07

вызывают у практических врачей повышенный интерес, ноэкспериментальные работы немногочисленны. Наиболее подробно представлены изменения структуры нервов при продольных деформациях на экспериментальных животных [4, 6]. Исследования показывают повреждения пучков нервных волокон, обширные разрывы эпи- и периневральных оболочек с повреждением субэпиневральных сосудов. Однако динамика морфологических изменений после компрессионных повреждений в работах ученых нами не найдена. Поэтому решению этих вопросов и посвящено настоящее исследование. В своей работе для измерения окружности срединного нерва использовали «Инструмент для определения окружности нервного ствола» (патент на полезную модель № 93659 от 0. 05. 10 г.). Проведенный анализ изменений диаметра, окружности и площади поперечного сечения срединного нерва разные сроки его декомпрессии показал следующие тенденции. Диаметр срединного нерва после компрессии, выполненной на 20-е сутки, увеличивается от 3,34±0,19 до 3,64±0,27 мм. Затем показатели диаметра равномерно уменьшаются с 3,64±0,27 до1,96±0,13 мм. Максимального значения диаметр срединного нерва достигает на 20-е сутки компрессии – 4,2 мм. МиниМедицинская наука и образование Урала № 2/2011

мальное значение срединного нерва определяется на 50-е сутки эксперимента – 1,6 мм. Значение медианы подтверждает характер распределения данных по значению средней арифметической и убывает от 3,9 до 1,9 (табл. 1). Анализ результатов измерения поперечных серийных срезов срединного нерва указывает, что площадь поперечного сечения срединного нерва после компрессии, выполненной на 20-е сутки увеличивается от 8,87±1,04 мм2 до 10,64±1,51 мм2. Затем происходит уменьшение площади поперечного сечения до 3,07±0,43 мм2. Максимальное значение площади поперечного сечения срединного нерва отмечается на 20-е сутки компрессии – 13,85 мм2, а минимальное на 50-е сутки эксперимента (2,01 мм2). Значение медианы подтверждает характер распределения данных по значению средней арифметической и убывает от 11,94 до 2,83 (табл. 2). Сопоставляя количественные результаты подсчета нервных волокон в составе срединного нерва обнаружили, что их число в среднем изменяется от 7278±900,50 до 2879,9±420,27. На 20-е сутки после компрессии срединного нерва их количество отмечено максимальным – 10801,а к концу эксперимента –1849 (табл. 3).

87

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Микрометрические характеристики диаметра миелиновых нервных волокон, выявленные на 20-е сутки после компрессии срединного нерва, увеличиваются от 0,12±0,02 до 0,19±0,01 мкм, затем эти характеристики равномерно уменьшаются с 0,19±0,01 до 0,08±0,01 мкм. В результате максимальные показатели диаметра миелиновых нервных волокон определяются на 20-е сутки после компрессии (0,22 мкм). Минимальные же значения отмечены на 50-е сутки – 0,12 мкм. Коэффициент вариации меняется от 0,002 до 0,013. Значение медианы подтверждает характер распределения данных по значению средней арифметической и убывает от 0,19 до 0,07 (табл. 4). При анализе результатов вычислений площади поперечного сечения миелиновых нервных волокон отмечается увеличение площади миелиновых волокон на 20-е сутки после компрессии срединного нерва от 0,01±0,00 до 0,03±0,00 мкм2. В дальнейшем отмечается уменьшение этих показателей до 0,01±0,00 мкм2. Максимальные показатели определились на 20-е сутки эксперимента – 0,03 мкм2. Минимальные же выявились на 50-е сутки после компрессии срединного нерва – 0,01 мкм2. Коэффициент вариации в течение эксперимента меняется от 0,003 до 0,004. Значение медианы подтверждает характер распределения данных по значению средней арифметической и убывает от 0,03 до 0,005. Микрометрические характеристики площади поперечногосечения безмиелиновых нервных волокон сохраняют относительную стабильность. Эти параметры варьируют в пределах от 0,001±0,00 до 0,008±0,00 мкм2. Максимальные показатели площади поперечного сечениябезмиелиновых нервных волокон составляют 0,006 мкм2 – на 40-е сутки эксперимента, а минимальные значения этого показателя определяются на 50-е сутки компрессии срединного нерва – 0,002 мкм2. Заключение. Таким образом, морфометрическая оценка срединного нерва при экспериментальной компрессии выявила период интенсивного увеличениявсех параметров на 20-е сутки компрессии, а, начиная с 30-х до 50-х суток – отмечается уменьшение размеров и деформация контуров срединного нерва. Эти изменения происходят за счет уменьшения объемной

1. Алимов Х. М. К вопросу хирургического лечения повреждений плечевого сплетения // Материалы II съезда нейрохирургов России. СПб., 2002. С. 522.

2. Горшков Р. П. Реабилитация больных с повреждением стволов плечевого сплетения (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. … дис. канд. мед. наук. Саратов, 2009. С. 5-7.

3. Древаль О. Н., Григорян Ю. А., Акатов О. В. Опыт хирургического лечения плексопатий: новые патогенетически обоснованные методы / Материалы II съезда нейрохирургов России. С. Пб., 2002. С. 464-465.

4. Калмин О. В. Перестройка внутриствольной структуры периферических нервов при растяжении./ Материалы III международной конференции. Пенза, 2005. С. 85-87.

5. Мельцер Р. И., Ошукова С. М., Иванова И. У. Нейрокомпрессионные синдромы. Петрозаводск, 2002. С. 8-12.

6. Попович М. И. Современные подходы к хирургическому лечениютракционных повреждений нервов / Сборник научных трудов «Медицина и здоровье». Пермь, 2004. С. 265.

7. Судюков О. А. Клинико-экспериментальное обоснование оптимальных сроков микрохирургической декомпрессии плечевого сплетения: Автореф. … дис. канд. мед. наук. Уфа, 2006. С. 34-49.

8. Hurst L. et al. Inhibition of neural and muscle degeneration after epineuralneurorrhaphy // J. Hand. Surg. 2004, N. 2. P. 564.

9. Lichtman D. M. et al. Carpal tunnel release under local anesthesia: evaluation of the outpatient procedure // J. Hand. Surg. 2000, V. 4. P. 544.

10. Match R. M. Radiation induced brachial plexus paralisys // Arch.

Surg. 2005, V. 110. P. 384.

11. Millesi H., Zoch G., Reihsner R. Mechanical properties of peripheral nerves // Clin. Orthop. 1995, Vol. 314. P. 76-83.

88

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

плотности нервных волокон, снижения абсолютного количества нервных волокон, что приводит к уменьшению площади поперечного сечениянейрокомпонента и других структурных составляющих, поэтому данный факт может являться морфологической предпосылкой к хроническому течению посттравматического процесса на отдаленном этапе. При планировании микрохирургической декомпрессии срединного нерва следует учитывать анатомометрические особенности его структурных компонентов, зависящие от длительности компрессии, и с учетом этих нюансов индивидуализировать тактику невролиза, ангиолиза. Литература

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Неродо Г. А., Непомнящая Е. М., Новикова И. А., Шишкина О. Г. ФГУ Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Минздравсоцразвития России, г. Ростов-на-Дону

ДНК-цитометрический анализ параметров клеточного цикла рака тела матки у молодых женщин Проведено определение плоидности и анализ клеточного цикла у больных раком эндометрия репродуктивного возраста. Выявлены особенности при сравнении распределения клеток в зависимости от диплоидного и анеуплоидного типа опухоли. Ключевые слова: рак эндометрия, индекс ДНК, индекс пролиферации, репродуктивные больные. Контактная информация: Неродо Галина Андреевна – тел. (863) 253-83-96. E-mail: O-K_@mail.ru

Актуальность. В последние годы рак эндометрия приобрел статус ведущей онкогинекологической патологии в большинстве развитых стран [1], в нашей стране за последние 30 лет заболеваемость раком тела матки возросла в 3 раза [6, 8]. Несмотря на то, что рак тела матки – заболевание женщин, пребывающих в состоянии пре- и постменопаузы, тенденцией последних лет является омоложение контингента больных, страдающих данным заболеванием [2, 3, 7, 10]. Рак тела матки у репродуктивных женщин представляет собой особую форму. Клинические прогностические критерии рака эндометрия достаточно хорошо изучены. Известно, что рак тела матки у молодых больных характеризуется более благоприятным течением, меньшей глубиной инвазии опухоли [9], преобладанием высокодифференцированных форм аденокарциномы и формируется в течение длительного времени на основе пролиферативных изменений эндометрия [2]. Однако биологическое поведение опухоли эндометрия остается в достаточной степени непредсказуемым даже для больных с одинаковым распространением опухолевого процесса [13]. Содержание ДНК в клетках и интенсивность клеточной пролиферации являются важными параметрами, характеризующими потенцию злокачественного роста, в том числе и способность к метастазированию. Анализ содержания ДНК в клетке с помощью проточного цитофлуориметра становится одним из наиболее важных методов выявления и измерения аномальных клеточных популяций. По данным современной литературы анеуплоидия является признаком опухолевой прогрессии. При анеуплоидии существенно выше частота лимфогенного метастазирования при

различных локализациях опухолей (рак молочной железы, почки, гортани, легких и т. д.). У больных с анеуплоидными опухолями выше частота рецидивов и короче продолжительность клинической ремиссии. ДНК-цитометрические показатели, характеризующие биологические свойства опухолевых клеток, могут прогнозировать их поведение в будущем [5]. Таким образом, расширение исследований в области биологии опухолевого роста при раке эндометрия у женщин молодого возраста может позволить выявить факторы, которые имеют практическое значение для понимания патогенетических механизмов развития, метастазирования и рецидивирования опухоли. Материал и методы. Нами было проведено определение плоидности и анализ клеточного цикла у 18 больных раком эндометрия, находившихся на лечении в РНИОИ в 2009-2010 годах. Женщины, больные раком эндометрия, находились в возрастном интервале от 32 до 45 лет, их средний возраст составил 39,5±1,4. Для анализа ДНК в тканях опухоли эндометрия использовали cycletesttmplus dna reagent kit (kат. № 340242, becton dickinson). Подготовка тканей опухоли для цитометрического анализа осуществлялась с использованием дезагрегирующего устройства bd medimachine. образец ткани опухоли эндометрия (10-20 мм3) нарезался небольшими кусочками по 1-2 мм3 и помещался с 1 мл буфера в медикон. время дезагрегации составляло 60 сек. Суспензия извлекалась с помощью шприца и фильтровалась через филкон с 50 мкм порами. после центрифугирования суспензии 5 мин при 250g концентрация клеток доводилась до миллиона клеток/мл. образцы (не менее 20000 клеток) после окрашивания пропидиумом йодидом

Nerodo G. A, Nepomnyaschaya E. M., Novikova I. A., Shishkina O. G.

DNA cytometric analysis of cell cycle parameters of tumors of the corpus uteri in young women A determination of ploidy and cell cycle analysis of endometrial cancer patients of reproductive age. The features when comparing the distribution of cells depending on the diploid and aneuploid tumor type.

Key words: endometrial cancer, DNA index, proliferation index, reproductive patients. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

89

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Доля опухолевых клеток в фазах цикла (%) Тип распределения диплоидный анеуплоидный достоверность отличия

n 12 6

G0/G1-фаза клеточного цикла 95,6±1,3 91,3±2,3 не достоверно

G2+M-фаза клеточного цикла 1,3±0,7 1,6±0,7 не достоверно

S-фаза клеточного цикла 3,1±0,01 7,1±0,02 Р≤0,01

(pi) анализировали на проточном цитофлуориметре bd facs cantooii, оборудованном модулем дискриминации дуплетов. для тестирования и подтверждения оптимальной работы проточного цитометра использовали универсальные биологические частицы DNA QC PARTICLES (BD, кат. № 349523). Полученные данные обрабатывали с помощью компьютерной программы modfit lt, позволяющей анализировать плоидность и распределение клеток опухоли по фазам клеточного цикла и детализировать число клеток в фазах s и g2 + м. Долю клеток с различным содержанием ДНК на гистограмме вычисляли как процент от общего числа исследованных клеток. Долю клеток в разных фазах клеточного цикла выражали в процентах. диплоидным стандартом служили лимфоциты здоровых доноров. чтобы оценить степень анеуплоидии, определяли индекс ДНК (ИДНК). индекс ДНК представляет собой соотношение между значением канала пика g0/g1 опухолевого образца и значением канала пика g0/g1 нормального (диплоидного) образца. ИДНК диплоидных клеток соответствовал 1,0, следовательно, ИДНК анеуплоидных клеток был больше или меньше 1,0. Если на ДНК-гистограмме имелся один пик, соответствующий нормальному содержанию ДНК в ядрах, опухоль считали диплоидной. если ДНК-гистограмма содержала пик, отличающийся от диплоидного, опухоль считали анеуплоидной. индекс пролиферации (ИП) вычисляли как суммарное число клеток опухоли, находящихся в s- и (g2 + м)-фазах клеточного цикла. Результаты и обсуждение. При определении стадии рака тела матки по классификации FIGO (2010 г.)

[12] у всех больных была диагностирована I стадия заболевания, причем IA стадия у 3 больных (16,7%), IB – у 15 больных (83,3%). При послеоперационном гистологическом исследовании у 15 больных (83,3%) была выявлена эндометриоидная аденокарцинома, у 3 больных (16,7%) аденокарцинома эндометрия была с участками плоскоклеточной метаплазии. 14 из 18 опухолей эндометрия (77,8%) были умереннодифференцированными, 3 опухоли (16,7%) имели высокую степень дифференцировки, в 1 случае (5,5%) опухоль была низкодифференцированной. При исследовании ИДНК обнаружено, что 12 из 18 опухолей (66,7%) являлись диплоидными, и только 6 (33,3%) имели анеуплоидный тип опухоли. На рисунках 1 и 2 представлены примеры гистограмм распределения клеток по фазам клеточного цикла диплоидных и анеуплоидных опухолей. Cреднее содержание анеуплоидных клеток в исследуемой группе составляло 46,6±1,2, тогда как, по данным литературы

у больных раком тела матки, где средний возраст составлял 59,7±0,8, преобладали анеуплоидные опухоли (64,7%), причем половина из них содержала более 60% анеуплоидных клеток [4]. ИДНК в исследуемой нами группе больных составил 1,2±0,01. Все анеуплоидные опухоли имели умеренную степень дифференцировки, тогда как в группе диплоидных опухолей 25% (3) опухолей были высокодифференцированными, 58,3% (7) имели умеренную степень дифференцировки и 16,7% (2) – низкую степень дифференцировки. Помимо ИДНК, важным показателем, характеризующим биологическое поведение опухоли, является скорость пролиферации клеток. Этим признаком является количество клеток в S-фазе. Чем больше клеток относится к этой фазе, тем выше пролиферативная активность популяции. В нашем исследовании, при диплоидном типе распределения, доля клеток в S-фазе составила 3,1±0,01, при анеуплоидном – 7,1±0,02. Таким образом, процентное содержание клеток в S-фазе цикла было существенно выше в анеуплоидных опухолях, по сравнению с диплоидными (p≤0,05), что не противоречит данным литературы [11]. При сравнении пролиферативной активности опухолей, оцениваемой по индексу пролиферации (ИП) – сумме клеток, находящихся в синтетической, постсинтетической фазах цикла и в митозе, т. е.

S+G2+M, оказалось, что диплоидные опухоли обладают меньшей пролиферативной активностью по сравнению с анеуплоидными. Так индекс пролиферации анеуплоидных опухолей почти в 2 раза превосходил этот показатель при диплоидном типе распределения клеток, составив, соответственно, 8,7±0,02 и 4,4±0,01 (p≤0,05). При изучении кинетики клеточного цикла было установлено, что основная масса клеток опухоли эндометрия находилась в G0/1-фазе клеточного цикла. Распределение клеток опухоли по плоидности и фазам клеточного цикла представлены в табл. 1. Из данной таблицы видно, что содержание клеток в G0/G1-, S- и G2/M-фазах клеточного цикла меняется параллельно: при повышении пролиферативной активности характерно снижение содержания клеток в G0/G1-фазах клеточного цикла и увеличение содержания клеток в S- и G2+M-фазах клеточного цикла. Заключение. Таким образом, проведенное исследование выявило преобладание диплоидных опухолей тела матки над анеуплоидными у молодых женщин. При сравнении распределения клеток у больных раком тела матки молодого возраста с диплоидным и анеуплоидным типом опухолей выявлены статистически достоверные различия в S-фазе клеточного цикла, где процентное содержание клеток было существен-

90

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

но выше в анеуплоидных опухолях, по сравнению с диплоидными. Кроме того, индекс пролиферации анеуплоидных опухолей почти в 2 раза превосходит этот показатель при диплоидном типе распределения клеток. Для выяснения прогностического значения количественных параметров клеток опухоли эндометрия у молодых женщин (плоидность, числа клеток в GO/I, S и G2+M фазах клеточного цикла) исследования будут продолжены. Литература 1. Бугайцов С. Г., Тюева Н. В., Щербина А. Б. О предраковой патологии, преинвазивном и раннем раке эндометрия // Онкология. 2009. Т. 11. № 4. С. 254-256.

2. Вишневская Е. Е. Особенности организма и опухоли у больных молодого возраста при раке эндометрия // Вопросы онкологии. 2004. Т. 50. № 4. С. 440-443.

3. Коломиец Л. А., Чернышова А. Л., Крицкая Н. Г., Бочкарева Н. В. Клинико-морфо-биохимические аспекты гиперпластических процессов и рака эндометрия. Томск, 2003. 116 с.

4. Нечушкина В. М. Клиническая оценка параметров ДНКпроточной цитофлуорометрии при раке тела матки: Автореф. дис. .... канд. мед. наук: М., 2002. 20 с.

5. Николаева Т. Г. Проточная ДНК-цитометрия в прогнозировании течения опухолевого процесса при некоторых злокачественных новообразованиях человека: Автореф. дис. ... докт. биол. наук. М., 2003. 44 с.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

6. Новикова Е. Г., Чулкова О. В., Пронин С. М. Предрак и начальный рак эндометрия у женщин репродуктивного возраста. М., 2005. 136 с.

7. Озолиня Л. А., Финковская А. В., Коваленко Т. Ф. Генетические аспекты гиперпластических процессов и рака эндометрия // Российский вестник акушера-гинеколога. 2003. № 6. С. 23-26.

8. Писарева Л. Ф. и др. Рак репродуктивных органов: эпидемиология, факторы риска // Сибирский онкологический журнал.

2003. № 1. С. 56-71.

9. Погосян Н. Р., Жорданиа К. И. Особенности течения рака тела матки у женщин репродуктивного возраста // Современная онкология. 2002. Т. 4. № 2. С. 92-94.

10. Сафронов А. В. Оценка сонографии и гистероскопии в диагностике опухолей гениталий у женщин с постменопаузальными кровотечениями: Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб, 2004.

95 с.

11. Larson D. M. et al. Prognostic significance of DNA ploidy in endometrial cancer // Gynecol Oncol. 1999. Vol. 74. Р. 356-360.

12. TNM classification of malignant tumours. / Sobin L. H. et al. /7th ed. NY: Springer-Verlag, 2010.

13. Veral A. еt al. P53, C-ERB, KI-67, estrogen and progesterone receptor expression and histological parameters in types I and II endometrial carcinomas // Ann. Saudi Med. 2002. Vol. 22 (3-4).

P. 242-244.

91

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нургалеева Е. А., Еникеев Д. А., Лаптев О. В., Нагаева Л. В. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, г. Уфа

Роль структурных и метаболических нарушений печени крыс в механизмах формирования эндотоксикоза после перенесенной смертельной кровопотери В постреанимационном периоде (35 суток) после перенесенной смертельной кровопотери у 215 беспородных крыс самцов выявлены две волны эндотоксинемии (1-3-и и 7-10-е сутки), сопровождающиеся усилением процессов ПОЛ в печении и структурными повреждениями. При первой волне наблюдалось угнетение активности каталазы и снижение содержания восстановленного глутатиона (GSH). При второй волне активность каталазы усиливалась на фоне снижения содержания GSH, который расходуется как на процессы детоксикации, так и на процессы антиоксидантной защиты. Ключевые слова: эндотоксикоз, постреанимационной период, перекисное окисление липидов, печень, каталаза, восстановленный глутатион. Контактная информация: Нургалеева Елена Александровна – тел. 8 (3472)273-85-71. Е-mail: nurgaleeva@bk.ru

Актуальность. При эндогенной интоксикации постреанимационного периода значительное место отводится процессам перекисного окисления липидов (ПОЛ). Ишемия и последующая реперфузия усиливают образование свободных радикалов, оказывающих повреждающее действие на мембраны клеток гепатоцитов [6], нарушая течение процессов детоксикации. Изучение временных и амплитудных характеристик ПОЛ печени, ферментов антирадикальной защиты позволит оценить активность свободно-радикального окисления (СРО) в динамике постреанимационного периода, а изучение системы глутатиона позволит дополнительно прогнозировать нарушение процессов обезвреживания токсических метаболитов, образующихся большом количестве после перенесенного терминального состояния. Целью настоящего исследования явилось изучение показателей прооксидантноантиоксидантного баланса в печени, его роль в развитии структурных повреждениях и формировании эндотоксикоза постреанимационного периода. Материалы и методы. Работа выполнена на 215 беспородных крысах самцах весом 180-200 г, перенесших смертельную кровопотерю длительностью 7’00±1’07” под кетаминовым наркозом (2 мг/кг). Контрольная

группа крыс (n=13) подвергалась аналогичному наркозу без перенесенного терминального состояния. Для оценки эндотоксикоза рассчитывался лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по формуле [1]. Активность каталазы определялась по [3]. Содержание восстановленного глутатиона (GSH) в печени проводили по Patterson et al., в модификации Путилиной [4], содержание ТБК-реагирующих продуктов (ТБК-рп) определяли с помощью набора реактивов «ТБК-АГАТ». При оценке Fe2+-индуцированной хемилюминесценции определяли спонтанное свечение, амплитуду медленной вспышки, светосумму по [5]. Морфологические изменения в печени изучали при помощи гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином. Статистическая обработка результатов велась с использованием непараметрических критериев Манна-Уитни для независимых выборок. Результаты и обсуждение. Успешная реанимация была достигнута у 154 крыс (73,3%). Общая летальность составила 30,4% (64 крысы). В первые 6 часов наблюдения погибло 18 животных (28,1%), к концу первых суток еще 35 (54,7%). Летальность в поздние сроки постреанимационного периода составила 15,6% (10 крыс). Постреанимационный период сопрово-

Nurgaleeva E. A., Enikeev D. A., Laptev O. V., Nagaeva L. V.

The role of structural and metabolic abnormalities of the liver of rats in the mechanisms of formation of e endotoxicos after undergoing lethal hemorrhage In postresuscitation period (35 days) after sustain deathly hemorrhage by 215 not purebred rats of males two waves endotoxinemia (1-3 and 7-10 days) were exposed, accompanied by strengthening lipoperopxidation processes in a liver and structural injuries. At the first wave depression catalase activity and descent content of glutathione (GSH) were observed. At the second wave activity of a catalase amplified against decrease in maintenance GSH which is spent both for detoxication processes, and on processes antioxidant protection.

Key words: endotoxicos, after resuscitation period, lipids peroxidation, liver, catalase, reduced glutathione.

92

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ждался фазовыми изменениями показателей эндотоксикоза. Наибольшие подъемы ЛИИ были отмечены в первые сутки после оживления (первая волна эндотоксикоза), а также на 7-10-е сутки (вторая волна). К концу периода наблюдения ЛИИ оставался по-прежнему достоверно высоким. При анализе данных хемилюминесценции ткани печени мы обнаружили периоды подъема спонтанной светимости на 3-и (на 44,8 %, р=0,0343) и 10-е сутки (в 2,1 раза, р=0,0052), а на 21-е сутки постреанимационного периода отмечалась только тенденция к повышению. Амплитуда медленной вспышки и светосумма были значимо увеличены на 1-е и 3-и сутки, что соответствует первой эндотоксикоза. На 7-14-е сутки данные показатели составляли лишь 30-40% от исходного уровня и лишь к концу периода наблюдения приближались к данным контрольной группы или несколько превышали их без статистической достоверности. Причиной угнетения показателей железоиндуцированной хемилюминесценции при первой волне эндотоксикоза были накопленные токсические субстанции, которые, по всей видимости, достаточно быстро обезвреживались в печени, а при второй волне детоксицирующая способность печени была резко ограничена и шло накопление токсинов. Усиление процессов СРО было отмечено и на 21-е сутки после оживления. Содержание ТБК-рп в печени тоже менялось фазно с периодами подъема по сравнению с контролем: на 1-е сутки в 1,43 (р=0,0146), на 7-е сутки в 1,4 (р=0,0159), на 21-е в 1,33 раза (р=0,0338) и почти в 2 раза на 35-е сутки постреанимационного периода. Активность каталазы печени после достоверного подъема в 1-е сутки на 17,5% (р=0,0284) к 3-м суткам снижалась на 44,7% (р=0,0004), а к 5-м имела тенденцию к снижению. Второй подъем активности наблюдался на 7-е сутки – в 1. 8 раза (р=0,0002) с последующим снижением на 10-е сутки, что составило лишь 84,7% от исходного уровня (р=0,0257). После 14-х суток активность фермента вновь достоверно превышала контроль и оставалась на достоверно высоких значениях до конца наблюдения. Описанные изменения активности каталазы во многом обусловлены снижением GSH, истощение содержания которого отмечалось уже с первых суток и продолжалось вплоть до 28-х суток после оживления, когда происходила нормализация концентрации восстановленного глутатиона. При изучении гистологических препаратов печени на 1-е сутки были выявлены признаки выраженных гемодинамических нарушений со стороны междольковых сосудов. Они были значительно расширены, полнокровны, туго заполнены эритроцитами. Во многих сосудах прослеживалась картина сладжа, стаза, периваскулярной инфильтрации и периваскулярного отека. Внутридольковые синусоиды значительно расширены, наблюдался отек и умеренное полнокровие. Центральные вены большей частью запустевшие. В гепатоцитах определялись явления слабовыраженной зернистой дистрофии.

К 3-м суткам полнокровие сосудов по-прежнему сохранялось, как центральных, так и портальных. Расширение синусоидов сочеталось местами с выходом единичных эритроцитов за их пределы. Гепатоциты находились в состоянии зернистой дистрофии, но местами дистрофия была по типу гиалиново-капельной. На 5-е сутки в крупных сосудах отмечались признаки гипостаза, скопление гемолизированной крови. Со стороны паренхимы органа отмечался выраженный отек, за счет этого наблюдалось расширение пространств Диссе и диссоциация печеночных балок. На фоне полнокровия сосудов портальных трактов кровенаполнение центральных вен и синусоидов оставалось не высоким. На 7-е сутки гемодинамические нарушения были менее выражены, но в междольковых сосудах кровенаполнение оставалось несколько повышенным. В этот срок на первый план выходят признаки повреждения самих гепатоцитов в виде выраженного набухания, гидропической дистрофии вплоть до баллонной у отдельных гепатоцитов. Со стороны портальных трактов вокруг сосудов отмечалась периваскулярная лейкоцитарная инфильтрация. На 10-е сутки степень кровенаполнения сосудов, была нормальной, а сами гепатоциты с явлениями слабовыраженной зернистой дистрофии. На этом фоне обнаруживались выраженный отек и расширение пространств Диссе, а также расширение внутридольковых синусоидов, что вызывало диссоциацию печеночных балок. К 21-м суткам гемодинамические расстройства вновь усилились, отмечалось полнокровие сосудов, причем преимущественно в составе триад и в составе портальных трактов на фоне нормального кровенаполнения внутридольковых, центральных вен и синусоидов. Гепатоциты находились в состоянии выраженной гидропической дистрофии или внутриклеточного отека, незначительно увеличены в размерах, набухшие и выглядели практически прозрачными, однако определялись единичные двуядерные гепатоциты, количество которых было увеличено по сравнению с нормой, что свидетельствовало об активации регенераторных процессов в печени. К 28-м суткам гемодинамические нарушения продолжали прослеживаться, наблюдался внутридольковый межуточный отек с расширением пространств Диссе, четко выделялась гидропическая дистрофия гепатоцитов, местами вплоть до балонной. Гепатоциты выглядели набухшими, а цитоплазма не прокрашивалась. На 35-е сутки, по-прежнему, наблюдались гемодинамические нарушения, а также нарушения структурной целостности гепатоцитов. Выявлялось умеренное полнокровие центральных вен и синусоидов, что свидетельствовало о внутридольковом застое крови. Выявлялись дистрофические изменения гепатоцитов, довольно выраженный внутриклеточный отек, набухание, за счет чего гепатоциты были увеличены в размерах, вокруг ядер четко определялись выраженные ободки просветления. Выраженные структурные нарушения в печени имели параллелизм

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

93

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

с активизацией процессов ПОЛ в печени на 1-3-и сутки, 7-10е сутки, а так же в поздние сроки наблюдения. Учитывая важную роль печени в процессах детоксикации, становится понятным и усилением эндотоксикоза постреанимационного периода. В процессах связывания токсинов глутатиона принимает непосредственное участие за счет реакций конъюгации [6]. Однако нами были выявлено резкое снижение содержания восстановленного глутатиона, который, по всей видимости, расходовался на реакции антирадикальной защиты, переходя в окисленную форму. Заключение. Таким образом, периоды усиления эндотоксикоза постреанимационного периода сопровождаются активацией процессов ПОЛ в тканях печени, которые приводят к структурным нарушениям в ней, определяющимся на протяжении всего периода наблюдения. В ранние сроки эти процессы сопровождаются снижением содержания каталазы и восстановленного глутатиона, который расходуется как на ограничение процессов ПОЛ, так и на процессы детоксикации. При второй волне эндотоксинемии на фоне сниженного содержания восстановленного глутатиона активность каталазы компенсаторно повышается из-за повторного усиления процессов СРО. В поздние сроки наблюдения 28-35-е сутки, на фоне усиления процессов ПОЛ и

1. Кальф-Калиф Я. Я. Лейкоцитарный индекс интоксикации и его практическое значение //Врачебное дело. 1941. № 1. С. 31-36.

2. Кашуро В. А., Карпищенко А. И., Глушков С. И., Новикова Т. М., Минаева Л. В., Глушкова Т. И., Аксенов В. В. Состояние системы глутатиона и перекисного окисления липидов в тканях печени и почек крыс при острых отравлениях циклофосфаном // Нефрология, 2006. Т. 10. № 2. С. 81-85.

3. Королюк М. А., Иванова Л. И. Майорова И. Г. Метод определения активности каталазы // Лабораторное дело. 1988. № 1. С. 16-18.

4. Методы биохимических исследований / Под ред. М. И. Прохоровой Л.: ЛГУ, 1982. 272 с.

5. Фархутдинов Р. Р., Лиховских В. А. Хемилюминесцентные методы исследования свободнорадикального окисления в биологии и медицине. Уфа. 1995. 49 с.

6. Ходосовский М. Н., Зинчук В. В. Влияние нитроглицерина на некоторые показатели прооксидантно-антиоксидантного баланса и функциональное состояние печени при ишемииреперфузии // Бюллетень эксперим. биологии и медицина, 2006. Т. 142. № 12. С. 631-634.

94

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

тенденции к повышению эндотоксемии, происходит нормализация антиоксидантной системы печени, и появляются признаки регенераторных процессов (появление двуядерных гепатоцитов). Литература

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Самойлов М. А., Ткаленко И. А., Кашеев В. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России. г. Тюмень

ВЛИЯНИЕ НИАЦИНА И АСПИРИНА НА ЧАСТОТУ ВЫЖИВАНИЯ ЖИВОТНЫХ ПРИ ЭКЗОГЕННОЙ ТРОМБИНЕМИИ В опытах на белых крысах установлено, что введение ниацина и аспирина, особенно одновременно, повышает толерантность к тромбину. Это проявляется увеличением частоты выживания (снижением частоты гибели) животных при внутривенном введении тромбина в DL50%, Ключевые слова: ниацин, аспирин, толерантность к тромбину. Контактная информация: Самойлов Максим Алексеевич – тел. 8 (3452) 20-23-68

Актуальность. Известна зависимость гемостаза от активности тромбоцитов и интенсивности липидпероксидации [2]. Сдвиги уровня маркеров непрерывного внутрисосудистого свертывания крови, коагулоактивности тромбоцитов, фибринолиза, толерантности к тромбину при содержании крыс на сбалансированном рационе без ниацина и с его избытком указывают на возможность направленного влияния на состояние гемостаза in vivo введением антиоксидантов [2, 12, 15]. Установлено, что некоторые витамины-антиоксиданты, в частности, ниацин, в лечебных дозах ограничивают активацию тромбоцитов, снижают эффекты гипертромбинемии и способствуют росту толерантности к тромбину [2, 11], что эффекты антиагрегантов (того же аспирина), снижающих активность тромбоцитов, усиливаются при одновременном введении с антиоксидантами. Это позволяет рассчитывать, что применение антиагрегантов вместе с антиоксидантами обнаружит синергизм или суммацию эффектов. Тогда появится возможность уменьшать дозу антиагрегантов, а это важно, так как многие из них обладают выраженными побочными эффектами [10, 13, 15]. Из них аспирин чаще других используют в лечении заболеваний, протекающих с тромобофилией [8, 16]. Часто при заболеваниях, ведущих к нарушениям в гемостазе, используют и ниацин [7, 14]. Есть данные об эффективности ниацина в борьбе с тромбофилическими сдвигами, полученные на основании косвенных признаков [3], однако нет ясного ответа на вопрос о том, насколько эффективно его применение в этих целях [4, 5]. Цель исследования. Установить опытным путем как влияют аспирин и ниацин в комбинации и порознь

на частоту выживания животных при точно дозируемой тромбинемии. Материалы и методы. Опыты провели на нелинейных крысах-самцах (100 особей, 170±11 г), получавших сбалансированный рацион [6], раствор тромбина активностью 24,7с по времени свертывания равного объема раствора фибриногена, вводили в яремную вену. Статистическую обработку полученных данных проводили при помощи медико-биологической программы (Biostat 4.03), используя прием альтеративного варьирования и вычисляя показатели взвешенной средней (М), ее средней ошибки (m), среднеквадратического отклонения (σ) и степени достоверности (р). Результаты и обсуждение. Эксперименты выполнены по следующей схеме: – Контрольная группа 1. Крысы получали сбалансированный по микро- и макронутриентам рацион без каких-либо добавок) в течение 10 дней, на 10-й день в утренние часы (800-830) им вводили с рационом аспирин в количестве 150мкг/кг массы тела.

– Контрольная группа 2. Крысы получали тот же рацион в течение 10 дней, на 10-е сут им вводили аспирин в количестве 150мкг/кг) и через сутки после введения аспирина вводили в яремную вену раствор тромбина в дозе, вызывающей гибель около 50% животных (DL50%), затем в течение 24 ч учитывали число выживших животных, выражая частоту выживания в процентах к общему количеству.

– Подопытная группа 1-я. Крысы получали ниацин в течение 10 дней в дозах – 1,0, 2,0 или 4,0 мг/кг, т. е. в дозах, превышающих суточную потребность в ниацине в 4, 8 или в 16 раз [6].

SAMOILOV M. А, TKALENKO I. А., КАSHEEV V. V.

INFLUENCE of niacin AND ASPIRIN ON FREQUENCY OF THE SURVIVAL OF ANIMALS AT EKZOGENNOJ thrombinnaemia In experiments on white rats it was found that the introduction of niacin and aspirin, particularly both together, increases tolerance to thrombin. This is manifested increased frequencies survival (lower frequency loss) of animals after intravenous injection of thrombin in a DL50% Key words: niacin, aspirin, tolerance to thrombin. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

95

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Частота выживания крыс, получивших аспирин (150 мкг/кг) за сутки до введения DI50% тромбина, ее зависимость от дозы ниацина, вводившейся в течение 10 предшествующих дней Условия эксперимента (n = 20 в каждой группе) Контрольная группа 1-я: крысы получали сбалансированный рацион без добавок. Контрольная группа 2-я: крысы получали на 10-й от начала опытов аспирин в DI50%. Подопытная группа 1: крысы получали ниацин в дозе 4-, 8- и 16-тикратной против потребности (строки сверху вниз). Подопытная группа 2: крысы получали ниацин в дозе 4-х, 8-ми и 16-тикратной против потребности, (строки сверху вниз), и за сутки до инъекции тромбина введен аспирин.

Частота выживания, % (в скобках – в % к контролю 1) 50,3±4,2 63,7±3,1 (28,6; р < 0,05)* 70,1±4,0 (39,4; р <0,05)** 75,2±4,3 (49,5; р <0,05)** 74,8±4,5 (47,5; р <0,05)** 79,9±4,6 (58,8; р <0,05)** 86,7±4,8 (72,4; р <0,02)** 97,3±4,8 (79,5; р <0,01)**

Примечание: *- достоверное отличие от контроля 1-го, ** – от контроля 2.

Таблица 2 Частота выживания крыс, получивших аспирин (DI50% – 150 мкг/кг) за сутки до введения DI50% тромбина, ее зависимость от дозы НК, вводившейся в течение 10 предшествующих дней Условия эксперимента (n = 20) Контроль: крысы получали сбалансированный рацион 10 дней, на 11-й день введен тромбин Опыт: крысы получали димефосфон, на 11-й день введен тромбин

Частота выживания, % (в скобках – в % к контролю) 50,8±3,8 66,9±3,1 (32,7; р < 0,05)*

Обозначения: *– достоверное отличие от контроля.

– Подопытная группа 2-я. Крысам на 10-й день вводили аспирин в количестве 150 мкг/кг и на 11-е сут вводили в вену раствор тромбина в DL50%, устанавливая число выживших за 24 ч после инъекции. Как следует из данных, представленных в табл. 1, использованная нами доза тромбина действительно является DL50% – частота выживания (соответственно и гибели), предельно близка к 50%, следовательно, важное условие эксперимента сохранено. Введение аспирина в использованной дозе за сутки до тромбиновой пробы повысило частоту выживания крыс с 50,3% до 63,7 %, т. е. весьма существенно – примерно на 29% (сравнивается контроль 2 с контролем 1). Введение ниацина в течение 10 дней, предшествующих выполнению тромбиновой пробы, также повысило частоту выживания (сравнивается подопытная группа 1 с контролем 1). При этом, эффект усилился с увеличением дозы ниацина от 4-хкратной до 8-микратной с 70,1% до 75,2%, т. е. на 7,2% (прирост, установленный по результатам альтернативного варьирования достоверен – р < 0,05). Повышение дозы ниацина до 16-тикратной не привело к дальнейшему приросту частоты выживания животных после тромбиновой пробы – при обеих дозах витамина частота выживания практически одинакова. Введение аспирина за 24 ч до тромбина увеличило частоту выживания (сравнивается подопытная группа 2 с подопытной группой 1): при четырехкратной дозе ниацина частота выживания возросла с 39,4 до 58,8%, т. е. на 42,2% (р < 0,05), при 8-кратной дозе ниацина – с 75,2% до 86,7%, т. е. 15,3%, при шестнадцатикратной дозе ниацина – с 47,5 до 79,5 (на 67,3%). Таким образом, рост толерантности к тромбину при введении избытка ниацина с рационом выявляется не только приемом, основанным на установлении степени снижения уровня коагулируемого

тромбином фибриногена, но и пробой на частоту выживания животных при экзогенной точно дозируемой гипертромбинемии. Даже однократное введение аспирина на фоне предварительной нагрузки организма животных ниацином заметно повышает выживание животных после внутривенного введения тромбина в дозе L50%. Чтобы выяснить, связан ли эффект ниацина с его антиоксидантными свойствами, провели сходный эксперимент, используя вместо ниацина димефосфон – апробированный антиоксидант, являющийся синергистом энзимов, разрушающих активные формы кислорода. При введении крысам в дозе 1,0 г/кг димефосфон снижает агрегационную и высвобождающую активность тромбоцитов и замедляет непрерывное внутрисосудистое свертывание крови, следовательно, и тромбиногенез. В экспериментах использовали дозу в 1,0 г/кг, которая оказывает выраженное тормозящее влияние на коагулоактивность тромбоцитов. Вводили димефосфон с рационом в течение 10 дней – срок, достаточный для проявления эффекта [1]. Схема опытов: 1. Контрольная группа – животные получали сбалансированный рацион, 2) опыт – крысы получали в течение 10 дней димефосфон по 1,0 г/кг. На 11-й день крысам обеих групп ввели в вену раствор тромбина и оценили их выживаемость за 24 ч. Из данных, приведенных в табл. 2, видно, что на фоне димефосфона, соединения, не обладающего витаминными свойствами, выживаемость животных при внутривенном введении им тромбина повысилась примерно в той же степени, какую находили при введении тромбина на фоне четырехкратной против потребности дозы ниацина (табл. 1). Это свидетельствует, по крайней мере, косвенно, о том, что эффект ниацина на толерантность к тромбину обусловлен, по крайней мере, отчасти, его антиоксидантными свойствами.

96

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Заключение. Введение аспирина или ниацина повышает выживаемость животных при модифицировании у них экзогенной гипертромбинемии. Эффекты аспирина и ниацина на выживание животных отчасти суммируются при их одновременном введении. Оба соединения могут использоваться порознь и одновременно как средства уменьшения наклонности к тромбофилии, по крайней мере, экспериментальные исследования в этом направлении следует продолжить, изучая дозазависимость и оптимальную длительность их введения, а в условиях клиники обратить внимание на оценку толерантности к тромбину при использовании ниацина и аспирина в лечении состояний с гипертромбинемией. Литература 1. Алборов Р. Г. Роль клеток крови в связи между толерантностью к тромбину, содержанием в кровотоке продуктов взаимодействия тромбин-фибриноген и липидпероксидацией: Автореф. дис. … д. м. н. Тюмень, 2006. 42 с.

2. Бышевский А. Ш. и др. Маркеры взаимодействия тромбинфибриноген, коагулоактивность тромбоцитов, фибринолиз, толерантность к тромбину и состояние ЛПО при содержании крыс на сбалансированном рационе без витамина В5 и с его избытком// Медицинская наука и образование Урала. 2008. № 4 (54). С. 32-35.

3. Бышевский А. Ш., Галян С. Л., Шаповалов П. Я. Витамины, внутрисосудистое свертывание крови и липидпероксидация. М.: Медицина, 2006. 105 с.

4. Бышевский А. Ш., Умутбаева М. К., Алборов Р. Г. Антиоксиданты в коррекции гемокоагуляционных сдвигов. М: Медицинская книга, 2004. 80 с.

5. Бышевский А. Ш. Витамины и гемокоагуляция. Свердловск, 1978. 124 с.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

6. Курцинь О. Я. Инструкция по приготовлению основной диеты для крыс. М.: АМН ССР. 1952. 5 с.

7. Урбанюк К. Г. Никотиновая кислота в диагностике предтромботических состояний // Вопр. мед. химии. 1962. № 1. С. 298-303 8. Филиппов П. П. Как внешние сигналы передаются внутрь клетки // Соросовский образовательный журнал. 1998. № 3. С. 28–34.

9. Bishevsky A. Sh. et al. Antioxidant complex selmevit in hemostasis correction at some uterine surgeries // European J. of natural history. 2008а. 3. P. 10-15 10. Ciccone A. et al. Negative interaction of aspirin and streptokinase in acute ischemic stroke: further analysis of the Multicenter Acute Stroke Trial-Italy // Cerebrovasc. Dis. 2000. 10. 1. Р. 61-64.

11. Das S. K. et al. Protective effect of resveratrol and vitamin E against ethanol-induced oxidative damage in mice: biochemical and immunological basis // Indian J. Biochem. Biophys. 2010. № 47(1). P. 32 12. Engelmann B., Wiedmann M. K. Lipoproteins, platelets and atherothrombosis // Biochim. Biophys. Acta. 2010. 1801(6). P. 609-616.

13. Gao R., Li X. Risk assessment and aspirin use in Asian and Western populations// Vasc. Health. Risk. Manag. 2010. 21. 6. P. 943956.

14. Fukuwatari T., Shibata K. Effect of nicotinamide administration on the tryptophan-nicotinamide pathway in humans // Int. J. Vitam.

Nutr. Res. 2007 77(4). P. 255-262.

15. Ji S. et al. Detection of pulmonary embolism with 99mTc-labeled F(ab)2 fragment of anti-P-selectin monoclonal antibody in dogs // Tohoku. J. Exp. Med. 2011. № 223(1). P. 9-15.

16. Paolini J. F., MitchelY. B., Reyes R. Effects of laropiprant on nicotinic acid-induced flushing in patients with dyslipidemia // Am. J. Cardiol. 2008. 1. 101(5). P. 625-630.

97

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Тимохина Т. Х., Губин Д. Г. ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

ОСОБЕННОСТИ ВРЕМЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ БИОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ ГОСПИТАЛЬНЫХ ИЗОЛЯТОВ И МУЗЕЙНЫХ ШТАММОВ S. AUREUS, E. COLI, P. AERUGINOSA Изучена пространственно-временная организации биологических свойств госпитальных изолятов и музейных штаммов Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa. Анализ временных рядов позволил обнаружить стабильные циркадианные и ультрадианные ритмы. Ключевые слова: прокариоты, циркадианные и ультрадианные ритмы, госпитальные изоляты, музейные штаммы. Контактная информация: Тимохина Татьяна Харитоновна – тел. 8-345-220-04-77. e-mail: tanklaeva52@mail. ru

Актуальность. Пространственно-временная организация является одной из важнейших характеристик биологических систем, способствует оптимальному режиму деятельности, участвует в регуляции и управлении информационных, энергетических процессов. Оптимальный уровень функционирования любой живой системы обусловлен реализацией периодической программы, обеспечивающей необходимую последовательность физиологических, метаболических и биохимических процессов и оптимальное соотношение ее параметров в каждый момент времени. Состояние и реактивность пространственно-временной организации могут определять генез нарушений деятельности биосистемы и их изучение необходимо для принятия адекватных мер [8]. Хронобиологический подход к изучению биологических свойств живых систем выступает одновременно и как методологический принцип и как методический прием [4]. Изучение временной организации различных функций прокариот, и в частности патогенных микроорганизмов – возбудителей нозокомиальных инфекций, даст возможность представить последовательность проявления изучаемых биологических свойств бактерий в течение суток, выявить временную зависимость между изучаемыми показателями. Это позволит получить новые данные о механизмах адаптации возбудителей к изменяющимся условиям существования, предоставит возможность определения новых крите-

риев для идентификации госпитальных вариантов и создать предпосылки для дальнейших исследований по осуществлению рациональных антимикробных мероприятий. Цель исследования. Изучить временную организацию биологических свойств госпитальных изолятов и музейных штаммов Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa. Материалы и методы. В экспериментах изучили эталонные штаммы Staphylococcus aureus (S. aureus) 25923 ATCC, Escherichia coli (E. coli) 35218 АТСС, Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) 27853 ATCC и госпитальные изоляты этих же видов микроорганизмов. В исследованиях были использованы методы по определению пролиферативной активности микроорганизмов (методика разработана авторами – патент на изобретение «Способ диагностики госпитальных штаммов» № 2285258 от 10. 10. 2006, Бюл. № 28), плазмокоагулазной [6], протеазной [7], каталазной [1], гемолитической [2], антилизоцимной [3] и биопленкообразующей активности [10]. Статистическую обработку материалов и графическое изображение результатов проводили с использованием программ: Primer of Biostatics Version 4. 03 by Stanton A. Glantz 1998, Microsoft Office Excel 2003. Определяли М – среднее арифметическое, δ – среднеквадратичное отклонение, m – средняя ошибка среднего арифметического, при этом данные

Timokhina T. Ch., Gubin D. G.

CIRCADIAN AND ULTRADIAN RHYTHMICITY FOUND IN SOME VARIABLES OF HOSPITAL AND MUSEUM STRAINS OF S. AUREUS, E. COLI, P. AERUGINOSA Peculiarities of timing in certain biological variables was found and described for hospital and museum strains of Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa. Time-series analysis of variability in several biological functions of these prokaryotes allowed validation and estimation of stable circadian and ultradian rhythms, amplitude and phase characteristics of which are herein graphically illustrated by size and position of obtained with cosinor-analysis confidence ellipses.

Key words: prokaryotes, circadian and ultradian rhythms, hospital and museum strains.

98

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

представлялись по форме М±m или М±δ. В случае соответствия сравниваемых выборок нормальному закону распределения (по χ2) использовали t – критерий Стьюдента. В других случаях достоверность различия сравниваемых выборок определяли непараметрическим методом статистической обработки: критерий Уилкоксона (W) применяли для связанных выборок, критерий Манна-Уитни (Т) – для несвязанных выборок. Анализируемые различия считали достоверными при р<0,05. Для установления связи между параметрами применили корреляционный анализ по Спирмену (метод ранговой корреляции), относящийся к категории непараметрических, что позволяет отказаться от предварительной оценки нормальности распределения сравниваемых признаков [5]. Хронодизайн исследований подразумевал получение по каждой оцениваемой функции 8-ми измерений в сутки с 5-ти кратным повторением условий эксперимента. Данные были обработаны по методу наименьших квадратов при заданной значимости достоверности p<0,05 [9]. Поиск достоверных ритмов проведен линейно по периоду с шагом поиска 1 час в спектральном диапазоне 8-24 часа. Косинор-анализ, служащий базовым методом для выявления циклических процессов в биологических системах и их моделирования, использован для графического представления амплитудно-фазовых характеристик выявленных стабильных ритмов. Для каждого штамма определены основные параметры ритмов с периодами Т=8, Т=12 и Т=24 часа: МЕЗОР (M) – среднее значение гармонической кривой наилучшей аппроксимации функции (косинусоиды), амплитуда ритма (A) – расстояние от экстремума до МЕЗОРа и акрофаза (φ) – момент времени ожидаемого экстремума функции. По полученным параметрам построены доверительные эллипсы с помощью прикладной графической программы «Групповой косинор-анализ». Хронобиологические исследования проводили на протяжении 5 лет с учетом сезонов и фазы Луны. Результаты и обсуждение. Особенности временной организации госпитальных изолятов и музейных штаммов S. aureus, E. coli, P. aeruginosa представлены иллюстрацией амплитудно-фазовой стабильности циркадианных и ультрадианных ритмов биологических свойств патогенов (рис. 1). У музейного штамма S. aureus 25923 в период минимальной пролиферативной активности (06. 00-13.

00 часов) продукция ферментов (протеазы, каталазы, плазмокоагулазы) была максимально выражена, что может способствовать выживанию патогенов в организме хозяина. Небольшая площадь их эллипсов свидетельствует о значительном постоянстве основных параметров ритма. С увеличением пролиферативной активности (18.30-21.30 часов) максимальных значений достигала продукция факторов адгезии и вирулентности – биопленкообразующей и гемолитической активности. Показатель антилизоцимной активности (АЛА), фактор персистенции, относится к ночному

типу с акрофазой около 02.00 часов (с доверительным интервалом от 23.00 до 05.00 часов).

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

99

S. aureus (ɝɨɫɩɢɬɚɥɶɧɵɣ), Ɍ=12 ɱ.

S. aureus (ɦɭɡɟɣɧɵɣ), Ɍ=24 ɱ.

E. coli (ɝɨɫɩɢɬɚɥɶɧɵɣ), Ɍ=24 ɱ.

E. coli (ɦɭɡɟɣɧɵɣ), Ɍ=24 ɱ.

P. aeruginosa (ɝɨɫɩɢɬɚɥɶɧɵɣ), Ɍ=24 ɱ.

P. aeruginosa (ɦɭɡɟɣɧɵɣ), Ɍ=24 ɱ.

Рис.

1. 1Сравнительная стабильɊɢɫ.

– ɋɪɚɜɧɢɬɟɥɶɧɚɹхарактеристика ɯɚɪɚɤɬɟɪɢɫɬɢɤɚ амплитудно-фазовой ɚɦɩɥɢɬɭɞɧɨ-ɮɚɡɨɜɨɣ ɫɬɚɛɢɥɶɧɨɫɬɢ ности суточных ритмов биологических свойств возбудителей: ɫɭɬɨɱɧɵɯ ɪɢɬɦɨɜ ɛɢɨɥɨɝɢɱɟɫɤɢɯ ɫɜɨɣɫɬɜ ɜɨɡɛɭɞɢɬɟɥɟɣ 1 – пролиферация; 2 – плазмокоагулаза; 3 – протеаза; 4 – 1- ɩɪɨɥɢɮɟɪɚɰɢɹ; 2-ɩɥɚɡɦɨɤɨɚɝɭɥɚɡɚ; 3-ɩɪɨɬɟɚɡɚ; 4-ɤɚɬɚɥɚɡɚ; 5- ɝɟɦɨɥɢɡ; каталаза; 5 – гемолиз; 6 – АЛА; 7 – биопленки 6-ȺɅȺ; 7-ɛɢɨɩɥɟɧɤɢ

Для госпитального изолята S. aureus 2888 были выявлены следующие особенности. Доминирующим в спектре является ультрадианный ритм в отличие от циркадианных ритмов музейных штаммов. Учитывая, что у госпитального изолята S. aureus активность физиологических функций проявлялась с 12-часовым периодом, можно отметить, что пролиферативная, каталазная, протеазная и плазмокоагулазная активности относятся к ночному и дневному типам активности. АЛА и гемолитическая активность относятся к утреннему и вечернему типам ритмичности. У музейных штаммов E. coli пролиферативная, гемолитическая и каталазная активности синхронизированы между собой и для них характерен дневной тип ритмичности. Их акрофазы отмечены соответственно в 14.30, 15.00 и 16.00 часов. Небольшая площадь эллипсов и относительно узкие доверительные интервалы их акрофаз указывают на высокую стабильность параметров их циркадианных ритмов. Акрофаза АЛА была смещена на вечерние часы с максимумом около 20.00 часов. Четкая синхронность АЛА прослеживалась с биопленкообразующей активностью. Акрофаза показателя протеазной активности имела утренний тип ритмичности с максимумом около 08. 00 часов и доверительным интервалом в пределах ± 90 минут и находилась в полной противофазе к АЛА. Для госпитальных изолятов E. coli показатели пролиферативной и гемолитической активности сохраняли

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

у госпитальных изолятов, так и музейных штаммов E. coli, P. aeruginosa. Эта особенность присуща только грамнегативной микробиоте. Таким образом, применение хронобиологического подхода и методических приемов при изучении динамики ряда биологических свойств госпитальных изолятов и музейных штаммов S. aureus, E. coli, P. aeruginosa, позволило изучить и охарактеризовать спектральный состав ритмов в цирка- и ультрадианном диапазоне, вывить специфические хронобиологические особенности изученных музейных и госпитальных штаммов, а также присущую им последовательность проявления биологических свойств в течение суток. Наличие стабильных ритмов с константным положением акрофаз говорит о существовании временных закономерностей многих функциональных проявлений жизнедеятельности в микробных популяциях даже у нефотосинтезирующих бактерий. Представленные здесь данные закладывают фундамент для развития нового направления в лице клинической хрономикробиологии, целью которого должен стать поиск и обоснование эффективных способов микробиологической диагностики и мер антимикробной профилактики.

те же фазовые характеристики, которые присущи музейному штамму, но стабильность их ритмов несколько слабее, о чем можно судить по большим площадям их доверительных эллипсов. Акрофазы каталазы и протеазы по сравнению с музейными штаммами смещались на вечерние часы, претерпевали фазовую инверсию по отношению друг к другу. Акрофаза АЛА госпитальных изолятов, напротив, сдвигалась в дневную область – 10.

00 часов, тогда как у музейных штаммов пик активности регистрировался в вечерние часы. При этом и в том и другом случае ритмы достаточно стабильны. У музейных штаммов P. aeruginosa показатели пролиферативной и гемолитической активности синхронизированы между собой и имеют утренний тип ритмичности, их акрофазы приурочены, соответственно, к 09.00 и 07.00 часам. Показатели АЛА, биопленкообразующей, каталазной и протеазной активности также синхронизированы между собой, но имели вечерне-ночной тип активности. Их акрофазы отмечались в 20.00 – 23.00 часа. У госпитальных изолятов P. aeruginosa показатели пролиферативной и гемолитической активности также синхронизированы между собой, как и у музейных штаммов, но акрофазы регистрировались в ночное время (02. 00 часа). Показатели протеазной активности сохраняли те же фазовые характеристики, что присущи музейным штаммам. Существенные различия при сравнительном анализе амплитудно-фазовых характеристик госпитальных изолятов и музейных штаммов касаются местоположения акрофаз показателей АЛА и каталазной активности, т. е. произошла смена утреннего типа ритмичности на вечерний. Заключение. Интегральная оценка хроноинфраструктуры изучаемых показателей прокариот позволила нам сделать ряд обобщений. Частотная (спектральная) характеристика колебаний функций различных биологических процессов прокариот по выявленным результатам исследований разнообразна, ведущими среди стабильно выявляемых ритмов явились ультрадианные – 12-часовые и 8-часовые ритмы, а также циркадианный (24-часовой) ритм. У музейного варианта S. aureus обнаружена четкая последовательность экспрессии факторов адгезии, колонизации, вирулентности и персистенции, тогда как у госпитальных изолятов выявлена иная временная зависимость, которая, возможно, сформировалось под воздействием экзометаболитов микробовассоциантов и макроорганизма в целом. Примечательно, что акрофазы пролиферативной активности и гемолитической активности синхронизированы, как

Литература

100

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

1. Бухарин О. В. , Черкасов С. В. , Сгибнев А. В., Забирова Т. М. , Иванов Ю. Б. Влияние микробных метаболитов на активность каталазы и рост Staphylococcus aureus 6538 Р // Бюл. эксперим. биологии и медицины, 2000, Т, 130. № 7. С. 80-82.

2. Бухарин О. В., Стадников А. А., Усвяцов Б. Я., Ханин Е. А. Особенности взаимодействия бактерии с эритроцитами и их роль в развитии инфекционной анемии // Жур. микроб. эпидем. и иммунологии. 2006. № 4. С. 25-28.

3. Бухарин О. В. Персистенция патогенных бактерий. М.: Медицина, 1999. С. 88-89.

4. Губин Г. Д., Губин Д. Г. Хроном сердечно-сосудистой системы на различных этапах онтогенеза человека. Тюмень, 2000.

176 с.

5. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1999. 459 с.

6. Клиническая лабораторная аналитика /Под ред. В. В. Меньшикова. М.: Агат-Мед, 2003. Т 4. 815 с.

7. Практикум по микробиологии / Под ред. А. И. Нетрусова. М.: Академия, 2005. 608 с.

8. Романов Ю. А. Пространственно-временная организация биологических систем // Владикавказский мед. -биол. вестн., 2001. вып. 2. С. 4-12.

9. Nelson W., Tong Y. L., Lee J. K., Halberg F. Methods for cosinorrhymomentry // Chronobiologia, 1979. Vol. 6. № 4. С. 305-323.

10. O′Toole G. A., Kolter R. Flagellar and twitching motility are necessary for Pseudomonas aeruginosa biofilm development //Mol. Microbiol., 1998. Vol. 30. Р. 295-304.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Трифонова Е. Б. ФГУ Уральский НИИ травматологии и ортопедии Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург

ОСОБЕННОСТИ КОСТНОГО РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ПОСЛЕ ЗАКРЫТОГО ДИСТРАКЦИОННОГО ОСТЕОСИНТЕЗА В УСЛОВИЯХ СНИЖЕННОЙ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТНОЙ ТКАНИ Репаративный остеогенез после закрытого дистракционного остеосинтеза у пациентов с остеопенией и остеопорозом при иммобилизации обеспечивается разными механизмами регуляции костного ремоделирования. При остеопении выявлены изменения со стороны метаболических маркеров остеобластов, а при остеопорозе обнаружена реакция со стороны и остеобластов, и остеокластов. Ключевые слова: репаративный остеогенез, метаболизм, иммобилизация Контактная информация: Трифонова Елена Борисовна – тел. 8 (343) 359-88-51. E-mail: trifonlab@mail.ru

Актуальность. В условиях иммобилизации пациентов травматолого-ортопедического профиля, как правило, снижается минеральная плотность костной ткани (МПК), что приводит к формированию иммобилизационного остеопороза (ИОП). При этом существенно увеличиваются сроки лечения, возникают проблемы с выбором имплантов, видом оперативного вмешательства и успешным исходом лечения [2,4,6,13,16]. В первую очередь это связывают с нарушением костного ремоделирования и разобщением костной резорбции и костеобразования при снижении МПК [1,7]. Успех репаративного остеогенеза во многом определяется функциональным состоянием остеогенных клеток, о котором свидетельствуют различные маркеры костного обмена в сыворотке крови. Так, при первичном системном остеопорозе в сыворотке крови снижены маркеры костеобразования – активность щелочной фосфатазы (ЩФ), концентрации остеокальцина, пропептидов коллагена 1 типа (CICP, PINP), в то же время выявлен рост маркеров костной резорбции (CrossLaps, пиридинолина) [3,8,11,17]. В отношении ИОП такие данные в литературе практически отсутствуют. Цель исследования. изучить метаболические особенности у пациентов с разным уровнем МПК в условиях иммобилизации. Материал и методы. С диагнозом несращения костей конечностей и разным уровнем МПК при иммобилизации обследовано 40 пациентов (средний возраст 37,5±8,9 лет; мужчин 33, женщин 7), всем выполнена операция закрытого дистракционного

остеосинтеза (ЗДО). Уровень МПК оценивали методом DEXA (Lunar, USA). У 12 пациентов диагностирован ИОП с Т-критерием поврежденной конечности: –3,14±0,33 SD, у 15 пациентов – остеопения с Т-критерием поврежденной конечности: –1,85±0,40 SD, а у 13 больных МПК соответствовала нормальным значениям с Т-критерием: –0,36±0,56 SD. Критерии включения в исследование: пациенты, не принимавшие медикаменты, влияющие на обмен костной ткани (глюкокортикоиды, антиконвульсанты, гормоны щитовидной железы, антикоагулянты и др.), а также не имеющие в анамнезе заболеваний, ведущих к развитию вторичного остеопороза (эндокринные, ревматические, заболевания крови, почечная и печеночная недостаточность и др.). У всех пациентов проведены исследования сыворотки крови и суточной мочи в динамике в течение года после ЗДО с интервалом в три месяца унифицированными методами [5,12]. В сыворотке крови определяли активность термолабильной щелочной и тартратрезистентной кислой фосфатаз ((ЩФтерм, КФтарт) с расчетом фосфатазного индекса (ЩФтерм/ КФтарт), уровень системных регуляторов кальцийфосфатного обмена – кальцитонина и паратгормона, содержание неколлагенового белка – регулятора минерализации – остеокальцина, концентрацию ионизированного кальция (Са2+), неорганического фосфата (Pn), магния (Mg); маркеры энергетического обмена – общую активность лактат- (ЛДГ) и малатдегидрогеназы (МДГ), концентрацию лактата (МК) и пирувата (ПВК).

Trifonova E. B.

Features of bone remodeling after closed distraction osteosynthesis under reduced bone mineral density After closed distraction osteosynthesis the reparative osteogenesis is supported with various regulation mechanisms of bone remodeling in patients with osteopenia and osteoporosis under immobilization. The study revealed changes in level of osteoblasts metabolic markers in cases of osteopenia, as well osteoblastsand osteoclasts reaction in osteoporosis.

Key words: reparative osteogenesis, metabolism, immobilization. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

101

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В суточной моче анализировали экскрецию Са, фосфата, общего гидроксипролина (НОР) и креатинина (Cr). Все исследования выполнены на высокотехнологичном оборудовании: селективном биохимическом анализаторе Specific basic (Konelab), ион-селективном анализаторе Microlyte 3+2 (Konelab), иммуноферментном анализаторе Stat Fax 2200 (Medica) с использованием оригинальных тест-систем, калибраторов и контрольных материалов (Konelab, Siemens, Biocon, Biomerica, DSL). Всем пациентам также выполнено стандартное биохимическое обследование сыворотки крови (уровень глюкозы, общего белка, билирубина, креатинина, мочевины, калия, натрия, активности аминотрансфераз), анализ крови на гематологическом анализаторе Cell Dyn 1300 (Abbott), анализ мочи на полуавтоматическом фотометре Clinitek 50 (Bayer). Полученные данные статистически обработаны с использованием программ «Статистика 6. 1» (параметрический и непараметрический дисперсионный анализ, корреляционный анализ по Спирмену). Результаты представлены в виде M – средней арифметической и m- стандартного отклонения [10]. Результаты и обсуждение. У пациентов с остеопенией в 1-3 месяц после ЗДО в сыворотке крови отметили значимую активацию ЩФтерм по сравнению с дооперационным уровнем и с группой ИОП, в которой выявили незначительную тенденцию снижения активности этого метаболического маркера остеобластов: через полгода после ЗДО ниже в 4,4 раза, чем при

нормальной МПК (табл. 1). Значимых изменений активности КФтарт во всех группах не отмечено, поэтому динамика фосфатазного индекса сыворотки крови обусловлена динамикой ЩФтерм, а его максимальные значения выявлены в течение полугода после ЗДО у пациентов с остеопенией и нормальной МПК, соответственно выше в 3,4 и 4,9 раза, чем при ИОП (р≤0,05), что коррелировало с ускорением костного ремоделирования и свидетельствовало о разной активности метаболических процессов, обеспечивающих репаративный остеогенез при остеопении и остеопорозе. Уровень остеокальцина в сыворотке крови при ИОП через полгода после ЗДО в 1,2 раза и в 1,4 раза выше, чем при остеопении и нормальной МПК соответственно (р≤0,05). Таким образом, при репаративном остеогенезе на фоне ИОП выявлены разнонаправленные изменения маркеров костеобразования: при низкой активности ЩФтерм высок уровень остеокальцина, что отражало дисбаланс созревания остеобластов [15]. Уровень экскреции маркеров костной резорбции при сниженной МПК (CrossLaps, HOP/Cr) значимо выше по сравнению с нормальной МПК (табл. 2). В течение трех месяцев после операции снижена в 2,4 раза экскреция CrossLaps в группе с нормальной МПК по сравнению с дооперационным уровнем, а через полгода – этот показатель при ИОП в 2 раза выше, чем у остальных пациентов (р ≤ 0,05), возрастая к концу года в 4,4 раза и 2,1 раза (соответственно группам остеопении и нормальной МПК). Следует отметить, что динамика

Таблица 1 Динамика биохимических показателей сыворотки крови после закрытого дистракционного остеосинтеза пациентов со сниженной минеральной плотностью костной ткани Срок/группа до операции

1-3 мес.

5-7 мес.

9-12 мес.

остеопороз n=12 остеопения n = 15 норм. МПК n = 13 остеопороз n=12 остеопения n = 15 норм. МПК n = 13 остеопороз n=12

ЩФтерм, Ед/л

Биохимические показатели Остеокальцин, Фосфатазный нг/мл индекс крови

Магний, ммоль/л 0,81±0,04 pконт =0,0021 0,71±0,16 pиоп=0,1906

42,6±22,8

26,3±9,2

14,18±6,65

29,1±10,9 pконт =0,0140

20,0±7,8

13,89±7,40

54,2±28,8

28,5±9,4

17,19±3,50

0,71±0,07

48,9±21,8

20,4±7,1

9,14±5,54

0,85±0,09

97,3±47,4 pфон=0,1200

20,1±7,5

26,01±13,43

0,80±0,13

63,8±37,7

27,8±20,2

19,42±15,61

0,72±0,13

26,5±4,5 pконт =0,0168

31,4±7,9 pконт =0,0280

6,58±1,55 pконт =0,0046

0,80±0,08

остеопения n = 15 норм. МПК n = 13 остеопороз n=12

58,6±43,4

25,7±9,9 pиоп =0,1254

22,16±5,85 pиоп =0,0238

0,67±0,17

117,8±38,5

21,9±12,1

31,94±4,55

0,50±0,12

38,7±2,2

29,7±2,9 pконт =0,0037

9,32±4,61

0,81±0,01

остеопения n = 15

48,6±25,7 pиоп =0,0070

27,2±9,2 pконт =0,0334

12,19±4,44

0,63±0,11 pиоп =0,0070 pконт =0,0877

норм. МПК n = 13

25,8±13,6

19,7±7,5

17,91±11,7

0,95±0,43

Примечание: pконт – уровень значимости по отношению к группе сравнения, pиоп – уровень значимости по отношению к пациентам с остеопорозом, pфон – уровень значимости по отношению к фоновым исследованиям, n – количество исследований.

102

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 2 Динамика маркеров костной резорбции после закрытого дистракционного остеосинтеза у пациентов со сниженной минеральной плотностью костной ткани Срок/группа

До операции

1-3 мес.

5-7 мес.

9-12 мес.

остеопороз n=12 остеопения n = 15 норм. МПК n = 13 остеопороз n=12 остеопения n = 15 норм. МПК n = 13 остеопороз n=12 остеопения n = 15 норм. МПК n = 13

Биохимические показатели CrossLaps мочи, мкг/л

HOP/Cr, мг/г

1938±418

30,8±7,3

1760±753

26,7±13,9 pиоп=0,070,pконт=0,0182

1877±340

28,8±5,2

2240±877

28,1±14,8

1820±737

30,1±9,4

770±320 pфон=0,1232 3007±303 pконт=0,0527 1550±150 pконт=0,0505

39,9±12,0 pконт=0,0191 21,4±4,5 pиоп=0,0039

1350±270

25,6±11,0

остеопороз n=12

3003±206 pконт=0,0281

27,1±6,9

остеопения n = 15 норм. МПК n = 13

680±177 pиоп=0,0116,pконт=0,1295

24,2±9,4

1380±255

22,0±6,5 0,460±0,283

27,9±8,7

Примечание: pконт – уровень значимости по отношению к группе сравнения; pиоп – уровень значимости по отношению к пациентам с остеопенией, pфон – уровень значимости по отношению к фоновым исследованиям, HOP –гидроксипролин, n – количество исследований.

экскреции CrossLaps при остеопении и нормальной МПК практически аналогична. Экскреция НОР через полгода после ЗДО выше при ИОП, чем у всех остальных пациентов (в 1,9 раза и в 1,6 раза соответственно группам остеопении и нормальной МПК). Динамика НОР/Cr у пациентов с остеопенией и нормальной МПК близка. Обеспечение репаративного остеогенеза макроэргами после ЗДО при остеопении происходило в большей степени за счет активации аэробного окисления, а у пациентов с ИОП такого значительного роста активности МДГ в сыворотке крови не выявили (ниже в 3,5 раза, чем при остеопении, р ≤ 0,01; табл. 3). При нормальной МПК в основном сохранялся физиологический баланс анаэробных и аэробных процессов [9], о чем свидетельствовали особенности маркеров биоэнергетических реакций в сыворотке крови. Через полгода после ЗДО при ИОП возрастало содержание пирувата в сыворотке крови на фоне снижения концентрации лактата, что привело к низким значениям индекса МК/ПВК (ниже в 1,6 раза и 1,3 раза, чем при остеопении и нормальной МПК, р ≤ 0,05) . При остеопении ситуация снижение уровня пирувата отметили на фоне роста уровня лактата и активности МДГ. Метаболическими особенностями репаративного остеогенеза после операции ЗДО у пациентов с остеопенией при иммобилизации является рост фосфатазного индекса сыворотки крови за счет активации костного изофермента ЩФ, уровня остеокальцина, активация аэробного окисления, в то время как у паци-

ентов с ИОП выявили увеличение экскреции CrossLaps и общего НОР, рост концентрации остеокальцина. Заключение. Анализ полученных данных показал значимые различия метаболических особенностей костного ремоделирования при остеопении и остеопорозе в условиях иммобилизации. При остеопении обнаружена активация метаболических маркеров остеобластов, но не выявлен рост маркеров резорбции, а при ИОП на фоне снижения активности ЩФтерм возрос уровень ОК. Таким образом, при остеопении меняется функциональная активность остеобластов на фоне превалирования аэробного окисления, что важно, так как известна взаимосвязь костного ремоделирования и состояния биоэнергетических процессов [14], в то время как при ИОП выявлена реакция и остеобластов и остеокластов при сохранении физиологического баланса аэробных и анаэробных реакций. При ИОП динамика маркеров костеобразования разнонаправлена (при росте уровня остеокальцина, нет активации ЩФтерм), что по данным литературы соответствует дисбалансу созревания остеогенных клеток [15], чего нами не отмечено при остеопении. Поэтому, в ранний послеоперационный период (1-3 месяц) определение активности ЛДГ и ЩФтерм в сыворотке крови у пациентов в условиях иммобилизации дает представление о состоянии репаративного остеогенеза и о необходимости его коррекции (Положительное решение о выдаче Патента по заявке № 2010129871 «Способ оценки течения костеобразования при лечении больных с несращениями костей»).

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

103

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 3 Динамика показателей энергетического обмена после закрытого дистракционного остеосинтеза у пациентов со сниженной минеральной плотностью костной ткани Срок/группа остеопороз n=12 остеопения До операции n = 15 норм. МПК n = 13 остеопороз n=12 1-3 мес. остеопения n = 15 норм. МПК n = 13 остеопороз n=12 5-7 мес.

9-12 мес.

остеопения n = 15 норм. МПК n = 13 остеопороз n=12 остеопения n = 15 норм. МПК n = 13

МДГ, Ед/л

Биохимические показатели МК/ПВК

ЛДГ, Ед/л

61,0±26,7

60,8±12,0

235,9±80,2

78,3±29,1

69,2±33,1

202,3±111,4

66,2±13,0

205,0±86,9

130,4±106,6 63,1±30,4 231,1±176,1

73,2±10,8 pконт=0,0360 52,3±10,8 pиоп=0,0650

275,7±89,7 269,0±88,1

110,2±93,8

50,5±13,3

233,8±98,7

60,3±27,8 pконт=0,0961

44,6±13,9 pконт=0,0483

259,0±94,1

250,3±89,5 pиоп=0,0011 pконт=0,0330

78,7±26,1 pиоп=0,0155 pконт=0,1243

288,8±83,7

56,0±9,1

266,4±82,6

78,8±29,7

59,2±13,4

256,2±29,7

221,8±116,2

62,2±10,8

275,6±82,4

135,7±110,3

59,6±15,7

241,8±70,2

197,8±73,6

Примечание: pконт – уровень значимости по отношению к группе сравнения, pиоп – уровень значимости по отношению к пациентам с остеопенией, pфон – уровень значимости по отношению к фоновым исследованиям, ЛДГ – лактатдегидрогеназа, МДГ – малатдегидрогеназа, МК – лактат, ПВК – пируват, n – число исследований

1. Булгакова С. В. Биохимические показатели костного метаболизма у женщин с первичным остеопорозом, остеопенией / III Российский конгресс по остеопорозу. Тез. докл. Екатеринбург: «Алфавит+», 2008. С. 79.

2. Гюльназарова С. В. Иммобилизационный остеопороз: патогенез и принципы лечения несращений костей на этом фоне. Обзор литературы и собственные данные // Вестник травматологии и ортопедии им. В. Д. Чаклина. 2010. № 2. С. 5-12.

3. Ибрагимова Г. В. и др. Исследование биохимических маркеров ремоделирования костной ткани при постменопаузальном остеопорозе в условиях лабораторного диспансера // Клин. лаб. диагностика. 2001. № 9. С. 7-8.

4. Котельников Г. П., Яшков А. В., Панкратов С. А. Новое в лечении посттравматического локального остеопороза // Проблемы остеопороза в травматологии и ортопедии. Тез. докл. II науч. -практ. конф. с межд. участием. М.: ЦИТО, 2003. С. 99-100.

5. Лабораторные методы исследования в клинике/Под ред. В. В. Меньшикова. М.: «Медицина», 1987. 368 с.

6. Леонова С. Н. Остеопороз при лечении переломов / Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии. 3 конф. с межд. уч. Тез. докл. М., 2006. С. 52-53.

7. Оганов В. С. и др. Анализ ассоциации костной массы у спортсменов с биохимическими и молекулярно-генетическими маркерами ремоделирования костной ткани // Физиология человека. 2008. Том 34, № 2. С. 56-65.

8. Оганов В. С. и др. Сравнительный анализ изменений костной системы космонавтов в длительных орбитальных полетах и

возможности прогноза для межпланетных миссий // Физиология человека. 2010. Том 36, № 3. С. 39-47.

9. Попков Д. А., Сазонова Н. В., Кузнецова Л. С. Влияние гипербарической оксигенации на окислительно-восстановительные процессы при удлинении голени // Клиническая лабораторная диагностика. 2002. № 10. С. 19.

10. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: МедиаСфера, 2003. 312 с.

11. Руководство по остеопорозу /Под ред. Л. И. Беневоленской. М.: БИНОМ, 2003. 524 с.

12. Энциклопедия клинических лабораторных тестов / Под ред. Н. У. Тица. М.: «Лабинформ», 1997. 960 с.

13. Ertem K., Kekilli E. The effects of immobilization subsequent to the repair of clean-cut tendon injuries on distal radius bone mineral content // Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2007. Jul. Vol. 13, № 3. P. 186-191.

14. Karsenty G., Oury F. The Central Regulation of Bone Mass, The First Link between Bone Remodeling and Energy Metabolism // J. Clin. Endocrinology & Metabolism. 2010. Vol. 95, No. 11.

P. 4795-4801 15. Kim H. et al. Changes in bone turnover markers during 14-day 6 degrees head-down bed rest // J. Bone Miner Metab. 2003.

Vol. 21, № 5. P. 311-315.

16. Repair of tibial nonunions and bone defects with the Taylor Spatial Frame / S. R. Rozbruch, J. S. Pugsley, A. T. Fragomen, S. Ilizarov // J. Orthop. Trauma. 2008. Feb. Vol. 22, № 2. P. 88-95.

17. Wada S., Kamiya S. Bone and bone related biochemical examinations. Bone and collagen related metabolites. Osteocalcin (OC) // Clin. Calcium. 2006. Jun. Vol. 16, № 6. P. 1017-1021.

104

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

Литература

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Шторк Т. Э., Беспалова Т. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень, ГОУ ВПО ХМАО-Югры ХМГМА, г. Ханты-Мансийск

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДОНОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ГИПЕРАКТИВНОСТИ И НАРУШЕНИЯ ВНИМАНИЯ Установлено процентное соотношение обследованных с проявлениями гиперактивности и нарушения внимания в группах индивидуумов различных функциональных типов конституции – лиц с низкой, средней и высокой привычной двигательной активностью (НПДА, СПДА, ВПДА). Это определило возможность направленной донозологической диагностики различных подтипов синдрома дефицита внимания с гиперактивностью – СДВГ (DSM–IV–TR) и позволило дать физиологическое обоснование коррекции суточного объема двигательной активности (СОДА) и уровня внимания в каждой конституциональной группе лиц с проявлениями гиперактивности. Ключевые слова: функциональный тип конституции, привычная двигательная активность, гиперактивность, внимание. Контактная информация: Шторк Татьяна Эдуардовна – тел. 8 (3452) 20-30-87. E-mail: shtork@rambler.ru

Актуальность. Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), наиболее ярко проявляющийся у пациентов в детском возрасте [1, 4, 5], в достаточно большом проценте персистирует и во взрослом состоянии. Так, по данным последних исследований, показано, что когнитивные и поведенческие нарушения продолжают сохраняться почти у 70% юношей и девушек, а также более чем у 50% взрослых людей, которым в детстве ставили диагноз СДВГ [6, 7]. В целом, распространенность СДВГ во взрослой популяции колеблется в диапазоне 1-6% [5]. При этом, трудности направленной диагностики СДВГ в юношеском и зрелом возрасте связаны с необходимостью выделения трех подтипов данной патологии: с преобладанием дефицита внимания (314. 00), с преобладанием гиперактивности и импульсивности (314. 01) и смешанного типа (DSM–IV–TR) [8], а так же сочетанием последней с целым рядом коморбидных расстройств [9]. Наиболее видимыми когнитивными нарушениями являются снижение организации, программирования и контроля мышления, а также эффективности общей деятельности. В связи с этим как клиницисты, так и сотрудники научных подразделений все больше говорят о необходимости разработки специальных критериев

для диагностики СДВГ у взрослых, поскольку критерии МКБ-10 и DSM-IV-TR ориентированы, прежде всего, на детей [10, 11]. При этом, практическая реализация постоянного контроля (донозологической диагностики) имеет первостепенное значение, поскольку между состоянием нормы и клинической манифестацией заболевания лежит довольно широкий спектр переходных состояний и функциональных отклонений, которые могут быть зарегистрированы при правильной организации медицинского наблюдения за здоровьем каждого индивидуума. В связи с этим, за методологическую основу настоящих исследований нами принята концепция типологической вариабельности физиологической индивидуальности – функциональных типов конституции, лиц с различным уровнем привычной двигательной активности [2, 3]. Физиологическая индивидуальность основывается на очень высоком внутригрупповом разнообразии функциональных показателей и исключительном значении крайних вариантов нормы, как основы для выделения контингента риска. Все это определяет необходимость проведения направленных исследований не только прикладного, но и фундаментального характера.

Shtork T. E., Bespalova T. V.

PHYSIOLOGICAL BASES OF PRENOZOLOGICAL DIAGNOSTICS OF VARIOUS FORMS OF ATTENTION-DEFICIT/HYPERACTIVITY DISORDER The percentage parity surveyed with displays of hyperactivity and attention infringement in groups of individuals of various functional types of the constitution – persons with low, average and high habitual physical activity (LHPА, AHPА and HHPА) is established. It has defined possibility directed prenozological diagnostics of various subtypes of a Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder – ADHD (DSM–IV–TR) and has allowed to give a physiological substantiation of correction of daily physical activity and attention level in groups of individuals of various functional types of the constitution of persons with hyperactivity displays.

Key words: functional types, physical activity, hyperactivity, attention. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

105

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования. Установить индивидуальные различия привычной двигательной активности, клинико-функциональных и психофизиологических показателей у лиц юношеского возраста различных конституциональных типов и разработать критерии донозологической диагностики различных клинических форм проявлений СДВГ. Материалы и методы. Всего было обследовано 1784 юношей и девушек I и II групп здоровья (793 юноши и 991 девушка). Методом шагометрии и анкетирования определялся уровень привычной двигательной активности (ПДА) [3]. Ситуативная (СТ) и личностная тревожность (ЛТ) оценивалась по тесту СпилбергераХанина. Методом корректурной пробы и расчета соответствующих коэффициентов определялись показатель точности выполнения пробы и концентрация внимания, а так же умственная работоспособность. Типовая взаимосвязь между суточным объемом двигательной активности (СОДА) и концентрацией внимания оценивалась по интегральному коэффициенту гиперактивности и нарушения внимания (ИКГНВ) [3]. Результаты и обсуждение. На первом этапе по всей популяции обследованных как у лиц мужского, так и женского пола были выявлены индивидуумы с низким, средним и высоким уровнем ПДА (НПДА, СПДА, ВПДА), т. е. различные функциональные типы конституции (соответственно ФТК-1, ФТК-2 и ФТК-3). Анализ полученных данных позволил дать следующую количественную характеристику уровня привычной двигательной активности (ПДА) у юношей. Максимальное количество лиц мужского пола составила II группа – юноши со средним уровнем привычной двигательной активности (СКЛ 14125±109; р<0,05) –

399 человек (50,3%). Первая группа с низким уровнем привычной двигательной активности (СКЛ 7347±118; р<0,05) была представлена 203 юношами, что составило 25,6%. Третья группа лиц с высоким уровнем привычной двигательной активности (СКЛ 18221±131; р<0,05) была наименьшей – 191 человек (24,1%). Аналогичная закономерность была установлена у девушек (соответственно НПДА – 287 человек (29,0%), СКЛ 7238±132, p<0,05; СПДА – 473 человека (47,7%), СКЛ 13095±115, р<0,05; ВПДА – 231 человек (23,3%), СКЛ 17952±133, р<0,05) (табл. 1, 2) На следующем этапе исследования с учетом ретроспективного анализа наличия факторов риска СДВГ на более ранних этапах онтогенеза, клинической оценки неврологического статуса, установления повышенного суточного объема двигательной активности были выделены из каждой конституциональной группы индивидуумы с проявлениями гиперактивности. На основе проведенного анализа было установлено, что в группе НПДА это представительство составило у юношей 11,3%, у девушек 6,6%; в группе СПДА соответственно 8,8% и 5,1%; в группе ВПДА 27,2% и 15,2%. При этом, повышение суточного объема двигательной активности у лиц с гиперактивностью сочеталось с сохранением межгрупповых индивидуально-типологических различий уровня ПДА (соответственно НПДА – 8596±138, р<0,05; СПДА – 16211±121, р<0,05; ВПДА – 21113±119, р<0,05). Аналогичная закономерность была установлена у девушек (соответственно НПДА 8432±128, p<0,05; СПДА – 14784±112, р<0,05; ВПДА – 20345±136, р<0,05). В связи с этим, стало возможным провести сравнительный анализ психофизиологических показателей лиц юношеского возраста с типовым уровнем при-

Таблица 1 Индивидуально-типологические различия суточных показателей привычной двигательной активности юношей контрольной группы (Ю1) и группы юношей с гиперактивностью (Ю2) Группа I группа-НПДА II группа-СПДА III группа-ВПДА Средние значения

Группы Ю1 (n=180) Ю2 (n=23) Ю1 (n=364) Ю2 (n=35) Ю1 (n=139) Ю2 (n=52) Ю1 (n=683) Ю1 (n=110)

Среднесуточное число локомоций 7347±118 8596±138 14125±109* 16211±121* 18221±131* 21113±116* 13172±259 16936±299

Недельный цикл

Годовой цикл

51429 60172 98875 113477 127547 147791 92204 118552

2681655 3137540 5155625 5917015 6650665 7706245 4807780 6181640

Примечание: * – показано различие параметров с уровнем достоверности p≤0,05 относительно значений I группы.

Таблица 2 Индивидуально-типологические различия суточных показателей привычной двигательной активности девушек контрольной группы (Д1) и группы девушек с гиперактивностью (Д2) Группа I группа-НПДА II группа-СПДА III группа-ВПДА Средние значения

Д1 (n=268)

Среднесуточное число локомоций 7238±112

Д2 (n=19) Д1 (n=449) Д2 (n=24) Д1 (n=196) Д2 (n=35) Д1 (n=913) Д1 (n=78)

Группы

Недельный цикл

Годовой цикл

50666

2641870

8432±159

59024

3077680

13095±102* 14784±135* 17952±122* 20345±119* 12418±245 15732±311

91665 103488 125664 142415 86926 110124

4779675 5396160 6552480 7425925 4532570 5742180

Примечание: * – показано различие параметров с уровнем достоверности p≤0,05 относительно значений I группы.

106

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

вычной двигательной активности и гиперактивностью (НПДА – ФТК-1, СПДА – ФТК-2, ВПДА – ФТК-3) не только со средними данными по всей популяции, но и с показателями каждой функциональной группы. Проведенный анализ полученных данных позволил установить, что общие (системные) психофизиологические проявления гиперактивности как у юношей, так и у девушек связаны с однонаправленным увеличением ситуативной и личностной тревожности (соответственно у юношей на 10,7% и 11%; у девушек на 10,9% и 11,9%) и снижением показателя точности выполнения пробы и концентрации внимания (соответственно у юношей на 37,5% и 34,6%, у девушек на 38,3% и 35,8%). При этом у всех индивидуумов с гиперактивностью отмечалось увеличение количества просмотренных знаков (соответственно в среднем на 6,5% и 6,3%) и, как следствие, незначительное повышение умственной работоспособности даже при снижении показателя точности выполнения предложенной пробы. Вместе с тем, необходимо констатировать, что у юношей и девушек с гиперактивностью по сравнению с контролем степень выраженности ситуативной и личностной тревожности в каждой конституциональной группе была различной. Установлено увеличение СТ и ЛТ соответственно от группы НПДА к ВПДА у юношей на 14,9% и 10,3%; 10,3% и 16,1%; 7,4% и 7,3%; у девушек на 15,5% и 12,0%; 10,9% и 16,5%; 7,1% и 7,9%. При этом, нами было выделено три основных момента. Первый определен тем, что по обоим показателям была установлена нижняя граница высокой градации тревожности (>46 баллов) как по всей популяции лиц с гиперактивностью (у юношей СТ – 49,64±0,35, ЛТ – 49,17±0,33; р<0,05), так и в каждой конституциональной группе. Второй определил сохранение межгрупповых индивидуально-типологических различий СТ и ЛТ у индивидуумов с гиперактивностью в сравнении с аналогичной конституциональной группой контроля. Установление третьей особенности позволило констатировать, что наибольшая выраженность ЛТ и СТ была выявлена в крайних группах (>50 баллов), то есть у лиц с низкой и высокой привычной двигательной активностью (соответственно у юношей 52,11±0,35, 51,74±0,32 и 50,63±0,24, 50,15±0,25; у девушек 53,35±0,37, 52,78±0,35 и 51,31±0,29, 50,73±0,27; р<0,05). Так же, существенным моментом при установлении критериев донозологической диагностики было выявление снижения показателя точности выполнения пробы и концентрации внимания (соответственно у юношей на 48,3% и 44,3%; 40,5% и 37,8%; 26,4% и 21,2%; у девушек на 49,2% и 45,6%; 41,7% и 39,3%; 27,7% и 23,1%). При этом, типовая взаимосвязь между СОДА и точностью выполнения корректурной пробы и концентрацией внимания у лиц с гиперактивностью носила не только количественный, но и качественный характер. Последний был связан с разной степенью соотношения суточного уровня ПДА и показателя внимания (ПВ) в каждой конституциональной группе, что позволило предложить интегральный коэффициент

гиперактивности и нарушения внимания (ИКГНВ) – отношение СОДА к точности выполнения корректурной пробы (показатель внимания – ПВ). По сравнению с контролем, наибольший ИКГНВ был характерен для лиц с НПДА (2,26±0,01 у юношей и 2,21±0,01 у девушек; р<0,05). Последнее указывает на более выраженное снижение показателя внимания по отношению к увеличению объема двигательной активности в данной группе обследуемых. Данный коэффициент у индивидуумов с гиперактивностью в группе с ВПДА был менее выражен (1,57±0,008 у юношей и 1,63±0,007 у девушек; р<0,05), поскольку по сравнению с контрольной конституциональной группой соотношение СОДА к ПВ носило противоположную направленность – менее выраженное снижение внимания при более высоком уровне увеличения ПДА. Таким образом, полученные данные являются объективной основой для направленной донозологической диагностики различных клинических форм проявлений СДВГ (DSM–IV–TR): с преобладанием дефицита внимания (314. 00), с преобладанием гиперактивности и импульсивности (314. 01) и смешанного типа. Заключение. На основе представленных данных можно утверждать о сохранении индивидуальнотипологических особенностей, в частности уровня ПДА, у лиц с гиперактивностью различных функциональных типов конституции. Так, несмотря на существенное повышение суточного объема двигательной активности у лиц с гиперактивностью по сравнению с аналогичной конституциональной группой лиц контрольной группы (НПДА – ФТК-1, СПДА – ФТК-2, ВПДА – ФТК-3) межгрупповые различия в самой популяции лиц с гиперактивностью сохраняются. Последнее говорит не только о самом факте повышения уровня двигательной активности как манифестирующем симптоме СДВГ, но и дает возможность обосновывать индивидуально-типологическую оценку этому повышению и в последующем физиологически обосновывать коррекцию ПДА с учетом принадлежности индивидуума к конкретному функциональному типу конституции. Так же, типовая взаимосвязь между суточным объемом привычной двигательной активности и точностью выполнения корректурной пробы и концентрацией внимания у лиц с гиперактивностью, зависит от исходного психофизиологического статуса каждого индивидуума (принадлежности к конкретному функциональному типу конституции) и проявляется в изменении интегрального коэффициента гиперактивности и нарушения внимания (ИКГНВ) – соотношения СОДА к точности выполнения корректурной пробы. Таким образом, результаты проведенных исследований и на этой основе разработанные клиникофизиологические критерии по каждой конституциональной группе (СОДА, ЛТ, СТ, ПВ, ИКГНВ) дают возможность проводить направленную донозологическую диагностику различных клинических форм проявлений СДВГ [8]: с преимущественным преобладанием дефицита внимания – ФТК-1, с преимущественным

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

107

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

преобладанием гиперактивности и импульсивности – ФТК-3 и сочетанной формы – ФТК-2, а также обосновать физиологически обоснованные методы системной профилактики и активной реабилитации основных манифестирующих проявлений. ЛИТЕРАТУРА 1. Заваденко Н. Н., Суворинова Н. Ю., Румянцева М. В. Гиперактивность с дефицитом внимания: факторы риска, возрастная динамика, особенности диагностики. // Дефектология. 2003. № 6. С. 13-20.

2. Колпаков В. В., Беспалова Т. В., Семенов В. В. и др. Функциональные типы конституции и индивидуальное здоровье. // Медицинская наука и образование Урала. 2005. № 5. С. 81-82.

3. Колпаков В. В., Беспалова Т. В., Ларькина Н. Ю. и др. Концепция типологической вариабельности физиологической индивидуальности Сообщение III. Психофизиологические особенности функциональных типов – лиц с различным уровнем привычной двигательной активности. //Физиология человека. 2009. Том 35. № 4. С. 88-100.

4. Наговицина О. Р., Левитина Е. В. Неврологический аспект клиники, патофизиологии и коррекции нарушений при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью// Журнал

108

неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2006. № 2. С. 17-20.

5. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ): этиология, патогенез, клиника, течение, прогноз, терапия, организация помощи. Эксперт. доклад. М., 2007. 64 с.

6. Barkley R. A. Adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder^ an overview of empirically based treatments. Journal of Psychiatric Practice, 2004. 10: p. 39-56 7. Brian B. Doyle. Understanding and Treating adults with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. American Psichiatric Publishing.

2006. 354pp.

8. DSM-IY – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.

Fouth Edition (DSM-IY). American Psychiatric Association.

Washihgton, 1994.

9. Kadesjo B., Gillberg C. The comorbidity of ADHD in the general population of Swedish school-age children. // Journal of Child Psyholodgy & Psychiatry & Alied Disciplines, 2001. 42: p. 487-492.

10. Kessler, R. C. et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity Survey Replication. American Journal of Psychiatry, 2006. 163: p. 716-723.

11. Simpson D., Plosker G. L. Atomoxetine: a review of its use in adults with attention deficit hyperactivity disorder. // Drugs. 2004. № 64, Р. 205-222.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

Обмен опытом Байбурина Г. Г., Мустафина Г. Х. Медицицинский информационно-аналитический центр МЗ РБ, г. Уфа

Клинико-иммунологические ассоциации при сахарном диабете Исследованы иммунологические маркеры сахарного диабета, их взаимосвязь с клиническими проявлениями в дебюте заболевания. Обследованы больные с впервые выявленным сахарным диабетом. Выявлены иммунологические маркеры сахарного диабета 1-го типа в 58% наблюдений. При сахарном диабете 2-го типа иммунологические маркеры обнаружены в 47,5% случаев. Ключевые слова: сахарный диабет, иммунологические маркеры, антитела, аутоиммунный латентный диабет взрослых. Контактная информация: Байбурина Гульгена Галемзяновна – тел. 8 (347) 250-29-06. Е-mail: gulgena69@mail.ru Актуальность. Сахарный диабет (СД) – это синдром хронической гипергликемии, обусловленной абсолютной или относительной недостаточностью инсулина. В подавляющем большинстве случаев (99 %) этот синдром представлен сахарным диабетом 1-го и 2-го типа [1]. В основе СД 1-го типа лежит деструкция β-клеток, чаще всего аутоиммунного характера [2, 6], что приводит к замещению островковых клеток соединительной тканью и к абсолютному дефициту инсулина. Аутоиммунный процесс в ткани поджелудочной железы обусловлен антителообразованием. В настоящее время известны [7, 10, 12] антитела к островковым клеткам (ICA-islet-cell antibodies, АТ-ICA), антитела к инсулину и проинсулину (IAA-insulin autoantibodies, АТ-IAA) и антитела к глутамат-декарбоксилазе (GADglutamicacid decarboxilase autoantibodies, АТ-GAD). В результате аутоиммунной деструкции эндокринной части поджелудочной железы при СД 1-го типа с возникновением абсолютного дефицита инсулина заболевание развивается остро в течение 2-3 месяцев и требует назначения инсулинотерапии. СД 2 типа развивается [2, 3] в результате инсулинорезистентности, то есть нарушения чувствительности тканей к инсулину, и умеренного снижения продукции

инсулина. Болезнь характеризуется медленным, нередко бессимптомным течением и манифестирует чаще на фоне избыточной массы тела и нарушения липидного обмена. В 90-х годах XX века выяснилось, что течение СД может занимать промежуточное положение между СД 1-го и СД 2-го типа: дебют заболевания у таких больных аналогичен СД 2-го типу, а через 1-2 года у них появляется потребность в инсулинотерапии [5]. Иммунологические исследования этих пациентов выявили антитела к ICA, к GAD и к IAA, и такой тип диабета [4, 5] был назван латентным аутоиммунным диабетом взрослых (latent autoimmune diabetes in adults – LADA). Распространенность LADA достаточно высока [11, 13]. Среди больных СД 2-го типа в возрасте до 35 лет она достигает 25 %, а в возрасте старше 35 лет составляет 10%. Дифференциальный диагноз между LADA и СД 2-го типа основывается на выявлении маркеров аутоиммунного воспаления – антител к ICA и к GAD и определении низкого базального или стимулированного уровня С-пептида [7, 8, 9]. По мнению большинства авторов наличие антител к GAD отражает аутоиммунный процесс в ткани поджелудочной железы (инсулит), а антител к ICA – деструкцию β-клеток [10, 11].

Bayburina G. G., Mustafina G. H.

The clinical and immunological associations studied at diabetes mellitus The immunological markers of diabetes mellitus and relationship with clinical manifestations of disease onset studied. The patients with newly discover diabetes examined. The antibodies to glutamatdekarboksilaze, the antibodies to antigen of the cytoplasm of islet cells, the antibodies to insulin and basal C-peptide determinated.

The immunological markers of diabetes mellitus type 1 identified in 58% of cases. The immunological markers of diabetes mellitus type 2 discovered in 47,5% of cases.

Key words: diabetes mellitus, immunological markers, antibodies, latent autoimmune diabetes of adults. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

109

обмен опытом

Цель исследования. Исследовать иммунологические маркеры при различных клинических типах сахарного диабета. Материал и методы. Нами обследовано 112 больных впервые выявленным диабетом в возрасте от 25 до 50 лет (52 мужчины и 60 женщин), из них больных СД 1-го типа – 51 человек, СД 2-го типа – 61 человек. Сахарный диабет 1-го типа устанавливался на основании характерной клинической картины заболевания: полиурии, полидипсии, похудания, сухости кожи и слизистых, слабости, гипергликемии и кетоза. Все обследуемые разделены на группы: I группа – пациенты СД 1-го типа в возрасте до 30 лет (n=16), II группа – больные СД 1-го типа в возрасте от 31 до 50 лет (n=35), III группа – пациенты СД 2-го типа в возрасте от 31 до 50 лет (n=61). Определены иммунологические маркеры СД: антитела к ICA (за положительный результат принимался уровень от 0,26 Ед/мл и более), к IAA (10,0 и > Ед/мл), к GAD (1,05 и > Ед/мл) с использованием иммуноферментного анализа. Исследовался уровень базального С-пептида (референсный интервал – 0,3-3,7 нг/мл) при помощи радиоиммунологического метода, проведены расчеты индекса массы тела (ИМТ). Определены основные показатели липидного спектра: общий холестерин, α-холестерин, триглицериды, проведены расчеты коэффициента атерогенности, (Климов А. Н., 1989). Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием Statistica V. 6. 0. Нормальность распределения показателей проверялась методом Колмогорова-Смирнова. Достоверность различий при нормальном распределении признаков оценивалась по критерию Стьюдента. При распределении отличном от нормального сравнение независимых групп по количественным признакам осуществлялось непараметрическим методом с использованием U-критерия Манна-Уитни. Для сравнения относительных частот использовался χ². Результаты исследования представлены в виде относительных величин (%), медианы (Ме), нижнего и верхнего квартилей или среднего±стандартное отклонение (М±σ). Взаимосвязь двух количественных признаков анализировали непараметрическим методом ранговой корреляции по Спирмену. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05. Результаты и обсуждение. Среди всех обследуемых клинически СД 1-го типа установлен в 45,5 % случаев (51 человек), в то время как иммунологические маркеры выявлялись чаще – в 58,0% наблюдений (65 человек). В I группе больных (СД 1-го типа в возрасте до 30 лет, средний возраст дебюта заболевания – 24,9±4,8 года) уровень базального С-пептида был сниженным и составил 0,2 нг/мл (0,2;0,3). Аутоиммунные маркеры выявлены в 93,8% наблюдений (15 человек), среди них антитела к GAD – 62,5% (10 больных), антитела к ICA – 56,3 % (9 человек), антитела к IAA – 56,3% (9 пациентов). Сочетание иммунологических маркеров (2 и более) отмечалось в 49,3% наблюдений (6 человек).

Уровень антител к ICA характеризовался наибольшим превышением диапазона нормальных значений: титр этих АТ в 2 раза и более выше нормы выявлен в 33,3% случаев (5 человек), в то время как АТ-GAD и АТ-IAA – в 13,3% случаев (2 пациента), что согласуется со сведениями О. М Смирновой и И. В Кононенко (2008), согласно которым антитела к ICA свидетельствуют о деструкции β-клеток, обуславливающей клиническую манифестацию заболевания. Во II группе больных (СД 1-го типа в возрасте от 31 до 50 лет, средний возраст манифестации заболевания – 39,17±2,26 лет) средний уровень ИМТ оказался выше, чем в I группе пациентов (24,5±5,4 кг/м2 и 20,8±2,9 кг/м2 соответственно, p<0,05). Иммунологические маркеры в этой возрастной группе обнаружены в меньшем числе случаев (68,6% против 93,8%, при p<0,05). Антитела к ICA выявлялись в 79,2% случаев (19 человек), АТ к GAD – 70,8% наблюдений (17 больных), отмечалось относительно редкое выявление АТ к IAA по сравнению с I группой: 16,7% против 56,3% (p<0,05). Сочетание иммунологических маркеров наблюдалось в 66,7% случаев (18 человек). Уровень С-пептида: у иммунопозитивных больных этой возрастной группы с типичными проявлениями СД 1-го типа составил 0,25 нг/мл (0,2; 0,5). Обнаружена обратная связь между титром АТ к GAD и ИМТ (p=0,03), свидетельствующая о патогенетической значимости данного вида АТ. Показатели липидного профиля у больных I и II групп были в пределах диапазона нормальных значений. Вместе с тем, у больных II группы выявлена прямая связь между титром АТ к IAA и коэффициентом атерогенности (p=0,015), что, возможно, указывает на взаимосвязь этого типа антител с метаболизмом липидов. У иммунонегативных пациентов этой группы (n=11) базальный С-пептид составил 0,2 нг/мл (0,2;0,5). Отсутствие иммунологических маркеров в этой группе свидетельствует об идиопатическом характере деструкции β-клеток. Обследование больных СД 2 типа в возрасте от 30 до 50 лет (III группа) обнаружило иммунологические маркеры сахарного диабета в 47,5 % случаев (29 человек). В группе больных СД 2-го типа с наличием иммуномаркеров ИМТ составил 29,3±6,3 кг/ м², уровень С-пептида – 0,4 нг/мл (0,2; 0,7). Антитела к GAD выявлены в 75,0 % наблюдений (21 больной), АТ к ICA – в 60,7% (17 человек), АТ к IAA – в 25% случаев (7 человек). Сочетание иммунологических маркеров отмечалось в 57,1 % наблюдений (16 человек). В отличие от СД 1-го типа было выявлено преимущественное превышение титра антител к GAD и IAA: уровень этих антител оказался в 2 раза и более выше нормы в 31,0% наблюдений, в то время как двукратное повышение титра антител к ICA наблюдалось в 13,8% случаев. Выявлена прямая корреляционная связь между АТ-GAD и уровнем С-пептида (p<0,05), а также значениями АТ-IAA, АТ-GAD и АТ-ICA и индексом атерогенности (p<0,05), что свидетельствует о взаимосвязи иммунологических нарушений с состоянием жирового обмена при данном типе сахарного диабета. В группе

110

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

обмен опытом

больных СД 2-го типа без иммуномаркеров (n=32) ИМТ был также повышенным и составил 26,6±4,3 кг/м², а уровень С-пептида – 0,5 нг/мл (0,3; 0,8). У больных этой группы выявлен повышенный уровень общего холестерина: 5,7 ммоль/л (5,0; 6,6) и триглицеридов: 2,3 (1,6; 3,0). Заключение. При сахарном диабете 1-го типа в возрасте до 30 лет в дебюте заболевания иммунологические маркеры выявлены в 93,8% случаев. Наибольшим превышением по сравнению с диапазоном нормы характеризовался уровень антител к ICA, что согласуется с ролью этих антител в деструкции β-клеток, обуславливающей клиническую манифестацию заболевания. Обнаружена обратная связь между титром АТ к GAD и ИМТ (p=0,031), что свидетельствует о патогенетической значимости данного вида АТ. У больных СД 1-го типа с манифестацией заболевания в возрасте от 31 до 50 лет иммунологические маркеры обнаружены в меньшем числе случаев по сравнению с I группой (68,6% против 93,8%, при p<0,05). Индекс массы тела в этой возрастной группе оказался выше (24,5±5,4 кг/м2 и 20,8±2,9 кг/м2 соответственно, (p<0,05) и ассоциировался с меньшей частотой выявления антител к IAA: 16,7% против 56,3% (p<0,05). Выявлена прямая связь между титром АТ к IAA и индексом атерогенности (p=0,015), что, возможно, указывает на взаимосвязь этого типа антител с метаболизмом липидов. При СД 2-го типа (III группа) иммунологические маркеры обнаружены в 47,5% случаев (29 человек). При данном типе диабета отмечалось преимущественное повышение титра антител к GAD и IAA, в отличие от СД 1-го типа. Выявлена прямая корреляционная связь между АТ-GAD и уровнем С-пептида (p<0,05), а также значениями АТ-IAA, АТ-GAD и АТ-ICA и индексом атерогенности (p<0,05), что свидетельствует о взаимосвязи иммунологических нарушений с состоянием жирового обмена при данном типе сахарного диабета.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

литература 1. Балаболкин М. И. Диабетология. М.: Медицина, 2004.

383 с.

2. Балаболкин М. И., Креминская В. М., Клебанова Е. М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний. М.: Медицина, 2002. 751 с.

3. Дедов И. И., Шестакова М. В. Сахарный диабет. М.: УП, 2003.

455 с.

4. Жук Е. А. Впервые выявленный сахарный диабет 1 типа с позиций современной иммунологии // Иммунология. 1997. № 2. С. 16-18.

5. Иванов А. А., Сунцов Ю. И. Медленно-прогрессирующий сахарный диабет 1 типа (LADA) // Сахарный диабет. 2000. № 1. С. 54-59.

6. Кононенко И. В., Смирнова О. М. Клинические, иммунологические и генетические особенности медленно прогрессирующего аутоиммунного диабета // Сахарный диабет. 2003. № 2. С. 42-48.

7. Кураева Т. Л., Титович Е. В. Маркеры разрушения β-клеток на этапах развития сахарного диабета типа 1 // Сахарный диабет. 2002. № 2. С. 18-22.

8. Поздняк А. О. Латентный аутоиммунный диабет взрослых (LADA): вопросы и перспективы лечения // Медицинский альманах. 2008. № 4. С. 170-172.

9. Соловьева О. Е., Смирнова О. М. Генетические и иммунологические особенности сахарного диабета у взрослых // Сахарный диабет. 1999. № 2. С. 27-30.

10. Скворцов В. В., Зайцев В. Г., Скворцов К. Ю., Тумаренко А. В. Современные клинико-биохимические аспекты медленнопрогрессирующего диабета 1 типа (LADA) // Поликлиника.

2009. № 3. С. 68-72.

11. Смирнова О. М. Аутоиммунный латентный сахарный диабет у взрослых // Проблемы эндокринологии. 2008. Т. 54. № 2. С. 3-7.

12. Хаитов Р. М. Иммунология. М., 2009. 656 с.

13. Groop L. C., Bottazzo G. F., Doniach G. // Diabetes. 1986. Vol. 35.

P. 237-241.

111

обмен опытом

Баландина И. А., Амарантов Д. Г., Косарева П. В., Нагаев А. С. ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Минздравсоцразвития России, г. Пермь

Диагностика стадии гнойного плеврита Предложен способ определения стадии гнойного плеврита, основанный на количественной оценке экспрессии ядерного маркера – протеина Ki-67 в участке легкого, полученном при выполнении биопсии. Результаты исследования внедрены в клиническую практику, получены хорошие клинические результаты. Ключевые слова: гнойный плеврит, стадия, торакоскопия, биопсия. Контактная информация: Баландина Ирина Анатольевна – тел. 8 (342) 236-07-61

Актуальность. Лечение больных с неспецифическими гнойными плевритами (эмпиемами плевры) на разных стадиях заболевания требует различных подходов. При первой и второй стадиях неспецифических гнойных плевритов (ГП) возможно излечить больного с помощью малотравматичных хирургических вмешательств, таких как пункция, дренирование, торакоскопия. В третьей стадии больным необходимо выполнение обширных операций, таких как плевропульмонэктомия, плевролобэктомия, декортикация легкого и др. [1, 5]. Именно поэтому особенно важно дифференцировать третью стадию ГП от других стадий процесса. В нашей работе при определении стадии ГП мы столкнулись с двумя трудностями. Во-первых, для определения стадий ГП существуют несколько параллельных классификаций. Наиболее часто используются классификация N. Andrews и соавт. (1962) и классификация по морфологическим стадиям ГП. С одной стороны эти классификации дополняют друг друга, однако такое разнообразие свидетельствует об отсутствии однозначных количественных критериев перехода одной стадии ГП в другую. Во-вторых, во всех известных классификациях присутствуют морфологические характеристики, поэтому наиболее точно определить стадию ГП позволяет биопсия с полноценным гистологическим исследованием. Однако, выполнение биопсии неизбежно ведет к травме легкого, что у больных с ГП может вызвать формирование бронхиального свища и резко ухудшить прогноз. Поэтому для исследования обычно забирают небольшой участок легкого, что мешает с абсолютной уверенностью вынести заключение о стадии процесса. Цель исследования. Разработка количественных критериев, позволяющих достоверно диагностировать стадию ГП.

Материалы и методы. По данным литературы наиболее эффективно провести количественную оценку позволяет иммуногистохимическое исследование [2, 3, 8]. Мы провели исследование по результатам аутопсии 34 больных с неспецифическими ГП, умерших в стационаре. Все больные умерли от острого неспецифического гнойного плеврита, в их анамнезе и представленной медицинской документации отсутствовали сведения о существовавшей ранее бронхо-легочной патологии. В процессе аутопсии и гистологического исследования легкого и плевры из этих больных мы выделили пациентов, которые наиболее полно соответствуют первой, второй и третьей стадиям известных классификаций. Первую стадию определили у 4 больных, вторую стадию определили у 5 больных, третью стадию выявили у 5 больных. У больных провели иммуногистохимическое исследование, в ходе которого оценивали распространенность экспрессии ядерного маркера – регуляторного протеина Ki-67 (в ядрах клеток, вступивших в митоз). Наш выбор основывался на том, что при видимом отсутствии гистологических и гистохимических признаков фиброза, появление большого количества иммунопозитивных клеток к регуляторному белку Ki-67 свидетельствует о начавшемся формировании фиброзных изменений в этих участках ткани легкого [2, 4, 6]. Изучали выраженность пролиферации клеток в новообразованной соединительной ткани путем анализа распространенности экспрессии ядерного маркера – регуляторного протеина Ki-67. Индекс пролиферации определяли, учитывая число позитивных ядер на 100 учтенных ядер в процентах. Результаты и обсуждение. Первая стадия ГП по классификации N. Andrews и соавт., 1962 характеризуется появлением в плевральной полости серозного

Balandina I. A., Amaranthov D. G., Kosareva P. V., Nagaev A. S.

THE DIAGNOSTICS to STAGE FESTERING PLEURISY The offered way of the determination to stage of the festering pleurisy, founded on quantitative estimation of the expressions of the nucleus marker – a protein Ki-67 in area light, got when performing the biopsies. The results of the study are introduced in clinical practical person. Good clinical results are received. Кey words: festering pleurisy, stage, thorakoscopy, biopsy.

112

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

обмен опытом

экссудата. Согласно классификации морфологических стадий ГП в первой стадии воспалительные изменения в плевре распространяются через глубокую эластическую сеть, отделяющую легкое от его серозного покрова на решетчатый эластическо-коллагеновый слой плевры. В соответствии с этими классификациями первую стадию определили у 4 больных, у которых выявляли воспалительную (лимфолейкоцитарную) инфильтрацию висцеральной плевры и субплеврально расположенной легочной паренхимы, сосудистые расстройства, выражающиеся в полнокровии мелких кровеносных сосудов, а также – умеренно выраженную эмфизему в ткани легкого. Глубже выявляли легочную ткань нормального строения, без эмфиземы и воспалительных изменений. Согласно полученным данным экспрессии регуляторного протеина Ki-67 у больных в первой стадии ГП индекс пролиферации составил ≤1%. У этих пациентов сколько-нибудь существенной экспрессии Ki-67 в ткани легких мы не выявили, за исключением единичных клеток, что соответствует естественному (физиологическому) уровню тканевой регенерации [2, 3] и объясняется, с нашей точки зрения, короткими сроками течения заболевания в этой группе больных и преобладанием острых воспалительных процессов над пролиферативными. Вторая стадия ГП по классификации N. Andrews [7] характеризуется гнойным экссудатом, возникновением на плевре фибринозных пленок и сращениями между листками плевры, которые разграничивают внутриплевральные осумкования. По классификации морфологических стадий ГП – во второй стадии (стадии фибринозно-гнойного плеврита) воспалительные процессы развертываются в сосудах эластическоколлагенового слоя плевры: между коллагеновыми волокнами выявляется фибрин, появляется много сегментоядерных лейкоцитов, происходит разрушение поверхностного и даже глубокого эластического слоев. Вторую стадию определяли у 5 пациентов, у которых при проведении гистологического исследования на фоне выраженного гнойного воспаления субплеврально расположенной ткани легкого и (в меньшей степени) в висцеральной плевре выявляли новообразование соединительной ткани. Висцеральная плевра у этих больных была утолщена за счет появления хаотично ориентированных коллагеновых волокон. Выявлялись также зрелые фибробласты и лимфоциты, большое количество новообразованных мелких сосудов. У этих больных в препаратах хорошо визуализировалась пограничная зона, где на фоне воспалительных процессов в легком происходило формирование фиброзных изменений. В этой зоне структурная организация ткани легкого в значительной степени была сохранена, отмечался фиброз отдельных межальвеолярных перегородок, появлялись соединительнотканные тяжи. В глубжележащих участках легочной паренхимы выявляли воспалительную инфильтрацию, незначительные фиброзные изменения в виде появления тонких коллагеновых волокон и фибробластов,

что обусловливало появление участков с нарушением структуры альвеол и ацинусов. У пациентов с второй стадией ГП в фиброзноизмененных участках плевры и легкого экспрессия Ki-67 обнаруживалась в 3,0±0,01% ядер клеток соединительной ткани. Здесь находили выраженную воспалительную инфильтрацию и интенсивное новообразование капилляров, в эндотелиоцитах которых определяли наиболее высокую пролиферативную активность. В участках формирующихся фиброзных изменений, в клетках инфильтратов межальвеолярных перегородок выявили средний уровень пролиферации в 17,67±3,63%. В структурно сохраненной легочной ткани экспрессия Ki-67 определялась в 5,6±0,966% ядер. Полученные результаты не противоречат литературным данным, касающимся выраженности пролиферативных изменений, сопровождающих развитие продуктивного воспаления в ткани легких (4). Третья стадия ГП по классификации N. Andrews и соавт. (1962) характеризуется образованием плотных шварт, покрывающих коллабированное легкое, и возникновением плеврогенного цирроза легкого. По классификации морфологических стадий ГП – в третьей стадии на плевре появляется пиогенный слой, листки париетальной и висцеральной плевры по периферии пораженной зоны плотно срастаются, образуя осумкованную полость с гнойным содержимым. Третья стадия выявлена у 5 больных, у которых плевра и непосредственно прилегающая к ней часть легкого были замещены зрелой волокнистой соединительной тканью, деформирующей орган. В ней выявляли новообразованные сосуды, тесно лежащие пучки коллагеновых волокон и фибробласты. У этих больных также хорошо прослеживалась последовательность патологических изменений ткани легкого. Сразу после зоны выраженного фиброза выявляли переходную зону – зону формирующихся фиброзных изменений, затем зону выраженных воспалительных изменений. Глубже находили ткань легкого, имевшую визуально не измененное строение. У пациентов с третьей стадией ГП индекс пролиферации в зоне фиброзных изменений составил 6,0±2,828%; в зоне формирующихся фиброзных изменений («переходной зоне») – 18,62±1,652%; в ткани легкого с сохранной гистологической структурой – 12,25±0,831%. Сравнительное иммуногистохимическое исследование условно выделенных в ткани легкого зон у пациентов данной группы показало, что наиболее выраженная экспрессия Ki-67 отмечается в зоне воспалительных изменений. Вместе с тем, в зоне легкого с визуально не измененной гистологической структурой экспрессия Ki-67 была также достаточно высока и значительно превышала уровень пролиферации в зоне морфологически не измененного легкого у пациентов со второй стадией ГП, что говорит о большей активности и склонности к прогрессированию продуктивного воспалительного процесса у больных с выраженными фиброзными изменениями. Результаты

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

113

обмен опытом Таблица 1 Выраженность экспрессии регуляторного протеина Ki-67 в ткани легкого у пациентов с неспецифическими ГП (%) стадии гнойного плеврита I стадия ГП II стадия ГП III стадия ГП

индекс пролиферации формирования фиброзных изменений – 3±1,414 6±2,828

индекс пролиферации в зоне воспалительных изменений – 17,67±2,863* 18,62±1,652 *

индекс пролиферации в зоне морфологически не измененной легочной ткани ≤1 5,6±2,966# 12,25±0,831# а

Примечание: * p<0,05 по сравнению с зоной формирующихся фиброзных изменений; # p<0,05 по сравнению с зоной воспалительных изменений; а p<0,05 по отношению к пациентам со II типом торакоскопической картины.

исследования представлены в табл. 1. В результате проведенных исследований мы определили количественные критерии стадий ГП. Таким образом, при определении в исследуемом образце индекса пролиферации не более 1% диагностируют I стадию ГП. При определении индекса пролиферации клеток соединительной ткани в зоне воспалительных изменений более 17% и в зоне легкого с визуально не измененной структурой от 5 до 12% диагностируют вторую стадию ГП. При индексе пролиферации в зоне воспалительных изменений более 17% и в зоне легкого с визуально не измененной структурой более 12% – третью стадию ГП. Эти критерии легли в основу методики определения стадии ГП, которая была запатентована как изобретение «Способ диагностики стадии эмпиемы плевры» (патент № 2400752 от 27. 09. 2010) и внедрена в клиническую практику. Разработанную нами методику мы внедрили в клиническую практику. При поступлении больного с острым ГП в клинику, ему проводили торакоскопию. При торакоскопическом осмотре определяли группу больных, у которых нельзя было исключить третью стадию ГП. Им выполняли биопсию. Торакоскопию заканчивали санацией и дренированием плевральной полости. В послеоперационном периоде проводили обычное лечение гнойного плеврита с пассивной и активной аспирацией по дренажу из плевральной полости, инфузионной и антибактериальной терапией. Для полноценного гистологического и иммуногистохимического исследования экспрессии Ki-67 требовалось 5-7 дней. После получения результата исследования, если у больных определялась первая или вторая стадия ГП, лечение продолжали с помощью методик миниинвазивной хирургии. При определении третьей стадии ГП делали вывод о необходимости применения открытых операций – декортикации, плеврэктомии, плевропульмонэктомии и плевролобэктомии, торакопластики и торакомиопластики. Лечение дренированием продолжали до стабилизации общего состояния в целях предоперационной подготовки, после чего выполняли операцию. Заключение. В период 2005-2010 гг. в отделении торакальной хирургии МУЗ ГКБ № 4 г. Пермь 247 пациентам с острыми ГП при поступлении была выполнена торакоскопия. У 33 (13,36%) пациентов при первичном торакоскопическом осмотре плевральной полости нельзя было исключить третью стадию ГП. Этим больным была выполнена биопсия легкого. Первую стадию не выявили ни у одного больного. Вторую стадию диагностировали 114

у 15 пациентов. Этим больным после выполнения торакоскопии продолжено лечение миниинвазивными методами. Один больной умер. У одного больного на фоне массивных бронхиальных свищей легкое расправить не удалось, сформировалась хроническая эмпиема плевры, была выполнена плевролобэктомия, после чего достигнуто выздоровление. У остальных 14 пациентов удалось расправить легкое и достигнуть выздоровления. Третья стадия ГП была определена у 18 (3,39%) пациентов, 2 пациента умерли. У трех человек за время, необходимое для получения результатов биопсии с помощью торакоскопических технологий, удалось добиться формирования небольшой остаточной полости, которая в дальнейшем облитерировалась, что позволило констатировать клиническое выздоровление от острого неспецифического ГП. У 13 из этих пациентов тенденции к расправлению легкого не было, после стабилизации общего состояния им были выполнены различные открытые операции, направленные на закрытие эмпиемной полости. Сказанное подтверждает эффективность предлагаемой нами методики и позволяет сделать вывод, что разработанная методика иммуногистохимического исследования биоптата позволяет эффективно определить стадию гнойного плеврита и стратегию дальнейшего хирургического лечения. Литература 1. Бодня В. Н. Видеоторакоскопическое лечение хронической эмпиемы плевры: Дис. ... к. м. н. Краснодар, 2001. 108 с.

2. Итмезех А. Механизмы формирования пневмосклероза при хроническом эндотоксикозе (экспериментальное исследование): Автореф. дисс…. к. м. н. Волгоград, 2006. 24 с.

3. Коган Е. А. и др. Молекулярные основы формирования вариантов идиопатического фиброзирующего альвеолита // Архив патологии. 2009. № 1. Т. 71. С. 12-18.

4. Маркусевич Е. В. Иммуноморфологическая характеристика гистиоцитоза легких из клеток Лангерганса: Автореф. дис. …к. м. н. СПб., 2008. 24 с.

5. Порханов В. А., Бодня В. Н., Кононенко В. Б. Видеоторакоскопическое лечение эмпиемы плевры // Эндоскопическая хирургия: Тезисы III Всерос. съезда по эндоскопии. М., 2000. № 2. С. 53.

6. Чепурненко М. Н. Морфологическая характеристика тканей кожи в регенрационном гистогенезе при механической травме в эксперименте: Автореф. дис. … к. б. н. СПб, 2007. 18 с.

7. Andrews N. C. et al. Management of nontuberculous empyema. // Am. Rev. Resp. Dis. 1962. № 85. Р. 935–936.

8. Hill M. R. et al. Functional Prostaglandin-Endoperoxide Synthase 2 Polymorphism Predicts Poor Outcome in Sarcoidosis // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2006. Vol. 174. P. 915-922.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

обмен опытом

Бондаревский И. Я. ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, г. Челябинск

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДИОДНОГО ЛАЗЕРА ПРИ РЕЗЕКЦИЯХ ПЕЧЕНИ В эксперименте доказана целесообразность применения лазерного излучения при операциях на печени. При использовании диодного лазера «Sharplan 6020» в клинике, отмечена меньшая величина интраоперационной кровопотери по сравнению с применением аргонового коагулятора «ФОТЕК». Ключевые слова: лазер, печень, кровотечение. Контактная информация: Бондаревский Илья Яковлевич – тел.: 8 (351) 268-77-72, +7-908-067-96-07. Е-mail: bond_il@mail.ru

Актуальность. В настоящее время операции при очаговом поражении печени разной этиологии становятся обязательным компонентом радикального хирургического лечения, а их количество увеличивается практически повсеместно [2, 12, 15]. В немалой степени этому способствует внедрение в практическую деятельность высокотехнологичных хирургических инструментов и пластических материалов с гемостатическим действием [11, 14]. Особенности строения паренхимы печени, активное кровоснабжение и развитая сеть из крупных сосудов предъявляют к методикам диссекции, коагуляции и пластическим материалам особые требования [1]. Диссекция паренхимы водоструйным или ультразвуковым диссектором [4], использование аргонусиленной коагуляции [15] сокращает интраоперационную кровопотерю в 5 и более раз, но показатели послеоперационных билиарных и гнойных осложнений в этих случаях остаются на уровне 5-16% [3, 12, 13]. Эффективное использование высокоинтенсивных лазеров при резекциях печени или локальных деструкциях опухолей и кист отмечают в своих исследованиях [6-10]. Однако, в целом, отношение хирургической общественности к этому виду физической энергии остается сдержанным. По всей вероятности это свидетельствует о перспективности и в то же время недостаточной изученности данного вопроса. Цель исследования. Изучить взаимодействие высокоинтенсивного лазерного излучения (ВИЛИ) разных источников и ткани печени. Материалы и методы. В эксперименте проведено 80 опытов на 20 беспородных собаках. Проведено

сравнение трех лазерных установок ближнего и дальнего инфракрасного диапазона. Это углекислотный лазер (длина волны 10600 нм), лазер на алюмоиттриевом гранате, активированный неодимом (Nd:YAG лазер), (длина волны 1064 нм) и диодный лазер (длина волны 805 нм). Во время операции на беспородных собаках производилась резекция стандартного по величине и локализации участка доли печени. После этого раневая поверхность обрабатывалась с целью гемостаза ВИЛИ одного из лазеров на мощности 10 Вт. Лазерное воздействие осуществлялось под постоянным визуальным контролем до образования поверхностного коагуляционного струпа по всей внутренней поверхности. Во время работы хирургического лазера, в течение первых 300 секунд осуществлялся динамический контроль температуры окружающей ткани печени. Измерение поверхностной температуры ткани печени проводили в пяти точках, равномерно удаленных от очага воздействия на 0,5; 1; 1,5; 2; 2,5 см и в двух точках, расположенных на висцеральной поверхности доли печени непосредственно под очагом лазерного воздействия. Использовался оригинальный измерительно-вычислительный комплекс [3]. В группах сравнения выполнялась аналогичная резекция хирургическим скальпелем с прошиванием и низкочастотная электрокоагуляция раневой поверхности печени. Клиническая часть работы выполняется на базе Дорожной клинической больницы на ст. Челябинск. Группа исследования была составлена из 15 пациентов, которым были выполнены резекций печени с использованием диодного лазера «Sharplan 6020»

Bondarevsky I. Ya.

EEXPERIMENTAL AND CLINICAL EVIDENCE EFFECTIVE LIVER RESECTION

BY DIOD LASER USED There are experimental evidences perspectives of laser beam using in liver surgery. Blood loss level after liver resections performing with diode laser «Sharplan 6020» are decrease in compare with argon coagulation with «FOTEK».

Key words: laser, liver, bleeding. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

115

обмен опытом

производства Израиль, длина волны 805 нм, на мощности 10 Вт. Группа сравнения была сформирована из 17 пациентов, которым были выполнены аналогичные по объему операции с использованием аргонплазменного коагулятора «ФОТЕК», отечественного производства. Статистически значимых отличий по составу, виду очаговой патологии печени и количеству выполненных резекций между группами не было. Все операции по поводу очаговых образований выполнялись в плановом порядке. Объем резекции печени зависел, во-первых, от природы образования, во-вторых, от его размеров. При доброкачественных опухолях выполнялась атипичная резекция. При метастатическом поражении печени считаем оправданным так же выполнение резекции печени в атипичном варианте. При этом границы резекции находились в проекции сегментов, смежных с пораженными опухолью, но не менее чем на 20 мм от определяемой визуально и пальпаторно границы опухоли. При интактной левой доле операция заканчивалась катетеризацией пупочной вены для проведения регионарной химиотерапии. При первичном раке печени операцией выбора мы считаем анатомическую резекцию доли печени. Мобилизация удаляемой доли или сектора печени проводилась задним («воротным») или передним (транспаренхиматозным) доступом. Диссекция паренхимы печени по линии резекции осуществлялась при сведении бранш сшивающего аппарата УО-60 и наложении механического шва через пересекаемые сосуды [1]. Для окончательного гемостаза и остановки паренхиматозного кровотечения вся раневая поверхность в группе исследования последовательно обрабатывалась излучением диодного лазера «Sharplan 6020», а в группе сравнения аргоновой коагуляцией. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием критериев Стьюдента и Вилкоксона – Манна-Уитни в прикладной компьютерной программе «BIOSTAT». Результаты и обсуждение. При выполнении эксперимента было проведено 50 измерений поверхностной температуры ткани печени, прилежащей к очагу лазерного воздействия. Различия в исходной температуре ткани печени собак были зафиксированы в 4 опытах из 50, среднее значение исходной температуры составляло 37,50С±0,043. При термометрии во время лазерной коагуляции установлено, что значения изменений температуры ткани печени при использовании диодного и Nd:YAG лазеров не имеют между собой статистически значимых отличий (р=0,235). При этом зафиксировано повышение поверхностной температуры на 1,0-1,150С на расстоянии 10 мм от границы очага воздействия. Микроскопическое исследование препаратов печени, после действия ВИЛИ разных источников, показало, что морфогенез репаративных процессов не имеет существенных отличий. Экссудативные изменения в зоне лазерного воздействия и прилежащей паренхиме печени наблюдались в ближайшие 3 суток

после операции. Очаг некроза к этому сроку приобретал максимальную протяженность и имел четкое отграничение от интактной паренхимы за счет узкого клеточного вала. Согласно данным нашего морфометрического исследования, макрофаги в области лазерного воздействия на паренхиму печени появлялись в больших количествах уже к концу первых суток, затем их количество достигало максимальных значений на 3 сутки после операции, а в дальнейшие сроки постепенно снижалось. В то же время, после электрокоагуляции и скальпельной резекции, количество макрофагов на ранних сроках исследования было достоверно меньше, чем после лазерного воздействия. Максимальное количество макрофагов после электрокоагуляции регистрировалась к концу 7 суток, а после резекции скальпелем – только на 30-е сутки. В более поздние сроки в области электрокоагуляции и резекции скальпелем количество макрофагов была достоверно выше, чем после лазерного воздействия (табл. 1). Незрелые коллагеновые волокна были выявлены нами в грануляционной ткани, формирующейся после лазерного воздействия уже к третьим суткам. К седьмым суткам коллагеновые волокна приобретали довольно зрелый характер, их количество существенно возрастало, пропорционально количеству фибробластов (табл. 2). Таким образом, установлено, что температурная реакция и воспалительные изменения в ране печени после действия лазера развиваются на глубине не более 10 мм. Максимальное значение температуры не превышает 390С, и это наряду с уменьшением микробной обсемененности раны, способствует активизации биохимических реакций [6]. Ранняя фибробластическая реакция в лазерных ранах приводит к формированию негрубого рубца к 15 суткам после операции. Резекция с использованием лазерного излучения для окончательного гемостаза применена нами при 15 резекциях печени в клинике. В группе сравнения выполнено 17 резекций. Во всех случаях превентивно накладывался турникет на печеночно-двенадцатиперстную связку, но необходимость выполнения Прингл-приема возникала только в 3 случаях правосторонних гемигепатэктомий. Средний уровень кровопотери при резекциях печени представлен в табл. 3. Осложнение после резекции печени в группе исследования случилось на этапе освоения методики в одном случае. В связи с кровотечением в раннем послеоперационном периоде потребовалась релапаротомия. Кровотечение развилось вследствие несостоятельности лигатуры перевязанной короткой печеночной вены. При этом гемостаз раневой поверхности был полноценным. Не отмечено ни одного случая вторичного некроза печеночной ткани или абсцедирования. Характер отделяемого по дренажам из брюшной полости у пациентов в исследуемой группе был серозно-геморрагическим, без примеси желчи и прекращался самостоятельно. Контрольные

116

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

обмен опытом Таблица 1 Количество клеточных элементов в очагах воздействия через 3 суток после операции, мм2 Лейкоциты Макрофаги Лимфоциты Фибробласты

Лазер 3,5±0,78 7,75±0,33 4,14±0,46 2,79±0,82

Электрокоагуляция 5,58±0,58* 1,7±0,89* 0,6±0,53* 0,45±0,39*

Скальпель 14,46±1,01* 0,36±0,1* 1,03±0,08* 0,33±0,09*

Примечание: * – имеются статистически значимые различия с группой исследования.

Таблица 2 Удельная площадь поверхности соединительнотканных волокон и сосудистой сети через 7 суток после операции, % Коллагеновые волокна Эластические волокна Сосуды

Лазер 1,23±0,01 0,14±0,33 2,78±0,01

Электрокоагуляция 1,12±0,01* 0,003±0,0001* 0,57±0,001*

Скальпель 0,55±0,001* 0,002±0,0001* 0,55±0,001*

Примечание: * – имеются статистически значимые различия с группой исследования.

Таблица 3 Средний уровень кровопотери, мл Гемигепатэктомия справа Трисегментэктомия справа

Группа исследования 1220,4±66,3 n=7 897,4±34,7 n=8

Группа сравнения 1451,8±79,2 n=7 1051,1±46,1 n=10

р 0,028 0,037

Примечание: n – количество наблюдений в группах. р – значение критерия Вилкоксона–Манна-Уитни. При р<0,05 имеются статистически значимые различия.

дренажи удалялись из брюшной полости в сроки до 5-7 суток, в зависимости от объема резекции. В группе сравнения в ближайшем послеоперационном периоде в 2 случаях отмечалось примесь желчи в отделяемом по дренажам. В одном случае это привело к формированию желчного свища, для ликвидации которого потребовалась повторная операция, дренирование холедоха. Еще в одном случае в группе сравнения при применении аргонового коагулятора послеоперационный период осложнился формированием абсцессов в области зоны резекции печени. Летальных исходов в группах исследования и сравнения не было. Заключение. Таким образом, в результате применения диодного лазера «Sharplan 6020» с длиной волны 805 нм при резекции печени достигается качественный гемостаз и желчестаз раневой поверхности печени. Это является основой благоприятного течения послеоперационного периода. Раневой процесс в ткани печени после высокоинтенсивного лазерного воздействия протекает с преобладанием пролиферативных реакций, в отличие от резекции скальпелем и электрокоагуляции. Использование диодного лазера ближнего инфракрасного диапазона «Sharplan 6020» при резекции печени приводит к уменьшению кровопотери, что свидетельствуют о целесообразности дальнейшего применения этих методов в клинике. литература 1. Бордуновский В. Н. Пластическая хирургия селезенки и печени (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дис. …. докт. мед. наук. М., 1992. 52с.

2. Веронский Г. И. О методах резекции печени // Анналы хирургической гепатологии. 2006. Том 11. № 1. С. 85- 88.

3. Гусельников В. Н. и др. Термопарно-компьютерный комплекс измерения температурных полей в биологических тканях при лазерной хирургии / Сборник работ. Челябинск, 1998. С. 128-132.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

4. Корепанов В. И. Применение Nd:YAG лазера в хирургической клинике. М.: Медицина, 1996. 164 с.

5. Нартайлаков М. А. Клинико-экспериментальное обоснование применения аллогенных трансплантатов и медицинских лазеров при хирургическом лечении больных с очаговыми образованиями печени: Автореф. дис. … док. мед. наук. М., 1995. 27 с.

6. Неворотин А. И. Введение в лазерную хирургию. СПб.: СпецЛит, 2000. 174 с.

7. Современные методы рассечения и коагуляции тканей в хирургии органов брюшной полости / Под ред. В. М. Тимербулатова. М.: «МЕДпресс-информ», 2007. 174 с.

8. Чардаров Н. К., Багмет Н. Н., Скипенко О. Г. Билиарные осложнения после резекций печени // Хирургия. 2010. № 8. С. 61-68.

9. Юсифоглу Н. Б. Прогностически значимые факторы осложнений после резекции печени // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1999. Т. 158. № 4. С. 97-100.

10. Юшкин А. С., Майстренко Н. А., Андреев А. Л. Физические способы диссекции и коагуляции в хирургии // Хирургия.

2003. № 1. C. 48 – 53.

11. Aloia T. A. et al. Two-Surgeon technique for hepatic parenchimal transection of the liver using saline-linked cautery and ultrasonic dissection // Annals of Surgery. 2005. Vol. 242. № 2.

P. 172-177.

12. Frilling A. et al. Effectiveness of a new carrier-bound fibrin sealant versus argon beamer as haemostatic agent during liver resection a randomized prospective trial // Langenbecks Arch. Surg. 2005.

390. P. 114-120.

13. Heizmann O. et al. Assessment of intraoperative liver deformation during hepatic resection: prospective clinical study // World Journal of Surgery. 2010. V 34. N 8. P. 1887-1893.

14. Muller M. K., Petrowsky H., Clavien P. A. Techniques of vascular control and protective strategies for parenchymal transaction // World Scientific Publishing. 2008. Singapore. Р. 507-528.

15. Shirabe K. et al. Risk Factors for Massive Bleeding during Major Hepatectomy // World Journal of Surgery. 2010. V 34. № 7.

P. 1555-1562

117

обмен опытом

Быченко С. М., Кичерова O. А. ГЛПУ ТО «Областная клиническая больница восстановительного лечения», г. Тюмень

Связь стадии развития рассеянного склероза с мембрано-дестабилизирующими процессами Изучено состояние мембрано-дестабилизирующих процессов во взаимосвязи с изменениями системы антиоксидантной защиты у 62 больных РС. Показано влияние данных процессов на липидную фазу клеточных мембран. На основании анализа изученных показателей доказано патогенетическое значение мембранопатологических изменений при РС. Ключевые слова: рассеянный склероз, мембрано-дестабилизирующие процессы. Контактная иеформация: Быченко Светлана Михайловна – тел. 8 904-491-76-18

Актуальность. Несмотря на представления о ведущей роли иммунопатологических процессов в патогенезе РС, установлено, что для развития аутоиммунной реакции необходимо нарушение морфофункционального состояния нейрона или его предрасположенность (генетическая или приобретенная) к развитию патологического процесса. Данное положение подкрепляет современные представления о вторичном характере аутоиммунного процесса при РС [10]. Причины и механизмы нарушения липидного обмена при РС пока не известны, однако в последние годы установлено, что в сохранении целостности и функционирования биологических структур с высоким содержанием липидов (в частности, миелина) большую роль играет процесс перекисного окисления липидов (ПОЛ) [6, 7]. Вполне вероятно, что именно изменение состава липидов является пусковым фактором развития демиелинизирующего процесса. Перспективным является изучение патогенеза РС с точки зрения особенностей изменения клеточных мембран при данном заболевании. Цель исследования. Изучить состояние мембранодестабилизирующих процессов во взаимосвязи с изменениями системы антиоксидантной защиты. Материалы и методы. В настоящей работе обследовано 62 больных РС. Контрольную группу составили 20 практически здоровых доноров. Для решения поставленных задач использован комплекс биохимических методов исследования: определение концентрации диеновых коньюгатов (ДК) полиненасыщенных жирных кислот фосфолипидов и шиффовых оснований

(ШО) [9]; определение содержания α-токоферола; исследование активности супероксиддисмутазы (СОД) [2]; исследование активности каталазы [8-]; определение содержания фосфолипидов и холестерина [9]. Результаты и обсуждение. Важным показателем активности мембрано-дестабилизирующих процессов является уровень функциональной активности эндогенных фосфолипаз и динамика накопления липоперекисей. Изменение данных показателей в зависимости от стадии РС представлены в табл. 1. Содержание липоперекисей (ДК и ШО) и активность фосфолипазы А2 в мембранах клеток крови претерпевают однонаправленные изменения. Так, содержание липоперекисей (ДК и ШО) статистически достоверно повышено в мембранах всех клеток крови (эритроциты, тромбоциты, лимфоциты) у больных РС в стадии обострения заболевания как по сравнению со здоровыми, так и по сравнению с аналогичными параметрами в стадии ремиссии заболевания. В период клинической ремиссии в тромбоцитарных мембранах эти показатели остаются стабильно высокими [1]. В мембранах лимфоцитов и эритроцитов содержание липоперекисей в стадии ремиссии процесса снижается, но не достигает уровня нормативных параметров [8, 11]. Активность фосфолипазы А2 в тромбоцитарных мембранах также статистически достоверно выше у больных РС по сравнению со здоровыми, при этом в период клинической ремиссии заболевания наблюдается даже более высокий уровень активности фосфолипазы А2, чем в период ремиссии. Данный

Bychenko S. M., Kicherova O. A.

The connection of multiple sclerosis development with memdranodestabilize processes The condition of memdrano-destabilize processes has been studied in correlation with changes of system antioxidative protection at 62 patients with multiple sclerosis. The influence of these processes on lipid phase of cellular membranes has been shown. The pathogenetic value of membrane-patogical changes with multiple sclerosis is proved on basis of the analysis of studied parameters.

Key words: multiple sclerosis, memdrano-destabilize processes.

118

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

обмен опытом Таблица 1 Показатели активности фосфолипазы А2 и содержание продуктов ПОЛ в клетках крови больных РС в зависимости от стадии заболевания (M±m) Анализируемые показатели

Фосфолипаза А2, мкмоль/мг белка ДК, нмоль/мг липидов ШО, у. е. фл/мг липидов Фосфолипаза, А2 мкмоль/мл ДК, нмоль/мл ШО, у. е. фл Фосфолипаза А2, % гемолиза ДК, нмоль/мл ШО, у. е. фл

Величины анализируемых показателей здоровые, n=20 обострение, n=42 Показатели в тромбоцитарных мембранах 0,33±0,03 1,65±0,1* 36,13±0,56 50,74±4,3* 61,5±2,97 80,79±5,9* Показатели в лимфоцитарных мембранах 5,75±0,57 6,86±0,3* 37,8±1,17 68,6±0,5* 7,9±0,50 12,23±1,0* Показатели в эритроцитарных мембранах 4,43±0,21 21,6±1,7* 48,4±3,5 158,64±8,9* 18,3±1,02 28,69±1,6*

ремиссия, n=20 2,05±0,2* ** 52,7±0,4* 80,9±7,8* 4,01±0,2* ** 51,01±0,4* ** 11,92±0,9* 12,7±0,9* ** 118,7±4,4* ** 20,9±1,8* **

Примечание: здесь и далее p<0,05; * – p – достоверность различий между показателями у здоровых и больных РС в зависимости от стадии заболевания; ** – p – достоверность статистических различий между показателями у больных РС в стадии обострения и ремиссии.

факт косвенно свидетельствует о том, что активность фосфолипазы А2, не являясь ведущей в механизмах срыва компенсации при данном заболевании, остается дестабилизирующим фактором и в периоде его клинической ремиссии [1]. Активность фосфолипазы А2 также повышается в лимфоцитарных и эритроцитарных мембранах больных РС. Но при этом активность фосфолипазы А2 в период клинической ремиссии в эритроцитарных мембранах начинает снижаться, хотя не достигает нормативных параметров, а в лимфоцитарных мембранах становится даже ниже нормы [8, 11]. Снижение уровня активности фосфолипазы А2 в лимфоцитах при ремиссии РС является предиктором стабилизации лимфоцитарных мембран, биохимической основой клинической ремиссии заболевания [8]. Таким образом, уровень активности фосфолипазы А2 и содержание продуктов ПОЛ в мембранах клеток крови патогенетически значимы в возникновении обострения РС. Отсутствие нормализации показателей в период клинической ремиссии заболевания свидетельствует о том, что стабилизация патофизиологических процессов в центральной нервной системе отстает от стабилизации клинических проявлений патологии. Одним из важнейших механизмов, регулирующих активность переокисления липидов и косвенно функциональную значимость эндогенных фосфолипаз, является состояние системы антиоксидантной защиты в организме больного [5]. Анализ показателей системы антиоксидантной защиты у больных РС в разные стадии заболевания представлен в табл. 2. При обострении РС существенно не изменяется активность СОД, но статистически достоверно повышается активность каталазы в тромбоцитах больных. В состоянии клинической ремиссии РС в тромбоцитарных мембранах статистически достоверно повышается активность обоих ферментов системы антиоксидантной защиты (и СОД, и каталазы), причем активность СОД в период ремиссии заболевания статистически достоверно выше, чем в период обострения заболева-

ния. Система антиоксидантной защиты в тромбоцитах испытывает напряжение при обострении РС и несостоятельность отдельных ее звеньев (СОД и каталаза в период обострения не реагируют в достаточной степени) является одним из факторов в реализации патохимических процессов, лежащих в основе экзацербации заболевания [1]. В лимфоцитарных и эритроцитарных мембранах происходит снижение активности СОД и каталазы, а степень этой депрессии закономерно усугубляется в период обострения РС [8, 11]. Таким образом, дефицит или несостоятельность различных звеньев системы антиоксидантной защиты создает перспективу для формирования цепных реакций дестабилизации клеточных мембран. Это предположение подтверждается данными анализа содержания эндогенного антиоксиданта α-токоферола в клетках крови больных РС. Уровень α-токоферола при рассеянном склерозе стабильно низкий, и в период клинической ремиссии данный показатель не достигает нормативных параметров, что является результатом его активного потребления в условиях оксидантного стресса [1, 8]. Активному воздействию на мембраны процессов переокисления со стороны эндогенных фосфолипаз подвергаются, прежде всего, мембранные липиды, в результате чего происходит модификация липидного бислоя клеточных мембран [3]. Наряду с процессами ПОЛ образование свободнорадикальных метаболитов кислорода в норме происходит в ЦНС при различных ферментативных реакциях. Большинство этих ферментативных реакций являются Са2±-зависимыми. Любое увеличение содержания внутриклеточного кальция может приводить к усилению образования метаболитов кислорода. Для больных РС характерны значительные изменения в структуре липидной фазы мембран клеток крови. Лимфоцитарные и тромбоцитарные мембраны обогащаются холестерином на фоне значительного снижения содержания фосфолипидов. При этом соотношение холестерин/фосфолипиды изменяется в несколько раз. Полученные данные наглядно отража-

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

119

обмен опытом Таблица 2 Показатели активности ферментов антиоксидантной защиты и содержания α-токоферола в клетках крови больных РС в зависимости от стадии заболевания (M±m) Анализируемые показатели СОД, у. е. торм/мг белка Каталаза, мкмоль/мг белка α-токоферол, нмоль/мл СОД, % торм Каталаза, мкмоль/мл/мин α-токоферол, нмоль/мл СОД, % торм Каталаза, мкмоль/мл/мин α-токоферол, нмоль/мл

Величины анализируемых показателей здоровые, n=20 обострение, n=42 Показатели в тромбоцитарных мембранах 2,21±0,20 2,44±0,1 1,51±0,13 2,85±0,1* 3,75±0,28 2,22±0,2* Показатели в лимфоцитарных мембранах 45,4±0,51 25,21±2,03* 8,3±0,38 5,16±0,41* 8,8±0,9 2,19±0,1* Показатели в эритроцитарных мембранах 45,3±2,9 24,84±0,9* 3,9±0,1 2,41±0,1* 5,8±0,28 3,22±0,2*

ремиссия, n=20 3,11±0,2* ** 3,02±0,21* 2,19±0,1* 30,94±2,8* 5,81±0,36* 3,1±0,09* ** 44,3±1,3** 3,4±0,15** 5,49±0,1**

Таблица 3 Структура липидной фазы мембран клеток крови и содержание кальция в клетках больных РС (M±m) Анализируемые показатели ОХ, мкмоль/мл ОФЛ, мкмоль/мл ОХ/ОФЛ Кальций, мкмоль/мл ОХ, мкмоль/мл ОФЛ, мкмоль/мл ОХ/ОФЛ ЛФХ, мкмоль/мл Кальций, мкмоль/мл ОХ, мкмоль/мл ОФЛ, мкмоль/мл ЛФХ, мкмоль/мл

Величины анализируемых показателей здоровые, n=20 обострение, n=42 Показатели в тромбоцитарных мембранах 0,291±0,02 0,47±0,032* 0,184±0,016 0,07±0,005* 1,58 6,7 0,026±0,003 0,053±0,004* Показатели в лимфоцитарных мембранах 0,69±0,12 0,85±0,01* 0,243±0,011 0,095±0,02* 2,8 8,9 0,019±0,001 0,04±0,003* 0,024±0,001 0,05±0,002* Показатели в эритроцитарных мембранах 1,52±0,04 0,56±0,02* ** 0,516±0,03 0,386±0,01* 0,048±0,04 0,22±0,003* **

ют последствия избыточной активности эндогенных фосфолипаз и процессов переокисления мембранных липидов. Появление большого количества холестерина в тромбоцитах и лимфоцитах больных РС способствует нарушению агрегатного состояния бислоя. Системный характер выявленных на модели клеток крови изменений позволяет предположить аналогичность изменений и в миелине центральной нервной системы, что имеет существенное значение в процессе демиелинизации – миелин при подобных изменениях неизбежно переходит в гелеобразное состояние. Увеличение содержания внутриклеточного кальция усугубляет мембрано-дестабилизирующие изменения. Заключение. Таким образом, в мембранах клеток крови больных РС происходят существенные изменения, которые сводятся к активации ПОЛ, согласующейся с ростом активности фосфолипазы А2, изменением активности антиоксидантных ферментов и содержанием α-токоферола, увеличением содержания внутриклеточного кальция, к связанному с этим нарушением липидного состава клеточных мембран с увеличением соотношения холестерин/фосфолипиды и накоплением мембранодетергентной фракции – лизофосфатидилхолина. Выявленные изменения на модели клеток крови являются базовыми, коррелируют с тяжестью клинических проявлений рассеянного склероза, а значит во многом их определяют. Активация перекисного окисления липидов не только постоянный спутник 120

ремиссия, n=20 0,443±0,03* 0,106±0,01* ** 4,18 0,052±0,004* 0,81±0,09* 0,198±0,02** 4,0 0,032±0,002* ** 0,031±0,001* ** 0,89±0,01* 0,312±0,02* 0,04±0,004*

заболевания, но и один из существенных моментов, определяющих его течение и прогноз. Литература 1. Быченко С. М. Состояние мембрано-дестабилизирующих процессов в тромбоцитах больных рассеянным склерозом: Автореф. дис. …канд. мед. наук. Тюмень, 2004. 20 с.

2. Вербалович Ю. А., Подгорная Л. М. Определение активности глутатион-редуктазы и супероксиддисмутазы на биохимическом анализаторе // Лаб. дело. 1987. 2. с. 17-20.

3. Владимиров Ю. А. Роль нарушений свойств липидного слоя мембран в развитии патологических процессов // Пат. физиология и экспериментальная терапия. 1989. № 4. С. 7-9.

4. Дубинин Е. Е. и др. Определение каталазной активности // Лаб. дело. 1988. 8. с. 16-19.

5. Жученко Т. Д. Белки миелина. В: Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и практики. / Под ред. Завалишина И. А., Головкина В. И. М., 2000. С. 97-114.

6. Ивков В. Г., Берестовский Г. Н. Липидный бислой биологических мембран. М.: Наука, 1982. 324 с.

7. Кагава Я. Биомембраны. М.: Высшая школа, 1985. 303 с.

8. Маркина О. Л. Клинические особенности рассеянного склероза во взаимосвязи со структурно-функциональными изменениями лимфоцитарных мембран: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Тюмень, 2005. 20 с.

9. Меньшиков В. В. Лабораторные методы исследования в клинике. М.: Медицина, 1987. 368 с.

10. Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и практики / Под ред. Завалишина И. А., Головкина В. И. М., 2000. 640 с.

11. Соколова А. А. Состояние мембрано-дестабилизирующих процессов в эритроцитах больных рассеянным склерозом: Автореф. дис…. канд. мед. наук. Тюмень, 2004. 19 с. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

обмен опытом

Быченко С. М., Кичерова О. А., Рейхерт Л. И. ГЛПУ ТО Областная клиническая больница восстановительного лечения, ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

Механизмы мембранопротекторного действия глатирамера ацетата при рассеянном склерозе Изучено влияние глатирамера ацетата на структуру липидной фазы клеточных мембран эритроцитов, состояние процессов перекисного окисления липидов и систему антиоксидантной защиты при рассеянном склерозе. На основании анализа динамики лабораторных показателей доказано мембранопротективное действие препарата. Ключевые слова: ремиттирующий рассеянный склероз, глатиремера ацетат, мембраностабилизирующее действие. Контактная информация: Быченко Светлана Михайловна – тел. 8 904-491-76-18

Актуальность. Лечение рассеянного склероза (РС) является сложной задачей, что связано с недостатком знаний о его патогенезе и по-прежнему неясной этиологией. В настоящее время известно, что не только иммунологические механизмы вызывают массу своеобразных патологических изменений у лиц, страдающих этим заболеванием. Показана важная роль окислительного стресса в РС. На современном этапе наиболее перспективным направлением лечения РС является применение препаратов, снижающих частоту обострений и замедляющих прогрессирование заболевания. Одним из представителей этой группы является глатирамера ацетат [6, 14, 3]. Материал и методы. В режиме мониторирования нами были обследованы 46 больных ремиттирующим РС: 35 женщин и 11 мужчин. Общая продолжительность исследования составила 2 года. Диагноз рассеянного склероза установлен на основании критериев McDonald с соавт. [18]. Степень инвалидизации по шкале EDSS не превышала 5,5 баллов. Все больные ремиттирующим РС были разделены на две группы: 23 пациента получали глатирамера ацетат в комплексе лечебных мероприятий (группа наблюдения) и 23 – обычный комплекс лечения (группа сравнения). Клинические группы рандомизированы по полу, возрасту, тяжести клинических проявлений заболевания. Средний балл инвалидизации по шкале EDSS в основной группе составлял 3,17, в группе сравнения – 2,21. Обязательным условием включения в исследование

было наличие не менее 2-х обострений в течение последних двух лет. Среднее количество экзацербаций в обеих группах на протяжении 2 лет, предшествовавших исследованию, составило в основной группе 3,26 на одного пациента и 3,22 – в группе сравнения. При этом, в обеих группах преобладали пациенты с 3-4 обострениями за двухлетний период. Контрольную группу составили 20 практически здоровых доноров аналогичного возраста. Для решения поставленных задач нами использован комплекс биохимических и биофизических методов исследования, а в качестве модели – эритроцит периферической крови (стабилизатор – гепарин в количестве 25 ЕД на 1 мл крови). Мембранный комплекс (тени эритроцитов) получали методом осмотического гемолиза [5]. Для приготовления липидных экстрактов использовали 0,1 мл теней эритроцитов. Конечные результаты пересчитывали на миллиграмм липидов, для чего в одном из экстрактов у каждого больного рассеянным склерозом определяли общее содержание липидов с помощью стандартных наборов Био-Ла-Тест. Исследовали следующие биохимические параметры: Уровень антиоксидантной защиты оценивали на основании определения содержания α-токоферола – жирорастворимого антиоксиданта [11], исследования активности супероксиддисмутазы – фермента антирадикальной защиты [13, 3], исследования активности каталазы – фермента антиперекисной

Bychenko S. M., Kicherova O. A., Rejhert L. I.

Mechanisms мембранопротекторного actions глатирамера acetate at a multiple sclerosis.

We have studied the influence of glatiramer acetat on the structure of lipid phase of cellular membranes of red corpuscles, the condition of process of peroxide lipids oxidation and the system of antioxidative defence of multiple sclerosis. On the grounds of analysis of dynamics of laboratory index, membrane stabilized effect of this preparation was proved.

Key words: remittent form of multiple sclerosis, glatiramer acetat, membrane stabilized effect. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

121

обмен опытом

защиты, а также исследования активности глюкозо-6фосфатдегидрогеназы [1]. Структуру липидной фазы эритроцитарных мембран оценивали на основании определения содержания фосфолипидов в мембранах эритроцитов методом тонкослойной хроматографии на силикагеле [15, 7, 8] и определения холестерина методом, основанном на реакции Златкиса [10]. Активность процессов перекисного окисления липидов оценивали на основании изучения содержания продуктов ПОЛ в мембранах эритроцитов: концентрации диеновых конъюгатов полиненасыщенных жирных кислот фосфолипидов [12] и концентрации шиффовых оснований [9]. Определяли активность ферментов трансмембранного транспорта: Na-K, Mg-, Ca-АТФаз [7, 17] и фосфолипазную активность [2]. Специальные исследования проведены у каждого больного группы сравнения дважды (в начале исследования и по прошествии 2 лет наблюдения). У каждого больного основной группы специальные исследования проведены первые 6 месяцев исследования – один раз в месяц, в дальнейшем – каждые три месяца (всего 11 исследований у каждого больного в течение 2 лет). Здоровые (контрольная группа) исследованы однократно. Статистическая обработка производилась с использованием t критерия Стьюдента для парных и непарных величин. Уровень статистической значимости различий средних показателей оценивали при 95 % доверительном интервале. Результаты и обсуждение. В процессе двухлетнего наблюдения двух групп больных РРС (группа наблюдения и группа сравнения), мы проанализировали эффективность применения глатирамера ацетата при ремиттирующей форме РС, которую оценивали, прежде всего, на основании анализа динамики клинических данных. Полученные результаты аналогичны имеющимся литературным данным о клинической эффективности препарата [4, 6, 14, 16, 19]. Средняя частота обострений на одного больного за 2 года в группе, получавшей глатирамера ацетат, составила 0,78, в то время как в группе сравнения –2,91. Средний балл инвалидизации после двухлетнего лечения глатирамера ацетатом составил 3,15 балла, то есть практически не изменился по сравнению со степенью инвалидизации до лечения (3,17). В группе сравнения этот показатель за двухлетний период наблюдения увеличился с 2,21 до 3,26. У подавляющего числа больных – 73,9% – получавших глатирамера ацетат в комплексе лечения, нарастания инвалидизации за двухлетний период наблюдения не произошло, в то время как в группе сравнения, напротив, у большинства больных (65%) степень инвалидизации увеличилась. При этом в основной группе не зафиксировано ни одного перехода ремиттирующего РС во вторично-прогрессирующую форму. В группе сравнения у 8,7% больных заболевание приобрело прогрессирующее течение. Наряду с анализом клинической эффективности глатирамера ацетата в процессе двухлетнего наблюдения, мы изучили влияние препарата на состояние

основных звеньев системы антиоксидантной защиты, активность процессов перекисного окисления липидов, активность ферментов трансмембранного транспорта в мембранах эритроцитов, содержание интрацеллюлярного кальция у больных ремиттирующим РС во взаимосвязи со структурой липидной фазы мембран эритроцитов. Анализ состояния отдельных звеньев системы антиоксидантной защиты у больных ремиттирующим РС позволил выявить ряд изменений на фоне применения глатирамера ацетата в комплексе лечебных мероприятий: при исходно сниженном уровне активности ферментов антиоксидантной защиты и истощении пула α-токоферола в мембранах эритроцитов у больных ремиттирующим РС, на фоне применения глатирамера ацетата мы установили повышение активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, супероксиддис-мутазы, каталазы, начиная с конца 1-2 месяца от начала лечения и далее стабильно в процессе двухлетнего наблюдения. В этой же группе пациентов показано также постепенное повышение содержания α-токоферола в мембранах эритроцитов. В то же время в группе сравнения нами установлен низкий уровень активности ферментов антиоксидантной защиты и истощение пула α-токоферола как в начале, так и в финале исследований (через 2 года) (табл. 1). В качестве критериев для определения активности мембрано-дестабилизирующих процессов исследовали уровень функциональной активности эндогенных фосфолипаз и динамику накопления продуктов перекисного окисления липидов – диеновых конъюгатов и шиффовых оснований. Данные представлены в табл. 2: В процессе двухлетнего динамического наблюдения нами установлена прогредиентная тенденция к снижению исходно повышенного уровня активности фосфолипазы А2 и уменьшению содержания продуктов перекисного окисления липидов (диеновых конъюгатов и шиффовых оснований) в мембранах эритроцитов у пациентов на фоне лечения глатирамера ацетатом, наиболее выраженная к концу второго года наблюдения. У больных в группе сравнения, не получавших глатирамера ацетат, сохранялись довольно высокие показатели активности фосфолипазы и продуктов перекисного окисления липидов, достоверно отличные от параметров нормы. Полученные данные свидетельствуют о сохраняющейся дестабилизации клеточных мембран на фоне проводимой стандартной терапии. Заключение. Таким образом, мы можем утверждать, что применение глатирамера ацетата в комплексе лечения позволяет уменьшить проявления оксидантного стресса в организме больных ремитирующим РС. Применение глатирамера ацетата препятствует истощению пула α-токоферола, что косвенно оказывает мембранопротекторное действие. Подтверждением мембранопротекторного действия глатирамера ацетата являются изменения в структуре липидной фазы

122

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

обмен опытом Таблица 1 Активность ферментов антиоксидантной защиты в мембранах эритроцитов у больных РРС на фоне лечения глатирамера ацетатом в динамике наблюдения (М±m) Анализирумые периоды до назначения через 1 месяц через 2 месяца через 3 месяца через 4 месяца через 5 месяцев через 6 месяцев через 9 месяцев через 12 месяцев через 15 месяцев через 18 месяцев через 21 месяц через 24 месяца

Г6ФДГмU мл (662,9±29,9) 485,3±15,6* 607,13±14,8* ** 822,25±15,6* ** 547,2±19,6 * ** 440,8±18,2 * 646,5±12,4 ** 706,25±21,4 ** 749,2±21,6 * ** 623,8±18,5 ** 783,2±24,3 * ** 843,1±18,9 * ** 940,1±27,9 * ** 847,9±19,6 * **

Анализируемые показатели у больных РРС (у здоровых) СОД, % торм. Каталаза, ммоль мин. мл α-токоферол, нмоль. мл (45,3±2,9) (3,9±0,1) (5,8±0,28) 42,6±1,3 3,16±0,09* 4,4±0,17* 48,36±1,2 ** 3,19±0,09* 4,0±0,18* 59,1±1,6* ** 3,99±0,1 ** 4,02±0,19* 56,4±2,0* ** 3,70±0,08 ** 5,21±0,2 ** 52,6±2,1* ** 3,61±0,1 * ** 4,35±0,19* 64,0±1,7* ** 4,14±0,09 ** 4,16±0,21* 40,6±1,9 3,85±0,1 ** 4,95±0,2 ** 54,9±2,8* ** 3,82±0,08 ** 4,8±0,2 * 68,3±2,0* ** 3,7±0,09 ** 4,4±0,17 * 55,6±2,3* ** 3,8±0,1 ** 4,77±0,21* 59,9±1,8* ** 3,25±0,09* 5,5±0,21 ** 58,3±1,9* ** 4,61±0,1 * ** 6,1±0,12 ** 62,3±1,2* ** 4,52±0,08* ** 6,0±0,14 **

Примечание: здесь и далее m – ошибка среднего арифметического; * – уровень статистической значимости различий между показателями у здоровых и больных РРС; (р< 0,05); ** – до и на фоне лечения (р< 0,05).

Таблица 2 Активность фосфолипазы А2 и содержание липоперекисей в мембранах эритроцитов у больных РРС (M±m) Анализируемые периоды Показатели нормы При первичном обследовании n=46 через 1 месяц через 2 месяца через 3 месяца через 4 месяца через 5 месяцев через 6 месяцев группа наблюдения (n =23) через 9 месяцев через 12 месяцев через 15 месяцев через 18 месяцев через 21 месяц через 24 месяца группа сравнения через 2 года наблюдения (n =23)

Величины анализируемых показателей ФЛА2 % гемолиза ДК нмоль/мл ШО у. е. флюор.

(4,43±0,21) (48,4±3,5) (18,3±1,02) 19,1±0,21* 125,37±4,1* 28,5±3,5* 9,83±0,6*/** 107,2±5,1*/** 20,33±1,8** 5,65±0,1*/** 105,8±6,3*/** 19,21±1,1** 5,57±0,3*/** 106,2±3,5*/** 21,7±1,3*/** 5,65±0,2*/** 106,7±3,6*/** 18,7±1,2 6,8±0,1*/** 95,48±8,1*/** 21,3±1,0** 6,14±0,1*/** 100,1±4,3*/** 19,0±1,3** 5,35±0,2** 112,2±3,3*/** 19,1±1,0** 6,6±0,1*/** 76,4±2,8*/** 20,3±1,1** 7,4±0,2*/** 86,2±3,1*/** 19,6±1,2** 5,62±0,16*/** 100,1±2,3*/** 20,0±1,4** 5,35±0,2** 98,3±3,2*/** 19,4±1,04** 6,11±0,17*/** 96,6±3,4*/** 18,8±1,01** 18,9±0,22*

128,4±3,8*

29,9±2,1*

эритроцитарных мембран. Точкой отсчета в наших исследованиях являлось состояние липидной фазы эритроцитарных мембран у больных ремиттирующим РС до начала лечения. У этих пациентов было отмечено повышение содержания в мембранах эритроцитов как свободного холестерина, так и его эфиров с относительным преобладанием эфиров холестерина. Так, если в группе здоровых соотношение между свободным холестерином и эфирами холестерина составляет 4,0, то у больных ремиттирующим РС этот индекс равен 3,5. Мы установили, что начиная со второго месяца применения глатирамера ацетата, прослеживается тенденция к уменьшению относительного содержания в мембранах эритроцитов эфиров холестерина, а начиная с девятого месяца лечения эта тенденция приобретает характер устойчивой закономерности. Выявленные изменения являются свидетельством мембраностабилизирующего действия глатирамера

ацетата, поскольку эфиры холестерина не способны удерживаться в мембранах, что значительно снижает микровязкость липидного бислоя В целом, в настоящей работе нам удалось установить, что применение глатирамера ацетата в комплексе терапии больных рассеянным склерозом, наряду с позитивным клиническим эффектом, оказывает нивелирующее влияние на мембранодестабилизирующие процессы, снижая активность эндогенных фосфолипаз и процессов перекисного окисления липидов, повышая активность системы антиоксидантной защиты, что, в конечном итоге, ограничивает оксидантный стресс и оказывает мембранопротекторное действие при рассеянном склерозе. Полученные нами результаты являются не только доказательством клинической эффективности препарата у больных рассеянным склерозом, но и расширяют представления о его механизме действия.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

123

обмен опытом 1. Асатиани В. С. Ферментные методы анализа. М., 1969.

740 с.

2. Брокерхоф Х., Дженсен Р. Липолитические ферменты. М.: Мир. 1978. 398 с.

3. Верболович В. П., Подгорная Л. М. Определение активности глутатионпероксидазы и супероксиддисмутазы на биохимическом анализаторе // Лабораторное дело. 1987. № 2. С. 17-20.

4. Гусев Е. И., Бойко А. Н. Рассеянный склероз: от изучения патогенеза к новым методам лечения. М., 2001. 128 с.

5. Жмуров В. А. и др. Аспекты мембранологии / Труды мед. института. Тюмень, 1993. 160 с.

6. Завалишин И. А. . и др. Результаты открытых пострегистрационных клинических испытаний препарата копаксон у больных рассеянным склерозом // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, спецвып. «Рассеянный склероз». 2002. С. 59-65.

7. Крылов В. И. Виноградов А. Ф., Еремеева С. И. Метод тонкослойной хроматографии липидов мембран эритроцитов // Лаб. Дело. 1975. № 4. С. 205-206.

8. Медди Э., Мэдди Э. Биохимическое исследование мембран. М: Мир, 1979. С. 227-249.

9. Меерсон Ф. З. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических повреждений сердца. М.:Медицина, 1984. 270 с.

10. Меньшиков В. В. Лабораторные методы исследования в клинике. М.: Медицина, 1987. 365 с.

11. Рудакова-Шилина Н. К., Матюкова Л. Д. Оценка антиоксидантной системы организма // Лабораторное дело. 1982. № 1. С. 19-22.

12. Стальная И. Д., Гаришвили Т. Г. Метод определения малонового диальдегида с помощью тиобарбитуровой кислоты. Современные методы в биохимии. М.: Медицина. 1977. С. 66-68.

13. Чумаков В. С., Осинская Л. Ф., Активность цинк и медьсодержащей супероксиддисмутазы в тканях крыс в норме и при гипоксии // Вопросы мед. химии. 1979. № 8. С. 261-265.

14. Шмидт Т. Е., Яхно Н. Н., Рассеянный склероз. М.: Медицина, 2003. 160 с.

15. Шталь Э., Хроматография в тонких слоях. М: Мир, 1965.

508 с.

16. Gran B. et. all. Mechanisms of immunomodulation by glatiramer acetate // Neurology. 2000. 55. Р. 1704-1714.

17. Meyer J. S., Fukuuchi J., Kanda T. Interactions between cerebral metabolism and blood flow. // Brain and blood flow. London, 1970. P. 156-164.

18. Mc Donald W. I., Comston A., Edan G., et. al. Recommended Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: Guidelines from the International Panel on the Diagnosis of Multiple Sclerosis // Ann. Neurol. 2000. 50. Р. 121-127.

19. Neuhaus О., Farina С., Wekerle H., Hohlfeld R. Mechanisms of glatiramer acetate in multiple sclerosis // Neurology. 2001. 56. Р. 702-708.

124

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

ЛИТЕРАТУРА

обмен опытом

Волох Е. В., Чернышева Т. В., Рычкова О. А., Кожевникова Л. А. ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России

ВЛИЯНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ НА СОСТОЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Исследовано состояние вегетативного гомеостаза у больных хроническими вирусными гепатитами различной этиологии (В и С) в сравнении со здоровыми сверстниками. Установлено преобладание исходной ваготонии в группе больных гепатитами и дезадаптивная вегетативная реактивность – гиперсимпатикотоническая и асимпатикотоническая, более выраженная у больных с хроническим вирусным гепатитом В. Ключевые слова: дети, подростки, хронические вирусные гепатиты, астеновегетативный синдром, вегетативная дисфункция. Контактная информация: Рычкова Ольга Александровна – тел. 8 (3452) 46-35-73. E-mail: RichkovaOA@mail.ru

Актуальность. Вегетативные расстройства являются одной из актуальных проблем современной медицины. Это обусловлено несколькими факторами и, прежде всего – распространенностью вегетативных нарушений (до 80% – у пациентов с разными заболеваниями). Практически нет таких патологических состояний, в развитии и течении которых не играет важную роль вегетативная дисфункция. В одних случаях она является существенным фактором патогенеза, в других – возникает вторично, в ответ на повреждение различных систем организма [3]. Функциональное и анатомическое состояние гипоталамуса, вегетативных структур мозгового ствола, лимбико-ретикулярного комплекса во многом определяет деятельность вегетативной иннервации тканей и органов. Лимбико-ретикулярный комплекс связан с системами анализаторов и интерорецепторов и отклонения в нем имеют свои выражения в клинике: астенизация, повышенная утомляемость, частая смена настроения, эмоциональная лабильность, множество вегетативных симптомов. Сочетание этих признаков имеет место у большинства больных детей с гастроэнтерологической патологией. Большинство авторов считают, что психовегетативные нарушения имеют большое значение в частности в становлении билиарной патологии [2, 4]. И, напротив, биллиарная патология может приводить к повреждениям ВНС на органном, клеточном, тканевом и мембранном, внутриклеточном (ультраструктурном и молекулярном) уровнях, что и составляет морфологический субстрат вегетативной дисфункции и психологических отклонений (психовегетатитвный синдром)

[1]. В настоящее время у больных хроническими заболеваниями печени выявлена фазность изменения вегетативного тонуса: нормотония, переходящая в симпатикотонию, что отражает развитие дисрегуляции вегетативной нервной системы. Сохранение стойкой вегетативной дисфункции у больных хроническими заболеваниями печени, является признаком высокой готовности к рецидиву заболевания. Углубление вегетативных нарушений у данных пациентов может служить индикатором обострения процесса, тогда как уменьшение выраженности вегетативных расстройств позволяет судить об эффективности лечения и благоприятном прогнозе. Цель исследования. Оценить влияние вирусной инфекции при хронических гепатитах В и С на состояние вегетативного гомеостаза у детей и подростков. Задачи исследования: Проанализировать клиническую симптоматику при хронических вирусных гепатитах различной этиологии (В и С). Определить исходный вегетативный тонус у пациентов с гепатитами В, С и контрольной группы. Оценить вегетативную реактивность у пациентов данных групп. Материал и методы. Группа исследования 60 человек в возрасте 11-17 лет: 39 пациентов с хроническим вирусным гепатитом В (ХГВ) (65%) и 21 (35%) с хроническим вирусным гепатитом С (ХГС). У всех больных отмечалась минимальная активность вирусного процесса. Контрольную группу составил 41 человек аналогичного возраста. Оценивались клинические параметры, исходное состояние вегетативной нервной

Volokh E. V., Chernisheva T. V., Richkova O. A., Kozhevnikova L. A.

Influence of chronic viral hepatitis on the state of vegetative nervous system among children.

A state of vegetative homeostasis among patients with chronic viral hepatitis of different types (B and C) compared to healthy peers has been researched. Prevalence of the initial vagotonia and disadaptive vegetative reactivity – hypersympathicotonia and asympathicotonia in the group of patients with hepatitis was established. It was more intensive among patients with chronic viral hepatitis type B. Key words: children, teenagers, chronic viral hepatitis, asthenovegetative syndrome, vegetative dysfunction. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

125

обмен опытом

системы (ИВТ) по таблицам Вейна и данным кардиоинтервалографии (КИГ) (Баевский Р. М., 1979), вегетативная реактивность (ВР) и вегетативное обеспечение (ВО) по результатам клиноортостатической пробы (КОП), результаты ультразвукового исследования печени и желчного пузыря с пробным завтраком. Анализ полученных данных проводился с применением пакета программ STATISTICA 6.0. Данные количественных признаков, имеющих непараметрический характер, представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (Ме [25%; 75%]). Статистический анализ проводили с применением теста Mann-Whitney. Результаты и обсуждение. При анализе жалоб пациентов наиболее частым клиническим синдромом при хронической HBV- и HCV-инфекции являлся астеновегетативный синдром 69,2% и 63,6% соответственно, проявляющийся слабостью, повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, нарушением сна, эмоциональной неустойчивостью. Диспепсические расстройства (тошнота, отрыжка горечью) чаще беспокоили больных с ХГВ (66,7%), против 40,9% при ХГС (р=0,05), при этом они в 2,7 раза чаще жаловались на субфебрильную температуру тела. Боли в правом подреберье, наоборот, незначительно чаще отмечали пациенты с ХГС (57,1% и 43,6% соответственно). По данным объективного осмотра болезненность в правом подреберье выявлена у 43,6% больных ХГВ и 36,4% больных ХГС, причем гепатомегалия с увеличением печени до + 1-1,5 см из-под края реберной дуги одинаково часто определялась при ХГВ и ХГС (28,2% и 31,8% соответственно). Результаты ультразвукового исследования органов брюшной полости с пробным завтраком выявили тенденцию к более частому выявлению патологии в группе пациентов с ХГС: гепатомегалии (31,8% против 28,2% при ХГВ), диффузных изменений в печени (22,3% против 17,9% при ХГВ) и дискинезии желчевыводящих путей по гипокинетическому типу (54,5% против 43,6% при ХГВ). При оценке состояния исходного вегетативного тонуса по таблицам Вейна установили, что в группе больных ХГВ он представлен ваготонией 57,9% и эйтонией 42,1%. В группе детей ХГС также преобладала исходная ваготония (50%), эйтония отмечалась реже (33,3%). Симпатикотония и гиперсимпатикотония определялась у больных с ХГС с одинаковой частотой (8,3%) и отражала напряженность адаптационнокомпенсаторных механизмов вегетативной регуляции. У пациентов контрольной группы ИВТ был представлен преимущественно эйтонией (68,3%) и ваготонией (31,7%). По результатам кардиоинтервалографии в группе больных ХГВ отмечалось статистически достоверное (р=0,03) преобладание ваготонии (∆Х = 0,24 [0,22; 0,34] сек против 0,23 [0,2; 0,26] сек в контрольной группе). Констатировалось снижение индекса напряжения (ИН) до 26,34 [11,78; 37,78] усл. ед., что также свидетельствовало в пользу ваготонии по сравнению с контрольной группой (35,33 [24,67; 46,4] усл. ед). ИВТ у пациентов с ХГС в сравнении со здоровыми 126

сверстниками достоверно не отличался, однако имелась тенденция к более выраженным гуморальным влияниям (мода у больных ХГС 0,84 [0,74 ; 1,08] сек против 0,80 [0,74 ; 0,84] сек в контрольной группе), преобладанию исходной ваготонии (∆Х = 0,29 [0,19 ; 0,38] сек, в контроле 0,23 [0,2; 0,26] сек), вследствие чего более низкому показателю индекса напряжения (26,68 [13,26; 55,59] усл. ед. при 35,33 [24,67; 46,4] усл. ед. в контрольной группе), что также подтверждало исходную ваготонию. При проведении кардиоинтервалографии в ортоположении выявлено преобладание избыточной вегетативной реактивности в группах детей больных гепатитами (гиперсимпатикотоническая реактивность у 36,8% больных ХГВ и 33,4% ХГС), а также отмечалось истощение механизмов стрессового реагирования у 15,8% пациентов с ХГВ и 8,3% с ХГС (асимпатикотоническая вегетативная реактивность). При сравнении результатов влияния вирусов гепатита В и С на функционирование вегетативной нервной системы отмечалось более значимое воздействие вируса гепатита В, проявлявшееся более выраженными гуморальными влияниями на исходный вегетативный тонус (мода 0,87 [0,79; 0,96] сек., против 0,84 [0,74; 1,08] сек при ХГС), тенденцией к более выраженной исходной ваготонии (ИН 26,34 [11,78; 37,78] усл. ед., против 26,68 [13,26; 55,59] усл. ед при ХГС), у некоторых больных до гиперваготонии (индекс напряжения, соответствующий 25 перцентилю равен 11,78 усл. ед), более яркой вегетативной реактивностью (1,77 [1,13; 4,85] против 1,49 [1,38; 3,5] при ХГС), остающейся в пределах нормальной симпатикотонической. Заключение. В клинической картине хронических вирусных гепатитов В и С у детей, протекающих с минимальной активностью, наиболее частыми являются астеновегетативный синдром и синдром диспепсических расстройств. У данных больных установлено преобладание вагусных влияний на исходный вегетативный тонус и достоверно значимое увеличение патологических вариантов вегетативной реактивности, свидетельствующих о напряженности, а, в ряде случаев, истощении адаптационных механизмов регуляции вегетативного гомеостаза. Более частое определение дисинезии желчевыводящих путей по гипокинетическому типу в группе больных ХГС по сравнению с больными ХГВ может быть обусловлено менее выраженной ваготонией у этих пациентов. Литература 1. Белоконь Н. А., Кубергер М. Б. Болезни сердца и сосудов у детей. М.: Медицина, 1987. Т. 1. 448 с.

2. Булатов В. П., Исмагилов М. Ф., Мамлеев Р. Н. Состояние вегетативной нервной системы у детей с билиарной патологией // Неврологический вестник. 1999. Том XXXI, в. 1-4. С. 40-44.

3. Вейн А. М. Заболевания вегетативной нервной системы. М.: Медицина, 1991. 624 с.

4. Запруднов А. М. Состояние гепатобилиарной системы при гастродуоденальной патологии / Билиарная патология у детей. Москва-Казань, 1993. С. 82-101. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

обмен опытом

Дьячков А. Н., Солдатов Ю. П., Столбиков С. А., Зверев Э. С. ФГУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова» Минздравсоцразвития России, г. Курган; ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень; Городская больница № 36, г. Екатеринбург; Центральная МСЧ, г. Снежинск

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ошибОК и осложнениЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ C ЗАКРЫТЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ КОНСЕРВАТИВНЫМИ И ОПЕРАТИВНЫМИ МЕТОДАМИ в условиях городской больницы И МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ЧАСТИ В работе представлен анализ ошибок и осложнений при лечении пострадавших с закрытыми переломами диафиза большеберцовой кости. Учитывая сведения по результатам лечения пострадавших с диафизарными переломами большеберцовой кости, выработаны организационные и лечебные мероприятия, направленные на снижение количества ошибок и осложнений. Ключевые слова: голень, переломы, методы лечения, ошибки, осложнения. Контактная информация: Солдатов Юрий Петрович – тел. 8-905-853-48-66. E-mail: soldatov-up@mail.ru

Актуальность. Проблема лечения больных с повреждениями опорно-двигательной системы с каждым годом приобретает все большее значение, т. к. растет число пострадавших, увеличиваются инвалидность и смертность от травм [5, 7, 8]. Особую остроту придает вопросу то, что большинство пострадавших – люди наиболее трудоспособного возраста – 28-40 лет [9] с тяжелыми травмами [4, 10]. В наибольшей мере это связано с увеличением дорожно-транспортного травматизма: от 40,2 до 97% тяжелых повреждений являются результатом дорожно-транспортных происшествий [2]. Ежегодно регистрируется все больше различных переломов костей конечностей, среди которых на долю переломов костей голени приходится 36,6-40% от этих повреждений [1, 3]. цель исследования. анализ ошибок и осложнений при лечении больных с закрытыми переломами костей голени консервативными и оперативными методами в условиях городской больницы и медико-санитарной части, которые необходимо учитывать для улучшения анатомо-функциональных результатов лечения больных. Методы исследования. Исследования проводились на базах травматологических отделений МУ «Городская больница № 36» (г. Екатеринбург), Центральной медицинской санитарной части г. Снежинск и клиники ФГУ «РНЦ «ВТО» им. академика

Г. А. Илизарова (г. Курган). В основу исследования вошли пострадавшие с закрытыми переломами диафиза большеберцовой кости, пролеченные в период 2001-2009 гг. в МУ «Городская больница № 36» (г. Екатеринбург) – 183 больных (194 перелома, в том числе у 11 пациентов диагностированы переломы костей обеих голеней) и в Центральной медико-санитарной части г. Снежинск – 90. Возраст больных соответствовал 18-84 лет (в среднем 39,9±16,4). Часто встречаемая локализация переломов была в нижней трети диафиза большеберцовой кости (44,7 %). Наибольшее количество было оскольчатых и винтообразных переломов (46,8% и 24,3% соответственно). Смещения костных отломков (по длине, ширине, под углом, а также торсионные смещения) констатированы в 267 случаях (94,0%). Переломы малоберцовой кости наблюдали в 284 случаях. В МУ «Городская больница № 36» г. Екатеринбурга применяли как консервативное лечение (скелетное вытяжение, фиксация голени гипсовой повязкой), так и оперативное (различные виды остеосинтеза). В медико-санитарной части г. Снежинска у данной категории пострадавших лечение проводили с применением накостного остеосинтеза. С учетом этого результаты в данной работе представлены конкретно по лечебным учреждениям. Для анализа ошибок и осложнений поступившие на лечение в МУ «Городская

Diachkov A. N., Soldatov Yu. P., Stolbikov S. A., Zverev E. S.

COMPARATIVE STUDY OF FAILUP^S AND COMPLICATIONS IN TREATMENT OF PATIENTS WITH CLOSED TIBIAL FRACTURES WITH CONSERVATIVE AND SURGICAL TECHNFIQUES AT MUNICIPAL HOSPITAL AND MEDICAL UNIT The work presents a comparative assessment of failures and complications in treatment patients with closed tibial shaft fractures. Considering the results of treatments performed for patients with tibial shaft fractures organizational and therapeutic measures were devised with the puфose of decreasing failure and complication rate.

Key words: tibia, fractures, treatment techniques, pitfall, complications Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

127

обмен опытом

больница» № 36 г. Екатеринбурга были разделены на 4 группы в зависимости от применявшегося метода лечения. У 58 пострадавших (61 сегмент, 31,4 %) с диафизарными переломами костей голени был выполнен накостный остеосинтез пластиной (регистрационное удостоверение № ФСР 2007/00138), у 39 (43 сегмента, 22,2%) – интрамедуллярный остеосинтез блокирующим штифтом (регистрационные удостоверения № ФСР 2008/02650; № ФСР 2008/02791), у 53 человек (54 сегмента, 27,8%) был применен чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова (№ регистрации в Государственном реестре медицинских изделий 81/823-53), а у остальных 33 (36 сегментов, 18,6 %) – консервативное лечение (фиксация перелома гипсовой повязкой, скелетным вытяжением). Результаты и обсуждение. Из 194 голеней с закрытыми переломами диафиза большеберцовой кости (МУ «Городская больница № 36», г. Екатеринбург) в 68 случаев (35,1%) возникли 119 различных осложнений (табл. 1). Наибольшее количество осложнений (59,7%) было представлено смещением костных отломков и деформациями на уровне консолидированного перелома.

Ошибки, которые привели к осложнениям лечебного процесса, были идентичными у всех больных основной группы (консервативное лечение, накостный остеосинтез, внутрикостный и чрескостный остеосинтезы) (табл. 2). При консервативном методе лечения больных (21 сегмент, 58,3% от всех голеней, пролеченных консервативно) имело место 41 осложнение, т. е. на каждый случай приходилось в среднем по 1-2 осложнения. Наибольшее количество осложнений приходилось на вторичное смещение костных отломков (34,2%), различные деформации на уровне консолидированного перелома (26,8%) и контрактуры коленного сустава в ближайшие сроки лечения (14,6%). Наибольшее количество осложнений было у больных с оскольчатыми переломами (61%) (табл. 3).

Доля осложнений при лечении переломов в верхней трети диафиза большеберцовой кости – 51,2%, в средней трети – 26,8%, в нижней трети – 22,0%. При косых переломах констатировали 10 осложнений (24,4%), при оскольчатых – 25 (61,0%). На результат лечения влияло вторичное смещение костных отломков и различные деформации на уровне консолидированного перелома, которые возникли в 25 случаях, что составило 61,0% от количества осложнений в данной группе больных. При накостном остеосинтезе в 16 случаях (26,2% от количества голеней в группе больных, пролеченных с применением накостного остеосинтеза) наблюдались 24 осложнения, т. е. на каждый сегмент приходилось в среднем по 1-2 осложнения. Наибольшее количество осложнений приходилось на различные деформации на уровне консолидированного перелома (29,1%), смещение костных отломков (25,0 %) и контрактуры голеностопного сустава в ближайшие сроки лечения (25,0%). Наибольшее количество осложнений было у больных с оскольчатыми переломами (66,7 %) (табл. 4). Доля осложнений при лечении переломов в верхней трети диафиза большеберцовой кости – 12,5 %, средней трети – 8,3 %, на границе средней и нижней трети – 4,2%, нижней трети – 75,0%. При косых переломах констатировали одно осложнение (4,2%), винтообразных – 7 (29,2%), оскольчатых – 16 (66,7 %). На результат лечения влияло смещение костных отломков, которое возникло в 6 случаях, что составило 9,8 % от количества голеней данной группы, и деформации на уровне перелома в 7 случаях (11,5 %). При внутрикостном остеосинтезе 22 большеберцовых костей (51,2 % от количества сегментов в группе больных, пролеченных с применением внутрикостного остеосинтеза) наблюдались 40 осложнений, т. е. на каждый сегмент приходилось в среднем по 2 осложнения. Наибольшее количество осложнений приходилось на смещение костных отломков (42,5%), на различные деформации на уровне консолидированного перелома (22,5%). Наибольшее количество осложнений было у больных с оскольчатыми переломами (55,0%) (табл. 5). Доля осложнений при лечении методом интрамедуллярного остеосинтеза переломов в верхней трети составила 22,5%, в средней трети – 40,0%, на границе средней и нижней трети – 5%, в нижней трети – 32,5%. При косых переломах констатировали 10 осложнений (25,0%), винтообразных – 8 (20,0%), оскольчатых – 22 (55,0%). На результат лечения влияло смещение костных отломков, которое возникло в 17 случаях, что составило 42,5 % от количества осложнений в данной группе больных и 39,5 % от количества переломов в данной группе, и вялая консолидация перелома и псевдоартроз большеберцовой кости в трех случаях, что соответствовало 7,5% от количества осложнений в этой группе больных и 7 % от количества переломов в этой же группе. При чрескостном остеосинтезе закрытых диафизарных переломов большеберцовой кости у 9 человек

128

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

Таблица 1 Количество осложнений у пострадавших с закрытыми переломами диафиза большеберцовой кости Осложнения Болевой синдром Расхождение послеоперационных швов Смещение костных отломков Деформации на уровне консолидированного перелома Укорочение голени Контрактура коленного сустава Контрактура голеностопного сустава Нейротрофические нарушения: фликтены Перелом пластины Замедленная консолидация Псевдоартроз большеберцовой кости Гнойное воспаление послеоперационной раны Остеомиелит большеберцовой кости Итого:

Кол-во 6 1 42 29

% 5,1 0,8 35,3 24,4

7 8 15 3 1 2 1 1

5,9 6,7 12,6 2,6 0,8 1,7 0,8 0,8

3 119

2,5 100

обмен опытом Таблица 2 Ошибки и осложнения лечебного процесса у больных с переломами большеберцовой кости Группа ошибок 1. Предопера-ционные

Подгруппа 1.1. Тактические

1.2. Лечебные

2. Интраоперацион-ные

2.1. Лечебные

3. Послеоперацион-ные

3.1. Тактические

3.2. Лечебные

Осложнения – смещения костных отломков; – деформации на уровне консолидированного перелома; – фликтены; – болевой синдром – болевой синдром; – контрактуры смежных суставов – смещение костных отломков; – деформации на уровне консолидированных переломов; -укорочения конечности -замедленная консолидация переломов; – смещение костных отломков; – деформации на уровне консолидированных переломов; – укорочения конечности -остеомиелит большеберцовой кости; – псевдоартроз – перелом пластины – контрактуры -смещение костных отломков; – деформации на уровне консолидированных переломов – расхождение швов – нагноение послеоперационных ран

Таблица 3 осложнения, встретившихся при консервативном лечении больных Вид осложнений

поперечный

Вторичное смещение отломков кости Деформации на уровне консолидированного перелома Укорочение конечности Контрактуры коленного сустава Контрактуры голеностопного сустава Нейротрофические осложнения Итого: (%)

– 2 – – 1 – 3/7,3

Число случаев винтообразкосой ный 4 2 2 – 1 1 1 – 2 – – – 10/24,4 3/7,3

Всего оскольчатый 8 7 1 5 2 2 25/61,0

абс.

%

14 11 3 6 5 2 41

34,2 26,8 7,3 14,6 12,2 4,9 100

Таблица 4 Вид и частота осложнений, встретившихся при лечении больных с закрытыми переломами диафиза большеберцовой кости методом накостного остеосинтеза Вид осложнений

косой – – – – 1 – – 1/4,2

Болевой синдром Расхождение швов Смещение отломков кости Деформации на уровне консолидированного перелома Контрактуры голеностопного сустава Нейротрофические осложнения Перелом пластины Итого (%)

Число случаев винтообразный – 1 2 3 1 – – 7/29,1

Всего оскольчатый 2 – 4 4 4 1 1 16/66,7

абс.

2 1 6 7 6 1 1 24

% 8,3 4,2 25,0 29,1 25,0 4,2 4,2 100

Таблица 5 Вид и частота осложнений, встретившихся при лечении больных с закрытыми переломами диафиза большеберцовой кости методом внутрикостного остеосинтеза Вид осложнений Болевой синдром Смещение отломков кости Деформации на уровне консолидированного перелома Контрактуры коленного сустава Вялая консолидация Псевдоартроз Укорочение конечности Гнойное воспаление Итого: (%)

косой – 4 3 – 1 – 1 1 10/25,0

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

Число случаев винтообразный оскольчатый 4 3 10 3 3 2 – – 1 – 1 – 3 – – 8/20,0 22/55,0

Всего абс.

4 17 9 2 2 1 4 1 40

% 10,0 42,5 22,5 5,0 5,0 2,5 10,0 2,5 100

129

обмен опытом

(9 сегментов) из 53 (54 перелома) было выявлено 14 осложнений. При чрескостном остеосинтезе, выполненном в условиях городской больницы, у 9 пациентов (9 сегментов) (16,7% от количества сегментов в группе больных, пролеченных с применением чрескостного остеосинтеза) наблюдались 14 случаев осложнений. Наибольшее количество осложнений приходилось на смещение костных отломков (35,7%). У 3 пострадавших через 30-45 дней после остеосинтеза возник остеомиелит большеберцовой кости, свищевая форма, по поводу которого производились секвестрнекрэктомии, перемонтаж аппарата, перепроведение спиц. Наибольшее количество осложнений было у больных с оскольчатыми переломами (78,6%). Доля осложнений при лечении переломов методом чрескостного остеосинтеза в верхней трети составила 42,9%, в средней трети – 35,7%, на границе средней и нижней трети – 21,4%. Заключение. Проведенный анализ лечения повреждений костей голени показал, что при чрескостном остеосинтезе переломов костей голени с применением аппарата Илизарова процент общих осложнений значительно меньше, по сравнению с накостным и внутрикостном остеосинтезами. Данный метод, как показал анализ осложнений, является универсальным методом, необходимо его шире применять в специализированных учреждениях городского и областного уровней, в том числе и медикосанитарных частях. На наш взгляд, сдерживают применение метода проблемы с обучением персонала, сложившиеся организационная структура учреждения, определенный стереотип врачей, экономическая ситуация учреждения. Выработаны организационные и лечебные мероприятия, направленные на снижение количества ошибок и осложнений. К организационным мероприятиям мы отнесли знание особенностей методов лечения, обучение травматологов-ортопедов технике остеосинтеза, соблюдение оптимальных сроков выполнения открытых операций (14-16 сутки после травмы), внедрение в практику областных и городских больниц метода чрескостного остеосинтеза. Учитывая различный характер переломов с локализацией их на различных уровнях большеберцовой кости, целесообразно соблюдать дифференцированные показания к накостному, внутрикостному, чрескостному и консервативному методам лечения, в зависимости от локализации и характера перелома (тактические лечебные мероприятия). Техническими

130

лечебными мероприятиями являются: выполнение перед остеосинтезом полной репозиции костных отломков; применение фиксаторов, соответствующих индивидуальным размерам большеберцовой кости; адекватные статические и динамические нагрузки на конечности в послеоперационном периоде; рациональное управление аппаратом Илизарова. литературы 1. Альтернативы в выборе метода оперативного лечения диафизарных переломов костей голени / М. А. Жанаспаев и др. // Травматология и ортопедия. 2004. № 1(5). С. 25-29.

2. Анкин Л. Н., Анкин Н. Л. Пластины с минимальным контактом для биологического стабильно-функционального остеосинтеза // Травматология и ортопедия России. 1995. № 5. С. 14–16.

3. Гусейнов А. Г. Резервы повышения эффективности лечения диафизарных переломов голени на основе метода Илизарова // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова.

2005. № 1. С. 11-15.

4. Диагностика компартмент-синдрома у больных с закрытыми переломами костей голени / Н. Д. Батпенов и др. // Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями: материалы Всеросс. науч. -практ. конф. Курган, 2005. С. 51-52.

5. Литвинов И. И., Ключевский В. В., Джурко А. Д. Закрытый внутрикостный остеосинтез большеберцовой кости отечественными штифтами новой конструкции // VII съезд травматологов-ортопедов России: тез. докл. Новосибирск, 2002. Т. 2. С. 88-89.

6. Организация медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в городах с разной численностью населения и пути ее совершенствования кости / В. В. Щедренок и др. // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2008. № 1. С. 3-7.

7. Разработка новых технологий минимально инвазивной фиксации переломов большеберцовой кости пластинками / А. К. Дулаев и др. // VII съезд травматологов-ортопедов России : тез. докл. Новосибирск, 2002. Ч. 1. С. 415-416.

8. Ранняя стабилизация стержнями прямоугольного сечения при лечении диафизарных переломов костей голени / Ю. В. Грудин и др. // Там же. Ч. 2. С. 43-44.

9. Редько И. А. Восстановительное лечение при переломах голени // ЛФК и массаж. 2007. № 8. С. 25-27.

10. Система лечения повреждений опорно-двигательного аппарата при политравме / М. В. Гринев и др. // V Всеросссийский съезд травматологов- ортопедов : тез. докл. Ярославль, 1990. Ч. 1. С. 193-195.

11. Alms M. Medullary nailing for fracture of the shaft of the tibia // J. Bone Jt. Surg. 1962. Vol. 44-B, No 2. P. 328-339.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

обмен опытом

Зырянов С. Я., Нальгиев А. Х., Зырянов С. С. НУЗ «Отделенческая больница станции Тюмень ОАО«РЖД», г. Тюмень

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЛОСКОСТОПИЯ ПРИ ЭКСТЕНЗИИ ПЕРВОЙ ПЛЮСНЕВОЙ КОСТИ В статье приводятся методики оперативной коррекции плоскостопия, обусловленного экстензией первой плюсневой кости при врожденной патологии, а также опухолях и анализируются результаты данных операций. Ключевые слова: плоскостопие, экстензия первой плюсневой кости, оперативное лечение. Контактная информация: Зырянов Сергей Яковлевич – тел. 8 (3452) 50-61-50.

E-mail:sergeyzyryanov@yandex.ru

Актуальность. При врожденной патологии нередко основным компонентом уплощения продольного и поперечного сводов стопы является экстензия первой плюсневой кости. В литературе по ортопедической патологии стопы, термин экстензия первой плюсневой кости не освещен. Поэтому при наличии данного компонента деформации дистального сегмента нижней конечности стабилизирующие операции на поперечном суставе предплюсны будут во многих случаях неэффективны. Базилевская З. В. [1] отмечает, что уменьшение продольного свода и поперечная распластанность переднего отдела стопы может быть обусловлена поражением плюсневых костей опухолью. В этих наблюдениях изменение структуры кости, обусловленные новообразованием, вызовет экстензионное положение первой плюсневой кости, а соответственно продольной и поперечное плоскостопие. Цель исследования. Разработать методики коррекции продольного и поперечного плоскостопия, обусловленного деформацией плюсны. Материал и методы. Изучены результаты лечения 35 взрослых пациентов с плоскостопием, одним из компонентов которого была экстензия I плюсневой кости. При остеобластокластоме отдаленный результат прослежен в течение четырех лет. У 32 человек была выполнена поперечная остеотомия основания первой плюсневой кости без иссечения костного клина. Затем осуществлено смещение периферического фрагмента I плюсневой кости в подошвенном направлении со сдвигом его по ширине на 1/3 диаметра, а также под углом до восстановления продольного (135°) и поперечного сводов стопы. После этого производили остеосинтез аппаратом Илизарова в нашей модификации.

У трех больных с остеобластокластомой выполнены операции по нашей методике, которая защищена патентом РФ [3]. При этом способе лечения резецируют патологический очаг, сохраняя субхондральную пластинку в области головки плюсневой кости с прилегающим к ней непораженным участком кости и хрящом. Затем формируют свободный костный трансплантат из малоберцовой кости и моделируют головку на дистальной части аутотрансплантата, покрывая ее, сохраненной субхондральной пластинкой с хрящом, которую фикɞɢɫɤɨɦɮɨɪɬɚ ɧɟ проведенными ɢɫɩɵɬɵɜɚɟɬ. Ɏɭɧɤɰɢɹ ɩɟɪɜɨɝɨ ɩ сируют к трансплантату спицами, вне ɚɤɬɢɜɧɚɹ, ɬɚɤ1). ɢ ɩɚɫɫɢɜɧɚɹ, ɜ ɩɨɥɧɨɦ ɨɛɴɟɦɟ. суставной поверхности (рис.

Рис. 1. Схема операции дефекта I плюс-ɫɭɛɬɨɬɚɥɶɧɨɝɨ ɞɟɮ Ɋɢɫ.замещения 1. ɋɯɟɦɚсубтотального ɨɩɟɪɚɰɢɢ ɡɚɦɟɳɟɧɢɹ невой костиɩɥɸɫɧɟ-ɮɚɥɚɧɝɨɜɨɝɨ с сохранением первого плюсне-фалангового ɫɭɫɬɚɜɚ. сустава

Посредством перекрещивающихся спиц проксимальный конец трансплантата перемещают в тыльную сторону, а дистальную часть его в подошвенном направлении, создавая продольный и поперечный своды. Для обеспечения дистракции в первом плюс-

Zyryanov S. Ya., Nalgyev A. H., Zyryanov S. S.

Surgical treatment of flatfoot in extension of first metatarsal bone Ɋɢɫ. 2. Ɋɟɧɬɝɟɧɨɝɪɚɦɦɵ ɥɟɜɨɣ ɫɬɨɩɵ ɫ ɩɨɪɚɠɟɧɢɟɦ ɫɥɟɜɚ (ɫɬɪɟɥɤɚɦɢ ɪɚɡɦɟɪɵ ɨɩɭɯ In the article published methods of surgical correction of flatfoot ɨɩɟɪɚɰɢɢ caused by extension of theɨɛɨɡɧɚɱɟɧɵ first metatarsal bone in congenital disorders, as well as its tumors and the results of those operations.

Key words: flatfoot, extension of the first metatarsal bone, surgery treatment. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

131

ɞɢɫɤɨɦɮɨɪɬɚ ɧɟ ɢɫɩɵɬɵɜɚɟɬ. Ɏɭɧɤɰɢɹ ɩɟɪɜɨɝɨ ɩɥɸɫɧɟ-ɮɚɥɚɧɝɨɜɨɝɨ ɫɭɫɬɚɜɚ ɥɟɜɨɣ ɚɤɬɢɜɧɚɹ, ɬɚɤ ɢ ɩɚɫɫɢɜɧɚɹ, ɜ ɩɨɥɧɨɦ ɨɛɴɟɦɟ.

Ɋɢɫ.

1. ɋɯɟɦɚ ɫɭɛɬɨɬɚɥɶɧɨɝɨ ɞɟɮɟɤɬɚ ɞɟɮɟɤɬɚ I ɩɥɸɫɧɟɜɨɣ ɤɨɫɬɢ Ɋɢɫ.ɨɩɟɪɚɰɢɢ 1. ɋɯɟɦɚ ɡɚɦɟɳɟɧɢɹ ɨɩɟɪɚɰɢɢ ɡɚɦɟɳɟɧɢɹ ɫɭɛɬɨɬɚɥɶɧɨɝɨ I ɩɥɸɫɧɟɜɨɣ обмен опытом ɩɥɸɫɧɟ-ɮɚɥɚɧɝɨɜɨɝɨ ɫɭɫɬɚɜɚ. ɩɥɸɫɧɟ-ɮɚɥɚɧɝɨɜɨɝɨ ɫɭɫɬɚɜɚ. Ɋɢɫ. 1. ɋɯɟɦɚ ɨɩɟɪɚɰɢɢ ɡɚɦɟɳɟɧɢɹ ɫɭɛɬɨɬɚɥɶɧɨɝɨ ɞɟɮɟɤɬɚ I ɩɥɸɫɧɟɜ не – фаланговом суставе через основную фалангу ɩɥɸɫɧɟ-ɮɚɥɚɧɝɨɜɨɝɨ ɫɭɫɬɚɜɚ. пальца проводят спицу, которую закрепляют к функциональному дистракционному узлу. Обследование пациентов осуществляли: на рентгеновском аппарате фирмы «Simens» всем больным, у пяти человек на компьютерном томографе фирмы «Siemens», а такжеɊɢɫ. 1. ɋɯɟɦɚ ɨɩɟɪɚɰɢɢ ɡɚɦɟɳɟɧɢɹ ɫɭɛɬɨɬɚɥɶɧɨɝɨ ɞɟɮɟɤɬɚ I ɩɥɸɫɧɟɜɨɣ ɤɨɫɬɢ ɫ ɫɨɯɪɚɧɟɧ ɩɥɸɫɧɟ-ɮɚɥɚɧɝɨɜɨɝɨ ɫɭɫɬɚɜɚ. на плантовизоре «Синди Грация – 2007» в девяти наблюдениях. Результаты и обсуждение. По данным рентгенографии продольный свод в 135°±2,0° определен у Рис. Ɋɢɫ.2. 2.Рентгенограммы Ɋɟɧɬɝɟɧɨɝɪɚɦɦɵ ɥɟɜɨɣ ɫɬɨɩɵ ɫ ɩɨɪɚɠɟɧɢɟɦ I ɩɥɸɫɧɟɜɨɣ ɤɨ левой стопыɫс ɩɨɪɚɠɟɧɢɟɦ поражением I плюсневой Ɋɢɫ. При 2. Ɋɟɧɬɝɟɧɨɝɪɚɦɦɵ ɥɟɜɨɣ ɫɬɨɩɵ I ɨɩɭɯɨɥɢ) ɩɥɸɫɧɟɜɨɣ ɤɨɫɬɢɨɩɟɪ ɨɫ ɨɩɟɪɚɰɢɢ ɫɥɟɜɚ (ɫɬɪɟɥɤɚɦɢ ɨɛɨɡɧɚɱɟɧɵ ɪɚɡɦɟɪɵ ɢ ɩɨɫɥɟ 85,7% пациентов, а в 140°±1,5° в 14,3% случаев. кости остеобластокластомой до операции слева (стрелками ɨɩɟɪɚɰɢɢ ɫɥɟɜɚ (ɫɬɪɟɥɤɚɦɢ ɨɛɨɡɧɚɱɟɧɵ ɪɚɡɦɟɪɵ ɨɩɭɯɨɥɢ) ɢ ɩɨɫɥɟ ɨɩɟɪɚɰɢɢ ɫɩ Ɋɢɫ.

2. Ɋɟɧɬɝɟɧɨɝɪɚɦɦɵ ɥɟɜɨɣ ɫɬɨɩɵ ɫ ɩɨɪɚɠɟɧɢɟɦ I ɩɥɸɫɧɟɜɨɣ этом экстензионный компонент I плюсневой кости обозначены размеры опухоли) и после операции справа ɨɩɟɪɚɰɢɢ ɫɥɟɜɚ (ɫɬɪɟɥɤɚɦɢ ɨɛɨɡɧɚɱɟɧɵ ɪɚɡɦɟɪɵ ɨɩɭɯɨɥɢ) ɢ ɩɨɫɥɟ ɨɩ был у всех больных. Его устранение способствовало не только восстановлению продольного свода, но и исправлению поперечной распластанности стопы. ПоɊɢɫ. 2. Ɋɟɧɬɝɟɧɨɝɪɚɦɦɵ ɥɟɜɨɣ ɫɬɨɩɵ ɫ ɩɨɪɚɠɟɧɢɟɦ I ɩɥɸɫɧɟɜɨɣ ɤɨɫɬɢ ɨɫɬɟɨɛɥɚɫɬɨɤ данным плантовидения при двухопорной нагрузке вɨɩɟɪɚɰɢɢ ɫɥɟɜɚ (ɫɬɪɟɥɤɚɦɢ ɨɛɨɡɧɚɱɟɧɵ ɪɚɡɦɟɪɵ ɨɩɭɯɨɥɢ) ɢ ɩɨɫɥɟ ɨɩɟɪɚɰɢɢ ɫɩɪɚɜɚ. переднем отделе стоп наиболее нагружаемыми были головки I и V плюсневых костей. При этом во второй фазе одноопорного периода основная нагрузка перемещалась на головки II и III плюсневых костей, что соответствует нормальному функционированию стопы. Особенностью нашей методики замещения суб- Ɋɢɫ. 3. Ɋɟɧɬɝɟɧɨɝɪɚɦɦɵ ɥɟɜɨɣ ɫɬɨɩɵ. Ɋɟɡɭɥɶɬɚɬ ɱɟɪɟɡ 4 ɝɨɞɚ ɩɨɫɥ тотального дефекта первой плюсневой кости и одно- ɩɪɨɟɤɰɢɹ, ɫɩɪɚɜɚ – ɛɨɤɨɜɚɹ ɩɪɨɟɤɰɢɹ). Ɋɢɫ. что 3. Ɋɟɧɬɝɟɧɨɝɪɚɦɦɵ ɥɟɜɨɣ ɫɬɨɩɵ. Ɋɟɡɭɥɶɬɚɬ ɱɟɪɟɡ 4 ɝɨɞɚ ɩɨɫɥɟ ɨɩɟɪ временного устранения всех видов плоскостопия, Рис. Рентгенограммы левой стопы. Результат черезɊɟɡɭɥɶɬɚɬ 4 года после ɱɟɪɟɡ 4 ɝɨɞɚ ɩɨ Ɋɢɫ.3. 3. Ɋɟɧɬɝɟɧɨɝɪɚɦɦɵ ɥɟɜɨɣ ɫɬɨɩɵ. ɩɪɨɟɤɰɢɹ, – ɛɨɤɨɜɚɹ ɩɪɨɟɤɰɢɹ). при ней обеспечивается сращение суставного конца со ɫɩɪɚɜɚ Ⱦɥɹ ɚɧɚɥɢɡɚ ɪɟɡɭɥɶɬɚɬɨɜ ɥɟɱɟɧɢɹсправа ɧɚɦɢ ɡɚ проɨɫɧɨɜɭ ɜɡɹɬ ɢɧɬɟɝ операции. (слева – прямая проекция, – боковая ɫɩɪɚɜɚ ɥɟɜɨɣ – ɛɨɤɨɜɚɹ Ɋɢɫ. ɩɪɨɟɤɰɢɹ, 3. Ɋɟɧɬɝɟɧɨɝɪɚɦɦɵ ɫɬɨɩɵ.ɩɪɨɟɤɰɢɹ). Ɋɟɡɭɥɶɬɚɬ ɱɟɪɟɡ 4 ɝɨɞɚ ɩɨɫɥɟ ɨɩɟɪɚɰɢɢ. (ɫɥɟɜ свободным костным аутотрансплантатом и сохранениеɩɪɨɟɤɰɢɹ, ɨɪɬɨɩɟɞɢɱɟɫɤɨɝɨ ɫɬɚɬɭɫɚ ɩɨ ɨɬɞɟɥɶɧɵɦ ɩɪɢɡɧɚɤɚɦ, ɤɚɤ ɞɨ ɨɩɟɪɚɰɢɢ ( екция) ɫɩɪɚɜɚ – ɛɨɤɨɜɚɹ ɩɪɨɟɤɰɢɹ). ɧɚɦɢ ɡɚ ɨɫɧɨɜɭ ɜɡɹɬ Ⱦɥɹ ɚɧɚɥɢɡɚ ɪɟɡɭɥɶɬɚɬɨɜ ɢɧɬɟɝɪɢɪɭɸɳ ɥɟɱɟɧɢɹ (ɂɉɩ), ɚ ɥɟɱɟɧɢɹ ɬɚɤɠɟ ɢɧɞɟɤɫ ɨɪɬɨɩɟɞɢɱɟɫɤɨɣ ɪɟɚɛɢɥɢɬɚɰɢɢ (ɂɈ функции первого плюсне-фалангового сустава. ȾɥɹПриɚɧɚɥɢɡɚ ɪɟɡɭɥɶɬɚɬɨɜ ɥɟɱɟɧɢɹ ɧɚɦɢ ɡɚ ɨɫɧɨɜɭ ɜɡɹɬ ɢɧ ɨɪɬɨɩɟɞɢɱɟɫɤɨɝɨ ɫɬɚɬɭɫɚ ɩɨ ɨɬɞɟɥɶɧɵɦ ɩɪɢɡɧɚɤɚɦ, ɤɚɤ ɞɨ ɨɩɟɪɚɰɢɢ (ɂɉɞ), изучении ближайших и отдаленных исходов ɪɚɡɧɨɫɬɶ ɢɧɬɟɝɪɢɪɭɸɳɢɯ ɩɨɤɚɡɚɬɟɥɟɣ ɩɨɫɥɟ (ɂɉɩ) ɢ ɞɨ (ɂɉɞ) ɥɟ ɚɧɚɥɢɡɚ ɪɟɡɭɥɶɬɚɬɨɜ ɥɟɱɟɧɢɹ ɧɚɦɢ ɡɚ ɨɫɧɨɜɭ ɜɡɹɬ ɢɧɬɟɝɪɢɪɭɸɳɢɣ ɩɨɤɚɡ Больная З., 66 лет, жительница г. Тюмень, обрати-Ⱦɥɹ ɨɪɬɨɩɟɞɢɱɟɫɤɨɝɨ ɫɬɚɬɭɫɚ ɩɨ ɨɬɞɟɥɶɧɵɦ ɩɪɢɡɧɚɤɚɦ, ɤɚɤ ɞɨ ɨɩɟɪɚɰɢ ɥɟɱɟɧɢɹɨɪɬɨɩɟɞɢɱɟɫɤɨɝɨ (ɂɉɩ), ɚ ɬɚɤɠɟ ɢɧɞɟɤɫ ɨɪɬɨɩɟɞɢɱɟɫɤɨɣ ɪɟɚɛɢɥɢɬɚɰɢɢ (ɂɈɊ). ɉɨ лечения ИОР от 0,81 до 1 был у 30 больных, в пяти ɫɬɚɬɭɫɚ ɩɨ ɨɬɞɟɥɶɧɵɦ ɩɪɢɡɧɚɤɚɦ, ɤɚɤ ɞɨ ɨɩɟɪɚɰɢɢ (ɂɉɞ), ɬɚɤ ɢ n/5 ɩɨɫɥ ɂɧɬɟɝɪɢɪɭɸɳɢɣ ɩɨɤɚɡɚɬɟɥɶ (ɂɉ) ɪɚɫɫɱɢɬɵɜɚɥɢ ɩɨ ɮɨɪɦɭɥɟ: P = лась с жалобами на деформацию переднего отдела ɥɟɱɟɧɢɹ (ɂɉɩ), ɚ ɬɚɤɠɟ ɢɧɞɟɤɫ ɨɪɬɨɩɟɞɢɱɟɫɤɨɣ ɪɟɚɛɢɥɢɬɚɰɢɢ ɥɟɱɟɧɢɹ (ɂɉɩ), ɚ ɬɚɤɠɟ ɢɧɞɟɤɫ ɨɪɬɨɩɟɞɢɱɟɫɤɨɣ ɪɟɚɛɢɥɢɬɚɰɢɢ (ɂɈɊ). ɉɨɫɥɟɞɧɢɣ ɪɚɡɧɨɫɬɶ ɢɧɬɟɝɪɢɪɭɸɳɢɯ ɩɨɤɚɡɚɬɟɥɟɣ ɩɨɫɥɟ (ɂɉɩ) ɢ ɞɨ (ɂɉɞ) ɥɟɱɟɧɢɹ случаях результатmрасценен как хороший (14,3%). ɜɫɟɦ ɩɪɢɡɧɚɤɚɦ, – ɤɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɩɚɪɚɦɟɬɪɨɜ [2]. ɉɨ ɂɈɊ - ɨɬɥɢɱɧɵɦ ɩɩ( левой стопы и боли при нагрузке, обусловленныеɪɚɡɧɨɫɬɶ ɢɧɬɟɝɪɢɪɭɸɳɢɯ ɩɨɤɚɡɚɬɟɥɟɣ ɩɨɫɥɟ (ɂɉɩ)ɩɨɢɩɨɫɥɟ ɞɨ (ɂɉɞ) ɥɟɱɟɧɢɹ (ɂɈɊ = ɝɞ ɂ ɪɚɡɧɨɫɬɶ ɢɧɬɟɝɪɢɪɭɸɳɢɯ ɩɨɤɚɡɚɬɟɥɟɣ (ɂɉɩ) ɞɨ0,5 ɂɧɬɟɝɪɢɪɭɸɳɢɣ ɩɨɤɚɡɚɬɟɥɶ (ɂɉ) ɪɚɫɫɱɢɬɵɜɚɥɢ ɮɨɪɦɭɥɟ: P =ɢ n/5 ×(ɂɉɞ) Таким образом, изолированное выполнение корриɩɨɤɚɡɚɬɟɥɶɩɨɤɚɡɚɬɟɥɶ ɫɨɫɬɚɜɥɹɥ(ɂɉ) 0,81-1, ɨɬ 0,51 ɞɨ 0,8 - ɯɨɪɨɲɢɦ, ɦɟɧɟɟ -–m, ɭɞɨɜ ɂɧɬɟɝɪɢɪɭɸɳɢɣ ɪɚɫɫɱɢɬɵɜɚɥɢ ɩɨ ɮɨɪɦɭɥɟ: P = n/5 × m, ɝɞɟ n ɫɭɦɦ объемным процессом в I плюсневой кости, ɜɫɟɦ а вследɂɧɬɟɝɪɢɪɭɸɳɢɣ (ɂɉ) [2]. ɪɚɫɫɱɢɬɵɜɚɥɢ ɩɨ ɮɨɪɦɭɥɟ: P=n ɩɪɢɡɧɚɤɚɦ, m –остеотомий ɤɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɩɚɪɚɦɟɬɪɨɜ - ɨɬɥɢɱɧɵɦ ɩɪɢɡɧɚɜɚ ɛɵɥ ɪɚɜɟɧ ɂɉɞ, ɬɨɩɨɤɚɡɚɬɟɥɶ ɧɟɭɞɨɜɥɟɬɜɨɪɢɬɟɥɶɧɵɦ. или стабилизирующих операций ɜɫɟɦ гирующих ɩɪɢɡɧɚɤɚɦ, m – ɤɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɩɚɪɚɦɟɬɪɨɜ [2]. ɉɨ ɉɨ ɂɈɊɂɈɊ - ɨɬɥɢɱɧɵɦ ɩɪɢɡɧɚɜɚɥɢ ɢɫɯɨɞ, ствие этого уплощением продольного и поперечного ɜɫɟɦ ɩɪɢɡɧɚɤɚɦ, mɨɬ–ɨɬ0,51 ɤɨɥɢɱɟɫɬɜɨ [2]. ɂɈɊ - ɨɬɥɢɱɧɵɦ ɩɨɤɚɡɚɬɟɥɶ ɫɨɫɬɚɜɥɹɥ 0,81-1, 0,8- ɯɨɪɨɲɢɦ, -ɩɚɪɚɦɟɬɪɨɜ ɯɨɪɨɲɢɦ, ɦɟɧɟɟ 0,5 - ɂɈɊ ɭɞɨɜɥɟɬɜɨɪɢ ɢɡɭɱɟɧɢɢ ɛɥɢɠɚɣɲɢɯ ɢɞɨ ɨɬɞɚɥɟɧɧɵɯ ɢɫɯɨɞɨɜ ɨɬ 0,81ɟ ɩɨɤɚɡɚɬɟɥɶ ɫɨɫɬɚɜɥɹɥ 0,81-1, 0,51 0,8 ɦɟɧɟɟ 0,5ɥɟɱɟɧɢɹ -ɉɨ ɭɞɨɜɥɟɬɜɨɪɢɬɟɥɶɧɵɦ, вɉɪɢ области предплюсны приɞɨ экстензии первой плюснесводов левой стопы (рис. 2). Под эпидуральной ɩɨɤɚɡɚɬɟɥɶ ɫɨɫɬɚɜɥɹɥ 0,81-1, ɨɬ ɞɨ 0,8 -(14,3%). ɯɨɪɨɲɢɦ,Ɍɚɤɢɦ ɦɟɧɟɟɨɛɪɚɡɨɦ 0,5 - ɭɞ ɛɵɥ ɂɉɞ, ɪɚɜɟɧ ɂɉɞ, ɬɨ ɧɟɭɞɨɜɥɟɬɜɨɪɢɬɟɥɶɧɵɦ. ɫɥɭɱɚɹɯ ɪɟɡɭɥɶɬɚɬ ɪɚɫɰɟɧɟɧ ɤɚɤ0,51 ɯɨɪɨɲɢɣ ɛɵɥ анеɪɚɜɟɧ ɬɨ ɧɟɭɞɨɜɥɟɬɜɨɪɢɬɟɥɶɧɵɦ. вой кости может быть неэффективным без устранения стезией нами выполнена операция по вышеописанной ɉɪɢ ɢɡɭɱɟɧɢɢ ɛɥɢɠɚɣɲɢɯ ɢ ɨɬɞɚɥɟɧɧɵɯ ɢɫɯɨɞɨɜ ɥɟɱɟɧɢɹ ɂɈɊ ɨɬ 0,81 ɞɨ 1 ɛɵɥ ɭ ɨɛɥɚɫɬ 301ɛɨɥ ɛɵɥ ɪɚɜɟɧ ɂɉɞ, ɬɨ ɧɟɭɞɨɜɥɟɬɜɨɪɢɬɟɥɶɧɵɦ. ɤɨɪɪɢɝɢɪɭɸɳɢɯ ɨɫɬɟɨɬɨɦɢɣ ɢɥɢ ɫɬɚɛɢɥɢɡɢɪɭɸɳɢɯ ɨɩɟɪɚɰɢɣ ɜ ɉɪɢ ɢɡɭɱɟɧɢɢ ɛɥɢɠɚɣɲɢɯ ɢпорочного ɨɬɞɚɥɟɧɧɵɯ ɢɫɯɨɞɨɜстопы. ɥɟɱɟɧɢɹ ɂɈɊ 0,81 ɞɨ ɛɵ этого компонента положения Если же ɨɬɢɡɨɥɢɪɨɜɚɧɧɨɟ ɫɥɭɱɚɹɯ ɪɚɫɰɟɧɟɧ ɤɚɤ ɯɨɪɨɲɢɣ (14,3%). Ɍɚɤɢɦ ɨɛɪɚɡɨɦ, методике. Отдаленный результат (4 года) расценен ɉɪɢɪɟɡɭɥɶɬɚɬ ɢɡɭɱɟɧɢɢ ɛɥɢɠɚɣɲɢɯ ɢ ɨɬɞɚɥɟɧɧɵɯ ɢɫɯɨɞɨɜ ɥɟɱɟɧɢɹ ɂɈɊ ɢɡɨɥɢ ɨɬ 0 ɩɟɪɜɨɣ ɩɥɸɫɧɟɜɨɣ ɤɨɫɬɢ ɦɨɠɟɬ ɛɵɬɶ ɧɟɷɮɮɟɤɬɢɜɧɵɦ ɛɟɡ ɭɫɬɪɚɧɟɧɢɹ ɫɥɭɱɚɹɯɤɨɪɪɢɝɢɪɭɸɳɢɯ ɪɟɡɭɥɶɬɚɬ ɪɚɫɰɟɧɟɧ ɤɚɤ ɯɨɪɨɲɢɣ (14,3%). Ɍɚɤɢɦ ɨɛɪɚɡɨɦ, плоскостопие обусловлено новообразованием первой ɨɫɬɟɨɬɨɦɢɣ ɢɥɢ ɫɬɚɛɢɥɢɡɢɪɭɸɳɢɯ ɨɩɟɪɚɰɢɣ ɜ ɨɛɥɚɫɬɢ ɩɪɟɞɩɥɸɫɧɵ ɩɪ как отличный. Функция стопы, ее продольный и по-ɩɟɪɜɨɣ ɫɥɭɱɚɹɯ ɪɟɡɭɥɶɬɚɬ ɪɚɫɰɟɧɟɧ ɤɚɤ ɯɨɪɨɲɢɣ (14,3%). ɷɬɨɝɨ Ɍɚɤɢɦ ɨɛɪɚɡ ɩɨɥɨɠɟɧɢɹ ɫɬɨɩɵ. ȿɫɥɢ ɠɟ ɩɥɨɫɤɨɫɬɨɩɢɟ ɨɛɭɫɥɨɜɥɟɧɨ ɤɨɪɪɢɝɢɪɭɸɳɢɯ ɨɫɬɟɨɬɨɦɢɣ ɢɥɢ ɫɬɚɛɢɥɢɡɢɪɭɸɳɢɯ ɨɩɟɪɚɰɢɣ ɨɛɥɚɫɬɢ ɩɪɟɞ ɩɥɸɫɧɟɜɨɣ ɤɨɫɬɢ ɦɨɠɟɬ ɛɵɬɶ ɧɟɷɮɮɟɤɬɢɜɧɵɦ ɛɟɡ ɭɫɬɪɚɧɟɧɢɹɜ ɧɨɜɨɨɛɪɚɡɨɜɚɧ ɤɨɦɩɨɧɟɧɬ плюсневой кости показана только резекция опухоли ɤɨɪɪɢɝɢɪɭɸɳɢɯ ɨɫɬɟɨɬɨɦɢɣ ɢɥɢ ɫɬɚɛɢɥɢɡɢɪɭɸɳɢɯ ɨɩɟɪɚɰɢɣ ɜɩɥɸɫ ɨɛɥ перечный свода восстановлены полностью. Пациентка ɫɬɨɩɵ. ȿɫɥɢɦɨɠɟɬ ɠɟ ɩɥɨɫɤɨɫɬɨɩɢɟ ɨɛɭɫɥɨɜɥɟɧɨ ɧɨɜɨɨɛɪɚɡɨɜɚɧɢɟɦ ɩɟɪɜɨɣ ɩɟɪɜɨɣ ɩɨɥɨɠɟɧɢɹ ɩɥɸɫɧɟɜɨɣ ɤɨɫɬɢ ɛɵɬɶ ɧɟɷɮɮɟɤɬɢɜɧɵɦ ɛɟɡ ɭɫɬɪɚɧɟɧɢɹ ɷɬɨɝɨ сɩɟɪɜɨɣ замещением дефекта. Поэтому методика лечения ɩɥɸɫɧɟɜɨɣ ɤɨɫɬɢ ɦɨɠɟɬ ɛɵɬɶ ɧɟɷɮɮɟɤɬɢɜɧɵɦ ɛɟɡ ɭɫɬɪɚɧɟɧ ходит в обычной обуви, без дополнительныхɩɨɥɨɠɟɧɢɹ средств ɫɬɨɩɵ. ȿɫɥɢ ɠɟ ɩɥɨɫɤɨɫɬɨɩɢɟ ɨɛɭɫɥɨɜɥɟɧɨ ɩɟ больных с субтотальным дефектом плюсневой ɧɨɜɨɨɛɪɚɡɨɜɚɧɢɟɦ кости опоры, дискомфорта не испытывает. Функция первого ɩɨɥɨɠɟɧɢɹ ɫɬɨɩɵ. ȿɫɥɢ ɠɟ ɩɥɨɫɤɨɫɬɨɩɢɟ ɨɛɭɫɥɨɜɥɟɧɨ ɧɨɜɨɨɛɪɚɡɨ и обусловленным им плоскостопием с сохранением плюсне-фалангового сустава левой стопы, как активфункции первого плюснефалангового сустава является ная, так и пассивная, в полном объеме. методом выбора при данной патологии. Для анализа результатов лечения нами за основу взят интегрирующий показатель (ИП) ортопедиче- Литература ского статуса по отдельным признакам, как до опе- 1. Базилевская З. В. Отдаленные исходы замещения плюснерации (ИПд), так и после окончания лечения (ИПп), а вой кости аллотрансплантатом при остеобластокластоме // также индекс ортопедической реабилитации (ИОР). Междунар. журн. пласт. хир. 1979. № 4. С. 236-237. Последний представляет разность интегрирующих 2. Зырянов С. Я., Попова Л. А. Критерии оценки результатов лечения больных с множественными деформациями нижней показателей после (ИПп) и до (ИПд) лечения (ИОР = конечности при одновременной коррекции оси аппаратом ИПп – ИПд). Интегрирующий показатель (ИП) рассчиИлизарова// Гений ортопедии. 2000. № 2. С. 117-118. тывали по формуле: P = n/5 × m, где n – сумма баллов 3. Патент 2412662 Российская Федерация, МПК А61В17/56, Спопо всем признакам, m – количество параметров [2]. соб оперативного лечения больных с субтотальным дефектом По ИОР – отличным признавали исход, если данный плюсневой кости и плоскостопием / Зырянов С. Я., Нальгипоказатель составлял 0,81-1, от 0,51 до 0,8 – хорошим, ев А. Х., Зырянов С. С. № 2009132816/14; заявл. 31.08.2009; менее 0,5 – удовлетворительным, если же ИОР был опубл. 27.02.2011, Бюл. № 6. равен ИПд, то неудовлетворительным.

132

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

обмен опытом

Ильканич А. Я., Лобанов Д. С. Медицинский институт ГОУ ВПО «СурГУ ХМАО – Югры», БУ ХМАО-Югры Сургутская ОКБ, г. Сургут

К вопросу о лечении больных с полипами ободочной кишки Представлен ретроспективный анализ лечения 78 пациентов с полипами толстой кишки. В анализируемой группе преобладают единичные аденоматозные полипы сигмовидной и прямой кишки 0,6-1,5 см (52,3%). При этом дисплазия различной степени отмечена в 32,1% наблюдений. В 5,5% наблюдений обнаружено расхождение результата биопсии и окончательного заключения гистологического исследования после полипэктомии (малигнизированые полипы). Осложнение эндоскопической полипэктомии в виде кровотечения из ложа удаленного полипа встречено в 0,6%. Ключевые слова: полип, ободочная кишка, эндоскопическая полипэктомия, дисплазия, малигнизация. Контактная информация: Лобанов Дмитрий Сергеевич – тел. 8 (3462)-52-74-13. Е-mail: Lobanov. dmitrij@rambler.ru

Актуальность. В последние годы наблюдается увеличение заболеваемости раком ободочной и прямой кишки, при этом, в большинстве наблюдений предиктором злокачественной трансформации считали полипы толстой кишки [1, 4, 8, 10]. В группе заболеваний ободочной кишки частота доброкачественных эпителиальных опухолей составляет 6-13%, достигая по данным аутопсий 30% [2, 3, 14]. Опасность поздней диагностики колоректального рака может быть связана с отсутствием, каких либо клинических проявлений полипов у 40,6% больных [5]. Риск малигнизации полипов ободочной кишки варьирует от 1,1 до 38,7%, именно это обстоятельство и определяет актуальность изучения вопросов эпидемиологии, диагностики и лечения этой нозологии [7]. Планируя настоящее исследование, мы исходили из общепринятого положения [12] о том, что несколько характеристик полипов ободочной и прямой кишки имеет кардинальное клиническое значение, как факторы риска малигнизации: число, размер, морфология и гистологический тип. Именно эти характеристики и явились предметом рассмотрения в настоящей статье. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ лечения 78 больных с полипами ободочной кишки на базе Сургутской ОКБ в период 2006-2009 гг. Все пациенты ранжированы по полу, возрасту, количеству и размеру выявленных полипов, их типу, локализации и морфологической структуре, оценена

частота осложнений при проведении эндоскопических полипэктомий (ЭП). В анализируемой группе 36 мужчин (46,2%) и 42 (53,8%) женщины. Один пациент 25 лет (1,3%), 15 больных возрастной группы от 41 до 50 лет (19,2%), 43 человека − 51-60 лет (55,1%), 13-61-70 лет (16,7%) и 6 – старше 71 года (7,7%). В плановом порядке госпитализировано 75 пациентов (96,2%), по экстренным показаниям – 3 (3,8%). По сложившейся в клинике традиции всем пациентам плановой группы первичную топическую и морфологическую диагностику проводили амбулаторно, госпитализируя для ЭП в хирургическое отделение. При этом ни в одном наблюдении на амбулаторном этапе не было обнаружено признаков малигнизации. Фиброколоноскопию (ФКС) выполняли по стандартной методике, аппаратом "Olympus” Exera II CFH180AL (Япония). С целью улучшения визуализации и определения границы измененных тканей применяли узкоспектральную эндоскопию. Подготовку осуществляли накануне исследования изоосмотическим раствором полиэтиленгликоля (макроголь 4000) per os, либо путем ретроградного кишечного лаважа. Всего проведено 169 ЭП. Одномоментную полипэктомию эндопетлей выполнили в 98 наблюдениях (58 %). При неполном удалении ткани полипа 39 ЭП (23%) дополнили лазерной (17) либо аргоно-плазменной (22) абляцией. Двухмоментное удаление полипов больших размеров потребовалось в 2 наблюдениях (1,2%). В

Il’kanich A. J., Lobanov D. S.

To a question about the treatment of patients with polyps of the colon The retrospective analysis of treatment is carried out by the authors on the basis of studying case records of 78 patients with the polyps of the colon. It was established that dominate the single tubular adenomas of the sigmoid colon and rectum 0,6-1,5 cm (52,3%). The dysplasia to a variable extent is noted in 32,1% of observations.

The divergence on the result of biopsies and final conclusion of histological research after a polypectomy was discovered in 5,5% (the malignant polyps). The complications endoscopic polypectomy in the from of the bleeding from a polyp loge met in 0,6% from the total number of operations.

Key words: polyp, colon, endoscopic polypectomy, dysplasia, malignization. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

133

обмен опытом

Большинство полипов, обнаруженные в условиях нашего наблюдения были одиночными, следует упомянуть, что по литературным источникам одиночные полипы менее склонны к озлокачествлению, нежели множественные и групповые разрастания [2,3,7]. Однако морфологическая характеристика должна в этом случае иметь определяющее значение. Из 169 полипов, обнаруженных при ФКС, морфологическое исследование выполнено 109 (64,4%). Полученный материал для морфологического исследования фиксировали 24 ч в 10% нейтральном формалине, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации и заливали в парафин. Гистологические срезы толщиной 4 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону. Определяли морфологическую принадлежность и степень дисплазии. В остальных наблюдениях (35,6%), малый размер полипов, технические трудности при удалении, сопровождавшиеся разрушением полипа и имеющиеся исходные данные об отсутствии злокачественного роста позволили выполнить лазерную или аргоно-плазменную абляцию полипа или его остатка. Установлено, что удельный вес аденоматозных полипов в анализируемой группе составляет 89 (81,6%), ворсинчатых – 10 (9,2%), тубулярно-ворсинчатых – 2 (1,8%), гиперпластических – 8 (7,4%). Дисплазия раз-

личной степени составила 32,1%: легкая – 12 (11%), умеренная – 14 (12,8%),тяжелая – 9 (8,3%). При этом обнаружено 6 (5,5%) малигнизированных полипов, несмотря на первичный отрицательный результат исследования (Табл. 2). Большая часть полипов была размером от 0,6 до 1,5 см, частота которых составила в нашем исследовании 57 случаев (52,3%), морфологическая структура которых была преимущественно представлена аденоматозным типом полипов (86%), причем в эту же группу попали и 5 из 6 обнаруженных малигнизированных полипа (табл. 2). Согласно классификации Yamada [11] по типу получено следующее распределение: полипов I типа – 15,6% от общего числа (17 полипов), II типа – 31,2% (34), III типа – 33,0% (36) и IV типа – 20,2% (22). В нашем исследовании преобладали полипы 2 и 3 типов по Yamada. Общепризнано, что чем больше размер полипа, тем выше вероятность его малигнизации [1,2,5]. В нашем исследовании размер малигнизированных полипов варьировал от 0,6 до 2,0 см, при этом в 83,3% преобладали полипы более 1 см на широкой ножке, локализованные в сигмовидной (5 пациентов) и прямой кишке (1 наблюдение). Именно этот тип и размер полипов являются критерием удаления, по мнению Ji Hyung Nam с соавт. [9]. Анализируя материал от 296 пациентов, эти авторы доказывают, что превышение суммарного диаметра полипов 10 мм является абсолютным показанием к его удалению. H. Selcuk и соавт., подтверждают данное положение на основании наблюдения за исходом полипоза у 480 пациентов [13]. Наши данные в достаточной степени коррелируют и согласуются с этим заключением. Однако в условиях нашего наблюдения была принята тактика удаления полипов вне зависимости от суммарного размера. Данное положение принято не только в нашей клинике. Так L. Erdem и соавт., из хирургической гастроэнтерологической клиники Стамбульского университета [6], считают, что удалению подлежат все полипы вне зависимости от размера, поскольку риск малигнизации растет уже после достижения диаметра полипа 5 мм. Заключение. В соответствии с принятой тактикой вне зависимости от размера, типа и прочих признаков полипа все они были удалены. Далее пациенты консультированы онкологом; лечение признано радикальным в полном объеме; больные направлены на диспансерное наблюдение в онкополиклинику. Отдаленных метастазов при последующем обследовании не выявлено. Осложнение ЭП в виде кровотечения из ложа удаленного аденоматозного полипа сигмовидной кишки IV типа 2 см в диаметре мы наблюдали на 6 сутки после операции у 1 пациента или в 0,6% от общего числа ЭП. Выполнен эндоскопический гемостаз посредством аргоно-плазменной коагуляции. Оперативного лечения не потребовалось. Средний койкодень составил 7,94±0,58. Таким образом, на уровень аксиомы претендует следующее положение: большая

134

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

связи с малыми размерами полипов и ранее полученными морфологическими данными 30 ЭП (17,8%) осуществили путем лазерной абляции. Повторную электрокоагуляцию при кровотечении выполнили одному больному. Результаты и обсуждение. Полипы толстой кишки считали «одиночными» при их общем числе, не превышающем 3, «множественными» − более 3. Как видно из данных, представленных в табл. 1, в анализируемой когорте преобладают единичные полипы, локализованные в прямой или левых отделах ободочной кишки, обнаруженные у 61 пациента (78,2%). Множественные полипы встретились у 17 больных (21,8%). Совокупная частота полипов прямой и левых отделов ободочной кишки значительна, достигая в анализируемой группе 74,4%. Таблица 1 Топическая локализация и количество полипов (n=78) Полипы Локализация

одиночные

множественные

прямая кишка

12

–

прямая и ободочная

2

2

правые отделы ободочной кишки

4

3

поперечно-ободочная

3

1

40

2

–

7

– 61

2 17

левые отделы ободочной кишки более 2 отделов ободочной кишки тотально Всего:

обмен опытом Таблица 2 Морфологическая структура, степень дисплазии и размер полипов (n=109) Размер, см

Морфология без дисплазии легкая дисплазия умеренная дисплазия тяжелая дисплазия малигнизация без дисплазии легкая дисплазия тяжелая дисплазия малигнизация умеренная дисплазия без дисплазии

аденоматозный

ворсинчатый

тубулярно-ворсинчатый гиперпластический Всего:

до 0,5

0,6-1,5

1,6-2,0

19 2 3 1 – – – – – – 3 28

31 6 7 2 3 – – – 1 2 5 57

7 1 2 2 1 – 1 – 1 – – 15

более 2,1 2 – – – – 1 2 4 – – – 9

всего 59 9 12 5 4 1 3 4 2 2 8 109

Таблица 3 Зависимость гистологического строения от типа полипа (n=109) Тип

аденоматозный

ворсинчатый тубулярно-ворсинчатый гиперпластический Всего

Морфология без дисплазии легкая дисплазия умеренная дисплазия тяжелая дисплазия малигнизация без дисплазии легкая дисплазия тяжелая дисплазия малигнизация умеренная дисплазия без дисплазии

часть раков ободочной и прямой кишки развивается из полипов, а своевременная диагностика полипов и их удаление предотвращают малигнизацию. Доказательством тому является факт, что в условиях нашего наблюдения дисплазия различной степени отмечена в 32,1% наблюдений, малигнизация полипов обнаружена в 5,5%. Кроме этого очевидно несовершенство амбулаторной диагностики (биопсия полипа): у 6 пациентов рак был выявлен только при полном удалении полипа в стационаре.

I тип

II тип

III тип

IV тип

всего

11 2 2 – – – – – – – 2 17

20 2 5 1 2 – 1 1 – 1 1 34

19 3 2 3 2 1 1 2 – – 3 36

9 2 3 1 – – 1 1 2 1 2 22

59 9 12 5 4 1 3 4 2 2 8 109

1. Аксель Е. М. и др. Злокачественные новообразования ЖКТ: основные статистические показатели и тенденции // Современная онкология-2001, Том 3, № 4. С. 141-145.

2. Кузьмин-Крутецкий М. И. ФКС в диагностике и лечении хирургических заболеваний толстой кишки: Автореф. дисс. д. м. н. СПб., 1998. 36 с.

3. Опыт 20-летнего применения колоноскопии в диагностике опухолей толстой кишки /Никифоров П. А., Блохин А. Ф. и др. // РМЖ-2003, том 11, № 28. С. 157-160 4. Колоректальный рак и предопухолевая патология: новые методики эндоскопической диагностики и требования к подготовке толстой кишки /Поддубный Б. К., Кашин С. В. и др. // РМЖ. 2006. том 8. № 2. С. 122-126 5. Турова Р. А., Короткевич А. Г. Особенности выявления и удаления доброкачественных новообразований толстой

кишки у пациентов старших возрастных групп // Казанский медицинский журнал. 2007. том 88. № 6. С. 106-109 6. Erdem L, Akbayir N, Yildirim S et al. Predictive value of morphologic characteristics in rectosigmoid adenomatous polyps for the probability of synchronous polyps or cancer in the proximal colon // Turk J Gastroenterol. 2005. № 16(4). Р. 207-11.

7. Cancer Epidemiology, Biomarkers and Prevention //AACR J. Vol. 13, June 2004.

8. Gazelle G. S., McMahon P. M., Scholz F. J. Screening for Colorectal Cancer // Radiology. 2000. Vol. 215. № 2. P. 327-335.

9. Ji Hyung Nam, Chang Hun Yang Clinical Characteristics and Risk Factors of Colon Polyps in Gyeongju and Pohang Area // Korean J. Gastroenterol. 2008. № 52. Р. 142-149.

10. Kehoe J. and Khatri V. P. Staging and prognosis of colon cancer // Surgical Oncology Clinics of North America – 2006. vol. 15, № . 1. Р. 129–146 11. Yamada S., Ichikawa H. Endoscopic characteristics of epitelial gastric polyps. // J. Gastroenterol. 1966. 6. № 5. Р. 632-654.

12. Rocha Ramírez J. L., Peña J. P., Franco Gutiérrez J. R., Villanueva Sáenz E. Colonic adenoma: risk factors for their malignant transformation // Rev Gastroenterol Mex. 1996. № 61 (3). Р. 178-83.

13. Selcuk H, Korkmaz M, Kanbay M et al. Total colonic polyp diameter: a marker for the risk of malignancy? // Hepatogastroenterology.

2008. 55(84). Р. 936-939.

14. Suzuki N, Palmer NC, Saunders BP. Prevalence and characteristics of flat and depressed colorectal neoplasm’s in a Western population: a prospective study by a Japanese trained endoscopist // Gastrointest Endoscopy. 2004. № 59. AB96.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

135

ЛИТЕРАТУРА

обмен опытом

Камилов Ф. Х., Ибрагимов Б. А., Алтынова А. Ф., Давлетова Е. А., Мирсаева Г. Х. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, г. Уфа

Интенсивность процессов липопероксидации у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом У реконвалесцентов геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) в сроки от 0,5 до 9 лет постгоспитального периода исследовали интенсивность свободнорадикального окисления методом хемилюминесценции и липопероксидации по уровню продуктов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой. Установлено, что у реконвалесцентов ГЛПС на протяжении длительного периода наблюдается усиление свободно-радикальных процессов и перекисного окисления липидов, характеризующих развитие хронического окислительного стресса. Ключевые слова: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, реконвалесценты, перекисное окисление липидов. Контактная информация: Камилов Феликс Хусаинович – тел. 8 (347) 272-66-07

Актуальность. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – вирусный нетрансмиссивный зооноз, занимающий в России ведущее место по заболеваемости среди природно-очаговых инфекций [11]. Более 95% от общего числа случаев ГЛПС при этом зарегистрировано в европейской части. Наиболее высокие показатели ежегодной заболеваемости установлены в Приволжском, Уральском и Центральном федеральных округах, в том числе в Республике Башкортостан, дающей до половины всей заболеваемости в России. Заболевание характеризуется полиморфизмом клинических проявлений и вовлечением в процесс всех органов и систем [13, 14]. Патогенетическую сущность заболевания составляет поражение стенок мелких сосудов вазотропным вирусом семейства Буньявирида с развитием в них воспалительных и деструктивно-некробиотических процессов [4]. Повреждение эндотелия как пускового механизма в патогенезе ГЛПС служит важным фактором повышения проницаемости сосудов с изменением микроструктуры мембран, сгущением крови, развитием микроциркуляторных сдвигов реологических свойств крови, тканевой гипоксии с нарушением метаболических процессов и развитием полиорганной недостаточности [5, 6, 13]. Клиническое выздоровление больных, как правило, не сопровождается нормализацией цело-

го ряда метаболических параметров организма [5, 8]. По прошествии острого периода у реконвалесцентов длительно и стойко сохраняются остаточные явления, а постгоспитальная реабилитация остается во многом не решенной проблемой [3, 12]. Процессы свободнорадикального окисления и перикисного окисления липидов являются неспецифическим интегральным показателем метаболической адаптации организма и отражают состояние организма при различных воздействиях [9]. Цель исследования. Оценка состояния процессов свободно-радикального окисления липидов у лиц, перенесших ГЛПС. Материалы и методы. Обследовано 115 реконвалесцентов в возрасте 22-57 лет (80 мужчин, 35 женщин) на базе МУ «Городская поликлиника № 38» г. Уфа. Реконвалесценты перенесли тяжелую (35 обследованных) или среднетяжелую форму болезни в 2000-2008 гг. В зависимости от времени перенесенного заболевания пациенты были разделены на 4 группы: лица с периодом реконвалесценции 0,5-1 год составили первую группу, 2-3 года – вторую, 4-5 лет – третью и 6 и более лет – четвертую. Состояние свободно-радикального окисления оценивали методом индуцированной хемилюминесценции плазмы крови с использованием хемилюминометра ХЛ-003 (Россия) [15]. В плазме крови определяли также содержание ТБК-реагирующих

Kamilov F. Kh., Ibragimov B. A., Altynova A. F, Davletova E. A, Mirsayeva G. Kh.

Intensity of lipoperoxidation processes in persons convalescing from hemorrhagic fever with renal syndrome Intensity of free radical oxidation in hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS) convalescents followed up during the period ranging from 0,5 to 9 years was studied using the method of chemoluminiscence and lipoperoxidation by the level of products responding to thiobarbituric acid. It has been shown that in HFRS convalescents observed for a long time there is evidence of intensity of free radical processes and lipid peroxidation characterizing the development of chronic oxidation stress.

Key words: hemorrhagic fever with renal syndrome, convalescents, lipid peroxidation.

136

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

обмен опытом

продуктов (реагенты «ТБК-АГАТ», ООО «АГАТ-Мед», Россия). Контрольную группу составили 30 доноров 20-50 лет. Статистическую обработку результатов проводили с расчетом медианы (Ме) и процентелей [25%;75%], достоверности межгрупповых различий по Спирмену с использованием пакета Statistica 6,0. Результаты и обсуждение. У реконвалесцентов ГЛПС выявился более высокий уровень спонтанной светимости плазмы крови, чем в группе контроля, отражая повышение интенсивности базального радикалообразования (табл. 1). У лиц, перенесших ГЛПС, в плазме крови увеличивается также амплитуда быстрой вспышки, свидетельствующая о выраженности радикалообразования под влиянием Fe2+. У обследованных лиц повышена светосумма свечения и максимальная амплитуда медленной вспышки – показатели способности липидов плазмы крови подвергаться пероксидации. Если уровень светосуммы свечения при этом статистически значимо выше у всех групп реконвалесцентов, то медиана максимальной амплитуды медленной вспышки имеет тенденцию к возрастанию у пациентов 1-й группы (период реконвалесценции 0,5-1 год) и 4-й группы (период реконвалесценции 6

и более лет). Изучение содержания ТБК-РП в плазме крови также выявило интенсификацию ПОЛ (табл. 2). У всех групп реконвалесцентов ГЛПС кроме пациентов 4-й группы концентрация вторичных продуктов липопероксидации была выше, чем у практически здоровых лиц (контроль). Таким образом, у лиц, перенесших ГЛПС в тяжелой и среднетяжелой формах, в течение нескольких лет выявляется усиление процессов липопероксидации. Все показатели хемилюминесценции, указывающие на уровень продуктов свободных радикалов, а также содержание ТБК-реагирующих продуктов у реконвалесцентов повышены. Вероятно, это является отражением неспецифического звена адаптационных процессов в организме реконвалесцентов. Не случайно, в первые месяцы после выписки из стационара обнаруживается астенический синдром, нарушения высшей вегетативной нервной деятельности, изменения гормонального статуса, дисфункция почек, изменения в сердечнососудистой системе [1,2,3,10,12,14,16]. Анализ жалоб обследованных пациентов показал, что некоторые клинические проявления указанных изменений сохраняются достаточно долго. Наиболее Таблица 1

Показатели хемилюминесценции плазмы крови у реконвалесцентов ГЛПС Контроль n=30

Показатели, усл. ед Спонтанная светимость p

0,44 [0,29;0,76]

Амплитуда быстрой вспышки p

4,72 [2,61;6,48]

Максимальная амплитуда медленной вспышки p

2,32 [2,00;3,28]

Светосумма p

4,75 [2,61;6,16]

Группы обследованных 1-я,(0,5-1 год) n=24

2-я,(2-3 года) n=21

0,64 [0,32;0,73] 0,0109 6,07 [5,66;8,05] 0,0478 2,79 [2,11;3,45] 0,4410 8,36 [7,43;9,16] 0,0376

0,49 [0,36;0,70] 0,0619 7,26 [6,05;8,38] 0,0004 3,25 [3,01;3,87] 0,0345 9,58 [7,44;11,28] 0,0016

3-я,(4-5 лет) n=19 0,90 [0,56;1,51] 0,0196 7,41 [6,33;10,32] 0,0336 4,32 [3,55;4,98] 0,0040 9,06 [8,03;11,23] 0,0132

4-я,(6 и более лет) n=30 0,79 [0,29;1,15] 0,0345 5,10 [3,13;9,43] 0,4172 2,89 [2,43;4,00] 0,1016 6,22 [3,51;9,71] 0,0439

Таблица 2 Содержание ТБК-активных продуктов в плазме крови у реконвалесцентов ГЛПС в зависимости от давности заболевания Показатель ТБК-РП, нмоль/мл р

Контрольная n=30 3,14 [2,96;3,32]

1-я, n=24 3,95 [3,77;5,03] 0,0394

Группы обследованных 2-я, n=21 3,86 [3,75;4,32] 0,0368

3-я, n=19 3,72 [3,6;4,11] 0,0436

4-я, n=30 3,68 [3,66;3,85] 0,0534

Таблица 3 Перечень и частота жалоб пациентов, перенесших ГЛПС в зависимости от давности заболевания Характер жалоб Утомляемость Слабость Вялость Головные боли Головокружение Ощущение усталости Плохой сон Нервозность Боли в пояснице Тахикардия Боли в области сердца Изменения АД Одышка

1-я, n=40 20 (50%) 4 (10%) 4 (10%) 8 (20%) 4 (10%) 4 (10%) 8 (20%) 8 (20%) 16 (40%) 12 (30%) 2 (5%) 4 (10%) 4 (10%)

Группа реконвалесцентов 2-я, n=26 3-я, n=19 14 (53,8%) 7(36,8%) 4 (14,3%) 2 (10,5%) 4 (14,3%) 2 (10,5%) 10 (38,5%) 12 (63,2%) 4 (14,3%) нет 4 (14,3%) 2 (10,5%) 14 (53,8%) 3 (15,8%) 4 (14,3%) 2 (10,5%) 10 (38,5%) 9 (47,4%) 3 (11,5%) 3 (15,8%) 2 (7,7%) 7 (36,8%) 6 (23,1%) 5 (26,3%) 3 (11,5%) 2 (10,5%)

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

4-я, n=30 9 (30,0%) 4 (10%) 8 (26,7%) 11 (36,7%) 1 (3,3%) 6 (20%) 8 (26,7%) 3 (10%) 6 (20%) 4 (13,3%) 3 (10,0%) 5 (16,7%) 6 (20%)

137

обмен опытом

часто реконвалесценты в позднем госпитальном периоде жаловались на нервозность, вялость, быструю утомляемость, головные боли, нарушения сна, тупые и тянущие боли в пояснице. У значительной части обследованных вызывали жалобы нарушения сердечно-сосудистой системы (табл. 3). Даже через 6 и более лет после перенесенной ГЛПС (4-я группа реконвалесцентов) сохраняются головные боли, быстрая утомляемость, вялость, ощущение усталости, слабость, бессонница и другие проявления астении. Не исключено, что длительное усиление процессов липопероксидации реконвалесцентов ГЛПС является отражением развития после перенесенной болезни других патологических состояний, таких как системное воспаление с дисфункцией эндотелия сосудов, хронические воспалительные поражения почек, артериальная гипертензия и др. [2,3,10,12,16], поскольку при любой патологии создаются условия для интенсификации свободнорадикального окисления. В результате этого – возрастание, накопления продуктов пероксидации, которые в свою очередь, являясь мощными прооксидантами, инициирующими свободнорадикальное окисление, интенсифицируют его дальнейшее развитие. Заключение. Свободнорадикальное окисление выступает как неспецифическое патогенетическое звено с последующим формированием «свободнорадикальной патологии» [9]. Результаты проведенных исследований указывают на необходимость и целенаправленность применения антиоксидантов в комплексе лечения и реабилитационных мероприятий реконвалесцентов ГЛПС. Антиоксиданты необходимы для снижения активации свободнорадикального окисления липидов и белков, ингибирования свободных радикалов, активных форм кислорода и молекулярных продуктов, в целом для подавления или предотвращения развития хронического окислительного стресса. У реконвалесцентов ГЛПС в постгоспитальном периоде длительно наблюдается интенсификация свободнорадикального окисления липидов, свидетельствуя о сохранении метаболической дезадаптации и недостаточности уровня антиокислительной защиты. Литература 1. Дударев М. В. и др. Клинико-физиологическая оценка физической трудоспособности у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом // Клин. медицина. 2003. № 6. С. 35 2. Жарский С. Л., Жарская И. М. Состояние сердечно-сосудистой системы у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом // Тер. арх. 1999. № 11. С. 23-26.

138

3. Жарский С. Л., Сиротин Б. З. Диагностика и классификация последствий геморрагической лихорадки с почечным синдромом /Хантавирусы и хантавирусные инфекции. / Под ред. Р. А. Слоновой, В. А. Иванис. Владивосток: «Примполиграфкомбинат», 2003. С. 254-274.

4. Иванис В. А Клинико-патогенетические аспекты геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Приморском крае // Хантавирусы и хантавирусные инфекции. Владивосток, 2003. С. 212-239.

5. Камилов Ф. Х., Хунафина Д. Х., Галиева А. Т., Шайхуллина Л. Р. Состояние прооксидантной и антиоксидантной систем при геморрагической лихорадке с почечным синдромом//Дальневосточный медицинский журнал. 2003. № 3. С. 89-90.

6. Кузнецов В. И., Ющук Н. Д., Моррисон В. В. Фосфолипидный спектр эритроцитарных мембран при геморрагической лихорадке с почечным синдромом // Клин. медицина. 2005. № 11. С. 49-53 7. Минин Г. Д., Коробов Л. И., Степаненко А. Г. Эпидемиология и эпизоотология хантавирусной инфекции ГЛПС в Башкортостане / Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. / Под ред. Р. Ш. Магазова. Уфа: Гилем, 2006. С. 16-36.

8. Мирсаева Г. Х., Фазлыева Р. М., Камилов Ф. Х., Хунафина Д. Х. Патогенез и лечение геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Уфа: БГМУ, 2000. 234с.

9. Луцкий М. А., Назаренко Е. А., Разинкин К. А. Применение отечественного антиоксиданта – препарата Мексидол в комплексном лечении ишемического инсульта // Росс. мед. журнал. 2008. № 16, № 12. С. 3-6.

10. Новикова Л. Б. Церебральные нарушения у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом. Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2001. 251с.

11. Онищенко Г. Г., Ткаченко Е. А. Современное состояние проблемы геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Российской Федерации /Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: материалы Всероссийской научнопрактической конференции. Уфа, 2006. С. 4-14.

12. Пименов Л. Т., Дударев М. В. Последствия геморрагической лихорадки с почечным синдромом: диагностика, клиника, вторичная профилактика, диспансеризация. Ижевск: «Научная книга», 2005. 166 с.

13. Сиротин Б. З. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Хабаровск, 1994. 302 с.

14. Фазлыева Р. М., Мирсаева Г. Х., Ибрагимова Л. А. и др. Отдаленные последствия у реконвалесцентов геморрагической лихорадкой с почечным синдромом / Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: история изучения и современное состояние эпидемиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики: материалы Всероссийской научно-практической конференции. Уфа, 2006. С. 105-112.

15. Фархутдинов Р. Р., Лиховских В. А. Хемилюминесцентные методы исследования свободнорадикального окисления в биологии и медицине. Уфа: БГМУ, 1995. 90 с.

16. Шутов А. М., Кузнецов Л. В, Пторашкова К. И. и др. Хроническая почечная недостаточность у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом //Нефрология и диализ. 2004. т. 6, № 3. С. 262-266.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

обмен опытом

Капулер О. М., Камилов Ф. Х, Кунгуров Н. В. ЗАО «Косметологическая лечебница», г. Уфа; ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, г. Уфа; Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии, г. Екатеринбург

Взаимосвязь некоторых клинических характеристик и иммунологических показателей у больных псориазом Целью работы явилась оценка взаимосвязи некоторых клинических характеристик течения псориаза с иммунологическими изменениями у больных. Обследовано 104 больных псориазом, разделенных на 3 группы с учетом поражения и тяжести течения (PASI). У больных провели клинико-лабораторные исследования, изучение структуры субпопуляции Т-лимфоцитов и СD4 –лимфоцитов, уровня иммуноклонов классов А, М, G, интерлейкинов – 2, 4, 6, фактора некроза опухолей-альфа, интерферона-гамма. Показано, что ряд особенностей начала, обострения клинического течения псориаза взаимосвязаны с состоянием иммунного статуса, прежде всего его клеточного звена. Ключевые слова: псориаз, клинические характеристики, иммунный статус. Контактная информация: Камилов Феликс Хусаинович – тел. 8 (347) 272-66-07

Актуальность. Псориаз – один из наиболее распространенных хронических воспалительных дерматозов, характеризующийся гиперпролиферацией эпидермиса и нарушением кератинизации [8]. Псориазом страдают 0,3-7% населения во всем мире [11]. Несмотря на продолжающееся интенсивное изучение этиопатогенеза псориаза, в механизмах развития этого заболевания сохраняется много неясного. Этиология псориаза в настоящее время остается неизвестной. В многочисленных публикациях дерматоз относят к мультифакториальным заболеваниям [7, 10]. Многофакторность развития псориаза подразумевает реализацию генетической программы под воздействием многочисленных экзо- и эндогенных причин. У больных псориазом наблюдаются проявления нарушений функций центральной, периферической и вегетативной нервной системы, эндокринных желез, метаболические изменения, особенно выраженные при остром и распространенном псориазе [9]. Приблизительно у 15-40% больных псориазом развивается псориатический артрит, часто с множественным поражением суставов, приводящих нередко к инвалидизации, что в значи-

тельной степени усугубляет качество жизни больных. По меньшей мере, у 30% больных, имеющих псориаз наряду с другими серьезными заболеваниями, такими как депрессия, заболевания сердечно-сосудистой системы и диабет, отмечена склонность к суицидам [12]. Вместе с тем, псориаз рассматривается как заболевание с аутоиммунным компонентом, развивающееся вследствие неадекватной активации клеточного звена иммунитета, вызывающее воспалительный процесс с Th-1- цитокиновым профилем, а активация Т-клеток является ключевым событием в процессах взаимодействия между клетками воспалительного инфильтрата, кровеносными сосудами и кератиноцитами, приводящим к развитию клинических проявлений болезни [6]. Важная патогенетическая составная отводится угнетению апоптоза кератиноцитов и иммунокомпетентных клеток с выраженной пролиферацией и снижением дифференцировки цитоструктур эпидермиса, приводящей к увеличению Т-клеток, гиперпродукции ряда цитокинов, химокинов, нарушению структурной целостности кожи и поступлению в кровоток медиаторов воспаления, активных форм кислорода и других

Kapuler O. M., Kamilov F. Kh., Kungurov N. V.

The relationship of certain clinical characteristics and immunological parameters in patients with psoriasis The aim of the work is the estimation of dependence of some clinical characteristics of psoriasis course on immunological changes. Patients (104) were examined and divided into 3 groups taking into account the damage caused by psoriasis and severity of its course. The patients were subjected to clinico-laboratorial tests. There were studied the structures of T-lymphocytes and CD4-lymphocytes subpopulations, the level of immunoclone of A, M, G classes, interleukines – 2, 4, 6, the factor of necrosis of tumor – alpha, interferone-gamma. It was found out that some peculiarities of psoriasis onset and intensification of its course depend on the patient's immunological status mainly on the cell component.

Key words: psoriasis, clinical characteristics, immunological status. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

139

обмен опытом

биохимически активных соединений [9]. В связи со значительной распространенностью заболевания, хроническим и зачастую, тяжелым течением, несовершенством имеющихся методов лечения, неясностью этиологии и патогенеза, проблема псориаза является одной из актуальных в медицине. Цель исследования. Оценка взаимосвязи некоторых клинических характеристик течения псориаза с иммунологическими изменениями у больных. Материалы и методы. Обследовано 104 взрослых больных псориазом, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в республиканском и городском кожно-венерологических диспансерах (г. Уфа), ЗАО «Косметологическая лечебница» в 2005-2008г. г. Из них мужчин было 76 (73,1%), женщин – 28 (26,9 %) в возрасте от 18 до 65 лет, средний возраст – 41,2±2,3 года. Для характеристики изучаемых иммунологических процессов и их взаимосвязи с клиническими аспектами псориаза пациенты были разделены на 3 группы с учетом площади поражения и тяжести течения: 1-ю группу составили больные с площадью поражения кожи менее 10% (PASI=14,4±1,05), 2-ю группу – пациенты с площадью поражения более 10% (PASI = 23,2±1,25), 3-ю группу – больные, у которых наблюдалась тяжелая экссудативная диссеминированная форма, псориатическая эритродермия, псориатическая артропатия, диссеминированная форма псориаза с артропатией и эритродермией. В каждой группе были выделены 2 подгруппы – пациенты с длительностью заболевания менее 5 лет и более 5 лет. Контрольную группу составили 28 практически здоровых лиц в возрасте 20-53 года. У больных выясняли анамнез, проводили клиниколабораторные исследования, включающие специальные приемы обследования, общие анализы крови и мочи, определение ряда биохимических констант способами, принятыми в клинико-диагностических лабораториях. Клинико-лабораторные и иммунологические показатели исследовали при поступлении в стационар (прогрессирующая стадия псориаза) и перед выпиской (регрессирующая стадия). Была изучена структура основных субпопуляций лимфоцитов периферической крови и субпопуляционная структура CD4+ T-лимфоцитов хелперов (экспрессия CD25, CD95, CD45RO) в прогрессирующей стадии вульгарного псориаза. Оценено содержание естественных Т-регуляторных клеток (CD4+CD25Bright). Изучен сывороточный уровень провоспалительных цитокинов (TNFα, IL-6, IL-2, IFNγ, IL-4) и цитокинов Т-хелперных клонов (IL-2, IFNα, IL-4), а также иммуноглобулинов классов A, M, G. Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета программ Statistica. Сравнение средних значений показателей до и после лечения проводили с помощью t-теста Стьюдента для зависимых выборок. Для исследования связи между переменными применяли корреляционный анализ по Пирсону. Использовали однофакторный и двухфакторный дисперсионный анализ, позволяющий

оценить влияние различных клинических характеристик на ряд иммунологических показателей, которые тестировались в ходе исследования. Силу влияния фактора оценивали по величине коэффициента η² [1, 3]. Использовали также многофакторный анализ. Факторы выделяли с помощью метода главных компонент, число факторов определяли по критерию Кайзера или тесту «каменистой осыпи» Каттелла [2]. Результаты и обсуждение. Из всего массива проведенных лабораторных исследований и полученных данных для этой публикации были отобраны только те иммунологические показатели, которые имели зависимость от некоторых клинических характеристик: длительности заболевания, площади поражения кожи, формы течения псориаза, триггерных факторов начала и обострения болезни, наличия сопутствующих заболеваний. Установлено, что относительное содержание в периферической крови лимфоцитов взаимосвязано с площадью поражения и длительностью течения вульгарного псориаза. При этом наблюдался эффект взаимодействия между двумя клиническими характеристиками: уровень лимфоцитов зависел от площади псориатического воспаления кожи при длительности заболевания до 5 лет (с увеличением площади поражения снижается количество лимфоцитов) и от длительности заболевания при площади поражения кожи менее 10% (при увеличении длительности заболевания количество лимфоцитов снижается). Таким образом, максимальные значения количества лимфоцитов выявлялись у пациентов с длительностью заболевания менее 5 лет и площадью поражения кожи менее 10%. При более значимой площади поражения кожи и/или увеличении длительности течения процесса (более 5 лет) содержание лимфоцитов существенно снижалось. Данные взаимодействия характерны для 63% от дисперсии относительного содержания лимфоцитов в периферической крови. Результаты двухфакторного анализа содержания CD3+ лимфоцитов выявили их повышение с возрастанием площади поражения кожи при длительности заболевания менее 5 лет и уменьшение с увеличением длительности заболевания при площади поражения менее 10%, (р=0,000006). Можно предполагать, что относительное содержание CD3+ лимфоцитов у больных псориазом снижается и стабилизируется к поздним стадиям заболевания. Для остальных переменных не было обнаружено влияние факторов площади поражения и длительности заболевания. Для характеристики влияния клинической формы течения болезни на иммунологические показатели были выделены две группы больных с неосложненным (ограниченный и диссеминированный) и осложненным (эритродермия и артропатия) псориазом. Статистически значимые различия в группах по непараметрическим критериям были выявлены для показателей Ig M. У больных с осложненными формами уровень Ig M значимо ниже (р=0,01938). Наиболее часто триггерным фактором начала заболевания у обследованных пациентов был стресс (50%

140

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

обмен опытом

больных). Остальные факторы распределялись следующим образом: алиментарный – у 15%, аллергия – у 5% больных, сезонность – у 15% больных, обострение хронических заболеваний – у 5% больных. Ввиду малого числа объектов для этих факторов, рассчитать сколь-нибудь значимые зависимости по отдельности не представлялось возможным. Статистически существенные различия были выявлены для следующих показателей: CD4+/CD8+%, Ig G, Ig A. У пациентов, которые связывали начало заболевания со стрессом были значимо ниже, чем при других факторах начала болезни уровни CD4+/CD8+% (р=0,04507), Ig G и IgA (р=0,0125). Стресс как фактор обострения наблюдался у 48% больных, сезонность – у 18%, обострение хронических заболевания – у 10%, алиментарный фактор – у 10% пациентов. В связи с таким распределением для оценки зависимости иммунологических показателей от факторов обострения, результаты исследований были проанализированы в двух группах – в группе стресса и группе, объединяющей остальные факторы. Было установлено статистически значимое увеличение CD4+CD25+ Bright abs для группы стресса (р=0,04788). Кроме того, было также проведено сравнение показателей в группе «стресса» и в группе «сезонности». Статистически значимые различия найдены для следующих переменных: содержание CD8+ abs, CD4+CD25+ (%),CD4+CD25- /CD4+CD25+ (%),CD4+CD25abs, CD4+CD95+ (%),CD4+CD45RO+ (%). Так CD8+abs было значимо выше для группы «стресса» (р=0,0389), а CD4+CD25+ (%), наоборот – ниже. В тоже время, в группе больных, связывающих обострение болезни со стрессом, были выявлены боле высокие уровни абсолютного содержания CD4+CD25+ (р=0,4198), а относительные уровни CD4+CD95+ (%) и CD4+CD45RO+ (%) были статистически значимо ниже (р=0,0202 и р=0,0204). Сезонность начала заболевания и/или его обострения, как правило, связано с воздействием ряда характерных аллергических факторов и метеоусловий, что предопределяет имеющиеся особенности сдвига в содержании субпопуляции СD4+ лимфоцитов. С этих позиций представлял интерес и исследование зависимости иммунологических показателей у пациентов с вульгарным псориазом от сопутствующих заболеваний. Для выяснения данного вопроса среди пациентов были выделены следующие группы сопутствующих заболеваний: сердечнососудистые, желудочно-кишечные и заболевания органов дыхания. Группы с соответствующими сопутствующими патологиями сравнивали с группой остальных больных. Было установлено статистически значимое повышение CD19+% в группе пациентов с сердечнососудистой патологией (р=0,0408). В группе пациентов, имеющих заболевания желудочно-кишечного тракта, было найдено значимое снижение относительного

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

содержания CD4+CD25+ Bright (%). В группе пациентов с сопутствующей патологией органов дыхания выявилось статистически значимое снижение относительного содержания CD3+ лимфоцитов (р=0,0492), CD4+CD25-(%), CD4+CD95-(%), и повышение уровня Ig G (р=0. 0434). Заключение. Таким образом, ряд особенностей начала, обострения клинического течения псориаза взаимосвязаны с состоянием иммунного статуса, прежде всего его клеточного звена. У пациентов наблюдаются статистически значимые изменения субпопуляции Т-лимфоцитов, что не противоречит имеющимся сведениям о ведущей роли изменений их функциональной активности и популяционного состава в патогенезе заболевания [6, 8]. Выявленные взаимодействия и взаимозависимости могут иметь значение в практическом аспекте с точки зрения возможного прогнозирования усугубления тяжести патологического процесса (увеличение площади псориатического поражения, торпидности лечения). Выявление так называемых маркеров характерных для каждой конкретной клинической картины и их исследование в динамике – один из возможных вариантов прогнозирования течения псориатического процесса – увеличения площади поражения, возможной торпидности к проводимой терапии и как следствие назначение превентивного направленного на коррекцию определенных звеньев патогенеза лечебных мероприятий. литература 1. Банержи А. Медицинская статистика понятным языком. М.: Практическая медицина; 2007. 288 с.

2. Герасимов А. Н. Медицинская статистика. М., 2007. 480 с.

3. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика; 1999. 460 с.

4. Громова А. Ю. и др. Различие показателей воспалительного ответа в коже при распространенном вульгарном псориазе и псориатическом артрите// Росс. журн. кожн. венер. болезней.

2005. № 5. С. 23-27.

5. Довжанский С. И., Утц С. Р. Псориаз, или псориатическая болезнь. Ч. 1,2. Саратов, 1992. 175 с.

6. Кунгуров Н. В., Филимонкова Н. Н., Тузанкина И. А. Псориатическая болезнь. Екатеринбург: УГУ, 2002. 192 с.

7. Мордовцев В. Н. и др. Псориаз: патогенез, клиника, лечение. Кишинев: Штиинца, 1991. 186 с.

8. Скрипкин Ю. К. Кожные и венерические болезни. Том II. М., 1995. 543с.

9. Хайрутдинов В. Р. и др. Современные представления об иммунных механизмах развития псориаза (обзор литературы) // Вестн. дерматол. венерол. 2007. № 1. С. 1-7.

10. Шилов В. Н. Псориаз – решение проблемы (этиология, патогенез, лечение). М., 2001. 304с.

11. Krueger J., Bowcock A. Psoriasis pathophysiology: current concepts of pathogenesis / J. G. Kruger // Ann. Rheum. Dis. 2005. vol. 64. Р. 30-36.

12. Krueger J. The impact of psoriasis on quality of life: results of 1998 // National Psoriasis Foundation patient-membership survey.

Arch. Dermatol. 2001. Vol. 137. P. 280-284.

141

обмен опытом

Мальцев С. А. МУ ЦГКБ № 23, г. Екатеринбург

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ЯТРОГЕННЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ И ГОРТАНИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АРГОНУСИЛЕННОЙ ПЛАЗМЕННОЙ КОАГУЛЯЦИИ Предложена и используется с 2005г. система профилактики развития стенозов трахеи и отработан алгоритм мероприятий с использованием кольцеобразного ранорасширителя-ретрактора и аргонусиленной коагуляции, что позволило снизить на 32% число стенозов трахеи и гортани, послеоперационных осложнений с 18 до 14 %. Ключевые слова: Повреждения, стенозы трахеи и гортани, минимально инвазивный операционный доступ, аргонусиленная коагуляция. Контактная информация: Мальцев Сергей Александрович – тел. 8 (912) 630-37-72. Е-mail: lach@isnet.ru

Актуальность. Число больных с повреждением гортани и трахеи, которые обусловлены именно медицинской травмой, в последние годы неуклонно возрастает, поэтому в плане профилактики данной патологии все большее значение приобретает квалификация врачей и их теоретическая подготовка в настороженности к упомянутой патологии [1, 4]. Хочется отметить, что именно своевременная и правильная диагностика, ранняя госпитализация в отделения соответствующего профиля, эффективная противовоспалительная антибиотикотерапия, своевременное и адекватнощадящее оперативное вмешательство, правильно организованный послеоперационный уход, хорошее техническое обеспечение приборами в операционной в руках квалифицированных специалистов – все это решает не только вопрос правильного выбора тактики лечения посттравматических повреждений трахеи, но и жизнь больного. Повреждение трахеи происходит чаще, чем принято думать. На каждые 100 интубаций приходится около 20-50 случаев [3, 5]. D. I. Astrachan с соавторами в 1988 г. провел исследования осложнений, связанных с интубацией. Из 52 больных были выявлены осложнения в 57%. Ежегодно на 3-5% увеличивается количество и тяжесть больных с сочетанной травмой, нуждающихся в длительной ИВЛ и операции трахеостомии, соот-

ветственно увеличивается риск возникновения стенозов трахеи и гортани [2, 3]. Интубация может стать причиной целого ряда осложнений – от боли в горле до стеноза трахеи. Большинство из них – результат продолжительного влияния давления на чувствительные к ишемии структуры дыхательных путей. Если влияние на ткани превышает капиллярно-артериальное давление (приблизительно 30 мм рт. ст.), возникает ишемия с последующим воспалением, грануляцией и стенозом. Раздувание манжеты минимальным объемом (не более 20 мм рт. ст) уменьшает кровоток в слизистой трахеи на 75%, большее раздувание приводит к полному прекращению кровотока, и как результат – к тубулярным повреждениям, которые усиливаются присоединением вторичной инфекции , из них 80% штаммов не реагируют на антибиотики. В этой зоне через 2-3 недели появляются грануляции, которые сужают просвет трахеи. В связи с этим возникает постоянная одышка, даже в покое, усложняется и удлиняется вдох, усиливается кашель, увеличивается количество плохо отделяемой мокроты, которая может привести к возникновению или обострению бронхитов или пневмоний. При ятрогенных перфорациях трахеи наблюдается очень высокая летальность, которая достигает 58%, по данным Ravitch M. M. Высокую летальность (до 30%) и большое количество осложнений отмечают при интубационных повреждениях трахеи и другие авторы [2, 5] .

Maltsev S. A.

CLINICAL ASPECTS OF PREVENTION ЯТРОГЕННЫХ OF STENOSES OF A TRACHEA AND A THROAT WITH USE STRENGTHENED BY ARGON COAGULATION System of preventive maintenance of development of stenoses of a trachea the algorithm of actions also is fulfilled.

Use of system of preventive maintenance in clinic in the conditions of resuscitation and chambers of intensive therapy with 2005г. Has allowed to lower on 32 % number of stenoses of a trachea and a throat, postoperative complications with 18 to 14 %.

Key words: Damages, of stenoses of a trachea and a throat, it is minimum invasive operational access, strengthened by argon coagulation.

142

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

обмен опытом

Цель исследования. Уменьшить количество стенозов трахеи и гортани, улучшить качество ухода за больными и результат лечения. Материалы и методы. Произведен анализ историй болезней пациентов с тяжелыми сочетанными повреждениями, находящихся на продленной ИВЛ через трахеостому. С 2000г. по 2004г. традиционным способом пролечено 785 больных, с 2005г. по 2010г. с использованием нового алгоритма и аппарата аргонусиленной плазменной коагуляции (ЭХВЧ а-140-04 «Фотек» – ЕА142) 1254 пациента. Стенозов трахеи и гортани до 2004г. выявлялось в среднем 6-10 ежегодно. После внедрения алгоритма активных профилактических мероприятий с 2005г. число вновь выявленных стенозов сократилось до 2-3 в год. С целью снижения частоты развития осложнений нами предложена и используется с 2005г. система профилактики развития стенозов трахеи. Значительное внимание уделялось вопросу профилактики стенозов трахеи и гортани и отработке алгоритма мероприятий. К ним относилась ранняя трахеостомия (на 2-3 сутки) больным, которым необходима дальнейшая ИВЛ. Отработанная техника трахеостомии: как основной вариант выполнялась нижняя трахеостомия с продольным рассечением III-IV колец трахеи или поперечным рассечением передней стенки трахеи между III и IV кольцами с использованием аргонусиленной плазменной коагуляции, без скелетирования передней поверхности трахеи при осуществлении доступа в ходе операции, без использования однозубого крючка из-за опасности дополнительного повреждения хрящей и слизистой трахеи. Применение аргонусиленной плазменной коагуляции дает возможность бескровно рассекать ткани, что сокращает время операции. Сущность способа заключается в том, что оперативный доступ к трахее производится через минимальный разрез кожи – 2-3 см. При этом используется кольцеобразный ранорасширитель ретрактор, позволяющий создать адекватный объем операционного поля в глубине раны. Трахеостомия выполняется следующим образом. Рассекают кожу в проекции трахеи по средней линии над яремной вырезкой на протяжении 3 см. Затем устанавливают кольцевидный ретрактор с четырьмя миниатюрными крючками-лопатками попарно оппозитно располагаемыми в противоположные углы раны. Послойно углубляются вглубь раны, производя диссекцию мягких тканей. Поэтапно мягкие ткани отводятся ретракторами-лопатками с акцентом смещения тканей под край раны с формированием на дне раны рабочего пространства. Операция завершается вскрытием просвета трахеи и установкой и фиксацией трахеостомической трубки. На края раны накладывают наводящие швы. Использовали пластиковые или силиконовые трахеостомические и интубационные трубки с двумя манжетами. Регулярно контролировалось давление в манжетах при помощи манометра. После установки трахеостомической трубки бронхофиброскопом

контролировали соответствие трубки анатомическим особенностям трахеи пациента. При затруднении установки трубки интраоперационно целесообразным считаем введение трахиостомической трубки по по фиброскопу, что уменьшает травматичность манипуляции. Уход за раной, своевременное удаление содержимого ротовой полости и гортаноглотки и тампонадой глотки, смена трахеостомических трубок 1-2 раза в сутки, регулярные санационные бронхоскопии и бронхозаливки уменьшают вероятность аспирации и осложнений. результаты и обсуждение. Уже через несколько часов после начала проведения ИВЛ в стенках трахеи и гортани, в зоне раздувной манжеты и конца интубационной или трахеостомической трубки, в области трахеостомической раны происходили необратимые деструктивные изменения, приводящие в последствии к развитию стеноза трахеи и гортани. При трахеостомии увеличение зоны ишемии и некроза вызывалось излишним отделением мягких тканей от передней стенки трахеи. Рассечение колец трахеи в вертикальном направлении и трахеостомия по Бьерку приводило к подвывиху хрящей трахеи и значительному дефекту передней стенки трахеи, лизису хрящевой ткани, а после деканюляции проникновению мягких тканей в просвет трахеи, деформации и сужению ее на этом уровне. Трахеостомические трубки любой модификации и различного материала не всегда соответствовали анатомическим особенностям гортанно-трахеального угла пациента и могли приводить к дополнительной травме стенки трахеи, в частности, ее мембранозной части. Патологические изменения в гортани и трахее требовали в дальнейшем эндоскопическое и хирургическое лечение и длительную реабилитацию. Важной причиной развития стеноза верхней трети трахеи при проведении ИВЛ через трахеостому являлся также микробный фактор. Это было обусловлено тем, что манжета трахеостомической трубки, обтурирующая просвет трахеи, создает резервуар для содержимого полости рта в верхнем отделе трахеи и гортани. При сдувании манжеты или смене трахеостомической трубки содержимое ротовой полости и гортани попадало в нижние отделы дыхательных путей, вызывая тяжелый фибринозно-язвенный трахеит и эндобронхит, что приводило к развитию грануляций, гранулем и стеноза. Для профилактики этих явлений мы использовали: 1) раннюю трахеотомию на 2-3 сутки для дальнейшей ИВЛ; Для бескровного рассечения тканей использовали аргонусиленную плазменную коагуляцию (аппарат ЭХВЧ а-140-04 «Фотек» – ЕА142 г. Екатеринбург); 2) как основной вариант выполняли нижнюю поперечную трахеотомию; 3) не скелетировали переднюю поверхность трахеи при осуществлении доступа в ходе операции; 4) не использовали однозубый крючок; 5) применяли трахеостомические и интубационные трубки с двумя манжетами; 6) контролировали давление в манжетах при помощи манометра;

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

143

обмен опытом

7) контролировали соответствие трубки анатомическим особенностям трахеи пациента бронхоскопически; 8) производили тщательный уход за раной; 9) производили санацию гортаноглотки посредством вакуумаспирации; 10) двухкратная замена трахеостомических трубок за сутки; 11) регулярное проведение санационных бронхоскопий и бронхозаливок. Благодаря применению кольцеобразного расширителя с шарнирным ретрактором при трахеостомии не требовалось большого разреза кожи, и окружающие ткани не травмировались. Данная манипуляция значительно облегчала, ускоряла этап обнажения трахеи и повышала его надежность. Использование шарнирных ретракторов для выполнения трахеостомии позволяло не увеличивать размеры кожной раны. Совокупность приемов заявленной операции позволяла добиться быстрой реабилитации больных. Заключение. Использование системы профилактики в клинике в условиях реанимации и палат интенсивной терапии с 2005г. позволило снизить на 32% число стенозов трахеи и гортани у больных, находящихся на ИВЛ, что способствовало более благоприятному течению периода реабилитации. Полученные результаты свидетельствуют о том, что предложенный способ лечения больных с тяжелой сочетанной травмой с применением МИОД и аргонусиленной плазменной коагуляции малотравматичен, в связи, с чем может быть внедрен в общехирургическом отделении. Он имеет серьезные достоинства, заключающиеся в возможности осуществлять визуальный контроль операционного поля в полном объеме. Кроме того, его использование сокращает сроки

144

пребывания больного в стационаре, позволяет рано активизировать больного, снижает необходимость в антибактериальной терапии, что имеет несомненный экономический эффект. Широкое применение минидоступных операций с использованием аргонусиленной плазменной коагуляции (аппарат ЭХВЧ а-140-04 «Фотек» – ЕА142 г. Екатеринбург) на существующем этапе развития Российской хирургии является не только востребованным, но и приоритетным для здравоохранения, несет значительные положительные медицинские, экономические и эстетические эффекты. При этом одновременно решается ряд очень серьезных вопросов: существенное сокращение тяжести переносимых операций и обусловленное этим снижение послеоперационных осложнений с 18 до 14 % и летальности, сокращение периода нахождения пациентов в стационаре с 9 до 6 дней, решение в связи с этим проблемы нозокомиальной инфекции, уменьшение длительности нетрудоспособности оперированных больных и ускорение их валидизации. Литература 1. Дж. Э. Морган-мл., Мэгид С. Михаил. Клиническая анестезиология. 2001. 815 с.

2. Tapnio RU, Viegas OJ. An alternative method for conversion of a nasal to an orotracheal intubation // Anesthesiology. 1998. 88. Р. 1683-4.

3. Vanner RG. Cricoid pressure in chaos // Anaesthesia. 1998. 53. Р. 94-5.

4. Werman HA, Falcone RE. Glottic positioning of the endotracheal tube tip: a diagnostic dilemm // Ann Emerg Med. 1998;31. Р. 643-6.

5. Williamson R. Blind nasotracheal intubation // Anaesth Intensive Care. 1998;26:331-3.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

обмен опытом

Павлова В. И., Фролова О. И. ГЛПУ ТО Областной онкологический диспансер, ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

Характеристика синдрома эндогенной интоксикации при раке молочной железы на этапе хирургического лечения В работе изучаются особенности синдрома эндогенной интоксикации на этапах диагностики и хирургического лечения рака молочной железы. Ключевые слова: рак молочной железы, синдром эндогенной интоксикации. Контактная информация: Павлова Валерия Игоревна– тел. 8 (9044) 91-66-22. Е-mail: pavlova.valeria@mail.ru

Актуальность. Рак молочной железы является самой частой онкологической патологией у женщин. В Тюменской области, по данным областного популяционного канцер-регистра, в структуре заболеваемости женского населения рак молочной железы на протяжении многих лет занимает первое место и на его долю приходится 18,35%. В 2009 году заболеваемость раком молочной железы по югу Тюменской области составила 56,98 случаев на 100 тыс. женского населения. Не смотря на совершенствование материально-технической базы, в нашем регионе остаются высокие показатели смертности от данной патологии и составляют – 27,71 случаев на 100 тыс. женского населения (2009). Причиной этого является позднее выявление заболевания почти у трети больных. Удельный вес больных с запущенными формами рака молочной железы в 2009 году составил 28,94 случаев на 100 тыс. женского населения, что способствует ухудшению прогноза лечения. По-прежнему, отдаленные результаты лечения определяются степенью распространения опухоли к моменту постановки диагноза. В связи с вышеизложенным, изучение и разработка способов ранней диагностики заболевания являются на сегодняшний день актуальными. Известно, что любое онкологическое заболевание сопровождается синдромом эндогенной интоксикации (СЭИ). Термин «интоксикационный синдром» был введен К. С. Симоняном в 1971 г. [7]. С тех пор под этим состоянием подразумевается избыточное содержание в крови токсичных продуктов и биологически активных веществ. В современном понимании синдром эндогенной интоксикации – это совокупность симптомов, характеризующихся повреждением клеточных структур, процесс, независимо от этиологического фактора

приводящий к метаболическим и функциональным расстройствам [1]. Эндогенная интоксикация (ЭИ) может быть специфична по инициирующим факторам, но всегда универсальна по мере развития аутоагрессии [2]. Основную роль в развитии ЭИ играют так называемые вещества низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) с молекулярной массой от 500 до 5000Д и олигопептиды (ОЛ) с молекулярной массой не более 10-15кД [4]. В среднем до 80% ВНиСММ принадлежит продуктам нарушенного белкового обмена, 20% относятся к биологически активным веществам и соединениям промежуточного обмена. Химический состав ВНиСММ очень неоднороден и включает гетерогенную группу веществ: продукты нормального обмена веществ в высоких концентрациях, вещества извращенного обмена, продукты распада клеток, медиаторы воспаления, продукты перекисного окисления липидов, микробные токсины, иммуночужеродные продукты клеточного распада [1]. Согласно современным представлениям, одна из основных причин эндогенной интоксикации у онкологических больных – тяжелые, подчас необратимые изменения в метаболических процессах, возникающие при окислительном стрессе [5]. Тяжесть проявлений СЭИ у больных раком молочной железы обусловлена течением основного заболевания (в зависимости от стадии заболевания) и применяемым методам специального лечения: хирургическим, химиотерапией, лучевой терапией. Изучение показателей, отражающих степень интоксикации организма, может способствовать разработке патогенетических основ для ранней диагностики и профилактике токсических проявлений в организме онкологического больного, тем самым улучшить переносимость специального лечения.

Pavlova V. I., Frolova O. I.

The characteristic of the endogenous intoxication syndrome on the surgery phase of breast cancer The review discuses the peculiarity of the endogenous intoxication syndrome on the diagnosis and surgery of breast cancer Key words: breast cancer, endogenous intoxication syndrome. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

145

обмен опытом

Цель исследования. Изучить особенности синдрома эндогенной интоксикации по содержанию ВНиСММ и ОЛ в плазме крови, на эритроцитах и моче у больных раком молочной железы на этапе хирургического лечения. Материалы и методы. Исследование проводилось на базе онкологического отделения № 1 (маммологического) Тюменского Областного онкодиспансера. Обследовано 40 больных с диагнозом рак молочной железы Т1-2,N0-3,М0 стадии, узловой формы. Средний возраст пациенток 50,4 (min -31, max-65). Диагноз у всех больных был установлен на основании клинической картины, рентгенологического, ультразвукового методов и подтвержден результатами морфологического исследования. Критериями исключения являлись: наличие отдаленных метастазов – 4 стадия болезни, тяжелая сопутствующая патология, возраст старше 65 лет. Все пациентки перенесли хирургическое лечение в объеме радикальной мастэктомии или радикальной резекции молочной железы. Контрольную группу составили здоровые женщины (доноры) в количестве 20 человек, соответствующие по возрасту. Синдром эндогенной интоксикации в исследуемых группах наблюдения оценивался путем определения содержания веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) и олигопептидов (ОП) в плазме крови, эритроцитах и моче экстракционноспектрофотометрическим способом (Малахова М. Я.

1995). Забор венозной крови и мочи осуществлялся перед операцией и на 8-10 сутки после оперативного вмешательства. Определение уровня ТХУ-экстрактов, полученных осаждением крупномолекулярных частиц плазмы крови, эритроцитов и мочи раствором трихлоруксусной кислоты (ТХУ) в концентрации 15%, выполнялось на спектрофотометре СФ- 2000. Экстракты плазмы крови и эритроцитов замерялись на длинах волн Е242, Е254, Е282 нм, ТХУ-экстракты мочи – на длинах волн Е236, Е254 и Е282 нм, как длины волн, имеющих устойчивые и характерные значения у здоровых лиц, а также отражающие максимальное поглощение спектра веществ, преимущественно катаболического происхождения (236-254 нм). (Журавлева Т. Д. с соавт., 2003). Результат измерений выражается в условных единицах (у. е.) оптической плотности. По результатам замеров оптической плотности ТХУ-экстрактов плазмы крови, эритроцитов и мочи рассчитывались коэффициенты, характеризующие интенсивность синдрома эндогенной интоксикации: Ко-общий пул ВНиСММ в плазме: Ко=(Е242 + Е254 + Е282) × 40 у. е.; Кк- величина катаболического пула ВНиСММ плазмы: Кк=(Е242+Е254)х12у. е.; Кк %- катаболический пул плазмы в процентах от общего: Кк %=Кк\Ко × 100%; ИКп- интенсивность катаболических процессов в плазме: К=(Е 242 + Е 254) \ (Е 254+ Е 282), у. е.; К1 – показатель распределения ВНиСММ между белками плазмы крови и гликокаликсом эритроцитов:

К1=(Е242+Е254+Е282) пл. \ (Е242+Е254+Е282)эр., у. е.; К2 – характеристика процесса элиминации, т. е. способность почек к выведению продуктов эндотоксикоза: К2 = (Е 236+Е 254 + Е 282) моча\ (Е 242 + Е 254 + Е 282) пл. +(Е 242 + Е 254 + Е 282) эр., у. е.; К3- коэффициент, характеризующий элиминацию олигопептидов почками и собственно почечную деградацию ОП: К3=ОПм\(ОПпл+ОПэр); ИИ – интегральный индекс эндогенной интоксикации: ИИ=ВНиСММпл × ОПпл + ВНиСММэр × ОПэр. Где Е 236, Е242, Е254, Е282 оптическая плотность ТХУ – экстрактов плазмы, эритроцитов и мочи на соответствующих длинах волн. Полученные данные обработаны с помощью статистической программы «Statistica-6». Для оценки различий показателей эндотоксикоза в группах больных раком молочной железы с контрольной группой использовался t -критерий для независимых выборок. Результаты и обсуждение. По результатам исследования установлено, что в группе здоровых женщин содержание общего пула ВНиСММ в плазме крови колеблется от 16,8 до 23,2 у. е. и составляет в среднем 20,17±0,63 у. е. Полученные результаты совпадают с данными других авторов [3,6]. У пациенток РМЖ до хирургического лечения относительно контроля мы выявили статистически достоверное (р<0,05) увеличение общего пула ВНиСММ в плазме крови, катаболического пула ВНиСММ в плазме крови, катаболического пула плазмы в % от общего пула. Так же статистически достоверно в сравнении с контролем (р<0,05) у больных РМЖ был выше показатель интенсивности катаболических процессов в плазме (0,43±0,02 и 0,56±0,03 у. е. соответственно) и показатель распределения ВНиСММ между белками плазмы крови и гликокаликсом эритроцитов (0,36±0,01 и 0,45±0,02 у. е.). Вероятно, это свидетельствует об усилении катаболических процессов в опухолевом очаге и выходе токсических продуктов в кровеносное русло. Так же у больных раком молочной железы до начала лечения повышено содержание ВНиСММ в моче, что сопровождается достоверным увеличением (р<0,05) коэффициента элиминации, характеризующего способность почек к выведению продуктов эндогенной интоксикации. Коэффициент, характеризующий элиминацию ОП почками и собственно почечную деградацию, а так же интегральный индекс эндогенной интоксикации достоверно не отличались от показателей контрольной группы (табл. 1). Известно, что эндогенная интоксикация имеет закономерный фазный характер развития, заключающийся в количественном нарастании и качественном составе, а так же перераспределении ВНиСММ и ОП между плазмой крови и эритроцитами. В первой латентной (компенсаторной) фазе развития патологического процесса наблюдается повышение ВНиСММ на эритроцитах без значительного прироста в плазме крови, концентрация ОП незначительно повышена; во второй фазе концентрация ВНиСММ на эритро-

146

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

обмен опытом

цитах значительно возрастает при умеренно повышенной концентрации в плазме крови, отмечается повышенная концентрация ОП – это фаза накопления токсических продуктов (неполной компенсации); в третьей фазе (фаза временной декомпенсации систем и органов детоксикации) к максимальной концентрации ВНиСММ на эритроцитах присоединяется значительное увеличение их содержание в плазме крови, преимущественного катаболического пула веществ, снижается концентрация ВНиСММ в моче; в четвертой фазе (фаза мембранной несостоятельности, необратимой декомпенсации органов и систем детоксикации) количество ВНиСММ продолжает нарастать, превышая нормальные показатели в 3-4 раза, а эритроциты, в значительной мере потерявшие свой гликокаликс, резко снижают транспортируемое количество ВНиСММ, концентрация ОП повышена в 3 и более раз; пятая – терминальная фаза эндогенной интоксикации характеризуется низким содержанием ВНиСММ как в плазме крови, так и на эритроцитах, происходит поступление токсинов внутрь клеток, отмечается высокая концентрация ОП в плазме крови. [4]. Таблица 1 Показатели СЭИ у больных раком молочной железы до и после хирургического лечения Контрольная Расчетные группа коэффициенты n=20 (М±m) К0 у. е. Кк у. е. Кк% ИКп у. е. К-1 у. е. К-2 у. е. К-3 у. е. ИИ у. е.

20,17±0,63 2,66±0,13 11,23±0,45 0,43±0,02 0,36±0,01 0,53±0,04 3,73±0,30 0,97±0,03

Больные раком молочной железы до операции n=40 (М±m)

после операциии n=40 (М±m)

24,84±0,94* 3,72±0,29* 14,28±0,43* 0,56±0,03* 0,45±0,02* 0,84±0,07* 4,40±0,25 1,02±0,03

24,47±0,85* 3,91±0,25* 14,10±0,46* 0,65±0,03* # 0,45±0,02* 1,11±0,07* # 5,98±0,44* # 1,03±0,05

интоксикации, заключающаяся в количественном нарастании и качественном перераспределении ВНиСММ и ОП между плазмой крови и эритроцитами, преимущественно катаболического происхождения (появление пула веществ в зоне длин волн 236-254 нм). Интегральный индекс эндогенной интоксикации у больных после операции достоверно не отличался от контроля. Кроме того, у больных РМЖ после операции достоверно выше (р<0,05) интенсивность катаболических процессов плазмы и концентрация ВНиСММ и ОП в плазме в сравнении с пациентками до лечения, так как хирургическое вмешательство является инициирующим фактором для развития синдрома эндогенной интоксикации. Заключение. Синдромом эндогенной интоксикации у больных с впервые выявленным раком молочной железы характеризуется избыточным накоплением общего и катаболического пула ВНиСММ как в плазме крови, так и на гликокаликсе эритроцитов. Активацией катаболических процессов в плазме, перераспределением ВНиСММ между белками плазмы крови и мембраной эритроцитов, повышением концентрации ОП, что соответствует второй стадии эндотоксикоза (накопления токсических продуктов или неполной компенсации). Выраженность синдрома эндогенной интоксикации нарастает после хирургического лечения больных раком молочной железы и характеризуется усилением катаболических процессов в плазме крови, увеличением концентрации ВНиСММ и ОП в плазе крови и на эритроцитах. Литература

Таким образом, изменения, зарегистрированные у пациенток раком молочной железы до начала лечения соответствуют второй фазе развития эндогенной интоксикации. При анализе показателей эндотоксикоза в группе больных РМЖ после хирургического лечения достоверно повышено (р<0,05) количество ВНиСММ и ОП в плазме крови, на гликокаликсе эритроцитов и в моче в сравнении с контрольной группой. Аналогичные изменения наблюдались и у больных до операции. Таким образом, развертывается фаза эндогенной

1. Афанасьева А. Н., Одинцова И. Н., Удут В. В. Синдром эндогенной интоксикации и системного воспалительного ответа: общность и различия // Анестезиология и реаниматология.

2007. № 4. С. 67-71.

2. Бородин Ю. И., Любарский М. С., Наров Ю. В. и др. // Бюллетень СО РАМН. 2004. Т. 112, № 2. С. 7-12.

3. Делиханова М. Н., Платицын В. А., Хворостенко Л. Б., Фролова О. И. Особенности синдрома эндогенной интоксикации у больных с впервые выявленными острыми лейкозами // Медицинская наука и образование Урала. 2010. № 1. С. 7-12.

4. Малахова М. Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме // Эфферентная терапия. 2000. Т. 6, № 4. С. 3-14.

5. Матвеева И. И., Зубрихина Г. Н., Горожанская Э. Г., Добровольская М. М. Оксид азота и эндогенная интоксикация у онкологических больных // Вестник РОЦНМ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2008. Т. 19, № 4. С. 55-59.

6. Мельцер И. М., Потапов А. Ф., Эверестова Л. В., Кершенгольц Б. М. Показатели эндотоксикоза и неспецифической адаптивной реакции при распространенном перитоните в условиях крайнего севера // Анестезиология и реаниматология. 2004. № 2, С. 49-51.

7. Синовец А. А. Интоксикационный синдром при разлитом перитоните: Автореф. дис. …д-ра мед. наук. Пермь, 1988. 44 с.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

147

Примечание: *р<0,05 – достоверность различий с контрольной группой у больных раком молочной железы до и после хирургического лечения, t – критерий для независимых выборок; #р<0,05 – достоверность отличий в группе больных после оперативного лечения с группой больных до операции, t – критерий для независимых выборок.

обмен опытом

Якубова Е. Г., Макарова О. Б., Суплотова Л. А., Кукарская И. И. ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, ГЛПУ ТО «Перинатальный центр» г. Тюмень

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЙОДНОГО ДЕФИЦИТА В ПОПУЛЯЦИИ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ Проведен анализ динамики распространенности йодного дефицита за 10 лет в рамках действующей областной программы по ликвидации микронутриентной недостаточности. В ходе проспективного когортного исследования рассмотрена динамика дефицита йода у беременных женщин в каждом триместре гестации и его влияние на акушерские и перинатальные исходы. Ключевые слова: йодный дефицит, экскреция йода с мочой, акушерские и перинатальные исходы. Контактная информация: Якубова Елена Георгиевна – тел. 8-922-472-52-05, 8 (3452) 40-97-66. e-mail: yakubova-eg@yandex.ru

Актуальность. Йодный дефицит по своей значимости занимает особое место среди прочих микроэлементозов [2, 12]. Недостаточное потребление йода с пищей влечет серьезную угрозу интеллектуальному потенциалу нации. Показатели умственного развития населения (IQ-индекс) йододефицитных регионов на 10–15% ниже в сравнении с территориями с адекватным потреблением йода. В условиях йодного дефицита существенно нарушены когнитивные функции у детей [11, 13]. Для развития головного мозга гормоны щитовидной железы имеют особо важное значение как у плода, так и в первые годы жизни ребенка. Поэтому плод, новорожденные и младенцы наиболее чувствительны к дефициту йода [3, 9, 15]. Гестационная гипотироксинемия существенно увеличивает риск формирования акушерских и перинатальных осложнений, гипогалактии, нарушений состояния плода и здоровья новорожденного. Дети первого года жизни, родившихся от матерей с гестационной гипотироксинемией, отличаются меньшими показателями длины и массы тела, высоким риском нарушений ранней неонатальной адаптации и развития анемии, гипотрофии, заболеваний органов дыхания, аллергодерматозов, перинатального поражения центральной нервной системы [5, 14]. Согласно последних рекомендаций ВОЗ (2006 г.), для обеспечения адекватного снабжения йодом беременных и кормящих, путем достижения более высоких, чем вне гестации, целевых показателей йодурии (150–249 мкг/л вместо 100–200 мкг/л), рекомендуется

увеличить минимальное ежедневное потребление йода беременной и лактирующей женщиной до уровня 250 мкг (вместо 200 мкг в прежние годы) [1, 6, 10]. Несмотря на проводимую массовую профилактику дефицита йода путем использования йодированной соли, в 1999 г. в популяции беременных женщин г. Тюмень сохранялся йодный дефицит, в том числе тяжелой степени [7, 8]. Цель исследования. Оценить распространенность дефицита йода в популяции беременных женщин и его влияние на акушерские и перинатальные исходы. Материалы и методы. На первом этапе исследования был проведен скрининг йододефицитных состояний у беременных женщин в разные сроки гестации. Градация йодного дефицита осуществлялась согласно классификации ВОЗ: экскреция йода с мочой более 100 мкг/л указывала на отсутствие йодного дефицита; 50-100 мкг/л – легкая степень дефицита йода; 49-20 мкг/л – средняя степень; менее 20 мкг/л – тяжелый йодный дефицит. Для определения динамики йододефицитных состояний в популяции беременных женщин использованы данные анализа эпидемиологического исследования 1999 года [8]. На втором этапе проведено когортное проспективное исследование 120 беременных женщин, с целью сравнительной оценки динамики дефицита йода в популяции беременных женщин в рамках действующей областной программы по ликвидации микронутриентной недостаточности. В исследование вошли беременные женщины, обратившиеся

Yakubova E. G., Makarova O. B., Suplotova L. A., Kukarskaya I. I.

The prevalence of iodine deficiency in a population of pregnant women and its effect on perinatal outcomes The analysis of the prevalence of iodine deficiency was performed on 10 years under the current Regional Programme on the Elimination of micronutrient deficiency. In a prospective cohort study was performed of the dynamics of iodine deficiency in pregnant women in each trimester and its influence on obstetric and perinatal outcomes.

Key words: iodine deficiency, urinary iodine excretion, obstetric and perinatal outcomes.

148

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

обмен опытом

в ранние сроки гестации (до 12 недель). Критерии исключения: наличие тяжелой экстрагенитальной патологии, психических заболеваний, алкоголизма, наркомании. Все участницы исследования принимали калия йодид в дозе 250 мкг, согласно рекомендациям ВОЗ. Всем женщинам помимо стандартных методик обследования беременных, проводилось исследование тиреотропного гормона (ТТГ), свободной фракции Т4 (св. Т4), титра антител к тиропероксидазе, динамическое определение экскреции йода с мочой и УЗИ щитовидной железы в каждом триместре гестации. Также проведен анализ неонатального ТТГ от матерей проспективного когортного исследования. Пороговым уровнем неонатального ТТГ, определенным в цельной крови для выявления дефицита йода считается 5 мЕД/л. Исследование проведено на базе ГЛПУ ТО «Перинатальный центр» г. Тюмень (главный врач к. м. н. Кукарская И. И.). Все обследования проведены после подписания информированных согласий, согласно Хельсинской декларации. Статистическая обработка полученных данных была проведена с использованием пакета прикладных программ Statistika v. 8. 0, США), программного обеспечения MS Excel 2003. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез (p) принимался равным 0,05. Результаты и обсуждение. Анализ медианы йодурии (МЙ) у беременных женщин за период с 1999 г. [8] по 2009 г показал улучшение показателей йоднасыщенности в г. Тюмень: с 108 мкг/л до – 123,75 мкг/л соответственно. По результатам скрининга частота йодурии более 100 мкг/л за период с 1999 г. по 2009г. возросла с 41,8% до 56,7% (р = 0,038), частота йодного дефицита (ЙД) средней тяжести снизилась с 18% до 4,2% (р = 0,002). Распространенность легкого йодного дефицита статистически значимо не изменилась и составила 38,4% и 39,2% соответственно (р = 0,978). В 2009 году дефицит йода тяжелой степени не регистрировался, в то время как в 1999 г частота составила 1,8%. Высокий процент йодного дефицита приходится на момент наступления беременности. Это связано с тем, что не все женщины планируют беременность и не принимают йодосодержащие препараты заблаговременно в качестве предгравидарной подготовки. В ходе проспективного исследования (2009 г.) анализ частотного распределения экскреции йода с мочой с течением беременности показал положительную динамику. Во втором триместре, на фоне приема йодосодержащих препаратов, йодурия в референтном интервале регистрировалась у 67,5% женщин (MЙ = 180,2 мкг/л), в третьем триместре у 75,8% беременных (MЙ = 158,8 мкг/л), (р = 0,003). Йодный дефицит во втором триместре сохранялся у 32,5% беременных, из них у 26% легкий (MЙ = 78,5 мкг/л), у 5,8% (МЙ = 45,5 мкг/л) средней тяжести, в то время как в третьем триместре этот показатель составил 24,2 %, из них легкий йодный дефицит имели 19,2% женщин (МЙ = 78,4 мкг/л), средней степени

тяжести 5% (MЙ = 47,3 мкг/л). Показатель легкого йодного дефицита к третьему триместру достоверно снизился с 43,4% до 24,2% (р=0,001). Распространенность йодного дефицита средней тяжести оставалась стабильной, с начала исследования тяжелый йодный дефицит не регистрировался (рис. 1).

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

149

80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 39,2% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 4,2% 0,0% 1 ɬɪɢɦɟɫɬɪ

75,8%

67,5%

56,7%

20-50 ɦɤɝ/ɥ 50-100 ɦɤɝ/ɥ

26,7%

ɛɨɥɟɟ 100 ɦɤɝ/ɥ

19,2%

5,8%

5,0%

2 ɬɪɢɦɟɫɬɪ

3 ɬɪɢɦɟɫɬɪ

Рис. 1. Частотное распределение медианы йодурии у беременных в разные сроки гестации

К третьему триместру гестации, медиана экскреции йода с мочой снизилась со 190,2 мкг/л в первом триместре, до 158,8 мкг/л (р =0,264), в связи с возросшей потребностью фетоплацентарного комплекса в йоде. Как следствие снижения йодного дефицита, заболеваемость диффузным нетоксическим зобом имеет положительную динамику. В 1999 году диффузный нетоксический зоб диагностирован в первом триместре гестации у 10,5% беременных [8], в 2009 г. – 0,8% (р =0,003). Тем не менее, в ходе проспективного исследования отмечался незначительный рост показателей зоба во втором и третьем триместре – 3,2% и 4,4% соответственно (p=0,178) (рис. 2).

4,4% 3,2%

5,00% 4,00% 3,00%

0,8%

2,00% 1,00% 0,00%

1 ɬɪɢɦɟɫɬɪ

2 ɬɪɢɦɟɫɬɪ

3 ɬɪɢɦɟɫɬɪ

Рис. 2. Динамика частоты зоба у беременных женщин по триместрам

Показатель ТТГ в первом триместре выше референтного интервала [15] зарегистрирован у 27,5% беременных женщин (Ме ТТГ = 3,43 мкМЕ/мл (2,35,4)); Ме Т4 св. в первом триместре 17,2 нмоль/л (13,35-21,14). Сниженный уровень Т4 св. наблюдался у 3,3%. Субклинический гипотиреоз в период гестации в когорте исследуемых женщин диагностирован у 29,2%, из которых 42,9% находились в состоянии йодного дефицита (p=0,026; r=0,4526). Всем женщинам с гипотиреозом был назначен L-тироксин в индивидуальных дозировках. В третьем триместре субклинический гипотиреоз имели 3,3% женщин (Ме ТТГ = 3,07 мкМЕ/ мл (2,7-3,41). Результаты неонатального ТТГ получены у 88 новорожденных от матерей группы проспективного когортного исследования. ТТГ более 10 МЕ/мл у новорожденных не регистрировался. Показатель ТТГ в диапазоне от 5 до 10 МЕ/мл определялся у 5 новорожденных (5,7%). ТТГ менее 5 МЕ/мл определен у

обмен опытом

83 новорожденных (94,3%). Согласно рекомендациям ВОЗ, территория является йодонасыщенной, если менее 3% новорожденных имеет показатель неонатального ТТГ более 5 МЕ/мл. Заключение. Таким образом, гипертиреотропинемия новорожденных 5,7% указывает на наличие легкой степени территориальной йодной недостаточности. В г. Тюмень в общей популяции новорожденных детей уровень неонатального ТТГ снизился с 17,6% в 1999 году до 5,7% в 2009 г. При оценке шансов развития акушерских и перинатальных осложнений дефицит йода повышает риск возникновения ИЦН в 2 раза; ранний гестоз развивается в 1,7 раз чаще; многоводие в 6 раз; дисфункция плаценты в 3,3 раза; инфекции МВП в 1,5 раза; задержка развития плода увеличиваются в 1,8 раз; преждевременные роды происходят чаще в 2 раза; преждевременное излитие ОПВ в 4,8 раз; слабость родовой деятельности в 3,3 раза; внутриутробная гипоксия в 2,7 раз; кровотечения в родах в 4,2 раз; возникновение травм в родах в 6,9 раз. В г. Тюмень, в рамках действующей программы профилактики йодного дефицита, удалось ликвидировать йодный дефицит тяжелой и средней степени тяжести. Несмотря на проводимые профилактические мероприятия в популяции беременных женщин сохраняется йодный дефицит легкой степени. Благодаря проводимым профилактическим мероприятиям по ликвидации дефицита йода, удалось достичь показателей заболеваемости диффузным эндемическим зобом у беременных менее 5%. Наличие йодного дефицита в период беременности является неблагоприятным фоном для развития акушерских и перинатальных осложнений. литература 1. Дедов И. И. и др. Профилактика и лечение йододефицитных заболеваний в группах повышенного риска. М., 2004. 52 с.

2. Дедов И. И., Свириденко Н. Ю. Йододефицитные заболевания в РФ //Вестник РАМН. 2001; 6 (6). С. 3-12.

150

3. Коваленко Т. В. Здоровье и развитие детей, рожденных в условиях зобной эндемии: Автор. дис. …докт. мед. наук. М., 2000. 42 с.

4. Крахотина Л. В., Фанченко Н. Д. Клинико-диагностическое значение некоторых тестов и их нормативные показатели, определяемые методом иммунохемилюминисценци. М., 2005. 16 с.

5. Курмачева Н. А. Профилактика йодного дефицита у детей первого года жизни (медико-социальные аспекты): Автор. дис. …докт. мед. наук. М., 2003. 36 с.

6. Курмачева Н. А. и соавт. Медико-социальные проблемы здоровья матери и ребенка в йододефицитном регионе и пути их решения (на примере Саратовской области)//. Гинекология.

2005. 7 (3). С. 146.

7. Суплотова Л. А. Эпидемиология иоддефицитных заболеваний в различных климато-географических районах Западной Сибири: Дис. … докт. мед. наук. Тюмень, 1997. С. 91-135.

8. Туровинина Е. Ф. Сравнительный анализ эффективности методов йодной профилактики у беременных женщин, проживающих в условиях зобной эндемии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Самара, 2002. 23 с.

9. Шилин Д. Е. Профилактика дефицита йода у беременной, плода, новорожденного. // Гинекология. 2000. № 2 (6). С. 173-6.

10. Шилин Д. Е. О пользе йода от ноля до года / Основы здоровой семьи. М., 2006. С. 78-9.

11. Щеплягина Л. А., Макулова Н. Д., Маслова О. Н. Йод и интеллектуальное развитие ребенка // Русский мед. журнал. 2002; 10 (7). С. 358-63.

12. Assessment of Iodine Deficiency Disorders and Monitoring their Elimination // WHO/NUT. World Health Organization, Geneva, 2001.

13. Bernal J. Iodine and brain development // Biofactors. 1999.

10 (2-3). Р. 271-7.

14. Delange F. Optimal iodine nutrition during pregnancy, lactation and the neonatal period // Int J Endocrinol Metab. 2004. 2 (1). Р. 1-12.

15. Haddow J. E. et al. Maternal thyroid deficientcy during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child // New Engl J Med. 1999. 341. Р. 549-55.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

обмен опытом

Яркова В. Г., Жмуров В. А., Дубских И. А., Шумасова А. Ш., Богданова А. С., Задорина Т. Г., Скоморохова В. Н. ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень.

СОСТОЯНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ у машинистов и их помощников больных эссенциальной артериальной гипертензией Работа машиниста локомотива связана с воздействием комплекса неблагоприятных производственных факторов, что приводит к внешней и внутренней десинхронизации суточных ритмов, изменениям вегетативной и гормональной регуляции деятельности и снижению функциональных резервов системы кровообращения. Ключевые слова: машинисты, артериальная гипертензия, систолическая функция, диастолическая функция. Контактная информация: Жмуров Владимир Александрович – тел. 8 (3452) 53-30-83

Актуальность. В настоящее время одним из наиболее распространенных заболеваний сердечнососудистой системы является артериальная гипертензия (АГ). Кроме того, повышение АД — основной фактор риска развития серьезных осложнений, которые определяют продолжительность и качество жизни пациентов [8]. Частота нарушений диастолической функции левого желудочка (ДФЛЖ) при АГ, по данным разных авторов, колеблется от 20 до 87%, что связано с неоднородностью обследуемых по возрасту, длительности течения заболевания, наличию сопутствующей патологии и гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) [11, 13]. Характерными для АГ изменениями показателей ДФЛЖ являются снижение скорости и объема раннего диастолического наполнения ЛЖ, увеличение кровотока во время предсердной систолы, уменьшение отношения Е/А, удлинение периода изоволюмического расслабления, что соответствует первому типу нарушений ДФЛЖ [16]. Подобные изменения ДФЛЖ в ряде случаев выявляют уже при пограничной АГ, они нередко предшествуют как изменению систолической функции, так и ГЛЖ [1, 4, 5]. По данным Little W. C. и соавторов [12], нормальная систолическая функция наблюдается у 30% больных с клиническими симптомами сердечной недостаточности, обусловленной диастолической дисфункцией левого желудочка. Работа машиниста локомотива связана с воздействием комплекса неблагоприятных производственных

факторов, ведущим из которых является интенсивное и продолжительное психоэмоциональное напряжение в сочетании с частыми острыми стрессовыми ситуациями и необходимостью выполнения работы в круглосуточном режиме, что приводит к внешней и внутренней десинхронизации суточных ритмов, изменениям высшей нервной деятельности и снижению функциональных резервов системы кровообращения [10]. По современным представлениям, системная дисрегуляторная дисфункция и дезадаптация имеют решающее значение в формировании артериальной гипертензии, способствуя развитию гипертрофии левого желудочка, что является неблагоприятным прогностическим признаком [3]. Имеет смысл оценивать фунциональное состояние сердца в стандартной ситуации, в качестве которой может быть предложена проба с изометрической нагрузкой [9]. Результаты исследований подтверждают, что именно диастолические свойства миокарда детерминируют функциональный резерв сердца у больных с АГ [2]. Итак, интерес к изучению ДФЛЖ связан с широким распространением и большим значением нарушений диастолы в развитии недостаточности кровообращения даже при нормальной сократимости миокарда. Материалы и методы. Материалом для настоящего исследования явились больные с эссенциальной артериальной гипертензией (ЭАГ) мужского пола не имеющие в анамнезе ИБС, острого нарушения моз-

Yarkova V. G., Zhmurov V. A., Dubskikh I. A., Shumasova A. S., Bogdanovа A. S., Zadorinа T. G., Skomorohova V. N.

Central hemodynamics in drivers and their assistants, patients with essential hypertension Work locomotive driver is associated with adverse effect of a complex of factors of production, which leads to internal and external desynchronization of circadian rhythms, changes in the autonomic and hormonal regulation of activity and reduction of functional reserves of the circulatory system.

Key words: machinists, hypertension, systolic function, diastolic function. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

151

обмен опытом

гового кровообращения, заболеваний эндокринной системы, острых и обострения хронических воспалительных заболеваний. При проведении полного обследования в работу были включены 93 человека, из них 53 пациента с эссенциальной артериальной гипертензией не связанные с вождением поездов и 40 пациентов составили машинисты и помощники машинистов Тюменского отделения Свердловской железной дороги. Контрольную группу составили 30 здоровых человек. Все больные имели 1 или 2 степень повышения АД. Обе группы больных с ЭАГ и контрольная группа сопоставимы по возрасту. Всем обследованным проводилось ЭхоКГ исследование с допплер-эхокардиографией и стресс-ЭхоКГ с изометрической нагрузкой. Результаты и обсуждение. Нами была проведена сравнительная оценка центральной гемодинамики у больных с эссенциальной артериальной гипертензией. Как видно из табл. 1, у больных с ЭАГ как не связанных с вождением поездов, так и у машинистов и помощников машинистов статистически достоверно увеличена межжелудочковая перегородка (p<0,05) и задняя стенка левого желудочка (p<0,01), по сравнению с показателями у здоровых лиц. В тоже время конечный диастолический размер и объем левого желудочка достоверно меньше у машинистов и помощников машинистов больных ЭАГ. Для оценки диастолической функции ЛЖ в настоящее время используются Допплер – ЭхоКГ показатели трансмитрального кровотока: максимальная скорость раннего наполнения левого желудочка – пик Е, максимальная скорость позднего наполнения левого желудочка – пик А, соотношение Е/А, время изоволюмического расслабления левого желудочка (IVRT). В табл. 2 представлены показатели трансмитрального кровотока у больных эссенциальной артериальной гипертензией. Из данных видно, что показатели трансмитрального кровотока в обеих группах обследованных нами больных с ЭАГ значительно отличаются от показателей в группе здоровых лиц: снижается скорость раннего диастолического наполнения (p<0,001), при этом увеличивается скорость позднего диастолического наполнения (p<0,001), в результате чего соотношение Е/А значительно уменьшается (p<0,001). Одновременно у больных с ЭАГ увеличивается время изоволюмического расслабления левого желудочка (p<0,001). Однако у больных ЭАГ машинистов и помощников машинистов снижение скорости раннего диастолического наполнения менее выражено, а увеличение скорости позднего наполнения левого желудочка более выражено чем у больных ЭАГ не связанных с вождением поездов. Соотношение скорости раннего наполнения левого желудочка к позднему в группе больных ЭАГ не связанных с вождением поездов снижено в большей степени. Время изоволюмического расслабления у всех больных ЭАГ выше, чем у здоровых. Для более детальной оценки диастолической дисфункции была использована стресс-ЭхоКГ с изометри-

ческой нагрузкой с определением диастолического резерва левого желудочка. Диастолический резерв левого желудочка, вычисляемый по изменению параметров допплеровского спектра трансмитрального кровотока в покое и при изометрической нагрузке, характеризует компенсаторные возможности левого желудочка. Результаты скоростных параметров наполнения левого желудочка при стресс-ЭхоКГ с изометрической нагрузкой у больных ЭАГ и у больных ЭАГ машинистов и помощников машинистов представлены в табл. 3. Из представленной таблицы видно, что у здоровых лиц при изометрической нагрузке пик Е уменьшается, а пик А повышается, так что происходит перераспределение трансмитрального кровотока с увеличение доли систолы левого предсердия в диастолическом наполнении ЛЖ. При этом соотношение Е/А становится меньше, чем исходно. Диастолический резерв вычисляется по формуле ∆Е/А=(Е/Анагр. – Е/Аисх.) / Е/Аисх. × 100%, и составляет у здоровых в среднем – 40,5%. В группе обследованных нами больных с ЭАГ пик Е после нагрузки не меняется и соответствует пику Е у здоровых лиц. Пик А у больных ЭАГ несколько увеличивается после физической нагрузке и соответствует данному показателю у здоровых лиц. На высоте изометрической нагрузки соотношение Е/А у больных ЭАГ практически не отличается от данного показателя у здоровых лиц. Диастолический резерв (∆Е/А) в группе больных с ЭАГ не связанных с вождением поездов значительно снижен в среднем до –6,82 % (p<0,001), что свидетельствует о диастолической дисфункции левого желудочка при ЭАГ. У больных ЭАГ машинистов и помощников машинистов при изометрической нагрузке снижение диастолического резерва происходит в большей степени по сравнению с группой больных с ЭАГ не связанных с вождением поездов (p<0,05). Заключение. Таким образом, у больных с ЭАГ как не связанных с вождением поездов, так и у машинистов и помощников машинистов морфометрические показатели сердца в пределах ЭхоКГ нормы. В отличие от больных с ЭАГ не связанных с вождением поездов, у машинистов и помощников машинистов диастолический размер и объем левого желудочка достоверно меньше (p<0,05). При этом систолическая функция левого желудочка в обеих группах больных с АГ удовлетворительная. У больных ЭАГ при сохранной систолической функции ЛЖ имеются существенные нарушения диастолической функции ЛЖ. У больных ЭАГ машинистов и помощников машинистов в сравнении с больными с ЭАГ не связанных с вождением поездов достоверно больше проявления диастолической дисфункции ЛЖ. Дополнительные требования, предъявляемые к профессии машиниста: ответственность за жизнь пассажиров, ненормированный рабочий день, ночные смены, необходимость сохранения высокого уровня бдительности в условиях монотонности, контроля

152

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

обмен опытом Таблица 1 Показатели ЭхоКГ исследований у больных эссенциальной артериальной гипертензией (M±m) Показатели

Здоровые

МЖПд,мм ЗС ЛЖд,мм КСО ЛЖ,см3 КДО ЛЖ,см3 КСР,мм КДР,мм УО,см3 ФВ,%

8,89±0,61 8,44±0,74 38,12±2,55 108,81±2,11 32,02±0,67 48,02±0,71 72,01±5,32 65,91±1,19

Больные с ЭАГ не связанные с вождением поездов 11,18±0,81* 11,12±0,67* 42,99±4,78 109,47±4,54 32,87±1,11 48,94±2,64 69,46±6,59 62,96±2,08

Машинисты и помощники машинистов больные ЭАГ 10,63±0,29* 10,9±0,24* 47,66±4,54* 103,17±2,31*# 34,52±1,39 45,5±1,55* 67,38±3,36 64,33±0,83

Примечание: достоверность различий показателей у здоровых и больных АГ * – p<0,05; достоверность различий у больных с ЭАГ не связанные с вождением поездов и машинистов и помощников машинистов -# – p<0,05.

Таблица 2 Показатели трансмитрального кровотока у больных ЭАГ (M±m)

Е/А

0,74±0,01 0,43±0,01 1,65±0,05

Больные с ЭАГ не связанные с вождением поездов 0,63±0,04*** 0,59±0,03*** 1,05±0,09***

Машинисты и помощники машинистов больные ЭАГ 0, 7±0,01*# 0,61±0,01***# 1,18±0,13**#

71,11±3,41

101,53±6,63***

104,16±4,81***

Показатели

Здоровые

Пик Е, м/с Пик А, м/с

IVRT, мс

Примечание: достоверность различий показателей у здоровых и больных АГ * – p<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001; достоверность различий у больных с ЭАГ не связанные с вождением поездов и у больных ЭАГ машинистов и помощников машинистов # – p<0,05; ## – p<0,01.

Таблица 3 Показатели стресс-ЭхоКГ исследований диастолической функции ЛЖ у больных ЭАГ на фоне изометрической нагрузки(M+m) Показатели Пик Е до нагрузки, м/с Пик Е на высоте нагрузки, м/с Пик А до нагрузки, м/с Пик А на высоте нагрузки, м/с Е/А до нагр. Е/А на высоте нагрузки ∆Е/А, %

Здоровые 0,74±0,01 0,64±0,02 0,43±0,01 0,63±0,02 1,65±0,05 1,02±0,03 -40,50±2,11

Больные с ЭАГ не связанные с вождением поездов 0,63±0,04 ** 0,64±0,05 0,59±0,03 *** 0,65±0,07 1,05±0,12 *** 0,98±0,06 -6,82±1,75***

Машинисты и помощники машинистов больные ЭАГ 0,67±0,01 *** ### 0,84±0,03***## 0,6±0,01 *** ### 0,74±0,02***## 1,18±0,13**# 1,13±0,02 -0,06±1,81***#

Примечание: достоверность различий показателей у здоровых и больных АГ ** – p<0,01; *** – p<0,001; достоверность различий у больных с ЭАГ и у больных ЭАГ машинистов и помощников машинистов ## – p<0,01; ### – p<0,001.

большого числа параметров, экстремальные ситуации обуславливают высокие напряженность труда и уровень профессионального стресса. Последний вызывает напряжение регуляторных систем, что сопровождается универсальными стойкими сдвигами вегетативной и гормональной регуляции, на первых этапах – в рамках физиологической нормы. В дальнейшем симптоматическая гиперактивность не только обуславливает повышение АД, но и сопровождается увеличением концентрации гормонов стресса, которые в следствии своих нейропластических свойств могут индуцировать ремоделирование миокарда [6,7], что и отмечено нами в группе машинистов и их помощников.

1. Агеев Ф. Т. Влияние современных медикаментозных средств на течение заболевания, качество жизни и прогноз больных с различными стадиями хронической сердечной недостаточности: Дисс. ... д-ра мед. наук. М., 1997. 241с.

2. Беленков Ю. Н. Роль нарушений систолы и диастолы в развитии сердечной недостаточности // Тер арх. 1994. № 9. С. 3-7.

3. Капцов В. А., Панкова В. Б. Основные направления концепции оздоровления работников железнодорожного транспорта // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. 2005. № 2. С. 39-41.

4. Поливода С. Н. Гипертензивное сердце: механизмы формирования. Диагностика и лечение: Автореф. дисс… д-ра мед. наук. М.,1991. 37 с.

5. Преображенасий Д. В. и др. Гипертрофия левого желудочка при гипертонической болезни. Часть II. Прогностическое значение гипертрофии левого желудочка // Кардиология 2003. № 11. С. 98-102.

6. Рязанов А. С. Клинико-генитические аспекты развития гипертрофии миокарда левого желудочка // Рос. кардиол. журн.

2003; № 2. С. 93-95.

7. Сорокин А. В., Празднов А. С., Коровина О. В. Профессиональный стресс как фактор ремоделирования миокарда левого желудочка у лиц с нормальным артериальным давлением // Клиническая медицина. 2007. № 11. С. 39-42.

8. Чазова И. Е. Лечение АГ как профилактика сердечнососудистых осложнений // Журнал серд. недостаточность.

2002. № 1. С. 14–16.

9. Чазов Е. И. Болезни сердца и сосудов. М., 1992. Т. 1. 167с.

10. Ягафарова. В. Л. Структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у машинистов локомотивного депо с АГ и эффективность восстановительной программы на поликлиническом этапе реабилитации: Дисс… канд. мед. наук. М., 2008. 144с.

11. Kannel W. В. Hypertension as а risk factor for cardiac eventsepidemiologic rezults of long-term studies//J Cardiovasc Pharmacol 1993. 21. Suppl 2. Р. 27-37.

12. Little W. C., Downes T. R. Clinical evaluation of left ventricular diastolic performance // Prog in Cardiovas Diseases 1990; 32: 273-290.

13. Phillips R. А., Goldman М. E.,Ardeian M. et al. Determinants of abnormal left ventrciular filling in early hypertension // J. Am Со11 Cardiol. 1989. 14. Р. 979-985.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

153

ЛИТЕРАТУРА.

В Помощь практическому врачу Анищенко П. Н. Учреждение Ханты-Мансийского автономного округа – Югры Окружная клиническая больница, г. Ханты-Мансийск

Новые подходы к экспертной оценке качества оказания медицинской помощи – залог повышения эффективности лечебно-диагностических процессов ЛПУ Для проведения контроля качества медицинской помощи разработаны критерии экспертной оценки. Основным источником сведений для экспертизы качества медицинской помощи (КМП) служит стандартная медицинская документация. Внедрив в работу больницы «Карту оценки качества оказания медицинской помощи», были оптимизированы медико-организационные технологии оказания медицинской помощи пациентам с интенсификацией диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. В результате систематической деятельности, с применением предупреждающих и корректирующих действий, улучшены основные показатели работы больницы. Ключевые слова: качество медицинской помощи, контроль, критерии экспертной оценки, организационные технологии управления. Контактная информация: Анищенко Петр Николаевич – тел. 8 (3467) 39-04-41, 8 (3467) 39-04-16

Актуальность. При оказании медицинской помощи главным фактором является ее качество. Оказание медицинской помощи – сложный процесс, который постоянно меняется и часто содержит трудно определяемые, как системные, так несистемные ошибки. Этот процесс оказывается большим числом специалистов различного профиля больницы и требует экстраординарной координации их действий. Внедрение системы качества является не одномоментным действием, а представляет собой сложный процесс, зависящий от состояния управления лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ). Для реализации системного обеспечения качества необходима постоянная работа по созданию условий, при которых требуемое качество производится на каждом этапе оказания медицинской помощи.

В настоящее время существует только один путь решения данной проблемы – это управление качеством лечебно-диагностического процесса при обязательном взаимодействии управленческого аппарата и клинической иерархии всего учреждения [1]. Улучшение качества медицинской помощи – одна из важнейших современных проблем здравоохранения Российской федерации. Сегодня для нормального существования ЛПУ и возможности выжить, оно должно обеспечить максимальное качество медицинской помощи при минимальной стоимости на производство медицинских услуг. При таком подходе контроль качества услуг является одним из элементов системы управления качеством. Современное понятие качества медицинской помощи, учитывающее разнообразие подходов (позиции врачей, пациентов, экспертов) – это соответствие

Anichenko P. N.

New approaches to an expert estimation of medical aid’s quality – pledge of increase of efficiency of medical-diagnostic processes Clinical Hospital Criteria of an expert estimation are developed for monitoring procedure of medical aid’s quality. As the basic source of data for examination of medical aid’s quality the standard medical documentation serves. Having used in work of hospital the Card of an estimation of medical aid’s quality, some organizational technologies of medical aid to patients with an intensification diagnostic and preventive actions have been optimized. As a result of regular activity with application of warning and correcting actions, the basic indicators of work of hospital are improved.

Key words: medical aid’s quality, control, criteria of an expert estimation, organizational technologies of management.

154

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

В помощь практическому врачу

ее результатов научно прогнозируемым, обеспечение ее минимальной стоимости, обоснованности, законности, соответствие ожиданиям пациента [7, 9]. Большая часть авторов определяет качество медицинской помощи как совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности, а также совокупность медицинских технологий, соответствующих медицинским стандартам, применяемым с целью достижения положительного лечебно-диагностического результата, так как ведущим медицинским технологическим процессом является лечебно-диагностический процесс [2, 4, 6]. Современные системы оценки качества медицинской помощи базируются на учете конечных результатов [5, 8]. Цель исследования. Повысить клиническую результативность лечебно-диагностических процессов, ведения медицинской документации и удовлетворенности пациентов путем оценки критериев контроля качества медицинской помощи. Задачи исследования. Для достижения поставленной цели определены следующие задачи: разработать и внедрить в практику многопрофильного клинического ЛПУ методику экспертной оценки качества обследования, лечения, ведения пациентов с выделением критериев ее оценки; создать единую информационную систему контроля качества оказания медицинской помощи амбулаторно-поликлинических и стационарных служб, позволяющую учитывать деятельность врачей при управлении качеством медицинской помощи и возможность определить степень влияния на их мотивацию. Материал и методы. Объектом исследования является многопрофильное учреждение «Окружная клиническая больница» (ОКБ), расположенная в г. Ханты-Мансийске субъекта Российской Федерации Ханты–Мансийского автономного округа – Югры, местности приравненной к районам крайнего севера. Материалами исследования являлись медицинские карты стационарных и амбулаторных пациентов. В нашей больнице мы выделили ряд случаев, которые по нашему мнению подлежат обязательной экспертизе и назвали их «Экспертные случаи», а также утвердили их как норматив для повседневной работы. При проведении экспертизы качества учитывались: обращения граждан в разные инстанции, результаты анкетирования и опроса пациентов, заключения комиссионных экспертиз качества оказания медицинских услуг. Современный менеджмент – это способ результативного руководства коллективными действиями, в которые встроено непрерывное обновление. Главная задача менеджмента – генерирование энергии всего коллектива и каждого сотрудника и придание ей определенного направления. В ОКБ разработаны критерии оценки качества медицинской помощи, которые использовались заведующими отделениями и заместителями главного врача для текущего внутриведомственного контроля. В зависимости от динамики

критериев качества делались выводы – есть улучшение качества или нет. Эта информация применялась руководством больницы для экономического стимулирования сотрудников. Для осуществления мониторинга и измерения результатов процессов диагностики, лечения, реабилитации, проверки соблюдения требований, установленных нормативными документами, а также проведения систематического анализа, оценки деятельности подразделений поликлиник и стационара, ведения медицинской документации в целях осуществления постоянного улучшения деятельности, нами 10 лет назад разработана «Карта экспертной оценки качества оказания медицинской помощи» (КОКОМП). Исходя из аксиомы «выполняется то, что измеряется» мы для оценки качества оказываемой помощи в больнице, создали «Шкалу оценок качества оказания медицинской помощи» (ШОКОМП) в баллах. По своей сути ШОКОМП детализирует «Карту оценки качества оказания медицинской помощи». В 2007 году были усовершенствованы не только КОКОМП, ШОКОМП, но и методика расчета интегрального показателя качества (ИПК), влияющего на стимулирующие надбавки заработной платы сотрудников. После утверждения данных форм приказом по ОКБ была создана электронная версия «Карта оценки качества оказания медицинской помощи», а также система автоматизированного учета контроля качества медицинской помощи в медицинской информационной системе «ПАЦИЕНТ». В данной электронной системе МИС «ПАЦИЕНТ» сотрудники ведут электронные версии медицинских карт амбулаторных и стационарных пациентов. Поведение экспертизы и заполнение «Карты оценки качества оказания медицинской помощи» во всех «Экспертных случаях» обязательно. Форма КОКОМП кроме «Экспертных случаев» также заполняется при использовании метода случайной выборки и выявления дефектов на всех уровнях внутрибольничной экспертизы. Экспертиза качества оказания медицинской помощи проводилась в ОКБ ступенчато: I ступень контроля качества оказания медицинской помощи проводится заведующим отделением поликлиники и стационара; II ступень контроля осуществляется заведующими поликлиниками и заместителями главного врача. Результаты контроля качества вносятся в ежемесячный отчет заведующих отделениями и поликлиниками, заместителей главного врача. Результаты оценки КОКОМП и анализа деятельности подразделений подаются и анализируются раз в месяц экспертно – экономическим советом больницы (ЭЭС) под руководством главного врача – это III ступень контроля. Эти данные используются для экономического стимулирования сотрудников и подразделений, а также принятия высшим руководством корректирующих и предупреждающих действий, направленных на улучшение ключевых процессов в рамках реализации политики и целей в области качества больницы, для обеспечения соответствия деятельности установленным требованиям.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

155

В помощь практическому врачу

В соответствии с документами КОКОМП и ШОКОМП оцениваются 13 основных разделов и 5 подразделов, характеризующих лечебно-диагностический процесс, заложенных в стандартах качества больницы, и 14 раздел, куда выносится итоговая экспертная оценка. Каждый из перечисленных 14 разделов и 5 подразделов должен быть оценен экспертом. Шкала оценки каждого раздела и подраздела варьирует от 0 до 5 баллов. Разделы отражают все этапы оказания медицинской помощи и ее эффективность: объем и качество исследований, своевременность и обоснованность диагноза, адекватность и эффективность лечебных и профилактических мероприятий, соблюдение преемственности этапов и т. д. Раздел 13 – дополнительная (поправочная) оценка разделов имеет поправочные баллы со знаком плюс (максимально +13) и поправочные баллы со знаком минус (максимально – 6). Максимальная итоговая оценка 85 баллов, а с учетом 13 поправочных баллов – 98. Минимальная оценка в соответствии с ШОКОМП – 0 баллов. Расчет уровня качества медицинской помощи (УКОМП) отдельного пациента производится путем сложения оценки каждого раздела и деления этой цифры на 85 – максимальное число баллов, полученное путем сложения баллов всех разделов, без дополнительной оценки разделов (Раздел 13). Уровень качества оказания медицинской помощи зависит от его значимости. Уровень значимости качества оказания медицинской характеризуется интегральным показателем качества (ИПК), который измеряется в единицах (ЕД.). Наивысшая оценка уровня оказания медицинской помощи с учетом ИПК составляет 1,0 ЕД (если использовались дополнительная оценка разделов – 1,2 ЕД.) и трактуется как отлично оказанная медицинская помощь, соответствующая стандарту. За стандарт взят интегральный показатель равный 1. 0 ЕД, полученный путем деления максимального количества суммы баллов всех разделов (85) на итоговую экспертную оценку равную 85 баллам (без учета дополнительной поправочной оценки разделов). Если использовался раздел XIII (Дополнительная (поправочная) оценка разделов) где максимальное дополнительное количество баллов + 13, то интегральный показатель качества максимально будет иметь значение — 1,2 ЕД. Он получается при ситуации, когда по всем 17 разделам и подразделам получен максимальный балл – 5 и дополнительно при оценке данного случая используются все поправочные баллы +13. Таким образом, максимальное количество баллов 98 (85 +13) делится на 85 (итоговая оценка 17 разделов и подразделов) и получается величина интегрального показателя качества равная 1,2. В случаях, когда какой – то раздел не оценивался (не использовался в работе) в знаменателе формулы используется цифра не 85, а меньшая, соответствующая цифре (количество разделов умноженная на максимальное количество баллов раздела – 5 баллов). Для интерпретации интегрального показателя качества необходимо учитывать данные

оценочной шкалы. Оценочная шкала устанавливают масштабы планируемых допустимых отклонений интервала значений шкалы уровня качества оказания медицинской помощи в ОКБ. Шкала итоговой оценки уровня качества оказания медицинской помощи (УКОМП) предусматривает 7 степеней оценки качества медицинской помощи и экспертизы временной нетрудоспособности с учетом интегрального показателя качества (ИПК): I Степень соответствует 1,0-1,2 ЕД – отлично оказанная медицинская помощь, соответствие стандарту; II Степень соответствует 0,99-0,79 ЕД – хорошо оказанная медицинская помощь. Благополучная ситуация, при которой результат достигнут, имеются отклонения, не влияющие на результат; III Степень соответствует 0,780,69 ЕД – удовлетворительно оказанная медицинская помощь. Результат достигнут, имеются нарушения, требующие пристального внимания заведующего отделением; IV степень соответствует 0,68-0,29 ЕД – неполное удовлетворительное оказание качественной медицинской помощи. Результат частично достигнут, имеются нарушения, требующие разбора на уровне заведующего отделением и экспертизе на следующем этапе контроля (заместителем главного врача по профилю); V степень соответствует 0,28-0,19 ЕД – частичное оказание качественной медицинской помощи. Результат не достигнут, имеются серьезные нарушения, требующие разбора и выводов на уровне заведующего отделением и заместителя главного врача по профилю, заместителя главного врача по медицинской части, после экспертизы на всех уровнях контроля; VI степень соответствует 0,18-0,01 ЕД – медицинская помощь оказана с множественными дефектами по качеству. Результат не достигнут, имеются серьезные нарушения, требующие разбора и выводов на уровне заведующего отделением, заместителя главного врача по профилю, заместителя главного врача по медицинской части, после экспертизы на всех уровнях контроля и последующего разбора на лечебно-контрольной подкомиссии ВК (врачебной комиссии); VII степень соответствует 0 ЕД – оказанная медицинская помощь не соответствует стандарту качественной медицинской помощи. Результат не достигнут, имеются серьезные нарушения, требующие разбора и выводов на всех уровнях контроля с отменой экономических стимулов или наложением дисциплинарных взысканий. УКОМП в качестве интегрированного показателя качества и эффективности медицинской помощи используется при оценке оказания медицинской помощи отдельному пациенту, группе пациентов. Результаты и обсуждение. На начальных этапах внедрения экспертизы качества оказания медицинской помощи, встречались записи медицинских работников, которые были непоследовательными или неполными и содержали ошибки. Экспертный анализ качества и эффективности оказанной медицинской помощи позволил выделить на начальном этапе ряд наиболее типичных дефектов в работе врачей: непол-

156

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

В помощь практическому врачу

ный сбор жалоб и анамнеза; выработку неадекватной стратегии ведения; несвоевременное и запоздалое оказание помощи, а также дефекты в организации процесса медицинской помощи. Некоторые ключевые аспекты ведения медицинской карты больного (например, мастерство врача в сборе анамнеза, в оценке данных диагностики, в выполнении той или иной процедуры, обоснование диагноза и методик обследования и др.) иногда не находят отражения в медицинской документации. До недавнего времени считалось, что хорошие врачи на хорошем оборудовании автоматически обеспечат качественную и результативную медицинскую помощь. Однако, как показывают проведенные исследования, при одинаковых профессиональных и материальных ресурсах имеются весьма значительные расхождения в результатах медицинской помощи. В учреждении ХМАО – Югры ОКБ предпринята попытка внедрения новых технологий в управлении качеством медицинской помощи, которая в конечном результате сказалась на результатах медицинской услуги. Одной их новых технологий управления была разработана и использована методика проведения контроля качества медицинской помощи с выделением критериев ее оценки, для совершенствования медико-организационных технологий в работе медицинского персонала ОКБ. Мы пришли к выводу, что экспертиза качества оказания медицинской помощи должна происходить в рамках должностных инструкций руководителей любого ранга, так как только они в рамках предложенной единой «Карты оценки качества оказания медицинской помощи» реально, не привлекая посредников, могут влиять на диагностический и лечебный процесс, распространяя его на другие компетентные уровни. Накопленные данные позволили руководителям получать информацию о типичных, наиболее значимых ошибках и на их основании принимать управленческие решения. КОКОМП позволяет выявить уровень, на котором имеются дефекты оказания медицинской помощи, и определить, насколько снижение качества медицинской помощи зависит от действия врача. Основанием для проведения оценки процессов по отдельным параметрам является решения руководства, выявление несоответствий и слабых сторон в процессах. Снижение показателей результативности деятельности и удовлетворенности внешних и внутренних потребителей, а также неспособность сотрудников подразделений больницы достигать запланированных результатов служит основанием для экспертизы. В результате систематической деятельности, направленной на постепенное повышение результативности процессов, после внедрения в работу больницы карты оценки качества оказания медицинской помощи, были оптимизировали медикоорганизационные технологии оказания медицинской помощи пациентам с интенсификацией диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, а

также улучшены основные показатели работы больницы. По результатам проводимых экспертных оценок, в рамках повышения качества медицинской помощи стационарных и амбулаторно-поликлинических подразделений учреждения ОКБ, проведен анализ карт оценки качества оказываемой медицинской помощи 7145 пациентам в период 2008-2010 гг. По результатам проведенного экспертного анализа итоговая экспертная оценка по ОКБ значительно улучшилась. Среди качественных показателей ОКБ, которые изменились в лучшую сторону в результате изменения системы управления больницей с постоянным контролем необходимо отметить следующие. Наиболее значимый критерий – оценка правильности, точности, своевременности постановки, соответствие принятой классификации с отражением: стадии, фазы, функционального состояния, основного клинического диагноза и его обоснование, которое максимально оценивается в 5,0 баллов согласно КОКОМП. Данный показатель в ОКБ составляет в: 2008 г. – 4,8; 2010г.

– 4,91; за 2 месяца 2011г. – 4,92. Улучшилась преемственность в работе подразделений ОКБ, если в 2008 г. она составляла 4,89 балла, то в 2010 году – 4,95, а за 2 месяца 2011г. она составила 4,94 балла. Удовлетворенность пациентов увеличилась с 4,93 балла в 2008г. до 4,97 в 2010г., а за 2 мес. 2011г. составила 5 баллов. При сравнении итоговых годовых показателей, по результатам анализа КОКОМП, в соответствии с данными медицинской информационной системы «Пациент» ОКБ видно значительное улучшение интегрального показателя качества. По результатам 1 ступени УКОМП, проводимый заведующими отделениями, интегральный показатель качества (ИПК) в 2008 г. был 0,91 ЕД, а в 2010г. ИПК увеличился до 0,99 ЕД, за 2 мес.

2011 г. он составил – 0,98 ЕД. По результатам 3 ступени УКОМП, интегральный показатель качества (ИПК) в 2008 г. был 0,94. ЕД., а в 2010г. ИПК увеличился до 0,96 ЕД., за 2 мес. 2011 г. он составил – 0,98 ЕД. Среди качественных показателей ОКБ, которые изменились в лучшую сторону в результате изменения системы управления больницей с постоянным контролем, необходимо отметить следующие показатели работы. Общая смертность с 7,8‰ в 2007 г. снизилась до 5,6‰ в 2010 г. Смертность по отдельным причинам на 100000 населения с 780 в 2007 г. снизилась до 559 в 2010 г. Количество посещений в амбулаторнополиклинических подразделениях увеличилось с 584836 в 2007г. до 678555 в 2010 г. Число пациентов, выбывших из стационара, с 16828 в 2007г. увеличилось до 19138 в 2010г. Средняя длительность стационарного лечения снизилась с 9,7 до 8,7 к/д. Летальность (%) уменьшилась с 1,2 до 1,1. Число оперированных больных с 5678 увеличилось до 8371. Хирургическая активность (%) с 69 до 74,9. Послеоперационная летальность (%) с 1,2 уменьшилась до 0,7, а послеоперационные осложнения (%) снизились с 1,2 до 0,5. Анализ показывает, что внедрение инновационной системы управления позволило в значительной степени

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

157

В помощь практическому врачу

улучшить показатели качества оказания медицинской помощи. Исследования показали, что оценка качества оказания медицинской помощи в ОКБ соответствовало результату отлично. Заключение. Для улучшения координации действий и организации контроля должностными лицами за качеством лечебно-диагностического процесса при соблюдении преемственности на этапах оказания медицинской помощи гражданам и их эффективной реабилитации нами разработана своя методика контроля качества медицинской помощи, которая несколько отличается от традиционной и общепринятой методологии контроля качества медицинской помощи в ЛПУ. Внедрив в работу больницы КОКОМП, мы оптимизировали медико-организационные технологии оказания медицинской помощи пациентам с интенсификацией диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, а также укоротили сроки установления диагноза. По результатам анкетирования удовлетворенность качеством медицинской помощи пациентов, по профилям деятельности за 2008-2010 гг. увеличились с 86% до 96%. Следует отметить, что проблема качества и эффективности медицинской помощи сегодня занимает приоритетное место в большом количестве проблем российского здравоохранения. Оценка уровня КМП должна опираться на научно-обоснованные критерии и стандарты, строго специфичные для различных типов и уровней ЛПУ. Каждая конкретная экспертиза КМП – это всякий раз отдельное и весьма сложное исследование врачебной деятельности. К экспертизе КМП нельзя подходить шаблонно, с раз и навсегда определенными критериями, экспертиза — процесс творческий, требующий от экспертов глубоких профессиональных знаний, навыков системного анализа, установления причинно-следственных связей и многого другого. Внедрение медико-экономической экспертизы на основе экспертной оценки качества медицинской помощи позволит, на наш взгляд, определить основные направления минимизации расходов финансовых средств больницы на медицинскую технологию, сохраняя высокий уровень качества оказываемой медицинской помощи. Внедрив в работу больницы «Карту оценки качества оказания медицинской помощи» (КОКОМП), мы оптимизировали медико-организационные технологии оказания медицинской помощи пациентам с интенсификацией диагностических и лечебно-

158

профилактических мероприятий, а также укоротили сроки установления диагноза. Своевременное выявление дефектов позволило нам выполнять корректирующие и предупреждающие действия и таким образом снизить количества ошибок медицинского персонала. Разработанный и внедренный программный метод экспертной оценки качества обследования, лечения, ведения пациентов и выделение критериев его оценки, с созданием единой информационной системы амбулаторно-поликлинических и стационарных служб, а также учета деятельности врачей при управлении качеством медицинской помощи, постоянно усиливает мотивацию врачей к качественной и эффективной работе. По результатам проведенного аудита 09. 06.

2010 г. ОКБ выдан сертификат (рег. № 7510070369) TUV Rheinland InterCept соответствия больницы в области оказания профилактических, консультативных и лечебно-диагностических услуг Международному стандарту ISO 9001:2008. Литература 1. Вялков А. И. О задачах по реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в 2001-2005 годах и на период до 2010 года // Экономика здравоохранения. 2001. № 4-5. С. 5-9.

2. Здоровцев Г. И. Формирование общественно необходимой профессионально-квалификационной структуры кадров медицинских работников. // Экономика здравоохранения. 2000. № 7. С. 22-29.

3. Коротков Э. М. Антикризисное управление. М.: ИНФРА-М, 2007. С. 46-51.

4. Линд В. А. и др. Автоматизированные методы вневедомственной оценки качества оказания поликлинической помощи в системе ОМС // Медицинское страхование. 1996. № 13-14. С. 30-34.

5. Линденбратен А. Л. Оценка качества и эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений. Методические материалы. НИИСГЭУЗ. М., 1999. 66 с.

6. Мыльникова И. С. Информационный голод в системе управления качеством медицинской помощи. // Качество медицинской помощи. 2001. № 3. С. 3-4.

7. Назаренко Г. И., Полубенцева Е. И, Черкашов A. M. Клинические руководства – инструмент обеспечения качества медицинской помощи пациентам с болью в пояснице // Вестник травматол. и орт опед. им. Пирогова. 2002. № 1. С. 89-91.

8. Щепин О. П. и др. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи. М., 2002.

176 с.

9. Donabedian A. The Seven Pillars of Quality // Arch. Pathol. Lab. Med. 1990. Vol. 114. P. 115-119.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

В помощь практическому врачу

Арыбжанов Д. Т. Международный Казахско-Турецкий университет им. Х. А. Яссави, Южно-Казахстанский областной онкологический диспансер, г. Шымкент, Казахстан

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭНДОВАСКУЛАРНЫХ МЕТОДОВ ВОЗДЕЙСТВИЯ В статье анализированы непосредственные результаты неоадъювантной регионарной химиотерапии и химиоэмболизации метастазов печени больных раком желудка с применением двух курсов лечения по схеме ТРF (Таксотер 75мг/м2 + Цисплатин 75мг/м2 + Фторурацил 1000мг/м2). Частичная регрессия отмечена у 29 (41,4%), значительная регрессия процесса отмечена у 13 (18,6%) и стабилизация процесса отмечена у 24 (34,2%) больных. Ключевые слова: рак желудка, лечение, регионарная химиотерапия. Контактная информация: Арыбжанов Давран Турсункулович – тел. 8 (7252)- 22-19-54, 22-19-57.

E-mail: davran_a@mail.ru

Актуальность. В Республике Казахстан (РК) заболеваемость раком желудка составляет 20-21 на 100000 населения, в структуре онкопатологии рак желудка занимает четвертое место и составляет 10,5%. Несмотря на динамическое улучшение состояния онкологической помощи в Республике Казахстан отмечается рост лиц с IV стадией заболевания (свыше 40%) и летальности на 1-м году с момента установления диагноза (до 50-52%). По уровню заболеваемости раком желудка ЮжноКазахстанская область (ЮКО) занимает последнее место в РК и приближается к среднеазиатским республикам. За 2003-2011 гг. заболеваемость раком желудка в ЮКО снизилась с 14,5 до 12,2 причем темпы снижения показателей были ниже в старших возрастных группах и последнем временном периоде [1, 7]. Лечение больных раком желудка всегда остается актуальной задачей для онкологов. Успех лечения рака желудка оценивается ее результатами. Результаты лечения больных раком желудка остаются неудовлетворительными и колеблются в значительных пределах от 11% до 42% случаев [2, 3]. Применением неоадъювантной химиотерапии при раке желудка одним из первых занимались Б. Н. Зырянов с соавт. Авторы вводили 5-фторурацил в чревный ствол, а через 2 недели после лечения производили хирургическую операцию. По данным авторов частичная регрессия опухоли наступила у 38% больных, частота послеопе-

рационных осложнений снизилась в 3 раза. Лечение больных раком желудка с наличием метастазов в печени еще более трудная задача и требует от автора еще более сильных усилий в терапии этой сложной категории пациентов. В настоящее время с появлением современных катетеров и ангиографических установок применению регионарной химиотерапии у больных раком желудка открываются более широкие возможности [4-6]. Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных раком желудка путем применения внутриартериальной регионарной химиотерапии и химиоэмболизации. Материал и методы. Нами проанализированы непосредственные результаты комплексного лечения 70 больных раком желудка прошедших лечение в Южно-Казахстанском областном онкологическом диспансере за период 2005-2010гг. Все 70 больных в клинику поступили с первичной опухолью. По возрасту, больные распределились следующим образом от 41-50лет 44% больных, 51-60 лет 26% и старше 60 лет-30% больных, средний возраст составил 58,1±0,8 года. Как видно из вышеизложенного наиболее подвержены этому заболеванию лица 5-го и 6-го десятилетий. Продолжительность анамнеза колебалась от 1 до 12 месяцев, в среднем составила 6,7 месяцев. Объем диагностического обследования

Arybzhanov D. T.

THE COMBINED TREATMENT OF THE STOMACH CANCER WITH APPLICATION OF ENDOVASCULARY METHODS OF INFLUENCE In clause analyses direct results neoaduvant regional chemotherapy and TACE metastasis’s of a liver sick of stomach cancer with application of two courses of treatment under scheme ТРF (Taxoter 75mg + Cisplatin 75mg + Fluorouracili 1000vg in the first day, an interval between rates of 4 weeks), an interval between courses of 4 weeks. Partial regress isn’t at 29 (41,4%), considerable regress of process isn’t at 13 (18,6 %) and process stabilization isn’t at 24 (34,2 %) patients.

Key words: stomach cancer, treatment, regional chemotherapy. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

159

В помощь практическому врачу

больных на догоспитальном этапе включал: осмотр онколога, эзофагофиброгастроскопия, рентгенография органов грудной клетки и желудка, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, общеклинические и биохимические анализы крови и мочи. По показаниям компьютерная томография органов брюшной полости. Затем госпитализация больного на стационарное лечение. Степень распространенности опухолевого процесса по международной классификации TNM была следующей: T3N0M0 – 17 (34%) больных, T3N1M0 – 19 (38%) больных и T3N2M1 – 14 (28%) больных. Гистологически у 45 (90,0%) больных выявлена аденокарцинома, у 5 (10,0%) – скиррозный рак. Всем больным первым этапом проведена неоадъювантная внутриартериальная химиотерапия (ВАПХТ) по схеме ТРF (Таксотер 75 мг/м2 + Цисплатин 75 мг/м2 + Фторурацил 1000мг/м2 в 1й день) 2 курса с интервалом 28 дней, а 14 пациентам с наличием метастазов в печени после ВАПХТ произведена химиоэмболизация опухолевых узлов печени (липиодол 5 мл+ доксорубицин 50мг) также 2 цикла, затем операция. Сущность методики внутриартериальной инфузии цитостатиков заключается в следующем: в условиях рентгеноперационной под местной анестезией раствором 0,5% новокаина 30-40мл производится пункция и катетеризация одной из бедренных артерий по Сельдингеру. Под рентгенкотролем внутриартериальный катетер устанавливается селективно в чревный ствол, таким образом, охватывается весь бассейн кровоснабжения органов верхнего этажа брюшной полости. После чего производится контрольная целиакография для определения правильности уровня установки катетера. Результаты и обсуждение. Оценка эффективности неоадъювантной внутриартериальной химиотерапии и химиоэмболизации при раке желудка проводилась после каждого курса с применением клинико-рентгенологических и эндоскопических методов исследования. Непосредственные результаты показали эффективность лечения после 2 курсов неоадъювантной внутриартериальной регионарной химиотерапии и химиоэмболизации у 42 (60%) больных: частичная регрессия отмечена у 29 (41,4%) больных и значительная регрессия процесса отмечена у 13 (18,6%) больных, стабилизация процесса отмечена у 24 (34,2%) больных. В группе больных с наличием метастазов печени (n=14) отмечена стабилизация опухолевых узлов в печени у 10 больных. Этим больным вторым этапом комплексного лечения проведена радикальная операция – расширенная гастрэктомия с лимфодиссекцией Д2-Д3. В 24 (34,3%) случаях отмечена стабилизация процесса, во время операции у этих больных хирургическое вмешательство завершилось паллиативным удалением опухоли (R1- резекции) из-за прорастания в соседние органы и инфильтрацией забрюшинной клетчатки (печень, поджелудочная железа). В 4 (5,7%) случаях на фоне проводимого лечения отмечено прогрессирование и диссеминация процесса по брюшине с асцитом, что 160

привело к ухудшению общего состояния больных, и они были выписаны на симптоматическое лечение по месту жительства. Изучение удаленного гистологического материала желудка после операции показало наличие лекарственного патоморфоза 1-2 степени у 30 (42,9%) больных, патоморфоз 3 степени у 25 (35,7%), патоморфоз 4 степени у 11 (15,7%) больных. Учитывая результаты гистологического исследования и наличие лечебного патоморфоза всем 66 (94,2%) оперированным больным в течение 1-го месяца после операции начаты курсы адъювантной химиотерапии по той же схеме. Всем больным проведены по 4 курса адъювантной химиотерапии, а пациентам, имеющим метастазы в печени еще по 2 цикла химиоэмболизации. Дальнейшее состояние больных наблюдается по срокам диспансеризации. Заключение. Таким образом, как показали непосредственные результаты нашего исследования, неоадъювантная внутриартериальная регионарная химиотерапия рака желудка по схеме ТРF (Таксотер 75мг/ м2 + Цисплатин 75мг/м2 + Фторурацил 1000 мг/м2 в 1й день) оказалась эффективной у 60% больных. При этом всем им удалось провести радикальное хирургическое вмешательство. У 51,4% больных отмечен лечебный патоморфоз 3-4 степени. У пациентов с наличием метастазов в печени масляная химиоэмболизация дает возможность стабилизировать опухолевый процесс в печени у 70% больных и провести циторедуктивную операцию на первичном очаге, что значительно улучшает качество жизни пациентов. Неоадъювантная внутриартериальная регионарная химиотерапия и химиоэмболизация метастазов печени при раке желудка является методом выбора для повышения операбельности и резектабельности процесса и улучшает непосредственные результаты лечения больных. ЛИТЕРАТУРА 1. Арзыкулов Ж. А. Сейтказина Г. Д. Показатели онкологической службы Республики Казахстан за 2006 г. (статистические материалы). Алматы. 2010. 68 с.

2. Гранов А. М. и др. Интервенционная радиология в онкологии (пути развития и технологии). СПб.: Фолиант, 2007. С. 88-97.

3. Давыдов М. И. и др. Морфологическая и клиническая оценка эффективности предоперационной регионарной полихимиотерапии у больных кардиоэзофагеальным раком // Вестник ОНЦ, 1995. С. 53-58.

4. Зырянов Б. Н., Макаркин Н. А., Тихонов В. И., Тузиков С. А. Комбинированное лечение с внутриартериальной регионарной химиотерапией при местнораспространенном раке желудка // Российский онкологический журнал. 1997. № 1. С. 17-20.

5. Щепотин И. Б., Югринов О. Г., Галахин К. А., Гулак Л. О. Десятилетние результаты применения предоперационной суперселективной внутриартериальной химиотерапии в комбинированном и паллиативном лечении рака желудка // Практическая онкология. 2001. Т. 7, № 3. С. 67-71.

6. Bonenkamp H. J., Hartgrink H. H., van de Velde C. J. Influence of surgery on outcomes in gastric cancer // Surg. Oncol. Clin. N. Am. 2000. № 1. P. 97-117.

7. Crew K., Neugut A. Epidemiology of gastric cancer //World J Gastroenterol. 2006. 12(3). Р. 354-62. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

В помощь практическому врачу

Бахтин В. А., Янченко В. А., Серебренникова Е. Н. ГОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, г. Киров

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ПРИМЕНЕНИЕМ БЕСКОНТАКТНОЙ АРГОНОПЛАЗМЕННОЙ КОАГУЛЯЦИИ Анализ исходов оперативного лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы показал, что операции наружного дренирования характеризуются наиболее неблагоприятным течением послеоперационного периода и сопровождаются наиболее длительным периодом реабилитации в связи с частым формированием стойких наружных панкреатических свищей и развитием рецидива псевдокист. Ключевые слова: псевдокисты поджелудочной железы, бесконтактная аргоноплазменная коагуляция, наружное дренирование. Контактная информация: Бахтин Вячеслав Андреевич – тел. 8 (912) 827-07-22. Е-mail: vbah2005@rambler.ru

Актуальность. Формирование псевдокист (ПК) поджелудочной железы (ПЖ) является наиболее частым исходом острого или хронического панкреатита. [2] В процессе формирования и созревания псевдокист у 20-50% больных развиваются осложнения, такие как нагноение, перфорация, кровотечение, механическая желтуха и другие [2]. Практически все эти осложнения требуют неотложного хирургического лечения. Многочисленными исследованиями доказано, что методом выбора в радикальном лечении псевдокист поджелудочной железы является внутреннее дренирование либо удаление псевдокисты [4]. Однако при осложненном течении ПК, операции чаще всего заканчиваются устранением осложнения и наружным дренированием, несмотря на сформированную стенку ПК и связь ее с главным панкреатическим протоком (ГПП). Эта операция сопровождается гнойными осложнениями в раннем послеоперационном периоде, а в отдаленные сроки зачастую формируются панкреатические свищи и рецидивы ПК, требующие повторной операции более чем у 48% больных [1]. Неудовлетворительные отдаленные результаты оперативного лечения ставят перед хирургами задачу разработки новых способов хирургического лечения этой группы больных. Одной из таких возможностей является использование бесконтактной аргоноплазменной коагуляции (БАПК), которая успешно применяется во многих областях хирургии, и весьма ограниченно – в хирургической панкреатологии. [3].

Цель исследования. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы без применения и с применением БАПК. Материалы и методы. В клинике госпитальной хирургии Кировской ГМА на базе I хирургического отделения областной клинической больницы с 01. 09. 2004 по 31. 09. 2010 гг. находился на лечении 101 больной с осложненными ПК ПЖ, из них у 39 пациентов хирургическое лечение дополнено интраоперационной аргоноплазменной коагуляцией. Гендерный состав больных включал 29 женщин (28,7%) и 72 мужчин (71,3%). Средний возраст составил 43,1±16,1. Изучены отдаленные результаты оперативного лечения 72 больных (71,3%), из них пациентам I группы (48 больных) хирургическое лечение проводили без применения дополнительных методов физических диссекции и коагуляции, во II группе (24 пациента) хирургическое лечение было дополнено интраоперационным применением бесконтактной аргоноплазменной коагуляции (БАПК). Воздействие БАПК на внутреннюю стенку псевдокист осуществляли аргоновым коагулятором «Arco1000» фирмы «Söring». Интенсивность плазменного потока соответствовала уровню 3 со скоростью подачи аргона 3,5 л/мин. Время обработки единицы площади внутренней поверхности псевдокисты поджелудочной железы определялась видом осложнения, состоянием стенок псевдокисты, а так же эффективностью обработки, оцениваемой визуально.

Bakhtin V. A., Yanchenko V. A., Serebrennikova E. N.

LONG-TERM RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF COMPLICATED PANCRETIC PSEUDOCYSTS USING NONCONTACT ARGON PLASMA COAGULATION. Analysis of adverse outcomes showed that the operation of external drainage characterized by the most unfavorable postoperative period and are accompanied by the most prolonged period of rehabilitation in connection with the frequent formation of external pancreatic fistula and recurrence of pseudocysts.

Key words: complicated pancreatic pseudocysts, argon plasma coagulation, external drainage operation. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

161

В помощь практическому врачу Таблица 1 Сравнительная оценка неблагоприятных исходов оперативного лечения Осложнения Стойкий наружный панкреатический свищ Рецидив ПК

I группа (n=48) наружное дрени- внутреннее резекция ПЖ рование дренирование n=2 n=35 n=11

II группа (n=24) наружное дрени- внутреннее резекция ПЖ рование дренирование n=1 n=15 n=8

26 (54,2%)*

–

–

8 (33,3%)*

–

–

10 (20,3%)*

3 (6,2%)

1 (2,1%)

3 (12,5%)*

–

–

Примечание: *– φ>1,64, р>0,05.

В I группе отдаленные результаты изучены у 35 больных после наружного дренирования ПК, 11 больных после внутреннего дренирования ПК и 2 больных после резекции ПЖ. Во II группе отдаленные результаты изучены у 15 больных после наружного дренирования ПК, 8 больных после внутреннего дренирования и у 1 больного после дистальной резекции ПЖ. После выписки из стационара все больные проходили контрольное обследование через 6 и 12 мес., которое включало в себя оценку общего состояния больного, жалоб, данных клинического осмотр и результатов лабораторных и инструментальных методов обследования. Всем больным с выявленными неудовлетворительными результатами лечения проводилось комплексное обследование, включающее УЗИ, КТ, МРХПГ. По результатам инструментального обследования обращали внимание на явления нарушения оттока панкреатического сока и связи ПК с ГПП. При необходимости больных повторно госпитализировали в хирургический стационар. Основными критериями неудовлетворительных результатов хирургического лечения считали формирование у больных стойких наружных панкреатических свищей, функционирующих более 8 месяцев и рецидив образования псевдокист ПЖ. Результаты и обсуждение. В течение первых 6 месяцев после наружного дренирования свищ закрылся у 3 (6,2%) больных I группы и у 2 (8,3%) больного II группы. В течение 12 месяцев после наружного дренирования наружный свищ закрылся у одного (2,1%) больного I группы и у одного (4,2%) больного из II группы. Наличие стойкого наружного панкреатического свища через 12 месяцев отмечено в I группе у 26 (54,2%) больных, во II группе у 8 (33,3%) больных (φэмп = 1. 7; р<0,05). Среднее количество отделяемого по панкреатическому свищу составило в I группе 87,2±31,9 мл, во II группе 65,6±20,7 мл (UЭмп = 65; р<0,05). Сроки закрытия свища в I группе составили 79,3±98,9 дня, во II группе 98,5±166,4 дня. Рецидив формирования псевдокист в течение 12 месяцев наблюдения выявлен в I группе у 14 (29,2%) больных, во II группе у 3 (12,5%) больных (φэмп = 1. 676; р<0,05). Сравнительный анализ неудовлетворительных результатов хирургического лечения в отдаленном периоде в зависимости от выполненной операции представлен на табл. 1.

162

Как видно из данных табл. 1, в группе после применения БАПК, статистически значимо реже формируются стойкие наружные панкреатические свищи, что связано с облитерацией мелких ацинарных протоков после использования БАПК. Уменьшение рецидивов ПК в группе после интраоперационного применения БАПК связано с возможностью выполнять внутреннее дренирование сформированных ПК, даже на фоне инфицированного содержимого, благодаря антисептическому воздействию аргоноплазменного потока. Результаты УЗИ, КТ и МРХПГ, выполненные всем больным с неудовлетворительными результатами лечения показали, что причиной функционирования панкреатического свища и рецидивы ПК связаны с наличием панкреатической гипертензии. Всем пациентам с выявленным нарушением пассажа панкреатического сока потребовались повторные операции внутреннего дренирования: в I группе 30 (62,5%) больным, во II группе 10 (41,7%) (φэмп = 1. 676; р<0,05). Заключение. Анализ неблагоприятных исходов оперативного лечения осложненных ПК ПЖ показал, что операции наружного дренирования без применения БАПК характеризуются неблагоприятным течением в послеоперационном периоде, сопровождаются более длительным периодом реабилитации в связи с частым формированием стойких наружных панкреатических свищей в 54,2% случаев и развитием рецидива ПК в 20,3%. Применение БАПК позволила снизить риск формирования стойких наружных панкреатических свищей до 33,3% и рецидивов псевдокист до 12,5%. литература 1. Ачкасов Е. Е. Лечение ложных кист тела и хвоста поджелудочной железы, сообщающихся с ее протоковой системой // Хирургия. Журнал им Н. И. Пирогова. 2007. №9. С 36-40.

2. Гостищев В. К., Афанасьев А. Н., Устименко А. В. Диагностика и лечение осложненных постнекротических кист поджелудочной железы // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2006. №6. С 4-7.

3. Майстренко Н. А., Юшкин А. С., Курыгин А. А. Физические способы диссекции и коагуляции тканей в абдоминальной хирургии. СПб.: Наука, 2004. 115 с.

4. Седов А. П. и др. Клинические подходы к лечению постнекротических кист головки поджелудочной железы // Клиническая медицина. 2008. № 11. С 63-65.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

В помощь практическому врачу

Борисенок А. И., Кныш О. И. ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

Изучение особенностей медицинской и лекарственной помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях города Тюмени В современных условиях развития нашего общества наблюдается резкое ухудшение состояния здоровья детей и подростков. Изучение особенностей лекарственного обеспечения детских образовательных учреждений г. Тюмень и разработка мер на их основе позволят улучшить медицинскую и лекарственную помощь детям и сохранить их здоровье. Ключевые слова: здоровье детей и подростков, детские дошкольные и школьные учреждения, лекарственное обеспечение; лекарственные средства. Контактная информация: Борисенок Анастасия Ивановна – тел.: 8-912-925-23-99.

E-mail: Borisenok_A@mail.ru

Актуальность. Сохранение и укрепление здоровья каждого ребенка являются на сегодняшний день приоритетными государственными задачами. По статистическим данным РФ 20% дошкольников имеют хронические заболевания, которые, в основном, выявляются у детей в более старшем возрасте. Из 6 миллионов учащихся, прошедших профилактические осмотры в возрасте 15-17 лет, у 94,5% зарегистрированы различные заболевания [8]. По данным Управления по здравоохранению администрации города Тюмени 22% детей и подростков имеют хронические заболевания, 62% имеют различные морфофункциональные отклонения, здоровых детей всего 11%. Решение данных проблемы неразрывно связано с профилактикой, своевременным выявлением отклонений в состоянии здоровья и медицинской реабилитацией детей. Особая ответственность здесь ложится на детские дошкольные и школьные учреждения (ДДУ и ДШУ) [4]. Вместе с тем, вопросы лекарственного обеспечения детей в детских образовательных учреждениях (ДОУ) остаются недостаточно изученными. В медицинских кабинетах (МК) детских учреждений отсутствует единый перечень основных лекарственных средств (ЛС), регламентированный современными нормативноправовыми документами [5], ассортимент медицинских и фармацевтических товаров (М и ФТ) зачастую формируется нерационально. Это приводит к не-

целевому использованию бюджетных ассигнований и нерациональному потреблению лекарственных ресурсов в детских учреждениях (ДУ) [9]. Нерегламентированный ассортимент ЛС для ДОУ, самостоятельное формирование медицинскими работниками перечня М и ФТ, а также специфика заболеваемости детского населения и региональные особенности Тюменской области послужили основанием для изучения лекарственного обеспечения ДОУ г. Тюмень и определили актуальность нашего исследования. Цель исследования. Изучить особенности лекарственного обеспечения детских дошкольных и школьных учреждений города Тюмени для улучшения медицинской и лекарственной помощи детям и подросткам. Задачи исследования. Проанализировать нормативно-правовую базу по вопросам сохранения и укрепления здоровья детского населения в ДОУ; оценить заболеваемость детей и подростков г. Тюмень и выявить факторы, влияющие на их здоровье; проанализировать ассортимент М и ФТ, применяемый в детских садах и школах; изучить особенности выбора лекарственных препаратов для детей; сформировать перечни основных ЛС для ДДУ и школ. Материалы и методы. Проведено исследование на базе 30 медицинских кабинетов детских дошкольных и школьных учреждений г. Тюмень, изучены

Borisenok A. I., Knish O. I.

study the features of the medical and medicinal aid to children and adolescents in educational institutions of the city of Tyumen Under current conditions of development society observed a sharp deterioration in the health of children and adolescents. Study of the peculiarities of medicinal ensure children educational institutions in Tyumen and development of measures based on them, have will improve the medical and medicinal aid to children and keep them health.

Key words: health of children and adolescents, preschool and school institutions, drug provision, drugs. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

163

В помощь практическому врачу Таблица 1 Наиболее часто назначаемые фармакотерапевтические группы и ЛС в детских образовательных учреждениях ФТГ

Частота назначения (%) ДДУ ДШУ

НПВС

13,9

10

Вазодилататоры, сердечнососудистые средства

3,0

11,1

Витамины

6,9

3,3

Спазмолитики

5,0

5,6

Ферменты

2,0

3,3

Антигистаминные ср-ва

5,9

5,6

Седативные препараты Адсорбенты

6,9 7,9

5,6 7,8

Противовирусные средства

1,0

3,3

Секретолитики, мукоретики Антисептики (для горла)

5,0 5,0

5,6 7,8

Антибактериальные мази

5,9

6,7

Местнораздажающие ср-ва Антиконгестанты

2,0 7,9

4,4 5,6

Прочие

21,7

14,3

ЛС Парацетамол 0,5 табл. Цитрамон П табл. Анальгин 0,5 табл. Валидол 0,06 табл. Андипал табл. Корвалол Аскорбиновая к-та 0,05 драже Ревит драже Но-шпа 40 мг табл. Спазмалгон табл. Мезим Форте табл. Панкреатин 0,25 табл. Супрастин 25 мг табл. Тавегил 1 мг табл. Валерианы настойка Уголь активированный 0,25 табл. Арбидол 50, 100 мг Ремантадин 0,05 табл. Таблетки от кашля Ингалипт аэрозоль Левомеколь

Частота назначения (%) ДДУ ДШУ 77 75 53,8 75 53,4 62,5 61,5 62,5 23,1 50,0 38,5 62,5 69,2 25,0 69,2 50,0 69,2 87,5 7,7 50,0 38,5 25,0 23,1 25,0 69,2 87,5 15,4 25,0 61,5 75,0 77,0 75,0 7,7 25,0 0 50,0 30,1 25,0 15,4 62,5 15,4 25,0

Синтомицина линимент 5%

23,1

25,0

Финалгон Нафтизин 0,05%, 0,1% фл. Борная к-та 3% р-р спирт. Оксолиновая мазь 0,25% Олазоль аэрозоль Элеутерококка экстракт Сульфацил натрия капли гл. 20%

7,7 61,5 61,5 61,5 30,8 23,1 69,2

12,5 37,5 50,0 0 37,5 37,5 87,5

нормативно-правовые документы, отчетная документация аптек, обеспечивающих ДУ М и ФТ, проанализированы анкеты врачей-педиатров, принявших участие в экспертной оценке ассортимента ЛС. При проведении исследования использовались методы: аналитический, графический, математико-статистический, социологический, компьютерных технологий. Результаты и обсуждение. Каждое детское образовательное учреждение должно иметь медицинский кабинет, на базе которого учащимся и воспитанникам оказывается медицинская и лекарственная помощь [6]. Анализ нормативно-правовой документации по вопросам сохранения и укрепления здоровья детей и подростков в ДОУ, выявил, что лекарственную помощь регламентирует 5 документов. Информационное письмо Минздрава РСФСР от 04. 02. 1991 «Формирование базового ассортимента лекарственных средств для медпунктов детских дошкольных и школьных учреждений» содержит базовый ассортимент ЛС для ДОУ, набор медикаментов для оказания неотложной помощи в ДДУ и ДШУ, рекомендации по приготовлению отваров и настоев [10]. Однако отвары и настои, применяемые ранее в ДОУ, сейчас вытеснены кислородными и фитококтейлями, а ЛС, рекомендованные в данном письме к применению, морально устаре-

ли, некоторые из них уже не встречаются в аптеках (глютамевит, карболен, натрия гидрокарбонат 0,5 в таблетках). Лидирующее положение в структуре заболеваемости детей и подростков по данным Управления по здравоохранению администрации г. Тюмень занимают заболевания органов дыхания (65% и 49% соответственно). У детей до 15 лет 8% приходится на заболевания нервной системы, 6% занимают болезни органов пищеварения. По мере взросления детей заболевания нервной системы составляют уже 11%, 10% приходится на патологию органов зрения. Преобладание респираторных заболеваний в общей структуре болезней можно объяснить природно-климатическими условиями нашей области, поэтому большая роль должна быть отведена профилактическим мероприятиям. Помимо климатических условий на здоровье детей и подростков в ДОУ влияют следующие факторы: санитарно-гигиенические условия в ДУ [3]; школьные факторы риска [2]; образование и опыт работы медицинского персонала; оснащение медицинских кабинетов и лекарственное обеспечение. Сила влияния этих факторов определяется тем, что они действуют в период интенсивного роста, развития и формирования всех систем организма ребенка длительное время, а

164

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

В помощь практическому врачу Таблица 2 Особенности выбора лекарственных препаратов для детей Жидкие лекарственные формы (ЛФ) для Твердые лекарственные формы приема внутрь Подходят для детей раннего возраста Более приемлемы для подростков Доза не более 5 мл для детей до 5 лет и Возможность деления таблетки на не10 мл – для детей 5 лет и старше сколько частей Индифферентные вспомогательные вещества (красители зачастую вызывают аллергические реакции) Мерная ложка или шприц должны гарантировать точную дозировку состава Маскировка вкуса, отдушка

Упаковка должна представлять собой полимерный удароустойчивый контейнер Стандартизованная доза

Парентеральные формы Для пациентов всех возрастных групп Производитель должен указывать путь введения препарата (подкожно, в/м, в/в) Совместимость с 5% или 10% раствором глюкозы, NaCl 0,45% и 0,9% и их сочетанием При выборе подкожных составов необходимо учитывать уровень рН (около 7,4) Максимальная норма для приема внутрь должна быть установлена в мкг/кг/мин

также комплексно и системно. Поэтому даже в случае минимального влияния каждого из них суммарное воздействие оказывается значительным. Для анализа основного ассортимента М и ФТ, применяемого в ДОУ, мы изучили счета-фактуры аптек на медикаменты для ДОУ г. Тюмень. Номенклатура составила 101 наименование ЛС из 30 фармакотерапевтических групп (ФТГ) по ДДУ и 90 наименований ЛС из 26 ФТГ по ДШУ. Наиболее часто применяемыми группами ЛС в ДДУ являются НПВС, адсорбенты, антиконгестанты, витамины, седативные средства, антибактериальные мази, антигистаминные препараты. В школах структура ассортимента несколько другая. Наиболее применяемые группы ЛС – вазодилататоры и сердечно-сосудистые средства, значительный удельный вес также имеют НПВС, адсорбенты, антисептики для горла, антибактериальные мази, спазмолитики. По частоте применения в ДДУ и ДШУ было выделено 14 основных групп и 29 ЛС, формирующих структуру потребления и характеризующих современное состояние лекарственного обеспечения ДОУ (табл. 1). В педиатрической практике особое значение имеют выбор лекарственной формы препарата, дозировки, а также вопрос о введении необходимого количества лекарства [11]. Выделены особенности выбора лекарственных препаратов для детей [1] (табл. 2). Исследования показали, что препараты, применяемые в ДОУ универсальны как для взрослых, так и для детей, основной лекарственной формой для внутреннего применения являются таблетки. Некоторые препараты имеют противопоказание «детский возраст», поэтому должны быть исключены из арсенала ЛС, применяемого в ДОУ. К таким ЛС относится Цитрамон П, противопоказанный детям до 15 лет в связи с риском развития синдрома Рейе у детей с гипертермией на фоне вирусных заболеваний (частота применения (ч. п.) в ДДУ и ДШУ 54% и 75% соответственно), Спазмалгон, противопоказанный детям до 5 лет (ч. п. в ДДУ 8%). Кроме того, в группу «Прочие средства» вошли антибиотики, сульфаниламиды, гипотензивные средства, не предназначенные для лечебных и оздоровительных мероприятий. С целью оптимизации имеющегося в ДУ ассортимента ЛС, нами был использован метод экспертных

оценок [7] с привлечением в качестве экспертов врачей-педиатров г. Тюмень. Была разработана анкета, позволяющая определить компетентность специалистов и оценить необходимость наличия конкретного ЛС в ДДУ и ДШУ (эффективность ЛС, степень выраженности побочных эффектов, рациональность дозировки, рациональность формы выпуска). Результаты экспертной оценки врачей-педиатров показали следующее: 80% респондентов имеют стаж работы по специальности от 10 лет и выше, из них 95% педиатров имеют различные врачебные категории, общая компетентность экспертов составила 52%. Список препаратов в анкете сформирован на основе анализа счетов-фактур на медикаменты для ДДУ и ДШУ. В него вошли 125 торговых наименований (55 препаратов по МНН) из 25 ФТГ, применяемых в ДОУ. В ходе анализа по критерию «Необходимость наличия в ДОУ» максимальную оценку получили 35 ЛС по торговым наименованиям для ДДУ и 47 ЛС для ДШУ – эти лекарственные препараты вошли в рекомендуемый врачами список ЛС для ДОУ. При сравнении рекомендуемого экспертами списка ЛС и списка наиболее часто применяемых препаратов (по анализу счетов-фактур) было выявлено, что антисептические средства для горла, антибактериальные и местнораздражающие мази, широко используемые в ДОУ, по мнению педиатров, не должны применяться в ДДУ. Рекомендуемый педиатрами ассортимент ЛС для школ несколько шире, чем для детских садов, за счет сердечно-сосудистых средств, антацидов и седативных препаратов, расширена номенклатура НПВС. При формировании окончательных перечней ЛС для детских садов и школ, было учтено компетентное мнение врачей-педиатров под руководством профессора А. Д. Петрушиной. В перечень для ДДУ вошли 26 препаратов по МНН из 17 ФТГ, перечень для ДШУ состоит из 31 препарата по МНН из 19 ФТГ. Перечни содержат ЛС по МНН, торговым названиям, для каждого препарата указана ФТГ, ЛФ и определены показания к применению. Заключение. В ходе исследования было установлено, что базовый ассортимент лекарственных препаратов, рекомендованный к применению в детских садах и школах, морально устарел, к тому же ЛФ для детей имеют некоторые особенности, которые в настоящее время не

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

165

В помощь практическому врачу

учитываются при самостоятельном формировании медицинскими работниками ДОУ перечня М и ФТ. Некоторые ДОУ закупают ЛС, которые могут быть назначены только под контролем лечащего врача на дому без посещения детского учреждения, а также препараты, противопоказанные в детском возрасте. В ходе исследования доказана необходимость разработки единого перечня ЛС для МК ДОУ, что позволит оптимизировать затраты на приобретение ЛС и сохранит здоровье воспитанников и учащихся ДОУ. В исследовании изучены особенности медицинской и лекарственной помощи детям и подросткам в ДОУ, сформированы перечни основных ЛС для медицинских кабинетов ДДУ и школ. литература 1. Арзамасцева А. П., Дорофеев В. Л. Лекарственные средства: современные требования к стандартизации и контролю их качества // Новая аптека. 2007. № 5. С. 58-61.

2. Бирюкова Н. А. Здоровьесберегающие технологии в общеобразовательных учреждениях // Гигиена и санитария. 2006. № 1. С. 76-77.

3. Гребняк Н. П., Агаркова Л. Д. Санитарно-эпидемиологическая характеристика среди детских дошкольных учреждений // Гигиена и санитария. 2000. № 6. С. 46-48.

166

4. Дмитриева Н. В., Бурсикова Н. А., Лаврентьева В. М. Реализация программы «Здоровый ребенок в условиях детского дошкольного образовательного учреждения» // Российский педиатрический журнал. 2001. № 3. С. 50-51.

5. Дремова Н. Б., Спичак И. В., Осипов А. И. Лекарственное обеспечение детских дошкольных и школьных учреждений // Здравоохранение РФ. 1992. № 8. С. 13-14.

6. Касаткин В. Н., Чечельницкая С. М., Рачевский Е. Л. Создание проекта «Школа, содействующая здоровью»: рекомендации администратору // Школа здоровья. 2001. № 2 С. 34-44.

7. Медицинское и фармацевтическое товароведение/ Под ред. Н. Б Дремовой. М.: «МИА», 2008. 608 с.

8. Нургатина, И. Е. Интеграция педагогических условий для психического и физического оздоровления учащихся подросткового возраста: Автореф. дис. ... канд. пед. Наук. Казань, 2004. 22 с.

9. Спичак И. В. Фармакоэкономический менеджмент в детских учреждениях различного профиля // Фармация. 2004. № 1. С. 29-31.

10. Спичак И. В., Дремова Н. Б. Формирование базового ассортимента лекарственных средств для детских дошкольных и школьных учреждений: Инф. письмо МЗ РФ. М., 1991. 10 с.

11. Washington D. S. EMEA Reflection Paper: Formulations of use for the paediatric population. 2006. 132 p.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

В помощь практическому врачу

Васильев А. П., Стрельцова Н. Н., Секисова М. А. Филиал НИИ кардиологии СО РАМН Тюменский кардиологический центр, г. Тюмень

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ СОВРЕМЕННОЙ ФАРМАКОЛОГИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Проведен анализ характера изменений медикаментозной терапии в кардиологии за последние 30 лет. Отмечено сокращение количества используемых фармакологических групп лекарственных препаратов, увеличение количества лекарственных препаратов в каждой фармакологической группе, улучшение фармакокинетики современных медикаментов. Ключевые слова: фармакологические препараты, сердечно-сосудистые заболевания. Контактная информация: Васильев Александр Петрович – тел. 8 (3452) 20-73-86. E-mail: sss@cardio.tmn.ru.

Актуальность. Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику кардиологии высокотехнологичных методов лечения, по-прежнему основным методом терапии сердечно-сосудистых заболеваний остаются лекарственные препараты. Успехи в развитии медицины, произошедшие за последние десятилетия, изменение наших представлений о природе некоторых заболеваний, особенности их патогенеза, разработка и использование методов объективной оценки эффективности лекарственных препаратов, внедрение в клиническую практику принципов доказательной медицины оказали существенное влияние на характер лекарственной терапии. Поэтому представляет интерес проанализировать особенности развития фармакологии за последние 30-40 лет. Если представить перечень лекарственных препаратов, рекомендуемых для лечения стенокардии в 70-х годах прошлого века, то, прежде всего, обращает на себя внимание очень большое количество фармакологических групп используемых медикаментов [1, 2]. В связи с этим на ум приходит высказывание А. П. Чехова: «если против какой-нибудь болезни предлагается очень много средств, то значит болезнь неизлечима». В то время большой популярностью пользовались коронаролитики, в частности курантил, который впоследствии применялся в качестве провокатора ишемии миокарда в т. н. курантиловой пробе. Широко также использовался интенсаин (интенкардин), которому приписывалась способность увеличивать

количество межкоронарных анастомозов и плотность капилляров. Как это покажется ни странным на первый взгляд, в числе антиангинальных препаратов нередко можно было встретить адреностимуляторы (оксифедрин). 30-40 лет назад считалось дурным тоном не включить в терапию коронарной недостаточности кокарбоксилазу, АТФ, рибоксин (инозие F). Кордарон первоначально был предложен как антиангинальный препарат и лишь впоследствии были обнаружены его антиаритмические свойства и весьма скромное антиишемическое действие. В практических рекомендациях того времени можно найти упоминание спазмолитиков, анаболиков, андрогенов и т. д. В 70-80-х годах прошлого века в клиническую практику стали внедряться более пролонгированные по сравнению с нитроглицерином нитраты; и довольно быстро пальма первенства среди антиангинальных препаратов перешла к ним. Все чаще стали применяться β-адреноблокаторы и антагонисты кальция. Дигидрониридиновые производные блокаторов медленных кальциевых каналов первоначально были представлены короткодействующими формами, снискавшими в дальнейшем дурную репутацию. Подавляющее большинство β-блокаторов также характеризовались весьма коротким периодом полувыведения и отличались низкой кардиоселективностью. В то же время в этой фармакологической группе выделялись препараты с т. н. собственной (внутренней) симпатомиметической активностью – свойство, которое в последующем не нашло клинического применения.

Vasiliev A. P., Streltsova N. N., Sekisova M. A.

ASPECTS OF CURRENT DEVELOPMENT OF CARDIOVASCULAR PHARMACOLOGY The authors analyzed the changes in cardiac drug therapy over the past 30 years. There has been a decrease in the number of pharmacological groups of drugs used, a significant increase in the number of drugs within each pharmacological group, and an improvement in pharmacokinetics. The paper provides a revision of clinical and prophylactic value of a number of drugs and drug indications.

Key words: drugs, cardiovascular diseases. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

167

В помощь практическому врачу

В настоящее время из всего этого списка, полагаю не полного, в клинике используются лишь нитраты с пролонгированным действием, β-адреноблокаторы (преимущественно селективные) и антагонисты кальция с длительным периодом полувыведения. Из новых препаратов с антиангинальным эффектом можно назвать предуктал (триметазидин) и кораксан (ивабрадин) [3, 4, 5]. В целях вторичной профилактики ИБС сегодня рекомендуются различные формы аспирина, бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАТФ), статины и омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты. Эффективность данных групп лекарственных препаратов убедительно продемонстрирована в многочисленных исследованиях (YS, LIPID, EUROPA, GISSI-Prevenzione и др.). Прогностический эффект таких антиишемических препаратов, как нитраты и антагонисты кальция у больных ИБС не доказан. Аналогичная картина складывается при анализе лечения артериальной гипертонии (АГ) в 70-80 годах ХХ века. Здесь также отмечается очень большое число фармакологических групп гипотензивных препаратов. Однако сегодня практически утратили свое значение антиадренергические препараты центрального действия (клофелин, резерпин, метилдофа). Из арсенала антигипертензивных средств исчезли симпатолитики (октадин, орнид) и спазмолитики (папаверин, дибазол). Группы α-1-адренолитиков представлена лишь празозином, который также используется крайне редко. Для ганглиоблокаторов осталось лишь одно показание – отек легких на высоте гипертонического криза. В настоящее время в качестве гипотензивных препаратов рекомендованы иАПФ, ß-адреноблокаторы, диуретики, антагонисты кальция и сравнительно новые препараты – блокаторы рецепторов ангиотензина II, со сходным с иАПФ механизмом действия, и агонист имидозолиновых рецепторов физиотенз, который можно отнести к группе адренолитиков центрального действия [3, 5]. Как видим, список фармакологических групп гипотензивных препаратов также сократился более чем вдвое. Таким образом, представленный материал позволяет сделать первый вывод: в результате развития клинической фармакологии, основанной на методах объективной оценки эффективности лекарственных препаратов, и широкого внедрения в клиническую практику принципов доказательной медицины арсенал фармакологических групп лекарственных средств в кардиологии существенного сократился, т. к. была достоверно установлена клинико-прогностическая неэффективность, или выраженная токсичность значительной их части. Эти изменения, безусловно, следует отнести к прогрессивным. В то же время, нельзя не обратить внимание на одну очень важную деталь. Параллельно с сокращением числа фармакологических групп лекарственных препаратов идет неудержимый рост количества препаратов в каждой группе. Данный тезис мы попытаемся

проиллюстрировать на примере иАПФ, популярность которых в последние годы чрезвычайно выросла в связи с выявлением у этого класса препаратов важных клинико-прогностических эффектов. В табл. 1 представлены основные представители современных иАПФ. Все эти препараты объединяет один классовый (групповой) признак – они инактивируют ангиотензин, как это и следует из названия. Однако необходимо подчеркнуть, что все они имеют различную химическую формулу и строение молекулы. Это не может не отразиться на их фармакологических свойствах. В чем же основные различия? Прежде всего, в фармококинетике (табл. 2). Представленные иАПФ характеризуются различной скоростью повышения концентрации препарата в крови после приема внутрь (от 1 до 6 часов) и различным периодом полувыведения (от 3 до 24 часов), от чего зависит кратность приема и приверженность к лечению. Последняя тесно связана также со стоимостью лекарств, количеством возможных побочных эффектов и частотой их встречаемости.

168

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

Таблица 1 Современные иАПФ Оригинальный Международное препарат фирмы название разработчика Каптоприл Капотен Эналаприл Ренитек Лизиноприл Синоприл Квинаприл Аккупро Рамиприл Тритаце Трандолапил Гоптен Фосиноприл Моноприл Периндоприл Престариум Моэксприл Моэкс Беназеприл Лотензин Цилазаприл Инхибейс Спираприл Квадраприл Зофеноприл Закардис Делаприл

Фармакологическая фирма-производитель (Bristol-Maers-Squibb) (Merck Sharp & Donme) (Eczacibasi) (Parke-Davis) (Hoechst) (Knoll) (Bristol-Maers-Squibb) (Servier) (Schwarz Fharma) (Novartis Farma) (La Roche) (Asta Medica) (Berlin chemi)

Большое клиническое значение имеет спектр показаний к применению, подтвержденный трайлами с «твердыми» конечными точками. Как видим из таблицы 2 для всех иАПФ характерно гипотензивное действие. Несколько особняком стоит периндоприл, у которого отмечено сравнительно слабо выраженное гипотензивное действие из-за отсутствия эффекта первой дозы. У большинства препаратов доказано положительное действие при хронической сердечной недостаточности (ХСН). Наиболее широкий спектр показаний к применению имеют эналаприл и рамиприл. Эти иАПФ доказали свою эффективность как при АГ, ХСН, так и при ИБС, включая острый инфаркт миокарда, а также при хронической почечной недостаточности и сахарном диабете [5, 7]. Рамиприл продемонстрировал также эффективность в качестве средства для профилактики инсульта [8]. Суммируя некоторые фармокологические особенности иАПФ, можно составить таблицу, из которой

В помощь практическому врачу Таблица 2 Сравнительная характеристика иАПФ Показания

Каптоприл Эналаприл РамиприЛ

АГ, ХСН, ИБС, ХПН АГ, ХСН, ИБС, ХПН, СД АГ, ХСН, ИБС, ОИМ, ХПН, СД, ДЭ

Кол-во Суммарное число трайбольных лов в трайлах

Кол-во возможных побочных действий

Цена за 30 дней лечения (2010 г)

Сmax/T 1/2

3

25 мг × 3 170–250 руб

1/3

75%

3

90%

16

98674

2

10 мг × 2 р 40-219 руб

4/11

60%

2

90%

19

31482

3

2 мг × 1 р 154-348 руб

3/5

65%

2

90%

13

24695

6/12

25%

1

100%

9

72826

3/11,5

36%

1-2

50%

6

2317

1/3

38%

2

50%

4

39166

4-10

30%

1

33%

1

3724

2/24

60%

1

60%

5

19985

2/9

100%

1-2

100%

2

2192

1,5/7

13%

2

40%

1

93

1/10

37%

2

90%

1

583

2/20

50%

1

45%

1

248

Периндоприл

ХСН, АГ (?), ИБС

4

Лизиноприл

АГ, ХСН

3

Фосиноприл

АГ, ХСН

4

Квинаприл

АГ, ХСН

5

Трандолаприл

АГ, ХСН

5

Цилазаприл

АГ

6

Моэксприл

АГ в менопаузе

5

Беназеприл

АГ, ХСН

5

Спираприл

АГ, ХСН

5

4 мг × 2 р 353-426 руб (706-825 руб) 10 мг × 2 р 150 -196 руб 10 мг × 2 р 209-243 руб 10 мг × 2 р 322-328 руб 2 мг × 1 р 422-484 руб 2,5 мг × 2 р 600-700 руб 15 мг × 2 р 250-263 руб (500-526 руб) 10 мг × 2 р 400-409 руб 6 мг × 1 р 235-255 руб

Биодоступ- Кратность Выведение ность приема почками

Примечание. АГ – артериальная гипертония, ХСН – хроническая сердечная недостаточность, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ХПН – хроническая почечная недостаточность, ОИМ – острый инфаркт миокарда, СД – сахарный диабет, ДЭ – дисфункция эндотелия, Cmax – время достижения максимальной концентрации в крови,T 1/2 – период полувыведения.

Таблица 3 Характеристика иАПФ с точки зрения практического применения Биодоступность Каптоприл Эналприл (ренитек) Рамиприл Лизиноприл (диротон) Фосиноприл (моноприл) Трандолаприл Квинаприл (аккупро) Периндоприл (престариум) Цилазаприл (инхибейс) Моэксприл Бенезаприл Спираприл (квадраприл)

+ +

Сmax/T1/2

Кратность приема

+ + +

+

+

+

Показания

+ +

Минимальное число побочных эффектов

Цена < 350 руб.

Не влияет на уровень креатинина

+ + +

+ + + + +

+ + + +

Преимущественно внепочечный путь элиминации

+ + + +

+ + + +

+ +

+

+

+ +

Примечание. + отмечены препараты, наиболее удовлетворяющие практическому применению.

следует, что более всего удовлетворяют клиническим, фармакологическим, экономическим показателям РАМИПРИЛ и ЭНАПРИЛ (табл. 3). Эти препараты характеризуются высокой биодоступностью, довольно длительным периодом полувыведения, широким спектром показаний, минимальным количеством побочных эффектов, низкой нефротоксичностью и сравнительно невысокой стоимостью. Кроме того, именно этим препаратам принадлежит наиболее мощ-

ная доказательная база. Их эффективность доказана в максимальном числе трайлов с участием большого числа исследуемых. К этой группе мог бы примкнуть и лизиноприл (диротон), хотя фармакокинетические показатели у него несколько хуже. Но, к сожалению, этот препарат выводится исключительно почками, что не очень хорошо при длительном применении. К тому же он имеет дурную репутацию, выделяясь из числа других иАПФ тем, что чаще вызывает импотенцию.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

169

В помощь практическому врачу

значимость ряда давно и хорошо известных лекарственных препаратов. Иллюстрацией к данному тезису могут служить изменения тактики терапии сердечной недостаточности. 30 лет назад центральное место в лечении сердечной недостаточности занимали сердечные гликозиды и диуретики, широко использовались венозные и артериальные вазодилататоры, а также т. н. метаболические препараты. В настоящее время лишь диуретики не потеряли своего значения. Сердечные гликозиды оттеснены на 3-4 место и используются в малых дозах. Лидирующее положение занимают модификаторы нейро-гуморальной системы: иАПФ, бета-адреноблокаторы, блокаторы рецепторов альдостерона. Вазодилататорам (венозным) и метаболическим препаратам (предуктал) придается второстепенное значение. Таким образом, характерные на наш взгляд особенности современной фармакологии можно выразить следующим образом. Сокращение количества фармакологических групп лекарственных препаратов. Увеличение количества лекарственных препаратов в каждой фармакологической группе и наименований каждого препарата. Совершенствование фармакокинетики известных лекарственных форм. Изменение представлений о клинико-прогностической значимости известных лекарственных препаратов.

Популярный в настоящее время препарат престариум, особенно после исследования EUROPA, отличается невысоким гипотензивным эффектом, сравнительно малым спектром клинических показаний, высокой стоимостью и относительно коротким периодом полувыведения. Опасна также его передозировка. Таким образом, можно выделить 2 (3) иАПФ, наиболее изученных и максимально удовлетворяющих клиническим требованиям. Кому нужны остальные? Больному? Врачу? Когда мы говорим о тех или иных свойствах фармакологического средства, следует помнить, что данная информация получена в ходе исследования оригинальных препаратов. Высокая стоимость последних компенсируется созданием препаратов – генериков, т. е. копий оригинальных препаратов, стоимость которых значительно ниже. И это хорошо при условии сохранения ими основных свойств оригинального препарата. Но возникают те же вопросы: зачем их так много? И кому это надо? Таким образом, можно сформулировать второй вывод из анализа особенностей современной фармакологии: увеличение количества лекарственных препаратов (копий) в каждой фармакологической группе и наименований препаратов с аналогичными фармакологическими свойствами. Наблюдается 2 разнонаправленных процесса. С одной стороны, кардиология освобождается от балластных фармакологических групп, с другой, каждая группа «разбухает» от увеличивающегося количества лекарств с единым механизмом действия и числа их названий. В первом случае изменения обусловлены интересами медицины, во втором – просматриваются, прежде всего, коммерческие интересы фармакологических компаний. Следует отметить значительные успехи фармакологии в совершенствовании фармакокинетических свойств лекарственных форм, последнее поколение которых отличается существенно большей продолжительностью действия по сравнению со своими предшественниками: сустак – опикард, анаприлин – небилет, коринфар – амлодипин. В связи с трансформацией наших представлений о некоторых патофизиологических и патогенетических процессах в кардиологии, произошедшей за последние годы, была пересмотрена клинико-прогностическая

1. Машковский М. Д. Лекарственные средства. В 2-х томах. 9-е изд. М.: Медицина, 1977.

2. Метелица В. И. Справочник кардиолога по клинической кардиологии. Чазова Е. И. (ред). 2-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1987.

3. Национальные клинические рекомендации. М.: 2008.

4. Карпов Ю. А., Сорокин Е. В. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Стратегия и тактика лечения. М.: «Реафарм»; 2003.

5. Кардиология: национальное руководство. Беленков Ю. Н.,. Оганов Р. Г. (ред) М: ГЭОТАР–Медиа; 2007.

6. Корзун А. Н., Кирилов М. В. Сравнительная характеристика ингибиторов АПФ. Экология человека 2003; 2: 16-22.

7. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study investigators.

Effects of an angiotensin-converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patient. New Engl J Med 2003; 342: 145-53.

8. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study investigators.

Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of HOPE study and MICROHOPE substudy. Lancet 2000; 355: 253-9.

170

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

ЛИТЕРАТУРА

В помощь практическому врачу

Волкова Ю. Л., Стрелин С. А., Махнев А. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

Экспериментальное обоснование применения гемостатической губки из восстановленной оксигенизированной целлюлозы для остановки кровотечения из ран печени Летальность при травме печени остается достаточно высокой. Существующие сегодня методы гемои желчестаза не всегда эффективны, поэтому необходим поиск нового эффективного метода хирургического лечения. Ключевые слова: гемостатическая губка «Серджисел», травма печени, гемостаз, крово- и желчеистечение. Контактная информация: Махнев Андрей Владимирович – тел. 8 (3452) 28-71-93. E-mail: Lul72@mail.ru

Актуальность. Используемые в настоящее время методы гемостаза, по мнению ряда авторов, не удовлетворяют требованиям современной хирургии. Отмечается, что находящиеся в арсенале хирургов способы гемостаза, включая физические методы мало эффективны, не обеспечивают надлежащей степени надежности остановки кровотечения и имеют существенные побочные действия, которые затрудняют и удлиняют реабилитационный период [1]. В мирное время частота травматических повреждении печени составляет 13,4-49% в структуре абдоминальной травмы, и не имеет тенденции к снижению [2] Результаты хирургического лечения повреждений печени даже в мирное время остаются неудовлетворительными: показатель послеоперационных осложнений достигает 41%, а летальность при изолированных ранениях и повреждениях печени достигает 20%. Одной из главных причин летальности в послеоперационном периоде являются повторные кровотечения и возникающие осложнения на фоне недостигнутого гемо- и желчестаза [6]. В последнее время разрабатывают способы остановки кровотечения, требующие применения наукоемкого производства и высокотехнологичного оборудования, зачастую громоздких размеров и ненадежных в эксплуатации, требующих значительных материальных затрат [4, 5]. Одними из наиболее трудных для хирургического лечения, остаются колото-резаные раны с длинным раневым каналом и сквозные ранения печени [3]. Это связано с трудностью герметизации длинного раневого канала при сквозных ранениях печени, что приводит к формированию центральных гематом и абсцессов пече-

ни. Вышесказанное повышает актуальность применения новых современных способов гемостаза при сквозных ранениях печени, которые по сравнению с другими имеют преимущества в эффективности, атравматичности, отсутствии осложнений, простоте применения. Цель исследования. Достижение гемо- и желчестаза при сквозных ранениях печени в эксперименте. Материалы и методы. Для осуществления поставленной цели был применен метод гемо- и желчестаза: тампонада раневого канала гемостатической губкой из восстановленной оксигенизированной целлюлозы. В ходе эксперимента, выявлено, что данная гемостатическая губка мигрирует, было решено фиксировать ее прошиванием П-образным швом. На 21 экспериментальном животном (беспородных собаках обоего пола) проводили моделирование сквозной колоторезаной раны печени длиной 2 см с диастазом краев раны 0,3-0,4 см и глубиной раневого канала до 1,5-2 см, которая обусловлена анатомическим строением печени экспериментальных животных. Далее рану тампонированировали гемостатической губкой из восстановленной оксигенизированной целлюлозы и прошивали викрилом 2/0, подобранным в соответствии с глубиной и длиной раневого канала. Техника выполнения методики: из отдельных слоев гемостатического материала формировали рыхлый тампон, захватывали его пинцетом и вводили в раневой канал. После чего проводили прошивание раны викрилом 2/0 на атравматичной хирургической игле «П»-образными швами. Прошивание выполняли для предотвращения выпадения губки из раневого канала. Гемостатическая губка из восстановленной оксиге-

Volkova J. L., Strelin S. A., Makhnev A. V.

An experimental study of hemostatic sponge of reconstituted oksigenizirovannoy cellulose to stop bleeding from the wounds of the liver Mortality in liver injury remains high. Existing methods of hemostaza and zhelchestaza not always effective, so you must use an effective method.

Key words: hemostatic sponge «Serdzhisel», liver injury, hemostasis, blood and zhelcheistechenie. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

171

В помощь практическому врачу

низированной целюлозы. Состоит из полиоксиангидроглюкуроновой кислоты (РОЦ), которая обеспечивает надежный гемостаз. Низкий рН (2,5-3,0), разрушающий структуру белков крови при контакте с тканью гемостатика, приводит к ускорению тромбообразования. Скорость наступления гемостаза 2-4 минуты. Полная абсорбция гемостатика (ферментативный гидролиз) наступает в течение 7-14 дней. Тканевая основа гемостатического материала из восстановленной оксигенизированной целлюлозы служит матрицей для прикрепления и активации тромбоцитов. Макроскопическое наблюдение осуществляли после эвтаназии животных на 1, 3, 7, 14, 21, 30 сутки. Эти периоды наблюдения взяты с учетом закономерностей течения раневого процесса. Результаты и обсуждение. Все собаки остались живы. Фиксирующие швы на печень показали свои недостатки во время операции: кровотечение из вколов и выколов иглы, прорезывание нитью паренхимы печени, за счет чего у 6 экспериментальных животных происходило увеличение размеров раны. Кровотечение из вколов и выколов иглы останавливали компрессией раны марлевой салфеткой. Окончательный гемо- и желчестаз из моделированных ран был достигнут в 95,2% случаев. Одной собаке, через сутки после операции была выполнена релапоротомия, показанием к которой послужили, вялость животного, напряжение передней брюшной стенки при пальпации живота. При ревизии обнаружили 150 мл старой крови во всех отделах живота, в дальнейшем обнаружили прорезанную лигатурами паренхиму печени и частичную миграцию губки из раневого канала. По одному случаю на 3 и 5 сутки в подпеченочном пространстве выявлены следы старой крови 20 и 15 мл – соответственно, зона ушивания была опаяна окружающими органами. В дальнейшем, в среднем, к 21 суткам послеоперационного периода в области ушивания раны печени определялся видимый рубец. Спаечный процесс развился в 5 случаях с эпицентром нахождения в области раны печени (к ране подпаян сальник), что можно связать с наличием инородного тела в брюшной полости. При макроскопической оценке по срокам заживления раны наблюдалось следующее: на 1 сутки у 2-х животных следов рубцевания не отмечено, цвет печени в области раны темно-вишневого цвета, присутствует отечность паренхимы печени, рыхлый инфильтрат в области раны, образованный подпаянным сальником к зоне ушивания, так же в области раны-наложения фибрина. Лигатуры четко визуализируются. У одного экспериментального животного на секции кровь во всех отделах брюшной полости в количестве 150 мл, обнаружена частичная миграция гемостатической губки и прорезанные лигатуры, так же присутствовала отечность паренхимы, сальник рыхло подпаян к области раны. На 3-и сутки у всех 3-х животных подверженных секции сохранялась отечность в зоне повреждения паренхимы, цвет этого участка печени более темный, отмечены признаки формирования соединительной ткани между краями раны виде налета фибрина.

У краев раны хорошо заметны лигатуры. У одного животного в подпеченочном пространстве обнаружено 20 мл геморрагического выпота и рыхлые спайки в области раны. На 5-е сутки отечность ткани в зоне повреждения уменьшилась, на месте раны начал формироваться хорошо заметный соединительнотканный рубец с вовлечением в процесс и шовного материала, цвет паренхимы печени становился более светлым. На 7-е сутки у 3-х экспериментальных животных происходит частичное лизирование губки, видны нити викрила, более выраженым стал процесс формирования звездчатой формы рубца на месте раны, цвет этого участка печени приближался по интенсивности к цвету неповрежденных участков печени. У одной из собак обнаружен рыхлый спаечный процесс в области раны. На 14-е сутки малозаметны лигатуры, гемостатическая губка не визуализировалась, цвет печени одинаков на всей ее поверхности, отмечен линейный рубец. У одной и трех собак единичные плоские спайки в области раны. На 21-е и 30-е сутки опыта сформирован рубец, лигатур не обнаружено у одного животного единичные плоские спайки в области раны. Заключение. При выполнении данной методики наблюдали следующие технические сложности: при заполнение раневого канала губкой из восстановленной оксигенизированной целлюлозы, кровотечение из вколов и выколов иглы, прорезывание нитью паренхимы печени, трудность в распределении силовой нагрузки при завязывании узлов: при слабом натяжении – недостаточно для достижения гемостаза, при сильном – прорезывание паренхимы, что зависит от состояния паренхимы печени. Применение тампонирования раневого канала губкой из восстановленной оксигенизированной целлюлозы и прошивание раны «п»образным швом для достижения гемо- и желчестаза при сквозных колото-резаных ранениях печени имеет ряд недостатков, которые обусловлены техническими особенностями выполнения, и трудностями, приводящими к развитию интра- и послеоперационных осложнений. Несмотря на недостатки этого метода, он является достаточно эффективным для достижения окончательного гемо- и желчестаза 95,2%, при этом летальность у подопытных животных не отмечена.

172

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

Литература 1. Алимов А. Н. и др. Оценка тяжести состояния у пострадавших с сочетанными и изолированными повреждениями живота. //Хирургия, 2005. №9. С. 31-35.

2. Бирюков Ю. В., Волков О. В., Травникова Н. Л. Повреждения печени. // Ан. хир. гепат. 1998. Т. 3. № 3. С. 177-178.

3. Борисов А. Е. и др. Диагностика и хирургическое лечение изолированных и сочетанных травматических повреждений печени //Вестник хирургии, 2007. т. 166, № 4. С. 35-39.

4. Ильин Д. А., Майбородин И. В. Образование рубца печени // Хирургия. 2002. № 11. С. 70-72.

5. Лапкин К. В. Отзыв о применении радиохирургического прибора «SURGITRON» в хирургии органов брюшной полости / Актуальные проблемы хирургической гепатологии. М., 2000. С. 54.

В помощь практическому врачу

Захарова Н. А., Duffy S. W., Mackay J., Котляров Е. В. Учреждение Ханты- Мансийского автономного округа – Югры Окружная клиническая больница, Межрайонный онкологический центр, г. Ханты-Мансийск

Анализ эпидемиологии рака молочной железы на территории Ханты-Мансийского автономного округа – Югры в период 2002-2010 гг. Анализ заболеваемости по раку молочной железы на территории ХМАО-Югра показал, что округ относится к регионам так называемого «среднего риска», то есть показатели ниже, чем в Западной Европе и США, но выше, чем в Юго-Восточной Азии. Оценка указанного показателя демонстрирует значительный рост. Смертность от рака молочной железы в Югре снижается. Ключевые слова: заболеваемость, смертность, рак молочной железы. Контактная информация: Захарова Наталья Александровна – тел. 8-902-814-17-21. Е-mail: n.zakharova@now-uk.com

Актуальность. Рак молочной железы занимает лидирующую позицию среди злокачественных новообразований у женского населения в большинстве стран мира, а также является основной причиной смерти женщин в возрасте старше 40 лет. В Европе наиболее высокий уровень заболеваемости раком молочной железы наблюдается в наиболее благополучных (социально и экономически) странах – Дании, Нидерландах, Англии, Швеции. Причины роста количества женщин с патологией молочной железы многочисленны, однако во многом они объясняются значительными изменениями характера питания населения и моделью репродуктивного поведения человека [1, 2, 5-9]. Кроме того, в формировании комплекса факторов риска для патологии молочных желез важную роль играют экономические, социальные и географические особенности различных территорий. Материалы и методы. Ханты-Мансийский автономный округ – Югра (далее ХМАО или Югры) является основным нефтегазоносным регионом России и одним из крупнейших нефтедобывающих регионов мира, лидирующим по целому ряду основных экономических показателей, характеризующимся высоким материальным уровнем жизни населения с наличием социальных гарантий. В течение многих лет на территории Югры в структуре онкологической заболеваемости рак молочной железы является самой частой опухо-

лью у женщин. Исследование эпидемиологических особенностей рака молочной железы на территории Югры охватывает временной период с 2002 по 2010 год включительно. Анализ демографической ситуации в округе показал наличие значительных изменений в структуре женского населения за исследуемый период. Основное внимание при изучении демографии было уделено возрастным группам 40-49 лет, старше 50 лет. Интерес к данной категории женщин объясняется наличием реализуемой с 2007 года в Югре скрининговой программой по ранней диагностике рака молочной железы [3]. Стандарт проводимого скрининга: по 2 проекции (прямая и косая) каждой молочной железы для женщин в возрасте старше 40 лет, оценка снимков одним рентгенологом, частота обследования – 1 раз в 2 года. Разработан и внедрен алгоритм диагностических мероприятий [4]. До 2006 года в Югре количество женщин в возрасте 40-49 лет преобладало над таковым в возрасте 50 лет и старше. Отмечен рост численности женского населения в возрасте старше 50 лет и некоторое снижение показателя для возрастной группы 40-49 лет. В рамках исследования оценены показатели заболеваемости и смертности по раку молочной железы в целом по округу и по возрастным группам 40-49 лет, старше 50 лет и суммарно по этим группам. Изучены особенно-

Zakharova N. A., Duffy S. W., Mackay J., Kotlyarov Y. V.

The evaluation of the breast cancer epidemiology in the Khanty-Mansiysky Autonomous Okrug – Ugra during 2002-2010 years.

The main aim of this study is to evaluate the epidemiology of the breast cancer in Khanty-Mansiysky Autonomous Okrug – Ugra. The data pertained to the period 2002–2010, and included pathology data. The rates of breast cancer incidence and mortality indicate that the region is one in which the population is at medium risk of developing the disease.

Key words: breast cancer incidence, mortality, epidemiology. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

173

В помощь практическому врачу

сти смертности от рака молочной железы, в зависимости от промежутка времени с момента установления диагноза в вышеуказанных возрастных группах. Проанализирована динамика изменений патоморфологических характеристик злокачественных опухолей молочной железы, выявленных в период с 2002 по 2010 год. В качестве критериев выбраны размеры опухоли (более 2 см), наличие или отсутствие вовлечения в заболевание регионарных лимфатических узлов. Исследование в целом основано на материалах канцер-регистра Окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийска. Окружной популяционный канцер-регистр создан в 2001 году, в качестве программного обеспечения была принята версия 23 0.0.0. Популяционные раковые регистры РФ, г. Санкт-Петербург. Результаты и обсуждение. Анализ данных канцеррегистра показал, что в Ханты-Мансийском автономном округе – Югра в общей структуре онкологической заболеваемости в течение последних лет рак молочной железы является одной из самых частых злокачественных новообразований. В структуре онкологической заболеваемости у женского населения округа эта патология стойко удерживает первое место. Следует также отметить, что в структуре заболеваемости населения округа колоректальный рак (суммарно рак ободочной кишки и рак прямой кишки) занимает третье место, обгоняя рак желудка. Аналогичная ситуация наблюдается в экономически развитых странах Европы. Оценка «грубого» показателя заболеваемости раком молочной железы за исследуемый период выявила его значительное увеличение, наиболее ощутимое в возрастной группе женщин старше 50 лет. Изучение патоморфологических особенностей злокачественных новообразований молочной железы, выявленных в ХМАО за 9 лет, показало наличие снижения количества опухолей размерами до 2 см (T1 по классификации TNM). Причем явная тенденция к этому отмечена после 2007 года, то есть после внедрения в округе маммографического скрининга среди женщин в возрасте старше 40 лет. Анализ смертности женского населения Югры от рака молочной железы в изучаемых возрастных группах стабильное снижение показателя в период с 2002 по 2010 год во всех возрастных группах. При этом среднее значение показателя в возрастной группе 40-49 лет до 2008 года включительно почти в 3 раза, а далее – вдвое меньше, чем среди женщин в возрасте старше 50 лет. Представили интерес результаты оценки времени наступления смерти от рака молочной железы с момента диагностики заболевания у женщин в возрастных группах 40-49 лет и старше 50 лет. Установлено, что среди пациенток в возрасте 40-49 лет летальный исход в результате болезни в течение 2 лет с момента диагностики злокачественной опухоли наблюдался на 5% чаще, чем в старшей возрастной группе женщин с аналогичным диагнозом. Среди пациенток 50 лет и старше около трети прожили более пяти лет с момента установления диагноза, в возрастной группе 40-49 лет – менее четверти. Наиболее вероятной причиной 174

полученных особенностей является то, что течение заболевания значительно агрессивнее у пациенток более молодого возраста. Приведенное на диаграмме процентное соотношение в обеих возрастных группах практически не менялось за изученный период. Заключение. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди женского населения в Югре рак молочной железы стабильно находится на первом месте, а в структуре причин смертности занимает третье место. Анализ заболеваемости по раку молочной железы на территории ХМАО показал, что округ относится к регионам так называемого «среднего риска», то есть показатели ниже, чем в Западной Европе и США, но выше, чем в Юго-Восточной Азии. Оценка указанного показателя в округе в период 2002-2010 гг. из расчета на 100000 женского населения демонстрирует значительный рост, а наибольшее значение данного показателя отмечено в возрастной группе старше 50 лет. Смертность от злокачественного новообразования молочной железы в Югре снижается. Наиболее значительное уменьшение показателя прослежено в возрастной группе старше 50 лет (p=0,004), а также в целом для женского населения старше 40 лет (p<0,001). Однако связывать данные изменения показателя с действующей в округе скрининговой программой еще рано. Анализ патоморфологических характеристик рака молочной железы, выявленного в Югре за исследуемый период, выявил появление с 2007 года тенденции к снижению диагностированных количества опухолей размерами более 2 см, что может быть расценено как эффект реализуемого в округе маммографического скрининга. литература 1. Белилова Н. С., Белилов Ф. И. Факторы риска и профилактика рака. Часть II. // Клиническая медицина, 2005, № 12. С. 20-24.

2. Демидов С. М., Берзин С. А., Лисьева С. Д. Активное выявление и лечение предрака молочных желез. Екатеринбург: УГМА, 2001. 163 с.

3. Захарова Н., Котляров Е. Опыт организации скрининговых мероприятий по ранней диагностике рака молочной железы в условиях северных регионов России // Российский онкологический журнал, 2010. № 3. С. 31-34.

4. Захарова Н., Котляров Е., Громут И., Филимонов А. Оценка качества маммографического скрининга и исследование факторов риска по раку молочной железы на базе окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийск // Уральский медицинский журнал. 2010. № 12(77). C. 55-59.

5. Кулаков В. И. и др. Тактика ведения больных с сочетанными доброкачественными гиперплазиями молочных желез и женских половых органов // Маммология. 2005. № 3. С. 4-7.

6. Макаренко Н. П. Фиброзно-кистозная болезнь // Рус. мед. журнал. 2005. № 13. С. 875-878.

7. Семиглазов В. Ф. Скрининг для раннего выявления рака молочной железы // Медицинский альманах. 2008. № 4. С 63-65.

8. Хайленко В. А. и др. Дисплазия молочной железы (фибрознокистозная болезнь). М., 1999. С. 7-12.

9. Юренева С. В., Коновалова В. Н., Сметник В. П. Заместительная гормонотерапия: дискредитация и реабилитация (обзор литературы) // Проблемы репродукции. 2009. № 2. С. 74-78. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

В помощь практическому врачу

Зотов П. Б., Уманский М. С., Куценко Н. И., Кузнецов П. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

Суицидологический регистр – первый опыт системного суицидологического учета Авторы на основе статистических данных о высокой распространенности самоубийств в России и Тюменской области с целью создания эффективной системы превенции обосновывают необходимость создания системы регистрации и учета суицидальных действий – суицидологический регистр. Информация должна носить персонифицированный характер, с указанием основных характеристик суицидента, что позволит проводить более точный анализ для разработки эффективных мер помощи и профилактики. Источниками поступления информации в регистр, кроме медицинских организаций, должны являться учреждения образования, социальной помощи, милиция и др. Ключевые слова: суицидологический учет, суицид. Контактная информация: Зотов Павел Борисович – тел. 8 (3452) 46-14-63. Е-mail: sibir@sibtel.ru Актуальность. Россия занимает одно из ведущих мест в мире по количеству самоубийств. Ежегодно в нашей стране добровольно уходят из жизни более 50000 человек. Только в Тюменской области с населением 3,2 млн человек каждый год регистрируется 1100-1200 случаев завершенных суицидов. При этом стандартизованные показатели значительно превышают уровень, оцениваемый экспертами ВОЗ, как критический (выше 20 случаев на 100000 населения): 2004 г. – 32,1; 2005 г. – 34,3; 2006 г. – 28,4;. 2007 г. – 27,6; 2008 – 38,4; 2009 – 37,9; 2010 г. – 38,7 на 100000 населения. Такая ситуация в регионе, безусловно, требует поиска путей снижения смертности, тем более, что гибель от самоубийств – это потенциально регулируемый показатель, поддающийся влиянию не только социально-экономических, но и медицинских, психологических факторов [3, 4]. Опыт внедрения мер профилактики самоубийств, предусмотренных Приказом МЗ №148 от 06.05.1998 г. «О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением», во многих регионах России, в том числе и в Тюменской области, показал их низкую эффективность. Между тем, эффективная работа по превенции суицидов должна опираться на систему активного выявления, регистрации и учета, позволяющей четко определить тот контингент, воздействие на который будет способствовать снижению числа завершенных самоубийств. В первую очередь это лица, совершившие суицидальную по-

пытку и проявляющие внешние признаки повышенной суицидальной готовности (активные суицидальные высказывания, суицидальные угрозы, суицидальный шантаж). Коррекционная работа среди этого контингента и является тем ведущим направлением профилактики добровольного ухода из жизни, т. к. известно, что до 66% лиц, совершивших суицидальную попытку, в последующем ее повторяют [6, 7]. Материал и методы. Действующей системы активному выявлению и регистрации суицидальных действий в настоящее время в России нет. Основной статистический материал по проблеме самоубийства дает лишь показатель общего числа завершенных случаев суицида. Анализ получаемых при этом данных может дать только примерные, общие представления о требуемых мерах профилактики. Более точную базовую информацию о приоритетных направлениях превентивных мер могли бы дать показатели частоты суицидальных попыток. Однако их число можно назвать только очень приблизительно. Проводимые в литературе данные [1] свидетельствуют о том, что количество суицидальных попыток может превышать показатель самоубийств в 10-15 раз и выше. То есть, применительно к Тюменской области эта цифра может составлять 11000-18000, а в стране в целом – 500000750000 (!) случаев в год. Еще менее точны цифры о повозрастном и половом составе этого контингента. Так, средние соотношения 1 к 10-15 в общей популяции, резко изменяются при рассмотрении суицидальной

Zotov P. B., Umansky M. S., Koutsenko N. I., Kuznetsov P. V.

SUIciDaL REGISTER – THE FIRST EXPERIENCE OF THE SYSTEM OF ACCOUNTING SUIcIDe The authors on the basis of statistical data on the high suicide rate in Russia and the Tyumen region in order to create an effective system of prevention justify the need for a system of registration and recording of suicidal actions – suicidal register. Information should be personified, showing the main characteristics of suicides that would allow for more accurate analysis to develop an effective care and prevention. Information sources in the Register, except for health care organizations, must be educational institutions, social welfare, police, etc.

Key words: suicide, suicidal register. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

175

В помощь практическому врачу

активности в возрастном аспекте. В подростковом периоде это соотношение может достигать 1 к 50-100, снижаясь в молодом возрасте до 1 к 15, в зрелом и пожилом – до 1 к 2-5 [1, 8]. Так же различается и гендерный показатель. Если среди погибших от суицида соотношение мужчин и женщин обычно составляет 4 к 1, то среди лиц, совершивших суицидальную попытку, женщины составляют 70-75% [4, 5]. Обобщая эти данные, можно сделать вывод о том, что сегодня мы можем только в самых общих чертах указать число и основной контингент, на который должны быть направлены меры суицидальной превенции. При этом и сами меры носят достаточно общий, и, соответственно, малоэффективный характер. Практическим выводом в этих условиях, способным принципиально изменить сложившуюся ситуацию, является создание специализированной системы выявления, регистрации и учета случаев суицидальной активности в регионе – суицидологический регистр [2,3]. Результаты и обсуждение. На наш взгляд, основным принципом работы регистра является учет не просто случаев суицидальных действий, а учет и внесение в электронную базу персонифицированных данных, включающих основные социальные категории каждого суицидента, характеристики совершенных ими суицидальных действий и др. Персонифицированные данные при сопоставлении их с существующими сегодня регистрами различных нозологических форм (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, рассеянный склероз, рак и др.), а так же отдельных режимных контингентов (сотрудники милиции, военные, лица, содержащиеся под стражей и др.) позволяет оценить их суицидальную активность и определить возможные направления профилактики и лечебной помощи. Источником информации должны являться лечебно-профилактические учреждения различного уровня, служба «скорой помощи», учреждения системы образования, а так же другие источники (милиция, социальные службы и др.) [2-4]. Проводимые в настоящее время организационные мероприятия по созданию системы суицидальной превенции на базе Тюменской областной клинической психиатрической больнице (ТОКПБ) включают следующие основные положения и направления: 1. Суицидологический регистр создается с целью учета суицидальных попыток и завершенных суицидов в регионе, а так же контроля эффективности проводимых превентивных мероприятий.

2. Суицидологический регистр является подразделением Центра суицидальной превенции (в структуре областной психиатрической больницы – на базе организационно-методического отдела с выделением отдельной ставки и физического лица, отвечающего за организацию данного вида учета).

3. Сбор информации в базу данных о суицидальных действиях должен проводиться из источников различного уровня:

– специализированная система мединформации – системное получение информации из регионального медицинского информационно – аналитического центра (МИАЦ) о случаях завершенных суицидов. Информация включает пофамильный список суицидентов и весь перечень пунктов, указанных в талоне регистрации смертельного исхода; – неспециализированная система мединформации – передача медицинскими учреждениями (скорая помощь, стационары, поликлиники и др.) в суицидологический регистр информации о всех попытках и завершенных суицидах, попавших в поле зрения ЛПУ, путем заполнения специального талона; – система социальной помощи – передача в суицидологический регистр информации о суицидальных действиях, путем заполнения единого талона; – система образования – передача в суицидологический регистр информации о суицидальных действиях, путем заполнения единого талона.

4. Организация системы учета суицидальных действий в ТОКПБ – разработка специальной формы учета суицидальных действий лиц, состоящих на учете в ТОКПБ – отдельный бланк с перечнем регистрируемых и деонтологически отредактированных и закодированных категорий.

5. Разработка и внедрение электронной системы учета и анализа информации (программного обеспечения) суицидологического регистра, с обязательной возможностью совмещения существующих систем специализированных регистров. Заключение. В целом, обобщая приведенные выше данные, можно отметить, что проводимые нами мероприятия являются первым системным опытом в нашей стране создания и практического внедрения суицидологического регистра. Анализ эффективности работы организуемой службы планируется проводить ежеквартально для внесения необходимых коррекционных мероприятий.

176

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

Литература 1. Амбрумова А. Г. Психология самоубийства // Социальная и клиническая психиатрия. 1996. Том 6, № 4. С. 14-20.

2. Зотов П. Б., Родяшин Е. В., Уманский С. М. Суицидологический регистр – важный организационный элемент системы суицидальной превенции // Суицидология. 2010. № 1. С. 8-9.

3. Зотов П. Б., Родяшин Е. В., Уманский С. М., Кузнецов П. В. Проблемы и задачи суицидологического учета (организация регистра) // Тюменский медицинский журнал. 2011. № 1. С. 10-11.

4. Зотов П. Б., Уманский С. М., Уманский М. С. и др. Суицидальное поведение в Тюменской области: некоторые эпидемиологические и клинические аспекты // Медицинская наука и образование Урала. 2009. № 2. С. 113-115.

5. Крыжановская Л. А. Особенности суицидального поведения в США // Социальная и клин. психиатрия. 2000. № 3. С. 97-105.

6. Jianlin J. Suicidal rates and mental health services in modern Сhina // Crisis. 2000. Vol. 21, № 3. P. 118-121.

7. Bille-Brahe U. et al. A repetition-prediction study on European parasuicide populations. Part II of the WHO/Euro Multicentre Study on Parasuicide in cooperation with the EC Concerted Action on Attempted Suicide // Crisis. 1996. Vol. 17. № 1. P. 22–31.

В помощь практическому врачу

Иванов В. В., Свазян В. В., Лебедева К. А., Аксельров М. А., Белькович С. В., Рушанян Р. Г. ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

Особенности диагностики обструктивных уропатий у детей раннего возраста Для выявления обструктивных уропатий у новорожденных и детей раннего возраста разработан и внедрен алгоритм антенатального ультразвукового метода обследования. Выявлена врожденная урологическая патология у 81,8% пациентов. Ключевые слова: Ранняя диагностика, новорожденные, обструктивные уропатии. Контактная информация: Иванов Вадим Васильевич – тел. 8 (3452) 28-71-23. E-mail: iww41@yandex.ru

Актуальность. Наиболее распространенной и одной из важных проблем в детской урологии являются пороки развития мочевой системы у детей раннего возраста [5]. В последние годы отмечается выраженная тенденция к увеличению частоты врожденной урологической патологии у детей, в частности обструктивных уропатий [2, 6]. По данным Пугачева А. Г. [6] аномалии почек составляют 35-40% среди всех пороков развития. Патологоанатомические исследования свидетельствуют о том, что 10-14% детей рождаются с пороками мочеполовой системы. Процент ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения врожденной патологии верхних отделов мочевыделительной системы в последние годы стабилизировался и не имеет тенденции к снижению [3, 7, 10]. Одним из основных условий улучшения результатов лечения этой группы детей является их ранняя диагностика и, соответственно, раннее лечение. Исходя из вышеизложенного, поиск новых методов раннего выявления пороков развития мочевыделительной системы у детей с помощью современных методов диагностики на ранних этапах развития патологии представляется достаточно перспективным и обнадеживающим. Внедрение в алгоритм наблюдения беременных женщин метода ультразвукового исследования плода на этапах беременности позволяет предполагать выявление различных аномалий развития внутриутробно [1]. Внедрение этих методик в детскую урологию представляется перспективным, что и определяет актуальность проблемы. Цель исследования. Улучшить результаты выявления и лечения детей с врожденными обструктивными

уропатиями за счет внедрения в алгоритм диагностики ультразвуковых методов исследования. Материалы и методы. Произведен ретроспективный анализ истории болезней 131 детей с обструктивными уропатиями, находившихся на лечении в детском стационаре ОГКБ№2 г. Тюмень за 2007 и 2009 гг., из них мальчиков 85 (65%), девочек 46 (35%). Дети были разделены на две группы: 1-я – основная 77 (59%) детей, из которых мальчиков 55 (71,5%), девочек 22 (28,5%), с обструктивными уропатиями, диагноз которым был выставлен внутриутробно при помощи ультразвукового исследования и лечение которым проводилось с первых дней жизни, без присоединения вторичной хронической инфекции; 2-я – контрольная группа 54 (41%), из них мальчиков 30 (55,5%), девочек 24 (44,5%) с обструктивными уропатиями, у которых данная патология была выявлена в более позднем возрасте. Был разработан алгоритм раннего выявления врожденной патологии верхних отделов мочевыделительной системы с помощью преи постнатального УЗИ исследования плода на разных этапах его развития, состоящий из: – Ультразвукового исследования беременных женщин для целенаправленного выявления врожденной патологии мочевыделительной системы плода. Проводилось ультразвуковое исследование женщинам на 22-24-й недели беременности, когда уже сформировано около 300000 нефронов [4]. Из 314 обследованных женщин в эти сроки беременности у 77 (24,5%) выявлена патология мочевыделительной системы. Следующее УЗИ выполняли на 32-34-й недели внутриутробного развития, когда полностью

Ivanov V. V., Svazyan V. V., Lebedevа K. A., Akselrov M. A., Bel'kovich S. V., Rushanyan R. G.

Peculiarities of the diagnosis obstructive uropathy in infants For the early detection of obstructive uropatij in newborn infants and young children true introduction to algorithm for examining the antenatal Ultrasound method. Resulting in early detection and early surgical treatment without attaching secondary infection of urinary system. Immediate and long-term postoperative periods occur smoothly.

Key words: early diagnosis, newborn, obstructive uropatii. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

177

В помощь практическому врачу

В результате предложенного алгоритма исследования в 63 наблюдений, что составляет 81,8%, возможна оперативная коррекция. Раннее выявление создало предпосылки для ранней хирургической коррекции выявленной патологии до возникновения и присоединения вторичных патологических симптомов заболевания, в том числе и вторичной инфекции мочевыделительной системы. Данное обстоятельство мы считаем решающим в профилактике послеоперационных осложнений, хороших ближайших и отдаленных результатов лечение. В то же время, раннее выявление в антенатальном периоде выявило группу так называемых «пограничных» детей, у которых были выявлены незначительные анатомические изменения в мочевыделительной системе. По нашим данным их было до 18% от всех обследованных. Они были взяты на лечение и наблюдение нефрологами, что так же позволило своевременно и в ранние сроки проводить целенаправленную медикаментозную и физиотерапевтическую коррекцию патологии с хорошими функциональными результатами. Заключение. Предложенный алгоритм исследования позволил выявить закономерности и зависимость результатов лечения новорожденных и детей раннего возраста с врожденной патологией мочевыделительной системы от сроков установки диагноза и начала лечения. В результате предложенного алгоритма исследования в 63 случая, что составляет 81,8%, возможна оперативная коррекция детей до присоединения вторичной инфекции в мочевыделительной системе.

сформирована мочевыделительная система, с целью уточнения или опровержения диагноза. В эти сроки беременности у 77 обследованных женщин, у которых была установлена патология мочевыделительной системы на ранних сроках беременности, диагноз подтвердился во всех наблюдениях, что составило 100%. Это еще раз подтверждает наш тезис о том, что врожденную патологию мочевыделительной системы в антенатальном периоде можно установить уже на ранних сроках (22-24 недели) беременности. Всем новорожденным, которым во внутриутробном периоде был выставлен диагноз врожденной патологии мочевыделительной системы (77), в первые 7 дней жизни проводилось очередное (третье по счету) УЗИ обследование. У всех новорожденных в 100% наблюдений диагноз подтвердился. Группу из 77 новорожденных по степени выраженности анатомических изменений в мочевыделительной системе и наличия фоновых или сопутствующих заболеваний мы разделили на две подгруппы: 1-я – это 14 (18,2%) новорожденных, из которых у 10-ти новорожденных были слабо выраженные обструктивные процессы (1-я степень обструкции, приводящее к развитию обструктивных уропатий) и четверо новорожденных, в связи с наличием тяжелой сопутствующей патологии. Эти пациенты не оперировались и были переданы в поликлинику под наблюдение педиатров и нефрологов. Вторая группа – 63 (81,8%) новорожденных, из них 38 (60,3%) с гидронефрозом и 25 (39,7%) с уретерогидронефрозом, которым была показано оперативное лечение. Эти пациенты подверглись хирургическому вмешательству в ранние сроки, когда еще не присоединилась вторичная инфекция мочевыделительных путей. Контрольное урологическое обследование (в т. ч. УЗИ) проводилось через 10 дней после операции, затем через 1 месяц, через 3-и и 6 месяцев. Оперативное вмешательство в виде пластики пиелоуретерального сегмента (ПУС) проведено у 38 (60,3%) и уретероцистонеоанастомоз (УЦНА) 25 (39,7%) детей. Результаты и обсуждение. В результате проведенного нами комплексного исследования установлено, что из 131-го детей – 77-ми (59%), из них мальчиков – 55 и девочек – 22, диагноз обструктивных уропатий был выявлен во внутриутробном периоде. Оперативному лечению подверглись 63 (81,8%) новорожденных из 77-ми, из них 38 (60,3%) – по поводу гидронефроза и 25 (39,7%) – по поводу уретерогидронефроза до присоединения вторичной хронической инфекции мочевыделительной системы. При внедрении методики целенаправленного антенатального исследования врожденная патология верхних отделов мочевыделительной системы выявляется в 59% наблюдений. Из 77 выявленных новорожденных с обструктивными уропатиями подлежат консервативному лечению 14 (18,2%), которым не показано оперативное вмешательство, они подлежат диспансерному наблюдению.

1. Быковский В. А. УЗИ диагностика неотложных урологических состояний у детей: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Обнинск, 2000. С. 25-28.

2. Дерюгина Л. А. Антенатальная диагностика врожденных заболеваний мочевыводящей системы и обоснование тактики ведения детей в постнатальном периоде: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2008. С. 17-19.

3. Казанская И. В. и др. Обструктивные уропатии у детей // Урология. 2005. № 3. С. 58-63.

4. Левицкая М. В., Голоденко Н. В., Красовская Т. В. и др. Особенности диагностики обструктивных уропатий у новорожденных // Детская хирургия. 2003. № 6. С. 22-25.

5. Папаян А. В., Стяжкина И. С. Неонатальная нефрология. СПб., 2002. С. 118-127.

6. Пугачев А. Г. Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии // Урология.

2010. №4. С. 3-12.

7. Юшко Е. И., Строцкий А. В., Дубров В. И. и др. Иммуногенетика врожденного гидронефроза / Сборник трудов 1-го съезда Белорус. ассоц. урологов. Минск, 2008. С. 122-124.

8. Юшко Е. И., Строцкий А. В., Скобшюс И. А., Герасимович А. И. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей // Урология. 2007. № 3. С. 81-87.

9. Greenfield S., Salem Y., Seidel F., Feld L. Congenital hydronephrosis // Child. Nefrol. Urol. 1990. Vol. 10. P. 44-48.

10. Salinas-Madrigal L. Obstructive uropatii in newborn infants // Dial. Pediatr. Urol. 1990. Vol. 13. №6. P. 2-3.

178

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

ЛИТЕРАТУРА

В помощь практическому врачу

Игнатов С. В., Игнатова Н. В., Зуевская Т. В. БУ ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская клиническая больница восстановительного лечения», ГОУ ВПО ХМАО-ЮГРЫ «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия»

ЭФФЕКТИВНОСТЬ «сухих» углекислых ванн НА САНАТОРНОМ ЭТАПЕ ПОСТИНФАРКТНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В этом исследовании произведена оценка эффекта «сухих» углекислых ванн (СУВ) на суточный профиль артериального давления (АД) у больных, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ). В ходе исследования доказано, что использование СУВ после ОИМ имеет благоприятное воздействие на суточный профиль АД и способствует уменьшению риска сердечно-сосудистых осложнений. Ключевые слова: артериальная гипертония, «сухие» углекислые ванны, реабилитация инфаркта миокарда, суточный профиль артериального давления. Контактная информация: Игнатов Сергей Владимирович – тел. 8-902-814-74-33. E-mail: cor_cardio@mail.ru

Актуальность. Сердечно-сосудистые заболевания остаются основной проблемой общественного здоровья и в сибирском регионе, в структуре смертности населения Югры они занимают лидирующее место и составляют 42. 8% (в Российской Федерации – 56%). Такие высокие показатели заболеваемости, смертности и летальности при инфаркте миокарда (ИМ) делают данную проблему особенно актуальной. В последние годы все больше говорят о поэтапной системе реабилитации, имеющей огромное медикосоциальное значение, способной улучшить жизненный прогноз пациентов, снизить риск сердечно-сосудистых осложнений, ускорить выход пациента в труд, снизить удельный вес инвалидности. На сегодняшний день кардиологическая реабилитация используется в здравоохранении как исходный образец для внедрения в практику лечения и реабилитации других терапевтических больных. В основном реабилитации подвергаются пациенты с ишемической болезнью сердца (ИБС), перенесшие ИМ и кардиохирургические вмешательства [2]. В восстановительном лечении пациентов перенесших ИМ, санаторный этап играет основную роль, а отделение восстановительного лечения санатория – главное формирование в системе этапной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда. Санаторный этап включает в себя меры по вторичной

профилактике, которая основывается на мероприятиях по борьбе с факторами риска, прогрессированием ИБС и ее осложнений. Этот этап является непосредственным продолжением больничной фазы реабилитации при условии строгой индивидуализации различных методов санаторного лечения [1, 3, 4, 8]. Одной из перспективных методик является применение «сухих» углекислых ванн (СУВ), обладающих благоприятным комплексным воздействием на сердечно-сосудистую систему и лишенных побочных эффектов. Как у любых немедикаментозных методов лечения, СУВ имеют целый ряд преимуществ: физиологичность, отсутствие отрицательных побочных эффектов, простота применений, экономичность, активное участие в лечении самого пациента, отсутствие термического и гидростатического влияний, позволяют использовать их в раннем постинфарктном периоде, доступность СУВ способствует их широкому применению. В ходе ряда исследований доказана связь суточного профиля АД и риска сердечнососудистых осложнений (ССО), поэтому параметры данного исследования мы проанализировали, оценивая эффективность применения СУВ у пациентов после инфаркта миокарда. Методом, позволяющим наиболее объективно оценить динамику суточного профиля артериального давления (АД) является суточное мониторирование АД (СМАД),

Ignatov S. V., Ignatova N. V., Zuevskaya T. V.

EFFICIENCY OF “DRY” BICARBONATE BATHS AT THE SANATORIUM STAGE OF POSTINFARCTION REHABILITATION. The objective of this study was to evaluate effect of «dry» bicarbonate baths (DBB) on the circadian profile of arterial pressure (AP) in patients who suffered acute myocardial infarction (AMI). It is concluded that therapy with the use of DBB after AMI has beneficial effect on the clinical state of the patients and reduces the risk of cardiovascular complications.

Key words: arterial hypertension, «dry» bicarbonate baths, rehabilitation after myocardial infarction, circadian profile of arterial pressure. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

179

В помощь практическому врачу

широко применяемое, как в научной, так и в клинической практике, и включенное в Международные рекомендации по ведению пациентов с артериальной гипертензией (АГ). Целью исследования. Изучить влияние СУВ на суточный профиль АД у больных, перенесших острый ИМ в фазе восстановительного лечения. Материалы и методы. Особенности показателей суточного профиля АД были изучены у 60 пациентов после инфаркта миокарда, поступивших на реабилитацию из кардиологических и терапевтических отделений ЛПУ в ХМАО-Югре. В исследование включены лица мужского пола в возрасте 40-59 лет перенесшие острый инфаркт миокарда давностью не менее 24 дней. Для изучения эффективности СУВ, в самом начале исследования пациенты были произвольно поделены на две группы. Пациенты были разделены на две группы. В каждую из них было включено 30 пациентов. По основным параметрам (средний возраст, фракция выброса левого желудочка по данным ЭхоКГ, средний срок с момента ИМ до начала исследования, локализация инфаркта миокарда, средняя длительность артериальной гипертензии) пациенты обеих групп были сопоставимы. В первой группе пациентам наряду с базисной медикаментозной терапией (стандартное медикаментозное лечение с учетом показаний и противопоказаний: нитраты длительного действия, β-блокаторы, ингибиторы АПФ, аспирин, статины), лечебной физической культурой, дозированной ходьбой были назначены СУВ по следующей методике: скорость подачи углекислого газа 15 д/мин., температура 30-32°, продолжительностью 20 мин. Для этого использовали стационарную установку «Реабокс» производства фирмы «Прима XXI” емкостью 660 литров. Курс лечения включал 10 ежедневных процедур. Во второй группе наряду с медикаментозной терапией, лечебной физической культурой, дозированной ходьбой была назначена имитация СУВ. Курс лечения включал 10 ежедневных процедур. В обеих группах начале курсового лечения и по окончании курса СУВ, пациентам проводилось СМАД с анализом суточного профиля АД. СМАД проводили с помощью неинвазивной портативной системы DelMar Reynolds P6 Pressurometer (США), в основе работы которой лежит осциллометрический метод измерения АД. В период бодрствования (700-2300) показатели СМАД регистрировались каждые 15 минут, в ночные часы (2300-700) каждые 30 минут. Границы ночного периода корректировались в соответствии записи в дневниках пациентов. Обработка данных проводилась при помощи программного обеспечения DelMar Reynolds Hypertension Management V. 6. Эффективность оценивалась по 30 критериям, а именно, по средним, максимальным, минимальным значениям систолического (САД) и диастолического давления (ДАД), среднему пульсовому давлению за день и ночь, «нагрузке давлением», индексу гипото-

нии (ИГ), АД при пробуждении, а также по дневной и ночной вариабельности. Выраженность двухфазного ритма АД определяли по величине степени ночного снижения (СНС). В зависимости от величины СНС, как правило, выделяют 4 типа суточных кривых АД: дипперы (нормальное ночное снижение АД, 10-20%), нон-дипперы (недостаточное снижение АД, 0-10%), найт-пикеры (ночная гипертония, <0%), овер-дипперы (чрезмерное снижение АД >20%). Статистический анализ материала проводили с использованием статистического пакета SPSS 11,5. Описательный анализ включал определение средней и среднего квадратичного отклонения, вне зависимости от представления критерия. Статистически значимые различия изучаемых показателей сравнивались критерием Вилкоксона, при помощи независимого t-критерия Стьюдента и критерия Манна-Уитни. Сравнение по категориальным признакам проводилось при помощи критерия χ2. Для всех проведены анализов различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05, где минимальная достоверность различий составила 95%. Результаты и обсуждение. Выполненный в работе анализ клинической эффективности СУВ показал, согласно данным СМАД, их оптимизирующее действие на суточный профиль АД. В ходе исследования по данным СМАД «сухие» углекислые ванны, в основной группе, достоверно снижали средненочные показатели САД и ДАД, что способствует снижению риска сердечно-сосудистых осложнений, таких как нарушение функции левого желудочка (ЛЖ), микрои макропротеинурия, церебральные осложнений, тяжесть ретинопатии, увеличение массы миокарда ЛЖ. Это подтверждается многими исследованиями с использованием метода СМАД, в которых доказана тесная позитивная связь между органными изменениями и уровнем АД [5]. Также в ходе исследования выявлено уменьшение максимальных значений ДАД в ночные часы в основной группе. В работе подтверждена необходимость рассмотрения вариабельности артериального давления (ВАД) раздельно в дневное и ночное время. Известно, что истинное представление о среднесуточной ВАД искажается посредством того, что на нее влияют компоненты суточного профиля [6]. В основной группе отмечалось достоверное снижение ВАД для САД днем и ДАД в течение суток. В контрольной группе отмечалось достоверное повышение ВАД для САД в течение суток и ДАД днем. Повышенная ВАД напрямую коррелирует с выраженностью гипертрофии миокарда ЛЖ, тяжестью ретинопатии, уровнем креатинина сыворотки. Таким образом, имеются основания рассматривать высокую ВАД как независимый фактор риска поражения органов-мишеней[5]. Суточный профиль АД напрямую коррелирует с краткосрочными и долговременными прогнозами АГ, в связи с чем, любые отклонения от нормального суточного индекса неблагоприятны в отношении

180

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

В помощь практическому врачу

осложнений АГ [12]. Подъем САД или ДАД всего на 5% от нормы сопровождается повышением риска сердечно-сосудистой смертности на 20%, даже в том случае, когда уровень АД при СМАД не превышает 135/80 мм рт. ст. В ходе исследования зафиксировано достоверное повышение показателей степени ночного снижения (СНС) в основной группе, причем значения СНС САД практически достигли нижней границы подгруппы «Dipper», а СНС ДАД из группы «NonDipper» в подгруппу «Dipper». У пациентов основной группы с исходным профилем «Night Peaker» отмечалась достоверная регрессия исходно отрицательной СНС в положительную, т. е. уменьшение степени гипертонии ночью. В настоящее время установлена позитивная связь между ночной гипертонией и частотой и выраженностью микроальбуминурии — наиболее ранним маркером поражения почек. Пациенты с профилем «Night Peaker» имели достоверно более высокий индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) по сравнению с таковым у пациентов с нормальным снижением АД во время сна [7]. У пациентов с профилем «NonDipper» СУВ обладали нормализующим действием, на фоне лечения достоверно повысилась исходно недостаточная СНС с переходом в подгруппу «Dipper», как для САД, так и для ДАД. Кроме того, есть сообщения, свидетельствующие о том, что АД у пациентов с недостаточной СНС лучше контролируется приемом гипотензивных препаратов вечером, за счет снижения скорости утреннего подъема АД. Многочисленные исследования доказали, что длительность повышения АД в течение суток является важным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений: White WB и соавт. установили более тесную корреляционную связь между ИММЛЖ, максимальной скоростью наполнения левого желудочка и индексом левого предсердия с «нагрузкой давлением», чем с абсолютными показателями АД. В нашем случае применения СУВ способствует достоверному снижению индекса времени (ИВ) гипертензии в ночные часы для САД и ДАД. При том, как у пациентов получающих имитацию СУВ напротив, ИВ гипертензии увеличился для САД в течение суток, для ДАД в ночные часы. Динамика ИВ гипертензии в группах свидетельствует о том, что СУВ предупреждает повышение ИВ гипертензии у пациентов после перенесенного ИМ, тем самым, способствуя снижению риска сердечнососудистых осложнений. Артериальная гипотония может наблюдаться как у больных без анамнеза повышенного АД, так и пациентов с АГ. У последних, причиной развития гипотонии может служить как экстренное купирование гипертонического криза, так и длительная антигипертензивная терапия. Гипотонические состояния могут наблюдаться у больных с нейроциркуляторной дистонией, сердечной недостаточностью, при заболеваниях центральной нервной системы, анемии, беременности, голодании. Особое внимание привлекает к себе гипотензия у

пациентов после ИМ, когда гипоперфузия может способствовать ишемии миокарда, увеличению риска сердечнососудистых осложнений. Кроме этого нельзя пренебречь тем фактом, что у ряда пациентов в анамнезе нет повышенного АД, что на фоне необходимой базисной терапии, создает предпосылки для артериальной гипотензии. В нашем случае СУВ уменьшили ИГ САД и ДАД днем, в основной группе. Заключение. Применение СУВ во второй фазе реабилитации пациентов после ИМ положительно влияет на дальнейшее течение заболевания. За счет проявления вазодилатирующего и гипотензивного действий при использовании СУВ, достигаются важные изменения суточного профиля АД, которые напрямую коррелируют со снижением риска сердечнососудистых осложнений. Снижая время гипотензии в дневные часы, улучшают переносимость необходимой базисной терапии, повышают комплаентность пациентов. Экономичность и простата использования, практически полное отсутствие побочных эффектов позволяет широко использовать СУВ при реабилитации кардиологических больных. Кроме этого, исключаемое при этом методе лечения гидростатическое и температурное воздействие, позволяет применять СУВ у более тяжелых групп кардиологических пациентов. Преимущественное влияние СУВ на ночной профиль АД, должно учитываться при назначении гипотензивной терапии. Перед проведением постинфарктного восстановительного лечения, в частности и СУВ, целесообразно проводить СМАД для выявления возможной ночной гипотензии, а использование СУВ, более всего показано больным с недостаточным ночным снижением АД и у пациентов с ночной гипертензией.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

181

Литература 1. Аронов Д. М. Хроническая ишемическая болезнь сердца. // Здоровье. 2002. № 12. С. 64.

2. Боголюбов В. М. Медицинская реабилитация. М.; Пермь: «Звезда», 1998. 599 с.

3. Загидуллин Ш. З., Исхаков P. M., Комплексное лечение и реабилитация больных в условиях бальнеологического санатория «Зеленая роща». Уфа, 1999. 152 с.

4. Кардаков Н. Л. Структура первичной инвалидности вследствие болезней системы кровообращения в РФ за 10 лет (1996-2005гг). // Российский кардиологический журнал. 2007. № 3, С. 74-76.

5. Клячкин Л. М., Щегольков A. M. Медицинская реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов. М.: Медицина, 2000. 325 с.

6. Кобалава Ж. Д. Клиническое и фармакодинамическое обоснование выбора антигипертензивных препаратов у больных эссенциальной гипертонией с сопутсвующими факторами риска: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1997. 34 с.

7. Копурина Е. В., Метелица В. И., Бочкарева Е. В. Выбор и объективный контроль длительной антиангинальной терапии у больных стабильной стенокардией, перенесших острый инфаркт миокарда. // Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России. М., 1995. 71 с.

8. Сорокина Е. И. Физические методы лечения в кардиологии. М.: Медицина, 1989. 384 с.

В помощь практическому врачу

Ильющенко Н. А., Рагозина О. В. ГОУ ВПО ХМАО-Югры Ханты-Мансийская ГМА, г. Ханты-Мансийск

ЗАВИСИМОСТЬ ДИНАМИКИ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ДВУХ ЛЕТ ЖИЗНИ, ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ ХМАО-ЮГРЫ, ОТ ГЕСТАЦИОННОЙ ЗРЕЛОСТИ И УРОВНЯ АДАПТАЦИИ К УСЛОВИЯМ ПОСТНАТАЛЬНОГО ОНТОГЕНЕЗА Показано, что на динамику физического развития детей первых двух лет жизни оказывают влияние гестационный возраст и уровень адаптации к внеутробным условиям существования на первых минутах жизни. Ключевые слова: физическое развитие детей, гестационный возраст, адаптация, северный регион Контактная информация: Ильющенко Наталья Александровна – тел. 8-950-50-48-852. Е-mail: iluyshenko@yandex.ru

Актуальность. Одной из важнейших характеристик здоровья ребенка является физическое развитие, которое зависит от большого количества факторов и отражает не только наследственную предрасположенность, но и влияние на организм средовых факторов (национальных и региональных особенностей уклада, стиля жизни, экологической обстановки, наличие или отсутствие болезней и т. п.) [4, 6, 13]. Динамизм окружающей среды вызывает адаптацию организма, создает предпосылки к изменению его формы и функции [1]. Помимо этого, на развитие ребенка сильное влияние оказывают биологические факторы риска (недоношенность, низкая масса при рождении, заболевания наследственного и врожденного характера) [3, 5]. Оптимальным развитием следует считать модель внутриутробного развития, поскольку плацентарный обмен можно расценивать как сбалансированное «естественное парентеральное питание» [9, 17]. Период от рождения до 3-х летнего возраста, является очень важным в жизни ребенка. Это время наиболее интенсивного приспособления ребенка к условиям внешней среды. Сразу же, с первой минуты, здесь все для него непривычно: другой способ дыхания, питания, другая температура, множество новых раздражителей. Наиболее быстрая динамика адаптационных реакций характерна для первых семи дней жизни ребенка, так как в этом периоде развивается большинство патологических состояний, накладывающих отпечаток часто на всю последующую жизнь [15].

Цель исследования. Оценить динамику основных антропометрических показателей характеризующих физическое развитие ребенка в зависимости от гестационного возраста. Материал и методы. Проведено продольное исследование динамики основных антропометрических показателей детей первых двух лет жизни ХМАО-Югры. При выделении возрастных групп использована «Схема возрастной периодизации онтогенеза человека», принятая на VII Всесоюзной конференции по проблемам возрастной морфологии, физиологии и биохимии АПН СССР (Москва, 1965). Общая численность выборки составила 681 человек. Из выборки исключались дети, имеющие острые и хронические заболевания, аномалии и пороки развития. Сроки наблюдения за детьми определялись возрастными интервалами, за которые в растущем организме происходят наиболее значимые количественные и качественные изменения [14]. На первом году жизни возрастной интервал наблюдения составлял 3 месяца, а на втором году 6 месяцев. К новорожденным детям относили детей с рождения до 15 дней, 1- го месяца – от 16 дней до 1 месяца 15 дней и т. д. Исследование проводилось с помощью метода антропометрии. В оценке физического развития учитывали морфофункциональные показатели, которые наиболее постоянны и достаточно объективно отражают возрастные закономерности онтогенетической изменчивости. Согласно рекомендациям ВОЗ (2001) за основные антропометрические параметры были приняты масса тела, длина тела, окружность грудной клетки и окружность головы.

Iluyshenko N. A. Ragozina O. V.

DEPENDENCE OF THE DYNAMICS OF PHYSICAL DEVELOPMENT OF CHILDREN FIRST TWO YEARS OF LIFE LIVING IN UGRA, THE GESTATIONAL MATURITY AND LEVEL OF ADAPTATION TO POSTNATAL ONTOGENESIS It is shown that the dynamics of physical development of children during the first two years of life is influenced by gestational age and level of adaptation to extra uterine conditions of existence in the first minutes of life.

Key words: physical development of children, gestational age, adaptation, northern region.

182

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

В помощь практическому врачу

Данные об уровне адаптации новорожденных были взяты из истории родов (форма 96), истории развития новорожденного (ф. 97) и оценивались у новорожденных детей в баллах по шкале Апгар (1953) на 1-ой и 5-ой минутах жизни. Согласно шкалы Апгар, дети были разделены на три группы. Первую группу составили здоровые дети (ЗД) получившие оценку 8-10 баллов. Во вторую группу были отнесены дети с негрубыми нарушениями адаптации (ННА), состояние которых оценивалось в 6-7 балов. Дети, получившие оценку в 5 баллов и ниже, были включены в третью группу, что указывало на грубое нарушение адаптации (ГНА) (табл. 1). Показатели гестационного возраста выкопировывались из историй развития ребенка (ф.

112/у). Гестационный возраст определялся с первого дня последней менструации у матери до момента рождения ребенка [2]. Доношенными считались дети со сроком гестации 38-42 недели. Группу недоношенных составили дети с гестационным возрастом 37-32 недель (I и II степени недоношенности). Дети со сроком гестации 31 и менее недель в исследовании не участвовали. Данные обработаны с использованием программ STATISTICA 6,0 и EXEL. Определялись следующие показатели: средняя арифметическая (М), ошибка средней арифметической (m). Оценка достоверности различий в распределении признака при сопоставлении двух эмпирических признаков оценивалось с помощью критерия Фишера. Достоверными считались различия при р<0,05, где минимальная достоверность составляла 95%. Результаты и обсуждение. Показатели физического развития недоношенного ребенка при рождении зависят от длительности и условий внутриутробного периода развития, а динамика их в дальнейшей жизни определяется этими двумя факторами [11]. Значительное влияние на физическое развитие оказывают продольные размеры тела, которые являются показателями ростовой активности организма детей [2,11,14]. По данным некоторых авторов [7,10], относительно здоровые недоношенные дети к году по средним величинам догоняют доношенных детей. Наши данные показывают, что длина тела у недоношенных детей первых двух лет жизни в сравнении с длиной тела доношенных ниже с достоверной разницей с периода новорожденности по 15 месяц (р<0,05). Прирост длины тела в течение первого года жизни у доношенных детей составляет 24,18±0,12см, а к концу второго года 11,69±0,27см, в то время как у недоношенных детей 27,01±0,5 и 12,56±1,2 соответственно (табл. 2). Выявленная закономерность может отражать наличие у недоношенных детей феномена догоняющего развития, последствиями которого в старшем возрасте могут стать сердечно-сосудистые заболевания, требующие предупреждающего наблюдения за этой группой детей [16]. Масса тела недоношенных детей снижена по сравнению с массой тела у доношенных в целом по выборке, с достоверным отличием с периода ново-

рожденности до 4 месяца жизни (р<0,05). К концу первого года масса тела доношенных и недоношенных детей утраивается и составляет 10,46±0,06 и 9,72±0,10 кг соответственно. На втором году жизни показатели прироста массы тела детей снижаются в 3 раза без существенной разницы в сравниваемых группах (таблица 2). По данным литературы [7,11,14], удвоение массы тела у доношенных детей происходит к 4,5 месяцам, а утроение к концу первого года жизни, в то время как у недоношенных детей к 3 месяцам и 5,5 месяцам соответственно. Это говорит о том, что темпы нарастания массы тела у недоношенных детей в первом полугодии жизни обычно более высокие, чем показало наше исследование. По показателям окружности головы между группами доношенных и недоношенных детей наблюдаются достоверные отличия в период новорожденности и с 1 по 6 месяцы (р<0,05) (таблица 2). Прирост окружности головы к концу первого года составляет 12,01±0,06см у доношенных и 13,57±0,5см у недоношенных детей, а к концу второго года 2,36±0,1см и 3,02±0,5см соответственно, что подтверждает общепопуляционные данные [10]. Окружность груди при рождении несколько меньше, чем окружность головы, и составляет 33,49±0,06см. у доношенных детей и 30,52±0,34см. у недоношенных детей. На 2-м месяце жизни у доношенных, и на 4-м месяце у недоношенных детей, показатели окружности груди и головы выравниваются. Опережение темповых прибавок окружности груди по сравнению с темпами нарастания окружности головы наблюдается со 2-го месяца жизни у доношенных и с 5-го месяца у недоношенных детей. На это в своих исследованиях указывают и большинство других авторов [4,7,10,11]. К концу первого года прибавка окружности груди у доношенных детей составляет 14,62±0,06 и 16,88±0,51см у недоношенных, а к концу второго года 2,86±0,17 и 1,91±0,6см. соответственно. Между группами доношенных и недоношенных детей выявлены достоверные отличия по показателям окружности груди на протяжении всех рассматриваемых возрастных периодов (р<0,05) (табл. 2). В ходе исследования была обнаружена отчетливая зависимость состояния адаптации новорожденных детей от гестационного возраста. У недоношенных детей средние показатели оценки по шкале Апгар на первой и пятой минутах после рождения были достоверно ниже, чем у доношенных (р<0,01), и составили 4,5±0,19 и 6,98±0,14 соответственно, что свидетельствует о низких адаптационных возможностях недоношенных детей. Эти результаты не противоречат данным исследований проведенных на территории Якутии и средней полосы России [8, 12], однако у недоношенных новорожденных детей ХМАО-Югры были выявлены более низкие средние оценки по шкале Апгар на 1 и 5 минутах жизни, что возможно связано с влиянием территориального фактора. В литературе имеется мало сведений о динамике физического развития детей на протяжении первых двух лет жизни в зависимости от

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

183

В помощь практическому врачу Таблица 1 Распределение детей по уровню адаптации на 1 и 5 минутах жизни, согласно оценки шкалы Апгар Время, мин 1 5

1 группа n=258/37,89% n=489/71,80%

2 группа n=275/40,38% n=137/20,11%

3 группа n=148/21,73% n=55/8,08%

Таблица 2 Основные антропометрические показатели детей первых двух лет жизни (М±m) Показатели

Возраст, мес.

Длина тела, см

Масса тела, кг

Окружность головы, см

Окружность груди, см

новорожденные 3 6 9 12 18 24 новорожденные 3 6 9 12 18 24 новорожденные 3 6 9 12 18 24 новорожденные 3 6 9 12 18 24

Исследуемая группа доношенные (n=621)

недоношенные (n=52)

52,28±0,09 61,33±0,09 67,74±0,09 72,22±0,10 76,46±0,12 82,57±0,17 88,16±0,27 3,40±0,02 6,38±0,08 8,15±0,03 9,36±0,05 10,46±0,06 11,64±0,07 12,76±0,11 34,55±0,05 40,46±0,05 43,43±0,05 45,23±0,05 46,55±0,06 48,92±0,10 47,83±0,08 33,50±0,06 41,04±0,09 44,54±0,09 46,58±0,09 48,12±0,09 49,70±0,12 51,98±0,18

47,53±0,53 57,22±0,51 64,98±0,45 69,79±0,42 74,53±0,51 80,20±0,62 87,10±0,54 2,43±0,07 5,36±0,06 7,36±0,07 8,65±0,08 9,72±0,10 11,01±0,29 12,36±0,07 32,35±0,26 38,92±0,23 42,41±0,24 44,50±0,20 45,92±0,23 48,94±0,65 47,09±0,30 30,53±0,34 38,96±0,38 43,30±0,37 45,44±0,32 47,41±0,33 49,01±0,45 49,33±0,34

р р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р<0,05 р<0,01 р<0,01 р<0,05 р<0,05 р<0,01 р<0,05 р<0,05

Таблица 3 Основные антропометрические показатели детей первых двух лет жизни в зависимости от уровня адаптации согласно шкалы Апгар на 5 минуте (М±m) Возраст 0 3 6 9 12 18 24 0 3 6 9 12 18 24 0 3 6 9 12 18 24 0 3 6 9 12 18 24

184

Показатель

Длина тела, см

Масса тела, кг

Окружность головы, см

Окружность груди, см

1 группа ЗД (n=489) 52,21±0,11 61,26±0,10 67,74±0,11 72,20±0,11 76,44±0,16 82,55±0,12 85,35±0,18 3,39±0,02 6,28±0,03 8,20±0,04 9,37±0,05 10,52±0,05 11,67±0,07 12,21±0,08 34,50±0,06 40,44±0,06 43,41±0,06 45,21±0,06 46,53±0,07 47,78±0,08 48,35±0,09 33,44±0,07 41,00±0,09 44,53±0,1 46,55±0,10 48,14±0,1 49,74±0,13 50,38±0,15

2 группа ННА (n=137) 50,94±0,21 60,20±0,29 66,80±0,19 71,50±0,23 75,89±0,22 81,94±0,15 84,71±0,18 3,13±0,05 6,42±0,03 7,88±0,06 9,09±0,09 10,01±0,06 11,33±0,07 11,79±0,08 33,97±0,15 40,04±0,14 43,26±0,13 45,10±0,12 46,49±0,14 47,67±0,15 48,33±0,18 32,67±0,19 40,48±0,22 44,22±0,19 46,30±0,19 47,81±0,18 49,32±0,21 49,64±0,21

3 группа ГНА (n=55) 47,4±0,15 57,10±0,21 64,1±0,20 67,80±0,22 74,34±0,21 79,17±0,17 79,50±0,09 2,47±0,04 5,18±0,06 6,69±0,05 7,79±0,04 8,92±0,04 9,83±0,05 9,92±0,04 33,21±0,21 38,80±0,22 41,31±0,22 43,10±0,24 45,23±0,22 46,17±0,21 46,51±0,23 31,14±0,11 39,10±0,12 41,65±0,15 45,20±0,16 46,83±0,13 47,53±0,08 48,18±0,14

р Р1-2<0,05; 1-3, 2-3<0,01 Р1-2, 2-3, -нет; 1-3<0,01 Р1-2-нет; 1-3, 2-3<0,05 Р1-2-нет; 1-3, 2-3<0,01 Р1-2, 2-3- нет; 1-2<0,01 Р1-2, -нет; 2-3, 1-3<0,01 Р1-2, -нет; 2-3, 1-3<0,01 Р1-2-нет; 1-3, 2-3<0,01 Р1-2-нет; 1-3, 2-3<0,01 Р1-2-нет; 1-3, 2-3<0,01 Р1-2-нет; 1-3, 2-3<0,01 Р1-2-нет; 1-3, 2-3<0,001 Р1-2-нет; 1-3, 2-3<0,001 Р1-2-нет; 1-3, 2-3<0,001 Р1-2-нет; 1-3, 2-3<0,05 Р1-2-нет; 1-3, 2-3<0,05 Р1-2-нет; 1-3, 2-3<0,05 Р1-2-нет; 1-3, 2-3<0,05 Р1-2-нет; 1-3, 2-3<0,05 Р1-2-нет; 1-3, 2-3<0,01 Р1-2-нет; 1-3, 2-3<0,01 Р1-2<0,05; 1-3, 2-3<0,05 Р1-2-нет; 1-3, 2-3<0,05 Р1-2-нет; 1-3, 2-3<0,01 Р1-2-нет; 1-3, 2-3<0,05 Р1-2,2-3-нет; 1-3 <0,01 Р1-2-нет; 1-3, 2-3<0,01 Р1-2-нет; 1-3, 2-3<0,01

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

В помощь практическому врачу

физического развития детей первых двух лет жизни целесообразно учитывать уровень адаптации на 5 минуте жизни. Таким образом, результаты исследования показали, что оценка физического развития детей первых двух лет жизни должна учитывать не только морфометрические показатели, но и зависимость этих параметров от гестационного возраста и уровня адаптации к внеутробным условиям существования, что, имеет важное значение для оценки развития детей в последующие периоды онтогенеза.

адаптации к внеутробным условиям существования на первых минутах жизни. При анализе адаптации к внеутробным условиям существования на 1 минуте прослеживаются некоторые различия с увеличением возраста по основным антропометрическим параметрам, но данные на 5 минуте показывают более достоверную картину зависимости этих показателей от оценки по шкале Апгар (табл. 3). Показатели длины тела у детей с грубыми нарушениями адаптации достоверно отстают от таковых у здоровых и детей с негрубыми нарушениями адаптации (р<0,01). Величины прироста длины тела у детей получивших оценку 5 и менее балов на 5 минуте за первый год жизни выше, и составляют 27,94±0,13см, а у здоровых детей и детей с негрубыми нарушениями адаптации 24,23±0,09 и 24,95±0,17 соответственно. За 2 год жизни темповые прибавки прироста длины тела снижаются во всех группах, и составляют к 21 месяцу у здоровых и детей с негрубыми нарушениями адаптации 9,09±0,12, а у детей с грубыми нарушениями адаптации 5,09±0,16. За рассматриваемый период длина тела у детей всех групп увеличивается в 1,63 раза. Показатели массы тела на протяжении 2-х лет жизни у детей с грубыми нарушениями адаптации достоверно отстают от других рассматриваемых групп (р<0,01). К концу 2 года жизни масса тела у детей с грубыми нарушениями адаптации увеличивается в 3,97 раза, а у здоровых и детей с негрубыми нарушениями адаптации в 3,7 раза. Параметры окружности головы и окружности грудной клетки на протяжении рассматриваемых возрастных периодов достоверно отстают у детей с грубыми нарушениями адаптации (р<0,05). Между группами здоровых и детей с негрубыми нарушениями адаптации выявлены достоверные отличия по показателям длины тела и окружности грудной клетки в период новорожденности (р<0,05). Заключение. Результаты нашего исследования показали, что у детей с гестационным возрастом 37-32 недели наблюдается достоверное отставание средних величин роста вплоть до 15 месяцев. Подобное отставание по нашему мнению связано с влиянием территориальных факторов. Компенсация веса у доношенных и недоношенных детей наступает в три раза быстрее по сравнению с длинотными размерами. Наблюдается определенная взаимосвязь между отставанием в длине тела и приростом окружности грудной клетки у недоношенных детей. Дети, получившие оценку по шкале Апгар 5 и менее баллов на 1 минуте, достоверно отстают по основным показателям физического развития до 3-х месяцев, тогда как, в зависимости от оценки на 5-ой минуте это отставание прослеживается до конца второго года. Поэтому, для проспективной оценки

1. Гребенникова В. В. Антропометрическая характеристика детей г. Красноярск: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Красноярск, 1998. 22 с.

2. Дементьева Г. М. Оценка физического развития новорожденных. М., 2000. 25 с.

3. Журба Л. Т. Мастюкова Е. М. Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни. М.: Медицина, 1981. С. 7-8.

4. Заболотная С. В. Балакирева М. В. Приросты размеров тела детей на первом году жизни // Российские морфологические ведомости. 1997. № 2-3. С. 92.

5. Зелинская Д. И. с соавт. Оценка психомоторного развития детей раннего возраста // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2005. № 2. С. 57.

6. Кучма В. Р. Физическое развитие детей и подростков на современном этапе // ЗНИСО. 1998. № 8. С. 4-5.

7. Ладыгина В. Е. Основные показатели физического развития недоношенных детей на первом году жизни // Педиатрия.

1972. № 10. С. 9-15.

8. Пронина О. А. Развитие детей перенесших острую и хроническую гипоксию: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Хабаровск, 2010. 24 с.

9. Таболин В. А. Шабалов Н. П. Справочник неонатолога. Л.: Медицина. 1984. С. 9–11.

10. Тимошенко В. Н. Недоношенные новорожденные дети. Красноярск: Издательские проекты. 2007. 192 с.

11. Узунова А. Н., Лопатина О. В., Зайцева М. Л. Физическое развитие детей. Челябинск: «ЧГМА». 2002. 184 с.

12. Ульянова Е. А Особенности адаптации новорожденных детей в районе Крайнего Севера: Автореф. дис. ... канд. мед. наук . Хабаровск, 2010. 24 с.

13. Чижова Ж. Г. Физическое и нервно-психическое развитие детей первого года жизни, рожденных матерями юного и зрелого возраста: Автореф. дис… канд. мед. наук. М., 2007. 21 с.

14. Юрьев, В. В., Симаходский А. С., Воронович Н. Н., Хомич М. М. Рост и развитие ребенка. СПб: Питер. 2007. 272 с.

15. Яцык Г. В. Руководство по неонатологии. М: МИА. 1998. С 5.

16. Accuracy of Metods for Calkulating Postnatal Growth Velocity for Extremely Low Birth Weight Infants/ A. L. Patel, J. L. Engstom, P. P. Meicr, R. E. Kimura // Pediatrics. 2005. Vol. 116. P. 14661473.

17. Jeanie L. Head growth in preterm infants: correlation with magnetic resonance imaging and neurodevelomental outcome / L. Jeanie, Y. Cheong // Pediatrics. 2008. Vol. 121 (6). P. 15341540.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

185

ЛИТЕРАТУРА

В помощь практическому врачу

Койносов А. П. ГОУ ВПО ХМАО- ЮГРА Ханты-Мансийская ГМА, г. Ханты-Мансийск

ВЛИЯНИЕ СОМАТОТИПОЛОГИЧЕСКОЙ ЗРЕЛОСТИ ОРГАНИЗМА ЖЕНЩИН СРЕДНЕГО ПРИОБЬЯ НА КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ На физическую зрелость и крепость телосложения соматотипа женщин Среднего Приобья влияет возраст, время проживания на Севере и конституциональная принадлежность. Ключевые слова: организм, соматотип, окружающая среда. Контактная информация: Койносов Александр Петрович – тел. 8-908-881-55-58

Актуальность. Состояние организма человека определяется наличием резервов его основных систем. Резервные возможности организма определяют жизнеспособность и продолжительность жизни человека. Их роль особенно возрастает при неблагоприятной внешней среде, при работе в экстремальных ситуациях, при развитии того или иного заболевания. Расширение диапазона резервных возможностей человека позволяет повысить устойчивость организма к гипокомфортной окружающей среде и увеличить продолжительность жизни [1, 4]. Необходимость определения уровня морфофункциональных резервов является важным условием при целостной оценке здоровья человека. Исследование морфофункциональных показателей физического здоровья и выявление резервных возможностей организма должны стать обязательным атрибутом профилактических медицинских осмотров, диспансеризации населения. Только при этих условиях можно эффективно решать задачи профилактики заболеваний и укрепления здоровья. Такой подход позволит достаточно рано выявить ухудшение общего состояния, который может привести к донозологическим состояниям и патологии. Изучение резервных возможностей организма способствует выявлению уровня жизнеспособности формирующихся человеческих популяций и прогнозировать развитие патологических процессов [2, 7, 8]. В учении о здоровье ведущим звеном является единство структуры и функции. Никакое осложнение или ухудшение здоровья не может осуществляться без соответствующих морфофункциональных изменений в показателях целостного состояния организма. Снижение морфофункциональных показателей ниже минимального уровня, обеспечивающего нормальную

жизнедеятельность в конкретных условиях среды, приводит к повышению напряженности адаптивных систем и стимулирует компенсаторные перестройки, а затем и переход к декомпенсационным состояниям. Поэтому, одной из важнейших задач медицины является выявление как положительных, так и отрицательных изменений в организме человека, возникающие на протяжении всей жизни [3, 5, 9]. Цель исследования. Изучить влияние соматотипологической зрелости организма женщин Среднего Приобья на клинические проявления болезней кожи. Материал и методы. Нами проведено обследование 450 женщин от 21 до 55 лет, которые родились, выросли и постоянно проживают в Ханты-Мансийском автономном округе. Комплексная программа исследования включала диагностические, клинические и антропометрические методики, позволяющие выявить ассоциированность соматотипологических особенностей организма обследуемых женщин с клиническим течением дерматоза. Диагноз основного заболевания устанавливался в соответствие с классификацией заболеваний кожи. Антропометрические измерения проводились по рекомендациям, принятым в клинико-конституциональных исследованиях (2001). При обследовании пациенток учитывался принцип целостности организма, устанавливали основные причины заболевания, результаты лечения и сроки выздоровления. Полученные данные обрабатывались статистическими методами с использованием компьютерных программ. Результаты и обсуждение. Определение конституциональных особенностей обследуемых женщин Среднего Приобья проводили по схеме В. П. Чтецова

Koynosov A.P.

INFLUENCE OF MATURITY SOMATOTYPOLOGICAL BODY WOMEN IN THE MIDDLE OB CLINICAL ILLNESS SKIN To physical maturity and strength of body somatotype women of the Middle Ob region affects age, time in the North and constitutional identity.

Key words: body, somatotype, and environment.

186

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

В помощь практическому врачу Таблица 1 Величина индекса Пинье (ед.) у женщин Среднего Приобья (М±m) Обследуемая группа

Коренное население

Пришлое население

Мигранты

Коренное население

Пришлое население

Мигранты

Коренное население

Пришлое население

Мигранты

Возраст, лет 21-35 N=25 36-55 N=25 21-35 N=25 36-55 N=25 21-35 N=25 36-55 N=25 21-35 N=25 36-55 N=25 21-35 N=25 36-55 N=25 21-35 N=25 36-55 N=25 21-35 N=25 36-55 N=25 21-35 N=25 36-55 N=25 21-35 N=25 36-55 N=25

Соматотип Лептосомный Мезосомный Аллергический дерматит 26,4±1,7 24,1±1,6 Р1-3 <0,05; Р1-2;2-3 – нет 20,3±1,3 18,5±1,2 Р1-3;2-3 <0,05; Р1-2 – нет 22,2±1,4 20,0±1,3 Р1-3;2-3 <0,05; Р1-2 – нет 20,6±1,3 13,4±0,9 Р1-2;1-3;2-3 <0,05 26,5±1,7 23,1±1,5 Р1-2;1-3;2-3 <0,05 18,4±1,1 14,5±0,9 Р1-2;1-3;2-3 <0,05 Пиодермия 28,2±1,8 24,5±1,6 Р1-2;1-3;2-3 <0,05 21,6±1,3 18,6±1,1 Р1-2;1-3;2-3 <0,05 23,5±1,4 22,0±1,2 Р1-3 <0,05; Р1-2;2-3 – нет 19,3±1,0 14,5±0,8 Р1-2;1-3;2-3 <0,05 27,2±1,7 24,1±1,5 Р1-2;1-3;2-3 <0,05 22,2±1,4 18,5±1,2 Р1-2;1-3;2-3 <0,05 Проф. дерматозы 28,1±1,8 26,54±1,6 Р1-3 <0,05; Р1-2;2-3 – нет 21,3±1,3 17,4±0,9 Р1-2;1-3;2-3 <0,05 25,1±1,6 24,1±1,5 Р1-3;2-3 <0,05; Р1-2 – нет 18,6±1,0 14,3±0,9 Р1-2;1-3;2-3 <0,05 28,5±1,8 26,2±1,7 Р1-3;2-3 <0,05; Р1-2 – нет 18,6±1,0 16,6±0,9 Р1-3;2-3 <0,05; Р1-2 – нет

Мегалосомный 22,2±1,4 10,3±0,9 16,4±1,0 10,4±0,8 20,5±1,2 9,6±0,7

22,1±1,1 13,4±0,9 20,4±1,1 9,8±0,6 21,1±1,3 14,6±0,8

24,5±1,5 13,3±0,7 21,2±1,1 12,4±0,8 22,5±1,5 12,1±0,7

(1978). Исследование выявило, что среди пациенток с дерматозами наибольшее число женщин относится к мегалосомному (42,5%) соматотипу. Значительно меньше выявляется индивидуумов мезосомного (39,5%) и лептосомного (8,0%) соматических типов. Результаты конституциональной диагностики женщин с дерматозами выявили значительные различия в представительстве отдельных соматотипов. Значительное количество женщин с мегалосомным соматотипом позволяет утверждать, что данный соматотип может служить фактором риска в возникновении и тяжелом клиническом течении дерматозов. Расчеты индекса Пинье включаются в диагностические критерии по определению типов телосложения и оценки формы тела (табл. 1). Исследованием показателей установлено, что наибольшей крепостью телосложения обладают женщины мегалосомного типа. Форма тела у представительниц данного телосложения характеризуется широкосложенностью и значительными величинами поперечно-обхватных размеров тела. Среди женщин лептосомного сомато-

типа определяются самые высокие значения индекса Пинье. Это объясняется узкосложенностью телосложения представительниц данного соматотипа, когда продольные размеры тела значительно превалируют над поперечными. Пациентки с аллергическим дерматитом имеют низкие цифры индекса Пинье, тогда как у представительниц профессиональных дерматозов показатели индекса Пинье характеризуются самыми высокими цифрами. Для оценки биологического возраста применяются расчетные индексы, характеризующие физическую зрелость тела обследуемых лиц. У женщин мегалосомного соматотипа отмечаются самые высокие цифры физической зрелости (табл. 2). Среди женщин лептосомной конституции выявляются минимальные значения рассматриваемого показателя. У представителей коренного населения отмечаются наибольшие цифры в показателях физической зрелости, тогда как среди женщин-мигрантов величина физической зрелости характеризуется более низкими значениями. В группах пациенток с аллергическим дерматитом,

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

187

В помощь практическому врачу Таблица 2 Величина индекса физической зрелости (балл) у женщин Среднего Приобья (М±m) Обследуемая группа

Коренное население

Пришлое население

Мигранты

Коренное население

Пришлое население

Мигранты

Коренное население

Пришлое население

Мигранты

Возраст, лет 21-35 N=25 36-55 N=25 21-35 N=25 36-55 N=25 21-35 N=25 36-55 N=25 21-35 N=25 36-55 N=25 21-35 N=25 36-55 N=25 21-35 N=25 36-55 N=25 21-35 N=25 36-55 N=25 21-35 N=25 36-55 N=25 21-35 N=25 36-55 N=25

Соматотип Лептосомный Мезосомный Аллергический дерматит 9,5±0,8 9,8±0,9 Р1-3;2-3 <0,05; Р1-2 – нет 10,6±1,0 11,2±1,1 Р1-3;2-3 <0,05; Р1-2 – нет 8,5±0,7 9,6±0,8 Р1-2;1-3 <0,05; Р2-3 – нет 9,6±0,8 10,6±0,9 Р1-3;2-3 <0,05; Р1-2 – нет 7,8±0,7 8,2±0,8 Р1-3;2-3 <0,05; Р1-2 – нет 8,8±0,8 9,8±0,9 Р1-2;1-3 <0,05; Р2-3 – нет Пиодермия 9,4±0,8 9,6±0,8 Р1-3;2-3 <0,05; Р1-2 – нет 10,2±0,9 11,3±1,0 Р1-3;2-3 <0,05; Р1-2 – нет 8,1±0,7 9,4±0,8 Р1-3;2-3 <0,05; Р1-2 – нет 9,2±0,8 10,3±0,9 Р1-3;2-3 <0,05; Р1-2 – нет 7,9±0,7 8,6±0,8 Р1-3;2-3 <0,05; Р1-2 – нет 9,1±0,8 9,8±0,9 Р1-3;2-3 <0,05; Р1-2 – нет Проф. дерматозы 9,2±0,8 9,7±0,8 Р1-3;2-3 <0,05; Р1-2 – нет 10,3±0,9 10,8±1,0 Р1-3;2-3 <0,05; Р1-2 – нет 8,0±0,7 9,1±0,8 Р1-2;1-3;2-3 <0,05 9,1±0,8 10,3±0,9 Р1-2;1-3;2-3 <0,05 7,6±0,6 8,4±0,7 Р1-3;2-3 <0,05; Р1-2 – нет 9,2±0,8 10,0±0,9 Р1-3;2-3 <0,05; Р1-2 – нет

пиодермией и профессиональными дерматозами показатели физической зрелости достоверных различий не имеют. Заключение. Таким образом, проведенное исследование показало, что на крепость телосложения и физическую зрелость соматотипа женщин Среднего Приобья влияют возраст, время проживания и конституциональная принадлежность, которые определяют устойчивость организма к отдельным заболеваниям кожи. Полученные данные представляют большой интерес для дерматологии при установлении взаимосвязи между соматотипом пациенток и устойчивостью организма к поражению кожи, что расширяет возможности в профилактике и лечении дерматозов.

Мегалосомный 11,2±1,1 13,4±1,2 10,5±0,9 11,8±1,0 9,6±0,9 10,9±1,0

11,0±1,0 13,3±1,2 10,8±0,9 11,9±1,2 9,9±0,9 11,2±1,0

10,9±0,9 12,8±1,2 10,7±0,9 12,0±1,1 9,8±0,8 11,4±1,1

1. Агаджанян Н. А., Никитюк Б. А., Полунин И. Н. Экология человека и интегративная антропология. М., 1996. 178 с.

2. Агаджанян Н. А., Баевский Р. М., Берсенева А. П. Проблемы адаптации и учение о здоровье. М.: РУДН, 2001. 245 с.

3. Алексеева Т. И. Антропология – медицине. М.: МГУ, 1989.

246 с.

4. Апанасенко Г. Л. Диагностика индивидуального здоровья // Валеология. 2002. №3. С. 27-31.

5. Башкиров П. Н. Учение о физическом развитии человека. М.: МГУ, 1962. 340 с.

6. Жвавый Н. Ф., Сосин Д. Г., Койносов П. Г. Конституциональные особенности организма и окружающая среда // Закономерности морфогенеза и регуляция тканевых процессов в нормальных, экспериментальных и патологических условиях: мат. Всерос. конф. – Тюмень, 1998. С 7-8.

7. Койносов П. Г., Чирятьева Т. В., Прокопьев Н. Я. Состояние здоровья и конституция человека / Прогрессивные технологии здравостроения. Сб. работ. Челябинск, 2001. В. 3. С. 211-215.

8. Корнетов Н. А., Николаев В. Г. Биомедицинская и клиническая антропология для современных медицинских наук // Актуальные вопросы биомедицинской и клинической антропологии: мат. Всерос. конф. Красноярск, 1997. С. 1-7.

9. Никитюк Б. А. Интеграция знаний в науке о человеке. М.: Спортакадемэкспресс, 2000. 440 с.

10. Орлов С. А. Морфофункциональная характеристика некоторых групп женского населения, проживающих на территории Тюменской области // Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере: мат. межд. конф. Сургут, 2002. Ч. 2. С. 22-25.

188

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

Литература

В помощь практическому врачу

Крюкова А. Я., Курамшина О. А., Кофанова Ю. А. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, г. Уфа

Рациональная беседа с больным язвенной болезнью – эффективный метод психологической подготовки к разгрузочно-диетической терапии В статье представлены подходы к подготовке пациентов к разгрузочно-диетической терапии, особенности ведения в различные периоды при данном виде терапии. Ключевые слова: разгрузочно-диетическая терапия, психологические особенности, язвенная болезнь. Контактная информация: Крюкова Антонина Яковлевна 8(347)2733682. Е-mail: liligab@yandex.ru

Актуальность. Методами рациональной беседы со здоровым и больным должен владеть врач любой специальности. Рациональная беседа обеспечивает индивидуальный подход в лечении и профилактике заболеваний человека. Содержание и форма проведения рациональной беседы зависит от целей и задач проводимого лечения. Методическим обоснованием проведения рациональной беседы являются предварительный сбор и анализ риск-факторов у данного индивидуума. Цель исследования. Подготовить 47 пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки к проведению разгрузочно-диетической терапии. Методы и группы обследованных. Диагноз язвенная болезнь желудка верифицирован в соответствии с требованиями стандарта (2009). Больным, кроме лабораторных и инструментальных методов исследования, рекомендованных стандартами, проведено исследование психоэмоциональной сферы. Противопоказаниями к проведению лечебного голодания явились: истощение, язвенная болезнь в стадии обострения, период лактации и беременность у женщин, наличие новообразований, инфекционных, хирургических заболеваний, тиреотоксикоз, сахарный диабет, острый и хронический гепатит, печеночно-почечная недостаточность, гломерулонефрит, системное заболевание соединительной ткани, сердечная недостаточность и нарушение ритма, а также возраст (старше 70 лет). Результаты и обсуждение. С помощью скринингсистемы, методом интервью мы установили факторы риска, которые способствовали формированию данного заболевания (язвенная болезнь 12-перстной

кишки с сопутствующим ожирением Ι и ΙΙ степени ИМТ 2 и желудка). Клиническое обследование позволило установить, что заболевание находится в стадии ремиссии, исключив другие противопоказания, мы не имели противопоказаний к проведению разгрузочнодиетической терапии. Подготовительный период продолжался в течение 4 недель. При этом были выявлены значимые факторы риска: профессиональный стресс-фактор, способствующий нервно-психологической, эмоциональной перегрузке; пищевой фактор, связанный с нарушением режима питания, сбалансированности пищевого рациона по жирам, углеводам, витаминам, макро- и микроэлементам; наследственной предрасположенности по ЯБ, наличие данного заболевания у близких родственников; инфекционный фактор, в частности выявлен Нelicobacter рylori, а также наличие хронических очагов инфекции (кариес зубов, аппендэктомия, хронический холецистит и др.); курение в течение последних 3-7 лет; гиподинамия, связанная с профессиональным фактором, ненадлежащим образом жизни, утренней гимнастикой занимались лишь 15% обследуемых лиц. Сочетание риск-факторов у исследуемых лиц было различным. Так сочетание 3-х факторов выявлено у 5-ти больных: 4-х риск-факторов у 11-ти больных, наличие 5-ти риск-факторов у 12-ти и 6 факторов у 9-ти больных. Таким образом, факторы риска имеют различную выраженность, но, несмотря на это проводим рациональную беседу со всеми больными исследуемой группы. Вторым важным моментом содержаний проводимых бесед яв-

Kryukova A. Ya., Kuramshina O. A., Kofanova Yu. A.

A rational conversation with patients with peptic ulcer – an effective method of psychological preparation for the fasting-diet therapy This article presents an approach to preparing patients for fasting-diet therapy, especially of the various periods in this type of therapy.

Key words: fasting, dietary therapy, psychological characteristics, peptic ulcer disease. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

189

В помощь практическому врачу

ляется разъяснительный материал, что такое язвенная болезнь. Каково значение тех значимых риск-факторов, которые мы выявили у данных больных. При этом внимание уделялось каждому больному индивидуально, исходя из сочетаний факторов риска. Следующим разделом беседы являлось обращение внимания исследуемых лиц способам, методам устранения риск-факторов. С обращением внимания на реакцию самого больного на наличие того или иного фактора, так как имеются противопоказания к лечению РДТ. Так противопоказано курение, наличие хронических очагов инфекций. Выясняется отношение к вегетарианскому питанию, выполнению двигательного режима, аутотренингу, выполнению режима отдыха (сон не мене 7 часов). Главное при данной терапии (РДТ) – правильный настрой! То есть с помощью индивидуальных, коллективных рациональных бесед добивались выработки положительного психоэмоционального настроя к проводимым мероприятиям, к предстоящему периоду голодания, длительность которого согласовывалась с пациентом. Больной подробно знакомился с правилами поведения во время лечения, поскольку для больных он являлся необычным, поэтому необходима индивидуальная и коллективная подготовка [2]. В подготовительный период пациенту рекомендовалось преимущественно вегетарианское питание с 1 голодным днем в неделю, например, «чистый четверг», дозированные занятия физической культурой, аутотренинг, достаточный сон (с 22. 00 до 6-7 часов). Необходимо также подумать и подготовить медицинский персонал по созданию благоприятного щадящего психологического климата при обслуживании данных больных. Не менее важны рациональные беседы в разгрузочный период (период воздержания от пищи), в котором различают 3 стадии. Первая стадия – пищевого возбуждения, продолжительностью 2-3 дня, является очень важной, ответственной, так как в это время у больных может появиться сильное чувство голода, слабость, головная боль и др. Может появиться некоторая агрессивность на вид и запах пищи, сосущие боли в эпигастрии, слюнотечение, урчание в животе, ухудшается сон, учащается пульс. В этот период происходит максимальная потеря массы тела (1-1,5 кг в сутки), расходуется гликоген печени. Именно в этот момент нужна пациенту психологическая поддержка, с помощью которой он должен понимать, что с ним происходит, и грамотно реагировать на вновь появляющиеся симптомы, которые должен воспринимать как «норму» в этот период. Очень важно выполнять двигательный режим (прогулки), мероприятия по очистке кишечника, гигиены полости рта, кожи и др. Во второй стадии – (4-6 день) разгрузочного периода психологическая поддержка также необходима, так как нарастает ацидоз, появляется запах ацетона изо рта, на языке появляется густой налет, кожа и губы суховаты, может появиться головная боль, слабость, заторможенность, тошнота, чувство голода практически исчезает, потеря веса составляет в среднем 0,2-0,6 кг, в этой стадии могут обостриться симптомы хронических соматических заболеваний.

В это время очень важно выпивать до 1,5 л. очищенной воды. В третьей стадии – компенсации или адаптации (7-10 день) наступает ацидотический кризис, после которого самочувствие больных резко улучшается, исчезают неприятные симптомы. Она заканчивается очищением языка и появлением аппетита, средняя продолжительность разгрузочного периода составляет 14 дней. Восстановительный период по продолжительности равен разгрузочному периоду, в этот период у больных после приема 100-150-200 грамм овощного сока появляется чувство насыщения, даже переедания, пульс учащается, настроение неустойчивое. В этот период лучше рекомендовать полупостельный режим. На 3-4-5 дни улучшается настроение, улучшается аппетит. В этот период особо ответственно не нарушать щадящий режим, строго соблюдать уже расширенную диету. Третий период – восстановления по продолжительности равен разгрузочному и проводится по 2 вариантам: овощной и крупяной, пищевые нагрузки постепенно возрастают (разработан НИИ пульмонологии г. Санкт-Петербург, А. Н. Кокосов), [2, 4]. С больным проводится беседа, ему даются письменные рекомендации. Средняя продолжительность разгрузочного периода составляет 14 дней, восстановительного питания 36 дней. В последующем больные находятся под наблюдением, с ними проводятся рациональные беседы, направленные на выполнение здорового образа жизни, с занятиями ЛФК, 1 разгрузочным днем в неделю (яблочный, кефирный, морковным соком), а также контрольными лабораторными и инструментальными исследованиями. Выводы. Наблюдения за больными язвенной болезнью по результатам проведенной РДТ показало, что больные стали более внимательно относиться к своему здоровью, устранению факторов риска, выполнению рекомендаций врача, т. е. произошла положительная психологическая перестройка. Улучшилось настроение, прошли боли и функциональный дискомфорт, связанный с пищеварением и опорожнением кишечника. Проведенная РДТ, по-видимому, повлияла на патогенетические механизмы напряжения, способствовало улучшению нейрогуморальной регуляции, восстановлению адаптационных механизмов, что способствовало клиническому улучшению и удлинению стадии ремиссии

190

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

Литература 1. Муравьев С. А. Клинико-патогенетическое обоснование дифференцированного использования разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией с ожирением: Автореферат дис. … д. м. н. Тюмень. 2010. 37 с.

2. Кокосов А. Н. Саногенез (о науке и практике врачевания). СПб.: ЭЛБИ, 2009. С. 25-38.

3. Крюкова А. Я. и др. Методические подходы к управлению пищевым влечением и пищевым поведением с целью повышения эффективности разгрузочно-диетической терапии // Байкальские чтения-4. Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина / Под ред. А. Н. Кокосова. СПб., 2010. С. 26-32.

4. Николаев Ю. С. Развитие идей лечебного голодании. Лечебное голодание: клинико-экспериментальные исследования. М., 1969. С. 19-48.

В помощь практическому врачу

Кудряков А. Ю. Департамент здравоохранения Тюменской области, г. Тюмень

МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ в ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ, ТЕНДЕНЦИИ ИЗМЕНЕНИЙ В статье приведены данные, характеризующие состояние и тенденции изменения медико-демографической ситуации в Тюменской области в течение текущего десятилетия. Показано, что, начиная с 2006 г., в регионе произошло значительное ее улучшение, выразившееся в увеличении рождаемости и снижении смертности всех групп населения, следствием чего стала смена естественной убыли населения на его прирост. Ключевые слова: демографическая ситуация, Тюменская область, тенденции изменения. Контактная информация: Кудряков Андрей Юрьевич – тел. 8 (3452) 46-17-23, 46-17-26

Актуальность. Одной из наиболее острых проблем современной России является продолжающееся уже два десятилетия сокращение численности населения, создающее реальную угрозу, как политической, так и экономической безопасности страны. Основными причинами депопуляции стали произошедшие в начале 90-х годов прошлого столетия резкое сокращение рождаемости и одновременно повышение смертности населения [5, 6]. Вместе с тем, из-за разнообразия социально-экономических, природно-климатических и национальных условий эти процессы в субъектах Российской Федерации протекают по-разному, поэтому разработка региональной политики в данной сфере должна базироваться на результатах детального анализа состояния и характера изменений в демографической ситуации [1-3]. Результаты и обсуждение. В первое пятилетие ХХI века показатель рождаемости в Тюменской области оставался стабильно невысоким (11,5-12,2 на 1000 человек), но все, же на 13-19% большим, чем в целом по России. Однако, начиная с 2006 г., в регионе сформировалась тенденция к его росту, в результате к 2009 г. он достиг 15,6 на 1000 человек, тем самым уровень 2005 года был превышен на 27,9%. Для оценки возможных изменений в среднесрочной перспективе, с помощью метода линейной экстраполяции на основе регрессионных моделей был разработан прогноз, согласно результатам которого, при сохранении сложившейся после 2006 г. динамики, уровень рождаемости в области к 2015 г. может достигнуть 17,2 на 1000 человек. Аналогичный по направленности, но менее быстрый по темпу, рост рождаемости отмечался и в целом по России: с 2005 по 2009 гг. она увеличилась на 21,6%, с

10,2 до 12,4 на 1000 человек, тем самым, наблюдавшиеся в начале текущего столетия различия между региональным и среднероссийским показателями к 2009 г. возросли до 25,8%. При ранжировании расположенных на территории Тюменской области 25 муниципальных образований, между ними были выявлены значительные различия по уровню рождаемости, достигавшие в 2003 г. 50,2% (от 9,1 до 13,7 на 1000 человек), а в 2009 – 50,8% (от 12,8 до 19,3 на 1000). В свою очередь, результаты типологии подтвердили отмеченную выше позитивную динамику происходящих изменений: если в 2003 г. в группу с низкими (до 11,0 на 1000) показателями рождаемости входили 13 (52,0%) территорий, то спустя 7 лет таковых не стало совсем, и в то же время, доля муниципальных образований с высокой рождаемостью (более 13,0 на 1000 человек) увеличилась с 16,0 до 92,0%. Важнейшим индикатором, характеризующим медико-демографическую ситуацию, является коэффициент общей смертности. В начале текущего десятилетия в Тюменской области он оставался стабильно высоким (14,5-14,7 на 1000 человек), но при этом, все же был на 8,3-13,7% меньше, чем в среднем по России. Однако, начиная с 2006 г., в регионе наметилась тенденция к снижению этого показателя, в результате к 2009 г. он достиг уровня 12,8 на 1000 человек. Согласно разработанному прогнозу, при сохранении этой тенденции к 2015 г. в области можно ожидать сокращения коэффициента смертности населения до 11,4 на 1000. При сравнении динамики протекания этих процессов с таковыми по Российской Федерации, обращает на себя внимание высокая степень их совпадения. В

Kudrjakov A. J.

MEDIKO-DEMOGRAPHIC SITUATION in the TYUMEN REGION, TENDENCIES of CHANGES The article reflects the state and tendencies of medico-demographic situation in Tyumen oblast during the last ten years. It is shown that since 2006 the situation has significantly improved, and it is expressed by raising the birth rate and deceasing the mortality rate in all population groups.

Key words: demographic situation, Tyumen oblast, tendencies of change. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

191

В помощь практическому врачу

стране, как и в Тюменской области, снижение смертности началось в 2006 г. и к 2009 г. уровень ее достиг 14,4 на 1000 человек, при этом темпы изменений были менее быстрыми: за 2005-2009 гг. рассматриваемый показатель уменьшился на 10,4%, тогда как в Тюменской области на 11,8%. При ранжировании муниципальных образований, между ними были выявлены значительные различия, достигавшие в 2003 г. 1,8 раза (от 12,1 до 21,3 на 1000 человек), а в 2009 г. – 2,0 раза (от 9,8 до 19,6 на 1000). В свою очередь, согласно результатам типологии, в 2003 г. доля территорий, где коэффициент общей смертности не превышал 14,0 на 1000 человек, составляла только 8,0%, а спустя 7 лет – возросла до 24,0%. Наоборот, удельный вес типологической группы, включавшей муниципальные образования с уровнем смертности более 17,0 на 1000, за эти годы сократился с 52,0 до 24,0%. Итогом быстрого роста рождаемости и снижения смертности в Тюменской области стала смена естественной убыли населения, наблюдавшейся до 2007 г., на его прирост. Из данных, приведенных в таблице видно, что в 2003 г. убыль населения в Тюменской области составляла 3,2 на 1000 человек, а уже в 2007 г. был отмечен прирост в 0,9 на 1000, величина которого к 2009 году достигла 2,8 на 1000 человек. Согласно разработанным прогнозам, в случае сохранения сложившихся тенденций в изменении рождаемости и смертности, к 2015 г. можно ожидать величины естественного прироста населения в регионе в 5,8 человек на 1000. При сопоставлении этих данных с таковыми по России в целом, видно явно более благоприятное развитие демографических процессов в регионе, поскольку, несмотря на сокращение величины естественной убыли населения в стране, в 2009 г. она оставалась равной 2,0 на 1000 человек. Тем не менее, следует отметить, что ускорение процесса уменьшения рассматриваемого индикатора по Российской Федерации так же, как и в Тюменской области, началось с 2006 года. Интерес представляло оценить динамику происходящих изменений в муниципальных образованиях Тюменской области. Ранжирование их показало, что на протяжении периода с 2003 по 2009 гг. в регионе сохранялись выраженные межтерриториальные различия, диапазон которых в 2003 г. был от -10,7 до 0,0 на 1000 человек, а в 2009 г. – от -4,9 до +5,5 на 1000. В то же время, при проведении типологии было установлено, что к группе, объединяющей муниципальные образования с уровнем убыли населения свыше -1,0 на 1000 человек, в 2003 г. относилось подавляющее большинство (92,0%), но в 2009 г. доля таковых сократилась до 28,0%. В свою очередь, в 2003 г. в области не

было ни одной территории с естественным приростом населения более 1,0 на 1000 человек, спустя же 7 лет их стало 8 или 32,0%. На основании результатов проведенного анализа можно констатировать, что в Тюменской области в последнее пятилетие произошло значительное улучшение демографической ситуации. Это выразилось в увеличении рождаемости, снижении смертности, следствием чего стал переход от естественной убыли населения региона к его приросту. Обращает на себя внимание то, что точкой смены трендов демографических процессов стал 2006 г. Объяснить этот феномен можно тем, что именно в это время в стране была начата реализация приоритетного национального проекта «Здоровье». Аргументом в пользу такого предположения может служить отмеченный факт начала позитивных изменений в демографической ситуации в целом по Российской Федерации также в 2006 году. Вместе с тем, определенное влияние на улучшение общественного здоровья в Тюменской области оказали и такие организационные меры, как переход на одноканальное финансирование регионального здравоохранения и систему бюджетирования, ориентированного на результат. Наряду с рассмотренными выше, важным показателем, характеризующим демографическую ситуацию, является смертность в трудоспособном возрасте. В Тюменской области в период до 2006 г. наблюдался ее рост с 7,51 до 7,68 на 1000 человек соответствующего возраста, но, начиная с 2006 г. сформировался тренд по ее снижению. В результате к 2009 г. по сравнению с 2005 г. смертность трудоспособного населения в регионе сократилась на 16,7%, и, при сохранении сформировавшейся тенденции, величина этого показателя к 2015 г. может достичь 5,6 на 1000 человек. Аналогичные по направленности и темпу процессы происходили и в целом по Российской Федерации: до 2005 г. наблюдался рост смертности трудоспособного населения с 8,0 до 8,26 на 1000 человек, а в последующем началось ее снижение. В результате за 2005-2009 гг. уровень ее уменьшился на 18,5%. Ранжирование муниципальных образований Тюменской области по величине этого показателя, как в предыдущих случаях, выявило наличие между ними значительных различий, составлявших в 2003 г. 2,1 раза (от 5,6 до 11,8 на 1000 человек), а в 2009 г. – 2,3 раза (от 4,7 до 10,8 на 1000). В свою очередь результаты типологии 25 территорий области подтвердили ранее сделанный вывод об улучшении ситуации в регионе: в 2003 г. уровень смертности трудоспособной части населения менее 7,0 на 1000 человек был отмечен лишь в 1 муниципальном образовании (г. Тюмень),

Таблица 1 Динамика естественного движения населения в Тюменской области и Российской Федерации в 2003-2009 гг. и прогноз возможных изменений на 2015 г. (на 1000 человек) Территория Тюменская область Россия

192

2003 г.

-3,2 -6,2

2004 г.

-2,4 -5,6

2005 г.

-2,3 -5,9

2006 г.

-0,9 -4,8

2007 г. +0,9 -3,3

2008 г. +1,8 -2,5

2009 г. +2,8 -1,8

2015 г. (прогноз) +5,8 –

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

В помощь практическому врачу

но при этом в девяти (36%) превышал 9,0 на 1000, а в 2009 г. к первой типологической группе относились уже 7 муниципальных образований (28%), а к последней – 5 (20%). К разряду важных медико-демографических индикаторов относится и младенческая смертность. Анализ динамики ее изменений показывает, что в Тюменской области смена тренда от роста к снижению произошла в 2005 г., на год раньше, чем остальных рассмотренных медико-демографических показателей. В результате в регионе сложилась достаточно устойчивая тенденция к сокращению смертности детей в возрасте до 1 года, следствием которой стало достижение в 2009 г. уровня в 6,8 на 1000 родившихся живыми. Таким образом, с 2004 по 2009 гг. произошло уменьшение исследуемого показателя на 40,9%, в результате чего область по уровню младенческой смертности вплотную приблизилась к странам Европейского союза, а согласно разработанному прогнозу к 2015 г. вполне может достичь этого рубежа [1]. Обращает на себя внимание, что аналогичная по характеру, но более медленная по темпу динамика изменения младенческой смертности наблюдается и по Российской Федерации в целом: за период 2004-2009 гг. она снизилась на 31,9%. Как показали результаты ранжирования, процессы снижения младенческой смертности происходили на территории области неравномерно. В 2003 г. диапазон различий между муниципальными образованиями составлял от 0 до 31,7 на 1000 родившихся живыми, а в 2009 г. он еще более увеличился – от 0 до 46,4 на 1000. В то же время, типология подтвердила наличие тенденции к сокращению числа территорий с высокими (10,0-15,0 на 1000) и сверхвысокими (свыше 15,0 на 1000) уровнями младенческой смертности, доля которых уменьшилась с 52,0% в 2003 г. до 28,0% в 2009 г.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

Заключение. Таким образом, характер динамики изменения показателей смертности трудоспособного населения и детей до 1 года свидетельствует в пользу ранее сделанного предположения о решающем значении приоритетного национального проекта «Здоровье» в улучшении медико-демографической ситуации в Тюменской области. В настоящее время главной задачей, стоящей перед региональными органами управления здравоохранением, является сохранение и закрепление сложившихся в последнее пятилетие тенденций по укреплению здоровья населения, при этом основное внимание должно быть сосредоточено на относительно небольшой группе муниципальных образований, где медико-демографическая ситуация остается хуже средней по области. Согласно данным прогнозов успешное ее решение позволит к 2015 г. достичь уровня, существующего в наиболее социально развитых странах мира. ЛИТЕРАТУРА 1. Галецкий В. Ф. Демографические аспекты устойчивого развития России // Проблемы прогнозирования. 2005. № 6. С. 161-169.

2. Прохоров Б. Б. Динамика социально-экономического реформирования России в медико-демографических показателях // Проблемы прогнозирования. 2006. № 5. С. 124–137.

3. Российский статистический ежегодник. 2007: Стат. сб. М.: Росстат,2007. 121 с.

4. Россия и страны мира. 2008. Стат. сборник. М.: Росстат., 2008.

361 с.

5. Стратегия демографического развития России / Под ред. В. Н. Кузнецова и Л. Л. Рыбаковского. М.: ЦСП, 2005. 208 с.

6. Щепин О. П. и др. Современные региональные особенности здоровья населения и здравоохранения России. М.: Медицина, 2007. 259 с.

7. Honkonen Т., Virtanen M., Ahola K., Kivimaki M., et al. Employment status, mental disorders and service use in the working age population // Scand J Work Environ Health. 2007; 55(1). P. 29-56

193

В помощь практическому врачу

Новикова Т. С., Медведева И. В., Брынза Н. С., Велижанина О. С., Уткин К. В. Департамент здравоохранения Тюменской области; ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России; ООО Центр молекулярно-генетической диагностики Сабирова А. Х., г. Тюмень

БИОХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ КРОВИ И ЖЕЛЧИ У ПАЦИЕНТОВ с желчнокаменной болезнью НА ФОНЕ ОПИСТОРХОЗА Хроническая описторхозная инвазия сопровождается изменениями показателей липидного состава крови и желчи. В сыворотке крови больных описторхозом и ЖКБ наблюдается снижение уровня ЛПВП и увеличение ЛПНП. Содержание холестерина в разных порциях желчи на фоне описторхоза увеличено, в, большей степени, у пациентов с билиарным сладжем, в меньшей — без него. Изменения уровня триглицеридов в сыворотке крови и желчи имеют тенденциозную направленность и требуют уточнения. Ключевые слова: билиарный сладж, холелитиаз, холестерин, липиды. Контактная информация: Новикова Татьяна Сергеевна – тел. 46-22-80. E-mail: NovikovaTS@72to.ru

Актуальность. В резолюции VI Всемирного конгресса гастроэнтерологов отмечено,что желчнокаменная болезнь (ЖКБ) обнаруживается более чем у 10% населения земного шара, причем отмечается увеличение этой нозологии каждое десятилетие почти в 2 раза. Желчнокаменная болезнь на современном этапе рассматривается как полиэтиологическое заболевание, в развитии которого имеют значение генетические аберрации, характер питания, нарушение обмена гормонов, холестерина (ХС, пигментов при заболеваниях печени и порфириях. Действие этиологических факторов характеризуется увеличением билиарной секреции ХС и нарушением его транспорта из желчи в кровь, снижением эвакуаторной функции желчного пузыря (ЖП), увеличением в желчи нуклеирующих факторов: альбуминов, кальция, большое влияние оказывает микробный фактор в энтеробилиарной системе [1-5]. При описторхозе происходят активация литогенных свойств желчи, морфологическая и функциональная перестройки гепатобилиарной системы. Частота развития конкрементов на фоне описторхоза достигает 27% наблюдений, превышая общую распространенность ЖКБ до 15%. При этом значительное увеличение частоты развития описторхозной инвазии населения в эндемичных районах не сопровождается увеличением частоты развития ЖКБ. Распространено мнение, что одним из наиболее распространенных этиологических факторов ЖКБ в Западно-Сибирском регионе

является описторхозная инвазия. Для описторхозной инвазии характерны выраженные патоморфологические изменения гепатобилиарной системы [3, 8-11], биохимических свойств желчи нередко требующие хирургической коррекции [2,6,7]. Цель исследования. Выявление некоторых биохимических показателей крови и желчи у пациентов с ЖКБ на фоне описторхоза. Материалы и методы. Исследования выполнены в г. Тюмень на базе ГЛПУ ТО «Консультативнодиагностический центр». Обследовано 140 пациентов, мужчины и женщины в возрасте от 18 до 60 лет. Все пациенты после комплексного обследования с применением клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования были разделены на четыре группы. Контрольную группу составили 35 человек, без патологии гепатобилиарной системы и описторхоза. Первую группу составили 35 человек ЖКБ без описторхоза. Критерии включения: наличие биллиарного сладжа (эховзвесь в ЖП, неоднородная, «особые формы БС»: микрохолелитиаз, холестериноые полипы, замазкообразная желчь) или холелитиаза подтвержденное УЗ методом. Во вторую группу 35 человек, вошли лица с хронической описторхозной инвазией и билиарным сладжем. В третью группу входили 35 пациентов с описторхозной инвазией, без сланджа. Показатели липидного спектра сыворотки крови и желчи (ОХ, ЛПВП, ЛПНП,

Novikova T. S., Medvedevа I. V., Brynza N. S., Velizhaninа O. S., Utkin K. V.

Biochemical composition of blood and bile in patients of cholelithiasis ON THE BACKGROUND Opisthorchiasis Chronic opisthorchosis invasion is accompanied by changes in lipid composition of blood and bile. In the serum of patients with opisthorchiasis and cholelithiasis observed reduction in HDL and increase LDL. The cholesterol content in different portions of bile on the background of opisthorchiasis increased in greater degree in patients with biliary sludge, to a lesser – without him. Changes in triglyceride levels in serum and bile are biased orientation and require clarification.

Key words: biliary sludge, cholelithiasis, cholesterol, lipids.

194

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

В помощь практическому врачу Таблица 1 Показатели холестерина, ЛПВП, ЛПНП, ТГ, ФЛ в сыворотке крови и желчи у здоровых людей и пациентов с 1-2 стадией ЖКБ при описторхозе, без описторхоза и при описторхозе без ЖКБ (M±σ) Показатели

Контрольная группа

холестерин ЛПВП ЛПНП фосфолипиды триглицериды

4,52±0,27*** 1,51±0,04*** 2,74±0,33*** 3,65±0,11*** 1,25±0,11***

холестерин фосфолипиды триглицериды

1,53±0,14*** 1,15±0,18*** 0,12±0,01

холестерин фосфолипиды триглицериды

0,88±0,10*** 0,73±0,10 0,14±0,03

1 группа 2 группа (1-2 стадия ЖКБ (описторхоз и 1-2 стадия без описторхоза) ЖКБ) кровь 5,43±0,25* 6,09±0,45** 1,09±0,12* 1,31±0,14** 4,14±0,23* 3,22±0,17** 3,49±0,14 3,16±0,22** 1,44±0,19 1,60±0,21 пузырная желчь 1,89±0,49* 2,23±0,19** 0,86±0,11* 0,94±0,15 0,13±0,02 0,12±0,01 печеночная желчь 1,02±0,17* 1,33±0,11** 0,65±0,09* 0,60±0,09** 0,17±0,01 0,23±0,02

3 группа (описторхоз без ЖКБ) 5,82±0,54 1,38±0,11## 3,01±0,17 3,46±0,10## 1,39±0,17## 2,05±0,21## 0,74±0,13 ## 0,07±0,01 1,18±0,17## 0,57±0,07 0,8±0,03

Примечание: статистически значимые отличия (р<0,05) при сравнении групп: * – контрольная группа и 1 группа, ** – 1 и 2 группа, *** – группа контрольная и 2 группа, ## – 3 и 2 группа.

ТГ, ФЛ) определялись унифицированным методом «по конечной точке» на автоматическом биохимическом анализаторе. Статистический анализ полученных данных включал использование средних значений в группах (M±m), параметрических и непараметрических критериев достоверности различий p (критерий χ2, точный метод Фишера, критерий Манна–Уитни), показателя корреляции r. При проведении статистического исследования использованы лицензионные программы Microsoft Excel 2002 и STATISTICA 6,0. Различия считались значимыми при р<0,05, что соответствует 95%-ной вероятности безошибочного прогноза. Результаты и обсуждение. Проведено исследование предикторов литогенеза у пациентов 1-2 стадией ЖКБ без описторхоза. Выявлено, что одним из определяющих рисков литогенеза в этой группе является увеличение секреции холестерина. Что наглядно иллюстрирует высокая степень корреляции между показателями холестерина в крови и печеночной желчи у пациентов с 1-2-й стадией ЖКБ без описторхоза. В сыворотке крови у пациентов с ЖКБ без описторхоза отмечается значительное превышение ХС, ЛПНП на фоне меньшего содержания ЛПВП по сравнению со здоровыми людьми, что позволило нам рассматривать пациентов с ЖКБ в качестве группы сравнения при проведении изучения закономерностей литогенеза на фоне описторхозной инвазии (табл. 1). Хроническая описторхозная инвазия сопровождается изменениями показателей липидного состава крови и желчи. В сыворотке крови больных описторхозом и ЖКБ наблюдается снижение уровня ЛПВП и увеличение ЛПНП. Содержание холестерина в разных порциях желчи на фоне описторхоза также увеличено, в большей степени, у пациентов с билиарным сладжем, в меньшей — без него. Изменения уровня триглицеридов в сыворотке крови и желчи имеют тенденциозную направленность и требуют уточнения. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

Заключение. Таким образом, показатели липидного спектра сыворотки крови и желчи достоверно изменились у больных ЖКБ на фоне описторхоза, что позволяет утверждать об экзальтации описторхозной инфекцией литогенных свойств желчи. литература 1. Бакштановская И. В. и др. Биохимическая характеристика функций печени при различных клинических формах хронического описторхоза // Мед. паразитология и паразитарные болезни. 2002. ММ. № 1. С. 12-15.

2. Бражникова H. A., Цхай В. Ф. Клиника, диагностика и лечение осложнений описторхоза // Анналы хирургической гепатологаи. 2004. Т. №9. № 2. С. 40-44.

3. Бычков В. Г. Описторхоз и рак печени у населения гиперэндемичного очага. Новосибирск: Наука, 1992. 175 с.

4. Бычков В. Г. Патологоанатомическая диагностика хронического описторхоза / Методы исследования при описторхозе. Сб. науч. тр. Омск, 1986. С. 138-147.

5. Бычков В. Г., Яроцкий JI. C. Проблема онкогенности паразитов // Мед. паразитология и паразитарные болезни. 1990. С. 46-49.

6. Бычков В. Г., Крылов Г. Г. Этиология описторхоза на новом этапе познания болезни // Международный симпозиум «Медицина и охрана здоровья-2002». Тюмень, 2002. С. 101-102.

7. Волкова Э. Г. , Коркин А. Л. Сравнительная оценка показателей холестеринового, пигментного и белкового обмена в желчи и крови у пациентов с желчнокаменной болезнью на фоне описторхоза и без такового // Терапевтический архив 2009. № 2009. С. 0-49.

8. Григорьева И. Н. Основные факторы риска желчнокаменной болезни// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007. Т. 17. № 6. С 17-21.

9. Иванченкова Р. А. Некоторые аспекты желчеобразования // Клиническая медицина, 1999. № 7. С. 18-22.

10. Иванченкова Р. А. Хронические заболевания желчевыводящих путей. М.: Атмосфера, 2006. С. 416.

11. Ильченко А. А. и др. Клинико-морфологическое исследование при ЖКБ, сочетающейся с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны // Южно-Российский медицинский журнал, 2002. № 1. С. 48-52.

195

В помощь практическому врачу

Орлов А. С., Костарев С. И., Санников А. Г. ГЛПУ Тюменская ОКБ, ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

Анализ работы нейрохирургического отделения многопрофильного ЛПУ средствами автоматизированной информационной системы Средствами автоматизированной информационной системы проанализирована работа нейрохирургического отделения многопрофильного ЛПУ в 2008 и кабинета консультативного приема нейрохирурга. Определены основные показатели работы отделения, нозологическая структура стационарных и амбулаторных больных нейрохирургического профиля, получавших помощь в Тюменской областной клинической больнице. Ключевые слова: информатизация, нейрохирургия, высокотехнологичная медицинская помощь, автоматизированная информационная система Контактная информация: Орлов Александр Сергеевич – тел. 8-912-390-77-48.

E-mail: orlov_2001@rambler. ru

Актуальность. В настоящее время повышение качества и доступности оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) населению РФ остается актуальной задачей. По различным причинам, объемы оказания ВТМП являются недостаточными [4]. Решение проблемы доступности ВМП, к которой относится и нейрохирургическая помощь, осуществляется через реализацию государственного задания на оказание ВМП [5, 7]. С этой целью постоянно увеличивается объем финансирования и количество пациентов, получивших ВМП за счет федерального бюджета, при этом снижение региональных средств на оказание ВМП не допускается [6]. Другим направлением развития системы оказания ВМП является строительство федеральных центров высоких медицинских технологий, в том числе, 2-х нейрохирургических (г. Тюмень, г. Новосибирск). Вместе с тем экстенсивные методы повышения доступности ВМП для населения в современных условиях недостаточно эффективны. Необходимо изменение принципов организации предоставления ВМП гражданам, ведение персонифицированного учета, применение современных методов и технологий планирования, контроля и управления «листами ожидания», использования телемедицинских технологий, организации системы электронного документооборота [6].

Одним из путей модернизации системы оказания ВМП может быть создание единого информационного пространства (ЕИП) в здравоохранении, что невозможно без оптимизации документооборота, повсеместного внедрения компьютерных систем, баз данных, автоматизирующих процессы в здравоохранении. Современный подход к информатизации специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи предполагает формирование отдельных автоматизированных информационных систем (АИС), интегрируемых в информационное пространство ЛПУ и системы здравоохранения в целом [1]. При этом одной из главных задач является использование первичной медицинской информации при выполнении аналитической работы и формировании статистики, поскольку отчетная информация может не отражать реального состояния системы [6]. В настоящее время существует достаточно большое количество медицинских информационных систем (МИС) госпитального типа, рассчитанных в основном на использование в поликлинических условиях и стационарах общетерапевтического и общехирургического профилей («Медиалог», «Интерин», АИС «Интрамед», система В. М. Тавровского и др.). Оказание нейрохирургической помощи имеет ряд особенностей, что накладывает определенные ограничения на применение

Orlov, A. S., Kostarev S. I., Sannikov A. G.

Analysis of the neurosurgical department of a multidisciplinary clinic by means of an automated information system.

Work of the neurosurgery department of multidisciplinary hospital and the advisory receiving neurosurgeon cabinet in 2008 was analyzed by means of an automated information system. Considered the main indicators of work, nosological structure of stationary and outpatient neurosurgical profile who received care in the Tyumen Regional Hospital.

Key words: information technology, neurosurgery, high-tech medical care, automated information system.

196

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

В помощь практическому врачу

существующих программных продуктов [2]: Весь лечебно-диагностический процесс проходит в рамках одного отделения, практически не возникает необходимости в движении пациентов по отделениям ЛПУ; Тяжелый исходный статус пациентов (обусловленный витальными и неврологическими нарушениями); Использование высокотехнологичных методов обследования и лечения (МРТ, КТ, церебральная ангиография и др.); Узкий круг взаимодействия с другими лечебно-диагностическими службами ЛПУ (реанимация, нейровизуализация, патанатомия, оперблок). На сегодняшний день в Российской Федерации разработана только одна информационная система – «Электронная история болезни НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко», обеспечивающая информатизацию лечебно-диагностического процесса при оказании нейрохирургической помощи (разработана под руководством М. А. Шифрина). Несмотря на то, что данная система позволяет решать значительное число проблем, связанных с информатизацией в нейрохирургическом стационаре, по мнению разработчиков, ее применение в многопрофильном стационаре практически невозможно по ряду причин. Таким образом, на данный момент не разработано полноценных информационных систем, позволяющих автоматизировать работу нейрохирургического отделения многопрофильного ЛПУ с учетом всех особенностей его организации. Ранее нами была создана и протестирована АИС нейрохирургического отделения многопрофильного ЛПУ, состоящая из нескольких модулей, обеспечивающая оптимизацию документооборота, взаимодействие со смежными лечебно-диагностическими подразделениями ЛПУ, создание учетно-отчетной документации на основе электронной базы данных, анализ работы отделения. Цель исследования. Средствами АИС проанализировать работу нейрохирургического отделения многопрофильного стационара и кабинета консультативного приема нейрохирурга. Материалы и методы. В нашем исследовании рассматривались электронные записи 579 медицинских карт стационарных больных (№ гос. регистрации 2009620309) и 3578 записей в электронной базе данных об обращениях к нейрохирургу в консультативную поликлинику (№ гос. регистрации 2009620331), созданные средствами АИС. С помощью модулей системы был проведен анализ работы нейрохирургического отделения ТОКБ за 2008 г. в автоматическом режиме. Записи об амбулаторных консультациях нейрохирурга в ТОКБ анализировались с применением SQL запросов к соответствующей базе данных, что позволило выйти за рамки стандартного отчета о работе отделения. Результаты и обсуждение. Средствами АИС был создан отчет о работе отделения за 2008 г. в стандартной форме № 1-нх. При анализе 579 электронных медицинских карт стационарных больных, находив-

шихся на лечении в нейрохирургическом отделении Тюменской областной клинической больницы в 2008 г. определено, что количество койко-дней, проведенных больными в отделении в 2008 г, составило 7542 дн., средний койко-день при этом равнялся 13,0 дней, среднегодовая занятость койки составила 188,6 дней, оборот койки – 14,5. Соотношение мужчин и женщин примерно равное, 55,1% и 44,9% соответственно. Максимальный возраст больного, получавшего помощь в отделении – 85 лет, а минимальный 4 дня. Средний возраст больных составил 41,9±0,7 лет. Количество детей в возрасте от 0 до 17 лет составило 42 (7,3% от общего количества пациентов). Основная масса пациентов (67,7%) были жителями городов Тюменской области, примерно 1/3 пациентов (32,3%) – жители села. Из 579 пролеченных больных 380 (65,6%) проведено хирургическое лечение, при этом сделано 402 оперативных вмешательства. Нозологическая структура контингента больных весьма разнообразна, поскольку отделение оказывает нейрохирургическую помощь широкого профиля. При анализе состава больных, находившихся на лечении в нейрохирургическом отделении, выделяются несколько групп заболеваний, формирующих основную массу пациентов. Наиболее многочисленна группа больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника. В нее входят такие заболевания, как: остеохондроз разных отделов позвоночника, спондилолистез, спинальный стеноз, грыжи межпозвоночных дисков (коды по МКБ 10 – М42.1; М43.1; М48.0; М50; М51.0-.2). Количество пациентов в этой группе – 276, что составляет примерно половину (47,7%) от всего числа больных. Из них 216 (78,3%) было оперировано, при этом проведено 224 операции. При анализе исходов лечения определяется, что выздоровление было достигнуто в 79 случаев (28,6%), улучшение состояния у 188 пациентов (68,1%), а у 9 (3,3%) исход заболевания – без перемен. Летальных исходов и осложнений в данной группе больных не наблюдалось. Второй по численности группой являются доброкачественные новообразования черепа и головного мозга (коды по МКБ 10 – D16.4; D18.0; D32.0; D33.0,.1; D33.3; D35.2-.5). К ним относятся: глиомы, менингиомы, аденомы гипофиза, краниофарингиомы, невриномы черепно-мозговых нервов, доброкачественные образования костей черепа и др. В отделении наблюдалось 76 пациентов с доброкачественными новообразованиями головного мозга, или 13,1% от общего количества. Оперативная активность в данной группе больных составила 67,1%, при этом у 51 пациента было проведено 54 операции. При этом преобладали доброкачественные глиомы – 36 пациентов (47,4%) и менингиомы головного мозга – 28 (36,8%). Выздоровление зафиксировано у 5 пациентов (6,6%), улучшение – у 48 (63,1%), состояние без перемен – у 18 (23,7%), летальный исход в 5 случаях (6,6%). Все умершие пациенты перенесли операцию, при этом послеоперационная летальность составила 9,8%. Цереброваскулярные заболевания занимают 3-е место

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

197

В помощь практическому врачу

в нозологической структуре пациентов нейрохирургического отделения (коды по МКБ 10 – (I60-I67;172.0; Q28.2-.3). В 2008 г. на лечении находилось 59 (10,2 %) пациентов с заболеваниями сосудов головного мозга. Большая часть пациентов проходила обследование и лечение по поводу артериальной аневризмы головного мозга – 18 пациентов (30,5%), либо стеноза или окклюзии церебральных сосудов – 18 (30,5%) из 59. Кроме того, 6 (10,2%) пациентов наблюдалось с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризмы головного мозга и 4 (6,8%) больных с другими кровоизлияниями. Хирургическое лечение было предпринято у 3 пациентов, при этом было проведено 4 операции. Послеоперационная летальность составила 33,3%. Как правило, исход лечения у больных с цереброваскулярными заболеваниями – улучшение, 31 пациент (52,5%), либо – без перемен, 25 больных (42,4%). В одном случае произошел летальный исход у больного после оперативного вмешательства (1,7%). Другие патологические состояния встречались в значительно меньшем количестве: злокачественные новообразования головного мозга – у 24 пациентов (4,1%), гидроцефалия – у 22 больных (3,8%), внутричерепная травма – в 20 случаях (3,5%), последствия травмы черепа и головного мозга – 22 пациента (3,8%), травма периферических нервов и ее последствия – 24 больных (4,1%), церебральные кисты – 5 (0,9%), аномалии развития черепа и головного мозга – 8 (1,4%), абсцесс головного или спинного мозга – 9 (1,6%), новообразования позвоночника и спинного мозга – 10 (1,7%), аномалии развития позвоночника и спинного мозга – 4 (0,7%), травма позвоночника и ее последствия – 3 (0,5%), перелом свода черепа – 1(0,2%), симптоматическая эпилепсия – 1 (0,2%) и прочие заболевания – 9 (1,6%). Всего в нейрохирургическом отделении за 2008 г. оперировано 380 человек. Наибольшее количество больных оперировано по поводу остеохондроза и других дегенеративных заболеваний позвоночника – 216, или 56,8%. Следующая по численности группа – пациенты с доброкачественными новообразованиями черепа и головного мозга. Их доля среди оперированных больных составила 13,4% (51 из 380). Злокачественные новообразования головного мозга и черепа (С41.0; С70.0; С71; С75.1, С75.1.3 С79.3), гидроцефалия (G91; Q03), травма периферических нервов и ее последствия (S14.3; S44; S54; S74.; S84; Т92.4; Т93.4; G54; G56; G57) занимают третье место по количеству больных. Количество и относительная доля больных в каждой из этих групп равны – 20 пациентов, что составляет примерно по 5,3%. Оперативная активность колеблется в широких пределах в зависимости от группы заболеваний, достигая максимума – 100% у больных с аномалиями развития черепа и головного мозга и доброкачественными новообразованиями позвоночника и спинного мозга. Минимальная активность среди пациентов с сосудистой патологией головного мозга – 5,1%, что

обусловлено организационно-техническими причинами. За 2008 год в отделении умерло 8 пациентов, при этом общая летальность составила 1,4%. При анализе летальных случаев в отделении наибольшая смертность наблюдается среди группы больных с доброкачественными новообразованиями головного мозга – 5 пациентов (62,3 % от всех умерших). По одному летальному исходу наблюдалось у больных с заболеваниями сосудов головного мозга (12,5%), черепно-мозговой травмой (12,5%), воспалительными заболеваниями головного мозга (12,5%). В 2008 г после операции умерло 7 пациентов, что составило 1,8% от всех оперированных больных. При этом картина послеоперационной летальности несколько другая. Максимальная послеоперационная летальность наблюдалась при доброкачественных новообразованиях головного мозга – 5 случаев (71,4%). По одному летальному исходу было среди больных с цереброваскулярной патологией и воспалением ЦНС. У пациентов, оперированных по поводу черепно-мозговой травмы смертельных исходов не наблюдалось. В целом, приведенные данные соответствуют данным, полученным в других нейрохирургических отделениях, оказывающих плановую нейрохирургическую помощь населению Российской Федерации. Средствами АИС были проанализированы 3578 обращений пациентов в кабинет консультативного приема нейрохирурга Тюменской областной клинической больницы в 2008 г (табл. 1). Данные свидетельствуют о том, что также как и в отделении стационара, больные с дегенеративными заболеваниями позвоночника и новообразованиями головного мозга составляют основную массу обращений на консультативный прием нейрохирурга в многопрофильной клинике (ранг 1 и 2 соответственно). Наиболее многочисленными были обращения за консультативной помощью по поводу остеохондроза позвоночника (коды по МКБ 10 – M42.1, M43.1, M46.0, M46.9, M50.0, M50.1, M51.0, M51.1, M51.2, M54.4, M54.5) – 1901 обращение, что составило более половины от всех консультаций (53,1%). Преобладали больные с диагнозом «Грыжа диска с радикулопатией» (M51.1) и «Остеохондроз позвоночника» (M42.1). Второй по численности группой были пациенты, обращавшиеся по поводу доброкачественных новообразований головного мозга (код по МКБ 10 – D18.0, D23.1, D23.4, D31.6, D32.0, D32.1, D33.0, D33.1, D33.4, D33.7, D35.2, D35.3, D35.4). Доля их обращений на консультативный прием нейрохирурга составила 19,4% (695 обращений). В основном это были больные с опухолями головного мозга супратенториальной локализации. В группу прочих были объединены обращения по поводу заболеваний, не требующих нейрохирургического лечения и единичные обращения по поводу редкой нейрохирургической патологии. Доля подобных обращений составила 6,5% (234). Доля консультаций по поводу гидроцефалии (коды по МКБ 10 – G91.0, G91.1, G91.3, G91.8, G91.9, G93.0, G93.2,

198

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

В помощь практическому врачу

ОКБ (2,6%), направление на консультацию в другое ЛПУ (1,1%), направление на госпитализацию в другое ЛПУ (0,1%), улучшение (0,1%,)выздоровление (менее 0,1%). При этом цели направления на консультацию к нейрохирургу распределялись следующим образом: уточнение диагноза (65,9%), назначение лечения (18,4%), функциональная и параклиническая диагностика (8,0%), госпитализация (5,6%), экспертиза нетрудоспособности (2,1%), диспансерный осмотр (0,1%). Заключение. Применение АИС позволяет оптимизировать документооборот в нейрохирургическом отделении, в первую очередь в части ведения учетноотчетной документации. Средствами АИС возможен как стандартный анализ работы отделения и автоматизированный вывод его результатов в установленной Минздравсоцразвития РФ отчетной форме № 1-нх, так и исследование не предусмотренных формой 1-нх параметров. В результате изучения работы нейрохирургического отделения ТОКБ в 2008 г. определены объемы, структура и исходы оказанной помощи в отношении различных по нозологической структуре групп пролеченных больных. В перспективе возможно подробное описание контингентов обследованных и пролеченных пациентов в зависимости от территории проживания с учетом направивших учреждений и видов квот на ВМП.

G93.4, G93.8, G94.1) достигала 3,7% (133), при этом основное их количество составили обращения по поводу врожденной гидроцефалии у детей и сообщающейся гидроцефалии. В то же время следует отметить, что эти данные требуют уточнения, так как при кодировке используются различные классификации формы гидроцефалии. Например, врожденная водянка головного мозга может быть как сообщающейся, так и обструктивной. При этом используются коды МКБ разных классов. Доля обращений на консультацию к нейрохирургу в других группах составляла 3,0 % и менее от общего количества консультаций. Кроме того, нами проведен анализ базы данных амбулаторных обращений пациентов за консультативной нейрохирургической помощью по виду консультаций (первичный прием, промежуточный прием, заключительный прием, профосмотр, межкабинетная консультация), характеру заболевания (впервые выявленное, подтвержденный диагноз), виду оплаты (ОМС, ДМС, собственные средства пациента, программа «Сотрудничество», договор с организацией), результат консультации (выздоровление, улучшение, динамическое наблюдение, направление на госпитализацию в ТОКБ, направление на консультацию другому специалисту ТОКБ, направление на консультацию в другое ЛПУ, направление на госпитализацию в другое ЛПУ). При анализе по виду посещений было выявлено, что подавляющее большинство консультаций были заключительными (71,4%), на втором месте по количеству – первичные консультации (23,4%), третьи по количеству промежуточные обращения (3,2 %), межкабинетных консультаций было менее 2%, а наименьшее количество составили консультации при профосмотре (0,1%). Преобладающее количество заключительных посещений можно объяснить тем, что, как правило, на консультативный прием к нейрохирургу направляются обследованные пациенты для определения дальнейшей тактики лечения и отбор на хирургическое лечение. Приведенные сведения косвенно подтверждаются данными анализа по характеру заболевания. Так, доля консультаций с подтвержденным диагнозом составила 67,2% (2406), а доля обращений с первично выявленным заболеванием была 32,8% (1172). Чаще всего в результате консультации было рекомендовано динамическое наблюдение у невролога по месту жительства (87,9%), на втором месте – направление на госпитализацию в ОКБ (8,2%), затем – направление на консультацию к другому специалисту

1. Зарубина Т. В., Швырев С. Л., Сидоров К. В. ИНТЕРИС – информационная система отделения реанимации и интенсивной терапии //Врач и информационные технологии. 2006. № 3. С. 27-40.

2. Орлов А. С., Санников А. Г. Подходы к информатизации региональной нейрохирургической службы // Врач и информационные технологии – 2007. № 3. С. 85-86.

3. Радзиевский Г. П. Архитектура Единой информационной системы в сфере здравоохранения и социального развития // Врач и информационные технологии. 2007. № 3. С. 8-23.

4. Стародубов В. И. Итоги и перспективы развития приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения // Менеджер здравоохранения. 2007. № 1. С. 4-9.

5. Точилова Н. Н., Яковенко И. В., Завгородняя Е. В. Актуальные вопросы оказания высокотехнологичной медицинской помощи в Российской Федерации: динамика развития, эффективность, перспективы // материалы IX Всероссийской конференции. СПб.: «Человек и его здоровье», 2010. С. 26-27.

6. Управление ЛПУ в современных условиях: 2009-2010 гг. / Под. ред. В. И. Стародубова. М.: «Менеджер здравоохранения», 2009. 416 с.

7. Хальфин Р. А., Кузнецов П. П. Высокотехнологичная медицинская помощь: проблемы организации и учета. М.: «Менеджер здравоохранения», 2008. 192 с.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

199

Литература

В помощь практическому врачу

Подгаева В. А., Голубев Д. Н., Черняев И. А., Шулев П. Л. ФГУ Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Минздавсоцразвития России; ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Минздавсоцразвития, г. Екатеринбург

Эпидемиологическая ситуация по заболеваемости населения туберкулезом на Урале и вклад социально-экономических факторов в ее формирование Проанализирована эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в 2003-2009 годы в 11 территориях Урала. Установлены основные тенденции и доказана роль социально-экономических факторов в формировании заболеваемости населения туберкулезом в территориях Уральского региона. Ключевые слова: туберкулез, заболеваемость, социально-экономические факторы. Контактная информация: Подгаева Валентина Александровна – тел. (343) 33-44-67. Е-mail: Podgayeva@mail.ru

Актуальность. Заболеваемость туберкулезом относится к наиболее важным эпидемиологическим показателям, характеризующим ситуацию по данному инфекционному заболеванию. Показатель заболеваемости наряду с эпидемиологической, имеет «организационную» составляющую, отражающую возможности учреждений здравоохранения по выявлению лиц, заболевших туберкулезом [1]. Несвоевременность выявления больных туберкулезом может обусловливать развитие трудноизлечимых форм заболевания: деструктивного туберкулеза органов дыхания и фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Определенный вклад в формирование заболеваемости туберкулезом населения вносят социально-экономические факторы [1, 4, 5, 6]. В этой связи важное значение должно уделяться изучению заболеваемости населения вышеуказанным инфекционным заболеванием с последующим принятием грамотных управленческих решений, направленных на совершенствование организации выявления больных туберкулезом, реализацию мер социальной поддержки данного контингента лиц. цель исследования. выявить основные тенденции заболеваемости туберкулезом на территориии Уральского региона. Материалы и методы. для получения информации и изучения динамики заболеваемости туберкулезом населения нами использовались традиционные приемы и методы мониторинга данного инфекцион-

ного заболевания, регламентированные действующей нормативно-правой базой [2,3]. Проведен анализ эпидемиологических показателей заболеваемости туберкулезом населения в 11 территориях курации Федерального государственного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии» Министерства здравоохранения и социального развития России (ФГУ «УНИИФ» Минздравсоцразвития России), входящих в Уральский федеральный округ (Курганская, Свердловская, Тюменская и Челябинская области, Ханты-Мансийский-Югра и Ямало-Ненецкий автономные округа (ХМАО-Югра и ЯНАО)) и Приволжский федеральный округ (Республика Башкортостан, Кировская и Оренбургская области, Удмуртская Республика, Пермский край). Расчет показателей заболеваемости населения туберкулезом осуществлялся на основании данных, представленных в формах государственной статистической отчетности: ф. № 8 «Сведения о заболеваниях активным туберкулезом»; ф. № 33 «Сведения о больных туберкулезом». Для изучения роли социально-экономических факторов в формировании заболеваемости населения туберкулезом использовалась информация о первых, полученная из форм Федеральной службы государственной статистики (www.gks.ru). Из комплекса представленных в отчетных формах социально-экономических показателей были отобраны 16, включающих 5 факторов, определяющих состояние труда и занятости населения,

Podgayeva V. A., Golubev D. N., Chernyaev I. A., ShulevP. L.

Epidemiological situation on tuberculosis incidence in population of Urals and impact of social and economical factors on its formation Authors of the study analyzed epidemiological situation on tuberculosis in population in 2003-2009 in 11 territories of Ural. Main trends of tuberculosis incidence of and the role of social and economical factors in its formation in the territories of Ural region were corroborated.

Key words: tuberculosis, incidence, economical and social factors.

200

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

В помощь практическому врачу

соответственно 11 факторов, характеризующих уровень жизни населения. При оценке влияния социальноэкономических факторов на заболеваемость населения туберкулезом был использован метод квадратов Пирсона. Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с использованием компьютерной программы SPSS 10.1. Результаты и обсуждение. эпидемиологическая ситуация по заболеваемости населения туберкулезом на Урале на протяжении последних лет сохраняет свою напряженность. В 2003-2009 годы в Уральском регионе территориальный показатель заболеваемости населения туберкулезом (по данным отчетной формы № 8 «Сведения о заболеваниях активным туберкулезом»), учитывающий всех впервые выявленных больных вышеуказанным инфекционным заболеванием независимо от ведомственной принадлежности и места пребывания больного, отличался более высоким уровнем в сравнении с таковым по России. В течение анализируемого периода времени наибольшее различие показателя наблюдалось в 2006 году (на 13,5%), тогда как наименьшее – в 2003 году (на 4,0%). Динамика заболеваемости населения туберкулезом на Урале отличалась разновекторностью тенденций: ростом показателя в 2003-2006 и 2007-2008 годы, снижением в 2006-2007 и 2008-2009 годы. В России негативная тенденция показателя заболеваемости населения туберкулезом выявлена в 2003-2005 и 2006-2008 годы, соответственно положительная – в 2005-2006 и 2008-2009 годы. В территориях Уральского региона уровень заболеваемости на протяжении 20032009 годов был неоднозначен. По данным 2009 года диапазон значений показателя в разрезе территорий был следующий: наименьший его уровень отмечался в Республике Башкортостан (47,8 на 100000 населения), соответственно наибольший – в Курганской области (134,9 на 100000 населения). Различие вышеуказанных величин показателя было равно 2,8 раза. Заболеваемость туберкулезом населения с бактериовыделением (по данным отчетной формы № 8 «Сведения о заболеваниях активным туберкулезом»), являющегося эпидемически наиболее опасным проявлением заболевания, в течение 2003-2009 годов в Уральском регионе, как и в России, имела негативную динамику. Так, величина данного показателя на Урале в 2009 году, составив 34,4 на 100000 населения, превысила таковую 2003 года на 20,7% (28,5 на 100000 населения) (рис. 2). В России заболеваемость туберкулезом с бактериовыделением увеличилась в 2003-2009 годы на 7,6% с 32,8 на 100000 населения в 2003 году до 35,3 на 100000 населения в 2009 году. Обращает внимание, что уровень анализируемого показателя в Уральском регионе в отличие от аналогичного общероссийского в 2003-2005 годы был ниже на 8,6-17,4%, тогда как в 2006-2008 годы – выше на 0,9-4,0%. Показатель заболеваемости населения туберкулезом с бактериовыделением в субъектах Уральского

региона в 2009 году отличался дисперсией величины первого и варьировал от 14,0 на 100000 населения в Республике Башкортостан до 56,1 на 100000 населения в Курганской области. Различие максимальной и минимальной величин показателя составило 4,0 раза. Заболеваемость населения деструктивным туберкулезом органов дыхания является важным показателем, свидетельствующем в значительной степени о несвоевременном выявлении данного инфекционного заболевания. В 2003-2009 годы в Уральском регионе динамика заболеваемости населения туберкулезом органов дыхания носила разнонаправленный характер. В 2003-2005 годы отмечался рост величины данного показателя, тогда как в 2006-2009 годы – снижение. В 2009 году уровень заболеваемости населения деструктивным туберкулезом органов дыхания, составив 25,6 на 100000 населения, был ниже такового 2003 года на 13,2%. В России в течение 2003-2009 годов отмечалась подобная динамика данного показателя. Показатель заболеваемости населения туберкулезом органов дыхания с распадом в субъектах Уральского региона в 2009 году колебался от 11,6 на 100000 населения в Республике Башкортостан до 46,6 на 1000000 населения в Курганской области. Различие вышеуказанных величин показателя составило 4,0 раза. Динамика заболеваемости населения наиболее трудно излечимой фиброзно-кавернозной формой туберкулеза легких в 2003 -2009 годы на Урале свидетельствует о снижении показателя. Так, в Уральском регионе величина данного показателя в течение вышеуказанного периода времени уменьшилась с 0,8 в 2003 году до 0,6 на 100000 населения в 2009 году, что составило 1,3 раза. В России в 2003-2009 годы отмечалась аналогичная тенденция показателя. Заболеваемость населения фиброзно-кавернозным туберкулезом легких на Урале в течение 2003-2009 годов в 1,7-2,2 раза была ниже таковой по России. В 2009 году уровень заболеваемости населения фиброзно-кавернозным туберкулезом в территориях, курируемых ФГУ «УНИИФ» Минздравсоцразвития России, варьировал от 0,1 на 100000 населения в Оренбургской области и Ханты-Мансийском автономном округе до 2,1 на 100000 населения в Курганской области. Заболеваемость туберкулезом детского населения в возрасте 0-14 лет и 15-17 лет в 2003-2009 годы в Уральском регионе отличалась положительными и негативными тенденциями показателя. На протяжении анализируемого семилетнего периода времени заболеваемость среди детей 0-14 лет на Урале была ниже подобной по России на 6,7-56,6%, среди детского населения в возрасте 15-17 лет соответственно на 3,017,3%, за исключением 2006 года (величина показателя была выше общероссийского коэффициента на 2,0%). В 2009 году уровень заболеваемости туберкулеза среди детей в возрасте 0-14 лет и 15-17 лет отличался разбросом его величины и варьировал от 1,4 на 100000 детского населения (0-14 лет) в Ханты-Мансийском автономном округе-Югре до 25,4 на 100000 детей

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

201

В помощь практическому врачу

в возрасте 0-14 лет в Ямало-Ненецком автономном округе, от 17,0 на 100000 детей 15-17 лет в Республике Башкортостан до 104,1 на 100000 детского населения 15-17 лет в Ямало-Ненецком автономном округе. При оценке взаимосвязи между социальноэкономическими показателями, характеризующими состояние труда и занятости населения, и таковыми заболеваемости населения туберкулезом, установлено, что уровень занятости оказывает достоверное влияние на заболеваемость населения туберкулезом с бактериовыделением (r= -0,358, р< 0,01) и заболеваемость населения туберкулезом органов дыхания в фазе распада (r= -0,351, р< 0,01). Обратная средняя корреляционная связь выявлена между фактором «доля занятых в экономике лиц с начальным профессиональным образованием» и показателями заболеваемости населения туберкулезом среди детей в возрасте 0-14 лет и 15-17 лет (r= -0,353, р< 0,01 и r= -0,315, р< 0,01 соответственно). Установлено, что доля занятых в экономике лиц со средним (полным) профессиональным образованием влияет на заболеваемость населения туберкулезом с бактериовыделением (определяемым любым методом) (r= -0,366, р< 0,01). Данный факт, по-видимому, обусловлен, с одной стороны, более высоким культурным уровнем и наличием целевых установок на здоровый образа жизни у данной категории населения, с другой стороны, реализацией мероприятий на предприятиях по своевременному выявлению заболеваний, в том числе туберкулеза, путем участия сотрудников в медицинских осмотрах. Уровень безработицы оказывает значимую роль в формировании показателей заболеваемости населения туберкулезом (r= +0,299, р< 0,01), заболеваемости населения туберкулезом с бактериовыделением (определяемым любым методом) (r= +0,362, р< 0,01), органов дыхания в фазе распада (r= +0,473, р< 0,01), заболеваемости туберкулезом детей в возрасте 15-17 лет (r= +0,375, р< 0,01). Вышеуказанную установленную зависимость показателей подтверждают результаты исследований ряда ученых [4,5]. Объяснением наличия данной связи является снижение иммунологической реактивности организма в результате воздействия стрессового фактора по причине потери работы у данной категории лиц, соответственно увеличение риска развития туберкулеза, являющегося иммунозависимым заболеванием. В результате оценки влияния социально-экономического фактора – отношения просроченной задолженности по заработной плате работников к месячному фонду оплаты труда на конец периода – на показатели заболеваемости туберкулезом установлена достоверная прямая средняя по силе корреляционная связь первого с заболеваемостью туберкулезом детей в возрасте 0-14 лет и 15- 17 лет (r= +0,364, р< 0,01 и r= +0,434, р< 0,01 соответственно), что связано с более выраженной подверженностью детского населения к воздействию различных факторов.

Результаты исследования оценки роли социальноэкономических факторов, характеризующих уровень жизни населения, в формировании показателей заболеваемости населения туберкулезом свидетельствуют, что между долей населения с денежными доходами ниже прожиточного минимума и таковыми заболеваемости населения туберкулезом с бактериовыделением (определяемым любым методом) и органов дыхания в фазе распада установлена достоверная прямая средняя по силе корреляционная связь (r= + 0,348, р< 0,01; r= +0,415, р< 0,01 соответственно). Соотношение доходов 10% наиболее и 10% наименее обеспеченного населения оказывает статистически значимое влияние на заболеваемость населения туберкулезом (r= + 0,337, р< 0,01), заболеваемость фиброзно-кавернозным туберкулезом (r= + 0,346, р< 0,01), заболеваемость туберкулезом детей в возрасте 15-17 лет (r= + 0,294, р< 0,01). Статистически значимая обратная средняя корреляционная связь определена между фактором «реальный размер назначенных пенсий» и показателем заболеваемости населения туберкулезом с бактериовыделением (определяемым любым методом) (r= -0,429, р< 0,01). Установлено, что соотношение среднего размера назначенных пенсий с величиной прожиточного минимума влияет на заболеваемость туберкулезом детей в возрасте 0-14 лет (r= -0,320, р< 0,01). Удельный вес общей площади, оборудованной водопроводом, оказывает достоверное влияние на заболеваемость населения туберкулезом с бактериовыделением (r= -0,409, р< 0,01), органов дыхания в фазе распада (r= -0,370, р< 0,01), фиброзно-кавернозным туберкулезом легких (r= -0,326, р< 0,01), заболеваемость туберкулезом детей в возрасте 15-17 лет (r= -0,306, р< 0,01). Удельный вес общей площади, оборудованной канализацией, оказывает значимую роль в формировании показателя заболеваемости населения туберкулезом с бактериовыделением (определяемым любым методом) (r= -0,314, р< 0,01). Удельный вес общей площади, оборудованной центральным отоплением, влияет на заболеваемость населения туберкулезом с бактериовыделением (определяемым любым методом) (r= -0,516, р< 0,01) и заболеваемость населения туберкулезом органов дыхания в фазе распада (r= -0,425, р< 0,01). Доля ветхого и аварийного жилищного фонда проявляет взаимосвязь с показателем заболеваемости туберкулезом детей в возрасте 0-14 лет и 15- 17 лет (r= +0,516, р< 0,01 и r= +0,444, р< 0,01 соответственно). Удельный вес семей, получивших и улучшивших условия в отчетному году, среди состоящих на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, оказывает статистически значимое влияние на заболеваемость населения фиброзно-кавернозным туберкулезом (r= -0,418, р< 0,01) и заболеваемость туберкулезом детей в возрасте 15-17 лет (r= -0,327, р< 0,01). Исследованиями доказано, что состав белков и жиров в потребленных продуктах питания в среднем

202

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

В помощь практическому врачу

на одного члена домохозяйства влияет на показатель заболеваемости населения туберкулезом с бактериовыделением (r= -0,345, р< 0,01 и r= -0,319, р< 0,01 соответственно). Заключение. В Уральском регионе в 2003-2009 годы на фоне наблюдающихся положительных тенденций отдельных показателей заболеваемости населения туберкулезом сохраняется высокий уровень последних. Установлена дифференциация субъектов по величине показателей заболеваемости населения туберкулезом. Заболеваемость туберкулезом населения на Урале в значительной степени обусловлена влиянием социально-экономических факторов, характеризующих состояние труда и занятости, уровень жизни населения. Организационная работа органов исполнительной власти в субъектах и муниципальных образованиях по борьбе с туберкулезом, как и курационная деятельность регионального института по организационнометодическому и консультационному направлениям должны быть ориентированы на выявление туберкулезной инфекции среди населения, а также лечение и социальную поддержку больных туберкулезом.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

Литература 1. Белиловский Е. М. и др. Заболеваемость туберкулезом в Российской Федерации //Туберкулез в Российской Федерации 2008 г. Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации. М., 2009. С. 13-53.

2. Приказ Минздрава РФ от 13 февраля 2004 года «О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза». М., 2004. 51 с.

3. Приказ Минздрава РФ от 21 марта 2003 года № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации // Проблемы туберкулеза. 2003. № 11. С. 57-64.

4. Скачкова Е. И., Шестаков М. Г., Темирджанов С. Ю. Динамика и социально-демографическая структура туберкулеза в Российской Федерации, его зависимости от уровня жизни // Туберкулез и болезни легких. М., 2009. № 7. С. 4-8.

5. Скачкова Е. И., Матинян Н. С., Шестаков М. Г. . Кучерявая Д. А., Владимиров С. К. Оценка влияния социальных факторов на заболеваемость туберкулезом. Характеристика социальнопрофессионального состава впервые выявленных больных туберкулезом //Проблемы управления здравоохранением. М., 2009. № 3 (46). С. 34-39.

6. Шилова М. Б. Туберкулез в России в 2007 году. М., 2008.

152 с

203

В помощь практическому врачу

Пулатов А. Р., Марков И. В., Кожевников М. А. ФГУ УНИИТО им. В. Д. Чаклина Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГГ-КАЛЬВЕ-ПЕРТЕСА С целью прогнозирования болезни Легг-Кальве-Пертеса проведен дискриминантный анализ данных 10 клинико-рентгенологических параметров пациентов. Наибольшую силу и информативность имеют показатель верхнего подвывиха головки бедра, степень децентрации головки бедра, индекс впадинаголовка, степень отведения бедра. Ключевые слова: прогнозирование, болезнь Легг-Кальве-Пертеса, рентгенологические параметры, верхний подвывих головки бедра, степень децентрации, индекс впадина-головка, степень отведения бедра. Контактная информация: Пулатов Андрей Рифгатович – E-mail: par@weborto.net

Актуальность. Прогнозирование болезни ЛеггКальве-Пертеса (БЛКП) является актуальным вопросом детской ортопедии, поскольку выбор тактики лечения этого заболевания необходим на ранних стадиях. Для решения вопроса прогнозирования БЛКП широко используются клинико-рентгенологические классификации, в которых один или несколько факторов определяют исход заболевания. Первая прогностическая рентгенологическая классификация при БЛКП, предложенная J. A. O’Garra [3] выделяет 2 типа пациентов по площади поражения эпифиза головки бедра. Позднее Catterall [4] расширил эту классификацию до 4 типов. При I типе в процесс вовлечен передний полюс эпифиза, II тип имеет повреждение половины площади эпифиза, при III типе определяется субтотальное поражение, при IV типе в процесс вовлекается весь эпифиз головки бедра. Недостатком данной классификации является поздний срок ее использования – стадия фрагментации головки бедра. Прогностическая классификация Herring [6] основана на степени снижения латеральной части эпифиза головки бедра. Группа А имеет однозначно хорошие исходы, группа В имеет хорошие исходы у пациентов менее 9 лет, в возрасте старше 9 лет исходы лечения становятся менее благоприятными. В группе С большинство пациентов имеют неблагоприятный исход болезни. Данная классификация может быть использована также не раньше стадии фрагментации головки бедра. Salter и Thompson [5] предложили классификацию БЛКП, основанную на оценке степени

субхондрального перелома головки бедра. При типе А площадь субхондрального перелома составляет менее 50% от поверхности эпифиза и исход будет благоприятным. При типе В площадь перелома составляет более 50%, и исход заболевания – неблагоприятный. Данная классификация может быть использована в стадию импрессионного перелома БЛКП, но применима только у трети пациентов с признаками субхондрального перелома. Рассматривая классификации Catterall, Salter и Thompson, Herring, следует отметить, что их достоверность (воспроизводимость) широко вариабельна и по ряду исследований находится в диапазоне от 49% до 59% [12, 13]. Другим направлением прогнозирования БЛКП является определение дискриминантной функции на основании ряда клиникорентгенологических параметров. Значение функции определяет тип исхода заболевания. Так, Kamegaya M et al [7], предложили формулу: y (исход болезни) = -0,697 + 0,418 × (возраст в баллах) + 0. 860 × (объем поражения в баллах) + 0,248 × (подвывих в баллах). Результат менее 1,5 баллов обеспечивает хороший прогноз, а результат более 2,6 баллов указывает на неблагоприятный прогноз. Дискриминантный анализ при прогнозировании БЛКП так же использовали Danielsson L et al. [10]. Очевидно, что система прогнозирования течения БЛКП представляется актуальной задачей детской ортопедии. Цель исследования. Оценка прогностической силы известных клинических и рентгенологических критериев БЛКП.

Pulatov A. R., Markov I. V., Kozhevnikov M. A.

PROGNOSIS IN LEGG-CALVE-PERTHES DISEASE The discriminant analysis of ten clinical and radiographic factors was carried out in 62 patients in order to predict Legg-Calve Perthes disease. Parameters of the superior femoral head subluxation, lateral displacement of the femoral head, acetabulum–head index and the degree of hip abduction revealed the maximal effect and information value.

Key words: prognosis in Perthes disease, radiological factors, superior subluxation of the femoral head, lateral displacement of the femoral head, acetabulum-head index, abduction of hip.

204

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

В помощь практическому врачу

Материалы и методы. Материалом исследования послужили клинико-рентгенологические данные 62 пациента с БЛКП, которые лечились консервативно в ФГУ «УНИИТО им. В. Д. Чаклина» в течение последних 10 лет. Возрастной интервал пациентов на момент установки диагноза составлял от 3 до 11 лет. Стадии болезни определялись по классификации Рейнберга [1]. Пациенты наблюдались с момента установки диагноза (не позднее второй стадии) до возраста 12-13 лет. Все пациенты ходили с костылями и получали физиолечение 3-4 раза в год до наступления исхода болезни. Оценка исходов БЛКП проводилась по классификации Stulberg [13], которая разделяет 5 типов деформации головки бедра. При 1-2 типе сферичность головки и конгруэнтность тазобедренного сохранены. При 3-4 типе головка бедра уплощена в разной степени и конгруэнтность асферичная, при 5 типе – сустав неконгруэнтый. На стадии импрессионного перелома БЛКП проводилось измерение 10 клинико-рентгенологических показателей тазобедренного сустава.

1. Возраст, на момент установки диагноза.

2. Пол.

3. Степень отведения бедра с больной стороны (ОБ).

4. Верхний подвывих головки бедра (ВП). Мы определяли ВП как отношение расстояния от верхнего края вертлужной впадины до линии ростковой зоны головки бедра с больной стороны (CD) к аналогичному расстоянию со здоровой стороны(C’D’), выраженное в процентах. Формула определения: ȼɉ CD u 100% (рис. 1).

C ' D'

5. Индекс впадина-головка (ИВГ) [9].

6. Расширение медиального пространства тазобедренного сустава (∆МП) [14] с поправкой определения медиального края впадины, предложенной T. -J. Cho et al. [16], определяется как отношение медиального пространства с больной стороны (EF) к пространству со здоровой стороны (E’F’):

F-удаление. Параметр лямбда Уилкса характеризует силу дискриминационной способности переменной и принимает значения от 0 до 1. Чем ближе значение параметра к 0, тем выше дискриминационная сила признака. Параметр F-удаление характеризует информативность параметра, чем больше значение параметра, тем выше плотность объектов внутри группы и ниже плотность объектов из разных групп в пространстве признаков.

Рис. 1. Схема измерения верхнего подвывиха: AB – отрезок, проведенный по линии росткового хряща, CD – расстояние от центральной точки зоны роста до верхнего края впадины

Рис. 2. Схема определения степени децентрации головки бедра: G’H’ – ширина верхнего пространства тазобедренного сустава, GH – ширина медиального пространства тазобедренного сустава

странства (GH) сустава: ɋȾ GH ×100% (рис. 2).

8. Ацетабулярный индекс (АИ). Этот показатель является отношением ширины к глубине впадины в соотношении со здоровой стороной [9].

9. Угол открытия вертлужной впадины (Угол А) [17].

10. Изменение радиуса вертлужной впадины. ∆RВП.

[11]. Анализ полученных данных проводился в программе Statistica 6,0, использовались метод дискриминантного анализа [2], критерии лямбда Уилкса,

Результаты и обсуждение. Результаты описательной статистики и дискриминантного анализа приведены в табл. 1, 2. Результаты анализа показывают, что наибольшей силой в распознавании обладают показатели ИВГ, ВП, СД, ОБ, ∆RВП. Наибольшей информативностью в распознавании объектов обладают ИВГ, ВП, СД, ОБ. Диаграмма распределения объектов в пространстве канонических дискриминантных функций представлена на рис. 3. Представленная диаграмма наглядно демонстрирует возможность пространства отобранных параметров распознавать исходы заболевания. Группы исходов имеют достаточную плотность и не перекрываются между собой. Заключение. Таким образом, проведенный отбор параметров, позволил на основе дискриминантного анализа свести полученные результаты в решающее правило. Решающее правило определяет функцию, значение которой позволяет прогнозировать вид исхода заболевания. Представленный алгоритм прогнозирования БЛКП с использованием компьютерной программы, представляет собой инструмент помощи врачу в выборе тактики лечения БЛКП. Наиболее сильными признаками в прогнозировании БЛКП явля-

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

205

'Ɇɉ

EF E' F '

7. Степень децентрации головки бедра (СД). Предложенный показатель определяется, с использованием методики D. Dickens and M. Menelaus [15]. Определяется отношение между величиной верхнего пространства (G’H’) и медиального проG' H '

В помощь практическому врачу

ются показатель верхнего подвывиха головки бедра, степень децентрации головки бедра, индекс впадинаголовка, степень отведения бедра.

6 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 -10

-5

0

5

10

15

Рис. 3. Диаграмма распределения объектов

Литература 1. Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. М.,1964. Кн. 2. 452 с.

2. Клекка У. Р. и др. Факторный, дискриминантный и кластерный анализ/Под ред. И. С. Енюкова. М.: «Финансы и статистика», 1989. 215 с.

3. O’Garra J. A. The radiographic changes in Perthes’ disease // J. Bone Jt. Surg. (Br.). l959, Vol. 4l-B. P. 465-476.

4. Catterall A. The natural history of Legg-Calvé-Perthes Disease // J. Bone Jt. Surg. (Br.). 1971. Vol. 53. P. 37-53.

5. Salter R. B., Thompson G. H. Legg-Calvé-Perthes Disease. The prognostic significance of the subchondral fracture and a twogroup classification of the femoral head involvement // J. Bone Jt. Surg. (Am.). 1984. Vol. 66. P. 479-489.

6. Herring J. A. et al. The lateral pillar classifi cation of Legg-CalvéPerthes disease // J. Pediatr. Orthop. 1992. Vol. 12. P. 143-150.

206

7. Wiig O., Terjesen T., Svenningsen S. Inter-observer reliability of radiographic classifications and measurements in the assessment of Perthes’ disease // Acta Orthop. Scand. 2002. Vol. 73. № 5.

P. 523-530.

8. A proposed prognostic formula for Perthes’ disease / M. Kamegaya, T. Saisu, Y. Miura, H. Moriya // Clin. Orthop. Rel. Res. 2005. Nov. Vol. 440. P. 205-208.

9. Heyman C. H., Herndon C. H. Legg-Perthes disease: A Method for the Measurement of the Roentgenographic Result // J. Bone Jt. Surg. Am. 1950. Vol. 32. P. 767-778.

10. Danielsson L., Pettersson H., Sundén G. Early assessment of prognosis in Perthes’ disease // Acta Orthop. Scand. 1982. Aug. Vol. 53. № 4. P. 605-611.

11. Joseph B. Morphological changes in the acetabulum in Perthes’disease // J. Bone Jt. Surg. (Br.) 1989. Vol. 71. № 5.

P. 756-743.

12. The Catterall classification of Perthes: an assessment of reliability / F. Christensen, K. Soballe, R. Ejsted, T. Luxhoj //J. Bone Jt. Surg.

(Br). 1978. Vol. 60. P. 614-615.

13. The Catterall grouping of Perthes’ disease: an assessment of observer error and prognosis using the Catterall classification / P. H. Hardcastle, R. Ross, M. Hamalainen, A. Mata // J. Bone Jt. Surg. (Br). 1980. Vol. 62. P. 428-431.

14. Stulberg S. D., Coopennan D. R., Wallensten R. The natural history of Legg-Calve-Perthes disease // J. Bone Jt. Surg. (Am). 1981. Vol. 63-A. P. l095-l 108.

15. Dickens D. R., Menelaus M. B. The assessment of prognosis in Perthes’disease // J. Bone Jt. Surg. Br. 1978. May. Vol. 60-B. № 2. P. 189-194.

16. Cho T. -J. et al. The bicompartmental acetabulum in Perthes’ disease, 3D-CT and MRI study // J. Bone Jt. Surg. Br. 2005.

Vol. 87-B. P. 1127-1133.

17. The acetabular opening angle in Perthes’ disease / J. -P. Cahuzac, J. S. Gauzy, H. Vidal, J. Gaubert // J. Bone Jt. Surg. Am. 1950.

Vol. 32. P. 767-778.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

В помощь практическому врачу

Малишевская О. И., Кныш О. И., Долгова И. Г., Малишевская Т. Н. ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ГЛАУКОМОЙ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ Повышение качества жизни и улучшение зрения пациента при доступных финансовых затратах – цель лечения глаукомы. Оценка качества жизни больных глаукомой является современным методом фармакоэкономического анализа медицинского вмешательства, дополняющим результаты клинических и экономических данных. Ключевые слова. Первичная открытоугольная глаукома, качество жизни. Контактная информация. Малишевская Ольга Ивановна – тел. 8-982-906-39-77. Е-mail: m.olka88@yandex.ru

Актуальность. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) является хроническим прогрессирующим заболеванием. Факт установления диагноза глаукомы определяет необходимость пожизненного лечения этой группы больных, оказывает психологическое давление на сознание пациента и меняет его привычный образ жизни [5, 6, 8]. В последние годы наблюдается значительный рост интереса к понятию «качество жизни» со стороны представителей различных областей медицины, в том числе и офтальмологов [1, 2, 4, 7, 10]. По данным множества исследований наличие зрительных расстройств является одним из основных факторов, снижающих качество жизни, причем страх слепоты превосходит влияние симптомов ряда сердечно-сосудистых и других заболеваний, представляющих непосредственную угрозу для жизни [3]. На сегодняшний день при насыщенности фармацевтического рынка лекарственными препаратами и появлении новых методов лечения данного заболевания, сравнение качества жизни больных глаукомой при использовании различных вариантов гипотензивной терапии является актуальным. Цель исследования. Провести сравнительный анализ различных вариантов гипотензивной терапии больных ПОУГ с позиции критериев оценки качества жизни. Задачи исследования. С использованием методики международного опросника «SF-36» проанкетировать больных ПОУГ, получающих различную гипотензивную терапию; по критериям качества жизни оценить эф-

фективность применения данных методов лечения и выбрать среди них наиболее предпочтительный для пациента. Материалы и методы. На базе ГЛПУ ТО «Областной офтальмологический диспансер» опрошено 212 пациентов с диагнозом ПОУГ. Социологический портрет респондента: женщина, преимущественно в возрасте от 60 до 65 лет, на пенсии, с впервые выявленной глаукомой начальной стадии. Все больные рандомизированы на 4 группы сравнения. В первой группе (53 больных) пациенты получали стандартную гипотензивную терапию – «Тимолола малеат 0,5%» 2 раза в день + «Пилокарпина гидрохлорид 1%» 2 раза в день. Вторая группа пациентов (57 больных) получала в качестве препарата выбора глазные капли «Косопт» (фиксированная комбинация дорзоламид/тимолол) 2 раза в день. У третьей группы (47 больных) давление цели было достигнуто с помощью стандартной гипотензивной терапии («Тимолола малеат 0,5%» 2 раза в день + «Пилокарпина гидрохлорид 1%» 2 раза в день) и проведения лазерной трабекулопластики (ЛТП). В четвертой группе (55 больных) – после проведения стандартной гипотензивной терапии + ЛТП + непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) + дополнительной гониопунктуре (ДГП) в послеоперационном периоде. Срок наблюдения составил 6 месяцев. Основным инструментом для оценки КЖ был выбран общий опросник «SF-36» Short Form HEALTH STATUS SURVEY», разработанный J. E. Ware с соавторами в 1988 г. Наиболее известными из применяемых

Malishevskaya O. I., Knish O. I., Dolgova I. G., Malishevskaya T. N.

EVALUATION OF QUALITY OF LIFE OF GLAUCOMA PATIENTS USING VARIOUS OPTIONS hypotensive THERAPY The aim of glaucoma treatment is to improve the quality of life and improvement the patient’s vision with the available financial costs. Evalution of quality of life of glaucoma patients is a modern method of pharmacoeconomic analysis of medical intervention, complementing the results of clinical and economic data.

Key words. Primary open-angle glaucoma, quality of life. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

207

В помощь практическому врачу

в настоящее время в офтальмологии опросниками являются ADVS, NEIVFQ и VF14 [1, 3]. Но эти опросники имеют существенный недостаток: весьма большое количество вопросов, которое требует значительного времени и усилий со стороны больного для ответов Выбор опросника «SF-36» был обусловлен его достаточной информативностью, краткостью и доступностью для данного контингента больных ПОУГ. Опросник состоит из 11 разделов и 36 вопросов с различными вариантами ответов. Результаты представляются в виде оценок в баллах (от 0 до 100) и распределяются по 8 шкалам (показателям); более высокая оценка указывает на лучший уровень качества жизни [9]. Количественно оцениваются следующие показатели: 1. General Health (GH) – общее состояние здоровья – оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения.

2. Physical Functioning (PF) – физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т. п.).

3. Role-Physical (RP) – влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, выполнение будничной деятельности).

4. Role-Emotional (RE) – влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая увеличение затрат времени, уменьшение объема выполненной работы, снижение качества ее выполнения и т. п.).

5. Social Functioning (SF) – социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение).

6. Bodily Pain (BP) – интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома.

7. Vitality (VT) – жизнеспособность (подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным).

8. Mental Health (MH) – самооценка психического здоровья, характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций). Результаты и обсуждение. Результаты были получены путем математико-статистической обработки ответов с помощью компьютерной программы. В таблице представлены сравнительные показатели качества жизни больных, получавших стандартную гипотензивную медикаментозную терапию (первая группа), пациентов, получавших лекарственный препарат «Косопт» (вторая группа), больных, перенесших лазерную операцию (третья группа) и пациентов, прошедших все этапы лечения и хирургическую операцию (четвертая группа). Общее состояние своего здоровья General Health (GH) пациенты 1 и 2 групп оценивают как

хорошее (70 и 80 баллов соответственно), пациенты 3 и 4 групп – удовлетворительное (60 и 55 баллов). Однако показатель физической активности Physical Functioning (PF), отражающий физическое функционирование как степень, в которой здоровье лимитирует выполнение определенных физических нагрузок, у пациентов 1, 3 и 4 групп (60, 55 и 50 баллов соответственно) оказался сниженным в 1,5 и более раза, по сравнению с пациентами, получающими препарат «Косопт» (85 баллов).

208

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

Таблица Сравнительная оценка качества жизни больных ПОУГ, получавших различную терапию (баллы) Показатели GH PF RP RE SF BP

1 группа

2 группа

3 группа

4 группа

70,17 60,01 60,13 55,42 70,37 70,26

80,13 85,21 90,37 70,11 90,01 99,29

60,24 55,43 60,33 50,32 60,33 70,05

55,13 50,23 55,22 60,41 70,16 50,16

VT

45,47

85,43

50,21

50,11

MH

56,12

88,27

55,14

50,08

Критерий Role-Physical (RP) отражает влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, выполнение будничной деятельности). Очевидно, что пациенты 1, 3, 4 групп из-за своего физического состояния (RP) с трудом выполняют повседневную работу, а больные, принимающие препарат «Косопт» имеют достаточно высокий показатель RP (90 баллов). Эмоциональные проблемы Role-Emotional (RE) пациентов 2 группы (70 баллов) оказались менее выражены, по сравнению с пациентами 1, 3 и 4 групп (55, 50 и 60 баллов соответственно). На этом же фоне у пациентов, принимавших стандартную медикаментозную терапию и прошедших лазерное и хирургическое лечение (1, 3 и 4 группы), отмечались более низкие интегральные уровни оценки социальной активности Social Functioning (SF) и психического здоровья Mental Health (MH). Резко выраженной в ограничении жизнедеятельности была и оценка наличия боли Bodily Pain (BP) и ее влияния на способность заниматься повседневной деятельностью, этот показатель у пациентов 4 группы оказался самым низким (50 баллов). Очевидно, это связано с болезненностью оперативных вмешательств. Пациенты, использующие препарат «Косопт», указывают на полное отсутствие болевых ощущений (99 баллов). Самооценка пациентами жизнеспособности и энергичности Vitality (VT) показала очевидное преимущество пациентов, применявших препарат «Косопт», перед пациентами других групп (85 баллов против 45 и 50 баллов соответственно). Наглядные профили качества жизни пациентов с глаукомой представлены на рис. 1. Самые низкие оценки качества жизни практически по всем показателям оказались у пациентов четвертой группы. Очевидно, это связано с тем, что у данных больных не удалось стабилизировать глаукомную

В помощь практическому врачу

оптическую нейропатию, и им пришлось пройти все этапы лечения глаукомы, включая ЛТП, НГСЭ и ДГП в послеоперационном периоде. Необходимость такого большого количества манипуляций, нестабильность и неуверенность в положительном течении болезни порождают низкий эмоциональный и психический статус, уменьшение физической и социальной активности, сниженные субъективные оценки настроения, жизнеспособности и, в целом, общего состояния здоровья. Подобные оценки оказались и у пациентов третьей группы, перенесших лазерную операцию. Относительно высокий уровень жизни наблюдался у пациентов, принимающих стандартную медикаментозную терапию (первая группа). Однако длительное применение β-адреноблокатора «Тимолол» вызывало тахифилаксию, что безусловно сказалось на жизнеспособности пациента, его психическом и социальном благополучии.

100 MH

GH PF

VT 0

RP

BP

RE SF

1 ̬̱̪̐​̪̌ 2 ̬̱̪̐​̪̌ 3 ̬̱̪̐​̪̌ 4 ̬̱̪̐​̪̌

Рис. 1. Профили качества жизни больных ПОУГ, получавших различную терапию

Заключение. Таким образом, оценка качества жизни пациентов, принимавших препарат «Косопт» в целом существенно выше по всем шкалам опросника «SF-36» относительно пациентов других групп сравнения. Вместе с тем некоторые показатели качества жизни больных второй группы также не близки к 100 баллам, что может быть объяснимо самим характером данного хронического нейро-сосудистого заболевания, отличающегося прогрессирующим течением и необ-

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

ратимым снижением зрительных функций, несмотря на пожизненную гипотензивную фармакотерапию. Оценка качества жизни больных глаукомой показала, что наиболее оптимальным вариантом терапии является применение лекарственного препарата «Косопт», содержащего фиксированную комбинацию дорзоламид/тимолол. Фармакотерапия данным препаратом не только дает лучшие клинические результаты, но и не ограничивает физические и психоэмоциональные возможности пациентов. литература 1. Алексеев В. Н., Малеванная О. А. Исследование качества жизни больных первичной открытоугольной глаукомой // Глаукома: проблемы и решения: матер. Всерос. науч.-практ. конф. М., 2004. С. 389-393.

2. Илларионова А. Р. Оценка качества жизни больных глаукомой // Вестник офтальмологии. 2003. № 3. С. 11-15.

3. Либман Е. С., Гальперин М. Р., Гришина Е. Е. Подходы к оценке качества жизни офтальмологических больных // Клиническая офтальмология. 2002. Т. 3. № 3. С. 119-121.

4. Мясоедова Н. А., Тхостова Э. Б., Белоусов Ю. Б. Оценка качества жизни при различных сердечно-сосудистых заболеваниях. Электронный ресурс. Режим доступа: http://www. tutmedicina. ru/ modules. php?name=articles&go=showarticles 2&catid=20&id=1852 5. Национальное руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей /Под ред. Е. А. Егорова и др. М.: «Столичный бизнес», 2008. 136 с.

6. Нестеров, А. П. Глаукома. М.: «МИА», 2008. 357 с.

7. Никонов С. Ф., Олофинская И. Е., Багиян Л. С. Исследование качества жизни у пожилых больных после операции на сердце // Качественная клиническая практика. 2003. № 1. Электронный ресурс. Режим доступа: http://www. cardiosite. ru/articles/article. asp?id=2881 8. Романова Т. Б., Романенко И. А. Диспансеризация глаукомы: прошлое и настоящее // РМЖ, Клиническая офтальмология.

2007. Т. 8. № 2. С. 75-78.

9. Рычкова И. В. Характеристика показателей качества жизни по данным SF-36 у детей с хронической гастродуоденальной патологией // Электронный ресурс. Режим доступа: www. gastroportal. ru/ php/content. php?id=113075=pr=print 10. Janz N. K., Wren P. A., Lichter P. R. The CIGTS Group: Quality of life in diagnosed glaucoma patients. The Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study // Ophthalmology. 2001. 108.

P. 887-898.

209

В помощь практическому врачу

Сморкалова Е. В., Никуличева В. И., Азнабаева Л. Ф., Сафуанова Г. Ш., Чепурная А. Н. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, г. Уфа

ПОЭТАПНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ АНЕМИЯМИ В ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ Авторами представлен алгоритм поэтапной реабилитации больных анемиями, включающий диагностику в поликлинических условиях, показания к стационарному лечению, особенности лечения железодефицитной анемии и анемии хронических заболеваний. Ключевые слова: железодефицитная анемия, анемия хронических заболеваний, реабилитация больных анемиями. Контактная информация: Сморкалова Елена Владимировна – тел. (347) 272-41-73.

E-mail elena-smorkalova@yandex.ru

Актуальность. Анемии представляют собой наиболее частую группу заболеваний системы крови [3, 7, 9], широко распространенную среди детей раннего возраста, беременных женщин, женщин репродуктивного возраста, и пожилых людей старше 60 лет. Современные широкомасштабные исследования доказывают, что анемии приводят к снижению умственного развития у детей, нарушению здоровья и снижению работоспособности женщин, снижают уровень жизни у пожилых людей [6]. Из всех анемий практический врач чаще всего имеет дело с (ЖДА) железодефицитной анемией и (АХЗ) анемией хронических заболеваний. По существующим стандартам обследование и лечение пациента с анемией почти в 80% проводится в амбулаторных условиях [2, 4]. Задача практического врача заключается в умении своевременно и правильно расшифровать природу анемического синдрома с целью проведения адекватной терапии. Несмотря на большое количество исследований в данной области, до настоящего времени в Российской Федерации не разработаны научно обоснованные рекомендации по ведению больных с анемией [5, 6]. Цель исследования. Разработать алгоритм диагностики, лечения и поэтапной реабилитации больных с анемиями в поликлинических условиях. Материалы и методы. Под наблюдением было 80 больных анемиями, которым были проведены поэтапная реабилитация: диагностика и лечение (по показаниям – в стационарных условиях), далее –

3-4 месяца лечение препаратами железа, поддерживающая терапия до 6 месяцев, лечение рецидивов анемии. Все пациенты были разделены на 2 группы, в 1-ю группу вошли 50 больных с ЖДА средний возраст 43,88±1,57 лет (48 – женщин, 2 – мужчин), из них с легкой степенью ЖДА – 36(72%), с средней – 10(20%), с тяжелой – 4(8%); во 2-ю – 30 больных с АХЗ (25 женщин, 5 – мужчин, средний возраст 52,43±1,61 лет), из них с легкой степенью анемии было 26(86,7%), со средней – 4(13,3%). Средний возраст контрольной группы (17 человек) соответствовал возрасту пациентов с анемией – 44,76±3,8 лет. Среди пациентов с АХЗ заболеваниями, на фоне которых развилась анемия у 3 (9,9%) явились злокачественные новообразования, у 2 (6,6%) – РА, 1 (3,3%) – ревматический порок сердца, 10 (33,3%) – ИБС, 1 (3,3%)– дилатацтионная кардиомиопатия, 4 (13,3%) – цирроз печени, 1 (3,3%)– пневмония, 1 (3,3%) – остеомиелит, 1 (3,3%) -гломерулонефрит, 1 (3,3%) – диабетическая нефропатия, 4 (13,3%) – пиелонефрит. Всем больным исследовали содержание гемоглобина и количество эритроцитов в 1 литре крови с помощью гематологического анализатора F-820 «SYSMEX» (Япония), уровень сывороточного железа, ОЖСС – наборами фирмы «Ольвекс» (СанктПетербург). Количество ферритина, эритропоэтина и лактоферрина в сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа («Вектор-Бест», Новосибирск). Статистическая обработка данных выполнялась с помощью методов медико-биологической стати-

Smorkalova E. V., Nikulicheva V. I., Aznabaeva L. F., Safuanova G. Sh., Chepurnaja A. N.

STAGE-BY-STAGE REHABILITATION OF ANEMIAS SICK PATIENTS IN POLYCLINIC CONDITIONS Authors present algorithm of stage-by-stage rehabilitation of anemia sick patients, including diagnostics in polyclinic conditions, indications to hospitalization, features of treatment of iron deficiency anemia and an anemia of chronic diseases.

Key words: iron deficiency anemia, anemia of chronic diseases, rehabilitation of anemia sick patients.

210

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

В помощь практическому врачу

стики с использованием пакета SPSS v. 11. Вычисляли среднеарифметическое (М), среднеквадратическое отклонение (σ), стандартную ошибку среднего (m). Для сравнения групповых средних в двух группах использовался t-критерий Стьюдента. Результаты и обсуждение. Из всех больных анемией менструирующих женщин было 46 (57,5%), имеющих риск развития дефицита железа 51 (63,8%), малообеспеченных 28 (35%), лиц старше 60 лет – 9 (20%). Учитывая распространенность дефицита железа среди определенных групп населения, рекомендации ведущих мировых ученых, целесообразно проводить скрининговое обследование на выявление анемии (включающее осмотр терапевта и общий анализ крови) [4, 8]. Обследованию подлежат подростки, страдающие хроническими заболеваниями, токсикоманией, вкусовыми и обонятельными извращениями, проживающие в социально неблагополучных семьях, а также имеющие низкое поступление железа с пищей; менструирующие женщины, начиная с подросткового возраста; женщины в период беременности и лактации; пациенты, старше 60 лет. Учитывая требования времени, обследование пациентов с анемиями предпочтительно проводить в амбулаторных условиях. Показаниями к госпитализации являются: выраженная симптоматика со стороны сердечно-сосудистой системы; необходимость выявления источника кровотечения; лечение острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта; лечение застойной сердечной недостаточности. В нашем исследовании из 80 больных 34 были госпитализированы в терапевтическое отделение, 46 – в дневной стационар. Анализ общего анализа крови выявил снижение числа эритроцитов, содержания гемоглобина в группах больных ЖДА и АХЗ (табл. 1). Однако при ЖДА изменения были более выраженными, чем при АХЗ. Факт наличия гипохромной анемии сам по себе не исключает других патогенетических вариантов анемии, для установления диагноза необходимо проведение дифференциальной диагностики между ЖДА и сидероахрестическими анемиями [5, 10].

Для этого необходимо определить уровень ОЖСС, лактоферрина, ферритина и эритропоэтина в сыворотке крови. Низкий ферритин в сочетании с повышенным ОЖСС и эритропоэтином свидетельствует о ЖДА. Высокий ферритин и нормальные ОЖСС и эритропоэтин выявляются при сидероахрестических анемиях [1]. Из сидероахрестических анемий в практике врачатерапевта чаще всего встречается анемия хронических заболеваний. Характерным для нее является сопутствующее заболевание и признаки воспаления (лейкоцитоз, повышение СОЭ, IL-1 и т. п.). Анализ показателей обмена железа в нашем исследовании выявил, что при низком значении сывороточного железа в обеих группах (р <0,001), у больных ЖДА отмечалось крайне низкие (р <0,001), тогда как при АХЗ – напротив – очень высокие значения ферритина (р <0,001), причем различия между группами больных также были значимыми (р <0,05). Уровень ОЖСС, косвенно отражающей содержание трансферрина, был меньше при АХЗ, чем при ЖДА (р <0,05). Что касается эритропотина, то его содержание при ЖДА было повышенным (р <0,001), и не отличалось от контрольных значений при АХЗ. Вероятно, данный факт связан с угнетением выработки эритропоэтина провоспалительными цитокинами[5, 10]. Согласно данным литературы, логичным было бы ожидать увеличение уровня представителя трансферринов – лактоферрина при ЖДА, и как острофазового белка – при АХЗ. В нашем исследовании повышение лактферрина у пациентов обеих групп, а так же тенденция его более высоких значений при АХЗ, по сравнению с ЖДА были статистически незначимыми, что, возможно, связано с малым числом обследуемых. Согласно рекомендациям ведущих отечественных и зарубежных гематологов, при выявлении у пациента ЖДА целесообразно сразу назначить ему препараты железа. При эффективности терапии нет необходимости проводить дальнейшее обследование. Если же уровень гемоглобина не восстанавливается – у женщин проводится консультация гинеколога. При отсутствии патологии – обследуется желудочно-кишечный тракт, Таблица 1

Гемодинамические показатели у больных ЖДА и АХЗ до и после лечения препаратами железа показатели НВ, г/л

контроль

ЖДА до лечения

133,41±1,96

96,44±2,49*

Группы ЖДА после лечения 114,29±1,76* ** ***

АХЗ до лечения

АХЗ после лечения

107±1,86*

123,67±1,33* ***

Эритроциты ×10¹²/л ОЖСС, мкмоль/л

3,98±0,06

3,37±0,06*

3,78±0,03* ** ***

3,44±0,04*

3,93±0,05***

56,48±1,65

60,06±1,32

55,13±1,15***

54,15±1,72

Ферритин, мкг/л

59,48±6,85

9,42±0,52*

14,21±1,6* ***

52,63±1,91** 201,05±27,67* **

Эритропоэтин, мМЕ/мл

15,68±2,28

84,05±10,71*

840,79 ±36,74

861,4±20,05

Лактоферрин, нг/мл

52,78±7,41* *** 867,87±28,31

162,01±50,73*

15,54±1,7**

19,86±5,29

890,61±25,59

840,31±32,71

Примечание: различия статистически значимы: * – по сравнению с контрольной группой; ** – по сравнению групп ЖДА и АХЗ до лечения между собой, *** – до и после лечения.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

211

В помощь практическому врачу

тов железа можно объяснить успешным лечением основного заболевания. Таким образом, практический врач должен осуществлять индивидуальный подход к каждому пациенту с анемией. Для проведения дифференциальной диагностики между железодефицитной анемией и анемией хронических заболеваний целесообразно определять ОЖСС, сывороточный ферритин и эритропоэтин. При выявлении ЖДА всем пациентам назначаются препараты железа на 3-4 месяца, при отсутствии эффекта от железотерапии проводится дальнейшее обследование. Для лечения АХЗ необходимо использовать препараты эритропоэтина, трансфузии эритромассы и иммуномодуляторы.

последовательно выполняются ФГДС, колоноскопия, биопсия слизистой оболочки тонкой кишки. При отрицательных результатах следует направить пациента к гематологу для выполнения исследования костного мозга. В случае не обнаружения причины анемии пациенту назначаются препараты железа, и при хорошем эффекте – нет необходимости в дальнейшем обследовании. Если препараты железа неэффективны – необходимо дальнейшее наблюдение и обследование у гематолога. Препараты железа назначаются на 3-4 месяца, контрольное исследование общего анализа крови проводится через 3-4 недели. В нашем исследовании пациентам с ЖДА и АХЗ было проведено лечение препаратом сорбифер дурулес (Sorbifer Durules). В результате проведенного лечения, через 1 месяц, у пациентов с ЖДА восстановился уровень гемоглобина до 114,29±1,76 г/л, показатель эритроцитов до 3,78±0,03×10¹²/л, увеличился уровень сывороточного железа и ферритина (р<0,05) (табл. 1). Больные принимали препараты железа в стационаре в течение 10-14 дней, затем, согласно МЭСам – амбулаторное до 6 месяцев. Поддерживающая терапия назначалась при невозможности устранить хронические кровопотери ежемесячно на 7-10 дней. Если при дальнейшем диспансерном наблюдении через 3-4 месяца выявлялась анемия, назначались курсы противорецидивного лечения. Для лечения анемии хронических заболеваний кроме лечения основного заболевания используются препараты эритропоэтина, трансфузии эритромассы и иммуномодуляторы. Заключение. В нашем исследовании пациентам с АХЗ, кроме лечения препаратами железа, проводилось лечение основного заболевания, в том числе трансфузии эритромассы, иммуномодуляторы. В данной группе также отмечалось увеличение гемоглобина до 123,67±1,33 г/л, эритроцитов до 3,93±0,05×10¹²/л. Аналогичную динамику изменения сывороточного железа, а также тенденцию к снижению сывороточного ферритина при АХЗ на фоне приема препара-

1. Блиндарь В. Н., Зубрихина Г. Н. Диагностическая значимость определения уровня эритропоэтина в клинической практике // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина. 2007. Т. 18. № 1. С. 10-16.

2. Галкин В. А. Терапевт поликлиники. Повышение компетенции // Терапевтический архив. 2011. Т. 83. № 1. С. 5-7.

3. Казюкова Т. В. Возрастные особенности метаболизма железа у детей и подростков в норме и патологии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2009. 52 с.

4. Протокол ведения больных. Железодефицитная анемия. ГОСТ Р52600. 4-2008. М.: Стандартинформ, 2009. 30 с.

5. Соломатина М. А., Альпидовский В. К. Анемии при хронических заболеваниях// Вестник Рос. университета дружбы народов. 1999. № 1. С. 36-38.

6. Тарасова И. С. и др. Профилактика дефицита железа актуальная проблема здравоохранения всех стран мира // Гематол. и трансфузиол. 2009. № 2. С. 31-39.

7. Flegar-Mestric Z., Nazor A., Jagarinec N. Hematological profile in healthy urban population (8 to 70 years of age) // Coll. Antropol.

2000. Vol. 24. № 1. P. 185-196.

8. Goddard A. F. et al. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia // BSG Guidelines in Gastroenerology. 2005.

V. 5. P. 1-6.

9. Killip Sh. et al. Iron Deficiency Anemia // American Family Physician. 2007. 1. Vol. 75. № 5. P. 671-678.

10. Thomas Ch., Thomas L. Anemia of chronic disease: pathophysiology and laboratory diagnostics // Lab. Hematol. 2005. Vol. 11.

P. 14-23.

212

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

ЛИТЕРАТУРА

В помощь практическому врачу

Трапезников К. М., Петров В. Г., Малинин Д. И., Глинская А. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, ГЛПУ ТО Тюменская ОКБ №2, г. Тюмень

Использования эндовидеохирургической технологии в диагностике и лечении открытых повреждений органов брюшной полости Разработан и внедрен в практику лечения пациентов с открытыми повреждениями брюшной полости алгоритм выбора способа оперативного вмешательства с использованием эндовидеохирургического метода. Показано, что диагностическая и лечебная лапароскопия позволяет значительно уменьшить количество «необоснованных» операций, а также сократить сроки пребывания пациентов в стационаре более чем в три раза. Ключевые слова: открытая травма брюшной полости, лапароскопия, тактический алгоритм. Контактная информация: Петров Виктор Геннадьевич – тел. 8-912-922-97-92. E-mail: v_doc@mail.ru

Актуальность. В последнее время отмечается значительный рост числа пострадавших с повреждениями органов брюшной полости, что обусловлено общим увеличением травматизма [7]. В экономически развитых странах травматизм стоит на третьем месте среди причин смертности после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний [1]. Число колото-резаных и огнестрельных ранений живота увеличивается в связи с ухудшением криминогенной обстановки, а острые массивные кровотечения, являющиеся следствием травмы живота приводят к высокой летальности от 68 до 90% [6]. Эндоскопическая хирургия в последнее время приобретает большое значение в неотложной абдоминальной хирургии. Возможности лапароскопической технологии потребовали разработки новых принципов неотложной эндовидеохирургии, которая в свою очередь, находится еще, только на этапе становления [5]. Снижение летальности при травмах брюшной полости зависит от более широкого внедрения современных методов диагностики, в том числе видеолапароскопии, которая при многих преимуществах перед другими диагностическими методами, используется недостаточно [3]. Во всех случаях не следует терять время на дополнительные исследования. Диагностическая лапароскопия позволит быстро и четко определить наличие или отсутствие повреждений в брюшной полости, а, следовательно, избежать и задержки с необходимой срочной опера-

цией или проведения неоправданной лапаротомии. Хирургическая тактика при проникающих ранениях живота сводится к одному заключению: имеются или нет повреждения внутренних органов [2]. Цель исследования. Показать эффективность применения лапароскопической методики при открытых травмах брюшной полости. Материал и методы. Работа основана на анализе историй болезни 282 больных, находившихся на лечении в ОКБ№2 в период с 2008-2009 гг. У 33 (11,7%) пациентов была выполнена лапароскопия (пациенты исследуемой группы). Контрольная группа пациентов, которым была выполнена стандартная лечебная или диагностическая лапаротомия, состояла из 249 (88,3%) человек. Средний возраст пациентов в контрольной группе составил 25,2±3,7 года. В исследуемой группе средний возраст 26,7±3,4 года. Среди пострадавших преобладали мужчины – 254 человека (90,0%), женщин было 28 (10,0%). Отбор пациентов с открытой травмой брюшной полости, которым применялась эндоскопическая методика операции, проводился по алгоритму, изображенному на рис 1. Для разработки алгоритма учитывали: состояние пациента; локализацию раны; давность травмы; характер повреждения органов брюшной полости. Наш алгоритм состоит из последовательных тактических мероприятий, которые можно сформулировать следующим образом: при поступлении постра-

Trapeznikov K. M., Petrov V. G., Malinin D. I., Glinskay A. V.

The experience of endovideosurgical technolology at diagnostics and treatment the open injures of abdominal cavity The author has devised and adopted the algorithm of alternative method of the surgical intervention with the use of endovideosurgical method, by the treatment patients with the open injuries of abdominal cavity. It is showed that the diagnostic and medical laparoscopy makes it possible considerably shorten the number of «unfounded» operation on a patient, and also shorten the period of stay at the hospital more than three times.

Key words: open abdominal trauma, laparoscopy, a tactical algorithm. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

213

В помощь практическому врачу

ɉɪɨɧɢɤɚɸɳɟɟ ɪɚɧɟɧɢɟ ɜ ɛɪɸɲɧɭɸ ɩɨɥɨɫɬɶ ɋɨɫɬɨɹɧɢɟ ɬɹɠɟɫɬɢ

ɭɞɨɜɥɟɬɜɨɪɢɬɟɥɶɧɨɟ

ɢɥɢ

Ɋɚɧɚ ɜ ɜɟɪɯɧɟɦ ɷɬɚɠɟ ɛɪɸɲɧɨɣ ɩɨɥɨɫɬɢ ɢ ɧɢɠɧɢɯ ɨɬɞɟɥɚɯ ɝɪɭɞɧɨɣ ɤɥɟɬɤɢ

ɫɪɟɞɧɟɣ

ɫɬɟɩɟɧɢ

ɋɨɫɬɨɹɧɢɟ ɬɹɠɟɥɨɟ

Ɋɚɧɚ ɜ ɫɪɟɞɧɟɦ ɢ ɧɢɠɧɟɦ ɷɬɚɠɟ ɛɪɸɲɧɨɣ ɩɨɥɨɫɬɢ

ȼɵɩɨɥɧɟɧɢɟ ɥɚɩɚɪɨɫɤɨɩɢɢ Ɇɚɥɵɣ ɢ ɫɪɟɞɧɢɣ ɝɟɦɨɩɟɪɢɬɨɧɟɭɦ ɉɨɜɪɟɠɞɟɧɢɣ ɜɧɭɬɪɟɧɧɢɯ ɨɪɝɚɧɨɜ ɧɟ ɨɛɧɚɪɭɠɟɧɨ

Ɉɛɧɚɪɭɠɟɧɵ ɩɨɜɪɟɠɞɟɧɢɹ ɜɧɭɬɪɟɧɧɢɯ ɨɪɝɚɧɨɜ

ɉɨɜɪɟɠɞɟɧɢɟ ɩɟɱɟɧɢ, ɠɟɥɱɧɨɝɨ ɩɭɡɵɪɹ, ɪɚɧɟɧɢɟ ɩɟɪɟɞɧɟɣ ɫɬɟɧɤɢ ɠɟɥɭɞɤɚ ɧɟ ɩɪɨɧɢɤɚɸɳɟɟ ɜ ɩɪɨɫɜɟɬ ȿɫɬɶ ɜɨɡɦɨɠɧɨɫɬɶ

Ȼɨɥɶɲɨɣ ɝɟɦɨɩɟɪɢɬɨɧɟɭɦ

ɉɨɜɪɟɠɞɟɧɢɹ ɩɨɥɵɯ ɨɪɝɚɧɨɜ, ɫɟɥɟɡɟɧɤɢ, ɧɟɜɨɡɦɨɠɧɨɫɬɶ ɩɨɥɧɨɫɬɶɸ ɩɪɨɫɥɟɞɢɬɶ ɯɨɞ ɪɚɧɟɜɨɝɨ ɤɚɧɚɥɚ

ɇɟɬ ɜɨɡɦɨɠɧɨɫɬɢ

Ʌɟɱɟɛɧɚɹ ɥɚɩɚɪɨɫɤɨɩɢɹ ɇɚɛɥɸɞɟɧɢɟ

Ʌɚɩɚɪɨɬɨɦɢɹ

Рис. 1. Алгоритм выбора способа оперативного вмешательства при открытой травме брюшной полости

давшего в приемное отделение с наличием раны на брюшной стенке обязательно выполнялось ПХО раны в условиях малой операционной или реанимационного зала, в зависимости от тяжести состояния пациента, с целью установления проникающего характера ранения. При тяжелом состоянии пациента, вызванном, как правило, геморрагическим шоком, а также при локализации раны в среднем и нижнем этаже брюшной полости пациенту выполнялось экстренное оперативное вмешательство – лапаротомия. При состоянии удовлетворительном или средней тяжести и расположении раны в верхнем этаже брюшной полости и нижних отделах грудной клетки предпринималось выполнение диагностической лапароскопии и в зависимости от обнаружения характера повреждений и возможности их коррекции эндовидеохирургическими способами, лапароскопия переходила на лечебную, а при невозможности подвергалась конверсии. Результаты и обсуждение. В табл. 1 представлены основные виды оперативных вмешательств у пациентов контрольной группы. Из данной таблицы видно, что у 65 (26,1%) пациентов повреждения внутренних органов отсутствовали. Следовательно, оперативное вмешательство, условно говоря, было выполнено «необосновано». У 36 (14,5%) пациентов были обнаружены изолированные повреждения печени, большинство из которых так же можно было устранить

эндоскопическим методом. В табл. 2 представлены оперативные вмешательства пациентов исследуемой группы.

214

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

Таблица 1 Основные виды оперативных вмешательств у пациентов контрольной группы (n=249) Операция Ушивание раны желудка Ушивание раны брыжейки кишки Ушивание раны тонкой кишки Ушивание раны печени Ушивание раны желудка и печени Ушивание раны толстой кишки Ушивание раны сальника Ушивание раны желудка и поджелудочной железы Коагуляция раны печени Ушивание крупных сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства Ушивание раны печени и холецистэктомия Спленэктомия Ушивание раны диафрагмы Ушивание раны почки\нефрэктомия Ревизия забрюшинного пространства (гематомы) Ревизия брюшной полости (повреждений не обнаружено) ВСЕГО

n 22 11 34 36 12 20 9 5

% 8,8 4,4 13,7 14,5 4,8 8,0 3,6 2,0

2 4

0,8 1,6

2

0,8

14 4 5 4

5,6 1,6 2,0 1,6

65

26,1

249

100

В помощь практическому врачу Таблица 2 Основные виды оперативных вмешательств у пациентов исследуемой группы (n=33) Операция Ушивание печени Коагуляция ран печени Ушивание ран большого сальника Коагуляция повреждений большого сальника Сочетанное ушивание и коагуляция ран печени и диафрагмы Диагностическая лапароскопия Диагностическая лапароскопия с последующей конверсией ВСЕГО

n 2 7 1

% 6,1 21,2 3,0

3

9,1

4

12,1

13

39,4

5

15,2

33

100

У 5 пациентов (15,2%) пришлось перейти на лапаротомию в связи с невозможностью адекватно проследить дальнейший ход раневого канала. Формирование контрольной группы пациентов, которым выполнялась лапаротомия произошло не благодаря какому либо отбору, а потому, что большинство хирургов, все еще придерживается стандартных подходов при лечении пациентов с проникающими ранениями в брюшную полость. Хотя, ретроспективно оценивая состояние пациентов, локализацию ран, характер повреждений и выполненные операции пациентам контрольной группы часть из них, а именно 40 человек, можно было подвергнуть эндовидеохирургической методике. При применении лапароскопии, согласно разработанному алгоритму, можно избежать, условно говоря, «необоснованных» лапаротомий. Выполнение операций по поводу открытых травм органов брюшной полости согласно предлагаемому нами алгоритму, с использованием эндовидеохирургии позволяет уменьшить продолжительность пребывания больных в реанимационном отделении и снизить общий койкодень при лечебной манипуляции с 12±1,4 койко-дней до 5,2±0,8, а при диагностической с 8,1±1,5 койко-дней до 2,5±0,5. Последнее обстоятельство весьма ценно в современных экономических условиях. Количество летальных исходов в контрольной группе составило 18

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

(7,2%) человек, а в исследуемой – 0. Однако данный факт можно объяснить тем, что пациенты в тяжелом состоянии (перитонит, массивная кровопотеря) подвергались лапаротомии, поскольку лапароскопические методики, скорее всего, были бы не эффективны. Заключение. Таким образом, применение лапароскопических методик в хирургии открытых повреждений брюшной полости являются эффективными. К сожалению, в настоящее время ее использование ограниченно, что связанно с ограничениями возможности ревизии брюшной полости, устранении повреждений и некоторыми организационными трудностями. Однако применение разработанного нами алгоритма отбора пациентов с проникающими ранениями в брюшную полость и оказанию им хирургической помощи позволяет избегать выполнения «необоснованных» лапаротомий и уменьшить сроки пребывания в стационаре и реабилитацию пациентов. В настоящее время это очень актуально, поскольку пациенты, которые находятся в основном в трудоспособном возрасте, быстрее возвращаются к своей трудовой деятельности. литература 1. Доклад ВОЗ «Глобальные факторы риска для здоровья», 28 октября 2009 г.

2. Кокунцыков С. М. Использование лапароскопии в диагностике и лечении проникающих ранений живота: Дисс. …канд. мед. наукСпб. ,2006., С. 46.

3. Левчук А. Л. Применение торако- и лапароскопии при торакоабдоминальных ранениях / Актуальные вопросы неотложной эндовидеохирургии: Сб. работ. 2000., СПбГУ. С. 120-121.

4. Перельман М. И. 50 лекций по хирургии Под ред. В. С. Савельева. М., 2004. 752 с.

5. Савельев B. C. Кригер А. Г. Лапароскопические вмешательства в неотложной хирургии: состояние проблемы и перспективы // Эндоскопическая хирургия. 2000. Т. 6, № 3. С. 33.

6. Маскин С. С. и др. Тактика и результаты хирургического лечения открытых и закрытых повреждений кишечника / Материалы 2-й научно-практической конференции хирургов СевероЗапада. Петрозаводск, 2001. С. 53.

7. Урман М. Г. Травма живота. Пермь: «Звезда», 2003. 259 с.

215

В помощь практическому врачу

Шевчук В. В. ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера Минздравсоцразвития России, г. Пермь

СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ИХ ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ У ЮНОШЕЙ В ЙОДДЕФИЦИТНОМ РЕГИОНЕ Изучена распространенность и диагностическая значимость эхографических изменений щитовидной железы у подростков, проживающих в условиях йоддефицитного региона и связь структурных изменений щитовидной железы с ее с функциональным состоянием. Необходимо обязательное проведение адекватной йодной профилактики в регионе йоддефицита. Ключевые слова: эндокринные нарушения, йоддефицит, эхографические изменения щитовидной железы. Контактная информация: Шевчук Вячеслав Владимирович – тел./факс 8 (342)-219-42-01.

E-mail: okolo65@mail.ru

Актуальность. Проблема йоддефицита и ассоциированных заболеваний является актуальной для России, поскольку в Российской Федерации не существует территорий, на которых население не подвергалось бы риску развития йоддефицитных заболеваний (ЙДЗ) [6]. Дефицит йода приводит к снижению профессионального, интеллектуального и образовательного потенциала населения, социальной деградации нации [1]. При этом подростки не включены в группы повышенного риска развития ЙДЗ, в которых требуется проведение йодпрофилактики, а группы риска по развитию ЙДЗ были определены исходя из потенциальных ключевых осложнений дефицита йода – нарушений развития центральной нервной системы [2]. Как отмечают многие авторы, работ по изучению и оценке структурного и функционального состояния щитовидной железы у подростков явно недостаточно [7]. Хотя в период адолесценции рост щитовидной железы определяется не только стимулирующим влиянием ТТГ, но и воздействием внешних неблагоприятных геохимических факторов, усилением периферической конверсии Т4 в Т3, ускорением экскреции йода, увеличением синтеза тироксинсвязывающего глобулина, повышением чувствительности клеток щитовидной железы к ТТГ [2, 4]. Цель исследования. Оценить распространенность и диагностическую значимость эхографических изменений щитовидной железы у подростков.

Материалы и методы. Методом случайной выборки обследовано 58 подростков учащихся профессионального училища (юноши в возрасте 16-18 лет), проживающих на территории Пермского края. Никто из обследованных подростков не соблюдал рекомендации по профилактике йоддефицита, т. е. по приему калия йодида 200 мкг/сут. У всех обследуемых определяли уровень ТТГ, свТ3, свТ4, АТ-ТПО в крови иммуноферментным методом с помощью наборов «Хема-медика», забор крови для исследования проводили из кубитальной вены утром после 12-часового голодания. Точным методом скрининга тиреоидной патологии считается ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее достаточно точно и объективно определить размеры ЩЖ, оценить ее эхоплотность, выявить нарушения звукопроводящих свойств ткани железы, оценить характер и степень васкуляризации тиреоидной ткани и измерить линейную скорость кровотока в сосудах. УЗИ проводилось на аппарате HDI 5000 (ALT, США), мультичастотным датчиком с частотой 5-12 МГц. Размеры ЩЖ зависят от ее конфигурации, а также от возраста, массы тела и роста подростка. Учитывая это, мы при проведении исследования вычисляли объем ЩЖ с учетом данных факторов по формуле И. И. Дедова и др. [3]: ((Ш × Д × Т) правой доли + (Ш × Д × Т) левой доли)) × 0,479, где Ш, Д, Т – ширина,

Shevchuk V. V.

STRUCTURAL CHANGES IN THYROID AND THEIR DIAGNOSTIC VALUE OF U BOYS In iodine deficiency regions Prevalence and the diagnostic importance supersonic-investigation changes of a thyroid gland at the teenagers living in conditions in endemic goiter of region and communication of structural changes of a thyroid gland from it with a functional condition is studied. Obligatory carrying out of adequate iodic preventive maintenance in region endemic goiter is necessary.

Key words: endocrinology diseases, endemic goiter region, aftertreatment, supersonic changes of a thyroid gland.

216

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

В помощь практическому врачу

длина, толщина правой и левой долей, см; 0,479 – коэффициент поправки на эллипсоидность. Наличие зоба определяли по общепризнанным рекомендациям ВОЗ (ICCIDD) по превышению исходного объема ЩЖ верхнего предела нормы, рассчитанного на площадь поверхности тела (ППТ) и пол. Предельной допустимой границей нормальных размеров считали объем ЩЖ, предложенный Ф. Деланжем с соавт., 1997. ППТ вычисляли по формуле (Zimmerman M. B., 2001): ППТ= В (масса тела, кг)0,425 × Р (рост, см)0,725 х 71,84 × 10-4. Статистическая обработка полученных данных проводилась по общепринятым критериям вариационностатистического анализа с применением пакета статистических программ Excel с вычислением средних величин, среднего показателя абсолютных значений отклонений точек данных от среднего, коэффициента корреляции r, достоверности р, достоверность различий определялась по t критерию Стъюдента. Различия между сравниваемыми показателями считали достоверными при р≤0,05. Результаты и обсуждение. Пермский край относится к числу йоддефицитных регионов России в которых природный йоддефицит усугубляется вторичным йодным дефицитом [5]. Характерных для гипо- или гипертиреоза жалоб обследованные не предъявляли. В целом средний уровень ТТГ составил 3,17±1,58 мкЕД/л, при этом у 23 юношей (39,7%) уровень ТТГ был выше принятой нормы (за нормальный показатель принимали уровень 0,23-4,0 мкЕД/л). При проведении пальпаторного обследования щитовидной железы (ЩЖ) в 35% случаев выявлено ее увеличение до I степени по критериям ВОЗ, при этом железа была диффузной, безболезненной, подвижной, однородной, узловые образования физикально не определялись ни в одном случае. В нашем исследовании по данным УЗИ диффузное увеличение ЩЖ выявлено у 11 (18,9%) подростков, единичные узлы ЩЖ – у 4-х (6,9%) обследованных. Средний объем ЩЖ в группе подростков с повышенным уровнем ТТГ (n=23) составил 10,88±2,56 мл, при нормальном уровне ТТГ (n=35) – 10,39±1,77 мл (р>0,05). Не выявлено корреляционной зависимости между уровнем ТТГ и объемом ЩЖ (при повышенном уровне ТТГ r=-0,24, при нормальном уровне ТТГ r=-0,06, p=0,8), хотя отмечена слабая положительная связь между уровнем свТ4 и объемом ЩЖ (в группе подростков с повышенным уровнем ТТГ r=+0,39, при нормальном уровне ТТГ r=+0,19, p=0,7) и полное отсутствие связи между уровнем свТ3 и объемом ЩЖ (в группе подростков с повышенным уровнем ТТГ r=0, при нормальном уровне ТТГ r=+0,01). Отдельные авторы считают, что уровень ТТГ не влияет на формирование зоба у подростков в йоддефицитном регионе [7]. Но в нашем исследовании повышенный уровень ТТГ ассоциировался с увеличением объема ЩЖ в 30% случаев, тогда как при нормальных показателях ТТГ увеличение ЩЖ имелось лишь у 11% подростков.

Возможно, роль ТТГ более значима для образования узлов, поскольку у 3-х подростков из четырех, у которых были выявлены узлы ЩЖ при УЗИ, уровень ТТГ был выше нормы. Продолжает дискутироваться вопрос о диагностической ценности определения органоспецифических антител (АТ-ТПО) в диагностике тиреопатий и их влиянии на функциональный статус ЩЖ у детей и подростков. Заключение. В нашем исследовании повышение уровня АТ-ТПО выше верхней границы нормы выявлено у 11 (19%) человек, из них у 9 на фоне повышенного уровня ТТГ и у 2 при нормальном уровне ТТГ. В других исследованиях число лиц с высоким уровнем АТ-ТПО было ниже [7, 8]. Несмотря на значительный процент антителоносительства, ни в одном случае не выявлено структурных изменений ЩЖ, характерных для аутоиммунного тиреоидита. Возможно, появление АТ-ТПО (антитела к тиропероксидазе) отражает влияние внешних факторов (экологическое неблагополучие, иммуннодепрессия) и носит транзиторный характер, что требует дальнейшего динамического наблюдения. В йоддефицитном регионе выявлена высокая распространенность эхографических изменений ЩЖ с увеличением объема ЩЖ в 18,9% случаев. При этом ведущее место принадлежит диффузным изменениям, что является отражением неадекватной компенсации йоддефицита; у юношей с повышенным уровнем ТТГ выявлен значительно больший риск формирования струмы. В регионе йоддефицита необходимо акцентировать внимание на обязательное проведение адекватной йодной профилактики.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

217

литература 1. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Трошина Е. А. и др. Дефицит йода – угроза здоровью и развитию детей России. Пути решения проблемы: Национальный доклад. М.: ЮНИСЕФ в РФ, 2006.

2. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Трошина Е. А. и др. Профилактика и лечение йоддефицитных заболеваний в группах повышенного риска. М.: ЭНЦ, 2004. 56 с.

3. Дедов И. И., Юденич О. А., Герасимов Г. А., Смирнов Н. П. Эндемический зоб, проблемы и решения// Пробл. эндокринол.

1992. № 3. С. 6-15.

4. Кияев А. В. Заболевания щитовидной железы у детей и подростков в йоддефицитном регионе (эпидемиология, дифференциальная диагностика, терапевтическая тактика): Автореф. дисс… докт. мед. наук. М., 2008. 36 с.

5. Лужецкий К. П. и др. Особенности клинико-лабораторного статуса у детей с йоддефицитными заболеваниями, проживающих в условиях комбинированного воздействия природнотехногенных факторов// Фундаментальные исследования.

2010. № 2. С. 65-67.

6. Суплотова Л. А. Эпидемиология йоддефицитных заболеваний в различных климато-географических регионах Западной Сибири: Автореф… дисс. д-ра мед. наук. М., 1997. 36 с.

7. Трошина Е. А. и др. Структурное и функциональное состояние щитовидной железы у подростков в регионе с йодной недостаточностью// Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. 2010. Том 89, № 5. С. 19-23.

8. Kabelitz M., Liesenkotter K. P., Stach B. The prevalence of antithyroid peroxidase antibodies and autoimmune thyroiditis in children and adolerscents in an iodine replete area// Eur. J. Endocrinol. 2003. v. 148. P. 301-307.

В помощь практическому врачу

Эпельман Б. В., Седавных И. С. ГОУ ВПО СПб ГМУ им. ак. И. П. Павлова, ГУЗ Городская поликлиника № 51, г. Санкт-Петербург

Опыт организации реабилитационной помощи населению крупного города в условиях поликлиники В условиях ухудшения здоровья населения и увеличения числа лиц с ограничениями жизнедеятельности, большую роль играет совершенствование организации реабилитационной помощи. Важной организационной формой такой помощи является отделение реабилитации городской поликлиники. На опыте поликлиники №51 г. Санкт-Петербург приведена структура отделения, дана характеристика пациентов, проведенных лечебно-диагностических мероприятий. Ключевые слова: реабилитация, отделение реабилитации поликлиники, инвалиды. Контактная информация: Эпельман Борис Витальевич (842) 576 88 10. E-mail: bepelman@mail.ru

Актуальность. Одним из последствий социальноэкономического кризиса в стране, начавшегося в 90-ые гг. ХХ в. и не преодоленного до настоящего времени, является существенное ухудшение показателей общественного здоровья [4, 6]: рост общей и первичной, госпитализированной заболеваемости, инвалидности, смертности населения (в т. ч. трудоспособного возраста, от потенциально предотвратимых причин). В настоящее время в России проживает более 8 млн. инвалидов, и их численность постоянно увеличивается [2]. Кроме того, есть миллионы людей с ограниченными возможностями, которые в силу различных обстоятельств не имеют официального юридически оформленного статуса инвалидов [1]. Все указанное обусловливает высокую и нарастающую в динамике потребность населения в комплексной реабилитационной помощи. Например, среди инвалидов практически все (98,5%) нуждаются в медицинской реабилитации; 81,2% – в профессиональной; 70,0% – в социальной; 93,5% – в психологической [5]. С сожалением следует констатировать, что возможности оказания реабилитационной помощи (особенно амбулаторной) достаточно ограничены, и в основном реабилитационные мероприятия сводятся к ограниченному набору мер медицинского характера [3]. Поэтому весьма важен анализ опыта работы учреждений, которые достаточно длительное время активно и эффективно оказывают комплексную реабилитационную помощь различным группам пациентов (включая инвалидов) в условиях городской поликлиники.

Цель исследования. Изучение опыта организации реабилитационной помощи населению крупного города на базе городской поликлиники. Методика исследования. Объектом исследования являлась городская поликлиника № 51 г. СанктПетербурга. Методы исследования: аналитический (анализ нормативно-правовых документов, регламентирующих работу отделения реабилитации), метод непосредственного наблюдения, статистический (была разработана специальная карта исследования, на которую выкопировывались данные из историй болезни пациентов, лечившихся в отделении). Общий объем наблюдений составил 500 ед. Полученные данные были обработаны с использованием пакета прикладных программ «Statistica». Результаты и обсуждение. Реабилитационное отделение поликлинического профиля функционирует на базе крупной районной поликлиники. Возглавляет реабилитационное отделение заместитель главного врача поликлиники по реабилитации. На восстановительное лечение в реабилитационный центр принимаются пациенты, проживающие в пяти районах Санкт-Петербурга, с травматологической, неврологической и хирургической патологией; преимущественно трудоспособного возраста, с достаточной степенью компенсации утраченных функций, чтобы иметь возможность для самостоятельного посещения поликлиники. Больные наблюдаются и лечатся у специалистов по профилю заболевания, получают по показаниям физиотерапевтическое лечение, массаж,

Epelman B. V., Sedavnyh I. S.

The experience of rehabilitation care for the population of large city During the worsening of public health, increasing the number of people with disability it is important to improve the organization of rehabilitation care. One of the organization form of thus care is the department of rehabilitee in the polyclinic. On the base of the policlinic № 51 St. -Petersburg it was analyses the structure of this department, the structure of patients.

Key words: rehabilitation, the department of rehabilitation of policlinic, the people with disability.

218

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

В помощь практическому врачу

иглорефлексотерапию, мануальную терапию, тепло- и водолечение, лечебную физкультуру, механотерапию, посещают бассейн, при необходимости и по показаниям больные, проходящие лечение в реабилитационном центре, получают консультации специалистов и проходят дополнительные обследования в объеме возможностей центра как по основному заболеванию, так и по сопутствующей патологии. Направление больных в отделение восстановительного лечения ГУЗ ГП № 51 осуществляют врачи территориальных поликлиник. Отборочная комиссия состоит из председателя, терапевта, невролога, хирургатравматолога. При необходимости привлекаются: врач-физиотерапевт, врач лечебной физкультуры. В состав реабилитационного центра входят следующие службы: реабилитации ортопедотравматологических больных; реабилитации неврологических больных; реабилитации сердечно-сосудистых больных; реабилитации хирургических больных; реабилитации больных с нарушениями слуха, голоса и речи, функции вестибулярного аппарата; реабилитации больных с травмами и заболеваниями органа зрения. Изучение контингента больных, лечившихся в отделении реабилитации, показало, что большую их часть (63,7%) составили женщины. В возрастной структуре 22,6% пришлось на долю лиц моложе 40 лет; 18,6% – 40-49 лет; 34,7% – 50-59 лет; 24,2% – 60 лет и старше. Распределение лечившихся по социальному статусу было следующим. 28,2% пришлось на долю рабочих; 48,4% – служащих; 4,8% – пенсионеров; 11,3% – инвалидов; 7,3% – прочих категорий. Две трети (66,1%) лечившихся составили пациенты, перенесшие травмы; 9,7% – пациенты с остеохондрозом позвоночника; 13,7% с заболеваниями суставов; 10,5% – с прочей патологией. В отделении практически все (95,9%) пациенты были проконсультированы какими-либо специалистами поликлиники, в т. ч. 47,2% – одним; 70,1% – двумя; 11,4% – тремя; 7,3% – большим их числом. Среднее число консультаций составило 1,8 ±0,1. Оно отличалось у пациентов с различными заболеваниями и было наибольшим (3,1) при остеохондрозе позвоночника. Изучение характера консультативной помощи показало следующее. Практически все (95,1%) пациенты были проконсультированы врачом лечебной физкультуры. Более чем в трети случаев (38,5%) была проведена консультация терапевта, каждый шестой (16,6%) пациент консультировался психотерапевтом. Диагностические обследования были проведены 13,4% пациентов. Наибольшим (33,5%) данный показатель был при остеохондрозе позвоночника. Объем лечебно-оздоровительных процедур, проведенных пациентам, был значительным. Так, подавляющее большинство (91,1%) пациентов посещало занятия лечебной физкультурой, в т. ч.

58,0% – до 10 раз; 36,6% – 11-20 раз; 5,4% – более 20 раз. Среднее число этих занятий составило 10,7±0,5. Большинству (93,5%) пациентов были назначены фи-

зиотерапевтические процедуры: в среднем по 3,0±0,1 их вида. «Спектр» этих процедур был значительным. Так, большей части пациентов был назначен электрофорез или фонофорез (62,1%) и магнитотерапия (60,4%); половине (51,6%) – механотерапия; чуть более трети (37,9%) – массаж; каждому шестому (21,0%) – лазеротерапия; каждому девятому (11,3%) – занятия в бассейне. Учитывая то, что значительную часть пациентов составляют лица с ограниченными возможностями к самообслуживанию, важно подчеркнуть, что 16,9% пациентов занимались в т. н. « бытовой» комнате, которая воссоздает домашнюю обстановку (в т. ч. обстановку на кухне). Здесь пациента обучают утраченным вследствие заболевания навыкам бытового характера (приготовление пищи, умение пользования бытовой техники, развитие навыков мелкой моторики рук, например, путем различных занятий художественного творчества и т. д.). Среднее число этих занятий составило 10,2±1,1. Часть пациентов в период реабилитации получала медикаментозные препараты: 31,6% – перорально; 21,4% – внутримышечно. По длительности лечения в отделении реабилитации пациенты распределились следующим образом: 6,5% – лечились до 20 дней; 23,6% – 20-29 дней; 39% – 30-39 дней; 30,9%; – 40 дней и более. Исход лечения был следующим. В 4,2% случаев наступило выздоровление; в 91,7% – улучшение; в 4,2% лечение было прервано. То есть, можно констатировать, что в подавляющем большинстве случаев была достигнута медицинская эффективность. Кроме того, учитывая, что среди прочего в процессе реабилитационного лечения с участием социальных работников проводились мероприятия по социализации пациентов (т. е. возможности их «возвращения» к сравнительно полноценной жизни и даже к труду, формирование или восстановление навыков общения и желания общаться с родственниками и окружающими), можно говорить о достижении социальной эффективности данной формы работы. Указанное доказывается также результатами проведенного нами социологического опроса пациентов, которые в подавляющем большинстве (95,5%) высоко оценили качество проведенного лечения. Заключение: Таким образом, проведенный анализ показал, что среди пациентов, лечившихся в отделении реабилитации, большинство составляют лица трудоспособного возраста, перенесшие травму или имеющие патологию костно-мышечной системы. При ведении пациентов в отделении им в большом проценте случаев назначаются консультации различных специалистов (особенно при остеохондрозе позвоночника), дополнительные обследования. Реабилитация включает в себя медикаментозную терапию, различные виды физиотерапевтических процедур, массаж, занятия лечебной физкультурой, психотерапевтическую помощь, механотерапию, бытовую реабилитацию, причем среднее число каждого из

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

219

В помощь практическому врачу

видов назначенных процедур значительно. Лечение в отделении длится около месяца и в большинстве случаев заканчивается улучшением состояния пациентов (случаи ухудшений и отсутствия динамики не зафиксированы). Соответственно данная организационная форма реабилитационной помощи, на наш взгляд, должна более активно внедряться в деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений.

1. Бионышев М. Е., Гутов Р. Н., Трифонова С. Г. Особенности состояния здоровья пациентов социально уязвимой группы // Врач. 2003. № 7. С. 53-55 2. Гришина Л. П. Анализ инвалидности взрослого населения по обращаемости в бюро медико-социальной экспертизы РФ //

Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2008. № 1. С. 28-31.

3. Лапотников А. В., Петров Ю. А., Твердохлебов А. С. Оптимизация восстановительного лечения в условиях многопрофильной больницы // Восстановительная медицина и эрготерапия в Северо-Западном регионе: Сб. науч. тр. СПб., 2004. С. 42-45.

4. Максимова Т. М., Лушкина Н. П. Этические и деонтологические проблемы российского здравоохранения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.

2009. № 3. С. 35.

5. Шестаков В. П., Абросимов А. В. Некоторые характеристики инвалидности в Санкт-Петербурге // Проблемы городского здравоохранения. Вып. 13: Сб. науч. тр. СПб., 2008. С. 42-44.

6. Щепин О. П. Из истории Российского здравоохранения // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины.

2008. № 1. С. 3-5.

220

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

литература

В помощь практическому врачу

Юсупов А. М., Кулакеев О. К., Арыбжанов Д. Т. Международный Казахско-Турецкий университет им. Х. А. Яссави, г. Туркестан, Казахстан; Южно-Казахстанский областной онкологический диспансер, г. Шымкент, Казахстан

ОНКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ РАКА ПИЩЕВОДА В ЮЖНОМ КАЗАХСТАНЕ Исследована заболеваемость раком пищевода в Южно-Казахстанской области за последнее 17 лет (19922009 гг.). Интенсивные показатели заболеваемости раком пищевода на 100 тысяч населения в ЮжноКазахстанской области составили в 1992 г. -16,9, а в 2009 г. – 7,2. Ключевые слова: заболеваемость, рак пищевода, эпидемиология Контактная информация: Арыбжанов Давран Турсункулович – тел. 8 (7252) 22-19-54.

E-mail: davran_a@mail.ru

Актуальность. Для Казахстана рак пищевода является краевой патологией и имеет географические и этнические особенности. Особенно часто отмечается в Актауской, Атрауской, Актюбинской, Семипалатинской и Кзылординской областях, где интенсивные показатели заболеваемости в несколько раз выше среднереспубликанских показателей [1, 3, 4, 6]. Сказывается почвенно-геологическая особенность, засоленность, минерализованность местности. Условия быта, характер питания отражается на здоровье население мало употребляет зелени, фруктов, овощей, витаминов, особенно А и С. Питание однообразное много употребляется животных, жирных продуктов, причем эти продукты, в основном, употребляются в горячем виде. Исследования сотрудников онкоинститута показали, что почти у 40% взрослого населения западных областей отмечается лейкоплекия пищевода, нередко и с изъявлениями. По-видимому, не последнюю роль играют и наследственные факторы. Местное население раком пищевода заболевает в 10-11 раз чаще, чем люди европейской национальности [2, 5, 7, 8]. Материалы и методы. Ретроспективно по медицинским документациям, изучили заболеваемость раком пищевода по Южно-Казахстанской области за последние 17 лет (1992-2009 гг.). Нужно отметить, что общая заболеваемость злокачественными новообразованиями по области в два раза ниже средне республиканского показателя в том числе, и по раку пищевода. Результаты и обсуждение. Так, интенсивные показатели заболеваемости раком пищевода на 100 тыс. населения по Южно-Казахстанской области (ЮКО) выглядит следующим образом: 1992 г. – 16,9;

1993 г. – 18,1; 1994 г. – 11,7; 1995 г. – 11,5; 1996 г. – 8,2; 1998 г. – 9,6; 1999 г. – 12,7; 2000 г. – 9,7; 2001 г. – 10,1; 2002 г. – 9,2; 2003 г. – 9,4; 2004 г. – 9,1; 2005 г. – 8,3; 2006 г. – 8,5; 2007 г. – 8,0; 2008 г. – 7,1; 2009 г. – 7,2. Как видно, имеет место тенденция к снижению заболеваемости раком пищевода по ЮКО за последние 10-15 лет. Однако процент III-IV стадии сохраняется на высоких цифрах. Более 75% больных раком пищевода составляют коренные жители, 13,6% – русскоязычные и 8,4% – другие национальности, и у 90,3% больных диагноз гистологически верифицирован. Опухоль локализовалась верхней трети пищевода у 6,0% больных в средней трети у 56,7% и нижней трети у 37,3%, гистологически – у 96%, плоскоклеточный рак у 4% аденокарцинома. По возрасту – основную массу больных составили люди старше 60 лет, на их долю приходится 90,6% больных, мужчины – 65,2% и женщины – 34,8%. Заболеваемость по стадиям за последние 7 лет представлена в табл. 1. Как видно из табл. 1, что доли I и II стадии в среднем составляет не более 25%. Больные раком пищевода в основном обследовались в лечебных учреждениях по месту жительства, в онкодиспансере обследовались в основном с III-IV стадией процесса. Нами у 413 больных подробно, изучены причины позднего обращения к врачам. Из этих больных мужчины составили 243 (58,8%) и женщины – 170(41,2%), сельских жителей было 278 (63,7%), городских – 135(36,3%). Сельские жители менее информированы о современных возможностях медицины в лечении таких заболеваний. Из этих 413 больных 81,0% заметили симптомы болезни, но не обратились своевременно, боялись подтверждения диагноза, и лишь прогрессирование процесса

Yusupov A. M., Kulakeev O. K., Arybzhanov D. T.

ONKOEPIDEMIOLOGY INDICATORS OF THE ESOPHAGUS CANCER IN SOUTH KAZAKHSTAN Disease of a esophagus cancer on South Kazakhstan area for the last 17 (1992-2009y. y) years is investigated. Intensive parameters of disease esophagus cancer on 100 thousand population in 1992y. – 16,9, and in 2009y. – 7,2.

Key words: incidence of esophageal cancer, epidemiology. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

221

В помощь практическому врачу Таблица 1 Заболеваемость рака пищевода по стадиям по Южно-Казахстанской области за 2003-2009 гг. Годы 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

I-IIстадия абс. чис.

19 45 19 56 86 38 31

в% 9,5 23,1 10,3 29,4 47,5 22,8 18,1

По стадиям IIIстадия абс. чис.

146 128 149 121 83 121 135

IVстадия в% 73,7 65,9 81,4 53,6 45,8 72,8 78,9

абс. чис.

33 21 15 13 11 8 5

в% 16,6 10,8 8,1 6,8 5,0 4,8 2,9

вынудило обратиться в лечебное учреждение. 17,5% больных в основном были пожилые люди. В поликлинике врачи, учитывая возраст и тяжесть состояния, проводили симптоматические лечение, и лишь ухудшение состояния, вынудило обратиться в онкодиспансер. Анамнез ранних симптомов у этих больных показал, что у 14,8% больных ранним проявлением болезни была дисфагия. У 19,3% больных первым признаком болезни было впечатление, как будто при проглатывании пищи она «прилипала к стенке пищевода» и ощущалась небольшая боль, которая исчезала при запивании жидкостью. У 34,5% больных с самого начала заметили затрудненное прохождении твердой пищи, без какой-либо болезненности которое далее прогрессировало. 11,2% больных начало заболевания связывают с психической травмой, сильным потрясением, а после этого заметили временное и затем постепенное прогрессирование дисфагии. Все обратившиеся в онкодиспансер больные прошли полное обследование, включая рентгенологическое, эндоскопическое, с морфологической верификацией биопсионного материала и лабораторным анализом. Этим больным с учетом возраста, стадии процесса сопутствующих патологий и др. проводились адекватное лечение, оперативное, радикальное, паллиативное, лучевое, химиотерапевтическое, симптоматическое. Заключение. В ЮКО онкозаболеваемость снижается, однако показатели заболеваемости рака пищевода за последние 10 лет не меняются, среди населения не отмечается снижения частоты выявления больных в запущенной стадии рака пищевода. Среди населения

еще не на должном уровне проводится просветительная работа, население малоинформировано о ранних симптомах болезни, о роли предопухолевых заболеваний, о профилактических мерах, о здоровом образе жизни и о возможностях современной медицины в лечении больных раком пищевода, а среди врачей общей лечебной сети отмечается низкая онконастороженность.

222

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

литература 1. Арзыкулов Ж. А. Сейтказина Г. Д. Показатели онкологической службы Республики Казахстан за 2006 г. Статистические материалы. Алматы, 2005. 66 с.

2. Давыдов М. И., Стилиди И. С. Рак пищевода. М.: Медицина, 2002. 476 с.

3. Кулакеев О. К., Жуматаев Ж. Ж., Арыбжанов Д. Т. Опыт хирургического лечения рака грудного отдела пищевода по данным ООД ЮКО / Сб. науч. тр. «Современная медицина и онкология». Шымкент, 2004. С. 127-128.

4. Кулакеев О. К., Рысбеков М. М., Юнусметов И. Р., Арыбжанов Д. Т. Современное состояние хирургии рака пищевода // Вестник ЮКГМА. 2004. № 20-21. С. 249-257.

5. Кулакеев О. К., Жуматаев Ж. Ж., Баймаханов Б. Б., Арыбжанов Д. Т. Хирургическое лечение рака пищевода // Вестник хирургии Казахстана. 2005. № 3. С. 58.

6. Черноусов А. Ф, Богополъский П. М., Курбанов Ф. С. Хирургия пищевода. М.: Медицина, 2000. 350 с.

7. Akiyama Е., Tsurumaru M., Udagawa H. et al. Radical lymph node dissection for cancer of the thoracic esophagus // Ann. Surg. 1994.

Vol. 220. № 3. P. 364-373.

8. atsubara Т., Veda M., Vchida C., Takahashi T. Modified Stomach Roll for safer Reconstruction After Subtotal Esophagectomy // J. Surg. Oncol. 2000. Vol. 74. № 12. P. 1115-1117.

В помощь практическому врачу

Duffy S. W., Захарова Н. А. Межрайонный онкологический центр, Учреждение Ханты-Мансийского автономного округа – Югры Окружная клиническая больница, г. Ханты-Мансийск

Скрининговая программа по ранней диагностике рака молочной железе в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре В статье анализируются результаты реализации скрининговой программы по ранней диагностике рака молочной железы в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре за период 2007-2010 гг. Ключевые слова: маммография, скрининг, рак молочной железы. Контактная информация: Захарова Наталья Александровна – тел. – 8-902-814-17-21. Е-mail: n.zakharova@now-uk.com

Актуальность. Рак молочной железы является одной из важных медицинских и социальных проблем современного общества. В Европе наиболее высокий уровень заболеваемости раком молочной железы наблюдается в самых благополучных странах – Дании, Нидерландах, Англии, Швеции. Наиболее известным и распространенным способом улучшения ранней диагностики данной патологии на сегодняшний день является внедрение маммографического скрининга [3]. Доказано, что внедрение маммографического скрининга способствует снижению смертности от рака молочной железы на 20% [6, 8]. На территории России скрининговая программа по ранней диагностике рака молочной железы в настоящее проводится в Москве с 2004 г. В рамках программы выполняется маммография в одной проекции (косой) в возрастной группе 40-60 лет 1 раз в 2 года. В период с 2004 по 2007 год маммографический скрининг проведен у 1328570 женщин, показатель выявления рака молочной железы при скрининге составил 2 на 1000 обследованных (3311 случая) [2]. В Ханты-Мансийском автономном округе – Югре (Югре) рак молочной железы является самой частой опухолью в структуре заболеваемости среди женского населения злокачественными новообразованиями. С 2007 года на территории всего округа реализуется скрининговая программа по ранней диагностике рака молочной железы [1. Материал и методы. Женское население ХантыМансийского автономного округа в возрасте старше

40 лет, подлежащее маммографическому скринингу, насчитывает 314775 человек. Стандарт скрининга по 2 проекции (прямая и косая) каждой молочной железы для женщин в возрасте старше 40 лет, оценка снимков одним рентгенологом, частота обследования – 1 раз в 2 года. Тактические установки определены в зависимости от результата скрининговой маммографии в соответствии с международной системой классификации BI-RADS. BI-RADS — классификация (Breast Imaging Reporting and Data System) создана для того, чтобы привести к «общему знаменателю» данные, полученные с помощью инструментальных неинвазивных методик обследования молочных желез [5]. Данные по маммографическому скринингу приведены в табл. 1. Информация о проводимых профилактических мероприятиях ежегодно предоставляется в Департамент здравоохранения Югры из 22 муниципальных образований. Информация о выявленных в ходе скрининга злокачественных новообразованиях молочной железы указана в обезличенном варианте в годовой отчетной форме. Патоморфологические характеристики выявленного рака оценены по материалам Канцер-регистра Окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийск. С учетом полученных данных был оценен показатель охвата скринингом женского населения в возрасте старше 40 лет в Югре [4]. Результаты и обсуждение. Всего в рамках маммографического скрининга в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре было обследовано 145547

Duffy S. W., Zakharova N. A.

The Breast Cancer Screening Program in Khanty-Mansiysky Autonomous Okrug - Ugra The main aim of this study is to evaluate the current results of the Breast Cancer Screening Program performed in the Khanty-Mansiysky Autonomous Okrug – Ugra.

Key words: screening, mammography, breast cancer. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

223

В помощь практическому врачу Таблица 1 Данные по количеству маммографических обследований, выполненных женщинам старше 40 лет в ХМАО- Югре Год

2007

2008

2009

2010

Всего:

Маммографических обследований

38902

56757

53347

74661

223667

Скрининговая маммография

19982

35243

37351

52971

145547

женщин. По результатам проведенного обследования 88,2% женщинам дополнительное обследование не понадобилось, у 10,7% женщин была выявлена очаговая патология, потребовавшая дополнительных диагностических мероприятий с целью уточнения природы локальных изменений. Рак молочной железы по данным скрининговой маммографии был выявлен у 356 женщин. В 2010 из 129 случаев злокачественных опухолей молочной железы, выявленных при профилактическом обследовании, 9 случаев диагностированы при повторном скрининге, остальные – при первичном раунде. Исходя из полученных данных, была оценена чувствительность скрининговой маммографии. При расчетах были приняты во внимание MST (mean sojorun time – продолжительность доклинического бессимптомного течения заболевания, в течение которого его уже возможно выявить при скрининговом обследовании) и заболеваемость раком молочной железы в городе в 2006 г (предшествующему официальному введению скрининга). Показатель выявляемости рака молочной железы при первом раунде скрининга за период 2007-2010 гг. составил 2,5 на 1000 обследованных женщин. Заболеваемость раком молочной железы в 2006 году среди женщин старше 40 лет составила 123 случая на 100000 женского населения в данной возрастной группе. MST для женщин в возрасте составляет 1,5 года, для возрастной группы старше 50 лет – 4 года [7]. Мы взяли средний MST для женщин в возрасте от 40 лет и старше - 2,75. Это дало следующее значение чувствительности скрининговой маммографии (S):

тельное обследование после скрининговой маммографии было рекомендовано 10,7%. Охват женского населения Югры скринингом за 2007-2010 гг. составил 44,3%. Показатель выявления рака молочной железы при скрининге в округе составил 2,5 случаев на 1000 обследованных (в 2007-2009 гг. по округу – также 2,5 на 1000). В 2010 произведен расчет указанного показателя для повторно прошедших скрининг – 1,3 на 1000 обследованных. Чувствительность скринингового теста (маммографии) составила 74%. За исследуемый период отмечена благоприятная тенденция к увеличению числа пациенток с выявленной первой стадией заболевания, уменьшение количества диагностированной четвертой стадии. В перспективе, по региону основной задачей является дальнейшая реализация скрининговых мероприятий по ранней диагностике рака молочной железы с увеличением до 70% уровня охвата скринингом женского населения старше 40 лет. Благодарность. Исследование проведено при поддержке Гранта для Захаровой Н.А. ESMO Fellowship for Translational Research for Eastern Europe funded Susan G Komen for the Cure®, 2009. литература

Таким образом, оценка чувствительности скрининга составила 74%. Показатель охвата женщин региона скринингом - 44,3%, добавив к прошлогоднему показателю более 15%. Проанализирована динамика по стадиям рака молочной железы (скринингового и симптоматического суммарно) в период 2002-2010 гг. Отмечено наличие тенденции к увеличению пациенток с выявленной первой стадией заболевания и уменьшению количества диагностированной 4 стадии рака молочной железы. Заключение. В результате реализации программы по ранней диагностике рака молочной железы в Югре в целом за период 2007-2010 гг. было обследовано 145547 женщин в возрасте старше 40 лет. Дополни-

Захарова Н., Котляров Е., Громут И., Филимонов А. Оценка качества маммографического скрининга и исследование факторов риска по раку молочной железы на базе окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийск // Уральский медицинский журнал. 2010. №12. C. 55-59. Сдвижков. А.М. и др. Скрининг рака молочной железы // Сибирский онкологический журнал. 2008. № 2. C. 72. Семиглазов В.Ф. Скрининг для раннего выявления рака молочной железы // Медицинский альманах. 2008. №4. C. 63-65.

Boncz I. et al. Screening round of the Hungarian nationwide organized breast cancer screening programme // Ann Oncol. 2007. №18.

P. 795-799.

D'Orsi CJ, Bassett LW, Berg WA. Follow-up and outcome monitoring: In: Breast imaging reporting and data system: ACR BIRADS // 4th ed.

Reston, VA: American College of Radiology. 2003. P. 229-251.

Duffy S.W. et al. Methodologic Issues in the Evaluation of Service Screening // Seminar in Breast Disease. 2007. № 10. P. 68-71.

Paci E., Duffy S.W. Modelling the analysis of breast cancer screening programmes: sensitivity, lead time and predictive value in the Florence District Programme (1975–1986) // Int J Epidemiol.

1991. №20. Р. 852–858.

Tabar L. et al. Update of the Swedish two-country program of mammographic screening for breast cancer // Radiol Clin N Am. 1992. №1. P. 187-209.

224

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

ܵൌ

ͲǡͲͲʹͷ ൌ Ͳǡ͹͵ͻ ͲǡͲͲͳʹ͵ ൈ ʹǡ͹ͷ

Обзоры Ена И. И., Шаназаров Н. А., Гладков О. А. ОГУЗ Томская областная клиническая больница, г. Томск; ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

СОВРЕМЕННАЯ СТРАТЕГИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЖЕЛУДКА Расширенная лимфодиссекция при раке желудка является предметом непрекращающихся дискуссий. Остается спорным вопрос о целесообразности спленэктомии как компонента расширенной лимфодиссекции, а также влияние спленэктомии на послеоперационное течение и отдаленные результаты. В настоящее время не изучены и не разработаны показания и противопоказания к проведению спленэктомии в зависимости от локализации, формы роста, и гистологической структуры опухоли, что определяет актуальность исследования. Ключевые слова: рак желудка, лимфодиссекция, спленэктомия. Контактная информация: Шаназаров Насрулла Абдуллаевич – тел. 8 (3452) 27-05-00. E-mail: nasrulla@inbox.ru

В настоящее время несмотря на стабильное снижение заболеваемости и летальности раком желудка (РЖ) частота заболеваемости остается достаточно высокой, а отдаленные результаты лечения не вызывают большого оптимизма [1, 2, 8, 19]. В ближайшие годы после радикальных операций у большинства больных развиваются рецидивы или появляются метастазы в лимфатических узлах «ложа желудка». Частота локорегионарных рецидивов достигает 30-53%, а 5-летняя выживаемость остается низкой 18-30% [27]. Поэтому для получения удовлетворительных результатов лечения, в первую очередь, необходимо уточнить рациональные границы резекции или экстирпации желудка и объем диссекции регионарного лимфатического аппарата. Стабильно высокая заболеваемость раком желудка в развитых странах на протяжении века стимулировала развитие хирургического метода и сейчас он признан не только ведущим компонентом, но и «золотым стандартом» радикального лечения РЖ [4, 6, 9, 10, 11]. Не смотря на это, существуют тактические разногласия при раке желудка не только на уровне традиций хирургических школ, отмечены и национальные различия

в хирургических подходах и результатах лечения в странах Европы, Северной Америки и Японии. Сторонники малых объемов ориентируются на низкую частоту лимфометастазов при ранних раках до 1,33,0% и рецидивов до 2,4%, привлекая диагностические возможности внутриполостной ультрасонографии для оценки опухолевой инвазии и изучения лимфоузлов вдоль малой кривизны желудка [38]. Одни считают, что эндоскопические и «малоинвазивные» эксцизии показаны при раннем раке в пределах слизистой оболочки, другие – размерами до 2 см и протяженностью не более 5 мм. Противники такого подхода указывают на большую частоту лимфометастазов раннего рака до 15,0% и его склонность в 9,0% к первичной множественности [76]. Японские авторы приводят показатели пятилетней выживаемости при раннем раке, варьирующие от 83,8% при «N+» до 96,2% при «N-»; равные 88,1% – после типичных операций и 97,9% – после расширенных в объеме R1 – 95,4% и в объеме R2/3 – 97,3% [53, 58]. Большинство хирургов европейского и американского континентов придерживаются более консервативных взглядов, выполняя резекции желудка при раннем

Ena I. I., Shanazarov N. A., Gladkov O. A.

MODERN STRATEGY OF SURGICAL TREATMENT STOMACH CANCER Expanded lymphadenectomy at a stomach cancer is a subject of incessant discussions. There is disputable a question on expediency splenectomy as component expanded lymphadenectomy, and also influence splenectomy on a postoperative current and the remote results. Now are not studied and indications and contra-indications to carrying out splenectomy depending on localisation, the growth form, and histologic structure of a tumour that defines a research urgency are not developed.

Key words: stomach cancer, lymphadenectomy, splenectomy. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

225

ОБЗОРЫ

раке дистальной половины или кардии. Гастрэктомии рекомендуются редко при первично множественных опухолях, проксимальной локализации, инфильтративном росте раннего рака. В целом, «тотальные» гастрэктомии составляют не более 10% всех вмешательств [14, 43]. Высказаны предположения как о целесообразности принципиальных лимфодиссекций [23, 24, 31] и гастрэктомии при раннем раке, так и о сокращении объема операций за счет сохранения привратника с целью улучшения функциональных результатов [16]. Пятилетняя выживаемость колеблется от 79,4% до 97,6%, составляя при раке в пределах слизистой оболочки – 96,0-100,0%; в пределах подслизистой – 86,0-90,9%; после резекций желудка – 75,0%; гастрэктомии – 89,0% [16, 39, 40]. Продолжается дискуссия и об объеме операций при инвазивных опухолях желудка. Учитывая популярность субтотальной дистальной резекции, ее иногда называют «операцией XX века», что справедливо, пожалуй, только по отношению к первой половине столетия. В те годы считалось, что гастрэктомия «производится довольно редко не только потому, что она технически трудна, но и потому, что показания для нее сравнительно редки» [4]. В настоящее время вектор хирургических пристрастий сместился в сторону гастрэктомии скорее по причине решения технических проблем, а не за счет миграции первичных карцином желудка в проксимальном направлении за последние годы [26]. В конечном счете, суть дискуссии сводится к определению «безопасной» границы отступления от опухоли в пределы здоровых тканей. В противовес вышеизложенной концепции пропагандисты принципиальной «de principle» гастрэктомии указывают на низкую послеоперационную летальность, полноту лимфаденэктомии, лучший локальный контроль, удовлетворительное качество жизни после удаления желудка, пораженного раком. Один из самых авторитетных представителей современной японской школы онкохирургов в методических рекомендациях Национального противоракового центра [58, 59] регламентировал гастрэктомию как «операцию выбора» при раках проксимального отдела желудка. Субтотальная проксимальная резекция не рекомендуется для применения в силу недостаточной радикальности, плохих функциональных последствий и худших непосредственных результатов. Однако данная формулировка находит оппонентов [36], зафиксировавших лучшую пятилетнюю выживаемость после субтотальных проксимальных резекций – 43% против 41% – после гастрэктомии при раке кардии без перехода на пищевод, аналогичную частоту и длительность безрецидивного периода, сделав вывод о правомочности обоих видов операций в Мемориальном онкологическом центре Нью-Йорка [60, 61]. В последнее время наметилась четкая тенденция в сторону улучшения всех показателей, связанных с хирургией рака желудка: возрастает резектабельность опухоли, снижается послеоперационная летальность, улучшаются отдаленные результаты. Увеличение ре-

зектабельности и улучшение отдаленных результатов являются прямым результатом изменения подходов к хирургическому лечению рака желудка, а именно применения расширенной лимфодиссекции при раке желудка [32, 33]. Лимфодиссекция при РЖ позволяет превентивно удалить лимфоузлы первого, второго и третьего этапов метастазирования (при этом установить истинную распространенность процесса), повысить радикальность операции, тем самым улучшить результаты хирургического лечения. Японское общество по изучению рака желудка (Japanese Research Society for Gastric Cancer) предложило номенклатуру лимфоузлов, которая легла в основу терминологии по лимфодиссекции, проводимой при операциях на желудке [46, 47, 48, 74]. Японская классификация («Основные правила» 1998) определяет следующие виды лимфодиссекции (лимфаденэктомии) в зависимости от удаления той или иной анатомической группы лимфоузлов: D0: диссекция не выполнялась или выполнена неполная диссекция лимфоузлов N 1, D1; диссекция всех лимфоузлов N1, D2: диссекция всех лимфоузлов N1 и N2, D3: диссекция всех лимфоузлов N1, N2 и N3. Следует отметить, что для различных локализаций первичной опухоли в желудке лимфатические узлы, даже в пределах одной группы, могут относиться к различным этапам метастазирования [60, 62]. Вовлечение лимфатических коллекторов N1-N2 рассматривается как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение лимфоузлов N3 – как распространенность, соответствующая четвертой стадии заболевания. На IV Международном Конгрессе по Раку Желудка (NewYork, USA, 2001) и на 18 Всемирном Конгрессе по Хирургии Желудочно-Кишечного Тракта (Hong Kong, 2002) лимфодиссекция D2 определена как стандартный объем радикального хирургического вмешательства, т. к. достоверно снижает частоту рецидивов и улучшает отдаленные результаты лечения. Считается, что при лимфодиссекции D2 должно удаляться не менее 27 лимфоузлов, при D3 – не менее 40 лимфоузлов. На сегодняшний день можно постулировать, что больные, которым при оперативном лечении не произведена лимфодиссекция D2, должны считаться пациентами с неустановленной стадией [5, 7, 18]. По данным К. Maruyama [61, 62] выявлен рост выживаемости больных, которым выполнена расширенная лимфаденэктомия, однако расширенная лимфаденэктомия не улучшила выживаемость больных раком, вышедшим за рамки местно-распространенного: перитонеальными метастазами или метастазами в дистантные лимфоузлы, а также больных с диффузноинфильтративными карциномами. Анализ более чем 6000 случаев хирургического лечения рака желудка с использованием исторического контроля показал, что лимфаденэктомия типа D2 значительно увеличивает 5-летнюю выживаемость по сравнению с простыми операциями (48% против 31%) и уменьшает долю локальных рецидивов (16% против 38%) [60].

226

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

ОБЗОРЫ

Таким образом, японские сообщения, использующие ретроспективный (исторический) анализ и японские системы распространения и стадирования, показали, что выполнение расширенной лимфаденэктомии при потенциально излечимом РЖ безопасно и может улучшить отдаленные результаты по сравнению с полученными в период до применения операций D2. Отрицательно роль расширенной лимфодиссекции оценивается лишь немногими авторами. Причиной такого подхода являются результаты некоторых проспективных рандомизированных исследований. При ретро- или проспективном сравнении с исходами операций с диссекцией по D1 результаты были противоречивыми. По данным J. J. Bonenkamp et al. [30] 5-летняя выживаемость больных с лимфодиссекцией D1 составила 51,2% больных, a D2 – 46,6%; по данным М. S. Karpeh et al. [50] 5-летняя выживаемость больных с лимфодиссекцией D1 составила 30% больных, a D2 – 47%. В крупной сводной американской серии (более 3000 «радикально» оперированных больных) 5-летняя выживаемость больных с лимфодиссекцией D1 составила 30%, D2 – 26,3%, в связи с чем, подтвердить преимущества лимфодиссекции D2 также не удалось [75]. Особенностью британского рандомизированного исследования было стадирование во время лапаротомии. Из 737 пациентов только 400 попали в рандомизацию. Послеоперационная летальность в группе D2 составила 13%, в группе D1 – 6,5%, частота прочих осложнений – 46% и 28% (в том числе несостоятельность анастомоза соответственно в 26% и 11% случаев). 5 лет выжили 33% после D2 диссекции, а после D1 – 35%. Таким образом, по результатам двух рандомизированных исследований было сделано заключение, что диссекция лимфоузлов по D2 не может быть включена для стандартного использования в практике лечения РЖ [IARC, 1994]. Голландские, английские и южноафриканские исследователи считают, что рост осложнений после диссекции по D2 в первую очередь связан с резекцией поджелудочной железы и удалением селезенки [44, 76]. В двух японских публикациях поддерживается европейская точка зрения об ответственности спленопанкреатоэктомии за ухудшение отдаленных результатов при D2 и увеличение числа послеоперационных осложнений [54, 55]. Вместе с тем, существуют исследования [25, 26, 60, 61], в которых было показано, что выполнение расширенных операций с лимфодиссекцией в объеме D2 позволяет снизить частоту местных рецидивов с 40 до 22%. Так, Итальянская Группа Исследования Рака Желудка провела кооперативное исследование эффективности расширенной лимфаденэктомии [35]. Летальность составила 3,1%, хирургические осложнения развились у 16,7% больных. Средняя продолжительность госпитализации равнялась 17 дням. Другой итальянский коллектив хирургов проанализировал отдаленные результаты операций D2/D3 по сравнению с D1 и получил значительную

разницу: 5-летняя выживаемость составила 66,3% против 41,5%. Также имеются данные итальянских авторов по результатам лечения распространенного РЖ за 30-летний период. При сравнении данных за более ранний период (когда применялась субтотальная резекция желудка с региональной лимфодиссекцией D1) с более поздним периодом (когда стала применяться тотальная гастрэктомия с расширенной лимфодиссекцией D2) частота лечебных лимфодиссекций повысилась с 28% до 60%, смертность уменьшилась с 22% до 8%, 2-летняя выживаемость увеличилась с 20% до 35% [41]. Первичным основанием для удаления регионарных лимфоузлов при раке желудка является высокая частота обнаружения в них метастазов у больных с резектабельными опухолями. Метастазы в лимфоузлы группы N1 по японской классификации обнаруживались с частотой 12-49%, в группе N2 – от 4-23% [61, 62, 70, 73]. М. Sasako et al. [70, 71, 72] постулировали, что удаление каждой конкретной группы лимфоузлов имеет смысл, только если 1) частота метастазирования в узлы данной локализации достаточно высока и 2) есть примеры отдаленного выживания после изолированного хирургического удаления данных метастатических узлов. По данным этих же авторов, среди больных с гистологически подтвержденными метастазами в узлы анатомической группы N2 после их полного хирургического удаления 5 лет переживают от 20% до 40%. В последующем похожие цифры были получены в других японских и европейских институтах [52, 67]. Эти факты послужили достаточным основанием для того, чтобы считать обоснованность операций D2 доказанной. В настоящее время спленэктомия является комбинированной операцией, и, согласно требованиям Японской классификации, она обязательно должна выполняться при лимфаденэктомии Д2 при опухолях верхней и средней третей желудка – т. е. практически при всех гастрэктомиях. В хирургической среде сложилось ошибочное представление о том, что роль селезенки в организме взрослого человека незначительна, а выполнение спленэктомии можно сравнить с утратой рудиментарного органа. Современные исследования показали, что сама спленэктомия, особенно в хирургии рака желудка, имеет для пациента много нежелательных последствий [37, 78, 79]. Как утверждают эти исследователи, спленэктомия может приводить к увеличению до 20% послеоперационных осложнений, в основном за счет гнойно-септических, таких как поддиафрагмальный абсцесс, панкреатический свищ и пневмония. При этом большинства авторов считают, что спленэктомия не влияет на послеоперационную летальность [13, 34]. Отношение к стандартной спленэктомии неоднозначно, и существует большое количество данных, указывающих, что удаление селезенки ухудшает непосредственные и даже отдаленные результаты [28, 29, 42, 56, 80]. J. R. Griffith et al. [42] сообщили, что после

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

227

ОБЗОРЫ

гастрэктомии со спленэктомией частота послеоперационных осложнении и летальность составили 41,5 и 12%, а без нее – 35% и 14% соответственно. Изучение влияния спленэктомии на непосредственные и отдаленные результаты гастрэктомии представлено в работе А. Ф. Черноусова [3]. Среди 210 выполненных гастрэктомий: 104 гастрэктомии Д1-2 с удалением селезенки и 106 операций Д1-2 без спленэктомии и какой-либо другой комбинированной резекции. Летальность составила 4,3% без спленэктомии, 5,3% – со спленэктомией. Все осложнения соответственно 27% против 33%, несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза 8% против 8,7%, абсцессы брюшной полости 0% против 8,7%. Таким образом, представленные данные указывают на некоторое ухудшение непосредственных результатов при вмешательствах, сопровождавшихся спленэктомией. При анализе отдаленных результатов лечения при разных стадиях рака желудка выяснилось, что у больных со спленэктомией при I стадии отдаленные результаты лечения рака ухудшаются с 58,2% до 50%, а при II стадии – улучшаются с 42,5 до 62,5% соответственно. При III и IV стадии статистическая разница не достоверна – соответственно 24,2% и 25% [3]. По данным R. Martin [63, 64] частота осложнений после изолированной гастрэктомии составляет 28%, после нее же со спленэктомией – 38%. Кроме того, при расширенной гастрэктомии удаление селезенки является фактором риска формирования левостороннего поддиафрагмального абсцесса. Так, в группе расширенных операций в 50% случаев выявлен поддиафрагмальный абсцесс в ложе удаленной селезенки, Н. Н. Симонов [20] отмечал левосторонние абсцессы в 11% наблюдений, в то же время адекватное дренирование брюшной полости позволяло ликвидировать возникшее осложнение. Объяснение этому факту представлено в литературе: спленэктомия ведет к острой иммуносупрессии и повышению частоты абсцессов и других гнойно-септических осложнений [28, 29, 77]. Подавление функции Т-лимфоцитов настолько заметно, что для ее коррекции даже предлагается аутотрансплантация селезенки [66]. Некоторые авторы считают, что спленэктомия вообще должна выполняться только по специальным показаниям у больных раком III-IV стадий [80], при низкодифференцированных опухолях, раке верхней трети желудка, диффузной форме рака желудка [13]. В зарубежной литературе последних лет активно дискутируется вопрос о целесообразности спленэктомии при раке желудка [57, 69, 80]. В Японии с 2002 года начато рандомизированное исследование (протокол JCOG 0110-MF) по оценке влияния спленэктомии у больных проксимальным раком желудка на выживаемость и послеоперационные осложнения. По данным разных исследователей, частота метастазирования в лимфатические узлы ворот селезенки при поражении средней трети желудка составляет до 1,9%, тогда как при локализации рака в верхней трети она достигает

15,5%, при тотальном поражении желудка – 26,7% [29, 56]. H. R. Numberger et al. выявили метастазы рака желудка в лимфатических узлах ворот селезенки только у пациентов с III и IV стадиями заболевания. Наличие метастазов в лимфатических узлах 10-й группы значительно снижает 5-летнюю выживаемость больных раком желудка. По данным Н. Maruoka et al. она равна 19,5%, а при отсутствии метастазов – 52,8% [49]. В настоящее время нет методов диагностики, которые бы определяли объем операции в зависимости от поражения лимфатических узлов ворот селезенки. Основными критериями выбора хирургической тактики являются данные ретроспективного анализа результатов патоморфологического исследования материала после расширенных операций. На основании этого опыта определяются факторы прогноза вероятности поражения лимфатических узлов 10-й группы. Так, например, большинство авторов не обнаружили метастазов в лимфатических узлах ворот селезенки у пациентов при локализации рака в средней и проксимальной третях желудка с распространением опухоли до субсерозной оболочки. Что свидетельствует о том, что спленэктомия не увеличивает радикализм при вышеуказанной глубине инвазии опухоли [45, 54, 65, 69]. К. Yoshino et al. [80] в своей работе показали, что при раннем раке 5-летняя выживаемость была выше в группе пациентов с сохранением селезенки. Коллективы хирургов Т. Kaetsu et al., Н. Ito et al. в исследовании показали, что метастазы в лимфоузлы 10-й группы возникают, если опухоль проксимального отдела желудка прорастает глубже мышечного слоя стенки, более 5 см в диаметре, обладает инфильтративным типом роста и расположена на задней стенке или большой кривизне. При опухолях малой кривизны и меньшего распространения, считают они, в спленэктомии необходимости нет [49]. По данным А. Ф. Черноусова и соавт. [22], метастазы в лимфоузлы № 10 не встречаются при локализации рака в нижней трети желудка и обнаруживаются в 10% и 6% при его преимущественном расположении в верхней и средней третях соответственно. Во всех случаях это были низкодифференцированные, в том числе перстневидно-клеточные и муцинозные, опухоли инфильтративно-язвенной или диффузной макроскопических форм. Из представленных данных следует, что метастазы в лимфоузлы селезенки встречаются только при опухолях верхней и средней трети желудка, прорастающих серозу, и низкодифференцированной структуры. Расположение опухоли в пределах отдела (кривизна, стенка) значения не имеет. Следовательно, этими параметрами (локализация в верхней и средней третях органа и категории ТЗ-Т4) можно ограничить показания к принципиальной спленэктомии при раке желудка и не рекомендовать ее при опухолях Т1-2, или при локализации опухоли в нижней трети органа. По данным Е. В. Демина [12], у 33 из 78 больных по наличию плотных лимфатических узлов в воротах селезенки заподозрены метастазы, при этом гистоло-

228

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

ОБЗОРЫ

гически подтвердились метастазы только у 20 больных. А. А. Клименков и соавт. [15], сравнив интраоперационные данные визуального и пальпаторного обследования с результатом гистологического исследования установили, что у больных, которым произведена спленэктомия по поводу подозрительных на метастазы лимфатических узлов ворот селезенки после операции гистологически выявили метастазы лишь в 21,2% случаев. На основе анализа 158 гастрэктомий со спленэктомией при раке желудка М. Takahachi et al.

(1995) пришли к выводу, что метастазы в лимфатические узлы ворот селезенки визуально определялись у 16,5%, а были морфологически подтверждены у 6,3% больных. Вопрос о выживаемости больных, перенесших спленэктомию, и больных с сохранением селезенки остается дискутабельным. Выделить спленэктомию как фактор неблагоприятного прогноза выживаемости при раке желудка чрезвычайно сложно. Однако подобного плана исследования проводятся в мире [67, 68, 75]. Ряд исследователей отмечают увеличение безрецидивного периода после радикальных операций с сохранением селезенки [68, 69, 80, 81, 82]. Другие авторы не выявили различий в 5-летней выживаемости у больных раком желудка, перенесших гастрэктомию со спленэктомией и без нее [34, 56]. По некоторым данным, резекция поджелудочной железы и селезенки при отсутствии прорастания в них не дает какоголибо эффекта относительно выживаемости и связана с частыми осложнениями (панкреатические свищи и др.), поэтому ее надо избегать [76]. Совершенно противоположного мнения придерживаются авторы, наблюдавшие повышение 5-летней выживаемости у больных проксимальным раком желудка, которым они выполняли гастрэктомию в сочетании со спленэктомией. Правда, в группе сравнения зачастую были пациенты, после гастрэктомий с оставлением селезенки, но без лимфодиссекции в ее воротах [51]. Так, по данным Т. Suzuki et al. (2001), 5-летняя выживаемость у пациентов, перенесших спленэктомию, по сравнению с группой больных, у которых селезенка была сохранена при ША стадии заболевания, составила 35% против 8%, а при IV стадии 3-летняя выживаемость составила 11% против 0% соответственно. О повышении 10-летней выживаемости после гастрэктомии в сочетаний со спленэктомией сообщают М. Yamamoto и соавт. [74]. В 1994 году М. Kominishi et al. предложили альтернативный метод лимфаденэктомии с сохранением селезенки, ее сосудов и поджелудочной железы. В последнее время имеются сообщения о разработках методик спленосохранных операций без ущерба радикализму. Так, В. Н. Савельев и соавт. [19] разработали и предложили способ сохранения панкреатолиенального комплекса во время расширенной лимфаденэктомии. И. С. Стилиди и соавт. [21] сообщают о применении в ряде случаев при раке тела и проксимального отделов желудка методики D2 лимфодиссекции с сохранением

селезенки и выполнением полной лимфодиссекции в ее воротах, назвав эти операции спленосохранными. Таким образом, проводя анализ литературы по вопросу принципиальной спленэктомии как компонента расширенной гастрэктомии при хирургическом лечении рака желудка можно сделать вывод, что в литературе не существует твердого убеждения о целесообразности спленэктомии в зависимости от локализации процесса, наличия или отсутствия регионарных метастазов и др. Критически оценивая возможности хирургического лечения рака желудка, необходимо отметить, что расширенные и комбинированные хирургические вмешательства улучшают результаты лечения этой категории пациентов, однако не могут в полной мере решить проблему лечения данной патологии. Увеличение объема лимфодиссекции позволяет реально улучшить результаты лечения, и расширение объема операций дает возможность более точно установить стадию онкологического процесса и определить его прогноз. Дальнейший прогресс в лечении рака желудка все же должен быть связан с эффективной диагностикой ранних стадий заболевания, и лежать на пути решения фундаментальных проблем биологии опухоли [55].

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

229

ЛИТЕРАТУРА 1. Арзыкулов Ж. А., Шаназаров Н. А. Сравнительная оценка непосредственных результатов различных объемов лимфодиссекции в хирургическом лечении рака желудка // Матер. XI Российский онкологический конгресс. М., 2007. С. 200.

2. Арзикулов Ж. А., Турекеев Б. А., Ижанов Е. Современные тенденции в хирургии рака желудка // Онкол и радиол Казахстана. 2002. № 2 (2). С. 48-58.

3. Ахметзянов Ф. Ш., Рувинский Д. М. Метастазирование рака желудка в лимфатические узлы ворот селезенки и его интраоперационная диагностика // Российск. Онкол. журн.

2003. № 6. С. 37-40.

4. Березов Ю. Е. Хирургия рака желудка. М.: Медицина, 1976.

351 с.

5. Березкин Д. П., Филатов В. Н., Екимов В. И. Выживаемость больных раком желудка // Вопросы онкологии. 1999. № 3. С. 305-318.

6. Бондарь Г. В., Думанский Ю. В., Попович А. Ю., Бондарь В. Г. Рак желудка проблемы и возможности хирургии // Журн. Акад. мед. наук. Украины. 1999. Т. 5, № 3. С. 589-595.

7. Василенко В. X., Рапопорт С. И., Сальман М. М. Опухоли желудка // Клиника и диагностика. М.: Медицина, 1999.

288 с.

8. Вашакмадзе Л. А., Алешкина Т. Н., Чайка А. В. Хирургическая тактика при рецидивах рака желудка // Российск. онкол. журнал. 2001. № 1. С. 9-12.

9. Давыдов М. И., Тер Ованесов М. Д., Абдихакимов А. Ш. Современная стратегия хирургии рака желудка // Хирургия Узбекистана. 2001. № 1. С. 11-20.

10. Давыдов М. И., Тер Ованесов М. Д. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка // Современ. онкология. 2000. Т. 2, № 1. С. 4-12.

11. Давыдов М. И., Тер Ованесов М. Д., Абдихакимов А. Н. Рак желудка: что определяет стандарты хирургического лечения // Практич. онкология 2001. № 3. С. 18-24.

ОБЗОРЫ 12. Демин Е. В. О целесообразности удаления селезенки при операциях по поводу кардиоэзофагеального рака // Клин, хирург. 1979. № 5. С. 10-13.

13. Джураев М. Д. Результаты хирургического, комбинированного и комплексного лечения рака желудка Ш стадии по основным факторам прогноза// Рос. онкол. журн. 2000. № 3. С. 18-21.

14. Жерлов Т. К., Зыков Д. В., Кошель А. Л. Пути улучшения качества жизни после операций по поводу рака желудка // Тез. докл. IV Всеросс. съезда онкологов: Проблемы современной онкологии. Ростов на Дону, 1995. С. 18-20.

15. Клименков А. А., Кадагидзе 3. Г., Биленко А. А. Влияние спленэктомии на отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка // Вопр. онкол. 1989. № 7. С. 822-826.

16. Куликов Е. Л. Функциональнощадящее хирургическое лечение и реабилитация больных раком желудка: Автореф. дис. . . . канд. мед. наук. Москва, 1994. 29с.

17. Кузнецов Н. А. Егоров Е. И., Слепцов А. А. Современные аспекты хирургического лечения рака желудка // Российск. мед. журн. 2001. № 1. С. 17-19.

18. Портной Л. М., Денисова Л. Б., Сташук Г. А. Магнитно резонансная томография в диагностике рака желудка // Вестн. рентгенол. 2000. № 5. С. 26-40.

19. Савельев В. Н., Катюшин А. А., Кокшарова О. Г. Расширенные и расширенно комбинированные операции при раке желудка с сохранением панкреатолиенального комплекса //Матер. VI Всероссийского съезда онкологов. Ростов на Дону, 2005. Том 1. С. 297-298.

20. Симонов Н. Н., Чарторижский В. Д. О целесообразности; спленэктомии по «принципиальным соображениям» при раке желудка // Вопр. онкологии. 1997. № 2. С. 213-215.

21. Стилиди И. С., Рябов А. Б., Свиридов А. А. Спленосохранные операции в хирургии рака желудка // Российск. онкол. журн.

2007. № 4. С. 17-21.

22. Черноусов А. Ф., Поликарпов С. А., Черноусов Ф. А. Хирургия рака желудка. М.: AT, 2004. 317с.

23. Чиссов В. И., Вашакмадзе Л. А., Бутенко А В. Отдаленные результаты лечения больных раком желудка после выполнение комбинированных и расширенных операций // Российск. онкол. журн. 2000. № 1. С. 10-12.

24. Чиссов В. И., Вашакмадзе Л. А., Бутенко А. В. Возможности хирургического лечения резектабельного рака желудка IV стадии // Российск. онкол. журн. 2003. № 6. С. 4-7.

25. Щепотин И. Б., Сидорчук О. И. Результаты 702 комбинированных операций у больных раком желудка //Матер. V съезда онкологов и радиологов стран СНГ. Ташкент, 2008. С. 330.

26. Щепотин И. Б., Эванс С. Р. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению. Киев: «Книга Плюс», 2000. 227с.

27. Янкин А. В., Барышев А. Г. //Приоритетные направления противораковой борьбы в России: Материалы Международного симпозиума. Екатеринбург, 2001. С. 265-266.

28. Adachi Y., Kitano S., Sugimachi K. Surgery for gastric cancer: 10 year experience worldwide // Gastric cancer. 2001. № 4.

P. 166-174.

29. Adachi Y. et al. Role of lymph node dissection and splenectomy in node positive gastric carcinoma // Surgery. 1994. Vol. 116. P. 837-841 30. Bonenkamp J. J., Hermans J., Sasako M. Quality Control of Lymph Node Dissection in the Dutch Randomized Trial of Dl and D2 Lymph Node Dissection for Gastric // Cancer. Gastric. Cancer.

1998. № 1. P. 152-159.

31. Bonenkantp H. J., Hartgrink H. H., van de Velde С. J. Influence of surgery on outcomes in gastric cancer // Surg. Oncol. Clin. N. Am. 2000. № 1. P. 97 117.

32. Cornells J. H., van de Velde. Optimal surgery for gastric cancer: The Western view // 10th World Congress on Gastrointestinal Cancer. Spain, Barcelona. 2008. P. 141-152.

33. Cornells J. H., van de Velde. Current role of surgery and multimodal treatment in localized gastric cancer // ESMO Conference Lugano.

Switzerland, Lugano. 2008. Symposium lecture. P. 93-98.

34. Csendes A., Burdiles P., Rojas J. et al. Prospective randomized study comparing D2 total gastrectomy verus D2 total gastrectomy plus splenectomy in 187 patients with gastric carcinoma // Surgery. 2002. Vol. 131. P. 401-407.

35. D'Amicco D., Ranzato R. Radical surgery in stomach cancer // CMf. Ital. 1998. № 5 6. P. 9-14.

36. Davydov M. I., Ter Ovanesov M. D., Stilidi I. S., Germanov A. B. Cancer of the proximal section of the stomach: the standards of surgical treatment based on 30 years of experience // Vestn.

Ross. Akad. Med. Nauk. 2002. № 1. P. 25-29.

37. Fatouros M, Roukos D. H., Lorenz M. Impact of spleen preservation in patients with gastric cancer // Anticancer Res. 2005. Jul Aug. Vol. 25, № 4. P. 3023-3030.

38. Fujino Y., Nagata Y., Ogino K. Evaluation of endoscopic ultrasonography as an indicator for surgical treatment of gastric cancer // J. Gastroenterol. Hepatol. 1999. Vol. 14, № 6. P. 540-546.

39. Gotoda Т., Sasako M., Ono H. Evaluation of the necessity for gastrectomy with lymph node dissection for patients with submucosal invasive gastric cancer // British Journal of Surgery. 2001. Vol. 88.

P. 444-449.

40. Gotoda T., Yanagisawa A., Sasako M. Incidence in lymph node metastasis from early gastric cancer: estimation with a large number of cases at two large centers // Gastric Cancer. 2000.

Vol. 3. P. 219-225.

41. Giuliani F., Gebba V., De Vita F. Docetaxel (Taxotere) as salvage chemotherapy in patients with advanced gastric cancer. A phase II study of the Southern Italian Oncology Group (GOIM) // Ann. Oncol., suppl. 2000. Vol. 4. P. 67.

42. Griffith J. P., Sue Ling H. M, Dixon M. F., McMahon M. J. Preservation of spleen improves survival after radical surgery for gastric cancer // Gut. 1995. Vol. 36. P. 684-690 43. Harrison L. E., Karpeh M. S., Brennan M. F. Proximal gastric cancers resected via a transabdominal only approach // Ann Surg. 1997.

Vol. 225. P. 678-685.

44. Harrison L. E., Zhang Z. F., Karpeh M. S. The role of dietary factors in the intestinal and diffuse subtypes of gastric adenocarcinoma: A case controle study in the US // Cancer. 1997. Vol. 80.

P. 1021-08.

45. Ichikawa D., Kurioka H., Yamaguchi T. Postoperative complications following gastrectomy for gastric cancer during the last decade // Hepatogastroenterology. 2004. Vol. 51 (56). P. 613-617.

46. Japanese Society for Esophageal Diseases. Japanese classification of gastric carcinoma // 1st English ed. Tokyo: Kanehara, 1995. P. 1236.

47. Japanese Society for Esophageal Diseases. Guidelines for the clinical and pathologic studies on carcinoma of the esophagus (in Japanese with English diagnostic terms // 9th English ed. Tokyo: Kanehara, 1999. P. 1569.

48. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Classification of Gastric Carcinoma 2nd English Edition // Gastric Cancer. 1998.

Vol. 1. P. 10-24.

49. Kaetsu Т., Kawamura M., Ymazaki T. Characteristics of proximal gastric cancer wiht positive node metastasis at the splenic hilum. // 4 th International Gastric Cancer Congress. New York, 2001.

P. 315-24.

50. Karpeh M. S., Kelsen D. P., Tepper J. E. Cancer of the Stomach. In: Cancer //Principles and Practice of Oncology. New York, 2001.

P. 1092-1126.

230

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

ОБЗОРЫ 51. Kasakura Y., Fujii M., Mochizuki F. Is there a benefit of pancreaticosplenectomy with gastrectomy for advanced gastric cancer? // Am J Surg, 2000. Vol. 179, № 3. P. 237-242.

52. Kendal W. S. Lymph node based prognostics: limitations with individualized cancer treatment // Am J Clin Oncol. 2006. Vol. 29, № 3. P. 298-304.

53. Kim J. P., Hur V. S., Yang U. K. Lymph node metastasis as a significant prognostic factor in early gastric cancer // Ann. Surg. Oncol.

1995. Vol. 2, № 4. P. 308-313.

54. Kitamura K., Nishida S., Yamamoto K. Lymph node metastasis in gastric cancer in the upper third of the stomach surgical treatment on the basis of the anatomical distribution of positive node // Hepatogastroenterology. 1998. Vol. 45. P. 281-285.

55. Kiwamu O. Gastric cancer screening program in Japan // World Gastroenterology News. 1997. P. 24-25.

56. Kwon S. J. Prognostic impact of splenectomy on gastric cancer: results of the Korean gastric cancer study group // World J Surg.

1997. Vol. 21. P. 837-844.

57. Lee K. Y., Noh S. H., Hyung W. J. et al. Impact of splenectomy for lymph node dissection on long term surgical outcome in gastric cancer // Ann Surg. Oncol. 2001. Vol. 8, № 5. P. 402-406.

58. Maehara Y., Tomoda M., Tomisaki S. Surgical treatment and outcome for node negative gastric cancer // Surgery. 1997. № 6. P. 633-639.

59. Maehara Y., Hasuda S., Koga T. Postoperative outcome and sites of reccurence in patients of gastiic cancer // Brit. J. Surg. 2000.

Vol. 87. P. 353-357.

60. Maruyama K., Sasako M., Kinoshita T. Effectiveness of Systemic Lymph Node Dissection in Gastric Cancer Surgery. In Nishi M., Ichikawa H., Nakajima Т., Maruyama K., Tahara E. Gastric cancer // Springer Verlag. 1993. P. 293 306.

61. Maruyama K. Surgical treatment and end results of gastric cancer.

Tokyo, National Cancer Center, 1985. 159р.

62. Maruyama K., Sasako M., Kinoshita T. Can sentinel node biopsy indicate rational extent of lymphadenectomy in gastric cancer surgery? Fundamental and new information on lymph node dissection // Langenbeek’s Arch Surg. 1999. Vol. 384. P. 149-157.

63. Martin R. C, Jaques D. P., Brennan M. F. Extended local resection for advanced gastric cancer: increased survival versus increased morbidity // Ann Surg. 2002. Vol. 236, № 2. P. 159-165.

64. Martin R. C., Jaques D. P., Brennan M. F., Karpeh M. Achieving RQ resection for locally advanced gastric cancer: is it worth the risk of multiorgan resection? // J Am Coll Surg. 2002. Vol. 194.

P. 568-577.

65. Monies P., Ullet P. H., Baldus S. E. Splenectomy in proximal gastric cancer: Frequency of iymph node metastasis to the splenic hilum // J. Surg Oncol. 2001. Vol. 76. P. 89-92.

66. Okuno K., Tanaka A., Shigeoka H. Supression of T cell function in gastric cancer patients after total gastrectomy with splenectomy:

implication of slenic autotransplantation // Castric Cancer. 1999. № 2. P. 20-25.

67. Roukos D. H., Fatouros M., Xeropotamos N., Kappas A. M. Treatment of gastric cancer: early stage, advanced stage cancer, adjuvant treatment // Gastric Breast Cancer. 2002. Vol. 1, № 1.

P. 12-22.

68. Roukos D. H. Extended (D2) lymph node dissection for gastric cancer: do patients benefit? //Ann Surg Oncol. 2000. Vol. 7, № 4. P. 253-255.

69. Sakaguchi Т., Sawada H., Yamada Y. Indication for splenectomy for gastric carcinoma involving the proximal part of the stomach // Hepatogastroenterology. 2001. Vol. 48. P. 603-605.

70. Sasako M, Sano Т., Katai H. In Book: T. Sugimura, M. Sasako «Gastric Cancer» // Oxford University Press. 1997. 1251p.

71. Sasako M. Optimal surgery for gastric cancer: The Asian view // 10th World Congress on Gastrointestinal Cancer. Spain, Barcelona. 2008. P. 133-140.

72. Sasako M. Multimodal treatment of resectable gastric cancer: The Asian view // 10th World Congress on Gastrointestinal Cancer.

Spain, Barcelona. 2008. P. 153 161.

73. Sasako M. Risk factors for surgical treatment in the Dutch Gastric Cancer Trial // Br J Surg. 1997. Vol. 84, № 11. P. 1567-1571.

74. Siewert J. R., Roder J. D. Lymphadenectomy in esophageal cancer surgery // Dis Esophagus. 1992. Vol. 64. P. 45-60.

75. Wanebo H. J, Kenedi B. J., Winchester D. F., Stewart А. К. Role of splenectomy m gastric cancer surgery. Adverse effect of elective splenectomy on long term survival // Progress in Gastric Cancer Research. 1997. № 2. P. 979-982.

76. Wang C. S., Hsueh S., Chao Т. С. Prognostic study of gastric cancer without serosal invasion: reevaluation of the definition of early gastric cancer // J. Amer. Coll. Surg. 1997. Vol. 85, № 5.

P. 476-480.

77. Wakasugi Т., Takeda Т., Monden H. et al. Augmentation of splenic antitumor immunity by local immunotherapy in gastric cancer patients. // Biotherapy 1997. № 10. P. 99-106.

78. Yamamoto M. L., Baba H., Kakeji Y. // Hepatogastroenterology.

2004. Vol. 51, № 55. P. 298-302.

79. Yamaguchi K., Yokohata K., Ohkido M. Which is less invasive distal pancreatectomy or segmental resection? // Int. Surg. 2000.

Vol. 85, № 4. P. 297-302.

80. Yoshino K. et al. Splenectomy in cancer gastrectomy: reccomendation of spleen preserving for early stage // Int. Surg. 1997.

Vol. 82. P. 150-154.

81. Yu W., Choi G. S., Chung H. Y. Randomized clinical trial of splenectomy versus splenic preservation in patients with proximal gastric cancer // Br J Surg. 2006. Vol. 93, № 5. P. 559-563.

82. Zhang С. H., Zhan W. H., He Y. L. Spleen preservation in radical surgery for gastric cardia cancer // Ann Surg. Oncol. 2007.

Vol. 44, № 4. P. 1312-1319.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

231

ОБЗОРЫ

Карпова И. А. ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

СВЯЗАНЫ ЛИ ЭФФЕКТЫ ЭСТРОГЕНОВ И ГЕСТАГЕНОВ НА ГЕМОСТАЗ С ИХ ВЛИЯНИЕМ НА ЛИПИДПЕРОКСИДАЦИЮ? Рассматриваются данные литературы разных лет о связи перекисного окисления липидов, лечебного использования половых стероидов и гемостаза. Ключевые слова: половые стероиды, липидпероксидация, гемостаз. Контактная информация: Карпова Ирина Адамовна – тел. 8 (3452) 31-80-28. E-mail: karpovai.73@mail.ru

Процессы липидпероксидации (ЛПО) тесно связаны с состоянием гемостаза [1, 9, 10], как и c другими физиологическими и патологиическими состояниями, в том числе и обусловленными нарушением гормональных функций или использованием заместительной гормонотерапии (ЗГТ) [3, 5]. В частности влияние гормонов на ЛПО при оральной контрацепции или ЗГТ рассматривается через их воздействие на липидный обмен. Обусловлено это тем, что оксидация холестерола или триглицеридов, входящих в состав липопротеинов может определять прогрессирование атеросклеротических сдвигов, сопровождающихся наклонностью к гиперкоагулемии [11]. Эстрогены уменьшают риск коронарного атеросклероза и связанных с ним сердечнососудистых заболеваний. Так, эстроген (0,625 мг/день) у обезьян на фоне атерогенного питания в менопаузе снижает на две трети средний размер атероматозных бляшек, и этому не противодействует медроксипрогестерон. Возможно, C2+-зависимый сигнал, являясь связующим звеном, ослабляет влияние эстрогенов на способность липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) повышать атерогенный потенциал эндотелиоцитов и миоцитов аорты [23]. Эстрадиол увеличивает содержание триглицеридов в липопротеидах очень низкой плотности (ЛПОНП), снижая их уровень в ЛПНП и в липопротеидах высокой плотности (ЛПВН). Соотношение заменимые и незаменимые жирные кислоты в составе всех классов липопротеинов растет при кастрации, эстроген же восстанавливает исходные соотношения. Уровень ЛПНП, апо-В, концентрация холестерол-ЛПНП уменьшается при лечении эстрогеном [21]. Уровень липопротеидов A-I увеличивается на 76%, а продукция липопротеидов А-II не изменяется при лечении эстрогеном, что свидетельствует о его потенциальном антиатерогенном

значении. Со снижением содержания эстрогенов активируется ЛПО в мембранах [2]. Содержание маркера атерогенных поражений артерий (ЛП-а) не меняется при действии многих гиполипемических средств. Его концентрация увеличивается при использовании в постменопаузе эстрогена как ЗГТ [17]. Эстроген в менопаузе снижает уровень холестерола в ЛПНП и повышает – в ЛПВП, комбинация эстрогенпрогестин ограничивает прирост холестерола в ЛПВП. Это позволяет заключить, что прогестины (в частности медроксипрогестерон) не снижают антиатерогенный эффект эстрогенов. В хирургической менопаузе средняя концентрация липопротеидов увеличивается, а после двух месяцев лечения эстрогеном уменьшается. Возможно, рост уровня ЛПНП – одна из причин прогрессирования атеросклероза в постменопаузе. Однако после овариоэктомии в плазме находят рост уровня ЛПНП, апо-В и атерогенного индекса. При ЗГТ эстрогеном без медроксипрогестерона уровни ЛПНП и апо-В снижаются, а атерогенный индекс растет. Затрудняет интерпретацию полученных данных неоднородность результатов и в других наблюдениях [21, 22]. Имеются, однако, основания считать, что значительные сдвиги в липидном обмене, выявляющиеся в период менопаузы (рост уровня ЛПНП), холестеролаЛПНП и общего холестерола, снижение холестерола в ЛПВП), ограничиваются при проведении ЗГТ. Однако B. M. Wolfe e. a. отметили, что при использовании в комплексе средств ЗГТ только эстрогена уровень аполипопротеина α падает недостоверно [23, 24]. Оксидация ЛПНП, как уже отмечено, ускоряет развитие атеросклероза, что подтвердилось и позднее [14]. Оказалось, что метаболиты эстрогена существенно замедляют оксидацию липопротеинов плазмы, ограничивая уровень окисленных форм холестерола [19].

Karpova I. A.

Is the effect of estrogen and progestogen on hemostasis with their effect on lipidperoxidation?

Considered the literature data from different years on the relationship of peroxide oxidation of lipids, therapeutic use of sex steroids and Haemostasis Key words: sex steroids, lipidperoksidation, hemostasis.

232

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

ОБЗОРЫ

генными сдвигами, компенсируется полезными эффектами гормонов в предклимактерическом и постменопаузальном периодах [2].

4. Эстроген позитивно влияет на соотношения холестерол-ЛПНП/холестерол-ЛПВП или ЛПНП/ЛПВП, от которых зависит прогрессирование атерогенеза. Таким образом, анализ данных литературы последних десяти-пятнадцати лет свидетельствует, что низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы с прогестагенами третьего поколения не влияют существенно на содержание естественных антикоагулянтов, или даже увеличивают их концентрацию, что отчасти компенсирует повышенную коагуляционную активность крови. Их назначение на фоне врожденных аномалий гемостаза увеличивает относительный риск тромбозов, провоцирует проявления скрытого дефицита ингибиторов коагуляции [6]. Изучение гемостатических сдвигов на фоне терапии половыми стероидами сохраняет актуальность, так как полученные данные могут быть использованы для оценки целесообразности их применения, особенно в случаях, когда они вводятся длительно (контрацепция, ЗГТ в постменопаузе и другое), не менее важно и изучение зависимости эффекта гормонов на гемостаз от скорости липидпероксидациии.

Прогестины не влияют на появление инициируемого ионами меди окси-ЛПНП с атерогенными свойствами, и на антиоксидантный эффект 17-β-эстрадиола in vitro. Тамоксифен (синтетический эстроген) не изменяет уровня холестерола в составе ЛПНП. Эстрогены с алкил-заместителями тормозят in vitro окисление ЛПНП [12]. 19-нортестостерон (производное левоноргестрела) не меняет эстрадиолзависимого роста антиоксидантного потенциала [15]. Введение 17-β-эстрадиола (крысы, 0. 067 мг/день) в 3 раза повышает уровень липидов и холестеролаЛПНП в сыворотке, а уровень холестерола-ЛПВП значительно уменьшает. Введение прогестина (норэтиндрона ацетат, 0,667 мг на особь) снижает оба показателя. В опытах на крысах-самках эстроген увеличивает скорость синтеза холестерола в печени (опыты с меченым ацетатом), а прогестин не влияет на этот эффект. У женщин в постменопаузе прогестины (dl-норгестрел, медроксипрогестерон) увеличивают уровень холестерола в ЛПВП, снижают отношение общий холестерол/холестерол связанный, уменьшают уровень триацилглицеридов в плазме, т. е. ослабляют проявления атерогенности [16]. Увеличивая уровень тригацилглицеридов в постменапаузе, эстрогены уменьшают уровень холестерола в ЛПНП, прогестагены снижают уровень триацилглицеридов и холестерола в ЛПВП и уровень липопротеина (а), увеличивая уровень холестерола-ЛПНП [13]. Уменьшают эстрогены размер частиц ЛПНП и отношение холестерол/аполипопротеин В, прогестины не снимают этого эффекта эстрогенов [7]. У овариоэктомированных женщин уровень общего холестерола, холестерола ЛПНП, уровень Апо-В и индекс атеросклероза значительно выше, чем в предклимактерическом периоде, хотя уровни холестерола ЛПВП, Aрo-AI, ХЛЛПНП и липопротеина (а) не различаются [18]. Назначение комбинированных оральных контрацептивов с низкой дозой эстрогена увеличивает в сыворотке уровень триглицеридов, холестерол ЛПНП (на 50-60%) и в меньшей мере холестерол ЛПВП в субфракциях 2-й и 3-й. Уровень тиреогормонов и кортизолтранспортного глобулина под влиянием терапии выравниваются с наблюдаемым при торможении овуляции [8]. В итоге можно считать наиболее важным следующее: 1. Эпидемиологическими наблюдениями установлена связь между назначением комбинированных оральных контрацептивов или проведением ЗГТ с повышением риска сердечнососудистых заболеваний, из числа тех, которым сопутствуют атеросклеротические изменения сосудов.

2. Снижение доз прогестинов в оральных контрацептивах или в препаратах для ЗГТ сопровождается уменьшением частоты побочных метаболических сдвигов, в частности, ограничением влияния ОК или ЗГТ на гемостаз.

3. Клинические следствия применения ЗГТ уменьшаются за счет того, что риск, связанный с атеро-

1. Бышевский А. Ш., Шаповалова Е. М. Влияние сочетаний витаминов-антиоксидантов на толерантность к тромбину. // Вестник Южно-Уральского госуниверситета. 2009. № 27 (160). С. 77-80 2. Галкин А. А. Особенности метаболизма липидов у женщин с физиологическим и патологическим течением климактерического периода: Автореф. … дисс. канд. мед. наук. Пермь, 2000. 22с.

3. Галушко М. Г. и др. Гемостаз при гипертиреозе и тиреотоксикозе (обзор) // Медицинская наука и образование Урала.

2009. 2(58). С. 147-150 4. Галушко М. Г. и др. Некоторые показатели состояния гемостаза в зависимости от обеспеченности организма витаминами-антиоксидантами/ Влияние важнейших витаминов-антиоксидантов на непрерывное внутрисосудистое свертывание крови и толерантность к тромбину. М., 2009. С. 46-78.

5. Мирсаева Г. Х. и др. Влияние ПОЛ на сосудисто-тромбоцитарный гемостаз в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта // Тромбы, кровоточивость и болезни сосудов. 2002. 1. Прил. 1. С. 92-93.

6. Полякова В. А., Бышевский А. Ш., Пустынников А. В. Эффекты гестагенов и эстрогенов на гемостаз (обзор) // Медицинская наука и образование Урала. 2007. 4. С. 81-86 7. Аlеxаnсlеrsеn P. еt al. lmpасt of сombinесl НRT on sеrum lipiсl mеtаbolism: nеw аspесt // Qynесol. Еndoсrinolog. 1997. № 4.

P. 281-288.

8. Веrgа S. B. Mеtаboliс аnd еndoсrinе еffесt of thе сlеsogеstrеlсontаining orаl сontгtасеptivе Mirсеttе // Аm. J. OЬstеtr.

Oynесol. 1998. 179. P. 9-17.

9. Bishevsky A. Sh. еt al. Plasmatic level of thrombin-fibrinogen interaction markers is connected with lipid peroxidation in thrombocytes and erythrocytes // European J. of natural history.

2008. № 3. P. 62-66

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

233

ЛИТЕРАТУРА

ОБЗОРЫ 10. Bishevsky A. Sh. еt al. The connection between lipid peroxidation and thrombin-fibrinogen interaction // The fundamental researches. 2009. № 3. P. 4-6 11. Brandao R. еt al. Antioxidants and metallothionein levels in mercury-treated mice// Cell. Biol. Toxicol. 2006. 22. № 6.

P. 429-438.

12. Millеr С. P. еt al. In vitro аntioxiсiаnt еffесts of еstгogеns with а hinсiеrеd 3-oh funсtion on thе сoppеr-irкluсеd oxidаtion of LDL . // Stеroiris. 1996. 61. № 5. P. 305-308.

13. O'Вriеn, Nguyеn T. T. T. Upiсi аnсl lipoprotеin in vomеn // Mаyo Сlin. Proс. 1997. 72. 3. P. 235-244.

14. Rattan A. K., Arad Y. Inhibition of LDL oxidation by a new estradiol receptor modulator compound LY-139478, comparative effect with other steroids // Atherosclerosis. 1998. 136. 2.

P. 305-314.

15. Schroder J., Schneider B., Oettel M. Arer the antioxidative effects of 17-b-estradiol modified by concomitant administtration of a progestin // Maturitas. 1996. 25. № 2. P. 133-139.

16. Sissan M. A. Influence of components of oral contraceptive on lipid metabolism // Indian J. Exp. Biol. 1996. 34. 2. P. 131-134.

17. Su W. еt al. Metabolism of Apo(a) and ApoDlOO of lipoprotein (a) in women: effect of menopausal estrogen replacement // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998. 83. № 9. P. 3267-3276.

18. Suda Y. еt al. Influence of bilateral oophorectomy upon lipid metabolism //Maturitas. 1998. 29. 2. P. 147-154.

19. Tang M. еt al. Superior and distinct antioxidant effect of selected estrogen metabolism on lipid peroxidstion. // Metabolism. 1996.

45. 4. Р. 411-414.

20. Tuck C. H. , Holleran S., Berglund L. Hormonal regulation of LP-a levels effect of estrogen RT on LP-a and acute phase reactants in postmenopausal women //Arterioscl. Thromb. Vase. Biol. 1997.

17. № 9. P. 1822-1829.

21. Wakatsuki A., Sagara Y. Effect of continous medroxyprogesteron acetate on lipoprotein metabolism in postmenopausal women receiving estrogen // Maturitas. 1996. 25. 1. P. 35-44.

22. Wakatsuki A. еt al. Effect of estrogen and simvastatin on low-density lipoprotein subclasses in hypercholesteremic postmenopausal women // Obstetr. Gynecol. 1998. 92. № 3. P. 367-372.

23. Wells K. E. еt al. Sex hormones effect of calcium Signaling response of human arterial cells to LDL // J. Surg. Res. 1996. 63. № 1. P. 64 -72 24. Wolfe B. M., Kowal J. J., Nisker J. A. Effect of adding C-19 versus progestin in conjugated estrogen in moderately hypercholesterolemic postmenopausak vomen // Am. J. Obstetr.

Gynecol. 1998. 178. № 4. P. 787-792.

234

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

ОБЗОРЫ

Фомина И. В., Полякова В. А. ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА Все изменения, происходящие в системе гемостаза можно рано диагностировать при лабораторном исследовании сосудисто-тромбоцитарного звена. Выбор необходимых методов определяется конкретными клиническими ситуациями. Ключевые слова: тромбоциты, лабораторные методы исследования. Контактная информация: Фомина Инна Владимировна – тел. 8-963-453-42-71. E-mail: FIV-1982@mail.ru

Еще до недавнего времени решающее значение в реализации гемостатических реакций придавалось свертывающей системе крови. Однако на повреждение первыми реагируют сами кровеносные сосуды и тромбоциты. Известно также, что именно тромбоцитам, а не свертывающей системе крови принадлежит ведущая роль в первичной остановке кровотечений из микрососудов, отличающихся наибольшей ранимостью, тогда как формирование коагуляционных (фибриновых) сгустков происходит несколько позже, обеспечивает большую плотность и лучшее закрепление тромбов в поврежденных сосудах. В силу этих особенностей первым компонентом системы гемостаза является сосудисто-тромбоцитарный или первичный гемостаз, поскольку именно с этого компонента системы начинается запуск всего каскада реакций системы гемостаза. Свертывающая же система крови обозначается как «вторичная» гемостатическая реакция или вторичный, коагуляционный гемостаз, хотя оба эти механизма включаются не строго последовательно друг за другом, а на значительном отрезке времени действуют сопряженно. Именно сосудисто-тромбоцитарное звено самым первым реагирует на все изменения, происходящие в системе гемостаза. Соответственно все изменения возникающие в системе гемостаза в первую очередь выявляются при исследовании именно тромбоцитарного звена [1, 2, 5, 14, 26]. Лабораторная оценка состояния сосудисто-тромбоцитарного гемостаза до сих пор остается несовершенной, трудоемкой за счет большого количества различных авторских методик исследования и зачастую отсутствия четкого понимания о преимуществах и недостатках применения той или иной их них. Также лабораторные методы направлены в основном на выявление недостаточности функции, а не гиперре-

активности тромбоцитов [17]. Выбор необходимых методов исследования определяется конкретными клиническими ситуациями, поскольку одни наборы тестов используются при диагностике геморргагических диатезов, другие, напротив, для выявления повышенного тромбобразования, третьи при проведении антикоагулянтной терапии и т. д. [20, 21]. Опыт показывает, что нередко распознавание того или иного нарушения гемостаза может быть осуществлено кратчайшим путем – с помощью правильно подобранных тестов. Нарушения в сосудисто-тромбоцитарном звене могут протекать либо со склонностью к тромбозам, либо с наклонностью к геморрагиям. Кроме того, все методы исследования тромбоцитарного гемостаза подразделяются на основные и дополнительные [21]. Традиционные манжеточная проба, проба Дьюка, исследование по Шитиковой дают показания тестов на длительность кровотечения, причем показатели значительно отклоняющиеся от нормы свидетельствуют о выраженном нарушении сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, однако при нормальных результатах проб совсем не исключается наличие нерезко выраженных тромбоцитопатий. Укорочение времени кровотечения в классической пробе Дьюка диагностического значения не имеет и чаще всего бывает следствием технической ошибки при проведении теста или свидетельствует о повышенной спастической способности капилляров. Оценить склонность к тромбообразованию по данным теста длительности кровотечения невозможно [3, 10, 12]. Существует анализатор PFA-100 (компания Dade Behring) для определения функции тромбоцитов и фактора Виллебранда in vitro. Аппарат воспроизводит связывание фактора Виллебранда, прикрепление, активацию и агрегацию тромбоцитов. Метод чувствителен к нарушениям агрегации и адгезии

Fomina I. V., Polyakowa V. A.

Modern methods research vascular – thrombocytic blood stasis (review) All changes that may arise in blood stasis apparatus can be revealed early if vascular – thrombocytic chain is subjected to laboratory assessment. Diagnostic techniques are determined by specific clinical setting.

Key words: Blood stasis, trombocytic, diagnostic techniques. Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

235

ОБЗОРЫ

тромбоцитов, а также зависит от содержания фактора Виллебранда. Анализатор PFA-100 лучше, чем время кровотечения отражает функцию тромбоцитов [18] виду высокой стоимости аппарата в России данная методика, к сожалению, не распространена. К основным методам исследования сосудисто-тромбоцитарного гемостаза относят: – Подсчет количества тромбоцитов в крови проводится либо «ручным» способом в счетной камере Горяева, либо, что более отвечает современным требованиям, с помощью гематологического анализатора. Эти аппараты точны и позволяют проводить экспрессдиагностику. Кроме того, эти приборы позволяют анализировать ряд новых параметров тромбоцитов, которые приобретают существенное значение в диагностике. Это средний объем тромбоцитов (MPV-mean platelet volume) выражается в фемтолитрах (фл). В норме показатель варьирует от 7,4 до 10,4 фл и имеет тенденцию к увеличению с возрастом. «Молодые» кровяные пластинки имеют больший объем, поэтому при ускорении тромбоцитопоэза объем тромбоцитов возрастает. Следовательно, по мере старения тромбоцитов их объем уменьшается. Современные гематологические анализаторы рисуют тромбоцитометрические кривые (гистограммы распределения тромбоцитов по объему). Отмечается связь размеров тромбоцитов с их функциональной активностью, содержанием в гранулах тромбоцитов биологически активных веществ, склонностью клеток к адгезии, изменениями объема тромбоцитов перед агрегацией. Показатель ширины распределения тромбоцитов по объему (PDW-platelet distribution width) измеряется в процентах (коэффициент вариации тромбоцитометрической кривой) и количественно отражает гетерогенность популяции этих клеток по размерам (степень анизоцитоза тромбоцитов). В норме этот показатель составляет 10-20%. Показатель тромбокрита (PCT-platelet crit) является параметром, который отражает долю объема цельной крови, занимаемую тромбоцитами. Он аналогичен гематокриту и выражается в процентах. В норме тромбокрит составляет 0,15-0,40%. P-LCC – количество молодых форм тромбоцитов (в норме 30-90 10/9/л, P-LCR – процентное содержание молодых форм тромбоцитов (в норме 11-45%) [10, 12, 18].

– Изучение размеров тромбоцитов. Может осуществляться различными методиками. Исследования микроскопически, «вручную», визуальным методом относятся к разряду крайне трудоемких и менее объективных. Современные методы – определение ряда параметров с помощью гематологического анализатора (средний объем тромбоцитов, показатель ширины распределения тромбоцитов по объему), компьютерная цитометрия. Компьютерная цитометрия – объективный метод исследования морфологии тромбоцитов позволяет зафиксировать изображение тромбоцита телекамерой с последующей обработкой полученного изображения с помощью программного обеспечения и получением параметров площади тромбоцитов,

диаметра клеток, фактора формы и других. Метод мало внедрен в клиническую практику и имеется на вооружении лишь у высокоспециализированных научно-исследовательских лабораторий [13].

– Исследование агрегационной функции тромбоцитов – важнейшее звено диагностики большинства тромбоцитопатий. В настоящее время разработаны ряд методов исследования данной функции, включающих визуальную, микроскопическую и аппаратную (с помощью агрегометров). Современным объективным методом изучения агрегационных свойств тромбоцитов является использование стандартного турбодиметрического метода, с использованием различного типа анализаторов (агрегометров). Метод изучения агрегации тромбоцитов основан на анализе флуктуаций светопропускания плазмы и суспензии, вызванных изменениями числа тромбоцитов и их агрегатов в тонком лазерном оптическом канале. Метод отличается высокой чувствительностью, что делает его пригодным для исследования спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов. В качестве индукторов агрегации используют АДФ, адреналин, коллаген, ристомицин, арахидоновую кислоту и ряд других агентов. Ход агрегации тромбоцитов графически отражается в виде кривой, в качестве индукторов агрегации чаще используется АДФ в различных концентрациях, чаще 5 мкмоль/л, в связи с достаточно хорошо изученным механизмом его индуцирующего действия. После добавления индуктора на кривой появляются осцилляции за счет изменения формы тромбоцитов. Тромбоциты соединяются в агрегаты и кривая отклоняется вверх (первичная волна). Когда подъем переходит в «плато», то в норме происходит реакция высвобождения из гранул тромбоцитов содержимого, чем агрегация тромбоцитов активируется вновь и кривая еще больше поднимается вверх (вторичная волна). Первичная волна зависит от экзогенного индуктора, а вторая фаза зависит от реакции высвобождения собственных агонистов тромбоцитов. При анализе агрегатограмм обращают внимание на общий характер агрегации (одно- или двухволновая, полная или неполная, обратимая или необратимая), степень, скорость агрегации. Важно отметить, что появление двухволновой агрегации при стимуляции АДФ и адреналином в концентрациях, вызывающих в норме обратимую агрегацию указывает на повышение чувствительности тромбоцитов к этим индукторам, а развитие одноволновой неполной агрегации тромбоцитов при стимуляции ими в концентрации 10 мкмоль и больше – на нарушение реакции высвобождения тромбоцитов [4, 7, 11, 17].

– Экспресс-метод визуальной оценки агрегации тромбоцитов (А. С. Шитикова, 1984). Оценка спонтанного изменения формы тромбоцитов в стабилизированной крови является трудоемкой методикой исследования, в связи с необходимостью выполнения немедленного после забора крови последовательного выполнения всех операций. Соответственно высокая информативность и точность результатов зависит от

236

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

ОБЗОРЫ

быстроты начала исследования забираемого материала. Также в ходе выполнения методики требуется применение высокотоксичного глутаральдегида. В ходе исследования определяются формы тромбоцитов (дискоциты, дискоэхиноциты, сфероэхиноциты), а также число малых и больших агрегатов, число агрегатообразующих или вовлеченных в агрегаты тромбоцитов [22]. Следует отметить, что все визуальные методы не могут заменить оценки функции тромбоцитов на агрегометре и должны оцениваться лишь как ориентировочные качественные методы [3, 8, 9].

– Количественное определение фактора Виллебранда в плазме крови. Может определяться различными методиками, как с помощью агрегометра, так и с помощью иммуноферментного анализа. Причем данное исследование важно как для диагностики геморрагических диатезов, так и для выявления наклонности к повышенному тромбообразованию, при котором содержание фактора Виллебранда в крови значительно повышается [18]. К дополнительным методам диагностики относят.

– Количественное определение ряда тромбоцитарных факторов, прежде всего фактора 3 и 4 [16, 18]. Известно, что фактор 4 (антигепариновый) неактивен в интактных тромбоцитах, но становится активным после выделения из тромбоцитов в ходе так называемой «реакции высвобождения», индуцируемой активаторами секреторной реакции тромбоцитов, а, следовательно, и их активации. Поскольку фактор 4 связывает гепарин и снижает антитромбиновую активность, то естественно его высвобождение из тромбоцитов приводит к ускорению свертывания крови, кроме того он предохраняет активированный фактор от инактивации. Поэтому по повышению содержания факторов 3 и 4 можно судить об активации тромбоцитарного звена гемостаза [16].

– Качественная оценка морфофункциональной активности тромбоцитов с помощью атомно-силовой микроскопии является крайне дорогостоящей методикой, а соответственно недоступной большинству научно-исследовательских лабораторий. Хотя методика позволяет дать морфофункциональную оценку большого числа тромбоцитов одновременно, причем абсолютно объективно [19, 24]. Электронно-микроскопическое изучение ультраструктуры тромбоцитов, исследование биохимических особенностей тромбоцитов доступны лишь узкоспециализированным лабораториям и пока далеки от клиники. Следует отметить, что все визуальные методы не могут заменить оценки функции тромбоцитов на агрегометре и должны оцениваться лишь как ориентировочные качественные методы [3, 23]. Для получения более точных и достоверных результатов исследования независимо от применяемых методик требуется строгое соблюдение правил забора крови. Только в этом случае получаемые результаты позволят в достаточно полной мере оценить состояние тромбоцитарного звена гемостаза.

1. Балуда В. П., Балуда М. В., Деянов Н. И., Тлепшуков И. К. Физиология системы гемостаза. М.: «Медицина», 1995. 243 с.

2. Баркаган З. С. Геморрагические заболевания и синдромы. М.:«Медицина», 1988. 528с.

3. Баркаган З. С., Момот А. П. Основы диагностики нарушений гемостаза. М.: «Ньюдиамед-АО», 1999. 210 с.

4. Берковский А. Л. и др. Пособие по изучению адгезивноагрегационной активности тромбоцитов. М., 2004. 28 с.

5. Бышевский А. Ш. и др. Тромбоциты. Тюмень, 1996. С. 107-136.

6. Васильев С. А. Лабораторные методы в диагностике геморрагических состояний // Клиническая лабораторная диагностика. 2001. № 9. С. 17.

7. Габбасов З. А. и др. Новый высокочувствительный метод анализа агрегации тромбоцитов // Лабораторное дело. 1989. № 10. С. 15-18.

8. Грицюк А. И., Амосова Е. Н., Грицюк И. А. Практическая гемостазиология. Киев: «Здоровья», 1994. С. 19-115.

9. Иванов Е. П. Диагностика нарушений гемостаза. Минск «Беларусь», 1983. С. 25-193.

10. Исследование системы крови в клинической практике / Под ред. Г. И. Козинца, В. А. Макарова. М.: «Триада-Х», 1998. С. 285-477.

11. Киричук В. Ф., Воскобой И. В. Агрегационная активность тромбоцитов практически здоровых людей различных ворастных групп. // Физиология человека. 2006. т. 32. № 4. С. 116-120.

12. Кишкун А. А. Руководство по лабораторным методам диагностики. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 311-319.

13. Коробова Ф. В. и др. Анализ тромбоцитов периферической крови – компьютерная цитометрия // Клиническая лабораторная диагностика. 2000. № 7. С. 36-39.

14. Кузник Б. И. Клеточные и молекулярные механизмы регуляции системы гемостаза в норме и патологии. Чита, «Экспрессиздательство», 2010. 826с.

15. Лабораторные методы исследования в клинике / Под ред. Профессора В. В. Меньшикова. М.: «Медицина», 1987. С. 136-154.

16. Лаврова Л. А., Якунин Г. А., Смоляницкий А. Я. Фактор 4 тромбоцитов. Свойства и клиническое значение его определения. // Лабораторное дело. 1988. № 2. С. 73-76.

17. Лобачевская Т. В., Вавилова Т. В., Кадинская М. И. Лабораторные возможности выявления дисфункции тромбоцитов у женщин в III триместре беременности // Клиническая лабораторная диагностика. 2001. № 9. С. 18.

18. Льюис С. М., Бэйн Б., Бэйтс И. Практическая и лабораторная гематология. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. С. 350-394.

19. Орлов С. А., Донников М. Ю., Зиновьева Е. И., Кутефа Е. И. Качественная оценка морфофункциональной активности тромбоцитов по данным атомно-силовой микроскопии // Клиническая лабораторная диагностика. 2009. № 8. С. 30-32.

20. Панченко Е. П., Добровольский А. Б. Какие из показателей гемостаза могут помочь врачу? // Клиническая лабораторная диагностика. 2001. № 9. С. 18.

22. Руденко С. В. Артефакты традиционной агрегометрии // Клиническая лабораторная диагностика. 2005. № 7. С. 41-46.

23. Руководство по клинической лабораторной диагностике. / Под ред. М. А. Базарновой, А. И. Воробьева. Киев. «Выща школа», 1991. С. 145- 600.

24. Шенкман Б. З. Индукторы агрегации тромбоцитов: общие закономерности и особенности действия // Гематология и трансфузиология. 1988. № 11. С. 48-50.

24. Шитикова А. С. и др. Метод определения внутрисосудистой активации тромбоцитов и его значение в клинической практике // Клиническая лабораторная диагностика. 1997. № 2. С. 23-35.

25. Heemskerk J. W. M., Bevers E. M., Lindhout T. Platelet activation and blood coagulatio // Thromb. Haemost. 2002. 88.

P. 186-193.

26. Khan S. Hereditary thrombophili. // Thromb. J. 2006. 4. P. 15-38.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

237

литература

ОБЗОРЫ

Ховари Л. Ф., Шаназаров Н. А., Шунько Е. Л. ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава, г. Тюмень

Сравнительный анализ информативности СОВРЕМЕННЫх МЕТОДов лучевой ДИАГНОСТИКИ РАКА ПОЧКИ Обзор литературы посвящен одной из самых актуальных проблем онкоурологии – диагностике рака почки. Изучена актуальность сочетания таких современных диагностических методов, как УЗИ, КТ и МРТ позволяющих адекватно определять объем и/или целесообразность хирургических вмешательств и сократить период предоперационного обследования пациентов. Ключевые слова: рак почки, лучевые методы диагностики Контактная информация: Шаназаров Насрулла Абдуллаевич – тел. 8 (3452) 27-05-00. E-mail: nasrulla@inbox.ru

На современном этапе рак, развившийся из эпителия почечных канальцев, обозначается общепринятым термином почечно-клеточный рак (ПКР). При этом ПКР составляет около 3% от всех злокачественных новообразований у взрослых [34]. Среди урологических опухолей рак почки занимает третье место после новообразований предстательной железы и мочевого пузыря, а по смертности находится на первом месте [6, 23, 61]. По темпам прироста среди онкоурологических заболеваний ПКР занимает одно из ведущих мест. Встречаемость ПКР возрастает примерно на 2,5% ежегодно, а индивидуальный риск ПКР составляет 0,8-1,4% в зависимости от пола и представленности факторов риска. Прирост заболеваемости ПКР можно объяснить широким внедрением объемных методов диагностики (ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии, ядерно-магнитного резонанса), позволяющих обнаружить даже небольшие, бессимптомные новообразования. Вместе с тем, частота запущенных форм ПКР продолжает увеличиваться, что указывает на существование так же и «истинного» прироста заболеваемости [31, 42, 43, 49]. По данным литературы, типичными для ПКР являются: возрастание показателей заболеваемости с юга на север (наиболее высокие уровни традиционно характерны для Скандинавских стран и Северной Америки, а наиболее низкие – для Индии, Китая, стран Центральной и Южной Америки); положительная связь с уровнем экономического развития страны; более высокая заболеваемость среди мужчин (в 2-3 раза); более частая

встречаемость у городских жителей по сравнению с сельскими [15, 63]. Не вызывает сомнений, что частоту поражения различных групп лимфоузлов определяют особенности лимфооттока от почки. Отличительной чертой метастазирования при почечноклеточном раке является его непредсказуемость. Наличие отдаленных метастазов возможно при одновременно интактных регионарных лимфатических узлах [57]. Как правило, на момент установления диагноза метастазы определяются в 25-50% случаев, примерно у половины пациентов болезнь приобретает системный характер в разные сроки после оперативного лечения [22, 25, 48]. При последующем наблюдении больных с локализованным или местно-распространенным процессом метастазы возникают у 30% [42]. По данным литературы, 5-летняя выживаемость при I стадии почечноклеточного рака (образование ограничено органом) составляет 56-82%, для II стадии (экстензия в периренальную клетчатку в пределах фасции Герота) – от 43% до 80%. Доказано снижение уровня выживаемости в зависимости от наличия метастазов в лимфоузлах [51, 52]. При этом частота выявления метастазов в лимфоузлах нарастает по мере увеличения стадии заболевания [10, 12]. Так, L. Giuliani et al. [32] выявили около 6% случаев метастазов в лимфоузлы при ограниченном почкой процессе, 46,4% случаев – при местно-распространенном процессе, 61,9% – при метастазах в других органах и 66,6% случаев – при сосудистой инвазии в сочетании с дистантными метастазами.

Hovari L. F., Shanazarov N. A., Shunko E. L.

Comparative analysis of informativeness of modern radiodiagnostic Methods KIDNEY CANCER The literature review is devoted one of the most actual problems oncourology – diagnostics of a kidney cancer.

The urgency of a combination of such modern diagnostic methods role of various imaging procedures allowing adequately to define volume and-or expediency of surgical interventions is studied and to reduce the period of preoperative inspection of patients.

Key words: kidney cancer, imaging procedures.

238

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

ОБЗОРЫ

Диагностика объемных новообразований почек на ранней стадии по-прежнему остается актуальной задачей. На сегодняшний день возникла необходимость пересмотреть позиции и широко использовать такие методы визуализации как ультразвуковая сонография (УЗС), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография, рентгенологические методы исследования в алгоритме исследования при подозрении на злокачественные опухоли почек [11, 13, 18, 19, 28]. В большинстве литературных данных четко прослеживается мнение, что метастазы наиболее часто локализуются в увеличенных лимфатических узлах. Тем не менее, это нельзя считать абсолютно объективным, поскольку выявляют метастазы и в не увеличенных лимфоузлах. Несмотря на то, что термин «микрометастазы» в настоящее время не имеет диагностического значения, так как их выявляют только при гистологическом исследовании в послеоперационном периоде, о нем необходимо помнить [4, 5]. Как правило, применяя традиционное УЗС в режиме серой шкалы, врач только констатирует наличие объемного образования с описанием его локализации, контура и эхоструктуры. Трудности диагностики во многом обусловлены сходством эхоструктуры доброкачественных и злокачественных новообразований [26]. Чрезвычайно сложна дифференциальная диагностика небольших, диаметром менее 2 см, злокачественных опухолей почки с псевдоопухолевыми структурами паренхимы, с осложненными и мультилокулярными кистами, с узлами псевдорегенераций, с объемными образованиями воспалительного генеза, а также с ангиомиолипомами. Большинство опухолей почек выявляется при УЗС, которое выполняется по поводу других заболеваний – диагностируется 80% бессимптомных опухолей. Достоинствами УЗ-метода являются: неинвазивность, информативность, безопасность для пациента и врача, возможность полипозиционного и динамического исследования, относительно невысокая стоимость [5-9, 20, 21]. В большинстве случаев рак почки представляется в виде узлов средней эхогенности (сходной или несколько усиленной по сравнению с нормальной паренхимой) [27]. Характерно наличие неоднородного эхосигнала за счет участков некроза, кровоизлияний и кальцификаций. Возможность визуализации опухоли обусловливается ее размерами, локализацией и эхоплотностью. В клинической практике опухоли более 3 см не представляют трудности для эхографической диагностики, новообразования от 1,5 до 3 см выявляются в 80% случаев, размеры менее 1,5 см ограничивают визуализацию при УЗИ. Наибольшие трудности вызывают небольшие изоэхогенные образования с интрапаренхиматозным расположением. Часто такие опухоли выявляются только при деформации контура почки. В этой ситуации может помочь определение гиперваскуляризации при допплерографии, однако 20-25% злокачественных опухолей почек гипо- или аваскулярны [54].

Точность УЗС в выявлении малых очагов (<3см) рака почки составляет 79% по сравнению с 67% при использовании экскреторной урографии. Дифференциальный диагноз между опухолями менее 3 см в диаметре и ангиомиолипомой невозможен в 32% случаев. Очаг почечно-клеточного рака при внутривенном введении микропузырьковой контрастирующей субстанции становится более темным, с венчиком светлой псевдокапсулы [39]. УЗС с применением 2-й тканевой гармоники широко используется в диагностике новообразований почек. С ее помощью удается четко визуализировать не только паренхиматозную опухоль, но и ее псевдокапсулу. Данные о ее распространенности имеют исключительную значимость при определении целесообразности органосохраняющего пособия при почечно-клеточном раке [53]. Предсказуемость положительного теста допплеровских методик исследования, включающих контрастную эхографию, в диагностике объемных образований почки составляет 93%, предсказуемость отрицательного теста -100%, чувствительность – 100%, специфичность – 85% [18]. УЗИ с использованием современных технологий тканевой и второй гармоник, цветового допплеровского и энергетического картирования и динамической эхоконтрастной ангиографии при опухолях паренхимы почек дает показатели чувствительности 100% при специфичности 92%, предсказуемости положительного теста 98% и отрицательного – 100% [18]. Известно, что опухоли почки представляют собой новообразования, которые отличаются высокой частотой метастазирования в забрюшинные лимфатические коллекторы. Процент лимфогенного метастазирования, по данным литературы, варьирует от 4 до 43 % [24, 32], однако эти цифры зависят от объема проведенной лимфаденэктомии и тщательности микроскопического исследования [33, 37, 44, 46]. Некоторые авторы предлагают классифицировать лимфоузлы размерами до 1 см как нормальные, от 1 до 2 см – неопределенные и более 2 см – подозрительные. При этом метастазы в увеличенных лимфатических узлах обнаруживаются в 31-42% случаев [33]. УЗИ доказало свою информативность при выявлении воспалительных и неопластических лимфоаденопатий на шее, в брюшной полости, в конечностях (чувствительность для полостных лимфатических узлов 71-92%, специфичность 65-94%, точность – до 90%). Оно уступает КТ в отображении глубоко расположенных лимфатических узлов забрюшинного пространства и таза. Фиброзные лимфатические узлы при УЗИ не визуализируются. При УЗИ с цветной доплерографией, особенно дополненном контрастированием и трехмерным сбором данных, визуализируются кровеносные сосуды лимфатических узлов (капсулярные и в воротах). Этот метод, отображающий детали ангиоархитектоники, признан лучшим для определения злокачественных лимфоаденопатий в забрюшинных лимфоузлах [30].

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

239

ОБЗОРЫ

Компьютерная томография (КТ) при ПКР позволяет не только установить диагноз опухоли, но и определить стадию процесса, оценить особенности анатомии сосудистой системы и мочевыводящих путей. Высокая скорость получения изображения и использование болюсного внутривенного введения контрастного вещества (KB) позволяют за одно исследование оценить анатомо-функциональное состояние почек во все четыре фазы контрастирования: артериальную (АФ), кортикомедуллярную (КМФ), нефрографическую (НФ) и экскреторную (ЭФ) [29]. КТ выявляет новообразования почек в 90-97% случаев, размеры, доступные для диагностики этим методом, ограничиваются 0,5-1,0 см [36, 60]. Почечный рак на КТ визуализируется как объемное образование с гомогенной или неоднородной внутренней структурой, по плотности несколько выше или ниже нормальной паренхимы (±5-10 HU) [55]. При контрастном усилении рак почки в большинстве случаев характеризуется меньшим усилением плотности, чем нормальная паренхима. По данным УЗИ и КТ, в абсолютном большинстве случаев можно дифференцировать рак почки и ангиомиолипому (АМЛ). Хорошо очерченная гиперэхогенная структура с интенсивными яркими включениями без дорожки ослабления эхосигнала наиболее характерна для АМЛ, но в 32% наблюдений при малых размерах образования дифференциальный диагноз по данным УЗИ невозможен [41, 50]. Применение КТ ангиографии, венографии, 3D-объемной реконструкции позволяет до операции определить пространственную локализацию, распространенность, сосудистую архитектонику опухоли, состояние нижней полой вены и регионарных лимфатических узлов [35]. Так, по данным Takebayashi S. et al. [60] у 23 из 24 (96%) пациентов опухоли почек были выявлены в КМФ, в то время как только у 20 (83%) – в НФ. Авторы объясняют этот факт лишь незначительным контрастированием почечной паренхимы во время КМФ. При этом почечноклеточная карцинома, которая в 80% гиперваскулярна, легко дифференцируется от почечной паренхимы [56, 60]. В настоящее время нет единого мнения о том, насколько АФ может заменить прямую ангиографию в оценке сосудистой анатомии почек [5-9, 16, 17, 29, 56]. При КТ регионарных лимфоузлов визуализацию затрудняет слабое развитие окружающего жира, также для уверенного дифференцирования их от сосудов часто необходимо болюсное контрастирование. Контролируя биопсию лимфоузлов в труднодоступных областях, КТ способствует минимальной инвазивной морфологической верификации диагноза [47]. Метастазы в лимфатические узлы, как и отдаленные метастазы, выявляются при КТ достаточно надежно. Размер лимфатических узлов в 1,0 см, как пограничный для метастазов, может дать как ложноположительные (от 3 до 43%) так и ложноотрицательные результаты в том случае, если лимфатические узлы не увеличены, но имеется их микроскопическая инвазия [62].

Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов и печени с размерами образования более 0,5 см также может быть заподозрено при УЗИ и достоверно подтверждено на КТ. Считается, что увеличение лимфатических узлов более 2 см специфично для метастатического поражения, но это должно быть подтверждено морфологически, после их хирургического удаления [35]. Таким образом, квалифицированное использование КТ несколько расширяет функциональные возможности диагностики ПКР и лимфоколлекторов почки по сравнению с УЗИ. Магнитно-резонансная томография лимфатических коллекторов почки в рутинной практике не используется. Метод рекомендован к применению как первичный в случае локального распространения опухоли, определения ее инвазии в соседние анатомические структуры и при наличии подозрений на опухолевый тромб в почечной или нижней полой вене, а также в тех случаях, когда применение КТ невозможно (аллергическая реакция на контрастное вещество, почечная недостаточность) [1, 2, 59]. КТ и МРТ обладают низкой чувствительностью в определении прорастания опухоли в параренальную клетчатку и вовлечения ипсилатерального надпочечника; поэтому до операции достаточно трудно выделить опухоли в стадии Т3а [58]. На сегодняшний день МРТ является методом выбора в диагностике опухолевого тромба и определения его верхней границы. Противопоказаниями к проведению МРТ являются клаустрофобия, наличие у больного пейсмекера, металлических протезов, хирургических металлических скрепок. Дополнительным ограничением является высокая стоимость метода [3, 14]. Появление принципиально нового контрастного препарата для МРТ, содержащего ферумокстран-10, позволяет сегодня почти со 100% эффективностью обнаруживать метастазы онкологических поражений мочеполовой системы в лимфатические узлы размером >3 мм. Данное вещество состоит из микрочастиц оксида железа, который не накапливается лимфоидной тканью, пораженной опухолью [35, 40, 45]. При МРТ лимфатические узлы также хорошо выделяются на фоне окружающего жира; дифференцировать их от сосудов часто удается и без внутривенного контрастирования. Фиброзные лимфатические узлы можно отличить от воспалительных и неопластических. МРТ предпочтительнее КТ в следующих случаях: повышенный риск применения йодсодержащих контрастных веществ; трудности дифференцирования от сосудов при недоступности болюсного контрастирования [36, 44, 46]. При МРТ увеличенные лимфоузлы представлены объемными образованиями округлой формы, расположенными по ходу аорты, нижней полой вены и магистральных почечных сосудов. На Т1-ВИ они имеют среднюю интенсивность сигнала, как правило, однородной структуры. Увеличенные ретро-перитонеальные лимфоузлы хорошо диффе-

240

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

ОБЗОРЫ

ренцируются от соседних расширенных коллатеральных венозных сосудов. На Т2-ВИ лимфоузлы имеют среднюю или низкую интенсивность сигнала. При этом у лимфоузлов размерами более 2 см в диаметре наблюдается ободок сигнала низкой интенсивности вокруг узла, что позволяет четко отличить последний от окружающих тканей и соседних увеличенных лимфатических структур. Порой лимфатические узлы представляют собой обширный конгломерат с неровными контурами и неоднородной структурой [2, 3, 44, 50, 62]. Характеристики МР-сигнала не позволяет четко отличить неопластическую лимфаденопатию от доброкачественной. Неспецифически измененные лимфоузлы обладают теми же признаками, что и метастазы в лимфоузлах. Основным отличием являются только размеры лимфоузлов. Главная причина этого – физиологические артефакты, связанные с дыханием и перистальтикой кишечника. Одной из причин ложноположительных заключений является многоузловые опухоли. При этом иногда неопластические узлы ошибочно принимаются за лимфоузел. Суммарные показатели информативности МРТ в исследовании забрюшинной лимфаденопатии при раке почки составляют: точность – 93,5%, чувствительность – 90,6%, специфичность – 94,7%. По мнению авторов [1-3], оптимальным и достаточным набором диагностических методов для определения не только характера объемных новообразований в почках, но и для уточнения степени местной и регионарной распространенности опухолевого процесса является УЗИ с последующей МРТ. Таким образом, в настоящее время сочетание таких современных диагностических методов, как УЗИ, КТ и МРТ позволяет адекватно определять объем и/ или целесообразность хирургических вмешательств и сократить период предоперационного обследования пациентов с почечно-клеточным раком.

1. Айрапетова Г. Д., Лукьянченко А. Б., Матвеев В. Б. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике кистозных форм рака почки // Медицинская визуализация.

2006. № 5. С. 61-67.

2. Айрапетова Г. Д., Лукьянченко А. Б., Матвеев В. Б. Возможности МРТ в диагностике венозного тромбоза при злокачественных опухолях почек // Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ 28. 09-01. 10. 2006. Баку, 2006. С. 71.

3. Айрапетова Г. Д., Лукьянченко А. Б., Матвеев В. Б. Магнитнорезонансная томография в диагностике почечно-клеточного рака // Вестник онкологии. 2007. № 1. С. 26-31.

4. Аль-Шюкри С. X. Опухоли мочеполовых органов. СПб., 2000.

320 с.

5. Аляев Ю. Г, Крапивин А. А. Локализованный и местнораспространенный рак почки: нефрэктомия или резекция?// Онкоурология. 2005. № 1. С. 10-15.

6. Аляев Ю. Г., Амосов А. В., Газимиев М. А. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике. М., 2001. 192с.

7. Аляев Ю. Г., Крапивин А. А. Резекция почки при раке. М.: Медицина. 2001. 223с.

8. Аляев Ю. Г., Крапивин А. А., АльАгбар Н. И. Маленькая опухоль почки // Урология. 2002. № 2. С. 3-7.

9. Аляев Ю. Г., Крапивин А. А., Григорьев Н. А. Особенности диагностики новообразования почки до 4см // Медицинская визуализация. 2003. № 2. С. 33-38.

10. Варламов С. А. Оптимизация лечения местно-распространненого рака почки: Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. Барнаул, 2008. 36с.

11. Варламов С. А., Шойхет Я. Н., Пустошилова Н. М., Лазарев А. Ф. Комплексное лечение местно-распрастраненного рака почки // Онкоурология. 2007. № 1. С. 25-30.

12. Велиев Е. И., Богданов А. Б. Особенности метастазирования рака почки, хирургическое лечение рецидивов и метастазов // Практическая онкология. 2006. Том. 6. № 3. С. 167-171 13. Вельшер Л. 3., Поляков Б. И., Петерсон С. Б. Клиническая онкология. Избранные лекции. «ГЭОТАР-Медиа», 2009. С. 404-423.

14. Григорьев Н. А. Диагностика урологических заболеваний с использованием магнитно-резонансной томографии: Дисс. . . . докт. мед. наук. М., 2004. 38с.

15. Журкина О. В. Эндогенные факторы риска рака почки // Урология. 2008. № 4. С. 54-56.

16. Закиров Р. X., Камалов И. И., Галеев Р. X. СКТ в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований почек. В кн.: Материалы Всероссийского научного форума «Достижения и перспективы лучевой диагностики». М., 2004. С. 69-70.

17. Зубарев А. В., Гажонова В. Е., Зайцева Е. В. и др. Диагностические возможности магнитно-резонансной, ультразвуковой и рентгенографии при исследовании сосудов почек // Медицинская везуализация. 2003. № 1. С. 106-119.

18. Зубарев А. В., Насникова И. Ю., Козлов В. П. Современная ультразвуковая диагностика объемных образований почек. В кн.: 3-й съезд Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М., 1999. С. 117.

19. Имянитов Е. Н. Эпидемиология и биология опухолей почки // Практическая онкология. 2005. Том. 6. № 3. С. 137-140.

20. Каприн А. Д., Фомин Д. К., Яцык С. П. и др. Функция почки после радикальной нефрэктомии // Урология. 2008. № 2. С. 29-32.

21. Лопаткин Н. А., Козлов В. П., Гришин М. А. Рак почки: нефрэктомия или резекция? // Урол. и нефрол. 1992. № 4-6. С. 3-5.

22. Лопаткин Н. А., Козлов В. П., Гришин М. А., Суриков В. Н. Злокачественные опухоли паренхимы почки // Кремлевская медицина. 1999. № 1. С. 44-46.

23. Мавричев А. С. Почечно-клеточный рак. Минск: БелНЦМИ, 1996. С. 296.

24. Матвеев В. Б. Клиника, диагностика и стадирование рака почки // Клиническая онкоурология / Под ред. Б. П. Матвеева. М.: Вердана, 2003. С. 39-45 25. Матвеев В. Б., Сорокин К. В. Ангиомиолипома почки: диагностика и лечение // Онкоурология. 2006. № 2. С. 14-21.

26. Митина Л. А., Казакевич В. И., Степанов С. О. Ультразвуковая онкоурология / Под ред. В. И. Чисова, И. Г. Русакова. М.: Медиа Сфера, 2005. 182 с.

27. Надарейшвили А. К. Диагностические возможности ультразвукового исследования у больных опухолью почки // 1-й съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М.,1991. С. 121.

28. Петричко М. И., Миллер А. М, Глазун Л. О. Особенности клиники, диагностики и лечения опухолей почек в современных условиях // Дальневосточный мед. журн. 2000. № 4. С. 14-18.

29. Харченко В. П., Каприн А. Д., Ананьев А. П. Значение ангиографии в диагностике рака почки // Вестник рентгенологии и радиологии. 2001. № 1. С. 50-54.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

241

ЛИТЕРАТУРА

ОБЗОРЫ 30. Чалый М. Е. Оценка кровообращения при объемных образованиях почки с применением цветной эходопплерографии: Автореф. дис.... канд. мед. наук. М., 1999. 24 с.

31. Чиссов В. И., Старинский В. В. Злокачественные заболевания в России в 2003 г. М., 2005. № 98-99. С. 195-196.

32. Юдин А. Л., Афанасьева Н. И., Смирнов И. В. Ультразвуковая лучевая диагностика и лечение кистовидных образований почек // Радиология-практика. 2002. № 1. С. 25-31.

33. Belldegrun A., de Kernion J. B. Renal tumors. In: Campbell // Urology, Philadelphia: W. B. Saunders. Co. 1998, Vol. 3, № 76. P. 2283-2325.

34. Boring N., Squires T. S., Tong T. Cancer Statistics: 1994 // CA Cancer J. Clin. 1994. Vol. 44, № 7. P. 126.

35. Catherin R., Xavier В., Sofiane el Ghali. Imaging in renal cell cancer // EUA Update Series. 2003. Vol. 1. P. 209-214.

36. Choyke P. L. Detection anc staging of renal cancer // Magn. Reson.

Imaging. Clin. North. Amer. 1997. Vol. 5. P. 297.

37. Gettman M. Т., Blute M. L., Iocca A. J. Significance of the 1997 // TNM staging system for pathologic classification of renal cell carcinoma. J. Urol, 1999. Vol. 161, № 193. P. 735.

38. Giuliani L., Martoana G., Giberti C. Results of radical nephrectomy with extensive lymfadenectomy for renal cell carcinoma // J. Urol.

1983. Vol. 130. P. 664.

39. Halpern E. J. Contrast-enhanced ultrasound imaging of prostate cancer // Rev. Urol. 2006. Vol. 8, № 1. P. 29-37.

40. Harisinghani M. G., Saksena M. A., Hahn P. F. Ferumoxtran 10 enhanced MR lymphangiography: does contrast-enhanced imaging alone suffice for accurate lymph node characterization? // AJR Am J. Roentgenol. 2006. Vol. 186, № 1. P. 144-148.

41. Henderson R. J., Germany R., Peavy P. W. Fat density in renal cell carcinoma // Demonstration with computerized tomography. J. Urol, 1997. Vol. 157. P. 1347-1348.

42. Jemal A., Murray Т., Samuels A. Cancer statistics 2003 //CA Cancer J. Clin. 2003. Vol. 53. P. 5-26.

43. Jemal A., Seigel R., Ward E. et al. Cancer statistics // CA Cancer J Clin. 2007. Vol. 57. P. 43-66.

44. Kabala J., Gillatt D., Persad R. Magnetic resonance imaging in the staging of the renal carcinoma // Br. J. Radiol. 1991. Vol. 64. P. 683-169.

45. Kemper J., Sinkus R., Lorenzen M. R. Elastography of the prostate: initial in-vivo application // Rofo. 2004. Vol. 176, № 8. P. 10941099.

46. Kramer L. A. Magnetic resonance imaging of renal masses // World. J. Urol. 1998. Vol. 16. P. 22-28.

47. Leibovich B. C, Blute M. L. Lymph node dissection in the managementof renal cell carcinoma // Urol Clin North Am. 2008.

Vol. 35, № 4. P. 673-678.

48. Lineban W. M., Zbar Q. Focus on kidtsiy cancer // Cancer cell.

2004. Vol. 6. – P. 223-228.

49. Lokich J., Harrisin J. H. Renal cell carcinoma: Natural history and chemotherapeutic experience // J. Urol. 1975. Vol. 114.

P. 371-374.

50. McCleannan B. L., Deyoe L. A. The imaging evaluation of renal cell carcinoma, diagnosis and staging // Radiol. Clin. North. Amer.

1994. Vol. 32. P. 55-69.

51. Middleton R. G. Surgery for metastatic renal cell carcinoma // L. Yrol. 1967. Vol. 97. – P. 973.

52. Motzer R. J., Bander N. H., Nanus D. M. Renal-cell carcinoma // New Engl. J. Med. 1996. P. 335-865.

53. Neri E., Boraschi P., Caramella D. MR virtual endoscopy of the upper urinary tract // AJR. Am. J. Roentgeno. 2000. Vol. 175. № 6. P. 1697-1702.

54. Novick A. C, Campbell S. С. Renal tumors. Campbell,s Urology / Ed. Walsh P. C, Retik А. В., Vaughan E. D. // Philadelphia. Saunders.

2002. P. 2672-2731.

55. Pannu H. K., Fishman E. K. Multidetector computed tomographic evaluation of the renal artery // Abdom. Imaging. 2002. Vol. 27.

P. 611-619.

56. Roy C., Tuchman C., Morel M. Is there still a place for angiography in the management of renal mass lesions? // Eur. Radiol. 1999.

Vol. 9, № 2. P. 329-335.

57. Saitob N., Nakayama K., Hida M. Metastatic process and a potential indication of treatment from metastatic lesions of renal carcinoma // J. Urol. 1982. Vol. 128. P. 916-921.

58. Seaman E., Goluboff E. Т., Ross S., Sawczuk I. S. Association of radionuclide bone scan and serum alkaline phosphatase in patients with metastatic renal cell carcinoma // Urology. 1996.

Vol. 48. P. 692-695.

59. Szolar D. H., Zebedin D., Unger B. Radiologic staging of renal cell carcinoma // Radiologe. 1999. Vol. 39. P. 584-590.

60. Takebayashi S., Hidai H., Chiba T. Using helical CT to evaluate renal cell carcinoma in patients undergoing hemodialysis // Value of early enhanced images. AJR. 1999. Vol. 172. P. 429-433.

61. Yagi Т., Tanaka N. Infection and rejection // Nippon. Geka. Gakkai.

Zasshi. 2002. Vol. 103, № 5. P. 428-434.

62. Zagoria R. J., Bechtold R. E., Dyer R. B. Staging of renal adenocarcinoma: role of various imaging procedures // AJR. 1995. Vol. 164. P. 363-370.

63. Zincke H. A protocol for performing extended lymph node dissection using primary tumor pathological features for patients treated with radical nephrec-tomy for clear cell renal cell carcinoma // J Urol. 2004. Vol. 172. P. 465-469.

242

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

К сведению авторов журнала «медицинская наука и образование урала» При направлении статьи в редакцию, необходимо соблюдать следующие требования: 1. Статьи присылаются в редакцию в 2-х экземплярах. На публикацию представляемых в редакцию материалов обязательно требуются письменное разрешение и рекомендация руководства организации, где проводилась работа, с визой «В печать». Рукопись (первый экземпляр) должен быть подписан автором (соавторами). Материалы подавать в конверте.

2. Сведения об авторах (соавторах) заполняются согласно представленной анкеты: фамилия, имя, отчество (полностью); ученая степень, должность; место работы (полное название организации и подразделения); почтовый адрес места работы: телефон, факс, e-mail; контактные телефоны автора (служеб., домаш., мобил.); факс, e-mail.

3. Представляемая статья должна содержать новые, еще не опубликованные результаты собственных научных исследований. Оригинальные исследования должны включать следующие разделы – актуальность, цель, задачи, материал и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение, заключение и выводы, с внесением в текст соответствующих заголовков. При статистической обработке данных необходимо указывать использованные методы и приводить наименования показателей. Направление работ, которые напечатаны в других изданиях или посланы для опубликования, не допускается. Все представляемые статьи рецензируются в обязательном порядке. Редакция оставляет за собой право сокращения и редактирования статей. Публикация работ аспирантов не оплачивается. По согласованию с редакцией возможно ускоренное рассмотрение статей и публикация материалов научных конференций.

4. Статья должна быть отпечатана на лазерном принтере на одной стороне листа с интервалом 1,5 между строк, использован 14 размер шрифта с полями страниц 2 см, прописными буквами, нумерация страниц внизу и посередине и не должна содержать рукописных вставок и правки. Электронный вариант записывается на диске CD-RW, в редакторе МsWord 6,0 и выше. На дискетах FDD 3,5' статьи не принимаются. Размер статьи не должен превышать 10 страниц машинописи компьютерного набора, включая список литературы, резюме и иллюстраций. Информационные сообщения не должны превышать 4 страниц. Объем статей обзорного характера и лекций, отдельно обговаривается с редакцией журнала.

5. В начале 1-й страницы пишутся: 1) фамилии авторов и инициалы, 2) учреждение и подразделение, из которого выходит данная работа, 3) название статьи, 4) резюме (краткое содержание статьи, не более 5 строк), 5) ключевые слова (не более 5-7 слов) и контактная информация первого автора для переписки с читателями (тел., e-mail.). Данный материал представляется отдельно на русском и английском языке, затем идет основной текст статьи и библиографический список.

6. Объем иллюстраций в статьях не должен превышать одной страницы журнала. Таблицы должны иметь порядковый номер и название. Иллюстрации публикуются в чернобелом варианте. По договоренности с редакцией возможно размещение цветных иллюстраций на условиях отдельной оплаты типографских расходов. Рисунки должны быть четкими, чертежи и диаграммы выполнены в черно-белом варианте (формат – jpg, tif). Представленные в редакцию фотографии должны быть контрастными, размером не менее 9×12 см, с разрешением 300 dpi и выше на отдельном листе, отдельным файлом. Не допускается представление

иллюстраций, полученных с использованием сканера или ксерокопированием (только для ориентации по тексту).

7. Необходимо соблюдать правильную подготовку графиков/ диаграмм для журнала. Внедрение графиков/диаграмм в файл doc. (Word) без возможности их дальнейшего редактирования недопустимо, в связи с тем, что авторские иллюстрации нуждаются в дополнительной обработке. Поэтому внедрение должно быть выполнено корректно как Edit I Paste Special с выбором опции «Microsoft Excel Chart Object», либо отдельно приложен файл Excel (если диаграмма не внедрена как Microsoft Graph Chart). Не допускается добавление пояснительных надписей к графику или диаграмме (чисел по осям, единиц измерений и т. д.) в файле Word: все они должны быть сделаны в Microsft Graph, то есть там же, где и график/диаграмма. Цветные графики/диаграммы пригодны только для презентаций, и для журнала неприемлемы.

8. В тексте статьи все сокращения и аббревиатуры (кроме общепринятых сокращений физических, химических и математических величин или терминов) должны быть расшифрованы при первом упоминании. Сложные формулы, цитаты и дозировки лекарственных средств визируются авторами на полях. При использовании сложных терминов следует, придерживаться соответствующей международной номенклатуры. Специальные термины следует приводить по тексту в русской транскрипции. Фамилии отечественных авторов пишутся с инициалами, фамилии зарубежных авторов в тексте даются в иностранной транскрипции также с инициалами. В тексте статьи следует использовать систему СИ. Формулы должны быть представлены в электронной форме. Написание цифр, символов, формул от руки не допускается.

9. В тексте ссылки даются номерами в квадратных скобках в соответствии со списком литературы, в котором авторы перечисляются в алфавитном порядке (сначала на русском, затем на иностранном языке). Указываются фамилии и инициалы авторов (всех в коллективных публикациях), полное название работы (монографии), место издания, издательство или название журнала (использовать сокращения, принятые в Index Medicus), год, том и выпуск, страницы (от и до). Все элементы библиографического перечня отделяются друг от друга точкой; цифры, обозначающие том, выпуск, издание, страницы, ставятся после сокращенного слова (например: Т. 3. Вып. 8. С. 15-20). Возможны ссылки на авторефераты диссертаций. Обращаем внимание авторов на изменение общих требование и правил составления библиографической ссылки (ГОСТ Р 7.05-2008).

10. Все рукописи, представляемые для публикации в журнале, проходят рецензирование, по результатам которого редколлегия принимает решение о целесообразности опубликования материалов. Редакция оставляет за собой право не регистрировать рукописи, не отвечающие настоящим требованиям.

11. Журнал зарегистрирован в Уральском Региональном управлении регистрации и контроля за соблюдением законодательства РФ в области печати и средств массовой информации. Свидетельство ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г. Выходит ежеквартально.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2011

243

Адрес редакции: 625023, Тюмень, ул. Одесская, 54, ТюмГМА, офис 321, редакционно-издательский отдел. Тел./факс: 8-3452-20-07-07.

E-mail: redotdel@tyumsma.ru, orlov@tyumsma.ru

Ɏɟɞɟɪɚɥɶɧɨɟ ɝɨɫɭɞɚɪɫɬɜɟɧɧɨɟ ɭɧɢɬɚɪɧɨɟ ɩɪɟɞɩɪɢɹɬɢɟ "ɉɨɱɬɚ Ɋɨɫɫɢɢ"

Ɏ ɋɉ - 1

Ȼɥɚɧɤ ɡɚɤɚɡɚ ɩɟɪɢɨɞɢɱɟɫɤɢɯ ɢɡɞɚɧɢɣ

ɇɚ ȺȻɈɇȿɆȿɇɌ Медицинская наука

ɝɚɡɟɬɭ ɠɭɪɧɚɥ

35624 (ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ

(ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ)

и образование Урала ɇɚ 20__ ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ 1

2

Ʉɭɞɚ

3

4

5

6

7

8

9

(ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ)

10

11

12

(ɚɞɪɟɫ)

Ʉɨɦɭ Ʌɢɧɢɹ ɨɬɪɟɡɚ

ɉȼ ɇɚ

ɦɟɫɬɨ

ȾɈɋɌȺȼɈɑɇȺə

35624

ɄȺɊɌɈɑɄȺ

(ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

ɥɢɬɟɪ

ɝɚɡɟɬɭ Медицинская наука (ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ) ɠɭɪɧɚɥ

ɋɬɨɢɦɨɫɬɶ

и образование Урала

ɩɨɞɩɢɫɤɢ

ɪɭɛ.

ɤɚɬɚɥɨɠɧɚɹ

ɪɭɛ.

ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ

ɪɭɛ.

Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ

ɇɚ 20__ ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Ƚɨɪɨɞ ɫɟɥɨ ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ

ɨɛɥɚɫɬɶ Ɋɚɣɨɧ

ɤɨɞ ɭɥɢɰɵ ɞɨɦ

ɤɨɪɩɭɫ

ɭɥɢɰɚ ɤɜɚɪɬɢɪɚ

Ɏɚɦɢɥɢɹ ɂ.Ɉ.

макет подготовлен редакционно-издательским отделом ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития РФ.

625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, каб. 321. Тел (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru Сдано в набор 17.05.2011. Подписано в печать 22.06.2011. Формат 60×84/8. Усл. печ. л. 30,5. Гарнитура calibri, Free Seet. Бумага гознак. Печать ризограф. Тираж 900 экз. Заказ № 8858. Цена свободная. Отпечатано в ООО «Печатник» 625026, г. Тюмень, ул. Республики, 148 1/2, тел. (3452) 32-13-86

Подписной индекс Роспечати 35624

11

12