МНИОУ 2011№4

¹ 4 – 2011«Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà»

1

1 0 2 – ¹4

ISSN 1814-8999

4/68

МЕДИÖИНСКАЯ НАУКА И ОбРАÇОВАНИЕ УРАЛА Издаеòся с 1999 ãода. Рецензируеìûé нау÷но-ïракòи÷ескиé æурнал Ноìер 4 (68), òоì 12, декабрü 2011 Вûõодиò еæекварòалüно

редаКционная КоллеГия: медведева и. в., главный редактор член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор Кашуба Э. а., заместитель главного редактора, д. м. н., профессор орлов с. а., научный редактор, к. м. н. салов р. м., директор проекта редаКционныЙ совет: захаров Ю. м., академик РАМН, д. м. н., профессор (Челябинск) мартынов а. и., академик РАМН, д. м. н., профессор (Москва) буганов а. а., член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор (Надым) Кухарчук в. в., член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор (Москва) арутюнов Г. п., д. м. н., профессор (Москва) Жмуров в. а., д. м. н., профессор (Тюмень) Коновалова н. а., д. м. н., профессор (Тюмень) машкин а. м., д. м. н., профессор (Тюмень) полякова в. а., д. м. н., профессор (Тюмень) степанова т. Ф., д. м. н., профессор (Тюмень) Шалаев с. в., д. м. н., профессор (Тюмень) брынза н. с., д. м. н., доцент (Тюмень) Кудряков а. Ю. (Тюмень) издательсКая ГрУппа: Захряпина Т. В., Кучашева С. В. Учредители: Тюменский отдел Южно-Уральского научного центра РАМН ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ Журнал входит в перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук свидетельство о реГистрации: ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г. интернет-ресУрсы www.tyumsma.ru; www.elibrary.ru

адрес редаКции:

625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, к. 321. Телефон (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru

СОДЕРЖАНИЕ кЛинические иссЛеДОВаниЯ Евенко А. Ю., Кузнецова Е. Г., Лушпаева Ю. А.

влияние различных синтетических базисных препаратов на исходы ревматоидного артрита . . .7 Мишакина Н. О., Кашуба Э. А., Ханипова Л. В., Дроздова Т. Г., Орлов М. Д.

иммУнный статУс в катамнестическом периоде при ЭнтеровирУсном менингите У детей в зависимости от возраста . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 Павлова В. И., Фролова О. И., Ясков Н. М., Журавлева Т. Д., Платицын В. А.

особенности синдрома Эндогенной интоксикации У больных с раком молочной железы на фоне специального лечения . . . . . . . . . .14 Суфианов А. А., Суфианова Г. З., Костарев С. И., Чуркин С. В., Кустов В. В., Витик А. А., Гаибов С. Х., Якимов Ю. А.

современные малоинвазивные методы хирУргического лечения гидроцефалии У детей до двУх лет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18 Хворостенко Л. Б., Делиханова М. Н., Платицын В. А., Фролова О. И.

особенности антиоксидантного профиля сыворотки крови и Эритроцитов У больных с впервые выявленным острым лейкозом . . . . . . .22 Хлынов И. Б., Лисовская Т. В., Чикунова М. В.

индивидУальные схемы Энтерального питания больных вирУсным (HCV) циррозом печени . . . . . .25

ОриГинаЛьные иссЛеДОВаниЯ Баркова Э. Н., Шмурыгина Е. А., Подлузская И. Д.

патофизиологические аспекты дисфУнкции поглотительной способности мононУклеарных фагоцитов и их прогностическое значение при ремиттирУющем типе рассеянного склероза . . . .30 Давлетова Е. А., Ибрагимов Б. А., Мирсаева Г. Х., Камилов Ф. Х.

биохимические маркеры Эндотелиальной дисфУнкции и атерогенеза У реконвалесцентов геморрагической лихорадки с почечным синдромом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 Койносов А. П.

соматометрические особенности и телосложение мУжчин среднего приобья с аллергическими заболеваниями кожи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 Леонов В. В., Молчанова Т. Н.

влияние железа на ростовые характеристики Условно-патогенных бактерий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41 Лукина Н. Ю., Арзамасова О. А., Высокогорский В. Е.

Уровень Углеводных и белковых компонентов межклеточного матрикса в сыворотке крови больных алкоголизмом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44 Николенко М. В., Тимохина Т. Х., Варницына В. В.

морфофУнкциональная активность CANDIDA ALBICANS в течение сУток . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46

СОДЕРЖАНИЕ Фаршатова Е. Р., Ганеев Т. И., Иванова Г. В., Меньшикова И. А., Камилов Ф. Х.

Эффективность комплексного применения механоактивированной аморфной формы глюконата кальция и антиоксидантного витаминного препарата на показатели минерального обмена и ремоделирования костной ткани при хронической интоксикации дихлорэтаном. . . . . . . . . . . . . 49

Обмен опытом Алимов И. А., Машкин А. М.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРАДИЦИОННОГО ДОСТУПА И МИНИ-ДОСТУПА ПРИ АППЕНДЭКТОМИИ У ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЫ . . . . . . . . 53 Борисенок А. И., Кныш О. И., Петрушина А. Д.

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ОСТРЫМИ РЕСПИРАТОРНЫМИ ВИРУСНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Брынза Н. С., Лебедева Д. И., Рейхерт Л. И., Новикова Т. С., Черкасова О. Н.

Организация медицинской помощи пациентам с неврологическими заболеваниями на территории Тюменской области (без автономных округов). . . . . . . . 59 Волчкова И. С.

СПОСОБ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПИЩЕВОДНОГО КЛИРЕНСА ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ АХАЛАЗИИ КАРДИИ. . . . . . . . . . . 62 Железный П. А., Куман О. А., Железная А. П., Чебакова Т. И., Русакова Е. Ю., Белоусов Ю. Н., Шамаль М. В.

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ЗААПИКАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ. . . . . . . . . . 65 Кайб И. Д., Никогосян А. С., Петрушина А. Д., Журавлева Т. Д.

Мирончук Н. Н., Мирсаева Г. Х., Фазлыев М. М.

Отдельные аспекты функции почек у больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне постинфарктного кардиосклероза при ишемической болезни сердца . . . . . . . . 82 Оспанов О. Б., Дильдабеков Ж. Б., Хасенов Р. Е.

Разработка и практическое применение обобщенного показателя хирургического удобства лапароскопического доступа на примере многопортовой и однопортовой холецистэктомии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Суздальцева Л. В.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Суфианова Г. З., Касапов К. А., Рыбина Ю. А., Суфианов А. А.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СОЧЕТАННОЙ АНЕСТЕЗИИ В НЕЙРОХИРУРГИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Ховаева Я. Б., Головской Б. В., Моисеенко Н. П.

ДИНАМИКА ФАКТОРОВ РИСКА И ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ У ЛИЦ С РАЗНЫМ УРОВНЕМ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ЗА 10-ЛЕТНИЙ ПЕРИОД. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Цирятьева С. Б., Арутюнян Л. А., Бродер И. А., Горбатиков К. В., Попов И. Б., Пыленко Л. Н., Финкель А. В.

Симультанные операции в торакальной хирургии на фоне конкурирующих заболеваниях сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Чарышкин А. Л., Яковлев С. А., Бекин В. Ю.

Улучшение результатов обезболивания у больных после лапаротомии. . . . . . . . . . . 101 Шайтарова А. В., Суплотова Л. А., Храмова Е. Б.

Отдаленные эффекты глюкокортикоидной терапии беременных у детей. . . . . . . . . . . . . . 103

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ФОСФОЛИПИДОВ МЕМБРАН ЭРИТРОЦИТОВ И ИХ РОЛЬ В ПАТОГЕНЕЗЕ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА. . . . . . . 69

Юхвид Е. В., Цыбульская А. С., Жвавый Н. Ф., Орлов С. А.

Кортунова В. В., Трубин В. Б., Красникова М. Б.

В помощь практическому врачу

Оценка эффективности лечения папилломавирусной инфекции гениталий женщин с использованием радиоволнового метода и озонотерапии. . . 72 Лебедева Д. И., Кудряков А. Ю., Брынза Н. С., Муравьев С. А., Новикова Т. С., Лепешкина Т. В., Черкасова О. Н.

Роль выездных мультидисциплинарных бригад при оказании медицинской помощи сельскому населению юга Тюменской области . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Мазуркевич В. В., Корначев А. С., Брынза Н. С.

НЕКОТОРЫЕ ПОДХОДЫ К СОЗДАНИЮ СИСТЕМЫ НАДЗОРА ЗА КАЧЕСТВОМ И ПРОДУКТИВНОСТЬЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, В ЧАСТИ МИНИМИЗАЦИИ УГРОЗ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЮ НАСЕЛЕНИЯ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА . . . . 78 2

нарушения осанки и деформациИ позвоночного столба у девушек 16-20 лет . . . 107 Болотнова Т. В., Цыганкова Ю. А.

ФАКТОРЫ РИСКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ЛИЦ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА СЕВЕРНОГО РЕГИОНА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Болтаев П. Г., Лукин С. Ю., Николаев Э. К., Назаров С. В., Скороходова Л. А., Кривенко Н. В.

СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ И КЛИНИКОДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДИК ПРИ ОПТИМИЗАЦИИ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Быченко С. М.

Роль нарушений структуры липидной фазы мембран клеток крови в механизмах формирования демиелинизирующего процесса при РС. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

СОДЕРЖАНИЕ Быченко С. М.

Остапчук Е. С., Богословский А. Г., Рейхерт Л. И.

Мембрано-дестабилизирующие процессы в патогенезе рассеянного склероза. . . . . . . 123

Сравнительный анализ результатов лечения разорвавшихся аневризм сосудов головного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

Волчкова И. С., Оспанов О. Б.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЭРБ: ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ И РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ФУНДОПЛИКАЦИЙ РАЗЛИЧНОГО ТИПА. . . . . . . . 126 Гринь А. А., Белов В. А., Рабченюк М. А., Хименко С. М., Сергеев К. С.

социальные аспекты повреждений вертлужной впадины в городе Тюмень и на юге Тюменской области. . . . . . . . . . . . . 129

Пелевин А. Р., Слепов М. Н., Гуз Г. Г., Черняк А. Я., Петров И. М.

Эндотелий-зависимая вазодилятация у больных с метаболическим синдромом: возможности медикаментозной коррекции. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Сиверцева С. А., Муравьев С. А., Молокова М. Ю., Сиверцев М. Ю., Крымский И. С., Бойко А. Н.

Гринь А. А., Рабченюк М. А., Белов В. А., Хименко С. М., Сергеев К. С.

Связь между клиническими и магнитнорезонансно томографическими особенностями у больных рассеянным склерозом в Тюменском регионе . . . . . . . . 159

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПЕРЕЛОМОВ ТАЗА. . . 132

Ушакова С. А., Куличенко М. П., Петрушина А. Д.

Извин А. И., Кузнецова Н. Е.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ДЕТЕЙ С ЭКССУДАТИВНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ. . . . . . . 135 Колесов В. И., Петров В. Г., Трапезников К. М.

АВС-АНАЛИЗ В ХИРУРГИИ КОЛОТО-РЕЗАНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. . 137 Максимова Н. А., Агаркова Е. И.

Возможности ультразвукового исследования мочевого пузыря у онкоурологических больных . . . . . . . . . . . 140 Максимова Н. А., Златник Е. Ю., Сергеева М. М.

Ультразвуковой мониторинг и динамика опухолевого маркера СА-125 в оценке эффективности лечения у больных с локальными рецидивами рака яичников.. 143 Малишевская О. И., Кныш О. И., Долгова И. Г., Малишевская Т. Н.

ВЫБОР СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ НА ОСНОВЕ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 Махнев А. В., Шнейдер В. Э., Стрелин С. А., Тищенко М. С., Петрова М. А.

ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА С ПРИМЕНЕНИЕМ СВЕРХНИЗКИХ ТЕМПЕРАТУР В ЭКСПЕРИМЕНТЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

АДИПОНЕКТИН И ЕГО АССОЦИАЦИИ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ У ПОДРОСТКОВ С АБДОМИНАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Федорова К. Е., Мейлах Б. Л., Салемянов А. З.

МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ЖЕНЩИН. . . . . . . . . . 166 Шайтарова А. В., Храмова Е. Б., Суплотова Л. А., Хмелева Е. Ф.

Актуальные вопросы неонатального скрининга врожденной дисфункции коры надпочечников в г. Тюмень. . . . . . . . . . . . . . . 169 Шильникова С. В., Олейник Г. А.

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ ОПТИМАЛЬНОГО МЕТОДА КРАТКОСРОЧНОГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕАЛИЗАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРОИЗВОДИТЕЛЕМ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Яшин Д. А., Калева Н. Г., Калев О. Ф., Яшина Л. М.

Рост эпидемии активного и пассивного курения взрослыми и детьми. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

3

MEDICAL SCIENCE AND EDUCAtION OF URAL Founded in 1999 Practical Journal 4 (68), December. Vol. 12, 2011 Issued four times a year.

EDITORIAL STAFF: Medvedeva I. V., Editor in Chief, corresponding member of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Tyumen) Kashuba E. A., Deputy Editors in Chief, Ph. D., prof. (Tyumen) Orlov S. A., Science in Chief, M. D. Salov R. M., Project director

CONtENtS clinical researches Yevenko A. Y, Kusnechova E. G., Lushpaeva Y. A.

INFLuENCE OF ANTIRHEuMATIC THERAPy ON RHEuMATOID ARTHRITIS OuTCOMES . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Mishakina N. O., Kashuba E. A., Hanipova L. V., Drozdova T. G., Orlov M. D.

THE IMMuNE STATuS IN CATAMNESIS PERIOD AT ENTEROVIRuS MENINGITIS AT CHILDREN ON AGE . . . . . . . . 11 Pavlova V. I., Frolova O. I., Yaskov N. M., Zhuravleva T. D., Platitsyn V. A.

THE PECuLIARITIES OF THE ENDOGENOuS INTOXICATION SyNDROME IN SPECIAL TREATMENT OF BREAST CANCER . . 14 Sufianov A. A., Sufianova A. A., Kostarev S. I., Churkin S. V., Kustov V. V., Vitik A. A., Gaibov S. H., Iakimov I. A.

MODERN MINIMALLy INVASIVE NEuROSuRGERy IN TREATMENT OF PATIENTS wITH HyDROCEPHALuS yOuNGER THAN 2 yEARS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

EDITORIAL BOARD: Zaharov Y. M., academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof.

(Moscow) Martynov A. I. academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof.

(Moscow) Buganov A. A., corresponding member of the of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Nadym) Kuxarchuk V. V., corresponding member of the of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Moscow) Arutyunov G. P., Ph. D., prof. (Moscow) Zhmurov V. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Konovalova N. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Mashkin A. M., Ph. D., prof. (Tyumen) Polyakova V. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Stepanova T. F., Ph. D., prof. (Tyumen) Shalaev S. V., Ph. D., prof. (Tyumen) Brynza N. S., Ph. D. (Tyumen) Kudryakov A. Y., (Tyumen)

Khvorostenko L. B., Delikhanova M. N., Platitsyn V. A., Frolova O. I.

PUBLISHER GROUP: Zachryapina T. V., Kuchasheva S. V.

Leonov V. V., Molchanova T. N.

PROMOTERS:

Lukina N. Y., Arzamasova O. A., Vysokogorsky V. E.

The Tyumen department of the SouthernUrals scientific centre RAMS

FEATuRES ANTIOXIDANT PROFILES OF SERuM AND ERyTHROCyTES OF PATIENTS wITH ACuTE NEwLy DIAGNOSED wITH LEuKEMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Khlynov I. B., Lisovskaya T. V., Chikunova M. V.

INDIVIDuAL SCHEMES OF ENTERAL NuTRITION AT SICK VIRuS (HCV) RELATED HEPATIC CIRRHOSIS . . . . . . . 25

original researches Barkova E. N., Shmurygina E. A., Podluzskaya I. D.

PATOPHySIOLOGICAL ASPECTS OF DySFuNCTION ABILITy TO ABSORPTION OF MONONuCLEAR PHAGOCyTES AND THEM IMPORTANCE FOR THE FORECAST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Davletova E. A., Ibragimov B. A., Mirsaeva G. H., Kamilov F. H.

BIOCHEMICAL MARKERS OF ENDOTHELIAL DySFuNCTION AND ATHEROGENESIS IN CONVALESCENTS OF HEMORRHAGIC FEVER wITH RENAL SyNDROM . . . . . . . 34 Koynosov A. P.

SOMATOMETRICHESKIE FEATuRES AND MEN BuILD MIDDLE OB wITH ALLERGIC SKIN DISEASES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 EFFECT OF IRON ON THE GROwTH CHARACTERISTICS OPPORTuNISTIC BACTERIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 LEVEL OF CARBOHyDRATE AND PROTEIN COMPONENTS EXTRACELLuLAR MATRIX IN BLOOD SERuM OF PATIENTS wITH ALCOHOLISM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Tyumen State Medical Academy

Nikolenko M. V., Timochina T. Kh., Varnitsyna V. V.

The Journal is in the List of the leading scientific journals and publications recommended by Higher Assessment Board (VAK), which are to publish the results of Ph. D. theses.

THE MORPHOLOGICAL DyNAMICS OF CANDIDA ALBICANS DuRING TwENTy–FOuR HOuRS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Internet: www.tyumsma.ru; www.elibrary.ru Address: 54, Odesskay St., Tyumen, 625023, Russia.

Tel. (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru

4

Farshatova E. R., Ghana T. I., Ivanova G. V., Menshikov I. A., Kamilov F. H.

THE EFFECTIVENESS OF THE INTEGRATED APPLICATION MECHANOACTIVATED AMORPHOuS FORM OF CALCIuM GLuCONATE AND ANTIOXIDANT VITAMIN SuPPLEMENTS ON INDICATORS OF MINERAL METABOLISM AND BONE REMODELING IN CHRONIC INTOXICATION wITH DICHLOROETHANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

CONtENTSЕ

exchange of experience Alimov I. A., Mashkin A. M.

COMPARATIVE CHARACTERISTICS OF TRADITIONAL TO ACCESS AND ACCESS TO THE MINI-Appendectomy in Children IN CENTRAL REGIONAL HOSPITAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Borisenok A. I., Knish O. I., Petrushina A. D.

Pharmaceutical Supplies for children with acute respiratory infections . . . . . . . . . . . . . . . 56 Brynza N. S., Lebedeva D. I., Reichert L. I., Novikova T. S., Cherkasova O. N.

Organization of care for patients with neurological diseases in the territory of the Tyumen region (autonomous districts).. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Volchkova I. S.

Suzdaltseva L. V.

ACCOMPANYING DISEASES AT CHILDREN WITH CONGENITAL DEFECTS OF URIC SYSTEM. . . . . . . . . . 88 Sufianova G. Z., Kasapov K. A., Rybin Yu. A. , Sufianov A. A.

COMBINED EXPERIENCE OF ANAESTHESIA in neurosurgery. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Khovaeva Y. B., Golovskoy B. V., Moiseenko N. P.

A DECADE DYNAMICS OF VARIOUS RECOGNIZED RISK FACTORS ON THE DEVELOPMENT OF CARDIOVASCULAR IN WITH DIFFEREND LEVEL OF BLOOD PRESSURE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Tsiryateva S. B., Arutyunyan L. A., Brodeur I. A., Gorbatikov K. V., Popov I. B., Pylenko L. N., Finkel A. V.

Simultaneous operations in thoracic surgery at the background of competing diseases of the heart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

METHOD OF X-RAY ESOPHAGEAL ASSESSMENT OF ESOPHAGEAL CLEARANCE RECOVERYAFTER ACHALASIA CARDIATREATMENT. . . . . . . . . . . . . . . . . 62

Charyshkin A. L., Jakovlev S. A., Bekin V. Ju.

Zhelezniy P. A., Koeman O. A., Zheleznaya A. P., Chebakova T. I., Rusakova, E. Yu., Belousov Yu. N., Shamal M. V.

Shaytarova A. V., Suplotova L. A., Khramova E. B.

Perfection of extra-apical therapy with phonophoresis with «Beresh Plus Drops» in treatment of chronic forms of periodontitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Kayb I. D., Nikoghosyan A. S., Petrushina A. D., Zhuravleva T. D.

STRUCTURIAL AND FUNCTIONAL CHANGES IN MEMBRANE PHOSPHOLIPIDS OF ERYTHROCYTES AND THEIR ROLE IN THE PATOGENESIS OF BRONCHO-OBSTRUCTIVE IN INFANTS. . . . . . . . . . . . 69 Kortunova V. V., Trubin V. B., Krasnikova M. B.

Evaluation of the effectiveness treatment of women’s genitals papillomovirus infection using radiowave apparatus «Surgitron» and ozone therapy . . . . . . . . . . . . 72 Lebedeva D. I., Koudriakov A. U., Brynza N. S., Muravjev S. A., Novikova T. S., Lepeschkina T. V., Cherkasova O. N.

The role of visiting multi-disciplinary teams in providing medical assistance to rural South Tyumen area.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Mazurkevich V. V., Kornachev A. S., Brynza N. S.

SOME APPROACHESTO THE CREATIONOFOVERSIGHTQUALITY ANDPRODUCTIVITYOF MEDICAL CAREINMINIMIZATIONOF THREATSFOR WORKING AGE POPULATION LIFEAND HEALTH. . . . . . . . . . . . . . 78 Mironchuk N. N., Mirsayeva G. Kh., Fazlyev M. M.

Aspects of kidneys function in patients with chronic heart failure against the background of postinfarction cardiosclerosis and ischemic heart disease. . . 82 Ospanov O. B., Dildabekov J. B., Khasenov R. E.

Development and practical application of the generalized indicator of surgical facilities laparoscopic access in the example of a multiport and one port cholecystectomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

Improvement of results of anesthesia at patients after a laparotomy . . . . . . . . . . . . 101 Long-term outcome in children, whose mothers were exposed to glucocorticoids during pregnancy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Yuhvid E. V., Tsybulskaya A. S., Zhvaviy N. F., Orlov S. А.

Definition of violation of posture and deformations of the spinal column for girls 16-20 years. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

guidelines for the practitioner Bolotnova T. V., Tsygankova Yu. A.

RISK FACTORS FOR ULCER DISEASES IN PEOPLE Working age NORTHERN REGION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Boltaev P. G., Lukin S. U., Nikolaev E. K., Nazarov S. V., Skoroсhodova L. A., Krivenko N. V.

SOCIO-ECONOMIC AND CLINICAL-DIAGNOSTIC ASPECTS OF THE APPLICATION OF MODERN TECHNIQUES TO OPTIMIZE THE TREATMENT OF SEVERE CRANIO-CEREBRAL TRAUMA.. . . . . . . . 114 Bychenko S. M.

The role of the structural violation of the lipid phase of cellular membranes developing with membrane-patogical process during multiple sclerosis. . . . . . . . . 119 Bychenko S. M.

Memdrano-destabilize processes of pathogenesis multiple sclerosis. . . . . . . . 123 Volchkova I. S., Ospanov O. B.

SURGICAL ASPECTS OF TREATMENT OF GERD: INDICATIONS FOR THE OPERATION AND RESULTS OF LAPAROSCOPIC FUNDAPLICATION OF VARIOUS TYPES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Grin A. A., Belov V. A., Rabchenjuk M. A., Himenko S. M., Sergeev K. S.

social aspects of damages of cotyle in town Tyumen and on the south of the Tyumenskoy area . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 5

Rabchenyk M. A., Grin A. A., Belov V. A., Himenko S. M., Sergeev K. S.

Pelevin A. R., Slepov M. N., Gooz G. G., Tchernak A. Y., Petrov I. M.

STATISTICAL ANALYSIS FRACTURES OF THE PELVIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

Endotely-dependent dilatation at patients with a metabolic syndrome: medicamentous correction . . . . . . . . . . . . . . . 156

Izvin A. I., Kuznetsova N. E.

Preoperative preparation of children with exudative otitis media in front of endoscopic and radio-wave adenotomija timpanostomiey . . . . . . . . . . . . . 135 Kolesov V. I., Petrov V. G., Trapeznikov K. M.

ABS-analysis in the surgery of prick-cut injures of the abdominal cavity. . . . . . . . . . . 137 Maximova N. A., Agarkova E. I.

Possibilities of ultrasonographic study of bladder in oncourologic patients. . . . . . 140 Maximova N. A., Zlatnik E. Yu., Sergeeva M. M.

Ultrasonographic monitoring and dynamics of CA-125 tumour marker in assessment of treatment efficacy in patients with local recurrences of ovarian cancer. . . . . . . . . . . . 143 Malishevskaya O. I., Knish O. I., Dolgovа I. G., Malishevskaya T. N.

CHOICE OF STRATEGY OF TREATMENT OF GLAUCOMA BASED ON pharmacoeconomic studies . . . . . . . . . . . . . . . 146 Mahnev A. V., Shneider V. E., Strelin S. A., Tishchenko M. S., Petrova M. A.

TREATMENT OF THE TRAUMATIC PANCREATITIS WITH APPLICATION OF ULTRALOW TEMPERATURES IN EXPERIMENT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Ostapchuk E. S., Bogoslovskiy A. G., Reykhert L. I.

Comparative analysis of treatment of ruptured intracranial aneurysms. . . . . 152

6

Sivertseva S. A., Muravyev S. A., Molokova M. Yu., Sivertsev M. Yu., Krimskiy I. S., Boiko A. N.

Relation between clinical and MRI especially in patients with MSin the Tyumen region. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Ushakova S. A., Kulichenko M. P., Petrushina A. D.

Adiponectin and its association with metabolic abnormalities in adolescents with abdominal obesity and hypertension. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 Fedorova K. E., Meylah B. L., Salemyanov A. Z.

MINIMALLY INVASIVE SURGERY FOR THE TREATMENT ACUTE APPENDICITIS IN WOMEN. . . 166 Shaytarova A. V., Suplotova L. A., Khramova E. B., Khmeleva E. F.

The screening of congenital adrenal hyperplasia in Tyumen: pressing issues.. . . . 169 Shilnikova S. V., Oleynik G. A.

THE METHODICAL APPROACHES TO A CHOICE OF AN OPTIMAL SHORT-TERM FORECASTING METHOD OF DRUG REALIZATION BY PHARMACEUTICAL MANUFACTURER. . . . . . . . . . . 172 Yashin D. A., Kaleva N. G., Kalev O. F., Yashina L. M.

Increase of smoking and to second-hand smoke exposure epidemic among adults and children. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

Клинические исследования Евенко А. Ю., Кузнецова Е. Г., Лушпаева Ю. А. ГБУЗ ТО ОКБ № 1, ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

Влияние различных синтетических базисных препаратов на исходы ревматоидного артрита У больных с длительным анамнезом ревматоидного артрита рентгенологический и функциональный исход зависит от применяемой стратегии базисной терапии. «Пассивная» стратегия лечения с поздним назначением базисных средств, особенно наименее эффективных: плаквенила и сульфасалазина, без смены препаратов при изменении параметров прогрессирования заболевания, приводит к неблагоприятному рентгенологическому и функциональному исходам. Оптимальной является «активная» терапия с ранним назначением наиболее эффективных синтетических БП – метотрексата и лефлуномида. Ключевые слова: ревматоидный артрит, рентгенологический, функциональный исход, базисная терапия. Контактная информация: Евенко Анна Юрьевна – тел. 8 (3452) 29-45-42

Актуальность. Ревматоидный артрит (РА) – хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание суставов с развитием в них эрозивно-деструктивных изменений [1, 2, 5]. РА имеет большое социальное значение вследствие его широкого распространения, поражения лиц преимущественно молодого и среднего, наиболее работоспособного возраста [10, 12, 13, 15]. Основное значение для оптимальной тактики ведения больных РА приобретает определение долговременной стратегии базисной терапии. Еще в начале 80-х годов было показано, что активная терапия (с включением стероидов) значительно сильнее влияет на течение болезни, чем пассивная с упором на применение НПВП [16]. Исходя из закономерностей развития патологического процесса, был сформулирован принцип назначения базисной терапии сразу после установления диагноза, поскольку ранний период болезни может быть решающим для возможного изменения ее течения и исходов [7, 8, 14]. Эффективные базисные препараты, такие как лефлуномид [9] и «биологические агенты» – инфликсимаб

(ремикейд), ритуксимаб (МабТера) и др., широко применяемые в последние годы [6, 4, 10, 17], вероятно, могут существенно улучшить прогноз у наиболее тяжелых групп больных. Оптимизировать прогноз при РА, по-видимому, способны и современные методы интенсивной терапии, такие как синхронная программная интенсивная терапия [11], однако это требует подтверждения при долговременных исследованиях. Анализ последовательности назначения БП на протяжении многолетнего наблюдения больных – это попытка получить общую картину существовавших подходов к лечению РА синтетическими препаратами. Материалы и методы. Обследуемую группу составили 452 больных РА (353 женщин и 99 мужчин) в возрасте от 16 до 72 лет. Средний возраст дебюта заболевания – 42,7±11,7 лет, средний возраст на момент окончания наблюдения составил 53,4±11,0 лет. Настоящее исследование включало: проспективное обследование пациентов в период с 2000 по 2009гг., с использованием стандартных клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования;

Yevenko A. Y, Kusnechova E. G., Lushpaeva Y. A.

Influence of antirheumatic therapy on rheumatoid arthritis outcomes At patients on rheumatoid arthritis the radiological and functional outcome depends on applied strategy of basic therapy. «Passive» strategy of treatment with late appointment of basic agents, especially the least effective: Plaquenil and Sulfasalazin, without change of preparations at change of index of advance of disease, leads to adverse radiological and functional outcomes. «Active» therapy with early appointment of the most effective synthetic basic therapy – Methotrexat and Leflunomid is optimum.

Key words: rheumatoid arthritis, radiological and functional outcome, basic therapy. Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

7

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

анализ медицинской документации архива Тюменского ревмоцентра (ТРЦ) (индивидуальных историй болезни стационарных больных и амбулаторных карт) с проведением ретроспективной (с начала 1980г.) оценки клинических, лабораторных и рентгенологических показателей, полученных в результате многолетнего наблюдения пациентов. Критериями включения в исследование явились: наличие диагноза РА по классификации ACR (1987г.) и рекомендациям Европейской Лиги ревматологов на момент включения в исследование, подтвержденный при последующем наблюдении в ТРЦ; длительность РА (период времени от момента появления первых признаков до того или иного исхода) должна была составить к моменту окончания набора клинического материала (начало 2009г.) не менее 5-ти лет. После окончания 5-ти летнего мониторинга в условиях ТОРЦ из группы наблюдения по разным причинам исключены 61 (13,5%) больных. Данные пациенты не вошли в статистический анализ исходов заболевания. Таким образом, к моменту завершения настоящего исследования в основной группе продолжали наблюдаться 391 пациент, из них 369 (94,4%) – живы, умерли 22 человек (5,6%). Длительность наблюдения группы из 391 пациента к 2009г. составила в среднем 10,8±4,9 лет (от 6 до 26 лет); средняя продолжительность болезни – 11,8±5,5 лет. Статистический анализ результатов проводился на PS IBM с использованием стандартных пакетов статистических программ SPSS for Windows (версия 11. 5) и STATISTICA (версия 6. 0), с определением среднего арифметического значения переменной (M), среднего квадратичного (стандартного) отклонения (SD) и стандартной ошибки средней величины (m). Средние значения в работе представлялись в форме M±SD. Для оценки достоверности количественных параметров использовали парный t-критерий Стьюдента, а также тест Mann-Whitney или Wilcoxon. Корреляционные зависимости определялись по методикам Pearson и Spearmen. При оценке различий распределения ранговых переменных использовался критерий χ2. Различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости p<0,05. Результаты и обсуждение. Базисные препараты (БП) к окончанию наблюдения были назначены всем больным (табл. 1). БП в группе наблюдения назначались в среднем через 17,6±10,3 месяцев от начальных проявлений заболевания. Основными причинами позднего назначения БП 148 (37,9%) пациентам являлись: постановка неверного диагноза в дебюте болезни – у 40,5%; позднее обращение к врачу (в среднем через 2,8±1,1 года от начала заболевания) – у 35%; отказ от приема назначенных средств – у 26% больных; а 8% пациентам при установленном диагнозе БП не назначались (применялись только НПВП и ГКС). Комплексная терапия РА назначалась больным исходя из общепринятых показаний и противопоказаний [1, 11]. При ретроспективном анализе схем базисной терапии (БТ) в течение многолетнего мониторинга 8

обследованных больных, мы определили несколько стратегий медикаментозного лечения, воспользовавшись классификацией схем лечения, данной Д. Е. Каратеевым [3]. «Пассивная» стратегия лечения – относительно позднее (через 3 и более лет от начала РА) назначение (БТ) каким-либо одним препаратом (или препаратами одной группы), которая продолжается (непрерывно или повторными курсами) годами, несмотря на прогрессирование болезни. В группе наблюдения чаще использовались наименее эффективные средства (АХП и СС), реже – МТ. Данная тактика ведения осуществлялась у 80 (20,5%) больных. Таблица 1 Частота вариантов базисной терапии, n=391 Вариант БТ Метотрексат Сульфасалазин Соли золота Лефлуномид Хлорбутин Амнохинолиновые Циклоспорин А

Число случаев, n 152 56 39 31 11 92 10

% 38,9 14,3 9,9 7,9 2,8 23,5 2,6

Стратегия «курсового» лечения применялась у 155 (39,6%) пациентов и включала относительно рано начатую (до 3 лет от начала болезни) БТ, но с длительными перерывами. Стратегия «пирамида» использовалась в терапии 91 (23,3%) пациентов и характеризовалась относительно небольшими (не более 6-12 месяцев) перерывами в лечении и поздним назначением цитостатических препаратов. «Активная» терапия применялась у 65 (16,6%) больных. Это было рано начатое активная БТ с назначением у 5 больных СЗ, у 32 – МТ, у 27 – ЛФ. При обострениях проводилась смена БП без значительных перерывов. Стоит отметить, что с позиции современного подхода к лечению РА, стратегии «пассивной» терапии и «курсового лечения» являются неверными. В нашем исследовании этих схем придерживались суммарно 235 (60,1%) пациентов. Стратегия «пирамиды» в настоящее время применяется только у пациентов с легким РА, медленно прогрессирующим вариантом течения. Главными причинами отсутствия последовательной и активной БТ явились: в 41% случаев – отсутствие регулярного наблюдения у врача-ревматолога и незнание больными основных принципов терапии РА; 25% пациентов отказались принимать БП на том или ином этапе заболевания; различные административные проблемы ограничивали адекватное лечение у 24% больных; множественная лекарственная непереносимость регистрировалась только у 10% пациентов. При анализе влияния стратегических схем терапии на скорость появления эрозивного процесса в суставах (табл. 2) оказалось, что при «пассивной» стратегии практически у 60% пациентов эрозии суставов регистрировались уже в первые 3 года заболевания что достоверно (p<0,01, тест Mann-Whitney) раньше, чем при других схемах лечения. Эрозивный процесс чеМедицинская наука и образование Урала № 4/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 2 Момент появления эрозивного процесса при различных схемах патогенетической терапии, n=391 Стратегия терапии «Пассивная», n=80 Кол-во больных. Годы, M±SD

Нет эрозий 0

«Курсовая», n=155 Кол-во больных. Годы, M±SD

5 3,2%

«Пирамида», n=91 Кол-во больных. Годы, M±SD

7 7,7%

«Активная», n=65 Кол-во больных. Годы, M±SD

27 41,5%*

Время появления эрозий суставов 1 год 2-3 года 4-5 лет 22 47 11 27,5 % 58,8%* 13,7% 2,4±1,1* 16 33 27 10,3 % 21,3% 17,5% 4,8±2,0 21 23 33 23,0% 25,3% 36,3% 3,5±1,9 7 5 13 10,8% 7,7% 20% 4,3±2,1

Более 5 лет 0

74 47,7%* 7 7,7% 13 20%

Примечание: * – достоверность различий показателей (p<0,01) между группами по критерию Mann-Whitney. **– достоверность различий показателей (p<0,01) между группами по критерию χ2.

Таблица 3 Функциональный» исход при различных схемах патогенетической терапии, n=391 Стратегия терапии «Пассивная, n=80 «Курсовая», n=155 «Пирамида», n=91 «Активная», n=65

Степень функциональной недостаточности ФК 0

ФН 1

ФН 2

ФН 3

0 3 (1,9%) 2 (2,2%) 7 (10,7 %)*

6 (7,5%) 22 (14,2%) 9 (9,9%) 31 (47,7%)*

46 (57,5%) 106 (68,4%) 69 (75,8%) 15 (23,1%)*

28 (35%)* 24 (15,5%) 11 (12,1%) 12 (18,5%)

Примечание: * – достоверность различий показателей (p<0,05) между группами по критерию χ2.

рез 5 лет от дебюта РА наблюдался у всех пациентов данной группы. При активной стратегии, по сравнению с другими, у достоверно большего процента пациентов (табл. 2) к окончанию наблюдения регистрировались доэрозивные стадии ревматоидного процесса. Интересные данные получены при наблюдении пациентов, получавших «курсовое лечение». В этой группе у достоверно большего количества пациентов эрозивный артрит впервые регистрировался только после 5-ти летнего стажа заболевания. Возможно, данный результат объясняется значительным процентом пациентов – 90 (58%), получавших в качестве первого БП – метотрексат или лефлуномид. В группе пациентов, получавших «пассивную» схему БТ наблюдался наиболее неблагоприятный исход, по сравнению с другими группами стратегий медикаментозного лечения. У пациентов, которым применяли «активную» лечебную тактику регистрировался достоверно более высокий процент пациентов без функциональной недостаточности (ФН 0) – 11% и ФН 1-ой степени – 48% (табл. 3). Основной причиной отмены АХП у большинства (96%) больных оказались его неэффективность. Сульфасалазин больше, чем у половины получавших его больных (59%), так же отменялся в результате отсутствия должного терапевтического эффекта; у 13,6% – из-за побочных действий, чаще всего это были диспепсические явления. Основной причиной отмены метотрексат у 36,6%. послужили побочные эффекты: боли в правом подреберье, тошнота, рвота, Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

повышение трансаминаз; у 24% верифицированы интеркуррентные инфекции, у 10% – явления дерматита. У 16% пациентов отмечалась неэффективность препарата на фоне приема, а 24% отменили препарат самостоятельно. Лефлуномид был отменен у 2 (6,5%) пациентов из-за развития интеркуррентных инфекций. Большинство пациентов – 48,7%, получавших солей золота окончили прием из-за невозможности их приобретения, а 15% – из-за побочных действий. Заключение. Таким образом, в результате проведенного анализа получены данные о значимом влиянии БТ на «рентгенологический» и функциональный исход у больных РА. Оптимальной можно считать стратегию «активной» терапии, которая характеризуется ранним назначением наиболее эффективных из существующих синтетических БП, с их последовательным применением и своевременной сменой. Стоит отметить, что прием МТ и ЛФ даже в виде «курсового» лечения приводит к более благоприятному рентгенологическому исходу, чем длительное беспрерывное применение менее эффективных препаратов (АХП и CC). «Пассивная» стратегия лечения с поздним назначением наименее эффективных базисных средств (АХП и CC) без смены препаратов при изменении параметров прогрессирования заболевания приводит к быстрому развитию эрозивного процесса в суставах и прогрессированию функциональных нарушений. Литература 1. Астапенко М. Г. Ревматоидный артрит / Клиническая ревматология. М.: Медицина, 1989. С. 253-311.

9

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 2. Беневоленская Л. И. Эпидемиология ревматических заболеваний вчера и сегодня / Избранные лекции по клинической ревматологии. М.: Медицина, 2001. С. 270.

3. Каратеев Д. Е. Эволюция и прогноз ревматоидного артрита при многолетнем наблюдении: Дис. … д-ра мед. наук. М., 2003. 306 с.

4. Мазуров В. И. и др. Инновационные технологии в комплексном лечении больных ревматоидным артритом. // Вестник Росс. Акад. мед. наук. 2003. № 10. С. 19-25.

5. Мазуров В. И., Лила А. М. Ревматоидный артрит. СПб: МедМассМедиа, 2000. 96 с.

6. Насонов Е. Л. Новые направления терапии ревматоидного артрита: перспективы применения моноклональных антител к В-лимфоцитам (ритуксимаб) // Русс. Мед. Журнал. 2006. Т.

14. № 25. С. 1778-1783.

7. Насонов Е. Л. Перспективы фармакотерапии воспалительных ревматических заболеваний: моноклональные антитела к фактору некроза опухоли-α // Русс. Мед. Журнал. 2001. Т. 9. № 7-8. С. 280-286.

8. Насонов Е. Л. Фармакотерапия ревматоидного артрита с позиций доказательной медицины: новые рекомендации // Русс. Мед. Журнал. 2002. Т. 10. № 6. С. 294-302.

9. Решетняк Д. В., Насонов Е. Л. Новые направления лечения ревматоидного артрита: механизмы действия и клиническая

эффективность лефлуномида. // Науч. -Практ. Ревматология.

2001. № 5. С. 39-44.

10. Сигидин Я. А., Лунина Г. В. Ревматоидный артрит. М.: Медицина, 2001. 328 с.

11. Соловьев С. К. и др. Синхронная программная интенсивная терапия больных ревматоидным артритом. // Науч. -Практ. Ревматология. 2000. № 1. С. 49-54.

12. Фоломеева О. М. и др. Заболеваемость населения России ревматическими болезнями в начале нового столетия // Тер. Архив. 2003. № 5. С. 5-9.

13. Фоломеева О. М. и др. Распространенность ревматических заболеваний в популяциях взрослого населения России и США. // Науч. -практ. ревматология. 2008. № 4. С. 4-14.

14. Emery P. The optimal management of early rheumatoid disease: the key to preventing disability // Brit. J. Rheumatol. 1994.

Vol. 33. № 8. pp. 765-768.

15. Gabriel S. E. The epidemiology of rheumatoid arthritis // Rheum.

Dis. North. Amer. 2001. Vol. 27. P. 269-281.

16. Million R. et al. Long-term study of management of rheumatoid arthritis // Lancet. 1984. № 1 pp. 812-816.

17. Nassonov E. et. al. Serum concentrations of neopterin, soluble interleukin 2 receptor and soluble tumor necrosis factor receptor. // J. Rheumatology. 1997. Vol. 24. P. 666-700.

10

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Мишакина Н. О., Кашуба Э. А., Ханипова Л. В., Дроздова Т. Г., Орлов М. Д. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

ИММУННЫЙ СТАТУС В КАТАМНЕСТИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ ПРИ ЭНТЕРОВИРУСНОМ МЕНИНГИТЕ У ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА В исследовании проанализирован характер иммунного ответа при энтеровирусном менингите у детей в катамнестическом периоде. Выявлены особенности иммунного реагирования в зависимости от возраста ребенка. Ключевые слова: энтеровирусный менингит, дети, иммунологический профиль. Контактная информация: Мишакина Наталья Олеговна – тел.: 8-912-922-44-33.

E-mail.: natasha.mishakina@rambler.ru

Актуальность. В структуре детских инфекционных заболеваний огромное место отводится нейроинфекциям. Самыми распространенными формами у детей остаются менингиты, составляя в среднем около 36% от общей патологии нервной системы. При этом они относятся не только к жизнеугрожающим состояниям, но и имеют социальное значение, сказываясь на дальнейшем развитии ребенка [1, 5]. С улучшением этиологической диагностики стало известно, что от 80 до 92% всех асептических менингитов вызываются энтеровирусами. В последние годы на территории разных стран (США, Австрии, Японии, Швеции, Болгарии, Канаде, Бразилии, Венгрии, КНР и других странах) в том числе и в России, отмечается рост как спорадической, так и вспышечной заболеваемости серозными менингитами энтеровирусной этиологии [2, 10] . Широкая распространенность и разнообразие энтеровирусов в окружающей среде, их устойчивость, высокая восприимчивость населения, возможность развития персистенции и носительства, полиморфизм клинических проявлений делает энтеровирусную инфекцию весьма актуальной проблемой наших дней. Развитие серозного менингита является всегда свидетельством иммунологического дефекта как системного, так и локального [4, 10]. Известно что, действие патологического фактора в период роста и развития может привести к декомпенсации в системе, что делает детский возраст группой риска в плане формирования иммунных дисфункций. Катамнестическому периоду

энтеровирусного менингита у детей посвящено ряд работ. В основном изучены и описаны неврологические последствия [1, 5]. Тем не менее, комплекс факторов, таких как, возможность поражения нервной системы с нарушением иммунорегуляции, обуславливает изменение клеточного и гуморального иммунитета и может приводить к иммунным дисфункциям. Недостаточность иммунитета неразрывно связана со снижением противоинфекционной резистентности, что может проявляться увеличением частоты и тяжести инфекционных заболеваний [7, 9]. Цель исследования. Выявление закономерностей изменений иммунной системы в отдаленном периоде (через 2 года) при энтеровирусном менингите у детей в зависимости от возраста. Материалы и методы. Для оценки состояния иммунной системы и выявления возможных клинических проявлений, нами проведено клиникоиммунологическое исследование детей 3-6 и 7-17 лет (n=31), через 2 года, после перенесенного энтеровирусного менингита перед снятием с диспансерного учета. Для выявления закономерностей изменений иммунной системы, имеющих специфические особенности применительно к данному патологическому процессу, использовались методы оценки иммунного статуса по Земскову А. М. с соавторами [9]. Которые включали: 1) вычисление степени иммунных расстройств (СИР); 2) частотный анализ; 3) формулы иммунных нарушений. Формула иммунных нарушений представляет собой наиболее информационно значимые изменения (в

Mishakina N. O., Kashuba E. A., Hanipova L. V., Drozdova T. G., Orlov M. D.

THE IMMUNE STATUS IN CATAMNESIS PERIOD AT ENTEROVIRUS MENINGITIS AT CHILDREN ON AGE. The study has analyzed the character of the immune response of children with the meningeal form of the enterovirus infection in the catamnesis period. Authors have detected peculiarities of the immune reaction subject to children’s age.

Key words: enterovirus meningitidis, children, immune response. Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

11

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

сравнении с уровнем нормы) параметров иммунного статуса с указанием направления (стимуляция, снижение) и степени изменений, отбираются три-четыре ведущих, наиболее отличающихся от уровня нормы показателя. Вычисление СИР проводилось путем выявления отклонения иммунных параметров относительно уровня нормы, выраженная в процентах в виде трех степеней иммунной недостаточности (СИН) или гиперфункции (ГИС) по иммунологическим параметрам, по следующей формуле: СИР = Показатель больного – 1/ Показатель принятый за норму*100. Если рассчитанная величина имела знак «минус» – у пациента определялась иммунная недостаточность, при знаке «плюс» – гиперфункция иммунной системы”. Интервал от 1 до 33 % соответствовал первой СИР, от 34 до 66% – второй и более 66% – третьей СИР. Результаты и обсуждение. Установлено, что в течение двух лет после перенесенного энтеровирусного менингита у пациентов наблюдались следующие синдромы – церебрастенический (у детей 3-6 лет в 23%, 7-17 лет в 13% случаев), вегетативных дисфункций (только у детей 7-17 лет в 16% случаев), дисфункций ЖКТ (отмечался у детей дошкольного возраста у 9,7%, а у 7-17 лет у 52%), нарушения зрения (гиперметропия и ангиопатия сетчатки) выявлялся (у детей школьного возраста в 16,1% случаев). Синдром иммунных дисфункций проявлялся инфекционным и аллергическим синдромами. Инфекционный синдром отмечался в виде рецидивирующих риносинуситов, гайморитов (у детей 3-6 лет в 6,4%, у 7-17 лет в 13% случаев). Аллергический синдром регистрировался у 19,4% детей дошкольного и у 9,4% пациентов более старшего возраста (в виде пищевой аллергии, аллергических ринитов). При статистической обработке иммунологических данных, выявлены единые направления изменений иммунологических параметров. Через 2 года, после перенесенного ЭВ менингита, со стороны клеточного звена иммунитета, у большинства детей 3-6 лет экспрессия дифференцировочных и активакционных маркеров Лф не отличалась от показателей контрольной группы. Но сохранялась депрессия по клеточному звену (СD3 у 14% , по СD4 у 71,4% и по СD8 у 42% детей) до СИН 1 – СИН 2 степени. Вместе с тем у части пациентов отмечалась умеренная активация иммунной системы до ГИС 1-3 по СD38 у 76% детей, при нормальных значениях HLADR. Гуморальное звено у детей 3-6 лет характеризовалось уменьшением В-Лф (CD20+) у 42% до СИН1-2 и большей степенью (CD23+) у 85% детей до 1-3 степени СИН, а у остальной части пациентов регистрировались нормальные показатели или наблюдалось незначительное их увеличение до ГИС 1 степени. Отмечалась дисиммуноглобулинемия в виде снижения концентрация IgA у 59% пациентов до СИН 1-2 степени, повышения IgM и IgG (у 57% детей до ГИС 1 – 3 в большей степени до ГИС 2). А так же отмечалось повышение

концентрации ЦИК 5,5% и 7,5%(у 60 %детей до ГИС 1- 3) в большей степени за счет мелкомолекулярных ЦИК. При анализе показателей неспецифического звена иммунитета выявлено, что количество NК-клеток (CD16+) у большинства пациентов не отличалось от нормативных показателей, лишь у 42% детей отмечалось их увеличение до ГИС 2- 3 степени. При этом у 43% детей дошкольного возраста выявлялась их высокая адгезивная активность(CD11b+) до ГИС 1-3 степени. У остальных детей данной группы показатели не отличались от контрольной группы. Фагоцитоз поглощения нейтрофилов у 29% пациентов 3-6 лет соответствовал нормативным значениям, но у 71% отмечалось увеличение метаболической активности нейтрофилов до ГИС 1 степени, с нормальной адгезивной способностью Нф. В группе детей школьного возраста (7-17 лет) у большинства пациентов экспрессия дифференцировочных и активационных антигенов Лф не отличалось от нормативной или отмечалось увеличение до ГИС 1 степени. Только у 10% детей было отмечено умеренное снижение показателей СD3, СD4, СD8, а у 54% детей СD38 были снижены до СИН 1 степени. По гуморальному звену большинство пациентов имели следующие изменения. Количество В-Лф (СD20+) соответствовал норме, но снижались их активированные формы (СD23+) до СИН 2-3 степени, сохранялась диссиммуноглобулинемия с повышением всех классов иммуноглобулинов до ГИС 1-3 степени в большей степени до ГИС 2. Концентрация крупномолекулярных ЦИК в 100% снижалась до СИН 3 степени, а вот концентрация средне – и мелкомолекулярных ЦИК в 65% не отличалась от нормы, в 20% повышалась до ГИС 1 и лишь в 10% отмечалось снижение до СИН 2 степени. Содержание СD16+ клеток у 46%детей было высоким до ГИС 1–2 степени, у 36% отмечалось снижение до СИН1-2 степени, у остальных показатели не отличались от нормы. Количество CD11b+ клеток у большинства пациентов увеличивалось до ГИС 1, а у 36% отмечалось снижение до СИН 2 степени. В данной группе выявлялось повышение фагоцитарной и метаболической активности Нф до ГИС 1. Первостепенное значение имеет не только частота, но, прежде всего, степень иммунных расстройств, так как не всякое отклонение иммунологического параметра, требует применения иммунокорригирующей терапии [9]. Наибольшие изменения, со значительными отклонениями иммунологических параметров от нормативных значений (более чем на 33% II, III степени СИН и ГИС), отмечались в гуморальном звене в 88% (7 из 8 изученных показателей), на 2 месте наблюдались отклонения в неспецифическом звене (в 67% наблюдаемых значениях в 4 из 6) и меньше всего значимых отклонений было в клеточном звене (в 2х из 5-ти – 40%) иммунитета. Аналогичные изменения в иммунной системе отмечались во всех сравниваемых группах, но более выраженные были отмечены в группе детей дошкольного возраста.

12

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведя частотный анализ интегральных показателей отклонений по основным звеньям иммунной системы в зависимости от возраста оказалось, что 2/3 (72%) детей 3-6 лет к концу 2 года диспансерного наблюдения имели низкое кол-во CD23+ Лф. При этом закономерно отмечалась дисиммуноглобулинемия, в виде снижения IgA у 42% и повышения уровня IgМ (у 43%) и IgG (у 57%) детей и закономерно были повышены мелко и среднемолекулярные циркулирующие комплексы (ЦИК 5,5% у 43%; ЦИК 7,5% у 57% детей). Дети школьного возраста имели меньше значительных изменений, по сравнению с детьми дошкольного возраста. Снижение уровня IgA выявлялось лишь у 33% детей, а повышение показателей IgМ регистрировалось у 18%, IgG у 36% пациентов данного возраста, при этом высокие уровни ЦИК отмечались только у 10% детей. При проведении математических вычислений с использованием коэффициента диагностической ценности и степени иммунных расстройств получены прогностические критерии нарушения в иммунной системе, которые представлены в табл. 1: Таблица 1 Формулы нарушений иммунной системы у детей в зависимости от возраста после перенесенного ЭВ менингита Группы сравнения 3-6 лет 7-17 лет

Формулы иммунных расстройств СD23-2-3 ЦИК 7,5% +2-3 IgG+2-3 НСТ+2-3 СD23-2-3 ЦИК 5,5% -3 НСТ СП+3

Примечание: нижний индекс указывает степень иммунных расстройств, верхний индекс-знак показывает отклонение параметра от нормативного в сторону гиперфункции (+) или недостаточности (-).

Иммунологические параметры, вошедшие в формулы, были представлены показателями не только гуморального звена (СD23; ЦИК 5,5%, 7,5%) но, и клеточного и неспецифического звеньев иммунной системы. У детей дошкольного возраста, перенесших ЭВ менингит, в ФРИС (формула расстройства иммунной системы) сохранялась активация гуморального звена – (высокие уровни ЦИК 7,5% и IgG у 57,1%) к концу 2го года диспансерного наблюдения. Известно, что к «патогенным» ЦИК относятся иммунные комплексы малых и средних размеров, которые содержат меньше Fс-фрагмента IgG и поэтому труднее улавливаются макрофагальной фагоцитирующей системой, дольше циркулируют в крови, обуславливая патогенный эффект, в виде, развития иммунокомплексных заболеваний [10].

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

Заключение. Таким образом, при энтеровирусном менингите у детей перенапряжение иммунной системы, не исчезает и в периоде реконвалесценции, что, вероятно, связано с сохранением антигенной стимуляции и прогрессированием синдрома иммунных нарушений у детей. Исходя, из этого следует, что у детей перенесших энтеровирусный менингит, могут развиться остаточные явления не только неврологического, но и иммунологического характера. Это мотивирует необходимость наблюдения при диспансеризации реконвалесцентов энтеровирусного менингита, с обязательным участием не только невропатолога, но и аллерголога-иммунолога, а так, же других специалистов по показаниям (офтальмолога, гастроэнтеролога). С целью ранней диагностики и прогнозирования состояния иммунной системы детей, необходим иммунологический контроль при выписке из стационара, который должен включать иммунологическое обследование с определением показателей гуморального иммунитета (IgG, ЦИК 5,5%, ЦИК 7,5%) и фагоцитарных функций Нф (ФП), поскольку эти нарушения сохраняются длительно после перенесенного заболевания. Литература 1. Алимова И. Л. и др. Вегетативная дисфункция у детей и подростков. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 96 с.

2. Альмишева А. Ш. Эпидемиологические и экологические аспекты серозных менингитов энтеровирусной природы: дис ... канд. мед. наук. М., 2009. 110 с.

3. Астапов А. А., Голобородько Н. В., Ясинская Л. И. Клиниколабораторная диагностика энтеровирусных энцефалитов // Справочник врача общей практики, 2010. № 7. С. 16-21.

4. Бацкалевич Н. А., Веревщиков В. К., Лагерева Ю. Г. Оценка показателей иммунитета в обосновании иммунотропной терапии при энтеровирусном менингите // Инфекционные болезни. 2009. № 3. С. 20-24.

5. Белова А. Н. Нейрореабилитация. М.: «Антидор», 2002. 736 с.

6. Галактионов В. Г. Иммунология. М.: Академия, 2004. 528 с.

7. Гусев Е. Ю., Взаимоотношения клеточно-опосредованного и гуморального иммунного ответа на уровне целостного организма: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Пермь, 1996. 42 с.

9. Земсков А. М. Клиническая иммунология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 432 с.

10. Константинова Н. А. Иммунные комплексы и повреждение тканей. М: Медицина, 1996. 256 с. 2003. Т. 2. № 3. С. 20-35.

11. Скрипчено Н. В. Энтеровирусная инфекция у детей (эпидемиология, этиология, диагностика, клиника, терапия, профилактика): учебное пособие для врачей. СПб,2009. 96 с.

13

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Павлова В. И., Фролова О. И., Ясков Н. М., Журавлева Т. Д., Платицын В. А. Областной онкологический диспансер, ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, Центральная научно-исследовательская лаборатория, г. Тюмень

Особенности синдрома эндогенной интоксикации у больных с раком молочной железы на фоне специального лечения В работе описаны проявления синдрома эндогенной интоксикации у больных раком молочной железы по содержанию веществ низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов в плазме крови, эритроцитах и моче. Дана характеристика синдрома эндогенной интоксикации в зависимости от вида специального лечения: хирургического, лучевого, химиотерапии. Ключевые слова: рак молочной железы, синдром эндогенной интоксикации. Контактная информация: Павлова Валерия Игоревна. – тел. 8-904-491-66-22. Е-mail: pavlova. valeria@mail.ru

Актуальность. Злокачественный рост сопровождается резкими изменениями жизненно важных функций организма и полиорганной недостаточностью, в том числе, в связи с развитием синдрома эндогенной интоксикации. Синдром эндогенной интоксикации (СЭИ) относится к числу наиболее распространенных в клинической практике и наблюдается при самых различных заболеваниях и состояниях [6, 16, 18, 21]. СЭИ является непременным и определяющим звеном шока любой этиологии [21, 17], септического процесса [20], ожоговой болезни [12], травмы различного генеза [6, 19], уремии [14], онкологических процессов [3,13]. Клинике, патогенезу и лечению СЭИ посвящено в последние годы большое количество публикаций, в том числе обзорного характера [7, 8, 16]. В современном понимании СЭИ – это состояние, характеризующееся повреждением клеточных структур, приводящее к функциональным и метаболическим расстройствам [10]. Основную роль в развитии СЭИ играют так называемые вещества низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) с молекулярной массой от 500 до 5000Д и олигопептиды (ОЛ) с молекулярной массой не более 10-15кД [9]. В среднем до 80% ВНиСММ принадлежит продуктам нарушенного белкового обмена, 20% относятся к биологически активным веществам и соединениям промежуточного обмена. Химический состав ВНиСММ очень неоднороден и включает гетерогенную группу веществ: продукты нормального обмена веществ в высоких концентрациях, вещества

извращенного обмена, продукты распада клеток, медиаторы воспаления, продукты перекисного окисления липидов, микробные токсины, иммуночужеродные продукты клеточного распада [1, 4, 9]. При изучении системного действия злокачественной опухоли на организм установлено, что неопластический рост сопровождается клинически скрытым или манифестирующим синдромом эндогенной опухолевой интоксикации [2, 5]. Доказано, что по механизмам развития и клиническим признакам опухолевая интоксикация представляет собой одно из частных проявлений эндогенной интоксикации. Кроме того, эндотоксемия при злокачественных новообразованиях является примером воздействия местного процесса на все жизненно важные системы и органы. Опухолевая интоксикация приводит к повышению концентрации эндогенных токсинов, снижению скорости анаболических реакций, усилению катаболизма белка и продукции свободных радикалов, увеличению активности протеолитических ферментов. В результате нарушаются физиологические механизмы адаптации и компенсации, нарушаются обменные процессы в клетках и тканях, приводящие к нарушению функции выделительных и дезинтоксикационных систем [15]. Кроме того, противоопухолевое лечение, включающее оперативное вмешательство, химиотерапию и лучевое воздействие ведет к резкому нарастанию интоксикации как за счет увеличения уровня свободнорадикального окисления, так и за счет распада опухолевых

Pavlova V. I., Frolova O. I., Yaskov N. M., Zhuravleva T. D., Platitsyn V. A.

The peculiarities of the endogenous intoxication syndrome in special treatment of breast cancer This paper describes the manifestations of the endogenous intoxication syndrome in patients with breast cancer on the content of substances of low and medium molecular weight and oligopeptides in blood plasma, erythrocytes and urine. The characteristic of the endogenous intoxication syndrome, depending on the type of special treatment: surgery, radiotherapy, chemotherapy.

Key words: breast cancer, endogenous intoxication syndrome.

14

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

клеток. Таким образом, у онкологических больных развивается сочетанный токсикоз, обусловленный злокачественным процессом и противоопухолевым лечением, что ухудшает качество жизни больных и переносимость специфической терапии [11]. Цель исследования. Изучить особенности синдрома эндогенной интоксикации по содержанию ВНиСММ и ОЛ в плазме крови, на эритроцитах и моче у больных раком молочной железы на этапе хирургического лечения, лучевой терапии и химиотерапии. Материалы и методы. Исследование проводилось на базе онкологического отделения № 1 (маммологического) Тюменского областного онкодиспансера. Всего обследовано 97 больных с диагнозом рак молочной железы Т1-2,N0-3,М0 стадии, узловой формы. Средний возраст пациенток 50,4 (min -31, max-65). Диагноз у всех больных был установлен на основании клинической картины, рентгенологического, ультразвукового методов обследования и подтвержден результатами морфологического исследования. Критериями исключения являлись: наличие отдаленных метастазов – 4 стадия болезни, тяжелая сопутствующая патология, возраст старше 65 лет. Все пациентки перенесли хирургическое лечение в объеме радикальной мастэктомии или радикальной резекции молочной железы. 40 пациенток в дальнейшем получали курс послеоперационного дистанционного гамма-облучения на молочную железу (после резекции) или послеоперационный рубец (в случае мастэктомии) и зоны лимфооттока в суммарной дозе 45-50 Грей (разовая доза 2 Грея). 35 пациенток получали адьювантную химиотерапию 4-6 курсов по схеме FAC (фторурацил 500 мг/м2 в/в в 1й день, доксорубицин 50 мг/м2 в/в в 1й день, циклофосфамид 500 мг м2 в/в в 1й день повторение курса каждые три недели). Контрольную группу составили здоровые женщины (доноры) в количестве 20 человек, соответствующие по возрасту. Синдром эндогенной интоксикации в исследуемых группах наблюдения оценивался путем определения содержания веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) и олигопептидов (ОП) в плазме крови, эритроцитах и моче экстракционноспектрофотометрическим способом [9]. Забор венозной крови и мочи осуществлялся перед операцией, на 8-10 сутки после оперативного вмешательства, на этапе проведения лучевой терапии (2-я неделя облучения) и на фоне химиотерапии (после 2-го курса). Определение уровня ТХУ-экстрактов, полученных осаждением крупномолекулярных частиц плазмы крови, эритроцитов и мочи раствором трихлоруксусной кислоты (ТХУ) в концентрации 15%, выполнялось на спектрофотометре СФ- 2000. Экстракты плазмы крови и эритроцитов замерялись на длинах волн Е242, Е254, Е282 нм, ТХУ-экстракты мочи – на длинах волн Е236, Е254 и Е282 нм, как длины волн, имеющих устойчивые и характерные значения у здоровых лиц, а также отражающие максимальное поглощение спектра веществ, преимущественно катаболического происхождения Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

(236-254 нм) (Журавлева Т. Д. с соавт., 2003). Результат измерений выражается в условных единицах (у. е.) оптической плотности. По результатам замеров оптической плотности ТХУ-экстрактов плазмы крови, эритроцитов и мочи рассчитывались коэффициенты, характеризующие интенсивность синдрома эндогенной интоксикации: Ко-общий пул ВНиСММ в плазме: Ко = (Е242 + Е254 + Е282) × 40 у. е.; Кк – величина катаболического пула ВНиСММ плазмы: Кк = (Е242+Е254) × 12 у. е.; Кк % – катаболический пул плазмы в процентах от общего: Кк % = Кк/Ко× 100%; ИКп – интенсивность катаболических процессов в плазме: К = (Е 242 + Е 254)/(Е 254+ Е 282), у. е.; К1 – показатель распределения ВНиСММ между белками плазмы крови и гликокаликсом эритроцитов: К1 = (Е242+Е254+Е282) пл. / (Е242+Е254+Е282) эр., у. е.; К2 – характеристика процесса элиминации, т. е. способность почек к выведению продуктов эндотоксикоза: К2 = (Е 236+Е 254 + Е 282) моча / (Е 242 + Е 254 + + Е 282) пл. + (Е 242 + Е 254 + Е 282) эр., у. е.; К3 – коэффициент, характеризующий элиминацию олигопептидов почками и собственно почечную деградацию. ОП: К3 = ОПм/(ОПпл+ОПэр); ИИ – интегральный индекс эндогенной интоксикации: ИИ = ВНиСММпл × ОПпл + ВНиСММэр × ОПэр, где Е 236, Е242, Е254, Е282 оптическая плотность ТХУ – экстрактов плазмы, эритроцитов и мочи на соответствующих длинах волн. Полученные данные обработаны с помощью статистической программы «Statistica-6». Для оценки различий показателей СЭИ в группах больных раком молочной железы с контрольной группой использовался t-критерий для независимых выборок. Результаты и обсуждение. В результате исследования установлено достоверное отличие ряда показателей эндотоксемии у больных раком молочной железы в сравнении с группой здоровых женщин. В плазме крови больных наблюдается достоверное увеличение общего пула ВНиСММ, что связано с нарастанием катаболических процессов. Статистически достоверные различия с нормой имеют коэффициенты, отражающие СЭИ в плазме: Ко, Кк, Кк%, ИКп (р<0,05). Накопление токсичных продуктов преимущественно в плазме увеличивает коэффициент К-1, отражающий распределение ВНиСММ между плазмой и гликокалексом эритроцитов (р<0,05), значение коэффициента К2 указывает на статистически достоверный (р<0,05) рост уровня экскреции ВНиСММ с мочой у больных женщин. Интенсивной экскрецией токсичных продуктов можно объяснить сохранение в пределах нормы интегрального индекса эндогенной интоксикации (ИИ) (табл. 1). Известно, что эндогенная интоксикация имеет закономерный фазный характер развития, заключающийся в количественном нарастании и качественном составе, а так же перераспределении ВНиСММ и ОП 15

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

между плазмой крови и эритроцитами. В первой латентной (компенсаторной) фазе развития патологического процесса наблюдается повышение ВНиСММ на эритроцитах без значительного прироста в плазме крови, концентрация ОП незначительно повышена; во второй фазе концентрация ВНиСММ на эритроцитах значительно возрастает при умеренно повышенной концентрации в плазме крови, отмечается повышенная концентрация ОП – это фаза накопления токсических продуктов (неполной компенсации); в третьей фазе (фаза временной декомпенсации систем и органов детоксикации) к максимальной концентрации ВНиСММ на эритроцитах присоединяется значительное увеличение их содержание в плазме крови, преимущественного катаболического пула веществ, снижается концентрация ВНиСММ в моче; в четвертой фазе (фаза мембранной несостоятельности, необратимой декомпенсации органов и систем детоксикации) количество ВНиСММ продолжает нарастать, превышая нормальные показатели в 3-4 раза, а эритроциты, в значительной мере потерявшие свой гликокаликс, резко снижают транспортируемое количество ВНиСММ, концентрация ОП повышена в 3 и более раз; пятая – терминальная фаза эндогенной интоксикации характеризуется низким содержанием ВНиСММ как в плазме крови, так и на эритроцитах, происходит поступление токсинов внутрь клеток, отмечается высокая концентрация ОП в плазме крови [9]. Таким образом, изменения, зарегистрированные у пациенток раком молочной железы до начала лечения соответствуют второй фазе развития эндогенной интоксикации. Результаты обследования через 8-10 дней после операции показывают, что у больных имеются статистически достоверные различия с нормой в значениях коэффициентов Ко, Кк, Кк%, ИКп, К-1 и К-2. Возросший уровень образования продуктов катаболизма у оперированных больных сопровождается адаптивной реакцией – усилением выведения токсичных продуктов с мочой, что отражает коэффициент К-3 (р<0,05). Интегральный индекс оценки СЭИ сохраняется в преде-

лах нормы. Соответственно, развертывается третья фаза эндогенной интоксикации, заключающаяся в количественном нарастании и качественном перераспределении ВНиСММ и ОП между плазмой крови и эритроцитами, преимущественно катаболического происхождения (появление пула веществ в зоне длин волн 236-254 нм). Кроме того, у больных РМЖ после операции достоверно выше (р<0,05) интенсивность катаболических процессов плазмы и концентрация ВНиСММ и ОП в плазме в сравнении с пациентками до лечения. Это объясняется тем, что операционная травма и препараты наркоза являются дополнительным источником эндотоксемии. У 40 больных на этапе проведения дистанционной гамма-терапии, после операции зарегистрировано наибольшее увеличение показателей СЭИ, что объясняется активацией окислительных процессов в тканях в зоне облучения и выходу продуктов тканевого распада в кровеносное русло. Так мы увидели, что все показатели эндогенной интоксикации представленные в табл. 1 у больных получающих лучевую терапию значительно превышают показатели контрольной группы и имеют достоверное отличие (р<0,05). Так, например, у пациенток получающих курс лучевой терапии почти в 2 раза повышен катаболический пул ВНиСММ плазмы крови в сравнении с контролем (р<0,05). При анализе показателей СЭИ у больных на фоне лучевой терапии, после хирургического лечения с больными до операции достоверно выше были коэффициенты интенсивности катаболических процессов в плазме и интегрального индекса эндогенной интоксикации (р<0,05). Это свидетельствует о нарастании эндотоксемии и соответствует третьей фазе (фаза временной декомпенсации систем и органов детоксикации) эндогенной интоксикации. В группе пациенток получающих адъювантную химиотерапию, так же зарегистрированы высокие показатели эндогенной интоксикации и имеются статистически достоверные различия с нормой в значениях коэффициентов Ко, Кк, Кк%, ИКп, К-1, К-2, К-3, ИИ. Уровень эндогенной интоксикации в этой группе Таблица 1

Показатели СЭИ у больных раком молочной железы до и после хирургического лечения(М±m) Расчетные коэффициенты К0 у. е. Кк у. е. Кк% ИКп у. е. К-1 у. е. К-2 у. е. К-3 у. е. ИИ у. е.

Больные раком молочной железы

Контрольная группа (n=20)

до операции (n=40)

после операции (n=40)

на этапе лучевой терапии (n=40)

на этапе химиотерапии (n=40)

20,17±0,63 2,66±0,13 11,23±0,45 0,43±0,02 0,36±0,01 0,53±0,04 3,73±0,30 0,97±0,03

24,84±0,94* 3,72±0,29* 14,28±0,43* 0,56±0,03* 0,45±0,02* 0,84±0,07* 4,40±0,25 1,02±0,03

24,47±0,85* 3,91±0,25* 14,10±0,46* 0,65±0,03** 0,45±0,02* 1,11±0,07** 5,98±0,44** 1,03±0,05

25,67±0,91* 4,60±0,40* 16,01±0,45** 0,70±0,03** 0,50±0,04* 0,97±0,09* 5,17±0,48* 1,19±0,04**

25,10±0,83* 4,33±0,32* 15,54±0,44** 0,69±0,03** 0,57±0,04** 1,29±0,10** 5,74±0,38** 1,17±0,03*

Примечание: *р<0,05 – достоверность различий с контрольной группой у больных раком молочной железы до и после хирургического лечения, на этапе лучевой и химиотерапии; t -критерий для независимых выборок; **р<0,05 – достоверность отличий в группе больных после оперативного лечения и на этапе лучевой и химиотерапии с группой больных до операции; t -критерий для независимых выборок.

16

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

пациенток не превышал уровень интоксикации в группе больных получающих лучевую терапию. Однако зарегистрирован повышенный уровень коэффициента К-2, что указывает на высокую концентрацию ВНиСММ и ОП в моче у пациенток, получающих химиотерапию. При этом интегральный индекс эндогенной интоксикации (ИИ) у больных на фоне проведения химиотерапии не превышает показатели ИИ в группе больных получающих облучение. Что, вероятнее всего, объясняется проведением дезинтоксикационной терапии больным на фоне введения химиопрепаратов. Заключение. Рак молочной железы сопровождается синдромом эндогенной интоксикации и характеризуется избыточным накоплением общего и катаболического пула ВНиСММ как в плазме крови, так и на гликокаликсе эритроцитов, несмотря на возросший уровень их экскреции с мочой. После хирургического лечения больных раком молочной железы в период наблюдения интенсивность катаболических процессов в плазме крови возрастает. Экскреция с мочой ВНиСММ после операции значительно увеличена в сравнении с нормой и дооперационным уровнем. Состояние больных до и после операции с точки зрения оценки СЭИ следует считать устойчивым. Изменения содержания ВНиСММ и ОП в наблюдаемых группах больных носят адаптивный характер, что подтверждает стабильность интегрального индекса СЭИ. Максимальный уровень эндогенной интоксикации зафиксирован у больных на этапе лучевой и химиотерапии, которая выражается в высокой концентрации ВНиСММ на эритроцитах, значительном увеличение их содержания в плазме крови, преимущественного катаболического пула веществ, а так же высокой экскрецией ВНиСММ и ОП с мочой. Кроме того, на данном этапе лечения возрастает интегральный индекс эндогенной интоксикации, что свидетельствует о нарастании СЭИ и требует проведения дезинтоксикационной терапии. Таким образом, общий уровень интоксикации у больных раком молочной железы при специальном лечении, складывается из интоксикации связанной с опухолевым процессом, последствий хирургического вмешательства и действия лучевой и химиотерапии. Литература 1. Афанасьева А. Н., Одинцова И. Н., Удут В. В. Синдром эндогенной интоксикации и системного воспалительного ответа: общность и различия // Анестезиология и реаниматология.

2007. № 4. С. 67-71.

2. Бессмельцев С. С., Абдулкадыров К. М. Токсемический синдром при злокачественных заболеваниях системы крови и методы борьбы с ним // Эфферентная терапия. 2002. Т. 8, № 1. С. 3-15.

3. Бородин Ю. И. и др. Коррекция эндотоксикоза при некоторых онкологических заболеваниях// Бюллетень СО РАМН, 2004. № 2 (112). С. 7-12.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

4. Делиханова М. Н., Платицын В. А., Хворостенко Л. Б., Фролова О. И. Особенности синдрома эндогенной интоксикации у больных с впервые выявленными острыми лейкозами // Медицинская наука и образование Урала. 2010. № 1. С. 7-12.

5. Иванкив О. Л. Состояние эндогенной интоксикации и защитных систем при опухолевом росте: Автореф. дис…. канд. мед. наук. Тернополь, 2001. 19 с.

6. Ковалев Г. И., Томников А. М., Музлаев Г. Г. Взаимосвязь эндогенной интоксикации и иммунодепрессии в патогенезе черепно-мозговой травмы // Журн. неврол. психиатр. им. С. С. Корсакова, 1995, Т. 95. № 6. С. 4-5.

7. Корякина Е. В., Белова С. В. Особенности патогенетических механизмов эндогенной интоксикации у больных ревматоидным артритом // Научно-практическая ревматология.

2001. № 1. С. 21-29.

8. Макарова Н. П., Коничева И. Н. Синдром эндогенной интоксикации при сепсисе // Анестезиол. и реаниматол., 1995. № 6. С. 4-6.

9. Малахова М. Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме // Эфферентная терапия. 2000. Т. 6, № 4. С. 3-14.

10. Марусанов В. Е., Михайлович В. А., Доманская И. А., Гуло С. Л. // Эфферент. тер. 1995. Т. 1, № 2. С. 26-30.

11. Немцова Е. Р. и др. Состояние антиоксидантной и иммунной системы организма с токсикозом индуцированным злокачественным процессом и противоопухолевым лечением // Рос. онкол. журн. 2006. № 5. С. 27-32.

12. Рябинин В. Е., Палимов А. Г., Лифшиц Р. И. Влияние термической травмы и средне- молекулярных пептидов на хемолюминисценцию плазмы крови // Вопр. мед. химии. 1988. Т. 43, вып. 6. С. 60-64.

13. Саакян М. А. Биохимическая оценка опухолевых заболеваний толстой кишки, осложненной перитонитом // Клин. лаб. диагностика. 1992. № 7-8. С. 43-45.

14. Салихова Н. Н., Ахмеджанов Р. И., Мухамадиева Ш. Г. Количественный метод определения среднемолекулярных пептидов в сыворотке крови больных с хронической почечной недостаточностью //Лаб. дело, 1989. № 3. С. 48-52.

15. Смолякова Р. М. и др. Эндогенная интоксикация у больных с генерализованными формами злокачественных новообразований в динамике эфферентной терапии // Эфферентная терапия. 2004. Т. 10. № 1. С. 42-46.

16. Чаленко В. В., Кутушев Ф. Х. Эндогенная интоксикация в хирургии. Вестн. хир. им. И. И. Грекова, 1990. № 4. С. 3-8.

17. Haglung U. Toxic factors in shock // Z. med. laborator. Diag., 1985.

Vol. 26. № 4. P. 183-187.

18. Harris B. H., Gelfand J. A. The immune response to trauma // Semin. Pediatr. Surg., 1995, Vol. 4. № 2. P. 77-82.

19. Simms H. H., D’Amico R. Polymorphonuclear leukocyte dysregulation during the systemic inflammatory response syndrome // Blood. 1994. Vol. 83. № 5. P. 1398-1407.

20. Small N. et al. Role of systemic inflammatory response syndrome and infection in the occurrence of early multiple organ dysfunction syndrome following severe trauma // Intens. Care. Med., 1995. Vol. 21. № 10. P. 813-816.

21. Werdan K., Pilz G. Supplemental immune globulins in sepsis: a critical appraisa. //Clin. Exp. Immunol., 1996, 104, suppl. 1, P. 83-90.

17

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Суфианов А. А., Суфианова Г. З., Костарев С. И., Чуркин С. В., Кустов В. В., Витик А. А., Гаибов С. Х., Якимов Ю. А. Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр нейрохирургии» Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

Современные малоинвазивные методы хирургического лечения гидроцефалии у детей до двух лет Представлен анализ результатов лечения детей, страдающих гидроцефалией. Основным методом хирургического лечения детей являлась эндоскопическая вентрикулоцистерностомия дна третьего желудочка. Успешность проведенных малоинвазивных операций зависела от некоторых интраоперационных характеристик состояния дна третьего желудочка. Применение эндоскопической вентрикулоцистерностомии у детей в возрасте до 2 лет позволяет добиться успешных результатов в 71,4%, у детей до 1 года в 75,0%. По результатам нашего исследования, успешность эндоскопической операции больше зависит не от возраста пациента и причины гидроцефалии, а от толщины дна третьего желудочка. Ключевые слова: окклюзионная гидроцефалия, эндоскопическая вентрикулоцистеностомия, нейроэндоскопия, младенцы, детская нейрохирургия. Контактная информация: Суфианов Альберт Акрамович – тел. 8 3452 693707. Е-mail: sufianov@bk.ru

Актуальность. Ликворошунтирующие операции являются эффективным методом лечения гидроцефалии у детей до 2 лет, но многочисленные осложнения ликворошунтирующих систем заставляют находить альтернативные методы хирургического лечения [1-5, 11, 18, 24, 25, 33]. В настоящее время вентрикулоперитонеальное шунтирование традиционно используется для лечения гидроцефалии у детей до 2 лет. По нашим данным традиционное лечение с имплантацией ликворошунтующей системы уже в первые два года после проведения операции приводит к 44,3% осложнений [3, 34]. Эти результаты соответствуют данным других авторов [10, 11, 33]. С внедрением эндоскопической техники в нейрохирургии появились новые возможности минимально инвазивных процедур у пациентов с гидроцефалией. Наибольшее распространение получила эндоскопическая вентрикулоцистерностомия дна третьего желудочка (ЭВЦС III) как альтернативный метод в лечении окклюзионной гидроцефалии в на-

стоящее время. В последнее десятилетие успешность ЭВЦС III в разных возрастных группах до трех, шести месяцев, до одного, двух лет по данным литературы находится в диапазоне от 0% (17) до 83,3% [37], со средним значением 47,8%, что значительно ниже, чем в старшем возрасте [6, 7, 8, 12, 13, 14, 17, 19, 20, 22, 26, 27, 28, 29, 31, 35, 36, 37]. Мы представили случаи 42 пациентов в возрасте до двух лет после проведения ЭВЦС III, зависимость успешности ЭВЦС III от этиологии гидроцефалии, уровня окклюзии, первичных и вторичных ЭВЦС III, типа хирургических вмешательств, окружности головы, возраста пациентов в этой группе, времени начала первых признаков гидроцефалии, анатомических особенностей желудочков в период последующего наблюдения 65 месяцев. Материалы и методы. Проведен анализ клинических случаев с выполнением эндоскопической вентрикулоцистерностомии дна третьего желудочка (ЭВЦС III) 107 пациентам с гидроцефалией в период с

Sufianov A. A., Sufianova A. A., Kostarev S. I., Churkin S. V., Kustov V. V., Vitik A. A., Gaibov S. H., Iakimov I. A.

Modern minimally invasive neurosurgery in treatment of patients with hydrocephalus younger than 2 years The paper presents an analysis of the results of treatment 41 children younger than 2 years, with hydrocephalus.

The main method of surgical treatment of children was the endoscopic third ventriculostomy. In our group of patients dependence between efficiency of operation and the age in which the first sign of hydrocephalus is revealed (the most effective operations at occurrence of a hydrocephalus after first month (p=0,02)). The endoscopic surgery offers effective and save technique in surgical treatment of hydrocephalus at child younger than 2 year and presents an effective alternative to insertion of a VP shunt. By results of our researches, use of endoscopic third ventriculostomy at child younger than 2 year allows to achieve success in 71,4 % and at infants in 75,0 %.

Key words: obstructive hydrocephalus, endoscopic third ventriculostomy, neuroendoscopy, infants, pediatric neurosurgery.

18

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1998 по 2008 гг. Из них, 42 операции были выполнены у 41 пациента в возрасте до 2 лет. Средний возраст пациентов на момент оперативного лечения составил 0,88±0,09 года (0,16-2,00 лет), из них 16 девочек и 25 мальчиков. До одного года было 26 детей (63,4%). Гестационный возраст детей составил 36,67±0,57 месяца (26-40 месяцев). Семь пациентов (17,1%) были ранее шунтированы и поступали с дисфункцией ликворошунтирующей системы. Причинами дисфункции ликворошунтирующей системы являлись окклюзия проксимального катетера в 5 случаях, окклюзия дистального катетера в 2 случаях. В двух случаях у детей с бактериальным вентрикулитом с ранее установленной ликворошунтирующей системой через 3 месяца после наружного вентрикулярного дренирования проведена ЭВЦС III. Показания к ЭВЦС III были внутренняя окклюзионная прогрессирующая гидроцефалия. В 14 случаях этиология гидроцефалии была постинфекционной, в 5 – постгеморрагической, в 2 – врожденный стеноз водопровода, в 1 – мембрана окклюзии водопровода, в 2 – постинфекционная и постгеморрагическая, в 5 – мальформация Киари, в 10 – мальформация Денди-Уокера, в 2 – опухоль задней черепной ямки. Блок ликвороциркуляции на уровне водопровода мозга верифицирован в 24 случаях (57,1%), на уровне четвертого желудочка – в 18 случаях (42,8%). При поступлении 38 больных имели неврологические признаки повышения внутричерепного давления, такие как рвота, прогрессивное увеличение окружности головы, расхождение швов черепа, синдром Парино и т. д. В 3 случаях клинических признаков повышения внутричерепного давления не было, данные были основаны на быстром увеличении желудочковой системы по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ультразвукового исследования (УЗИ). Для всех пациентов был проведен сбор анамнеза, клинических данных, неврологическое, офтальмологическое обследование, измерение черепа, состояние и размеры родничков. Всем пациентам было проведено УЗИ, компьютерная томография (КТ) и/или МРТ до и после оперативного лечения. Кроме того, в 36 случаях проведена МРТ в режиме последовательности CISS, с указанием уровня окклюзии, в двух случаях проведена МРТ с количественным анализом ликворотока на уровне вентрикулостомы после операции. По данным МРТ оценивалась техническая возможность проведения ЭВЦС III (размеры желудочковой системы, отверстие Монро, ширина III желудочка, анатомия базальных цистерн, положение дна третьего желудочка), уровень окклюзии ликвороциркуляции, перивентрикулярный отек, субарахноидальные пространства). Пациентам, поступающим с ликворошунтирующей системой, была проведена шунтография для выявления уровня оклюзии шунта. Все процедуры были проведены с помощью Gaab нейроэндоскопической системы (Karl Storz GmbH, Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

Tuttlingen, Германия). В 12-ти случаях мы провели ЭВЦС III в стандартной точке Кохера и в 30 случаях – через передний родничок (в случае необходимости мы проводили краевую резекцию кости). Далее проведена инспекция желудочковой системы для проведения вентрикулостомии. Перфорация проводилась в точке середины расстояния между воронкой гипофиза и сосцевидными телами. Дно третьего желудочка оценивалось как не прозрачное, полупрозрачное, прозрачное. Далее тупым путем проводилась перфорация электродом (без коагуляции) или вентрикулостомическими щипцами. Вентрикулостома расширялась баллономкатетером Fogarty 3. 0. При ревизии межножковой цистерны в 5 случаях визуализировалось свободное сообщение между третьим желудочком и межножковой и препонтинной цистерной, в 37 случаях проведено дополнительное иссечение мембраны Лилиеквиста (диэнцефального и мезэнцефального листка), медиальной понтомезэнцефальной мембраны. Кроме того, в 36 случаях мы использовали гидростатический интраоперационной тест для оценки флотации дна третьего желудочка, что косвенно подтверждает ликвороток через стому, согласно M. H. Kamel [23]. В 36 случаях мы использовали «Gaab I scope» (жесткий эндоскоп «HOPKINS» 3 мм., 0 град.; 4 мм., 30 и 70 град.). В 6 случаях, при диаметре межжелудочкового отверстия менее 7 мм, мы использовали «Gaab II miniature neuroscope» (наружный диаметр оболочки 4 мм, оптика 3,2 мм – 0 град.). В 6 случаях мы дополнительно использовали нейрофиброэндоскоп (2,8 мм – 0 град). Успешность эндоскопической операции оценивалась по результатам неврологического обследования (нервно-психического развития, окружности головы и размера переднего родничка), послеоперационной нейровизуализации (СКТ вентрикулография, МРТ, УЗИ) во всем периоде наблюдения. Операция считалась успешной, если после операции ребенку не требовалось хирургическое лечение. Пре – и послеоперационная оценка ликвороциркуляции через водопровод мозга и/или вентрикулостоме были основаны на МРТ или СКТ вентрикулографии. Мы использовали T2 – взвешенную последовательность МРТ со следующими параметрами: время релаксации (TR) 4300 мс, время эхо (ТЕ) 117 мс, 3 мм толщина среза. Катамнез составил 45,0 ± 5,7 месяцев (3-127 месяцев). Результаты и обсуждение. Все пациенты легко перенесли оперативное лечение, без интраоперационных осложнений, без послеоперационной смертности. Мы провели первичную ЭВЦС III в 32 случаях и вторичную ЭВЦС III (ранее оперированная гидроцефалия) в 10 случаях. Успешность при первичной и вторичной ЭВЦС III составили 75,8% и 55,6% соответственно, без достоверных различий в группах (р = 0,15). Мы проводили только ЭВЦС III в 29 случаях, в 13 случаях дополнительно проведены перевязка шунта (n = 7), акведуктопластика (n = 2), биопсия внутрижелудочковой части опухоли задней черепной ямки(n = 1), биопсия 19

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

полушарной кисты (n = 1), санация желудочковой системы при вентрикулите (n = 1), в одном случае было необходимо повторное ЭВЦС III. Успешность операции показана в таблице 1. ЭВЦС III была клинически и рентгенологически успешной в тридцати случаях (71,4%) со средним катамнезом 45,0 ± 5,7 месяцев (1-127 месяцев). Клиническая и радиологическая неэффективность операции выявлялась в среднем на 6 месяце (1-23 месяцев). В 9 случаях при неэффективной ЭВЦС III было проведено вентрикулоперитонеальное шунтирование, в 1 случае – повторная ЭВЦС III, в 1 случае – люмбоперитонеальное шунтирование, в 1 случае – родители ребенка отказались от предлагаемого шунтирования. У 100 % пациентов с врожденным стенозом водопровода мозга (n = 2) и мембранной окклюзией водопровода мозга операция была эффективной. В группе пациентов с опухолью задней черепной ямки и постинфекционной-постгеморрагической гидроцефалией эффективность ЭВЦС III составила 50%. Девять из пятнадцати операций (60,0%) с постинфекционной гидроцефалией были успешными. Четыре из пяти пациентов с мальформацией Киари II типа и постгеморрагической гидроцефалией были с хорошим результатом после операции в течение всего катемнеза. Восемь из десяти операций (80%) были успешны у пациентов с мальформацией ДендиУокера. Успешность операции у детей до 2 лет не зависела от возраста пациентов, уровня окклюзии при гидроцефалии. С окклюзией на уровне водопровода успешность операции составила 69,6% , на уровне 4 желудочка – 73,7% случаев. В нашей группе пациентов статистически достоверной зависимости между эффективностью и времени манифестации гидроцефалии нет, но выявляется тенденция наиболее эффективных операций при возникновении гидроцефалии после первого месяца (р = 0,02). По нашему мнению, толщину дна третьего желудочка можно условно оценивать по визуальным признакам, как прозрачную, полупрозрачную и непрозрачную (при условии, что используется одинаковая оптика, среда, интенсивность света). Среди анатомических особенностей можно указать на следующие. Ширина III желудочка по данным МРТ перед проведением операции составила в среднем 14,8 ± 0,6 мм., дно III желудочка у 33,3% было непрозрачным, в 45,2% – полупрозрачным (визуализация только спинки турецкого седла) и 21,4% – прозрачным (визуализация спинки турецкого седла, бифуркации основной артерии, задней мозговой артерии), выраженная ригидность в месте перфорации отмечалась в 23,3% случаев. Зависимость между эффективностью операции и толщиной дна третьего желудочка была следующая: наиболее эффективные операции при прозрачном дне третьего желудочка (р <0,05)). Существует высокая статистическая значимость успешности ЭВЦС III и пролапса третьего желудочка (р <0,001). Шунтирующие операции в связи с эффективностью в раннем послеоперационном периоде нашли широ-

кое применение в лечении окклюзионной и сообщающейся гидроцефалии. Тем не менее, высокая частота (20-80%), тяжесть послеоперационных осложнений создают условия для заметного ухудшения жизни пациентов. Каждое из этих осложнений требует, по крайней мере, одной хирургической процедуры для ее лечения и может привести к смерти [16, 32, 34]. Лечение этого состояния и в настоящее время является открытой проблемой в нейрохирургии. Первое использование нейроэндоскопии при вентрикулоцистерностомии опубликовано американским нейрохирургом WJ Mixter, который в 1923 году использовал уретроскоп для создания сообщения между третьим желудочком и межножковой цистерной через отверстие в дне третьего желудочка [30]. С развитием технологий, улучшением оптических систем и осознанием проблем, связанных с шунтзависимостью, интерес к нейроэндоскопии ​вернулся ​в 1970-х годах [15]. Новая эра в эндоскопической хирургии и, в частности, нейроэндоскопии, были связаны с созданием оптического волокна, нового поколения видеокамер и мощных специальных источников холодного света, высококачественных оптических систем, а также эндоскопических инструментов, позволяющих осуществлять достаточно широкий спектр оперативных вмешательств без трепанации черепа. Возникновение нейроэндоскопии дало возможность хирургического лечения под непосредственным видением, поэтому более безопасным методом по сравнению с традиционным лечением гидроцефалии [9, 32]. Заключение. Современные малоинвазивные методы лечения представляют собой эффективную альтернативу вентрикуло-перитонеальному шунтированию при хирургическом лечении гидроцефалии у детей в возрасте до 2 лет. Применение эндоскопической вентрикулоцистерностомии у детей в возрасте до 2 лет позволяет добиться успешного результата в 71,4%, у детей до 1 года в 75,0%. По результатам нашего исследования, успешность эндоскопической операции больше зависит не от возраста пациента и причины гидроцефалии, а от толщины дна третьего желудочка. Необходимо внедрение этих методов в нейрохирургических центрах, где традиционно широко занимаются лечением гидроцефалии.

20

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

ЛИТЕРАТУРА 1. Коршунов А. Е. Отдаленные результаты лечения гидроцефалии методом эндоскопической вентрикулостомии третьего желудочка: дис. ... канд. мед. наук: М., 2005. 197 с.

2. Меликян А. Г. Эндоскопическая вентрикулоцистерностомия: методика и оборудование // Журн. Вопр. нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. 1999. N3. C. 31 -33.

3. Суфианов А. А., Комаревский А. В., Белик А. А. и др. Шунтирующие операции при гипертензионно-гидроцефальном синдроме у детей с пороками развития центральной нервной системы // Журн. Вопр. нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко.

1999. № 1. С. 7-12.

4. Суфианов А. А. Эндоскопическая диагностика и хирургическое лечение заболеваний головного и спинного мозга у детей: Автореф. дис…д-ра. мед. наук. СПб., 2000. 42 c.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 5. Щербук Ю. А. и др. История видеоэндоскопической нейрохирургии // Современные минимально–инвазивные технологии: Материалы V1 междунар. симп. СПб., 2001. С. 160-161.

6. Baldauf J. et al. Endoscopic third ventriculostomy in children younger than 2 years of age // Childs Nerv. Syst. , 2007. Vol. 23, P. 623-626.

7. Balthasar A. J. et al. Analysis of the success and failure of endoscopic third ventriculostomy in infants less than 1 year of age // Childs Nerv. Syst. 2007. Vol. 23, N2. P. 151-155.

8. Buxton N. et al. Neuroendoscopic third ventriculostomy in patients less than 1 year old // Pediatr. Neurosurg. 1998. Vol. 29.

N 2. P. 73-76.

9. Cinalli G., Salazar C., Mallucci C. The role of endoscopic third ventriculostomy in the management of shunt malfunction // Neurosurgery 1998. Vol. 43. P. 1323−1329.

10. Di Rocco C., Marchese F., Velardi F. A survey of the first complication of newly implanted CSF shunt devices for the treatment of nontumoral hydrocephalus // Childs Nerv. Syst. 1994. Vol. 10.

P. 321-327.

11. Drake J. M., Kestle J. R. Tuli S. CSF shunts 50 years on–past, present and future // Childs Nerv. Syst. 2000. Vol. 16. P. 800-804.

12. Enchev Y. Historical trends of neuroendoscopic surgical techniques in the treatment of hydrocephalus // Neurosurg. Rev. 2008. Vol. 31 N. 3. P. 249-262.

13. Etus V., Ceylan S. Success of endoscopic third ventriculostomy in children less than 2 years of age // Neurosurg. Rev. 2005. Vol. 28. N. 4 P. 284-288.

14. Fritsch M. J. et al. Endoscopic third ventriculostomy in infants // J. Neurosurg. 2005. Vol. 103. N. 1. P. 50-53.

15. Griffith H. B. Technique of fontanelle and persutural ventriculoscopy and endoscopic ventricular surgery in infants // Child’s Brain 1975. Vol. 1 P. 359-363.

16. Guzelbag E., Ersahin Y., Mutluer S. Cerebrospinal fluid shunt complications // Turk. J. Pediatr. 1997. Vol. 39. P. 363-371.

17. Hopf N. J., Grunert P., Fries G., Resch K. D., Perneczky A. Endoscopic third ventriculostomy: outcome analysis of 100 consecutive procedures // Neurosurgery. 1999. Vol. 44. P. 795-806.

18. Hoppe-Hirsch E., Laroussinie F., Brunet L. Late outcome of the surgical treatment of hydrocephalus // Childs Nerv. Syst. 1998.

Vol. 14. P. 97-99.

19. Javadpour M. et al. The impact of endoscopic third ventriculostomy on the management of newly diagnosed hydrocephalus in infants // Pediatr. Neurosurg. 2001. Vol. 35 N. 3. P. 131-135.

20. Jones R. F., Kwok B. C., Stening W. A., Vonau M. Neuroendoscopic third ventriculostomy. A practical alternative to extracranial shunts in non-communicating hydrocephalus // Acta Neurochir.

1994. Suppl 61. P. 79-83.

21. Jones R. F., Kwok B. C., Stening W. A., Vonau M. Third ventriculostomy for hydrocephalus associated with spinal dysraphism:

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

indications and contraindications // Eur. J. Pediatr. Surg. 1996.

Suppl 1. P. 5-6.

22. Kadrian D. et al. Long-term reliability of endoscopic third ventriculostomy // Neurosurgery. 2008. Vol. 62. Suppl 2. P. 614-621.

23. Kamel M. H. et al. Use of a simple intraoperative hydrostatic pressure test to assess the relationship between mobility of the ventricular stoma and success of third ventriculostomy // J. Neurosurg. 2005. Vol. 103 N. 5. P. 848-852.

24. Kestle J. et al. Long-term follow-up data from the Shunt Design Trial // Pediatr. Neurosurg. 2000. Vol. 33. P. 230-236.

25. Keucher T. R., Mealey J. Jr. Long-term results after ventriculoatrial and ventriculoperitoneal shunting for infantile hydrocephalus // J. Neurosurg. 1979. Vol. 50. P. 179-186.

26. Koch D., Wagner W. Endoscopic third ventriculostomy in infants of less than 1 year of age: which factors influence the outcome? // Childs. Nerv. Syst. 2004. Vol. 20. P. 405-411.

27. Koch-Wiewrodt D., Wagner W. Success and failure of endoscopic third ventriculostomy in young infants: are there different age distributions? // Childs. Nerv. Syst. 2006. Vol. 22 N. 12 P. 1537-1541.

28. Kombogiorgas D., Sgouros S. Assessment of the influence of operative factors in the success of endoscopic third ventriculostomy in children // Childs. Nerv. Syst. 2006. Vol. 22 N. 10. P. 1256-1262.

29. Lipina R., Reguli S., Dolezilova V., Kuncikova M., Podesvova H. Endoscopic third ventriculostomy for obstructive hydrocephalus in children younger than 6 months of age: is it a first-choice method? // Childs. Nerv. Syst. 2008. Vol. 24 N. 9. P. 1021-1027.

30. Mixter W. J. Ventriculoscopy and puncture of the floor of third ventricle. Preliminary report of a case // Boston. Med. Surg. 1923.

Vol. 188. P. 277-278.

31. O‘Brien D. F. et al. Is there an indication for ETV in young infants in aetiologies other than isolated aqueduct stenosis? // Childs.

Nerv. Syst. 2006. Vol. 22. N. 12. P. 1565-1572.

32. Punt J., Vloeberghs M. Endoscopy in neurosurgery // Minim.

Invas. Ther. Allied Technol. 1998. Vol. 7. P. 159-170.

33. Sainte-Rose C. Third ventriculostomy, in: Manwaring KH, Crone KR (eds): Neuroendoscopy. New York, Mary Ann Liebert. 1992.

34. Sufianov A., Sufianova G., Iakimov Iu. Neuroendoscopic procedures in achievement of shunt independence: outcome analysis of 28 рatients with shunt malfunction // Minim. Invas. Neurosurg.

2008. Vol. 51. P. 158-164.

35. Wagner W., Koch-Wiewrodt D. Mechanisms of failure after endoscopic third ventriculostomy in young infants // J. Neurosurg.

(Pediatrics 1) 2005. Vol. 103. P. 43–49.

36. Warf B. C. Comparison of endoscopic third ventriculostomy alone and combined with choroid plexus cauterization in infants younger than 1 year of age: a prospective study in 550 African children // J. Neurosurg. 2005. Vol. 103. 6 Suppl. P. 475-81.

37. Yadav Y. R. et al. Endoscopic third ventriculostomy in infants // Neurol. India 2006. Vol. 54 N. 2 P. 161-163.

21

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Хворостенко Л. Б., Делиханова М. Н., Платицын В. А., Фролова О. И. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, Центральная научно-исследовательская лаборатория, г. Тюмень

ОСОБЕННОСТИ АНТИОКСИДАНТНОГО ПРОФИЛЯ СЫВОРОТКИ КРОВИ И ЭРИТРОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ С ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ ОСТРЫМ ЛЕЙКОЗОМ В работе изучаются элементы антиоксидантной защиты организма у пациентов с впервые выявленным острым лейкозом. Оценивается уровень биохимических показателей липидных компонентов мембран эритроцитов, начальных и конечных продуктов перекисного окисления, ретинола, α-токоферола, церулоплазмина, активности глутатион-S-трансферазы. Ключевые слова: острый лейкоз, перикисное окисление липидов, антиоксидантная защита, ретинол, α-токоферол, церулоплазмин, глутатион-S-трансфераза. Контактная информация: Фролова Ольга Игоревна – тел. 8 (3452) 46-17-23. E-mail: dzto@72to.ru

Актуальность. значимой. Смертность от злокачественных новообразований занимает 2-4-е место, в высокоразвитых странах этот показатель выходит на 1-2-е место [6], а по данным Госкомстата за 2005 год в России – 2-е место, уступая только заболеваниям системы кровообращения. Число людей с впервые выявленными злокачественными новообразованиями неуклонно растет [5]. Тюменская область и город Тюмень входят в число административных территорий, неблагоприятных по заболеваемости злокачественными новообразованиями, в том числе опухолями клеток крови. Такой рост связывают с всевозрастающим загрязнением окружающей среды чужеродными для организма веществами (ксенобиотиками), и, как следствие, увеличением их поступления в организм человека [1]. Так, по литературным данным в Сибирском федеральном округе в целом совпадает с пиками промышленных выбросов с отсрочкой эффекта на 7-10 лет [2]. В последнее время появилось множество исследовательских работ доказывающих мембранотоксическую активность опухолевых клеток, которая реализуется путем способности опухолевого субстрата «генерировать» активные формы кислорода, оказывающие цитотоксическое действие на окружающие ткани и проходящие через них клетки крови [7, 8], а также подтверждающих активацию свободно – радикального окисления липидов при острых лейкозах [8].

Цель исследования. Определить особенность антиоксидантного профиля сыворотки крови и эритроцитов до начала лечения острого лейкоза. Материалы и методы. Протокол исследования включает проспективное (5 лет) с 2006 по 2011 гг. наблюдение 75 больных острым лейкозом с момента верификации диагноза ОЛ и в последующем при дальнейших этапах терапии. Комплексное обследование и проспективное наблюдение пациентов проводилось на базе гематологического отделения Тюменской областной клинической больницы. Возраст пациентов составлял от 18 до 77 лет (средний возраст 44,3 лет). Мужчин – 41 (54,67%), женщин – 34 (45,33%). Лабораторное обследование включало в себя: Экстракция липидов из крови (методом ФолчаБлура.), определение диеновых конъюгатов (ДК) полиненасыщенных жирных кислот (метод И. Д. Стальной, 1977), определение содержания шиффовых оснований (флуориметрический метод W. R. Bidlack,1959), определение активности глутатион-s-трансферазы (г-s-т) в эритроцитах (А. И. Карпищенко с соавт.

2002 г.), одновременное флюориметрическое определение витаминов А и Е в сыворотке/плазме крови (Р. Ч. Черняускене с сотр. 1984), определение церулоплазмина в сыворотке крови иммунотурбидиметрическим методом (реактивы фирмы «SENTINEL», Италия).

Khvorostenko L. B., Delikhanova M. N., Platitsyn V. A., Frolova O. I.

FEATURES ANTIOXIDANT PROFILES OF SERUM AND ERYTHROCYTES OF PATIENTS WITH ACUTE NEWLY DIAGNOSED WITH LEUKEMIA This paper investigates the elements of antioxidant defense in patients with newly diagnosed acute leukemia.

Evaluated level of biochemical parameters of lipid components of erythrocyte membranes, initial and final products of peroxidation, retinol, α-tocopherol, ceruloplasmin, the activity of glutathione-S-transferase.

Key words: acute leukemia, lipid peroxidation, antioxidant protection, retinol, α-tocopherol, ceruloplasmin, glutathione-S-transferase.

22

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты и обсуждение. Анализ результатов антиоксидантного профиля сыворотки и эритроцитов выявляет снижение элементов антиоксидантной защиты (АОЗ) у больных с впервые выявленным острым лейкозом до начала программной полихимотерапии. Показано, что в сравнении с контролем статистически (р<0,05) достоверно снижаются показатели концентрации: общих фосфолипидов эритроцитов, ретинола, α-токоферола, церулоплазмина. В тоже время наблюдается достоверное (р<0,05) повышение по отношению к контролю биохимических показателей: общего холестерина эритроцитов, диеновых коньюгат эритроцитов и мочи, Шиффовых оснований эритроцитов, активности Г-S-Т. Что свидетельствует об активации процесса пероксидации липидов (табл. 1). При оценке показателей липидных компонентов мембран эритроцитов, процессов липопероксидации и АОЗ в зависимости от варианта ОЛ показано, при всех изучаемых морфологических вариантах отмечается повышение процессов пероксидации и снижение в сыворотке крови витаминов, обладающих антиоксидантными свойствами (ретинол, α-токоферол). Проведенный сравнительный анализ выявил статистически достоверные (р<0,05) различия концентрации общего холестерина мембран эритроцитов между вариантами заболевания. При ОЛЛ этот показатель выше, в то

время как при ОМЛ он не имеет статистических различии с контролем. Так же не выявлено статистически значимых различий (р>0,05) показателя концентрации церулоплазмина в сыворотке у пациентов с не лимфобластными лейкозами, при лимфобластном варианте такие различия присутствуют (р<0,05) (табл. 2). При проведении сравнительного анализа показателей липидных компонентов мембран эритроцитов, процессов липопероксидации и АОЗ в зависимости от пола больных ОЛ не выявлено статистически значимых (р>0,05) корреляционных связей. При проведении сравнительного анализа показатели липидных компонентов мембран эритроцитов, процессов липопероксидации и АОЗ в различных возрастных группах в момент манифестации ОЛ наиболее выраженный дефицит липидных компонентов мембран эритроцитов зарегистрирован в возрастной группе от 36 до 50 лет, а наиболее высокая активность Г-S-Т в старшей возрастной группе (от 51 года) тогда, как в других возрастных группах достоверных различий с контролем по данному показателю не наблюдалось. Интоксикационный синдром является одним из ярких клинических проявлений реакции организма на прогрессирование опухоли [4]. Синдром интоксикации обусловлен воздействием опухоли на метаболизм организма, который в последствие многократно усиливается Таблица 1

Показатели липидных компонентов мембран эритроцитов, процессов липопероксидации и АОЗ Контрольная группа Больные ОЛ Достоверность (n=30) (n=75) различий ОФЛ эр. (мкмоль/мл) 4,02±0,05 2,2±0,08 р<0,001 ОХС эр. (мкмоль/мл) 2,99±0,1 3,57±0,13 р<0,03 ДК эр. (нмоль/мл) 47,39±2,51 142,13±4,52 р<0,001 ДК моча (нмоль/мл) 10,1±0,53 17,59±0,62 р<0,001 ШО эр. (усл. ед.)

17,86±0,88 32,13±1,15 р<0,001 ШО моча (усл. ед.)

23,14±1,29 32,91±2,8 Н. д. Г-S-Т (мкмоль/(мин*л)) 345±131 564,82±49,88 р<0,01 ЦП (мг/дл) 38,47±9,8 33,41±1,72 р<0,02 α-токоферол (мкМоль/л) 20,15±2,01 8,18±0,17 р<0,001 Ретинол (мкМоль/л) 1,78±0,1 0,89±0,02 р<0,001 Примечание: p – достоверность различий с контрольной группой, двусторонний непараметрический U критерий Манна-Уитни. Показатели

Таблица 2 Показатели липидных компонентов мембран эритроцитов, процессов липопероксидации и АОЗ у больных с различными вариантами впервые выявленных ОЛ Показатели ОФЛ эр. (мкмоль/мл) ОХС эр. (мкмоль/мл) ДК эр. (нмоль/мл) ДК моча (нмоль/мл) ШО эр. (усл. ед.) ШО моча (усл. ед.) Г-S-Т (мкмоль/(мин*л)) ЦП (мг/дл) α-токоферол (мкМоль/л) Ретинол (мкМоль/л)

Контрольная группа (n=30) 4,02±0,05 2,99±0,1 47,39±2,51 10,1±0,53 17,86±0,88 23,14±1,29 345±131 38,47±9,8 20,15±2,01 1,78±0,1

Больные ОЛ ОМЛ (n=51) 2,1±0,08* 3,41±0,15 140,25±4,85* 17,64±0,76* 33,08±1,39* 32,47±3,38* 596,98±57,52* 33,79±1,81 8,22±0,21* 0,87±0,02*

ОЛЛ (n=24) 2,43±0,16* 3,89±0,21* ** 146,04±9,72* 17,49±1,09* 30,13±2,05* 33,83±5,14 496,46±97,14 32,63±3,84* 8,1±0,28* 0,93±0,02*

Примечание: * – достоверность различий с контрольной группой, двусторонний непараметрический U критерий Манна-Уитни (p<0,05); ** – достоверность различий между независимыми группами, непараметрический метод сравнения Краскела-Уоллиса (р<0,05).

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

23

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

при присоединении инфекционных и некротических процессов. Клинические симптомы интоксикационного синдрома многообразны, а степень выраженности данного синдрома субъективна. Используемый в клинической гематологии индекс Карновского позволяет достаточно четко и с большей степенью объективности определить тяжесть проявлений опухолевой интоксикации [3]. Нами был проведен анализ показателей липидных компонентов мембран эритроцитов, процессов липопероксидации и АОЗ у больных впервые выявленным ОЛ с умеренной и значительной выраженностью интоксикационного синдрома (индекс Карновского соответственно 100-70 и менее 70 баллов). В обеих группах наблюдалось статистически значимое (р<0,05) изменение всех показателей кроме: общего холестерина мембран эритроцитов, Шиффовых оснований мочи. Данные показатели были достоверно выше (р<0,05) в группе с умеренной выраженностью интоксикационного синдрома относительно к группе контроля, так и к группе, где индекс Карновского был менее 70 баллов. Учитывая высокую значимость геморрагического синдрома для продолжительности жизни больных с впервые выявленным ОЛ в изучаемой группе, был проведен анализ показателей липидных компонентов мембран эритроцитов, процессов липопероксидации и АОЗ при различной степени выраженности геморрагического синдрома. Наблюдалось достоверное снижение (р<0,05) показателей антиоксидантной защита в обеих группах по отношению к контрольным показателям, однако достоверного отличия между группами не наблюдалось. В группе пациентов без проявления геморрагического синдрома выявлены статистически значимые различия (p<0,05) показателя общего холестерина эритроцитов с группой контроля и пациентов с проявлениями геморрагического синдрома в то время, как между этими группами различий не было. Нами проанализированы показатели липидных компонентов мембран эритроцитов, процессов липопероксидации и АОЗ у больных с наличием и отсутствием инфекционно-септического синдрома в дебюте ОЛ. Изменения показателей носят однонаправленный характер в анализируемых группах. Однако, необходимо отметить, что нами получены статистически значимые различия показателей активности Г-S-Т и диеновых конъюгат мочи, в группе пациентов с инфекционно-септическим синдромом достоверно выше (p<0,05), чем при его отсутствии. При проведении корреляционного анализа у пациентов с изолированной костномозговой пролиферацией и выраженным пролиферативным синдромом изучаемых показателей АОЗ с различной выраженностью пролиферации, выявлены лишь статистически незначимые корреляционные связи. Заключение. Анемический синдром является одним из ярких клинических проявлений реакции организма на прогрессирование гемопоэтических опухолей. Анемия обусловлена воздействием опухоли на нормальные ростки кроветворения, в том числе и с 24

помощью продукции активных форм кислорода. При проведении сравнительного анализа больных острым лейкозом в дебюте заболевания вне зависимости от появлений анемического синдрома отмечается статистически достоверное снижение по отношению к контролю биохимических показателей концентрации: общих фосфолипидов, ретинола, α-токоферола, в тоже время наблюдается достоверное повышение по отношению к контролю показателей: диеновых конъюгат эритроцитов и мочи, Шиффовых оснований эритроцитов. Что свидетельствует об активации процесса пероксидации липидов в обеих группах. В группе пациентов не требующих гемотрансфузий, отмечается достоверное повышение (р<0,05) общего холестерина мембран эритроцитов как по отношению к контролю, так и к группе с уровнем гемоглобина менее 70 г/л. Антиоксидантный профиль сыворотки крови и эритроцитов у больных с впервые выявленным острым лейкозом в дебюте заболевания характеризуется глубоким дефицитом как ферментативного так и не ферментативного звеньев антиоксидантной защиты, а также глубоким дефицитом фосфолипидов мембран эритроцитов на фоне гиперпродукции первичных продуктов пероксидации липидов. При остром лимфобластном лейкозе отмечаются наиболее выраженные изменения архитектоники мембран эритроцитов в виде более высокого абсолютного и относительного содержания общего холестерина в мембранах эритроцитов периферической крови. При нарастании клинических проявлений интоксикационного синдрома отмечается снижение компенсаторных возможностей системы антиоксидантной защиты. литературы 1. Гуляева Л. Ф. и др. Ферменты биотрансформации ксенобиотиков в химическом канцерогенезе: Аналит. обзор Новосибирск: ГПНТБ СО РАН, 2000. 85 с.

2. Ковынев И. Б. и др. Частоты и структура неходжкинских злокачественных лимфом в Новосибирске, НСО и городах Сибирского федерального округа // Бюллетень СО РАМН. 2006. № 4. С. 175-181.

3. Переводчикова Н. И. Руководство по химиотерапии злокачественных опухолей. М.: Практическая медицина, 2005. 365 с.

4. Подгурская Р. А. и др. Диагностика эндогенной интоксикации у гематологических больных. / Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии. СПб., 1996. с. 22.

5. Чиссов В. И., Старинский В. В., Ременник Л. В. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения России в 1995 г. М., 1996. 248 с.

6. Якубовская Р. И. Современные представления о молекулярных механизмах канцерогенеза и опухолевой прогрессии как основа для разработки новых методов терапии злокачественных новообразований // Российский онколог. журнал. 2000. № 6. С. 42-50.

7. Bachowski G. J. et al. Characterization of lipid hydroperoxides generatedby photodynamic treatment of leukemia cells // Lipids.

1994 Jult. 29 (7). p. 449 – 459.

8. Buettner, G. R., Kelley E. E., Burns C. P. Membrane lipid free radicals produced from L1210 murine leukemia cells by Photofrin photosensitization: an EPR spin trapping study. //Cancer Res. 1993. Vol. 53. 3670-3673. Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Хлынов И. Б., ЛисовскаяТ. В., Чикунова М. В. Городской гастроэнтерологический центр (МАУ ГКБ № 40), ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития РФ, г. Екатеринбург

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СХЕМЫ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМ (HCV) ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ Индивидуальная схема ЭП с ПВ у больных HCV – ЦП класса В способствует не только обратному развитию БЭН у больных данной категории, но и регрессу печеночной энцефалопатии (ПЭ). Разработанная схема ЭП с АКРЦ у больных HCV-ЦП класса С предотвращает прогрессирование БЭН и улучшает показатели ТСЧ. Предложенные индивидуальные схемы ЭП с ПВ для больных HCV – ЦП класса В и ЭП с АКРЦ для больных HCV-ЦП класса С необходимо включать в комплексную терапию БЭН у больных данной категории. Ключевые слова: НСV–цирроз печени, белково-энергетическая недостаточность, энтеральное питание. Контактная информация: Хлынов Игорь Борисович – тел. 8-902-873-71-71. E-mail: hlinov@gkb40.ur.ru

Актуальность. Белково-энергетическая недостаточность у больных ЦП определяет развитие ряда осложнений и неблагоприятный прогноз жизни у данной категории больных [7, 10]. Проблема эффективности и безопасности терапии белково-энергетической недостаточности на фоне ЦП остается не разрешенной. Основное противореч ие в лечении больных ЦП связано с необходимостью у них при развитии БЭН назначать высокобелковую диету, что в свою очередь несет угрозу для развития и прогрессирования печеночной энцефалопатии (ПЭ) [3]. Особый интерес в настоящее время вызывают пищевые волокна, применение которых по данным немногочисленных исследований приводит к уменьшению уровня аммиака в крови, нормализует микрофлору и рН кишечного содержимого [9]. Пищевые волокна уменьшают степень выраженности дисбактериоза за счет увеличения количества облигатных микроорганизмов и снижения патогенной микрофлоры; обладают свойствами энтеросорбентов; улучшают эвакуацию химуса из кишечника; являются энергосубстратом для колоноцитов, что дает теоретическую базу для их использования у больных ЦП [4, 5]. Продолжается дискуссия о включении в алгоритм лечения больных ЦП нутритивной поддержки с применением аминокислот с разветвленной боковой цепью или обогащенного ими белка. Основой ис-

пользования АКРЦ является теория Джеймса о ложных медиаторах (октопамина, в-фенилэтаноламина), приводящих к дисбалансу плазменного соотношения между аминокислотами с разветвленной цепью (АКРЦ) и ароматическими аминокислотами (ААК) с преобладанием последних, являющихся, причиной развития печеночной комы [2]. Использование белковых препаратов с АКРЦ стимулирует синтез белка, уменьшает его катаболизм, тем самым улучшает пищевой статус [11]. В то же время, ряд исследований подвергают сомнению положительное действие АКРЦ в лечении больных ЦП [5, 8]. Цель исследования. Проанализировать эффективность и безопасность индивидуальных схем энтерального питания больных вирусным (HCV) циррозом печени класса В и С, учитывающих функциональный класс ЦП и степень белково-энергетической недостаточности. Материалы и методы. Разработана индивидуальная схема энтерального питания (сипинг) больных HCV – ЦП с БЭН в зависимости от из функционального класса (ФК) по Чайлд-Пью: больных ЦП класса В полисубстратной нутритивной смесью с ПВ; больных ЦП класса С полисубстратной нутритивной смесью с АКРЦ. Выбор энтерального пути введения смесей сделан с учетом сохранного сознания и отсутствия выраженной кишечной дисфункции (прежде всего,

Khlynov I. B., Lisovskaya T. V., Chikunova M. V.

INDIVIDUAL SCHEMES OF ENTERAL NUTRITION AT SICK VIRUS (HCV) RELATED HEPATIC CIRRHOSIS The offered individual scheme EN with NF at patients HCV HC – the class B promotes not only to return development PEI in patients of the given category, but also recourse of a hepatic encephalopathy (HE). Developed scheme EN with BCAA at patients HCV – HC the class C prevents progressing PEI and improves indicators ТСЧ. Offered individual schemes EN with NF for patients HCV – HC the class B and EN with BCAA for patients HCV – HC the class C are necessary for including in complex therapy PEI at patients of the given category.

Key words: НСV related hepatic cirrhosis, protein-energy insufficiency, enteral nutrition. Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

25

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

процессов всасывания) у исследуемых больных. Также, сипинг полисубстратной нутритивной смесью позволял регулировать режим дополнительной белковой нагрузки, поступления калорий в организм больного и контролировать адекватность выполнения пациентом разработанной схемы энтерального питания. Для энтерального питания больных вирусным (HCV) ЦП класса В выбрана смесь, которая в 100 мл имеет пищевую ценность 3,8 г белка, 13,8 г углеводов, 3,3 г жиров, 1,5 г пищевых волокон и энергетическую ценность 100 ккал. Основанием для выбора данной смеси является адекватный белково-энергетический состав (обеспечение калорийности без перегрузки белком) для больных вирусным (HCV) ЦП класса В, имеющих начальные стадии печеночной энцефалопатии и асцита. Дополнительное содержание в смеси ПВ обеспечивает пребиотическое и энтеросорбирующее действия нутритивной смеси. Для энтерального питания больных вирусным (HCV) ЦП класса С выбрана смесь, 100 мл которой имеет пищевую ценность 4,0 г белка (45% от которого – аминокислоты с боковой разветвленной цепью), 15,5 г углеводов, 5,8 г жиров, 0,6 г пищевых волокон и энергетическую ценность 130 ккал. Выбор смеси данного состава осуществлен с учетом выраженной печеночной энцефалопатии у данной категории больных, требующей использования конкурентов ложных нейротрансмиттеров, которыми являются АКРЦ. Коррекция выраженной БЭН достигается также гиперкалорийностью данной нутритивной смеси без перегрузки белком, что обеспечивает ее безопасность при клинически выраженной ПЭ и асците у больных ЦП класса С. Индивидуальной особенностью предложенных схем ЭП была также дозировка с учетом степени БЭН: при легкой степени БЭН смесь назначалась из расчета 0,3 г белка на кг веса; при средней степени БЭН смесь назначалась из расчета 0,35 г белка на кг веса; при тяжелой степени БЭН смесь назначалась из расчета 0,4 г белка на кг веса. Для определения степени БЭН применен разработанный интегральный трофологический коэффициент (ИТК). ИТК = (А / АN + ОМП / ОМПN + КЖСТ / КЖСТN) / 3 где: А – альбумин, г/л; АN – норма альбумина, г/л; ОМП – окружность мышц плеча, см; ОМПN – норма ОМП, см; КЖСТ – кожно-жировая складка над трицепсом, мм; КЖСТN – норма кожно-жировой складки над трицепсом, мм. В расчете ИТК введены ограничения рассматриваемых отношений: абсолютные значения каждого из трех рассматриваемых отношений: А/АN, ОМП/ОМПN, КЖСТ/КЖСТN не превосходят единицы, что позволяет заключить коэффициент ИТК по абсолютной величине, не превосходящим единицы. При этом, ИТК = 1,0, расценивался как отсутствие БЭН; 0,99 – 0,88 –легкая степень БЭН; 0,87–0,76 – средняя и < 0,76 – как тяжелая степень БЭН; т. е., чем меньше показатель, тем тяжелее степень нарушения питания.

Проведен сравнительный анализ (рандомизированное, проспективное, контролируемое, открытое исследование) эффективности схем терапии без ЭП и с ЭП. Для этих целей были сформированы по две группы сравнения для каждого ФК ЦП. Для формирования групп исследования применялся метод рандомизации с использованием «конвертов». Контрольная группа пациентов HCV-ЦП класса В, получавшая стандартную терапию сформирована из 36 больных, 20 или 55,6% мужчин и 16 или 44,4% женщин. Возраст больных ЦП класса В – 49 (42;56) лет. В группу сравнения включены 36 пациентов, 19 или 52,8% мужчин и 17 или 47,2% женщин, HCV-ЦП класса В, получавших дополнительно к стандартной терапии, нутритивную поддержку. Возраст больных в группе сравнения был 53 (43;58) года. Группы сравнения не имели достоверных отличий по возрасту, половому составу и количеству баллов ФК ЦП (р > 0,05). Пациенты HCV-ЦП класса С, получавшие стандартную терапию, составили контрольную группу из 41 человека (24 или 58,5% мужчин и 17 или 41,5% женщин). Возраст больных в группе был 51 (38;59) год. В группу сравнения, с нутритивной поддержкой, вошли 41 пациент (24 или 58,5% мужчин и 17 или 41,5% женщин), возраст больных 50 (40;56) лет. Группы сравнения не имели достоверных отличий по возрасту, половому составу и количеству баллов ФК ЦП (р > 0,05). Всем больных назначали основную диету с повышенным содержанием белка (утвержденную приказом № 316 от 26. 04. 2006 г. Минздравсоцразвития РФ) и стандартную консервативную терапию. Стандартная терапия больных HCV–ЦП класса В включала лактулозу, анаприлин, верошпирон, а больных HCV–П класса С, дополнительно, фуросемид и орнитин. Энтеральное питание назначали на 2 месяца. Оценивали основные показатели БЭН (окружность мышц плеча (ОМП), кожно-жировую складку над трицепсом (КЖСТ) и альбумин сыворотки крови), степень печеночной энцефалопатии (психометрическим тестом связи чисел по Рейтану). Анализ проводился до лечения, через 1, 2 и 6 месяцев от начала лечения. Протокол и информированное согласие исследования одобрено локальным этическим комитетом «ГКБ № 40». Критериями включения пациентов в исследование являлись: получение информированного согласия пациентом на участие в исследовании; верифицированный ЦП класса В и С (10-12 баллов) по Чайлд-Пью; положительный ПЦР тест на гепатит С; возраст от 18 до 60 лет. К критериям исключения относились: иные этиологические факторы ЦП, кроме вирусного гепатита С; тяжелая сопутствующая патология (в стадии суб- и декомпенсации); коинфекция ВИЧ; активная наркомания; употребление алкоголя после включения в исследование; ЦП класса С более 12 баллов (в связи с невозможностью пациентом выполнять протокол наблюдения). Для определения функционального класса ЦП использовался диагностический комплекс Chaild A., модифицированный Pugh R. H (1973 г.).

26

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Статистическая обработка проведена с использованием прикладных программ «Statistica 6. 0». Нормальность распределения данных проверялась критерием согласия распределений Шапиро-Уилкса (W). Непрерывные величины были представлены в виде медианы (Ме) и 25 и 75 процентилей (25÷75). Определение статистической значимости различий непрерывных величин двух независимых групп осуществлялось критерием Манна-Уитни, двух зависимых величин критерием Вилкоксона. Достоверный уровень значимости определялся при значении р<0,05, а при множественных сравнения использовалась поправка Бонферони. Результаты и обсуждение. Полное исследование в первой (контрольной) группе из 36-ти больных прошел 31 пациент (мужчины – 16 человек, женщины – 15 человек), а во второй – 32 (16 мужчин, 16 женщин). В связи с прогрессирующей декомпенсацией заболевания, требовавшей использования молекулярной рециркулирующей адсорбирующей системы (МАРС) и госпитализации в палату интенсивной терапии из исследования выбыли 5 (13,9%) больных в первой группе и 4 (11,1%) больных во второй группе, р = 0,81. У больных HCV- ЦП класса В изначально значения ИТК в исследуемых группах не имели достоверных отличий: 0,953 (0,934; 0,979) и 0,951 (0,927; 0,969), р=0,24. Положительный достоверный эффект от проводимой терапии был отмечен уже через 30 дней во второй группе больных, получавших нутритивную поддержку: увеличение ИТК до 0,972 (0,943;0,989), р< 0,003. В контрольной группе, при отсутствии достоверной динамики через 30 дней, к концу второго месяца наблюдения было отмечено снижение ИТК до 0,932 (0,901; 0,954), р < 0,001, в отличие от нарастающей достоверной положительной динамики во второй группе сравнения – 0,998 (0,974; 1,0), р < 0,001. Через четыре месяца после окончания терапии у пациентов, принимавших нутритивную поддержку, несмотря на незначительное снижение показателя до 0,99 (0,958; 1,0), в целом наблюдалась положительная тенденция, р< 0,001. В то же время в первой группе наблюдалась явная отрицательная динамика ИТК: снижение до 0,901 (0,856; 0,936), р < 0,001 (табл. 1). Базовые показатели теста связи чисел (до лечения) в контрольной группе больных HCV-ЦП класса В (96 (85;108) сек.) и во второй группе больных, получавших нутритивную поддержку, (93,5 (84,5; 109,5 сек) не имели достоверных различий, р = 0,77. Через 30 дней наблюдения в обеих исследуемых группах отмечалась положительная динамика, которая достоверной была только в группе пациентов, получавших нутритивную поддержку, р < 0,01; различия в группах были достоверными, р < 0,01. К концу второго месяца наблюдения в контрольной группе положительный эффект от применения стандартной схемы консервативного лечения составил 90 (87;99) сек, (р < 0,001), а во второй группе сравнения Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

80 (76;88) сек (р < 0,001). Различия между группами были достоверными (р < 0,002). К концу исследования у пациентов на фоне применения нутритивной поддержки сохранялась положительная динамика теста связи чисел (81 (77; 90) сек). В то же время, у больных контрольной группы отмечалось существенное его повышение до уровня показателя до лечения (99 (98;107) сек), р = 0,13. Разница между группами после шести месяце наблюдения была достоверной, р < 0,001 (табл. 2). Полное исследование в контрольной группе больных HCV-ЦП класса С из 41 больного прошел 31 пациент (мужчины – 16 человек, женщины – 15 человек), а во второй – 35 (20 мужчин, 15 женщин). В связи с прогрессирующей декомпенсацией заболевания, требовавшей использования МАРС – терапии и госпитализации в палату интенсивной терапии из исследования выбыли 10 (24,4%) больных в первой группе и 6 (14,6%) больных во второй группе, р = 0,31. До лечения значения ИТК в исследуемых группах не имели достоверных отличий: 0,837 (0,776; 0,906) и 0,836 (0,776; 0,890), р = 0,95. Положительный достоверный эффект от проводимой терапии через 60 дней во второй группе больных, получавших нутритивную поддержку, выражался в увеличение ИТК до 0,857 (0,823;0,910), р < 0,001 и его большем значении, чем в контрольной группе (0,791 (0,751;0,826), р = 0,009. Через четыре месяца после окончания терапии у пациентов, принимавших нутритивную поддержку, также сохранялась положительная тенденция ИТК БЭН – 0,869 (0,836;0,922). В то же время в первой группе наблюдалась явная отрицательная динамика ИТК: снижение до 0,759 (0,725; 0,789), р < 0,001. Различия между группами через 6 месяцев были достоверны, р < 0,001 (табл. 3). Показатели ТСЧ у больных HCV – ЦП до лечения в контрольной группе (99 (96;112) сек) и во второй группе (98 (92;114) сек) не имели достоверных различий, р = 0,56. Через 30 дней наблюдения в обеих исследуемых группах отмечалась положительная динамика, однако достоверной она была только во второй группе сравнения р = 0,01. К концу второго месяца наблюдения в контрольной группе эффект от применения стандартной схемы консервативного лечения не имел какой либо динамики (106 (98; 112) сек), р = 0,16. тогда как во второй группе сравнения он сохранял позитивный характер (снижение времени выполнения теста связи чисел), обусловленный использованием нутритивной поддержки (91 (82; 98) сек), р < 0,01. К концу исследования у пациентов на фоне применения нутритивной поддержки сохранялась положительная динамика, несмотря на некоторое увеличение показателя теста связи чисел (96 (88; 102) сек), р=0,01. В то же время у больных первой группы отмечалось существенное его повышение (до 111 (102; 119) сек), р = 0,002. Достоверность различий между группами начиная со второго посещения была высокой, р < 0,002 (табл. 4).

27

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Динамика ИТК у больных циррозом печени класса В в процессе терапии, n = 63 Контрольные исследования Группа

через 60 дней (3)

через 6 месяцев (4)

Критерий Вилкоксона, р

до лечения (1)

через 30 дней (2)

1 группа n = 31

0,953 (0,934;0,979)

0,945 (0,915;0,962)

0,932 (0,901;0,954)

0,901 (0,856;936)

р 1,2 < 0,03 р 1,3 < 0,001 р 1,4 < 0,001

2 группа n = 32

0,951 (0,927;0,969)

0,972 (0,943;0,989)

0,998 (0,974;1,0)

0,99 (0,958;1,0)

р 1,2 < 0,003 р 1,3 < 0,001 р 1,4 < 0,001

Me (25÷75)

Примечание: межгрупповые различия до лечения, р =0,24; через 30 дней, р=0,051; через 60 дней, р=0,009; через 6 месяцев, р= 0,001.

Таблица 2 Динамика ТСЧ у больных циррозом печени класса В в процессе терапии, n = 63 Контрольные исследования Группа

до лечения (1)

через 60 дней (3)

через 6 месяцев (4)

Критерий Вилкоксона, р

Me (25÷75) (сек.)

1 группа n = 31

96 (85;108)

95 (89;99)

90 (87;99)

99 (98;107)

р 1,2 = 0,19 р 1,3 = 0,001 р 1,4 < 0,13

2 группа n = 32

93,5 (84,5;109,5)

82,5 (78;91,5)

80 (76;88,5)

81 (77;90)

р 1,2 < 0,01 р 1,3 < 0,01 р 1,4 < 0,01

Примечание: межгрупповые различия до лечения, р =0,77; через 30 дней, р<0,01; через 60 дней, р<0,002; через 6 месяцев, р= 0,001.

Таблица 3 Динамика ИТК у больных циррозом печени класса С в процессе терапии, n = 66 Контрольные исследования Группа

до лечения (1)

через 30 дней (2)

через 60 дней (3)

через 6 месяцев (4)

Критерий Вилкоксона, р

Me (25÷75) 1 группа n = 31

0,837 (0,776;0,906)

0,826 (0,776;0,894)

0,791 (0,751;0,826)

0,759 (0,725;0,789)

р 1,2 = 0,14 р 1,3 = 0,001 р 1,4 < 0,001

2 группа n = 35

0,836 (0,776;0,890)

0,833 (0,803;0,889)

0,857 (0,823;0,910)

0,869 (0,836;0,922)

р 1,2 = 0,17 р 1,3 < 0,001 р 1,4 < 0,001

Примечание: межгрупповые различия до лечения, р =0,95; через 30 дней, р=0,051; через 60 дней, р=0,009; через 6 месяцев, р= 0,001.

Таблица 4 Динамика ТСЧ у больных циррозом печени класса С в процессе терапии, n = 66 Контрольные исследования Группа

через 60 дней (3)

через 6 месяцев (4)

Критерий Вилкоксона, р

до лечения (1)

через 30 дней (2)

1 группа n = 31

99 (96;112)

97 (95;107)

106 (98;112)

111 (102;119)

р 1,2 = 0,18 р 1,3 = 0,16 р 1,4 < 0,002

2 группа n = 35

98 (92;114)

90 (84;100)

91 (82;98)

96 (88;102)

р 1,2 < 0,01 р 1,3 < 0,01 р 1,4 = 0,01

Me (25÷75) (сек)

Примечание: межгрупповые различия до лечения, р =0,56; через 30 дней, р=0,002; через 60 дней, р=0,001; через 6 месяцев, р< 0,002.

28

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Заключение. Разработанная индивидуальная схема энтерального питания больных HCV-ЦП класса В на фоне стандартной терапии, в отличие от традиционного лечения, способствует регрессу БЭН, что достоверно прослеживается по показателю интегрального трофологического коэффициента, включающего КЖСТ, ОМП и альбумин сыворотки крови (р<0,001). Энтеральное питание с пищевыми волокнами больных HCV – ЦП класса В способствует регрессу печеночной энцефалопатии, оцениваемой по ТСЧ, в сравнении с традиционной терапией, р<0,01. Энтеральное питание с АКРЦ больных HCV – ЦП класса С по индивидуальным схемам на фоне стандартной терапии, в отличие от традиционного лечения, даже у данной категории пациентов способствует предотвращению прогрессирования БЭН, что достоверно прослеживается по параметрам, входящим в ИТК, р<0,001. Энтеральное питание с АКРЦ способствует достоверному и длительному (до шести месяцев) регрессу печеночной энцефалопатии у больных HCV – ЦП класса С (10-12 баллов по Чайлд-Пью), в сравнении с традиционной терапией, р = 0,01.

1. Ардатская М. Д. Клиническое применение пищевых волокон. М.: 4ТЕ Арт, 2010. 48 с.

2. Бахман А. Л. Искусственное питание. М.: СПб.: БИНОМ, 2001.

192 с.

3. Гастроэнтерология. Клинические рекомендации / Под. ред. В. Т. Ивашкина. М.: ГЕОТАР-Медицина, 2009. 208 с.

4. Лященко Ю. Н. Смеси для энтерального питания в России // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2009. № 2. С. 134-147.

5. Als-Nielsen B. et al. Branched-chain amino acids for hepatic encephalopathy // Cochrane database of systematic reviews: review: John Wiley & Sons Ltd, 2003. UK DOI: CD001939. pub2.

6. Bianchi G. et al. Update on nutritional supplementation with branched-chain amino acids // Current opinion in clinical nutrition and metabolic care. 2005. Vol. 8, № 1. P. 83-87.

7. Campillo B. et al. Evaluation of nutritional practice in hospitalized cirrhotic patients: results of a prospective study // Nutrition.

2003. Vol. 19, № 5. P. 15-521.

8. Kalaitzakis E., Bjornsson E. Hepatic encephalopathy in patients with liver cirrhosis: is there a role of malnutrition? // World journal of gastroenterology. 2008. Vol. 14, № 21. Р. 3438–3439.

9. Liu Q. et al. Synbiotic modulation of gut flora: effect on minimal hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis // Hepatology.

2004. Vol. 39. P. 1441-1449.

10. Mesejo A. et al. Liver cirrhosis and encephalopathy: clinical and metabolic consequences and nutritional support // Nutrición hospitalaria. 2008. Vol. 23 (suppl. 2). P. 8-18.

11. Schulz G. J. et al. The role of nutrition in hepatic encephalopathу // Current opinion in clinical nutrition and metabolic care. 2008.

Vol. 11, № 3. P. 275-280.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

29

Литература

Оригинальные исследования Баркова Э. Н., Шмурыгина Е. А., Подлузская И. Д. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

патофизиологические аспекты дисфункции поглотительной способности мононуклеарных фагоцитов и их прогностическое значение при ремиттирующем типе рассеянного склероза у больных ремиттирующей формой рассеянного склероза риск обострений выше в стадии ремиссии при значительном увеличении показателей базовой активности поглотительной способности моноцитов периферической крови на фоне снижения их резервной мощности. Ключевые слова: рассеянный склероз, моноциты, мононуклеарные фагоциты. Контактная информация: Шмурыгина Елена Анатольевна – тел. 8-3452-28-72-21. e-mail: shlenok82@mail.ru Актуальность. Проблема рассеянного склероза (РС) обусловлена неуклонным ростом распространенности, особенно у лиц молодого трудоспособного возраста. Несмотря на внедрение в лечебный процесс дорогостоящих иммуномодулирующих препаратов превентивного ряда, заболевание продолжает прогрессировать [4]. Основу иммунопатогенеза РС составляют аутоиммунные механизмы: разрушение миелиновой оболочки нервных проводников иммунокомпетентными клетками. В развитие аутоиммунных реакций основную роль играют Т-хелперы (Тh1 и Тh2) [2, 6]. Мононуклеарные фагоциты (моноциты, макрофаги и микроглия) также считаются центральными в патогенезе РС [12]. На начальных этапах заболевания моноциты крови выполняют антиген-презентирующую функцию, секретируя провоспалительные цитокины: ФНО-ά, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12 [1]. Посредством факторов адгезии и хемокинов макрофаги стимулируют усиление проницаемости гемато-энцефалического барьера (ГЭБ) [5, 8]. Моноциты крови, проникая через ГЭБ, обеспечивают развитие воспалительных процессов в головном и спинном мозге [3, 10]. Макрофаги осуществляют заключительный этап демиелинизации – фагоцитоз миелина [7, 11]. Разрушение миелина

и аксонов, а также олигодендроцитов напрямую связано с количеством активированных воспалительных клеток. Взаимодействие иммунной системы и ЦНС определяет характер реактивности организма и степень выраженности воспалительных реакций [12]. Исследования иммунопатогенеза РС свидетельствуют, что иммунологические изменения опережают клинические [2]. На начальных этапах заболевания обострения сменяются периодами ремиссии, наиболее выражены аутоиммунные воспалительные процессы, маркеры которых могут иметь прогностическое значение. Поиск биомаркеров, абсолютно коррелирующих с активностью РС, не дал результатов. Воспаление и прогрессирование демиелинизации в ЦНС способствует формированию неврологического дефицита и нарастанию шкалы EDSS – показателя инвалидизации пациентов. Неуклонное прогрессирование болезни побуждает к поиску маркеров эффективности лечения и прогнозирования течения заболевания. В связи с этим разработка информативных иммунодиагностических тестов, позволяющих прогнозировать обострения РС, приобретает приоритетное значение. Цель исследования. Определить информативные критерии для прогнозирования обострений при

Barkova E. N., Shmurygina E. A., Podluzskaya I. D.

Patophysiological aspects of dysfunction ability to absorption of mononuclear phagocytes and them importance for the forecast In this study we found the increased of basis activity ability to absorption monocytes in peripheral blood and them decreased reserve capacity for the forecast in relapses from relapsing-remitting multiple sclerosis patients in remission.

Key words: multiple sclerosis, monocytes, mononuclear phagocytes.

30

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ремиттирующем типе РС на основе анализа функциональных свойств мононуклеарных фагоцитов у больных ремиттирующей формой РС. Материалы и методы. Обследованы 40 больных ремиттирующей формой РС (РРС) в стадии ремиссии (30 мужчин, 10 женщин) и 30 здоровых мужчин.

20 больных РРС не имели обострения заболевания в течение предшествующего года, у 20 из них диагностированы 1-2 обострения в течение года. Все больные РРС на момент обследования получали превентивную иммуномодулирующую терапию препаратами глатирамера ацетата (Копаксон). Возраст обследованных колебался от 18 до 45 лет. Средний возраст в контрольной группе составлял 25,4±1,07 лет, в группе больных без обострений – 36,2±2,13 лет, в группе с 1-2 обострениями – 29,6±2,19 лет. Средняя продолжительность заболевания составила 8,68±1,32 лет, в группе без обострений – 13,3±2,03 лет, с обострениями – 4,0±0,88 лет. Степень инвалидизации по шкале EDSS составляла от 0,5 до 3,5 баллов. Среднее значение EDSS у больных РРС составляло 1,75±0,19 и 1,83±0,23 баллов с обострениями и без обострений соответственно. Критериями отбора в контрольную группу являлись: отсутствие неврологических, аутоиммунных, аллергических и других хронических заболеваний, а также острых инфекций. Для оценки базовой поглотительной способности моноцитов крови определяли фагоцитарное число (ФЧ) – количество поглощенных частиц на 1 активную клетку и фагоцитарный индекс (ФИ) – процент поглощающих клеток. Для оценки резервной мощности все показатели определяли после стимуляции функций клеток пирогеналом (25 мкг/мл). Рассчитывали резервный коэффициент функциональной активности моноцитов – коэффициент активации (КА). Концентрацию интерлейкинов (ИЛ) определяли методом ферментативно усиленной иммунохемоилюминесценции на анализаторе Immulite-1000 (производитель «DРС», США). Результаты концентрации ИЛ выражали в пг/ мл. Статистическую обработку проводили с использованием программ Microsoft Office 2007, BIOSTAT for Windows. Данные в таблицах представлены как М±m, где М – среднее арифметическое значение, m – средняя ошибка среднего арифметического. Статистическую значимость различий оценивали по непарному t- критерию Стьюдента. Функциональные связи между признаками проанализированы с помощью коэффициента корреляции (r). Достоверными считали различия при уровне значимости р<0,05.

Результаты и обсуждение. Анализ базовой поглотительной способности моноцитов крови у пациентов с РРС свидетельствует о достоверном (р<0,05) повышении значений ФИ и ФЧ моноцитов по сравнению со здоровыми мужчинами. У больных РРС с наличием обострений значения ФИ и ФЧ превышают не только аналогичные показатели в контрольной группе (в 2,7 и 1,6 раза), но и показатели больных без обострений (в 1,5 и 1,3 раза соответственно). Показатели базовой активности моноцитов в группах больных РРС отражали повышение спонтанной биоцидности клеток (табл. 1). Стимулированные тесты выявляют резервные возможности макрофагов. О наличии выраженного дефицита резервного потенциала клеток свидетельствуют низкие цифры КА в обеих группах больных РРС вне зависимости от активности заболевания: КА ФИ и КА ФЧ в группе без обострений ниже, чем у здоровых мужчин в 3,5 и 2,9 раз соответственно, в группе больных с обострениями – в 8,6 и 8,3 раза (табл. 1). Таким образом, для больных РРС в стадии ремиссии вне зависимости от активности заболевания закономерно увеличение поглотительной активности моноцитов. При этом у моноцитов выявляются сниженные резервные возможности, что характерно для хронического патологического процесса. Адаптивное напряжение функции мононуклеарных фагоцитов при недостаточном резервном потенциале клеток является одним из ключевых факторов, способствующих хронизации аутоиммунного воспаления. При анализе цитокинового профиля выявлено повышение концентрации провоспалительных цитокинов в плазме крови: ИЛ-1 и ИЛ-2. Разница между уровнем ИЛ-1 у больных РРС без обострений и у здоровых мужчин недостоверна (р=0,166). У больных РРС с активным течением заболевания уровень ИЛ-1 достоверно выше (р=0,003), чем в контрольной группе. Повышенная концентрации ИЛ-2 у больных с частыми обострениями по сравнению со здоровыми мужчинами достоверна (р=0,001), разница между контрольной группой и группой больных РРС без обострений не достоверна (р=0,163). Уровень ИЛ-8 у больных РРС оказался ниже, чем в группе контроля вне зависимости от активности заболевания. Полученные данные в группе с обострениями статистически недостоверны (табл. 2). Продукция противоспалительного цитокина ИЛ-4 в группе больных без обострений в течение года значительно превышает концентрацию у здоровых мужчин (р=0,015), у пациентов РРС с обострениями Таблица 1

Показатели поглотительной способности моноцитов периферической крови у здоровых мужчин, у больных РРС в стадии ремиссии без обострений и у больных РРС с 1-2 обострениями, М±m Показатель ФИ, % КА ФИ ФЧ, % КА ФЧ

Здоровые мужчины 35,12±0,11 7,68±0,11 2,59±0,18 7,71±0,16

РРС без обострений 42,58±1,01* 2,19±0,09* 4,52±0,20* 2,65±0,15*

РРС с обострениями 53,88±1,26* 0,89±0,12* 7,41±0,19* 0,93±0,17*

Примечание: * – значения, достоверно отличающиеся от показателей контрольной группы (р<0,05).

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

31

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 2 Цитокины крови у здоровых мужчин, у больных РРС в стадии ремиссии без обострений и у больных РРС с 1-2 обострениями, М±m Показатель ИЛ-1, пг/мл ИЛ-2, пг/мл ИЛ-8, пг/мл ИЛ-4, пг/мл ИЛ-10, пг/мл

Здоровые мужчины 0,63±0,09 2,31±0,26 8,41±0,92 0,41±0,14 0,72±0,10

РРС без обострений 0,94±0,20 3,36±0,69 2,54±0,44* 3,34±1,12* 0,39±0,15

РРС с обострениями 1,64±0,31* 7,01±0,10* 7,81±1,05 0,04±0,02* 0,14±0,10*

Примечание: * – значения, достоверно отличающиеся от показателей контрольной группы (р<0,05).

Таблица 3 Клиническая и лабораторная характеристика больных РРС, М±m Показатель Число больных Возраст, лет Продолжительность, лет Шкала EDSS ФИ, % КА ФИ ФЧ, % КА ФЧ ИЛ-1, пг/мл ИЛ-2, пг/мл ИЛ-8, пг/мл ИЛ-4, пг/мл ИЛ-10, пг/мл

Без обострений (n=20) 36,2±2,13 13,3±2,03 1,75±0,19 42,58±1,01 2,19±0,09 4,52±0,20 2,65±0,15 0,94±0,20 3,36±0,69 2,54±0,44 3,34±1,12 0,39±0,15

Группы больных С 1-2 обострениями (n=20) 29,6±2,19 4,0±0,88 1,83±0,23 53,88±1,26 0,89±0,12 7,41±0,19 0,93±0,17 1,64±0,31 7,01±0,10 7,81±1,05 0,04±0,02 0,14±0,10

Р 0,039 0,001 0,802 0,001 0,001 0,001 0,001 0,068 0,005 0,001 0,006 0,165

концентрация достоверно ниже (р=0,013). Снижение его уровня может служить критерием приближающегося обострения. Установлено, что концентрация ИЛ-10 снижена в обеих группах больных РРС. Разница между группой с наличием обострений и контрольной группой (р=0,001) наиболее выражена и достоверна, с группой больных без обострений различия недостоверны (р=0,165) (табл. 2). Корреляционный анализ показал, что концентрация ИЛ-1 в группе больных РРС без обострений находится в достоверно прямой сильной зависимости от увеличения ФИ (r=+0,73; р=0,001) и от ФЧ моноцитов (r=+0,71; р=0,001). Наличие прямой слабой корреляции между показателями поглотительной способности моноцитов и концентрацией ИЛ-8 (r=+0,44; р=0,049 и r=+0,38; р=0,095 соответственно) и ИЛ-2 (r=+0,45; р=0,047 и r=+0,37; р=0,111 соответственно) свидетельствует о менее значительном участии макрофагов в регуляции их уровня. Взаимосвязь между показателями поглотительной способности моноцитов и уровнем ИЛ-10 слаба и недостоверна (r=+0,41; р=0,071 и r=+0,25; р=0,281 соответственно). Между значением ФИ и ФЧ и концентрацией ИЛ-4 корреляция также низка (r=-0,06; р=0,775, r=+0,12; р=0,627 соответственно), а результаты недостоверны. В группе больных РРС с обострениями концентрация ИЛ-1 также находится в достоверно прямой сильной зависимости как от увеличения ФИ моноцитов (r=+0,84; р=0,001), так и от ФЧ (r=+0,81; р=0,001). Возросшая продукция ИЛ-1 коррелирует с ростом базальной активности макрофагов и менее благоприятным клиническим течением. Наличие прямой

сильной корреляции между значениями ФИ и ФЧ и концентрацией ИЛ-8 (r=+0,71; р=0,001 и r=+0,72; р=0,001 соответственно) свидетельствует о выраженной цитокиновой агрессии у больных более активным течением. Корреляция между показателями поглотительной способности моноцитов и ИЛ-2 средняя (r=+0,51; р=0,022 и r=+0,38; р=0,101 соответственно) в виду менее выраженного влияния макрофагов на синтез ИЛ-2. Выявление недостоверной связи, слабой корреляции между значениями ФИ и ФЧ моноцитов и уровнем ИЛ-10 (r=+0,14; р=0,560 и r=+0,24; р=0,308 соответственно), ФИ и ФЧ и концентрацией ИЛ-4 (r=0,23; р=0,326 и r=-0,17; р=0,474 соответственно) не позволяет рассматривать сочетания этих показателей в качестве информативных. Для выявления показателей, ассоциированных с частыми обострениями РРС, была рассчитана достоверность различий между группами больных РРС без обострений и с 1-2 обострениями в течение года по клиническим и лабораторным данным. Показатели представлены в табл. 3. Как следует из табл. высокая степень вероятности обострений РРС ассоциирована с возрастом пациента (моложе 30 лет), продолжительностью заболевания (менее 5 лет), повышенным уровнем поглотительной активности моноцитов, снижением ее резервной мощности, повышенной концентрацией в крови ИЛ-1 и ИЛ-2, пониженной концентрацией ИЛ-4. Заключение. У больных РРС с активным течением заболевания (с наличием 1-2 обострений в течение года), находящихся в стадии ремиссии, повышение базовой активности и снижение резервного потенциала поглотительной способности мононуклеарных

32

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

фагоцитов периферической крови коррелирует с повышением продукции провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-2 и снижением продукции противовоспалительных цитокинов ИЛ-4, ИЛ-10. У больных РРС с неактивным течением заболевания (без наличия обострений в течение года), находящихся в стадии ремиссии, напряженность поглотительной функции макрофагов периферической крови (повышение базовой активности и снижение резервного потенциала) коррелирует с повышением концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-2 и противовоспалительного цитокина ИЛ-4. Повышенная степень чувствительности показателей поглотительной способности мононуклеарных фагоцитов (базовой и индуцированной) позволяет считать эти критерии информативными для прогнозирования обострений РРС. литература 1. Завалишин И. А., Переседова А. В. Рассеянный склероз: современная концепция патогенеза и патогенетического лечения // Анналы клинической и экспериментальной неврологии.

2007. Т. 1. № 1. С. 32-40.

2. Столяров И. Д, Осетров Б. А. Рассеянный склероз. СПб.: Элби, 2002. С. 100-176.

3. Breij E. C. et al. Homogeneity of active demyelinating lesions in established multiple sclerosis //Ann. Neurol., 2008; 63: Р. 16-25.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

4. Chapel H., Haeney M., Misbah S., Snowden N. Essentials of clinical immunology – fifth edition // Blackwell Publishing 2008. Р. 360-367.

5. Dogan R. N., Karpus W. J. Chemokines and chemokine receptors in autoimmune encephalomyelitis as a model for central nervous system inflammatory disease regulation // Front. Biosci., 2004; 9. Р. 1500-1505.

6. Frisullo G. et al. РSTAT1, pSTAT3, and T-bet expression in peripheral blood mononuclear cells from relapsing-remitting multiple sclerosis patients correlates with disease activity // J. Neurosci.

Res., 2006; 84(5). Р. 1027-1036.

7. Hendriks J. J. et al. Macrophages and neurodegeneration // Brain.

Res. Brain. Res. Rev., 2005. Vol. 48(2). Р. 185-195.

8. Man S., Ubogu E. E., Ransohoff R. M. Inflammatory cell migration into the central nervous system: a few new twists on an old tale. // Brain. Pathol., 2007; 17: 243-250.

9. Mendez-Ferrer S., Lucas D., Battista M., Frenette P. S. Haematopoietic stem cell release is regulated by circadian oscillations. //Nature., 2008; 452. Р. 442-447.

10. Raivich G., Banati R. Brain microglia and blood-derived macrophages: molecular profiles and functional roles in multiple sclerosis and animal models of autoimmune demyelinating disease. // Brain. Res. Brain. Res. Rev. , 2004. Vol. 46(3): 261-81.

11. Rodriguez M. Effectors of demyelination and remyelination in the CNS: implications for multiple sclerosis // Brain. Pathol., 2007.

Vol. 17(2). Р. 219-29.

12. Trebst C. et al. CCR1+/CCR5+ Mononuclear Phagocytes аccumulate in the Central Nervous System of рatients with Multiple Sclerosis // Am. J. Pathol., 2001; 159(5): 1701-1710.

33

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Давлетова Е. А., Ибрагимов Б. А., Мирсаева Г. Х., Камилов Ф. Х. ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, г. Уфа

Биохимические маркеры эндотелиальной дисфункции и атерогенеза у реконвалесцентов геморрагической лихорадки с почечным синдромом У 115 пациентов, перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом, проведено исследование содержания в крови монооксида азота, эндотелина-1, триглицеридов, общего холестерина, холестерина ЛПВП и ЛПНП в зависимости от периода реконвалесценции от 0,5 до 9 лет. Установлено, что у значительной части реконвалесцентов ГЛПС развивается триглицеридемия, гиперхолестеринемия с повышением коэффициента атерогенности, снижается продукция NO, повышается выработка эндотелина-1. Выявленные изменения лежат в основе развития у реконвалесцентов ГЛПС сердечно-сосудистых заболеваний. Ключевые слова. Реконвалесценты ГЛПС, триглицериды, холестерин, монооксид азота, эндотелин -1. Контактная инфрмация: Камилов Феликс Хусаинович – тел. 8 (347) 272-66-07. E-mail: bro-raops@yandex.ru.

Актуальность. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – природно-очаговое острое вирусное заболевание, которое регистрируется в 74 из 89 административных регионов России [13]. Заболеваемость ГЛПС неуклонно растет, охватывает новые территории и наносит существенный экономический и социальный ущерб. Заболевание характеризуется полиморфизмом клинических проявлений и вовлечением в патологический процесс практически всех органов и систем. Патогенетической сущностью заболевания является поражение стенок мелких сосудов вазотропным вирусом, относящимся к ряду Хантавирус (семейства Буньявирида), с развитием в них воспалительных и деструктивно-некробиотических процессов [7, 10, 15]. Повреждение эндотелия, как пускового механизма в патогенезе ГЛПС [1, 2, 9] служит важным фактором повышения проницаемости сосудов с нарушением базальной мембраны, сгущением крови, развитием ДВС-синдрома, микроциркуляторных сдвигов, реологических свойств крови, тканевой гипоксии с изменениями метаболических процессов, полиорганной недостаточности при тяжелой форме клинического течения [15]. Если лечение больных ГЛПС в остром периоде в основном разработано, реабилитация реконвалесцентов после госпитальной терапии остается во многом

не решенной проблемой. По происшествии острого периода у пациентов сохраняются астения, полиурия, боли в поясничной области и в сердце, нередко возникает артериальная гипертензия, поражения почек и печени [4, 5, 14, 16]. Артериальная гипертензия и другие изменения сердечно-сосудистой системы формируется у значительной части реконвалесцентов ГЛПС [4, 5, 14, 16]. Поражение сосудов возбудителем ГЛПС, расстройства периферической и центральной гемодинамики, изменения со стороны сердца [6], нарушения цитокинового баланса [1] и соотношения простаноидов, развитие выраженного окислительного стресса [9] в остром периоде являются факторами, создающими предпосылки длительного сохранения системного воспаления и ухудшения сердечно-сосудистой системы. На состояние сердечно-сосудистой системы могут оказывать влияние кроме того и формирование у части больных хронической болезни почек, нарушения липидного обмена и другие факторы [5, 14, 16]. Цель исследования. Характеристика функционального состояния эндотелиоцитов, липидного обмена у реконвалесцентов ГЛПС в отдаленные периоды. Материалы и методы. Обследованы 115 реконвалесцентов ГЛПС в возрасте 22-57 лет (80 мужчин, 35 женщин). Среднетяжелую форму ГЛПС перенесли 80,

Davletova E. A., Ibragimov B. A., Mirsaeva G. H., Kamilov F. H.

Biochemical markers of endothelial dysfunction and atherogenesis in convalescents of hemorrhagic fever with renal syndrom The blood concentration of nitrogen monoxide, endothelin-1, triacylglycerols, total-, HDL- and LDL-cholesterol in patients with a history of hemorrhagic fever with renal dysfunction that occurred 0,5-8 years ago depending the period of convalescence were determined. In the majority of examined subjects triacylglycerolemia, hypercholesterolemia, enhanced endothelin-1 and atherogenic coefficient, decreased level of NO have been revealed. The revealed changes underlie development of cardio vascular diseases in convalescents of hemorrhagic fever with renal syndrome.

Key words: hemorrhagic fever, renal syndrome, atherogenesis, biochemical markers.

34

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

тяжелую – 35 обследованных. В зависимости от постгоспитального периода пациенты были разделены на 4 группы: первую составили лица с периодом реконвалесценции 0,5-1 год, вторую – 2-3 года, третью – 4-5 лет, четвертую – 6 и более лет. У всех проводили общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, исследовали уровень стабильных метаболитов монооксида азота (NOх) по Н. Л. Емченко [3], эндотелина (тест-наборы «Biomedica Croup», Австрия), содержание триглицеридов, общего холестерина, холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП-хол.) и низкой плотности (ЛПНП-хол.) наборами реагентов ЗАО «Вектор Бест». Контрольную группу составили 24 практически здоровых лиц, не перенесших ГЛПС. Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета Statistica 6,0 с расчетом медианы (Ме) и прецентелей [0,25; 0,75], достоверность межгрупповых различий средних величин оценивали по Спирмену, принимая критический уровень достоверности равным 0,05. Результаты и обсуждение. Результаты исследования маркеров атерогенеза представлены в таблице 1. У всех групп реконвалесцентов наблюдается триглицеридемия. Избыточное содержание триглицеридов (ТАГ) в первой группе выявлено у 25% реконвалесцентов, во второй – у 52,3%, в третьей – у 47,4% и в четвертой группе – у 47,6%. Повышенный уровень ТАГ в крови является фактором риска ишемической болезни сердца, тем более, что триглицеридемия обнаруживалась в основном у мужчин и сопровождался гиперхолестеринемией (r=0,78; Р=0,0348). Гиперхолестеринемия, превышающая желаемый уровень у мужчин в крови 3,65-5,2 ммоль/л [12], выявилась в 1-й группе у 41,7% пациентов, во 2-й – у 29,7%, в 3-й – у 42,1%, в 4-й – у 30% обследованных, что существенно выше, чем обнаруживаемые 10% в общей популяции населения. При этом у реконвалесцентов всех групп наблюдается изменения фракционного состава холестерина. Содержание холестерина ЛПВП в среднем находится в пределах колебаний физиологической нормы, составляющий 0,78-1,81 ммоль/л для

мужчин и 0,78-2,20 ммоль/л для женщин [12]. Однако у реконвалесцентов 2-й, 3-й и 4-й групп снижение медианы уровня холестерина ЛПВП статистически значимо. Параллельное повышение содержания холестерина ЛПНП и коэффициента атерогенности (холестерин/ЛПВП-хол.) также подчеркивает высокий уровень риска поражения сосудов и ишемической болезнью сердца. Наиболее активное участие в обмене липидов принимает печень, ферментные системы которой катализируют практически все реакции метаболизма, включая синтез и распад триглицеридов, свободных жирных кислот, кетоновых тел, синтез и экскрецию холестерина, желчных кислот и др. . Вероятно, у лиц, перенесших ГЛПС, и в отдаленные периоды сохраняются или развиваются нарушения метаболической функции печени [5, 14]. У реконвалесцентов ГЛПС наблюдается существенные колебания и уровня маркеров функционального состояния эндотелия сосудов (таблица 2). Уровень монооксида азота у пациентов 2-й, 3-й и 4-й групп, у которых период реконвалесценции более двух лет, статистически значимо снижены. Медиана среднего содержания эндотелина-1, у реконвалесцентов этих групп, наоборот, повышен. NO является основным эндотелиальным вазодилататором, наряду с адреномедулином, брадикинином, простациклином, эндотелиальным фактором гиперполяризации и др. К вазоконстрикторам эндотелиального генеза относятся эндотелины, также как антиотензин II, тромбоксан А, некоторые активные формы кислорода [8, 11]. Нижняя граница содержания NОx у лиц контрольной группы составила 20,6 мкмоль/л. У реконвалесцентов первой группы содержание NOх ниже этого уровня выявилось у 22,7% обследованных, во второй группе – 33,3%, в третьей – у 37,5%, в четвертой – у 37,0%. Таким образом, у 1/3 реконвалесцентов ГЛПС, независимо от времени, прошедшего после острого периода заболевания, наблюдается дисфункция эндотелия сосудов, сопровождающееся снижением продукции NO. Несмотря на то ,что содержание метаболитов NO крови зависит от Таблица 1

Уровень холестерина и триацилглицеридов у реконвалесцентов ГЛПС. Ме [0,25; 0,75] Группы обследованных Показатели

4-я (6 и более лет), n=27 2,92 [2,53;4,20] Р=0,0001

Контрольная, n=24

1-я (0,5-1 год), n=24

2-я (2-3 года), n=21

3-я (4-5 лет), n=19

1,41 [1,13;1,79]

2,34 [1,96;3,15] Р=0,0150

3,38 [2,64;5,56] Р=0,0090

3,8 [3,6; 4,1]

5,48 [4,04;6,96] Р=0,0006

5,05 [4,65;6,55] Р=0,0033

3,28 [2,16;4,39] Р=0,0380 5,7 [4,65;6,30] Р=0,0005

ЛПВП-хол, ммоль/л

1,17 [0,96;1,38]

1,1 [0,84;1,26] Р=0,0653

1,05 [0,78;1,27] Р=0,0442

0,96 [0,74;1,18] Р=0,0138

0,89 [0,70;1,31] Р=0,0477

ЛПНП-хол, ммоль/л

2,11 [2,0;2,66]

3,32 [2,86;4,01] Р=0,0206

3,47 [3,14;3,9] Р=0,0172

3,25 [2,69;3,74] Р=0,0263

2,52 [2,18;2,88] Р=0,0473

Холестерин/ ЛПВП-хол

3,25 [2,97;4,35]

4,98 [4,8;5,52] Р=0,0344

4,81 [5,15;5,96] Р=0,0388

5,94 [5,34;6,28] Р=0,0216

5,46 [4,18;6,2] Р=0,0274

ТАГ, ммоль/л Холестерин общ., ммоль/л

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

4,86 [4,34;5,48] Р=0,0070

35

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 2 Содержание стабильных метаболитов NO и эндотелина-1 в плазме крови у реконвалесцентов ГЛПС, Ме [0,25; 0,75] Группы обследованных Показатели

контрольная, n=24

1-я (0,5-1 год), n=24

Nox, мкмоль/л

26,6 [22,6;28,3]

19,4 [15,3;30,8] Р=0,0689

Эндотелин-1, фмоль/л

0,56 [0,34;0,81]

0,34 [0,18;0,62] Р=0,0568

синтеза NO в разных структурах, более 90% NОx продуцируется эндотелием. Изменения вазомоторной функции сосудистого эндотелия у реконвалесцентов, несомненно, способствуют развитию сердечно-сосудистой патологии и прежде всего артериальной гипертензии, атеросклероза и ишемической болезни сердца [8, 11, 17], выявляемых авторами [4, 5, 14, 15]. Заключение. У лиц, перенесших ГЛПС в период реконвалесценции наблюдается существенные нарушения обмена липидов с развитием триглицеридемии и гиперхолестеринемии, снижается уровень эндотелиальной продукции основного вазодилататора монооксида азота и повышается содержание вазоконстриктора – эндотелина, способствующие развитию сердечно-сосудистой патологии. Литература 1. Байгильдина А. А., Галиева А. Т., Камилов Ф. Х. Патогенетическое значение некоторых цитокинов и белка клеточной адгезии VCAM-1 в развитии воспалительных изменений эндотелия сосудов геморрагической лихорадке с почечным синдромом // Морфологические ведомости. 2008. № 3-4. с. 158-161.

2. Байгильдина А. А., Камилов Ф. Х., Галиева А. Т. Оценка риска развития дисфункции эндотелия при геморрагической лихорадке с почечным синдромом // Профилактическая медицина в России: истоки и современность: Сборник материалов конференции. Казань, 2009. Т. 1. с. 18-20.

3. Емченко , Цыганенко О. И., ковалевская Т. В. Универсальный метод определения нитратов в биосредах организма// Клин. лаб. диагностика. 1994. № 6. с. 19-20.

4. Жарский С. А., Жарский И. И. Состояние сердечно-сосудистой системы у перенесших геморрагическую лихорадку с почечным синдромом // Тер. архив. 1999. № 11. с. 23-26.

5. Жарский С. Л., Сиротин Б. З. Диагностика и классификация последствий геморрагической лихорадки с почечным синдромом // Хантавирусы и хантавирусные инфекции. – Владивосток: ОАО «Прмполиграфкомбинат», 2003. с. 254-275.

6. Ибрагимова Л. А., Фазлыева Р. М., Камилов Ф. Х. Особенности состояния центральной и легочной гемодинамики у больных

36

2-я (2-3 года), n=21

3-я (4-5 лет), n=19

15,4 [9,5;24,8] Р=0,0489 0,69 [0,50;0,93] Р=0,2411

13,7 [7,1;20,3] Р=0,007 0,78 [0,70;0,94] Р=0,0407

4-я (6 и более лет), n=27 14,8 [9,4;19,4] Р=0,0018 0,81 [0,76;0,98] Р=0,0364

геморрагической лихорадкой с почечным синдромом // Хантавирусы и хантавирусные инфекции. Владивосток: ОАО «Прмполиграфкомбинат», 2003. с. 246-253.

7. Иванис В. А. Клинико-патогенетические аспекты геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Приморском крае // Хантавирусы и хантавирусные инфекции. Владивосток: ОАО «Прмполиграфкомбинат», 2003. с. 212-238.

8. Зотова И. В., Затейщиков Д. А., Сидоренко Б. А. Синтез оксида азота и развитие атеросклероза // Кардиология. 2002. № 4. с. 58-65.

9. Камилов Ф. Х., Мирсаева Г. Х., Байгильдина А. А. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: актуальные проблемы эпидемиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики. Уфа: Гилем, 2006. с. 167-182.

10. Ли Х. В. Выявление хантавирусной инфекции и контроль над ними // Хантавирусы и хантавирусные инфекции. – Владивосток: ОАО «Прмполиграфкомбинат», 2003. с. 42-55.

11. Мазур Н. А. Дисфункция эндотелия, монооксид азота и ишемическая болезнь сердца // Тер. архив. 2003. № 3. с. 84-86.

12. Назаренко Г. И., Кишкун А. А. Клиническая оценка лабораторных исследований. М.: Медицина, 2000. 544 с.

13. Онищенко Г. Г., Ткаченко Е. А. Современное состояние проблемы геморрагической лихорадки с почечным синдромом в Российской Федерации // ГЛПС: история изучения и современное состояние эпидемиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики: Материалы научно-практич. конференции. Уфа, 2006. с. 4-14.

14. Пименов Л. Т, Дударев М. В. Последствия геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Ижевск, 2005. 164 с.

15. Сиротин Б. В. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Хабаровск, 1998. 302 с.

16. Фазлыева Р. М. и др. Отдаленные последствия у реконвалесцентов геморрагической лихорадки с почечным синдромом // ГЛПС: история изучения и современное состояние эпидемиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики: Материалы научно-практич. конференции. Уфа, 2006. с. 105-112.

17. Kelm V., Rath J. Endotelial disfunction in human coronary circulation: relevance of the L-arginine-NO parhway // Basic. Res. Cardiol. -2001. -vol. 96. -p. 107-127.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Койносов А. П. ГОУ ВПО ХМАО-Югры ХМГМА, г. Ханты-Мансийск

СОМАТОМЕТРИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ТЕЛОСЛОЖЕНИЕ МУЖЧИН СРЕДНЕГО ПРИОБЬЯ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КОЖИ Анализ полученных результатов показывает, что мужчины Среднего Приобья с аллергодерматозами имеют индивидуально-типологические особенности в показателях физического развития и телосложения. Ключевые слова: организм, конституция, аллергия, дерматозы. Контактная информация: Койносов Александр Петрович – тел. 8-908-881-55-58

Актуальность. Климато-географические условия Среднего Приобья характеризуются рядом признаков, однозначно действующих на организм человека: низкие температуры, сильные ветры, контрастный световой режим, специфическая флора и фауна, высокая активность геофизических процессов. В связи с этим, синдром полярного напряжения является специфической формой хронического стресса, возникающего в природных и социально-производственных условиях Севера, проявляющийся специфическим комплексом физических, биологических, психофизиологических и других факторов на биологические структуры целостного организма. Возникающие, как следствие этого синдрома, заболевания могут сочетаться с признаками изменений в морфофункциональных структурах организма, которые являются «платой» за адаптацию [1, 2, 3, 10, 13]. Полученные научно-медицинские данные свидетельствуют о том, что одним из первых проявлений экологически обусловленных дизадаптивных нарушений являются аллергические расстройства. Аллергизация пришлого населения постоянно нарастает и становится отягощающим фактором прогрессирования многочисленных неинфекционных и инфекционных хронических заболеваний в условиях Среднего Приобья [4, 5, 7, 11, 14]. В современных социально-экологических условиях у человека на Севере вместо специфических реакций значительно чаще выявляются неспецифические изменения, снижающие общую резистентность организма к действию патогенных факторов, на фоне которых формируются неспецифические полиэтиологические заболевания. Все это позволяет думать о том, что не влияют ли на рост встречаемости аллергодерматозов у мужчин

Среднего Приобья конституциональные особенности организма, соматотип и тип телосложения. Цель исследования. Установить особенности течения аллергодерматозов у мужчин коренного и пришлого населения Среднего Приобья отдельных конституциональных типов. Материалы и методы. Нами было обследовано 116 мужчин коренного и пришлого населения в возрасте от 22 до 60 лет с аллергическими дерматозами, получавших лечение в медицинских учреждениях ХМАОЮгры. Антропологическая программа исследования включала антропометрические методы, позволяющие выявить ассоциированность полученных результатов с возрастными, групповыми и конституциональными особенностями обследуемых пациентов. Клиникодиагностическая программа включала данные анамнеза, результаты клинических, лабораторных и биохимических исследований, которые позволили объективно характеризовать течение аллергических дерматозов в условиях Среднего Приобья. Анализ полученных данных проводился с использованием статистического пакета «Statistica 6.0». Расчеты интегрального показателя степени тяжести течения аллергодерматозов проводились с использованием стандартизированных балльных систем оценки основных клинических симптомов, оценки степени выраженности клинических проявлений основного и сопутствующих заболеваний [6, 8, 9, 12, 15]. Результаты и обсуждение. Наши исследования в ХМАО-Югра показали, что аллергодерматозы в условиях Среднего Приобья являются экологически обусловленными и связаны, прежде всего, с общим дизадаптивным синдромом, развивающимся у населения Среднего Приобья. Исследование показа-

Koynosov A. P.

SOMATOMETRICHESKIE FEATURES AND MEN Build Middle Ob with allergic skin diseases Analysis of the results shows that men are allergic to the Middle Ob region have individual typological features in terms of physical development and build.

Key words: body constitution, allergies, dermatitis. Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

37

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

телей физического развития выявило значительные морфометрические различия среди мужчин Среднего Приобья с аллергодерматозами (табл. 1). Полученные данные показывают, что самые высокие значения в показателях физического развития определяются среди мужчин грудной конституции, а самые низкие значения установлены у представителей брюшного конституционального типа. Следует отметить, что в группах мужчин коренного населения в период 22-60 лет показатели физического развития характеризуются более низкими величинами, чем у представителей пришлого населения. Во всех группах мужчин возрастной группы 36-60 лет количественные показатели физического развития значительно ниже, чем у представителей возрастной группы 22-35 лет. Расчеты индексов телосложения позволяют более объективно характеризовать тип телосложения обследуемых мужчин Среднего Приобья (табл. 2). Расчеты величины индекса массы тела установили, что мужчины брюшной конституции имеют самые высокие значения рассматриваемого показателя во всех возрастных группах. У представителей пришлого населения показатели индекса массы тела характеризуются более высокими цифрами, чем в группах мужчин коренного населения. Величина индекса Рорера, оценивающая плотность тела, во всех группах мужчин не имеет достоверных конституциональных

различий. Среди представителей возрастной группы 36-60 лет значения индекса Рорера оцениваются самыми максимальными значениями. Показатели индекса Пинье, характеризующие тип телосложения, выявили узкосложенность мужчин грудной конституции и широкосложенность представителей брюшного конституционального типа. Более округлая форма тела определяется среди мужчин коренного населения во всех рассматриваемых возрастных группах. Расчеты компонентного состава массы тела мужчин представлены в таблице 3. Расчеты выявили, что самые высокие значения жирового компонента определяются у мужчин брюшного конституционального типа. Среди мужчин грудной конституции содержание жировой ткани оценивается минимальными показателями. Следует отметить, что величина жировой массы у представителей коренного населения во всех возрастных группах характеризуется более низкими цифрами, чем у представителей пришлого населения. Максимальная величина мышечного компонента определяется среди мужчин мышечного конституционального типа. Минимальные цифры в содержании мышечной массы выявляются в группах мужчин грудной конституции. Наши расчеты показывают, что во всех возрастных группах мужчин пришлого населения показатели мышечного компонента характеризуются более высокими значениями, чем у Таблица 1

Показатели физического развития мужчин Среднего Приобья (М±m) Обследуемая группа

Коренное население

Пришлое население

Коренное население

Пришлое население

Коренное население

Пришлое население

38

Возраст, лет

грудной

22-35 n=29

167,1±5,2

36-60 n=29

163,2±4,9

22-35 n=29 36-60 n=29 22-35 n=29 36-60 n=29 22-35 n=29 36-60 n=29 22-35 n=29 36-60 n=29

Конституциональный тип мускульный брюшной Длина тела, см 166,5±5,1 163,5±5,0 Р1-3; 3-4 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4 – нет 161,4±4,7 159,4±4,6 Р1-3; 3-4 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4 – нет

неопределенный 166,6±5,1 162,3±4,7

174,1±6,5

173,1±6,4

171,3±6,2

173,5±6,3

170,6±6,0

167,3±5,8

168,1±5,8 Р1-2; 1-4; 2-3;2-4;3-4 – нет

169,4±6,0

Масса тела, кг 67,5±4,7 69,3±4,9 Р1-3; 3-4 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4 – нет 67,2±4,7 69,3±4,9 71,5±5,0 Р1-3 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4;3-4 – нет 72,0±5,2 74,2±5,3 76,6±5,6 Р1-3; 3-4 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4 – нет 73,3±5,2 76,1±5,4 79,2±5,6 Р1-3; 3-4 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4 – нет Окружность грудной клетки, см 87,5±5,3 89,5±5,4 91,5±5,7 Р1-3 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4;3-4 – нет 89,4±5,4 91,1±5,7 93,1±5,8 65,4±4,2

66,6±4,3 70,5±4,9 73,1±5,2 75,5±5,3

90,6±5,6 92,5±5,8

Р1-3 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4;3-4 – нет

22-35 n=29

94,2±6,1

36-60 n=29

96,1±6,2

97,0±6,3 101,1±6,5 Р1-3; 3-4 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4 – нет 99,3±6,4 103,5±6,6 Р1-3; 3-4 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4 – нет

98,4±6,3 100,3±6,5

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 2 Значения индексов телосложения мужчин Среднего Приобья (М±m) Обследуемая группа

Коренное население

Пришлое население

Возраст, лет

22-35 n=29 36-60 n=29 22-35 n=29 36-60 n=29 22-35 n=29

Коренное население

36-60 n= 22-35 n=29

Пришлое население

36-60 n=29 22-35 n=29

Коренное население

Пришлое население

Конституциональный тип Грудной Мускульный Брюшной Индекс массы тела, г/см 389,4±8,6 406,6±9,1 423,3±9,3 Р1-2;1-3;1-4;2-3;2-4;3-4 <0,05 411,3±9,2 428,3±9,4 446,0±9,6 Р1-2;1-3;1-4;2-3;2-4;3-4 <0,05 413,2±9,2 427,5±9,4 444,4±9,5 Р1-2;1-3;1-4;2-3;2-4;3-4 <0,05 429,5±9,4 455,0±9,6 470,5±9,7 Р1-2;1-3;1-4;2-3;2-4;3-4 <0,05 Индекс Рорера, ед.

2,4±0,2 2,6±0,3 2,5±0,2 Р1-2; 1-3;1-4; 2-3;2-4;3-4 – нет 2,5±0,2 2,7±0,3 2,6±0,3 Р1-2; 1-3;1-4; 2-3;2-4;3-4 – нет 2,5±0,2 2,7±0,3 2,6±0,3 Р1-2; 1-3;1-4; 2-3;2-4;3-4 – нет 2,7±0,3 2,8±0,3 2,7±0,3 Р1-2; 1-3;1-4; 2-3;2-4;3-4 – нет Индекс Пинье, ед.

15,6±1,3 9,6±0,8 3,8±0,4

Неопределенный 397,2±8,7 432,0±9,5 422,2±9,4 443,5±9,5

2,5±0,2 2,6±0,3 2,6±0,3 2,7±0,3

10,5±0,9

Р1-2;1-3;1-4;2-3;2-4;3-4 <0,05

36-60 n=29

7,3±0,7

22-35 n=29

8,5±0,8

36-60 n=29

2,8±0,3

7,8±0,8 1,8±0,2 Р1-3; 1-4;2-3 <0,05; Р1-2; 2-4; 3-4 – нет 2,8±0,3 1,7±0,2 Р1-2;1-3; 1-4;2-3 <0,05; Р2-4; 3-4 – нет 1,8±0,2 -2,1±0,2 Р1-2;1-3; 1-4;2-3 <0,05; Р2-4; 3-4 – нет

1,8±0,2 1,7±0,2 -1,5±0,2

Таблица 3 Показатели компонентного состава массы тела мужчин Среднего Приобья (М±m) Обследуемая группа

Коренное население

Пришлое население

Коренное население

Пришлое население

Коренное население

Пришлое население

Возраст, лет 22-35 n=29 36-60 n=29 22-35 n=29 36-60 n=29 22-35 n=29 36-60 n=29 22-35 n=29 36-60 n=29 22-35 n=29 36-60 n=29 22-35 n=29 36-60 n=29

Конституциональный тип Грудной Мускульный Брюшной Жировой компонент, кг 6,8±0,7 12,0±1,3 16,5±1,7 Р1-2;1-3; 1-4;2-3;3-4 <0,05; Р2-4 – нет 8,6±0,9 14,2±1,5 18,1±1,9 Р1-2;1-3; 1-4;2-3;3-4 <0,05; Р2-4 – нет 7,7±0,8 9,6±1,0 15,4±1,6 Р1-2;1-3;1-4;2-3;2-4;3-4 <0,05 10,1±1,1 12,8±1,3 17,5±1,8 Р1-2;1-3;1-4;2-3;2-4;3-4 <0,05 Мышечный компонент, кг 24,5±2,5 28,4±2,8 26,5±2,7 Р1-2;2-4 <0,05; Р1-3;1-4;2-3; 3-4 – нет 26,1±2,7 30,0±3,1 28,1±2,9 Р1-2;2-4 <0,05; Р1-3;1-4;2-3; 3-4 – нет 27,0±2,8 30,4±3,1 28,4±2,9 Р1-2;2-4 <0,05; Р1-3;1-4;2-3; 3-4 – нет 29,4±3,0 33,1±3,4 30,0±3,1 Р1-2;2-3 <0,05; Р1-3;1-4;2-4; 3-4 – нет Костный компонент, кг 8,6±0,9 10,8±1,1 9,2±1,0 Р1-2 <0,05; Р1-3;1-4;2-3;2-4; 3-4 – нет 9,7±1,0 11,4±1,2 10,8±1,1 Р1-2 <0,05; Р1-3;1-4;2-3;2-4; 3-4 – нет 10,2±1,1 13,5±1,4 11,4±1,2 Р1-2;2-3 <0,05; Р1-3;1-4;2-4; 3-4 – нет 11,8±1,2 14,9±1,5 12,6±1,3 Р1-2;2-3 <0,05; Р1-3;1-4;2-4; 3-4 – нет

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

Неопределенный 12,8±1,3 13,6±1,4 12,3±1,3 14,8±1,5

25,5±2,6 28,1±2,9 29,6±3,0 31,4±3,2

9,6±1,0 11,2±1,2 12,8±1,3 13,4±1,4

39

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

представителей коренного населения. Величина костного компонента, отражающая степень выраженности структур скелета, у мужчин мышечного конституционального типа оценивается максимальными цифрами. Среди мужчин коренного населения показатели костного компонента значительно ниже, чем среди представителей пришлого населения. Заключение. Полученные количественные характеристики физического развития и телосложения мужчин Среднего Приобья с аллергодерматозами выявили возрастные и индивидуально-типологические различия среди представителей коренного и пришлого населения. Полученные данные позволяют более объективно характеризовать устойчивость организма к внешним воздействиям и отдельным заболеваниям кожи, что расширяет возможности в профилактике и лечении дерматозов. Полученные данные представляют интерес для врачей-дерматологов при установлении взаимосвязи между конституциональными особенностями пациентов и устойчивостью организма к поражению кожи, что значительно влияет на диагностику и выбор методов лечения заболеваний кожи.

1. Агаджанян Н. А., Никитюк Б. А., Полунин И. Н. Экология человека и интегративная антропология. М., 1996. 178 с.

2. Андреев О. П. Охрана здоровья человека на Севере. МоскваЯмбург, 2003. 102 с.

3. Жвавый Н. Ф., Койносов П. Г., Орлов С. А., Койносов А. П. Эколого-антропологические аспекты индивидуальной изменчивости морфотипа детей Тюменского Севера //Морфология.

2011. Т. 140, № 5. С. 27-30.

4. Земсков А. М., Земсков В. М., Караулов А. В. Клиническая иммунология. М.: «ГЭОТАР Медиа», 2005. 456 с.

5. Калинина Н. М. и др. Заболевания иммунной системы. Диагностика и фармакотерапия. М.: Эксмо, 2008. 496 с.

6. Клиорин А. И., Чтецов В. П. Биологические проблемы учения о конституции человека. Л.: Наука, 1979. 164 с.

7. Машкиллейсон А. Л. Лечение кожных болезней. М.: Медицина, 1990. 560 с.

8. Никитюк Б. А. Конституция человека. Итоги науки и техники. ВИНИТИ. М., 1991. 149 с.

9. Николаев В. Г. Конституциология и современная биомедицинская антропология // Актуальные проблемы морфологии: сб. трудов. – Красноярск, 2005. С. 12-18.

10. Саркисов Д. С., Пальцев М. А., Хитров Н. К. Общая патология человека. М.: Медицина, 1997. 478 с.

11. Скрипкин Ю. К., Мордовцев В. Н. Кожные и венерические болезни. М.: Медицина, 1999. 880 с.

12. Хрисанфова Е. Н. Конституция и биохимическая индивидуальность человека. М.: МГУ, 1990. 152 с.

13. Щедрина А. Г. Онтогенез и теория здоровья. Методологические аспекты. Новосибирск: Наука, 2003. 169 с.

14. Mallori S. B. An illustrated Dictionary of Dermatologic Syndromes.

The Parthenon Publishing Group. New York, London, 1995.

250 p.

15. Tellenbah H. Anthropologische Wende in der Medizin //Nervenarzt, v. 51, n. 5. Berlin, 1981, p. 302-306.

40

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

Литература

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Леонов В. В., Молчанова Т. Н. ГОУ ВПО Ханты-Мансийская государственная медицинская академия, г. Ханты-Мансийск

Влияние железа на ростовые характеристики условно-патогенных бактерий Изучено влияние содержания ионов железа(II) в питательной среде на рост условно-патогенных штаммов микроорганизмов, выделенных из разных источников. Обнаружено, что различные штаммы отличаются по потребностям в железе. Патогенные штаммы для оптимального роста нуждаются в большем содержании ионов железа в питательной среде по сравнению с непатогенными штаммами. Ключевые слова: S. aureus, E. coli, ионы железа (Fe2+), рост бактерий, константа сродства. Контактная информация: Леонов Вадим Вячеславович – тел. (3467) 35-76-12.

E-mail: leonovvadim@yandex.ru

Актуальность. Бактериям для роста требуется концентрация железа в окружающей среде 0,4-1,0 мкМ.

[5]. Концентрация доступного для бактерий железа в организме человека не превышает 1×10-12 мкМ, поэтому патогенные бактерии в отличие от бактерий, живущих в окружающей среде, при попадании в организм человека находятся в условиях дефицита и конкуренции за железо с железосвязывающими белками. Большинство условно-патогенных бактерий имеют сидерофорообразующую систему добычи и утилизации железа [2, 10]. Существует точка зрения, что наибольшей активностью сидерофоров обладают штаммы бактерий, выделенные из крови [5]. В то же время в литературе не описан вопрос о влиянии ионов железа на ростовые характеристики условно-патогенных бактерий в зависимости от источника выделения. Нет в литературе и данных об оптимальных для роста условно-патогенных бактерий концентрациях железа в питательной среде. Ответы на эти вопросы позволили бы установить новые механизмы взаимодействия микроорганизма и организма хозяина, а также дать возможность регулировать рост патогенных бактерий в зависимости от концентрации железа. Цель исследования. Изучение влияния ионов железа (Fe2+) на ростовые характеристики условнопатогенных бактерий, выделенных из разных источников. Материалы и методы. Экспериментальные исследования проводились с 18 штаммами Staphylococcus aureus и Escherichia coli, выделенными из крови, раневого отделяемого и мокроты больных

ОКБ г. Ханты-Мансийска и областной инфекционной больницы г. Тюмень. В качестве эталонов использовали стандартные штаммы международных коллекций (по 2 штамма каждого микроорганизма) АТСС: S. aureus 25923, 209 VT и E. coli 25922, 35218. Отнесение штамма к госпитальному, проводилось на основании множественной резистентности к антибиотикам. Все растворы и питательные среды готовили на деионизированной воде. Бактерии выращивали в течение 12 ч на скошенном мясо-пептонном агаре при 37° С, смывали физиологическим раствором, полученную суспензию титровали до оптической плотности 0,500-0,510 опт. ед. и использовали для эксперимента. Изучение влияния ионов Fe2+ на рост бактерий проводили на железодефицитной питательной среде (ЖДС), приготовленной на основе мясо-пептонного бульона (НПО «Питательные среды», г. Махачкала). С этой целью МПБ готовили по прописи на этикетке, для удаления ионов Fe2+ и Fe3+ к 1 л готового бульона добавляли 50 мл насыщенного водного раствора 8-оксихинолина. Комплекс железа с 8-оксихинолином экстрагировали из среды четыреххлористым углеродом (ССl4) в соотношении ЖДС ×ССl4 2 × 1. Экстракцию из одной порции питательной среды повторяли пять раз. Для удаления «следов» ССl4 бульон упаривали на роторном испарителе, доводили объем ЖДС до первоначального объема деионизированной водой и отфильтровывали через бумажный фильтр [4, 3]. Подготовленную ЖДС разливали по 5 мл в пробирки, стерилизовали автоклавированием и вносили рас-

Leonov V. V., Molchanova T. N.

Effect of iron on the growth characteristics opportunistic bacteria The influence of iron ions(II) content in medium serum on the growth of opportunistic microorganisms’ strains isolated from different resources was studied in this article. It was discovered that different stains differ in iron necessity. Pathogen strains need bigger iron ions content for optimal growth in medium serum in comparison with nonpathogenic strains.

Key words: S. aureus, E. coli, iron ions (Fe2+), the growth of bacteria, affinity constant. Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

41

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

твор FeSO4 до требуемой конечной концентрации – 1,0; 3,0; 6,0; 10,0 и 50,0 мкМ. Раствор FeSO4 стерилизовали обработкой хлороформом в течение 3 ч при комнатной температуре. Содержание железа в исходной ЖДС принимали равным нулю. В подготовленные для посева пробирки вносили 0,1 мл микробной взвеси в физиологическом растворе. Посевы ставили в термостат и инкубировали в течение требуемого времени при 37°С. Рост микроорганизмов контролировали турбидиметрически при λ=540 нм. Скорость экспоненциального роста (µ) определяли по тангенсу угла наклона касательной проведенной к начальному участку кривой роста, построенной в полулогарифмических координатах. Для описания влияния железа на рост использовали уравнение для ингибирования ферментативных реакций избытком субстрата [1]:

в питательной среде имеют экстремум, скорость роста эталонных штаммов АТСС 25923 и 209 VT не зависит от концентрации Fe2+. Оптимальная концентрация ионов Fe2+ для роста патогенных штаммов S. aureus составляет 1,0-3,0 мкМ, дальнейшее увеличение концентрации приводит к ингибированию роста, значения Кs изменяется от 3,0 до 110,8 мкМ. Штаммы S. aureus по аналогии со штаммами E. сoli, были разделены на группы. Доля штаммов S. aureus, у которых отмечался признак железозависимости составила 60,0±7,3% (р<0,05).

[Fe 2+ ] ȝ m [Fe 2+ ] + [Fe 2+ ] + Ks KI

2

ȝ=

где µ – скорость экспоненциального роста, ч-1; µm – максимальная скорость роста, ч-1; Кs – константа сродства к ионам железа (Fe2+), мкМ; КI – константа ингибирования, мкМ; [Fe2+] – концентрация ионов железа (Fe2+) в питательной среде, мкМ. Константу сродства бактерий к ионам железа находили из анаморфозы в координатах (1/µ, [Fe2+]), построенной для восходящего участка кривой роста и уравнения: 1 K s [Fe 2+ ] = + ȝ ȝm ȝm

Чем меньше значение Кs, тем больше сродство бактерий к железу и наоборот. Обработка результатов проводилась с использованием t-критерия Стьюдента и программы Microsoft Office Excel 2003 [8]. Результаты и обсуждение. На рис. 1 приведены зависимости удельной скорости роста для 5 штаммов E. coli (а) и S. aureus (б) от концентрации ионов Fe2+ в питательной среде. Из представленных кривых видно, что для всех штаммов кишечной палочки, выделенных из организма больных людей зависимость удельной скорости роста от концентрации ионов Fe2+описывается кривой с экстремумом. Рост эталонных штаммов E. coli АТСС 35218 и 25922 практически не зависит от концентрации Fe2+. Оптимальная концентрация ионов Fe2+ для роста патогенных штаммов E. coli составляет 5,0 мкМ, увеличение концентрации до 6,0 мкМ приводит к ингибированию роста. Результаты определения константы сродства E. coli к ионам Fe2+показывают, что она изменяется от 3,0 до 211,3 мкМ. Полученные значения Кs позволяют разделить все штаммы E. coli на три группы: 1) Кs < 10 мкМ – сильно железозависимые; 2) 10,0 < Кs ≤ 100,0 мкМ – слабо железозависимые; 3) Кs > 100,0 мкМ – нежелезозависимые. Доля штаммов E. coli, у которых отмечается признак железозависимости составляет 90,1±8,3% (р<0,05). Для большинства исследованных штаммов S. aureus, выделенных из организма больных людей зависимость удельной скорости роста от концентрации ионов Fe2+

Заключение. Таким образом, штаммы исследованных бактерий, выделенные из организма больных отличаются наименьшими значениями Кs, а значит наибольшей железозависимостью. Результаты проведенного исследования подтверждают предположение о том, что штаммы, выделенные из крови, обладают наибольшей железозависимостью. Из 30 исследованных штаммов микроорганизмов, выделенных из крови 15 были отнесены нами к сильно железозависимым, 13 к слабо железозависимым и 2 к нежелезозависимым. Исследование широкого спектра болезнетворных микробов свидетельствует о том, что экспрессия многих генов, ответственных за патогенность, регулируется железом. В экспериментах in vivo и in vitro показано, что избыток железа в окружающей среде дает микроорганизмам преимущество размножения в клетках, тканях и жидкостях хозяина [7, 9]. Возможно, что только бактерии с высоким сродством к железу стремятся в кровяное русло и могут приводить к развитию септических состояний. Действительно, наиболее частой

42

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

Рис. 1. Зависимость удельной скорости роста для штаммов E. coli (а) и S. aureus (б) от концентрации ионов Fe2+ в питательной среде

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

причиной сепсиса являются госпитальные штаммы условно-патогенных микроорганизмов [6]. Основной средой обитания и эволюции госпитальных штаммов микроорганизмов является организм человека, и в отличие от негоспитальных штаммов они лучше приспособились к условиям конкурентной борьбы за железо с железосвязывающими белками. Анализ частоты распространения признака железозависимости среди госпитальных и негоспитальных вариантов исследованных бактерий показал, что все госпитальные штаммы относятся к сильно и слабо железозависимым. Заключение. Впервые изучена кинетика роста E. coli под действием ионов Fe2+, определены константы сродства к ионам железа (3,0-211,3 мкМ) и оптимальная концентрация для роста (5 мкМ). Впервые изучена кинетика роста S. aureus под действием ионов Fe2+, определены константы сродства к ионам железа (3,0-110,8 мкМ) и оптимальная концентрация для роста (1,0-3,0 мкМ). Показано, что штаммы, выделенные из организма больных (патогенные), наиболее железозависимы, чем эталонные, что все госпитальные штаммы S. аureus и E. сoli железозависимы.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

Литература 1. Варфоломеев С. Д., Гуревич К. Г. Биокинетика. М.: ФАИРПРЕСС, 1999. 720 с.

2. Гаврилова Н. А., Грубер И. М., Филатова Т. Н. Влияние природы источников железа на рост различных штаммов Corynebacterium diphtheriae // Журн. микробиол. 2000. № 1. С. 27-30.

3. Досон Р, Эллиот Д, Эллиот У., Джонс К. Справочник биохимика: Пер. с англ. М.: Мир, 1991. 544 с.

4. Сгибнев А. В. Механизмы выживания бактерий в условиях окислительного стресса и дефицита ионов железа // Журн. микробиол. 2006. № 4. С. 20-22.

5. Современная микробиология: Прокариоты: В 2-х томах: Т. 2 Пер. с англ. / Под ред. Й. Ленгелера, Г. Древса, Г. Шлегеля. М.: Мир, 2005. 496 с.

6. Яковлев С. В. Проблемы оптимизации антибактериальной терапии внутрибольничного сепсиса // Инфекция и антимикробная терапия. 2001. Т. 2. № 3. С. 3-6.

7. Brener D., De Voe I. W., Holbein B. E. Increased virulence of Neisseria meningitidis after in vitro iron-limited growth at low pH // Infenct. a. Immun. 1981. V. 3. Р. 1127-1138.

8. Fisher R. A. Statistical methods for research workers. London, 1954.

9. Weinberg E. D. Iron and susceptibility to infectious disease // Science (Wash. DC). Science. 1974. V. 124. Р. 952-956.

10. Weinberg E. D. Iron and Infection // Microbiol. Rev. 1987. V. 42.

P. 45-66.

43

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лукина Н. Ю., Арзамасова О. А., Высокогорский В. Е. ГБОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, г. Омск

Уровень углеводных и белковых компонентов межклеточного матрикса в сыворотке крови больных алкоголизмом У пациентовс алкогольной зависимостью в стадии ремиссиина 1-, 3-е сутки в сыворотке крови выявлен высокий уровень глюкуроновой кислотыи гликозаминогликанов, ММП-3 и ТИМП-1. На 10-е суткинаблюдалось повышение уровняфибронектина иснижения концентрации ММП-3 на фоневысокого уровня ТИМП-1, что указывает на сохраняющееся повреждение тканей, несмотря на отсутствие непосредственного воздействия алкогольной интоксикации. Ключевые слова: глюкуроновая кислота, гликозаминогликаны, матриксные металлопротеиназы, тканевые ингибиторы металлопротеиназ, алкогольная интоксикация. Контактная информация: Арзамасова Ольга Александровна – тел./факс: (3812) 65-05-77. E-mail: be-ha@mail.ru Актуальность. В реализации токсических эффектов как острой, так и хронической алкогольной интоксикации принимают участие компоненты межклеточного матрикса (МКМ), что выражается в накоплении протеогликанов, коллагена и снижении активности процессов их катаболизма [1]. В результате повреждающего действия этанола, а также в процессе его метаболизма включаются механизмы образования вторичных токсических веществ, приводя к развитию эндотоксикоза [3]. Учитывая важную роль МКМ в связывании и транспорте как физиологических, так и патологических метаболитов, представляет собой интерес исследование длительности и характера изменений уровня компонентов МКМ в постинтоксикационный период. Материалы и методы. Материалом для биохимических исследований послужила сыворотка крови 126 пациентов 45±5 лет, с алкогольной зависимостью продолжительностью 7-8 лет с диагнозом психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя, средняя стадия, синдром отмены (F 10.30). Все больные находились настационарном лечении в наркологическом отделении в условиях стандартного режима дня и были разделены на 3 группы в зависимости от срока лечения – 1-, 3- и 10-е сутки пребывания в стационаре. Контрольную группу составили 43 клинически и лабораторно здоровых мужчин данной возрастной группы, сыворотка крови которых получена при проведении диспансерного

осмотра. Критерием исключения служило выявление в крови этанола, злоупотребление или эпизодический прием алкоголя в течение двух недель перед исследованием. Уровень глюкуроновой кислоты (ГК), глигозаминогликанов (ГАГ) определяли карбазольной реакцией Дише, количество матриксных металлопротеиназ-3 (ММП-3) и их тканевых ингибиторов (ТИМП-1) при помощи набора реагентов «BioSoursInternationalInc. HumanTIMP-1 ELISA». При анализе полученных результатов использованыметоды непараметрической статистики, в связи с распределением, отличным от нормального, (сравнение показателей между независимыми группами – критерий Манна-Уитни). Данные представлены как Ме (Q1-Q3), где Ме – медиана, Q1 – 25 процентиль, Q3 – 75 процентиль. Результаты и обсуждение. Уровень ГК во все периоды наблюдения статистически значимо превышал в 1,5 раза значения группы «Контроль» (табл. 1). Содержание ГАГ в сыворотке крови, также превышал контрольные значения во все периоды лечения: в 1-е сутки лечения в 2,2 раза, на 3-е сутки – в 3,4 раза. На 10-е сутки лечения наблюдается незначительное снижение уровня ГАГ в сравнении с 1- и 3-сутками, но сохраняется высокое значение данного показателя в сравнении с значением группы «Контроль» – в 1,3 раза. Кроме того, на 10-е сутки пребывания в стационаре в крови больных происходит статистически значимое повышениев 1,5 раза уровня фибронектина, тогда как

Lukina N. Y., Arzamasova O. A., Vysokogorsky V. E.

Level of carbohydrate and protein components extracellular matrix in blood serum of patients with alcoholism At patients with alcoholic dependence in a remission stage on 1, 3 days in blood serum is revealed high level glucuronic acid and glycosaminoglycans, MMP-3 and TIMP-1. On 10 days increase level fibronectin and decrease in concentration ММП-3 against high level ТИМП-1 that specifies in remaining damage of fabrics, despite lacking direct influence of an alcoholic intoxication.

Key words: glucuronic acid,glycosaminoglycans, matrix metalloproteinase, tissue inhibitorsmatrix metalloproteinase,alcohol intoxication.

44

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Содержание компонентов межклеточного матрикса в сыворотке крови пациентов наркологического диспансера, Me (Q1 -Q3) Показатель

группа «Контроль»

ГК мг / л

0,15 (0,09-0,24)

ГАГ мг / л

0,14 (0,10-0,16)

Фибронектин мкг/мл

80,00 (60,00-95,00)

1 0,24 (0,19-0,26) рU=0,048 0,30 (0,26-0,32) рU=0,001

группа «Алкоголь» Срок лечения в стационаре (сутки) 3 0,23 (0,16-0,29) рU=0,040 0,47 (0,23-0,65) рU=0,010

10 0,23 (0,19-0,34) рU=0,040 0,18 (0,15-0,29) рU=0,031

90,00 (80,00-120,00) рU=0,135

90,00 (80,00-120,00) рU=0,124

120,00 (80,00-150,00) рU=0,006

Примечание. p – статистический уровень значимости различий в сравнении с показателями контрольной группы (U – тест Манна-Уитни).

в 1-е и 3-е сутки наблюдения данный показатель не отличался от значений группы «Контроль». Увеличение содержания ГК, ГАГ в сыворотке крови, вероятно, является отражением процессов деградации протеогликанов межклеточного матрикса, а также одним из проявлений острофазовой реакции организма [6]. Одним из важных компонентов системы деградации МКМ являются матриксные металлопротеиназы (ММП), активность которых на посттрансляционном уровне регулируется тканевыми ингибиторами металлопротеиназ (ТИМП) [4]. В разрушении компонентов МКМ, включая протеогликаны и фибронектин, принимают участие стромелизины (ММП-3) секреция которых происходит под действием провосполительных цитокинов [7]. На 1-й и 3-й день наблюдения в стационаре содержание ММП-3 в сыворотке крови больных группы «Алкоголь» превышало в 1,5 раза значения группы «Контроль», тогда как на 10-е сутки уровень данного показателя снижался до контрольных значений (рис. 1). В свою очередь, содержание ТИМП-1 оставался статистически значимо высоким на протяжении всего периода наблюдений – более чем на 45 %. В физиологических условиях, а также при действии острых факторов повреждения, существует баланс между синтезом и разрушением МКМ, сопровождающийся динамическим равновесием соотношения уровня ММП и их ингибиторов – ТИМП [5]. Наблюдаемое в нашем исследовании однонаправленное повышение содержания как ММП, так и ТИМП на 1-е и 3-е сутки алкогольного воздержания отражают интенсивные процессы деградации протеогликанов, интенсивный синтез которых был вызван длительной алкогольной интоксикацией. Однако на 10-е сутки наблюдения на фоне снижения уровня ММП-3 содержание ТИМП-1 остается высоким и имеет тенденцию к росту. Такой дисбаланс в системе протеолиза компонентов МКМ, на фоне сохраняющегося высокого уровня ГК, ГАГ, а также увеличения содержания фибронектина свидетельствует о преобладании процессов синтеза в МКМ и накоплении его структурных компонентов, что является неблагоприятным фактором, указывающим на сохраняющееся повреждение тканей, несмотря на отсутствие непосредственного воздействия алкогольной интоксикации. Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

70

*

*

60

*

50

*

*

40

ɌɂɆɉ-1

30

ɆɆɉ-3

20

10

0

ɄɈɇɌɊɈɅɖ

1 Ⱦȿɇɖ

3 Ⱦȿɇɖ

10 Ⱦȿɇɖ

Ⱦȿɇɖ ɇȺȻɅɘȾȿɇɂə ȼ ɋɌȺɐɂɈɇȺɊȿ

Рис. 1. Уровень матриксных металлопротеиназ и их тканевых ингибиторов в сыворотке крови пациентов наркологического диспансера. * –уровень значимости различий в сравнении с показателями контрольной группы (U – тест Манна-Уитни).

Заключение. Полученные данные свидетельствуют о значительном нарушении метаболизма протеогликанов, сохраняющиеся в период абстиненции на протяжении 10 суток. Это указывает на активное участие компонентов межклеточного матрикса, в структуру которого входят глюкуроновая кислота и гликозаминогликаны, в метаболических процессах, лежащих в основе абстинентного синдрома. Длительность выявленных нарушений доказывает данные ряда авторов о наличии второй волны эндотоксикоза как отражении реакции гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы на этапе формировании алкогольной абстиненции [2]. Литература 1. Булгакова В. С. и др. Нарушение обмена углеводсодержащих соединений при алкогольной интоксикации // Наркология.

2008. № 5. С. 50-53.

2. Новиков Е. М. К вопросу о выделении у больных алкоголизмом двух синдромов, обусловленных особенностями функционирования гипофизарно-надпочечниковой системы // Наркология. 2002. № 10. С. 15-18.

3. Сидоров П. И. и др. Эндотоксикоз при острых алкогольных психозах // Наркология. 2002. № 4. С. 16-20.

4. Яровая Г. А. Биорегулирующие функции и патогенетическая роль протеолиза. Современныепредставленияиперспективы // Лаб. Медицина. 2000. Т. 3. С. 19-22.

5. Baker A. B. Metalloproteinase inhibitors: biological actions and therapeutic opportunities / A. B. Baker, D. Edwards, G. Murphy // J. Cell Science. Vol. 115. P. 3719-3727.

45

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Николенко М. В., Тимохина Т. Х., Варницына В. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ CANDIDA ALBICANS В ТЕЧЕНИЕ СУТОК Экспериментально выявили суточную динамику морфофункциональной активности музейного штамма и клинических изолятов Сandida albicans. У изолятов грибов, выделенных в 102 степени высеваемости, не зависимо от биотопа выделения изменялся профиль ритма, достоверно повышались значения мезора и амплитуды колебаний. В спектральном составе ритмов достоверными были циркадианные (околосуточные) вклады. У культур грибов, выделенных от больных с диагнозом кандидоз, выявлена гетерогенность биоритмов морфофункциональной активности. Ритмометрические параметры морфогенеза С. albicans зависели от биотопа выделения. Ключевые слова: морфогенез, суточная динамика, Candida albicans. Контактная информация: Николенко Марина Викторовна – тел. 20-04-77, 8-905-823-37-90.

E-mail: nikolenko-marina@mail.ru

Актуальность. Диморфизм и полиморфизм патогенных грибов – один из главных факторов их агрессивности. Морфологическая трансформация: дрожжевая – гифальная форма облегчает грибам рода Candida проникновение в ткани и помогает микроорганизму обходить защитные системы хозяина [3]. Грибы способны проникать в клетки эпителия, в которых длительно существуют, размножаются, что объясняет хроническое и рецидивирующее течение кандидоза [6]. Морфогенез дрожжей в гифальные элементы встречается только у больных инвазивным кандидозом, в то время как для состояния носительства и неинфазивного кандидоза характерно нахождение грибов на поверхности эпителия [9,10]. Механизмы, регулирующие морфогенез, в настоящее время изучены недостаточно. Имеются отдельные сведения, а их взаимосвязь только предполагается [5]. В данной работе изучалась динамика образования ростовых трубок у Candida albicans (C. albicans). Исследование биологических свойств микроорганизмов с позиции хронобиологии может способствовать выявлению механизмов адаптации возбудителей к изменяющимся условиям существования. Цель исследования. Изучить суточную динамику морфогенеза C. albicans.

Материалы и методы. В экспериментах использовали культуры грибов 641, 147, 160 выделенные в 102 степени высеваемости от здоровых людей при обследовании микробиоценоза изучаемых биотопов – зева, кишечника и вагинального отделяемого соответственно. Данная степень высеваемости рассматривалась как клинически не манифестируемая. Во второй серии исследований использовали изоляты микромицетов 597, 192, 98 из тех же биотопов в 106 степени от больных с диагнозом «инвазивный кандидоз». Контролем служил эталонный штамм C. albicans 24433 АТСС. Видовую идентификацию грибов проводили по комплексу признаков: внешнему виду колоний, хламидоспорообразованию, типу филаментации, ассимиляционной способности штамма [2]. Для выявления типов роста культур посев осуществляли на картофельный агар с 1% глюкозы методом «врезания». Нитчатая форма формировалась в толще агара по периферии посева в течение 3-7 дней. Биоритмы морфофункциональной активности C. albicans определяли по способности образовывать ростовые трубки в сыворотке крови [2]. В чистые стерильные пробирки размером 1,2 × 7,5 см вносили 0,5 мл сыворотки крови человека 0 (I) группы Rh (+) при комнатной температуре. Исходную концентрацию

Nikolenko M. V., Timochina T. Kh., Varnitsyna V. V.

THE MORPHOLOGICAL DYNAMICS OF CANDIDA ALBICANS DURING TWENTY FOUR – HOURS The daily dynamics of morphological activity of a museum strain and clinical isolate of Candida albicans were discovered experimentally. The rhythm profile of fungus isolates which were inoculated in 102 CFU was changing regardless of a biotope selection; the value of mesor and oscillation amplitude were increasing authentically. The circadian rhythms were proven in the spectral compound . The biorhythmic heterogeneity of morphological activity of fungus cultures excreted from the patients with diagnosis candidosis was revealed. Rhythmic parameters of С. albican`s morphogenesis depended on the biotope of selection.

Key words: morphogenesis, daily dynamics, Candida albicans.

46

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

суточной культуры получали при помощи прибора для определения мутности микробной суспензии – Densi-La-Meter (0,3 ед Мак – Фарланда). Из исходной концентрации получали рабочую концентрацию микробной взвеси – 106 клеток в стерильном 0,9% растворе хлорида натрия, которую переносили в пробирки с сывороткой и помещали в термостат при 37 °С на 3 часа. Затем стерильной микробиологической петлей наносили 1-2 капли сыворотки на чистое обезжиренное предметное стекло и накрывали покровным стеклом. Микроскопировали в световом микроскопе вначале при малом увеличении объектива ×8, затем с помощью иммерсионной системы с объектовом ×90. Исследования проводили в течение суток с 4-х часовым интервалом в течение пяти лет. Статистическую обработку материалов осуществляли с использованием программ: Primer of Biostatics Version 4.03 by Stanton A. Glantz, 1998; Excel 2003. В случае соответствия сравниваемых выборок нормальному закону распределения (по χ2) использовали t – критерий Стьюдента. Анализируемые различия считали достоверными при р<0,05 [1]. Данные были обработаны по методу наименьших квадратов (косинор-анализ) при заданной значимости достоверности p<0,05 [11]. Для каждого штамма впоследствии определены основные параметры ритмов: периоды Т=12 часов и Т=24 часа, мезор – среднее значение изучаемого параметра, амплитуда ритма – наибольшее отклонение показателя от мезора и акрофаза – момент времени, когда отмечалось максимальное значение исследуемого параметра.

Результаты и обсуждение. У всех изученных культур выявлен тип филаментации – Micotorula, что является видовым признаком C. albicans. При оценке временных параметров морфогенеза у музейного штамма установлены достоверные ультрадианные ритмы (р<0,05). Время максимального проявления признака регистри-ровалось в 24. 00 и 04. 00 часов. Значения мезора составили 3,5±4,71%, показатели амплитуды – 2,8±0,6%. В результате нескольких серий исследований при одинаковых условиях проведения экспериментов были получены идентичные результаты. Этот факт позволил предположить, что хроноинфраструктура изученных временных рядов морфогенеза является видовым генетически детерминированным признаком С. albicans. Ритмометрические параметры формирования ростовых трубок микромицетов, выделенных из исследуемого материала здоровых людей, отличались от таковых у музейного штамма (рис. 1). Независимо от биотопа выделения у культур C. albicans, ведущим становился циркадианный (околосуточный) ритм, при этом достоверно повысились значения мезора в 4,5 раза и амплитуды колебаний в 3 раза. Данные представлены с учетом критерия Стьюдента в табл. 1. Следовательно, под влиянием ритмов – регуляторов макроорганизма и экзогенных продуктов обмена веществ ассоциативной микробиоты они теряли стабильность своего периода и превращались в околосуточные. Циркадианный период ритма, стабильно высокие значения мезора и амплитуды морфологиче-

Таблица 1 Ритмометрические показатели биологической активности C. albicans, выделенных из биотопов организма здоровых людей № штамма С. albicans, 24433 АТСС С. albicans, 641 зев С. albicans, 147 кишечник С. albicans, 160 влагалище

Вклад ритма, (%) 24-х час

Вклад ритма, (%) 12-х час

Акрофаза (час)

Амплитуда

Мезор (M±m),

30,0

47,0

24.00 04.00

2,8 ±0,6

3,5±4,71

62,7*

36,0

22.30

6,9 ±1,6*

63,8*

30,0

21.30

10,9 ±1,5*

17,1±2,7*

63,9*

33,1

00.06

14,0 ±2,5*

12,2±2,2*

18,6±3,0*

Примечание: * р < 0,05 – достоверность вкладов ритмов.

Таблица 2 Ритмометрические показатели биологической активности C. albicans, выделенных из биотопов организма больных кандидозом Вклад ритма, (%) 24-х час

Вклад ритма, (%) 12-х час

Акрофаза (час)

Амплитуда

Мезор (M±m),

С. albicans, 24433 АТСС

30,0

47,0

24. 00 04. 00

2,8 ±0,6

3,5±4,71

С. albicans, 597 зев

75,0*

10,0

00. 00

3,2±0,4

2,5 ±1,1

С. albicans, 192 кишечник

32,7

66,2*

06. 00 16. 00

15,7±3,2*

23,8 ±4,5*

С. albicans, 98 влагалище

51,7

48,2

00. 00 16. 00

5,5±0,8*

12,3 ±2,5*

№ штамма

Примечание: * р < 0,05 – достоверность вкладов ритмов.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

47

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ской активности позволили говорить о стабильности проявления данного фактора [7]. По всей видимости, данный механизм адаптации закономерен и является характерным признаком биологических свойств C. albicans, так как не зависит от биотопа выделения. % 60,0

50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 0

4

147 ɤɢɲɟɱɧɢɤ

8

160 ɜ ɥɚɝɚɥɢɳɟ

12

16

641 ɡɟɜ

20

24

t, ɱɚɫ

C. albicans 24433

Рис. 1. Ритмометрические параметры морфофункциональной активности изолятов C. albicans, выделенных из биотопов организма здоровых людей %

40,0

30,0

снижался в 2,5 раза по сравнению с этим же показателем при кандидоносительстве, но был достоверно выше, чем у музейного штамма. Для всех культур минимальные значения фиксировались в дневное время – 12.00 часов. Заключение. Таким образом, при кандидозе выявлена зависимость хроноинфраструктуры морфогенеза грибов от биотопа выделения. Данное явление можно рассматривать как перестройку физиологической активности, которая сопровождалась напряжением механизмов адаптации, поиском адекватной реакции на изменение условий существования. Увеличение числа колебаний изучаемого параметра может свидетельствовать о функциональной экономии в условиях напряженного инвазивного процесса [4,8]. При нарушении местных защитных барьеров слизистой оболочки и иммунодефиците наблюдалось, по-видимому, ослабление регулирующего действия макроорганизма на ритмы грибов. Учитывая, что микробный состав каждого биотопа специфичен, поэтому, в зависимости от видового состава микросимбионтов, культуры C. albicans вели себя по-разному. Литература

20,0

Динамика суточной активности морфологической трансформации изолятов грибов из различных биотопов больных с диагнозом «кандидоз» представлена на рис. 2. У изучаемых культур выявлена гетерогенность биоритмов морфогенеза. Результаты представлены в табл. 2. В спектральном составе C. albicans, выделенной из зева, достоверным был циркадианный вклад ритма (p< 0,05), но наблюдалось снижение среднесуточного значения и амплитуды колебаний показателя. У изолята 192, выделенного из кишечника, преобладал ультрадианный спектр ритма с максимальными значения показателя в утреннее и вечернее время и достоверным повышением мезора и амплитуды при сравнении с музейным штаммом и культурой, выделенной от носителя (p< 0,05). У клинического изолята 98, из вагинального отделяемого, регистрировался ритм с 12-ти и 8-ми часовыми гармониками, мезор трансформации из дрожжевой формы в гифальную

1. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1999. 459 с.

2. Елинов Н. П. и др. Candida. Кандидозы. Лабораторная диагностика. СПб.: Коста, 2010. 224 с.

3. Зеленова Е. Г. Заславская М. И., Махрова Т. В. Кандиды: экология, морфофункциональные особенности и факторы патогенности // Нижегородский медицинский журнал, 2002. № 1. С. 73-83.

4. Маркина В. В., Кузин С. М. Роль механизмов саморегуляции в синхронизации клеток и формировании ритмов пролиферативной активности / М-лы съезда по хронобиологии и хрономедицине. Владикавказ: ИПО СОИГСИ, 2008. С. 36-37.

5. Сергеев А. Ю. Кандидоз. М.: Триада-X, 2001. 472 с.

6. Тихомиров А. Л. и др. Рациональная терапия кандидозного вульвовагинита // Трудный пациент, 2007. Т. 5, № 9. С. 21-24.

7. Хетагурова Л. Г. Патофизиология десинхронозов // Владикавказский медико-биологический вестник, 2005. Т. 5. Вып. 9. С.

32-40.

8. Хетагурова Л. Г. Хронопатофизиология – новое направление классической патофизиологии // М-лы Российского съезда по хронобиологии и хрономедицине. Владикавказ: ИПО СОИГСИ, 2008. С. 47-55.

9. Шевяков М. А. Авалуева Е. Б., Барышникова Н. В. Грибы рода Candida в кишечнике: клинические аспекты (обзор) // Проблемы медицинской микологии, 2007. Т. 9, № 4. С. 4-11.

10. Саnnоn R. D., Chaffin W. L. Оral colonization bу Candida albicans. // Crit Rev Оral Biol. 1999. Vol. 10 (3). Р. 359-383.

11. Nelson W. et al. Methods for cosinorrhymometry // Chronobiologia. 1979. Vol. 6, N. 4. P. 305-323.

48

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

10,0

0,0 0

4 192 ɤɢɲɟɱɧɢɤ

8

12

98 ɜɥɚɝɚɥɢɳɟ

16 597 ɡɟɜ

20

24

C. albicans 24433

t, ɱɚɫ

Рис. 2. Ритмометрические параметры морфофункциональной активности изолятов C. albicans, выделенных из биотопов организма больных инвазивным кандидозом

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Фаршатова Е. Р., Ганеев Т. И., Иванова Г. В., Меньшикова И. А., Камилов Ф. Х. ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, г. Уфа

Эффективность комплексного применения механоактивированной аморфной формы глюконата кальция и антиоксидантного витаминного препарата на показатели минерального обмена и ремоделирования костной ткани при хронической интоксикации дихлорэтаном Двухмесячная ежедневная интоксикация дихлорэтаном в низких концентрациях (суммарная доза 0,1 ЛД50) 80 белых половозрелых крыс приводит к ускорению метаболизма костной ткани, усилению процессов резорбции, нарушению минерального обмена, обусловленные развитием окислительного стресса и нарушением гормонального баланса. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности комплексного применения механоактивированной аморфной формы глюконата кальция и антиоксидантного витаминного препарата. Ключевые слова: дихлорэтан, метаболизм костной ткани, антиоксидантная терапия. Контактная информация: Фаршатова Екатерина Рафаэлевна – тел. 8-917-343-53-50.

E-mail: kotenochekk1@rambler.ru Актуальность. Остеопороз, наряду с сердечнососудистыми, онкологическими, эндокринными и другими хроническими заболеваниями относится к важнейшим медико-социальным проблемам современности [3]. В отличие от других наиболее социально-значимых болезней наблюдается низкий охват нуждающихся в диагностике и лечении остеопорозом, поскольку потери минеральной плотности костной ткани (МПКТ) происходит исподволь и часто диагностируется только после переломов. Одним из малоизученных аспектов развития остеопороза является действие химических загрязнителей производственных помещений и окружающей среды. Ранее было показано, что у рабочих химического предприятия, имеющих производственный контакт с хлорированными алифатическими углеводородами (дихлорэтат, хлорвинил, хлорпропан, хлорпропен, дихлорпропан и др.) во всех возрастных группах значительно чаще, чем у работников других профессий

выявляется развитие остеопенического синдрома, распространенность которого зависит от стажа работы во вредных условиях производства [4, 9]. Было установлено также, что хроническая интоксикация дихлорэтаном в низких концентрациях приводит к развитию в костной ткани окислительного стресса, превалированию катаболических и резорбтивных процессов [5]. Эти результаты явились основой использования антиоксидантного витаминного препарата для коррекции расстройств метаболизма костной ткани при действии хлорорганических соединений. Одним из основных принципов профилактики и лечения остеопороза является обеспечение поступления в организм оптимального количества кальция [2, 8], который с другими медикаментозными средствами (витамин Д и его активные формы, антирезорбтивные, остеогенные препараты) оказывает положительный, лечебный эффект. Поддержание положительного кальциевого баланса преимущественно зависит от вса-

Farshatova E. R., Ghana T. I., Ivanova G. V., Menshikov I. A., Kamilov F. H.

The effectiveness of the integrated application mechanoactivated amorphous form of calcium gluconate and antioxidant vitamin supplements on indicators of mineral metabolism and bone remodeling in chronic intoxication with dichloroethane Two-month daily intoxication of dichlorethane in low concentration (total dose 0,1 LD50) 80 sexually mature white rats to lead to intensification of metabolism of bone tissues, processes resorption intensification, mineral disturbance, were conditioned by progress oxidation stress with accumulation of products lipoperoxidation, reduction antioxidatit enzymes activity and hormone balance disturbance. Obtain results indicate about effectiveness of therapy by calcium- MAG and Triovit.

Key words: dichloroethane, metabolism of bone tissue, antioxidation therapy. Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

49

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

сывания кальция в кишечнике. Основной механизм, обеспечивающий всасывание 90%кальция представляет собой Д-витамин-зависимый активный транспорт через энтероциты [12]. Максимальная абсорбция кальция, составляющая почти 50%, характерна для детского и подросткового возраста, с возрастом всасывание снижается до 30%,в пожилом возрасте – до 20%. Вопрос повышения биодоступности кальция не теряет своей актуальности. Группой авторов [6, 7] разработана механоактивированная аморфная форма кальциевой соли глюконовой кислоты, показавшая хорошую биохимическую совместимость и терапевтическую эффективность при лечении заболеваний, связанных с нарушением обмена кальция в организме [7, 10], что, по мнению авторов, отражает значительное улучшение биодоступности препарата благодаря образованию наночастиц размерами от 50нм до 300нм. Разработанные технологии диспергирования традиционных лекарственных препаратов до наночастиц является способом повышения их биодоступности, ибо необычные физикохимические свойства наноматериалов, определяемых их высокой дисперсностью, приводят к появлению у них способности проникать через биологические барьеры организма, взаимодействовать с клеточными структурами и макромолекулами [1, 11]. Цель исследования. Оценить влияние механоактивированной аморфной (нанодисперсной) формы кальциевой соли глюконата кальция и его комбинации с антиоксидантным витаминным препаратом на минеральный обмен и ремоделирование костной ткани при хронической интоксикации дихлорэтаном в малых дозах. Материалы и методы. Исследования проведены на 80 белых половозрелых крысах массой 180-240 г. Животные содержались на стандартной диете в идентичных условиях вивария. При проведении экспериментов полностью соблюдались положения Международной декларации о гуманном отношении к животным. Крысы были разделены на 6 групп, включая контрольную. Животным остальных подопытных групп ежедневно в течение двух месяцев вводился внутрижелудочно дихлорэтан в оливковом масле из расчета 0,082 мг/100 г массы тела в конечной суммарной дозе 50 мг/кг или 0,1 ЛД50. Контрольная группа крыс получала адекватный объем оливкового масла. Крысы 1-й группы не подвергались лечебным воздействиям. Животные 2-й группы в течение последнего месяца получали измельченный таблетированный фармацевтический препарат «Кальция глюконат», 3-й группы – нанодисперсную форму этого же препарата (кальций-МАГ), 4-й группы – витаминный антиоксидантный препарат «Триовит», 5-й группы – комбинацию кальций – МАГа и триовита. Триовит вводили виде суспензии в 2% растворе крахмала, глюконат кальция и кальций-МАГ в виде суспензии в оливковом масле в дозах: триовит 50 мг/кг, глюконата кальция и кальций – МАГа 253 мг/ кг массы тела в день. Механоактивация (измельчение в

энергонапряженном устройстве – активаторе) является признанным методом модификации лекарственных препаратов, позволяющим изменять реакционную способность, биологическую активность и биодоступность известного лекарственного вещества, терапевтические характеристики которого хорошо известны [1]. Кальций–МАГ прошел государственную регистрацию (сертификат № 77. 99. 23. З. У. 8964. 10. 08), позволяющий использовать его как биологическую добавку для профилактических и лечебных целей. Капсула триовита (производство «KRKA», Словения) содержит 40 мг токоферола ацетата, 10 мг бета-каротина, 100 мг аскорбиновой кислоты и 50 мг селена в комплексе с порошкообразными сухими дрожжами. По окончанию эксперимента в плазме крови животных определялись уровни общего Ca, Mg и Р (наборы реагентов «Human», Германия), ионизированного Са (иономер Fresenium Ionometr – 2, Германия), паратгормона (IR. UA- PTH, Франция), С-концевых полипептидов коллагена типа I(реагенты Serum CROSS Laps ELISA, Дания), активность костной щелочной фосфатазы (реагенты «Metra BAF EIA Kit» фирмы Quided Corporation). Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программ Statistica 6,0 Stat Soft. В группах выборки определялись медиана (Ме) и интерквартильный интервал [25%; 75%]. Достоверность межгрупповых различий оценивалась по критерию U Манна-Уитни. Критический уровень достоверности (Р) принимался равным 0,05. Результаты и обсуждение. Хроническая интоксикация дихлорэтаном (ДХЭ) приводила к снижению концентрации в крови Ca, Mg и Р, содержание общего (Са) и ионизированного кальция (Са2+), Р снижались статистически значимо, а Mg – на уровне тенденции (табл. 1). Введение подопытным животным таблетированной формы глюконата кальция, кальций-МАГа и триовита положительно сказывается на минеральный обмен, препятствуя снижению уровней кальция и фосфора и повышая содержание магния. Лучший эффект при этом наблюдается при введении кальций – МАГа. Терапия комбинацией кальций–МАГа с триовитом (5-я группа) приводят к более выраженному результату. Уровень Ca, Са2+ и Р этой группе животных статистически значимо не отличается от их содержания в группе контроля. Полученные данные отражают нарушения минерального баланса и метаболизма костной ткани. Скелет является основным резервуаром Са, Mg, и Р в организме. Сочетание гипокальцемии и гипомагниемии приводит к дисбалансу костного ремоделирования с увеличением процессов резорбции и развитию остеопении, к подавлению функций остеобластов и костной минерализации [12]. Дефицит Mg сопровождается снижением всасывания Са, гипокальцемией, способствует развитию вторичного гиперпаратиреоидизма, развитию остеопороза [3]. При введении на фоне интоксикации ДХЭ препаратов кальция и антиоксидантного комплекса содержание Мg в плазме крови повышается, что, наряду с нормализацией

50

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

минерального баланса несомненно способствует и улучшению состояния костного обмена, и процессов ремоделирования. Исследования содержания паратиреоидного гормона (ПТГ) и маркеров ремоделирования кости не противоречит этому положению (таблица 2). При интоксикации ДХЭ в крови более двух раз повышается содержание С–концевых телопептидов (β-Cross Laps), отражающих интенсивность течения процессов резорбции, в то время как активность костной щелочной фосфатазы (КЩФ), которая характеризует процессы остеогенеза, увеличивается лишь в 1,3 раза, что приводит к превалированию процессов резорбции над остеогенезом.

Введение таблетированной формы глюконата кальция не оказывает существенного влияния на эти процессы. Лечение нанодисперсной формой кальция глюконата, триовитом и их сочетанием вызывает подавление резорбтивных процессов. Лечение кальций– МАГом практически не сказывается на интенсивности остеогенеза, поскольку не снижает активность КЩФ, в то время как триовит и его сочетание с кальций–МАГом приводят к более сбалансированному снижению обеих сторон костного ремоделирования. На благоприятное влияние кальций–МАГа и его сочетания с триовитом на минеральный и костный обмен указывает и динамика изменений содержания Таблица 1

Влияние кальций – МАГа, триовита и их комбинации на показатели минерального обмена у крыс, подвергнутых хронической интоксикации дихлорэтаном, Ме [25%; 75%]. Группы крыс Контрольная, n=16

Са общий, ммоль/л

Са2+,ммоль/л

Mg , ммоль/л

Р , ммоль/л

2,2[1,9; 2,3]

1,03[0,89; 1,11]

0,78[0,72; 1,07]

1,25 [1,19; 1,35]

1-я (ДХЭ), n=16

1,9[1,8; 2,2] р=0,0206

0,84[0,80; 0,90] р=0,0372

0,72[0,66; 0,78] р=0,6011

0,79[0,54; 1,11] р=0,0441

2-я (ДХЭ + глюконат кальция), n=16

2,0[1,9; 2,1] р=0,0304 р1=0,1144 2,1[2,0; 2,4] р=0,3480 р1=0,0436 р2=0,1387 2,0[1. 7; 2,1] р=0,0479 р1=0,1614 2,2[2,0;2,4] р=0,3489 р1=0,0342 р2=0,8343 р3=0,8744 р4=0,0621

0,87[0,82; 0,93] р=0,0458 р1=0,2318 0,95[0,82; 0,98] р=0,1864 р1=0,0167 р2=0,0431 0,90[0,85; 0,93] р=0,0775 р1=0,1038 1,05[0,93;1,1] р=0,7451 р1=0,0277 р2=0,0356 р3=0,0725 р4=0,0473

0,85[0,82; 0,94] р=0,3545 р1=0,0536 1,07[1,07; 1,15] р=0,0049 р1=0,0033 р2=0,0084 1. 03[0,88; 1,11] р=0,0092 р1=0,0047 1,08[1,021,1] р=0,0014 р1=0,0024 р2=0,0068 р3=0,7953 р4=0,5789

0,92[0,75; 1,13] р=0,0136 р1=0,6458 1,19[1,08; 1,30] р=0,3559 р1=0,0034 р2=0,0401 1,08[1,02; 1,12] Р=0,0630 Р1=0,0416 1,19[1,0;1,2] р=0,5637 р1=0,0585 р2=0,0400 р3=0,9016 р4=0,2583

3-я (ДХЭ+кальцийМАГ), n=16 4-я (ДХЭ+триовит) n=16 5-я (ДХЭ + триовит +кальций– МАГ), n=16

Примечания. В этой и следующей таблицах р – различия с контролем, р1 – с 1-й, р2 – со 2-й, р3 – с 3-й, р4 – с 4-й группами экспериментальных животных.

Таблица 2 Содержание паратгормона и маркеров костного ремоделирования у крыс при хронической интоксикации дихлорэтаном и терапии кальций – МАГом и триовитом, Ме [25%; 75%] Группы крыс

β-Cross Laps, мг/лл

КЩФ, Е/л

ПТГ, нг/л

Контрольная, n=16

1,6 [1,1; 2,1]

45,0 [37,5; 50,0]

17,5[16,5;18,6]

1-я, n=16

3,6 [3,0; 5. 3] Р=0,0001

59,5 [55,0; 80,5] Р=0,0487

50,5[47,0;55,0] Р=0,0001

2-я, n=16

2,9[2,0; 3,7] Р=0,0416 Р1=0,0638

60,5[44,5; 78,0] Р=0,0492 Р1=0,7894

52,0[40,5;54,0] Р=0,0001 Р1=0,3872

3-я, n=16

2,4 [1,2; 4,0] Р=0,2647 Р1=0,0082 Р2=0,5163

67,5[45,5; 80,5] Р=0,0066 Р1=0,0373 Р2=0,2832

25,0[24,0;25,5] Р=0,0004 Р1=0,0088 Р2=0,0064

2,3[2,2; 2,6] Р=0,0531 Р1=0,0058 2,0 [1,8; 3,1] Р=0,2405 Р1=0,0008 Р2=0,0018 Р3=0,0442 Р4=0,0633

49,5[39,3; 56,8] Р=0,7919 Р1=0,0118 53,1 [40. 0; 60,0] Р=0,0505 Р1=0,0403 Р2=0,0219 Р3=0,6211 Р4=0,1688

32[29,5;35,5] Р=0,0001 Р1=0,0038 22,5[19,0;22,0] Р=0,0152 Р1=0,0001 Р2=0,0001 Р3=0,1476 Р4=0,0428

4-я, n=16

5-я, n=16

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

51

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

в крови подопытных животных гормона паращитовидных желез. При интоксикации ДХЭ уровень ПТГ повышается более 2,5 раз. Вероятно, у подопытных животных развиваются явления вторичного гиперпаратиреоза. Первичный и вторичный гиперпаратиреоз является одной из наиболее частых причин остеопороза и переломов среди вторичных остеопатий [8]. Введение таблетированной формы кальция глюконата не оказывает влияния на уровень ПТГ. В тоже время использование для этих целей кальций – МАГа и его комбинации с триовитом приводит к статистически значимому снижению содержания гормона, снимая явления гиперпаратиреоидизма. Механизмы регулирующего влияния кальций–МАГа и триовита на фосфорно-кальциевый и костный обмен существенно различаются. Эффективность снижения остеотоксического действия ДХЭ кальций-МАГом, наиболее вероятно, связано с резким увеличением его биодоступности и изменением биологической активности. Образование в результате обработки кальция глюконата наноразмерного аморфного порошка приводит к значительному возрастанию активной поверхности, повышающий способность проникать через биологические барьеры [6, 11]. Об этом свидетельствуют увеличение при применении уровней общего и ионизированного кальция и снижение содержания в крови ПТГ. Влияние триовита связано с его антиоксидантным действием, способствующим снижению в костной ткани процессов радикалообразования и развития окислительного стресса при хронической интоксикации хлорированным углеводородом, тканевой метаболизм которого протекает с усиленным образованием активных форм кислорода [5, 9]. Заключение. Хроническая интоксикация малыми дозами дихлорэтана (низкомолекулярными хлорированными производными алифатических углеводородов) ускоряет метаболизм костной ткани с превалированием процессов резорбции. Введение механоактивированной аморфной (нанодисперсной) формой кальция глюконата и его комбинации с антиоксидантным витаминным препаратом при интоксика-

ции ДХЭ способствует нормализации метаболических процессов в костной ткани. Наиболее выраженный терапевтический эффект наблюдается при комплексном применении кальций–МАГа и триовита.

52

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

Литература 1. Болдарев В. В. Методы получения и модификации лекарственных препаратов, основанные на достижениях химии твердого тела // БюллетеньСО РАМН. 2000. № 2(96). С. 143-148.

2. Зоткин Е. Г., Сафонова Ю. А. Нужны ли еще доказательства эффективности кальция и витамина Д в профилактике остеопоротических переломов // Фарматека. 2010. № 8(202). С. 1-5.

3. Казимирко В. К., Коваленко В. Н., Мальцев В. И. Остеопороз : патогенез, клиника, профилактика и лечение. Киев: Морион, 2006. 160 с.

4. Камилов Ф. Х. и др. Состояние минеральной плотности костной ткани у рабочих химического производства // Мед. вестник Башкортостана. 2007. № 1. С. 78-82.

5. Камилов Ф. Х., Меньшикова И. А., Влияние хлорорганических поллютантов на метаболизм костной ткани // Медицинская наука и образование Урала. 2008, № 6. С. 47-50.

6. Коныгин Г. Н. и др. Механоактивированный лекарственный препарат кальция глюконат: рентгеноструктурные, микроскопические и рентгеноэлектронные исследования // Химия в интересах устойчивого развития. 2005. № 13. С. 249-252.

7. Коныгин Г. Н. и др. Способ лечения гипокальцемий, остеопорозов, переломов / Патент на изобретение РФ № 2268053 от 20.01.2006 г.

9. Рамазанова Л. М., Меньшикова И. А., Камилов Ф. Х. Нарушение минеральной плотности костной ткани у мужчин – работников химического производства // Вестник Оренбурского госуниверситета. 2008. № 9(91). С. 199-203.

10. Стрелков Н. С. и др. Нанодисперсная аморфная форма кальция глюконата: биохимическая совместимость и терапевтическая эффективность при лечении заболеваний, связанных с обменом кальция в организме // Альманах клин. медицины.

2008. т. XVII, ч. 2. С. 366-370.

11. Хотимченко С. А. и др. Проблема обеспечения безопасности наноразмерных объектов для здоровья человека // Гигиена и санитария. 2009. № 5. С. 7-11.

12. Peacock M. Calcium metabolism in health and disease // C JASN. 2010. vol. 5. Р. 23-33.

Обмен опытом Алимов И. А., Машкин А. М. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень; Тугулымская центральная районная больница, Свердловская область

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРАДИЦИОННОГО ДОСТУПА И МИНИ-ДОСТУПА ПРИ АППЕНДЭКТОМИИ У ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ЦЕНТРАЛЬНОЙ РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЫ В работе доказано, что в условиях центральной районной больницы возможно выполнение аппендэктомии у детей из мини-доступа в подавляющем большинстве случаев. Данная методика позволяет в 3 раза уменьшить величину операционного доступа, облегчить течение послеоперационного периода, и вдвое сократить средние сроки стационарного лечения. Ключевые слова: мини-доступ, острый аппендицит у детей, центральная районная больница. Контактная информация: Машкин Андрей Михайлович – тел. 8-908-874-56-24

Актуальность. Применение мини-доступа и видеолапароскопии – основные пути снижения травматичности операций, что особенно важно для детской хирургии (1-3). Внедрение видеолапароскопических технологий в условиях центральной районной больницы (ЦРБ) по целому ряду причин является проблематичным. В этом плане мини-доступ представляется нам более реальным и доступным решением (3-7). Цель исследования. Оценить возможности и результаты применения мини-доступа при остром аппендиците у детей в условиях центральной районной больницы. Материалы и методы. Истории болезни 65 детей, оперированных по поводу острого аппендицита в хирургическом отделении Тугулымской ЦРБ Свердловской области за период с 1.01.06 г. по 30.09.11 г. При операциях из мини-доступа использовались: с 1.01.07 – «Мини-ассистент» производства фирмы «Медин-Урал», а с 2009 г. – исключительно ранорасширитель «Прохор» (рис. 1) производства фирмы «Коледа» ввиду того, что его размеры и характеристики наилучшим образом соответствуют особенностям операций у детей.

Рис. 1. Ранорасширитель «Прохор»

Результаты и обсуждение. За анализируемый период заведующим хирургическим отделением Алимовым И. А. выполнено 65 аппендэктомий у детей. Мини-доступ был использован в 46 наблюдениях (основная группа), традиционный доступ – у 19 детей (группа сравнения). Таким образом, в анализируемом материале доля малоинвазивных аппендэктомий составила 77%. Следует отметить, что доля малоинвазивных операций неуклонно повышается, и если в

Alimov I. A., Mashkin A. M.

COMPARATIVE CHARACTERISTICS OF TRADITIONAL TO ACCESS AND ACCESS TO THE MINI-Appendectomy in Children IN CENTRAL REGIONAL HOSPITAL It is proved that the conditions of the central district hospital is possible to perform appendectomy in childrenfrom minimal accessin most cases. The technique allows 3-fold decrease the amount of surgical approach, to facilitate the postoperative period, and 2-fold to reduce the average time of hospitalization Key words: mini-access, acute appendicitis in children, central regional hospital. Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

53

обмен опытом

2006-2009 гг. методы применялись примерно в равных пропорциях, то в последние 2 года мы практически отказались от традиционного доступа. Распределение пациентов по возрасту и формам острого аппендицита представлено в таблицах 1 и 2.

длину разреза. Но мы отметили, что в течении примерно 30 суток длина рубца постепенно уменьшается в обратном порядке практически до длины разреза.

Таблица 1 Распределение детей по возрасту в основной и контрольной группах Возрастной диапазон 3-7 лет 8-12 лет 13-17 лет Итого:

Мини-доступ (основная группа) число падоля, % циентов 10 22 29 63 7 15 46 100

Традиционный доступ (контрольная группа) число доля, % пациентов 1 5 6 32 12 63 19 100

Таблица 2 Распределение детей по формам острого аппендицита в основной и контрольной группах Возрастной диапазон Катаральный Флегмонозный Гангренозный Итого:

Мини-доступ (основная группа) число падоля, % циентов 5 13 39 83 2 21 46 100

Традиционный доступ (контрольная группа) число доля, % пациентов – – 15 79 4 21 19 100

Рис. 3. После вскрытия брюшной полости установлен ранорасширитель «Прохор». Червеобразный отросток выведен в рану. Аппендэктомия выполняется экстраабдоминально

В группе, где использовали мини-доступ, чаще применяли диагностическую лапароскопию (в 54,3% против 11,7% в группе сравнения), что объясняется ценностью лапароскопии для окончательной верификации диагноза и для топической локализации планируемого локального мини-доступа. Некоторые этапы операции, характеризующие особенности применения мини-доступа, представлены на рисунках 2-4.

Рис. 4. Операция завершена. Наложен непрерывный внутрикожный шов для улучшения косметического эффекта

Средняя длина мини-доступа при аппендэктомии у детей составила 2,1 см (при диапазоне от 1,5 до 3,0 см) против средней длины традиционного разреза 6,3 см. (диапазон от 5,0 до 7,5 см) (табл.3). Средняя длина послеоперационного рубца из-за определенной ретракции раны в ходе операции на 15-20% превышала

Средняя продолжительность операции в основной и контрольной группе достоверно не отличалась. Пребывание в отделении анестезиологии составило в среднем 2,1 часа в основной группе, и 2,7 часа в группе сравнения. Оценка по визуальной аналоговой шкале болевого синдрома в послеоперационном периоде в сроки от 3 часов до 72 часов выявила существенно меньший его уровень при использовании мини-доступа во все оценочные сроки. Средняя длительность пребывания в стационаре при минидоступе составила 3. 7 суток, в группе сравнения – 8,2 суток. Ранняя послеоперационная активность после операций из мини-доступа является хорошей профилактикой ранних послеоперационных осложнений, и спаечной болезни в том числе. Неоспоримым фактом также является хороший косметический эффект послеоперационного рубца из мини-доступа по сравнению с традиционным доступом. Послеоперационных

54

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

Рис. 2. Фотография выполненного мини-доступа (длина 1,8 см)

обмен опытом

осложнений и летальности в сравниваемых группах не было. Таблица 3 Средняя длина разреза и послеоперационного рубца в основной и контрольной группах

Средняя длина разреза, см (M ± m) Средняя длина послеоперационного рубца, см (M ± m)

Мини-доступ (основная группа)

Традиционный доступ (контрольная группа)

Р

2,1 ± 0,1

6,3 ± 0,1

p<0,01

2,5 ± 0,1

6,8 ± 0,1

p<0,01

мини-доступа при аппендэктомии у детей позволяет облегчить течение послеоперационного периода, и вдвое сократить средние сроки стационарного лечения. Применение мини-доступа является экономически выгодным и обоснованным в лечебных учреждениях, не имеющих видеолапароскопической аппаратуры. Литература

Нами проанализирован экономический эффект от внедрения мини-доступа в лечении острого аппендицита у детей. Вследствие снижения травматичности операций сократилась средние сроки пребывания детей в стационаре после операции с 8,2 суток до 3,7 суток, или на 53%. Несложные расчеты показывают, что при официальной стоимости койко-дня в хирургическом отделении Тугулымской ЦРБ 836 рублей экономия затрат на 46 выполненных операций составила 181,5 тыс. рублей. Заключение. В условиях ЦРБ возможно выполнение аппендэктомии у детей из мини-доступа в подавляющем большинстве случаев. Применение специализированных комплектов инструментов «Мини-Ассистент» или «Прохор» при аппендэктомии у детей позволяет в 3 раза уменьшить величину операционного доступа, и достичь хорошего косметического эффекта послеоперационного рубца. Использование

1. Дронов А. Ф., Котлобовский В. И., Поддубный И. В. Лапароскопическая аппендэктомия (обзор литературы и собственный опыт) // Эндоскопическая хирургия. 2000. № 3. С. 16-30.

2. Жестков К. Г., ВоскресенскийО. В., БарскийБ. В. Эндоскопическая хирургия наиболее распространенных неотложных хирургических заболеваний (обзор литературы) // Эндоскопическая хирургия. 2004. № 2. С. 53-61.

3. Прудков М. И., Пискунов С. В., Никифоров А. И. Острый аппендицит (клиника, диагностика, традиционное и минимально инвазивное хирургическое лечение). Пособие для врачей. Екатеринбург, 2001. 31 с.

4. Прудков М. И. Основы минимально инвазивной хирургии. Екатеринбург. 2007. 64 с.

5. Чумаков А. А., Фомин С. А. Интенсивность боли в области оперированной раны при аппендэктомии из мини-доступапоказатель травматичности оперативного вмешательства // Пермский медицинский журнал. 2009. № 2. С. 20-27.

6. Прудков М. И., Совцов С. А., Чернядьев С. А. и др. Рекомендуемые протоколы оказания неотложной хирургической помощи населению. Екатеринбург, 2009. 60 с.

7. Роган В. Я. Клиническая и социально-экономическая эффективность применения минидоступа в лечении острого аппендицита: дис. … кандидата мед. наук. Тюмень, 2010.

120 с.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

55

обмен опытом

Борисенок А. И., Кныш О. И., Петрушина А. Д. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ОСТРЫМИ РЕСПИРАТОРНЫМИ ВИРУСНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ Острые респираторные вирусные инфекции являются наиболее распространенной инфекционной патологией человека с максимальным уровнем заболеваемости в детском возрасте. Несмотря на эффективность вакцинации против гриппа, актуальным продолжает оставаться поиск лекарственных средств для профилактики и лечения гриппа и ОРВИ. Ключевые слова: здоровье детей и подростков, лекарственное обеспечение, лекарственные средства, острые респираторные вирусные инфекции. Контактная информация: Борисенок Анастасия Ивановна – тел.: 8-912-925-23-99. E-mail: Borisenok_A@mail.ru

Актуальность. В последние годы все большее внимание уделяется острым респираторным вирусным инфекциям (ОРВИ) и особенно гриппу. Грипп является наиболее серьезным заболеванием, прежде всего с точки зрения возникновения осложнений. Острые респираторные заболевания вирусной этиологии занимают около 90% среди всех инфекционных заболеваний [3]. При этом наиболее высокая частота ОРВИ отмечается среди детей [1]. По некоторым данным, дети в 3,75 раза чаще, чем взрослые, переносят ОРВИ, а уровень заболеваемости этими инфекциями составляет 69000 случаев на 100000 населения [2]. По данным ВОЗ, от респираторных инфекции каждый год погибает 8-10 млн людей Земного шара, преимущественно детей. Несмотря на эффективность вакцинации против гриппа [5], актуальным продолжает оставаться поиск лекарственных средств (ЛС) различного происхождения для профилактики и лечения гриппа и ОРВИ [4]. Цель исследования. Изучить особенности лекарственного обеспечения детей с острыми респираторными вирусными инфекциями. Задачи исследования. Проанализировать амбулаторные карты детей, переболевших ОРВИ в 2009-2011 гг., и выделить препараты, чаще всего назначаемые в детских поликлиниках города Тюмени; рассчитать стоимость лечения ОРВИ у детей различных возрастных категорий; проанализировать ассортимент ЛС для лечения гриппа и других ОРВИ по категориям жизненной важности. Материалы и методы. На базе крупной детской поликлиники Тюмени проанализированы амбулаторные карты детей, перенесших ОРВИ в 2009-2011 гг.,

изучены прайс-листы оптовых фармацевтических фирм (ЗАО «СИА Интернешнл», «ЦВ Протек», НПК «Катрен»), проанализированы анкеты врачей-педиатров, принявших участие в оценке ассортимента ЛС по категориям жизненной важности. При проведении исследования использовались методы: аналитический, графический, математико-статистический, социологический, фармакоэкономический, маркетинговые исследования, контент-анализ. Результаты и обсуждение. Анализ амбулаторных карт детей и подростков на базе крупной поликлиники Тюмени показал, что для лечения ОРВИ и гриппа назначают следующие группы препаратов: противовирусные, нестероидные противовоспалительные препараты, антигистаминные, отхаркивающие, антисептические средства для горла, деконгестанты, витамины. В ходе исследования были выделены пять возрастных групп: дети до двух лет, дети 3-х лет, от 3-х до 6-ти, от 6-ти до 12-ти и от 12-ти лет, была рассчитана частота назначение ЛС для каждой группы детей. Препаратами выбора для проведения жаропонижающей терапии у детей являются парацетамол и ибупрофен – они были назначены педиатрами для симптоматического лечения ОРВИ и гриппа (лихорадка с ознобом, головная боль, миалгия, проявления токсикоза) у детей всех возрастных категорий. Было выявлено, что для детей двух лет из группы противовирусные и иммуномодулирующие средства в 50% случаев был назначен препарат Деринат в виде назальных капель, в 33% случаев назначались ректальные свечи Виферон. Для симптоматического лечения заболевания горла, по данным амбулаторных карт, детям до 2 лет в 50% случаях назначался аэрозоль Гек-

Borisenok A. I., Knish O. I., Petrushina A. D.

Pharmaceutical Supplies for children with acute respiratory infections Acute respiratory infections are the most common human infectious pathologies with the highest level of disease in childhood. Despite the effectiveness of influenza vaccination, search for drugs for the prevention and treatment of influenza and other acute respiratory infections is still relevant.

Key words: health of children and adolescents, provide pharmaceuticals, drugs, acute respiratory infections.

56

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

обмен опытом

сорал, в то время как данный лекарственный препарат противопоказан детям до 3 лет. Лишь в 16% случаях был назначен спрей Тантум верде, обладающий высокой эффективностью, разрешенный к применению у детей с рождения. Для снятия симптомов заложенности носа были назначены капли в нос Аквамарис и Називин в дозировке, соответствующей возрасту. Для лечения кашля с частотой 83% было назначено лекарственное растительное сырье, обладающее отхаркивающим и противовоспалительным свойствами. Для детей трех лет в качестве противовирусных и иммуномодулирующих средств лидирующее положение занимают таблетки для рассасывания Анаферон детский и назальные капли Деринат, частота назначения 66%. В качестве антисептиков для полости рта в 83% назначают спрей Тантум верде, в 16% – аэрозоль Каметон, разрешенные для данной возрастной категории. Для лечения насморка назначают те же препараты, что и для детей до двух лет. Лидирующее положение в группе муколитических средств занимают лекарственные травы (66%), в 50% назначается сироп Лазолван, появляются шипучие таблетки АЦЦ 100. Для детей 3-х – 6-ти лет в качестве противовирусного средства в 50% случаев был назначен препарат Арбидол, в 16% назначений присутствует Анаферон детский. В качестве антисептиков для полости рта в 50% назначались аэрозоли Ингалипт, Гексорал. В амбулаторных картах детей в 25 % случаев появляется препарат Фарингосепт, с такой же частотой встречаются таблетки для рассасывания Лизобакт. В качестве отхаркивающих средств врачами был назначен сироп от кашля Лазолван (75%), в амбулаторных картах появляются Таблетки от кашля и Мукалтин. Необходимо отметить, что Таблетки от кашля не рекомендованы детям до 12 лет. Для детей данной возрастной группы с частотой 50% назначались антигистаминные препараты в качестве десенсибилизирующих средств. Однако педиатры назначают одно из устаревших ЛС этой группы – Супрастин, в то время как на фармацевтическом рынке имеются более современные ЛС. В ходе исследования было выявлено, что частота назначения препаратов, рекомендованных для детей в возрасте от шести до двенадцати лет, практически полностью совпадает с частотой назначения препаратов, назначаемых для детей в возрастной категории от трех до шести лет. Для детей и подростков от 12-ти лет впервые в группе противовирусных средств встречается препарат Цитовир-3 (8%). Если сравнивать назначения с предыдущей группой, в остальных категориях принципиальных изменений не наблюдается. В графе «антисептики для полости рта» в 10% случаев рекомендуются таблетки Граммидин Нео, обладающие антибактериальным, антисептическим, выраженным болеутоляющим действием. Для того чтобы рассчитать стоимость лечения ОРВИ у детей нами были проанализированы прайс-листы ведущих оптовых фармацевтических фирм (ЗАО «СИА Интернешнл», «ЦВ Протек», НПК «Катрен») и розничМедицинская наука и образование Урала № 4/2011

ные цены аптек города Тюмени. В таблице представлена стоимость курса терапии ОРВИ у детей различных возрастных категорий, в соответствии с частотой назначения ЛС в детских поликлиниках Тюмени (с учетом того, что в домашней аптечке не было ЛС для лечения ОРВИ и назначенные врачом препараты необходимо было купить одновременно в количестве 1 упаковки). Таблица Стоимость ЛС, назначаемых в поликлиниках Тюмени, для лечения ОРВИ у детей различных возрастных категорий ЛС для лечения ОРВИ у детей и подростков по возрастным категориям Дети до двух лет Цефекон Д, суппозитории для ректального применения для детей 0,1 г, № 10 Деринат, раствор для местного и наружного применения 0,25% – 10 мл Тантум Верде, спрей для местного применения дозированный, 30 мл Аква Марис, капли назальные для детей, 10 мл Солодки корень, пачка 50 г Итого: Дети трех лет Цефекон Д, суппозитории для ректального применения для детей 0,1 г, № 10 Анаферон детский, таблетки для рассасывания № 20 Тантум Верде, спрей для местного применения дозированный, 30 мл Називин, капли назальные 0,025% – 5 мл Грудной сбор № 4, фильтр-пакеты № 20 Итого: Дети от трех до шести лет Цефекон Д, суппозитории для ректального применения для детей 0,25 г, № 10 Арбидол,таблетки 50 мг № 10 Гексорал, аэрозоль для местного применения 0,2% – 40 мл Називин, капли назальные 0,025% – 5 мл Лазолван, сироп 15 мг/ 5 мл, 100 мл Итого: Дети от шести до двенадцати лет Ибуфен, суспензия для перорального применения 100 мг/5 мл, 100 г Арбидол, капсулы 100 мг № 10 Гексорал, аэрозоль для местного применения 0,2% – 40 мл Називин капли назальные 0,05% – 5 мл Лазолван, сироп 15 мг/ 5 мл, 100 мл Итого: Дети старше двенадцати лет Ибуфен, суспензия для перорального применения 100 мг/5 мл, 100 г Арбидол, капсулы 100 мг № 10 Гексорал, аэрозоль для местного применения 0,2% – 40 мл Називин спрей назальный 0,05%, 10 мл Лазолван, сироп 30 мг/5 мл, 100 мл Итого:

Средняя розничная цена, рубли 47-00 236-20 225-00 113-60 25-70 647-50 47-00 130-00 225-00 118-30 59-00 579-30 50-00 119-40 198-70 118-30 234-40 720-80 88-20 196-90 198-70 109-70 234-40 837-90

88-20 196-90 198-70 127-50 257-00 868-30

57

обмен опытом

Было выявлено, что для лечения детей до двух лет родителям необходимо будет потратить 647 рублей, для детей трех лет – 580 рублей, лечение детей трех–шести лет обойдется в 720 рублей, от шести до двенадцати – в 838 рублей, стоимость терапии ОРВИ для подростков старше 12 лет составит 868 рублей. Для установления приоритетов выбора ЛС, используемых для лечения гриппа и других ОРВИ, нами был проведен анализ ассортимента ЛС по категориям жизненной важности с использованием метода экспертных оценок. В качестве экспертов были привлечены 16 врачей-педиатров города Тюмени. Нами были разработаны 2 анкеты: первая была направлена на определение компетентности специалистов, вторая позволяла распределить препараты для лечения ОРВИ по категориям жизненной важности на жизненно важные (Vital), необходимые (Essential) и второстепенные (Non-essential). Результаты экспертной оценки врачей-педиатров показали следующее: 81% респондентов имеют стаж работы по специальности от 10 лет и выше, все педиатры имеют врачебные категории, ученую степень (кандидат медицинских наук) имеют два эксперта, общая компетентность специалистов составила 55%, что соответствует достаточному уровню. Список препаратов для второй анкеты сформирован на основе анализа врачебных назначений, в него также вошли современные препараты для этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии ОРВИ у детей (101 торговое наименование ЛС (36 МНН) из 10 фармакотерапевтических групп (ФТГ)). Для дошкольников 4 препарата из группы НПВП были отнесены врачами к жизненно важным, из них 3 препарата – торговые наименования парацетамола (Парацетамол сироп 125 мг/100мл, парацетамол в таблетках по 0,2 г № 10; Цефекон Д, суппозитории ректальные для детей 250 мг № 10) и ибупрофен (Нурофен сусп. д/приема внутрь 100 мг/5 мл, 150 мл); 77 препаратов (76,2%) было определено в категорию необходимые ЛС, и 20 (19,8%) – второстепенные ЛС. Высокую оценку из группы иммунотропных препаратов получил интерферон альфа-2 (Виферон 150 000 МЕ и 500 000 МЕ супп. рект. № 20), из секретолитиков и отхаркивающих средств – амброксол (Лазолван сироп 15 мг/5 мл, 100 мл), ацетилцистеин (АЦЦ 100 гран. д/р-ра д/приема внутрь 100 мг № 20), из антисептических средств для горла – Ингалипт аэрозоль д/местн. прим. 30 мл, фузафунгин (Биопарокс аэр. д/ инг. 10 мл); из антиконгестантов – оксиметазолин (Називин капли наз. 0,025%, 10 мл); из антигистаминных средств – лоратадин (Кларитин сироп 5 мг/5 мл, 120 мл), из витаминов – Ревит драже № 100. Для школьников ни один препарат не был отнесен экспертами к категории жизненно важных. Максимальные оценки получили препараты парацетамола, но уже преимущественно в таблетированой форме. Лидером среди иммунотропных препаратов стал интерферон альфа-2 (Виферон 500 000 МЕ супп. рект. № 20). Высокие оценки среди секретолитиков и отхаркивающих средств получили ацетилцистеин (АЦЦ) и амброксол

(Лазолван); из группы антисептики для горла – гексэтидин (Гексорал, аэр. д/местн. прим. 0,2% – 40 мл) и фузафунгин (Биопарокс); из антиконгестантов – ксилометазолин (Отривин, спрей назальный 0,05% – 10 мл) и фенилэфрин (Виброцил, спрей наз. 10 мл); среди антигистаминных препаратов – лоратадин (Кларитин, таб 10 мг № 7); из витаминов – Ревит драже № 100. Для обеих возрастных групп противовирусные средства были отнесены врачами-экспертами к категории необходимых ЛС, из них наибольшую оценку получили осельтамивир (Тамифлю порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 12 мг/мл 30 г) и занамивир (Реленза порошок для ингаляций дозированный 5 мг/доза 4 дозы № 5). Важно отметить, что осельтамивир имеет противопоказание детский возраст (до 18 лет). Возможно, из-за распространенной информации о высокой эффективности этого препарата, врачи ошибочно рекомендовали его детям, что недопустимо. Заключение. Анализ амбулаторных карт показал, что для лечения ОРВИ у детей и подростков врачами чаще всего рекомендуются препараты высокоэффективные, однако педиатры назначают и ЛС, противопоказанные для рассматриваемых возрастных категорий. Необходимо отметить, что выбор конкретного препарата в каждом случае должен быть индивидуальным с учетом состояния ребенка, его возраста, особенностей введения ЛС, а также официальных ограничений по его использованию. Согласно анализу розничных цен аптек города Тюмени, покупка ЛС для лечения ОРВИ обойдется родителям от 580 до 868 рублей. При этом нами не была учтена стоимость антигистаминных препаратов, назначаемых в качестве десенсибилизирующих средств, витаминов, а также антибиотиков, необходимых при осложненном течении заболевания (присоединении бактериальной инфекции с развитием бронхита, отита, пневмонии). С помощью VEN-анализа врачами-педиатрами Тюмени были проранжированы препараты для лечения гриппа и других ОРВИ у детей и подростков. Специалистами были выделены высокоэффективные и безопасные ЛС. Полученные результаты будут использованы при разработке формуляра лекарственной терапии для больных гриппом и ОРВИ.

58

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

литература 1. Дидковский Н. А. и др. Острые респираторные вирусные инфекции и грипп: вопросы профилактики и лечения // РМЖ.

2006. Т. 14. С. 1583-1587.

2. Заплатников А. Л. Иммунопрофилактика и иммунотерапия острых респираторных инфекций у детей // Лечащий врач.

2006. № 9. С. 50-56.

3. Коровина Н. А. Острые респираторные вирусные инфекции в практике врача-педиатра // Consilium medicum. 2006. № 1. С. 21-27.

4. Селькова Е. П. Новые технологии в профилактике и лечении острой респираторной инфекции // Педиатрия. 2007. № 1. С. 66-69.

5. Wongsurakiat P. et al. Acute Respiratory Illness in Patients With COPD and the Effectiveness of Influenza Vaccination // June 2004.

Vol. 125. № 6. P. 2011-2020.

обмен опытом

Брынза Н. С., Лебедева Д. И., Рейхерт Л. И., Новикова Т. С., Черкасова О. Н. Департамент здравоохранения Тюменской области, ГЛПУ ТО Областная клиническая больница восстановительного лечения, ГЛПУ ТО Областная больница № 10, г.Тюмень

Организация медицинской помощи пациентам с неврологическими заболеваниями на территории Тюменской области (без автономных округов) Обсуждаются этапы оказания медицинской помощи больным с неврологическими заболеваниями. Представлены основные статистические показатели неврологической службы. Ключевые слова: неврологическая помощь, специализированные центры. Контактная информация: Лебедева Джинна Ивановна – тел. (3452) 44-94-87. E-mail:gkb@sibtel.ru

Актуальность. Борьба с болезнями нервной системы является одной из важнейших медико-биологических проблем. Такие формы неврологических заболеваний, как сосудистые поражения головного мозга, болезни периферической нервной системы и ряд других характеризуются значительной распространенностью, высокими показателями нетрудоспособности и первичной инвалидности [5]. Именно поэтому проблема диагностики, лечения и профилактики нервных болезней весьма интенсивно изучается в нашей стране. За последнее десятилетие, в результате проведенных мероприятий улучшилось материально-техническое оснащение неврологических отделений, укомплектованность их кадрами. Постоянно осуществляется работа по совершенствованию скорой неврологической помощи, организуются специализированные консультативные центры, кабинеты и стационарные отделения для лечения больных с сосудистой патологией головного мозга, заболеваниями периферической нервной системы, эпилепсией, нейроинфекцией и т. д. Накапливается положительный опыт восстановительного лечения неврологических больных. Проводятся мероприятия по совершенствованию диспансеризации неврологических больных и профилактике заболеваний нервной системы [4; 5]. Цель исследования. Изучение организации неврологической амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи населению на территории Тюменской области. Неврологическая помощь населению в Тюменской области оказывается на трех этапах: поликлиническом и стационарном и санаторно-курортном.

Необходимость полного удовлетворения потребности населения во всех видах высококвалифицированного медицинского обслуживания и полный охват всего населения страны диспансерным наблюдением определяют важность разработки научнообоснованных нормативов для целей перспективного планирования медицинской помощи, в том числе неврологической. В Тюменской области (без автономных округов) оказывают помощь 174 врача невролога, из них 66% работают в амбулаторной службе, а 35% в стационарах. Укомплектованность составляет 90,4%. Обеспеченность врачами неврологами на 10000 населения 1,3. (табл. 1) [1, 2]. Таблица 1 Обеспеченность врачами неврологами на 10 000 населения в Тюменской области (без автономных округов) Кадры Количество неврологов

174

поликлиника

114

стационар штаты Обеспеченность врачами неврологами на 10 000 населения Укомплектованность физическими лицами, % Укомплектованность физическими лицами, % РФ

48 179,25 1,3 90,4 70

Поликлиническая помощь обеспечивается в неврологических кабинетах поликлиник. Основными разделами деятельности врача-невролога являются лечебно-диагностическая работа в поликлинике и на

Brynza N. S., Lebedeva D. I., Reichert L. I., Novikova T. S., Cherkasova O. N.

Organization of care for patients with neurological diseases in the territory of the Tyumen region (autonomous districts).

Discussed stages of care of patients with neurological diseases. Presents the main statistical indicators of neurological services.

Key words: neurological care, specialized centres. Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

59

обмен опытом

В последнее время уделяется большое внимание эффективному использованию коечного фонда неврологических отделений. Сокращение сроков пребывания неврологических больных – показатель основных направлений развития (ОНР) до 8 койкодней к 2013 году. Для улучшения организации помощи больным неврологического профиля департаментом здравоох-

ранения Тюменской области и управлением по здравоохранению г. Тюмень были изданы приказы о создании специализированных кабинетов и центров.

1. Создание эпилептологического кабинета на базе Городского неврологического центра. Приказ Управления по здравоохранению и социального развития г. Тюмени № 187/1 от 10 октября 1997 года.

2. Совместный приказ Департамента здравоохранения Тюменской области и Управления по здравоохранению г.Тюмени № 101/96 от 3 марта 2008года «Об оказании медицинской помощи больным мозговыми инсультами в г.Тюмени и Тюменском районе». (Приказ ГЛПУ ТО «ОКБ № 2» № 209-ос от 26.03.2008 г. «Об организации нейрососудистого центра»).

3. Приказ «О создании центра по Рассеянному склерозу» № 138 от 17 августа 2005 года.

4. Приказ департамента здравоохранения Тюменской области № 2 от 04.01.2003 г. «О создании областного центра по лечению болезни Паркинсона». Эпилепсия. Распространенность в Тюменской области (без автономных округов) среди взрослого населения составляет 2,0 на 1 000 населения. Заболеваемость 5,1 на 100000 населения (мировые цифры – это 7 на 100 000). В целях оптимизации оказания помощи больным эпилепсией на базе ГЛПУ ТО ОКБВЛ и ГБУЗ ОКБ № 1 открыты кабинеты приема врача неврологаэпилептолога, создана база данных больных эпилепсией. Для уточнения диагноза больные наблюдаются в стационаре, в 100% случаях проходят нейрофизиологическое обследование, по потребности направляются на КТ, МРТ. На учете у эпилептологов находятся 2 204 пациента с разными формами эпилепсии. Ежегодно впервые диагноз: Эпилепсии выставляется более ста пациентам. Центр по лечению рассеянного склероза функционирует на базе ЗАО МСЧ «Нефтяник», где ведется амбулаторный прием пациентов и выделены койки (по потребности) для стационарного лечения при экзацербациях и для подбора иммуномодулирующей терапии. На диспансерном учете наблюдается 653 пациента, из них достоверный рассеянный склероз выставлен 382 пациентам. Получают иммуномодулирующее лечение 191 пациент. Областной центр по лечению болезни Паркинсона создан на базе консультативно-диагностического отделения ГБУЗ ОКБ № 1. На диспансерном учете находится более 800 пациентов с болезнью Паркинсона и 270 пациентов симптоматическим паркинсонизмом. Все пациенты получают специфическую терапию. Также пациенты г.Тюмени наблюдаются в ГЛПУ ТО ОКБВЛ в центре экстрапирамидной патологии и ботулинотерапии, созданной на функциональной основе, где получают лечение (ботулинотерапию) около 40 пациентов (120 процедур в год) с выраженными проявлениями гиперкинезов. Сосудистые заболевания головного мозга – актуальная медицинская и социальная проблема. Они

60

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

дому, а также диспансерное наблюдение и плановые профилактические осмотры определенных групп больных и здорового населения. Высокие нормы врачебных приемов (табл. 2) ограничивают функции неврологов только лечебноконсультативной деятельностью, не получает требуемого внимания профилактическая работа. Таблица 2 Показатели работы амбулаторно-поликлинической помощи Показатели 2009 год 2010 год Общее количество посещений 762 404 667 981 Среднее количество посещений на одного невролога 6 249 5 796 на дому 45,3 47 Количество «Д» больных 551 на одного врача-невролога Показатели эффективности 18,5 диспансеризации

Развитие и совершенствование специализированной неврологической помощи могут происходить только на основе таких нормативов, которые помогут не только ликвидировать перегрузку врачей на амбулаторном приеме, недостаточность профилактической работы, но и обеспечат плановое лечение заболевания [2, 3]. Стационарная помощь оказывается в неврологических отделениях многопрофильных больниц (табл. 3). Таблица 3 Показатели стационарного обслуживания населения Тюменской области (без автономных округов) по специализированным койкам Показатели 2009 год 2010 год Количество 387 315 неврологических коек в том числе для детей 37 37 обеспеченность 2,9 2,3 на 10 000 населения По России, 2008 год 5,3 Эффективность использования коечного фонда оборот 29,2 30,7 По России, 2008 год 24,5 По УРФО, 2008 год 24,9 средняя длительность 11,3 11,1 пребывания По России, 2008 год

13,1

По УРФО, 2008 год занятость По России, 2008 год По УРФО, 2008 год летальность

12,9 329 321 321 3,6

340

3,05

обмен опытом

занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности в экономически развитых странах. Ежегодно в России регистрируется 400- 450 тысяч новых случаев инсульта, т. е. каждые 1,5 минуты у кого-то из россиян впервые развивается это заболевание. Реабилитационный этап больных неврологического профиля осуществляется на основании приказа от 14 сентября 2001 года № 190/355 МЗ Российской Федерации «О долечивании больных в условиях санатория», приказом Тюменского регионального отделения Фонда социального страхования от 24.06.2002 года № 99 «Об открытии специализированного отделения на базе санатория «Тараскуль» открыто специализированное отделение по долечиванию больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения на 30 мест. В соответствии с приложением 1, утвержденного приказом Фонда социального страхования РФ и МЗ РФ от 14.09.2002 № 190/355, обновленного приказа № 273 от 11.04.2005 г. «О долечивании больных в условиях санатория» и на основании совместного приказа Департамента здравоохранения Тюменской области и Управления по здравоохранению и медицинскому страхованию г.Тюмени от 19.07.2002г № 293/173 и обновленного приказа № 103ос/153 от 30.05.2005г, право выдачи путевок для больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения в специализированное отделение ФГУ «Центр реабилитации «Тараскуль», предоставлено ММЛПУ «Городская клиническая больница восстановительного лечения». В настоящее время в своей работе руководствуемся приказом МЗ и социального развития РФ от 27.01.2006г. «О долечивании (реабилитации) больных в условиях санатория». Путевки для долечивания сроком на 24 дня выдаются бесплатно больным, из числа работающих граждан, непосредственно после стационарного лечения: с 15 дня – с транзиторной ишемической атакой; с 21 дня с ишемической инсультом и с 28 дня - с геморрагическим инсультом. Об эффективности реабилитационных мероприятий можно судить по показателю эффективности реабилитации больных. В 2010 году, составивший 5,91.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

Полноценный анализ основных статистических показателей, а также качества оказываемой неврологической помощи диктовал необходимость внедрения в области единой программы для больных с острой сосудистой патологией с последующей вторичной профилактикой, алгоритмов первичной профилактики у больных с хронической цереброваскулярной патологией, санитарно-просветительной работы в данном направлении с широким освещением проблемы в средствах массовой информации, что регламентировано приказом департамента здравоохранения Тюменской области от 10 марта 2011года № 58ос «Об организации оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения». Заключение. Таким образом, гармоничное сочетание существующих тенденций дифференциации и интеграции отдельных звеньев неврологической помощи, начиная с амбулаторно-поликлинической, стационарной помощи и заканчивая реабилитационной, будет способствовать дальнейшему совершенствованию диагностики, лечения и профилактики заболеваний нервной системы, что в конечном итоге приведет повышению качества и доступности оказания неврологической помощи населению г.Тюмень и юга Тюменской области. Литература 1. Здоровье населения Тюменской области (без автономных округов) и деятельность учреждений здравоохранения в 2009 году / Статистические материалы. Тюмень, 2010. С. 41-69.

2. Здоровье населения сельских районов Тюменской области (без автономных округов) и деятельность учреждений здравоохранения в 2007-2009 годах / Статистические материалы // Тюмень, 2010. С. 42-47.

3. Кадыков А. С., Черникова Л. А., Шахпаронова Н. В. Реабилитация неврологических больных. М.: МЕДпресс-информ, 2008.

560 с.

4. Скворцова В. И., Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в РФ / Сборник методических рекомендаций, программ, алгоритмов. М.: Литтера, 2007. С. 11-35.

5. Яхно Н. Н. Болезни нервной системы. М., 2005. С. 208-224.

61

обмен опытом

Волчкова И. С. Национальный научный медицинский центр МЗ Республики Казахстан, г. Астана

СПОСОБ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПИЩЕВОДНОГО КЛИРЕНСА ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ АХАЛАЗИИ КАРДИИ Разработанный рентгенологический метод оценки пищеводного клиренса наиболее точно отражает степень нарушения пищеводной проходимости и эвакуаторной способности до и после эзофагокардиомиотомии, выполненной по поводу ахалазии пищевода. Ключевые слова: рентгенологический метод,проходимостьпищевода, эзофагокардиомиотомия, ахалазия пищевода. Контактная информация: Волчкова Ирина Сергеевна – тел.: (7172) 33-46-10, 8-701-720-04-70.

E-mail: VolchkovaIS@mail.ru

Актуальность. До настоящего времени при описании рентгенологами эвакуации из пищевода используется способоценки с фиксацией скорости начала и полного опорожнения бариевой взвеси [1, 2]. Данный метод вызывает увеличение лучевой нагрузки пациента в случае замедленной эвакуации из пищевода. При этом, эвакуация из пищевода при ахалазиинаиболее часто расплывчато описывается как «первичная эвакуация из пищевода происходит небольшими и редкими порциями…» [3]. Цель исследования. Разработка и применение объективного рентгенологического метода оценки пищеводного клиренса в фиксированный период времени оценки до и после операции по поводу ахалазии пищевода (АП). Материалы и методы. Для объективизации оценки времени эвакуации нами предложен метод исследования пищеводного клиренса заключающийся в том, что натощак утром пациенту дают выпить 200 мл сульфата бария в соотношении с водой 1:1 (свидетельство о государственной регистрации на объект авторского права РК № 1217 от 23 августа 2011 года). На прием контраста давали от 30 до 45 секунд. После последнего глотка бариевой взвеси отсчитывали 1 минуту и делали первый рентген-снимок, а затем через 5 минут второй снимок. При этом получали показатели одноминутного и пятиминутного пищеводного клиренса. Такие снимки проводили до и после эзофагокардиомиотомии с определением высоты и ширины столба бариевой взвеси. На снимках горизонтальными линиями наносили верхний и нижний уровень столба

бария, а стрелками по бокам его максимальную ширину как показано на рис. 1. При оценке пищеводного клиренса исходили из того, что в норме у человека пищевод очищается от 200 мл бариевой взвеси через 10-20 секунд, а через 1 минуту не имеет остаточного количества бариевого контраста. В отличие от нормы у больных с ахалазиейкардии мы отметили существенную задержку бария через 1 и 5 минут исследования по параметрам бариевого столба (БС) в пищеводе.

Рис. 1. Методика измерения параметров бариевого столба при ахалазии

Результаты и обсуждение. Исходные рентгенологические данные для изучения пищеводного клиренса до и после миотомии представлены на рис. 2.

Volchkova I. S.

METHOD OF X-RAY ESOPHAGEAL ASSESSMENT OF ESOPHAGEAL CLEARANCE RECOVERYAFTER ACHALASIA CARDIATREATMENT Thedevelopedrentgenologicmethodofassessmentof esophageal clearance most accurately reflects the degree of disorder of esophageal patency and evacuation ability before and after Heller operation, which was done concerning esophageal achalasia.

Key words: rentgenologicmethod, the passability of the esophagus, esophageal achalasia.

62

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

обмен опытом

снимков, сделанных через 1 минуту и через 5минуту после дачи бария представлены в табл. 1. Как можно убедиться по таблице, до кардиомиотомии клиренс пищевода был неудовлетворительным, снижение высоты БС в виде ее разности между 1-минутным и 5 минутным измерением составило минимальное значение: на 0,7±0,05 см в первой группе и на 0,9±0,09 см во второй группе.Существенное снижение высоты бариевого столба мы наблюдали после выполненной эзофагокардиомиотомии. Разница между 1-минутным и 5 минутным измерением через 6 месяцев после ЭКМТ составило 5,9±0,11 см в первой группе и 4,5±0,10 во второй группе (р<0,05). Следует особо отметить существенный градиент снижения высоты по данными, выявленным до и после операции – как по значениям срочного одноминутного измерения (с 15,0±0,04см до 6,6±0,34 см для первой группы и с 16,2±0,01см до 7,8±0,2 см во второй группе), так и по данным срочного пятиминутного измерения (с 14,3±0,09 до 0,7±0,45 для первой группы и с 15,3±0,1 до 3,3±0,1см для второй группы). Ценным для изучения пищеводного клиренса было определение и другого показателя проходимости кардии – ширины БС. Результаты измерения разницы ширины бариевого столба в пищеводе (см) до операции и через 6 месяцевпо данным рентген-снимков, сделанных через 1 минуту и через 5минуту после дачи бария показаны в табл.

2. Как видно, аналогично с данными по высоте, до операции ширина БС практически не менялась от 1-й до 5-й минуты с момента дачи бария. Разница в первой группе составила 0,3±0,02 см против 5,2±0,02 см (р>0,05). После выполненной операции отмечена значительная положительная динамика: улучшение проходимости в виде сужения ширины выявлен в обеих группах, но статистически значимо лучший результат выявлен в первой группе, где разница составила 2,1±0,12 см

Рис. 2. Сравнение параметров бариевого столба через 1 и 5 минут после приема контраста до и через 1 месяц после эзофагокардиомиотомии у больных 2 и 3 стадии ахалазии пищевода. А – дооперационный пищеводный клиренс у пациента с II стадией АП слева через 1 минуту, справа через 5 минут; Б- послеоперационный пищеводный клиренс у пациента с II стадией АП слева через 1 минуту, справа через 5 минут; В- дооперационный пищеводный клиренс у пациента с III стадией АП слева через 1 минуту, справа через 5 минут; Г- послеоперационный пищеводный клиренс у пациента с III стадией АП слева через 1 минуту, справа через 5 минут.

Как видно по рис. 2 при III стадии АП высота столба бария была меньше, чем при II стадии АП ввиду большого объема пищевода, которое определяется по большей ширине дилатированного пищевода. В связи с этим, при анализе мы учитывали еще и разницу в полученных данных, которая наиболее объективно и точно отражала динамику пищеводной проходимости. Данные измерения высоты бариевого столба в пищеводе до операции и через 6 месяцевпо данным рентген-

Таблица 1 Средние значения высоты пищеводного бариевого столба до и после операции в сантиметрах (М±σ) Момент измерения Группа 1 1 группа (n=18) 2 группа (n=13)

Высота БС до ЭКМТ (см) 1 минута 2

5 минута 3

15,0±0,04

14,3±0,09

Высота БС через 6 месяцев после ЭКМТ (см)

р

разница 4 0,7±0,05

5

1 минута

5 минута

разница

6 6,6±0,34

7

8

0,7±0,45

5,9±0,11

>0,05 16,2±0,01

15,3±0,1

р

р до и после ЭКМТ

9

10 <0,05

<0,05

0,9±0,09

7,8±0,2

3,3±0,1

4,5±0,10

<0,05

Таблица 2 Средние величины по ширине бариевого столба в пищеводе(М±σ) Момент измерения Ширина до ЭКМТ (см)

Группа 1 1 группа (n=18) 2 группа (n=13)

1 минута

5 минута

2

3

5,5±0,03

5,3±0,01

разница 4

р 5

0,3±0,02

Ширина после ЭКМТ (см) 1 минута

5 минута

разница

6

7

8

0,5±0,46

2,1±0,12

2,6±0,34 >0,05

5,2±0,02

5,0±0,1

0,2±0,01

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

р

р до и после ЭКМТ

9

10 <0,05

<0,05 3,4±0,2

1,9±0,1

1,5±0,10

<0,05

63

обмен опытом

против 1,5±0,10 см (р<0,05).Как при измерении высоты, так и при измерении ширины БС выявлен существенный градиент уменьшения ширины по данными, выявленным до и после операции - как по значениям срочного одноминутного измерения (с 5,5±0,03 см до 2,6±0,34 см для первой группы и с 5,2±0,02 см ширины до 3,4±0,2 см во второй группе), так и по данным срочного пятиминутного измерения (с5,3±0,01 см ширины до 0,5±0,46 см для первой группы и с 5,0±0,1 см до 1,9±0,1 см для второй группы). Заключение. После операции при рентгеноскопии в отдаленном периоде (от 1 года до 5 лет): поступление контрастной массы в желудок через пищеводнокардиальный переход было порционное. Расширения пищевода не выявляли, за исключением 5-ти пациентов III стадии заболевания с реахалазиейкардии во второй группе через 5, 6, 11, 18, и 21 месяцев после операции. Данным пациентам выполнено однократная баллонная кардиодилятацияс выраженным положительным эффектом – у всех проходимость полностью

восстановлена. Кардияв отдаленный послеоперационный период раскрывалась до 15-17 мм, полностью смыкаясь у всех обследованных. Газовый пузырь в желудке хорошо был выражен у всех пациентов. При обследовании больных в положении Тренделенбурга заброса контрастной массы в пищевод не отмечено. Разработанный рентгенологический метод оценки пищеводного клиренса наиболее точно отражает степень нарушения пищеводной проходимости и эвакуаторной способности до и после эзофагокардиомиотомии, выполненной по поводу ахалазии пищевода.

64

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

литература 1. Бельмер В. С.,Гасилина Т. В., Хавкин А. И. Функциональные нарушения верхних отделов пищеварительного тракта // Леч. врач. 2005. № 8. с.27 2. Ивашкин В. Т., Трухманов А. С. Болезни пищевода. М.: Триада-Х, 2000. 179 с.

3. Саблин О.А., Гриневич В.Б., Успенский Ю. П., Ратников В. А. Функциональная диагностика в гастроэнтерологии. СПб.: 2002.

88 с.

обмен опытом

Железный П. А., Куман О. А., Железная А. П., Чебакова Т. И., Русакова Е. Ю., Белоусов Ю. Н., Шамаль М. В. МУЗ поликлиника № 327, г. Новосибирск; ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет; МУЗ Детская городская стоматологическая поликлиника, г. Новосибирск; ГБОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет, г. Владивосток; ГБОУ ВПО ТюмГМАМинздравсоцразвития России, г. Тюмень

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ЗААПИКАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ Впервые в комплексе эндодонтических вмешательств у пациентов деструктивными формами периодонтита использовали лекарственный препарат – Капли Береш Плюс. Заапикальная терапия ультрафонофорезом препарата КБП в комплексе эндодонтических вмешательств, при лечении хронических форм периодонтита превосходит по своей эффективности традиционное воздействие на периапикальные ткани пломбировочным материалом корневого канала. Ключевые слова: дезинфекция корневого канала, периодонтальные структуры, эндодонтическая обработка, лечении деструктивного периодонтита. Контактная информация: Белоусов Юрий Николаевич – тел. 8 (3452) 28-08-30. E-mail: dina_tum@bk.ru

Актуальность. Совершенствование методов лечения зубов с хроническими деструктивными процессами является актуальной проблемой современной стоматологии [1-3]. В связи с этим, по-прежнему, актуальной целью исследования является разработка методов, позволяющих уменьшить количество осложнений и достичь полного восстановления периодонтальных структур. Основные причины неудач и осложнений в эндодонтии связаны с недостаточной дезинфекцией корневого канала. Для устранения возбудителей из системы инфицированных корневых каналов, необходимо широкое внедрение современной стратегии эндодонтической терапии, включающей использование медикаментозных препаратов избирательного действия (антибиотиков) для санации периапикального очага [4]. Промывание корневых каналов с помощью препаратов, обладающих избирательной антимикробной активностью и растворяющих поврежденные ткани, является неотъемлемой частью эндодонтической обработки, проводимой перед пломбированием [7, 8]. В последнее десятилетие в стоматологической практике очень широко стали применять для обеззараживания содержимого канала и воздействие

на заапикальные воспалительные ткани ультразвук, который разрыхляет соединительную ткань, увеличивает диффузию и действие лекарств, усиливая транскапиллярный транспорт жидкостей. Активированный ультразвуком препарат лучше проникает в систему микроканальцев корня зуба за счет микроручейкового эффекта, что повышает дезинфицирующую способность раствора. Однако не решена проблема возможности сочетанного применения физического фактора и препаратов, в том числе, иммуномодуляторов. К последним можно отнести оригинальный полимикроэлементный препарат – Капли Береш Плюс.Перспективным в лечении хронического деструктивного периодонтита является лекарственный ультрафонофорез препарата Капли Береш Плюс, основанный на трансканальном введении препарата и ультразвуковом заапикальном воздействии в области патологического очага. По нашему мнению, важным является сочетание механического, физико-химического действия на течение деструктивного периодонтита, что позволяет получить механическое колебание огромных частот. Частицы лекарственного вещества проникают вглубь биологических тканей и оказывают лечебное воздействие.

Zhelezniy P. A., Koeman O. A., Zheleznaya A. P., Chebakova T. I., Rusakova, E. Yu., Belousov Yu. N., Shamal M. V.

Perfection of extra-apical therapy with phonophoresis with “Beresh Plus Drops” in treatment of chronic forms of periodontitis For the first time in a complex endodontic interventions in patients destructive forms of periodontitis have used the drug – Beres Drops Plus. Zaapikalnayaphonophoresis therapy drug PMA in the complex endodontic procedures, the treatment of chronic periodontitis is superior to its impact on the effectiveness of conventional periapical tissue filling material root canal.

Key words: disinfection of the root canal, periodontal structures, endodontic treatment, periodontal treatment of destructive. Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

65

обмен опытом

Цель исследования. Разработка комплекса эндодонтических вмешательств, обладающих многокомпонентным целевым действием на систему макро- и микроканальцев, но и непосредственно на деструктивные периапикальные очаги. Материалы и методы. Проведена комплексная сравнительная оценка использования различных методов лечения и обтурации корневых каналов при лечении деструктивного периодонтита. Использована компьютерная программа денситометрии, что позволило объективизировать результаты лечения. Изучена эффективность методики использования ультрафонофореза препарата «Капли Береш Плюс» при лечении деструктивных форм периодонтита в сравнении с общепринятым эндодонтическим лечением. Выявлено, что применение данной методики заапикальной терапии и восстановления иммунной реактивности вызывает восстановление архитектоники тканей пародонта. Доказано, что комплексное применение ультрафонофореза препарата «Капли Береш Плюс» вызывает быструю редукцию периапикального очага деструкции за счет оптимизации репаративных процессов. Макро- и микроэлементы, входящие в состав Капель Береш Плюс, являются функциональными компонентами и стабилизаторами металлоэнзимов, нуклеиновых кислот, витаминов на клеточном и тканевом уровнях. Они влияют на иммунокомпетенциюорганизма, синтез нуклеиновых кислот, процессы транспорта заряженных частиц в цепи терминальной оксидации. Органические компоненты препарата, с одной стороны, способствуют его усвояемости, с другой, представляют собой промежуточные продукты биосинтетических процессов. Сокращение сроков лечения при заапикальном воздействии ультрафонофореза препарата «Капли Береш Плюс» достигается за счет микроэлементов, входящие в состав препарата, участвуя в синтезе коллагена и формировании костной ткани, регулируя физиологические процессы. Для выполнения задач было проведено клиническое исследование и динамическое наблюдение у 137 пациентов в возрасте от 20 до 65 лет.Среди общего количества пациентов женщин было 43,1%, мужчин – 57%. У большей части пациентов (63,5%) был выявлен хронический гранулирующий периодонтит. Изменения в костной ткани диагностировались при проведении рентгенографического и денситометрического исследований. В зависимости от метода лечения и обтурации каналов пациенты были разделены на 2 группы: основную и контрольную. У пациентов основной группы проводилось комплексное лечение хронического верхушечного периодонтита с использованием лекарственного ультрафонофореза препарата «Капли Береш Плюс» (УФФ КБП) по разработанной методике. Пациентам контрольной группы лечение проводилось с использованием общепринятого эндодонтического лечения без применения лекарственного ультрафонофореза.

Всем пациентам проводили полноценное эндодонтическое вмешательство. При отсутствии жалоб пациентам основной группы проводили ультрафонофорез раствора «Капли Береш Плюс». Для проведения сеанса ультрафонофореза использовали аппарат УЗТ, 102С, частота 88 кГц, интенсивность воздействия 0,20,3 Вт/см. Лечение проводили в постоянном режиме, курс от 5-8 процедур. Для улучшения регуляции и всасывания микроэлементов назначали одновременный прием аскорбиновой кислоты в суточной дозировке 50-100 мг перорально. После проведения курса процедур, каналы обтурировали с наложением постоянной пломбы. В контрольной группе пациентам с диагнозом хронический верхушечный периодонтит, при отсутствии жалоб со стороны больных, проводили лечение с использованием общепринятого эндодонтического лечения. В зависимости от метода обтурации, в контрольной группе, было выделено: пломбирование канала эндометазоновой пастой одним гуттаперчевым штифтом (ЭП ГШ), резорцин-формалиновым методом (РФМ), пломбирование каналов гуттаперчей (латеральной и вертикальной конденсацией) с использованием наполнителей АН-26, Sealapex (Л и ВК), метод пломбирования одной пастой (ЭП). В случаях обострения различных клинико-рентгенологических форм верхушечного периодонтита у пациентов основной и контрольной группах, придерживались общепринятой схемы лечения. Клиническая оценка общего состояния полости рта. Клиническое обследование проводилось по единой схеме. Выяснение жалоб, причины обращения к стоматологу, анамнез жизни и заболевания, выполнение правил индивидуальной гигиены. Оценку клинических показателей производили до начала лечения, перед пломбированием корневых каналов, через 1-7 суток, 3-6 месяцев, 12 и 24 месяцев после лечения. Цитологическое исследование. Бактериоцитологический метод исследования позволил изучить микрофлору и оценить качественный и количественный состав клеточных элементов (нейтрофилов), стадию деформации сенсибилизированных лейкоцитов, что является ведущим в противобактериальном иммунитете – феномен лейколиза (Китаев М. И., Засухина И.Б., 1974). Рентгенологическое исследование зубов. Рентгенографическое исследование применялись для объективного контроля репаративных процессов костной ткани в очаге резорбции в динамике: до, сразу после лечения и спустя 3-6-12-24 месяцев.Радиовизиография выполнялась с компьюторным анализом оптической плотности кости. Применение программы CDRSchikTechnologiesforWindows позволило детально изучить состояние периапикальных тканей в области леченых зубов. Рентгенологический контроль осуществлялся после пломбирования корневых каналов через 3, 6, 12, 24 месяцев. Оценивалось качество пломбирования корневых каналов и изменения структуры костной ткани в периапикальной области.

66

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

обмен опытом

Эффективность эндодонтического лечения при рентгенологическом исследовании визуально оценивались по 5 – бальной системе (Воробьев Ю.И., Максимовский Ю.М., 2001). Для объективной оценки рентгенологических данных измеряли оптическую плотность костной ткани очага исследования и сравнивали ее с оптической плотностью срединного участка корня зуба на этой же рентгенограмме. По результатам определения относительной плотности костной ткани периапикальной области рассчитывали величину показателя деструкции (ПД) в очаге до начала лечения (ПД1), 6, 12 ,24 месяцев после лечения (ПД2, ПД3, ПД4). На основании полученных данных ПД с целью объективной оценки динамики восстановительных процессов через 6 месяцев, через 1 и 2 года рассчитывали относительный показатель редукции костной ткани (ОПР1, ОПР2, ОПР3). Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакетов программ MicrosoftExcel 2002 (WindowsXP). Были использованы методы вариационной статистики, достоверность различий выборок оценивали с помощью критерия Стъюдента (t). Различия сравниваемых показателей принимались за достоверные при р<0,05.При первичном обследовании пациентов, согласно данным, средние значения относительной оптической плотности периапикального очага составили 140±4,6, что свидетельствовало о значительном снижении минеральной насыщенности костной ткани. Результаты и обсуждение.Клиническая картина деструктивных форм периодонтита была типична для пациентов данной патологией. Наиболее важным критерием, оценки клинического течения ближайших результатов лечения патологического процесса, служили: боль, положительная перкуссия причинного зуба, отек, увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов, наличие свищевого хода, патологическая подвижность причинного зуба, повышение температуры тела. Применение ультрафонофореза препарата «Капли Береш Плюс» в комплексном лечении деструктивных форм верхушечного периодонтита существенно влияли на выраженность и продолжительность этих проявлений. На следующий день после пломбирования корневых каналов осложнения возникли у одного пациента (2%) основной группы, которые выражались в виде жалоб на боль при надкусывании. Через 2 дня боли купировались без дополнительного лечения. У пациентов контрольной группы осложнения наблюдались у 8 человек (18,7%) в виде жалоб на ноющую боль у 3 человек, перкуссия вертикальная была болезненна у 8 человек, пальпация переходной складки и отек мягких тканей – одного пациента. Через 6 месяцев восстановление костной ткани в разной степени произошло во всех исследуемых группах. Более быстрая динамика редукции периапикального очага и, соответственно, более высокие средние значения балльной оценки эффективности проведенного лечения мы наблюдали на фоне применения метода ультрафонофореза препарата КБП (n=74). Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

У 89,5% пациентов основной группы через 6 месяцев наблюдалось уменьшение размеров очага деструкции до полного восстановления структуры костной ткани, лишь 5% доля случаев наблюдалась редукция очага от 1/3 до ½. Оптическая плотность костной ткани в очаге деструкции достоверно нарастала (Д2=221±18,7) по сравнению с контрольной группой (соответственно, (Д2=194±4,1; Д2=199±3,1; Д2=168±3,8; Д2=209±4,7)). Снижение ПД2 по сравнению с ПД1 было достоверным во всех исследуемых группах. Наиболее низкое значение зафиксировано на данном этапе наблюдения у пациентов основной группы (n=74) , ПД2 = – 0,9. У пациентов контрольной группы (n =18 обтурация каналов одной эндометазоновой пастой) через 6 месяцев после лечения, в 17% случаев деструктивный процесс не был остановлен; в 33% случаев отсутствует редукция периапикального процесса, у 17% пациентов наблюдали редукцию периапикального процесса от 1/3 до ½, лишь у 11,1% наблюдалось уменьшение размеров очага деструкции более чем на ½. Определение оптической плотности костной ткани после лечения через 6 месяцев показало ее достоверно незначительное увеличение (Д2= 194±4,1) (р0,001 (17) = 3,965 и р 0,01 (17) =2,898) от таковой в очаге деструкции. Показатели деструкции ПД2 после лечения снизились, но отличались от показателей деструкции основной группы (соответственно, -13 и -0,9). У 62,5% пациентов контрольной группы (n=8 пломбирование каналов резорцин – формалиновой пастой) полного восстановления структуры костной ткани не наблюдали. Определение оптической плотности костной ткани после лечения через 6 месяцев показало ее достоверно незначительное увеличение Д2=168±3,8 (р 0,001 (7) =5,408 и p 0,01 (7) =3,499) от таковой в очаге деструкции, что так же подтверждалось результатами рентгенограммы. Так, в эти сроки у 25% пациентов наблюдалась редукция периапикального процесса на 1/3, лишь 12,5% случаев – выявлена редукция от 1/3 до ½. Показатели деструкции ПД2 незначительно снизились, но достоверно отличались от показателей деструкции основной группы (- 30 и -0,9; р = 0,014). В контрольной группе (n =22 обтурация каналов гуттаперчей латеральной конденсацией; n=15 – эндометазоновой пастой с одним гуттаперчевым штифтом) через 6 месяцев после лечения редукция периапикального очага более, чем на ½ отмечалась у 27% пациентов (n=22). В группе (n=15) через 6 месяце у 33,3% случаев была выявлена редукция деструктивного очага от 1/3 до ½ (отличия от данной контрольной группы – достоверно более медленная редукция). Определение оптической плотности костной ткани после лечения через 6 месяцев в этих группах, показало ее достоверно незначительное увеличение Д2=209±4,7 (р(14) = 0,001 и р (14) = 0,01), Д2=199±3,1 (р (21) =0,001, p (21) = 0,01) от таковой в очаге деструкции. Показатели деструкции ПД2 так же незначительно снизились, но отличались от показателей деструкции основной группы (соответственно, -7,6; -12; -0,9).

67

обмен опытом Таблица 1 Динамика средних показателей деструкции и редукции костной ткани Методы n = 74 n = 22 n = 15 n = 18 n=8

ПД1 – 31,3 – 50 – 50 – 51 – 57

ПД2 – 0,9 – 7,6 -12 -13 – 30

ПД 3 0,08 – 4,1 –9 –6 - 27

ПД4 0,07 – 3,9 – 8,7 – 8,9 – 26

структивного очага была отмечена у пациентов основной группы (ОПР1=97,1%, ОПР2=99,7%, ОПР3=99,8%), поскольку эти величины у пациентов данной группы превышала величину его в других исследуемых группах (Л и В К ОПР3=87,8%; ЭПГШ ОПР3=82,3%;ЭП ОПР3=74,6%).Наименьшая эффективность метода лечения и обтурации при хроническом деструктивном периодонтите отмечалась при резорцин-формалиновом методе, составляя 47,0% через 6 месяцев, 51,0% спустя год и 51,8% спустя 24 месяца после лечения. Заключение. В настоящей работепредпринята попытка замены традиционной заапикальной терапии пломбировочным материалом корневого канала медикаментозными средствами, оказывающими противовоспалительное и репаративное действие на измененные периапикальные ткани. Впервые в комплексе эндодонтических вмешательств у пациентов деструктивными формами периодонтита использовали лекарственный препарат – КапиБереш Плюс. Показали, что заапикальная терапия ультрафонофореза препарата КБП в комплексе эндодонтических вмешательств, при лечении хронических форм периодонтита превосходит по своей эффективности традиционное воздействие на периапикальные ткани пломбировочным материалом корневого канала.

Через 6 месяцев после завершения лечения достоверного снижения данного показателя мы наблюдали у пациентов основной группы (n=74). У пациентов контрольной группы динамика процесса по данным показателям была достоверно более медленной (р<0,05). Через 12 месяцев после завершения курса терапии, у пациентов контрольной группы, мы не наблюдали достоверной динамики относительной плотности костной ткани и достоверного снижения ПД3. .Наиболее низкие значения показателей (ПД3) у пациентов основной группы, которым проводилось комплексное лечение с применением ультрафонофореза препарата КБП (ПД3=0,08), а у пациентов контрольной группы (Л и ВК; ЭП ГШ; ЭП) динамика процесса была достоверно медленной ( соответственно, ПД3 = -4,1; ПД3 = -7; ПД3 = -9). У пациентов контрольной группы (РФП) мы не наблюдали достоверной динамики относительной оптической плотности костной ткани и достоверного снижения (ПД3 = -27). Согласно рентгенологическим данным, применяя ультрафонофорез препарата КБП, в комплексном лечении деструктивного периодонтита, через 12 месяцев после завершения курса терапии позволило достичь полной редукции очага в 94,6% случаях. Лишь в 1,4% случаев наблюдалась редукция периапикального очага от 1/3 до ½. Эффективность лечения составила 0 баллов у 50% наблюдений в контрольной группе (РФП), у 17% наблюдений у пациентов, леченных (ЭП), у 6,6% – (ЭП ГШ). Уменьшение размеров очага деструкции, более чем на ½, наблюдалось у 32% пациентов контрольной группы (ЭП ГШ), и у 27% пациентов – (ЭП).Через 24 месяцапосле лечения деструктивного периодонтита картина благополучия сохранилась у 71 (95,5%) пациентов основной группы, у 4 (16%) пациентов контрольной группы (Л и ВК) и у 1 (6,7%) пациента – (ЭП ГШ), у пациентов контрольной группы (РФП) положительной рентгенологической динамики не отмечалось (табл. 1). Динамика рентгенологических изменений после лечения хронического деструктивного периодонтита в отдаленные сроки в группах проходила по-разному. Снижение (ПД3) было зафиксировано у пациентов основной группы, которым проводилось комплексное лечение с применением ультрафонофореза препарата КБП (ПД3=0,08), а у пациентов контрольной группы (Л и ВК; ЭП ГШ; ЭП) динамика процесса была достоверно медленной (соответственно, ПД3 = -4,1; ПД3 = -7; ПД3 = -9). У пациентов контрольной группы (РФП) мы не наблюдали достоверной динамики относительной оптической плотности костной ткани и достоверного снижения (ПД3 = -27). Поданным определения относительной плотности показателя редукции костной ткани через 6, 12, 24 месяцев наблюдения наиболее быстрая редукция де-

Литература 1. Боровский Е. В. Лечение осложнений кариеса зубов: проблемы и их решение // Стоматология. 1999. № 1. С. 21 -24.

2. Гречишников В. И., Федько М. Ю., Кращук В. И. Иммунологическая эффективность лечения хронических верхушечных периодонтитов // Новое в теории и практике стоматологии. Ставрополь, 2002. С. 126-127.

3. Прохоров Е. В., Островский И. М., Акимочкина Н. А. Опыт использования препарата Капли Береш Плюс при астеновегетативном синдроме у детей, перенесших острые инфекционные диареи // Клиническая педиатрия. 2006. № 3. С. 42.

4. Маланьин И. В., Голуб Ю. Н., Бондаренко И. С. Комплексное применение кортикостероидов, антибиотиков и иммуномодулятора при лечении апикального периодонтита / Новые технологии в стоматологии. Краснодар, 2004. С. 36-38.

5. Максимовский Ю. М., Митронин А. В. Основные направления профилактики и лечения хронического воспаления в области периодонта // Российский стоматологический журнал. 2004. № 1. C. 16-18.

6. Максимовский Ю.М., Т.Д. Чиркова, О.Р. Соколова. Необходимость внутриканального применения медикаментозных препаратов при эндодонтическом лечении // Новое в стоматологии. 2001. № 6. С. 46-53.

7. Симакова Т.Г. и др. Современные аспекты медикаментозной обработки корневых каналов // Эндодонтияtoday. 2007. № 2. С. 27-31.

8. SundeP.T. etal. AssessmentofPeriradicularMicrobiotabyDNADNAHybridization // DentalTraumatol, 2000. V. 16. P. 191-196.

68

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

обмен опытом

Кайб И. Д., Никогосян А. С., Петрушина А. Д., Журавлева Т. Д. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ФОСФОЛИПИДОВ МЕМБРАН ЭРИТРОЦИТОВ И ИХ РОЛЬ В ПАТОГЕНЕЗЕ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Проведено обследование 60 детей в возрасте до 3-х лет с диагнозами обструктивный бронхит и бронхиальная астма, инфекционный фенотип. На основании проведенного исследования выявлены особенности фосфолипидной структуры мембран эритроцитов, различия β-адренэргической реактивности мембран эритроцитов и активности сывороточной холинэстеразы у исследуемых групп пациентов. Ключевые слова: дети, фосфолипиды мембран эритроцитов, β-адренэргическая реактивность мембран эритроцитов, сывороточной холинэстераза, бронхообструктивный синдром. Контактная информация: Кайб Ирина Давыдовна – тел 8-909-188-71-33. Е-mail: irina-kajb @ yandex.ru

Актуальность. Диагностика бронхиальной астмы (БА) в раннем возрасте у детей значительно затруднена в связи с высокой частотой влияния инфекционного фактора на формирования заболевания, а также в связи с анатомо-физиологическими особенностями бронхолегочной системы и т. д. Известно, что инфекционный фактор, как стрессовый механизм, часто приводит к обострению или даже формированию атопического заболевания и в данном аспекте заслуживает внимания теории нарушенной проницаемости барьерных структур, что усиливает воздействие аллергенов на орган мишень, будь то эпидермальный эпителий или слизистые верхних и нижних дыхательных путей [2]. В настоящее время накоплен немалый опыт по изучению структурной организации мембран различных клеток организма. Известны механизмы, влияющие на их липидную структуру при различных заболеваниях, в том числе и при БА, обструктивном бронхите (ОБ) у детей. Нарушение структурной организации мембран клеток при острых вирусных заболеваниях может рассматриваться своего рода, как один из механизмов запуска аллергического воспаления на слизистой и формирования гиперреактивности бронхиального дерева. В более ранних работах [6], посвященных изучению липидной структуре мембран клеток описана роль лизофосфотидилхолина (ЛФХ), который в эксперименте

ингибировал эндотелийзависимое расслабление, вызванное серотонином в контрольной артерии. В работах Е. И. Прахина [5] было отмечено повышение уровня ЛФХ в мембранах альвеолярных макрофагов и его роль в формировании бронхоконстрикции и активации агрегации тромбоцитов при аллергических заболеваниях у детей. Изучение фосфолипидов мембран, модификации их спектра при различных аллергических заболеваниях остаются предметом дискуссии, Также не ясна их роль при инфекционнозависимом характере аллергического воспаления у детей раннего возраста. Цель исследования. Изучение липидного спектра мембран эритроцитов у детей раннего возраста с острым простым бронхитом, обструктивным бронхитом и обострением БА на фоне острого респираторной инфекции (ОРИ) в сравнительном аспекте. Материалы и методы. Нами проведено клиническое наблюдение и обследование 60 детей в возрасте от 6мес. до 3–х лет, находившихся в детском стационаре г. Тюмень с диагнозом ОРИ. Исследования проводились в первые 3 дня от начала заболевания. Группу пациентов с установленным диагнозом БА, давших обострение на фоне ОРИ, составили 10 детей (гр 1). В группе детей с обструктивным бронхитом (1-2 эпизода бронхообструкции) без атопической предрасположенности (гр. 2) находился 21 ребенок. Третью группу

Kayb I. D., Nikoghosyan A. S., Petrushina A. D., Zhuravleva T. D.

STRUCTURIAL AND FUNCTIONAL CHANGES IN MEMBRANE PHOSPHOLIPIDS OF ERYTHROCYTES AND THEIR ROLE IN THE PATOGENESIS OF BRONCHO-OBSTRUCTIVE IN INFANTS Surveyed 60 children under the age of 3 years with diagnoses of obstructive bronchitis and bronchial asthma, infectious phenotype. On the basis of the study identified characteristics of phospholipid structure of erythrocyte membranes, differences in the reactivity of β-adrenergic erythrocyte membranes and serum cholinesterase activity in the studied patient groups.

Key words: children, erythrocyte membrane phospholipids, β-adrenergic responsiveness of erythrocyte membranes, serum cholinesterase, bronchial obstruction. Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

69

обмен опытом

(гр. 3) составили дети с обструктивным бронхитом (1 эпизод бронхообструкции) и атопической предрасположенностью – 18 пациентов. Контрольная группа (К) – 11 детей с диагнозом простой бронхит. Контрольная группа подбиралась по методу паракопий. Диагноз БА был верифицирован в соответствие с критериями, изложенными в национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика, 2008г. Понятие «атопическая предрасположенность» включает наличие у ребенка отягощенной наследственности по атопии или наличие в анамнезе острых аллергических реакций, или атопического дерматита. Во всех группах преобладали мальчики (56%). Фракции фосфолипидов в мембране эритроцитов определяли с помощью тонкослойной хроматографии по содержанию неорганического фосфора унифицированным методом. Уровень β-адренэргической реактивности мембран эритроцитов (β-АРМ) определялась с помощью набора реагентов «БЕТА-АРМ-АГАТ», Москва. Сывороточная холинэстераза (ХЭ) определялась с помощью кинетического колориметрического теста, DGKC`94, «BIOCON». Статистическая обработка проведена с использованием критерия Стьюдента и однофакторного дисперсионного анализа. Анализ связей признаков проводился методом ранговой корреляции по Спирмену по программе «BIOSTAT». Результаты и обсуждение. Вирусная инфекция и гипоксический фактор не могут не повлиять на структурную организацию биомембран, на более выраженное

протекание процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Так, в мембранах эритроцитов отмечается достоверное снижение фракции фосфотидилэтаноламина у пациентов всех исследуемых групп, как легко окисляемых фосфолипидов. Одновременно во всех группах определяется повышение фракции сфингомиелина. Что подтверждает проводимые ранее исследования по ПОЛ у детей с БА и другими аллергическими заболеваниями [4]. Результаты отражены в табл. 1. Так же во всех исследуемых группах повышены показатели фракции ЛФХ, который тесно связан с активацией фосфолипазы А2, накоплением БАВ, играющих существенную роль в формировании аллергического воспаления (фактор активации тромбоцитов, эозинофильного хемотаксического фактора, Т-лимфоцитов и др.) (6). Соответственно и достоверное увеличение показателей ЛФХ определяется у детей с бронхообструктивным синдромом (БОС) и аллергопатологией (гр. 1, 2) в сравнении с БОС без атопии и острым бронхитом (гр. 3 и К). Структурные изменения в липидном составе биомембран эритроцитов способствуют нарушению рецепторной функции клеток. Так, изучаемая нами β-АРМ эритроцитов достоверно увеличивалась в группах пациентов с БОС (1, 2, 3 гр.) по сравнению с группой контроля (р=0,001). Достоверных отличий между пациентами с обструктивным бронхитом без атопической предрасположенности (гр. 3), и с атопической предрасположенностью (гр. 2), а также с БА (гр. 1) не выявлено (р=0,141) (табл. 2).

Таблица 1 Содержание отдельных фосфолипидов в мембранах эритроцитов у детей с БА и БОС различной этиологии (M ± SD) К О. бронхит

1гр БА

2гр БОС с атоп

3гр БОС без атоп

Норма*

ФЭА

Фосфолипиды, (%)

20±3,07

23,52±1,10 р1

22,72±4,54 р2

20,63±7,93 р3

26,90±1,09 р*

ФХ

32,3±7,6

24,94±3,93 р1

31,51±6,9 р2

34,92±11,11 р3*

35,38±1,47 р

СФМ

24,61±4,61

26,47±4,41 р1

28,78±10,6 р2

30,15±11,11 р3*

19,74±1,18 р*

ФС

18,4±3,06

15,14±2,93 р1

15,15±6,06 р2

15,87±4,76 р3

13,20±0,81 р*

ЛФХ

7,69±1,54

9,5±1,35 р1

9,54±3,94 р2*

7,94±0,14 р3*

4,73±0,05 р*

Примечание: р – достоверность между нормой и контрольной группами; р1- достоверность между 1 и 2; р2 – достоверность между 2 и 3; р3 – достоверность между 1 и 3;* – данные Олехнович В. М. (1979).

Таблица 2 Показатели β-адренэргической реактивности мембран эритроцитов и активности сывороточной холинэстеразы при БОС у детей (M ± SD) Показа-тели

β –АРМ (усл. ед) ХЭ* (Е/л)

Норма

Группы наблюдения Простой бронхит (n =11) К

Бронхиальная астма (n =10) Гр. 1

ОБ с атопической предрасположенностью (n =18) Гр. 2

ОБ без атопической предрасположенности (n =21) Гр. 3

2,0-20,0

24,01±3,85 р 1*

51,6±18,51 р2

42,7 ±12,54 р3

42,1 ± 11,73 р4

2550-5850

3858,1±1094,9 р 5*

6575,5±544,5 р6

6521,5 ± 714,2 р7

6088,1 ± 716,6 4 р8

Примечание: р 1 – достоверность различий β –АРМ эритроцитов всех групп с контролем; р 2 – достоверность различий β –АРМ между 1 и 2 гр.; р 3 – достоверность различий β –АРМ между 2 и 3 гр.; р 4 – достоверность различий β –АРМ между 1 и 3 гр.; р 5- достоверность различий ХЭ всех групп с контролем; р 6 – достоверность различий ХЭ между 1 и 2 гр.; р 7 – достоверность различий ХЭ между 2 и 3 гр.; р 8 – достоверность различий ХЭ между 1 и 3 гр.

70

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

обмен опытом Таблица 3 Корреляционные взаимосвязи между ЛФХ и холинэстеразной активности сыворотки у детей с БА и БОС различной этиологии Исследуемые группы

ОБ. К

Показатели ЛФХ

БА. Гр. 1

БОС с атоп. Гр. 2

БОС без атоп. Гр. 3

Холинэстеразная активность сыворотки r=0,45 n=10 р=0,17

r=0,33 n=17 р=0,1

Высокие показатели β -АРМ эритроцитов у пациентов как с БА, так и с БОС могут свидетельствовать о явных нарушениях адаптационно-трофических процессов в организме при гипоксических состояниях, о высокой степени десенситизации адренорецепторов [7]. Сывороточная холинэстераза гидролизует остатки ацетилхолина в нервно-мышечных соединениях. Как показали исследования, она увеличивается при заболеваниях почек, гипертонической болезни при язвенной болезни желудка, в том числе при БА [3]. В группе исследуемых пациентов с БОС ХЭ достоверно увеличивается (р=0,001) в сравнении с группой контроля, практически в 2 раза. Достоверных различий в группах пациентов с БА и обструктивным бронхитом с атопической предрасположенностью и без нее нет (р=0,85), что говорит о высокой активности ацетилхолина и о высокой холинэргической гиперреактивности бронхиального дерева у больных с БА и обструктивным бронхитом [1]. Известно, что лизо-формы фосфолипидов не имеют собственного места связывания и рецепторной системы на плазматической мембране клеток, но они могут играть роль вторичного посредника в проведении сигнала некоторых медиаторов воспаления, медиаторов вегетативной иннервации органов и систем и др. Учитывая эти обстоятельства нами проведен анализ связей между уровнями показателей ЛФХ и холинэстеразной активности сыворотки, а также между уровнями показателей ЛФХ и β –АРМ эритроцитов у исследуемых групп пациентов методом ранговой корреляции по Спирмену. Степень зависимости при величине коэффициента корреляции от 0 до 0,25 оценивалась как слабая, от 0,25 до 0,75 – как умеренная, и о высокой – в случае если коэффициент превышал 0,75. Данные представлены в табл. 3 Из табл. 3 видно, что между показателями уровня ЛФХ и холинэстеразной активности сыворотки у исследуемых пациентов во всех исследуемых группах существует тенденция к положительной корреляционной связи. Повышенный уровень ЛФХ в липидном спектре мембран при аллергической предрасположенности и при уже сформированной БА возможно оказывает подавляющий эффект на высокую холинэргическую рецепторную чувствительность клеток организма (4). В данной ситуации структурную перестройку липидов мембран можно рассматривать, как компенсаторный механизм организма в ответ на стрессовую ситуацию. При изучении взаимосвязей между ЛФХ и β –АРМ эритроцитов в исследуемых группах пациентов положительная умеренная связь (r=0. 53) отмечалась только в группе больных с БА. В других группах она была отрицательная. Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

r=0,17 n=11 р=0,5

r=0,22 n=9 р=0,5

Заключение. Липидная структура мембран эритроцитов у детей раннего возраста с БА и в группе детей с обструктивным бронхитом и атопической предрасположенностью имеет идентичные измене-ния, заключающиеся в увеличении фракции ЛФХ. Выраженных изменений показателей ЛФХ у пациентов раннего возраста при обструктивном бронхите и простом бронхите не выявлено. Зная механизм влияния ЛФХ, как вторичного посредника на проведения сигнала, и выявленную положительную корреля-ционную взаимосвязь с β-АРМ эритроцитов, можно предположить, что увеличение фракции ЛФХ в спектре фосфолипидов мембран при БА у детей раннего возраста влияет на адренэргическую рецепторную активность. Высокая холинэргическая активность вегетативной иннервации, выявленная у детей как с БА, с обструктивном бронхитом с атопической предрасположенностью и с обструктивным бронхитом без атопической предрасположенности дает возможность использовать данный показатель как маркер гиперреактивности бронхиального дерева. Тенденция к положительной корреляционной связи, выявленная между уровнем ЛФХ и активностью сывороточной ХЭ у всех групп обследуемых пациентов раннего возраста с БОС может указывать как на выраженность дестабилизации клеточных мембран, так и на напряжение механизмов вегетативной регуляции в организме. Литература 1. Гриппи М. А. Патофизиология легких. М.: «Бином», 2008. С. 79-89.

2. Гущин И. С., Курбачева О. М. Аллергия и аллергенспецифическая иммунотерапия. М.: «Фармарус принт медиа», 2010. С. 227.

3. Дегтева С. А., Старостина В. К. Холинэстераза: методы анализа и диагностическое значение // Новости «Вектор-Бест». 2008. № 1 (47) С. 26-29.

4. Олехнович В. М. Клиническое значение показателей обмена и переоксидации липидов в плазме крови, в мембранах эритроцитов при бронхиальной астме у детей: Автореферат дис. … канд. мед. наук. Свердловск, 1979. С. 18.

5. Прахин Е. И., Терещенко С. Ю. Липиды плазматических мембран и липидные медиаторы воспаления у детей с атопическими заболеваниями – роль в патогенезе и возможные пути коррекции // Педиатрия, 2000. № 2. С. 82-87.

6. Проказова Н. В., Звездина Н. Д., Каратаева А. А. Влияние лизофосфотидилхолина на передачу трансмембранного сигнала внутрь клетки // Биохимия, 1998. том 63. № 1. С. 38-46.

7. Стрюк Р. И., Длусская И. Г. Адренореактивность и сердечнососудистая система. М.: «Медицина», 2003. С. 12-24.

8. Zsigmond E. K. Plasma cholinesterase activity in newborns and infants/ Е. К. Zsigmond, J. R. Downs // Can. Anaesth. Soc. 1971.

Vol. 18. P. 278-283.

71

обмен опытом

Кортунова В. В., Трубин В. Б., Красникова М. Б. ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, г. Уфа

Оценка эффективности лечения папилломавирусной инфекции гениталий женщин с использованием радиоволнового метода и озонотерапии Под нашим наблюдением находилось 208 пациенток с остроконечными кондиломами вульвы, влагалища и шейки матки, у которых применялась разработанная нами комплексная система диагностических, лечебных и профилактических мероприятий с использованием радиоволнового аппарата «Сургитрон™» и озонотерапии. Ключевые слова: папилломавирусная инфекция, вульва, шейка матки, сургитрон. Контактная информация: Кортунова Вероника Владимировна – тел.: (3472) 37-69-24. Е-mail: Vkortynova@mail.ru

Актуальность. Вирус папилломы человека (ВПЧ) – один из наиболее распространенных видов инфекции, передаваемых половым путем. Число инфицированных в мире за последнее десятилетие увеличилось более чем в 10 раз [1,3,4]. Наиболее часто ВПЧ инфекции подвержены женщины 15-25 лет, причем их количество уменьшается с возрастом. Доказано, что наличие ВПЧ у женщин старшего возраста повышает риск развития CIN [3-5]. Морфологическими проявлениями ВПЧ-инфекции служит развитие плоских или остроконечных кондилом с преимущественной локализацией в области промежности, на наружных половых органах и шейке матки. На слизистых оболочках влагалища и влагалищной части шейки матки ВПЧ может вызывать диспластические изменения многослойного плоского эпителия, клиническим проявлением которых является развитие кондилом различных типов и дисплазий разной степени тяжести [4, 6]. У 85% пациенток с типичными кондиломами наружных половых органов при обследовании выявляются дополнительно очаги ВПЧ-инфекции влагалища и шейки матки. Любые проявления папилломавирусной инфекции и все степени CIN относятся к одной биологической совокупности и представляют собой ступени неопластического процесса шейки матки [2]. Материалы и методы. Было проведено комплексное обследование и лечение папилломавирусной

инфекции гениталий 208 женщин в возрасте от 16 до 35 лет. Применялись общеклинические, лабораторные, инструментальные методы исследования. Из лабораторных проводились: клинический и биохимический анализ крови, КСР, ВИЧ, HCV, HbsAg, бактериоскопические, бактериологическое, цитологические исследования мазков из цервикального канала, с поверхности шейки матки, и с поверхности измененного эпителия вульвы. Использовался метод прямой иммунофлюоресценции для выявления хламидий, уреоплазм, микоплазм; молекулярно-биологический, направленный на обнаружение частиц ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ). Эксцизия производилась с помощью радиоволнового аппарата «Сургитрон™». Гистопатологический диагноз дисплазии выставлялся в соответствии с «Международной классификацией онкологических болезней». Вагиноскопия, вульвоскопия, цервикоскопия проводились с помощью кольпоскопа с видеоадаптером. В целях определения медико-социальной характеристики женщин с данной патологией проводилось анонимное анкетирование. Анкета содержала 60 вопросов, касающихся социального статуса, условий и образа жизни, работы, состояния здоровья, медикосоциальных факторов, влияющих на репродуктивное здоровье, методов контрацепции. Психологическое исследование включало тестирование реактивной и личностной тревожности Ч. Д. Спилбергера в моди-

Kortunova V. V., Trubin V. B., Krasnikova M. B.

Evaluation of the effectiveness treatment of women’s genitals papillomovirus infection using radiowave apparatus”Surgitron” and ozone therapy We observed 208 women with genitals pointed condyloma of vulva, vagina and cervix utery, who used a complex system of diagnostic, therapeutic and preventive measures, which was developed by us, using radiowave apparatus”Surgitron™” and ozone therapy. Testing on a scale of Spielberger-Hamin and multifactorial survey were used to assess the psyhoemotional status.

Key words: papillomovirus infection, vulva, cervix uteri, surgitron.

72

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

обмен опытом

фикации Ю. Л. Ханина. Данный тест является информативным способом самооценки уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность как состояние) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека). Результаты и обсуждение. Проведено комплексное обследование и разработан и применен усовершенствованный метод лечения папилломавирусной инфекции гениталий у 208 женщин. Средний возраст пациенток – 20,9 ± 3,2 года. Из числа опрошенных женщин студентками ВУЗов являлись 63,6%, студентами колледжа – 14,6%, работающими – 21,8%. Основные профессии среди работающих: бухгалтера, преподаватели, менеджеры, медицинские работники. Уровень образования респондентов: незаконченное высшее образование имеют 63,3%, высшее – 23,5%, среднее профессиональное образование -13,2%. Более половины молодых женщин (51,9%) проживают в общежитии. Свои жилищные условия как неудовлетворительные оценивают 10,9% опрошенных, как удовлетворительные – 61,8%, как хорошие – 27. 3%. Трехразовый режим питания соблюдают 68,1% , два раза в день (обед и ужин) питаются 21. 5%, нерегулярное питание отметили 10. 4% опрошенных. Полученные данные свидетельствуют, что каждая третья пациентка питается нерегулярно. Средний возраст менархе составил – 13,5±0,7 лет. Раннее начало менархе отмечали 5,6% пациенток, позднее – 6,7%. Время начала половой жизни составило в среднем – 16,1 года. Первую информацию о ней опрошенные получили в возрасте 13-14 лет. Источниками были: подруги (73. 6%), врачи (14%), родители (12. 4%). В зарегистрированном браке на момент анкетирования состояли 16,3%. Большинство (87%) сексуально активных женщин имели в течение жизни двух и более партнеров. Применяли контрацепцию 46,7% пациенток, преимущественно барьерный метод. Анализ тестирования по шкале Ч. Д. Спилбергера и Ю. Л. Ханина в 42% случаев выявил умеренную тревожность. Из числа опрошенных у 58% отмечались отклонения от нормы, из них у 35% – выявлена низкая тревожность и у 23% – высокая. Женщинам с низкой и высокой тревожностью одновременно с назначением лечения проводилась консультация психолога, после которой были даны соответствующие рекомендации. На момент обследования 83,4% женщин в анамнезе отмечали наличие экстрагенитальных заболеваний, основными из них были заболевания желудочнокишечного тракта, мочеполовой системы, ЛОРорганов. Продолжительность заболевания варьировала от 1 месяца до 1 года. Все пациентки предъявляли жалобы на обильные выделения из половых путей с неприятным запахом, зуд, жжение и высыпания в области гениталий. Наряду с папилломавирусной инфекцией были диагностированы следующие гинекологические заболевания: вульвовагиниты (100%), фоновые Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

заболевания шейки матки (81,1%), цервициты (65%), хронический сальпингоофорит (18,2%). При осмотре гениталий множественные кондиломы были выявлены у 66,7%, располагались в области вульвы, промежности и влагалища (15%), в области вульвы и шейки матки (10,6%), на промежности, вульве и в перианальной области (6,7%). При кольпоскопии шейки матки незаконченная зона трансформации определялась у 79,6%, простая лейкоплакия у 11,8%, эндометриоз в 4,4% случаев, CIN I в 3,2%, CIN II у 1% пациенток. При бактериоскопическом и бактериологическом исследовании выявлена сопутствующая микрофлора: гарднереллы(62,2%), уреамикоплазмы (59,6%), кандиды (34,6%), хламидии(16,4%) трихомонады (12,5%). Диагноз папилломавирусной инфекции был подтвержден на основании ПЦР диагностики, цитологического и гистологического исследований. Нами разработана и применена у 208 женщин усовершенствованная методика комплексного лечения папилломавирусной инфекции, представленная тремя этапами. Первый этап заключался в предоперационной подготовке (клинико-лабораторное обследование пациенток и этиотропное лечение сопутствующих воспалительных заболеваний гениталий). Одновременно обследование и лечение получал половой партнер. Излеченность сопутствующих воспалительных заболеваний гениталий оценивалась на основании повторных бактериоскопических и бактериологических исследований мазков. Второй этап – иссечение остроконечных кондилом с использованием радиоволнового аппарата «Сургитрон™» (США, фирма «Ellman International»), прибора, работающего на частоте 3,8 – 4,0 МГц. Достоинствами радиоволнового метода являются: быстрота лечения, практически бескровное поле, минимальная послеоперационная боль и ускоренные процессы репарации. Степень термического повреждения до 10 раз меньше по сравнению с традиционным электрохирургическим воздействием и 2-3 раза меньше по сравнению с большинством лазеров. Воздействие проводилось однократно с захватом здоровых тканей в пределах 2-3мм под контролем видеокольпоскопии. Обезболивание – местная инфильтрационная анестезия 2% раствором лидокаина. При наличии сопутствующих фоновых и предраковых заболеваний одновременно с удалением остроконечных кондилом проводилась радиодеструкция шейки матки. После радиоволновой деструкции пациенткам назначался иммуностимулирующий препарат с противовирусным действием (изоприназин по 1000мг (2 таб.) 3 раза в сутки 5 дней с интервалом 1 месяц 3 курса). Третий этап заключался в рациональном ведении послеоперационного периода с использованием озонированного оливкового масла «ОТРИ – СуперОзонид» (ТУ 9158-001-25673987-00 серт. соотв. № РОСС RU. ПК08. В03866, сан. -эпид. Заключение № 52. 89. 01. 913. П. 000055. 05. 03). Данный препарат имеет пероксидное число от 3,5 до 5,5% 73

обмен опытом

(в процентах на выделившийся йод) или 2200 – 3500 мг О2/кг пробы, кислотное число от 20 до 35мг КОН\г. За счет большего пероксидного и кислотного числа «ОТРИ-СуперОзонид» обладает выраженным противовоспалительным, бактерицидным, противовирусным и фунгицидным действием. «ОТРИ- СуперОзонид» назначался в виде аппликаций на участки деструкции 3-5 раз в сутки в течение 10- 12 дней. Данная схема лечения была проведена всем женщинам основной группы (208 пациенток) амбулаторно. Полное заживление раневой поверхности после радиоволнового иссечения кондилом с последующими аппликациями озонированного оливкового масла завершалось через 14-21 день. После окончания лечения повторный осмотр проводился через 3, 6, 12 месяцев. При осмотре проводилась видеокольпоскопия, с взятием мазков на атипические клетки, бактериоскопическое, бактериологическое, молекулярно-биологическое (ПЦР) исследование. Рецидивы заболевания отмечались в 4 случаях через 3 месяца и в 1 случае через 6 месяцев после лечения, что составило 2,4%.

74

Заключение. Разработанная нами усовершенствованная методика комплексного лечения папилломавирусной инфекции пациенток с остроконечными кондиломами с использованием аппарата «Сургитрон™», противовирусного препарата «Изопринозин» и озонированного оливкового масла свидетельствуют о высокой (97,6%) эффективности разработанного метода, что позволяет рекомендовать его к применению в практическом здравоохранении. литература 1. Аполихина И. А. Папилломавирусная инфекция гениталий у женщин. М. 2002. 109 с.

2. Бебрев Т. Н., Прилепская В. Н. Папилломавирусная инфекция и патология шейки матки // Гинекология. 2001. Т. 3. С. 77-81 3. Молочков В. А., Киселев В. И., Рудых И. В., Щербо С. Н. М.: «Мирада Вива», 2005. с. 31 4. Прилепская В. Н., Роговская С. И., Кондриков Н. И., Сухих Г. Т. Папилломавирусная инфекция: диагностика, лечение и профилактика. М.: «МЕДпресс-информ», 2007. С. 31.

5. Роговская С. И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки. М.:«ГЭОТАР-Медиа», 2008. с. 188 6. Tjiong M., Out T., Van Der Vange N. et al. // Int. J. Gynecol. Cancer.

2001. Vol. 11 P. 9-17

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

обмен опытом

Лебедева Д. И., Кудряков А. Ю., Брынза Н. С., Муравьев С. А., Новикова Т. С., Лепешкина Т. В., Черкасова О. Н. Департамент здравоохранения Тюменской области; ГЛПУ ТО Областная клиническая больница восстановительного лечения; ГЛПУ ТО Областная больница № 10, г.Тюмень

Роль выездных мультидисциплинарных бригад при оказании медицинской помощи сельскому населению юга Тюменской области Обсуждается актуальность оказания медицинской помощи сельскому населению выездными медицинскими мультидисциплинарными бригадами. Ключевые слова: медицинская помощь сельскому населению, мультидисциплинарные выездные бригады. Контактная информация: Лебедева Джинна Ивановна – тел. (3452) 44-94-87.E-mail:gkb@sibtel.ru

Актуальность. Повышение доступности и качества медицинской помощи сельскому населению, жителям удаленных и труднодоступных районов является важнейшей задачей всех уровней власти. В России почти треть населения проживает в сельской местности; населенных пунктов с численностью жителей до 1 000 человек насчитывается более 130 000, и 22% из них старше трудоспособного возраста [1]. Условно выделяют 3 этапа оказания врачебной помощи сельским жителям [1, 5]. Первый этап – сельский врачебный участок или (с учетом новых организационных структур) территориальные медицинские объединения (участковая больница, фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты, здравпункты, родильные дома, ясли-сады и др.). Второй этап – районные медицинские учреждения, где ведущим учреждением является центральная районная больница. Сельские жители получают специализированную медицинскую помощь по основным ее видам. Могут быть межрайонные специализированные центры, диспансеры, центры здоровья и др. Руководителем службы здравоохранения является главный врач района (или районного медицинского объединения), который возглавляет и центральную районную больницу. Третий этап – областная больница, диспансеры, стоматологическая поликлиника и др. На этом этапе оказывается высококвалифицированная медицинская помощь по всем специальностям. Сегодня все учреждения здравоохранения районного значения находятся в областной собственности

и являются областными учреждениями [1, 4]. Ключевыми направлениями развития медико-санитарной помощи на селе являются: 1. Сохранение единой государственной системы здравоохранения.

2. Оптимизация кадровой политики на селе и разработка программ социального развития и защищенности работников здравоохранения.

3. Совершенствование медико-санитарного законодательства с целью закрепления медицинских работников на селе, восстановление и обеспечение минимума льгот (бесплатное жилье, отопление и освещение, стажевые льготы, повышение квалификации и др.).

4. Улучшение работы механизмов эффективного распределения ресурсов путем поддержки приоритетных направлений в деятельности сельских организаций здравоохранения (введения института врача общей практики).

5. Строгое соблюдение медико-организационных принципов формирования сети учреждений на селе с учетом потребности населения в медицинской помощи и перспектив медико-демографической и медико-организационной ситуации.

6. Обеспечение преемственности в работе сельской участковой сети и специализированных служб.

7. Создание учреждений медико-социальной помощи (с реабилитационным уклоном) для пожилых, инвалидов и престарелых лиц в участковых больницах с совместным финансированием указанных коек здравоохранением и службами социальной защиты.

Lebedeva D. I., Koudriakov A. U., Brynza N. S., Muravjev S. A., Novikova T. S., Lepeschkina T. V., Cherkasova O. N.

The role of visiting multi-disciplinary teams in providing medical assistance to rural South Tyumen area.

Discusses the relevance of medical assistance to the rural population visiting medical teams.

Key words: medical assistance to rural citizens, multidisciplinary field Brigade. Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

75

обмен опытом

8. Расширение медико-социальной помощи в амбулаторно-поликлинических организациях и на дому.

9. Придание системе здравоохранения статуса основной системы устанавливающей соответствующие требования к другим отраслям народного хозяйства по критерию влияния их на здоровье населения и обеспечение благоприятной среды проживания. Потребность сельского населения Российской Федерации в получении высококвалифицированной медицинской помощи по-прежнему высока, поэтому проблемы сельского здравоохранения традиционно занимают особое место среди основных направлений социальной политики. Решение задач совершенствования медицинского обслуживания на селе предусмотрено приоритетным национальным проектом «Здоровье». 3 декабря 2002 года Правительство Российской Федерации постановлением № 858 утвердило федеральную целевую программу «Социальное развитие села до 2010 года». Постановлением Правительства Российской Федерации от 5 марта 2008 года № 143 программа продлена до 2012 года и называется «Социальное развитие села до 2012 года» [2, 3]. Программа предусматривает реализацию следующих мероприятий в области развития сети учреждений первичной медико-санитарной помощи [5, 6].

– укрепление материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений здравоохранения сельских районов с учетом создания выездных формирований, центров, отделений общей врачебной (семейной) практики; – совершенствование предоставления первичной медико-санитарной помощи сельскому населению на основе внедрения принципов общей врачебной (семейной) практики; – обеспечение сельского населения скорой медицинской помощью путем совершенствования нормативного правового, материально-технического и кадрового обеспечения; – совершенствование консультативной, диагностической и лечебной помощи на основе внедрения выездных форм предоставления медицинской помощи; – укомплектование учреждений здравоохранения преимущественно специалистами общей врачебной (семейной) практики; – развитие института врача общей практики (семейного врача). Цель исследования. Совершенствование медицинской помощи сельскому населению юга Тюменской области на основе внедрения выездных форм предоставления медицинской помощи. Результаты и обсуждение. В настоящее время большинство субъектов Федерации (более 50) приняли и реализуют региональные программы социального развития села, рассчитанные, как правило, до 20102012 года, в которых предусмотрены меры по охране здоровья сельского населения – развитие сети учреж-

дений первичной медико-санитарной помощи в сельской местности, укрепление материально-технической базы, укомплектование сельских медицинских учреждений кадрами. Наряду с целевыми программами социального развития села, во многих субъектах России приняты региональные и муниципальные программы по развитию здравоохранения, реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». С целью повышения доступности специализированной медицинской помощи жителям села, для проведения консультативных приемов и профилактических осмотров в Тюменской области организована работа выездных бригад в следующих учреждениях: ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1» – кардиологический диспансер, ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2» – Центр травматологии, ГЛПУ ТО «Областная клиническая больница восстановительного лечения», ГБУЗ ТО «Областной онкологический диспансер», ГБУЗ ТО «Областной офтальмологический диспансер», ГБУЗ ТО «Областная клиническая психиатрическая больница», ГБУЗ ТО «Областной наркологический диспансер», ГБУЗ ТО «Областной врачебно-физкультурный диспансер», ГБУЗ ТО «Перинатальный центр». Также выездную форму работы осуществляют сотрудники ГБУЗ ТО «Областная больница № 3» (г. Тобольск), ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (г. Тобольск), ГБУЗ ТО «Областная больница № 4» (г. Ишим), выполняющие функции межрайонных центров, способствуя улучшению медицинского обслуживания жителей районов. За отчетный период специалисты кардиологического диспансера ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1» осмотрели 98 больных, 53 на месте проведено ЭХО-кардиографическое обследование. Врачами передвижного отряда микрохирургии глаза ГБУЗ ТО «Областной офтальмологический диспансер» прооперировано 318 человек и проконсультировано 170 пациентов в 6 районах области. Врачебно-сестринской бригадой лазерного центра ГБУЗ ТО «Областной офтальмологический диспансер» в районах проконсультировано 544 пациента с диабетической ретинопатией, из них 10 прооперировано на месте. Специалистами ГБУЗ ТО «Областной онкологический диспансер» при выезде в 11 районов, обследовано 2 178 человек. В ходе 11 бригадных выездов в районы области специалистами ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» осмотрено 315 женщин, а сотрудники ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (г. Тобольск) выезжали 61 раз и проконсультировали 1 149 пациенток с гинекологической и акушерской патологией. Врачами Центра травматологии ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2» проконсультировано при выездной форме 311 человек, из них 163 ребенка. Специалистами ГБУЗ ТО «Областной врачебно-физкультурный диспансер» осуществлено 2 выезда с целью оказания организационно-методической и практической помощи по вопросам медицинского обеспечения спортивно-массовых мероприятий. Проведены также

76

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

обмен опытом

зональные обучающие семинары для медицинских работников по вопросам оздоровления детей средствами и методами физической культуры, а также осмотры детей на выявление патологии опорно-двигательного аппарата. ГБУЗ ТО «Областная больница № 4» (г. Ишим), осуществив осмотр 490 человек в 5 районах, 55 направили в специализированные учреждения областного центра, из них 10 на получение высокотехнологической помощи. С момента внедрения в ГЛПУ ТО ОКБ восстановительного лечения выездной формы медицинского обслуживания, специалистами учреждения проведено 15 выездов в следующие населенные пункты: г. Заводоуковск, г. Ялуторовск – 3 выезда, с. Исетск, с. Нижняя Тавда, с. Ярково – 2 выезда, с. Упорово, с. Сорокино, а в курируемый район – с. Викулово – 5 выездов. Многопрофильная выездная бригада работала в составе: главный врач; зам.главного врача по медицинской части; зам.главного врача по экспертизе временной нетрудоспособности; заведующая неврологическим отделением; врачи – невролог, ангионевролог, нейроофтальмолог, эпилептолог, кардиолог, врач ультразвуковой диагностики, нейрофизиологи. Более 2000 пациентов получили консультативную помощь. Практически всем было проведено диагностическое обследование головного мозга, в частности 500 пациентам проведена ультразвуковая допплерография сосудов шеи и головного мозга. Более 400 детей получили консультативную помощь детского врача-невролога. 360 пациентов проконсультировано врачом-эпилептологом. В области с целью повышения самозанятости сельского населения поддержка малого бизнеса реализуется целевая программа «Самообеспечение».

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

В рамках данной программы ГБУЗ ТО «Областной наркологический диспансер» используя выездную форму работы, осуществляет комплексное лечение пациентов с зависимостью от алкоголя, проживающих в сельских территориях. Пролечено больных 280, в Программу включены – 41. Остальные пациенты взяты на диспансерный учет. Заключение. Таким образом, перспективным направлением развития системы здравоохранения, является внедрение мультидисциплинарных выездных бригад, которые решают проблемы получения жителями сельских районов, в том числе жителями удаленных и труднодоступных районов, специализированной медицинской помощи на месте. Литература 1. Боргоякова Т. В. Охрана здоровья сельских жителей: федеральные и региональные аспекты / Аналитический вестник, № 18, М., 2008. С. 30-54.

2. Здоровье населения Тюменской области (без автономных округов) и деятельность учреждений здравоохранения в 2009 году / Статистические материалы. Тюмень, 2010. С. 41-69.

3. Здоровье населения сельских районов Тюменской области (без автономных округов) и деятельность учреждений здравоохранения в 2007-2009 годах / Статистические материалы. Тюмень, 2010. С. 42-47.

4. Кудряков А. Ю. Медицина на селе. Интервью директора департамента здравоохранения Тюменской области А. Ю. Кудрякова. Тюменская правда, сентябрь 2007.

5. Николаев М. Е., Здоровье нации – основа процветания России / Материалы III Всероссийского форума «Здоровье нации – основа процветания России (Раздел «Здоровье нации и здравоохранение». М., 2007. С. 91-92.

6. Николаев М.Е. Здоровье и демография сельских семей // Аналитический вестник, № 18. М., 2008. С. 5-13.

77

обмен опытом

Мазуркевич В. В., Корначев А. С., Брынза Н. С. ГБУЗ ТО Областное бюро судебно-медицинской экспертизы, ФБУН «Тюменский НИИ краевой инфекционной патологии» Роспотребнадзора, Департамент здравоохранения Тюменской области, г. Тюмень

НЕКОТОРЫЕ ПОДХОДЫ К СОЗДАНИЮ СИСТЕМЫ НАДЗОРА ЗА КАЧЕСТВОМ И ПРОДУКТИВНОСТЬЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, В ЧАСТИ МИНИМИЗАЦИИ УГРОЗ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЮ НАСЕЛЕНИЯ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА В работе исследуется возможность использования статистических методов и методов менеджмента качества в управлении системой здравоохранения. Применение этих методов позволяет выявить связи между качеством медицинской помощи и угрозами жизни и здоровью населения, особенно трудоспособного возраста. Показано, что показатели смертности определяют колебания продуктивности медицинской помощи в минимизации угроз нежелательных исходов. Ключевые слова: индекс человеческого развития, менеджмент качества в здравоохранении. Контактная информация: Брынза Наталья Семеновна – тел. 8 (3452) 75-12-08

Актуальность. Успешное экономическое развитие страны определяется наличием у нее конкурентных преимуществ, в основе которых лежит человеческий капитал, измеряемый индексом человеческого развития [10]. В основе индекса лежат три показателя, характеризующих: физическое состояние людей, их долголетие; духовное и интеллектуальное развитие людей и материальную обеспеченность людей, т. е. реальные доходы на душу населения. Отставание России от стран Европы в качестве человеческого развития, сопровождается выраженной дисперсией регионов РФ по ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ). Материалы и методы. Приведем статистику, позиционирующую Россию в Европейском регионе ВОЗ по этому показателю в 1980 и 2006 гг. [9]. В 1980 г. Россия занимала центральное положение в регионе по индексу человеческого развития, величина которого составляла в то время 0,827 единиц. В 2006 г. наша страна сдала свои позиции, уступив их и Беларуси и Португалии. При этом если в этих странах индекс нарастал, то в России он сократился до 0,806 единиц. Результаты и обсуждение. В ходе исследования, результаты которого представлены на верхней диа-

грамме рис. 1, установлено, что отставание России от государств Европы в качестве человеческого развития, сопровождается выраженной дисперсией административных территорий страны по ожидаемой продолжительности жизни. Так если в 2002 г. различия между 5% регионов с минимальными и максимальными значениями продолжительности жизни составляли 7,8 лет, то в 2006 г. уже 10,5 лет. [1-8, 11-12]. Таким образом, нарастание необходимых для России конкурентных преимуществ за счет улучшения человеческого капитала требует существенного уменьшения дисперсии регионов по ключевому параметру – индексу долголетия. Попытки объяснить возрастающую вариацию регионов по величине продолжительности жизни колебаниями подушевого дохода, оказались не состоятельными. Подобной связи нет вообще, о чем свидетельствует нулевое значение коэффициента детерминации (R2), представленного на правой диаграмме рассеивания рис. 2. Из диаграммы следует, что даже в Тюменской области, отличающейся очень высоким размером подушевого валового регионального продукта, возросшего в интервале 2002-2006 гг., с 27 до 52 тыс. дол. США, ожидаемая продолжительность

Mazurkevich V. V., Kornachev A. S., Brynza N. S.

SOME APPROACHESTO THE CREATIONOFOVERSIGHTQUALITY ANDPRODUCTIVITYOF MEDICAL CAREINMINIMIZATIONOF THREATSFOR WORKING AGE POPULATION LIFEAND HEALTH In the article the possibility of using statistical methods and techniques of quality management in the health system investigates. The application of these techniques can identify links between the quality of medical care and threats to life and health of the population, especially of working age. Shown that mortality rates determine the fluctuations of the productivity of medical care to minimize the threat of adverse outcomes.

Key words: human development index, quality management in health care.

78

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

обмен опытом

жизни практически не увеличилась и находилась на уровне среднего значения по стране. В отличие от этого, 94% дисперсии регионов по индексу долголетия связаны с вариацией стандартизованных показателей смертности.

5% ɪɟɝɢɨɧɨɜ ɫ ɧɚɢɦɟɧɶɲɟɣ Ɉɉɀ 5% ɪɟɝɢɨɧɨɜ ɫ ɧɚɢɛɨɥɶɲɟɣ Ɉɉɀ

2006

2005

2004

2003

2002

Ɉɠɢɞɚɟɦɚɹ ɩɪɨɞɨɥɠɢɬɟɥɶɧɨɫɬɶ ɠɢɡɧɢ (Ɉɉɀ) ɥɟɬ

Ɋɚɡɧɨɫɬɶ ɦɟɠɞɭ 5% ɪɟɝɢɨɧɨɜ ɫ ɧɚɢɛɨɥɶɲɟɣ ɢ ɧɚɢɦɟɧɶɲɟɣ Ɉɉɀ 10,48 11 73 Ɋɚɡɧɨɫɬɶ 10,5 71 ɦɟɠɞɭ 5% 10 69 ɪɟɝɢɨɧɨɜ ɫ 9,5 ɧɚɢɛɨɥɶɲɟɣ ɢ 67 ɧɚɢɦɟɧɶɲɟɣ 9 65 Ɉɉɀ 8,5 63 8 61 7,5 59 7,79 7 57

Рис. 1. Результаты оценки вариации регионов России по ОПЖ в 2002-2006 гг.

Дальнейший анализ показал, что дисперсия характерна и для нашей области (рис. 2). ȼɫɟ ɧɚɫɟɥɟɧɢɟ ɨɛɥɚɫɬɢ

ɀɢɬɟɥɢ ɬɪɭɞɨɫɩɨɫɨɛɧɨɝɨ ɜɨɡɪɚɫɬɚ

Рис. 2. Оценка дисперсии административных территорий Тюменской области по показателю общей смертности в 1993-2007 гг. в пересчете на 1000 населения

Так, исходя из диаграммы рассеивания, представленной в левой части рис. 2 следует, что в 1993-1998 гг. дисперсия территорий по смертности населения неуклонно сокращалась, а территории по этому показателю становились однородней. Начиная с 2000 г. уровень смертности и дисперсия территорий по данному показателю начали возрастать, следовательно, продуктивность процессов, обеспечивающих минимизацию угроз, начала снижаться. Оказалось, что выраженная дисперсия смертности характерна для большинства популяционных групп жителей области, включая и население трудоспособного возраста. В 2005-2007 гг. размах между максимальными и минимальными значениями смертности, а, следовательно, и уровнем угрозы жизни и здоровью этой возрастной группы достигал 2-х и более раз. Для выяснения причин различий в угрозах жизни и здоровью населения трудоспособного возраста все территории области, исходя из показателей смертности в 2005-2007 гг. были разделены на три кластера: 1-я группа территорий, где выраженных угроз ни по одной причине смертности на протяжении 2005-2007 гг. не отмечалось; 2-я группа, где выраженная угроза вероятна, но не более чем по одной причине смертности; Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

3-я группа, где выраженная угроза существовала по большинству причин смертности. Итоги группировки представлены в правой части рис. 2. Видно, что в 20052007 гг. в 3-ю группу территорий с выраженной угрозой жизни и здоровью населения трудоспособного возраста попало 27,5% всех наблюдений. Здесь среднее значение смертности составляло 10,4 случая на 1000 жителей трудоспособного возраста. В 1-ю группу с низкой вероятностью подобной угрозы попало 14,5% наблюдений, где среднее значение смертности не превышало 6,2 случая на 1000. В ходе дельнейшего исследования выдвинута гипотеза, что общим фактором дисперсии территорий по уровням смертности, является качество и продуктивность медицинской помощи, уровень которых очевидно неодинаков в группах с высокой и низкой степенью угроз жизни и здоровью. Смысл гипотезы сводился к следующему – существующая дисперсия территорий по смертности населения трудоспособного возраста определяется уровнем распространенности в этой популяции четырех основных групп патологических состояний и степенью их декомпенсации. Очевидно, чем раньше и в большем объеме будут выявлены эти состояния, тем ниже уровень их декомпенсации, а значит – меньше угроза жизни и здоровью. Гипотезу удалось подтвердить с помощью двух канонических переменных. Одна оценивала полноту выявления патологических состояний у пациентов в поликлиниках, другая – уровень их декомпенсации. Полнота выявления заболеваний и уровень их декомпенсации, по сути, являются важнейшими собственными характеристиками амбулаторной помощи. Это конечные целевые показатели поликлиник. Они характеризуют степень стабильности процессов, обеспечивающих амбулаторную помощь, и отражают их продуктивность в части удовлетворения главных потребностей и ожиданий пациентов. Для достижения желаемых значений этих показателей необходимо, чтобы ключевые процессы поликлиник были стабильны. Для этого нужен их мониторинг, причем не по конечным показателям, а по оперативным индикаторам, характеризующим данные процессы. С помощью дискриминантного анализа такой индикатор был сформирован. Он представлял собой переменную, предназначенную для оценки продуктивности амбулаторной помощи. В основу расчетов положена информация, отражающая число посещений по болезни на 1го пациента с патологией и количество вновь выявленных заболеваний на 1000 посещений. С помощью двух диаграмм рассеивания мы оценили степень зависимости дисперсии конечных показателей поликлиник с величиной вариации оперативного индикатора, предложенного для мониторинга продуктивности амбулаторной помощи (рис. 3). Судя по коэффициентам детерминации, представленным на этих диаграммах, 90% дисперсии территорий по уровню полноты выявления патологических состояний и 79% по степени их декомпенсации, 79

обмен опытом

определялись вариацией переменной, отражающей продуктивность амбулаторной помощи. ɉɨɥɧɨɬɚ ɜɵɹɜɥɟɧɢɹ ɩɚɬɨɥɨɝɢɱɟɫɤɢɯ ɫɨɫɬɨɹɧɢɣ ɍɪɨɜɟɧɶ ɞɟɤɨɦɩɟɧɫɚɰɢɢ ɷɬɢɯ ɫɨɫɬɨɹɧɢɣ

Рис. 3. Оценка влияния продуктивности амбулаторной помощи на полноту выявления патологических состояний и степень декомпенсации этих состояний у лиц старше 18 лет в Тюменской области в 2005-2007 гг.

При этом в 1-й группе территорий, где выраженные угрозы жизни отсутствовали, амбулаторная помощь характеризовалась положительной продуктивностью. В результате уровень выявления патологических состояний здесь был высоким, а степень их декомпенсации низкой. В 3-й группе территорий, имеющих выраженные угрозы по большинству причин смерти, все было наоборот. Таким образом, дисперсия территорий области по степени выраженности угроз жизни и здоровью населения трудоспособного возраста связана с различной продуктивностью амбулаторной помощи. Переменная, выбранная нами в качестве оперативного индикатора стабильности ключевых поликлинических процессов, хорошо коррелировала с величиной конечных показателей, отражающих продуктивность амбулаторной помощи. Этот индикатор можно использовать в мониторинге ключевых процессов поликлиник с целью выявления особых причин, способных дестабилизировать данные процессы. Нам удалось обнаружить и количественно измерить связь между продуктивностью работы поликлиник и объемами стационарной помощи, оказываемой взрослому населению по поводу возникновения основных групп патологических состояний. Для этого пришлось с помощью дискриминантного анализа сформировать еще одну переменную, позволяющую оценивать потребность стационарной помощи у лиц старше 18 лет. Оказалось, что между продуктивностью поликлиник и потребностью стационарной помощи существует обратная квадратичная зависимость (рис. 4). Судя по коэффициенту детерминации, отраженном на левой диаграмме, 77% дисперсии территорий по потребности стационарной помощи были связаны с вариацией переменной, оценивающей продуктивность поликлиник. При этом, чем выше продуктивность амбулаторной помощи, тем меньше объемы стационарного лечения, и ниже уровень угрозы жизни и здоровью населения трудоспособного возраста. Установлено, что стационарная помощь венчает низкую продуктивность поликлиник, но исправить недостатки амбулаторного обслуживания по мини80

мизации угроз жизни и здоровью населения этот вид помощи не может. Напротив, между уровнями угроз и потребностью стационарной помощи существует прямая квадратичная зависимость, при этом, исходя из коэффициента детерминации, представленном правой диаграмме, 78% дисперсии территорий по степени данных угроз определялись вариацией потребности стационарной помощи. Следовательно, рост объемов стационарной помощи это следствие недостаточной продуктивности поликлиник. При этом наличие выраженной прямой квадратичной зависимости между уровнями угроз жизни и здоровью населения и потребностью в стационарной помощи позволяет использовать показатель работы стационаров как предвестник нарастания таких угроз. ȼɥɢɹɧɢɟ ɩɨɥɢɤɥɢɧɢɤ ɧɚ ɨɛɴɟɦ ɫɬɚɰɢɨɧɚɪɧɨɣ ɩɨɦɨɳɢ

ȼɥɢɹɧɢɟ ɫɬɚɰɢɨɧɚɪɧɨɣ ɩɨɦɨɳɢ ɧɚ ɭɪɨɜɟɧɶ ɭɝɪɨɡ ɠɢɡɧɢ ɢ ɡɞɨɪɨɜɶɸ

Рис. 4. Оценка связи между продуктивностью работы поликлиник и объемами стационарной помощи в Тюменской области в 2005-2007 гг. и влияние этой помощи на минимизацию угроз жизни и здоровью населения трудоспособного возраста

Использовать все четыре созданных канонических переменных для оперативной оценки медицинской достаточно сложно. В связи с этим мы сформировали пятую переменную, предназначенную для интегрированной оценки продуктивности медицинской помощи населению трудоспособного возраста (рис. 5).

Рис. 5. Оценка связи между продуктивностью всей медицинской помощи и уровнями угроз жизни и здоровью населения трудоспособного возраста в Тюменской области в 2005-2007 гг.

Установлено, что между продуктивностью медицинской помощи и уровнями угроз жизни и здоровью населения трудоспособного возраста существует жесткая обратно-пропорциональная зависимость, при этом 79,4% вариации угроз определялись дисперсией Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

обмен опытом

продуктивности медицинской помощи лицам старше 18 лет. Заключение. Таким образом, удалось получить индикатор, который позволял осуществлять оценку качества медицинского обслуживания и предсказывать уровень угроз жизни и здоровью жителей трудоспособного возраста. Существенным преимуществом этого индикатора является возможность отказа от огромного количества различных показателей, большая часть которых не обладает необходимой диагностической ценностью. Организация с помощью этой индикатора ежеквартального мониторинга продуктивности медицинской помощи позволит повысить эффективность управления качеством обслуживания населения трудоспособного возраста. Главной задачей такого управления должно явиться выявление и устранение особых причин нестабильности процессов, отвечающих за продуктивность амбулаторной помощи в группе территорий с выраженной угрозой жизни и здоровью жителей этой возрастной группы. Затем, с помощью цикла непрерывного улучшения качества, следует начать воздействовать на общие (системные) причины, ответственные за дисперсию продуктивности работы ЛПУ, постепенно доводя среднее значение индикатора продуктивности медицинской помощи до

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

+2,5 дискриминантных баллов. Это позволит снизить смертность в трудоспособном возрасте до 6 случаев на 1000 жителей. Литература 1. Медико-демографические показатели Российской федерации в 2003 году. М.: ГЕОРАТ-Медиа, 2004. 111 с.

2. Медико-демографические показатели Российской федерации в 2004 году. М.: ГЕОРАТ-Медиа, 2005. 115 с.

3. Медико-демографические показатели Российской федерации в 2005 году: Статистические материалы. М., 2006. 176 с.

4. Медико-демографические показатели Российской федерации в 2006 году. – Статистические материалы. М., 2007. 188 с.

5. Медико-демографические показатели Российской федерации в 2007 году: Статистические материалы. М., 2008. 178 с.

6. Медико-демографические показатели Российской федерации в 2008 году: Статистические материалы. М., 2009. 169 с.

7. Смертность населения Российской федерации 2001 год: Статистические материалы. М., 2002. 181 с.

8. Смертность населения Российской федерации 2002 год: Статистические материалы. М., 2003. 187 с.

9. Европейская база данных «Здоровье для всех» (HFA-DB), (ЕРБ ВОЗ).

10. http://www.vatanym.ru/?an=vs408_d3Международные аспекты развития человеческого потенциала.

11. http://geo.1september.ru/1998/geo37.htmИндекс развития человеческого потенциала регионов России.

12. http://atlas.socpol.ru/ Социальный атлас российских регионов / Интегральные индексы.

81

обмен опытом

Мирончук Н. Н., Мирсаева Г. Х., Фазлыев М. М. ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, г. Уфа

Отдельные аспекты функции почек у больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне постинфарктного кардиосклероза при ишемической болезни сердца Обследованы больные с ХСН после перенесенного инфаркта миокарда. Выявлена положительная связь нарастания МАУ и класса тяжести ХСН, а так же, положительная взаимосвязь между ФВ левого желудочка и уровнем СКФ. Хроническая сердечная недостаточность оказывает негативное влияние на функцию почек, которое усиливается по мере прогрессирования ХСН. Ключевые слова: постинфарктный кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек. Контактная информация: Мирсаева Гулчагра Ханифовна – тел. 8 (3476) 273-144

Актуальность. В последнее время проблема хронической сердечной недостаточности (ХСН) в индустриально развитых странах становится все более значимой. Это связано с увеличением продолжительности жизни и общим постарением населения, совершенствованием методов лечения сердечнососудистых заболеваний (больше пациентов остаются живыми и пополняют многочисленные ряды больных ХСН). Финансовые расходы на лечение ХСН огромны и имеют тенденцию к росту [1]. В настоящее время ХСН рассматривается как системная патология, органами мишенями при которой являются сердце, головной мозг, почки, тонкий кишечник [2]. Нарушение функции почек и снижение фракции выброса левого желудочка сопряжены с повышенным риском развития ХСН и смерти [3]. В многочисленных исследованиях (НОРЕ, HDFP, HOT, MRFIT и др.) доказано, что даже небольшая почечная дисфункция вне зависимости от этиологии значительно увеличивает риск артериальной гипертензии, ИБС, сердечной недостаточности. В то же время данная проблема остается недостаточно изученной особенно у пациентов с невысокими функциональными классами ХСН по NYHA. Цель исследования. Оценить показатели почечной функции в зависимости от функционального класса ХСН, фракции выброса левого желудочка, а так же

возраста у больных с симптомами хронической сердечной недостаточности на фоне постинфарктного кардиосклероза при ИБС. Материалы и методы. В исследование включено 51 пациент в возрасте от 44 до 75 лет (из них 46 мужчины и 5 женщин), находившихся на стационарном лечении в 1 терапевтическом отделении МУ ГКБ № 5 г. Уфа по поводу ХСН, обусловленной перенесенным в прошлом инфарктом миокарда. Диагноз хронической сердечной недостаточности и ее функциональный класс по NYHA устанавливался согласно Национальных рекомендаций по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности [4]. ХСН 1 ФК была диагностирована у 12 пациентов (23,53%), II ФК у 28 (54,90 %), III ФК у 11 (21,57%). У 47 (92,16 %) пациентов в анамнезе имелась артериальная гипертензия. Средний возраст пациентов – 60,02 [53,00-66,00] лет. 43 (84,3%) пациента в исследуемой группе были курильщиками, 46 (91,19%) получали постоянную медикаментозную терапию по поводу ИБС, артериальной гипертензии, ХСН. Остальные 7 (8,81%) принимали медикаменты эпизодически. Лечение ингибиторами АПФ проводилось у 32 (62,75%), блокаторами рецепторов к ангиотензину II у 10 (19,61%), b-адреноблокаторами у 15 (29,41%), диуретиками у 12,53 (23%), статинами у 15 (29,41%),

Mironchuk N. N., Mirsayeva G. Kh., Fazlyev M. M.

Aspects of kidneys function in patients with chronic heart failure against the background of postinfarction cardiosclerosis and ischemic heart disease 51 patients with CHF and old myocardial infarction participated in the study. We analyzed the left ventricular ejection fraction (LVEF) according to Simpson, glomerular filtration rate (GFR) calculated by the MDRD formula, microalbuminuria, serum creatinine level. Chronic heart failure has a negative effect on renal function, which increases with the progression of CHF. Key words: old myocardial infarction, chronic heart failure, cronic kidney disease.

82

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

обмен опытом Таблица 1 показатели больных ХСН на фоне постинфарктного кардиосклероза при ИБС в зависимости от функционального класса по NYHA Показатели Возраст, лет

Фракция выброса левого желудочка, % Креатинин сыворотки крови, мкмоль/л Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин на 1,73 м2 Микроальбуминурия, мкг/мл

ХСН I ФК n = 12 53,00 [50,00- 55,00] р=0,5304 53,00 [47,0- 67,0] р = 0,7133 99,05 [90,0- 101,60] р = 0,994 74,50 [70,50-83,0] р = 0,6160 1,65 [1,28- 7,33] р = 1,000

ХСН II ФК n = 28 60,50 [54,00-66,00] р=0,6450 52,50 [49,5- 60,00] р = 0,3400 97,70 [91,0- 110,65] р = 1,000 70,00 [61,00- 73,75] р = 0,5305 3,78 [1,24-6,82] р = 1,000

ХСН III ФК n = 11 66,50 [58,0-73,00] р=0,7133 47,00 [39,0- 56,00] р = 0, 5304 100,90 [84,4- 110,00] р = 0,9994 69,00 [61,5- 82,0] p = 0,6160 13,76 [10,15- 15,04] р = 1,000

Контрольная группа, n = 15 57,00 [52,0- 64,00] 59,00 [55,0-62,00] 94,30 [89,6-98,60] 79,00 [73,0-83,0] 2,90 [0,57-8,39]

Примечание: n – количество; р – достоверность различий с контрольной группой (определена методом медианного теста).

антиагрегантами и непрямыми антикоагулянтами у 44 (86,27%). 37 пациентов (72,5%) имели избыточную массу тела (индекс массы тела более 25). Критериями исключения являлись наличие сахарного диабета, онкологических заболеваний, туберкулеза, аутоиммунных заболеваний, гемодинамически значимых пороков сердца, постоянной формы мерцательной аритмии и острый коронарный синдром в течение последних 2 месяцев до обследования, а также возраст пациентов старше 75 лет. Группу контроля составили 15 человек, средний возраст которых 58,47 [52,00-64,00] лет. У всех измерялся уровень креатинина сыворотки крови в биохимическом анализаторе «Cobas mira», микроальбуминурия методом ИФА диагностическим набором фирмы Orgentec, рассчитывалась скорость клубочковой фильтрации по формуле МDRD, и определялась фракция выброса (ФВ) левого желудочка при проведении эхо-кардиографического исследования по Симпсону (систолическая функция считалась сохраненной при ФВ>50%). Хроническая болезнь почек диагностировалась согласно NKF K/DOQI guidelines [5]. Статистическая обработка выполнена с применением программы Statistica 6.0: статистический анализ производился с помощью непараметрических методов, при сравнении независимых выборок применялся медианный тест, анализ корреляционных связей выполнялся методом Спирмена. Результаты и обсуждение. Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от функционального класса сердечной недостаточности по NYHA (I, II, III). Основные лабораторно-инструментальные данные полученные в ходе исследования пациентов приведены в таблице 1. Изучая показатели фракции выброса левого желудочка в исследуемых группах, можно отметить преобладание нормальных (ФВ>50%) или слегка сниженных показателей (40>ФВ>50%). ФВ менее 40% была выявлена у 5 (9,80%) больных,

что позволяет говорить о наличии сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией среди исследуемых. Обращает на себя внимание тот факт, что медианы уровней креатинина в выборках не превышают референсных значений принятых в медицинской практике. Однако по многочисленным литературным данным более чувствительным критерием характеризующим функцию почек является скорость клубочковой фильтрации (СКФ) [6]. У большинства исследуемых пациентов она снижена (менее 90 мл/мин 1,73 м2), но не достигает критического значения (менее 60 мл/мин 1,73 м2). Лишь у 8 (15,69%) чел. среди всех исследуемых было выявлено снижение СКФ менее 60 мл/мин 1,73 м2 и только 1 (2,55%) больной имел СКФ более 90 мл/мин 1,73 м2. При этом ни у кого из исследуемых пациентов показатели МАУ (еще одного очень чувствительного маркера почечного повреждения) не превышали пороговое значение в 30 мкг/мл. Анализ показателей МАУ выявил отсутствие достоверных различий с группой контроля. Однако данный факт скорее говорит о необходимости продолжить исследования микроальбуминурии у больных с различными функциональными классами ХСН, так как в выборках малого объема сложно получить точные данные. Таким образом, у большинства пациентов имелись признаки повреждения почек с легким снижением СКФ, соответствующее 2 стадии хронической болезни почек (ХБП). При выполнении корреляционного анализа выявлено, что более тяжелый класс ХСН чаще встречался в более старшей возрастной группе (R=0,48, р=0,0092). Кроме этого была установлена статистически значимая положительная связь между показателями микроальбуминурии и функциональным классом ХСН (R=0,44, р=0,0185): показатели микроальбуминурии возрастали по мере усиления тяжести сердечной недостаточности. Достоверной взаимосвязи уровня креатинина (R=-0,12 р=0,5488) и ФВ левого желудочка (R=-0,08 р=0,6977) с ФК ХСН у исследуемых пациентов

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

83

обмен опытом

выявлено не было. Однако определена положительная корреляция средней силы между СКФ и ФВ (R=0,41 р=0,0286). Учитывая то, что СКФ является производным показателем и зависит от уровня сывороточного креатинина, пола, возраста, анализ корреляций этих показателей не проводился. Заключение. Хроническая сердечная недостаточность на фоне постинфарктного кардиосклероза при ИБС в возрастной группе до 75 лет без гемодинамически значимых нарушений ритма и сопутствующего сахарного диабета чаще всего отмечается у мужчин и характеризуется частым сочетанием с артериальной гипертензией и избыточной массой тела. У пациентов с ХСН имеется незначительное снижение фракции выброса, однако в большинстве случаев можно вести речь о наличии сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией. Результаты исследования свидетельствуют о неблагоприятном влиянии хронической сердечной недостаточности на функцию почек. Причем, это отрицательное воздействие усиливается по мере прогрессирования ХСН. Установлено, что нарастание тяжести ХСН сопровождается снижением скорости клубочковой фильтрации до уровня характерного повреждению почек с легким снижением СКФ и соответствует 2 стадии ХБП.

литература

84

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

1. Беленков Ю. Н. Хроническая сердечная недостаточность в России – опыт 25 лет: где мы находимся и куда должны идти? // Сердечная недостаточность. Т. 4. № 1. С. 9-11.

2. Ольбинская Л. И., Сизова Ж. М. Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности. М., 2002. 111 с.

3. Терещенко С. Н. Систолическая функция левого желудочка в развитии хронической сердечной недостаточности и ингибиторы АПФ // Consilium Medicum. 2002. Том 04. N 11. С. 598-602.

4. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (3-й пересмотр) // Сердечная недостаточность. 2010. Том 11. № 1 (57).

5. Рекомендации NKF K/DOQI. Клинические практические рекомендации по хроническому заболеванию почек: оценка, классификация и стратификация. http://www. nephro. ru/ standard/doqi_ckd/g1. htm 6. Brosius FC 3rd, Hostetter TH, Kelepouris E et al. Detection of chronic kidney disease in patietnts with or at increased risk of cardiovascular disease: a science advisory from the American Heart Association Kidney And Cardiovascular Disease Council; the Councils on High Blood Pressure Research, Cardiovascular Disease in the Young, and Epidemiology and Prevention; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group: developed in collaboration with the National Kidney Foundation. // Circulation. 2006;114(10):1083-1087.

обмен опытом

Оспанов О. Б., Дильдабеков Ж. Б., Хасенов Р. Е. Национальный научный медицинский центр, г. Астана; Южно-Казахстанская областная клиническая больница, г. Шымкент, Казахстан

Разработка и практическое применение обобщенного показателя хирургического удобства лапароскопического доступа на примере многопортовой и однопортовой холецистэктомии Разработан объективный показатель удобства лапароскопического доступа, позволяющий с учетом клинической ситуации выбрать оптимальную методику лапаросокпической холецистэктомии. С учетом разработанных критериев наиболее удобен традиционный многопортовый доступ, наименее удобен монопортовый доступ. Многопортовый доступ через единый умбиликальный разрез занимает промежуточное положение. Ключевые слова: лапароскопическая холецистэктомия, монопортовый доступ. Контактная информация: Оспанов Орал Базарбаевич – тел. +7-701-528-77-34

Актуальность. Хирургия единого лапароскопического доступа (ЕЛД) компенсировала неудовлетворенность технологией (NOTES- Natural orifice transluminal endoscopic surgery) в стремлении хирургов к уменьшению операционной травмы и улучшению косметического эффекта [1]. Некоторые авторы рассматривают ЕЛД через пупок (NOTUS-Natural orifice transumbilical surgery) как серьезную альтернативу NOTES – технологии [2, 3]. В настоящее время различают два основных типа трансумбиликальной лапароскопической холецистэктомии: это однопортовая версия – One Port Umbilical Surgery Laparoscopic Cholecystectomy (OPUS–LC) [4] и многопортовая версия, но через один умбиликальный разрез – Transumbilical Multiple-Port Laparoscopic Cholecystectomy (TUMP-LC) [5]. С устройствами ЕЛД хирурги вынуждены использовать изгибающие или скрещивающие инструменты, которые улучшают в определенной мере эффект создания истинной или ложной триангуляции [6]. В настоящее время практически отсутствуют исследования, которые бы давали объективную оценку зависимости сложности лапароскопического вмешательства при стандартной многопортовой и при использовании различных типов ЕЛД.

Цель исследования. Разработать объективный показатель удобства лапароскопического доступа с учетом четких критериев оценки и использовать его для сравнения различных лапароскопических доступов на примере холецистэктомии. Материалы и методы. Пациенты были оперированы с января 2010 года по июль 2011 года в хирургических отделениях Национального научного медицинского центра (ННМЦ) г. Астана и ЮжноКазахстанской областной клинической больницы г. Шымкент. При этом первая холецистэктомия из ЕЛД в Казахстане выполнена нами в ННМЦ в апреле 2010 года. В наше исследование с января 2010 по март 2011 года включено 90 пациентов, которым была показана лапароскопическая холецистэктомия. В первую группу было включено 30 пациентов, у которых лапароскопическая трансумбиликальная холецистэктомия была проведена из единого доступа, но с введением через один околопупочный разрез трех обычных лапароскопических троакаров (группа TUMP-LC). Вторая группа включала 15 пациентов, у которых операция запланирована с выполнением лапароскопической трансумбиликальной холецистэктомии из единого доступа с применением устройств

Ospanov O. B., Dildabekov J. B., Khasenov R. E.

Development and practical application of the generalized indicator of surgical facilities laparoscopic access in the example of a multiport and one port cholecystectomy Developed an objective measure of laparoscopic convenience of access, which allows taking into account the clinical situation, to choose the best method of laparoscopic cholecystectomy. Given the criteriadeveloped by the most convenient access to traditional multi-port, the least convenient access monoportovy.

Multiport access through a single umbilical incision occupies an intermediate position.

Key words: one Port Umbilical Surgery Laparoscopic Cholecystectomy. Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

85

обмен опытом

X-CONE Karl Storz (Германия) и ППП (Россия, г. Казань) (группа OPUS-LC). Третья группа включала 45 пациентов, которые имели стандартную многопортовую лапароскопическую холецистэктомию с тремя или четырьмя троакарами – Standart Multiport Laparoscopic Cholecystectomy (группа SM-LC). Возраст больных колебался от 17 до 76 лет и их индекс массы тела (ИМТ) составлял от 20 до 44 кг/м2. Существенных различий в половом и возрастном составе, а так же в продолжительности заболевания не было. Нами разработан и применен у всех пациентов способ оценки с определением обобщающего показателя удобства лапароскопического доступа (ПУЛД). Оценка проводилась с внесением результатов одной операции в бланк первичных данных представлен в таблице 1. Суть метода оценки заключается в том, что одному из девяти критериев оценки соответствовало только одно значение от 0 до 2-х баллов, которое отмечали в таблице знаком +. После сложения данных всех операций для каждой группы находили среднее значение ± средне-квадратичное (стандартное) отклонение используя дисперсионный анализ. Максимально лучший показатель = 18 баллов, а наихудший показатель = 0 баллов.

Результаты и обсуждение. После сложения всех данных мы получили следующие результаты. Обобщенный по группам показатель хирургического удобства лапароскопического доступа по результатам дисперсионного анализа показал нижеприведенные значения. В первой группе он составил 11,1±0,9 балла, во второй 4,1±0,7 балла и в третьей – 16,6±1,2 баллов (F=833. 6; P<0,0001) Данные результаты свидетельствовали о большей технической сложности лапароскопического удаления желчного пузыря через ЕЛД. При внедрении в практику ЕЛД хирурги столкнулась с принципиальными проблемами технологии. Основным недостатком ЕЛД является потеря триангуляции – основного правила эндохирургии, которое обеспечивает удобство и маневренность любой лапароскопической операции [4, 5]. Данный фактор обусловил другую большую проблему – конфликт между инструментами или между инструментом и эндоскопом. при этом конфликт может быть как внутренний (внутри брюшной полости) так и внешним (между рукоятками инструмента и камерной головкой видеосистемы) [3]. Для решения данных проблем выполнены различные технические разработки, которые снизили возникающие проблемы. В частности были разработаны специальные изгибающиеся (артикуляТаблица1

Критерии расчета удобства лапароскопического доступа (баллы) Критерий оценки

Баллы/выбранное отметить знаком (+) 0 баллов

1 балл

Триангуляция на передней брюшной стенке (размер условного треугольника)

Нет. (все инструменты введены через один кожный и мышечный и/или апоневротический разрез)

Неполная (малый треугольник) (все инструменты введены через один кожный разрез, но через разные мышечно-апоневротические проколы)

Полноценная (большой треугольник) (все инструменты введены через разные кожные и мышечно-апоневротические проколы)

Расстояние между точками доступа

минимальное (<2 см)

среднее (>2-5 см)

оптимальное (близкое к длинне равной половине длинны лапароскопического инструмента)

Частота случайных конфликтов инструментов

часто (>10раз)

среднее число (<10раз)

редкое (2-3 раза)

Свобода тракции и контртракции оперируемого органа

ограниченное (продольное смещение)

частично ограниченное (продольное и/или поперечное)

свободное (круговое)

Использование дополнительных портов

да

использование чрескожных нитей, внутренних магнитов, крючков

нет

Необходимость работы изогнутыми инструментами (Псевдо-триангуляция)

да

одним из инструментов

нет

Необходимость использования скрещенных перекрестных инструментов (Кросс-триангуляция)

да

–

нет

Удлинение продолжительности операции

да, значительное (Более чем на 100% от времени стандартной операции)

да, незначительное (Удлинение на менее 50% времени стандартной операции)

нет (среднестатистическое время стандартной операции – ЛХЭ)

Конверсия (переход из одного доступа в другой)

в открытую операцию

в стандартную лапароскопическую операцию (использование дополнительно более 2-х портов)

нет

Показатель удобства лапароскопического доступа

Результат= баллов (Максимально лучший показатель = 18 баллов, максимально возможный худший показатель = 0 баллов)

86

2 балл

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

обмен опытом

ционные) инструменты, которые позволили добиться небольшой триангуляции или эффекта псевдотриангуляции [6]. Для улучшения условий оперирования при ЕЛД используют чрескожные нити, внутренние магниты и крючки [7]. Заключение. Обобщенный по группам показатель хирургического удобства лапароскопического доступа показал, что предлогаемые нововведения не полностью устраняют технические сложности ЕЛД и поэтому сам метод должен выполняться хирургами только с достаточным эндохирургическим опытом. Очевидно, что, хирургами будет двигать стремление к достижению высокого косметического эффекта для пациентов и созданию хирургии без грубых рубцов. Поэтому разработка новых подходов и методов ЕЛД является актуальной до настоящего времени и требует дальнейшего научного поиска. Разработан объективный показатель удобства лапароскопического доступа, позволяющий при выборе способа операции учитывать и косметический эффект, и удобство технического выполнения. С учетом разработанных критериев наиболее удобен традиционный многопортовый доступ, наименее – монопортовый доступ. Многопортовый доступ через единый умбиликальный разрез занимает промежуточное положение.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

Литература 1. Бронштейн П. Г. и др. Марионеточная холецистэктомия / Материалы XIV съезда Российского общества эндоскопических хирургов. М., 2011. С. 52-53.

2. Кислов В. А. и др. Однопортовая видеоэндоскопическая трансумбиликальная холецистэктомия, первый опыт // Эндоскопическая хирургия. 2009. Т. 15, № 1. С. 197-198.

3. Крайнович К. и др. Однопортовая лапароскопическая трансумбиликальная холецистэктомия с использованием устройства фирмы karl storz для single-port хирургии. / Материалы XIV съезда Российского общества эндоскопических хирургов. М., 2011. С. 211-212.

4. Резолюция XII съезда Общероссийской общественной организации «Общество эндоскопических хирургов России».: http:// www. laparoscopy. ru/doktoru/90218-resol. html.

5. Rao P. P. et al. The feasibility of single port laparoscopic cholecystectomy: A pilot study of 20 cases // HPB (Oxford). 2008. Vol. 10.

P. 336-340.

6. Roy P. Transumbilical Multiple-Port Laparoscopic Cholecystectomy (TUMP-LC): A Prospective Analysis of 50 Initial Patients/ Prabal Roy, Anushtup De //Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. 2010. Vol. 20, No. 3. P. 211-217.

7. Danes D. et al. Transumbilical Single-Port Surgery: Evolution and Current Status. //Eur Urol. 2008; Vol. 54. Р. 1020–1030.

8. Cuesta M. A. The «invisible cholecystectomy»: A transumbilical laparoscopic operation without a scar / M. A. Cuesta, F. Berends, A. A. Veenhof // Surg. Endosc. 2008. Vol. 22, № 5. P. 1211-1213.

87

обмен опытом

Суздальцева Л. В. МУЗ Детская городская клиническая больница № 3, г. Омск

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ В работе исследовали истории болезни 358 детей с различными врожденными пороками мочевой системы. У 125 пациентов основным заболеванием был гидронефроз, у 125 – уретерогидронефроз и у 108 – пузырно-мочеточниковый рефлюкс. У детей, родившихся с пороками развития мочевой системы, отмечали наличие разнообразных сопутствующих заболеваний различных органов и систем в постнатальном периоде. Во всех группах преобладают различные воспалительные заболевания (особенно ОРЗ и ангина) и нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Ключевые слова: врожденные пороки мочевой системы, сопутствующие заболевания. Контактная информация: Суздальцева Людмила Васильевна – E-mail: suzdaltseva_l@mail.ru

Актуальность. Количество врожденных пороков развития мочевой системы (ПРМС) с каждым годом увеличивается и на фоне общего числа пороков у детей занимает одно из первых мест [1]. Некоторые авторы указывают на наличие у таких детей сопутствующей патологии: заболеваний сердечно-сосудистой системы, дискинезий желчевыводящих протоков, диспепсий и дисфункций кишечника со склонностью к запорам [6, 3]. Однако сопутствующая патология у детей с ПРМС изучена недостаточно, что не позволяет дать полную характеристику основного заболевания. Поэтому в настоящей работе мы провели ретроспективное исследование историй болезни группы детей с гидронефрозом, уретерогидронефрозом и пузырномочеточниковым рефлюксом для выявления у них сопутствующих заболеваний. Цель исследования. Выявление характера сопутствующих заболеваний, определение их взаимосвязи с основным заболеванием (различные врожденные пороки развития мочевой системы). Материалы и методы. Настоящее ретроспективное исследование проведено на базе МУЗ «Детская городская клиническая больница № 3» г.Омск (гл. врач – канд. мед. наук Г.Ф.Соболев). Нами проанализированы истории болезней детей (n=358), родившихся с ПРМС. Все дети были отнесены к трем группам – больные с диагнозами: «Гидронефроз» (n=125 пациентов), «Уретерогидронефроз» (n=125) пациентов) и «Пузырно-мочеточниковый рефлюкс»

(n=108). Сравнительный статистический анализ распределения пациентов по основным нозологическим формам в группах проводили с помощью критерия χ2 с поправкой Йетса и точного критерия Фишера (при n<5). Использовалась компьютерная программа MedCalk 11.1.1.0. Результаты и обсуждение. Сопутствующие ПРМС заболевания у детей можно разделить на две группы: инфекционные, связанные с острой респираторновирусной инфекцией (ОРЗ, ангина, ринофарингит, аденоидит, ларингит, отит) и неинфекционные (анемия, гипертония, миокардиодистрофия, сколиоз, артралгии, плоскостопие, запоры и др.). При гидронефрозе наиболее часто встречались респираторно-вирусные инфекции: 46 детей (36,8%), родившихся с гидронефрозом, ежегодно от 4 до 12 раз в год болели ОРЗ (табл. 1). У 31 пациентов (24,8%) отмечались частые ангины. Как правило, ангинами и ОРЗ в семье болели и дети, и родители, заражаясь друг от друга. 12,8% детей состояли на учете у ЛОР-врача с хроническим тонзиллитом, 19,2% – хроническим ринофарингитом. Часто у этих больных на фоне ОРЗ регистрировались обострения хронического пиелонефрита (18,4%) и развивалась нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (20,0%). У 8% пациентов отмечались учащенные мочеиспускания от 20 до 46 раз за дневное время (ночью позывов на мочеиспускания не наблюдалось). 5,6% пациентов отмечали редкие мочеиспускания: 2-3 раза в сутки. При поступлении в клинику определяли увеличение размеров мочевого

Suzdaltseva L. V.

ACCOMPANYING DISEASES AT CHILDREN WITH CONGENITAL DEFECTS OF URIC SYSTEM In work investigated case records of 358 children with various congenital defects of uric system. At 125 patients the basic disease was hydronephrosis, at 125 – ureterohydronephrosis and at 108 – a vesico-ureteric reflux. At children who were born with developmental anomalies of uric system, marked presence of various accompanying diseases of various bodies and systems in the postnatal period. In all groups various inflammatory diseases (especially ARD and quinsy) and neurogenic bladder dysfunction prevail.

Key words: congenital defects of the uric system, accompanying diseases.

88

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

обмен опытом

пузыря (до уровня пупа), но позывы на мочеиспускание у этих пациентов отсутствовали. В основном, все дети, имеющие ПРМС, родились с массой, соответствующей здоровому новорожденному ребенку, от 2950 до 3820 граммов. У 12,0% пациентов этой группы в роддоме диагностировали перинатальную энцефалопатию, которая проявлялась у детей и в более старшем возрасте (головные боли, адинамия, вегето-сосудистая дистония). У 10,4% детей отмечена анемия легкой степени, корригирующаяся препаратами железа, но показатели гемоглобина

периодически снижались даже после комплексного обследования и лечения в стационаре. Особое внимание, при рождении ребенка с ПРМС, обращали на наличие поражения миокарда (6,4%), аномальных хорд (5,6%) и врожденных пороков сердца (3,2%), в связи с чем в последующем длительно у детей определялись сердечные аритмии (8,8%), систолический шум, отражающий митральную регургитацию, боли в области сердца, сердцебиение (табл. 1). Регистрировались стойкие изменения на ЭКГ (6,4%). У 2,4% пациентов отмечали гипертонию: дети состояли на Таблица 1

Распределение (по мере убывания частоты встречаемости) сопутствующих заболеваний у детей с различными пороками развития мочевой системы Нозологическая форма ОРЗ Ангина Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря Ринофарингит Частые обострения хронического пиелонефрита Тонзиллит Перинатальная энцефалопатия Анемия Сердечные аритмии Аллергический дерматит Запоры Бронхит Миокардиодистрофия Изменения на ЭКГ Пневмония Аномальная хорда левого желудочка Аденоидит Поражение мелких суставов Ларингит Синусит ООО Энкопрез Артрит Плоскостопие ДЖВП Отит Носовое кровотечение Гипертония Вульвиты Миопия Синдром раздраженного кишечника Сколиоз Псориаз Крипторхизм Незрелость головок бедренных костей Расщепление передней дужки поясничного позвонка Фурункулез Стоматит Цитомегаловирусная инфекция

1 (n=125) 46 (36,8%) 31 (24,8%) 25 (20,0%) 24 (19,2%) 23 (18,4%) 16 (12,8%) 15 (12,0%) 13 (10,4%) 11 (8,8%) 10 (8,0%) 10 (8,0%) 9 (7,2%) 8 (6,4%) 8 (6,4%) 7 (5,6%) 7 (5,6%) 6 (4,8%) 6 (4,8%) 5 (4,0%) 4 (3,2%) 4 (3,2%) 4 (3,2%) 4 (3,2%) 4 (3,2%) 4 (3,2%) 3 (2,4%) 3 (2,4%) 3 (2,4%) 3 (2,4%) 3 (2,4%) 3 (2,4%) 3 (2,4%) 2 (1,6%) 2 (1,6%) 2 (1,6%)

Группы пациентов 2 (n=125) 27 (44,3%) 12 (19,7%) 20 (32,8%) 13 (21,3%) 17 (27,9 %) 12 (19,7%) 6 (9,8%) 3 (4,9%) 7 (11,5%) 9 (14,8%) 7 (11,5%) 3 (4,9%) 5 (8,2%) 10 (16,4%) 1 (1,6%) 2 (3,3%) 4 (6,6%) 12 (19,7%) 4 (6,6%) 2 (3,3%) 4 (6,6%) 0 (0%) 1 (1,6%) 2 (3,3%) 1 (1,6%) 4(6,6%) 3 (4,9%) 2 (3,3%) 1 (1,6%) 0 (0%) 5 (8,2%) 2 (3,3%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

3 (n=108) 39 (36,1%) 20 (18,5%) 38 (35,2%) 27 (25,0%) 30 (27,8%) 19 (17,6%) 5 (4,6%) 10 (9,3%) 5 (4,6%) 15 (13,9%) 10 (9,3%) 5 (4,6%) 7 (6,5%) 5 (4,6%) 3 (2,8%) 3 (2,8%) 9 (8,3%) 7 (6,5%) 4 (3,7%) 3 (2,8%) 4 (3,7%) 2 (1,9%) 4 (3,7%) 3 (2,8%) 0 (0%) 7 (6,5%) 1 (0,9%) 4 (3,7%) 3 (2,8%) 2 (1,9%) 3 (2,8%) 3 (2,8%) 2 (1,9%) 0 (0%) 0 (0%)

2 (1,6%)

0 (0%)

0 (0%)

χ2=2,7; p=0,25

2 (1,6%) 2 (1,6%) 1 (0,8%)

0 (1,6%) 2 (3,3%) 0 (0%)

2 (1,9%) 4 (3,7%) 0 (0%)

χ2=1,1; p=0,58 χ2=0,13; p=0,8 χ2=1,4; p=0,5

Критерий χ2; уровень р; χ2=1,3; p=0,53 χ2=1,5; p=0,47 χ2=7,4; p=0,03* χ2=1,2; p=0,6 χ2=3,5; p=0,17 χ2=1,8; p=0,4 χ2=3,9; p=0,14 χ2=1,5; p=0,46 χ2=2,8; p=0,24 χ2=2,7; p=0,26 χ2=0,6; p=0,7 χ2=0,8; p=0,7 χ2=0,2; p=0,9 χ2=8,1; p=0,02* χ2=2,2; p=0,3 χ2=1,3; p=0,5 χ2=1,2; p=0,5 χ2=12,5; p=0,002* χ2=0,8; p=0,65 χ2=0,05; p=0,98 χ2=1,2; p=0,5 χ2=2,1; p=0,34 χ2=0,5; p=0,7 χ2=0,05; p=0,98 χ2=3,6; p=0,17 χ2=2,7; p=0,26 χ2=2,7; p=0,26 χ2=0,3; p=0,8 χ2=0,2; p=0,9 χ2=1,4; p=0,49 χ2=4,3; p=0,11 χ2=0,12; p=0,9 χ2=1,1; p=0,58 χ2=2,7; p=0,25 χ2=2,7; p=0,25

Примечание. * – различия между группами статистически значимы (критерий χ2; df=2). 1 – пациенты с гидронефрозом, 2 – уретерогидронефрозом, 3 – пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

89

обмен опытом Таблица 2 Основные формы заболеваний у детей (n=358) с пороками развития мочевой системы Нозологическая форма Различные воспалительные заболевания Иные заболевания почек и мочеполовой системы Заболевания сердечнососудистой системы Аллергические заболевания Энцефалопатия Заболевания суставов, дисплазия Анемия Прочие Всего

Абс. (%) 367 (43,8%) 155 (18,5%)χ2=123,7; p<0,0001* 97 (11,6%)χ2=15,1; p<0,0001* 87 (10,4%)χ2=0,5; p=0,5 51 (6,1%)χ2=9,7; p=0,002* 30 (3,6%)χ2=5,1; p=0,02* 26 (3,1%)χ2=0,2; p=0,6 24 (2,9%)χ2=0,01; p=0,9 837 (100%)

Примечание. * – различия статистически значимы в сравнении с предыдущим показателем при p<0,05 (критерий χ2; df=1).

учете у невропатолога и получали лечении по поводу вегетососудистой дистонии. Значительное место среди сопутствующих заболеваний у детей с гидронефрозом занимали поражения кишечника, проявляющиеся нарушением моторики: упорные копростазы и запоры были выявлены у 8,0% пациентов, у 4 из них на фоне стойких запоров развился энкопрез. У некоторых больных появление самостоятельного стула наблюдали через небольшие промежутки времени (через 2-4 суток), у других – самостоятельный стул отсутствовал более длительное время, и опорожнение кишечника достигалось только с применением очистительных клизм и слабительных средств. У 2,4% пациентов с гидронефрозом наблюдали синдром раздраженного кишечника (табл. 1). Стул длительное время был неустойчивым, развивались нарушения процессов пищеварения, всасывания в кишечнике, усиление процессов гниения и брожения, появлялся метеоризм, беспокойство. Ребенок неоднократно госпитализировался в инфекционное отделение с подозрением на острую кишечную инфекцию. При этом состоянии диагноз, как правило, не подтверждался анализами кала на кишечную группу, но выявлялся дисбаланс нормальной микрофлоры в кишечнике, и лечение состояло в коррекции микрофлоры эубиотиками (лактобактерин, бифидобактерин, бификол, линекс). У детей из группы гидронефрозов нередко выявляли дисплазию соединительной ткани, проявляющуюся воронкообразной деформацией грудной клетки, сколиозом (2,4%), практически с 3-летнего возраста. У 3,2% пациентов отмечали плоскостопие, у 1,6% новорожденных с гидронефрозом на УЗИ костей, образующих тазобедренные суставы, была выявлена незрелость головок бедренных костей, в 1,6% – расщепление дужек поясничных позвонков, нестабильность позвонков в шейном отделе позвоночника, синдром гипермобильности суставов (табл. 1). Нередко (3,2%) больные из группы гидронефроза жаловались на периодически появляющиеся боли в тазобедренных, коленных, голеностопных, локтевых и лучезапястных суставах. Часто боли возникали в симметричных суставах, иногда в одном (коленном или тазобедренном).У 8% детей наблюдали аллер-

гические дерматиты, как правило, начинающиеся аллергической реакцией на такие продукты, как цитрусовые, шоколад, яйцо, сладкие продукты, некоторые крупы, а в последующем появлялись стойкие участки сухой кожи с шероховатой поверхностью, мелкими трещинами кожи, кровоточивостью, болью в области ран. Особое беспокойство вызывали раны в области мелких суставов кистей, в локтевых ямках, подколенных областях, на коже щек. У двух пациентов с гидронефрозом (12 и 17 лет) на кистях и предплечьях были выявлены псориатические бляшки, плотные по консистенции, округлой формы опухолевидные образования – дерматофибромы. Сравнительный анализ распределения различных нозологических форм у пациентов группы 1, 2 и 3 показал, что статистически значимые различия между группами выявлялись только по числу пациентов с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, патологическими изменениями на ЭКГ, астеническими проявлениями. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря чаще встречалась при пузырно-мочеточниковом рефлюксе, патологические изменения на ЭКГ и астенические проявления – у пациентов с уретерогидронефрозом (табл. 1). Таким образом, у детей, родившихся с ПРМС, отмечается разнообразная сопутствующая патология различных органов и систем в постнатальном периоде. Во всех группах преобладают различные воспалительные заболевания (особенно ОРЗ и ангина) и нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.В табл. 2 дана суммарная оценка встречаемости основных форм сопутствующих заболеваний у детей с пороками развития мочевой системы. Из табл. 2 видно, что у детей с врожденными ПРМС из всех встречающихся у них заболеваний преобладают различные воспалительные заболевания, иные заболевания почек и мочеполовой системы, заболевания сердечнососудистой системы и аллергические заболевания. Заключение. Таким образом, при анализе клинических историй болезни пациентов, родившихся с ПРМС, было выявлено вовлечение в патологический процесс разных органов и систем. Предположительно, это может свидетельствовать о принципиальной общности этиологии пороков мочевой системы и

90

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

обмен опытом

сопутствующих их заболеваний. В ранее опубликованных статьях мы неоднократно высказывали предположения о роли хронических очагов стрептококковой инфекции в ЛОР-органах у беременных в нарушениях процессов гестации на ранних стадиях беременности [7]. Особое значение при этом имеет бетагемолитическийстрептококк группы «А». Известно, что антитела бета-гемолитического стрептококка «А» являются основным сенсибилизирующим фактором в организме человека, имеющего хронический очаг воспаления в ЛОР-органах. Возникающая иммунизация приобретает характер беспрерывно прогрессирующего аутоиммунного процесса и приводит к повреждению соединительной ткани и микрососудов не только в организме матери, но и в организме плода [5, 2, 4]. Изменения соединительной ткани характерны и для основных сопутствующих заболеваний, найденных в настоящем исследовании. Учитывая, что пусковым моментом появления разрушающей соединительную ткань патологической реакции в организме плода, приводящей к развитию порока мочевой системы, является стрептококк, то единственной преградой этому процессу считаем интенсивное лечение предшествующих острых стреп-

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

тококковых инфекций у женщин до наступления беременности антибиотиками, обладающими бактерицидным эффектом в отношении стрептококка, и санацию носоглотки антисептическими растворами. ЛИТЕРАТУРА 1. Адаменко О. Б. Врожденный гидронефроз у детей // Детская хирургия. 2002. № 4. С. 21-24.

2. Беляков В.Д. Стрептококковая инфекция. М.: Медицина, 1978.

294 c.

3. Деревянко И. М. Обструкция мочеточников. Ставропольское книжное издательство, 1979. 176 с.

4. Иванова А. С., Юрьева Э. А., Длин В. В. и др. Фиброзирующие процессы. Патофизиология соединительной ткани. Методы диагностики и принципы коррекции фиброза. Диагностический справочник. М.: Оверлей, 2008. 180 с.

5. Лямперт И. М. Этиология, иммунология и иммунопатология ревматизма. М.: Медицина, 1972. 264 c.

6. Пугачев А. Г. Хирургическая нефрологиядетского возраста. М.: Медицина, 1975. 143 с.

7. Суздальцева Л. В., Путалова И. Н., Васильева О. В., Кравцов В. А. Предпосылки для разработки комплексногоподхода профилактики и лечения пороков развития мочевой системы // Вестник новых медицинских технологий. 2010. Т. 17, № 2. С. 255-258.

91

обмен опытом

Суфианова Г. З., Касапов К. А., Рыбина Ю. А., Суфианов А. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, ФГБУ Федеральный центр нейрохирургии Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СОЧЕТАННОЙ АНЕСТЕЗИИ В НЕЙРОХИРУРГИИ На основании ретроспективного анализа даны рекомендации о целесообразности использования сочетанной ингаляционной и регионарной анестезии в транскраниальной хирургии опухолей головного мозга. Выявлены преимущества в виде ранней активизации и экстубации пациента, меньшей фармакологической нагрузки на организм и менее выраженного стресс-ответа на хирургическую агрессию. Ключевые слова: опухоли головного мозга, анестезиологическое пособие, ингаляционная анестезия, регионарная анестезия. Контактная информация: Касапов Константин Александрович – тел: 8-919-936-84-40. Е-mail: comnen@mail.ru

Актуальность. Транскраниальная хирургия новообразований головного мозга представляет большой практический и научный интерес в силу распространенности данной патологии и сложности лечения. Заболеваемость первичными опухолями составляет 12-14 случаев на 100 тысяч населения в год. Встречаемость метастазов в головном мозге оценивается примерно в 30 случаев на 100 тысяч населения в год. Лечение опухолей головного мозга, как и всех онкологических заболеваний, комплексное и довольно дорогостоящее мероприятие. Хирургическое лечение является основным, наиболее эффективным методом, однако удаление опухоли из ткани мозга представляет значительную трудность. Каждое такое вмешательство – это сложная нейрохирургическая операция [1, 3]. Сложным является не только само оперативное вмешательство, но и анестезиологическое обеспечение. Врач анестезиолог-реаниматолог принимает участие в лечении пациента на протяжении всего периоперационного периода. От согласованности действий хирурга и анестезиолога зависит исход болезни. В силу того, что головной мозг является жизненно важным органом, от которого зависят функции всего организма, особую актуальность приобретает метод выбора анестезии. Во второй половине XX века методом выбора анестезии являлся тиопенталфентаниловый наркоз. Достоинствами такого подхода являются стабильная интракраниальная гемодинамика и уменьшение потребности мозга в кислороде (характерно дозозависимое ЭЭГ-молчание коры головного мозга). Данный подход до сих пор сохраняется

в большинстве лечебных учреждений Российской Федерации. Главным недостатком является длительная постнаркозная седация и невозможность оценки неврологического статуса в раннем послеоперационном периоде. Возрастает риск поздней диагностики «церебральной катастрофы». Продленная искусственной вентиляции легких может быть причиной бронхолегочных осложнений. В силу этого, тиопенталфентаниловая анестезия неприемлима в плановой нейрохирургии [8]. Ситуация изменилась внедрением в практику современных ингаляционных анестетиков (изофлюран и севофлюран). На основании многочисленных научных исследований и практического опыта показана целесообразность их использования в хирургии головного мозга. Преимуществами являются отличная управляемость и быстрый выход из состояния наркоза. Присутствуют частичная аналгетическая и миоплегическая активность, что снижает потребность в миорелаксантах и наркотических анальгетиках. Особенностями ингаляционной анестезии являются потребность в наркозно-дыхательном аппарате, натронной извести и мультигазовом мониторинге. При наличии внутричерепной гипертензии ингаляционная анестезия не является методом выбора. Классический представитель данной группы галотан противопоказан, из-за дилятации венозных емкостей и нарастания отека головного мозга [6, 7]. Другим перспективным методом, способным изменить ситуацию в нейроанестезиологии, является внедрение методики местной и регионарной анестезии.

Sufianova G. Z., Kasapov K. A., Rybin Yu. A. , Sufianov A. A.

COMBINED EXPERIENCE OF ANAESTHESIA in neurosurgery Based on a retrospective analysis of recommendations on the feasibility of using combined inhalation and regional anesthesia in transcranial surgery of brain tumors. Identified benefits in the form of early extubation and enhance the patient's lower body burden of pharmacological and less pronounced stress response to surgical aggression.

Key words: brain tumors, anesthetic, inhalation anesthesia, regional anesthesia.

92

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

обмен опытом

Методика заключается в следующем. На основании топографоанатомических знаний, выполнялась блокада нервов, иннервирующих свод черепа.

Изначально она использовалась в функциональной и стереотаксической нейрохирургии для выполнения краниотомии в сознании (awake-craniotomy). Таким образом, оперируются пациенты с патологическими образованиями функционально важных зон мозга, болезнью Паркинсона, фармакорезистентной эпилепсией, ДЦП, хроническими болевыми синдромами и ряде других заболеваний. Исходя из накопленного опыта, местную и регионарную анестезию можно и нужно использовать при любых транскраниальных вмешательствах [2, 4, 5, 9-14]. На основании вышеизложенного разработана оригинальная схема анестезиологического пособия при транскраниальных вмешательствах по поводу опухолей головного мозга. Суть сводится к сочетанному использованию ингаляционной и местной/проводниковой анестезии. В связи с необходимостью внедрения и обоснования нового подхода анестезии при нейроонкологических операциях и было проведено ретроспективное исследование на базе Федерального центра нейрохирургии, г. Тюмень. Цель исследования. Оптимизация оказания анестезиологического пособия нейрохирургическим пациентам с супратенториальными опухолями головного мозга. Задачи исследования: Оценить эффективность применения сочетания ингаляционной и регионарной анестезии в транскраниальной хирургии опухолей головного мозга; Провести сравнительный анализ двух методов анестезии (тиопентал-фентаниловой и ингаляционно-регионарной); Сформулировать практические рекомендации для обеспечения анестезиологического пособия у данной категории пациентов. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ по историям болезни 60 пациентов (n=60), которым было выполнено транскраниальное оперативное вмешательство по поводу супратенториальной опухоли головного мозга. Все пациенты исходно находились в сознании с оценкой по шкале комы Глазго (SCG) 15 баллов. У всех имела место незначительная общемозговая симптоматика в виде головной боли, общей слабости и головокружения. Пациентов разделили на две группы – контрольная (n=30) и исследуемая (n=30). Пациентов контрольной группы оперировали в 2004 году (на базе Тюменской областной клинической больницы № 1). После выполнения вводного наркоза и перевода на ИВЛ, применялась методика тиопенталфентаниловой анестезии. На этапе поддержания наркоза использовались тиопентал-натрия в дозе 5,0 мг/кг/час, фентанил в дозе 5,0 мкг/кг/час и ардуан в качестве миорелаксанта. Пациентов исследуемой группы прооперировли в 2011 году (на базе Федерального центра нейрохирургии, г. Тюмень). После выполнения вводного наркоза и перевода на ИВЛ, применялась ингаляционная низкопоточная анестезия севофлюраном 2,0-3,0 об% по полузакрытому контуру, с потоком свежего газа 1,0 л/мин. В состоянии медикаментозного сна проводили регионарную и местную анестезию.

В местах фиксации скобы Mayfield-Kees выполнялась местная анестезия 1-2 мл местного анестетика. По линии хирургического разреза выполнялась местная анестезия ползучим инфильтратом (по согласованию с нейрохирургом). Препаратом выбора явился 0,75-1,0% раствор ропивакаина (при его отсутствии, можно заменить на 0,25-0,5% раствор бупивакаина). На самых травматичных этапах операции болюсно вводили фентанил в дозе 50-100 мкг. Миорелаксанты на этапе поддержания анестезии не использовались вообще. После окончания оперативного вмешательства пациенты переводились в палату интенсивной терапии, где получали посиндромную терапию. Анализировались длительность оперативного вмешательства и срок экстубации (в минутах), гемодинамика на основных этапах оперативного вмешательства, расход анестетиков для поддержания анестезии, количество койко-дней в реанимационном отделении. Статистический анализ данных проводили с использованием критерия Стьюдента. Различия считали значимыми при p<0,05. Результаты и обсуждение. Общее состояние всех больных до операции оценивали как относительно удовлетворительное, несмотря на наличие интракраниального новообразования. Пациенты не имели достоверных различий по нозологической форме заболевания, полу, возрасту, росту, массе и росту тела (табл. 1). Для оценки методики анестезии оценивались продолжительность операции и срок экстубации трахеи. Полученные результаты отражены в табл. 2. Данные оперативные вмешательства являются длительными и продолжаются от двух до пяти и более часов. При классическом обеспечении анестезии пациент получает значительную фармакологическую нагрузку, которая формирует картину послеоперационного периода. Самыми разительными результатами являются отличия в сроках экстубации. За счет внедрения новых подходов к обеспечению анестезии, пациенты активизируются и переводятся на спонтанное дыхание в первый час после окончания операции. Данный факт является неоспоримым и однозначным достоинством внедрения ингаляционной и регионарной анестезии у данной категории пациентов.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

93

Нерв Супраорбитальный нерв – медиальная ветвь Супраорбитальный нерв – латеральная ветвь Скуловисочная ветвь тройничного нерва Передний ушной нерв Задний ушной нерв Малый затылочный нерв Большой затылочный нерв

Объем местного анестетика 1-2 мл 1-2 мл 5-7 мл 1-2 мл 1-2 мл 2 мл 2 мл

обмен опытом Таблица 1 Антропометрические и гендерные данные Параметр Рост, см Возраст, годы Масса тела, кг Пол м/ж

Контрольная группа (n=30) 165,5±1,6 46,5±2,5 71,5±2,7 13/17

Исследуемая группа (n=30) 172,0±1,4 43,9±2,4 89,9±4,0 14/16

Таблица 2 Продолжительность оперативного вмешательства и срок экстубации (в минутах) Параметр Прод-сть опер. вмеш-ва (мин) Срок экстубации (в мин)

Контрольная группа (n=30) 190,6±13,1 463,3±46,4

Исследуемая группа (n=30) 235,3±10,4 23,4±3,8

р p<0,005 p<0,0001

Таблица 3 Расход препаратов для обеспечения анестезии Контрольная группа (n=30) 5,3±2,1 – 5,1±1,4 39,3 ±1,2

Тиопентал-натрия (мг/кг/час) Севофлюран (об%) Фентанил (мкг/кг/час) Ардуан (мкг/кг/час)

Исследуемая группа (n=30) – 2 – 3 об% 2,6±0,2 –

р – – р<0,001 –

Таблица 4 Показатели среднего АД и пульса у двух групп пациентов Показатели среднего АД Разрез кожи Трепанация черепа Вскрытие ТМО Контр. группа Исслед. группа р

94,3±3,0 87,4±2,2 p<0,03

Контр. группа Исслед. группа р

77,3±2,4 62,5±1,4 p<0,001

93,3±1,4 82,6±2,1 p<0,001

91,6±1,4 78,8±2,2 p<0,001 Показатели пульса 79,8±2,4 77,8±2,7 62,4±1,6 63,8±1,8 p<0,001 p<0,001

Удаление опухоли 88,8±2,0 79,5±2,1 p<0,001 76,1±2,6 65,3±2,0 p<0,001

Этап гемостаза

Ушивание кожи

92,5±1,5 78,9±1,9 p<0,001

99,1±1,4 78,3±1,5 p<0,0001

76,8±2,4 66,7±1,6 p<0,001

79,5±2,8 67,5±1,8 p<0,001

С целью оценки фармакологической нагрузки на организм был проведен анализ расхода используемых препаратов, что отражено в табл. 3. На основании полученных данных, можно говорить о большей фармакологической нагрузке у пациентов контрольной группы, которая согласуется с данными табл. 2. Таким образом, благодаря внедрению регионарной анестезии вдвое снизился расход наркотического анальгетика фентанила, на фоне адекватного аналгетического компонента. В отличие от полостной хирургии, данные оперативные вмешательства не требуют жесткой миоплегии, что учитывалось при использовании миорелаксантов. Всем пациентам контрольной группы рутинно вводился ардуан на протяжении всей операции. У пациентов исследуемой группы миорелаксант вводился однократно на этапе вводного наркоза с целью интубации трахеи и перевода на ИВЛ (ардуан в дозировке 0,1 мг/кг). В дальнейшим синхронизация с аппаратом ИВЛ обеспечивалась седацией и аналгезией. Данный подход тоже способствовал ранней активизации пациентов. С целью оценки стресс-реакции организма на хирургическую агрессию проведен анализ гемодинамики на основных этапах оперативного вмешательства. Оценивались среднее АД и Пульс. Среднее АД приблизительно можно высчитать по формуле:

АДсред = (АДсист+2×АДдиаст)/3. У пациентов контрольной группы значения пульса и артериального давления были достоверно выше на всех этапах оперативного вмешательства. Полученные данные свидетельствуют о более выраженной активации симпато-адреналовой системы, большем стрессответе организма на агрессию, меньшей эффективности тиопентал-фентаниловой анестезии. На фоне ингаляционной и регионарной анестезии стресс-ответ организма достоверно ниже. Гемодинамических признаков недостаточности аналгезии не выявлено. Всех пациентов исследуемых групп перевели на вторые сутки в профильное отделение для дальнейшего лечения, без ухудшения неврологического статуса. Осложнений, связанных с методикой анестезии, зафиксировано не было. Заключение. Сочетанная ингаляционная и региональная анестезия является эффективным методом обеспечения анестезии в транскраниальной хирургии опухолей головного мозга. При соблюдении методологических рекомендации, отсутствуют серьезные негативные реакции со стороны организма. У пациентов оперированных в условиях сочетанной ингаляционной и регионарной анестезии, выявлены преимущества в виде ранней активизации и экстубации пациента, меньшей фармакологической нагрузки на организм и

94

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

обмен опытом

менее выраженного стресс-ответа на хирургическую агрессию. Полученные данные позволяют рекомендовать сочетание низкопоточной ингаляционной и регионарной анестезии для обеспечения анестезиологического пособия в хирургии супратенториальных опухолей. литература 1. Евзиков Г. Ю., Крылов В. В., Яхно Н. Н. «Хирургическое лечение внутримозговых спинальных опухолей». М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 120 с.

2. Добродеев А. С. Локорегионарная анестезия как компонент анестезиологического обеспечения нейрохирургических вмешательств на головном мозге: Дис. … канд. мед. наук. М., 2005. 81 с.

3. Коновалов А. Н. и др. Стандарты, рекомендации и опции в лечении глиальных опухолей головного мозга у взрослых». Решение XVIII пленума правления Ассоциации нейрохирургов России.

4. Лубнин А. Ю., Салалыкин В. И. Регионарная анестезия в нейрохирургии // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2007. Том I. № 2. С. 48-61.

5. Лубнин А. Ю. и др. Анестезиологическое обеспечение при удалении объемных образований из функционально важных зон больших полушарий головного мозга – краниотомия в сознании // Анест. и Реан. 2000. № 4. С. 4-11.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

6. Мощев Д. А. Применение современных ингаляционных анестетиков (изофлюрана и севофлюрана) при нейрохирургических вмешательствах: Дис. …канд. мед. наук. М., 2006.

174 с.

7. Сидоров В. А. и др. Ингаляционная анестезия с минимальным и низким газотоком у детей: обзор литературы», ч. 1. // Вестник интенсивной терапии. 2006. № 1.

8. Цейтлин А. М. . Применение пропофола в нейрохирургии: Дисс. … канд. мед. наук. М.,1998. 125 с.

9. Costello TG, Cormack JR. Anaesthesia for awake craniotomy: a modern approach. //J Clin Neuroscience. 2004. 11(1). Р. 16-9.

10. Hans P, Bonhomme V. Anaesthetic management for neurosurgery in awake patients. //Minerva Anestesiol. 2007. 73. Р. 507-12.

11. Manninen PH, See JJ. Awake craniotomy for tumor surgery.

In:Newfield P, Cottrell JE,editors. Handbok of Neuroanesthesia.

4th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2007. р. 209-15.

12. Sahjpaul RL. Awake craniotomy: controversies, indications and techniques in the surgical treatment of temporal lobe epilepsy. // Can J Neurol Sci. 2000; 27. Р. 55-63.

13. Saltarini M, Zorzi F. Awake craniotomy Minerva Anestesiol 2005;71:183-5.

14. Taylor MD, Bernstein M. Awake craniotomy with brain mapping as the routine surgical approach to treating patients with supratentorial intra-axial tumors: a prospective trial of 200 cases // J Neurosurg. 1999. 90. Р. 35-41.

95

обмен опытом

Ховаева Я. Б., Головской Б. В., Моисеенко Н. П. ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. Е. А. Вагнера Минздравсоцразвития России, г. Пермь

ДИНАМИКА ФАКТОРОВ РИСКА И ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ У ЛИЦ С РАЗНЫМ УРОВНЕМ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ЗА 10-ЛЕТНИЙ ПЕРИОД За 10-летний период выявлено увеличение среднего количества факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у всех обследованных. Риск развития ССЗ у лиц с предгипертонией в 2,5 раза выше, чем у лиц с нормальным АД. У больных АГ вероятность развития ССЗ в 9 раз выше, чем у лиц с нормальным АД, и в 3,6 раза выше, чем у лиц с предгипертонией. Ключевые слова: факторы риска, нормальное артериальное давление, предгипертония, артериальная гипертония. Контактная информация: Моисеенко Наталья Петровна – тел. 8-912-49-25-083, 8-342-236-86-21.

E-mail: nataliamoiseenko@mail.ru Актуальность. Распространенность сердечнососудистых заболеваний увеличивается с каждым годом во всем мире [1]. В настоящее время большое значение придается выявлению сопутствующих факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Сочетанное влияние факторов риска ведет к развитию таких жизнеугрожающих сердечнососудистых осложнений, как инфаркт миокарда, мозговой инсульт, внезапная коронарная смерть. Согласно данным крупного международного исследования INTERHEART основными факторами риска (ФР) являются дислипидемия, курение, депрессия/стресс, сахарный диабет, артериальная гипертензия и абдоминальное ожирение. В России доминирующим ФР развития сердечно-сосудистых заболеваний была и остается артериальная гипертензия (АГ) [3, 4]. Известно, что повышение артериального давления приводит к поражению органов-мишеней, что способствует развитию тяжелых сердечно-сосудистых осложнений и обуславливает высокую смертность и инвалидизацию у населения развитых стран [5]. По результатам Фремингемского исследования показано, что не только АГ, но и предгипертония повышает риск развития инфаркта миокарда у мужчин, а также увеличивает риск ИБС и нефатального инфаркта миокарда, инсульта и застойной сердечной недостаточности у женщин в постменопаузе [7, 8, 9]. Кроме того, наличие сердечнососудистых факторов риска в определенной степени детерминирует формирование предгипертонии [6].

Цель исследования. оценить динамику факторов риска и заболеваемости у лиц с разным уровнем артериального давления (АД) за 10-летний период. Материалы и методы. В период с 1998 по 2007 год было проведено продольное проспективное исследование лиц с разным уровнем артериального давления. При включении в исследование и при повторном осмотре всем лицам проводилось общеклиническое исследование, включавшее сбор анамнеза, физикальное обследование, анкетирование с последующей обработкой на компьютерной программе «САМПО» [2]; биохимический анализ крови (определение липидного профиля, уровней глюкозы, креатинина, мочевой кислоты, калия и натрия). Критерии включения в исследование: практически здоровые лица с разным уровнем артериального давления, также лица с артериальной гипертонией 1 степени, в возрасте от 18 до 65 лет. Критерии исключения: хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, кроме АГ 1 степени, заболевания печени, нервной, эндокринной и других систем в стадии обострения, острые заболевания. У обследованных лиц выявлялись и анализировались такие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, как индекс массы тела более 25 кг/м2; курение (стаж курения и количество выкуриваемых сигарет в день); дислипидемия; отягощенная наследственность по раннему развитию сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, инсульт и внезапная смерть у кровных родственников в возрасте до 55 лет)

Khovaeva Y. B., Golovskoy B. V., Moiseenko N. P.

A DECADE DYNAMICS OF VARIOUS RECOGNIZED RISK FACTORS ON THE DEVELOPMENT OF CARDIOVASCULAR IN WITH DIFFEREND LEVEL OF BLOOD PRESSURE 10 years later there is study the influence of various recognized risk factors on the development of cardiovascular diseases all patients. The risk for all cardiovascular events in the group with prehypertension is 2.5 times more than in the first group. In the group with hypertension the risk of CVD is 9 times higher than in those with normal blood pressure and 3.6 times higher than in individuals with prehypertension.

Key words: risk factors, normal level of arterial pressure, prehypertension, arterial hypertension.

96

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

обмен опытом

и по артериальной гипертонии. При динамическом исследовании дополнительно оценивался индекс «талия-бедра» (ОТ/ОБ). В 1998 году в исследовании приняло участие 373 человека. Испытуемые подбирались методом случайной выборки. Повторное исследование проводилось через 10 лет, отклик составил 31,4%. Повторно обследовано 117 человек. Всех обследованных разделили на 3 группы по исходному уровню АД. Первая группа включала практически здоровых лиц с нормальным уровнем АД (АД ниже 120/80 мм рт. ст.); вторая группа – лица с предгипертонией (АД 120-139/80-89 мм рт. ст.); третья группа – больные артериальной гипертонией 1 степени (АД 140-159/90-99 мм рт. ст.). Группы были сопоставимы по возрасту: при включении в исследование он составил в 1-ой группе 37,2±1,4 лет, во 2-ой группе – 39,6±1,4 лет и в 3-ей группе – 38,5±2,1 лет (р=0,541). Полученные данные были обработаны при помощи пакета статистических программ Microsoft Exel, STATISTICA 6,1. Количественные данные представлены в виде М±m. При нормальном распределении показателей применялись параметрические методы оценки статистической достоверности различий между показателями. При проверке значимости различий нескольких групп применяли однофакторный дисперсионный анализ. Для оценки статистической значимости изменения признака у одних и тех же лиц применяли t-критерий Стьюдента для зависимых выборок. При неправильном типе распределения данных применялись непараметрические методы сравнения Уилкоксона, различие нескольких выборок оценивали с помощью критерия КраскалаУоллеса. Различия считали достоверными при р < 0,05. Результаты и обсуждение. Динамика уровня АД и факторов риска (ФР) в группах представлена в табл. 1. За 10-летний период в 1-й группе увеличилось как систолическое (р=0,00026), так и диастолическое давление (р=0,0000). Во 2-й группе изменение уровня систолического давления не произошло, однако наблюдалось достоверное увеличение диастолического АД (р=0,013). В 3-й группе достоверно снизилось систолическое АД (р=0,0017) и не изменился уровень диастолического АД (р=0,628). Снижение уровня АД у лиц с АГ связано с приемом антигипертензивных препаратов. Через 10 лет во всех исследуемых группах произошло достоверное увеличение ИМТ. Однако исходно и при повторном обследовании лица с нормальным АД имели более низкий ИМТ, чем лица 2-й и 3-й групп. При динамическом исследовании абдоминальный тип ожирения был выявлен у 4 обследованных 1-й группы, у 6 обследованных 2-й группы и у 8 обследованных 3-й группы (р=0,200). Исходно по мере повышения АД наблюдается увеличение числа курящих лиц (р1,3=0,0227). Среди больных АГ курит каждый 4-й пациент. Через 10 лет достоверность отличий по числу курящих лиц в группах сохраняется (р1,3=0,041). Стаж курения исходно в 1-ой группе составил 8,0±2,0 лет, во 2-ой группе – 5,4±2,0 лет, в 3-й группе – 16,6±3,0 лет (р2,3=0,032). НаибольМедицинская наука и образование Урала № 4/2011

ший стаж курения исходно и в динамике наблюдается в группе с гипертонией. За период наблюдения во всех группах также не изменилось среднее количество выкуриваемых в день сигарет. По уровню глюкозы, общего холестерина (ОХС), липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), триглицеридов (ТГ) сыворотки крови группы не различались. При включении в исследование отягощенная наследственность по раннему развитию сердечнососудистых заболеваний у кровных родственников выявлена у 20,6% лиц 1-й группы, 28,6% – 2-й и 39,3% – 3-й (р=0,200). Отягощенная наследственность по артериальной гипертензии – соответственно у 54,3%, 73,8% и 71,4% лиц (р=0,263). Имели родственников, страдающих сахарным диабетом 2 типа 9,1% лиц 1-й группы, 11,9% – 2-й и 17,9% – 3-й (р=0,242). Таким образом, в группе лиц с нормальным АД исходное количество воздействующих факторов на одного обследованного в среднем составило 1,56±0,14, при повторном исследовании 2,32±0,19 (р=0,00022); в группе с предгипертонией – 2,18±0,18 и 2,81±0,22 (р=0,0046), в группе с гипертонией – 2,37±0,20 и 3,33±0,18 (р=0,0012) соответственно. При включении в исследование наблюдалось достоверное увеличение среднего количества ФР на 1-го человека с ростом уровня АД (р1-2 = 0,0053, р1,3 = 0,0005). Через 10 лет произошло значительное увеличение количества ФР в 1-ой группе и различия сохранялись только между 1-й и 3-й группами (р1,3 = 0,0006). За 10-летний период у обследованных лиц анализировали развитие сердечно-сосудистых заболеваний (АГ; ишемической болезни сердца (ИБС), в том числе инфарктов миокарда (ИМ); острое нарушения мозгового кровообращения (ОНМК)) и сахарного диабета (СД). Через 10 лет впервые диагностирована АГ 1-2 степени у 5 обследованных (10,6%) 1-ой группы и у 14 обследованных (33,3%) 2-й группы. Анализ исходных данных показал, что все лица 1-й группы с диагностированной через 10 лет АГ имели отягощенную наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ); 3-е из них – также такие модифицируемые ФР как дислипидемия и избыточная масса тела. Во 2-й группе у лиц с впервые диагностированной при повторном исследовании АГ исходно 80% имели избыточную массу тела или ожирение, 2/3 имели отягощенную наследственность по ССЗ. Таким образом, практически все эти лица (13 человек) имели исходно 2 и более ФР. Также, у 2,1% лиц 1-й группы, 4,8% лиц – 2-й и 7,1% лиц 3-й групп выявлена стенокардия напряжения. Все лица с верифицированной ИБС (стенокардией напряжения) имели такие ФР, как избыточная масса тела или ожирение; отягощенная наследственность по ССЗ, дислипидемия. Кроме того, у больного АГ, дважды за 10-летний период перенесшего инфаркт миокарда, дополнительными ФР были курение в течение 35 лет по 25 сигарет в сутки, гиподинамия, психоэмоциональное напряжение и повышенный уровень мочевой кислоты в крови.

97

обмен опытом Таблица 1 Распространенность факторов риска у лиц с разным уровнем артериального давления Факторы риска АД ЧСС, уд. /мин.

1 группа n = 47 исходно

повторно

2 группа n = 42 р

исходно

повторно

3 группа n = 28 р

108,7±1,3 / 68,4±1,0

117,7±2,2 / 77,1±1,3

0,00026 /0,0000

126,8±1,2 /78,9±1,0

127,1±2,0 /86,4±2,8

0,187 / 0,013

74,1±1,6

70,6±1,1

0,031

76,1±1,8

72,5±1,5

0,112

исходно

повторно

р для групп с разным АД р

135,6±3,3 146,4±1,6 / 0,0017 / 89,9±1,4 / 0,628 91,0±2,0 74,2±1,5

72,2±1,8

ИМТ, кг/м2

24,3±0,6

25,6±0,7

0,00009

25,95±0,57

27,8±0,6

0,0000

26,9±0,6

28,7±0,7

% курящих

исходно

повторно

р1,2,3= 0,000 / 0,000

р1,2,3= 0,000 / 0,000

0,880

0,778

0,584

0,0049

р1-2=0,027, р1,3=0,0016

р1-2=0,0145, р1,3=0,0052

р1,3=0,0227

р1,3=0,041

6,4%

8,5%

0,394

14,3%

11,9%

0,332

25%

25%

Число сигарет в день/шт.

14,0±3,1

10,3±3,9

0,977

8,7±2,2

7,4±1,6

0,452

17,4±3,3

14,0±4,0

0,195

0,171

0,235

ОХС, ммоль/л

5,48±0,23

5,04±0,15

0,250

5,74±0,24

5,36±0,19

0,395

5,48±0,27

5,56±0,28

0,449

0,657

0,294

ХС-ЛПНП, ммоль/л

3,66±0,22

3,25±0,14

0,418

3,91±0,23

3,54±0,19

0,514

3,61±0,23

3,72±0,23

0,428

0,717

0,290

ТГ, ммоль/л

1,11±0,15

1,13±0,09

0,597

1,37±0,13

1,20±0,08

0,191

1,43±0,15

1,38±0,17

0,943

0,270

0,296

ХС-ЛПВП, ммоль/л

1,31±0,06

1,27±0,04

0,371

1,20±0,06

1,27±0,04

0,510

1,21±0,14

1,21±0,06

0,870

0,542

0,620

У 7,1% лиц 3-й группы за период наблюдения было зафиксировано острое нарушение мозгового кровообращения. Исходно у них было выявлено наличие 3-х ФР. Все лица имели отягощенную наследственность по ССЗ и дислипидемию. Также у половины из них была выявлена избыточная масса тела и повышенный уровень мочевой кислоты. Кроме того, у 7,1% лиц 2-й и 3-й групп при повторном исследовании диагностирован сахарный диабет 2 типа. При анализе исходных данных у них, кроме уровня АД, выделены следующие факторы риска: избыточная масса тела и ожирение; отягощенная наследственность по наличию сердечно-сосудистых заболеваний; дислипидемия. Частота выявления ИБС, ОНМК и СД в группах представлена в табл. 2.

стоверное увеличение среднего количества ФР на 1-го человека с ростом уровня АД, данная тенденция сохранилась и через 10 лет наблюдения. При одновременном действии факторы риска усиливают действие друг друга, что приводит к резкому повышению суммарного риска, а в конечном итоге к развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Так, по результатам повторного исследования у 10,6% лиц нормальным уровнем АД и 33,3% лиц с предгипертонией впервые выявлена АГ 1-2 ст., а у 10,7% больных с АГ выявлены такие сердечно-сосудистые осложнения как ИБС и острое нарушение мозгового кровообращения.

Абсолютный риск развития всех сердечно-сосудистых событий в группе лиц с нормальным уровнем АД составил 0,02%, в группе с предгипертонией – 0,05%, в группе с АГ – 0,18%. Риск развития всех сердечно-сосудистых событий в группе с предгипертонией в 2,5 раза выше, чем в 1-ой группе. В группе с АГ вероятность развития ССЗ в 9 раз выше, чем у лиц с нормальным уровнем АД и в 3,6 раза выше, чем у лиц с предгипертонией. Заключение. Таким образом, за 10-летний период во всех группах выявлено увеличение среднего количества факторов риска, влияющих на появление сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). При проведении анализа полученных данных выявлено до-

литература 1. Бойцов С. А. и др. Структура факторов риска, поражений органов-мишеней и метаболических изменений у больных артериальной гипертензией в различных возрастных группах // Кардиология. 2009. № 4. С. 19-24.

2. Головской Б. В. и др. Система автоматизированного медицинского профилактического обследования (САМПО / Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 20011611516. М. Российское агентство по патентам и товарным знакам (Роспатент). 2001.

3. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов. М., 2008. 32. прил. 2 к Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008; № 7. С. 6.

4. Чепурина Н. А. Суммарный риск развития сердечнососудистых заболеваний и их осложнений: методы оценки // Кардиология. 2008. № 4. С. 24-27.

5. Оганов Р. Г., Шальнова С. А., Калинина А. М. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: руководство. М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. С. 216.

6. Фомин В. В. и др. Предгипертензия (повышенное нормальное артериальное давление): лечить или наблюдать? // Фарматека. 2010. № 11. С. 24-30.

7. Qureshi A. I. et al. Is prehypertension a risk factor for cardiovascular diseases? //Stroke. 2005. Vol. 36(9). Р. 1859-63.

8. Hsia J. et al. Prehypertension and cardiovascular disease risk in the Women’s Health Initiative // Circulation 115 (7):855–60.

9. Sipahi I. et al. Effects of normal, pre-hypertensive, and hypertensive blood pressure levels on progression of coronary atherosclerosis. // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. Vol. 48 (4). Р. 833-8.

98

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

Таблица 2 Частота выявления сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета за 10-летний период в зависимости от исходного уровня артериального давления

Группа

1 2 3 р для всех

Развитие заболеваний за 10-летний период ИБС стенокарОНМК СД дия напряИМ жения 2,1% – – – 4,8% – – 7,1% 7,1% 3,6% 7,1% 7,1% р1,2=0,152; р1,3=0,006; р2,3=0,263

обмен опытом

Цирятьева С. Б., Арутюнян Л. А., Бродер И. А., Горбатиков К. В., Попов И. Б., Пыленко Л. Н., Финкель А. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, ГБУЗ ТОКБ, г. Тюмень

Симультанные операции в торакальной хирургии на фоне конкурирующих заболеваниях сердца Показана целесообразность выполнения симультанных операций в торакальной хирургии на фоне конкурирующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Учитывая высокую вероятность развития кардиогенных осложнений при симультанных операциях в торакальной хирургии на фоне конкурирующей ИБС первым этапом следует выполнять аорто-коронарное шунтирование. При выполнении симультанных операций предпочтительно использование комбинированной (эндотрахеальной ингаляционной и продленной перидуральной) анестезии для поддержания стабильной гемодинамики в периоперационном периоде, снижения частоты легочных осложнений, ранней активизации пациентов. Ключевые слова: заболевания легких, симультанные операции, заболевания сердечно-сосудистой системы. Контактная информация: Цирятьева Светлана Борисовна – тел. 8-912-921-77-44. e-mail s_b_c@mail.ru

Актуальность. Целесообразность выполнения симультанных операций в торакальной хирургии на фоне конкурирующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы в настоящее время не требует доказательств. Подобная тактика позволяет предупредить ишемическое повреждение миокарда в периоперационном периоде, уменьшить время пребывания пациента в хирургической клинике, обеспечивает завершенность лечения и повышает качество жизни в отдаленном периоде в сравнении с последовательными операциями [1, 8]. В ряде работ [2, 6] также приведены данные о медико-экономических преимуществах симультанных операций. Прежде всего, щадится психика больного, которого обследуют и оперируют один раз и который однократно переживает трудности послеоперационного периода. Кроме того, сокращаются сроки госпитализации и нетрудоспособности, затраты на лечение, расходы по оплате листа нетрудоспособности. Технология симультанного оперативного лечения пациентов со злокачественными новообразованиями легких и конкурирующей ИБС из единого доступа возможна при условии сохранения качества каждого из проводимых этапов вмешательства: лимфодиссекция в полном объеме, использование в качестве

графта внутренней грудной артерии. При раке легкого симультанные операции, как правило, ограничены резекцией или лобэктомией и аортокоронарным шунтированием [3]. В немногочисленной литературе практически все авторы отмечают положительные стороны симультанных операций, хотя однозначного мнения у большинства авторов нет из-за малого количества наблюдений [7-12]. Цель работы. Провести анализ периоперационного периода у пациентов, оперированных в торакальной хирургии на фоне конкурирующих заболеваниях сердца. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 6 историй болезни пациентов, оперированных в ГБУЗ ТОКБ г. Тюмень в 2008-2010 гг. Отдаленные результаты прослежены до 2011 года. Результаты и обсуждение. В ГБУЗ ТОКБ в соответствие с разрешенными видами деятельности было с 2008 по 2010 гг. оперировано 6 больных с заболеваниями бронхо-легочной системы на фоне конкурирующих заболеваний сердца. Из заболеваний бронхо-легочной системы выявлены новообразования доли легкого (4 пациента), постинтубационный рубцовый стеноз трахеи 2 степени, новообразование переднего верх-

Tsiryateva S. B., Arutyunyan L. A., Brodeur I. A., Gorbatikov K. V., Popov I. B., Pylenko L. N., Finkel A. V.

Simultaneous operations in thoracic surgery at the background of competing diseases of the heart The efficiency of execution of simultaneous operations in thoracic surgery at the background of competing cardiovascular system. Given the high likelihood of cardiogenic complications in simultaneous operations in thoracic surgery at the background of competing CAD first step should be to perform aorto-coronary artery bypass grafting When performing simultaneous operations, preferably using a combination (inhaled and prolonged epidural) anesthesia to maintain stable hemodynamics in the perioperative period, reducing the incidence of pulmonary complications, early activation of patients.

Key words: lung, simultantnye operations, cardio-vascular system Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

99

обмен опытом

него средостения. Со стороны сердечно-сосудистой системы у 5 пациентов конкурирующим заболеванием была ишемическая болезнь сердца с многососудистым гемодинамически значимым поражением коронарных артерий в рамках II-III класса функциональной недостаточности по NYHA и у одного пациента – врожденный порок сердца, двустворчатый аортальный клапан, сложный аортальный порок с преобладанием стеноза. Возраст больных колебался от 43 до 66 лет. Степень операционно – анестезиологического риска по ASA – IV. Индукция в анестезию пропофолом, миоплегия – веропипекуроний, поддержание анестезии – низкопоточная ингаляционная анестезия фораном, на этапе искусственного кровообращения – тотальная внутривенная анестезия. По показаниям 4 пациентам выполнена высокая грудная продленная анестезия. Мониторинг ЭКГ, SpO2, ETCO2, NICO, BIS, инвазивное АД и ЧСС. Алгоритм симультанных вмешательств утвержден консилиумом: 1 этапом вмешательство на бронхолегочной системе, 2 этапом – реваскуляризация миокарда/ протезирование аортального клапана. Во время 1 этапа операции осложнений со стороны сердечнососудистой системы не зафиксировано, тем не менее, на этапе выделения внутренней грудной артерии у 2 пациентов из 4 выявлены эпизоды депрессии, а у одного пациента эпизод неэффективного кровообращения – фибрилляция желудочков, потребовавшая медикаментозного воздействия, дефибрилляции, прямого массажа сердца, экстренного подключения к аппарату искусственного кровообращения, мероприятий по защите головного мозга. В ближайшем послеоперационном периоде проводилось лечение постреанимационной болезни и развившегося синдрома малого сердечного выброса с увеличением дозы инотропной поддержки адреналином до 350 нг/ кг/мин, подключением внутриаортальной баллонной контрапульсации. Стабилизация состояния достигнута к 5 суткам послеоперационного периода, в стабильном состоянии пациент переведен в профильное отделение, выписан на 22 сутки под наблюдение специалистов амбулаторно-поликлинического звена. Средняя продолжительность операций 6 часов 20 мин (от 5 ч 25 мин до 6 час 35 мин). Средний койкодень в отделении реанимации составил 3,25 (от 2 до 5 суток). Средний срок пребывания в стационаре 22 койко-дня (от 20 до 25 суток). Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии. К 2011 году из 6 оперированных умер один пациент (прогрессирование злокачественного новообразования).

Заключение. При выполнении симультанных операций предпочтительно использование комбинированной (эндотрахеальной ингаляционной и продленной перидуральной) анестезии для поддержания стабильной гемодинамики в периоперационном периоде, снижения частоты легочных осложнений, ранней активизации пациентов. Учитывая высокую вероятность развития кардиогенных осложнений при симультанных операциях в торакальной хирургии на фоне конкурирующей ИБС первым этапом следует выполнять аорто-коронарное шунтирование.

100

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

ЛИТЕРАТУРА 1. Давыдов М. И. и др. Хирургическое лечение онкологических больных с выраженной сердечно-сосудистой патологией // Вестник РАМН. 2004. № 12. С. 3-6.

2. Дыхно Ю. А. Симультанные операции при раке легкого // Сибирский онкологический журнал, 2009. 31 (31). С. 53-85.

3. Дыхно Ю. А. и др. Симультанные операции в хирургии онкологических больных. Красноярск, 2002. 137 с.

4. Коростелев А. Н. и др. Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений при внесердечных операциях у больных хирургического профиля http://www. mediasphera. ru/journals/ pirogov/detail/616/9346/ 5. Островский Ю. П. и др. Технология хирургического лечения больных злокачественными новообразованиями различных локализаций и конкурирующей ишемической болезнью сердца. МЗ Беларусь, Минск, 2007 http://med. by/methods/ book. php?book=791 6. Перельман М. И. Сочетанные операции на легких и других органах // Анналы хирургии. 1996. № 1. С. 28-31 7. Anikin V. A. et al. Simultaneous cardiac surgery with pulmonary resection: presentation of series and review of literature // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1998. Vol. 13, N 6. P. 667-672.

8. Cathenis K. et al. Concomitant cardiac surgery and pulmonary resection. Acta Chir Belg. 2009 № 109(3), р. 306 -311.

9. Korach A. et al. Concomitant surgery – coronary artery bypass and pulmonary lobectomy // Harefuah. 2000. Vol. 138, N10.

P. 825-828.

10. Meguro H. . et al. Concomitant cardiac and pulmonary operation, the profits of not using cardio-pulmonary bypass // Kyobu Geka.

1998. Vol. 51. N 10. P. 839-843.

11. VoetsA. J. et al. Synchroneously occurring lung cancer (stages I-II) and coronary artery disease: concomitant versus staged surgical approach // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1997. Vol. 12.

N 5. P. 713-717.

12. Watanabe S. et al. Simultaneous operation for lung tumor and cardiovascular disease // KyobuGeka. 2000. Vol. 53. N 5.

P. 353-357.

обмен опытом

Чарышкин А. Л., Яковлев С. А., Бекин В. Ю. Институт медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета, г. Ульяновск

Улучшение результатов обезболивания у больных после лапаротомии Разработанный способ преперитонеальной блокады у больных после лапаротомии в сравнении с традиционной системной анальгезией характеризуются адекватным обезболиванием, ранней активизацией больных и снижением риска возникновения послеоперационных осложнений. Ключевые слова: преперитонеальная блокада, лапаротомия, анальгезия. Контактная информация: Чарышкин Алексей Леонидович – тел. 8 (842) 262-51-22. Е-mail: charyshkin@yandex.ru

Актуальность. Выполнение верхнесрединной, среднесрединной, нижнесрединной лапаротомии и оперативные вмешательства на органах брюшной полости всегда сопровождаются болевым синдромом в послеоперационном периоде, боль вызывает ряд физиологических изменений, которые способны влиять на функции большинства органов и систем [3, 4]. Данные влияния особенно значимо проявляются у пожилых пациентов и пациентов высокого риска. Стандартным методом послеоперационной анальгезии является внутримышечное введение наркотических анальгетиков [1]. Для данного обезболивания характерна высокая частота развития ряда побочных эффектов, которые способны значительно ухудшить послеоперационный период. Одним из наиболее перспективных методов послеоперационной анальгезии в современной хирургической клинике является катетеризация операционной раны с введением растворов местных анестетиков [2]. Основная цель нашего исследования заключалась в определении эффективности и безопасности методики продленного введения местных анестетиков через катетер, установленный в предбрюшинном пространстве и улучшении результатов обезболивания у больных после лапаротомии. Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 62 пациента c перитонитом (средний возраст 63,2±3,1 года), которым выполнена лапаротомия, санация и дренирование брюшной полости, из них аппендэктомия (n=32), ушивание перфоративной гастродуоденальной язвы (n=30). Все пациенты были прооперированы в условиях тотальной внутривенной анестезии кетамином и/или пропо-

фолом и фентанилом с ИВЛ кислородно-воздушной смесью. Пациенты были рандомизированы на 2 группы. Между группами не было выявлено значимых различий по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии и виду оперативных вмешательств. В 1-й группе (n=32) пациента использовали катетеризацию предбрюшинного пространства с введением в послеоперационном периоде 0,5% раствора новокаина. Для введения местного анестетика были использованы стандартные центральные венозные катетеры малого диаметра, которые укладывали предбрюшинное пространство перед ушиванием раны, по разработанной методике (патент № 2400259, приоритет от 17.02.2009 г.). Заключение этического комитета ИМЭиФК УлГУ от 12.11.2008 г. проведение клинических исследований по применению местных анестетиков в предбрюшинное пространство, путем его катетеризации, предполагаемая эффективность и безопасность научно обоснованны. Все пациенты давали информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Способ осуществляют следующим образом. Перед ушиванием лапаротомной раны, в предбрюшинном пространстве слева и справа на расстоянии 1,5-2,0 см от краев лапаротомной раны формируют туннели на всем протяжении лапаротомной раны. В туннеле слева и справа устанавливают пластмассовые катетеры, которые имеют несколько отверстий. Канюля (наружное отверстие) катетера выводится на переднюю брюшную стенку. Катетеры фиксируют к брюшине рассасывающим шовным материалом. В послеоперационном периоде по катетеру вводят местные анестетики для

Charyshkin A. L., Jakovlev S. A., Bekin V. Ju.

Improvement of results of anesthesia at patients after a laparotomy The developed way preperitoneum blockade at patients after a laparotomy in comparison with traditional system analgesia are characterized by adequate anesthesia, early activization of patients and decrease in risk of occurrence of postoperative complications.

Key words: preperitoneum blockade, a laparotomy, analgesia. Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

101

обмен опытом

обезболивания каждые 3 часа на протяжении 3 суток, что обеспечивает сокращение сроков послеоперационного пареза кишечника, уменьшение количества осложнений. Первое введение новокаина в объеме 80 мл осуществляли при пробуждении пациента. В последующем новокаин у этих пациентов вводили болюсами по 80 мл каждые 4-6 ч. При необходимости послеоперационную анальгезию у пациентов 1-й группы дополняли внутримышечным введением промедола. Во 2-й группе (n=30) применялась только системная анальгезия (промедол внутримышечно 4 раза в сутки). Оценка адекватности анальгезии проводилась в покое и при кашле с помощью 3-балльной оценочно-рейтинговой шкалы (ОРШ) при восстановлении ясного сознания через 3, 6, 12 и 24 ч от начала обезболивания. Оценка частоты возникновения и выраженности побочных эффектов была направлена на регистрацию случаев развития кожного зуда, задержки мочи, появления тошноты и рвоты. Кроме того, сравнивалась среднесуточная доза промедола и общая удовлетворенность пациентов качеством обезболивания. При сравнении полученных параметров нами использовался t-критерий Стьюдента для независимых парных выборок и х2-тест. Достоверными признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95% с учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений. Результаты и обсуждение. При оценке качества анальгезии по 3-балльной шкале (неудовлетворительно, удовлетворительно, хорошо) было выявлено, что 93,8 % пациентов 1-й группы (30 человек) отметили качество обезболивания как хорошее и удовлетворительное. Во 2-й группе 46,7 % пациентов (14 человек) отметили, что уровень обезболивания в 1-е сут после операции был недостаточным (р<0,05). При опросе пациентов 1-й группы все они (100%) еще раз выбрали бы данный метод обезболивания в случае необходимости проведения им операции. Расход промедола в течение первых 24 ч после операции в 1-й группе составил 20 мг против 80 мг во 2-й группе (р<0,05). Побочных явлений у больных первой группы не было. Во 2-й группе побочные явления отмечены у 12 (40 %) больных. Выявление побочных эффектов системной анальгезии во 2-й группе, таких как кожный зуд и диспептический синдром, очевидно было связано с большей дозой использованного промедола. Эти отличия носят достоверный характер и свидетельствуют о высокой степени безопасности методики продленного введения местных анестетиков через катетер, установленный в предбрюшинном пространстве. В 1-й группе диспептические явления купировались на 3,2±0,3 сутки, моторика кишечника полностью восстанавливалась на 3,1±0,4 сутки, во 2-й группе на 6,5±0,2 сутки и на 6,3±0,3 сутки соответственно (р<0,05). В исследуемой 1-й группе больных осложнений и летальных исходов не было. Во 2-й группе боль-

ных возникли следующие осложнения: кровотечение – у 1 (3,3%) пациента, нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка – у 3 (10,0%), нагноение послеоперационной раны – у 3 (10,0%), пневмония выявлена у 2 (6,7%) пациентов. Летальных исходов нет. Местные анестетики, вводимые в предбрюшинное пространство, способны блокировать как париетальные, так и тканевые ноцицептивные афференты, предотвращая поступление болевой информации к спинальным структурам. Действие местного анестетика на соматическую природу болевого синдрома, процесс трансмиссии боли из операционной раны и обусловливает мощный анальгетический эффект достаточно простой методики. Данную методику можно рассматривать как вариант продленной инфильтрационной анестезии. Заключение. Таким образом, вышеуказанные данные подтверждают, что даже локальное использование местных анестетиков при лапаротомии обладает значительно большей эффективностью, чем системная анальгезия. Введением местных анестетиков в предбрюшинное пространство, путем преперитонеальной блокады обеспечивает адекватное обезболивание после операций на органах брюшной полости, что позволяет рекомендовать ее к широкому внедрению в клиническую практику. Преперитонеальная блокада позволяет снизить расход наркотических анальгетиков и, соответственно, риск развития их побочных эффектов. Разработанный способ преперитонеальной блокады у больных после лапаротомии в сравнении с традиционной системной анальгезией характеризуются ранней активизацией больных и снижением риска возникновения послеоперационных осложнений. Преперитонеальная блокада позволяет снизить расход наркотических анальгетиков и риск развития их побочных эффектов. Разработанная блокада обеспечивает адекватное обезболивание после операций на органах брюшной полости, что позволяет рекомендовать ее к широкому внедрению в клиническую практику.

102

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

Литература 1. Горобец Е. С., Гаряеп Р. В. Одноразовые инфузионные помпы – перспектива широкого внедрения продленной регионарной анальгезии (обзор проблемы) // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2007. Т. 1, № 4. С. 46-53.

2. Овечкин А. М. и др. Профилактика послеоперационной боли, патогенетические основы и клиническое применение //Анестезиология и реаниматология. 2000. № 5. С. 71-76.

3. Овечкин А. М., Гнездилов А. В., Морозов Д. В. Лечение и профилактика послеоперационной боли. Мировой опыт и перспективы//Боль и ее лечение. 1999. № 11. С. 7-11.

4. Axelsson K., fohanzon E., Gupta A. Intra-articularadministration of ketolorac, morphine, and ropivacaine combined with patientcontrolled regional analgesia (PCRA) for pain relief during shoulder surgery // Reg. Anesth. Pain. Med. 2001. Vol. 26. A35.

обмен опытом

Шайтарова А. В., Суплотова Л. А., Храмова Е. Б. ГБУЗ ТО областная клиническая больница № 1; ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

Отдаленные эффекты глюкокортикоидной терапии беременных у детей В статье приводятся результаты анализа особенностей физического, нервно-психического и интеллектуального развития у 283 детей, матери которых принимали дексаметазон во время беременности. Установлено отсроченное проявление негативных эффектов антенатального применения дексаметазона на познавательные способности у детей. Ключевые слова: глюкокортикоиды, беременность, интеллектуальное развитие, дети. Контактная информация: Шайтарова Анна Владимировна – тел. (3452) 28-77-15.

E-mail: annashaytarova@mail.ru

Актуальность. В настоящее время синтетические глюкокортикоиды не имеют альтернативы в профилактике респираторного дистресс-синдрома новорожденных при угрозе преждевременных родов и профилактике вирилизации плода при адреногенитальном синдроме. Не существует однозначного ответа на вопросы: насколько безопасно применение синтетических глюкокортикоидов у беременных и какой курс пренатальной глюкокортикоидной терапии будет иметь наименьшие последствия у детей в последующей жизни? Данные, полученные в результате исследований, весьма противоречивы. Большое количество исследований на моделях животных показало, что применение синтетических глюкокортикоидов в период гестации приводит к необратимым нейроэндокринным последствиям у потомства и программированию поведения и определенных психологических функций на длительный период времени и даже на всю последующую жизнь [5]. В то же время, известно, что этапы эмбриогенеза и локализация глюкокортикоидных рецепторов в мозге у человека и животных значительно отличаются, поэтому экстраполирование полученных на модели животных результатов возможно с серьезной поправкой [6, 8, 9]. Цель исследования. Изучение возможных эффектов применения глюкокортикоидов у беременных на здоровье детей раннего и школьного возраста.

Материалы и методы. В течение 8-летнего периода проспективного наблюдения обследовано 283 ребенка от матерей с адреналовой гиперандрогенией, которые принимали дексаметазон во время беременности с целью профилактики репродуктивных потерь в соответствии с приказом МЗСР РФ от 10.03.2003 г. № 50 «О совершенствовании акшерско-гинеколологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях. С 2002 г обследовано 114 детей первого года жизни, 58 детей второго года жизни (средний возраст 1,7±0,7 года), 26 детей 3 года жизни (средний возраст 2,4±0,8 года), 85 детей в возрасте от 7 до 9 лет, матери которых принимали дексаметазон в период гестации. Группу контроля составили 57 детей раннего возраста и 50 детей младшего школьного возраста от матерей с адреналовой гиперандрогенией, которые дексаметазон во время гестации не принимали. Группа контроля была подобрана методом паракопий по данным гинекологического, акушерского анамнеза матерей, особенностям течения беременностей и родов. По сроку гестации при рождении, полу и возрасту детей на момент обследования различий в основной и контрольной группах так же не отмечалось (р > 0,05). Изучены особенности течения беременности у матерей группы обследования, проведен анализ карт наблюдения беременных и историй родов. Средняя суточная доза дексаметазона у беременных составила

Shaytarova A. V., Suplotova L. A., Khramova E. B.

Long-term outcome in children, whose mothers were exposed to glucocorticoids during pregnancy The authors analyzed specificities of physical, neuro-psychic and intellectual development in children, whose mothers were exposed to dexamethasone during pregnancy. Long-term negative effects on intellectual development were noted.

Key words: glucocorticoids, pregnancy, cognitive development, children Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

103

обмен опытом

2,44±1,17 мкг/кг массы тела. Продолжительность курса глюкокортикоидной терапии у беременных варьировала от 6 до 24 недель (в среднем 22,8±1,6 недель). Оценка физического развития детей проводилась на основании антропометрических показателей, с использованием перцентильных таблиц роста и веса, разработанных для детей Европейской популяции (Tanner J. M., Whitehouse R. H.). Характеристика нервно-психического развития детей раннего возраста проводилась с использованием традиционных стандартных методик, оценивающих зрительное восприятие, слуховое восприятие, социальное развитие, интеллектуальное развитие, экспрессивную речь, импрессивную речь, крупную и мелкую моторику [2]. Исследование особенностей интеллектуального развития у детей младшего школьного возраста проводилось с помощью детского варианта теста Векслера (Wechsler Intelligence Scale for Children, WISC) под редакцией Ю. И. Филимоненко, В. И. Тимофеева; ИМАТОН, 2006. При сборе материала соблюдались все необходимые условия для составления выборок: исследование проводилось в одно и то же время суток, при максимальном физическом и психическом покое испытуемых. Данное клиническое исследование было одобрено Комитетом по этике и проводилось в соответствии с Хельсинской Декларацией. Информированное согласие было подписано всеми родителями/опекунами пациентов, включенных в исследование. Статистическую обработку полученных результатов выполняли с использованием программы «STATISTICA 7,0» (StatSoft Inc., США). Различия между сравниваемыми величинами считались статистически достоверными при p<0,05. Результаты и обсуждение. В исследовании не отмечено различий в сроках наступления родов у

женщин с адреналовой гиперандрогенией, принимавших дексаметазон и отказавшихся от его приема (39,06±1,28 недель, 38,68 ± 1,92 недель соответственно, р>0,05). Не установлено статистически значимых различий в показателях массы и длины тела при рождении у детей исследуемой и контрольной групп. В основной группе новорожденных задержка внутриутробного развития (ЗВУР) отмечена у 13,3% доношенных детей и у 35,7% недоношенных, что не имело достоверных различий с частотой ЗВУР в группе контроля (p >0,05). Не доказано влияния применения дексаметазона на формирование ЗВУР у детей основной группы (χ2 = 0,003 при p = 0,95). Установлена зависимость между применением дексаметазона у беременной женщины и последующей неудовлетворительной резистентностью организма у детей в периоде раннего возраста, определенной методом логистической регрессии (χ2 = 4,61, р = 0,03). Показатели физического развития у мальчиков и девочек основной группы не отличаются от таковых у детей группы контроля. Динамика показателей роста и веса детей до 3-х лет представлена в табл. 1. Не установлено отклонений темпов психомоторного развития у детей раннего возраста, родившихся от матерей, принимавших дексаметазон в период гестации. После достижения младшего школьного возраста повторно обследованы 135 детей: 85 детей основной группы и 50 детей из группы контроля. Гендерных различий обнаружено не было (p=0,54). В зависимости от срока гестации, в котором была начата терапия дексаметазоном дети основной группы были распределены следующим образом: 30 детей от матерей, принимавших дексаметазон с первого триместра беременности (группа 1), 30 детей – прием дексаметазона матернью во втором триместре (группа 2) , 25 детей – прием Таблица 1

Показатели физического развития детей раннего возраста возраст

3 мес

6 мес

9 мес 1 год рост, M±m, см

Основн.

61,4±2,75

67,25±3,09

72,4±2,37

76,19±2,79

Контроль

61,45±0,52

67,96±0,57

72,5±0,82

76,19±0,47

пол

2 года

3 года

М Д М Д

87,2±4,04 85,8±2,03 89,3±3,7 88,2±3,9

95,2±2,9 96,5±0,5 95,9±3,7 97,6±4,1

М Д М Д

12,8±1,5 12,0±1,06 12,7±1,3 13,1±1,6

14,6±1,4 14,1±1,2 15,1±0,8 14,7±1,7

масса тела, M±m, кг Основн.

6,18±0,7

8,3±1,02

9,5±1,04*

10,42±1,2

Контроль

6,27±0,13

8,49±0,21

9,8±0,42*

10,48±0,22

Примечание: * – уровень статистической значимости р<0,05.

Таблица 2 Интегральные показатели интеллекта у детей, матери которых принимали дексаметазон во время беременности Показатели ВИП НИП ОИП

Группа контроля (n=50) 127,13± 1,5 139,2± 1,9 136,26±1,7

Группа 1 (n=30) **112, 5±2,87 ***121,75±3,11 **118,54±2,9

Группа 2 (n=30) ***109,5± 2,72 **124,53± 2,33 **118,23± 2,7

Группа 3 (n=25) 115,46± 2,63 130,38± 3,61* 124,5 ± 3,23

Границы нормативных значений 70,3-136,7 80,9-119,3 84,0-121,6

Примечание: *справа – р < 0,05 при сравнении групп 1-3; **слева – р < 0,01 при сравнении с группой контроля; ***слева – р < 0,001 при сравнении с группой контроля.

104

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

обмен опытом

дексаметазона матерью в третьем триместре беременности (группа 3) Рассчитаны суммарные шкальные оценки общего интеллектуального показателя (ОИП), вербального интегрального показателя (ВИП) и невербального интегрального показателя (НИП). Анализ интегральных показателей вербального, невербального и общего интеллекта показал, что у детей контрольной группы они достоверно выше, чем показатели детей, матери которых принимали дексаметазон во время беременности. В группах детей, матери которых принимали дексаметазон во время беременности, показатели вербального, невербального и общего интеллекта не превышают средних нормативных значений (табл. 2). В целом, по общему показателю уровня интеллекта в контрольной группе у 63,2% детей отмечен «весьма высокий уровень интеллекта» (показатель 130 и выше), тогда как в исследуемой группе данный уровень интеллекта определен у 22,4% детей. «Высокий интеллект» (показатель 120-129) в контрольной группе демонстрируют 15,8% детей, в исследуемой – 29,4%. Уровень «хорошая норма» (оценка показателя 110-119) отмечен у 5,3% детей в контрольной группе и у 30,6% испытуемых в исследуемой группе. Средний уровень интеллекта (соответствует показателю 90-110) – у 15,7% детей контрольной группы и у 16,5% детей исследуемой группы. У 1,1% детей в исследуемой группе – уровень интеллекта соответствует показателю «сниженная норма». Проведенный в нашем исследовании анализ вербального и невербального компонентов интеллекта показал, что уровень сформированности психофизиологических функций, определяющих эффективность реализации вербальных и невербальных задач, имеет свои особенности у детей этих групп (табл. 3).

Так, у детей контрольной группы выявлен высокий уровень развития вербально-логического мышления, достаточный запас сведений и знаний, хорошо сформированная долговременная память. Об этом свидетельствуют среднегрупповые значения субтестов 1, 2 и 4 («Осведомленность», «Понятливость» и «Сходства»), показатели которых находятся выше верхних границ нормативных значений. Успешность выполнения субтеста 3 «Арифметика» зависит от уровня сформированности счетных операций, регулирующей функции внутренней речи, объема кратковременной и оперативной памяти. Для выполнения субтеста 5 «Словарь» требуется достаточный уровень речевого развития, состояния активного и пассивного, способности к построению развернутого высказывания. Субтест 6 «Повторение цифр» измеряет объем кратковременной слуховой памяти и частично зрительно-речевой, т. к. цифры имеют большую, чем слова, наглядную опору [3]. Показатели выполнения субтестов 3,5 и 6 у детей контрольной группы находятся в верхних пределах нормативных границ (табл. 4). Установлен более низкий показатель способности к логическому обобщению (субтест 4), который указывает на снижение уровня вербально-логического мышления у детей исследуемой группы (р=0,0003). В то же время, в литературе приводятся результаты исследования, проведенного среди детей младшего школьного возраста, имеющих трудности в обучении, которые демонстрируют наличие высоких результатов по данному субтесту [1]. Такие компоненты в структуре вербального интеллекта, как уровень речевого развития, в частности – актуальный словарный запас, умение строить развернутое высказывание оказались слабо сформированными Таблица 3

Значения вербального интегрального показателя у детей основной и контрольной групп Геометрическое среднее

Разброс min-max

Стандартное отклонение

Группа 1 (n=30)

113,3

86-139

13,9

Группа 2 (n=30)

108,7

80-142

13,7

Группа 3 (n=25)

113,6

96-133

10,3

Группа контроля (n=50)

123,2

80-148

17,2

Показатели

Критерий Манна-Уитни U; p Группа 1/Группа контроля U = 181,5; р = 0,02 Группа 2/Группа контроля U = 154; р = 0,0001 Группа 3/Группа контроля U = 113; р = 0,006 Группа исследования/Группа контроля U = 448,5; р = 0,0003

Таблица 4 Показателей интеллекта по вербальным субтестам у детей основной и контрольной групп (M±m) С/т 1 2 3 4 5 6

Группа контроля (n=50)

Группа 1 (n=30)

Группа 2 (n=30)

Группа 3 (n=25)

Критерий Манна-Уитни группа исследования / группа контроля

15,2±0,67 15±0,86 11,9±0,64 17,25±0,7 11,1±0,91 11±0,65

14,4±0,58 12,2±0,82 11,9±0,56 14,7±0,56 8,3±0,59 11,2±0,68

13,1±0,55 12,2±0,50 10,7±0,42 14,4±0,47 8,0±0,60 10,1±0,49

14,7±0,52 13,7±0,64 10,7±0,64 15,2±0,52 9,7±0,59 10,1±0,46

U= 676,5; p = 0,08 U= 551; p = 0,006 U= 739,5; p = 0,21 U= 448; p =0,0003 U= 560; p = 0,008 U= 805; p = 0,466

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

Границы нормальных значений Min

Max

7,9 7,4 9,2 7,0 9,2 6,5

14,7 12,6 14,4 13,4 14,8 12,9

105

обмен опытом

разом, применение дексаметазона в более ранние сроки гестации может привести к более значимым последствиям на познавательные способности у детей в последующем. Заключение. По результатам исследования в группе детей раннего возраста не установлено эффектов антенатального применения дексаметазона на показатели физического и нервно-психического развития. Однако установлена достоверная зависимость между применением дексаметазона у беременной женщины и последующей неудовлетворительной резистентностью организма у детей в периоде раннего возраста (χ2=4,61, р=0,03). Установлены отсроченные негативные эффекты применения дексаметазона в ранние сроки беременности на познавательные способности у детей младшего школьного возраста. Дети, матери которых принимали дексаметазон в I и II триместрах беременности демонстрируют более низкий уровень сформированности речевого развития (активного и пассивного словаря), произвольного внимания, способностей произвольной организации и регуляции деятельности, вербальнологического мышления, т. е. тех видов познавательной деятельности, которые определяют успешность обучения в младшем школьном возрасте. Установлена прямая зависимость между показателями когнитивных функций и сроком начала терапии дексаметазоном у метерей в период гестации.

у детей, матери которых принимали дексаметазон в I и II триместрах. На это указывают полученные результаты выполнения субтеста 5, которые достоверно ниже средних нормативных значений (1 подгруппа р=0,01, 2 подгруппа р=0,005). Установлены достоверно более низкие средние значения интегрального невербального показателя интеллекта у детей, матери которых получали дексаметазон в I и II триместрах беременности (р=0,009; р=0,002). Различий средних значений невербального интегрального показателя в контрольной группе и группе детей, матери которых получали дексаметазон в III триместре не отмечено (р=0,1). При анализе структуры невербальной части интеллекта основные различия между группами были выявлены при оценке уровня перцептивных способностей детей. Уровень сформированности произвольного внимания (устойчивость, распределение, концентрация), функции произвольной регуляции и организации собственной деятельности, пространственного восприятия и зрительно-пространственной деятельности значительно ниже у детей, матери которых принимали дексаметазон («Недостающие детали» р=0,003; «Последовательные картинки» р=0,009). Наиболее значимые различия с показателями контрольной группы по субтестам 7 и 8 отмечены у детей, матери которых принимали дексаметазон в I (р=0,006; р=0,01) и II (р=0,003; р=0,01) триместрах беременности.

H. F Meyer-Bahlburg в исследовании у детей, рожденных от матерей с ВДКН, получавших терапию дексаметазоном в период гестации также отметили тенденцию в изменении визуально-пространственной памяти [7]. Результаты субтеста 9, при выполнении которого требуется подключение аналитико-синтетических способностей испытуемого, равнозначны в обеих группах (р=0,07). При сравнении субтеста 11, отражающего показатели зрительно-моторной координации, концентрации внимания, способности к интеграции зрительно-двигательных стимулов и скорости формирования новых навыков установлено, что данные навыки сформированы значительно слабее у детей 1 подгруппы (р=0,01). Анализ выполнения невербальных заданий свидетельствует о том, что дети, матери которых принимали дексаметазон с I по II триместры беременности демонстрируют более низкий уровень сформированности перцептивных способностей, зрительно-моторной координации и концентрации внимания. Не установлено корреляционных связей между показателями интеллектуального развития детей и дозой дексаметазона у матерей в период гестации. Умеренная корреляция наблюдается между показателем уровня невербального интеллекта (НИП) и сроком начала терапии дексаметазоном (старт терапии у матери), слабая – между ОИП/ старт терапии ДЕКСА у матери и НИП/ старт терапии ДЕКСА у матери. Таким об-

1. Безруких М. М. Возрастная динамика и особенности формирования психофизиологической структуры интеллекта у учащихся начальной школы с разной успешностью обучения // Физиология человека. 2006. Т. 32, № 2. С. 133-150 2. Скворцов И. А., Ермоленко Н. А. Развитие нервной системы у детей в норме и патологии. М.: «МЕДпресс-информ», 2003.

368 с.

3. Филимоненко Ю. И., Тимофеев В. И. Тест Векслера. Диагностика уровня развития интеллекта (детский вариант): методическое руководство. СПб.: ИМАТОН, 2006. 112 с.

4. Bayer S. A., Altman J., Russo R. J., Zhang X. Timetables of neurogenesis in the human brain based on experimentally determined patterns in the rat // Neurotoxicology. 1993. 14(1):Р. 83-144.

5. Charmandari E., Kino T., Souvatzoglou E., Chrousos G. P. Pediatric stress: hormonal mediators and human development // Horm Res 2003. № 59(4). Р. 161-179.

6. Darlington R. B., Dunlop S. A., Finlay B. L. Neural development in metatherian and mediators and human development. //Horm Res 2003;59(4):161-179.

7. Meyer-Bahlburg H. F. et al. Cognitive and motor development of children with and without congenital adrenal hyperplasia after early-prenatal dexametthasone. J. Clin Endocrinol Metab 2004; 89(2):610-614.

8. Patel P. D. et al. Glucocorticoid and mineralocorticoid receptor mRNA expression in squirrel monkey brain // J Psychiatr Res. 2000. V. 34, № 6. Р. 383-392.

9. Sanchez M. M. et al. Distribution of corticosteroid receptors in the rhesus brain: relative absence of glucocorticoid receptors in the hippocampal formation // J Neurosci. 2000. V. 20, № 12. Р. 4657-4668.

106

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

Литература

обмен опытом

Юхвид Е. В., Цыбульская А. С., Жвавый Н. Ф., Орлов С. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

нарушения осанки и деформаций позвоночного столба у девушек 16-20 лет В статье приводятся данные топографического скрининга 690 девушек 16-20 лет по типу телосложения, нарушения осанки и наличия деформаций позвоночного столба. Показана прямая зависимость морфометрических показателей от соматотипологической принадлежности. Определена степень корреляционной связи между основными антропометрическими и компьютерно-топографическими показателями. Ключевые слова: соматотип, девушки, осанка, позвоночный столб. Контактная информация: Юхвид Евгения Вячеславовна – тел. 8 (3452) 20-04-80

Актуальность. Для медицинской науки конституция человека дает интегральную характеристику человеческой индивидуальности [2]. Причем, конституция человека является стержнем, вокруг которого накапливаются и систематизируются знания, что отвечает требованиям профессионального отбора профилактической медицины. Одной из актуальных задач современной клинической антропологии является изучение морфофункциональных особенностей организма человека [4]. Важной характеристикой состояния здоровья является правильная осанка [1]. Заболевания, связанные с ее нарушением, приводят к возникновению изменений формирования репродуктивной системы [6, 3, 5]. Рост определения нарушений осанки обусловлен объективными причинами врожденного или приобретенного генеза. Функциональные нарушения (нефиксированный кифоз, вялая осанка, нарушение осанки) и заболевания позвоночника (юношеский кифоз, диспластический сколиоз, ювенильный остеохондроз) наиболее встречаемые в структуре ортопедической патологии подросткового и юношеского возраста, и распространенность их варьируется в широком диапазоне от 2,8% до 90% [4, 7, 10]. В последние годы в научной литературе появились сведения об использовании для оценки этой патологии современных методик, основанных на трехмерной пространственной диагностике. Цель исследования. Определить основные критерии диагностики нарушения осанки и деформаций позвоночного столба у представителей различных соматотипов женского пола 16-20 лет, проживающих на территории юга Тюменской области.

Материалы и методы. Объектом исследования явились девушки 16-20 лет, студентки высших учебных заведений Тюменской области. При выделении возрастной группы использована «Схема возрастной периодизации онтогенеза человека», принятая на VII Всесоюзной конференции по проблемам возрастной морфологии, физиологии и биохимии АПН СССР (Москва, 1965). Общая численность выборки составила 690 человек. Исследование проводилось с помощью следующих методов: антропометрии, соматоскопии и компьютерно-топографического исследования. Исследовалось 38 антропометрических параметров, характеризующие морфологические особенности индивидуума. Вычисления массы компонентов состава тела проводилось по формулам Matiegka. Площадь поверхности тела определяли с помощью формул Бойда и Иссаксона. Для комплексного изучения поставленных задач по изучению структуры нарушения осанки и деформации позвоночного столба проводили специальное исследование, с помощью разработанной в 1994 году в Новосибирском НИИТО электронной оптикотопографической системы «Компьютерный оптический топограф для определения формы дорсальной поверхности туловища» (ТОДП). Система ТОДП позволяет бесконтактно определять трехмерную форму поверхности туловища обследуемой в абсолютной системе координат. Принцип действия ТОДП состоит в проецировании оптического изображения вертикальных параллельных полос на обследуемую поверхность и регистрации этих полос ТВ-камерой [8].

Yuhvid E. V., Tsybulskaya A. S., Zhvaviy N. F., Orlov S. А.

Definition of violation of posture and deformations of the spinal column for girls 16-20 years In a survey of 690 girls 16-20 years South Tumen area there is a direct correlation morfometricheskih performance of somatotipologicheskoj supplies. Determine the correlation between the major topographical and computer anthropometric indicators.

Key words: somatotip, girl, posture, spinal column. Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

107

обмен опытом

Регистрируемые полосы деформируются пропорционально рельефу обследуемой поверхности и несут детальную информацию о форме поверхности в виде дополнительной фазовой модуляции спроецированных полос. По введенному в компьютер изображению таких полос с помощью специальных алгоритмов восстанавливают цифровую модель обследуемой поверхности туловища пациента в каждой точке исходного снимка. По этой модели и выделенным на ней анатомическим ориентирам костных структур рассчитывают топографические параметры для комплексной количественной оценки и состояния позвоночного столба, обследуемых в трех плоскостях (фронтальной, горизонтальной и сагиттальной). Количественные данные антропометрических и топографо-оптического метода исследований анализировались с применением методов вариационной статистики. По каждому исследуемому признаку вычислялись среднее арифметическое значение (М) в доверительных интервалах ±95% и его ошибка (m), среднеквадратическое отклонение (σ). Особенности распределения признаков изучались с помощью построения вариационных рядов. Оценка достоверности результатов проводилась с использованием t-критерия Стьюдента. В качестве нижней границы достоверности принят уровень 0,05. В работе использован метод корреляционного анализа для определения тесноты и сопряженности между варьирующими признаками. Рассматривалась парная корреляционная зависимость с вычислением коэффициента корреляции r по Пирсону с учетом критерия достоверности. Результаты и обсуждение. Проведено комплексное морфометрическое, соматотипологическое и компьютерно-топографическое исследование девушек 16-20 лет, проживающих на юге Тюменской области. Соматотипологическая диагностика осуществлялась по методу М. В. Черноруцкого (1949). Распределение соматотипов среди девушек в исследованной группе с астенической конституцией составило 244 человека или 35,4% от общей численности выборки, с нормостенической 360 – (52,2%), а с гиперстеническим – 86 обследуемых девушек (12,5%). С целью выявления соматотипологических особенностей в антропометрических параметрах, нами определены их средние значения в обследуемых группах. Так, показатели длины тела у девушек 16-20 лет с гиперстеническим типом имеют наименьшие цифры 162,45±0,76 см, тогда как в группе с астеническим типом длина тела характеризуется максимальной величиной 168,33±0,42 см, что имеет высокую степень достоверных различий (р<0,01), значение того же показателя у нормостеников занимает промежуточное положение между астениками и гиперстениками – 164,13±0,35 см, при р<0,01. Показатели массы тела имеют несколько иной характер конституциональной изменчивости, так, у девушек с гиперстеническим типом масса тела достигает максимальных значений

из трех рассматриваемых групп 72,15±1,43 кг. Представительницы астенического типа имеют минимальную величину массы тела 51,88±0,35 кг и это различие сопровождается высокой степенью достоверности (р<0,001). Аналогичный характер носит распределение многих антропометрических параметров среди представительниц различных соматотипов. Прослеживается определенная закономерность – девушки гиперстенического соматотипа имеют максимальные абсолютные величины показателей, характеризующих развитие габаритных компонентов сомы (поперечных, дистальных диаметров, обхватных размеров, толщины кожно-жировых складок, значений содержания костной, мышечной и жировой ткани). Девушки астенического соматотипа имеют минимальные значения этих показателей р<0,01, а у нормостенического – занимают промежуточные значения между гиперстениками и астениками. Расчеты показали, что содержание жирового компонента имеют соматотипологические различия. Самые высокие значения абсолютных цифр жирового компонента определяются среди девушек гиперстенического типа (26,72±0,74 кг). У представительниц астенического типа жировой компонент оценивается минимальной величиной (16,58±0,26 кг), при р<0,001, у нормостеников занимает среднее значение – 19,23±0,21 кг (р<0,01). Наибольшие абсолютные цифры мышечного компонента выявлены среди девушек – гиперстеников 1620 лет, 24,81±0,55 кг, у астеников данный показатель оценивается наименьшей величиной – 21,75±0,26 кг (р<0,001). У девушек нормостенического типа данное значение составляет 22,36±0,21 кг (р<0,05). Абсолютные показатели костного компонента имеют такую же соматотипологическую изменчивость. Девушки с астеническим телосложением характеризуются наименьшей величиной костного компонента 6,39±0,08 кг, а в группе девушек с гиперстеническим соматотипом наблюдаются самые высокие цифры рассматриваемого компонента 9,36±0,23 кг (р<0,05). Значение исследуемого компонента массы тела у девушек с нормостенической конституцией составило 7,25±0,08 кг, что является средним между данными астеников и гиперстеников и эти различия являются достоверными при р<0,001 и р<0,001 соответственно. Исследование площади поверхности тела свидетельствует о том, что максимальное значение данного показателя зафиксировано у девушек гиперстеников 1,78±0,02 м2, у девушек астеников данный показатель имеет наименьшую величину – 1,61±0,06, при р<0,01. У девушек с нормостеническим типом описываемое значение достоверно меньше, чем у гиперстеников 1,64±0,05 м2, при р<0,02, но выше, чем девушек астенического типа – эти различия не являются достоверными р>0,05 (табл. 1). Для реализации поставленной задачи по изучению особенностей по ТОДП у представительниц различных

108

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

обмен опытом

соматотипов после проведения антропологических измерений проводилось исследование дорсальной поверхности на ТОДП. После проведенного анализа мы пришли к выводу, что топографические показатели как «длина» (Lng), «ширина» (RWL), расстояние от угла лопатки до срединной линии туловища (DSL(R)) являются основными достоверно значимыми и определяющими для соматотипирования. Таблица 1 Основные антропометрические показатели девушек 16-20 лет (M±m) Показатели

Длина тела, см Масса тела, кг Жировой компонент, кг Мышечный компонент, кг Костный компонент, кг Площадь поверхности тела, м2

Соматотипы Астенический Нормостени- Гиперстени(n =244) ческий (n=360) ческий (n=86) 168,33±0,42

164,13±0,35

162,45±0,76

р 1-3 <0,01; р1-2 <0,001; р2-3 <0,01 51,88±0,35 57,58±0,32 72,15±1,43 р 2-1<0,001; р 3-2<0,01; р3-1<0,001; 16,58±0,26 19,23±0,21 26,72±0,74 р3-1<0,001; р3-2<0,01; р2-1<,001; 21,75±0,26 22,36±0,21 24,81±0,55 р3-1<0,001; р3-2<0,001; р2-1<0,05; 6,39±0,08 7,25±0,08 9,36±0,23 р3-1<0,05; р3-2<0,001; р2-1<0,001; 1,61±0,06 1,64±0,05 1,78±0,02 р3-1<0,01; р3-2<0,02; р2-1>0,05;

это значение составляет 63,0±0,21%, различие между рассматриваемыми группами является достоверным (р<0,05). Значения угла разворота левой (правой) лопатки GSL(R) и расстояние угла левой (правой) лопатки от срединной линии туловища DSL(R) увеличивается от астеников 16,05±1,42 и 64,56±1,57 к гиперстеникам 21,52±0,91 и 78,51±1,45 (р<0,001), а показатели высоты левой (правой) лопатки H1SL(R) и «крыловидность» левой (правой) лопатки Н2SL(R) – наоборот, уменьшаются (р<0,01), табл. 2. Таблица 2 Основные топографические показатели девушек 16-20 лет различных соматотипов (M±m) Соматотипы Показатели Lng, мм RWL, % GSL(R) H1SL(R) H2SL(R) DSL(R)

Астенический (n =244)

Нормостенический (n=360)

Гиперстенический (n=86)

490,71±1,58

486,01±1,57

484,12±1,35

р1-3<0,01; р1-2<0,05; р2-3>0,05; 59,30±0,23

63,0±0,21

67,80±0,39

р3-1<0,001; р3-2<0,05; р2-1<0,05; 16,05±0,46

17,52±0,81

21,52±0,91

р3-1<0,001; р3-2<0,001; р2-1<0,1; 16,04±0,71

15,83±0,59

14,42±0,42

р1-3<0,1; р1-2>0,05; р2-3<0,05; 10,75±0,41

9,09±0,33

8,83±0,91

р1-3<0,1; р1-2<0,1; р2-3>0,05; 64,56±0,98

72,52±1,01

78,51±1,22

Менее значимыми являются расстояние от угла лопатки в горизонтальной плоскости до уровня линии остистых отростков (H1SL(R)), расстояние от угла лопатки до грудной клетки в горизонтальной плоскости (H2SL(R)). Данное обстоятельство нашло подтверждение в работах С. Ю. Жукова (2004). Высокая степень корреляционной связи (r=0,7-0,9) выявлена между значениями «длина» Lng и массой тела, средняя степень (r=0,5-0,7) – между «длина» Lng и длиной тела, а также окружностью грудной клетки. «Ширина» RW имеет средние корреляционные связи с массой тела, окружностью грудной клетки, жировым компонентом, обхватом запястья и шириной плеч. Также средние корреляционные значения наблюдаются между расстоянием от угла левой (правой) лопатки до срединной линии туловища DSL(R) и массой тела, окружностью грудной клетки. Значения длины туловища (Lng) у представительниц астенического типа являются наибольшими (490,71±1,58 мм), у девушек с гиперстеническим типом, наоборот, наименьшие – 484,12±1,35 мм (р<0,001), нормостеники занимают промежуточное положение (486,01±1,57 мм) и различие значений между астениками также является статистически достоверным (р<0,05). Значение отношения длины позвоночного столба к ширине грудной клетки (RWL) у девушек астенического типа телосложения характеризуется минимальными значениями 59,30±0,23%. У гиперстенического типа рассматриваемый показатель достигает максимальных значений, 67,80±0,39% – это различие является достоверным (р<0,001). Для нормостеников

Данные топографического скрининга проанализированы не только по структуре типов телосложения, но и по структуре нарушений осанки и деформаций позвоночного столба. Все отклонения показателей дорсальной поверхности туловища девушек оценивали по компьютерным оптическим топограммам отдельно для астеников, нормостеников и гиперстеников. Во фронтальной плоскости выделяли нарушения осанки такие, как сколиотическая осанка, сколиоз I, II, III и IV степеней. В сагиттальной плоскости изменения позвоночника оценивали по усилению или уплощению поясничного лордоза и грудного кифоза. В горизонтальной плоскости выявляли отдельно разворот плечевого пояса или тазового, а также сочетание их – скручивание туловища. По всем перечисленным патологиям проводился сравнительный анализ в зависимости от соматотипов. Процент вертебрологически абсолютно здоровых девушек составил 12%. Достоверной взаимосвязи нарушений осанки во фронтальной плоскости с соматотипом обнаружить не удалось, хотя среди девушек с нормостеническим типом телосложения нарушения осанки во фронтальной плоскости встречаются чаще, по сравнению с другими, – 52,6%. Деформация первой степени превалирует у нормостеников – 20%, чуть реже у астеников – 13,4%, среди них левосторонние грудопоясничные сколиозы, в меньшей степени, встречаются у гиперстеников – 4,3%. Деформация второй степени превалирует также у нормостеников –

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

109

р3-1<0,001; р3-2<0,001; р2-1<0,001;

обмен опытом

10,4%, среди них левосторонние грудопоясничные и правосторонние грудопоясничные сколиозы. Для девушек с астеническим типом телосложения частота определения сколиоза II степени составила 10,4%, у гиперстеников – 1,3%. Единичный случай правостороннего грудного сколиоза III степени был выявлен у одной девушки с астеническим типом телосложения. С IV степенью деформации не было выявлено среди обследуемых. В горизонтальной плоскости отдельно ротация плечевого пояса и таза встречается гораздо реже – 6,6% и 11,9%, нежели их сочетание – 81,5%. Среди девушек «скрученность» туловища чаще встречалась как у нормостеников – 34,8%, так и у астеников – 34%, реже у гиперстеников – 12,5%. В сагиттальной плоскости самыми малочисленными нарушениями осанки среди девушек 16-20 лет является уплощение поясничного лордоза – 4,3%, наоборот, самыми многочисленными нарушениями осанки по кругло- вогнутому (27%) и плоско-вогнутому (22,7%) типам, которые чаще определялись у девушек с нормостеническим типом телосложения – 9,2%. Наибольший процент увеличенного грудного кифоза выявили у астеников (при сутулом и круглом типах осанки – 2,6% и 2,7% соответственно), нормостеников (при кругловогнутом типе осанки – 9,2%). Усиление поясничного лордоза определяли одинаково часто у девушек нормостеников 3,6% и астеников 3,6%. Уплощение грудного кифоза проявляется лишь у девушек астенического и нормостенического типов телосложения, при этом у астеников процент встречаемости выше (3,3), чем у нормосеников – 1,9%. Заключение. Определена степень корреляционной связи между основными антропометрическими

110

и компьютерно-топографическими показателями. Основными критериями определения соматотипа по компьютерно-топографическому методу являются «длина» Lng, «ширина» RW, расстояние угла левой (правой) лопатки от срединной линии туловища DSL(R). Большой процент выявляемости нарушений осанки и деформаций позвоночного столба при скрининговом обследовании свидетельствует о необходимости проведения ежегодных обследований. Литература 1. Батршин И. Т. Структура нарушений осанки у школьников г. Нижневартовск // Гений ортопедии. 2010. № 3. С. 60-64.

2. Никитюк Б. А. Конституция человека. М.: ВИНИТИ, 1991. 149 с.

3. Риц И. А. Сколиоз. Рентгенология внутренних органов. Новосибирск: Наука,1976. 165 с.

4. Сикоренко Т. М. Физиологические основы здоровья в онтогенезе // Валеология. 2010. № 3. С. 21-26.

5. Скрябин Е. Г., Галиулина О. В., Решетникова Ю. С. Спондилолистез и аномалии позвоночника у беременных женщин. Тюмень: Печатник, 2008. 72 с.

6. Цивьян Я. Л. Сколиотическая болезнь и ее лечение. М.: Медицина,1972. 116 с.

7. Чечельникова С. М. и др. Физиологические и психологические особенности школьников с нарушениями осанки // Вопросы практической педиатрии. 2008. Т3. № 3. С 41-44.

8. Fomichev N. G. et al. School spinal deformity screening by computer optical topographi /Abstracts of the international research society of spinal deformities. 1998. P. 59.

9. Goldberg M. S., Mago N. E., Levi A. R., Scott S. C. Advere reproductive outcomes among women exdoset to low levels of ionizing radiation from diagnostic radiographi fon adolescent idiopatic scoliosis // Epidimiologi. 1998. Vol. 9: № 3. P. 271-278.

10. Meurer A. et al. Natural course in idiopathic scoliosis //Orthopade. 1994. Vol. 23: Р. 228- 235.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

В помощь практическому врачу Болотнова Т. В., Цыганкова Ю. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

ФАКТОРЫ РИСКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ЛИЦ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА СЕВЕРНОГО РЕГИОНА Проведено комплексное обследование 246 человек, проживающих и трудящихся вХанты-Мансийском автономном округе – Югре. Изучена распространенность факторов риска язвенной болезни и сопутствующих заболеваний среди лиц трудоспособного возраста. Проведен сравнительный анализ факторов риска среди больных язвенной болезнью и здоровых лиц. Ключевые слова: язвенная болезнь, факторы риска, сопутствующие заболевания. Контактная информация: Цыганкова Юлия Александровна – 8 (3467) 39-33-42. E-mail: uliak78@mail.ru

Актуальность. Язвенная болезнь (ЯБ) является важной социально-экономической проблемой, поскольку часто встречается в наиболее активном трудоспособном возрасте, обуславливая временную, а порой и стойкую утрату трудоспособности. В основе возникновения и прогрессирования язвенной болезни рассматривают три основных фактора: генетическую предрасположенность, нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты и Helicobacterpylori (HP) [1]. Однако, роль HP в возникновении и прогрессировании язвенной болезни далеко не однозначна. В последнее время исследователи все больше внимания уделяют изучению влияния неблагоприятных факторов окружающей среды и производства на организм человека и их роли в возникновении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖ и ДПК), являющейся одной из важнейших проблем современной медицины. В структуре факторов, влияющих на здоровье работающего населения, большое значение имеют вредные факторы рабочей среды, воздействие которых при определенных условиях приводят к высоким уровням заболеваемости с временной утратой трудоспособности. В доступной литературе, мы не встретили исследований по изучению состояния верхних отделов желудочнокишечного тракта у трудоспособного населения севера Тюменской области. Нет публикаций устанавливающих связь язвенной болезни жителей северного региона с

профессией, стажем работы в условиях воздействия вредных производственных факторов и стажем проживания на Севере. Так же, не стоит забывать о сочетанности болезней – одной из самых сложных задач с которой сталкиваются врачи. Следует обратить внимание на полиморбидность современного гастроэнтерологического пациента, которая носит прогрессирующий характер и поэтому является важной медицинской проблемой, требующей многофакторного изучения [3, 6]. Кроме того, актуальность проблемы определяется недостаточным количеством работ, в отечественной литературе, посвященных анализу различных факторов и их комплексного влияния на здоровье населения Севера Тюменской области. Цель исследования. Изучить распространенность факторов риска язвенной болезни и сопутствующих заболеваний среди лиц трудоспособного возраста Ханты-Мансийского автономного округа – Югры. Провести сравнительный анализ факторов риска среди больных язвенной болезнью и здоровых лиц. Материалы и методы. На базе БУ «Центр профессиональной патологии» г. Ханты-Мансийск обследовано 246 человек, не имеющих симптомов язвенной болезни, проходивших предварительные и профилактические осмотры. Проведен сравнительный анализ факторов риска развития язвенной болезни в группе больных и

Bolotnova T. V., Tsygankova Yu. A.

RISK FACTORS FOR ULCER DISEASES IN PEOPLE Working age NORTHERN REGION Complex investigation of 246 persons living and workers in Khanty-Mansiysk autonomous okrug –Ugra is carried.

Prevalence of risk factors of peptic ulcer and accompanying diseases among persons of able-bodied age is studied.

The comparative analysis of risk factors among sick of peptic ulcer and healthy faces is carried out.

Key words: peptic ulcer disease, the risk factors, comorbidities. Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

111

В помощь практическому врачу

здоровых людей. Обследование здоровых лиц включало в себя анализ жалоб и анамнеза, изучение профессионального маршрута, сбор данных объективного исследования органов и систем, анализ лабораторных исследований, согласно приказу МЗ РФ № 90 от 14 марта 1996 г. «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии». Также определялись антропометрические показатели: рост, масса тела, индекс Кетле. Учитывались факторы риска развития ЯБ: курение, алкоголь, нарушение питания. Проведен анализ вредных производственных факторов: вибрация, шум, низкие температуры, вахтовый метод. Статистический анализ полученных результатов проводили с помощью компьютерной программы Statistica 6.0. Для оценки связи между переменными использовался коэффициент корреляции Спирмана. Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05, где минимальная достоверность составляла 95%. Результаты и обсуждения. Обследуемые были распределены на три возрастные группы: 1-ая группа (18-39 лет) – 148 человек (60 %); 2-ая группа (40-59 лет) – 93 человека (38 %); 3-ая группа (60 лет и старше) – 5 человек (2 %). Средний возраст составил 37,3±11,5 лет. Таким образом, в группе обследования преобладали лица трудоспособного возраста. Все обследованные мужчины (76 %) и женщины (24%) являлись жителями Ханты-Мансийского автономного округа – Югры и средний возраст проживания в округе составил 20,3±16,2 года. Численность лиц, проживших в округе до 5 лет, составила 56 человек (23,0%), до 10 лет – 44 человека (18,0%), до 20 лет – 37 (15,0 %), а до 30 лет и более – 43 (17,0 %) и 66 (27,0 %) соответственно. Распространено мнение, что заболеваемость ЯБЖ и ДПК среди пришлого населения в первые годы проживания на Севере повышена [2]. Исходя из полученных нами результатов (табл. 1), среди проживших на Севере менее пяти лет достоверно чаще встречаются здо¬ровые люди, а не больные (8% против 23%). Наибольшее число страдающих пептической язвой приходится на лиц, проживших в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре (ХМАО-Югра) от 21 до 30 лет (33% против 17% здоровых, р<0,01). По мнению некоторых авторов, заболеваемость больных пептической язвой зависит от национальности [7]. В нашем исследовании русских больных язвенной болезнью оказалось – 81%, против русских здоровых – 79% (р>0,1). Обращает на себя внимание низкий процент среди больных язвенной болезнью коренных малочисленных народов Севера – 2% (р<0,05), что определяет низкий риск развития заболевания, в сравнении с другими национальностями (2% больных ЯБ против 6% здоровых). Для других националь¬ностей таких закономерностей выявить не удалось (р>0,1). Анализ общеизвестных факторов риска развития язвенной болезни в группе здоровых людей позволил установить факт курения у 156 человек (63%). В группе мужчин курили 66,7%, среди женщин – 53,3% курящих

(р<0,062). Индекс курильщика в контрольной группе к моменту обследования у мужчин составил 9,6±12,8 пачка/ лет, у женщин – 2,5±4,7 пачка/лет (р<0,001). Мы не обнаружили существенного влияния курения на развитие пептической язвы, как такового, но и длительность курения и количество выкуриваемых сигарет не выявило достоверных различий среди болеющих язвенной болезнью и не болеющих (р>0,05 во всех категориях обследованных). При обследовании выявлено, что 31% из группы здоровых людей употребляет алкогольные напитки. Из них 84% принимают алкоголь только в связи с какими-либо социальными поводами (праздники, встреча с друзьями, окончание рабочей недели и другие события). Многие исследователи не получили прямых доказательств связи между приемом алкоголя и язвенной болезнью [2]. Нами установлено, что число больных, употребляющих алкоголь, несколько превышает число здоровых (47% против 31%, р<0,001). А количество здоровых лиц, не употребляющих алкогольные напитки, превышает число больных язвенной болезнью (69% против 53, р<0,001). Длительное употребление агрессивных в отношении органов желудочно-кишечного тракта лекарственных препаратов отмечено всего у 3 человек из группы здоровых людей (1%).При анализе режима питанияу людей, не болеющих ЯБ, были получены следующие данные: прием пищи 2 раза в день и меньше – 19%, факт сухоядения установлен – 16%, 52 % – предпочитают жидкую и горячую пищу, прием пищи 3 и более раз в день – 81%. В зависимости от длительности трудового стажа мы разделили здоровых людей на 3 группы: 1 группа: малостажированные рабочие (стаж 0-5 лет) – 100 человек (41%), средний возраст 30,4±8,8 лет. Средний стаж работы составил 2,9±1,4 года. 2 группа: среднестажированные рабочие (стаж 6-10 лет) – 50 человек (20%), средний возраст 35,5±8,8 лет. Средний стаж работы составил 8,0±1,3 года. 3 группа: высокостажированные рабочие (стаж более 10 лет) – 92 человека (37%), средний возраст 46,1±8,5 лет. Средний стаж составил 21,2±8,2 года. В группе больных язвенной болезнью со стажем работы 0-5 лет выявлено 35%, а здоровых 41%, но достоверных различий они не имеют (р>0,1). Среди больных, проработавшие от 6 до 10 лет встречаются редко – 8%, по сравнению с 20 % в остальной популяции (р<0,01). Больных же со стажем более 10 лет достоверно больше, чем в контрольной группе (59% против 37%, р<0,01). Литературные сведения о роли вида трудовой деятельности на язвенную болезнь достаточно противоречивы [5]. При анализе сфер трудовой деятельности в нашем исследовании, в которых были заняты не болеющие язвенной болезнью лица, установлено, что умственным трудом были заняты 25%, физическим трудом – 75%. Нами выявлено что, лица, занимающиеся умственной деятельностью, встречаются среди страдаю¬щих ЯБДПК более чем в 2 раза чаще, чем среди здоровых (74,1% против 26%, р<0,01). Следовательно, работа, связанная с ум¬ственной деятельностью, более опасна в плане возникновения ЯБДПК. Мы выявили

112

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

В помощь практическому врачу Таблица 1 Распределение по длительности проживания в ХМАО-Югре больных язвенной болезнью и лиц контрольной группы Проживание в ХМАО, лет 0-5 6-10 11-20 21-30 Более 30

Больные абс. число 14 24 37 61 48

% 8 13 20 33 26

Здоровые абс. число 56 44 37 43 66

Статистические значения р <0,01 >0,1 >0,1 <0,01 >0,1

% 23 18 15 17 27

Таблица 2 Язвенная болезнь и заболевания сердечно-сосу-дистой системы Сопутствующие заболевания ССС АГ ИБС

Больные абс. число % 79 43 77 42 13 7

заметное превосходство здоровых людей занятых физическим трудом над больными ЯБЖ (р>0,1) – 74% против 26,7%. Таким образом, люди, занимающиеся физическим видом труда, страдают 2 раза реже ЯБЖ. При изучении вредных производственных факторов выявлено среднее количество воздействующих вредных производственных факторов на здоровых людей трудоспособного возраста – 1,3±1,6. Многие авторы считают профессию существенным фактором в возникновении ЯБЖ и ДПК, с учетом профессиональных вредностей. Мы выявили достоверное превышение количества больных язвенной болезнью среди водителей тяжелой техники, руководителей, сварщиков и экономистов над здоровыми в процентном отношении (10,6% и 4,1; 5,5% и 0,8%; 6,7% и 1,6%; 13,4% и 6,1% соответственно). Таким образом, повышенным риском заболеть язвенной болезнью обладают водители грузового транспорта (р<0,01), экономисты, руководители и газосварщики (р<0,05). Сравнив сопутствующие заболевания в группе больных язвенной болезнью и здоровых лиц, выявлено достоверное преобладание (р<0,01)сопутствующей патологии в первой группе – 88% случаев (161 человек из 184), против второй группы – 42% (104 человека из 246). Как видно среди сопутствующих заболеваний у больных ЯБ достоверно чаще (р<0,01) встречаются заболевания сердечнососудистой системы (43%), желудочно-кишечного тракта (65 %) и опорно-двигательного аппарата (20%). Среди обследованных, не страдающих язвенной болезнью, также встретились заболевания сердечно-сосудистой системы (20%) и заболевания желудочно-кишечного тракта (29%). Заболевания опорно-двигательного аппарата в контрольной группе отсутствовали.Количество заболеваний сердечно-сосудистой системы в группе больных язвенной болезнью достоверно превышает таковое в здоровой группе (р<0,01) (табл. 2). Также выявлено превышение страдающих АГ среди больных язвенной болезнью и аналогичного контингента среди здоровых (42% против 19%, р<0,01). Заключение. Таким образом, проанализировав факторы риска развития язвенной болезни между группами, болеющими ЯБ и не болеющими, мы выявили: Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

Здоровые абс. число 49 47 8

% 20 19 3

Статистические значения,р р<0,01 р<0,01 р>0,05

– Преобладание курящих мужчин в группе больных язвенной болезнью (р>0,1), употребление алкоголя в группе больных пептической язвой выявлено чаще (р<0,001), кратность приема пищи менее трех раз в день в группе больных встретилось чаще чем в группе здоровых людей (р<0,05).

– Лица, занимающиеся умственной деятельностью, встречаются среди страдаю¬щих ЯБДПК более чем в 2 раза чаще, чем среди здоровых (р<0,01). Люди, занимающиеся физическим видом труда, страдают 2 раза реже ЯБЖ (р>0,1).

– Повышенным риском заболеть язвенной болезнью обладают водители грузового транспорта (р<0,01), экономисты, руководители и газосварщики (р<0,05).

– Заболевания сердечно-сосудистой системы в группе больных язвенной болезнью встречаются достоверно чаще, чем в здоровой группе (р<0,01). В этой связи следует обратить внимание на полиморбидность современного гастроэнтерологического пациента, которая носит прогрессирующий характер и поэтому является важной медицинской проблемой, требующей многофакторного изучения. Литература 1. Васильев Ю.В. Язвенная болезнь: патологические аспекты и медикаментозное лечение больных // Consilium-Medicum.

002. Прил., вып. 2: Гастроэнтерология. С. 4-10.

2. Горбачев М.В. Особенности распространения язвенной болезни желудка и ДПК в условиях Крайнего Севера Западной Сибири / Актуальные проблемы теоретической экспериментальной и клинической медицины: материалы XXXV юбилейной межвуз. науч. конф. Тюмень, 2001. С. 76-77.

3. Гриневич В.Б. и др. Особенности язвенной болезни, не связанной с Helicobacterpylori // Терапевтический архив. 2002. № 2. 24-27.

4. Лазебник Л.Б. Генез полиморбидности // Клиническая геронтология. 2001. № 1-2. С. 3-5.

5. Любченко П.Н.,Мравян С. Р., Шумская О. В. Принципы реабилитации при основных профессиональных заболеваниях // Медицина труда и промышленная экология. 2006. № 7. С. 28-32.

6. Смирнова Л. Е. Системные нарушения и возможности их амбулаторной коррекции при сочетанном течении язвенной болезни и артериальной гипертонии: автореф. дис. ... докт. мед.наук. М., 2006. 36 с.

113

В помощь практическому врачу

Болтаев П. Г., Лукин С. Ю., Николаев Э. К., Назаров С. В., Скороходова Л. А., Кривенко Н. В. МУ ГБ № 36 «Травматологическая», УГМА, ГОУ ВПО РГППУ, МУ ГБ №23 Свердловская область, г. Екатеринбург

СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДИК ПРИ ОПТИМИЗАЦИИ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ Мониторинг лактата ликвора и яремная оксиметрия в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ) позволяют прогнозировать исход в раннем периоде острого повреждения головного мозга. Правильность выбранного нами подхода подтверждается экономическим анализом и улучшением исходов у данных больных. Ключевые слова: черепно-мозговая травма, лактат ликвора, яремная оксиметрия, экономический анализ. Контактная информация: Болтаев Павел Геннадьевич – тел. 8-965-525-27-45. E-mail: dr.boltaev@mail.ru

Актуальность. Интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ) является одной из актуальных проблем современной медицины. Это связано с высокой летальностью и развитием тяжелых последствий с временной или стойкой утратой трудоспособности. Составной частью всех травматических повреждений в нашей стране и в странах Запада, является ТЧМТ. В структуре летальности ей принадлежит 3-е место, а в летальности среди мужчин трудоспособного возраста она прочно занимает первое. Одновременно с ростом ТЧМТ отмечается и увеличение процента инвалидности в результате последствий травмы [4; 8]. В последних работах экспертов по черепно-мозговой травме (Boston, 2009) были подведены результаты применения в практической нейрохирургии протокола лечения ТЧМТ. Достоверного снижения летальности в последние 10 лет получено не было ни в одном из исследований. На основании этого был сделан вывод, что основная работа исследователей должна быть направлена не на снижение летальности, а на улучшение исходов и качества жизни больных, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму, поскольку уход за значительной частью их ложится тяжелым моральным и экономическим бременем на общество и родственников пострадавших. Экономическая составляющая также все чаще имеет место в

оценке эффективности и жизнеспособности той или иной методики, все чаще врачам приходится доказывать, что их метод лечение не только эффективен, но и экономически целесообразен. Стратегия защиты головного мозга сегодня строится с позиции состоятельности церебральных и системных компенсаторных реакций [1; 2; 3; 5; 9]. Следует учесть, что группа больных с ТЧМТ гетерогенна, тем не менее лечение их должно проводиться по выработанным стандартам на основе вариантов формирования закономерных системных сдвигов в рамках развития естественного адаптационного синдрома (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный типы течения) [1; 2; 9; 10; 11]. Принятый во многих клиниках России и г. Екатеринбурге (приказ № 591 ГУЗО г. Екатеринбурга от 30.07.2007) рекомендательный протокол терапии упорной ВЧГ («The RESCUEicp study protocol») делает основной акцент на поддержание эффективного церебрального перфузионного давления (ЦПД). В нем четко определена стадийность лечебных действий и установлены временные интервалы между ними [6; 7]. Несмотря на все достоинства данного протокола, по нашему мнению, в нем недостаточно внимания уделяется мониторингу метаболизма (лактата ликвора и яремной оксиметрии) головного мозга, важнейшего звена патологического цикла. По нашему мнению, вся

Boltaev P. G., Lukin S. U., Nikolaev E. K., Nazarov S. V., Skoroсhodova L. A., Krivenko N. V.

SOCIO-ECONOMIC AND CLINICAL-DIAGNOSTIC ASPECTS OF THE APPLICATION OF MODERN TECHNIQUES TO OPTIMIZE THE TREATMENT OF SEVERE CRANIO-CEREBRAL TRAUMA. Resume: monitoring of liquor and jugular lactate oksimetriâ in acute period of severe cranio-cerebral trauma allow you to predict the outcome at an early stage of severe brain damage. The correctness of the approach chosen by us is economic analysis and improvement of the outcomes of these patients.

Key words: traumatic brain injury, liquor, jugular lactate oksimetriâ, economic analysis.

114

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

В помощь практическому врачу

интенсивная терапия в группе пациентов с острым травматическим повреждением головного мозга должна проводиться с учетом данного вида мониторинга, а применение агрессивной методики должно быть обусловлено возможностью коррекции не только ВЧГ, но и фиксируемых показателей метаболизма головного мозга. Цель исследования. разработка дифференцированного подхода к применению инвазивных диагностических методик в терапии пациентов с ТЧМТ с позиции клинической и экономической эффективности. Материалы и методы. исследование ретро-, проспективное, контролируемое и открытое. В исследование было включено 102 пациента в возрасте от 18 до 64 лет включительно, мужчин было 79 (78%), женщин 23 (22%), возраст от 19 до 64 лет, средний возраст составил 43±9,6 лет. Глубина нарушения сознания оценивалась 3-8 баллов по шкале ком Глазго (средний балл 5,2±0,7). Нейрохирургическое оперативное вмешательство в данной группе было выполнено у 81 больного (79%). Критерии включения в исследование: изолированная ТЧМТ (≤8 баллов по ШКГ), полное предоперационное обследование, завершенность хирургического этапа лечения и отсутствие тяжелой сопутствующей соматической патологии. Исследование проходило в 2 этапа с 2001 по 2010 год. 1 этап: 2001-2004 гг., исследование ретроспективное, включено 68 больных, соответствовавших критериям включения. В зависимости от исходов лечения были сформированы группы, в которых был проведен анализ данных мониторинга лактата ликвора и яремной оксиметрии, а так же исследование оценки информационной значимости отдельных компонентов нейромониторинга в раннем прогнозе исходов ТЧМТ (SjvO2, ЦПД, ВЧГ, длительности ликворного лактатацидоза) и их значение для принятия решения о применении агрессивных методов лечения. 2 этап: 20052010 гг., исследование проспективное, сформированы 2 группы (основная и контрольная). В контрольной группе лечение проводилось согласно стандартного протокола лечения рефрактерной ВЧГ, в основной – согласно нашего модифицированного протокола. При принятии решения о применении декомпрессивной краниотомии учитывались данные мониторинга метаболизма головного мозга в рамках существующего временного интервала контроля ВЧД.

Группы были сопоставимы по всем параметрам (возраст, тяжесть ЧМТ, объем мониторинга, длительность периода ВЧГ). Различие определялось длительностью периода лактат-ацидоза в ликворе. Забор ликвора для проведения исследования лактата осуществлялся после установки субарахноидального катетера в послеоперационном периоде в конечную ликворную цистерну. Контроль ВЧД проводился через данный катетер тонометром низких давлений «ТН-01» или монитором «Spiegelberg» с установкой интрапаренхиматозного датчика. Проведено анкетирование врачей с целью выяснения их отношения к применению экономического анализа целесообразности лечебных и методик при ургентной патологии, изучалось их мнение о путях повышения экономической и клинической эффективности лечения пациентов в критических состояниях. Выполнялся также экономический анализ технологии, составленной на основе современных методик мониторинга ВЧД и метаболизма головного мозга. Обработка данных проводилась с использованием программы «Excel». ROC-анализ проводился с помощью дополнительной статистической программы MedCalc Software (version 8.1.1.0). Исследование Х² проводилось с помощью программы Statistica 6.0 («StatSoft», Inc. 1984-2005). Обсуждение полученных результатов. При яремной оксиметрии в группе пациентов с неблагоприятным исходом отмечалось достоверное снижение SjvO2 до 51,5±6,1% (p<0,05), а также был характерен непрерывный и достоверный рост уровня лактата ликвора к заключительному этапу (p<0,05), в сравнении с началом исследования и больными с благоприятным исходом. Проведенный RОС-анализ позволил установить точку (значение лактата ликвора) диагностического разделения благоприятных и неблагоприятных исходов ТЧМТ. В результате анализа с достоверностью (р<0,0001) установлено, что таковой является значение лактата ликвора 5,88 ммоль/л (табл. 1; рис. 1). Рост лактата в ликворе мы рассматриваем как маркер нарастающей гипоксии, характеризующий неэффективность стандартного протокола, а величину – как ее тяжесть, определяющую исход ТЧМТ. Проведенный математический корреляционный анализ зависимости результатов лечения ТЧМТ по шкале исходов Глазго (ШИГ) от максимальной величины лактата показал, что исход травмы определялся

Таблица 1 Информационная значимость лактата ликвора при тяжелой черепно-мозговой травме (n=68) (фрагмент ROC-анализа) Содержание лактата в ликворе

Чувствительность (95%ДИ)

Специфичность (95%ДИ.)

2,2 ммоль/л

10,5( 1,6- 33,2)

100,0(81,3-100,0)

3,8 ммоль/л

68,4(43,5-87,3)

100,0 ( 81,3-100,0)

4,1 ммоль/л

73,7(48,8-90,8)

94,4(72,6-99,1)

13,26

100,0(82,2-100,0)

83,3(58,6-96,2)

6,00

0,00

5,88 ммоль/л *

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

+LR

-LR

+PV

-PV

0,89

100,0

51,4

0,32

100,0

75,0

0,28

93,3

77,3

86,4

100,0

115

В помощь практическому врачу

максимальной величиной лактата в период нахождения в палате интенсивной терапии. При этом критерий ранговой корреляции Спирмена (Rs)=-0.84, при p=0.0001 (рис.2). Корреляционный анализ показал, что величине лактата ликвора >4,0 ммоль/л соответствуют исходы по шкале исходов Глазго (ШИГ)≤3 баллов. Мы полагаем, что эта величина служит ориентиром для принятия решения о подключении агрессивных методик не дожидаясь сроков 6 часов продолжительности ВЧГ >25 mmHg.

Проведенное исследование оценки информативности отдельных компонентов нейромониторинга (SjvO 2, ЦПД, ВЧГ, длительности высокого уровня лактата ликвора) в группе больных с неблагоприятным исходом показало, что мониторинг лактата ликвора в раннем прогнозе ТЧМТ, в ряде случаев, имеет большее значение, чем величина ВЧД и ЦПД, что, повидимому, связано с современными возможностями коррекции данных показателей в раннем периоде острого повреждения головного мозга. Достоверные различия при мониторинге лактата ликвора (p<0,05) получены нами через 12 часов исследования, тогда как при мониторинге ВЧД только через 18 часов (табл. 2). Все пациенты, с ТЧМТ у которых при мониторинге отмечается рост величины лактата ликвора, должны быть отнесены к группе больных с «потенциально неблагоприятным исходом». Эти больные требуют

строгого соблюдения лечебного протокола и именно в этой группе агрессивные методики терапии должны быть применены с учетом мониторинга как ВЧД, так и метаболизма головного мозга. На этом же этапе исследования был проведен анализ исходов ТЧМТ в зависимости от используемых протоколов: стандартного и модифицированного протоколов лечения рефрактерной ВЧГ. В модифицированном протоколе решение о производстве декомпрессивной краниотомии принималось на основании контроля ВЧГ, и данных метаболического мониторинга. Показанием к производству декомпрессии в контрольной группе послужила только некорригируемая ВЧГ>25mmHg свыше 6 часов, а в основной ВЧГ>25mmHg и ликворный лактат-ацидоз >4,0 ммоль/л при соблюденном временном интервале стандартного протокола в обеих группах. Различие в длительности ВЧГ>25mmHg между группами недостоверно (p>0,05). В контрольную группу нами было включено 18 больных с длительностью уровня лактата ликвора >4,0 ммоль/л до производства декомпрессивной краниотомии более 6 часов (11,6±3часа). В основную группу – 16 пациентов у которых декомпрессионной краниотомии предшествовала длительность уровня лактата ликвора >4,0 ммоль/л до 6 часов (4,1±1,6часа). Группы сопоставимы по полу, возрасту, тяжести состояния при поступлении в ОАР. 32-м пациентам (94%) была выполнена рекраниотомия ввиду недостаточного объема оперативного лечения на первоначальном этапе при удалении внутричерепного объемного процесса. У 2 больных (6%) произведена широкая декомпрессивная краниотомия с целью коррекции тяжелой ВЧГ согласно протоколу лечения пациентов с ВЧГ (табл. 3). Анализ неблагоприятных исходов показал, что при исследовании в периоде свыше 30 суток, количество неблагоприятных исходов в контрольной группе достоверно (p<0,05) выше, чем в основной (табл. 3). Исходя из полученных нами данных, мы считаем, что лекарственный протокол должен быть дополнен положением: интервал между 1-м и 5-м этапами определяется мониторингом метаболизма головного мозга, но не более 6 часов. Анализ углеводного обмена у данных групп пациентов подтвердил правильность нашей теории. Статистическая значимость благоприятного исхода у пациентов с ТЧМТ в группе со значениями величины глюкозы <8,2 ммоль/л и в группе, где данный показатель превышал данную величину, была достоверно выше по критерию Х² – Chi-square (df=1) p= 0,0168. У 79% пациентов основной группы глюкозу сыворотки удавалось удерживать в коридоре >3,2 ≤5,8 ммоль/л (р<0,017), полученном нами про ROC-анализе, без назначения сахароснижающих препаратов. Проведенный анализ системы свободно-радикального окисления (СРО) на данном этапе исследования показал, что в контрольной группе больных послеоперационный период сопровождается достоверным

116

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

ɥɚɤɬɚɬ 100

Sensitivity

80

60

40

20

0 0

20

40

60

80

100

100-Speci fi ci ty

Рис. 1. RОС-анализ, зависимость исходов ТЧМТ от уровня лактата ликвора. (Area under the ROC curve= 0,962; Standard error= 0,033; 95% Confidence interval= 0,84 to 0,995; p<0,0001) Histogramof Ʌɚɤɬɚɬ 14.0

Count

10.5

7.0

3.5

0.0 0.0

2.5

5.0

7.5

10.0

Ʌɚɤɬɚɬ

Рис. 2. Корреляция между максимальным лактатом ликвора и исходами ТЧМТ по ШИГ (критерий ранговой корреляции Спирмена (Rs)=0.84, при p=0.0001)

В помощь практическому врачу Таблица 2 Информативность отдельных компонентов мониторинга в первые сутки нахождения в ОАР у больных с неблагоприятным исходом ТЧМТ (n=21) При поступлении в ОАР 19,1±2,1 79±8,4 0,92±0,09 59,5±7,2 3,6±0,8

Компонент мониторинга ВЧД (mmHg) ЦПД (mmHg) Пиальный индекс (Pi) SjvO2 (%) Лактат ликвора (ммоль/л)

Через 6 часов

Через 12 часов

Через 18 часов

Через 24 часа

20,3±2,2 74±6,5 0,94±0,07 60,2±7,1 3,9±0,7

22,4±3,4 75±9,2 1,05±0,1 61,4±8,2 5,3±0,3*

30,8±5,9* 69±10,3 1,1±0,1 57,3±10,2 5,3±0,5*

31,5±2,7* 60±10,9 1,3±0,2* 49±3,4* 5,5±0,6*

Примечание: – *p<0,05 в сравнении с моментом поступления в ОАР.

Таблица 3 Исходы лечения в зависимости от длительности высокой величины лактата ликвора в предоперационном периоде (n=34) Исследуемый параметр

Контрольная группа

Основная группа

18 6,7±1,5 11,6±3 7 (39%) 5 (28%) 12 (67%)

16 5,8±1,3 4,1±1,6* 4 (25%) 1 (6%)* 5 (31%)*

Всего больных Продолжительность ВЧГ (час.) Длительность лактат-ацидоза в ликворе >4,0 ммоль/л (час.) Неблагоприятный исход исход в сроках до 30 суток Неблагоприятный исход в сроках после 30 суток Неблагоприятный исход в группе Примечание: – * р<0,05.

Таблица 4 Состояние системы СРО у больных с ТЧМТ на втором этапе исследования (n=34). Контрольная группа (n=18) До краниотомии После МДА (ммоль/л × 10-3) АОА СОД (у.ед./г%) ГлВос. (ммоль/л) ГлОк. (ммоль/л) ГлОб. (ммоль/л)

0,181±0,007

0,34±0,02*

36,11±1,8 203,721±17,0 0,8±0,09 0,52±0,07 1,441±0,401

Основная группа (n=16) До краниотомии

После

0,191±0,01

0,219±0,081

28,201±0,88*

37,173±1,41

36,129±1,57

279,68±13,6* 0,907±0,019 0,902±0,019* 2,252±0,289*

210,52±13,79 0,91±0,17 0,53±0,131 1,578±0,81

264,21±52,6 0,663±0,267 0,684±0,017** 0,98±0,399**

Примечание: – * р<0,05 в сравнении с дооперационным этапом; ** – p<0,05 в сравнении с контрольной группой.

Таблица 5 Экономические показатели динамики инвалидности в контрольной группе (n=5) Группа инвалид.

1 группа 2 группа 3 группа Смерть Итого

Стоимость соц. обеспечен. в месяц (руб.)

Стоимость соц. обеспечен. в год (руб.)

Количество больных после выписки

10204 8247 1579

122448 98964 18948

2 3

Количество больных через год

Изменение числа инвалидов

1 2 1 1 339324,00

-1 -1 1

541788,00

Экон. Эффект (руб.)

202464,00

Таблица 6 Экономические показатели динамики инвалидности в основной группе (n=9)

1 группа

Стоимость соц. обеспечен. в месяц (руб.)

10204

122448

1

2 группа

8247

98964

6

4

-2

3 группа Смерть Итого

1579

18948

2

5

3

574128,00

490596,00

Группа инвалид.

Стоимость соц. обеспечен. в год (руб.)

Количество больных после выписки

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

Количество больных через год

Изменение числа инвалидов -1

Экон. Эффект (руб.)

263532,00

117

В помощь практическому врачу

повышением активности процессов СРО (рост малонового диальдегида (МДА) и окисленного глутатиона) и снижением общей антиокислительной активности (ОАО) плазмы крови (табл. 4). В то же время увеличение содержания супероксиддисмутазы (СОД), одного из ключевых ферментов клеточной защиты, носило кратковременный характер и после 2 суток достоверно опускалось ниже предоперационных величин. В основной группе больных мы не зарегистрировали достоверного повышения активности СРО и АОА плазмы крови. Ни в одном случае ОАО в послеоперационном периоде не опускалась ниже первоначальных величин. По данным исследования видно, что своевременно проведенная декомпрессионная краниотомия, основанная как на мониторинге ВЧД, так и лактата ликвора, позволяет добиться лучшей стабильности углеводного обмена, процессов СРО и уровня антиоксидантной защиты при сохраненном метаболизме головного мозга. С интервалом 12 месяцев был проведен анализ исходов ТЧМТ в основной и контрольной группах больных, вошедших в исследование 2-го этапа. Данное исследование предполагало социально-экономическое обоснование предложенных выше мероприятий, и включало стоимость дорогостоящих расходных материалов на этапе интенсивной терапии, койко-дня стационара, продолжительность лечения в стационаре и по больничному листу, сумму пособий по инвалидности (табл. 5, 6). Нам удалось узнать исходы у 5 из 6 больных с благоприятным исходом контрольной и у 9 из 11 основной групп. Экономический эффект на одного пациента (без учета летального исхода в первой группе и полученной прибыли от выхода на рабочую III-группу инвалидности) пролеченного с учетом применения современных методик мониторинга ВЧД и метаболизма головного мозга составил 21334,00 рубля, но по нашему мнению, у данных больных важно ориентироваться не только на экономическую составляющую. Проведенное анкетирование медицинских работников показало, что в процессе оказания медицинской помощи все чаще встает вопрос экономии средств. Тем не менее, по мнению большинства специалистов, экономия должна иметь место не в области применения высоких технологий, а в виде сокращения полипрагмазии, применения только оправданных с точки зрения доказательной медицины методов диагностики и лечения, широкого внедрения превентивных подходов, направленных на предупреждение осложнений, а не на их лечение. Такой методикой, направленной на раннее прогнозирование осложнений, по нашему мнению, является инвазивный мониторинг ВЧД и лактата ликвора, свидетельствующий о начале развития необратимых нарушений метаболизма головного мозга и требующий рассмотрения вопроса об изменении стандартного протокола лечения больного с рефрактерной внутричерепной гипертензией.

Заключение. Непрерывный мониторинг ВЧД (наиболее оптимальный, по нашему мнению, инвазивный) является решающим видом исследования у пациентов с ТЧМТ и должен начинаться с момента поступления больного в палату интенсивной терапии. Величина лактата ликвора, превышающая 4,0 ммоль/л с тенденцией к росту и снижение SjvO2 ниже 62,6% являются ранними неблагоприятными признаками, свидетельствующими о начале развития необратимых нарушений метаболизма головного мозга, что требует рассмотрения вопроса об изменении стандартного протокола лечения больного с рефрактерной внутричерепной гипертензией. Применение современных методик контроля ВЧД и мониторинга метаболизма головного мозга позволяет сократить инвалидность и повысить качество жизни пациента с ТЧМТ. Современные методики мониторинга ВЧД и метаболизма головного мозга являются экономически эффективными (экономия средств составила 21334,00 рублей на человека) и клинически результативными. Анализ экономической эффективности методики важен в современном обществе, но не является ведущим при формировании такой цели, как повышение качества жизни выживших пациентов.

118

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

Литература 1. Амчеславский В. Г. Интенсивная терапия вторичных повреждений головного мозга в остром периоде черепно-мозговой травмы (диагностика, мониторинг, лечение): автореф. дис. …д-ра мед. наук: М., 2002. 38 с.

2. Белкин А. А. Синдром острой церебральной недостаточности // Интенсивная терапия, Екатеринбург, 2006. № 3. С. 17-22.

3. Гайтур Э. И. Вторичные механизмы повреждения головного мозга при черепно-мозговой травме: автореф. дис. …д-ра. мед. наук: М., 1999. 34 с.

4. Основные показатели здоровья населения и деятельности лечебно-профилактических учреждений г. Екатеринбурга за 2007 г. Екатеринбург: Премиум Пресс, 2008. С.40.

5. Практическая нейрохирургия: руководство для врачей / Под ред. Б.В. Гайдара. СПб., Гиппократ, 2002. 648 с.

6. Протокол оказания помощи пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой: приказ ГУЗО г. Екатеринбурга № 591. Екатеринбург: издательство ГУЗО, 2007. 32 с.

7. Рандомизированное исследование роли декомпрессивной трепанации черепа в лечении посттравматической внутричерепной гипертензии. Режим доступа: http://www.rescueicp. com/RESCUEicp study protocol version 2, June 2007_rus.pdf.

8. Симонова И. Показатели работы нейрохирургической службы российской федерации в 2004 г. // Материалы IV съезда нейрохирургов России: сб. докл. М., 2006. С.561-562.

9. Царенко С. В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы. М.: Медицина, 2006. 352 с.

10. Aaslid R. Cerebral autoregulation and vasomotor reactivity.

Handbook on Neurovascular Ultrasound / R. Aaslid // Front Neurol Neurosci. Basel, Karger, 2006. Vol.21. Р.216-228 11. Andrew I.R. Current Recommendation for Neurotrauma // Curr.

Opin. Crit. Care. 2000. Vol. 6. P.281-292.

В помощь практическому врачу

Быченко С. М. ГЛПУ ТО «Областная клиническая больница восстановительного лечения, ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

Роль нарушений структуры липидной фазы мембран клеток крови в механизмах формирования демиелинизирующего процесса при РС Изучена структура липидной фазы клеточных мембран у 62 больных РС. Показано влияние данных процессов на липидную фазу клеточных мембран. На основании анализа изученных показателей доказано патогенетическое значение мембранопатологических изменений при РС. Ключевые слова: рассеянный склероз, мембрано-дестабилизирующие процессы. Контактная информация: Быченко Светлана Михайловна – тел. 8 (3452) 44-93-62

Актуальность. Согласно современному состоянию учения о патологии, в основу патогенеза различных воспалительных, дистрофических, дегенеративных, дисметаболических изменений в тканях и органах положена теория первичной или вторичной структурнофункциональной дестабилизации клеточных мембран. Поскольку основу клеточных мембран в организме составляет липидный бислой, несомненный интерес представляет изучение его структурно-функциональных особенностей в условиях патологии [1, 8, 19, 21]. Процессы перекисного окисления липидов физиологичны и имеют ключевое значение в процессах естественной репарации клеточных мембран – это медленнопротекающий естественный процесс, регулирующий обновление липидных структур и влияющих на метаболизм в целом [9]. Однако в условиях патологии создаются предпосылки для значительного изменения состава липидов клеточных мембран. Вполне вероятно, что именно изменение состава липидов является пусковым фактором развития демиелинизирующего процесса [17, 22]. Так или иначе, первичной антигенной мишенью при РС является олигодендроцит, в частности белково-липидные комплексы его мембраны. В настоящее время установлено, что олигодендроцит не только формирует миелиновую оболочку, но и поддерживает в ней обмен веществ [2, 10, 15, 17]. Ввиду того, что нейрон недоступен для биохимических исследований, в качестве модели используют

клетки периферической крови (тромбоцит, лимфоцит и эритроцит), так как состояние мембран клеток крови в значительной степени отражает состояние других органов и тканей организма, менее доступных изучению [11, 18]. Цель исследования. Изучить структурные изменения липидной фазы мембран клеток крови. Доказать патогенетическое значение данных изменений при РС. Материалы и методы. В настоящей работе обследовано 62 больных РС. Контрольную группу составили 20 практически здоровых доноров. Для решения поставленных задач использован комплекс биохимических методов исследования: определение содержания фосфолипидов во взвеси тромбоцитов унифицированным методом с помощью малахитового зеленого и холестерина методом, основанным на реакции Златкиса [13], определение мембранодетергентной фракции – лизофосфатидилхолина (ЛФХ) методом тонкой хроматографии на силикагеле [6]. Результаты и обсуждение. Активному воздействию на мембраны процессов переокисления со стороны эндогенных фосфолипаз подвергаются, прежде всего, мембранные липиды, в результате чего происходит модификация липидного бислоя клеточных мембран [3, 4, 5, 20]. Изменение физико-химических свойств липидного бислоя значительно изменяет его проницаемость для различных протеолитических ферментов. Холестерин обеспечивает жесткость и упорядочен-

Bychenko S. M.

The role of the structural violation of the lipid phase of cellular membranes developing with membrane-patogical process during multiple sclerosis.

The structure of the lipid phase has been studied at 62 patients with multiple sclerosis. The influence of these processes on the lipid phase of cellular membranes has been shown. The pathogenetic value of membranepatogical changes with multiple sclerosis is proved on basis of the analysis of studied parameters.

Key words: multiple sclerosis, memdrano-destabilize processes. Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

119

В помощь практическому врачу

ность всей структуры миелина, образуя фосфолипидхолестериновые комплексы. Наряду с процессами ПОЛ образование свободнорадикальных метаболитов кислорода в норме происходит в ЦНС при различных ферментативных реакциях. Большинство этих ферментативных реакций являются Са2+-зависимыми. Любое увеличение содержания внутриклеточного кальция может приводить к усилению образования метаболитов кислорода. Для больных РС характерны значительные изменения в структуре липидной фазы мембран клеток крови. Лимфоцитарные и тромбоцитарные мембраны обогащаются холестерином на фоне значительного снижения содержания фосфолипидов. При этом соотношение холестерин/фосфолипиды изменяется в несколько раз. Кроме того, происходит повышение содержания кальция в тромбоцитах больных РС по сравнению с контрольной группой [12]. Полученные данные наглядно отражают последствия избыточной активности эндогенных фосфолипаз и процессов переокисления мембранных липидов. Появление большого количества холестерина в тромбоцитах и лимфоцитах больных РС способствует нарушению агрегатного состояния бислоя. Системный характер выявленных на модели клеток крови изменений позволяет предположить аналогичность изменений и в миелине центральной нервной системы, что имеет существенное значение в процессе демиелинизации – миелин при подобных изменениях неизбежно переходит в гелеобразное состояние. Увеличение содержания внутриклеточного кальция усугубляет мембрано-дестабилизирующие изменения. Анализ структуры липидной фазы мембран у больных РС на разных стадиях заболевания показал, что уровень холестерина в мембранах тромбоцитов и лимфоцитов сохраняется стабильно высоким неза-

висимо от стадии заболевания. Однако уровень общих фосфолипидов при обострении РС статистически достоверно ниже, чем в период ремиссии. В итоге интегральный показатель выраженности структурных изменений липидной фазы тромбоцитарных и лимфоцитарных мембран (отношение холестерин/ фосфолипиды) в значительно большей степени изменен в стадии обострения заболевания. Но и в период ремиссии соотношение холестерин/фосфолипиды при РС не соответствует нормативным параметрам [12]. Столь же стабильно повышение уровня внутриклеточного кальция: и в период ремиссии, и в период обострения рассеянного склероза уровень кальция статистически достоверно выше, чем в контрольной группе [12]. Также установлено накопление мембранодетергентной фракции – лизофосфатидилхолина (ЛФХ) в эритроцитарных и лимфоцитарных мембранах [16]. При этом повышенное содержание мембранодетергентной фракции наиболее выражено при экзацербации заболевания, что является еще одним свидетельством активации фосфолипаз. Таким образом, степень структурной перестройки клеточных мембран более выражена в период обострения заболевания. Но и в период ремиссии РС сохраняются мембрано-дестабилизирующие изменения. Изменение липидного бислоя клеточных мембран у больных РС в зависимости от стадии заболевания представлено в табл. 1. Изменение структуры липидной фазы мембран клеток крови характерно для всех клинических форм РС (данные представлены в табл.

2). Уровень холестерина в мембранах тромбоцитов больных с различными клиническими формами РС существенно не отличается. Обогащение мембран лимфоцитов холестерином в большей степени выражено при более тяжелых формах РС (ВПРС и ППРС). Обеднение тромбоцитарных и лимфоцитарных мемТаблица 1

Структура липидной фазы мембран клеток крови и содержание кальция в клетках больных РС в зависимости от стадии заболевания (M+m) Анализируемые показатели

ОХ мкмоль/мл ОФЛ мкмоль/мл ОХ/ОФЛ Кальций мкмоль/мл ОХ мкмоль/мл ОФЛ мкмоль/мл ОХ/ОФЛ ЛФХ мкмоль/мл Кальций мкмоль/мл ОХ мкмоль/мл ОФЛ мкмоль/мл ЛФХ мкмоль/мл

Величины анализируемых показателей здоровые, n=20 обострение, n=42 Показатели в тромбоцитарных мембранах 0,291±0,02 0,47±0,032* 0,184±0,016 0,07±0,005* 1,58 6,7 0,026±0,003 0,053±0,004* Показатели в лимфоцитарных мембранах 0,69±0,12 0,85±0,01* 0,243±0,011 0,095±0,02* 2,8 8,9 0,019±0,001 0,04±0,003* 0,024±0,001 0,05±0,002* Показатели в эритроцитарных мембранах 1,52±0,04 0,56±0,02* ** 0,516±0,03 0,386±0,01* 0,048±0,04 0,22±0,003* **

ремиссия, n=20 0,443±0,03* 0,106±0,01* ** 4,18 0,052±0,004* 0,81±0,09* 0,198±0,02** 4,0 0,032±0,002* ** 0,031±0,001* ** 0,89±0,01* 0,312±0,02* 0,04±0,004*

Примечание: p<0,05; * p – достоверность статистических различий между показателями у здоровых и больных РС в зависимости от стадии заболевания; ** p – достоверность статистических различий между показателями у больных РС в стадии обострения и ремиссии.

120

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

В помощь практическому врачу Таблица 2 Структура липидной фазы мембран клеток крови и содержание кальция в клетках больных РС в зависимости от формы заболевания (M+m) Анализируемые показатели

ОХ мкмоль/мл ОФЛ мкмоль/мл ОХ/ОФЛ Кальций мкмоль/мл ОХ мкмоль/мл ОФЛ мкмоль/мл ОХ/ОФЛ ЛФХ мкмоль/мл Кальций мкмоль/мл ОХ мкмоль/мл ОФЛ мкмоль/мл ЛФХ мкмоль/мл

Величины анализируемых показателей здоровые, n=20 РРС, n=23 ВПРС, n=26 Показатели в тромбоцитарных мембранах 0,291±0,02 0,449±0,04* 0,487±0,04* 0,184±0,016 0,101±0,009* 0,086±0,006* *** 1,58 4,45 5,66 0,026±0,003 0,047±0,004* 0,057±0,004* Показатели в лимфоцитарных мембранах 0,82±0,07* ** 0,69±0,12 0,61±0,09 0,243±0,011 0,24±0,02 0,106±0,02* ** 2,8 2,5 7,7 0,019±0,001 0,03±0,001* 0,03±0,002* 0,024±0,001 0,04±0,002* 0,054±0,001* ** Показатели в эритроцитарных мембранах 1,52±0,04 1,43±0,01 0,75±0,02* ** 0,516±0,03 0,462±0,002 0,432±0,003 0,048±0,04 0,049±0,004 0,12±0,003* **

ППРС, n=13 0,436±0,03* 0,059±0,004* ** 7,39 0,057±0,005* 0,79±0,05* ** 0,092±0,02* ** 8,5 0,04±0,001* ** *** 0,051±0,002* ** 0,82±0,01* ** 0,412±0,002 0,09±0,004* **

Примечание: p<0,05; * - p – достоверность статистических различий между показателями у здоровых и больных РС; ** - p – достоверность статистических различий между показателями у больных РРС и другими клиническими формами; *** - p – достоверность статистических различий между показателями у больных ВПРС и ППРС.

бран фосфолипидами в меньшей степени отмечено при РРС, существеннее у больных ВПРС и наиболее значительные у больных ППРС. Соответственно соотношение холестерин/фосфолипиды – интегральный показатель перестройки липидной фазы клеточных мембран – закономерно увеличивается от минимальных значений у больных с наиболее благоприятной формой заболевания (РРС) до максимальных значений у больных ППРС [7, 12]. Уровень внутриклеточного кальция несколько ниже у больных РРС, но статистически достоверной разницы не отмечается. В эритроцитарных мембранах наибольшее снижение содержания холестерина наблюдается при ВПРС и ППРС, а обеднение мембран эритроцитов фосфолипидами стабильно независимо от формы заболевания [14]. При этом по мере утяжеления процесса происходит накопление мембранодетергентной фракции ЛФХ в эритроцитарных и лимфоцитарных мембранах. ЛФХ обладает прямым цитотоксическим действием на олигодендроцит, что имеет особое патогенетическое значение [7, 12, 14]. Следовательно, наиболее значительные структурные изменения липидной фазы мембран клеток крови наблюдаются у больных с наиболее тяжелыми формами заболевания, что является свидетельством их патогенетической значимости. Заключение. Таким образом, в мембранах клеток крови больных РС происходят существенные изменения, которые сводятся к увеличению содержания внутриклеточного кальция, к связанному с этим нарушением липидного состава клеточных мембран с увеличением соотношения холестерин/фосфолипиды и накоплением мембранодетергентной фракции – лизофосфатидилхолина. Выявленные изменения на модели клеток крови являются базовыми, коррелируют с тяжестью клинических проявлений рассеян-

ного склероза, а значит во многом их определяют. Активация перекисного окисления липидов не только постоянный спутник заболевания, но и один из существенных моментов, определяющих его течение и прогноз.

1. Барабой В. А., Орел В.Э ., Карнаух И. М. Перекисное окисление и реакция. Киев: Наукова думка, 1991. 256 с.

2. Бурлакова Е. Б.Влияние липидов мембран на ферментативную активность. В: Липиды, структура, биосинтез, превращения и функции. М.: Наука, 1977. С. 16-27.

3. Владимиров Ю. А., Арчаков А. И Перекисное окисление липидов в биологических мембранах. М.: Наука, 1982. 287 с.

4. Владимиров Ю. А. Роль нарушений свойств липидного слоя мембран в развитии патологических процессов // Пат. физиология и экспериментальная терапия. 1989. № 4. С. 7-9.

5. Галян С. Л. Предупреждение и ограничение витаминамиантиоксидантами нарушений гемостаза, вызываемых тромбинемией: Автореф. дисс. … докт. мед. наук. Челябинск, 1993.

44 с.

6. Грибанов Г. А. Структура и биологическое значение фосфолипидов // Успехи современной биологии. 1975. т. 80. № 6. с. 383-398.

7. Захарова М. Н. Липиды миелина. В: Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и практики / Под ред. И. А. Завалишина, В. И. Головкина. М., 2000. С. 60-69.

8. Зенков Н. К., Менщикова Е. Б., Шергин С. М. Активированные кислородные метаболиты в биологических системах. В книге: Окислительный стресс: диагностика, терапия, профилактика. // Новосибирск, 1993 С. 7-46.

9. Зенков Н. К., Ланкин М. Н., Менщикова Е. Б. Окислительный стресс. Биохимические и патофизиологические аспекты. М.: МАИК Наука / Интерпериодика, 2001. 343 с.

10. Карагезян К. Г., Овсепян Л. М., Дадаян М. А., Афонц К. Г. Изучение перекисного окисления и антиоксидантной активности липидов при экспериментальном панкреатите // Вопросы мед. химии. 1978. № 1. С. 73-77.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

121

Литература

В помощь практическому врачу 11. Крыжановский Г. Н., Луценко В. К. Значение нейротрофических факторов для патологии нервной системы // Успехи современной биологии. 1995. Т. 115. Вып. 1. С. 31-48.

12. Маркина О. Л. Клинические особенности рассеянного склероза во взаимосвязи со структурно-функциональными изменениями лимфоцитарных мембран. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Тюмень, 2005. 19 с.

13. Меньшиков В. В. Справочник «Лабораторные методы исследования в клинике». М.: Медицина, 1987. 368 с.

14. Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и практики / Под ред. И. А. Завалишина, В. И. Головкина. М., 2000.

640 с.

15. Соболева А. С., Тертов В. В., Рыбалкин С. Д. Активация аденилатциклазы при перекисном окислении биомембран // Биохимия. 1982. Т. 47. № 8. С. 1251-1261.

16. Соколова А. А. Состояние мембрано-дестабилизирующих процессов в эритроцитах больных рассеянным склерозом. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Тюмень, 2004. 19 с.

17. Хохлов А. П., Савченко Ю. Н. Миелин и молекулярные основы процесса демиелинизации (обзор) // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1990. Т. 90. Вып. 8. С. 104-109.

18. Шилина Н.К., Чернавина Г.В. Соотношение показателей перекисного окисления липидов печени, плазмы и эритроцитов у больных при недостаточности функции печени // Вопросы мед. химии. 1980, № 2. С. 150-154.

19. Эммануэль Н.М. Химическая и биологическая кинетика // Успехи химии 1981. Вып. 10. С. 1721-1809.

20. Sindern E., Haas J., Stark E., Wurster U. Early onset MS under the age of 16: clinical and paraclinical features // Acta Neurol Scand.

1992. 86. Р. 280-284.

21. Southorn P.A., Powis G. Free radicals in Medicine. Chemical nature and biologic reactions // H. Mayo Clin. Proc. 1988. X2.

63. P. 381-389.

22. Wener N.L., Paty D.M. Diagnostic and therapeutic trials in multiple sclerosis // Neurology. 1989. Vol. 39, № 7. P. 972-976.

122

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

В помощь практическому врачу

Быченко С. М. ГЛПУ ТО «Областная клиническая больница восстановительного лечения, ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

Мембрано-дестабилизирующие процессы в патогенезе рассеянного склероза Изучено состояние мембрано-дестабилизирующих процессов у 62 больных рассеянным склерозом. На основании анализа изученных показателей доказано патогенетическое значение мембрано-патологических изменений при рассеянном склерозе. Ключевые слова: рассеянный склероз, мембрано-дестабилизирующие процессы. Контактная информация: Быченко Светлана Михайловна – тел. 8 (3452) 44-93-62

Актуальность. Современные подходы научной неврологии к реализации изучения проблемы патогенеза рассеянного склероза (РС) основаны на представлении о значимости нарушений метаболизма в механизмах формирования демиелинизирующего процесса при РС. При этом ведущую роль играет такая стандартная реакция организменного уровня, как окислительный стресс, развивающийся в результате образования активных форм кислорода в астроцитах, микроглии и макрофагах под влиянием провоспалительных цитокинов с быстрым развитием митохондриальной энцефалопатии [1, 4, 10, 15, 16, 17]. Согласно современному состоянию учения о патологии, в основу патогенеза различных воспалительных, дистрофических, дегенеративных, дисметаболических изменений в тканях и органах положена теория первичной или вторичной структурно-функциональной дестабилизации клеточных мембран. Данные процессы универсальны и не зависят от этиологических факторов (инфекционный, токсический, аллергический, иммунопатологический и др.) [3]. Исходные мембрано-дестабилизирующие факторы реализуют свое действие через универсальные механизмы: повышение активности эндогенных фосфолипаз (ферментов, гидролизующих эфирные связи жирных кислот в структуре фосфолипидов мембран); увеличение активности процессов переокисления липидов (фосфолипидов) клеточных мембран; ингибирование активности отдельных звеньев или в целом системы антиоксидантной защиты. Несмотря на представления о ведущей роли иммунопатологических процессов в патогенезе РС, установлено, что для развития аутоиммунной реакции необ-

ходимо нарушение морфофункционального состояния нейрона или его предрасположенность (генетическая или приобретенная) к развитию патологического процесса. Данное положение подкрепляет современные представления о вторичном характере аутоиммунного процесса при РС [2, 10]. Причины и механизмы нарушения липидного обмена при РС пока не известны, однако в последние годы установлено, что в сохранении целостности и функционирования биологических структур с высоким содержанием липидов (в частности, миелина) большую роль играет процесс перекисного окисления липидов (ПОЛ) [5, 6]. Известно, что существует взаимосвязь между нарушениями в иммунной системе и накоплением в организме продуктов ПОЛ. Избыточное содержание продуктов СРО в организме является одним из факторов формирования аутоиммунных ответов [13]. Мембранология в настоящее время переживает период бурного развития. Перспективным является изучение патогенеза РС с точки зрения особенностей изменения клеточных мембран при данном заболевании. Цель исследования. Изучить состояние мембранодестабилизирующих процессов у больных РС. Материалы и методы. В настоящей работе обследовано 62 больных РС. Контрольную группу составили 20 практически здоровых доноров. Для решения поставленных задач использован комплекс биохимических методов исследования: определение концентрации диеновых коньюгатов (ДК) полиненасыщенных жирных кислот фосфолипидов и шиффовых оснований (ШО) [9].

Bychenko S. M.

Memdrano-destabilize processes of pathogenesis multiple sclerosis The condition of memdrano-destabilize processes at 62 patients with multiple sclerosis were studied. The pathogenetic value of membrane-patogical changes with multiple sclerosis is proved on basis of the analysis of studied parameters.

Key words: multiple sclerosis, memdrano-destabilize processes. Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

123

В помощь практическому врачу

Результаты и обсуждение. Были проведены исследования, позволяющие сделать вывод, что именно выраженность мембранопатологических изменений во многом определяет тяжесть и прогноз заболевания, а состояние процессов репарации структурнофункциональных свойств клеточных мембран детерминирует степень восстановления жизненных функций. Ввиду того, что нейрон недоступен для биохимических исследований, в качестве модели использованы клетки периферической крови (тромбоцит, лимфоцит и эритроцит), так как состояние мембран клеток крови в значительной степени отражает состояние других органов и тканей организма, менее доступных изучению [7, 14]. Важным показателем активности мембранодестабилизирующих процессов является уровень функциональной активности эндогенных фосфолипаз и динамика накопления липоперекисей. Изменение данных показателей в зависимости от стадии РС представлены в табл. 1. Содержание липоперекисей (ДК и ШО) в мембранах клеток крови статистически достоверно повышено у больных РС в стадии обострения заболевания. В период клинической ремиссии в тромбоцитарных мембранах эти показатели остаются стабильно высокими [11]. В мембранах лимфоцитов и эритроцитов содержание липоперекисей в стадии ремиссии процесса снижается, но не достигает уровня нормативных параметров [8, 12]. Активность фосфолипазы А2 в тромбоцитарных мембранах также статистически достоверно выше у больных РС по сравнению со здоровыми, при этом в период клинической ремиссии заболевания наблюдается даже более высокий уровень активности фосфолипазы А2, чем в период ремиссии. Данный факт косвенно свидетельствует о том, что активность фосфолипазы А2, не являясь ведущей в механизмах срыва компенсации при данном заболевании, остается дестабилизирующим фактором и в период клинической ремиссии заболевания [11].

Активность фосфолипазы А2 также повышается в лимфоцитарных и эритроцитарных мембранах больных РС. Но при этом активность фосфолипазы А2 в период клинической ремиссии в эритроцитарных мембранах начинает снижаться, хотя не достигает нормативных параметров, а в лимфоцитарных мембранах становится даже ниже нормы [8, 12]. Снижение уровня активности фосфолипазы А2 в лимфоцитах при ремиссии РС является предиктором стабилизации лимфоцитарных мембран, биохимической основой клинической ремиссии заболевания [8]. Таким образом, уровень активности фосфолипазы А2 и содержание продуктов ПОЛ в мембранах клеток крови патогенетически значимы в возникновении обострения РС. Отсутствие нормализации показателей в период клинической ремиссии заболевания свидетельствует о том, что стабилизация патофизиологических процессов в центральной нервной системе отстает от стабилизации клинических проявлений патологии. Различные по тяжести клинические формы РС (ремиттирующая, вторично-прогредиентная и первичнопрогредиентная), детерминированы количественными характеристиками метаболических изменений, что показано в табл. 2. Дифференцированный анализ активности процессов ПОЛ и эндогенных фосфолипаз в зависимости от тяжести заболевания позволил выявить прямую взаимосвязь между клиническими и биохимическими параметрами. Выраженность мембранодестабилизирующих процессов возрастает от минимального уровня у больных с наиболее благоприятной ремиттирующей формой РС (РРС) до максимальных значений при вторично-прогредиентном (ВПРС) и первично-прогредиентном РС (ППРС) [8, 11, 12]. При всех формах заболевания содержание продуктов перекисного окисления липидов (ДК и ШО) в мембранах тромбоцитов, лимфоцитов и эритроцитов многократно превосходит нормативные параметры (разница между показателями в группах больных РС и здоровых Таблица 1

Показатели активности фосфолипазы А2 и содержание продуктов ПОЛ в клетках крови больных РС в зависимости от стадии заболевания (M+m) Анализируемые показатели

Фосфолипаза А2 мкмоль/мг белка ДК нмоль/мг липидов ШО у. е. фл/мг липидов Фосфолипаза А2 мкмоль/мл ДК нмоль/мл ШО у. е. фл Фосфолипаза А2 % гемолиза ДК нмоль/мл ШО у. е. фл

Величины анализируемых показателей здоровые, n=20 обострение, n=42 Показатели в тромбоцитарных мембранах 0,33±0,03 1,65±0,1* 36,13±0,56 50,74±4,3* 61,5±2,97 80,79±5,9* Показатели в лимфоцитарных мембранах 5,75±0,57 6,86±0,3* 37,8±1,17 68,6±0,5* 7,9±0,50 12,23±1,0* Показатели в эритроцитарных мембранах 4,43±0,21 21,6±1,7* 48,4±3,5 158,64±8,9* 18,3±1,02 28,69±1,6*

ремиссия, n=20 2,05±0,2* ** 52,7±0,4* 80,9±7,8* 4,01±0,2* ** 51,01±0,4* ** 11,92±0,9* 12,7±0,9* ** 118,7±4,4* ** 20,9±1,8* **

Примечание: p<0,05; * p – достоверность статистических различий между показателями у здоровых и больных РС в зависимости от стадии заболевания; ** p – достоверность статистических различий между показателями у больных РС в стадии обострения и ремиссии.

124

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

В помощь практическому врачу Таблица 2 Показатели активности фосфолипазы А2 и содержание продуктов ПОЛ в клетках крови больных РС в зависимости от формы заболевания (M+m) Анализируемые показатели

Фосфолипаза А2 мкмоль/мг белка ДК нмоль/мг липидов ШО у. е. фл/мг липидов Фосфолипаза А2 мкмоль/мл ДК нмоль/мл ШО у. е. фл Фосфолипаза А2 % гемолиза ДК нмоль/мл ШО у. е. фл

Величины анализируемых показателей здоровые, n=20 РРС, n=23 ВПРС, n=26 Показатели в тромбоцитарных мембранах 0,33±0,03 1,52±0,04* 1,98±0,1* ** 36,13±0,56 49,9±4,1* 56,06±4,8* 61,5±2,97 71,64±6,8* 93,01±8,8* ** Показатели в лимфоцитарных мембранах 5,75±0,57 3,17±0,2* 6,76±0,2* ** *** 37,8±1,17 46,1±2,1* 61,01±3,2* ** 7,9±0,50 8,6±0,6 12,03±0,8* ** Показатели в эритроцитарных мембранах 4,43±0,21 15,23±1,0* 27,08±1,1* ** 48,4±3,5 109,1±3,9* 180±8,2* ** 18,3±1,02 21,64±6,8* 29,9±2,0* **

ППРС, n=13 2,02±0,18* ** 54,88±4,9* 77,17±6,8* *** 7,96±0,1* ** 72,1±3,6* ** *** 14,6±0,9* ** *** 26,65±1,43* ** 171,08±7,9* ** 32,7±6,8* **

Примечание: p<0,05; * – p – достоверность статистических различий между показателями у здоровых и больных РС; ** – p – достоверность статистических различий между показателями у больных РРС и другими клиническими формами; *** – p – достоверность статистических различий между показателями у больных ВПРС и ППРС.

статистически достоверна). Имеется явная тенденция к повышению накопления липоперекисей (ДК и ШО) по мере утяжеления РС, что показывает наличие более выраженных мембрано-дестабилизирующих процессов при ППРС. Активность фосфолипазы А2 достоверно выше у больных с более тяжелыми формами заболевания (ППРС и ВПРС), по сравнению с РРС. В мембранах тромбоцитов и эритроцитов показатели активности фосфолипазы А2 не достигают нормы и при благоприятном ремиттирующем РС [12]. В отличие от этого, в лимфоцитарных мембранах больных РРС активность фосфолипазы А2 снижена даже по сравнению с аналогичными показателями у здоровых. Вполне вероятно, что именно низкая активность фосфолипазы А2 обеспечивает благоприятное течение РС у больных ремиттирующей формой заболевания [8]. Заключение и выводы. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что механизмы дестабилизации клеточных мембран оказывают существенное влияние на тяжесть клинических проявлений РС, и это характеризует данные механизмы как патогенетические, что согласуется с гипотезой о ведущей роли ПОЛ в процессах демиелинизации при РС. Литература 1. Головкин В. И., Калинина Н. М. Введение. В книге: Иммуноопосредованный ремитирующий рассеянный склероз / под ред. В. И. Головкина, Н. М. Калининой. СПб.: РИФ «Роза мира», 2003. 200 с.

2. Завалишин И. А. Современные представления об этиологии рассеянного склероза // Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1990. Т. 90. № 2. С. 3-8.

3. Зенков Н. К., Ланкин М. Н., Менщикова Е. Б. Окислительный стресс. Биохимические и патофизиологические аспекты. М.: МАИК Наука/Интерпериодика, 2001. 343 с.

4. Зыбина Н. Н., Бисага Г. Н., Фролова М. Ю. «Окислительный стресс» при рассеянном склерозе. В книге: Иммуноопосредованный ремитирующий рассеянный склероз / Под ред. В. И. Головкина, Н. М. Калининой. СПб., РИФ «Роза мира», 2003. 200 с. Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

5. Ивков В. Г., Берестовский Г. Н. Липидный бислой биологических мембран. М.: Наука, 1982. 324 с.

6. Кагава Я. Биомембраны. М.: Высшая школа, 1985. 303 с.

7. Крыжановский Г. Н., Луценко В. К. Значение нейротрофических факторов для патологии нервной системы // Успехи современной биологии. 1995. Т. 115. Вып. 1. С. 31-48.

8. Маркина О. Л. Клинические особенности рассеянного склероза во взаимосвязи со структурно-функциональными изменениями лимфоцитарных мембран. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Тюмень, 2005. 19 с.

9. Меньшиков В. В. Лабораторные методы исследования в клинике. М.: Медицина, 1987. 368с.

10. Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и практики / Под ред. И. А. Завалишина, В. И. Головкина. М., 2000.

640 с.

11. Рассеянный склероз / Под ред. О. А. Кичерова, Л. И. Рейхерт, С. М. Быченко. Тюмень: ООО «Сити-пресс», 2007. 152 с.

12. Соколова А. А. Состояние мембрано-дестабилизирующих процессов в эритроцитах больных рассеянным склерозом. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Тюмень, 2004. 19 с.

13. Федоренко О. А., Зуев И. А. Перекисное окисление липидов и иммунитет // Актуальные вопросы иммунологии: Сб. науч. тр. Ташкент, 1987. С. 91-93. 34 14. Шилина Н. К., Чернавина Г. В. Соотношение показателей перекисного окисления липидов печени, плазмы и эритроцитов у больных при недостаточности функции печени // Вопросы мед. химии. 1980, № 2. С. 150-154.

15. Шлейкин. Сопряжённость антиоксидантной и иммунной систем организма при развитии аутоиммунных процессов. В книге: Иммуноопосредованный ремитирующий рассеянный склероз / Под ред. В. И. Головкина, Н. М. Калининой. СПб.: РИФ «Роза мира», 2003. 200 с.

16. MacMicking J. D. Elevated secretion of nitrogen and oxygen intermediates by inflammatory leukocytes in experimental autoimmune encephalomyelitis // J. Exp. Med. 1992. Vol. 176.

P. 303-307.

17. Vartanian T. Interferons and the central nervous system glia // Interferon therapy of multiple sclerosis / Ed. Reder A. T. Marcel Dekker, Inc. New York-Basel-Hong Kong. 1997. P. 95-114.

125

В помощь практическому врачу

Волчкова И. С., Оспанов О. Б. Национальный научный медицинский центр, г. Астана, Казахстан

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЭРБ: ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ И РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ФУНДОПЛИКАЦИЙ РАЗЛИЧНОГО ТИПА В результате исследований авторами установлено, что лапароскопическая фундопликация является относительно безопасной операцией; методом выбора антирефлюксной операции следует считать лапароскопическую фундопликацию по способу Ниссен-Розетти, эффективной в 94% случаев; в случае сниженной пропульсивной функции пищевода, небольших размеров дна желудка или его малой подвижности следует выполнять заднюю парциальную фундопликацию эффективную в 69,2% случаев. Ключевые слова: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, лапароскопическая фундопликация Контактная информация: Волчкова Ирина Сергеевна – тел. 8-701-720-04-70

Актуальность. Одной из причин неудовлетворительных результатов медикаментозного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) является дуоденальный компонент в желудочном содержимом, на появление которого не влияют препараты из группы ингибиторов протонной помпы (ИПП) и Н2-блокаторы [1]. Кроме того, Lundell L. et al. [2], провели 5-ти летнее рандомизированное клиническое испытание со сравнением результатов хирургического лапароскопического и медикаментозного лечения ГЭРБ препаратом из группы ИПП – омепразолом и сделали вывод о предпочтительности лапароскопической коррекции в виду не только медицинской, но и экономической целесообразности. Актуальность хирургической коррекции связана с тем, что одной из главных причин ГЭРБ является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), вызывающая грубые нарушения в анатомических взаимоотношениях, обеспечивающих функционирование сложного антирефлюксного механизма – нижнего пищеводного сфинктера (НПС) [3,4]. Вместе с тем, на сегодняшний день нет четких показаний к отдельным видам антирефлюксных операций, в частности к тотальной и парциальным фундопликациям. С учетом внедрения в практическое здравоохранение современной лапароскопической технологии, которая повышает возможности хирургической кор-

рекции ГЭРБ, требуется новое научное обоснование в вопросах общих и частных показаний к данным видам антирефлюксных операций. Цель исследования. Научное обоснование общих и частных показаний к различным типам лапароскопических фундопликаций. Материалы и методы. Объектом настоящего исследования стали 75 пациентов с установленным после обследования диагнозом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, по поводу которой им были выполнены лапароскопические антирефлюксные операции. Пациенты в зависимости от примененного метода лапароскопической фундопликации были разделены на три группы: первая (А) (n=50), где использован метод лапароскопической тотальной (полной, 360°) фундопликации – (ЛТФ) типа Ниссена, вторая группа (Б) (n=13), в которой применен способ лапароскопической задней парциальной (частичной двухсторонней, 270°) фундопликации (ЛЗПФ) типа Тупе в модификации клиники ННМЦ МЗ РК и третья группа (В) (n=12) – в ней применена методика лапароскопической передней парциальной – ЛППФ (частичной, 180°) фундопликации типа Дора. Возраст пациентов колебался в возрасте от 21 до 76 лет. Средний возраст 50,5±11,7 лет. Из них, было 26 мужчин и 34 женщины. Медиана (Ме) продолжительности заболевания исследуемых, составила 3 года. Ва-

Volchkova I. S., Ospanov O. B.

SURGICAL ASPECTS OF TREATMENT OF GERD: INDICATIONS FOR THE OPERATION AND RESULTS OF LAPAROSCOPIC FUNDAPLICATION OF VARIOUS TYPES As a result of the study, the authors found out that laparoscopic fundoplication is a relatively safe operation; method of selection of antireflux laparoskopic fundoplication operations should be considered by the method of Nissen-Rosetti, in 94% efficient; in the case of reduced propulsive function of esophagus, the small size of the bottom of the stomach or its small mobility it is necessary to perform back partial fundoplication effective in 69,2% of cases.

Key words: Gastroesophageal reflux disease, laparoscopic fundoplication.

126

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

В помощь практическому врачу

риабельность продолжительности заболевания от 2 до 9,5 лет. Средний возраст в группах составил следующие значения: в первой группе – 46,7±11 лет; во второй – 57,2 ± 10,6 лет; в третьей группе – 53,18±11,5 лет. Диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни устанавливали в соответствии со стандартами медицинской помощи больным гастроэзофагеальным рефлюксом и международной классификацией болезней 10 пересмотра на основании жалоб пациента, клинико-анамнестических данных обследования, рентгенологического, эндоскопического исследований, суточной рН – метрии и морфологического исследования слизистой оболочки пищевода. После диагностики ГЭРБ мы выставляли общие и частные показания к различным типам лапароскопических фундопликаций для антирефлюксной коррекции ГЭРБ в зависимости от различных условий состояния пищевода, желудка, условий оперирования и других факторов [5]. Показания к лапароскопическим антирефлюксным операциям (ЛАРО): I. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ эрозивная, неэрозивная и пищевод Баррета): А. Неэффективность комплексного медикаментозного лечения (коррекция образа жизни, антациды, прокинетики, Н2 – блокаторы гистамина, ИПП): – Рецидивы симптомов ГЭРБ после многократных курсов лечения или после перерыва в приеме препаратов группы ингибиторов протонной помпы через 6 месяцев лечения.

– Наличие клинических симптомов рефлюкса на фоне максимальных лекарственных доз ИПП в течение 3-х месяцев.

– Сохранение эндоскопических признаков эзофагита на фоне лечения ИПП в течение 6 месяцев (II ст.

Savary-Miller) или их прогрессирование на фоне лечения, когда воспалительно-эрозивные изменения захватывают всю окружность пищевода (III ст.

Savary-Miller). Б. Осложненное течение ГЭРБ (IV ст. Savary-Miller): пищевод Баррета, начало формирования стриктуры пищевода, наличие в анамнезе пептической язвы или кровотечения в пищеводе, которые пролечены консервативно. В. Внепищеводная симптоматика ГЭРБ: бронхопульмональные осложнения (астма, частые аспирационные пневмонии), псевдокоронарные боли, ЛОР проявления (ларингиты, осиплость голоса, отиты). Г. Сочетание выраженных проявлений ГЭРБ с ГПОД любых размеров.

II. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД): А. Параэзофагеальные и смешанные. Б. Большие (гигантские) аксиальные грыжи (кардиофундальные, субтотальные, тотальные). В. Небольшие аксиальные грыжи с грубым нарушением функции нижнего пищеводного сфинктера, когда на основании пищеводной манометрии и 24-х часовой рН-метрии выявляют следующее:

– Давление в нижнем пищеводном сфинктере в покое меньше 7 мм рт. ст.

– Регистрация более трех кислых забросов в час в абдоминальный отдел пищевода днем натощак в вертикальном положении.

– Регистрация длительных, более 30 минут, кислых забросов в пищевод ночью в горизонтальном положении. Г. Наличие кольца Шацкого при любом размере грыжи. Д. Нежелание пациента пожизненно принимать лекарственные средства. Е. Выбор оперативного лечения как более дешевого для пациента. Ж. Антирефлюксная операция как симультанный этап во время другой лапароскопической операции на органах верхнего этажа брюшной полости (например, при холецистэктомии). Небольшие по размеру ГПОД не вызывающие симптоматики ГЭРБ, как правило, не требуют оперативного лечения. Абсолютные противопоказания к ЛАРО: Лапароскопические антирефлюксные операции абсолютно противопоказаны при следующих условиях: – Высокий операционный риск в виду декомпенсации функции жизненно-важных органов и систем – Непереносимость по разным причинам общего наркоза или пневмоперитонеума.

– Наличие при пищеводе Барретта дисплазии тяжелой степени, трудно дифференцирующийся с интрамукозной карциномой, когда требуется выполнение резекции (экстирпации) пищевода.

– Врожденный короткий пищевод (показана сложная реконструктивная операция Collis – абдоминализация кардии с гастропликацией или гастропликация по Н. Н. Каншину). Относительные противопоказания к ЛАРО: – Дисплазия тяжелой степени при пищеводе Барретта.

– Предшествовавшие операции на пищеводе и желудке.

– Плотно фиксированная (за счет параэзофагита) скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или «внутригрудной желудок».

– Приобретенный короткий пищевод 2 ст. (в некоторых случаях требуется операция Collis).

– Выраженное ожирение (ИМТ более 50). По нашему убеждению, лапароскопические антирефлюксные операции не могут проводится хирургами при отсутствии у них опыта в лапароскопической хирургии более 5 лет, отсутствие навыков свободного владения эндохирургическим швом, а так же отсутствия опыта операций на пищеводе и желудке. Выбор лапароскопических методов фундопликации: В зависимости от состояния пищевода и данных диагностики могут быть выбраны различные виды антирефлюксных операций. Лапароскопическая тотальная фундопликация (Nissen) показана при следующих условиях:

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

127

В помощь практическому врачу

– Отсутствие тяжелых двигательных функций в пищеводе, когда давление сокращения тела пищевода составляет более 30 мм. рт. ст.

– Отсутствуют стриктуры, язвы в нижней трети пищевода (возможно до операции вначале требуется бужирование и медикаментозное лечение). Показания к выбору проведения парциальной фундопликации (Toupet).

– Наличие двигательных нарушений в теле пищевода – Малые размеры дна желудка – Спаечный процесс в левом поддиафрагмальном пространстве.

– Трудные условия для мобилизации дна желудка Фундопликация по Dor. Мы отказались от методики Dor с антирефлюксной целью в виду причин, описанных ниже. Результаты и обсуждение. После выполненных операций антирефлюксный эффект был различен в группах с отличающимися типами фундопликаций. В срок 3 месяца и более, полностью отказались от приема ИПП в группе с ЛТФ (Ниссен-Розетти) 47/50 (94%) оперированных, в группе с ЛЗПФ (Тупе в модификации ННМЦ) 9/13 (69,2%), в группе ЛППФ (Дор) 3/12(25%) пациентов. Как видно из приведенных данных лучшие антирефлюксные результаты были в группе с ЛТФ. Но в данной группе был худший показатель послеоперационной дисфагии – 8/50 (16%). Из них, у 3-х дисфагия полностью прошла через 2 месяца, у 4-х – через 1 месяц, а у 1-го через 2 недели. У всех пациентов гиперфункция фундапликационной манжетки носила мягкий транзиторный характер, была только на твердую пищу, неуклонно уменьшалась и поэтому не было показаний к баллонной дилятации или оперативной коррекции. У 23 (30,7%) из 75 пациентов были малые размеры дна желудка для выполнения тотальной 360 градусной фундопликации, поэтому им выполнялась парциальная фундопликация по Дору (n=12) или Тупе в модификации ННМЦ (n=11). В группах с ЛЗПФ и ЛПФ дисфагии не наблюдали. Из других осложнений, кроме дисфагии, мы наблюдали расхождение поверхностно наложенных швов фундапликационной манжетки у одного пациента с возвратом изжоги после ЛТФ, который был повторно прооперирован лапароскопически с восстановлением антирефлюксной функции. Интраоперационное кровотечение из левой нижней диафрагмальной вены у одного пациента было остановлено

во время операции. Диарея в послеоперационном периоде, после сложной интраоперационной диссекции пищевода в виду параэзофагита с рубцеванием, наблюдалась у одного пациента. Что мы связываем с травматизацией вагусных нервов. Диарея прошла через 5 дней после операции. Конверсий на лапаротомию было 3 (не включены в данный материал). Их причиной в одном случае была перфорация пищевода, а в двух других неконтролируемое кровотечение из ветвей левой желудочной артерии. Других описанных в литературе осложнений, таких как пневмоторакс, пневмония, повреждение селезенки и др. нами не отмечено. Летальных исходов мы не наблюдали. Заключение. Основным показанием к лапароскопической фундопликации является наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, проявляющаяся с выраженной симптоматикой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, медикаментозное лечение которой неэффективно или нецелесообразно по медицинским или экономическим причинам. Методом выбора антирефлюксной операции следует считать лапароскопическую фундопликацию по способу Ниссен–Розетти, эффективной в 94% случаев. В случае сниженной пропульсивной функции пищевода, небольших размеров дна желудка или его малой подвижности следует выполнять заднюю парциальную фундопликацию эффективную в 69,2% случаев. Метод передней парциальной фундопликации по Дору не должен применяться с антирефлюксной целью.

128

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

Литература 1. Kauer W. K. et al. Mixed reflux of gastric and duodenal juices is more harmful to the esophagus than gastric juices alone. The need for surgical therapy reemphasized. // Ann Surg. 1995; 222. Р. 525-533.

2. Lundell L. et al. Continued (5-year) followup of a randomized clinical study comparing antireflux surgery and omeprazole in gastroesophageal reflux disease // J. Am. Coll. Surg. 2001.

Vol. 192. P. 172-181.

3. Paterson W. G. The normal antireflux mechanism // Chest. Surg.

Clin. N. Am. 2001. Vol. 11. P. 473-483.

4. Fein M. et al. Role of the lower esophageal sphincter and hiatal hernia in the pathogenesis of gastroesophageal reflux disease // J. Gastrointest. Surg. 1999. Vol. 3 P. 405-410 5. Mattioli S. et al. Indications for antireflux surgery in gastroesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. 2003. Vol. 17. № 2. P. 62-67.

В помощь практическому врачу

Гринь А. А., Белов В. А., Рабченюк М. А., Хименко С. М., Сергеев К. С. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, Тюменская областная клиническая больница № 2, г. Тюмень

социальные аспекты повреждений вертлужной впадины в городе Тюмень и на юге Тюменской области Проведен анализ частоты переломов вертлужной впадины среди населения г. Тюмень и на юге Тюменской области. Были исследованы 950 человек с различными повреждениями таза. Переломы вертлужной впадины обнаружены в 163 (17%) случаях. Наиболее часто повреждения встречаются в группе от 18 до 65 лет– 121(74,2%) человек, при этом основным механизмом травмы являются дорожно-транспортные происшествия (ДТП). Среди участников ДТП переломы вертлужной впадины получали люди, находившиеся внутри автомобиля, пешеходов было меньше – 41 (41,4%) человек. Повреждения «В» типа были у 86 (52,8%) человек, «С» типа– у 44 (27%) человек, «А» типа – у 33(20,2%) пациентов. У 74 (45,4%) больных травма была сочетанной, у 63 (38,7%) – множественной. Изолированные повреждения ВВ были у 23 (14,1%) пострадавших. Ключевые слова: вертлужная впадина, травма, мужчины, женщины. Контактная информация: Гринь Алексей Алексеевич – тел. 8-905-820-69-60. E-mail: grinalex@pisem.net Актуальность. Интерес к изучению вопросов, касающихся повреждений вертлужной впадины (ВВ) чрезвычайно высок, как с практической, так и с научной точки зрения. Не случайно в последние годы увеличилось число научных публикаций [2, 5, 6, 8, 10], касающихся решения проблемы лечения пострадавших с травмами вертлужной впадины. Достаточно отметить, что, по данным литературы, инвалидизация при переломах вертлужной впадины составляет примерно 50% [1, 3, 4, 7, 9]. Цель исследования. Изучить частоту повреждений вертлужной впадины среди всех повреждений таза, причин их возникновения, а так же частоту их встречаемости относительно возраста и половой принадлежности пострадавших относительно тяжести перелома и характера полученной травмы. Материалы и методы. Нами было исследовано 950 человек с различными повреждениями таза. Из них, у 163 (17%) человек были повреждения вертлужной впадины. В своем исследовании мы изучали частоту встречаемости переломов вертлужной впадины среди населения г. Тюмень и тюменской области

относительно их пола и возраста. Так же нами были выявлены основные причины развития рассматриваемых повреждений. Основной причиной переломов вертлужной впадины являлась автотравма. Изучена частота встречаемости переломов ВВ среди участников дорожно-транспортного происшествия, а именно у людей находившихся в салоне автомобиля и пешеходов. Тяжесть повреждений нами оценивалась относительно классификации переломов АО/ASIF(1996 г.). учитывая высокую энергию необходимую для получения подобных повреждений нами была рассмотрена частота их встречаемости среди пострадавших с множественной, сочетанной и комбинированной травмой. Результаты и обсуждение. Мужчины составили 105 (64,4%) человек, женщины составили 58 (35,6%) человек. Частота повреждений ВВ в зависимости от возраста пострадавших не однородна. Наиболее часто страдают люди активного трудоспособного возраста (табл. 1). Выяснено, что наиболее часто повреждения встречаются в группе от 18 до 65 лет – 121 (74,2%) человек, следующими по частоте являются люди пожилого и

Grin A. A., Belov V. A., Rabchenjuk M. A., Himenko S. M., Sergeev K. S.

social aspects of damages of cotyle in town Tyumen' and on the south of the Tyumenskoy area The analysis of frequency of occurrence of fractures of an acetabulum among the population of Tyumen and the south of the Tyumen area is carried out. 950 persons with various damages of a basin have been investigated.

Fractures of an acetabulum are found out in 163 (17%) cases. It is found out that most often damages meet in group from 18 till 65 years – 121 (74,2%) the person, thus the basic mechanism of a trauma are road and transport incidents (road accident). Among participants of road accident fractures acetabulum were received by the people who were in the car pedestrians were less – 41 (41,4%) the person. Damages «B» type were at 86 (52,8%) the person, from «C» type – at 44 (27%) the person, and «A» type – at 33 (20,2%) patients. At 74 (45,4%) patients the trauma was сочетанной, at 63 (38,7%) – plural. Isolated damages acetabulum were at 23 (14,1%) victims.

Key words: a acetabulum, a trauma, men, women. Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

129

В помощь практическому врачу

старческого возраста – 31 (19,0%) человек, реже всего переломы ВВ встречаются у подростков – 11 (6,7%). При этом мужчины страдают почти в два раза чаще женщин. Таблица 1 Частота повреждений ВВ в зависимости от возраста Возраст От 15 Пол до 18 лет мужчины 7 (4,3%) женщины 4 (2,4%) Всего 11(6,7%)

От 18 до 65 лет 85(52,1%) 36 (22,1%) 121(74,2%)

Старше 65 лет 13(8,0%) 18 (11,0%) 31(19,0%)

Всего 105(64,4%) 58(35,6%) 163(100%)

Переломы вертлужной впадины – это результат скелетной травмы мощного силового воздействия. Например, при переезде через область таза колес транспорта, сдавлении между буферами вагонов, придавливании движущимися механизмами, обвалах, падении с большой высоты, авариях транспортных средств и т. д. Основными механизмами повреждений ВВ являются дорожно-транспортные происшествия (ДТП), падение с высоты, сдавление между массивными предметами (рис. 1).

35%

60% 5%

ʿʽʦˀʫʮʪʫʻʰ˔ ʿʽʸ˄ˋʫʻʻˏʫ ʦ ˀʫʯ˄ʸː˃ʤ˃ʫ ʪ˃ʿ ʿʽʦˀʫʮʪʫʻʰ˔ ʿʽʸ˄ˋʫʻʻˏʫ ʦ ˀʫʯ˄ʸː˃ʤ˃ʫ ˁʪʤʦʸʫʻʰ˔ ʿʽʦˀʫʮʪʫʻʰ˔ ʿʽʸ˄ˋʫʻʻˏʫ ʦ ˀʫʯ˄ʸː˃ʤ˃ʫ ʿʤʪʫʻʰ˔

Рис. 1. Частота повреждения ВВ при различных механизмах травмы

Как видно из рис. 1 основным механизмом травмы являются дорожно-транспортные происшествия – 99 (60%) человек, следующим механизмом по частоте является падение с высоты – 55 (35%), на долю сдавления приходится всего 9 (5%) человек. Так как, изучаемые повреждения в подавляющем большинстве случаев встречаются при ДТП, нами был проведен анализ пострадавших в зависимости от того, где человек находился в момент травмы (внутри или вне автомобиля). Полученные данные отображены в табл. 2. Количество пострадавших с переломами ВВ получивших травму внутри авто-

мобиля – 58 (58,6%) человек больше, чем пешеходов – 41 (41,4%) человек, при этом мужчины и женщины травмируются примерно с одинаковой частотой случаев – 50 (50,5%) и 49 (49,5%) человек соответственно. Так же определено, что повреждения внутри транспортного средства чаще получают мужчины. Женщины, в свою очередь, страдают чаще от наезда автомобиля. Таблица 2 Частота повреждения вертлужной впадины в результате ДТП Участники ДТП Пол Мужчины Женщины Всего

внутри автомобиля

пешеходы

37 (37,4%) 21 (21,2%) 58(58,6%)

13 (13,1%) 28 (28,3%) 41(41,4%)

Всего 50 (50,5%) 49 (49,5%) 99 (100%)

Проведен анализ частоты встречаемости различных типов переломов ВВ по классификации АО/ ASIF 1996г. у мужчин и женщин (табл. 3). Как видно из представленной таблицы наиболее часто встречаются повреждения «В» типа – 86 (52,8%), повреждения «С» типа обнаружены у 44(27%) человек, повреждения «А» – у 33(20,2%) человек. Следует отметить, что наиболее тяжелые повреждения «В» и «С» типов чаще встречаются у мужчин, в то время как повреждения «А» типа встречаются практически в равной мере среди людей обоих полов. Нами была рассмотрена зависимость тяжести перелома ВВ от характера полученной травмы по классификации АО/ASIF 1996г. (табл. 4). Из данных табл. 4 следует, что повреждения ВВ, относительно характера травмы встречаются в составе сочетанной – 74 (45,4%) и множественная – 63 (38,7%) травмы. Изолированные повреждения ВВ были у 23 (14,1%) пострадавших. При комбинированной травме переломы ВВ получили всего 3 (1,8%) человека. Следует отметить, что наиболее тяжелые повреждения «В» и «С» типов чаще встречаются при сочетанной травме – 43 (58%) и 20 (23,7%) соответственно, повреждения «А» типа чаще встречаются при множественной травме – 14 (22,2%).

Таблица 3 Различные типы повреждений вертлужной впадины по классификации АО/ASIF 1996 г. среди мужчин и женщин Пол

А

В

С Всего

130

Тип перелома 1 2 3 1 2 3 1 2 3

Мужчины

Женщины

5 (4,8%) 6 (5,7%) 5 (4,8%) 23 (21,9%) 18 (17,1%) 19 (18,1%) 10 (9,5%) 5 (4,8%) 14 (13,3%) 105(64,4%)

6 (10,4%) 3 (5,2%) 8 (13,8%) 8 (13,8%) 11 (19%) 7 (12%) 4 (6,9%) 4 (6,9%) 7 (12%) 58(35,6%)

Всего 11 (33,3%) 9 (27,3%) 33 (20,2%) 13 (39,4%) 31 (36%) 29 (33,7%) 86 (52,8%) 26 (30,3%) 14 (31,8%) 9 (20,5%) 44 (27%) 21 (47,7%) 163(100%)

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

В помощь практическому врачу Таблица 4 Повреждения вертлужной впадины по классификации АО/ASIF 1996 г. Характер травмы

Изолированная

Сочетанная

Множественная

Комбинированная

1 2

1 (4,4%) 5 (21,7%)

4 (5,4%) 2 (2,7%)

6 (9,5%) 2 (3,2%)

– –

11 (33,3%) 9 (27,3%)

3

2 (8,7%)

5 (6,8%)

6 (9,5%)

–

13 (39,4%)

1 2 3 1 2 3

5 (21,7%) 2 (8,7%) 2 (8,7%) 2 (8,7%) 1 (4,4%) 3 (13%) 23 (14,1%)

15 (20,3%) 18 (24,2%) 10 (13,5%) 7 (9,5%) 5 (6,8%) 8 (10,8 %) 74 (45,4%)

10 (15,9%) 9 (14,3%) 14 (22,2%) 4 (6,3%) 2 (3,2%) 10 (15,9%) 63 (38,7%)

1 (33,3%) – – 1 (33,3%) 1 (33,3%) – 3 (1,8%)

Тип перелом А

В

С Всего

Заключение. Таким образом, в результате полученных данных выявлено, что переломы вертлужной впадины составляют 17%. В подавляющем большинстве случаев данный вид повреждений встречается у людей активного трудоспособного возраста – 72,4% случаев. Основной причиной переломов ВВ (60%) является ДТП. Среди участников ДТП, переломы ВВ получают люди находившихся внутри автомобиля (58,6%). Причем повреждения «В» и «С» типов, относящихся к наиболее тяжелым, встречаются чаще у мужчин, в то время как, переломы «А» типа, относящиеся к более легким, распределяются в равной мере у обоих полов. Видимо, это связано с большей физической активностью мужского населения. Относительно характера травмы, данные повреждения наиболее часто встречаются при сочетанной травме (45,4%), реже всего – при комбинированной (1,8%). Наиболее тяжелые повреждения «В» и «С» типа чаще бывают при сочетанной травме – 43 (58%) и 20 (23,7%), более легкие повреждения «А» типа чаще встречаются при множественной травме – 14 (22,2%).

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

Всего

33 (20,2%)

31 (36%) 29 (33,7%) 86 (52,8%) 26 (30,3%) 14 (31,8%) 9 (20,5%) 44 (27%) 21 (47,7%) 163 (100%)

литература 1. Анкин Л. Н. Повреждения таза и переломы вертлужной впадины. Киев, 2006. 235 с.

2. Гаркави А. Оперативные доступы при переломах вертлужной впадины // Врач. 2010. № 6. С. 47-49 3. Зоря В. И., Проклова Е. В. Посттравматический протрузионный коксартроз // Вести. травматологии и ортопедии. 2001. № 4. С. 63-66.

4. Милюков А. Ю., Пронских А. А. Современные подходы к лечениею пациентов с повреждениями вертлужной впадины // Политравма. 2006. № 1. С. 38-40.

5. Соколов В.А. Практическое применение концепции «damage control» при лечении переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой // Вести. Травматологии и ортепедии. 2005. № 1. С. 61-60.

6. Киричек С. И. Травматология и ортопедия. Минск, 2002. с. 380.

7. Letournel E. Fractures of the pelvis and acetabulum / E. Letournel // Ninth AFOR Course and Workshop. Paris, 1993. P. 253-313.

8. Tornetta P. Nonoperative management of autabuler fractures: the use of dynamic stress views // J. Bone Joint Sorg Br 1999.

9. Open reduction and internal fixation of acetabular fractures / G. Fica, M. Cordova, L. Guzman, D. Schweitzer // International Orthopaedics. 1998. № . 22. P. 348-351 10. Wade R Smith / Fracturesof Thepelvis and acetabulum / MorganInforma Healthcare USA. New York, 2007. Р. 127-262

131

В помощь практическому врачу

Гринь А. А., Рабченюк М. А., Белов В. А., Хименко С. М., Сергеев К. С. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, Тюменская областная клиническая больница № 2, г. Тюмень

СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПЕРЕЛОМОВ ТАЗА Проведен анализ историй болезни пациентов с повреждениями тазового кольца, госпитализированных в Тюменский областной травматолого-ортопедический центр в период 2003-2009 гг. Была определена частота повреждений таза в наиболее работоспособной возрастной группе населения. Рассмотрены повреждения тазового кольца в зависимости от механизма травмы, их частота в составе характера травмы, выявлены повреждения других органов наиболее часто встречающиеся в сочетании с повреждениями таза. Ключевые слова: тазовое кольцо, повреждения таза, травма. Контактная информация: Гринь Алексей Алексеевич – тел. 8-905-820-69-60. E-mail: grinalex@pisem.net

Актуальность. Повреждения тазового кольца являются актуальной проблемой травматологии. По современным литературным данным на их долю приходится 10-15% [1, 4, 10] среди травм опорнодвигательного аппарата. При этом в 5,7 – 15% тяжелые переломы таза являются компонентом множественной и сочетанной травмы [4, 2, 6, 7]. Повреждения таза, особенно в сочетании с переломами других костей скелета, повреждениями органов брюшной и грудной полостей и черепно-мозговой травмой являются мощным шокогенным фактором, который часто приводит к тяжелым соматическим расстройствам или гибели пациентов [2, 6]. Шок при повреждениях таза отмечается в 45 – 90 % случаев, при этом летальность составляет 23,2 – 46,3% [1, 3, 6, 10]. На долю лиц трудоспособного возраста приходится 70 – 75% [4, 6] пациентов с повреждениями костей и сочленений таза, что делает данный вид патологии важной социально-экономической проблемой. Исход травмы у пострадавших с переломами таза во многом зависит от своевременности и качества оказания медицинской помощи, которая должна быть адекватной характеру имеющихся повреждений. Первичная инвалидизация при тяжелых повреждениях таза составляет около 14% [1, 4, 6], а у пострадавших с повреждениями вертлужной впадины полная социальная реабилитация достигается не более чем в половине случаев. Столь высокий процент неудовлетворительных результатов лечения пациентов с нестабильными

повреждениями таза и переломами вертлужной впадины связан с необоснованным применением консервативных методов лечения, трудностями дифференциальной диагностики, отсутствием четких показаний к остеосинтезу, недостаточным внедрением в практику современных методов хирургического лечения повреждений тазового кольца [5, 8, 9]. Цель исследования. Изучить виды повреждений тазового кольца, их сочетание с повреждениями других органов и систем у лиц, поступивших на лечение в тюменский областной травматолого–ортопедический центр (ТОТОЦ) в 2003-2009 гг. Материалы и методы. Проведен анализ 834 истории болезни пациентов госпитализированных в ТОТОЦ в 2003-2009 гг. с различными повреждениями тазового кольца. Из них мужчин 467 (55,9%) человек, женщин – 367 (44,1%), при этом люди трудоспособного возраста составили 689 (82,7%) пострадавших. По механизму травмы больные распределились следующим образом: в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП) пострадали – 58,6% человек, в результате падения с большой высоты (>1,5 м) пострадали – 23,9% пациентов, падения на область таза с высоты собственного роста (<1,5 м) – 11,0% больных, сдавление – 3,1% пациентов, прямой удар в область таза – 2,5% пострадавших, железнодорожная (ЖД) травма – 0,5% человека, механизм травмы неизвестен – 0,3% пациентов (табл. 1). Из табл. 1 следует, что в подавляющем большинстве случаев различные переломы таза получают участники

Rabchenyk M. A., Grin A. A., Belov V. A., Himenko S. M., Sergeev K. S.

STATISTICAL ANALYSIS FRACTURES OF THE PELVIS The authors conducted an analysis of medical records of patients with damaged pelvic ring, hospitalized in Tyumen oblast Travmatologo – orthopaedic centre between 2003 and 2009. Pelvic injury frequency has been defined in the most workable age group. Considered damaged pelvic ring depending on the mechanism of injury, their frequency in the nature of the injury. Also revealed damage to other organs of the most commonly occurring in combination with pelvic injury.

Key words: pelvic ring, pelvic injury, trauma.

132

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

В помощь практическому врачу Таблица 1 Распределение больных в зависимости от механизма травмы за период с 2003 по 2009 гг. Распределение пациентов по годам

Механизм Травмы ДТП Падение с высоты >1,5м Падение с высоты <1,5 м Сдавление Прямой удар в область таза ЖД травма Механизм травмы неизвестен Итого

2004

2005

2006

2007

2008

2009

66 27

100 31

69 25

68 32

54 29

76 36

56 20

489(58,6%) 200(23,9%)

8

16

10

16

14

11

17

92(11,0%)

5 5 1

4 4 1

6 – 1

– 4 1

3 1 –

4 2 –

4 5 –

26(3,1%) 21(2,5%) 4(0,5%)

–

1

–

1

–

–

–

2(0,3%)

112

157

111

122

101

129

102

834

ДТП – 58,7% пострадавших, но и среди них травматизм распределяется неравномерно (рис. 1). Можно сделать вывод, что более чем в половине случаев в ДТП, травму таза получали пешеходы – 260 (53,2%) человек, примерно с одинаковой частотой страдают водители – 120 (24,5%) пострадавших, и пассажиры автотранспотрных средств – 109 (22,3%) ˄̸̡̛̛̭̯̦̌̌ ʪ˃ʿ человек.

109(22,3%)

Всего

2003

240(53,2%)

120(24,5%)

̵̨̪̖̹̖̼̔ ̨̛̛̯̖̣̏̔ ̪̭̌​̛̭̙̬̼̌

Рис. 1. Участники ДТП

Таблица 3 Качественная характеристика сочетанной травмы Сочетанная травма Таз + ЧМТ Таз + повреждения грудной клетки Таз + повреждения живота Таз + ЧМТ + повреждения грудной клетки Таз + ЧМТ + повреждения живота Таз + повреждения грудной клетки + повреждения живота Таз + ЧМТ + повреждения грудной клетки + повреждения живота Всего

Количество пациентов 47 (13,5%) 99 (28,6%) 30 (8,6%) 25 (7,2%) 4 (1,2%) 21 (6,1%) 7 (2,1%) 233 (67,3%)

Наиболее часто повреждениям тазового кольца при множественной травме сопутствуют повреждения одного сегмента скелета (53,4% множественной травмы таза).

Анализируя таблицу 3, можно сделать вывод, что в большинстве случаев переломы таза сочетаются с травмой грудной клетки (28,6%), на втором месте при сочетанных повреждениях – ЧМТ (13,5%). Тазовая область имеет мощную систему кровоснабжения и иннервации, поэтому его повреждения часто сопровождаются травматическим шоком. Тяжелые повреждения таза характеризуются выраженной гиповолемией, так как кровь из пресакрального венозного сплетения и из сломанных тазовых костей изливается в забрюшинную клетчатку; а так же мощнейшей болевой афферентацией в ЦНС, усиливающей тяжесть шока. По литературным данным, объем забрюшинной гематомы может составлять до 5-6 л, при этом развивается острый дефицит ОЦК, снижается венозный возврат к сердцу и снижается систолическое артериальное давление. Вседствие выхода из кровеносного русла плазмы с форменными элементами крови, у пациентов снижается содержание гемоглобина в крови и падает гематокрит. Тяжесть шока и количество пациентов, у которых он был диагностирован отражены в табл. 4. Наиболее часто шок развивается у лиц получивших множественную и сочетанную травму - 25,0% и 36,1% соответственно, при этом летальность в группе больных получивших множественную и сочетанную травму составила 5,3%. Эти факты могут быть объяснены высокоэнергетическим механизмом получения травмы у данной категории больных.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

133

Был изучен характер травмы. Изолированные повреждения таза составили 311 (37,4%) наблюдений, множественные – 176 (21,0%), сочетанные – 346 (41,5%), и 1 (0,1%) пациент получил комбинированную травму (рис. 2).

176 (21,0%)

346 (41,5%)

311 (37,4%)

1 (0,1%)

̨̨̛̛̣̬̦̏̌̚​̦̼̖ ̨̥̦̙̖̭̯̖̦̏​̦̼̖ ̸̨̭̖̯̦̌​̦̼̖ ̡̨̨̛̛̥̦̬̦̍̏̌​̦̼̖

Рис. 2. Распределение повреждений таза по характеру тарвмы

Повреждения, сопутствующие переломам костей таза при множественной и сочетанной травме, представлены в табл. 2 и 3. Таблица 2 Качественная характеристика множественной травмы

Таз + один сегмент скелета Таз + два сегмента скелета

Количество пациентов 94 (53,4%) 40 (22,7%)

Таз + три сегмента скелета

19 (10,7%)

Таз + более трех сегментов скелета Всего больных

23 (13,2%) 176

Множественная травма

В помощь практическому врачу Таблица 4 Распределение пациентов с шоком в зависимости от характера травмы Доставлены в состоянии шока Характер повреждения таза Изолированное Множественное Сочетанное Комбинированное Всего

I ст

II ст

III ст

IV ст

Всего пациентов с шоком

Смертность

Всего больных

6 7 14 – 27

7 19 38 – 64

2 13 48 – 63

1 5 25 – 31

16 (5,1%) 44 (25,0%) 125 (36,1%) – 185 (22,2%)

– 3 (1,7%) 42 (12%) – 45 (5,3%)

311 176 346 1 834

Заключение. Имеется тенденция к снижению количества пострадавших с переломами таза. Наиболее часто повреждения таза, получают лица трудоспособного возраста (82,7%). По механизму травмы преобладают пациенты, пострадавшие в результате ДТП (58,6%) , при этом в большинстве случаев повреждения тазового кольца получают пешеходы (53,2%). В большинстве случаев таз повреждается в составе множественной и сочетанной травмы (62,5%). При множественной травме переломам таза наиболее часто сопутствуют повреждения одного сегмента скелета (53,4%). В составе сочетанной травмы, в большинстве случаев встречаются повреждения грудной клетки (28,6%). Частота развития травматического шока при всех повреждениях таза составила 22,2%. Летальность при повреждениях костей и сочленений таза, за исследованный период времени составила 5,3%.

134

литературы 1. Анкин Л. Н. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения. М., 2002. 480 с.

2. Гиршин, С. Г. Клинические лекции по неотложной травматологии. М.: Азбука 2004. С. 355-414.

3. Лобанов Г. В. Внеочаговый остеосинтез нестабильных повреждений таза (Анатом., биомехан. и клинич. обоснование): автореф. дис… д-ра мед. наук. Киев, 2001.

4. Стэльмах К. К. Лечение нестабильных повреждений таза: автореф. дис. … докт. мед. наук. Курган, 2005. 54 с.

5. Чрескостный остеосинтез в лечении больных с повреждением таза // Современные технологии в травматологии, ортопедии : ошибки, осложнения – профилактика, лечение : междунар. конгр. 5-7 окт. 2004 г. : тез. докл. М., 2004. С. 47.

6. Шлыков И. Л. Оперативное лечение больных с последствиями повреждений тазового кольца: дис… канд. мед. наук. Екатеринбург, 2004. 119 с.

7. Begleitverletzungen beim schweren Beckentrauma / A. Siegmeth [et al.] // Unfallchir. 2000. Bd. 103. S. 572-581.

8. Hontzsch, D. Indikation und Technik der externen Stabilisierung instabiler Beckenringfrakturen // J. Trauma Berufskrankh. 2003.

H. 5. S. 79-82.

9. Rolle des Fixateur externe bei instabilen Beckenringverletzungen / J. Vastmans [et al.] // Trauma Berufskrankh. 2002. H. 4.

S. 388-393.

10. Tile M. Fractures of the pelvis and acetabulum. Baltimore: Williams and Wilkins, 1995. 480 p.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

В помощь практическому врачу

Извин А. И., Кузнецова Н. Е. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, ГБУЗ ТО ОКБ № 2, г. Тюмень

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ДЕТЕЙ С ЭКССУДАТИВНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ Проанализирована клиническая эффективность седативной терапии в предоперационной подготовке детей перед эндоскопической аденотомией и радиоволновой тимпаностомией при экссудативном среднем отите. Ключевые слова: экссудативный средний отит, гипертрофия аденоидов, радиоволновая тимпаностомия, эндоскопическая аденотомия. Контактная информация: Извин Александр Иванович – тел. 8 (3452) 78-21-76

Актуальность. В настоящее время в лечении экссудативного среднего отита у детей применяются как консервативные, так и хирургические методы. Своевременное выполнение хирургических вмешательств является гарантом эффективного излечения среднего отита и восстановления слуховой функции [1, 4]. Целью хирургического лечения является устранение обструкции устья слуховой трубы [2, 3], вызванное аденоидными вегетациями, и восстановление вентиляция среднего уха через отверстие в барабанной перепонке методом эндоскопической аденотомии и радиоволновой тимпаностомии. Следует отметить, что результаты лечения у детей зависят не только от тактики, современной технологии и использования новейшего оборудования, но и выбора анестезии и предоперационной подготовки. Важным этапом в предоперационной подготовке детей к оперативному лечению является седативная терапия при которой используются препараты, относящиеся к группе препаратов, обладающих поливалентным действием. Таким препаратом является «Тенотен детский», обладающий успокаивающим, противотревожным и стресспротекторным действием [5]. Цель исследования. Изучить возможность и эффективность препарата «Тенотен детский» в предоперационной подготовке и послеоперационном лечении детей с ЭСО после эндоскопической аденотомии и радиоволновой тимпаностомии. Материалы и методы. Под наблюдением находилось 30 детей в возрасте от3 до 15 лет, поступившие для планового оперативного лечения с гипертрофией аденоидных вегетаций II-III ст. в ассоциации с ЭСО в

детское ЛОР-отделение ГБУЗ ТО ОКБ № 2 г. Тюмень. Все дети были разделены по полу, возрасту, видам предоперационной подготовки на 2 группы: основную и контрольную Среди наблюдаемых детей больше всего было в возрасте от 3 до 7 лет (83,3%), от 7 до 15 – 16,7%;мальчиков среди них – 20 человек(66. 7%), девочек – 10 (33,3%). В основной группе 15 детей, из них мальчиков – 10, девочек – 5, в контрольной группе детей – идентичные значения. Оперативное лечение выполнялось под эндотрахеальным наркозом под контролем операционного микроскопа фирмы «KARL ZEISS»,с использованием эндовидеоаппаратуры фирмы « KARL STORZ»,радиоволнового аппарата «Сургитрон» американской фирмы «ELLMAN». Детям основной группы за 2 недели до операции в возрастной дозировке назначался препарат «Тенотен детский» по 1 таблетке 2 раза в день-утро; обед. Дети контрольной группы седативную терапию в предоперационный период не получали. Критериями оценки эффективности применения препарата «Тенотен детский» служили предъявляемые жалобы и клиническая картина заболевания (табл. 1). В контрольной группе на боли в горле жаловались 33,3%, тогда как в основной – 13,3%, снижение аппетита зафиксировано у 66,6% детей контрольной группы, у детей основной группы почти в 3 раза ниже (26,6%). Негативное отношение в виде беспокойства и плача при осмотре констатировано у 100% детей контрольной группы, у детей основной группы лишь у каждого пятого ребенка (20%). Вышеуказанные симптомы зарегистрированы у 46,6% детей контрольной группы и у 11,9% – основной.

Izvin A. I., Kuznetsova N. E.

Preoperative preparation of children with exudative otitis media in front of endoscopic and radio-wave adenotomija timpanostomiey Analyzed the clinical efficacy of sedation in the preoperative preparation of children before endoscopic and radio-wave adenotomija timpanostomiey with exudative otitis media.

Key words: exudative otitis media (ESPs), hypertrophied adenoids, radiowave timpanostomiya endoscopic adenotomija. Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

135

В помощь практическому врачу Таблица 1 Характер жалоб наблюдаемых групп детей до операции Характер жалоб Боли в горле Беспокойство и плач Снижение аппетита Повышение t-тела Послеоперационная рвота

Основная группа (n=15) абс, % 2 13% 3 20% 4 26,6% – – – –

Контрольная группа (n=15 абс, % 5 33,3% 15 100% 10 66,6% 1 6,6% – –

Всего: (n=30) Абс, % 7 23,3% 18 60% 17 56,6% 2 6,6% – –

Среднее кол-во

1,8

11,9%

7

46,6%

8,8

29,3%

Всего

15

100%

15

100%

30

100%

Таблица 2 Динамика жалоб и клинических симптомов у детей обеих групп на первый и третий дни послеоперационного периода жалобы и симптомы Боли в горле Беспокойство и плач при осмотре Снижение аппетита Повышение t-тела Послеоперационная рвота Среднее кол-во Всего

Основная группа I день III день 10 (66,6%) 1 (6,6%) 8 (53,3%) 2 (13,3%) 7 (46,6%) 2 (13,3%) 5 (33,3%) – 2 (13,3%) – 7,4 (42,62%)

1 (6,6%)

10,6 (70,62%)

5 (33,3%)

15 (100%)

15 (100%)

15 (100%)

15 (100%)

Результаты и обсуждение. Анализируя данные табл. 2, отражающей динамику жалоб детей через 1-3 суток после операции, можно сделать вывод, что количество детей предъявивших жалобы через 1 сутки в основной группе в 1,7 раз меньше (42,6% и 70,6% соответственно), чем в контрольной группе; на 3 сутки после операции в основной группе количество детей, предъявивших жалобы в 5 раз меньше по сравнению с контрольной группой и их число составляет 6,6% и 33,3% соответственно. Во время наблюдения и лечения препаратом «Тенотен детский» побочных реакций зарегистрировано не было, все дети перенесли лечение удовлетворительно. В результате назначения данного препарата в предоперационной подготовке повышение t-тела, послеоперационная рвота, боли в горле, снижение аппетита, плач и беспокойство при осмотре на 3 сутки сократилось в 5 раз по сравнению с контрольной группой, благодаря препарату дети значительно раньше выписаны на амбулаторное лечение и наблюдение. Заключение. Применение препарата «Тенотен детский» в предоперационной подготовке перед эндоскопической аденотомией и радиоволновой тимпаностомией уменьшает количество жалоб и улучшает психо-эмоциональный статус у детей. Пре-

136

Контрольная группа I день III день 15 (100%) 6 (40%) 13 (86,6%) 11 (73,3%) 13 (86,6%) 6 (40%) 7 (46,6%) 2 (13,3%) 5 (33,3%) –

парат «Тенотен детский», оказывая успокаивающее, противотревожное, стресспротекторное действие, способствует более благоприятному течению послеоперационного периода и сокращает сроки пребывания детей в стационаре на 3-5 дней. «Тенотен детский» хорошо переносится детьми и является препаратом выбора в предоперационной подготовке детей при хирургических вмешательствах. Литература 1. Борзов Е. В. и др. Акустическая импедансометрия в диагностике тугоухости у детей с патологией носоглотки // Вестник Ивановской мед. академии. 1999. № 3. С . 9.

2. Милешина Н. А. Возрастные особенности экссудативного среднего отита: диагностика, лечение, отдаленные результаты. Автореф. … канд. мед. наук., М., 1996 19 с.

3. Петровская А. Н., Меркулова Е. П. Состояние слуховой трубы у детей раннего возраста, перенесших острый средний отит / Сборник науч. трудов «Глухота и тугоухость у детей». М., 1993, с. 51-56.

4. Котов Р. В. Эндоскопия в диагностике и лечении экссудативного среднего отита у детей: Автореферат дис. …. к. м. н. М., 2007.

14 с.

5. Барденштейн Л. М. и др. Диагностика и коррекция негативного поведения детей на амбулаторном стоматологическом приеме/ / Российский стоматологический журнал. 2007. № 5. С. 34-36

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

В помощь практическому врачу

Колесов В. И., Петров В. Г., Трапезников К. М. ГБОУ ВПО Тюменский государственный нефтегазовый университет; ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

АВС-АНАЛИЗ В ХИРУРГИИ КОЛОТО-РЕЗАНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ С помощью ранжирования анализируемых объектов по их важности с целью последующего сегментирования по трем группам: А, В, С (АВС-анализ), удалось в цифровом значении доказать и установить локализацию зон поражения при колото-резанных ранениях брюшной полости и их приоритетность, а также установить четкую взаимосвязь между локализацией раны на передней брюшной стенке и вероятностью повреждения органов брюшной полости. Ключевые слова: диаграмма Парето, эндовидеохирургия, открытая травма брюшной полости. Контактная информация: Трапезников Кирилл Михайлович – тел. 8 (3452)28-70-21, E-mail: kir1061@mail.ru

Актуальность. Отмечающийся в последние десятилетия рост числа открытых повреждений брюшной полости, в большинстве случаев, не сопровождающихся повреждением внутренних органов, внедрение миниинвазивных технологий в диагностике и лечении абдоминальной травмы, ставит под сомнение существовавшую до недавнего времени незыблемую аксиому об обязательном применений широкой лапаротомии при таких видах травм [3]. Однако, удельный вес необоснованных лапаротомий при открытой абдоминальной травме остается еще достаточно высоким [1]. Снижение летальности при травмах брюшной полости зависит от более широкого внедрения современных методов диагностики, в том числе, видеолапароскопии, которая используется недостаточно [4]. Не вызывает сомнения, что необдуманное применение лапароскопии в хирургии повреждений может привести к увеличению числа пропущенных ранений органов брюшной полости, что может иметь отрицательные последствия как для пациента, так и для врача, а так же скомпрометировать сами достижения эндоскопической хирургии. Все это диктует необходимость систематизированного подхода к разработке методик применения малоинвазивных эндовидеохирургических технологий в хирургии повреждений брюшной полости [5, 6]. Современное эндоскопическое оборудование позволяет устранять повреждение таких органов, как

печень, желчный пузырь, желудок, большой сальник. Ранения кишечника имеют меньший приоритет для эндоскопической коррекции. Это обусловлено как трудностями самого поиска повреждений (эндоскопический осмотр значительно увеличит длительность оперативного вмешательства, а небольшие раны, являются затруднительными для эндоскопической визуализации), так и трудностями их ушивания. По этой причине уже в предоперационном периоде хирург должен быть уверен, что у данного конкретного пациента имеется повреждение органов, на которых возможно проведение эндоскопической коррекции. Внедрение в медицинскую практику методологически обеспеченных тактических алгоритмов применения эндовидеохирургических технологий способствует решению этой проблемы [2]. Цель исследования. Повышение эффективности хирургической помощи пострадавшим с колоторезаными ранениями брюшной полости путем рационального применения видеолапароскопии. Материалы и методы. В мировой и российской медицинской практике получают все большее распространение наукоемкие технологии поддержки принимаемых врачебных решений. Как правило, обоснованные решения базируются на глубоком аналитическом анализе, одним из разновидностей которого является АВС-анализ. АВС-анализ предусматривает ранжирование анализируемых объектов по их важности с целью последующего сегментирования по трем

Kolesov V. I., Petrov V. G., Trapeznikov K. M.

ABS-analysis in the surgery of prick-cut injures of the abdominal cavity With the ranking of the analyzed objects according to their importance for the subsequent segmentation into three groups: A, B, and C (ABC) analysis, it was possible to prove the value of digital and establish the localization of lesions in areas of stab wounds, incised the abdominal cavity and their priorities, as well as establish a clear relationship between the localization of the wounds on the anterior abdominal wall and the likelihood of damage to abdominal organs.

Key words: diagram of Pareto, endovideosurgery, open injury of the abdominal cavity. Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

137

В помощь практическому врачу

группам: А, В и С. В первых двух из них сосредоточено ~90% самых важных объектов. Исходным материалом для анализа явились данные по открытым травмам органов брюшной полости, полученные в г. Тюмень в период с 2000 по 2010 гг. (табл. 1). Результаты и обсуждение. Итоги анализа локализации областей ранения и их приоритетности по вероятности возникновения представлены на рис. 1 и 2. В список приоритетных областей ранения (определяющих 89,4% конечного результата) входят области с рангами от 1 до 7. На рис. 1 приведена карта всех 11 областей ранения с указанием их доли в общем балансе. Выделены первые 6 приоритетных областей, ответственные за 82% конечного результата. Второй важной задачей является установление взаимосвязи между локализацией раны на передней брюшной стенке и вероятностью повреждения органов брюшной полости. Задача формулируется следующим образом – какова вероятность повреждения органов брюшной полости, если рана локализована на передней брюшной стенке в области эпигастрия. Используя первую строку табл. 1, оценим вероятности повреждения каждого органа (табл. 2)

Рис. 1. АВС-анализ областей ранения

На рис. 2 приведены полученные результаты АВСанализа области ранения «эпигастрий», из которых следует, что в зону АВ, включающую практически 90% травм, входят 6 органов (с рангами от 2 до 7): желудок (ранг 2); печень (ранг 3); толстая кишка (ранг 4); сальник (ранг 5); тонкая кишка (ранг 6); поджелудочная железа Таблица 1

Исходные данные для АВС-анализа Область ранения Эпг Л/пр Пуп П/пр Л/мг П/мг Нгк/сл Л/пд Лн Нгк/ср Пр/пд Итого

Органы брюшной полости (количество прецедентов) Б\п

Пч

Тнк

Жлд

Сл

Жос

Слк

Пжж

Брж

Дфр

Тск

Сбст

Пчк

Жп

ДПК

Итого

54 50 36 44 14 13 26 6 5 8 2 258

33 18 3 36 0 2 1 0 0 15 1 109

10 11 47 8 29 11 2 17 17 1 7 160

34 16 4 5 0 0 2 0 0 0 1 62

11 15 20 9 10 4 1 0 2 0 1 73

7 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 10

4 3 0 0 0 0 8 0 0 0 0 15

10 6 5 3 0 0 0 0 0 0 0 24

7 12 19 5 13 6 0 9 4 0 4 79

1 2 0 0 0 0 2 0 0 1 0 6

14 23 10 16 20 9 6 9 1 2 3 113

6 4 8 4 1 2 0 2 1 0 1 29

0 4 0 4 5 4 1 0 0 2 0 20

1 0 0 6 0 0 0 0 0 1 0 8

2 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 7

194 166 153 145 92 51 49 43 30 30 20 973

Примечание: По вертикали органы брюшной полости: Б/п – без повреждения внутренних органов; Пч – печень; Тнк – тонкая кишка; Жлд – желудок; Сл – большой сальник; Жос – желудочно-ободочная связка; Слк – селезенка; Пжж – поджелудочная железа; Брж – брыжейка кишечника; Дфр – диафрагма; Тск – толстая кишка; Сбст – сосуды брюшной стенки; Пчк – почки; Жп – желчный пузырь; ДПК – двенадцатиперстная кишка. По горизонтали области передней брюшной стенки: Эпг – эпигастрий; л/пр – левое подреберье; пуп – пупочная область; п/пр – правое подреберье; л/мг – левый мезогастрий; п/мг – правый мезогастрий; нгк/сл – нижние отделы грудной клетки слева; л/пд – левая подвздошная; лн – лонная; нгк/ср – нижние отделы грудной клетки справа; пр/пд – правая подздошная.

Таблица 2 Вероятности повреждения органов при ранении в область эпигастрия Область ранения Эпигастрий (количество прецедентов) Эпигастрий (вероятность повреждения органа, %) Эпигастрий (ранг органа)

138

Органы брюшной полости Б/п

Пч

Тнк

Жлд

Сл

Жос

Слк

Пжж

Брж

Дфр

Тск

Сбст

Пчк

Жп

ДПК

Итого

54

33

10

34

11

7

4

10

7

1

14

6

0

1

2

194

27,8

17

5,1

17,5

5,7

3,6

2,1

5,1

3,6

0,55

7,2

3,1

0

0,55

1,1

100

1

3

6

2

5

8

11

7

9

13

4

10

15

14

12

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

В помощь практическому врачу Таблица 3 Вероятность повреждения органов брюшной полости, % Область ранения Эпг Л/пр Пуп П/пр Л/мг П/мг Нгк/сл Л/пд Лн Нгк/ср Пр/пд

Органы брюшной полости (количество прецедентов) Б/п

Пч

Тнк

Жлд

Сл

Жос

Слк

Пжж

Брж

Дфр

Тск

Сбст

Пчк

Жп

ДПК

Итого

27,8 30,1 23,5 30,3 15,2 25,5 53 14 16,7 26,7 10

17 10,9 1,96 24,8 0 3,92 2,05 0 0 50 5

5,1 6,6 30,7 5,51 31,5 21,6 4,1 39,5 56,7 3,33 35

17,5 9,6 2,61 3,44 0 0 4,1 0 0 0 5

5,7 9 13 6,2 10,9 7,84 2,05 0 6,66 0 5

3,6 1,2 0,65 0 0 0 0 0 0 0 0

2,1 1,8 0 0 0 0 16,3 0 0 0 0

5,1 3,6 3,26 2,07 0 0 0 0 0 0 0

3,6 7,2 12,4 3,45 14,1 11,7 0 20,9 13,3 0 20

0,55 1,2 0 0 0 0 4,1 0 0 3,33 0

7,2 13,9 6,53 11 21,7 17,6 12,2 20,9 3,33 6,66 15

3,1 2,4 5,22 2,76 1,08 3,92 0 4,65 3,33 0 5

0 2,4 0 2,76 5,43 7,84 2,05 0 0 6,66 0

0,55 0 0 4,13 0 0 0 0 0 3,33 0

1,1 0 0 3,45 0 0 0 0 0 0 0

100 99,9 99,9 99,9 99,9 99,9 100 100 100 100 100

(ранг 7). Если выражаться языком «закона Парето», то в области «эпигастрий» за 70% травм ответственны 30% органов. Что касается остальных областей ранения, то вероятности повреждения органов брюшной полости приведены в табл. 3. Используя рассмотренный порядок проведения АВС-анализа, можно по аналогии построить диаграммы Парето, определить границы А, В и С зон и выделить наиболее повреждаемые органы брюшной полости для каждой области ранения.

направить на них диагностический поиск, тем самым минимизировать пробелы применения эндовидеоскопического осмотра брюшной полости, обусловленные техническими характеристиками эндоскопического оборудования. АВС-анализ показывает, что локализация раны в эпигастрии и правом подреберье наиболее предпочтительна для выполнения миниинвазивной операции, поскольку именно при локализации раны в этих областях существует наибольшая вероятность ранения органов, являющихся приоритетными для эндоскопической коррекции их повреждений (эпигастрий — желудок-ранг 2, печень-ранг 3; правое подреберье – печень-ранг 2). Литература

Рис. 2. Диаграмма Парето для области ранения «эпигастрий» (в нижней части приведены значения вероятностей повреждения каждого органа)

Заключение. Таким образом, по локализации раны на передней брюшной стенке можно с большой долей вероятности предугадать возможные внутренние повреждения и, соответственно, целенаправленно

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

1. Абдоминальная травма: руководство для врачей / под ред. А. С. Ермолаева, М. Ш. Хабутия, М. М. Абакумова. М., 2010.

504 с.

2. Трапезников К. М., Петров В. Г., Малинин Д. И., Глинская А. В. Использование эндовидеохирургической технологии в диагностике и лечении открытых повреждений органов брюшной полости // Медицинская наука и образование Урала. 2011. № 2. С. 213.

3. Абакумов М. М., Лебедев Н. В., Малярчук В. И. Диагностика и лечение повреждений живота// Хирургия. 2001. № 6. С. 24-28 4. Тимербулатов В. М., Хасанов А. Г., Фаязов Р. Р. Хирургия абдоминальных повреждений. М.: МЕДпресс-информ, 2005. С. 29-32.

5. Mischinger H. J. et al. Liver Trauma // Eur. Surg. 1999. Vol. 31. № 2. P. 80-84.

6. Spahn D. R. et al. Management of bleeding following major trauma: a European guideline// Crit. Care. 2007. Vol. 11. № 1. R. 17..

139

В помощь практическому врачу

Максимова Н. А., Агаркова Е. И. ФГБУ РНИОИ Минзравсоцразвития России, г. Ростов-на-Дону

Возможности ультразвукового исследования мочевого пузыря у онкоурологических больных Представлены результаты применения оригинального «Способа ультразвуковой диагностики мочевого пузыря у онкоурологических больных». Трансректальная сонография при ретроградном трансуретральном наполнении мочевого пузыря под динамическим ультразвуковым контролем при постепенном расправлении стенок мочевого пузыря представляет диагностические данные о состоянии стенок мочевого пузыря, характере патологического процесса, степени инвазии при раке мочевого пузыря с использованием серошкального режима и допплерографии, которые целесообразно использовать в определении выбора тактики лечения. Ключевые слова: рак мочевого пузыря, ультразвуковая диагностика. Контактная информация: Максимова Наталья Александровна – тел. 8-863-291-47-22

Актуальность. По распространенности среди опухолей мочевыделительной системы рак мочевого пузыря (РМП) занимает второе место, а среди всех злокачественных новообразований – девятое место в мире [7]. Ежегодно регистрируется около 356 тыс. новых случаев РМП [2]. В России РМП заболевает около 12,5 тыс. человек, что составляет около 3% всех случаев злокачественных опухолей. У мужчин заболеваемость выше [1]. Частота выявления заболевания сильно варьирует в зависимости от географической области (от 1,8 до 27,1 заболевших на 100 тыс. человек у мужчин и от 0,5 до 4,1 у женщин) и достигает максимальных значений в странах с преобладанием европеоидного населения [8]. В последние годы в онкоурологическую практику внедряются и усовершенствуются различные методы лучевой диагностики. Одним из направлений в улучшении диагностики злокачественных опухолей мочевого пузыря является комбинирование различных методов исследования. Важное место среди них занимает метод ультразвукового исследования мочевого пузыря [3]. Его широкое применение для диагностики патологии мочевого пузыря обусловлено доступностью, неинвазивностью и достаточно высокой информативностью. Учитывая, что метод использует неионизирующую энергию, он может быть использован в различные возрастные периоды жизни пациента, с неоднократным повторением исследования при

динамическом контроле течения патологического процесса и контролем эффективности лечения [6]. При подготовке к ультразвуковому исследованию мочевого пузыря необходимо его наполнить, выпив 1 литр жидкости за 1,5-2 часа до процедуры или допускается физиологическое наполнение, когда пациент воздерживается 4-6 часов от мочеиспускания [4]. Так как процесс наполнения мочевого пузыря требует определенного времени, это обстоятельство существенно замедляет время диагностического процесса, вызывает трудности у больных в ургентных ситуациях. Возможно ускорение наполнения его полости путем приема мочегонных препаратов, но существуют определенные ограничения для пациентов с заболеваниями почек и сердечно-сосудистой системы [3]. При неадекватном (неполном) наполнении мочевого пузыря возможны диагностические ошибки. Так, естественная складчатость слизистой мочевого пузыря может быть ошибочно принята за трабекулярность, гипертрофию стенки или за опухолевое поражение. Неправильная форма мочевого пузыря при неадекватном его наполнении может быть расценена как признак наличия дивертикула мочевого пузыря или деформации его стенки спаечным процессом [6]. Для исключения диагностических ошибок, связанных с локализацией опухолевого процесса на передней стенке мочевого пузыря, особенно при его наличии вблизи от шейки требуется сочетанное применение

Maximova N. A., Agarkova E. I.

Possibilities of ultrasonographic study of bladder in oncourologic patients The paper presents the original «Method of Ultrasonic Diagnostics of Bladder in Oncourologic Patients». Transrectal sonography at retrograde transurethral bladder filling under dynamic ultrasonic control at gradual spreading of bladder walls gives diagnostic information about the state of bladder walls, character of pathologic process, degree of invasion at bladder cancer with use of grey-scale regime and dopplerography that are appropriate to use while choosing treatment tactics.

Key words: bladder cancer, ultrasonic laboratory.

140

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

В помощь практическому врачу

двух методик – трансабдоминальной и трансректальной сонографии [5]. Таким образом, для достоверного исследования мочевого пузыря необходимо его адекватное наполнение, а также проведение комплексного ультразвукового исследования. Материалы и методы. С целью улучшения диагностики опухолевого поражения мочевого пузыря нами предложен оригинальный «Способ ультразвуковой диагностики мочевого пузыря у онкоурологических больных» (приоритет от 24.10.2011г.). Исследование выполнялось на ультразвуковых сканерах «Toshiba Nemio 35», «IUrr Philips» трансабдоминальным конвексным и трансректальным датчиками по стандартной методике в В-режиме, цветовом и энергетическом допплеровском картировании (ЦДК, ЭДК). Способ выполняется следующим образом: пациентам первым этапом проводят ультразвуковое исследование через переднюю брюшную стенку при имеющемся наполнении мочевого пузыря, затем производят ретроградное наполнение мочевого пузыря через уретральный катетер, соединенный с капельной системой, содержащей 300-600мл раствора фурацилина под динамическим трансректальным ультразвуковым контролем. Скорость струйного введения жидкости в полость мочевого пузыря в пределах 1-3,5 минут и индивидуальный объем вводимого раствора фурацилина до полного вытеснения петель кишечника и адекватного наполнения мочевого пузыря, контрастируют мочевой пузырь. Оценивается состояние внутренней поверхности слизистой мочевого пузыря и внешних контуров при постепенном расправлении стенок, наличие опухолевых образований, их количество, уточняется истинные размеры, локализация и распространенность. Изучается эхо-структура, а далее проводят допплерографию в режимах цветового и энергетического допплеровского картирования, ЦДК, ЭДК, для дифференциальной диагностики образований мочевого пузыря: опухолевый рост, конкремент, хроническое воспаление, сгусток крови. Кроме того, выявляется подвижность и взаиморасположение стенок мочевого пузыря относительно соседних органов малого таза и внутриполостных новообразований, что позволяет оценивать спаечно-инфильтративные изменения в паравезикальной клетчатке или инвазивные процессы в зоне непосредственного расположения опухоли в просвете мочевого пузыря. Результаты и обсуждение. Данным способом было обследовано 35 пациентов с диагнозом опухоль мочевого пузыря в возрасте от 53 до 77 лет. При использовании трансабдоминального способа исследования нами была получена информация о наличии новообразования мочевого пузыря, его размеров, локализации, характера его внутренней поверхности. Применение трансректальной сонографии при ретроградном трансуретральном наполнении мочевого пузыря под динамическим ультразвуковым контролем при постепенном расправлении его стенок не только дало возможность хорошо визуализировать

область мочепузырного треугольника, частично дна и боковых стенок мочевого пузыря, но и позволило оценить спаечно-инфильтративные изменения в паравезикальной клетчатке и инвазивные процессы в зоне непосредственного расположения опухоли в просвете мочевого пузыря. Полученные данные были использованы для определения тактики лечения. Чувствительность метода в выявлении глубины инвазии составляет 80,6% при Т1, 91,8% (Т2), 93,3% (Т3 и Т4). Частота ультразвуковых симптомов, выявленных нами при опухолях мочевого пузыря представлена в табл. 1.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

141

Таблица 1 Частота ультразвуковых симптомов опухоли мочевого пузыря, n=35 (%) Ультразвуковой симптом Пристеночное тканевое образование в полости мочевого пузыря Количество пристеночных образований в полости мочевого пузыря: – одно – 2 и более Локальная неровность и утолщение стенки мочевого пузыря Ровные контуры опухоли Неровные контуры опухоли Нечеткость контуров опухоли Четкость контуров опухоли Эхогенность опухоли: – смешанная – гиперэхогенная Форма опухоли: – неправильная – округлая Неоднородность эхо-структуры опухоли: – однородная – неоднородная Признаки глубокой инвазии: – утолщение стенки мочевого пузыря в основании опухоли – изменение эхо-структуры стенки мочевого пузыря в основании опухоли Признаки инвазии опухоли в паравезикальную клетчатку: – отсутствие четкой границы между новообразованием и паравезикальной клетчаткой – изменение эхогенности и эхо-структуры паравезикальной клетчатки – наличие экстравезикального компонента опухоли Признаки инвазии опухоли в предстательную железу: – отсутствие четкой границы между новообразованием и тканью предстательной железы – изменение эхогенности и эхо-структуры предстательной железы Размер опухоли (см): 0,8-3,0 3-5,0 Более 5,0

% 92

87 13 8 3,5 96,5 91,3 8,7 8,7 91,3 76 24 8,7 91,3 16,5 16,5

2,7 2,7 2,7 2,2 2,2

32 54 14

Основным симптом опухолевого поражения мочевого пузыря является симптом тканевого пристеночного образования мочевого пузыря (92%). При этом, как правило, в полости мочевого пузыря определялось одно образование (87%) с неровными (91,5%), нечет-

В помощь практическому врачу

кими контурами (91,3%), преимущественно повышенной эхоплотности (91,3%) и неоднородной структуры (91,3%). Утолщение стенки в области опухоли мочевого пузыря и изменение ее эхо-структуры наблюдается у 16,5% больных, что позволяет заподозрить глубокую инвазию опухоли. При допплерографии, допплерометрии у 24 (68,5%) пациентов определялась активная васкуляризация в центральной части и периферических зонах опухолевого очага, сформированный неоангиокровоток артериального типа (максимальная артериальная скорость (МАС) до 35,7 см/с). Кровоток в опухоли отсутствовал у 7 (20%) пациентов, а у 4 (14,3%) пациентов регистрировались по периферии опухоли единичные сосуды артериального спектра. Клиническое наблюдение. Пациент Н. 1968г. рождения, амбулаторной карта с-15325/а, обратился к онкоурологу с жалобами на примесь крови при мочеиспускании. Направлен на ультразвуковое исследование онкоурологом с подозрением на опухоль мочевого пузыря. Больному первым этапом исследования было выполнено ультразвуковое исследование через переднюю брюшную стенку при имеющемся наполнении мочевого пузыря, при котором в его просвете было обнаружено три образования повышенной эхогенности. Вторым этапом установили трансуретральный катетер, соединенный с капельной системой (300 мл раствора фурацилина) и произвели ретроградное наполнение мочевого пузыря под динамическим трансректальным ультразвуковым контролем. При постепенном расправлении стенок мочевого пузыря по мере его наполнения, в основании с переходом на переднюю и правую боковую стенки определялось фиксированное образование повышенной эхогенности. При допплерографии, допплерометрии определялась активная васкуляризация в центральной части и периферических зонах, сформированный неоангиокровоток артериального типа (максимальная артериальная скорость (МАС) до 35,7 см/с), с признаками инвазии в переднюю стенку мочевого пузыря. В основании и в нижних отделах по задней стенке определялись три округлых образований повышенной эхогенности размерами 2,3 см, 0,7 см и 0,9 см без инвазии в стенку мочевого пузыря. Инвазии в паравезикальную клетчатку не выявлено (мочевой пузырь подвижен). Таким образом, у

142

больного определили наличие образований, уточнили их количество, локализацию, а так же инвазию в стенку, что было подтверждено дальнейшими результатами гистологического исследования (переходно-клеточный рак мочевого пузыря pТ1, высокой степени дифференцировки (G1)). Заключение. Таким образом, новизна способа заключается в том, что трансректальная сонография при ретроградном трансуретральном наполнении мочевого пузыря под динамическим ультразвуковым контролем при постепенном расправлении стенок мочевого пузыря, позволяет не только индивидуализировать скорость и объем вводимого раствора фурацилина, что сокращает время наполнения мочевого пузыря, но и получить более точные и информативные диагностические данные о состоянии стенок мочевого пузыря, характере патологического процесса, оценить степень инвазии при раке с использованием серошкального режима и допплерографии, а так же снизить количество диагностических ошибок. Данный способ применяется для первичной диагностики рака мочевого пузыря и его рецидивов. Литература 1. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения России в 2008 году // Под ред. В. И. Чиссова и др. М.: МНИОИ, 2010. 256 с.

2. Заболотнева А. А. и др. Молекулярные маркеры рака мочевого пузыря: от частного к целому // Онкоурология. 2011. № 3. С. 16-19.

3. Зубков А. Ю., Ситдыков Э. Н. Ультразвуковые методы исследования в диагностике рака мочевого пузыря / Мат. Всеросс. конф. Ростов н/Д, 1998. С. 28-29.

4. Капустян С. В., Оуен Р., Пиманов С. И. Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии. М., 2007. 45 с.

5. Митина Л. А., Русаков И. Г. Трансуретральная эндосонография на этапах диагностики и лечения больных раком мочевого пузыря / Сб. трудов. «Современные эндоскопические технологии в урологии». Челябинск, 1999. С. 16-17.

6. Чепурнов Д. А. Роль трехмерной эхографии и ультразвуковой ангиографии в диагностике и стадировании рака мочевого пузыря: Автореф. …дисс. к. м. н. М., 2005. С. 5-8.

7. Parkin D. M. et al. Global cancer statistics // CA Cancer Clin. 2005.

Vol. 55(2). Р. 74-108.

8. Ploeg M., Aben K. K., Kiemeney L. A. The present and future burden of urinary bladder cancer in the world // World I Urol. 2009.

Vol. 27(3). Р. 93-289.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

В помощь практическому врачу

Максимова Н. А., Златник Е. Ю., Сергеева М. М. ФГБУ РНИОИ Минздравсоцразвития России, г. Ростов-на-Дону

Ультразвуковой мониторинг и динамика опухолевого маркера СА-125 в оценке эффективности лечения у больных с локальными рецидивами рака яичников Настоящее исследование обобщает клинические наблюдения за 19 больными с локальными рецидивами рака яичников, перенесших комбинированное лечение. Совокупность выявленных ультразвуковых признаков позволяет оценить динамические показатели размеров опухолей, выявить параметры внутриопухолевой гемодинамики при локальных рецидивах после проведенной химиолучевой терапии, что влияет на тактику ведения больных, повышая результаты эффективности лечения. Ключевые слова: ультразвуковая диагностика, локальные рецидивы рака яичников, маркер СА-125. Контактная информация: Сергеева Марина Михайловна – тел.: 8-863-291-47-22

Актуальность. Рак яичников в структуре причин смертности от злокачественных новообразований занимает ведущее место. По данным Международного агентства по изучению рака, ежегодно в мире регистрируется более 165 тысяч новых случаев рака яичников, от которого умирает более 100 000 женщин. Заболеваемость злокачественными опухолями яичников в России достигает 16,4 а летальность 8,2 на 100 тысяч женщин. [1]. По показателям смертности рак яичников опережает рак тела и шейки матки, занимая 5-е место среди причин смертности от всех опухолей у женщин [2]. На фоне проводимого лечения рак яичников остается опухолью, склонной к рецидивированию в 20-30% случаев. Своевременная диагностика и терапия рецидивов рака яичников способствует увеличению продолжительности жизни больных в 3-4 раза и существенно улучшает ее качество [5]. Современная диагностика рецидивов рака яичников основывается на клинической картине, бимануальном, ректовагинальном исследованиях, эндоскопическом исследовании, ультразвуковом, рентгенологических исследованиях, определение опухолево-ассоциированного маркера СА-125 [2]. В этой связи весьма актуальным и перспективным является использование опухолевых маркеров в качестве прогностических факторов течения заболевания, для

мониторинга эффективности лечения и доклинического выявления рецидивов заболевания [6]. Наиболее доступным и часто определяемым является опухолеассоциированный маркер СА-125, рекомендованный Международным противораковым союзом (VICC) для уточняющей диагностики рака яичников и последующего мониторинга больных [2]. Это гликопротеиновый антиген, находящийся на поверхности клетки серозной опухоли яичника, попадающий в кровь, где может быть определен с помощью моноклональных антител. СА-125 не является специфическим для рака яичников маркером: его уровень может повышаться при неонкологических заболеваниях, как например, цирроз печени, острый панкреатит, эндометриоз, туберкулез, миома матки, а также во время беременности, в период менструации, при вовлечении в процесс серозных оболочек, а именно при перитоните, перикардите. Тем не менее, уровень Са-125 при опухолевой патологии яичников значительно выше, чем при патологических состояниях другой природы; кроме того имеет место резкое нарастание его в динамике. Долгие годы ультразвуковое исследование использовалось, как дополнительный метод исследования при патологии яичников. В настоящее время ультразвуковое исследование является ведущим в определении

Maximova N. A., Zlatnik E. Yu., Sergeeva M. M.

Ultrasonographic monitoring and dynamics of CA-125 tumour marker in assessment of treatment efficacy in patients with local recurrences of ovarian cancer The paper summarizes clinical observations of 19 patients with local recurrences of ovarian cancer who underwent combined treatment and stayed under dynamic surveillance and treatment. Totality of the revealed sonographic signs allows to assess dynamic parameters of tumour size, to reveal parameters of intratumour hemodynamics at local recurrences after chemoradiotherapy, thus influencing the tactics of the patients’ monitoring and improving results of treatment efficacy.

Key words: ultrasonographic diagnostics, local recurrences of ovarian cancer, CA-125 marker. Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

143

В помощь практическому врачу

патологии яичников. Достоинством УЗ-томографии является высокая информативность, неинвазивность и возможность проведения неоднократных исследований. Важным преимуществом эхографии является обнаружение непальпируемых образований, которые обычно не определяются при клиническом осмотре и при использовании других методов [7, 8]. Внедрение внутриполостной эхографии с использованием современных доплеровских методик, нашло широкое применение в ранней диагностике опухолей диагностике рецидивов и метастазов. Ультразвуковыми критериями локального рецидива рака яичников следует считать опухолевые образования от 0,5 см и более в полости таза после операции. Возможность выявления ультразвуковым методом опухолей размерами от 0,5 см. в диаметре позволяет диагностировать рецидив рака яичников в доклинической стадии [4]. Цель исследования. Улучшение диагностики и объективизации оценки эффективности противоопухолевого лечения при локальных рецидивах рака яичников. Материалы и методы. В клинике ФГБУ «РНИОИ» МЗСР России с 2007-2011 гг. было обследовано 19 больных с локальными рецидивами в полости малого таза рака яичников перенесших комбинированное лечение находящихся на УЗ-мониторинге в послеоперационном периоде. У всех больных после комбинированого лечения была достигнута клиническая ремиссия. Возраст больных варьировал от 45 до 75 лет. Из 19 пациенток, в процессе динамического наблюдения, после выявления рецидивной опухоли 9 получали химиотерапию, лучевую терапию или химиолучевую терапию, у 5 лечение не проводилось и 5 обследовано однократно. Для диагностики рецидивов рака яичников тщательным образом изучался анамнез заболевания, дата и объем выполненного оперативного вмешательства, количество проведенных курсов химиотерапии и лучевой терапии. Стадия болезни устанавливалась на основании данных клинического обследования, результатов оперативного вмешательства и гистологической структуры опухоли. Для исследования применяется ультразвуковой сканер «IU 22 PHILIPS» оснащенный трансабдоминальным и трансвагинальными датчиками, работающим в режиме реального масштаба и времени с применением контактного способа сложного сканирования секторным, линейным или конвексным электронными датчиками с диапазонами частот 3,5-7,5 МГц. Проводится цветовое доплеровское (ЦДК) и энергетическое картирование (ЭДК) в стандартных режимах настройки аппарата. Рецидивные опухоли измеряли в 2-х проекциях по максимально удаленным точкам. Проводили оценку динамических показателей размеров опухолей, эхогенности, эхо-структуры, оценивали взаимосвязь с окружающими тканевыми структурами (мочевым пузырем, культей шейки матки, влагалищным рубцом, петлями кишечника), а также интенсивность васкуляризации по количеству цветовых локусов

в рецидивных опухолях при ЦДК и ЭДК в контрольном допплеровском объеме (гиперваскулярный, изоваскулярный, гиповаскулярный, аваскулярный кровоток) и характеристики гемодинамики (кровоток периферический, центральный, смешанный). Кроме того, использовали разработанную нами методику: всем больным проводилось исследования с определением внутриопухолевых параметров артериального кровотока по максимальным артериальным скоростям. Во время динамического наблюдения после окончания лечения у всех больных проводилось регулярное контрольное обследование с обязательным определением уровня маркера СА-125, электрохемилюминисцентным методом на анализаторе COBAS ROСHE е 411. Маркер использовался для мониторинга эффективности лечения и предклиничекого выявления рецидивов заболевания. Проводилось мониторинговое исследование, основанное на сочетанном использовании СА-125 и ультразвуковом исследовании. Статистический анализ результатов проводили с помощью пакета Statistica 6,0 (Stat-Soft, 2001). Оценка достоверности произведена с использованием t-критерия Стьюдента. Уровень Р<0,05принимали как значимый. Результаты и обсуждение. На первичном этапе обследования минимальный размер локального рецидива рака яичников составил по данным ультразвукового исследования 0,7 см, максимальный 13,0 см. В зависимости от размера опухоли больные были распределены на три группы: в I-ой группе – размер составлял от 0,7 см до 2,9 см, во II-й: 3,0 см – 8,9 см, в III-й: 9,0 см-13,0 см. По количеству локальных рецидивов в 17 (89,4%) случаях определялся единичный локальный рецидив, у 2 больных (10,5%) два и более узловых образования. Форма опухоли определялась, как округлая у 10 больных (52,6%) и у 9 женщин (47,3%) неправильная. Структура опухоли в 4 (21%) случаях описывалась как гомогенная, в 2 (10,5%) гетерогенная с преобладанием солидного компонента, у 5 больных (26,3%) гетерогенная, а у 8 (42,1%) определялось образование кистозного строения. Контуры опухоли были у 6 (31,5%) человек бугристые нечеткие, 3 (15,7%) ровные четкие, 4 (21%) -бугристые четкие, 6 (31,5%) ровные нечеткие. При ЦДК и ЭДК в I группе у 2 пациенток регистрировались единичные сосудистые локусы, у одной – артериальный кровоток с низким сосудистым сопротивлением и у 9 – васкуляризация не определялась. Во второй группе у 3 больных регистрировались единичные сосудистые локусы, артериальный кровоток с низким сосудистым сопротивлением и с высоким сосудистым сопротивлением, а у 3-х – васкуляризация не определялась. В III группе у одной пациентки регистрировался кровоток с высоким сосудистым сопротивлением При допплерографии установлено, что система васкуляризации локальной рецидивной опухоли при раке яичника представлена множеством аномальных по форме сосудов, хаотично расположенных в пределах опухолевой ткани. Артериальный кровоток

144

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

В помощь практическому врачу

в этих сосудах характеризуется низким (менее 0,5) или высоким сосудистым сопротивлением (более 0,8), различной скоростью и разнообразным направлением. Особенности внутриопухолевого кровотока обусловлены трансформацией кровеносных сосудов в патологические капилляры или синусоиды, лишенные гладкой мускулатуры, наличием прекапиллярных дренажей и множественных артерио-артериальных, артерио-венозных анастомозов с низким или высоким сосудистым сопротивлением, которые обеспечивают разнообразную кинетическую энергию кровотока и широкую вариабельность его направления при рецидивной локальной опухоли яичника. Уровень концентрации опухолеассоциированного антигена СА-125 при первичной диагностике рецидива рака яичников колебался в пределах: от 0,8 МЕ/мл до 52 МЕ/мл. В результате динамического наблюдения из пролеченных 9 пациенток у 4 (44,4%) отмечалось уменьшение размеров опухоли, при допплерографии был выявлен гипо- и аваскулярный тип кровотока, а у 2 (22,2%) больных отсутствие кровотока и регистрация медленных кровотоков только при ЭДГ, что отражало положительную динамику лечения. Уровень маркера СА-125 у 3 пациенток снизился, а у 3 – не изменился и не превышал 10 МЕ/мл. В 3-х случаях отмечалось увеличение размеров опухолей, гиперваскуляризация, для которых характерно наличие пульсирующих сосудов извитой формы с множеством артерио-артериальных и артериовенозных шунтов с разнонаправленными скоростными потоками, структура, форма и контуры опухоли в процессе динамического мониторинга не изменялась, что отражало отрицательную динамику или резистентность к проводимой терапии. Уровень маркера СА-125 у пациенток нарастал, но только у одной больной превысил уровень 35 МЕ/мл. У 5 женщин, не получавших лечения в процессе динамического мониторинга, в 3 (60%) случаях отмечалось увеличение размеров опухолей, гиперваскуляризация, с наличие пульсирующих сосудов извитой формы с множеством артерио-артериальных и артериовенозных шунтов с разнонаправленными скоростными потоками, структура, форма и контуры опухоли не изменялась, что отражало отрицательную динамику, а у 2 пациенток показатели размеров, структуры, формы, контуров рецидивной опухоли и гемодинамики остались без изменений. Показатели уровня маркера СА-125 в 4 случаях увеличились и находились в пределах 25 МЕ/мл и в 1 превысили 35 МЕ/мл. Итак, позитивная динамика ультразвукового обследования сопровождалась снижением частоты выявления высоких концентраций СА-125. После эффективного лечения уровень СА-125 не превышал 10 МЕ/мл. При

отрицательной динамике или стабилизации процесса выявлялись концентрации маркера СА-125 от 10-35 и выше 35 МЕ/мл. Заключение. В результате исследования было установлено, что положительный эффект противоопухолевой терапии заключался в уменьшении размеров опухоли, при соотношение пиковых систолических скоростей в динамике менее 1,0. Стабилизация процесса характеризовалась неизмененным размером или уменьшением размеров опухоли, при этом, соотношение пиковых систолических скоростей в динамике оставалось равным 1,0. Увеличение размеров опухоли, гиперваскуляризация, соотношение пиковых систолических скоростей в динамике более 1,0, свидетельствовало об отрицательной динамике или резистентности к лечению, что требовало коррекции терапии. Ультразвуковое исследование с применением допплеровских методик, включая стандартный алгоритм, и разработанный нами способ оценки качественных и количественных идентификационных параметров опухолевой гемодинамики рецидивных опухолей рака яичников, повышает информативность метода диагностики рецидивов рака яичников и позволяет оценивать эффективность противоопухолевого лечения. Результаты динамики допплеровских параметров кровотока соответствует динамике уровня СА-125 в крови.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

145

литература 1. Жордина К. И. Злокачественные новообразования яичников. Энциклопедия клинической онкологии. М.: РОНЦ им. Н. И. Блохина РАМН, 2004. С. 45-71.

2. Сергеева Н. С. и др. Использование опухолеассоциированных маркеров для диагностики и контроля за эффективностью терапии у больных с распространенным раком яичников. М., 2005. С. 3-8.

3. Сосновская И. Ю., Умникова Н. И. Бобров М. Я. СА-125 антиген в диагностике и мониторинге рака яичников / Высокие технологии в онкологии. Материалы V Всероссийского съезда онкологов. Казань, 2000. Т. 2. С. 418-419.

4. Столоренко В. В. комплексный мониторинг распространенного рака яичников. Автореф. дис. … каед. мед. наук. Волгоград, 2004. 20 с.

5. Хвастунов Р. А., Девятченко Т. Ф., Столоренко В. В. Комплексная диагностика рецидивов рака яичников / Материалы VI Всероссийского съезда онкологов 11-14 октября 2005 г. Ростов-на-Дону, 2005. Т. 1. С. 213.

6. Чиссов В. И., Старинский В. В., Данилова Т. И. Профилактика в онкологии // Врач. 2006. № 13. С. 8-11.

7. Rustin G. J. et. al. Re: new guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumor (ovarian cancer) // J Natl. Cfncerinst.

2004. V. 96. P. 487-488. 1.

8. Siva N. Screening for ovarian cancer is not effective // The Lancet Oncology, 2007. V. 8. P. 764-765.

В помощь практическому врачу

Малишевская О. И., Кныш О. И., Долгова И. Г., Малишевская Т. Н. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

ВЫБОР СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ ГЛАУКОМЫ НА ОСНОВЕ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ Несмотря на появление новых лекарственных препаратов и методов лечения глаукомы, количество слепых людей и инвалидов по зрению неуклонно увеличивается. Фармакоэкономический анализ позволяет выработать оптимальную тактику ведения больных глаукомой с учетом безопасности, эффективности применения и экономической рентабельности. Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, единица комфорта, экономическая рентабельность, потребительская стоимость. Контактная информация: Малишевская Ольга Ивановна – тел.: 8-982-906-39-77. Е-mail: mvm9233@yandex.u Актуальность. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в настоящее время в мире 105 млн. людей больны глаукомой, из них 9,1 млн. лиц слепых на оба глаза [1-4]. Несмотря на появление новых офтальмогипотензивных препаратов и методов лечения, негативная статистика слепоты, слабовидения и инвалидизации от глаукомы имеет высокие показатели. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) – хроническое непрерывно прогрессирующее заболевание, причем больные ПОУГ нуждаются в пожизненном лечении специфическими лекарственными средствами (ЛС). Вследствие этого фармакотерапия глаукомы является весьма дорогостоящей как для самого пациента, так и для системы здравоохранения в целом. Однако увеличение затрат может оказаться малоэффективным без алгоритма оптимизации, применения принципов доказательной медицины с использованием фармакоэкономического подхода. Фармакоэкономический анализ – инструмент оценки и выработки оптимальной тактики ведения больных с ПОУГ, когда ЛС и методики оцениваются по степени безопасности, эффективности применения и экономической рентабельности [1, 5]. В Тюменской области до настоящего времени не проводилось расчета экономической рентабельности стратегий лечения глаукомы с целью оптимизации затрат, а также для повышения доступности лекарственной помощи глаукомным больным, сохранения их зрительных функций и улучшения качества жизни, что обусловило актуальность настоящей работы. Цель исследования. С использованием фармакоэкономических подходов выбрать оптимальную стратегию лечения больных глаукомой.

Задачи исследования. Определить стоимость различных стратегий лечения больных глаукомой; на основании клинических данных определить комфортность данных методов; рассчитать экономическую рентабельность разных вариантов лечения глаукомы. Материалы и методы. Для проведения фармакоэкономического анализа с целью выбора рациональной стратегии ведения больных глаукомой на базе ГЛПУ ТО «Областной офтальмологический диспансер» было обследовано 212 пациентов с диагнозом ПОУГ. Для исследования были отобраны больные с впервые выявленной глаукомой начальной и развитой стадии, не получавшие до исследования никакой гипотензивной терапии. Диагноз пациентам был верифицирован в дневном стационаре глаукомного отделения ГЛПУ ТО «Областной офтальмологический диспансер». Срок наблюдения составил 6 месяцев. Снижение ВГД проводили настолько интенсивно, насколько это было необходимо для достижения давления цели – не менее 30% от начального уровня (рекомендации Европейского глаукомного сообщества) [7]. Отобранные пациенты были рандомизированы на 4 группы сравнения. В первой группе (53 больных) пациенты получали стандартную гипотензивную терапию – «Тимолола малеат 0,5%» 2 раза в день + «Пилокарпина гидрохлорид 1%» 2 раза в день. Вторая группа пациентов (57 больных) получала в качестве препарата выбора глазные капли «Косопт» (фиксированная комбинация дорзоламид/тимолол) 2 раза в день. У третьей группы (47 больных) давление цели было достигнуто с помощью стандартной гипотензивной терапии («Тимолола малеат 0,5%» 2 раза в день + «Пилокарпина гидрохло-

Malishevskaya O. I., Knish O. I., Dolgovа I. G., Malishevskaya T. N.

CHOICE OF STRATEGY OF TREATMENT OF GLAUCOMA BASED ON pharmacoeconomic studies Despite the emergence of new drugs and treatments for glaucoma, the number of people who are blind and visually impaired has been steadily increasing. Pharmacoeconomic analysis allows to develop the optimal tactic of treatment of patients with glaucoma and considering to the safety, efficacy and cost-effectiveness.

Key words: primary open-angle glaucoma, unit of comfort, cost-effectiveness, use value.

146

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

В помощь практическому врачу

рид 1%» 2 раза в день) и проведения лазерной трабекулопластики (ЛТП). В четвертой группе (55 больных) – после проведения стандартной гипотензивной терапии + ЛТП + непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) + дополнительная гониопунктура (ДГП) в послеоперационном периоде. Группы были однородны по половому и возрастному признакам, клиническому течению и стадиям заболевания, общесоматическому и социальным статусам, а также, что очень важно при фармакоэкономическом исследовании, имели примерно одинаковые материальные возможности. Клиническая эффективность разных методик гипотензивного лечения проводилась в сроки 1, 3 и 6 месяцев. Результаты и обсуждение. Использование в качестве препарата выбора ЛС «Косопт» было обусловлено зарубежным опытом. Выбор европейских и американских офтальмологов продиктован удачной комбинацией ингибитора карбоангидразы и β-блокатора, что позволяет добиться достижения целевого давления, стабильно его удерживать в течение длительного периода наблюдения, уменьшить суточные флуктуации ВГД, и, самое главное, увеличивать пульсовой объем крови, тем самым улучшая глазную перфузию [6, 7]. Экономическая оценка рентабельности лечения определялась в группах сравнения соотношением стоимости лечения и клинической эффективности. Для расчета экономической рентабельности были использованы такие параметры как комфортность и потребительская стоимость. Расчет единицы комфорта (ЕК) производился по 10-ти балльной шкале, используя критерии эффективности. Потребительская стоимость (ПС) – это соотношение стоимости курса лечения к ЕК. Методика была предложена Е. А. Егоровым и А. В. Куроедовым в 2002 г [5]. Критерии эффективности: – Достижение давления цели (снижение ВГД не менее чем на 30 % от первоначального уровня).

– Отсутствие дневных флуктуаций ВГД (не более 3 мм рт. ст. в течение 12 часов).

– Длительность и стабильность гипотензивного эффекта (не менее 6 мес.).

– Влияние на глазной кровоток и перфузию глаза по данным сфигмометрии.

– Стабилизация полей зрения по данным клинической периметрии (КП – 30) и цветной кампилометрии (ЦК).

– Улучшение обменных процессов в сетчатке: улучшение оксигенации, уменьшение ишемии.

– Улучшение качества жизни (по данным анкетирования с использованием опросника «SF-36» и шкалы депрессии Бека).

– Стабильность гипотензивного эффекта без повторных лазерных и хирургических манипуляций в течение периода наблюдения.

– Отсутствие необходимости частых визитов к врачу (для мониторинга ВГД).

– Отсутствие дополнительных материальных затрат пациента.

Каждая стратегия лечения больных глаукомой была оценена в баллах от 0 до 10 по выше изложенным критериям (более высокий балл свидетельствует о лучшей эффективности). Баллы были проставлены врачами-офтальмологами глаукомного отделения ГЛПУ ТО «Областного офтальмологического диспансера» с учетом клинической эффективности методики лечения (по данным периметрии, сфигмометрии и т. д.), улучшения КЖ пациентов (по данным опросника «SF-36» и шкалы депрессии Бека), а также на основании практического опыта специалиста.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

147

Таблица Фармакоэкономические характеристики различных стратегий лечения глаукомы Стратегия лечения глаукомы

Стоимость курса лечения, руб.

Комфортность, баллы

Потребительская стоимость

Стандартная гипотензивная терапия

640

27

23,7

Препарат «Косопт»

4350

95

45,8

1607

24

67

11107

44

252,4

Стандартная терапия + лазерное лечение Стандартная терапия + лазерное + хирургическое лечение

Как видно из таблицы комфортность второй методики лечения – самая высокая (95 баллов). Потребительская стоимость рассчитывалась исходя из стоимости каждой стратегии лечения глаукомы. Для анализа использовались прямые медицинские затраты – стоимость 6-ти месячной терапии, с учетом средних розничных цен препаратов в г. Тюмень. Стоимость лечебных манипуляций рассчитывалась по медицинским технологическим картам ГЛПУ ТО «Областной офтальмологический диспансер». Первая группа. Средняя стоимость упаковки «Тимолол 0,5%» в г. Тюмень составляет 60 руб., «Пилокарпин 1%» – 20 руб. Каждой упаковки достаточно на срок лечения 25 дней (если число инстилляций составляет 2 раза в день в поврежденный глаз). Таким образом, стоимость стандартной гипотензивной терапии за период наблюдения (6 месяцев) составила 640 руб. ПС=23,7. Вторая группа. Средняя стоимость упаковки «Косопт» – 870 руб., срок, на который достаточно упаковки, – 36 дней, следовательно, стоимость лечения составляет 4350 руб. ПС=45,8. Третья группа. После того, как стандартная гипотензивная терапия оказалась неэффективной, группе больным сделали ЛТП. Стоимость ЛТП по медицинской технологической карте ГЛПУ ТО «Областного офтальмологического диспансера» составляет 1500 руб. Следовательно, стоимость лечения (из расчета лечения больного на стандартных препаратах в течение 1 месяца) составляет 1607 руб. ПС=67. Четвертая группа. Стоимость НГСЭ и ДГП – 8000 руб. и 1500 руб. соответственно. Стоимость терапии 11107 руб. ПС = 252,4. Заключение. Анализируя полученные данные комфортности и потребительской стоимости, можно отме-

В помощь практическому врачу

тить, что начальная разница в цене между отдельными стратегиями ведения больных компенсируется более высокой эффективностью новых методик лечения, а также улучшением качества жизни пациентов. Так, мы видим, что препарат «Косопт» обладает выраженными клиническими эффектами и значительно улучшает качество жизни больных, поэтому комфортность данного препарата самая высокая среди предложенных методик. Несмотря на высокую стоимость лечения препаратом «Косопт», его потребительская стоимость практически наименьшая. Потребительская стоимость хирургических и лазерных операций в несколько раз превышает среднюю потребительскую стоимость других стратегий лечения, так как при высокой цене имеет низкую комфортность. Комфортность стандартной терапии также очень низка. Таким образом, использование препарата «Косопт» является наиболее рентабельной стратегией ведения больных с диагнозом глаукома. Полученные данные могут явиться основанием для включения препарата «Косопт» в формуляр лекарственной терапии для больных глаукомой.

148

литература 1. Национальное руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей / под ред. Е. А. Егорова и др. М.: «Столичный бизнес», 2008. 136 с.

2. Нестеров А. П. Глаукома. М.: Медицинское информационное агентство», 2008. – 357 с.

3. Романова Т. Б. Диспансеризация глаукомы: прошлое и настоящее (Обзор литературы) // РМЖ, Клиническая офтальмология.

2007. Т. 8. № 2. С. 75-78.

4. Собянин Н. А. Закономерности заболеваемости первичной глаукомой и совершенствование лечебно-профилактической помощи больным в крупном промышленном городе: автореф. дис… канд. мед. наук. СПб., 2009. 26 с.

5. Фармакоэкономические аспекты выбора стратегии лечения первичной открытоугольной глаукомы /Е. А. Егоров и др. Электронный ресурс: http://www. rmj. ru/articles_4656. htm 6. Henderer J. D. et al. Timolol/dorzolamide combination therapy as initial treatment for intraocular pressure over 30 mm hg // Glaucoma. 2005. Vol. 14. P. 267–270.

7. Terminology and guidelines for glaucoma. 3rd Edition // European Glaucoma Society. 2008. 183 p.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

В помощь практическому врачу

Махнев А. В., Шнейдер В. Э., Стрелин С. А., Тищенко М. С., Петрова М. А. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА С ПРИМЕНЕНИЕМ СВЕРХНИЗКИХ ТЕМПЕРАТУР В ЭКСПЕРИМЕНТЕ Представлены результаты экспериментального исследования на собаках по созданию травматического панкреатита и его лечения сверхнизкими температурами. Метод обладает надежным гемостатическим эффектом, подавляет внешнесекреторную функцию ПЖ, для него характерно отсутствие выраженной лейкоцитарной реакции. Внедрение данного метода лечения в клинику показало его высокую эффективность и привело к значительному сокращению специфических осложнений, уменьшению послеоперационного койко-дня в 1,3 раза, а летальности в 1,6 раза. Ключевые слова: эксперимент, поджелудочная железа, сверхнизкие температуры, криовоздействие. Контактная информация: Тищенко Максим Сергеевич – тел. 28-71-93. Е-mail: maximus201081@gmail.com

Актуальность. В последнее десятилетие, по данным большинства отечественных и зарубежных ученых, имеется тенденция к увеличению числа пациентов с травматическим панкреатитом. Травмы поджелудочной железы (ПЖ) представляют один из сложных и наименее разработанных разделов экстренной абдоминальной хирургии. В настоящее время травмы поджелудочной железы среди всех повреждений органов брюшной полости составляют от 1% до 20%. По данным отечественных и зарубежных ученых одним из наиболее тяжелых осложнений, которые возникают при травмах поджелудочной железы, является травматический панкреатит (ТП), который встречается в 40-90% случаев. При этом, по мнению ряда авторов, каждый пострадавший с травмой ПЖ должен рассматриваться как больной, страдающий травматическом панкреатитом [2-4]. Пути улучшения результатов лечения повреждений поджелудочной железы в настоящее время лежат в профилактике и рациональной тактике лечения острого травматического панкреатита и его последствий. Тактика хирургического лечения при повреждениях ПЖ в настоящее время, основанная на традиционных хирургических приемах, общепризнанна во всем мире и практически не изменилась за последние 10 лет. По-

казания к выполнению традиционных операций при различных повреждениях ПЖ примерно одинаковы в различных клиниках страны. Тем не менее, результаты лечения больных остаются неудовлетворительными, поэтому требуется разработка новых способов хирургического лечения. Таким образом, в настоящее время улучшить результаты лечения больных с ТП можно применяя новые способы хирургического лечения, позволяющие адекватно подавить внешнесекреторную функцию ПЖ, и тем самым будут оказывать профилактическое и лечебное действие по отношению к ТП. Одним из методов, позволяющих выполнять операции в соответствии с данными требованиями, является применение сверхнизких температур [5-8]. Цель исследования. Разработка научно-обоснованного способа хирургического лечения травматического панкреатита с использованием сверхнизких температур в эксперименте. Материалы и методы. Экспериментальное исследование проведено на базе клиники экспериментальных животных РНЦ «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г. А. Илизарова в г. Курган на 33 беспородных взрослых собаках обоего пола весом от 8 до 16 кг и ростом в холке от 40 до 60 см. Обращение с животными регламентировалось

Mahnev A. V., Shneider V. E., Strelin S. A., Tishchenko M. S., Petrova M. A.

TREATMENT OF THE TRAUMATIC PANCREATITIS WITH APPLICATION OF ULTRALOW TEMPERATURES IN EXPERIMENT Results of an experimental research on 32 dogs on creation of pancreas injury and their treatment in extremaly low temperature in experiment are submitted. It is confirmed, that a method has reliable hemostatic effect, suppresses exocrinous function pancreas, absence is typical of it expressed leukocytal to reaction. Introduction of the given method of treatment in clinic has shown its high efficiency and has resulted in significant reduction of specific complications, reduction of postoperative day and lethality.

Key words: the experiment, pancreas, ultra-low temperature, cryotherapy. Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

149

В помощь практическому врачу

приказом МЗ СССР № 755 от 12 августа 1977 г. На проведение экспериментального исследования получено положительное решение Комитета по этике при ГБОУ ВПО ТюмГМА. Модель острого травматического панкреатита в эксперименте создавалась следующим образом: под наркозом выполнялась лапаротомия, на середину правой доли ПЖ накладывали два зажима параллельно друг к другу и перпендикулярно длиннику железы на всю ее ширину и производилось ее раздавливание, а затем разрыв с повреждением главного панкреатического протока, брюшная полость ушивалась наглухо. Затем через сутки у экспериментальных животных выполнялась повторная операция – ревизия брюшной полости, биопсия железы и брюшины, исследование экссудата брюшной полости на амилазу и санация брюшной полости, для подтверждения изменений ПЖ. В зависимости от выбранной лечебной тактики собаки были разделены на 3 группы. В группе животных во время операции выполнялась криоаппликация ПЖ при помощи криоаппликатора из пористого никелида титана, разработанного совместно НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы при Сибирском физико-техническом институте им. В. Д. Кузнецова, Томским государственным университетом (патент РФ на изобретение № 2845464). Методика лечения заключается в субтотальной криоаппликации измененной поджелудочной железы в нескольких точках с экспозицией 120 секунд по два криоцикла в каждой точке. Третья группа собак, которым также выполнялось криолечение и дополнительно в послеоперационном периоде получали консервативное лечение 0,01% раствором октреотида (ЗАО «Фарм-синтез») в дозировке 5 мкг/кг подкожно 3 раза в сутки в течение 5 дней. В послеоперационном периоде у всех животных оценивали клинико-лабораторные показатели ОАК, амилазу и сахар крови. Экспериментальные животные выводились из эксперимента на 1, 3, 7, 14, 21 и 30 сутки с последующим морфологическим изучением препаратов ПЖ (табл. 1) Результаты и обсуждение. В послеоперационном периоде после моделирования травмы ПЖ состояние собак ухудшалось. Они не вставали, наблюдалась одышка, сухость слизистых оболочек. Анализ лабораторных показателей выявил увеличение лейкоцитоза с 6,4 до 10,9х109/л, увеличение амилазы и сахара более чем в 2 раза от исходного уровня. При выполнении релапаротомии через сутки в брюшной полости

обнаруживали до 100 мл серозно-геморрагического выпота с высоким содержанием амилазы, превышающим норму в 3-6 раз. Брюшина по правому боковому каналу гиперемирована с бляшками стеатонекроза (при морфологическом исследовании брюшины подтверждены явления острого воспаления), что соответствовало явлениям распространенного ферментативного перитонита. В области повреждения ПЖ определялись явления локального геморрагического панкреонекроза и выраженный отек всей железы. Далее у всех собак выполнялась санация брюшной полости. Во второй и третьей группах выполнялась методика криоаппликации ПЖ. В послеоперационном периоде в контрольной группе состояние животных продолжало прогрессивно ухудшаться и на 3 сутки умерло две собаки и на 7 сутки – одна. На вскрытии у собак выявлено прогрессирование перитонита и панкреонекроза. Выжившие собаки стали подниматься и самостоятельно пить к 3-5 суткам, а принимать пищу с 7 суток. По лабораторным показателям гиперамилаземия, гипергликемия и лейкоцитоз не имели тенденции к снижению и оставались высокими до 7 суток. Лейкоцитоз и сахар крови достигали исходного уровня к 14 суткам, а повышение амилазы сохранялось до 21 суток. На вскрытии на 14 сутки, определялся выраженный отек, геморрагическое пропитывание железы, в области разрыва инфильтрат, из окружающих органов, у одной собаки абсцесс брюшной полости. А в поздние сроки (21-30 сутки) железа была уплотнена, в области повреждения ПЖ, определялся выраженный спаечный процесс. Летальность в этой группе составила 30%. Собаки во второй и третьей группах в послеоперационном периоде начинали подниматься и самостоятельно пить на вторые сутки, а принимать пищу с третьих суток. Лабораторные показатели во второй группе начали снижаться ко 2-3 суткам, лейкоцитоз и сахар крови нормализовались к 7 суткам, а амилаза крови к 14 суткам. При исследовании лабораторных показателей в третьей группе отмечена более быстрая динамика нормализации показателей. Так лейкоцитоз достигал исходных значений к 3 суткам, а амилаза и сахар крови к 7 суткам. На вскрытии через сутки после второй операции отмечалось значительное уменьшение отека железы, отсутствие прогрессирования явлений панкреонекроза, рыхлый спаечный процесс. К 14 суткам в области криовоздействия определялись тонкие белесоватого цвета рубцы, явления острого Таблица 1

Распределение экспериментальных животных по группам и срокам наблюдения Группы животных

1 сутки

Распределение животных по срокам эвтаназии (n) 3 сутки 7 сутки 14 сутки 21 сутки

30 сутки

Итого

1 группа

2

2

2

2

1

1

10

2 группа 3 группа Итого

2 2 6

2 2 6

2 2 6

2 2 6

2 2 5

1 1 3

11 11 32

150

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

В помощь практическому врачу

воспаления отсутствовали. Летальных исходов во второй и третьей группе не было. Первые результаты применения криохирургического лечения острого травматического панкреатита в эксперименте, показали, что животные хорошо переносят данное оперативное вмешательство. Лабораторные исследования показывают эффективное подавление внешнесекреторной функции, предотвращение прогрессирования тяжелого панкреатита, быстрое восстановление функции внутренней секреции при воздействии сверхнизкими температурами. Заключение. Выбранная нами модель повреждения ПЖ через сутки приводит к развитию у экспериментальных животных деструктивного ТП и распространенного ферментативного перитонита. Воздействие сверхнизких температур на ПЖ с использованием криоаппликатора из пористого никелида титана, позволяет достигнуть эффективного подавления внешней секреции и купировать острое воспаление в ткани ПЖ. При сравнительном анализе полученных результатов лучшие клинико-лабораторные показатели получены в группе с применением криохирургического метода в сочетании с назначением современного препарата, подавляющего секрецию ПЖ – Октреотид (ЗАО «Фарм-синтез»).

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

Литература 1. Комкова Т. Б. Результаты лечения хронического панкреатита криодеструкцией поджелудочной железы // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1990. Т. 145. № 12. С. 21-23.

2. Основы криохирургии печени и поджелудочной железы / под ред. Б. И. Альперовича. Томск.: Печатная мануфактура, 2006.

232 с.

3. Урман М. Г., Бурнышев И. Г., Субботин А. В. Объем оперативного вмешательства при повреждениях поджелудочной железы и их осложнениях // Анналы хирургической гепатологии. 2004. Т. 9. № 2. С. 195-196.

4. Шалимов С. А., Литвиненко А. А., Ишанкулов А. М. Криохирургический метод лечения острого панкреатита //Клиническая хирургия. 1991. № 1. С. 54.

5. Chinnery G. E. et al. Anderson Pancreatico-enterostomy for isolated main pancreatic duct disruption // Injury. 2008. Vol. 39. p. 50-56.

6. Gage A. A., Baust J. Mechanisms of tissue injury in cryosurgery // Cryobiology. 1998. Vol. 37. Pt. 3. P. 171-186.

7. Lin B. C. et al. Management of blunt major pancreatic injury // Trauma. 2004. Vol. 56. N. 4. p. 774-778.

8. Wolf A. et al. The value of endoscopic diagnosis and the treatment of pancreas injuries following blunt abdominal trauma // Surg Endosc. 2005. Vol. 19. N. 5. p. 665-669.

151

В помощь практическому врачу

Остапчук Е. С., Богословский А. Г., Рейхерт Л. И. БУ ХМАО-ЮГРЫ окружная клиническая больница «Травматологический центр», г. Сургут

Сравнительный анализ результатов лечения разорвавшихся аневризм сосудов головного мозга Целью исследования было проанализировать результаты лечения пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием (САК), вследствие разрыва аневризм, получивших лечение путем клипирования, эмболизации и без оперативного вмешательства. Существенных различий в результатах лечения между пациентами в данных группах не выявлено. Ключевые слова: субарахноидальное кровоизлияние, эндоваскулярное лечение, клипирование аневризмы, кровоизлияние в мозг, аневризма головного мозга. Контактная информация: Остапчук Екатерина Сергеевна - тел. 8-9-222-58-55-28.

E-mail:ostapchukes2008@mail.ru

Актуальность. Субарахноидальные кровоизлияния (САК) вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга являются сложным разделом современной неврологии и нейрохирургии, требующим своевременных диагностических решений и адекватной лечебной тактики. Субарахноидальные кровоизлияния составляют от 1% до 7% от всех инсультов, но потеря продуктивных лет жизни населения в целом от САК сравнима с мозговым инфарктом из-за относительно молодого возраста начала заболевания и неблагоприятного исхода [7, 8, 10]. Около 15% больных с САК умирают до стационарного лечения, а половина всех пациентов умирают в течение первого месяца с момента кровоизлияния [6]. Из тех пациентов, которые пережили первые 30 дней, чуть меньше половины по-прежнему остаются зависимыми в повседневной деятельности [1, 14]. Высокая смертность больных с аневризматическими кровоизлияниями преимущественно связана с повторными кровотечениями и прогрессирующим церебральным вазоспазмом. Цель исследования. Провести сравнительный анализ эффективности лечения у больных с разорвавшейся аневризмой в зависимости от сроков начала заболевания, тяжести состояния, массивности кровоизлияния, от вида лечения и осложнений САК. Материалы и методы. Обследовано 129 пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием с 2005 по 2009 года, находившихся на лечении в нейрохирургическом отделении БУ ХМАО – ЮГРЫ «Окружная клиническая

больница «Травматологический центр» г. Сургута. В исследование включены больные только с аневризматическими субарахноидальными кровоизлияниями. При поступлении больного в нейрохирургический стационар с клиническими признаками САК оценивались основные демографические данные (возраст и пол), сопутствующие заболевания, клинический статус. В 100% случаев проводили компьютерную томографию (КТ) для определения объема крови в субарахноидальном пространстве и наличия внутримозговых кровоизлияний. С целью определения причины кровоизлияния, установления локализации, формы и размеров аневризмы выполнялась ангиография сосудов головного мозга (в 91,5% наблюдений больным проводили селективную трансфеморальную ангиографию сосудов головного мозга, в остальных случаях КТ или МРТ ангиографии). Для оценки клинической степени неврологического дефицита использовали шкалу тяжести состояния Ханта и Хесса (1968) и шкалу C.Fisher и соавт. (1980) для оценки массивности кровоизлияния и его анатомической формы по данным КТ. Так же в анализ включены методики лечения (клипирование, эмболизация, консервативное лечение) и осложнения, связанные с лечением (частота неполной окклюзии аневризмы, повторные кровотечения из аневризм). Мы проанализировали исходы пациентов с разорвавшимися аневризм по шкале Рэнкина, как: нет инвалидности (MRS 0-1), инвалидность (MRS 2-3),

Ostapchuk E. S., Bogoslovskiy A. G., Reykhert L. I.

Comparative analysis of treatment of ruptured intracranial aneurysms The aim of the study was to analyze the results of treatment of patients with subarachnoid hemorrhage (SAH) due to rupture of aneurysms, treated by clipping, embolization without surgical intervention. There were no significant differences in treatment outcomes between patients in these groups have been identified.

Key words: subarachnoid hemorrhage, endovascular treatment, surgical clipping aneurysm, intracranial aneurysm.

152

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

В помощь практическому врачу

зависимость от посторонней помощи (MRS 4-5), и умершие (MRS 6). Результаты и обсуждения. 129 пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризм условно разделены на три группы: 84 (65,1%) пациента которым выполнено клипирование аневризмы, 22 (17%) больных с эмболизацией аневризмы и 23 (17,8%) – это пациенты, которые не были оперированы вследствие малого размера аневризмы или отказа от инвазивного вмешательства самим пациентом. Средний возраст пациентов составил 45,5±9,68 лет, пик заболеваемости приходился на пятое и шестое десятилетие жизни, что согласуется с данными литературы [11]. Чуть больше половины пациентов с САК (53%) поступили в первые трое суток заболевания. У пациентов с консервативным ведением по сравнению с клипированными и эмболизированными достоверно преобладала II степень по Hunt & Hess (74% против 44% и 37% соответственно). Кроме того, пациентов в группе больных без оперативного лечения в тяжелом состоянии (Hunt and Hess IV и V степень) не наблюдалось. Распределение больных при поступлении по степеням тяжести Hunt & Hess в табл. 1. Медиана размера аневризмы равна 6 мм со стандартным отклонением 4,90 мм. В группе эмболизированных 77% пациентов имели аневризму больше общегрупповой медианы. У пациентов без оперативных

вмешательств достоверно преобладали милиарные (величиной до 3 мм) аневризмы по сравнению с другими группами, что объясняет выбор консервативного ведения этой группы пациентов (65,2% против 10,7% клипированные и 4,5% эмболизированные). В нашей работе аневризмы ПМА – ПСА наблюдались в 36%, а аневризмы базилярной артерии в 2%, что согласуется литературными данными [2]. Распределение больных по локализации расположения аневризм представлено в табл. 2. При сравнении клипированных и эмболизированных пациентов выяснилось, что достоверно преобладали аневризмы ВСА в группе эмболизированных пациентов (45,5% против 22,6%), а у клипированных чаще имели место аневризмы ПМА-ПСА (42,9% против 18,2%). Анализ клинических симптомов САК показал, что большинство пациентов с САК (57%) поступали без нарушения сознания, причем при групповом сравнении больные в ясном сознании достоверно превалировали в группе консервативного лечения (74%). У подавляющего большинства пациентов (97%) наблюдался менингеальный симптом. Судорожный синдром у пациентов с САК определялся в 19% , чаще в первые сутки начала заболевания и у пациентов с аневризмами средней или передней мозговой артерии, страдающих артериальной гипертонией и имеющих внутримозговые Таблица 1

Тяжесть состояния больных по степеням Hunt & Hess при поступлении Клипированные Всего пациентов, из них: степень тяжести

Эмболизированные

Без операции

Итого

84

22

23

129

1

9 (10,7 %)

1 (4,5%)

2 (8,7%)

12 (9,3%)

2

37 (44 %)**

8 (36,6%)***

17 (73,9%)**

62 (48%)

3

27 (32,1%)

5 (22,7%)

4 (17,4%)

36 (27,9%)

4

6 (7,1%)*

4 (18,1%)***

0

10 (7,7%)

5

5 (6%)

4 (18,1%)

0

9 (6,9%)

Примечание: р<0,05;*р – достоверность статистических различий между показателями у клипированных и эмболизированных;** р – достоверность у клипированных и без оперативного лечения;***р – достоверность у эмболизированных и без оперативного лечения.

Таблица 2 Локализация аневризм Расположение аневризмы Всего пациентов, из них имели:

Исследуемые состояния

Итого

клипированные

эмболизированные

без операции

84

22

23

129

ПМА-ПСА

36(42,9%)*

4(18,2%)

7(30,4%)

47(36,4%)

ВСА

19(22,6%)**

10(45,5%)*

13(56,5%)

42(32,6%)

СМА

31(36,9%)**

9(40,9%)***

3(13,0%)

43(33,3%)

ЗМА

3(3,6%)

1(4,5%)

1(4,3%)

5(3,9%)

Перикалезная артерия

3(3,6%)

1(4,5%)

0(0,0%)

4(3,1%)

Базилярная артерия

0(0,0%)

1(4,5%)

2(8,7%)**

3(2,3%)

Примечание: р<0,05;*р – достоверность статистических различий между показателями у клипированных и эмболизированных;**р – достоверность у клипированных и без оперативного лечения;***р – достоверность у эмболизированных и без оперативного лечения.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

153

В помощь практическому врачу

гематомы, что согласуется с данными литературных источников[3]. Синкопальные состояния наблюдались в таком же проценте случаев, как и эпиприступы (19%). При этом относительный риск встречаемости синкопов в группе клипированных был достоверно ниже, чем у пациентов без операции и эмболизированных (11,9% против 34,8% и 31,8% соответственно). Двигательных нарушений в клинической картине установлено 22% у больных с САК, из которых ровно половина имели легкую степень двигательных нарушений, но статистически значимых различий при распределении по группам не отмечено. Степень выявленного при нейровизуализационных исследованиях субарахноидального кровоизлияния оценивали по шкале Фишера. При 1 и 2 степени по шкале Фишера (отсутствие крови или ее минимальное количество толщиной < 1 мм соответственно в субарахноидальном пространстве) в 95% случаев наблюдался хороший результат по шкале Рэнкина (MRS 0-1), причем он достоверно выше в группе без оперативного вмешательства (65,2% против 39,2% клипированных и 27,3% эмболизированные). При выявлении внутримозгового или внутрижелудочкового кровоизлияний (4 степень по шкале Фишера) 45 % пациентов при выписке имели грубый неврологический дефицит (MRS, 3-5) или летальный исход, что связанно с развитием в 100% случаев спазма сосудов головного мозга и в 96% ишемии мозга. В данной работе выявлено 15 (11,5%) пациентов с повторным кровотечением из аневризм, из которых в 80% случаев выявлялись паренхиматозные или внутрижелудочковые кровоизлияния. У 50% больных с повторными разрывами аневризм наблюдался летальный исход, что является одной из ведущих причин смерти больных с аневризматическими кровоизлияниями [1, 3, 4]. В нашем исследовании с неполной окклюзией аневризм наблюдалось 7 пациентов (6,6%), пять из которых (71%) после эмболизации аневризм. Степень окклюзии аневризмы после проведенного лечения является стойким предиктором риска повторного разрыва[15]. Статистически доказано, что относительный риск встречаемости полного выключения аневризмы в группе клипированных в 1,26 раз выше, чем у эмболизированных пациентов, следовательно, радикальность микрохирургического лечения аневризм значимо и достоверно выше, чем внутрисосудистого. Мы проанализировали исход больных в зависимости от времени оперативного лечения (ран-

ние – до 14 суток и поздние оперативные вмешательства – более 2 недель от начала заболевания). Выявлена достоверно высокая смертность при ранних операциях (21% против 2%) и хорошее восстановление пациентов без неврологического дефицита наблюдалось выше при поздних оперативных вмешательствах (78% против 62%) без статистически значимых различий. Данное обстоятельство связанно с возникновением в острый период мозговых и внемозговых осложнений (развитием и нарастанием сосудистого спазма, вегетативных нарушений, гипертензии, пневмонии и др.). Из 129 пациентов при выписке 74% пациентов восстановились без неврологических симптомов, 26% стали инвалидами или умерли после лечения САК. Общая летальность составила 11%. Когда больных сгруппировали в соответствии со шкалой Hunt and Hess при поступлении, выяснилось, что восстановились без неврологического дефицита с I степенью 100% больных, со II степенью – 88% ,с III степенью – 66%, с IV степенью – 30%, с V степенью – 11% случаев. Обращает на себя внимание, что с усилением тяжести состояния больных уменьшается частота хорошего восстановления и возрастает процент инвалидности и смертности больных с САК. При I степени по Hunt&Hess летальных исходов не наблюдалось. По мере утяжеления состояния пациентов уровень летальности увеличивался, так смертность у пациентов со II степенью по Hunt&Hess – 4%, III и IV степенях соответственно – 16 и 20%, то при V степени тяжести летальность достигает 33 % . Хорошие исходы по шкале Рэнкина (MRS, 0-1) в группе эмболизированных пациентов были хуже в сравнении с клипированными и больными без оперативного лечения (59%- против 72% и 91% соответственно), что связанно с более тяжелым состоянием при поступлении в группе эмболизированных в сравнении с другими группами, но статистически значимых различий не выявлено. Наилучший результат лечения в группе больных с консервативным ведением (91,3%) и наименьшая смертность (4,3%) при сравнении с другими группами связана с отсутствием тяжелых больных при поступлении (не было больных с IV и V степенью по Hunt and Hess), преимущественно (65,2%) с малым размером до 3 мм аневризм, достоверно низкой частотой встречаемости спазма сосудов (21,7% против 51% клипированные и 52% эмболизированные). Соотношение различных групп больных с исходом по шкале Рэнкина (MRS) представлено в табл. 3 Таблица 3

Результаты лечения по шкале Рэнкина (MRS) по группам Число больных

MRS 0-1

MRS 2-3

MRS 4-5

умершие

клипированные

84

72,6%

7,14%

9,5%

10,7%

эмболизированные

22

59%

18,18%

9%

18,18%

без оперативного

23

91,3%

4,3%

0

4,3%

группы пациентов

154

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

В помощь практическому врачу

Заключение. В нашей работе не было найдено различий по частоте встречаемости того или иного варианта исхода по шкале Рэнкина (MRS) в сравниваемых группах путем многомерного анализа (наблюдаемая значимость коэффициента сопряженности во всех исследуемых вариантах исхода больше 0,05). Аналогичные результаты получены в крупном «Международном исследовании по субарахноидальным аневризмам (ISAT)» 2002. [3,8,11,12,13]. Выбор тактики ведения конкретного пациента с внутричерепной аневризмой – динамическое наблюдение, хирургическое вмешательство на открытом черепе или эндоскопическая процедура – активно дискутируется [5]. Любое решение по поводу оперативного лечения должно включать в себя сравнения всех рисков разрыва аневризм с эффективностью, осложнениями и смертностью от вмешательства, не говоря уже о рассмотрении личных убеждений пациента [9]. Мы считаем, что есть необходимость изучения и динамического наблюдения всех пациентов с аневризматическими кровоизлияниями. Результаты такого исследования смогут помочь в проведении отбора пациентов для определения дальнейшей тактики лечения с целью уменьшения уровня инвалидизации и смертности больных с САК. Литература 1. Лебедев В. В., Крылов В. В. Неотложная нейрохирургия. М.: Медицина, 2000. С. 397-469.

2. Крылов В. В., Природов А. В. Аневризмы сосудов головного мозга // Consilium Medicum, Неврология 2008. № 1. С.3-8.

3. Рекомендательный протокол ведения больных с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризм головного мозга. AHA/ASA , 2009.

4. Brisman J. L., Song J. K., Newell DW. Cerebral aneurysms // N Engl J Med. 2006.355: 928–939

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

5. Broderick J. P., Brott T., Tomsick T., et al. The risk of subarachnoid and intracerebral hemorrhages in blacks as compared with whites. // N Engl J Med 1992.326:733-6.

6. Case Jeannette W. Hop, Gabriël J.E. Rinkel, Ale Algra, Jan van Gijn, FRCPE-Fatality Rates and Functional Outcome After Subarachnoid Hemorrhage // Stroke. 1997. 28:660-664.

7. Currie Stuart, Mankad Kshitij Endovascular treatment of intracranial aneurysms: review of current practice // Postgrad Med J 2011.87:41-50.

8. Feigin V. L., Lawes C. M., Bennett D. A.,Anderson C. S. Stroke epidemiology: a review of population-based studies of incidence, prevalence, and case-fatality in the late 20th century // Lancet Neurol. 2003. 2(1):43-53.

9. Fraser J. F., Riina H., Mitra N. et al. Treatment of ruptured intracranial aneurysms: looking to the past to register the future. // Neurosurgery 2006.59:1157-66.

10. Johnston S.C., Selvin S., Gress D.R. The burden, trends, and demographics of mortality from subarachnoid hemorrhage // Neurology. 1998.50:1413-1418.

11. Linn FHH, Rinkel GJE, Algra A, et al. Incidence of subarachnoid hemorrhage: role of region, year and rate of computed tomography: a meta-analysis //Stroke . 1996.27:625-9.

12. Molyneux A, Kerr R, Stratton I et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomized triel // Lancet 2002.360:1267-74.

13. Natarajan S.K, Sekhar L.N ., et al. Outcomes of Ruptured Intracranial Aneurysms Treated by Microsurgical Clipping and Endovascular Coiling in a High-Volume Center // American Journal of Neuroradiology 2008.29:753-759.

14. Redekop Gary J. Microsurgical Clipping or Endovascular Coiling for Ruptured Cerebral Aneurysms // Stroke. 2006.37:13521353.

15. Johnston S. C., Dowd C F, Higashida R T, Lawton M. T., Duckwiler G. R., Daryl R. Gressin Predictors of rehemorrhage after treatment of ruptured intracranial aneurysms: the Cerebral Aneurysm Rerupture After Treatment (CARAT) study // Stroke.

5:1501-1506.

155

В помощь практическому врачу

Пелевин А. Р., Слепов М. Н., Гуз Г. Г., Черняк А. Я., Петров И. М. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

Эндотелий-зависимая вазодилятация у больных с метаболическим синдромом: возможности медикаментозной коррекции Постпрандиальные изменения у пациентов с метаболическим синдромом на фоне назначения 1 г омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в сутки на протяжении 12 недель характеризуются более низкой концентрацией атерогенных фракций липидов, уменьшением коэффициента атерогенности, концентрации инсулина и значимо более высоким приростом диаметра плечевой артерии. Ключевые слова: омега-3 ПНЖК, ожирение, эндотелий зависимаядилятация. Контактная информация: Петров Иван Михайлович – тел. 8-904-887-81-55

Актуальность. В настоящее время дисфункция эндотелия рассматривается как важнейшее звено атерогенеза, развитию которой способствуют такие факторы как курение [1], избыточное потребление жирной пищи [2], а также нарушения липидного и углеводного обмена [3].Особое место отводится поспрандиальным изменениям активности эндотелия, так как формирующиеся после приема пищи сдвиги характеризуются гипергликемией, накоплением свободных радикалов с активацией окислительного стресса, ростом содержания маркеров воспаления, гипертриглицеридемией, гиперкоагуляцией и повышением активности симпатоадреналовой системы [4, 5], что позволило рассматривать данные нарушения в качестве независимых предикторов сердечнососудистых событий. По мнению ряда авторов, прибегать к медикаментозной терапии нарушений вызванных погрешностями в диете менее рационально, чем переориентировать привычки питания [6]. Традиционные диеты богатые природными необработанными пищевыми продуктами с низкой калорийностью связаны с улучшением здоровья, снижением риска сердечнососудистой смертности, больше подходят человеку в генетическом плане и способствуют улучшению постпрандиальной гипергликемии и липемии. Однако, низкая приверженность населения к рекомендациям по изменению образа жизни диктует необходимость активно развивать подходы к фармакологической нормализации постпрандиальногодисметаболизма.

Цель исследования.Оценить эффективность омега-3 ПНЖК на состояние эндотелиальной функции, липидный профиль и углеводный обмен в постпрандиальный период у больных с абдоминальным ожирением, проживающих в условиях северного города, после однократной пищевой нагрузки. Материалы и методы.Отбор пациентов проводился в ходе проведения профилактических осмотров среди организованного контингента, проживающего в ХМАО – г. Сургут, ООО «Газпромпереработка». Критерии включения в группу исследования – абдоминальная форма ожирения (значения окружности талии у мужчин более 94 см, у женщин более 80 см), проживание в условиях Севера 10 лет и более. Критерии исключения из исследования: возраст старше 60 лет, ишемическая болезнь сердца, симптоматические варианты артериальной гипертонии, тяжелая сердечная недостаточность, нарушения углеводного обмена или СД, заболевания почек, тяжелая соматическая патология, отказ от участия в исследовании. Обследовано 60 пациентов с абдоминальным ожирением в возрасте от 29 до 58 лет, средний возраст пациентов составил 45,4±7,5 лет, мужчин – 70% (42/60), женщин – 30% (18/60), антропометрические параметры обследованных пациентов представлены в табл. 1. Гиперхолестеринемия отмечена у 93,3% (56/60), гиподинамия у 76,7% (46/60), гипертриглицеридемия – 50% (30/60), частота артериальной гипертензии составила 40% (24/60) и курения – 20%, гендерные различия характеризовались статистически значимо

Pelevin A. R., Slepov M. N., Gooz G. G., Tchernak A. Y., Petrov I. M.

Endotely-dependent dilatation at patients with a metabolic syndrome: medicamentous correction Postprandial period at patients with a metabolic syndrome against appointment omega-3 of PUFA 1 g/day throughout 12 weeks are characterized by lower concentration of atherogenous fractions of lipids, concentration of insulin and higher endothelium-dependent dilatation.

Key words: omega-3 PUFA, obesity, endothelium-dependent dilatation.

156

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

В помощь практическому врачу

более низкой частотой ассоциации АО с курением и гипертриглицеридемией. Частота использования антигипертензивных препаратов составила – 83,3% (20/24) от всех пациентов с артериальной гипертензией. Специальные методы исследования включали оценку липидного обмена – аполипопротеинаA1 иВ (АпоA1, АпоB), концентрацию маркеров системного воспаления – С-реактивного белка (СРБ), интерлейкина-6 (ИЛ-6), фибриногена. Помимо вышеперечисленных исследований выполнялось дуплексное сканирование сонных артерий с определением толщины комплекса «интима-медиа» общей сонной артерии (ТИМ ОСА) и оценка эндотелий-зависимойвазодилатации (ЭЗВД) при проведении ультразвукового исследования плечевой артерии, исследование проводилось на аппарате Acuson «Sequoia-512» (USA) с помощью линейного датчика с частотой 7 МГц. Сканирование проводилось через максимальный диаметр сосуда, в триплексном режиме. За нормальную ЭЗВД принимали показатели прироста дилатации артерии на 10 %, , при оценке ТИМ – до 1,0 мм принимали за норму, 1,0–1,4 мм – утолщение, более 1,4 мм расценивали как формирование атеросклеротической бляшки. Для проведения исследования эффективности назначения ω-3 ПНЖК на динамику ЭЗВД, состояние липидного профиля и концентрацию маркеров воспаления в постпрандиальный период (через 4 часа после нагрузки). Пациенты с МС методом случайной выборки были разделены на 2 группы: 1-я группа получала стандартные рекомендации по основным принципам немедикаментозного лечения АО, обязательным условием являлось потребление блюд из морской рыбы (сельдь, минтай, горбуша, скумбрия, форель, семга, муксун) не менее 3 раз в неделю. Пациентам 2-й группы помимо вышеописанных рекомендаций и увеличения доли рыбных продуктов в составе рациона назначался препарат «Омакор» – патентованный лекарственный препарат на 90% состояций из смеси этиловых эфиров ω-3 ПНЖК – ЭПК и ДГК в соотношении 1,2/1 (Omacor®, SolvayPharmaceuticals, Германия) назначался по 1 капсуле в сутки (1000 мг) на протяжении 12 недель.

Анализ постпрандиальных изменений проводился с использованием однократного пищевого теста, апробированного в DivisionofEndocrinologyDiabetesBoneDise asesTheMountSinaiMedicalCenterNewYork (StirbanA. etal 2010), у 60 больных с МС (30 человек из 1-й группы и 30 человек из 2-й группы). Пищевой тест осуществлялся однократно натощак в 7 часов (вместо завтрака до и через 4 часа после нагрузки производился забор крови для анализа постпрандиальных изменений исследуемых параметров и регистрация динамики ЭЗВД. В день проведения пищевой нагрузки отменялся утренний прием коронароактивных препаратов и гипотензивных средств. Энергетическая ценность нагрузки составляла в среднем 610 ккал, макронутриентный состав: 21 г белка, 40 г углеводов, 40 г жира, доля белков – 13,96%, доля жиров – 59,07% и углеводов – 26,97%. Анализ материалов исследования проводился с помощью пакета программ Statistica, версия 6. Тестирование параметров распределения проводилось с помощью критериев Колмогорова – Смирнова. Для определения статистической значимости различий непрерывных величин использовался непараметрический U-критерий Mann-Whitney. При оценке различий распределения ранговых переменных использовался критерий χ2. Непрерывные переменные представлены в виде средней и стандартного отклонения (M±s). Для исследования зависимостей между переменными использовались коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Результаты и обсуждение. Результаты анализа ЭЗВД по данным ультразвукового исследования плечевой артерии представлены в табл. 2. Прирост диаметра ПА в контрольной группе составил 12,92±3,65%, тогда как у пациентов с МС величина данного параметра составила 7,8±1,65%, что статистически значимо ниже. При этом гендерных различий в приросте диаметра ПА между контрольной группой и больными с МС получено не было. Проведение корреляционного анализа с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена показало наличие статистически значимых отрицательТаблица 1

Характеристика обследованных пациентов с абдоминальным ожирением Показатель Возраст, лет Рост, м Масса тела, кг ИМТ, кг/м2 OT, см САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. ЧСС, уд./мин.

Всего (n=60) 45,4±7,5 1,74±0,08 89,5±14,5 29,5±3,9 99,06±9,1 128,9±10,6 79,7±7,5 73±5,9

Мужчины (n=42) 44,7±7,1 1,78±0,1 93,8±16,6 29,6±4,1 100,3±9,6 130,4±11,4 80,33±7,5 72,95±5,8

Женщины (n=18) 46,7±7,9 1,64±0,07 79,6±11,2 29,3±3,2 96,1±7,8 125,6±8,9 78,3±7,5 73,1±5,8

Таблица 2 Результаты ультразвукового исследования плечевой артерииу пациентов с метаболическим синдромом (M±s) Показатель Диаметр ПА, мм Диаметр ПА после компрессии, мм Прирост диаметра, %

Контрольная группа (n=40) 4,51±0,66 5,18±0,58 12,92±3,65

всего (n=108) 4,42±0,64 4,74±0,54* 7,8±1,65*

Пациенты с МС мужчины (n=71) 4,66±0,66 4,81±0,58 7,6±1,52

женщины (n=37) 3,87±0,41** 4,24±0,30** 8,09±1,83

Примечание: * – p<0,05 по сравнению с контрольной группой, ** – p<0,05 по сравнению с группой мужчин, двусторонний непараметрический U критерий Mann-Whitney.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

157

В помощь практическому врачу

ных взаимосвязей средней силы прироста диаметра ПА с такими параметрами, как возраст (r=-0,43, р=0,0223), АГ (r=-0,39, р=0,0309), ИМТ (r=-0,52, р=0,0051) и уровень систолического АД (r=-0,43, р=0,0163). Кроме этого степень прироста диаметра ПА взаимосвязана с концентрацией инсулина (r=-0,38, р=0,033), содержанием глюкозы (r=-0,49, р=0,0064), индексом НОМА (r=-0,41, р=0,0235) и концентрацией С-пептида (r=-0,42, р=0,0202). Таким образом, в наибольшей степени со степенью прироста диаметра ПА отражающего наличие ЭД ассоциируется возраст пациентов с МС, ИМТ и параметры отражающие состояние углеводного обмена. Частота снижения ЭЗВД менее 10% в контрольной группе составила 17,5% (7), тогда как в группе с МС – 72,2% (78). Гендерных различий в частоте снижения ЭЗВД получено не было, так у мужчин частота составила 76,05% (54) и в группе женщин – 64,86% (24). Анализ ТИМ ОСА у пациентов исследуемых групп показал, что величина данного параметра в группе контроля составила 0,72±0,15 мм, тогда как в группе пациентов с МС 1,02±0,25 мм (1,02±0,18 мм у мужчин с МС и 1,01±0,14), что статистически значимо выше (p<0,05). Полученные данные свидетельствуют, что нормальные показатели комплекса «интима-медиа» (<1 мм) имели только 46,3 % (50) пациентов с МС, тогда как у 53,4% ТИМ ОСА составила 1 мм и более.При определении динамики постпрандиальных изменений установлено, что через 4 часа после однократной пищевой нагрузки у пациентов с нормальной массой тела ЭЗВД снизилась с 12,0±2,7% до 10,9±2,7%, при этом в группе с МС ЭЗВД снизилась с 7,9±1,9% до 5,8±1,3%. Таким образом, в постпрандиальный период ЭЗВД в группе больных МС снизилась на 26,58%, тогда как у пациентов контрольной группы прирост диаметра ПА снизился только на 9,17%. Анализ липидного профиля в постпрандиальныйпосле 12-ти недель наблюдения у больных МС показал, что в 1-ой группе через 4 часа после однократной пищевой нагрузки в крови повышается концентрация ХС и ТГ, что сопровождается ростом КА. На фоне этого, у пациентов с дополнительным назначением ω-3 ПНЖК значимо повысилась только концентрация ТГ.В постпрандиальный период у пациентов 2-ой группы отмечен статистически значимо более низкий уровень ХС, ЛПНП, ТГ и КА, относительно аналогичных параметров 1-ой группы, тогда как исходно, группы различались только по концентрации ТГ. При оценке постпрандиальных изменений концентрации инсулина, уровня маркеров воспаления и прироста диаметра ПА у больных с МС установлено, что в 1-ой группе отмечено значимое повышение концентрации инсулина с 10,98±2,76 мкмоль/мл до 13,99±3,65 мкмоль/мл, СРБ с 2,1±0,86 г/л до 2,6±0,54г/л и снижение ЭЗВД с 8,42±1,34% до 5,4±1,1%. Во 2-ой группеотмечены аналогичные изменения, так концентрация инсулина увеличилась с 8,76±4,05 мкмоль/мл до 11,11±3,21мкмоль/ мл, среднее содержание СРБ с 1,8±0,54 г/л до 2,3±0,76 г/л и ЭЗВД снизилась с исходных 10,7±1,91% до 8,43±1,91%. В динамике 3-ех месячного наблюдения за исследуемыми 158

группами пациентов изменений исходного диаметра ПА получено не было. На фоне этого у пациентов 2-ой группы отмечен рост диаметра ПА после компрессии, как относительно исходных параметров, так и пациентов 1-ой группы, что характеризует наличие положительной динамики в ЭЗВД. Через 3 месяца наблюдения у пациентов с назначением ω-3 ПНЖК частота утолщения ТИМ снизилась с 53,3% до 46,7%, что показывает отсутствие статистически значимых изменений по данному параметру (1,02±0,12 мм у пациентов 1-й группы и 0,99±0,14 мм у пациентов 2-ой группы). На фоне этого частота недостаточной ЭЗВД (прирост диаметра плечевой артерии <10%) снизилась с 63,3% до 30%. В группе без использования ω-3 ПНЖК данные параметры остались на прежнем уровне.Полученные данные указывают, что постпрандиальные изменения метаболических параметров на фоне назначения 1 г ПНЖК в сутки на протяжении 12 недель характеризуются более низкой концентрацией атерогенных фракций липидов (рис.

3), более низким уровнем КА, концентрации инсулина и значимо более высоким приростом диаметра ПА в реактивной пробе с гиперемией.Следует отметить, что данные эффекты на постпрандиальные изменения связаны не только с коррекцией тощаковых параметров, но и с уменьшением роста атерогенности липидного профиля и степени снижения ЭЗВД непосредственно после пищевой нагрузки. Заключение. Полученные данные указывают, что постпрандиальные изменения у пациентов с метаболическим синдромом на фоне назначения 1 г омега-3 ПНЖК в сутки на протяжении 12 недель характеризуются более низкой концентрацией атерогенных фракций липидов (ХС, ЛПНП, ТГ), уменьшением коэффициента атерогенности, концентрации инсулина и значимо более высоким приростом диаметра плечевой артерии. литература 1. Celemajer D. S., Sorensen K. E., Georgakopoulos D. et al. Cigarette smoking is associated witn dose-related and potentially reversible iinpairement of endotheliumdependent dilation in healthy young adults // Circulation.

1993 № 88. P.2140-2155.

2. Vogel R. A., Coretti M. C., Ploinic G. D. Effect of single high-fat meal on endothelial hinction in healthy subject // Amer. J. Cardiol. 1997. № 79. P.350-354 3. Jensen-Urstad K. J., Reichard P. G., Rosfors J. S. et al. Early atherosclerosis is retarded by improved long-term bloodglucose control in patients with IDDM // Diabetes. 1996. № 45. P. 1253-1258.

4. Blum S., Aviram M., Ben-Amotz A., Levy Y. Effect of a Mediterranean meal on post-prandial carotenoids, paraoxonase activity and C-reactive protein levels // Ann NutrMetab. 2006.

V. 50. P.20-24.

5. Weber P., Raederstorff D. Triglyceride-lowering effect of omega-3 LC-polyunsaturated fatty acids-a review // NutrMetabCardiovasc Dis. 2000. V. 10. P. 28-37.

6. Milani R. V., Lavie C. J., Mehra M. R. Reduction in C-reactive protein through cardiac rehabilitation and exercise training. // J Am CollCardiol. 2004. V. 43.(6). P. 1056-1061. Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

В помощь практическому врачу

Сиверцева С. А., Муравьев С. А., Молокова М. Ю., Сиверцев М. Ю., Крымский И. С., Бойко А. Н. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, тюменский центр рассеянного склероза, МСЧ «Нефтяник», г. Тюмень, московский центр рассеянного склероза, РНИМУ, г. Москва

Связь между клиническими и магнитно-резонансно томографическими особенностями у больных рассеянным склерозом в Тюменском регионе В результате исследования выявлены различия в степени выраженности атрофии головного мозга по значению межъядерного показателя на магнитно-резонансных томограммах у больных с различными вариантами течения рассеянного склероза. установлена взаимосвязь количества очагов демиелинизации с возрастом дебюта рассеянного склероза и продолжительностью первой ремиссии у больных рассеянным склерозом. Ключевые слова: рассеянный склероз, МРТ, межъядерный показатель. Контактная информация: Сиверцева Стелла Анатольевна – тел. 8-922-264-11-81. Е-mail: sivertseva@gmail.com

Актуальность. Рассеянный склероз(РС) является заболеванием с выраженной клинической вариабельностью, непредсказуемостью прогноза, неизвестной этиологией и недостаточно изученным патогенезом [6]. До сих пор так и не найдено какого-нибудь одного фактора, являющегося непосредственной причиной заболевания. Поэтому наиболее распространенной является гипотеза о мультифакториальной природе РС [2]. Самым большим достижением в диагностике РС стало магнитно-резонансная томография (МРТ) головного и спинного мозга. Характерными изменениями, выявляемыми на МРТ у больных РС являются: во-первых – атрофические изменения головного мозга, выявляемые уже на ранних стадиях заболевания, а во-вторых – очаговые изменения в головном и спинном мозге [3,9]. Наличие атрофии головного мозга, выявляемое на МРТ даже с помощью простых линейных методов измерения, является важным маркером прогрессирования РС и, вероятно, отражает деструктивные и необратимые патологические процессы, происходящие в головном мозге, обусловленные заболеванием. Высокая информативность и чувствительность МРТ для выявления атрофии головного мозга и очагов демиелинизации при РС была доказана в многочисленных исследованиях [1,7,4,5].Расширение желудочковой системы головного мозга косвенно отражает степень атрофии мозга при РС. В исследовании [9] использовались три параметра для выявления сте-

пени атрофии мозга: межъядерная дистанция, ширина третьего желудочка и ширина передних рогов боковых желудочков. Доказано, что межъядерный показатель (МП) коррелирует со степенью атрофии головного мозга и данная методика может использоваться для контроля прогрессирования РС и степени выраженности атрофии мозга при данном заболевании. Цель исследования. Выявление взаимосвязи между клиническими особенностями заболевания и данными МРТ у больных РС, проживающих на данной территории. Материалы и методы. МРТ головного мозга выполнена 200 больным с достоверным диагнозом РС, которые принимали участие в аналитическом эпидемиологическом исследовании по методу случайконтроль в Тюменском регионе. Группа больных РС представлена 119 (59,5%) женщинами и 81 (40,5%) мужчиной. Средний возраст популяции больных составил 36,4 ± 9,8 лет (min 18, max 61). Стаж заболевания колебался от 1 года до 37 лет. В анализируемой группе больных РС в 73% случаев течение заболевания носит ремиттирующий характер, 26% больных находятся в стадии вторичного прогрессирования и лишь у 1% больных имеется первично-прогрессирующее течение РС. Возраст дебюта больных РС в среднем составил 27,4 ± 9,0 лет. Ранний РС (дебют заболевания до 16 лет включительно) наблюдался в 19 случаях. Поздний РС (дебют в возрасте 40 лет и старше) отмечен у 23

Sivertseva S. A., Muravyev S. A., Molokova M. Yu., Sivertsev M. Yu., Krimskiy I. S., Boiko A. N.

Relation between clinical and MRI especially in patients with MS in the Tyumen region The study revealed differences in the degree of atrophyphy of the brain by the value of internuclear index MRI in patients with different variantes of MS and the interrelation of the number of foci demielinization with age and duration of MS debut first remission in patients with MS. Key words: multiple sclerosis, MRI, internuclear index. Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

159

В помощь практическому врачу

пациентов. У 44 больных РС с длительностью заболевания 10 лет и более, шкалой EDSS не превышающей 3 баллов наблюдался мягкий РС. У 6 пациентов наблюдалось злокачественное или быстропрогрессирующее течение РС. МРТ головного мозга проводилось на аппарате «SignaContour» GeneralElectric (США) c напряженностью магнитного поля 0,5 Тесла. Томограммы получали в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях с помощью импульсных последовательностей T2 FSE с параметрами TR/TE 4300/90, Т1 SE с параметрами TR/TE 500/11, fast FLAIR с параметрами TR/TE/TI 10000/110/2000. Толщина среза 5 мм. МРТ показатели изучались в зависимости от вариантов течения PC (ремиттирующее, вторично-прогрессирующее, первично-прогрессирующее, мягкий РС, быстропрогрессирующий РС, типичный РС, ранний РС, поздний РС), возраста дебюта заболевания, индекса прогрессирования (ИП), длительности первой ремиссии, времени достижения 3 и 6 баллов по шкале EDSS. Для определения межъядерного показателя выбиралась томограмма, накоторой наиболее четко были видны оба рога боковых желудочков мозга и оба хвостатых ядра, причем расстояние между краями ядер минимально. Межъядерная дистанция определялась как расстояние между внутренними (медиальными) границами хво­статых ядер [9]. Следующим этапом на этом же изображении измерялась дистанция между наиболее удаленными границами мозга вдоль той же самой линии, по которой проводилось измерение межъядерной дистанции. Межъядерный показатель (МП) рассчитывался как отношение межъядерной дистанции к дистанции между наиболее удаленными границами мозга, выраженное в процентах. Значение МП округлялось до одного знака после запятой. Кроме атрофических изменений головного мозга, типичным МРТ признаком РС является наличие на взвешенных по Т2томограммахгиперинтенсивных очагов, расположенных в белом веществе больших полушарий, мозжечка и ствола. На томограммах, взвешенных по Т1 очаги гипо- или изоинтенсивные. По мере увеличения давности заболевания количество очагов, как правило, нарастает, одновременно выявляются как свежие, так и старые очаги. Для определения степени выраженности демиелинизации используются различные варианты математического подсчета количества, объема, общей площади очагов с использованием постоянно развивающегося специализированного программного обеспечения. В исследовании применялся простой метод подсчета количества очагов. Подсчет проводился на аксиальных томограммах, взвешенных по Т2. Учитывая, что размер очагов демиелинизации в среднем составляет 5-8 мм, подсчет проводился на всех срезах последовательно и количество очагов суммировалось. Результаты подсчета количества очагов позволили разделить всех пациентов на три группы: 1) больные, у которых количество очагов, выявленных на МРТ го-

ловного мозга было «менее 9»; 2) больные, у которых количество очагов, выявленных на МРТ головного мозга составило «от 9 до 15»; 3) больные, у которых количество очагов, выявленных на МРТ головного мозга составило «более 15». Статистический анализ полученных результатов проводился с использованием статистической программы SPSS forWindows 11.5. Для сравнения связанных групп по количественным и качественным признакам использовался непараметрический метод – тест Вилкоксона (Wilcoxon). Для сравнения независимых групп по количественным признакам применялись тест Манна-Уитни (U-testMann-Whitney). Результаты представлены как М (SD). Для всех видов статистического анализа различия считались статистически достоверным при достигнутом уровне значимости р<0,05.Соответствие распределения генотипов равновесию Харди-Вайнберга и сравнения частот аллелей в исследуемых группах анализировали с помощью критерия χ2 с поправкой Йетса на непрерывность. Использовали двусторонний точный тест Фишера, в случае если ожидаемое значение, хотя бы в одной ячейке таблицы сопряженности, было меньше 5. Достоверным считали различия при р<0,05. Результаты и обсуждение. Проводилось сравнение различных вариантов течения РС и значений МП у больных, принимавших участие в аналитическом эпидемиологическом исследовании. Выявлены различия в значениях МП у больных РС с мягким (44 чел., МП 13,1 (2,6)) и быстропрогрессирующим вариантами течения РС (6 чел., МП 15,5 (2,1)), р=0,03. Большее значение МП у больных РС с быстропрогрессирующим вариантом течения, свидетельствует о более выраженной степени атрофии головного мозга в сравнении с мягким вариантом течения РС. Также определены различия в значениях МП у больных РС с ремиттирующим (146 чел., МП 12,5 (2,9)) и вторично-прогрессирующим (52 чел., МП 14,5 (2,9)) типами течения РС, р=0,0001. У больных с вторично-прогрессирующим типом течения значение МП выше, чем у больных с ремиттирующим типом течения, что свидетельствует о более выраженной степени атрофии головного мозга у больных с вторично-прогрессирующим типом течения. Проводился анализ зависимости варианта течения РС от степени выраженности демиелинизации (количество очагов демиелинизации) в головном мозге (табл. 1). Выявлены различия в исследуемых группах при типичном и позднем вариантах течения РС (р=0,04). В группе больных РС с количеством очагов демиелинизации «более 15» и типичным течением РС доля пациентов существенно выше, в сравнении с поздним и ранним началом РС (р=0,01).Проводился анализ клинических характеристик РС в зависимости от степени выраженности демиелинизации в головном мозге (табл. 2). В группе больных РС с количеством очагов демиелинизации в головном мозге «до 9 очагов» возраст начала заболевания старше (р=0,0001) в сравнении

160

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

В помощь практическому врачу Таблица 1 Распределение больных РС с различными вариантами течения РС в зависимости от количества очагов демиелинизации Кол-во очагов демиелинизации До 9 от 9-15 Более 15

Типичный РС n (%) 14 (63,6) 39 (92,9) 105 (77,2)

Поздний РС n (%) 8 (36,4) 3 (7,1) 12 (8,8)

Ранний РС n (%) – – 19 (14,0)

p 0,04 0,04 0,01

Таблица 2 Некоторые клинические характеристики больных РС в зависимости от количества очагов демиелинизации, выявленных при МРТ головного мозга, (М±SD) Кол-во очагов демиелинизации До 9 от 9-15 Более 15

Возраст дебюта 35,1(9,7) (р=0,0001) 28,8 (7,8) 25,7(8,5) (р=0,0001)

ИП 0,4(0,4) 0,3(0,2) 0,4(0,3)

Длительность 1 ремиссии (мес) 15,5(20,3) (р=0,02) 31,8 (42,3) 30,9(33,5) (р=0,02)

Достижение 3 баллов (мес)

Достижение 6 баллов (мес)

70,0(50,0)

120,0(118,8)

86,8 (81,2)

85,5 (70,7)

95,7(79,2)

106,4(64,4)

с группой пациентов РС с количеством очагов демиелинизации в головном мозге «более 15 очагов», где отмечается более ранний возраст дебюта РС (р=0,0001). Длительность первой ремиссии была более продолжительной у больных РС в группе с очагами демиелинизации в головном мозге «более 15» (р=0,02), а более короткая первая ремиссия наблюдалась у больных РС в группе с очагами демиелинизации «до 9» (р=0,02). Других статистически значимых различий не выявлено. Проводилось сравнение вариантов течения РС в зависимости от количества очагов демиелинизации в головном мозге. При сравнении группы больных РС с количеством Т2 очагов «до 9» с группой пациентов с количеством очагов «от 9 до 15» и «более 15» выявлено, что доля больных с мягким вариантом течения РС меньше, чем в группе с количеством Т2 очагов «от 9 до 15» и «более 15» (р=0,04). Больных с ранним РС и количеством Т2 очагов «до 9» не выявлено (р=0,02). Доля больных с поздним РС в группе «до 9 очагов» больше, чем доля пациентов с таким же вариантом течения РС в сопоставляемой группе (р=0,0001). В тоже время, доля больных с типичным РС в группе «до 9 очагов» меньше, чем в сопоставляемой группе пациентов с типичным РС с количеством очагов демиелинизации «от 9 до 15» и «более 15» (р=0,02).Возраст дебюта РС у пациентов в группе «до 9 очагов» старше, чем в группе больных РС с количеством очагов демиелинизации «от 9 до 15» и «более 15 очагов» (р=0,0001). Длительность первой ремиссии у больных РС значительно короче в группе «до 9 очагов» в сравнении с группой пациентов РС с количеством Т2 очагов «от 9 до 15» и «более 15» (р=0,04). При сравнении группы больных РС с количеством Т2 очагов «более 15» с группой пациентов с количеством очагов «до 9» и «от 9 до 15» выявлено, что все больные с ранним РС находятся в группе с количеством Т2 очагов в головном мозге «более 15» (р=0,002). В группе больных РС с количеством Т2 очагов «более 15» возраст начала заболевания в сравнении с группами пациентов с количеством Т2 очагов в головном мозге «до 9» и «от

9 до 15» моложе (р=0,0001). В группе больных РС с количеством Т2 очагов в головном мозге «более 15» наблюдалась более продолжительная длительность первой ремиссии в сравнении с группой пациентов РС с количеством Т2 очагов «до 9» и «от 9 до 15» (р=0,04) и является благоприятным прогностическим признаком в анализируемой группе. Заключение. Таким образом, выявлены различия в степени выраженности атрофии головного мозга по значению межъядерного показателя на МРТ головного мозга у больных РС с мягким и быстропрогрессирующим вариантами течения заболевания, а также с ремиттирующим и вторично-прогрессирующим типами течения РС. Установлена взаимосвязь количества очагов демиелинизации с возрастом дебюта РС и продолжительностью первой ремиссии.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

161

Литература 1. Ахадов Т.А. Магнитно-резонансная томография при спинальной форме рассеянного склероза. Материалы 7 Всероссийского съезда неврологов. Н.Новгород, 1995.С. 89-90 2. Бойко А.Н., Смирнова Н.Ф., и соавт. Эпидемиология и этиология рассеянного склероза // Консилиум медикум. 2008. Т 10. 7. С.5.

3. Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Диагностическаянейрорадиология М., 2006. С. 1087-1124 4. Пронин И.Н., И.А.Беляева, А.Н.Бойко, В.Н.Корниенко, Е.И.Гусев Диагностические и прогностические возможности магнитнорезонансной томографии при рассеянном склерозе //Журн. неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова. 2003. Спец вып. С. 18-24.

5. Тодуа Ф.И., Окуджава М.В., Лачкепиани А.Н. Основные различия МР-картины при первично и вторично хронически прогрессирующих формах рассеянного склероза // Неврологический журнал. 1999. № 2.С.26-29.

6. Томпсон А.Д., Полман К., Холфельд Р. Рассеянный склероз: клинические аспекты и спорные вопросы. СПб., 2001. 421 с.

7. Тотолян Н.А. и др. Возможности методов магнитно-резонансной визуализации в диагностике рассеянного склероза // Журн. неврологии и психиатрии им С.С. Корсакова. 2002. Спецвыпуск.С. 32-41.

8. Bermel R.A. et al. Bicaudate Ratio as a Magnetic Resonance Imaging Marker of Brain Atrophy in Multiple Sclerosis // Arch Neurol.

2002.59:Р. 275-280.

9. Butzkueven H. et al. Validation of linear cerebral atrophy markers in multiple sclerosis. // J ClinNeurosci. 2008. № 15.С. 130-7.

10. CaonС. et al. Intercaudate nucleus ratio as a linear measure of brain atrophy in multiple sclerosis // Neurolgy. 2003.60.Р. 323-325.

11. Fisniku L. K. et al. Disability and T2 MRI lesions: a 20-year follow-up of patients with relapse onset of multiple sclerosis // Brain. 2008.131:Р. 808-817

В помощь практическому врачу

Ушакова С. А., Куличенко М. П., Петрушина А. Д. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

АДИПОНЕКТИН И ЕГО АССОЦИАЦИИ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ У ПОДРОСТКОВ С АБДОМИНАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ Изучены особенности секреции адипонектина у подростков с абдоминальным ожирением и артериальной гипертензией. Проведена оценка взаимосвязей гипоадипонектинемии с нарушениями липидного, углеводного и пуринового обмена. Получены отрицательные корреляционные взаимосвязи уровня адипонектина с уровнем триглицеридов и мочевой кислоты. Т Ключевые слова: адипонектин, метаболические нарушения, абдоминальное ожирение, подростки Контактная информация: Ушакова Светлана Анатольевна – тел. 8-912-397-02-01.

E-mail: ushakova_tgma@mail.ru

Актуальность. По современным данным жировая ткань обладает ауто-, пара- и эндокринной функциями и может влиять на функцию других органов, включая сосудистую стенку, секретируя большое количество веществ, обладающих различным биологическим действием, которые могут вызвать развитие сопутствующих ожирению осложнений, в том числе инсулинорезистентность [1]. К основным адипоцитокинам, вырабатываемым жировой тканью, относятся лептин и адипонектин. Особый интерес представляет изучение уровня адипонектина – одного из немногих регуляторных адипоцитокинов с положительным влиянием на метаболизм, обеспечивающего антиатерогенные эффекты [8]. Физиологическая роль адипонектина полностью не установлена. Результаты немногочисленных исследований у взрослых свидетельствуют, что гипоадипонектинемия имеет взаимосвязи с ведущими компонентами метаболического синдрома (МС) и вносит определенный вклад в формирование и прогрессирование кардиоваскулярной патологии. Данные о взаимосвязи адипонектина с метаболическими нарушениями у детей и подростков с абдоминальным ожирением представлены в отечественной литературе единичными работами [5,7,10]. В тоже время, изучение данных ассоциаций возможно составит основу для разработки новой стратегии профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков с ожирением [6].

Цель исследования. Изучить показатели уровня адипонектина у детей подросткового возраста с абдоминальным ожирением (АО) и артериальной гипертензией (АГ) и выявить взаимосвязи адипонектинемии с нарушениями липидного, углеводного и пуринового метаболизма. Материалы и методы. В работе представлен анализ обследования 62 мальчиков подросткового возраста 12-17 лет с АГ в сочетании с первичным экзогенноконституциональным АО. Исследование выполнено за период 2008-2010 гг. на базе ГБУЗ ТО «ТОКБ № 1». Специальные лабораторные исследования выполнены в ГБОУ ВПО «ТюмГМА Минздравсоцразвития России» в ЦНИЛ и в клинико-биохимической лаборатории Многопрофильной клиники. Критерии включения в исследование: 1) мальчики 12-17 лет с II-V стадией полового развития по шкале Таннера; 2) первичное экзогенно-конституциональное АО с индексом массы тела ≥ 2 стандартных отклонений от популяционной средней для данного возраста и пола и окружностью талии ≥ 90-го перцентиля по возрасту и полу; 3) повышенный уровень АД по данным клинических измерений трехкратно при динамическом контроле, соответствующий оценке «артериальная гипертензия» (уровень систолического АД и/или диастолического АД ≥ 95 перцентиля для соответствующего пола, роста и возраста) со стабильным или лабильным клиническим течением; 4) информированное согласие родителей и подростков на обследование и лечение.

Ushakova S. A., Kulichenko M. P., Petrushina A. D.

Adiponectin and its association with metabolic abnormalities in adolescents with abdominal obesity and hypertension The features of the secretion of adiponectin in adolescents with abdominal obesity and hypertension. An assessment of the relationship gipoadiponektinemii with lipid, carbohydrate and purine metabolism. Yielded negative correlation relationship with adiponectin levels triglycerides and uric acid.

Key words: adiponectin, metabolic disorders, abdominal obesity, adolescents 162

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

В помощь практическому врачу

Критерии исключения: 1) вторичное или симптоматическое ожирение; 2) вторичная или симптоматическая АГ при нефроурологической патологии, коарктации аорты, эндокринных заболеваниях, органическом поражении центральной нервной системы и др.; 3) хронические врожденные и приобретенные заболевания сердца (кардиты, врожденные пороки сердца, идиопатические кардиомиопатии); 4) заболевания соединительной ткани; 5) острое воспалительное или обострение хронического заболеваний. Клиникоинструментальное обследование подростков проводилось в соответствии с Российскими рекомендациями «Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков» (2009) [2]. Средний возраст включенных в исследование мальчиков составил 15,2±2,4 лет. Возраст начала ожирения – 6,1±3,2 лет, длительность анамнеза ожирения – 8,5±4. 1 лет. В обследованной выборке преобладали пациенты с выраженным ожирением II-III степени. На момент включения в исследование индекс массы тела (ИМТ) и окружность талии (ОТ) составили 34,6±4,1 кг/м2 и 108,2±10,1 см, соответственно показателям. Повышенное АД выявлено впервые в возрасте 13,0±2,5 лет на фоне констатированного ранее ожирения. Показатели систолического и диастолического артериального давления (АД) – 136,1±14,3 и 78,3±7,9 мм рт. ст. У 42 юношей АГ (с равной частотой I и II степени) характеризовалась стабильным течением. Контрольную группу составили 14 здоровых мальчиков 12-17 лет, отобранных методом случайной выборки при проведении профилактического медицинского осмотра в общеобразовательной школе, с нормальным АД без избыточной массы тела, которые не имели каких-либо хронических заболеваний и относились к 1 и 2 группам здоровья. Из них 18 человек обследованы с применением специальных лабораторных методов. Протокол специального лабораторного обследования включал оценку следующих показателей. Определение уровня общего холестерина (ХС), ХС липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови проведено энзиматическим колориметрическим методом на анализаторе Hymalyzer-2000 с использованием реактивов фирмы «Витал Диагностикс СПб» и «Ольвекс Диагностикум» (Россия). Холестерин липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) определялся расчетным путем при делении значения концентрации ТГ на коэффициент 2,2, а холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) – по формуле Фридвальда: ХС ЛПНП (ммоль/л)=ХС – (ТГ/2,2 + ХС ЛПВП). Индекс атерогенности (ИА) рассчитывали по формуле: ИА = (общий ХС – ХС ЛПВП)/ ХС ЛПВП. Оральный глюкозотолерантный тест (ОГГТ) проводили по стандартной методике. Определение концентрации глюкозы в сыворотке крови осуществлялось глюкозооксидазным методом (реактивы «BioSystems S. A. », Испания). Уровень мочевой кислоты (МК) в крови

определяли энзиматическим колориметрическим методом (реактивы «Ольвекс Диагностикум», Россия). Исследование уровня иммунореактивного инсулина (ИРИ) в крови осуществлялось методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью тест систем фирмы «DRG Instruments GmbH» (Германия). Инсулинорезистентность оценивалась косвенно при расчете малой модели гомеостаза и определении индекса HОMA-IR (Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance): Go × INSo/22,5, где Go – гликемия натощак, INSo – ИРИ натощак. Исследование уровня адипонектина в плазме крови проводилось методом ИФА с помощью тест систем «BioVendor GmbH» (Германия). Анализ полученных данных проводился на персональном компьютере с использованием программ для статистической обработки данных «Microsoft Office Excel 7. 0» и «SPSS 17. 0». Данные представлены в виде среднего (М) и его стандартного отклонения (SD). Уровень значимости различий сравниваемых средних определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Для выявления корреляционной взаимосвязи двух количественных признаков применялся коэффициент корреляции Пирсона (r). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался при р<0,05. Результаты и обсуждение. Как следует из данных, приведенных в табл. 1 у обследованных подростков с АО и АГ отмечены значимые различия по сравнению со здоровыми детьми по снижению уровня ХС ЛПВП (р<0,001) и повышению уровня урикемии (р<0,001) и тенденция к повышению уровней общего ХС, ЛПНП и ТГ. Индекс атерогенности у наблюдаемых подростков с АО и АГ также был значимо выше, чем в группе здоровых детей. Наиболее характерным нарушением в липидном профиле было снижение уровня антиатерогенного ХС ЛПВП, отмеченное у 34 (55%) пациентов, реже выявлялась гиперхолестеринемия ≥5,2 ммоль/л (10 человек – 16%) и гипертриглицеридемия ≥1,7 ммоль/л (6 человек – 10%). Обращал внимание значимо более высокий уровень мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови у подростков с АО и АГ в сравнении с показателями здоровых детей. Показатели уровни глюкозы натощак у подростков с АО и АГ статистически значимо не отличались от здоровых детей. Уровни иммунореактивного инсулина крови и индекс HOMA-IR у подростков с АО и АГ превышали показатели контрольной группы (р<0,001) (табл. 2). При оценке показателей углеводного обмена у 4 (6,5%) мальчиков диагностирована гликемия натощак и еще у одного подростка констатировано нарушение толерантности к углеводам. Таким образом, для обследованных нами детей подросткового возраста с АО и АГ была характерна высокая концентрация метаболических факторов риска раннего развития кардиоваскулярной патологии и сахарного диабета (СД) 2 типа, в основе которых лежит инсулинорезистентность. Полученные данные согласуются с результатами многочисленных исследований

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

163

В помощь практическому врачу

[3, 4, 7]. В связи с этим, особый интерес представляло изучение уровня адипонектина –регуляторного адипоцитокина с положительным влиянием на метаболизм, обеспечивающего антиатерогенные эффекты [8]. Установлено, что уровень адипонектина в крови у наблюдаемых мальчиков подростков с АО и АГ был статистически значимо ниже, чем у здоровых детей без ожирения (р<0,001) (табл. 2). Полученные результаты согласуются с данными литературы: у взрослых концентрация адипонектина в крови отрицательно коррелирует с ИМТ и с отношением ОТ/OБ, характеризующими выраженность висцерального ожирения [1]. В экспериментальных исследованиях на животных выявлено, что секреция адипонектина снижается при ожирении и меняется параллельно уменьшению чувствительности к инсулину [9]. У взрослых пациентов также было показано, что низкий уровень адипонектина в плазме крови может предшествовать возникновению инсулинорезистентности и СД 2 типа [6]. В нашем исследовании при проведении корреляционного анализа взаимосвязей уровня адипонектина с показателями углеводного обмена, гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью не получено. Возможно, эти ассоциации формируются при более длительном течении ожирения. При проведении парного корреляционного анализа уровня адипонектина с изучаемыми показателями липидного профиля сыворотки крови получены значимые отрицательные взаимосвязи с уровнем ТГ (r=­0,406, р=0,008) и общего ХС (r=-0,394, р=0,048). При этом уровень ТГ крови является установленным критерием МС у взрослых и детей и рассматривается как важнейший маркер раннего формирования атеросклероза [3]. Предшествующие немногочисленные клинические исследования показали, что низкий уровень адипонектина ассоциируется с атерогенным липидным профилем [7, 11]. В работе Windhman B.

et al. (2010) показано, что гипоадипонектинемия у взрослых пациентов с АО и МС может способствовать ускорению развития у них атеросклеротических изменений. Обнаруженная связь между низким уровнем адипонектина, ожирением, инсулинорезистентностью и дислипидемией позволяет ряду исследователей рассматривать его в качестве еще одного маркера МС [1, 3, 10]. Выявленная в нашем исследовании гипоадипонектинемия также свидетельствует о неэффективной антиатерогенной защите у подростков с АО и АГ. Кроме того, у подростков с АО и АГ получена статистически значимая отрицательная взаимосвязь между уровнем адипонектина крови и урикемией (r=­0,33, р=0,031). В ряде современных рекомендаций по диагностике МС у взрослых гиперурикемия рассматривается как его основной диагностический критерий и медиатор кардиоваскулярного риска [3]. При этом гиперурикемия имеет высокую распространенность и у детей и подростков с ожирением и по частоте с ней конкурирует только АГ. Основной механизм атерогенного действия гиперурикемии заключается в избыточной продукции свободных радикалов и инициации оксидантного стресса, повышении окисления ЛПНП, что ведет к структурной перестройке в стенке артерий и прогрессированию атеросклеротического процесса [4]. Возможно также предположить, что реализация взаимодействия выявленной у обследованных нами подростков с АО и АГ гипоадипонектинемии с гипертриглицеридемией и гиперурикемией идет через формирование эндотелиальной дисфункции, рассматриваемой с современных позиций как ведущее патогенетическое звено АГ. Заключение. Таким образом, полученные в нашем исследовании результаты свидетельствуют о том, что у мальчиков подросткового возраста с АО и АГ гипоадипонектинемия связана с нарушениями липидного и пуринового обмена: гипертриглицериТаблица 1

Показатели липидного профиля сыворотки крови, урикемии, базального уровня глюкозы крови у подростков с абдоминальным ожирением и АГ Показатели Общий холестерин, моль/л Триглицериды, ммоль/л ХC ЛПВП, ммоль/л ХС ЛПНП, ммоль/л Индекс атерогенности Мочевая кислота, ммоль/л Гликемия натощак, ммоль/л

Подростки с АО и АГ (n=62) 4,2±0,78 1,12±0,47 1,00±0,24 2,62±0,79 4,3 ±1,16 402±101,1 4,8±0,5

Контрольная группа (n=14) 3,84±0,52 0,93±0,3 1,39±0,23 2,26±0,6 1,86±0,55 302,7±64,5 4,8±0,7

р – – р<0,001 – р<0,001 р<0,001 –

Таблица 2 Показатели базального уровня иммунореактивного инсулина крови, индекса НОMA-IR и адипонектина у подростков с абдоминальным ожирением и АГ Показатели ИРИ натощак, мкЕД/мл НОМА-IR, усл. ед Адипонектин, мкг/мл,

164

Подростки с АО и АГ (n=62) 44,3±24,25 9, 46±5,24 5,30±2,05

Контрольная группа (n=14) 8,1±4,9 1,8±1,14 7,98±3,53

р р<0,001 р<0,001 р<0,001

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

В помощь практическому врачу

демий и гиперуриемией. Это указывает на ослабление роли адипонектина в антиатерогенной защите у пациентов с висцеральным ожирением и, как следствие раннее развитие метаболического синдрома. Требуют дальнейшего изучения влияние связанных с гипоадипонектинемией метаболических нарушений на формирование АГ и поражение органов-мишеней, направленные на поиск новых методов профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков с ожирением. Литература 1. Дедов И. И., Мельниченко Г. А. Ожирение. М.: Медицинское информационное агентство, 2006. 456 с.

2. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Российские рекомендации экспертов ВНОК, АДКР и РМОАГ (II пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009 № 8(4). Пр. 1 32 c.

3. Леонтьева И. В. Метаболический синдром как педиатрическая проблема // Рос. //Вестник перинатологии и педиатрии.

2008. № 3. C. 128-148.

4. Миняйлова Н. Н., Сундукова Е. Л., Ровда Ю. И. Гиперлептинемия и ее клинико-метаболические ассоциации при синдроме инсулинорезистентности у детей и подростков // Педиатрия.

2009. Том. 88. № 6. С. 6-13.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

5. Таранушенко Т. Е., Панфилова В. Н., Михуткина С. В. и др. Апоптоз адипоцитов и прогрессирующие формы ожирения у детей // Проблемы эндокринологию. 2007. № 1. С. 24-26.

6. Чубриева С. Ю., Глухов Н. В., Зайчик А. М. Жировая ткань как эндокринный регулятор (обзор литературы) // Вестник Санкт-Петербургского университета. 2008. Сер. 11. Вып. 1. С. 32-43.

7. Chu N. et al. Relationship between Plasma Adiponectin Levels and Metabolic Risk Profiles in Taiwanese Children // Obesity Research. 2005. Vol. 13. № 11. Р. 2014-2020.

8. Ohashi K., Ouchi N., Matsuzawa Y. Adiponectin and Hypertension // American Journal of Hypertension 2011 Vol. 24 № 3 P. 263-269.

9. Pajvani U. B. et al. Complex distribution, not absolute amount of adiponectin, correlates with thiazolidinedione-mediated improvement in insulin sensitivity. //О Biol Chem. 2004. 279(13): Р. 12152-62.

10. Winer J. et al. Adiponectin in Childhood and Adolescent Obesity and Its Association with Inflammatory Markers and Components of the Metabolic Syndrom // The Journal of Clinical Endocrinology. 2006. Vol. 91 № 11. P. 4415-4423.

11. Windhman B. et al. Influence of Leptin, Adiponectin, and Resistin on the association Between Abdominal Adiposity and Arterial Stiffness // American Journal of Hypertension. 2010 Vol. 23. № 5. P. 501-507.

165

В помощь практическому врачу

Федорова К. Е., Мейлах Б. Л., Салемянов А. З. МАУ городская клиническая больница № 40, г. Екатеринбург

МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ЖЕНЩИН В статье представлен первый опыт применения транслюминальных операций у пациенток с острым аппендицитом. Подробно описана методика трансвагинальной лапароскопически-ассистированной аппендэктомии. Анализ полученных результатов позволил сделать вывод о безопасности новой технологии. Для уточнения показаний и спектра применения трансвагинальных операций в неотложной хирургии необходимо дальнейшее накопление опыта подобных вмешательств. Ключевые слова: острый аппендицит, трансвагинальная лапароскопически-ассистированная аппендэктомия. Контактная информация: Федорова Ксения Евгеньевна – тел. +7 (343) 266-97-77. Е-mail: fksenia@mail.ru

Актуальность. Острый аппендицит остается самой частой экстренной хирургической патологией в мире. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-5 случаев на 1000 человек в год. Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый аппендицит составляет 89,1 %, занимая среди них первое место. В нашей стране за год производится 1 млн – 1 млн 200 тысяч аппендэктомий. В арсенале современных хирургов имеется несколько методов выполнения данной операции, каждый из которых имеет свои недостатки и преимущества [2, 3]. В 2005 г. в мире появилось новое направление в малоинвазивной хирургии – эндоскопическая хирургия естественных отверстий (N. O. T. E. S.) [5, 6]. Это позволило по новому взглянуть на рутинную операцию аппендэктомии и изменить основной этап операции – оперативный доступ. Отличительной особенностью подобных вмешательств является использование в качестве оперативного доступа естественных отверстий организма с последующим выполнением висцеротомии для осуществления подхода к органам брюшной полости [4, 7]. Транслюминальные лапароскопическиассистированные вмешательства – тип операций, основной этап которых выполняется с использованием инструментов и эндоскопов, проведенных через естественные отверстия организма. В качестве лапароскопической ассистенции могут использоваться лапароскопические инструменты, введенные через переднюю брюшную стенку [1]. В основу работы легла разработка способа трансвагинальной (транслюминальной) лапароскопической

аппендэктомии (ТЛА). Первая операция по описанной методике выполнена в клинике в июне 2009 г. Цель исследования. Оценить безопасность и возможности трансвагинальной лапароскопическиассистированной аппендэктомии. Материалы и методы. На базе хирургического отделения № 1 ГКБ № 40 с сентября 2009 года 28 пациенткам выполнена трансвагинальная лапароскопическая аппендэктомия. Были определены следующие показания для ТЛА: неосложненные формы деструктивного аппендицита; длительность заболевания не более 48 часов. Противопоказания для ТЛА: острые и хронические заболевания органов малого таза; ожирение (ИМТ более34); открытые операции на органах малого таза в анамнезе; беременность любого срока. Средний возраст пациенток составил 24,3±6,4 года, индекс массы тела – 24,6±4,6. В приемном покое при установлении диагноза острого аппендицита оценивалась длительность заболевания и выраженность воспалительного синдрома: средняя продолжительность заболевания составила 18,5±8 часов; лейкоцитоз при поступлении 16,2±4,38×10×9/л; температура тела составила 37,0±0,46 градусов. При поступлении все пациентки осматривались врачом-гинекологом на предмет острой или сопутствующей гинекологической патологии, с одновременным взятием мазков. После получения согласия на данный вид вмешательства, пациентки транспортировались в операционную. Обработка передней брюшной стенки, промежности и влагалища проводилась раствором «дезисепта». Техника вмешательства заключалась в

Fedorova K. E., Meylah B. L., Salemyanov A. Z.

MINIMALLY INVASIVE SURGERY FOR THE TREATMENT ACUTE APPENDICITIS IN WOMEN The first experience of transluminal appendectomies is presented. On the basis of initial research exploring feasibility of minimally invasive surgery the transluminal approach appears to have tremendous potential. Large controlled randomized trials must be reported to safe use transluminal surgery in clinical practice.

Key words: acute appendicitis, transluminal laparoscopy-assisted appendectomy.

166

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

В помощь практическому врачу

ливании, а также пациенткам предлагалось оценить выраженность болевого абдоминального синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Данная шкала представляет собой прямую линию длиной 10 см, начало которой соответствует отсутствию боли – «боли нет». Конечная точка на шкале отражает мучительную невыносимую боль – «нестерпимая боль». Линия может быть как горизонтальной, так и вертикальной. Пациенту предлагается сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им данный момент болей. Расстояние между началом линии («нет болей») и сделанной больным отметкой измеряют в сантиметрах и округляют до целого. Каждый сантиметр на визуальной аналоговой шкале соответствует 1 баллу.

следующем: первый 5-мм троакар устанавливался трансумбиликально для выполнения диагностической лапароскопии с помощью 5-мм оптической системы Karl Storz. После подтверждения диагноза острого аппендицита, под контролем 5-мм лапароскопа выполняется задняя кольпотомия по переходной складке влагалища и вводится 10-мм троакар для 10-мм лапароскопа с направлением оси зрения 30 градусов. Дополнительно рядом с ним устанавливается 5-мм троакар. Вторым этапом производилась замена 5-мм лапароскопа, установленного трансумбиликально на 10-мм лапароскоп, введенный трансвагинально. Мобилизация червеобразного отростка выполнялась стандартно: брыжейка пересекается биполярным коагулятором, на проксимальную культю отростка накладываются две лигатуры и одна на дистальную. Червеобразный отросток извлекался через влагалищный порт под контролем 5-мм лапароскопа, установленного трансумбиликально. Кольпотомическое отверстие ушивается с помощью рассасывающегося материала (vicryl 3/0). Дренаж в брюшную полость устанавливался у пациенток через 5 мм троакарную рану в заднем своде влагалища. Рана в области пупка ушивалась косметическим швом. В послеоперационном периоде оценивались: выраженность болевого синдрома по визуальноаналоговой шкале (ВАШ), потребность в анальгетиках, темпы купирования воспалительного синдрома, длительность пребывания в стационаре, косметический эффект. Результаты и обсуждение. За полтора года в клинике ГКБ № 40 выполнено 28 лапароскопических трансвагинальных аппендэктомий по описанной методике. Средняя продолжительность операции составила 42,3±6,38 минут. Интраоперационно всем пациенткам проводилась антибиотикопрофилактика (цефотаксим 2,0 в/в). В послеоперационном периоде в течение 3 дней продолжалось парэнтеральное введение цефотаксима по 2 грамма 2 раза в сутки. Выраженность воспалительного синдрома оценивалась на 1-3-и сутки после операции. Температура на первые сутки после операции составила 36,9±0,3 градусов, на вторые сутки 36,7±0,4 градусов и на третьи сутки – 36,6±0,2 градусов. Также оценивался лейкоцитоз на третьи сутки после операции. Его значение составило 6,6±0,9 х10*9/л. Удаление дренажа производилось на первые сутки после операции. Эффективность анестезии в послеоперационном периоде оценивали при помощи шкалы Е. М. Левитэ: (1 балл – мучительная боль в покое, 2 балла – боль в покое, 3 балла – боль при движении и кашле, но отсутствующая в покое, 4 балла – боль отсутствует в покое, умеренная боль при движении и кашле, не ограничивающая их, 5 баллов – полное обезболивание, отсутствие боли при движении и кашле). Проводимую анальгезию мы считали адекватной при ее эффективности 4 балла и более. В послеоперационном периоде первые трое суток оценивалась потребность в парентеральном обезбо-

Из табл. 1 следует, что болевой синдром не выражен в послеоперационном периоде, с чем связана низкая потребность в парэнтеральном обезболивании (ненаркотические анальгетики) и быстрая активизация пациенток. Интраоперационных осложнений не было выявлено. Конверсия доступа в лапаротомию по Волковичу-Дьяконову в одном случае была связана с выявлением воспалительного инфильтрата в области червеобразного отростка, разделить который лапароскопически не представлялось возможным. В послеоперационном периоде в одном случае диагностирован инфильтрат правой подвздошной области, который разрешился на фоне проведенной антибактериальной терапии. У одной из пациенток на 4-е сутки после транслюминальной аппендэктомии выполнена диагностическая лапароскопия, санация, дренирование брюшной полости по поводу продолженного местного неотграниченного серозно-фибринозного перитонита. На 6-е сутки после повторной операции по данным компьютерной томографии брющной полости выявлена киста правого яичника, размерами 5×4 см. Выполнена минилапаротомия, энуклеация кисты. Послеоперационный период без осложнений. Выписана на 7-е сутки после последней операции. При повторных посещениях, через 2 и 4 недели после выписки, пациентки жалоб не предъявляли. Средний койко-день составил 2±0,8. После операции не остается рубцов на передней брюшной стенке. Заключение. Т рансвагинальное введение лапароскопа не влияет на обзорность в брюшной полости и позволяет адекватно выполнить мобилизацию и удаление червеобразного отростка. Извлечение червео-

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

167

Таблица 1 Оценка болевого синдрома (по ВАШ) и кратность парентерального обезболивания в ближайшем послеоперационном периоде исследуемые параметры ВАШ (баллы) количество инъекций анальгетиков

первые сутки после операции 5,2±0,6

вторые сутки после операции 3,5±0,8

третьи сутки после операции 1,25±0,4

1,5±0,6

1,0±0,7

0

В помощь практическому врачу

бразного отростка через влагалищный порт и потенциально может снизить вероятность инфицирования ран передней брюшной стенки. К преимуществам N. O. T. E. S. -лапароскопически-ассистированной аппендэктомии можно отнести: отсутствие косметических дефектов на передней брюшной стенки после операции; невыраженный болевой абдоминальный синдром в послеоперационном периоде, в связи с чем, низкая потребность в парентеральном обезболивании пациенток. Литература 1. Резолюция XII Съезда Общероссийской общественной организации «Общество эндоскопических хирургов России» по транслюминальной хирургии (N. O. T. E. S.) / С. И. Емельянов, А. В. Федоров, Ю. Г. Старков. Режим доступа: http://www. laparoscopy. ru/doktoru/90218-resol/

168

2. Кригер А. Г. Острый аппендицит. М.: Медпрактика-М, 2002.

300 с.

3. Савельев В. С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М.: «Триада–Х», 2005. 640 с.

4. Baron T. H. Natural orifice transluminal endoscopic surgery // The British Journal of Surgery. 2007. Vol. 94. № 1. Р. 1-2.

5. Halim I. NOTES: The next surgical revolution? // International Journal of Surgery. 2008. Vol. 6. № 4. Р. 273–276.

6. Lima E., Rolanda С., Pêgo J. M. Transvesical endoscopic peritoneoscopy: a novel 5 mm port for intra-abdominal scarless surgery // The Journal of Urology. 2006. Vol. 176. № 2. Р. 802.

7. Sánchez-Margallo F. M. et al. Technical feasibility of totally natural orifice cholecystectomy in a swine model // Minimally Invasive Therapy & Allied Technologies. 2008. Vol. 17. № 6. Р. 361-364.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

В помощь практическому врачу

Шайтарова А. В., Храмова Е. Б., Суплотова Л. А., Хмелева Е. Ф. ГБУЗ ТО Областная клиническая больница № 1; ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России; ГБУЗ ТО Перинатальный центр, г. Тюмень

Актуальные вопросы неонатального скрининга врожденной дисфункции коры надпочечников в г. Тюмень Ранняя диагностика и лечение врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН) позволяет избежать развития сольтеряющего криза и ошибок в выборе половой принадлежности у девочек при вирильной форме заболевания, сокращает сроки пребывания детей в стационаре. Наиболее актуальной проблемой скрининга ВДКН является существенное увеличение доли ложноположительных результатов, обусловленное не только перекрестными реакциями стероидов, что существенно снижает прогностическую ценность метода и создает стрессовые ситуации в семьях обследуемых детей. Ключевые слова: врожденная дисфункция коры надпочечников, скрининг, ложноположительные результаты. Контактная информация: Шайтарова Анна Владимировна – тел. 8 (3452) 50-53-96.

E-mail: annashaytarova@mail.ru Актуальность. Целесообразность проведения скрининга дефицита фермента 21-гидроксилазы определяется необходимостью доклинической диагностики врожденных нарушений стероидогенеза, что позволяет избежать тяжелых последствий: гибели детей от сольтеряющих кризов, ошибок в выборе половой принадлежности у девочек при выраженной вирилизации наружных половых органов, а так же предполагает возможность определения частоты данной патологии в популяции. Основным затруднением неонатального скрининга на врожденную дисфункцию коры надпочечников является существенное увеличение группы риска за счет ложноположительных результатов у маловесных и недоношенных детей; в условиях перинатального стресса и преждевременного отбора проб, что снижает прогностическую ценность метода и повышает экономические затраты. Несмотря на попытки нормировать уровень для недоношенных и маловесных детей, положительная прогностическая ценность для скрининга ВДКН в большинстве регионов остается менее 1% [2,5]. Таким образом, в настоящее время возникла необходимость проведения анализа результатов скрининга и внесения коррективов в его методологию. Цель исследования. Эпидемиологический анализ скрининга дефицита 21-гидроксилазы в популяции

детского населения Тюмени, а так же изучение структуры причин, приводящих к ошибкам данного метода обследования новорожденных. Материалы и методы. С июня 2006 г. по декабрь 2009 г. по программе неонатального скрининга дефицит 21-гидроксилазы обследованы 44188 новорожденных. Забор капиллярной крови и нанесение ее на фильтровальную бумагу осуществляется у доношенных детей на 4 сутки жизни, у недоношенных – на 7-10 сутки. Образцы доставляются в Тюменский областной перинатальный центр, где определяется уровень неонатального 17-ОНР методом флюорометрического анализа с использованием стандартных наборов Delfia Neonatal 17-OP (Финляндия). Согласно методическим рекомендациям Эндокринологического научного центра от 2006 г, верхней границей нормы для доношенных детей является уровень 17-ОНР 30 нмоль/л, для недоношенных детей, родившихся на 33-36-й неделе гестации – 60 нмоль/л, для недоношенных детей, родившихся в сроке гестации менее 33 недель – 150 нмоль/л [3]. Ретест проводится всем детям с первично повышенным уровнем 17-ОНР. Доношенные дети с уровнем 17-ОНР > 90 нмоль/л и все недоношенные дети с уровнем 17-ОНР выше нормы при повторном тестировании консультируются эндокринологом для проведения уточняющей диагностики.

Shaytarova A. V., Suplotova L. A., Khramova E. B., Khmeleva E. F.

The screening of congenital adrenal hyperplasia in Tyumen: pressing issues.

Early recognition and treatment of congenital adrenal hyperplasia (CAH) can prevent severe salt wasting, dehydration, reduction in hospitalization and death and shorten the time of male sex assignment in virilised females. Screening of 17OHP levels leads to a certain number of false-positives. Not only is there cross-reaction by steroid sulphates in immunoassays that may alert the system, but also severe illness and dehydration can raise 17OHP above the cut-off limit. Aside from unnecessary anxiety by the parents, a low predictive value bears the risk of trivialization of screening results by health workers.

Key words: сongenital adrenal hyperplasia, screening, false-positives. Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

169

В помощь практическому врачу

Рассчитаны показатели специфичности и чувствительности метода, его положительная и отрицательная прогностическая значимость. Для выявления причин ложноположительных результатов теста при повторном определении уровня 17-гидроксипрогестерона у доношенных детей были проанализированы амбулаторные карты. Дети, при анализе амбулаторных карт которых не было выявлено известных причин транзиторного повышения уровня 17-гидроксипрогестерона при проведении скрининга, были приглашены на прием с целью дообследования и определения вероятности наличия неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников. Результаты и обсуждение. Повышенный уровень 17-ОНР после первичного обследования выявлен у 493 (0,89%) обследованных. Из общего числа детей с повышенным уровнем 17-ОНР в первом тесте 310 новорожденных (62,9%) были недоношенными. После проведения ретеста число детей с повышенным уровнем 17-гидроксипрогестерона сократилось до 69 чел, из них 33 ребенка (47,8%) были недоношенными. Более высокая концентрация 17-ОНР у недоношенных новорожденных по сравнению с доношенными детьми обусловлена особенностями функционирования надпочечников недоношенных и особенностями лабораторного теста: большое количество так называемых фетальных стероидов, синтезируемых у недоношенных новорожденных, определяются методом иммуноферментного анализа как 17-ОНР [4,7]. У 5 детей (7,2%) с высоким уровнем аналита в ретесте верифицирован диагноз ВДКН, все эти новорожденные родились доношенными (табл. 1). У 31 детей (45%) высокий уровень 17- ОНР был обусловлен: у 8 детей (25,8%) хронической или острой гипоксией в перинатальном периоде, у 2 детей (6,5%) гипербилирубинемией, у 1 ребенка (3,2%) приемом матерью глюкокортикоидов во время беременности. У 20 (64,5%) детей не было выявлено ни одной из известных причин ложноположительных результатов. Проведение молекулярно-генетического исследования крови методом аллельспецифической ПЦР в данной группе детей не выявило наиболее часто встречающихся мутаций гена CYP-21. Таблица 1 Результаты неонатального скрининга дефицита 21-гидроксилазы в популяции новорожденных Тюмени за 2006-2009 гг. Год

Проведено обследований

2006 2007 2008 2009 Всего

7573* 11116 12159 13340 44188

Число Число выположите- явленных льных больных тестов ВДКН 117 159 163 54 493

2 0 0 3 5

Доля ложноположительных тестов (%) 1,54 1,43 1,34 0,4 1,1

Примечание: *– количество обследований, проведенных с 1.06.2006.

170

Значительное уменьшение ложноположительных результатов теста в 2009 г. связано с утверждением практики обязательного занесения данных о сроке гестации и массе тела новорожденного в бланк обследования. Подобная практика позволила снизить частоту случаев неверной интерпретации результатов скрининга у недоношенных и маловесных детей и, соответственно, экономические затраты на проведение ретестирования. Таким образом, лишь у 1,4% новорожденных с первично повышенным уровнем 17-ОНР имелось врожденное нарушение стероидогенеза, у 486 (98,5%) новорожденных повышение 17-ОНР носило транзиторный характер. Специфичность метода неонатального скрининга дефицита 21-гидроксилазы составляет 98,8%, эффективность – 98,9%. Частота классических форм ВДКН в популяции новорожденных в Тюмени составила 1:8837. Положительная прогностическая значимость – 1,4%, отрицательная прогностическая значимость – 99,9%. Динамика распространенности врожденной дисфункции коры надпочечников в детской популяции города Тюмени за 2001-2009 гг. представлена на рис. 1.

Рис. 1. Распространенность классических форм ВДКН в детской популяции г. Тюмень за период 1998-2009 гг.

Оценивая результаты программы неонатального скрининга дефицита 21-гидроксилазы в регионе, следует отметить низкий показатель чувствительности метода по данным 2009 г – 71,4%. (у 2-х доношенных девочек при проведении теста получены ложноотрицательные значения 17-ОНР). Похожие результаты были выявлены при анализе скрининга в популяции детей г. Москва в 2004 году: у 11% детей с дефицитом 21-гидроксилазы уровень 17-ОНР колебался в широких пределах, вплоть до нормальных [1]. В США (штат Wisconsin) за 2000-2003 гг. обследовано 119842 мальчика и 114951 девочки. Чувствительность скрининга на ВДКН у девочек составила 60%, у мальчиков 80%. [8]. В Германии, по результатам ретроспективного анализа 214 случаев ВДКН, установлено, что 5 детей (3 ребенка с вирильной формой ВДКН, 2 – с сольтеряющей формой заболевания) не были выявлены при проведении неонатального скрининга [6]. Очевидно, что уровень неонатального 17-гидроксипрогестерона, определяемый на 3-4 сутки жизни, не может быть абсолютным критерием верификации диагноза. В 2009 году был проведен проведен анализ сроков проведения ретестов у новорожденных с сомнительным результатом скрининга. Нами было Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

В помощь практическому врачу

выявлено, что более чем у 50% детей ретест проводилось в возрасте старше 2-х месяцев. В 83% случаев причиной позднего проведения ретеста является несвоевременное обращение в поликлинику родителей, получивших уведомление о необходимости повторного обследования ребенка. Заключение. Концентрация 17-гидроксипрогестерона в крови новорожденного в значительной степени определена следующими факторами: преждевременными родами, стрессовыми состояниями, гипербилирубинемией, приемом матерью глюкокортикоидов во время беременности, и не может быть абсолютным и единственным критерием заболевания. Необходимо введение в процедуру скрининга метода для определения истинного содержания 17-гидроксипрогестерона в случаях получения неопределенных результатов. В большинстве национальных скрининговых программ в подобных случаях используется метод тандем-масс-спектрометрии. С целью повышения эффективности программы неонатального скрининга необходимо тесное взаимодействие акушерской, медико-генетической и педиатрической служб. Для выполнения данного условия необходимы директивная поддержка региональных органов здравоохранения и создание регистрационных программ с использованием современных компьютерных технологий. Для сокращения сроков повторного ретестирования новорожденных необходимо информирование родителей о неоходимости и значимости своевременной диагностики врожденных наследственных заболевания.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

Литература 1. Карева М. А. Эпидемиология и молекулярная генетика дефицита 21-гидроксилазы у детей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2004. 20 с.

2. Макарова О. Б. Оценка программ скрининга в диагностике врожденной дисфункции коры надпочечников: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Тюмень, 2006. 53-56 с.

3. Петеркова В. А. и др. Программа организации диагностики и лечения адреногенитального синдрома при массовом исследовании новорожденных (неонатальный скрининг), методические рекомендации, утвержденные Минздравсоцразвития. М., 2006. 22 с.

4. Семичева Т. В., Денисенко Е. В., Калиниченко Н. Ю. с соавт. Неонатальный скрининг адреногенитального синдрома в Москве – первый анализ результатов // Вестник репродуктивного здоровья. 2008. № 7. С. 2-7.

5. Храмова Е. Б. Эпидемиология, скрининг,диагностика врожденной дисфункции коры надпочечников в западно-сибирском регионе: Автореф. дис. … докт. мед. наук. Тюмень, 2007.

39 с.

6. Gruneiro-Papendieck L. et al. Neonatal screening program for congenital adrenal hyperplasia:adjustments to the recall protocol. // Horm Res. 2001. Vol. 55(6):Р. 271-7 7. Nordenstrom F. et al. Neonatal Screening for Congenital Adrenal Hyperplasia: 17-Hydroxyprogesterone Levels and CYP 21 Genotypes in Preterm Infants // Pediatrics. 2001. Vol. 108. Р. 68-75 8. Votava F. et al.:Middle European Society for Paediatric Endocrinology/ Congenital Adrenal Hyperplasia (MESPE-CAH) Study Group. Estimation of the false-negative rate in newborn screening for congenital adrenal hyperplasia //Eur J. Endocrinol. 2005.

Vol. 152(6). Р. 869-74.

171

В помощь практическому врачу

Шильникова С. В., Олейник Г. А. ГБОУ ВПО Пермская государственная фармацевтическая академия Минздравсоцразвития, г. Пермь

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВЫБОРУ ОПТИМАЛЬНОГО МЕТОДА КРАТКОСРОЧНОГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕАЛИЗАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРОИЗВОДИТЕЛЕМ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Обоснован выбор фактографических методов прогнозирования для проведения исследования. Разработан альтернативный подход к выбору исходных данных для получения прогнозных значений реализации лекарственных препаратов (ЛП). С использованием традиционного и альтернативного подходов разработаны варианты методик краткосрочного прогнозирования реализации ЛП по каждому методу (170 вариантов). По результатам исследования разработана программа – утилита для осуществления выбора оптимального метода краткосрочного прогнозирования реализации ЛС. Ключевые слова: краткосрочные методы прогнозирования, лекарственные препараты, программаутилита. Контактная информация: Олейник Галина Анатольевна – тел. 8-902-835-29-84. e-mail: gaofarm@mail.ru

Актуальность. В условиях усиливающейся конкуренции на фармацевтическом рынке для производителей лекарственных средств важно наличие методического обеспечения процесса планирования реализации лекарственных препаратов на краткосрочный период, которое дает возможность оперативно реагировать на постоянно изменяющуюся конъюнктуру фармацевтического рынка и более эффективно адаптироваться к динамичным условиям внешней рыночной среды. Кроме того, краткосрочное прогнозирование реализации лекарственных препаратов дает возможность планировать объемы выпуска продукции, более точно формировать необходимые сырьевые, финансовые, трудовые ресурсы, организовывать производство лекарственных средств с учетом требований рынка и возможностей предприятия. Это особенно актуально для производителей лекарственных средств, самостоятельно формирующих свой ассортиментный портфель и объемы производства, что и определило цель и задачи настоящего исследования. Цель исследования. Разработка методических подходов к выбору оптимального метода краткосрочного прогнозирования реализации препаратов производителем лекарственных средств. Предметом исследования явились методы прогнозирования потребности в лекарственных и иммунобио-

логических лекарственных препаратах и исследование возможности разработки на их основе методик краткосрочного прогнозирования реализации препаратов производителями лекарственных средств. Разработка методик краткосрочного прогнозирования проводилась на примере продукции Пермского НПО «Биомед», в качестве источников информации использовали месячные отчеты о движении готовой продукции за период с 01.01.2004 по 31.12.2009 и прайс-листы на эту продукцию. В контексте данного исследования в качестве обобщающего термина «лекарственный препарат» нами понимались лекарственные препараты для медицинского использования и иммунобиологические лекарственные препараты. Материалы и методы. В процессе исследования были использованы исторический, статистические, графический, логический и экономико-математические методы; методы сравнения, группировки. Математическая обработка данных производилась на персональном компьютере в среде Windows XP с использованием программного обеспечения Microsoft Excel. Результаты и обсуждение. Исследования проводились в несколько этапов в соответствии с поставленными задачами: изучение данных литературы о применении методов прогнозирования в фармацевтической отрасли; выявление препаратов для изучения

Shilnikova S. V., Oleynik G. A.

THE METHODICAL APPROACHES TO A CHOICE OF AN OPTIMAL SHORT-TERM FORECASTING METHOD OF DRUG REALIZATION BY PHARMACEUTICAL MANUFACTURER The choice of the factual forecasting methods for the study is proved. The alternative approach to the choice of initial data to obtain predictive values of drug realization is developed. The variants of short-term forecasting techniques of drug realization on each method are developed with use of traditional and alternative approaches (170 variants). The program-utility to choosing an optimal short-term forecasting method of drugs realization is developed by results of research.

Key words: short-term forecasting methods, medicines, software-based utility.

172

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

В помощь практическому врачу

возможности прогнозирования их реализации; разработка вариантов методик прогнозирования, оценка их точности, выбор оптимального варианта методики; разработка методических подходов к выбору оптимального метода краткосрочного прогнозирования реализации препаратов. На первом этапе с использованием исторического метода нами был изучен опыт применения и совершенствования различных методов прогнозирования в фармации. В связи с множеством прогнозируемых ситуаций и показателей в фармацевтической отрасли применялось большое разнообразие методов прогнозирования. Выбор метода зависел от периода, на который необходимо было составить прогноз, возможности получить исходные данные и требований к точности прогноза. По степени формализации выделяют экспертные (интуитивные), формализованные (фактографические) и комбинированные методы. Экспертные методы прогнозирования применяются, как правило, при отсутствии фактических данных об объекте прогнозирования, либо исходная информация не поддается количественному измерению. Фактографические методы прогнозирования опираются на результаты анализа имеющейся информации об объекте прогнозирования, способствуют выявлению тенденций в его развитии, которые можно перенести на прогнозируемый период. В результате анализа для целей дальнейшего исследования мы остановили внимание на группе фактографических методов экстраполяции (по скользящей средней, по взвешенной средней, по экспоненциальной средней), на методе гармонических весов, сезонных колебаний и линейной регрессии. На втором этапе нами были проведены исследования по выбору препаратов для изучения возможности прогнозирования их реализации. Для этого с помощью АВС-анализа было выявлено 22 препарата, которые в течение 5 лет находились в одной и той же группе: 9 препаратов стабильно входили только в группу А (дающие 80% товарооборота в денежном выражении за счет реализации 20% ассортимента) два – в группу В (обеспечивающие 15% товарооборота за счет реализации30% ассортимента) и одиннадцать препаратов – в группу С, дающую 5% товарооборота за счет реализации 50% ассортимента. Далее с целью выявления наиболее стабильно реализуемых препаратов нами проведен XYZ – анализ, который позволяет разделить ассортимент продукции на три группы в зависимости от стабильности их продаж и возможности прогнозирования их реализации. Для этого нами для каждого препарата был рассчитан коэффициент вариации, по величине которого и происходит деление ассортимента на три группы: группа Х – стабильно реализующиеся препараты; группа Y– препараты с сезонной реализацией; группа Z – препараты с нестабильной реализа-цией. Первоначально нами был проведен XYZ-анализ с использованием данных о реализации препаратов за

месяц. По итогам проведенного анализа установлено, что коэффициенты вариации у всех препаратов за исследуемый период оказались более 25%, что указывает на существенные сложности при прогнозировании реализации препаратов на основе исходных данных за месяц. Поэтому в дальнейшем нами были рассчитаны коэффициенты вариации на основании данных о реализации за квартал, после чего анализируемый ассортимент препаратов был распределен на три группы. В результате сопоставления результатов АВС-XYZанализа и построения матриц АВС-XYZ за 2004-2008 гг. были выявлены лекарственные препараты, которые в течение всего исследуемого периода попадали в группы стабильной реализации (АХ, АY, BX, BY, CX, CY) и были включены нами в дальнейшие исследования по разработке методик краткосрочного прогнозирования их реализации. Всего было отобрано 12 лекарственных препаратов. Следующий этап исследования был посвящен разработке вариантов методик прогнозирования, оценке их точности и выбору оптимального варианта. Для каждого из отобранных на первом этапе методов прогнозирования нами были разработаны четыре базовые методики расчетов (за исключением метода сезонных колебаний), которые отличаются друг от друга комбинациями двух составляющих – длительностью периода, за который берутся исходные данные (месяц или квартал) и применяемым подходом к использованию исходных данных. Первый подход – традиционный, основан на том, что прогнозирование осуществляется на основании исходных данных, непосредственно предшествующих моменту прогнозирования по динамическому временному ряду. Второй подход, названный нами как альтернативный, заключается в том, что прогнозирование осуществляется на основании исходных данных одноименных календарных периодов прошлых динамических рядов, которые соответствуют моменту прогнозирования. Таким образом, по каждому методу прогнозирования (за исключением метода сезонных колебаний, в котором изначально не предусмотрен традиционный подход) было разработано четыре базовых методики прогнозирования. Далее каждая из базовых методик разрабатывалась в нескольких вариантах, отличающихся числом показателей динамического ряда, используемых в качестве исходной информации для прогнозирования. С учетом особенностей каждого метода прогнозирования число их было разным (от одного до двенадцати – по количеству месяцев, от одного до четырех – по количеству кварталов). Например, для метода экстраполяции по скользящей средней с использованием традиционного подхода с исходными данными за месяц было получено 12 вариантов, с использованием традиционного подхода, но с исходными данными за квартал было получено 4 варианта. На основе альтернативного подхода и данных за месяц получилось

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

173

В помощь практическому врачу

3 варианта, а с использованием данных за квартал – 4 варианта. Таким образом, на основе метода экстраполяции по скользящей средней нами были разработаны 23 варианта методик краткосрочного прогнозирования реализации. Аналогично была проведена разработка базовых методик по всем используемым методам прогнозирования. Результатом данной части исследования явилась разработка 170 вариантов методик краткосрочного прогнозирования на основе фактографических методов прогнозирования. Далее нами была проведена оценка точности прогнозирования разработанных вариантов методик. В качестве критерия мы использовали величину средней относительной ошибки, который используется в случае сравнения точности прогнозов по нескольким методикам. При этом точность может быть: высокой – при МАРЕ < 10%; хорошей – при МАРЕ от 10 до 20%; удовлетворительной – при МАРЕ от 21 до 50%. Средняя относительная ошибка рассчитывалась нами для двенадцати или четырех значений в зависимости от выполнения прогнозов на месяц или квартал. Апробирование разработанных вариантов методик и оценка их точности проводилось нами на примере фактических данных по реализации исследуемых препаратов за 2006-2009 годы. Полученные прогнозные значения за каждый календарный год сопоставлялись с фактическими данными по реализации препарата за этот же год, и рассчитывалась средняя относительная ошибка для каждого из 170 вариантов методик прогнозирования. Оптимальный вариант методики для каждого препарата определялся на основании найденного минимального значения средней относительной ошибки среди всех. Проведенный анализ величин этих ошибок показал, что для исследуемой группы препаратов наиболее точными являются прогнозы, выполненные на основании исходных данных за квартал. В то же время, исследование показало, что использование разных вариантов методик на основе как традиционного, так и альтернативного подходов не выявило преимущества какого-либо из них при прогнозировании реализации конкретного препарата в течение всего исследуемого периода. В разные годы минимальную величину средней относительной ошибки давали разные варианты методик прогнозирования на основе и традиционного, и альтернативного подходов. На заключительном этапе исследования для практического применения разработанных вариантов методик, расчета средних относительных ошибок и выбора оптимального варианта методики нами была разработана программа-утилита по выбору оптимального метода прогнозирования реализации лекарственных препаратов в операционной системе Windows XP с ис-

174

пользованием табличного процессора Microsoft Excel. Программа-утилита представляет собой набор взаимосвязанных между собой документов Excel, в структуру которой входят: документ Excel «База», 17 документов Excel с обозначением методик и документ Excel «Представление результатов». В документ Excel «База» вносятся фактические исходные данные по реализации препаратов (помесячно) за предшествующие периоды. Здесь же осуществляется расчет коэффициента вариации по данным реализации препарата за месяц и за квартал для определения возможности прогнозирования реализации препарата за исследуемый период. Документ «База» взаимосвязан с каждым из семнадцати документов Excel, где на основании фактических исходных данных по реализации препарата выполняются расчеты прогнозов по всем разработанным вариантам методик и расчеты средней относительной ошибки, которые позволяют оценить, насколько отличаются формируемые прогнозы от фактических данных. Все эти семнадцать документов связаны с документом «Представление результатов», состоящим из двух листов. В один из них выводятся результаты средней относительной ошибки от вариантов методик, выполняющих прогноз на основании исходных данных за месяц, в другой – за квартал. В каждом из листов осуществляется поиск минимального значения средней относительной ошибки среди всех значений, после чего можно будет определить оптимальный вариант методики прогнозирования на будущий год и подходящий период исходных данных по реализации препарата (месяц или квартал). Заключение. Использование данной программы – утилиты позволяет, по нашему мнению, существенно облегчить расчеты, необходимые для выбора оптимального метода краткосрочного прогнозирования реализации препаратов. Таким образом, на основании проведенных исследований нами были сформированы методические подходы по выбору оптимального метода краткосрочного прогнозирования реализации препаратов производителем лекарственных средств. Литература 1. Дремова Н. Б. Основные направления исследований научного прогнозирования потребления лекарственных средств // Фармация. 1992. № 3. С. 73-79.

2. Елисеева И. И. Общая теория статистики. М.: Финансы и статистика, 2006. 656 с.

3. Степанов А. С., Щекин М. В. Экстраполяционный метод прогнозирования продаж в фармации // Фармация. 2007. № 5. С. 27-28.

4. Тюренков И. Н., Горшунова Л. Н. Маркетинговый потенциал при модификации матрицы АВС-XYZ // Рос. аптеки. 2006. № 7. С. 20-21.

5. Ханк Д. Э., Уичерн Д. У., Райтс А. Дж. Бизнес-прогнозирование. М.: Вильямс, 2003. 656 с.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

В помощь практическому врачу

Яшин Д. А., Калева Н. Г., Калев О. Ф., Яшина Л. М. ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, г. Челябинск

Рост эпидемии активного и пассивного курения взрослыми и детьми Распространенность курения среди индустриальных работников и школьников в возрасте 16-17лет с 1993 по 2010 годы у мужчин снизилась с 69,3% до 62,5%, у женщин – увеличилась с 9,8% до 34,5%; у мальчиков увеличилась – с 39,7% до 50,0%, у девочек увеличилась – с 4,9% до 38,5%. Все обследованные были подвержены воздействию пассивного курения. Ключевые слова: курение, пассивное курение, распространенность, работники предприятия, школьники. Контактная информация: Калева Нина Георгиевна – тел. 8 (351) 232-77-58. E-mail:KalevOF@chelsma.ru

Актуальность. Потребление табака является главным фактором риска развития сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний (НИЗ) [11]. В понятие потребления табака входит ряд способов использования табачных изделий: курение, сосание, жевание, нюхание и другие. Наиболее распространенным способом потребления табака является курение сигарет, сигар, трубки. Бездымное потребление табака в России встречается значительно реже, чем вдыхание табачного дыма. Риски для здоровья населения от курения обусловлены не только прямым вредным воздействием на организм курильщика, но и пассивным курением вследствие вдыхания табачного дыма некурящими [11]. Ежегодно в мире от воздействия табака, включая в основном курение и реже использование бездымного табака, умирает почти 6 миллионов человек, из них 600000 умирает от пассивного курения, будучи некурящими. В результате проведенных в 50-е, 60-е и последующие годы прошлого века многочисленных эпидемиологических исследований было установлено, что курением обусловлено до 30% всех случаев ишемической болезни сердца [6]. Риск коронарного атеросклероза, цереброваскулярных и других заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом, увеличивается в 3-4 и более раза при комбинации курения с такими факторами риска НИЗ как артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия и другими [10]. Курение оценивается как причина смерти от рака легких в 71% случаев. С воздействием курения и употреблением бездымного табака связывают развитие рака других

органов: глотки, трахеи, полости рта, пищевода, реже желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря, почек. В 42% случаев курением обусловлено развитие хронических респираторных заболеваний: бронхита, обструктивной болезни легких. Курение является также важным фактором риска развития таких заболеваний как туберкулез, пневмонии и альвеолиты [11]. Курением во время беременности объясняют 18% всех случаев низкого веса новорожденных, преждевременной беременности, респираторного дистресссиндрома и синдрома внезапной смерти младенца. Пассивное курение увеличивает риск выкидышей, рождение мертвого плода, низкого веса новорожденного, замедление его роста и развития [12]. Неосторожное курение приводит к возникновению домашних пожаров, пожаров на производстве, в общественных местах со смертельными исходами и ожоговыми травмами. В США было показано, что общая сумма прямых и косвенных затрат, связанных с курением, может достигать 200 миллионов долларов в год [6]. Таким образом, значительный вред, наносимый курением жизни человека, его здоровью и среде обитания, очевиден. Поэтому борьба с курением была признана приоритетной проблемой во второй половине ХХ века. Она остается более актуальной в XXI веке, т. к. по некоторым прогнозам ежегодное число смертей, ассоциированных с табакокурением, увеличится до 7,5 миллионов к 2030 году [13]. Наблюдаются существенные различия распространенности курения в различных регионах мира и странах в границах одного региона и показателей

Yashin D. A., Kaleva N. G., Kalev O. F., Yashina L. M.

Increase of smoking and to second-hand smoke exposure epidemic among adults and children Smoking prevalence of industrial workers and schoolchildren aged 16-17 from 1993 to 2010 among men lower from 69,3% to 62,5%, among women increase from 9,8% to 34,5%, among schoolboys – from 39,7% to 50,0%, among schoolgirls – from 4,9% to 38,5% . The all participants were under to second-hand smoke exposure.

Key words: smoking, to second-hand smoke exposure, prevalence, industrial workers, schoolchildren. Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

175

В помощь практическому врачу

эффективности борьбы с табачным смогом [14]. Примером успешной стратегии снижения потребления табака является Канада, где с 1965 года курение (уровень 50%) среди жителей страны в возрасте от 15 лет и старше непрерывно сокращалось и в 2003 году снизилось до уровня 21% [7]. Доказательством высокой эффективности профилактических подходов в этой стране служит тот факт, что в последние годы 80% канадцев работают в помещениях, в которых курение либо запрещено, либо ограничено законом. Многие муниципалитеты в разных районах Канады запретили курение в общественных местах, включая рестораны и гостиницы. В 1984 г. на 34-й сессии Европейского регионального Комитета ВОЗ представителями 32 государств-членов была утверждена политика по достижению здоровья для всех к 2000 году. Одной из целей этой политики в рамках задачи 17 – «Табак, алкоголь и психотропные средства» было увеличение числа некурящих с доведением его хотя бы до 80% от общего числа населения, и защиты некурящих от непроизвольного воздействия на них табачного дыма [1]. К 2000 году эта цель в Европе не была достигнута, в связи с чем, срок ее выполнения был перенесен на 2015 год. К сожалению, Россия остается одной из самых «курящих» стран мира. Среди взрослого населения курят 60% мужчин и 15,5% женщин [5]. Беспокойство вызывает тот факт, что наряду с высоким распространением курения среди взрослых мужчин, увеличивается число курильщиков среди женщин и детей. Тревогу вызывает уровень высокой распространенности пассивного курения среди детей и подростков [3]. В большинстве развитых стран продолжается активная политика сделать воздух своих стран свободным от табачного дыма [9]. Какая тенденция динамики уровней курения на рабочих местах и среди школьников наблюдается в начале ХХ века в нашей стране? С учетом основных положений Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ответ на этот вопрос имеет принципиальное значение для оценки масштаба проблемы и путей ее решения. В статье 12. изложено, что приоритет профилактики в сфере охраны здоровья обеспечивается путем разработки и реализации программ формирования здорового образа жизни, в том числе программ снижения потребления алкоголя и табака. В этой же статье Федерального закона подчеркивается необходимость осуществления мероприятий по сохранению жизни и здоровья граждан в процессе их обучения и трудовой деятельности. Цель исследования. Изучить динамику распространенности курения в организованной популяции взрослых и детей за период 1993-2010 гг. и оценить угрозу пассивного курения для населения. Материалы и методы. Работа выполнена на базе липидного центра Клиники Челябинской государственной медицинской академии в рамках региональной

программы ВОЗ CINDI – Челябинск (Countrywide Integrated Noncommunicable Intervention) и программы ВОЗ «Здоровые дети в здоровых семьях». [2]. Данное исследование проведено в организованном коллективе работников одного из предприятий металлургической промышленности, а также в ряде школ г. Челябинск. Комплексные профилактические обследования работников промышленного предприятия проведены за периоды с ноября по май 1993-1994 гг., 1994-1999 гг. и 2009-2010 гг. Далее будет обозначен только год окончания профилактических осмотров. Всего в исследовании приняли участие 2566 человек в возрасте от 18 до 64 лет. Характеристика по полу, возрасту представлена в табл. 1.

176

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

Таблица 1 Характеристика по полу и возрасту в зависимости от года обследования 1993-1994 гг. Возраст, мужженгоды чины щины (n) (n)

1998-1999 гг. мужчины (n)

2009-2010 гг. женженщи- мужчищины ны (n) ны (n) (n)

До 24

23

4

35

14

12

6

25-34 35-44 45-54 55-64 Всего:

68 207 144 85 527

57 161 105 20 347

72 167 244 113 631

43 129 147 18 351

82 76 137 114 421

52 79 111 41 289

Обследовались работники одних и тех же цехов и профессий, которые в соответствии с ведомственными и внутризаводскими инструкциями подлежали ежегодному профилактическому осмотру. Было обследовано в 1994 г. 86 % от списочного состава лиц, подлежащих профилактическому осмотру, в 1999 г. – 90%, в 2010 – 88%. Сравниваемые популяции относились к категории открытых, организованных, сопоставимых по характеру трудовой деятельности. В 1994 г. средний возраст мужчин был 43,4±0,4 лет и женщин 41,8±0,4 лет; в 1999 г. – 44,8±0,4 лет и 42,6±0,4 лет соответственно; в 2010 г. – 45,7±0,6 лет и 43,9±0,6 лет соответственно. Обследование проводилось по протоколу программы CINDI с расширением объема диагностических методов в соответствии с задачами профилактического осмотра данной категории работников предприятия [4]. К курящим относили лиц, выкуривающих хотя бы одну сигарету (сигару, трубку) ежедневно, а также пациентов, бросивших регулярное курение менее 12 месяцев назад. Курение среди школьников (n=529) было изучено путем анонимного анкетирования в те же годы, что и у взрослых:1992-1993 (n=258); 1998-1999 (n=129) и 2009-2010 (n=142) учебные годы. В соответствии с протоколом данной программы к курящим относили школьников, выкуривающих хотя бы одну сигарету в неделю. Дизайн исследования: поперечное обследование организованных популяций взрослых и детей. Статистическая обработка результатов исследования проведена на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Access, Excel. Применялись

В помощь практическому врачу

стандартные методы вариационной статистики. Показатели сравниваемых популяций имели нормальное распределение. Достоверность различий оценивалась с помощью параметрических методов (в основном с помощью t-критерия Стьюдента). При стандартизации показателей использовался Европейский стандарт возрастного состава. Результаты и обсуждение. Динамика распространенности курения в мужской популяции представлена в табл. 2. Мужская организованная популяция характеризуется очень высокой распространенностью курения. Стандартизованная по возрасту распространенность курения составила 69,3±2,0% – в 1994 г., 67,3±1,9% – в 1999 г., 62,5±2,4% – в 2010г. В 2010 г. в сравнении с 1994 г. распространенность курения снизилась в популяции в целом и в возрастной группе 25-34 лет. Наиболее высокая распространенность курения наблюдается у молодых лиц в возрастных группах 25-34 и 35-44 лет. В таблице 3 представлена динамика распространенности в организованной популяции женщин. Стандартизованная по возрасту распространенность курения в женской организованной популяции составила: 9,8±1,6% – в 1994 г., 13,4±1,9% – в 1999 г., 34,5±2,8% – в 2010 г. В 2010 г. в сравнении с 1999 и 1994 гг. распространенность курения резко увеличилась в популяции в целом и в отдельных возрастных группах. Наиболее высокая распространенность курения наблюдается у молодых лиц в возрасте до 44 лет. Рост распространенности активного курения влечет за собой увеличение частоты пассивного курения. На

промышленном предприятии, где нет специально отведенных мест для курения и работники курят на рабочих местах, в туалетах, коридорах, лестничных клетках, на улице при входе в помещение и т. д., воздух загрязнен табачным дымом и все работающие на данном предприятии, независимо от своего отношения к курению и состояния здоровья, в течение рабочего дня становятся пассивными курильщиками. Исследование курения среди школьников показало, что в единичных случаях школьники начинают курить в возрасте 12 лет, т. е. в 4-м и 5-м классах и даже раньше. Число курящих в этом возрасте мальчиков колебалось от 0% до 5% и более. С увеличением возраста, число курящих растет. Данная известная закономерность прослеживалась во всех школах и в течение всех лет наблюдения с 1992 по 2010 годы. Вместе с тем наблюдались существенные колебания распространенности курения среди девочек и мальчиков между классами одного и того же порядка. В 1992-1993 учебном году анализ частоты курения среди 258 школьников (116 мальчиков и 142 девочек) в возрасте от 14 до 17 лет, получивших паспорт, показал следующий профиль частоты курения. Среди подростков-мальчиков в возрасте 14 лет курили в 15,4% случаев, в возрасте 15 лет – 12,5%; 16 лет – 36,4%; 17 лет – 44,0%. Среди подростков-девочек в возрасте 14 и 15 лет курящих не было. В возрасте 16 лет курили 5,6% , 17 лет – 4,0% подростков-девочек. Полученные данные о статусе курения в 1992-1993 году показали, что в подростковом возрасте мальчики начинают курить в более молодом возрасте, чем девочки. ЧаТаблица 2

Динамика распространенности курения у мужчин (Р± m р) % 1993-1994 89,5±7,0 88,1±4,0 69,3±3,2 59,9±4,1 44,7±5,4 65,8±2,1

Годы обследования 1998-1999 71,9±7,9 78,5±5,1 65,4±3,8 71,5±3,0 47,7±4,8 66,3±2,0

2009-2010 66,7±14,2 69,1±5,1 66,7±5,4 55,5±4,2 55,8±4,7 60,5±2,4

69,3±2,0

67,3±1,9

62,5±2,4

Возраст Годы до 24 25-34 35-44 45-54 55-64 Всего: Всего: (стандартизованный по возрасту показатель)

p 1994-1999 p 1999-2010 p 1994-2010 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05

>0,05 >0,05 >0,05 <0,01 >0,05 >0,05

>0,05 <0,01 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

>0,05

>0,05

<0,05

Примечание: Р – относительная величина; mp – средняя ошибка средней величины; p – уровень значимости.

таблица 3 Динамика распространенности курения у женщин (Р± m р) % Возраст Годы до 24 25-34 35-44 45-54 55-64 Всего: Всего: (стандартизованный по возрасту показатель)

1993-1994 50,0±28,9 21,1±5,4 10,8±2,5 5,0±2,2 0 10,7±1,7 9,8±1,6

Год обследования 1998-1999 35,7±12,8 19,4±6,6 14,4±3,3 12,1±2,8 6,3±6,27 14,6±2,0 13,4±1,9

2009-2010 50,0±22,4 57,7±6,9 38,5±5,5 20,7±3,8 17,1±5,9 32,3±2,8 34,5±2,8

p 1994-1999

p 1999-2010

p 1994-2010

>0,05 >0,05 >0,05 p<0,05 >0,05 >0,05

>0,05 <0,001 <0,001 >0,05 >0,05 <0,001

>0,05 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 <0,001

>0,05

<0,001

<0,001

Примечание: P – относительная величина; mp – средняя ошибка средней величины; p – уровень значимости.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

177

В помощь практическому врачу

стота курения в возрасте 16 и 17 лет у них превышает таковую у девочек в 6,5 и 11 раз соответственно. Среди мальчиков в возрасте 16 и 17 лет частота курения увеличилась в 2-3 раза по сравнению с возрастной группой 14 и 15 лет. С учетом выявленных особенностей в возрастном профиле по статусу курения среди подростков в 1993 году для оценки тенденций динамики распространенности курения в последующие периоды анализ проведен среди школьников 16 и 17 лет вместе взятых (рис. 1). В 1998-1999 учебном году по сравнению с 1992-1993 учебным годом среди мальчиков данного возраста частота курения не изменилась, а среди девочек – увеличилась в 4,6 раза. В 2010 году среди мальчиков частота курения увеличилась на 11%, среди девочек на 15,8% по сравнению 1998-1999 годом и достигла уровня 50,0% и 38,5% соответственно. По сравнению с 1992-1993 годом частота курения среди девочек увеличилась в 7,9 раза.

60 50,0

50 39,0

39,7

40

38,5

30 22,7 20 10

4,9

0

1992/1993

1998/1999

2009/2010

Ɇɚɥɶɱɢɤɢ

Ⱦɟɜɨɱɤɢ

Рис. 1. Динамика распространенности курения среди школьников

в возрасте 16-17 лет вместе взятых

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о неблагоприятной тенденции роста распространенности активного курения на рабочих местах и среди школьников. Особую тревогу вызывает увеличение числа курящих женщин и девочек подростков в репродуктивном возрасте. Из представленных данных видно, что курение среди школьников старших классов является довольно распространенным явлением. При этом 97,6% мальчиков и 98,9% девочек формально отвечают, что курить вредно, но до конца не осознают опасность курения для их здоровья. При беседах с ними выясняется, что болезни сердечно-сосудистой системы (инфаркт, мозговой инсульт), злокачественные новообразования (рак легких и других органов), бронхолегочные и другие заболевания, ассоциированные с курением у взрослых, не воспринимаются школьниками как угроза для их здоровья.

Школьники не имеют четкого представления о том, что курение оказывает негативное влияние на память, внимание, умственную и физическую работоспособность в подростковом возраст. Курение может явиться причинной снижения детородной функции у будущих матерей. Они не предполагают, что курение способствует развитию кариеса зубов, воспалительных заболеваний полости рта, гастрита и язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, дискинезий желчевыводящих путей, вследствие чего появляется дурной запах изо рта, изменяется цвет кожи, нарушается сон и т. д. Рост распространенности активного курения влечет за собой увеличение частоты пассивного курения. На промышленном предприятии, где нет специально отведенных мест для курения и работники курят на рабочих местах, в туалетах, коридорах, лестничных клетках, на улице при входе в помещение и т. д., воздух загрязнен табачным дымом и все работающие на данном предприятии, независимо от своего отношения к курению и состояния здоровья, в течение рабочего дня становятся пассивными курильщиками. Вопрос о пассивном курении школьников был изучен нами в 1998-1999 учебном году путем анкетирования. Также как у взрослых пассивное курение среди школьников, обусловленное пребыванием в помещении с табачным дымом, еще более распространено, чем активное (табл. 4). Каждый второй школьник (49,6%) ежедневно попадает в табачный смог. Поэтому пассивное курение представляет еще более серьезную проблему для здоровья детей и подростков, так как в силу ряда обстоятельств, все они в той или иной степени подвергаются воздействию табачного дыма, если не ежедневно, то несколько раз в неделю или месяц. Одной из причин активного и пассивного курения школьников являются сами родители. По нашим данным у курящих детей курят 52,7% отцов и 11,6% матерей. Из числа курящих отцов 79,2% курят дома, а из числа курящих матерей – 80%. Следовательно, курящие родители не только подают дурной пример, но и подвергают своих детей воздействию дыма. Табачный смог, вследствие активного и пассивного курения в сочетании с неблагоприятной экологической ситуацией окружающей среды приводит к серьезным нарушениям генофонда и ухудшению здоровья нации. Борьба с курением относится к числу неотложных профилактических мер и должна проводиться на основе комплексного межсекторального сотрудничества программными методами на популяционном, семейном, Таблица 4

Пассивное курение среди школьников 10-х и 11-х классов Пол Муж. Жен. М+Ж

178

Число наблюдений абс.

41 88 129

% 100 100 100

Ежедневно абс.

17 47 64

% 41,5 53,4 49,6

Несколько раз в неделю абс. % 14 34,1 22 25,0 36 27,9

Несколько раз в месяц абс. % 10 24,4 19 21,6 29 22,5

Отсутствует пассивное курение абс. % 0 0 0 0 0 0

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

В помощь практическому врачу

групповом и индивидуальном уровнях. Настоящий Федеральный закон от 10 июля 2001 г. № 87-ФЗ «Об ограничении курения табака» является несовершенным и неэффективным. Представленные нами данные свидетельствуют о росте эпидемии активного и пассивного курения. Причинами роста курения и других факторов риска в России является недостаточная доза профилактического вмешательства [7]. Одними запретительными мерами, которые изложены в Федеральном законе о борьбе с курением, проблему не решить. Важен комплексный подход к профилактике сердечно- сосудистых и других неинфекционных заболеваний [5; 8]. Необходимо формирование мотивации к здоровому образу жизни и создания предпосылок и условий для реализации данной мотивации в семье, образовательных учреждениях, рабочих и общественных местах. Заключение. В период с 1993 по 2010 годы сложилась неблагополучная эпидемиологическая ситуация по распространенности активного и пассивного курения в организованной популяции работников промышленного предприятия и школьников старших классов В 2010г. в сравнении с 1999 и 1994гг. распространенность курения резко увеличилась в популяции в целом за счет неуклонного роста курения среди женщин, особенно в молодом репродуктивном возрасте, а также среди мальчиков и девочек подросткового возраста. В мужской популяции в 2010 году произошло достоверное снижение уровня курения по сравнению с 1993-1994 годом, однако уровень распространенности курения остался очень высоким (62,5%). Все взрослые на рабочих местах промышленного предприятия и все школьники подвергаются воздействию табачного дыма пассивно, в том числе каждый второй школьник ежедневно. Для повышения эффективности и результативности борьбы с эпидемией активного и пассивного курения среди взрослых и детей необходима неотложная разработка и внедрение общенациональной интегрированной программы профилактики курения на межсекторальной основе. Для повышения эффективности и результативности борьбы с эпидемией активного и пассивного курения среди взрослых и детей необходима неотложная разработка и внедрение общенациональной интегрированной программы профилактики курения на межсекторальной основе.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2011

Литература 1. Задачи по достижению здоровья для всех. Европейская политика здравоохранения. Пересмотренное издание, сентябрь 1991 г. / ВОЗ, ЕРБ- Копенгаген, Европейская серия «Здоровье для всех», № 4, 1993. С. 103-121.

2. Калев О. Ф., Яшина Л. М., Калева Н. Г., Шамурова Ю. Ю. Опыт и уроки программы CINDI-Челябинск. Профилактика неинфекционных заболеваний и укрепление здоровья. Роль программы CINDI. Якутск, 2005. С. 32-37.

3. Калева Н. Г. Проблемы пассивного и активного курения среди школьников старших классов / Материалы научно-практич. конф. Челябинск, 1999. С. 70- 71.

4. Общенациональная интегрированная программа профилактики неинфекционных заболеваний (CINDI) / Протокол и практическое руководство. Пересмотр1994 года. ВОЗ, ЕРБ. Копенгаген, 1996. 100 с.

5. Оганов Р. Г. и др. Необходимые условия для профилактики сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в Российской Федерации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2010. № 6. С. 4-9.

6. Руководство по профилактической медицине / Перевод с англ. М.: Новая слобода, 1993. С. 121-123.

7. Укрепление здоровья и профилактика неинфекционных заболеваний в России и Канаде. Опыт и рекомендации / Под ред. И. С. Глазунова и S. Stachenko. CINDI. Public Health Agency of Canada. HPS–16/2006 Ru. Июль 2006. 150 с.

8. Чазов Е. И., Бойцов С. А. Пути снижения сердечно-сосудистой смертности в стране. // Кардиологический вестник, 2009. Т. IV (XVI), № 1. С. 5-10.

9. Berenson G., Srnivasan S. Cardiovascular risk factors in youth with implications for aging: The Bogalusa Heart Study// Neurobiology of Aning. 2005. N. 26. P. 303-307.

10. Chronic Disease. Epidemiology and control. Second Edition. Edited by: Ross C. et al. Davis. American Pudlic Health Association.

1015 Fifteenth St. NW Washington, DC 20005–2605. Copyright, 1998. P. 1–26; 117- 148.

11. Clobal status report on noncommunicable diseases 2010.

Editors:World Health Organization Number of pages: 176. Publication date: April 2011 Languages: English ISBN: 978 92 4 156422 9. P. 17-18.

12. Kleinman JC, Kopstein A. Smoking during pregnancy, 1967-1980. // Am J Public Health. 1987; 77. Р. 823-5.

13. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. //PLoS Medicine, 2006. № 3. р. 442.

14 Pusska Pekka. Профилактическая кардиология глобальная проблема, требующая решения в XXI веке / Материалы научнопрактической конференции. Челябинск, 1999. С. 11-17.

179

Ɏɟɞɟɪɚɥɶɧɨɟ ɝɨɫɭɞɚɪɫɬɜɟɧɧɨɟ ɭɧɢɬɚɪɧɨɟ ɩɪɟɞɩɪɢɹɬɢɟ "ɉɨɱɬɚ Ɋɨɫɫɢɢ"

Ɏ ɋɉ - 1

Ȼɥɚɧɤ ɡɚɤɚɡɚ ɩɟɪɢɨɞɢɱɟɫɤɢɯ ɢɡɞɚɧɢɣ

ɇɚ ȺȻɈɇȿɆȿɇɌ Медицинская наука

ɝɚɡɟɬɭ ɠɭɪɧɚɥ

35624 (ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ

(ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ)

и образование Урала ɇɚ 20__ ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ 1

2

Ʉɭɞɚ

3

4

5

6

7

8

9

(ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ)

10

11

12

(ɚɞɪɟɫ)

Ʉɨɦɭ Ʌɢɧɢɹ ɨɬɪɟɡɚ

ɉȼ ɇɚ

ɦɟɫɬɨ

ȾɈɋɌȺȼɈɑɇȺə

35624

ɄȺɊɌɈɑɄȺ

(ɢɧɞɟɤɫ ɢɡɞɚɧɢɹ)

ɥɢɬɟɪ

ɝɚɡɟɬɭ Медицинская наука (ɧɚɢɦɟɧɨɜɚɧɢɟ ɢɡɞɚɧɢɹ) ɠɭɪɧɚɥ

ɋɬɨɢɦɨɫɬɶ

и образование Урала

ɩɨɞɩɢɫɤɢ

ɪɭɛ.

ɤɚɬɚɥɨɠɧɚɹ

ɪɭɛ.

ɩɟɪɟɚɞɪɟɫɨɜɤɢ

ɪɭɛ.

Ʉɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɤɨɦɩɥɟɤɬɨɜ

ɇɚ 20__ ɝɨɞ ɩɨ ɦɟɫɹɰɚɦ 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Ƚɨɪɨɞ ɫɟɥɨ ɩɨɱɬɨɜɵɣ ɢɧɞɟɤɫ

ɨɛɥɚɫɬɶ Ɋɚɣɨɧ

ɤɨɞ ɭɥɢɰɵ ɞɨɦ

ɭɥɢɰɚ

ɤɨɪɩɭɫ

ɤɜɚɪɬɢɪɚ

Ɏɚɦɢɥɢɹ ɂ.Ɉ.

макет подготовлен редакционно-издательским отделом ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России.

625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, каб. 321. Тел (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru Сдано в набор 6.11.2011. Подписано в печать 5.12.2011. Формат 60×84/8. Усл. печ. л. 22,5. Гарнитура calibri, Free Seet. Бумага гознак. Печать ризограф. Тираж 900 экз. Заказ № 9711 Цена свободная. Отпечатано в ООО «Печатник» 625026, г. Тюмень, ул. Республики, 148 1/2, тел. (3452) 32-13-86

Подписной индекс Роспечати 35624

11

12