Enero 11 2012
DIANA VARGAS VERGARA
7.
1.
INTRODUCCION
2.
EVALUACION CLINICA Y DIAGNOSTICA
8.
3.
DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO
9.
4.
ROL DE LA CX
10.
5.
DOSIS DE ANTIBIOTICOS
6.
REGIMENES DE TRATAMIENTO EMPIRICO
11. 12. 13. 14.
ENDOCARDITIS ESTAFILOCOCICA ENDOCARDITIS ESTREPTOCOCICA ENDOCARDITIS ENTEROCOCCICA ENDOCARDITIS HACEK FIEBRE Q ENDOCARDITIS POR BARTONELLA OTRAS BACTERIAS GRAM NEGATIVAS ENDOCARDITIS FUNGICA
A → Alta calidad ensayos controlados aleatorizados y meta-análisis de ensayos controlados aleatorizados
B→ Estudios observacionales y ensayos no aleatorizados
C → Opinión de expertos o Consenso del Grupo de Trabajo.
Infección aguda, subaguda o crónica, bajo grado de fiebre y síntomas no especifico 90% → fiebre, escalofríos, falta de apetito y perdida de peso. 85% soplo en el corazón, 48% soplo nuevo Menos común hemorragias en astilla, manchas de Roth y glomerulonefritis.
30% Émbolos, en el cerebro, el pulmón o el bazo PCR, VSG, leucocitosis, hematuria microscópica y la anemia no son hallazgos específicos. Ausencia de fiebre → ancianos, inmunocomprometidos.
Eco TT debe realizarse dentro de las 24h de sospecha de EI y es el estudio inicial de elección. (C)
Eco TT negativo solicitar Eco TE, Eco TT/ Eco Se debe repetir 7-10 días después si la sospecha clínica es alta. (C)
Todos los pacientes con bacteremia por Staphylococcus aureus o candidemia requiere Eco TT (B)
Eco TT es recomendado al completar el tratamiento (C)
Seguimiento Eco TT si hay complicaciones cardiacas o falla del tratamiento. (B)
El ecocardiograma de rutina no es necesario. (C)
Vegetación Absceso Dehiscencia de una válvula protésica Regurgitación valvular.
La sensibilidad del Eco TT 70% a 80% y Eco TE de 90% a 100%.
Los criterios de Duke se puede utilizar en el diagnóstico de EI, pero no son un sustituto para el juicio clínico. [C]
Los criterios de Duke tienen ↑Especificidad pero moderada sensibilidad. El juicio clínico es útil en hemocultivos negativos, en infección válvula protésica, afección del lado der. Esta recomendado criterios Duke modificados (Eco TE, Fiebre Q, Staphylococcus).
El cardiólogo y el infectologó debe participar diagnóstico, tratamiento y seguimiento. (C)
Pacientes con IE debe tener un rápido acceso a los servicios de Cirugía cardiaca. (C)
HEMOCULTIVOS Estos debe tomarse antes del inicio del tratamiento. (B) Adecuada
toma aséptica para evitar contaminación. (B) EI
crónica o subaguda, 3 muestras de hemocultivos debe ser tomado con ≥ 6 h entre ellos antes de comenzar la terapia antimicrobiana.(C)
EI, sepsis grave o choque séptico 2 hemocultivos se deben tomar en diferentes momentos dentro de 1 h antes del inicio de la terapia empírica. (C)
La bacteremia en EI es continua y no intermitente por lo que el resultado positivo de un cultivo debe ser evaluado con precaución. (C)
Debe evitarse tomar muestra de cultivos de dispositivos intravasculares a no ser que se sospeche infección asociada a catéter.(B)
En drogadictos no debe tomarse cultivos de la zona donde se inyectan. (C)
En pacientes estables con previo uso A/B deben ser suspendido su tratamiento de 7-10 días antes de tomar los hemocultivos. (C)
Incubación rutina de hemocultivos por mas de 7 días no es necesario. (B)
Una vez establecido el diagnostico microbiológico, repetir los cultivos de rutina no es recomendado. (C)
Los cultivos deben ser repetidos si el paciente sigue con fiebre 7 días después del tratamiento. (C)
PRUEBAS DE SENSIBILIDAD El MIC del antibiótico elegido debe ser establecido por un método de laboratorio estandarizado para garantizar la susceptibilidad. (C) (Etest)
es útil para establecer la susceptibilidad de las bacterias de crecimiento lento y grupo HACEK. (B)
SEROLOGIA En los pacientes con hemocultivos negativos, la serología para Coxiella y Bartonella debe ser realizada. [B] En
pacientes con EI y hemocultivos (Neg), pruebas serológicas de rutina no se realiza para Chlamydia , Legionella y Mycoplasma, pero realizar si la serología para Coxiella y Bartonella es negativa. [C]
Considere la posibilidad de Brucella en pacientes con hemocultivos (Neg) y un riesgo de exposición (en la dieta, el trabajo o de viaje). (C)
Serología de la fiebre Q (+) anticuerpos IgG ≥ 1: 800 Bartonella quintana y henselae títulos de anticuerpos IgG ≥ 1: 800.
Anticuerpos candida y pruebas de antígeno no debe utilizarse para el diagnóstico de Candida EI.
Los tejidos de las válvulas o vegetaciones extirpados después de una intervención quirúrgica debe ser investigado con cultivo y análisis histológico. (B)
Las muestras de válvulas extirpadas (o tejido de embolectomía) con cultivo (Neg) deben ser referidos a PCR y secuenciación de bacterias. [B]
Un resultado positivo de PCR identifica la causa de EI, pero no interfiere en la presencia permanente de infección o determina la duración de la terapia A/B. (B)
ADN microbiano puede permanecer por meses o años, después de una terapia exitosa.
Opinión quirúrgica pacientes con endocarditis afecta material protésico. [C]
Una opinión quirúrgica todos los pacientes con endocarditis y una de las indicaciones quirúrgica. [C]
La gentamicina debe ser dosificado de acuerdo al peso corporal real. [C]
En tto de endocarditis x Gram-positivas los niveles séricos de gentamicina se deben medir regularmente. [C]
En pacientes con insuficiencia renal, la dosis debe ajustar de acuerdo a la TFG. [C]
Gentamicina en IE 1 mg /kg (IV) / (IM) cada 12 horas. La gentamicina es poco soluble en lípidos y se corre el riesgo de accidente x sobredosis en pacientes obesos.
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La vancomicina debe dosificarse y los niveles de controlados de acuerdo con los protocolos locales. [C]
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La dosis de vancomicina debe ser monitorizada y ajustada para mantener niveles entre 15 y 20 mg/L. [C]
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No hay estudios suficientes para apoyar el uso de infusiones continuas de vancomicina en IE.
Teicoplanina dosis (10mg/ kg c/12 h luego 10 mg / kg al día) dosificación ajustada a función renal. [B]
Medir niveles de suero de teicoplanina ≥ 20mg/L y <60 mg/L. Se repite al menos 1 x sem. [C]
La teicoplanina es menos nefrotóxico que la vancomicina y considerar cepas sensibles (excluyendo estafilococos) cuando la terapia de combinación con gentamicina es necesaria.
La amoxicilina y la ampicilina son equivalentes y pueden ser utilizados. Se debe dar 6 veces al día, debido a su vida media corta.
La modificación de la dosis de β-lactamicos puede ser necesaria en pte con ERC según su peso corporal.
Una historia de erupción con ampicilina o amoxicilina no puede indicar una alergia verdadera.
Exceptuando signos de anafilaxia, angioedema, broncoespasmo y urticaria.
Pruebas con penicilina puede estar justificada, pero el acceso a la instalaciones de reanimación deben estar disponibles inmediatamente.
Si hay erupción después de 72horas es probable una reacción de hipersensibilidad inmediata en lugar de una reacción mediada por IgE (hipersensibilidad de tipo I).
AHA recomienda ceftriaxona para el paciente alérgico a la penicilina, solo si no es una hipersensibilidad inmediata, debido al riesgo de sensibilidad cruzada con penicilina.
La terapia en casa IV es un método apropiado para pacientes con EI. [B] Se incluyen aquellos: que son estables y responden bien a la terapia; sin signos de insuficiencia cardíaca, sin ninguna indicación de Cx. [C] La EI puede ser candidata de tratamiento ambulatorio siempre que las condiciones anteriores se den, pte con S. aureus se asocian con alta tasa de mortalidad y complicaciones, se recomienda cautela si esta es la causa. [C]
Los pacientes que tienen Cx de remplazo de vĂĄlvula pueden se candidatos para tratamiento ambulatorio siempre y cuando cumplan los otros requisitos de esta. [C] ď Ź La ceftriaxona, teicoplanina, daptomycina y vancomicina son agentes adecuados para el tto ambulatoria de la endocarditis. [B] ď Ź
Cualquiera de los agentes antimicrobianos puede tener efectos secundarios. Neutropenia →ceftriaxona (puede predisponer a la infección por C. difficile) Fiebre → teicoplanina Miositis →daptomicina
Cuando hay problemas para obtener o mantener una vía segura IV puede la terapia oral ser la opción de tratamiento más seguro. La apropiada terapia oral depende de la biodisponibilidad de los antimicrobianos, así como factores del paciente. Los agentes con biodisponibilidad oral similar con la administración IV pueden darse en el tratamiento de la endocarditis, siempre que el paciente puede tolerar medicamentos por vía oral.
Según la gravedad de la infección, el tipo de válvula afectada y los factores de riesgo de patógenos inusuales o resistentes. [C]
La terapia empírica debe ser dirigida hacia la causa más común de endocarditis. [C]
Si el pte con EI esta estable se debe esperar al resultados de hemocultivos antes de comenzar la terapia. [C]
Enero 11 2012
DIANA VARGAS VERGARA
7.
1.
INTRODUCCION
2.
EVALUACION CLINICA Y DIAGNOSTICA
8.
3.
DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO
9.
4.
ROL DE LA CX
5.
DOSIS DE ANTIBIOTICOS
6.
REGIMENES DE TRATAMIENTO EMPIRICO
10. 11. 12. 13. 14.
ENDOCARDITIS ESTAFILOCOCICA ENDOCARDITIS ESTREPTOCOCICA ENDOCARDITIS ENTEROCOCCICA ENDOCARDITIS HACEK FIEBRE Q ENDOCARDITIS POR BARTONELLA OTRAS BACTERIAS GRAM NEGATIVAS ENDOCARDITIS FUNGICA
Tratamiento de primera línea para los estafilococos susceptibles a la meticilina es de 2 g de flucloxacilina cada 6 h, 2 g cada 4 h en los pacientes con peso> 85 kg. [A]
La gentamicina no debe ser añadido a la flucloxacilina para el tratamiento inicial de la válvula nativa por estafilococo EI. [A]
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Tratamiento de primera lĂnea para los estafilococos resistentes a meticilina, o en pacientes con alergia a la penicilina es la vancomicina IV y rifampicina [C].
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Para los pacientes con intolerancia a la vancomicina o con estafilococos resistente vancomicina se recomienda 6 mg / kg de daptomicina cada 24 horas con otro agente. [A]
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Tratamiento de primera lĂnea para cepas sensibles es la vancomicina, rifampicina y gentamicina. [C]
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La daptomicina se puede utilizar en lugar de la vancomicina para pacientes que no responden, no toleran o tienen cepas resistentes a la vancomicina. [C]
La terapia intravenosa durante 4 ss se recomienda para los estafilococos endocarditis válvula nativa, > 6 ss en los pacientes con prótesis intracardiaca, abscesos pulmonares y osteomielitis secundaria. [B]
Cambiar de rutina a los antimicrobianos por vía oral no se recomienda.
Tratamiento debe ser determinada según el nivel de susceptibilidad a la penicilina y los factores de riesgo del paciente. [B]
Una combinación de 4-6 semanas de altas dosis de penicilina con 2 semanas de un aminoglucósido ha sido recomendado para estreptococos con moderada resistencia a la penicilina
Moderada resistencia a la penicilina se definió en el 2005 AHA como una MIC > 0.125 y ≤ 0,5 mg/L.
cv
cv
Tratamiento de primera línea para enterococo susceptible es amoxicilina o altas dosis de penicilina con gentamicina.[B]
Glucopéptidos en combinación con gentamicina son terapia de segunda línea para enterococos susceptibles. [B]
Suspender aminoglucósidos si la función renal se deteriora o si se presentan signos de ototoxicidad
β-lactamasa estable (cefalosporina, amoxicilina) [B]
La gentamicina se debe añadir durante las primeras 2 semanas de tratamiento. [C]
La ciprofloxacina puede ser considerado un agente alternativo. [C]
Válvula nativa 4 ss Válvula protésica 6 ss [C] 3%
Doxiciclina e hidroxicloroquina durante ≥ 18 meses ofrece la actividad bactericida y una protección adecuada de la recaída. [B]
Los títulos de anticuerpos→ cada 6 meses mientras esta en tto y luego cada 3 meses durante un mínimo de 2 años una vez termine tto. [B]
Cura → Anticuerpos IgG frente a C. burnetii fase I son <1 : 800 y anticuerpos la fase I IgM e IgA son <1 : 50. 3%
Bartonella spp. son bacterias Gram-negativas facultativos intracelulares aerobias que causan hasta el 3% de los casos.
Factores predisponentes: personas sin hogar y alcoholismo
El tratamiento debe ser con gentamicina en combinación con un β- lactámico o doxiciclina por un mínimo de 4 semanas
Familia Enterobacteriaceae, Acinetobacter spp. y P. aeruginosa
Factores de riesgo: uso de drogas IV, Enf del hígado, catéteres venosos centrales, la edad avanzada.
Terapia combinada β-lactámicos (amoxicilina, cefalosporina o carbapenemico) y aminoglucosidos.
No siempre es conveniente añadir un aminoglucósido debido a la nefrotoxicidad.
Causa 2-4%, Candida albicans: causa 25% de los casos otras Candidas causa 25% → 87% cuidado salud Aspergillus ( Aspergillus fumigatus Aspergillus flavus y Aspergillus terreus ) causa 25%
El tratamiento inicial : equinocandina o anfotericina B y modificarlo, una vez el perfil de susceptibilidad se conozca. [C]
Cirugía de reemplazo valvular es conveniente, si es técnicamente factible. [C]
Candida krusei→ equinocandina Candida parapsilosis , guilliermondii y famata → anfotericina La terapia IV no debe ser <4 ss y puede ser necesario por mucho más tiempo Manejo quirúrgico: microorganismos resistentes, embolia sistémica, disfunción valvular Material protésico: fluconazol de por vida
El tratamiento inicial debe ser con voriconazol, con la confirmación de susceptibilidad. [C]
Cirugía de reemplazo valvular es obligatoria para la supervivencia. [B]
A. terreus y Aspergillus nidulans son resistentes a la anfotericina B, usar posaconazol .
Histoplasma capsulatum, Penicillium spp., Trichosporon spp, Paecilomyces spp. → 25%
Hongos aislados en cultivos de sangre después de 1 semana de tratamiento → realizar pruebas de susceptibilidad.
Cultivos de hongos en sangre debe seguir siendo tomado por lo menos durante dos semanas o si hay deterioro clínico.