Медицинская наука и образование Урала 2011 #3

¹ 3 – 2011«Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà»

1

1 0 2 – ¹3

ISSN 1814-8999

3/67

МЕДИÖИНСКАЯ НАУКА И ОбРАЗОВАНИЕ УРАЛА Издаеòся с 1999 ãода. Рецензируеìûé нау÷но-ïракòи÷ескиé æурнал Ноìер 3 (67), вûï. 2, òоì 12, окòябрü 2011 Вûõодиò еæекварòалüно

РедаКционная КоллеГия: Медведева и. в., главный редактор член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор Кашуба Э. а., заместитель главного редактора, д. м. н., профессор орлов с. а., научный редактор, к. м. н. салов Р. М., директор проекта РедаКционнЫЙ совеТ: Захаров Ю. М., академик РАМН, д. м. н., профессор (Челябинск) Мартынов а. и., академик РАМН, д. м. н., профессор (Москва) Буганов а. а., член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор (Надым) Кухарчук в. в., член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор (Москва) арутюнов Г. П., д. м. н., профессор (Москва) Жмуров в. а., д. м. н., профессор (Тюмень) Коновалова н. а., д. м. н., профессор (Тюмень) Машкин а. М., д. м. н., профессор (Тюмень) Полякова в. а., д. м. н., профессор (Тюмень) степанова Т. Ф., д. м. н., профессор (Тюмень) Шалаев с. в., д. м. н., профессор (Тюмень) Брынза н. с., д. м. н., доцент (Тюмень) Кудряков а. Ю. (Тюмень) иЗдаТелЬсКая ГРУППа: Захряпина Т. В., Кучашева С. В. УчРедиТели: Тюменский отдел Южно-Уральского научного центра РАМН ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ Журнал входит в перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук свидеТелЬсТво о РеГисТРации: ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г. инТеРнеТ-РесУРсЫ www.tyumsma.ru; www.elibrary.ru

адРес РедаКции:

625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, к. 321. Телефон (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru

СОДЕРЖАНИЕ клинические исслеДОВания Аглуллин И. Р., Сафин И. Р.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОДНОМОМЕНТНОЙ ПЛАСТИКИ ДЕФЕКТОВ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ В ЛЕчЕНИИ ЗЛОКАчЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Арсамакова Х. Х., Козель Ю. Ю., Фадеева Т. В., Кудинова Э. Е., Златник Е. Ю., Кузнецов С. А.

чАСТОТА ВСТРЕчАЕМОСТИ АНТИГЕНОВ ГЛАВНОГО КОМПЛЕКСА ГИСТОСОВМЕСТИМОСТИ hlA 1 КЛАССА ПРИ СОЛИДНЫХ ЗЛОКАчЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ У ДЕТЕЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Васильев В. А., Петров С. А.

ПРОСТРАНСТВЕННОЕ ЗРЕНИЕ У ДЕТЕЙ ВТОРОГО ПЕРИОДА ДЕТСТВА С ПРИЗНАКАМИ ИММУННОЙ НЕДОСТОТОчНОСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Ефанов А. В., Хойрыш А. А., Воробьев И. А., Федосеева Н. Н., Соловьева Н. В.

СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКА ЛЕчЕНИЯ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ КРОВОТЕчЕНИЙ . . . . . . . . . . . . . . 14 Полякова В. А., Бышевский А. Ш., Карпова И. А., Фомина И. В., Хвощина Т. Н.,Арабаджи О. А., Дронь А. Н., Чернова А. М., Галушко М. Г.

ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОСТАЗА У ЖЕНЩИН НА ФОНЕ ГОРМОНАЛЬНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОСТАВА, ПУТИ И ДЛИТЕЛЬНОСТИ ВВЕДЕНИЯ . . . . . . 18 Цирятьева С. Б., Пыленко Л. Н., Финкель А. В.

ОСТРАЯ МАССИВНАЯ КРОВОПОТЕРЯ И ТАКТИКА ГЕМОТРАНСФУЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА КРУПНЫХ СОСУДАХ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

ОриГинальные исслеДОВания . . . . . . . . . 24 Василенко П. Б., Сивков О. Г., Романова Е. Е., Дианов В. И., Межевич Г. Г.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ВИРУСНОЙ И БАКТЕРИАЛЬНОЙ ЭТИОЛОГИИ ПНЕВМОНИИ В УСЛОВИЯХ ЭПИДЕМИИ ГРИППА . . . . . . . . 24 Зарипов Т. Ш., Трубин В. Б., Юлдашев В. Л.

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ ВЛИЯНИЯ ПЕРВОГО МЕДИЦИНСКОГО АБОРТА ВО ВТОРОМ ТРИМЕСТРЕ НА ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЮНЫХ ЖЕНЩИН . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Ларин А. Б., Тюков Ю. А.

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ВИчИНФИЦИРОВАННОСТИ И СИСТЕМА ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Макарова О. А., Кузнецова Н. Л.

ПРИМЕНЕНИЕ ЛОКАЛЬНОГО КРИОВОЗДЕЙСТВИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ИНФИЦИРОВАННЫМИ РАНАМИ НОСА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Попова Т. В., Жуковская Е. В., Киреева Г. Н.

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ чЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ДАННЫМ РАБОТЫ ВЫЕЗДНОЙ КОНСУЛЬТАТИВНОЙ ПОЛИКЛИНИКИ . . . . . . . 35

СОДЕРЖАНИЕ Румянцева А. Н., Аминова А. И., Устинова О. Ю., Толмачева О. Г.

Синяков А. Г., Зотов П. Б., Вшивков В. В., Никитина М. В.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВЕГЕТОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ С ГЕПАТО-БИЛИАРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ ВЫСОКОЙ АНТРОПОГЕННОЙ НАГРУЗКИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Организационная Модель «мобильной диспансеризации» в системе третичной профилактики при раке молочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Тюков Ю. А., Матвеева Е. С., Тарасова И. С.

МНЕНИЕ РОДИТЕЛЕЙ И ПЕДИАТРОВ О СОВРЕМЕННОЙ ШКОЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ . . . . . . . 41 Цирятьева С. Б., Пыленко С. А., Арутюнян Л. А.

Синяков А. Г., Зотов П. Б., Гайсин Т. А., Вшивков В. В., Никитина М. В.

онкологическая ситуация в тюменской области в 2005-2011 гг. и факторы, влияющие на ее улучшение. . . . . . . . . . . . . . . . 72

Состояние нутритивного статуса у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в предоперационном периоде. . . . . . . . . . . . . 44

Сучков Д. В., Шень Н. П., Сайфитдинов Ю. Х.

Обмен опытом

Шень Н. П., Логвиненко В. В., Василенко П. Б., Смирнова Е. Е., Аносов Е. С., Дедов С. Е., Конев И. П., Кобзарев Р. С.

Брынза Н. С., Беева Е. А., Попкова Т. В.

Современный подход к снижению заболеваемости раком шейки матки . . . . . 46 Брынза Н. С., Качур Е. Ю., Ефремов И. С.

страховые риски при оказании медицинских услуг в тюменской области по данным ГБУЗ ТО ОбластноЕ Бюро судебно-медицинской экспертизы. . . . . . . . 48 Долгинцев В. И.

Модернизация системы здравоохранения России и Тюменского региона: проблемы и пути решения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Кудряков А. Ю.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИЦИНСКОГО АСПЕКТА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ. . . . . . . . . . 54 Кукарская И. И.

связаны ли летальные исходы во время беременности, родов и послеродовом периоде с Ошибками акушерскогинекологической помощи? . . . . . . . . . . . . . . 57 Кукарская И. И.

АУДИТ СЛУЧАЕВ «NEAR MISS» – СОВРЕМЕННАЯ СТРАТЕГИЯ ПРОФИЛАКТИКИ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Маргарян В. А., Ряхина Н. А., Кельметр В. А.

Анализ внутрибольничной летальности пациентов хирургического профиля ГБУЗ ТО областная больница № 12 за 2010 г.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Мигунова С. Г., Урванцева И. А., Кокотов Д. В.

ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ БРАХИЦЕФАЛЬНЫХ СОСУДОВ. . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Петров С. А., Тезелашвили Т. Н., Рухлова С. А.

ОСОБЕННОСТИ ЦИТОКИНОВОЙ РЕГУЛЯЦИИ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ. . . . . . . . . . . . . . 67 2

СУТОЧНЫЙ КАЛОРАЖ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ: ЧТО ВЫБИРАЮТ ДЕТИ С ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ: ЕГО СОСТАВЛЯЮЩИЕ И МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПРИ ПЛАНОВЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ. . . . . . . . . . . . . 77

В помощь практическому врачу Алиев Р. А.

Профильность частных медицинских организаций в сегментах рынка медицинских услуг для населения. . . . . . . . 80 Алимов И. А., Машкин А. М., Катаева Г. И., Алимов А. И., Преферансов А. Б.

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ МИНИ-ДОСТУПА В УСЛОВИЯХ РАЙОННОЙ ХИРУРГИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Антонюк И. В., Кукарская И. И.

Инфекционный контроль в акушерском стационаре. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Брагин А. В., Мирошниченко В. В., Куман О. А., Орлова Е. С.

Автоматизированная компьютерная система информационной поддержки врача-стоматолога. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Бондученко Н. А., Пестрякова А. В.

Заболеваемость детей злокачественными новообразованиями в Ханты-Мансийском автономном округе-Югра. . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Брынза Н. С., Ряхина Н. А.

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу среди ВИЧ-инфицированных пациентов в Тюменской области. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Василенко П. Б., Швечкова М. В., Дианов В. И., Межевич Г. Г.

ОСОБЕННОСТИ ВЫБОРА ИНФУЗИОННЫХ СРЕД ДЛЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В УСЛОВИЯХ ЭПИДЕМИИ ГРИППА. . . . . . . . . . . . . . 94 Галиулина О. В.

Комплексный подход к решению проблемы остеопороза. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

СОДЕРЖАНИЕ Дроздов К. В., Шарапова Л. П., Новикова Т. С., Скударь Я. О., Колпакова Н. В., Шестакова Н. В., Сагинбаева Э. Д.

Желчнокаменная болезнь: наш опыт в организации диспансерного наблюдения пациентов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Дмитриев А. В, Тарасенко Л. А., Преферансов А. Б.

ЗНАЧИМОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА. . . . . 101 Иванова Е. И., Кашуба Е. В., Брынза Н. С., Ряхина Н. А.

Салемянов А. З., Мейлах Б. Л., Федорова К. Е.

Технические аспекты и результаты применения N. O. T. E. S. – ассистированной холецистэктомии . . . . 117 Урванцева И. А., Милованова Е. В., Шарафилова Н. В.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ХМАО-ЮГРЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Фролова О. И., Крючкова Ю. А., Лисняк Е. В., Таирова Р. И.

ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У НАСЕЛЕНИЯ Г. ТЮМЕНь. . . . . . 104

Роль региональной системы здравоохранения в формировании здорового образа жизни населения. Опыт Тюменской области . . . . . . . . . . . . . . . . 122

Кудряков А. Ю., Брынза Н. С., Нямцу А. М., Красиков А. А.

Шень Н. П., Логвиненко В. В.

РАЗВИТИЕ ИНФОРМАТИЗАЦИИ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ. . . 106 Кукарская И. И., Ербактанова Т. А., Швечкова М. В.

Оценка эффективности региональной модели перинатальной помощи с позиции профилактики материнской смертности. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Новикова Т. С., Дроздов К. В., Шарапова Л. П., Скударь Я. О.

Значение регистра в организации диспансерного наблюдения пациентов и специализированной медицинской помощи пациентам с желчнокаменной болезнью. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Ростовщикова К. А., Воробьев И. А., Шарапова К. О., Репина В. В.

опыт ведения регистра пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника в г. тюмень и тюменской области. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ СТАЦИОНАР-ЗАМЕЩАЮЩИХ ОПЕРАЦИЯХ В ТРАВМАТОЛОГИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Шешуков Д. М., Брынза Н. С.

ОЦЕНКА ОПТИМАЛЬНОСТИ ОБЪЕМОВ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В КРУГЛОСУТОЧНЫЕ СТАЦИОНАРЫ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2004-2008 гг.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

Обзоры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Синяков А. Г., Шаназаров Н. А.

Проблема определения прогностических факторов возникновения рецидивов у больных РМЖ в современной литературе. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Ганжа Н. А.

История создания и развития поликлиники госпиталя для ветеранов войн. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

3

Medical science aND education of Ural Founded in 1999 Practical Journal 3 (67), October. Vol. 12, 2011 Issued four times a year.

Editorial staff: Medvedeva I. V., Editor in Chief, corresponding member of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Tyumen) Kashuba E. A., Deputy Editors in Chief, Ph. D., prof. (Tyumen) Orlov S. A., Science in Chief, M. D. Salov R. M., Project director Editorial board: Zaharov Y. M., academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof.

(Moscow) Martynov A. I. academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof.

(Moscow) Buganov A. A., corresponding member of the of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Nadym) Kuxarchuk V. V., corresponding member of the of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Moscow) Arutyunov G. P., Ph. D., prof. (Moscow) Zhmurov V. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Konovalova N. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Mashkin A. M., Ph. D., prof. (Tyumen) Polyakova V. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Stepanova T. F., Ph. D., prof. (Tyumen) Shalaev S. V., Ph. D., prof. (Tyumen) Brynza N. S., Ph. D. (Tyumen) Kudryakov A. Y., (Tyumen) Publisher group: Zachryapina T. V., Kuchasheva S. V. promoters: The Tyumen department of the SouthernUrals scientific centre RAMS Tyumen State Medical Academy The Journal is in the List of the leading scientific journals and publications recommended by Higher Assessment Board (VAK), which are to publish the results of Ph. D. theses.

Internet: www.tyumsma.ru; www.elibrary.ru Address: 54, Odesskay St., Tyumen, 625023, Russia.

Tel. (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru

4

Contents CLINICAL RESEARCHES Aglullin I. R., Safin I. R.

Results of one moment plastic malignant tumors of the skin and soft tissue . . . . 7 Arsamakova H. H., Kozel Yu. Yu., Fadeeva T. V., Kudinova E. E., Zlatnik E. Yu., Kuznetzov S. A.

Frequency of occurrence of antigenes of the main complex histocompatibility of HLA 1 class at solid malignant tumors at children. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Vasil’ev V. A., Petrov S. A.

SPATIAL SIGHT At CHILDREN of the SECOND PERIOD of the CHILDHOOD With ATTRIBUTES IMMUNE INSUFFICIEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Efanov A. V., Hoyrish A. A., Vorobyev I. A., Fedoseeva N. N., Solovyeva N. V.

Strategy and tactics of treatment of acute gastroduodenal bleeding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Polyakova V. A., Byshevsky A. S., Karpova I. А., Fomina I. V., Khvoschina Т. N., Arabagy О. А., Dron A. N., Chernova А. М., Galushko M. G.

CHANGES HEMOSTASIS WOMAN ON THE BACKGROUND OF HORMONAL CONTRACEPTIVES DEPENDING ON THE COMPOSITION, WAYS AND DURATION OF ADMINISTRATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Tsiryateva S. B., Pulenko L. N., Finkel A. V.

Acute massive blood loss and transfusion tactics during operations on large vessels. . . . . . . . . . . . . . . . 22

ORIGINAL RESEARCHES Vasilenko, P. B., Sivkov O. G., Romanova E. E., Dianov V. I., Mezhevich G. G.

CHARACTERISTICS OF THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF VIRAL-BACTERIAL PNEUMONIA IN INFLUENZA EPIDEMIC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Zaripov T. S., Trubin V. B., Yuldashev V. L.

Current approaches to assessing the impact of the first medical abortion during the second trimester on psycho-emotional state of young women. . . . . . . . . . 27 Larin A. B., Tjukov J. A.

Medical and social aspects of a HIV-infection and system of the organization of medical aid . . . . 30 Makarova, O., Kuznetsova NL

Using the local cryoinfluence In patients with infected wounds NOSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Popova T. V., Zhukovskaya E. V., Kireeva G. N.

Some aspects of the health status of children according to the Chelyabinsk region of the exit counseling clinic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

CONtENTSЕ Rumyantseva A. N., Aminova A. I., Ustinova O. Y., Tolmacheva O. G.

Sinyakov A. G., Zotov P. B., Gajsin T. A., Vshivkov V. V., Nikitina M. V.

EVALUATION OF TREATMENT EFFICACY DRUGS AFFECTING THE AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM IN CHILDREN WITH HEPATOBILIARY PATHOLOGY, LIVING IN ADVERSE IMPACT OF ANTHROPOGENIC FACTORS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

oncologic situation in the Tyumen area in 2005-2011 and the factors influencing its improvement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

Tukov Y. A., Matveeva E. S., Tarasova I. S.

THE OPINION OF PARENTS AND PEDEATRICIANS ABOUT MODERN SCHOOL MEDICINE . . . . . . . . . . . . 41 Tsiryateva S. B., Pylenko S. A., Arutyunyan L. A.

Status of nutritional status in patients with cardio – vascular system in the preoperative period. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

exchange of experience Brynza N. S., Beeva E. A., Popkova T. V.

The modern approach to reducing the incidence of invasive cervical cancer.. . . . . . 46 Вrynsa N. S, Kachur E. Y, Efremov I. S.

INSURANCE RISK MEDICAL SERVICES IN THE TYUMEN REGION BASED ON THE DATA OF TYUMEN REGIONAL BUREAU OF FORENSIC MEDICINE EKSPERTZY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Dolgintsev V. I.

Suchkov D. V., Shen N. P., Sayfitdinov Y. Kh.

DAILY CALORICITY OF THE ENTERAL NUTRITION: WHAT DO SELECT THE CHILDREN WITH THE SEVERE THERMAL INJURY?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Shen N. P., Logvinenko V. V., Vasilenko P. B., Smirnova E. E., Anosov E. S. Dedov S. E., Konev I. P., Kobzarev R. S.

POSTOPERATIVE PAIN SYNDROME: ITS COMPONENTS AND MECHANISMS OF FORMATION OF THE PLANNED OPERATIONAL INTERVENTIONS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

guidelines for the practitioner Alijev R. A.

PROFILE OF PRIVATE MEDICAL INSTITUTIONS WITHIN THE MARKET SEGMENTS OF MEDICAL SERVICES FOR POPULATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Alimov I. A., Mashkin A. M., Kataevа G. I., Alimov А. I., Preferansov A. B.

CLINICAL AND ECONOMIC BENEFITS OF MINI I N A REGIONAL ACCESS SURGERY . . . . . . . . . . . . . . . . 82

Modernization of the healthcare system in Russia and Tyumen region: problems and ways of decision. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Antonyuk I. V., Kukarskaya I. I.

Kudryakov A. Yu.

Bragin A. V., Miroshnichenko V. V., Koeman O. A., Orlovа E. S.

Evaluation of efficiency of work of outpatients departments in Tjumen Oblast. . . . . 54 Kukarskaya I. I.

Infectious control in an obstetric hospital. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 An automated computer system for information support of a dentist . . . . . . . . . . 87

WHETHER LETHAL OUTCOMES ARE CONNECTED DURING PREGNANCY, SORTS AND THE POSTNATAL PERIOD WITH ERRORS OF THE AKUSHERSKOGYNECOLOGIC HELP? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Bonduchenko NA, Pestryakova AV

Kukarskaya I. I.

Tuberculosis epidemiological situation among HIV – positive patients in Tyumen region . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

The basic measures of preventing maternal mortality in obstetric near miss cases . . . . . 60 Margarjan V. A, Ryahina N. A., Kelmetr V. A.

The analysis of an intrahospital lethality of patients of a surgical profile in the state budgetary establishment of public health services of the Tyumen Region «Regional hospital № 12» for 2010. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Migunova S. G., Urvantseva I. A., Kokotov D. V.

ECONOMIC BENEFITS OF CARE PATIENTS WITH ATHEROSCLEROTIC LESION BRACHYCEPHALIC VESSELS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Petrov S. A., Tezelashvili T. N., Ruhlova S. A.

Morbidity of malignant neoplasms in the Khanty-Mansi Autonomous Okrug-Ugra. . 90 Brynza N. S., Ryahina N. A.

Vasilenko P. B., Shveckova M. V., Dianov V. I., Mezevich G. G.

FEATURES OF CHOICE INFUSION MEDIA FOR INTENSIVE CARE SEVERE COMMUNITYACQUIRED PNEUMONIA IN EPIDEMIC INFLUENZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Galiulina O. V.

A comprehensive approach to solving the problem of osteoporosis . . . 97 Drozdov K. V., Sharapova, L. P., Novikova T. S., Skudar Y. O., Kolpakova N. V., Shestakova N. V., Saginbaeva E. D.

FEATURES OF ACTION CITOKINES ON INTRAOCULAR PRESSURE AT PATIENTS WITH HYPERTONIC ILLNESS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Cholelithiasis: our experience in the organization of patients dispensary observation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Sinyakov A. G., Zotov P. B., Vshivkov V. V., Nikitina M. V.

Dmitriev A. V., Mashkin A. M., Tarasenko L. A., Preferansov A. B.

ORGANIZATIONAL MODEL «MOBILE dispensary» IN THE TERTIARY PREVENTION IN BREAST CANCER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

THE IMPORTANCE OF ULTRASOUND EXAMINATION IN THE TREATMENT OF ACUTE CALCULOUS CHOLECYSTITIS. . . . . . . . . . . . . 101 5

Ivanova E. I., Kashuba E. V., Brunza N. S., Ryaxina N. A.

Urvantseva I. A., Milovanova E. V., Sharafilova N. V.

RISK FACTORS AND PREVENTION OF CHRONIC NONCOMMUNICABLE DISEASES IN THE POPULATION OF THE CITY OF TYUMEN. . . . . . . . . . 104

ORGANIZATION OF MEDICAL AID AT CIRCULATORY DISEASES IN KHANTY-MANSIYSK-UGRA. . . . . . . . . . . 119

Kudryakov A. Yu., Brinza, N. S., Neamts A. M., Krasikov A. A.

Development of information in health Tyumen region. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Kukarskaya I. I., Erbaktanova T. A., Shvechkova M. V.

Estimation of efficiency of regional model of the perinatal help from a position of preventive maintenance of parent death rate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Novikova T. S., Drozdov K. V., Sharapova, L. P., Skudar Y. O.

Cholelithiasis: our experience in the organization of patients dispensary observation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Rostovcshikova K. A., Vorobyev I. A., Sharapova К. O., Repina V. V.

Experience of conducting of the register of patients with inflammatory bowel diseases in Tyumen and Tyumen region . . . . . . . . . . . . . 115 Salemyanov A. Z., Meylach B. L., Fedorova K. E.

Тechnical aspects and results of application N. O. T. E. S. – assisted cholecystectomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

6

Frolovа O. I., Kryuchkovа Yu. А., Lisnyak E. V., Tairovа R. I.

The role of regional health care system in the formation of healthy way of living. Experience in the Tyumen region . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Shen N. P., Logvinenko V. V.

CHOICE OF OPTIMAL ANAESTHETICS BENEFITS IN THE HOSPITAL-REPLACEMENT OPERATIONS IN TRAUMATOLOGY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Sheshukov D. M., Brynza N. S.

The estimation of optimal hospitalization volumes in the 24-hours in patient clinics of the Russian Federation for 2004-2008 years period. . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

reviews Sinyakov A. G., Shanazarov N. A.

Problem of definition of prognostic factors of occurrence of relapses at patients breast cancer in the modern literature. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Клинические исследования Аглуллин И. Р., Сафин И. Р. Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан; Приволжский филиал РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, г. Казань

РЕЗУЛЬТАТЫ ОДНОМОМЕНТНОЙ ПЛАСТИКИ ДЕФЕКТОВ КОЖИ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ В ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ Представлены результаты лечения 131 больных с местно-распространенными формами злокачественных опухолей кожи и мягких тканей. Пластика дефектов покровных тканей кожно-мышечным лоскутом применили при лечении и реабилитации у 83 больных опухолями кожи и мягких тканей. Успешная пластика способствовала своевременному проведению дополнительного противоопухолевого лечения. Метод имеет перспективы дальнейшего развития и использования в онкологии. Ключевые слова: восстановительная хирургия, васкуляризированный кожно-мышечный лоскут. Контактная информация: Сафин Ильдар Рафаилевич – тел. 7-903-343-38-37. E-mail. safin74@bk.ru

Актуальность. Высокий удельный вес в общей структуре онкологической патологии демонстрирует серьезность проблемы диагностики и лечения, больных со злокачественной патологией кожи и мягких тканей. В 2007 году в структуре онкологической заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России на 475 432 больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования кожи, мягких тканей составил 67070 (13,6%) случаев регистрации, учтенных онкологическими учреждениями [2]. Заболеваемость злокачественными опухолями кожи и мягких тканей не имеет тенденции к снижению. Более того, несмотря на то, что опухоли кожи и мягких тканей относятся к так называемым «опухолям визуальной локализации» большой процент составляют больные с местно распространенными (Т3-Т4) формами заболевания [4]. Лечение больных с местно-распространенными опухолями мягких тканей и кожи является сложной задачей, стоящей перед онкологом. Наиболее эффективным у данной группы пациентов является комбинированное лечение, хирургический компонент которого заключается в широком иссечении опухоли [5]. Это приводит к образованию выраженного анатомического и функционального дефекта тканей [1]. В связи с достигнуты-

ми успехами современных методов лечения опухолей кожи и мягких тканей увеличилась продолжительность жизни пациентов. В связи с этим органосохраняющее и функционально-сберегающее лечение становится приоритетным научным и практическим направлением в клинической онкологии [3, 5]. Материалы и методы. В РКОД МЗ РТ в период с 1996 год по 2010 год пролечен 131 пациент с местнораспространенными злокачественными опухолями кожи и мягких тканей различной локализации. Во всех случаях, образовавшийся после удаления опухоли или в результате проведенного комбинированного лечения, дефект покровных тканей требовал одномоментного замещения с использованием того или иного метода реконструкции. Все больные по характеру проводимого лечения были распределены на следующие группы: первая группа (48 человека) состояла из больных, которым была выполнена пластика дефекта свободным кожным лоскутом; вторую группу (83 человек) составили больные, которым была выполнена пластика дефекта перемещенными васкуляризированными лоскутами (кожно-мышечным, кожно-фасциальными). В наблюдение были включены случаи плоскоклеточного и базально-клеточного раков кожи Т3-Т4 формы первичной опухоли, а так же локальные рецидивы заболева-

Aglullin I. R., Safin I. R.

Results of one moment plastic malignant tumors of the skin and soft tissue Results of treatment of 131 patients with locally advanced forms of malignant tumors of the skin and soft tissue. Plastic cover tissue defects of the skin-muscle flap used in treatment and rehabilitation of 83 patients with tumors of the skin and soft tissue. Successful plastic contributed to the timely delivery of an additional anticancer treatment. The method has prospects for further development and use in oncology Key words: reconstructive surgery, vascularized musculocutaneous flap. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

7

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ния. В случаях сарком мягких тканей – Т2a-T2b формы первичной опухоли, включая локальные рецидивы заболевания. Все пациенты получали лучевую терапию на очаг, на дооперационном этапе, в режиме классического фракционирования СОД= 40-44 Гр. Наиболее часто наблюдались больные с плоскоклеточным раком кожи – 75 (57,2%) пациентов, базально-клеточным раком кожи – 40 (30,5%) пациентов, саркомами мягких тканей – 16 (12,3%) пациентов. Анатомические зоны локализации опухолевого процесса и распределение по локализациям в зависимости от морфологии опухоли представлены в табл. 1. Таблица 1 Анатомические зоны локализации опухолевого процесса Анатомическая локализация Голова-шея Верхняя конечность Нижняя конечность Туловище Итого

Количество больных 48 (36,7%) 38 (29%) 24 (18,3%) 21 (16%) 131 (100%)

Результаты и обсуждение. У больных во всех группах выполнено широкое иссечение с пластикой дефекта. Площадь дефекта тканей в первой группе составил от 5 см² до 88 см² (в среднем 22,6 см²). Площадь дефекта тканей во второй группе составил от 5 см² до 378 см² (в среднем 43,8 см²). Адекватный контроль жизнеспособности трансплантата является основной задачей на этапе самой операции и в послеоперационном периоде. Клинический метод оценки жизнеспособности, являясь самым известным и распространенным, является субъективным, в силу чего констатация изменений в тканях возможна лишь на поздних сроках. В отличие от традиционных способов оценки кровоснабжения при формировании трансплантата, мы предлагаем для объективизации жизнеспособности, использовать методику оксифлоуметрии. Метод оксифлоуметрии заключается в том, что после выделения лоскута, к лоскуту с наружной и внутренней сторон подводят оптопары с открытыми оптическими каналами в инфракрасном, красном и синем спектральных диапазонах. По соотношению уровней сигналов красного и инфракрасного диапазонов судят об оксигенации трансплантата, а по соотношению уровней сигналов синего и инфракрасного диапазонов судят о сатурации ткани трансплантата оксидом углерода. При снижении уровня оксигенации, при условии монотонного увеличения степени сатурации оксидом углерода, принимают решение о жизнеспособности лоскута и, при необходимости, изменения тактики. В группе пациентов, которым выполнялась пластика кожно-мышечными лоскутами, методом оксифлоуметрии оценена степень сатурации, на этапах забора трансплантата, 30 больным. Данная методика позволила объективизировать кровоснабжение в перемещаемых тканях. Ишемических нарушений со стороны кожно-мышечных лоскутов, в данной группе пациентов,

8

не наблюдалось. Продолжительность пребывания в стационаре больных с опухолями кожи и мягких тканей составила: в первой группе среднее количество койкодней – 13,5 дней, во второй группе среднее количество койко-дней – 18,05 дней. В группе пациентов, которым выполнялась пластика свободным кожным лоскутом, послеоперационный период осложнился у 11 (22,9%) пациентов. У пациентов с пластикой дефекта кожномышечными лоскутами в 14 (16,8%) случаях послеоперационный период протекал неблагоприятно. Локальные рецидивы заболевания в группе пациентов, которым выполнялась пластика свободным кожным лоскутом, встречалась у 7 (14,6%) больных. Сроки возникновения колебались от 3 месяцев до 2 лет. Возврат болезни в зоне первичной операции у пациентов с пластикой кожно-мышечным лоскутом встречался в 11 (13,25%) случаях. Рецидив был диагностирован на сроках от 5 месяцев до 3 лет. У 3 пациентов рецидив развивался дважды. Всем пациентам с рецидивами повторно выполнялось оперативное вмешательство. Заключение. Оценивая непосредственные результаты одномоментной пластики дефектов кожи и мягких тканей, хочется отметить, наибольшую устойчивость васкуляризированных лоскутов (кожно-мышечных, кожно-фасциальных лоскутов) к тем неблагоприятным обстоятельствам, в которые он попадает. Свободный кожный лоскут хорошо адаптируется в случаях местно не осложненных послеоперационных дефектов, с хорошей, ровной раневой поверхностью. Метод оксифлоуметричесой оценки кровоснабжения лоскута позволяет предупредить ишемические осложнения, что в конечном итоге отражается на результатах пластики. Проанализировав отдаленные (функциональные и косметические) результаты пластики дефектов кожи и мягких тканей, выявлены преимущественно лучшие функциональные результаты пластики дефектов тканей кожно-мышечными лоскутами. Косметические результаты пластики вполне сопоставимы с функциональными. Частота рецидивов в сравниваемых группах не имела различий, в первую очередь это можно объяснить соблюдением принципов онкологического радикализма оперативного вмешательства. литература 1. Дарьялова С. Л., Чиссов В. И., Диагностика и лечение злокачественных опухолей. М.: Медицина, 1993. С. 14-16.

2. Давыдов М. И., Аксель Е. М., Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ, 2008. С. 11-31.

3. Залуцкий И. В. и др. Реконструктивная и пластическая хирургия в клинической онкологии. Минск:«Зорны верасень», 2007. 25 с.

4. Использование реконструктивных пластических операций в лечении опухолей головы и шеи. Азизян Р. И., Подвязников С. О. и соавт. том 4. № 3. 2002 consilium-medicum.com.

5. Соболевский В. А., Реконструктивная хирургия в лечении больндых с местно-распространенными опухолями мягких тканей. Автореф. дис. …докт. мед. наук. М., 2008. С. 10, 21.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Арсамакова Х. Х., Козель Ю. Ю., Фадеева Т. В., Кудинова Э. Е., Златник Е. Ю., Кузнецов С. А. ФГБУ Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Минздравсоцразвития России, г. Ростов-на-Дону

Частота встречаемости антигенов главного комплекса гистосовместимости HLA 1 класса при солидных злокачественных опухолях у детей У 74 пациентов отделения детской онкологии РНИОИ с солидными злокачественными опухолями (саркома Юинга, остеогенная саркома, нейробластома, нефробластома, герминогенные опухоли), изучено распределение антигенов HLA I класса (локусов А и В). Для данной выборки были характерны достоверное увеличение частоты антигенов А26 (χ2 – 6,85, р<0,05) при нефробластоме, HLA В13(χ2 – 6,02, р<0,05) при нейробластоме и HLA А26 (χ2 – 3,98, р<0,05) при герминогенных опухолях. Ключевые слова: дети, солидные злокачественные новообразования, главный комплекс гистосовместимости. Контактная информация: Арсамакова Хава Халитовна – тел. 8 (863) 250-29-71. E-mail: madina135_06@mail.ru.

Актуальность. Полиморфизм системы HLA позволяет использовать ее для уникальных популяционных исследований, проводимых с целью изучения частоты встречаемости генов, антигенов, гаплотипов, выявления генетических различий между популяциями, а также является основой для изучения таких проблем, как «HLA и заболевания», «HLA и качество иммунного ответа», «HLA и репродукция», и для решения практических вопросов в трансплантологии. Следует отметить, что внедрение в исследования системы HLA молекулярно-генетических методов не только позволило конкретизировать представления о системе HLA, но и значительно расширило представления о ее полиморфизме, при этом были открыты многие новые аллели классов I,II и III и общее количество только известных специфичностей HLA классов I и II увеличилось более, чем в 6 раз. Аллельные варианты HLA классов I и II входят в несколько генетических локусов. Так, в классе I имеется 3 локуса HLA: А,В и С, также к антигенам HLA класса I относятся гены локуса МIС – МНС class I chain – related gens (МIС – А и МIС – В). Эти гены локализуются на хромосоме 6 в непосредственной близости от HLA – В [6].

Заболеваемость детей злокачественными опухолями в России за последние 10 лет увеличилась на 20% и достигла 4,25 тысяч [1]. В настоящее время в России насчитывается около 12 500 детей до 15 лет, находящихся под врачебным наблюдением по поводу злокачественных новообразований (ЗН) всех локализаций [2]. Россию можно отнести к странам с высоким уровнем заболеваемости детской онкологической патологией. В 2002 году она составила 13-15 на 100 тысяч детского населения [3]. Солидные злокачественные новообразования (ЗН), включая опухоли ЦНС, занимают второе место в структуре заболеваемости детей злокачественными опухолями. На их долю по данным различных отечественных и зарубежных авторов приходится от 48,5 до 54% от всей онкопатологии. Среди солидных опухолей наиболее часто диагностируются опухоли центральной нервной системы – около 20%. Реже встречаются опухоли почек – 8%, костей и мягких тканей – 12%, глаз – 3,5%, половых органов – 0,7%. Цель исследования. Изучение распределения антигенов главного комплекса гистосовместимости I класса у детей с солидными злокачественными опухолями.

Arsamakova H. H., Kozel Yu. Yu., Fadeeva T. V., Kudinova E. E., Zlatnik E. Yu., Kuznetzov S. A.

Frequency of occurrence of antigenes of the main complex histocompatibility of HLA 1 class at solid malignant tumors at children At 74 patients of branch of children’s oncology РНИОИ with solid malignant tumors (a sarcoma of Juinga, an osteogene sarcoma, a neuroblastoma, nephroblastoma, germinogenic tumors), distribution of antigenes HLA of I class (loci And and) is studied. For the given sample were characteristic authentic increase in frequency of antigenes А26 (χ2 – 6,85, р <0,05) at nephroblastoma, HLA В13 (χ2 – 6,02, р <0,05) at a neuroblastoma and HLA А26 (χ2 – 3,98, р <0,05) at germinogenic tumors.

Key words: children, solid malignant neaplasms, main complex of histocompatibility. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

9

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы. Определение антигенов HLA I класса было проведено у 74 пациентов отделения детской онкологии РНИОИ – 12 пациентов с саркомой Юинга, 11 пациентов с остеогенной саркомой, 14 пациентов с нейробластомой, 14 пациентов с нефробластомой, 23 пациента с герминогенными опухолями (дисгерминома, тератома, тератобластома, эмбриональный рак яичка, семинома, герминногенная опухоль головного мозга). Контрольную группу составили 1215 доноров ГУЗ СПК РО. Средний возраст больных составил: с саркомой Юинга – 11,8 года, остеогенная саркома – 17,1 года, нейробластомой – 4,7 года, нефробластомой – 4,8 года, герминогенные опухоли – 14,2 года. Заболевание начиналось в среднем в возрасте: с саркомой Юинга – 11,6 года, остеогенная саркома – 16,4 года, нейробластомой – 4,4 года, нефробластомой – 4,2 года, герминогенные опухоли – 10,6 года. Из них при саркоме Юинга – 9 мальчиков, 3 девочки, при остеогенной саркоме – 7 мальчиков, 4 девочек, нейробластома – 8 мальчиков, 6 девочек, нефробластома – 9 мальчиков, 5 девочек, гарминногенные опухоли – 10 мальчиков, 13 девочек. Исследование HLA фенотипа I класса проводилось на базе ГУЗ СПК РО в иммунологическом отделении методом серологического типирования. Серологическое типирование осуществляли в стандартном лимфоцитотоксическом тесте. Для определения HLA – антигенов I класса, локусов А и В, в качестве гистотипирующих стандартов использовали сыворотки Всероссийского банка гистотипирующих реагентов Санкт-Петербургского НИИ гематологии и переливании крови. Достоверность различий и достоверность наблюдаемой ассоциации определяли с помощью общепринятого в иммуногенетике вычисления χ2. Результаты и обсуждение. Первым этапом работы выполнена оценка распределения антигенов HLA I класса у детей с солидными злокачественными опухолями. Результаты исследования распределения антигенов HLA I класса представлены в таблицах 1-5. Все основные антигены присутствуют в популяции: HLA I класса (локус А и В). Из представленных данных (табл. 1), при нейробластоме по сравнению с контролем повышена частота антигенов – А24 – 35,71%, А31 – 7,14%, В8 – 21,42%, В13 – 35,71%, В27 – 28,57, В60 – 14,28%. Достоверно повышена только частота антигена В13 (χ2 – 6,02, р<0,05). Снижена частота антигенов В7 – 7,14% и В18 – 7,14%. Число гомозигот при нейробластоме – 7 случаев. При нефробластоме (табл. 2) повышена частота антигенов: А26 – 21. 42%, А31 – 7,14%, В51 – 28,57%, В18 – 28,57%, В35 – 35,71%, В41 – 14,28%. Достоверно повышена только частота антигена А26 (χ2 – 6,85, р<0,05). Снижена частота антигена В13- 7,14%. Число гомозигот при нефробластоме – 5 случаев. Повышение частоты HLA А31, вероятнее всего, обусловлено низкой частотой антигена в популяции и небольшим числом пациентов в обследуемой группе. При саркоме Юинга (табл. 3) значительно повышена частота антигенов

А24 – 41,66%, В51 – 33,33%, В61 – 8,33%. Достоверных различий не выявлено.

10

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Таблица 1 Распределение антигенов HLA I класса у детей с нейробластомой (%) Антигены HLA Здоровые лица I класса (n =1215) А1 25,19 А2 48,06 А3 25,35 А23 4,36 А24 16,46 А25 4,52 А26 5,35 А11 12,59 А31 0,90 В 51 12,35 В7 19,67 В8 10,86 В44 14,07 В13 11,60 В62 6,99 В38 8,97 В39 1,73 В 18 13,50 В 49 5,10 В 55 0,82 В 27 10,70 В 35 14,90 В 60 6,34 В 61 2,47

Больные (n =14) 21,42 50,0 7,14 7,14 35,71 7,14 7,14 14,28 7,14 14,28 1,14 21,42 14,28 35,71 7,14 7,14 7,14 7,14 7,14 7,14 28,57 14,28 14,28 7,14

χ2.

0,09 00,2 2,43 0,25 3,69 0,22 0,09 0,04 5,56 0,40 1,38 1,58 0,001 8,2 0,001 0,06 2,31 0,48 0,12 0,01 4,55 0,004 2,32 1,27

Таблица 2 Распределение антигенов HLA I класса у детей с нефробластомой (%) Антигены HLA I класса А1 А2 А3 А24 А25 А26 А11 А28 А29 А31 В 51 В7 В8 В44 В13 В38 В 18 В 49 В 35 В 60 В 41

Здоровые лица (n = 1215) 25,19 48,06 25,35 16,46 4,52 5,35 12,59 5,10 1,48 0,90 12,35 19,67 10,86 14,07 11,60 8,97 13,50 5,10 14,90 6,34 4,12

Больные (n = 14)

χ2.

14,28 50,0 35,71 14,28 7,14 21,42 14,28 14,28 7,14 7,14 28,57 7,14 14,28 14,28 7,14 7,14 28,57 14,28 35,71 7,14 14,28

0,86 0,02 0,78 0,05 0,22 6,85 3,60 2,36 2,91 5,56 3,32 1,36 0,17 0,001 2,69 0,06 2,66 2,36 3,17 0,02 3,13

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 3 Распределение антигенов HLA I класса у детей с саркомой Юинга (%) Антигены HLA I класса А1 А2 А3 А24 А25 А26 В 51 В7 В8 В44 В13 В62 В 18 В 27 В 35 В 60 В 61 В 41

Здоровые (n = 1215) 25,19 48,06 25,35 16,46 4,52 5,35 12,35 19,67 10,86 14,07 11,60 6,99 13,50 10,70 14,90 6,34 2,47 4,12

Больные (n = 12) 33,33 50,0 33,33 41,66 8,33 8,33 33,33 25,0 25,0 8,33 8,33 8,33 8,33 8,33 16,67 8,33 8,33 8,33

χ2 0,11 0,02 0,89 3,77 0,004 0,03 3,05 0,01 0,57 0,02 0,02 0,15 0,01 0,04 0,06 0,09 0,13 0,001

Таблица 4 Распределение антигенов HLA I класса у детей с остеогенной саркомой (%) Антигены HLA I класса А1 А2 А3 А24 А26 А28 В 51 В7 В8 В44 В13 В14 В62 В38 В 56 В 35 В 60 В 61 В 41

Здоровые (n = 1215) 25,19 48,06 25,35 16,46 5,35 5,10 12,35 19,67 10,86 14,07 11,60 5,60 6,99 8,97 1. 97 14,90 6,34 2,47 4,12

Больные (n = 11) 18,18 45,45 36,36 36,36 9,00 9,00 36,36 9,0 18,18 18,18 27,27 9,0 9,0 9,0 9,0 27,27 9,0 9,0 9,0

χ2 0,03 0,02 0,22 1,84 0,01 0,01 3,83 0,25 0,08 0,01 1,25 0,02 0,10 0,27 0,28 0,52 0,07 0,18 0,004

У пациентов с остеогенной саркомой (табл. 4) повышена частота антигенов А24 – 36,36%, В51 – 36,36%, В61 – 9,0%, так же отмечено повышение частоты антигенов В13, В56, В35 (27,27%. 9,0%,27,27%) по сравнению с контрольной группой. Снижена частота антигенов В7 – 9,0%, однако эти различия недостоверны из-за небольшого числа наблюдений. Число гомозигот в группе с остеогенной саркомой составило 5 случаев, число гомозигот у пациентов с саркомой Юинга – 7.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

При герминогенных опухолях повышена частота антигенов А24 – 26,09%, А26 – 17,39%, А11 – 26,09%, В51 – 21,74%, В18 – 21,74%, В39 – 4,34%, В50 – 4,34%, В55 – 4,34%. Достоверные различия по сравнению с контрольной группой отмечены в частоте встречаемости антигена А26(χ2 – 3,98, р<0,05) . Повышение частоты антигенов В39, В50, В55 вероятнее всего обусловлено небольшим числом обследованных пациентов данной патологии и низкой частотой этих антигенов среди здоровых лиц. Проведение сравнительного анализа HLA I класса позволило выявить различия между антигенным составом у больных с саркомой Юинга и остеогенной саркомой, с нейробластомой, нефробластомой, герминогенными опухолями. Так, у больных с нейробластомой, нефробластомой, герминогенными опухолями встречается антиген А11, а у больных с саркомой Юинга и остеогенной саркомой не выявляются данные антигены. В тоже время, у больных с саркомой Юинга и остеогенной саркомой чаще встречается антиген В51, нежели при нейробластоме, нефробластоме, герминогенных опухолях. Заключение. В исследованных нами группах детей с солидными злокачественными опухолями: нефробластомой, нейробластомой, саркомой Юинга, остеогенной саркомой, герминогенными опухолями отмечено достоверное увеличение частоты встречаемости ряда антигенов HLA I класса. Достоверно повышена частота антигена HLA В13 при нейробластоме (р<0,05), HLA А26 при нефробластоме и герминогенных опухолях (р<0,05). Необходимо продолжить исследование пациентов с данными патологическими процессами для уточнения результатов. Для дальнейшего изучения ассоциативных связей системы HLA со злокачественными опухолями у детей целесообразно провести HLA типирование по II классу (локус – DRB I). Литература 1. Агафонов Б. В. и др. Преподавание детской онкологии врачам неонкологических специальностей / III съезд детских онкологов и гематологов. М., 2004. С. 3-4.

2. Аксель Е. М. и соавт. 2001. Злокачественные новообразования у детей / Мат. II съезда детских онкологов и гематологов России //Детская онкология. 2001. С. 22.

3. Бондарь И. В., 2002; Дурнов Л. А. Современные пути организации дет. онкологической службы России // Детская онкология. М., 2002. С. 7-8.

4. Хаитов Р. М., Алексеев Л. П. Физиологическая роль главного комплекса гистосовместимости человека // Иммунология.

2001. №3. С 4-12.

5. Bauer S. et al. T-activation of NK cells and T-cells by NKG2D, a receptor for stress-inducible MICA // Science. 1999. Vol. 285.

P. 727-729.

6. Komatsu-Wakui M. et al. MIC-A polymorphism in Japanese and a MIC-A-MIC-B null haplotype // Immunogenetics. 1999. Vol. 49.

P. 620-628.

11

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Васильев В. А., Петров С. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

ПРОСТРАНСТВЕННОЕ ЗРЕНИЕ У ДЕТЕЙ ВТОРОГО ПЕРИОДА ДЕТСТВА С ПРИЗНАКАМИ ИММУННОЙ НЕДОСТОТОЧНОСТИ С целью изучение становления пространственной контрастной чувствительности в детском возрасте было обследовано 56 детей, в том числе 20 детей с клиническими признаками иммунной недостаточности. Установлено, что у детей в процессе их роста и развития в первую очередь развиваются монокулярные зрительные системы за счет высокого фовеального зрения. В данном возрасте наблюдается неполноценность восприятия предметов в области низких пространственных частот и становление бинокулярного зрения. При этом показатели визиоконтрастнометрии у детей с вторичной иммунной недостаточностью достоверно не отличались от практически здоровых детей. Ключевые слова: дети второго периода детства, контрастная чувствительность глаза, вторичная иммунная недостаточность. Контактная информация: Петров Сергей Анатольевич – тел. 8 (3452) 20-95-64. E-mail: tumiki@mail.ru

Актуальность. Известно, что к подростковому возрасту происходит постепенное совершенствование форменного зрения на основе жизненного опыта по мере роста и развития детского организма. Параллельно развитию форменного зрения идет становление цветоощущения, которое также в основном является функцией колбочкового аппарата сетчатки [1]. При этом необходимо помнить, что острота зрения является количественной характеристикой функции центрального, предметного, или форменного, зрения, тогда как качественное состояние этой функции не имеет безусловной корреляции с показателями остроты зрения [3]. Поэтому изучение становления пространственной контрастной чувствительности человека в возрастном аспекте позволяет понять суть происходящего и выявить экстраокулярные и интраокулярные факторы, влияющие на качество предметного зрения [5, 6, 7]. Цель исследования. Выявление зависимости между морфофункциональными характеристиками иммунной системы и пространственными контрастными характеристиками зрительного анализатора у детей второго периода детства.

Материалы и методы. Обследовано 56 детей (112 глаз) второго периода детства (8-11(12) лет) с эмметропической рефракцией, проживающие в г. Тюмень. Была выделена группа детей (20 чел.) с эмметропической рефракцией и клиническими признаками вторичной иммунной недостаточности (ВИН). Установление у них ВИН осуществлялось клинико-анамнестическим методом с выявлением частого рецидивирования вирусных и бактериальных воспалительных процессов. Обследование включало визометрию, скиаскопию без циклоплегии и с циклоплегией, исследование пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ) на ахроматические цвета по методу Волкова. Для статистической обработки полученных результатов использовалась компьютерная программа SPSS 11,5 for Windows (среднее значение, дисперсия средних, непараметрическое сравнение по критерию Стъюдента, коэффициента корреляций Спирмена с определением коэффициентов ранговой корреляции, частотный анализ, многофакторный регрессивный анализ). Результаты и обсуждение. Установлено, что во втором периоде детства нормативные показатели ПКЧ у детей имеют значительный разброс от 8,87 до 22,2%.

Vasil’ev V. A., Petrov S. A.

SPATIAL SIGHT At CHILDREN of the SECOND PERIOD of the CHILDHOOD With ATTRIBUTES IMMUNE INSUFFICIEN With the purpose studying of becoming of spatial contrast sensitivity children’s age was surveyed 56 children, including 20 children with clinical attributes of immune insufficiency. It is established, that at children during their growth and development first of all develop monocular visual systems due to high central sight. At the given age obvious inferiority of perception of subjects is observed in the field of low spatial frequencies and becoming of binocular sight. Thus parameters of contrast sensitivity of eyes at children with secondary immune insufficiency authentically did not differ from practically healthy children.

Key words: children of the second period of the childhood, contrast sensitivity of an eye, secondary immune insufficiency.

12

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявленный факт может свидетельствовать о том, что в данный период развития наблюдается физиологическая незрелость, по-видимому, всех уровней зрительной системы и соответственно качество восприятия формы и величины предметов несовершенно. Более высокий разброс среднеквадратического (сигмального) отклонения наблюдается в диапазоне низких частот (11,98± 0,67 в диапазоне высоких частот, 12,71± 0,57 в диапазоне средних частот и 15,29±1,0 в диапазоне низких частот), что свидетельствует о том, что во втором периоде детства функциональная активность нейронов Х-типа достоверно выше Y-нейронов и соответственно страдает восприятие целостного образа. При этом достоверных различий ПКЧ между правым и левым глазами выявлено не было. По литературным сведениям, бинокулярная зрительная система формируется быстрее монокулярных зрительных систем и опережает их развитие [1]. При изучении бинокулярной ПКЧ ахроматического цвета человека во втором периоде детства было обнаружено, что разброс нормативных показателей бинокулярной ПКЧ у детей имеет достоверно более значимый, чем монокулярный ПКЧ (17,82±0,55 и 13,45±0,52 процентов соответственно при p<0,001). При этом в диапазоне высоких частот разброс среднеквадратического (сигмального) отклонения составил 15,88±0,39, в области средних частот – 18,68±0,51, в области низких пространственных частот – 18,72±1,26. Следовательно, при бинокулярной оценке ПКЧ не было выявлено достоверных различий между функциональной активностью нейронов Х- и Y-типов как при монокулярной оценке ПКЧ. При анализе различий между показателями бинокулярной и монокулярной ПКЧ (табл. 1) в различных диапазонах пространственных частот достоверное снижение ПКЧ было установлено только в области низких частот (80,92±1,28 и 85,14±1,04 соответственно при p<0,05). Таблица 1 Бинокулярная и монокулярная ПКЧ на ахроматического цвета во втором периоде детства (n=36 чел.), % Цикл/град 10-18 2,4-8,5 0,37-1,7

Бинокулярно 100,89 ± 3,92 85,22 ± 0,9 80,92 ± 1,28

Монокулярно 103,39 ± 3,0 87,33 ± 0,76 88,14 ± 1,04 *

практически здоровых, достоверных различий между ними установлено не было. По-видимому, характерное для лиц с ВИН повышенная функциональная активность иммунной системы, ни каким образом не оказывает существенное влияние на контрастную чувствительность детей 2-го периода детства.

а)

с)

в) Рис. 1. ПКЧ на ахроматический цвет у детей второго периода детства с клиническими признаками ВИН. а) правого глаза, в) левого глаза, с) бинокулярно Заключение. Таким образом, можно сделать заключение, что у детей в процессе их роста и развития в первую очередь развиваются монокулярные зрительные системы за счет высокого фовеального зрения. Во втором периоде детства фовеальное зрение и пространственная визиоконтрастная чувствительность на ахроматические цвета в области высоких частот не отличается от взрослого человека. В данном возрасте наблюдается явная неполноценность восприятия предметов в области низких пространственных частот и становление бинокулярного зрения. Следует иметь в виду, что механизм ориентации в пространстве выходит за рамки зрительной системы и является продуктом сложной синтетической деятельности мозга. В связи с этим дальнейшее совершенствование этого механизма тесно связано с познавательной деятельностью ребенка.

Примечание: * – достоверное различие (p<0,05).

литература

У детей с клиническими признаками ВИН не было обнаружено достоверных различий между показателями бинокулярной и монокулярной пространственной визиоконтрастной чувствительностью. На рис. 1 приведены результаты сравнительного анализа данных визиоконтрастнометрии у детей 2-го периода детства в зависимости от наличия у них клинических признаков ВИН. При этом необходимо учитывать, что исследования проводились в период отсутствия острых проявлений каких-либо воспалительных заболеваний. Несмотря на то, что практически все показатели визиоконтрастнометрии у детей с ВИН были несколько выше, чем у

1. Аветисов Э. С., Ковалевский Е. И., Хватова А. В. Руководство по детской офтальмологии. М.: Медицина, 1987. 496 с.

2. Петров С. А., Суховей Ю. Г. Офтальмоиммунология близорукости. Тюмень: ТГУ, 2007. 180 с.

3. Рухлова С. А. Основы офтальмологии. М.: ООО «МИА», 2009.

304 с.

4. Смит К. Биология сенсорных систем. М.: БИНОМ. 2009. 583 с.

5. Современная офтальмология / Под ред. В. А. Даниличева. СПб.: Питер, 2009. 688 с.

6. Shelepin Yu. E. et al. Concussion of the brain and spatial frequency contrast sensitivity // Perception. 1996. Vol. 25. № 5. P. 627.

7. Shelepin Yu. E., Julmartin B., Makulov V. B. The astigmatic contrast sensitivity chart // Perception. 1996. Vol. 25 (Suppl.). P. 142.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

13

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ефанов А. В., Хойрыш А. А., Воробьев И. А., Федосеева Н. Н., Соловьева Н. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России; ПНИЛ КИПГ ТО ЮУНЦ РАМН, г. Тюмень

Стратегия и тактика лечения острых гастродуоденальных кровотечений Проведен сравнительный анализ лечения 1484 пациентов с кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта различной этиологии за период с 2000 по 2010 г. Установлено, что применение метода эндоскопической аргоноплазменной коагуляции является высокоэффективным методом гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях, позволяет снизить хирургическую активность, сократить средние сроки пребывания пациента в стационаре, снизить материальные затраты на лечение. Обоснована целесообразность этапного стационарного и амбулаторного лечения пациентов с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Ключевые слова: гастродуоденальные кровотечения, аргоноплазменная коагуляция, эндоскопический гемостаз. Контактная информация: Машкин Андрей Михайлович – тел. 8 (3452) 32-93-31

Актуальность. В Российской Федерации насчитывается более 3 млн. больных язвенной болезнью, из которых 70-80 тыс. больных ежегодно оперируют, в большинстве случаев по поводу осложнений, прежде всего кровотечения или перфорации [3, 4]. В лечении язвенных кровотечений сталкивается несколько противоречивых стратегических тенденций. Мировая тенденция – плановая хирургия язвенной болезни стремится к нулю благодаря успехам фармакотерапии язвенной болезни. Второе – при возникновении хирургических осложнений язвенной болезни на смену радикальным резекционным вмешательствам приходят лечебные методики гибкой эндоскопии или миниинвазивные операции. Таким образом, ключевыми и обязательными факторами являются: наличие во всех лечебных учреждениях современных эндоскопических методик, и адекватность противоязвенной терапии. Изолированный отказ от плановой хирургии язвенной болезни, без наличия указанных выше факторов, неизбежно ведет к росту числа экстренных операций при осложнениях язвенной болезни. Так, в нашей стране число больных с язвенным кровотечением увеличивается и составляет 90-103 случаев на 100 тыс. взрослого населения в год [4]. При этом послеоперационная летальность составляет 5,7-35,2%. Отмечается рост число больных, поступающих в стационар с тяжелой степенью кро-

вопотери и анемией, требующей коррекции, как на стационарном, так и на амбулаторном этапах [1]. Цель исследования. Определить эффективный комплекс лечебно-профилактических мероприятий при язвенных гастродуоденальных кровотечениях, соответствующий мировым тенденциям лечения язвенной болезни. Материалы и методы. Исследование содержало анализ историй болезни 1484 пациентов, поступивших в экстренном порядке в ОАО МСЧ «Нефтяник» (г. Тюмень) с клиникой острых кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта различной этиологии за период с декабря 2002 по декабрь 2010 года включительно. Все пациенты были разделены на две группы. В основную группу исследования (n=1231, 2003-2010 гг.) вошли пациенты, которым приоритетно применялся метод эндоскопической аргоноплазменной коагуляции (ЭАПК). Контрольную группу (n=253, 2002-2003 гг.) составили пациенты, у которых была использована традиционная активная тактика, а в качестве эндоскопического гемостаза применялись аппликационный и инъекционный методы. В комплекс обследования и оценки состояния пациентов входили: обязательный минимум лабораторных и инструментальных исследований (общий анализ крови с гематокритом, анализ мочи, группа крови и резус-фактор, ЭКГ), оценка объема и тяжести

Efanov A. V., Hoyrish A. A., Vorobyev I. A., Fedoseeva N. N., Solovyeva N. V.

Strategy and tactics of treatment of acute gastroduodenal bleeding The comparative analysis of treatment of 1484 patients with upper gastrointestinal bleedings of a various aetiology from 2000 on 2010 is carried out. It is established, that application of a method of argon plasma coagulation is a highly effective method of a hemostasis at ulcer gastrointestinal bleedings, allows to lower surgical activity, to reduce average terms of stay of the patient in a hospital, to lower material inputs on treatment. Expediency consecutive stationary and out-patient treatment of patients with ulcer gastrointestinal bleedings is proved.

Key words: gastrointestinal bleedings, argon plasma coagulation, an endoscopic hemostasis.

14

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

кровопотери, визуализация источника кровотечения и его характеристика, объективизация соматического статуса, прогноз риска рецидива кровотечения. Эндоскопическое исследование выполняли с помощью эзофагогастродуоденоскопа «Olympus GIF-XQ30», и видеоэндоскопического комплекса «Pentax EPМ-3000». ЭАПК источника кровотечения производилась с применением аппарата для монополярной высокочастотной аргоноплазменной электрокоагуляции «Фотек ЕА-140» и «ФОТЕК-ЕА-141» (г. Екатеринбург, Россия). Результаты и обсуждение. Проведенный статистический анализ не выявил достоверной разницы по полу и возрасту между пациентами обеих групп (табл. 1). Анализ распределения пациентов по источнику кровотечения также не выявил достоверных различий между группами. В основной, и в контрольной группе наибольшую долю занимали пациенты с кровотечениями язвенной этиологии (58,4±1,3 и 62,1±3,0; p>0,05). В основной группе с продолжающимся на момент эндоскопического обследования кровотечением поступило 185 пациентов (15,0±1,0%) от всех поступивших, в контрольной – 28 пациентов (11,1±2,0%), нестабильный гемостаз на момент обследования отмечен у 730 пациентов (59,3±1,4%) основной и у 155 пациентов (61,2±3,1%) контрольной группы. Основная и контрольная группы являются полностью сопоставимыми по состоянию источника кровотечения при поступлении, и следовательно, по показаниям к выполнению эндоскопического гемостаза (табл. 2). В целом 915 пациентов основной группы (74,3±1,2%), и 183 пациента контрольной (72,3±2,8%) имели показания к эндоскопическому гемостазу. У 144 пациентов контрольной группы был выполнен аппликационный эндоскопический гемостаз, у 20 – инъекционный гемостаз. Таким образом, 164 пациентам контрольной группы (64,8%±8,6) был выполнен эндоскопический гемостаз. В основной группе эндоскопический гемостаз был применен у 70,2% пациентов. Из них в 84,5% случаев оказалось достаточным однократного применения ЭАПК. У 125 (15,5%) пациентов ЭАПК выполнялось два и более раза, показанием к этому послужили рецидив кровотечения, а также эндоскопическая картина нестабильного гемостаза при динамическом контроле (табл. 3). Эффективность первичного выполнения ЭАПК составила 94,7±0,7%, рецидив кровотечения – 5,3±0,7%. После повторного выполнения ЭАПК у этих пациентов эффективность ее составила уже 98,2±0,4%. Только в 1,8±0,4% ЭАПК оказалась неэффективной при рецидиве желудочно-кишечного кровотечения, эти пациенты были оперированы. Применение метода ЭАПК в комплексном лечении больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями неварикозной этиологии позволило снизить частоту рецидивных кровотечений у пациентов с выполненным эндоскопическим гемостазом с 15,9±2,3% в контрольной группе, до 5,3±0,7% в основной группе. Эффективность ЭАПК при рецидивном кровотечении в основной группе достигла Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

75,0±2,1%, против 31,6±2,9% в контрольной группе. Применение ЭАПК позволило снизить хирургическую активность с 19,0±2,5% в контрольной группе до 4,3±0,6% в основной группе, или в 4,4 раза. Больничная летальность в контрольной группе составила 6,7±1,6% (или 4,1±1,2%, если исключить варикозные кровотечения). В основной группе больничная летальность составила 5,0±0,6% (или 2,3±0,4%, если исключить варикозные кровотечения). Средняя длительность пребывания в стационаре пациентов контрольной группы составила 8,5±0,3 суток, в основной группе – 7,6±0,1 суток соответственно (табл. 4). С самого начала использования эндоскопической ЭАПК мы в обязательном порядке применяли ингибиторы протонной помпы: с 2002 г. – «Лосек», а с 2010 г. – «Нексиум». В официальной аннотации к препарату «Нексиум» в России с марта 2010г. существует отдельное показание: «При кровотечении из пептической язвы для профилактики рецидива кровотечения после эндоскопического гемостаза». Поскольку свыше половины наблюдений в нашем исследовании было связано с язвенными кровотечениями, с учетом цикличности язвенной болезни и склонности ее к рецидивам, мы с 2004г. после остановки кровотечения и выписки из стационара всех пациентов в обязательном порядке стали направлять к гастроэнтерологу ГЛПУ ТО «Консультативно-диагностический центр» ( г. Тюмень) для реализации принципа преемственного лечения. На амбулаторном этапе гастроэнтеролог реализует целый ряд обязательных задач при лечении осложненной язвенной болезни. По нашему опыту, терапевт обычной участковой поликлиники не решает эти задачи в полном объеме, отсюда и выбор такого алгоритма преемственного лечения. Отсутствие же адекватного амбулаторного лечения язвенной болезни (реабилитации и профилактики обострений) либо практически гарантирует возврат пациента в хирургический стационар с очередным осложнением, либо заставляет вновь вернуться к вопросу о плановой операции (резекции желудка). В соответствии с приказом Департамента здравоохранения Тюменской области и управления по здравоохранению Администрации города Тюмени от 23 июля 2009 года № 417/326 «О мерах по усилению контроля за диспансерным наблюдением пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной желудочно-кишечным кровотечением и формированием регистра больных язвенной болезнью всех локализаций» и в целях совершенствования специализированной медицинской помощи пациентам с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки был создан Регистр пациентов с вышеуказанной патологией. Для этого была разработана автоматизированная система [9], благодаря функционалу которой, появилась возможность в электронном виде обрабатывать информацию о пациентах, перенесших язвенные кровотечения или иные хирургические осложнения, заниматься 15

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Распределение пациентов в основной и контрольной группе (n= 1484) Показатель Средний возраст мужчин, лет Средний возраст женщин, лет Средний возраст группы, лет Доля мужчин, % Доля женщин, %

Основная группа (n=1231) 46,6±0,5 55,7±0,9 48,9±0,5 75,1±1,2 24,9 ±1,2

Контрольная группа (n=253) 46,2±1,1 55,3±2,1 48,6±1,0 74,7±2,7 25,3±2,7

t 0,3 0,8 0,3 0,1 0,1

p >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Таблица 2 Сравнительная характеристика состояния гемостаза в основной и контрольной группе (n=1484) Состояние гемостаза Продолжающееся кровотечение Нестабильный гемостаз Стабильный гемостаз

Основная группа (n=1231) P±p,% 15,0±1,0 59,3±1,4 25,7±1,2

Контрольная группа (n=253) P±p,% 11,1±2,0 61,2±3,1 27,7±2,8

t 1,8 0,6 0,7

p >0,05 >0,05 >0,05

Таблица 3 Кратность выполнения ЭАПК в зависимости от источника кровотечения Источник кровотечения

Однократный гемостаз

Язва ДПК Язва желудка Сочетание язв желудка и ДПК Пептическая язва ГЭА Острые язвы желудка и ДПК Синдром Меллори-Вейсса Опухоли пищевода и желудка Рак БДС Синдром Дьелафуа Эрозивные процессы Папиллотомический разрез Итого

256 (68,3%) 126 (65,0%) 2 (18,2%) 33 (66,0%) 54 (60,7%) 176 (63,3%) 18 (54,5%) 1 (100,0%) 3 (37,5%) 9 (10,6%) 2 (100,0%)) 681 (59,3%)

Двукратный и более гемостаз 43 (11,5%) 26 (13,4%) 1 (9,1%) 7 (14,0%) 8 (9,0%) 36 (12,9%) 1 (3,0%) – 2 (25,0%) 1 (1,2%) – 125 (10,9%)

ЭАПК не выполнялась

Всего пациентов

76 (20,2%) 42 (21,6%) 8 (72,7%) 10 (20,0%) 27 (30,3%) 66 (23,8%) 14 (42,5%) – 3 (37,5%) 75 (88,2%) – 342 (29,8%)

375 194 11 50 89 278 33 1 8 85 2 1148

Таблица 4 Анализ непосредственных результатов лечения пациентов (n=1484) Показатель Частота рецидивных кровотечений, % Эффективность эндоскопического гемостаза при рецидиве кровотечения, % Хирургическая активность общая, % Хирургическая активность ЯГДК, % Больничная летальность, % Больничная летальность, % Послеоперационная летальность, % Средний койко-день, сутки

Контрольная группа (n=253)

Основная группа (n=1231)

t

p

15,9±2,3

5,3±0,7

4,4

<0,001

31,6±2,9

75,0±2,1

11,7

<0,001

19,0±2,5 21,0±3,2 6,7±1,6 4,1±1,2, 14,6±2,2 8,5±0,2

4,3±0,6 4,6±0,6 5,0±0,6 2,3±0,4 11,7±0,9 7,6±0,1

5,0 6,0 1,0 1,3 1,2 2,5

<0,001 <0,001 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05

целенаправленной профилактикой возможности их рецидива. За период с 23 июля 2009 года по 31 марта 2011 г. количество пациентов с язвенной болезнью в регистре составило 1476 человек. В основу нашей работы положена точка зрения, что стратегическими компонентами комплекса лечебнопрофилактических мероприятий при острых гастродуоденальных кровотечениях являются: – Приоритет эндоскопического гемостаза перед хирургическим методом. Тактически и технически это реализовано через использование ЭАПК как наиболее эффективного и простого способа.

– Современная антисекреторная терапия на стационарном и амбулаторном этапе. Тактически это

реализовано через обязательность, стандартность назначения современных ингибиторов протонной помпы, учебу хирургов и реаниматологов рациональной антисекреторной терапии.

– Строгая преемственность в лечении пациентов врачей-хирургов и гастроэнтерологов. Тактически это реализовано через регламентацию потоков приказом органа управления здравоохранением, технически – разработкой электронного регистра пациентов. Метод ЭАПК является пока малораспространенным в отечественной практике. Материал, вошедший в данное исследование, является самым большим по числу наблюдений в отечественной литературе.

16

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Заключение. Применение метода ЭАПК в комплексе с адекватной антисекреторной терапией у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями позволило в 3 раза снизить частоту рецидивных кровотечений (t =4,4; p<0,001), в 4,4 раза уменьшить количество вынужденных оперативных вмешательств (t=5,0; p<0,001), сократить средние сроки стационарного лечения пациентов. Целесообразным представляется оснащение методом ЭАПК учреждений, оказывающих неотложную помощь при гастродуоденальных кровотечениях, и обучение врачей-эндоскопистов. Обязательной является передача пациентов с хирургическими осложнениями язвенной болезни от врача-хирурга к врачу-гастроэнтерологу. Обязательная электронная регистрация всех пациентов в программе со специально подобранным функционалом способствует полноценной реализации комплекса лечения и профилактики осложнений язвенной болезни. Накопление данных предложенного авторами «Регистра пациентов» и его анализ представляется нам предметом для дальнейших исследований.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

литература 1. Евсеев М. А. Антисекреторные препараты в неотложной хирургической гастроэнтерологии. М.: КВАН, 2009. 173 с.

2. Кубышкин В. А. и др. Методики эндоскопического и медикаментозного гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / Материалы VI Всероссийской конференции. М.: Триада, 2010. С. 89.

3. Панцырев Ю. М., Михалев А. И., Федоров Е. Д. Хирургическое лечение прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв. // Хирургия. 2003. № 3. С. 43-6.

4. Панцырев Ю. М., Михалев А. И., Федоров Е. Д. Хирургическое лечение язвенной болезни, осложненное кровотечением и перфорацией // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2003. № 1. С. 50-5.

5. Свидетельство 2010611876 РФ. Автоматизированная система «Формирование регистра больных язвенной болезнью желудка» / Чесноков Е. В. и др. № 2010610364; заявл. 22.01.2010; зарегистр. 11.03.2010.

6. Федоров Е. Д. и др. Эффективность применения эндоскопической аргоноплазменной коагуляции в сравнении с биполярной диатермокоагуляцией при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2008. № 6. С. 33-37.

7. Шептулин А. А. Язвенная болезнь – расширять ли показания к хирургическому лечению?// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2003. № 5. С. 4-12.

8. Soll A. H. Peptic ulcer and its complications. Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. Philadelphia. London. 1998. № 1. Р. 620-58.

17

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полякова В. А., Бышевский А. Ш., Карпова И. А., Фомина И. В., Хвощина Т. Н., Арабаджи О. А., Дронь А. Н., Чернова А. М., Галушко М. Г. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

Изменения гемостаза у женщин на фоне гормональной контрацепции в зависимости от состава, пути и длительности введения У обследованных 252 женщины, использующих гормональную контрацепцию, выявлена активация томбоцитарного, а затем и коагуляционного звеньев гемостаза в виде активации внутрисосудистого свертывания крови. Наименьшие изменения вызывает внутриматочная левоноргестрел-содержащая система «Мирена» по сравнению с эстроген-гестагенными вагинальным кольцом «Нова-ринг» и эстроген-гестагенными оральными контрацептивами. Степень гемостатических сдвигов усиливается с увеличением дозы этинилэстрадиола и длительности использования гормонального контрацептива. Ключевые слова: гемостаз, гормональная контрацепция, эстрогены, гестагены. Контактная информация: Карпова Ирина Адамовна – тел. 8 (3452) 25-20-10. Е-mail: karpovai.73@mail.ru

Актуальность. Наиболее грозными осложнениями гормональной конрацепции являются тромбозы и тромбоэмболии, что связано с трудностью терапии и частыми летальными исходами. Несмотря на это около 100 млн. женщин ежегодно пользуются гормональными методами контрацепции. Широкое использование гормональной контрацепции во всем мире обусловлено ее высокой эффективностью, а также применением в практике лечебных и профилактических свойств гормональных контрацептивов при гинекологических и других заболеваниях [6, 4]. Причем количество женщин, использующих гормональные методы с каждым годом увеличивается, а следовательно, количество осложнений и побочных эффектов, связанных с использованием этих методов возрастает. Известно, что использование любых гормональных контрацептивов связано с повышенным риском венозных тромбозов и тромбоэмболий, инсульта головного мозга, инфаркта миокарда, цереброваскулярными расстройствами и др. [2, 12, 14]. На фоне таких гемостатических сдвигов, характерных для реакции напряжения, дополнительное возмущающее воздействие может вызвать переход от непрерывно осуществляющегося с малой ин-

тенсивностью внутрисосудистого свертывания (физиологическое явление) на новый качественный уровень, определяемый как диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови [3, 9, 10, 13]. К сожалению, на современном этапе в мире и в России не разработано универсального средства контрацепции, обеспечивающего 100%-ный контрацептивный эффект и лишенного побочных эффектов и осложнений. Эффективность, частота побочных эффектов и осложнений зависит от компонентов гормонального контрацептива (эстрогены, прогестагены), их доз, пути и длительности введения [7]. В клинической практике акушеры-гинекологи часто сталкиваются с ситуациями, когда имеются противопоказания к пероральному назначению гормональных препаратов, или продолжение гормонотерапии становится вовсе невозможным. С целью уменьшения частоты побочных эффектов и осложнений гормональной контрацепции, наряду с оптимизацией по дозе и качественному составу оральных контрацептивов (ОК), разрабатываются гормональные контрацептивы с парентеральными путями введения: накожные пластыри, вагинальные кольца, внутриматочные системы, капсулы для подкожного введения [8, 5, 1, 11].

Polyakova V. A., Byshevsky A. S., Karpova I. А., Fomina I. V., Khvoschina Т. N., Arabagy О. А., Dron A. N., Chernova А. М., Galushko M. G.

CHANGES HEMOSTASIS WOMAN ON THE BACKGROUND OF HORMONAL CONTRACEPTIVES DEPENDING ON THE COMPOSITION, WAYS AND DURATION OF ADMINISTRATION Modern contraceptive method using inter-uterus introduction of levonorgestrel hormone is highly progressive, well-undegone and has medical effects. On the base of the «MIRENA» medicine the level of hemocoagulative shifts is less than on the base of combined oral contraceptives usage. Estrogen-hestogenious contraceptives in combination with endovaginal hormone introduction is highly progressive, well-undergone and has medical effects. On the base of the ring «Nova Ring» usage the level of the hemogoagulative shifts is less than using combined oral contraceptives.

Key words: hormone contraceptives, hemostasis.

18

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования. Изучение гемостазиологических изменений у женщин на фоне современных гормональных методов контрацепции с перроральным, эндовагинальным и внутриматочным путем введения в зависимости в зависимости от длительности введения. Материалы и методы. Обследовано 252 женщины, использующие гормональную контрацепцию. 1 группу составили 40 пациенток, применяющие внутриматочную гормональную гестагенную рилизинг-систему «Мирена» (ВМС) с левоноргестрелом. ВМС «Мирена», фирмы «Шеринг», Германия, вводилась на 1-5 дни менструального цикла, которая представляет собой Т-образную пластиковую внутриматочную систему, в цилиндрическом резервуаре которой содержится 52 мг левоноргестрела. Мембрана, покрывающая цилиндр, регулирует выделение гормона и обеспечивает его поступление в полость матки в дозе 20 мкг в сутки на протяжении 5 лет. Всего система содержит 52 мг левоноргестрела на 5 лет применения, по истечению которых она удаляется за нити. Во вторую группу вошли 42 женщины, в качестве контрацептива использующие влагалищное кольцо «Нова-ринг». Барьерный эстроген-гестагенный контрацептив (2,7 мг этинилэстрадиола в сочетании с 11,7 мг этоногестрела) «Нова Ринг», фирмы «Органон», Нидерланды, в виде вагинального полиэтиленового кольца, диаметром 54 мм, вводили в дни менструальных выделений (1-5), извлекали через 21 день и после семидневного перерыва вводили следующее кольцо. В сутки из кольца высвобождается и всасывается через слизистую оболочку влагалища 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела, который является активным метаболитом дезогестрела. В третьей группе обследуемых 170 женщин принимали комбинированные (эстрогены в сочетании с прогестагенами) оральные контрацептивы (КОК). Пациентки, использующие КОК, разделены на 2 подгруппы: первая подгруппа – 53 пациентки, использующие микродозированные КОК (содержание этинилэстрадиола в 1 таб. 20 мкг, в комбинации с различными прогестагенами), 2-я подгруппа – 117 человек, применяющие низкодозированные КОК (содержание этинилэстрадиола в 1 таб. 30 мкг, в комбинациях с различными прогестагенами). Лабораторные наблюдения осуществляли до начала приема контрацептива, через 1, 3, 6, 12 и более циклов приема на 19-21 дни менструального цикла (или 19-21 таблетке КОК). определяли показатели свертывающей системы: активированное время рекальцификации (АВР); активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ); протромбиновый индекс; концентрацию фибриногена (методом свертывания по Клауссу) на гемокоагулометре «TROMB–4», растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) – количественным вариантом фенантролинового теста [А. П. Момот и др., 1999]; количество тромбоцитов (ТЦ) и концентрацию гемоглобина (HGb) на автоматическом анализаторе МЕК-6. 400 J-K, время агрегации ТЦ Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

«визуальной методикой» реагентами фирмы «Технология стандарт» (Барнаул). Все результаты подвергли компьютерной математической обработке при помощи программы «Biostat», методом вариационной статистики для малых рядов наблюдений, с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической (m), среднеквадратического отклонения (σ). Для определения достоверности отличий вычисляли доверительный коэффициент Стъюдента (t) и величину вероятности (р). Различия оценивали как достоверные при значениях степени вероятности (р<0,05). Полученные результаты подвергли статистическому анализу. Результаты и обсуждение. В первой группе, использующей с целью контрацепции левоноргестрелсодержащую внутриматочную систему «Мирена» возраст обследуемых колебался от 22 до 48 лет, в среднем – 37,1 лет. При исследовании коагуляционного гемостаза (табл. 1) выявлены признаки повышения общей свертывающей активности крови: на фоне «Мирены» через 1 цикл наметилась тенденция к укорочению АВР (на 3,3%), через 6 циклов – достоверное укорочение АВР на 8. 8%, при этом АЧТВ на 7% было удлинено через 1 цикл, что свидетельствует о разнонаправленных сдвигах в системе гемостаза, а через 3 цикла наблюдалось его достоверное укорочение на 5,2% по сравнению с контролем, и на 11% по сравнению с группой через 1 цикл, через 6 циклов выявленные изменения сохранялись (укорочение на 5%). Изменялась и концентрация ФГ. В течение первого цикла наблюдения наметилась отчетливая тенденция к снижению его уровня (11%), которая сохранялась через 3 (8. 6%) и 6 циклов (24%), что наряду с активацией тромбоцитов, укорочением АВР и АЧТВ является признаком повышения общей свертывающей активности крови и потребления ФГ. Такие показатели как ПО, ПТИ и РФМК достоверно не изменились за исследуемый период. При исследовании тромбоцитарного звена гемостаза (табл. 1) через 1 цикл достоверно уменьшилось количество ТЦ на 10%, через 3 цикла – на 8%, через 6 и 12 циклов – на 15% и 17% соответственно. Функциональное состояние тромбоцитов также изменилось: через 1 цикл наметилась тенденция к укорочению времени агрегации ТЦ, а через 6 циклов этот показатель был достоверно меньше на 21%, что свидетельствует об активации сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза. Через 3 и 12 циклов время агрегации ТЦ достоверно не отличалось. На фоне применения эстроген-гестагенного вагинального кольца «Нова-ринг» (табл. 1) наблюдались аналогичные изменения, но степень сдвигов была больше. Средний возраст обследуемых 2 группы составил 23,5 лет. При исследовании коагуляционного звена гемостаза на фоне «Нова-ринга» определялось достоверное укорочение АВР через 1 цикл на 12%, затем интенсивность сдвигов уменьшалась (через 3 цикла – укорочение на 5,5%, через 6 циклов – на 3,9%). Изменения АЧТВ через 1 и 3 цикла носили харак19

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Коагуляционный и тромбоцитарный гемостаз у женщин, до использования гормональной контрацепции (контрольная группа) и на фоне «Мирены» – верхняя строка, «Нова ринга» – нижняя строка Показатель АВР, с АЧТВ, с ПО ПТИ, % ФГ, г/л РФМК, мг/мл ТЦ, 1×109/л Агр. ТЦ, с

Контрольная группа, n=40/n=42 107,3±2,2 93,9±6,32 30,7±0,5 31,3±1,9 1,02±0,007 98,4±0,9 95,7±1,8 3,5±0,2 3,4±0,4 3,9±0,6 3,4±0,9 283,5±5,8 255,4±9,0 19,7±0,9 17,1±0,5

Через 1 цикл n=40/n=42 103,8±1,9 82,6±3,5* 32,7±0,7* 31,4±0,9 1,02±0,005 97,7±0,8 96,8±1,3 3,1±0,2 2,9±0,1* 3,6±0,5 3,8±0,4 254,0±7,8* 230,5±9,7 17,8±0,3 16,4±0,4

Через 3 цикла n=40/n=42 112,7±2,0 88,7±4,3 29,3±0,4* 32,7±1,4 1,02±0,006 97,1±0,9 98,9±1,5 3,2±0,2 3,1±0,2 3,3±0,4 4,1±0,7 260,7±9,1* 246,7±10,6 20,9±1,1 16,6±1,4

Через 6 циклов n=40/n=42 97,9±2,4* 90,2±7,2 29,3±0,5* 29,1±1,1* 1,04±0,05 95,5±0,6 96,3±1,8 2,7±0,1* 3,5±0,8 3,6±0,1 6,3±1,7* 242,2±5,3* 259,2±13,7 15,4±0,4* 15,8±0,3

Примечание: *– достоверные различия (p≤0,05) по сравнению с контролем.

Таблица 2 Изменения гемостаза на фоне приема КОК с 20 мкг этинилэстрадиода (верхняя строка) и 30 мкг этинилэстрадиола (нижняя строка) Показатель

Контрольная группа, n=60

АВР, с

103,4±2,7

АЧТВ, с

30,4±1,1

ПТИ, %

95,5±1,1

ПО

1,10± 0,01

ФГ, г/л РФМК, мг/дл Агр. ТЦ, с ТЦ, 109/л

3,2±0,1 3,4±0,5 16,3±0,5 252,3±9,9

1 цикл n=53/n=117

3 цикла n=53/n=117

6 циклов n=53/n=117

12 циклов n=53/n=117

112,1±3,9

105,1±4,0

104,0±5,1

99,3±4,6

102,7±0,5

103,9±2,0

101,8±2,4

100,5±2,4

27,2±0,7

26,8±0,7

25,9±0,7*

28,5±1,9

26,7±0,5*

26,7±0,5*

26,3±0,5*

26,3±0,6* 94,7±1,9

95,1±1,0

93,2±2,0

94,3±2,4

96,3±1,0

94,1±0,7

96,7±0,9

95,4±1,0

1,10±0,02

1,07±0,02

1,07±0,03

1,10±0,02

1,03±0,01

1,07±0,01

1,02±0,01

1,05±0,01

2,99±0,16

3,4±0,3

3,3±0,3

3,4±0,2

3,5±0,1

3,4±0,1

3,3±0,1

3,3±0,1

6,4±1,3

5,6±1,1

3,9±1,1

4,7±0,7

4,7±0,6

3,80±0,53

5,4±0,7

6,20±0,75*

15,6±0,6

16,1±0,7

16,5±1,6

15,8±0,1

15,2±0,3

15,4±0,3

14,8±0,4

15,3±0,3

235,6±16,1

241,9±11,8

257,1±14,8

243,9±14,2

235,9±9,9

259,4±11,1

235,6±10,0

264,3±16,0

Примечание: *- достоверные различия (p≤0,05) по сравнению с контролем

тер тенденции, а достоверное укорочение выявилось лишь к 6-му циклу использования кольца на 7,1%. Изменялась и концентрация ФГ у женщин, использующих вагинальное кольцо: через 1 цикл уровень ФГ достоверно уменьшился на 15%, к 6 циклу его концентрация постепенно вернулась к исходному значению и приобрела тенденцию к повышению. Концентрация РФМК на фоне кольца стала повышаться с первого цикла использования, и через 6 циклов достоверно увеличилась на 84%, свидетельствуя об активации непрерывного внутрисосудистого свертывания крови. Средний возраст пациенток, применявших КОК, составил 22,6 года. На фоне приема 20 мкг этинилэстрадиола в сочетании с различными прогестагенами

(1 подгруппа) в 1 цикле наблюдалось удлинение АВР по сравнению с контрольной группой на 8,6% (табл. 2). Далее, начиная с 3 цикла приема КОК АВР наблюдалась отчетливая тенденция к укорочению АВР с наибольшим изменением показателя к 12 циклу. У пациенток 2 подгруппы, принимавших 30 мкг этинилэстрадиола в сочетании с различными прогестагенами, значимых изменений АВР не наблюдалось в течение 12 циклов. Однако уже с 1 цикла у обследуемых 1 подгруппы наметилась тенденция к укорочению АЧТВ на 11% по сравнению с женщинами, не использующими КОК, а к 6 циклу выявлено достоверное укорочение его на 12%. Во 2 подгруппе на фоне приема большей дозы этинилэстрадиола выявлено достоверное укорочение

20

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

АЧТВ уже с 1 цикла на 12%, которое сохранялось на протяжении 12 циклов приема. Очевидно, использование КОК активирует общую свертывающую активность крови, причем выраженность этих изменений пропорциональна дозе эстрогенного компонента. Значения ПТИ и ПО у пациенток обеих подгрупп достоверно не изменялись. Концентрация фибриногена (табл. 2) в плазме крови у пациенток 1 подгруппы в 1 цикле имела тенденцию к уменьшению по сравнению с контролем на 6,6%, в дальнейшем незначительно превышала контрольные значения на 9%. У пациенток 2 подгруппы в 1 цикле приема КОК концентрация фибриногена повысилась на 9%, затем постепенно снижаясь к 12 циклу приема КОК, но оставалась выше значений контрольной группы. Концентрация РФМК у пациенток 1 подгруппы (20 мкг этинилэстрадиола) увеличилась на 88% к концу 1 цикла приема КОК, затем постепенно снижалась через 3 и 6 циклов практически до уровня контрольной группы, но затем к 12 циклу опять возросла и оставалась незначительно выше контроля. У пациенток 2 подгруппы (30 мкг этинилэстрадиола) в 1 цикле использования низкодозированного КОК концентрация РФМК имела тенденцию к повышению на 38%, через 3 цикла – на 47%, 6 циклов – на 59%, а к 12 циклу достоверно увеличилась на 82% по сравнению с контрольными значениями. Динамика изменений концентрации РФМК на фоне КОК свидетельствует о напряжении в свертывающей системе крови и активации внутрисосудистого свертывания. В первый же цикл приема КОК в обеих подгруппах количество тромбоцитов уменьшилось, постепенно повышаясь к 12 циклу использования КОК и приближаясь к значениям контрольной группы. Наряду с уменьшением количества ТЦ наблюдалось укорочение времени агрегации ТЦ в первый же цикл. Причем, при использовании 20 мкг этинилэстрадиола, к 3 и 6 циклам показатель стал возвращаться к исходным значениям и лишь к 12 циклу снова уменьшился. А при использовании 30 мкг этинилэстрадиола время агрегации тромбоцитов оставалось укороченным на протяжении всего периода наблюдения. Наименьшие гемостатические сдвиги выявлены при использовании внутриматочной левоноргестерсодержащей системы, в большей степени гемостаз изменялся с появлением в составе контрацептива эстрогенного компонента (эстроге-гестагенное кольцо) и увеличением его дозы (30 мкг этинилэстрадиола). Заключение. Таким образом, использование гормональных контрацептивов с различной дозой эстрогенного компонента и разными путями введения вызывает активацию коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза. Интенсивность этих изменений нарастает с увеличением дозы эстрогенного компонента и длительности использования контрацептива. Сдвиги в тромбоцитарном и коагуляционном звеньях гемостаза сопряжены и носят однонаправленный характер. Причем более выраженные изменения в тромбоцитарном звене возникают в первом же цикле Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

использования гормональных контрацептивов и предшествуют гемокоагуляционным, что свидетельствует об инициирующей роли тромбоцитов в процессах активации свертывания. Учитывая динамику нарастания концентрации РФМК на фоне использования гормональной контрацепции, можно говорить о такой степени гемокоагуляционных сдвигов, когда дополнительное возмущающее воздействии может привести к активации непрерывного внутрисосудистого диссеминированного свертывания крови, что диктует необходимость дальнейшего изучения механизмов гемостатических сдвигов на фоне гормональной контрацепции и поиска способов их коррекции, возможно через тромбоцитарное звено гемостаза, изменения в котором предшествуют коагуляционным. Литература 1. Аганезова Н. В., Сливанкова Е. В. Динамика показателей системы гемостаза при применении контрацептивного кольца «НОВАРИНГ» // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. М., 2009. С. 299-300.

2. Бороян Р. Г. Клиническая фармакология для акушеров и гинекологов. М., 1997. 224 с.

3. Бышевский А. Ш., Кожевников В. Н. Свертываемость крови при реакции напряжения. Свердловск, 1986. 172 с.

4. Кузнецов И. В. Контрацепция после аборта // Гинекология.

2008. Т. 10, № 4. С. 24-27.

5. Кузнецова И. В., Морозова Л. Н., Коновалов В. А. Оценка качества жизни и сексуальной функции женщин, использующих интравагинальную систему «НоваРинг» // Гинекология. 2009. Т. 11. № 3. С. 36-39.

6. Кузьмин А. А. Контрацепция после аборта // Гинекология.

2008. Том 10. № 4. С. 24-27.

7. Прилепская В. Н., Назаров Н. М. Новые технологии в контрацепции: гормональные релизинг-системы // Гинекологическая эндокринология. 2005. Том 7. № 1. 41-44 с.

8. Ткаченко Л. В., Свиридова Н. И. Применение внутриматочной системы «Мирена» в комплексном лечении рецидивирующих процессов эндометрия у женщин в пременопаузе // Гинекология. 2008. Т. 10. № 1. 29-30 с.

9. Afsar N. A., Barakzai Q., Adil S. N. Effect of low dose oral pill on haemostatic parameters in a set of Pakistani population/ / Thromb. Haemost. 2007 Dec; 98(6):1350-6.

10. Dietrich J. E., Yee D. L. Thrombophilic conditions in the adolescent: the gynecologic impact // Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2008 Sep;30(9):470-9.

11. Johnson J. V. et al. Effects of oral and transdermal hormonal contraception on vascular risk markers: a randomized controlled trial// Eur. J. Endocrinol. 2009 Mar;160(3):469-80. Epub 2009 Jan 12.

12. Luque-Ramírez M. et al. Effects of an antiandrogenic oral contraceptive pill compared with metformin on blood coagulation tests and endothelial function in women with the polycystic ovary syndrome: influence of obesity and smoking // Pak. Med. Assoc.

2008 May;58(5):229-33.

13. Uchikova E., Pehlivanov B. Effect of two low-dose gestodene containing monophasic oral contraceptives on hemostasis in Bulgarian women // Gynecol. Obstet. Fertil. 2008 Apr;36(4):44854. Epub. 2008 Apr 18.

14. Plu-Bureau G. et al. Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: When to ask for an assessment of hemostasis? Which parameters?/ / Obstet. Gynecol. 2008 Feb;111(2 Pt 1):278-84.

21

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цирятьева С. Б., Пыленко Л. Н., Финкель А. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, ГБУЗ ТОКБ, г. Тюмень

Острая массивная кровопотеря и тактика гемотрансфузии при операциях на крупных сосудах При операциях на брюшном отделе аорты, сопровождающихся острой массивной кровопотерей, применение рестриктивной тактики гемотрансфузии позволяет в короткие сроки нормализовать нарушения в системе микроциркуляции и стабилизировать показатели транспорта кислорода. Ключевые слова: Острая массивная кровопотеря, гемотрансфузия, операция Контактная информация: Цирятьева Светлана Борисовна – тел. 8-912-921-77-44. E-mail: s_b_c@mail.ru

Актуальность. Острая массивная кровопотеря является одним из серьезных интраоперационных осложнений при вмешательствах по поводу аневризмы брюшного отдела аорты и наряду с типом протезирования и длительностью вмешательства – основным предиктором летального исхода [5]. Тактика инфузионнотрансфузионной терапии при острой массивной кровопотере и в настоящее время имеет ряд нерешенных проблем. Дискутируются вопросы пороговых значений гемоглобина и гематокрита при определении абсолютных показаний для гемотрансфузии, взаимосвязи концентрации гемоглобина и показателей доставки и экстракции кислорода в периферических тканях, состояния системы микроциркуляци, частоты витальных осложнений, сопровождающих переливание крови [4, 7]. В последние годы трансфузиологические знания пополнились. Результаты рандомизированных клинических исследований свидетельствуют о преимуществах рестриктивной тактики назначения гемотрансфузий перед либеральной тактикой. Методом мета-анализа установлено, что при рестриктивной тактике расход эритроцитов снижается на 42% (в среднем на 0,93 дозы на пациента). При уровне гематокрита, сниженном на 5,6 % не наблюдается нарушений сердечной деятельности, увеличения срока лечения в стационаре и увеличения летальности [3]. Цель исследования. Оценить преимущества рестриктивной и либеральной тактик инфузионнотрансфузионной терапии у пациентов с острой массивной кровопотерей при операциях на брюшном отделе аорты. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 27 историй болезни пациентов, оперирован-

ных по поводу аневризмы брюшного отдела аорты в ГЛПУ ТОКБ в 2009-2010 гг. Средний возраст пациентов 64±1,7 года. В первую группу (либеральная тактика) вошли пациенты, у которых соотношение препараты крови: кровезаменители составило 1/1, во второй группе (рестриктивная тактика) это соотношение составляло 1/2. Результаты и обсуждение. Группы пациентов сопоставимы по полу, возрасту и антропометрическим данным. До операции группы сопоставимы по показателям гемодинамики, тканевого метаболизма и транспорта кислорода. Парциальное давление кислорода в артериальной крови на протяжении всего исследования не отличалось от должных значений и не рассматривалось (табл. 1). Таблица 1 Исходное состояние пациентов СисАД, мм рт ст ЧСС/ мин Индекс Альговера-Бури Hb,г/л Ht,% Lactat, ммоль/л SO2,3% ASA

1 группа, n=12 108,4±11,8 83,8 ± 3,2 0,77 100,4 ± 8,7 31,8 ± 3,9 1,1 ± 0,8 98 ± 1,3 III – IVE

2 группа, n=15 103 ± 10 80 ± 2,5 0,73 103 ± 2,7 32 ± 3,4 1,3 ± 0,02 99 ± 0,5 III – IVE

Объем интраоперационной кровопотери в 1 и 2 группах 2433±868 мл и 1937±137 мл соответственно, что составляло > 30% ОЦК и по различным классификациям относится к массивной кровопотере, сопровождающейся развитием геморрагического шока [1, 2, 6]. Общий объем инфузионно-трансфузионной терапии

Tsiryateva S. B., Pulenko L. N., Finkel A. V.

Acute massive blood loss and transfusion tactics during operations on large vessels In operations on the abdominal aorta, accompanied by acute massive blood loss, the use of restrictive transfusion tactics allows to quickly normalize disturbances in the microcirculation system and stabilize the performance of oxygen transport.

Key words: Acute massive blood loss, blood transfusion, surgery.

22

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

у пациентов 1 группы составил 4200±230 мл: из них кристаллоиды 925±286 мл, коллоиды 1250±145 мл, препараты крови 1830 мл (ауто- и донорские эритроциты 1559±255 мл, СЗП 470±225 мл). Для пациентов 2 группы при кровопотере 1937±137 мл общий объем инфузионно-трансфузионной терапии составил 4400±220, из которых кровезаменители составили: коллоиды 1140±190 мл, кристаллоиды 2335±450 мл, а препараты крови ауто- и донорские эритроциты 550±130 мл и СЗП 370±110 мл (табл. 2). Таблица 2 Объем инфузионно-трансфузионной терапии 1 группа, n=12

2 группа, n=15

Общий объем ИТТ, мл

4200 ± 230

4400 ± 220

Коллоиды, мл

1250 ± 145

1140 ± 190

Кристаллоиды, мл

925 ± 286

2335 ± 450

Ауто- и донорские Er, мл

1559 ± 255

550 ± 130

СЗП, мл

470 ± 225

370 ± 110

Кровопотеря, мл

2433 ± 868

1937 ± 137

Мы проанализировали динамику уровня гемоглобина и гематокрита у пациентов 1 и 2 группы на этапах исследования: до операции, интраоперационно, после завершения основного этапа операции и через 3 часа ближайшего послеоперационного периода. Общепризнанным является факт, что острая массивная кровопотеря, сопровождающаяся развитием геморрагического шока, приравнивается к развитию синдрома полиорганной недостаточности со стадийным развитием последнего, при этом пусковым фактором является гиповолемия с нарушением реологических свойств крови и ее секвестрацией в микроциркуляторном русле. У пациентов 1 и 2 группы при сопоставимых цифрах гемоглобина на этапах исследования наблюдаются выраженные отличия в уровне гематокрита, которые на первый взгляд могут быть обусловлены избыточной гемодилюцией, однако являются проявлением сладжа эритроцитов и параличом системы микроциркуляции, характерной для гиповолемического шока. Это подтверждается ростом лактат – ацидоза > 6 ммоль/л, нестабильной гемодинамикой, потребовавшей возрастающих доз инотропных препаратов, выраженными нарушениями в системе транспорта кислорода и формированием системного воспалительного ответа. Показатели доставки кислорода (DO2 мл/мин*м2) в обеих группах на всех этапах наблюдения находились в пределах референсных значений, поскольку все пациенты находились на искусственной вентиляции легких и по показаниям получали инотропную поддержку. Однако в показателях потребления кислорода (VO2 мл/мин×м2) и коэффициента утилизации кислорода (КУО2, %) наблюдали значительные различия. Интраоперационно при острой массивной кровопотере, когда включаются все компенсаторные и защитные реакции организма показатели потребления кислорода и коэффициента утилизации кислорода в обеих Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

группах значительно ниже нормальных величин, что свидетельствует о формировании шунта в системе микроциркуляции и создании условий для последующего ишемического поражения органов. В послеоперационном периоде на фоне проводимой инфузионно-трансфузионной терапии в 1 группе сохраняется стойкая тенденция к снижению показателей потребления/ утилизации кислорода и создаются условия прогрессирования метаболических нарушений, в то время как во 2 группе показатели транспорта кислорода возвращаются к референсным значениям, что свидетельствует о восстановлении функций системы микроциркуляции. Летальность в 1 группе пациентов составила 16,6%, во 2 группе летальных исходов не было. При проведении корреляционного анализа выделили несколько факторов, взаимосвязанных с неблагоприятным исходом. К ним относится возраст пациентов (r=0,298, p<0,05), продолжительность операции, объем кровопотери (r=0,688, p<0,05), показатели гемодинамики (ЧСС r=0,509, ср. АД r=-0,39, p<0,05) и характеристики интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии. Обращает на себя внимание более высокая летальность при использовании адреналина (r=0,512, p<0,05) и мезатона (r=0,49, p<0,05) на этапах до полного восполнения объема циркулирующей крови и восстановления адекватной микроциркуляции. Заключение. При составлении программы заместительной инфузионно-трансфузионной терапии острой массивной кровопотери стратегически важным является в первую очередь восстановление нормоволемии и органного кровотока за счет современных плазмозаменителей-коллоидов и кристаллоидов. Применение рестриктивной тактики гемотрансфузии при острой массивной кровопотере позволяет в короткие сроки нормализовать нарушения в системе микроциркуляции и стабилизировать показатели транспорта кислорода. ЛИТЕРАТУРА 1. Вагнер Е. А. и др. Инфузионная терапия при острой кровопотере. М.: Медицина, 1986. 160 с.

2. Горобец Е. С., Свиридова СП. Проблема массивных кровопотерь в онкохирургии // Анестезиология и реаниматология.

2001. № . 5. С. 44-47.

3. Жибурт Е. Б., Шестаков Е. А. Доказательная трансфузиология. Ч. 1. О правилах назначения компонентов крови // Здравоохранение. 2007. № 11. С. 31-37.

4. Жибурт Е. Б., Шестаков Е. А. Правила и аудит переливания крови. М., РАЕН, 2010. 347 с 5. Кипиани К. Б., Убилава П. К. Анализ результатов хирургического лечения аневризм инфраренального отдела брюшной аорты http://medgeo. net/2009/09/27/abdominal_aortic/ 6. Маджуга А. В. и др. Изменения в системе гемостаза у онкологических больных с массивной операционной кровопотерей //Вест. интенсивной терапии. 1999. № 2. С. 48-51.

7. Пашкова И. А. и др. Острое повреждение легких, обусловленное трансфузиями компонентов крови // Гематология и трансфузиология. 2011. № 2. С. 28-36.

23

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Василенко П. Б., Сивков О. Г., Романова Е. Е., Дианов В. И., Межевич Г. Г. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

РЕЗУЛЬТАТЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ВИРУСНОЙ И БАКТЕРИАЛЬНОЙ ЭТИОЛОГИИ ПНЕВМОНИИ В УСЛОВИЯХ ЭПИДЕМИИ ГРИППА Тяжелая внебольничная пневмония может вызываться как вирусами, так и бактериями. В условиях эпидемии, когда типирование возбудителя возможно и рекомендуется проводить не всегда, интерес представляет сравнительное исследование клинических проявлений вирусно-бактериальной пневмонии с целью дифференциальной диагностики. На чем остановить выбор – на антибактериальной или противовирусной терапии? На данный вопрос постарались ответить авторы исследования. Ключевые слова: внебольничная пневмония, дифференциальная диагностика. Контактная информация: Василенко Павел Борисович – тел. 74-51-35. E-mail: 54.nataliashen@rambler.ru Актуальность. Зарубежный и отечественный опыт интенсивной терапии тяжелых форм течения «калифорнийского» гриппа показал, что он нередко осложняется быстропрогрессирующей первичной вирусной пневмонией с развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и тяжелой полиорганной недостаточности. Подобное течение заболевания за несколько дней может привести к смерти пациента. В условиях эпидемии гриппа, как правило, развивается пневмония, вызванная смешанными культурами, как вирусов, так и бактерий (пневмококков, стафилококков и т. д.) [1, 3, 4]. Тем не менее, острое начало, как правило, обусловлено или вирусами или бактериями, что требует и различной лечебной тактики. Учитывая высокую вероятность развития антибиотикорезистентности в условиях практически поголовного назначения антибактериальных препаратов в реанимации, особенно при массовом поступлении больных и максимальной занятости койки, представляется актуальным проведение сравнительного исследования клинического течения вирусной и бактериальной пневмонии в условиях эпидемии гриппа. Вопрос этот обостряется также и тем, что в условиях эпидемии,

согласно рекомендациям ВОЗ, вирусологическое типирование не обязательно, а зачастую не специфично и не чувствительно [5]. Цель исследования. Сравнительное исследование проявлений вирусно-бактериальной пневмонии и формирование наиболее значимых клиниколабораторных признаков, отличающих вирусную и бактериальную этиологию заболевания. Материал и методы. Проведен последовательный проспективный и ретроспективный анализ историй болезни 52 пациентов с внебольничной пневмонией, получавших лечение в отделениях реанимации г. Тюмень в 2010-2011 гг. По окончании набора материала все истории поделили на 2 группы. Единственным признаком, по которому происходило разделение, было наличие или отсутствие подтверждения вирусной или бактериальной этиологии заболевания. Таким образом, группы получились не равными по численности: 18 больных (34,6%) имели подтвержденную вирусную этиологию инфекции, 34 (65,4%) – бактериальную. Мужчин 24 (46%), женщин – 28 (54%). Средний возраст пациентов составил 39,0±2,3 лет (от 11 мес. до 72 лет). Местом жительства у 24 больных (46%) была

Vasilenko, P. B., Sivkov O. G., Romanova E. E., Dianov V. I., Mezhevich G. G.

CHARACTERISTICS OF THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF VIRAL-BACTERIAL PNEUMONIA IN INFLUENZA EPIDEMIC Severe community-acquired pneumonia may be caused by both viruses and bacteria. In the context of the epidemic, when detection causes of disease for is possible and advisable not always interest is the comparative study of the clinical manifestations of viral-bacterial pneumonia to differential diagnosis. What choice – on antibacterial or antiviral therapy? On this issue have tried to reply to the authors of the study.

Key words: community-acquired pneumonia, differential diagnosis.

24

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Тюменская область, у 28 (54%) – город. Все областные жители были доставлены бригадами центра медицины катастроф в среднем в течение 24 часов от момента поступления в стационар, находящийся по месту жительства, в многопрофильные клиники города. Интенсивная терапия у всех пациентов была однотипной и полностью соответствовала принятому в Тюменской области Информационному письму для анестезиологов-реаниматологов [2]. Лабораторное исследование выполнялось также согласно принятым в Тюменской области стандартам. В наше исследование вошли данные общего анализа крови, некоторые показатели системы гемостаза, биохимические тесты, а также показатели транспорта кислорода, полученные путем лабораторного исследования и расчетов по стандартным формулам. Вирусологическое исследование велось централизовано, бактериологическое – в лабораториях стационаров. Параметрические данные обрабатывались методом вариационной статистики в программе Excel. Достоверными отличия признавались при Т-критерии (Уайта), большим или равном 2, что соответствовало значению p<0,05. Результаты и обсуждение. До разделения пациентов на группы мы выяснили, что у 24 пациентов (46%) имел место отягощенный преморбидный фон. У 8 из них выявлены хронические обструктивные болезни легких, у 6 отмечалась артериальная гипертензия, 4 детей перенесли перинатальное поражение центральной нервной системы, 2 пациентов страдали хроническим алкоголизмом, такое же количество – хронической почечной недостаточностью (в одном случае имела место ассоциация с синдромом Дауна) и двое были ВИЧ-инфицированными. Средний индекс массы тела (ИМТ) соответствовал 29,3±0,95 единиц, при этом ИМТ свыше 22 был у 38 человек (73%). Давность заболевания в целом соответствовала 3,38±0,2 суткам (от 2 до 9). Все больные были сразу госпитализированы в отделения реанимации в связи с тяжелым состоянием, 34 (65,3%) больным потребовалась искусственная вентиляция легких (ИВЛ), причем у 22 это была традиционная ИВЛ в режимах CMV и SIMW, у 12 – неинвазивная ИВЛ. У 8 (15,3%) пациенток протекала беременность в сроках от 18 до 35 недель. Формулировка диагноза «тяжелая внебольничная пневмония» осуществлялась консилиумом врачей на основании клинической картины, лабораторных данных и рентгенологического, а в ряде случаев и компьютерного томографического исследования. К лечению всех пациентов привлекались профильные специалисты и главные специалисты департамента здравоохранения Тюменской области. Летальный исход констатирован в 1 случае (1,9%). Неблагоприятный исход признан непредотвратимым в силу позднего обращения за медицинской помощью и крайне тяжелого состояния на момент экстренной госпитализации. Патоморфологическое исследование показало тяжелый интерстициальный отек легких, острую жировую дистрофию печени, неспецифическое признаки гипоксии и синдрома системного воспалительного ответа.

Вирусологическое исследование у 18 пациентов (34,6%) выявило наличие в организме вирусов гриппа Аh1n1, парагриппа, гриппа В, аденовирусов. Все остальные пациенты (34 человека, 65,4%) были внесены во вторую группу, где вирусологическое исследование положительных результатов не дало, но из трахео-бронхиального дерева были выделены культуры микроорганизмов, однако мы не придавали высокого значения выделенной культуре, т. к. спектр возбудителей был непостоянен и в среднем в 40% случаев мы не могли рассчитывать на точную идентификацию микроорганизма по причине микст-инфекции. Так, на первом месте был Streptococcus pneumoniae, на втором Chlamydophila pneumoniae, конкурируя со Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila и H. Influenzae. При разделении пациентов по группам также не могли исключить и факт аспирации желудочного содержимого как пусковой момент внебольничной пневмонии, который принимался как ведущий с учетом социального статуса некоторых пациентов и клинико-лабораторных симптомов, не подтвержденных положительным бактериологическим результатом. Так, явные признаки бактериальной инфекции у 9 больных (17,3%) не были подтверждены лабораторно, хотя микроскопия бронхиального аспирата (окраска мазков по Грамму) явно указывала на бактериальное воспаление. Косвенным подтверждением бактериальной этиологии пневмонии было повышение уровня прокальцитонина (19,8±1,0 нг/мл) у пациентов второй группы, в то время как в первой его значения не превышали 1,0 нг/ мл и С-реактивного белка (238,7±20 мг/л), повышение которого было сопряжено с ростом первого. Паспортные и анамнестические данные показали, что больные с вирусной пневмонией были достоверно младше (32,5±3,2 г. против 42,5±3,4 г., р <0,05), в 5 раз реже имели отягощенный преморбидный фон (22,2% против 58,8%), обладали более высоким ИМТ (33,2±1,6 против 27,2±1,0, p<0,05). Субъективно эти больные поступали в более тяжелом состоянии, время их перевода на ИВЛ от момента поступления составило всего 2,25±0,8 часа в сравнении с 6,8±1,7 часа, р<0,05. У них была более высокая лихорадка при поступлении (38,9±0,16 против 38,2±0,110С, р<0,05). Совокупность симптомов и общая тяжесть состояния заставляли специалистов применить превентивный подход при формулировании показаний к ИВЛ. Так, группа вирусной пневмонии была переведена на ИВЛ при SpO2 92,5±1,3, в то время как бактериальной – 88,9±1,1, р <0,05. При этом рО2 в группах достоверных отличий не имело (85,6±12 мм рт. ст. в группе вирусной и 85,3±4,0 в группе бактериальной пневмонии) по-видимому в силу большого разброса параметра, отличаясь этим от рСО2, который был достоверно выше при вирусной пневмонии (46,5±1,4 против 41,1±1,3 мм рт. ст., р<0,05), показывая более выраженное расстройство вентиляции легких. Кроме того, СО, связываясь с гемоглобином, ухудшает оксигенацию периферических тканей посредством двух механизмов. Во-первых, СО

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

25

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

непосредственно уменьшает кислородную емкость крови. Во-вторых, снижая количество гемоглобина, доступного для связывания О2; СО снижает Р50 и сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина влево. Центральная гемодинамика и транспорт кислорода также имел ряд отличий в группах. Так, АДс при вирусной пневмонии было достоверно ниже (119,7±1,6 мм рт. ст. против 131,1±2,5 мм рт. ст., р<0,05) при одинаковом АДд. Сердечный выброс при поступлении также не нес достоверных отличий (2,9±0,5 л/мин при вирусной и 3,3±0,7 л/мин при бактериальной), хотя была видна тенденция к более выраженным расстройствам гемодинамики в группе с вирусной этиологией. Достоверные отличия мы увидели, рассчитав доставку (DO2) и потребление (VO2) кислорода. Так, в группе вирусной пневмонии отмечались достоверно более низкие показатели DO2против бактериальной (481,5±6,7 против 525,6±7,7 мл/(мин-м2), р < 0,05), показатели умеренно снижены в обеих группах. В большей мере нарушения были связаны с потреблением кислорода. Так, в группе бактериальной пневмонии VO2 было снижено (200,5±10,2 мл/мин) в то время, как в группе вирусной – повышено (283,6±9,6 мл/мин, р<0,05). Данное расхождение сопряженности доставки и потребления кислорода характеризует патофизиологические основы развития вирусного и бактериального поражения легких. Так артерио-венозная разность по кислороду (AaDpO2) была достоверно большей при вирусной (223,6±6,8 мм рт. ст.), чем при бактериальной пневмонии (182,2±7,0 мм рт. ст., р<0,05). Данное обстоятельство показывает, что артериовенозную разницу можно рассматривать как меру адекватности доставки кислорода. Если доставка кислорода снижена умеренно, потребление кислорода не нарушается благодаря увеличению экстракции О2 (насыщение гемоглобина кислородом в смешанной венозной крови снижается). В этом случае VO2 не зависит от доставки. По мере дальнейшего снижения DO2 достигается критическая точка, в которой VO2 становится прямо пропорционально DO2. Состояние, при котором потребление кислорода зависит от доставки, но доставка при этом не обеспечивает необходимого уровня потребления кислорода, характеризуется прогрессирующим лактат-ацидозом, обусловленным клеточной гипоксией. Именно это обстоятельство заставляет нас осознать, насколько вирусная пневмония тяжелее бактериальной. Именно дисрегуляция доставки и потребления кислорода приводит к тотальной тканевой гипоксии и клеточному апоптозу. Далее мы видели только лабораторные подтверждения диспропорции доставки и потребления кислорода и поражения всех жизненно-важных систем организма. Так, в группе вирусной пневмонии мы видели глубокий и длительный (не менее 4 суток) иммунный паралич, проявляющийся в лейкопении (3,8±0,2×109/л в первые сутки, 4,1±0,3×109/л во вторые, 5,6±0,5×109/л в третьи) в то время как в группе бактериальной отмечалась активная лейкоцитарная реакция (13,7±1,8×109/л в первые сутки, 13,5±1,8×109/л во вторые, 12,9±1,1×109/л в третьи).

26

Исследования иммунологического статуса, выполненные у отдельных пациентов с вирусной пневмоний показали тотальное угнетение как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета в то время как при бактериальной этиологии мы видели мозаичные, неоднородные нарушения, в большей мере распространяющиеся на гуморальное звено (угнетение) при активации клеточного у молодых и более вялом ответе у пожилых пациентов и лиц с отягощенным преморбидным фоном. Отличия были обнаружены нами и при оценке утилизации глюкозы. Так, при вирусной пневмонии была более выражена стрессовая гипергликемия, сохраняющаяся порой вплоть до 5-7 суток в то время, как для бактериальной пневмонии это было не свойственно. Достоверные отличия в уровне гликемии мы отметили на первые, вторые и третьи сутки: 9,7±1,6 ммоль/л, 10,5±1,1 ммоль/л, 8,5±1,0 ммоль/л соответственно в группе вирусной пневмонии и 4,9±0,3 ммоль/л, 6,2±0,7 ммоль/л, 5,7±0,3 ммоль/л соответственно в группе бактериальной. Анализ прочих данных показал отсутствие достоверных отличий между группами. Так, для всех больных в одинаковой мере была свойственная гемоконцентрация и гиповолемия при поступлении, тромбоцитопения, коррелирующая с тяжестью состояния и глубиной нарушения транспорта кислорода, повышение печеночных аминортансфераз в среднем 2-3 раза выше нормы, в большей мере касающееся аспартатаминотрансферазы. Заключение. Таким образом, уже с первых суток интенсивной терапии возможна клинико-лабораторная дифференцировка пациентов с тяжелой внегоспитальной пневмонией по этиологическому принципу. Основными ориентирами при этом являются молодой возраст и нестабильная гемодинамика со сниженными показателями доставки кислорода и растущим его потреблением, а также прогрессирующим на этом фоне лактат-ацидозом. Данное обстоятельство в условиях эпидемии гриппа должно быть рассмотрено реаниматологом как аргумент в пользу одновременного назначения в качестве эмпирической этиотропной терапии и противовирусного и антибактериального препарата, а также ориентироваться на превентивные подходы к искусственной вентиляции легких. Литература 1. Алексеев А. М., Шупинский О. В., Храпов К. Н. Интенсивная терапия больных с тяжелым течением гриппа А H1N1. //Вестник анестезиологии и реаниматологии, 2009. т. 6. № 6. С. 35-39.

2. Шень Н. П. Интенсивная терапия тяжелой внебольничной пневмонии, вызванной (предположительно) вирусом А/h1n1. Информационное письмо для анестезиологов-реаниматологов Тюменской области. http://anest. ugansk. ru/H1N1. php 3. Walter N. D. et al. Influenza circulation and the burden of invasive pneumococcal pneumonia during a non-pandemic period in the United States // Clin Infect Dis. 2010; 50: 175–183.

4. Tsigrelis C. et al. Secondary bacterial pneumonia due to Staphylococcus aureus complicating 2009 influenza A (H1N1) viral infection // Infection. 2010; 38: 237–239.

5. Shoemaker WC. Pathophvsioiogy, monitoring, outcome prediction, and therapy of shock states. //Crit Care Clin. 1987. № 3. Р. 307-358. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Зарипов Т. Ш., Трубин В. Б., Юлдашев В. Л. ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития, г. Уфа

Современные подходы к оценке влияния первого медицинского аборта во втором триместре на психоэмоциональное состояние юных женщин. Нами изучено психоэмоциональное состояние 180 юных женщин в возрасте 15-24 лет из них 130 – основная группа, в которой произведено прерывание первой беременности медицинским абортом во втором триместре и 50 – сравнительная группа – беременные женщины во втором триместре, не планирующие прерывание беременности. Ключевые слова: первый медицинский аборт, экспериментально-психологическое тестирование. Контактная информация: Зарипов Тимур Шамилевич – тел. 8 (3476) 32-78-01.

E-mail: timur14091978@mail. ru

Актуальность. Важность проблемы медицинского аборта обусловлена большим количеством осложнений, которые влечет за собой эта операция. Кроме того, медицинский аборт – это мощный стрессовый фактор, способный вызвать психоэмоциональные нарушения у женщин [1, 3, 4]. В зарубежной литературе описывается специфический послеабортный стрессовый синдром (Post-Abortion Stress Syndrome). Он объединяет патологические психологические симптомы, возникающие у женщин после медицинского аборта [2, 5, 6]. Вышесказанное является основанием для углубленного изучения психоэмоционального статуса юных женщин при первом медицинском аборте во II триместре. Цель исследования. Изучить психоэмоциональное состояние юных женщин при первом медицинском аборте во II триместре. Задачи исследования. Изучить влияние первого медицинского аборта во втором триместре на репродуктивное и психоэмоциональное здоровье юной женщины, разработать критерии определения степени тяжести развития психоэмоциональных нарушений у юных женщин прерывающих первую беременность медицинским абортом во втором триместре. Материал и методы. Предметом исследования явились 180 юных женщин в возрасте 15-24 лет из них 130 человек – основная группа, у которых произведено прерывание первой беременности медицинским абортом во втором триместре и 50 человек – сравни-

тельная группа, представленная беременными женщинами в таком же сроке, не планирующими прерывание беременности. Экспериментально-психологическое тестирование проводилось в условиях женской консультации. Для эксперементально-психологического обследования юных женщин, основной и сравнительной групп, использовались: методика диагностики тревожности Спилберга-Ханина, шкала Цунга для оценки депрессии, цветовой тест Люшера, методика САН, Миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций (гражданский вариант). С каждой пациенткой проводили предварительную беседу с целью создания положительного отношения к тестированию, а затем ее обследовали (использовался бланковый вариант методики). Для обработки данных применяли автоматизированную систему психологических тестов АРМ (версия 1. 2). Ответы с бланков вводились в персональную ЭВМ, система выдавала заключение по каждой опрошенной. Результаты и обсуждение. Средний возраст юных женщин, при прерывании беременности во II триместре в основной группе составил – 18,4±0,4 года, в сравнительной группе – 18,4±0,5 лет. По социальному положению юные женщины основной группы распределились следующим образом: учащиеся общеобразовательных школ (23,3%), неработающие (21,5%), студенты вузов (19,2%), студенты ССУЗов (16,9%). Беременность в основной группе в 96,0% случаев была внебрачной, в сравнительной 93,0% юных женщин состояли в браке и находились под наблюдением в

Zaripov T. S., Trubin V. B., Yuldashev V. L.

Current approaches to assessing the impact of the first medical abortion during the second trimester on psycho-emotional state of young women.

We have investigated the psycho-emotional state of the 180 young women aged 15-24 years, of which 130 – the main group, which made termination of first pregnancy medical abortion in the second trimester and 50 – a comparative group – pregnant women during the second trimester, is not planning an abortion.

Key words: first medical abortion, experimental psychological testing. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

27

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

женской консультации. Женщины основной группы на учете в женской консультации не состояли. В основной группе отношение партнера к беременности было положительным только в 21,3%, отрицательным в 32,3%, безразличным в 12%, не знали о беременности 26,4%. Только 11,8% родителей отнеслись положительно к беременности дочери. Во время аборта 54,5% юных пациенток основной группы имели экстрагенитальные заболевания в фазе ремиссии (железодефицитные анемии, заболевания желудочнокишечного тракта, заболевания мочевыделительной системы); имели вредные привычки: табакокурение (58,7%), периодическое употребление алкоголя (68,8%). Гинекологические заболевания во время аборта диагностированы у 39,1%, основные из них вагиниты, фоновые заболевания шейки матки, хронические сальпингоофориты. Методом прерывания беременности в основной группе был амниоцентез. Результаты обследования женщин основной и сравнительной групп по методике САН (табл. 1).

Изучение психоэмоционального состояния 130 юных женщин основной группы с использованием методики САН выявило, что у 82 (63,0%) показатель самочувствия был менее чем 5,4 балла, что является ниже нормы. Обнаружился низкий показатель настроения у 94 (72,3%), то есть менее 5,1 балла. Показатели активности не превышали 5,0 балла у 72 (55,3%) женщин данной группы, что свидетельствовало о низкой скорости и темпе протекания психических процессов. Усредненные показатели самочувствия в основной группе равнялись 4,68 баллам, настроения – 4,78 баллам, активности – 4,9 баллам. Изучение психоэмоционального состояния юных женщин сравнительной группы с использованием методики САН выявило, что только у 3 (6,0%) показатель самочувствия был менее чем 5,4 балла, что является ниже нормы. У остальных 94% юных женщин сравнительной группы показатель самочувствия выше 5,4 баллов. Выявился низкий показатель настроения только у 6 (12,0%), то есть менее 5,1 балла, а у остальных 88% – показатель настроения выше 5,1 балла, что говорит о хорошем настроении юных женщин. Показатели активности не превышали 5,0 баллов у 5

(10,0%) женщин данной группы, а у 90% – выше 5,0 баллов, что свидетельствовало о высокой скорости и темпе протекания психических процессов. Усредненные показатели самочувствия в сравнительной группе равнялись 6,98 баллам, настроения – 6,35 баллам, активности – 6,16 баллам. Исследование уровня личностной и реактивной тревожности методом Спилбергера-Ханина в основной группе выявило: низкий уровень реактивной тревожности у 14 (10,8%) юных женщин, средний уровень реактивной тревожности у 45 (34,6%), высокий уровень реактивной тревожности у 71 (54,6%) юных женщин. Уровень личностной тревожности в основной группе представлен следующими данными: низкий уровень личностной тревожности у 16 (12,3%) юных женщин, средний уровень личностной тревожности у 39 (30,0%), высокий уровень личностной тревожности у 75 (57,7%) юных женщин. Исследование уровня личностной и реактивной тревожности методом Спилбергера-Ханина в сравнительной группе выявило: низкий уровень реактивной тревожности у 21 (42,0%) юной женщины, средний уровень реактивной тревожности – 28 (56,0%), высокий уровень реактивной тревожности у 1 (2,0%) юной женщины. Уровень личностной тревожности в сравнительной группе представлен следующими данными: низкий уровень личностной тревожности у 14 (28,0%) юных женщин, средний уровень личностной тревожности у 35 (70,0%), высокий уровень личностной тревожности у 1 (2,0%) юной женщины. Результаты обследования основной и сравнительной групп по методике Люшера. Изучение личностных особенностей юных женщин основной группы методикой Люшера, установлено, что у 94 (72,3%) пациенток на первой позиции были зафиксированы фиолетовый и темно-синий цветовые эталоны. Такое сочетание свидетельствует о повышенной тревожности, эмоциональной неустойчивости, раздражительности, неуверенности в своих возможностях, потребности в поддержке окружающих. Выбор серого и коричневого цветов на первых позициях был зафиксирован у 15 (11,5%) женщин, что интерпретируется как наличие стресса, нервного истощения, усталости (астении), разочарованности, отвращения к собственной личности и жизни, депрессии, потребности в изоляции от лишнего общения. И только у 21 (16,1%) юных женщин встречались желтый, красный и сине-зеленый цвета, что указывает на наличие положительных эмоций. Уровень тревожности (стресса), выявленный у юных женщин основной группы: 0 баллов – 12,4%, 1-2 балла – 60,7%, 2-6 баллов – 26,9. У 114 (87,6%) юных женщин основной группы были выявлены признаки эмоциональной напряженности: 79 (60,7%) пациенток испытывали ситуационную тревогу, 35 (26,9%) находились в состоянии стресса различной выраженности. У остальных 16 (12,4%) признаки тревоги отсутствовали. Цветовые пары, отражающие степень внутреннего конфликта вследствие стрессовой ситуации (по таблице Скотта И.), были обнаружены у 99 (76,2%) женщин:

28

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Таблица 1 Показатели по тесту САН в группах юных женщин Показатели Самочувствие (в баллах) среднее Ниже 5,4 балла Выше 5,4 балла Настроение (в баллах) среднее Ниже 5,1 балла Выше 5,1 балла Активность (в баллах) среднее Ниже 5,0 баллов Выше 5,0 баллов

Основная груп- Сравнительная па n=130 группа n=50 абс. ч % абс. ч % 4,68 82 48

7,98

63,07 36,03

3 47

4,78 94 36

7,35 72,3 27,7

6 44

4,9 72 58

6,0 94,0

12,0 88,0 7,16

55,3 44,7

5 45

10,0 90,0

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

минимальной степени – у 59, средней степени — у 40. «Рабочая группа» цветов (2, 3, 4) у 69 (53,1%) женщин была «разбита», что указывает на снижение способности повлиять на ход событий и адекватно оценить возникшую проблему. У 32 (24,6%) пациенток данные цветовые эталоны смещались к концу ряда, что служило признаком утраты жизнестойкости и способности бороться с трудностями. Цветовые тоны 2,3,4 занимали первые позиции у 29 (22,3%) женщин, т. е. они спокойно воспринимали окружающую обстановку и свое состояние. Таким образом, можно утверждать, что прерывание беременности у юных женщин во втором триместре неблагоприятно влияет на личностные особенности и психосоматическое состояние юных пациенток. При исследовании уровня депрессии в основной группе с использованием шкалы Цунга обнаружены у 94 (72,3%) пациенток – легкая депрессия ситуационного или невротического генеза, 21 (16,2%) – субдепрессивное состояние или маскированная депрессия. У остальных 15 (11,5%) женщин по данным тестирования признаков депрессии не выявлено. При изучении уровня депрессии в сравнительной группе с использованием шкалы Цунга обнаружены у 2 (4,0%) – легкая депрессия ситуационного или невротического генеза, 3 (6,0%) – субдепрессивное состояние или маскированная депрессия. У остальных 45 (90,0%) женщин по данным тестирования признаков депрессии не выявлено. На основании эксперементально-психологического обследования перед медицинским абортом разработаны критерии для определения психоэмоционального реагирования, при этом установлены типы реагирования: компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированныи в зависимости от тяжести психоэмоциональных нарушений. Для компенсированного типа реагирования характерны: по цветовому тесту Люшера отсутствие тревоги (0 баллов), саморегуляция сохранена, контроль над эмоциями и поведением сохранен, степень конфликта – отсутствует, эмоции отрицательные или положительные, способность оценить и влиять на ситуацию сохранена. По Миссисипской шкале для оценки посттравматических реакций (гражданскому варианту) показатели 79,70±18,19 – что соответствует отсутствию признаков посттравматического стрессового расстройства. По шкале самооценки депрессии Цунга – признаки депрессии отсутствуют. По тесту САН показатель > 5. По опроснику Спилберга-Ханина реактивная тревожность и личностная тревожность <30. Для субкомпенсированного типа реагирования характерны следующие критерии: По цветовому тесту Люшера ситуационная тревога; саморегуляция ослаблена; контроль над эмоциями и поведением ослаблен; степень конфликта – минимальная или средняя; эмоции – отрицательные; способность оценить и повлиять на ситуацию – ослаблена. По Миссисипской шкале для оценки посттравматических реакций (гражданскому варианту) показатели 79,70±18,19 – что Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

соответствует отсутствию признаков посттравматического стрессового расстройства. По шкале самооценки депрессии Цунга – признаки депрессии отсутствуют. По тесту САН показатель = 5. По опроснику СпилбергаХанина реактивная тревожность и личностная тревожность 30-45. Для декомпенсированного типа реагирования характерны: По цветовому тесту Люшера выраженная тревога (4-12 баллов); саморегуляция резко снижена; контроль над эмоциями и поведением резко снижен; степень конфликта средняя или выраженная; эмоции отрицательные; способность оценить и повлиять на ситуацию утрачена. По Миссисипской шкале для оценки посттравматических реакций (гражданский вариант) показатели 105,14±14,90 – что соответствует наличию признаков посттравматического стрессового расстройства. По шкале Цунга – легкая депрессия, субдепрессивное состояние, истинная депрессия. По тесту САН показатель <5. По опроснику Спилберга-Ханина реактивная тревожность и личностная тревожность >45. Заключение. Изучение психоэмоционального состояния 130 юных женщин прервавших первую беременность медицинским абортом во втором триместре выявило следующее: прерываемая первая беременность во втором триместре у юных женщин является, как правило (до 90%) нежелательной и производится на фоне высокого удельного веса соматических заболеваний и гинекологической патологии. К наступившей нежелательной беременности юные женщины относятся негативно, отрицательное отношение имеется так же у партнеров и родителей. Оценка состояния психоэмоционального статуса с использованием анонимного анкетирования и применением экспериментальнопсихологических методов показало, что 49,2% юных женщин имеют декомпенсированный тип реагирования, 43,8% субкомпенсированный тип и только 6,9% – компенсированный. Изложенное свидетельствует о необходимости разработки и реализации при прерывании первой беременности во втором триместре у юных женщин лечебно-реабилитационных мероприятий с коррекцией психоэмоциональных нарушений. Литература.

1. Искусственный аборт во втором триместре беременности / Под ред. Кулакова В. И. М.: Радуга, 2001. С. 20.

2. Кулаков В. И, Серов В. Н, Барашнев Ю. И. Руководство по безопасному материнству. М.: Триада-Х, 1998. 530 с.

3. Кулаков В. И. и др. Медико-консультативная помощь при искусственном аборте. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. С. 112.

4. Кулаков В. И. Пути совершенствования акушерскогинекологической помощи в стране // Мать и дитя: Мат.

V Рос. Форума. М., 200. С. 3-4.

5. Микритушов Б. Е, Поздняк В. В. Клинико-психологические проблемы подростковой беременности / Современные проблемы детской и подростковой гинекологии в России: Мат.

V Всероссийской конференции. СПб., 2003. С. 160-163.

6. Шарапова О. В. Современные проблемы охраны репродуктивного здоровья женщин: пути решения // Вопросы гинекологии акушерства и перинатологии. 2003. № 2(1). С. 7-10.

29

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ларин А. Б., Тюков Ю. А. ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России, г. Челябинск

Медико-социальные аспекты ВИЧ-инфицированности и система организации медицинской помощи В статье описываются медико-социальные особенности больных ВИЧ-инфекцией на различных стадиях болезни. Проводится анализ влияния социально-экономических факторов на доступность медицинской помощи ВИЧ-инфицрованным лицам, приверженность их лечению. Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, вторичные заболевания, медицинская помощь, приверженность лечению. Контактная информация: Ларин Алексей Борисович – тел. 351-777-18-83. E-mail: larin74@yandex.ru

Актуальность. Общее число россиян, инфицированных ВИЧ, зарегистрированных в Российской Федерации по данным на 1 марта 2011 года составило 589,6 тыс. человек, в том числе 5,2 тыс. детей в возрасте до 15 лет. Умерли от ВИЧ-инфекции 66,6 тыс. больных, в том числе число умерших на стадии СПИДа составило 11 тыс. человек. Более чем 95% смертельных исходов при СПИДе обусловлены развитием тяжелых проявлений вторичных заболеваний (преимущественно оппортунистические инфекции и опухоли). И в настоящее время в Российской Федерации наблюдается тенденция к увеличению числа больных, доживших до поздних стадий ВИЧ-инфекции, не находившихся на диспансерном наблюдении и в большинстве случаев не знавших о своем ВИЧ-статусе и, соответственно, не получавших профилактического лечения оппортунистических заболеваний и антиретровирусной терапии [1]. Не полностью решена проблема сохранения высокой приверженности со стороны пациентов к назначаемому лечению, в связи, с чем нарастает число ВИЧ-инфицированных лиц, требующих стационарного лечения, в терминальной стадии заболевания СПИДом [4], что свидетельствует об актуальности проблемы совершенствования медицинской и социальной помощи ВИЧ-инфицированным. С учетом постоянного роста числа ВИЧ-положительных количество неохваченных терапией пациентов увеличивается из года в год, и это не смотря на значительные средства, выделяемые в рамках нацпроекта «Здоровье» для приобретения необходимых препаратов, поэтому в настоящее время на первое место вышла задача обоснованного и рационального расходования данных финансовых средств [2, 3].

Цель исследования. На основании комплексного медико-социального исследования оценить социальные, медицинские, психологические аспекты жизни лиц инфицированных ВИЧ с вторичными заболеваниями. Материалы и методы. Объектом исследования явились ВИЧ-инфицированный пациент, медицинский работник лечебно-профилактических учреждений службы по профилактике и борьбе со СПИДом в Челябинской области, организация медицинской и лекарственной помощи ВИЧ-инфицированным. При проведении исследования использовался комплекс методов: социологический, социально-гигиенический, экспертных оценок, психологический и математикостатистический. Результаты и обсуждение. Анализ профессиональной занятости ВИЧ-инфицированных показал, что лица с начальными стадиями процесса находятся в лучшем положении. Так постоянную работу, имеют 52,1%, в то время как среди инфицированных с поздними стадиями процесса постоянная работа есть только у каждого пятого; да и временную работу они имеют в 1,5 раза реже, чем респонденты с I и II стадиями, и доля безработных среди них в 1,5 раза больше. Почти каждый второй респондент с вторичными проявлениями (43,6%) неработающий инвалид. Что примерно в 20 раз выше, чем в среде респондентов с начальными стадиями болезни. При исследовании вопроса распространенности вредных привычек и наркологической патологии у нашего контингента было установлено, что среди

Larin A. B., Tjukov J. A.

Medical and social aspects of a HIV-infection and system of the organization of medical aid In article Medical and social features sick of a HIV-infection at various stages of illness are described. The analysis of influence of socio-economic factors on availability of medical aid of a HIV-infection to persons, adherence to their treatment is carried out.

Key words: HIV-infection, opportunistic diseases, medical aid, HIV, treatment.

30

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

респондентов обеих групп после инфицирования ни один не отказался от своих вредных привычек, и только 16,2% респондентов отрицают их наличие. Почти каждый второй респондент (18,2%) имеет сочетание нескольких вредных привычек. На момент проведения анкетирования наркотики продолжают принимать 12,0% респондентов из числа больных с ранними стадиями инфекции и 7,1% респондентов из числа больных с поздними стадиями инфекции. Поскольку ранее по поводу наркомании лечились соответственно 31,0% и 17,5%, то сохранение достаточно высокого удельного веса потребления наркотиков о невысокой эффективности наркологического лечения. Подавляющее большинство опрошенных не сообщали информацию о своем ВИЧ-статусе при приеме на работу. Лишь 0,5% женщин предоставляли при приеме на работу медицинские документы, содержащие информацию о своем заболевании. Среди наших респондентов информация о ВИЧ-инфицированности послужила причиной отказа при приеме на работу у 5,2% женщин и у 3,7% мужчин, но это при условии, что 43,2% женщин и 39,4% мужчин скрыли информацию о своем ВИЧ-инфицировании. Среди тех же, кто после ВИЧ-инфицирования не потерял своего места работы и не трудоустраивался на новое, большинство (86,3% мужчин и 87,9% женщин) скрывают от коллег свой ВИЧ-статус, только 9,5% мужчин и 8,2% женщин информировали их о своем заболевании. Еще менее осведомлены о ВИЧ-инфицированности респондентов их непосредственные руководители (в 85,5% случаев с мужчинами и в 90,1% случаев с женщинами). 28% обследованных не способны обсуждать свои возникшие проблемы с кем-либо из посторонних. 47,6% женщин и 49,0% мужчин готовы это сделать. А оставшаяся часть респондентов не только готова к обсуждению возникших проблем, но и имеет положительный опыт этого. Обращает на себя внимание, что только 50,2% ВИЧинфицированных с ранними стадиями болезни и 40,3% с поздними стадиями болезни готовы добровольно предупредить медицинского работника о своем заболевании. Еще 36,8% и 47,3% соответственно будут ждать вопроса медработника и лишь, затем сообщат о своем инфицировании, но оставшаяся часть респондентов (13% и 12,4% соответственно) предпочтут сохранить информацию в секрете. В результате собственной скрытности или имевшихся проблем при получении медицинской помощи только 37,0% опрошенных с поздними стадиями и 56,1% – с ранними стадиями ВИЧ-инфекции обращаются за медицинской помощью регулярно и своевременно. Нормальная медицинская активность данного контингента может считаться личностной особенностью конкретных людей, ибо между медицинской активностью с одной стороны и возрастом, образованием, профессией с другой стороны, выявлялась слабая корреляционная связь. Значительное число обследованных, и это при хорошей осведомленности ВИЧ-инфицированных об Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

отягощении их основного заболевания любой другой патологией, обращается за медицинской помощью только в экстренных случаях. Еще 7,4% и 9,3% соответственно обращаются за медицинской помощью лишь для того, чтобы снять острые симптомы заболеваний, 3,2% и 2,7% соответственно занимаются самолечением и еще 1,1% опрошенных с поздними стадиями инфекции вообще безразличны к своему здоровью. Большинство наших респондентов (79,3% – с поздними стадиями и 74,6% с начальными стадиями инфекции) наблюдаются не регулярно и получают лечение по поводу основного заболевания только при госпитализации в стационар. Примерно каждый десятый (10,0% и 11,8% соответственно) наблюдаются регулярно и лечение в полном объеме получают. Много пациентов (5,1% с начальными стадиями и 6,5% с поздними стадиями инфекции) по причине территориальной отдаленности от больницы не наблюдаются регулярно и поэтому не соблюдают план лечения, а 2. 4% и 3,0% соответственно считают, что диспансерный учет и лечение для них уже бесполезны. Основную массу ныне работающих врачей в службе составляют работники со стажем 6-9 лет. Проблемным, по мнению врачей, является лекарственное обеспечение для лечения ВИЧ-инфицированных с вторичными заболеваниями. Обеспеченность клиник медикаментами для лечения вторичных заболеваний ни один врач не признал полностью соответствующей потребностям лечения. 63,4% врачей считают, что для лечения используются излишне дорогостоящие препараты и это приводит периодически к дефициту необходимых высокоэффективных лекарственных средств. 26,6% опрошенных считают, что систематически наблюдается достаточное количество эффективных лекарств для лечения одних вторичных заболеваний и дефицит для лечения других. При оценке мнения врачей степени «приверженности лечению» ВИЧ-инфицированных с вторичными заболеваниями было установлено, что все без исключения врачи отмечают ее низкий уровень. Причинами низкой «приверженности лечению» по мнению 33,0 % опрошенных является особенности личности самих больных, под которыми подразумевается склонность к асоциальному поведению и собственная неорганизованность больного. Близки к данному мнению еще 25,0% врачей, которые больше склонны видеть причину низкой «приверженности лечению» в образе жизни данных пациентов: регулярные запои, наркотические опьянения и абстиненция срывают схемы лечения или отвлекают от необходимости лечения. Каждый десятый врач считает, что низкая «приверженность лечению» обусловлена недостаточной обеспеченностью лекарствами ВИЧ-инфицированных с вторичными заболеваниями в период их амбулаторного лечения или вторичной профилактики. Для 5,0% случаев причина видится в территориальной отдаленности специализированного лечебно-профилактического учреждения от места проживания ВИЧ-инфицированных. И инте31

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

гральной причиной, по мнению 27,0% опрошенных, низкой «приверженности лечению» детерминированной всеми выше указанными причинами является сформировавшееся равнодушие или безразличие к собственному исходу, т. е. пациенты устали бороться за собственную жизнь. Врачи-специалисты в первую очередь связывают улучшение специализированной помощи ВИЧинфицированным с организационными изменениями, которые касаются 40,6% предложений. Наиболее частое из всех предложений (28,3 %) – создание самостоятельной службы ВИЧ-инфекции на подобие фтизиатрической. Более чем четверть всех высказанных врачами предложений касаются стимулирования труда медицинских работников службы. 22,4 % всех респондентов просто указывают на необходимость повышения заработной платы в службе; 4,5 % предложений касаются введения дополнительных льгот и надбавок за вредные условия труда. Заключение. На низкую приверженность лечению ВИЧ-инфицированных с вторичными заболеваниями оказывает влияние нарастающая социальная дезадаптация характеризующаяся в том числе дискриминацией в связи с ВИЧ-статусом при получении медицинской помощи. Анализ кадрового потенциала

1. Ермак Т. Н. Методические рекомендации по вопросам профилактики и лечения вторичных заболеваний у взрослых и подростков, больных ВИЧ-инфекцией // Т. Н. Ермак. М.,2006.

22 с.

2. Борзова О. На лекарственное обеспечение льготников в субъектах РФ в 2010 г. запланировано 12,9 млрд руб. //Фармацевтический вестник. 2009. №17. С. 1.

3. Паперная Г. СПИД вышел на улицу // Время новостей. 2010. № 169. С. 1.

4. Покровский В. В. и др. Определение потребности в препаратах для лечения больных ВИЧ-инфекцией. М., 2007. 10 с.

32

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

службы по профилактике и борьбе со СПИДом показал, что кадровая политика администрации позволила сохранить на своих рабочих местах персонал, искренне заинтересованный в успехе снижения заболеваемости ВИЧ среди обслуживаемого населения, и определил направления по оптимизации кадрового потенциала по средствам – увеличения доли врачей с первой и высшей квалификационными категориями и их обеспечение современной диагностической базой. Одним из основных мероприятий по улучшению оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным и их социальной адаптации является реализация принципа централизации. Литература

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Макарова О. А., Кузнецова Н. Л. Центр неотложной хирургии уха, горла, носа МУ ЦГКБ № 23, ФГУ УНИИТО им. В. Д. Чаклина Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург

Применение локального криовоздействия у пациентов с инфицированными ранами носа В комплексном лечении больных с нагноившимися ранами носа мы использовали криовоздействие на гнойный очаг с помощью криозонда. Применение низких температур в лечении гнойных ран позволило сократить средние сроки заживления гнойной раны. Ключевые слова: криовоздействие, криозонд, нагноившаяся рана носа, травма, раневой процесс. Контактная информация: Макарова Ольга Алексеевна – тел. 8 (3452) 371-17-23. E-mail: knl@bk.ru

Актуальность проблемы. Повреждение головы составляет, по данным ряда авторов, 35-70% всех травматических повреждений, как в мирное, так и в военное время [2, 5]. Несмотря на улучшение качества хирургической помощи, процент гнойных осложнений повреждений головы остается высоким – 39,5% [5, 7]. Появление и широкое внедрение новых антибактериальных средств и антисептиков не решает проблемы нагноения ран [2]. Известные в настоящее время методы оперативного лечения травматичны, тяжело переносятся больными и не позволяют избежать косметического дефекта на лице. На сегодняшний день используется широкий спектр физических и физикохимических методов местного лечения гнойных ран, возникающих в результате травм [4]. Среди них особое место занимает разработка методов, действие которых основано на использовании экзогенного оксида азота [1, 3]. Цель исследования. Улучшение результатов лечения пациентов с нагноившимися ранами носа путем использования криохирургического воздействия локально. Материалы и методы. В центре неотложной хирургии уха, горла, носа МУ ЦГКБ №23 с 2008 по 2011 год было пролечено 1230 пациентов с нагноением раны в области носа. Для оценки эффективности предложенных технологий сформированы группы больных. Основную группу составили 55 пациентов, в комплексном лечении которых, применяли локальное криовоздействие. Группу сравнения составили 55 пациентов, пролеченные по традиционной методике. Распределение пациентов по полу в группах не несут

достоверного отличия. Средний возраст пациентов основной группы составил 37,5±12,7 лет, группы сравнения 35,9±14,5лет. Количество лиц старше 30 лет 79,9% пациентов основной группы и 75,5% в группе сравнения. Лица моложе 20 лет составили 1% от общего количества пациентов. Выявлено, что независимо от возраста и пола, на третьи сутки после ранения у 75% пациентов основной группы и 70% пациентов группы сравнения появились первые признаки нагноения раны. Пациенты поступали в стационар в состоянии средней степени тяжести. В анамнезе у всех пациентов была травма носа. В клинической картине у 79,7% пациентов был отмечен субфибрилитет, фибрильная температура от 37,5°C до 39°C при появлении признаков нагноения раны. Локальные проявления инфекции представляли собой воспалительный инфильтрат, покрытый гиперемированным и отечным кожным покровом, с наложением фибрина по краям инфицированной раны. Площадь воспалительного очага у пациентов была равна от 1,5 см до 5,0 см 2. При первичном осмотре 72% пациентов наблюдалось увеличение регионарных лимфатических узлов, у 9% отмечалась болезненность регионарных лимфатических узлов при пальпации. У 98% пациентов имел место лейкоцитоз, а также ускорение СОЭ при исследовании периферической крови. Пациенты основной группы и группы сравнения имели подобные изменения в анализах периферической крови. При исследовании раневой микрофлоры доминирующее положение занимали стафилококки – 79,1% или их ассоциации с кишечной палочкой – 13,1%. У 7,8% больных из ран

Makarova, O., Kuznetsova NL

Using the local cryoinfluence In patients with infected wounds NOSE In the complex treatment of patients with festering wounds of the nose, we used to cryoinfluence purulent focus with a cryoprobe. The use of low temperatures in the treatment of purulent wounds reduced the average healing time of purulent wounds.

Key words: cryoinfluence, cryoprobe, festering wound of the nose, injury, wound process. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

33

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

была выделена синегнойная палочка. Выделенные при посевах культуры в 89% случаев были множественноустойчивы к антибиотикам и антисептикам. Всем больным назначали антибактериальные препараты (Цефтриаксон), анальгетики, антикоагулянты, местное противовоспалительное лечение. Лечение гнойной раны проводилось с учетом сопутствующей патологии. У пациентов основной группы дополнительно для лечения инфицированной раны применяли локальное криохирургическое воздействие. Метод локального криохирургического воздействия проводился после аппликационной анестезии на область раны с помощью криозонда (Патент №93668, публикация от 10.

05. 2010 г., бюллетень №13), предварительно охлажденного до температуры -187° С, экспозиция 10-20 секунд, 2-3 цикла «замораживание – оттаивание». Накладывали асептическую повязку. Результаты и обсуждение. В основной группе у пациентов в течение первых 24 ч после вмешательства отмечалась усиленная экссудация в области раны, гнойное отделяемое было более разжиженным, чем у пациентов группы сравнения. В дальнейшем экссудация довольно быстро уменьшалась, и к третьим суткам раневое отделяемое было скудным. На вторые сутки после криоаппликаций у пациентов основной группы отсутствовал налет фибрина. Объем гнойной полости после криообработки в первые 24 часа уменьшался за счет отека ее стенок, края раны зияли, что позволило в дальнейшем избегать болезненных манипуляций в ране. Цитологическая картина отпечатков ран больных подтверждала более раннее купирование воспалительного процесса у пациентов основной группы по сравнению с контрольной. На третьи сутки от начала лечения в цитограммах больных основной группы прослеживалась тенденция к уменьшению количества нейтрофильных лейкоцитов, структура большинства клеток была сохранена, фагоцитоз носил завершенный характер. В препаратах ран больных группы сравнения в эти сроки подавляющее большинство клеток – нейтрофильные лейкоциты, более 50% из них с дегенеративными изменениями, фагоцитоз носил как завершенный, так и незавершенный характер. Такие объективные показатели течения раневого

34

процесса, как очищение раны от некротических тканей, появление грануляций, начало эпителизации, в основной группе пациентов опережают во времени те же показатели у больных группы сравнения (р< 0,001) (табл. 1). Таблица 1 Результаты лечения больных с гнойными ранами Группа

Всего больных (абс.)

Основная Сравнения

55 55

Средний срок, сутки появление начало очищение грануля- эпителизараны ций ции 3,0±0,02 2,9±0,02 3,4±0,04 3,9±0,02 3,8±0,02 4,6±0,05

Заключение. Применение локального криовоздествия на гнойный очаг позволило сократить средние сроки течения раневого процесса за счет отторжения некротических тканей и появление признаков регенерации раны. Использование жидкого азота в лечении нагноившихся ран носа сопровождалось быстрым заживлением и хорошим косметическим эффектом. Отсутствие специфических осложнений, техническая простота в использовании и доступность метода позволяет рекомендовать его применение для лечения пациентов с гнойными ранами в условиях стационара и амбулаторно. литература 1. Будрик В. Б. Физические основы криометодов в медицине. / Медицинская криология: Международный сборник научных трудов/ Под ред. В. И. Коченова. Н-Новгород, 2004. Вып 5. С. 35-53.

2. Балин В. Н., Александров Н. М. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия. /Хирургическая обработка ран мягких тканей лица. СПб: СпецЛит, 2005. С. 548-550.

3. Вишняков А. А. Механизмы криозащиты и криоповреждения биологических объектов. Харьков, 1984. 26 с.

4. Измайлов С. Г, Измайлов Г. А. . Новые технологии в хирургии ран. Н-Новгород: НГМА, 2004. 340 с.

5. Пальчун В. Т., Магомедов М. М., Лучихин Л. А. Оториноларингология. М., 2007. С. 162-172.

6. Прохоров Г. Г. Достижения криомедицины. СПб, 2001. 118 с.

7. Graham G. F. Cryosurgery. //Clin Plast Surg. 1993. №20. Р. 131-147.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Попова Т. В., Жуковская Е. В., Киреева Г. Н. Челябинский областной ФОМС, ГБОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, ГЛПУЗ Челябинская областная детская клиническая больница, г. Челябинск

Некоторые аспекты состояния здоровья детей Челябинской области по данным работы выездной консультативной поликлиники Выездная форма работы позволяет эффективно повысить доступность медицинской помощи детскому населению, проживающему в отдаленных населенных пунктах области. Выявленные различия в состоянии здоровья городских и сельских детей свидетельствует о различающихся параметрах социальнобиологической природы условий проживания. Ключевые слова: выездная поликлиника, доступность специализированной помощи, урбанистическое влияние Контактная информация: Попова Татьяна Викторовна 8 912. 775. 99. 38. E-mail: iovenkovn@rambler. ru

Актуальность. Состояние здоровья детей является одним из достоверных и показательных критериев качества жизни населения в целом. По данным экспертов ВОЗ состояние здоровье определяется на 5052% условиями образа жизни и на 20-24% природноклиматическими факторами, что на популяционном уровне очерчивается понятием «географический детерминизм» [3, 4]. Проводимые государственные мероприятия по изменению демографической ситуации в Челябинской области имеют положительные результаты, об этом свидетельствует увеличение доли детского населения в возрасте от 0 до 4 лет: с 17,0% в 2000г до 26,0% в 2009 г. Таким образом, возрастает актуальность разработки организационных мероприятий, направленных на обеспечение доступности оказания специализированной медицинской помощи детскому населению, проживающему в отдаленных населенных пунктах области. Цель исследования. Проанализировать частотные параметры, свойственные соматической патологии детского населения, проживающего в сельской местности и в малых городах по данным выездной работы специалистов ЧОДКБ. Материалы и методы. Территория Челябинской области – 88 тыс. кв. км. В административном отношении область делится на 24 района, в ее состав входит

19 городов областного подчинения. В городских поселениях проживает – 2 854 тыс. чел. (82,0%), в сельской местности – 654 тыс. чел. (18,0%). Детское городское население области насчитывает 588 752 чел., детское сельское население – 167 190 чел. Выездная форма работы специалистов ГЛПУ здравоохранения «Челябинская областная детская клиническая больница» (ЧОДКБ) применяется с 1996 года для улучшения доступности квалифицированной специализированной педиатрической помощи детскому населению Челябинской области. Финансирование работы проводилось в рамках целевых программ, постепенно переходя в рамки системы обязательного медицинского страхования. В процессе статистической обработки результатов исследования применялся расчет относительных и средних величин, достоверности их различий. Данные исследования были обработаны с применением прикладных пакетов Microsoft Excel. Результаты и обсуждение. В ходе работы выездной бригады в 2009 году было проведено 8158 консультаций. Анализируя структуру выявленной патологии можно отметить следующее. Гастроэнтерологический прием: в структуре патологии у детей, проживающих на селе, преобладал диагноз «хронический гастродуоденит» (К29. 9) у 69,2 0% принятых детей, в городе – у 67,5% детей. Жалобы, связанные с проявлением

Popova T. V., Zhukovskaya E. V., Kireeva G. N.

Some aspects of the health status of children according to the Chelyabinsk region of the exit counseling clinic Away form of work allows you to effectively increase the availability of medical care for children populations living in remote settlements of the region. A revealed difference in health status of urban and rural children suggests different parameters of socio-biological nature of living conditions.

Key words: visiting clinic, availability of specialized care, urban influence. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

35

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

запоров предъявляли в городе 9,9% детей, на селе 6,6%, что возможно связано с различиями в рационе и двигательной нагрузки. Кардиологический прием. В городе чаще диагностированы ПМК (17,9%) и малые аномалии сердца (35,4%), в сельской территории эти цифры составили 13,0% и 31,1%. Нарушение сердечного ритма на селе у 17,2% детей, в городе – 20,7%. Офтальмологический прием: Нарушение рефракции и аккомодации (H. 52) выявлено у 33,0% сельских детей, у 41,5% городских детей. Этот факт подтверждается мнением авторов о том, что сельские дети реже страдают снижением зрения в силу меньшего объема напряженной зрительной работы, хороших условий естественного освещенности, большего пребывания на воздухе регулярной физической работы и других особенностей жизни [1]. Отоларингологический прием: Основная отоларингологическая патология – хронические болезни миндалин, аденоидов (J. 35) составила в городе – 29,8%, на селе – 24,3%. Неврологический прием: Последствия перинатального поражения ЦНС составили на селе 40,8%, в городе 48,5%. Аллергологический прием: На селе диагностирована астма (J. 45) у 42,9% детей, атопический дерматит (L. 20) – 26,3%, аллергический ринит (J30. 1)-11,1%, в городе – соответственно 40,4%; 29,5%; 7,7%. Эндокринологический прием: Заболевания щитовидной железы (E. 00-07) на селе выявлены в 19,6%, ожирение (E. 66) – 14,9%, в городе – 21,9% и 31,6%. Столь значимые различия являются косвенным признаком влияния метаболического дисстресса для урбанистической популяции. Нефрологический прием: На селе структура нефропатологии составила хронический тубулоинтерстицинальный нефрит (N. 11) – 19,0%, инфекция мочевыводящих путей – 27,4%, аномалии почек (Q. 60-64) – 9,9%, в городе – соответственно 15,8%; 21,7%; 16,4%. В ходе исследования проведен сравнительный анализ нозологической структуры выявленной патологии детского населения в сельской местности и в городе, в том числе была сделана попытка выявить региональные особенности формирования различных заболеваний. В нашем исследовании на селе – 27,6% детей с первой группой здоровья, в городе – 19,5%, что свидетельствует о тенденции ухудшения здоровья

детей в сравнении с данными Всероссийской диспансеризации детей 2002 года, при которой I группа здоровья определена у 26,9% – в городах, в сельской местности – 29,0% [5]. Заключение. Урбанистическое влияние на состояние здоровье детского населения в городах, отразилось в большей степени на формировании патологических процессов мочевыделительной и эндокринной системах, органах зрения. Данные исследования подтверждают мнение авторов, что началом формирования большинства заболеваний является возраст 1 год и 7 лет, а периодом риска максимальной распространенности заболеваний является: 2-3 года и 10-14 лет. При сравнении структуры патологии, выявленной в условиях ЧОДКБ, соответствует показателям выездной консультативной поликлиники, что свидетельствует об эффективности выездной форме работы. Работа выездной поликлиники позволяет эффективно выявлять соматическую патологию подрастающего поколения сельских жителей, решать вопросы динамического наблюдения за детьми с хронической патологией. К числу факторов, влияющих на параметры здоровья детского сельского населения, относятся доступность медицинской помощи, возможности диагностического обследования, наличие специалистов. Выявленные отличия в состоянии здоровья на сравниваемых территориях свидетельствует о различающихся параметрах социально-биологической природы условий проживания.

36

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Литература 1. Нефедовская Л. В. Миопия у детей как медико-социальная проблема. // Российский педиатрический журнал. 2008. №2. С. 50-53.

2. Потапов А. И., Ракитский В. Н., Новичкова Н. И., Романова Е. А. Проблемы охраны здоровья населения России // Здравоохранения Российской Федерации. 2008. №3. С. 3-5.

3. Семенов В. Ю., Руголь Л. В. Некоторые аспекты и проблемы реформирования отечественного здравоохранения // Экономика здравоохранения. 2010. № 9 – 10. С. 9-16.

4. Тишук Е. А. От социальной гигиены к общественному здоровью // Главный врач. 2004. №5. С. 12-15.

5. Шарапова О. В., Царегородцев А. Д., Кобринский Б. А. Всероссийская диспансеризация: основные тенденции в состоянии здоровья детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2004. №1. С. 56-61.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Румянцева А. Н., Аминова А. И., Устинова О. Ю., Толмачева О. Г. Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, г. Пермь

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВЕГЕТОМОДУЛИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ С ГЕПАТО-БИЛИАРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ ВЫСОКОЙ АНТРОПОГЕННОЙ НАГРУЗКИ В статье проведены результаты оценки эффективности схемы лечения адаптационных нарушений у детей с гепатобилиарной патологией, обусловленных воздействием неблагоприятных санитарно-гигиенических факторов среды обитания. Подчеркивается высокая значимость препарата Тенотен, обладающего вегетомодулирующим действием, в коррекции выявленных дисфункциональных нарушений звеньев вегетативной нервной системы. Ключевые слова: гепатобилиарная патология, дети, санитарно-гигиеническая обстановка, вегетативная нервная система, лечение. Контактная информация: Румянцева Анна Николаевна – тел. (342) 237 25 34. Е-mail: ustinova@fcrisk.ru

Актуальность. На протяжении последних 15-20 лет наметилась отчетливая тенденция роста распространенности заболеваний желудочно-кишечного тракта, при этом на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения среды обитания уровень гастроэнтерологической заболеваемости составляет до 600‰. Установлено, что заболевания желчевыводящей системы выявляются у 79% детей с патологией желудочно-кишечного тракта, при этом 80% из них имеют дисфункцию гепатобилиарной системы [2]. Одним из ведущих этиологических факторов развития желчных путей является дисфункция звеньев вегетативной нервной системы (ВНС). Известно, что ВНС (plexus hepaticus, симпатический и парасимпатический отдел) согласовывает и контролирует работу желчевыводящей системы [3, 5, 6]. Комплексная химическая нагрузка на организм приводит к напряжению и перенапряжению механизмов адаптации. Следовательно, патогенез гепатобилиарных нарушений у детей, проживающих на территории санитарногигиенического неблагополучия, может быть связан не только с непосредственным гепатотропным воздействием химических веществ, но и с перена-

пряжением адаптационно-компенсаторных систем [1]. Лечение гепатобилиарных дисфункций без учета влияния неблагоприятных внешнесредовых факторов на процессы адаптации снижает клиническую эффективность используемых стандартных схем, препятствуют достижению стойкой ремиссии [7]. Результативность лечения гепатобилиарной дисфункции можно существенно повысить за счет повышения адаптационных резервов ВНС с привлечением лекарственных средств сочетанного анксиолитического, антидепрессивного, ноотропного, стресспротекторного, антиастенического, антиамнестического, противогипоксического, нейропротекторного (Тенотен®, Материа Медика, Россия) действия, обладающего минимальными побочными эффектами и не усиливающего метаболическую нагрузку на печень. Данный препарат содержит в гомеопатических дозах аффинно очищенные антитела к мозгоспецифическому белку S-100, модифицирует функциональную активность белка S-100, оказывая ГАМК-миметическое и нейротрофическое действие, повышает активность эндогенных стресс-лимитирующих систем, способствует восстановлению процессов нейрональной

Rumyantseva A. N., Aminova A. I., Ustinova O. Y., Tolmacheva O. G.

EVALUATION OF TREATMENT EFFICACY DRUGS AFFECTING THE AUTONOMIC NERVOUS SYSTEM IN CHILDREN WITH HEPATOBILIARY PATHOLOGY, LIVING IN ADVERSE IMPACT OF ANTHROPOGENIC FACTORS The paper conducted an assessment of the effectiveness of the treatment regimen of adjustment disorders in children with hepatobiliary disorders caused by unfavorable hygienic environment factors. Underlines the importance of the drug tenotome having vegetomoduliruyuschim action to correct the identified violations of the dysfunctional parts of the autonomic nervous system.

Key words: hepatobiliary pathology, children, sanitary and hygienic conditions, the autonomic nervous system, treatment. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

37

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

пластичности, не вызывает седативного, миорелаксантного, холинолитического действия. Цель исследования. Обосновать и оценить клиническую эффективность вегетотропного препарата (Тенотен®) в коррекции вегетативных расстройств у детей с гепатобилиарной патологией, проживающих в условиях санитарно-гигиенического неблагополучия. Материалы и методы. Было обследовано 60 детей (группа наблюдения) с гепатобилиарной патологией в возрасте от 8 до 12 лет (мальчиков 45% и девочек 55%), проживающих на территории с неблагоприятным санитарно-гигиеническим состоянием среды обитания. Данные территории характеризовались загрязнением атмосферного воздуха химическими веществами техногенного происхождения: свинцом (I класс), бензолом (II класс), толуолом (II класс), марганцем и его соединениями (II класс) в концентрациях выше, чем 1,05 ПДК (толуол, марганец, свинец) и максимально разовых ПДК по бензолу выше чем 3,7 ПДК. Группу сравнения составили дети, проживающие на территории относительного экологического благополучия (36 чел.). С целью верификации диагноза «функциональное билиарное расстройство желчного пузыря» (Е1, МКБ10) и «функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди» (Е2, МКБ10) всем пациентам предпринято углубленное обследование, включающее анамнестическое, клиническое, лабораторное, инструментальное, химико-токсикологическое исследования с аналитической оценкой на содержания в крови промышленных токсикантов. Методом атомно-абсорбционной спектрофотометрии на атомно-абсорбционном спектрофотометре С-116М определяли содержание металлов –марганец, хром, свинец. Органические соединения идентифицировали методом газо-хромотографического анализа (бензол, толуол, ксилолы, ацетон, формальдегид, метанол, ацетальдегид, фенол) [4]. Для оценки вегетативного баланса пациентам до и после окончания курса лечения с помощью программно-аппаратного кардиоинтервалографа «Нейро-МВН-Нейро-Софт» проводилась кардиоинтервалография в покое и в ортостатической пробе с последующей статистической обработкой. Для анализа полученных данных использовали следующие показатели: симпатические показатели – амплитуда моды (АМо), индекс напряжения (ИН,SI), медленные волны 1 порядка (МВ1, СВ, НЧ, LF); парасимпатические показатели – вариационный размах (ВАР, ВР, Дх), RMSSD, NN50, pNN50, вегетативный показатель ритма (ВПР), показатель активности парасимпатической регуляции (ПАПР), быстрые волны (ДВ, ПВ, ВЧ, HF); гуморальнометаболический показатель – медленные волны 2 порядка (МВ2, ГВ, НЧ, VLF); показатели баланса между симпатическим и парасимпатическим отделами ВНС – математическое ожидание (М), среднее квадратичное отклонение (СКО, δ, SDNN), средняя длительность интервалов RR (RRNN, Mean), коэффициент

вариации (В, CV), Мода (Мо), индекс вегетативного равновесия (ИВР), общая мощность спектра (ОМС, ТР, SPT), индекс вагосимпатического равновесия (ИВСР); показатели баланса между центральным и автономным контурами регуляции – индекс централизации (ИЦ), суммарный индекс централизации (СИЦ). Все больные в зависимости от применяемых схем лечения, были разделены на две группы: № 1 (40 чел.), получавшие на фоне базисной терапии (включающей лекарственные средства элиминационного (энтегнин – по 0,8 ×2 раза в день (с 1 по 7 день), антиоксидантного (гипоксен – по 0,25 × 2 раза в день (с 1 по 21 день) желчегонного и гепатопротекторного (эслидин – по 0,4 × 3 раза в день (с 1 по 21 день) действия) препарат Тенотен® – по 2 таб. × 2 раза в день (с 1 по 21 день). Группе № 2 (20 чел.) проводили лечение только базисной схемой в течение 21 дня. Клиническую эффективность применяемой терапии оценивали по динамике клинических симптомов и показателей клинико-лабораторных исследований и кардиоинтервалографии [2]. Результаты и обсуждение. В крови детей группы наблюдения выявлены ароматические углеводороды (бензол, толуол, О-ксилол), отсутствующие у детей группы сравнения, фенол и его производные (М-крезол) в концентрациях статистически достоверно превышающих референтные уровни в 1,2 и более. Концентрация формальдегида в крови у детей группы наблюдения в 1,5 раза превышала уровень его у больных группы сравнения (р<0,001) и в 9 раз была выше фоновых значений. Уровень ацетона превышал в 2 раза аналогичный показатель в сравниваемой группе (р<0,02). Концентрация марганца в была достоверно выше в 1,6 раза (р<0,02), свинца – в 1,3 раза (р<0,001), хрома в 1,8 раза (р<0,00), чем в группе сравнения (табл. 1). Пациенты группы наблюдения в отличие от группы сравнения чаще предъявляли жалобы на абдоминалгии (97% и 73%, р=0,03), диспепсические (тошнота –58% и 33%, р=0,02) и астено-вегетативные симптомы (утомляемость –50% и 24%, р=0,04, зябкость –17% и 16%, р=0,04, головные боли –31% и 12%,р=0,01, головокружения –30% и 12%, р=0,01); при физикальном обследовании у них определялись семиотические признаки со стороны желудочно-кишечного тракта: диффузная обложенность языка (48% и 30%, р=0,05), глубокая пальпаторная болезненность живота (79% и 59%, р=0,05), локализующаяся в правом подреберье, пальпаторное увеличение печени (45% и 29%, р=0,05); симптомы интоксикации (параорбитальные тени 61% и 32%, р=0,01, бледность 71% и 32%, р=0,02). У детей с гепатобилиарной патологией и контаминацией биосред отмечались изменения ряда биохимических и иммунологических показателей, свидетельствующих о нарушениях неспецифической резистентности организма, гуморального и клеточного звеньев иммунной системы, о наличии признаков воспаления и синдромов цитолиза и внутрипеченочного холестаза. Данные клинико-лабораторные сдвиги на-

38

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Содержание химических токсикантов промышленного происхождения в крови у больных с гепатобилиарными нарушениями (мг/дм3)

p

% проб в группе наблюдения выше группы сравнения

0,019 ±0,006

0,02

52,1

0,0 ±0,0

0,001

100

Токсикант

Референтный/ фоновый уровень

Группа наблюдения

Группа сравнения

Ацетон

0,037 ±0,007

0,035 ±0,012

Бензол

0

0,022 ±0,01

Марганец

0,0109

0,030 ±0,006

0,019 ±0,003

0,02

58,7

М-крезол

0,0056 ±0,0019

0,232 ±0,078

0,07 ±0,889

0,05

78,3

О-ксилол

0

0,018 ±0,008

0,0 ±0,0

0,001

18,5

Свинец

0,1

0,12 ±0,022

0,091 ±0,012

0,001

56,0

Толуол

0

0,016 ±0,009

0,0 ±0,0

0,001

44,4

Фенол

0,057 ±0,019

0,072 ±0,011

0,005 ±0,064

0,001

100

Формальдегид

0,005 ±0,0014

0,044 ±0,008

0,023 ±0,006

0,001

63,8

Хром

0,014

0,027 ±0,017

0,015 ±0,003

0,001

55,9

Примечание: р – достоверность различий между группами.

ходились в причинно-следственной взаимосвязи с уровнем контаминантной нагрузки организма. По данным фракционного дуоденального зондирования у детей группы наблюдения в отличие от группы сравнения в 4,2 раза чаще регистрировалась сниженная сократительная способность желчного пузыря, в 1,9 раза чаще – рыхлый осадок, занимающий ½ объема желчного пузыря (в 5 % случаев осадок имел плотную гиперэхогенную структуру) (p<0,05). При проведении кардиоинтервалографии в покое у всех пациентов с гепатобилиарной патологией по сравнению с возрастной нормой отмечались изменения, свидетельствующие о процессах перенапряжения (ИН 183,97±51,35 ед. и 89,19±45,95 ед., р<0,05), истощения (ОМС 3864,45±65,67 мс, и 7897,33±52,04 мс, р<0,05), дисфункции разных отделов и контуров вегетативной регуляции с преимущественной активацией не сегментарных симпатических центров, а высших (гуморально-метаболических) центров ВНС (СИЦ 1,85±0,89 и 1,21±0,79, р<0,05). Выявлены статистически значимые взаимосвязи между показателями вегетативной регуляции и уровнем содержания токсикантов в биосредах (кровь, моча), данными биохимического, иммунологического, гормонального гомеостаза, данными УЗИ печени и желчевыводящих путей. Так, показатели напряжения адаптационно-компенсаторных процессов в основной группе находились в прямой зависимости с содержанием марганца (LF1 r=0,51, р=0,04) и (%VLF2 r=0,58, р=0,02, ИН2 r=0,54, р=0,03), никеля (LF2 r=0,68, р=0,04) и толуола (ИН1 r=0,65, р=0,01), бензола (%VLF2 r=0,70, р=0,01, ИН2 r=0,58, р=0,03) и фенола (%VLF2 r=0,77, р=0,03, ИН2 r=0,86, р=0,01), с уровнем тиреотропного гормона (ТТГ) (%VLF2 r=0,89, р=0,04), с уровнем антиоксидантной активности (АОА) (Мо2 r=0,62, р=0,01), с количеством моноцитов (%VLF2 r=0,62, р=0,01, АМо2 r=0,54, р=0,03, ИН2 r=0,55, р=0,03), с объемом правой доли печени (АМо2 r=0,54, р=0,04).

Определена обратная зависимость показателей дисфункции регуляторного звена (резкое снижение функционирования парасимпатического звена ВНС в ортопробе) в группе наблюдения с содержанием фенола (%HF r=-0,74, р=0,03), марганца (ВР r=-0,52, р=0,04) и хрома (pNN50 r=-0,67, р=0,01). с активностью аланинаминотрансферазы (АЛАТ) (ИВР r=-0,52, р=0,04, ВПР2 r=-0,55, р=0,03), АОА (НF r=-0,52, р=0,04, ВР r=-0,56, р=0,02, ПАПР r=-0,52, р=0,04), уровнем ТТГ (ВР r=-0,89, р=0,04), количеством моноцитов (pNN50 r=-0,56, р=0,02). Показатели срыва адаптационнокомпенсаторных механизмов в основной группе находились в обратной корреляционной зависимости с содержанием ацетальдегида (%VLF r=-0,72, р=0,01) (VLF r=-0,69, р=0,02), ацетона (%VLF r=-0,70, р=0,01, ИН r=-0,67, р=0,02). с активностью АОА (АМо r=-0,50, р=0,05), уровнем ТТГ (%LF r=-0,92, р=0,03). В обеих группах детей на фоне проводимой терапии наблюдалась позитивная динамика со стороны клинических симптомов, однако более выраженная в группе 1, в отличие от группы 2: купированы жалобы на абдоминальные боли (у 89,0% и 77,0%, р<0,05, соответственно), диспепсию (тошнота у 57,0% и 39,0%, р<0,05), астено-вегетативные симптомы (утомляемость у 91,0% и 33,0%, р<0,001; зябкость у 87,0% и 32,0%, р<0,001; головные боли у 91,0% и 37,0%, р<0,001; головокружения у 88,0% и 38,0%, р<0,01). При физикальном обследовании исчезли диффузная обложенность языка (у 68,0% и 55,0%, р>0,05), глубокая пальпаторная болезненность в правом подреберье (у 89,0% и 77,0%, р>0,05), пальпаторное увеличение печени (у 91,0% и 88,0% р>0,05); симптомы интоксикации (параорбитальные тени у 71,0% и 34,0%, р<0,05 и бледность у 79,0% и 51,0%, р<0,05). При сопоставлении результатов исследования контаминации биосред до и после лечения установлено, что в группе детей № 1, уменьшилось до референсного уровня содержание свинца (с 0,192±0,007 мг/дм3 до

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

39

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

0,109 ±0,03 мг/дм3, p=0,0001) и марганца (с 0,032±0,003 мг/дм3 до 0,020± 0,001 мг/дм3, p=0,0001), бензол, толуол в крови у детей не определялись. В группе № 2 также отмечалось достоверное снижение содержания в крови исследуемых контаминант, однако их концентрации не достигла референтного уровня (свинец с 0,192±0,007 мг/дм3 до 0,148±0,02 мг/дм3, p=0,01) и марганец (с 0,032±0,003 мг/дм3 до 0,026± 0,002 мг/ дм3, p=0,05). На фоне лечения более выраженные позитивные сдвиги в показателях кардиоинтервалограммы регистрировались в основной группе пациентов, получавших вегетотропный препарат Тенотен®. Отмечалась нормализация сниженной до лечения общей мощности волнового спектра (ОМС с 3864,45±65,67 мс до 8371,23±317,85 мс, р=0,0001) с соответственным увеличением всех его составляющих (VLF с 1650,6±43,59 мс до 1780,71±152,64 мс, LF с 1738,71±24,24 мс до 2610,95±130,97 мс, р=0,0001, HF с 2276,99±14,34 мс до 3979,65±273,89 мс, р=0,0001), но с преимущественным возрастанием парасимпатических регуляторных влияний (RMSSD с 61,15±5,68 4> 87,9±25,82 54., р=0,04), то есть повысились адаптационные возможности организма с преимущественной активизацией автономного контура вегетативной регуляции. Нормализация сниженной ОМС наблюдалась и в ортостазе, соответственно увеличились и все составляющие спектра (VLF с 1162,30±39,47мс до 4582,15±120,74 мс, р=0,0001, LF 1347,90±48,72 мс, 12376,95±129,52 мс, р=0,0001, HF с 1354,25±22,21 мс до 26336,93±162,12 мс, р=0,0001), что свидетельствовало об устранении дисфункции различных звеньев и уровней функционирования вегетативной нервной системы (SDNN с 47,61±9,92 до 105,35±19,39 ед., р=0,0001, СКО с 0,05±0,003 4> 0,105±0,02 54., р=0,05, ИВР с 198,07±47,24 4> 103,57±6,49 54., р=0,0002, ИВСР с 0,99±0,43 4> 0,47±0,23 54., р=0,027). Данная терапия привела к достоверному снижению (в 2 раза) в ортостазе индекса напряжения (ИН с 183,97±51,35 ед. до 98,18±6,48 ед., р=0,0013), в 5 раз снизился индекс централизации (ИЦ с 0,86±0,37 до 0,17±0,09 ед., р=0,0006), в 3 раза – суммарный индекс централизации (СИЦ с 1,85±0,89 до 0,64±0,31 ед., р=0,01), то есть отмечалась коррекция гиперактивации центрального контура регуляции (адаптационное и гуморально-метаболическое звенья ВНС). В группе сравнения при исследовании исходного вегетативного тонуса наблюдалось увеличение индекса напряжения (ИН с 77,44±22,37 ед. до 104,75±16,92 ед., р=0,04), что указывало на сохранение процессов перенапряжения ВНС. Заключение. Таким образом, оптимизированная схема терапии, направленная на коррекцию адаптационных нарушений у детей с гепатобилиарной патологией, проживающих в условиях воздействия неблагоприятных экологических факторов, в состав которой включены препараты, обладающие сочетанным анксиолитическим, ноотропным, стресспротекторным, антиастеническим, антигипоксическим,

литература 1. Аминова А. И. и др. Клинико-анамнестические особенности течения гепатобилиарных дисфункций у детей с химической контаминацией биосред // Гастроэнтерологии, Гепатология, Колопроктологии, 2010. Т. 20. С. 83.

2. Баевский Р. М., Кириллов О. И., Клецкин М. С. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. М., 1984.

222 с.

3. Вейн А. М., Соловьева А. Д., Колосова О. А. Вегетативнососудистая дистония. Медицина: М., 1981. 306 с.

4. Зайцева Н. В. Методические рекомендации об обнаружении и определении 1,2-дихлорэтана и ряда ароматических углеводородов в биологическом материале методом газожидкостной хроматографии. М. 1992. 16 с.

5. Ильченко А. А. Терапия при дисфункциях билиарного тракта // Трудный пациент. 2005. № 3. http://www. t-pacient. ru/archive/ n3-2005/n3-2005_9. html 6. Максимов В. А., Тарасов К. М., Чернышев А. Л. Современная диагностика нарушений внешнесекреторной функции печени и моторики билиарного тракта. //Практикующий врач. 1997. № 10. С. 7–12.

7. Румянцева А. Н. и др. Особенности терапии гепатобилиарной дисфункции у детей, проживающих в условиях экологического неблагополучия / Сборник материалов XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2011. С.

398-399.

40

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

нейропротекторным и антидепрессивным (Тенотен®), а также элиминационным (энтегнин), антиоксидантным (гипоксен), спазмолитическим, желчегонным (одестон) действием, продемонстрировала более высокую клиническую эффективность в нормализации адаптационно-компенсаторных процессов, что способствовало более оптимальному функционированию ВНС. Повышение токсикантов в биосредах организма при гепатобилиарной патологии представляет собой дополнительный стрессорный фактор и является причиной перенапряжения и адаптационно-компенсаторных механизмов, требующих коррекции. Детям с гепатобилиарной патологией, проживающим в экологически неблагоприятных условиях, с целью коррекции адаптационных нарушений целесообразно на фоне базисной терапии (содержащей лекарственные средства элиминационного, антиоксидантного желчегонного действия) включать препарат с вегетотропными свойствами. Использование данного метода лечения позволяет добиться более выраженной положительной динамики со стороны клинической картины и показателей функционирования звеньев ВНС. С целью оценки эффективности используемой терапевтической схемы рекомендуется повторное исследование КИГ. При нормализации показателей необходимо проводить мониторинг состояния адаптационно-компенсаторных систем 1 раз в 6 месяцев. В качестве мониторинга использовать такие показатели функциональной кардиоинтервалографии с оценкой критериев дезадаптации регуляторного, адаптационного и гуморальнометаболического звеньев ВНС, как М, ВПР, ИВР, СКО, ПАПР, ОМС, RMSSD, SDNN, Мо, АМо, ИН, мощность ПВ, СВ, ГВ, ИЦ, ИВСР, СИЦ.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Тюков Ю. А., Матвеева Е. С., Тарасова И. С. ГБОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, г. Челябинск

МНЕНИЕ РОДИТЕЛЕЙ И ПЕДИАТРОВ О СОВРЕМЕННОЙ ШКОЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ В статье показаны основные проблемы школьной медицины на современном этапе и необходимость совершенствования работы школьных медицинских кабинетов. Представлены результаты анкетного исследования мнения родителей и педиатров детских поликлиник и школ города о работе школьных медицинских кабинетов. Ключевые слова: школьная медицина, удовлетворенность родителей, мнение педиатров. Контактная информация: Тюков Юрий Аркадьевич – тел. (351) 261-25-96. Е-mail: lim7274@mail.ru

Актуальность. Школьная медицина начала формироваться еще в середине XIX века, когда Ф. Ф. Эрисманом было проведено первое комплексное исследование состояния здоровья школьников г. Санкт-Петербург. Уже тогда были выявлены отклонения в здоровье школьников, и влияние на него образовательной среды. Ф. Ф. Эрисманом была опубликована научная работа «Влияние школ на происхождение близорукости», в которой был предложен ряд мероприятий по улучшению условий обучения и приведения их в соответствие с физиологическими потребностями детского организма. Кроме того, были предложены оздоровительные мероприятия в условиях школы при наличии у детей каких-либо патологических отклонений [3]. Большинство исследователей сходятся во мнении, что наиболее острыми проблемами современной школьной медицины являются катастрофическая нехватка медицинских кадров, как среднего персонала, так и врачей; низкая оплата труда, отсутствие лицензий медицинских кабинетов в образовательных учреждениях, их низкая материально-техническая оснащенность [1, 2, 4]. Цель исследования. Проанализировать мнение родителей и медицинских работников о существующей системе организации медицинской помощи школьникам. По данным Центра медико-социальных проблем детей подросткового возраста Минздравсоцразвития РФ, в 67% общеобразовательных школ страны отсутствуют процедурные и зубные кабинеты. Прививки проводятся в необорудованных кабинетах, а профосмотры и санация ротовой полости не проводятся вовсе [2]. Между тем, патология зубочелюстной

системы является самой распространенной среди детей и подростков во всех индустриально развитых странах. Распространенность этой патологии среди детского населения России достигает 75-95%, а среди взрослых – 100%. Соответственно потребность в стоматологической помощи у населения наиболее высока [1]. Материалы и методы. Нами разработана программа анкетного исследования, составлены анкеты для родителей и медработников. Анкета для родителей содержала 16 вопросов открытого, закрытого и полузакрытого типа. Анкета для медицинских работников состояла из 10 вопросов, для школьных медиков был предложен дополнительный блок из 8 вопросов. Проведено пилотное исследование на базе детских городских поликлиник №№ 4, 7, 14 и общеобразовательных школ №№ 1, 5, 90, 37 г. Челябинск. Отбор респондентов осуществлялся методом случайной выборки. Всего в исследовании приняли участие 151 родитель и 150 медицинских работников. Результаты и обсуждение. Из опрошенных родителей мужчины составили 11,8%, женщины 88,2%. На родителей, имеющих детей в возрасте до 10 лет, пришлось 39,2%, 11-14 лет – 41,2%, 15-18 лет – 19,6%. На основании нашего исследования получены следующие данные. Удовлетворены медицинской помощью в школе чуть больше половины родителей – 51,4%. По данным А. В. Шулаева и Г. С. Гатауллиной (2010), изучавших удовлетворенность родителей медицинской помощью в детских поликлиниках г. Казань, 56,5% респондентов высказали удовлетворение оказываемой медицинской помощью. Это подчеркивает схожесть проблем

Tukov Y. A., Matveeva E. S., Tarasova I. S.

THE OPINION OF PARENTS AND PEDEATRICIANS ABOUT MODERN SCHOOL MEDICINE The present article deals with the main problems of school medicine at present and necessity to perfect the work of a school medical consulting room. The results of the questionnaire study of opinion of parents and pedeatricians of children’s polyclinic and city schools about the work of school medical consulting rooms are presented.

Key words: school medicine, parents’ satisfaction, pediaticians’ opinion. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

41

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

школьной и поликлинической педиатрии. Школьный медик пользуется авторитетом у 54,9% опрошенных. В качестве причин неудовлетворенности и низкого авторитета школьных медработников называются: недостаточная квалификация медицинского персонала, равнодушие, отсутствие обратной связи с родителями и детьми, отсутствие лекарств, пассивность в работе. Надо сказать, что папы более резки в ответах – 83,3% из них ответили, что не удовлетворены организацией и качеством медицинской помощи в школе, и школьный медик не пользуется у них авторитетом. Среди мам этот показатель составил 44,4%. На вопрос знают ли родители школьного медика, положительно ответили 64,7%, отрицательно – 31,4%, 3,9% не знают, существует ли такой специалист в школе. При этом среди родителей детей в возрасте до 14 лет 36,6% не знают школьного медика. А среди родителей подростков только 10,3 % не знают этого специалиста. За консультациями к школьному медику обращается 51,7 %, соответственно 48,3 % не обращаются в связи с тем, что не доверяют компетенции этого специалиста, а также в силу сложившихся традиций. Эти родители по любым вопросам, касающимся здоровья детей, обращаются в поликлинику к участковому врачу либо к узкому специалисту. Нами установлено, что санитарно-гигиеническое воспитание и обучение по объективным и субъективным причинам отстает от желаемого уровня. 70,6 % респондентов уверены, что у школьных медиков больше возможностей для формирования здорового образа жизни детей и подростков по сравнению с врачами полклиники и стационара, и лишь 29,4% в этом сомневаются. Надо отметить, что среди родителей детей до 14 лет такое мнение имеют большинство, а родители детей в возрасте 15-18 лет единодушны в этом решении. Однозначное мнение родителей подростков по этому вопросу, возможно, связано с тем, что в этом возрасте у молодых людей смещаются авторитеты от привычного взрослого окружения – родителей и наставников, в т. ч. лечащих врачей в сторону сверстников, а также некоторых взрослых. Родители не чувствуют уверенности в своем влиянии на подростков и нуждаются в поддержке. Критикуя работу школьных медиков, родители детей всех возрастов отмечают недостаточное санитарно-гигиеническое обучение и воспитание и детей, и взрослых, дефицит информации по вопросам сохранения здоровья, профилактики заболеваний и вредных привычек, по проблемам вакцинации. На вопрос о том, знают ли родители, что в школах проводятся профилактические медицинские осмотры, положительно ответили 82,4%. А на вопрос «Доводят ли до Вашего сведения результаты профосмотров?», утвердительно ответили 74,5 % и отрицательно 25,5 %. По данным Шишовой А. В. и Ждановой Л. А., этот показатель еще хуже – 61% родителей отмечают, что ни разу не получали информацию о состоянии здоровья ребенка по результатам профилактических осмотров

в школе [5]. При этом качество проводимых в образовательных учреждениях профилактических осмотров страдает. Это обусловлено не только недостаточной укомплектованностью бригад узкими специалистами, но и слабой оснащенностью медицинских кабинетов, а также формальным подходом [1]. Индивидуальные консультации от школьного медика получали 27,5% респондентов. Тот факт, что выступления медработников на родительских собраниях проводятся, отмечает лишь каждый четвертый участник исследования. А между тем, по мнению Куинджи Н. Н. и Рапопорт И. К., выступления на родительских собраниях и индивидуальные собеседования, проводимые школьными медиками, серьезно повысили бы значимость профилактической и лечебно-коррекционной работы [1]. Из предложений по улучшению работы школьного кабинета около половины респондентов отметили изменение расписания работы кабинета, улучшение оформления кабинета. Абсолютными лидерами стали предложения по повышению информированности детей и родителей по вопросам охраны здоровья и о введении консультаций узких специалистов в условиях школы. Поддержали это мнение 86,3% родителей. Таким образом, опрос родителей показал, что не все знают своего школьного медика, это приводит к нарушению взаимодействия и негативным оценкам его деятельности. Среди опрошенных медиков участковые врачи и медсестры составили 18,9%, руководители учреждений и подразделений 29,7%, школьные врачи и средний медицинский персонал 51,4%. Квалификационные категории распределились следующим образом: вторую имеют 5,4%, первую – 37,8%, высшую 32,4%, не имеют категории 24,3%. По возрасту 5,4% медиков до 30 лет, 35,1% с 30 до 39 лет, 24,3% – 40-49 лет, 18,9% – 50-59 лет, 16,2% – 60-69 лет. Стаж работы в здравоохранении составил до 5 лет у 5,4%, 5-9 лет у 21,6%, 10-19 лет у 27%, 20-29 лет у 21,6%, 30-39 лет у 24,3% работников. Стаж работы в школьной медицине имеют 31,6% до 5 лет, 10,5% 5-9 лет, 26,3% 10-19 лет, 10,5% 20-29 лет, 21,1% 30-39 лет. Необходимость профильной постдипломной подготовки специалистов для школьной медицины поддерживают 89,2% медицинских работников, считают, что такая подготовка не требуется, так как это обычный педиатр и в его работе нет никаких особенностей – 10,8% респондентов. На вопрос «Пользуется ли школьный медик у коллег авторитетом как особый специалист?», положительно ответили 70,3% опрошенных. Причинами отрицательных ответов стало мнение, что школьный медик не является особым специалистом, он обычный педиатр. Среди других причин названы отсутствие системности в его работе, часто немолодой возраст, вследствие чего имеются собственные проблемы со здоровьем, что может влиять на качество работы, а также низкий авторитет в современном обществе. Врачи и средний персонал, работающие в школах, зачастую, курируют несколько образовательных учреж-

42

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

дений. Так, одно образовательное учреждение курирует 52,6%, два – 10,5%, три и более – 21,0%. Низкий уровень заработной платы вызывает желание поменять работу у 78,9 на 100 опрошенных школьных медиков, тяжелая физическая нагрузка – у 31,6, тяжелая психологическая нагрузка – у 26,3, отсутствие поддержки педагогов – у 52,6, отсутствие поддержки родителей – у 68,4 на 100 опрошенных. Не хотят менять свое место работы лишь 21,1 на 100 опрошенных школьных медработников, т. к. удовлетворены работой, находятся на пенсии или считают, что в другом месте работать еще труднее. При изучении вопроса о повышении квалификации по проблемам школьной медицины выяснилось, что 42,1% имели такое обучение, 42,1% – не имели. 15,8% не ответили на этот вопрос. Специфических вопросов школьной медицины касались преимущественно в ходе регулярных циклов повышения квалификации. Испытывают необходимость в повышении квалификации по вопросам школьной медицины 89,5% участников опроса. На 100 опрошенных 42,1 ответили, что нуждаются в повышении профессионального уровня по подростковой физиологии и психологии, неотложной помощи, питанию, 47,4 по профориентации, репродуктивному здоровью, 52,2 по патологии отдельных органов и систем. Из источников специализированной информации периодическую печать назвали 36,8 на 100 опрошенных специалистов, учебные пособия – 15,8, Интернет – 63,2, информацию от заведующего отделением получают 89,5, информацию от коллег 78,9. Большинство респондентов назвали несколько источников пополнения своих знаний. По мнению большинства школьных медработников, они пользуются авторитетом у детей и подростков (89,5% положительных ответов), но 10,5% считают, что не пользуются. На вопросы пользуется ли школьный медик авторитетом у коллег и родителей мы получили такое распределение положительных и отрицательных ответов: 57,9% считают, что пользуется, 36,8% – не пользуется, 5,3% затруднились ответить. Из трудностей в работе 52,6 на 100 опрошенных школьных медика назвали отсутствие преемственности и взаимодействия с педагогами, 68,4 – затрудненный контакт с родителями и детьми из-за дефицита времени и отсутствия места для встреч, отсутствие преемственности между школьными врачами и медсестрами и участковой службой – 55,8, низкое материально-техническое обеспечение школьных медицинских кабинетов – 47,4, большая нагрузка, особенно объем документации – 42,5. При анкетировании учителей 57% из них также отмечают взаимодействие со школьными медиками как малоэффективное. Заключение. Школьная медицина необходима. В ней существует потребность и у родителей, и у медицинского сообщества, и у общества в целом. Об этом говорят данные нашего исследования: за консультациями к школьному медику обращается 51,7% родителей. 70,6% респондентов уверены, что у школьных медиков больше возможностей для форми-

рования здорового образа жизни детей и подростков по сравнению с врачами полклиники и стационара, причем среди родителей подростков 15-17 лет это мнение выразили абсолютно все. Удовлетворенность родителей качеством и организацией медицинской помощи в школе низкая – только 51,4% опрошенных высказались позитивно, авторитетом школьный медик пользуется у 54,9% участников опроса. Основными недостатками школьной медицины родители называют отсутствие обратной связи с родителями и детьми, недостаточную квалификацию медицинского персонала, равнодушие, пассивность в работе. Из предложений по улучшению работы школьных медицинских кабинетов около половины респондентов отметили изменение расписания работы кабинета, улучшение оформления кабинета. Большинство родителей – 86,3% – высказались за повышение информированности детей и родителей по вопросам охраны здоровья и введение консультаций узких специалистов в условиях школы. Заключение. Опрос врачей и среднего медицинского персонала, работающих в школах, показал, что 89,5% из них нуждается в повышении квалификации по вопросам школьной медицины. Наиболее актуальными являются разделы подростковой физиологии и психологии, питания, репродуктивного здоровья, профориентации. Школьные медики считают необходимым совершенствование организации и качества школьной медицины путем улучшении материально-технического оснащения, в т. ч. компьютеризации, повышения преемственности между родителями, участковыми, узкими специалистами и медицинскими работниками школы. Несмотря на то, что в ходе анкетирования прозвучало мнение, что школьный медик не является особенным специалистом, задачи, стоящие перед ним, отличны от задач других специалистов. Прежде всего, это сохранение здоровья здоровых детей. Для выполнения этой задачи необходимо решение проблем школьной медицины, подготовка школьных медиков по специфическим вопросам педиатрии. Это сделает их более уверенными в своих возможностях и результатах труда, и повысит престиж данной специальности.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

43

Литература 1. Куинджи Н. Н., Рапопорт И. К. Профилактические осмотры детей в образовательных учреждениях: цели, реалии и пути их решения проблемы // Поликлиника. 2008. № 1. С. 16-19.

2. Кучма В. Р., Рапопорт И. К. Медицинское обеспечение детей и подростков в образовательных учреждениях // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2008. № 1. С. 32-35.

3. Лисицын Ю. П. История медицины. М.: ГОЭТАР-МЕД, 2004.

400 с.

4. Черная Н. Л. и др. Медицинское обеспечение школьников в детских образовательных учреждениях // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2008. № 1. С. 26-30.

5. Шишова А. В., Жданова Л. А. Проблемы организации профилактических осмотров в образовательных учреждениях пути их оптимизации // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2009. № 5. С. 43-46.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цирятьева С. Б., Пыленко С. А., Арутюнян Л. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, ГБУЗ ТОКБ, г. Тюмень

Состояние нутритивного статуса у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в предоперационном периоде В предоперационном периоде у кардиохирургических пациентов в 100% случаев имеется белковоэнергетическая недостаточность, обусловленная нарушениями нутритивного статуса. Определение степени нутритивной недостаточности и назначение нутритивной поддержки позволит уменьшить последствия периоперационного стресса. Ключевые слова: нутритивный статус, белково-энергетическая недостаточность, кардиохирургия. Контактная информация: Цирятьева Светлана Борисовна – тел. 8-912-921-77-44. E-mail: s_b_c@mail.ru

Актуальность. В настоящее время взаимосвязь нарушений нутритивного статуса с тяжестью, продолжительностью и исходами послеоперационного периода у кардиохирургиченских больных несомненна [2, 4, 6]. До 50% хирургических больных имеют нутритивную недостаточность [5], которая в послеоперационном периоде является одной из причин развития полиорганной недостаточности с нарушением функции двух (60%), трех (25,0%) или четырех (15,0%) органных систем. Показано, что приблизительно треть больных III-IV классов по классификации NYНА страдают выраженной трофической недостаточностью и кахексией, обусловленных недостаточным поступлением незаменимых нутриентов, поскольку одной из основных рекомендаций по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике является соблюдение диеты, в которую внесены довольно жесткие ограничения. Объективная оценка нутритивного статуса до операции является вполне доступным и хорошим прогностическим критерием послеоперационной летальности, чувствительность которого составляет 78%, а специфичность — 74% [1, 7]. Цель исследования. Изучить состояние нутритивного статуса у больных с патологией сердечно – сосудистой системы в дооперационном периоде. Материалы и методы. Пациенты распределены на 3 группы: 1 группа оперированы по поводу ишемической болезни сердца (ИБС); 2 группа оперированы по поводу приобретенных пороков сердца (ППС); 3 группа оперированы по поводу окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ОЗАНК). Нутритивный

статус в дооперационном периоде оценивали по данным анамнеза, показателям антропометрии (индекс массы тела – ИМТ, окружность мышц плеча- ОМП, % жира в организме) и лабораторным исследованиям (альбумин, г/л, лимфоциты, тыс), рассчитывали степень выраженности трофических нарушений, степень нарушения питания и прогностический риск гипотрофии. Результаты и обсуждение. Индекс массы тела (ИМТ) является одним из основных показателей, на который ориентируются при оценке факторов риска в сердечно – сосудистой хирургии. У наших пациентов ИМТ, превышающий нормальные показатели (19-25), зафиксирован только у пациентов с ИБС женского пола – 28,2±0,4. У пациентов остальных групп ИМТ находится в пределах нормы: мужчины с ИБС 24,9±2,48, мужчины с ППС 25,4±3,5, женщины с ППС 21,7±2,1, пациенты с ОЗАНЕК 25,02±2,16, что создает ложные предпосылки спокойствия в отношении нутритивного статуса. Исследования окружности мышц плеча (ОМП) подтверждают это. ОМП является показателем белково – энергетической недостаточности и снижения адаптационных резервов организма. У пациентов всех групп ОМП значительно ниже нормальных величин (норма 25-29 см). У женщин этот показатель снижен на 20-40%. При ИБС женщины, имея избыточную массу тела, имеют и наиболее выраженную белковоэнергетическую недостаточность, ОМП у них равна 16,2±1,6, при ППС 20,52±0,82. У мужчин показатель окружности мышц плеча снижен только на 10-15%:

Tsiryateva S. B., Pylenko S. A., Arutyunyan L. A.

Status of nutritional status in patients with cardio – vascular system in the preoperative period In the preoperative cardiac patients suffer from protein-energy malnutrition due to impaired nutritional status.

Determining the degree of nutritional deficiency and the appointment of nutritional support will reduce the effects of perioperative stress.

Key words: nutritional status, protein – energy malnutrition, heart surgery.

44

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

при ИБС ОМП составляет 22,38±1,38, при ППС 22,3±3,5, при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей 23,97±0,5. О снижении функциональных и адаптационных резервов организма можно судить и по вычисленному проценту жира в организме. В норме этот показатель равен 10-22% и его изменение в ту или другую сторону свидетельствует о нарушении нутритивного статуса. Как и ожидалось, у женщин отклонения показателя от нормальных величин значительнее, чем у мужчин. При ИБС содержание жира в организме у них составляет 32,3±2,2%, при ППС 23,05±0,94%. У мужчин содержание жира в организме незначительно превышает нормальные величины: при ИБС 22,66±0,08, при ППС 22,3±0,03, при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей 23,1±0,05. Таким образом, исследования в предоперационном периоде показывают, что антропометрические критерии имеют определенные ограничения у пациентов с органическими заболеваниями сердца и магистральных сосудов. Идеальная масса тела не всегда совпадает со степенью трофических нарушений, у лиц с ожирением, несмотря на избыточную массу тела, обусловленную избытком жира, отмечается дефицит тощей массы. Для комплексной оценки нутритивного статуса (рис. 1,) применяют расчет степени выраженности трофических нарушений на основе данных антропометрии, степени нарушения питания на основе антропометрических и лабораторных данных, высчитывают прогностический риск гипотрофии [4].

степень нарушения питания и прогностический риск гипотрофии в периоперационном периоде незначительны. Мужчины с ИБС имеют среднюю степень трофических нарушений низкий прогностический индекс гипотрофии. В группе с приобретенными пороками сердца выраженность трофических нарушений и прогностический риск гипотрофии коррелируют между собой. У пациентов с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей выявлен низкий риск гипотрофии на фоне легкой степени трофических нарушений и степени нарушения питания. Заключение. В предоперационном периоде у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в 100% случаев имеются белково-энергетическая недостаточность и снижение адаптационных резервов организма, обусловленных нарушениями нутритивного статуса. Идеальная масса тела не всегда совпадает со степенью трофических нарушений: при избыточной массе тела и ожирении отмечается дефицит тощей массы. Рутинное определение типа и степени нарушений трофического статуса в предоперационном периоде позволяет определить потребности в предоперационной нутритивной поддержке, что позволит уменьшить последствия периоперационного стресса. ЛИТЕРАТУРА

При комплексной оценке нутритивного статуса проявляется достаточно парадоксальная ситуация. У женщин с ишемической болезнью сердца существует тяжелая степень трофических нарушений, но при этом

1. Европейские рекомендации по профилактике сердечнососудистых заболеваний в клинической практике http://medi. ru/doc/a0280610.htm 2. Лейдерман И. Н., Хачатуров С. А., Левит А. Л. Особенности нутритивной поддержки в кардиологии и кардиохирургии: современное состояние проблемы // Pacific Medical Journal, 2007, No. 2, p. 28-33.

3. Луфт В. М., Костюченко А. Л. Клиническое питание в интенсивной медицине. СПб., 2002. 174 с.

4. Луфт В. М., Костюченко А. Л., Лейдерман И. Н. Руководство по клиническому питанию больных в интенсивной медицине. СПб., 2003. 325 с.

5. Подоксенов Ю. К. и др. Особенности инотропной реакции миокарда пациентов с ишемической болезнью сердца в связи с заготовкой аутокрови // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2006. № 2. С. 65-68.

6. Попова Т. С. и др. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. М.: Вести, 2002. 320 с.

7. Сердечно-сосудистые заболевания Информационный бюллетень ВОЗ № 317. 01. 2011 г. http://www. who. int/mediacentre/ factsheets/fs317/ru/index.html.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

45

ÈÁÑ Æ

ÈÁÑ Ì

ÏÏÑ Æ

ÏÏÑ Ì

ÎÇÀÍÊ

3

2

1

0 Ñòåïåíü òðîôè÷åñêèõ íàðóøåíèé

Ñòåïåíü íàðóøåíèÿ ïèòàíèÿ

Ïðîãíîñòè÷åñêèé ðèñê ãèïîòðîôèè

Рис. 1. Комплексная оценка нутритивного статуса. 1 – легкая степень; 2 – средней степени тяжести; 3 – тяжелая степень

Обмен опытом Брынза Н. С., Беева Е. А., Попкова Т. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

Современный подход к снижению заболеваемости раком шейки матки Выявление факторов риска развития рака шейки матки и их устранение, внедрение новых скрининговых технологий и вакцинации открывает новые возможности для профилактики рака шейки матки, что является основой для снижения заболеваний в целом и открывает новые перспективы в сохранении здоровья женщин. Ключевые слова: заболеваемость, скрининг, рак шейки матки, профилактика, папиллома-вирусная инфекция. Контактная информация: Брынза Наталья Семеновна – тел. 8 (3452) 46-17-23. E-mail: dzto@72to.ru

Актуальность. Социально-экономический ущерб от злокачественных новообразований по-прежнему остается одной из острейших проблем организации здравоохранения – 10% затрат на российское здравоохранение приходится на лечение онкологических больных. По данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируется 371,2 тысячи больных раком шейки матки (9,8% среди всех злокачественных новообразований), в России – 12,3 тысячи. Широкое распространение отмечено в развивающихся странах, на которые приходится 78% случаев, а доля рака шейки матки достигает 15% от числа всех злокачественных новообразований у женщин (в развитых странах – 4,4%). Статистика показывает, что среди злокачественных опухолей у женщин рак шейки занимает четвертое место (после рака желудка, кожи и молочных желез), а в структуре смертности – второе. В Российской Федерации в последние годы заболеваемость раком шейки матки составляет 10,8 на 100 000 женского населения, а летальность – 5 на 100 000 женщин. Цель исследования. Изучить заболеваемость раком шейки матки в Тюменской области и применяемые методы первичной профилактики. Материалы и методы. На основании данных канцер-регистра Тюменского областного онкологиче-

ского диспансера проведен анализ медицинских карт 529 пациентов с впервые выявленным раком шейки матки за 2008-2010 гг. С 2006 года в Тюменской области в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» проводится дополнительная диспансеризация работающих граждан. В результате этой программы активно выявляются предраковые заболевания и злокачественные опухоли на ранних стадиях опухолевого процесса, соответственно увеличиваются показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями: в 2008 году впервые выявлено 145 случаев рака шейки матки, в 2009 году – 178, в 2010 году – 206. Количество больных раком шейки матки in situ за три года выросло на 8%, 1-2 стадии процесса – на 9%, 3-4 стадии – на 9%. Наибольшая доля впервые выявленных случаев рака шейки матки приходится на возрастную группу 30-39 лет – 25,5%, на втором месте возрастная группа 40-49 лет – 20%, на третьем месте – группы 20-29 и 50-59 лет – по 17%. Женщины фертильного возраста (до 49 лет) составляют 63%, а женщины трудоспособного возраста (до 59 лет) – 80%. Учитывая реализацию в Тюменской области направления приоритетного национального проекта «Здоровье» по дополнительной диспансеризации работающих граждан, проведен сравнительный ана-

Brynza N. S., Beeva E. A., Popkova T. V.

The modern approach to reducing the incidence of invasive cervical cancer.

Identification of the most important risk factors in the development of cervical cancer and their elimination, use of new cervical screening programs and vaccination opens up new vast possibilities for prophylaxis of cervical cancer, and that is the basis of reducing disease incidence as a whole and opens new prospects for maintaining women’s health.

Key words: disease incidence, screening, cervical cancer, prophylaxis, human pappilomavirus infection (HPV).

46

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

обмен опытом

лиз выявления рака шейки по стадиям опухолевого процесса у работающих и не работающих женщин. Рак шейки матки in situ значительно чаще выявляется у работающих женщин в сравнении с не работающими (в 2010 году в 12 раз чаще). Работающие женщины в данной группе составляют 75%, не работающие – 9%. Рак шейки матки 1-2 стадии также значительно чаще выявляется у работающих женщин – 83% среди всех случаев впервые установленного диагноза рака шейки матки 1-2 стадии, в сравнении с не работающими женщинами – 13%. Рак шейки матки 3-4 стадии выявляется у работающих женщин чаще, чем у не работающих, однако удельный вес не работающих (32,5%) значительно выше, чем в случаях выявления ранних стадий рака шейки матки. Процент работающих женщин составил 61%. В настоящее время достаточно хорошо известны причины возникновения рака, что дает возможность предотвратить не менее 1/3 всех случаев заболевания [5]. Несомненно, выделение групп риска позволяет расширить эффективность ранней диагностики рака шейки матки. Первичная профилактика – это система мер по выявлению факторов риска развития рака шейки матки и их устранение. Это, прежде всего, пропаганда здорового образа жизни, повышение образования населения, борьба с курением, использование барьерных методов контрацепции, профилактика и выявление факторов риска распространения папиллома-вирусной инфекции и других инфекций, передаваемых половым путем, разработка и внедрение профилактических вакцин. Вакцинация – первичная профилактика папиллома-вирусной инфекции и рака шейки матки. Доказательство того, что рак шейки матки является последствием папиллома-вирусной инфекции, поставило его в ряд заболеваний, потенциально предотвратимых с помощью вакцинации. Это потребовало создания профилактических вакцин против штаммов папиллома-вируса, которые наиболее часто ассоциируются с развитием новообразования, в первую очередь против 16 и 18-го типов, доминирующих во всех регионах мира. Полученные и накапливаемые в настоящее время данные позволяют рассматривать вакцинацию как вполне реальный путь борьбы с раком шейки матки [1]. В 2010-2011 гг. в рамках долгосрочной целевой программы «Основные направления развития здравоохранения Тюменской области» проводится вакцинация против вируса папилломы человека девочек 11-14 лет. Опыт противораковой борьбы во всем мире свидетельствует, что отмеченные успехи в лечении злокачественных новообразований достигнуты не

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

только в связи с усовершенствованием терапевтических методов, но и в результате выявления заболеваний на ранних стадиях развития. Известно, что рак шейки матки является потенциально предотвратимым заболеванием, если выявляется на стадии предрака [2]. Цель скрининга – раннее активное выявление и лечение бессимптомного рака. Специальные группы, которым показан скрининг: женщины в возрасте 25-65 лет, которым никогда не проводилось цитологическое исследование или проводилось более 3-х лет назад; женщины с кровотечением в репродуктивном, перименопаузальном периоде и постменопаузе, посткоитальными кровотечениями; при выявлении любых изменений на шейке матки; беременные женщины при постановке на диспансерный учет; женщины, имеющие в анамнезе рак шейки матки, лица с иммунодефицитными состояниями; женщины с субтотальной гистерэктомией. Цитологический скрининг (цитология цервикального мазка) признан классическим методом и рекомендован ВОЗ для проведения в масштабах национальных программ. Подсчитано, что скрининг женщин в возрасте 25–64 лет с интервалом в 5 лет может привести к снижению смертности от рака шейки матки на 84% [5]. Заключение. Современными методами первичной профилактики заболеваемости раком шейки матки является выделение групп риска, активная работа с населением, подверженному риску и вакцинация против штаммов папиллома-вируса человека. Скрининг, направленный на раннее активное выявление и лечение бессимптомного рака достигает своей цели на примере внедрения программы дополнительной диспансеризации работающих граждан. Значительная доля неработающих граждан с впервые выявленными запущенными случаями рака шейки матки заставляет внедрять скрининговые технологии на все слои населения, независимо от трудовой принадлежности. Литература 1. Гинекология. Национальное руководство / Под ред. В. И. Кулакова, Г. М. Савельевой, И. Б. Манухина. М., 2009. 1079 с.

2. Elliot P. et al. Early invasive (FIGO Stage IA) carcinoma of the cervix: a clinicopathologic study of 476 cases // Int J. Gynecol Cancer.

2000. Vol. 10. Р. 42–52.

3. Landoni F. et al. Randomized study of radical surgery versus radiotherapy for stage IBIIA cervical cancer // Lancet. 1997. Vol. 350. Р. 535–540.

4. Roman L. D. et al. Risk of residual invasive disease in women with microinvasive squamous cancer in a conization specimen // Obstet Gynecol. 1997. Vol. 90. Р. 759–764.

5. Webb J. C. et al. Populationbased study of microinvasive adenocarcinoma of the uterine cervix // Obstet Gynecol. 2001.

Vol. 97. Р. 701–706.

47

обмен опытом

Брынза Н. С., Качур Е. Ю., Ефремов И. С. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, ГБУЗ ТО Областное бюро судебно медицинской экспертизы, г. Тюмень

страховые риски при оказании медицинских услуг в тюменской области по данным ГБУЗ ТО ОбластноЕ Бюро судебно-медицинской экспертизы Проведен анализ экспертиз качества оказания медицинской помощи за 2005-2009 годы. Установлено, что среди экспертиз по представлению органов прокуратуры и исследований от частных лиц первое место занимает оказание медицинских услуг по хирургическому профилю заболеваний, среди летальных исходов лидируют больные с гематологической патологией. Ключевые слова: страховые риски, качество медицинской помощи, судебно-медицинская экспертиза Контактная информация: Брынза Наталья Семеновна – тел. 8 (3452) 46-17-23. E-mail: dzto@72to.ru

Актуальность. Политические и социально-экономические изменения в российском обществе и, в том числе, и в здравоохранении, привели к расширению прав пациентов, повышению их правовой культуры, сферы материальных интересов субъектов отношений врач-пациент по качеству оказания медицинских услуг, солидарной ответственности за возможные профессиональные ошибки [1, 2]. При этом профессиональная защита медицинского персонала приобретает особую актуальность [3]. Материалы и методы. Проведен анализ экспертиз правильности оказания медицинской помощи, выполненных ГБУЗ ТО «Областное бюро судебно медицинской экспертизы» (далее ГБУЗ ТО ОБСМЭ) по материалам уголовных и гражданских дел, возбужденных правоохранительными органами, а также исследований правильности оказания медицинской помощи, проведенных по заявлениям от частных лиц за 2005-2009 гг. За 2005-2009 гг. было проведено 173 экспертизы правильности оказания медицинской помощи, в том числе по акушерско-гинекологическому профилю – 21%, хирургическому – 25%, терапии – 13%, кардиологии – 7%, стоматологии – 7%, травматологии – 8%, офтальмологии – 2%, онкологии 5%, неврологии – 1,6%, инфекционные болезни – 2% фтизиатрии – 2%, урологии – 2%, аллергологии и иммунологии 1%, дерматовенерологии – 1%. Среди изученных экспертиз преобладают дела по акушерско-гинекологической,

хирургической и терапевтической помощи. Наблюдается уменьшение общего числа экспертиз правильности оказания медицинской помощи на 20% с 2005 по 2009 годы. Снижается число экспертиз правильности оказания медицинской помощи по акушерскогинекологическому (на 55%), хирургическому (на 20%), анестезиологическому и кардиологическому профилям (на 100% – в 2009 г. не было обращений для проведения экспертиз); увеличивается – по терапевтическому (на 25%) и стоматологическому (на 75%) профилям. При этом наибольший удельный вес по стоматологической помощи представлен в частных стоматологических учреждениях. Связь между дефектами организации оказания медицинской помощи и течением заболевания за 2005-2009гг. установлена в 27% случаев, в 73% связь между оказанием медицинской помощи и течением заболевания отсутствует и дефектов в оказании медицинской услуг не обнаружено. За 2005-2009 гг. число экспертных заключений с доказанной причинноследственной связью между исходом заболевания и организацией оказания медицинских услуг снизилось на 15,62%. За 2005-2009 гг. также было возбуждено уголовных дел и зафиксировано случаев летальных исходов – 33, из них: по оказанию хирургической помощи – 27,3%, по акушерско-гинекологической – 27,3%, гематологии – 9,1%, неврологии, педиатрии, онкологии и травматологии – по 6,1%, терапии – 12,4%, стоматологии – 3%.

Вrynsa N. S, Kachur E. Y, Efremov I. S.

INSURANCE RISK MEDICAL SERVICES IN THE TYUMEN REGION BASED ON THE DATA OF TYUMEN REGIONAL BUREAU OF FORENSIC MEDICINE EKSPERTZY An analysis of expert medical care quality for 2005-2009. Found that among expert on presentation of the prosecution and investigations of individuals first place is the provision of medical services for surgical diseases, deaths among patients with hematologic leading pathology.

Key words: Insurance risks, the quality of medical care, forensic-medical expertise.

48

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

обмен опытом

Среди экспертиз правильности оказания медицинской помощи в случаях, закончившихся летальным исходом, преобладают дела по хирургической (22%), терапевтической (21%) и акушерско-гинекологической (19%) помощи. Наблюдается уменьшение общего числа экспертиз правильности оказания медицинской помощи пациентам с летальным исходом на 9,23% с 2005 по 2009 гг. Сокращается число экспертиз правильности оказания медицинской помощи пациентам с летальным исходом по кардиологическому (на 100%), и хирургическому (на 40%) профилям; увеличивается – по терапевтическому (на 50%) профилю. Связь между дефектами медицинской помощи и причиной смерти установлена в 21,54% случаев. В 78,46% связь между оказанием медицинской помощи и летальным исходом отсутствует и дефектов в оказании медицинской услуг не обнаружено. Удельный вес частных лечебных учреждений среди анализируемых страховых рисков составил 17%. На досудебном уровне был проведен анализ 6 обращений граждан в 2009г. для экспертизы в областное бюро судебно-медицинской экспертизы. Из них 4 случая в связи с летальным исходом, по остальным случаям без летальных исходов. Установлено, что в 33% случаев допущены дефекты при оказании медицинских услуг по хирургическому профилю – 2 случая, неврологическому – 1 и офтальмологическому – 1. Причинноследственная связь между действиями медицинского персонала и наступлением смерти установлена в 66% случаев, при этом удельный вес летальных исходов по частным медицинским учреждениям среди рассматриваемых на досудебном уровне составил 16%.

1. Основные направления правотворческой политики государства в области здравоохранения: Сборник статей/М. И. Галюкова; УФ ВПО «Российская академия правосудия». Челябинск, 2009. 57с.

2. Проблема врач-пациент с точки зрения экономики и права: Обзор отечественной и зарубежной литературы/ В. В. Тхоржевский; Уральский НПЦ Медсоцэкономпроблем. Екатеринбург, 1996. 24 с.

3. Процедура рассмотрения страховых рисков на досудебном уровне. / Н. В. Брыксина; Уральский НПЦ Медсоцэкономпроблем. Екатеринбург, 2006. 91 с.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

49

Заключение. За период 2005-2009гг. наблюдается уменьшение общего числа экспертиз правильности оказания медицинской помощи. В структуре страховых рисков преобладают экспертизы судебного уровня – 87,8% , и 12,2% составляют экспертизы, назначенные на досудебном уровне. В структуре исков лидирующее место занимают обращения лиц в связи с получением медицинских услуг хирургического профиля (25%), на втором месте акушерско-гинекологического (21%) и на третьем месте – терапевтического профиля (13%). В структуре исков по уголовным делам лидирующее место занимают обращения по получению медицинских услуг хирургического – 22%, на втором месте терапевтического профиля – 21% и на третьем месте акушерско-гинекологического профиля – 19%. Причинно-следственная связь между действиями врача и исходом заболевания установлена лишь в 27% случаев выполнения экспертиз, назначенных по административным делам и в 21% случаев, назначенных по уголовным делам (с летальным исходом). Литература

обмен опытом

Долгинцев В. И. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

Модернизация системы здравоохранения России и Тюменского региона: проблемы и пути решения Система здравоохранения требует опережающего развития науки. Обоснование и проведение региональной политики здравоохранения предполагает ее научное сопровождение, для чего необходимо создание регионального научно-методического центра. Ключевые слова: модернизация системы здравоохранения, пути решения. Контактная информация: Долгинцев Валерий Иванович – тел. 8 (3452) 20-31-67. E-mail: dolgincev@yandex.ru.

Актуальность. Радикальные социально-экономические изменения последних лет, осуществляемые в Российской Федерации, поставили здравоохранение перед необходимостью преобразований и новых принципов взаимодействия отрасли с государством и обществом, что повышает требования к уровню профессиональной деятельности руководящих кадров здравоохранения. Система здравоохранения в Российской Федерации функционирует в условиях дефицита финансовых ресурсов, а в настоящее время и кадров при резком ослаблении системы управления. Это особенно чувствуется в условиях демографического кризиса, ухудшения здоровья практически всех возрастно-половых групп населения, усиления многих факторов риска, ухудшения экологической ситуации. Поэтому необходимость в обновлении системы здравоохранения и ее рациональном управлении в настоящее время еще больше возросла. Ситуация с системой охраны здоровья населения Российской Федерации и Тюменской области остается неудовлетворительной. И дело здесь не только в недостаточном финансировании, но и в неэффективном использовании огромного кадрового и материально-технического потенциала здравоохранения. Все сказанное относится, прежде всего, к проблеме управления здравоохранением и подготовке специалистов этого звена отрасли. Цель исследования. Показать роль и значение стратегии обновления как движущей силы развития общества и здравоохранения. Материалы и методы. На основании изучения исторических фактов, международных, отечественных и региональных нормативных документов о становлении, развитии и совершенствовании систем здра-

воохранения, анализа показателей общественного здоровья в России и Тюменском регионе настоящая работа состоит из шести разделов. В первом разделе рассматривается опыт модернизации России, начиная с 18 века, на основе анализа произведения М. В. Ломоносова «О размножении и сохранения российского народа». Во втором разделе дается оценка демографической ситуации в Российской Федерации и Тюменском регионе. В третьем разделе анализируются основные цели и функции систем здравоохранения. В четвертом разделе обосновываются выводы о функционировании различных систем здравоохранения. В пятом разделе описывается многолетний опыт научного обоснования развития региональной системы здравоохранения Тюменского региона. В шестом разделе обосновываются проблемы модернизации отечественной и региональной систем здравоохранения и пути их решения. Результаты и обсуждение. 19 ноября 2011 года исполняется 300 лет со дня рождения первого русского ученого-естествоиспытателя мирового значения Михаила Васильевича Ломоносова и 250 лет со дня создания письма графу И. И. Шувалову «О размножении и сохранении российского народа» [1]. Это произведение М. В. Ломоносова есть первая комплексная программа модернизации России. В ней содержатся восемь «по разным временам замеченные порознь мысли», которые автор «подвел под следующие главы»: О размножении и сохранности российского народа; О истреблении праздности; О исправлении нравов и о большем народа просвещении; О исправлении земледелия; О исправлении и размножении ремесленных дел и художеств; О лучших пользах

Dolgintsev V. I.

Modernization of the healthcare system in Russia and Tyumen region: problems and ways of decision The health system requires a rapid development of science. Justification and implementation of regional health policy requires its scientific support, which requires the establishment of a regional scientific-methodical center.

Key words: modernization of the healthcare system, ways of decision.

50

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

обмен опытом

купечества; О лучшей государственной экономии; О сохранении военного искусства во время долговременного мира. М. В. Ломоносов пишет: «Начало сего полагаю самым главным делом: сохранением и размножением российского народа, в чем состоит величество, могущество и богатство всего государства, а не в обширности, тщетной без обитателей». В заключение письма М. В. Ломоносов прогнозирует: «Хотел бы я сочинить счет, сколько бы из 13-ти способов (а есть еще и больше) воспоследовало сохранения и приращения подданных ее императорского величества. Однако требуется к тому для известия многие обстоятельства и немало времени; для того только одною догадкою досягаю, несколько, что на каждый год может взойти приращение российского народа больше против прежнего до полумиллиона душ, а от ревизии до ревизии, в 20 лет – до 10 миллионов». Этому произведению 250 лет. Но до настоящего времени оно не реализовано. Гениальное письмо М. В. Ломоносова 100 лет не было опубликовано в царской России. К сожалению, не реализованным оно остается до настоящего времени. Двадцатый век дал миру больше достижений в области здравоохранения, чем вся предыдущая история человечества. И, тем не менее, перед нами стоят громадные задачи. В последние десятилетия в состоянии здоровья населения России и Тюменского региона накопились весьма негативные тенденции – депопуляция и сверхсмертность населения в трудоспособном возрасте. Основные демографические показатели в динамике представлены в табл. 1. Каждый день жизнь большого числа людей находится в руках системы здравоохранения. Поэтому мы часто можем слышать такие вопросы. Каковы составляющие хорошей системы здравоохранения? Что делает систему здравоохранения справедливой? Почему в одних странах, в отдельных ее регионах системы здравоохранения работают хорошо, а в других плохо? Ответ на эти вопросы исключительно прост.

Все или почти все зависит от политической воли высшего руководства соответствующих уровней власти. Следует отметить, что первая сознательно построенная система здравоохранения появилась в Советской России в 1918 году, когда в очень тяжелых условиях государство заявило, что берет на себя ответственность за обеспечение медико-санитарного благополучия населения. По существу это означало переход от эры лечебной медицины к профилактической, предупредительной медицине. Однако это было осознано далеко не сразу и не во всех странах. Пониманию, что же такое система здравоохранения, способствовало создание в 1948 году Всемирной организации здравоохранения, которая стала площадкой для дискуссий, выработки общих решений в отношении частных и глобальных проблем здоровья населения, сопоставления и развития различных систем здравоохранения и медико-санитарной помощи. В ходе многолетних дискуссий пришло понимание, что система охраны здоровья – многогранный механизм со множеством функций, связанных друг с другом, взаимодействующих друг с другом, влияющих друг на друга, а в конце концов – определяющих уровень и динамику здоровья населения [2]. Хотелось бы еще отметить, что системный подход к здравоохранению получил высокую оценку в 1978 году на Международной конференции ВОЗ и ЮНИСЕФ по первичной медико-санитарной помощи в Алма-Ате, где советская модель здравоохранения получила высокую оценку. Насколько хорошо работают системы здравоохранения? Чтобы ответить на этот вопрос необходимо четко представлять основные цели и функции такой сложной социальной системы как система здравоохранения.

– Улучшение здоровья – есть основная цель системы здравоохранения. Но поскольку медикосанитарная помощь может быть чрезвычайно дорогой и потребность в ней трудно предсказать, то механизмы совместной ответственности за факторы риска и обеспечение финансовой защиты чрезвычайно важны. Таблица 1

Основные демографические показатели субъектов Российской Федерации

2008 12,1

2009 12,4

2010 12,6

2008 14,6

2009 14,2

2010 14,3

Естественный прирост 2008 2009 2010 2,6 -1,8 -1,7

13,3

13,6

13,9

13,4

12,9

12,8

-0,1

0,7

1,1

7,9

7,1

6,8

Курганская область Свердловская область Тюменская область

12,5

12,6

12,5

15,7

15,7

15,4

-3,8

-3,1

-2,9

10,1

10,5

8,8

12,4

12,8

13,1

14,8

14,3

14,0

-2,4

-1,5

-0,9

7,5

6,4

15,2

15,5

15,9

9,1

8,8

8,9

6,1

6,7

7,0

7,0

6,1

6,2

ХМАО–Югра

15,4

15,6

16,2

6,8

6,6

6,8

8,6

9,0

9,4

5,1

4,1

4,2

ЯНАО Челябинская область

14,6 12,9

15,1 13,0

15,1 13,3

5,4 15,1

5,4 14,3

5,3 14,3

9,2 -2,2

9,7 -1,3

9,8 -1,0

11,4 8,7

11,2 8,4

12,1 7,8

Рождаемость

Территория Российская Федерация Уральский фед. округ

Смертность

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Младенческая смертность 2008 2009 2010 8,5 8,2 7,5

51

обмен опытом

– Второй целью системы здравоохранения является справедливость в финансовом обеспечении.

– Третья цель – ответная реакция на ожидания людей в отношении не связанных со здоровьем вопросов – отражает необходимость уважения достоинства человека, его автономии и конфиденциальности. Если те, кто отвечает за принятие решений, будут действовать на основе показателей результативности, им необходимо располагать четким пониманием основных функций, которые ложатся на систему здравоохранения: Предоставление медикосанитарной помощи населению; Обеспечение необходимых кадровых и физических ресурсов, которые делают возможным оказание такой помощи; Сбор и объединение ресурсов, используемых для оплаты медико-санитарных услуг (финансирование); Функция руководства – определение и выполнение правил для работы, и обеспечение стратегических направлений для всех участков этого процесса. Некоторые важные выводы о функционировании системы здравоохранения, сделанные экспертами Всемирной организации здравоохранения.

– Окончательная ответственность за работу системы здравоохранения в стране ложится на ее правительство. Ответственное руководство в вопросах благополучия населения составляет основу, существо и смысл хорошего правительства.

– Здоровье населения есть всегда национальный приоритет: ответственность правительства за него является постоянной и неизменной.

– Многие страны сегодня не достигают необходимой результативности в своей работе. Итогом этого является большое число поддающихся профилактике случаев смерти. Основное бремя этого несоответствия – в диспропорциональной степени ложится на плечи бедняков.

– Системы здравоохранения занимаются не только улучшением здоровья людей, но и защитой их от финансовых расходов, связанных с болезнью.

– Все большая проблема для правительств сегодня заключается в том, чтобы обратить ту энергию, которая имеется сегодня в частном секторе, для обеспечения лучших показателей деятельности систем здравоохранения, избежав той угрозы, которая зачастую связана с частным рынком.

– Руководство связано с обеспечением должного надзора за всей системой, чтобы избежать «близорукости», узости взглядов или пренебрежения неудачами самой системы. Начало научного обоснования развития системы здравоохранения в Тюменской области относится к 1975 году, когда по инициативе городского комитета КПСС г. Нижневартовска и руководства НГДУ «Мегионнефть», специалистами кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения Тюменского медицинского института и работниками практического здравоохранения города Нижневартовска в 19751983 годы были проведены научные исследования

по охране здоровья населения Нижневартовского территориально-производственного комплекса. В результате этих исследований был разработан комплекс мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи населению: рекомендации по снижению заболеваемости как причины временной нетрудоспособности; система диспансеризации, гигиенического обучения и воспитания нефтяников; нормативы потребности в стационарной медицинской помощи (183,9 койки на 10000 населения), для планирования развития больничной помощи в перспективе до 1990 года для промышленных городов Севера Тюменской области; мероприятия по медицинскому обеспечению нефтяников в вахтовых поселках. С 2006 года в России реализуется приоритетный проект «Здоровье». Но как отметил в своем докладе за 2006 г. Уполномоченный по правам человека в РФ В. П. Лукин «…сам факт принятия национальных проектов свидетельствует о крайне низкой эффективности работы соответствующих профильных министерств и ведомств. В целом, конечно, проблема не только и даже не столько в вопиющей недостаточности государственного финансирования, сколько в отсутствии у государства продуманной и последовательной политики в области здравоохранения» [3]. Важной вехой развития региональной политики здравоохранения в Тюменском регионе стали итоги научно-практической конференции по обсуждению программы структурной реформы экономики и социальной сферы Тюменской области, состоявшейся 28-29 февраля 1996 года в г. Нижневартовск. Участники конференции в своем решении отметили, что для проведения целенаправленных преобразований в здравоохранении Тюменской области, ХМАО и ЯНАО, обеспечения прав граждан в области охраны здоровья необходима единая здравоохранительная политика реформирования и прогрессивного развития отрасли, учитывающая общеобластные и региональные особенности. Таким образом, были сделаны определенные и весомые шаги к разработке единой концепции устойчивого развития системы здравоохранения, расширению интеграции и сотрудничества по проблемам охраны здоровья населения в Тюменском регионе. Следует помнить, что главный критерий оценки реформ – здоровье населения. Система здравоохранения – одна из самых сложноорганизованных и консервативных систем в обществе. Поэтому необходимы концептуальные основы здравоохранения, его четкая долгосрочная стратегия, а не рассчитанные на 2-3 года мероприятия. Развитие общества, науки и практики заставляют постоянно предпринимать попытки по повышению эффективности системы здравоохранения и совершенствованию ее структуры и функционирования. В 1977 году ВОЗ, провозгласив глобальную стратегию достижения здоровья для всех, открыла новую эру в здравоохранении мира. Сегодня большинство государств мира приняли политику в области здравоохранения, полностью основанную на глобальной

52

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

обмен опытом

до 2020 года и принятая Думой Ханты-Мансийского района в декабре 2008 года и Программа развития системы здравоохранения Нижневартовского района до 2012 года, принятая Думой Нижневартовского района в августе 2009 г. Об исключительной роли концептуального подхода в развитии систем здравоохранения говорится в резолюции I Съезда работников здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, который проходил 14. 03. 2008 г. в г. Ханты-Мансийск. Участники съезда постановили считать стратегически важным и значимым для системы здравоохранения автономного округа необходимость дальнейшего использования концептуального подхода развития системы здравоохранения на долгосрочную перспективу [5]. Заключение. Таким образом, в Тюменском регионе накоплен определенный опыт научного обоснования и механизмы реализации в интересах всего населения нормативных документов по согласованной социально-экономической политике, по разработке концепций и целевых комплексных программ как на уровне субъекта Российской Федерации, так и на муниципальном уровне. Ключевое место в социальной политике любого развитого государства занимает охрана здоровья его граждан. Все остальные социальные блага, обесцениваются в случае ненадлежащего исполнения властями своих обязанностей по охране здоровья и оказанию качественной медицинской помощи. Будут ли ближайшие годы переломными для здравоохранения Тюменского региона? Ответ должен быть однозначным. Нам нужна единая региональная политика здравоохранения, принятая на высшем административном уровне, необходимо обеспечить профессиональное руководство системой здравоохранения с широким участием медицинской общественности и населения в модернизации здравоохранения. Система здравоохранения требует опережающего развития науки. Обоснование и проведение региональной политики здравоохранения предполагает ее научное сопровождение, для чего необходим научнометодический центр. В целях совершенствования системы охраны здоровья населения необходимо создать в городе Тюмени Институт региональных проблем здравоохранения.

стратегии достижения здоровья для всех, и добились на этом пути серьезных успехов. В то же время, как на это обращает внимание в своем ежегодном докладе Уполномоченный по правам человека В. П. Лукин (2007), «согласно данным Всемирной организации здравоохранения, по уровню здравоохранения Россия в настоящее время находится на 127-м месте в мире. В целом, конечно, проблема не только и даже не столько в вопиющей недостаточности государственного финансирования, сколько в отсутствии у государства продуманной и последовательной политики в области здравоохранения» [4]. России нужна обоснованная здравоохранительная политика, принятая на высшем уровне власти. Более четверти века в мире действует и развивается политика ВОЗ «Здоровье для вех». К сожалению, Россия относится к тем немногим странам, которые не присоединились к стратегии «Здоровье для вех» и не имеют соответствующих программ, одобренных Советом Федерации и Правительством. В Российской Федерации пока еще реализуется чисто отраслевой подход, связанный с реформой здравоохранения на базе разработанных программ в отсутствии политики здравоохранения. Поэтому принимаемые действия, как на правительственном, так и на региональном уровнях носят фрагментарный, а не системный характер. Осознавая важность определения региональной стратегии здравоохранения в свете глобальной стратегии ВОЗ достижения здоровья для всех, кафедра социальной гигиены и организации здравоохранения Тюменской медицинской академии в рамках договора с администрацией Ханты-Мансийского автономного округа разработала в 1996 году Концепцию развития здравоохранения в Ханты-мансийском автономном округе до 2005 года. Указанная концепция была утверждена постановлением Думы ХантыМансийского автономного округа № 82 12.03.1997 г. Научной базой концепции явились разработанные нами методика концептуального анализа и структурнометодологическая модель, включающая основные задачи социальной политики государственной власти, цель концепции, основные задачи на этапах восстановительного развития и экономического подъема, принципы реформирования здравоохранения, приоритетные направления развития здравоохранения и пути их реализации, средства и условия реализации концепции. Принятая Концепция развития здравоохранения в ХМАО до 2005 года послужила стимулом разработки на ее основе концепций здравоохранения в муниципальных образованиях. Так, в 1999 году Дума муниципального образования город Нижневартовск своим решением № 300 от 31. 03. 1999 года принимает Концепцию развития здравоохранения города Нижневартовска до 2005 года. Позднее нами были разработаны Концепция Программы развития здравоохранения муниципального образования «Ханты-Мансийский район»

1. Ломоносов М. В. Избранные философские произведения. Госполитиздат, М., 1950. С. 598-614.

2. Венедиктов Д. Д. Очерки системной теории и стратегии здравоохранения. М., 2007. 309 с.

3. Лукин В. П. Доклад Уполномоченный по правам человека в Российской Федерации за 2006 год. Российская газета. 2007. № 78 (4341). С. 11-16.

4. Лукин В. П. Доклад Уполномоченный по правам человека в Российской Федерации за 2007 год. Российская газета. 2008. № 55 (4612). С. 19-23.

5. Резолюция Ι Съезда работников здравоохранения ХантыМансийского автономного округа – Югры. Ханты-Мансийск, 2008.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

53

Литература

обмен опытом

Кудряков А. Ю. Департамент здравоохранения Тюменской области, г. Тюмень

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕДИЦИНСКОГО АСПЕКТА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ В статье приведены результаты оценки эффективности медицинского аспекта деятельности амбулаторнополиклинических служб (АПС) муниципальных систем здравоохранения Тюменской области. На основании полученных данных сформированы типологические группы АПС, для повышения эффективности деятельности которых требуются разные управленческие решения. Ключевые слова: поликлиники, эффективность. Контактная информация: Кудряков Андрей Юрьевич – тел./факс: (3452) 46-17-23. E-mail: dzto@72to.ru

Актуальность. Одним из основных направлений преобразований в российском здравоохранении является развитие первичного звена в системе оказания медицинской помощи населению. В значительной степени на это нацелены и мероприятия приоритетного национального проекта «Здоровье». Как отмечали разработчики этого программного документа, в 2005 г. в системе здравоохранения Российской Федерации доля врачей первичного звена составляла около 30%, тогда как в государствах Западной Европы 45-55%, а средний по стране показатель укомплектованности поликлиник врачами был равен 56% [6]. Многие специалисты считают главным направлением оптимизации системы первичной медикосанитарной помощи (ПМС), переход к модели общеврачебных практик (ОВП). Вместе с тем, результаты более чем десятилетних усилий по решению этой задачи оказались весьма скромными – в структуре врачебного персонала амбулаторно-поликлинической службы доля врачей общей практики составляет лишь 1,46% [7], кроме того, в части исследований не находит своего подтверждения и сам тезис, что переход к ОВП обеспечивает повышение эффективности и качества ПМСП [1, 2]. Рассматривая эту проблему, Г. Э. Улумбекова на основе анализа опыта развития здравоохранения США делает вывод, что в России нет необходимости отказываться от поликлиник, поскольку в США происходит обратный российскому процесс по созданию сети «медицинских домов» (квази-поликлиник), где пациенты могут получить комплексную медицинскую помощь. В связи с этим,

по ее мнению, следует не отказываться от поликлиник, а заниматься их модернизацией и повышением эффективности работы [9]. В системе здравоохранения Тюменской области, как и в целом по России, поликлиники продолжают оставаться основной организационной формой ПМСП, поэтому актуальной задачей было оценить эффективность использования имеющегося в этом звене ресурсного потенциала. Региональная амбулаторно-поликлиническая служба (АПС) включает в себя учреждения разной мощности: большинство (54,5%) из которых составляют поликлиники мощностью 500-800 посещений в смену, еще 31,8% из них имеют мощность более 800 посещений в смену. Наиболее крупные поликлиники (более 1000 посещений в смену) расположены в городах Тюмень, Ишим, Тобольск и Ялуторовск. При рассмотрении такого системного понятия, как эффективность в здравоохранении, специалисты выделяют 3 ее составляющих: медицинскую, экономическую и социальную [5,8]. Проведенное в Тюменской области исследование было нацелено на оценку первой из них. В качестве методической базы использовались подходы, разработанные Т. В. Черновой и соавт. [4, 10]. На первом этапе анализ медицинской эффективности муниципальных АПС проводился на основе первичных медико-статистических показателей: отношение фактической и плановой мощности, удельный вес выполнения нормативов посещений на 1 врачебную должность и 1 жителя, удельный вес посещений с профилактической целью. Результаты исследования с помощью первого из них показали, что

Kudryakov A. Yu.

Evaluation of efficiency of work of out-patients departments in Tjumen Oblast The article shows the results of evaluating the efficiency of work of out patient departments (OPD) in municipal units of Tjumen oblast. On the basis of the obtained results some typological groups of municipal OPDs were formed to develop various managerial solutions aiming at increasing the efficiency of their work.

Key words: out-patient departments, efficiency.

54

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

обмен опытом

потенциал поликлиник в большинстве муниципальнеых образований используется недостаточно полно: в 2010 г. в 50% АПС их фактическая мощность была меньше плановой на 10% и более, а в 20% территорий мощность АПС используется менее, чем наполовину. Обращает на себя внимание и то, что наименее эффективно имеющийся ресурсный потенциал используется в наиболее крупных поликлинических учреждениях, например, в г. Тобольск исследуемый показатель составлял 49,0%, в с. Вагай – 60,2%, с. Сладково – 40,9%. В то же время, почти треть муниципальных поликлиник в Тюменской области работает с перегрузкой: их фактическая мощность от 10 до 60% выше плановой. Наибольший ее дефицит отмечен в АПС с. Большое Сорокино, р. п. Голышманово и в г. Заводоуковск. Важным показателем, характеризующим медицинскую эффективность работы поликлиник, является выполнение норматива числа посещений на 1 занятую врачебную должность. В среднем по Тюменской области нагрузка на 1 врача составила 5908 посещений в год, что на 9% меньше норматива, предложенного НИИ общественного здоровья РАМН. Проведенный анализ муниципальных АПС показал, что превышение норматива функции врачебной должности отмечено только в 4 из них (18%), что же касается остальных, то в 60% удельный вес выполненного норматива числа посещений на 1 занятую врачебную должность составлял 80-99%, а в 22% этот показатель был менее 80%. В системе управления здравоохранением для оценки эффективности работы поликлинических учреждений используется также показатель, характеризующий число посещений на 1 жителя в год. В среднем по Тюменской области он составлял в последние годы 7,3, при том, что в соответствии с письмом Минздравсоцразвития России от 21.12.2009 г.

20-0/10/2-10360 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 г. » рекомендуемый норматив числа посещений на одного взрослого в год установлен равным 7,622. По результатам оценки 22 муниципальных АПС, проведенной по показателю «удельный вес выполнения норматива числа посещений на 1 жителя в год», все они могут быть объединены в 3 группы. Первая из них включает поликлиники, работающие в условиях обращаемости пациентов, существенно превышающей среднероссийский уровень. Доля таковых составляет 36,4%. Вторая группа объединяет АПС, работающие в условиях относительно высокой обращаемости пациентов (80-95% от норматива). Удельный вес относящихся к этой категории также равен 36,4%. И, наконец, третья группа, в которую вошли поликлиники с низкой обращаемостью населения (ниже 80% от норматива), составила 27,2%. Важным индикатором эффективности работы поликлиник является структура их посещений, в которой наибольшее внимание в настоящее время уделяется

доле таковых с профилактической целью. Проведенный анализ показал, что из 22 муниципальных АПС Тюменской области в 6 (27,3%) этот показатель превышает 30%. В большинстве же (54,5%) удельный вес профилактических посещений колеблется в пределах 20-30%. Слабо профилактическая работа ведется в 4 поликлиниках области (18,2%), расположенных в селах Абатское, Омутинское, Большое Сорокино и Юргинское. Подводя итоги первого этапа исследования, можно констатировать, что в АПС муниципальных образований Тюменской области наблюдается разная степень эффективности использования имеющегося ресурсного потенциала. Вместе с тем, использование для ее оценки нескольких медико-статистических показателей не позволило получить ответ по исследуемому вопросу в виде, удобном для восприятия и интерпретации. Так, например, наивысшее ранговое место по показателю выполнения норматива посещений на 1 занятую врачебную должность занимала поликлиника с. Абатское, а по уровню посещений с профилактической целью она была только шестнадцатой. В связи с этим, для получения обобщающих оценок на втором этапе был использован подход, заключающийся в расчете интегрального показателя (ИП). Алгоритм его расчета был следующий: вначале каждый из 4 первичных показателей нормировался к интервалу 0-1, что позволило нивелировать их исходную направленность, обусловленную наличием у каждого из них своего интервала значений, в дальнейшем величина ИП рассчитывался как среднее арифметическое нормированных значений 4 используемых показателей [3].

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

55

Таблица 1 Оценка медицинской эффективности деятельности муниципальных амбулаторно-поликлинических служб Тюменской области с помощью интегрального показателя Муниципальное образование г. Заводоуковск с. Бердюжье г. Тюмень с. Омутинское с. Исетское с. Викулово г. Ишим р. п. Голышманово с. Упорово с. Армизонское с. Уват с. Абаткое г. Ялуторовск с. Казанское г. Ярково с. Вагай с. Нижняя Тавда с. Юргинское г. Тобольск с. Аромашево с. Сладково с. Б. Сорокино

Величина ИП 0,910 0,906 0,851 0,807 0,802 0,793 0,790 0,776 0,771 0,734 0,733 0,731 0,721 0,721 0,706 0,702 0,687 0,677 0,667 0,630 0,602 0,535

Оценка эффективности высокая высокая выше средней выше средней выше средней средняя средняя средняя средняя средняя средняя средняя средняя средняя средняя средняя ниже средней ниже средней ниже средней ниже средней ниже средней низкая

обмен опытом

Из приведенных в таблице данных видно, что к разряду наиболее эффективно работающих относятся АПС городов Заводоуковск и Тюмень, а также с. Бердюжье, и, наоборот, самый низкий ее уровень характерен для поликлиник в селах Большое Сорокино, Сладково, Аромашево. На основании таких оценок, полученных за три последних года, можно выделить три типологические группы поликлинических учреждений. В первую из них вошли учреждения, характеризующиеся превышением фактической мощности над плановой на 10-40% и перевыполнением функции врачебной должности при уровне потребления населением амбулаторно-поликлинических услуг выше рекомендуемых Минздравсоцразвития России нормативов, что свидетельствует о нехватке производственных мощностей при сложившемся уровне заболеваемости на территории. В эту группу можно отнести АПС муниципальных образований с. Абатское, с. Викулово, р. п. Голышманово, с. Б. Сорокино. Вторая группа поликлиник отличается превышением фактической мощности поликлиник над плановой на 10-40% при уровне потребления амбулаторнополиклинических услуг населением выше рекомендуемых нормативов, что так же свидетельствует о нехватке производственных мощностей при сложившемся уровне заболеваемости на территориях, но при этом, функция врачебной должности в таких учреждениях характеризуется нормативными значениями без существенного перевыполнения. К данному типу можно отнести АПС г. Заводоуковск, с. Омутинское, с. Юргинское, г. Ялуторовск. Третья, наибольшая по численности группа поликлиник характеризуется невыполнением норматива плановой мощности поликлиник, низкой нагрузкой на персонал при невысоких значениях числа обращений на одного жителя в год, что свидетельствует о недостаточно эффективном использовании имеющихся ресурсов. В нее можно отнести поликлинические учреждения муниципальных образований г. Тобольск, с. Аромашево, с. Армизонское, с. Бердюжье, с. Вагай, с. Исетское, с. Казанское, с. Нижняя Тавда, с. Сладково, г. Тюмень, с. Упорово, с. Ярково.

Заключение. Выделенные типологические группы отличаются уровнем развития амбулаторнополиклинической службы и требуют дифференцированного подхода к выработке управленческих решений, направленных на повышение эффективности использования имеющихся ресурсов. Вместе с тем, общей проблемой для всех муниципальных АПС Тюменской области является недостаточная производительность труда врачебного персонала, требующая проведения организационных мероприятий по его интенсификации.

56

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Литература 1. Агаларова Л. С. Пути повышения качества и эффективности труда участковых терапевтов и врачей общей практики // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины.

2009. № 2. С. 23 27.

2. Гичева И. М., Николаева А. А., Отева Э. А. Состояние здоровья населения трудоспособного возраста на участках общей семейной практики, перспективы и задачи диспансеризации // Здравоохранение РФ. 2009. № 5. С. 14 18.

3. Казанцев В. С. Математические методы и новые информационные технологии в решении медицинских задач. Екатеринбург, 2002. 80 с.

4. Методические рекомендации по оценке медицинской эффективности деятельности лечебно профилактических учреждений. М., 2001. 15 с.

5. Попов Г. А. Экономика и планирование здравоохранения. М.: МГУ, 1976. С. 75 96.

6. Сбережение народа зависит от вас / Информационные материалы по приоритетному национальному проекту «Здоровье». М.: ГЭОТАР Медиа, 2006. 63 с.

7. Стародубов В. И., Калининская А. А., Шляфе С. И. Первичная медицинская помощь: состояние и перспективы развития. М.: «Медицина», 2007. 264 с.

8. Стародубов В. И. Современная стратегия повышения эффективности здравоохранения. Труды конф. М., 2002. С. 5 11.

9. Улумбекова Г. Э. Здравоохранение США: перспективы развития и уроки для России // Менеджер здравоохранения.

2009. № 7. 49 59.

10. Чернова Т. В., Блохин А. Б., Ползик Е. В. Эффективность деятельности лечебно профилактических учреждений: теория, методология, анализ. Екатеринбург, 2004. 191 с.

обмен опытом

Кукарская И. И. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

связаны ли летальные исходы во время беременности, родов и послеродовом периоде с Ошибками акушерско-гинекологической помощи? Проблема снижения материнской смертности и поиск путей решения организационных, лечебнодиагностических, тактических задач диктует необходимость проведения анализа ошибок акушерскогинекологической помощи, а также акцентирования внимания на выявлении предотвратимых случаев смертности в течение беременности, родов или в послеродовом периоде. Ключевые слова: материнская смертность, анализ. Контактная информация: Кукарская Ирина Ивановна – тел. 8-345-273-02-56. Е-mail: kukarskay@mail.ru

Актуальность. Проведение анализа ошибок, допущенных при оказании акушерско-гинекологической помощи женщинам, погибшим в течение беременности, родов и послеродовом периоде, является важным шагом на пути снижения материнской смертности (МС). Профилактика материнской смертности, уменьшение вероятности летального исхода и улучшение результатов лечения у акушерских больных остаются актуальными вопросами качества медицинской помощи в практике здравоохранения [1]. Критический анализ качества диагностических и лечебных мероприятий, проводимый с систематическим пересмотром эффективности вносимых усовершенствований, позволяет провести комплексную оценку результативности и доступности медицинской помощи при родовспоможении. Для своевременной профилактики неблагоприятного исхода и выработки рациональной тактики интенсивной терапии несомненна важность определения наиболее часто встречающихся ошибок в оказании акушерско-гинекологической помощи у женщин, которые погибли [2-4]. Материалы и методы. Проведен анализ ошибок при оказании акушерско-гинекологической помощи 48 пациенткам, погибшим от основных акушерских причин: сепсиса, кровотечений, преэклампсии, эклампсии во время беременности, родов, в послеродовом и послеабортном периодах с 2000 по 2010 гг. Также в структуре материнской смертности большое значение имела экстрагенитальная патология. Женщины, по-

гибшие от декомпенсации соматической патологии, также были включены в анализ допущенных ошибок. За основу были приняты материалы клинических и клинико-морфологических разборов и клиникоэкспертных комиссий, организованных Департаментом здравоохранения Тюменской области. На основании проведенных клинических разборов МС в Тюменской области большинство случаев – 34 (70,8%) были признаны условно предотвратимыми, 10 (20,8%) – непредотвратимыми, 4 (8,3%) – предотвратимыми. Основными проблемами при оказании медицинской помощи этим пациенткам были позднее обращение – 62,5%, неполный объем оказанной помощи – 43,7%, неадекватное клинико-лабораторное обследование – 33,3%, недооценка тяжести состояния – 31,2% и связанное с этим отсроченное оперативное вмешательство – 31,2%, а также ошибки, заключающиеся, в основном, в поздней диагностике критического состояния – 20,8%. При анализе МС, развившейся в результате сепсиса, рассмотрено 7 случаев. На основании клинических разборов материнских потерь очевидно, что большинство из них – 5 (71,5%) были признаны условно предотвратимыми и 2 (28,5%) – непредотвратимыми, в следствие развития у пациентки рефрактерного септического шока. Неудержимость каскадных процессов, быстрое развитие полиорганной недостаточности и несостоятельности, не позволило даже на ранних этапах поступления в стационар оказать

Kukarskaya I. I.

WHETHER LETHAL OUTCOMES ARE CONNECTED DURING PREGNANCY, SORTS AND THE POSTNATAL PERIOD WITH ERRORS OF THE AKUSHERSKO-GYNECOLOGIC HELP? The problem of decrease in parent death rate and search of ways of the decision of organizational, medicaldiagnostic, tactical problems dictates necessity of carrying out of the analysis of errors of the akusherskogynecologic help, and also attention accentuation on revealing of preventable cases of death rate during pregnancy, sorts or in the postnatal period.

Key words: maternal mortality, analysis. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

57

обмен опытом

результативную помощь и стабилизировать состояние пациенток. Результаты и обсуждение. Анализ качества оказания медицинской помощи позволил выявить следующее: в большинстве случаев – 5 (71,5%) имело место позднее обращение пациенток за медицинской помощью (особенно при криминальных вмешательствах). Практически в каждом втором случае определялась поздняя диагностика септического процесса, приводившая к запоздалому проведению радикальной операции. Недооценка тяжести состояния сочеталась, как правило, с поздней диагностикой септического процесса. На основании клинических разборов МС от кровотечений в Тюменской области, только 1 (10%) случай признан непредотвратимым (смерть ненаблюдавшейся беременной женщины на дому, причина смерти – преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты), 8 (80%) – условно предотвратимыми и 1 (10%) случай – предотвратимым. Анализ качества оказания медицинской помощи позволил установить, что основными проблемами в оказании медицинской помощи женщинам с кровотечениями являлись недооценка объема кровопотери (90%) и связанная с этим недооценка тяжести состояния (90%), а также отсроченная радикальная операция (70%). Реже мы видели неадекватный выбор объема и качественного состава инфузионно-трансфузионной терапии (30%) и позднее обращение (10%). На основании клинических разборов МС от эклампсии и тяжелой преэклампсии в Тюменской области большинство случаев – 7 (77,7%) были признаны условно предотвратимыми, 1 (11,1%) – непредотвратимыми и 1 (11,1%) – предотвратимым. Вместе с другими гипертензивными осложнениями беременности преэклампсия остается одной из важнейших причин материнской смертности во всем мире (26% в странах Латинской Америки, 9% в Африке, в среднем – 15%) [5]. Анализ качества оказания медицинской помощи позволил выявить недостатки, из которых основными являлись: недооценка тяжести состояния – в 8 (88,8%) случаях, запоздалое родоразрешение – в 6 (66,6%) случаях, поздняя госпитализация в связи с отказом беременной женщины от своевременной госпитализации в 6 (66,6%) случаях. При оценке тяжести состояния пациентки недооценивались такие критерии тяжелой преэклампсии, как повышение содержания трансаминаз (в 5 случаях), внезапно появившиеся и быстро нарастающие отеки (в 6 случаях), олигурия (в 2 случаях). Основными ошибками в лечении эклампсии и преэклампсии у погибших женщин являлись: полипрагмазия – 4 случая (44,4%), отсутствие в лечении сульфата магния или его недостаточная доза – в 3 случаях (33,3%), и также в 3 случаях (33,3%) – необоснованное ограничение жидкости. Следует особо отметить, что в 6 (66,6%) случаях имело место позднее обращение, которое у этих пациенток могло быть обусловлено недостаточной информированностью о возможных угрожающих жизни симптомах.

На основании клинических разборов МС от декомпенсации экстрагенитальной патологии в Тюменской области большинство случаев – 14 (63,6%) были признаны условно предотвратимыми, 6 (27,2%) – непредотвратимыми и 2 (9,1%) – предотвратимым. Первое место в экстрагенитальной патологии занимает дисфункция сердечно-сосудистой системы (22,7%), затем в одинаковой степени представлены патология дыхательной, выделительной системы и печени (18,2%), чуть реже – инфекционная патология (13,6%), и наиболее редки заболевания крови (9%). Анализ качества оказания медицинской помощи позволил выявить недостатки, из которых основными являлись: поздняя госпитализация (72,7%), в основном, связанная с нежеланием женщины госпитализироваться в стационар заблаговременно до родов, и связанное с этим запоздалое родоразрешение (63,6%), которое часто совпадало с недооценкой тяжести состояния и влекло за собой неполный объем помощи, выполненной в первые часы (45,4%). Реже мы видели диагностические ошибки и неполное обследование, связанное, как правило, со сложностью патологии и междисциплинарными контактами (36,3% и 27,2% соответственно). Таким образом, 38 (79,1%) случаев МС из 48 анализируемых за период 2000-2010 гг. были предотвратимыми и условно предотвратимыми, следовательно, необходим поиск механизмов снижения МС, направленный именно на управляемые причины – более ранняя госпитализация, адекватная оценка тяжести состояния, отказ от консервативного ведения и наблюдательной тактики при развитии состояний, угрожающих жизни. Огромную роль также имеет и налаживание межлисциплиных контактов, т. к. это позволит повысить качество оказания медицинской помощи женщинам с экстрагенитальной патологией. Основной проблемой оказания медицинской помощи умершим женщинам была недооценка тяжести состояния – 20,8%, на втором месте находились позднее обращение и соответственно, поздняя госпитализация – 18,7%% и следующее за этим – отстроченное оперативное вмешательство (20,1%). Важным моментом также явился неполный объем помощи (16,1%), реже – неполное обследование (13,4%) и диагностические ошибки (10,7%). По результатам проведенного исследования, ведущими причинами МС в 2000-2010 гг. в Тюменской области являлись акушерские кровотечения (20,8%), сепсис (14,6%), эклампсия и преэклампсия (18,7%). Тем не менее, первое место уверенно представляет экстрагенитальная патология, занимая в структуре МС Тюменской области 45,8%. В структуре соматической патологии, которая явилась основной причиной МС, преобладают заболевания сердечно-сосудистой системы, болезни органов дыхания, печени и почек. Основной непосредственной причиной гибели пациенток в большинстве случаев являлся синдром полиорганной недостаточности, развитие которого

58

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

обмен опытом

являлось закономерным в течение всех акушерских осложнений и декомпенсации экстрагенитальных заболеваний. Заключение. Таким образом, оценка тяжести угрожающего состояния во время беременности и родов должна осуществляться с позиции возможной вероятности развития декомпенсации жизненно-важных функций. Превентивный перевод больных в отделение реанимации и интенсивной терапии, своевременная или даже предварительная госпитализация на высокотехнологичный этап лечения может позволить более качественно осуществлять расширенный мониторинг витальных функций у больных с высокой вероятностью развития критического состояния и предотвратить прогрессирование полиорганной дисфункции. При тяжелой экстрагенитальной патологии с нарушением основных жизненных функций досрочное родоразрешение должно выполняться по жизненным показаниям со стороны матери и рассматриваться как «реанимационное» мероприятие. Задержка диагностики тяжелого состояния ведет за собой позднее оперативное вмешательство. Безусловно, успех интенсивной терапии критических состояний в акушерстве

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

зависит от мультидисциплинарного рационального подхода, основанного на понимании основных механизмов патогенеза данного состояния. Становится очевидным, что для интенсивной терапии тяжелых осложнений у беременных, рожениц и родильниц требуется своевременная модернизация анестезиологической службы. Литература 1. Баринов С. В. Интенсивная терапия тяжелых акушерских осложнений и профилактика материнской смертности в условиях крупного региона Западной Сибири. Дисс… д. м. н., Омск. 2003. 344 с.

2. Бокерия Л. А. и др. Показатели медицинской статистики в свете реформирования системы здравоохранения // Здравоохранение Российской Федерации. 2005. № 5. С. 31-35.

3. Гридчик А. Л. Еще раз о материнской смертности. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 2001. № 1. С. 58-60.

4. Шарапова Е. И. Материнская смертность в Российской федерации и перспективы ее снижения. Автореферат дисс… к. м. н., М., 1992. 23 с.

5. Khan K. S. et al. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review // Lancet. 2006. 367. Р. 1066-1074.

59

обмен опытом

Кукарская И. И. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

АУДИТ СЛУЧАЕВ «NEAR MISS» – СОВРЕМЕННАЯ СТРАТЕГИЯ ПРОФИЛАКТИКИ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ Актуальность анализа случаев критического состояния, возникающих у рожениц, продиктована необходимостью глубже изучить проблемы возникновения тяжелой материнской заболеваемости и смертности. Данный анализ позволяет оценить, способствуют существующие региональные стандарты обеспечению эффективной и безопасной медицинской помощи и требуют ли внесения дополнений. Ключевые слова: материнская смертность, «near miss», анализ. Контактная информация: Кукарская Ирина Ивановна – тел. 8-345-273-02-56. Е-mail: kukarskay@mail.ru

Актуальность. При проведении мероприятий по профилактике и снижению материнской заболеваемости и смертности приходится искать ответы на вопросы: происходит ли смерть потому, что женщины не осознают необходимости в получении помощи или не осведомлены о симптомах, указывающих на появление проблем во время беременности? Возможно имеет место отсутствие медицинских и социальных структур, оказывающих помощь или они не доступны по другим причинам (удаленность, стоимость и т. д.)? Возможно причиной смерти женщин, связанной с беременностью, является то обстоятельство, что оказываемая им помощь является неадекватной или фактически вредной? Ответив на эти вопросы, и достигнув снижения уровня показателя материнской смертности (МС) даже на фоне экономического кризиса в стране, нельзя считать полученный итог результатом благополучия социальной среды. В разработке мер по профилактике и снижению материнских потерь большое значение имеют материалы об умерших женщинах от отдельных причин и «едва не умерших», т. е. оставшихся живыми при наличии той же патологии, но принятых более эффективных мерах лечебно-профилактического свойства. В последние десять лет ряд эпидемиологов и врачей-клиницистов [2, 4] высказали мнение, что число случаев МС в настоящее время довольно незначительно для того, чтобы служить чувствительным маркером качества услуг. Обзор материнской заболеваемости имеет осо-

бое значение в развитых странах с низким уровнем материнской смертности [1, 5]. Материалы и методы. Анализу данного фактора посвящено также большое число статей и аналитических обзоров [3]. Конечным результатом признания достаточного уровня организации медицинской помощи при родовспоможении является не только меньшее число материнских потерь по сравнению с предыдущими периодами, но и число сохраненных жизней, так называемых «едва не умерших» или «near miss», или «несостоявшейся материнской смертности» (НМС) при беременности. Актуальность анализа случаев критического состояния, возникающих у рожениц в акушерской практике, продиктована необходимостью понимания ключевых недостатков и в санитарной просвещенности населения, и в организации медицинской помощи. Анализ категории «near miss» позволит также подвергнуть критическому осмыслению, как возникает материнская заболеваемость, что является ранними манифестными признаками критического случая. Угрожающее акушерское осложнение, требующее неотложного медицинского вмешательства в целях сохранения жизни матери, может закончиться несколькими исходами – выживанием с удовлетворительным качеством здоровья, инвалидизацией или летальным исходом. Для улучшения работы системы родовспоможения извлечение уроков из подобного аудита имеет целью совершенствование медицинской помощи. На основе заранее согласованных стан-

Kukarskaya I. I.

The basic measures of preventing maternal mortality in obstetric near miss cases The problem of reducing maternal mortality and searching the ways the organizational, medical – diagnostic and tactical problems causes the necessity to consider the near miss cases in obstetrics, which were close to fatal, but due to high – quality care refer to the cases of prevented maternal mortality. Paying attention to revealing the preventable cases of mortality during pregnancy, delivery and postnatal period will give a chance to find more opportunities to reduce and prevent maternal mortality.

Key words: maternal mortality, near miss, analysis.

60

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

обмен опытом

дартных определений тяжелой материнской заболеваемости нами рассмотрены три категории тяжелой материнской заболеваемости (тяжелая преэклампсия, послеродовые кровотечения и сепсис) в Тюменском регионе в течение последних трех лет. Результаты и обсуждение. Определяя цель (поиск путей снижения материнской смертности) и задачи (улучшение качества медицинской помощи), становится очевидным, что тяжелые послеродовые кровотечения являются наиболее распространенной из трех категорий материнской заболеваемости. В основном, частота тяжелой материнской заболеваемости составляет от 10,2 до 8,8 на 1000 родов [5]. Надо отметить наличие существенных различий в частоте кровотечений в зависимости от времени года. Соотношение тяжелой материнской заболеваемости и материнской смертности в регионе, при пересчете на роды во всех ЛПУ области, составляет примерно 25:1. Трудность в понимании того, как согласовать единые критерии определения случаев «near miss», уже преодолена. Безусловно, на первых этапах расследования каждого случая мнения аудиторов расходились, затем, при введении унифицированных признаков «включенияисключения», стало возможным достичь взаимного понимания. При этом, организация анализа случаев «near miss» начиналась с создания аудиторской группы, состоящей из квалифицированной команды врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов и клинического патоморфолога. Сформирована практика (приняты за основу акушерские и реанимационные протоколы), позволяющая отнести случай к категории с «соответствующим», «частично соответствующим» и «несоответствующим» ведением пациента. Выявление случаев, сбор информации и собственно аудит является ретроспективным. Основными направлениями, определяющими категории НМС, являются: массивное акушерское кровотечение более 2000 мл, тяжелая преэклампсия с ее осложнениями (олигурия, экламспия, церебральные нарушения, дыхательная дисфункция, отек легких), возникновение синдрома полиорганной недостаточности. Все исследуемые больные находились в отделении анестезиологии и реанимации определенный промежуток времени, производилась оценка потребности в гемотрансфузии, ИВЛ, объеме инфузионнотрансфузионной терапии, тактике расширения акушерских оперативных пособий и дополнительных методов диагностики и терапии. Также были подвергнуты анализу следующие параметры: длительность нахождения пациента в отделении патологии беременности, длительность нахождения в отделении анестезиологии и реанимации, эффективность и этапность в оказании преемственной акушерской помощи, уровень квалификации персонала, возникновение критического состояния до или после поступления в стационар. По этим сведениям в первую очередь оценивается эффективность деятельности дистанционного центра, а также профессиоМедицинская наука и образование Урала № 3/2011

нальная подготовленность персонала и санитарная грамотность населения. Показатель соотношения «near miss» к МС отражает в полной мере достоинства или недостатки существующей системы родовспоможения. Это, например, отсутствие эффективного механизма регионализации акушерской помощи, слабое взаимодействие врачей смежных специальностей, необоснованное отступление от протокола и стандарта оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам в ЛПУ первого и второго уровня. Отношение «near miss» к МС не должно заметно увеличиваться, иначе это свидетельствовало бы об отсутствии отлаженной командной работы. Вынесение вердикта о «предотвратимости» и «непредотвратимости» факта НМС, и даже ятрогении, находится в полномочиях экспертной группы. Аудит случаев «near miss» рассматривается нами в плане совершенствования системы родовспоможения на уровне учреждения и региона. Таким образом, «ключом» к спасению жизни женщины является хорошо функционирующая система родовспоможения с квалифицированным персоналом. В целях совершенствования организации помощи в данной сфере на территории Тюменской области внедрены мероприятия по следующим направлениям: Организационно–управленческие: персонифицированный мониторинг течения, ведения и исхода беременности и родов (электронный журнал родов); трехуровневая система оказания акушерскогинекологической помощи, выездные специализированные бригады на базе перинатальных центров; паспортизация и лицензирование акушерских учреждений с определением четких целей и пределов компетенции каждого из уровней и обеспечением преемственности в их деятельности. Повышение качества медицинской помощи: разработка, утверждение и внедрение региональных стандартов (всего подготовлено 23 стандарта) и составление клинических протоколов оказания неотложной помощи при основных видах акушерской патологии (с использованием мирового опыта и принципов доказательной медицины), аудит их исполнения и соответствия; достаточная материально-техническая база родовспомогательных учреждений (диагностическая и лечебная аппаратура, одноразовые расходные материалы, современный шовный материал и ротация дезинфектантов). Внедрение современных технологий – органосохраняющие методики при акушерских кровотечениях, аутоплазмодонорство, реинфузия аутоэритроцитов, аргонплазменная коагуляция в технике кесарева сечения, использование современных лекарственных средств (Ново-Сэвен, транексам). Повышение квалификации медицинского персонала: подготовка и профессиональная переподготовка специалистов, возможность непрерывной рабочей стажировки врачей на базе ЛПУ третьего уровня; особое внимание к подготовке кадров среднего звена.

61

обмен опытом

Увеличение доли соматической патологии среди фертильных женщин требует координированных междисциплинарных усилий медицинского персонала, диктует необходимость модернизации анестезиологической службы, ориентированной на современное диагностическое и лабораторное оснащение, определение базы для повышения квалификации анестезиологов-реаниматологов, работающих в родовспомогательных учреждениях. Заключение. Следовательно, аудит указанных мероприятий по улучшению функционирования системы родовспоможения является одним из звеньев экспертной оценки случая «near miss». В целом, для решения проблем профилактики и снижения МС необходимо обеспечить реализацию комплекса мер по аудиту управления рисками возникновения тяжелых осложнений в акушерской практике на всех уровнях службы родовспоможения. Это даст возможность оценить, способствуют ли существующие региональные стандарты обеспечению эффективной и безопасной медицинской помощи или требуют изменений и исправления недостатков. Аудит критических больных

62

работает на отдаленный результат. Главная цель ближайшей перспективы – улучшение качества медицинской помощи. Достичь этого можно только путем профессионального роста, повышения уровня клинической компетенции и модернизации технологических процессов. Литература 1. Бурдули Г. М., Фролова О. Г. Репродуктивные потери. М., 1997. С. 163.

2. Милованов А. П. Aнализ причин материнской смертности. М.: МДВ. 2008. 228 с.

3. Kramer H. M. et all. Maternal mortality and severe morbidity from sepsis in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009. 88(6). Р. 647-53.

4. Lale Say et al. Pattinson for the WHO working group on Maternal Mortality and Morbidity classifications // Maternal near miss – towards a standard tool for monitor quality of maternal health care. 2009 Pablished by Elsevier Ltd. 5. Ronee E. Wilson et al. The Рaradox of Obstetric Near Miss converting maternal mortality into morbidity. // Int J Fertil. 52(2-3).

2007. Р. 121-127.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

обмен опытом

Маргарян В. А., Ряхина Н. А., Кельметр В. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень; ГБУЗ ТО Областная больница № 12, г. Заводоуковск

Анализ внутрибольничной летальности пациентов хирургического профиля ГБУЗ ТО областная больница № 12 за 2010 г. Изучена первичная медицинская документация по критериям: возраст пациентов, причина смерти, количество оперативных вмешательств, время от начала болезни на момент поступления, способ доставки пациента в приемное отделение. Ключевые слова: внутрибольничной летальности пациентов хирургического профиля. Контактная информация: Кельметр Виктор Адамович – тел. 8 (34542) 2-21-00.E-mail: zavcrb 12@mail.ru

Актуальность. Изучение внутрибольничной летальности пациентов хирургического профиля было обусловлено ростом данного показателя за последние 3 года: с 1,9 на 1000 оперированных в 2008 г. до 2,3 на 1000 оперированных в 2010 г. и превышением по сравнению со среднеобластным уровнем (1,07 на 1000 оперированных в Заводоуковском районе против 0,81 на 1000 оперированных по области) [1-5]. Цель исследования. провести анализ летальности, поиск возможных ошибок в тактике ведения пациентов для принятия управленческих решений для снижения данного показателя. Анализ проводился по следующим критериям: возраст умерших: до 60 лет (трудоспособное население) и свыше 61 года; причина смерти (по результатам патолого-анатомического исследования); количество оперативных вмешательств, проведенных одному пациенту; время от начала болезни на момент поступления (до 6 часов, 6-24часов и более 24 часов); способ доставки пациента при поступлении в приемное отделение. Материалы и методы. Проводилось изучение первичной медицинской документации 41 пациента: истории болезни умерших пациентов хирургического отделения за 2010 год, протоколы патолого-анатомических исследований. Первый критерий – возраст: большая часть пациентов находилась в возрасте 61 год и старше (61%), это в основном пожилые люди, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые поступают изначально в тяжелом или крайне тяжелом состоя-

нии. Шанс на благополучный исход у этих пациентов изначально низкий. Среди пациентов работоспособного возраста (39%) преобладают пациенты, ведущие асоциальный образ жизни (наркоманы, пациенты страдающие хроническим алкоголизмом). Второй критерий – причина смерти: в структуре причин смертности преобладали пациенты с тяжелой патологией, у которых изначально было мало шансов на благополучный исход (перитонит – 17,1%, онкологические заболевания – 14,6%, гангрены нижних конечностей сосудистого генеза – 9,8%, тромбоз мезентериальных сосудов, обширные флегмоны у наркоманов и желудочно-кишечные кровотечения – по 7,3%. Среди них были пациенты, поступившие спустя месяц после начала сильных болей. От осложнений сердечно – сосудистых заболеваний умерло 12,3%, от перитонита, осложнившего холецистит – 2,4%, от перитонита, осложнившего панкреатит – 2,4%. Вследствие анаэробных инфекций умерло 4 человека, что составило 9,8%, из них 2 пациентов умерли вследствие вскрытия сигмостом на операционном столе (вскрытие на операционном столе проводилось по жизненным показаниям), 2 случая – это пациенты после ампутаций нижних конечностей (гангрена нижних конечностей сосудистого генеза) – 4,9%, 2 случая смерти от септических осложнений – 4,9%, один пациент с сочетанной травмой – 2,4% (тупая травма живота, с множественными разрывами печени, переломом ребер, черепно-мозговой травмой), 1 случай полиорганной

Margarjan V. A, Ryahina N. A., Kelmetr V. A.

The analysis of an intrahospital lethality of patients of a surgical profile in the state budgetary establishment of public health services of the Tyumen Region «Regional hospital № 12» for 2010 The primary medical documentation 41 patients is studied. The analysis was spent by criteria: age of patients, a cause of death, quantity of operative interventions, time from an onset of the illness at the moment of receipt, a way of delivery of the patient in a reception.

Key words: an intrahospital lethality of patients of a surgical profile. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

63

обмен опытом

недостаточности после длительной тяжелой болезни и сложного оперативного вмешательства – 2,4%. Третий критерий – количество оперативных вмешательств – показатель хирургической активности, критерий, не имеющий особой важности в рассмотренных случаях, так как, учитывая тяжесть пациентов, оперативное лечение часто изначально не могло влиять на исход, а в некоторых случаях и ухудшало состояние пациентов вследствие имевшей место истощенности организма, но принят во внимание, так как в больнице большой процент изношенности оборудования операционного блока (это влияет на исход любого хирургического заболевания). Оперирован 21 человек – 51,2%, не оперировано 20 человек – 48,8%. Четвертый критерий – время от начала болезни – критерий очень важный и интересный одновременно.

28 пациентов (68,3%) поступили спустя сутки и более от начала заболевания, были пациенты, поступившие через неделю и даже месяц от начала «болей в животе», большинство этих пациентов не знали, как себя вести при болях в животе: принимали различные анальгетики, ставили «грелки на область болей» и надеялись на «русский авось». Тянули с обращением за медицинской помощью до последнего момента. Только 6 пациентов (14,5%) поступили в первые 6 часов от начала заболевания и 7 пациентов (17,2%) спустя 6-24 часа. Последний критерий – способ поступления. 28 человек (68,3%) доставлены машиной скорой медицинской помощи в приемное отделение в тяжелом, а иногда и крайне тяжелом состоянии. Это говорит о том, что пациенты не заинтересованы в состоянии своего здоровья. Всего 11 пациентов (26,8%) поступили по направлению других врачей или фельдшеров. И только 2 (4,9%) пациента обратились самостоятельно. Были пациенты, к которым бригада скорой медицинской помощи приезжала 2 и более раз, и по разным причинам не доставляла пациентов в приемное отделение (отказ пациента, период мнимого благополучия и т. д.). Стоит отметить, что это были повторные обращения пациентов в течение 2-3 дней, приезжали разные бригады скорой медицинской помощи, не владевшие информацией о состоянии пациента, анамнезе заболевания и динамике.

64

Заключение. Большая часть умерших пациентов (61%) приходиться на возраст старше 61 года; по причине смерти на первом месте стоит перитонит – 17,1%, на втором месте онкологические заболевания – 14,6%, далее по убыванию: 12,3% – сердечно-сосудистые заболевания, гангрены и анаэробные инфекции – по 9,8%, желудочно-кишечные кровотечения, флегмоны (у наркоманов) и тромбоз мезентериальных сосудов – по 7,3%, сепсис – 4,9%, сочетанная травма, полиорганная недостаточность, холецистит и панкреатит – по 2,4%; прооперировано 51,2% пациентов; 68,3% поступили спустя 24 и более часов от начала заболевания; 68,3% доставлены в экстренном порядке. Для снижения внутрибольничной летальности необходимо приобретение нового лапароскопического стенда, поэтапное переоснащение операционных залов и перевязочных кабинетов, привлечение на работу врачей ультразвуковой диагностики для обеспечения круглосуточного дежурства. Заявка на приобретение оборудования направлена в департамент здравоохранения Тюменской области. С целью повышения санитарной грамотности в учреждении проведены рабочие совещания с фельдшерами ФАПов и медицинскими сестрами по организации разъяснительной работы с пациентами. С бригадами скорой помощи организована учеба по тактике ведения пациентов, к которым выезжают несколько раз с одними и теми же жалобами в течение нескольких дней. Литература 1. Внутрибольничная инфекция / Под ред. Р. П. Венцела. М.: Медицина, 1990. – 503 с.

2. Беляков В. Д. и др. Госпитальная инфекция. Л.: Воениздат, 1976. 214 с.

3. Первова Н. Г. и др. Эффективность и безопасность тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда в пожилом возрасте // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. Т. 3. № 4. С. 377.

4. Резцов Р. Ю. и др. Тромболитическая терапия у больных острым инфарктом миокарда старше 70 лет // Кардиология. 1998. № 5. С. 21-23.

5. Яфаев Р. X., Зуева Л. П. Эпидемиология внутрибольничной инфекции. Л.: Медицина, 1989. 436 с.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

обмен опытом

Мигунова С. Г., Урванцева И. А., Кокотов Д. В. Учреждение Ханты-Мансийского автономного округа «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии», г. Сургут

ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ БРАХИЦЕФАЛЬНЫХ СОСУДОВ В рамках работы кабинета ангионеврологической помощи, основной целью которого является профилактика инсульта. создана организационно-технологическая модель оказания медицинской помощи больным с атеросклеротическими поражениями. Ключевые слова: ишемический инсульт, экономический эффект, кабинет ангионеврологической помощи. Контактная информация: Урванцева Ирина Александровна – тел. (3462) 35-31-92. Е-mail: post@okd.ru

Актуальность. Основной задачей современной экономики здравоохранения является рациональное расходование финансовых ресурсов для максимально возможного медицинского и социальноэкономического эффекта в будущем [4]. Экономические исследования во всем мире являются важнейшей составляющей современной системы управления медицинской помощью, определяют тенденции развития рынка медицинских услуг, позволяют оптимизировать планирование ресурсного обеспечения здравоохранения. Использование экономического анализа для отбора наиболее эффективных и экономически целесообразных медицинских технологий на фоне существующего дефицита ресурсов отечественного здравоохранения представляется сегодня особенно важным [2]. Чрезвычайная актуальность проблемы уменьшения социального и экономического бремени инсульта на сегодняшний день очевидна. По совокупным данным, в Российской Федерации развиваются около 350-450 тыс. первичных инсультов в год, среди которых преобладают ишемические инсульты. Их соотношение с геморрагическими инсультами составляет 4/1 [5-8]. В течение первого года с момента развития ишемического инсульта умирает 21,0% больных, трех лет – 31,0%, пяти лет – 43,0% [1]. Инсульт занимает первое место среди причин первичной инвалидности. На сегодняшний день в Российской Федерации проживает свыше 1 млн. человек, перенесших инсульт, при этом треть из них составляют лица трудоспособного возраста[8]. В России стоимость

лечения одного больного, перенесшего инсульт, включающее стационарное лечение, медико-социальную реабилитацию и вторичную профилактику (прямые расходы), составляет 127 000 руб. в год. Непрямые расходы на инсульт, оцениваемые по потере ВВП из-за преждевременной смертности, инвалидности и временной нетрудоспособности населения, составляют 609 000 рублей на 1 больного с ОНМК в год [9]. Совокупная величина ущерба, наносимого инсультом, включающая прямые и непрямые затраты на лечение 1 больного с ОНМК в России оцениваются в 736 000 рублей в год. Не требует доказательств тот факт, что наиболее эффективной и экономически выгодной является профилактика инсульта, включающая в себя различные стратегии, начиная от раннего выявления лиц из групп высокого риска с дальнейшим проведением превентивного лечения до высокотехнологичных методов хирургической коррекции при окклюзирующих поражениях брахиоцефальных сосудов (БЦС). Фармакоэкономический анализ затрат на проведение гипотензивной, антиагрегантной, гиполипидемической терапии у пациентов с высоким риском инсульта показывает, что средняя стоимость лечения артериальной гипертонии на 1 больного в год в Российской Федерации составляет 4 956,0 руб. импортными препаратами и 1692,0 руб. отечественными препаратами. Доля отечественных препаратов при лечении АГ в нашей стране составляет 39,0% Среднегодовая стоимость антиагрегантной терапии аспирином кишечнорастворимым – около 382,2 руб. Стоимость 1 года

Migunova S. G., Urvantseva I. A., Kokotov D. V.

ECONOMIC BENEFITS OF CARE PATIENTS WITH ATHEROSCLEROTIC LESION BRACHYCEPHALIC VESSELS As part of the cabinet angionevrologicheskoy aid, whose main purpose is the prevention of stroke. established organizational and technological model of care for patients with atherosclerotic lesions.

Key words: ischemic stroke, economic impact, study angionevrologicheskoy assistance. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

65

обмен опытом Таблица 1 Экономическая эффективность предотвращенных случаев инсульта за 2008-2009 гг.

Вид лечения

Консервативный Хирургический

Число предотвращенных случаев инсульта

Совокупные затраты на лечение инсульта на 1 больного в год (руб.)

Стоимость профилактического лечения 1 больного в год с высоким риском инсульта, (руб.)

51

736 000,0

11 042,2

3

736 000,0

8 000,0

гиполипидемической терапии на 1 больного составляет 6 984,0 руб. В совокупности затраты на профилактическое консервативное лечение 1 больного с высоким риском инсульта составляет около 11 042,2 рублей в год. Стоимость хирургического лечения при стенозах сонных артерий (с учетом расходных материалов, амортизации оборудования, стоимости пребывания больных в хирургическом стационаре) составляет в среднем на 1 больного 7-8 тыс. рублей [4, 6, 7]. Материалы и методы. В декабре 2007 года в ОКД «ЦД и ССХ» был открыт кабинет специализированной ангионеврологической помощи, основной целью работы которого является внедрение новых эффективных технологий профилактики инсульта. В рамках работы кабинета создана организационно-технологическая модель оказания медицинской помощи больным с атеросклеротическими поражениями БЦС (далее по тексту – модель), включающая в себя диагностические и лечебные алгоритмы ведения больных данной категории. Для оценки эффективности проведенных лечебно-диагностических мероприятий в рамках созданной модели был проведен анализ экономической эффективности работы модели за два года. При обработке информации были использованы результаты фармакоэкономичских анализов терапии факторов риска инсульта [4,6,7], данные рекомендаций по ведению больных ишемическим инсультом EUSI 2008 г. [3]. Результаты и обсуждение. За 2008-2009 гг. специалистами кабинета ангионеврологической помощи было принято 3012 пациентов. Всем больным проведено обследование согласно разработанных диагностических алгоритмов. Лечение получили 2496 пациентов с высоким риском развития острого нарушения мозгового кровоснабжения, в т. ч. 66 больных – хирургическую коррекцию при окклюзирующих поражениях магистральных артерий головы. Анализ полученных данных показал следующее (табл.

1). Внедрение в ОКД «ЦД и ССХ» организационнотехнологической модели оказания медицинской помощи больным с атеросклеротическими поражениями брахицефальных сосудов позволило предотвратить 54 случая инсульта, что привело к снижению финансовых затрат на лечение и реабилитацию больных на сумму 39 156 847,8 рублей.

66

Экономия прямых расходов за счет предотвращения случаев инсульта (руб.)

Условный экономический эффект от предотвращенных случаев инсульта, вал. рег. прод. (руб.)

39 156 847,8

40 000 000

Заключение. Учитывая тот факт, что 18 человек из общего количества предотвращенных случаев, являются лицами трудоспособного возраста и продолжили работать, можно сказать, что условный экономический эффект от предотвращения данных случаев инсульта составил в денежном выражении около 40 млн. рублей валового регионального продукта в год. Таким образом, реализация организационно-технологической модели оказания медицинской помощи больным с атеросклеротическими поражениями БЦС в ОКД «ЦД и ССХ» позволяет снизить финансовые потери общества. Экономия прямых расходов на лечение и реабилитацию, за счет предотвращения случаев инсульта составляет 39 156 847,8 руб, а условный экономический эффект от предотвращенных случаев инсульта – 40 000 000 руб. валового регионального продукта. литература 1. Гехт А. Б. Ишемический инсульт: вторичная профилактика и основные направления фармакотерапии в восстановительном периоде // Cons. Med. 2001. № 5. С. 227-233.

2. Захаренко И. Н. Клинико-экономическая эффективность методов хирургического лечения ИБС / Сборник. Томск, 2005. 359. С. 127-128.

3. Исполнительный комитет Европейской инсультной организации и Авторский комитет ESO. / Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и ТИА. 2008. 114. С. 79-80.

4. Концевая А. В. Роль фармакоэкономического анализа в современной системе здравоохранения // 2009. http://www. kardioforum.ru/article. aspxid=62.

5. Лекции по нейрохирургии / Под ред. В. Е. Парфенова, Д. В. Свистова. СПб.: Фолиант, 2004. 336 с.

6. Мищенко Н. А. и др. Фармакологическое исследование гиполипидемической терапии статинами // Заместитель главного врача. 2009. № 10. http://www. zdrav. ru/library/publications/ detail. php?ID=18470.

7. Петров В. И. Экономика primum non nocere // 2010. http:// blog. minzdravsoc. ru/2010/01/ekonomika-primum-non-nocerekak-sekonomit-863-146-660-evro-za-odin-god.

8. Суслина З. А., Пирадов М. А. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. М.: МЕДпресс-информ, 2008. С. 12.

9. Федеральная программа: Комплекс мероприятий по профилактике, диагностике и лечению больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями в РФ / Цереброваскулярная патология и инсульт. СПб, 2007. С. 7.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

обмен опытом

Петров С. А., Тезелашвили Т. Н., Рухлова С. А. Учреждение РАН Тюменский научный центр сибирского отделения РАН, ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

ОСОБЕННОСТИ ЦИТОКИНОВОЙ РЕГУЛЯЦИИ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ Артериальная гипертония при первичной глаукоме усугубляет развитие дистрофических процессов эндотелия роговой оболочки. У пациентов с первичной открытоугольной глаукомой было установлено значимое снижение интерлейкинов-1, -6, -8, -10 и повышение интерлейкинов-2, -4. Наличие артериальной гипертонии III степени у больных с глаукомой сопровождается увеличением содержания в крови интерлейкина-4. Гипертоническую болезнь и открытоугольную глаукому объединяют общие патологические процессы, сопровождающие с одной стороны дисфункцией эндотелия сосудов, а с другой – дистрофическими изменениями эндотелия роговой оболочки. Ключевые слова: интерлейкины, артериальная гипертония, эндотелиальная дисфункция. Контактная информация: Петров Сергей Анатольевич – тел. 8 (3452) 20-95-64. Е-mail: tumiki@mail.ru

Актуальность. Общебиологическая роль цитокинов, продуцируемых различными клетками организма, не ограничивается контролем формирования и регуляцией морфофункционального состояния иммунной системы, их влияние распространяется на все системы человека, включая сердечно-сосудистую [3, 7]. Клинические наблюдения свидетельствуют об изменении клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных с артериальной гипертонией (АГ) [9]. Уже на I стадии АГ выявляется умеренная Т- и В-лимфопения, активация гуморального звена с дисиммуноглобулинемией и повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). У больных АГ II стадии иммунные расстройства более выражены, чем у больных при I стадии заболевания, содержание Т- и B-лимфоцитов в крови снижено в 2 раза, повышена концентрация сывороточных иммуноглобулинов класса А и G- и ЦИК. У больных АГ III стадии степень Т-лимфопении достоверно меньше, чем у больных АГ II стадии, число В-лимфоцитов в отличие от такового при II стадии заболевания нормальное, а у 47% больных – существенно превышает норму. Активность гуморального звена повышена: увеличена концентрация иммуноглобулинов классов А и G, а у 1/3 больных – класса М, повышено содержание крупно- и мелкомолекулярных ЦИК в крови [5].

В ряде крупных проспективных эпидемиологических исследований получены данные, подтверждающие существование неспецифичного воспаления при АГ [10]. С. Е. Стукалов и M. Chields et al. на основании проведенных исследований также высказывают предложение об определенной роли иммунных процессов в возникновении и развитии ПОУГ [3]. Однако отсутствие комплексного подхода к изучению проблемы формирования гониосинехий и повреждения трабекулярной сети не позволяет определить роль и место иммунной системы в патогенезе первичной глаукомы. Цель исследования. Изучение цитокиновой регуляции внутриглазного давления у больных с гипертонической болезнью в сопоставлении с первичной глаукомой. Материал и методы. С использованием клиникоанамнестических методов было обследовано 82 человек (164 глаз) с различными стадиями ПОУГ в возрасте от 38 до 82 лет, в том числе мужчины составили 20%, женщины – 80%. Контрольная группа составила 24 человек (48 глаз). Офтальмологические методы исследования включали в себя визометрию, периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, рефрактометрию, тонометрию, тонографию, гониоскопию. Для исследования количества эндотелиальных клеток, их плотности

Petrov S. A., Tezelashvili T. N., Ruhlova S. A.

FEATURES OF ACTION CITOKINES ON INTRAOCULAR PRESSURE AT PATIENTS WITH HYPERTONIC ILLNESS It is established, that the arterial hypertension at an initial glaucoma aggravates development of dystrophic processes endothelium a cornea. At patients with an initial glaucoma significant decrease interleukins-1,-6,-8,10 and increase interleukins-2,-4 was established. Presence of an arterial hypertension of III degree at patients with a glaucoma is accompanied by increase of the contents in blood interleukin-4. Thus, hypertonic illness and a glaucoma is united with the general pathological processes accompanying on the one hand by dysfunction endothelium of vessels, and on the other hand dystrophic changes endothelium a cornea.

Key words: interleukins, arterial hypertension, endothelial disfunction. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

67

обмен опытом

и размеров, толщины роговицы использовался метод зеркальной микроскопии с помощью эндотелиального микроскопа EM-3000 (Tomey, Япония), который позволяет проводить прижизненное исследование эндотелия роговицы. При этом определяли форму и расположение эпителиальных клеток. Количественный метод позволяет установить число клеток на единицу площади. Содержание ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 и ФНО-α и ИЛ-4 в сыворотке периферической крови определяли твердофазным ИФА методом с использованием набора реагентов «PrCon IFgamma» («Протеиновый контур», С.-Петербург). Всех обследованных пациентов мы разделили на три клинические группы: лица с ПОУГ без АГ – 16 чел. (18%); лица с ПОУГ с АГ II степени – 20 чел. (82%), лица с ПОУГ с АГ III степени – 22 чел. Статистическая обработка полученных результатов проводилась на ПЭВМ IBM/РС при помощи статистических пакетов «SPSS 11,5» (среднее значение, дисперсия средних, непараметрическое сравнение по критерию Стъюдента, коэффициента корреляций Спирмена с определением коэффициентов ранговой корреляции, частотный анализ, многофакторный регрессивный анализ). Результаты и обсуждение. Установлено, что у больных с ПОУГ наблюдаются признаки, указывающие на наличие дистрофических процессов клеток эндотелия роговицы (табл. 1). Это выражается в уменьшении плотности эндотелиальных клеток в 1 мм2 (cd/mm2: 2327,9±54,22 по сравнению с 2868,1±34,92 в контроле). При этом средний размер анализируемых клеток был достоверно больше (avg/um2: 433,25±10,4 по сравнению с 349,83±4,13 в контроле). Кроме этого коэффициент вариации (cv)

анализируемых эндотелиальных клеток, определяемый делением стандартного отклонения (sd) на средний размер (avg/um2), также был значительно больше (49,5±4,61 по сравнению с 40,25±0,97 в контроле). Примечание: Mean (M) – среднее значение; Std. Error of Mean (m) – стандартная ошибка среднего; Std. Deviation – среднее квадратное отклонение. При наличии гипертонической болезни III стадии у лиц с ПОУГ наблюдается значимое уменьшение размеров самой маленькой эндотелиальной клетки (min\um2: 118,0±6,68 по сравнению с 142,26±6,61 при p<0,001) и коэффициента вариации эндотелиальных клеток (cv: 64,82±4,31 по сравнению с 49,5±4,61 при p<0,05). АГ при ПОУГ усугубляет развитие дистрофических процессов эндотелия роговой оболочки, о чем также указывают результаты проведенного корреляционного анализа – наличие взаимосвязи между степенью АГ и коэффициентом вариации эндотелиальных клеток (cv: КК= -0,34 при p<0,05). При анализе содержания цитокинов в периферической крови (табл. 2) у пациентов ПОУГ было установлено значимое снижение ИЛ-1, -6, -8, -10 и повышение ИЛ-2, -4. Наличие АГ III степени у больных с ПОУГ сопровождается увеличением содержания в крови ИЛ-4 (2,28±0,59 по сравнению с 1,0±0,14 при p<0,05). ИЛ-4 синтезируется Th2-лимфоцитами, тучными клетками, НК-лимфоцитами и условно относится к группе регуляторов специфических иммунных реакций. Однако для него характерно так называемое плеотропное действие, так как ИЛ-4 полифункциональная молекула, действующая более чем на одну клетку мишень и стимулирующая у различных мишеней различные процессы Таблица 1

Морфологическая характеристика эндотелиальных клеток роговицы при ПОУГ Показатели

cd/mm2

Mean (M) Std. Error of Mean (m) Std. Deviation Minimum Maximum

2868,1 34,92 171,08 2616 3257

Mean (M) Std. Error of Mean (m) Std. Deviation Minimum Maximum различия с контролем (p)

2327,9 54,22 216,89 2023 2626 0,001

Mean (M) Std. Error of Mean (m) Std. Deviation Minimum Maximum

2236,84 107,27 467,59 1169 2945

Mean (M) Std. Error of Mean (m) Std. Deviation Minimum Maximum различия ОУГ без АГ (p)

2201,27 60,21 282,41 1901 2584

68

avg/um2 sd Контрольная группа, n=24 349,83 140,8 4,13 4,32 20,23 21,2 307 116 382 174 ПОУГ без АГ, n=16 433,25 212,87 10,4 20,65 41,61 82,62 381 116 494 383 0,001 0,01 ПОУГ с АГ II, n=19 483,5 225,72 28,98 22,65 122,95 96,08 340 119 855 502 ПОУГ c АГ III, n=22 440,0 251,64 15,63 24,68 66,31 115,78 338 155 526 529

cv

max/um2

min/um2

40,25 0,97 4,76 34 48

984,92 39,05 191,29 704 1422

117,67 3,95 19,37 88 160

49,5 4,61 18,44 29 84 0,05

1396,75 128,46 513,85 755 2249 0,01

155,5 5,79 23,17 123 194 0,001

45,39 2,42 10,28 30 63

1134,67 67,37 285,84 698 1947

142,55 9,35 39,68 83 221

64,82 4,31 20,23 36 100 0,05

1334,78 103,99 441,2 882 2444

118,0 6,68 28,35 83 166 0,001

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

обмен опытом Таблица 2 Содержание интерлейкинов в периферической крови у больных с АГ в сочетании с ПОУГ ИЛ-1, пг/мл

ИЛ-2 МЕ/мл

33 0 290

2 0 30

Mean (M) Std. Error of Mean (m) Std. Deviation Minimum Maximum различия с контролем (p)

3,97 1,82 6,29 0 16 0,001

66,17 23,87 82,7 17 237 0,001

Mean (M) Std. Error of Mean (m) Std. Deviation Minimum Maximum

3,5 1,24 5,57 0 14

46,05 10,49 46,92 12 137

Mean (M) Std. Error of Mean (m) Std. Deviation Minimum Maximum различия ОУГ без АГ (p)

7,78 3,02 10,47 0 27

64,83 29,02 100,53 18 280

Показатели Mean (M) Minimum Maximum

ИЛ-4, пг/мл Контроль 0,1 0 2 ПОУГ без АГ, n=12 1,0 0,14 0,49 0,5 2 0,05 ПОУГ с АГ II, n=20 1,37 0,3 1,35 0,18 4,6 ПОУГ c АГ III, n=12 2,28 0,59 2,04 0,2 5,1 0,05

(рост, дифференцировку, экспрессию определенных мембранных антигенов). При этом ИЛ-4 повышает экспрессию молекул адгезии (ICAM-1) на эндотелиальных клетках, которые под влиянием ИЛ-4 секретируют белок МСР-1 и хемокины. ИЛ-4 относится к противовоспалительным цитокинам, оказывает блокирующее действие на эффекты, вызываемые ИНФ-γ, такие, как продукция ИЛ-1, оксида азота и простагландинов. Результаты проведенного корреляционного анализа свидетельствуют о том, что степень АГ связана с уровнем содержания в периферической крови ИЛ-4 (КК=0,3 при p<0,05), а стадия АГ с ИЛ-8 (КК=0,34 при p<0,05). При этом повышение ИЛ-8 в сыворотке крови коррелирует с выраженностью глаукомной эскавации диска зрительного нерва (КК=0,37 при p<0,05). Заключение. Известно, что ИЛ-8 (нейтрофилактивирующий пептид-1 (IL-8/ NAP-1)) избирательно стимулирует способность нейтрофилов и Т-лифоцитов мигрировать в поврежденные и воспаленные ткани, а выделенный из эндотелия ИЛ-8 может регулировать воспалительный процесс путем влияния на взаимодействие нейтрофилов и цитокин-активированных эндотелиальных клеток. Таким образом, гипертоническую болезнь и окрытоугольную глаукому объединяют общие патологические процессы, сопровождающие с одной стороны дисфункцией эндотелия сосудов, а с другой стороны, дистрофическими изменениями эндотелия роговой оболочки. Возможно, однотипные изменения эндотелиальных клеток сопряжены с функциональным состоянием иммунной системы, в частности с уровнем содержания в сыворотке крови ИЛ-4 и ИЛ-8. Данное Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЛ-6, МЕ/мл

ИЛ-8, пг/мл

ИЛ-10, пг/мл

ФНО-α, пг/мл

215 0 900

1820 350 8650

21 0 50

25 0 90

5,48 0,64 2,22 3,7 10 0,001

13,82 3,27 11,35 5,6 37 0,001

12,97 3,24 11,23 3,4 35 0,05

17,68 10,84 37,54 0 98

7,43 1,16 5,21 3,7 20

18,88 4,81 21,5 5 75

6,78 1,17 5,23 0,4 19

18,74 8,29 37,08 0 91

6,55 0,78 2,72 4,2 11,7

19,9 4,14 14,34 4,7 38

11,18 2,79 9,65 3,8 31

17,63 11,24 38,95 0 101

исследование является поисковым и не позволяет полностью определить механизмы и носители установленных эффектов. литература 1. Егоров Е. А. и др. Роль сосудистого фактора в патогенезе глаукоматозной оптической нейропатии //Клиническая офтальмология. 2002. № 2. С. 61-65.

2. Еричев В. П., Слепова О. С., Ловпаче Дж. Н. Цитокиновый скрининг при первичной открытоугольной глаукоме // Глаукома. 2001. № 1. С. 11-16.

3. Еричев В. П. и др. Роль компонентов врожденного иммунитета в репаративных процессах при первичной глаукоме // Глаукома. 2008. № 3. С. 60-63.

4. Мазуров В. И. и др. Содержание противовоспалительных цитокинов интерлейкина-2, ИЛ-8 и растворимого рецептора ИЛ-2 в крови у больных ИБС различных вариантов //Терапевтический архив. 2001. № 12. С. 14-17.

5. Малашенкова И. К. и др. Состояние иммунитета при гипертонической болезни //Советская медицина. 1986. № 2. С. 3-6.

6. Набиев А М, Егоров Е А Механизмы формирования гониосинехии при закрытоугольной глаукоме //Глаукома. 2006. № 1. С. 11-13.

7. Насонов Е. Л. Иммунологические маркеры атеросклероза // Терапевтический архив. 2002. № 5. С. 80-85.

8. Чазова И. Е., Ощепкова Е. В., Чихладзе Н. М. Артериальная гипертония. Принципы диагностики и лечения. М., 2005.

35 с.

9. Шулутко Б. Б., Будай О. П. Иммунологические аспекты артериальной гипертонии //Терапевтический архив. 1987. № 4. С. 54-56.

10. Braiser AR, Resinos A, Eledrisi MS. Vascular inflammation and the renin-angiotensin system //Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology. 2002. Vol. 22. P. 1257–1266.

69

обмен опытом

Синяков А. Г., Зотов П. Б., Вшивков В. В., Никитина М. В. ГБУЗ ТО «Тюменский областной онкологический диспансер», г. Тюмень

Организационная Модель «мобильной диспансеризации» в системе третичной профилактики при раке молочной железы Авторами обоснована необходимость повышения эффективности третичной профилактики при раке молочной железы. Для индивидуализации программы диспансеризации предлагается выделение и оценка факторов риска, учет вероятностных моделей и сроков метастазирования при раке молочной железы. Ключевые слова: онкология, диспансеризация, рак молочной железы. Контактная информация: Синяков Андрей Георгиевич – тел. (3452) 27-05-02. E-mail: ags.med@mail.ru

Актуальность. Рак молочной железы (РМЖ) является одной из наиболее распространенных злокачественных новообразований [1, 8]. Ежегодно в мире регистрируется более 1 миллиона новых случаев опухолей этой локализации [9]. Общей тенденцией, характерной для многих стран мира является повышение заболеваемости, что определяет важность повышения эффективности мер раннего выявления и мер профилактики РМЖ [1, 9]. Внедрение современных скрининговых программ, как за рубежом, так и в России, уже показало свою эффективность [3, 5, 10]. Диагностика злокачественных опухолей на ранних стадиях способствовала повышению эффективности адъювантной терапии, увеличению длительности жизни, снижению смертности при этой патологии. Прямым следствием такого подхода явилось увеличение контингентов больных, находящихся на диспансерном наблюдении и лечении. Так, только по Югу Тюменской области за период с 2006 по 2010 гг. этот показатель увеличился на 20,5%, с 1522,38 до 1834,71 на 100000 населения [4, 6]. Материалы и методы. Значительную часть контингентов больных составляют лица, состоящие в 3-й клинической группе диспансерного учета. Повышение внимания к этой категории пациентов, разработка новых организационных моделей и принципов третичной профилактики, является актуальной задачей развития и совершенствования онкологической помощи. Так как своевременное и ранее выявление признаков прогрессирования РМЖ повышают эффективность лечения, и могут значительно влиять (улучшать) на показатели выживаемости [5, 7]. Другим, и не менее

важным аспектом организации системы третичной профилактики является «приближение» онкологической службы к пациенту, сокращения промежуточных, в т. ч. непрофильных консультативных этапов, возможность прямого сообщения. Актуальность этой работы так же подтверждается клиническими данными. Результаты и обсуждение. Проведенные нами исследования [7] показали, что подавляющее большинство (84,7%) пациенток с метастатическим поражением скелета до момента поступления в онкологический стационар консультируются неврологом, а 67,4% получают курс лечения по поводу различных неврологических диагнозов (преимущественно – остеохондроз, невралгия, боль в спине и др.), даже при наличии в амбулаторной карте установленного диагноза РМЖ и объективного признака онкологического заболевания – удаленной молочной железы! Эти данные уже свидетельствуют о необходимости формирования комплаенса между специалистами и повышения их вторичной онкологической настороженности. С другой стороны обосновывают необходимость предоставления пациенту возможности более свободного и прямого доступа к специалистам онкологического профиля. Тем более, что современные технические средства связи и компьютерной техники дают такие возможности. Для решения указанных выше задач, а так же с целью повышения эффективности третичной профилактики при РМЖ у женщин, в Тюменском областном онкологическом диспансере в течение ряда последних лет теоретически обосновывается, разрабатывается и активно внедряется организационная модель «мо-

Sinyakov A. G., Zotov P. B., Vshivkov V. V., Nikitina M. V.

ORGANIZATIONAL MODEL “MOBILE dispensary” IN THE TERTIARY PREVENTION IN BREAST CANCER The authors on the basis of the literature and own clinical experience the necessity of improving the effectiveness of tertiary prevention of breast cancer. To customize the program offers a selection medical examination and risk assessment, taking into account the probability and timing patterns of metastasis in breast cancer.

Key words: oncology, clinical examination, breast cancer.

70

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

обмен опытом

бильной диспансеризации». Идея базовой модели довольно проста и подразумевает использование программного комплекса, обеспечивающего рассылку sms-сообщений на мобильный телефон, и возможностью дублирования информации по другим видам связи, женщинам, состоящим на учете в канцер-регистре. С учетом того, что система подразумевает вынесение информации за пределы медицинского учреждения, включение в программу «мобильной диспансеризации» определяется добровольностью участия и заключением договора информированного согласия. При этом с пациенткой обязательно проговариваются следующие условия: Форма и характер извещения – SMS, с учетом деонтологических принципов (пациентка сама выбирает вид сообщения; звонок оператора или автоответчика; письмо по e-mail; почтовое письмо и др.; Частота повторных извещений (например, через 1, 2, 3 дня и т. д.), их возможные варианты и сочетания (SMS, потом звонок оператора и т. д.); Регистрация отметок о неявках. С учетом традиционных сроков динамического наблюдения работа базового комплекса определяется календарным планом обследования. В наши задачи, помимо разработки технических средств, входило максимальное повышение эффективности профилактической работы. Это возможно лишь при индивидуальном подходе. В данном случае индивидуальный подход – это оценка для каждой женщины, обоснованных сроков периодического осмотра и объема инструментальных методов обследования, рассчитываемых по данным факторного анализа и выделении групп риска: учитываются возраст женщины, гистологическая форма и гормональная чувствительность опухоли, стадия заболевания и др. показатели. Важной может являться информация и о средних сроках прогрессирования, рассчитываемых при различных стадиях заболевания, и данные о вероятностной модели преимущественного метастазирования. Так, например, провидимые исследования [2] позволили нам выделить 4 ведущих сценария метастазирования в головной мозг, и рассчитать среднюю длительность сроков между возникновением метастазов отдельных локализаций у больных РМЖ 2А-3А стадиями, прошедших комплексное лечение: – 1 сценарий: выявление РМЖ → метастазы в головной мозг. Средняя длительность от выявления РМЖ до церебральных метастазов составила 40,8±3,9 мес.

– 2 сценарий: выявление РМЖ → метастазы в кости скелета (27,8±3,9 мес) → метастазы в головной мозг (35,6±4,1мес), в среднем – через 7,8 месяцев.

– 3 сценарий: выявление РМЖ → метастазы в легкие (41,0±3,9 мес) → метастазы в головной мозг (49,8±3,4 мес), в среднем – через 8,8 месяцев.

– 4 сценарий: выявление РМЖ → одновременное множественное метастазирование в легкие, печень, головной мозг (20,5±3,1 мес). Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Заключение. Эти данные, позволяют проводить корректировку индивидуальной программы диспансеризации. И, что особенно важно, могут быть использованы не только у больных третьей клинической группы, но и в последующий период, после выявления признаков возврата заболевания. Например, согласно представленным выше данным, при диагностировании отдельных изменений в легких или костях скелета, можно предполагать возникновение метастазов в головной мозг спустя 8 месяцев, и, соответственно, назначать обязательное проведение компьютерной томографии головного мозга у женщин группы риска каждые 6 месяцев. В целом, подводя итог настоящей работе можно сделать вывод о необходимости внедрения в систему здравоохранения современных методов диспансеризации. Разрабатываемая нами модель является одним из возможных и технически доступных вариантов данной работы. Можно надеяться, что ее практическое внедрение позволит улучшить результаты лечения больных РМЖ при прогрессировании заболевания и предупредить серьезные осложнения опухолевого процесса. Литература 1. Злокачественные новообразования в России в 2008 году (заболеваемость и смертность) / Чиссов В. И., Старинский В. В. М.: МНИОИ им. П. А. Герцена, 2009. 264 с.

2. Никитина М. В. и др. Некоторые клинические аспекты метастазирования рака молочной железы в головной мозг // Академический журнал Западной Сибири. 2001. № 2. С. 36.

3. Павлова В. И. и др. Первые результаты работы маммологического центра Тюменского областного онкологического диспансера // Тюменский медицинский журнал. 2008. № 3-4. С. 15-16.

4. Синяков А. Г. и др. О состоянии онкологической помощи в Тюменской области за 2010г. Тюмень: «Академия», 2011.

48 с.

5. Синяков А. Г. и др. Выявляемость злокачественных новообразований при различных видах профилактических обследований населения юга Тюменской области / Пути повышения эффективности онкологической службы Российской Федерации. Казань, 2009. С. 185-186.

6. Синяков А. Г. и др. Онкологическая ситуация в Тюменской области: проблемы и перспективы // Академический журнал Западной Сибири. 2010. № 1. С. 3-7.

7. Синяков А. Г. и др. Метастатическое поражение скелета при раке молочной железы: проблемы ранней диагностики в системе третичной профилактики //Академический журнал Западной Сибири. 2010. № 2. С. 35-37.

8. Состояние онкологической помощи населению России в 2009 году / под ред. В. И. Чиссова, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. М.: МНИОИ им. П. А. Герцена, 2010. 196 с.

9. Silva O. E. et al. Breast cancer. A practical guide. Toronto; Novartis oncology, 2005. P. 41-43.

10. Straatman H. et al. Estimating life expectancy and related probabilities in screen-dttected breast cancer patients with restricted follow-up information // Statist. Med. 2004. Vol. 23, № 3. C. 431-448.

71

обмен опытом

Синяков А. Г., Зотов П. Б., Гайсин Т. А., Вшивков В. В., Никитина М. В. ГБУЗ ТО Тюменский областной онкологический диспансер, ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

онкологическая ситуация в тюменской области в 2005-2011 гг. и факторы, влияющие на ее улучшение в Тюменском ООД в течение последних лет планомерно проводится большая организационная и методическая работа, основной целью которой является повышение доступности диагностических мер населению. Основными мерами являются внедрение скрининговых программ, организация выезды врачебных бригад, открытие межрайонных онкокабинетов в крупных городах Юга Тюменской области, открытие маммологического центра, внедрение принципа «маршрутизации» больных. Все это позволило улучшить показатели ранней выявляемости, а при отдельных локализациях снизить уровень смертности. Ключевые слова: онкология, онкослужба, организация онкологической помощи. Контактная информация: Синяков Андрей Георгиевич – тел. (3452) 27-05-02. E-mail: ags.med@mail.ru

Актуальность. Онкологические заболевания входят в перечень основных заболеваний, характеризующих ведущие показатели здоровья населения [2]. Уровни заболеваемости и смертности от этой патологии могут отражать не только медицинские, но и социально-экономические, экологические и другие аспекты, как в целом по стране, так и отдельного региона. Потенциальная возможность и желание воздействия на эти показатели, нередко сопряжены с необходимостью решения целого комплекса взаимно обусловленных вопросов организации медицинской помощи, материального и социального обеспечения [4]. Злокачественные опухоли представляют большую медико-социальную проблему, так как ежегодно в России регистрируется около полумиллиона новых случаев онкопатологии: в 2009 году – 504975 случаев. При этом уровень заболеваемости неуклонно растет. По сравнению с 2008 г. прирост в целом по стране составил 2,9% [5]. В Тюменской области с населением 3,2 млн человек ежегодно регистрируется около 8000 новых случаев злокачественных опухолей, из них половина по Югу области (в 2010 году по Югу области – 4385 человек). Доля прироста составила с 2009 г. составила – 3,6% [1, 4]. Объяснением более быстрого роста заболевае-

мости в Тюменской области могут служить несколько факторов. Среди объективных категорий можно указать общее постарение населения, более выраженное в северных округах. Именно, сравнительно молодой возраст жителей области, обусловленного высокой иммиграцией в период бурного развития в регионе нефте- и газодобывающей отрасли, в течение многих лет определял более низкие показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями, чем в целом по стране и по Уральскому федеральному округу (рис. 1) [2].

450

397,1

400

358,3

378,2

350

345,7

300 250

232,5

200 150 100 50 0

Ɍɸɦɟɧɫɤɚɹ ɨɛɥ.

ɑɟɥɹɛɢɧɫɤɚɹ ɨɛɥ.

ɋɜɟɪɞɥɨɜɫɤɚɹ ɨɛɥ.

Ʉɭɪɝɚɧɫɤɚɹ ɨɛɥ.

ɊɎ

Рис. 1. Показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями в Уральском федеральном округе и Российской Федерации в 2008 году (на 100000 населения)

Другим, но уже потенциально регулируемым фактором, является более широкое внедрение в практическое здравоохранение мер по активному выявлению

Sinyakov A. G., Zotov P. B., Gajsin T. A., Vshivkov V. V., Nikitina M. V.

oncologic situation in the Tyumen area in 2005-2011 and the factors influencing its improvement in the Tyumen regional oncologic dispensary systematically carried out major organizational and methodical work, which aims to increase the availability of diagnostic measures to the public. The main measures include the introduction of screening programs, the organization of visits of medical teams, the opening of inter-onkokabinetov in the major cities of the South of the Tyumen region, the opening of Breast Center, the introduction of the principle of «routing» of patients. All this has improved the performance of early detection, and at some locales in reducing mortality.

Key words: oncology, oncologic service, the organisation of the oncologic help.

72

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

обмен опытом

данной категории больных [3]. Тюменским областным онкологическим диспансером в течение последних 5 лет в этом направлении планомерно проводится большая организационная и методическая работа, основной целью которой является повышение доступности диагностических мер населению. Повышению эффективности диагностических мер способствует более широкое внедрение скрининговых принципов обследования больных. Так, в работу рентгенологической службы введено обязательное двойное чтение 7% маммограмм от всего объема исследований, при общем росте маммографий в год. В 2010 году – 73080 исследований. Выявлено 106 случаев рака молочной железы (рис. 2).

80000

73080

70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000

22655

22763

48

52

62

2007 ɝ.

2008 ɝ.

2009 ɝ.

16058

106

0

2010 ɝ.

Рис. 2. Число маммографий и выявленных случаев онкозаболеваний в 2007-10 гг.

Внедрены и активно используются: методы иммуногистохимического исследования; скрининг по опухолевым маркерам; скрининг по ПСА (простатспецифический антиген). По сравнению только с 2009 г. исследований на ПСА в 2010 г. увеличилось в 3,5 раза, составив 69377 случаев. При этом выявлено 89 злокачественных новообразований предстательной железы (рис. 3). С целью повышения доступности высококвалифицированной диагностической помощи на местах в каждый из 23 районов Тюменской области регулярно организуются выезды врачебных бригад, состоящих из числа сотрудников онкодиспансера (хирург, гинеколог, маммолог, рентгенолог, врач УЗ-диагностики и др.). Число обследуемых за выезд составляет от 250 до 600 человек. Всего за период с 2005 по 2010 годы этими специалистами осмотрено 38656 человек. Из них выявлено 716 случаев с подозрением на онкопатологию, и в последующем направлено для дообследования в онкологический диспансер.

80000

69377

70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000

15755

22529

23947 89

68

57

2007 ɝ.

2008 ɝ.

79

0

2009 ɝ.

2010 ɝ.

Рис. 3. Число исследований на ПСА и выявленных онкозаболеваний в 2007-10 гг.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Значительным этапом развития онкологической службы является планируемое открытие в 2011 г. нового радиологического центра в составе блоков позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии, ОФЭКТ-диагностики. Практический опыт работы показывает, что не менее важными являются и организационные аспекты. Внедряемый в последние годы принцип «маршрутизации» больных, с одновременным четким перераспределением обязательных объемов обследования на местах способствовал сокращению, как этапов, так и сроков обследования. Помимо более эффективной диагностики опухолевого заболевания, это привело к объективно регистрируемому сокращению сроков среднего пребывания больного на койке. За 6 лет этот показатель сократился с 18,8 в 2005 г. до 14,4 – в 2010 г. Одновременно наблюдалось сокращение длительности госпитализации и повышения оборота койки – с 19,6 в 2005 г., до 26,5 – в 2010 г. (рис. 4).В целом, приведенные выше данные могут свидетельствовать о расширении объема онкопрофилактической и лечебной помощи населению Тюменской области. Тем не менее, известно, что непосредственные результаты этой работы не могут привести к значительному улучшению показателей за короткий период времени. Более того, отдельные критерии могут, напротив, иметь негативную динамику, что на первый взгляд, может быть расценено как ухудшение статистической отчетности.

30 25 20 15

19,6 18,8

23,4

24,5

25,5

16,4

15,5

15,3

14,4

2007 ɝ.

2008 ɝ.

2009 ɝ.

2010 ɝ.

26,5

20,8

17,3

10 5 0

2005 ɝ.

2006 ɝ.

ɋɪɟɞɧɟɟ ɩɪɟɛɵɜɚɧɢɟ ɛɨɥɶɧɨɝɨ ɧɚ ɤɨɣɤɟ, ɞɧɢ Ɉɛɨɪɨɬ ɤɨɣɤɢ ɜ ɝɨɞɭ

Рис. 4. Среднее пребывание больного на койке и оборот койки в году в 2005-10 гг.

Постарение населения способствует естественному росту этого показателя. Более активное внедрение скрининговых программ, новых методов диагностики будет так же оказывать негативное влияние. Другими словами повышение онкологической настороженности будет давать дополнительный рост заболеваемости за счет традиционно не диагностированных случаев, что отчетливо заметно в первые годы работы (1-й этап). Среди других показателей, способных негативно отразить, происходящие процессы улучшения диагностических технологий, можно указать снижение доли больных с диагнозом, установленным на ранних стадиях заболевания, а так же увеличение числа лиц с запущенными процессами. Вполне логично, что повышение диагностических возможностей, улучшение качества иссле73

обмен опытом

дований позволяют уже на этапе установки диагноза более достоверно выявлять самые минимальные метастатические изменения в региональных лимфатических коллекторах, а так же отдаленных органах. Естественным отражением этого процесса, будет более точное стадирование заболевания, что статистически приведет к росту числа запущенных форм. Тем не менее, на практике это должно более позитивно отразиться на выборе оптимальной тактики ведения больных, и, в конечном счете, улучшению результатов лечения. Смертность – один из важнейших демографических показателей. Возможности его регулирования значительно более сложные, но, как показывает, проведенный анализ, все-таки возможны (рис. 6).

190

-2,7%

185

-0,5% +3,4%

175

-9,6% 185,3

184,2

+3,9%

+2,4%

+2,2%

300

+7,3%

+3,6%

179,1

164,8

160 155 150

2005 ɝ.

2006 ɝ.

150

275

281,3

288,3

325,9

2009 ɝ.

2010 ɝ.

+5,3 1445

1522

+3,3

+6,5

+4,0

+5,2 1602

1666

2007 ɝ.

2008 ɝ.

1775

1834

1000 800

299,7

600 400

100

200 0

50

2005 ɝ.

0

2005 ɝ.

2006 ɝ.

2007 ɝ.

2008 ɝ.

2009 ɝ.

2010 ɝ.

Рис. 5. Заболеваемость злокачественными новообразованиями по югу Тюменской области в 2005-10 гг.

Заключение. Проведенный нами комплексный анализ показал, что наблюдаемые различия в уровнях смертности 2006 и 2007 года, не носят случайный характер. Объяснением таких изменений служат не только региональные медицинские, но и макроэкономические, социальные процессы, происходящие в стране. В частности формирование системы ДЛО. Так, повышение доступности лекарственных средств, возможность проведения специального лечения на качественно новом уровне позволили значительно улучшить результаты лечения. Результатом такого подхода, в первую очередь, явилось увеличение длительности жизни больных, получающих химиотерапию при прогрессирующих формах заболеваний. По нашим наблюдениям при отдельных локализациях дополнительный период жизни составил до 9-12 месяцев, что сопровождалось смещением прогнозируемой смерти пациентов на другие отчетные периоды. В пользу «феномена ДЛО» так же свидетельствуют показатели накопления контингента больных злокачественными новообразованиями (рис. 7). В целом, подводя итог обзору онкологической ситуации в Тюменском регионе, можно проследить определенные положительные тенденции. Так же, очевидно, что на фоне регистрируемого роста заболеваемости злокачественными заболеваниями потребность в расширении медицинских услуг этой категории больных будет увеличиваться.

74

2008 ɝ.

2000

1400

321,6

2007 ɝ.

Рис. 6. Смертность от злокачественных новообразований по югу Тюменской области в 2005-10 гг.

1200

200

181,5

165

1600

250

184,4

170

1800

350

-1,6%

180

2006 ɝ.

2009 ɝ.

2010 ɝ.

Рис. 7. Контингент больных злокачественными новообразованиями по югу Тюменской области в 2005-10 гг.

Среди приоритетных задач развития онкослужбы считаем: восстановление института районных онкологов и повышение обеспеченности цитологами и оснащенности цитологических служб отдельных территорий. Повышение «онкологической настороженности» врачей общей лечебной сети, а так же врачей лучевой диагностики (УЗИ, рентген), эндоскопистов, патанатомов и др. Повышение эффективности профосмотров (за счет повышения ответственности и роли онкологов на этапе профосмотров). Повышение уровня подготовки специалистов – сотрудников ООД и обучение врачей регионального звена. Разработка и внедрение региональной системы третичной профилактики при онкологических заболеваниях. Литература 1. О состоянии онкологической помощи в Тюменской области за 2010 г. Тюмень: «Академия», 2011. 48 с.

2. Синяков А. Г. и др. Выявляемость злокачественных новообразований при различных видах профилактических обследований населения юга Тюменской области / Пути повышения эффективности онкологической службы Российской Федерации. Казань, 2009. С. 185-186.

3. Синяков А. Г. и др. Онкологическая ситуация в Тюменской области: проблемы и перспективы // Академический журнал Западной Сибири. 2010. № 1. С. 3-7.

4. Состояние онкологической помощи населению России в 2009 году /Под ред. Чиссова В. И. и др. М.: МНИОИ им. П. А. Герцена, 2010. 196 с.

5. Чиссов В. И., Старинский В. В. Злокачественные новообразования в России в 2008 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П. А. Герцена, 2009. 264 с.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

обмен опытом

Сучков Д. В., Шень Н. П., Сайфитдинов Ю. Х. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России; ГЛПУ ТО ОКБ, г. Тюмень

СУТОЧНЫЙ КАЛОРАЖ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ: ЧТО ВЫБИРАЮТ ДЕТИ С ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ? В статье приводятся аргументы о необходимости проведения специализированного энтерального питания детскими формулами, которые оптимально покрывают энергопотребность детей с тяжелой термической травмой, способствуют достоверно более редкому возникновению диспепсии в виде рвоты и срыгивания. Авторами установлено, что прием пищи «per os» при тяжелой термической травме способствует поддержанию индивидуального выбора калорийности и объема пищевого рациона и не приводит к росту частоты осложнений. Ключевые слова: дети, термическая травма, энергопотребность. Контактное лицо: Шень Наталья Петровна – тел. 8 (3452) 74-51-35. E-mail: nataliashen@rambler.ru Актуальность. Дискуссии вокруг необходимого и достаточного удовлетворения энергопотребности продолжаются с тех пор, как была адекватно оценена роль энтерального питания в критических состояниях. Неизменно актуальными эти вопросы являются как у взрослых, так и у детей [1-5]. Учеными высказываются различные мнения, как в сторону роста, так и снижения суточного калоража. Дискуссионным остается вопрос и в отношении пациентов с тяжелой термической травмой. Существуют мнения, что больной с тяжелой термической травмой должен потреблять двойную или даже тройную суточную норму, но доказательных исследований в этой области не много. Цель исследования. Оценка энергетической потребности у детей с тяжелой термической травмой исходя из стандартной формулы Харриса-Бенедикта и сравнение расчетных показателей с реальной клинической ситуацией. Материал и методы. Особенностью нашего исследования явилось то, что исследователи не навязывали пациенту расчетное количество питания, а пассивно наблюдали за выбором детей. Конечной точкой в наблюдении являлся благоприятный исход и отсутствие осложнений (сепсиса, пневмонии и т. д.). В исследование включено 19 пациентов в возрасте 3,48±0,7 лет с площадью поражения 28,2±2,2% поверхности тела. Длительность шока составила 14,6±1,5 часов, среднее догоспитальное время – 7,4±2,15 часов. При этом 6 че-

ловек (31,5%) были доставлены из Тюменской области, а 13 (68,5%) являлись жителями г. Тюмень. Догоспитальное время у городских детей составило 1,36±0,3 часа, у областных – 20,5±1,5 часа. Искусственная вентиляция легких потребовалась 3 детям (15,7%), ее длительность соответствовала 6,3±0,8 суток. Продолжительность лечения в палате реанимации составила 12,0±2,0 суток. У всех детей, как и было обусловлено на этапе планирования исследования, течение ожоговой болезни не было осложнено сепсисом, эпителизация ожоговых ран укладывалась в стандартные сроки. Характер интенсивной терапии был однороден и включал инфузионную терапию с противошоковой целью с применением коллоидов и кристаллоидов, в среднем половине пациентов потребовалась инотропная поддержка миокарда, антибактериальную терапию в сроки с 3 по 9 сутки получили все дети. Показанием для ее назначения была инфекция ожоговой раны. После эрадикации возбудителя (в среднем на 8-9 сутки) антибактериальная терапия была прекращена. Этапы интенсивной терапии были полностью согласованы с Положением об оказании неотложной помощи пострадавшим с термической травмой в Тюменской области (инструктивно-методические указания) [10]. Энтеральное питание проводилось per os и через зонд, но зондовое питание использовало лишь для начала и не у всех, а только у 9 детей (47,3%) в силу

Suchkov D. V., Shen N. P., Sayfitdinov Y. Kh.

DAILY CALORICITY OF THE ENTERAL NUTRITION: WHAT DO SELECT THE CHILDREN WITH THE SEVERE THERMAL INJURY? In the article adduce argument themselves about the need of conducting the specialized enteral nutrition by the children’s formulas, which optimally cover energy requirements of children with the severe thermal injury, they contribute to the reliably rarer appearance of the dyspepsia in the form of nausea and vomiting. The authors established that the consumption of food with the severe thermal injury “per os” contributes to the maintenance of the individual selection of caloricity and volume of food ration and it does not lead to an increase in the frequency of complications.

Key words: children, thermal injury, the energy requirements. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

75

обмен опытом Таблица 1 Объем потребляемой пищи (мл) у детей с тяжелой термической травмой в отделении реанимации Вид питания 1 сутки 2 сутки детское 222,1±27* 595,7±57 питание,n=14 Естественное 303,0±95* 670,2±168 питание, n=5 Примечание: * – достоверное отличие от 5 суток внутри группы, p<0,05

3 сутки

4 сутки

5 сутки

708,5±86

600,7±89

745,3±75

990,5±244

1124±266

1058±344

Таблица 2 Реальный калораж (ккал/кг/сутки) у детей с тяжелой термической травмой в отделении реанимации, n = 19 Показатели Среднее потребление калорий

1 сутки 16,2±1,8 6 сутки 52,7±2,4

2 сутки 41,3±2,0 7 сутки 48,6±2,1

3 сутки 52,6±2,2 8 сутки 46,4±2,0

4 сутки 49,2±2,1 9 сутки 52,6±2,3

5 сутки 55,4±2,3 10 сутки 52,0±2,2

тяжести состояния. Вскоре зонд убирали и ребенок per os питался согласно своему желанию, как в отношении объема, так и кратности приема пищи. У 14 детей (73,6%) применялась энтеральная диета «Нутрини» или «Инфатрини» – специально адаптированная для питания детей в критических состояниях. Особенностью данного вида энтерального питания является присутствующее в нем сбалансированное количество эссенциальных длинноцепочечных жирных кислот (омега-3 и омега-6), адаптированный по возрасту состав минералов и витаминов, уникальная композиция пищевых волокон (растворимые – 47%, нерастворимые – 53%), которая обладает пребиотическим эффектом, обеспечивает нормализацию перистальтики, стула и газообразования, сохраняет здоровую микрофлору желудочно-кишечного тракта, способствует естественному формированию иммунитета, снижает риск возникновения инфекций. Комплекс каротиноидов и L-карнитин стимулируют обменные процессы и метаболизм жирных кислот, обеспечивают более быструю компенсацию энергопотребности ребенка. Диета не содержит лактозу (<300 ppm), глютен (<20 ppm), холестерин, ГМО, красители и ароматизаторы. У 5 детей (26,3%) применялось естественное питание (грудное молоко, общий стол, смешанное питание). Результаты и обсуждение. Сравнивая группы детей, получавших естественное и смешанное питание и специализированную диету («Нутрини» и «Инфатрини») мы обратили внимание на то, что при естественном питании пациентам требовался больший объем пищи (табл. 1), что, вероятно, обусловлено, ее меньшей энергетической плотностью и насыщенностью необходимыми в критическом состоянии макро- и микронутриентами. Объем и качество потребляемой пищи является весьма значимой составляющей лечения пациента в отделении реанимации, особенно ребенка. Так, при питании обычной пищей у детей достоверно чаще отмечалась рвота и срыгивание в течение первых 5 суток (5,2±0,6 инцидентов против 2,3±0,3, р<0,05). Подсчет суточной калорийности не выявил достоверных отличий между группами, но показал, что выбор детей был примерно одинаков: в первые сутки дети потребляли в среднем в 2-3 раза меньше расчетного количества (согласно формуле Харриса-Бенедикта), отличия между первыми и пятыми сутками было достоверным как в первой, так и во второй группе, а с третьих суток

реальный калораж составлял в среднем 50 ккал/кг в сутки не зависимо от возраста и площади поражения (табл. 2). С третьих суток у детей с тяжелой термической травмой суточная калорийность составляет в среднем около 50 ккал/кг. При этом возраст и площадь поражения не накладывали отпечатка на изменение потребления пищи, что говорит об отсутствии необходимости введения коэффициентов (температурного, активности и т. д.) в данном критическом состоянии. Судя по не осложненному течению ожоговой болезни вполне вероятно, что дети могут сами определять свою энергопотребность и перевод на прием пищи per os в этом отношении очень благоприятен. Заключение. Специализированное детское энтеральное питание («Нутрини» и «Инфатрнини») меньшим объемом покрывает необходимую энергопотребность детей с тяжелой термической травмой, способствует достоверно более редкому проявлению диспепсии в виде рвоты и срыгивания. Прием пищи per os при тяжелой термической травме у детей должен производиться как можно более рано, что способствует поддержанию индивидуального выбора калорийности и объема пищевого рациона в отделении реанимации. Расчет энергопотребности, исходя из представленного индивидуального выбора детей, можно осуществлять для первых суток ожоговой болезни как 16 ккал/кг м. т. в сутки, на вторые – 41 ккал/кг м. т., а с третьих суток – 50 ккал/кг м. т., без учета коэффициентов и поправок на возраст и площадь поражения.

76

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Литература 1. Боровик Т. Э., Лекманов А. У. Энтеральное притание у детей //Рос. педиатр. журн. 2000. № 5. С 49-52 2. Григорьев Е. В. и др. Протокол нутритивной поддержки критических состояний. Филиал ГУ НИИ Общей реаниматологии РАМН, http://www. kuzbassanest. h15. ru/nutri. html 3. Положение об оказании неотложной помощи пострадавшим с термической травмой в Тюменской области. Инструктивнометодические указания / Сост. Н. П. Шень, А. П. Поляков, Ю. Х. Сайфитдинов. Тюмень: Издат. центр «Академия», 2007, 28 с.

4. Berger M. M. et al. Enteral nutrition in critically ill patients with severe hemodynamic failure after cardiopulmonary bypass. //Clin Nutr 2005, 24. Р. 124-32.

5. Briassoulis G, Filippou O, Kanariou M, Hatzis T: Comparative effects of early randomized immune or non-immuneenhancing enteral nutrition on cytokine production in children with septic shock. //Intensive Care Med. 2005. 31. Р. 851-8.

обмен опытом

Шень Н. П., Логвиненко В. В., Василенко П. Б., Смирнова Е. Е., Аносов Е. С., Дедов С. Е., Конев И. П., Кобзарев Р. С. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России; ГЛПУ ТО ОКБ; ГЛПУ ТО ОКБ № 2, г. Тюмень

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ: ЕГО СОСТАВЛЯЮЩИЕ И МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПРИ ПЛАНОВЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ В исследовании представлены медицинские и психологические составляющие послеоперационного болевого синдрома у пациентов, перенесших плановые оперативные вмешательства. Авторами установлено, что ожидание боли участвует в формировании интенсивности послеоперационного болевого синдрома, а доверительный вербальный контакт врача и больного может явиться методом, дополняющим действие анальгетиков. Ключевые слова: послеоперационный болевой синдром Контактная информация: Шень Наталья Петровна – тел. 8-922-071-77-75. E-mail: nataliashen@rambler.ru

Актуальность. Формирование послеоперационного болевого синдрома зависит от целого ряда составляющих. Сюда входят факторы, непосредственно связанные как с личностью больного, так и его врача. Индивидуальные особенности пациента, его преморбидное состояние, психологический статус, особенности течения патологического процесса можно назвать составляющими пациента. С другой стороны, имеет значение и медицинская, врачебная составляющая – особенности методики обезболивания, традиции интра- и послеоперационного обезболивания, существующие в клинике и личный опыт врача в лечении болевого синдрома, а также и наличие дополнительной информации, позволяющей врачу развивать свои знания и умения. Отношения пациента и врача в настоящее время могут оцениваться как товар, могут определяться как «созависимость» одного и другого, однако есть и третья сторона: самый конфронтационный вопрос, касающийся практикующих врачей – это их способность эффективно общаться с пациентами. Удовлетворенность клиента (все чаще так называют больного) лечением в значительной степени зависит от того, было ли общение с врачом положительным, что прямо пропорционально зависит от качества взаимодействий [1, 3, 4, 5]. . Цель исследования. Изучение медицинских и психологических составляющих послеоперационного

болевого синдрома у пациентов, идущих на плановые оперативные вмешательства. Материалы и методы. Исследование велось в 2008-2011 гг. в реальном времени, в трех реанимационных отделениях г. Тюмень согласно заранее утвержденному единому протоколу. Изучено течение ближайшего послеоперационного периода у 126 пациентов, среди которых 53 человека (42%) были мужского пола и 73 (58%) – женского. Средний возраст составил 44,0±1,1 года. Плановые оперативные вмешательства на органах брюшной полости были выполнены 24 пациентам (19%), у 30 женщин (23,8%) проведены гинекологические операции на органах малого таза, 72 человека (57,1%) получили травмы конечностей и им выполнялись реконструктивные оперативные вмешательства. Анестезиологическое пособие подразделялось на общую анестезию (54 больных) и регионарную (проводниковую, спинальную, эпидуральную и сочетание двух методик) – 72 человека. У всех пациентов, согласно имеющемуся стандарту, выполнялся осмотр анестезиолога и премедикация, включающая в себя снотворные (барбитураты, бензодиазепины), психотропные средства (транквилизаторы бензодиазепинового ряда, нейролептики фенотиазинового и бутирофенонового ряда), наркотические анальгетики, холиноблокирующие и антигистаминные средства. Для оценки эффекта

Shen N. P., Logvinenko V. V., Vasilenko P. B., Smirnova E. E., Anosov E. S. Dedov S. E., Konev I. P., Kobzarev R. S.

POSTOPERATIVE PAIN SYNDROME: ITS COMPONENTS AND MECHANISMS OF FORMATION OF THE PLANNED OPERATIONAL INTERVENTIONS The study presents medical and psychological components of postoperative pain in patients undergoing routine operational intervention. The authors found that waiting for the pain involved in the formation of the intensity of postoperative pain and confidence verbal contact doctor and the patient may be a method of supplementing the action of analgesics.

Key words: postoperative pain syndrome. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

77

обмен опытом

Результаты и обсуждение. Так как вербальный контакт врача и больного, на наш взгляд, имел существенное значение в процедуре обезболивания, мы сравнили результаты, полученные по ВАШ, у пациентов

ретроспективной и проспективной групп. Как было указано выше, ретроспективная группа отличалась от проспективной лишь тем, что доктор обсуждал с пациентом только 2 вопроса: максимальная боль в первые 24 часа послеоперационного периода и боль на момент осмотра. В проспективной же группе доктор вел доверительную беседу, интересуясь также ощущениями до, и во время операции, удовлетворенностью результатами операции и самим эпизодом пребывания в отделении реанимации. Результаты опроса показали, что максимальная боль в ретроспективной группе составляла 5,7±0,28 баллов по ВАШ, в то время, как в проспективной – 2,9±0,28 баллов (отличия достоверны, р<0,05; t=7,3). Боль на момент осмотра в ретроспективной группе составляла 2,8±0,23 балла, в проспективной соответственно 1,9±0,18 баллов (отличия достоверны, р<0,05; t=3,1). Далее мы оценили, насколько отличается страх перед операцией у мужчин и женщин, а также влияет ли этот страх на интенсивность послеоперационной боли. Исследования показали, что 18 (33,9%) мужчин совсем не испытывает страха перед предстоящим оперативным вмешательством, в то время, как такое же утверждение мы услышали только от 9 (12,3%) женщин, что в 2,7 раза реже. Следует отметить, что у половины опасающихся оперативного вмешательства страх был направлен не на ожидание боли, а на переживания, связанные с анестезиологическим пособием, причем вне зависимости от пола. Не смотря на более редко проявляющееся чувство страха перед оперативным вмешательством, мужчины продемонстрировали более выраженный послеоперационный болевой синдром, чем женщины, как в оценке максимальной боли за прошедшие сутки, так и на момент опроса. Так, максимальная боль у мужчин соответствовала 3,7±0,3 баллам, в то время как у женщин она составляла 3,1±0,3 балла. На момент опроса отмечена та же тенденция: 1,9±0,2 балла у мужчин и 1,7±0,2 у женщин. Отличия не были статистически достоверными, что, позволило нам выделить лишь тенденцию и запланировать дальнейшие, более углубленные исследования. Изучая всю проспективную группу в целом мы отметили, что 22% опрошенных пациентов не испытывают страх перед предстоящей операцией. Остальные же лица были распределены нами соответственно силе предоперационных волнений по 10-бальной шкале, созданной авторами. Ответ «0» условно трактовался как отсутствие страха, от 1 до 3 баллов – умеренный страх, от 4 до 7 баллов – сильный страх и от 8 до 10 баллов – ужас. Результаты опроса выявили, что все группы были представлены в сопоставимой мере. Так, 31% опрошенных испытывали умеренный страх, 25% – сильный и 22% – ужас. Интересно, что при визуальной оценке эффекта премедикации данные пациенты не были исключены из исследования, так как эмоционально выглядели вполне стабильными. Также как и в предыдущем исследовании, половина респондентов

78

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

премедикации ориентировались, прежде всего, на психоэмоциональное состояние больного, видимое визуально, клинические и вегетативные показатели эмоционального стресса. Артериальная гипертензия, тахикардия, экстрасистолия, гиперемия кожи лица, повышенная потливость, указывали на неустраненную эмоциональную реакцию и, следовательно, на неэффективность премедикации. Данные пациенты в исследование не включались. Также признаками исключения из исследования был возраст младше 20 и старше 65 лет, наличие клинически значимой преморбидной патологии и отсутствие желания войти в исследование со стороны самого пациента. Ретроспективная группа из 50 человек, которым выполнялось предварительное исследование (в 2008 г.), вошла в сравнительный анализ. Пациенты не отличались по антропометрическим данным, характеру анестезиологического пособия и оперативного вмешательства. Спустя 24 часа от момента выполненной операции первой (ретроспективной) группе пациентов предлагалось ознакомиться с визуально-аналоговой шкалой боли (ВАШ) и ответить на 2 вопроса: какова была максимальная интенсивность послеоперационной боли в ближайшие 24 часа и ее сила на данный момент. Второй (проспективной) группе пациентов предлагался более расширенный опросник, разработанный авторами, в который вошло 12 вопросов (табл. 1). Статистическую обработку цифрового материала проводили методом вариационной статистики (программа Exel) с использованием “t”-критерия Стьюдента в условиях заданной доверительной вероятности, равной 95%. Таблица 1 Опросник для пациентов по оценке послеоперационного болевого синдрома № 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Вопрос Оцените ваш страх перед операцией по 10-бальной шкале Чем, на ваш взгляд, был обусловлен этот страх? Известны ли Вам случаи сильной послеоперационной боли при подобных операциях? Была ли у Вас беседа в анестезиологомреаниматологом о планируемом обезболивании? Оцените максимальную боль за 24 часа Оцените боль на данный момент Удовлетворены ли Вы результатом операции сейчас? Удовлетворены ли Вы эпизодом пребывания в отделении реанимации? Испытывали ли Вы какие-либо неудобства от пребывания в отделении реанимации? Не был ли болезненным выход из наркоза? Не было ли у Вас ощущения просыпания или иных ощущений во время наркоза? Имеются ли у Вас какие-либо пожелания по улучшению качества лечения и ухода в отделении реанимации?

обмен опытом

отметила, что страх их связан не с оперативным вмешательством, а с анестезиологическим пособием. Развитие послеоперационного болевого синдрома у пациентов, ожидавших боль и имевших информацию о возможной сильной послеоперационной боли еще на догоспитальном этапе (а таких было 34,7%) было отмечено максимальным болевым синдромом, соответствующим 3,3±0,3 баллам, в то время, как у пациентов, не ожидавших боли, максимальное проявление болевого синдрома соответствовало 2,5±0,28 баллам (отличия достоверны, р<0,05; t=2,0). На момент опроса боль у пациентов ожидавших и не ожидавших боли соответствовала 2,2±0,2 и 1,0±0,1 баллам (отличия достоверны, р<0,05; t=5,75). Интересно, что больные, которые со страхом ожидали не боли, а анестезиологического пособия, испытывали столь же сильную послеоперационную боль, как и те, кто ее ожидал. Тем не менее, на момент опроса выраженность болевого синдрома у лиц, которые опасались не боли, а анестезиологического пособия, была меньше и соответствовала 1,5±0,2 баллам, в то время как ожидавшие боли отметили 2,2±0,2 (отличия достоверны, p<0,05; t=2,4). Для оценки роли возрастного фактора в формировании болевого синдрома мы разделили всех пациентов проспективной группы на подгруппы. В возрастную группу до 30 лет вошло 14 больных (11%), от 30 до 40 лет – 25 (19,8%), от 40 до 50 лет – 40 больных (31,7%) и старше 50 лет 47 больных (37,3%). Женщины преобладали во всех группах за исключением возраста от 30 до 40 лет. Возрастные отличия в оценке предоперационного страха показали, что наибольший страх перед операцией испытывают лица в возрасте от 40 до 50 лет (4,8±0,5 баллов), у них же отмечен наиболее выраженный болевой синдром за сутки (3,97±0,4), однако на момент осмотра боль была более интенсивной у пациентов в старшей возрастной группе – от 50 лет (2,02±0,27), несмотря на то, что предоперационный страх у них был выражен наименее, чем в остальных возрастных подгруппах. Оценка удовлетворенности результатами оперативного вмешательства показала, что 95% больных спустя 24 часа от момента операции

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

удовлетворены ее результатом. Реанимационным этапом лечения остались не удовлетворены 8% пациентов возрастной подгруппы 30-40 лет (один ответ «не совсем» без объяснений, в одном случае больной жаловался на отсутствие телевизора) и 6% старшей возрастной подгруппы (неудовлетворенность по поводу включенного света и ощущение холода). 100% пациентов не испытывали боль во время оперативного вмешательства, однако у 14 больных (11%) в начале операции имелась тактильная чувствительность, которая, впрочем, не приносила неприятных ощущений. Заключение. Максимальный страх перед операцией испытывают пациенты в возрасте от 40 до 50 лет. Пожилые люди в меньшей степени волнуются перед операцией, но послеоперационный болевой синдром у них купируется наиболее медленно. Это требует, в ряде случаев, пересмотра схемы лечения боли в послеоперационном периоде. Женщины в 2,7 раза чаще, чем мужчины испытывают страх перед оперативным вмешательством, но послеоперационный болевой синдром у них выражен менее интенсивно. К решению проблемы послеоперационного болевого синдрома необходимо подходить не только с точки зрения оптимизации медикаментозной терапии, но и с позиции психологии пациента и межличностных контактов больного и врача. Литература 1. Овечкин А. М., Свиридов С. В. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы// Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2006. Т. 1. http://medi.ru/ doc/047009.htm 2. Ревю: лечение болевого синдрома. Guide to Pain Management.

Hospital, Oxford OX3 7LJ, b Department of Anaesthesia, St Thomas’s Hospital, London SE1 7EH, 2001.

3. Семкова М. П. Отношения врача и пациента с точки зрения созависимости, 2004. http://zhurnal.lib.ru/s/semkowa_m_p/ o tnoshenijawrachaipacientastochkizrenijasozawisimosti. shtml 4. Тогунов И. А. Врач и пациент на рынке медицинских услуг. Электронный журнал «Энциклопедия маркетинга», 2002. http://www. marketing. spb. ru/lib-special/togunov/gl3_1. htm 5. Block В., Liu S., Rowlingson A. Efficacy of postoperative epidural analgesia: a meta-analysis // JAMA. 2003. V. 290. P. 2455-2463.

79

В помощь практическому врачу Алиев Р. А. ГБОУДПО НПЦ Уралмедсоцэкономпроблем, г. Екатеринбург

Профильность частных медицинских организаций в сегментах рынка медицинских услуг для населения Развитие частного сектора медицинских услуг характеризуется концентрацией в крупных городах, при этом занимаются сегменты, наиболее востребованные населением, получение которых в государственных и муниципальных учреждениях связаны с определенными затруднениями. При этом ограничено количество медицинских организаций, сочетающих комплексность услуг. Ключевые слова: сегменты рынка в сфере медицинских услуг, профильность частных медицинских организаций и их структура. Контактная информация: Алиев Расим Алиевич – тел./факс 8-343-371-98-71. e-mail: veronica@urtc.ru

Актуальность. Реорганизация регионального здравоохранения, сокращение сети, мощности и профильности лечебно-профилактических учреждений, преимущественно в муниципальном секторе, снизили доступность для населения специализированных видов медицинской помощи. Особенно контрастно это находит отражение в муниципальных образованиях с населением до 50,0 тыс. человек, где в амбулаторнополиклиническом секторе представлены отдельные виды специализированной медицинской помощи, а стационарный сектор представлен первичной медикосанитарной помощью по базовым медицинским специальностям. При этом следует отметить, что оказание специализированных видов поликлинической помощи не носит какой-либо системный характер, а организуется при наличии «узких специалистов». В Свердловской области из 73 муниципальных образований, 58 относятся к малым, т. е. с населением до 49,9 тыс. человек, в общей численности населения области они составляют 31,3% [1-3]. Наиболее полно специализированные виды поликлинический и стационарной специализированной медицинской помощи представлены в городах с

населением свыше 100,0 тыс. человек. Организация межмуниципальных центров специализированной консультативно-диагностической и стационарной специализированной медицинской помощи повышает их доступность для населения, но вместе с тем, актуальность проблемы сохраняется. Очевидно, что причинные факторы находятся в организации системы первичной медико-санитарной помощи населению, укомплектовании участково-территориальной службы врачами терапевтами, педиатрами, врачами общей практики и качестве оказания профилактической и лечебно-диагностической помощи населению. Низкая укомплектованность врачами амбулаторнополиклинического сектора влияет на их организацию, создает очереди, снижает качество оказания медицинских услуг, приводит к созданию дискомфортной обстановки, что вызывает недовольство населения. Цель исследования заключалась в изучении сегментов рынка медицинских услуг, оказываемых частными медицинскими организациями, и их профильности. Материалы и методы. В качестве объекта исследования были приняты частные медицинские

Alijev R. A.

PROFILE OF PRIVATE MEDICAL INSTITUTIONS WITHIN THE MARKET SEGMENTS OF MEDICAL SERVICES FOR POPULATION Development of private sector of medical services is characterized by concentration of private medical institutions in large cities, and in the process those segments are being occupied, which are mostly claimed by population, and providing of which in state and municipal health care units is connected with some difficulties. At that the number of private health care institutions including the whole complex of services is limited.

Key words: market segments in medical services, profile and structure of private medical institutions.

80

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

организации и индивидуальная трудовая деятельность в сфере оказания медицинских услуг. В общую численность были также включены амбулатории, медико-санитарные части, санаторно-курортные учреждения, находящиеся в собственности предприятий и организаций. Фитнес-центры в разработку не включались. При анализе использовались статистические данные территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Свердловской области, информационный сборник министерства здравоохранения Свердловской области «О состоянии здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения Свердловской области в 2009 г. », а также материалы собственных исследований. Результаты и обсуждение. Сектор частных медицинских организаций и индивидуальная деятельность по оказанию медицинских услуг наиболее активно получили свое развитие в Свердловской области после 2000 г., так в 2001 г. их было зарегистрировано 189, а в 2004 г. – 471. По сравнению с 2001 г. их количество в 2010 г. увеличилось более чем в 3,5 раза. В административном центре области г. Екатеринбурге сконцентрировано 66,8% частных медицинских организаций, включая и индивидуальную деятельность. В крупных муниципальных образованиях, кроме г. Екатеринбурга (с населением свыше 100,0 тыс. человек) – 14,3%, в средних муниципальных образованиях (с населением до 99,9 тыс. человек) – 14,2%, и в малых муниципальных образованиях (с населением до 49,9 тыс. человек) – 2,7%. Наибольший удельный вес в структуре частных медицинских организаций составляет оказание стоматологической помощи населению, так в г. Екатеринбурге (население 1 343839 чел.) из общей численности, стоматологические организации и индивидуальная деятельность составляет 46,1%, в г. Нижнем Тагиле (население 372780 чел.) – 33,3%, в г. Каменск-Уральском (население 179061 чел.) – 46,6%. По другим крупным муниципальным образованиям удельный вес частных стоматологических организаций колеблется в пределах 50%. В то же время по средним и малым муниципальным образованиям он составляет – 8,9%. Индивидуальная деятельность по оказанию стоматологических услуг преимущественно наблюдается в малых муниципальных образованиях. Комплексно стоматологические услуги представлены в крупных поликлиниках и включают: профилактическую, терапевтическую хирургическую помощь и протезирование. Некоторые из них представляют сеть стоматологических поликлиник. В большинстве стоматологических организаций оказываются отдельные виды стоматологических услуг. Наиболее полно в муниципальных организациях представлены амбулаторно-поликлинические услуги в крупных городах и ограниченно в средних и малых муниципальных образованиях. В гг. Екатеринбург и Нижний Тагил представлена также комплексно специализированная поликлиническая и стационар-

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ная медицинская помощь, соответственно 1,9% и 3,7% от общей численности. В крупных городах представлены также медицинские услуги по косметологии, восстановительному лечению и санаторно-курортной помощи. Комплексный характер медицинских услуг сочетается с диагностикой, в том числе лабораторной и инструментальной, лечением и восстановительными процедурами. При этом следует отметить, что частные организации практически не взаимодействуют с государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения и не закупают у них услуги лабораторно-диагностического характера, а предпочитают закупать диагностическое оборудование для своих организаций. В амбулаторнополиклиническом секторе представлены также сегменты медицинских услуг, получение которых затруднено в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Преимущественно они представлены специализированными видами медицинской помощи. Некоторое исключение представляет оказание офтальмологической помощи населению и причинные факторы заключаются в том, что помимо оказания поликлинической и стационарной помощи в государственных и муниципальных учреждениях крупных городов, на рынке медицинских услуг доминирует Екатеринбургский центр «Микрохирургия глаза». Заключение. В структуре частных медицинских организаций представлены диагностика и восстановительное лечение и самостоятельные медицинские услуги по восстановительному лечению. Они сосредоточены в городах Екатеринбург, Нижний Тагил, Каменск-Уральск и составляют соответственно: 2,6%, 7,4%, 6,6% и 12,9%, 3,7%, 3,3% от общего количества частных организаций в указанных городах. За последние годы наблюдается тенденция по увеличению количества здравпунктов, медико-санитарных частей и санаторно-оздоровительных учреждений, находящихся в собственности предприятий и организаций, этот процесс проходит в городах индустриального типа. Таким образом, частный сектор в здравоохранении стремится занять сегменты рынка в сфере медицинских услуг, наиболее востребованных населением в условиях комфортной среды. литература 1. Информация территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Свердловской области по объемам и средней стоимости медицинских услуг и о качестве негосударственных организаций оказывающих услуги по медицинской помощи населению в разрезе муниципальных образований за 2010г. № 4-2-32-6 от 07.02.2011, 03.06.2011, 26.01.2011.

2. О состоянии здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения Свердловской области в 2009. Екатеринбург, 2010. 16 с.

3. Социально-экономическое положение городов и районов Свердловской области в 2005-2009 гг. Екатеринбург, 2010.

18 с.

81

В помощь практическому врачу

Алимов И. А., Машкин А. М., Катаева Г. И., Алимов А. И., Преферансов А. Б. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, ГБУЗ ТО ГЛПУ ТО ОКБ № 1, г. Тюмень; ГЛПУ центральная районная больница, г. Тугулым

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ МИНИ-ДОСТУПА В УСЛОВИЯХ РАЙОННОЙ ХИРУРГИИ Выполнена оценка результатов внедрения операций из мини-доступа для оказания первичной хирургической помощи в условиях хирургического отделения районной больницы. Средняя длительность пребывания в стационаре больных сократилась в 1,3-2,5 раза и получен значимый экономический эффект. Ключевые слова. мини-доступ, центральная районная больница. Контактная информация: Машкин Андрей Михайлович – тел. 8 (3452) 32-93-31

Актуальность. Применение мини-доступа и видеолапароскопических технологий – основные направления снижения травматичности операций, сокращения времени пребывания больного в стационаре и ускорения сроков реабилитации. Как правило, лапароскопические технологии внедряются в крупных стационарах – областных и городских. В то же время, по разным регионам, до 40% оперированных пациентов являются жителями сельской местности и небольших городов, и помощь им оказывается в условиях центральных районных больниц (ЦРБ). Относительными недостатками лапароскопических операций являются высокая стоимость оборудования и расходных материалов, высокая частота осложнений на этапе освоения операции. Поэтому обеспечить стационары достаточным количеством квалифицированных кадров, имеющих возможность круглосуточно выполнять лапароскопические операции, в условиях ЦРБ, где часто штат хирургов насчитывает 1-2 врача, является проблематичным. В этом плане мини-доступ представляется более прагматичным и доступным решением [1-3]. Материалы и методы. В материал работы вошли истории болезни пациентов, оперированных в центральной районной больнице Тугулыма. Тугулымский район расположен на юго-востоке Свердловской области, граничит с Тюменской и Курганской областями. В состав территории городского округа входят 47 населенных пунктов. Население района составляет 24,4 тыс. человек. Тугулымская ЦРБ рассчитана на 145 коек, общехирургическое отделение – на 25 коек. Завотделением Алимовым И. А. за период с 1.01.07 г. по 31.08.11 г. операции из мини-доступа произведены

у 262 пациентов. Сравнительная группа пациентов, которым за аналогичный период операции были выполнены из традиционного доступа, насчитывает 252 пациента. При операциях из мини-доступа использовались: «Мини-ассистент» фирмы «Медин-Урал», и ранорасширитель «Прохор» фирмы «Коледа». Результаты и обсуждение. За анализируемый период выполнено 262 операции из мини-доступа, что составило половину от всех вмешательств (табл.

1). Нами проведена оценка величины доступа и средней продолжительности операций при наиболее частых операциях: аппендэктомии, холецистэктомии, грыжесечении. Благодаря использованию минидоступа удалось достоверно уменьшить среднюю величину доступа в 2,2-3,5 раза. Снижение травматичности доступа привела к более легкому и быстрому течению послеоперационного периода. Оценка по визуальной аналоговой шкале болевого синдрома в послеоперационном периоде в сроки от 3 часов до 72 часов выявила существенно меньший его уровень при использовании мини-доступа во все оценочные сроки. Несмотря на то, что в целом при использовании мини-доступа средняя продолжительность операции получилась меньше, чем при традиционном доступе, мы достаточно осторожно относимся к интерпретации данного показателя, и считаем, что он все-таки в большей степени зависит от конкретной интраоперационной ситуации, и опыта оперирующего хирурга. Сокращение средней продолжительности пребывания больного в стационаре составило по разным нозологиям от 11% до 57%. Осложнений, связанных с использованием мини-доступа, не зафиксировано.

Alimov I. A., Mashkin A. M., Kataevа G. I.,Alimov А. I., Preferansov A. B.

CLINICAL AND ECONOMIC BENEFITS OF MINI IN A REGIONAL ACCESS SURGERY We carried out evaluation of implementation of the operations of the mini-access surgery for primary care in surgical wards of district hospitals. Average length of stay of patients decreased to 1. 2-2,3 times, obtained a significant economic effect.

Key word: Mini-access, central regional hospital.

82

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу Таблица 1 Характер и число операций из мини-доступа и традиционного доступа Название операций Аппендэктомия Грыжесечение Холецистэктомия Холецистостомия Ушивание прободной язвы Операции при панкреонекрозе травмы грудной клетки и брюшной полости острая кишечная непроходимость Гастротомия Формирование гастроэнтероанастомоза Наложение энтеростомы Кроссэктомия Диагностическая лапаротомия, биопсия Операции при внематочной беременности Операции при апоплексии яичника Хирургическая стерилизация Всего

61 83 43 30 6 5

Традиционный доступ, (n) 62 79 45 24 6 5

3

10

1 5

3 1

4

1

4 1

2

1

–

2

8

3 10 262

2 4 252

Минидоступ, (n)

Таблица 2 характеристика средней длительности пребывания пациентов длительность, сут. традиоперации минициондоступ ный доступ Аппендэктомия 3,7 8,7 Грыжесечение 3,8 8,9 Холецистэктомия 5,0 12,2 Холецистостомия 5,0 10,6 Ушивание про5,1 10,2 бодной язвы кишечная не8,0 12,0 проходимость Формирование гастроэнтероа7,7 25 настомоза Гастротомия 5,0 6,0 Наложение 8,0 9,0 энтеростомы Операции при 7,7 12,7 травмах Всего

Разница в Общее сосредней кращение длительно- койко-дня, сти, сут. сут.

5. 0 5,1 7,2 5,6

305 423 310 168

5,1

31

4,0

4

17,3

69

1

5

1,0

1

5,0

15

у детей было выполнено 65 аппендэктомий. Минидоступ был использован в 46 наблюдениях (основная группа), что составило 76,7%, традиционный доступ – у 19 детей (группа сравнения, 23,3%). Сравнительный анализ не выявил разницы между группами пациентов по возрастному и половому составу, по срокам от начала заболевания, и соотношению форм острого аппендицита. В группе, где использовали мини-доступ, чаще применяли диагностическую лапароскопию (в 54,3% против 11,7% в группе сравнения), что объясняется ценностью лапароскопии для окончательной верификации диагноза и для топической локализации мини-доступа. Средняя длина мини-доступа составила 2,1 см (при диапазоне от 1,5 до 3,0 см) против средней длины традиционного разреза 6,3 см (диапазон от 5,0 до 7,5 см). Оценка по визуальной аналоговой шкале болевого синдрома в послеоперационном периоде в сроки от 3 часов до 72 часов выявила существенно меньший его уровень при использовании минидоступа во все оценочные сроки. Средняя длительность пребывания в стационаре при мини-доступе составила 3. 7 сут, в группе сравнения – 8,2 сут (табл. 2). Послеоперационных осложнений и летальности в сравниваемых группах не было. Заключение. Нами проанализирован экономический эффект от внедрения мини-доступа. Вследствие снижения травматичности операций сократилась сроки пребывания пациента в стационаре после операции. Установлено, что на 238 выполненных из мини-доступа операций общее сокращение длительности пребывания пациентов в стационаре составило 1331 сутки. При стоимости 1 койко-дня в Тугулымской ЦРБ 836 рублей экономия денежных средств за указанный период составила 1 млн. 113 тыс. рублей. Использование мини-доступа в практике районного хирурга – разумный и практичный путь внедрения малоинвазивных технологии для оказания первичной хирургической помощи. Благодаря применению минидоступа средняя длительность пребывания больных в стационаре сократилась в 1,2-2,3 раза. Технология мини-доступа позволила сократить материальные затраты стационара на 25-30%. В перспективе возможен полный переход на малоинвазивные вмешательства при остром аппендиците, хроническом и остром калькулезном холецистите. Литература

В условиях центральной районной больницы, как правило, нет специализированного детского хирурга, и операции у детей выполняет наиболее опытный хирург – заведующий отделением. За указанный период

1. Баранов А. И. и др. Роль и место малоинвазивных операций в неотложной абдоминальной хирургии / материалы III Международной конференции. СПб., 2008. С. 28.

2. Прудков М. И. Основы минимально инвазивной хирургии. Екатеринбург, 2007. 64 с.

3. Прудков М. И. и др. Рекомендуемые протоколы оказания неотложной хирургической помощи населению. Екатеринбург, 2009. 60 с.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

83

1331

В помощь практическому врачу

Антонюк И. В., Кукарская И. И. ГБУЗ ТО Перинатальный центр, г. Тюмень

Инфекционный контроль в акушерском стационаре Внедрение современных перинатальных технологий и принципов инфекционного контроля в акушерских стационарах перинатального центра г. Тюмень в 2007-2010 гг. привело к значительному снижению инфекционной заболеваемости у родильниц и новорожденных. Ключевые слова: родильницы, новорожденные, инфекционная заболеваемость, акушерский стационар. Контактная информация: Антонюк Ирина Валерьевна – тел. 8 (3452) 91-74-55. e-mail: irina.sun@rambler.ru

Актуальность. На протяжении 25-ти лет коллектив акушерского стационара ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» г. Тюмень (ПЦ) занимается проблемами сохранения жизни и здоровья пациентов с высоким риском материнских и перинатальных потерь. В областной перинатальный центр поступают беременные и роженицы Тюменской области с экстрагенитальной патологией, осложненной беременностью и начавшимися преждевременными родами, что обусловливает в учреждении высокий удельный вес преждевременных родов (10,2% в 2010 г.) и число рождения детей в критическом состоянии (25% от всех родившихся, около 1450 новорожденных в год). Материалы и методы. В 2008-2010 гг. отмечается увеличение числа новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела (146 глубоконедоношенных детей в 2010г), новорожденных в критическом состоянии (954 ребенка в 2010г) и беременных, нуждающихся в оказании специализированной и высокотехнологичной помощи (1108 беременных в 2010 году), что связано с соблюдением принципов регионализации акушерско-неонатологической помощи в Тюменской области. С 2007 года в акушерских стационарах областного Перинатального центра г. Тюмень внедрены основные современные стратегии оказания помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным, такие как: протокол ведения родов при преждевременном разрыве плодных оболочек с применением антенатальной стероидной терапии до родов; протоколы лечения тяжелых форм гестоза, оказания помощи при кровотечениях, расстройствах гемостаза, тяжелых формах сепсиса, интенсивной терапии при полиорганной недостаточности у взрослых; родоразрешение при декомпенсированной и субкомпенсированной экстрагенитальной патологии; метод

раннего применения спонтанного дыхания под постоянным положительным давлением в дыхательных путях с вариабельным потоком у глубоконедоношенных новорожденных; профилактическое и лечебное введение сурфактанта, методика «INSURE», искусственная вентиляция легких с учетом современных концепций респираторной терапии: традиционная, высокочастотная, неинвазивная вентиляция; выхаживание новорожденных в инкубаторах интенсивного ухода, оснащенных системами сервоконтроля температуры и влажности с круглосуточным мониторингом витальных функций с использованием «гнездоукладки»; эхография и допплерография: оценка центральной гемодинамики, почечного и мозгового кровотока, компьютерная томография; участие семьи в родах и уходе за новорожденным; выездная кардиохирургическая, нейрохирургическая, офтальмохирургическая помощь новорожденным на базе ПЦ; минимизация медикаментозной терапии у беременных рожениц и новорожденных, основанная на принципах доказательной медицины. Результаты и обсуждение. По данным зарубежных и российских авторов, применение инвазивных высокотехнологичных методов оказания акушерской и неонатальной помощи в сочетании со стабильным увеличением числа родов создает повышенный риск возникновения госпитальных инфекций в стационаре [1, 2, 5]. Доказанными факторами риска возникновения и распространения внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах являются: применение необоснованных с точки зрения доказательной медицины манипуляций у рожениц, родильниц и новорожденных; продолжительность пребывания в стационаре родильницы и новорожденного более 2-3-х койкодней после нормальных родов; расширение показаний

Antonyuk I. V., Kukarskaya I. I.

Infectious control in an obstetric hospital Introduction of modern perinatal technologies and principles of infectious control in obstetric hospitals of the perinatal center of Tyumen in 2007-2010гг. has led to considerable decrease in infectious disease at women in childbirth and newborns.

Key words: women in childbirth, newborn, infectious disease, obstetric hospital.

84

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

к антибиотикотерапии у родильниц и новорожденных, особенно группой цефалоспоринов; чрезмерное использование большого количества дезинфектантов и антисептиков, особенно для обработки поверхностей, которые не соприкасаются с пациентом (пол, стены, потолок); нарушение алгоритмов обработки рук и выполнения медицинских манипуляций; формирование коллективов ослабленных детей с различной патологией соматического и хирургического генеза, нуждающихся в большом количестве инвазивных манипуляций, использовании различной, сложной в санитарной обработке аппаратуры; дефицит кадров, чрезмерная нагрузка на персонал палаты интенсивной терапии; дефицит одноразовых расходных материалов; обслуживание пациентов большим количеством медицинских работников (консультантов) с нарушением алгоритмов инфекционного контроля. Учитывая рекомендации современного акушерства, основанного на доказательствах, с 2007 года в ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (г. Тюмень) были внедрены технологии родовспоможения и неонатального ухода, повлиявшие как на снижение инфекционной заболеваемости среди родильниц и новорожденных, так и на повышение качества помощи в целом [3]: отказ от ненужных вмешательств (клизма перед родами, бритье промежности, холод на живот у беременных и родильниц; обработка глаз, купание после рождения, обработка кожи и пуповины антисептиками, санация ротоглотки у новорожденного); сопровождение женщины во время родов членами семьи; ранний контакт кожа-к-коже новорожденного и матери в течение первых двух часов жизни; грудное вскармливание по требованию ребенка; совместное пребывание матери и ребенка в родовой комнате и послеродовой палате; исключение необоснованной транспортировки новорожденных в различные помещения акушерского стационара; выполнение максимального количества необходимых процедур(вакцинация, взятие крови на исследование, фототерапия) в палате совместного пребывания; отсутствие необходимости в масках и колпаках, если не проводятся инвазивные вмешательства; свободный доступ членов семьи к женщине и ребенку; ранняя выписка после родов (на 2-3 сутки); следование политике «чистых рук»; соблюдение всех требований системы инфекционного контроля. Рассмотрим некоторые, кажущиеся наиболее спорными, рекомендации [6]. Отказ от ненужных вмешательств. Рутинное использование клизмы в практике родовспоможения зарекомендовало себя не просто как неудобная процедура, но и как небезопасная. Есть сообщения о случаях раздражения ректального отверстия, колита, и даже гангрены, а также анафилактического шока. Было предпринято несколько рандомизированных, контролируемых клинических исследований, позволивших оценить эффективность использования очистительной клизмы при плановой госпитализации на роды. Никакого влияния на продолжительность родов и процент

неонатальных и перинеальных раневых инфекций выявлено не было. Обязательное обривание лобка при подготовке к родам не позволяет достигнуть поставленной цели и предотвратить инфицирование. Бритье нарушает целостность кожного покрова, приводя к множественным мелким ссадинам, неприятным ощущениям (зуд, жжение) при отрастании волос. Обработка пупочного остатка раствором антисептиков. Доказательств эффективности антисептической обработки культи пуповины перед «сухим ведением» пупочного остатка не выявлено, кроме того, обработка пупочного остатка агрессивными растворами (70% спирт, раствор Люголя) может привести к химическому ожогу и способствовать возникновению вторичной инфекции. Закапывание в глаза новорожденного 20% раствора нитрата серебра не доказало своих преимуществ, т. к. не действует на хламидии и вызывает химические конъюнктивиты. В качестве препарата выбора рекомендуется тетрациклин или эритромицин (мазь) (применяется в ПЦ г. Тюмени с 2007г.). Санация ротоглотки после рождения ребенка способствует развитию брадикардии, может вызвать ларингоспазм и нарушение сосательного рефлекса у новорожденного, поэтому не рекомендуется для рутинного применения. Ранняя выписка по данным исследований не повышает риск повторных госпитализаций матери или ребенка. Ограничение посещений родственниками рожениц, родильниц и новорожденных не способствует предотвращению инфекции, равно как и увеличение посещений не влияет на процент бактериальной зараженности младенцев. Особого внимания требует тема антибиотикотерапии и антибиотикопрофилактики в акушерской практике. Представляется целесообразным назначение антибиотиков в следующих случаях: преждевременные роды, лихорадка в период родов, длительный безводный период. В настоящее время всесторонне исследованы возможности профилактического назначения антибиотиков с целью уменьшения материнской заболеваемости после кесарева сечения. При этом показаны несомненные преимущества профилактики антибиотиками. Профилактическое назначение антибиотиков уменьшает относительный риск эндометрита и раневой инфекции в одинаковой степени при плановом кесаревом сечении и при неотложных вмешательствах. Отрицательное воздействие антибиотиков на ребенка может быть уменьшено за счет профилактического введения препаратов после пересечения пуповины. Необходимо помнить, что использование трех или пяти доз антибиотиков по сравнению с однократной дозой для профилактики инфекции при кесаревом сечении не сопровождается какой-то дополнительной выгодой. Недостатки длительных курсов антибиотиков, влияющих на женщин и младенцев при кормлении их грудью, а также дополнительными финансовыми расходами могут перевесить преимущества их большей профилактической

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

85

В помощь практическому врачу

эффективности в сравнении с короткими курсами или режимом однократного введения. Исторически сложилось так, что в целях многолетней борьбы с госпитальными инфекциями в акушерских стационарах РФ были разработаны рекомендации по дезинфекции предметов окружающей среды (пол, потолок, стены). В настоящее время доказано, что окружающая среда не является значимым резервуаром для внутрибольничных инфекций. Нет связи между количеством положительных результатов посевов с предметов окружающей среды (стены, пол) и частотой внутрибольничных инфекций. Окружающие поверхности не являются прямой причиной передачи инфекции, хотя иногда могут выступать в качестве промежуточного (вторичного) фактора передачи при контаминации рук медицинского персонала или за счет контакта с поверхностями медицинских устройств, которые контактируют с пациентами. В большинстве случаев для предотвращения перекрестного инфицирования достаточно постоянно поддерживать состояние чистоты, стены и потолок следует периодически мыть с чистящим средством, но не дезинфектантами. Доказано, что бактериальная контаминация пола достигает своего исходного уровня уже через 2 часа после его обработки, при этом независимо от того, использовались или нет дезинфектанты. В перинатальном центре г. Тюмень с 2010 года текущая обработка поверхностей, несоприкасающихся с пациентом, проводится водно-мыльным раствором без использования дезинфектантов, при этом не зарегистрировано повышения внутрибольничными инфекциями среди новорожденных и родильниц. К сожалению, до сих пор во многих стационарах используются обычные УФ-лампы. В то же время, известно, что эффективность таких ламп ограничивается влажностью 40-70% на светлых поверхностях (в сходных условиях, на темных поверхностях выживают на 10-20% больше микроорганизмов) и на расстоянии не более 2 метров. В связи с этим при соблюдении рекомендуемого приказами количества часов работы ламп отмечается очень слабое проникновение УФОизлучения через пыль, слизь или воду и неэффективно при высокой влажности [4]. Одним из наиболее важных направлений инфекционного контроля в акушерских стационарах перинатального центра г. Тюмень является внедрение политики «чистых рук», предусматривающей организацию качественного мытья и дезинфекции рук медицинских работников при выполнении различных манипуляциий. Это обеспечивается регулярным проведением тренингов и зачетов по обработке рук медицинских работников, оборудованием мест для мытья рук (жидкое мыло, одноразовые полотенца, контейнеры для сбора использованных полотенец,

86

антисептик в емкости с дозатором), организацией индивидуальных рабочих мест персонала (манипуляционный стол, антисептик в емкости с дозатором, контейнеры для сбора использованных расходных материалов), размещение дозаторов с антисептиком перед каждой палатой пациентов. Учитывая тот факт, что спиртовой антисептик меньше повреждает кожу, чем мыло и вода, и более эффективен в уничтожении транзиторной микрофлоры, можно рекомендовать при проведении ежедневных медицинских обходов в палатах обработку спиртовым антисептиком, исключая случаи, когда руки загрязнены или потенциально сильно контаминированы грязью или органическими субстанциями. Утвержденные внутри учреждения алгоритмы обработки рук и использования перчаток существенно облегчают контроль возникновения внутрибольничных инфекций. В перинатальном центре г. Тюмень внедрены различные алгоритмы и стратегии, направленные на профилактику возникновения ВБИ. В ходе внедрения современных технологий в акушерских стационарах областного перинатального центра в течение 20072010 гг. отмечается значительное снижение показателей инфекционной заболеваемости среди родильниц и новорожденных. Заключение. Таким образом, внедрение современных технологий в родовспоможении и неонатальном уходе в ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» г. Тюмень позволило отказаться от необоснованных вмешательств(клизмы, бритье, обработка антисептиком пуповины, кожи и глаз новорожденным, длительного курса антибиотикотерапии после операции кесарева сечения, мытье пола с дезинфектантами), сократить длительность пребывания пациентов в стационаре, экономические затраты и, тем самым, значительно снизить инфекционную заболеваемость родильниц и новорожденных. Литература 1. Зуева Л. П. Опыт внедрения системы инфекционного контроля в лечебно-профилактические учреждения. СПб., 2003. 262 с.

2. Иванов В. П. и др. Клиническая и лабораторная диагностика инфекционного процесса. СПб., 1996. 102 с.

3. Красильников И. А. и др. Доказательная медицина. Библиотека Cochrane. Электронная база данных Medline. СПб, 2002. 57с.

4. Нейчев С. Клиническая микробиология. Для клиницистов и медицинских микробиологов. София: Медицина и физкультура, 1977. 495с.

5. Тайц Б. М., Зуева Л. П. Инфекционный контроль в лечебнопрофилактических учреждениях. СПб, 1998, 273 с.

6. Энкин М. Руководство по эффективной помощи при беременности и родах. СПб., 1999. 124 с.

7. Рекомендации по мытью и антисептике рук. Перчатки в системе инфекционного контроля / Под ред. Л. П. Зуевой. СПб., 2000. 20 с.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

Брагин А. В., Мирошниченко В. В., Куман О. А., Орлова Е. С. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

Автоматизированная компьютерная система информационной поддержки врача-стоматолога Авторами разработана автоматизированная компьютерная система для стоматологии. Программа выполняет функции электронной картотеки, справочника по известным нозологическим формам стоматологических заболеваний, имеет схемы дифференциальной диагностики и алгоритмов лечения. Данная компьютерная система обеспечит врача оперативной высококачественной информацией для правильной постановки диагноза и определения тактики лечения. Ключевые слова: электронная автоматизированная программа, информационные компьютерные технологии в стоматологии. Контактная информация: Брагин Александр Витальевич – тел. 8 (3452) 28-08-29. E-mail: vikam73@mail.ru

Актуальность. Критериями клинической эффективности работы врача являются такие показатели, как уменьшение количества врачебных ошибок при назначении препаратов и направлении на обследование, повышение точности, оперативности и информативности диагностических исследований, общее снижение заболеваемости и др. Одним из наиболее важных показателей считается сведение к минимуму количества врачебных ошибок [1, 2]. Существует множество классификаций диагностических ошибок, основная часть которых опирается на простое разделение причин на объективные и субъективные. По мнению большинства исследователей, на долю субъективного фактора приходится 60-70% причин. По данным А. А. Дзизинского [3], на нелогичное осмысление полученных данных приходится 26% причин диагностических ошибок в поликлинике и 22% – в стационаре. Однако к этим показателям следует прибавить соответственно 10 и 8% ошибок, обусловленных переоценкой или недооценкой лабораторно-инструментальных методов исследования и консультаций. По оценкам ВОЗ около 20% врачебных ошибок связано с неполнотой данных или невозможностью оперативного получения необходимой информации [4]. Часто выявляются ошибки у молодых и уже зрелых врачей. Молодые врачи часто ошибаются из-за отсутствия опыта, а опытные – из-за его переоценки или снижения квалификации. Альтернативным вариантом решения проблемы правильной дифференциальной диагностики и лечения забо-

леваний возможно использование компьютерных технологий. В наше время, практически не осталось такой сферы деятельности, в которой для корректной работы не применялись компьютерные технологии. В стоматологической практике известны более трехсот оригинальных компьютерных программ для тщательной обработки документации и автоматизации лечебной работы. Однако, многофункциальных компьютерных программ, выполняющих функции не только электронной картотеки, но и электронного справочника по известным нозологическим формам стоматологических заболеваний и автоматического вывода правильного диагноза и схемы дифференциальной диагностики при заполнении данных, полученных в ходе клинического обследования стоматологического пациента по нашим сведеньям только две по всей России. Внедрение информационных систем должно обеспечить врача стоматолога оперативной высококачественной информацией для правильной постановки диагноза и определения тактики лечения. Для анализа и обобщения результатов исследований он может воспользоваться шаблонами, стандартами, справочной информацией, а система поможет ему не забыть важные детали [4-8]. Цель исследования. Создание компьютерной Программы с функциональными возможностями, обеспечивающими информационную поддержку врача для принятия решений раннего выявления, правильной постановки диагноза и выбора плана лечения стоматологических заболеваний.

Bragin A. V., Miroshnichenko V. V., Koeman O. A., Orlovа E. S.

An automated computer system for information support of a dentist The article describes the method of development of the automated system for dentistry. The program performs the functions of electronic catalogues, reference book on famous nosological forms of dental diseases, has a scheme of differential diagnostics and treatment algorithms. This computer system will provide a doctor of operational high-quality information for the correct formulation of diagnosis and treatment.

Key words: automated electronic programme, information computer technologies in dentistry. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

87

В помощь практическому врачу

Задачи исследования. Создать информационную базу, включающую в себя: описание клинических проявлений нозологических форм, архив слайдов с фотографиями, схему выбора методик дополнительного обследования, протоколов лечения и профилактики. Создать программу облегчающую работу врача – определение стоматологических индексов, качественное и быстрое оформление медицинской карты, формирование и распечатывания направлений на дополнительное обследование. Материалы и методы. Был разработан алгоритм клинико-диагностических разделов Программы. На основе литературного обзора современных российских и зарубежных ученых для построения, так называемого, смыслового дерева, обработан и детализирован большой объем информации о каждой нозологической единице заболеваний. Полученная информация структурировалась с целью облегчения проведения дифференциальной диагностики. Согласно задачам и цели было составлено техническое задание на разработку данной программы. После создания программы и ее структуры, следующий этап заключался в разработке частных алгоритмов для каждого раздела. Результаты и обсуждение. Программа состоит из модулей: ввода исходных данных о пациенте, лечащем враче; архивирования получаемых результатов с возможностью их использования по результатам динамического наблюдения; справочной базы данных с информацией по методам обследования; вывода информации на печать (рис. 1-4). Созданная нами компьютерная программа предназначена для проведения дифференциальной диагностики стоматологических заболеваний по автоматически определяемому оптимальному алгоритму, постановки предварительного и окончательного диагнозов. В программу введен стоматологический диагноз. При необходимости в программу можно в дальнейшем добавлять новые диагнозы, привязывать к ним жалобы, анамнез, объективные данные, план лечения, методы лечения. Также программой предлагаются схемы дифференциальной диагностики при заполнении данных, полученных в ходе клинического обследования стоматологического пациента.

Рис. 2. Блок подсчета индексов

Рис. 3. Блок дополнительного обследования стоматологического больного

Рис. 4. Блок компьютерной программы для выбора врачом вариантов лечения

Рис. 1. Фрагмент электронной амбулаторной карты. Первичный прием

Данные первичного посещения содержат следующие поля и заносятся в процессе опроса пациента: дата посещения (ставит программа, допускается корректировка); жалобы; анамнез жизни и заболевания; область расположения; клинические проявления; дополнительные методы обследования; дифференциальная диагностика; диагноз; варианты лечения. Кроме того, большую помощь в постановке диагноза оказывают встроенные функции обработки показателей. Например, на основе полученных первичных данных система подсчитывает пародонтальные и гигиенические индексы и дает заключение (врачу нет необходимости помнить все формулы и показатели). Пародонтальные индексы, особенно их комплекс, имеют чрезвычайно большое значение для дифференциальной диагности-

88

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

ки заболеваний пародонта, определения их клинических форм и степени тяжести. Поля могут заполняться вручную, но при возникновении сомнений в правильности поставленного диагноза, можно перейти на вкладку «Помощь в постановке диагноза». Врач достаточно быстро щелчком компьютерной мыши отмечает необходимые данные проведенного осмотра и опроса пациента, после чего программа выводит ему предполагаемый диагноз. Если Программа определяет несколько диагнозов (причем она ставит их в приоритетном порядке по наибольшим совпадениям), врач может выбрать один из них, и провести дополнительное обследование, которое будет предложено программой. В дальнейшем она же поможет правильно оценить результаты проведенных исследований в отдельном справочнике. Варианты лечения предлагаются на основании поставленного диагноза (формируется из соответствующего справочника). Врач выбирает предлагаемый вариант лечения и индивидуально его корректирует. Для облегчения работы врача, возможно, распечатать на принтере: разделы карточки; данные о посещении; назначенное лечение; направления на обследование. При необходимости врач имеет возможность получить необходимую информацию по любой нозологической форме, для этого необходимо зайти в блок диагнозов и найти описание клинических проявлений, архив слайдов с фотографиями, схему методик дополнительного обследования, протоколов лечения и методов профилактики. Заключение. Мы решили облегчить работу врачей-стоматологов созданием специализированной компьютерной программы, которая должна оказать значительную помощь специалистам в установлении стоматологического диагноза, составлении рационального подхода к лечению больного. Для анализа и обобщения результатов исследований врач может вос-

пользоваться шаблонами, стандартами и справочной информацией, а система поможет ему не забыть важные детали. Программная реализация компьютерной программы автоматической дифференциальной диагностики заболеваний отвечает современным требованиям – наличие обширной информационной базы, присутствие оригинальных разделов обследования и схем диагностики, функция электронной картотеки с возможностью вывода информации для печати. В настоящее время применение стоматологических программ является рациональным путем к постоянному совершенствованию управления ЛПУ, начиная от автоматизации работы администраторов вплоть до комплексной автоматизации работы стоматологической клиники. Компьютерная программа создает полноценный банк данных пациентов стоматологической клиники и позволяет поддерживать высокий уровень организации в стоматологии при оказании медицинских услуг.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

89

Литература 1. Бондаренко Н. Н. Стоматолог и пациент: правовая действительность. М.: Медицинская книга. 23009. 124 с.

2. Грудянов А. И., Зорина О. А. Методы диагностики воспалительных заболеваний пародонта. М.: Медицинское информационное агентство. 2009. 112 с.

3. Дзизинский А. А. Врачебные ошибки / В кн.: Избранные лекции по терапии. Иркутск: Иркутск. ун-т. 1990. С. 81-90.

4. Лапрун И. А. Эффективность внедрения медицинских информационных систем // Медэксперт. 2009. № 4(6). С. 12-13 5. Лангле Р. П., Миллер К. С. Атлас заболеваний полости рта. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. 224 с.

6. Луцкая И. К. Диагностический справочник стоматолога. М.: Медицинская литература. 2008. 398 с.

7. Наумович С. А., Крушевский А. Е. Биомеханика системы зубпериодонт. Мн., 2000. 132 с.

8. Столбов А. П. Информатизация здравоохранения: новые реформы – старые проблемы // Врач и информационные технологии. 2007. № 2. С. 5.

В помощь практическому врачу

Бондученко Н. А., Пестрякова А. В. Ханты-Мансийская окружная клиническая больница, г. Ханты-Мансийск

Заболеваемость детей злокачественными новообразованиями в Ханты-Мансийском автономном округе-Югра Авторами представлены показатели онкологической заболеваемости в Ханты-Мансийском автономном округе Тюменской области в 2002-2010 гг. На примере анализа по отдельным территориям обосновывается неблагоприятное воздействие экологических фактором, промышленного производства на заболеваемость злокачественными новообразованиями. Ключевые слова: рак, заболеваемость, дети, экология Контактная информация: Бондученко Николай Александрович – тел. +7 (34671) 90-00-2

Актуальность. Состояние окружающей среды один из важнейших факторов, определяющих уровень соматического и психического благополучия человека. Известно, что выброс в атмосферу продуктов промышленного производства (окислы азота, углеводороды, другие органические соединения) быстро приводит к их рассеиванию на достаточно больших территориях, оседанию на почве и проникновению в водные источники. При поступлении в организм человека ингаляционным путем или с продуктами питания эти загрязнители могут способствовать развитию самого широкого спектра заболеваний, тяжесть которых определяется классом токсичности вещества, продолжительностью воздействия, а так же возрастной и индивидуальной чувствительностью [1]. Детский возраст, характеризуется не только высоким уровнем гиперпластических процессов, обеспечивающих развитие организма, но и значительной чувствительностью к воздействию неблагоприятных факторов, среди которых экологическая составляющая имеет большое значение. Исследования, проводимы в самых различных регионах страны и мира свидетельствуют о том, что заболеваемость детей, проживающих на экологически неблагополучных территориях, имеет четкую связь с экологической обстановкой и нередко отражает стойкую тенденцию к росту по всем классам болезней, в том числе злокачественным новообразованиям [2]. Приводимые в литературе данные указывают, что заболеваемость детей злокачественными новообразованиями в Российской Федерации в 2008

году составила 12,0 на 100000 детского населения (до 17 лет) [4]. В отдельных регионах этот показатель может отличаться. Так, например, в г. Москве уровень онкозаболеваемости детей за последние 25 лет, оставаясь относительно стабильным, имеет тенденцию к повышению от 11 до 14,5 на 100000 детского населения [2]. Материалы и методы. По мнению Л. А. Дурнова [3] с целью создания программ профилактики опухолей у детей необходимо выявление регионов с повышенной онкологической заболеваемостью детского населения. Одним из регионов, имеющих самый широкий спектр, как климатических, так и экологических неблагоприятных факторов относится Ханты-Мансийский автономный округ Тюменской области, составляющий оплот нефтегазового комплекса страны. Результаты и обсуждение. По данным окружного канцер-регистра в ХМАО с полуторамиллионным населением в 2010 году проживало 284080 детей. При этом показатель заболеваемости составил – 5,5 на 100000 детского населения. При оценке данного показателя за последние 9 лет можно отметить достаточно стабильный уровень: 2002 год – 9,4; 2003 г. – 7,3; 2004 г. – 7,8; 2004 г. – 7,8; 2005 г. – 8,8; 2006 г. – 7,3; 2007 г. – 9,8; 2008 г. – 9,3; 2009 г. – 10,7. Усредненный показатель за 9 лет составил 8,43 на 100000 детского населения, что в целом свидетельствует о несколько лучшем положении дел в регионе. В то же время не наблюдается значительных различий в структуре заболеваемости у детей в ХМАО и

Bonduchenko NA, Pestryakova AV

Morbidity of malignant neoplasms in the Khanty-Mansi Autonomous Okrug-Ugra The authors presents the rates of cancer incidence in the Khanty-Mansi Autonomous Area, Tyumen Region in 2002-2010. Applied to the analysis of individual territories is substantiated adverse impact of environmental factors, industrial production in the morbidity of malignant neoplasms.

Key words: cancer, disease, children, environment.

90

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу Таблица 1 Показатели онкологической заболеваемости детей ХМАО в 2002-2010 гг. Муниципальные образования г. Когалым г. Лангепас г. Мегион г. Нефтеюганск г. Нижневартовск г. Нягань г. Покачи г. Пыть-Ях г. Радужный г. Сургут г. Урай г. Ханты-Мансийск г. Югорск Белоярский район Березовский район Кондинский район Нефтеюганский район Нижневартовский р-н Октябрьский район Советский район Сургутский район Ханты-Мансийский район По округу

Детское население, тыс.

14,1 9,66 13,73 27,75 56,48 14,19 4,38 11,85 67,07 67,07 9,56 15,23 7,77 6,84 7,16 17,30 9,22 7,94 7,72 10,7 29,25 3,83 354529

аналогичных показателей по Российской Федерации. Так же как и в целом по стране, первые 3 места в Округе занимают лейкозы – 32%, опухоли ЦНС – 26,9% и лимфомы – 10,6%, а также опухоли почки, костей и суставных хрящей (по 7,1%). Между тем, при более детальном анализе онкологической заболеваемости детей в 2002-2010 гг. выявляется значительная неравномерность вышеуказанного показателя в разрезе территорий (табл. 1). Из представленных данных можно отметить, что максимальные показатели заболеваемости, значительно превышающие среднероссийские, отмечаются в Белоярском (21,05), Нижневартовском (18,13) районах и г. Югорск (17,11). Минимальные значения регистрируются с Сургутском районе (0,05), г. Сургут (3,97), г. Радужный. В г. Покачи за исследуемый период не было выявлено ни одного случая онкологического заболевания у ребенка. Заключение. При анализе этих данных можно отметить, что высокая заболеваемость регистрируется в территориях, находится по соседству с предприятиями, непосредственно занятыми газоперекачкой, а профессиональной деятельностью большинства трудоспособного населения является обслуживание магистральных

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Взято на учет (ф. 35) 1,66 0,77 2 1,88 4 1,55 0 1,22 0,77 2,55 1. 1 1,55 1,33 1,44 0,44 0,77 0,44 1,33 0,88 1 1,55 0,22

Выявлено (ф. 7) 1,66 0,77 2 2,22 4 1,55 0 0,77 2,66 2,66 1,1 1,55 1,33 1,44 0,44 0,77 0,55 1,44 0,88 1,33 1,55 0,22 29,125

Заболеваемость на 100000 11,77 7,97 14,56 8 7,08 10,92 0 6,49 3,96 3,96 11,50 10,17 17,11 21,05 6,14 4,45 5,96 18,13 11,39 12,42 0,05 5,7 8,215

нефтегазопроводов. Так же можно ожидать, что в связи со строительством газотурбинных электростанций, конструктивно схожих со станциями, применяемыми на магистральных трубопроводах, «география» территорий с повышенным уровнем заболеваемости детей злокачественными новообразованиями может расшириться. Дальнейшие наблюдения позволят оценить влияние этих факторов, и определить меры региональной системы профилактики. Литература 1. Байкова В. Н. Антиоксидантная защита в профилактике опухолей у детей // Теоретический и научно-практический журнал доказательной медицины. 2003. № 1. С. 5-7 2. Валентей Л. В., Бондарь И. В. Организация специализированной онкологической помощи детям г. Москвы // Труды 2 съезда детских онкологов и гематологов России. М., 2001. С. 44.

3. Дурнов Л. А., Байкова В. Н., Валентей Л. В. Возможность профилактики опухолей у детей // Тр. 2 съезда детских онкологов и гематологов России. М., 2001. С. 62-63.

4. Чиссов В. И., Старинский В. В. Злокачественные новообразования в России в 2008 году (заболеваемость и смертность) / М.: МНИОИ им. П. А. Герцена, 2009. 264 с.

91

В помощь практическому врачу

Брынза Н. С., Ряхина Н. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, Департамент здравоохранения Тюменской области г. Тюмень

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу среди ВИЧ-инфицированных пациентов в Тюменской области Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-ассоциированному туберкулезу в Тюменской области остается напряженной. Это наносит большой социальный ущерб обществу, так как умирают пациенты от генерализованных форм туберкулеза в молодом возрасте. Данная проблема требует комплексного решения с заинтересованными ведомствами. Ключевые слова: эпидемиология туберкулеза среди с ВИЧ-инфицированных. Контактная информация: Брынза Наталья Семеновна – тел. 8 (3452) 46-17-23. E-mail: dzto@72to.ru

Актуальность. Эпидемиологическое и медикосоциальное значение сочетания ВИЧ-инфекции и туберкулеза обозначено недавно опубликованными ВОЗ данными, согласно которым треть населения Земли (более 2 млрд) инфицированы туберкулезом и около 39,4 млн имеют ВИЧ-инфекцию. При этом обе названные инфекции поразили 12 млн человек в возрасте от 15 до 49 лет. Наличие ВИЧ-инфекции является самым мощным из известных факторов, способствующих развитию активной формы туберкулеза. Сочетание туберкулеза и ВИЧ-инфекции приобретает все большую угрозу для здоровья населения и требует повышенного внимания общественности и медицинских работников. Обусловлено это, прежде всего, тем, что эти инфекции имеют общие социальные корни, склонны к взаимостимулированию и прогрессируют повсеместно и неуклонно. В частности, туберкулез, который за десятилетия шел на спад, в лице ВИЧ-инфекции обрел новый стимул и канал распространения. В настоящее время туберкулез является одним из наиболее распространенных вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией и занимает лидирующее место среди причин смерти в терминальных стадиях ВИЧ-инфекции (4Б-5 стадии) в Российской Федерации. ВИЧ-инфекция облегчает распространение туберкулеза несколькими способами. Во-первых, она способствует развитию туберкулеза при первичном инфицировании человека Micobacterium tuberculosis. Во-вторых, за счет реактивации эндогенной инфекции. ВИЧ-инфекция – важный фактор риска реактивации

эндогенной туберкулезной инфекции. За год у 5-15% коинфицированных ВИЧ и Micobacterium tuberculosis развивается активный туберкулез. Материалы и методы. В процессе изучения эпидемиологии туберкулеза сочетанного с ВИЧ-инфекцией в качестве объекта исследования рассматривалось населения Тюменской области (с 18 лет и старше). Соответственно случай сочетанного заболевания туберкулеза с ВИЧ-инфекцией населения Тюменской области за 1991-2009 гг. являлся единицей наблюдения. Изучение эпидемиологических показателей по туберкулезу включало анализ первичной заболеваемости постоянно проживающего населения, накопленной заболеваемости и смертности от туберкулеза населения Тюменской области за 1991-2009 гг. Первичная заболеваемость туберкулезом у мужчин и женщин анализировалась в следующих возрастных группах: до 18 лет, 18 лет и старше. Изучение заболеваемости и смертности от туберкулеза проводилось с помощью интенсивных показателей. При характеристике эпидемиологических показателей по туберкулезу вычислялись интенсивные, экстенсивные показатели, проводился анализ динамического ряда, использовалось графическое изображение, пакет прикладных программ «Biostat», система управления медицинскими базами данных «BARCLAY 8. 4». Результаты и обсуждение. Период прогрессирующего ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Тюменской области, продолжающийся с 1992 по 2000 год, в 2001 году сменился периодом

Brynza N. S., Ryahina N. A.

Tuberculosis epidemiological situation among HIV – positive patients in Tyumen region The epidemiological situation of HIV-associated tuberculosis in the Tyumen region remains to be strained. It causes the large social damage for a society because young patients die from generalized forms of tuberculosis.

This problem demands the complex decision with relevant departments.

Key words: tuberculosis epidemiology amond HIV-positive.

92

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

начала ее стабилизации. В течение четырех последних лет заболеваемость туберкулезом в Тюменской области продолжает уменьшаться, достигнув уровня 97,0 на 100 тысяч населения в 2009г., что на 24,6% меньше показателя 2006 года. Детская заболеваемость за последние 4 года снизилась на 21,6% (с 20,4 на 100 тыс. населения в 2006 году до на 16,0 в 2009 году). Смертность от туберкулеза наиболее объективно отражает эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу. Этот показатель снизился за 2006-2009 годы на 24,4% (с 34,0 на 100 тыс. населения в 2006г. до 25,7 на 100 тыс. населения в 2009г.). Обращает внимание тот факт, что в структуре впервые выявленных больных туберкулезом увеличивается доля ВИЧ-инфицированных пациентов. Так, если в 2006 г. этот показатель составлял всего 4,0%, то в 2009г. больных с сочетанной инфекцией насчитывалось уже 18,3%, то есть рост произошел более чем в 4,5 раза. Доля ВИЧ-инфицированных среди контингентов больных туберкулезом в 2009г. достигла 13,9%, что в 4,3 раза выше, чем 2006г. (3,2%). Доля умерших больных с сочетанной патологией туберкулез и ВИЧ в 2009 г. составила 47,9%, основная причина смерти – генерализация туберкулезного процесса с развитием туберкулезного менингита. В 2006 г. этот показатель равнялся 9,1%. Каждый третий больной с сочетанной патологией туберкулез и ВИЧ (30,3%) в 2009г. умер в первый год наблюдения (в 2006г. – 5,9%). Заключение. Таким образом, для снижения заболеваемости и смертности, связанных с ВИЧ-инфекцией и в значительной мере обусловленных туберкулезом, необходимы совместные усилия программ по борьбе с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом по разработке принципов и реализации мероприятий, направленных на усиление борьбы с этими заболеваниями в рамках общей лечебной сети. Для контроля эффективности мероприятий против ВИЧ-ассоциированного тубер-

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

кулеза необходимо проводить эпидемиологические исследования, оценивающие передачу туберкулеза серонеганивному населению (по ежегодному риску инфицирования). Эффективность мероприятий нужно оценивать методами математического моделирования, что позволит определить приоритетные мероприятия. Литература 1. Вовк А. Д., Антонян С. Н., Поддубный А. Ф. Туберкулез легких у больных ВИЧ-инфекцией. // Русский журнал ВИЧ/СПИД и родственные проблемы. 1997; № 1. С. 139-140.

2. Гучетль Е. В., Пономарева Л. П., Сокол Л. А. Значение определения противотуберкулезных антител методом иммуноферментного анализа в диагностике туберкулеза легких. // Проблемы туберкулеза. 2004. № 10. С. 21-22.

3. Гладкова С. Е., Решетников С. С., Пряхина В. Н. Опыт применения тест-системы «АТ-Туб-Бест» для диагностики туберкулеза. Новости «Вектор-Бест» 2006; (42): 2-4.

4. Ерохин В. В., Корнилова З. Х., Алексеева Л. П. Милиарный туберкулез у ВИЧ-инфицированных. Материалы VIII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез в России год 2007». М., 2007. С. 363.

5. Пантелеева О. В. и др. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных в Санкт-Петербурге. Материалы VIII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез в России год 2007». М., 2007. С. 379.

6. Поддубная Л. В., Романов В. В. Значение пртивотуберкулезных антител в определении активности туберкулезной инфекции. //Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2006. № 3. С. 37-40.

7. Рахманова А. Г. и др. Вторичные заболевания у больных ВИЧинфекцией и туберкулезом. Материалы VIII Российского съезда фтизиатров «Туберкулез в России год 2007»; 2007; М. 11.

8. Фролова О. П. Эпидемическая ситуация по туберкулезу среди больных ВИЧ-инфекцией в России и система мер его профилактики. //Проблемы туберкулеза. 2001. № 5. С. 31-34.

9. Ackah A. N. Response to treatment, mortality, and CD4 lymphocyte counts in HIV-infected persons with tuberculosis in Abidjan, Cote d'Ivoire. //Lancet. 1995. 345. Р. 607-610.

93

В помощь практическому врачу

Василенко П. Б., Швечкова М. В., Дианов В. И., Межевич Г. Г. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России; ГЛПУ ТО ОКБ № 2, ГЛПУ ТО Тюменский областной перинатальный центр, ГЛПУ ТО Областная клиническая больница, г. Тюмень

ОСОБЕННОСТИ ВЫБОРА ИНФУЗИОННЫХ СРЕД ДЛЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В УСЛОВИЯХ ЭПИДЕМИИ ГРИППА В условиях эпидемии гриппа особую опасность представляет внебольничная пневмония, вызванная смешанными культурами, как вирусов, так и бактерий. Авторами установлено, что объем и доля введенных в инфузионную терапию коллоидов способны позитивно повлиять на исход, улучшая показатели биомеханики дыхания, в то время, как объем введенных кристаллоидов находится в тесной корреляционной связи с неблагоприятным прогнозом. Ключевые слова: внебольничная пневмония, инфузионная терапия, коллоиды. Контактное лицо: Шень Наталья Петровна. E-mail: nataliashen@rambler.ru Актуальность. Установлено, что при тяжелых формах течения грипп, вызванный штаммом вируса Аh1n1, нередко осложняется быстропрогрессирующей вирусной пневмонией с развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и тяжелой дыхательной недостаточности. Подобное течение заболевания в течение нескольких дней может привести к смерти пациента [1]. В условиях эпидемии гриппа особую опасность представляет внебольничная пневмония, вызванная смешанными культурами, как вирусов, так и бактерий, нередко выявляемых при документированной Аh1n1 вирусной пневмонии [2]. Инфузионнотрансфузионной терапии тяжелой внебольничной пневмонии в доступной литературе уделено довольно мало места. В некоторых изданиях по ее проведению фигурируют как коллоиды, так и кристаллоиды. Состав коллоидов в рекомендациях весьма широк: от декстранов, до альбуминов. Объем их тоже вариабелен. Кристаллоиды также присутствуют в рекомендациях по инфузионной терапии, в основном в сочетании с коллоидами [3, 5]. Цель исследования. Изучение особенностей проведения, качественного состава и влияния инфузионной терапии на течение тяжелой внебольничной пневмонии в условиях эпидемии гриппа. Материалы и методы. Проведен последовательный проспективный и ретроспективный анализ историй болезни, сочетающийся с динамическим на-

блюдением у 58 пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией, получавших лечение в отделениях реанимации г. Тюмени в 2009-2011 гг. У всех вошедших в исследование лиц заболевание начиналось как острый респираторный процесс вирусной этиологии (ОРВИ). Среди пациентов у 18 больных (31%) на момент включения в исследование было подтверждение вирусной этиологии инфекции, у 34 (58%) – бактериальной. У 6 человек (10%) этиологию пневмонии установить не удалось. Средний возраст пациентов составил 39,0±2,3 лет. Интенсивная терапия у всех больных была однотипной и полностью соответствовала принятому в Тюменской области Информационному письму для анестезиологов-реаниматологов [8]. Лабораторный контроль выполнялся также согласно принятым в Тюменской области стандартам. В наше исследование вошли данные общего анализа крови, некоторые показатели системы гемостаза, биохимические тесты, а также показатели транспорта кислорода, полученные путем лабораторного исследования и расчетов по стандартным формулам [6-8]. Вирусологическое исследование велось централизовано, бактериологическое – в лабораториях стационаров. Формулировка диагноза «тяжелая внебольничная пневмония» осуществлялась консилиумом врачей на основании клинической картины, лабораторных данных и рентгенологического, а в ряде случаев и компьютерного томографического исследования.

Vasilenko P. B., Shveckova M. V., Dianov V. I., Mezevich G. G.

FEATURES OF CHOICE INFUSION MEDIA FOR INTENSIVE CARE SEVERE COMMUNITYACQUIRED PNEUMONIA IN EPIDEMIC INFLUENZA In a flu epidemic particularly dangerous represents community-acquired pneumonia caused by mixed cultures, such as viruses and bacteria. The authors found that the volume and the percentage entered in infusion therapy with the use of colloids can positively affect the outcome, improving respiratory Biomechanics indicators, whereas the amount imposed crystalloids is in close correlation with negative prognosis.

Key words: community-acquired pneumonia, fluid resuscitation, colloids.

94

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

К лечению всех пациентов привлекались профильные специалисты и главные специалисты департамента здравоохранения Тюменской области. Совокупность симптомов и общая тяжесть состояния заставляли специалистов применить превентивный подход при формулировании показаний к ИВЛ. Параметрические данные обрабатывались методом вариационной статистики в программе Excel. Достоверными отличия признавались при Т-критерии (Уайта), большим или равном 2, что соответствовало значению p<0,05. Результаты и обсуждение. Изучение анамнестических данных показало, что у 28 пациентов (48%) имел место отягощенный преморбидный фон. Средний индекс массы тела (ИМТ) соответствовал 29,3±0,95 единиц, при этом ИМТ свыше 22 был у 39 человек (67%). Пациентам проводилась прогностическая оценка тяжести пневмонии по шкале Fine [9]. Группа в целом соответствовала 113,5±8,8 баллам (55-190), находясь в IV классе риска с прогнозируемой летальностью 8,59,3%. Умерло 3 пациента, летальность составила 5,1% (оценка по шкале Fine у умерших составила 155,2±12 балла). Давность заболевания на момент включения в исследование, который соответствовал поступлению в отделение реанимации, соответствовала 3,38±0,2 суткам (от 2 до 9). Все больные были сразу госпитализированы в отделения реанимации в связи с тяжелым состоянием, 36 (62%) больным потребовалась искусственная вентиляция легких (ИВЛ), у остальных проводилась неинвазивная ИВЛ продолжительностью от 2 до 5 дней. Как показали ретроспективные сравнительные исследования, центральная гемодинамика и транспорт кислорода имели ряд отличий между пациентами с вирусной и бактериальной этиологией пневмонии. Так, АДс при вирусной пневмонии было достоверно ниже (119,7±1,6 мм рт. ст. против 131,1±2,5 мм рт. ст., р<0,05) при одинаковом АДд. Сердечный выброс при поступлении пациентов в отделение реанимации не нес достоверных отличий (2,9±0,5 л/мин при вирусной и 3,3±0,7 л/мин при бактериальной этиологии), хотя была видна тенденция к более выраженным расстройствам гемодинамики в группе с вирусной этиологией заболевания. Достоверные отличия мы увидели, рассчитав доставку (DO2) и потребление (VO2) кислорода. Так, в группе вирусной пневмонии отмечались достоверно более низкие показатели DO2 против бактериальной (481,5±6,7 против 525,6±7,7 мл/(мин-м2), р < 0,05), показатели умеренно снижены в обеих группах. В большей мере нарушения были связаны с потреблением кислорода. Так, в группе вирусной пневмонии VO2 было снижено (200,5±10,2 мл/мин) в то время, как в группе бактериальной – повышено (283,6±9,6 мл/мин, р<0,05). Данное расхождение сопряженности доставки и потребления кислорода характеризует патофизиологические основы развития вирусного и бактериального поражения легких. Так артериовенозная разность по кислороду (AaDpO2) была до-

стоверно большей при вирусной (223,6±6,8 мм рт. ст.), чем при бактериальной пневмонии (182,2±7,0 мм рт. ст., р<0,05). Данное обстоятельство показывает, что артерио-венозную разницу можно рассматривать как меру адекватности доставки кислорода. Если доставка кислорода снижена умеренно, потребление кислорода не нарушается благодаря увеличению экстракции О2 (насыщение гемоглобина кислородом в смешанной венозной крови снижается). В этом случае VO2 не зависит от доставки. По мере дальнейшего снижения DO2 достигается критическая точка, в которой VO2 становится прямо пропорциональна DO2. Состояние, при котором потребление кислорода зависит от доставки, характеризуется прогрессирующим лактат-ацидозом, обусловленным клеточной гипоксией. Именно это обстоятельство заставляет нас осознать, насколько вирусная пневмония тяжелее бактериальной. Именно дисрегуляция доставки и потребления кислорода приводит к тотальной тканевой гипоксии и клеточному апоптозу. Группа, в которой возбудитель был не определен, по своим гемодинамическим параметрам приближалась к данным пациентов с вирусной этиологией пневмонии. Анализ прочих данных показал отсутствие достоверных отличий между группами. Так, для всех больных в одинаковой мере была свойственная гемоконцентрация и гиповолемия при поступлении, тромбоцитопения, коррелирующая с тяжестью состояния и глубиной нарушения транспорта кислорода, повышение печеночных аминортансфераз в среднем 2-3 раза выше нормы, в большей мере касающееся аспартатаминотрансферазы. Анализ инфузионно-трансфузионной терапии за первые трое суток интенсивной терапии показал, что средние значения объема перелитых растворов соответствовали 2072,5±331 мл, причем доля коллоидов в них составляла в среднем 1/3 (750,0±94 мл). Некоторые пациенты при поступлении имели признаки ДВС и с заместительной целью получали свежезамороженную плазму в среднем объеме 432,5±67 мл. Для оценки роли коллоидов и кристаллоидов в прогнозе тяжелой внебольничной пневмонии мы провели корреляционный анализ, показавший значимость верного выбора качественного состава инфузионной терапии. Так, мы увидели, что объем введенных коллоидов находится в обратной корреляционной связи с показателями биомеханики дыхания (пиковым давлением на вдохе – РАР и средним внутриальвеолярным давлением – МАР), соответственно r=-0,49 и r=-0,46. Более тесная корреляция данных параметров отмечалась с объемом введенных кристаллоидов, причем корреляция была прямой, соответственно r=0,66 и r=0,69, следовательно, чем больше кристаллоидов получает пациент в первые трое суток, тем более высоким будет у него пиковое и среднее внутриальвеолярное давление, что свидетельствует об ухудшении эластических свойств легких. Такая же зависимость нами выявлена при влиянии роли коллоидов и кристаллоидов на исход. В целом, объем внутривенной инфузии находился в прямой и

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

95

В помощь практическому врачу

тесной зависимости от исхода (r=0,76), следовательно, можно сказать, что увеличивая объем инфузии в первые трое суток интенсивной терапии мы можем негативно влиять не только на биомеханику дыхания, но и в целом, на прогноз течения пневмонии. И вновь, объем введенных коллоидов находился в обратной тесной корреляционной связи с неблагоприятным исходом (r=-0,77), а кристаллоидов – в прямой, и еще более тесной (r=0,87). Влияя на осмолярность крови (тесная корреляция объема коллоидов с осмолярностью пациента, r=0,73), коллоиды работают как экспандеры жидкости из легочного интерстиция, тем самым улучшая механические свойства легких и транспорт кислорода. Влияние данного процесса на исход трудно переоценить. Так, показатели биомеханики дыхания в нашем исследовании прямо и тесно коррелировали с исходом (коэффициент корреляции для РАР составил 0,75, для МАР 0,68). Таким образом, уже с первых суток интенсивной терапии объем вводимой инфузионной терапии способен повлиять на исход заболевания, а качественный состав может оказать решающую роль в прогнозе критического состояния. Учитывая более тяжелые расстройства гемодинамики и транспорта кислорода у пациентов с вирусной этиологией внебольничной пневмонии, для них выбор небольшого объема инфузионной терапии с максимальной долей коллоидов будет наиболее безопасным. Заключение. Сравнение вирусной и бактериальной внебольничной пневмонии демонстрирует более тяжелые нарушения гемодинамики и транспорта кислорода при пневмонии вирусной этиологии, когда наиболее тяжело страдает звено доставки кислорода, а артериовенозную разницу можно рассматривать как меру адекватности доставки кислорода при вне-

96

больничной пневмонии любой этиологии. Важным фактором патогенеза декомпенсации при пневмонии любой этиологии является дисрегуляция доставки и потребления кислорода, что приводит к тотальной тканевой гипоксии и тяжелому клеточному апоптозу. Объем и доля введенных в инфузионную терапию коллоидов способны позитивно повлиять на исход, в то время как объем введенных кристаллоидов находится в тесной корреляционной связи с негативным прогнозом. Инфузия коллоидов в интенсивной терапии тяжелой внебольничной пневмонии различной этиологии улучшает показатели биомеханики дыхания, находясь с параметрами РАР и МАР в прямой корреляционной связи. Литература 1. Алексеев А. М. и др. Интенсивная терапия больных с тяжелым течением гриппа А H1N1 //Вестник анестезиологии и реаниматологии, 2009, т. 6. № 6. С. 35-39.

2. Казанцев В. А. Современные представления о лечении пневмонии // Фарминдекс, 2003. в. № 5, «Пульмонология», Ошибка! Недопустимый объект гиперссылки.

3. Лаптева И. М., Крыжановский В. Л. Пневмонии тяжелого течения // Медицинские новости, 2004. № 10.

4. Ноников В. Е. Антибактериальная терапия пневмоний в стационаре // Русский медицинский журнал. 2001. т 9. № 21. С. 923-929 5. Шень Н. П. Интенсивная терапия тяжелой внебольничной пневмонии, вызванной (предположительно) вирусом А/h1n1. Информационное письмо. http://anest.ugansk.ru/H1N1.php 6. Dantzger D. R. et al. Cardiopulmonary critical care. Orlando: Grime & Stratton, 1986.

7. Fahey JT, Lister G. Oxygen transport in low cardiac output states // J Crit Care. 1987. № 2. Р. 288-305.

8. Fine M. J. et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community acquired-pneumonia // New Engl J Med 1997; 336. Р. 243-50.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

Галиулина О. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

Комплексный подход к решению проблемы остеопороза Если анализировать данные, приводимые исследователями остеопороза в различных городах России и сопоставляя данные типичных для остеопороза переломов костей с официальными показателями заболеваемости, можно предположить, что распространенность остеопороза гораздо выше официальной статистики. Ключевые слова: остеопороз, заболеваемость, лечение, реабилитация. Контактная информация: Галиулина Ольга Валерьевна – тел. 8 (3452) 20-25-34. e-mail: umo@tyumsma.ru

Актуальность. В современной России изменяется возрастная структура населения с уменьшением лиц молодого возраста и ростом возрастной группы 60 лет и старше до 21%, а остеопороз – это заболевание, чаще проявляющее себя в возрастной группе 50 лет и старше. Официальная статистика распространенности остеопороза среди взрослого населения России значительно ниже, чем в других развитых странах, и колеблется от 0,5 до 67,4 на 10 000 взрослого населения, но эпидемиологические исследования типичных для остеопороза переломов костей с большей вероятностью позволяют утверждать, что заболевание остается нераспознанным. Результаты и обсуждение. Анализируя поступление и регистрацию пациентов в г. Тюмень обратившихся по поводу переломов типичных для остеопороза, следует отметить, что остеопороз как сопутствующее, или основное заболевание встречается крайне редко, вследствие чего остается не фиксированным. Так ситуация с переломами луча в типичном месте в г. Тюмень в целом из переломов костей верхней конечности составляет 31,3%. Анализ переломов луча в типичном месте увеличивается с возрастом пациентов 50 лет и старше до 60% и более. У пациентов пожилого возраста данное повреждение является одним из четырех возрастозависимых травм и составляет до 70% от всех переломов. Следует отметить, переломы луча в типичном месте в 4 раза чаще встречаются у женщин (78,6%), чем у мужчин (21,4%), что объясняется менопаузальным переходным периодом у женщин. Переломы костей нижней конечности в 1,5 раза чаще встречаются у мужчин (52%), чем у женщин (48%), причем перелом лодыжки составляет более 40% от всех переломов нижних конечностей у мужчин. Являясь маркерами

для остеопороза, пациенты с этими переломами, полученным быту или на улице после лечения не наблюдаются, профилактика остеопороза не проводится. Риск возникновения повторных переломов у больных с остеопорозом после первого перелома увеличивается в 1,5-9,5 раза, а в случае повышения уровня маркеров метаболизма костной ткани он возрастает до 55%. В будущем травматолог встречается с этими пациентами, которые имеют уже с более «драматичные» переломы, требующие хирургического вмешательства, что является затратным по финансированию, а у пациентов повышается риск развития осложнений и инвалидизации, тем самым, увеличивая бремя болезни. Так, по данным ряда исследователей, остеопороз столь распространенное заболевание у лиц пожилого и старческого возраста, что приобретает характер «эпидемии». Демографические сдвиги в сторону постарения населения и связанные с этим рост заболеваемости остеопорозом и числа переломов на его фоне потребуют постоянного увеличения прямых затрат на лечение этой патологии и ее последствий, что ляжет тяжелым бременем на здравоохранение и общество в целом. В ограниченных ресурсах здравоохранения, проблема остеопороза диктует поиск новых организационных форм и подходов, как к профилактике, так и восстановительному лечению, контролю и динамичному наблюдению. В настоящее время профилактике остеопороза придается особое значение во всем мире. Так, ВОЗ видит необходимость в разработке глобальной стратегии контроля заболеваемости остеопорозом, выделяя в качестве главных три направления: профилактика, лечение и обследование. Стратегию контроля заболеваемости остеопорозом, целесообразно рассматривать в комплексной системе организации медико-

Galiulina O. V.

A comprehensive approach to solving the problem of osteoporosis If you analyze the data presented by researchers of osteoporosis in various cities of Russia and comparing the data typical for osteoporosis fractures with official rates of disease, we can assume that the prevalence of osteoporosis is much higher than official statistics.

Key words: osteoporosis, the incidence, treatment, rehabilitation. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

97

В помощь практическому врачу

санитарной помощи, медико-социальной помощи и модели профилактики остеопороза. В профилактике остеопороза актуальными в настоящее время являются мероприятия организационного характера: формирование системы активного выявления пациентов угрожаемых по остеопрозу с учетом факторов риска, таких как возрастные, поведенческие, наследственные, хронические заболевания способствующие развитию остеопороза, половые особенности, путем проведения скринига; формирование структуры потоков пациентов подлежащих профилактическим мероприятиям и пациентов требующих коррекционного лечения; выявление пациентов имеющих показания к определению минеральной плотности костной ткани; создание кабинетов профилактики остеопороза в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Заключение. С целью учета, контроля и проведения реабилитационных мероприятий целесообразно создание регистра всех пациентов имеющих в анамнезе переломы типичные для остеопороза. Немаловажным этапом в стратегии контроля заболеваемости остеопорозом, является создание и развитие системы

98

реабилитации и восстановительного лечения, так как пациент после лечения в стационаре выписывается «под наблюдение участкового врача», что в реальности означает «под собственное наблюдение», а от этого на прямую зависит конечный результат многих оперативных вмешательств, включая эндопротезирование и в конечном итоге качество жизни больного. литература 1. Миронов С. П. и др. Состояние специализированной амбулаторной травматолого-ортопедической помощи пострадавшим от травм и больным с патологией костно-мышечной системы// Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2010. № 1. С. 3-8.

2. Миронов С. П. Родионова С. С., Андреева Т. М. организационные аспекты проблемы остеопороза в травматологии и ортопедии//Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2009. № 1. С. 3-7.

3. Орлова Г. Г., Шеметова Г. Н., Сергеев И. П. Новое социальное бремя – болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. М.: РИО ГУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ, 2004. 200 с.

4. Миронов С. П., Родионова С. С., Андреева Т. М. Остеопороз в травматологии и ортопедии / Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов. 2010. Т. 1. С. 826-827.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

Дроздов К. В., Шарапова Л. П., Новикова Т. С., Скударь Я. О., Колпакова Н. В., Шестакова Н. В., Сагинбаева Э. Д. ПНИЛ КИПГ ТО ЮУНЦ РАМН; ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России; ГЛПУ ТО Консультативно-диагностический центр, г. Тюмень

Желчнокаменная болезнь: наш опыт в организации диспансерного наблюдения пациентов До настоящего времени ЖКБ остается одной из самых часто встречающихся патологий желудочнокишечного тракта. На сегодняшний день нет четкого регламента по оптимальной тактике ведения пациентов с ЖКБ. Формирование регистра пациентов с ЖКБ является эффективным инструментом наблюдения на всех этапах лечения. Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, холецистэктомия, регистр, диспансерное наблюдение Контактная информация: Дроздов Кирилл Валерьевич – тел. 8-912-393-93-69. E-mail: drkir@mail.ru

Актуальность. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) остается наиболее распространенной патологией органов желудочно-кишечного тракта. На сегодняшний день ЖКБ имеет повсеместное распространение. В мире выявляется от 10 до 40% людей с ЖКБ, и отмечается отчетливая тенденция к увеличению абсолютного числа больных ЖКБ. Так, результаты исследований отечественных авторов свидетельствуют о том, что число больных за каждые 10 лет увеличивается в два раза. Причем, в последние годы отмечается увеличение случаев ЖКБ как среди пациентов пожилого возраста, так и среди детей и подростков [5, 7]. В настоящее время широкое применение находят три основные технологии оперативного вмешательства при различных формах ЖКБ: традиционная холецистэктомия, видеолапароскопическая холецистэктомия, малотравматичная холецтистэктомия мини-доступом [9]. Наиболее перспективными методами оперативного лечения являются лапароскопическая холецистэктомия и хирургия из мини-доступа. За чуть более чем 10летний период существования они завоевала широкое признание и получила дальнейшее совершенствование. Эндоскопическим и мини лапаротомным доступом стали производить до 70-80% холецистэктомий. Небольшая травматичность при операции, щадящая инструментальная техника обеспечивают легкое течение послеоперационного периода, кратковременное нахождение больного в стационаре (3-5 дней) и сокращение сроков восстановления трудоспособности

(2,53 нед) [1-4]. Этими факторами определяется низкий процент послеоперационных осложнений со стороны операционной раны, брюшной полости и сердечнолегочной системы. Перечисленные достоинства этих методов лечения делают их социально значимыми и перспективными в лечении ЖКБ. Материалы и методы. В целях совершенствования организации специализированной помощи, сокращения сроков ожидания планового оперативного лечения, а также организации диспансерного наблюдения пациентов согласно приказу департамента здравоохранения Тюменской области от 24 августа 2009 года № 62 «Об организации диспансерного наблюдения пациентов с желчнокаменной болезнью» с 1. 09. 2009 г. начато формирование регистра учета пациентов с ЖКБ на базе ГЛПУ ТО «Консультативно-диагностический центр». Регистр (свидетельство о регистрации программы для ЭВМ № 2010611877) представляет собой программный комплекс, позволяющий осуществлять мониторинг сведений из лечебно-профилактических учреждений, их обработку, анализ и хранение большого объема различных данных. Учету подлежат все пациенты с выявленной ранее или диагностированной впервые ЖКБ. Пациенты с впервые выявленной ЖКБ после прохождения обследования и медикаментозного лечения при наличии показаний к операции проходят отбор на плановую холецистэктомию в профильные отделения ЛПУ г. Тюмень. Сведения о пациенте и заболевании вносятся в регистр по мере

Drozdov K. V., Sharapova, L. P., Novikova T. S., Skudar Y. O., Kolpakova N. V., Shestakova N. V., Saginbaeva E. D.

Cholelithiasis: our experience in the organization of patients dispensary observation Currently cholelithiasis is still one of the most frequent pathologies of gastrointestinal tract. There are no clear regulations on the optimal strategy for management of patients with cholelithiasis. Formation of the register of patients with cholelithiasis is an effective tool for monitoring at all stages of treatment.

Key words: cholelithiasis, cholecystectomy, case, dispensary observation. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

99

В помощь практическому врачу Таблица 1 Состав регистра Паспортная часть ФИО Пол Адрес Социальный статус

Входящие данные Направившее ЛПУ Наличие желтухи в анамнезе Данные методов обследования

Оперативное лечение Дата операции ЛПУ проводившее оперативное лечение Объем операции Ранние осложнения

их поступления. Кроме того в регистр включаются пациенты, с выявленной ранее ЖКБ, в том числе после проведения холецистэктомии. Все сведения, вносимые в регистр можно разделить на следующие группы (табл. 1). Результаты и обсуждение. Статистическая обработка данных регистра проводится с помощью программного обеспечения Excel. За период с 1 сентября 2009 по 31 июля 2011 года в Регистр были внесены сведения о 4333 пациентах с ЖКБ. На долю женщин таким образом приходиться 83,6% всех обследуемых, мужчин 16,4 %, что подтверждает общемировые эпидемиологические тенденции. Для удобства обработки данных при стратификации возраста пациентов с ЖКБ были взяты возрастные данные программного комплекса регистра. Несмотря на то, что 65,8% пациентов представлена возрастной группой старше 50 лет, возрастает и процент лиц среднего возраста, что также подтверждает данные мировой статистики. Регистр позволяет оценить получение высокоспециализированных услуг не только Тюмени, но и юга области. Так 46,7% пациентов регистра наблюдаются преимущественно в ЛПУ юга области, из которых наиболее широко представлены медицинские учреждения г. Ишим, г. Заводоуковск и п. Голышманово. Формирование единой системы учета пациентов с ЖКБ и постановки на плановое оперативное лечение отражаемые в регистре, позволило уменьшить время ожидания хирургического пособия в среднем до 1,7 месяца, вне зависимости от района поступления и направившего ЛПУ. Одним из самых важных моментов в лечении ЖКБ на сегодняшний день является своевременное и оптимальное для каждого конкретного пациента оперативное лечение. С учетом того, что данные оценивались с 1 сентября 2009 года по 31 июля 2011 года, постепенно увеличивается как количество операций в целом, так и процент холецистэктомий проведенных по областной программе. Важным показателем успешности дальнейшего лечения и реабилитации пациентов с ЖКБ является тип оперативного вмешательства. Одним из факторов, определяющих успешность и своевременность оперативного лечения раннее выявление ЖКБ, до стадии механической обтурации желчевыводящих путей. За время функционирования регистра было выявлено только 72 пациента с желтухой на фоне желчнокаменной болезни, что составляет 1,6% от общего количества пациентов в регистре. Заключение. Ууменьшение количества пациентов с желтухой в анамнезе, как фактора, свидетельствующе100

Послеоперационный мониторинг Наблюдение лечащего врача Реабилитационно- восстановительные мероприятия

го о поздних стадиях ЖКБ свидетельствует, во-первых, о более раннем выявлении ЖКБ, во-вторых – о своевременности оперативного лечения. Диспансерное динамическое наблюдение за больными, перенесшими холецистэктомию, проводится в течение 12 месяцев и направлено на решение следующих задач: своевременно диагностировать заболевания органов гепатодуоденопанкреатической системы, определить характер поражения органа, частоту обострений, оценить роль измененных внепеченочных желчных путей в возникновении или прогрессировании выявленных заболеваний, определить комплекс адекватной терапии. По данным регистра, за 2009-2011 гг., количество пациентов, которым необходимо было повторное оперативное лечение в течение года после проведенной холецистэктомии по причине послеоперационных осложнений составило не более 0,5%. На сегодняшний день ЖКБ остается одной из самых часто встречающихся патологий желудочно-кишечного тракта. До настоящего времени нет единого регламента по лечению пациентов с ЖКБ. Выбор оптимальной тактики лечения ЖКБ во многом определяется взаимосогласованной тактикой гастроэнтеролога, хирурга и пациента на всех этапах наблюдения. Ведение регистра пациентов с ЖКБ, созданного на базе ГЛПУ ТО «Консультативнодиагностический центр», является эффективным инструментом наблюдения за пациентом на всех этапах лечения. Данные регистра могут быть использованы для разработки более эффективных стратегий в ведении пациентов с ЖКБ и создания информационной базы для оценки согласованности и качества работы врачей и медицинских учреждений. ЛИТЕРАТУРА 1. Багненко С. Ф. и др. Хронический панкреатит. СПб.: Питер, 2000. 149 с.

2. Вовк Е. И. Желчнокаменная болезнь в XXI веке: лечение или профилактика // Гастроэнтерология. № 2, 2010. С. 3-10.

3. Гальперин Э. И., Волкова Н. В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. М.: Медицина, 1988. 21 с.

4. Дадвани С. А., Ветшев П. С., Шулутко А. М., Прудков М. И. Желчнокаменная болезнь. М.: Видар-М, 2000. 144 с.

5. Ильченко А. А. Желчнокаменная болезнь. М.: Анахарсис 2004.

199 c.

6. Ильченко А. А. и др. Урсосан – новые возможности в лечении заболеваний печени и желчевыводящих путей. М., 2002.

C. 95-101.

7. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М.: Гэотар-Мед, 2001 8. Майстренко Н. А., Нечай А. И. Гепатобилиарная хирургия. СПб.: 1998. 264 с. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

Дмитриев А. В, Тарасенко Л. А., Преферансов А. Б. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России; ОАО МСЧ Нефтяник, г. Тюмень

ЗНАЧИМОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА Изучены результаты ультразвукового исследования желчного пузыря у 439 пациентов с диагнозом ЖКБ. Острый холецистит. На основе анализа 5 критериев ультразвукового исследования была доказана принципиальная возможность на дооперационном этапе установить факт острого холецистита и с высокой степенью достоверности (до 95%) выявить деструктивные формы, что является основанием для активной хирургической тактики Ключевые слова: острый холецистит, ультразвуковое исследование Контактная информация: Дмитриев Алексей Владимирович – тел. 8 (3452) 39-93-31

Актуальность. Острый холецистит – одно из самых распространенных хирургических заболеваний, занимающее по частоте второе место после острого аппендицита. Общая летальность при данной патологии остается достаточно высокой [1, 3-5] Ультразвуковое исследование (УЗИ) панкреатобилиарной зоны при остром холецистите в настоящее время является ведущим и объективным методом диагностики. Однако в литературе нет единого подхода к оценке данных УЗИ при остром холецистите, как и нет общепринятой ультразвуковой классификации острого холецистита, что негативно сказывается не только на трактовке выявляемых УЗ-признаков, но и на принятии унифицированных лечебно-тактических решений [4]. Цель исследования. Используя метод УЗИ в совокупности с клиническими и лабораторными симптомами, определить наиболее достоверные критерии экспресс-диагностики острого холецистита. Материалы и методы. УЗИ является скрининговым исследованием у всех пациентов с клиническими проявлениями острого холецистита. Всего обследовано 439 пациентов, поступивших в хирургическое отделение ЗОА МСЧ «Нефтяник» с диагнозом «ЖКБ. Острый холецистит». Из них 258 пациентов было оперировано. Возраст больных составлял от 20 до 85лет, из них женщин было 202, мужчин-56. УЗИ проводилось в отделении лучевой диагностики на аппарате «LOGIQ-500» (США) конвексным датчиком 3,5МГц. УЗИ проводилось в В-режиме, последовательно. Сначала исследовали желчный пузырь, оценивая его

размеры, толщину стенки, эхогенность содержимого пузыря (замазкообразная желчь, конкременты, их подвижность), состояние паравезикальной клетчатки. Затем изучали печень, желчевыводящие пути и поджелудочную железу. При наличии признаков билиарной гипертензии (расширение внепеченочных желчных протоков) пытались выявить уровень и причину блока. Результаты ультразвукового исследования заносили в специальный бланк, в обязательном порядке документировались в виде фотоизображения на термопринтере. Фотография подклеивалась в историю болезни. При ультразвуковом исследовании в динамике результаты исследования документировались аналогично. Результаты и обсуждение. Нами была изучена клиническая, лабораторная и инструментальная картина у оперированных пациентов в зависимости от формы острого холецистита (верифицированной при гистологическом исследовании). В результате были выбраны 8 клинических и лабораторных и 5 параметров ультразвукового исследования, которые могут быть критериями уточненного диагноза (табл. 1). Катаральные изменения в удаленном желчном пузыре наблюдались при нормальных размерах (принимая во внимание размеры желчного пузыря 6-10 см для длины и 3 см для ширины) пузыря или с признаками умеренно выраженной пузырной гипертензии. Толщина стенки не превышала 4 мм (при общепринятой норме – до 3 мм), фиксированный в шейке конкремент наблюдался в 41% случаев.

Dmitriev A. V., Mashkin A. M., Tarasenko L. A., Preferansov A. B.

THE IMPORTANCE OF ULTRASOUND EXAMINATION IN THE TREATMENT OF ACUTE CALCULOUS CHOLECYSTITIS. Results of the ultrasound examination of the gallbladder in 439 patients with a diagnosis of «Сholelithiasis.

Acute cholecystitis. « Based on analysis of five criteria, ultrasound has been proved in principle the possibility to establish the fact of preoperative stage of acute cholecystitis, and with a high degree of confidence (do95%) to identify the destructive form, which is the basis for an active surgical tactics.

Key words: acute cholecystitis, ultrasound. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

101

В помощь практическому врачу Таблица 1 Некоторые средние показатели при различных формах острого холецистита Острый катаральный холецистит

Острый флегмонозный холецистит

Острый гангренозный холецистит

дефанс передней брюшной стенки (%)

33,8±3,5

36,3±3,6

64,7±3,6

пальпируемость желчного пузыря (%)

16,9±2,8

33,1±3,8

41,8±3,7

симптом Щеткина-Блюмберга (%)

–

2,2±1,1

3,9±1,4

повышение температуры тела (%)

16,5±2,8

18,1±2,9

27,7±3,3

Среднее число лейкоцитов крови, тыс.

9,1±0,7

11,6±0,3

13,8±0,5

превышение числа лейкоцитов, (›9 тыс.) %

12,0±2,4

80,0±2,9

96,7±1,3

Палочкоядерный сдвиг

2,5 ± 0,3

5,5 ± 0,4

6,3 ± 0,6

продольный размер желчного пузыря при УЗИ, см.

8,7±0,3

10,3±0,2

10,4±0,3

поперечный размер желчного пузыря при УЗИ, см

3,1±0,1

3,7±0,1

4,1±0,1

толщина стенки желчного пузыря при УЗИ, мм

2,9±0,2

4,2±0,2

4,9±0,5

Слоистость стенки при УЗИ (%)

10,8±2,3

25,7±3,3

56,9±3,7

конкремент в шейке желчного пузыря при УЗИ (%)

38,5±3,6

69,4±3,4

90,2±2,2

–

13,8±2,6

25,7±3,3

выпот вокруг желчного пузыря (%)

Таблица 2 Основные качественные УЗИ-критерии степени деструкции желчного пузыря УЗИ:

Катаральный холецистит

Флегмонозный холецистит

Гангренозный холецистит

Толщина стенки

Незначительно утолщена

3-5 мм

Более 5 мм

Увеличение размеров

Может быть

Увеличен

Увеличен

Слоистость стенки

Нет

Может быть

Выражена

Выпот вокруг пузыря

Нет

Может быть

Выпот вокруг и в ложе

Камень в шейке

Может быть

Есть

Есть

Таблица 3 Соответствие предоперационного и заключительного диагнозов Степень соответствия

Число наблюдений

Достоверность, %

161

94,7±1,7

Гипердиагностика деструкции (ложноположительный результат)

8

4,7±1,6

Гиподиагностика деструкции (ложноотрицательный результат)

1

0,6±0,6

Диагностика правильная (соответствие)

Во всех наблюдениях стенки пузыря были четкие, ровные, а изменений в паравезикальной клетчатке не было. При этом динамическое наблюдение в ряде случаев показало, что при наличии камня, обтурирующего шейку пузыря, катаральная форма может перейти в деструктивную уже в течение 3 часов (12%). При повторном УЗИ на фоне проводимого консервативного лечения, видно деблокирование шейки желчного пузыря, отхождение конкремента в просвет желчного пузыря. В то время как при гистологически верифицированных деструктивных формах (флегмонозном и гангренозном холецистите) наблюдались стойкие признаки внутрипузырной гипертензии в виде увеличения размеров желчного пузыря (более 10 см и 4 см соответственно). Толщина стенки колебалась от 4 до 8 мм. Выявление внутристеночных эхонегативных полос и слоистость стенки свидетельствует о переходе процесса на прилежащую клетчатку. В наших наблюдениях этот симптом встретился в 28% наблюдений при флегмонозной

форме и в 59% – при гангренозной. Фиксированный в шейке конкремент выявлен у 72% пациентов с флегмонозной, и у 92% больных с гангренозной формой. В тех случаях, когда деструктивные формы сопровождались местным перитонитом, эхоскопически в ложе желчного пузыря выявлялась свободная жидкость, которая по мере ее накопления распространялась, как правило, в подпеченочное пространство, пространство Моррисона, по правому боковому каналу и в малый таз. В наших наблюдениях свободная жидкость в ложе желчного пузыря при флегмонозной форме выявлялась у 15% пациентов, а при гангренозной – у 28%. Таким образом, в результате анализа УЗ-исследований выявлены наиболее характерные эхографические признаки для катаральной формы острого холецистита и деструктивных форм (табл. 2). Чтобы оценить достоверность предлагаемого способа диагностики, были проанализированы формы острого холецистита по заключительному диагнозу (гистологическое за-

102

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

ключение), которые мы сравнили с дооперационной формулировкой, у 180 пациентов. Данные представлены в табл. 3 Заключение. На основе анализа 5 критериев ультразвукового исследования была доказана возможность на дооперационном этапе, в первые часы от поступления больного не только установить факт острого холецистита, но и с высокой степенью достоверности – определить морфологическую форму острого холецистита. Наличие камня в шейке желчного пузыря и увеличение его в размерах свыше 3×10 см, являются практически обязательными критериями подтверждения диагноза острого холецистита. Утолщение стенки желчного пузыря от 4,2 мм и более, а также слоистость ее структуры, являются достоверными критериями деструктивной формы острого холецистита. Верификация при УЗИ деструктивной формы острого холецистита позволяет поставить показания

к обязательному хирургическому лечению в срок не позднее 6 часов от постановки такого диагноза.

1. Рекомендуемые протоколы оказания неотложной хирургической помощи населению / Под ред. М. И. Прудкова. Екатеринбург, 2009. 59 с.

2. Васильев В. Е., Перунов А. Б. Острый холецистит: Современные технологии лечения // Consilium-medicum. 2001. Т. 3. № 6. С. 25-29.

3. Иванов В. А., Малярчук В. И. Возможности ультразвукового исследования в выявлении формы острого холецистита // Анналы хирургической гепатологии. 2004. Т. 9. № 2. С. 125-126.

4. Кармацких А. Ю. Критерии выявления гнойно-деструктивных изменений в желчном пузыре у больных с острым холециститом. / Материалы конференции «Хирургия деструктивного холецистита». Екатеринбург, 2002. С. 4-5.

5. Сажин В. П. и др. Ультразвуковая диагностика острого деструктивного холецистита / Материалы конференции «Хирургия деструктивного холецистита». Екатеринбург, 2002. С. 15-16.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

103

литература

В помощь практическому врачу

Иванова Е. И., Кашуба Е. В., Брынза Н. С., Ряхина Н. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, ММЛПУ Городская поликлиника № 8, г. Тюмень

ФАКТОРЫ РИСКА И ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У НАСЕЛЕНИЯ Г. ТЮМЕНь Существуют факторы риска, которые являются общими для развития основных хронических заболеваний. В результате обследования 433 условно здоровых человека в возраст 20-40 лет в Центре здоровья, что факторы риска приводят к снижению адаптивных резервов организма и развитию хронических неинфекционных заболеваний. Ключевые слова: Факторы риска, профилак_тика, хронические неинфекционные заболевания. Контактная информация: Иванова Елена Ивановна – тел. 8-912-926-22-10. Е-mail: immunolo82@yandex.ru

Актуальность. К настоящему времени накопилось достаточное количество научно обоснованных данных, свидетельствующих о том, что существует определенное количество факторов риска и причинных условий, являющихся общими для развития основных хронических неинфекционных заболеваний. Наличие такой общности причинных факторов дает основание для вывода о том, что комплексные меры по предупреждению их появления, осуществляемые на хорошо организованном социальном и здравоохраненческом уровне, способны дать положительный результат. Это позволит дать снижение смертности населения и обеспечить положительную динамику демографических показателей. Именно этого результата и ожидается достигнуть от деятельности Центров здоровья [1]. Между состоянием здоровья взрослого населения и характером его образа жизни существует прямая зависимость. Около 70% людей, составляющих 1-ю группу здоровья, ведут здоровый образ жизни и почти 30% людей 3, 4 и 5-й групп здоровья ведут нездоровый образ жизни [2]. Цель исследования. Выявить и оценить факторы риска формирования неинфекционных заболеваний у здорового населения, выявленных при обследовании в Центре здоровья ММЛПУ «Городская поликлиника № 8». Материалы и методы. Использовался выездной метод работы «Центра здоровья» ММЛПУ «Городская поликлиника № 8». В состав выездной бригады входили врачи, прошедшие тематическое усовершенствование по формированию здорового образа жизни (терапевт, аллерголог-иммунолог). Выезды прово-

дили на предприятия и в высшие учебные заведения г. Тюмень в сентябре – октябре 2010 г. Обследовано 433 условно-здоровых человека, трудоспособного возраста от 20 до 40 лет. Первая группа составили люди в возрасте 20-30 лет, n=200; Вторая группа – в возрасте 31-40 лет, n=233. Регистрировали антропометрические данные (рост, вес), уровень холестерина, экспресс-оценка функционального состояния сердца с помощью дисперсионного картирования ЭКГ-сигнала на аппарате «кардиовизор», наличие факта табакокурения, показатели спирометрии. Статистическая обработка проведена при помощи программы Excel, «Биостатистика». Результаты и обсуждение. Отклонения в работе сердца зафиксированы у 105 человек в первой группе (52,5%) против 136 человек во второй группе (58,4%), р=0,566. Избыточную массу тела имели в первой группе 43 человека (21,5%) относительно 95 человек во второй группе (40,3%), р=0,003. Факт табакокурения в первой группе отмечал 61 человек (30,5%), во второй группе – 63 человека (27%), р=0,625. Снижение функции легких по результатам спирометрии в первой группе наблюдали у 40 человек (20%), а во второй группе у 94 человек (40,3%), р=0,001. Повышенный уровень холестерина в первой группе наблюдался у 12 из 200 (6%), во второй группе – у 20 из 233 (8,5%), р=0,441. Не имели выше перечисленных отклонений в первой группе 62 человека (31%), во второй группе 44 человека (19%), р=0,031. При обследовании молодых людей в Центре здоровья ММЛПУ «Городская поликлиника № 8», с исполь-

Ivanova E. I., Kashuba E. V., Brunza N. S., Ryaxina N. A.

RISK FACTORS AND PREVENTION OF CHRONIC NONCOMMUNICABLE DISEASES IN THE POPULATION OF THE CITY OF TYUMEN There Are risk factors that are common for the development of major chronic diseases. In a survey of 433 relatively healthy man in the age of 20 – 40 years in the health Center of ММЛПУ “City polyclinic № 8” revealed that the risk factors lead to a reduction of adaptive reserves of the organism and the development of chronic noncommunicable diseases.

Key words: risk Factors, prevention, chronic non-communicable diseases.

104

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

зованием выездных форм работы здоровыми были признаны в возрасте 20-30 лет 31% осмотренных; а в возрасте 31-40 лет – 19%, что подтверждает необходимость мотивирования молодых людей, учащихся вузов на ведение здорового образа жизни, включающего в себя отказ от вредных привычек, правильное питание, отсутствие гиподинамии. Увеличение с возрастом лиц с избытком массы тела в 2 раза подтверждает необходимость настойчивой мотивации на рациональное, сбалансированное питание и достаточную физическую активность молодых людей. Повышенный уровень холестерина в первой и второй группах у одинакового числа обследованных косвенно свидетельствует о формировании нездоровых пищевых привычек независимо от возраста. Употребление табачных изделий также не зависит от возраста. Динамика нарастания частоты снижения функции легких по данным спирометрии с увеличением возраста (р=0,001) свидетельствует о необходимости активной пропаганды отказа от курения. У молодых людей это особенно актуально, так как чем раньше человек откажется от курения, тем выше вероятность, что у него, не разовьются заболевания связанные с табакокурением. Заключение. По результатам проведенных исследований с лицами, имеющими факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний, проведено обучение основам здорового образа жизни, индивидуальные и групповые беседы по профилактике развития артериальной гипертонии; школа для желающих отказаться от курения; школа правильного питания, демонстрация тематических видеороликов. Распространены информационные

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

брошюры. Обобщенные результаты обследования доведены до руководства предприятий и высших учебных заведений с целью разработки комплекса оздоровительных мероприятий и проведения первичной профилактики. Все обследованные, у которых были выявлены факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний, приглашены для дальнейшего наблюдения в «Центре здоровья». Литература 1. Алексеев В. А. и др. Организация работы Центра здоровья. М., 2009. 68 с.

2. Назарова Е. Н., Жилов Ю. Д. Здоровый образ жизни и его составляющие. М., 2008. 256 с.

3. Постановление Правительства РФ от 18. 05. 2009г. «О финансовом обеспечении в 2009 году за счет ассигнований Федерального бюджета мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни у граждан РФ, включая сокращение потребления алкоголя и табака».

4. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 10.06.2009 г. № 302н «О мерах по реализации постановления правительства Российской Федерации от 18 мая 2009 г. № 413 «О финансовом обеспечении в 2009 году за счет ассигнований федерального бюджета мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни у граждан РФ, включая сокращение потребления алкоголя и табака».

5. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 19.09.2009 г. № 597н «Об организации деятельности Центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан РФ, включая сокращение потребления алкоголя и табака».

6. Совместный приказ департамента здравоохранения Тюменской области и Управления по здравоохранению администрации г. Тюмень от 14.09.2009 г. «Об организации Центров здоровья в Тюменской области».

105

В помощь практическому врачу

Кудряков А. Ю., Брынза Н. С., Нямцу А. М., Красиков А. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

РАЗВИТИЕ ИНФОРМАТИЗАЦИИ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ В статье проанализированы основные пути и подходы к информатизации здравоохранения Тюменской области, описана история внедрения информационных технологий в работу медицинских учреждений. Приведен краткий обзор основных программных продуктов, использующихся в здравоохранении, обозначены пути дальнейшего развития информатизации отрасли. Ключевые слова: информатизация здравоохранения. Контактная информация: Кудряков Андрей Юрьевич – тел./факс: (3452) 46-17-23. E-mail: dzto@72to.ru

Актуальность. «Электронное здравоохранение ставит новые задачи. Многие виды применения системы электронного здравоохранения, в отличие от других аспектов медико-санитарных систем, в настоящее время выпадают из сферы нормативного регулирования. Для передачи информации как внутри страны, так и за ее пределы, необходимо разработать законодательство, регламентирующее вопросы конфиденциальности, неприкосновенности частной жизни, доступа и ответственности» – было отмечено в Докладе секретариата ВОЗ ЕВ115/39 «Электронное здравоохранение» от 16 октября 2004 года [18]. Цель исследования. Провести анализ развития информатизации в сфере здравоохранения Тюменской области. Материалы и методы. Основой официального внедрения информационных технологий в здравоохранение Тюменской области послужило Решение Тюменской городской Думы от 25-26 июня 1998 года № 278 «Об утверждении целевой программы «Автоматизированная система управления лечебнодиагностическим процессом». Именно в 1998 году было начато полномасштабное внедрение средств электронной вычислительной техники в лечебный процесс учреждений здравоохранения областного центра. До принятия данного Решения в учреждениях здравоохранения Тюменской области с 1993 года уже было внедрено 669 программных комплексов при общей потребности 1155. В то время информационная система отрасли здравоохранения строилась по локальному типу, а основной операционной системой служила MS Dos.

Результаты и обсуждение. Локальная информационная система, внедряемая в конце XX века в учреждениях здравоохранения города Тюмени, представляла собой автоматизацию процессов в лечебнопрофилактических учреждениях по «закрытому принципу», то есть обмен информацией осуществлялся не по каналам связи, а на съемных и бумажных носителях, в том числе и внутри организации. Обслуживание такой системы осуществлял персонал самого учреждения здравоохранения. Данная система позволяла унифицировать процессы и получать оперативную информацию на уровне одной организации здравоохранения. В ней были реализованы учетно-отчетные функции без аналитической обработки информации. Все данные хранились на автоматизированных рабочих местах медицинского персонала, что могло привести к нарушению норм информационной безопасности. Основной внедряемой программой была разработка профессора В. М. Тавровского, которая до настоящего времени продолжает эксплуатироваться в некоторых учреждениях. Позднее в районах области, по инициативе руководителей учреждений здравоохранения были внедрены программные комплексы, разработанные А. В. Шоба и выполняющие исключительно учетно-отчетные функции. Реформирование здравоохранения, проводимое в Российской Федерации в последнее десятилетие, выявило необходимость не только в оперативном получении актуальной информации, но и в унификации и изменении многих процессов, происходящих как в самой отрасли, так и в смежных сферах. В связи с чем, возникла необходимость в разработке комплексной

Kudryakov A. Yu., Brinza, N. S., Neamts A. M., Krasikov A. A.

Development of information in health Tyumen region The paper analyzes the main ways and approaches to health information of the Tyumen region, describes the history of information technology in medical facilities. A brief overview of the major software products used in health care, the ways of further development of information industry.

Key words: informatization of health.

106

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

программы информатизации отрасли здравоохранения региона. Введение новых и оптимизация старых федеральных и региональных целевых программ, развитие негосударственного сектора здравоохранения, введение множества видов мониторингов и новых форм отчетности, наряду с уже имеющимися, привело к увеличению запрашиваемых данных и информационному хаосу в отрасли. Именно комплексная информатизация, создающая единое информационное пространство здравоохранения, должна была стать инструментом упорядочения сбора и представления информации. Построение и внедрение информационных систем должно способствовать повышению уровня управленческого и экономического контроля, позволит более эффективно принимать решения на всех уровнях управления системой здравоохранения, а также систематизировать и оптимизировать все процессы внутри отрасли, тем самым повышая доступность и качество оказываемой медицинской помощи населению Тюменской области. Необходимость оперативного сбора, обработки и представления информации органам исполнительной власти всех уровней поставило сложную задачу по определению дальнейшей стратегии развития информационных технологий в сфере здравоохранения. Была проведена достаточно большая подготовительная работа. 27 сентября 2005 года на комиссии Тюменской области по информатизации была заслушана и одобрена концепция развития Интегрированной Региональной Информационной системы здравоохранения Тюменской области, и принято решение построения данной системы по централизованному типу. Централизованная информационная система представляет собой комплекс субъектов информационного обмена, объединенных в единую сеть передачи данных – Intеrnet, с единым хранилищем данных – Центром Обработки Данных (ЦОД). Системы подобного типа объединяют множество организаций. При централизованном типе обработки данных вся информация хранится в одном месте – в центре обработки данных, что является достаточно большим недостатком. Поэтому при техническом построении подобных систем всегда собирается два центра обработки данных – основной и дублирующий, которые находятся на максимально возможном расстоянии друг от друга. При работе в централизованных информационных системах на рабочих местах специалистов в лечебно-профилактических учреждениях данные не хранятся. Это позволяет централизованно обеспечивать как поддержку программного обеспечения, так и соблюдение норм информационной безопасности. Централизованная информационная система позволяет контролировать выполнение лицензионных требований в области информационных технологий и обеспечивать всех пользователей необходимыми лицензиями. Признано, что данный тип построения наиболее приемлем для органов управления здравоохранением, так как централизованная система обе-

спечивает обработку сведений в режиме реального времени, а также позволяет проводить аналитическую обработку данных не только в рамках одного учреждения, но и на уровне всего региона. Еще одним преимуществом внедрения данного типа информационной системы является введение унифицированных учетно-отчетных форм, справочной и другой необходимой информации не только внутри отрасли, но и при межведомственном взаимодействии. Обслуживает данный программно-аппаратный комплекс отдельная организация являющаяся оператором информационной системы. Сопровождения от работников учреждений, работающих в данной системе, не требуется. Это достаточно важно для отдаленных территорий, в которых наблюдается дефицит высококвалифицированных специалистов в области информационных технологий. При построении Интегрированной Региональной Информационной системы здравоохранения Тюменской области в соответствии с приказом департамента здравоохранения Тюменской области от 31.01.2007 г. № 43 «О запуске в тестовую эксплуатацию «Автоматизированной системы сбора и обработки отчетности» Интегрированной Региональной Информационной системы здравоохранения Тюменской области (АССОО ИРИС ТО)» первым был введен в эксплуатацию 01 февраля 2007 года модуль «Автоматизированная система сбора и обработки отчетности». Данный модуль обеспечил сбор и обработку оперативных статистических показателей от всех муниципальных и государственных лечебно-профилактических учреждений области, что позволило обеспечить получение медико-статистической информации органами исполнительной власти всех уровней в оперативном режиме. Следующим в эксплуатацию был введен модуль «Система учета дополнительного лекарственного обеспечения по льготным рецептам», обеспечивающий учет и контроль льготного лекарственного обеспечения на всей территории Тюменской области (без автономных округов). Данные работы были утверждены и регламентированы приказом департамента здравоохранения Тюменской области от 06 февраля 2007 года № 58 «О вводе в эксплуатацию программного модуля Интегрированной Региональной Информационной Системы («ИРИС») здравоохранения Тюменской области «Система учета дополнительного лекарственного обеспечения по льготным рецептам». В дальнейшем был утвержден Устав программы по созданию системной платформы Интегрированной Региональной Информационной Системы здравоохранения Тюменской области приказом департамента здравоохранения Тюменской области от 02 октября 2007 года № 371 «О Программе по созданию системной платформы ИРИС (на базе решений SAP ERP 2005)». Данный документ более детально регламентировал построение системной платформы и информационной составляющей системы.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

107

В помощь практическому врачу

Развитию информатизации отрасли здравоохранения способствовало участие Тюменской области в пилотном проекте, направленном на повышение качества услуг в сфере здравоохранения. Данный проект был реализован в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 19 мая 2007 г. № 296 «Об утверждении Правил финансирования в 2007 году расходов на реализацию в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов Российской Федерации, участвующих в его реализации» и приказом Минздравсоцразвития России от 25 мая 2007 г. № 360 «О мерах реализации постановления Правительства Российской Федерации от 19 мая 2007 г. № 296 «Об утверждении Правил финансирования в 2007 году расходов на реализацию в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов Российской Федерации, участвующих в его реализации». В Тюменской области реализовывалось только одно из пяти направлений пилотного проекта – введение системы персонифицированного учета. С целью реализации данного проекта был создан координационный совет (совместный приказ департамента здравоохранения Тюменской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тюменской области от 22 января 2008 г. № 15/37 «О создании Координационного Совета») и утвержден календарный план (приказ департамента здравоохранения Тюменской области от 26 ноября 2007 года № 452 «Об утверждении календарного плана по реализации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения»). Распоряжением Правительства Тюменской области от 20 сентября 2007 г. № 877-рп «О перечне учреждений, участвующих в реализации пилотного проекта» были определены три лечебно-профилактических учреждения, на базе которых внедрен и функционирует модуль «Регистратура», обеспечивающий персонифицированный учет оказанных медицинских услуг, а также модуль «Кадры», предназначенный для учета работников данных организаций здравоохранения. Заключение. Была проведена большая подготовительная работа по развитию коммуникационной инфраструктуры и подключению всех учреждений здравоохранения Тюменской области (без автономных округов) к центру обработки данных. Благодаря проводимым мероприятиям к 1 января 2011 года достигнут параметр доступности центра обработки данных (ЦОД) – 99,93 %. На конец 2010 года на одну медицинскую организацию (больничные и амбулаторно-поликлинические учреждения) Тюменской области приходилось 96 компьютеров, а на одно автоматизированное рабочее место приходилось 2,2 медицинских работника, при норме 1,7-2,5. Все медицинские организации Тюменского региона имеют электронную почту и выход в Интернет. Разработаны

и тиражированы в части учреждений Тюменской области (без автономных округов) функционалы «Регистратура», «Рабочее место врача», «Кадры». Разработан и запущен в эксплуатацию информационный портал ИРИС, реализующий возможность самостоятельной записи пациентов на первичный прием к врачам. Осуществляется постоянная поддержка функционирования и модернизация уже внедренных модулей Интегрированной Региональной Информационной Системы здравоохранения Тюменской области. При внедрении информационных технологий в здравоохранение области выявляется множество проблем разного характера, которые оперативно решаются в соответствии с действующим законодательством. Первые шаги построения информационной системы здравоохранения Тюменского региона показали высокую эффективность выбранного пути за счет оптимизации информационного обмена отрасли, что способствует повышению качества и доступности медицинской помощи населению Тюменской области и поэтому данные работы будут продолжены

108

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Литература 1. Федеральный закон от 27.07.2006 года № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации».

2. Федеральный закон от 27.07.2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».

3. Постановление Правительства Российской Федерации от 19.05.2007 года № 296 «Об утверждении Правил финансирования в 2007 году расходов на реализацию в субъектах РФ пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов РФ, участвующих в его реализации».

4. Постановление Правительства РФ от 17.11.2007 года № 781 «Об утверждении Положения об обеспечении безопасности персональных данных при их обработке в информационных системах персональных данных».

5. Приказ минздравосоцразвития РФ от 25.05.2007 года № 360 «О мерах реализации постановления Правительства Российской Федерации от 19.05.2007 г. № 296 «Об утверждении Правил финансирования в 2007 году расходов на реализацию в субъектах РФ пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов РФ, участвующих в его реализации».

6. Приказ минздравосоцразвития РФ от 16.10.2006 года № 713 «Об утверждении Принципов создания Единой Информационной Системы в сфере здравоохранения и социального развития (ЕИС)».

7. Закон Тюменской области от 28.12.2004 года N333 «Об организации медицинской помощи населению Тюменской области».

8. Распоряжение Правительства Тюменской области от 20 сентября 2007 года № 877-рп «О перечне учреждений, участвующих в реализации пилотного проекта».

9. Постановление Правительства Тюменской области от 01 августа 2005 года № 126-п «Об утверждении Положения о порядке формирования и ведения единого информационного банка данных Тюменской области».

10. Приказ департамента здравоохранения Тюменской области и Территориального фонда обязательного медицинского

В помощь практическому врачу страхования Тюменской области от 22.01.2008 года № 15/37 «О создании Координационного Совета».

11. Приказ департамента здравоохранения Тюменской области от 26.11.2007 года № 452 «Об утверждении календарного плана по реализации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения».

12. Приказ департамента здравоохранения Тюменской области от 02.10.2007 г. № 371 «О Программе по созданию системной платформы ИРИС (на базе решений SAP ERP 2005)».

13. Приказ департамента здравоохранения Тюменской области от 06.02.2007 года № 58 «О вводе в эксплуатацию программного модуля Интегрированной Региональной Информационной Системы («ИРИС») здравоохранения Тюменской области «Система учета дополнительного лекарственного обеспечения по льготным рецептам».

14. Приказ департамента здравоохранения Тюменской области от 31. 01.2007 г. № 43 «О запуске в тестовую эксплуатацию «Автоматизированной системы сбора и обработки отчетности» Интегрированной Региональной Информационной системы здравоохранения Тюменской области (АССОО ИРИС ТО)».

15. Областная целевая программа «Основные направления развития информатизации в Тюменской области (Электронная Тюменская область)» 16. Областная целевая программа «Основные направления развития здравоохранения Тюменской области».

17. Решение Тюменской городской Думы от 25-26 июня 1998 года № 278 «Об утверждении целевой программы «Автоматизированная система управления лечебно-диагностическим процессом».

18. Доклад секретариата ВОЗ ЕВ115/39 «Электронное здравоохранение» от 16 октября 2004 года.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

109

В помощь практическому врачу

Кукарская И. И., Ербактанова Т. А., Швечкова М. В. ГБУЗ ТО Перинатальный центр, г. Тюмень

Оценка эффективности региональной модели перинатальной помощи с позиции профилактики материнской смертности Профилактика материнской смертности, уменьшение вероятности летального исхода и улучшение результатов лечения у акушерских больных остаются актуальными вопросами качества медицинской помощи в практике здравоохранения Тюменского региона. Эффективность региональной модели перинатальной помощи является мерилом материнского здоровья и индикатором качества акушерской помощи. Ключевые слова: материнская смертность, система, эффективность. Контактная информация: Кукарская Ирина Ивановна – тел. 8-345-273-02-56. e-mail: kukarskay@mail.ru

Актуальность. Одной из основных стратегий Департамента здравоохранения Тюменской области является повышение качества родовспомогательной службы. Для достижения поставленных задач по снижению материнской и перинатальной смертности были предприняты ряд мер. На территории проживает население 1345,2 тыс. человек, 60% городских жителей, 53% женщин, из них – 54,8% фертильного возраста. Число родов по итогам 2010 года почти 22 000. В рамках осуществления регионализации акушерско-гинекологической помощи создана трехуровневая система оказания перинатальной помощи. К учреждениям первого уровня отнесено 19 родильных отделений областных больниц, где оказывается первичная медико-санитарная помощь (число родов от 148 до 384 в год), к ЛПУ второго уровня – четыре родовспомогательных учреждения для обеспечения квалифицированной помощи (межрайонные перинатальные центры в гг. Тобольск, Ишим и два городских муниципальных родильных дома). Учреждения 2 уровня имеют число родов в год от 1200 до 3800. Областной перинатальный центр (г. Тюмень) – единственное ЛПУ третьего уровня с числом родов более 5800, для оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи. Целью создания и координации системы родовспоможения явилось обеспечение доступности квалифицированной, специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи жительницам региона, вне зависимости от места проживания. Для осуществления согласованности действий и преемственности

на всех уровнях оказания акушерской помощи были приняты ряд основных нормативных документов, согласно которым закреплены зоны ответственности для осуществления медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам с различными видами акушерской и экстрагенитальной патологии: Приказ Департамента здравоохранения Тюменской области от 27.05.08 г. № 259 «О неотложных мерах по снижению материнской и младенческой смертности»; Приказ Департамента здравоохранения Тюменской области от 12.09.08 г. № 456 «О дополнительных мерах по снижению младенческой смертности»; Приказ Департамента здравоохранения Тюменской области от 11.06.09 г. № 328 «О клинико-экспертной комиссии по разбору случаев перинатальной и младенческой смертности»; Приказ департамента здравоохранения Тюменской области от 04.11.09 г. № 428 «О системе «Журнал родов». Кроме закрепления зон обслуживания за областными перинатальными центрами и распределением потоков при госпитализации, утверждены формы ежедневного мониторинга основных показателей, мониторинга беременных, рожениц, родильниц и новорожденных на базе Центра медицины катастроф и санитарной авиации. Функции оперативного контроля возложены на областной перинатальный центр г. Тюмень. Осуществление мониторинга родов, основных показателей службы в разрезе отдельных ЛПУ и в целом по региону (ежедневный, в режиме on-line, интернет-коммуникация для каждого ЛПУ), определение состава и порядка работы комиссии,

Kukarskaya I. I., Erbaktanova T. A., Shvechkova M. V.

Estimation of efficiency of regional model of the perinatal help from a position of preventive maintenance of parent death rate Preventive maintenance of parent death rate, reduction of probability of a lethal outcome and improvement of results of treatment remain pressing questions of quality of medical aid with obstetric patients in practice of public health services of the Tyumen region. Efficiency of regional model of the perinatal help is a criterion of parent health and the indicator of quality of the obstetric help.

Key words: maternal mortality, system, efficiency.

110

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

определение показаний для включения в проспективный и ретроспективный клинический аудит, показания для завершения мониторинга – все это основные направления, отработанные в практике последних трех лет. Так была создана трехуровневая система перинатальной помощи и централизации родов, которая обеспечила рациональное перемещение потоков пациентов с учетом их потребности в специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи в соответствие с Порядком оказания акушерско-гинекологической помощи (приказ МЗ и СР № 808н от 02. 10. 2009г.). Распределение учреждений родовспоможения Тюменской области и число родов в них представлены в табл. 1. Таким образом, благодаря внедрению данной системы зарегистрирован рост числа родов в учреждениях III уровня, незначительный рост – в учреждениях II уровня и снижение их числа на I уровне. На 2012 год планируется продолжение этих тенденций. За три года, с 2008 г. по 2010 г . в Тюменской области отмечается рост числа родов на 7%. В ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» рост числа родов за этот период составил 14%. В 2010 году в данном учреждении родили 27% всех рожениц Тюменской области. За 5 лет число родов увеличилось на 4746 (+28%), число абортов уменьшилось на 3496 (-21,6%). В динамическом режиме проводится оценка целесообразности распределения потоков беременных и рожениц, требующих оказания специализированной помощи при осложнениях беременности, родоразрешения и в послеродовом периоде. Тесное сотрудничество акушерско-гинекологических ЛПУ г. Тюмень и области со станцией скорой медицинской помощи г. Тюмень, Центром медицины катастроф Тюменской областной клинической больницы неоднократно требовало внесения корректив в существующие нормативные документы. Для обеспечения повышения качества оказания акушерской помощи на догоспитальном этапе специалистами областного перинатального центра регулярно проводятся обучающие тренинги для работников СМП. Помимо распределения ЛПУ родовспоможения по уровням важной частью региональной модели является система оценки ее эффективности – выделение наиболее важных показателей, или индикаторов, отражающих качество региональной перинатальной помощи. К ним относятся: акушерские кровотечения, число преждевременных родов, материнская смертность, младенческая смертность, перинатальная смертность, врожденные пороки развития плода, заболеваемость ВБИ. С точки зрения определения эффективности регионализации перинатальной

помощи, важной составляющей в системе аудита является оценка следующих параметров: состояние материально-технической базы учреждений здравоохранения; наличие единого подхода к использованию протоколов и стандартов оказания медицинской помощи; качество оказания медицинской помощи детям с экстремально низкой массой тела при рождении; наличие навыков реанимации новорожденных в соответствии с международным протоколом реанимации; анализ случаев «несостоявшейся» материнской смертности; удовлетворенность населения качеством медицинской помощи; мероприятия по подготовке медицинских кадров. Действующая система родовспоможения позволяет выявить женщин группы высокого риска, факторы возможных осложнений и направить в плановом порядке на консультативный прием и дородовую госпитализацию, а также оказать медицинскую помощь силами выездной бригады профильных специалистов. Для осуществления функционирования созданной системы управления на базе областного перинатального центра создан информационно-аналитический отдел, где осуществляется получение, обработка и круглосуточный мониторинг акушерско-гинекологической службы Тюменской области. Данные, полученные в режиме Интернет-связи в течение суток, анализируются и являются основанием для принятия управленческих и административных решений. Разработана, внедрена и непрерывно совершенствуется система контроля качества оказания помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным в ЛПУ всех уровней с использованием компьютерной программы «Журнал родов». Данный объем данных позволяет «держать руку на пульсе»: ежедневная сводка из каждого ЛПУ о произошедших родах, патологических состояниях беременных, рожениц родильниц и новорожденных, о текущих проблемах и необходимости их решения, продиктованы острой необходимостью аудита акушерской помощи. В еженедельном режиме проводится анализ полученной информации с осуществлением обратной связи для уточнения информации путем телефонограмм или через почтовый электронный ящик учреждений. По итогам месяца осуществляется рассылка писем с выявленными дефектами и запросами о проведении мер по устранению выявленные дефектов оказания медицинской помощи. Благодаря постоянному мониторингу и при содействии Центра медицины катастроф, врачи акушеры-гинекологи Тюменской области имеют возможность получить квалифицированную консультацию необходимых специалистов в on-line режиме, а Таблица 1

Распределение учреждений родовспоможения по уровням и число родов в них, % Уровни III II I

До 2004 г.

9,9 43,7 46,4

2004-2007 гг.

14,8 60,7 24,5

2008-2010 гг.

26,8 56,7 16,5

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

8 мес. 2011 г.

27,1 57,0 15,9

Прогноз 2012 г.

28,4 60,0 12,0

111

В помощь практическому врачу

ности, приведшего к осложнениям беременности и родоразрешения. Заключение. За истекшие 8 месяцев бригады акушеров-гинекологов, неонатологов 9 раз выезжали для проведения учеб, перинатального аудита в ЛПУ Тюменской области в связи с возникшими там «акушерскими ЧП». Проводимая политика регионализации перинатальной помощи, а также осуществляемые в рамках мониторинга и акушерского аудита мероприятия оказывают ощутимый эффект на «состояние здоровья» акушерско-гинекологической службы Тюменской области. Материнская смертность на протяжении 2-х лет остается самой низкой по Уральскому федеральному округу, составляя от 10 до 4,6 на 100 000 родившихся живыми. Младенческая смертность имеет устойчивую тенденцию к снижению – с 7,8 до 6,3, а показатель перинатальной смертности снизился с 10,8 до 6,7‰. Таким образом, эффективность работы региональной модели обеспечивается наличием нормативной базы в регионе, оперативным контролем за работой системы, повышением эффективности процесса мониторинга родовспоможения посредством программы «Журнал родов», анализом деятельности Центра медицины катастроф и санитарной авиации (еженедельно), а также аудитом случаев материнской смертности, тяжелой материнской заболеваемости.

при необходимости и практическую помощь выездной бригады специалистов нужного профиля. При возникающих критических состояниях беременных, рожениц, родильниц или новорожденных осуществляется транспортировка в Тюменскую ОКБ № 1 или в областной перинатальный центр. Специалистами перинатального центра проводится перинатальный аудит, тренинги, мастер-классы по оказанию медицинской помощи при неотложных состояниях, междисциплинарные семинары по отработке мер инфекционной безопасности в акушерских стационарах и родильных отделениях. Серьезно зарекомендовала себя такая форма повышения мастерства, как стажировка на «рабочем» месте врачей неонатологов, акушеров-гинекологов, старших медицинских сестер и среднего звена. За 8 месяцев 2011года Центром медицины катастроф было проведено 99 телефонных консультаций по профилю акушерства и гинекологии, 34 выезда (в 34,4% случаях) для транспортировки в родовспомогательные учреждения г. Тюмень и Тюменской области и проведения операций на месте: хирургов, анестезиологов, урологов, акушеров-гинекологов, неонатологов и других специалистов. В основе проблемы снижения материнской смертности лежит предупреждение основных предотвратимых причин – кровотечения, гестоза, сепсиса. Было осуществлено 53 перевода в областной перинатальный центр (г. Тюмень) беременных для родоразрешения и лечения осложнений беременности и экстрагенитальной патологии, рожениц с целью перинатальной охраны плода, а также родильниц в критических состояниях, угрожающих жизни матери, в ТОКБ № 1 – 9 пациентов, в ТОКБ № 2 – двоих с декомпенсацией соматического заболевания и с различной острой хирургической патологией. За аналогичный период времени по результатам экспертизы качества оказания медицинской помощи проведено 13 клинических разборов в ЛПУ по фактам антенатальной и интранатальной потери плода, массивной кровопотери, необоснованного отступления от стандарта ведения и вследствие этого – неадекватного ведения беремен-

литература 1. Гичева И. М., Николаева А. А., Отева Э. А. Состояние здоровья населения трудоспособного возраста на участках общей семейной практики, перспективы и задачи диспансеризации // Здравоохранение РФ. 2009. № 5. С. 14 18.

2. Казанцев В. С. Математические методы и новые информационные технологии в решении медицинских задач. Екатеринбург, 2002. 80 с.

3. Методические рекомендации по оценке медицинской эффективности деятельности лечебно профилактических учреждений. М., 2001. 15 с.

4. Попов Г. А. Экономика и планирование здравоохранения. М.: МГУ, 1976. С. 75 96.

5. Сбережение народа зависит от вас / Информационные материалы по приоритетному национальному проекту «Здоровье». М.: ГЭОТАР Медиа, 2006. 63 с.

112

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

Новикова Т. С., Дроздов К. В., Шарапова Л. П., Скударь Я. О. ГЛПУ ТО Консультативно-диагностический центр, ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

Значение регистра в организации диспансерного наблюдения пациентов и специализированной медицинской помощи пациентам с желчнокаменной болезнью До настоящего времени ЖКБ остается одной из самых часто встречающихся патологий желудочнокишечного тракта. На сегодняшний день нет четкого регламента по оптимальной тактике ведения пациентов с ЖКБ. Формирование регистра пациентов с ЖКБ является эффективным инструментом наблюдения на всех этапах лечения. Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, холецистэктомия, регистр, диспансерное наблюдение. Контактная информация: Дроздов Кирилл Валерьевич – тел. 8-912-393-93-69. E-mail: drkir@mail.ru Актуальность. На сегодняшний день желчнокаменная болезнь (ЖКБ) имеет повсеместное распространение. В мире выявляется в среднем от 10 до 40 % людей с ЖКБ, и отмечается отчетливая тенденция к увеличению абсолютного числа больных ЖКБ. Так, результаты исследований отечественных авторов свидетельствуют о том, что число больных за каждые 10 лет увеличивается в два раза. Причем, в последние годы отмечается увеличение случаев ЖКБ как среди пациентов пожилого возраста, так и среди детей и подростков. Отношение женщин и мужчин с ЖКБ, однако, остается относительно стабильным и составляет 1:4, 1:5 [3, 5]. Объективное увеличение численности пациентов с ЖКБ в значительной степени связано с развитием и совершенствованием диагностических методов исследования, широким внедрением в повседневную практику ультразвуковой диагностики, компьютерной и магниторезонансной томографии, позволяющих детально оценить и выявить патологию печени, желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы [2, 6]. ЖКБ нередко приводит к возникновению серьезных осложнений, существенно влияющих на течение заболевания, а также на непосредственные и отдаленные результаты лечения. К этим осложнениям относятся острый холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит, билиарный панкреатит [3]. Не смотря на последние достижения в области хирургии желчного пузыря, недостаточное предоперационное обследование больных, своевременно не выявленные осложненные формы течения ЖКБ, неадекватная

предоперационная подготовка, и послеоперационное наблюдение приводят к неудовлетворительным непосредственным и отдаленным результатам, даже при безупречно выполненном оперативном вмешательстве. Выбор адекватной тактики лечения ЖКБ во многом определяется взаимосогласованной тактикой терапевта (гастроэнтеролога), хирурга и пациента, как в предоперационный период, так и после холецистэктомии. Материалы и методы. В целях совершенствования организации специализированной помощи, сокращения сроков ожидания планового оперативного лечения, а также организации диспансерного наблюдения пациентов согласно приказу департамента здравоохранения Тюменской области от 24 августа 2009 года № 62 «Об организации диспансерного наблюдения пациентов с желчнокаменной болезнью в Тюменской области» с 1 сентября 2009 года начато формирование регистра учета пациентов с ЖКБ на базе ГЛПУ ТО «Консультативнодиагностический центр». Регистр (свидетельство о регистрации программы для ЭВМ № 2010611877) представляет собой программный комплекс, позволяющий осуществлять мониторинг сведений из лечебнопрофилактических учреждений, их обработку, анализ и хранение большого объема различных данных. Учету подлежат все пациенты с выявленной ранее или диагностированной впервые ЖКБ. Пациенты с впервые выявленной ЖКБ после прохождения обследования и медикаментозного лечения при наличии показаний к операции проходят отбор на плановую холецистэктомию в профильные отделения ЛПУ г. Тюмени.

Novikova T. S., Drozdov K. V., Sharapova, L. P., Skudar Y. O.

Cholelithiasis: our experience in the organization of patients dispensary observation Currently cholelithiasis is still one of the most frequent pathologies of gastrointestinal tract. There are no clear regulations on the optimal strategy for management of patients with cholelithiasis. Formation of the register of patients with cholelithiasis is an effective tool for monitoring at all stages of treatment.

Key words: cholelithiasis, cholecystectomy, case, dispensary observation. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

113

В помощь практическому врачу

Сведения о пациенте и заболевании вносятся в регистр по мере их поступления. Кроме того в регистр включаются пациенты, с выявленной ранее ЖКБ, в том числе после проведения холецистэктомии. Статистическая обработка данных регистра проводится с помощью программного обеспечения Excel MSOffice 2003, 2007. Результаты и обсуждение. За период с 1 сентября 2009 по 31 июля 2011 года в Регистр были внесены сведения о 4333 пациентах с ЖКБ. На долю женщин таким образом приходиться 83,6% всех обследуемых, мужчин 16,4%, что подтверждает общемировые эпидемиологические тенденции. Для удобства обработки данных при стратификации возраста пациентов с ЖКБ были взяты возрастные данные программного комплекса регистра (табл. 1). Таблица 1 Распределение пациентов регистра по возрасту Возраст пациентов 18-29 лет 30-50 лет 51-60 лет Старше 60 лет

2009-2011 гг.

6,7% 27,5% 29,4% 36,4%

Несмотря на то, что 65,8% пациентов представлена возрастной группой старше 50 лет, возрастает и процент лиц среднего возраста, что подтверждает данные мировой статистики. Регистр позволяет оценить получение высокоспециализированных услуг не только пациентам Тюмени, но и юга области. Так 46,7% пациентов регистра наблюдаются преимущественно в ЛПУ юга области, из которых наиболее широко представлены медицинские учреждения г. Ишим, г. Заводоуковск и п. Голышманово. Формирование единой системы учета пациентов с ЖКБ и постановка их на плановое оперативное лечение отражаемые в регистре, позволило уменьшить время ожидания хирургического пособия в среднем до 1,7 месяца, вне зависимости от района поступления и направившего ЛПУ. Одним из самых важных моментов в лечении ЖКБ на сегодняшний день является своевременное и оптимальное для каждого конкретного пациентаоперативное лечение (табл. 2). Таблица 2 Оперативное лечение в 2009-2011 гг. Показатели регистра

Количество и процент операций от общего количества

Прооперировано

4333

1854/1073

2009 (с 01.09.09)

1336 (35,4%)

474/118 (24,9%)

2010

1935 (42,8%)

829/568 (68,5%)

2011 (по 31.07.11)

1262 (43,6%)

551/387 (70,2%)

Всего

С учетом того, что данные оценивались с 1 сентября 2009 года по 31 июля 2011 года, постепенно увеличивается как количество операций в целом, так и процент холецистэктомий проведенных по областной программе. Важным показателем успешности дальнейшего лечения и реабилитации пациентов с ЖКБ является тип оперативного вмешательства. Одним из факторов, опреде114

ляющих успешность и своевременность оперативного лечения раннее выявление ЖКБ, до стадии механической обтурации желчевыводящих путей. За время функционирования регистра было выявлено только 72 пациента с желтухой на фоне желчнокаменной болезни, что составляет 1,6% от общего количества пациентов в регистре. Таким образом, явно прослеживается тенденция к уменьшению количества пациентов с желтухой в анамнезе, как фактора, свидетельствующего о поздних стадиях ЖКБ. Это свидетельствует, во-первых, о более раннем выявлении ЖКБ, и, во-вторых, о своевременности оперативного лечения. Диспансерное динамическое наблюдение за больными, перенесшими холецистэктомию, проводится в течение 12 месяцев и направлено на решение следующих задач: своевременно диагностировать заболевания органов гепатодуоденопанкреатической системы, определить характер поражения органа, частоту обострений, оценить роль измененных внепеченочных желчных путей в возникновении или прогрессировании выявленных заболеваний, определить комплекс адекватной терапии. По данным регистра, за 2009-2011 гг. количество пациентов, которым необходимо было повторное оперативное лечение в течение года после проведенной холецистэктомии по причине послеоперационных осложнений составило не более 0,5%. Заключение. На сегодняшний день ЖКБ остается одной из самых часто встречающихся патологий желудочно-кишечного тракта. До настоящего времени нет единого регламента по лечению пациентов с ЖКБ. Выбор оптимальной тактики лечения ЖКБ во многом определяется взаимосогласованной тактикой терапевта (гастроэнтеролога), хирурга и пациента на всех этапах наблюдения: от постановки диагноза и выбора типа оперативного вмешательства до послеоперационной реабилитации. Ведение регистра пациентов с ЖКБ, созданного на базе ГЛПУ ТО «Консультативнодиагностический центр», является эффективным инструментом наблюдения за пациентом на всех этапах лечения. Данные регистра могут быть использованы для разработки более эффективных стратегий в ведении пациентов с ЖКБ и создания информационной базы для оценки согласованности и качества работы врачей и медицинских учреждений. ЛИТЕРАТУРа 1. Багненко С. Ф. и др. Хронический панкреатит. СПб.: Питер, 2000. 149с.

2. Вовк Е. И. Желчнокаменная болезнь в XXI веке: лечение или профилактика. // «Гастроэнтерология» № 2, 2010. С. 3-10.

3. Гальперин Э. И., Волкова Н. В. Заболевания желчных путей после холецистэктомии. М.: Медицина, 1988. 21 с.

4. Ильченко А. А. Желчнокаменная болезнь. М.: Анахарсис, 2004.

199 с.

5. Ильченко А. А. и др. Сб. статей «Урсосан – новые возможности в лечении заболеваний печени и желчевыводящих путей». М., 2002. С. 95-101.

6. Майстренко Н. А., Нечай А. И. Гепатобилиарная хирургия. СПб., 1998. 264 с.. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

Ростовщикова К. А., Воробьев И. А., Шарапова К. О., Репина В. В. ПНИЛ КИПГ ТО ЮУНЦ РАМН, г. Тюмень

опыт ведения регистра пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника в г. тюмень и тюменской области Отсутствие единого взгляда на проблему НВЗК среди практикующих врачей, поздняя диагностика и неадекватное лечение заболеваний приводит к высокой частоте осложнений, летальности и выходу на инвалидность лиц трудоспособного возраста. Ключевые слова: язвенный колит, болезнь Крона, регистр. Контактная информация: Воробьев Игорь Александрович – тел. 8 (3452)-75-99-68. E-mail: trmo@mail.ru

Актуальность. НВЗК наиболее широко распространены в урбанизированных странах, в частности в Европе и Северной Америке. Рост распространенности НВЗК в настоящее время опережает развитие и совершенствование специализированной помощи этой категории больных. По данным R. Sandler [3] распространенность НВЗК на 100 000 населения в Италии составляет 121, в США – 116, в Канаде – 37,2. Первичная заболеваемость ЯК колеблется от 4 до 20 случаев на 100 000 населения, составляя в среднем 8-10 случаев на 100 000 жителей в год. Первичная заболеваемость болезнью Крона составляет 2-4 человека на 100 000 населения в год, распространенность – 30-50 случаев на 100 000 населения. Результаты и обсуждение. В настоящее время вопрос учета данных о пациентах с воспалительными заболеваниями кишечника выходит на первый план. До 2008г. информация о пациентах с НВЗК в Тюменской области была достаточно разрозненна и мало информативна. Точные данные о распространенности получить было достаточно трудно, так как часто оставались неучтенными легкие случаи, особенно в начальном периоде заболевания. Преимущественно пациенты с НВЗК наблюдались на базе ГЛПУ ТО «Консультативнодиагностический центр», но не было их систематизированного учета, так как ведение осуществлялось несколькими специалистами. Так, в 2005 г. на диспансерном учете состояло 55 пациентов с НВЗК, в 2006 г. – 47 человек, в 2007 г. – 53. В последние годы ГЛПУ ТО «Консультативно-диагностический центр» обладает достаточной материально-технической базой

и подбором квалифицированного персонала, поэтому согласно рекомендательному письму Департамента Здравоохранения Тюменской области от 24 сентября 2008г. на ГЛПУ ТО «Консультативно-диагностический центр» была возложена задача по формированию Регистра пациентов с НВЗК. Для этого была разработана программа для ЭВМ и получено свидетельство государственной регистрации «Автоматизированная система «Формирование регистра больных с воспалительными заболеваниями кишечника». С 2008 г. количество пациентов с НВЗК, наблюдаемых в ГЛПУ ТО «Консультативно-диагностический центр» неуклонно растет: в 2008 г. – 95 человек, в 2009 г. – 114 человек, на 10.08.2011 г. на учете состоит 198 человек. Пополнение Регистра происходит в режиме реального времени, благодаря информации, поступающей от всех государственных лечебно-профилактических учреждений г. Тюмень и юга Тюменской области. Сведения включают в себя паспортные данные пациента, историю развития данного заболевания (когда и как установлен диагноз, где состоит на учете, какие лечебно-профилактические мероприятия проводятся). Все это позволило ГЛПУ ТО «Консультативнодиагностический центр» принять участие в проекте ESCApe – Эпидемиологическое исследование распространенности, особенностей течения и вариантов лечения воспалительных заболеваний кишечника в России, Украине и Сербии. В проекте участвовал 21 Центр, все они были распределены по регионам. ГЛПУ ТО «Консультативно-диагностический центр» относился к самому многочисленному Сибирскому региону.

Rostovcshikova K. A., Vorobyev I. A., Sharapova К. O., Repina V. V.

Experience of conducting of the register of patients with inflammatory bowel diseases in Tyumen and Tyumen region Absence of a uniform sight at this problem among practising doctors, late diagnostics and inadequate treatment of diseases leads to high frequency of complications, a lethality and an exit on physical inability of persons of able-bodied age. Development of the given pathology basically at young age does this problem not only medical, but also social.

Key words: ulcer colitis, Сrohn disease, register. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

115

В помощь практическому врачу

По результатам исследования ESCApe средний возраст пациентов с ЯК составил 39,6 лет, с болезнью Крона (БК) – 39,2 года, женщин было 53%, мужчин – 47%. Группа инвалидности определена 30,9% пациентам с ЯК и 40,9% – с БК. На 10. 08. 2011 г. Регистр пациентов с НВЗК в Тюменской области насчитывает 198 пациентов с НВЗК, из которых 44% мужчин и 56% женщин. На долю ЯК приходится 89% больных, БК – 11%. Средний возраст пациентов с ЯК составляет 41,8 лет, с БК – 39,2 года. Распределение по возрасту в группе НВЗК сложилось следующим образом: 30,8% составляют пациенты в возрасте до 30 лет; 28,8% – от 30 до 44 лет; 26,8% – группа пациентов 45-59 лет, 10,6% – от 60 до 74 лет, 3% представляют пациенты старше 75 лет. Лица трудоспособного возраста (от 18 до 59 лет) составляют 86% больных (171 человек). Более половины всех больных с НВЗК (54%) – работающие пациенты, 17% – учащиеся и пенсионеры. Около четверти всех пациентов (24%) признаны инвалидами по данному заболеванию. Таким образом, данные Регистра соответствуют таковым в исследовании ESCApe. Разработка единых стандартов лечения является основополагающим звеном в изучение НВЗК. Лечение пациентов включает в себя терапию в период атаки и ремиссии. Среди наших пациентов с ЯК 49,5% получают в качестве поддерживающей терапии в период ремиссии препараты 5-АСК, из низ 6 человек находятся без терапии (Таблица 5). Для сравнения по данным ESCApe около 93% пациентов получают в период ремиссии препараты 5-АСК, 17% –азатиоприн, более 10% – другие препараты. По данным Воробьева Г. И.

[4, 5] среди популяции больных ЯК необходимость в хирургическом лечении возникает у 10-15% больных, причем 2/3 из этого числа подвергаются операции в связи с неэффективностью консервативной терапии. Среди пациентов, наблюдаемых в ГЛПУ ТО «Консультативно-диагностический центр», 9 проведено оперативное лечение. Троим пациентам с ЯК в связи с резистентностью к проводимой медикаментозной терапии выполнена тотальная колпроктэктомия. Шестеро пациентов прооперировано по поводу болезни Крона, при этом, пятерым из них диагноз впервые выставлен на основании гистологического исследования операционного материала.

116

В последние годы все больше внимания уделяется лечению пациентов с тяжелым течением патологии, внекишечными проявлениями и резистентных к проводимой терапии, нуждающихся в применении биологических препаратов. Новое направление в лечении больных с НВЗК предусматривает избирательное подавление синтеза и активности фактора некроза опухоли (ФНО). С этой целью широко используется инфликсимаб, представляющий собой химерные моноклональные антитела к ФНОα и состоящий на 25% из мышиного белка и на 75% из человеческого иммуноглобулина. Инфликсимаб может использоваться как в качестве терапии выбора при атаке заболевания, так и в качестве поддерживающей терапии. Ведение Регистра НВЗК позволяет из общего числа выделить группу пациентов, нуждающихся в такой терапии и сформировать «лист ожидания». В настоящее время в «лист ожидания» входит 11 пациентов. В 2010-2011гг. за счет средств областного бюджета двоим пациентам была проведена антицитокиновая терапия. Заключение. Таким образом, концентрация пациентов с НВЗК на базе ГЛПУ ТО «Консультативнодиагностический центр» позволяет повысить доступность и улучшить качество оказания медицинской помощи данной группе пациентов; помогает осуществлять меры по социальной адаптации больных, ведет к снижению показателей инвалидности, летальности. Анализ данных Регистра помогает проследить распространенность и заболеваемость НВЗК по районам Тюменской области, оценить демографические показатели, распределение по тяжести состояния и локализации процесса, оценить эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий. литература 1. Белоусова Е. А. Язвенный колит и болезнь Крона. М.: Триада, 2002. 127с.

2. Воробьев Г. И, Халиф И. Л Воспалительные заболевания кишечника. М.: Миклош, 2008. 136 с.

3. Воробьев Г. И. Основы колопроктологии. Ростов-на-Дону: Феникс, 2001, 414 с.

4. Воробьев Г. И., Михайлова Т. Л., Костенко Н. В. Хирургическое лечение гормонорезистентной формы неспецифического язвенного колита. // Хирургия, 2003. № 7. С. 10-14.

5. Sandier R. S., Eisen G. M. Epidemiology of inflammatory bowel disease. In: Inflammatory bowel disease (ed. by J. B. Kirshner).

Fifth edition. Saunders, 2000. Р. 89-113.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

Салемянов А. З., Мейлах Б. Л., Федорова К. Е. МАУ городская клиническая больница № 40, г. Екатеринбург

Технические аспекты и результаты применения N. O. T. E. S. – ассистированной холецистэктомии В статье рассматривается опыт применения трансвагинальной холецистэктомии в ГКБ№ 40 г. Екатеринбург Ключевые слова. N. O. T. E. S., трансвагинальная холецистэктомия. Контактная информация: Салемянов Азат Закариевич – тел. 8-(343)-240-06-64. Е-mail: azat7@mail.ru

Актуальность. N. O. T. E. S. – эндоскопическая транслюминальная хирургия через естественные отверстия – является новым, активно развивающимся направлением малоинвазивной хирургии. Отличительной особенностью подобных вмешательств является использование в качестве оперативного доступа естественных отверстий организма с последующим выполнением висцеротомии для осуществления подхода к органам брюшной полости. В настоящее время для проведения вмешательства используются гибкие операционные видеоэндоскопы, манипуляции выполняются инструментами, проводимыми через каналы эндоскопов или параллельно аппарату. Сейчас большинство операций носит характер гибридных, сочетающих в себе элементы N. O. T. E. S. и лапароскопической техники. Первая в мире трансвагинальная холецистэктомия с одним вспомогательным пупочным доступом и использованием рутинных лапароскопических инструментов выполнена немецкими хирургами в 2007 году. Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ). Материалы и методы. Работа проводилась на базе хирургического отделения ГКБ № 40 г. Екатеринбурга. С июня 2009 года в ГКБ № 40 г. Екатеринбург прооперировано 97 женщин. Основную группу составили 47 пациенток, которым была выполнена трансвагинальная холецистэктомия. Контрольную группу составили 50 пациенток, перенесших лапароскопическую холецистэктомию. Исследование было проведено как одноцентровое, рандомизированное, контролируемое, открытое, длительностью 1,5 года. Все операции выолнены одной бригадой хирургов. Критерием включения в группу явилось наличие у пациенток хронического калькулезного холецистита. Противопоказанием для включения в группы послужили: индекс массы тела

свыше 35; острое воспаление желчного пузыря; подозрение на патологию желчевыводящих протоков; предшествующие лапаротомные операции; пациентки старческого возраста; нерожавшие женщины. Обе группы были сопоставимы по антропометрическим данным, давности заболевания и сопутствующей патологии (табл. 1). Таблица 1 Антропометрические характеристики и длительность заболевания сравниваемых групп Группы Основная, n=47 Контрольная, n=50 р

Возраст, лет 49,2±18,4 47,7±19,5

27,1±2,6 25,9±3,9

Длительность заболевания, лет 2,5±0,4 3,0±0,5

>0,05

>0,05

>0,05

ИМТ

Использовали лапароскопические инструменты фирмы Karl Storz : троакары для лапароскопии (5-ти и 10-ти мм), 5 мм диссектор, 5 мм граспер, 5 мм аспиратор-ирригатор, 5 мм оптику с направлением оси зрения 30° и 5 мм изгибаемый зажим фирмы Gimmi. Первым этапом трансумбиликально через иглу Вереша создавали карбоксиперитонеум, затем вводили 5 мм лапароскоп, после ревизии органов брюшной полости пациентку переводили в положение Транделенбурга. Шейку матки обнажали в зеркалах, накладывали однозубые пулевые щипцы, пунктировали задний свод влагалища 10 мм троакаром под визуальным контролем на мониторе. Дополнительно устанавливали в заднем своде 5 мм троакар. Трансвагинально через 10 мм порт вводили оптику, а через 5 мм – изгибаемый зажим. Пузырный проток и артерия обрабатывались диссектором, клипирование осуществлялось через 10 мм трансвагинальный порт. Препарат желчного пузыря извлекался через кульдотомное отверстие

Salemyanov A. Z., Meylach B. L., Fedorova K. E.

Тechnical aspects and results of application N. O. T. E. S. – assisted cholecystectomy In the article there is considered our experience of using transvaginal cholecystectomy in clinical HOSPITAL № 40, Ekaterinburg Key words: N. O. T. E. S., transvaginal cholecystectomy. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

117

В помощь практическому врачу

под визуальным контролем из трансумбиликального порта. Дренаж подпеченочного пространства выводили наружу через кульдоцентезное отверстие. Умбиликальный доступ ушивался косметическим швом, кольпотомическое отверстие всегда ушивалось рассасывающейся нитью. Результаты и обсуждение. Конверсии, интра- и послеоперационных осложнений не было. Общая длительность трансвагинальной холецистэктомии составляла от 30 до 105 минут, средняя длительность 42,4±9,7 мин. Продолжительность операции в контрольной группе составила от 17 до 55 мин, в среднем 28,6±7,3 мин. (р<0. 05). Количество проколов на передней брюшной стенки в основной группе – 1, средняя длина разреза 6. 3±1. 1 мм, в контрольной группе на операции выполнялось 3 прокола, суммарная длина разрезов составила 27. 7±3,3 мм. (р<0. 05). В послеоперационном периоде обезболивание проводилось с использованием ненаркотических анальгетиков. Эффективность анестезии в послеоперационном периоде оценивали при помощи шкалы Е. М. Левитэ [1]. Проводимую анальгезию мы считали адекватной при ее значении 4 балла и более. В основной группе этот показатель был 4. 2 балла, к контрольной 4. 5 балла (р<0. 05), то есть анальгезия в обеих группах была адекватной. Оценку болевого синдрома производили по визуально – аналоговой шкале в первые 24 часа после операции. В основной группе этот показатель составил 3,4±0,9 , в контрольной 6,9±0,8 (р<0. 05). Также изучали потребность в парентеральном обезболивании. Количество инъекций анальгетиков (использовали нестероидный противовоспалительный препарат «Кеторол») в основной группе соста-

118

вило 2,3±0,9 (70± 23 мг препарата), в контрольной 5,4±2,2 (164±72 мг препарата) (р<0. 05). Все пациентки основной группы были выписаны, при достижении критериев качества лечения, на следующие сутки после операции, пациентки контрольной группы, в связи с более выраженным болевым синдромом, выписывались на 2 сутки после лапароскопической холецистэктомиии с осмотром через 5-7 дней. Средний койко-день в основной группе составил 1 день, в контрольной 2 дня. Заключение. На основании нашего первого опыта клинического применения трансвагинальной холецистэктомии мы сделали следующие выводы: технология применима и безопасна; трансвагинальная холецистэктомия по продолжительности длительнее ЛХЭ; положительным моментом является косметический эффект, достоверно меньший болевой синдром и койко-день, что, по нашему мнению, перекрывает разницу в продолжительности операции в 14 мин. Литература 1. Левитэ Е. М. Частная анестезиология и реаниматология. М.: Авторская академия, 2008. 652 с.

2. Прудков М. И. Основы минимально инвазивной хирургии. Екатеринбург, 2007. 200 с.

3. Созон-Ярошевич А. Ю. Анатомо-клинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам. Л: 1954. 180с.

4. Шейко С. Б. и др. NOTES, SILS и лапароскопическая холецистэктомия. Что и когда? (к вопросу о показаниях и противопоказаниях выполнения операций) // Альманах института хирургии им А. В. Вишневского. 2011. № 1. http://www. laparoscopy. ru/ doktoru/view_thesis.php?id=1289&event_id=9 5. Bessler M. et al. Transvaginal laparoscopic cholecystectomy: laparoscopically assisted. SAGES Meeting. 2007:V029. PudMed.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

Урванцева И. А., Милованова Е. В., Шарафилова Н. В. Департамент здравоохранения ХМАО-Югры, г. Ханты-Мансийск, окружной кардиологический диспансер, г. Сургут

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ХМАО-ЮГРЕ внедрение высокотехнологичных методов лечения и диагностики, совершенствование реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями являются важнейшим направлением для здравоохранения ХМАО-Югры. Ключевые слова: болезни системы кровообращения, смертность, заболеваемость. Контактная информация: Урванцева Ирина Александровна – тел. 8 (3462) 30-30-03.

E-mail: urvantseva@okd.ru Актуальность. Болезни системы кровообращения (БСК) в Ханты-Мансийском автономном округе-Югре (ХМАО-Югре), как во всем мире, являются основной причиной смерти населения региона и составляют 269,0 на 100 000 населения. Не смотря на то, что показатели смертности почти в 2,5 раза ниже, чем по России (834,0 на 100 000 населения), проблема не становится проще. В ХМАО-Югре удельный вес трудоспособного населения выше: 71,3% (в России – 63,2%), а значит и потери приобретают особый социальный оттенок – умирают люди молодые [1-5]. Цель исследования. Поиск новых методов диагностики, внедрения высокотехнологичных методов лечения и совершенствование реабилитации у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями остаются одними из важнейших для организаторов здравоохранения ХМАО-Югры. Результаты и обсуждение. За последние 5 лет в регионе удалось уменьшить темп прироста заболеваемости БСК: если с 2005 г. по 2007 г. число больных увеличилось на 32,4%, то с 2007 г. по 2009 г. – только на 3,1%, поэтому в целом за 2006-2009 гг. значительных изменений не произошло (рис. 1), Внутри класса заболеваемость ИБС не увеличилась, колебания составили от 3,4 до 3,5 на 1 000 населения. Достигнуто снижение заболеваемости артериальной гипертонии (АГ) на 17,0%, в тоже время по классу цереброваскулярные болезни (ЦВБ) зарегистрирован рост до 4,5 на 1 000 населения к 2009 г. В 2009 г. в ХМАО зарегистрировано 170719 больных с болезнями системы кровообращения. Диагноз установлен впервые у 31019 больных (18,5%). Состоит на диспансерном учете на 1.01.2010 г. – 90179 человек или 52,8% от зарегистрированных больных с болезнями кровоо-

бращения, что можно считать несомненным успехом кардиологической службы округа. Следует отметить, что в динамике за 5 лет диспансерная группа больных с БСК увеличилась более чем в 2 раза (с 41343 в 2004 г. до 90179 в 2009 г.), а удельный вес больных, состоящих на «Д»-учете, увеличился на 15,0%, что свидетельствует о более активной работе врачей по диагностике БСК и диспансеризации больных с установленными диагнозами. Структура БСК последние 5 лет оставалась неизменной (таб. 2). Структура в классе БСК в 2009 г. имела следующий вид: 54,0% – артериальная гипертония, 14,8% – ишемическая болезнь сердца, 12,2% – цереброваскулярные болезни. За последние три года кардиологам Югры удалось стабилизировать показатели смертности от БСК и первичного выхода на инвалидность в связи с БСК. Оказание кардиологической помощи жителям Ханты-Мансийского автономного округа-Югры (ХМАО) организовано в 3 этапа: I этап – лечебнопрофилактические учреждения (ЛПУ) ХМАО (поликлинический прием кардиологов и стационарная помощь); II этап – специализированная высокотехнологичная медицинская помощь: консультативнодиагностическая в условиях поликлиники (Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии» (ОКД «ЦД и ССХ», ОКБ), специализированная рентгенохирургическая в условиях стационара (ОКД «ЦД и ССХ», ОКБ, Няганьская окружная больница (НОБ), специализированная кардиохирургическая в условиях стационара (ОКД «ЦД и ССХ», ОКБ), специализированная кардиологическая в условиях стационара (ОКД «ЦД и ССХ», НОКБ, СОКБ, городская больница № 3 г. Нижневартовск). III этап – диспансеризация больных по разработанным алго-

Urvantseva I. A., Milovanova E. V., Sharafilova N. V.

ORGANIZATION OF MEDICAL AID AT CIRCULATORY DISEASES IN KHANTY-MANSIYSK-UGRA\ introduction of high-tech treatments and diagnostics to improve the rehabilitation of patients with cardiovascular diseases are the most important area for health Khanty-Ugra.

Key words: сardiovascular disease, mortality, morbidity. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

119

В помощь практическому врачу Таблица 1 Динамика числа лиц с БСК, зарегистрированных на территории ХМАО-Югры Показатели Больные с БСК

2004 г.

2005 г.

2006 г.

2007 г.

2008 г.

2009 г.

108 395

125 129

147 307

165 626

172311

170719

Диагноз установлен впервые

24 154 (22,2%)

24 505 (19,5%)

22 178 (15,0%)

33 930 (20,5%)

31019 (18,0%)

31542 (18,5%)

Состоят на «Д»-учете

41 343 (38,0%)

49 480 (39,5%)

52 609 (35,8%)

75 897 (45,8%)

81619 (47,4%)

90179 (52,8%)

Таблица 2 Динамика структуры болезней системы кровообращения в ХМАО-Югре 2005 год

Нозология Всего Артериальная гипертония Ишемическая болезнь сердца Цереброваскулярные болезни Прочие

Абс. ч.

125129 61 221 21 973 14 277 27658

2007 год % 100 49 17,5 11,4 22,1

Абс. ч.

165626 90316 26562 18589 30159

2009 год % 100 54,5 16,1 11,2 18,2

Абс. ч.

170719 92110 25322 20791 32568

% 100 54 14,8 12,2 19

Таблица 3 Показатели работы кардиологической службы ХМАО-Югры за 2005-2008 гг. Показатели посещения к врачам, (абс. ч.) Госпитализировано больных, (абс. ч.)

2005 г.

169010

2007 г.

163183

2009 г.

192409

Динамика 13,8%

7595

8507

9490

25,0%

ритмам, оценка медико-социальной эффективности применяемых методов лечения, работа кураторов. В округе предусмотрено штатных должностей врачей кардиологов – 155,5 ставок, в т. ч.: в стационаре – 65, в поликлинике – 90,5 ставки. Из 105 врачей 102 имеют сертификаты специалиста (97,0%). Квалификационную категорию к началу 2010 г. имеют 61 кардиолог (58,1%), в т. ч. половина из них (31 человек) – высшую. В ХМАО-Югре 7 врачей кардиологов имеют ученую степень кандидата медицинских наук, 1 врач – доктор медицинских наук, профессор. В ХМАО-Югре функционируют 35 кабинетов кардиологов, 93 кабинета функциональной диагностики. Развернуто коек: 340 кардиологических, 40 кардиоревматологических для детей, 64 сосудистой хирургии, 82 кардиохирургических. За прошедший год коечный фонд увеличился на 10 кардиологических коек и на 22 койки сосудистой хирургии. Неотложную помощь больным оказывают 733 бригады скорой медицинской помощи, в том числе: 4 специализированные кардиологические бригады, 14 реанимационных и 20 бригад интенсивной терапии, 292 врачебные бригады общего профиля, 399 фельдшерских бригад. За 2009 г. количество врачебных бригад общего профиля увеличилось, а фельдшерских бригад уменьшилось на 5,7%. Анализ показателей кардиологической службы свидетельствует о том, что число посещений к врачам кардиологам увеличивается (таб. 3). За последние пять рост составил 13,8%. Увеличение числа лиц, госпитализированных на койки кардиологического профиля – на 25,0% произошло за счет увеличения количества кардиологических коек на 3,0% (с 330 до 340) и сокращения длительности лечения пациентов с БСК. Так, средняя длительность лечения пациентов с болезнями системы кровообращения уменьшилась

с 15,2 дней в 2005 г. до 12,5 дней в 2009 г. К 2009 г. за счет оптимизации лечебно-диагностического процесса и применения современных методов лечения при остром коронарном синдроме (инновационный Проект «Югра-Кор»), так же удалось снизить среднюю длительность лечения при остром инфаркте миокарда с 19,7 до 14,9 дней. В структуре заболеваемости болезнями системы кровообращения в округе артериальная гипертония (АГ) занимает первое место и составляет 54,0%. На 1.01.2010 г. в ХМАО-Югре зарегистрировано 92110 больных с АГ. Поэтому одним из важнейших звеньев кардиологической службы ХМАО-Югры является работа по выявлению лиц с АГ и проведению им лечебно-оздоровительных мероприятий. Важность проблемы обусловлена тем, что АГ – одновременно и самостоятельное заболевание и фактор риска развития мозгового инсульта, инфаркта миокарда, хронической почечной недостаточности, потери зрения. Ежегодно кардиологи ХМАО-Югры регистрируют от 15167 до 9023 новых случаев АГ (таб. 4), из них от 85,0% до 75,7% больных в дальнейшем наблюдаются у кардиолога по месту жительства (диспансерный учет – «Д»-учет). Только за последний 2009 г. число пациентов с АГ, состоящих на «Д»-учете увеличилось на 8,4%. Из числа состоящих на «Д»-учете осматриваются ежегодно от 95,0% 94,1% больных. Наличие постоянного контакта кардиолога и пациента обеспечило ремиссию, улучшение состояния, и компенсацию функций в 2007 году в 85,4% случаев, а к 2009 г. уже – в 88,2% случаев. Благодаря четкой организации диспансерного наблюдения, к 2009 г. удалось снизить удельный вес пациентов с АГ, нуждающихся в стационарном лечении с 16,3% в 2007 г. до 12,0% в 2009 г. В тоже время только за один год более чем в 2 раза (24542 человек в 2008 г. и 52409 человек в

120

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

2009 г.) выросло общее число больных с АГ, которым проведены лечебно-оздоровительные мероприятия. Надо отметить, что это увеличение произошло за счет увеличения объемов санаторно-курортного лечения (на 9,0%) и увеличение числа лиц с АГ, прошедших обучение в «Школе здоровья» (на 11,7%). В настоящее время диспансерное наблюдение больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) организовано по трем основным направлениям: лечение и диспансеризация больных с ОКС; лечение и диспансеризация больных с хроническими формами ИБС, подлежащих кардиохирургическому лечению; диспансеризация больных с хроническими формами ИБС, подлежащих консервативному лечению. Всего зарегистрировано 25322 случая ИБС, состоит на диспансерном учете – 15640 человек (61,8%). Удельный вес больных, состоящих на «Д» учете, увеличился по сравнению с 2008 г. на 5,6%. Количество инфарктов миокарда возросло на 4,0% (с 1874 до 1948), летальность снизилась на 0,8% (с 10,3% до 9,5%). Для преемственности в работе кардиологической и кардиохирургической службы издан Приказ ДЗ ХМАО-Югры № 157 от 29.06.2001 г. «О порядке проведения диспансеризации кардиохирургических больных в округе». В соответствии с данным приказом определены группы больных, подлежащих кардиохирургическому лечению, алгоритмы ведения больных на амбулаторном этапе и критерии оценки отдаленных результатов лечения для мониторинга медико-социальной эффективности высокотехнологичных видов лечения. По данным «Сводного отчета…», составленного на основании информации, по состоянию на 01.2010 г., всего кардиологами на территории ХМАО наблюдаются 14265 больных, в том числе 9269 (65,0%) после оперативного лечения. За прошедший год впервые взято на диспансерный учет 3944 больных, что составило 27,6% от общего количества диспансерной группы. Сняты с диспансерного учета 1048 (7,3%) больных, что на 39,0% больше по сравнению с 2008 г., в том числе 336 оперированных. Количество снятых с учета больных возросло не только за счет за счет умерших пациентов, но и за счет роста количества больных, снятых по выздоровлению – в 2,4 раза (68 в 2008 г., 163 в 2009 г.). Фактически осмотрено в течение прошедшего года 13113 больных (92,0%). Лечебнооздоровительные мероприятия проведены 7078 больным (50,0% от общего числа диспансерных больных). В динамике за 3 года число больных, наблюдающихся у кардиологов округа, возросло на 34,0% (с 10642 до 14265 человек). Наибольший рост зарегистрирован в подгруппах: нарушение ритма сердца – на 37,0% (с 998 до 1367 больных), ИБС – на 38,0% (с 5410 до 7454 больных) и заболевания сосудов (ЗС) – в 4 раза (с 262 до 1094 человек). Более половины больных (51,0%), которым в 2009 г. поставлен диагноз из класса БСК были оперированы, что свидетельствует о доступности специализированной кардиохирургической помощи жителям округа. Среди пациентов, наблюдающихся кардиологами округа, большую часть составляют больные ИБС (52,3%), вторым по численности

заболеванием являются врожденные пороки сердца (ВПС) (23,1%), третьим – нарушения ритма сердца (НРС) (9,6%). Далее следуют приобретенные пороки сердца (ППС) (7,4%) и заболевания сосудов (ЗС) (7,7%). Внутри нозологических групп большинство пациентов получили оперативное лечение. Так из общего числа больных с ИБС, состоящих на «Д»-учете, оперированы 76,0%, среди больных с приобретенными пороками сердца – 77,4%, среди больных с врожденными пороками сердца – 33,7%. Заключение. За последние 5 лет в ХМАО-Югре удалось снизить темп прироста заболеваемости болезнями системы кровообращения; за последние три года – стабилизировать показатели смертности и первичного выхода на инвалидность в связи с болезнями системы кровообращения. В структуре болезней системы кровообращения ведущее место принадлежит артериальной гипертонии – 54,0%, заболеваемость артериальной гипертонией за 2006-2009 гг. снизилась на 17,0%. В округе функционирует 35 кабинетов кардиологов, 93 кабинета функциональной диагностики. Развернуто 340 кардиологических и 82 кардиохирургические койки. Неотложную помощь оказывают 733 бригады скорой медицинской помощи, в том числе 18 специализированных бригад. В динамике за 5 лет диспансерная группа больных с болезнями системы кровообращения увеличилась более чем в 2 раза: с 41343 в 2004 г. до 90179 в 2009 г., что свидетельствует о более активной работе врачей по диагностике болезней системы кровообращения и диспансеризации больных с установленными диагнозами. За 5 лет отмечается устойчивый рост числа посещений к врачам кардиологам за счет повышения доступности и интенсификации работы специалистов. Количество больных, пролеченных на кардиологических койках, только за последний год увеличилось 11,3% за счет увеличения количества кардиологических коек на 3,0% (с 330 до 340 коек) и сокращения среднего койко-дня на 9,4% (с 13,8 до 12,5 дней). Всего кардиологами на территории автономного округа наблюдаются 14265 больных, в том числе 9269 (65,0%) после оперативного лечения. Из них 51,0% больных, выявленных в течение года, получили оперативное лечение, что свидетельствует о доступности специализированной кардиохирургической помощи в округе.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

121

Литература 1. Вишневский А. Г., Школьников В. М. Смертность в России: главные группы риска и приоритеты действия. М.,1997. 84 с.

2. Зайратъянц О. В., Кактурский Л. В., Макарова О. В. формулировка и кодирование по мкб-10 патолого-анатомического диагноза при болезнях системы кровообращения // Архив патологии. 2008; 1: 17-23.

3. Какорина Е. П. Роговина А. Г. Особенности возрастной структуры смертности населения России // Пробл. Соц. гигиены, здравоохр. и ист. мед. 2001. № 4. с. 18-24.

4. Суслина З. А. Сосудистые заболевания головного мозга. М., 2006. 256 с.

5. Смертность населения Российской Федерации – 2002. (Статистические материалы Минздрава России) М., 2003.

В помощь практическому врачу

Фролова О. И., Крючкова Ю. А., Лисняк Е. В., Таирова Р. И. Департамент здравоохранения Тюменской области, АНО МИАЦ Тюменской области, г. Тюмень

Роль региональной системы здравоохранения в формировании здорового образа жизни населения. Опыт Тюменской области Важным условием пропаганды здоровья и формирования здорового образа жизни является активизация и консолидация усилий институтов гражданского общества. Для решения этих задач создан Региональный Координационный совет по вопросам профилактики и формирования культуры здорового образа жизни. Ключевые слова: образ жизни, здоровье, профилактика, медико-санитарная помощь. Контактная информация: Фролова Ольга Игоревна – тел.8 (3452) 46-17-23. E-mail: dzto@72to.ru Медицинская профилактика в Тюменской области – межведомственная, региональная система, направленная на предупреждение неинфекционных заболеваний и формирование культуры здорового образа жизни населения. Основными мероприятиями отраслевой программы приоритетного национального проекта «Здоровье» в Тюменской области на 2009-2013 годы, утвержденной распоряжением Правительства Тюменской области от 09.03.2011 № 206-рп, являются: внедрение и совершенствование профилактических технологий в работе лечебнопрофилактических учреждений, включая открытие Центров здоровья; информационно- просветительская компания «Здоровый образ жизни»; межведомственное взаимодействие, направленное на формирование мотивации к здоровому образу жизни населения Тюменской области. Для повышения мотивации населения на сохранение своего здоровья необходимым является изменение психологии и формирование новых ценностей и установок всего общества, изменение образа (стиля) жизни. Важным условием пропаганды здоровья и формирования здорового образа жизни является активизация и консолидация усилий институтов гражданского общества. Совершенно очевидно, что усилиями одного здравоохранения невозможно достичь больших успехов в укреплении и сохранении здоровья населения. Для решения задач в этом направлении в рамках межведомственного взаимодействия создан Региональный Координационный совет по вопросам профилактики и формирования культуры здорового образа жизни. В его состав вошли представители власти, бизнеса, общественных организаций, средств

массовой информации, сферы образования, спорта, культуры и здравоохранения. Для реализации одной из основных задач Координационного совета – формирование моды на здоровый образ жизни в обществе к работе привлекаются средства массовой информации посредством организации и проведения конкурсов журналистского мастерства «Тюменская область – территория здоровья», «Здоровая область – здоровая страна». С целью сохранения и укрепления здоровья граждан, формирования здорового стиля жизни используются комбинированные формы работы с населением: социологические исследования; массовые мероприятия; лекции, дискуссионные клубы и «круглые столы»; конкурсы и викторины; телефоны доверия и «горячие линии»; on–line конференции; тематические программы на радио и телевидении; публикации в печатных средствах массовой информации (газеты, журналы); информационное воздействие с использованием медийных средств (светодиодные видеоэкраны, Интернет). Самым массовым профилактическим мероприятием на всех территориях региона являются лекции. Кроме того, для медицинских работников и жителей региона разрабатываются и распространяются методические пособия и профилактическая литература по раннему выявлению и профилактике наиболее распространенных заболеваний. Такое широкое использование всех возможных средств информационной пропаганды здорового образа жизни среди населения позволяет увеличить охват целевой аудитории до 500 тысяч и более человек. Для привлечения внимания населения к проблеме сохранения и укрепления

Frolovа O. I., Kryuchkovа Yu. А., Lisnyak E. V., Tairovа R. I.

The role of regional health care system in the formation of healthy way of living. Experience in the Tyumen region An important condition for promoting health and healthy lifestyle is to enhance and consolidate the efforts of civil society institutions. To solve these problems created by the Regional Coordinating Council in the prevention and creating a culture of healthy living.

Key words: lifestyle, health, prevention, health care.

122

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

здоровья организуются и проводятся массовые мероприятия по двум направлениям: «Я отвечаю за свое здоровье»; «Нет вредным привычкам!» С 2008 года по 2009 год на территории Тюменской области особый резонанс среди населения имела ежегодно проводимая акция «Продукт полезный для здоровья», направленная на пропаганду здорового питания, повышение грамотности и осведомленности населения о качестве и ассортименте продукции товаропроизводителей Тюменской области. К проблеме нерационального питания привлекалось внимание общественности, представителей власти и бизнеса. По данным социологических опросов в результате проведенных мероприятий респонденты стали больше уделять внимания срокам хранения и условиям реализации продуктов питания (с 44% в 2008 году до 63 % в 2009 году); наличию в их составе консервантов (с 24% в 2008 году до 27 % в 2009 году). Учитывая актуальность вопросов здорового и рационального питания, для повышения уровня информированности населения о качественных и полезных продуктах питания, формирования навыков грамотного выбора продовольственных товаров, необходимых для сохранения здоровья работа в данном направлении продолжается в рамках акции «Марка здоровья». Стоит отметить, что помимо массовых мероприятий ведется активная работа с целевыми группами. Так, в 2009 году стартовал уникальный проект «Корреспондентский волонтерский пункт», который создан на базе Тюменской государственной академии мировой экономики управления и права. В нем работают студенты-активисты, благодаря усилиям которых молодежь получает самую актуальную информацию о здоровом стиле поведения. В 2010 году подобные пункты начали работу на базе школ города Тюмени, Тюменского регионального отделения «Молодая гвардия Единой России» «Лига старост», а также Общественной молодежной палаты при Тюменской областной Думе. Проводятся мероприятия, ориентированные как на взрослое население – это акции: «Я отвечаю за свое здоровье», «Дыши ровно», «Здоровая Тюмень», так и на детское «Агитбригада «Здоровое лето», «Здоровые дети – здоровое будущее», конкурс детского рисунка «Здоровье глазами детей», «Классы свободные от табачного дыма», открытые классные часы по профилактике наркомании для школьников. Департаментом здравоохранения Тюменской области на протяжении последних лет ведется работа по формированию структурных подразделений по профилактической работе на базе лечебно-профилактических учреждений. В структуре областного Медицинского информационно-аналитического центра создано и функционирует Управление медицинской профилактики. В учреждениях здравоохранения Тюменской области в настоящее время работают 12 отделений и 24 кабинета профилактики, в состав которых входят кабинеты: доврачебного приема; флюорографии;

санитарно-гигиенического обучения; прививочный; смотровые (мужской, женский); тонометрии и другие. В отделениях (кабинетах) профилактики организовано проведение бесед и лекций для населения; работа «Школ здоровья»; распространение среди населения профилактической литературы; проведение онко- и кардиоскринингов населения; профилактических и доврачебных осмотров. На территории региона действуют более 800 школ здоровья, организованных в лечебно-профилактических учреждениях. Тематика их проведения самая разнообразная, рассчитана как на здоровое население, так и на лиц, имеющих хронические заболевания. В 2010 году – в «Школах здоровья» обучены 55 646 человек (в 2008 – 32 тысячи, 2009 – 46,17 тысячи человек), в том числе в школе артериальной гипертонии – 19 121 человек (в 2008 – 10 тысяч, 2009 – 15,3 тысячи человек). Проводится дополнительное обучение врачей и средних медицинских работников по профилактическим программам, а так же педагогов школ, студентов высших и средних учебных заведений по вопросам медицинской профилактики. Обучение осуществляется не только путем проведения традиционных лекций и семинаров, но и семинаровпрактикумов, тренингов, диспутов, интерактивных бесед. В целях стимулирования профилактической направленности первичной медико-санитарной помощи с 2009 года введена оплата по душевому принципу с учетом качества профилактической работы с населением. В полном объеме в области реализуются программы дополнительной диспансеризации населения. За 5 лет реализации проекта в амбулаторнополиклинических учреждениях области дополнительные диспансерные осмотры прошли более 400 тысяч работающих граждан, 270 тысяч мужчин в возрасте 35-55 лет. Плодотворное сотрудничество с Институтом здоровья семьи с 2010 года позволило разработать стратегию региональной политики по запрету курения, основанной на успешном международном опыте. В 2010 году утверждена Стратегия департамента здравоохранения Тюменской области по поддержке государственной политики противодействия потреблению табака до 2015 года, являющейся первым политическим документом, созданным в Тюменской области, направленным на борьбу с курением. Стратегия основана на Российском законодательстве, недавних инициативах Российского правительства по противодействию потреблению табака, положениях Рамочной конвенции Всемирной организации здравоохранения по борьбе против табака, к которой присоединилась РФ. Департаментом здравоохранения Тюменской области совместно Территориальным управлением Роспотребнадзора по Тюменской области, Тюменской государственной медицинской академией осуществляется работа по организации и проведению мероприятий в целях реализации Концепции государственной

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

123

В помощь практическому врачу

здоровья, здоровому образу жизни. В 2011 году запланировано проведение комплексных осмотров более 78 тысяч взрослых и 15 тысяч детей. Критерием эффективности профилактических мероприятий является уровень информированности и распространенности основных факторов риска развития неинфекционных заболеваний среди населения. По результатам социологического исследования выявлено, что уровень информированности о факторах риска развития неинфекционных заболеваний увеличился по сравнению с 2007 годом вырос на 22% и составил в 2010 году 54%. Положительно оценивают свое состояние здоровья 41% (2008 – 36%, 2009 – 38), уровень физической активности населения составил 51%. доля курящих – 30,5%. В последние годы для Тюменской области характерно улучшение медикодемографической ситуации. Оно обусловлено ростом рождаемости на фоне снижения смертности населения. Начиная с 2007 года, в области регистрируется положительный естественный прирост населения. Достижение таких положительных результатов является следствием системного улучшения социальноэкономической ситуации, увеличения финансирования отрасли в последние 10 лет, реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», а также программ, направленных на улучшение здоровья и формирование здорового образа жизни населения Тюменской области.

политики в области здорового питания населения Тюменской области. С декабря 2009 года в области действуют 13 центров здоровья для взрослых, с декабря 2010 – 3 Центра здоровья для детей. Центры оснащены диагностическим оборудованием и укомплектованы кадрами в соответствии с требованиями Минздравсоцразвития РФ. Консультирование граждан проводится по полису обязательного медицинского страхования. В целях повышения информированности населения о новом направлении в здравоохранении области, информация о работе Центров здоровья размещена на официальном Портале органов государственной власти Тюменской области на модуле «Государственные и муниципальные услуги в Тюменской области», в средствах массовой информации развернута информационная кампания о работе Центров здоровья, их оснащении и функциональных возможностях. В департаменте здравоохранения проводятся «Прямые телефонные линии», в рамках которой специалисты освещают работу Центров здоровья. В целях повышения доступности для работающих граждан определен режим работы Центров здоровья: в рабочие дни с 8. 00 до 20. 00, в субботу с 9. 00 до 15.

00, проработан вопрос выездной работы Центров здоровья с диагностическим оборудованием в удаленные населенные пункты. В целях обеспечения выездной работы Центров здоровья, развернутых в городах Тобольске, Ишиме и Тюменском районе, в 2010 году приобретены три мобильных Центра здоровья. Специалисты центров здоровья активно привлекаются к проведению массовой работы с населением. Так, совместными усилиями в 2010–2011 гг. было организовано четыре мероприятия областного и городского значения. В 2010 году в Центрах здоровья для взрослых прошли комплексное обследование 76962 жителя Тюменской области, в том числе 4314 детей. По результатам обследования признаны здоровыми 42%, в 58% случаев о выявлены функциональные отклонения в состоянии здоровья. Всем обследованным составлены индивидуальные планы сохранения и укрепления

1. Бокерия Л. А. и др. Показатели медицинской статистики в свете реформирования системы здравоохранения. // Здравоохранение Российской Федерации. 2005. № 5. С. 31-35.

2. Стародубов В. И., Калининская А. А., Шляфе С. И. Первичная медицинская помощь: состояние и перспективы развития. М.: «Медицина», 2007. 264 с.

3. Стародубов В. И. Современная стратегия повышения эффективности здравоохранения. Труды конф. М., 2002. С. 5 11.

4. Чернова Т. В., Блохин А. Б., Ползик Е. В. Эффективность деятельности лечебно профилактических учреждений: теория, методология, анализ. Екатеринбург, 2004. 191 с.

124

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Литература

В помощь практическому врачу

Шень Н. П., Логвиненко В. В. ГЛПУ Тюменская областная клиническая больница, ГЛПУ ТО Областная клиническая больница № 2, г. Тюмень

ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОГО АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ СТАЦИОНАР-ЗАМЕЩАЮЩИХ ОПЕРАЦИЯХ В ТРАВМАТОЛОГИИ Проведенные исследования показали, что при выборе дозы анестетика для спинномозговой анестезии в амбулаторной анестезиологии необходимо учитывать не только критерии безопасности и быстроту выхода пациента из анестезии, но также и комфортность его пребывания в домашних условиях в послеоперационные сутки. Ключевые слова: спинномозговая анестезия, комфортность пациента, травматология Контактная информация: Шень Наталья Петровна – тел. 8-922-071-77-75. E-mail: nataliashen@rambler.ru Актуальность. С точки зрения анестезиологического пособия амбулаторная травматология представляет интерес для развития методов регионарной анестезии (РА). Ни в одной специальности преимущества интра- и послеоперационного применения РА и анальгезии не выражены настолько отчетливо, как в травматологии и ортопедии, особенно в ее стационар-замещающем сегменте. Кроме того, они подтверждены в значительном количестве международных контролируемых клинических исследований. Доказано положительное влияние РА на объем интраоперационной кровопотери и частоту тромбозов глубоких вен (ТГВ), а также тромбоэмболий легочной артерии (ТЭЛА). Значительную роль методы РА играют в предупреждении и лечении боли после перенесенных ортопедо-травматологических операций [1-4]. Безопасность и комфортность пациента во время анестезии может быть обеспечена рядом факторов: внимательным отношением со стороны медицинского персонала, внедрением новых технологий лечения и современного оборудования, наркозной аппаратуры, мониторинга. Появление новых местных анестетиков и выбор методики их применения также позволяет улучшить качество оказания помощи. С целью сокращения продолжительности остаточного действия спинального блока, что особенно необходимо в амбулаторной практике, анестезиологи уменьшают дозу местного анестетика, вводимого в спинномозговое пространство, применяют различные комбинации препаратов. Бесспорно, чем ниже доза, тем короче действие спинального блока, и тем быстрее пациент может быть выписан домой, однако не всегда

снижение дозы оправдано в ущерб комфортному самочувствию больного [5-10]. Цель исследования. Определение интенсивности болевого синдрома и комфортности пациента в домашних условиях в первые 24 часа после операции под спинномозговой анестезией (СМА) в амбулаторных условиях при использовании различных доз бупивакаина (Маркаин ® Спинал Хэви 0,5%). Материал и методы. Проведено исследование течения РА и ближайшего послеоперационного периода у пациентов с артроскопией коленного сустава за период с июня по сентябрь 2010 г., находившихся на амбулаторном лечении. В исследование вошло 40 пациентов в возрасте от 20 до 50 лет (средний возраст 37,9±2,6 лет). Всем выполнена СМА, но методом слепого отбора (использован метод конверта) у 16 человек применяли дозу бупивакаина 7,5 мг, у 24 – 10 мг. Планировалось создание групп по 25 человек, однако 10 человек выбыли из исследования по причинам, не связанным с анестезиологическим пособием. Анестезия выполнялась в положении больного сидя, на уровне L3 – L4 иглой 25G с последующим поворотом больного на бок (оперируемой конечности) и экспозиции в течение 12-15 минут. После восстановления чувствительности и полного объема движений в нижних конечностях пациент с рекомендациями и в сопровождении второго лица следовал домой. Спустя 24 часа после операции и осмотра хирурга, анестезиологом выполнялся свой осмотр, который включал также анкетирование больного с применением заранее утвержденного опросника. В качестве базовой была использована визуально-аналоговая

Shen N. P., Logvinenko V. V.

CHOICE OF OPTIMAL ANAESTHETICS BENEFITS IN THE HOSPITAL-REPLACEMENT OPERATIONS IN TRAUMATOLOGY Studies have shown that when selecting dose of anesthetic for spinal anesthesia in outpatient Anesthesiology must take into account not only the criteria of safety and speed out of anaesthesia, but also the comfort of his home in postoperative day.

Key words: lumbar anesthesia, the patient’s comfort, traumatology. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

125

В помощь практическому врачу Таблица 1 Результаты анкетирования пациентов, получивших амбулаторное анестезиологическое пособие Вопрос анкеты

Группа 1, доза бупивакаина 7,5 мг, n = 16 Группа 2, доза бупивакаина 10 мг, n = 24 Интенсивность болевого синдрома Максимальная боль по ВАШ, баллы 4,0±0,3 3,3±0,3* Когда отмечалась максимальная боль 20,35±1,9 6,15±2,3 Обошлись без обезболивания 3 (18,7%) 14 (58,3%) Потребовалось обезболивание 13 (81,3%) 10 (41,7%) Наличие головной боли 0 1 (4 балла по ВАШ) Дискомфорт на момент осмотра 11 (68,8%) 12 (50%) Активность после возвращения домой: Обслуживали себя полностью 9 (56,3%) 14 (58,3%) Требовалась помощь других лиц 7 (43,7%) 10 (41,7%) Зависели от другого лица 0 0 Оценка ночного отдыха Ночью спали как всегда 3 (18,7%) 16 (66,7%) Потребовалось применение медикаментов 9 (56,3%) 8 (33,3%) Ночью практически не спали 4 (25%) 0 Оценка качества утреннего передвижения в клинику Передвижение без сложностей 9 (56,3%) 12 (50%) Понадобилась помощь 7 (43,7%) 12 (50%) Примечание: * – достоверность отличий между группами, р < 0,05.

шкала оценки боли (ВАШ). Результаты анкетирования изложены в табл. 1. Анализ полученных данных показал достоверно большую интенсивность (4,0±0,3 против 3,3±0,3, р < 0,05) послеоперационного болевого синдрома в первой группе, где доза бупивакаина была ниже, интенсивная боль беспокоила этих пациентов значительно раньше, чаще требовалось дополнительное применение обезболивающих средств. На момент осмотра пациенты первой группы чаще жаловались на дискомфорт (68,8% против 50%), при анализе причин которого были установлены особенности, связанные с оперативным вмешательством – наличием дренажа в ране и болью при сгибании конечности. Значимым фактором качества жизни в ближайший послеоперационный период явилось наличие или отсутствие нормального ночного сна. Так, в группе с более высокой дозой бупивакаина 66,7% пациентов провели ночь как всегда, между тем в группе с более низкой дозой только 18,7%. В 2 раза чаще для достижения сна им требовалось применение медикаментов, 25% пациентов отметили, что ночью практически не спали. Тем не менее, все пациенты отметили удовлетворение анестезиологическим пособием и послеоперационную боль воспринимали как должное. Заключение. При выборе дозы бупивакаина для СМА в амбулаторной анестезиологии необходимо учитывать не только критерии безопасности и быстроту выхода пациента из анестезии, но также и комфортность его пребывания в домашних условиях в послеоперационные сутки. Бупивакаин (Маркаин ® Спинал Хэви 0,5%) в дозе 10 мг в сравнении с более низкой (7,5 мг) дозой является более оптимальным средством для проведения СМА в амбулаторных условиях. Внедрение анкетирования пациентов, получивших амбулаторное анестезиологическое пособие, способствует положительному контакту врача 126

и больного и сопровождается удовлетворенностью оперированных лиц проведенной анестезией. Литература 1. Абдулжалилов М. К. Недостатки в организации амбулаторнополиклинической хирургической службы // Амбулаторная хирургия. 2009. № 3-4. С. 8-9.

2. Адамян А. А., Магомадов Р. Х., Кутин А. А. Особенности хирургического лечения в центре амбулаторной хирургии // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2007. № 1. С. 80-83.

3. Бастрикин С. Ю., Овечкин А. М., Федоровский Н. М. Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Москва-Тверь, 2004. С. . 221-229.

4. Бауэр В. А., Волнин А. Л. Хирургическое лечение липом в условиях отделения амбулаторной хирургии // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. М., 2008. № 2. С. 7-9.

5. Вартанова И. В. Применение неинвазивной вентиляции легких у больных с высоким послеоперационным риском развития кардиопульмональных осложнений. Автореферат дисс…к. м. н., 2007, 24 с.

6. Воробьев В. В. Стационарзамещающая медицинская помощь в хирургии // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. М., 2009. № 3-4. С. 6-8.

7. Мосиенко Н. И. и др. Лечение грыж живота в амбулаторных условиях // Российский медицинский журнал. М., 2005. № 6. С. 12-15.

8. Овечкин А. М., Бастрикин С. Ю. Протокол спинальноэпидуральной анестезии и послеоперационной эпидуральной анальгезии при операциях тотального эндопротезирования крупных суставов нижней конечности // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2007. Т. 1. № 2. С. 79-83.

9. Шахрай С. В., Гаин Ю. М. Организационные аспекты работы городского центра амбулаторной хирургии // Амбулаторная хирургия. Стационарзамещающие технологии. 2009. № 3-4. C. 20.

10. Шифман Е. М. и др. Выбор местного анестетика и частота возникновения осложнений спинномозговой анестезии при операции кесарева сечения. //Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. 2005. № 3. С. 15-16.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

Шешуков Д. М., Брынза Н. С. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

ОЦЕНКА ОПТИМАЛЬНОСТИ ОБЪЕМОВ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В КРУГЛОСУТОЧНЫЕ СТАЦИОНАРЫ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В 2004-2008 гг. В настоящей работе обсуждаются подходы к формированию и использованию математических моделей для расчета оптимальной потребности населения в стационарной помощи на региональном уровне. Ключевые слова: формирование математической модели; потребность в стационарной помощи; уровень смертности; ресурсы и деятельность учреждений; стандартизованные показатели смертности. Контактная информация: Шешуков Дмитрий Михайлович – тел. 8-961-200-04-90. E-mail: Dmitry_tyum@mail.ru

Актуальность. Для совершенствования системы медицинской помощи жителям Тюменской области и оптимизации затрат на ее осуществление крайне важно знать потребность населения в отдельных видах этой помощи и, особенно, в объемах госпитализации в стационары круглосуточного пребывания, которые были бы достаточными для того, чтобы минимизировать угрозы жизни и здоровью жителей области. Материалы и методы. Для решения этой задачи проведено исследование взаимосвязи между стандартизованными показателями смертности населения от всех причин и объемами стационарного лечения в 69 регионах Российской Федерации за 2004-2008 гг. Смертность по причинам смерти приводится по основным классам болезней и наиболее распространенным нозологическим формам. Показатели (общие коэффициенты) смертности населения рассчитаны как отношения чисел умерших на среднегодовую численность населения. В связи с высокой зависимостью общего коэффициента смертности от возрастной структуры населения рассчитаны стандартизованные показатели по возрасту прямым способом, т. е. получены для каждого класса или нозологической формы как среднее арифметические из показателей для пятилетних возрастных групп, взвешенные по единой возрастной структуре. Для расчета принят Европейский стандарт возрастной структуры. Коэффициенты смертности в трудоспособном возрасте вычислялись для мужчин в возрасте 16-59 лет, для женщин – 16-54 года; старше трудоспособного возраста – для мужчин

в возрасте 60 лет и старше, для женщин – 55 лет и старше на соответствующее среднегодовое население. Обработка данных проводилась с помощью программы SPSS V. 14. Результаты и обсуждение. В ходе исследования установлено, что на протяжении 2004-2008 годов в целом по Российской Федерации, какой либо зависимости между уровнями смертности и объемами госпитализации населения в стационары круглосуточного пребывания не обнаружено. Так в регионах Южного и Северо-Западного Федеральных округов при одинаковом охвате госпитализаций, стандартизованные показатели смертности имели между собой статистически значимые различия. Аналогичные различия отмечались в Центральном и Уральском, а также в Дальневосточном и Сибирском округах [1-8]. В отличие от этого в регионах Уральского округа между объемами госпитализации и стандартизованной смертность присутствовала обратно пропорциональная зависимость. Наиболее высокие показатели смертности регистрировались в Курганской и Челябинской областях, имевших самые низкие объемы госпитализации населения. В отличие от этого в Тюменской области и автономных округах охват стационарным лечением был наибольшим, а уровень смертности самым низким. Важную информацию удалось получить в ходе анализа динамики исследуемых показателей по отдельным регионам Уральского округа. Оказалось, что на протяжении 2004-2008 годов в Тюменской области и автономных округах показатели

Sheshukov D. M., Brynza N. S.

The estimation of optimal hospitalization volumes in the 24-hours in patient clinics of the Russian Federation for 2004-2008 years period In this work the approaches to the formation and use of mathematic models for calculation of optimal population needs in the hospitalization at the regional level are discussed.

Key words: formation of the mathematic model; need in the population hospitalization; mortality level; resources & activity of medical institutions; standartizated mortality rates. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

127

В помощь практическому врачу

смертности снижались, в то время как объемы госпитализации оставались практически неизменными. При этом из года в год лидером по охвату стационарным лечением оставался ЯНАО, далее располагались ХМАО и Тюменская область. В Свердловской области снижение смертности, напротив, сопровождалось некоторым увеличением объема госпитализации, однако по своему уровню он был значительно ниже, чем в трех выше перечисленных территориях. В результате, в 2008 году стандартизованный показатель смертности жителей Свердловской области оставался более высоким, чем в Тюменской области и Автономных округах. В отличие от этого в Курганской и Челябинской области, несмотря на самую высокую смертность в исследуемом отрезке времени, охват населения стационарным лечением неуклонно снижался. Таким образом, однозначной зависимости между уровнем угроз жизни и здоровью населения, измеряемого стандартизованными показателями смертности и охватом госпитализацией нет. Дальнейшее исследование показало, что объемы стационарного лечения следует определять, не исходя из численности жителей, а с учетом показателей смертности. Для этого был выбран показатель, отражающий число госпитализаций на одного умершего от всех причин. Оказалось, что между величиной этого критерия и охватом госпитализацией населения существует жесткая прямая зависимость. Более того, установлено, что число госпитализаций на одного умершего определяется с одной стороны продуктивностью работы поликлинической службы, а с другой – уровнем декомпенсации патологических состояний, выявляемых у пациентов на амбулаторном приеме. Установленные закономерности были описаны с помощью соответствующей математической модели, которые позволили рассчитать ожидаемое количество госпитализаций для каждого региона РФ за все исследуемые годы (с 2004 по 2008). В Тюменской области фактические и ожидаемые значения числа госпитализаций совпали, что указывает на оптимальный объем стационарного лечения, который соответствовал, как существующему уровню декомпенсации выявляемых у пациентов заболеваний при обращении в поликлиники, так и достаточно высокой продуктивностью работы амбулаторного звена. В отличие от этого в Курганской и Челябинской области ожидаемое число госпитализаций на одного умершего

128

значительно больше своего фактического значения. Это связано с тем, что в этих регионах уровень продуктивности работы поликлиник был значительно ниже, что приводило к более высокой степени декомпенсаций патологических состояний выявляемых у пациентов на амбулаторном приеме. В Свердловской области и особенно в ХМАО и ЯНАО ожидаемые значения числа госпитализаций на одного умершего были наоборот меньше своих фактических значений, что указывало на чрезмерный объем стационарной помощи. Расчеты ожидаемого числа госпитализаций на одного умершего позволили оценить оптимальность объемов стационарного лечения в 2008 году по каждому региону Уральского округа. Для этого была сформирована другая математическая модель, с помощью которой был определен ожидаемый уровень госпитализаций в круглосуточные стационары. Заключение. Таким образом, в ходе проведенного исследования были сформированы математические модели, которые позволили не только осуществить оценку оптимальности объемов госпитализации в круглосуточные стационары на региональном уровне, но и определить оптимальную потребность населения в этом виде медицинской помощи. Из представленных данных видно, что только в Тюменской области фактические и ожидаемые значения охвата госпитализацией совпали. В других регионах отмечается существенные расхождения. В Курганской и Челябинской области госпитализация недостаточна, а в Свердловской области, а также в ХМАО и ЯНАО она чрезмерная. Литература 1. Медико-демографические показатели Российской федерации в 2003 году. М., 2004. 111 с.

2. Медико-демографические показатели Российской федерации в 2004 году. М., 2005. 115 с.

3. Медико-демографические показатели Российской федерации в 2005 году: Статистические материалы. М., 2006. 176 с.

4. Медико-демографические показатели Российской федерации в 2006 году. Статистические материалы. М., 2007. 188 с.

5. Медико-демографические показатели Российской федерации в 2007 году: Статистические материалы. М., 2008. 178 с.

6. Медико-демографические показатели Российской федерации в 2008 году: Статистические материалы. М., 2009. 169 с.

7. Ресурсы и деятельность учреждений здравоохранения в 2006 году: Статистические материалы. М., 2007. 105 с.

8. Ресурсы и деятельность учреждений здравоохранения в 2008 году: Статистические материалы. М., 2009. 77 с.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Обзоры Синяков А. Г., Шаназаров Н. А. ГБУЗ ТО Онкодиспансер; ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России

Проблема определения прогностических факторов возникновения рецидивов у больных РМЖ в современной литературе В статье представлен обзор отечественной и иностранной литературы по проблеме определения прогностических факторов возникновения рецидивов у больных РМЖ. Представлен современный взгляд на такие наиболее важные факторы риска развития рецидива РМЖ, как возраст больных, размер опухоли, ее гистологический тип, статус лимфатических узлов, рецепторный и Her-2/neu статус, «чистота» хирургических краев, внутрипротоковый компонент, степень воспалительной инфильтрации стромы опухоли и ее качественный состав. Ключевые слова: лечение, рак молочной железы, оперативное вмешательство. Контактная информация: Синяков Андрей Георгиевич – тел. (3452) 27-05-02. E-mail: ags.med@mail.ru

Сегодня проблема рака молочной железы (РМЖ) остается чрезвычайно актуальной во всем мире. В большинстве экономически развитых стран это самая распространенная форма онкологических заболеваний [12, 14]. Так, от всех случаев злокачественных новообразований женщин РМЖ составляет во Франции – 28%; в США – 29%; в Швеции – 24%; в Японии – 13,9% [6, 2, 17]. В России в 2007г. этот показатель был равен 17,9%, являясь основной причиной смерти женщин репродуктивного возраста от злокачественных новообразований [1, 4]. Нарастающие за последние 10 лет уровни заболеваемости (на 42%) и смертности (на 43%) РМЖ обусловливают необходимость поиска новых методов профилактики данной патологии с учетом этиологических и патогенетических факторов риска. Кроме того, остро стоит проблема определения прогностических факторов возникновения рецидивов РМЖ у больных, перенесших органосохраняющие операции (ОСО), являющихся стандартным видом терапии РМЖ в большинстве стран мира [9, 15]. Известно, что

риск возникновения рецидива РМЖ наиболее высок в первые 5 лет после выполненного оперативного вмешательства и сохраняется еще в течение последующих 15-20 лет [7, 3, 10]. В настоящее время большинство авторов выделяют такие наиболее важные факторы риска развития рецидива РМЖ, как возраст больных, размер опухоли, ее гистологический тип, статус ЛУ, рецепторный и Her-2/ neu статус, «чистоту» хирургических краев, внутрипротоковый компонент (при котором наблюдается большая частота мультицентричного роста), достаточно важной может оказаться степень воспалительной инфильтрации стромы опухоли и ее качественный состав [9, 3,10, 12, 45, 48, 53]. Многие исследователи указывают на молодой возраст пациентки (по разным данным, 35-45 лет) как неблагоприятный прогностический фактор для повышения частоты развития поздних местных рецидивов (более 10 лет наблюдения) в группе с ОСЛ, но не влияющий на уровень местного рецидивирования

Sinyakov A. G., Shanazarov N. A.

Problem of definition of prognostic factors of occurrence of relapses at patients breast cancer in the modern literature In article the review of the domestic and foreign literature on a problem of definition of prognostic factors of occurrence of relapses at patients breast cancer is presented. The modern view on such most important risk factors of development of relapse breast cancer, as age of patients, the size of a tumor, its histologic type, the status of lymph nodes, receptor and Her-2/neu the status, “cleanliness” of surgical edges, a intraductal component, degree inflammatory infiltration of tumors stroma and its qualitative structure is presented.

Key words: treatment, breast cancer, surgery. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

129

ОБЗОРЫ

после мастэктомии [16, 67, 68, 19, 37, 50, 63, 72]. Так, по имеющимся данным, частота местного рецидива у пациенток моложе 30 лет составила 35%, а у больных старше 30 лет 4%. Авторы обнаружили прямую корреляцию между молодым возрастом и более частым выявлением обширного интрадуктального компонента EIC (extensive intraductal component), перитуморальной лимфоидной инфильтрацией и высоким митотическим индексом опухоли [71]. Аналогичные данные получил В. Fowble при средней длительности наблюдения 4,5 года: локальный рецидив возник у 40% больных в возрасте до 35 лет и только у 13% в возрасте старше 50 лет [36]. Кроме того, при наблюдении 1703 пациенток с I стадией РМЖ установлено, что молодой возраст сопровождается значительно более низкой выживаемостью и более высокой частотой развития местного и отдаленного рецидива заболевания, а риск рецидива уменьшается на 4% за каждый год жизни [28]. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о высоком риске развития рецидива рака молочной железы у молодых женщин [3, 22, 31, 38, 72] и более высокий риск отдаленного метастазирования (до 23%) в связи с более частой встречаемостью в молодом возрасте (35-40 лет) таких факторов прогноза, как размер опухоли более 2 см, поражение аксиллярных ЛУ, высокая экспрессия HER-2/neu, отрицательный статус рецепторов стероидных гормонов, высокая степень злокачественности и митотической активности опухоли, мутации гена р53 [32, 49, 76]. Размер первичной опухоли является одним из основных прогностически значимых факторов возникновения местного рецидива РМЖ после ОСЛ. По данным ряда авторов, у пациенток с опухолью диаметром менее 1 см риск развития местного рецидива составляет 10% за 10 лет и 12% за 20 лет, при диаметре опухоли 1-2 см риск достигает 25%, а при диаметре от 2-4 см 33% за 10 лет [33]. В литературе показана зависимость частоты рецидивов от размера опухолевого узла и стадии заболевания [22,64,72] и выявлена связь 10-летней безрецидивной выживаемости больных раком молочной железы с размером новообразования. Так, при размерах опухоли до 0,5см (Т1аN0M0) безрецидивная выживаемость составила 98%; 0,6-1см (T1bN0M0) 94%; 1,1-2см (T1сN0M0) 84%; а при 2,1-5см (T2N0M0) 71% [61]. По данным Н. Р. Молодиковой и соавт. [9], при размере опухоли до 1см 7-летний риск развития рецидива составил 2,6%, генерализации 16%, а уже при размере опухоли 3см и более 16,4% и 36% соответственно. Гистологический тип опухоли является важным прогностическим фактором развития рецидива РМЖ. В работах по его изучению на сегодняшний день отмечена недостоверно большая частота возникновения локорегиональных рецидивов у пациенток с инфильтративным дольковым раком по сравнению с протоковой карциномой соответственно 11% и 6% [26]. Наличие метастазов в аксиллярных ЛУ и степень их поражения служит немаловажным прогностиче-

ским фактором течения РМЖ. Одними из первых влияние этого фактора на частоту местных рецидивов установили U. Veronesi и соавт. [68], выявив положительную корреляцию между размером опухоли, степенью поражения регионарных ЛУ и риском развития местного рецидива и отрицательную корреляцию этих факторов с общей выживаемостью больных. Так, риск развития местных рецидивов РМЖ после ОСЛ возрастает при поражении 3 и более подмышечных лимфатических узлов [51]. В современной литературе встречается термин «nodal ration», означающий соотношение числа пораженных ЛУ к общему числу удаленных [73]. Авторы считают, что именно этот показатель имеет большую прогностическую значимость для локорегионарного контроля [74,66]. Представление о патогенетической роли рецепторного статуса опухоли в развитии и прогрессировании РМЖ в настоящее время не вызывает сомнений и основано на многочисленных экспериментальных и клинических данных [5, 20]. Показано, что возникновение местных рецидивов наиболее характерно для опухолей, не содержащих рецепторов к эстрогенам [9]. Опухоли молочной железы, содержащие оба или хотя бы один из рецепторов стероидных гормонов, имеют более благоприятное течение и, независимо от проводимого адьювантного лечения, лучший отдаленный результат, чем у пациенток с рецепторотрицательными опухолями. Кроме того, практическое значение определения рецепторов эстрогенов (ЭР) и прогестерона (РП) для отбора больных с целью назначения эндокринной терапии подтверждено метаанализом, включавшим 37 тыс. больных операбельным РМЖ, участвовавших в 55 рандомизированных исследованиях. В отсутствие адьювантной гормонотерапии показатели 5-летней безрецидивной выживаемости у больных с ЭР-положительными (ЭР+) опухолями при наличии метастазов в подмышечных ЛУ были на 20% выше, чем у пациентов с ЭР-отрицательными (ЭР-) опухолями. Появляются сообщения о том, что некоторые (ЭР+)-опухоли характеризуются отсроченным агрессивным потенциалом. Эти опухоли биологически и патогенетически отличны от (ЭР-)-опухолей. P. Ravdin [60] сообщил о результатах анализа более 17 тыс. случаев РМЖ T1N0М0 при сроке наблюдения 10 лет и более. Оказалось, что у больных с ЭР(-)-опухолями показатель смертности достигает максимума через 3 года после окончания лечения, в то время как при ЭР(+)-опухолях этот показатель нарастает медленно и достигает пика через 8,5 года. Однако необходимо учитывать, что прогностическое значение ЭР-статуса опухоли объясняется его корреляцией с другими факторами, определяющими неблагоприятный прогноз: молодой возраст, высокая степень гистологической злокачественности, высокий пролиферативный индекс. Важнейшим прогностическим признаком является также гиперэкспрессия рецептора эпидермального фактора роста Her-2/neu. Однако, несмотря на огромное количество собранного материала о гипе-

130

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ОБЗОРЫ

рэкспрессии гена c-erbB-2, единого мнения о прогностической ценности Her-2/neu в мировой литературе пока нет. Когда одни авторы отмечают его неблагоприятное влияние на безрецидивную выживаемость больных с ранними стадиями РМЖ, другие не находят подтверждений достоверной взаимосвязи этих показателей [46, 18]. Вместе с тем опубликованы результаты исследований, в которых HER-2-положительные опухоли имеют более агрессивное течение [23, 24] и резистентны к проводимой лекарственной терапии, и, как следствие, показатели 5-летней выживаемости у пациенток с II-III стадией с гиперэкспрессией HER-2 уменьшаются в 2 раза по сравнению с больными без гиперэкспрессии, а показатели 10-летней выживаемости уменьшаются в 3 раза [44, 70]. Сделан вывод, что гиперэкспрессия HER-2 способствует возникновению «ранних» рецидивов [21], повышает риск отдаленных метастазов [55,75] и риск смерти от прогрессирования заболевания [21, 35, 57]. В последнее время в литературе появились исследования течения болезни у больных с «тройным негативным статусом» сочетание РЭ(-), РП(-) и HER-2/ neu(-) [77]. «Тройной рецепторотрицательный статус» встречается в 11,2% случаев РМЖ и способствует раннему прогрессированию болезни [29]. В исследовании B. G. Haffty [40], в котором участвовали 117 пациенток с «тройным отрицательным рецепторным статусом», отмечен низкий уровень локального контроля и худший прогноз этих больных. Тройной негативный статус чаще встречается у молодых пациенток и ассоциируется с худшими показателями локального контроля [58]. Другие авторы не отмечают более высокой частоты локальных рецидивов при тройном негативном статусе, но подчеркивают высокую частоту отдаленного метастазирования [29, 43]. Широко обсуждается в литературе и роль генетических факторов риска развития локальных рецидивов. В настоящее время известно, что мутации 374 генов ассоциированы с возникновением РМЖ [1, 8]. Наиболее известны из них: BRCA 1, BRCA 2, p53, ATM, PTEN, MSH6, MLH1, C-myc и др. [47, 41, 52]. Вопрос о влиянии наличия опухолевых клеток по линии резекции удаляемого препарата молочной железы при выполнении органосохраняющего лечения на частоту развития местных рецидивов в настоящее время так же остается открытым. Определено, что у больных с наличием по линии резекции опухолевых клеток риск локального рецидивирования достигает 28,5%, а при их отсутствии 6% [54]. В других работах [25], посвященных этой проблеме, данную тенденцию выявить не удалось. Однако женщинам, у которых по линии резекции имеется даже одиночный микроскопически «позитивный» край, настоятельно рекомендуют повторное иссечение краев послеоперационной раны железы при выполнении ОСЛ. В имеющейся литературе лишь относительно небольшое число опубликованных исследований продемонстрировали значимый эффект (p<0,05) статуса краев на последующий

риск местного рецидива в сохраненной железе при проведении ОСЛ РМЖ. В многочисленных исследованиях показано, что даже при тщательном соблюдении принципов абластики оперирования в смывах с операционной раны обнаруживаются раковые клетки, а возможность нахождения опухолевых клеток по краю резекции при размере первичного очага 10 мм (рак in situ) достигает приблизительно 70% [9]. На немаловажную роль преобладания внутрипротокового компонента в опухоли в возникновении рецидива РМЖ указывают авторы, утверждающие, что в опухолях с обширным внутрипротоковым компонентом (extensive intraductal component, EIC) наиболее вероятны остаточные очаги опухоли в оставшейся ткани молочной железы, которые являются преимущественно инвазивными и располагаются на большем расстоянии от первичного опухолевого узла, чем EIC-негативные опухоли [42]. Пациентки, имеющие EIC(+)-опухоли, на сегодняшний день относятся к группе риска развития рецидива в сохраненной молочной железе, особенно при «неизвестных» (не осмотренных патоморфологом) краях резекции. Исследования продемонстрировали, что мультицентричность очагов опухолевого роста наблюдается в 80% случаев преобладания внутрипротокового компонента в опухоли, в 50% при дольковом инвазивном раке и в 20% при протоковом инвазивном раке [39]. Изучению степени воспалительной инфильтрации стромы опухоли и ее качественному составу в развитии рецидивов РМЖ посвящено достаточно большое количество работ. Однако представления о роли иммунных реакций в возникновении и развитии злокачественных опухолей достаточно противоречивы. У большинства исследователей сложилось мнение, что развитие солидных опухолей сопровождается иммуногенезом Th2 типа, в то время как Th1 индуцированное воспаление ингибирует рост опухоли [62]. В доказательство приводится тот факт, что при раке молочной железы в 50% случаев спонтанно развивается В-клеточный вариант иммуногенеза, преимущественно IgM типа. Этот вариант коррелирует с более высокой стадией опухолевой болезни, увеличением концентрации TGF-бета, уменьшением концентрации IFN-альфа и отсутствием Т-клеточного ответа [30]. У больных раком молочной железы значительно снижен процент CD4+ и CD8+ лимфоцитов, продуцирующих цитокины Th1 типа (IL-2, IFN-y, TNF-a). Показано, что высокая плотность инфильтрации опухоли Т-клетками ассоциирована с большей продолжительностью жизни пациенток [10]. Однако роль Т-клеточной инфильтрации опухоли представляется более сложной в связи с тем, что различные дивергентные субпопуляции CD4(+) T-клеток (такие как Th1, Th2, Th17), и регуляторные T-клетки (T-reg) могут оказывать противоположные эффекты, как способствующие, так и препятствующие прогрессии [56]. Вместе с тем, несмотря на значительное количество публикаций, посвященных исследованию эффектов иммунной системы при раке молочной железы, ха-

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

131

ОБЗОРЫ

рактер и значение воспалительной инфильтрации при развитии рецидивов изучены недостаточно. Помимо вышеуказанных факторов, в литературе встречаются работы по изучению других прогностических факторов рецидива РМЖ. В работах, посвященных изучению прогностической роли локализации первичной опухоли, авторы обнаружили увеличение риска местного рецидива у женщин с первичными опухолями в медиальных/центральных отделах по сравнению с таковым при первичном очаге в наружном квадранте [27]. Кроме того, еще в 70-80-х годах прошлого века было показано, что послеоперационная лучевая терапия снижает риск местного рецидивирования до 5%, в то время как без лучевого воздействия этот риск составляет 30-40% [65,34]. Большинство радиологов считают, что послеоперационная суммарная очаговая доза (СОД) на оставшуюся часть молочной железы составляет 50Гр. Снижение СОД приводит к повышению частоты рецидивирования до 10-15%, повышение дозы сопровождается ухудшением косметического эффекта [68,25,59,69]. Таким образом, несмотря на большое количество публикаций, посвященных обсуждаемой теме, многие вопросы так и остаются нерешенными, что требует дальнейшего изучения, накопления статистического материала и оценки прогностических факторов рецидивирования у больных РМЖ для обеспечения высокой эффективности лечения и повышения качества жизни пациенток.

1. Артамонов В. В. и др. Изучение ассоциации полиморфных маркеров генов CYP 19 и CYP 17 со спорадическим раком молочной железы // Молекулярная биология. 2004. Т. 37. № 6. С. 975-982.

2. Блинов Н. Н., Константинова М. М. Краткое руководство по диагностике и стадированию рака в развитых и развивающихся странах. Спб.: СОТИС, 2001. 200 с.

3. Вторушин С. В. и др. Особенности рецидивирования рака молочной железы в операционном рубце и вне его у больных с разным состоянием менструальной функции // Сибирский онкологический журнал. 2009. № 5(35). С. 5-10.

4. Гарин А. М. Десять наиболее распространенных злокачественных опухолей М.: Медицина, 2006. 66 с.

5. Герштейн Е. С., Кушлинский Н. Е. Тканевые маркеры как факторы прогноза при раке молочной железы // Практич. онкология. 2002. Т. 3. (1). С. 39-40.

6. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2004г. // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2006. Т. 17. № 3 (Прил. 1). С. 132.

7. Козлова М. Б. и др. Особенности гормонального профиля у больных первичным раком молочной железы и с рецидивом заболевания и их роль в эффективности химиотерапии // Опухоли женской репродуктивной системы. 2009. № 1-2. С. 29-33.

8. Любченко Л. Н. Генодиагностика наследственной предрасположенности к раку молочной железы и разработка системы индивидуального прогнозирования развития, течения и профилактики заболевания // В кн.: Рак молочной железы. Под ред. Н. Е. Кушлинского и др. М., 2005. С. 198-209.

9. Молодикова Н. Р. и др. Прогностические факторы развития местного рецидива после органосохраняющего лечения ранних стадий рака молочной железы. Состояние проблемы // Опухоли женской репродуктивной системы. 2009. № 1-2. С. 16-20.

10. Перельмутер В. М. и др. Особенности воспалительной инфильтрации в строме инвазивного протокового рака молочной железы при развитии рецидивов // Сибирский онкологический журнал. 2010. № 5(41). С. 11-16.

11. Поддубная И. В. и др. Современный взгляд на проблему локальных рецидивов рака молочной железы // СТМ. 2009. № 1. С. 70-83.

12. Синкина Т. В., В. Д., Лазарев А. Ф. Современные представления о факторах риска молочной железы // Российский биотерапевтический журнал. 2009. Т. 8. № 1. С. 87-93.

13. Смирнова Т. Ю. и др. Рак молочной железы и яичников. Роль наследственных факторов // Опухоли женской репродуктивной системы. 2007. № 4. С. 90-95.

14. Соцкова Е. А. и др. Роль прогностических факторов в развитии рецидива рака молочной железы центральной локализации // Опухоли женской репродуктивной системы. 2009. № 3-4. С. 11-14.

15. Уйманов В. А. и др. Отдаленный прогноз у пациенток с местным рецидивом рака молочной железы после органосохраняющего лечения // Опухоли женской репродуктивной системы. 2009. № 3-4. С. 5-10.

16. Уйманов В. А. и др. Прогностические факторы местного рецидивирования после органосохраняющего лечения больных раком молочной железы // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2010. Т. 21. № 3. С. 65-70.

17. Хурасев Б. Ф., Гуркин Ю. Ф. Факторы риска дисгормональных доброкачественных гиперплазий и рака молочных желез // Журнал акушерства и женских болезней. 2001. Т. 5. № 1. С. 50-54.

18. Шойхет Я. Н. и др. Лечение раннего и раннего первичнодиссеминированного рака молочной железы // Российский биотерапевтический журнал. 2008. Т. 7. № 3. С. 86-89.

19. Arriagada R. et al. Predictive factors for local recurrence in 2006 patients with surgically resected small breast cancer // Ann. Oncol. 2002. N13. P. 1404-1413.

20. Bardou V. J. et al. Progesterone receptor status significantly improves outcome prediction over estrogen receptor status alone for adjuvant endocrine therapy in two large breast cancer databases // J. Clin. Oncol. 2003. V. 21. P. 1973-1979.

21. Bonin S. et al. Molecular characterization of breast cancer patients at high and low recurrence risk // Vichows Arch. 2008.

V. 52(3). P. 241-250.

22. Borger J. et al. Risk factors in breastconservation therapy // . Clin. Oncol. 1994. Vol. 12. P. 653 660.

23. Braun S. et al. Identification of occult metastatic cells in bone marrow predicts poor prognosis better han HER-2/neu status and angiogenesis in breast carcinomas / In: Program and abstracts of the 23rd Annual San Antonio Breast Cancer Symposium;2000;.

Abstract 3. Breast Cancer Res Treat 2000; 64: 26.

24. Bull S. B. et al. The combination of p53 mutation and neu/erbB-2 amplification is associated with poor survival in node-negative breast cancer // J. Clin. Oncol. 2004. V. 22(1). P. 86-96.

25. Clarke D. H. et al. Analysis of local-regional relapses in patients with early breast cancers treated with excision and radiotherapy: experience of the Institute Gustave-Roussy // Int. J. Radiat. Oncol.

Biol. Phys. 1985. N11. P. 137-145.

26. Clemente C. G. et al. Peritumoral lymphaticinvasion in patients with node-negative mammary carcinoma // Cancer. 2000. V. 69.

P. 1396-1403.

132

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Литература

ОБЗОРЫ 27. Colleoni M. et al. Site of primary tumor has a prognostic role in operable breast cancer: the international breast cancer study group experience // J. Clin. Oncol. 2005. Vol. 23. P. 1390-1400.

28. De La Rochefordiere A. et al. Age as a prognostic factor in premenopausal breast carcinoma // Lancet. 1993. V. 341.

P. 1039-1043.

29. Dent R. Triple-negative breast cancer: clinical features and patterns of recurrence / R. Dent, M. Trudeau, K. I. Pritchard // Clin. Cancer Res. 2007. V. 13(15 Pt1). P. 4429-4434.

30. Domschke C. et al. Intratumoral cytokines and tumor cell biology determine spontaneous breast cancer-specific immune responses and their correlation to prognosis // Cancer Res. 2009.

Vol. 69. N21. P. 8420-8428.

31. Elkhuizen P. H. et al. High local recurrence risk after breastconserving therapy in node-negative premenopausal breast cancer patients is greatly reduced by one course of perioperative chemotherapy: a European Organization for Research and Treatment of Cancer Breast Cancer Cooperative Group Study // J. Clin. Oncol. 2000. Vol. 18. P. 1075-1083.

32. Elkum N. et al. Being 40 or younder is an independent risk factor for relapse in operable breast cancer patients: the Saudi Arabia experience // BMC Cancer. 2007. V. 5(7). P. 222.

33. Fisher B. Significance of ipsilateral breast tumour recurrence after lumpectomy / B. Fisher, S. Anderson, E. R. Fisher et al // Lancet.

1991. Vol. 338. N8763. P. 327-331.

34. Floyd S. R. et al. Low local recurrence rate without postmastectomy radiation in node-negative breast cancer patients with tumors 5 cm and larger // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2006. V. 66(2).

P. 358-364.

35. Fodor J. et al. Prognosis of patients with local recurrence after mastectomy or conservative surgery for early-stage invasive breast cancer // Breast. 2008. V. 17(3). P. 302-308.

36. Fowble B. Breast recurrence following conservative surgery and radiation: patterns of failure prognosis, and pathologic findings from mastectomy specimens with implications for treatment // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1990. Vol. 19(4). P. 833-842.

37. Fredriksson I. et al. Time trends in the results of breast conservation in 4694 women // Eur. J. Cancer. 2001. Vol. 37.

P. 1537-1544.

38. Gage I. et al. Long-term outcome following breast-conserving surgery and radiation therapy // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.

1995. Vol. 33(2). P. 245-251.

39. Gump F. E. Multicentricity in early breast cancer // Semin. Surg.

Oncol. 2001. Vol. 177. P. 330-337.

40. Haffty B. G. et al. Locoregional relapse and distant metastasis in conservatively managed triple negative early-stage breast cancer // J. Clin. Oncol. 2006. V. 20(1). P. 142-147.

41. Henry N. L., Hayes D. F. Use of gene-expression profiling to recommend adjuvant chemotherapy for breast cancer Oncology // Williston Park. 2007. V. 21(11). P. 1301-1309.

42. Holland R. et al. Histologic multifocality of Tis, T1, T2 breast carcinomas. Implications for clinical trials of breast conserving therapy // Cancer. 1985. Vol. 56. P. 979-990.

43. Ihemelandu C. U. et al. Basal call-like (triple-negative) breast cancer, a predictor of distant metastasis in African American woman // Am. J. Surg. 2008. V. 195(2). P. 153-158.

44. Imoto S., Hasebe T. Serum c-erbB-2 protein is a useful marker for monitoring tumor recurrence of the breast// Int. J. Cancer.

2007. V. 120(2). P. 357-361.

45. Janni W. J. et al. The fate of occult metastatic cells in followyp bone aspirations of patients with primary breast cancer // Program and abstracts of the 23rd Annual San Antonio Breast Cancer Symposium; 2000; Abstract 403. Breast Cancer Res Treat 2000; 64: 96.

46. Kaptain S. et al. Her-2/neu and breast cancer // Diagn. MolPathol.

2001. V. 10(3). P. 139-152.

47. Katz A. et al. Locoregional reccurence patterns mastectomy and doxorubicin-based chemotherapy: implications for postoperative irradiation // J. Clin. Oncol. 2000. V. 18. P. 2817-2827.

48. Kirova Y. M. et al. Risk of breast cancer reccurence and contrlateral breast cancer in relation to BRCA1 and BRCA2 mutation status following breast-conserving surgery and radiotherapy // Eur. J. Cancer. 2005. V. 41(15). P. 2304-2311.

49. Klauber-DeMore N. Tumor biology of breast cancer in young women // Breast Dis. 2005-2006. V. 23. P. 9-15.

50. Kurtz J. M. et al. Why are local recurrences after breast-conserving therapy more frequent in younger patients? // J. Clin. Oncol.

1990. N8. P. 591-598.

51. Lash R. H., Bauer T. W., Medendorp S. V. Prognostic significance of the proportion of intraductal and infiltrating ductal carcinoma in women treated by partial mastectomy // Surg. Pathol. 1990.

N3. P. 47-57.

52. Lauss M. et al. Consensus genes of the literature to predict breast cancer reccurrence // Breast Cancer Res. Treat. 2007. V. 1.

P. 2444.

53. Lohrisch C. et al. Relationship between tumor location and relapse in 6781 women with early invasive breast cancer // J. Clin. Oncol. 2000. V. 18. P. 2828-2835.

54. Marinova L. et al. The significance of some prognostic factors on local tumor control in early breast cancer after concervative surgery and radiotherapy // J. BUON. 2001. N6. P. 143-148.

55. Moon Y. W. et al. Different criteria for HER2 positivity by IHC can be applied in post-chemotherapy specimens in determining HER2 as a prognosticator in locally advanced breast cancer // Breast Cancer Res Treat. 2007. V. 104(1). P. 31-37.

56. Muranski P. Adoptive mmunotherapy of cancer using CD4(+) T cells // Curr. Opin. Immunol. 2009. Vol. 21(2). P. 200-208.

57. Muss H. B. et al. Cyclin D-1, interleukin-6, HER-2/neu, transforming growth factor receptor-II and predition of relapse in women with early stage, hormone receptor-positive breast cancer treated with tamoxifen // Breast J. 2007. V. 13(4). P. 337-345.

58. Parikh R. R. et al. Outcomes in young women with breast cancer of triple-negative phenotype: the prognostic significance of CK19 expression // Int J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2008. V. 70(1).

P. 35-42.

59. Pezner R. D. et al. Breast conservation therapy: Local tumor control in patients with pathologically clear margins who receive 5000 cGy breast irradiation without local boost // Breast Cancer Res. Treat. 1994. Vol. 32. P. 261.

60. Ravdin P. et al. Should estrogen receptor (ER) negativity alone be an indication for chemotherapy in T1N0 breast cancer? // Proc.

ASCO. 2003. V. 22. abstr. 55.

61. Rosen D., Lane W. W. Clinical determination for adjuvant therapy in axillary node negative breast cancer patients ten-yearfollow-up // Brest Cancer Res. Treat. 1991. Vol. 19. P. 1650-1661.

62. Schmidt C. Immune system’s Toll-like receptors have good opportunity for cancer treatment // J. Nat. Cancer Inst. 2006.

Vol. 98. P. 574-575.

63. Smith T. E. et al. True recurrence vs. new primary ipsilateral breast tumor relapse: an analysis of clinical and pathologic differences and their implications in natural history, prognoses, and therapeutic management // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.

2000. Vol. 48. P. 1281-1289.

64. Taghian A. et al. Patterns of locoregional failure in Patients with operable breast cancer treated by mastectomy and adjuvant chemotherapy with or without tamoxifen and without radiotherapy: Results from five national surgical adjuvant breast and bowel project randomized clinical trials // J. Clin. Oncol. 2004. Vol. 15. P. 4247-4250.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

133

ОБЗОРЫ 65. Taghian A. G. et al. Low locoregional recurrence rate among node-negative breast cancer patients with tumors 5 cm or larger treated by mastectomy, with or without adjuvant systemic therapy and without radiotherapy: results from five national surgical adjuvant breast and bowel project randomized clinical trials // J. Clin. Oncol. 2006. V. 24. P. 3927-3932.

66. Truong P. T. et al. Selecting breast cancer patients with T1T2 tumors and one to three positive axillary nodes at high postmastectomy locoregional recurrence risk for adjuvant radiotherapy // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2005. V. 61(5). P. 1337-1347.

67. Van Dongen J. A. et al. Long-term results of a randomized trial comparing breast-conserving therapy with mastectomy: European Organization for Research and Treatment of Cancer 10801 trial // J. Natl. Cancer. Inst. 2000. Vol. 92. P. 1143-1150.

68. Veronesi U. et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breastconserving surgery with radical mastectomy for early breast // N. Engl. J. Med. 2002. Vol. 347. P. 1217-1232.

69. Vitucci C. et al. Results of Conservative Surgery for Limited-Sized Infiltrating Breast Cancer: Analysis of 962 Tested Patients: 24 Years of Experience // J. Surg. Oncol. 2000. Vol. 74. P. 10-115.

70. Volpi A. et al. HER-2 expression and cell proliferation: prognostic markers in patients with node-negative breast cancer // J. Clin.

Oncol. 2003. V. 21(14). P. 2708-2712.

71. Voogd A. C. et al. Long-term prognosis of patients with local recurrence after conservative surgery and radiotherapy for early breast cancer // Eur. J. Cancer. 2005. V. 41(17). P. 2637-2644.

72. Voogd A. C. et al. Differences in risk factors for local and distant recurrence after breast-conserving therapy or mastectomy for stage I and II breast cancer: pooled results of two large European randomized trials // J. Clin. Oncol. 2001. Vol. 19. P. 1688-1697.

73. Woodward W. A. Prognostic value of nodal ratios in node-positive breast cancer / W. A. Woodward, V. Vinh-Hung, N. T. Ueno et al. // J. Clin. Oncol. 2006. V. 24(18). P. 291.

74. Yadav B. S. et al. Patterns of relapse in locally advanced breast cancer treated with neoadjuvant chemotherapy followed by surgery and radiotherapy // J. Cancer Res Ther. 2007. V. 3(2).

P. 75-80.

75. Yang L. et al. Correlations of HER-2, PCNA, Bcl-2 and Bax expression to prognosis of breast cancer // Ai Zheng. 2007.

V. 26(7). P. 756-761.

76. Yildirim E., Berberoglu U. Local recurrence in breast carcinoma patients with T(1-2) and 1-3 positive nodes: indications for radiotherapy // Eur. J. Surg. Oncol. 2007. V. 33(1). P. 28-32.

77. Yyan Z. Y. et al. Clinical Characteristics and Prognosis of the Triplenegative Breast Cancer: a Report of 305 Cases // Ai Zheng. 2008.

V. 27(6). . 561-565.

134

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

История создания и развития поликлиники госпиталя для ветеранов войн История создания поликлиники госпиталя для ветеранов войн приходится на годы Великой Отечественной войны, когда решением Исполкома Областного совета от 8 октября 1944года «Об утверждении областных учреждений здравоохранения» и соответствующего приказа от 10 октября 1944 года по Тюменскому областному отделу здравоохранения создано поликлиническое отделение больницы № 1. Это была спецполиклиника для организации оказания медицинской помощи работающим в советских и партийных органах власти, а также членам их семей. Спецучреждение располагалось в помещении городской поликлиники № 3 и вела прием номенклатурных пациентов в вечернее время. Первым главным врачом был назначен Грантынь Арвид Христианович, а первой старшей медицинской сестрой стала Юргенсон Тамара Дмитриевна, которая в течение 29 лет была отличным помощником главных врачей поликлиники. Пациентам поликлиники оказывалась медицинская помощь врачами основных профилей, большинство из которых работало по совместительству. В поликлинике вели прием лучшее врачи, «легенды» тюменской медицины: Духанов Г. М., Сушков Н. В., Сазонов П. И., Утробина В. В., Зильберман Л. Б., Волпянский С. А., Карнацевич С. И. и др. Весной 1952 года спецполиклинику перевели в 2-х этажное деревянное здание, которое расположилось на углу улиц Первомайской и Хохрякова. Здание было капитально отремонтировано, оснащено мебелью и современным оборудованием. Кроме того на территории областной больницы (ныне это территория, где располагается ГБУЗ ТО Перинатальный центр) был открыт стационар на 10 коек. В декабре 1961 года при поддержке заведующего областным отделом здравоохранения Тюменского исполкома Семовских Юрия Николаевича и в связи с увеличением обслуживаемого контингента поликлиника была переведена в более просторное помещение, расположенное на первом этаже здания по ул. Хохрякова, 48, а стационар на 25 коек был развернут на площадях новой областной больницы по ул. Котовского, 55. Следует отметить, что уже в 1978 году был сдан в эксплуатацию новый стационар на 75 коек (4-х этажное здание с 1-2 местными палатами

для больных), который был оснащен современной аппаратурой и медицинской техникой. В настоящее время стационар продолжает функционировать в этом здании по ул. Котовского 55, корпус 2, где развернуто 85 коек. В 1986 году площадь поликлиники больницы № 1 областного отдела здравоохранения была расширена за счет передачи помещения расположенного на 1 этаже по ул. Профсоюзной, 65-1, но уже в 1991году, под давлением общественности это помещение было передано детской городской клинической больнице № 1, где по настоявшее время располагается поликлинической отделение данной больницы. С февраля 1991 года областной больнице № 1 Облздравотдела кроме обслуживания номенклатурных работников вменено выполнение функций по оказанию стационарной, амбулаторной и консультативно-диагностической медицинской помощи инвалидам, участникам Великой Отечественной войны и войнам интернационалистам, а с декабря 1991 года больница переименована в «Госпиталь для ветеранов войн». С июня 2001 года учреждение переименовано в Государственное лечебно- профилактическое учреждение Тюменской области «Госпиталь для ветеранов войн», а с июля 2011 года – это государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тюменской области «Госпиталь для ветеранов войн». В настоящее время поликлиника ГБУЗ ТО «Госпиталь для ветеранов войн» на 193 посещения в смену располагается по адресу ул. Хохрякова, 48 и осуществляет 2 функции: территориальной поликлиники, работающей по участковому принципу (территория г. Тюмень разделена на 3 участка); консультативной поликлиники, осуществляя прием по следующим специальностям: терапия, хирургия, гинекология, стоматология, урология, офтальмология, отоларингология, онкология, дермато-венерология, кардиология, эндокринология, неврология, ревматология, психотерапия. В поликлинике выполняется необходимый комплекс клинико-биохимических исследований, ультразвуковая и функциональная диагностика. В учреждении организовано оказание медицинской помощи маломобильным ветеранам с использованием выездной формы работы. Заведующий поликлиникой ГБУЗ ТО «Госпиталь для ветеранов войн» Н. А. Ганжа

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

135

Ɏɟɞɟɪɚɥɶɧɨɟ ɝɨɫɭɞɚɪɫɬɜɟɧɧɨɟ ɭɧɢɬɚɪɧɨɟ ɩɪɟɞɩɪɢɹɬɢɟ "ɉɨɱɬɚ Ɋɨɫɫɢɢ"

Ɏ ɋɉ - 1

Ȼɥɚɧɤ ɡɚɤɚɡɚ ɩɟɪɢɨɞɢɱɟɫɤɢɯ ɢɡɞɚɧɢɣ

ɇɚ ȺȻɈɇȿɆȿɇɌ Медицинская наука

ɝɚɡɟɬɭ ɠɭɪɧɚɥ

35624 (ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ

(ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ)

и образование Урала ɇɚ 20__ ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ 1

2

Ʉɭɞɚ

3

4

5

6

7

8

9

(ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ)

10

11

12

(ɚɞɪɟɫ)

Ʉɨɦɭ Ʌɢɧɢɹ ɨɬɪɟɡɚ

ɉȼ ɇɚ

ɦɟɫɬɨ

ȾɈɋɌȺȼɈɑɇȺə

35624

ɄȺɊɌɈɑɄȺ

(ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

ɥɢɬɟɪ

ɝɚɡɟɬɭ Медицинская наука (ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ) ɠɭɪɧɚɥ

ɋɬɨɢɦɨɫɬɶ

и образование Урала

ɩɨɞɩɢɫɤɢ

ɪɭɛ.

ɤɚɬɚɥɨɠɧɚɹ

ɪɭɛ.

ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ

ɪɭɛ.

Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ

ɇɚ 20__ ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Ƚɨɪɨɞ ɫɟɥɨ ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ

ɨɛɥɚɫɬɶ Ɋɚɣɨɧ

ɤɨɞ ɭɥɢɰɵ ɞɨɦ

ɭɥɢɰɚ

ɤɨɪɩɭɫ

ɤɜɚɪɬɢɪɚ

Ɏɚɦɢɥɢɹ ɂ.Ɉ.

макет подготовлен редакционно-издательским отделом ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России.

625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, каб. 321. Тел (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru Сдано в набор 3.10.2011. Подписано в печать 27.10.2011. Формат 60×84/8. Усл. печ. л. 17. Гарнитура calibri, Free Seet. Бумага гознак. Печать ризограф. Тираж 900 экз. Заказ № 8933 Цена свободная. Отпечатано в ООО «Печатник» 625026, г. Тюмень, ул. Республики, 148 1/2, тел. (3452) 32-13-86

Подписной индекс Роспечати 35624

11

12

Медицинская наука и образование урала Издается с 1999 года. Рецензируемый научно-практический журнал Номер 3 (67), вып. 1, том 12, сентябрь 2011 Выходит ежеквартально

Редакционная коллегия: Медведева И. В., главный редактор член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор

Содержание Клинические исследования Кит О. И., Касаткин В. Ф., Максимов А. Ю., Морошан А. Н.

РАННЯЯ И ОТДАЛЕННАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНЫХ И РЕЦИДИВНЫХ НЕОРГАННЫХ ЗАБРЮШИННЫХ ОПУХОЛЕЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Хакимова Р. А., Мирсаева Г. Х., Фазлыев М. М.

Состояние системы гемостаза и дисфункция эндотелия у больных с артериальной гипертензией после перенесенного геморрагического инсульта. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Чарышкин А. Л., Гудошников В. Ю.

Кашуба Э. А., заместитель главного редактора, д. м. н., профессор

Оценка непосредственных результатов применения способа арефлюксного энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии . . . 15

Орлов С. А., научный редактор, к. м. н.

Юсупова Е. Ю., Салахова Е. И., Чистилина А. Н., Медведева И. В.

Салов Р. М., директор проекта

ВЗАИМОСВЯЗЬ ГИПЕРУРИКЕМИИ С НАРУШЕНИЕМ ВИТАМИННОГО БАЛАНСА У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Редакционный совет: Захаров Ю. М., академик РАМН, д. м. н., профессор (Челябинск) Мартынов А. И., академик РАМН, д. м. н., профессор (Москва) Буганов А. А., член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор (Надым) Кухарчук В. В., член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор (Москва) Арутюнов Г. П., д. м. н., профессор (Москва) Жмуров В. А., д. м. н., профессор (Тюмень) Коновалова Н. А., д. м. н., профессор (Тюмень) Машкин А. М., д. м. н., профессор (Тюмень) Полякова В. А., д. м. н., профессор (Тюмень) Степанова Т. Ф., д. м. н., профессор (Тюмень) Шалаев С. В., д. м. н., профессор (Тюмень) Брынза Н. С., д. м. н., доцент (Тюмень) Кудряков А. Ю. (Тюмень) ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА: Захряпина Т. В., Кучашева С. В. УЧРЕДИТЕЛИ: Тюменский отдел Южно-Уральского научного центра РАМН ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ Журнал входит в перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук Свидетельство о регистрации: ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г. Интернет-ресурсы www.tyumsma.ru; www.elibrary.ru

АДРЕС РЕДАКЦИИ:

625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, к. 321. Телефон (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru

Яшин Д. А., Калева Н. Г., Калев О. Ф., Яшина Л. М.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ОРГАНИЗОВАННЫХ ПОПУЛЯЦИЯХ ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ ПО МАТЕРИАЛАМ МНОГОЛЕТНИХ ИССЛЕДОВАНИЙ . . . . 21

обмен опытом Гусев В. В., Сергеев К. С., Паськов Р. В.

Хирургическое лечение повреждений грудных и поясничных позвонков методом транспедикулярного остеосинтеза с применением винтов оригинальной конструкции. . . . . . . . . . . . . . 27 Капулер О. М.

Связь полиморфных вариантов генов HLA-C и HCR хромосомного региона PSORS1 (6р21.3) главного комплекса гистосовместимости (МНС) с клинико-иммулогическими характеристиками у больных псориазом. . . . . . . . 30 Койносов А. П.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ДЕРМАТОЗЫ, КАК ПРОЯВЛЕНИЕ ЭКОЛОГИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННОЙ ПАТОЛОГИИ ПРИШЛОГО НАСЕЛЕНИЯ СРЕДНЕГО ПРИОБЬЯ. . . . . . . . . . 32 Макаров А. Б., Сергеев К. С.

Экспериментальное обоснование применения инновационного фиксатора для переднего спондилодеза при оскольчатых переломах нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Марченко А. Н., Козлов Л. Б., Ефимов В. В.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИЗМЕНЧИВОСТИ БАКТЕРИЙ ПОД ВЛИЯНИЕМ ДЕЗИНФЕКТАНТОВ . . . . . . . . 38 Михайлова Н. Н., Зороастров О. М.

результаты Определения наличия Гемоглобина человека и простатоспецифического антигена на вещественных доказательствах. . . . . . . . . . . . . . . 40 Оконечникова Н. С., Болотнова Т. В.

ОСОБЕННОСТИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ БИФУНКЦИОНАЛЬНОГО ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ПРИ аССОЦИИРОВАННОЙ ПАТОЛОГИИ в пожилом возрасте. . . . . . . . 43

СОДЕРЖАНИЕ Орлов С. А., Койносов П. Г., Чирятьева Т. В.

Процессы групповой и ИНДИВИДУАЛЬНой ИЗМЕНЧИВОСТи МОРФОТИПА у ДЕТЕЙ . . . . . . . . 46 Поморгайло Е. Г., Мозговой С. И., Кононов А. В.

ОЦЕНКА КЛЕТОЧНОГО ОБНОВЛЕНИЯ И МУЦИНПРОДУЦИРУЮЩЕЙ АКТИВНОСТИ ЭПИТЕЛИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА ПРИ ИНВАЗИИ HELICOBACTER PYLORI. . . . . . . . . . . 49 Созонова Н. С., Лазарев И. П.

МЕХАНИЗМЫ ДЕСИНХРОНОЗА ЭРИТРОПОЭЗА И ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

В помощь практическом у врачу Бакиров Б. А., Каримов Д. О., Викторова Т. В.

Полиморфизм генов регуляторов апоптоза и факторов роста у больных хроническим лимфолейкозом. . . . . . . . . . . . 55 Брыль А. И., Гирш Я. В.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ТРЕДМИЛ-ТЕСТА И ВЕЛОЭРГОМЕТРИИ У ПОДРОСТКОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И РАЗЛИЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА. . . 58 Волчкова И. С.

Оценка результатов хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Делиханова М. Н., Хворостенко Л. Б., Платицын В. А., Фролова О. И.

ВЛИЯНИЕ ВЫРАЖЕННОСТИ СИНДРОМА ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ НА РАЗВИТИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ИНДУКЦИОННОЙ ПРОГРАММНОЙ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ ОСТРЫМ ЛЕЙКОЗОМ. . . . . . . . . . . 64 Кайб И. Д., Никогосян А. С., Петрушина А. Д., Киянюк Н. С.

ПОКАЗАТЕЛИ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ И УРОВНЯ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТИ БРОНХОВ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ БРОНХООБСТРУКТИВНОМ СИНДРОМЕ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Капулер О. М.

Кластерный анализ клинических, метаболических и иммунологических показателей больных псориазом . . . . . . . . . 70 Коробченко Е. Е., Шапошник И. И.

Особенности гемостаза при фибрилляции предсердий у пациентов с факторами риска тромбоэмболических осложнений. . . . . . . 73 Логутенко Р. М., Зотов П. Б.

Самойлова И. В., Ипполитова Ю. А., Малишевский М. В., Потапов А. П., Земерова Е. Н., Каркашова Е. М., Бухарова И. А., Сергеева Е. М.

Клинико-лабораторная характеристика проявлений хронической сердечной недостаточности у пациентов сахарным диабетом 2 типа. . . . . . . . . . . . . . . . 84 Томилов А. Б., Плахин Е. В., Мухачев В. А., Трифонова Е. Б., Кузнецова Н. Л.

Лабораторный мониторинг при хирургическом лечении повреждений позвоночника . . . . . . . . . . . . . . 87 Ушакова С. А., Хаит О. В., Петрушина А. Д.

КОРРЕКЦИЯ МОДИФИЦИРУЕМЫХ ФАКТОРОВ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ПОДРОСТКОВ – ПРИОРИТЕТНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Хворостенко Л. Б., Делиханова М. Н., Платицын В. А., Фролова О. И.

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ АКТИВНОСТИ ГЛУТАТИОН-S-ТРАНСФЕРАЗЫ ЭРИТРОЦИТОВ ПРИ ОСТРОМ ЛЕЙКОЗЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Цыганкова Ю. А., Болотнова Т. В.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ У ЛИЦ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА КРУПНОГО СЕВЕРНОГО РЕГИОНА. . . . . 97 Шаназаров Н. А., Арыбжанов Д. Т., Байзаков Б. Т.

Комбинированное лечение рецидивных сарком мягких тканей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Архий Э. И.

ВЛИЯНИЕ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НА ИММУНИТЕТ И ПРОЦЕССЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ ПРИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Ашихмина М. В.

Опыт применения гомеопатического лечения для оптимизации метода разгрузочно-диетической терапии у больных с ожирением. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Аутлев К. М., Иванов В. В., Носков В. С., Кручинин Е. В., Юсупов А. Р., Янин Е. Л.

Особенности лечения послеоперационных вентральных грыж при морбидном ожирении . . . . . . . . . . . . . . . 108 Аутлев К. М., Кручинин Е. В., Юсупов А. Р., Иванов В. В., Янин Е. Л., Носков В. С.

Религиозный опыт и бред религиозного содержания при шизофрении . . . . . . . . . . . . . 77

Медико-социальные эффекты операции билиопанкреатического шунтирования. 111

Самойлова И. В., Ипполитова Ю. А., Васильев А. П., Стрельцова Н. Н., Клевцова Т. В., Соколова Н. В., Романова Е. Е., Васина А. А.

Батаева Н. А., Смирнова И. Н.

Нарушение микроциркуляции у больных сахарным диабетом 2 типа с начальными проявлениями хронической сердечной недостаточности. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

2

лечение методом разгрузочно-диетической терапии и природными факторами курорта «Горячинск» бронхиальной астмы в сочетании с гипертонической болезнью. . . . . 113 Гурвич В. Б., Лебедева О. Н., Довгаль С. А.

Применение короткого курса лечебного голодания при затяжных астенических неврозах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

СОДЕРЖАНИЕ Дмитриева О. А., Оконечникова Н. С., Макарова Г. А.

Янин Е. Л., Кутергин А. В., Борщев С. В., Кутергина Т. И.

Безопасность и эффективность разгрузочно-диетической терапии у пациентов с артериальной гипертонией с позиции воздействия на функцию почек . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

ВОЗДЕЙСТВИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО МЕТОДА СНИЖЕНИЯ МАССЫ ТЕЛА НА ПАРАМЕТРЫ УГЛЕВОДНОГО И ЛИПИДНОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ. . . . . . . . . . . . . 149

Кокосов А. Н.

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ И КОНТРОЛИРУЕМОЕ ТЕЧЕНИЕ (ХРОНИЧЕСКОЙ) БОЛЕЗНИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

Быченко С. М., Кичерова О. А., Рейхерт Л. И.

Кузив П. П., Бакалюк О. И., Кузив О. Е., Кузив О. И., Олийнык Н. Н., Дзыга С. В., Радецкая Л. В., Ярема Н. З.

Роль антиоксидантной системы в патогенезе рассеянного склероза. . . . . . . 151

Разгрузочно-диетическая терапия в комплексе мероприятий первичной профилактики и в лечении неинфекционных заболеваний внутренних органов – есть ли альтернатива?. . . . . . . . . . 125 Курамшина О. А., Крюкова А. Я., Кофанова Ю. А., Габбасова Л. В., Салихова А. С.

Расстройства пищевого поведения у больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Кутергин А. В.

ВЛИЯНИЕ ИНТРАГАСТРАЛЬНОГО БАЛЛОНА ДЛЯ СНИЖЕНИЯ МАССЫ ТЕЛА НА ДИСФУНКЦИЮ ТРОМБОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ. . . . . . . . . . 130 Максимов В. А., Чернышев А. Л., Зеленцов С. Н., Каратаев С. Д., Лысов А. Н., Шелемов Е. Е., Неронов В. А.

Воркушина А. А., Рейхерт Л. И.

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ВЫРАЖЕННЫМ СТЕНОЗОМ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Дурова М. В., Семешко С. А., Скорикова В. Г., Лебедева Д. И.

СОСТОЯНИЕ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В Г. ТЮМЕНь. . . . . . 156 Кичерова О. А., Быченко С. М., Соколова А. А., Кравцов Ю. И.

ВЛИЯНИЕ ГЛАТИРАМЕРА АЦЕТАТА НА НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Кудряков А. Ю., Брынза Н. С., Муравьев С. А., Лебедева Д. И., Черкасова О. Н., Федорова О. А.

РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВАХ БИЛИАРНОГО ТРАКТА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

Первые итоги выездной формы медицинского обслуживания сельского населения Викуловского района Тюменской области . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

Муравьев С. А., Оконечникова Н. С., Дмитриева О. А., Макарова Г. А.

Кудряшов А. А., Побеляцкий С. И.

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Муравьев С. А., Оконечникова Н. С., Дмитриева О. А., Макарова Г. А., Яхин Д. К.

Спектральный анализ вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертонией при применении разгрузочно-диетической терапии . . . . . . . 139 Синяков А. Г., Бабинов Б. Н., Вшивков В. В.

Лечебное голодание – как один из путей предупреждения предраковых заболеваний у лиц с ожирением и метаболическим синдромом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Cмирнова И. Н., Батаева Н. А.

Методологические подходы к оценке эффективности восстановительного лечения с применением разгрузочно-диетической терапии у больных гипертонической болезнью на курорте «Горячинск». . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Хорошилов И. Е.

История применения лечебного голодания в медицине. . . . . . . . 147 Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФАКТОРОВ РИСКА И НЕКОТОРЫХ АСПЕКТОВ ЭПИДЕМИОЛОГИИ МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА. . . . 162 Лебедева Д. И., Новикова Т. С., Дурова М. В., Черкасова О. Н., Волосач А. О.

Оказание медицинской помощи больным с мозговыми инсультами в г. Тюмень и на юге Тюменской области. . . . . . . . . . . . . 164 Сиверцева С. А., Кандала Н. С., Ефанова С. А., Смирнова Н. Ф., Бойко А. Н.

Клиническая характеристика рассеянного склероза в тюменской популяции . . . . . . . 166 Сиверцева С. А., Кандала Н. С., Ефанова С. А., Вдовина Е. Ю., Чемакина О. Ю., Смирнова Н. Ф., Бойко А. Н.

Описательные эпидемиологические исследования рассеянного склероза в тюменском регионе. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

Обзоры Вовк А. В., Шаназаров Н. А.

современный взгляд на хирургическое и химиотерпевтическое лечение распространенного рака яичников на рубеже веков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

3

Medical science aND education of Ural

Contents CLINICAL RESEARCHES

Founded in 1999 Practical Journal 3 (67), September. Vol. 12, 2011 Issued four times a year.

Kit O. I., Kasatkin V. F., Maksimov A. Yu., Moroshan A. N.

Editorial staff:

Khakimova R. A., Mirsayeva G. Kh., Fazlyev M. M.

Medvedeva I. V., Editor in Chief, corresponding member of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Tyumen) Kashuba E. A., Deputy Editors in Chief, Ph. D., prof. (Tyumen) Orlov S. A., Science in Chief, M. D. Salov R. M., Project director Editorial board: Zaharov Y. M., academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof.

(Moscow) Martynov A. I. academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof.

(Moscow) Buganov A. A., corresponding member of the of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Nadym) Kuxarchuk V. V., corresponding member of the of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Moscow) Arutyunov G. P., Ph. D., prof. (Moscow) Zhmurov V. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Konovalova N. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Mashkin A. M., Ph. D., prof. (Tyumen) Polyakova V. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Stepanova T. F., Ph. D., prof. (Tyumen) Shalaev S. V., Ph. D., prof. (Tyumen) Brynza N. S., Ph. D. (Tyumen) Kudryakov A. Y., (Tyumen) Publisher group: Zachryapina T. V., Kuchasheva S. V. promoters: The Tyumen department of the SouthernUrals scientific centre RAMS Tyumen State Medical Academy The Journal is in the List of the leading scientific journals and publications recommended by Higher Assessment Board (VAK), which are to publish the results of Ph. D. theses.

EARLY AND LATE EFFICIENCY OF TREATMENT OF PRIMARY AND RESIDUAL RETROPERITONEAL SARCOMAS . . . . . . . . . . . . 7 The state of hemostatic system and endothelial dysfunction in patients with arterial hypertension following hemorrhagic insult. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Charyshkin A. L., Gudoshnikov V. Ju.

Estimation of direct results of application of a way areflux entero-enteroanastomoza at gastrectomy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Yusupova E. U., Salakhova E. I., Chistilina A. N., Medvedeva I. V.

INTERCONNECTION BETWEEN HYPERURICEMIA AND VIOLATION OF THE VITAMIN METABOLISM AMONG PATIENTS WITH METABOLIC SYNDROME . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Yashin D. A., Kaleva N. G., Kalev O. F., Yashina L. M.

PREVALENCE OF ARTERIAL HYPERTENSION AMONG ADULTS AND CHILDREN DURING LONGITUDINEL SURVEYS. . . . . . . . . 21

exchange of experience Gusev V. V., Sergeev K. S., Pas’kov R. V.

Transpedicular fixation for thoracic and lumbar spine injuries with screws of an original design. . . 27 Kapuler O. M.

The aim of the work was to establish the connection of polymorphic variants of HLA-C genes and HCR chromosome region PSORS1 (6p21. 3) of the main complex of histocompatibility with clinicalimmunological and other characteristics of patients suffering from psoriasis. . . . . . . . . . . . . . . 30 Koynosov A. P.

ALLERGIC MEDICINE, AS THE MANIFESTATION OF THE ENVIRONMENTAL-SKI CAUSED BY THE PATHOLOGY OF NEWLY ARRIVED POPULATION OF THE MIDDLE OB . . . . . 32 Makarov A. B., Sergeev K. S.

Experimental ground of an innovated fixator application for anterior spondylodesis in low thoracic and lumbar vertebrae comminuted fractures. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Marchenko A. N., Kozlov L. V., Efimov V. V.

EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF VARIABILITY OF BACTERIA UNDER THE INFLUENCE OF DISINFECTANTS. . . . . . . . . . . . . . . 38 Mihaylova N. N., Zoroastrov O. M.

THE RESULTS OF DETERMINING THE PRESENCE OF HEMOGLOBIN MAN AND OF PROSTATE SPECIFIC ANTIGEN IN EVIDENCE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Internet: www.tyumsma.ru; www.elibrary.ru

Okonechnikova N. S., Bolotnova T. V.

Address: 54, Odesskay St., Tyumen, 625023, Russia.

Tel. (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru

Bifuncthional of holter monitoring indicators, especially when associated pathology in old age.. . 43

4

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

CONtENTSЕ Orlov S. A., Koynosov P. G., Chiryateva T. V.

THE PROCESS OF GROUP AND INDIVIDUAL VARIABILITY MORPHOTYPES CHILDREN. . . . . . . . . . 46 Pomorgaylo E. G., Mozgovoy S. I., Kononov A. V.

EVALUATION OF CELL TURNOVER AND MUCINPRODUCING ACTIVITY OF THE EPITHELIUM OF THE GASTRIC MUCOSA INFECTED WITH HELICOBACTER PYLORI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Sozonova N. S., Lazarev I. P.

MECHANISMS DESYNCHRONOSIS ERYTHROPOIESIS AND IRON METABOLISM UNDER PHYSIOLOGICAL PREGNANCY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

guidelines for the practitioner Bakirov B. A., Karimov D. O., Nazarova L. Sh., Viktorova T. V.

Regulators of apoptosis and growth factors genes polymorphisms in chronic lymphatic leukemia patients . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Bryl A. I., Girsh Ya. V.

THE PRACTICE OF TREDMIL-TEST AND VELOERGOMETRI USING TO TEENAGERS WITH ARTERIAL HYPERTENSIA AND DIFFERENT BODY WEIGHT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Volchkova I. S.

Evaluation of surgical treatment results of hiatal hernia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Delikhanova M. N., Khvorostenko L. B., Platitsyn V. A., Frolova O. I.

EFFECT OF EXPRESSION IN THE SYNDROME ENDOGENOUS INTOXICATION OF COMPLICATIONS INDUCTION PROGRAMME POLYCHEMOTHERAPY PATIENTS NEWLY DIAGNOSED ACUTE LEUKEMIA. . . 64 Kayb I. D., Nikoghosyan A. S., Petrushin A. D., Kiyanyuk N. S.

PERFORMANCE LEVEL INFLAMMATORY CYTOKINES AND BRONCHIAL HYPERREACTIVITY IN INFECTIOUS BRONCHO-OBSTRUCTIV SINDROME IN INFANTS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Kapuler O. M.

Cluster analysis of clinical, metabolic and immunological parameters of patients with psoriasis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Korobchenko E. E., Shaposhnik I. I.

Peculiarities of hemostasis during atrial fibrillation in patients with risk factors for thromboembolic complications. . . . . . . . 73 Logutenko R. M., Zotov P. B.

Religious experience and delirium of the religious maintenance at a schizophrenia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Samoilova, I. V., Ippolitova Y. A., Vasiliev A. P., Streltsovа N. N., Klevtsova T. V., Sokolova N. V., Romanova, E. E., Vasinа A. A.

Violation of the microcirculation in patients with type 2 diabetes with the initial manifestations of chronic heart failure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Samoilova I. V., Ippolitova Y. A., Malishevskiy M. V., Potapov A. P., Zemerova E. N., Karkashova E. M., Bukharova I. A., Sergeev, E. M.

Clinical and laboratory characteristics of the manifestations of chronic heart failure in patients with type 2 diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Tomilov A. B., Plakhin E. V., Mukhachev V. A., Trifonova E. B., Kuznetsova N. L.

Laboratory monitoring in the surgical treatment of spinal injuries . . . . . . 87 Ushakova S. A., Hait O. V., Petrushina A. D.

CORRECTION OF MODIFIED RISK FACTORS CARDIO-VASCULAR DISEASES AT TEENAGERS – THE PRIORITY DIRECTION OF PREVENTIVE WORK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Khvorostenko L. B., Delikhanova M. N., Platitsyn V. A., Frolova O. I.

PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF ACTIVITY OF GLUTATHIONE-S-TRANSFERASE OF ERYTHROCYTES AT ACUTE LEUKEMIA . . . . . . . . . 94 Tsygankovа Y. А., Bolotnova T. V.

Ulcer disease in people of working age LARGE NORTHERN REGION. . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Shanazarov N. А., Arybjanov D. Т., Bajzakov B. Т.

Combined treatment of relapsed soft tissue sarcomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

SELECTED ISSUES OF FASTING-DIET THERAPY Arkhiy E. I.

The influence of fasting therapy on immunity status and digestion processes on allergic complications of digestion organs pathology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Ashikhmina M. V.

Experience of using homeopathic treatment for optimizing the method of fasting-diet therapy (RDT) in patients with obesity. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Autlev К. М., Ivanov V. V., Noskov V. S., Кruchinin Е. V., Yusupov А. R., Yanin Е. L.

Uniqueness of treatment of aftersurgical abdominal hernias at sickly obesity . . . . . . . 108 Autlev К. М., Kruchinin Е. V., Yusupov А. R., Ivanov V. V., Yanin Е. L., Noskov V. S.

Medical and social effects of operation of biliopancreatic shunting. . . . . . . . . . . . . . . 111 Bataeva N. A., Smirnova I. N.

The specificity of the fasting therapy treatment and natural conditions of the «Goryachinsk» health resort in patients with bronchial asthma and associated hypertension. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Gurvich V. B., Lebedeva O. N., Dovgal S. A.

The use of short course treatment fasting with protracted astenicheskih neuroses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

5

CONtENTS Dmitrieva O. A., Okoneсhnikova N. S., Makarova G. A.

Safety and efficacy of loading and dietary therapy in patients with arterial hypertension with position effects on kidney function.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Kokosov A. N.

FASTING THERAPY AND CONTROLLABLE CURRENT (CHRONIC) ILLNESS. . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Kyziv P. P., Bakalyuk O.I ., Kyziv O. E., Kyziv O. I., Oliynyk N. N., Dzyha S. V., Radetskaja L. V., Yarema N. Z.

Fasting therapy in the complex of measures for primary prevention and treatment of communicable diseases of internal organs – is there an alternative?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Kuramschina O. A., Kryukova A. Y., Kofanova Y. A., Gabbasova L. V., Salikhova A. S.

Eating disorder behavior in patients with peptic ulcer disease of stomach and duodenum-intestine 12 and its role in medical nutrition. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Kutergin А. V.

Medical care for patients with acute ischemic Bychenko S. M., Kicherova F. F., Reykhert L. I.

Place of the system antioxidative protection of pathogenesis multiple sclerosis. . . . . . . . 151 Vorkushina A. A., Reihert L. I.

Сognitive disorders in patients with severe stenosis of coronary arteries. . . . . . . . . . . . . . . 154 Durova M. V., Semeshko S. A., Skorikova V. G., Lebedeva D. I.

STATE OF THE SECONDARY PREVENTION OF ISCHEMIC STROKE IN TYUMEN. . . . . . . . . . . . . . 156 Kicherova A. A., Byčenko S. M., Sokolova À. A., Kravtsov Y. I.

INFLUENCE OF GLATIRAMER ACETATE ON SOME ASPECTS OF THE PATHOGENESIS OF MULTIPLE SCLEROSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Kudryakov A. U., Brynza N. S., Muravjev S. A., Lebedeva D. I., Cherkasova O. N., Fedorova O. A.

The first results of exit forms of medical services to the rural population Vikulovskogo district of the Tyumen Region. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

Influence of intragastric jar for body weight decrease at platelet dysfunction of patients with metabolism syndrome. . . . 130

Kudryashov A. A., Pobelyatsky S. I.

Maksimov V. A., Chernyshev A. L., Zelentsov S. N., Karatayev S. D., Lisov A. N., Shelemov E. E., Neronov V. A.

The regional features of the some aspects of epidemiology of a stroke and risk factors in Tyumen and Salekhard. . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

FASTIG THERAPY for DYSFUNCTIONAL DISORDERS BILIARNOGO TRACT. . . . . . . . . . . . . . . . 133

Lebedeva D. I., Novicova T. S., Durova M. V., Volosach A. O., Cherkasova O. N.

Muravjov S. A., Okonechnikova N. S., Dmitrieva O. A., Makarova G. A.

Care for patients with cerebral strokes in Tyumen and South of Tyumen region.. . . 164

DYNAMICS OF INDICATORS OF THE QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION IN FASTING THERAPY. . . . . . . . . . . 136 Muravjov S. A., Okonechnikova N. S., Dmitrieva O. A., Makarova G. A., Yakhin D. К.

Influence of fasting therapy on cardiac rhythm variability in patients with arterial hypertension.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

Sivertseva S. A., Kandala N. S., Efanova S. A., Smirnova N. F., Boiko A. N.

Clinical characteristics of the multiple sclerosis in the Tyumen population . . . . . . . 166 Sivertseva S. A., Kandala N. S., Efanova S. A., Vdovina E. Yu., Chemakina O. Yu., Smirnova N. F., Boiko A. N.

Sinyakov А. G., Babinov B. N., Vshivkov V. V.

Descriptive epidemiological researches of the multiple sclerosis in the Tyumen region . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

Fasting therapy – as one of ways of the precancer prevention at persons with adiposity and a metabolic syndrome . . . . . . 142

Vovk A. V., Shanazarov N. A.

Smirnova I. N., Bataeva N. A.

Quality evaluation methods in restorative fasting therapy in patients with hypertension at the «Goryachinsk» health resort. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

reviews THE MODERN LOOK AT SURGICAL And CHEMOTHERAPY TREATMENT of the ovarian cancer ON BORDER of the AGES . . . . . . . . . . . . . 174

Horoshilov I. E.

History fasting therapy in medicine . . . . . . . 147 Yanin Е. L., Kutergin А. V., Borschev S. V., Kutergina Т. I.

Influence of endoscopic method of decrease of body weight to parameters of carbohydrate and lipid metabolism of patients with metabolic syndrome . . . . . . . . 149

6

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Клинические исследования Кит О. И., Касаткин В. Ф., Максимов А. Ю., Морошан А. Н. ФГУ Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Минздравсоцразвития России, г. Ростов-на-Дону

РАННЯЯ И ОТДАЛЕННАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНЫХ И РЕЦИДИВНЫХ НЕОРГАННЫХ ЗАБРЮШИННЫХ ОПУХОЛЕЙ Были проанализированы данные 280 больных, получивших лечение в период с 1987 по 2011 годы по поводу первичных и рецидивных неорганных забрюшинных опухолей (НЗО). Осложнения госпитального периода встречались в 25-30%. Госпитальная летальность составила 4-5,7%.Трехлетняя выживаемость больных с НЗО была низкой, что требует оптимизации ведения больных с подключением возможных путей снижения летальности пациентов. Ключевые слова: неорганные забрюшинные опухоли, выживаемость, летальность. Контактная информация: Морошан Алексей Николаевич – тел. 8 (863) 253-82-35. E-mail: moroshan@inbox.ru Актуальность. Неорганнные забрюшинные опухоли (НЗО) встречаются крайне редко и составляют, по мнению разных авторов от 0,03 до 1% всех опухолевых заболеваний [2, 3, 8]. По данным различных авторов, злокачественные забрюшинные опухоли составляют до 80% всех опухолей забрюшинного пространства, а доброкачественные составляют от 20 до 40% [10]. Опухоли забрюшинного пространства характеризуются длительным течением без каких-либо клинических проявлений, что приводит к установлению диагноза уже в запущенных формах болезни или наличию гигантских образований в брюшной полости. Резектабельность забрюшинных опухолей колеблется от 25 до 73% [4-7, 9]. Одной из важных характеристик НЗО является их способность к рецидивированию после хирургического лечения (13-82%), однако способность к их метастазированию не велика (19-32%) [1]. Выживаемость больных с первичными и рецидивными НЗО низкая, что обуславливает неизменный интерес к факторам, влияющим на количество летальных исходов больных с НЗО в ранний и отдаленный послеоперационный периоды. Цель исследования. Изучить раннюю и отдаленную эффективность лечения больных, прооперированных по поводу первичных и рецидивных НЗО.

Материалы и методы. Изучали результаты диагностики и лечения 280 пациентов с неорганными забрюшинными опухолями (НЗО). У 202 (72,1%) больных проведено радикальное хирургическое вмешательство, а у 78 (27,9%) пациентов была выполнена пробная лапаротомия ввиду нерезектабельности препарата. Большие размеры новообразования, его неподвижность, гиперваскуляризация, вовлечение в опухолевый процесс большого количества органов, магистральных сосудов явились основанием для признания больного неоперабельным. Вопрос об операбельности решался в каждом случае индивидуально. В 4 (1,4%) случаях, несмотря на поражение магистральных сосудов, была проведена радикальная операция при использовании современных способов ангиохирургии – резекция отдельных фрагментов нижней полой вены, аорты, подвздошных сосудов с последующим протезированием. Среди 202 больных, которым было проведено радикальное хирургическое вмешательство, 149 (73,8%) пациентов были с первичными опухолями, 53 (26,2%) – с рецидивными. Среди 78 больных, которым осуществляли пробную лапаротомию, первичные НЗО наблюдали у 64 (82,1%) пациентов, рецидивные – у 14 (17,9%).

Kit O. I., Kasatkin V. F., Maksimov A. Yu., Moroshan A. N.

EARLY AND LATE EFFICIENCY OF TREATMENT OF PRIMARY AND RESIDUAL RETROPERITONEAL SARCOMAS We analyzed 280 cases of patients with primary and relapses extra organic retroperitoneal sarcomas treated in period of time from 1987 to 2011. Complications of hospital stay period were in 25-30%. Hospital lethality rate was 4-5,7%. 3 year survival rate of patients with retroperitoneal sarcomas was small and it requires the optimization of management of those patients using appropriate ways of decreasing lethality.

Key words: retroperitoneal sarcomas, survival rate, mortality. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

7

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В каждом клиническом случае после гистологического исследования определяли тип НЗО по морфологической классификации Ackerman I. V. (1954). В подгруппе с первичными НЗО опухоли мезодермального происхождения составили 113 случаев (76%), опухоли нейрогенного происхождения встречались у 23 (16%) пациентов, злокачественная гастроинтестинальная стромальная опухоль наблюдалась у 13 (8,7%) пациентов. Среди НЗО мезодермального происхождения чаще встречались опухоли из жировой ткани (липосаркомы) (20,8%) и из первичной мезенхимы (мезенхимома) (20,8%). Среди НЗО нейрогенного происхождения встречались параганглиома (5,4%), нейробластома (4,7%), шваннома (4,0%), ганглионевринома (1,3%). В общем по группе мужчин было 65 (43,6%), а женщин – 84 (56,4%). Возраст больных колебался от 17 до 77 лет, в среднем составил 53,1±3,06 лет. Медиана возраста больных приходилась на 54 года, в 50% возраст колебался от 45 до 64 лет. В среднем продольный и поперечный размер опухоли в подгруппе при мезодермальном происхождении был 19,7±2,28 см и 15,4±3,04 см, соответственно. В некоторых случаях, чаще при липосаркомах, размер опухоли достигал 75х55 см, 70х50см, что сопровождалось трудностями при резекции. Несколько меньше были размеры первичных опухолей нейрогенного происхождения – 17,2±4,01 см и 13,8±2,11 см. Продольный и поперечный размеры злокачественных гастроинтестинальных стромальных опухолей составили 19,5±3,66 см и 14,3±3,42 см. Безусловно, большие размеры опухолей свидетельствовали о запущенности заболевания, несовершенной диагностике НЗО, что значительно ухудшало результаты лечения и прогноз. Результаты исследования. Среди больных НЗО, которым была выполнена пробная лапаротомия, опухоли мезодермального происхождения преобладали по представленности как среди первичных (78,1%), так и рецидивных новообразований (85,7%). Среди первичных НЗО опухоли нейрогенного происхождения встречались в 20,3%, а среди рецидивных процессов – были редкими (7,1%). Среди больных с НЗО при диагностических операциях мужчин (n=56, 71,8%) было больше, чем женщин (n=22, 28,2%), возраст пациентов соответствовал 54,2±3,7 года. Количество комбинированных операций с резекцией прилегающих органных структур значительно превышало количество операций по удалению опухоли как в подгруппе с первичными НЗО (79,9% против 20,1%), так и с рецидивными НЗО (90,6% против 9,4%). Данное наблюдение свидетельствовало о высокой местной распространенности изучаемых опухолей (табл. 1). Частота резекции соседних органов при комбинированных оперативных вмешательствах зависела от характера опухоли – первичный и рецидивный, а также от происхождения. При первичных опухолях мезодермального происхождения наиболее часто удалялись почка (16,8%), надпочечники (11,5%), обо8

дочная кишка (10,6%), желчный пузырь (6,2%). При первичных НЗО нейрогенного происхождения чаще удаляли почку (17,4%), ободочную кишку с брыжейкой (17,4%), надпочечники (13%), селезенку (8,7%), тело и хвост поджелудочной железы (8,7%), желчных пузырь (8,7%), также в 8,7% выполняли эвисцерацию органов малого таза. При первичных злокачественных гастроинтестинальных стромальных опухолях чаще выполняли гемиколэктомию (23,1%), удаление надпочечников (15,4%). При выполнении комбинированных операций в случае рецидивных опухолей мезодермального происхождения чаще удаляли ободочную кишку (21,3%), надпочечники (10,6%), тонкую кишку (10,6%). При рецидивных НЗО нейрогенного происхождения удаляли почку (33. 3%), тонкую кишку (33,3%), долю печени (33,3%). Таблица 1 Объем оперативных вмешательств у больных с первичными и рецидивными НЗО Объем операции Тип опухоли Первичные НЗО Рецидивные НЗО Всего

комбинированная

некомбинированная

всего

119 (79,9%)

30 (20,1%)

149

48 (90,6%)

5 (9,4%)

53

167 (82,7%)

35 (17,3%)

202

Учитывая разнообразие комбинированных операций, трудный доступ к опухоли, их большие размеры, особое внимание уделяется возникновению послеоперационных осложнений. В подгруппе с первичными НЗО осложнения госпитального периода возникли у 36 (24,2%) больных. При анализе структуры послеоперационных осложнений выявлено, что наиболее частыми осложнениями являлись интра- и послеоперационное внутрибрюшное кровотечение (n=17,11,4%) и спаечная тонкокишечная непроходимость, что связано с большой раневой поверхностью после удаления крупных опухолей. Осложненное течение послеоперационного периода после операций по поводу рецидивных НЗО отмечено у 16 (30,2%). Среди осложнений чаще всего наблюдали кровотечения (14%). Статистически значимой разницы между двумя группами по встречаемости осложнений не обнаружено (p>0,05). Госпитальная летальность в группе с первичными НЗО составила 4% (n=6), а в группе с рецидивными НЗО – 5,7% (n=3). Отличия госпитальной летальности в двух группах отсутствовали. После симптоматических и эксплоративных вмешательств летальных госпитальных исходов отмечено не было. Минимальный срок развития рецидивов в группе с первичными НЗО составил 4 месяца, максимальный 92 месяца. Общая безрецидивная выживаемость больных с первичными НЗО составила 25 месяцев. Наиболее часто рецидивы наблюдались у больных с гистиоцитомой, липосаркомой и лейомиосаркомой – 3 (12%) больных. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При анализе путей распространения НЗО наблюдался приоритет гематогенного и имплантационного путей метастазирования этих опухолей. Отдаленные метастазы через 3 года после операции были отмечены у 36 (24,2%) больных с первичными НЗО и у 20 (37,7%) пациентов с рецидивными НЗО. Чаще всего у больных НЗО метастазы локализовались в большом сальнике и брюшине (60,7%), легком (48,2%). Лимфогенное метастазирование отмечено в 35,7%. Метастазы в печень отмечались в 16,1%. Наиболее высоким метастатический потенциал отмечался для гистиоцитом (66,7%), фибросарком (50%), хондросарком (50%), что объясняется крайне низким уровнем тканевой дифференцировки этих опухолей. Медиана появления метастазов у больных с первичными НЗО составила 21 месяц, у пациентов с рецидивными НЗО – 15 месяцев. Таким образом, в группе больных с рецидивными НЗО метастазы по сравнению с пациентами с первичными НЗО встречались чаще и в более ранние сроки. Выживаемость онкологических больных, в том числе и при НЗО, была и остается ведущим критерием эффективности всех диагностических, лечебных и других мероприятий противораковой борьбы. При оценке отдаленных результатов лечения больных с НЗО общая медиана выживаемости составила 37 месяца для первичных опухолей и 23 недели для рецидивных опухолей. Снижение медианы выживаемости при рецидивных НЗО связано, вероятно, за счет снижения встречаемости радикальных операций и повышения паллиативных вмешательств. При сравнении выживаемости больных с первичными и рецидивными НЗО после радикального лечения статистически значимых различий в выживаемости больных нет, медианы 37 месяцев и 35 месяцев, соответственно. Таким образом, наличие рецидива при его радикальном хирургическом лечении не влияет на существенное изменение выживаемости, однако процент радикальных операций при рецидивных опухолях снижается. У больных после пробных лапаротомий медиана выживаемости составила 8 месяцев. Динамика кумулятивной доли выживших среди больных с первичными и рецидивными НЗО отражена в таблице 2. В двух изучаемых группах, начиная с 1 года наблюдения значения вероятности выживания отличались друг от друга. Если в группе с первичными НЗО вероятность того, что пациенты переживут один год, была 0,83, то в группе с рецидивными НЗО – эта вероятность имела значение 0,71. К 2 годам кумулятивные доли выживших имели значения, соответственно, 0,54 и 0,35 в группах с первичными и рецидивными НЗО. В 3 года это различие также было существенным – 0,45 и 0,17, соответственно. Медиана ожидаемого времени жизни в группах с первичными и рецидивными НЗО отражена в табл.

3. Как и медиана дожития, так и нижний и верхний квартили были более продолжительными при первичных опухолях. Показатель общей выживаемости Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

не учитывает, что в отдаленные сроки пациенты могут умереть от причин, не связанных с онкологическим заболеванием. Таблица 2 Динамика кумулятивной доли выживших в основной группе и группе сравнения с учетом летальных исходов от основного заболевания Кумулятивная доля выживших 6 мес.

12 мес.

18 мес.

24 мес.

30 мес.

36 мес.

42 мес.

48 мес.

54 мес.

60 мес.

Первичные НЗО

Рецидивные НЗО

0,96 0,83 0,74

0,95 0,71 0,62

0,54 0,51 0,45 0,38 0,24 0,11 0,05

0,35 0,23 0,17 0,15 0,04 0,02 0,01

Таблица 3 Медиана ожидаемого времени жизни в группах с первичными и рецидивными НЗО с учетом общего количества летальных исходов Показатель 25%-перцентиль Медиана 75%- перцентиль

Первичные опухоли 24 мес.

37 мес.

48 мес.

Рецидивные опухоли 18 мес.

23 мес.

30 мес.

Более значимым показателем для сравнительной оценки отдаленных результатов между группами больных является скорректированная выживаемость, при расчете которой умершими больными считаются лишь те больные, у которых смерть наступила только от основного заболевания или от осложнения основного заболевания. При этом, умерших от причин, не связанных с основным заболеванием, следует рассматривать как наблюдения с неопределенным вероятностным прогнозом и учитывать аналогично пропавшим или наблюдаемым, но еще не дожившим до окончания анализируемого интервала. Общее количество летальных исходов за три года наблюдения составило 108 (72,5%) среди больных с первичными НЗО, 44 (83,0%) среди пациентов с рецидивными НЗО. За трехлетний период наблюдения при учете причин смерти только от основного заболевания умерли 103 (69,1%) больных с первичными НЗО и 41 (77,4%) больной с рецидивными НЗО. Показатели общей и скорректированной выживаемости среди пациентов двух групп отражены в табл. 4. Анализ данных таблицы 4 показал, что учет разных причин смерти не внес существенных различий в величины общей и скорректированной выживаемости. Следовательно, основной причиной летальных исходов было основное заболевание. Учитывая, относительно молодой возраст больных, сопутствующая патология не вносила существенного вклада в выживаемость пациентов.

9

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 4 Общая и скорректированная трехлетняя выживаемость больных с первичными и рецидивными НЗО Показатель Общая выживаемость, % Скорректированная выживаемость, %

Первичные опухоли 27,5

Рецидивные опухоли 17,0

30,9

22,6

На выживаемость существенное влияние оказывали тип опухоли и ее происхождение (табл. 5). Причем, зависимость выживаемости от гистологического строения была определена для первичных опухолей ввиду малого количества НЗО нейрогенного происхождения среди пациентов с рецидивами. Таблица 5 Трехлетняя выживаемость больных с первичными НЗО с учетом морфологического типа строения Тип опухоли – гистиоцитомы – опухоли из гладкомышечной ткани – опухоли из жировой ткани – опухоли нейрогенного происхождения

Трехлетняя выживаемость – 23,1 29,0 17,4

Выживаемость больных с опухолями нейрогенного происхождения была ниже аналогичных значений показателя среди пациентов с опухолями мезодермального происхождения. Среди больных с опухолями мезодермального происхождения выживаемость больных с гистиоцитомами была самой низкой. Выживаемость с опухолями гладкомышечной дифференцироваки была ниже, чем при липосаркомах. Заключение. Таким образом, неорганные забрюшинные опухоли обладают некоторыми клиникоморфологическими особенностями. Как среди первичных, так и рецидивных опухолей по частоте преобладают опухоли мезодермального происхождения. Среди НЗО мезодермального происхождения чаще встречались опухоли из жировой ткани (липосаркомы) и из первичной мезенхимы (мезенхимома). Отличительной демографической особенностью больных являлся молодой возраст, а клинической – большие размеры опухоли с поражением окружающих органов, что создавало условия для расширения границ

10

хирургического вмешательства с целью повышения радикальности операции. Осложнения госпитального периода встречались в 25-30%. Госпитальная летальность составляла 4-5,7%. Высокий процент комбинированных операций, вовлеченность соседних органов сказались на выраженной продолжительности госпитального периода. Появление метастазов, летальность были выше при рецидивных НЗО. Среди первичных НЗО летальность была выше среди опухолей нейрогенного происхождения и среди гистиоцитом мезодермального происхождения. Трехлетняя выживаемость больных с НЗО была низкой, что требует оптимизации ведения больных с подключением возможных путей снижения летальности пациентов. Литература 1. Клименков А. А., Патютко Ю. И., Бачиашвили А. К., Черкес В. Л. Комбинированные оперативные вмешательства у больных с забрюшинными неорганными опухолями // Хирургия, 1986. № 9. С. 84-88.

2. Лущицкий М. А., Савич В. Л. Опыт диагностики и хирургического лечения неорганных забрюшинных опухолей // Вестн. хирургии, 1988. № 8. С. 125-128.

3. Цвиркун В. В. Диагностика и лечение забрюшинных неорганных опухолей // Дисс. д. м. н. Москва 2001. С. 23-42.

4. Bevilacqua R. G., Rogatko A., Hajdu S. I., et al. Prognostic factors in primary retroperitoneal soft-tissue sarcomas //Arch Surg. 1991. № 126. Р. 328-334.

5. Hassan I., Park S. Z., Donohue J. H., et al. Operative management of primary retroperitoneal sarcomas: a reappraisal of an institutional experience // Ann Surg. 2004. № 239. Р. 244-250.

6. Karakousis СР., Gerstenbluth R., Kontzoglou K., et al. Retroperitoneal sarcomas and their management // Arch Surg. 1995. № 130. Р. 1104-1109.

7. Kilkenny J. W. ITIrd, Bland K. I., Copeland E. M. Retroperitoneal sarcoma: the University of Florida experience // J. Amer. Coll.

Surg. 1996. Vol. 182(4). P. 329-339.

8. Kim S. H., Cho N. H., Tallini G., Dudas M., Lewis J. J., CordonCardo С Prognostic role of cyclin Dl in retroperitoneal sarcomas // Cancer (Phil.) 2001. № 91. С. 428-34.

9. Pirayesh A., Chee Y., Helliwell T. R., et al. The management of retroperitoneal soft tissue sarcoma: a single institution experience with a review of the literature // Eur J Surg Oncol. 2001. № 27. Р. 491-497.

10. Singer S., Corson J. M., Demetri G. D. et al. Prognostic factors predictive of survival for truncal and retroperitoneal soft tissue sarcoma // Ann. Surg. 1995. Vol. 221(2). P. 185-195.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Хакимова Р. А., Мирсаева Г. Х., Фазлыев М. М. ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздравосоцразвития России, г. Уфа

Состояние системы гемостаза и дисфункция эндотелия у больных с артериальной гипертензией после перенесенного геморрагического инсульта Целью исследования было изучение системы гемостаза и функции эндотелия у 82 пациентов с артериальной гипертензией после перенесенного геморрагического инсульта. Были выявлены достоверные изменения со стороны системы гемостаза, а также признаки эндотелиальной дисфункции у всех обследованных больных, которые необходимо учитывать при проведении лекарственной терапии больным, перенесшим геморрагический инсульт. Ключевые слова: дисфункция эндотелия, гемостаз, артериальная гипертензия, геморрагический инсульт. Контактная информация: Мирсаева Гульчагра Ханифовна – тел. 8 (347) 273-92-82. E-mail: mirsaeva@inbox.ru

Актуальность. На сегодняшний день более 972 млн человек, или 26,45% всего населения Земли, страдают артериальной гипертензией (АГ) [7]. Артериальная гипертензия является независимым и важнейшим фактором риска развития инсульта [7, 11]. Среди различных видов инсульта кровоизлияния в мозг составляют не более 10-15% от общего числа всех инсультов, но являются наиболее тяжелыми и инвалидизирующими [2, 4, 8]. Среди факторов, способствующих развитию нетравматических внутричерепных кровоизлияний, большую роль играют нарушения свертывания крови (3), также значимое место система гемостаза занимает и среди прогностических факторов течения заболевания [6, 10, 12]. Одним из пусковых моментов дизрегуляции гемостаза является нарушение структуры и функции эндотелия [1, 5], которое может привести к усиленной адгезии тромбоцитов на эндотелий стенки сосудов, активации системы гемостаза и развитию тромбогеморрагических осложнений [9]. До сих пор оценка в динамике гемостаза у больных с артериальной гипертензией, перенесших геморрагический инсульт остается не до конца решенной задачей, и уточнение механизмов нарушений системы свертывания крови может существенно повлиять на эффективность профилактики повторных инсультов у данной категории пациентов.

Материалы и методы. Обследовано 82 больных с артериальной гипертензией (основная группа), находившихся на стационарном лечении в неврологическом и терапевтическом отделениях муниципального учреждения городская клиническая больница № 5 г. Уфа (главный врач Нелюбин Е. В.) в различные периоды реабилитации после перенесенного геморрагического инсульта. Подавляющее большинство обследованных составляли пациенты в возрасте от 45 до 65 лет (60 лет [49,0-64,0]). Мужчин было – 44 (53,6%), женщин 38 (46,4%). Из исследования были исключены пациенты, имевшие ИБС, острые и обострения хронических заболеваний, а также лица, получавшие антикоагулянтную терапию. Лечение пациентов проводилось в соответствии медико-экономическим стандартам согласно приказу Минздравсоцразвития РФ № 513 от 2007 года. Все больные основной группы в зависимости от давности возникновения геморрагического инсульта были разделены на три подгруппы: 1-ю подгруппу составили 28 пациентов, у которых с момента инсульта прошло от 1 до 6 месяцев (ранний восстановительный период); 2-ю подгруппу составили 29 пациентов с давностью инсульта от 6 месяцев до 2-х лет (поздний восстановительный инсульт). В 3-ю подгруппу были включены 25 пациентов в резидуальном периоде,

Khakimova R. A., Mirsayeva G. Kh., Fazlyev M. M.

The state of hemostatic system and endothelial dysfunction in patients with arterial hypertension following hemorrhagic insult The purpose of the investigation was to study the hemostatic system and endothelial functions in 82 patients with arterial hypertension who underwent hemorrhagic insult. Significant changes in the hemostatic system as well as signs of endothelial dysfunction in all patients examined were identified. All this should be taken into account during medication for patients who underwent hemorrhagic insult.

Key words: arterial hypertension, hemorrhagic insult, hemostasis, endothelial dysfunction. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

11

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

у которых инсульт произошел более 2-х лет назад. Причиной развития геморрагического инсульта у всех пациентов была гипертоническая болезнь, которая была верифицирована с учетом рекомендаций ВОЗ/ МОАГ (1999), ВНОК (2004-2010). Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу с основной группой. Кровь для анализа брали из локтевой вены утром натощак, согласно принятым методикам. Все исследования гемостаза проводили при поступлении больных в стационар, до начала медикаментозной терапии и на момент выписки из клиники. Для оценки состояния сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза определяли количество тромбоцитов анализатором «Cobas micros» (Франция); спонтанную агрегацию тромбоцитов, АДФ-индуцированную агрегацию и коллаген-индуцированную агрегацию – на лазерном агрегометре «Биола» (г. Москва); фактор Виллебранда – набором фирмы «Dade Behring» (Германия), ретракция кровяного сгустка методом М. А. Котовщиковой и Б. И. Кузника (1962) в модификации Е. П. Иванова (1983). Исследование коагуляционного гемостаза заключалось в оценке растворимых фибрин-мономерных комплексов по В. А. Елыкомову, А. П. Момоту (1987), протромбинового индекса по методу Кудряшева Б. А. (1987), концентрации фибриногена по методу A. Clauss (1957) в модификации L. Thomas, H. Trobish (1992), тромбинового времени по R. M. Bigss, R. G. Macfartane (1962), антитромбина III – хромогенным методом на анализаторе «Hitachi» (Япония) с использованием реагентов фирмы «Roche» (Германия). Состояние системы фибринолиза исследовали путем определения фибринолитической активности крови по методу М. А. Котовщиковой и Б. И. Кузника (1962) в модификации Е. П. Иванова (1983). Д – димер определяли методом латексной агглютинации с использованием моноклональных антител фирма «Dade Behring» (Германия). Уровень антигена и показатель активности тканевого активатора плазминогена определяли иммуноферментным методом Actibind t-PA ELISA с использованием набора реактивов фирмы Technoclone (Австрия). Статистическую обработку данных проводили с использованием интегрированного пакета Statistica 8 фирмы StatSoft. Сравнительные оценки показателей независимых выборок – контрольной группы и групп пациентов различных периодов, проводили с помощью рангового дисперсионного анализа Краскелл-Уоллиса, с расчетом критерия Н и уровня его статистической значимости (р). Значимости различий зависимых выборок (показатели до и после лечения) оценивали с использованием парного критерия Т Уилкоксона. Результаты и обсуждение. С целью оценки агрегационного потенциала сосудистой стенки были проанализированы количественные показатели сосудистотромбоцитарного звена. Исследование тромбоцитов показал значимое снижение количества кровяных пластинок у обследованных пациентов в раннем вос-

становительном периоде [p(к1)=0,004653]. В позднем и резидуальном периодах количество тромбоцитов не отличалось от нормальных значений (p(к2)= 1,000000, p(к3)= 0,899532). Также было выявлено, что у больных в позднем восстановительном и резидуальном периодах прослеживалось достоверное повышение спонтанной агрегации тромбоцитов [p(к2)=0,035145, p(к3)=0,004353], АДФ – индуцированной агрегации тромбоцитов [p(к2)=0,016149, p(к3)=0,000205] и коллаген – индуцированной агрегации тромбоцитов [p(к2)= 0,000087, p(к3)=0,000038], тогда как у пациентов в раннем восстановительном периоде данные показатели статистически не отличались от группы контроля [p>0,05]. Повышение ристомицин-индуцированной агрегации тромбоцитов было статистически достоверным только у пациентов третьей подгруппы [p(к3)=0,007731]. В ходе лечения в стационаре значимых изменений не происходило, однако надо отметить уменьшение коллаген-индуцированной и ристомицининдуцированной агрегации тромбоцитов для больных 1-ой подгруппы. При определении активности фактора Виллебранда, который является маркером повреждения эндотелия сосудистой стенки, мы наблюдали достоверное повышение в плазме крови только у больных в раннем восстановительном периоде [p(к1)=0,003476], а у обследованных больных 2-ой и 3-й подгрупп активность фактора Виллебранда не отличалась от группы контроля. При исследовании ретракции кровяного сгустка было выявлено снижение ее в позднем восстановительном периоде [p(к2)=0,008441]. В раннем восстановительном и резидуальном периодах отмечалась тенденция к снижению данного показателя, но без достоверного отличия от группы контроля. Таким образом, у больных всех трех подгрупп наблюдались признаки дизадаптации сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, которые могли бы быть причиной последующих сосудистых катастроф. При изучении состояния коагуляционного звена гемостаза у пациентов всех трех подгрупп имелись различия в показателях коагуляционного гемостаза. Повышение протромбинового индекса (и индекса МНО) наблюдалось у пациентов 2-й подгруппы [p(к2)=0,024270], у 1-й и 3-й подгрупп уровень ПТИ (МНО) не отличался от контроля. Уровни иАПТВ (внутренний механизм свертывания) во всех подгруппах существенно не отличались от группы контроля. Достоверное увеличение концентрации фибриногена выявлялось у больных в раннем и позднем восстановительном периодах [p(к1)=0,002360, p(к2)=0,011949], в резидуальном периоде также отмечалась тенденция к увеличению концентрации этого показателя. Увеличение индекса тромбинового времени наблюдалось у больных в 1-й и 2-й подгруппах (p(к1)=0,000403, p(к2)=0,002397), что указывает на гиперфибриногенемию и тенденцию к гиперкоагуляции. Содержание растворимых мономерных комплексов фибрина, маркера внутрисосудистой активации свер-

12

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Показатели сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза у больных с артериальной гипертензией после перенесенного геморрагического инсульта Показатели Тромбоциты ×10/л АДФиндуц. агр. тромб Колл.индуц. агр. тромб., %

Контроль 245,0 [236,0;254,0]

Ранний период (1) 1-е сутки при выписке лечения из стационара 198,50 [178,0;234,0] p(к1)=0,004653

50,0 [46,0;58,0]

69,0 [56,0;77,0]

51,50 [38,0;67,0]

59,0 [54,0;65,0]

76,50 [55,0;95,0]

58,50 [54,0;65,0]

Рист.индуц. агр. тр.,%

70,0 [65,0;76,0]

83,50 [72,0;98,0]

67,0 [56,0;80,0]

Спон. агр. тромб., %

1,00 [0,90;2,0]

2,15[1,20;2,80]

1,20[0,80;2,20]

РКС, %

46,0 [43,0;49,0]

43,0 [40,0;50,0]

42,0 [40,0;46,0]

ФВ, %

82,0 [80,0;95,0]

иАПТВ ПТИ, %

0,98 [0,90;1,0] 96,0 [92,0;100,0]

ФГ, г/л

3,50 [3,10;3,80]

ТВ, %

87,00 [82,0;95,0]

Поздний период (2) 1-е сутки при выписке лечения из стационара 228,5[201,00; 264,00]

109,5 [89,0;128,0] p(к1)=0,003476 1,00 [0,90;1,0] 100,0 [94,0;113,0] 4,00 [3,60;4,70] p(к1)=0,002360 107,50 [95,0;115,0] p(к1)=0,000403

Резидуальный период (3) 1-е сутки при выписке лечения из стационара 213,00 [166,00;286,0]

70,0 68,50 55,0 [41,50;78,0] [54,0;87,0] [51,0;88,50] p(к2)=0,016149 p(k3)=0,000205 76,00 79,0 [65,50;84,0] 67,0[62,0;78,0] [65,50;88,0] p(к2)=0,000087 p(k3)=0,000038 80,50 [70,0;92,0]

75,0[65,0;82,0]

82,0 [75,0;91. 50] p(k3)=0,007731

68,50 [59,0;80,50] 69,0 [65,0;90,0]

79,50 [66,0;88,0]

2,10 [1,10;3,15] p(к2)= 0,035145 43,50 [40,0;46,0] p(к2)=0,008441

1,25 [0,90;2,60]

2,10 [1,35;3,80] p(к3)=0,004353

2,00 [0,80;3,50]

44,0 [40,0;47,0]

44,0 [41,0;48,0]

44,50 [38,0;51,0]

100,0 [81,0;120,0]

96,0 [84,0;120,0]

89,50 [66,0;111,0]

87,0 [78,50;110,0]

78,0 [71,0;110,0]

1,0 [0,90;1,0] 94,50 [89,0;100,0]

0,90 [0,90;1,10] 104,5 [99,50;112,0] p(к2)=0,024270

1,0 [0,90;1,06] 96,50 [89,50;103,00]

0,95 [0,80;1,10] 101,50 [96,50;107,50]

0,92 [0,80;0,98] 95,0 [93,0;102,0]

3,85[2,95;4,70]

3,85[3,15;4,00]

101,0 [94,50;106,0]

93,0 [88,50;101,5]

3,80 [2,90;4,50] p1=0,013328 100,0 [90,0;105,0] p1=0,034626

3,85 [3,50;4,85] p(к2)=0,011949 103,50 [91,0;113,50] p(к2)=0,002397

3,70 [3,0;4,40] p2=0,015302 95,0 [88,0;100,0] p2=0,013340

Примечание: p(к1), p(к2), p(к3) – достоверность различий с показателями контрольной группы; p1, p2, p3 – достоверность различий с показателями, установленными до и после лечения.

Таблица 2 Показатели антикоагуляционной и фибринолитической систем гемостаза у больных с артериальной гипертензией после перенесенного геморрагического инсульта Показатели АТ- III,%

ФА, % Д-димер, мг/л

Контроль 96,00 [87,0;98,0] 15,00 [14,0;16,0] 0,20[0,20;0,0]

ТАПк, нг/мл ТАПа, ед/мл

2-8 нг/мл

РФМК ×10-2 г/л

3,50 [3,20;3,80]

–

Ранний период (1) 1-е сутки при выписке 85,50 86,50 [75,0;92,0] [82,0;98,0] p(к1)=0,001842 12,50 13,00 [10,0;15,0] [11,0;18,0] p(к1)=0,047226 0,60 0,40[0,20;0,70] [0,30;1,20] p(к1)=0,000000 1,40 – [0,67;2,22] 0,32 [0,30;0,34] – 5,25 [4,00;6,00] p(к1)=0,000018

4,00 [3,50;5,00]

Поздний период (2) 1-е сутки при выписке 86,50 91,0 [74,50;92,0] [84,00;98,0] p(к2)=0,022450 p2=0,006631 13,00 14,00 [10,0;15,50] [12,00;17,50]

Резидуальный период (3) 1-е сутки при выписке 95,0 95,0 [80,0;101,5] [90,0;102,0] 16,50 [13,50;18,00]

17,00 [12,50;18,50]

0,50 [0,20;0,65] p(к3)=0,000297 0,38[0,28;0,6]

0,20 [0,20;0,35]

0,35 [0,20;1,00] p(к2)=0,000003 0,88 [0,59;1. 0]

0,20 [0,20;0,50]

0,31 [0,30;0,33]

–

0,30 [0,30;0,32]

–

5,00 [3,25;5,50] p(к2)=0,000086

4,00 [3,00;5,00]

5,00 [3,00;5,75] p(к3)=0,000357

4,50 [3. 50;5. 00]

–

–

Примечание: p(к1), p(к2), p(к3) – достоверность различий с показателями контрольной группы; p1, p2, p3 – достоверность различий с показателями, установленными до и после лечения.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

13

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

тывания крови во всех исследуемых подгруппах статистически было значимо повышено [p(к1)=0,000018, p(к2)=0,000086, p(к3)=0,000357], причем значения не зависели от давности перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения. В процессе лечения отмечалась тенденция к улучшению показателей, однако нормализации на фоне общепринятой терапии не наблюдалось. Длительное сохранение повышенного уровня РФМК свидетельствует об активации процесса внутрисосудистого свертывания и необходимости проведения корригирующей терапии. При исследовании основного естественного антикоагулянта АТ III отмечается достоверное его снижение у пациентов 1-й и 2-й подгрупп (p(к1)= 0,001842, p(к2)= 0,022450). При определении суммарной фибринолитической активности было выявлено статистически значимое снижение данного показателя для пациентов 1-й подгруппы (p(к1)=0,047226), что свидетельствовало о имевшемся дисбалансе анти- и прокоагуляционных механизмов. Анализ результатов содержания Д-димеров (продуктов деградации поперечно-сшитого фибрина плазмином, являющихся высокоинформативным маркером активации гемостаза) показал, что их содержание в плазме крови значительно превышало контрольные значения [p(к1)=0,000000, p(к2)=0,000003, p(к3)=0,000297]. В процессе лечения в стационаре отмечалась тенденция к улучшению показателей, однако полной нормализации уровня Д-димеров на фоне проводимой терапии также не происходило. Тканевый активатор плазминогена – это белок, воспроизводимый и постоянно секретируемый эндотелием сосудов, который обеспечивает прямую локальную тромболитическую активность в отношении образовавшегося тромба. В крови обычно поддерживается постоянный уровень этого фактора. Однако при анализе полученных данных нами было выявлено снижение уровня ТАП (1-ый период-1,40 [0,67-2,22], 2-ой-0,88 [0,59-1,02], 3-ий-0,38 [0,28-0,76] при норме 2-8 нг/мл) при повышении активности ТАП (0,32[0,300,34], 0,31[0,30-0,33], 0,30[0,30-0,32] соответственно при норме приблизительно равной 0 ед/мл) у всех обследованных больных, что свидетельствовало о эндотелиальной дисфункции у данной категории больных. После проведенной лекарственной терапии показатели системы гемостаза и фибринолиза имели некоторую тенденцию к улучшению, но даже перед выпиской из стационара у части пациентов сохранялись достоверно значимые различия значений по сравнению с контрольной группой. Заключение. Результаты исследования показали, что у больных с артериальной гипертензией после

14

перенесенного геморрагического инсульта в течение длительного времени наблюдаются изменения со стороны системы гемостаза, в виде: склонности к гиперкоагуляции, гиперагрегация, гиперфибриногенемия, депрессия фибринолитической и антикоагулянтной систем, высокие уровни маркеров тромбо- и фибринообразования – растворимых фибрин-мономерных комплексов и Д-димера, повышение активности фактора Виллебранда-маркера (повреждения сосудистой стенки), дисфункция эндотелия. На фоне проводимого лечения (согласно утвержденных МЭС) была отмечена положительная динамика со стороны показателей внутрисосудистого свертывания крови в сторону ее нормализации. Выявленные нарушения системы гемостаза должны учитываться при выборе той или иной лечебной тактики у данной категории больных. Литература 1. Баркаган З. С. и др. Нарушение гемостаза у больных с ранними ишемическими инсультами // Гематология и трансфузиология. 2004. Т. 49. № 1. С. 24-26.

2. Верещагин Н. В., Пирадов М. А., Суслина З. А. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики. М.: Интермедика, 2002. 208 с.

3. Ворлоу Ч. П. и др. Инсульт / Пер. с англ. СПб.: Политехника, 1998. 630 с.

4. Гельфенбейн М. С., Крылов В. В. Современные подходы к диагностике и лечению геморрагических инсультов // Неврологический журнал, № 4, 1998. с. 53-57.

5. Домашенко М. А. Дисфункция эндотелия в остром периоде ишемического инсульта: Дисс. ... канд. мед. наук. М., 2006.

130 с.

6. Левин, М. А. Гемореологическая терапия при субарахноидальном кровоизлиянии / I съезд ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов СевероЗапада. СПб., 2001. С. 66-68.

7. Моргунов М. Н., Кастанаян А. А., Неласов Н. Ю. Функция эндотелия и нарушение регуляции мозгового кровотока у больных артериальной гипертензией и возможности их коррекции тиазидоподобным диуретиком индапамидом ретард 1,5 мг. Системные гипертензии. Прил. CONSILIUM MEDICUM. 2006. Том 08. № 2.

8. Пирадов М. А. Геморрагический инсульт: подходы к диагностике и лечению // Атмосфера. Нервные болезни. 2005. № 1. С. 17-20.

9. Суслина З. А., Танашян М. М., Ионова В. Г. Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромботическая терапия. М.: Медкнига, 2005. 248 с.

10. Широков Е. А. Коррекция гемостаза при острых нарушениях мозгового кровообращения / Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. СПб., 2002. С. 301-305.

11. Chalmers J. et al. Clinician's manual on blood pressure and stroke prevention. Second ed., London, 2000, 129 p.

12. Peltonen S. et al. Hemostasis and fibrinolysis activation after subarachnoid hemorrhage // J. Neurosurg. 1997. Vol. 87.

P. 207-214.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Чарышкин А. Л., Гудошников В. Ю. Ульяновский государственный университет, г. Ульяновск; областной онкологический диспансер, г. Пенза

Оценка непосредственных результатов применения способа арефлюксного энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии Проведена оценка непосредственных результатов применения способа арефлюксного энтероэнтероанастомоза при гастрэктомии у больных раком желудка. Применение способа арефлюксного энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии у больных раком желудка позволило исключить риск развития синдрома приводящей петли и снизить послеоперационный панкреатит до 3,3%. Ключевые слова: рак желудка, энтеро-энтероанастомоз, гастрэктомия, синдром приводящей петли, острый панкреатит. Контактная информация: Чарышкин Алексей Леонидович – тел. 8-842-262-51-22. Е-mail: charyshkin@yandex.ru

Актуальность. В структуре онкологических заболеваний рак желудка занимает второе место, являясь важнейшей медицинской и социальной проблемой [1-4]. Радикальным методом лечения рака желудка в настоящее время остается оперативное вмешательство, в котором гастрэктомия занимает одно из главных мест [3-5]. Однако при операциях большого объема, выполняемых при раке желудка, неизбежен высокий риск ранних послеоперационных осложнений. Частота последних, по данным различных авторов, значительно варьирует, однако безусловными «лидерами» в этом отношении являются послеоперационный панкреатит и панкреонекроз (до 27%), синдром приводящей петли, несостоятельность швов анастомоза и перитонит (до 52%), пневмония (до 21%), требующие консервативного лечения, а нередко – и повторной операции [6, 7]. Цель исследования. Создание способа энтероэнтероанастомоза при гастрэктомии, исключающего риск развития синдрома приводящей петли, острого панкреатита. Материалы и методы. С 1992 года по 2009 год в хирургическом отделении Областного онкологического диспансера г. Пенза выполнено 559 гастрэктомий по поводу рака желудка. Показаниями к такой операции были: 1) распространенная опухоль средней и верхней третей желудка, а также субтотальное и

тотальное поражение органа; 2) мультифокальное поражение органа; 3) ситуации, в которых по объему и локализации поражения желудка технически возможна его резекция, но необходимая лимфаденэктомия требует полного удаления органа. Всем больным произведена стандартная диссекция в объеме D2. Мы провели сравнительный анализ гастрэктомий у 72 больных раком желудка. Применяли гастрэктомию с наложением муфтообразного пищеводно-кишечного анастомоза в модификации Сигала. Пациенты были рандомизированы на 2 группы. Между группами не было выявлено значимых различий по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии. Средний возраст больных в группах составил 61,2±8,7 год. Среди больных были 42,3% женщины и 57,7% мужчины. При изучении гистологического строения опухолей заметно преобладание аденокарциномы разной степени дифференцировки – 86,2% наблюдений. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от способа наложения энтероэнтероанастомоза при гастрэктомии. 1 группа – 42 пациента, оперированных традиционным методом, энтеро-энтероанастомоз по Braun. 2 группа – 30 пациентов, оперированных предложенным способом наложения энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии. (Способ энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии / А. Л. Чарышкин, В. Ю. Гудошников. Заявка

Charyshkin A. L., Gudoshnikov V. Ju.

Estimation of direct results of application of a way areflux entero-enteroanastomoza at gastrectomy The estimation of direct results of application of a way areflux entero-enteroanastomoza is spent at gastrectomy at sick of a stomach cancer. Application of a way areflux entero-enteroanastomoza at gastrectomy at sick of a stomach cancer has allowed to exclude risk of development of a syndrome of a resulting loop and to lower a postoperative pancreatitis to 5%.

Key words: a stomach cancer, entero-enteroanastomoz, gastrectomy, a syndrome of a resulting loop, a sharp pancreatitis. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

15

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

№ 2010154844, приоритет от 31. 12. 10), разработано на кафедре факультетской хирургии Института медицины экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета (ИМЭиФК УлГУ). Заключение этического комитета ИМЭиФК УлГУ от 12. 11.

2009 г. проведение клинических исследований по применению способа энтеро-энтероанастомоза при гастрэктомии, предполагаемая эффективность и безопасность научно обоснованны. Все пациенты давали информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Производилась гастрэктомия с наложением позадиободочного эзофагоэнтероанастомоза 1 (рис. 1) по Сигалу. Под брыжейкой поперечноободочной кишки 2 на расстоянии примерно 60 см от эзофагоэнтероанастомоза 1, ниже связки Трейца 3 на 3-4 см накладываются серозно-мышечные швы из нерассасывающегося материала между приводящей 4 и отводящей 5 петлями тонкой кишки на расстоянии 3,5-4,0 см, формируя наружный ряд 6 задней губы энтеро-энтероанастомоза.

петли 4 тонкой кишки изнутри кнаружи отступя от края сформированного отверстия 7 на приводящей петле 4 тонкой кишки на 2,0-2,5 мм, атравматичная игла с синтетической рассасывающейся нитью 12 проводится через всю толщу кишки и выводится на серозной оболочке сформированного отверстия 7 на приводящей петле 4 тонкой кишки.

Рис. 2. Формирование внутреннего ряда арефлюксного энтероэнтероанастомоза. 9 – мышечный слой отводящей петли 5 тонкой кишки, 10 – подслизистый слой отводящей петли 5 тонкой кишки, 11- слизистый слой отводящей петли 5 тонкой кишки, 12- синтетическая рассасывающаяся нить, 13 – серозная оболочка отводящей петли 5 тонкой кишки, 14 – створки арефлюксного клапана.

Затем отступив на 0,5 см от наружного ряда 6 задней губы энтеро-энтероанастомоза рассекается серозная оболочка поперечно к длиннику тонкой кишки на расстоянии 18-20 мм на приводящей 4 и отводящей 5 петлях тонкой кишки. Мышечный 9, подслизистый 10 и слизистый 11 слои (рис. 2) отводящей петли 5 тонкой кишки вскрываются точечным проколом 2-3 мм, при этом слизистый слой 11 расширяется длинным изогнутым зажимом в направлении, перпендикулярном длиннику тонкой кишки до 18-20 мм, образуя отверстия 7 и 8 в поперечном направлении на приводящей 4 и отводящей 5 петлях тонкой кишки. Длинный изогнутый зажим не повреждает мускулатуру кишки. Затем формируется внутренний ряд задней и передней губы энтеро-энтероанастомоза. Атравматичная игла с синтетической рассасывающейся нитью 12 диаметром 4/0 вкалывается в стенку приводящей

На расстоянии 4,0-4,5 мм от края сформированного отверстия 8 на отводящей петле 5 тонкой кишки со стороны серозной оболочки 13, атравматичная игла с синтетической рассасывающейся нитью 12 проводится через серозную оболочку 13, мышечный 9 и подслизистый 10 слои, не захватывая слизистый слой 11 (рис. 2) и выкалывается на серозной оболочке 13 в точке на расстоянии 3,0-3,5 мм от края сформированного отверстия 8 на отводящей петле 5 тонкой кишки, затем концы синтетической рассасывающейся нити 12 перекрещиваются между собой и натягиваются в противоположные стороны, при этом избыток слизистого 11 и подслизистого 10 слоев отводящей петли 5 тонкой кишки, вывернутые кнаружи, заправляется внутрь, образуя створки арефлюксного клапана 14 (рис. 2), а серозные оболочки приводящей 4 и отводящей 5 петель тонкой кишки точно и надежно сопоставляются друг с другом, обеспечивая герметичность соустья. Аналогичным путем накладывают следующие нити до закрытия внутреннего ряда задней и передней губы энтеро-энтероанастомоза. После этого накладываются серозно-мышечные швы из нерассасывающегося материала между приводящей 4 и отводящей 5 петлями тонкой кишки на расстоянии 3,5-4,0 см, формируя наружный ряд 15 передней губы энтеро-энтероанастомоза. Полученные результаты формирования арефлюксного энтероэнтероанастомоза изучали с помощью ультразвуковых, эндоскопических и рентгенологических способов. При сравнении полученных параметров нами использовал-

16

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Рис. 1. Формирование энтеро-энтероанастомоза (1 – эзофагоэнтероанастомоз, 2 – поперечноободочная кишка, 3 – связка Трейца, 4 – приводящая петля тонкой кишки, 5 – отводящая петля тонкой кишки, 6 – наружный ряд задней губы энтероэнтероанастомоза, 7 – отверстие в поперечном направлении на приводящей петле 4 тонкой кишки, 8 – отверстие в поперечном направлении на отводящей петле 5 тонкой кишки)

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ся t-критерий Стьюдента для независимых парных выборок и х2-тест. Результаты и обсуждение. Во 2-й группе парез кишечника наблюдался у 3 (10%) больных, в 1-й группе у 26 (61,9%) человек. Парез кишечника достоверно чаще встречался в 1-й группе и купировался на 7,4±0,4 сутки послеоперационного периода, во второй группе на 3,5±0,3 сутки. Тошнота и рвота купировались на 4,8±0,5 сутки в группе сопоставления и на 2,3±0,3 сутки в группе исследования, диспептические явления достоверно купировались раньше во второй группе. Повышение амилазы крови отмечалось у 13 (30,9%) больных 1-й группы и у 1 (3,3%) больного 2-й группы. Уровень амилазы крови снижался и нормализовался на 6,5±0,3 сутки в первой группе, во второй группе на 3 сутки. Осложнения чаще встречались в первой группе пациентов: синдром приводящей петли – у 3 пациентов (7,1%), острый панкреатит – у 10 (23,8%), панкреонекроз – у 3 пациентов (7,1%), пневмония – у 3 пациентов (7,1%). На R-граммах у больных с синдромом приводящей петли наблюдали рефлюкс контрастного вещества (сульфат бария) из отводящей петли в приводящую. Во всех наблюдениях при панкреонекрозе была выполнена релапаротомия, холецистостомия, санация и дренирование брюшной полости. Во второй группе пациентов синдрома приводящей петли не было, пневмония – у одного пациента (3,3%). На R-граммах у больных второй группы рефлюкс контрастного вещества (сульфат бария) из отводящей петли в приводящую не наблюдали. Гнойные осложнения возникли у 9 (21,4%) больных (нагноение раны, абсцессы брюшной полости) 1-й группы, и у 3 (10%) больных 2-й группы. Послеоперационная летальность в первой группе составила 7,1%. Причины послеоперационной летальности: острая сердечно-сосудистая недостаточность – у 2 больных (4,7%), панкреонекроз – у одного больного (2,4%). Послеоперационной летальности во второй группе не было. Мы считаем, что в большинстве наблюдений нарушения эвакуации из приводящей петли у больных

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

после гастрэктомии с энтеро-энтероанастомозом по Braun в послеоперационном периоде были функционального характера и вызваны изменениями нейрогенной и гуморальной стимуляции двенадцатиперстной и тощей кишки, нарушениями их координированной деятельности, рефлюкс содержимого отводящей петли в приводящую. Эти нарушения приводили к снижению перистальтики вплоть до ее полного отсутствия и развития эвакуаторных нарушений. Заключение. Таким образом, формирование арефлюксного энтеро-энтероанастомоза у больных после гастрэктомии исключает риск развития синдрома приводящей петли и снижает количество ранних послеоперационных осложнений. Внедрение способа арефлюксного энтеро-энтероанастомоза у больных при гастрэктомии по поводу рака желудка позволило исключить риск развития синдрома приводящей петли. Применение способа арефлюксного энтеро-энтероанастомоза у больных при гастрэктомии по поводу рака желудка позволило снизить послеоперационный панкреатит до3,3%, гнойные осложнения в два раза. литература 1. Березов Ю. Е. Хирургия рака желудка. М: Медицина,1976.

350 c.

2. Бондарь Г. В. и др. Рак желудка. На пути решения проблемы // Хирургия Украины. 2006. № 1(17). С. 8-12.

3. Григорьев А. Ф. Сравнительная оценка результатов гастрэктомии при различных вариантах пищеводно-кишечных анастомозов: Дис. ... канд. мед. наук. М., 1994. 145 с.

4. Жерлов Г. К., Зыков Д. В., Баранов А. И. Арефлюксные анастомозы в хирургии рака желудка. Томск, 1996. С. 55-97.

5. Иванов М. А. Сравнительная оценка вариантов пищеводнокишечных анастомозов и возможности коррекции функциональных нарушений кишечника при гастрэктомии: Дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 1996. 368 с.

6. Репин В. Н., Гудков О. С., Репин М. В. Гастрэктомия с созданием тонкокишечного резервуара // Хирургия. 2000. № 1. С. 35-36.

7. Сигал М. З., Ахметзянов Ф. Ш. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака. Казань,1991. 360 с.

17

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Юсупова Е. Ю., Салахова Е. И., Чистилина А. Н., Медведева И. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

ВЗАИМОСВЯЗЬ ГИПЕРУРИКЕМИИ С НАРУШЕНИЕМ ВИТАМИННОГО БАЛАНСА У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ По результатам обследования пациентов с метаболическим синдромом полигиповитаминоз выявлен у 65% в группе без гиперурикемии и 85% в группе с гиперурикемией при наличии достоверной взаимосвязи концентрации витаминов в биологических жидкостях с антропометрическими показателями и липидным профилем. Ключевые слова: метаболический синдром, гиперурикемия, гиповитаминоз. Контактная информация: Юсупова Екатерина Юрьевна – тел. 8-912-921-50-71

Актуальность. Во всем мире, и в России в частности, распространенность МС увеличивается очень быстрыми темпами [4]. Несмотря на существование генетической «основы» МС, пусковой причиной для его развития являются неблагоприятные факторы образа жизни, такие как низкая физическая активность и избыточное питание. Результаты клинико-биохимических исследований НИИ питания РАМН позволяют сделать выводы, что суточный рацион населения России характеризуется дисбалансом в потреблении основных макро- и микронутриентов. Выявленный дефицит имеет характер полигиповитаминоза, наблюдается среди всех групп населения и во всех регионах страны во все периоды года. Прежде всего это относится к витаминам –антиоксидантам Е, С, А и витаминам группы В [1]. Кроме того, в большинстве регионов поливитаминный дефицит сочетается с недостатком микро- и макроэлементов: кальция, йода, железа, магния, фтора и других, что является неблагоприятным и постоянно действующим фактором [2]. Результаты оценки витаминного статуса за последние 5 лет у пациентов с МС выявили в 50% недостаток группы В и каротиноидов, у 30% обнаружен дефицит витамина С, у 10% обследованных – витамина Е. Между тем дефицит витаминов рассматривается как один из возможных факторов риска ССЗ [6]. Это связывают со способностью витаминов – антиоксидантов (Е, С, β-каротин) тормозить перекисное окисление липидов низкой плотности, которому придается важная роль в механизме развития атеросклероза [8, 11].

Витамин В1 является составной частью минимум четырех ферментов, участвующих в промежуточном обмене веществ. При недостаточности этого витамина нарушается углеводный и другие виды обмена [5]. Таким образом, нарушение витаминного баланса является дополнительным фактором риска развития и прогрессирования атеросклероза у больных с МС, особенно на фоне гиперурикемии, которая сама по себе является независимым фактором риска сердечнососудистых заболеваний [3, 7, 9]. Цель исследования. Оценить витаминный профиль больных с метаболическим синдромом и взаимосвязь особенностей витаминного статуса с выраженностью клинических и биохимических нарушений при данном состоянии. Материалы и методы. Объектом настоящего исследования явились 80 женщин с МС, возраст составил в среднем 44,50±8,25 лет, у 40 пациентов была зафиксирована бессимптомная гиперурикемия свыше 360 ммоль/л(Рекомендации Европейской антиревматической лиги EULAR) [10]. Критериями включения пациентов в исследование явились: женский пол и критерии МС принятые IDF (2005) и ВНОК (2009), согласно которым обязательным является наличие центрального ожирения (ОТ более 80 см у женщин) в сочетании с двумя из следующих компонентов: артериальная гипертония (АД ≥ 130/85 мм рт. ст.), повышение уровня триглицеридов (≥ 1,7 ммоль/л), снижение уровня ХС ЛПВП (<1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин) – повышение уровня ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л,

Yusupova E. U., Salakhova E. I., Chistilina A. N., Medvedeva I. V.

INTERCONNECTION BETWEEN HYPERURICEMIA AND VIOLATION OF THE VITAMIN METABOLISM AMONG PATIENTS WITH METABOLIC SYNDROME According to the results of medical examination of patients with metabolic syndrome , polyhypovitaminosis was detected among 65% of patients without hyperuricemia and 85% of patients with hyperuricemia if there is veracious interconnection between the concentration of vitamins in biological fluids , anthropometric parameters and lipid profile.

Key words: metabolic syndrome, hyperuricemia , hypovitaminosis.

18

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак ≥ 6,1 ммоль/л),нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах ≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л). Критерии исключения: сахарный диабет (цельная капиллярная кровь – натощак >6,1 ммоль/л, через 2 часа после ОГТТ >11,1 ммоль/л), ишемическая болезнь сердца, обострение хронических заболеваний внутренних органов, инфаркт миокарда и ОНМК в анамнезе, злокачественные новообразования, подагра, участие в другом исследовании с применением лекарств в течение последнего месяца. Контрольная группа состояла из 30 практически здоровых лиц, сопоставимых основной группе по полу и возрасту. Всем пациенткам определялись антропометрические показатели, измерение АД, биохимический анализ крови с обязательным определением уровня общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП, ЛПВП, глюкозы крови натощак, мочевой кислоты. Проводилась лабораторная оценка содержания витаминов А, Е, в сыворотке крови и витамина В1 в моче методом флюориметрии, витамина С в крови методом визуального титрования реактивом Тельманса. Была произведена оценка питания, при помощи метода изучения фактического питания по анализу частоты потребления пищи. Анализ полученных данных проводился с помощью пакета программ Statistica 6.0. Непрерывные переменные представлены в виде средней и стандартного отклонения (М±SD). Для определения статистической значимости различий непрерывных величин в независимых группах использовался U-критерий Манна-Уитни. Для исследования зависимостей между переменными использовались коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Результаты и обсуждение. В результате комплексной оценки нутриционного статуса, достоверной разницы между группами по содержанию в рационе витаминов группы В получено не было, обнаружено, что пациенты с МС потребляют достоверно больше витаминов группы А и С, чем практически здоровые лица, содержание витамина Е в рационе данных групп пациентов, достоверно ниже, чем в контрольной группе (табл. 1). Таблица 1 Содержание основных витаминов в рационе пациентов с МС (M±SD) Показатель А, мг/сут β-каротин, мг/сут В1, мг/сут

0,62±0,31 12,7 ±6,43

1 группа МС без ГУ (n=40) 0,87±1,25** 11,2±9,9

2 группа МС с ГУ (n=40) 1,11±1,41*** 7,37±4,1

1,62±0,72

1,44±0,81

1,41±0,65

Контроль (n=30)

В2, мг/сут 1,71±1,12 1,74±1,15 1,96±1,32 РР мг/сут 19,3±8,61 18,29±8,68 19,32±9,81 С, мг/сут 180,52±100,3 216,7±205,8** 181,8±147,6* Е, мг/сут 34,23±16,21 28,06±15,66* 26,97±10,04* Примечание: * – p<0,05, *** – p<0,001 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U критерий Mann-Whitney.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

При анализе содержания данных витаминов в крови обнаружено (табл. 2), что концентрация витамина А у пациентов 1-ой группы составляет 0,35±0,12мкг/мл, что ниже показателей контрольной группы (p<0,05), у пациентов второй группы – 0,21±0,52мкг/мл, что достоверно ниже как уровня контрольной группы (p<0,01), так и пациентов с МС без ГУ (p1-2<0,05), однако находится в пределах допустимых значений (0,1-1 мкг/мл). Среднее содержание витамина Е у пациентов 1-й группы также соответствует допустимым уровням (2-20 мкг/мл) и составляет 4,98±1,58мкг/мл, что ниже показателей контрольной группы (p<0,05) – 7,01±2,24мкг/мл. У пациентов второй группы концентрация витамина Е составила 7,08±5,8мкг/мл, что достоверно выше как уровня контрольной группы (p<0,05), так и пациентов 1-й группы (p1-2<0,01). Таблица 2 Содержание витамина А, Е и С в плазме крови (M±SD) в зависимости от уровня мочевой кислоты 2группа МС с ГУ (n=40) 0,21±0,52** А, мкг/мл 0,51±0,21 0,35±0,12* p1-2<0,05 7,08±5,8* Е, мкг/мл 7,01±2,24 4,98±1,58* p1-2<0,01 1,07±0,34* С, мг% 2,06±0,14 0,31±0,39*** p1-2<0,001 Примечание: * – p<0,05, ** – p<0,01, *** – p<0,001 по сравнению с контрольной группой, p1-2 – по сравнению с 1-ой группой, двусторонний непараметрический U критерий Mann-Whitney. Показатель

Контроль (n=30)

1 группа МС без ГУ (n=40)

Таблица 3 Взаимосвязь содержания витаминов А, Еи С в плазме с антропометрическими параметрами и нутриционным статусом пациентов с МС Корреляционные взаимосвязи r p ИМТ, кг/м2 0,24 0,0325 Е, мкг/мл ОТ/ОБ,см 0,21 0,0413 глюкоза, ммоль/л 0,36 0,0021 Возраст,лет 0,251797 0,0304 ОТ/ОБ,см 0,366136 0,0013 С, мг% ОТ,см 0,441141 0,00008 С, мг/сут 0,334402 0,0096 глюкоза, ммоль/л 0,609762 0,000000 ОТ, см -0,23 0,0216 А, мкг/мл витамин Е, мкг/мл 0,47 0,000003 Примечание: r – коэффициент корреляции Спирмена; р – достоверность коэффициента корреляций.

Концентрация витамина С у пациентов с МС без ГУ в 6 раз ниже показателей контрольной группы (p<0,05) и составляет 0,31±0,39мг%, что практически в 2 раза меньше нижней границы допустимых значений (0,6 мг%). У больных с ГУ содержание витамина С составило в среднем 1,07±0,34мг%, что ниже уровня контрольной группы в 2 раза (p<0,05), однако достоверно выше, чем у пациентов 1-ой группой (p1-2<0,001) и находится в допустимом диапазоне (0,6-1,6 мг%). Среднее содержание витамина В1 в моче пациентов 1-й группы без ГУ достоверно выше контрольной груп19

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

пы, составляя 22,7±7,74 мкг/час (p<0,05) и у больных с ГУ – 22,3±5,43 мкг/час, что сопоставимо с результатами контрольной группы – 15,8±5,05 мкг/час. Дефицит по содержанию в биологических жидкостях одного витамина у пациентов 1-й группы регистрируется в 10% (4) случаев и у 32,5% (13) пациентов 2-ой группы, снижение концентрации двух витаминов отмечено в 35% (14) и 42,5% (17) случаев, частота дефицита по трем витаминам составила 15%(6) и 7,5% (3), соответственно. При этом снижение концентрации всех четырех исследуемых витаминов составила 5,0% (2) в 1-группе и у 2,5% (1) пациентов 2-й группы. Таблица 4 Взаимосвязь содержания витаминов А, Е и С в плазме и В1 в моче с липидным профилем пациентов с МС Корреляционные r p взаимосвязи А, мкг/мл ЛПНП, моль/л -0,24 0,0164 ЛПНП, моль/л -0,33 0,0059 Е, мкг/мл ОХС, ммоль/л -0,35 0,0020 С, мг% ТГ, ммоль/л 0,25 0,0261 Коэффициент 0,20 0,0346 В1, мкг/час атерогенности Примечание: r – коэффициент корреляции Спирмена; р – достоверность коэффициента корреляций.

количеством ЛПНП (r= -0,24; p=0,0164), также обнаружена отрицательная корреляционная взаимосвязь средней силы содержания витамина Е в плазме с количеством ОХС (r= -0,35; p=0,0059) и уровнем ЛПНП (r= -0,35; p=0,0020). Заключение. Таким образом, у большинства пациентов с МС регистрируется дисбаланс по содержанию витаминов, выявленный дефицит имеет характер полигиповитаминоза у 45% пациентов группы с МС без ГУ и у 67,5% пациентов группы с МС и ГУ. На фоне этого концентрация витаминов в биологических жидкостях достоверно взаимосвязана с антропометрическими параметрами и липидным профилем. Полученные в ходе исследования результаты свидетельствуют о необходимости коррекции витаминного статуса пациентов с МС, особенно на фоне сопутствующей гиперурикемии. ЛИТЕРАТУРА

При проведении корреляционного анализа содержания витаминов в крови с антропометрическими параметрами, результатами исследования нутриционного статуса и липидным профилем пациентов с метаболическим синдромом обнаружено, что содержание витамина А имеет слабые разнонаправленные корреляционные взаимосвязи с ОТ (r= -0,23; p=0,0216, концентрацией витамина Е в плазме (r= 0,49; p<0,0001), что возможно связано с характером питания пациентов, так как витамины группы А и Е содержатся в сходных рационах. Содержание витамина Е имеет слабые корреляционные взаимосвязи прямой направленности с такими антропометрическими параметрами, как ИМТ (r= 0,24; p=0,0325) и соотношение ОТ/ОБ (r= 0,21; p=0,04131). Содержание витамина С имеет прямые корреляционные взаимосвязи средней силы с возрастом пациентов (r= 0,25; p=0,0304), ИМТ (r= 0,40; p=0,0001), ОТ (r= 0,36; p=0,0013), соотношением ОТ/ОБ (r= 0,44; p<0,0001). Достаточно интересными представляются результаты корреляционного анализа липидного профиля с концентрацией витаминов в крови и уровнем экскреции витамина В1 с мочой (табл. 4). Содержание витамина А отрицательно коррелирует с

1. Макаров П. П., Доценко В. А. Обогащенные продукты – основа улучшения качества питания населения // Вестник СПб ГМА им. И. И. Мечникова. 2003. № 3. С. 101-104.

2. Петухов А. Б., Маев И. В., Мартинчик А. Н. Питание человека. М.,2002. 57с.

3. Пузанова О. Г., Таран А. И. Гиперурикемия и кардиоваскулярный континуум //Внутренняя медицина. 2009. № 3(15). С. 3-8.

4. Шестакова М. В. Метаболический синдром – реальная угроза здоровью населения всех стран мира // Медицинский вестник. 2009. № 15 (484). 9-10.

5. Bartnik M. et al. The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe // Eur. Hearth J. 2004. Vol. 21. P. 87-90.

6. Houston M. C. The Role of Cellular Micronutrient Analysis, Nutraceuticals, Vitamins, Antioxidants and Minerals in the Prevention and Treatment of Hypertension and Cardiovascular Disease // Ther Adv Cardiovasc Dis. 2010. 4(3). 165-183 7. T. L., Lin M:W., Hsiao L. G. et al. Is hyperuricemia another facet of the metabolic syndrome // J. Clin. Med. Assoc. 2006. № 3.

P. 99-100.

8. Packer L. Protective role of vitamin E in biological system // Am. J. Clin. Nutr. 2001. Vol. 45. P. 89-90. ; 9. Verdecchia P. et al. Relation between serum uric acid and risk of cardiovascular disease in essential hypertension // The PUIMA study. Hypertension. 2000. № 36. Р. 1072–8.

10. Zhang W. et al. EULAR evidence based recommendations for gout.

Part I: Diagnosis. Report of a task force of the standing committee for international clinical studies including therapeutics (ESCISIT) // Ann Rheum Dis. 2006. 65. Р. 1301–1311.

11. Zhu B. Z. et al. Potential antiatherogenic mechanisms of vitamin C and vitamin E // Circ . Res. 2000. Vol. 87. P. 34-38.

20

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Яшин Д. А., Калева Н. Г., Калев О. Ф., Яшина Л. М. ГБОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава, г. Челябинск

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ОРГАНИЗОВАННЫХ ПОПУЛЯЦИЯХ ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ ПО МАТЕРИАЛАМ МНОГОЛЕТНИХ ИССЛЕДОВАНИЙ Популяционные поперечные исследования работников промышленного предприятия показали, что распространенность артериальной гипертензии (АГ) в 2010 году среди мужчин (61,0%) и женщин (42,6%) была выше, чем в 1994 (38,5% и 29,4% соответственно) и в 1999 годах (41,7 и 26,2 соответственно). Рост распространенности АГ в популяции мужчин ассоциировался с более высоким ростом распространенности ожирения, а в популяции женщин – курения. В течение этого периода эпидемиологическая ситуация по распространенности АГ в популяциях детей была лучше, чем среди взрослых. Ключевые слова: артериальная гипертензия, распространенность, взрослые, дети, организованная популяция. Контактная информация: Калева Нина Георгиевна – тел. 8 (351) 232-77-58. E-mail: KalevOF@chelsma.ru

Актуальность. Эссенциальная артериальная гипертензия (АГ) является наиболее распространенным хроническим заболеванием человека и главным фактором риска ишемической болезни сердца, цереброваскулярных расстройств и атеросклероза [7, 9]. Ее развитие связывают с рядом социальнопсихологических, поведенческих, биологических, генетических, гемодинамических, регуляторных, метаболических факторов риска [3]. Уровень АД и распространенность АГ увеличиваются с возрастом. Вопрос об особенностях распространенности АГ в различных возрастно-половых группах населения имеет важное значение для оценки динамики эпидемиологической ситуации по АГ, эффективности проводимых профилактических мероприятий и определения взаимосвязи распространенности АГ с некоторыми факторами внешней и внутренней среды. В ряде исследований установлено влияние профессиональных стрессов на увеличение частоты АГ на рабочих местах. Особую значимость в этом отношении представляет исследование STARLET, выполненное в Германии в 60 центрах в течение 5 лет [6]. В России после смены социально-экономического и политического строя произошли изменения в материальном и социальном положении, психо-эмоциональном статусе работников промышленных предприятий, организации их лечебно-профилактического обслуживания. Повлияли

ли эти факторы социальной и производственной среды на уровень артериального давления (АД) в организованной популяции работающих взрослых? Ответ на этот вопрос изучен недостаточно. АГ своими корнями уходит в детский и подростковый возраст [5]. Дети, посещающие дошкольные и школьные образовательные учреждения, представляют организованную популяцию, в которой они также подвергаются серьезным психо-эмоциональным воздействиям. Поэтому правомерна постановка вопроса о возможности развития у них стресс индуцированной АГ в периоды повышенных учебных нагрузок и происходящих в обществе социально-экономических изменений. В связи с этим нам представилось важным провести сравнительный анализ ситуации по распространенности АГ в организованных коллективах взрослых и детей по результатам популяционных исследований в различные периоды социальноэкономического развития страны. Цель исследования. Определить возрастнополовые особенности распространенности АГ во взрослой и детской организованных популяциях. Материалы и методы. Работа выполнена в рамках региональной программы СИНДИ-Челябинск (интегрированной профилактики неинфекционных заболеваний) и ее педиатрического компонента, в осуществление которой Челябинск был включен

Yashin D. A., Kaleva N. G., Kalev O. F., Yashina L. M.

PREVALENCE OF ARTERIAL HYPERTENSION AMONG ADULTS AND CHILDREN DURING LONGITUDINEL SURVEYS Population-based cross-sectional surveys showed a higher prevalence of arterial hypertension (AH) among in industrial workers in 2010 (men – 61,0%, women -42,6%) then in 1994 (38,5% and 29,4% accordingly) and in 1999 (41,7% and 26,2% accordingly). An increase of prevalence of AH among men were associated with higher an increase prevalence of obesity and among women – with smoking. During this period epidemiological situation on prevalence AH among children population were better than among adults.

Key words: Arterial Hypertension, prevalence, adults, children, organized population. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

21

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Характеристика популяций по полу и возрасту Возраст, годы

1994 г. Мужчины (n) Женщины (n)

1999 г. Мужчины (n) Женщины (n)

2010 г. Мужчины (n) Женщины (n)

18-24

23

4

35

14

12

6

25-34 35-44 45-54 55-64 Всего:

68 207 144 85 527

57 161 105 20 347

72 167 244 113 631

43 129 147 18 351

82 76 137 114 421

52 79 111 41 289

в 1991 году [6]. Распространенность АГ изучена у взрослых в возрасте от 18 до 64 лет в организованном коллективе работников одного из предприятий металлургической промышленности Челябинска. Комплексные профилактические обследования проведены за периоды с ноября по май 1993-1994 гг., 1998-1999 гг. и 2009-2010 гг. Далее будет обозначен только год окончания профилактических осмотров: 1994, 1999, 2010. Данные годы совпали с определенным ростом социально-психологической напряженности в обществе. После событий августа 1991 года, распада СССР, в 1993 г. согласно Конституции Российской Федерации, установился новый социально-экономический строй. В 1998 г. произошел государственный финансовый дефолт, который повлек за собой тяжелые последствия в экономике страны. В 2008-2009 годах Россия была вовлечена в мировой экономический кризис. Возрастно-половой состав обследованных лиц представлен в табл. 1. Всего было обследовано 2566 человек. Отклик на обследование составил 86%, 90% и 88% соответственно периодам наблюдения. В 1994 г. средний возраст мужчин был 43,4±0,4 лет и женщин – 41,8±0,4 лет; в 1999 г. – 44,8±0,4 лет и 42,6±0,4 лет соответственно; в 2010 г. – 45,7±0,6 лет и 43,9±0,6 лет соответственно. Обследование проводилось в здравпункте завода и включало осмотр работников предприятия группой врачей специалистов, включая врача кардиолога. У всех лиц была проведена флюорография, ЭКГ, общий анализ мочи, крови, определение сахара, холестерина, креатинина крови. При стойком повышении АД и АГ больные направлялись на дополнительные обследования в липидный Центр клиники Челябинской государственной медицинской академии, функционирующий с 1993 года. Для определения нормальных уровней АД у взрослых и детей используют различные подходы. У взрослых в возрасте 18 лет и старше «отрезные» разграничительные критерии высокого нормального АД и АГ устанавливаются на основе эпидемиологических исследований с оценкой риска развития сердечно- сосудистых заболеваний [8 ]. АД измерялось на правой руке в положении сидя дважды после пятиминутного отдыха в соответствии с рекомендациями протокола СИНДИ. Уровень АД оценивался по среднему значению из двух измерений. В случае впервые выявленного повышенного АД, повторное измерение проводилось в течение 1- 2-х недель. Диагноз АГ

устанавливался при систолическом АД ≥ 140 мм рт. ст. (САД) и/или диастолическом АД ≥ 90 мм рт. ст. (ДАД) при двух визитах из трех, либо при нормальном АД в случаях приема гипотензивных препаратов в течение двух последних недель. Динамика распространенности АГ у мальчиков и девочек была изучена в двух муниципальных дошкольных образовательных учреждениях (МДОУ) и двух средних школьных образовательных учреждениях, в которых осуществлялся педиатрический компонент программы СИНДИ. Комплексное профилактическое обследование детей дошкольного и школьного возрастов проводилось в соответствии с действующими инструкциями и протоколом педиатрического компонента программы СИНДИ. В отличие от взрослых у детей и подростков в возрасте до 17 лет включительно для оценки уровня АД рекомендуется применять статистический процентильный подход с учетом пола, возраста, роста [2, 12]. За нормальное АД принимают средние уровни САД и ДАД меньше 90 процентиля, за высокое нормальное – средние уровни АД ≥ 90 процентиля, но ниже 95 и в случаях, если величина АД ≥ 120/ 80 мм. рт. ст., но меньше 90 процентиля. Критерием АГ является уровень АД ≥ 95 процентиля плюс 5 мм рт. ст. Диагноз АГ устанавливается при повышенном САД и/или ДАД выше 95 процентиля плюс 5 мм рт. ст. при трех визитах к врачу с интервалом 10-14 дней. Обследование детей и подростков проведено, также как у взрослых, в течение трех периодов: 1992-1993, 19981999. и 2009-2010 учебные годы (далее 1993, 1999, 2010). Всего обследовано 1574 детей и подростков, из них в МДОУ – 345 детей в возрасте от 3 до 6 лет, и в средних школах – 1229 детей в возрасте от 7 до 17 лет. Отклик от намеченного списочного состава в группах МДОУ и классах школ был в пределах от 89% до 92%. Группировка по возрасту проведена в соответствии с «Медицинской картой ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) образования» (Форма № 026/у -2000). В 1993 учебных годах программа СИНДИ в МДОУ не проводилась. Дизайн исследования: поперечное обследование организованных популяций на рабочих местах. Статистический анализ результатов исследования проведен с использованием стандартных методов с помощью пакета прикладных программ SPSS 17.0. Оценка дан-

22

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ных осуществлялась с помощью параметрических и непараметрических способов анализа. Данные представлены в процентах. Результаты и обсуждение. В мужской популяции в 1999 г. в сравнении с 1994 г. достоверных изменений распространенности АГ не произошло как в целом, так и отдельных возрастных группах (табл. 2). Стандартизованные по возрасту показатели распространенности АГ среди мужчин в 1994 и 1999 годах также не имели статистически значимых различий: 36,8±2,1 и 39,6±2,0% (р>0,05). В 2010 г. в мужской популяции в целом при сравнении с 1994 г. распространенность АГ статистически значимо выше на 22,5%. Достоверный рост распространенности АГ наблюдался в возрастных группах: 35-44; 45-54; 55-64 лет. В 2010 г. в сравнении с 1999г. распространенность АГ статистически значимо увеличилась в популяции в целом на 19,3%, а также в возрастных группах, начиная с 25-34 до 45-54 лет. В возрасте 18-24 лет, 55-64 лет произошло значительное увеличение распространенности АГ, но различия были статистически незначимые. Обращает на себя внимание факт очень высокой частоты АГ у мужчин в возрасте 18-24 и 25-34 лет (41,7 и 41,5% соответственно). Стандартизованный по возрасту показатель распространенности АГ у мужчин в 2010 г. был также статистически значимо выше (56,1±2,4), чем в 1994 г. (р <0,01) и 1999 г. (р <0,01). В женской популяции в 1999г. в сравнении с 1994г., также как и в мужской популяции, достоверных изменений распространенности АГ не произошло, как в целом, так и отдельных возрастных группах (табл. 3). Стандартизованные по возрасту показатели распространенности АГ среди женщин в 1994 и 1999 годах не имели статистически значимых различий: 29,9±2,5 и 25,2±2,4% (р>0,05).

В 2010 г. в женской популяции при сравнении с 1994 г. распространенность АГ статистически значимо увеличилась на 13,2%. Достоверным был рост распространенности АГ в возрасте 35-44 лет. В остальных возрастных группах увеличение распространенности АГ было статистически незначимо. В 2010 г. в сравнении с 1999 г. распространенность АГ статистически значимо увеличилась в популяции женщин на 16,4%. Достоверное увеличение распространенности АГ наблюдалось в возрастных группах 35-44, 45- 54 лет. Стандартизованный по возрасту показатель распространенности АГ у женщин в 2010 г. был статистически значимо выше (36,8±2,8), чем в 1999 г. (р <0,01), по сравнению с 1994 г. различия были статистически незначимыми (р>0,05). В 1994 г., 1999 г. и 2010 г. среди женщин в возрасте 18-24 года лиц с АГ на данном предприятии не выявлено, что можно объяснить особенностями профессионального отбора и малым числом наблюдений в данной возрастной группе. Отрицательная динамика распространенности АД у женщин, по сравнению с мужчинами, наблюдалась в возрасте, старшем на одно десятилетие. В мужской популяции, в сравнении с женской, во все годы наблюдений, отмечена достоверно более высокая распространенность АГ. К ведущим факторам, влияющим на распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и АГ, относятся социально-экономические условия и психосоциальные стрессы [6, 8]. Три временных периода, во время которых были проведены популяционные исследования, совпали с существенными изменениями и кризисными ситуациями в социально- экономическом развитии России. С 1994 по 1999 гг., несмотря на социально- экономические перемены в обществе, благодаря проводимым профилактическим программам на Таблица 2

Динамика распространенности артериальной гипертензии у мужчин (М±м%) Возраст, лет 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 Всего:

1994 8,7±6,0 26,9±5,4 28,6±3,1 50,3±4,2 60,2±5,4 38,5±1,3

Год исследования 1999 25,7±7,4 22,2±4,9 34,7±3,7 43,8±3,2 65,2±4,5 41,7±2,0

2010 41,7±14,2 41,5±5,4 50,0±5,7 68,6±4,0 75,4±4,0 61,0±2,4

P1-2

P1-3

P2-3

>0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

>0,05 >0,05 <0,05 <0,01 <0,05 <0,01

>0,05 <0,05 <0,05 <0,01 >0,05 <0,01

Таблица 3 Динамика распространенности артериальной гипертензии у женщин Возраст, лет 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 Всего:

1994 – 16,7±5,1 23,1±3,3 41,4±5,0 60,0±10,9 29,4±2,5

Годы наблюдения 1999 – 4,7±3,3 18,6±3,5 38,1±4,1 55,6±11,7 26,2±2,4

2010 – 13,5±4,7 38,0±5,4 52,3±4,7 68,3±7,3 42,6±2,9

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

P1-2

P1-3

Р2-3

– >0,05 >0,05 >0,05 >0 ,05 >0,05

– >0,05 <0,01 <0,05 >0,05 <0,01

– >0,05 <0,01 <0,05 >0,05 <0,01

23

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

предприятии по контролю за АГ и другими факторами риска, не произошло ухудшения эпидемиологической ситуации по распространенности АГ. В данный период сотрудниками Челябинского городского липидного центра проводилась комплексная программа профилактического вмешательства по контролю за АГ, дислипидемиями и другими факторами кардиоваскулярного риска ССЗ на индивидуальном и популяционном уровнях в соответствии с программой СИНДИ. В 1998-2000 годах ситуация с финансированием профилактических программ на данном предприятии изменилась. Начался процесс ликвидации санаториев-профилакториев, баз отдыха, здравпунктов. Изменился кадровый состав медицинского персонала, обслуживающего данное предприятие. Был нарушен принцип преимущественного обслуживания работников промышленных предприятий. Эти факторы отрицательно сказались на эпидемиологической ситуации в последующие годы, о чем свидетельствует чрезвычайное увеличение распространенности АГ в 2010 году, особенно среди мужчин. Объяснить отрицательную динамику распространенности АГ только психо-социальными факторами нельзя без учета других факторов риска и прежде всего предожирения (индекс массы тела (ИМТ) 25-29,9) и ожирения (ИМТ >30,0), значение которых в патогенезе АГ доказано. Среди мужчин в 2010 г. число лиц с предожирением (38,4±2,4%) и ожирением (14,8±1,7) существенно увеличилось по сравнению с 1994 г. (33,1±2,1 и 9,6±1,3 соответственно) и 1999г.

(35,0±2,0 и 8,4±1,1 соответственно). Среди женщин достоверных изменений массы тела за эти годы не произошло. Распространенность предожирения среди них в 1994 г. составила 37,3±2,6, в 1999 г. – 38,0±2,7, в 2010 г. – 32,9±2,8. Распространенность ожирения в эти годы среди женщин составила: 23,6±2,3; 24,0±2,4; 24,5±2,5 соответственно. Полученные данные показывают, что у мужчин рост распространенности АГ можно объяснить увеличением массы тела, в то время как у женщин такая связь не прослеживается. О гетерогенном характере связи между массой тела и АГ у мужчин и женщин свидетельствует и тот факт, что в обследованных популяциях мужчин частота ожирения во все годы существенно ниже, чем в популяциях женщин, а распространенность АГ, наоборот, выше. Нами изучена динамика распространенности и других факторов кардиоваскулярного риска, таких как курение, гиперхолестеринемия, потребление алкоголя. В 2010 г. наметилась тенденция к снижению курения у мужчин (1994 г. – 65,8±2,1; 1999 г. – 66,3±2,0; 2010 – 60,5±2,4) и достоверному росту у женщин(10,7±1,7; 14,6±2,0; 32,3±2,8 соответственно). В 2010 г. у мужчин и женщин достоверно снизилась распространенность гиперхолестеринемии. В отношении динамики потребления алкоголя точно оценить ситуацию не удалось. На основании анализа полученных данных можно придти к заключению, что в организованной популяции мужчин рост рас-

пространенности АГ обусловлен преимущественным воздействием социально-психологической напряженности и увеличением массы тела. а в популяции женщин – социально-психологическими факторами и курением. Независимо от причин отрицательной динамики распространенности АГ сам факт ее высокой распространенности у работающих на промышленном предприятии мужчин и женщин является индикатором неудовлетворительного качества профилактической работы. Представляют интерес результаты анализа динамики распространенности АГ у детей и подростков в эти же годы наблюдений (табл. 4 и 5). У мальчиков и девочек дошкольного возраста в 2010г. произошло увеличение распространенности АГ по сравнению с 1999 г. (p>0,05). При величине группы в 20 наблюдений и больше отклонение от нуля, т. е. случайность появления данного состояния, можно признать значимым в том случае, если процент превышает свою среднюю ошибку не менее чем в два раза [10]. В 2010 и 1999 годах в группах мальчиков и девочек распространенность АГ является случайным событием (p>0,05). При исследовании АГ у детей дошкольного возраста следует обратить внимание еще на одну важную особенность. Частота повышенного АД, соответствующего критериям АГ, установлена в основном за счет детей в возрасте 3-4 лет. У детей старшего дошкольного возраста 5-6 лет АГ не выявлена. В группах школьников у девочек и мальчиков в возрасте 7 лет в 1999 и 2010гг. АГ не наблюдалось. Это свидетельствует о стрессоустойчивости детей первого класса к смене обстановки и сбалансированности у них прессорных и депрессорых механизмов регуляции АД. У мальчиков в возрасте 8-13 лет в1999 году частота АГ носила не случайный характер (7,3±3,0%; p<0,05). В 2010гг. лет у мальчиков данного возраста АГ не выявлена. У девочек в возрасте 8-13 лет в 1999 и 2010 годах случаев АГ при строгом методическом подходе к ее диагностике не установлено. У большинства детей данного возраста уже на первом визите АД соответствовало критериям нормального. При наличии повышенного АД отмечалась его нормализация на повторных визитах в условиях спокойной, доброжелательной обстановки, Наиболее подвержены развитию АГ подростки в возрасте 14-17 лет (табл. 4 и 5). У мальчиков данного возраста АГ развивается чаще, чем у девочек и носит не случайный характер (р<0,05). У девочек данного возраста вероятность развития АГ носит случайный характер. В 1999 году у мальчиков и девочек в подростковом возрасте 14-17 лет показатели распространенности АГ оказались более высокими, чем в 1993 и 2010г. Эти различия статистически незначимые, однако, с точки зрения вероятности развития АГ, в популяции мальчиков показатель ее распространенности в 1999 г. носил не случайный характер. Диагностика эссенциальной АГ у детей и подростков остается сложной задачей. Наблюдения за детьми с интервалами 6 месяцев, 1 год и более показало, что у них АД спонтанно переходит в категорию

24

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 4 Динамика распространенности артериальной гипертензии у мальчиков Возраст, лет 3-6 7 8-13 14-17 Всего:

N – – – 116 116

1993 АГ – – – 6 6

% – – – 5,2 5,2

Годы наблюдения 1999 N АГ % 142 2 1,4 32 0 0 82 6 7,3 74 7 9,5 330 15 4,5

N 46 47 33 78 204

2010 АГ 3 0 0 4 7

% 6,5 0 0 5,1 3,4

Р1-2

Р1-3

Р2-3

– – – >0,05 >0,05

– – – >0,05 >0,05

>0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Таблица 5 Динамика распространенности артериальной гипертензии у девочек Возраст, лет 3-6 7 8-13 14-17 Всего:

Годы наблюдения N – – – 142 142

1993 АГ – – – 3 3

% – – – 2,1 2,1

N 111 38 53 45 247

1999 АГ 1 0 0 2 3

% 0,9 0 0 4,4 1,2

N 46 42 23 79 190

2010 АГ 3 0 0 1 4

% 6,5 0 0 1,3 2,1

Р1-2

Р1-3

Р2-3

– – – >0,05 >0,05

– – – >0,05 >0,05

>0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

нормальное АД или высокое нормальное АД. Поэтому у детей дошкольного и школьного возраста не наблюдалось хронического повышения АД, позволяющего поставить диагноз стабильной эсенциальной гипертензии. Стойкая высокая АГ у них в основном является вторичной или симптоматической. Наши наблюдения согласуются с данными других исследований [11]. Тем не менее, дети с повышенным АД, соответствующим критериям высокого нормального или АГ, даже если в последующем оно нормализуется, относятся к группе повышенного риска развития у них в зрелом возрасте гипертонической болезни [5, 11, 13]. Результаты наших исследований показывают, что в изучаемом многолетнем периоде времени у детей и подростков сложилась более благоприятная эпидемиологическая ситуация по АГ, чем у взрослых, особенно в 2010 году. Сопоставление распространенности АГ в детской и взрослой организованных популяциях имеет важное практическое и теоретическое значение. Полученные данные позволяют придти к заключению, что популяция детей и подростков создает благоприятные предпосылки для предотвращения развития АГ в трудоспособном возрасте при условии начала проведения профилактических мероприятий за факторами кардиоваскулярного риска в дошкольных и школьных образовательных учреждениях. Для успешной борьбы с эпидемией АГ и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями на промышленных предприятиях необходимо законодательное повышение ответственности медицинских организаций и работодателей за состояние профилактической работы на рабочих местах. Заключение. В мужской организованной популяции в 2010 г. по сравнению с 1999 г. и 1994 г. распространенность артериальной гипертензии резко увеличилась. Это произошло преимущественно за

счет лиц в возрасте 35-54 лет. В 2010 г. в популяции мужчин достоверно увеличилось число лиц с ожирением. В женской организованной популяции в 2010 г. по сравнению с 1999 г. и 1994 г. также наблюдалось увеличение распространенность артериальной гипертензии. Это произошло преимущественно в период с 1994 по 2010 гг. за счет лиц в возрасте 35-44 лет, а в период с 1999 по 2010 гг. за счет лиц в возрасте 35-54 лет. В 2010 г. в популяции женщин достоверно увеличилось число курящих. Частота ожирения не претерпела статистически значимых изменений. Мужская организованная популяция во все периоды наблюдения по сравнении с женской характеризуется значительно более высокой распространенностью артериальной гипертензии и более выраженной отрицательной динамикой распространенности артериальной гипертензии. В популяциях детей обоего пола в дошкольных и школьных образовательных учреждениях сложилась относительно благополучная ситуация по распространенности артериальной гипертензии. Распространенность АГ в популяции мальчиков в возрасте 8-13 и 14-17 лет в 1999 г. была самой высокой и носила неслучайный характер. Наиболее подвержены развитию АГ мальчики в возрасте 14-17 лет. В популяции девочек в данной и других возрастных группах развитие АГ носит случайный характер.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

25

Литература 1. Генес В. С. Некоторые простые методы кибернетической обработки данных диагностических и физиологических исследований. М.:Наука, 1967. 208 с.

2. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Председатель рабочей группы по подготовке текста рекомендаций – проф. А. А. Александров. В кн. Национальные клинические рекомендации. ВНОК, М., 2010. С. 425-460.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 3. Кобалава Ж. Д., Ю. В. Котовская. Артериальная гипертония: ключи к диагностике и лечению. М. 2007. 432 с.

4. Общенациональная интегрированная программа профилактики неинфекционных заболеваний (CINDI). Протокол и практическое руководство. Пересмотр 1994 г. ВОЗ, ЕРБ. Копенгаген, 1996. 100 с.

5. Профилактика в детском и юношеском возрасте сердечнососудистых заболеваний, проявляющихся в зрелые годы: время действовать. Доклад комитета экспертов ВОЗ 792. ВОЗ, Женева. 1992. 112 с.

6. Работа, стресс и артериальная гипертония (D. Einecke, J. Schrader, S. Luders, P. Dominiak). М.: Solvay, 2003. 87 р.

7. Шальнова С. А. Эпидемиология артериальной гипертонии. Проблемы лечения артериальной гипертонии. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2003. 3. С. 17-21.

8. Chronic Disease. Epidemiology and control. Second Edition.

Edited by: Ross C. Brownson, Patrick Z., Remington, James R. Davis. American Public Health Association. 1015 Fifteenth St.

NW Washington, DC 20005-2605. Copyright, 1998. P. 1-26; 261278.

9. Kannel W. B., Stokes J. Hypertension as a cardiovascular risc factor.

In: Bulpittec ed. Handbook of Hypertension, Vol. 6: Epidemiology of Hypertension. New York, NY: Elcevier Science publishers, 1985.

P. 15-34.

10. Kay J. D., Sanaiko A. E., Stephen R. D. Pediatric hypertension. Am. Heart S., 2001. P. 143-422.

11. Lauer R. M., Clarce W. R., Witt J. Childhood risk factors for high adult blood pressure: the Muscatine study. // Pediatrics. 1989.

84. 633.

12. National Nigh Blood Pressure Edication program. Working group on high blood pressure in children and adolescents. The fourth report on the diagnosis evalution and treatment of high blood pressure children and adolescents. // Pediatrics, 2004. P. 114555.

13. Salgado Claudio M. Arterial Hypertension in childhood. Editorial.

WHL. //News letter. 2004. № 98. P. 1-2.

26

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

обмен опытом Гусев В. В., Сергеев К. С., Паськов Р. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

Хирургическое лечение повреждений грудных и поясничных позвонков методом транспедикулярного остеосинтеза с применением винтов оригинальной конструкции Применение транспедикулярных винтов оригинальной конструкции для хирургического лечения повреждений грудных и поясничных позвонков исключает возникновение осложнений связанных с несостоятельностью металлофиксатора. Ключевые слова: транспедикулярный остеосинтез, винт оригинальной конструкции, хирургическое лечение. Контактная информация: Гусев Владислав Владимирович – тел. 8-912-996-36-98; 8-912-430-37-34. Е-meil: gusev.v@mail.ru.

Актуальность. За последние годы отмечается тенденция к увеличению числа и тяжести травм позвоночника. По данным литературы пациенты с травмой позвоночника составляют в среднем от 3,3% до 17,7% от числа стационарных больных [6, 9, 10, 12]. Основное число пострадавших, до 80% составляют люди трудоспособного возраста – от 17 до 45 лет. Лечение пациентов с повреждениями позвоночного столба в грудном и поясничном отделах остается актуальной проблемой для современной медицины. Как показывает практика, на хороший результат лечения, в большинстве случаев, можно рассчитывать, только после своевременного и полноценного хирургического пособия [7]. За последние два десятилетия транспедикулярный остеосинтез занял прочное место среди методов хирургического лечения травм позвоночного столба, так как позволяет выполнить полноценную репозицию и стабильную фиксацию поврежденного позвоночно-двигательного сегмента из заднего доступа [1, 2, 5, 13, 14]. Однако широкое распространение метода привело к выявлению его недостатков, основными из которых являются переломы и деформации элементов конструкции, так же значительное число осложнений связано с миграцией и вырыванием транспедикулярных винтов из костной ткани [3, 4, 8, 11].

Цель исследования. Проанализировать результаты хирургического лечения повреждений грудных и поясничных позвонков методом транспедикулярного остеосинтеза с применением транспедикулярных винтов оригинальной конструкции. Материал и методы. На кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ТюмГМА академии разработан модифицированный транспедикулярный винт (патент РФ № 101909., К. С. Сергеев, В. В. Гусев, Р. В. Паськов (рис. 1). Благодаря наличию посадочно-фиксирующей части в зоне максимальной концентрации нагрузок обладает повышенной жесткостью и усталостной прочностью. Методом транспедикулярной фиксации (ТПФ) с использованием винтов оригинальной конструкции в период с 2008 по 2011 годы прооперирован 31 пациент. Из них 21 (67,7%) – мужского пола и 10 (32,3%) – женского. Преобладали пациенты трудоспособного возраста (от 18 до 20 лет – 6 человек, от 21 до 40 лет – 18, от 41 до 60 лет – 7). Средний возраст мужчин и женщин составил 36,5±2,9 и 35,0±2,3 лет соответственно. По виду травматизма преобладали случаи падения с высоты – 19 (61,3%) пациентов, остальные – дорожно-транспортные происшествия – 12 (38,7%). По локализации повреждения количественное распределение больных было следующим: ThVIII – 3,2% (n=1),

Gusev V. V., Sergeev K. S., Pas’kov R. V.

Transpedicular fixation for thoracic and lumbar spine injuries with screws of an original design Application transpedicular screws of an original design for surgical treatment of injuries thoracic and lumbar spine excludes occurrence of complications connected with fracture construction.

Key words: transpedicular fixation, screws of an original design, surgical treatment. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

27

обмен опытом

ThXI – 9,7% (n=3), ThXII – 22,6% (n=7), LI –25,8% (n=8), LII –16,1% (n=5), LIII –9,7% (n=3), LIV – 12,9% (n=4). Таким образом, наиболее часто встречались повреждения ThXII и LI позвонков – 48,4%. Согласно классификации AO/ASIF переломы типа AII диагностированы у 25,8% (n=8) пациентов, AIII – у 29,1% (n=9), BI – у 22,6% (n=7), BII – у 16,1% (n=5) пациентов, СI – 3,2% (n=1), СII – 3,2% (n=1). Осложненные повреждения были у 12 пациентов (38,7%). Степень выраженности неврологического дефицита оценивали по шкале H. L. Frankel et al. группу А составили 58,3 % (n=7), В – 16,7 % (n=2), С – 8,3 % (n=1), D – 16,7 % (n=2). Множественные повреждения были у 8 (25,8%) пациентов, сочетанные – у 10 (32,3%).

А

Б

Рис. 1. Транспедикулярные винты оригинальной конструкции: А – моноаксиальный, Б – полиаксиальный

При определении тактики хирургического лечения руководствовались локализацией и характером повреждения позвоночного столба, его стабильностью, наличием или отсутствием осложнений, выраженностью деформации позвоночного столба, наличием сопутствующей соматической патологии и дополнительных повреждений. При осложненных переломах у пациентов с множественной и сочетанной травмой предпочтение отдавали передней декомпрессии спинного мозга (СМ) из заднего доступа, что достигалось за счет проведения расширенной ламинэктомии с частичной резекцией корней дуг, нижних суставных отростков вышележащего позвонка, удалении интраканальных фрагментов с последующей стабильной транспедикулярной фиксацией. ТПФ проводили с использованием усовершенствованных винтов, что позволило нам отказаться от использования дополнительных оперативных методов стабилизации поврежденного позвоночно-двигательного сегмента. Общий исход лечения оценивали по критериям, предложенным С. Т. Ветрилэ и А. А. Кулешовым [5]. Результаты и обсуждение. Отдаленный результат лечения изучен у 26 пациентов (83,9%), из них у 11 пациентов (42,3%) после осложненных повреждений, в сроки от 1 года до 2 лет. Одним из объективных показателей оценки отдаленных результатов является величина потери достигнутой коррекции деформации по Cobb. Средняя потеря достигнутой коррекции деформации составила 3,1 ±1,20. Среди неврологических расстройств диагностированы 7 случаев синдрома полного нарушения проводимости СМ и 5 случаев синдрома частичного нарушения проводимости СМ или его элементов. У всех пациентов с частичным нарушения проводимости СМ или его элементов в ближайшем и отдаленном периодах отмечался выраженный регресс неврологической симптоматики (переход 1 пациента группы С и 2 пациентов группы D в группу Е). У пациентов с полным нарушения проводимости СМ регресс не28

врологической симптоматики был частичным (переход 4 пациентов группы А в группу С и переход 2 пациентов группы А в группу В), однако проведение полноценной стабилизации и декомпрессии позволило значительно облегчить проведение медицинской и социальной реабилитации этой категории больных. Хорошие результаты получены в группе неосложненных переломов у 12 пациентов (80,0%), удовлетворительные у 3 пациентов (20,0%). Неудовлетворительных результатов в данной группе не выявлено. В группе больных с осложненными переломами (11 пациентов) хорошие результаты получены у 4 пациентов (36,4%), удовлетворительные у 7 пациентов (63,4%), неудовлетворительных результатов в данной группе пациентов не было. Признаков несостоятельности металлофиксатора (переломы и миграция усовершенствованных транспедикулярных винтов) не выявлено. Больной П., 40 лет, поступил в клинику травматологии и ортопедии в экстренном порядке с диагнозом: закрытый осложненный нестабильный переломовывих ThVIII позвонка. С синдромом полного нарушения проводимости спинного мозга. Травма получена в результате ДТП. В экстренном порядке выполнена операция: декомпрессия дурального мешка из заднего доступа, транспедикулярный остеосинтез на уровне ThVII – ThX позвонков с использованием усовершенствованных транспедикулярных винтов. Послеоперационный период прошел без осложнений. В отделении пациент получал курс нейротропного лечения. В послеоперационном периоде отмечался значительный регресс неврологической симптоматики. На контрольном осмотре через 1,5 года: жалобы на боли в области поясничного отдела позвоночника отсутствуют, отмечается регресс неврологических расстройств (пациент из группы А (по Frankel) переведен в группу С). Рентгенологически: ось позвоночного столба правильная, положение имплантатов стабильное, переломов и признаков несостоятельности фиксатора нет, потери достигнутой коррекции деформации не наблюдается (рис. 2, 3).

Рис. 2. КТ больного П., 40 лет, с диагнозом: закрытый осложненный нестабильный переломовывих ThVIII позвонка

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

обмен опытом

1. Аганесов А. Г. и др. Хирургическое лечение травм позвоночника // Материалы IХ съезда травматологов-ортопедов России. Саратов, 2010. С. 567.

2. Бабиченко Е. И. и др. Стабилизация позвоночника при позвоночно-спинномозговой травме в остром периоде /

Хирургия позвоночника и спинного мозга: сб. науч. тр. Новокузнецк, 1995. С. 25-30.

3. Бердюгин К. А. Система оптимизации исходов транспедикулярной фиксации у больных с переломами нижнегрудных и поясничных: автореф. дис… д-ра. мед. наук. Пермь, 2011. 28 с.

4. Валеев Е. К. и др. Хирургические осложнения при транспедикулярной стабилизации травматических поражений позвоночника // Неврологический вестник. 2008. № 2. . 10-15.

5. Ветрилэ С. Т., Кулешов А. А. Хирургическое лечение переломов грудного и поясничного отделов позвоночника с использованием современных технологий // Хирургия позвоночника. 2004. № 3. С. 33–39.

6. Журавлев С. М. и др. Статистика переломов позвоночника // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга. Новосибирск, 1996. С. 129-130.

7. Рамих Э. А. Эволюция хирургии повреждений позвоночника в комплексе восстановительного лечения // Хирургия позвоночника. 2004. № 1. С. 85-92.

8. Рождественский С. В. Осложнения при оперативном лечении больных с повреждениями позвоночника // Хирургия позвоночника и спинного мозга: сб. науч. трудов. Новокузнецк, 1995. С. 222–227.

9. Синицын В. М. и др. Медико-социальная реабилитация больных с компрессионными переломами тел позвонков в поликлиническом восстановительном центре // Травматология и ортопедия России. 1994. № 3. С. 153-161.

10. Усиков В. В., Усиков В. Д. Ошибки и осложнения внутреннего транспедикулярного остеосинтеза при лечении больных с нестабильными повреждениями позвоночника, их профилактика и лечение // Травматология и ортопедия России.

2006. № 1. С. 21-26.

11. Фомичев Н. Г., Бедорева И. Ю., Садовой М. А. Методические подходы к вопросу оценки качества оказания медицинской помощи больным с заболеваниями и повреждениями позвоночника // Травматология и ортопедия России. 1994. № 3. С. 7-12.

12. Butt M. F. et al. Management of unstable thoracolumbar spinal injuries by posterior short segment spinal fixation // Int. Orthop.

2007. Vol. 31. № 2. P. 259–264.

13. Curtis A. et al. Transpedicular screw-rod fixation of the lumbar spine : operative technique and outcome in 104 cases // J. Neurosurg. 1992. Vol. 77. P. 860-870.

14. Haiyun Y. et al. Three-column reconstruction through single posterior approach for the treatment of unstable thoracolumbar fracture // Spine. 2010. Vol. 35. № 8. P. E295–E302.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

29

Рис. 3. Рентгенограммы больного П., 40 лет, с диагнозом: закрытый осложненный нестабильный переломовывих ThVIII позвонк. В отдаленном послеоперационном периоде (положение имплантатов стабильное, потерь достигнутой коррекции деформации нет)

Заключение. Транспедикулярная фиксация в изолированном виде c применением винтов оригинальной конструкции, обладающими повышенной жесткостью и усталостной прочностью была применена у 31 пациента с осложненными и неосложненными повреждениями грудных и поясничных позвонков (типы А, В и С по AO/ASIF). Отдаленный результат лечения был оценен у 26 пациентов в период от 1 года до 2 лет после операции, случаев перелома и (или) миграции винтов нами отмечено не было. Таким образом, примененный оригинальный подход, заключающийся в изолированном выполнении транспедикулярной фиксации винтами оригинальной конструкции, доказал свою клиническую эффективность, позволил избежать осложнений связанных с несостоятельностью металлофиксатора. литература

обмен опытом

Капулер О. М. ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Уфа

Связь полиморфных вариантов генов HLA-C и HCR хромосомного региона PSORS1 (6р21.3) главного комплекса гистосовместимости (МНС) с клинико-иммулогическими характеристиками у больных псориазом Целью работы явилось установление связи полиморфных вариантов генов HLA-C и HCR хромосомного региона PSORS1 (6р21. 3) главного комплекса гистосовместимости (МНС) с клинико-иммулогическими и другими характеристиками у больных псориазом. Ключевые слова: псориаз, полиморфные варианты генов, псориатическая артропатия. Контактная информация: Капулер Ольга Марсельевна – тел. 8 (347) 272-66-07. Е-meil: bro-raops@yandex.ru

Актуальность. Псориаз относится к группе HLAзависимых заболеваний. Тем не менее, до настоящего времени не ясным остается механизм включения антигенов HLA в патогенез заболевания [3, 4, 7]. Вероятен феномен структурного сходства детерминант HLA с антигенами определенных патогенов, в частности вирусов, благодаря чему формируется иммунопатологический процесс в организме. Гены HLA признано считать наиболее информативными генетическими маркерами. Это обусловлено их значительной полиморфностью и сцепленностью генов всего комплекса, что позволяет оценивать не только частоту аллелей отдельных генов в популяциях, но и характер распространения определенных гаплотипов. Определение ассоциаций между болезнями и антигенами МНС позволяет выделить группы повышенного и пониженного риска развития болезни, определить ее полиморфизм, т. е. выявить группы больных с определенными особенностями течения и патогенеза болезни. Особое внимание привлекает ген HCR (Coiled-Coil a-helical rod protein 1), который локализуется между генами HLA-C и CD – в наиболее вероятном интервале локуса предрасположенности к псориазу. Исследователи в Испании [6], Швеции [9], Корее [8], Китае [5] установили достоверную ассоциацию между псориазом и HLA-Cw6. Также было доказано, что аллель HLA-Cw6+ наиболее часто ассоциирован с тяжелыми формами псориаза, при этом, частота этого аллеля выше у больных с ранним началом развития болезни [9, 10].

Материалы и методы. В рамках данного исследования изучены возможные ассоциации аллелей генов HLA-Cw6, HCR-325 и HCR-477 с различными клиническими и патогенетическими характеристиками у больных псориазом. Обследовано 104 больных псориазом, разделенных на 3 группы с учетом индекса площади поражения и тяжести течения (PASI). У больных провели общепринятые клинико-лабораторные исследования, изучение структуры субпопуляции Т-лимфоцитов и СD4 –лимфоцитов, содержание интерлейкинов – 2, 4, 6, фактора некроза опухолей-α, интерферона-γ, показателей эндогенной интоксикации (уровень молекул низкой и средней молекулярной массы, олигопептидов), сосудисто-тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза. Нормальность распределения исследуемых показателей определяли с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Проводились также тесты на однородность дисперсий с использованием критериев Левене и Браун-Форсайта. Последний тест использовали для сравнения дисперсий выборок, сильно отличающихся по численности. Связи дихотомических и ранжируемых переменных определяли с помощью двупольных и многопольных таблиц сопряжения с расчетами χ2, точного критерия Фишера, V-критерия Крамера и рангового коэффициента корреляции Спирмена [1]. Контрольную группу составили 28 практически здоровых лиц в возрасте 20-53 года. Результаты и обсуждение. Ассоциация модификаций генов с гендерными особенностями. Значимой

Kapuler O. M.

The aim of the work was to establish the connection of polymorphic variants of HLA-C genes and HCR chromosome region PSORS1 (6p21. 3) of the main complex of histocompatibility with clinical-immunological and other characteristics of patients suffering from psoriasis.

A significant dependence between HCR-325*T gene modification and psoriatic arthropathy formation was detected.

Key words: psoriasis, polymorphic variants of genes, arthropathy.

30

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

обмен опытом

связи с половой принадлежностью нет ни по одному из трех модификаций генов. Для HLA-Cw6 – χ2=5,83, р=0,054, V-Крамера=0,44, R=0,17, p=0,37. При исключении N/N объектов, точный критерий Фишера для двупольных таблиц составляет р=0,065. Для HCR-325*T – χ2=3. 28, р=0,19, V-Крамера=0,33, R=0,2, p=0,29. Для HCR-477*C – χ2 по Йейтсу =0,017, р=0,89. Ассоциация модификаций генов с наличием осложнений псориатического процесса. Значимой связи с наличием осложнений псориатического процесса нет ни по одному из трех модификаций генов. Для аллеля HLA-Cw6 хи-квадрат=0,42, р=0,81, V-Крамера=0,12, R=0,12, p=0,53. HCR-325*T: слабая незначимая связь с группами. χ2=4,89, р=0,086, V-Крамера=0,41, R=0,21, p=0,26. HCR-477*C: χ2 по Йейтсу=0,16, р=0,68 Ассоциация модификаций генов с наличием псориатической артропатии. Есть слабая значимая связь по гену HCR-325*T. Большинство субъектов Y/N не имеют артропатии. χ2=6,37, р=0,041, V-Крамера=0,47, R=0,2, p=0,29. При удалении Y/Y субъектов χ2 по Йейтсу= 3,97, р=0,046, точный критерий Фишера: р=0,025. Зависимости исследованных шкалируемых переменных от модификаций генов. Из всего массива исследованных параметров далее будут представлены данные для переменных со значимыми различиями. Аллель HLA-Cw6. Значимые различия для разных модификаций гена получены для: палочкоядерных нейтрофилов: – N/N отличается от Y/Y, p=0,029 – CD4+CD25+Bright/CD4+CD25+Total:N/N отличается от Y/N, p=0,022.

– фибринолитическая активность: N/N отличается от Y/N, p=0,034.

– ретракция кровяного сгустка: динамика изменений от N/N к Y/Y статистически значима – р=0,036. Вещества низкой и средней молекулярной массы (ВН и СММ плазмы): N/N больные значимо отличаются по ВН и СММ плазмы от Y/Y больных – р=0,012.

– СD4+CD25- %: N/N субъекты имеют значимо более высокий уровень CD4+CD25- (%), чем Y/N субъекты – р=0,042.

– CD4+CD25- /CD4+CD25+ (%): N/N больные имеют более высокий уровень CD4+CD25- /CD4+CD25+ (%), чем Y/N больные – р=0,02.

– CD4+CD25+ Bright /CD4+CD25+ Total (%): изменения от N/N к Y/Y значимы – р=0,038.

– CD4+CD95- /CD4+CD95+ (%): N/N больные значимо отличаются по CD4+CD95- /CD4+CD95+ (%) от Y/N больных – р=0,025.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Агрегация тромбоцитов стимулированная коллагеном имеет слабую значимую связь с модификациями HCR-325*T – р=0,048. Вещества низкой и средней молекулярной массы (ВН и СММ плазмы): Y/Y субъекты имеют значимо более высокий уровень ВН и СММ, чем Y/N (p=0. 036) и N/N (р=0. 0078) больные псориазом. Аллель HCR-477*C. CD8+ (%): Y/N больные имеют более высокий уровень CD8+, больные N/N – p=0,021. Интерлейкин 6: N/N больные имею более низкий уровень ИЛ-6, чем Y/N больные –р=0,046. Агрегация тромбоцитов, стимулированная коллагеном выше у N/N больных – р=0,035. Уровень олигопептидов плазмы выше у больных N/N – р=0,043. Заключение. Таким образом, выявлена слабая значимая связь по гену HCR-325*T с наличием псориатической артропатии, что может быть использовано в практическом аспекте прогнозирования развития псориатического процесса относительно формирования псориатической артропатии. Помимо этого различные модификации изучаемых модификаций генов могут свидетельствовать о возможных сопровождаемых клиническое течение патогенетических процессах. литература 1. Герасимов А. Н. Медицинская статистика. М.: МИИ, 2007. 480 с.

2. Asumalahti K., Veal C, Laitinen T. et al. Psoriasis Consortium. Coding haplotype analysis supports HCR as the putative susceptibility gene for psoriasis at the MHC PSORS1 locus // Hum. Мої. Genet.

2002. V. l 1. P. 589-597.

3. Campalani E., Barker J. The clinical genetics of psoriasis // Current Genomics. 2005. V. 6. P. 51-60.

4. Cassia F., Carneiro S., Marques M. et al. Psoriasis vulgaris and human leukocyte antigens // E. J. A. Dermatol Venereol. 2007.

V. 21. P. 303-310.

5. Chang Y. T. et al. Cytokine gene polymorphisms in Chinese patients with psoriasis // Br. J. Dermatol. 2007. V. 156. P. 899-905.

6. Gonzales S. et al. The OTF3 genepolymorphism confers susceptibility to psoriasis independent of the association of HLA-Cw*0602 // J. Invest. Dermatol. 2000. V. 115. P. 824-828.

7. Gudjonsson J. et al. HLA-Cw6-positive and HLA-Cw6-negative patients with psoriasis vulgaris have distinct clinical features // J. Invest. Derm. 2002. V. 118. P. 362-365.

8. Kim Т. et al. Polymorphisms of tumor necrosis factor (TNF) a and p genes in Korean patients with psoriasis // Arch. Dermatol. Res. 2003. V. 295. P. 8-13.

9. O’Brien K. et al. The HCR gene on 6p21 is unlikely to be a psoriasis susceptibility gene // J. Invest. Dermatol. 2001. V. 116. P. 750-754.

10. Rahman P. et al. Association of SEEKl and psoriatic arthritis in two distinct Canadian populations II Ann Rheum Dis. 2005. V. 64.

P. 1370-1372.

31

обмен опытом

Койносов А. П. ГОУ ВПО ХМАО-Югры ХМГМА, г. Ханты-Мансийск

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ДЕРМАТОЗЫ, КАК ПРОЯВЛЕНИЕ ЭКОЛОГИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННОЙ ПАТОЛОГИИ ПРИШЛОГО НАСЕЛЕНИЯ СРЕДНЕГО ПРИОБЬЯ Анализ полученных результатов показывает, что аллергодерматозы являются составной частью общего дизадаптивного процесса в неблагоприятных природно-климатических условиях Среднего Приобья. Ключевые слова: организм, адаптация, аллергия, дерматозы Контактная информация: Койносов Александр Петрович – тел. 8-908-881-55-58

Актуальность. Климато-географические условия северных территорий незамедлительно сказываются на здоровье людей, приезжающих из регионов с более комфортными условиями проживания. Проявлением изменчивости в состоянии здоровья пришлого населения в неблагоприятной природноклиматической среде Среднего Приобья является формирование дизадаптивного синдрома. Полученные научно-медицинские данные свидетельствуют о том, что одним из первых проявлений экологически обусловленных дизадаптивных нарушений являются аллергические расстройства. Аллергизация пришлого населения постоянно нарастает и становится отягощающим фактором прогрессирования многочисленных неинфекционных и инфекционных хронических заболеваний в условиях Среднего Приобья [1-3]. В современных социально-экологических условиях у человека на Севере вместо специфических реакций значительно чаще выявляются неспецифические изменения, снижающие общую резистентность организма к действию патогенных факторов, на фоне которых формируются неспецифические полиэтиологические заболевания. Все это позволяет думать, что не является ли рост встречаемости аллергии у пришлого населения Среднего Приобья составной частью общего дизадаптивного процесса в условиях неблагоприятной социально-экологической среды [4-7, 10]. Цель исследования. Установить особенности течения аллергических дерматозов у пришлого населения Среднего Приобья. Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 120 женщин пришлого населения в возрасте от 35 до 60 лет с аллергическими дерматозами,

получивших лечение в медицинских учреждениях ХМАО-Югры. Клинико-диагностическая программа включала данные анамнеза, результаты клинических, лабораторных и биохимических исследований, которые позволили объективно характеризовать течение аллергических дерматозов в условиях Среднего Приобья. Анализ полученных данных проводился с использованием статистического пакета «Statistica 6,0». Расчеты интегрального показателя степени тяжести течения аллергодерматозов проводились с использованием стандартизированных бальных систем оценки основных клинических симптомов, оценки степени выраженности клинических проявлений основного и сопутствующих заболеваний [8, 9, 11, 13]. Результаты и обсуждение. Наши исследования в ХМАО-Югра показали, что аллергические расстройства в условиях Среднего Приобья являются экологически обусловленными и связаны, прежде всего, с общим дизадаптивным синдромом, развивающимся у пришлого населения на Севере. Особенно высокая выраженность и встречаемость дизадаптивных расстройств со стороны нервной, сердечно-сосудистой систем, а также органов дыхания. Вероятно, это связано с комплексом неблагоприятных воздействий факторов среды, которые имеют наибольшую интенсивность в этом регионе. Встречаемость аллергических расстройств у пришлого населения Севера почти в 1,5 раза превышает этот показатель жителей умеренных широт, что позволяет связать зависимость развития аллергических расстройств от дизадаптивных процессов, развивающихся в неблагоприятных условиях окружающей среды на уровне целостного организма. Установлено, что уровень болезненной метеочувствительности за-

Koynosov A. P.

ALLERGIC MEDICINE, AS THE MANIFESTATION OF THE ENVIRONMENTAL-SKI CAUSED

BY THE PATHOLOGY OF NEWLY ARRIVED POPULATION OF THE MIDDLE OB Analysis of the obtained results shows that allergodermatozy are an integral part of the general дизадаптивного process in unfavorable natural-climatic conditions of the Middle Ob region.

Key words: body, adaptation, allergy medicine.

32

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

обмен опытом

висит от тяжести климато-географических условий и сезона года. Определена связь между появлением дизадаптивных расстройств и функцией жизненно важных органов и систем. Исследование анамнестических данных показало, что формирование аллергических дерматозов происходит в первые 7-8 лет проживания в неблагоприятных климато-географических условиях Севера (табл. 1).

Таблица 3 Тяжесть течения аллергических дерматозов у женщин (%)

Таблица 1 Характеристика частоты рецидивов аллергических дерматозов женщин пришлого населения Среднего Приобья (%)

Оценка индивидуально-типологических особенностей женщин с различной степенью течения аллергических дерматозов установила значительную групповую вариабельность, что объясняется разнокачественностью приспособления к условиям окружающей среды. Среди представительниц лептосомной конституции наблюдается легкая (33,8%) и средняя (28,8%) тяжесть течения аллергодерматозов. У более половины женщин мегалосомной конституции (54,0%) определяется тяжелая степень течения аллергического дерматита, с большим количеством осложнений. Следовательно, конституциональный подход, оценивающий целостность организма, его реактивность и устойчивость к факторам окружающей среды, позволяет врачам дерматологам более дифференцированно подходить к лечению и прогнозированию клинического течения рассматриваемой патологии. Нами установлена взаимосвязь развития аллергии с повышением интенсивности свободнорадикального окисления липидов у женщин пришлого населения Севера. Среди женщин с аллергическими расстройствами интенсивность процессов перекисного окисления липидов почти в 2 раза превышает этот показатель у здоровых лиц. В противоположность показателям перекисного окисления липидов у женщин, страдающих аллергическими расстройствами антиокислительная защита организма снижена на 40-70%. Изменение индекса АоА/ПОЛ еще более подтверждает наличие выраженного синдрома липидной пероксидации у представительниц с аллергическими расстройствами. Этот показатель снижен при аллергии в 3-4 раза, по сравнению со здоровыми людьми. Получены показатели, отражающие степень заинтересованности гуморального и клеточного иммунитета при аллергических расстройствах. Установлено, что наличие аллергических расстройств в большей степени зависит от выраженности угнетения Т-лимфоцитарной популяции иммунокомпетентных клеток. Отмечено некоторое снижение иммунных показателей у практически здоровых жителей Севера: наблюдается уменьшение показателей Т-клеточного звена и гуморального звена иммунитета. Определяется угнетение супрессорного звена клеточного иммунитета. Выявляется рост концентрации основных классов иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулина Е. Заключение. Таким образом, возникновение и развитие аллергодерматозов связано со стрессом и дизадаптивным процессом в организме женщин при-

Частота рецидивов 1 раз в 3-5 лет 1-2 раза в год более 3 раз в год

Лептосомный (n=32) 62,5 24,4 8,6

Соматотип Мезосомный (n=43) 24,5 44,4 41,4

Мегалосомный (n=45) 13,0 31,2 50,0

В связи с тем, что адаптационные резервы организма у представителей отдельных конституций имеют различный функциональный диапазон, нами проведен анализ частоты рецидивов аллергических дерматозов среди женщин отдельных соматических типов. Полученные данные выявили, что к часто болеющим аллергодерматозами относятся представительницы мегалосомной конституции. К редко болеющим аллергодерматозами относятся женщины с лептосомным конституциональным типом. Можно предположить, что среди женщин мегалосомной конституции наблюдаются значительные напряжения в адаптивных механизмах, которые приводят к значительной аллергизации организма и развитию аллергодерматозов. Дизадаптивные процессы оказывают значительное влияние на интенсивность развития патологического процесса (табл. 2). Таблица 2 Площадь пораженной поверхности тела у женщин пришлого населения при аллергическом дерматите (%) Площадь поражения До 10% 10-25% 25-50% 50-75%

Лептосомный (n=32) 56,3 31,5 8,4 1,2

Соматотип Мезосомный (n=43) 23,4 38,5 51,2 58,4

Мегалосомный (n=45) 20,3 30,0 40,4 40,4

Анализ результатов исследования площади пораженной поверхности тела женщин показывает, что у пациенток отдельных конституций распространенность заболевания неодинакова. В группах женщин мегалосомной конституции выявляется наибольшая площадь поражения кожи, тогда как среди представительниц лептосомной конституции аллергодерматозы поражают небольшие участки кожи. Климато-географические условия Среднего Приобья оказывают значительное влияние на тяжесть течения аллергических дерматозов (табл. 3). Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Тяжесть течения Легкая Средняя Тяжелая

Лептосомный (n=32) 33,8 28,8 4,6

Соматотип Мезосомный (n=43) 29,6 39,6 41,4

Мегалосомный (n=45) 36,6 31,6 54,0

33

обмен опытом

шлого населения под воздействием неблагоприятных факторов окружающей среды, которые формируют хроническое (полярное) напряжение. У пришлого населения в условиях Среднего Приобья возникают функциональные иммунодефициты, обусловленные действием экологических факторов. Влияние негативной природно-климатической среды включает нейроэндокринное звено, затем молекулярно-мембранное и метаболическое звено, что приводит к нарушению иммунной защиты и разнообразным аллергическим расстройствам.

1. Агаджанян Н. А., Никитюк Б. А., Полунин И. Н. Экология человека и интегративная антропология. М., 1996. 178 с.

2. Алексеева Т. И. Географическая среда и биология человека. М.: Мысль, 1977. 302 с.

3. Андреев О. П. Охрана здоровья человека на Севере. МоскваЯмбург, 2003. 102 с.

4. Земсков А. М., Земсков В. М., Караулов А. В. Клиническая иммунология. М.: «ГЭОТАР Медиа», 2005. 456 с.

5. Калинина Н. М. и др. Заболевания иммунной системы. Диагностика и фармакотерапия. М.: Эксмо, 2008. 496 с.

6. Клиорин А. И., Чтецов В. П. Биологические проблемы учения о конституции человека. Л.: Наука, 1979. 164 с.

7. Машкиллейсон А. Л. Лечение кожных болезней. М.: Медицина, 1990. 560 с.

8. Никитюк Б. А. Конституция человека. Итоги науки и техники. ВИНИТИ. М., 1991. 149 с.

9. Николаев В. Г. Конституциология и современная биомедицинская антропология / Актуальные проблемы морфологии: сб. трудов. Красноярск, 2005. С. 12-18.

10. Саркисов Д. С., Пальцев М. А., Хитров Н. К. Общая патология человека. М.: Медицина, 1997. 478 с.

11. Хрисанфова Е. Н. Конституция и биохимическая индивидуальность человека. М.: МГУ, 1990. 152 с.

12. Щедрина А. Г. Онтогенез и теория здоровья. Методологические аспекты. Новосибирск: Наука, 2003. 169 с.

13. Mallori S. B. An illustrated Dictionary of Dermatologic Syndromes.

The Parthenon Publishing Group. New York, London, 1995.

250 p.

14. Tellenbah H. Anthropologische Wende in der Medizin // Nervenarzt, v. 51, № 5. Berlin, 1981, p. 302-306.

34

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Литература.

обмен опытом

Макаров А. Б., Сергеев К. С. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень; МУ Центральная городская больница, г. Ноябрьск

Экспериментальное обоснование применения инновационного фиксатора для переднего спондилодеза при оскольчатых переломах нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника В эксперименте доказано, что предложенный модифицированный межтеловой имплантат для переднего спондилодеза статистически достоверно повышает стабильность системы «имплантат-кость», способствует сохранению достигнутой коррекции деформации. Особенности конструкции и установки имплантата в костном ложе должно способствовать улучшению результатов оперативного лечения при оскольчатых переломах нижнегрудных и поясничных позвонков методом переднего спондилодеза. Ключевые слова: имплантат, передний спондилодез, макеты тел позвонков, испытание на сжатие, эксперимент. Контактная информация: Макаров Александр Борисович – тел. 8-922-267-36-44.

E-mail: nojabr2007@yandex.ru

Актуальность. Тенденция к увеличению частоты и тяжести травм позвоночника отмечается из года в год. В структуре механических повреждений пациенты с неосложненными и осложненными повреждениями позвоночника составляют относительно небольшую долю (0,8-4%) [6]. Травма грудопоясничного отдела позвоночника занимает ведущее место в структуре патологии позвоночника. Из-за анатомических и биомеханических особенностей переломы позвонков в грудном и поясничном отделе представляют наибольшую группу – до 54,9% от всех повреждений позвоночного столба [8, 9]. 70% повреждений приходится на трудоспособный возраст. Длительный срок нетрудоспособности, высокий процент выхода на инвалидность при данных повреждениях ведет к тому, что лечение травм грудопоясничного отдела становится не только медицинской, но также социальной и экономической проблемой [4, 10]. Восстановление нормальной анатомии позвоночного столба и позвоночного канала невозможно без хирургического вмешательства. Этот тезис в настоящее время никем не оспаривается [11, 14]. Наиболее

патогенетически и биомеханически обоснованным методом оперативного лечения при оскольчатых переломах грудного и поясничного отделов позвоночника является передний межтеловой спондилодез. Совершенствование методик переднего межтелового спондилодеза и имплантатов для его осуществления идет постоянно, что говорит о сложности проблемы. В настоящее время для осуществления переднего межтелового спондилодеза достаточно широко используются устройства из титанового сплава с постоянной и изменяемой геометрией. Известны преимущества и недостатки каждого из указанных видов устройств для переднего спондилодеза [1, 5, 12, 13]. Одним из перспективных направлений в хирургии позвоночника является применение в качестве пластического материала для замещения костного дефекта биоактивных материалов на основе фосфатов кальция, близких по своим характеристикам костной ткани человека [3]. На кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ТюмГМА работан имплантат для оперативного лечения оскольчатых переломов грудных и поясничных позвонков, сочетающий в себе преимущества метал-

Makarov A. B., Sergeev K. S.

Experimental ground of an innovated fixator application for anterior spondylodesis in low thoracic and lumbar vertebrae comminuted fractures.

The experiment proved, that the offered modified interbody implant for anterior spondylodesis statistically reliable increases «implant-bone» system stability and helps to keep achieved deformity correction. Features of construction and implant fixation to a bone bed should help to improve outcome of anterior spondylodesis surgery in low thoracic and lumbar vertebrae comminuted fractures.

Key words: implant, anterior spondylodesis, vertebrae body models, compresion test, experiment. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

35

обмен опытом

с макетами тел позвонков. Фиксировались моменты ускорения нарастания деформации в исследуемых системах, что соответствовало началу разрушения блоков для биомеханических испытаний, которые были использованы в качестве макетов тел позвонков. После окончания испытания макеты тел позвонков оценивались визуально с целью определения характера их повреждений в результате взаимодействия с металлоконструкциями. Протоколировалась глубина дефектов, образовавшихся в результате испытаний в макетах тел позвонков. Также визуально оценивалось состояние гидроксиапатитового покрытия образцов из основной группы. Оценивалось состояние и механические характеристики системы «имплантат-макет позвонка» при применении в качестве протеза тела позвонка серийно выпускаемого имплантата и предлагаемого ииновационного фиксатора для переднего спондилодеза соответственно. Максимальная сила нагружения в этих исследованиях составила 1863,9 Н. На полученных графиках нагружения фиксировались точки начала быстрого роста деформации при относительно небольшом увеличении силы нагружения, что соответствовало моменту разрушения макетов тел позвонков. Статистическая обработка полученных данных проводилась средствами интегрированной статистической системы STATISTICA V 5. 5. Для статистической обработки результатов исследования использовали метод вариационной статистики: вычисление средней арифметической (М) и ее ошибки (m), метод оценки достоверности различий между группами по непараметрическому тесту Wilcoxon с определением показателя статистической достоверности (р<0,05). Результаты и обсуждение. Результаты испытания контрольного и основного образцов имплантатов для переднего спондилодеза в двух группах, каждая из пяти серий, в тесте на сжатие приведены в табл. 1. Сила нагружения, необходимая для начала разрушения макета тела позвонка, была статистически достоверно больше (p ≤0,05) при использовании инновационного фиксатора для переднего спондилодеза.

локонструкций из титанового сплава с биоактивными характеристиками гидроксиапатита, как материала, обеспечивающего гарантированное формирование костно-металлического блока за более короткое время (положительное решение о выдаче патента № 2011109989/14(014559), от 16.03.2011 г. А. Б. Макаров, К. С. Сергеев и др.). Цель исследования. Изучение прочностных характеристик системы «кость-имплантат» при переднем спондилодезе и зоны контакта имплантата с костью при использовании стандартного и инновационного протеза тела позвонка. Материалы и методы. В ходе эксперимента внешней нагрузке подвергались стандартный и модифицированный имплантаты, предназначенные для замещения тела позвонка при операциях переднего спондилодеза. В качестве контрольного образца был использован протез тела позвонка «Атлант-22» («Медин-Урал, Россия), представляющий собой блокрешетку или «mesh» диаметром 22 мм, длиной 45мм. Основной образец – модифицированный протез тела позвонка, представляющий собой блок-решетку, в торцевые отверстия которой установлены вставки грибовидной формы. Диаметр блок-решетки в основном образце 22 мм, длина – 45 мм. Контрольный и основной образцы изготовлены из титана ВТ6. Дополнительно основной образец покрыт гидроксиапатитом методом микродугового оксидирования (ООО «Биоимплант», г. Томск). В качестве макета тела позвонка использованы блоки для биомеханических испытаний фирмы Sawbones (Швеция), изготовленные из полиуретана. Размер блоков 50×40×40 мм. Механические характеристики использованных полиуретановых блоков близки по показателям к механическим характеристикам костной ткани. Контрольный и основной образцы устанавливались между макетами тел позвонков и закреплялись по принципам переднебоковой фиксации. В макеты тел позвонков через отверстия скоб вводились по два винта конструкции «КС» производства фирмы «Медин-Урал» (Россия). Один винт моноаксиальный (диаметр – 5,0 мм, длина – 40 мм), один полиаксиальный (диаметр – 5,0 мм, длина – 50 мм.). Винты соединялись попарно продольными штангами диаметром 6 мм и одним поперечным коннектором. Контрольный и основной образцы устанавливались таким образом, что ось симметрии имплантата совпадает с осью симметрии макетов тел позвонков. Тестирование проводилось на базе лаборатории физики прочности Института физики прочности и материаловедения Сибирского отделения РАН (г. Томск). Проводили испытания на сжатие на универсальном динамометре Instron 1185 (США). Каждая исследуемая система подвергалась дозированной нагрузке по продольной оси со скоростью 1 мм в мин. Полученные кривые нагружения анализировались с целью определения характера взаимодействия контрольного и основного образцов

В случае испытания основного образца нарастание деформации шло медленнее, чем в случае испытания контрольного образца при одной и той же скорости нагружения. При визуальном осмотре после испытаний полиуретановых блоков, служащих макетами тел позвонков, зафиксированы дефекты,

36

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Таблица 1 Сила нагружения (Н), вызывающая начало разрушения макета тела позвонка Показатель 1 серия 2 серия 3 серия 4 серия 5 серия M±m

в контрольной группе (Н) 1481,5 1498 1438 1445,5 1494,5 1471,5±12,51

в основной группе (Н) 1708,2 1654,3 1694,8 1730,3 1648,9 1687,3±15,66

обмен опытом

образовавшиеся в результате вдавления имплантатов в блоки во время нагружения. Глубина дефектов, образовавшихся в макетах тел позвонков при испытании контрольного образца достигала в среднем 1,5 мм. При испытании основного образца глубина дефектов, образовавшихся в макетах тел позвонков, составила в среднем 0,4 мм. Заключение. Сравнительное тестирование контрольного и основного образцов показало, что применение инновационного имплантата позволит снизить процент осложнений при операциях переднего спондилодеза в виде миграции имплантата в результате его прорезывания в тела позвонков. При визуальном осмотре после испытаний ни в одном случае не было зафиксировано повреждения гидроксиапатитового покрытия имплантата, несмотря на довольно значительные силы нагружения. В исследовании в качестве макетов тел позвонков использовались блоки для биомеханических испытаний из полиуретана фирмы Sawbones (Швеция), так как механические свойства указанных блоков и костной ткани, в частности модуль упругости и прочность на сжатие, наиболее близки. Использование блоков для биомеханических испытаний позволило отказаться от забора анатомических препаратов позвонков, что соответствует принципам GCP (добросовестной клинической практики). Проведенное исследование показало, что возможности переднего спондилодеза имеют большой потенциал развития. Предложенный модифицированный межтеловой имплантат для переднего спондилодеза статистически достоверно повышает стабильность системы «имплантат-кость», способствует сохранению достигнутой коррекции деформации. Особенности конструкции и установки имплантата в костном ложе должно способствовать улучшению результатов оперативного лечения при оскольчатых переломах нижнегрудных и поясничных позвонков методом переднего спондилодеза. ЛИТЕРАТУРА 1. Арсениевич В. Б. и др. Результаты применения полисегментарных вентральных систем при повреждениях переходного грудопоясничного отдела позвоночника // Хирургия позвоночника. 2007. № 3. С. 16-49.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

2. Афаунов А. А. и др. Изучение локальной прочности костной ткани тел позвонков в эксперименте // Кубанский научномедицинский вестник. 2007. № 4-5. С. 30-33.

3. Баринов С. М., Комлев В. С. Биокерамика на основе фосфатов кальция. М.: Наука, 2005. 204 с.

4. Валеев Е. К. и др. Хирургические осложнения при транспедикулярной стабилизации травматических поражений позвоночника // Неврологический вестник. 2008. т. XL, вып. 2. С. 10-15.

5. Ветрилэ С. Т., Кулешов А. А. Хирургическое лечение переломов грудного и поясничного отделов позвоночника с использованием современных технологий // Хирургия позвоночника. 2004. № 3. С. 33-39.

6. Гайдар Б. В. и др. Хирургическое лечение пациентов с повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализаций // Хирургия позвоночника. 2004. № 3. С. 40-45.

7. Карлов А. В., Шахов В. П. Системы внешней фиксации и регуляторные механизмы оптимальной биомеханики. Томск, 2001. 480 с.

8. Корнилов Н. В., Усиков В. Д. Повреждения позвоночника. СПб.: МОРСАР АВ, 2000. 232 с.

9. Паськов Р. В. и др. Клинические и биомеханические аспекты переднего межтелового спондилодеза с использованием имплантатов из пористого NiTi. // Хирургия позвоночника.

2006. № 1. С. 20-24.

10. Попов А. В. и др. Комбинированная передняя стабилизация неосложненных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника // Сибирский медицинский журнал. 2010. т. 25, № 3. с. 79-83.

11. Рамих Э. А., Атаманенко М. Т. Хирургические методы в комплексе лечения переломов грудного и поясничного отделов позвоночника // Вестник травматол. и ортопедии им. Приорова. 2003. № 3. С. 43-48.

12. Раткин И. К. и др. Применение армированных имплантатов из пористого никелида титана для формирования переднего опорного спондилодеза у больных, перенесших позвоночноспинномозговую травму // Хирургия позвоночника. 2004. № 3. с. 46-49.

13. Слынько Е. И. и др. Хирургическая техника вентральной декомпрессии спинного мозга с корпородезом телескопическими устройствами // Украинский нейрохирургический журнал. 2005. № 4. с. 63–70.

14. Mark P. A. et al. Vertebral body replacement systems with expandable cages in the treatment of various spinal pathologies: a prospectively followed case series of 60 patients // Neurosurgery.

2008. t. 63, № 3. p. 537-544.

37

обмен опытом

Марченко А. Н., Козлов Л. Б., Ефимов В. В. ФБУН «Тюменский научно-исследовательский институт краевой инфекционной патологии» Роспотребнадзора; ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИЗМЕНЧИВОСТИ БАКТЕРИЙ ПОД ВЛИЯНИЕМ ДЕЗИНФЕКТАНТОВ Дезобработка рабочими концентрациями Септустина М популяций госпитального штамма (ГШ) P. аeruginosa и Дез-хлором популяций ГШ P. mirabilis вызвало формирование атипичных бактерий с измененными биохимическими свойствами и антибиотикорезистентностью к более широкому спектру антибиотиков, что влияет на эпидемическую ситуацию в ЛПУ. Ключевые слова: эпидемическая ситуация, дезрастворы, спорадические и госпитальные штаммы. Контактная информация: Марченко Александр Николаевич – тел. 8-904-497-00-74. E-mail: almar72@inbox.ru

Актуальность. В последние годы отмечается рост заболеваемости внутрибольничными инфекциями (ВБИ), которые представляют собой одну из наиболее актуальных проблем здравоохранения во всех странах мира и наносят огромный социально-экономический ущерб. Одной из основных причин роста заболеваемости ВБИ является селекция и формирование госпитальных штаммов, обладающих высокой вирулентностью и множественной лекарственной устойчивостью, в результате проведения в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) лечебных и профилактических мероприятий. Для предупреждения распространения ВБИ среди пациентов и персонала ЛПУ широко проводят дезинфекционные мероприятия. Нерациональная тактика дезинфекции, неудачный подбор дезинфицирующих средств (ДС) при ротации, использование ДС с истекшим сроком годности, являются причинами возникновения устойчивых к дезинфектантам госпитальных штаммов микроорганизмов [5, 7]. В результате воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды химической природы, к которым относятся и ДС, в микробных клетках происходят адаптационные изменения, обусловленные перестройкой хромосомного аппарата [1, 10]. Цель исследования. Выявление влияния рабочих концентраций дезинфицирующих средств на популяции спорадических и госпитальных штаммов, циркулирующих в ЛПУ. Материалы и методы. Изучено влияние рабочих концентраций трех ДС (Дез-хлор, Слэйбак 0,5% и

Септустин М 1,0%) на 12-часовые культуры микробных популяций, выделенных в ЛПУ Тюменской области. Идентифицировано 6 видов спорадических и 6 госпитальных штаммов бактерий (Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Citrobacter freundii, Hafnia alvei, Staphylococcus aureus, Enterobacter cloacae). Дифференциацию госпитальных и спорадических штаммов проводили по общепринятым методикам и по разработанному нами методу [4]. Выделенные штаммы обрабатывали рабочими концентрациями дезсредств и культивировали на кровяном МПА при 37оС 24 часа, после чего оставляли при комнатной температуре в течение 10 дней и изучали биологические свойства выросших колоний по биохимическим тестам: на индол, рост на среде Симмонса, сероводород, мочевину, подвижность, лизин, аргинин, орнитин, лактоза, сахароза, маннит, дульцит, салицин, адонит, инозит, желатина, рост при температуре 42оС, а также расщепление глюкозы, маннита, лецитина (для S. aureus) и чувствительности к антибактериальным препаратам: ампициллину, амоксициллину, цефазолину, цефтазидину, имипенему, меропенему, гентамицину, амикацину, налидиксовой кислоте, тетрациклину, хлорамфениколу, ко-тримоксазолу, а также ванкомицину, канамицину, оксациллину, норфлоксацину, доксициклину, эритромицину (для S. aureus). Результаты и обсуждение. Установлено, что, из популяций госпитальных штаммов Pseudomonas aeruginosa и Proteus mirabilis после обработки их рабочими растворами дезсредств и при последующем

Marchenko A. N., Kozlov L. V., Efimov V. V.

EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF VARIABILITY OF BACTERIA UNDER THE INFLUENCE OF DISINFECTANTS Disinfective treatment of populations hospital strain (HS) P. аeruginosa by working concentration of Septustina M and by Des-chlorine of populations HS P. mirabilis has caused formation of atypical bacteria with the changed biochemical properties and antibiotic resistance to wider spectrum of antibiotics that influences an epidemic situation in medical and preventive treatment facility.

Key words: an epidemic situation, disinfectant solutions, sporadic and hospital strains.

38

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

обмен опытом

культивировании при комнатной температуре на кровяном МПА через 5-7 дней происходило формирование отдельных колоний бактерий. Выросшие колонии Pseudomonas aeruginosa после воздействия Септустином М изменили свои свойства, что характеризовалось поздней ферментацией желатина (на 3-и сутки), ростом при 42о (на 2-е сутки) и расщеплением цитрата натрия (на 3-и сутки). При этом колонии Proteus mirabilis после воздействия Дез-хлором отличались от исходных популяций ГШ штамма поздним образованием сероводорода (через 2-е суток), расщеплением цитрата натрия (на 4-и сутки) и отсутствием ферментации дульцита. Исходные популяции госпитального штамма Pseudomonas aeruginosa были устойчивы к 7 антибиотикам, а после обработки Септустином М – к 10 антибиотикам, т. е. приобрели устойчивость к ампенициллину, цефазолину и тетрациклину, к которым ранее были чувствительны. Исходные популяции госпитального штамма Proteus mirabilis были устойчивы к 9 антибиотикам, а после воздействия Дез-хлором приобрели устойчивость дополнительно к четырем антибиотикам (цефазолину, меропенему, налидиксовой кислоте и тетрациклину), к которым также ранее были чувствительны. Проведенные исследования свидетельствуют, что популяции госпитальных штаммов Pseudomonas aeruginosa и Proteus mirabilis не обладают стабильными биологическими свойствами и воздействие на эти бактерии препаратами Септустин М и Дез-хлор оказывало селективное действие на микробные популяции или вызывало генетическую изменчивость в микробной популяции, в результате чего формировались бактерии с более вирулентными свойствами. Не исключено, что отмеченные дезсредства на отдельные микробные клетки в исследованных популяциях действовали не бактерицидно, а бактериостатически. То есть, под воздействием испытанных биоцидов, «внутриклеточный взрыв» происходил не во всей микробной популяции, а у отдельных бактерий. Как отмечали K. B. Amor et all. и I. U. Schraufstätter et all. [8, 11] в подобных ситуациях срабатывают механизмы клеточного иммунитета обеспечивающие защиту микробных клеток от повреждающего действия стрессовых факторов. Устойчивые к ДС бактерии одновременно снизили свою ферментативную активность и дополнительно приобрели устойчивость к нескольким антибактериальным препаратам, что характерно для штаммов с более высокой вирулентностью. Таким образом, установлена гетерогенность по признаку жизнеспособности отдельных микробных клеток в популяции. Заключение. Возникновение подобных «атипичных» госпитальных штаммов с более высокой вирулентностью, с эпидемиологической точки зрения, является неблагоприятным прогностическим признаком ухудшения эпидемической ситуации в ЛПУ по ВБИ. Прогресс, достигнутый в области лабораторных инструментальных технологий, диктует необходимость и требует разработки

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

и внедрения новых, в том числе генетических методов индикации «атипичных» штаммов госпитальной микрофлоры и исследования жизнеспособного некультурабельного состояния микроорганизмов. Появление таких «атипичных» штаммов госпитальной микрофлоры должно быть поводом для изменения тактики проведения дезинфекционных мероприятий в ЛПУ (ротация дезсредств, использование биоцидов разрушающих биопленку и т. п.). Необходимо также разрабатывать дополнительные экспресс-методы бактериологического контроля качества дезинфицирующих средств. Прежде всего, необходимо определять наличие остаточного количества жизнеспособных и ЖНС бактерий в дезинфекционных растворах. Для дезинфектологии и медицины в целом, эти мероприятия чрезвычайно важны в связи с формированием устойчивости микробов к дезинфицирующим средствам, антибактериальным препаратам и формированием ЖНС бактерий, которые при определенных условиях могут восстановить свою репродуктивную активность. В связи с вышеизложенным, необходим регулярный мониторинг устойчивости к дезинфицирующим средствам микроорганизмов, циркулирующих в ЛПУ, а также усовершенствование эпидемиологического надзора за ВБИ, в том числе путем оптимизации дезинфекционных режимов. ЛИТЕРАТУРА 1. Бухарин О. В., Гинцбург А. Л., Романова Ю. М. и др. Механизмы выживания бактерий. М.: Медицина, 2005. 367 с.

2. Волянський. Ю. Л. Некультурабельний стан аспорогенних бактерій: теоретичні аспекти проблеми та іі практична значущість // Інфекційні хвороби. 2004. № 1. С. 5-9.

3. Головлев Е. Л. Другое состояние неспорулирующих бактерий // Микробиология. 1998. № 6. С. 725-735.

4. Козлов Л. Б. и др. Способ выявления госпитальных штаммов // Патент России № 2245922, 10. 02. 2005, бюл. № 4.

5. Митрофанова Н. Н., Мельников В. Л., Слетов А. М. Результаты мониторинга видового состава и основных биологических характеристик микроценозов многопрофильного стационара // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион, 2009. № 4. С. 90-97.

6. Саперкин Н. В. Комплексная характеристика чувствительности возбудителей различных инфекций к хлорсодержащим дезинфицирующим средствам. Автореф… дис. канд. мед. наук. Н. Новгород, 2010. 24 с.

7. Шандала М. Г. Актуальные вопросы общей дезинфектологии. М.: Медицина, 2009. 112 с.

8. Amor K. B. et al. Multiparametric flow cytometry and cell sorting for the assessment of viable, injured, and dead Bifidobacterium cells during bile salt stress // Appl. Environ. Microbiol. 2002. Vol. 68. P. 5209-5216.

9. Colwell R. R. Bacterial death revisited // Nonculturable microorganisms in the environment / Ed. D. J. Grimes. Washington, D. C. ASM Press, 2000. p. 325-342.

10. Rollins D., Colwell R. Viable but nonculturable stage of Campylobacter jejuni and its role in survival in the natural aquatic environment // Appl. Environ. Microbiol. 1986. Vol. 52. P. 531-538.

11. Schraufstätter I. U. et al. Mechanisms of hypochlorite injury of target cells // J Clin Invest. 1990. Vol. 85(2). P. 554–562.

39

обмен опытом

Михайлова Н. Н., Зороастров О. М. ГБУЗ областное бюро судебно-медицинской экспертизы, г. Тюмень

результаты Определения наличия Гемоглобина человека и простатоспецифического антигена на вещественных доказательствах В статье показана возможность применения иммунохроматографического метода для одноэтапного установления наличия гемоглобина человека и простатоспецифического антигена в судебной медицине. Показана возможность использования прибора SeraQuant для устранения некоторых недостатков при количественном анализе мембранных тестов. Ключевые слова: иммунохроматографический метод, простатоспецифический антиген, мембранные тесты, гемоглобин человека. Контактная информация: Михайлова Наталья Николаевна – тел. 8 (3452) 20-20-34. Е-mail: mixaylova@yandex.ru

Актуальность. В уголовных преступлениях, особенно направленных против личности значительное место занимает назначение и проведение судебномедицинских экспертиз по исследованию вещественных доказательств, связанных с исследованием объектов в которых подозревается наличие крови, а при половых преступлениях с исследованием объектов подозрительных на присутствие спермы. Задачей судмедэксперта является установление наличия крови, определение ее вида и групповой принадлежности [5]. В объектах подозрительных на присутствие спермы, в качестве объектов могут быть мазки, тампоны, пятна на предметах носителях (одежда, постельное белье, бытовые предметы). Задача эксперта при исследовании следов подозрительных на присутствие спермы установить наличие спермы и определить ее групповую принадлежность [2]. Практически все доказательные методы, с помощью которых решается вопрос о присутствии крови, основаны на обнаружении в пятнах гемоглобина и его производных [4]. В качестве метода, удовлетворяющим все вышеперечисленные условия может быть метод, который мы и применили в нашем исследовании. Это метод иммунохроматографии с использованием тест-кассет. Особенно актуальным при применении иммунохроматографического метода явилось изучение возможности объективной оценки результатов и их количественной регистрации с помощью прибора «Sera Quant».

Доказательными методами определения спермы, являются методы, основанные на обнаружении сперматозоидов. Поиск метода позволяющим доказать присутствие спермы без обнаружения сперматозоидов является на сегодняшний день также актуальным. Исследование направлено на поиск такого метода. При исследовании спермы встречаются ситуации когда отсутствуют сперматозоиды (олиго-, аспермия) [7]. Поэтому методы, основанные не на морфологическом обнаружении сперматозоидов, а на компонентах спермальной жидкости являются актуальными. Проблема с обнаружением следов спермы возникает в старых, замытых, подвергшихся уничтожению пятнах [1]. Не всегда на вещественных доказательствах достаточное количество спермы для установления ее наличия методом концентрированного извлечения сперматозоидов [3]. Поэтому значимым является поиск методик расширяющих возможности обнаружения спермы и при таких условиях. В этом случае уместно использование тест-кассет. Достоверность, специфичность и объективность исследования в ничтожно малых или подвергшихся уничтожению следах является на сегодняшний день одной из важных проблем в судебной медицине. Цель исследования. Апробировать и предложить методы исследования, расширяющие возможности установления наличия крови и ее видовой принадлежности, а также наличия спермы при условиях снижающих эти возможности при проведении исследования рутинными методиками.

Mihaylova N. N., Zoroastrov O. M.

THE RESULTS OF DETERMINING THE PRESENCE OF HEMOGLOBIN MAN AND OF PROSTATE SPECIFIC ANTIGEN IN EVIDENCE Possibility of the using method immunochromatography is shown in article for determination of presence hemoglobin of the man and PSA in judicial medicine. It is shown possibility of the use the instrument SeraQuant for eliminating some defect under quantitative analysis test.

Key words: immunochromatography method, membrane tests, PSA, hemoglobin of the man.

40

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

обмен опытом

Материалы и методы. Для исследования было взято 81891 смывов, вытяжек и соскобов с вещественных доказательств, поступивших в отделение на исследование. Исследованию подвергались пятна похожие на кровь, замыты пятна, гнилостно измененные, «старые», смешанные с различными выделениями организма, а также подозрительные (на предмет крови) пятна. Наличие крови устанавливали методом иммунохроматографии. После установления крови в пятнах производили установление ее вида. Вид устанавливали двумя способами: методом встречного иммуноэлектрофореза и определение видовой принадлежности крови реакцией преципитации в агаре (по Оухтерлони). Наличие спермы устанавливали цитологическим методом. Исследовано было 18596 объекта. На исследование брали мазки и тампоны из прямой кишки, влагалища и ротовой полости, пятна подозрительные на присутствие спермы, замытые и «старые» пятна, пятна подвергшиеся уничтожению. В случае наличия спермы при микроскопическом исследовании на предметных стеклах обнаружены сперматозоиды. Для реализации цели и поставленных задач проведено исследование пятен биологического происхождения на вещественных доказательствах, поступивших в судебно-биологическое отделение ГУ ТО ОБСМЭ. Также, для сравнения использовали результаты рутинных методик исследования (метод тонкослойной хроматографии для определения наличия крови и цитологический метод для обнаружения сперматозоидов). Метод исследования – иммунохроматографический с использованием тест-кассет «Seratec HemDirect», «Seratec PSA» и прибора Sera Quant. Тесты Seratec HemDirect и Seratec PSA (тесты для иммунохроматографического одноэтапного определения гемоглобина человека и простатоспецифического антигена). В работе был использован прибор SeraQuant – прибор для количественного анализа мембранных тестов и документации результатов. Принцип работы прибора – вычисление концентрации исследуемого вещества на основе анализа интенсивности образующихся полос. Преимущества прибора: количественный результат, повышенная диагностическая чувствительность (например, для ПСА: 0,8 ng/ml), объективная оценка, в особенности граничных значений, независимость результата от различных интерпретаций, воспроизводимость результата, упрощение принятия дальнейшего решения, стандартизированный процесс тестирования, стандартизированная документация результатов, результаты могут быть представлены в текстовой и графической форме, результаты могут быть использованы в других приложениях. Исследование объектов иммунохроматографическим методом проводили в трех случаях.

1. Выборочно иммунохроматографическим методом исследовали случаи с первоначальным отрицательным результатом при использовании метода тонкослойной хроматографии. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

2. Вторая группа исследований методом иммунохроматографии проводилась выборочно из тех случаев, когда методом тонкослойной хроматографии выявляли кровь, но установить ее вид в агаровом геле и методом иммуноэлектрофореза не удавалось.

3. Исследования в третьей группе методом иммунохроматографии проводилась в случаях, когда первоначально количество исследуемого материала на вещественных доказательствах было незначительным, и исследование начинали сразу с иммунохроматографического метода. Из отрицательных результатов при цитологическом исследовании на наличие спермы, для дальнейшего исследования методом иммунохроматографии для установления наличия PSA было взято 1059 случаев. Это все случаи по половым преступлениям, где потерпевшими были дети, а также объекты, в которых под действием химических и физических факторов предположительно могло произойти разрушение сперматозоидов. Результаты и обсуждение. Нами было проверена достоверность отрицательных результатов при установлении наличия крови методом тонкослойной хроматографии, для чего из 30211 отрицательных результатов, при тонкослойной хроматографии выборочно иммунохроматографическим методом с оценкой результата с помощью прибора «Sera Quant» исследовали 843 случая. Это были участки наиболее подозрительные на присутствие крови (орудия убийства, замытые следы, следы, возможно подвергшиеся уничтожению и воздействию химических и физических факторов). В результате исследования было получено 383 положительных и 460 отрицательных результата. В 383 случаях было установлено присутствие крови человека, при проверке теста на приборе «Sera Quant» получились результаты от 0,4 ng/ml до 250,0 ng/ml и более. Наравне с контрольной полосой красного цвета появилась параллельная ей полоса соответствующая положительному результату. Это позволило сделать вывод, что в исследуемых ранее объектах, где методом тонкослойной хроматографии кровь не была найдена, в 45% случаях методом иммунохроматографии установлена кровь человека. Таким образом, из 843 случаев при отрицательном первоначальном результате мы в 45% доказали присутствие крови человека. В некоторых случаях, когда методом тонкослойной хроматографии мы констатировали наличие крови в объекте, последующими методами иммуноэлектрофореза и определения вида в бессолевом агаре вид не удавалось установить. Таких случаев было 348. В результате исследования методом иммунохроматографии с оценкой результата с помощью прибора «Sera Quant» в 28% вытяжек (96 случаев) был сделан вывод о принадлежности найденной крови человеку. В остальных объектах (в 252) вид крови так и не был установлен, что составило 72%. Это показывает, что применение только метода тонкослойной хроматографии для исследования пятен 41

обмен опытом

на наличие крови не позволяет при положительном результате говорить о наличии крови человека. Тогда как, при иммунохроматографии при положительном результате мы доказываем присутствие крови именно человека. С целью сохранения материала для дальнейшего установления в следах группы крови в микроследах было проведено иммунохроматографическое исследование с оценкой результатов с помощью прибора «Sera Quant». Таких исследований было 480. В итоге, в изначально небольшом количестве материала, а чаще всего в замытых и «старых» пятнах, участках на вещественных доказательствах, где визуально кровь не обнаруживалась, мы в 46% выявили кровь человека и одномоментно установили, что это кровь именно человека. Исследование спермы. Для установления наличия спермы было проведено 18596 цитологических исследований. Все объекты поступили на исследование в судебно-биологическое отделение ГУ ТО ОБСМЭ. Основной алгоритм при работе со спермальными пятнами таков, что изначально устанавливается наличие или отсутствие спермы. В случае отсутствие спермы исследование заканчивается. В случае положительного результата на присутствие спермы далее определяется ее групповая принадлежность. Для определения наличия спермы из участков подозрительных на присутствие спермы готовили мазки, и готовые препараты исследовали под объективом масляной иммерсией светового микроскопа с увеличением ×100 и окуляром с десятикратным увеличением. В случае обнаружения головок сперматозоидов делали вывод о присутствии спермы в данном объекте. При отсутствии головок сперматозоидов констатировали отрицательный результат. В результате исследования сперма была найдена в 3135 препаратах, в 15461 препарате сперматозоиды не были обнаружены. Для проверки достоверности отрицательных при цитологическом исследовании результатов и количественной оценки было проведено иммунохроматографическое исследование. Исследование проводили с использованием тест-кассет Seratec PSA Semiquant и прибора «Sera Quant». При использовании для исследования тест-кассет о наличие спермы в объекте судят по определению простатоспецифи-

ческого антигена, как компонента спермы. Из 15461 отрицательного результата (при цитологическом исследовании) для дальнейшего исследования методом иммунохроматографии для установления наличия PSA было взято выборочно 1059 случаев. В итоге, при изначально отрицательном результате (при цитологическом исследовании) методом иммунохроматографии в 47% случаев было доказано присутствие спермы, и только в 53% случаев первоначальный отрицательный результат повторился. Заключение. Впервые апробирован применительно к судебной биологии тест, на обнаружение спермы. Высокая чувствительность теста позволяет эффективно исследовать замытые следы крови и спермы, а также следы значительной давности. Тест на сперму специфичен и не дает положительной реакции с кровью и выделениями человека. Тест на кровь, благодаря своему составу, работает только с кровью человека. Следует иметь в виду возможность получения отрицательного результата теста при наличии крови животного (на орудиях – ножах, топорах и т. п.), а также при концентрированной вытяжке из объектов (ложноотрицательный результат). В этих случаях рекомендуется производить разведение вытяжки.

42

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

литература 1. Барсегянц Л. О. Судебно-медицинское исследование вещественных доказательств. М.: Медицина, 2005. 447 с.

2. Барсегянц Л. О., Левченков Б. Д. Судебно-медицинская экспертиза выделений организма. М., 1978. С. 10.

3. Гладких А. С. Перспективные направления судебно-медицинских исследований волос и следов спермы // Судебно-медицинская экспертиза, 1983. № 4. 27-29 с.

4. Гуртовая С. В. и др. Определение наличия крови в следах на вещественных доказательствах при помощи диагностических полосок гемофан // Судеб. -мед. экспертиза. 1997. № 3. С. 29.

5. Гуртовая С. В., Тучик Л. Н., Курджиева О. Б. Некоторые новые возможности при работе с пятнами крови на вещественных доказательствах. / Сборник научных статей. М., 1999. С. 34-37.

6. Blood grouping of mixed bloodstains using immunocytochemical methods / Y. Bunai [et al. ] // J. Forensic. Sci. 1999. Vol. 44, N 1.

P. 100–104.

7. Eiji Nishi et al. Influence of Bacterial Contamination on Judgement of Human Blood Identification. // Japan. J. of Forensic Science and Technology, 2006. N 1. С 9-18.

обмен опытом

Оконечникова Н. С., Болотнова Т. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, ОАО «МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень

ОСОБЕННОСТИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ БИФУНКЦИОНАЛЬНОГО ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ПРИ аССОЦИИРОВАННОЙ ПАТОЛОГИИ в пожилом возрасте Бифункциональное мониторирование в гериатрической практике является необходимым и информативным методом своевременной диагностики артериальной гипертензии и скрытых нарушений ритма, что диктует необходимость включения этого метода в стандарт обследования пожилых пациентов с ассоциированной патологией. Ключевые слова: бифункциональное холтеровское мониторирование, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, хроническая обструктивная болезнь легких, пожилой возраст. Контактная информация: Оконечникова Наталья Сергеевна – тел. 8-904-491-03-38. Е-mail: okonechnikova@inbox.ru

Актуальность. В настоящее время в Российской Федерации артериальная гипертензия (АГ) является самым распространенным хроническим заболеванием, при этом частота ее распространенности увеличивается с возрастом: каждый второй гериатрический пациент страдает повышенным АД. Как правило, в пожилом возрасте хронические заболевания протекают в сочетанной форме, что может изменять типичное течение заболеваний. Достаточно часто у пациентов старших возрастных групп АГ протекает в ассоциации с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) или с сахарным диабетом 2 типа (СД 2), взаимоотягощающее влияние которых приводит к ранней инвалидизации и смерти больных. Последние десятилетия характеризуются совершенствованием методов функциональной диагностики, среди которых особо выделяют методы обследования, позволяющие получить информацию о сердечно-сосудистой системе пациентов в условиях, максимально приближенных к естественным. Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) является методом, который позволяет получить полную информацию об уровне и колебаниях АД во время бодрствования и сна, выявить пациентов с ночной гипертензией, повышенной вариабельностью АД, которые являются группой высокого риска поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых осложнений.

В последние годы доказана высокая надежность и объективность оценки состояния системы кровообращения в процессе суточного мониторирования (СМ) ЭКГ. Выявление ишемических изменений ЭКГ и нарушений ритма сердца, в том числе бессимптомных, является основным показанием для выполнения холтеровского исследования [1]. Нарушения сердечного ритма в пожилом возрасте встречаются чаще, чем в общей популяции, при этом аритмии в пожилом возрасте нередко протекают бессимптомно [6]. При наличии АГ поражение проводящей системы сердца и электрическая нестабильность миокарда выявляются в 30-50% случаев [3]. В настоящее время недостаточно изученными остаются особенности показателей СМ ЭКГ и АД у больных ассоциированной патологией в пожилом возрасте. Цель исследования. Установить особенности показателей бифункционального холтеровского мониторирования в зависимости от ассоциации АГ с ХОБЛ или СД 2 типа у больных пожилого возраста. Материалы и методы. Бифункциональное суточное мониторирование проведено: 40 больным АГ (средний возраст – 69,8±3,0 лет), 42 больным АГ в ассоциации с ХОБЛ (средний возраст – 65,9±0,5 лет) и 34 больным АГ в ассоциации с СД 2 (средний возраст – 70,9±1,9 лет) с помощью носимых суточных мониторов КТ-04-АД (ИНКАРТ, Россия). Больные изолированной систолической и симптоматическими гипертензиями

Okonechnikova N. S., Bolotnova T. V.

Bifuncthional of holter monitoring indicators, especially when associated pathology in old age.

Bifuncthional monitoring in geriatric practice is necessary and informative method of timely diagnosis of arterial hypertension and hidden disturbances that necessitated the inclusion of this method in a standard survey of older patients with associated pathology.

Key words: bifuncthional Holter monitoring, arterial hypertension, type 2 diabetes mellitus, chronic obstructive pulmonary disease, old age. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

43

обмен опытом

из исследования исключались. Суточное мониторирование ЭКГ и АД проводили в течение 24 часов, на «чистом» фоне (в условиях отмены коронароактивных и антигипертензивных препаратов за 2 суток до исследования). Регистрацию АД проводили на «нерабочей» руке пациента при отсутствии асимметрии АД. При загрузке монитора использовали стандартный режим мониторирования, при котором автоматическая регистрация АД производилась каждые 15 минут в дневное время и каждые 30 минут в ночное время. Периоды дня и ночи устанавливали индивидуально для каждого пациента с учетом дневниковых записей в соответствии с периодами бодрствования и сна. При анализе результатов СМ ЭКГ определяли частоту и характер нарушений проводимости сердца, количество наджелудочковых и желудочковых экстрасистол, максимальную для каждого больного градацию желудочковых аритмий, согласно классификации Lown B. и Wolf M., 1971. Для проведения сравнительного статистического анализа градации желудочковых экстрасистол были переведены в баллы: 0 – 0 баллов, I –1 балл, II – 2 балла, III – 3 балла, IVа – 4 балла, IVб – 5 баллов. При анализе данных, полученных при СМАД, оценивали средние значения систолического (САД), диастолического (ДАД) и пульсового (ПАД) АД за сутки, в дневное и ночное время. Для оценки «нагрузки давлением» использовали индексы времени САД и ДАД. За критические значения АД принимали 140/90 мм рт. ст. в дневное время и 120/80 мм рт. ст. в ночное время [White W., 1990]. Вариабельность САД, ДАД и ПАД в дневные и ночные часы рассчитывали как стандартное отклонение от среднедневных и средненочных величин. Для оценки суточного профиля АД рассчитывали суточный индекс (СИ) САД и ДАД, отражающий степень ночного снижения АД. Статистическая обработка данных выполнена с помощью программы «Statistica 6. 0». Количественные признаки представлены в виде средней арифметической и стандартного отклонения, качественные – процентами. Количественные переменные в 2-х независимых группах сравнивались по непараметрическому методу с использованием U-критерия Манна–Уитни для двух групп сравнения. За уровень статистической значимости принимали р<0,05. Результаты и обсуждение. При анализе показателей суточного мониторирования ЭКГ было установлено, что у пожилых больных АГ в ассоциации с ХОБЛ достоверно чаще регистрировались как наджелудочковые, так и желудочковые нарушения ритма. Желудочковые аритмии высоких градаций – политопные и спаренные желудочковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия (III-IVб класс по Lown B., Wolf M.) – были достоверно чаще зарегистрированы в группе больных ассоциированной патологией (66,7%) в сравнении с группой пожилых больных АГ (32,5%, р<0,01). При оценке средних значений максимальных градаций желудочковых экстрасистол установлено их достоверное

увеличение в группе больных ассоциированной патологией (3,2±0,2 балла) в сравнении с группой больных изолированной АГ (2,2±0,3 балла, р<0,01). Общее количество наджелудочковых экстрасистол за сутки у больных АГ в ассоциации с ХОБЛ было достоверно выше (336,4±67,2), чем в группе больных изолированной АГ (233,9±66,2, р<0,05), а общее количество желудочковых экстрасистол – также достоверно выше (433,4±46,1), чем в группе больных изолированной АГ (105,5±46,6, р<0,01). При анализе распределения экстрасистол в течение суток установлено, что у пожилых больных АГ и ХОБЛ 65,5% наджелудочковых экстрасистол зафиксировано в ночное время, что достоверно выше, чем в группе больных АГ (27,8%, р<0,01). При этом у пожилых больных АГ и ХОБЛ 75,2% желудочковых экстрасистол зафиксировано в ночное время, что достоверно выше, чем в группе больных изолированной АГ (21,2%, р<0,001). Нарушения проводимости по данным СМ ЭКГ выявлены у 47,6% пожилых больных АГ в ассоциации с ХОБЛ, что достоверно чаще в сравнении с группой больных изолированной АГ (20,6%, р<0,05). При оценке нарушений ритма у пожилых больных АГ в ассоциации с СД 2 типа установлено, что парные наджелудочковые экстрасистолы у них регистрировались достоверно чаще (58,8%), чем в группе пожилых больных с АГ (22,5%, р<0,001). Эпизоды наджелудочковой тахикардии также регистрировались достоверно чаще у больных пожилого возраста с ассоциацией АГ и СД 2 типа (79,4%), чем у пожилого возраста с изолированной АГ (32,5%, р<0,001). При анализе распределения наджелудочковых экстрасистол в течение суток установлено, что в группе пожилых больных АГ в ассоциации с СД 2 типа максимальное количество наджелудочковых экстрасистол приходится на дневные часы (82,4%). При оценке средних значений максимальных градаций желудочковых экстрасистол достоверной разницы в сравнении больных пожилого возраста с АГ в зависимости от наличия СД 2 типа выявлено не было. Анализ параметров СМАД у пожилых больных АГ в ассоциации с ХОБЛ установил особенности как средних показателей, так и суточного профиля и вариабельности АД. У пожилых больных АГ в ассоциации с ХОБЛ выявлены достоверно высокие цифры средненочного систолического (143,6±2,2 мм рт. ст.) и пульсового АД за сутки (65,0±1,2 мм рт. ст.), в дневные (66,6±1,2 мм рт. ст.) и ночные часы (67,7±1,3 мм рт. ст.) и достоверно низкие показатели среднесуточного диастолического АД (78,8±1,5 мм рт. ст.) в сравнении с группой пожилых больных АГ. При ассоциации АГ и ХОБЛ в пожилом возрасте выявлено достоверное повышение индекса времени систолического АД (САД) в ночные часы (86,8±3,3%) в сравнении с группой пожилых больных АГ (52,1±3,4%, р<0,001). При анализе суточного профиля АД у пожилых больных с АГ в ассоциации с ХОБЛ установили достоверное преобладание нарушенного суточного ритма САД и диастолического АД (ДАД) с недостаточ-

44

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

обмен опытом

ным снижением – «non-dipper» (46,7%) или избыточным повышением АД в ночные часы – «night-peaker» (46,7%). Пациентов с нормальным суточным ритмом («dipper») в данной группе выявлено не было. Ночная вариабельность пульсового АД (ПАД) у больных ассоциированной патологией была достоверно выше (13,9±0,8 мм рт. ст.), чем у больных АГ (11,6±0,6 мм рт. ст., р<0,05). При анализе параметров СМАД у пожилых больных АГ в ассоциации с СД 2 также были установлены особенности как средних показателей, так и суточного профиля и вариабельности АД. У пожилых больных с АГ и СД 2 установлены достоверно высокие показатели среднесуточного (66,3±15,2 мм рт. ст.), среднедневного (65,3±15,1 мм рт. ст.) и средненочного ПАД (67,0±15,1 мм рт. ст.), а также средненочного САД (142,3±17,5 мм рт. ст.) в сравнении с группой пожилых больных АГ. При ассоциации АГ и СД 2 в пожилом возрасте выявлено достоверное снижение индекса времени ДАД в дневные часы (16,8±3,5%) в сравнении с группой пожилых больных АГ (30,0±8,3%, р<0,05). При анализе суточного профиля АД у больных пожилого возраста с АГ и СД 2 установлено преобладание нарушенного суточного ритма САД и ДАД с избыточным повышением АД в ночные часы – «night-peaker» (61,8% и 47,0% соответственно) в сравнении с группой пожилых больных АГ (15,0% и 12,5% соответственно, р<0,001). Пациентов с нормальным суточным ритмом АД среди пожилых больных ассоциированной патологией было выявлено всего 8,8% для САД и 20,6% для ДАД, что достоверно ниже, чем в группе больных пожилого возраста с АГ (57,5% и 67,5% соответственно, р<0,001). Дневная вариабельность САД (12,1±0,7 мм рт. ст.) и ДАД (7,8±0,4 мм рт. ст.) у больных пожилого возраста с АГ и СД 2 была достоверно ниже, чем в группе больных АГ (15,3±0,5 и 10,3±0,7 мм рт. ст. соответственно). Кроме того, у больных ассоциированной патологией ночная вариабельность САД была также достоверно ниже (9,3±0,74 мм рт. ст.), а ночная вариабельность ДАД была достоверно выше (8,0±0,6 мм рт. ст.), чем в группе больных пожилого возраста с АГ (12,3±1,4 и 5,5±0,7 мм рт. ст. соответственно). Заключение. Артериальная гипертензия в ассоциации с ХОБЛ у больных пожилого возраста характеризуется высокими цифрами средненочного САД (143,6 мм рт. ст.), увеличением индекса времени САД в ночные часы до 86,8%, повышенными показателями ПАД в течение суток, отсутствием нормального суточного профиля САД с преобладанием «non-dipper» (46,7%) и «night-peaker»-типов (46,7%), высокой ночной вариабельностью ПАД (13,9 мм рт. ст.). Указанные

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

особенности дополняются достоверно высокой частотой встречаемости нарушений сердечного ритма и проводимости, преимущественно в ночное время, в том числе желудочковых аритмий высоких градаций. Артериальная гипертензия в ассоциации с СД 2 типа у больных пожилого возраста характеризуется высокими цифрами средненочного САД (142,3±17,5 мм рт. ст.), повышенными показателями ПАД в течение суток, преобладанием нарушенного суточного профиля АД с избыточным повышением САД (61,8%) и ДАД (47,0%) в ночные часы («night-peaker»-тип), высокой ночной вариабельностью ДАД (8,0±0,6 мм рт. ст.) при низкой дневной вариабельности САД и ДАД. Вышеперечисленные особенности дополняются достоверно высокой частотой наджелудочковых нарушений ритма, преимущественно в дневное время, в виде парных наджелудочковых экстрасистол (58,8%) и эпизодов наджелудочковой тахикардии (79,4%). Таким образом, бифункциональное холтеровское мониторирование в гериатрической практике является необходимым и наиболее информативным методом своевременной диагностики АГ и скрытых нарушений сердечного ритма и проводимости, оценки тяжести течения ассоциированной патологии и степени риска предполагаемых осложнений. Наличие вышеперечисленных особенностей ассоциированной патологии обусловливает необходимость включения бифункционального суточного мониторирования в стандарт обследования пожилых больных с целью раннего выявления нарушенного суточного профиля АД, скрытых нарушений ритма для своевременной адекватной коррекции и тщательного контроля эффективности терапии. Литература 1. Дабровски А. и др. Суточное мониторирование ЭКГ. М.: Медпрактика, 2000. 208 с.

2. Драпкина О. М. Особенности артериальной гипертензии у пожилых пациентов // РМЖ Кардиология. 2010. Т. 18. № 22. С. 39-44.

3. Искендеров Б. Г. и др. Частота и характер нарушений ритма и проводимости сердца у больных с различными клиникопатогенетическими вариантами гипертонической болезни // Клин. медицина. 2004. № 8. С. 21-24.

4. Мычка В. Б., Чазова И. Е. Сахарный диабет 2 типа и артериальная гипертония // Сердце. 2006. Том 3. № 1. С. 13-16.

5. Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии // Кардиоваскул. тер. и профилактика. Прил. 2. 2008. Т. 7, № 6. С. 3-32.

6. Чеботарев Д. Ф. Нарушение сердечного ритма / Особенности клиники и лечения болезней в пожилом и старческом возрасте / Под ред. Д. Ф. Чеботарева, Н. Б. Маньковского. М.: Медицина, 1982. С. 118-124.

45

обмен опытом

Орлов С. А., Койносов П. Г., Чирятьева Т. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

Процессы групповой и ИНДИВИДУАЛЬНой ИЗМЕНЧИВОСТи МОРФОТИПА у ДЕТЕЙ Исследовалось физическое развитие и функциональное состояние организма мальчиков и девочек коренного и пришлого населения ХМАО-Югра. Полученные результаты позволяют выявить процессы, обеспечивающие приспособительный характер развития на определенных этапах онтогенеза. Ключевые слова: дети, онтогенез, морфотип, окружающая среда. Контактная информация: Орлов Сергей Александрович – тел. 8 (3452) 20-04-80. Е-mail: orlov@tyumsma.ru

Актуальность. Изучение коренного населения северных территорий выявило целый ряд генотипических механизмов в приспособительных реакциях жизненно важных систем, позволяющих выжить в суровых природно-климатических условиях. У коренных народов Севера сформировались признаки и свойства, которые оказываются наиболее выгодными и благодаря которым они приобрели способность к существованию в конкретной среде обитания. Исследование биологических и физиологических характеристик организма человека на отдельных этапах развития позволяет оценить не только особенности в его развитии в данный возрастной период, но и установить влияние внешней среды и степень соответствия этих условий состоянию данного организма. Вариабельность индивидуального развития определяется границами изменчивости и устойчивости организма, которые обеспечивают оптимальную жизнедеятельность в конкретных условиях окружающей среды [3, 7, 8]. Цель исследования. Изучить закономерности возрастной изменчивости морфотипа детей Тюменского Севера на пубертатном этапе развития. Материалы и методы. Проведено комплексное изучение физического развития и функционального состояния мальчиков и девочек 11-18 лет коренного (325 детей) и пришлого населения (352 ребенка) ХМАОЮгра. Всего обследовано 677 учащихся, которые распределялись по возрастно-половым и этническим группам. Все дети коренного (ненцы, ханты) и пришлого (русские) населения родились и проживали на территории Ханты-Мансийского автономного округа. Исследование проводилось на базе муниципальных образовательных и медицинских учреждений ХМАО-

Югра в 2005-2010 гг. Полученные показатели по морфофункциональным характеристикам организма обследуемых детей заносились в компьютерный банк данных. Изучение морфотипологической изменчивости организма детей на пубертатном этапе развития проводили, в виде лонгитудинальных (динамических) наблюдений. Нами использовались методы, позволяющие получить объективную информацию по физическому развитию и функциональному состоянию организма детей. Антропометрические измерения проводили по рекомендациям Э. Г. Мартиросова (1982) и Б. А. Никитюка (1991) [6, 7]. По антропометрическим данным рассчитывали площадь поверхности тела, массо-ростовые соотношения, индексы пропорциональности и количественные характеристики основных компонентов тела. Фракционирование массы тела производили по расчетным формулам. Индексы пропорциональности, гармоничности телосложения, физической зрелости определялись по рекомендациям Г. А. Макаровой (2004) [5]. Полученные данные обрабатывались на персональном компьютере с использованием прикладных программ Microsoft Excel, Statistica -6.0. Результаты и обсуждение. В комплексной оценке физического развития учитывали морфофункциональные показатели, которые наиболее постоянны и достаточно объективно отражают возрастные закономерности онтогенетической изменчивости растущего организма. В качестве контроля за ростовыми процессами использовали показатели длины и массы тела, а также окружности грудной клетки. Антропометрические показатели тотальных размеров тела детей коренного и пришлого населения ХМАО-Югра представлены в табл. 1.

Orlov S. A., Koynosov P. G., Chiryateva T. V.

THE PROCESS OF GROUP AND INDIVIDUAL VARIABILITY MORPHOTYPES CHILDREN The physical development and functional state of the body of boys and girls of the indigenous and migrant populations Khanty-Mansiysk. The obtained results allow to identify processes that ensure the adaptive nature of development at certain stages of ontogeny.

Key words: children, ontogeny, morphotype and the environment.

46

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

обмен опытом

Значительное влияние на физическое развитие оказывают продольные размеры тела, которые являются показателями ростовой активности организма. Данные показывают, что в возрасте 11-13 лет во всех рассматриваемых группах детей практически не имеется достоверных различий. В период ростового скачка наблюдается значительный прирост показателей, особенно в группе мальчиков. К 17-18 годам длина тела достигает максимальных значений в рассматриваемых группах. Установлено, что у девочек показатели длины тела меньше на 2-3 см, а в группах детей пришлого населения данная величина характеризуется самыми высокими значениями. Прирост массы тела в период 11-18 лет у обследуемых детей составляет 14-20 кг. Самые высокие значения массы тела определяются в группе мальчиков пришлого населения. В течение всего рассматриваемого возрастного периода (11-18 лет) отмечается неравномерный прирост массы тела, особенно в группе девочек. На форму тела значительное влияние оказывают размеры грудной клетки. Отмечается, что окружность грудной клетки у мальчиков всех возрастных групп на 2-3 см больше, чем в группах

девочек. Самые высокие показатели окружности грудной клетки выявляются в группе мальчиков пришлого населения. Возрастная и половая изменчивость размеров тела отражается на индивидуальной оценке уровня и гармоничности физического развития. Параметры тотальных размеров тела позволили выявить ряд соматических особенностей, объективно влияющих на показатели физического развития. Компонентный состав массы тела детей коренного и пришлого населения ХМАО-Югра представлен в табл. 2. Среди детей младшего возраста (11-14 лет) изменчивость в показателях мышечного компонента минимальна, а к 17-18 годам выявляются значительные половые различия – у мальчиков количественные показатели мышечного компонента оцениваются самыми высокими цифрами. Рост скелета во многом определяет пропорции тела и в целом влияет на показатели физического развития. В период 11-18 лет величина костного компонента у мальчиков и девочек увеличивается в 1,5 раза. Во всех рассматриваемых возрастных группах среди мальчиков показатели костного Таблица 1

Антропометрические показатели детей коренного и пришлого населения (M±m) Показатели

Длина тела, см

Масса тела, кг

Окружность грудной клетки, см

Возраст, лет 11-12 (n=159) 13-14 (n=164) 15-16 (n=175) 17-18 (n=179) 11-12 (n=159) 13-14 (n=164) 15-16 (n=175) 17-18 (n=179) 11-12 (n=159) 13-14 (n=164) 15-16 (n=175) 17-18 (n=179)

мальчики (коренные) 139,4±3,5 144,6±4,1 155,8±4,3 161,8±4,8 38,6±1,4 42,6±1,8 50,4±2,6 54,3±3,4 67,4±1,5 70,6±1,9 77,5±2,6 82,6±3,4

Исследуемая группа девочки мальчики (коренные) (пришлые) 140,6±4,0 143,8±4,3 150,1±4,2* 151,4±4,4 155,4±4,4 163,6±4,4 158,4±4,6 172,6±4,5 39,6±1,7 39,8±1,8 46,5±1,9* 44,1±2,1 50,1±2,7 56,4±2,4 52,1±3,9 65,4±3,1 66,5±1,6 68,4±1,6 72,1±2,1 71,1±2,1 76,4±3,2 80,2±3,4 79,4±3,6* 86,4±3,8

девочки (пришлые) 145,4±4,6 155,8±4,7 164,4±4,8 169,4±4,9 40,2±1,8 49,6±2,4* 57,4±2,9 62,8±3,5 67,6±1,8 73,3±2,3 79,6±3,6 82,5±3,9*

Примечание: * – достоверность различий показателей мальчиков и девочек среди коренного и пришлого населения (p<0,05).

Таблица 2 Компонентный состав массы тела детей (M±m) Показатели

Жировой компонент, кг

Мышечный компонент, кг

Костный компонент, кг

Возраст, лет 11-12 (n=159) 13-14 (n=164) 15-16 (n=175) 17-18 (n=179) 11-12 (n=159) 13-14 (n=164) 15-16 (n=175) 17-18 (n=179) 11-12 (n=159) 13-14 (n=164) 15-16 (n=175) 17-18 (n=179)

мальчики (коренные) 4,3±0,1 6,5±0,3 7,4±0,5 9,1±0,8 16,5±1,1 18,4±1,3 23,6±1,5 25,5±1,7 8,8±0,4 9,4±0,5 10,8±0,7 11,6±0,8

Исследуемая группа девочки мальчики (коренные) (пришлые) 5,3±0,1 3,9±0,2 7,1±0,3 4,8±0,4 8,5±0,4 6,5±0,6 10,6±0,6* 8,6±0,9 15,4±1,2 17,2±0,9 18,6±1,4 19,4±1,1 21,3±1,7 22,3±1,4 23,1±1,9 26,5±1,7 6,9±0,6* 7,1±0,5 9,6±0,7 7,9±0,7 10,6±0,9 9,6±0,8 10,8±0,9 11,6±0,9

девочки (пришлые) 4,9±0,2 5,4±0,3 7,8±0,4* 9,3±0,7* 15,2±0,9 18,4±1,1 20,3±1,4 22,5±1,7* 6,9±0,5 7,6±0,7 8,9±0,8 9,1±0,9*

Примечание: * – достоверность различий показателей мальчиков и девочек среди коренного и пришлого населения (p<0,05).

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

47

обмен опытом

компонента оцениваются более высокими цифрами, чем в группах девочек. Абсолютная величина жирового компонента с возрастом непрерывно увеличивается и к 17-18 годам достигает максимальных значений. Среди детей коренного населения величина жирового компонента определяется более высокими цифрами, чем в группах мальчиков и девочек пришлого. Нами произведены расчеты, показывающие значительную вариабельность в содержании мышечной ткани в период 11-18 лет. Прирост показателей мышечной ткани в данный возрастной период у мальчиков составляет 8-10 кг, а в группе девочек – 7-8 кг. Таким образом, исследования тотальных размеров тела позволили установить возрастно-половые и групповые особенности в показателях физического развития детей-северян. Генотипические особенности и природно-климатические условия Севера определяют динамику ростовых процессов и оказывают существенное влияние на формирование морфотипа растущего организма. У детей коренного населения выявлены низкие значения длины тела и хорошо выраженные показатели окружности грудной клетки, которые определяют формирование широкосложенного типа телосложения. Среди детей пришлого населения ростовые процессы характеризуются высокой величиной годовых прибавок всех антропометрических показателей, с формированием телосложения по нормостеническому типу. Сравнение антропометрических показателей детей-северян с показателями физического развития детей из других регионов [1, 2] выявляет запаздывание сроков биологического созревания и ограничение величины годовых прибавок в пубертатный период ускорения ростовых процессов. Во всех группах детей Крайнего Севера отмечаются почти одинаковые индексы пропорциональности, что объясняется единой адаптивной реакцией организма [8]. Сроки полового созревания детей зависят от этнической принадлежности и условий проживания. Время наступления полового созревания у русских детей определены в возрасте 11-13 лет, а в группах детей ненцев и ханты с 13 до 15 лет. У всех детей Крайнего Севера отмечается задерживание сроков полового созревания на 1 год. Пришлые русские жители Крайнего Севера достоверно отличаются меньшими продольными размерами и площадью поверхности тела по сравнению с жителями других регионов. Различия по длине тела достигают у мальчиков 2-6 см, а у девочек – 2-5 см. Полученные количественные характеристики компонентов массы тела объективно характеризуют ростовые процессы организма детей-северян, позволяют выявить возрастно-половые различия и установить влияние проживания на Севере на фракционный

48

состав массы тела. Исследование количественного состава жирового, мышечного и костного компонентов установило, что во всех возрастно-половых группах детей-северян отмечаются высокие значения жирового компонента. По-видимому, высокое содержание жировой ткани защищает организм от переохлаждения и является энергетическим материалом для поддержания оптимальных темпов роста и развития детского организма, а высокое содержание жирового и мышечного компонента в общей массе тела детейсеверян является адаптивной реакцией растущего организма на неблагоприятную окружающую среду [10]. Заключение. Результаты исследования дополняют сведения по отдельным возрастным этапам физического развития детей-северян и позволяют характеризовать механизмы формирования индивидуальнотипологических особенностей морфотипа растущего организма на Севере. Комплексное изучение возрастной изменчивости морфотипа детей коренного и пришлого населения ХМАО-Югры позволило выявить биологические закономерности, которые в условиях воздействия современных эколого-социальных факторов обеспечивают устойчивость и стабильность процессов развития. Полученные данные могут служить региональной нормой приспособительных реакций растущего организма на условия окружающей среды. Литература 1. Абросимова Л. И., Кабирова Е. В., Симакова Т. А. Физическое развитие детей Кировской области // Гигиена и санитария.

1998. № 2. С. 31-32.

2. Ананьева Н. А., Ямпольская Ю. А. Физическое развитие и адаптационные возможности школьниц // Вестник Российской АМН. 1993. № 5. С. 19-24.

3. Вельтищев Ю. И. Экопатология детского возраста // Педиатрия. 1995. № 4. С. 26-33.

4. Кучма В. Р., Раенгулов Б. М., Скоблина Н. А. Физическое развитие, состояние здоровья и образ жизни детей Приполярья. М.: НЦЗД РАМН, 1999. 200 с.

5. Макарова Г. А. Спортивная медицина. М.: Медицина, 2004.

480 с.

6. Мартиросов Э. Н. Методы исследования в спортивной антропологии. Л.: ФиС, 1982. 199 с.

7. Никитюк Б. А. Конституция человека // Итоги науки и техники ВИНИТИ. Серия «Антропология». 1991. № 4. 149 с.

8. Чирятьева Т. В. Рост и развитие организма детей на Севере. М.: Крук, 2001. 239 с.

9. Clarh E. M., Ness A. R., Tobias J. H. et al. Longitudinal study of parents and children study team. Adipose tissue stimulates bone growth in peepubertal children // J. Clin. Endocrinol. Metab.

2006. 91 (7). р. 2534-2541.

10. Lee J. M., Appugliese D., Kacirotl N. et al. Weight status in young girls and the onset of puberty // Pediatrics. 2007. 119 (3). р. 624-630.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

обмен опытом

Поморгайло Е. Г., Мозговой С. И., Кононов А. В. ГБОУ ВПО ОмГМА Минздравсоцразвития России, г. Омск

ОЦЕНКА КЛЕТОЧНОГО ОБНОВЛЕНИЯ И МУЦИНПРОДУЦИРУЮЩЕЙ АКТИВНОСТИ ЭПИТЕЛИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА ПРИ ИНВАЗИИ HELICOBACTER PYLORI В биоптатах слизистой оболочки желудка подростков, инфицированных НР, в эпителиоцитах отмечается увеличение темпов клеточного обновления, а также перераспределение зон пролиферации и клеточной гибели в функциональных отделах слизистой по сравнению с неинфицированными, особенно при инфицировании cagA (+) и babA2 (+) штаммами НР. Продукция желудочного муцина MUC5АС в слизистой оболочке желудка инфицированных подростков не отличается от такового у неинфицированных детей, тогда как продукция MUC6 в условиях НР инфекции наблюдается исключительно в базальных отделах желез. Ключевые слова: муцины, клеточное обновление, Helicobacter pylori, штаммы. Контактная информация: Поморгайло Елена Геннадьевна – тел. 8 (3812) 23-48-30. Е-mail: elenapom@bk.ru

Актуальность. Ведущее место среди факторов патогенности слизистой оболочки желудка, как у взрослых, так и детей в настоящее время занимает инфекция Helicobacter pylori (HP). После проникновения через желудочный слой слизи бактерия адгезируется к эпителиальным клеткам и нарушает процессы нормального клеточного обновления слизистой оболочки желудка. Цитопротекция эпителиальных клеток обеспечивается слизисто-бикарбонатным барьером, который создает преграду для воздействия соляной кислоты и ферментов на клетки, нормальной регенерацией клеток покровно-ямочного эпителия, при которой происходит замещение стареющих клеток новыми, а также другими факторами защиты. Одним из компонентов слизистого геля являются муцины (MUC). Муцины обеспечивают цитопротекцию слизистой оболочки, обеспечивая тем самым нормальную регенерацию эпителиоцитов [2]. НР непосредственно повреждает синтез муцинов в желудке, и этот ответ более выражен на воздействие цитотоксических cagA положительных штаммов. Основные компоненты прикрепленного слизистого геля вырабатываются клетками, которые они и защищают. Следовательно, нарушение в системе клеточного обновления приведет к нарушению цитопротекции. Однако исследования значения муцинов в слизистой оболочке желудка инфицированных НР взрослых и тем более детей немногочисленны [6].

Цель исследования. Оценить параметры клеточного обновления и муцин-продуцирующую активность эпителия слизистой оболочки желудка у подростков, инфицированных НР, в зависимости штаммоспецифических особенностей бактерии. Материалы и методы. Материалом для изучения послужили 106 гастробиоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка, полученных при фиброгатсродуоденоскопии от 106 подростков, инфицированных НР, Контрольная группа – 44 биоптата слизистой оболочки желудка, неинфицированных НР ребенка, соответствующие по этнической принадлежности исследуемой группе. Средний возраст подростков составил 14,3 года, средняя длительность заболевания 3,5 года, мальчиков – 45, девочек – 61. Средний возраст и соотношение мужчин и женщин в контрольной группе соответствовало основной. Исследование одобрено локальным комитетом по этике ГОУ ВПО ОмГМА Минздравсоцразвития России (протокол № 15 от 18.04.2006 г.). НР инфекция диагностирована на основании результатов гистобактериологического исследования (метод Гимзе), быстрого уреазного Helpil-теста («Синтана СМ», Россия) и метода полимеразной цепной реакции («Хеликопол» НПФ «Литех», Россия). Генотипирование HР осуществлялось из биоптатов антрального отдела желудка методом ПЦР (тест-система

Pomorgaylo E. G., Mozgovoy S. I., Kononov A. V.

EVALUATION OF CELL TURNOVER AND MUCIN-PRODUCING ACTIVITY OF THE EPITHELIUM OF THE GASTRIC MUCOSA INFECTED WITH HELICOBACTER PYLORI In biopsy specimens of gastric mucosa children infected with HP, in epithelial cells indicated an increase in the rate of cell turnover, as well as redistribution of zones of proliferation and cell death in functional departments mucosa compared to uninfected children, especially when infected with cagA (+) and babA2 (+) strains HP. The distribution MUC5AS in the gastric mucosa of infected do not differ from that in biopsies from non-infected children, whereas the production of MUC6 in HP infection is observed only in the basal parts of the glands.

Key words: mucins, cell turnover, Helicobacter pylori, strains. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

49

обмен опытом

«Хеликопол-II» НПФ «Литех» (Россия)). Определяли наличие генов cagA и babA2, а также полиморфизм генов vacA по сигнальному и среднему участку (подтипы s1/s2 и m1/m2, соответственно) и iceA (подтипы iceA1/iceA2). Полученные фрагменты слизистой оболочки фиксировали в 10% растворе нейтрального забуференного формалина в течение 12-24 часов, заливали в парафин по общепринятой методике. Для оценки морфологических изменений слизистой оболочки желудка использовали разработанную на основе Сиднейской системы классификации хронического гастрита визуально-аналоговую шкалу для полуколичественного определения выраженности воспаления, активности процесса, наличия атрофии, кишечной метаплазии и степени обсемененности НР [7]. Иммуногистохимическое исследование выполняли на парафиновых срезах с применением стрептавидинбиотинового метода (DAKO, Дания, LSAB2 Systems, HRP). В качестве первичных антител применяли мышиные моноклональные антитела. Для определения пролиферации использовали маркер Ki67 (клон МIB-1, RTU, DAKO, Дания), апоптоза – маркер СРР-32 (клон JHM62, разведение 1:25, Novocastra, Великобритания), нейтрального муцина – маркер MUC5AC (клон CLH2, разведение 1:100, Novocastra, Великобритания), кислого муцина – маркер MUC6 (клон CLH5, разведение 1:100, Novocastra, Великобритания), кислого муцина кишечного типа – маркер MUC2 (клон Ccp58, разведение 1:200, Novocastra, Великобритания). В препаратах при 400-кратном увеличении микроскопа в 5 случайно выбранных полях зрения (≥500 клеток) определяли индексы пролиферации и апоптоза как долю (в %) положительно окрашенных эпителиоцитов слизистой оболочки желудка. Оценку продукции муцинов в слизистой оболочке желудка проводили в трех зонах: I – покровно-ямочный эпителий; II – перешеечная зона (истмический отдел, пролиферативный компартмент); III – основание желез (средняя и нижняя треть желез до базальных отделов). Применялась полуколичественная шкала оценки интенсивности метки (0 – отсутствие, 1 – слабая, 2 – умеренная, 3 – выраженная). Статистическую обработку данных проводили при помощи критериев Манна-Уитни [1]. Допустимая ошибка принималась за 5 % (р < 0,05 – отличия достоверны). Результаты и обсуждение. В биоптатах слизистой оболочки антрального отдела желудка, в условиях НР инфекции, отмечалось увеличение плотности клеточного инфильтрата собственной пластинки по сравнению со слизистой оболочкой без НР инфекции. В составе воспалительного инфильтрата возрастало количество лимфоцитов и плазматических клеток, эозинофилов, нейтрофильных лейкоцитов, обнаруживались лимфоидные узелки, в большинстве случаев со светлым центром. У подавляющего большинства, инфицированных бактерией (57%) степень воспаления расценивалась в полуколичественном отношении как умеренная, у 27% воспалительный инфильтрат был слабо выражен, у 16% определялся выраженный воспалительный ответ.

В биоптатах слизистой оболочки антрального отдела желудка, инфицированной НР показано значительное увеличение по сравнению с неинфицированной слизистой оболочкой индекса пролиферации (28,6 и 20,3%, соответственно; р<0,05) и индекса апоптоза (14,4 и 6,4%, соответственно; р<0,05). В биоптатах неинфицированной слизистой оболочки метка Ki67 определялась в большинстве случаев в эпителиоцитах перешейка желез, тогда как в инфицированной слизистой оболочке отмечалось расширение зоны пролиферации в строну покровно-ямочного эпителия и в основание желез. Кроме того, в покровно-ямочном эпителии и в глубине желез в слизистой оболочке желудка у подростков с HP инфекцией наблюдалось увеличение числа клеток меченных СРР32. Средний индекс пролиферации и апоптоза эпителиоцитов был выше в биоптатах слизистой оболочки антрального отдела желудка у подростков, инфицированных cagA (+) штаммами, по сравнению с носителями cagA (-) штаммов бактерии (индекс пролиферации – 28,5 и 13,6%, р < 0,05; индекс апоптоза – 18,2 и 8,5%, соответственно, р <0,05). Кроме того, показано значительное увеличение в биоптатах слизистой оболочки желудка у носителей babA2 (+) штаммов НР по сравнению с подростками, инфицированными babA2 (-) штаммами бактерии, индекса пролиферации (25,0 и 14,4%, соответственно; р <0,05) и индекса апоптоза (19,4 и 10,5%, соответственно; р<0,05). При анализе данных клеточного обновления эпителия слизистой оболочки желудка и генотипирования vacA (+) штаммов НР выявлялось увеличение индекса апоптоза почти в 2 раза у подростков, инфицированных vacAs1 (+) или vacAs2 (+) штаммами (16,2 и 13,2%, соответственно), по сравнению с больными с vacAs1 (-) или vacAs2 (-) (8,0 и 7,2%, соответственно). Статистически достоверных различий индекса пролиферации эпителиоцитов слизистой оболочки желудка у подростков с vacAs1 (+) или vacAs2 (+) по сравнению с vacAs1 (-) или vacAs2 (-) штаммами НР не обнаружено. Продукция желудочного муцина MUC5AC во всех биоптатах слизистой оболочки желудка, инфицированной НР, оценивалась полуколичественно как умеренная и выраженная и определялась преимущественно клетками покровно-ямочного эпителия желез и отдельными клетками перешеечной зоны. Подобное распределение муцина мы отмечали и в биоптатах слизистой оболочки желудка, неинфицированной бактерией. Метка MUC6 локализовалась в слизистой оболочке желудка, инфицированной НР, исключительно в базальной части желез, тогда как в биоптатах, неинфицированной слизистой оболочки, локализовалась в средней и нижней трети желез, включая базальные отделы, а также в меньшей степени в перешеечной зоне. Продукция MUC2 не выявлена ни в одном из исследуемых биоптатах. Анализ иммуногистохимических результатов продукции муцинов в биоптатах слизистой оболочки желудка в зависимости от штаммоспецифических характеристик НР особенностей не выявил.

50

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

обмен опытом

Поверхность слизистой оболочки желудка в норме покрыта слизисто-бикарбонатным барьером, одним из основных компонентов которого являются муцины. Слизь служить барьером, защищающим лежащие под ним эпителиальные клетки от неблагоприятных воздействий, от проникновения в организм бактерий, вирусов и других патогенов а, в случае с MUC6 показана прямая антибактериальная функция [8]. В норме желудочные муцины MUC5AC и MUC6 представлены в слизистой оболочке желудка в покровно-ямочном эпителии, в зоне перешейка и в основании желез, соответственно [6]. Показано, что при инфицировании взрослых НР в слизистой оболочке желудка происходит снижение секреции муцинов, особенно MUC5AC [3, 5]. Отмеченное нами распределение желудочного муцина MUC5AC в области покровно-ямочного эпителия и перешеечной зоне желез в биоптатах слизистой оболочки желудка, инфицированной НР, соответствует представлениям о нормальном высокорезистентном слизистом барьере, максимально представленном в генеративном компартименте. Распределение MUC6 исключительно в базальной части в инфицированной слизистой оболочке отличалось от такового в неинфицированной, где муцин располагался в базальной части желез, а также в средней и нижней трети желез. В исследовании, проведенном на материале взрослых больных, показано, что НР вызывает хроническое воспаление в собственной пластинке слизистой оболочки желудка, что способствует ускорению апоптоза и запуску гиперпролиферации в истмическом отделе желез с расширением пролиферативной зоны вверх и вниз [3]. В нашем исследовании нам также удалось показать, что при колонизации слизистой оболочки желудка НР происходит увеличение в эпителиоцитах индексов апоптоза и пролиферации с расширением зоны пролиферации в строну покровно-ямочного эпителия и в основание желез. HP располагается в слизистой оболочке желудка главным образом в пределах слоя слизи, а также прикрепляется к эпителиальным клеткам. Для муцинов характерна высокая связывающая способность НР, которая защищает желудочный эпителий от адгезии бактерии. С возрастом слой слизи истончается, а также увеличивается продолжительность НР инфекции, что способствует связыванию НР с эпителиальными клетками. Это в свою очередь приводит к большему повреждению эпителиоцитов, к ускорению клеточного обновления и возникновению язвы и рака желудка. Поскольку у детей слизистый барьер сохранен и НР инфекция находится в желудке непродолжительное время, повреждения слизистого барьера не являются существенными и нарушения клеточного обновления происходят в меньшей степени, видимо, поэтому у них редко определяются пептические язвы и кишечная метаплазия . НР, воздействуя на слизистую оболочку желудка, вызывает в ней хроническое воспаление. По данным некоторых авторов хроническое воспаление в значительной степени влияет на регенерационный Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

гистогенез. Среди многочисленных медиаторов воспаления, особенно вызванного грамотрицательными бактериями, важную роль играют провоспалительные цитокины – ФНО-α и ИЛ-1. Они индуцируют различные биологические эффекты: играют важную роль в защите против инфекционного агента, регулируют регенерацию слизистой оболочки желудка, включая пролиферацию клеток, их дифференцировку и апоптоз [4]. Хроническое воспаление ускоряет темпы клеточного обновления, что в свою очередь приводит к нарушению дифференцировки клеток, в том числе абберантному синтезу муцинов. Например, в эпителиоцитах появляется не характерный для слизистой оболочки желудка кишечный MUC2, а также снижается синтез и желудочных муцинов, что хорошо показано в гастробиоптатах взрослых. Видимо именно как следствие нарушения дифференцировки эпителиоцитов при хроническом воспалении, вызванном НР, и возникает ограничение в нашем исследовании муцинпродуцирующей зоны желудочного MUC6 в слизистой оболочке желудка лишь дном желез. Заключение. Таким образом, в биоптатах слизистой оболочки желудка подростков, инфицированных НР, в эпителиоцитах отмечается ускорение пролиферации и апоптоза, а также перераспределение (расширение) зон пролиферации и клеточной гибели в функциональных отделах слизистой оболочки по сравнению с неинфицированными подростками. Эти параметры более изменены при инфицировании cagA (+) и babA2 (+) штаммами НР. Продукция желудочного муцина MUC5АС в слизистой оболочке желудка инфицированных подростков не отличается от такового в биоптатах неинфицированных детей, тогда как продукция MUC6 в условиях НР инфекции наблюдается исключительно в базальных отделах желез. Распределение желудочных муцинов не зависит от штаммоспецифических особенностей бактерии. литература 1. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1998.

159 с.

2. Кононов А. В. Цитопротекция слизистой оболочки желудка: молекулярно-клеточные механизмы // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2006. Т. XVI, № 3. С. 12-16.

3. Лининг Д. А., Мозговой С. И., Ливзан М. А., Кононов А. В. Проспективная пролонгированная оценка обратного развития морфологических изменений слизистой оболочки желудка в результате эрадикации Helicobacter pylori // Омский научный вестник. 2006. № 37. Ч. II. С.48-55.

4. Пальцев М. А., Иванов А. А., Северин С. Е. Межклеточные взаимодействия. М.: Медицина, 2003. 288 с.

5. Byrd J.C. et al. Aberrant expression of gland-type gastric mucin in the surface epithelium of Helicobacter pylori-infected patients // Gastroenterology. 1997. Vol. 113. P. 455-464.

6. De Bolos C. et al. MUC6 apomucin shows a distinct normal tissue distribution that correlates with Lewis antigen expression in the human stomach // Gastroenterology. 1995. Vol. 109. P. 723–734.

7. Dixon M. F. et al. Classification and grading of gastritis. The Updated Sydney System // Am. J. Surg. Pathol. 1996. Vol. 20. P. 1161-1181.

8. Kawakubo M. et al. Natural antibiotic function of a human gastric mucin against Helicobacter pylori infection // Science. 2004.

Vol. 305. P. 1003-1006.

51

обмен опытом

Созонова Н. С., Лазарев И. П. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России; ГЛПУ ТО Перинатальный центр, Тюмень

МЕХАНИЗМЫ ДЕСИНХРОНОЗА ЭРИТРОПОЭЗА И ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ Изучена суточная динамика показателей эритропоэза и обмена железа у здоровых беременных женщин в возрасте 18-40 лет в сроке гестации 28 недель. Отмечен десинхроноз пространственно-временной организации эритропоэза и обмена железа вследствие повышения титра эритропоэтина и адаптивного напряжения терминального эритропоэза на фоне активации липопероксидации, свойственной для физиологической беременности. Ключевые слова: беременность, биоритмы, липопероксидация, эритропоэз, обмен железа. Контактная информация: Созонова Наталья Сергеевна – тел. 8 (3452) 50-82-85. E-mail: buch_2006_76@mail.ru

Актуальность. Среди экстрагенитальных заболеваний, осложняющих течение беременности и родов, одно из ведущих мест принадлежит железодефицитной анемии (ЖДА). Частота ее диагностики колеблется от 16 до 90% [6, 8, 9]. На территории Тюменской области этот показатель стабильно высокий – 75-85% [5]. К сожалению, при беременности имеет место гипердиагностика ЖДА, а также резистентность к ферротерапии у 22% беременных с анемией и отрицательная реакция на лечение препаратами железа у 42% беременных [1, 2]. Одной из причин снижения содержания эритроцитов, концентрации гемоглобина и сывороточного железа (СЖ) во время беременности является физиологическая гемодилюция. Таким образом, недостаточная информативность существующих способов ранней диагностики железодефицитных состояний (ЖДС), их трудоемкость и значительные ограничения в использовании при беременности определяют как одну из актуальнейших проблем – разработку информативных методов для оценки состояния эритропоэза и обмена железа при физиологической беременности. В последние годы интенсивно развивается концепция о временной организации биологических систем, которая стала центральной проблемой в хронобиологии. При этом временная и пространственная организации биологических систем рассматриваются в тесном функциональном единстве. Высокая чувствительность архитектоники временной организа-

ции систем, обеспечивающих кислородный бюджет организма, к действиям разных факторов проявляется как десинхроноз – рассогласование фазовых взаимоотношений между показателями, характеризующими различные уровни его функционирования и образующими циркадианный ансамбль [1, 6]. Цель исследования. Разработать информативные критерии для оценки состояния эритропоэза и обмена железа на основе их пространственно-временной организации при физиологической беременности. Материалы и методы. Обследовано 100 женщин в возрасте 18-40 лет. Контрольную группу (1 группа) составили 25 небеременных женщин репродуктивного возраста, обследованных в лютеиновую фазу менструального цикла. В основную группу включены 75 беременных в сроке гестации – 28 недель. Содержание гемоглобина, эритроцитов и их распределение по объему проводилось с помощью гематологического электронного анализатора «MINDRAY C 5300» (Корея). Содержание ретикулоцитов (Р) определяли после окраски мазков 1% раствором бриллианткрезилблау; активность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) – методом количественной цитохимии с подсчетом популяций эритроцитов с низкой (0-3 гранулы восстановленного формазина), средней (7-9 гранул) и высокой (10-14 гранул) активностью фермента, что свойственно для потомков неэффективного, нормального и терминального типов кинетики эритрона. Уровень сывороточного эритропоэтина (ЭП)

Sozonova N. S., Lazarev I. P.

MECHANISMS DESYNCHRONOSIS ERYTHROPOIESIS AND IRON METABOLISM UNDER PHYSIOLOGICAL PREGNANCY Studied the daily dynamics of erythropoiesis and iron metabolism in healthy pregnant women aged 18-40 years in 28 weeks gestation. Ascertained desynchronosis spais-time organization of erythropoiesis and iron metabolism by increasing the titer of erythropoietin and erythropoietin adaptive voltage terminal on the background of activation of lipid peroxidation, characteristic for the physiological pregnancy.

Key words: pregnancy, biorhythms, lipoperoxidation, erythropoiesis, iron exchange.

52

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

обмен опытом

исследовали с помощью ИФА, используя тест-систему «ERYTHROPOIETIN-ELISA» фирмы IBL (Hamburg). Одновременно оценивали суточную продукцию (СПЭ) и продолжительность жизни эритроцитов (ПЖЭ) [8]. Концентрацию сывороточного железа определяли бато-фенантролиновым методом (реактивы «LACHEMA»); ферритина (СФ) – посредством радиоиммуного анализа (наборы «ИРНО-ферритин», Минск). Содержание малонового диальдегида (МДА)– способом И. Д. Стальной, Т. Г. Гаришвили, (1977). Кровь для исследования брали из локтевой вены, замеры изучаемых показателей проводили 4 раза в сутки (6. 00; 12. 00; 18. 00 и 24. 00 ч). Для статистической обработки результатов использовали программы «Statgraphics» и «Косинор». Достоверность различий оценивали по t критерию Стьюдента. Результаты и обсуждение. Полученные нами данные показали, что у здоровых беременных женщин ритмометрические показатели содержания эритроцитов и концентрации гемоглобина сохраняют значения,

свойственные для здоровых небеременных женщин (табл. 1). Статистически значимое снижение среднесуточных значений этих показателей: эритроцитов – до 3,4±0,07×1012/л и гемоглобина – до 115,0±1,2 г/л (р<0,05) соответствует срокам гестации и обусловлено физиологической гидремией беременных [1,4]. Наибольшее содержание ретикулоцитов выявлено в ночное время, как и у небеременных женщин. Акрофаза показателя соответствует – 01.29, с доверительным интервалом от 00.30 до 06.57. Обращает на себя внимание прирост абсолютного количества ретикулоцитов в конце II триместра беременности до 58,7±3,1×109/л (42,0±2,0×109/л – у небеременных женщин), при этом амплитуда показателя снижается до 8,7±0,6 (11,3±3,3 – у небеременных женщин). Известно, что стимуляция биосинтетической и митотической активности эритроидных клеток происходит под влиянием эритропоэтина, титр которого подвержен закономерным циркадианным колебаниям [1, 4]. Максимальное значение показателя характерно

Таблица 1 Ритмометрические параметры периферической крови и эритропоэза при физиологической беременности, М±m Показатели

Мезор Амплитуда Здоровые небеременные женщины репродуктивного возраста Эритропоэтин, МЕ/л 18,4 ±4,2 10,1±0,6 4,3±0,1 0,8±0,1 Эритроциты, ×1012/л Гемоглобин, г/л 139,2±1,8 9,1±0,2 42,0±2,0 11,3±3,3 Ретикулоциты, ×109/л 69,5±5,4 37,1±2,2 СПЭ, ×109/л ПЖЭ, сут 79,5±2,1 27,1±1,9 Низкоактивные микроциты, % 12,5±0,5 6,3±0,9 Среднеактивные нормоциты, % 74,6±0,7 21,1±1,1 Высокоактивные макроциты, % 12,9±0,3 7,3±0,7 Физиологическая беременность, 28 недель Эритропоэтин, МЕ/л 57,6±6,1* 15,3±4,1 3,4±0,07* 0,12±0,05 Эритроциты, ×1012/л Гемоглобин, г/л 115,0±1,2* 2,1±0,8 58,7±3,1* 8,7±0,6 Ретикулоциты, ×109/л 89,3±6,1* 25,3±4,1 СПЭ, ×109/л ПЖЭ, сут 55,6±3,7* 19,3±2,1 Низкоактивные микроциты, % 18,3±0,7* 5,4±1,1 Среднеактивные нормоциты, % 55,9±1,1* 15,3±1,8 Высокоактивные макроциты, % 25,8±0,5* 10,3±2,1

Акрофаза (95% ДИ) 02.15 (01.10;05.20) 10.59 (08.15;17.31) 10.40 (08.20;17.41) 02.45 (00.12;04.41) 03.23 (23.56;04.37) 02.50 (23.50;04.45) 21.12 (20.30;21.59) 02.31 (00.21;04.57) 12.03 (08.11;12.31) 01.17 (00.12;06.27) 09.50 (08.00;15.50) 09.10 (08.30;16.02) 01.29 (00.30;06.57) 01.21 (00.30;07.05) 02.21 (00.41:05.11) 20.10 (19.30;22.00) 01.24 (23.55;06.51) 09.20 (06.30;13.57)

Примечание: * – значения, достоверно отличающиеся от аналогичных показателей в группе здоровых небеременных женщин (р < 0,05).

Таблица 2 Ритмометрические параметры обмена железа и МДА в сыворотке крови при физиологической беременности, М±m Показатели Fe общее сыворотки, мкмоль/л СФ, нг/мл КНТ, % МДА, мкмоль/л Fe общее сыворотки, мкмоль/л СФ, нг/мл КНТ, % МДА, мкмоль/л

Мезор Амплитуда Здоровые небеременные женщины репродуктивного возраста 13,2±1,1 4,5±1,2 135,9±5,7 48,3±4,7 36,3±1,7 9,8±2,1 5,8±1,1 2,2±0,4 Физиологическая беременность, 28 недель 12,7±1,9 3,5±1,7* 50,9±3,7* 15,6±5,7 23,2±3,1 * 5,8±3,2 10,7±0,41*

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

2,9±0,4

Акрофаза (95% ДИ) 12.47 (10.15;15.10) 22.15 (21.05;23.17) 13.15 (11.25;14.37) 21.21 (20.19;00.32) 13.57 (10.57;14.40) 22.32 (20.05;22.17) 13.46 (12.10;14.21) 20.41 (19.21;02.03)

53

обмен опытом

нального эритропоэза, обладающего наибольшей антирадикальной и антиоксидантной активностью на фоне активации ПОЛ. Хронобиологический подход при обследовании беременной женщины дает возможность предупредить развитие ЖДА на раннем этапе патологии, а соответственно снизить частоту иммунологической реактивности, гнойно-септических осложнений у родильниц с анемией, дистрофических изменений в плаценте, гипосидеремии у новорожденных, Использование нормативов для оценки эритропоэза и обмена железа во время беременности позволит исключить гипердиагностику ЖДА и необоснованную ферротерапию, приводящую к гиперсидеремии, вызывающей угнетение иммунитета у матери и новорожденного, активацию процессов пероксидации ионами двухвалентного железа.

для ночных часов (табл. 1). Обнаружено значительное повышение среднесуточной концентрации ЭП у здоровых беременных до 57,6±6,1 МЕ/л (18,4±4,2 МЕ/л – у небеременных) при увеличении его амплитуды до 15,3±4,1 (10,1±0,6 – у небеременных). Увеличение СПЭ до 89,3±6,1 х109/л при беременности (69,5±5,4 ×109/л – у здоровых небеременных женщин) на фоне сокращения ПЖЭ до 55,6±3,7 сут (79,5±2,1 сут – у небеременных женщин) связано с образованием короткоживущих популяций эритроцитов – потомков альтернативных путей кинетики эритрона – терминального и неэффективного. Повышение уровня МДА, закономерное для физиологической беременности, сопровождается перестройкой кинетики эритрона за счет адаптивной стимуляции образования макроцитов, обладающих высокой активностью Г-6-ФДГ в утренние и полуденные часы, а также тенденции прироста (р>0,05) микроцитов с низкой активностью фермента на фоне сокращения фракции нормоцитов (табл. 1). Обращает на себя удлинение доверительного интервала МДА при физиологической беременности от 19.21 до 02.03 ч с акрофазой – 20.41 в отличие от здоровых небеременных женщин – 21.21 (20.19; 00.32) (табл. 2). В условиях физиологической беременности увеличение популяции высокоактивных макроцитов, обладающих наибольшим потенциалом антирадикальной и антиоксидантной защиты, но укороченной продолжительностью жизни, следует рассматривать как показатель адаптивного напряжения глутатионовой системы на фоне активации ПОЛ [1, 4]. Максимум концентрации СФ закономерен для позднего вечернего времени и во время беременности, и у здоровых небеременных женщин – 22.32 (20.05; 22.17) и 22.15 (21.05; 23.17) соответственно, однако при физиологической беременности отмечено существенное снижение показателя до 50,9±3,7 нг/мл с уменьшением его амплитуды до 15,6±5,7 (135,9±5,7 нг/мл, амплитуда – 48,3±4,7 – у небеременных женщин). Сидеремия как интегральный показатель, отражающий состояние метаболизма железа в организме, при физиологической беременности сохраняет циркадианную ритмичность, однако, снижение концентрации СЖ до 12,7±1,9 мкмоль/л с акрофазой в 13.57 (10.57;14.40) (13,2±1,1 – у небеременных женщин) сопровождается сокращением амплитуды в связи с повышенной утилизацией микроэлемента в утренние и полуденные часы за счет стимуляции терминального эритропоэза. Заключение. Таким образом, десинхроноз пространственно-временной организации эритропоэза и обмена железа при физиологической беременности обусловлен адаптивным напряжением терми-

1. Баркова Э. Н Пространственно-временная организация эритропоэза и обмена железа. Фундаментальные и прикладные аспекты. Патофизиология крови. Экстремальные состояния. М.: Битвитэк, 2004. С. 222-229.

2. Баркова Э. Н., Жданова Е. В., Курлович Н. А. Хронофизиология и хронопатология обмена железа. Екатеринбург: Полиграфист, 2001. 239 с.

3. Бегова С. В., Османова З. М., Омаров Н. С. Процессы перекисного окисления липидов и система антиоксидантной защиты сыворотки крови у многорожавших женщин с гестозом в сочетании с железодефицитной анемией // Вопросы гинекологии, акушерства и перинаталогии. 2007. Т. 6. Вып. 3. С. 23-27.

4. Ванько Л. В., Сафронова В. Г., Матвеева Н. К. Значение оксидантного стресса в развитии осложнений беременности и послеродового периода // Акушерство и гинекология. 2010. № 2. С. 7-10.

5. Иванян А. Н., Никифорович И. И., Литвинов А. В. Современный взгляд на анемию беременных // Росс. вестник акушерагинеколога . 2009. № 1. С. 17-20.

6. Комаров Ф. И., Рапопорт С. И. Хронобиология и хрономедицина. М.: Триада-Х. 2000. 488 с.

7. Мосягина Е. Н. Нормальное кроветворение и его регуляция. / Под ред. Н. А. Федорова. М. 1976. С. 363-403.

8. Репина М. А., Бобров С. А. Анемический синдром у беременных: вопросы патогенеза, диагноза и лечения // Журнал акушерства и женских болезней. 2010. Т. LIX. Вып. 2. С. 3-9.

9. Шехтман М. М. Железодефицитная анемия и беременность. Клиническая лекция // Русский медицинский журнал. 2000. Т. 2. Вып. 6. С. 164-172.

10. Erdem A. et al. The effect of maternal anemia and iron deficiency on fetal erythropoiesis: comparison between serum erythropoietin, hemoglobin and ferritin levels in mothers and newborns // J Matern Fetal Neonatal Med. 2002. V. 1. № 5. Р. 329-332.

11. McMullin M. F. et al. Haemoglobin during pregnancy: relationship to erythropoietin and haematinic status // Eur J Haematol.

V. 71. № 1. Р. 44-50.

54

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ЛИТЕРАТУРА

В помощь практическом у врачу Бакиров Б. А., Каримов Д. О., Викторова Т. В. ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России; Республиканская клиническая больница им. Г. Г. Куватова; Институт биохимии и генетики Уфимского научного центра РАН, г. Уфа

Полиморфизм генов регуляторов апоптоза и факторов роста у больных хроническим лимфолейкозом Рассмотрена роль генов регуляторов апоптоза (фактора некроза опухолей α (TNFα), белка p53, MDM2, BAX), факторов роста (фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и основного фактора роста фибробластов (bFGF)) в онкогенезе хронического лимфолейкоза (ХЛЛ). Ключевые слова: гены онкогенеза, генетический полиморфизм, хронический лимфолейкоз. Контактная информация: Бакиров Булат Ахатович – тел. (347) 228-95-72. E-mail: bbakirov@mail.ru

Актуальность. Хронический лимфолейкоз – это онкологическое заболевание лимфатической ткани, при котором опухолевые клетки накапливаются в периферической крови, костном мозге и лимфатических узлах. ХЛЛ имеет В-клеточное происхождение и является самым частым заболеванием среди всех лейкозов у взрослых. В большинстве случаев диагноз ХЛЛ ставится уже на поздних стадиях болезни после присоединения осложнений. В связи с этим важной задачей онкогематологии является поиск прогностических критериев, позволяющих в наиболее ранние сроки оценить риск развития ХЛЛ [6]. К числу ведущих причин развития ХЛЛ, как и любого онкологичексого процесса, относятся нарушение апоптоза (фактор некроза опухолей α (TNFα), главный регулятор белка p53(MDM2), проапоптотический белок BAX) и контроля клеточной пролиферации (фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), основной фактор роста фибробластов (bFGF). В осуществлении механизмов апоптоза принимают участие цитокины, в частности, фактор некроза опухолей α (TNFα; OMIM 191160). Действие TNFα на опухолевые клетки обусловлено нарушением функционирования митохондрий: его контакт со специфическими рецепторами приводит к развитию окислительного

стресса, вызывает нарушения мембран клеток и ДНК и, как следствие, заканчивается их гибелью. Ген TNFα, кодирующий соответствующий цитокин, располагается на коротком плече хромосомы 6 в локусе 6p21.

1-6p21. 3 [6, 12]. Белок p53 – это транскрипционный фактор, который регулирует клеточный цикл и является супрессором образования злокачественной трансформации клеток (p53, OMIM 191170. В нормальных условиях, наряду с белком р53, в клетке экспрессируется главный регулятор супрессора опухолей р53 – белок MDM2 (OMIM 164785). N-концевой домен белка MDM2 связывается с N-концевым трансактивирующим доменом белка р53, что ведет к снижению активности последнего. Показано, что повышенная экспрессия белка MDM2 является важным фактором прогрессии опухолей [1, 2]. Ген белка MDM2 локализован на длинном плече 12 хромосомы в локусе 12q14. 3-12q15 [9]. В регуляции процессов апоптоза важную роль играют также белки семейства Вс1-2. Ген BAX кодирует проапоптотический белок, который способствует выбросу из митохондрий цитохрома C. В комплексе с цитозольным белком APAF1 цитохром C принимает участие в активации каспазы 9, запускающей апоптозный каскад. Соответственно, снижение экспрессии гена BAX может

Bakirov B. A., Karimov D. O., Nazarova L. Sh., Viktorova T. V.

Regulators of apoptosis and growth factors genes polymorphisms in chronic lymphatic leukemia patients The work studies the role of p53 protein genes, tumor necrosis factor α (TNFα), MDM2, Bcl-2, BAX, vascular endothelial croft factor (VEGF) и basic fibroblast groft factor (bFGF) in the oncogenesis of chronic lymphatic leukemia protein p53, MDM2, Bcl-2, BAX. Key words: genes of oncogenesis, genetic polymorphism, chronic lymphocytic leukemia. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

55

В помощь практическому врачу

привести к нарушению процессов апоптоза и развитию опухолевого процесса. Ген ВАХ расположен на длинном плече 19 хромосомы в локусе 19q13. 3-q13. 4. Для ХЛЛ характерно нарушение процесса кроветворения, в регуляции которого принимают участие множество факторов, среди которых важными вляются фактор роста эндотелия сосудов VEGF (OMIM 192240) и основный фактор роста фибробластов-2 bFGF (OMIM 134920). VEGF представляет собой гликозилированный белок – митоген, который специфически действует на эндотелиальные клетки и обладает различными эффектами, включая стимулирование ангиогенеза, роста и пролиферации эндотелиоцитов, подавление их апоптоза [5]. Кроме того, VEGF регулирует процессы кроветворения, управляя выживанием стволовых кроветворных клеток [6]. Ген VEGF расположен на коротком плече хромосомы 6 в локусе 6p12. Белок bFGF представляет собой фактор широкого спектра действия, обладающий митогенной, ангиогенной и нейротрофической активностью. Он играет важную роль в процессах быстрого увеличения количества бластных клеток, которые представляют собой общий предшественник гематопоэтических и эндотелиальных клеток – гемангиобластов [7]. Ген bFGF расположен в коротком плече 4 хромосомы (4q25-q27). Цель исследования. Поиск молекулярно-генетических маркеров риска развития ХЛЛ у жителей республики Башкортостан. Задачи исследования. Сравнительный анализ полиморфных локусов гена TNFA (-308G>A), гена BAX (-248G>A), гена MDM2 (309T>G), гена VEGF (936C>T) и гена bFGF (773C>T) у больных ХЛЛ и здоровых индивидов, проживающих Республике Башкортостан, и поиск возможных ассоциаций полиморфных вариантов и этих генов с развитием ХЛЛ.

Материалы и методы. Молекулярно-генетическоий анализ образцов ДНК проведен у 329 человек жителей Республики Башкортостан. В группу больных ХЛЛ вошли 133 пациента, находившихся на стационарном лечении в гематологическом отделении Республиканской клинической больницы г. Уфа (2008-2010 гг.). В качестве контроля были использованы образцы ДНК 196 практически здоровых индивидов, отобранные с учетом возраста, половой принадлежности и этнического состава. Образцы ДНК были выделены из лимфоцитов периферической венозной крови методом фенольно-хлороформной экстракции. Изучение полиморфных локусов проводилось методом полимеразной цепной реакции синтеза ДНК. Для генотипирования использовались локусспецифические олигонуклеотидные праймеры и эндонуклеазы рестрикции, взятые из литературных источников [5, 7, 8, 10, 13]. Математическую обработку результатов исследования проводили на IBM-Pentium IV с использованием статистических программ BIOSTAT (Primer of Biostatistics, 4th Edition, S. A. Glantz, McGraw-Hill), а также в программах Statistica, Microsoft Excel. Результаты и обсуждение. Частоты генотипов полиморфных локусов генов TNAα, BAX, MDM2, VEGF и bFGF в группах больных и здоровых соответствовало ожидаемому по равновесию Харди-Вайнберга. При сравнении общей выборки больных ХЛЛ и группы контроля выявлены достоверные различия по частотам генотипов полиморфного локуса -308G>A гена TNFα (табл. 1). В группе больных ХЛЛ достоверно чаще встречался генотип GG по сравнению с группой контроля (82% и 65% соответственно, χ2=10,67; p=0,002). Частота аллеля G полиморфного локуса -308G>A гена TNFα в группе больных ХЛЛ оказалась выше, чем в группе контроля Таблица 1

Частоты генотипов и аллелей полиморфных локусов в группах больных ХЛЛ и здоровых индивидов Полиморфный вариант

-308G>A ген TNFA

-248G>A ген BAX

309T>G ген MDM2

936C>T ген VEGF

773C>T ген bFGF

56

Генотипы, аллели GG GA AA G A GG GA AA G A TT TG GG T G CC CT TT C T TT CT CC T C

Больные n=133

Контроль n=196

χ2

p

OR

95% CI

81,95% 17,30% 0,80% 90,60% 9,40% 74,30% 21,90% 3,80% 85,20% 14,80% 27,12% 53,43% 19,45% 53,80% 46,24% 96,12% 3,10% 0,78% 97,67% 2,33% 40,65% 48,78% 10,57% 65,00% 35,00%

64,80% 32,7% 2,60% 81,12% 18,90% 46,30% 38,00% 15,70% 65,30% 34,70% 38,12% 50,01% 11,87% 63,10% 36,86% 99,17% 0,83% 0,00% 99,58% 0,42% 56,44% 36,63% 6,93% 74,75% 25,25%

10,67 8,84 0,60 10,41 10,41 16,25 5,79 7,24 21,64 21,64 3,02 0,17 2,21 4,14 4,14 1,32 0,68 0,01 2,04 2,04 4,92 2,86 0,51 4,48 4,48

0,002 0,004 0,438 0,002 0,002 0,001 0,017 0,008 0,001 0,001 0,082 0,683 0,137 0,042 0,042 0,256 0,413 0,978 0,152 0,152 0,027 0,091 0,475 0,035 0,032

2,46 0,43 0,29 2,24 0,44 3,35 0,45 0,21 3,07 0,32 0,60 1,14 1,80 0,67 1,47 0,21 3,81 0,01 0,18 5,69 0,52 1,64 1,58 0,62 1,57

1,45 – 4,19 0,25 – 0,74 0,03 – 2,51 1,38 – 3,63 0,27 – 0,72 1,87 – 5,97 0,25 – 0,84 0,06 – 0,65 1,91 – 4,93 0,20 – 0,52 0,35 – 1,02 0,69 – 1,88 0,89 – 3,64 0,47 – 0,97 1,03 – 2,10 0,02 – 1,82 0,42 – 34,57 0,99 – 19,08 0,02 – 1,48 0,68 – 47,62 0,31 – 0,90 0,96 – 2,82 0,61 – 4,14 0,41 – 0,94 1,05 – 2,30

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

(91% и 81% соответственно, χ2=10,41; p=0,002). Проведенный сравнительный анализ частот полиморфных вариантов локуса -248G>A ген BAX, показал достоверные различия по генотипу GG, на долю которого в группе больных ХЛЛ приходилось 74,30%, а в группе контроля – 46,30% (χ2=16,25; p=0,001) (табл. 2). При анализе полиморфного локуса 309T>G гена MDM2 установлено, что частота аллеля G в группе больных ХЛЛ составила 46%, в группе здоровых индивидов – 37% (χ2=4,14; p=0,042; OR=1,47; 95% CI 1,03-2,11). Частоты встречаемости генотипа TT полиморфного локуса 773C>T гена bFGF была выше в группе контроля по сравнению с группой больных (40,65% против 56,44%, χ2=4,92; p=0,027). Напротив аллель С чаше встречался в группе больных (35,00% против 25,25%, χ2=4,48; p=0,03). При исследовании механизмов такого сложного многостадийного процесса, как опухоль, мутациям генов отводится большая роль. Хотя изменение отдельного онкогена может вызывать предрасположенность к раку, для того чтобы опухоль развилась, необходимы последующие мутации, затрагивающие другие онкогены. Каждый из генов выполняет свою роль по разным механизмам. Вопрос о том, как они взаимодействуют в многоступенчатом процессе, приводящем в конечном счете к возникновению раковой клетки и какова их роль в нормальных процессах жизнедеятельности, до конца не раскрыт. Цитокин TNFα играет важную роль в защите организма от развития опухолевых процессов путем индукции апоптоза в трансформированных клетках. По данным литературы, транзиция гуанина на аденин в положении -308 промоторной области гена TNFα приводит к повышению промоторной активности и, как следствие, к повышению экспрессии гена [3, 13]. Соответственно, наличие генотипа GG может обуславливать более низкую активность данного гена и приводить к развитию опухоли, что согласуется с данными, полученными в нашей работе, в частности, в отношении ХЛЛ. Белок MDM2 является онкогенным фактором, так как он непосредственно влияет на активацию главного регулятора супрессора опухолей р53. По литературным данным аллель G полиморфного локуса 309T>G гена MDM2 ассоциирован с повышенной экспрессией этого гена. Эти данные подтверждаются проведенными нами исследованиями, где аллель G был ассоциирован с повышенным риском развития ХЛЛ (OR=1,47; 95% CI 1,03-2,11) [2, 9]. При связывании белка BCL-2 с геном ВАХ образуется комплекс BCL-2:ВАХ, что сопровождается угнетением апоптоза, вследствие чего нарушение экспрессии данного гена может способствовать онкогенным трансформациям и развитию ХЛЛ. В результате проведенных исследований была обнаружена ассоциация генотипа GG (OR=3,35; 95% CI 1,87-5,97) и аллеля G (OR=3,07; 95% CI 1,91-4,93) полиморфного локуса -248G>A гена BAX с риском развития ХЛЛ. Также известно, что стволовые клетки функционируют в тесном контакте с кроветворным микроокружением, важным компонентом которого, являются веретеноМедицинская наука и образование Урала № 3/2011

видные остеобласты, формирующие вместе с другими клетками функциональную нишу для покоящихся стволовых клеток. Пролиферирующие стволовые клетки располагается в синусах костного мозга и связаны с эндотелиальными клетками, экспрессирующими различные факторы роста. Одними из важнейших факторов регуляции роста и дифференцировки клеток эндотелия являются VEGF и bFGF. Нарушение взаимодействия стволовых кроветворных клеток со своим микроокружением может приводить к патологическим изменениям пролиферации и дифференцировки стволовых клеток и как следствие развитию ХЛЛ. Заключение. Таким образом, в результате исследования были определены маркеры риска развития ХЛЛ: генотип GG полиморфного локуса -308G>A гена TNFA(OR=1,74), генотип GG и аллель G полиморфного локуса -248G>A гена BAX (OR=1,07; OR=1,80; соответственно), аллель G полиморфного локуса 309T>G гена MDM2 (OR=1,07), аллель С полиморфного локуса 773C>T гена bFGF (OR=1,57). Литература 1. Alt J. R. et al. Mdm2 haplo-insufficiency profoundly inhibits Mycinduced lymphomagenesis // Embo J. 2003. Vol. 22. P. 50-55.

2. Bond G. L. et al. MDM2 SNP309 accelerates tumor formation in a gender-specific and hormone-dependent manner // Cancer Res. 2006. Vol. 66. P. 10-16.

3. Bouma G. et al. Secretion of tumour necrosis factor alpha and lymphotoxin alpha in relation to polymorphisms in the TNF genes and HLA-DR alleles. Relevance for inflammatory bowel disease // Scand J Immunol. 1996. Vol. 43. P. 63-67.

4. Davies A. J. et al. A limited role for TP53 mutation in the transformation of follicular lymphoma to diffuse large B-cell lymphoma // Leukemia. 2005. Vol. 19. P. 65-70.

5. Day C. et al. Tumour necrosis factor-alpha gene promoter polymorphism and decreased insulin resistance // Diabetologia. 1998.

Vol. 41. P. 430-434.

6. Di Bernardo M. C. et al. A genome-wide association study identifies six susceptibility loci for chronic lymphocytic leukemia // Nat Genet. 2008. Vol. 40. P. 1204-1215 7. Faloon P. et al. Basic fibroblast growth factor positively regulates hematopoietic development. Development 127. (2000). 19311941.

8. Goldin L. R. et al. Familial risk of lymphoproliferative tumors in families of patients with chronic lymphocytic leukemia: results from the Swedish Family-Cancer Database // Blood. 2004.

Vol. 104. P. 1850-1856.

9. Gryshchenko I. et al. MDM2 SNP309 is associated with poor outcome in B-cell chronic lymphocytic leukemia. // J Clin Oncol.

2008. Vol. 26. P. 252-259.

10. Hiroshi Hirata1 et al. MDM2 SNP309 Polymorphism as Risk Factor for Susceptibility and Poor Prognosis in Renal Cell Carcinoma // Clinical Cancer Research 2007. Vol. 13. P. 123-129 10-11. Hong Y. et al. The role of P53 and MDM2 polymorphisms in the risk of esophageal squamous cell carcinoma. // Cancer Res. 2005. Vol. 65. P. 82-87 12. Huizinga T. W. et al. TNF-alpha promoter polymorphisms, production and susceptibility to multiple sclerosis in different groups of patients. // J Neuroimmunol. 1997. Vol. 72. P. 53-58 13. Kroeger KM, Carville KS, Abraham LJ. The 308 tumor necrosis factor-alpha promoter polymorphism effects transcription. // Mol Immunol. 1997. Vol. 34. P. 57-63.

57

В помощь практическому врачу

Брыль А. И., Гирш Я. В. БУ ХМАО-Югры окружная клиническая детская больница, г. Нижневартовск; Сургутский государственный университет, г. Сургут

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ТРЕДМИЛ-ТЕСТА И ВЕЛОЭРГОМЕТРИИ У ПОДРОСТКОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И РАЗЛИЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА По результатам проведенной тредмил-теста и велоэргометрии у подростков вычислены прямые и косвенные показатели, определяющие физическую работоспособность в зависимости от степени ожирения. Выявлена прямая зависимость массы тела и величин артериального давления, обратная зависимость массы тела и физической работоспособности. Ключевые слова: тредмил-тест, велоэргометрия, артериальная гипертензия, избыток массы. Контактная информация: Брыль Андрей Иванович – тел. 8-922–255–27–99. E-mail: andrejbryl@yandex.ru

Актуальность. Артериальная гипертензия (АГ) является одним из самых распространенных социально значимых заболеваний сердечно-сосудистой системы не только в старшей возрастной группе, но и в подростковом возрасте. [5]. Возникновение АГ в этом возрасте тесно связано с избыточной массой тела, которая является возможным пусковым механизмом артериальной гипертензии. Избыточная масса тела и артериальная гипертензия суммарно и по отдельности определяют физическую работоспособность детей и подростков. Материалы и методы. 118 пациентов 11-17 лет (14,9±1,5 лет), находились на обследовании и лечении в детском кардиоревматологическом отделении БУ ХМАО-Югры «Окружная клиническая детская больница» с первично выявленным повышением АД. В группе пациентов преобладали лица мужского пола: 98 (83%), 20 (17%) женского пола. Первичное выявление пациентов осуществлялось при обращении к детскому кардиологу, либо педиатру по месту жительства. Верификация диагноза проводилась при поступлении подростков в стационар до назначения гипотензивной терапии. Диагноз АГ выставлен на основании диагностических критериев, предложенных Рабочей группой высокого кровяного давления у детей и подростков национальной школы высокого кровяного давления (NHBPEP) и рекомендаций Всероссийского Национального Общества Кардиологов (ВНОК) [4, 7]. Обследование проходило с использованием общепринятых клинических и лабораторных методов для больных

АГ. Уровень ожирения определялся по индексу массы тела (Кеттле) с учетом возраста и пола пациентов [6]. Критерии включения в исследование: Повышение АД в анамнезе при трехкратном и более измерениях по методу Короткова, проведенных с интервалом 2-3 минуты, со значениями АД, превышающими 95 перцентиль для данного возраста, пола и роста (100%). Отсутствие заболеваний, определяющих развитие вторичной АГ (паренхиматозные заболевания почек, реноваскулярная патология, коарктация аорты, болезнь и синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома, неспецифический аорто-артериит, узелковый полиартериит) (100%). Критерии включения в группы ожирения: ИМТ (M±m) при ожирении 1 степени 24,5±0,3, при ожирении 2 степени 30,5±0,6. Критерии включения в группу метаболического синдрома: абдоминальный тип ожирения в сочетании с 2-мя из нижеперечисленных маркеров: гиперурикемия, гипертриглицеридемия, сниженный уровень холестерина, липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), АГ, гипергликемия натощак или другие нарушения углеводного обмена [2]. В исследовании выделены 5 групп: 1-ая группа пациентов с эссенциальной АГ (n=33), 2-ая – АГ и ожирение 1 степени (n=26), 3-я – АГ и ожирение 2 степени и более (n=32), 4-ая – подростки с метаболическим синдромом (n=27) и 5-ая – контрольная группа (n=30). Все группы сопоставимы по возрасту,

Bryl A. I., Girsh Ya. V.

THE PRACTICE OF TREDMIL-TEST AND VELOERGOMETRI USING TO TEENAGERS WITH ARTERIAL HYPERTENSIA AND DIFFERENT BODY WEIGHT According to the results the tredmil-test and veloergometry at teenagers direct and indirect indexes defining physical efficiency are calculated depending on the adiposity degree is carried out. The direct dependence of body weight and arterial pressure and the inverse relationship of body weight and physical efficiency are revealed.

Key words: tredmil-test, veloergometry, an arterial hypertensia, surplus of weight.

58

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

полу и числу пациентов. Исследование проводилось на диагностической станции для проведения ЭКГ с физическими нагрузками «CS-200», при помощи велоэргометра «ERG 900 S», фирмы SCHILLER, Швейцария и беговой дорожки EXO 43 Bucher, «WOODWAY», Германия. Нагрузка, при проведении тестов, ступенчатая, непрерывно-возрастающая. Количество ступеней – 3. Продолжительность каждой ступени – 3 минуты. Общее время проведения нагрузочного теста – 9 минут. Максимальная нагрузка устанавливалась индивидуально и делилась на три равные части. Время восстановительного периода было равно общему времени физической нагрузки (9 минут). В течение всего теста проводилась регистрация ЭКГ, каждые 3 минуты измерение АД осциллометрическим методом, регистрация ЧСС. По результатам велоэргометрии рассчитывались следующие показатели: Индекс Робинсона (двойное произведение) [1] ИР = (САД×ЧСС)/100, усл. ед. Хронотропный резерв сердца – разница между максимальной ЧСС (на высоте нагрузки) и ЧСС в покое, уд. в минуту [3]. Индекс хронотропного резерва сердца – отношение прироста ЧСС при дозированной физической нагрузке к исходному (∆ЧСС/ЧССисх), уд. в мин. [1]. Инотропный резерв сердца – разница между максимальным и минимальным систолическим артериальным давлением, мм рт. ст. [3]. Индекс инотропного резерва сердца – отношение прироста систолического АД при дозированной физической нагрузке к исходному (∆САД/САДисх), мм рт. ст. [1]. Прирост систолического и диастолического АД по отношению к приросту ЧСС (∆САД/∆ЧСС и ∆ДАД/∆ЧСС). Индекс безразмерен [1]. Коэффициент расходования резервов миокарда КРРМ = (∆ДП/А)×100, КРРМ – коэффициент расходования резервов миокарда; ∆ДП – прирост двойного произведения, как разность максимального и минимального двойного произведения; А – объем выполненной работы в кгм [3]. Индекс безразмерен. Индекс энергетических затрат ИЭЗ = ДПмакс/ А, где ИЭЗ – индекс энергетических затрат на единицу выполненной работы; ДПмакс – максимальное двойное произведение или индекс Робинсона; А – объем выполненной работы в кгм. [1, 3]. Единица измерения – усл. ед. Результаты и обсуждение. Первая группа пациентов с эссенциальной гипертензией представлена 8 девушками и 25 юношами (33 человека), средний возраст 14,8±1,4 года. ИМТ (M±m) в группе составил 20,5±0,4, при долженствующем 20,1±0,2. Группу ожирения 1 степени составили 26 пациентов: 24 юноши и 2 девушки 14,8±1,3 лет. В группу ожирения 2 степени вошли 32 пациента: 24 юноши и 8 девушек, средний возраст 14,8±1,9 лет. Общее количество пациентов 4-ой группы составило 27 человек: 25 юношей и 2 девушки 15,5±1,4 с ИМТ 34,2±0,8, при долженствующем 20,5±0,2. Контрольная группа представлена 30 подростками (9 лиц женского и 21 мужского пола), средний возраст 14,5±1,4 года. Пациенты этой груп-

пы находились на обследовании в травматологоортопедическом, гастроэнтерологическом отделениях ОКДБ с отрой патологией. Обязательными критериями исключения из данной группы были АГ и хроническая соматическая патология. При проведении ТММ исходные показатели ЧСС были выше, чем при проведении ВЭМ (р<0,05), что объяснялось положением тела пациента (сидя и стоя), и соответственно, уровнем реакцией симпатического отдела вегетативной нервной системы. Однако, исходные параметры САД и ДАД при обоих видах исследования не имели статистически значимых различий (табл. 1). Постнагрузочная динамика ЧСС при проведении ВЭМ и ТММ не имела статистически значимых различий (р>0,05). В то время, как САД при проведении ВЭМ возростало больше, чем при проведении ТММ, что связано с различным видом нагрузки (работа преимущественно мышц нижних конечностей на эргометре, что определяет более значимое чем на тредмиле повышение АД). Статистически более высокие показатели ДАД при проведении ВЭМ были достигнуты только в группах с нормальной массой тела (контрольная и ЭАГ). В других группах реакция ДАД практически не различалась при различных видах нагрузок. На 9 минуте восстановительного периода восстановление ЧСС и ДАД происходило одинаково после различных видов нагрузок. Восстановление САД происходило также одинаково практически во всех группах, за исключением группы ЭАГ. В данной группе САД было выше после проведения ВЭМ, чем ТММ (р<0,05). Общий объем выполненной работы не имел статистически значимых отличий только в контрольной группе и группе пациентов с метаболическим синдромом (табл. 2). В то время, как в других группах объем работы выполненной при ТММ был достоверно выше, чем при ВЭМ (р<0,05). Аналогичная картина была получена при перерасчете данного показателя на массу тела пациента (табл. 3), что связано с различным видом нагрузок. В контрольной группе пациентов данный показатель не зависел от вида физической нагрузки, пациенты одинаково хорошо переносили, как тредмил-тест, так и велоэргометрию в достаточно больших дозах (при пересчете на массу тела у этой группы самые высокие показатели). Диаметрально противоположная ситуация сложилась в группе пациентов с метаболическим синдромом. В указанной группе зарегистрированы самые низкие резервные возможности организма. При расчете на массу тела у них был самый низкий объем выполненной работы. Подростки одинаково плохо перенесли оба вида нагрузок. Статистически более высокие показатели максимального двойного произведения и прироста двойного произведения наблюдались при проведении ВЭМ (р<0,05). Полученные результаты закономерны, так как в основе расчета данного показателя лежат параметры ЧСС и САД. Минимальное двойное произ-

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

59

В помощь практическому врачу Таблица 1 показатели артериального давления и числа сердечных сокращений при проведении велоэргометрии (M±m) Показатели ЧСС САД ДАД ЧСС Макс. САД ДАД ЧСС На 9 мин. САД восст. п-да ДАД Исх.

Эссенциальная АГ, n=33 (1) ВЭМ ТММ 87,7±1,71 103,2±2,61 125,9±2,0 123,5±1,8 76,2±1,6 77,2±1,4 170,0±2,0 167,8±2,1 1 177,2±3,11 195,2±3,5 87,2±3,11 76,4±2,41 100,8±2,2 97,6±2,5 130,0±1,71 125,1±1,41 77,5±1,6 78,4±1,5

АГ при ожирении 1 ст, n=26 (2) ВЭМ ТММ 91,4±2,72 104,3±2,92 128,4±2,1 123,1±2,2 74,3±1,8 79,1±1,6 166,7±3,0 165,4±2,3 2 202,5±3,2 185,0±3,62 87,0±4,4 76,5±3,4 104,3±2,5 98,0±2,8 127,7±3,1 127,2±2,4 76,3±1,9 80,2±1,7

АГ при ожирении 2 ст, n=32 (3) ВЭМ ТММ 93,6±2,3 98,6±2,2 126,2±2,1 123,4±1,8 76,7±1,5 79,2±1,6 169,3±2,7 167,3±2,7 3 203,4±3,6 185,2±4,73 80,9±2,6 79,0±3,5 103,3±1,83 95,4±1,53 125,9±1,8 122,8±1,9 76,4±1,4 78,1±1,4

Метабо-лический синдром, n=27 (4) ВЭМ ТММ 91,7±2,54 100,4±2,54 127,5±1,5 126,3±1,6 79,3±1,5 82,4±1,6 169,9±1,9 165,2±2,3 4 215,9±3,7 190,7±2,84 82,6±3,7 78,4±5,7 106,4±2,04 99,3±1,94 129,1±2,2 128,6±2,1 78,0±2,0 82,3±1,6

Группа контроля, n=30 ВЭМ ТММ 5 84,6±1,8 96,3±2,35 112,6±2,2 109,0±1,7 68,5±1,2 70,4±1,2 160,6±2,5 157,0±2,9 5 164,5±3,1 150,6±2,95 75,1±1,95 69,8±1,65 94,3±1,7 91,4±2,0 115,4±1,8 113,1±1,5 72,8±1,1 73,9±1,2

Примечание: Достоверность различий ВЭМ и ТММ, p<0,05. эссенциальная АГ; 2. ожирение 1 ст.; 3. ожирение 2 ст.; 4. метаболический синдром; 5. группа контроля.

Таблица 2 Динамика показателей функциональной способности миокарда при проведении велоэргометрии в исследуемых группах (M±m) Показатели V работы (кгм/ сек) ДП (макс.) ДП (мин.) Прирост (∆ДП) КРРМ ИЭЗ ХРС ИХРС ИРС ИИРС ∆САД /ЧСС ∆ДАД /ЧСС

Эссенци-альная АГ, n=33 (1) ВЭМ ТММ 46740,4± 39058,7± 2003,71 1580,51 297,5±6,31 331,5±6,41 110,5±2,91 127,0±3,11

АГ при ожирении 1 ст, n=26 (2) ВЭМ ТММ 43542,8± 53654,3± 2255,32 2619,02 336,6±6,52 305,5±6,32 117,7±4,4 127,8±3,4

АГ при ожирении 2 ст, n=32 (3) ВЭМ ТММ 43082,4± 51765,3± 1825,33 3897,03 343,4±6,73 309,9±9,33 118,2±3,4 121,8±3,5

Метаболический синдром, n=27 (4) ВЭМ ТММ 48163,7± 57248,9± 2327,2 4618,3 366,9±7,84 315,2±6,74 116,6±3,04 126,5±3,44

Группа контроля, n=30 ВЭМ ТММ 37019,7± 47030,2± 1355,9 2989,7 263,8±5,95 236,5±6,35 95,3±2,75 104,9±3,05

221,1±6,51

170,5±6,71

218,9±6,92

177,7±5,72

225,2±7,03

188,1±9,43

250,3±9,14

188,7±7,74

168,5±5,55

131,6±5,95

0,60±0,041 0,91±0,061 82,3±2,31 0,96±0,041 69,3±2,91 0,55±0,021

0,39±0,031 0,69±0,041 64,7±3,11 0,66±0,051 53,7±2,51 0,44±0,021

0,54±0,04 0,84±0,06 75,2±3,72 0,86±0,062 74,1±2,82 0,58±0,03

0,40±0,08 0,69±0,13 61,1±2,82 0,61±0,042 61,9±3,52 0,51±0,03

0,54±0,02 0,84±0,04 75,7±3,0 0,83±0,04 77,2±2,93 0,62±0,023

0,46±0,05 0,77±0,08 68,7±2,9 0,72±0,04 61,8±4,13 0,50±0,033

0,55±0,04 0,82±0,05 78,2±2,74 0,88±0,054 88,4±3,74 0,70±0,034

0,46±0,07 0,79±0,13 64,9±3,04 0,67±0,054 64,4±3,04 0,52±0,034

0,47±0,025 0,74±0,035 75,9±3,05 0,92±0,055 51,9±2,75 0,47±0,035

0,29±0,035 0,53±0,045 60,7±3,65 0,66±0,065 41,5±1,95 0,38±0,025

0,86±0,04

0,90±0,06

1,06±0,07

1,09±0,09

1,08±0,06

0,93±0,07

1,15±0,05

1,03±0,06

0,72±0,05

0,74±0,04

0,13±0,041

-0,01±0,051

0,17±0,052

-0,09±0,062

0,06±0,03

0,04±0,06

0,03±0,04

-0,08±0,09

0,09±0,035

-0,03±0,045

Примечание: Достоверность различий ВЭМ и ТММ, p<0,05. эссенциальная АГ; 2. ожирение 1 ст.; 3. ожирение 2 ст.; 4. метаболический синдром; 5. группа контроля.

Таблица 3 Динамика показателей функциональной способности миокарда в пересчете на килограмм массы тела при проведении тредмилметрии в исследуемых группах (M±m)

Показатели на кг массы тела V рабо-ты (кгм/сек) ДП (макс.) ДП (мин.) Прирост (∆ДП) КРРМ ИЭЗ ХРС ИХРС ИРС ИИРС ∆САД /ЧСС ∆ДАД /ЧСС

Эссенциальная АГ, n=33 (1) ВЭМ

АГ при ожирении 1 ст, n=26 (2)

ТММ

ВЭМ

АГ при ожирении 2 ст, n=32 (3)

ТММ

ВЭМ

Метаболический синдром, n=27 (4)

ТММ

Группа контроля, n=30

ВЭМ

ТММ

ВЭМ

ТММ

632,1±20,0

758,2±24,7

589,5±29,1

725,7±32,4

479,0±17,6

581,7±42,5

455,4±19,6

541,2±40,3

698,3±15,5

871,3±34,7

5,4±0,11 1,83±0,071

4,9±0,21 2,11±0,081

4,6±0,12 1,59±0,06

4,1±0,12 1,73±0,05

3,9±0,13 1,34±0,06

3,5±0,13 1,39±0,06

3,6±0,24 1,13±0,05

3,0±0,14 1,23±0,07

5,1±0,2 1,85±0,08

4,6±0,2 2,0±0,1

3,6±0,11

2,8±0,11

3,0±0,12

2,4±0,12

2,5±0,13

2,1±0,13

2,4±0,14

1,8±0,14

3,3±0,25

2,6±0,25

1

1

2

2

3

3

0,006 0,010±0,0011 0,007±0,0011 0,007±0,001 0,005±0,001 0,005±0,001 0,006±0,001 0,004±0,001 0,010±0,0015 0,006±0,0015 ±0,0004 0,015±0,0011 0,012±0,0011 0,011±0,001 0,009±0,002 0,010±0,001 0,009±0,001 0,008±0,001 0,008±0,001 0,015±0,0015 0,011±0,0015 1,36±0,051 1,08±0,071 1,04±0,072 0,84±0,052 0,86±0,05 0,78±0,04 0,76±0,044 0,62±0,044 1,50±0,095 1,21±0,105 0,006± 0,008± 5 5 0,016±0,0011 0,011±0,0011 0,012±0,0012 0,008±0,0012 0,009±0,001 0,009±0,0014 0,018±0,001 0,013±0,001 0,0005 0,00054 1,12±0,041 0,88±0,041 1,00±0,042 0,83±0,052 0,87±0,033 0,68±0,043 0,86±0,054 0,62±0,034 0,99±0,055 0,80±0,045 0,009± 0,007± 0,008± 0,007± 0,007± 0,007± 0,005± 0,007± 0,01±0,00033 0,009±0,0015 0,00041 0,00041 0,0003 0,0004 0,00033 0,00054 0,00034 0,00045 0,014± 0,014±0,001 0,015±0,001 0,014±0,001 0,015±0,001 0,012±0,001 0,010±0,001 0,011±0,001 0,010±0,001 0,014±0,001 0,001 -0,0002± -0,001± 0,001± 0,0003± 0,0003± -0,001± -0,001± 0,002± 0,002±0,0012 0,002±0,0005 1 1 2 0,0008 0,001 0,0005 0,0006 0,0004 0,001 0,0015 0,0006

Примечание: Достоверность различий ВЭМ и ТММ, p<0,05. эссенциальная АГ; 2. ожирение 1 ст.; 3. ожирение 2 ст.; 4. метаболический синдром; 5. группа контроля.

ведение не имело статистически значимых отличий в группах ожирения 1 и 2 степени (р>0,05). В других группах данный показатель был выше при проведении ТММ. При пересчете данного показателя на килограмм массы тела статистически более высокие параметры при ТММ сохранились только в группе с эссенциальной артериальной гипертензией. Более высокий коэффициент расходования резервов миокарда и индекс энер-

гетических затрат при проведении ВЭМ были выявлен в группах с нормальной массой тела (контрольная и ЭАГ). В группах с избыточной массой тела отличий не наблюдалось, как и при пересчете данных показателей на килограмм массы тела (табл. 2, 3). Показатели хронотропного и инотропного резервов сердца выше были зафиксированы при проведении ВЭМ во всех группах (p<0,05), так как исходные пара-

60

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

метры ЧСС более высокие при проведении тредмила. Более выраженная реакция САД (параметры в основе инотропного резерва сердца) была зафиксирована при проведении велоэргометрии. При расчете этого показателя на килограмм массы тела пациента наблюдалась аналогичная картина. Группу исключения составили подростки с ожирением 2 степени при расчете ХРС без статистически значимых различий. Идентичная картина (как при расчете ХРС на килограмм) была получена при расчете целой величины индекса хронотропного резерва сердца. Индекс инотропного резерва сердца также был достоверно выше при проведении ВЭМ, в этом случае исключение составила только группа ожирения 1 степени (как при расчете целой величины, так и при расчете на килограмм массы тела), (р>0,05). Расчет отношения ∆САД к ∆ЧСС при проведении обоих видов нагрузки достоверных различий не показал (р>0,05), что связано с достигнутым равновесием исходно более высоких показателей ЧСС при проведении ТММ и более выраженной реакцией САД при проведении ВЭМ. Отношение ∆ДАД к ∆ЧСС не показало различий в группах с ожирением 2 степени и метаболическим синдромом. Аналогичная тенденция сохранилась и при расчете выше указанных показателей на массу тела пациента. Заключение. Проведение велоэргометрии и тредмил-теста показано всем пациентам с АГ и избыточной массой тела при нормальных или пограничнонормальных показателях исходного артериального давления. Масса тела достоверно повышает артериальное давление и снижает физическую работоспособность. Гендерные различия в различных видах нагрузок у здоровых подростков не выявлены. Пациенты с

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

метаболическим синдромом плохо переносят различные виды нагрузок. Для пациентов с артериальной гипертензией и различными степенями ожирения более оптимальна нагрузка на тредмиле, чем на эргометре. В группе пациентов с нормальной массой тела более высокий коэффициент расходования резервов миокарда и индекс энергетических затрат при выполнении велоэргометрии. При ожирении (вне зависимости от степени) показатели коэффициент расходования резервов миокарда и индекс энергетических затрат одинаковы при различных видах нагрузок. Литература 1. Белоконь Н. А. Кубергер М. Б. Болезни сердца и сосудов у детей. М.: Медицина, 1987. Т. 1. С. 118-132.

2. Климов A. H., Никульчева Н. Г. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения. СПБ., 1999. 505 с.

3. Лопатин Ю. М. Пром А. К. Пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест): научно-практические рекомендации. Волгоград, 2003. 68 с.

4. Оганов Р. Г., Чазова И. Е., Школьникова М. А. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков (2 пересмотр) / http://abbottgrowth.ru/files/ articles/6036/1277806886711.pdf 5. Шальнова С. А. Деев А. Д. Вихирева О. В. Распространенность артериальной гипертонии в России. Информированность, лечение, контроль. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2001. № 2. С. 3-7.

6. BMI-for-age (5-19 years)/ http://www. who. int/growthref/ who2007_bmi_for_age/en/index.html 7. The Fourth Report on the diagnosis, evaluation and treatment of high blood pressure in children and adolescents. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescent/ Pediatrics. 2004. № 114 (Suppl). P. 552-576.

61

В помощь практическому врачу

Волчкова И. С. Национальный научный медицинский Центр, Казахстан, г. Астана

Оценка результатов хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы Автором произведена оценка результатов хирургического лечения 75 пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. В результате исследования установлено, что интраоперационные осложнения на этапе освоения метода при лапароскопической коррекции больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы возникают в 8,9% случаев, что чаще, чем при коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы небольших и средних размеров, где данный показатель составляет 3,3%. Ключевые слова: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, операция, результат. Контактная информация: Волчкова Ирина Сергеевна – тел. 8-701-720-04-70. VolchkovaIS@mail.ru

Актуальность. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) – наиболее частая причина развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [1, 5]. Хиатопластика, включающая методы от обычной диафрагмокрурорафии до использования сетчатых эксплантатов, является важной частью большинства антирефлюксных операций [4]. Поэтому сочетание хиатопластики с фундопликацией ведет к хорошим функциональным результатам оперированных с ГПОД и ГЭРБ [3]. Однако, несмотря на это, до 15% оперированных больных после открытых и лапароскопических антирефлюксных операций (ЛАРО) вновь отмечают признаки рецидива заболевания [2, 6]. Цель исследования. Оценить результаты хирургического лечения больных с грыжевыми образованиями пищеводного отверстия диафрагмы, вызывающих различные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Материалы и методы: В исследование включено 75 больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Все оперированные пациенты в зависимости от размеров хиатусного отверстия с целью их сравнения были разделены на две группы: первая – (малые и средние ГПОД), n=30, и вторая – (большие и гигантские ГПОД), n=45. Первую группу в свою очередь разделили на подгруппы: W1 – пациенты с малым расширением пищеводного хиатуса – до 3 см (2,5±0,6), n=4; W2 – пациенты со средним расширением пищеводного хиатуса – от 3-х до 5см (4,77±0,5), n=26. Вторая группа также делилась на две подгруппы пациентов: W3 – с большим расширением пищеводного хиатуса – от 5 см, до

8 см (6,8±0,77), n=31; W4 – с гигантским расширением пищеводного хиатуса – 8 см и более (10,1±1,0), n=14. Критерием эффективности той или иной операции были: продолжительность оперативного вмешательства, данные эндоскопического исследования, а также наличие или отсутствие интра- и послеоперационных осложнений Результаты и обсуждение. Одним из важных факторов сравнения исследуемых групп пациентов, оперированных по поводу ГПОД, служила продолжительность операций (табл. 1). Этот показатель оказался статистически более значимым во второй группе, т. е. у пациентов с грыжами ПОД больших и гигантских размеров (2,6±0,8 и 3,1±0,9 (час.) соответственно; р<0,05). Таблица 1 Продолжительность операций в исследуемых группах (М±σ) Группа Первая (малые и средние ГПОД), n=30 Вторая (большие и гигантские ГПОД), n=45

Время (в час)

t

р

-2,4

0,019 (р < 0,05)

2,6 ± 0,8 3,1 ± 0,9

При фиброэзофагогастродуоденоскопии через 4 недели после операции наблюдали снижение частоты и тяжести эзофагита в обеих группах по ЛосАнжелесской классификации (табл. 2). Как видно из данных до операции среди пациентов с малыми и средними грыжами ПОД эзофагит различной степени тяжести наблюдался у 23 (76,7%) пациентов, а во второй группе у 40 (88,9%) пациентов (р>0,05).

Volchkova I. S.

Evaluation of surgical treatment results of hiatal hernia The author evaluated the results of surgical treatment of 75 patients with hiatal hernias. The study found that intraoperational complications at the stage of development of the laparoscopic hernia correction for large and giant hiatal arise in 8. 9% of cases that are more than a hiatal hernia correction of small and medium-sized which comprise 3. 3%.

Key words: hiatal hernia, operation, result.

62

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу Таблица 2 эндоскопические данные у больных с ГПОД в сочетании с проявлениями ГЭРБ Первая группа (W1-2, n =30) Форма ГЭРБ/ Нет повреждения слизистой Есть признаки повреждения слизистой А-степень В-степень С-степень D-степень

Вторая группа (W3-4, n =45) р

р между группами

5 (11,1%)

после операции 43 (95,55%)

<0,05

>0,05

<0,05

40 (88,9%)

2 (4,44%)

<0,05

>0,05

>0,05 <0,05 <0,05 <0,05

6 (13,3%) 5 (11,1%) 17 (37,8%) 12 (26,7%)

2 (4,44%) 0 0 0

<0,05 <0,05 <0,05 <0,05

>0,05 >0,05 >0,05 >0,05

р

до операции

7 (23,3%)

после операции 29 (96,7%)

<0,05

23 (76,7%)

1 (3,3%)

4 (13,3%) 7 (23,3%) 8 (26,7%) 4 (13,3%)

1 (3,3%) 0 0 0

до операции

Через 6 месяцев после операции в обеих группах в основном отмечалось купирование явлений эрозивного эзофагита, что свидетельствовало об устранении рефлюкс-эзофагита и полном заживлении дефектов в слизистой оболочке пищевода. Но вместе с тем у 1(3,3%) пациента в первой группе и у 2(4,44%) оперированных больных сохранялись явления эзофагита легкой степени (А-степень) (р>0,05). Статистически значимых различий в группах по антирефлюксному эффекту и купированию явлений рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде не было. Несмотря на отсутствие летальных исходов в обеих группах мы столкнулись с интраоперационными осложнениями в ближайшем послеоперационном периоде. Интраоперационные осложнения на этапе освоения метода ЛАРО возникли у одного пациента в первой группе и в 4-х случая во второй группе. В ходе операций на этапе выделения ножек диафрагмы имело место кровотечение в четырех случаях: из пищеводной ветви левой желудочной артерии – два случая, из нижней диафрагмальной артерии и левой диафрагмальной вены по одному случаю. В 3-х из 4-х операций кровотечение возникло по причине сложности диссекции и грубого нарушения анатомических взаимоотношений при больших и гигантских грыжах в сочетании с выраженным ожирением. Мы наблюдали один случай расхождения швов фундопликационной манжетки, потребовавшее через 6 дней после операции релапароскопии и повторного наложения манжетки.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Заключение. Отсутствие летальных исходов среди оперированных указывает на безопасность антирефлюксных лапароскопических операций при соблюдении всех требований предоперационного обследования, подготовки, интраоперационных действий и послеоперационного ведения. Интраоперационные осложнения на этапе освоения метода при лапароскопической коррекции больших и гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы возникают в 8,9 % случаев, что чаще, чем при коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы небольших и средних размеров, где данный показатель составляет 3,3%. Литература 1. Доскалиев Ж. А., Оспанов О. Б., Григоревский В. П. Лапароскопическая фундопликация при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: показания и хирургическая тактика // Клин. медицина Казахстана. 2006. № 2 (6). С. 37-39.

2. Корняк Б. С. и др. Результаты лапароскопических антирефлюксных вмешательств. // Эндоскопическая хирургия. 2001. № 4. С. 3-8.

3. Оскретков В. И., Ганков В. А., Климов А. Г. Диафрагмокруррорафия и хиатопластика при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающихся гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2005. № 1. С. 18-21.

4. Черноусов А. И., Лишов Д. Е. Хирургическое лечение больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы / Тезисы науч. конференции. М., 2004. С. 152-153.

5. Gordon C. et al. The role of the hiatus hernia in gastro-oesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. 2004. Vol. 20, № 7.

P. 719-732.

6. Lafullarde T. et al. Laparoscopic Nissen fundoplication: five year result and beyond. //Arch Surg. 2001;136:180-184.

63

В помощь практическому врачу

Делиханова М. Н., Хворостенко Л. Б., Платицын В. А., Фролова О. И. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

ВЛИЯНИЕ ВЫРАЖЕННОСТИ СИНДРОМА ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ НА РАЗВИТИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ИНДУКЦИОННОЙ ПРОГРАММНОЙ ПОЛИХИМИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ ОСТРЫМ ЛЕЙКОЗОМ В работе показана роль синдрома эндогенной интоксикации в период выполнения индукции ремиссии. Оценивается влияние уровня биохимических маркеров, отражающих выраженность синдрома эндогенной интоксикации на формирование ранних осложнений индукционной полихимиотерапии. Ключевые слова: острый лейкоз, синдром эндогенной интоксикации. Контактная информация: Делиханова Мадина Николаевна тел. – 8 (3452) 20-21-97. E-mail: knopa555-79@mail.ru

Актуальность. Острый лейкоз (ОЛ) представляет собой гетерогенную группу опухолевых заболеваний системы крови – гемобластозов, которые характеризуются первичным поражением костного мозга морфологически незрелыми кроветворными (бластными) клетками с вытеснением ими нормальных элементов гемопоэза и инфильтрацией различных тканей и органов. Все ОЛ клональны, возникают из одной мутировавшей кроветворной клетки, которая может относиться как очень ранимым, так и к коммитированным в направлении различных линий кроветворения клеткам–предшественницам. Принадлежность клеток к той или иной линии кроветворения и степень их дифференцировки определяют клиническое течение ОЛ, терапию, эффективность лечения и соответственно прогноз заболевания [1, 3, 6]. Несмотря на то, что ранняя летальность больных ОЛ не связана с угнетением эритроидного ростка кроветворения, роль анемического синдрома приобретает немаловажную роль в формировании поздних осложнений терапии ОЛ и влияет на качество жизни больных. Успех лечения острого лейкоза зависит, в первую очередь, от варианта заболевания и адекватности проводимой индукционной полихимиотерапии Цель исследования. Выявить предикторы формирования наиболее клинически значимых синдромов и осложнений у больных острым лейкозом в процессе индукции ремиссии. Материалы и методы. Обследовано 76 больных с впервые выявленным ОЛ, которые наблюдались и

лечились в Тюменском Гематологическом центре в период с 2005 по 2009 года. Для выявления предикторов развития неблагоприятных исходов в плане развития ранних осложнений терапии острого лейкоза выбран прямой пошаговый алгоритм (Forward Wald) бинарной логистической регрессии (Binary Logistic Regression) с оценкой относительного риска (ОР) и 95% доверительного интервала (ДИ). Для всех проведенных анализов различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05 [4, 5, 16]. Риск неблагоприятного исхода определялся по формуле: Р = 1/ (1+e-z), где z = b1×X1 + b2×Х2+ . . . + bn×Xn+α, при этом X – значения независимых переменных, b – коэффициенты, α – константа. Если для р значение составит менее 0,5, то можно предположить, что событие не наступит; в противном случае предполагается наступление события. Для определения диагностической ценности прогностической модели рассчитаны следующие операционные характеристики: диагностическая чувствительность (ДЧ), диагностическая специфичность (ДС), диагностическая эффективность (ДЭ), прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР), прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР). Для расчета использованы формулы: ДЧ = а/ (а+с)×100%, ДС=d/(d+b)×100%, ДЭ=(ДЧ+ДС%)/2, ПЦПР = а/(а+b)×100%, ПЦОР = d/(c+d)×100%, где а – истинно положительный результат, b – ложноположительный результат, с – ложноотрицательный результат, d – истинно отрицательный результат.

Delikhanova M. N., Khvorostenko L. B., Platitsyn V. A., Frolova O. I.

EFFECT OF EXPRESSION IN THE SYNDROME ENDOGENOUS INTOXICATION OF COMPLICATIONS INDUCTION PROGRAMME POLYCHEMOTHERAPY PATIENTS NEWLY DIAGNOSED ACUTE LEUKEMIA The paper examines the role of endogenous intoxication syndrome during the execution of remission induction.

The influence levels of biochemical markers reflecting the severity of the syndrome of endogenous intoxication in the formation of early complications of induction chemotherapy.

Key words: acute leukemia, endogenous intoxicati on syndrome.

64

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

Для выявления предикторов формирования наиболее клинически значимых синдромов и осложнений у больных ОЛ в процессе индукции ремиссии проанализированы интегральные коэффициенты эндогенной интоксикации. Для оценки уровня эндогенной интоксикации (ЭИ) в плазме крови, эритроцитах и моче определяли вещества низкой и средней молекулярной массы (ВН и СММ) и олигопептиды (ОП) экстракционно-спектрофотометрическим способом [7, 8, 9]. Замер ТХУ – экстрактов, полученных осаждением крупномолекулярных частиц плазмы крови, эритроцитов и мочи раствором трихлоруксусной кислоты (ТХУ) в концентрации 15%, выполняли на спектрофотометре. Экстракты плазмы крови и эритроцитов замеряли на длинах волн 242, 254 и 282 нм, ТХУ-экстракты мочи – на длинах 236, 254 и 282 нм, как длин волн, имеющих устойчивые и характерные значения у здоровых лиц, а также отражающие максимальное поглощение спектра веществ, преимущественно катаболического происхождения (236 – 254 нм). В анализ включено 8 независимых переменных: Ко – общий пул ВН и СММ в плазме крови, Кк – величина катаболического пула плазмы крови, Кк% – катаболический пул плазмы крови в % от общего, К1 – показатель распределения ВН и СММ между белками плазмы крови и гликокаликсом эритроцитов, К2 – коэффициент элиминации, характеризующий способность почек к выведению продуктов эндотоксикоза, К3 – коэффициент, характеризующий элиминацию олигопептидов почками и, собственно, деградацию почек олигопептидами, ИК пл. – интенсивность катаболических процессов в плазме, ИИ – интегральный индекс эндогенной интоксикации. Ко = (Е242+Е254+Е282) х 40, у. е.; Кк = (Е242+Е254) х 12, у. е.; Кк% = Кк / Ко х 100, %; К1 = (Е242+Е254+Е282) пл. / (Е242+Е254+Е282) эр., у. е.; К2 = (Е236+Е254+Е282) моча / (Е242+Е254+Е282) пл. +(Е242+Е254+ Е282) эр., у. е. К3 = ОПм / (ОПпл + ОПэр) ИК пл. = (Е242+Е254) / (Е254+Е282), у. е.; ИИ = ВН и СММ пл х ОП пл + ВН и СММ эр х ОП эр, где Е236, Е242, Е254, Е282 оптическая плотность ТХУ-экстрактов плазмы, эритроцитов и мочи на соответствующих длинах волн. Результаты и обсуждение. Проведенный анализ выявил в качестве независимых предикторов прогрессирования анемического синдрома в период выполнения индукционной полихимиотерапии среди показателей и коэффициентов, характеризующих интенсивность синдрома эндогенной интоксикации следующие показатели: Ко – общий пул ВН и СММ в плазме крови, Кк – величина катаболического пула плазмы крови и К1 – показатель распределения ВН и СММ между белками плазмы крови и гликокаликсом эритроцитов. У больных впервые выявленным ОЛ в период манифестации заболевания изначальное превышение показателей Ко более 29,6, Кк больше 4,85 и К1 Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

больше 7,64 соответственно сопровождалось на этапе индукции ремиссии дальнейшим прогрессированием анемического синдрома со снижением концентрации гемоглобина в анализе крови менее 70 г/л, что влекло за собой введение эритроцитарной массы или размороженных отмытых эритроцитов больным в качестве сопроводительной терапии от двух до четырех раз в неделю. У больных с изначально низкими показателями концентрации общего пула ВН и СММ в плазме крови менее 29,6, величины катаболического пула плазмы крови менее 4,85 и показателя распределения ВН и СММ между белками плазмы крови и гликокаликсом эритроцитов менее 7,64 напротив, отмечено сохранение концентрации гемоглобина в пределах, позволяющих не прибегать к гемотрансфузиям, то есть 80 г/л и более. Обращает на себя внимание высокая диагностическая чувствительность, диагностическая специфичность и диагностическая эффективность метода, превышающая 50%, что позволяет использовать данные биохимические коэффициенты для прогнозирования наступления тяжелого анемического синдрома у больных ОЛ на этапе индукционной химиотерапии. Вместе с тем, количество ложноположительных результатов было не велико и составило для Ко 27,8%, для Кк 16,7%. Для К1 прогностическая ценность положительного результата составила ровно 50%, что можно объяснить зависимостью данного биохимического коэффициента от степени гемодилюции крови на фоне сопроводительной инфузионной терапии, объем которой в ряде случаев достигал 2,5-3 литров на квадратный метр поверхности туловища уже с первых суток поступления больного в профильное отделение, а также от концентрации альбуминов в сыворотке крови. Не исключено, что в «чистом» эксперименте без инфузионной терапии этот показатель мог бы иметь иное значение, превышающее 50%. Количество ложноотрицательных результатов для всех трех приводимых выше коэффициентов было незначительным и составило 2,6% для Ко, 5,3% для Кк и 7,9% для К1. В приведенной таблице получены сверхзначимые коэффициенты B и К. При помощи этих двух значений мы можем для каждого показателя Ко, Кк, и К1 рассчитать вероятность какого-либо события p, в нашем случае снижение концентрации Hb<70 г/л. Проверка значимости отличия коэффициентов от нуля проводится при помощи статистики Вальда, которая использует распределение хи – квадрат, представляющей собой квадрат отношения соответствующего коэффициента к его стандартной ошибке. Для оценки модели в качестве примера взят больной Б., 38 лет с впервые выявленным острым лимфобластным лейкозом, у которого изначальный уровень Ко составлял 31,2, Кк – 5,15, К1 – 0,88 соответственно. По модели р=1/ (1+e-z) риск прогрессирования анемического синдрома составил: для Ко р = [1/ 1+2,72 –(-6,759+0,229*31,2)] = 0,6. Для Кк р = [1/ 1+2,72 –(-9,835+2,032*5,15)] = 0,66. для К1 р = [1/ 1+2,72–(-4,694+7,64*0,88) ] = 0,88.

65

В помощь практическому врачу Таблица 1 Прогностическая модель оценки риска развития анемического синдрома у больных с впервые выявленным ОЛ в период индукционной полихимиотерапии предикторы Ко>29,6 Кк>4,85 К1>0,615

В 0,229 2,032 7,64

К -6,759 -9,835 -4,694

Wald 12,16 11,85 2,31

p <0,001 <0,001 <0,001

ДЧ 92,9 88,2 75

ДС 88,1 92,3 79,5

ДЭ 90,5 90,3 77,25

ПЦПР 72,2 83,3 50

ПЦОР 97,4 94,7 92,1

Примечание: здесь и далее B – коэффициент регрессии в уравнении, К – константа, ДЧ – диагностическая чувствительность, ДС – диагностическая специфичность, ДЭ – диагностическая эффективность, ПЦПР – прогностическая ценность положительного результата, ПЦОР – прогностическая ценность отрицательного результата, p – двусторонний уровень значимости.

Таблица 2 Прогностическая модель оценки риска развития инфекционных осложнений у больных с впервые выявленным ОЛ в период индукционной полихимиотерапии предикторы ИИ>1,2

В 1,669

К -1,965

Wald 5,657

p <0,017

ДЧ 71,4

ДС 65,7

ДЭ 68,6

ПЦПР 55,6

ПЦОР 79,3

Следовательно, вероятность снижения концентрации гемоглобина на этапе индукционной полихимиотерапии составила для Ко 60%, для Кк 65% , для К1 88%. В этом наблюдении зафиксирован летальный исход на 44 неделе на фоне рецидива заболевания. На этапе индукции ремиссии уровень гемоглобина составлял от 50 до 85 г/л, что требовало проведения гемотрансфузионной терапии по уровню Hb. Следующим этапом исследования было выявление независимых предикторов развития инфекционных осложнений на этапе индукционной химиотерапии, которые, несомненно, влияют на исход лечения и на общую продолжительность жизни данной категории больных. Таким показателем выступил интегральный индекс эндогенной интоксикации. У больных с впервые выявленным ОЛ в период манифестации заболевания изначальное превышение показателя ИИ более 1,2 увеличивало риск развития инфекционных осложнений в период миелотоксического агранулоцитоза, который возникал в 80% случаев на этапе индукционной химиотерапии в независимости от продолжительности последнего. У больных с изначально не высоким показателем ИИ (≤1,1) риск развития инфекционной патологии был значительно ниже. Кроме этого, в группе больных (20%), у которых миелотоксический агранулоцитоз не развивался, при изначальном уровне ИИ более 1,2 в половине случаев также отмечалось развитие инфекционной патологии не зависимо от концентрации лейкоцитов в периферической крови. Для демонстрации модели приводим клинический пример. Для оценки модели в качестве примера взят больной Л., 65 лет с впервые выявленным острым миелобластным лейкозом, у которого изначальный уровень ИИ составлял 1,7. По модели р=1/ (1+e-z) риск развития инфекционно-септических осложнений составил: р = [1/ 1+2,72 –(-1,965+1,669*1,7)] = 0,7. В этом наблюдении зафиксирован летальный исход на 8 неделе от начала химиотерапии. Причиной смерти послужил агранулоцитоз, сепсис, ДВС, 2-х сторонняя пневмония. Диагностическая чувствительность модели составила 71,4%, диагностическая специфичность 65,7%, диагностическая эффективность 68,6%, прогно-

1. Воробьев А. И. Руководство по гематологии. М.: Медицина, 1985. Т. 1. 448 с.

2. Воробьев А. И. Руководство по гематологии. М.: Медицина, 1985. Т. 2. 368 с.

3. Руководство по гематологии в 3-х томах. Том 1 / под ред. Воробьева А. И. М.: Медицина, 2003. 280 с.

4. Боровиков В. П., Боровиков И. П. STATISTICA. М.: Филинъ, 1998. 608 с.

5. Гланц С. Медико-биологическая статистика / Пер. с англ. М.: Практика, 1998. 459 с.

6. Волкова М. А. Клиническая онкогематология. М.: Медицина, 2007. 1120 с.

7. Габриэлян Н. И., Дмитриев А. А., Куханов А. А. Диагностическая ценность определения средних молекул в плазме крови при нефрологических заболеваниях // Клинич. мед., 981. № 10. С. 38-42.

8. Жилина Н. М. Оптимизация диагностики эндогенной интоксикации: дисс. … канд. биол. наук. Тула, 1999. 122 с.

9. Журавлева Т. Д. и др. Оценка степени эндогенной интоксикации по содержанию и распределению ВН и СММ / Актуальные проблемы биологии, медицины и экологии: тез. докладов. Томск, 2004. Т. 4. № 1. 35-36.

66

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

стическая ценность положительного результата 55,6%, прогностическая ценность отрицательного результата 79,3%, двусторонний уровень значимости <0,017. Независимых показателей, которые могли претендовать на роль протекторов ситуации, связанной с развитием геморрагического синдрома и первичной резистентности к проводимой химиотерапии среди интегральных коэффициентов эндогенной интоксикации у больных впервые выявленным ОЛ выявлено не было. Заключение. Таким образом, проведенный анализ с использованием бинарной логистической регрессии идентифицировал в качестве предикторов тяжелого анемического синдрома на этапе индукционной полихимиотерапии показатели общего пула ВН и СММ в плазме крови, величины катаболического пула плазмы крови, показателя распределения ВН и СММ между белками плазмы крови и гликокаликсом эритроцитов. Интегральный индекс эндогенной интоксикации идентифицирован как независимый предиктор риска развития инфекционно-септических осложнений. литература

В помощь практическому врачу

Кайб И. Д., Никогосян А. С., Петрушина А. Д., Киянюк Н. С. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

ПОКАЗАТЕЛИ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ И УРОВНЯ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТИ БРОНХОВ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ БРОНХООБСТРУКТИВНОМ СИНДРОМЕ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Проведено обследование 60 детей в возрасте до 3-х лет с диагнозам обструктивный бронхит и бронхиальная астма, инфекционный фенотип. На основании проведенного исследования выявлены особенности показателей цитокинов ИЛ-2 и ИЛ-10, а также выявлены различия β – адренэргической реактивности мембран эритроцитов и активности сывороточной холинэстеразы (ХЭ) у исследуемых групп пациентов. Ключевые слова: обструктивный бронхит, дети, бронхиальная гиперреактивность. Контактная информация: Кайб Ирина Давыдовна – 8922-26-26-198. Е-mail: irina-kajb @ yandex.ru. Актуальность. Проблема диагностики бронхиальной астмы (БА) у детей раннего возраста до сих пор является актуальной. В 80% случаев бронхиальная астма у детей формируется в раннем возрасте, причем нередко уже на первом году жизни и длительное время маскируется под маской обструктивного бронхита [5]. Наиболее частой причиной формирования БА в раннем возрасте являются не только пищевые антигены, но и инфекционные факторы. В спектре инфекционных агентов чаще встречаются респираторные, а также бактерии. В Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» 2008г. описаны дифференциально-диагностические признаки различных фенотипов БА у детей старше 2-х летнего возраста. В более раннем возрасте сложно определиться с диагнозом БА, поскольку отсутствуют объективные критерии диагноза, небольшой срок катамнеза заболевания и т. д. В норме у детей на 1-м году происходит переориентация иммунного ответа с Тh2-пути (IgЕ – зависимый) на Тh1-иммунный инфекционный ответ [8]. У детей с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям сохраняется IgЕ – зависимый статус и ключевую роль в этом процессе играет интерлейкин 4 (ИЛ-4)[7]. Эффекты других интерлейкинов, участвующих в индукции IgЕ, эозинофилов при аллергических заболеваниях изучены не достаточно. Известна роль ИЛ-2 при аллергических заболеваниях. Как установлено в исследованиях Л. С. Намазовой (2000) при вновь диагностируемой БА активность ИЛ-2 повышается, а снижается при

проведении специфической иммунотерапии, т. е. при антигенной стимуляции. ИЛ-2 также способен индуцировать многие иммунокомпетентные клетки [12]. Интересна роль в иммунологическом статусе ИЛ-10, относящегося к цитокинам врожденного иммунитета. При инфекционной патологии ИЛ-10 отражает интенсивность как локального, так и системного ответа на инфекцию [3]. Кроме того, ИЛ-10 подавляет продукцию ИЛ-2 и γ-интерферона [6]. Цель исследования. Изучение и сравнительный анализ показателей ИЛ-2 и ИЛ-10, а также β-адренэргической реактивности мембран эритроцитов и активности сывороточной холинэстеразы (ХЭ) у детей раннего возраста при обструктивном бронхите и БА в периоде обострения на фоне ОРИ. Материалы и методы. Нами проведено клиническое наблюдение и обследование 60 детей в возрасте от 6 мес до 3-х лет, находившихся в детском стационаре г. Тюмень с диагнозом ОРИ. Исследования проводились в первые 3 дня от начала заболевания. Группу пациентов с установленным диагнозом БА, давших обострение на фоне ОРИ, составили 10 детей (гр. 1). В группе детей с обструктивным бронхитом (1-2 эпизода бронхообструкции) без атопической предрасположенности (гр. 2) находился 21 ребенок. Третью группу (гр. 3) составили дети с обструктивным бронхитом (1 эпизод брохообструкции) и атопической предрасположенностью – 18 пациентов. Контрольная группа (К) – 11 детей с диагнозом простой бронхит. Контрольная группа подбиралась по методу парако-

Kayb I. D., Nikoghosyan A. S., Petrushin A. D., Kiyanyuk N. S.

PERFORMANCE LEVEL INFLAMMATORY CYTOKINES AND BRONCHIAL HYPERREACTIVITY IN INFECTIOUS BRONCHO-OBSTRUCTIV SINDROME IN INFANTS Surveyed 60 children under the age of 3 years with diagnoses of obstructive bronchitis and asthma, infectious phenotype. Based on the research identified particular indicators of IL-2 and IL-10, and revealed differences in β-adrenergic reactivity of erythrocyte membranes and serum cholinesterase activity (ChE) in the studied patient groups.

Key words: obstructive bronchitis, children, bronchial hyperreactivity, cytokines. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

67

В помощь практическому врачу Таблица 1 Показатели цитокинов при БОС у детей раннего возраста (M ± SD) Показатели Pg/мл ИЛ-2 ИЛ-10

К (n =11) 10,3 ± 2,41 р1< 0,001 43,9 ± 11,2 р1*< 0,001

Группы наблюдения Гр. 1 (n =10) Гр. 2 (n =18) 3,82±1,27 4,51 ± 1,13 р2> 0,05 р3> 0,05 20,02 ± 3,23 26,42±5,34 р2*> 0,05 р3*< 0,05

Гр. 3 (n =21) 5,13 ± 0,83 р4<0,05 40,61± 8,54 р4*< 0,05; р 5*> 0,05

Примечание: здесь и далее р 1- достоверность различий показателя ИЛ-2 всех групп с контролем; р2 – достоверность различий между показателями ИЛ-2 гр. 1 и 2; р3 – достоверность различий между показателями ИЛ-2 гр. 2 и 3; р4 – достоверность различий между показателями ИЛ-2 гр. 1 и 3; р1* – достоверность различий показателя ИЛ-10 1 и 2 групп с контролем; р2*- достоверность различий между показателями ИЛ-10 гр. 1 и 2; р3* – достоверность различий между показателями ИЛ-10 гр. 2 и 3; р4* – достоверность различий между показателями ИЛ-10 гр. 1 и 3; р5* – достоверность различий между показателями ИЛ-10 гр. К и 3.

Таблица 2 Показатели β-адренэргической реактивности мембран эритроцитов и активности сывороточной холинэстеразы при БОС (M ± SD) Показатели β –АРМ (усл. ед) ХЭ (Е/л)

К (n =11) 24,01 ± 3,85 р 1< 0,001 3858,1±1094,92 р 1*< 0,001

Группы наблюдения Гр. 1 (n =10) Гр. 2 (n =18) 51,6 ± 18,51 42,7 ±12,54 р 2> 0,05 р 3> 0,05 6575,5 ±544,57 6521,56 ± 714,29 р 2*> 0,05 р 3* >0,05

Гр. 3 (n =21) 42,1 ±11,73 р 4> 0,05 6088,11 ± 716,6 4 р 4*> 0,05

пий. Диагноз БА был верифицирован в соответствие с критериями, изложенными в национальной программе «Бронхиальная астма у детей» (2008). Понятие «атопическая предрасположенность» включает наличие у ребенка отягощенной наследственности по атопии или наличие в анамнезе острых аллергических реакций, или атопического дерматита. Во всех группах преобладали мальчики (56%). Уровень интерлейкинов определяли с помощью набора реактивов «VECTOR D», Новосибирск. β-адренэргической реактивности мембран эритроцитов определялась с помощью набора реагентов «БЕТА-АРМ-АГАТ», Москва. Сывороточная холинэстераза определялась с помощью кинетического колориметрического теста, DGKC`94, «BIOCON». Статистическая обработка проведена с определением среднего значения (М) и стандартного отклонения отклонения (SD). Достоверность различий оценивали с использованием t-критерия Стьюдента и однофакторного дисперсионного анализа по программе «BIOSTAT». Различия считали достоверными при уровне значимости р≤0,05. Результаты и обсуждение. В группе у детей с простым бронхитом уровень ИЛ-2 существенно не отличался от нормативных показателей, в отличие от ИЛ-10, уровень, которого достоверно увеличился в 2 раза, что, вероятно, связано с наличием инфекционного агента и формированием воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Полученные результаты у исследуемых групп пациентов отражены в табл. 1. Из данных следует, что показатель интерлейкина 2 значительно снижен при БА в периоде обострения на фоне острой респираторной инфекции, которую можно расценить как фактор антигенной стимуляции. Данные совпадают с ранее проведенными исследованиями [5]. Также наблюдается снижение этого показателя при обструктивном бронхите с атопической предрасполо-

женностью. Различия уровня исследуемого цитокина в гр. 1 и гр. 2 статистически недостоверные, что говорит об однонаправленной активности ИЛ-2 у детей с IgE – зависимым иммунным ответом [6]. Отмечаются достоверные различия показателей ИЛ-2 в гр. 1 и гр. 3. В группах 2 и 3 активность ИЛ-2 имеет только тенденцию к различию. По всей видимости, данный показатель иммунного статуса у детей с атопической предрасположенностью и с уже сформировавшейся БА страдает в большей степени, чем у детей с иммунным ответом Тh1- типа [9]. Похоже ведет себя показатель ИЛ-10, достоверных различий этого показателя в группах детей с обструктивным бронхитом без атопии (гр. 3) и простым бронхитом (К) не наблюдается. Вероятно, исследуемые показатели иммунного статуса, могут служить ранними маркерами дифференциальной диагностики обструктивного бронхита и БА у детей раннего возраста. Показатель β-АРМ эритроцитов достоверно увеличивался в группах пациентов с БОС (1, 2, 3 гр.) по сравнению с группой контроля. Достоверных отличий между пациентами с обструктивным бронхитом без атопической предрасположенности (гр. 3), и с атопической предрасположенностью (гр. 2), а также с БА (гр. 1) не выявлено (табл. 2). Высокие показатели β-АРМ у пациентов как с БА, так и с БОС могут свидетельствовать о явных нарушениях адаптационно-трофических процессов в организме при гипоксических состояниях, о высокой степени десенситизации адренорецепторов [8]. Сывороточная холинэстераза гидролизует остатки ацетилхолина в нервно-мышечных соединениях, увеличивается при заболеваниях почек, гипертонической болезни при язвенной болезни желудка, в том числе при БА [2, 4, 11]. В группах исследуемых пациентов с БОС ХЭ достоверно увеличивается в сравнении с

68

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

группой контроля, практически в 2 раза. Достоверных различий между 1, 2 и 3 исследуемыми группами с БОС нет, что подтверждает данные литературы [1] о высокой активности ацетилхолина и о высокой холинэргической гиперреактивности бронхиального дерева у больных с БА, обструктивного бронхита с атопической предрасположенностью и без атопической предрасположенности. Заключение. У детей с обструктивным бронхитом и с выявленной в анамнезе атопической предрасположенностью изучаемые показатели иммунного статуса значительно приближены к таковым при бронхиальной астме, что может быть использовано в ранней диагностике инфекционного фенотипа бронхиальной астмы у детей раннего возраста. О выраженности нарушений вегетативной иннервации бронхиального дерева, при БА и при обструктивном бронхите у детей раннего возраста можно судить по показателям адренэргической реактивности мембран эритроцитов и активности сывороточной холинэстеразы. Кроме того, показатели β-АРМ и сывороточной ХЭ, могут быть маркерами скрытого бронхоспазма у детей раннего возраста. Однонаправленная активность сывороточной холинэстеразы у детей в группах с обструктивным бронхитом с атопической предрасположенностью и инфекционным фенотипом БА дает возможность рассматривать данный показатель, как маркер ранней диагностики БА у детей раннего возраста.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Литература 1. Гриппи М. А. Патофизиология легких. М.: «Бином», 2008. С. 79-89.

2. Дегтева С. А., Старостина В. К. Холинэстераза: методы анализа и диагностическое значение // «Новости «Вектор-Бест».

2008. – № 1 (47). С. 26-29 3. Железникова Г. Ф. Цитокины как предикторы течения и исхода инфекций // Цитокины и воспаление. 2009. № 1. С. 10-17.

4. Мезерницкий Ю. Л. Дифференциальная диагностика и принципы дифференцированной терапии бронхообструктивного синдрома при острой респираторной инфекции у детей // Земский врач. 2010. № 3. С. 5-10.

5. Намазова Л. С., Ревякина В. А., Балаболкин И. И. Роль цитокинов в формировании аллергических реакций у детей // Педиатрия. 2000. № 1. С. 56-65.

6. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М., 2008. С. 20-32.

7. Самсыгина Г. Е. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста // М.: «Никлош», 2008. С. 144-165.

8. Стрюк Р. И., Длусская И. Г. Адренореактивность и сердечнососудистая система. М.: «Медицина», 2003. С. 12-24.

9. Султанова Н. Г. Влияние небулизированного ронколейкина на уровень интерлейкина 2 в крови у детей с бронхиальной астмой // Цитокины и воспаление. 2008. Т. 7, № 3. С. 24-25 10. Sitar D. S. et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of bambuterol, a long-acting bronchodilator pro-drug of terbutaline, in young and elderly patients with asthma // Clin. Pharmacol.

Ther. 1992. Vol. 52. P. 297–306.

11. Zsigmond E. K. Plasma cholinesterase activity in newborns and infants // Can. Anaesth. Soc. 1971. Vol. 18. P. 278–283.

12. Yang G. et al. Therapeutic dosing wish anti-interleukin-13 monoclonal antibodi inhibits asthma progression in nice// 3.

Pharmacol. Exp. Ther. 2005. Vol. 313, № 1. P. 8-15.

69

В помощь практическому врачу

Капулер О. М. ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздавсоцразвития России, г. Уфа

Кластерный анализ клинических, метаболических и иммунологических показателей больных псориазом Проведен кластерный анализ шкалируемых переменных больных псориазом для выявления типов нарушения метаболического и иммунологического статуса и соотношения клинических характеристик пациентов из группы наблюдения и выявленных кластеров. Кластеризация показала наличие 2 кластеров (CL1 и CL3), которые характеризуются во многом противоположными показателями метаболических и иммунных реакций. CL2 занимает среди них промежуточное положение. Ключевые слова: Псориаз, кластеры, клинические характеристики. Контактная информация: Капулер Ольга Марсельевна – тел. 8 (347) 272-66-07. Е-meil: bro-raops@yandex.ru

Актуальность. В большинстве клинико-иммунологических исследований, посвященных псориатической болезни, нарушения иммунореактивности рассмaтриваются в контексте клинических особенностей заболевания [1, 7]. Нередко делаются попытки оценить иммунологичеcкие нарушения в зависимости от этиологии процесса [3]. Такой подход является “традиционным” и, в определенной мере, условным. В этой связи уже давно обсуждается вопрос об информативности показателей иммунного статуса и интерпретации иммунологических нарушений при различных заболеваниях [2, 7, 8]. Есть мнение, что характер изменения иммунологических параметров при разных иммуновоспалительных процессах однотипен и, нередко, эти изменения вторичны. Тем не менее, можно предположить, что на разных этапах патогенеза иммуновоспалительного процесса, в зависимости от индивидуальных особенностей реактивности и характера течения заболевания, существуют определенные, наиболее «типичные» нарушения. Этот подход предполагает использование подходов многомерной статистики, в частности процедуры иерархического кластерного анализа. Кластерный анализ обеспечивает классификацию объектов в группы (кластеры) в признаковом пространстве, организовывает наблюдаемые данные в наглядные структуры, т. е. «разворачивает» таксономию. Материалы и методы. В задачах многомерной классификации больных использовали методы кла-

стерного анализа. В частности, применяли иерархическую кластеризацию с построением дендрограммы. Предварительно все переменные были подвергнуты стандартизации для устранения различий в масштабе. В качестве меры расстояния между объектами использовали квадраты дистанции Евклида, а в качестве правила объединения – метод Варда. После выделения кластеров с помощью дисперсионного анализа проводили сравнение различных показателей для разных кластеров. Результаты, полученные иерархической кластеризацией проверялись методом кластеризации К-средних. В рамках данного исследования был проведен кластерный анализ исследуемых шкалируемых переменных 44 больных для выявления типов нарушения метаболического и иммунологического статуса. У пациентов в прогрессирующей стадии псориаза были изучены анализы, общепринятые в клинической практике гематологические, иммунологические и биохимические показатели, а также уровень первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов, общая антиоксидантная активность плазмы крови, активность антиоксидантных ферментов (супероксиддисмутазы, каталазы, глутатионпероксидазы), стабильных продуктов метаболизма оксида азота (NO), показатели сосудисто-тромбоцитарного и плазменного звеньев свертывания крови, противосвертывающей и фибринолитической систем, уровень цитокинов и субпопуляции СД-4 Т-лимфоцитов.

Kapuler O. M.

Cluster analysis of clinical, metabolic and immunological parameters of patients with psoriasis A cluster analysis of scaled variables (metabolic and immunological indicators) of 44 psoriasis patients has been conducted to find out the types of abnormalities of metabolic and immunological status and the correlation of clinical characteristics of the patients from the group under research and the identified clusters. The clusterization has revealed two clusters (CL1 and CL3), which are characterized by contrary in many ways indicators of metabolic and immunological reactions. CL2 takes an intermediate position among them.

Key words: psoriasis, clusters, clinical characteristics.

70

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

Результаты и их обсуждение. Иерархическая кластеризация клинических, метаболических и иммунологических показателей больных псориазом. При использовании иерархического кластерного анализа было выделено 3 группы объектов (рис. 1). Разделение на эти группы (кластеры) произошло почти исключительно по переменным, отражающим состояние лимфоцитов и маркеров их субпопуляций. Кластер 1 (CL1) содержал 12 больных и отличался: – наиболее низкими значениями лейкоцитов, % и абс содержанием лимфоцитов, CD3+abs, CD4+abs, CD8+%, CD8+abs, CD3-CD16+ CD56+ (%), CD3-CD16+ CD56+абс, CD4+CD25- абс, CD4+CD25- /CD4+CD25+ (%), CD4+CD25+ Bright абс, CD4+CD25+ Bright / CD4+CD25+ Total (%), CD4+CD25- абс, CD4+CD95- / CD4+CD95+ (%), CD4+CD45RO-абс, CD4+CD45RO- / CD4+CD45RO+ (%), общей антиоксидантной активности плазмы крови.

– наиболее высокими значениями CD3+%, CD4+%, CD4/CD8 (%), CD4+CD25+ (%), CD4+CD95+ (%), CD4+CD45RO+ (%).

Рис. 1. Дендрограмма древовидной классификации больных псориазом по 73 переменным. (сплошная линия – расстояние, на котором формируются кластеры CL1, CL2 и CL3)

Кластер 3 (CL3) содержал 14 больных и отличался: – наиболее высокими значениями лейкоцитов, % и абс лимфоцитов, CD3+abs, CD4+abs, CD8+%, CD19+абс, CD3-CD16+ CD56+ (%), CD3CD16+ CD56+абс, CD4+CD25+ абс, CD4+CD25- абс, CD4+CD25+ абс, CD4+CD45RO+абс, CD4+CD45ROабс.

– наиболее низкими значениями CD3+%, CD4+%, CD4+CD25- %, CD4+CD45RO+ (%). Кластер 3 имел (незначимые) наиболее низкие значения интерлейкина-2, интерферона-гамма, фактора некроза опухоли-альфа, протромбинового индекса, олигопептидов плазмы и наиболее высокие значения фактора Виллебранда, активности супероксиддисмутазы, первичных и вторичных продуктов липопероксидации. Кластер 2 (CL2) состоял из 18 объектов и по многим показателям занимал промежуточное положение между кластерами 1 и 3. Кроме того кластер 2 имел наибольшие значения: CD4+CD25- /CD4+CD25+ (%), CD4+CD25+ Bright /CD4+CD25+ Total (%), CD4+CD95- / CD4+CD95+ (%), и наименьшие значения: CD4+CD25+ (%), CD4+CD25+ абс, CD4+CD25- %, CD4+CD95+абс. Также кластер имел наибольшие (незначимые) велиМедицинская наука и образование Урала № 3/2011

чины интерферона-гамма, интерлейкинов-4 и 6, протромбинового индекса, концентрации фибриногена, фибринолитической активности, ретракции кровяного сгустка. Таким образом, кластеризация показала наличие, по крайней мере, 2 кластеров (CL1 и CL3), которые характеризуются во многом противоположными показателями метаболических и иммунных реакций.

CL2 занимает среди них промежуточное положение. Обоснованность наличия этих кластеров была подтверждена методом кластеризации K-средних. Из 3 кластеров выделенных этим методом, 1 кластер на 90% совпадал по объектам СL1, выделенному методом иерархической кластеризации. 2 кластер совпадал на 75% и 3 кластер на 82%, соответственно кластерам CL2 и CL3, сформированным иерархической кластеризацией. Наблюдалось также высокое совпадение различий исследуемых показателей для двух методов кластеризации. В дальнейших расчетах были использованы результаты иерархической кластеризации для выяснений связей паттернов метаболического и иммунологического статуса с некоторыми особенностями клинических характеристик псориаза. Для этого использовали расчеты по таблицам сопряжения критериев хи-квадрат и V-критерия Крамера, рангового коэффициента корреляции Спирмена. Соотношение клинических характеристик пациентов из группы наблюдения и выявленных кластеров. Клинические группы пациентов и кластеры. Пациенты, имеющие «возраст» заболевания менее 5 лет, не имеющие осложнения основного процесса, а также пациенты болеющие более 5 лет, но имеющие площадь поражения менее 10%, распределяются в основном в кластеры CL2 и CL3. Пациенты с диагностированными осложнениями псориатического процесса, а также имеющие возраст начала заболевания более 5 лет и площадь поражения более 10%, попадают в кластеры CL1 и CL2. Хи-квадрат=9,44, р=0,49; V-Крамера=0,40, R (коэфф. корр.)=0,44, р=0,017. Таким образом, есть слабая связь между группами и типами иммуностатуса. Половая принадлежность пациентов и кластеры. Связи между полом больных и кластерами не отмечается. χ2=2,23, р=0,33; V-Крамера=0,27, R=0,07, p=0,72. Наличие осложнений псориатического процесса и кластеры. Имеется связь слабой силы между наличием или отсутствием осложнений и кластерами – неосложненные тяготеют к CL2 и CL3, а осложненные к CL1. χ2=4,87, р=0,087, V-Крамера=0,41, R=0,41, p=0,028 Длительность заболевания и кластеры. Выявляется слабая незначимая связь длительности заболевания с кластерами. Больные с длительностью заболевания до 5 лет в основном распределены в CL2-CL3, более 5 лет – в CL1. χ2=4. 68,р=0,096, V-Крамера=0,40, R=0,32, p=0,09. Площадь псориатического поражения и кластеры. Обнаруживается слабая незначимая связь между площадью поражения и типами иммуностатуса: χ2=2,38, р=0,30, V-Крамера=0,29, R=0,25, p=0,19.

71

В помощь практическому врачу

силы). В качестве фактора приводящего к обострению псориатического процесса большинство больных указывают на сезонность. Для пациентов 2 кластера характерно: неосложненные формы псориаза, длительность заболевания менее 5 лет, нет ни одного пациента с наследственной отягощенностью в анамнезе. Для всех больных данного кластера сезонность не являлась фактором приводящим к обострению псориаза. В этом кластере находятся все N/N субъекты модификацией гена HCR-325*T. Третий кластер это пациенты, имеющие «возраст» заболевания менее 5 лет, в основном длительность заболевания более 5 лет, но площадь поражения менее 10%, характерна наследственная отягощенность. Не характерны сезонность в качестве фактора обострения, осложнения псориатического процесса. Группы больных псориазом, классифицированные по общепринятым клиническим проявлениям болезни (площади поражения, длительности заболевания, клиническим проявлениям псориатического процесса), как показывают многочисленные исследования в том числе и выполненное нами, почти не отличаются по характеристикам нарушений метаболического и иммунного статуса. Одна из причин такого результата состоит в том, что, с одной стороны, такие классификации достаточно субъективны. С другой стороны, они основаны на учете сравнительно небольшого числа характеристик, которые могут не отражать скрытые механизмы патологического процесса и, в частности, индивидуальные особенности биохимических, гематологических и иммунологических нарушений. Выявление таких особенностей (четких характеристик, зачастую противоположных для пациентов со схожей клинической картиной) у больных псориазом дает возможность назначения патогенетически оправданного лечения необходимого для данного конкретного пациента.

Возрастные группы пациентов и кластеры. Нет значимых связей между возрастом и кластерами. χ2=3,89, р=0,87, V-Крамера=0,26, R=0,011, p=0,95. Место проживания (городская или сельская местность) больных и кластеры. Связи между местом жительства и кластерами нет. χ2=0,59, р=0,74, V-Крамера=0,14, R=0,06, p=0,76. Социальная адаптация пациентов и кластеры. Связи между переменными нет. χ2=3,73,р=0,44, V-Крамера=0,25, R=0,003, p=0,98. Сопутствующий диагноз и кластеры. Сердечнососудистая патология. Связи нет. χ2=0,026, р=0,98, V-Крамера=0,03, R=0,02, p=0,89. Заболевания желудочно-кишечного тракта. Значимой связи нет. χ2=0,72, р=0,69, V-Крамера=0,16, R=0,16, р=0,41. Заболевания органов дыхания. Значимой связи нет. χ2=0,22, р=0,89, V-Крамера=0,087, R=0,02, p=0,91. Наследственность и кластеры. Имеется значимая связь между наследственностью и кластерами. Все больные с наследственностью распределяются в CL1 и СL3. CL2 не содержит больных с наследственностью. χ2=7,15, р=0,027, V-Крамера=0,5. Факторы обострения и кластеры. Стресс. Значимой связи между стрессом как фактор обострения и кластерами нет: χ2=0,68, р=0,71, V-Крамера=0,15, R=0,13, p=0,51. Сезонность. Имеется значимая связь между сезонностью и кластерами. У всех больных кластера CL2 сезонность не является фактором обострения. Большинство больных CL1 имеют сезонность в качестве фактора обострения. Основная часть больных CL3 не указывают на сезонность как фактор обострения. χ2=10,26, р=0,0059, V-Крамера=0,60, R=0,49, p=0,04. Возраст начала заболевания и кластеры. Значимой связи между возрастом начала заболевания и кластерами не обнаружено. χ2=12,21, р=0,27, V-Крамера=0,32, R=0,11, p=0,56. Факторы, спровоцировавшие начало заболевания (согласно анамнестическим данным) и кластеры. Стресс как фактор начала заболевания не имеет значимых связей с кластерами: χ2=1,87, р=0,39, V-Крамера=0,25, R=0,22, p=0,24. Также не было значимых связей кластеров с кратностью обращения, частотой рецидивов, сроками обращения и вредными привычками. Модификации генов и кластеры. HLA Cw6. Значимых связей с кластерами нет. χ2=4,20, р=0,38, V-Крамера=0,26, R=0,16, p=0,39. HCR-325*T. Есть слабая незначимая связь с кластерами. Все N/N субъекты находятся во втором кластере. χ2=9,44, р=0,051, V-Крамера=0,41. HCR-477*C. Значимых связей с кластерами нет. χ2=0,28, р=0,87, V-Крамера=0,09. Заключение. Таким образом, для пациентов 1 кластера характерны наиболее высокие показатели индекса PASI. Это пациенты с диагностированными осложнениями псориатического процесса, а также имеющие возраст начала заболевания более 5 лет и площадь поражения более 10% (по данным характеристикам имеется статистически значимая связь слабой

1. Евстафьев В. В., Шейнкман В. Л. Пpогностическое значение иммунопатологических показателей пpи псоpиазе // Росс. журн. кожн. венер. болезней. 2000. № 1. C. 23-28.

2. Ковальчук, Л. П., А Чередеев. Н. Апоптогенные механизмы возникновения иммунодефицитных состояний// Журн. микробиологии. 1999. № 5. С. 47-52.

3. Кунгуров Н. В. и др. Псориатическая болезнь. Екатеринбург: Изд-во УГУ, 2002. 122 с.

4. Левин, М. М. и др. Показатели состояния иммунитета у больных псориазом // Вестн. дерматол. венерол. 1996. № 5. С. 20-23.

5. Маркушева Л. И. и др. Нарушение обмена веществ в лимфоцитах при псориазе //Вестник дерматол. венерологии. 2000. № 5. С. 7-10.

6. Новиков А. Н. и др. Иммунохимические исследования при // Вестн. дерматол. венерол. 2003. № 3. С. 26-28.

7. Пинсон И. Я. и др. К вопросу о патогенезе псориаза //Росс. журн. кожн. и венер. . болезней. 2006. № 2. С. 24-27.

8. Трунов, А. Н., Трунова Л. А. Методология оценки иммунного статуса // Int. J. Immunorehab. 1997. № 6. P. 80- 85.

72

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

литература

В помощь практическому врачу

Коробченко Е. Е., Шапошник И. И. ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, г. Челябинск

Особенности гемостаза при фибрилляции предсердий у пациентов с факторами риска тромбоэмболических осложнений У пациентов с фибрилляцией предсердий установлено влияние таких факторов тромбоэмболических осложнений как сердечная недостаточность, сосудистые заболевания в анамнезе и возраст старше 75 лет на повышение уровня РФМК, увеличение времени XII-зависимого лизиса и повышение агрегационной способности тромбоцитов. Ключевые слова: гемостаз, фибрилляция предсердий, тромбоэмболические осложнения Контактная информация: Коробченко Екатерина Евгеньевна – тел. 8-922-728-56-53.

E-mail: katia. korobchenko@yandex.ru

Актуальность. Фибрилляция предсердий (ФП) – серьезная проблема современной кардиологии в силу ее распространенности и высокого риска тромбоэмболических осложнений, которые обусловлены формированием тромбов в левом предсердии. Подобные состояния выявляются у 75% пациентов с ФП [2]. Среди тромбоэмболических осложнений самое частое – ишемический инсульт, приводящий к инвалидизации и смерти в 60% [5]. Образованию тромбов в левом предсердии у пациентов с ФП способствует нарушение гемореологии, дисфункция эндотелия и гиперкоагуляция крови. В ряде работ показано повышение уровня фактора Виллебранда, D-димера, нарушение в системе фибринолиза, ассоциированные с наличием тромба в левом предсердии у пациентов с ФП [1]. Доказано, что на риск тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП оказывают влияние такие сопутствующие факторы как артериальная гипертензия (АГ), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), сахарный диабет, женский пол, пожилой возраст, ранее перенесенный инсульт [4,5]. На основании данных факторов риска разработаны схемы стратификации риска тромбоэмболических осложнений, которые регулярно пересматриваются. Однако, в доступной литературе практически отсутствуют данные о влиянии наличия факторов риска тромбоэмболий на состояние системы гемостаза у пациентов с ФП. Цель исследования. Оценить состояние основных звеньев системы гемостаза у больных с ФП в зависимо-

сти от наличия факторов риска тромбоэмболических осложнений. Материалы и методы. В исследование включен 71 пациент с ФП, средний возраст которых составил 69,2±8,0 лет. Все пациенты были разделены на группы в зависимости от наличия факторов риска тромбоэмболических осложнений. Клиническая характеристика пациентов по группам представлена в табл. 1. Распределение по формам ФП в нашем исследовании соответствовало литературным данным [3,4]. Среди факторов риска тромбоэмболических осложнений наиболее часто встречались АГ, женский пол и наличие ХСН IIА и более стадии. В группе больных, имеющих ишемический инсульт или ТИА, в анамнезе преобладала постоянная форма ФП, тогда как среди других групп исследуемых пациентов чаще встречалась пароксизмальная ФП. В то же время по данным исследования ACTIVE риск тромбоэмболических осложнений не зависит от формы ФП. Сахарный диабет у пациентов с инсультом в анамнезе выявлен в трети случаев. Группу пациентов старше 75 лет составили преимущественно женщины. Среди женщин преобладала пароксизмальная форма, тогда как у мужчин одинаково часто встречалась пароксизмальная и постоянная форма ФП. В группе пациентов с сахарным диабетом две трети больных имели ХСН IIA и более стадии. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений 10 (14%) пациентов получали оральные

Korobchenko E. E., Shaposhnik I. I.

Peculiarities of hemostasis during atrial fibrillation in patients with risk factors for thromboembolic complications In patients with atrial fibrillation, the influence of such factors thromboembolic complications such as heart failure, cardiovascular disease history and age over75 years to raise the level of fibrin degradation products, increase in the time XII- dependent lysis and increased platelet aggregation.

Key words: hemostasis, atrial fibrillation, thromboembolic complications. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

73

В помощь практическому врачу Таблица 1 Клиническая характеристика пациентов в зависимости от наличия факторов риска Показатель

Все пациенты с ФП (n=71)

Возраст 75 и > лет (n=17)

Группы пациентов в зависимости от наличия факторов риска Сосуд. заХСН IIA и АГ ИИ СД болев. более (n=62) (n=6) (n=13) (n=22) (n=45)

Жен (n=45)

Женщины

45 (63,3%)

14 (82%)

43(69,4%)

10(45%)

3(50%)

28 (62,2%)

8(61%)

Мужчины

26 (36,6%)

3 (17%)

19 (30,6%)

12 (55%)

3 (50%)

17 (37,7%)

5 (38%)

–

10 (45%) 3 (13,6%) 9 (40,9%)

2 (33%)

22 (48,8%)

6 (46,1%)

27 (60%)

5 (11,1%) 18 (40%)

1 (7%) 6 (46,1%) 3,36± 3,03

3 (6%) 15 (33%)

Пароксизмальная ФП Персестирующая ФП Постоянная ФП Длительность ФП, лет Возраст 75 лет и более Артериальня гипертензия стенокардия

6 (8,5%)

9 (53%) 1 (5%)

20 (35,2%)

7 (41,1%)

23 (37%)

4,01± 3,89

4,36± 4,28

4,00± 3,99

3,15± 2,17

18 (29%)

4(18,1%)

1(16%)

12(26%)

2(15,3%)

15(33,3%)

17 (77,2%)

5 (83%)

37 (82,%)

13 (100%)

43 (95,5%)

40 (56,3%)

17(24%)

34 (54,8%) 5 (8%)

– 4 (66%) 4,07± 4,25

4,11± 3,94

3,97± 4,52

63 (87%)

17 (100%)

50(70%)

15(88,2%)

42(67,7%)

4(66%)

40(88,8%)

10(77%)

33(73%)

22(30,9%)

4(23,5%)

17(27,4%)

1(16%)

21(46,6%)

2(15%)

10(22%)

6 (8,4%)

1 (5%)

5 (8%)

1(4%)

3(6,6%)

2(15%)

3(6,6%)

ХСН IIА и более

45 (63,3%)

12 (70%)

37 (59,6%)

21 (95,4%)

2 (33%)

11 (84,6%)

27 (60%)

Сахарный диабет Размер левого предсердия 4,5 см и более Средний бал по шкале CHA²DS²-VASс

13 (18,3%)

2 (11%)

13 (20,9%)

3 (13%)

2 (33%)

9 (22,2%)

42 (59,1%)

7 (41,1%)

40 (64%)

16 (72,7%)

3 (50%)

28 (62%)

11 (84,6%)

28 (62,2%)

4,33±0,34

4,94±1,14

3,88±1,31

4,18±1,18

4,5±1,87

4,11±1,24

4,46±1,39

4,24±1,13

Инфаркт Инсульт в анамнезе

8 (17%)

антикоагулянты, 57 (80%) исследуемых – аспирин и 4 (6%) – комбинацию аспирина и варфарина. Исследуемым пациентам проведен сбор жалоб и анамнеза, исследование объективного статуса, ЭКГ, ЭхоКГ с допплерографией, холтеровское мониторирование, общеклиническое лабораторное исследование. Оценены следующие параметры гемостаза: растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), фибриноген, международное нормализованное отношение МНО, тромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), антитромбин, эуглобиновый и XIIа-зависимый лизис. Проведено исследование агрегации тромбоцитов (спонтанной и индуцированной коллагеном, адреналином и различными дозами АДФ), оценка активности факторы Виллебранда (на анализаторе АР2110 ЗАО «СОЛАР».). При анализе агрегатограмм оценивали общий характер агрегационной кривой (одно-двухволновая, полная-неполная, обратимая-необратимая), по изменению оптической плотности плазмы до и после индукции определяли скорость, время и степень агрегации. Полученные данные сравнивали между группам пациентов в зависимости от наличия факторов риска. Статистическая обработка материала включала определение критерия (t) Стьюдента, достоверными считались расхождения при р<0. 05, средние величины

представлены в виде М±σ, где М – среднее по совокупности; σ – стандартное отклонение. Результаты и обсуждение. Показатели плазменного гемостаза и фибринолитической системы представлены в табл. 2. На основании анализа полученных данных выявлено достоверное влияние таких факторов тромбогенного риска как наличие ХСН, сосудистых заболеваний или инфаркта миокарда в анамнезе на повышение уровня РФМК. Кроме того, установлено достоверно значимое влияние этих же факторов риска и старческого возраста на увеличение времени XII-зависимого лизиса. Для остальных факторов риска тромбоэмболических осложнений установлена лишь тенденция по влиянию на тромбогенные сдвиги в фибринолитической системе. Показатели коагуляционного гемостаза и противосвертывающей системы у пациентов с ФП не выходили за пределы референтных значений. Не отмечена связь между наличием факторов тромбогенного риска и изменениями в этих подсистемах гемостаза. Средние показатели фибринолитической системы были повышены во всех группах. Показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в зависимости от наличия факторов риска тромбоэмболий представлены в табл. 3. Средний уровень спонтанной агрегации у пациентов с ФП составил 52,9±12,8% (норма до 43%). У 23 (32%) человек уровень

74

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу Таблица 2 Показатели гемостаза у больных с ФП в зависимости от наличия факторов риска тромбоэмболий П/сверт. система

Коагуляционный гемостаз Факторы риска АЧТВ, с Норма

Фибриноген, г/л

ТВ, с

Фибринолитическая система

Антитромбин XII-зависимый III, % лизис, мин

РФМК, мг%

Эуглобинлизис, мин

28-38

14-17

1,5-4,0

75-125

4-10

До 4

180-240

ИИ или ТИА (n=6)

31,1±5,96

16,6±2,26

3,06±0,88

101±13,5

15,7±7,75

11,5±7,00

252±104

без ИИ или ТИА (n=65)

30,8±4,56

16,2±3,35

3,53±1,12

98,2±20,6

14,0±11,8

11,0±5,65

255±82,6

32,0±4,21

16,8±3,73

3,73±1,19

93,8±23,0

18,2±16,5

9,41±5,14

250±87,5

30,3±4,77

16,0±3,05

3,34±0,92

99,6±19,1

12,8±9,38

11,5±5,87

258±82,9

Возраст 75 и > лет (n=17) моложе 75 лет (n=54) ИБС в анамнезе (n=22) без ИБС (n=49) АГ (n=62)

30,2±4,51

16,1±2,00

3,78±0,92

101±11,0

19,2±16,7

13,8±6,70

273±59,0

31,0±4,73 31,0±4,74

16,3±3,72 16,2±3,40

3,36±1,17 3,55±1,15

97,1±23,0 98,9±21,1

11,8±7,39 14,3±12,2

9,84±4,80 10,9±6,05

246±92,1 261±84,1

без АГ (n=9)

29,6±3,95

16,4±2,26

3,10±0,60

95,1±9,92

12,9±4,82

11,6±2,5

210±70,6

СД (n=13)

29,4±4,89

17,0±3,80

3,15±0,75

97,9±17,3

12,4±9,06

11,7±6,14

267±69,8

без СД (n=58) Жен (n=45) Муж (n=26) ХСН (n=45) без ХСН (n=26)

31,0±4,61 30,7±4,42 30,9±5,10 31,4±4,60 29,8±4,64

16,1±3,15 16,2±3,62 16,3±2,61 16,8±3,11 15,3±3,35

3,57±1,16 3,56±1,17 3,37±0,99 3,70±1,23 3,13±0,75

98,5±20,8 98,4±19,7 98,5±21,0 97,5±16,3 100±25,6

14,5±12,0 13,2±9,78 15,8±14,1 16,1±13,1 10,8±7,16

10,9±5,66 10,9±6,14 11,2±5,02 12,2±6,00 9,07±4,65

252±86,9 263±82,7 240±85,4 264±71,7 239±101

Таблица 3 Показатели агрегации тромбоцитов в зависимости от факторов риска Степень агрегации, % Факторы риска

Спонтанная агрегация

Адреналининдуцированная

Индуцированная малыми дозами АДФ

Здоровые Ии или ТИА(n=6)

0,67±0,54 0,78±0,47

73,3±30,2 98,0±61,1

83,2±15,6 92,2±10,6

Индуцированная средними дозами АДФ 105±9,45 106±24,9

75 лет и >(n=17)

1,12±0,60

97,5±55,8

95,5±16,5

133±37,3

163±33,8

ИБС(n=22) АГ (n=62) СД (n=13) Жен (n=45)

0,70±0,57 0,90±0,58 0,99±0,58 0,80±0,50

97,9±64,9 99,1±55,9 97,9±56,1 111±59,7

84,4±43,2 91,3±45,2 83,7±56,8 101±47,3

116±40,2 123±43,9 128±58,5 131±46,3

145±34,3 156±45,7 157±51,8 166±42,7

ХСН(n=45)

0,86±0,61

98,3±53,2

88,8±41,4

123±46,8

158±44,3

спонтанной агрегации был резко повышен и исследование индуцированной агрегации у данных пациентов не проводили. Как видно из табл. 3, гиперагрегация на индукцию коллагеном выявлена во всех группах пациентов вне зависимости от факторов риска. Повышены степени адреналин – индуцированной агрегации и агрегации индуцированной малыми дозами АДФ во всех группах вне зависимости от наличия факторов риска. Однако, выявлены достоверные различия данных показателей для групп пациентов с такими факторами риска как возраст старше 75 лет и женский пол сравнительно с группой здоровых людей. Различия между выше перечисленными показателями у больных старше 75 и более молодых пациентов были недостоверны. При анализе агрегатограмм пациентов старше 75 лет в 35% случаев выявлена гиперагрегация, индуцированная малыми дозами АДФ, против 26% в группе больных Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Коллаген –индуцированная 98,8±50,7 141±13,3

более молодого возраста. Наличие ишемического инсульта не имело влияния на показатели сосудистого гемостаза, которые не отличались от показателей пациентов без инсульта в анамнезе. В группе пациентов с сахарным диабетом гиперагрегация на индукцию адреналином выявлена у 62% пациентов, тогда как у пациентов без диабета гиперагрегация наблюдалась только у 37,5% пациентов. У пациентов с АГ, как фактором тромбоэмболических осложнений, одноволновая, полная агрегация на индукцию адреналином выявлена в 67% случаев. Одноволновая, полная адреналининдуцированная агрегация в группе пациентов без АГ выявлена только в 40%. Среди женщин с ФП одноволновая агрегационная кривая на индукцию адреналина определена у 90 % исследуемых, тогда как у мужчин данный вид агрегационной кривой регистрировали в 52% случаев. Во всех группах достоверно повышен уровень активности фактора Виллебранда, средний 75

В помощь практическому врачу

показатель которого составил 198±32,3% (норма 50150%). Заключение. Таким образом, у пациентов с ФП достоверное влияние на активацию фибринолитической системы оказывали такие факторы тромбогенного риска как ХСН, сосудистые заболевания в анамнезе и возраст старше 75 лет. Показатели фибринолитической системы были повышены у всех пациентов с ФП, что свидетельствовало о постоянном образовании фибрина, как проявления одного из компонентов хронического ДВС. Изменение показателей сосудитотромбоцитарного гемостаза в основном касались агрегации индуцированной адреналином и малыми дозами АДФ, что выявляет повышенную чувствительность пациентов к индукторам, в том числе эндогенным. Более выраженные тромбогенные сдвиги в системе тромбоцитарного гемостаза наблюдались у пациентов имеющих такие факторы риска как женский пол, возраст старше 75 лет, сахарный диабет. Повышение уровня активности фактора Виллебранда отражало наличие эндотелиальной дисфункции как доказанной основы сердечно-сосудистых заболеваний, так и одного из факторов тромбообразования. Отсутствие изменений с коагуляционном звене гемостаза, вероятно, связано с относительно большей устойчивостью этой подсистемы гемостаза к факторам тромбогенного риска. Нами выявлено влияние наличия факторов риска тромбоэмболических осложнений на нарушения равновесия в системе гемостаза у пациентов с ФП. В силу вышесказанного, для проведения адекватной профилактической антитромботической терапии у

пациентов с ФП необходимо оценивать факторы риска, исключая формальный подход в этому вопросу.

76

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ЛИТЕРАТУРА 1. Зотова И. В., Затейщиков Д. А., Сидоренко Б. А. Предикторы внутрисердечного тромбоза у больных с мерцательной аритмией: факторы гемостаза, маркеры воспалений и генетические факторы. Кардиология. 2007. Вып. 11. С. 36-40.

2. Панченко Е. П., Кропачева Е. С. Профилактика тромбоэмболий у больных мерцательной аритмией. М.: МИА. 2007.

3. Сердечная Е. В., Татарский Б. А., Казакевич Е. В. Генетические полиморфизмы в риске артериальных тромбозов у больных с фибрилляцией предсердий. Клиническая медицина. 2008. Вып. 12. С. 30-33.

4. Friberg L., Hammar N., Ringh M et al. Stroke prophylaxis in atrial fibrillation: who gets it and who does not? Report from the Stockholm cohort-study on atrial fibrillation (SCAF-study). Eur Heart J. 2006. V. 27(16). P. 1954-1964.

5. Gladstone D. J., Bui E., Fang J. et al. Potentially preventable strokes in high-risk patients with atrial fibrillation who are not adequately anticoagulated. Stroke. 2009. V. 40(1). P. 235-240.

6. Guidelines for the management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal. Published online: August 29, 2010.

7. Lip G. Y. H. MD, Nieuwlaat R., PhD, Pisters R, MD et al. Refining Clinical Risk Stratification for Predicting Stroke and Thromboembolism in Atrial Fibrillation Using a Novel Risk Factor–Based Approach The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. CHEST. 2010; V. 137. P. 263–272.

8. Wolf P. A, Abbott R. D., Kannel W. B. Atrial fibrillation as independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke. 1991.

V. 22. P. 983-988.

В помощь практическому врачу

Логутенко Р. М., Зотов П. Б. ГБУЗ ТО областная клиническая психиатрическая больница, ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

Религиозный опыт и бред религиозного содержания при шизофрении В результате анализа клиники заболеваний выявлено воздействие экстремальных мистических воздействий, которые являются провоцирующим фактором в возникновении галлюцинаторно-бредовых проявлений и психосенсорных расстройств религиозно-мистического содержания при шизофрении. Ключевые слова: шизофрения, религиозный опыт, религиозный бред. Контактная информация: Логутенко Роман Михайлович – тел. 8(3452) 50-66-47.

E-mail: Logutenko78@mail. u

Актуальность. Современный этап развития человечества характеризуют резкие изменения в протекании социальных процессов, обострение противоречивости человеческого существования в условиях религиознопсихиатрического взаимодействия. Это требует серьезной корректировки подходов к изучению специфики религиозных явлений и психиатрического взгляда на проблему религиозной психопатологии и религиозной опыта. Распространенность бреда и галлюцинаций с религиозным содержанием изменчивы, согласно культурным традициям людей. Некоторые исследования сравнили распространенность религиозного бреда среди различного населения. Исследования, выполненные на стационарных больных с шизофренией в Европе и по сравнению со странами других, показали уровень 21% религиозного бреда в Германии против 7% в Японии [8] и 21% в Австрии против 6% в Пакистане [9]. Уровень 36% религиозного бреда наблюдался среди стационарных больных с шизофренией в США [10]. Эти исследования показывают роль культуры в интерпретации опыта психоза. Все эти исследования показывают важность культуры на содержание бреда. Как правило, религиозные темы бреда – преследование (часто дьяволом или демонами), величия (верящий, что является Богом, Иисусом или ангелом) или связанный с самоуничижения (непростительный грехи) [11]. Вариабельность проявлений религиозного опыта зависит от умонастроений эпохи, социальной среды, особенностей личности. Однако, как указывает W.

James, во все времена существовало два типа верующих. Одни, их большинство, внешним образом придерживались религиозных обрядов своего народа и соблюдали вошедшие в привычку установленные формы религиозного поведения. Другие же часто проявляли симптомы нервной неустойчивости: «Эмоциональная сторона их повышена до экзальтации; очень часто их внутренняя жизнь раздираема противоречиями, многие из них подвержены меланхолии в течение большей части своей жизни. Они не знают ни в чем меры, страдают одержимостью, навязчивыми идеями; они впадают в экстаз, слышат голоса, у них бывают видения, словом они дают ряд симптомов патологического характера. И нужно прибавить, что эти болезненные явления в большинстве случаев усиливают их религиозный авторитет» [12]. Цель исследования. Выявить клинический патоморфоз религиозных бредовых расстройств, изучить особенности их возникновения. Материалы и методы. Исследование проводилось на базе амбулаторно-поликлинической службы Тюменской областной клинической психиатрической больницы за период с 2009 по 2010 г. Было обследовано 140 пациентов страдающих шизофренией, находящихся на диспансерном наблюдении, из них 69 женщин и 71 мужчина в возрасте от 19 до 77 лет, средний возраст 42 года. В работе использовались клинический, клинико-психопатологический, экспериментально – психологический, статистический методы. Проводился анализ данных психического статуса.

Logutenko R. M., Zotov P. B.

Religious experience and delirium of the religious maintenance at a schizophrenia As a result of the analysis of 140 clinical cases, influence of extreme mystical influences (healers, psychics) which are the provoking factor in occurrence of galljutsinatorno-crazy displays and psychotouch frustration of the religious-mystical maintenance at a schizophrenia is revealed.

Key words: a schizophrenia, religious experience, religious delirium. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

77

В помощь практическому врачу

Диагностическая оценка, клиническая систематика изучаемых расстройств осуществлялась в соответствии с критериями МКБ-10. Результаты и обсуждение. В большинстве случаев в основе формирования религиозной фабулы бреда у пациентов с шизофренией лежит система суеверий в сознании человека. Каждый из обследуемых в стадии ремиссии процессуального заболевания достаточно обстоятельно отражал суть суеверий, в которые он свято верил. В период обострения суеверия приобретали яркую картину бреда религиозного содержания. Важно отметить, что религиозные переживания больных шизофренией, отражают характер религиозного культурного круга, в котором они живут, проявляются большей частью в обманах чувств, прежде всего в голосах, зрительных галлюцинациях и бредовых идеях[3]. При этом каждый из обследуемых пациентов неоднократно обращался к различной нетрадиционной помощи до поступления в психиатрический стационар. Данные результаты дают возможность взглянуть с другой стороны на процесс формирования религиозного бреда. Важным началом становления сверхценных идей и бреда религиозного содержания являются суеверия, что является вариантом магического мышления. Суеверия – явление, весьма широко распространенное как у здоровых людей, так и среди душевнобольных. Имеются в виду вера в приметы, ворожбу, сновидения, прорицания, ясновидение, в силу приемов магии. Суеверия здоровых лиц является одним из наиболее ярких приемов живучести архаических традиций, чемто вроде реликта первобытного мышления, духовной окаменелости, включенной в процессы дисциплинарного мышления. Мистические верования распространяются путем психического заражения. Они могут быть также проявлением психического заболевания. В последнем случае вера в существование оккультных явлений возникает у лиц, нередко высокообразованных, ранее свободных от мистики, внезапно, обычно на фоне общего психического сдвига, характеризующегося тревожно-депрессивным аффектом, неясными и тягостными предчувствиями, беспокойством, другими нарушениями, входящими в структуру бредового настроения. Многообразие форм возникающих при этом поверий безгранично – любое случайное событие может расцениваться как признак надвигающейся катастрофы или ее причина. Как правило, больные располагают собственным реквизитом примет и поверий, хотя могут их заимствовать и у окружающих. По выходе из болезненного состояния наклонность к мистической интерпретации нередко исчезает и рассматривается с реалистических позиций, появляется критическое отношение к заболеванию. В основе возникновения суеверий лежит способ рассуждений по принципу: после этого, значит, вследствие этого. Иными словами, причинно-следственные отношения между явлениями подменяются отношениями синкретизма или смежности: какое-либо событие ставится в зависимость от

другого лишь на том основании, что оно имело место после него [4, 5]. Осмысливая с психиатрической точки зрения такие понятия как суеверие, религиозная вера и бред, T. Haenel дифференцирует эти понятия. Суеверные личности используют проективные механизмы для установления связи между двумя событиями. Суеверие может быть понято как нарцисстическая попытка компенсации у личности, потерявшей доверие к себе под воздействием страха экзистенциальной угрозы. Религиозная вера есть, прежде всего, обязательство перед ультимативным смыслом жизни, пронизанная надеждой. Эмоциональным субстратом подлинной веры является базовая (основная) надежда. Подлинная религиозная вера характеризуется ортопраксией – практическим соответствием поведения убеждениям, приложимостью их к повседневным действиям. Вера не является чем-то застывшим, статичным, ее интегративность подвержена изменениям, вследствие окружающих факторов. Бред, в свою очередь, является расстройством мышления, выражающегося в виде абсолютной убежденности. Бредовая личность не сомневается, ложная вера не подвергается сомнению. Между верой и суеверием существуют переходные стадии. Суеверие является отправной точкой для бредовых идей, однако должно быть дифференцировано от них. Одним из критериев является то, что суеверная личность ощущает себя безопасной в своем мире, в то время как личность в бреду представляет угрозу разрушения безопасности: собственной и общественной [7]. Изучение многообразия религиозного опыта приводит к необходимости применения уровневого подхода, развиваемого школой профессора Б. С. Фролова [6], в основе которого лежит нормоцентрический принцип. С этой точки зрения соотношения нормы и патологии в религиозном опыте представляется следующим образом: Гармоничный религиозный опыт. Сюда относятся лица, у которых сосредоточение внимания на боге не мешает, а наоборот, гармонизирует социальное функционирование. Им присущи благоговение и любовь, уважение к собственной личности и к убеждениям других людей, ориентация на теплые межличностные отношения. Религиозный опыт с кратковременными религиозно-мистическими состояниями. Включает верующих, у которых во время богослужений или индивидуальных молитв возникают кратковременные эпизоды измененных состояний сознания. Их следует считать практически здоровыми, если выход из состояния не сказывается на социальном функционировании и повседневной деятельности. Религиозный опыт, отягощенный невротическими психическими расстройствами. Лица с данными нарушениями нуждаются в психиатрической и психотерапевтической помощи, которая оказывается с их согласия, преимущественно в амбулаторных условиях. Религиозный опыт, отягощенный психопатическими нарушениями (религиозные фа-

78

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

натики, реформаторы, страдающие паранойяльной психопатией со сверхценными идеями притязания). Нуждаются в психиатрической и психотерапевтической помощи, которая оказывается с их согласия, преимущественно в амбулаторных условиях. Принудительное психиатрическое обследование необходимо, если их поведение представляет опасность для близкого окружения, например, содержит призывы к жертвоприношениям, совершению суицида и т. д. Религиозный опыт, отягощенный психическими расстройствами психотического уровня. Включает больных, у которых патологический процесс отвечает закономерностям развития психического заболевания. Бред и галлюцинации религиозного содержания сочетаются с другими симптомами и синдромами, характерными для определенной нозологической единицы. Нуждаются в лечении в стационарных условиях. Недобровольная госпитализация применяется в случаях, если психическое состояние представляет опасность для самого больного и для окружающих или есть основания предполагать утяжеление болезни без оказания психиатрической помощи. Данное наблюдение представлено пациентом с клинически установленным и подтвержденным стационарным обследованием диагнозом: «шизофрения, параноидной формы». Религиозный опыт, отягощенный психическими расстройствами психотического уровня. Больной Ш., 45 лет, инвалид 2 гр. по психическому заболеванию. Диагноз: Шизофрения, параноидная форма, шубообразное течение, галлюцинаторно-бредовый тип приступов, умеренный эмоционально-волевой дефект. F 20.014. Из анамнеза со слов больного и его родственников известно следующее: родился в Уфе единственным ребенком в семье. Беременность и роды у матери протекали нормально, родился в срок, закричал сразу. Рос и развивался соответственно возрасту. Наследственность не отягощена, самоубийств среди родственников не было. Детство организованное, в школу пошел с 7 лет, учился хорошо, все предметы давались одинаково ровно. По характеру был подвижен, активен, легкий на подъем, всегда имел много друзей, общительный, откликался на просьбы друзей, всегда в центре всех событий и друзей. Увлекался хоккеем, лыжами. В 1981 году закончил 10 классов и поступил в индустриальный институт и закончил геологоразведочный факультет, получил специальность горный инженер-геолог. Работал по специальности. Женился в 1989 году, имеет сына 7 лет. В 1999 году в августе месяце узнал, что жена ему изменила. Тяжело переживал измену жены. С целью чтобы разобраться в складывающейся ситуации обратился к знакомой, которая пояснила, что мир устроен по-другому, а не так как принято считать и поэтому у них в семье такие проблемы. Однажды стоя на балконе, почувствовал, как его душа поднялась над его туловищем и опустилась обратно, испытал в это время страх и после этого стал воспринимать энергию, исходящую Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

от людей, от неодушевленных предметов. Во время религиозных праздников лежит как святой и чувствует энергию, которая в виде мурашек пробегает по рукам и ногам сверху вниз и обратно. Обратился к целителю, который пояснил, что его «зомбируют», а после второго посещения состояние нормализовалось. Несколько дней чувствовал себя, как и раньше, а потом все повторилось с самого начала, так не мог завести машину пока ногой не встанет на землю, «даже ключ в замке не поворачивается», а от отдельных женщин стал чувствовать тепло на расстоянии до 1,5 метров. Обращался к бабушкам, которые говорили о наличии порчи наведенной на него. С сентября 2000 года состояние ухудшилось, усилилось жжение, стали беспокоить сильные головные боли по типу жжения, или ощущения как будто 2-мя сверлами с 2 сторон жгут голову. Со слов родственников изменения в психическом состоянии заметили с осени 1999 года, когда узнал об измене жены, с этого периода стал задумчив, появилась склонность в анализу, стал менее активен, стал меньше общаться с ребенком и с друзьями. Соматическое состояние: среднего роста, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. Ритм сердечной деятельности правильный, тоны чистые. АД-130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Неврологический статус: общемозговых и менингиальных симптомов нет. Зрачки Д=С, фотореакции живые. Сухожильные рефлексы равномерные. В позе Ромберга устойчив. Психическое состояние: внешне опрятен, аккуратен, правильно ориентирован во всех сферах, контакту доступен хорошо, активен в беседе, напорист, фон настроения несколько приподнят, обстоятельно и подробно рассказывает о своих переживаниях. Заявляет, что при беседе он чувствует, как от врача исходит энергия, узнает это по появлению марашек в области туловища, но пока не может различать хорошая или плохая энергия. Мышление в ускоренном темпе, склонное к резонерству, рассуждает о том, что в жизни нашей 2 начала, одно начало от Бога и второе, это от нашей деятельности. Заявляет, что при выполнении работы отвлекается и чувствует себя нормальным человеком, а как только перестает трудиться, или отдыхает и начинается двойное восприятие мира – это в виде энергии которую он ощущает в виде мурашек в различных частях туловища, и второе восприятие это органами чувств. Отмечает, что голова у него не отключается, а все время занята мыслями, постоянно работает. Думает над выводами народных целителей, которые заявили о его порче, о тех, кто ему мог сделать что-то плохое. Память и интеллект соответствует полученному образованию и жизненному опыту. Фон настроения несколько приподнят. Критики к своему состоянию нет, больным себя не считает, утверждает, что лег в больницу для того, чтобы успокоить родственников.

79

В помощь практическому врачу

Представленное наблюдение иллюстрирует развитие шизофрении у пациента, с религиозными бредовыми представлениями. Роль психических травм и экстремальных мистических воздействий является провоцирующим фактором в возникновении галлюцинаторно-бредовых проявлений и психосенсорных расстройств религиозно-мистического содержания при шизофрении [1, 2]. Необходим особый терапевтический подход к данной группе пациентов. Религиозно-мистические состояния в данном случае индуцированы на фоне психической травматизации и протекают в условиях измененного состояния сознания, подчиняясь закономерностям клиники, течения и исхода основного психического расстройства. Из обследуемой группы пациентов 140 человек в 100% случаев выявлено в анамнезе экстремальное психическое индуцирование (целители, экстрасенсы, колдуны). Заключение. В результате полученного наблюдения, религиозный опыт представляет собой сложное и недостаточно исследованное явление. Проявление религиозного опыта может находиться в зоне здоровой психики, другие лежат в пограничной зоне между здоровьем и болезнью, третьи позволяют предположить психотическое расстройство. Воздействие экстремальных мистических воздействий (целители, экстрасенсы) являются провоцирующим фактором в возникновении галлюцинаторно-бредовых проявлений и психосенсорных расстройств религиозномистического содержания при шизофрении.

80

ЛИТЕРАТУТРА 1. Пашковский В. Э. Психические расстройства с религиозномистическими переживаниями. Краткое руководство для врачей. СПб.: МАПО, 2006. 143 с.

2. Пашковский В. Э. Клинические особенности депрессий с религиозной фабулой бреда // Российский психиатрический журнал. 2005. № 6. С. 23-26.

3. Курт Шнайдер. К введению в религиозную психопатологию. (Кельн, 1927) // Независимый психиатрический журнал. 1999. № 1. С. 5-14.

4. Полищук Ю. И. Состояние мистического экстаза в социальнопсихиатрическом аспекте // Социальная и клиническая психиатрия. 1999. № 2. С. 52-56.

5. Жмуров В. А. Общая психопатология. Иркутск: Изд-во Иркут. ун-та, 1986. 280 с.

6. Фролов Б. С. Система оценки и прогнозирования психического здоровья при массовых психиатрических исследованиях. Л.: ВМА, 1982. 62 с.

7. Haenel T.: Aberglaube, Glaube, Wahn // Shweizer Aachiv fur Neurologie, Neurosurgery, und Psychiatrie. 1983. Vol. 133(2).

P. 295-310.

8. Tateyama M, Asai M, Kamisada M, Hashimoto M, Bartels M, Heimann H. Comparison of schizophrenic delusions between Japan and Germany // Psychopathology. 1993. Vol. 26. P. 151-8.

9. Stompe T., Friedman A., Ortwein G., Strobl R., Chaudhry H. R., Najam N., et al. Comparison of delusions among schizophrenics in Austria and in Pakistan // Psychopathology. 1999. Vol. 32. P. 225-34.

10. Appelbaum P. S., Robbins P. C., Roth L. H. Dimensional approach to delusions: comparison across types and diagnoses // Am. J. Psychiatry 1999. Vol. 156. P. 1938-43.

11. Wilson W. Religion and psychosis. In: Koenig H, ed. Handbook of religion and mental health // Academic Press. 1998. P. 161-73.

12. James W. The varieties of religious experience. Cambridge, Mass: Harvard University Press. 1985. 669 p.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

Самойлова И. В., Ипполитова Ю. А., Васильев А. П., Стрельцова Н. Н., Клевцова Т. В., Соколова Н. В., Романова Е. Е., Васина А. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России; Тюменская больница Западносибирского медицинского центра ФМБА России, г. Тюмень

Нарушение микроциркуляции у больных сахарным диабетом 2 типа с начальными проявлениями хронической сердечной недостаточности Методом лазерной допплеровской флоуметрии изучалась микроциркуляция у больных сахарным диабетом 2 типа с начальными проявлениями хронической сердечной недостаточности. Показано, что микроциркуляция у больных СД снижается при появлении первых признаков ХСН и по мере нарастания клинических проявлений идет дальнейшее прогрессирование нарушений. Ключевые слова: микроциркуляция, сахарный диабет 2 тип, хроническая сердечная недостаточность. Контактная информация: Самойлова Ирина Витальевна – тел. 8-912-995-04-80.

Актуальность. Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что от 15 до 26% больных с недостаточностью кровообращения страдают СД II типа [4, 5]. Около 10% больных СД II типа имеют признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН) [6]. СД по данным литературы ухудшает прогноз ХСН, даже при сохранной фракции выброса (ФВ). Необходимыми составляющими сердечно-сосудистого континуума является дисбаланс эндотелиальной системы и процессы сердечно-сосудистого ремоделирования. Сосудистый эндотелий – метаболически активная ткань, образованная кооперацией специализированных клеток, выстилающая внутренние поверхности органов сердечно-сосудистой и лимфатической систем, обеспечивающая их атромбогенные свойства и регулирующая обмен между кровью и тканью. Дисфункция эндотелия – ключевой момент в развитии некоторых проявлений СД и главная причина сопутствующих сосудистых осложнений данного заболевания [2]. Эти патогенетические процессы оказывают выраженное негативное влияние на состояние микроциркуляции (МЦ), которое характеризуется уменьшением параметров микроциркуляции (ПМ), снижением ее продуктивности и ограничением ее резервов микрососудистого кровотока в настоящее время является неоспоримым фактом, приводящим к нарушению

эндотелий-зависимой релаксации сосудов. Нарушения МЦ являются важнейшим патогенетическим механизмом развития ишемии тканей. В исследованиях DEBATE, DEBATE II и DESTINI на большом клиническом материале было продемонстрировано, что даже при оптимальных ангиографических результатах пластики коронарных артерий степень сохраняющихся нарушений МЦ остается ключевым звеном, определяющим клиническое состояние больных и их долговременный прогноз [1-3]. Функциональное состояние терминального сосудистого русла дает основание полагать, что это в значительной мере определяет тяжесть клинического состояния и прогноз ССЗ. Не вызывает сомнения, что изучение МЦ в клинической практике даст возможность не только получить дополнительную объективную информацию о тяжести заболевания, его возможном прогнозе, но и определить тактику лечения, а также обеспечить контроль в процессе прогрессирования заболевания. Цель исследования. Изучить нарушения микроциркуляции у больных сахарным диабетом 2 типа с начальными проявлениями хронической сердечной недостаточности. Задачи исследования. Изучить изменения микроциркуляции у больных сахарным диабетом на фоне артериальной гипертензии и ишемической болезни

Samoilova, I. V., Ippolitova Y. A., Vasiliev A. P., Streltsovа N. N., Klevtsova T. V., Sokolova N. V., Romanova, E. E., Vasinа A. A.

Violation of the microcirculation in patients with type 2 diabetes with the initial manifestations of chronic heart failure The study was conducted of microcirculation in patients with type 2 diabetes with the initial manifestations of chronic heart failure by laser Doppler flowmetry. It was shown that the microcirculation in diabetic patients is reduced when the first signs of CHF and with the growth of clinical manifestations is further progression of the disorders.

Key words: microcirculation, type 2 diabetes, chronic heart failure. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

81

В помощь практическому врачу

сердца. Исследовать изменения микроциркуляции у больных сахарным диабетом в зависимости от клинических проявлений ХСН. Материалы и методы. В исследовании было включено 102 больных с начальными проявлениями хронической сердечной недостаточности (ХСН) на фоне сахарного диабета, артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца. Все пациенты дали согласие пройти всестороннее обследование по специальной научной программе. Все больные разделены на 3 группы: 1-я (группа сравнения) – 30 больных с артериальной гипертонией (АГ), и 2-я и 3-я основные группы, причем – 33 больных с сахарным диабетом и артериальной гипертонией (СД+АГ) и 39 больных с сахарным диабетом, артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца (СД+АГ+ИБС). Группа контроля составила 15 человек (здоровых лиц). Средний возраст составил 54.3 [51; 63] лет. Всем пациентам параллельно с общеклиническим исследованием, проводился специальный комплекс исследований: ХС, ЛПВП, ЛПНП, ТГ, HbHc, С-пептид, МАУ, НУП, Эхо-КГ, ТШХ, ШОКС. Микроциркуляцию исследовали методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на отечественном аппарате «ЛАКК-02» (НПП «ЛАЗМА»). Исследование проводили в положении лежа на спине. При исследовании оценивали следующие показатели: показатель МЦ (микроциркуляция), измеряемый в условных перфузионных единицах (пф.ед.), показатель d (временная изменчивость перфузии), Kv (коэффициент вариации), РКК (резерв капиллярного кровотока). Амплитудночастотный спектр колебаний перфузии вычисляли с помощью прилагаемого к анализатору программного

обеспечения. Анализ частотных составляющих ЛФДграммы проводили методом вейвлет-преобразование. Полученные данные обработаны методом вариационной статистики с использованием пакета программ «Statistika 7.0» и «Excel». Для средних величин проведены значения средней арифметической и средней ошибки среднего квадратичного отклонения. Для оценки статистической достоверности различий средних величин применяли метод Стьюдента. Различие считали достоверным при р<0,05. Результаты и обсуждение. Показатель микроциркуляции значительно снижается у больных сахарным диабетом: 1-я группа (АГ) – 8,84, 2-я группа (АГ+СД) – 5,84, 3-я группа (АГ+СД+ИБС) – 5,28 (табл. 1). Уменьшение показателя микроциркуляции характеризуется снижением перфузии. Показатель d характеризует временную изменчивость перфузии, отражает среднюю модуляцию кровотока во всех частотных диапазонах. Этот показатель при сахарном диабете составил: 1-я группа – 0,58, 2-я группа – 0,42, 3-я группа – 0,40. По сравнению с контрольной группой имеется достоверное увеличение показателя d, что может быть обусловлено более интенсивным функционированием механизмов активного контроля микроциркуляции. Кv (коэффициент вариации) увеличивается по сравнению с контрольной группой здоровых (гр. здоровых – 3,8; 1-я гр. – 6,12, 2-я гр. – 6,92, 3-я гр. – 6,13). Повышение коэффициента вариации связано с активацией эндотелиальной секреции, нейрогенного и миогенного механизмов контроля при практически не изменяющейся величине микроциркуляции. В ходе окклюзионной пробы оценивался резерв капиллярного кровотока (РКК) и рассчитывается как отношение максимального Таблица 1

Средние показатели микроциркуляции здоровые

АГ

АГ+СД

АГ+СД+ИБС

ПМ пф.ед

Группы

8,95 [7,93;10,6]

8,84 [7,99;9,79]

5,75 [4,51;6,52]

5,28 [4,88;7,47]

d пф.ед

0,31 [0,17; 0,46]

0,58 [0,31;0,82]

0,42 [0,2;0,52]

0,4 [0,24;0,43]

Kv% РКК%

3,8 [2,19; 5,6]

6,12 [4,02;7,96]

6,92 [4,47;8,44]

6,13 [3,82;7,04]

155,2 [133,3; 168,0]

181,4 [159;194,7]

196,99 [173,71;212,75]

180,2 [133,5; 220,8]

Таблица 2 Показатели микроциркуляции по стадиям ХСН ЗДОР

ХСН0

ХСН I

ХСН IIA

ПМ

8,7 [7,87; 10,8]

8,68 [7,85; 9,77]

6,54 [4,97; 8,18]

5,67 [4,7; 6,13]

d

0,31 [0,17; 0,46]

0,55 [0,3; 0,79]

0,43 [0,24; 0,53]

0,43 [0,22; 0,5]

Кv

3,8 [2,19; 5,6]

6,13 [4,1; 7,96]

6,35 [3,86; 7,23]

6,93 [4,1; 8,7]

170,72 [127,12; 171,24]

182,1 [159; 193,3]

194,4 [161,8;216,6]

180,9 [219,8; 219,7]

РКК

Таблица 3 показатели микроциркуляции в зависимости от функционального класса ФК I

ФК II

ФК III

ПМ

показатель

6,61 [4,82;7,93]

5,81 [4,83;6,52]

5,54 [4,71;5,69]

d

0,47 [0,18;0,6]

0,36 [0,23;0,42]

0,51 [0,27;0,65]

Kv PKK

82

6,6 [4,42;7,35]

5,95 [3,78;7,09]

8,65 [5,69;11,8]

182,4 [156,2;200,9]

190,5 [137,2;221,1]

206,1 [131,9;260]

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

значения показателя микроциркуляции на среднее значение микроциркуляции до окклюзии (норма – боле 200%). Показатели РКК снижены в группе АГ и СД+АГ+ИБС (181,4 и 180,2), что, возможно, обусловлено или за счет увеличения притока крови в микроциркуляторное русло либо застоем крови в венулах. В группе АГ+СД показатели РКК снижены незначительно (табл. 1). При нарастании признаков сердечной недостаточности снижается показатель микроциркуляции: ХСН0-8,68 пф.ед., ХСН I-6,54 пф.ед., ХСН IIA-5,67 пф.ед. Снижение перфузии чаще происходит вследствие спазма артериол, что подтверждают данные резерва кровотока после проведения окклюзионной пробы. Среднее колебание перфузии относительно среднего значения потока крови М вычисляется как среднеквадратичное отклонение d и характеризует временную изменчивость перфузии. Отражая среднюю модуляцию кровотока в зависимости от стадии ХСН, показатель имеет тенденцию к снижению, что может быть обусловлено снижением механизмов активного контроля микроциркуляции (табл. 2, 3). Для более точного анализа микроциркуляции используется коэффициент вариации (Кv= d/М × 100%), который по данным таблицы незначительно увеличился в 3 группе. В зависимости от функционального класса аналогичные изменения показателей микроциркуляции – чем тяжелее проявления ХСН (выше ФК), тем ниже показатели микроциркуляции. Заключение. У больных с сахарным диабетом 2 типа и начальными проявлениями сердечной недостаточности происходит длительное, многофакторное, воздействие на сосудистую стенку взаимосвязанными и взаимообусловленными компонентами на фоне измененного сосудистого русла, что может приводить к выраженным морфофункциональным нарушениям

сосудистой системы. Прежде всего, эти изменения касаются микрогемоциркуляции – функционально наиболее сложного и биологически важного объекта. Из исследования видно, что показатели микроциркуляции у больных СД снижаются при появлении первых признаков ХСН и по мере нарастания клинических проявлений идет дальнейшее их прогрессирование. Показатели микроциркуляции снижаются у больных СД по сравнению с группами сравнения (здоровые лица и пациенты с АГ). У больных СД 2 типа с начальными проявлениями ХСН состояние микроциркуляции ухудшается по мере нарастания тяжести ХСН: наиболее низкий показатель микроциркуляции у больных IIА стадии СН и II, III ФК.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

83

литература 1. Рабочая группа по диабету и ССЗ Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета, 2007 г. Рекомендации по лечению сахарного диабета, предиабета и сердечно-сосудистых заболеваний // Сахарный диабет, 2008. №1. С. 86-92.

2. Козлов В. И., Корси Л. В., Соколов В. Г. Лазерная допплеровская флоуметрия и анализ коллективных процессов в системе микроциркуляции // Физиология человека. 1998. 24. С. 112.

3. Маколкин В. И., Подзолков В. И., Павлов В. И., Самойленко В. В. Состояние микроциркуляциипри гипертонической болезни// Кардиология. 2003.Т. 5. С. 56-57.

4. Manson J. E. et al. A prospective study of maturity-onset diabetes mellitus and risk of coronary heart disease and stroke in women. // Arch. Intern. Med. 1991; 151. Р. 1141-1147.

5. Niskanen L., Turpeinen A., Penttila I., Uusitupa M.I. Hyperglycemia and compositional lipoprotein abnormalities as predictors of cardiovascular mortality in type 2 diabetes: a 15-year followup from the time of diagnosis // Diabet. Care 1998; 21 (11): Р. 1861-1869.

6. The DECODE Study Group. Gender difference in all-cause and cardiovascular mortality related to hyperglaemia and newlydiagnosed diabetes // Diabetologia. 2003. № 46. Р. 608-61.

В помощь практическому врачу

Самойлова И. В., Ипполитова Ю. А., Малишевский М. В., Потапов А. П., Земерова Е. Н., Каркашова Е. М., Бухарова И. А., Сергеева Е. М. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России; Тюменская больница Западносибирского медицинского центра ФМБА России, г.Тюмень

Клинико-лабораторная характеристика проявлений хронической сердечной недостаточности у пациентов сахарным диабетом 2 типа В ходе проведенного комплексного клинико-функционального обследования больных с компенсированным сахарным диабетом 2 типа было установлено, что тяжесть ХСН у пациентов с СД 2 типа прямопропорционально зависит от длительности СД и наличия макроангипатии – ИБС, что отражается как в увеличении стадии ХСН и ФК (NYHA), так и уровне натрий-уретического пептида. Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, ХСН, натрий-уретический пептид. Контактная информация: Самойлова Ирина Витальевна – тел. 8-912-995-04-80

Актуальность. В начале XXI века сердечнососудистые заболевания (ССЗ) из-за их распространенности и тяжелых последствий для жизни и здоровья, остаются важнейшей медико-социальной проблемой для высокоразвитых стран. В последние годы большое значение придается своевременному выявлению и коррекции факторов риска ССЗ. На основании масштабных клинических исследований выявлено более 200 факторов риска развития ССЗ. Среди них наиболее значимыми считаются артериальная гипертония, дислипидемия, ожирение, сахарный диабет, которые к тому же, имеют тенденцию к сочетанию [8, 9]. Еще в конце прошлого столетия основными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний считались гиперхолестеринемия, курение и артериальная гипертония (АГ), но на протяжении XX века постепенно формировалась теория, в основе которой лежит патогенетическая связь таких общепринятых факторов риска как ожирение, АГ, нарушение липидного и углеводного обменов [7]. При оценке относительного вклада различных заболеваний в формировании ХСН выяснилось, что наличие инсулиннезависимого СД (ИНСД) является третьей по значимости причиной развития выраженной ХСН. Диабет уступает лишь

АГ и хронической ИБС, превосходя по значимости и ОИМ и пороки сердца, и тем более, дилатационную кардиомиопатию. Статистика показывает, что у больных СД 2 типа сердечно-сосудистые заболевания наблюдаются в 2-5 раз чаще по сравнению с недиабетическими пациентами, а 70-75% больных диабетом умирают от острых сердечно-сосудистых катастроф (ОНМК, инсульт, инфаркт миокарда) [1-3]. С другой стороны, именно у пациентов пожилого возраста с ССЗ, ведущих малоподвижный образ жизни и имеющих ожирение и метаболический синдром, резко возрастает риск развития нарушений углеводного обмена и сахарного диабета, который значительно утяжеляет течение ССЗ. Сахарный диабет 2 типа на сегодняшний день рассматривается как сердечно-сосудистое заболевание, поскольку, как показали исследования, сердечнососудистый риск у больных СД 2 типа без сердечнососудистых событий в анамнезе столь же высокий, как и у постинфарктных больных, не имеющих диабета [4, 5]. При СД 2 типа отмечается значительное повышение риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. При развитии сердечно-сосудистых осложнений кратко- и долгосрочный прогноз у больных СД гораздо

Samoilova I. V., Ippolitova Y. A., Malishevskiy M. V., Potapov A. P., Zemerova E. N., Karkashova E. M., Bukharova I. A., Sergeev, E. M.

Clinical and laboratory characteristics of the manifestations of chronic heart failure in patients with type 2 diabetes During a comprehensive clinical and functional examination 72 patients with compensated type 2 diabetes and incipient heart failure , which includes general clinical methods TSHH, SHOKS, echocardiography, LVC, it was found that the severity of heart failure in patients with type 2 diabetes depends directly proportional the duration of diabetes and the presence of angiopathy – CHD, which is reflected as an increase in the stage of heart failure and FC (NYHA), and the level of natriuretic peptide.

Key words: type 2 diabetes, heart failure, natriuretic peptide.

84

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

более неблагоприятный, чем у лиц без диабета. Больные СД 2 типа характеризуются повышенным риском повторных событий, периинфарктной смертности, а также развития сердечной недостаточности. Высокая частота сердечно-сосудистых осложнений, приводящих к фатальным последствиям у 70% больных, дала основание Американской кардиологической ассоциации причислить диабет к сердечно-сосудистым заболеваниям [6]. Цель исследования. Дать клинико-лабораторную характеристику проявлений ХСН у компенсированных больных сахарным диабетом 2 типа. Задачи исследования. Проанализировать структуру стадий ХСН у пациентов страдающих сахарным диабетом 2 типа и выявить зависимость тяжести хронической сердечной недостаточности от длительности течения сахарного диабета 2 типа; Оценить клиникофункциональное состояние больных с начальными проявлениями ХСН на фоне СД 2 типа; Определить тяжесть ХСН по уровню натрий-уретического пептида у больных СД 2 типа. Материалы и методы. В исследование было включено 72 больных с СД на фоне артериальной гипертонии. Все пациенты дали согласие пройти всестороннее обследование по специальной научной программе. Больные были разделены на 2 группы: 1-я группа – 33 больных с сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертонией (СД+АГ) и 2-я группа – 39 больных с сахарным диабетом, артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца (СД+АГ+ИБС). Все пациенты с сахарным диабетом, включенные в исследование, были с начальными проявлениями сердечной недостаточности в пределах I, IIA стадий по классификации Стражеско-Василенко и I-III ФК по классификации Нью-Йорской ассоциации сердца (NYHA). Со всеми пациентами проведено комплексное клинико-функциональное обследование (ЭКГ, ТШХ, ШОКС, ЭхоКГ, НУП, С-пептид, гликозилированный гемоглобин). Анализ данных проводился с использованием статистических пакетов STATISTICA VII. При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 7.0. Результаты и обсуждение. Среди обследуемых больных с СД 2 типа начальные признаки ХСН в рамках I стадии были у 53 (73,3%) человек, большая часть которых принадлежала к первой группе (СД+АГ) (табл. 1). Стадия ХСН IIА, была выявлена у 19 человек (26,3%), причем большая часть пациентов из 2 группы, где присутствовала ИБС. Большинство больных (73,3%) имели ХСН I. Нью-Йорская классификация по функциональному классу отражает способность больных к выполнению физических нагрузок и очерчивает степень изменений функциональных резервов организма. Среди всех обследуемых больных доля с ФК I составляла 31 человека (42,9%). Сердечная недостаточность ФК II была у 34 больных (47,1%). Небольшой процент составил ФК III – это 7 больных (9,6%), у которых выраженное ограничение физической нагрузки, большая

часть пациентов из группы, где СД и АГ сочетается с ИБС. У пациентов страдающих СД до 10 лет (до 5 лет, от 5-10 лет) преобладает I стадия ХСН и I, II ФК по (NYHA). При СД продолжительностью более 10 лет происходит прогрессирование ХСН и у этих пациентов чаще наблюдается IIА стадия и II- III ФК.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

85

Таблица 1 Распределение больных в зависимости от стадии и функционального класса группы ХСН I ХСН IIA Итого: ФК I ФК II ФК III Итого:

СД+АГ 31 (43,7%) 2 (2,7%) 33 (45,7%) 21 (29,1%) 10 (13,8%) 2 (2,7%) 33 (45,6%)

СД+АГ+ИБС 22 (30%) 17 (23,6%) 39 (53%) 10 (13,8%) 24 (33,3%) 5 (6,9%) 39 (54,4%)

Всего 53 (73,7%) 19 (26,3%) 72 (100%) 31 (42,9%) 34 (47,1%) 7 (9,6%) 72 (100%)

У больных СД 2 типа появление макроангиопатии (ИБС) сопровождается нарастанием тяжести клинических проявлений ХСН: тест 6-ти минутной ходьбы показал снижение функциональной активности больных 2-й группы (СД+АГ+ИБС), и по шкале Мареева (ШОКС) клиническое состояние больных этой же группы недостоверно ухудшается. Обращает на себя внимание сохранная ФВ у больных СД в обеих группах, что совпадает с литературными данными: СД и АГ приводят к развитию диастолической ХСН (табл. 2). Таблица 2 Оценка клинико-функционального состояния больных СД с начальными проявлениями ХСН критерии Группы СД+АГ СД+АГ+ИБС

ФВ

ТШХ

58,5 [48;68,5] 423,23 [328;470] 55 [38; 70]

363,52 [230;470]

ШОКС 2,15 [1;5] 2,23 [1;7]

Заключение. Относительный риск развития сердечной недостаточности при СД 2 типа превышает относительный риск появления ХСН при артериальной гипертензии, ожирении, гиподинамии, курении и клапанных пороках. Как хроническая сердечная недостаточность, так и сахарный диабет 2 типа являются распространенными, прогрессирующими и прогностически неблагоприятными заболеваниями, представляющими собой серьезную проблему для здравоохранения во всех странах мира. Имеются доказательства отчетливой двусторонней причинноследственной связи между двумя рассматриваемыми заболеваниями и достоверного ухудшения прогноза при их сочетании. Так как имеется общность некоторых патофизиологических звеньев, лежащих в основе развития данных заболеваний, и потенцирования их патологических воздействий. У больных СД 2 типа с давностью заболевания до 10 лет и при отсутствии макроангиопатий (коронарная болезнь сердца) имеются начальные проявления ХСН (I стадия классификации Стражеско-Василенко и ФК I-II по NYHA). При длительности СД 2 типа более 10 лет и по-

В помощь практическому врачу

явлении клиники ИБС чаще встречается ХСН IIА стадии и ФК II-III. Все больные СД 2 типа с начальными признаками ХСН имели сохранную систолическую функцию ЛЖ в виде нормальной ФВ, что свидетельствует о развитии диастолической ХСН. Клинические проявления ХСН у больных СД 2 типа подтверждены повышением НУП (основного лабораторного маркера ХСН). литература 1. Аметов А. С., Карпова Е. В., Иванова Е. В. Современные подходы к управлению сахарным диабетом 2-го типа // Тер. архив., 2009. № 10. С. 20-22.

2. Аметов А. С., Карпова Е. В. Новая возможность достижения цели лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа // Русский медицинский журнал. 2008. Т. 16. № 28. С. 2-6.

3. Аметов А. С., Гиляревский С. Р., Дикова Т. Е., Сокарева Е. В. Коррекция ранних нарушений функции сердца у больных сахарным диабетом 2 типа // Сердце. 2008. Т. 7.№ 1. С. 61-63.

86

4. Дедов И. И., Шестакова М. В., Максимова М. А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет» / Метод. реком. М.: Медиа Сфера, 2002. С. 88.

5. Дедов И. И., Шестакова М. В. Сахарный диабет. М.: Универсум Паблишинг. 2003. С. 456.

6. Дедов И. И. Сахарный диабет: патогенез, классификация, диагностика и лечение. М., 2003. С.170.

7 Оганов Р. Г., Александров А. А. Гиперинсулинемия и артериальная гипертония: возвращаясь к выводам United Kingdom Prospective Diabetes Study // Русский медицинский журнал.

2002. Т. 11. С. 486-91.

8. Чибисов С. М. и др. Метаболический синдром: больше вопросов, чем ответов // Клиническая медицина. 2008. № 6. С. 30 -35.

9. Shen S. J.. et al. Are metabolic risk factors one unified syndrome?

Modeling the structure of the metabolic syndrome X // Am. J. Epidemiol. 2003. 157.Р. 701-711.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

Томилов А. Б., Плахин Е. В., Мухачев В. А., Трифонова Е. Б., Кузнецова Н. Л. ФГУ УНИИТО им. В. Д. Чаклина Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург

Лабораторный мониторинг при хирургическом лечении повреждений позвоночника Предложен лабораторный мониторинг, который позволил с точностью до 90% оценивать состояние гомеостаза и проводить адекватную коррекцию его нарушений на разных этапах лечения, устанавливать сроки проведения этапов оперативного вмешательства, что дает возможность оптимизировать лечебнореабилитационную тактику ведения больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника. Ключевые слова: лабораторный мониторинг, повреждения позвоночника. Контактная информация: Кузнецова Наталия Львовна – тел. 8 (343) 371-17-23. E-mail: uniito@weborto.net

Актуальность. Адекватная коррекция деформации и восстановление нормальной формы позвоночника требуют многоэтапных сложных хирургических вмешательств, выполняемых на передних и задних структурах позвоночника: транспедикулярный погружной и внеочаговый остеосинтез позвоночника, фиксация задних отделов позвоночника стяжками и пластинами, различные способы переднего спондилодеза. В связи с этим, лабораторный мониторинг состояния гомеостаза больных до операции и на этапах хирургического вмешательства актуально [1]. Цель исследования. Повышение точности оценки состояния гомеостаза для проведения адекватной коррекции его нарушений на разных этапах лечения пациентов с повреждениями позвоночника. Материалы и методы. На основании результатов лечения 110 больных с повреждениями позвоночника двухэтапным методом оценена информативность стандартных лабораторных исследований. Стандартный комплекс лабораторных показателей включал: общеклинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование (общий белок, трансаминазы, билирубин, мочевина, глюкоза, электролиты) [3]. Результаты и обсуждение. Проведенные нами исследования позволили выделить следующий комплекс наиболее информативных тестов лабораторного мониторинга: концентрация острофазовых белков в сыворотке, С-реактивный белок, гаптоглобин, лейкоцитарный индекс интоксикации, уровень содержания калия в сыворотке крови, динамика концентрации гемоглобина крови. Развитие острой фазы воспале-

ния в ответ на операционную травму инициируется целым рядом медиаторов, наиболее важными из которых являются «белки острой фазы». К данному виду относят белки с разной биологической функцией (опсонизация, антипротеазная активность, связывание свободных радикалов, бактериостатическое действие, активация комплемента, усиление коагуляции). Все перечисленные 'белки выполняют важную роль как в месте повреждения, так и на уровне целого организма. Особенностью белков острой фазы, является их неспецифичность и высокая корреляция с состоянием организма. Это выгодно отличает результат определения белков острой фазы от таких показателей как СОЭ и подсчета количества лейкоцитов [2]. В связи с данным обстоятельством для мониторинга состояния больных и контроля эффективности проводимой терапии наибольшее значение приобретает определение концентрации острофазовых белков. Эти лабораторные тесты эффективны для оценки как массивности исходного повреждения позвоночника, так и для адекватной информации о тяжести перенесенного оперативного вмешательства, что приобретает чрезвычайную важность особенно при многоэтапных вмешательствах. В то же время, диагностическая значимость этих лабораторных показателей в силу их неспецифичности может быть весьма ограниченной. Концентрация разных белков в условиях повреждения и воспаления варьирует в широких пределах. Одним из наиболее чувствительных показателей среди острофазовых белков является С-реактивный белок (СРБ). Использование при мониторинге состояния пациента только

Tomilov A. B., Plakhin E. V., Mukhachev V. A., Trifonova E. B., Kuznetsova N. L.

Laboratory monitoring in the surgical treatment of spinal injuries Proposed laboratory monitoring, which allowed up to 90% to assess the state of homeostasis and to conduct an adequate correction of the violations at different stages of treatment, set dates for stages of surgical intervention, which makes it possible to optimize the therapeutic and rehabilitative tactics of patients with injuries and diseases of the spine.

Key words: laboratory monitoring, spinal injury. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

87

В помощь практическому врачу

одного белка рискованно, так как у ряда больных возможен дисгармоничный острофазовый ответ. С целью мониторинга процесса повреждения желательно определять концентрацию еще одного из более «медленных» белков, например – гаптоглобина [4]. Иммуноглобулины относятся к «нейтральным» реактантам. Хотя они принимают участие в острофазовых реакциях, в обычных случаях концентрация данных веществ существенно не меняется, поэтому диагностическая ценность данного теста ограничена. С-реактивный белок (СРБ) это α2-глобулин, который является компонентом неспецифического иммунного ответа и встречается на ранних стадиях после проникновения антигена в организм и действует благодаря стимуляции фагоцитоза. Другая важная функция СРБ – способствовать удалению эндогенных веществ, образующихся в результате деструкции клеток. Его уровень при повреждении возрастает очень быстро и значительно. Синтез его не зависит от гормонов (эстрогенов, кортикостероидов), что является преимуществом по сравнению с другими белками острой фазы. После травмы или хирургического вмешательства концентрация СРБ до 150 мг/л может сохраняться в течение двух дней. Если нет осложнений, например, воспаления, концентрация СРБ возвращается к норме в следующие 3-5 дней. Плохой прогноз, если СРБ больше 200 г/л на протяжении 10 дней или через 7-10 дней после хирургического вмешательства происходит только незначительное снижение концентрации. Заметное увеличение СРВ типично за 1-2 дня до летального исхода. Гаптоглобин – α2-глобулин и является ингибитором катепсинов, транспортирует витамин В12. Содержание его в сыворотке в норме 0,5-1,4 г/л. Уровень гаптоглобина повышается при острых и хронических воспалительных процессах, инфекциях, аутоиммунных состояниях, пиелонефрите и некрозах тканей. Возможно снижение гаптоглобина: приобретенное – при тяжелых ранениях паренхимы печени, что является плохим прогнозом и наследственное. Снижение уровня гаптоглобина может указать на сопутствующий патологический процесс. При одновременном развитии гемолитического процесса и воспаления значения гаптоглобина могут меняться от низких до высоких. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) является параметром, характеризующим неспецифическую реакцию лейкопоэза на повреждающий фактор. Данный показатель был предложен в 1968 году КальфКалифом для оценки активности воспалительного процесса. Позднее диапазон его информативности был расширен и ЛИИ применен для оценки степени эндоинтоксикации при различных патологических процессах, например, инфекции, отравлении и др. Диагностическая информативность его при широком спектре патологических состояний позволяет высоко оценивать ЛИИ как скрининговый тест для оценки неспецифических реакций повреждения и восстановления. Наш опыт показал целесообразность исполь-

зования этого показателя для определения реакции организма больных с повреждением позвоночника на оперативное вмешательство. ЛИИ рассчитывается по соотношению содержания отдельных форм лейкоцитов по формуле и в норме не превышает коэффициента равного 1,4:

88

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ЛИИ =

2ɉ ɋ ( ɗ 1)( Ʌ Ɇ )

,

где П – палочкоядерные нейтрофилы, С – сегментоядерные нейтрофилы, Э – эозинофилы, Л – лимфоциты, М – моноциты. Определение концентрации калия в биологических жидкостях имеет важное значение в клинической практике. В стабильных условиях баланс калия приближается к нулю. Его содержание в сыворотке по данным разных авторов колеблется от 3,5 до 5,4 ммоль/л. В послеоперационном периоде его потери превышают поступление в организм. Гипокалиемия может наступать и без видимых потерь калия через почки и желудочно-кишечный тракт – при алкалозе, стрессе и т. д. Непосредственная опасность гипокалиемии заключается в том, что при ней страдает сократительная функция мышц (в том числе – миокард, гладкая мускулатура кишечника). У самых тяжелобольных в первые часы после оперативного вмешательства может наблюдаться кратковременная гиперкалиемия, сочетающаяся с гипонатриемией как результат клеточного белкового метаболизма [5]. Мы не выявили существенных сдвигов со стороны эритроцитарных параметров (средний объем эритроцита и среднее содержание гемоглобина в эритроците) и уровня сывороточных иммуноглобулинов. Так же не изменялся и уровень основных биохимических параметров, обычно используемых в контроле за состоянием пациентов в послеоперационном периоде – билирубин, общий белок, мочевина, глюкоза, трансаминазы. Поэтому ценность этих исследований для мониторинга динамических изменений в организме больных как реакции на оперативное вмешательство мы считаем относительной, и более важной для установления исходного фона гомеостаза. Исследования выполняют до операции, на первые, пятые и 15 сутки после оперативных вмешательств. Лабораторные показатели в эти сроки позволяют оценить фоновое состояние организма, острофазовую реакцию и динамику восстановительного процесса организма на травму и оперативное вмешательство. Характер динамики лабораторных параметров при оперативном лечении повреждений позвоночника отражает как индивидуальную реакцию организма на вмешательство, так и тяжесть операции. Сдвиги указанных параметров у конкретных больных могут быть неоднозначными: повышение уровня ЛИИ без заметных сдвигов уровня сывороточного калия, или развитие гипокалиемии при незначительном изменении концентрации гаптоглобина. Поэтому применение набора наиболее информативных указанных тестов обеспечивает врача достаточной информацией о состоянии пациента.

В помощь практическому врачу Таблица 1 Пороговые значения показателей крови при проведении лабораторного мониторинга Показатели С-реактивный белок, Качественный тест С-реактивный белок, количественный тест, мг/л Гаптоглобин г/л ЛИИ Калий сыворотки, ммоль/л Гемоглобин г/л (Муж/Жен)

Норма Отрицательный 0-5 0,5-1,4 г/л 1,0-1,3 3,5-5,1 120-150 /118-140

Максимальные значения ++ Менее 20 Менее 2,0 г/л 2,2 Ниже 3,5 Ниже 110 /Ниже 100

Важно также проводить лабораторные исследования в наиболее оптимальные и информативные сроки – до операции, в первые, седьмые и пятнадцатые сутки после операции. Исследование до операции является исходным и определят реакцию организма на перенесенную травму. Результаты исследования в первые сутки позволяют обосновать необходимость и объем медикаментозной коррекции имеющихся нарушений. Нормализация исследуемых параметров в период с 7 до 15 суток отражает эффективность проводимой терапии. Восстановление показателей крови в эти сроки свидетельствует о благоприятном течении послеоперационного периода и позволяет адекватно решать вопрос о возможности выполнения следующих этапов оперативного вмешательства или перевода больного на амбулаторное лечение. В случаях, когда в указанные сроки не достигнута нормализация указанных параметров, необходимо продлить лабораторное наблюдение за больным с выполнением комплекса исследований 1 раз в 7-10 дней. Выполнение хирургического вмешательства при нарушенных лабораторных показателях повышает риск операции и возможность развития осложнений. Осуществление лабораторного мониторинга позволяет не только адекватно оценивать реагирование организма на проведенное оперативное лечение, но и выбирать индивидуальную тактику послеоперационного ведения. Использование предложенного комплекса тестов для лабораторного мониторинга эффективно может быть использовано и при выполнении одноэтапных операций с целью прогнозирования течения послеоперационного периода и развития его

1. Герасимов А. М., Фурцева Л. Н. Биохимическая диагностика в травматологии и ортопедии. М.: Медицина, 1986. 240 с.

2. Долгов В. В., Шевченко О. П. Лабораторная диагностика нарушений обмена белков. М., 1997. 68 с.

3. Кишкун А. А. Руководство по лабораторным методам диагностики. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 800 с.

4. Трифонова Е. Б. Биохимическая диагностика иммобилизационного остеопороза // Клин. лабораторная диагностика. 2009. № 1. С. 3-5.

5. Шевченко О. П. Анализ диагностических возможностей современного лабораторного оборудования // Клиническая лабораторная диагностика. 1996. № 6. С. 48.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

89

осложнений. Ценность проводимых исследований возрастает при проведении многоэтапных оперативных вмешательств, позволяя производить корректную оценку состояния гомеостатических реакций организма и определять наиболее оптимальные и безопасные для больного сроки проведения этапов операций. Готовность больного к возможности осуществления оперативного вмешательства в наиболее оптимальные сроки определяют на основании сравнения лабораторных показателей пациента с пороговыми значениями показателей крови (табл. 1). Заключение. Лабораторный мониторинг позволяет с высокой точностью (до 90%) оценивать состояние гомеостаза и проводить адекватную коррекцию его нарушений на разных этапах лечения, устанавливать сроки проведения этапов оперативного вмешательства, что дает возможность оптимизировать лечебнореабилитационную тактику ведения больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника. литература

В помощь практическому врачу

Ушакова С. А., Хаит О. В., Петрушина А. Д. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

КОРРЕКЦИЯ МОДИФИЦИРУЕМЫХ ФАКТОРОВ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ПОДРОСТКОВ – ПРИОРИТЕТНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ Представлены результаты изучения частоты некоторых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у 15-летних подростков на профилактическом медицинском осмотре. Немедикаментозная коррекция модифицируемых факторов риска сердечно-сосудиcтых заболеваний должна рассматриваться как приоритетное региональное направление организации профилактической работы в подростковой популяции. Ключевые слова: факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, подростки, профилактика. Контактная информация: Ушакова Светлана Анатольевна – тел. 8-909188-71-33.

E-mail: ushakova_tgma@mail.ru

Актуальность. Для принятия эффективных адресных решений в области профилактики сердечнососудистых заболеваний у детей и подростков необходима полная и достоверная информация о частоте выявления повышенного артериального давления и других модифицируемых факторов риска в условиях оказания первичной профилактической медикосанитарной помощи [1, 4, 5]. В настоящее время отсутствуют достоверные региональные данные о возможностях и частоте выявления различных факторов риска у подростков при проведении профилактических медицинских осмотров в декретированные сроки. Полученная в ходе специально организованного исследования информация может использоваться при планировании профилактической работы как в территориальной городской детской поликлинике, так и в региональном здравоохранении в целом. Цель исследования. Изучение частоты диагностики повышенного АД, отягощенного семейного анамнеза и некоторых модифицируемых факторов риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний у 15-летних подростков на профилактическом медицинском осмотре с целью определения организации ведущих направлений профилактической работы. Материал и методы. Исследование выполнено при проведении профилактических медицинских осмотров учащихся 9 классов 4-х общеобразовательных школ Калининского района г. Тюмень в соответствии с реали-

зацией в регионе Национального проекта «Здоровье» с дополнительной диспансеризацией подростков, регламентированной Приказом Департамента здравоохранения Тюменской области № 52 от 23 апреля 2007 г. Проведение профилактических осмотров школьников старших классов было организовано на базе ММЛПУ «Городская детская поликлиника № 4». Нами обследовано 384 подростков в возрасте 15 лет с откликом на обследование 96% (190 девочек и 194 мальчика). Стандартизованное обследование по единому протоколу включало: анкетирование подростков и родителей, антропометрию, измерение артериального давления (АД), запись электрокардиограммы (ЭКГ), оценку полового развития по бальной шкале Таннера. В соответствии с целью исследования была разработаны отдельные анкеты для подростков и их родителей. При анкетировании подростков оценивались такие поведенческие факторы риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (CCЗ), как курение, низкая физическая активность. При анкетировании родителей уточнялись клинико-генеалогические данные (наличие гипертонической болезни (ГБ) у родителей и родственников 2-й степени родства, сведения о наличии в семье ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда (ИМ), мозгового инсульта (ИН). Диагностика повышенного АД осуществлялась в соответствии с российскими методическими рекомен-

Ushakova S. A., Hait O. V., Petrushina A. D.

CORRECTION OF MODIFIED RISK FACTORS CARDIO-VASCULAR DISEASES AT TEENAGERS – THE PRIORITY DIRECTION OF PREVENTIVE WORK Results of studying of frequency some risk factors on progress is cardio-vascular diseases at 15-years teenagers on preventive medical survey. Not medicamentous correction of modified risk factors cardio-vascular diseases to be considered as a priority regional direction of the organization of preventive work on a teenage population.

Key words: risk factors of cardiovascular diseases, teenagers, preventive maintenance.

90

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

дациями по «Диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков» (II пересмотр, 2009) [3]. Измерение АД проводили аускультативным методом трехкратно в положении сидя на правой руке после предварительного 5 минутного отдыха. За систолическое АД (САД) принимали момент появления тонов Короткова (I фаза), за диастолическое АД (ДАД) – момент исчезновения тонов (V фаза), при феномене бесконечного тона – момент резкого ослабления тонов (IV фаза). Результаты регистрировали с точностью до 2 мм рт. ст. В анализ включали среднее из трех измерений. Как «нормальное» оценивали АД, в случае, если средние значения САД и ДАД из 3-кратного измерения не превышали значений 90го перцентиля по возрасту, полу и росту. В качестве критериев повышенного АД использовали значения 90-го и 95-го перцентилей. Диагноз «артериальной гипертензии» устанавливали после трехкратного подтверждения повышения АД через 10-12 дней в случае, если показатели САД и/или ДАД были равны или превышали значения 95 перцентиля по возрасту, полу и росту. «Высокое нормальное АД» определяли в случае, если показатели САД и/или ДАД были равны или превышали значения 90-го перцентиля, но меньше значений 95 перцентиля по возрасту, полу и росту [3, 8]. При оценке данных ЭКГ использованы нормативные параметры из эпидемиологического исследования «ЭКГ скрининг детей и подростков Российской Федерации»: за брадикардию принимали значения частоты сердечных сокращений ≤ показателя 2-го перцентиля, за тахикардию – ≥ показателя 98-го перцентиля по возрасту. Массу тела определяли на рычажных весах с точностью до 0,1 кг, длину тела измеряли ростометром с точностью до 0,5 см. Рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) или индекс Кетле: масса (кг)/рост (м2). Оценка избыточной массы тела у детей и подростков осуществлялась по центильным таблицам в зависимости от возраста и пола (Cole T. J. et al., 2000). Характер жироотложения оценивали по окружности талии (ОТ), измеренной в сантиметрах. Для оценки некоторых модифицируемых ФР у подростков использовали следующие фиксированные критерии. Как избыточная масса тела оценивались результаты индекса массы тела, превышающие 90-й перцентиль, как ожирение – показатели, превышающие 95-й перцентиль. Ожирение оценивалось как абдоминальное в случае, если ОТ была равна или превышала значения 90-го перцентиля по полу и возрасту. Курение считали регулярным, если школьник выкуривал хотя бы одну сигарету в неделю и более. Малоподвижный образ жизни или низкая физическая активность ориентировочно констатировалась в случаях, если подросток занимался физкультурой только в пределах школьной программы, не более 2 часов в неделю [3, 6, 7]. Статистическая оценка результатов исследования проводилась при помощи пакета прикладных программ BIOSTAT. Оценка значимости Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

различия частот наблюдения в независимых выборках с вычислением критерия χ2, различия считались достоверными при р<0,05. Результаты и обсуждение. У большинства обследованных школьников 187 девушек и 176 юношей (всего – 363 человека) АД, измеренное на профилактическом медицинском осмотре, оценено как нормальное, при этом показатели САД и/или ДАД не превышали значений 90 перцентиля по возрасту, полу и росту. Повышенное САД и/или ДАД на профилактическом медицинском осмотре выявлено у 21 подростка (5,5%), из них – 18 юношей (9,2%) и 3 девушек (1,6%). При этом частота обнаружения повышенного САД и/ или ДАД оказалась выше у юношей по сравнению с девушками той же возрастной группы (р=0,002). При этом половина юношей и две трети девушек имели показатели САД и/или ДАД в пределах ≥90, но <95 перцентиля по возрасту, полу и росту. У остальных подростков показатели АД были ≥95 перцентиля по возрасту, полу и росту. Всем подросткам с выявленным на профилактическом осмотре повышенным АД было рекомендовано динамическое наблюдение с 3-х кратным контролем АД с интервалом в 10-12 дней. При этом стойкое повышение АД отмечено нами в последующем только у 25% юношей и только у 1-й из 3-х девушек (33,3%) с повышенными показателями при первом измерении. После проведения дополнительного обследования в условиях территориальной детской поликлиники двум юношам и одной девушке установлен диагноз эссенциальной артериальной гипертензии I степени, еще у 4 мальчиков подростков показатели АД оценены как «высокое нормальное АД». В табл. 1 представлена частота диагностики различных вариантов нарушений ритма и проводимости сердца по данным стандартной ЭКГ покоя у обследованных подростков в зависимости от пола. Синусовая брадикардия чаще регистрировалась у девушек по сравнению с юношами (6,8% против 1,03%, р=0,007). У девушек также отмечена недостоверная тенденция к большей частоте (12,1%) регистрации суправентрикулярных брадиаритмий (предсердный эктопический ритм и миграция водителя ритма) по сравнению с юношами (9,8%) и атрио-вентрикулярной блокады 1 степени (5,8% против 2,6%, соответственно). Проявления дисфункции синусового узла и нарушений атрио-вентрикулярной проводимости во всех случаях носили обратимый характер. Обращала внимание большая частота встречаемости у юношей нарушений внутрижелудочковой проводимости по типу неполной блокады правой ножки пучка Гиса, по сравнению с девушками (11,3% против 4,7%, соответственно полу, р=0,029). Выявленные на ЭКГ изменения чаще оценивались как варианты возрастной нормы. Тогда как распространенность «пограничных» синдромов среди юношей составила 56%, а среди девушек – 44%. Дополнительный анализ показал наиболее частую связь выявленных изменений с вегето-сосудистой дистони91

В помощь практическому врачу Таблица 1 Частота диагностики различных вариантов нарушений ритма и проводимости сердца по данным стандартной ЭКГ покоя у обследованных подростков в зависимости от пола (абс./%) показатели Синусовая брадикардия ≤ 2 перцентиля по возрасту Синусовая тахикардия ≥ 98 перцентиля по возрасту Эктопический предсердный ритм Миграция суправентрикулярного водителя ритма Суправентрикулярная экстрасистолия Желудочковая экстрасистолия Атрио-вентрикулярная блокада 1 степени Неполная блокада правой ножки пучка Гиса Др. внутрижелудочковые блокады Феномен укороченного интервала PQ

Мальчики n=194 2 (1,03) 6 (3,1) 13 (6,7) 6 (3,1) 2 (1,03) – 5 (2,6) 22 (11,3) 7 (3,6) 14 (7,2)

Девочки n=190 13 (6,8) * 13 (6,8) 23 (12) 2 (1,05) 1 (0,5) – 11 (5,8) 9 (4,7) * 3 (1,6) 12 (6,3)

Примечание: * р – достоверность различий частот признаков в независимых выборках по критерию χ2.

Таблица 2 Частота выявления немодифицируемых ФР ССЗ (отягощенный семейный анамнез) у обследованных подростков в зависимости от пола (в абс./%) Анализируемые показатели ГБ у матери ГБ у отца ГБ у сибсов ГБ у бабушки по линии матери ГБ у деда по линии матери ГБ у бабушки по линии отца ГБ у деда по линии отца ИБС у матери ИБС у отца ИБС у бабушки по линии матери ИБС у деда по линии матери ИБС у бабушки по линии отца ИБС у деда по линии отца ИМ у матери ИМ у отца ИМ у бабушки по линии матери ИМ у деда по линии матери ИМ у бабушки по линии отца ИМ у деда по линии отца ИН у матери ИН у отца ИН у бабушки по линии матери ИН у деда по линии матери ИН у бабушки по линии отца ИН у деда по линии отца

ей, железодефицитной анемией, очагами хронической инфекции, с избытком и дефицитом массы тела. Особенности семейного анамнеза обследованных подростков на уровне «ядерной» семьи с детальным рассмотрением нозологий болезней системы кровообращения представлены в табл. 2. Матери страдали ГБ у юношей в 26,3%, у девушек – в 20,5% случаев. У отцов ГБ отмечена в 14,4% и 15,8% случаев, соответственно среди юношей и девушек. Частота указаний на ГБ у родственников по второй линии родства прослеживалась в 2 раза чаще, особенно по материнский линии. Указания на ИБС встретились только у 3 матерей и 2 отцов обследованных юношей. В семейном анамнезе 10,8% юношей и 3,7% девушек имели указания 92

юноши, n=194 51 (26,3) 28 (14,4) 2 (1,03) 86 (44,3) 16 (8,2) 49 (25,3) 16 (8,2) 3 (1,5) 2 (1,03) 9 (4,6) 12 (6,2) 2 (1,03) 2 (1,03) – 2 (1,03) 17 (8,8) 16 (8,2) 4 (2,1) 19 (9,8) – – 17 (8,8) 3 (1,5) 7 (3,6) 4 (2,1)

девушки, n=190 39 (20,5) 30 (15,8) 4 (2,1) 63 (33,2) 17 (8,9) 36 (18,9) 4 (2,1) – – 3 (1,6) 4 (2,1) 2 (1,1) 2 (1,1) – – 15 (7,9) 20 (10,5) 7 (3,7) 16 (8,4) – 2 (1,1) 3 (1,6) 2 (1,1) 6 (3,2) 4 (2,1)

на ИБС у родственников по второй линии родства. Обращала внимание возможность ранней регистрации в семейном анамнезе обследованных подростков таких сердечно-сосудистых катастроф как инфаркт миокарда (у отцов 2-х юношей) и мозговые инсульты (у отцов 2-х девушек). Данные анализа частоты выявления некоторых модифицируемых ФР ССЗ при профилактическом медицинском осмотре 15-летних подростков в зависимости от пола представлены в табл. 3. По результатам проведенного исследования избыточная масса тела встретилась с равной частотой у юношей и девушек 15 лет (19% против 19,4%, соответственно). Ожирение у юношей диагностировано в 3,6% случаев, у девушек – Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

в 3,1%. Обращает внимание, что почти каждый третий подросток с избыточной массой тела и ожирением, как девушки, так и юноши, имеют абдоминальный тип жироотложения. По данным анкетирования подростков регулярное курение, если школьник выкуривал хотя бы 1 сигарету в неделю и более, отмечено с достоверно большей частотой у юношей (28,9%), чем и у девушек (16,3%) (р=0,005). По данным опроса школьников значительно чаще отмечали ситуации пассивного курения: у 77,8% юношей и 75,3% девушек. Отмечена статистически значимо более высокая частота выявления низкой физической активности среди подростков 15 лет у девушек (71,6%) по сравнению с юношами (44,3%) (р<0,001). Таблица 3 Частота выявления модифицируемых ФР ССЗ у обследованных подростков 15 лет в зависимости от пола (абс./%)

шим данным у 15-летних подростков: юношей – 9,2% и девушек – 1,6%. Однако при динамическом мониторинге стабильное повышение сохранялось только у 3,1% юношей и 0,5% девушек, при этом чаще диагностировалось высокое нормальное АД. Включение в программу профилактического медицинского осмотра анкетирования подростков и их родителей позволяет выявить высокую распространенность поведенческих факторов риска ССЗ с дифференцированными гендерными различиями. В связи с этим немедикаментозная коррекция модифицируемых ФР ССЗ, направленная на формирование здорового образа жизни, должна рассматриваться как приоритетное региональное направление организации профилактической работы в подростковой популяции. Литература

Заключение. Первичная профилактика у детей и подростков должна начинаться во время плановых профилактических медицинских с выявления факторов риска АГ и ССЗ, таких как отягощенная наследственность – наличие АГ, ранних сердечно-сосудистых заболеваний у родителей, избыточная масса тела или ожирение, низкая физическая активность, ограниченная физкультурой в рамках школьной программы, вредные привычки и др. При использовании унифицированных международных критериев оценки АД частота выявления повышенного АД составила по на-

1. Александров А. А. Основные факторы риска сердечнососудистых заболеваний у детей и подростков и возможности их профилактики: Автореф. …д-ра мед.наук. М., 1991.36 с.

2. Баранов А. А., Кучма В. Р., Тутельян В. А., Величковский Б. Т. Новые возможности профилактической медицины в решении проблем здоровья детей и подростков России. М.: ГЭОТАРМедиа, 2006.120 с.

3. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Методические рекомендации экспертов ВНОК и Ассоциации детских кардиологов России, II пересмотр, 2009.

4. Лебедькова С. Е. и др. Профилактика артериальной гипертонии у детей и подростков в рамках международной программы CINDI // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья, 2006. № 4. С. 17-23.

5. Леонтьева И. В. Проблема артериальной гипертензии у детей и подростков // Росс. вестник перинатологии и педиатрии, 2006. №5. С. 7-18.

6. Оганов Р. Г. и др. Роль здорового образа жизни в стратегии охраны здоровья населения //Российский медицинский вестник, 2001. № 6. С. 34-37.

7. Kavey R. W. et al. American Heart Association guidelines for primary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease beginning in childhood // Circulation.- 2003. V.107. Р. 1562-1566.

8. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents // Pediatrics.

2004.V. 114. P. 555-576.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

93

Анализируемые показатели Низкая физическая активность Избыточная масса тела, окружностью талии ≥90 перцентиля по полу и возрасту Ожирение, в том числе с окружностью талии ≥90 перцентиля по полу и возрасту Курение активное Курение пассивное

юноши, n=194 86 (44,3)

девушки, n=190 136(71,6) *

37 (19,0) 8 (4,1)

37 (19,4) 10 (5,3)

7 (3,6) 7 (3,6)

6 (3,1) 5 (2,6)

56 (28,9) 151 (77,8)

31 (16,3) * 143 (75,3)

Примечание: *р – достоверность различий частот признаков в независимых выборках по критерию χ2.

В помощь практическому врачу

Хворостенко Л. Б., Делиханова М. Н., Платицын В. А., Фролова О. И. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ АКТИВНОСТИ ГЛУТАТИОН-S-ТРАНСФЕРАЗЫ ЭРИТРОЦИТОВ ПРИ ОСТРОМ ЛЕЙКОЗЕ В работе изучается влияние исходного уровня активности глутатион-S-трансферазы эритроцитов у пациентов с впервые выявленным острым лейкозом, на выживаемость больных. Ключевые слова: острый лейкоз, перикисное окисление липидов, антиоксидантная защита, глутатион-S-трансфераза. Контактная информация: Хворостенко Лев Борисович – тел. 8-909-186-53-50

Актуальность. Рост случаев онкологических заболеваний выводит на передний план проблему их лечения. Основным методом лечения онкогематологических заболеваний, в частности острых лейкозов, является интенсивная полихимиотерапия. Однако, несмотря на высокий процент ремиссий (до 80%) после начальной терапии, рецидив бывает очень часто, и только 20% пациентов достигают долгосрочного выживания [3, 9]. Кроме того, интенсивная химиотерапия является причиной тяжелых побочных эффектов, особенно у пожилых пациентов [7]. То есть не долгосрочная эффективность химиотерапии и токсичность лечения являются главными проблемами, которые необходимо решать. В последнее время появилось множество исследовательских работ доказывающих мембранотоксическую активность опухолевых клеток, которая реализуется путем способности опухолевого субстрата «генерировать» активные формы кислорода, оказывающие цитотоксическое действие на окружающие ткани и проходящие через них клетки крови [1], а также подтверждающих активацию свободно – радикального окисления липидов при острых лейкозах [2, 10]. Определена роль процессов липопероксидации в клеточно-мембранных механизмах манифестации острых лейкемий, а также в формировании цитотоксических осложнений и исходах программной химиотерапии, долгосрочной выживаемости больных с впервые выявленным острым лейкозом. Одним из препятствий для успешной химиотерапии опухолей является множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – невосприимчивость популяции клеток опухоли одновременно к целому ряду имиотерапевтических препаратов разного химического строения и с разным механизмом действия на клетку.

Феномен МЛУ может быть обусловлен различными механизмами, в частности, снижением накопления лекарственного препарата в клетке, связанным с функционированием Р-гликопротеина, белка множественной лекарственной устойчивости и обезвреживанием препаратов в клетке, обусловленным функционированием систем ферментов метаболизма ксенобиотиков, в частности фермента глутатион-S-трансферазы [4]. Основными механизмами в метаболизме и распределении ксенобиотиков является функционирование ферментов первой и второй фазы биотрансформации ксенобиотиков, а также АТФ-зависимых транспортных. Фермент второй фазы глутатион-S-трансфераза класса Р участвует в процессах детоксикации широкого спектра электрофильных соединений, включая мутагены и канцерогены окружающей среды [8]. Многие цитостатики, применяемые для лечения острых лейкозов, такие как алкилирующие агенты, антрациклины, стероидные гормоны также являются субстратами глутатион-S-трансфераз [5, 6]. Накопление свободных радикалов в высоких концентрациях приводит к повреждению мембран, окислению мембранных структур жизненно важных органов – печени, сердца, почек; в конечном итоге может развиться полиорганная недостаточность, и человек погибает. Цель исследования. Изучить влияние исходного уровня активности глутатион-S-трансферазы на выживаемость больных с впервые выявленным острым лейкозом. Материалы и методы. Протокол исследования включает проспективное (5 лет) с 2006 по 2011 гг. наблюдение 75 больных острым лейкозом с момента верификации диагноза ОЛ и в последующем при дальнейших этапах терапии. Комплексное обсле-

Khvorostenko L. B., Delikhanova M. N., Platitsyn V. A., Frolova O. I.

PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF ACTIVITY OF GLUTATHIONE-S-TRANSFERASE OF ERYTHROCYTES AT ACUTE LEUKEMIA This paper studies influence of the initial level of activity of glutathione-S-transferase of red blood cells in patients with newly diagnosed acute leukemia, the survival of patients.

Key words: acute leukemia, lipid peroxidation, antioxidant protection, glutathione-S-transferase.

94

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

Ɏɭɧɤɰɢɹ ȼɵɠɢɜɚɟɦɨɫɬɢ Ɂɚɜɟɪɲ. ɐɟɧɡɭɪɢɪ.

1,2 1,1

Ʉɭɦɭɥɹɬɢɜɧɚɹ ɞɨɥɹ ɜɵɠɢɜɲɢɯ

1,0 0,9

(>752 мкмоль/мин×л) для группы больных острым лейкозом, у 27 больных этот показатель не превышал 214 мкмоль/ мин×л, что является нижней границей 95%-го доверительного интервала, но только для контрольной группы, у 30 больных показатель активности Глутатион-S-трансферазы находился в пределах от 214 до 752 мкмоль/мин×л. Нами было проведено сравнение времен жизни больных с впервые выявленным острым лейкозом в группах, в которых в дебюте заболевания отмечалось превышение активности Глутатион-S-трансферазы >95% доверительного интервала средних величин, как в большую, так и в меньшую сторону и в группе больных где этот показатель не выходил за указанные пределы. Ʉɭɦɭɥɹɬɢɜɧɚɹ ɞɨɥɹ ɜɵɠɢɜɲɢɯ (Ʉɚɩɥɚɧ-Ɇɟɣɟɪ) ɏɢ2 = 6,05316 ɫɫ = 3 p = ,04850 Ɂɚɜɟɪɲ. ɐɟɧɡɭɪɢɪ.

1 ,0 0 ,9

Ʉɭɦɭɥɹɬɢɜɧɚɹ ɞɨɥɹ ɜɵɠɢɜɲɢɯ

дование и проспективное наблюдение пациентов проводилось на базе гематологического отделения Тюменской ОКБ. Возраст пациентов составлял от 18 до 77 лет (средний возраст 44,3 лет). Мужчин 41 (54,7%), женщин 34 (45,3%). Лабораторное обследование включало в себя определение активности глутатионs-трансферазы (г-s-т) в эритроцитах (А. И. Карпищенко с соавт., 2002). Результаты и обсуждение. Одной из важнейших характеристик, описывающих течение острого лейкоза, является продолжительности жизни пациентов с момента поступления в специализированный стационар, где начинается самый важный и ответственный этап лечения – программная полихимиотерапия, которая сопряжена с высокой летальностью больных. С целью изучения этого показателя проводился анализ выживаемости. Для оценки выживаемости использовалось построение таблиц времен жизни и эквивалентный им критерий Каплана-Мейера, достоверность различий определялась с помощью критерия Гехана-Вилкоксона.

0 ,8 0 ,7 0 ,6 0 ,5 0 ,4 0 ,3 0 ,2 0 ,1

0,8

0 ,0

0,7

0

200

400

6 00

8 00

100 0

ȼɪɟɦɹ, ɞɧɢ

0,6

120 0

1 400

16 00

180 0

GST<214 GST 214-752 GST > 752

Рис. 2. Влияние исходной активности глутатион-S-трансферазы в эритроцитах в дебюте ОЛ на общую выживаемость

0,5 0,4

На рис. 1 представлена кривая выживаемости, отражающая период наблюдения с 2005 по 2011гг. В оценку включено 75 допустимых наблюдений. Из них 50 – это полные, завершенные исследования (67,57%) и 24 – неполные, цензурированные наблюдения (32,43%). На сроке наблюдения до 100 дней отмечается максимальная смертность, обусловленная, прежде всего ранней летальностью на фоне проведения индукционной полихимиотерапии (до 6 недель от момента начала лечения), первичной резистентностью к проводимой химиотерапии, геморрагическими осложнениями и развитием инфекционно-септических осложнений в период миелотоксического агранулоцитоза. Ранее нами было установлено что, в дебюте острого лейкоза у больных выявлено статистически достоверное увеличение активности Глутатион-Sтрансферазы в эритроцитах периферической крови, превышающее норму практически вдвое по отношению к контрольной группе. Однако, в ходе исследования выявлено, что у 18 больных повышение активности Глутатион-S-трансферазы превышало 95%-й доверительный интервал средних величин

Как видно на рис. 2, в первые сто дней от момента поступления в стационар, что соответствует времени проведения индукционной полихимиотерапии и развитию ранних осложнений ХТ кумулятивная доля выживших во всех группах не отличается. Однако, начиная с этого момента (от 100 дней и далее) выявляется статистически значимое (р<0,05) отличие продолжительности жизни в группах больных с изначально «очень низкой» и «крайне высокой» ферментативной активностью Глутатион-S-трансферазы в сравнении с группой больных, у которых активность GST составляла от 214 до 752 мкмоль/мин×л, что трактовалось нами как «умеренная ферментативная активность». Следует отметить, что шансы дожития были значительно выше в группе больных с «умеренной» ферментативной активностью. Из 30 больных, вошедших в эту группу 19 человек живы (цензурируемые случаи), 11 умерло тогда, как из 27 больных с низкой ферментативной активностью 16 человек к моменту окончания исследования умерло, а в группе больных (18 человек) с высокой ферментативной активностью умерло 10 больных. Таким образом, процент выживания в группе больных с уровнем GST<214 мкмоль/мин×л составил 37,25. В группе с уровнем GST 214-752 мкмоль/мин×л – 62,71% и в группе с уровнем GST>752 мкмоль/мин×л – 44,44% соответственно. Как видно из представленного материала наибольший вклад в долю выживших вносит группа больных

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

95

0,3 0,2 0,1

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

ȼɪɟɦɹ ɠɢɡɧɢ, ɞɧɢ

Рис. 1. График функции выживаемости больных ОЛ по методу Каплана-Мейера

В помощь практическому врачу

умеренной ферментативной активностью и, наоборот, явный отрицательный вклад в общую выживаемость вносят больные как с очень низкой, так и с крайне высокой ферментативной активностью Глутатион-Sтрансферазы. Заключение. Активность Глутатион-S-трансферазы тесно взаимосвязана с клиническими проявлениями острого лейкоза. Высокие показатели исследуемого фермента, отмечающиеся еще в период манифестации заболевания до выполнения программной полихимиотерапии, могут играть определенную роль в предопределении результата индукции ремиссии, а также долгосрочную выживаемость больных с впервые выявленным острым лейкозом. При оценке функции выживания установлено, что наибольшие шансы выживания имеются у пациентов с умеренной активностью глутатион-S-трансферазы эритроцитов (214-752 мкмоль/мин×л) в дебюте заболевания.

1. Киселев Ф. Л., Павлиш О. А., Татосян О. Г. Молекулярные основы канцерогенеза у человека. М., 1990. 316 с.

2. Лосева М. И., Поспелова Т. И. Печень при гемобластозах: научное издание. НМИ, Новосибирск, 1999. 414 с.

3. Поддубная И. В. и соавт. Совр. Онкол 2001, том 3. № 1. С. 36-38.

4. Ставровская А. А. Клеточные механизмы множественной лекарственной устойчивости опухолевых клеток // Биохимия.

2000. Т. 65, вып. 1. С. 112-126.

5. Ставровская А. А. Резистентность больных гемобластозами к лекарственной терапии. / Клиническая онкогематология / Под ред. М. А. Волковой. М.: Медицина, 2001. 572 с.

6. Hayes J. D, Strange R. Glutathione S-transferase polymorphisms and their biological consequences // Pharmacology. 2000. V. 61.

-P. 154-166.

7. Robak Tadeusz Second malignancies and Richter's syndrome in patients with chronic lymphocytic leukemia. //Hematology (Amsterdam, Netherlands). 2004. № 9(5-6). Р. 387-400.

8. Salinas A. E., Wong M. G. Glutathione S-transferases-a review // Curr. Med. Chem. 1999. V. 6. P. 279-309.

9. Thomas I. T., Coley H. M. Overcoming multidrug resistance in cancer: an update on the clinical strategy of inhibiting P-glycoprotein // Cancer Control. 2003. V. 10. P. 159-165.

10. Wagner B. A., Buettner G. R., Burns C. P. Vitamin E slows the rate of free radical-mediated lipid peroxidation in cells // Arch Biochem Biophys. 1996 Oct 15. 334(2). P. 261-267.

96

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

литература

В помощь практическому врачу

Цыганкова Ю. А., Болотнова Т. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ У ЛИЦ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА КРУПНОГО СЕВЕРНОГО РЕГИОНА Проведено комплексное обследование 184 больных язвенной болезнью, проживающих в ХантыМансийском автономном округе – Югра. Изучено влияние различных факторов и сопутствующих заболеваний на течение язвенной болезни. Ключевые слова: язвенная болезнь, распространенность, факторы риска, сопутствующие заболевания. Контактная информация: Юлия Цыганкова Александровна – тел. 8 (3467) 393-342. Е-mail: uliak78@mail.ru

Актуальность. В настоящее время около 10% населения земного шара страдает язвенной болезнью (ЯБ) [4, 5]. Язвенная болезнь в России, по статистическим сведениям, остается основной гастроэнтерологической нозологией, поэтому и вопросы лечения будут оставаться приоритетными в ближайшие годы. В основе возникновения и прогрессирования язвенной болезни рассматривают три основных фактора: генетическую предрасположенность, нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты и Helicobacter pylori (Hр) [1-3]. Поскольку факторов риска в развитии ЯБ и ее осложнений большое количество, необходимо определить, какой вклад дает каждый из факторов и когда наступает пороговый момент, который может привести к развитию болезни. Кроме того, актуальность проблемы определяется и недостаточным количеством работ, посвященных анализу различных факторов и их комплексного влияния на здоровье населения севера Тюменской области. Цель исследования. Изучить распространенность, факторы риска, клинические особенности язвенной болезни у лиц трудоспособного возраста ХантыМансийского автономного округа – Югра. Материалы и методы. Изучены официальные статистические данные ХМАО по заболеваемости и распространенности язвенной болезни среди жителей округа за 2000-2009 гг. На базе БУ «Окружная клиническая больница» г. Ханты-Мансийск обследовано 184 больных, проживающих в ХМАО–Югра, с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Всем больным было проведено общеклиническое обследование, а также проведен анализ амбулаторных и диспансерных карт на участках. В комплекс обследования входили: оценка клинической картины (анализ жалоб

пациентов, анализ анамнестических и объективных данных), клинико-лабораторные методы исследования, клинико-инструментальные методы исследования (ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия с биопсией). Определялись антропометрические показатели: рост, масса тела, индекс Кетле. Учитывались факторы риска развития ЯБ: курение, алкоголь, нарушение питания. Дополнительно проведен анализ сопутствующих заболеваний у лиц трудоспособного населения. Статистический анализ полученных результатов проводили с помощью компьютерной программы Statistica 6.0. Для оценки связи между переменными использовался коэффициент корреляции Спирмана. Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05, где минимальная достоверность составляла 95%. Результаты и обсуждение. Согласно статистическим данным Департамента здравоохранения ХМАО–Югра за 2000-2009 гг. заболеваемость органов пищеварения у жителей округа в полтора раза выше, чем в целом по Российской Федерации. Анализируя распространенность язвенной болезни в ХМАО–Югра за 2000-2009 гг., выявлена тенденция к снижению, сопоставимая с показателями по России. Проведенное исследование распространенности ЯБ в городах и районах ХМАО–Югра за 2000-2009 гг. (на 1000 населения), позволило выявить существенные различия в территориях, возможно обусловленные особенностями возрастной структуры населения, уровнем специализированной помощи и качеством диагностики. Обследуемые были распределены на три возрастные группы: 1-я группа – 18-39 лет – 76 человек (41%); 2-я группа – 40-59 лет – 83 человека (45%); 3-я группа – 60 лет и старше – 25 человек (14%), из которой

Tsygankovа Y. А., Bolotnova T. V.

Ulcer disease in people of working age LARGE NORTHERN REGION A comprehensive survey of 184 ulcer patients living in the Khanty-Mansiysk Autonomous Okrug – Ugra. The influence of various factors and comorbidity on the course of peptic ulcer disease.

Key words: peptic ulcer, prevalence, risk factors, comorbidity. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

97

В помощь практическому врачу

Анализ факторов риска развития ЯБ позволил установить факт курения у 110 человек (64%). В группе мужчин курили 75,2% (106 из 141 человек), значительно меньшее количество курящих женщин – 13,0% (4 из 30 человек), страдающих ЯБ (р<0,001). Индекс курильщика к моменту обследования у страдающих язвенной болезнью мужчин составил 12,5±15,1 пачка/ лет, у женщин – 0,6±1,8 пачка/лет (р<0,001). При обследовании выявлено, что 72 (47%) пациента, страдающих ЯБ, признают употребление алкоголя. Употребление алкоголя больными ЯБ разного пола статистически различно: мужчины, употребляющие алкогольные напитки, составили 53%, женщины – 23 % (р<0,05). Длительное употребление агрессивных в отношении органов желудочно-кишечного тракта лекарственных препаратов отмечено у 32 человек (17,5%). Анализируя режим питания, были получены следующие данные: прием пищи 2 раза в день и меньше – 14 человек (25%), факт приема сухой пищи установлен у 9 (16,1%), 17 человек (30,4%) сочетают перекусы с жидкой и горячей пищей, 30 человек (53,6%) предпочитают жидкую и горячую пищу. Учитывая индекс массы тела (по Кетле), установлено преобладание избыточной массы тела у больных ЯБ в 60% случаев. Заключение. Таким образом, проведенное исследование язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц трудоспособного возраста, проживающих на территории северного региона, позволило выявить следующие особенности. В частности, распространенность язвенной болезни в городах и районах ХМАО– Югра за 2000-2009 гг., имеет существенные различия в территориях. Клиническая картина ЯБ у мужчин и женщин характеризуется болевым и диспептическим синдромами. Язвенная болезнь у жителей северного региона в 50% протекает с осложнениями и в 88% случаев имеет сопутствующие заболевания. Соотношение медиагастральных и пилородуоденальных язв у мужчин составило 1/3, у женщин – 1/7. Проведенный анализ отдельных факторов подтверждает их влияние на возникновение ЯБЖ и ДПК в условиях региона, что важно знать при формировании групп риска и планировании профилактических мероприятий.

84% составили мужчины и 16% – женщины. Средний возраст составил 43,8±15,0 лет, преобладали лица трудоспособного возраста. Длительность заболевания ЯБ колебалась от нескольких недель до 1 года у 4% больных, от 1 года до 10 лет у 63% и более 10 лет у 33% больных. Длительность проживания на Севере до возникновения ЯБ составила 18,1±13,6 лет, средний возраст манифестации болезни – 33,4±14,4 года. В нашем исследовании большая часть страдающих ЯБ заболела после 10 лет проживания в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре. В процессе исследования больных ЯБ трудоспособного возраста мы выявили: язвенную болезнь желудка (ЯБЖ) у 42 человек (23%), язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) у 126 (68%), язвенную болезнь с двойной локализацией язвенного дефекта в желудке и двенадцатиперстной кишке у 16 (9%). Исследование показало, что у 91 пациента (49,4%) заболевание протекало с осложнениями. По данным фиброгастродуоденоскопии у 87 человек (48 %) при исследовании выявлен язвенный дефект слизистой оболочки желудка, из них 25 (29%) – это впервые возникшая язва и 62 пациента (71%) имели рецидив хронической язвы. В стадии ремиссии осмотрено 96 человек (52%). Количество рецидивов ЯБ у наблюдавшихся составило от 1 до 4, средняя продолжительность эндоскопической ремиссии 3,29±6,6 лет. Сезонности рецидивирования язвенной болезни в ходе исследования не выявлено. Эзофагогастродуоденоскопически обнаружены размеры язвы: небольшая (меньше 0,5 см.) – у 21% пациентов, средняя (0,5-1 см.) – у 53% пациентов, крупная (1,1-3 см.) – у 7% пациентов. Средний размер дефекта слизистой оболочки гастродуоденальной зоны составил 0,6±0,5 см. Средние размеры медиагастральных и пилородуоденальных язвенных дефектов составили у мужчин – 0,5±0,5 см, у женщин 0,6±0,6 см. В целом клиническая картина заболевания у мужчин и женщин была идентичной и проявлялась чаще болевым (р<0,05) и диспепсическим (р>0,1) синдромами. Астеновегетативный синдром отмечался чаще у женщин (р<0,05). Клиническое течение ЯБ у жителей северного региона осложнено наличием сопутствующей патологии у 161 человека (88%): со стороны желудочно-кишечного тракта – 64,7%, сердечнососудистой системы – 43%, опорно-двигательной системы – 20,1%, мочеполовой системы – 7,6%, эндокринной системы – 4,3%, нервной системы – 3,3%. Среднее количество сопутствующих хронических заболеваний составило 2,5±1,8. В структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы из 77 человек имели артериальную гипертонию (АГ) 97%, ишемическую болезнь сердца (ИБС) – 16%. В ходе исследования выявлена положительная корреляционная связь между АГ и язвенной болезнью желудка (r=0,25, р<0,05); также прослеживается умеренная положительная корреляционная связь между ИБС и сочетанием язвенной болезни желудка с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (r=0,41, р<0,05).

1. Васильев Ю. В. Язвенная болезнь: патологические аспекты и медикаментозное лечение больных // Consilium-Medicum.

2002. вып. 2: Гастроэнтерология. С. 4-10.

2. Гриневич В. Б. и др. Эрадикационная терапия Helicobacter pylori ассоциированных заболеваний: эффективность, безопасность, фармакоэкономичность // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2005. № 2. С. 9-15 3. Минушкин О. Н. Особенности лечения язвенной болезни у пожилых и старых // Лечащий врач. 2009. № 5. С. 34-35.

4. Преображенский В. Н. и др. Современные подходы к оценке психосоматического статуса у больных с заболеваниями органов пищеварения. // Клиническая медицина. 2007. № 1. С. 63-65.

5. Nogi К. et al. Duodenogastric reflux following cholecystectomy in the dog: role of antroduodenal motor function// Aliment. Pharmacol. Ther. 2001. V. 15 (8). P. 1233-1238.

98

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Литература

В помощь практическому врачу

Шаназаров Н. А., Арыбжанов Д. Т., Байзаков Б. Т. ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава, г. Тюмень; Международный Казахско-Турецкий университет им. Х. А. Яссави; Медицинский центр ЗападноКазахстанского государственного медицинского университета, г. Актюбинск, Казахстан

Комбинированное лечение рецидивных сарком мягких тканей В настоящее время результаты лечения как первичных, так и рецидивных сарком мягких тканей остаются не удовлетворительным. Нет единого мнения о использовании лучевого компонента в лечении сарком мягких тканей, а так же отсутствует и практическое обоснование преимуществ пред- или послеоперационной лучевой терапии. Нами представлены результаты комбинированного лечения 21 больного при повторных рецидивах саркомы мягких тканей, которые на предыдущем этапе получили только хирургическое лечение. Ключевые слова: злокачественные новообразования, саркомы, лечение, рецедив. Контактная информация: Арыбжанов Давран Турсункулович – тел.: 8 (7252) 22-19-54, 22-19-57, 8-7013577128, факс: 22-19-55. E-mail: davran_a@mail.ru

Актуальность. В структуре злокачественных новообразований саркомы мягких тканей (СМТ) составляют группу относительно редких злокачественных новообразований различной локализации и гистологической структуры, объединенных общим происхождением из мезодермальных тканей [1]. Общепризнано, что основным клиническим признаком СМТ является их способность к рецидивированию. Большинство авторов склонны считать развитие рецидивов после эксцизии опухоли скорее правилом, чем исключением [2, 3]. Согласно статистическим данным, число больных, обращающихся по поводу рецидива СМТ, обычно больше числа первичных больных. Результаты лечения как первичных, так и рецидивных СМТ до настоящего времени остаются не удовлетворительными. В связи с этим продолжается поиск новых методик. Определенные успехи, достигнутые в лечении СМТ, были обусловлены использованием лучевой терапии в качестве дополнительного метода лечения [6]. В настоящее время в литературе нет единого мнения о необходимости использования лучевого компонента в лечении СМТ. Так же отсутствует и практическое обоснование преимуществ пред- или послеоперационной лучевой терапии [4, 6, 7, 9, 10]. Более 80 лет эта актуальная проблема применения облучения в лечении СМТ является предметом об-

суждения и по-прежнему остается не решенной [8]. Литературные данные о взаимосвязи пред- и послеоперационного облучения с локальным контролем СМТ и опухолеспецифической выживаемостью больных так же весьма противоречивы и немногочисленны [11, 10, 5, 12]. Принято считать, что предоперационная лучевая терапия наиболее эффективна при опухолях больших размеров, а более низкие дозы и меньшие поля облучения, по сравнению с послеоперационной лучевой терапией, обеспечивают лучшие функциональные возможности конечности при органосохраняющих операциях. Однако вопрос о сроках облучения относительно хирургического вмешательства до или после – следует решать индивидуально с учетом расположения и размера опухоли. Все вышеизложенное и послужило основанием для проведения нами данного научного исследования. Материалы и методы. Под рецидивной саркомой принято считать развитие опухоли после проведенного лечения, считающегося радикальным, т. е. повторное появление опухоли в области первичного очага или зонах регионарного метастазирования в период более 6 месяцев после оперативного вмешательства (от 6 месяцев до 3 лет – ранние рецидивы, позднее 3 лет – поздние рецидивы СМТ). Выявление отдаленных метастазов саркомы мягких тканей в

Shanazarov N. А., Arybjanov D. Т., Bajzakov B. Т.

Combined treatment of relapsed soft tissue sarcomas Currently, treatment results both primary and relapsed soft tissue sarcomas is not satisfactory. In the literature there is no consensus about the need to use beam component in the treatment of soft tissue sarcomas, as well as practical support is lacking and the advantages or postoperative radiation therapy. We have presented the results of combined treatment of 21 patients with repeated relapses of soft tissue sarcoma, which earlier got only surgical treatment.

Key words: malignant new growths, sarcomas, treatment, relapse. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

99

В помощь практическому врачу Таблица 1 Сроки появления локального опухолевого роста после комбинированного лечения в зависимости от размера первичной опухоли Комбинированный Размер первичной опухоли

Период

Неизлеченность Ранний рецидив Поздний рецидив Всего

n 1 1 3 5

Количество Т2

Т1 %± m – – 18,8±10,1 31,2±11,9

n 5 6 – 11

%± m 31,3±11,9 37,5±12,5 – 68,8±11,9

n 6 7 3 16

%± m 37,5±12,5 43,7±12,8 18,8±10,1 100

Таблица 2 Частота локальных повторных рецидивов в зависимости от размера и гистологического варианта рецидивной опухоли после комбинированного лечения Гистологический вариант опухоли n Фиброзная гистиоцитома Липосаркома Фибросаркома Рабдомиосаркома Зл. шваннома Синовиальная саркома Всего 21

7 – 3 – 1 1 12

Размер рецидивной опухоли Т1 Рецидив n абс %±m абс 1 – 5 3 – – 2 0 2 – 1 1 – – 1 1 1 – – – 1 – – – 5 41,7±14,9 9 5

Т2 Рецидив %±m – – – – – – 55,6±17,6

период времени до 6 месяцев нами определено как первично-генерализованная саркома мягких тканей. Среди ранних и поздних рецидивов принято выделять 3 вида проявлений саркомы мягких тканей: локальные рецидивы опухоли, метастазы в лимфатические узлы и гематогенные метастазы. Локальные рецидивы опухоли разделены по форме роста рецидивной саркомы: моно- или мультицентричный рост. Метастатическое поражение лимфатических узлов мы разделили на метастазы в регионарные лимфатические узлы и метастазы в лимфатические узлы, не являющиеся по отношению к месту локализации опухоли регионарными. В поздних и ранних рецидивах был выделен смешанный рецидив заболевания. Смешанный рецидив мы разделили на два вида: локальный рецидив с метастазами в лимфатические узлы и локальный рецидив с отдаленными метастазами опухоли. Данное разделение мы считаем весьма важным для определении дальнейшей тактики лечения больного. Основным симптомом локального рецидива саркомы мягких тканей явился определяемый визуально и реже, пальпаторно, опухолевый узел или несколько узлов при мультицентричном росте. Локальные повторные рецидивы СМТ выявлялись при осмотре больного или с помощью ультразвукового и (или) рентгенологического исследования. Анатомотопографическая локализация СМТ определялась с помощью компьютерной томографии или ядерномагнитного резонанса. Для морфологической диагностики опухоли мягких тканей использовалась закрытая пункционная аспирационная или трепан-биопсия, открытая инсцизионная биопсия.

Результаты и обсуждение. Комбинированное лечение проведено 21 больному при повторных рецидивах саркомы мягких тканей, которые на предыдущем этапе получили только хирургическое лечение. У 12 больных рецидивная саркома была размером до 5 см и у 9 больных – более 5 см. Противопоказанием к предоперационной лучевой терапии явились: кровотечение из опухоли, распад опухоли с присоединением гнойно-септического осложнения, сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации. По полученным нами данным, самая высокая частота возобновления местного опухолевого роста СМТ у больных после комбинированного лечения наблюдается в сроки до 6 месяцев после окончания основного лечения, затем количество локальных рецидивов постепенно снижается (до 18 месяцев). Такая тенденция была характерна только для сарком размером более 5 см (рис. 1). Рост количества рецидивов в сроки до 42 месяцев наблюдался только у больных с опухолями размером менее 5 см. Необходимо отметить, что отсутствие рецидивов при размере опухоли более 5 см в интервале между 18 и 42 месяцев объясняется гибелью части больных от генерализации процесса. Так же отмечается удлинение безрецидивного промежутка времени, но только у части больных с опухолью размером не более 5 см (рис. 1). Сроки появления локальных рецидивов после комбинированного лечения больных с СМТ в зависимости от гистогенеза и размера первичной опухоли представлены в табл. 1. По данным, представленным в табл. 1, видно, что после комбинированного лечения больных при размере опухоли до 5 см преобладали поздние локальные

100

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

В помощь практическому врачу

рецидивы – 3 (18,8±10,1%), которые отсутствовали при размере опухоли более 5см. У данной категории больных чаще наблюдались ранние локальные рецидивы и неизлеченность местного опухолевого процесса. Частота локальных повторных рецидивов в зависимости от гистологического варианта и размера опухоли после комбинированного лечения больных представлена в табл. 2.

5

ɤɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɛɨɥɶɧɵɯ

4

Ɍ1

Ɍ2

3 2 1 0

0-6ɦɟɫ

6-12ɦɟɫ 12-18ɦɟɫ 18-24ɦɟɫ 24-30ɦɟɫ 30-36ɦɟɫ 36-42ɦɟɫ

ɜɪɟɦɹ

Рис. 1. Сроки появления локального роста СМТ после комбинированного лечения в зависимости от размера опухоли

Статистически значимых различий зависимости частоты повторных рецидивов СМТ от размера опухоли после комбинированного лечения нет (p>0,05). Провести статистический анализ данных зависимости частоты повторных рецидивов от гистологического варианта саркомы мягких тканей у больных после комбинированного лечения невозможно из-за малого количества наблюдений. Но очевиден тот факт, что в данной группе отсутствуют больные с локальными повторными рецидивами при наличии высокозлокачественных опухолей. Это объясняется тем, что их гибель произошла в первый год после лечения, за исключением одного больного с синовиальной саркомой мягких тканей. Время появления повторных рецидивов сарком мягких тканей в зависимости от размера опухоли после комбинированного лечения больных представлены на рис. 2.

го рецидива СМТ. Отсутствие повторных рецидивов у больных при размере опухоли более 5 см объясняется гибелью этих больных от генерализации опухолевого процесса. Сроки появления локального опухолевого роста после комбинированного лечения в зависимости от размера рецидивной саркомы мягких тканей отражены в табл. 3. По данным, представленным в табл. 3, видно, что после комбинированного лечения при размере рецидивной опухоли до 5см в сроки до 6 месяцев локальных повторных рецидивов не наблюдалось. При размере рецидивной опухоли более 5см после комбинированного лечения преобладала неизлеченность локального опухолевого процесса и ранние повторные рецидивы. Таким образом, при анализе данных не зависимо от размера рецидивной саркомы мягких тканей можно сделать вывод, что по срокам появления локальных рецидивов преобладает неизлеченность локального опухолевого процесса. Таблица 3 Сроки появления локального повторного опухолевого роста после комбинированного лечения в зависимости от размера опухоли Комбинированный

Локальный опухолевый рост Неизлеченность Ранний рецидив Поздний рецидив Всего

n.

–

Размер рецидивной опухоли Т1 Т2 %± m n. %± m – 3 30,0±15,3

3

30,0±15,3

2

20,0±13,3

2

20,0±13,3

–

–

5

50±16,7

5

50±16,7

Повторные рецидивы в сроки до 42 мес наблюдались у больных после комбинированного лечения только при размере рецидивной опухоли не более 5 см (рис. 2). При этом прослеживается определенная тенденция к увеличению временного интервала от момента окончания лечения до возникновения повторно-

Нами так же был проведен анализ выживаемости больных саркомами мягких тканей с рецидивным течением заболевания после комбинированного метода лечения в зависимости от гистологического варианта и размера опухоли. Отдаленные результаты комбинированного лечения сарком мягких тканей были прослежены у 8 пациентов с локальным рецидивом саркомы. В данную подгруппу включены все больные, которым было проведено комбинированное лечение с пред, интра- и послеоперационной лучевой терапией без разделения по способам фракционирования. Сроки проведения лучевой терапии не нарушались. Показатель пятилетней выживаемости больных после комбинированного лечения с локальным рецидивом саркомы размером не более 5 см составил 71,4±18,4%. Из 7 больных 5 прожили более пяти лет. У больных рецидивными саркомами отмечено существенное влияние размера опухоли на выживаемость. Более 5 лет при Т1 прожили 16 из 23(69,6±9,8%) больных, при Т2 – 5 из 23(21,7±8,8%) пациентов. Различия в пятилетней выживаемости в зависимости от размера рецидивной опухоли статистически достоверны (р<0,01). Локальный рецидив саркомы мягких тканей умеренной и низкой степени

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

101

Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɛɨɥɶɧɵɯ

3 Ɍ1

Ɍ2

12-18ɦɟɫ 18-24ɦɟɫ 24-30ɦɟɫ 30-36ɦɟɫ

36-42ɟɫ

2 1 0

0-6ɦɟɫ

6-12ɦɟɫ

ȼɪɟɦɹ

Рис. 2. Сроки появления локальных рецидивов после комбинированного лечения в зависимости от размера опухоли

В помощь практическому врачу

дифференцировки не оказал влияния на пятилетнюю выживаемость больных. Заключение. По полученным нами данным после проведенного комбинированного лечения СМТ статистически значимых различий зависимости частоты повторных рецидивов саркомы от ее размера мы не получили. При размере рецидивной опухоли до 5 см после комбинированного лечения в сроки до 6 месяцев локального роста саркомы не наблюдалось. При размере рецидивной опухоли более 5см после комбинированного лечения доминировала неизлеченность локального опухолевого процесса и ранние повторные рецидивы. У больных рецидивными саркомами умеренной и низкой степени дифференцировки отмечено существенное влияние размера опухоли на выживаемость. Различия в пятилетней выживаемости в зависимости от размера рецидивной опухоли статистически достоверны. Локальный рецидив саркомы мягких тканей умеренной и низкой степени дифференцировки не оказывает влияния на пятилетнюю выживаемость, но снижает качество жизни больных. литература 1. Алиев М. Д. Современные подходы к лечению сарком мягких тканей //Практическая онкология. 2004. Т. 5. № 4. С. 250-255.

2. Кочнев В. А. Клиника, дифференциальная диагностика и стадирование сарком мягких тканей // Практическая онкология. 2004. Т. 5. № 4. С. 237-242.

3. Abeloff M. D. et al. Sarcomas of the soft tissues. N. Y.: Clinical Oncology, 2003. 3-ed. 1686 p.

102

4. Alektiar K., Zelefsky M., Brennan M. Morbidity and long term results of adjuvant brachyotherapy in soft tissue sarcoma: a prospective randomized trial // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.

2000. Vol. 47. P. 1237.

5. Hartford A. C. et al. Irradiation of a primary tumor, unlike surgical removal, enhances angiogenesis suppression at a distal site: potential role of host-tumor interaction // Cancer Res. – 2000.

Vol. 60. P. 2128-2131.

6. Holland J. F., Frei E. Cancer Medicine 6 // BC Decker Inc. London, 2003. P. 2699.

7. Holt G. E., Wunder J. S., Griffin A. M., Bell R. S. Fractures following radiation therapy and limb salvage surgery for soft tissue sarcomas: high versus low dose radiotherapy // Proc. Musculoskeletal Tumor Soc. 2002. Vol. 41.

8. Leucutia T. Radiotherapy of sarcoma of the soft parts // Radiology.

1930. P. 403-415.

9. O’Sullivan B., Davis A. A randomized phase III trial of preoperative compared to postoperative radiotherapy in extremity soft tissue sarcoma // Proc. ASTRO. 2001. Vol. 51. P. 151.

10. O’Sullivan B. et al. Preoperative versus postoperative radiotherapy in soft – tissue sarcoma of the sarcomas: high versus low dose radiotherapy // Proc. Musculoskeletal Tumor Soc. 2002.

Vol. 41.

11. Strander H., Turesson I., Cavallin-Stahl E. A systematic overview of radiation therapy effects in soft tissue sarcomas // Acta Oncol.

2003. Vol. 42(5-6). P. 516-531.

12. Vaidya J., Palazzo F. Radiotherapy in soft tissue sarcoma // The Lancet. 2002. Vol. 360. P. 1989.

13. Wayne J. D. et al. Preoperative radiotherapy for extremity soft tissue sarcoma (STS): site – specific wound complication rates and the impact of reconstructive surgery // Proc. Amer. Soc. Clin.

Oncol. 2000. Vol. 19. P. 558.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ (материалы конференции)

Архий Э. И. Ужгородский национальный университет, г. Ужгород, Украина

ВЛИЯНИЕ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НА ИММУНИТЕТ И ПРОЦЕССЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ ПРИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ В статье изложены результаты наблюдения больных сочетанной патологией органов пищеварения, лечившихся методом РДТ, мотивацией к этому служили аллергические осложнения. В динамике РДТ изучены показатели всех звеньев иммунитета, а также процессы пищеварения белковой и углеродной пищи. Ключевые слова: разгрузочно-диетическая терапия, сочетанная патология органов пищеварения, аллергические осложнения, иммунитет. Контактная информация: Архий Эмилия Иосифовна – тел. 7-031-261-41-67. Е-mail: arhij@mail.ru

Актуальность. Существенные экологические и социально-экономические проблемы нашего времени одной из наиболее актуальных задач медицины выдвигают разработку оптимальных многофакторных методик оздоровления организма человека. Достижения медикаментозного лечения на целое столетие отодвинули научное изучение и обоснование такого естественного лечения, как разгрузочно-диетической терапии (РДТ). Однако, эпоха расцвета фармакотерапии, обозначенная, прежде всего, широким производством антибиотиков, наряду с большими достижениями в терапии, выявила и недостатки медикаментозного лечения – трудные аллергические осложнения и возникновение резистентных форм течения заболеваний, что побуждает последние десятилетия научную общественность пересмотреть отношение к РДТ.

Цель исследования. Изучение путей лечебного воздействия РДТ на имунную систему и процессы пищеварения при резистентных к медикаментозному лечению формах сочетанной патологии органов пищеварения (СПОП) с аллергическими осложнениями (АО). Материалы и методы. На протяжении 37 лет проведено наблюдение 2500 гастроэнтерологических больных, которые лечились методом РДТ. В отдельную группу наблюдения были отобраны 607 больных СПОП с АО. С целью пристеночного забора кишечного сока, а также забора биопсионного материала (10-15 см за связкой Трейца) с последующим биохимическим и морфометрическим обследованием слизистой оболочки тонкой кишки, у 108 из этих пациентов фиброгастроскопия проводилась до и после РДТ в условиях гастроэнтерологической клиники. Иммунологический статус оценивался у 168 больных СПОП и

Arkhiy E. I.

The influence of fasting therapy on immunity status and digestion processes on allergic complications of digestion organs pathology The article delivers the results of the investigations of patients with pathology of digestion organs treated by the reduced-dietetic therapy (RDT), among whom 607 patients with such a motive as allergic complications.

In the RDT dynamics the indicators of all immunity state links and the processes of digestion of proteins and carbohydrate food have been investigated.

Key words: fasting therapy, combinative pathology of digestion organs, allergic complications, immunity. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

103

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

42 практически здоровых людей по 26 показателям І-ІІ уровня обследования для всех звеньев иммунитета. Состояние MALТ оценивалось по содержанию иммуноглобулинов (Ig), а именно IgM, IgG, IgA, SІgA, определенных по методике Маnсіnі et al., 1965, в кишечном соке, слюне, моче в динамике РДТ. Функциональное состояние пищеварения в слизистой оболочке тонкой кишки изучалось исследованием пептидгидролазной активности А. Уголевым, Н. Тимофеевой (1969), сахаразной и мальтазной активности с одновременным использованием метода Dalgvist (1964). Результаты и обсуждение. При изучении 6 показателей неспецифической резистентности в динамике РДТ мы наблюдали, что под ее влиянием частично повышается неспецифическая резистентность организма, данным показателей С3-компонента комплемента, α1-антитрипсина, NK-клеток, кислороднезависимых систем фагоцитоза. однако длительная продолжительность разгрузочного периода (РП) у больных с АО при СПОП может угрожать декомпенсацией неспецифической резистентности кислородзависимых систем фагоцитоза. в связи с чем, оптимальные периоды депривации пищи, которые сопровождались только положительной динамикой всех показателей врожденного иммунитета – 12-14 дней полной депривации пищи или РП при РДТ. Следует также указать, что и период восстановительной диеты – 12-14 дней требуют регулярного контроля, в связи с некоторой декомпенсацией противоинфекционной защиты у больных СПОП. Из динамики 9-ти показателей Т-клеточного звена иммунитета также напрашивается вывод о нецелесообразности очень длинных периодов РП. Так, показатели Т-звена иммунитета у больных СПОП понижены уже до лечения, а длительное ингибирование иммунной системы, которое кратковременно необходимо при АО, при длительных периодах РП может привести к срыву адапционно-регуляторных процессов, направленных на компенсацию и сохранение физиологического состояния Т-звена иммунитета. Ведь положительное, иммуномодулирующее влияние за показателем индекса чувствительности к тималину имеет место при РДТ только до периода ацидоза (ПА). При изучении 11 показателей В-звена иммунитета в динамике мы наблюдали, что РДТ не влияет существенно на клональную экспансию В (Ig±). Однако, количество клеток В(IgA±) и В(IgG±) и после РДТ было достоверно выше количества этих клеток у здоровых лиц. Исследуя Ig сыворотки крови, мы наблюдали, что РДТ благодаря адаптационно-компенсаторным изменениям гуморального звена иммунитета повышает защитно-барьерную функцию иммунной системы. В частности у больных с аллергическими осложнениями практически нормализовались уровни IgM и IgЕ в сыворотке, но значительно увеличенным по отношению к норме был SІgA (р< 0,001) и в меньшей мере, но достоверно выше нормы был уровень ІgG (р< 0,05). Своеобразной и очень интересной была ди-

намика ІgЕ и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), так как на протяжении 14 дней в РП показатель ІgЕ постепенно увеличивался, но на восстановлении достоверно приближался к норме. Однако, более длительный РП мог привести к нарушениям адаптации и регуляции и возможному чрезмерному увеличению продукции ІgЕ, а соответственно, несостоятельности организма к его элиминации. Очень важными, ведущими при РДТ были изменения в MALТ. Изучая динамику изменений Іg кишечного сока, слюны и мочи при РДТ, мы наблюдали ряд адаптивно-компенсаторных изменений MALТ, из которых наиболее существенными были изменения Іg местной иммунной системы кишечника или GALТ, особенно динамика изменений SІgA. В частности при исследовании кишечного сока у больных СПОП с АО до РДТ мы обнаружили как следствие патологии в местной иммунной системе кишечника чрезвычайно высокий уровень SІgA (р< 0,001), а также увеличенный почти в 9 раз уровень ІgG (р< 0,001), а также значительно увеличенный уровень ІgМ (р< 0,05). Нормальным оставался только уровень ІgА – мономера (р< 0,5). Под влиянием РДТ в кишечном соке наблюдались существенные положительные сдвиги уровней Іg, достоверно нормализовались уровни ІgG и ІgМ, при нормальном уровне ІgА, и понижении секреции SІgА, однако уровень его оставался достоверно выше нормы и это естественно положительная динамика, учитывая защитные свойства SІgА. Динамика Іg слюны и мочи также отражала положительные адаптивнорегуляторные изменения, которые обеспечивают увеличению защитно-барьерных функций MALТ и устранение условий для антигенной агрессии. В слюне больных СПОП и АО до начала лечения также достоверно выше нормы были SІgA и ІgG, тогда как ІgМ не определялся совсем, а ІgA – мономер оставался в пределах нормы. В моче наблюдалось увеличение количества SІgA (р< 0,05) и ІgG (р< 0,05). В лечебном воздействии РДТ, которое реализуется через целый комплекс адаптогенных регуляторных механизмов влияния РДТ на все звенья иммунитета ведущим оказалось саногенное нормализующее влияние на защитно-барьерных функций MALТ. Частые аллергические осложнения у больных СПОП позволили предположить, что в патогенезе аллергических реакций у этих больных существенное и, по-видимому, ведущее значение имеют нарушения процессов пищеварения, в частности недостаточность гидролиза олигомеров белковой и углеводной природы. Изучая процессы пищеварения белковой пищи у 108 больных СПОП с АО, как основного источника антигенной агрессии на примере 5 олигопептидов в биопсионном материале тонкой кишки наблюдалось достоверное снижение гидролиза всех олигопептидов. То есть, как и предполагалось, недостаточный гидролиз олигопептидов был основным источником антигенов. Даже не применяя специальных методов солюбилизации ферментов удавалось наблюдать раздельные

104

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

реакции щеточно-каемочных и цитозольных пептидгидролаз, которые по-разному реагировали на РДТ. В частности, мембранный гидролиз субстратов под влиянием РДТ достоверно увеличивался, и соответственно, пептидгидролазная активность пристеночно значительно увеличивалась, тогда как цитолизный гидролиз или цитозольные пептидгидролазы в пределах 12-14 дней РП не реагировали на РДТ. Параллельно нами изучались и процессы расщепления углеводов как источника гаптенов, за данными изучения амилолитической, сахарозной и мальтозной активности оценивались полостной и мембранный гидролиз углеводов. Под влиянием РДТ гидролиз углеводов достоверно увеличивался на всех этапах, то есть – РДТ вела к полной нормализации полостного и мембранного гидролиза углеводов. Таким образом, исходя из результатов изучения процессов пищеварения и обследования иммунной системы, процессы гидролиза белковой и углеводной пищи при СПОП становятся источником аллергизации организма, что демонстрируют отклонения от нормы во всех изученных нами звеньях иммунитета. Наиболее существенные нарушения иммунитета определялись в местной иммунной системе слизистых, где даже чрезвычайно высокий уровень секреции SІgА не мог защитить слизистую оболочку кишечника (GALT) от антигенной агрессии, напротив – в связи со значительным увеличением уровня ІgG и ІgМ, возникала возможность активации комплемента с освобождением протеолитических ферментов.

1. Архий Э. И. Разгрузочно-диетическая терапия больных сочетанной патологией органов пищеварения с аллергическими осложнениями. Ужгород: «Поличка Карпатського краю», 1997.

407 с.

2. Николаев Ю. С. и др. Голодание ради здоровья. М.: Сов. Россия.

1988. 238 с.

3. Разгрузочно-диетическая терапия больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта пищевой и лекарственной аллергией. Тезисы научно-методических рекомендаций Всесоюзного совещания. / Под ред. О. Н. Ганич. Ужгород, 1988. 35 с.

4. Разгрузочно-диетическая терапия. Руководство для врачей. / Под. Ред. А. Н. Кокосова. СПб.: «Спецлит», 2007. 320 с.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

105

Заключение. Подводя итоги проведенных исследований, следует подчеркнуть, что РДТ при СПОП с АО имеет ряд преимуществ по отношению медикаментозного лечения, так как оказывает регуляторное влияния на комплекс разнонаправленных патогенетических механизмов сочетанной патологии. РДТ обеспечивает целую цепочку регуляторных адаптивнокомпенсаторных саногенных перестроек пищеварения и иммунной системы, направленных на повышение защитно-барьерных функций организма, прежде всего, в системе MALТ и GALТ. Саногенное влияние РДТ может привести на качественно новый уровень функционирования иммунной системы и одновременно восстанавливать пищеварительно-транспортные функции слизистой оболочки тонкой кишки, что делает РДТ оптимальной методикой лечения АО при СПОП. Литература

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Ашихмина М. В. Гомеопатическая клиника «Классики», медицинский центр «Гармония», г. Москва

Опыт применения гомеопатического лечения для оптимизации метода разгрузочно-диетической терапии у больных с ожирением Проведена оценка эффективности сочетания гомеопатической терапии и разгрузочно-диетической терапии у 135 больных с ожирением. Конституциональное гомеопатическое лечение повышает эффективность отдаленных результатов в сочетании с РДТ у лиц с избыточной массой тела. Ключевые слова: разгрузочно-диетическая терапия, гомеопатическое лечение, ожирение. Контактная информация: Ашихмина Маргарита Викторовна – тел.: 8-916-079-18-68. E-mail ashihm@mail.ru

Актуальность. В настоящее время лечение больных с ожирением – это одна из важных и актуальных проблем медицины. И, несмотря на значительные усилия со стороны врачей и ученых, зачастую даже комплексное применение медикаментозных препаратов на фоне низкокалорийной диеты оказывает недостаточный и кратковременный эффект. Причем основная трудность в лечении больных с избыточным весом заключается не только в уменьшении массы тела, а в удержании ее на сниженном уровне [6]. Математически снижение массы тела выражается в убывании по экспоненциальной зависимости (массы тела от дня голодания). Эта закономерность была установлена Ю. Л. Шапиро [8], выглядит она следующим образом: Wt=k1Wo ℓ -k2t, где k1 и k2 – константы, принимающие разные значения на 2 разных интервалах – до 5 и после 5 дня голодания, Wt – масса тела на t-й день голодания, t- день голодания. Потеря массы тела прямо пропорциональны начальной массе тела Wo. Масса тела убывает со временем по экспоненциальному закону, причем до 5 дня голодания скорость падения массы тела больше. В восстановительный период специалисты разгрузочнодиетической терапии (РДТ) нередко сталкиваются с тем, что в течение 6-12 месяцев масса тела не удерживается на уровне, который был после голодания и постепенно нарастает. Именно поэтому для больных с ожирением часто используется ступенчатое голодание [4]. Цель исследования. Оценить эффективность сочетания гомеопатической терапии и РДТ у больных с ожирением. Материалы и методы. Одной из самых эффективных методик, позволяющих закрепить полученный

результат лечения после РДТ, является, на наш взгляд, назначение индивидуально подобранного гомеопатического средства (однокомпонентного монопрепарата). Действие гомеопатических лекарств, в состав которых входят продукты растительного, минерального или животного происхождения, направлены не на конкретную болезнь – действие их реализуется на тонких системах регуляции [2]. Сочетание РДТ с приемом конституциональным гомеопатическим средством помогает пациенту удержать потерянную массу тела [1]. Как и лечебное голодание, гомеопатическое лечение оказывает целостное воздействие на все системы и органы пациента [3]. Пытаясь оценить эффективность сочетания гомеопатической терапии и РДТ для лечения больных с избыточной массой тела, мы наблюдали за 257 пациентами, которые были распределены на 2 группы. Обе группы включали однородные выборки. Возраст пациентов от 27 до 65 лет. Индекс массы тела рассчитывали по Кетле и составлял от 35,1 до 39,3 кг/м2, что соответствовало диагнозу ожирение II степени. Срок разгрузочного периода составлял 7-8 дней. Группа пациентов из числа 122 человек являлась контрольной. Пациентам из второй группы (135 человека) помимо всех процедур (физиопроцедуры, массаж, психологические методики, дозированные физические нагрузки и др.) по окончанию разгрузочного или в начале восстановительного периода назначался гомеопатический препарат. Препарат подбирался в каждом случае индивидуально, с учетом конституциональных особенностей человека, пациентам с одной и той же патологией (в частности с ожирением) назначались совершенно разные препараты,

Ashikhmina M. V.

Experience of using homeopathic treatment for optimizing the method of fasting-diet therapy (RDT) in patients with obesity An assessment of the effectiveness of homeopathic combination therapy, and fasting-diet therapy in 135 patients with obesity. Constitutional homeopathic treatment improves long-term results in conjunction with the RTD in individuals with excess body weight.

Key words: fasting-diet therapy, homeopathy, obesity.

106

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

в частности, во всей группе ни разу не был назначен один и тот же препарат. При подборе гомеопатического средства использовался метод определения витального ощущения по Р. Шанкарану [7]. Время опроса занимало от 1 до 2 часов. Назначались только однокомпонентные монопрепараты однократно, 1 гранула в месяц, в некоторых случаях в течение недели назначался прием плацебо. Лечение длилось от 4 до 12 месяцев. Первый раз препарат принимался пациентом в конце разгрузочного или начале восстановительного периода РДТ. Поскольку главным в терапии больных с данной патологией является сохранение достигнутых показателей, то мы оценивали отдаленные результаты в обеих группах. Результаты и обсуждение. Динамика изменения индекса массы тела представлена на рис. 1. Как видно, до курса РДТ и сразу после лечебного голодания (в первые дни восстановительного или последние дни разгрузочного периода) в обеих группах значение ИМТ достоверно не отличалось, потери массы тела были одинаковыми. Через 9 и 12 месяцев показатели в группе II достоверно ниже, т. е. пациенты, получавшие гомеопатическое лечение в последующем не возвращались к исходному весу, удерживая достигнутый результат (рис. 1).

39

ɝɪɭɩɩɚ 1

38

ɝɪɭɩɩɚ 2

37 36 35 34 33 32 31 30 ɞɨ ɊȾɌ

ɜɨɫɫɬ. ɩɟɪɢɨɞ

ɱɟɪɟɡ 9 ɦ ɱɟɪɟɡ 12 ɦ

Заключение. Таким образом, использование гомеопатического препарата, подобранного с учетом конституциональных особенностей пациента значительно облегчает задачу врача при лечении больного с ожирением. Действие гомеопатически средств реализуется на тонких системах регуляции и, на наш взгляд, это один из самых удачных вариантов сочетания лечебного голодания. Правильно подобранный гомеопатический препарат, как и разгрузочно-диетическая терапия, повышает жизненные силы человека. Конституциональное гомеопатическое лечение повышает эффективность отдаленных результатов в сочетании с РДТ у лиц с избыточной массой тела. литература 1. Ашихмина М. В. Автоматизированная система поддержки врачебных решений по управлению разгрузочно-диетической терапией на основе метода Накатани: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. 24 с. М., 1998.

2. Ашихмина М. В. О возможности применения гомеопатических препаратов во время разгрузочно-диетической терапии / Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная терапия. Сб. научных трудов. СПб., 2003. С. 108-110.

3. Витулькас Д. Гомеопатия – медицина нового человека. М.: Simillia, 1992. 112 с.

4. Вуколова З. П., Оганова А. Г., Ашихмина М. В. Сочетанное применение иглорефлексотерапии и разгрузочно-диетической терапии при лечении больных с ожирением // МедицинаАльтера. 2000, Т. 9. С. 17-21.

5. Кокосов А. Н., Луфт В. М., Ткаченко В. И., Хорошилов И. С. Разгрузочно-диетическая терапия в клинике внутренних болезней. СПб.: Специальная литература, 1995. 56 с.

6. Корчажкина Н. Б., Ашихмина М. В., Гурвич В. Б., Лебедева О. Н. Котенко К. В. Применение разгрузочно-диетической терапии в восстановительной медицине. М, 2004, 40 с.

7. Шанкаран Р. Проникновение в сущность растений / Пер. с англ М.: Симилия 2005. 356 с.

8. Шапиро Ю. Л., Стренин Л. Е. Математический анализ изменения веса при полном длительном алиментарном голодании у людей. // Патол. физиология и экспериментальная терапия.

1965. Т. 91, № 2. С. 66-68.

Рис. 1. Динамика изменения ИМТ (кг/м2) после курса РДТ

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

107

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Аутлев К. М., Иванов В. В., Носков В. С., Кручинин Е. В., Юсупов А. Р., Янин Е. Л. ГЛПУ Тюменская областная клиническая больница, г. Тюмень

Особенности лечения послеоперационных вентральных грыж при морбидном ожирении Улучшение результатов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж у пациентов с морбидным ожирением является актуальным исследованием. Данной работой показываются результаты лечения послеоперационных вентральных грыж путем выполнения комплексной операции грыжесечения и билиопанкреатического шунтирования. Ключевые слова: морбидное ожирение, билиопанкреатическое шунтирование, грыжесечение, индекс массы тела, внутрибрюшное давление. Контактная информация: Кручинин Евгений Викторович – тел. 8 (912) 926-82-43; e-mail: xirurgkru@mail.ru

Актуальность. Лечение послеоперационных вентральных грыж является достаточно актуальной проблемой в настоящее время. Это связано с тем, что количество больных с послеоперационными вентральными грыжами стремительно увеличивается и составляет 15% от общего числа выполняемых лапаротомий [1]. Одной из причин возникновения послеоперационных вентральных грыж является наличие у пациентов ожирения [2, 3]. Ожирением различной степени страдают от 50 до 70% всех пациентов с послеоперационными вентральными грыжами, из них 34% пациентов имеют морбидное ожирение. При этом лечение пациентов с морбидным ожирением относятся к наиболее сложной категории. Частота рецидивов послеоперационных вентральных грыж у больных с ожирением может достигать 64%, а по данным отдельных сообщений – до 92% [4-6]. Главным этиопатогенетическим фактором в предупреждении возникновения послеоперационных вентральных грыж у пациентов, страдающих морбидным ожирением, является снижение массы тела, что достигается выполнением операции билиопанкреатического шунтирования. Нами более тщательно изучены результаты лечения послеоперационных вентральных грыж у больных с морбидным ожирением путем выполнения комплексной операции грыжесечения и билиопанкреатического шунтирования. Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж у пациентов с морбидным ожирением путем

выполнения комплексной операции грыжесечения и билиопанкреатического шунтирования. Задачи исследования. Изучить результаты лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами и сопутствующим морбидным ожирением после выполнения комплексной операции грыжесечения и билиопанкреатического шунтирования. Материалы и методы. Данное исследование включает результаты оперативного лечения в отделении хирургии ГЛПУ ТОКБ 32 пациентов в возрасте от 28 до 67 лет за период с 2005 года по настоящее время. Этим пациентам было выполнено комплексное оперативное лечение, включающее грыжесечение, пластику грыжевого дефекта с использованием полипропиленового сетчатого имплантата и бариатрическую операцию – билиопанкреатическое шунтирование. В исследуемой группе преобладали пациенты возрастной категории от 40 до 60 лет и преимущественно женщины (59,4%). Основным критерием включения в исследуемую группу являлось наличие послеоперационной вентральной грыжи и морбидного ожирения (ИМТ более 40 кг/м2). Минимальный ИМТ обследованных больных был 44,4 кг/м 2, максимальный – 55,7 кг/м 2. Средний показатель ИМТ составил 49,4±0,54 кг/м2. Минимальный вес был 118 кг, максимальный – 176 кг. Средний вес пациентов исследуемой группы составил 140,8±2,6 кг. При оценке результатов лечения пациентов исследуемой группы внимание обращалось на следующие показатели: рецидив грыжи; динамика антропометрических показателей (вес, ИМТ); ди-

Autlev К. М., Ivanov V. V., Noskov V. S., Кruchinin Е. V., Yusupov А. R., Yanin Е. L.

Uniqueness of treatment of aftersurgical abdominal hernias at sickly obesity Improvement of results of surgical treatment of aftersurgical abdominal hernias of patients with sickly obesity is a topical research. This study shows a results of treatment of aftersurgical abdominal hernias by the way of making an integrated operation of hernia cutting and biliopancreatic shunting.

Key words: sickly obesity, biliopancreatic shunting, hernia cutting, intrabelly pressure.

108

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

намика внутрибрюшного давления. Из 32 больных исследуемой группы, наблюдаемых в течение 3 лет, рецидив грыжевого выпячивания выявлен у одного пациента через 1 год после операции. Таким образом, у больных с послеоперационными вентральными грыжами на фоне морбидного ожирения, частота рецидивов снизилась с 31,6% при выполнении операции грыжесечения до 3% при выполнении комплексного оперативного вмешательства. Динамика антропометрических показателей. Для объективной оценки результатов применения бариатрической операции при лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами, в динамике исследованы отдельные антропометрические показатели: масса тела (МТ, кг); индекс массы тела (ИМТ, кг/м 2 ). Исходно средний вес больных составил 140,8±2,61 кг, через 1 год после операции вес уменьшился до 96,78±1,8 кг (на 31,2%). Соответствующие изменения характеризуют динамику показателя ИМТ, который за этот период снизился с 49,47±0,55 до 34,01±0,462. Таким образом, полученные результаты указывают на статистически значимое уменьшение ИМТ и массы тела у пациентов после хирургического лечения в комплексе с бариатрической операцией через 1 год. Динамика внутрибрюшного давления. Уровень внутрибрюшного давления измеряли перед операцией и в послеоперационном периоде. Полученные в ходе исследования данные указывают на снижение внутрибрюшного давления в 100% случаев с 45,16±0,75 мм рт. ст. (перед операцией) до 33,03±0,61 мм рт. ст. (через 1 год после операции). У больных исследуемой группы после оперативного лечения при динамическом наблюдении наблюдалось достоверное, стабильное уменьшение уровня ВБД на 26,8%. При этом было зарегистрировано сокращение рецидивов грыжи до 3,1%, что может подтверждать значимость ВБД как этиопатогенетического фактора грыжеобразования. Результаты и обсуждение. Частота рецидивов послеоперационных вентральных грыж при применении как аутопластических методов, так и при применении синтетических имплантатов продолжает оставаться высокой и достигает от 13,5 до 44% [7-9]. Пациенты, имеющие ожирение различной степени составляют от 50 до 70% всех больных с послеоперационными вентральными грыжами [2]. Среди них пациенты с морбидным ожирением относятся к наиболее сложной категории в лечении. Частота рецидивов послеоперационных вентральных грыж у таких больных может достигать 64% [4], так как известно, что ожирение является доминирующим фактором грыжеобразования. По данным отдельных авторов частота рецидивов может достигать 92% [6]. Для обеспечения удовлетворительных результатов, т. е. приближения к результатам у больных с нормальным весом, при лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами и морбидным ожирением, снижение избыточной массы тела

является определяющим, так как ожирение является причиной высокой частоты рецидивов грыжи [3]. Однако морбидное ожирение практически не поддается медикаментозному лечению [11], поэтому в настоящее время является актуальным использование хирургических способов коррекции избыточной массы тела [10, 12]. В объединении грыжесечения и бариатрической хирургии создается комплексный подход в лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами, который позволит поднять эффективность лечения этих больных на новый уровень. В целях улучшения результатов лечения послеоперационных вентральных грыж у больных с морбидным ожирением проведен анализ результатов лечения 32 пациентов в возрасте от 28 до 67 лет с послеоперационными грыжами на фоне морбидного ожирения, которым была выполнена комплексная операция, включающая грыжесечение с пластикой грыжевого дефекта полипропиленовым сетчатым имплантатом и бариатрическую операцию – билиопанкреатическое шунтирование. Для оценки эффективности результатов лечения больных в исследуемой нами группе, в качестве основных критериев использовались показатель частоты рецидива грыжевого выпячивания, динамика антропометрических показателей (вес, ИМТ) и внутрибрюшное давление. Особенностью оперативного лечения у пациентов исследуемой группы было выполнение пластики грыжевого дефекта брюшной стенки полипропиленовым сетчатым имплантатом в комплексе с бариатрической операцией – билиопанкреатическим шунтированием. Пластика дефекта брюшной стенки выполнялась с соблюдением принципа «без натяжения» с использованием полипропиленового сетчатого имплантата. Выбор бариатрической операции обусловлен эффективностью и стабильностью снижения избыточной массы тела при отсутствии ограничений в питании, что обеспечивает операция билиопанкреатическое шунтирование. Кроме того, для применения билиопанкреатического шунтирования нет ограничения для пациентов в возрасте, как при других бариатрических операциях. При динамическом наблюдении больных исследуемой группы отмечалось снижение массы тела у всех пациентов в среднем на 43,5 кг (31,2%) к концу первого года после операции, что является решающим фактором профилактики грыжеобразования и рецидивов грыж. Для оценки динамики внутрибрюшной гипертензии, как возможного основного фактора риска рецидива грыжевого выпячивания, проводили измерение внутрибрюшного давления перед операцией и в послеоперационном периоде. Средний показатель внутрибрюшного давления у больных исследуемой группы в предоперационном периоде составлял 45,16±0,75 мм рт. ст. В среднем уровень внутрибрюшного давления через 12 месяцев после операции составил 33,03±0,61 мм рт. ст. Полученные данные о динамике ВБД у больных исследуемой группы свидетельствовали о прямой зависимости этого

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

109

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

показателя от динамики показателей массы тела и ИМТ. В итоге со снижением уровня ВБД к нормальным показателям вследствие уменьшения избыточной массы тела, создаются благоприятные условия для репаративных процессов в зоне грыжесечения, что сказывается на значительном уменьшении риска рецидива заболевания. Заключение. При оценке отдаленных результатов основное внимание обращалось на частоту рецидивов грыжевого выпячивания. Из 32 больных исследуемой группы рецидив грыжи выявлен у одного пациента, возникший через 1 год после операции, т. е. частота рецидивов грыжи у пациентов данной группы составила 3,1%. Включение в комплекс лечения послеоперационных вентральных грыж у больных с морбидным ожирением бариатрической операции – билиопанкреатического шунтирования, позволило снизить частоту рецидивов с 31,6 % до 3,1%. Применение комплексной операции, включающей грыжесечение, пластику грыжевого дефекта с использованием полипропиленового сетчатого имплантата и билиопанкреатическое шунтирование, улучшает результаты оперативного лечения послеоперационных вентральных грыж у пациентов с морбидным ожирением, о чем свидетельствует достоверное снижение процента рецидивов до 3,1%. Применение комплексной операции, включающей билиопанкреатическое шунтирование в лечении пациентов с послеоперационными вентральными грыжами в сочетании с морбидным ожирением, приводит к стойкому снижению массы тела в среднем на 31,2%, снижению средних показателей индекса массы тела на 30,6%, снижению среднего показателя внутрибрюшного давления 26,8%.

литература

110

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

1. Белоконев В. И. и др. Комплексное лечение больных с послеоперационной вентральной грыжей // Журнал им. Н. И. Пирогова. 2008. № 2. С. 42-47.

2. Блынский А. И. Аутодермальная пластика больших, гигантских послеоперационных и рецидивных вентральных грыж // Герниология. 2005. № 4. С. 14-18.

3. Машкова Т. А. Оценка способов размещения полипропиленовых сеток при аллопластике вентральных грыж // Вестник хирургии. 2007. Т. 166. № 2. С. 78-81.

4. Нелюбин П. С., Галота Е. А., Тимошин А. Д. Хирургическое лечение больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами // Хирургия. 2007. № 7. С. 69-74.

5. Плечев В. В., Корнилаев П. Г., Шавалеев Р. Р. Хирургическое лечение больных послеоперационными вентральными грыжами. Уфа, 2000. 152 с.

6. Тарасова Н. К. и др. Хирургиченское лечение послеоперационных вентральных грыж у больных с ожирением // Вестник герниологии. М., 2008. Вып. III. С. 126-131.

7. Тимошин А. Д. и др. Хирургичекое лечение паховых и послеоперационных вентральных грыж. М.: Триада-Х, 2003.

144 с.

8. Adams T. D. et al. Long-term mortality after gastric bypass surgery // N Engl J Med. 2007. Vol. 357. P. 753-761.

9. Farthmann E. H., Mappes H. J. Tension-free suture of incisional hernia. // Chirurg. 1997. Vol. 68. № 4. P. 310-316.

10. Maggard M. et al. Meta-analysis: surgical treatment of // Ann Intern Med. 2005. Vol. 142. P. 547-559.

11. Paul A. et al. Current practice of incisional hernia reconstruction in // Zentralbl. chir. 1997. Vol. 122. № 10. P. 859-861.

12. Rosenstock J. et al. A randomized, double-blind, placebocontrolled, multicenter study to assess the efficacy and safety of topiramate controlled release in the treatment of obese type 2 diabetic patients // Diabetes Care. 2007. Vol. 30. № 6. P. 14801486.

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Аутлев К. М., Кручинин Е. В., Юсупов А. Р., Иванов В. В., Янин Е. Л., Носков В. С. ГЛПУ Тюменская областная клиническая больница, г. Тюмень

Медико-социальные эффекты операции билиопанкреатического шунтирования Изучение качества жизни и инвалидизации больных перенесших оперативное лечение морбидного ожирения является актуальным исследованием. Данной работой показывается возрастание качества жизни и уменьшение инвалидизации пациентов после операции билиопанкреатического шунтирования. Ключевые слова: морбидное ожирение, метаболический синдром, билиопанкреатическое шунтирование, качество жизни, инвалидизация. Контактная информация: Кручинин Евгений Викторович – тел. (912) 926-82-43. Е-mail: xirurgkru@mail.ru Актуальность. В настоящее время распространенность ожирения в мире приобрела масштаб пандемии. С каждым годом нарастает как число людей с избыточной массой тела, так и количество больных ожирением. По данным ВОЗ, избыточную МТ к концу ХХ в. имело 30% населения планеты, т. е. 1,7 млрд. человек [3, 7]. В странах Западной Европы до 20% мужчин и 25% женщин имеют избыточную МТ или ожирение. В США ожирение признано национальной проблемой, поскольку избыточная МТ отмечена у 60% населения, а ожирение – у 27%. В нашей стране ожирение и избыточную МТ наблюдают в среднем у 30% жителей, в том числе у 25% трудоспособного населения. У людей, индекс массы тела которых превышает 40 кг/ м2, ожирение называется болезненным или морбидным [2, 4]. Важный анализируемый аспект эффективности операции является его социальное значение в плане инвалидизации оперируемых больных. В результате снижения массы тела, излечения (компенсации) ассоциированных заболеваний доказано возрастание качества жизни больных морбидным ожирением [1, 5]. Нами более тщательно изучено влияние операции билиопанкреатического шунтирования на способность пациентов к самообслуживанию, способность заниматься общественно-трудовой деятельностью [6]. Цель исследования. Изучить влияние операции билиопанкреатического шунтирования на качество жизни и инвалидизацию пациентов, страдающих морбидным ожирением. Задачи исследования. Изучить динамику качества жизни с помощью опросника SF-36 у пациентов страдающих морбидным ожирением до операции и через год после операции билиопанкреатического

шунтирования; изучить инвалидизацию пациентов, страдающих морбидным ожирением, до операции и через год после операции билиопанкреатического шунтирования. Материалы и методы. Данное исследование включает материалы результатов оперативного лечения 54 больных морбидным ожирением в ГЛПУ ТОКБ с 2005 года. Для верификации метаболического синдрома использовали критерии Национальных рекомендаций по метаболическому синдрому 2007г., включавшие наличие абдоминального ожирения: окружность талии более 94 см у мужчин, более 88 см у женщин, уровень триглицеридов более 1,7 ммоль/л, уровень ХС ЛПВП у мужчин менее 1,0 ммоль/л, у женщин менее 1,2 ммоль/л, уровень ХС ЛПНП>3,0 ммоль/л, уровень артериального давления более 140/90 мм рт. ст., а также уровень гликемии натощак ≥ 6,1 ммоль/л. Наличие метаболического синдроома устанавливалось при обнаружении у больного трех из перечисленных критериев. Однако ключевым являлась диагностика выраженного ожирения абдоминального типа с ИМТ более 40 кг/м2. Критерии исключения из исследования: возраст старше 55 лет; тяжелая соматическая патология в стадии декомпенсации; онкологические заболевания; отказ больного от динамического наблюдения и обследования. Всем наблюдаемым больным с метаболическим синдромом, ассоциированным морбидным ожирением проводилась операция билиопанкреатического шунтирования. Больным с целью исключения противопоказаний к операции и для установки диагноза метаболического синдрома, ассоциированного морбидным ожирением, было проведено комплексное

Autlev К. М., Kruchinin Е. V., Yusupov А. R., Ivanov V. V., Yanin Е. L., Noskov V. S.

Medical and social effects of operation of biliopancreatic shunting Study of life quality and disability of patients suffered from surgery therapy of illness obesity is a topical research.

This study shows an increase of life quality and reduction of disability of patients after operation of biliopancreatic shunting.

Key words: sickly obesity; metabolic syndrome; biliopancreatic shunting; life quality; disability. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

111

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

обследование. Всем пациентам исходно психометрически определялся уровень качества жизни с помощью опросника SF-36 (русскоязычная версия, созданная и рекомендованная МЦИКЖ). Результаты и обсуждение. Больные с метаболическим синдромом больные люди по общей заболеваемости, 27 больных (из 54) основной группы имели группу инвалидности, что составило 51%. При этом инвалидами первой группы до операции были признаны 2 пациента (4% основной группы), второй группы – 8 пациентов (15%), третей группы – 17 пациентов (32%). Итогом диспансерного наблюдения пациентов в течение года стало изменение группы инвалидности у подавляющего числа больных, которым выполнена операция билиопанкреатического шунтирования (16 пациентов – 59%). При этом инвалидность 1 группы (2 пациента) не подтверждена. Этим пациентам установлена вторая и третья группы инвалидности. Вторую группу инвалидности имели 8 (15%) пациентов. Через год только у 3 вновь установлена вторая группа, а 3 пациентам третья группа и 2 больным не установлена группа инвалидности. Третью группу инвалидности имели 17 пациентов (32%). Через год после операции билиопанкреатического шунтирования подтвердили свой статус инвалида третей группы 8 пациентов, а 9 была снята группа инвалидности. В результате операции билиопанкреатического шунтирования через год только 11 пациентам из 27 пациентов с группой инвалидности была повторно установлена та же группа инвалидности, что и до операции. Более половины больным 16 из 27 (59%) была изменена группа инвалидности или группа инвалидности вообще не установлена. Анализ результатов исследования, которое оценивало показатели качества жизни у 54 больных с морбидным ожирением, которым проведена операция билиопанкреатического шунтирования с помощью опросника SF-36, установил их достоверное улучшение через 1 год. При этом отмечено улучшение качества жизни по всем компонентам – физическое, ролевое функционирование, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное и эмоциональное функционирование, психологическое здоровье. Все шкалы опросника объединены в два измерения: физический и психический компоненты здоровья. В группе исследования физический компонент изменился наиболее существенно с 87,0±31,2 единиц до операции к 188,7±14,5 через год после оперативного лечения. Психический компонент так же претерпел колоссальные изменения со 181±27,0 единиц до операции к 310,7±27,8 через год после операции. Улучшение качества жизни обусловлено достоверным улучшением основных показателей жизнедеятельности и метаболических процессов в организме оперированных пациентов. Эффекты операции сохраняются навсегда, а так же операция позволяет жить оперированным больным в дальнейшем без ограничений в пищевом рационе, что создает психологический комфорт в отличие от других методик.

112

Снижение массы тела должно привести к максимальному снижению заболеваемости и преждевременной смерти больных ожирением и улучшение качества их жизни является сегодня основной стратегической задачей. С медицинских позиций лечение ожирения может считаться успешным только в том случае, если оно приводит к улучшению здоровья пациента в целом. Поэтому, задачей лечения ожирения должно быть не только значимое изменение антропометрических показателей, но и обязательное воздействие на имеющиеся метаболические нарушения, а также улучшение течения развившихся заболеваний,и длительное удержание достигнутых результатов. Заключение. Таким образом, в результате операции билиопанкреатического шунтирования при исследовании инвалидизации через год только 11 пациентам из 27 пациентов с группой инвалидности была повторно установлена та же группа инвалидности, что и до операции. Более половины больным 16 из 27 (59%) была изменена группа инвалидности или группа инвалидности вообще не установлена. После оперативного лечения через 12 месяцев отмечено улучшение качества жизни по всем компонентам исследования. В группе исследования физический компонент изменился наиболее существенно с 87,0±31,2 единиц до операции к 188,7±14,5 через год после оперативного лечения. Психический компонент так же претерпел значительные изменения со 181,0±27,0 единиц до операции к 310,7±27,8 через год после операции. В результате операции билиопанкреатического шунтирования у 100% больных отмечается снижение частоты и выраженности клинических проявлений ассоциированной патологии, среди лиц имеющих группу инвалидности у 29,6% снижена степень стойкой утраты трудоспособности, у 40,7% отмечено восстановление трудоспособности. После операции билиопанкреатического шунтирования отмечено улучшение качества жизни по всем компонентам опросника SF-36. литература 1. Алексеева О. П. и др. Метаболический синдром: современное понятие, факторы риска и некоторые ассоциированные заболевания. Н-Новгород, 2009. С. 17-25.

2. Бирюкова Е. В. Молекулярно-генетические, гормональнометаболические и клинические аспекты метаболического синдрома: Автореф. дис. …докт. мед. наук. М., 2009. С. 3-19.

3. Дедов И. И. Ожирение. М.:МИА, 2008. 456 с.

4. Кручинин Е. В. Клинико-метаболические эффекты операции билиопанкреатического шунтирования у больных метаболическим синдромом, ассоциированным с морбидным ожирением: автореферат дис. ... канд. мед. наук. Тюмень, 2009. 22 c.

5. Медведева И. В. Минус 20. Надежный способ похудеть. М.: Метафора, 2009. С. 5-24.

6. Мкртумян А. М., Бирюкова Е. В. Основной подход к фармакотерапии метаболического синдрома // Consilium medicum.

2006. Т 8, № 5, С. 54-57.

7. Яшков Ю. И. Хирургическое лечение морбидного ожирения с применением вертикальной гастропластики: Автореферат дис. … докт. мед. наук. М., 1999. С. 3-18.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Батаева Н. А., Смирнова И. Н. Курорт «Горячинск», ФГУ Томский НИИ курортологии и физиотерапии ФМБА России, г. Томск

лечение методом разгрузочно-диетической терапии и природными факторами курорта «Горячинск» бронхиальной астмы в сочетании с гипертонической болезнью Разгрузочно-диетическая терапия на фоне грязелечения сульфидными сапропелями в комплексе с бальнеолечением горячинской минеральной водой является эффективным методом лечения больных БА с сопутствующей ГБ, поскольку способствует улучшению показателей функции внешнего дыхания, центральной гемодинамики, адаптационного и психологического статусов на санаторно-курортном этапе реабилитации. Ключевые слова: Разгрузочно-диетическая терапия, бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, бальнеотерапия, грязелечение. Контактная информация: Батаева Наталья Алексеевна – тел. 9246517714. Е-mail: batnata@mail. ru

Актуальность. Распространенность бронхиальной астмы (БА) и гипертонической болезни (ГБ) неуклонно растет из года в год, чаще встречается у лиц трудоспособного возраста [7]. Поиск новых методов немедикаментозного лечения для повышения результативности санаторно-курортного лечения актуальная задача восстановительной медицины. По данным исследований, проведенных в Томском НИИ КиФ, сочетанная патология: БА и ГБ, встречается от 31,9 до 51,6% среди больных БА. Выявлены клинико-функциональные особенности течения БА в сочетании с ГБ [6]: высокая частота ночных приступов удушья, более выраженная одышка, высокий индекс атерогенности, наличие диастолической дисфункции левого желудочка I типа. Это свидетельствует о взаимном отягощении заболеваний и необходимости учитывать приведенные факторы при разработке комплексов санаторно-курортного лечения. Положительное влияние лечения БА и ГБ методом РДТ достоверно доказано многочисленными трудами. По литературным данным высокоэффективны азотно-кремнистая бальнеотерапия и грязелечение сульфидными сапропелями как при БА так и при ГБ [2-4]. Применение метода РДТ в сочетании с азотно-кремнистой бальнеотерапией и грязелечением сульфидными сапропелями при БА с сопутствующей ГБ мало изучено.

Цель исследования. Сравнение результатов санаторно-курортного лечения в сочетании с методом РДТ при БА с сопутствующей ГБ. Материал и методы. На курорте «Горячинск» 15 лет назад внедрен метод разгрузочно-диетической терапии (РДТ). Доказано, что применение РДТ на фоне санаторно-курортного лечения достоверно улучшает результаты лечения как БА, так и ГБ. Пролечено 10150 пациентов с различной соматической патологией, что составляет 9,8% от общего числа пациентов. Из них, мужчин – 22%, женщин – 78, повторно пролечилось – 18, две трети – лица в возрасте от 30 до 59 лет. Пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями – 10,6%, заболеваниями органов дыхания – 12,4, из них больных с сочетанной патологией – 4,7. Особенностью метода РДТ на курорте «Горячинск» является сочетание его с лечением азотно-кремнистыми водами, грязевыми аппликациями, саунотерапией и массажем. Курс РДТ состоит из трех периодов: короткого подготовительного с целью исключения противопоказаний к данному методу и двух равных по продолжительности разгрузочного и восстановительного. В разгрузочный период больным назначались процедуры, способствующие наиболее полному очищению организма: солевое слабительное (магния сульфат) в первый день, очистительные клизмы, тюбажи с минеральной

Bataeva N. A., Smirnova I. N.

The specificity of the fasting therapy treatment and natural conditions of the “Goryachinsk» health resort in patients with bronchial asthma and associated hypertension Fasting therapy accompanied by sulfide sapropelic mud treatment and mineral «Goryachinsk» spring water cure proved to be effective in patients with bronchial asthma combined with hypertension. The study showed considerable improvement in external respiration index, central haemodynamics, adaptational and psychological factors at the sanatorium stage of rehabilitation.

Key words: fasting therapy, bronchial asthma, hypertension, balneotherapy, mud cure. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

113

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

водой, саунотерапия. В восстановительный период осуществляется постепенный переход на экзогенное питание по специальной диете. В исследование включено 120 больных гипертонической болезнью с сопутствующей бронхиальной астмой. Критериями отбора являлись наличие гипертонической болезни 2 стадии, не выше 2 степени и эндогенной или экзогенной бронхиальной астмы средней степени тяжести. Средний возраст обследованных составил 48,2±1,6 лет, давность заболевания 11,2±1,2 года, частота обострений БА за год 1,6±0,2. В программу лечения всех больных включали массаж грудной клетки, лечебную физкультуру, ингаляцию, климатолечение (терренкур, прогулки). Разгрузочно-диетическая терапия применялась на фоне лечения природными факторами курорта «Горячинск». Минеральная вода собственного источника является слабоминерализованной хлоридно-гидрокарбонатно-сульфатной кальциево-натриевой азотно-кремнистой термой (54°С). Для грязелечения используются слабосульфидные сапропели озера Бормашовое. Все больные были разделены на 2 сопоставимые группы. В первую группу вошли больные, принимавшие бальнеолечение горячинской азотно-кремнистой минеральной водой, температурой 36 градусов, 10 минут, на курс 7-8 процедур через день. Во вторую – аппликации сапропеля на заднюю поверхность грудной клетки, 36-38°, 20 минут, 7-8 процедур через день. Общую ответную реакцию определяли методом подсчета лимфоцитов в лейкоцитарной формуле [5]. Проведено исследование функции внешнего дыхания до и после лечения методом спирометрии по программе поток-объем на компьютерном спироанализаторе «Spirometr-3000», Япония. Учитывали показатели: ЖЕЛ – жизненная емкость легких, ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких, ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду, МОС25 – мгновенная объемная скорость после выдоха 25% ФЖЕЛ, характеризующую бронхиальную проходимость на уровне крупных бронхов, МОС50 – мгновенная объемная скорость после выдоха 50% ФЖЕЛ, характеризующую бронхиальную проходимость на уровне средних бронхов, МОС75 – мгновенная объемная скорость после выдоха 50% ФЖЕЛ, характеризующую бронхиальную проходимость на уровне мелких бронхов, МВЛ – максимальная вентиляция легких. Реография легких и центральной гемодинамики выполнялась на реографе 4РГ-1А, версия 5,0. Оценка тонуса сосудов, эластичности магистральных артерий, состояния микроциркуляторного русла, систолического притока и кровенаполнения сосудов с определением следующих показателей: индекс венозного оттока (ИВО), дикротический индекс (ДСИ) – тонус прекапиллярного русла, диастолический индекс (ДКИ) – тонус посткапиллярного русла, периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), ударный (УИ) и ударный объем крови (УОК). Нами дана оценка психологического статуса по данным госпитальной шкалы тревоги и депрессии

HADS, оценки астении по данным субъективной шкалы астении MFI-20. Результаты и обсуждение. При поступлении на курорт показатели неспецифической адаптационной реактивности (НАР) в группах существенных различий не имели. У больных группы I преобладали реакции переактивации и стресса (РТ – 10,0%, РСА – 18,0%, РПА – 12,0%, ПА – 48,0%, РС – 12,0%). Похожие нарушения НАР наблюдались в группе II. Так, РТ встречалась в 8,0% случаев, РСА – 22,0, РПА – 12,0, ПА – 46,0, РС – 12,0. К концу курса лечения у больных ГБ первой группы преобладали антистрессорные реакции: РТ – 22,0%, РСА – 35,0%, РПА – 28,0%. ПА отмечена в 14,0% случаев, РС не было. У больных группы II также наблюдалось улучшение показателей НАР, но в меньшей степени, т. к. показатель ПА встречался в 2,4 раза чаще, чем в группе II и имелись случаи РС, в то время как в группе I ее не было. РСА имелась только в 28,0% случаев, РТ – 14,0%, РПА – 18%. В 6,0% случаев встречалась РС, а случаев ПА было в полтора раза больше, чем в группе I (34,0%). Признаки напряженности чаще встречались в группе II, в 70,0% против 52,0%. Таким образом, при применении грязелечения и бальнеотерапии на фоне РДТ у больных БА с сопутствующей ГБ указывает на напряжение НАР при более интенсивном лечении. До лечения на курорте «Горячинск» достоверных различий показателей ФВД между группами не найдено (табл. 1). Так, в группе I после лечения увеличились показатели ЖЕЛ на 18,6% (р<0,001), ОФВ1 – на 24,6% и МВЛ – на 29,2% (р<0,001), МОС50 на 21,4%. Отмечалось увеличение в группе II (p<0,001) ЖЕЛ и ОФВ1 в полтора раза, МВЛ – в 1,8; а МОС50 стала выше (p<0,001) в 1,7 раза по сравнению с показателем до лечения. Полученные после курса лечения спирографические показатели свидетельствуют о более выраженном положительном влиянии на динамику показателей ФВД у больных группы II: ЖЕЛ была выше показателя группы I в 1,16 раза, ОФВ1 – на 11%, МОС50 – в 1,3 раза, МВЛ – также в 1,3. После курса лечения в обеих группах наблюдалось достоверные (р<0,05) увеличение УОК (на 17,0 и 18,0% соответственно) и УИ (17,7 и 21,2% соответственно) на фоне снижения ОПСС (на 16,3 и 17,6% соответственно). Отмечено снижение тонуса пре- и посткапилляров (ДКИ и ДСИ) недостоверное в группе I (на 6,8 и 6,2% соответственно) и достоверное в группе II (на 12,1 и 12,2) за счет чего индекс венозного оттока увеличился на 8,05 и 27,2% соответственно группам наблюдения (табл. 2). При этом в группе получавшей пелоидотерапию в сочетании с РДТ к концу курса лечения показатели центральной гемодинамики были выше. Отмечено достоверное снижение систолического АД с 162,4±7,5 мм рт. ст. до 134,5±2,13 (р<0,05) в группе без РДТ и со 164,3±6,6 мм рт. ст. до 122,4±2,5 (р<0,05) в группе пролеченной бальнео- и пелоидотерапией на фоне РДТ. Положительное влияние увеличения УОК и УИ, снижения показателя периферического сопротивле-

114

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Таблица 1 Показатели внешнего дыхания у больных БА средней степени тяжести с сопутствующей ГБ до и после лечения Группа I (n=60)

Средние величины спирографических показателей в группах (М±m) МОС50%, л/мин МВЛ, л ЖЕЛ, л ОФВ1, л 2,63± 0,12 2,42± 0,17 1,14± 0,09 59,34 ±2,87 3,63 ±0,13 3,21± 0,12, 1,45± 0,1, 83,86± 3,67 <0,001 <0,01 <0,001 <0,01 2,53± 0,1 2,37± 0,14 1,16± 0,1 59,86±4,44 3,75± 0,15 3,64±0,12 1,93± 0,24 105,3± 5,2 <0,01 <0,01 <0,001 <0,01

Этапы лечения до после

p II (n=60)

до после

р

Таблица 2 Показатели реографии у больных БА с сопутствующей ГБ при РДТ Группа

I n=60

II n=60

Этап

ДКИ %

ДСИ %

ИВО %

УОК мл

УИ мл/(м*м)

до после p ∆% до после p ∆%

47,8±3,58 44,4±1,78 >0,05 6,8 51,2±1,81 42,4±6,83 <0,05 12,1

45,2±1,87 42,1±1,58 >0,05 6,2 53, 6±1,78 47,2±6,44 <0,05 12,2

22,5±5,65 25,6±2,35 >0,05 8,05 16,3±2,39 22,5±2,48 <0,05 27,2

42,3±0,6 51,2±0,8 <0,05 17,4 41,1±0,4 50,9±0,6 <0,05 18,3

24,7±0,35 30,1±0,44 <0,05 17,7 22,1±0,22 28,3±0,28 <0,05 21,2

ОПСС дин/с/см 2447±15,3 2049±18,63 <0,05 16,3 2403±16,51 1974±18,49 <0,05 17, 6

ния, улучшения микроциркуляции (снижение ДКИ и ДСИ, облегчение венозного оттока) более выражено при пелоидотерапии. До лечения на курорте «Горячинск» астения наблюдалась в 90,0% случаев по шкале MFI – 20, показатель тревоги превышал нормативы в 40,0%, депрессии – 65,0% случаев. В процессе лечения все показатели имели тенденцию к улучшению в обеих группах и достоверных различий не имели. Так, после лечения методом разгрузочно-диетической терапии выявлено достоверное снижение показателей по субъективной шкале оценки астении (MFI-20): общая астения до лечения (12,96±0,57) после (7,9±0,56), (р<0,01); физическая астения до лечения (11,7±0,5) после (8,3±0,4) (р<0,01). Пониженная активность до лечения (11,4±0,6) после (8,4±0,5), (р<0,01). Психическая астения до лечения (9,3±0,6) после (2,7±0,4) (р<0,05). Заключение. Разгрузочно-диетическая терапия на фоне грязелечения сульфидными сапропелями в комплексе с климатолечением является эффективным методом лечения больных БА с сопутствующей ГБ, поскольку способствует улучшению показателей функции внешнего дыхания, центральной гемодинамики, адаптационного и психологического статусов на санаторно-курортном этапе реабилитации. Включение в лечебный комплекс бальнеотерапии минеральной азотно-кремнистой хлоридно-сульфатной

1. Абрамович С. Г. и др. Особенности неспецифической адаптационной реактивности у здоровых и больных гипертонической болезнью пожилого возраста // Сиб. мед. журн. 2000. № 4. С. 34-36.

2. Батаева Н. А., Сизых Т. П., Ковалева Л. П. Оценка эффективности лечения больных бронхиальной астмой природными факторами курорта “Горячинск” // Сиб. мед. журн. 2005. № 3. С. 64-66.

3. Влияние разгрузочно-диетической терапии при ее сочетании с бальнеотерапией на неспецифическую адаптационную реактивность больных гипертонической болезнью. / Н. А. Батаева // Сб. науч. тр: Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина /под ред. А. Н. Кокосова. СПб: «СпецЛит», 2003. С. 243-247.

4. Гаркави Л. Х., Квакина Е. Б., Уколова М. А. Адаптационные реакции и резистентность организма. / Л. Х. Гаркави, Ростовна-Дону, 1990. 222 с.; 5. Медицинская реабилитация /Под ред. В. М. Боголюбова. М., 2002. 697 с.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

115

гидрокарбонатной кальциево-натриевой водой «Горячинск» повышает эффективность санаторнокурортного этапа реабилитации больных ГБ за счет усиления гипотензивного эффекта и улучшения состояния центральной гемодинамики, но при этом наблюдается снижение адаптационного статуса. Данное обстоятельство требует дополнительной коррекции НАР адаптогенами. литература

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Гурвич В. Б., Лебедева О. Н., Довгаль С. А. ООО Лечебно-оздоровительный медицинский центр «Гармония», г. Москва

Применение короткого курса лечебного голодания при затяжных астенических неврозах У пациентов с затяжным астеническим неврозом изучена динамика нервно-психических расстройств в процессе разгрузочно-диетической терапии. Представлены особенности психостимулирующего и антидепрессивного влияния данного метода и показана эффективность применения коротких сроков лечебного голодания. Ключевые слова: разгрузочно-диетическая терапия, астенический невроз, психотерапия. Контактная информация: Гурвич Валерий Борисович – Е-mail: gourioni@list.ru

Актуальность. Астенические состояния, в частности «Неврастения» (рубрика F48,0), относятся к числу наиболее распространенных невротических расстройств и приписаны, согласно классификации МКБ-10, к диагностическому классу «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства» (F40-F49). Актуальность выявления краткосрочных эффективных лечебных воздействий при данных расстройствах обусловлена, в настоящее время, нарастанием в российских кампаниях по данным Центра социальнопсихологических исследований Института глобализации и социальных движений (ИГСО) – неврозов с преимущественно астено-невротическими проявлениями. Цель исследования. Оценка эффективности краткосрочной методики лечебного голодания (разгрузочно-диетической терапии) затяжных астеноневротических состояний. Задачи исследования. Изучение особенностей терапевтического действия разработанной методики РДТ. Изучение динамики клинико-психопатологических нарушений под влиянием данной терапии. Изучение роли поддерживающих эффект РДТ саногенетических и психологических факторов. Материалы и методы. На базе ЛОМЦ «Гармония» применена разгрузочно-диетическая терапия 491 человеку с затяжным астеническим неврозом (неврастенией), что составило 9,5% из всех обратившихся в последние 5 лет лиц для проведения РДТ. Среди них 472 женщины и 19 мужчин в возрасте от 26 до 59 лет, с высшим образованием, преимущественно так называемый «средний класс», 428 – работающих, 44 – вре-

менно не работающих. Применяли анамнестический, клинико-психопатологический, терапевтический и психотерапевтический методы исследования. Известно, что применение РДТ со сроками 2-3-х недельного голодания в комплексе с психотерапией, физиотерапией больным неврастенией, затяжными невротическими состояниями и невротическим развитием личности (в том числе выступающих в коморбидности с астенической депрессией, астенической ипохондрией, соматическими заболеваниями), было эффективным в 95-98% [1, 5, 6, 7]. При этом, согласно «Выраженности элективности клинического действия РДТ в отношении отдельных невротических расстройств» по Г. К. Заирову [6], терапевтическое действие лечебного голодания наиболее выражено при проявлениях повышенной истощаемости (астенизации). Клиническая симптоматика, по данным авторов, обычно устойчивая, редуцировалась в третьей стадии голодания после ацидотического криза [1, 6, 7, 8]. Ранее также показано, что психостимулирующий и антидепрессивный эффекты терапевтического действия РДТ наиболее проявляются в 1-ой стадии голодания и 1-ой стадии восстановительного питания [9]. В этой связи, представляло интерес исследование терапевтического влияния коротких, в течение 7-10 дней, сроков лечебного голодания у постоянно работающих лиц с неврастенией и затяжными астено-невротическими состояниями без выраженной коморбидной соматической патологии, у которых нервно-психические расстройства возникали вследствие напряженной работы с продолжительным рабочим днем.

Gurvich V. B., Lebedeva O. N., Dovgal S. A.

The use of short course treatment fasting with protracted astenicheskih neuroses.

In patients with protracted asteničeskim neurosis explored the dynamics of the neuro-psychiatric disorders in fasting therapy. Are especially psihostimuliruûŝego and antidepressive effects method. Shows the effectiveness of therapeutic fasting during short periods of neuroses.

Key words: loading and dietetic therapy asteničeskij neurosis, psychotherapy.

116

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Результаты и обсуждение. Личность обследуемых в преморбиде была представлена преимущественно гармоническим и гипертимным складом с эмоционально-лабильными, астеническими, истерическими и сензитивными включениями. Клиническая картина неврастении и астенических состояний характеризовалась следующими явлениями: – повышенной психической и физической утомляемости с когнитивными расстройствами. Распространенная у многих лиц повышенная нагрузка на когнитивную сферу (концентрация внимания, необходимость быстрой ориентации и осмысления, принятие решения, запоминание) сопровождалась снижением способности к продолжительному интеллектуальному напряжению; – эмоциональными расстройствами в виде не свойственной прежде повышенной раздражительности и возбудимости с последующим чувством лишения сил и энергии, нетерпеливости, неусидчивости, элементов гиперестезии, неустойчивого (лабильного) настроения с заострением ранимости и обидчивости, капризности, слезливости, несдержанности во взаимоотношениях; – сопровождающих астению соматовегетативных нарушений – ухудшения ночного сна, сонливости днем, неустойчивости АД, чувством напряжения и боли в голове, неприятными ощущениями в области сердца и т. д.; – совладанием (копингом) в «стрессовых ситуациях» с реакциями обиды, возмущения, истероподобного поведения, более чем в 70% случаев, посредством неадаптивных (псевдосовладающих) способов – гиперфагической реакции, табакокурения, употребления пива или вина. У рассматриваемого контингента, по существу не наблюдалось проявлений неврастении в коморбидности с другими психопатологическими образованиями. Несмотря на жалобы на изменение работоспособности, не отмечалось заметного, объективно выраженного снижения таких значимых параметров адаптации как трудоспособность и социальная жизнедеятельность. Большинство лиц с затяжным астеническим неврозом (около 80%) проводили ранее под наблюдением психотерапевтов и психоневрологов продолжительное амбулаторное лечение общеукрепляющими и нейрометаболическими средствами, транквилизаторами, в отдельных случаях – антидепрессантами. РДТ в комплексе с психотерапией, гигиеническими и физиотерапевтическими процедурами, физкультурными нагрузками с занятиями на тренажерах, пешими прогулками проводилась по общепринятой методике Ю. С. Николаева в течение 7-10 дней голодания с последующим восстановительным питанием в тех же сроках согласно известным разработанным схемам. Использование групповой и индивидуальной психотерапии является неотъемлемой частью комплекса РДТ при нервно-психических расстройствах [1, 3, 7]. Психологическая подготовка к голоданию требует у

большинства неподготовленных ранее к РДТ пациентов с астеническими состояниями обязательного психотерапевтического подключения, обусловленного распространенным в общественной среде представлением об «ослабляющем и истощающем влиянии на организм» отсутствия пищи. С группой поступивших для проведения лечебного голодания лиц вместе с общей беседой об РДТ проводилась групповая психотерапевтическая беседа-занятие. Она содержала психообразовательную направленность, аретопсихотерапию, приемы самовнушения. В заключение формировалась специально разработанная для группы установка на голодание и восстановление нервно-психического состояния, содержавшая в своей структуре когнитивно-эмоционально-суггестивноповеденческие ингредиенты. Отдельное внимание уделялось коррекции выявленного у голодающих «феномена групповой алиментарно-ассоциативной репродукции» (В. Б. Гурвич), выявлявшегося преимущественно у женщин в вечернее время на фоне незанятости: согласно условному рефлексу, пробужденному имевшим место до РДТ регулярным вечерним ужином, у них возникала потребность в общении и продолжительных эмоциональных воспоминаниях о вкусной еде и застольях. Индивидуальная психотерапия, помимо указанных выше приемов, включала при неустойчивой мотивации на лечение, по просьбе больных, «закрепить для большей уверенности в выдерживании курса голодания» суггестивное воздействие в бодрствующем состоянии [4]. Воздержание от пищи больные с астеническими состояниями переносили удовлетворительно. Этому способствовала ежедневно проводившаяся психотерапевтическая беседа, поддерживающая позитивную настроенность голодающих, корректирующая те или иные проявления адаптации организма на лишение пищи, разъясняющая происходящие изменения со стороны метаболических, биохимических, физиологических, нервно-психических систем организма. В динамике психопатологических расстройств, в первые дни голодания у части больных с выраженными до лечения сомато-вегетативными проявлениями отмечались преходящие головные боли, неустойчивость АД, сердцебиение при нагрузках, ухудшение сна. В отдельных случаях усиливалась раздражительная слабость, внутренняя напряженность, чувство усталости. У большинства больных, в начале голодания и в динамике алиментарной депривации, выявлялись психостимулирующий и антидепрессивный терапевтические эффекты. Пациенты активно, с оптимизмом участвовали в лечении, выполняя ежедневно рекомендованные разнообразные физиотерапевтические процедуры, физические упражнения. Значительная редукция психопатологической симптоматики наблюдалась после ацидотического криза, который в условиях активного режима лечебного голодания наблюдался на 6-7-ой и даже на 5-й день. Регресси-

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

117

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

ровали факультативные астено-ипохондрические, депрессивные, навязчивые, фобические нарушения, вегетативно-соматические компоненты заболевания. В конце голодания проводилась обстоятельная психотерапевтическая беседа, включавшая формирование психологической настроенности больных на строгое соблюдение последовательного диетического питания, здорового образа жизни, рекомендаций по сохранению и поддержанию, ожидающего их уже в первую неделю питания, восстановления душевного и физического здоровья. В середине и в конце первой недели восстановления наблюдалось дальнейшее выраженное улучшение состояния с полной редукцией астенических расстройств, значительным повышением общего тонуса, работоспособности и настроения. Выздоровление или значительное улучшение отмечалось у всех больных, выполнявших рекомендации по комплексному применению РДТ. Катамнестические данные через год и более, свидетельствовали, что достигнутое в результате кратковременного курса лечебного голодания восстановление нервно-психического здоровья, повышение адаптационно-защитных возможностей удерживается у большинства (около 70%) в течение 3-6-ти месяцев. Возобновление астенической симптоматики происходило вследствие возвращения этих лиц к прежней напряженной работе с отсутствием достаточного отдыха, с прежними стрессовыми ситуациями, конкурирующими отношениями в коллективе, нарушениями режима сна и питания, интеллектуальных и эмоциональных нагрузок; в связи с несоблюдением после лечения рекомендаций по режиму питания. Следует заметить, что в случаях рецидива астенических расстройств, эти лица предпочитали вновь провести курс РДТ, а не использовать лекарственные средства. В то же время, 10% лиц, прошедших первый или повторные курсы короткого голодания, как правило, более зрелые в психологическом отношении личности, выполнявшие рекомендации по здоровому образу жизни, занятиям физкультурой, по психологической работе над своим характером не выявляли в последующем астенических симптомокомплексов или самостоятельно справлялись с их начальными проявлениями. Заключение. Анализ данных применения больным с затяжным астеническим неврозом кратковременного курса разгрузочно-диетической терапии, особенностей динамики клинической картины и оценки результатов лечения показал целесообразность и эффективность использования разработанного способа РДТ в комплексе с психотерапией. Терапевтическое стрессовое воздействие кратковременного лечебного голодания оказывает у рассматриваемых больных глубоко перестраивающее терапевтическое воздействие

118

на организм в целом и личностные проявления. Это резко отличает лечебное действие РДТ от влияния при аналогичных состояниях современных психотропных средств, применение которых обычно сопровождается рядом «нежелательных явлений. Разработанный метод кратковременной комплексной разгрузочнодиетической терапии является эффективным способом лечения больных с затяжными астеническими неврозами. Под влиянием комплексного метода достигается полная или значительная редукция астенических и сопутствующих им невротических, аффективных, вегетативных и других расстройств. Терапевтическая динамика астенических и сопутствующих им психопатологических расстройств указанного генеза носит в процессе РДТ критический, в отдельных случаях – ундулирующий характер. Выявленное психологическибиологическое терапевтическое воздействие кратковременной РДТ при затяжных астенических неврозах имеет, при использовании его в приведенном выше комплексном варианте, положительную перспективу к успешному применению. ЛИТЕРАТУРА 1. Боев И. В., Заиров Г. К., Полищук Ю. И. Разгрузочнодиетическая терапия затяжных неврозов и невротического развития личности. Ставрополь, 1984. 139 с.

2. Бабенков Г. И., Гурвич В. Б., Рудаков Я. Я. Дозированное голодание как биологический фактор, способствующий увеличению адаптационных возможностей организма человека // Космическая биология и авиакосмическая медицина, 1974. № 6. С. 68-72.

3. Бабенков Г. И., Гурвич В. Б., Заиров Г. К., Николаев Ю. С. Медико-биологические основы разгрузочно-диетической терапии психически больных. Т.: Медицина, 1981. 118 с.

4. Гурвич В. Б. Комплексная блиц-суггестия в бодрствующем состоянии / Очерки истории психотерапии, М.: Росс. общество медиков-литераторов, 2006. С. 53-60.

5. Заиров Г. К., Гурвич В. Б., Бабенков Г. И., Незнамов Г. Г. Особенности психотерапии в комплексе разгрузочно-диетической терапии больных неврозами. Сб. Третий Всероссийский съезд невропатологов и психиатров. Казань, 1974. С. 244-246.

6. Заиров Г. К. Клинические закономерности динамики вялотекущей шизофрении и затяжных неврозов под влиянием лечения: Автореф. дис. …докт. мед. наук. М., 1979. 48 с.

7. Заиров Г. К., Гурвич В. Б., Бабенков Г. И. Психотерапия в комплексе разгрузочно-диетической терапии / Под ред. В. Е. Рожнова. Т.: Медицина, 1985. С. 333-365.

8. Невский М. П., Китьян В. А., Цуканова Е. А. Опыт лечения психических заболеваний дозированным голоданием. Сб. Проблемы лечебного голодания, М., 1969. С. 89-98.

9. Полищук Ю. И. Применение разгрузочно-диетической терапии при малопрогредиентном течении шизофрении: Автореф. дис. …докт. мед. наук. М., 1974. 39 с.

10. Смулевич А. Б., Дубницкая Э. Б. Астения и коморбидные психические расстройства // Психиатрия и психофармакотерапия, 2009. № 4. т. 11. С. 4-7.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Дмитриева О. А., Оконечникова Н. С., Макарова Г. А. Областная клиническая больница восстановительного лечения, медико-санитарная часть «Нефтяник», г. Тюмень

Безопасность и эффективность разгрузочно-диетической терапии у пациентов с артериальной гипертонией с позиции воздействия на функцию почек Доказана безопасность и эффективность разгрузочно-диетической терапии у больных артериальной гипертонией с позиции воздействия на функциональное состояние почек. Ключевые слова: разгрузочно-диетическая терапия, артериальная гипертония, микроальбуминурия, почечный кровоток. Контактная информация: Муравьев Станислав Анатольевич – тел. 8 (3452) 277-030. Е-mail: cam-2009@mail.ru

Актуальность. При доказанной возможности существенного снижения частоты инсультов и ишемической болезни сердца при лечении артериальной гипертонии обозначилась новая проблема в виде возрастания частоты почечной недостаточности у больных артериальной гипертонии (АГ), в том числе получавших лечение. По некоторым данным, среди причин хронической почечной недостаточности (ХПН) АГ по частоте встречаемости занимает второе место после сахарного диабета [1, 4]. Доказано, что нормализация артериального давления (АД) приводит к замедлению прогрессирования поражения почек. Существуют два показателя, указывающие на повышенный риск развития гипертонического нефроангиосклероза: клубочковая фильтрация и микроальбуминурия [8]. По рекомендациям ВНОК немедикаментозную программу снижения АД следует рекомендовать всем пациентам независимо от тяжести АГ и медикаментозного лечения. В клинике внутренних болезней одним из эффективных немедикаментозных методов лечения АГ является разгрузочно-диетическая терапия (РДТ). В настоящее время имеются достоверные сведения о благоприятном влиянии РДТ на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы [2, 3, 6, 9, 10]; при использовании этой методики большое внимание уделялось изучению динамики клиниколабораторных показателей: проводилась оценка состояния кислотно-щелочного баланса [5], липидного спектра крови и системы гемокоагуляции [7], но вместе с тем отдельные вопросы о возможном влиянии

метода РДТ на функциональные системы организма остаются открытыми. Цель исследования. Оценить влияние РДТ на функциональное состояние почек у больных АГ с сопутствующим ожирением и без нарушений метаболизма в проспективном наблюдении. Материалы и методы. В исследовании приняли участие: 61 пациент с АГ 1-3 степени, с впервые выявленной или не принимающих постоянно антигипертензивные препараты, и 23 человека, не имеющих сердечно-сосудистой патологии и заболеваний почек, которые составили группу сравнения. Все пациенты прошли курс РДТ с индивидуальными сроками разгрузочного периода на базе эндокринологического отделения стационара МСЧ «Нефтяник» города Тюмень. Основным условием для проведения разгрузочно-диетической терапии являлось добровольное согласие пациента. Среди больных артериальной гипертонией было 48 женщин (78,7%) и 13 мужчин (21,3%). По степени заболевания: АГ 1 степени имела место у 40,9% пациентов, 2 степени – у 49,1% и 10% пациентов имели АГ 3 степени. По длительности заболевания: у 39,4% больных продолжительность АГ была менее 5 лет, у 31% – от 5 до 10 лет и у 9,8% – более 10 лет и 20% пациентов имели впервые выявленную АГ. Все больные с АГ были разделены на 2 группы в зависимости от наличия у них сопутствующего алиментарного ожирения. Данные группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу, степени АГ и длительности заболевания.

Dmitrieva O. A., Okoneсhnikova N. S., Makarova G. A.

Safety and efficacy of loading and dietary therapy in patients with arterial hypertension with position effects on kidney function.

The proven safety and efficacy of loading and dietary therapy in patients with arterial hypertension with position effects on renal functional State.

Key words: fasting therapy, arterial hypertension, mikroalbuminuria, renal blood flow. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

119

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Группу сравнения составили 23 человека в возрасте от 20 до 60 лет, из них 13 женщин (56,5%) и 10 мужчин (43,5%); средний возраст – 41,2±2,2 лет; индекс массы тела (ИМТ) в среднем по группе составил – 23,8±0,5 кг/м². Среди заболеваний, по поводу которых пациенты обратились для проведения им курса РДТ преобладали: хроническая патология желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, панкреатит, холецистит) – 47% пациентов, избыточный вес (ИМТ до 29 кг/м2) – 27%, патология щитовидной железы без нарушения функции – 13%. Противопоказаний к лечению методом РДТ в данной группе пациентов не было выявлено. Курс РДТ проводился по стандартной методике полного влажного голодания, согласно последним методическим рекомендациям, утвержденными Минздравсоцразвития России в 2005 году. В подготовительном периоде пациентам рекомендовалось преимущественно вегетарианское питание с 1 голодным днем в неделю, занятия лечебной физкультурой; длительность подготовительного периода была индивидуальной и в среднем составила 31,5±1,4 дней. Разгрузочный период (РП) проводился в стационарных условиях, в течение которого пациенты не принимали пищу и выпивали до 1,5-2,0 литров в сутки питьевой негазированной воды с ежедневными очистительными процедурами кишечника. Длительность лечебного голодания в среднем составила 11,0±0,6 дней, средняя потеря веса за данный период у всех пациентов – 7,3±0,5 кг. Восстановительный период (ВП) начинался с постепенной пищевой нагрузки и включал в себя 2 варианта диеты: соко-овощной или крупяной, которая назначалась больным в индивидуальном порядке; продолжительность восстановительного периода была равна продолжительности периода воздержания от пищи. Из специальных методов обследования всем пациентам выполнялись: исследование микроальбуминурии (МАУ) количественным методом иммунотурбидиметрии, оценка скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева), ультразвуковая допплерография (УЗДГ) почечных артерий на аппарате «Aloka α 10». Полученные результаты подвергали статистической обработке с использованием пакета статистических программ STATISTICA 6.0, и BIOSTATISTICA 4.03. Вычисляли средние арифметические показатели (М) и стан-

дартную ошибку среднего (m). Для проверки гипотез при сравнении числовых данных в двух независимых группах использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Для оценки динамических изменений внутри групп применялся тест Вилкоксона (Wilcoxon). Сравнительный анализ двух долей генеральной совокупности по выборочным долям проводился по z-критерию. Для выявления взаимосвязей между показателями был проведен расчет корреляционных зависимостей с использованием коэффициентов ранговой корреляции по Ch. Spearman. Результаты и обсуждение. По наличию МАУ исходно до лечения все пациенты были разделены на 2 группы: больные с МАУ и без МАУ. Патологическая МАУ была выявлена у 62,3% больных АГ, причем большинство пациентов имели 2 степень артериальной гипертонии – 57,8% и АГ 1 степени встречалась в 26,3% случаев. У всех пациентов с АГ 3 степени исходно определялась повышенная экскреция альбуминов с мочой. В группе сравнения у 5 человек также была обнаружена суточная МАУ, незначительно превышающая норму (максимальный показатель 39 мг/сутки), в связи с отсутствием у данных пациентов сердечно-сосудистой патологии и заболеваний почек (анамнестически и по данным обследования) выявленные изменения требовали дальнейшего наблюдения (табл. 1). При оценке СКФ у 42,8% всех обследованных данный показатель был в пределах нормы (80-120 мл/ мин.), гипофильтрация (менее 80 мл/мин.) регистрировалась у 40,5% пациентов и гиперфильтрация (более 120 мл/мин.) – у 16,7% пациентов, причем в данную группу вошли только больные АГ (табл. 2). В группе сравнения у 6 человек было отмечено умеренное снижение СКФ (минимальная – 68 мл/мин.), взаимосвязи данного показателя с другими лабораторными параметрами, а также с возрастом пациентов и ИМТ в этой группе не было выявлено. В целом по группе обследованных с АГ минимальная СКФ составляла – 48,1 мл/мин., максимальная – 186,0 мл/мин. Динамика лабораторных показателей функции почек на фоне РДТ и в проспективном наблюдении. При анализе лабораторных показателей функции почек в группе больных АГ с ожирением на фоне РДТ было отмечено существенное увеличение суточной экскреции альбуминов с мочой и повышение креатинина крови Таблица 1

Распределение обследуемых лиц по наличию МАУ группы АГ с ожирением АГ без ожирения Группа сравнения

МАУ (n= 43) 20 (46,5%) 18 (41,8%) 5 (11,7%)

МАУ, мг/сут.

61,4±6,7 46,7±3,2 34,9±1,0

без МАУ (n = 41) 13 (31,7%) 10 (24,4%) 18 (43,9%)

МАУ, мг/сут.

19,2±1,8 20,0±1,7 17,0±1,6

Таблица 2 Распределение пациентов по СКФ группы АГ с ожирением АГ без ожирения Группа сравнения

120

СКФ 80-120 мл/мин (n= 36) 9 (25%) 10 (27,8%) 17 (47,2%)

СКФ < 80 мл/мин (n=34) 13 (38,2%) 15 (44,2%) 6 (17,6%)

СКФ> 120 мл/мин (n=14) 11 (78,6%) 3 (21,4%) –

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

в разгрузочном периоде и отсутствие достоверных изменений СКФ как на фоне РДТ, так и в проспективном наблюдении. В группе пациентов с АГ и ожирением была отмечена значимая положительная динамика показателей МАУ, сывороточного креатинина и мочевой кислоты (МК) крови в течение полугода наблюдения после курса РДТ. В то же время, в группе больных АГ без ожирения статистически достоверных изменений показателя суточной МАУ в процессе РДТ не было выявлено, но в проспективном наблюдении отмечалось стойкое снижение альбуминурии, что в среднем по группе привело к нормализации данного показателя через 1 и 6 месяцев наблюдения. В проспективном наблюдении в группе сравнения метод РДТ не оказал значимого влияния на показатели СКФ, МАУ, сывороточного креатинина, мочевой кислоты и ионов крови по среднегрупповым показателям, но было отмечено достоверное снижение числа пациентов с гипофильтрацией и микроальбуминурией в течение полугода наблюдения. При анализе показателя суточной МАУ в целом по группе обследованных до проведения РДТ и в проспективном наблюдении выявлено как достоверное уменьшение числа пациентов с МАУ через 1 месяц после лечения – на 37,2% в сравнении с исходными данными (p=0,031), так и значимое снижение суточной экскреции альбуминов с мочой через 1 и 6 месяцев наблюдения (p<0,01). При оценке СКФ до лечения методом РДТ и в проспективном наблюдении обнаружено, что общее количество пациентов с нормальной СКФ через 1 месяц увеличилось на 37,3% (p<0,01), через 6 месяцев – на 37,9% (p<0,01). При анализе данного показателя до лечения и через 1 месяц после курса РДТ в группе пациентов с гипофильтрацией достоверных различий не получено, а в группе пациентов с гиперфильтрацией выявлено значимое снижение СКФ (p=0,015). При оценке СКФ через 6 месяцев наблюдения в обеих группах пациентов отмечены достоверные изменения: в группе пациентов с гипофильтрацией СКФ достоверно повысилась (p=0,005), в группе пациентов с гиперфильтрацией достоверно снизилась (p=0,014). Состояние почечного кровотока у пациентов с АГ до лечения методом РДТ и в проспективном наблюдении. Внутрипочечная гемодинамика оценивалась у 38 человек, включенных в исследование, до начала РДТ и через 1 месяц после окончания восстановительного периода, из них 24 пациента были с АГ 1-2 степени и 14 пациентов из группы сравнения. Изучались следующие показатели: PI – пульсационный индекс, RI – индекс резистентности и S/D – систолодиастолическое отношение на уровне почечной артерии (ПА), сегментарных (СА) и междолевых (МДА) артерий. По данным ультразвуковой допплерографии до лечения выявлены значимые различия между больными АГ и группой сравнения по параметрам внутрипочечного кровотока: по значению пульсационного индекса и индекса резистентности на уровне междолевых артерий можно предположить о Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

повышении внутрипочечного сосудистого сопротивления в группе больных АГ. При оценке параметров внутрипочечной гемодинамики через 1 месяц после курса РДТ в группе больных АГ выявлено достоверное снижение PI (p=0,01) на уровне междолевых и сегментарных артерий. Заключение. Согласно представленным данным в нашем исследовании пациенты с АГ отличались от группы сравнения повышенным внутрипочечным сосудистым сопротивлением до проведения РДТ. Через 1 месяц после лечения в группе больных АГ был отмечен значимый положительный эффект метода РДТ на скоростные параметры почечного кровотока. В группе сравнения регистрировалось достоверное снижение S/D на уровне почечной артерии и повышение RI на уровне сегментарных артерий, что в целом по группе не привело к значимым различиям среднегрупповых значений данных показателей от нормы. Таким образом, разгрузочно-диетическая терапия является безопасной и эффективным методом лечения больных артериальной гипертонией с позиции воздействия на функциональное состояние почек. Литература 1. Аракелянц А. А. и др. Микроальбуминурия: клиническое и прогностическое значение при артериальной гипертонии // Тер. архив. 2003. Т. 75. № 12. С. 28-34.

2. Аршина Ю. А. Состояние гемодинамики у больных гипертонической болезнью в процессе разгрузочно-диетической терапии: Дис. . . . канд. мед. наук. Пермь, 1993. 227 с.

3. Воропаева С. В. Влияние разгрузочно-диетической терапии в сочетании с медикаментозной терапией на морфофункциональное состояние сердца и качество жизни у больных с гипертонической болезнью: Дис. … канд. мед. наук. М., 2000.

126 с.

5. Лобков В. В. Кислотно-щелочной баланс, электролитное равновесие и гормональные сдвиги в процессе разгрузочнодиетической терапии у больных гипертонической болезнью. /Разгрузочно-диетическая терапия в клинике внутренних болезней, М., 1993 г, часть 1, С. 49-51.

6. Муравьев С. А Оценка состояния центральной и периферической гемодинамики у больных гипертонической болезнью при разгрузочно-диетической терапии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Тюмень, 2001. 21 с.

7. Самсонов М. А. с соавт. Результаты применения РДТ при сердечно-сосудистых заболеваниях. Сборник трудов «Разгрузочно-диетическая терапия в клинике внутренних болезней», М., 1993. часть 1. С. 53-57.

8. Сидоренко Б. А. и др. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента при лечении гипертонической болезни // Кардиология. 2000. Т. 40. № 2. С. 74-82.

9. Фатьянова Н. С. Разгрузочно-диетическая терапия как немедикаментозный метод лечения гипертонической болезни / В «Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина» / Под. ред. А. Н. Кокосова . СПб.: Спецлитература, 2005. С. 74-76.

10. Филипченко Е. М., Раева Т. Ю. Новый подход к применению разгрузочно-диетической терапии при лечении гипертонической болезни / Разгрузочно-диетическая терапия в клинике внутренних болезней / Под. ред. А. Н. Кокосова. СПб.: Лань, 2001, С. 78-79.

121

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Кокосов А. Н. НИИ пульмонологии СПб ГМУ им. академика И. П. Павлова, г. Санкт-Петербург

РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ И КОНТРОЛИРУЕМОЕ ТЕЧЕНИЕ (ХРОНИЧЕСКОЙ) БОЛЕЗНИ Разгрузочно-диетическая терапия является методом выбора при лечении многих хронических болезней. В сравнительной оценке результатов ее и методов лекарственной терапии следует учитывать ситуацию контролируемого течения болезни, когда в течение года нет обострений, а функциональные параметры относительно стабильны. Ключевые слова: разгрузочно-диетическая терапия, контролируемое лечение болезни. Контактная информация: Кокосов Алексей Николаевич – тел. 7-921-796-48-55. Е-mail: kokosov_an@mail.ru

В мировой системе здравоохранения четко прослеживается две основные ветви медицины: научная (доказательная, ортодоксальная, западная); традиционная (натуропатическая, народная, восточная). Каждая из них имеет свою историю, свою философию, своих корифеев, свои догмы – постулаты и пр. В нашей стране, а также в странах западной Европы, США – государственной доктриной в области здравоохранения является научная (доказательная) медицина. В странах Азии – Китае, Индии преобладает традиционная медицина. Во второй половине прошлого столетия методики традиционной медицины стали постепенно приникать в страны Западной Европы и США. За этим, несомненно, скрывается нарастающее недовольство «потребителей» результатами лечения с применением методов научной (доказательной) медицины. В 1973 г. директор Всесоюзного НИИ пульмонологии, где я был руководителем терапевтической клиники, академик Ф. Г. Углов, получил из Главного лечебного управления Минздрава указание проверить результаты московского профессора Ю. С. Николаева по лечению бронхиальной астмы (БА) методом краткосрочного голодания и если эффективность подтвердится, написать методические рекомендации и внедрить их в практику здравоохранения. Эта работа была поручена мне. В ее результате было достоверно показана эффективность предлагаемого метода, который в последующем был назван разгрузочно-диетическая терапия (РДТ). В ходе работы выяснилось, что РДТ помогает и при другой, сопутствующей БА, соматической патологии, были написаны и утверждены соответствующие методические рекомендации.

Постепенно накапливался коллективный опыт применения РДТ при разнообразной соматической и нервно-психической патологии. Но решающее значение сыграло, по моему мнению, обсуждение перспективности РДТ на совместном заседании президиума Академии медицинских наук и президиума Ученого совета Минздрава, где основной доклад сделал профессор Ю. С. Николаев, а я рассказал о нашем опыте применения РДТ при БА и сопутствующей соматической патологии. В итоге было принято решение о проведении Всесоюзной научно-практической конференции по вопросам применения РДТ в клинической практике и издании на основе ее материалов методических рекомендаций под грифом Минздрава и Главного управления лечебно-профилактической помощи населению Минздрава, что и было выполнено. Указанное, несомненно, способствовало сравнительно широкому применению РДТ, во многих городах открывались центры разгрузочно-диетической терапии. Процесс перестройки всей жизни в стране болезненно отразился и на состоянии отечественного здравоохранения, во многом изменилось и снизилось финансирование, прекратили свое существование центры РДТ, в том числе в Санкт-Петербурге. В этот период ко мне обратился министр здравоохранения республики Бурятия с просьбой внедрить этот малозатратный метод в их республике [1]. В настоящее время научные работники и врачи, практикующие РДТ, периодически собираются для обмена опытом в Москве, Санкт-Петербурге, Улан-Удэ (Байкальские чтения), Тюмени и других городах нашей страны, на этих встречах нередко присутствуют и зарубежные

Kokosov A. N.

FASTING THERAPY AND CONTROLLABLE CURRENT (CHRONIC) ILLNESS Fasting therapy is a choice method at treatment of many chronic illnesses. In a comparative estimation of its results and methods of medicinal therapy it is necessary to consider a situation of a controllable clinical course when within a year there are no aggravations, and functional parameters are rather stable.

Key words: fasting therapy, controllable treatment of illness.

122

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

коллеги. В прошедшем 2010 году на наших встречах в Санкт-Петербурге, Москве и Улан-Удэ присутствовали кинодокументалисты от Французского телевидения, которые снимали научно-популярный фильм об этом методе лечения, знания о котором во многом утрачены зарубежной ортодоксальной медициной. Кстати, как мне сообщила режиссер этого фильма его уже закупили для себя несколько европейских стран. Метод РДТ в настоящее время как бы переживает «второе рождение»: на берегу Байкала в Улан-Удэ регулярно – проводятся «Байкальские чтения» [1-4] с выпуском монотематического сборника научнопрактических докладов; издано руководство для врачей «Разгрузочно-диетическая терапия», написанное коллективом авторов, имеющих большой личный опыт в практике этого метода [2]; продолжается научная работа – защищаются диссертации, намечаются перспективные направления по научно-практической разработке метода РДТ по отдельным направлениям – в психиатрии и неврологии (Москва), при патологии желудочно-кишечного тракта (Москва), при гипертонической болезни (Тюмень), в санаторно-курортной практике (Улан-Удэ) и др. В одном из московских издательств вышли в свет «Сборник методических рекомендаций по разгрузочно-диетической терапии», 1969-2005 гг. [5] и «Сборник авторефератов докторских и кандидатских диссертаций по разгрузочнодиетической терапии» том 1 (внутренние болезни) и том 2 (внутренние болезни, неврология и психиатрия), 1960-2010 гг. [4]. Все это, несомненно, свидетельствует, что метод РДТ – как метод традиционной медицины, эффективность которого подтверждена во многих диссертационных работах методами доказательной медицины, постепенно занимает «свое место» в системе оказания действенной медицинской помощи населению. Что же касается научной (доказательной) медицины то в ней, к сожалению, постепенно, но неуклонно нарастают симптомы кризиса. В чем же они проявляются? Вот некоторые, но, возможно, основные из них: повсеместно нарастает аллергизация населения с ее клиническими проявлениями бронхиальной астмой и симптоматическим бронхоспазмом; в результате длительного неконтролируемого применения антибиотиков, начиная с раннего детского возраста, нарастает дисбиоз кишечника; полипрогмазия увеличивает «зашлакованнность» организма, последняя создает основу для хронизации патологии, формировании аутоиммунных ее механизмов. Не справляясь с воспалительным процессом доказательная медицина «делает ставку» на расширение ассортимента антибиотиков и других противоспалительных препаратов, но полипрогмазия свидетельствует не столько об эрудиции врача-лечебника, сколько о его бессилии реально помочь пациенту. Снижение эффективности антибиотиков, связано с нарастающей резистентностью. Оказалось, что многие микробы-патогены обладают уникальным механизмом защиты от воздействия

антибиотиков. Так, наиболее частой причиной развития резистентности являются спонтанные мутации в геномах микробов (в процессе репликации ДНК). В присутствии антибиотика мутированный микробный штамм обладает селективным преимуществом перед чувствительным микробом, что способствует его быстрому распространению в популяции. Драматизм ситуации заключается в том, что скорость развития устойчивости микроба превышает при этом скорость создания новых антибиотиков. В указанной ситуации постулатом научной медицины является положение о том, что хроническое заболевание излечить лекарствами невозможно. Такие больные для поддержания уровня здоровья нуждаются в пожизненной базисной терапии, которая должна обеспечить определенное индивидуальное качество жизни. В указанной ситуации лечащий врач должен руководствоваться в лечении больного методическими рекомендациями («консенсусами»). Проводимая, в этом случае, базисная лекарственная терапия должна учитывать всю индивидуальную совокупность симптомов, а если заболеваний много, то выбирать самое серьезное на данный момент, оставляя лечение других «на потом». Кстати, именно в этой ситуации просматривается преимущество РДТ, ибо при ее проведении лечится весь организм, все его «болячки» одновременно. Однако я хочу, чтобы у моего читателя не возникло впечатление, что я рекомендую во всех случаях РДТ. Отнюдь нет! Разгрузочно-диетическая терапия сегодня один из научно проверенных методов реальной помощи больному. Следует учесть противопоказания к лечебному голоданию, и при его проведении следует строго придерживаться методических указаний. Пациент должен с желанием применять этот метод, ибо только в этом случае при соблюдении вышеуказанных условий будут включены его собственные механизмы саморегуляции (как проявление саногенеза) [3]. В свете указанного врачи обязаны знать суть РДТ, но применять его в своей практической работе могут лишь те, кто прошел соответствующую специальную подготовку. Поэтому желательно включить РДТ в программы подготовки медицинского персонала (как это уже делается в Республике Бурятия), хотя бы в порядке общего ознакомления факультативно. Я считаю, что будущее мирового здравоохранения за интеграцией в области медицины. Это – медицина ближайшего будущего, в которой врач-лечебник равным образом будет знаком с методиками лечения как научной, так и традиционной медицины. Будущего врача должны будут знакомить с ними еще в процессе учебы в университете, что уже имеет место в некоторых странах Европы. В настоящее время при лечении хронического больного (с позиций научной медицины) мы стремимся с помощью адекватного медикаментозного лечении продлить его жизнь, обеспечив индивидуально возможное качество жизни. Другими словами, мы

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

123

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

стремимся с помощью лекарств обеспечить «контролируемое течение болезни». Я считаю, что это – принципиально важное состояние (при любой хронической болезни), которое характеризует устойчивое самочувствие и состояние больного с любой хронической патологией, когда нет обострения болезни и контрольные функциональные показатели относительно стабильны. Практически, задача врача-лечебника (по отношению к хроническому больному) всегда одна – добиться контролируемого течения болезни! Если такое состояние у хронического больного имеет место в течение 5 лет можно считать, что он излечился от болезни, но с определенным «морфо-функциональным ущербом» для своей жизнедеятельности. Таким образом, контролируемое течение болезни фактически может явиться критерием оценки проводимой терапии, независимо от того использовались методики ортодоксальной или традиционной медицины. Читателю и коллеге должно быть понятно, что при этом важное значение имеет и количество (стоимость) лекарств, которое необходимо для достижения контролируемого течения болезни. Кроме того, если мы достигнем этого состояния при меньшем количестве лекарств, то дадим меньшую нагрузку на иммунную систему пациента и его эфферентные органы. Внедрение в лечебную практику «контролируемого течения болезни» поможет сравнительной оценке различных методов и средств лечения. В настоящее время указанное «выражение»

124

применяется мало, например, при бронхиальной астме контролируемое течение болезни имеет место лишь в 5% случаев. В тоже время, при более широком его использовании, сравниваемое контролируемое течение хронической болезни могло бы способствовать формированию и сравнительному отбору более оптимальных методов лечения: это касается РДТ, так и методик лекарственной терапии хронических болезней. Разгрузочно-диетическая терапия должна занять достойное место в арсенале современных возможностей врача, а термин «контролируемое течение болезни» при лечении хронической патологии может и должен служить «инструментом» отбора оптимальных вариантов лечебной тактики. ЛИТЕРАТУРА 1. Разгрузочно-диетическая терапия в клинике внутренних болезней. / Под ред. А. Н. Кокосова. СПб, «ЛАНЬ». 2001. 160 с.

2. Разгрузочно-диетическая терапия: руководство для врачей / Под ред. А. Н. Кокосова. СПб.: Спец-Лит, 2007. 320 с.

3. Саногенез (О науке и практике врачевания) / Под ред. А. Н. Кокосова. СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2009. 238 с.

4. Сборник авторефератов докторских и кандидатских диссертаций по разгрузочно-диетической терапии. Том 1. Внутренние болезни. Том 2. Внутренние болезни, неврология и психиатрия (1960-2010 гг.). М., 2010. 960 с.

5. Сборник методических рекомендаций по разгрузочнодиетической терапии (1969-2005 гг.). М., 2009. 688 с.

6. Цой А. Н., Архипов В. А. Контроль над бронхиальной астмой: каким он будет завтра? // Пульмонология. 2007. № 4. С. 93-94.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Кузив П. П., Бакалюк О. И., Кузив О. Е., Кузив О. И., Олийнык Н. Н., Дзыга С. В., Радецкая Л. В., Ярема Н. З. Тернопольский национальный экономический университет, Тернопольский государственный медицинский университет им. И. Я. Горбачевского, г. Тернополь (Украина)

Разгрузочно-диетическая терапия в комплексе мероприятий первичной профилактики и в лечении неинфекционных заболеваний внутренних органов – есть ли альтернатива? В статье рассматриваются методологические аспекты применения разгрузочно-диетической терапии как метода профилактики и лечения неинфекционных заболеваний внутренних органов с позиций саногенеза. Ключевые слова: разгрузочно-диетическая терапия, механизм саногенеза. Контактная информация: Бакалюк О. И. – тел.: +70352430757. Е-mail: obakaluk@mail.ru Актуальность. На сегодняшний день фармацевтический рынок переполнен большим количеством искусственно созданных препаратов. Эти аналогичные по механизмам действия, однако различные за фирмовыми названиями лекарственные средства, действительно способны изменить на лучшее течение многих заболеваний внутренних органов. При этом каждая фирма считает за необходимость довести преимущества именно ею созданного препарата (точечного действия, минимум побочных проявлений, оптимальное соотношение цены и качества и т. д.) путем проведения «двойных, слепых, плацебо-контролируемых и т. д.» исследований [12, 22]. Мы попытаемся рассмотреть эту проблему с несколько иных позиций, причем авторы полностью отдают себе отчет, что такой подход не может быть принят «без боя» всеми без исключения фармацевтическими фирмами. Что ж, «идем на вы» и приглашаем к дискуссии. Материал и методы. В статье приведены данные литературы и результаты собственных исследований авторов по изучению механизма действия РДТ с позиций саногенеза. Результаты и их обсуждение. В основе наших утверждений – взгляд на организм, как замкнутую, сложную живую систему, способную к саморегуляции [1], причем категория «болезнь» рассматривается как следствие нарушения функции сложной нейроэндокринно-гуморальной системы регуляции в высшей степени индивидуального ритма метаболических процессов. В этой концепции находят свое отражение

пластическая (участие в формировании сугубо индивидуального ритма метаболизма) и специфическая (рабочая) функция каждого органа и системы организма [13]. Эти постулаты были обнародованы еще в 80-е годы, и, к сожалению, незаслуженно забыты сегодня. При этом общими положениями остаются [5, 7]: – на всех уровнях структурной организации макроорганизма колебания активности и нормализация деятельности нарушенных функциональных систем обеспечиваются на основе единых, стереотипных структурных изменений – увеличением количества функционирующих структур (гипертрофия и/или гиперплазия); – в основе этих изменений лежат параллельно протекающие процессы распада и обновления функционально неполноценных и патологически измененных элементов, причем сбалансированность между ними определяется соответствием между скоростью (интенсивностью) адаптационной перестройки и/или силой и частотой раздражителя – патогенного фактора; – даже наименее значительные изменения функции органа или системы не осуществляются без соответствующих морфологических изменений. Где, при таком подходе место для любого фармацевтического препарата, пусть даже «точечного» действия и с «минимумом побочных проявлений»? Его попросту нет. Не отрицая при этом полностью значения существующих теперь медикаментозных и физиотерапев-

Kyziv P. P., Bakalyuk O.I ., Kyziv O. E., Kyziv O. I., Oliynyk N. N., Dzyha S. V., Radetskaja L. V., Yarema N. Z.

Fasting therapy in the complex of measures for primary prevention and treatment of communicable diseases of internal organs –is there an alternative?

The article deals with the methodological aspects fasting-diet therapy as a method of prevention and treatment of communicable diseases of internal organs from the standpoint of sanogenesis.

Key words: fasting therapy, mechanism of sanogenesis. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

125

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

тических методов лечения неинфекционных заболеваний внутренних органов, отметим, что они влияют преимущественно на механизмы адаптации. Адаптация – это изменение ритма и уровня функционирования ведущих гомеостатических систем живого организма в ответ на действие возмущающих факторов экзо- или эндогенного происхождения. Понятно и то, что, если действие возмущающих факторов по своей силе или частоте превышает возможность их нейтрализации адаптационными системами организма, тогда и возникает заболевание. Собственно восстановление или улучшение механизмов адаптации и лежит в основе большинства профилактических и лечебных методов. Тем более очевидным следует считать ложным практически полное игнорирование в современной медицинской практике механизмов саногенеза [9, 16, 18]. Ведь еще С. П. Боткин в свое время писал, что использование механизмов саногенеза при лечении болезни (их активация, к примеру, с помощью диеты, природных гелио-, аэро-, бальнеофакторов) дает возможность управлять защитными реакциями организма, удерживая их в целесообразных для сохранения здоровья границах. А как определить, например, что в данной конкретной ситуации артериальная гипертензия, гипертермия или гиперхолестеринемия есть механизм саногенеза, а не патогенеза и в коррекции не нуждается или нуждается в минимальной степени? Последняя имеет свойство реактивироваться в результате влияния многих, иногда достаточно неопределенных условий (влияние неблагоприятных средовых или социальных факторов, отмена препарата и др.). Поэтому решение проблемы лечения и главное – профилактики большинства заболеваний внутренних органов следует искать в другой плоскости – поиску путей влияния на нейро-эндокринно-гуморальную систему регуляции индивидуального для каждого организма ритма метаболических процессов! Наши аргументы – существует и другой способ связи, каких угодно систем – так называемые переходные процессы. В части случав это может привести к распаду системы, если интенсивность влияния превышает возможности системы их нейтрализовать. Если же такие деяния падают на систему с определенной периодичностью, то возникает качественно новое состояние, характеризующееся более совершенным уровнем ее функционирования, при этом возврат к исходному состоянию становится невозможным! Эти два способа связи (адаптация и/или переходной процесс) универсальны и присущи, как видно, и социальным системам, и системам макро- и микрокосмоса, и материального и духовного мира, и мира живой и неживой природы. В новый подход, собственно, и положен принцип переходных процессов на основе использования различных вариантов диетотерапии. Такой подход абсолютно оправдан, поскольку еда – наиболее весомое звено связи организма с внешней средой. Особое место

в этом направлении занимает дозированное лечебное голодание (разгрузочно-диетическая терапия, РДТ). Мнения о возможности использования РДТ для лечения заболеваний человека и ее эффективности диаметрально противоположны – от ее признания «наиболее эффективным методом лечения и профилактики большинства заболеваний человека» [8, 15, 23-27] до ее характеристики «как одного из наиболее агрессивных извращений (!) режима питания» (М. А. Самсонов, 1964). Понятно, что такой диапазон мнений об одном и том же методе, прежде всего, связан с недостаточной изученностью отдельных аспектов механизма действия РДТ, неправильной интерпретацией закономерно возникающих при этом изменений метаболизма, инстинктивным и закрепленным генетически страхом человека перед голодом как социальным явлением или, еще хуже, отождествлением РДТ с другими (патологическими, типа голодомор) формами голодания. Однако еще в 70-е годы пришлого тысячелетия академик Е.М. Тареев [21] писал «...не менее поразительным является признание наиболее эффективным методом лечения ожирения и других заболеваний методом полного голодания [26] в течение ряда месяцев...", а в 1963 году известный кардиохирург (!) А. Н. Бакулев [4] признавал лечебное голодание высокоэффективным методом лечения пациентов с хронической коронарной недостаточностью. Цель нашей работы не освещение проблемы лечебного голодания в историческом аспекте, отметим лишь, что она имеет свою давнюю историю и своими корнями тесно соприкасается с религиозными канонами о пользе рационального питания и «постов» для физического и морального «очищения» организма. Нейрофизиологические и биохимические механизмы РДТ активно изучались и изучаются в клиниках ближнего и дальнего зарубежья. Среди них отметим серию нейрофизиологических исследований, выполненных в лаборатории П. К. Анохина в рамках его известной теории функциональных систем [1], комплексные лабораторно-инструментальные и биохимические исследования, проведенные К. В. Судаковым [20], школами Ю. С. Николаева [15], А. Н. Кокосова [8, 9], Ю. И. Полищуком [17], В. В. Лобковым [6], а также наших клинических исследований [3, 10, 11], базирующихся на использовании РДТ для лечения свыше 5 тысяч пациентов с различной патологией (заболевания сердечно-сосудистой системы, гепато-билиарной системы, суставов, органов дыхания, болезни обмена веществ изолированно или в сочетании). Анализ этих данных позволил выяснить интимные механизмы, лежащие в основе возникновения при РДТ «генерализованной тенденции к нормализации метаболизма» [2, 15] на всех уровнях – субклеточном, клеточном, тканевом, системном, на уровне целостного организма. Они заключаются в улучшении или нормализации системной гемодинамики, структурно-эластических

126

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

свойств сосудистой стенки, регионарного сосудистого тонуса и микроциркуляции, фазовых изменениях иммунной реактивности (иммунодепрессия Т- и В – систем иммунитета с одновременным повышением фагоцитарной активности в разгрузочном периоде и выравнивание баланса в работе клеточного и гуморального звеньев иммунитета в периоде восстановительного питания с конечным иммуномодулирующим эффектом), уменьшение степени выраженности аутоаллергических и аутоиммунных реакций с отчетливым дезинтоксикационным эффектом, активации процессов пероксидации с одновременным повышением активности системы антиоксидантной системы защиты в разгрузочном периоде и нормализации процессов пероксидации липидов со стойким повышением активности антиоксидантной системы защиты в периоде восстановительного питания, снижении сывороточной концентрации холестерина и липопротеинов низкой плотности, нормализации гемокоагуляционных свойств крови, функций печени, поджелудочной и щитовидной желез и желез оси «гипофиз-гонады». Таким образом, мы твердо убеждены, что на сегодня РДТ – единственный немедикаментозный, строго индивидуальный метод, который основывается на использовании механизмов переходных процессов, и направлен непосредственно на нормализацию функции системы нейро-эндокринно-гуморальной регуляции метаболизма. Из этих позиций становится понятной высокая эффективность периодических курсов РДТ, как в эксперименте [14, 19], так и в клинике, как метода лечения и главное – профилактики большинства заболеваний человека и как метода, способного замедлять процесс старения, возрастную инволюцию и в определенных пределах продлить продолжительность жизни. Литература 1. Анохин П. К. Узловые вопросы теории функциональных систем. М.: Медицина, 1980. 160 с.

2. Бабенков Г. И., Гурвич В. Б. Медико-биологические основы разгрузочно-диетической терапии психически больных. Тошкент, 1981,- 117 с.

3. Бакалюк О. Й. Клiнiко-патогенетичне обгрунтування розвантажувально-дiє тичної терашiї в комплексному лiкуваннi ревматоїдного артриту та деформуючого остеоартрозу. Автореф. дис. ... д. м. н. К., 1995. 42 с.

4. Бакулев А. Н., Колесникова Р. С. Лечебное голодание при хронической коронарной недостаточности и при ряде других заболеваний // Сб.: Труды института клинической и экспериментальной кардиологии им. М. О. Цинамдзгваришвили. Том VIII. Тбилиси, 1963. С. 437-439.

5. Гомеостаз /Под ред. П. Д. Горизонтова. М.: Медицина, 1976.

464 с.

6. Горожанин В. С., Лобков В. В. Гормональные и метаболические реакции организма человека при длительном голодании // Космическая биология и авиакосмическая медицина. 1990. №. 3. С. 47-50.

7. Гулый М. Ф. Природа и биологические значение некоторых метаболических приспособительных реакций организма. К.: Наукова думка, 1977. 253 с. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

8. Кокосов А. Н. Дозированное лечебное голодание в лечении и профилактике бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний // Сб.: Клиника и лечение болезней органов дыхания. С-Пб, 1992. С. 158-164.

9. Кокосов А. Н. Разгрузочно-диетическая терапия, традиционная медицина и саногенез. /Сб.: Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина. / Под. ред. А. Н. Кокосова, С-Пб.: «Спецлит», 2005. С. 40-42.

10. Кузiв О. Є. Структурна основа адаптацiї оргаiв iмуногенезу за харчовї депривацiї i застосування ентеросорбцiї. Автореф. дис. ... д. м. н. К., 1996. 44 с.

11. Кузiв П. П. Розвантажувально-дiєтична терапiя деяких хронiчних захворювань гепатобiлiарної i гастродуоденальної зон. Автореф. дис. ... д. м. н. К.: 1993. -46 с.

12. Магарилл Е. Болезни медицинского прогресса // Росс. мед. журнал. -2005. -№5. С. 38-40.

13. Мельник И. А. Курс клинических лекций по кардиологии. Ужгород, 1976. -С. 15-19.

14. Никитин В. Н. Биохимизм и эндокринный спектр организма при экспериментальном продлении жизни лабораторных животных // Сб.: 6-е научное общество по эволюционной физиологии, посвященное 90-летию со дня рождения акад. Орбели (тезисы и рефераты докладов). Л.: Наука, 1972. С, 43-47.

15. Николаев Ю. С. Теоретические предпосылки и осмысления механизмов лечебного действия разгрузочно-диетической терапии и их клиническое обоснование // Сб.: Разгрузочнодиетическая терапия нервно-психических заболеваний. М, 1976. С. 9-14.

16. Павленко СМ. Изучение саногенеза – естественный путь дальнейшего развития медицины. //Саногенез. Материалы н/п конференции. М., 1968. С. 63-73.

17. Полищук Ю. И., Заиров Г. К. Разгрузочно-диетическая терапия малопрогредиентной шизофрении. Ташкент, 1975. 181 с.

18. Саногенез. О науке и практике врачевания / Под. ред. А. Н. Кокосова. С-Пб.: «Элби - С-Пб», 2009. 238 с.

19. Сараев В. Г. Роль физиологически активных веществ распада в биологии животных и человека // Успехи физиологических наук. 1974. № 4. -Том5. С. 96-129.

20. Судаков К. В. Нейрофизиологические механизмы восходящих активирующих влияний гипоталамуса на кору головного мозга при пищевом голодании // Сб.: Физиология и патология гипоталамуса. М., 1969. С. 114-117.

21. Тареев Е. М. Общие принципы и методы лечения внутренних болезней // Клиническая медицина. 1969. № 1. С. 5-12.

22. Фролов В. А. Успехи или кризис современной медицины? / Патофизиология и современная медицина. М.: РУДН, 2004. С. 238-240.

23. Grosser V., Knapp A., Wolfram G. Tryptofanbelastung und Nahrungkarenz // Dtsch. Gesundheitwesen. 1973. Ir. 17. S. 793798.

24. Heidrich H. Grundlagen und Principen der konservativen Therapie chronisch-arterieller Durchbluttungstorungen // Internist (Berlin). -1971. 12, 9. S. 377-385.

25. Sailer D. Diat als Therapie – Bewegung in der Therapiekonzepten? // Fortschritt Med. 1988. 106. № 10. S. 204-206.

26. Thompson T. J., Runcie J., Miller V. Treatment of obesity by total fasting for up 249 daus // The Lancet. 1966. Vol. 2. -№ 7471. P. 992-996.

27. Trang L., Lovgren O., Horn O/ Cyclic nucleotides in rheumatoid arthritis // Agents and Action. 1980. Vol. 10. № 6. P. 566-569.

127

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Курамшина О. А., Крюкова А. Я., Кофанова Ю. А., Габбасова Л. В., Салихова А. С. ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа

Расстройства пищевого поведения у больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки Описаны изменения пищевого поведения у больных с язвенной болезнью, а также расстройства приема пищи и принципы нутриционной терапии. Ключевые слова: язвенная болезнь, прием пищи, нутриционная терапия Контактная информация: Габбасова Лилия Вадимовна – тел. 8-917-461-22-04. Е-mail: liligab@yandex.ru

Актуальность. Пищевое поведение – это культура потребления пищи, режимы приема пищи, вкусовые предпочтения, стиль питания человека, который зависит от культурных, социальных, семейных и др. факторов. Выделяют следующие виды пищевого поведения: экстернальное – повышенная реакция больного на внешние стимулы (накрытый стол, принимающий пищу человек, реклама пищевых продуктов); ограничительное пищевое поведение – это избыточные пищевые самоограничения и бессистемные строгие диеты; эмоциогенное пищевое поведение или гиперфагическая реакция на стресс, эмоциональное переедание, «пищевое пьянство» (Шелтон). Перечисленные состояния часто сочетаются у одного пациента. Выявлена связь пищевого поведения с полом, возрастом, особенностями труда (умственный и физический) и индексом массы тела. Так у мужчин преобладает ограничительное пищевое поведение, у женщин экстернальное и эмоциогенное, ограничительное пищевое поведение у лиц умственного труда. Установлена связь между типом пищевого поведения и содержанием гормонов, которые участвуют в жировом обмене (инсулин, лептин, грелин). По современным представлениям аппетит регулируется сложным многокомпонентным механизмом, прежде всего, это реципрокное воздействие центра насыщения и центра голода, располагающихся в гипоталамусе. По результатам исследований А. М. Вейна (1981), существует тесная взаимосвязь психических эмоциональных и вегетативных процессов, лежащих в основе адаптации организма к различным раздражителям внешней и внутренней среды [4]. Прием пищи предоставляет большое удовольствие, при этом действует как опосредованно, так и сложно: вначале возбуждаются обонятельные рецепторы, затем инте-

рорецепторы пищевода и желудка, усвояемая пища наполняет кровь глюкозой и стимулирует выработку эндорфинов. Возникающее от приема пищи удовлетворение четко фиксируется в мозгу, запоминается или формирует так называемую доминанту – временно господствующий очаг возбуждения в ЦНС, в результате доминанты формируется стереотип поведения, причем у каждого свой. Цель исследования. Изучить распространенность различных типов пищевого поведения у 112 больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки. Материалы и методы. Исследовано 89 мужчин и 23 женщины в возрасте 18-64 лет, с язвенной болезнью ДПК 91, с язвенной болезнью желудка – 21. Верификацию диагноза язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки проводили в соответствии с требованиями принятого стандарта: общий анализ крови, мочи; биохимические показатели: общий белок, его фракции, билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, амилаза, липидный спектр. Инструментальные исследования: эндоскопия с морфологическим определением Н. р., гистологический скрининг, а также рН, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ. Тип пищевого поведения исследовали с помощью голландской скрининг-системы DEBQ (Dutch Eating Behaviour Quest). Результаты и обсуждение. По результатам анализа типов пищевого поведения (классификация по Т. Г. Вознесенской, [5]) у исследуемой группы больных оказалось: эмоциогенное пищевое поведение у 18,3% больных; экстернальное у 37,5% и ограничительное у 44,2%. Причинами неправильного становления пищевого поведения явились: генетически обусловленные нарушения; наследственная дисфункция церебральной системы; психологические особенности личности больного; высокая социальная ориентированность; повышенная

Kuramschina O. A., Kryukova A. Y., Kofanova Y. A., Gabbasova L. V., Salikhova A. S.

Eating disorder behavior in patients with peptic ulcer disease of stomach and duodenum-intestine 12 and its role in medical nutrition There are described the changes of feeding behavior in patients with peptic ulcer disease, eating disorders, the principles of nutritional therapy.

Key words: peptic ulcer diseases, food intake, nutrition therapy.

128

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

стрессодоступность; уменьшение стрессоустойчивости; склонность к эмоциональным перенапряжениям; повышенная возбудимость в социальной среде. Нарушения пищевого поведения являются одним из факторов в становлении и развитии заболеваний системы пищеварения. Пищевое поведение, процессы приема пищи и пищеварения контролируются сложной взаимосвязанной нейрогормональной, вегетативной системами. Исследования последних лет свидетельствуют о выраженных нарушениях в психической сфере при психосоматических расстройствах, в том числе при язвенной болезни, которые оказывают значительное влияние на формирование патологического пищевого стереотипа, клинических проявлений, качество жизни, прогностический исход. Расстройства пищевого поведения являются внешним признаком нарушения внутреннего эмоционального баланса. Прием пищи у страдающего расстройством пищевого поведения управляется не голодом или чувством насыщенности, а сложным сочетанием факторов психологического и биологического характера. В связи со сложной природой расстройства пищевого поведения больных язвенной болезнью нельзя найти только одну причину их возникновения. Повидимому, как биологические, психологические, так и культуральные факторы играют роль в развитии расстройства. Большинство страдающих расстройствами пищевого поведения больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки нуждаются в помощи и лечении. Мотивация и личный вклад пациента очень важны на всех этапах заболевания. Важной поддержкой также является семья и друзья. Они могут помочь, как в мотивации пациента обратиться за помощью, так и в проведении полного курса лечения. Расстройство приема пищи – психогенно обусловленный синдром, связанный с нарушениями в приеме пищи. Это целая группа синдромов (в МКБ-10) с сильно различающимся содержанием: от нервной анорексии, часто приводящей к смерти, до самопроизвольного переедания. Человек как сознательно, так и бессознательно оценивает внешний вид, запах, вкус и другие свойства пищи. Эти восприятия пищи человеком влияют на аппетит, психологическое состояние, пищевое поведение. При помощи анализаторов, когда есть контакт с пищей, включается первая сигнальная система. Это так называемый подготовительный этап к приему пищи [1-4]. В процессе эволюции человека сформировалось несколько фаз пищеварения, сложная система управления процессом пищеварения, приема пищи, влияния пищи. Так А. М. Уголев (1996-2001 гг.) впервые сделал выводы в области изучения психофизиологии питания, им была обоснована взаимосвязь и системное воздействие на человека четырех основных классов свойств пищи: нутритивных; регуляторных (связанных с наличием в пище и/или образующимися в процессе пищеварения биологически активных веществ); сенсорных (обусловленных вкусом, запахом, внешним видом, текстурой пищи); когнитивных (характеризую-

щих знания, представления, восприятие и отношение данного человека к конкретной пище). Свойства пищи представляют собой одно целое, что позволяет формировать адекватные паттерны питания. В настоящее время когнитивные свойства также называют информационно-семантическими. Информационными они называются потому, что пища несет определенную информацию, семантическими – позволяют рассматривать всякую пищу как знак, относящийся к некоторой существенно сложной системе. Заключение. Совершенно очевидно, что не только причины алиментарнозависимых заболеваний (язвенная болезнь), но и способы их патогенетического лечения связаны с изменением характера питания. Адекватное функциональное питание способствует нормализации нарушенных метаболических процессов в организме в результате заболеваний, быстрому восстановлению структуры и функции органов и систем, нейрогуморальной регуляции и антиоксидантной защиты. На сегодня, лечебное питание является, по сути, самостоятельно и эффективно воздействующим лечебным фактором. Так как оно непосредственно влияет на характер течения патологического процесса, клинические проявления заболевания, активность репаративных и адаптационных механизмов организма человека. Сегодня, можно вести речь не просто о диетотерапии, а о нозологически ориентированной терапии питанием – нутриционной терапии. Основоположник отечественной диетологии профессор М. И. Певзнер писал: «Там где нет адекватного питания, нет и рационального лечения». С течением времени, подходы к лечебному питанию видоизменились, так как изменились представления о патогенезе, принципах медикаментозной терапии. На практике не всегда при назначении лечебных программ учитываются нарушения пищевого поведения больного, что снижает намного эффективность терапии. Таким образом, нарушения пищевого поведения выявлены у всех больных язвенной болезнью и представляют довольно трудную и очень важную задачу в лечении данного контингента. Терапевтический подход к лечению больных язвенной болезнью должен быть индивидуальным, комплексным, длительным с привлечением психотерапевтов, гастроэнтерологов, психологов и направленным на коррекцию пищевого поведения, образа жизни.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

129

Литература 1. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение. / Пер. с англ. М.: ЭКСПО-Пресс, 2002. 352 с.

2. Ананьев В. А. Психологическая характеристика тревоги у больных с предъязвенными состояниями и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис. …канд. психол. наук. Л., 1988. 16 с.

3. Вайнштейн М. Ш. Язвенная болезнь желудка как частный случай дезадаптации. Новосибирск: Наука, 1977. 201с.

4. Вейн А. М. Вегетативные расстройства. М.: Эйдос-Медиа, 2001.

502 с.

5. Вознесенская Т. Г. Расстройства пищевого поведения при ожирении и их коррекция // Ожирение и метаболизм. 2004. № 2. С. 2-6.

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Кутергин А. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России; ГЛПУ Тюменская областная клиническая больница, г. Тюмень

ВЛИЯНИЕ ИНТРАГАСТРАЛЬНОГО БАЛЛОНА ДЛЯ СНИЖЕНИЯ МАССЫ ТЕЛА НА ДИСФУНКЦИЮ ТРОМБОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ Дисфункция тромбоцитов вносит существенный вклад в процессы тромбогенеза и ухудшает профиль сердечно-сосудистого риска у больных с ожирением. В статье приводится оценка воздействия эндоскопической имплантации интрагастрального баллона на показатели тромбоцитарной дисфункции у больных с избытком массы тела и метаболическим синдромом. Ключевые слова: интрагастральный баллон, метаболический синдром, тромбоцитарная активность. Контактная информация: Кутергин Андрей Владимирович – тел. 8-902-818-22-94. Е-mail: kutergin67@ mail.ru

Актуальность. Дисфункция Тр (тромбоцитов) вносит существенный вклад в процессы тромбогенеза и ухудшает профиль сердечно-сосудистого риска у больных с ожирением. Цель исследования. Оценить влияние методики эндоскопической имплантации интрагастрального баллона на показатели тромбоцитарной дисфункции у больных с избытком массы тела и метаболическим синдромом. Материалы и методы. Объектом настоящего исследования являлись 130 больных с клиническими проявлениями МС и ожирением в возрасте от 30 до 55 лет (56 мужчин и 74 женщин). Средний возраст больных в группе обследования составил 39,9±4,7 года. Для верификации МС использовали критерии Национальной рекомендации по метаболическому синдрому (2007). Определение агрегационной активности тромбоцитов: агрегационную активность Тр изучали с помощью двухканального лазерного анализатора агрегации Тр «БИОЛА-230 LA» (Москва), с использованием турбидометрического и ФСП-метода (флюктуации светопропускания) исследования агрегации. Проводился анализ спонтанной и индуцированной агрегации Тр, в качестве индуктора использовали АДФ. Результаты и обсуждение. Были исследованы следующие параметры: спонтанная агрегация Тр –

максимальный радиус агрегатов (МРА, у. е.), максимальная агрегация (МА, %); АДФ-индуцированная агрегация Тр – максимальный радиус агрегатов (МРА, у. е.), максимальная агрегация (МА, %), скорость АДФ-индуцированной агрегации Тр (Tg α, град.), а также время достижения максимальной скорости АДФ-индуцированной агрегации Тр (T tg α ,cек). Установлено, что у больных с МС наблюдались изменения агрегационной способности Тр, характеризующиеся преимущественно активацией АДФ-индуцированной агрегации (табл. 1) Данные изменения характеризовались статистически значимым возрастанием МА [р=0,036], скорости индуцированной агрегации (р=0,048) и времени достижения максимальной скорости индуцированной агрегации (р=0,024) по сравнению с аналогичными показателями у здоровых лиц (табл. 2) Каких-либо изменений спонтанной агрегационной способности у больных с МС зарегистрировано не было. Из антропометрических параметров наибольший спектр изменений агрегации Тр у больных с МС был выявлен при возрастании ИМТ. Выявлено, что наибольший спектр изменений АДФ-индуцированной агрегации Тр по сравнению с аналогичными показателями у здоровых лиц выявлен в группе больных с МС и ИМТ 35-40 кг/м2, характеризующийся достоверным возрастанием МА (р<0,05) и скорости индуцированной

Kutergin А. V.

Influence of intragastric jar for body weight decrease at platelet dysfunction of patients with metabolism syndrome Platelet dysfunction brings the essential contribution to platelet genesys processes and deteriorate a type of the cardiovascular risk of patients with obesity. There are results of influence of endoscopic implantation of intragastric jar to parameters of platelet dysfunction of patients with a surplus of body weight and metabolic syndrome.

Key words: intragastric jar, metabolic syndrome, activity of platelets.

130

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

агрегации Тр (р<0,05). При увеличении ИМТ более 35 кг/м2 регистрировалась выраженная тенденция к увеличению максимального размера агрегатов при спонтанной агрегации Тр, а также достоверное возрастание максимальной индуцированной агрегации Тр(р=0,048). Необходимо отметить, что нами не было выявлено каких-либо изменений агрегационной способности Тр у больных с МС в зависимости от параметров дислипидемии, уровня АД, содержания мочевой кислоты и таких антропометрических параметров, как ОТ и ИТБ. Однако были зарегистрированы определенные сдвиги агрегационной способности Тр у больных с МС в зависимости от наличия впервые выявленной гипергликемии натощак, что подтверждает чрезвычайно важную роль нарушений углеводного обмена в развитии тромбоцитарной дисфункции. У больных с МС и НГН были зарегистрированы достоверные изменения индуцированной агрегации по сравнению со здоровыми лицами, характеризующиеся статистически значимым увеличением МА (р<0,05) и скорости максимальной агрегации Тр (р<0,05). У больных с МС и НГН было зарегистрировано достоверное увеличение максимального радиуса агрегатов (р=0,048) при индуцированной агрегации и скорости максимальной агрегации (р=0,032) по сравнению с аналогичными показателями у больных с МС без НГН. Также обращает внимание выявленная отчетливая тенденция к возрастанию максимальной степени спонтанной агрегации. Также были выявлены корреляционные зависимости с отрицательным вектором между

содержанием ХС ЛПВП плазмы крови и максимальным радиусом агрегатов (r=-0,35, p=0,003), МА (r=-0,43, p=0,028), максимальной скоростью индуцированной агрегации (r=-0,32, p=0,020) и временем достижения максимальной скорости индуцированной агрегации (r=-0,28, p=0,048), иллюстрирующие влияние нарушений липидного обмена на активность тромбоцитарного звена гемостаза у больных с МС. Таким образом, есть основания утверждать, что исходно у больных с МС, обратившихся для эндоскопической коррекции избыточной массы тела при обследовании был выявлен определенный спектр метаболических нарушений, многие из которых были обнаружены впервые. Данные нарушения у больных с МС сопровождались активацией тромбоцитарного звена гемостаза, характеризующейся увеличением преимущественно АДФ-индуцированной агрегационной способности Тр в особенности при увеличении степени ожирения и выявлении нарушений углеводного обмена. При анализе агрегационной способности Тр у больных с МС после эндоскопической коррекции массы тела также были зарегистрированы изменения, в основном касающиеся параметров АДФ-индуцированной агрегации Тр. Они характеризовались достоверным снижением в показателях после лечения скорости индуцированной агрегации (p=0,012) и времени достижения максимальной скорости индуцированной агрегации (p=0,048), что отражало снижение индуцированной агрегационной активности Тр у больных с МС после эндоскопического лечения ожирения. Таблица 1

Характеристика показателей тромбоцитарной дисфункции у больных с МС показатели (M±m)

Здоровые лица (n=30) АДФ-индуцированная агрегация Тр 6,8±1,0 10,1±1,0 20,5±2,9 0,30±0,09

МРА (у. е.) МА (%) Tg α, (град.)

T tg α (cек)

Больные с МС (n=130)

р

7,1±0,8 16,4±2,0 28,7±3,7 0,5±0,08

– 0,036 0,048 0,024

Примечание: р – достоверность различий показателей по сравнению со значениями у здоровых лиц (t-критерий Стьюдента) с поправкой Бонаферони.

Таблица 2 Характеристика параметров тромбоцитарной дисфункции у больных с МС в зависимости от уровня гликемии натощак плазмы крови параметры (M±m)

МРА (у. е.) МСА (%) МРА (у. е.) МА (%) Tg α, (град.)

T tg α (cек)

Больные с МС и гликемией натощак (n=130) менее 6,1 более 6,1 Спонтанная агрегация Тр 1,2±0,1 1,1±0,1 0,52±0,1 0,74±0,1 АДФ-индуцированная агрегация Тр 5,22±1,1 7,86±0,9 12,7±4,3 18,3±3,5* 14,6±4,6 28,5±3,2* 0,5±0,1 0,6±0,2

р

– 0,068 0,048 – 0,032 –

Примечание: р – достоверность различий показателей у больных с МС по U-критерию Манна-Уитни; * – р<0,05 достоверность показателей по t-критерию Стьюдента с поправкой Бонаферрони по сравнению со здоровыми лицами.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

131

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Заключение. В результате проведенного анализа установлено, что в показателях после эндоскопического лечения наибольший спектр изменений агрегационной способности Тр выявлялся в группе больных с МС и ИМТ в диапазоне 35-40 кг/м2, характеризующийся отчетливой тенденцией к снижению спонтанной агрегационной активности Тр (p=0,056), а также снижением показателей АДФ-индуцированной агрегации. Также было зарегистрировано статистически значимое снижение максимальной АДФ-индуцированной агрегации (p=0,048), скорости агрегации (p=0,014) и времени достижения максимальной скорости агрегации (p=0,035). Данные изменения были расценены, как свидетельство снижения АДФ-индуцированной агрегационной способности Тр у больных с МС и 35-40 кг/м2 после эндоскопической коррекции массы тела. Необходимо отметить, что в группе больных с МС и ИМТ более 40 кг/ м2, у которых исходно были зарегистрированы менее значимые нарушения агрегации Тр, достоверных изменений данных параметров после эндоскопического лечения выявлено не было. Таким образом, на основании проведенного исследования можно утверждать, что эндоскопический метод лечения ожирения путем введения интрага-

1. Бутрова С. А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению. // РМЖ. 2001. Т. 9. № 2. С. 56-60.

2. Бышевский А. Ш., Галян С. Л., Дементьева И. А. Тромбоциты. Тюмень, 1996. 240 с.

3. Власова И. И., Азизова О. А. Влияние липопротеинов высокой плотности на АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов в плазме. // Бюллетень эксперимент. биологии и медицины.

2000. Т. 126. № 5. С. 160-163.

4. Гинзбург М. М., Козупица Г. С., Крюков Н. Н. Ожирение и метаболический синдром. Влияние на состояние здоровья, профилактика и лечение. Самара: «Парус», 2000. 159 с.

5. Gawaz M. Blood platelets: physiology, pathophysiology, membrane receptors, antiplatelet principes, and therapy for atherothrombotic diseases: New York: Thieme, 2001. 190 p.

6. Grignani G. et al. The clinical significance of in vitro platelet aggregometry. // Haemostasis. 1992. V. 22. P. 138 7. Grundy S. Hypertrigliceridemia, atherogenic dyslipidemia, and the metabolic syndrome. // Am. J. Cardiol. 1998/ Vol. 81:4. P. 18-25.

132

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

стрального баллона у больных с МС имеет достоверную коррекцию существующей тромбоцитарной дисфункции. В наибольшей степени данные эффекты эндоскопического лечения выражены у больных с МС и ИМТ 35-40 кг/м2. литература

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Максимов В. А., Чернышев А. Л., Зеленцов С. Н., Каратаев С. Д., Лысов А. Н., Шелемов Е. Е., Неронов В. А. ГУ госпиталь межотраслевого научно-технического объединения «Гранит», г. Москва

РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВАХ БИЛИАРНОГО ТРАКТА Разгрузочно-диетическая терапия (РДТ) как метод консервативного лечения может применяться при дисфункциональных расстройствах билиарного тракта – для лечения самих расстройств, для устранения их негативных влияний на печеночную и панкреатическую секрецию, а также с целью профилактики желчнокаменной болезни у больных дискинезией желчевыводящих путей (ДЖВП), имеющих литогенную желчь. Ключевые слова: разгрузочно-диетическая терапия, билиарный тракт. Контактная информация: Лысов Александр Николаевич – тел. 8-915-116-00-97. Е-mail: wneron@yandex.ru

Актуальность. Функциональные заболевания желчных путей – комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторнотонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров [7]. Основными признаками дисфункциональных расстройств являются нарушения кинеза (гиперкинезия, гипокинезия) и тонуса (гипертония, гипотония) желчного пузыря и сфинктерного аппарата. Дискинезии приводят к серьезным нарушениям желчевыделения, способствуют развитию воспалительного процесса в билиарной системе, холелитиаза, патологических процессов в поджелудочной железе. Метод разгрузочнодиетической терапии давно и успешно применяется для лечения различных заболеваний внутренних органов, и, в частности, органов пищеварительной системы [2, 3, 4]. Он оказывает глобальное активирующее влияние на организм, вплоть до субклеточного уровня с последующей тенденцией к нормализации функции, регулируемых гипоталамолимбической системой. Это позволяет успешно применять метод РДТ в лечении сочетанных заболеваний органов пищеварения. Цель исследования. Оценить влияние разгрузочнодиетической терапии на состояние билиарного тракта. Материалы и методы. Была изучена эффективность РДТ у больных с дискинезиями желчевыводящих путей (ДЖВП). Обследован 31 больной ДЖВП (18 женщин, 13 мужчин), средний возраст которых составил 36±3 года. Верификация диагноза проводилась на основании жалоб, данных анамнеза, клинических проявлений, данных этапного хроматического дуоденального зондирования (ЭХДЗ) [1], биохимического

исследования желчи, внешней секреции поджелудочной железы, ультразвукового сканирования (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы), эндоскопического исследования желудка и 12-ти перстной кишки. При формировании группы больных с ДЖВП основывались на следующем: наличие характерного болевого синдрома, часто сопровождающиеся общими вегетативными реакциями (бледность, потливость, тошнота, сердцебиение), легко снимающиеся спазмолитиками, связь приступов болей с грубым нарушением диеты, психоэмоциональными перегрузками; нарушения диеты и режима питания в анамнезе (частое или систематическое употребление в пищу жирных, острых блюд, крепкого кофе, чая, алкогольных напитков, курение табака); наличие в анамнезе таких сопутствующих заболеваний, как астенические состояния, неврозы, неврастения, нейроциркуляторные дистонии, дисфункция яичников, хронические аднекситы; отсутствие при объективном обследовании симптомов, характерных для хронического холецистита, желчнокаменной болезни, хронического панкреатита (допускалось наличие умеренной болезненности в проекции желчного пузыря в период приступа болей); отсутствие изменений в общеклинических и биохимических анализах крови в послеприступном периоде; различные нарушения моторной функции желчевыделительной системы по результатам ЭХДЗ; отсутствие воспалительных элементов, изменений физико-химических свойств, микролитов; отсутствие «С» реактивного белка, повышения концентрации сиаловых кислот, значительного снижения холато/

Maksimov V. A., Chernyshev A. L., Zelentsov S. N., Karatayev S. D., Lisov A. N., Shelemov E. E., Neronov V. A.

FASTIG THERAPY for DYSFUNCTIONAL DISORDERS BILIARNOGO TRACT Fasting therapy as a method of conservative treatment can be applied in the dysfunctional disorders biliarnogo tract for treatment of disorders, to eliminate their negative effects on heper and pancreas secretion, as well as to prevention Pro želčnokamennoj disease in patients with biliary diskineziej (DŽVP) of litogennuû gall.

Key words. fasting therapy, biliarnyj tract. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

133

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

холестеринового коэффициента при биохимическом исследовании желчи; отсутствие изменений, характерных для хронического холецистита, хронического панкреатита, отсутствие камней в желчном пузыре по данным ультразвукового сканирования; отсутствие язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки, обострения хронического гастрита, дуоденита при эндоскопическом исследовании. Результаты и обсуждение. Разгрузочный период составлял от 10 до 15 дней. Восстановительный период, как правило, равнялся разгрузочному. Все больные с ДЖВП перенесли курс РДТ удовлетворительно, осложнений и наличия показаний для досрочного прекращения лечебного голодания не было. ЭХДЗ и исследование внешнесекреторной функции ПЖ проводилось перед разгрузочным и по окончании восстановительного периода. После проведения курса РДТ существенно менялись частота и выраженность жалоб больных ДЖВП. До РДТ преобладали боли приступообразного характера (коликообразные) – 58%, что более характерно для гипертонически-гиперкинетической (гипермоторной) дискинезии. Тупые, давящие боли и тяжесть в правом подреберье составили соответственно 19% и 22,5%, что чаще наблюдается при гипотонически-гипокинетических дискинезиях (гипомоторных). В 45% случаев боли сопровождались вегетативными реакциями. У троих больных отмечалась горечь во рту, что связано с сопутствующим дуоденогастральным рефлюксом. После курса РДТ болевой синдром испытывали лишь 35,5% пациентов, при этом все отмечали уменьшение его интенсивности и длительности. Кроме того, все пациенты отмечали отсутствие вегетативных проявлений, улучшение общего фона настроения. Под воздействием РДТ произошли довольно значительные изменения в состоянии моторики желчевыделительной системы. На первом этапе (базальная секреция, порция «А») в 5 случаях секреция нормализовалась, гиперсекреция уменьшилась с 12 до 10, гипосекреция – с 9 до 5 случаев. На 5 этапе (порция «С») изменения незначительны. Неравнозначные изменения произошли в показателях 4 этапа, характеризующего сократительную функцию желчного пузыря. Кинетическая способность его нормализовалась в 3-х случаях, произошло уменьшение случаев гипокинезии

с 6 до 4, но относительно гиперкинезии мы наблюдаем увеличение с 7 до 11 случаев. Однако следует сказать, что до проведения РДТ в 5 случаях пузырная желчь не была получена (что чаще наблюдается при гипермоторных дискинезиях) и охарактеризовать состояние моторики желчного пузыря было невозможно. После РДТ 4 этап имелся во всех случаях, что определенным образом повлияло на увеличение случаев гиперкинезии. Определенные положительные изменения произошли в «работе» сфинктерного аппарата в плане сопряженного функционирования. Диссинергизм сфинктеров ОддиЛюткенса и Люткенса-Мирицци после проведения, курса РДТ уменьшился. Таким образом, РДТ у больных ДЖВП приводит к нормализации печеночной секреции, оказывает коррелирующее действие на сфинктерный аппарат (тонус сфинктеров повышается при исходном пониженном и понижается при исходном повышенном тонусе. Какихлибо патологических изменений физико-химических и микроскопических свойств пузырной и печеночной желчи у больных ДЖВП до и после РДТ выявлено не было. Во всех исследованиях желчь прозрачная, плотность и рН не отличались от нормальных. Изменения биохимических показателей пузырной желчи больных ДЖВП незначительны, тем не менее отмечается тенденция к уменьшению концентрации ХК, увеличению ХС, снижен ХХК (р<0,01) (табл. 1). В печеночной желчи изменения аналогичны, но более существенны. По сравнению с данными контрольной группы концентрация ХК достоверно снижена (р<0,05), а концентрация ХС, напротив, повышена (р<0,05). При этом значительно снижен ХХК (р< 0,001). У больных ДЖВП путей имеется нарушение соотношения компонентов желчи (холевой кислоты и холестерина), при усугублении которого последняя может приобретать литогенные свойства. После проведения РДТ в пузырной желчи появилась тенденция к увеличению концентрации холевой кислоты, холато/ холестеринового коэффициента, уменьшению концентрации холестерина, билирубина, кальция. Снизилась концентрация фосфолипидов (р<0,05). В порции «С» произошли аналогичные изменения, что говорит о нормализующем действии РДТ на биохимический состав желчи. По данным исследования, у больных Таблица 1

Биохимические показатели пузырной и печеночной желчи у больных ДЖВП Показатели

До РДТ

После РДТ пузырная желчь

ХК, ммоль/л ХС, ммоль/л ХХК ХК, ммоль/л ХС, ммоль/л ХХК

16,44±1,02 р(н) > 0,05 9,69±0,8 р(н) > 0,05 1,95±0,19 р(н) < 0,01 печеночная желчь 2,98±0,17 р(н) < 0,05 3,15±0,3 р(н) < 0,05 1,08±0,07 р(н) <0,001

17,44±0,77 р(н) > 0,05 р > 0,05 8,04±0,36 р(н) > 0,05 р > 0,05 2,28±0,13 р(н) > 0,05 р < 0,05 3,4±0,2 р(н) >0,05 р > 0,05 2,7±0,24 р(н) >0,05 р > 0,05 1,42±0,1 р(н) <0,01 р > 0,05

Примечание: здесь и далее значение р(н) рассчитано по отношению к норме, р – достоверность после лечения.

134

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Таблица 2 Суммарный дебит желчи и ее компонентов у больных ДЖВП Показатели

Дебит до РДТ 104,0±11,7 р(н) >0,05 0,93±0,15 р(н) <0,001 0,62±0,1 р(н) >0,05 1,57±0,16 р(н) <0,01

Желчь, мл/ч ХК, ммоль/ч ХС, ммоль/ч ХХК

после РДТ 101,0±8,6 р(н) > 0,05 р >0,05 1,27±0,12 р(н) > 0,05 р <0,05 0,66±0,075 р(н) > 0,05 р >0,05 2,06±0,11 р(н) < 0,05 р <0,01

Таблица 3 Панкреатическая секреция у больных ДЖВП до и после РДТ Объем секрета (мл): после стимуляции через 20 мин через 40 мин через 60 мин Амилаза (ед/мл): после стимуляции через 20 мин через 40 мин через 60 мин Бикарбонатная щелочность (ед/мл) после стимуляции через 20 мин через 40 мин через 60 мин

до РДТ 28,6±2,8 р(н) <0,05 40,4±3,5 p(н) <0,05 22,2±2,5 p(н) <0,05 16,5±1,8 p(н)<0,05 604,0±36,0 p (н)>0,05 509,0±27,0 p(н)>0,05 557,0±30,0 p(н >0,05 669,0±36,0 p(н)>0,05 122,0±4,3 p(н)>0,05 136,0±4,9 p(н >0,05 118,0±4,3 p(н)>0,05 122,0±4,0 p(н)>0,05

ДЖВП имеет место снижение дебита холевой кислоты (гипохолия) (р<0,001) и значительное уменьшение холато/холестеринового коэффициента (р<0,01) при неизмененных, относительно контроля, других показателях, что может говорить о появлении билиарной недостаточности. Гиперхолия отмечалась в 5 случаях (16%), гипохолия – в 21 (68%) и нормохолия – в 5 (16%). После проведения РДТ произошло увеличение дебита холевой кислоты (р>0,05) и значительно вырос холатохолестериновый коэффициент (р<0,05), в связи с чем изменилась и холесекреция: гиперхолия – 6 случаев, (19%), гипохолия -12 (39%) и нормохолия – 13 (42%), то есть действие РДТ направлено на нормализацию холесекреции (табл. 2). У всех больных ДЖВП была исследована внешнесекреторная функция поджелудочной железы (табл. 3). При этом определялся объем, амилазная активность и бикарбонатная щелочность панкреатического сока. В качестве раздражителя использовали солянокислый метионин (25 мг/кг массы метионина в 30 мл 0,5% раствора соляной кислоты). При сравнении показателей контрольной группы и больных, обследованных до разгрузочного периода, наблюдается существенное уменьшение объема секрета во всех порциях, но особенно во второй (через 20 мин после стимуляции) (р<0,05), при неизмененных амилазной активности и бикарбонатной щелочности. Такое нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы соответствует нижнему блоку обтурационного типа панкреатической секреции, что, видимо, связано с дискинетическими расстройствами сфинктера Одди. Заключение. После проведения РДТ появляется тенденция к снижению объема стимулированной секреции, достоверное уменьшение амилазной акМедицинская наука и образование Урала № 3/2011

после РДТ 34,6±3,2 p(н) >0,05 p <0,05 35,6±3,1 p <0,01 p <0,05 21,7±1,8 p(н) <0,05 p>0,05 15,7±1,5 p(н) <0,01 p>0,05 497,0±27,0 p(н) >0,05 p>0,05 599,0±32,0 p(н)>0,05 p>0,05 558,0±30,0 p(н)>0,05 p>0,05 685,0±42,0 p(н)>0,05 p>0,05 121,0±3,7 p(н)>0,05 p>0,05 138,0±4,9 p(н)>0,05 p>0,05 111,0±3,9 p(н)>0,05 p >0,05 115,0±3,9 p(н)>0,05 p>0,05

тивности в тощаковой порции (р<0,05) и увеличение ее после стимуляции, превышающее показатели контрольной группы, особенно во второй порции (р<0,01). Бикарбонатная щелочность остается без изменений, имеет практически равные значения до и после РДТ. При сравнении дебита амилазы отмечается выравнивание показателей, хотя и остается тенденция к их увеличению, что связано с уменьшением объема стимулированной секреции после РДТ. Таким образом, у больных дискинезией желчевыводящей системы имеет место нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, соответствующее нижнему блоку обтурационного типа панкреатической секреции. Под воздействием разгрузочно-диетической терапии происходит снижение ферментативной активности тощаковой порции и увеличение ее после стимуляции солянокислым метионином по сравнению с исходными показателями, что может говорить о повышении реактивности поджелудочной железы в ответ на раздражитель. ЛИТЕРАТУРА 1. Ильченко А. А. и др. Этапное хроматическое дуоденальное зондирование. Метод, рекомендации. М., 2004. 26 с.

2. Максимов В. А. Показания и терапевтическая эффективность применения разгрузочно-диетической терапии при заболеваниях системы пищеварения. Сборник научных трудов РАМН, М. 1993, ч. 2. С. 82-88.

3. Максимов В. А., Панайкин В. И. Лысов А. Н. Влияние разгрузочно-диетической терапии на моторную функцию гепатобилиарной системы и состояние слизистой оболочки толстой кишки / Сб. XXV сессии ЦНИИГ. М.: 1997. С. 115.

4. Максимов В. А. и др. Разгрузочно-диетическая терапия заболеваний внутренних органов. Сборник метод, рекомендаций по РДТ РАМН. М., 2009. С. 417-472.

135

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Муравьев С. А., Оконечникова Н. С., Дмитриева О. А., Макарова Г. А. Областная клиническая больница восстановительного лечения, г. Тюмень

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Применение разгрузочно-диетической терапии при артериальной гипертензии сопровождается улучшением физического и психологического компонентов качества жизни. Позитивные эффекты сохраняются у пациентов в течение года после курса разгрузочно-диетической терапии. Ключевые слова: артериальная гипертензия, качество жизни, разгрузочно-диетическая терапия. Контактная информация: Муравьев Станислав Анатольевич – тел. 8 (3452) 277-030. Е-mail: cam-2009@mail.ru

Актуальность. В настоящее время артериальная гипертензия (АГ) является самым распространенным хроническим заболеванием в РФ: повышенным артериальным давлением страдают около 40% лиц старше 18 лет. Наличие повышенных цифр артериального давления связано с повышенным риском ишемической болезни сердца, инсульта, сердечной и почечной недостаточности. По данным Целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение АГ в РФ», только 59,4% больных принимают антигипертензивные препараты, при этом только 21,5% пациентов лечатся эффективно. Фактор несбалансированного питания играет значительную роль в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистой патологии и метаболических нарушений. Устранение этого фактора риска на 20% снижает прогрессирование уже имеющихся сердечнососудистых заболеваний. Рационально сбалансированное восстановительное питание обязательно включает в себя разгрузочно-диетическая терапия (РДТ), способствующая коррекции нарушений обмена веществ. Разгрузочно-диетическая терапия имеет широкий круг показаний при сравнительно небольшом числе противопоказаний, благоприятно влияет на многие сопутствующие заболевания, способствует нормализации обменных процессов и функции сердечнососудистой системы, улучшает общее состояние больного (появление бодрости, нормализация сна, улучшение умственных процессов). Метод РДТ лишен ряда существенных недостатков, присущих медикаментозным методам лечения, благодаря чему осо-

бенно показан больным, резистентным к терапии, с плохой переносимостью лекарственных препаратов и аллергическими реакциями. Применение данного метода в комплексной терапии ряда заболеваний позволяет снизить дозы лекарственных препаратов и сократить сроки лечения. Качество жизни – это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии. Ни один из существующих инструментальных показателей, включая толерантность к физической нагрузке, сократительную функцию миокарда и даже выраженность стеноза коронарных артерий, не могут сами по себе служить исчерпывающей информацией о пациенте. При этом известно, что КЖ больных является важным интегральным и независимым показателем в оценке степени тяжести и эффективности лечения больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Наиболее важными компонентами оценки качества жизни считаются определение функциональных возможностей больного, оценка субъективного восприятия им состояния своего здоровья, субъективная оценка больным выраженности симптомов болезни. В настоящее время не изученным остается влияние РДТ на показатели КЖ у больных АГ, что и послужило предпосылкой нашего исследования. Цель исследования. Оценка динамики показателей КЖ у больных артериальной гипертензией до и после проведения разгрузочно-диетической терапии.

Muravjov S. A., Okonechnikova N. S., Dmitrieva O. A., Makarova G. A.

DYNAMICS OF INDICATORS OF THE QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION IN FASTING THERAPY The application fasting therapy for arterial hypertension accompanied by improving the physical and psychological components of quality of life. Positive effects are preserved in patients during the year after the course of fasting therapy.

Key words: arterial hypertension, quality of life, fasting therapy.

136

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Материалs и методы. Курсы РДТ (по методике Николаева Ю. С.) проведены 40 больным эссенциальной АГ, не приверженных антигипертензивной терапии. Средний возраст больных составил 42,5±4,2 года. Оценка КЖ у данных пациентов проводилась до проведения РДТ и через 6 и 12 месяцев после проведения РДТ – с помощью опросника MOS SF-36 (J. Ware, The Healt Institute, New England Medical Center, Boston), прошедшего валидизацию в популяционном исследовании КЖ в России. Опросник заполнялся респондентами самостоятельно. Расчет критериев КЖ производился методом суммирования рейтингов Ликерта на основе перекодированных сырых баллов, выраженных в процентах (большее количество баллов соответствует более высокому качеству жизни). Рассчитывали КЖ респондента по восьми критериям: физическая активность (Physical Functioning – PF), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning – RP), интенсивность боли (Bodily pain – BP), общее восприятие здоровья (General Health – GH), жизнеспособность (Vitality – VT), социальная активность (Social Functioning – SF), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional – RE), психическое здоровье (Mental Health – MH). Кроме того, отдельно оценивали суммарный показатель физического (РН) и психологического (МН) компонентов здоровья респондентов. Статистическая обработка выполнена с помощью программы «Statistica 6. 0». Данные представлены в виде медианы (V0,5), 25-го процентиля (V0,25) и 75-го процентиля (V0,75). Количественные переменные в 2-х независимых группах сравнивались по непараметрическому методу с использованием U-критерия Манна–Уитни для двух групп сравнения. Результаты и обсуждение. При оценке физического компонента КЖ до проведения РДТ было установлено, что больные АГ имели снижение КЖ (табл. 1) по всем шкалам здоровья. Наиболее выраженное снижение отмечалось по шкале ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (RP) – 29,8 баллов. Этот факт указывает на значительное ограничение повседневной деятельности (работа, выполнение повседневных обязанностей), обусловленное физическим состоянием больных АГ. Наиболее высоким являлось значение шкалы физического функционирования (PF) – 71,6 баллов. Несмотря на это, суммарный физический компонент здоровья (PH) оказался низким и составил 47,8 баллов. Оценка психологического компонента КЖ у больных АГ до проведения РДТ выявила снижение КЖ (табл. 2) так же по всем шкалам здоровья, причем более выраженное, чем при оценке физического компонента. Наиболее выраженное снижение отмечалось по шкале ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (RЕ) – 33,3 балла. Низкие баллы (43,3 балла) по шкале жизненная активность (VT) у больных АГ свидетельствуют об утомлении

пациентов, снижении жизненной активности. Низкие показатели (51,0 балл) психического здоровья (МН) свидетельствуют о наличии у больных тревожнодепрессивных расстройств и психическом неблагополучии. Суммарный психологический компонент здоровья (МН) также оказался низким и составил лишь 50,0 баллов. При оценке КЖ у больных АГ через 6 мес. после проведения РДТ было отмечено достоверно значимое улучшение показателей КЖ в сравнении с исходными показателями по всем шкалам, что говорит о позитивном влиянии РДТ. При оценке динамики физического компонента КЖ через 6 мес. после проведения курса РДТ был установлен значительный рост шкалы ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием – с 29,8 до 94,2 баллов (р<0,001). Значение шкалы физического функционирования также возросло с 71,6 до 94,2 баллов (р<0,001), интенсивности боли – с 55,6 до 91,0 балла (р<0,001), общего состояния здоровья – с 40,9 до 73,7 баллов (р<0,001). При оценке динамики психологического компонента КЖ через 6 мес. после проведения курса РДТ наиболее значительный рост наблюдался по шкале ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием – с 33,3 до 93,6 баллов (р<0,001). Значение шкалы жизненной активности увеличилось с 43,3 до 78,5 баллов (р<0,001), шкалы социального функционирования – с 56,5 до 87,6 баллов (р<0,001), психического здоровья – с 51,0 до 76,8 баллов (р<0,001). Статистически значимые различия были получены и при оценке суммарных показателей КЖ через 6 мес. после проведения курса РДТ у больных АГ, причем более существенно увеличился психологический компонент здоровья – с 50,0 до 66,3 баллов (р<0,001). Физический компонент здоровья также имел достоверный прирост – с 47,8 до 52,2 баллов (р<0,01). При оценке показателей КЖ через 12 месяцев после проведенного курса РДТ было установлено их незначительное снижение в сравнении с показателями, полученными через 6 мес. после РДТ. При этом значения 4-х шкал психологического компонента здоровья и суммарный показатель оставались достоверно (р<0,001) более высокими в сравнении с аналогичными показателями, полученными до проведения курса РДТ. Значения 4-х шкал физического компонента здоровья оставались также достоверно (р<0,001) более высокими в сравнении с аналогичными показателями, полученными до проведения курса РДТ, что позволяет сделать вывод о сохранении положительного эффекта РДТ как на психологический, так и на физический компоненты КЖ у данных больных в течение года. Заключение. Терапия АГ должна быть направлена на снижение АД с целью уменьшения риска сердечнососудистых осложнений при сохранении приемлемого КЖ пациентов и их профессиональной и социальной активности. Применение РДТ при АГ сопровождается улучшением как физического, так и психологического компонентов КЖ, при этом положительные сдвиги

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

137

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Таблица 1 Физический компонент качества жизни обследованных до РДТ, через 6 и 12 мес после РДТ, V0,5 (V0,25; V0,75) Шкалы опросника SF-36 Физическое функционирование Ролевое функционирование, Интенсивность боли Общее состояние здоровья Физический компонент здоровья

До РДТ 71,6 (65,0;90,0) 29,8 (0,0;75,0) 55,6 (41,0;62,0) 40,9 (20,0;60,0) 47,8 (34,8;59,5)

Через 6 мес.

94,2 (90,0;100,0)*** 94,2 (100,0;100,0)*** 91,0 (80,0;100,0)*** 73,7 (62,0;87,0)*** 52,2 (50,8;55,0)**

Через 12 мес.

88,9 (80,0;100,0)^^^ 84,6 (75,0;100,0)^^^ 75,7 (62,0; 100,0)#^^ 71,2 (62,0; 87,0)^^^ 49,6 (46,4;53,9)

Примечание: **- р<0,01, ***- р<0,001 – при сравнении обследованных лиц до и через 6 мес. после РДТ; # – р<0,05 – при сравнении обследованных лиц через 6 и 12 мес. после РДТ; ^^ -р<0,01, ^^^ – р<0,001 – при сравнении обследованных до и через 12 мес. после РДТ (двусторонний непараметрический U критерий Mann-Whithey).

Таблица 2 Психологический компонент качества жизни обследованных до РДТ, через 6 и 12 мес после РДТ, V0,5 (V0,25; V0,75) Шкалы опросника SF-36 Жизненная активность Социальное функционирование Ролевое функционирование, Психическое здоровье Психологический компонент здоровья

До РДТ 43,3 (30,0;50,0) 56,5 (38,0;63,0) 33,3 (0,0;67,0) 51,0 (32,0;70,0) 50,0 (42,6;53,8)

Через 6 мес.

78,5 (70,0;85,0)*** 87,6 (75,0;100,0)*** 93,6 (100,0;100,0)*** 76,8 (68,0;84,0)*** 66,3 (62,0;69,4)***

Через 12 мес.

69,2 (60,0;85,0)^^^ 76,9 (63,0;100,0)^^^ 86,1 (67,0;100,0)^^^ 71,8 (60,0; 88,0)^^^ 63,1 (58,8; 69,6)^^^

Примечание: ***- р<0,001 – при сравнении обследованных лиц до и через 6 мес. после РДТ; ^^^ – р<0,001 – при сравнении обследованных до и через 12 мес. после РДТ (двусторонний непараметрический U критерий Mann-Whithey)

сохраняются у пациентов в течение года после курса РДТ. Данные позитивные эффекты на КЖ позволяют рекомендовать применение РДТ у больных АГ, не приверженных медикаментозному лечению. Литература 1. Абрамович С. Г. Показатели качества жизни и индекс массы тела у больных гипертонической болезнью пожилого возраста // Клиническая медицина. 2004. № 6. С. 27-29.

2. Белоконь О. В. Современные проблемы качества жизни пожилых в России (результаты проведенных опросов) // Успехи геронтологии. 2005. вып. 17. С. 87-101.

3. Кокосов А. Н. Разгрузочно-диетическая терапия в клинической практике // Разгрузочно-диетическая терапия в клинике внутренних болезней. Под ред. А. Н. Кокосова. СПб.: Лань, 2001. С. 21-23.

138

4. Кокосов А. Н. Разгрузочно-диетическая терапия: показания противопоказания, методики проведения / Разгрузочнодиетическая терапия в клинике внутренних болезней. Под ред. А. Н. Кокосова. СПб.: Лань, 2001. С. 24-26.

5. Кокосов А. Н. Феномен РДТ // Медицинская наука и образование Урала, № 2. 2007. С. 20-21.

6. Новик А. А., Ионова Т. И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. СПб.: «Элби», 1999. 140 с.

7. Новик А. А., Ионова Т. И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине 2-е издание / Под ред. Ю. Л. Шевченко. М.: «ОЛМА Медиа Групп», 2007. 320с.

8. Разгрузочно-диетическая терапия: Руководство для врачей / Под ред. А. Н. Кокосова. – СПб.: СпецЛит, 2007. 320 с.

9. Фатьянова Н. С. Разгрузочно-диетическая терапия как немедикаментозный метод лечения гипертонической болезни // Байкальские чтения 2. Под ред. А. Н. Кокосова. СПб.: СпецЛит, 2005. С. 74-76.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Муравьев С. А., Оконечникова Н. С., Дмитриева О. А., Макарова Г. А., Яхин Д. К. Областная клиническая больница восстановительного лечения, медико-санитарная часть «Нефтяник», г. Тюмень

Спектральный анализ вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертонией при применении разгрузочно-диетической терапии Выявлено, что у больных АГ 1-2 ст. с ожирением и без метаболических расстройств разгрузочно-диетическая терапия благотворно влияет на показатели вариабельности ритма сердца, уменьшая симпатическое влияние на регуляцию сердечного ритма, одного из важных звеньев патогенеза АГ. Ключевые слова: разгрузочно-диетическая терапия, артериальная гипертония, вариабельность ритма сердца. Контактный телефон: Муравьев Станислав Анатольевич – тел. 8 (3452) 27-70-30. Е-mail: cam-2009@mail.ru

Актуальность. Распространенность артериальной гипертонии (АГ) среди жителей Российской Федерации по данным всероссийского общества кардиологов 2008 года составляет около 40 % взрослого населения [1]. Стойкое повышение артериального давления является маркером неблагополучия сердечно-сосудистой системы. Как известно, у больных АГ наблюдается увеличение симпатического тонуса и снижение парасимпатического тонуса, что рассматривается в качестве одного из основных механизмов формирования и становления АГ [2]. Исследование вариабельности ритма сердца – достаточно простой и неинвазивный метод, позволяющий оценить вегетативную регуляцию сердечного ритма, а применение функциональных проб (в частности, активной ортостатической пробы) дает возможность определить выраженность адаптационного ответа на различные стрессоры и наличие функциональных резервов механизмов вегетативной регуляции [3]. Материалы и методы. Исследование выполнено 68 пациентам АГ 1-2 степени, прошедшим курс разгрузочно-диетической терапии. Все больные были разделены на 2 группы: 1-я группа – 37 больных АГ в сочетании с ожирением; и 2-я группа – 31 больной АГ без ожирения. Возраст пациентов колебался в пределах от 25 до 60 лет (средний возраст – 49±10,2 лет). По полу больные распределились следующим образом: мужчин было 12 (17,6%), женщин – 56 (82,4%). В исследование были включены пациенты с АГ 1-2 степени

c невысоким и умеренным сердечно-сосудистым риском в сочетании с ожирением или без него. Критериями исключения являлись: артериальная гипертония III степени, c высоким сердечно-сосудистым риском, ХСН ФК 3-4; нефрогенная и эндокринно-обусловленная артериальная гипертония; ИБС; постоянные формы нарушений сердечного ритма; сахарный диабет; воспалительный процесс любой локализации; тромбофлебиты и тромбозы; системные заболевания соединительной ткани; ИМТ менее 18 кг/м2; злокачественные новообразовании. Характеристика пациентов по продолжительности и степени АГ, значениям САД, ДАД, ИМТ и по степени ожирения представлена в табл. 1. Таблица 1 Общая характеристика обследованных пациентов 1 группа (n=37)

2 группа (n=31)

51,4% 48,6%

38,7% 61,3%

159,0±8,1 91,0±3,6

153,8±4,4 93,7±3,7

АГ < 5 лет АГ 5-10 лет АГ 11-15 лет АГ > 15 лет

48,6% 16,3% 10,8% 24,3%

48,4% 9,7% 12,9% 29,0%

ИМТ (кг/м2)

35,4±5,6

27,3±2,2

АГ I степени АГ II степени САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.)

Методика разгрузочно-диетической терапии. Разгрузочно-диетическая терапия проводилась по стандартной методике полного влажного голодания,

Muravjov S. A., Okonechnikova N. S., Dmitrieva O. A., Makarova G. A., Yakhin D. К.

Influence of fasting therapy on cardiac rhythm variability in patients with arterial hypertension.

It was revealed that fasting therapy in patients with arterial hypertension with obesity and without metabolic disorders relaxes on cardiac rhythm variability by reducing sympathetic branch influence on regulating cardiac rhythm, one of the important links in arterial hypertension pathogenesis.

Key words: fasting therapy, arterial hypertension, heart rate variability. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

139

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Таблица 2 Динамика спектральных показателей вариабельности сердечного ритма в покое и при проведении АОП у больных АГ после курса РДТ

TP (мс2) VLF мс2) LF (мс2) HF (мс2) LFn HFn LF/HF VLF% LF% HF% LF/HFаоп ΔLF/HFаоп LF%аоп ΔLF% аоп HF%аоп ΔНF% аоп

1-я группа 1399,8±112,0 630,2±72,3 504,7±32,6 264,9±19,8 67,7±3,9 32,3±2,6 1,79±0,16 45,7±4,5 35,7±2,33 18,7±2,08 2,66±0,77 1,24±0,67 37,1±2,22 5,4±2,52 14,0±1,08 -8,3±1,81

До лечения 2-я группа 1532,4±122,5 656,5±55,4 557,9±30,9 317,9±40,9 65,8±2,1 34,2±2,56 1,29±0,16 43,1±5,3 36,3±2,89 20,7±2,15 2,78±0,18 1,07±0,36 30,8±2,22 4,2±2,75 11,1±1,7 -4,4±1,7

После лечения 1-я группа 2-я группа 1797,8±163,1* 1999,7±189,9* 693,8±71,6* 723,6±89,6* 647,3±37,8* 664,6±68,9* 456,7±26,5** 611,6±22,9** 61,5±4,5 55,2±5,61 38,5±2,1 44,8±2,38 2,09±0,17 1,25±0,19 39,7±4,8 36,9±4,1 36,1±2,92 33,7±3,19 24,3±1,29 29,3±1,37 1,73±0,12* 2,16±0,12* 0,18±0,14 0,07±0,19 37,0±2,61 31,2±2,15 0,29±3,21 0,3±2,77 21,4±1,28 14,5±1,19 -2,2±2,0 -0,3±1,58

Р 0,256 0,311 0,468 0,273 0,411 0,255 0,066 0,314 0,388 0,109 0,089 0,058 0,255 0,308 0,105 0,129

Примечание. Достоверность различий в группе до и после лечения по критерию Вилкоксона: * – р<0,05, ** – р<0,01. В графе «Р» – уровень значимости различий между группами после лечения.

разработанной профессором Ю. С. Николаевым, и утвержденной Министерством здравоохранения СССР в 1990 г. [4]. В подготовительном периоде больным предписывалась преимущественно вегетарианская диета с одним голодным днем в неделю, занятия ЛФК; длительность подготовительного периода была индивидуальной для каждого пациента и в среднем составила 31,5±1,4 дней. Разгрузочный период проводился в стационарных условиях, в этот период пациенты не принимали пищу и выпивали до 1,5-2,0 литров чистой воды в сутки с ежедневными водными процедурами и очистительными процедурами кишечника. Длительность разгрузочного периода была в среднем 10,0±0,6 дней, средняя потеря веса составила 7,3±0,5 кг. Восстановительный период начинался с постепенной пищевой нагрузки и включал в себя 2 варианта диеты: соко-овощной и крупяной, которые назначалась больным в индивидуальном порядке; продолжительность восстановительного периода была равна продолжительности периода воздержания от пищи. Исследование вариабельности ритма сердца (ВРС) проводилось в первую половину дня. Регистрация и обработка кардиоритмограммы производилась с использованием компьютерной системы ПолиСпектр с использованием программного обеспечения «Нейрософт» (Иваново), позволяющей провести спектральный анализ ВРС. Запись кардиоритмограммы проводилась после 10-15–минутного отдыха в положении лежа в течение 5 мин, при этом участки кардиоритмограммы с экстрасистолами из анализа исключались. После этого проводилась активная ортостатическая проба (АОП): пациент по команде исследователя принимал вертикальное положение, исследование проводилось в положении стоя в течение 5 минут. Переходный

период из анализа исключался. Оценивались следующие спектральные показатели: ТР – общая мощность спектра в диапазоне от 0 до 0,4 Гц; VLF – мощность в диапазоне очень низких частот от 0,003 до 0,04 Гц; LF – мощность в диапазоне низких частот от 0,04 до 0,15 Гц; HF – мощность в диапазоне высоких частот от 0,15 до 0,4 Гц; отношение LF/HF как индекс вагосимпатического баланса; относительные спектральные показатели, представляющие собой процентный вклад каждой составляющей в ТР (VLF%, LF%, HF%); мощности LF и HF были выражены в нормализированных единицах, рассчитанных по формулам: HFn=HF/(TP-VLF)x100% и LFn=LF/(TP-VLF)x100%. Всем пациентам было проведено исследование спектральных показателей вариабельности сердечного ритма в покое и при проведении активной ортостатической пробы до и после РДТ (табл. 2). В покое наблюдается достоверное увеличение общей мощности спектра (р<0,05) в обеих группах за счет роста всех составляющих спектра, особенно высокочастотного компонента (HF), отражающего вагусный контроль сердечного ритма. Высокочастотный компонент (HF) достоверно значимо увеличился с 266,9±19,8 мс2 до 456,7±26,5 мс2 у пациентов АГ 1-2 ст. с ожирением и 317,9±40,9 мс2 до 611,6±22,9 мс2 у пациентов АГ 1-2 ст. без ожирения. Процентный вклад высокочастотного компонента в общий спектр мощности на фоне РДТ увеличился с 18,7±2,08 до 24,3±1,29 у пациентов АГ 1-2 ст. с ожирением и 20,7±2,15 до 29,3±1,37 у пациентов АГ 1-2 ст. без ожирения, что отражает увеличение парасимпатического влияния на регуляцию сердечного ритма в результате проведения разгрузочнодиетической терапии. При этом отношение LF/HF в покое до и после лечения существенно не изменилось.

140

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

После проведения активной ортостатической пробы достоверно значимое уменьшение показателя вагосимпатического баланса (LF/HF) в результате проведения разгрузочно-диетической терапии с 2,66±0,77 до 1,73±0,12 у пациентов АГ 1-2 ст. с ожирением и 2,78±0,18 до 2,16±0,12 у пациентов АГ 1-2 ст. без ожирения оценивается как снижение симпатического влияния в спектре сердечного ритма. Заключение. До проведения АОП показатели вагосимпатического баланса были идентичны у больных АГ 1-2 ст. с ожирением и без ожирения до РДТ. При проведении АОП в обеих группах наблюдалась равноценная адекватность ответа в виде увеличения показателя ваго-симпатического баланса (LF/HF): у пациентов АГ 1-2 ст. с ожирением в 1,5 раза, у АГ 1-2 ст. без ожирения – в 2,2 раза, что свидетельствует о реактивности симпатического звена вегетативной регуляции сердечного ритма. После проведения РДТ показатель LF/ HF снизился с 2,66±0,77 до 1,73±0,12 у больных АГ с ожирением, и с 2,78 ± 0,18 до 2,16±0,12 у больных АГ без ожирения, что говорит о снижении симпатического

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

влияния на регуляцию сердечного ритма. Таким образом, у больных АГ 1-2 ст. с ожирением и без метаболических расстройств разгрузочно-диетическая терапия благотворно влияет на показатели вариабельности ритма сердца, уменьшая симпатическое влияние на регуляцию сердечного ритма, одного из важных звеньев патогенеза АГ. литература 1. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации всероссийского научного общества кардиологов (третий пересмотр). М, 2008. 30 с.

2. Кобалава Ж. Д., Котовская Ю. В., Моисеев В. С. Артериальная гипертония. М., 2009. С. 38-140.

3. Гапон Л. И., Середа Т. В., Коржова Н. Н. Вариабельность ритма сердца при проведении активной ортостатической пробы у пациентов с артериальной гипертонией // Клиническая медицина. 2008. № 1 С. 35-38.

4. Методические рекомендации по дифференцированному применению разгрузочно-диетической терапии при некоторых внутренних и нервно-психических заболеваниях. / Сборник методических рекомендаций по РДТ. М., 2009. С. 365-390.

141

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Синяков А. Г., Бабинов Б. Н., Вшивков В. В. Тюменский областной онкологический диспансер, ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

Лечебное голодание – как один из путей предупреждения предраковых заболеваний у лиц с ожирением и метаболическим синдромом Полученные данные 20-летнего применения разгрузочно-диетической терапии (РДТ) в условиях специализированного стационара говорят об эффективности лечебного голодания как метода лечения алиментарного ожирения, нормализации метаболических нарушений, и как следствие – профилактики предрака. Ключевые слова: ожирение, метаболический синдром, профилактика рака, разгрузочно-диетическая терапия. Контактная информация: Бабинов Борис Николаевич, тел.: 89044910797; e-mail: tood@tmn. ru Актуальность. Онкологическая заболеваемость продолжает расти. Среди факторов, предрасполагающих к развитию опухолей, в первую очередь гормонозависимых тканей, относят и гормональнометаболический синдром, включающий в себя наряду с другими нарушениями и висцеральное ожирение. Ожирение является фактором риска по многим заболеваниям [1]. К их числу в первую очередь относятся сердечно сосудистые заболевания, сахарный диабет и злокачественные новообразования. Так ожирение повышает риск таких распространенных злокачественных опухолей, как рак молочной железы, толстой кишки, матки, а также печени, желчного пузыря и предстательной железы [2]. У лиц, имеющих наибольшую массу тела, показатели онкологической смертности более высокие. В связи с этим, для решения проблемы ожирения, нормализации метаболических нарушений и профилактики многих, в том числе и онкологических, заболеваний сегодня активно изучаются различные методы снижения массы тела. Одним из наиболее доступных вариантов лечения является лечебное голодание. Материалы и методы исследования. В отделении разгрузочно-диетической терапии и медицинской профилактики Тюменского областного онкологического диспансера метод лечебного голодания широко применяется как для лечения больных с различными хроническими, в том числе и предопухолевыми заболеваниями (вторичная профилактика), так и для предупреждения этих заболеваний у лиц «группы риска» (первичная профилактика).

Цель настоящей работы состояла в том, чтобы проанализировать результаты применения разгрузочнодиетической терапии (РДТ) для лечения ожирения, и сопутствующих с ним заболеваний. С различными стадиями ожирения лечилось и наблюдалось 385 человек в возрасте от 19 до 69 лет (мужчин – 100, женщин – 285). Согласно современной классификации у 81 – из них индекс массы тела (ИМТ) был в пределах 25,0-29,9 (предожирение); ожирение 1 степени (ИМТ 30,0-34,9) было у 131; ожирение 2 степени (ИМТ 35,0-40,0) – у 123-х; ожирение 3 степени (ИМТ более 40,0) – у 50 человек. Различными сопутствующими заболеваниями (ИБС, атеросклероз, сахарный диабет 2 типа, остеохондроз позвоночника, мастопатии, миомы матки и ряд других заболеваний) страдали 184 человека. Многие из поступивших на лечебное голодание пациентов, ранее лечились различными диетами, лекарственными препаратами, рефлексотерапией и даже были оперированы по поводу ожирения (операция бандажирования желудка). Данный факт свидетельствует о том, что пока на сегодня нет надежных методов, гарантирующих эффективное лечение ожирения. Это оправдывает необходимость дальнейшего изучения различных методов снижения веса. Лечебное голодание проводилось по методике, утвержденной Минздравом СССР в 1990 г. Пациентам с исходным весом от 72 до 169 кг применялись как длительные курсы полного голодания от 14 до 30 суток, так и «фракционные» – прерывистые от 10-14 суток. Средняя продолжительность периода голодания

Sinyakov А. G., Babinov B. N., Vshivkov V. V.

Fasting therapy – as one of ways of the precancer prevention at persons with adiposity and a metabolic syndrome.

The obtained data in the course of 20-years application of fasting therapy in a specialized hospital talk about the effectiveness of therapeutic fasting to treat obesity, normalize metabolic disorders resulting in precancer prevention.

Keywords: obesity, metabolic syndrome, prevention of precancer, fasting therapy.

142

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

составляла 16 дней. В целом следует отметить удовлетворительную переносимость лечебного голодания для всей группы лечившихся. Восстановительная диетотерапия частично проводилась в стационаре, большая её часть – в домашних условиях. Памятка с рекомендациями по диетическому питанию при выписке выдавалась на руки. Полученные результаты. Результаты лечения во всех случаях оказались благоприятными – достигнуто значительное снижение веса (от 8,4 до 25 кг). При этом у 40 человек в процессе голодания наступило снижение веса на 5-7%; у 103 на 8-10%; у 214 на 1113%; у 28 человек имело место снижение на 14-15% от первоначального веса до голодания. Весьма существенно, что у большинства пациентов пищевая разгрузка, кроме снижения веса сопровождалась другими многочисленными положительными явлениями (нормализацией повышенного артериального давления у больных гипертонической болезнью, исчезновением болей в сердце и одышки у больных ишемической болезнью сердца, снижением повышенного уровня холестерина и сахара крови у больных сахарным диабетом II типа, а так же значительным улучшением субъективного состояния. Снижение уровня сахара у пациентов с изначально повышенном его уровне в среднем происходило до 4-5 ммоль/л, а имелись случаи снижения сахара с 11 ммоль/л до нормальных показателей. После проведения курса РДТ пациенты прекращали прием сахароснижающих препаратов, и даже инсулина. Все это, также положительно сказывалось на психологическом и физическом состояниях пациентов. При выписке все пациенты получали рекомендации как по рациональному питанию, снижающему массу тела, так и по физическим занятиям, которые играют важную роль в длительном удержании сниженной массы тела. Примечательно, что пятнадцати нашим пациентам после первого курса РДТ, на основе выполнения рекомендаций по рациональному питанию, в течение первого года удалось достичь дальнейшего снижения веса еще на 3,5-5 кг. В тоже время, пациенты, которые не стали отказываться от имевшихся в семьях пищевых традиций (чрезмерного питания), восстановили прежний, избыточный вес через различные, иногда непродолжительные, сроки после проведения РДТ. Сведения, которые представлены нами в обобщенном виде, на данном этапе могут быть обозначены как преимущественно промежуточные. Их немалая часть получена не в результате целенаправленных исследований в области онкологии или онкоэндокринологии, а как «побочный» (но полезный) продукт, в частности, при лечении больных с различными хроническими заболеваниями. Полученные нами данные, достигнутые в процессе 20-летнего применения лечебного голодания в условиях специализированного стационара, совпадают с результатами других исследователей [2, 3, 4, 6, 7] и свидетельствуют об эффективности полного Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

голодания при лечении алиментарного (наиболее частого) вида ожирения, а вместе с ним других проявлений метаболического синдрома. Таким образом, все это позволяет считать лечебное голодание в специализированных отделениях эффективным методом для лечения ожирения, нормализации метаболических нарушений, и как следствие – профилактики предраковых заболеваний. ЛИТЕРАТУРА 1. Берштейн Л. М. Гиполипидемические и антидиабетические препараты как средство предупреждения и терапии злокачественных опухолей: клинические данные. Труды НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова МЗ РФ, Санкт-Петербург 2004. С. 106-108.

2. Жвиташвили Ю. Б. Рак и питание. Санкт-Петербург, 2001, 319 с.

3. Конев С. Ф., Зыкова Т. А. Разгрузочно-диетическая терапия в лечении тяжелых форм ожирения. Клин. медицина 1988, № 8, С. 120 – 122 4. Кузив П. П., Бакалюк О. И., Кузив О. Е. Разгрузочно-диетическая терапия: механизмы саногенеза в комплексной терапии ожирения и соматической патологии. «Медицинская наука и образование Урала» 2009, № 2, С. 79-81.

5. Одинец В. С. Динамика массы тела у больных ожирением под влиянием разгрузочно-диетической терапии. «Механизмы регуляции функций организма в норме и патологии». Сб. науч. тр. / Ленинградский гос. ин-т усовер. врачей им. С. М. Кирова 1991, С. 57-58.

6. Федотов Д. Д., Шапиро Ю. Л., Вайндрух Ф. А. К вопросу о реакции различных форм ожирения на голодание. В кн. «Лечебное голодание (клинико-экспериментальные исследования)». Труды Московского научно-исследовательского института психиатрии МЗ РСФСР т. 57 М 1969. С. 474-487.

7. «Современная стратегия лечения ожирения». Материалы научно-практической конференции. Тюмень, 2000. С. 58-61.

143

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Cмирнова И. Н., Батаева Н. А. ФГУ Томский НИИ курортологии и физиотерапии ФМБА России, курорт «Горячинск» СКУП Республики Бурятия «Байкалкурорт», г. Томск

Методологические подходы к оценке эффективности восстановительного лечения с применением разгрузочно-диетической терапии у больных гипертонической болезнью на курорте «Горячинск» Предложены новые методологические подходы к комплексной оценке эффективности восстановительного лечения с применением разгрузочно-диетической терапии у больных гипертонической болезнью в санаторно-курортных условиях. На основании многомерного статистического анализа определены критерии эффективности и разработана унифицированная стандартизованная система оценки качества лечения, применимая к различным методам лечения и нозологическим формам. Ключевые слова: оценка эффективности лечения, гипертоническая болезнь, разгрузочнодиетическая терапия. Контактная информация: Смирнова Ирина Николаевна – тел. 8-913-810-78-75. Е-mail: irin-smirnova@yandex.ru

Актуальность. Россия относится к странам с высокой распространенностью артериальной гипертонии (АГ), которая регистрируется у 40% населения, при этом больные в основном являются лицами трудоспособного возраста (средний возраст больных составляет 50,7±9,8 лет) [3]. Несмотря на широкий спектр используемых медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, задача повышения качества жизни больных АГ, достижение контроля АД и поддержание его на целевом уровне остается одно из актуальных задач кардиологии. Эффективность гипотензивной терапии определяется не только способностью лечебного фактора обеспечить адекватный контроль АД, но и его органопротективными свойствами, позитивными метаболическими эффектами. В настоящем исследовании предпринята попытка объективизировать оценку эффективности восстановительного лечения пациентов с гипертонической болезнью. Интеграция математических приемов позволила создать логический алгоритм оценки эффективности при любых нозологиях и методах лечения. Сущность предлагаемой системы оценки заключается в проведении унифицированной стандартизации количественных и качественных показателей с определением сум-

марного отклонения нормированных значений всех учтенных показателей от нормы, расчете показателя здоровья до и после лечения и дальнейшим определением непосредственной эффективности лечения путем расчете коэффициента динамики показателя здоровья в процентах к исходному уровню. Таким образом, предлагаемый способ дает возможность по многим критериям определить однозначную численную величину изменения клинико-физиологического состояния больного в процессе лечения и, как следствие, оценить эффективность восстановительного лечения. Материалы и методы. Проведена оценка эффективности восстановительного лечения с применением РДТ 57 больных ГБ, средний возраст которых составил 54,8±2,7 лет, из них 42 – женщины, 15 мужчин. Верификация диагноза ГБ осуществлялась согласно рекомендациям ВОЗ и Европейским рекомендациям по лечению артериальной гипертонии (2007). Из сопутствующих патологий наиболее часто встречались: остеохондроз позвоночника (47,4%), остеоартроз (24,6%), ИБС (22,8%), заболевания щитовидной железы без повышения функции (15,7%), хронические цереброваскулярные заболевания (12,3%), нарушение толерантности к углеводам (8,8%). Все больные про-

Smirnova I. N., Bataeva N. A.

Quality evaluation methods in restorative fasting therapy in patients with hypertension at the “Goryachinsk” health resort New approaches to the evaluation methods of the effectiveness of restorative fasting therapy in patients with hypertension at health resorts were introduced. The detailed statistic analysis enabled us to define the effectiveness criteria and to devise a unified system of the treatment evaluation, that can be applied to various treatment methods and nosological factors.

Key words: evaluation of the treatment effectiveness, hypertension, fasting therapy.

144

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

ходили 7-10-дневный курс разгрузочно-диетической терапии в условиях курорта «Горячинск», в лечебный комплекс входили также минеральные азотнокремнистые ванны, аппликации сапропелевой грязи на область печени, массаж, климатотерапия. Для оценки психологического статуса и качества жизни использовали госпитальную шкалу тревоги и депрессии HADS, субъективную шкалу оценки астении MFI-20. Адаптационный статус оценивали по показателям лейкоцитарной формулы по методике Л. Х. Гаркави [1]. Уровень фибриногена в плазме определяли по методу Р. А. Рутберг, содержание триглицеридов (ТГ), общего холестерина (ОХС) и холестерина-ЛПВП (ХСЛПВП) определяли энзиматическими колориметрическими методами (тест-системы ООО «Ольвекс Диагностикум», г. Санкт-Петербург) с расчетом содержания ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП по формуле Фридвалда при концентрации ТГ, не превышающей 4,5 ммоль/л. Полученные результаты обработаны с помощью статистического пакета PASW Statistics 18, . Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05. Для определения значимости различий зависимых выборок применяли T-критерий Вилкоксона, при подсчете положительных и отрицательных разностей абсолютных величин – знаковый тест, при проведении межгрупповых сравнений – критерий КолмогороваСмирнова. Для определения взаимосвязи между переменными вычисляли коэффициенты корреляции: при соответствии выборки закону нормального распределения r Пирсона, при несоответствии признака закону нормального распределения и представлении данных в баллах R Спирмена. Результаты и обсуждение. За основу предлагаемой системы оценки клинического состояния больного и эффективности лечения нами принята унифицированная система стандартизации значений количественных и качественных показателей по шкале Харрингтона [4] и интегрально-модульная оценка состояния здоровья с определением индекса здоровья, предложенная В. С. Гасилиным (1980), в модификации В. Ф. Казакова и В. Г. Серебрякова [2]. Интегральномодульный подход заключается в объединении ряда признаков в так называемые модули, а именно клинико-физикальный (КФМ), функциональный (Ф), лабораторный (ЛМ) и психологический (ПМ). Клиникофизикальный модуль включает жалобы больного и особенности заболевания, получаемые с помощью опроса больного и физикального исследования, не требующего сложной аппаратуры (например, для больных ГБ – уровень АД, ЧСС). Физикальный модуль включает в себя показатели функционального состояния различных систем и органов, полученные методом инструментальной диагностики, они имеют четкую количественную характеристику. В частности, для больных ГБ такими показателями могут являться данные электрокардиографии, велоэргометрии, фракция выброса левого желудочка по данным доп-

плерэхокардиографии и др. Лабораторный модуль объединяет количественные клинико-биохимические параметры, например, показатели липидного спектра крови, уровень глюкозы и др. Психологический модуль является неотъемлемой частью объективной оценки эффективности лечения и включает количественные значения шкалы астении MFI-20 и госпитальной шкалы тревожности и депрессии HADS. Непосредственная эффективность лечения с применением курса РДТ рассчитывалась по совокупности динамики 20 клинических и параклинических показателей. Как проводился отбор показателей? По каждому показателю на предварительном этапе исследования вычислялись средние значения по группе до и после лечения с определением критерия значимости различий р. Те показатели, которые существенно изменялись после лечения, были определены как потенциальные детерминанты эффективности – их оказалось 20. На основе проведенного анализа в ФМ вошли жалобы больного (головные боли, головокружение, одышка, сердцебиение, кардиалгии); в КФМ – уровень систолического и диастолического АД, ЧСС, индекс массы тела; в ФМ – характер и степень выраженности изменений миокарда по ЭКГ, наличие и степень выраженности аритмии, в ЛМ – содержание фибриногена, общего холестерина, ХС ЛПНП, ТАГ, индекс атерогенности, уровень глюкозы крови и реакции адаптации, определяемые по соотношению форменных элементов крови по Л. Х. Гаркави. Психологический модуль составили показатели общей астении по шкале MFI-20, показатели тревоги и депрессии по шкале HADS. На следующем этапе проводилось ранжирование каждого выбранного признака (показателя) в зависимости от степени отклонения его от нормы с использованием шкалы Харрингтона. Для этого определяют процент отклонения фактического значения показателя от должной (нормальной) величины и проводят ранжирование его в баллах по сокращенной шкале Харрингтона, позволяющей установить соответствие между лингвистической оценкой и числовыми значениями [4]. При этом первый ранг включает нормальные показатели (0 баллов), второй ранг (1 балл) – пограничные значения показателей (отклонение от нормы не более 28,5%) или незначительные изменения, третий ранг (2 балла) – умеренные изменения (отклонения от нормы не более 50%), четвертый ранг (3 балла) – значительные изменения (более 71% от нормы). Для качественных показателей (например, одышка, головокружение, кашель и др.) первый ранг (1 балл) присваивают при отсутствии изменений (жалоб), второй ранг (2 балла) – при незначительной выраженности признака, третий ранг (3 балла) – при умеренной выраженности признака и четвертый ранг (4 балла) – при сильной выраженности признака. Для количественных показателей определяют процент отклонения фактического значения от нормы производят вычисление по формуле: (фактическое значение – должное значение) × 100/должное значе-

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

145

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

ние с дальнейшей трактовкой полученного значения в баллах по шкале Харрингтона. При стандартизации количественных показателей за должную величину была принята верхняя граница нормы на основании оценки врачами-экспертами клинической значимости выраженности изменений конкретных лабораторных показателей. В результате такого преобразования все показатели переводят в порядковую шкалу с количественными баллами, где максимальный балл присваивают показателям с максимальным отклонением от нормы. На следующем этапе оценки проводится нормирование каждого балла по формуле: Х=(4-y)/3, где х – нормированное значение балла, y – значение балла. На третьем этапе оценки эффективности проводят определение суммарного фактического отклонения Е всех анализируемых признаков от их идеального значения по формуле: Е= √((х1 – 1)2 ± (х2 – 1)2 ± (хn– 1)2), где х1, х2 нормированные значения баллов. На четвертом этапе – вычисляют интегральный показатель здоровья (ИПЗ) в процентах по формуле: ИПЗ = 100 – е / √ n × 100. Интервал от 0 до 100% делится на так называемые уровня здоровья: ИПЗ = 75% и выше – оптимум, от 60 до 75% – умеренное снижение, от 45 до 60% – значительное снижение, менее 45% – выраженное снижение. Приведенный алгоритм оценки динамики параметров-откликов осуществляется до и после курса РДТ. Следующий этап исследования – непосредственная оценка эффекта лечения, определяется из разности значений интегрального ИПЗ до и после курса лечения. Градации изменения ИПЗ определены с учетом ранее проведенной экспертной оценки эффективности лечения: уменьшение ИПЗ расценивается как «ухудшение», прирост от 0 до 5% – «без перемен», прирост 5,1-10% – «незначительное улучшение», 10,115% – «улучшение», более 15% – «значительное улучшение». Учитывая, что полученный результат выражен в процентах, возможно проведение сравнительного анализа различных лечебных методов.

Анализ динамики ИПЗ у больных ГБ в процессе РДТ в санаторно-курортных условиях доказательно продемонстрировал высокую эффективность проведенного курса восстановительного лечения. Эффективность лечения, оцененная как «значительное улучшение» и «улучшение», определялась у 38 (66,7%) больных, «незначительное улучшение» – у 13 (22,8%), «без перемен» закончили лечение лишь 6 (10,5%) больных. Интегральный показатель здоровья, учитывающий динамику всех изученных клинико-функциональных параметров, после лечения с применением РДТ увеличился с 59,7±7,14 до 70,4±8,21 у. е., р<0,0001 (прирост на 17,9%). Заключение. Для объективной оценки эффективности восстановительного лечения, в том числе с применением РДТ, предложена стандартизованная унифицированная система, заключающаяся в вычислении индивидуального интегрального показателя здоровья, отличающаяся шкалированием исходных данных с помощью функции принадлежности Харрингтона. Интегральный показатель здоровья служит для объективной оценки состояния здоровья пациентов и доказательного определения эффективности лечения. Используя информативные для каждой выбранной нозологической формы показатели можно проводить анализ эффективности лечения одним и тем же методом (например, РДТ) при различных нозологических формах, или, напротив, сравнительный анализ эффективности разных методов лечения при одной и той же нозологической форме.

146

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

литература 1. Гаркави Л. Х., Квакина Е. Б., Кузьменко Т. С. Антистрессорные реакции и активационная терапия. М.: «Имедис», 1998. 656 с.

2. Казаков В. Ф., Серебряков В. Г. Бальнеотерапия ишемической болезни сердца. М: Медицина, 2004. 256 с.

3. Карпов Р. С. и др. Распространенность артериальной гипертонии у взрослого населения Томской области // Сибирский медицинский журнал. 2005. № 2. С. 62-65.

4. Савченко В. М. Унифицированная стандартизация значений показателей исследования в клинической пульмонологии // Украинский пульмонологический журнал. 2002. № 3. С. 22-25.

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Хорошилов И. Е. ГБОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И. И. Мечникова, г. Санкт-Петербург

История применения лечебного голодания в медицине Голодание как лечебный метод использовалось в глубокой древности. Его применяли Гиппократ, Авиценна, Сократ, Платон. Научное изучение физиологического действия голода на организм проводилось, начиная с XIX века, в России – академиком В. В. Пашутиным и его школой. В клиническую практику в нашей стране метод разгрузочно-диетической терапии был внедрен в 60-е годы XX века профессором Ю. С. Николаевым. Ключевые слова: лечебное голодание, разгрузочно-диетическая терапия. Контактная информация: Хорошилов Игорь Евгеньевич – тел. 89119479117.

E-mail: ighor1@yandex.ru

Голодание как одно из самых древних методов лечения заболеваний использовалось ещё 2-4 тыс. лет назад в Древнем Египте, Индии, Китае, Греции. Его применяли врачи, философы, йоги, жрецы. По свидетельству древних историков, в частности Геродота, великий древнегреческий математик и философ Пифагор (VI век до н. э.) систематически голодал по 40 дней. Древнегреческие философы Сократ и Платон не только сами проводили 10-суточное голодание, но и требовали того же от своих учеников [1]. Отец медицины Гиппократ в своих трудах писал, что «когда больного кормят слишком обильно, кормят и его болезнь; гораздо полезнее бывает совершенно отнять у больного пищу». Знаменитый врач Древнего Востока Авиценна (Ибн Сина) при некоторых болезнях рекомендовал соблюдать пост в течение 3-5 недель в сочетании с массажем и ваннами. По-видимому, началу использования голодания с лечебной целью способствовали эмпирические наблюдения, а также традиция использовать различные ограничения в пище (посты) во многих религиях. Так, в православии верующие соблюдают посты около 200 дней в году. В Исламе принято воздерживаться от пищи в светлое время суток в течение месяца Рамадан [2]. Научное изучение физиологических изменений в организме в процессе полного и частичного голодания было начато в России академиком Виктором Васильевичем Пашутиным (1845-1901 гг.) и его школой [3]. Было установлено, что изменения в организме голодающих животных и человека совпадают, что

позволило провести различные экспериментальные наблюдения по влиянию различных видов голодания (полное, частичное, качественное и др.) на организм. В. В. Пашутиным указаны и приблизительные сроки возможного полного голодания взрослого здорового человека – 80 дней. Он показал существенные различия полного и неполного голодания. При неполном голодании потеря массы тела происходит более неравномерно, отмечается задержка жидкости в организме (отеки), основной обмен остается высоким, смерть наступает после сильных приступов судорог. По мнению В. В. Пашутина, именно неполное, частичное голодание ведет к развитию так называемой «голодной болезни» (алиментарной дистрофии). Впоследствии рядом зарубежных ученых проводилось изучение голодания человека и были выявлены характерные изменения в организме. Так, Шенком и Мейером (1938) было показано повышение уровня кетоновых тел в крови голодающих, что получило название «кислотного криза» или «ацидотического криза» [4]. Оуэном и соавт. (1969) показаны изменения метаболизма в печени и почках у голодающих, в частности, повышение глюконеогенеза из жиров, а также снижение азота мочи [5]. Кэхил (1976) установил источники получения энергии при полном голодании (гликоген, триглицериды и «мобилизуемый» белок) и приблизительный уровень запасов энергии у взрослого человека – 160 000 ккал. Им же описаны биохимические фазы голодания (гликогенолиз, глюконеогенез, кетоз, уменьшение глюконеогенеза и увеличение потребления кетоновых тел мозгом) [6].

Horoshilov I. E.

History fasting therapy in medicine Fasting as a curative method was used in antiquity. It employed Hippocrates, Avicenna, Socrates, Plato. Scientific study of the physiological action of hunger on the organism, since the 19th century, in Russia – academician Vladimir Pašutinym and his school. In clinical practice in our country method of loading and dietary therapy was implemented in 60-ies of the twentieth century, Professor Ys Nikolaev.

Keywords: fasting therapy, loading and dietetic therapy. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

147

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

В XX веке вновь возрастает интерес к использованию лечебного голодания в клинической практике. Открываются клиники и санатории, в которых успешно применяется этот эффективный метод лечения. В нашей стране начало широкого клинического применения лечебного голодания связано с именем профессора Юрия Сергеевича Николаева (1905-1998 гг.). За рубежом данное направление развивали такие специалисты как Э. Дьюи (США), О. Бухингер (Германия), И.Вивини (Франция), Ф.Зегессер (Швейцария). В 1928 г. на VIII Международном конгрессе диетологов был представлен доклад Х. Детермана «Практическое применение дозированного голодания». Основоположник научной диетологии в нашей стране профессор Мануил Исаакович Певзнер (18721952 гг.) рекомендовал назначать полное лечебное голодание при острых воспалительных процессах в брюшной полости, отравлениях, неукротимой рвоте, ожирении, подагре, уремии [7]. Профессор Ю. С. Николаев предложил термин «разгрузочно-диетическая терапия» (РДТ), под которым понимается добровольное дозированное лечебное голодание с последующим восстановительным питанием. Он же разработал основные принципы РДТ: добровольное согласие пациента, индивидуальные сроки голодания, необходимость удаления из организма конечных продуктов обмена веществ, постепенность выхода из голодания. Ю.С.Николаев применял лечебное голодание у пациентов с различными видами соматической и нервно-психической патологии: гипертонической болезни, бронхиальной астме, артрозах и т. д. Академик Николай Михайлович Амосов (1913-2002 гг.) в своей книге «Преодоление старости» (1996 г.) писал: «Нельзя не верить профессору Ю. С. Николаеву, который лечил голодом тысячи людей. Полезное действие голод оказывает на людей несомненно…».

148

В нашей стране метод лечебного голодания (РДТ) успешно применяется уже более 50 лет. Наибольший лечебный эффект показан при использовании этого метода у больных бронхиальной астмой, хроническим бронхитом, саркоидозом легких (А. Н. Кокосов), гастроэнтерологической патологии (Е. И. Ткаченко, Э. И. Архий, В. А. Ратников, А. М. Першко), ожирением (В.В.Щедрунов, Л.Н.Назаренко, Е.Н.Лаптева). В настоящее время этот метод успешно используется в клиниках и санаторно-курортных учреждениях Москвы, Санкт-Петербурга, Ростова-на-Дону, Тюмени, Бурятии (В. А. Максимов, М. В. Ашихмина, В. Б. Гурвич, Л. А. Орлова, С. А. Муравьев, Н. А. Батаева, К. Л. Годинья). Вместе с тем отсутствие специалистовнутрициологов сдерживает внедрение данного высокоэффективного и недорогого метода в большинстве лечебных учреждений нашей страны. Литература 1. Кокосов А.Н. Разгрузочно-диетическая терапия в клинике внутренних болезней / А. Н. Кокосов, В. М. Луфт, Е. И. Ткаченко, И. Е. Хорошилов.СПб.: Специальная литература, 1995. 56 с.

2. Горбенко П. П. Посты в православной, мусульманской и еврейской общинах /П. П. Горбенко, В. П. Ершов // СанктПетербургские врачебные ведомости. 1993. № 5. С. 3-6.

3. Пашутин В.В. Курс общей и экспериментальной патологии (патологической физиологии) / В. В. Пашутин. СПб., 1902. – 1726 с.

4. Schenck E. G. Das Fasten / E. G. Schenck, H.E. Meyer. – Stuttgart, Leipzig: Hippokrates, 1938. – 379 S. 5. Owen O. E. Liver and kidney metabolism during prolonged starvation / O. E. Owen, P. Felig, A. P. Morgan [et al.] // J. Clin.

Invest. 1969. Vol. 48, № 3. P. 574-583.

6. Cahill G.F. Starvation in man / G.F.Cahill // Clin. Endocrinol. Metab.

1976. Vol.5, № 2. P. 397-415.

7. Певзнер М.И. Основы лечебного питания /М.И.Певзнер. 3-е изд., перераб. М.: Медгиз, 1958. 582 с.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Янин Е. Л., Кутергин А. В., Борщев С. В., Кутергина Т. И. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России; ГЛПУ областная клиническая больница, г. Тюмень

ВОЗДЕЙСТВИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО МЕТОДА СНИЖЕНИЯ МАССЫ ТЕЛА НА ПАРАМЕТРЫ УГЛЕВОДНОГО И ЛИПИДНОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ Морбидное ожирение в сочетании с МС практически не поддается медикаментозному лечению. Одним из высокоэффективных методов снижения веса и вследствие нормализация параметров углеводного и липидного обмена является эндоскопический способ коррекции массы тела с применением внутрижелудочного баллона. Ключевые слова: интрагастральный баллон, гликемия натощак, аполипопротеины, холестерин липопротеинов. Контактная информация: Кутергин Андрей Владимирович – тел. 8-902-818-22-94. Е-mail: kutergin67@ mail.ru

Актуальность. Морбидное ожирение в сочетании с МС практически не поддается медикаментозному лечению. Одним из высокоэффективных методов снижения веса и в следствии нормализации параметров углеводного и липидного обмена является эндоскопический способ коррекции массы тела с применением внутрижелудочного баллона. Цель исследования. Охарактеризовать воздействие данного метода лечения на параметры углеводного, липидного обмена у больных с метаболическим синдромом. Материалы и методы. Объектом настоящего исследования являлись 130 больных с клиническими проявлениями МС и ожирением в возрасте от 30 до 55 лет (56 мужчин и 74 женщин). Средний возраст больных в группе обследования составил 39,9±4,7 года. Для верификации МС использовали критерии Национальной рекомендации по метаболическому синдрому 2007 г. Однако ключевым являлась диагностика выраженного ожирения абдоминального типа с ИМТ более 35 кг/м2. В результате обследования было установлено, что группа больных с МС, у которых проводилось эндоскопическое лечение ожирения путем введения интрагастрального баллона, характеризовалась определенным спектром изменений метаболических показателей, представленных наличием преимущественно морбидного ожирения с абдоминальным

типом распределения подкожно-жировой клетчатки, гиперхолестеринемией, нарушенной гликемией натощак и повышенными цифрами АД. Характеристика метаболических параметров у больных с метаболический синдром перед применением эндоскопического метода лечения. Учитывая важность детальной диагностики для определения наличия метаболических нарушений у обследованных больных с МС и ожирением, перед эндоскопическим лечением было проведено тщательное клиническое и биохимическое обследование наблюдаемых пациентов. Установлено, что с увеличением ОТ более 130 см наблюдалось статистически значимое возрастание уровня мочевой кислоты (р=0,029), гликемии натощак (р=0,002), а также тенденции к увеличению уровня фибриногена (р=0,058) и содержания креатинина плазмы (р=0,084) по сравнению с аналогичными показателями у больных с меньшей выраженностью абдоминального ожирения. При анализе изменений биохимических параметров у наблюдаемых больных с МС в зависимости от уровня гликемии натощак также были обнаружены значительные изменения. Необходимо отметить, что среди больных с МС, обратившихся для проведения эндоскопической имплантации баллона, у 14 (21,5%) была впервые обнаружена нарушенная гликемия натощак (НГН), также ассоциирующаяся с высоким

Yanin Е. L., Kutergin А. V., Borschev S. V., Kutergina Т. I.

Influence of endoscopic method of decrease of body weight to parameters of carbohydrate and lipid metabolism of patients with metabolic syndrome Sickly obesity in a combination with metabolic syndrome practically does not give in medicamentous treatment.

One of highly effective method of weight reduction and normalization of parameters of carbohydrate and lipid metabolism is endoscopic way of correction of body weight with application of intragastric jar.

Key words: intragastric jar, glycohemia on an empty stomach, apoliprotein, cholesterol of lipoprotein. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

149

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2 типа. Выявлено, что у больных с МС и НГН были выявлены достоверно более высокие показатели абдоминального ожирения – ОТ (р=0,044) и ИТБ (р=0,002). Также у данной категории пациентов были обнаружены статистически значимо повышенные цифры САД (р=0,036) и ДАД (р=0,033), достоверное повышение уровня ОХС (р=0,021) и тенденция к повышению уровня креатинина плазмы (р=0,084). Обнаруженные изменения биохимических параметров в зависимости от выраженности метаболических нарушений у больных с МС были подтверждены результатами корреляционного анализа. Исходно у больных с МС и ожирением, обратившихся для эндоскопической коррекции избыточной массы тела, наблюдались достаточно выраженные изменения показателей липидного обмена и аполипопротеинов, свойственные для атерогенной дислипидемии. Наиболее характерным нарушением была гиперхолестеринемия, выражающаяся в значительном повышении уровня ОХС (6,0±0,2 ммоль/л) и ХС ЛПНП (2,5±0,1 ммоль/л) по сравнению с целевыми значениями. Это сопровождалось значительным повышением содержания атерогенного апобелка – аполипопротеина В и, соответственно, коэффициента АпоА1/АпоВ при достаточном количестве аполипопротеина А1. Уровень ТГ у больных с МС находился на приемлемых значениях, и гипертриглицеридемия не являлась самым значимым нарушением липидного обмена в данной группе больных. Установлено, что при нарастании степени абдоминального ожирения, характеризующейся увеличением ОТ, значительно ухудшались показатели липидного спектра. Это выражалось в достоверном нарастании уровня ОХС (р=0,044), ТГ (р=0,039), аполипопротеина В (р=0,014) и коэффициента АпоА1/В (р=0,048) в группе больных с ОТ более 130 см. Данные изменения сопровождались статистически значимым снижением уровня аполипопротеина А1 (р=0,028) и отчетливо выраженной тенденцией к увеличению количества ХС ЛПНП плазмы крови. Более выраженные изменения в спектре липидов и апобелков были обнаружены у больных с МС и нарушенной гликемией натощак (НГН), характеризующиеся отчетливой тенденцией к повышению уровня ОХС и ТГ. Наибольшее внимание заслуживали изменения в спектре аполипопротеинов, такие как достоверное повышение уровня аполипопротеина В (р=0,05) и выраженная тенденция к снижению содержания аполипопротеина А1, что сопровождалось статистически значимым снижением одного из наиболее важных показателей атерогенности липидного спектра – коэффициента АпоА1/АпоВ (р=0,044). Подтверждением выявленных изменений являлся достаточно широкий спектр достоверных корреляционных взаимосвязей липидных показателей и антропометрических параметров, в частности, содержания ХС ЛПВП с ИМТ, МТ и ОТ (r=-0,40, p=0,035; r=-0,36, p=0,049; r=-0,43, p=0,028 соответственно), а также 150

уровня ТГ с ОТ и ИТБ (r=0,54, p=0,036; r=0,43, p=0,028 соответственно), что демонстрировало определяющую роль избытка массы тела и наличия абдоминального распределения подкожно-жировой клетчатки в развитии дислипидемии при данном состоянии. Таким образом, есть основания утверждать, что исходно у больных с МС, обратившихся для эндоскопической коррекции избыточной массы тела при обследовании был выявлен определенный спектр метаболических нарушений, многие из которых были обнаружены впервые. Определяющую роль в большинстве изменений метаболических параметров играла степень ожирения и характер распределения жировой ткани по абдоминальному типу. Именно в группе больных с максимальной степенью ожирения отмечались такие нарушения, как атерогенная дислипидемия с преимущественным увеличением содержания ОХС и ХС ЛПНП, нарушенная гликемия натощак, гиперурикемия и гиперфибриногенемия. Параметры дислипидемии у больных с МС также существенно ухудшались при нарастании степени абдоминального ожирения, при этом изменения касались не только основных липидных фракций, но и содержания аполипопротеинов. Заключение. Полученные данные еще раз подтверждают необходимость детального клинического и биохимического обследования больных с МС и ожирением с целью наиболее полного выявления сопутствующих метаболических нарушений для дальнейшей разработки оптимального лечения у данного контингента больных, в том числе и с использованием эндоскопической коррекции избыточной массы тела. Учитывая то, что большинство наблюдаемых больных неоднократно предпринимали различные малоэффективные попытки снижения массы тела, эндоскопический способ коррекции избыточной массы тела с использованием интрагастрального баллона может быть способом выбора, способствующим не только оптимизации массы тела, но и коррекции выявленных у больных с МС метаболических нарушений. Эндоскопический способ лечения ожирения у больных с метаболическим синдромом и выраженным ожирением приводит к достоверной нормализации уровня гликемии натощак, уровня артериального давления, мочевой кислоты, а также значимому снижению параметров липидного спектра крови, через 6 месяцев после установки интрагастрального баллона. литература 1. Бутрова С. А. и др. Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа. М.: Медицина. 2000. 112 с.

2. Дороднева Е. Ф., Пугачева Т. А., Медведева И. В. Метаболический синдром. // Тер. архив. 2002. Т. 74. № 10. С. 7-12.

3. Гинзбург М. М., Крюков Н. Н. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение. М.: Медпрактика-М. 2002. 53 с.

4. Седлецкий Ю. И. Хирургическая коррекция гиперлипопротеидемии у больных с нормальной и резко избыточной массой тела: Дис. …докт. мед. наук. Л. 1986. 219 с.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (материалы конференции)

Быченко С. М., Кичерова О. А., Рейхерт Л. И. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России; ГЛПУ ТО Областная клиническая больница восстановительного лечения, г. Тюмень

Роль антиоксидантной системы в патогенезе рассеянного склероза Изучено состояние системы антиоксидантной защиты у 62 больных рассеянным склерозом. На основании анализа изученных показателей доказано патогенетическое значение мембрано-патологических изменений при рассеянном склерозе. Ключевые слова: рассеянный склероз, система антиоксидантной защиты. Контактная информация: Быченко Светлана Михайловна – тел. 8 (3452) 27-70-30. Е-mail: swetamed@mail.ru

Актуальность. Современные подходы научной неврологии к реализации изучения проблемы патогенеза рассеянного склероза (РС) основаны на представлении о значимости нарушений метаболизма в механизмах формирования демиелинизирующего процесса при рассеянном склерозе. При этом ведущую роль играет такая стандартная реакция организменного уровня, как окислительный стресс, развивающийся в результате образования активных форм кислорода в астроцитах, микроглии и макрофагах под влиянием провоспалительных цитокинов [15]. Данные процессы физиологичны и имеют ключевое значение в процессах естественной репарации клеточных мембран – это медленнопротекающий естественный процесс, регулирующий обновление липидных структур и влияющих на метаболизм в целом [1, 10, 12]. Физиологический уровень указанных параметров поддерживается в организме за счет сложной иерархической системы – системы антиоксидантной защиты [13]. Однако в условиях ингибирования функциональной активности

этой системы создаются предпосылки для значительного повышения активности эндогенных фосфолипаз и переокисления мембранных липидов до уровня патологического характера. Несмотря на представления о ведущей роли иммунопатологических процессов в патогенезе РС, установлено, что для развития аутоиммунной реакции необходимо нарушение морфофункционального состояния нейрона или его предрасположенность (генетическая или приобретенная) к развитию патологического процесса. Данное положение подкрепляет современные представления о вторичном характере аутоиммунного процесса при РС [9]. Причины и механизмы нарушения липидного обмена при РС пока не известны, однако в последние годы установлено, что в сохранении целостности и функционирования биологических структур с высоким содержанием липидов (в частности, миелина) большую роль играет процесс перекисного окисления липидов (ПОЛ) [5, 6]. Выраженность мембрано-патологических процессов

Bychenko S. M., Kicherova F. F., Reykhert L. I.

Place of the system antioxidative protection of pathogenesis multiple sclerosis The condition of system antioxidative protection at 62 patients with multiple sclerosis. The pathogenetic value of membrane-patogical changes with multiple sclerosis is proved on basis of the analysis of studied parameters.

Key words: multiple sclerosis, system antioxidative protection. Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

151

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

определяет прогноз заболевания. Одним из важнейших механизмов, регулирующих данные процессы, является состояние системы антиоксидантной защиты в организме больного [2, 7, 8, 11]. Цель исследования. Изучить состояние системы антиоксидантной защиты у больных РС с различными формами и стадиями заболевания. Доказать патогенетическое значение изменений в системе антиоксидантной защиты при РС. Материалы и методы. В настоящей работе обследовано 62 больных РС. Контрольную группу составили 20 практически здоровых доноров. Для решения поставленных задач использован комплекс биохимических методов исследования: определение содержания α-токоферола; исследование активности супероксиддисмутазы (СОД); исследование активности каталазы [4]. Результаты и обсуждение. Анализ показателей системы антиоксидантной защиты у больных РС в разные стадии заболевания представлен в табл. 1. При обострении РС существенно не изменяется активность супероксиддисмутазы (СОД), но статистически досто-

верно повышается активность каталазы в тромбоцитах больных. В состоянии клинической ремиссии РС в тромбоцитарных мембранах статистически достоверно повышается активность обоих ферментов системы антиоксидантной защиты (и СОД, и каталазы), причем активность СОД в период ремиссии заболевания статистически достоверно выше, чем в период обострения заболевания. Система антиоксидантной защиты в тромбоцитах испытывает напряжение при обострении РС и несостоятельность отдельных ее звеньев (СОД и каталаза в период обострения не реагируют в достаточной степени) является одним из факторов в реализации патохимических процессов, лежащих в основе экзацербации заболевани. В лимфоцитарных и эритроцитарных мембранах происходит снижение активности СОД и каталазы, а степень этой депрессии закономерно усугубляется в период обострения РС. Таким образом, дефицит или несостоятельность различных звеньев системы антиоксидантной защиты создает перспективу для формирования цепных реакций дестабилизации клеточных мембран. Это предположение подтверждается данными анализа

Таблица 1 Показатели активности ферментов антиоксидантной защиты и содержания α-токоферола в клетках крови больных РС в зависимости от стадии заболевания (M±m) Анализируемые показатели

СОД у. е. торм/мг белка Каталаза мкмоль/мг белка α-токоферол нмоль/мл СОД % торм Каталаза мкмоль/мл/мин α-токоферол нмоль/мл СОД % торм Каталаза мкмоль/мл/мин α-токоферол нмоль/мл

Величины анализируемых показателей Здоровые, n=20 Обострение, n=42 Показатели в тромбоцитарных мембранах 2,21±0,20 2,44±0,1 1,51±0,13 2,85±0,1* 3,75±0,28 2,22±0,2* Показатели в лимфоцитарных мембранах 45,4±0,51 25,21±2,03* 8,3±0,38 5,16±0,41* 8,8±0,9 2,19±0,1* Показатели в эритроцитарных мембранах 45,3±2,9 24,84±0,9* 3,9±0,1 2,41±0,1* 5,8±0,28 3,22±0,2*

Ремиссия, n=20 3,11±0,2* ** 3,02±0,21* 2,19±0,1* 30,94±2,8* 5,81±0,36* 3,1±0,09* ** 44,3±1,3** 3,4±0,15** 5,49±0,1**

Примечание: p<0,05; * – p – достоверность статистических различий между показателями у здоровых и больных РС; ** – p – достоверность у больных РС в стадии обострения и ремиссии.

Таблица 2 Показатели активности ферментов антиоксидантной защиты в зависимости от формы заболевания (M±m) показатели СОД у. е. торм/мг белка Каталаза мкмоль/мг белка α-токоферолнмоль/мл СОД % торм Каталаза мкмоль/мл/мин α-токоферол нмоль/мл СОД % Каталаза мкмоль/мл/мин α-токоферол нмоль/мл

Здоровые, n=20 РРС,n=23 ВПРС,n=26 Показатели в тромбоцитарных мембранах 2,21±0,20 2,98±0,2* 2,67±0,21*** 1,51±0,13 2,66±0,1* 2,61±0,2* *** 3,75±0,28 2,183±0,1* 2,27±0,1* Показатели в лимфоцитарных мембранах 45,4±0,51 31,48±2,3* 26,71±1,9* 8,3±0,38 6,62±0,43* 4,41±0,22* ** 8,8±0,9 1,96±0,09* 2,13±0,1* Показатели в эритроцитарных мембранах 45,3±2,9 48,36±1,9 28,54±1,21* ** 3,9±0,1 3,19±0,1 2,01±0,09* ** 5,8±0,28 5,03±0,1 3,67±0,1* **

ППРС,n=13 1,94±0,1** *** 3,42±0,2* ** 2,24±0,2* 26,01±1,8* ** 5,71±0,12* ** *** 2,15±0,1* 21,14±0,8* ** *** 1,87±0,1* ** 3,24±0,2* **

Примечание: p<0,05; * – p – достоверность статистических различий между показателями у здоровых и больных РС; ** – p – достоверность у больных РРС и другими клиническими формами; *** – p – достоверность у больных ВПРС и ППРС.

152

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

содержания эндогенного антиоксиданта α-токоферола в клетках крови больных РС. Уровень α-токоферола при рассеянном склерозе стабильно низкий, и в период клинической ремиссии данный показатель не достигает нормативных параметров, что является результатом его активного потребления в условиях оксидантного стресса [3, 14, 16]. Состояние системы антиоксидантной защиты детерминирует в определенной степени форму РС (табл. 2). При ремиттирующей (наиболее благоприятной) форме РС прослеживаются существенные изменения во всех звеньях системы антиоксидантной защиты. Так активность СОД повышена, а содержание α-токоферола снижено в тромбоцитах и эритроцитах больных РРС по сравнению с контролем. Это свидетельствуют о том, что при ремиттирующей форме рассеянного склероза (РРС) система антиоксидантной защиты реагирует на повышение активности процессов ПОЛ повышением активности ферментов антиоксидантной защиты и активным потреблением α-токоферола в условиях свободно-радикальной агрессии. Очевидно также, что резерв этой активации не исчерпан. В лимфоцитах активность СОД уже при РРС ниже нормативных показателей. У больных вторично-прогредиентным рассеянным склерозом (ВПРС) привлекает внимание более низкий уровень активности СОД по сравнению с группой больных РРС. Выявленная особенность динамики СОД в клетках крови больных РРС и ВПРС является свидетельством депрессии активности данного фермента при переходе ремиттирующей формы заболевания в менее благоприятную вторично-прогредиентную, то есть имеет патогенетическое значение. У больных первичнопрогредиентным рассеянным склерозом (ППРС) депрессия активности СОД выглядит еще более убедительной: активность СОД статистически достоверно ниже, чем в контрольной группе и во всех клинических группах. В клетках крови отмечена разная динамика активности каталазы. В эритроцитах и лимфоцитах активность каталазы по мере утяжеления заболевания снижается. В тромбоцитах наибольшая активность каталазы зафиксирована при наиболее неблагоприятной первично-прогредиентной форме РС, что является свидетельством крайнего напряжения данного уровня системы антиоксидантной защиты в условиях оксидантного стресса. Для всех форм РС характерно многократное снижение содержания α-токоферола. Более значительная несостоятельность системы антиоксидантной защиты при наиболее неблагоприятной форме РС (ППРС) позволяет говорить о сопряженности этих изменений с тяжестью патологического процесса при данном заболевании. Таким образом, выявленные изменения вскрывают еще одно патогенетическое звено в системе реакций, обусловливающих в конечном итоге мембрано-дестабилизирующие изменения при РС. Заключение. Таким образом, в мембранах клеток крови больных РС происходят существенные изМедицинская наука и образование Урала № 3/2011

менения активности антиоксидантных ферментов и содержанием α-токоферола. Дефицит или несостоятельность различных звеньев системы антиоксидантной защиты создает перспективу для формирования цепных реакций дестабилизации клеточных мембран. Более значительная несостоятельность системы антиоксидантной защиты при наиболее неблагоприятной форме РС (ППРС) позволяет говорить о сопряженности этих изменений с тяжестью патологического процесса при данном заболевании. Выявленные изменения вскрывают еще одно патогенетическое звено в системе реакций, обусловливающих в конечном итоге мембрано-дестабилизирующие изменения при РС. Литература 1. Бурлакова Е. Б., Храпова Н. Г. Перекисное окисление липидов мембран и природные антиоксиданты // Успехи химии. 1985. № 9. С. 1540-1558.

2. Бышевский А. Ш., Терсенов О. А. Биохимия для врача. Екатеринбург: Уральский рабочий, 1994. 384 с.

3. Быченко С. М. Состояние мембрано-дестабилизирующих процессов в тромбоцитах больных рассеянным склерозом. Дисс…. канд. мед. Наук. Пермь, 2004. 133 с.

4. Вербалович Ю. А., Подгорная Л. М. Определение активности глутатион-редуктазы и супероксиддисмутазы на биохимическом анализаторе // Лаб. дело. 1987. 2. С. 17-20.

5. Владимиров Ю. А., Арчаков А. И Перекисное окисление липидов в биологических мембранах. М.: Наука, 1982. 287 с.

6. Владимиров Ю. А. Роль нарушений свойств липидного слоя мембран в развитии патологических процессов // Пат. физиология и экспериментальная терапия. 1989. № 4. С. 7-9.

7. Галян С. Л. Предупреждение и ограничение витаминамиантиоксидантами нарушений гемостаза, вызываемых тромбинемией: Автореф. дисс. … докт. мед. наук. Челябинск, 1993.

44 с.

8. Жученко Т. Д. Белки миелина. Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и практики / Под ред. Завалишина И. А., Головкина В. И. М., 2000. С. 97-114.

9. Завалишин И. А. Современные представления об этиологии рассеянного склероза // Журн. невропат. и психиатрии им. Корсакова. 1990. Т. 90. № 2. С. 3-8.

10. Зенков Н. К., Ланкин М. Н., Менщикова Е. Б. Окислительный стресс. Биохимические и патофизиологические аспекты. М.: МАИК, 2001. 343 с.

11. Кагава Я. Биомембраны. М.: Высшая школа, 1985. 303 с.

12. Крылов В. И., Рейхерт Л. И., Клушин Д. Ф. Роль структурнофункциональной дезорганизации клеточных мембран в патогенезе мозговых инсультов // Ж. невропатол. и психиат. им. С. С. Корсакова. 1987. Вып. 1. С. 23-29.

13. Ланкин В. З., Тихадзе А. К., Беленков Ю. Н. Свободнорадикальные процессы в норме и при патологических состояниях. М., РКНПК, 2001. 78 с.

14. Маркина О. Л. Клинические особенности рассеянного склероза во взаимосвязи со структурно-функциональными изменениями лимфоцитарных мембран. Дис…. канд. мед. наук. Новосибирск, 2005. 136 с.

15. Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и практики / Под ред. И. А. Завалишина, В. И. Головкина. М., 2000.

640 с.

16. Соколова А. А. Состояние мембрано-дестабилизирующих процессов в эритроцитах больных рассеянным склерозом. Дисс…. канд. мед. наук. Казань, 2004. 121 с..

153

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

Воркушина А. А., Рейхерт Л. И. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ВЫРАЖЕННЫМ СТЕНОЗОМ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ После проведения больным с клинически выраженной и лабораторно подтвержденной ишемической болезнью сердца коронароангиографии (КАГ) и нейропсихологического тестирования, нами установлена взаимосвязь между выраженностью атеросклеротического поражения коронарных артерий и степенью когнитивных нарушений. Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, коронароангиография, когнитивные нарушения, дисциркуляторная энцефалопатия. Контактная информация: Воркушина Анна Александровна – тел. 7-904-499-51-54. Е-mail: vorkushina@rambler.ru

Актуальность. Сосудистые заболевания головного мозга являются важнейшей медико-социальной проблемой, что обусловлено их высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения, значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности. Профилактика, ранняя диагностика и лечение сосудистых заболеваний головного мозга представляют одну из самых актуальных проблем в современной неврологии [1-3]. Особое место по своей значимости среди сосудистых заболеваний головного мозга занимает прогредиентная хроническая цереброваскулярная патология в виде дисциркуляторной энцефалопатии, развивающейся в результате медленно прогрессирующей недостаточности кровоснабжения головного мозга на фоне атеросклероза, артериальной гипертензии или их сочетания [4]. Одним из важнейших показателей тяжести хронической недостаточности мозгового кровообращения являются когнитивные нарушения. Актуальность проблемы когнитивных расстройств сосудистого генеза обусловлена их высокой распространенностью, тенденцией к увеличению доли людей пожилого и старческого возраста в популяции, возрастанию требований к когнитивной сфере человека по мере развития современного общества. По прогнозам ООН, в 2025 году численность людей старше 60 лет превысит 600 миллионов, что составит более 15% всего населения планеты. В европейской части России и ее крупных городах уже сейчас количество пожилых лю-

дей приближается к 20% [6]. Эффективность лечения когнитивной дисфункции сосудистого генеза выше в преддементный период, то есть на стадии легких и умеренных когнитивных нарушений [5]. Поэтому актуальными представляются раннее выявление и лечение пациентов, угрожаемых по развитию когнитивных расстройств сосудистого генеза. Одним из факторов риска развития хронической недостаточности мозгового кровообращения и, соответственно, когнитивных нарушений сосудистого генеза является ишемическая болезнь сердца (ИБС). Особый интерес вызывают случаи сочетанного атеросклеротического поражения церебральных и коронарных артерий, а именно сочетание дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) и ИБС. Цель исследования. Изучить выраженность когнитивных нарушений во взаимосвязи с закономерностями атеросклероза коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца. Материалы и методы. С целью определения степени выраженности когнитивных нарушений использованы формализованные методики с количественной оценкой результатов, а именно, тест рисования часов и краткая шкала оценки психического статуса Mini-mental State Examination (MMSE). При проведении теста рисования часов пациенту давали задание самостоятельно изобразить круглые часы, поставить цифры в нужные позиции циферблата и нарисовать стрелки, показывающие заданное время. Оценка выполнения задания проводилась по 10-балльной формализованной шкале.

Vorkushina A. A., Reihert L. I.

Сognitive disorders in patients with severe stenosis of coronary arteries A group of patients with clinically and laboratory proven coronary artery disease underwent coronary angiography and diagnostic screening tests for cognitive disorders. We detected the significant correlation between atherosclerotic lesion of coronary and cognitive disorders.

Key words: сoronary artery disease, сoronary angiography, сognitive disorders, discirculatore encephalopathy.

154

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

(р<0,05). Умеренные когнитивные нарушения (8 баллов), установлены только в группе пациентов с гемодинамически значимым стенозом КА в 2,4% случаев. При сравнительной оценке результатов краткой шкалы оценки психического статуса MMSE установлено, что в основной группе, легкие когнитивные нарушения (26-27 баллов) выявлены у 48,8% пациентов (39 человек), тогда как в группе сравнения у одного пациента (р<0,05), умеренные когнитивные нарушения (24-25 баллов) диагностированы только в группе с гемодинамически значимым стенозом КА в 2,4% случаев (2 пациента), в группе сравнения данных за наличие умеренных когнитивных нарушений не установлено. Заключение. Таким образом, анализ распределения пациентов в выборке в зависимости от степени выраженности когнитивного дефекта обнаружил достоверно значимые различия. В основной группе, когнитивные нарушения были выявлены у 51,2% (41) пациентов, тогда как в группе сравнения только у 2,6% присутствовал когнитивный дефект (р<0,05). Несмотря на то, что в общей выборке грубых дементных изменений не выявлено, и полученные данные свидетельствуют об относительном благополучии состояния когнитивных функций у больных ИБС, у пациентов с гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий достоверно чаще при обследовании диагностированы когнитивные нарушения. У больных ИБС с гемодинамически значимым стенозом коронарных сосудов чаще диагностирован когнитивный дефект (51,2% пациентов с когнитивными нарушениями в основной группе против 2,6% в группе сравнения) по данным формализованных методик с количественной оценкой результатов (краткая шкала оценки психического статуса MMSE, тест рисования часов). Полученные результаты позволяют рекомендовать включение в комплекс обязательных обследований пациентов с гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий по данным коронароангиографии проведение нейропсихологического тестирования с целью диагностики состояния когнитивных функций.

Результат теста менее 10 баллов свидетельствовал о наличии когнитивных расстройств. Использование шкалы MMSE позволило произвести количественную оценку ориентировки пациента в месте, времени, оценить восприятие, память, речь, концентрацию внимания. Результат теста оценивался по количеству набранных пациентом баллов в результате выполнения заданий следующим образом: 28-30 баллов – нет нарушений когнитивных функций, 24-27 баллов – легкие когнитивные нарушения, 20-23 балла – умеренные когнитивные нарушения, 11-19 баллов – деменция умеренной степени выраженности, 0-10 баллов – тяжелая деменция. Для оценки выраженности поражения коронарного русла использовался общепризнанный «золотой стандарт» в диагностике атеросклеротического поражения коронарных артерий – коронароангиография. Согласно современным представлениям гемодинамически значимым принято считать сужение внутреннего диаметра коронарной артерии более 70%, или сужение ствола левой коронарной артерии 50% (« болезнь левой головной коронарной артерии»). При проведении контрастной коронароангиографии исползовался метод Джадкинса. Результаты и обсуждение. На базе филиала НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», мы обследовали 119 человек с клинически выраженными и лабораторно подтвержденными симптомами ишемической болезни сердца, имеющими показания к проведению КАГ. В исследуемой группе превалировали лица мужского пола – 86 человек (72,3% от общей выборки). Количество пациентов женского пола составило 27,7% (33 человека). Средний возраст пациентов в выборке – 58,3±7,7 лет (43-77 лет). Анализ результатов нейропсихологического тестирования показал, что у 77(64,7%) пациентов данных за наличие когнитивных нарушений не выявлено, у 40(33,6%) пациентов выявлены легкие когнитивные расстройства, у 2 пациентов по данным шкалы краткой оценки психического статуса и теста рисования часов определялись признаки умеренных когнитивных нарушений. Ни у одного из обследованных пациентов уровень когнитивных расстройств не достигал уровня деменции. В зависимости от результатов КАГ все больные ИБС нами разделены на 2 группы. В первую группу (группа сравнения) – 39 человек (32,8%) включены пациенты без гемодинамически значимого стеноза, не нуждающиеся в оперативном лечении ИБС. Во вторую группу (основная группа) – 80 человек (67,2%) включены пациенты, у которых установлено наличие гемодинамически значимого стеноза КА, являющегося показанием к оперативному лечению. Группы (основная и сравнения) рандомизированы по полу и возрасту, наличию сопутствующей патологии (артериальная гипертония, сахарный диабет, бронхиальная астма и др.). Анализ результатов теста рисования часов показал, что в основной группе, легкие когнитивные нарушения (9 баллов) диагностированы у 48,8% пациентов (39 человек), в группе сравнения же, только у одного

1. Верещагин Н. В., Варакин Ю. Я. Профилактика острых нарушений мозгового кровообращения: теория и реальность// Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. 1996. № 5. С. 5-9.

2. Гусев Е. И., Скворцова В. И. Ишемия головного мозга. М., 2001. С. 327.

3. Гусев Е. И., Скворцова В. И. Современные представления о лечении острого церебрального инсульта // РМЖ. 2000. Т. 2.

4. Дамулин И. В. и др. Нарушение кровообращения в головном и спинном мозге. // Болезни нервной системы. /Под. ред. Н. Н. Яхно. М. Медицина . 2001. Т. 1. С. 239-302.

5. Захаров В. В. Атеросклероз церебральных и периферических артерий: вопросы терапии // Рус. мед. журнал: РМЖ. 2007. Т.

15. № 10. С. 3-7.

6. Ромазина Т. А., Саютина С. Б. Когнитивные нарушения у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией // Актуал. вопр. клин. и эксперим. медицины. СПб., 2008. С. 118-119.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

155

Литература

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

Дурова М. В., Семешко С. А., Скорикова В. Г., Лебедева Д. И. ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

СОСТОЯНИЕ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В Г. ТЮМЕНь Обсуждается проблема состояния медикаментозной вторичной профилактики ишемического инсульта и объема проводимой реабилитации и социальной адаптации у больных инсультами в г. Тюмень. Исследование показывает возможные пути и методы повышения эффективности вторичной профилактики ишемического инсульта. Ключевые слова: ишемический инсульт, лечение, профилактика. Контактная информация: Дурова Маргарита Викторовна – тел. 8 (3452) 44-81-92. Е-mail: lir0806@gmail.com

Актуальность. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) занимают первое место в мире среди причин смертности. В России в год регистрируется более 460 тыс. случаев сосудистых катастроф из них 41% имеют летальный исход [1]. Риск развития повторного ишемического инсульта (ИИ) в течение первого года составляет 16% [3]. Профилактика повторных инсультов, согласно Европейским рекомендациям по ведению больных с ишемическим инсультом, должна начинаться со второй недели после перенесенного инсульта и немедленно после транзиторной ишемической атаки (ТИА). Вторичная профилактика ишемического инсульта основывается на коррекции факторов риска его развития, приема антиагрегантов и антикоагулянтов. По проведенным нами ранее исследованиям в г. Тюмень наиболее частыми основными заболеваниями, на фоне которых развился ишемический инсульт были артериальная гипертензия и атеросклероз сосудов головного мозга, отмеченные у 86,4% и 87% больных соответственно. Следующими по значимости развития ИИ явилась патология сердца – ишемическая болезнь сердца (42,4%), инфаркт миокарда (16%), гипертрофия левого желудочка (52%), различные нарушения ритма сердечной деятельности (27,5%). Большое значение имеет также такой фактор риска, как гиперхолестеринемия (более 5,5 ммоль/л), который составляет 31% (табл. 1). Цель исследования. Изучение вариантов медикаментозной терапии, применяемых для вторичной профилактики ишемического инсульта. Материалы и методы. В исследовании участвовали больные, перенесшие ОНМК в возрасте от 32 до

80 лет. Исследование проводилось на базе стационарного сосудистого неврологического отделения ТОКБ № 2 г. Тюмень. Неврологический осмотр больных с ишемическим инсультом осуществлялся на 7-е сутки, через 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после перенесенного инсульта, степень неврологического дефицита и выраженность нарушений жизнедеятельности оценивались по шкале Рэнкина. При анализе историй болезни и амбулаторных карт пациентов учитывалась базисная терапия, терапия сопутствующей патологии, терапия для вторичной профилактики ИИ. Результаты и обсуждение. Было выявлено, что всем больным ишемическим инсультом своевременно назначалась терапия, предупреждающая повторные цереброваскулярные катастрофы. В качестве вторичной профилактики пациенты в исследуемой группе на 7-е сутки принимали следующие антиагреганты – препараты ацетилсалициловой кислоты (АСК) – (аспирин – 67%, кардиомагнил – 27%), комбинированные антиагреганты (АСК±дипиридамол) – препарат агренокс – 7%, плавикс принимали 3% пациентов. Антикоагулянты больные получали только в стационаре в острый период, для вторичной профилактики на амбулаторном этапе антикоагулянты не назначались. Антигипертензивные препараты принимали 100% пациентов, из них ИАПФ 67%, диуретики 30%, β-блокаторы 23%, блокаторы Са каналов 13%. Статины для вторичной профилактики ИИ были назначены 7% больных. Через 12 месяцев наблюдения те же больные в качестве вторичной профилактики ИИ принимали в 100% случаев антиагреганты, но большинство больных перешли на прием недорогостоящих препаратов (аспирин, кардиомагнил), статины принимали 7% и

Durova M. V., Semeshko S. A., Skorikova V. G., Lebedeva D. I.

STATE OF THE SECONDARY PREVENTION OF ISCHEMIC STROKE IN TYUMEN Discusses the problem of secondary medical prevention of ischemic stroke and the volume of ongoing rehabilitation and social adaptation in patients with stroke in Tyumen. The study shows the possible ways and methods to improve the effectiveness of secondary prevention of ischemic stroke.

Key words: ischemic stroke, treatment, prevention.

156

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения Таблица 1 Частота основных факторов риска развития ишемического инсульта в г. Тюмень в разных возрастных группах (%) Фактор Артериальная гипертензия Атеросклероз Мерцательная аритмия Экстрасистолия ИБС Инфаркт миокарда Гипертрофия миокарда Тромбэндокардит Повторный инсульт Сахарный диабет Ожирение Искусственный клапан сердца Ревматическое поражение клапанов Флеботромбозы Гиперхолестеринемия

До 40 лет (n=8) 87,5 37,5 12,5 12,5 – – 12,5 – 12,5 – – – – – 30

антикоагулянты не принимал ни один наблюдаемый нами больной. Регулярно в течение 12 месяцев антигипертензивная терапия проводилась 80% пациентам, 20% нерегулярно принимали гипотензивные препараты и 5% из них самостоятельно прекратили прием гипотензивных средств, ссылаясь на неосведомленность о важности постоянного приема, контроль артериального давления у данной группы больных не проводился. На первом году после перенесенного инсульта умерло 20% больных, все летальные случаи произошли в течение 8 месяцев после перенесенного ОНМК. Из них 10% умерло от повторного ОНМК, 6% вследствие нарушения мезентериального кровообращения, 3% – от инфаркта миокарда. Из числа больных, имевших статус работающего до инсульта, 60% к концу года наблюдения вернулись к своей профессиональной деятельности. Полностью отказались от курения 80% пациентов, курившие до инсульта. Динамика восстановления двигательных функций после перенесенного инсульта за 12 месяцев была следующей: полное восстановление двигательной и речевой функции наблюдалось у 17% больных, частичное восстановление у 43%, очаговая симптоматика без динамики оставалась у 20% больных. К концу года, после перенесенного ОНМК, почти все больные с выраженным неврологическим дефицитом были социально не адаптированы, т. к. только 20% из пациентов с нарушением речи занимались у логопеда, ЛФК занимались только 17% пациентов. Нами была отмечена невысокая посещаемость больных терапевтом и неврологом на дому в течение всего периода наблюдения. Заключение. Таким образом, в г. Тюмень всем пациентам, перенесшим ОНМК своевременно была назначена профилактическая терапия. Для вторичной профилактики инсульта 100% больных в остром периоде получали антиагреганты и антигипертензивные средства, к концу года после инсульта часть больных

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

Возраст больных 41-60 лет 61-75 лет (n=94) (n=152) 87,2 86,2 78,7 71 7,4 19,7 5,3 7,2 23,4 48,02 9,6 12,4 42,6 50 – 0,7 22,3 14,5 6,4 13,8 5,3 3,9 4,3 1,3 5,3 3,3 1,06 0,7 33 25

76 лет и старше (n=55) 85,5 92,7 29,09 25,5 65,5 16,4 58,2 – 30,9 10,9 5,5 – – – 20

прекратили прием или принимали нерегулярно гипотензивные препараты, без строгого контроля артериального давления. Статины и антикоагулянты для вторичной профилактики инсульта в г. Тюмень используются не достаточно. Повторные инсульты в течение года наблюдались на антиагрегантной терапии у 10% больных, что не превышает средние показатели по России, однако все повторные инсульты закончились летальным исходом. Для более эффективной вторичной профилактики инсультов в г. Тюмень, необходимо шире использовать современные, комбинированные антиагреганты. Использование непрямых антикоагулянтов показано больным с мерцательной аритмией, внутрижелудочковым тромбом, недавно (до трех месяцев) перенесенным инфарктом миокарда, ревматическим поражением митрального клапана, искусственным клапаном сердца и другой патологией, опасной повторением кардиоэмболического инсульта. Необходимо в лечении использовать статины, эффективность которых для вторичной профилактики инсультов доказана. Важным является информированность пациентов о постоянном профилактическом лечении антигипертензивными препаратами, антиагрегантами, повысить которую необходимо с помощью санитарнопросветительной работы, создания школ для больных инсультами и их родственников. Литература 1. Гусев Е. И. и др. Эпидемиология инсульта в России // Consilium medicum, специальный выпуск «Неврология», 2003. 5-7.

2. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / Под ред. З. А. Суслиной, М. А. Пирадова. М.: Медпресс–информ, 2008.

288 с.

3. Парфенов В. А., Гурак СВ. Повторный ишемический инсульт и его профилактика у больных с артериальной гипертонией // Журн. неврол. и психиат. им. С. С. Корсакова. Инсульт. 2005. № 14. С. 3-7.

4. Суслина З. А., Танашян М. М., Домашенко М. А. Антитромботическая терапия ишемических нарушений мозгового кровообращения. М.: «МИА», 2009. C. 224.

157

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

Кичерова О. А., Быченко С. М., Соколова А. А., Кравцов Ю. И. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, Тюмень

ВЛИЯНИЕ ГЛАТИРАМЕРА АЦЕТАТА НА НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА Изучено влияние глатирамера ацетата на структуру липидной фазы клеточных мембран эритроцитов, состояние процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и систему антиоксидантной защиты у 46 больных ремиттирующей формой рассеянного склероза в процессе двухлетнего наблюдения. Ключевые слова: глатирамера ацетат, ремитирующий рассеянный склероз, мембранопротекторное действие. Контактная информация: Кичерова Оксана Альбертовна – тел. 8 (3452) 44-81-92. Е-mail: lir0806@gmail.com

Актуальность. Лечение рассеянного склероза (РС) по-прежнему остается сложной задачей. Широкое внедрение в лечебную практику препаратов для превентивного лечения РС позволило расширить возможности помощи данной категории больных. Одним из таких препаратов является глатирамера ацетат [6, 3]. Цель исследования. Изучить влияние глатирамера ацетата на процессы перекисного окисления липидов и состояние системы антиоксидантной защиты у больных рассеянным склерозом. Материалы и методы. В режиме мониторирования нами были обследованы 69 больных ремиттирующим рассеянным склерозом (РРС). Общая продолжительность исследования составила 2 года. Диагноз РС установлен на основании использования критериев McDonald с соавт. Все больные РРС были разделены на две группы: 46 пациентов получали глатирамера ацетат в комплексе лечебных мероприятий (группа наблюдения) и 23 – обычный комплекс лечения (группа сравнения). Для решения поставленных задач нами использован комплекс биохимических и биофизических методов исследования, а в качестве модели – эритроцит периферической крови. Исследовали уровень антиоксидантной защиты (на основании определения содержания альфа-токоферола [8], исследования активности: супероксиддисмутазы (СОД) [10], каталазы, а также глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФДГ) [1]). Состояние мембранодестабилизирующих процессов оценивали на основании определения активности эндоген-

ных фосфолипаз (ФЛА2), содержания продуктов ПОЛ в мембранах эритроцитов: концентрации диеновых конъюгатов (ДК) полиненасыщенных жирных кислот фосфолипидов [9] и концентрации шиффовых оснований (ШО) [2]. Специальные исследования проведены у каждого больного группы сравнения дважды (в начале исследования и после 2 лет наблюдения). У каждого больного основной группы специальные исследования проведены первые 6 месяцев – один раз в месяц, в дальнейшем – каждые три месяца. Результаты и обсуждение. В процессе двухлетнего наблюдения двух групп больных РРС мы проанализировали клиническую эффективность глатирамера ацетата. Полученные результаты аналогичны имеющимся литературным данным о клинической эффективности препарата [4, 6]. Средняя частота обострений на одного больного за 2 года в группе, получавшей копаксон, составила 0,78, в то время как в группе сравнения – 2,91. Средний балл инвалидизации после двухлетнего лечения копаксоном составил 3,15 балла, то есть практически не изменился по сравнению со степенью инвалидизации до лечения [3]. В группе сравнения этот показатель за двухлетний период наблюдения увеличился с 2,21 до 3,26. Наряду с анализом клинической эффективности глатирамера ацетата, мы изучили влияние препарата на состояние основных звеньев системы антиоксидантной защиты, активность процессов перекисного окисления липидов у больных РРС. Анализ состояния отдельных звеньев системы антиоксидантной защиты у

Kicherova A. A., Bychenko S. M., Sokolova A. A., Kravtsov Y. I.

INFLUENCE OF GLATIRAMER ACETATE ON SOME ASPECTS OF THE PATHOGENESIS OF MULTIPLE SCLEROSIS We have studied the influence of glatiramer acetat on the structure of lipid phase of cellular membranes of red corpuscles, the condition of process of peroxide lipids oxidation and the system of antioxidative defence of 46 people with remittent form of multiple sclerosis in the process of control during 2 years. On the grounds of analysis of dynamics of laboratory index, membrane stabilized effect of this preparation was proved.

Key words: glatiramer acetat, remittent form of multiple sclerosis, membrane stabilized effect.

158

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения Таблица 1 Активность ферментов антиоксидантной защиты и содержание α-токоферола в мембранах эритроцитов у больных РРС периоды наблюдения до назначения через 1 месяц через 3 месяца через 6 месяцев через 9 месяцев через 12 месяцев через 18 месяцев через 21 месяц через 24 месяца

Анализируемые показатели у больных РРС (у здоровых) (М±m) Г6ФДГ СОД Каталаза α-токоферол мU мл (662,9±29,9) % торм. (45,3±2,9) ммоль мин. мл (3,9±0,1) нмоль. Мл (5,8±0,28) 485,3±15,6* 42,6±1,3 3,16±0,09* 4,4±0,17* 607,13±14,8* ** 48,36±1,2 ** 3,19±0,09* 4,0±0,18* 547,2±19,6 * ** 56,4±2,0* ** 3,70±0,08 ** 5,21±0,2 ** 706,25±21,4 ** 40,6±1,9 3,85±0,1 ** 4,95±0,2 ** 749,2±21,6 * ** 54,9±2,8* ** 3,82±0,08 ** 4,8±0,2 * 623,8±18,5 ** 68,3±2,0* ** 3,7±0,09 ** 4,4±0,17 * 843,1±18,9 * ** 59,9±1,8* ** 3,25±0,09* 5,5±0,21 ** 940,1±27,9 * ** 58,3±1,9* ** 4,61±0,1 * ** 6,1±0,12 ** 847,9±19,6 * ** 62,3±1,2* ** 4,52±0,08* ** 6,0±0,14 **

Примечание: * – уровень статистической значимости различий у здоровых и больных РРС; (р< 0,05); ** – до назначения глатирамера ацетата и на его фоне в разные периоды наблюдения; (р< 0,05).

Таблица 2 Активность фосфолипазы А2 и содержание липоперекисей в мембранах эритроцитов у больных РРС клинические группы У больных РРС при первичном обследовании (n=46) через 1 месяц через 3 месяца через 6 месяцев через 9 месяцев В группе наблюдения (n =23) через 12 месяцев через 18 месяцев через 21 месяц через 24 месяца В группе сравнения через 2 года (n=23)

Величины анализируемых показателей (M±m) 19,1±0,21* 125,37±4,1* 28,5±3,5* 9,83±0,6 */** 107,2±5,1*/** 20,33±1,8** 5,57±0,3 */** 106,2±3,5*/** 21,7±1,3*/** 6,14±0,1*/** 100,1±4,3*/** 19,0±1,3** 5,35±0,2** 112,2±3,3*/** 19,1±1,0** 6,6±0,1*/** 76,4±2,8*/** 20,3±1,1** 5,62±0,16*/** 100,1±2,3*/** 20,0±1,4** 5,35±0,2** 98,3±3,2*/** 19,4±1,04** 6,11±0,17*/** 96,6±3,4*/** 18,8±1,01** 18,9±0,22* 128,4±3,8* 29,9±2,1*

Примечание: * – уровень статистической значимости у здоровых и больных РРС; (p<0,05); ** – уровень статистической значимости различий между показателями до назначения глатирамера ацетата и на его фоне; (p<0,05).

больных РРС позволил выявить ряд изменений: при исходно сниженном уровне активности ферментов антиоксидантной защиты и истощении пула α-токоферола в мембранах эритроцитов у больных РРС, на фоне применения глатирамера ацетата мы установили повышение активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, супероксиддисмутазы, каталазы. В этой же группе пациентов показано постепенное повышение содержания α-токоферола в мембранах эритроцитов. В то же время в группе сравнения нами установлен низкий уровень активности ферментов антиоксидантной защиты и истощение пула α-токоферола как в начале, так и в финале исследований. В качестве критериев для определения активности мембрано-дестабилизирующих процессов исследовали уровень функциональной активности эндогенных фосфолипаз и динамику накопления продуктов перекисного окисления липидов – диеновых конъюгатов и шиффовых оснований (табл. 2). Заключение. Таким образом, мы можем утверждать, что применение глатирамера ацетата в комплексе лечения позволяет уменьшить проявления оксидантного стресса в организме больных РРС. Глатирамера ацетат препятствует истощению пула α-токоферола, что косвенно оказывает мембранопротекторное действие. В настоящей работе нам удалось установить, что применение глатирамера ацетата в комплексе терапии больных рассеянным склерозом, наряду с позитивным

1. Асатиани. Ферментные методы анализа. М., 1969. 740 с.

2. Брокерхоф Х., Дженсен Р. Липолитические ферменты. М.: Мир, 1978. 398с.

3. Верболович В. П., Подгорная Л. М. Определение активности глутатионпероксидазы и супероксиддисмутазы на биохимическом анализаторе // Лабораторное дело. 1987. № 2. С. 17-20.

4. Гусев Е. И., Бойко А. Н. Рассеянный склероз: от изучения патогенеза к новым методам лечения. М., 2001. 128 с.

5. Жмуров В. А. и др. Аспекты мембранологии / Труды ТГМУ. Тюмень, 1993. 160 с.

6. Завалишин И. А. с соавт. Результаты открытых пострегистрационных клинических испытаний препарата копаксон у больных рассеянным склерозом // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2002. С. 59-65. 7 7. Меньшиков В. В. Лабораторные методы исследования в клинике. М.: Медицина, 1987. 365 с.

8. Рудакова-Шилина Н. К., Матюкова Л. Д. Оценка антиоксидантной системы организма // Лабораторное дело. 1982. № 1. С. 19-22.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

159

клиническим эффектом, оказывает нивелирующее влияние на мембранодестабилизирующие процессы и оказывает мембранопротекторное действие при рассеянном склерозе. Полученные нами результаты являются не только доказательством клинической эффективности глатирамера ацетата у больных рассеянным склерозом, но и расширяют представления о механизме действия препарата. ЛИТЕРАТУРА

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

Кудряков А. Ю., Брынза Н. С., Муравьев С. А., Лебедева Д. И., Черкасова О. Н., Федорова О. А. Департамент здравоохранения Тюменской области; ГЛПУ ТО ОКБ восстановительного лечения; ГЛПУ ТО Областная больница № 10, г. Тюмень

Первые итоги выездной формы медицинского обслуживания сельского населения Викуловского района Тюменской области Подводятся итоги деятельности выездной формы медицинского обслуживания сельского населения юга Тюменской области на примере Викуловского района. Обсуждается актуальность проблемы оказания медицинской помощи сельскому населению выездными медицинскими бригадами. Ключевые слова: медицинская помощь сельскому населению, выездные бригады. Контактная информация: Лебедева Джинна Ивановна – тел. (3452) 44-94-87. E-mail: gkb@sibtel.ru

Актуальность. Охрана здоровья сельского населения в настоящее время приобретает особую значимость, поскольку медико-социальные и правовые проблемы здравоохранения наиболее ярко проявляются в сельской местности. Сельские жители, составляющие 27% населения России, традиционно имеют более низкий уровень развития социальной инфраструктуры, качества и уровня жизни. Менее доступны для них учреждения здравоохранения, газификация, электрификация, прокладка дорог и обеспечение средствами связи. Как правило, у сельских жителей тяжелее и хуже условия работы, ниже доходы. На протяжении многих веков в нашей стране демографический потенциал сельской семьи служил ресурсом для осуществления самых грандиозных социальных и экономических проектов. Сельские жители России составляли основу трудовых ресурсов при освоении сибирских, дальневосточных и целинных земель. Это было потому, что сельская семья всегда была физически и духовно здорова и многодетна. Сегодня ситуация изменилась. Статистический анализ положения дел в сельской местности свидетельствует о том, что деревня оказалась в эпицентре демографического кризиса, охватившего нашу страну. Село остро нуждается в современной медицине и здоровом образе жизни. Это понимают на федеральном и региональном уровне [4]. Потребность сельского населения Российской Федерации в получении высококвалифицированной медицинской помощи по-прежнему высока, поэтому проблемы сельского здравоохранения традиционно занимают особое

место среди основных направлений социальной политики. В течение последнего десятилетия в Российской Федерации проводится работа, направленная на улучшение материально-технической базы сельского здравоохранения [5, 6], а также сохранение и укрепление кадрового потенциала, форм и методов оказания медицинской помощи. Неблагополучная ситуация в сфере охраны здоровья сельского населения потребовала принятия неотложных комплексных мер со стороны государства и общества. Решение задач совершенствования медицинского обслуживания на селе предусмотрено приоритетным национальным проектом «Здоровье». В 2002 году Правительство РФ постановлением № 858 утвердило федеральную программу «Социальное развитие села». В настоящее время большинство субъектов Федерации приняли и реализуют региональные программы, в которых предусмотрены меры по охране здоровья – развитие сети учреждений первичной медико-санитарной помощи, укрепление материально-технической базы, укомплектование медицинских учреждений кадрами [7]. Цель исследования. Совершенствование консультативной, диагностической и лечебной помощи сельскому населению на основе внедрения выездных форм предоставления медицинской помощи. Результаты и обсуждение. Тюменская область – один из лидеров Уральского федерального округа по многим экономическим и социальным показателям. Успешное развитие области во многом стало возможным благодаря ее выгодному географическому расположению. Тюменская область протягивается на

Kudryakov A. U., Brynza N. S., Muravjev S. A., Lebedeva D. I., Cherkasova O. N., Fedorova O. A.

The first results of exit forms of medical services to the rural population Vikulovskogo district of the Tyumen Region Discusses the relevance of medical assistance to rural citizens visiting medical teams. The first results of an exit form health care GLPU the «Regional Hospital № 10».

Key words: medical assistance to rural citizens, mobile brigade.

160

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

от цереброваскулярных болезней, в том числе от инсульта (64,3; 55,1 на 100 000). С момента внедрения в ГЛПУ ТО ОКБ восстановительного лечения выездной формы медицинского обслуживания, специалистами учреждения проведено 14 выездов. Учитывая показатели заболеваемости и смертности от цереброваскулярных болезней, специалистами многопрофильной бригады 65% осмотренных пациентов были с церебро-васкулярной патологией. Данным пациентам были проведены диагностические методы исследования – реоэнцефалография, ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи; проконсультированы врачом ангионеврологом. Также проводилась учеба с врачами по корректной кодировке диагноза инсульт по МКБ Х. Был внедрен в работу врачей «Алгоритм уточнения характера инсульта на догоспитальном этапе». И как следствие, с 2010 года наблюдается снижение показателей заболеваемости и смертности от цереброваскулярных заболеваний, в том числе от инсульта. Заключение. В Викуловском районе Тюменской области показатели смертности и заболеваемости остаются достаточно высокими по сравнению с показателями в целом по югу Тюменской области. Для их снижения следует больше внимания уделить медицинской и социальной профилактике сердечнососудистых заболеваний. Усилия здравоохранения будут малоэффективны, если не возможно будет внедрить в сознание сельчан стойкие убеждения о здоровом образе жизни. С целью приближения специализированной медицинской помощи к первичному звену здравоохранения, а также восполнения дефицита врачей-специалистов необходимо продолжить и активизировать работу выездных врачебных бригад по оказанию организационно-методической и специализированной консультативной медицинской помощи сельскому здравоохранению.

2100 км с севера на юг и на 1400 км с запада на восток. Специфику оказания медицинской помощи в регионе обусловливает целый ряд социально-экономических, природно-климатических и других факторов. К их числу относятся: низкая плотность проживания, удаленность многих населенных пунктов от районного центра на фоне ухудшающегося автобусного сообщения и низкого качества дорог, сезонный характер труда, особенности труда в сельском хозяйстве. Оказание медицинской помощи сельскому населению сегодня организовано по тем же самым принципам, которые были заложены еще в советское время. Когда центральные районные больницы являлись центром оказания основных видов медпомощи, имея в своем составе участковые больницы, врачебные амбулатории и фельдшерско-акушерские пункты в деревнях и селах района. Помимо участковых больниц, амбулаторий и ФАПов к ним еще добавились общие врачебные практики. Сегодня все учреждения здравоохранения районного значения находятся в областной собственности и являются областными учреждениями. Важной составной частью системы здравоохранения, призванной играть главенствующую роль в оказании высококвалифицированной и специализированной медицинской помощи сельскому населению, являются областные больницы. Обслуживаются жители сельских районов и по принципу выездных бригад. В целях повышения эффективности деятельности государственных лечебно-профилактических учреждений сельских территорий юга Тюменской области, оказания организационно-методической, практической помощи, в том числе, по вопросам соблюдения федерального и регионального законодательства Департамент здравоохранения Тюменской области издал приказ от 6 октября 2009 года № 640 «О назначении кураторов государственных ЛПУ Тюменской области». Викуловский район расположен на северо-востоке Тюменской области. В состав района входят 14 сельских поселений. Количество жителей на 31 декабря 2010 года составляет 17 410. Рождаемость составляет 14,4 на 1000 населения. Общая смертность 15,0 на 1000 населения. Смертность в трудоспособном возрасте составляет 722,2 на 100 000 населения. Естественный прирост – (-0,6). Младенческая смертность – отсутствует. При снижении смертности населения в трудоспособном возрасте от всех причин, заболеваний сердечно-сосудистой системы с 292,5 до 237,7 на 100000 населения (-18,7%), зарегистрирован рост летальных исходов от цереброваскулярных болезней на 20%, новообразований на 22,3%, что превышает целевое значение показателей основных направлений развития здравоохранения Тюменской области. Также при анализе показателей заболеваемости и смертности населения Викуловского района в 2009 году были выявлены высокие показатели заболеваемости от цереброваскулярных болезней (18,8 на 1 000 населения), в том числе от инсульта (6,9 на 1 000 населения) и смертности взрослого населения

1. Боргоякова Т. В. Охрана здоровья сельских жителей: федеральные и региональные аспекты // Аналитический вестник.

2008. № 18. С. 30-54.

2. Здоровье населения Тюменской области (без автономных округов) и деятельность учреждений здравоохранения в 2009 г. / Статистические материалы. Тюмень, 2010. С. 41-69.

3. Здоровье населения сельских районов Тюменской области (без автономных округов) и деятельность учреждений здравоохранения в 2007-2009 гг. / Статистические материалы. Тюмень, 2010. С. 42-47.

4. Николаев М. Е. Здоровье нации – основа процветания России. М., 2007. С. 91-92.

5. Николаев М. Е. Здоровье и демография сельских семей // Аналитический вестник, 2008. № 18. С. 5-13.

6. Рогалев К. К. Организация оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи в Архангельской областной клинической больнице / Проблемы городского здравоохранения: сб. науч. тр. Вып. 13. СПб., 2008. С. 143-146.

7. Рогалев К. К. Организация оказания специализированной медицинской помощи силами выездных врачебных бригад в отдаленных и труднодоступных районах // Военно-медицинский журнал. 2008. № 11. С. 66-67.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

161

Литература

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

Кудряшов А. А., Побеляцкий С. И. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России; ГЛПУ ТО Областная клиническая больница восстановительного лечения г. Тюмень; ГУЗ Салехардская окружная клиническая больница, г. Салехард

РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФАКТОРОВ РИСКА И НЕКОТОРЫХ АСПЕКТОВ ЭПИДЕМИОЛОГИИ МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА Регистр инсульта позволил установить, что в 2003-2004 гг. стандартизованная заболеваемость у мужчин составляла в 2003 г – 5,1, у женщин – 2,6, смертность соответственно 1,3 и 0,8 на 1000 населения. Летальность от инсульта в Тюмени составила в 2003 г -27,2%, в 2004 г. 23,5%, а в Салехарде 7,5%. Главным фактором риска развития инсульта оказалась артериальная гипертензия. Ключевые слова: эпидемиология, заболеваемость, смертность, факторы риска, инсульт. Контактная информация: Кудряшов Алексей Александрович – тел. 7-91-2381-16-78. Е-mail: neuro4546@mail.ru

Актуальность. Мозговой инсульт занимает в настоящее время доминирующее положение в структуре заболеваний нервной системы, являясь серьезным источником финансовой нагрузки [2] и ведущей причиной инвалидности лиц старше 60 лет. Приоритетным направлением в оказании помощи больным цереброваскулярными заболеваниями является профилактическое направление. Это подтверждается определенными успехами, достигнутыми в странах Западной Европы, Северной Америки и Японии на пути эффективной первичной профилактики и внедрении новых технологий в остром периоде заболевания [3,]. Осуществление «стратегии высокого риска» для уменьшения вероятности инсульта требует выявления и лечения лиц, имеющих повышенную угрозу развития цереброваскулярных заболеваний. В этих условиях особое значение приобретает достоверная информация об эпидемиологических показателях инсультов, она позволяет адекватно планировать объем оказания медицинской помощи населению, оценить эффективность профилактических мероприятий [1]. Регистр является единственным эпидемиологическим методом изучения инсульта, позволяющим получить достоверные данные о заболеваемости, смертности, летальности при этом заболевании, а также объективные сведения о медицинских и социальноэкономических последствиях инсульта, состоянии системы помощи больным с ОНМК в исследуемом

регионе, реальной потребности в реабилитационной помощи больным, перенесшим инсульт. Исследование по программе «Регистр Инсульта» позволяют проводить анализ региональных особенностей эпидемиологии инсульта и его факторов риска, что позволяет в конкретном регионе выбирать приоритетные факторы риска и оптимизировать ресурсы для профилактики инсульта. Цель исследования. Изучить клинико-эпидемиологические характеристики и особенности факторов риска мозговых инсультов в открытой популяции городов Западной Сибири и разработать подходы к его профилактике на популяционном и индивидуальном уровне. Задачи исследования: Методом популяционного регистра изучить заболеваемость, смертность и летальность при инсультах в открытой популяции в возрасте старше 25 лет; Установить частоту наиболее значимых факторов риска инсульта, выявить региональные особенности; На основании полученных данных определить основные направления первичной и вторичной профилактики МИ, разработать алгоритм оказания медицинской помощи больным. Материал и методы. Эпидемиологические исследования в г. Тюмень проводились за период 20032004 гг., в г. Салехард за 2009 г. Использовались прямые данные, полученные при текущей регистрации случаев инсульта у взрослого населения. Проанализировано 1975 случая мозгового инсульта (МИ) в г. Тюмень и 67

Kudryashov A. A., Pobelyatsky S. I.

The regional features of the some aspects of epidemiology of a stroke and risk factors in Tyumen and Salekhard The stroke register in Tyumen has allowed to establish that age-standardized stroke morbidity of male patients was 5,1 in 2003, among female – 2,6 per 1000, and mortality – 1,3 and 0,8 per 1000, respectively. Stroke case fatality was 27,2 percent of all patients in 2003 and 23 percent in 2004. The arterial hypertension has appeared a primary risk factor of development of a stroke in 90,7%. The arterial hypertension has appeared a primary risk factor of development of a stroke in 97%.

Key words: epidemiology, morbidity, mortality, risk factors, stroke.

162

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

случаев в г. Салехард. При анализе полученных данных использовались: методом регистра, частотным методом изучена распространенность основных факторов риска в когорте больных, достоверность различий оценивалась по критерию Фишера. Результаты и обсуждение. Заболеваемость в г. Тюмень составила соответственно: 3,7 и 3,9 на 1000 населения, что выше средних показателей заболеваемости по России (где аналогичный показатель составил: 3,36 на 1000 населения), а в г. Салехард заболеваемость составила 2,0 на 1000 населения (показатели не стандартизованы), что значительно ниже средних показателей. Общая заболеваемость инсультом в г. Тюмени в 2004 г. выросла за счет увеличения заболеваемости в возрастной группе 65-74 года и составила соответственно: в 2003 г. – 9,9 на 1000 населения, а в 2004 г. – 12 на 1000 населения. Максимальная заболеваемость инсультом установлена нами в возрастной группе 75 лет и старше и составляет: 19,9 в 2003 г. и 19,0 в 2004 г., что в 6 раз выше общего показателя заболеваемости. Установлено, что показатели заболеваемости инсультом статистически достоверно выше у мужчин и составили в 2003 г. 5,1 на 1000 населения, а у женщин 2,6 на 1000 населения. В 2004 году заболеваемость инсультом у мужчин составила 5,2 на 1000 населения, у женщин 2,8 на 1000 населения. Значительное увеличение заболеваемости инсультом у мужчин установлено в возрастной группе 45-54 года, а у женщин в возрастной группе 55-64. Проанализирована заболеваемость различными типами инсульта. Заболеваемость ишемическим инсультом (ИИ) в г. Тюмень в 2003 и в 2004 гг. составила 2,58 на 1000 населения, заболеваемость внутримозговым кровоизлиянием (ВМК) в г. Тюмень в 2003 и в 2004 гг. составила соответственно: 0,53 и 0,57 на 1000 населения, заболеваемость субарахноидальным кровоизлиянием (САК) в 2003 и 2004 гг. не имела статистически достоверных различий и составила соответственно 0,09 и 0,05 на 1000 населения. В г. Салехарде заболеваемость ИИ составила 1,8 на 1000 населения, заболеваемость ВМК 0,2 на 1000 населения и САК 0,1 на 1000 населения. Структура инсульта. В 2003 г. структура мозгового инсульта в г. Тюмени следующая: ИИ диагностирован в 69,8% наблюдений, ВМК – в 15,2%, САК – в 2,8% и НИ – в 12,2%. В 2004 г. структура МИ в г. Тюмень изменилась за счет уменьшения доли САК (1,5%) и увеличения доли НИ (17,6%), имеется неблагоприятная тенденция к увеличению НИ формы инсульта, что свидетельствует о недостатках в организации диагностического процесса при МИ. В г. Салехарде доля ИИ значительно выше, чем в Тюмени и составляет 88%, ВМК 10,4% и САК 1,5%. Такое распределение может свидетельствовать о высокой распространенности в Салехарде ИИ, либо о низкой заболеваемости ВМК. Смертность от мозгового инсульта в г. Тюмень в 2003 и 2004 гг. составила соответственно: 1,02 и 0,94 на 1000 населения, что ниже общероссийских (1,28 на 1000 населения), в Салехарде общая смертность составила 0,15

на 1000 населения [7]. Максимальная смертность от инсульта в Тюмени установлена в возрастной группе 75 лет и старше. Данный показатель в 7 раз выше общего показателя смертности от инсульта в 2003 г. и в 6 раз выше аналогичного показателя в 2004 г. Летальность при мозговом инсульте в. составила – 27,2%, в 2004 г. – 23,5%, что значительно ниже среднего показателя летальности по России (40,3%), в Салехарде летальность при всех типах инсульта составила 7,4%. Анализ распространенности факторов риска (ФР) в проведенных нами исследованиях позволил установить, что наиболее распространенным фактором риса инсульта в г. Тюмени за 2003-2004 гг. является артериальая гипертония (АГ), которая выявлена в 90,7% случаев инсульта что, не противоречит общероссийским показателям, заболевания сердца в 81,3%, фибрилляция предсердия у 18,9% больных. ИМ в анамнезе выявлен у 17% больных, такие ФР как стресс, дислипидэмия и сахарный диабет составили чуть более 14%. В Салехарде распространенность АГ составила 97%, заболевания сердца 79,1%, мерцательная аритмия 20,8% и сахарный диабет 23,8%. Исследование двигательной активности по шкале Бартела показало, что к концу острого периода инсульта 46,8% выживших больных полностью зависели от окружающих. Заключение. Показатели заболеваемости инсультом в г. Тюмень выше аналогичных показателей по России. В структуре инсультов преобладали инфаркты мозга (68,8%). Показатели заболеваемости в г. Салехард ниже средних значений по России. В структуре инсульта преобладает ИИ – 88%, ВМК 10,2. Показатели смертности от инсульта сопоставимы со в средними по России, где смертность равна 1 на 1000 населения. Летальность в остром периоде инсульта составила в 2003 г.

27,2%, в 2004 г. 23,5%, что ниже, чем в большинстве российских популяций. Отмечены более высокие показатели летальности при недифференцированных (50,4%) и геморрагических инсультах (47,2%) инсультах по сравнению с инфарктами мозга (18,6%). Наиболее значимыми факторами риска инсульта являются артериальная гипертензия (90,7%), заболевания сердца (81,3%) и фибрилляция предсердий (18,9%). В исследовании по методу «случай-контроль» наиболее важными факторами риска возникновения инсульта оказались артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, сочетание артериальной гипертензии и курения.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

163

Литература 1. Верещагин Н. В. Регистры инсульта в России: результаты и методологические проблемы. // Журнал неврологии и психиатрии. Прил. «Инсульт». 2001. Т. 1. С. 34-40.

2. Гусев Е. И. и др. Эпидемиология инсульта в России // Журнал неврологии и психиатрии. Прил. «Инсульт». 2003. Т. 8. С. 4-9.

3. Касте М. Как улучшить качество медицинской помощи больным инсультом в общенациональном масштабе? Опыт Финляндии // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Прил. «Инсульт». 2003. Вып. № 9. C. 65-71.

4. Ковальчук В. В. Эпидемиология инсульта и научное обоснование организации медицинской помощи больным с данной патологией в крупном городе (на модели Санкт-Петербурга): Автореф. дис. . . . канд. мед. наук. СПб., 1998. 20 с.

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

Лебедева Д. И., Новикова Т. С., Дурова М. В., Черкасова О. Н., Волосач А. О. Департамент здравоохранения Тюменской области; ГЛПУ ТО ОКБ больница восстановительного лечения, ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России; ГЛПУ ТО Областная больница № 10, г. Тюмень

Оказание медицинской помощи больным с мозговыми инсультами в г. Тюмень и на юге Тюменской области Проблема церебрального инсульта сохраняет чрезвычайную медицинскую и социальную значимость в связи со значительной частотой его развития, высоким уровнем инвалидизации и смертности. Ключевые слова: инсульт, первичное сосудистое отделение, реабилитация. Контактная информация: Лебедева Джинна Ивановна – тел. (3452) 44-94-87. E-mail: gkb@sibtel.ru

Актуальность. Проблема преждевременной и предотвратимой смертности одна из важнейших составляющих современного демографического кризиса в России. И цереброваскулярным заболеваниям здесь принадлежит ведущая роль. По расчетам основных Регистров инсульта, в России происходит 400-450 тысяч новых случаев инсульта в год. Одновременно в России проживает более 1 млн больных, перенесших инсульт [2]. Острые нарушения мозгового кровообращения сокращают длительность предстоящей жизни мужчин на 1,62-3,41, женщин – на 1,07-3,02 года [3]. Увеличение числа больных инсультом связано не только с наблюдаемым в последние десятилетия «постарением» населения, но и с неуклонным ростом заболеваемости инсультом среди лиц молодого возраста (от 15-45 лет, по классификации ВОЗ). Частота инсульта у молодых в различных популяциях колеблется от 3 до 13% всех случаев инсульта. Общий риск развития повторного острого нарушения мозгового кровообращения в первые 2 года после инсульта составляет 4-14%, причем в течение 1 месяца повторный ишемический инсульт развивается у 2- 3% выживших, в первый год – у 10-16%, затем около 5% ежегодно, что в 15 раз превышает аналогичный показатель в общей популяции для соответствующего возраста и пола. Россия занимает второе место среди развитых стран по смертности от инсультов, впереди – только Болгария. В России более 20% смертей происходит в результате этого заболевания. Показатели смертности от цереброваскулярных заболеваний в России достигли за последние годы 339,9 на 100 тыс. населения в год [2]. В целом, смертность в России в 5 раз выше, чем в

Европе, и в 8 раз выше, чем в США (данные ВОЗ, 2008). Приоритетность данной проблемы связана и с катастрофическими последствиями различных форм цереброваскулярной патологии для физического и психического здоровья нации. Так, с момента развития инсульта к концу первого года полностью зависимы от помощи окружающих 5-13% больных. К работе возвращаются 23% лиц трудоспособного возраста [1]. Нарушения мозгового кровообращения являются одной из наиболее частых причин инвалидности и смертности населения. По данным Регистра инсульта НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода заболевания гемипарезы наблюдаются у 81,2% выживших больных. Восстановление двигательной функции имеет длительный характер, 25,5% больных становятся тяжелыми инвалидами по двигательному дефициту и нуждаются в постоянной посторонней помощи, 57,5% частично зависимы от окружающих [4]. Результаты и обсуждение. В городе Тюмень и на юге Тюменской области за отчетный период зарегистрировано 3 300 случаев острого нарушения мозгового кровообращения Заболеваемость взрослого населения от острых нарушений мозгового кровообращения составляет за отчетный 3,4 : 1 000 в 2009 году и 2,5 : 1 000 на в 2010 году. Мы наблюдаем снижение заболеваемости от церебро-васкулярных заболеваний и в Тюменской области и в г. Тюмень, что связано с активной первичной профилактикой пациентов из групп риска, находящихся на диспансерном наблюдении. Также мы видим снижение показателей смертности и снижение показателей смертности трудоспособного возраста (табл. 1).

Lebedeva D. I., Novicova T. S., Durova M. V., Volosach A. O., Cherkasova O. N.

Care for patients with cerebral strokes in Tyumen and South of Tyumen region.

Problem of cerebral stroke maintains emergency medical and social significance of the significant frequency of its development, high levels of disability and mortality.

Key words: stroke, primary vascular branches, rehabilitation.

164

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения Таблица 1 Смертность населения Тюменской области (без автономных округов) на 100000 населения соответствующего возраста за 2008-2009 гг. Территория проживания

Все возраста

Трудоспособный возраст

Цереброваскулярные болезни 2008 г.

Цереброваскулярные болезни 2009 г.

Цереброваскулярные болезни 2008 г.

Цереброваскулярные болезни 2009 г.

По Тюменской области

231,2

205,4

34,5

29,6

РФ

283,1

262,5

42,5

39,6

УрФО

259,9

228,3

37,4

34,8

ХМАО

58,6

55,5

25,3

22,7

ЯНАО

44,0

43,8

25,0

27,0

В соответствии с Региональной программой модернизации здравоохранения Тюменской области на 20112012 годы, разработаны целевые значения (табл. 2). Таблица 2 Целевые значения индикатора Показатели Смертность от цереброваскулярных болезней Смертность от цереброваскулярных болезней

РФ

Тюменская область

2010 г.

2012 г.

2013 г.

283,10

205,40

198,70

42,70

28,50

26,40

дицинской помощи при ОНМК: оптимизация работы скорой медицинской помощи; совершенствование; внедрение высокотехнологических методов лечения; внедрение системы мультидисциплинарной ранней реабилитации; внедрение методов вторичной профилактики; мониторинг – госпитальный регистр и эпидемиологический регистр. Заключение. Для реализации всех задач, все отделения будут оснащены в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 389н от 2009 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения». Планируется закупить оборудование для регионального и первичных сосудистых центров для блока интенсивной терапии и реанимации неврологического отделения больных с ОНМК, наркозно-дыхательную аппаратуру, оборудование для палаты ранней реабилитации, что позволит оказывать медицинскую помощь больным с острым нарушением мозгового кровообращения согласно стандартам медицинской помощи. Для доукомплектования регионального и первичных сосудистых центров планируется обучить врачей неврологов, анестезиологов, ЛФК, эрготерапевтов, рефлексотерапевтов и т. д. C 2011 года Тюменская область включена в программу приоритетного национального проекта «Здоровье» по направлению «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями». Реализация программных мероприятий будет способствовать стабилизации показателя смертности населения от цереброваскулярных болезней (в 2009 году показатель составил 206,5 на 100 000 населения) к 2012 году плановое значение показателя 198,7 на 100 000 населения.

Для улучшения показателей заболеваемости и смертности от нарушений мозгового кровообращения необходимо создание поэтапной помощи пациентам в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (Приказ Минздравсоцразвития России № 389н от 6 июля 2009 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения»). Оптимизация помощи больным на догоспитальном этапе. Создание сети специализированных отделений для лечения острых нарушений мозгового кровообращения (инсультов). Создание головных региональных сосудистых центров, оказывающих высокотехнологичную специализированную помощь больным с сосудистой патологией. Первичное отделение для лечения острых нарушений мозгового кровообращения развертывается из расчета 30 профильных коек на 200 тыс. взрослого населения. Создается на базе многопрофильного стационара муниципального подчинения (ЦРБ), имеющего: неврологическое отделение, кардиологическое отделение, общую реанимацию, хирургическую службу (операционная), лабораторно-диагностическую службу, подстанцию скорой медицинской помощи (СМП) или тесную связь со СМП. Комплекс мероприятий по совершенствованию медицинской помощи больным, страдающим цереброваскулярными заболеваниями. Первичная профилактика: Федеральная целевая Программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями» на 2007-2011 гг. Подпрограммы: «Артериальная гипертония» и «Сахарный диабет». Приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения, приоритет «Развитие первичной медицинской помощи». Совершенствование системы ме-

1. Варакин, Ю. Я. Эпидемиология сосудистых заболеваний головного мозга // Очерки ангионеврологии. М.: Атмосфера, 2005. С. 66-81.

2. Виленский Б. С. Современная тактика борьбы с инсультом. Спб: ФОЛИАНТ, 2005. 288 с.

3. Гусев Е. И., Скворцова В. И., Стаховская Л. В. Эпидемиология инсульта в России // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2003. Вып. 8. С. 4-9.

4. Кадыков А. С., Черникова Л. А., Шахпаронова Н. В. Реабилитация неврологических больных. М.: МЕДпресс-информ, 2008.

560 с.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

165

Литература

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

Сиверцева С. А., Кандала Н. С., Ефанова С. А., Смирнова Н. Ф., Бойко А. Н. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, Тюменский центр рассеянного склероза, МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень; Московский центр рассеянного склероза, ГБОУ ВПО РГМУ, г. Москва

Клиническая характеристика рассеянного склероза в тюменской популяции В результате исследования рассеянного склероза в тюменской популяции установлено, что клиническая характеристика больных рассеянным склерозом тюменского региона существенно не отличаются от клинической картины московской и европейской популяций как на этапе дебюта, так и на этапе развернутой клинической картины. Ключевые слова: рассеянный склероз, дебют, этнические группы, шкала EDSS. Контактная информация: Сиверцева Стелла Анатольевна – тел. 8 (3452) 32-97-87. E-mail: sivertseva@gmail.com

Актуальность. Рассеянный склероз (РС) является заболеванием с выраженной клинической вариабельностью, неизвестной этиологией и недостаточно изученным патогенезом [6]. РС – наиболее распространенное хроническое демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы. Болезнь, как правило, поражает лиц молодого и среднего возраста, которые сначала утрачивают работоспособность, а на более поздних стадиях иногда и способность к передвижению и самообслуживанию, что обусловливает его большую социальную значимость [2]. Следует отметить увеличение числа случаев РС в «нетипичных» возрастных группах, т. е. с началом заболевания в возрасте моложе 18 и старше 45 лет, совсем редко старше 60 лет [1, 3, 5, 7]. Установлено, что имеется наличие различной этнической восприимчивости к РС, о чем свидетельствует редкая его встречаемость у коренных жителей Восточной Азии и Африки. Все области с наиболее высокой распространенностью РС соответствуют местам проживания или конечным точкам миграции северных европейцев [6]. Цель исследования. Изучить клинические особенности РС в популяции тюменского региона. Материалы и методы. В раздел работы вошли данные 200 больных с достоверным диагнозом РС, проживающих на территории Тюменского региона на 01. 01. 2008. Все пациенты из клинической группы проходили стационарное лечение в областном центре рассеянного склероза г. Тюмень. С целью подтверждения диагноза РС проводилась МРТ головного и, в ряде случаев, спинного мозга на аппарате с напряженностью

магнитного поля 0,5 Т («Signa Contour» General Electric) и контрастным усилением (Магневист, Омнискан). Всех больных осматривал в динамике невролог, нейроофтальмолог. Для оценки неврологического статуса использовалась расширенная шкала инвалидизации Курцке (EDSS). Для подсчета суммы неврологического дефицита (СНД) использовалась оценка функциональных систем по Курцке (FS). «Индекс» или «скорость» прогрессирования заболевания были получены путем соотношения степени тяжести в баллах шкалы EDSS к длительности заболевания в годах [4; 8]. У больных РС, включенных в аналитическое исследование, выявлены клинические признаки поражения ЦНС, характерные для заболевания РС. Ни в одном случае не было выявлено любое другое неврологическое заболевание, сопровождающееся повреждением ЦНС. Группа больных РС состояла из 119 (59,5%) женщин и 81 (40,5%) мужчин, по национальности: большинство – русские – 180 (90%) человек, представителей тюркской группы – 15 человек (7,5%), представителей финно-угорской группы – 2 (1%) человека и романской группы – 3 (1,5%). Средний возраст популяции больных составил 36,49 ± 9,86 лет (min 18, max 61), медианный возраст – 36 лет. Стаж заболевания колебался от 1 года до 37 лет. Возраст дебюта больных РС в среднем составил 27,4 ± 9,0 лет (min 10, max 51), медианный показатель – 26 лет. В анализируемой группе больных РС в 73% случаев течение заболевания носило ремиттирующий характер, в 26% случаев – в стадии вторичного прогрессирования и лишь в 1% случаев выявлено первично-

Sivertseva S. A., Kandala N. S., Efanova S. A., Smirnova N. F., Boiko A. N.

Clinical characteristics of the multiple sclerosis in the Tyumen population As a result of studying multiple sclerosis in the Tyumen population it was established that the clinical characteristics of patients with multiple sclerosis in the Tyumen region do not differ significantly from the clinical picture of Moscow and European populations at both the onset and during the expanded clinical picture.

Key words: multiple sclerosis, debut, ethnic groups, the EDSS scale.

166

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

прогрессирующее течение РС. Проводился анализ выраженности неврологического дефицита у больных РС. Медианный показатель по шкале EDSS составил 2,25 [1,50; 3,88] баллов (min 1,00, max 8,00), что говорит о преобладании количества пациентов с умеренной степенью инвалидизации. Сумма неврологического дефицита (СНД) по функциональным системам (FS), как показатель глубины поражения структур нервной системы, составила 8,9±5,2 балла (min 1, max 24). Скорость прогрессирования (СП) заболевания у больных РС составила 0,30 [0,18; 0,50] баллов в год (min 0,02, max 1,63). От дебюта заболевания до установления диагноза временной интервал составил 24,00 [8,00; 60,00] месяцев (min 1, max 396) месяца. В анализируемой группе больных выявлено только два клинических случая РС у коренных народов севера: одна больная национальности ханты и 1 больная национальности коми-зырянка. Больная по национальности ханты родилась и проживает в ХМАО, рождена от смешанного брака, мать русская. Больная по национальности коми-зырянка, родилась и проживает в ЯНАО, по материнской и отцовской линии славяне в роду отсутствуют, больная считает себя этнической коми-зырянкой. Статистический анализ проводился с использованием программы SPSS for Windows 11. 5. Количественные данные, имеющие нормальное распределение представлены в виде M±s, где М – среднее значение, s – стандартное отклонение. Данные с распределением, отличающимся от нормального, представлены в виде Ме [25%; 75%], где Ме – медиана и интерквартильный размах – нижний 25%-ный и верхний 75%-ный интервалы. Для сравнения показателей применялся непараметрический тест Манна-Уитни. Различия считались статистически достоверным при достигнутом уровне значимости р<0,05. Результаты и обсуждение. Проведен клиникоэпидемиологический анализ у больных РС – жителей Тюменского региона (г. Тюмень, юг Тюменской области, ХМАО, ЯНАО) среди представителей четырех этнических групп – славян (русские, белорусы, украинцы), тюркской группы (татары, башкиры), финно-угорской группы (ханты, коми-зыряне), романской группы (молдаване, румыны, цыгане). На момент исследования представители коренных национальностей Крайнего Севера составили 1% от общего количества больных (2 человека). В конце исследования в 2008 г. достоверный диагноз РС был выставлен еще одному больному по национальности коми-зырянин, который не вошел в состав анализируемой группы. Средний возраст дебюта в популяции больных РС составил 27,4 ± 9,0 (min = 10, max = 51) лет, медианный показатель 26,0 лет. Дебют заболевания у мужчин приходится на возраст 26,1±9,1 (min = 12, max = 51) лет, медианный показатель 24,0 лет, у женщин этот возраст в среднем составил 28,2 (min = 10, max = 47) лет, медианный показатель 26,0 лет, данные показатели по дебюту заболевания у мужчин и женщин различаются

(р =0,05). При анализе симптомов дебюта у мужчин и женщин выявлено, что у мужчин в 65,4% случаев наблюдался моносимптомный дебют и в 34,6% случаев – полисимптомный, у женщин практически такое же соотношение – моносимптомный в 65,5% случаев, полисимптомный – в 34,5%. Статистически значимых различий по симптомам дебюта заболевания у мужчин и женщин не выявлено. В общей популяции больных ранний РС (дебют заболевания до 16 лет включительно) наблюдался у 19 пациентов. Возраст дебюта в среднем составил 14,5 ± 1,7 (min = 10, max = 16) лет, медианный показатель 15,0 лет. Ранний РС наблюдался у 12,3% мужчин (n = 10) и у 7,6% женщин (n = 9), (0,1>p>0,05). Моносимптомное начало заболевания наблюдалось в 84,2%, полисимптомное – в 15,8%. Чаще всего первыми симптомами заболевания были чувствительные нарушения – 42,1%, двигательные – в 26,3%. Тазовых нарушений у больных с ранним дебютом РС не отмечалось. Ранний РС наблюдался только в славянской этнической группе – в 100%. В тюркской, финно-угорской и романской этнических группах не наблюдалось раннее (до 16 лет включительно) начало РС. Поздний РС (дебют в возрасте 40 лет и старше) отмечен у 23 пациентов, из них 30,4% мужчин и 69,6% женщин. Средний возраст дебюта 43,8±3,6 (min = 40, max = 51) лет, медианный показатель 43,8 лет. Полисимптомное начало наблюдалось в 56,6% случаев, моносимптомное – в 43,5%. Чаще всего первыми симптомами заболевания были чувствительные нарушения, что составило 43,5%, двигательные наблюдались в 39,1%. Чуть реже наблюдались мозжечковые (34,8%), стволовые (17,4%), зрительные (13,0%), тазовые (13,0%), когнитивные (4,3%) нарушения. Поздний РС встречался в 73,9% в славянской группе, в 21,7% в тюркской группе и в 4,3% в романской этнической группе. Было проанализировано влияние возраста дебюта РС на скорость прогрессирования заболевания (СП). СП в группе больных с ранним началом РС была меньше и составила 0,30 [0,19; 0,50] балла/год, а с поздним дебютом 0,40 [0,32; 0,55] балла/год, но данные отличия не имели статистической значимости из-за небольшого количества больных. При раннем дебюте больные РС позже достигали инвалидизации по шкале EDSS – 3 балла (62,0 ± 31,7 мес.) и 6 баллов (72,0 ± 50,9 мес.) в сравнении с больными с поздним началом РС – 3 балла (57,8 ± 26,2 мес.) и 6 баллов (36,0 мес.). Средний балл EDSS, индекс прогрессирования РС и время достижения инвалидизации EDSS=3 и EDSS=6 статистически значимо не отличались во всех группах. У больных с ранним РС в 42,1% отмечено медленное прогрессирование заболевания (СП ≤ 0,25 балла/ год), в 52,6% отмечен умеренный темп прогрессирования (0,25< СП ≤ 0,75 балла/год), и быстрый темп прогрессирования не был выявлен. У больных с поздним дебютом РС в 8,7% наблюдался медленный темп прогрессирования заболевания, в 60,9% умеренный и

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

167

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

в 4,3% быстрый. У пациентов с типичным началом РС в 39,9% встречалось медленное прогрессирование, умеренное – в 38,6%, и в 4,4% имело место быстрое прогрессирование. Таким образом, возраст дебюта в нашем исследовании имел прогностическое значение, при раннем начале РС течение заболевание можно расценить как более благоприятное. Средний показатель по шкале EDSS в тюменской популяции составил 2,25 [1,50; 3,88] балла (min = 1,0, max = 8,0), у мужчин он равен 2,50 [2,00; 4,00] балла (min = 1,0, max = 8,0), у женщин – 2,00 [1,50; 3,50] балла (min = 1,0, max = 8,0), статистически значимых различий не выявлено (р>0,05). В группе славян средний показатель по шкале EDSS составил 2,25 [1,50; 3,50] (min = 1,0, max = 8,0), у мужчин – 2,50 [1,88; 4,00] балла (min = 1,0, max = 8,0), у женщин – 2,00 [1,50; 3,13] балла (min = 1,0, max = 8,0), статистически не значимо (р>0,05). В тюркской этнической группе средний показатель шкалы EDSS был выше, чем у славян и равен 3,00 [2,00; 6,00] балла (min = 1,0, max = 8,0), у мужчин был равен 3,00 [2,00; 5,50] балла (min = 1,5, max = 8,0), у женщин – 2,75 [1,63; 6,38] балла (min = 1,0, max = 6,5) (р>0,05). В финно-угорской этнической группе показатель шкалы EDSS равен 1,50 [1,00; 2,00] балла (min = 1,0, max = 2,0). В романской этнической группе показатель шкалы EDSS равен 3,00 [2,00; 7,00] балла (min = 2,0, max = 7,0). Статистически значимых различий по показателю шкалы EDSS в этнических группах не получено (р>0,05). Также оценивалась СНД по FS, средний показатель в тюменской популяции больных РС 8,9±5,2 (min = 1,0, max = 24,0), у мужчин 9,6±5,3 (min = 1,0, max = 23,0), у женщин – 8,4±5,0 (min = 1,0, max = 24,0), статистически значимых различий не выявлено (р>0,05). В славянской группе средний показатель СНД составил 8,8±5,1 (min = 1,0, max = 24,0), у мужчин – 9,3±5,3 (min = 1,0, max = 23,0), у женщин – 8,4±4,9 (min = 1,0, max = 24,0). В тюркской этнической группе средний показатель СНД выше, чем у славян и равен 10,7 ±5,9 (min = 2,0, max = 21,0), у мужчин – 12,3±4,9 (min = 5,0, max = 21,0), у женщин – 9,4± 6,7 (min = 2,0, max = 21,0), статистически значимых различий между славянами и тюркской группой не получено (р>0,05). В финно-угорской этнической группе средний показатель СНД самый низкий по сравнению с другими этническими группами и составил 2,0±1,4 (min = 1,0, max = 3,0), в романской этнической группе средний показатель равен 11,7±7,0 (min = 5,0, max = 19,0). Приведенные выше данные свидетельствуют о преобладании во всех этнических группах больных с умеренным неврологическим дефицитом, кроме финно-угорской этнической группы, где наблюдается легкий неврологический дефицит. При анализе вариантов прогрессирования РС у больных Тюменского региона выявлено, что у большинства пациентов преобладал умеренный тип прогрессирования РС, у женщин – в 42,0%, у мужчин – в

43,2%, медленное прогрессирование преобладало у женщин (41,2%) в сравнении с мужчинами (29,6%), быстрое прогрессирование преобладало у мужчин (7,4%), в сравнении с женщинами (1,7%), статистически значимых различий не выявлено (р>0,05). В славянской (42,8%) и тюркской (40,0%) этнических группах чаще всего наблюдалось умеренное прогрессирование, медленное прогрессирование чаще встречалось в славянской группе (37,8%), в сравнении с тюркской (20,0%). Быстрое прогрессирование преобладало в тюркской группе (20,0%), в сравнении со славянской (2,8%), данные статистически значимы, р=0,04. В финно-угорской группе в 50,0% наблюдался медленный тип прогрессирования, а в романской этнической группе реже – в 33,3%. Умеренное прогрессирование наблюдалось в 66,7% в романской этнической группе, статистически значимых различий не выявлено. В финно-угорской группе мы не наблюдали умеренного и быстрого типа прогрессирования РС, что связано с небольшим количеством больных РС в популяции финно-угорской и романской этнических групп. При сравнении клинических характеристик больных РС в этнических группах получено, что самый ранний возраст дебюта выявлен у славян. Значение СП статистически значимо выше в тюркской этнической группе (р=0,03). В этой же этнической группе статистически значимо преобладает вторичнопрогрессирующий и первично-прогрессирующий типы течения РС (р=0,01). Полученные данные свидетельствуют, что основные клинические характеристики не различаются в основных этнических группах Тюменского региона. Также проведен анализ клинических характеристик больных РС с мягким, злокачественным (быстро-прогрессирующим) и типичным течением РС в тюменской популяции. У 44 больных РС наблюдался мягкий вариант заболевания, у мужчин – в 40,9% (n = 18), у женщин – в 59,1% (n = 26). Анализ клинических проявлений мягкого РС в тюменской популяции показал, что предрасполагающими факторами для такого течения являются молодой возраст дебюта – 24,0±7,5 лет, моносимптомный дебют РС (29 человек – 65,9%), начало заболевания с чувствительных нарушений (20 больных – 45,5%) и оптического неврита (10 больных – 22,7%). У всех пациентов развивалось ремиттирующее течение заболевания с длительной первой 60,0 [12,0; 96,0] месяцев и второй ремиссией 24,0 [12; 48,0] месяца, данные статистически значимы в сравнении с длительностью первой и второй ремиссии у больных с типичным РС (р=0,0001). Для мягкого РС характерен низкий ИП 0,1±0,1 балла/год (р=0,0001), большая длительность заболевания 13,0 [11,3; 22,5] (р=0,001), меньшая степень инвалидизации по шкале EDSS – 2,3 [2,0; 3,0] балла в сравнении с злокачественным РС (р=0,0001), сумма баллов неврологического дефицита 8,0±3,2 (р=0,0001). Одним из признаков благоприятного течения мягкого РС является тот факт, что среди пациентов с мягким течением РС, уровень инвалидизации ни у кого не достиг 6 баллов по шкале EDSS.

168

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

В анализируемой группе мягкий РС чаще всего встречался в славянской этнической группе – в 93,2% (n=41), в тюркской и романской этнических группах значительно реже – в 4,5% (n=2) и в 2,3% (n=1). В финно-угорской группе мягкий РС мы не описываем, так как стаж заболевания больных был менее 10 лет. У 6 пациентов наблюдалось злокачественное или быстропрогрессирующее течение РС, среди них 50,0% мужчин (n=3) и 50,0% женщин (n=3). Предрасполагающими факторами для злокачественного течения РС являются более поздний возраст дебюта РС – 27,0±10,0 лет, в сравнении с мягким РС, меньшая длительность заболевания (7,5 [4,8; 10,0] лет), значительно более высокая скорость прогрессирования заболевания (ИП) – 1,1±0,4 балла/год. Большая степень инвалидизации по шкале EDSS (6,8 [6,5; 8,0] балла) в сравнении с мягким и типичным РС, более высокая сумма баллов неврологического дефицита (FS) (19,7±3,1) в сравнении с мягким и типичным РС (р=0,0001). В дебюте заболевания преобладали координаторные 33,3% (n = 2), зрительные 33,3% (n = 2) и пирамидные 16,7% (n = 1) нарушения. Длительность первой ремиссии (9,0 [5,3; 18,0] месяцев) была более короткой в сравнении с типичным (р>0,05) и мягким РС (р=0,006). У всех пациентов степень инвалидизации достигла 3 баллов по шкале EDSS в течение 15,3±6,9 месяцев (р=0,001) и тяжелой инвалидизации – 6 баллов EDSS в течение 31,0±8,0 месяцев (р=0,0001). Заключение. При сравнении клинических характеристик мягкого и злокачественного вариантов течения

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

РС становится очевидно, что они существенно отличаются как на этапе дебюта РС, так и в период развернутой картины заболевания. Клинические характеристики больных рассеянным склерозом тюменского региона существенно не отличаются от клинической картины московской и европейской популяций как на этапе дебюта, так и на этапе развернутой клинической картины. литературА 1. Бойко А. Н. и др. Эпидемиология и этиология рассеянного склероза //Журн. консилиум медикум. 2008. Т 10. С. 5-8.

2. Гусев Е. И., Бойко А. Н. . Рассеянный склероз: от изучения иммунопатогенеза к новым методам лечения. М.: «Губернская медицина», 2001. С. 5.

3. Гусев Е. И. и др. Эпидемиологические характеристики рассеянного склероза в России // Журн. невр. и псих. 2002. выпуск «Рассеянный склероз». С. 3-6.

4. Малкова Н. А., Иерусалимский А. П. Рассеянный склероз (современные тенденции эпидемиологии и клиники, проблемы жизни с ним и лечение). Новосибирск, 2006. 197 c.

5. Рассеянный склероз. Диагностика, лечение, специалисты. / Под ред. И. Д. Столярова, А. Н. Бойко. СПб.: «Элби-СПб», 2008, С. 11-30.

6. Томпсон А. Д. и др. Рассеянный склероз: клинические аспекты и спорные вопросы. СПб., 2001. 421 С.

7. Hooge. J. P., Redekop W. K. Multiple sclerosis with very late onset. //Neurology. 1992. 42. Р. 1907-1910.

8. Verjans E. et al. Clinical parameters and intrathecal IgG-synthesis as prognostic features in multiple sclerosis. Part I. // J. Neurol.

1983. 229(3). P. 155-165.

169

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

Сиверцева С. А., Кандала Н. С., Ефанова С. А., Вдовина Е. Ю., Чемакина О. Ю., Смирнова Н. Ф., Бойко А. Н. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, Тюменский центр рассеянного склероза, МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень; Московский центр рассеянного склероза, ГБОУ ВПО РГМУ, г. Москва

Описательные эпидемиологические исследования рассеянного склероза в тюменском регионе В результате описательного эпидемиологического исследования РС в тюменском регионе выявлено, что средний показатель распространенности РС в Тюменской области (без учета автономных округов) – 24,8 случая на 100 тыс. населения. Тюменская область относится к зоне среднего риска развития РС. Женщины заболевают чаще мужчин в 2 раза. Ключевые слова: распространенность, рассеянный склероз, демиелинизирующие заболевания. Контактная информация: Сиверцева Стелла Анатольевна – тел. 8 (3452) 32-97-87.

E-mail: sivertseva@gmail.com

Актуальность. Рассеянный склероз (РС) является заболеванием с выраженной клинической вариабельностью, непредсказуемостью прогноза, неизвестной этиологией и недостаточно изученным патогенезом [5]. РС можно отнести к мультифакториальным заболеваниям. Для его возникновения необходимы вирус, наследственная предрасположенность, а также действие пока неизвестных географических факторов [6]. До сих пор не найдено какого-нибудь одного фактора, являющегося непосредственной причиной заболевания. Поэтому наиболее распространенной является гипотеза о мультифакториальной природе РС [1].

J. M. Charcot (1868) первым прокомментировал неравномерное географическое распределение PC, отметив, что заболевание, распространенное во Франции, было плохо известно в Англии и Германии [12].

J. F. Kurtzke (1964) классифицировал показатели распространенности PC на области высокого, среднего и низкого риска. Показатель более чем 30 случаев на 100 тыс. населения характеризует области высокого риска заболевания. К таким регионам относятся Северная и Центральная Европа, Италия, север США, Канада, Юго-Восточная Австралия, Новая Зеландия, северные и центральные области Российской Федерации. Области среднего риска (распространенность от 5 до 29 случаев на 100 тыс. населения) включают Восточную Европу, юг США, север Австралии, Скандинавские страны,

часть средиземноморского бассейна, южные области Российской Федерации. Большая часть Африки, Азии, Южная Америка, Мексика – области низкого риска (распространенность PC составляет менее 5 случаев на 100 тысяч населения) [7-9]. В связи с увеличением распространенности РС во всем мире в 1994 г. предложено изменить границы зон по частоте встречаемости РС. Зона высокого риска – распространенность более 50 случаев на 100 тыс. населения, зона «среднего риска» от 10 до 50 случаев на 100 тыс., и «низкого» риска – менее 10 случаев на 100 тыс. населения [10]. Никакое другое неврологическое заболевание не изучается столь интенсивно с точки зрения его распространенности [5]. Материалы и метолы. Исследования по описательной эпидемиологии проводились в г. Тюмень – областном центре Тюменской области с численностью населения 549869 человек (252975 мужчин и 296894 женщин). Период наблюдения составил пять лет: с 2003 по 2007 гг. включительно. С целью повышения объема и качества получаемой информации нами были использованы различные источники. Проводилось непосредственное обследование больных, обращающихся за консультативной и лечебной помощью в тюменский центр РС по направлению лечебных учреждений области. Были разосланы запросы и получены сведения о больных РС, находящихся на

Sivertseva S. A., Kandala N. S., Efanova S. A., Vdovina E. Yu., Chemakina O. Yu., Smirnova N. F., Boiko A. N.

Descriptive epidemiological researches of the multiple sclerosis in the Tyumen region As a result of the descriptive epidemiological study of MS in the Tyumen region it was revealed that the average prevalence of MS in the Tyumen region (excluding autonomous districts) was 24,8 cases per 100 thousand population. Tyumen region belongs to the zone with moderate risk of developing MS. Women develop the disease more often than men by a factor of 2.

Key words: prevalence, multiple sclerosis, demyelinating disease.

170

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

учете в поликлиниках городов и районных центров области. Запрашивалась информация о больных, находившихся на стационарном лечении с диагнозом РС. Проанализирован архив неврологических отделений областных больниц. Использованы материалы регистра больных РС, созданного в 2005 году. Дополнительным источником служила информация о больных с оптическим невритом, получавших лечение в офтальмологических отделениях. Учитывалась информация, представленная МСЭК. Отдельно проанализированы протоколы МРТ исследований головного мозга, проведенных в отделении лучевой диагностики ОКБ г. Тюмень. Еще одним источником явилась информация, полученная от членов общества больных РС. Проводились выездные командировки в города и районы юга Тюменской области с целью осмотра больных и отбора на госпитализацию с подозрением на РС. В 2008 г. проведен диспансерный осмотр больных демиелинизирующими заболеваниями, в том числе и РС, проживающими в г. Тюмень, районах юга Тюменской области. С целью подтверждения диагноза РС проводилась МРТ головного и, в ряде случаев, спинного мозга на аппарате с напряженностью магнитного поля 0,5 Т («Signa Contour» General Electric) и контрастным усилением (Магневист, Омнискан). Всех больных осматривал в динамике невролог, нейроофтальмолог. Материалы и методы. В исследовании рассчитывалась распространенность, как количество больных с достоверным диагнозом РС по критериям Mc. Donald (2001-2005 гг.), проживающих на данной территории, на 100 тыс. населения на 31 декабря 2007 г. Данные о половозрастном составе населения Тюменской области на 01.01.2008 получены в тюменском областном комитете государственной статистики. Статистический анализ проводился с использованием программы SPSS for Windows 11. 5. Количественные данные, имеющие нормальное распределение представлены в виде M±s, где М – среднее значение, s – стандартное отклонение. Данные с распределением, отличающимся от нормального, представлены в виде Ме [25%; 75%], где Ме – медиана и интерквартильный размах – нижний 25%-ный и верхний 75%-ный интервалы. Для сравнения показателей применялся непараметрический тест Манна-Уитни. Различия считались статистически достоверным при достигнутом уровне значимости р<0,05. Результаты и обсуждение. При РС может иметь место большой латентный период между первым проявлением заболевания и постановкой клинически достоверного диагноза. Поэтому желательно рассчитывать количество новых случаев как клинически достоверного РС, так и случаев с вероятным диагнозом РС, в том числе с ОРЭМ, энцефаломиелоневритами, «последствиями нейроинфекции», оптическими невритами и другими изолированными клиническими синдромами, подозрительными в плане развития РС [2]. В Тюмени и на юге Тюменской области на

01.01.2008. проживало 1318255 человек. В своем исследовании мы учитывали распространенность достоверного РС (в соответствии с критериями И. Мак Дональда с соавт. 2001, 2005), а также учитывали случаи заболевания острого рассеянного энцефаломиелита, оптического неврита, вероятного РС. Рассчитывали распространенность отдельно для достоверного РС и отдельно случаи с вероятным РС, достоверным РС, ОРЭМ, оптическим невритом. За анализируемый период средний показатель распространенности демиелинизирующих заболеваний (РС, вероятный РС, острый рассеянный энцефаломиелит, оптический неврит) на юге Тюменской области составил 33,1 случая на 100 тыс. населения. Данные представлены в табл. 1. Наибольшее количество больных демиелинизирующими заболеваниями (ДМЗ) зарегистрировано в возрастной группе 40-49 лет – это 130 случаев и показатель распространенности РС в данной возрастной группе самый высокий и составляет 62,4 (стандартизованный на европейскую популяцию – 56,2) случая на 100 тыс. населения. Самый низкий показатель в возрастной группе от 0 до 19 лет и составляет 2,2 случая на 100 тыс. населения (стандартизованный – 2,6). Далее оценивалась распространенность ДМЗ в разных возрастных группах отдельно среди мужчин и женщин. Полученные данные представлены в табл. 2. Численность мужчин и женщин в возрастной группе от 20-29 лет практически одинакова, с интервала 30 – 39 лет преобладают женщины (от 1,06 до 1,97 раза). Распространенность среди женщин значительно превышает мужскую болезненность практически во всех возрастах, минимальное отличие отмечено в группе 20–29 лет – в 1,7 раз, а максимальное различие в возрастной группе 50–59 лет – в 3,5 раза. Но в возрастной группе 0-19 распространенность выше у мужчин в 1,31 раза и в группе от 60 лет и старше выше в 1,2 раза. Мы рассчитывали средний показатель распространенности РС во всей популяции жителей юга Тюменской области, включая г. Тюмень, за период с 2003 по 2007 годы включительно (табл. 3). Он оказался равным 24,8 случая на 100 тыс. населения. Полученные данные позволяют отнести юг Тюменской области к зоне среднего риска по РС (от 10 до 50 случаев на 100 тыс. населения по Lauer K., 1994). В женской популяции юга Тюменской области средний показатель распространенности РС за период с 2003 по 2007 годы составляет 33,3 случая на 100 тыс. населения. У мужчин средний показатель распространенности РС ниже в 2,2 раза и составляет 15,1, различия являются статистически значимыми (табл. 4). При оценке распространенности РС в разных возрастных группах отдельно среди женщин и среди мужчин выявлено, что численность мужчин и женщин в возрастной группе 20-29 лет практически одинакова, а в интервале 30-39 преобладают женщины. Распространенность РС среди женщин превышает мужскую болезненность во всех группах, кроме группы 0-19 лет. В данной возрастной группе преобладают

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

171

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения Таблица 1 Распространенность демиелинизирующих заболеваний (РС, ВРС, ОРЭМ, ОН) в различных возрастных группах популяции юга Тюменской области Возрастной интервал 0-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 и старше

Численность популяции 318929 251175 180363 208337 177404 182047

Кол-во больных 7 97 97 130 82 24

Частота ДМЗ на 100 тыс.

2,2 38,6 53,8 62,4 46,2 13,2

Коэфф. стандарт 1,2 0,7 1,0 0,9 1,0 1,2

Стандартизованная частота на 100 тыс.

2,6 27,0 53,8 56,2 46,2 15,8

Таблица 2 Распространенность ДМЗ (РС, ВРС, ОРЭМ, ОН) в зависимости от пола возраста в популяции юга Тюменской области Кол-во больных

Возрастной интервал

М 4 35 28 39 16 9

0-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 и старше

Ж 3 62 69 91 66 15

Численность популяции М 161749 122835 87729 99726 81102 61381

Частота ДМЗ на 100 тыс.

Ж 157180 128340 92634 108611 96302 120666

М 2,5 28,5 31,9 39,1 19,7 14,7

Ж 1,9 48,3 74,5 83,8 68,5 12,4

Стандартизованная частота РС на 100 тыс. М Ж 2,8 2,5 20,0 38,6 31,9 82,0 35,2 75,4 19,7 61,7 23,5 11,2

Таблица 3 Распространенность достоверного РС в различных возрастных группах (в общей популяции юга Тюменской области) Возрастной интервал 0-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 и старше

Кол-во больных 3 60 76 99 69 20

Численность популяции 318929 251175 180363 208337 177404 182047

Частота РС на 100 тыс.

0,9 23,9 42,1 47,5 38,9 11,0

Коэфф. cтандарт 1,2 0,7 1,0 0,9 1,0 1,2

Стандартизованная частота РС на 100 тыс.

1,1 16,7 42,1 42,8 38,9 13,2

Таблица 4 Распространенность достоверного РС в зависимости от пола возраста в общей популяции юга Тюменской области Возрастной интервал 0-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60 и старше

Кол-во больных

Численность популяции

Частота РС на 100 тыс.

М 2 22 19 29 14 7

М 161749 122835 87729 99726 81102 61381

М 1,2 17,9 21,7 29,1 17,3 11,4

Ж 1 38 57 70 55 13

Ж 157180 128340 92634 108611 96302 120666

Ж 0,6 29,6 61,5 64,5 57,1 10,8

Стандартизованная частота РС на 100 тыс. М 1,3 12,5 21,7 26,2 17,3 18,2

Ж 0,8 23,7 67,7 58,1 51,4 9,7

мужчины в два раза. Максимальное преобладание распространенности у женщин в возрастной группе 50-59 лет. Мы анализировали средний показатель распространенности ДМЗ в г. Тюмень за период с 2003 г. по 2007 г. включительно. Он составил 44,6 случая на 100 тыс. населения. Наибольшее количество больных ДМЗ в Тюмени зарегистрировано в возрастной группе 40-49 лет – это 64 случая (табл. 5). Показатель распространенности в данной возрастной группе самый высокий – 75,8 (стандартизованный показатель – 68,2). Самый низкий показатель распространенности 1,6 случая на 100 тыс. населения в возрастной группе 0-19 (стандартизованный показатель – 2,1). Численность мужчин и женщин в возрастной группе 0–19 лет практически одинакова, с интер-

вала 20–29 лет преобладают женщины (от 1,06 до 2,03 раза). Распространенность ДМЗ среди женщин превышает мужскую болезненность практически во всех возрастных группах, кроме возрастной группы 60 лет и старше, где распространенность среди женщин и мужчин практически одинакова и составляет 18,0 (стандартизованный показатель – 19,8) и 18,3 случая на 100 тыс. населения (стандартизованный показатель – 34,8). В возрастной группе 30–39 лет распространенность ДМЗ среди женщин в 2,4 раза выше, чем среди мужчин. В Тюмени распространенность достоверного РС – 33,6 случая на 100 тыс. населения, на юге Тюменской области (без г. Тюмень) 18,5 случая на 100 тыс. населения. Полученные данные позволяют отнести Тюменский регион к зоне среднего риска

172

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

по РС (от 10 до 50 случаев на 100 тыс. населения по Lauer K., 1994). Наибольшее количество больных РС зарегистрировано в возрастных группах 30-39 лет – 48 случаев и 40-49 лет – 49 случаев, но численность возрастной популяции выше в возрастной группе 40-49 лет и, следовательно, показатель распространенности РС в возрасте 40-49 лет меньше, чем в возрастной группе 30-39 лет, что составило 58,0 (стандартизованный показатель – 52,2) и 59,5 случая на 100 тыс. населения соответственно (стандартизованный показатель – 59,5). Мы рассчитывали распространенность РС во всей популяции юга Тюменской области без учета г. Тюмени. Этот показатель оказался равным 18,5 случая на 100 тыс. населения. Распространенность среди женского населения юга Тюменской области без учета г. Тюмени составила 24,3 случая на 100 тыс. населения, среди мужского – 11,9 случая на 100 тыс. населения. Наиболее высокая распространенность РС на юге области встречается в возрастном интервале 40-49 лет – 40,4 случая на 100 тыс. населения (стандартизованный показатель – 36,4), а в г. Тюмени наибольшая распространенность РС встречается в возрастном интервале от 30-39 лет и составляет 59,5 случая на 100 тыс. населения (стандартизованный показатель – 59,5). Имеются лишь небольшие отличия в численности мужчин и женщин в популяции юга Тюменской области (только в интервале 60 лет и старше количество женщин в 1,9 раза больше числа мужчин), число женщин, болеющих РС в возрастных группах 30-39 лет, 40-49 лет, 50-59 лет значительно превышает число болеющих мужчин. А в возрастной группе 20-29 лет преобладает число болеющих РС мужчин. Эти данные отличаются от данных по г. Тюмень, где число женщин, болеющих РС, преобладает во всех возрастных группах. Распространенность РС в г. Тюмень выше в 1,8 раза в сравнении с распространенностью РС на юге Тюменской области. Заключение. Таким образом, проанализировав основные эпидемиологические характеристики РС в г. Тюмень, юге Тюменской области за 2003-2007 гг., можно сказать следующее: средний показатель распространенности РС в г. Тюмени составляет 33,6 случая на 100 тыс. населения. Максимальное число случаев

РС зарегистрировано в возрастной группе 30-39 лет. Женщины болеют чаще мужчин в 2,3 раза. На юге Тюменской области без учета г. Тюмень средний показатель распространенности составляет 18,5 случая на 100 тыс. населения. Наибольшее число случаев РС зарегистрировано в возрастной группе 40-49 лет. Преобладание больных в возрасте 40-49 лет в значительной степени характеризует не специфичность патологии, а длительность заболевания. Стаж заболевания у большинства больных исчисляется годами. Женщины заболевают чаще мужчин в 2 раза. Средний показатель распространенности РС в Тюменской области (без учета автономных округов) – 24,8 случая на 100 тыс. населения. Тюменская область относится к зоне среднего риска развития РС.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

173

литература 1. Бойко А. Н. и др. Эпидемиология и этиология рассеянного склероза // Журн. консилиум медикум. 2008. Т. 10. С. 5-8.

2. Гусев Е. И. и др. Эпидемиологические исследования рассеянного склероза: методические рекомендации МЗ РФ. № 2003/82. М., 2003. 80 с.

3. Малкова Н. А. Рассеянный склероз (современные тенденции эпидемиологии и клиники, проблемы жизни с ним и лечение). Новосибирск, 2006. 197 c.

4. Минурова, А. Р. Клинико-эпидемиологическое исследование рассеянного склероза в Якутии: автореф. … дисс. канд. мед. наук. М., 2008. 26 c.

5. Томпсон А. Д. Рассеянный склероз: клинические аспекты и спорные вопросы / АСПб., 2001. 421 С.

6. Хохлов А. П., Миелинопатии и демиелинизирующие заболевания. М.: Медицина, 1990. С. 132-135.

7. Kurtzke J. F. A reassessment of the distribution of multiple sclerosis. Pts Iand II // Acta. Neurol. Scand. 1975. Vol. 51.

P. 110-157.

8. Kurtzke J. F. General features of the prevalence of multiple sclerosis // J. Ind. Med. Prof. 1964. Vol. 11. P. 4895-4901.

9. Kurtzke J. F. et al. Studies on the natural history of multiple sclerosis. Early prognostic features of the later course of the illness // J. Chron. Dis. 1977. V. 30. № 12. P. 819-830.

10. Lauer K. Multiple sclerosis in the Old World: the new old map.

In Multiple sclerosis in Europe: an epidemiologic update.

Darmstadt: Leuchtturm-Verlag] // LTV Press. 1994. P. 14-27.

11. Rosat G. The prevalens of multiple sclerosis in the world: update. // Neurol. Sci. 2001. 22(2). Р. 117-139.

12. Schmidt R. M. Multiple sclerosis. Epidemiologie. Immunologie// Ultrastructur. Jena, 1979. 316 p.

Обзоры Вовк А. В., Шаназаров Н. А. ГЛПУ Тюменский областной онкологический диспансер; ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

современный взгляд на хирургическое и химиотерпевтическое лечение распространенного рака яичников на рубеже веков В настоящее время подход к лечению является мультимодальным. При этом основная роль в терапии рака яичников принадлежит двум методам: хирургическому и лекарственному. На сегодняшний день вопросы, касающиеся тактики, этапности и длительности лечения, а также оптимальных схем химиотерапии остаются не решенными. Ключевые слова: заболевание, рак яичников, химиотерапия, лечение. Контактная информация: Шаназаров Насрулла Абдуллаевич – тел. 8 (3452) 27-05-00.

E-mail.: nasrulla@inbox.ru

В настоящее время подход к лечению рака яичников (РЯ) является мультимодальным и включает в себя операцию, химиотерапию, лучевую, гормоно- и иммунотерапию [16, 18]. При этом основная роль в терапии РЯ принадлежит трем методам: хирургическому, лекарственному и лучевому [10-12, 18] в связи с тем, что, несмотря на ожидаемую перспективность гормональной и иммунотерапии, убедительных данных о высокой эффективности этих методик до сих пор не получено. При этом на сегодняшний день вопросы, касающиеся тактики, этапности и длительности лечения, а также оптимальных схем химиотерапии остаются не решенными [10, 20]. Изучая значение последовательности лечебных воздействий при III-IV стадиях рака яичников, многие исследователи пришли к выводу, что вариант «операция+химиотерапия» значительно улучшает выживаемость пациенток с высокодифференцированными и умереннодифференцированными опухолями по сравнению с теми, которым на первом этапе было проведено только лекарственное лечение. У больных же с низкодифференцированными опухолями медиана выживаемости практически не зависит от применяемого метода лечения на I этапе [43, 58, 95].

Хирургическое лечение в настоящее время имеет первостепенное значение не только как самостоятельный метод, но и как важнейший этап в комплексе лечебных мероприятий [14, 15, 17, 18, 31]. Первичная или промежуточная циторедуктивная операция должна выполняться в максимальном объеме, при этом размеры остаточной опухоли по возможности должны достигать менее 1 см [18, 63]. Лапаротомия позволяет произвести тщательную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, получить материал для верификации гистологического диагноза, уточняет распространенность процесса и, самое главное, позволяет удалить целиком или значительную часть опухолевых тканей [10]. При злокачественных опухолях яичников операцией выбора считается экстирпация матки с придатками и резекцией большого сальника [11, 12, 40]. Удаление последнего обусловлено его частым метастатическим поражением (6080%), причем в 16% случаев метастазы выявляются только при гистологическом исследовании [10, 31]. У значительной части больных наряду с тотальной гистерэктомией и оментэктомией производится резекция пораженных отделов тонкой или толстой кишки,

Vovk A. V., Shanazarov N. A.

THE MODERN LOOK AT SURGICAL And CHEMOTHERAPY TREATMENT of the ovarian cancer ON BORDER of the AGES At present approach to treatment of the ovarian cancer is an multimodality. Herewith main role in treatment ovarian cancer belongs to two methods: surgical and chemotherapy. For present-day day questions, concerning tacticians, stages and duration of the treatment, as well as optimum schemes to chemotherapies remain not solved.

Key words: disease, ovarian cancer, chemotherapy, treatment.

174

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ОБЗОРЫ

аппендэктомия, спленэктомия, подвздошная или пароаортальная лимфаденэктомия, резекция мочевого пузыря и мочеточников [27, 60, 93]. Клинические исследования доказали, что наибольший диаметр оставшейся после операции опухоли предопределяет частоту негативных находок при ревизионной лапаротомии после химиотерапии [49]. Проведенный на основании большого числа исследований ретроспективный анализ влияния величины резидуальной опухоли на выживаемость отдельно для больных III и IV стадии рака яичников показал, что выживаемость больных при этих стадиях зависит от величины резидуальной опухоли [16, 37, 39, 65, 101]. При размерах остаточной опухоли не превышающих 0,5 см средняя продолжительность жизни достигает 40 месяцев, при размерах до 1,5 см – 18 месяцев, а в группе больных с опухолью более 1,5 см с метастазами – всего 6 месяцев [11, 12, 14, 66, 79]. Совещание экспертов в 1993г. признало оптимальным хирургическое лечение при достижении величины резидуальной опухоли 1-2 см в диаметре [36]. Выраженная вариабельность результатов лечения у больных одной стадии после оптимальной циторедукции зависит от ряда других факторов: возраста, общего состояния, резистентности к химиотерапии – и требует индивидуального подхода к выбору объема операции с учетом всех этих факторов [16, 37]. Химиотерапия является вторым основным компонентом лечения рака яичников [2, 3, 16, 18, 20, 27, 32]. При поздних стадиях рака яичников химиотерапия может применяться самостоятельно. У ряда больных она становится главным, и даже решающим методом лечения, способным задержать развитие опухоли [2, 76]. По данным литературы до 30% больных получают терапию только цитостатиками [9, 21, 22, 41, 45, 50, 55, 82, 84]. Эволюция химиотерапии от монохимиотерапии преимущественно алкилирующими агентами к полихимиотерапии на базе препаратов платины не вызывает сомнений [16]. Сегодня системная лекарственная терапия является неотъемлемой составной частью лечебного процесса для подавляющего большинства больных, страдающих раком яичников [18, 20, 23, 24]. В современных условиях химиотерапия больных злокачественными опухолями яичников достигла необыкновенно широкого применения. В клинических условиях апробируется множество новых препаратов, их комбинации с другими методами лечебного воздействия на опухоль значительно улучшили эффективность терапии рака яичников. В повышении эффективности проводимого лечения необходимо учитывать полиморфность большинства опухолей яичников, различия в кинетике их роста и сочетание нескольких гистологических форм в одной опухоли. В связи с этим основным принципом полихимиотерапии является комбинированное применение препаратов различного механизма действия [1, 6, 10, 24, 72, 80, 85]. Накопленный в мире значительный клинический материал по использованию комбинированных режи-

мов показал, что только рациональное сочетание химиопрепаратов нескольких фармакологических групп может обеспечить положительный эффект в отношении выживаемости больных РЯ, продолжительности безрецидивного периода и периода стабилизации процесса [68, 78, 83, 86, 102]. Однако существует и другая точка зрения. Если опухоль более чувствительна к какому-то одному компоненту комбинации, например, платиновому производному, то остальные препараты, в силу суммирования побочных эффектов, делают лечение более токсичным и вынуждают снижать дозу наиболее активного компонента. Это подтверждено в нескольких сравнительных исследованиях, в которых монорежимы с использованием производных платины, если не обеспечивали более высокие результаты лечения, то, как правило, не уступали комбинациям цитостатиков, обладая в большинстве случаев лучшей переносимостью [23, 24, 42, 81, 99]. Исследование GOG-132 показало, что монотерапия цисплатином в дозе 100 мг/м2 не уступала по эффективности комбинации «паклитаксел + цисплатин» 135/75 мг/м2 [24, 59, 81]. В рандомизированном исследовании ICON-2 с участием 1536 больных сравнивалась эффективность монотерапии карбоплатином и режима РАС (50/50/500 мг/м2): время до прогрессирования (15,5 и 17,0 месяцев соответственно) и продолжительность жизни (33 месяца в обеих группах) существенно не различались [23, 81, 99]. В исследовании GIGOG комбинированные режимы СР и РАС хотя и продемонстрировали достоверно лучшие непосредственные результаты по сравнению с монотерапией цисплатином, различия в выживаемости не достигли статистической достоверности [23, 61]. В 2000 году стали известны результаты исследования ICON-3, в котором монотерапия платиновым производным карбоплатином не уступала по эффективности комбинации карбоплатина с паклитакселом [23, 47]. Однако различия в дозовой интенсивности введения отдельных препаратов в этих исследованиях не позволяют сделать окончательный вывод в пользу монорежимов. Сегодня стандартными схемами химотерапии при раке яичников по-прежнему являются комбинации цитостатиков [6, 18, 20, 23, 24]. Особое место сегодня в лечении рака яичников принадлежит препаратам платины и таксанам [44, 75, 77, 86, 91, 98, 100, 101]. До середины 90-х годов в США и ряде стран Европы, включая Россию, достаточно перспективным при раке яичников считалось совместное применение адриабластина, циклофосфана и препаратов платины (схема САР). Первое время результаты действительно были обнадеживающими: у 20-24% больных распространенным раком яичников удалось добиться полной регрессии опухоли, а длительность безрецидивного периода увеличилась в среднем с 12,5 до 18,2 мес.

[5, 13, 25, 34, 35, 51, 52, 53, 70, 82, 88, 89, 97, 98]. Однако, по мере накопления данных и более широкого применения этого сочетания в качестве препаратов первой линии, стало выявляться все больше пациенток

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

175

ОБЗОРЫ

с устойчивыми формами опухоли, а также возросло число больных с рецидивами опухоли, резистентными к полихимиотерапии [56, 73, 78, 87, 90, 92, 94]. С внедрением в клиническую практику таксанов, в частности, таксола и таксотера, которые оказались весьма активными при раке яичников, было проведено большое количество рандомизированных исследований по изучению эффективности таксола и препаратов платины (цисплатин, карбоплатин). В исследовании GOG111 было показано преимущество схемы «таксол+цисплатин» перед «цисплатином+ циклофосфоном» по всем показателям. Общая эффективность составила 73% и 60%, полные ремиссии наблюдались в 51% и 31%, медиана безрецидивной выживаемости 18 мес и 13 мес, медиана выживаемости 38 мес и 24 мес соответственно [1, 7, 8, 74]. Исследование OV-10 подтвердило эти результаты [96]. Вместе с тем, в последнее время все чаще встречаются сведения о значительном числе пациенток с признаками прогрессирования рака яичников, терапия препаратами платины и таксола у которых не эффективна [4, 26, 30, 46, 56, 62, 64, 69, 86]. Реальные пути преодоления этой «устойчивости» и тактика последующей терапии являются предметами дискуссии. В литературе имеются сообщения как о применении препаратов-модуляторов лекарственной устойчивости, разработанных на основе генной инженерии [33, 38, 57, 64, 78], так и о монотерапии высокими дозами таксола с иными режимами введения [29, 54, 71]. Большие надежды возлагаются на ряд лекарств, активных в отношении цисплатин-резистентных и паклитаксел-резистентных опухолей, таких как доцетаксел, топотекан, гемзар, навельбин, иринотекан (кампто) [5, 19, 28, 44, 48, 67, 77, 98]. Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что развитие сочетания хирургического и химиотерапевтического лечения рака яичников в конце прошлого – начале нынешнего века имеет явную тенденцию к интенсификации воздействий [16]. Тем не менее, нельзя не учитывать то важное обстоятельство, что в настоящее время не все больные имеют возможность приобретения дорогостоящих цитостатических лекарственных препаратов. В связи с этим остро стоит проблема новых подходов в терапии больных распространенным РЯ.

1. Борисов В. И. Современные достижения и некоторые спорные вопросы химиотерапии рака яичников // Рус. мед. журн. Т. 9, № 22. 2001. С. 1022-1023.

2. Бохман Я. В. Руководство онкогинекологии. Л.: Медицина, 1989. 463с.

3. Верморкен Я. Эпителиальный рак яичников: состояние проблемы. // Материалы второй ежегодной конференции «Современные тенденции развития лекарственной терапии опухолей». М., 1998. с. 85-88.

4. Горбачева Л. Б., А. Г. Блюменберг О некоторых современных факторах лекарственной устойчивости к химотерапии у больных раком яичников // Современные экспериментальные

и клинические подходы к диагностике и рациональному лечению рака яичников: Сб. ст. М.,2001. С. 138-144.

5. Горбунова В. А. и др. Клиническое применение отечественного препарата цисплатина / Препараты для лечения злокачественных опухолей и лейкозов: Сб. науч. тр. М.,1991. С. 94-99.

6. Горбунова В. А. Лекарственное лечение рака яичников: стандарты и перспективы // Соврем. онкология. 2000. Т. 2, № 4. С. 108-112.

7. Горбунова В. А. Современные возможности лекарственной терапии рака яичников /В. А. Горбунова //Современные экспериментальные и клинические подходы к диагностике и рациональному лечению рака яичников: Сб. ст. М., 2001. С. 92-115.

8. Горбунова В. А. Химиотерапия рака яичников /В. А. Горбунова // Рус. мед. журн. 2001. Т. 9, № 22. С. 974-977.

9. Горбунова В. В. Индивидуализация специализированного лучевого лечения больных местнораспространенным раком шейки матки: Дис. ... канд. мед. наук / В. В. Горбунова. М., 1996. 123с.

10. Жорданиа К. И. Злокачественные эпителиальные опухоли яичников / К. И. Жорданиа // Соврем. онкология. 2000. Т. 2, № 2. С. 51-55.

11. Жорданиа К. И. Некоторые аспекты хирургического лечения рака яичников // Практ. онкология. 2000. № 4. С. 19-24.

12. Жордания К. И. Циторедуктивные операции при раке яичников / IV Ежегодная Российская онкологическая конференция. М., 2000. С. 92-94.

13. Кононов В. Е. и др. Комплексное лечение больных раком яичников // Актуальные вопросы медицинской радиологии: Сб. материалов межрегион. конф. Челябинск, 1997. С. 42-43.

14. Кузнецов В. В. Возможности хирургического метода в комбинированном лечении рака яичников /В. В. Кузнецов, А. Г. Блюменберг //Современные экспериментальные и клинические подходы к диагностике и рациональному лечению рака яичников. М., 2001. С. 66-76.

15. Кулинич С. И. и др. Опухоли яичников: эпидемиология, диагностика, лечение // Гинекология. 1999. Т. 1, № 3. С. 1-7.

16. Лившиц М. А. и др. Эволюция химио-хирургического лечения распространенного рака яичников // Юбилейный сборник научных работ онкологического диспансера. СПб., 1996. С. 201-209.

17. Мельников О. Р. и др. Комбинированные и расширенные оперативные вмешательства при распространенных опухолях яичников / Новые подходы к скринингу, диагностике и лечению опухолей яичников: Материалы Всерос. науч. -практ. конф. Великий Новгород, 2001. С. 110-112.

18. Новикова Е. Г., Корнеева И. А., Ронина Е. А. Рецидивы рака яичников: стратегия удлинения интервала, свободного от платиновых производных, с помощью нового режима введения топотекана // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН.

2008. Т. 19. – № 4. С. 61-65.

19. Орел Н. Ф. Новые препараты и режимы в лечении рака яичников // IV ежегодная Российская онкологическая конференция. М., 2000. С. 98-100.

20. Покатаев И. А. и др. Ретроспективный анализ эффективности химиотерапии при платинорезистентном и платинорефрактерном раке яичников // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2009. Т. 20. № 2. С. 34-39.

21. Противоопухолевая химиотерапия: Справочник / Под ред. Н. И. Переводчиковой. М., 1996. 223 с.

22. Справочник по онкологии / Под ред. Н. Н. Трапезникова, И. В. Поддубной. М., 1996. 624 с.

176

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ЛИТЕРАТУРА

ОБЗОРЫ 23. Стенина М. Б. «Химиотерапия первой линии при раке яичников: стандарты и нерешенные вопросы /М. Б. Стенина // Практ. онкология. 2000. № 4. С. 25-30.

24. Стенина М. Б. Химиотерапия диссеминированного рака яичников // IV Ежегодная Российская онкологическая конференция. М., 2000. С. 95-97.

25. Сущихина М. А. Современные средства планирования лучевой терапии //IV Всероссийский съезд онкологов: Сб. тез. докл. Ростов н/Д., 1995. С. 225-227.

26. Сыченкова Н. И. Индивидуализированная химиотерапия рака яичников с использованием клеточных культур /Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 60-летию онкологической службы Челябинской области. Челябинск, 1998. С. 126-127.

27. Тюляндин С. А. Рак яичников. М., 1996. 64 с.

28. Тюляндин С. А. Рак яичников: химотерапия второй линии // Практическая онкология. Рак яичников. 2000. № 4. С. 32-37.

29. Фенелли Д. Вливание таксола у резистентных к таксолу больных с раком яичников / Д. Фенелли // Сборник тезисов докладов 31-й ежегодной встречи Американского общества клинических онкологов. Лос-Анджелес, 1995. С. 8.

30. Харченко В. П. Интеграция диагностического процесса в онкогинекологии // Вопр. онкологии. 1994. № 2. С. 53-58.

31. Черенков В. Г. и др. Хирургические аспекты лечения злокачественных опухолей яичников / Новые подходы к скринингу, диагностике и лечению опухолей яичников: Материалы конф. В. Новгород, 2001. С. 117-121.

32. Aapron M. et al. Surerior activity of Taxotere over Taxol in vitro // Proc. AACR. 1992. Vol. 33. P. 3086.

33. Aberie H. The Human plakoglobin gene localizes on chromosome 17 q 21 and is subjected to loss of heterozygosity in breast and ovarian cancers / H. Aberie, C. Bierkamp, O. Torchard et al. // Proc. Nat. Acad. Sci. USA. 1995. P. 6384-6388.

34. Alberts D. S. Improved efficacy of carboplatin plus cyclophosphomide versus cisplatin plus cyclophosphomide: preliminary report by the Southwest Oncology Group of phase III randomized trial in stage III and IV suboptimal ovarian cancer / D. S. Alberts // Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. 1989. Vol. 8. P. 151.

35. Alberts D. S. et al. Improved therapeutic index of carboplatin plus cyclophosphomide versus cisplatin plus cyclophosphomide: final report by the Southwest Oncology Group of phase III randomized trial in stage III and IV ovarian cancer // J. Clin. Oncol. 1992.

Vol. 10, № 5. P. 706-717 36. Allen D. G. Advanced epithelial ovarian cancer: 1993 consensus statements / D. G. Allen, J. Baak, D. Belpomme et al. // Ann. Oncol. 1993. № 4, Suppl. 4. P. 83-84.

37. Allen D. G. A metaanalysis of residuаl disease and survival in stage III and IV carcinoma of the ovary / D. G. Allen, A. Р. M. Heintz, F. W. M. Touw // Eur. J. Gynaec. Oncol. 1995. Vol. 16, № 5. P. 349-356.

38. Auclerc G. et al. The importance of GnRH agonists in the treatment of genital cancer //Reprod. Hum. Horm. 1995. № 8.

P. 155-121.

39. Berek J. S. Interval debulking of epithelial ovarian cancer: an interim measure // N. Engl. J. Med. 1995. Vol. 332. P. 675-677.

40. Berek J. S. Ovarian and fallopian tubes /J. S. Berek, N. F. Hasker // Cancer Treatment/ Ed. by C. M. Herschel. Philadelphia: WB Saunders, 1990. P. 295-325.

41. Bertelsen K. Tumor reduction surgery and long-term survival in advanced ovarian cancer: a DACOVA study // Gynecol. Oncol.

1990. Vol. 38, № 2. – P. 203-209.

42. Bolis G. et al. . Weekly cisplatin given for 2 months versus cisplatin plus cyclophosphamide given for 5 months after cytoreductive surgery for advanced ovarian cancer. // J. Clin. Oncol. 1997. Vol. 15, № 5. P. 1938-1944.

43. Bookman M. Biologic and immunologic therapy of ovarian cancer // Hematol. Oncol. Clin. North. Am. 1992. 6. P. 941-965.

44. Bosze P. Advances in gynecologic oncology & the role of the Europian Societies of Gynaecological Oncology / P. Bosze // Eur. J. Gynaec. Oncol. 1997. Vol. 18, № 6. P. 442-448.

45. Cannistra S. A. Cancer of the ovary // N. Eng. J. Med. 1993.

Vol. 329, № 21. P. 1550-1559.

46. Coeffic D. et al. Phase I / II study of paclitaxel, cisplatin and cyclophosphomide in advanced ovarian carcinoma // Semin.

Oncol. 1996. № 23. P. 5-8.

47. Colombo N. Randomized trial of paclitaxel and carboplatin vs a control art of carboplatin or CAP: the third international collaborative ovarian neoplasm study (ICON 3) // Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. 2000. Vol. 19. P. 1500.

48. Cuiline S. Salvage chemotherapy in nondysgerminomatous tumors of the ovary //Eur. J. Cancer. Pt. A gen Top. 1995. № 82.

P. 795-810.

49. Dauplat J. Second look laparotomy in managing epithelial ovarian carcinoma // Cancer. 1986. Vol. 57, № 8. P. 1627-1631.

50. De Palo Estadigye y tratamento del carcinoma de ovarica / De Palo // Oncologia. 1990. Vol. 13, № 5. P. 11-45.

51. Delva R. et al. Presentation of dose-intensity from assotiation of carboplatin- cyclophosphomide-etoposide for women after 70 presenting an ovarian cancer // Bull. Cancer. 1996. Vol. 83.

P. 63-69.

52. Ehrlich C. et al. University expierence of Cisplatinum use in ovarian cancer treatment // Clin. Obstet. & Gynec. 1993. V. 10. Р. 32-37.

53. Eisenhauer E. A. et al. Carboplatin therapy for recurrent ovarian carcinoma: National Cancer Institute of Canada experience and a review of the literature // Carboplatin (JM-8): Current Perspectives and Future Directions. – Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1990. P. 133-140.

54. Eisenhauer E. A. et al. European-Canadian randomized trial of paclitaxel in relapsed ovarian cancer: high-dose versus low-dose and long versus short infusion // J. Clin. Oncol. Vol. 12. № 12.

1994. P. 2654-2666.

55. Eschwege F. La therapie conformationnelle: les arguments contre //Cancer. Radiother. 1998. № 2. P. 81.

56. Fajac A. Cisplatin-induced apoptosis and p53 gene status in a cisplatin-resistant human ovarian carcinoma cell line // Int. J. Cancer. 1996. Vol. 68. P. 67-74.

57. Fuks Z. The rationale for curative radiotherapy for ovarian carcinoma // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1975. № 1.

P. 21-32.

58. Goldie J. H., Coldman A. J. A mathematic model for relating the drug sensitivity of tumors to their spontaneous mutation rate // Cancer Treat Rep. 1979. Vol. 63. № 11-12. P. 1727-1733.

59. Gorbounova V. et al. Docetaxel and cisplatin as first-line chemotherapy in patients with advansed ovarian cancer // Proc.

Am. Soc. Clin. Oncol. 2000. Abstr. 1536.

60. Greenlee R. T. et al. Cancer statistics, 2000 //CA Cancer J. Clin.

2000. Vol. 51. P. 7-33.

61. Gruppo Interegional Cooperativo Oncologico Ginecologia.

Randomized comparision of cisplatin with cyclophamide/ cisplatin and with cyclophosphamide/doxorubicin/cisplatin in advanced ovarian cancer //Lancet. 1987. Vol. 2. P. 353359.

62. Hoskins W. J. Oral etoposide is active against platinum-resistant epithelial ovarian cancer /W. J. Hoskins, K. D. Swenerton //J. Clin.

Oncol. 1994. Vol. 12, № 1. P. 60-63.

63. Hoskins W. J. et al. Principles and Practice of Gynecologic Oncology. 4th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2005. P. 919-922.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

177

ОБЗОРЫ 64. Hunakova L. et al. Resistance of human multidrug-resistant neoplastic cell lines to paclitaxel-induced-radiosensitization is reduced by the non-immuriosuppressive cyclosporine analog SDZ PSC 833 // J. Trace Elem. Exp. Med. 1998. Vol. 11, № l. P. 84-92.

65. Hunter R. W. et al. Meta-analysis of surgery in advanced ovarian carcinoma: is maximum cytoreductive surgery an independent determinant of prognosis? // Am. J. Obstet. Gynecol. 1992. Vol. 166, № 2. P. 504-511.

66. Le T. Does debulking surgery improve survival in biologically aggressive ovarian carcinoma? /T. Le, G. V. Krepart, R. J. Lotocki, M. S. Heywood // Gynecol. Oncol. 1997. Vol. 67. P. 207-214.

67. Lemaire V. Cancer de 1’ovaire chez les femmes steriles // Concour Med. 1995. Vol. 117, № 28. P. 2158.

68. Levin L. et al. Importance of multiagent chemotherapy regimens in ovarian carcinoma: dose intensity analysis // J. Natl. Cancer Inst. 1993. Vol. 85, № 21. P. 1732-1742.

69. Lusinchi A. et al. Abdominoperitoneal resection combined with pre- and postoperative radiation therapy in the treatment of low-lying rectal carcinoma // Villejuif Cedex. 1996. P. 59-65.

70. Markman M. et al. Second-line platinum therapy in patients with ovarian cancer previously treated with cisplatin // J. Clin. Oncol.

1991. Vol. 9, № 3. P. 389-393.

71. Markman M. et al. Phase I trial of intraperitoneal taxol: a Gynecologic Oncology Group study // J. Clin. Oncol. 1992. Vol. 10, № 9. P. 1485-1491.

72. MсGuire W. et al. Cyclophosphomide and cisplatin compared with paclitaxel and cisplatin in patients with stage III and IV ovarian cancer // N. Engl. J. Med. 1996. Vol. 334. P. 1-6.

73. McGuire W. P. et al. A phase III trial comparing cisplatin/cytoxan & cisplatin/taxol in advanced ovarian cancer // Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. 1993. Vol. 12. P. 255.

74. McGuire W. P. et al. A phase III trial of dose intens vs. standard dose cisplatin and cytoxan in advansed ovarian cancer. // Hroc.

FSCO. 1992. Vol. 11. P. 226.

75. McGuire W. P. et al. Taxol: a unique antineoplastic agent with significant activity in advanced ovarian epithelial neoplasms // Ann. Intern. Med. 1989. Vol. 111, № 4. P. 273-279.

76. Meyer R. M. et al. The role of dose intensity in determining outcome in intermediate-grade non-Hodgkin’s lymphoma // J. Clin. Oncol. 1991. Vol. 9, № 2. P. 339-347.

77. Michel G. Place du traitement concervateur dans les tumors ovarriences malignes et a la limite de la malignite // Reprod.

Hum. Horm. 1995. Vol. 8. P. 461-466.

78. Moretto P. Nuclear microanalisis of platinum and trace elements in cisplatin- resistant human ovarian adenocarcinoma cells // Nucl. Inst. Meth. 1995. Vol. 104. P. 370 – 376.

79. Morrow C. P. Surgery for ovarian neoplasia // Cynecologic cancer surgery /Ed. by C. P. Morrow, J. P. Curtin. – New York: Churchill Livingstone, 1996. P. 627-716.

80. Markman M. Second-lint treatment of ovarian cancer //The Oncologist. 2000. Vol. 5. P. 26-35.

81. Neijt J. P. Treatment of advanced epithelial ovarian cancer, in Blackledge GRP, Jordan JA, Shingleton HM (eds): Textbook of Gynecologic. London, WB Saunders. 1991. P. 176-190.

82. Ojeda B. et al. 10 Year follow up of chemotherapy and surgery on the second laparotomy in advanced ovarian cancer // Med. CIin. (Barc). 1995. Vol. 104. № 5. P. 165-169.

83. Oxford textbook of oncology /Ed. by M. Peckham, H. M. Pinedo, U. Veronesi //Gynecologycal malignancy. 1995. Vol. 2. P. 1293-1308.

Ovarian cancer: Current status and future direction // Progress in anticancer chemotherapy / Ed. by D. Khayat, G. Hortobage.

2000. P. 135-144.

84. Paekin D. Global Cancer Statistics // CA Cancer J. Clin. 1999.

Vol. 49. P. 33-64.

85. Parkin D. Cancer Incidence In Five Continents. Vol. VII, Sci. Publ.

143. Lyon, 1997.

86. Piver M. S. et al. Cisplatin – based chemotherapy for stage III ovarian adenocarcinoma: A preliminary report //Gynecol.

Oncol. 1990. Vol. 39, № 3. P. 249-252.

87. Reed E. et al. High-dose carboplatin and recombinant granulocyte-macrophage colony-stimulating factor in advancedstage recurrent ovarian cancer //J. Clin. Oncol. 1993. Vol. 11, № 11. P. 2118-2126.

88. Reinfuss M. et al. Napromienianie cherych na raka jajnika technika «Werdrujacych paskow» wsterna ocean tolerancji I shutecznosci // Nowotwory. 1989. Vol. 39, № 1. P. 53-59.

89. Rogo K. et al. Disgerminoma of the ovary treatment results in Nothern Sweden //Eur. J. Gynaec. Oncol. 1990. Vol. 11, № 1. Р. 43-49.

90. Rosen G. F. et al. Hexamethylmelamine in ovarian cancer after failure of cisplatin-based multiple-agent chemotherapy // Gynecol. Oncol. 1987. Vol. 27,№ 2. P. 173-179.

91. Rowinsky E. K. Taxol: the first of the taxens, an important new class of antitumor agents / E. K. Rowinsky, N. Onetto et al. // Semin. Oncol. 1992. ol. 19. P. 646-662.

92. Rubin S. C. et al. Prognostic factors for recurrence following negative second-look laparotomy in ovarian cancer patients treated with platinum-based chemotherapy //Gynecol. Oncol.

1991. Vol. 42, № 2. P. 137-141.

93. Seifer D. B. Outcome of primary cytoreductive surgery for advanced epithelial ovarian carcinoma / D. B. Seifer, A. W. Kennedy, K. D. Webster et al. // Cleveland Clin. F. Med. 1989.

Vol. 55, N 6. P. 555-560.

94. Seymour M. T. et al. Protracted oral etoposide in epithelial ovarian cancer: a phase II study in patients with relapsed or platinum-resistant disease // Br. J. Cancer. 1994. Vol. 69, № 1.

P. 191-195.

95. Skipper H. E. Adjuvant chemotherapy // Cancer. 1978. Vol. 41.

P. 936-940.

96. Stuart G. et al. Updated analysis shows highly significant improved overall survival (OS) for cisplatin-paclitaxel as first line treatment of advanced ovarian cancer: mature results of the EORTC-GCCG, NOCOVA, NC 1C CTG and Scottish Intergroup Trial. //Proc. Amer.

Soc. Clin. Oncol. 1998. Vol. 17. P. 361a (abstr. 1394).

97. Swenerton K. et al. Cisplatin-cyclophosphamide versus carboplatin-cyclophosphamide in advanced ovarian cancer: a randomized phase III study of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group // J. Clin. Oncol. 1994. Vol. 10, № 5. P. 718-726.

98. Terret C. et al. New anticancer drugs // Rev. Prat. Med. Gen. 1996. № 10. P. 15-21.

99. The ICON Collaborators. ICON-2: Randomized trial of singleagent corboplatin against three-drug combination of CAP in women with ovarian cancer // Lancet. 1998. Vol. 352. P. 15711576.

100. Trimble E. L. Options for primary chemotherapy of epithelian ovarian cancer: taxanes //Gynecol. Oncol. 1994. Vol. 55, № 3, Pt. 2. P. 114-121.

101. Walton L. Intraperitonial radioactive phosphate in early ovarian carcinoma: Ann analysis of comcplicftions // Int. J. Radiat. Oncol.

Biol. Phys. 1991. Vol. 20, № 5. P. 939-944.

102. Young R. C. et al. Adjuvant therapy in stage I and stage II epithelial ovarian cancer: results of two prospective randomized trials // N. Engl. J. Med. 1990. Vol. 322, № 15. P. 1021-1027.

178

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

ОБЗОРЫ

К сведению авторов журнала «медицинская наука и образование урала» При направлении статьи в редакцию, необходимо соблюдать следующие требования: 1. Статьи присылаются в редакцию в 2-х экземплярах. На публикацию представляемых в редакцию материалов обязательно требуются письменное разрешение и рекомендация руководства организации, где проводилась работа, с визой «В печать». Рукопись (первый экземпляр) должен быть подписан автором (соавторами). Материалы подавать в конверте.

2. Сведения об авторах (соавторах) заполняются согласно представленной анкеты: фамилия, имя, отчество (полностью); ученая степень, должность; место работы (полное название организации и подразделения); почтовый адрес места работы: телефон, факс, e-mail; контактные телефоны автора (служеб., домаш., мобил.); факс, e-mail.

3. Представляемая статья должна содержать новые, еще не опубликованные результаты собственных научных исследований. Оригинальные исследования должны включать следующие разделы – актуальность, цель, задачи, материал и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение, заключение и выводы, с внесением в текст соответствующих заголовков. При статистической обработке данных необходимо указывать использованные методы и приводить наименования показателей. Направление работ, которые напечатаны в других изданиях или посланы для опубликования, не допускается. Все представляемые статьи рецензируются в обязательном порядке. Редакция оставляет за собой право сокращения и редактирования статей. Публикация работ аспирантов не оплачивается. По согласованию с редакцией возможно ускоренное рассмотрение статей и публикация материалов научных конференций.

4. Статья должна быть отпечатана на лазерном принтере на одной стороне листа с интервалом 1,5 между строк, использован 14 размер шрифта с полями страниц 2 см, прописными буквами, нумерация страниц внизу и посередине и не должна содержать рукописных вставок и правки. Электронный вариант записывается на диске CD-RW, в редакторе МsWord 6,0 и выше. На дискетах FDD 3,5' статьи не принимаются. Размер статьи не должен превышать 10 страниц машинописи компьютерного набора, включая список литературы, резюме и иллюстраций. Информационные сообщения не должны превышать 4 страниц. Объем статей обзорного характера и лекций, отдельно обговаривается с редакцией журнала.

5. В начале 1-й страницы пишутся: 1) фамилии авторов и инициалы, 2) учреждение и подразделение, из которого выходит данная работа, 3) название статьи, 4) резюме (краткое содержание статьи, не более 5 строк), 5) ключевые слова (не более 5-7 слов) и контактная информация первого автора для переписки с читателями (тел., e-mail.). Данный материал представляется отдельно на русском и английском языке, затем идет основной текст статьи и библиографический список.

6. Объем иллюстраций в статьях не должен превышать одной страницы журнала. Таблицы должны иметь порядковый номер и название. Иллюстрации публикуются в чернобелом варианте. По договоренности с редакцией возможно размещение цветных иллюстраций на условиях отдельной оплаты типографских расходов. Рисунки должны быть четкими, чертежи и диаграммы выполнены в черно-белом варианте (формат – jpg, tif). Представленные в редакцию фотографии должны быть контрастными, размером не менее 9×12 см, с разрешением 300 dpi и выше на отдельном листе, отдельным файлом. Не допускается представление

иллюстраций, полученных с использованием сканера или ксерокопированием (только для ориентации по тексту).

7. Необходимо соблюдать правильную подготовку графиков/ диаграмм для журнала. Внедрение графиков/диаграмм в файл doc. (Word) без возможности их дальнейшего редактирования недопустимо, в связи с тем, что авторские иллюстрации нуждаются в дополнительной обработке. Поэтому внедрение должно быть выполнено корректно как Edit I Paste Special с выбором опции «Microsoft Excel Chart Object», либо отдельно приложен файл Excel (если диаграмма не внедрена как Microsoft Graph Chart). Не допускается добавление пояснительных надписей к графику или диаграмме (чисел по осям, единиц измерений и т. д.) в файле Word: все они должны быть сделаны в Microsft Graph, то есть там же, где и график/диаграмма. Цветные графики/диаграммы пригодны только для презентаций, и для журнала неприемлемы.

8. В тексте статьи все сокращения и аббревиатуры (кроме общепринятых сокращений физических, химических и математических величин или терминов) должны быть расшифрованы при первом упоминании. Сложные формулы, цитаты и дозировки лекарственных средств визируются авторами на полях. При использовании сложных терминов следует, придерживаться соответствующей международной номенклатуры. Специальные термины следует приводить по тексту в русской транскрипции. Фамилии отечественных авторов пишутся с инициалами, фамилии зарубежных авторов в тексте даются в иностранной транскрипции также с инициалами. В тексте статьи следует использовать систему СИ. Формулы должны быть представлены в электронной форме. Написание цифр, символов, формул от руки не допускается.

9. В тексте ссылки даются номерами в квадратных скобках в соответствии со списком литературы, в котором авторы перечисляются в алфавитном порядке (сначала на русском, затем на иностранном языке). Указываются фамилии и инициалы авторов (всех в коллективных публикациях), полное название работы (монографии), место издания, издательство или название журнала (использовать сокращения, принятые в Index Medicus), год, том и выпуск, страницы (от и до). Все элементы библиографического перечня отделяются друг от друга точкой; цифры, обозначающие том, выпуск, издание, страницы, ставятся после сокращенного слова (например: Т. 3. Вып. 8. С. 15-20). Возможны ссылки на авторефераты диссертаций. Обращаем внимание авторов на изменение общих требование и правил составления библиографической ссылки (ГОСТ Р 7.05-2008).

10. Все рукописи, представляемые для публикации в журнале, проходят рецензирование, по результатам которого редколлегия принимает решение о целесообразности опубликования материалов. Редакция оставляет за собой право не регистрировать рукописи, не отвечающие настоящим требованиям.

11. Журнал зарегистрирован в Уральском Региональном управлении регистрации и контроля за соблюдением законодательства РФ в области печати и средств массовой информации. Свидетельство ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г. Выходит ежеквартально.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2011

179

Адрес редакции: 625023, Тюмень, ул. Одесская, 54, ТюмГМА, офис 321, редакционно-издательский отдел. Тел./факс: 8-3452-20-07-07.

E-mail: redotdel@tyumsma.ru, orlov@tyumsma.ru

Ɏɟɞɟɪɚɥɶɧɨɟ ɝɨɫɭɞɚɪɫɬɜɟɧɧɨɟ ɭɧɢɬɚɪɧɨɟ ɩɪɟɞɩɪɢɹɬɢɟ "ɉɨɱɬɚ Ɋɨɫɫɢɢ"

Ɏ ɋɉ - 1

Ȼɥɚɧɤ ɡɚɤɚɡɚ ɩɟɪɢɨɞɢɱɟɫɤɢɯ ɢɡɞɚɧɢɣ

ɇɚ ȺȻɈɇȿɆȿɇɌ Медицинская наука

ɝɚɡɟɬɭ ɠɭɪɧɚɥ

35624 (ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ

(ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ)

и образование Урала ɇɚ 20__ ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ 1

2

Ʉɭɞɚ

3

4

5

6

7

8

9

(ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ)

10

11

12

(ɚɞɪɟɫ)

Ʉɨɦɭ Ʌɢɧɢɹ ɨɬɪɟɡɚ

ɉȼ ɇɚ

ɦɟɫɬɨ

ȾɈɋɌȺȼɈɑɇȺə

35624

ɄȺɊɌɈɑɄȺ

(ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

ɥɢɬɟɪ

ɝɚɡɟɬɭ Медицинская наука (ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ) ɠɭɪɧɚɥ

ɋɬɨɢɦɨɫɬɶ

и образование Урала

ɩɨɞɩɢɫɤɢ

ɪɭɛ.

ɤɚɬɚɥɨɠɧɚɹ

ɪɭɛ.

ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ

ɪɭɛ.

Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ

ɇɚ 20__ ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Ƚɨɪɨɞ ɫɟɥɨ ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ

ɨɛɥɚɫɬɶ Ɋɚɣɨɧ

ɤɨɞ ɭɥɢɰɵ ɞɨɦ

ɭɥɢɰɚ

ɤɨɪɩɭɫ

ɤɜɚɪɬɢɪɚ

Ɏɚɦɢɥɢɹ ɂ.Ɉ.

макет подготовлен редакционно-издательским отделом ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России.

625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, каб. 321. Тел (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru Сдано в набор 12.09.2011. Подписано в печать 29.09.2011. Формат 60×84/8. Усл. печ. л. 22. Гарнитура calibri, Free Seet. Бумага гознак. Печать ризограф. Тираж 900 экз. Заказ № 8933 Цена свободная. Отпечатано в ООО «Печатник» 625026, г. Тюмень, ул. Республики, 148 1/2, тел. (3452) 32-13-86

Подписной индекс Роспечати 35624

11

12