Autonoom handelen met de rolstoel_2023_voorbeeldhoofdstuk

HOOFDSTUK 3 DE ROLSTOELGEBRUIKER EN DE ERGOTHERAPIE

1 Leeswijzer

2 Handelen

3 De ergotherapeutische benadering van de rolstoelgebruiker

4 Methodische benadering

5 Ethisch ergotherapeutisch handelen

6 De ergotherapeut, lid van het multiprofessioneel team

1 LEESWIJZER

Het beschikken over een rolstoel op maat is een mensenrecht (WHO, 2008). Ergotherapeuten spelen hier een belangrijke rol in. Een ergotherapeut zal het handelen van een rolstoelgebruiker optimaliseren door middel van ergotherapeutische interventies (Brandt, & Samuelsson, 2015). In dit hoofdstuk bespreken we hoe een ergotherapeut een rolstoelgebruiker benadert. Daarom zoomen we eerst in op het kerndomein van de ergotherapie: het handelen en de betekenis van het handelen. We belichten de ergotherapeutische benadering van de rolstoelgebruiker en leggen het methodisch ergotherapeutisch handelen uit aan de hand van inhouds- en procesmodellen. Het aanbod van ergotherapeutische inhoudsmodellen is groot, en ieder model legt zijn eigen cultuurgebonden accenten en gebruikt zijn eigen specifieke terminologie. Elk model is evenwaardig in de ergotherapie. Daarom is voor één inhoudsmodel kiezen een moeilijke opgave. De uitwerking van een klinisch beeld verder in dit boek gebeurde aan de hand van het CMOP-E.

We staan ook even stil bij het ethisch handelen van een ergotherapeut. We eindigen met een bespreking van de multiprofessionele samenwerking van de ergotherapeut met andere betrokken partijen.

2 HANDELEN

‘Handelen is het kerndomein van de ergotherapie. Handelen leidt tot participatie’ (Van de Velde, & Satink, 2017, p. 44).

De ergotherapie vertrekt van volgende uitgangspunten:

• de mens is van nature een handelend wezen en ieder mens voelt de noodzaak om bezig te zijn met de dagelijkse handelingen (Satink, & Van de Velde, 2017), bv. Henk is een heel actief persoon. Hij heeft een druk leven door zijn job en hobby’s;

• handelen geeft betekenis aan het leven en beïnvloedt de gezondheid en het welzijn (Satink, & Van de Velde, 2017), bv. het feit dat Henk oorspronkelijk kon gaan werken bij zijn huidige werkgever heeft veel betekend voor hem en zijn verwerkingsproces, omdat het hielp zijn beperking te aanvaarden;

• mensen kunnen storingen in het handelen ervaren (Satink, & Van de Velde, 2017), bv. door zijn ongeval, waarbij hij een dwarsleasie opliep, is Henks handelen ernstig verstoord;

• ieder mens heeft recht op betekenisvol handelen (Van de Velde, & Satink, 2012, pp. 75-77);

• men onderscheidt drie kernelementen in het handelen die elkaar voortdurend beïnvloeden: de persoon (Person), de omgeving (Environment) en de activiteit (Occupation) (Satink, & Van de Velde, 2017). De drie kernelementen, weergegeven in het zogenaamde PEO-model, vind je in figuur 1 in dit hoofdstuk.

Het PEO-model is een dynamisch model dat de wisselwerking tussen de omgeving en het handelen duidelijk beschrijft en eenvoudig visueel weergeeft. De persoon, de omgeving en de activiteit worden als drie cirkels weergegeven die elkaar overlappen. Daar waar de drie cirkels elkaar overlappen, vindt het handelen (‘occupational performance’) plaats. Het is de uitkomst van de dynamische transactie tussen de persoon, de omgeving en de activiteit. Het begrip ‘transactie’ geeft aan dat er een wederzijdse beïnvloeding is tussen de drie elementen, met een voortdurende verandering van alle elementen tot gevolg. De cirkels kunnen in meerdere of mindere mate overlappen als gevolg van variaties in de ‘ fit’ tussen de persoon, de omgeving en de activiteit. Hoe meer de cirkels overlappen, hoe groter de ‘fit’ en hoe meer en hoe vlotter een persoon kan handelen. Hoe groter de fit (occupational performance), hoe meer harmonie en tevredenheid de cliënt met betrekking tot zijn handelen zal ervaren (le Granse, et al., 2017).

Person Environment

Occupational Performance

Occupation

Bron: Law, et al., 1996, in le Granse, 2012, p. 482

Functiestoornissen (ontstaan door een ziekte, een aandoening of een letsel, bv. de dwarslaesie van Henk als gevolg van een ongeval) kunnen er de oorzaak van zijn dat personen niet (meer) in staat zijn zelfstandig en/of naar eigen tevredenheid of die van anderen een positieve ‘fit’ te realiseren. Problemen in de totstandkoming van een positieve ‘fit’ kunnen leiden tot handelingsproblemen (bv. zichzelf niet meer kunnen verzorgen in de eigen woonomgeving) en participatieproblemen (bv. kan Henk zijn huidige job terug opnemen na zijn ongeval?) (Van Nes, & Heijsman, 2012). Wordt het handelen verstoord, dan kan dat enerzijds liggen aan de beperkingen van de persoon, anderzijds aan de omgeving die onvoldoende aanzet tot handelen of het handelen beperkt (Satink, & Van de Velde, 2017).

Verstoringen in het handelen zijn een risico voor het welzijn van de mens. Het kan leiden tot depressie, verveling, burn-out, slaapstoornissen en angsten (Van de Velde, & Satink, 2012). Mensen kunnen in hun leven te maken kunnen krijgen met periodes van verminderde fit, bijvoorbeeld als gevolg van (een) ziekte(s), (een) aandoening(en) of (een) letsel(s). Figuur 2 in dit hoofdstuk illustreert dit. Henk liep door een ongeval een dwarslaesie op, wat zijn handelen verstoorde. Maar ook ziektes, bv. de ziekte van Parkinson en aandoeningen kunnen het handelen van mensen verstoren. Door het adviseren van assistieve technologie op maat van de cliënt kan zijn handelen worden bevorderd, een actiefrolstoel en een aangepaste woonomgeving bijvoorbeeld maken het handelen van Henk terug mogelijk.

Bron: Law, et al., 1996 in Turpin, & Iwama, 2011, p. 104

Mijn ongeval verstoorde mijn leven. Het verstoorde mijn handelen en vormde een risico voor mijn welzijn. Maar door mijn gedrevenheid en mijn persoonlijkheid bleef ik niet bij de pakken zitten. Ik ging ervoor en slaagde erin om die fit tussen de drie componenten, zoals weergegeven in het PEO-model, terug te optimaliseren. Ik kreeg daarvoor hulp van veel mensen, waaronder de ergotherapeut. Ergotherapeuten hielpen mij om mijn leven terug op de rails te krijgen: ik leerde autonoom handelen met mijn rolstoel. Zonder mijn rolstoel kan ik me niet verplaatsen en andere dagdagelijkse activiteiten uitvoeren.

3 DE ERGOTHERAPEUTISCHE BENADERING VAN DE ROLSTOELGEBRUIKER

3.1 Fit tussen de persoon, de omgeving en de activiteit realiseren

De ergotherapeut staat vaak voor de uitdaging om de ‘fit’ tussen de drie elementen (persoon, omgeving en activiteit) te realiseren of te vergroten.

‘Handelen mogelijk maken’ is het ultieme doel van de ergotherapie. In de ergotherapie streeft men naar (Cup, & van Hartingsveldt, 2012):

• de ontwikkeling van het handelen (Satink, & Van de Velde, 2017) bv. een kind met een beperking kan zich binnenshuis verplaatsen en met de andere kinderen meespelen met behulp van zijn elektronische rolstoel.

• opnieuw handelen, ondanks tijdelijke of blijvende beperkingen (Satink, & Van de Velde, 2017) bv. de cliënt neemt opnieuw zijn betekenisvolle activiteiten op na een ongeval.

• effectiever handelen, rekening houdend met eventuele beperkingen van de cliënt (Satink, & Van de Velde, 2017)

bv. de cliënt drijft de rolstoel aan met een efficiëntere aandrijvingstechniek: hij gebruikt de walnoottechniek en neemt de rolstoelhoepel niet meer vast. Daardoor blijft hij gespaard van RSI en verbruikt hij minder energie om zijn rolstoel voort te bewegen.

• veiliger handelen (Satink, & Van de Velde, 2017)

bv. de cliënt gebruikt het correcte mobiliteitshulpmiddel op de juiste manier waardoor hij zijn veiligheid niet in gevaar brengt.

• behouden van handelen en omgaan met verlies van handelen (Satink, & Van de Velde, 2017)

bv. de cliënt kan zijn betekenisvolle activiteiten behouden ondanks de opgelopen beperking. Een ergotherapeut zal er bv. voor zorgen dat de cliënt kan blijven sporten ondanks zijn beperking. Misschien is dat niet meer fietsen, maar een waardevol alternatief zoals handbiken.

3.2 Basiselementen van een ergotherapeutische interventie

Een ergotherapeut heeft goed zicht op de interactie van de rolstoelgebruiker, de rolstoel en de fysieke en sociale omgeving van de cliënt en probeert de fit te realiseren (het handelen te verbeteren) aan de hand van verschillende ergotherapeutische interventies. Een ergotherapeut wil aan de hand van deze interventies het handelen van de rolstoelgebruiker optimaliseren, de participatie van de cliënt in de maatschappij bevorderen en zijn kwaliteit van leven verbeteren (Brandt, & Samuelsson, 2015).

In ergotherapeutische interventies zijn onderstaande basiselementen terug te vinden.

1 Aanpassen (Cup, van Hartingsveldt, et al., 2017)

De aanpassing van het handelen is een belangrijk basiselement van een ergotherapeutische interventie en kan bestaan uit de aanpassing van de omgeving, maar ook uit de aanpassing van de activiteit zelf. Een analyse van het handelen is vaak de basis voor de aanpassing ervan. Door middel van een analyse van het handelen van de cliënt ontdekt de ergotherapeut de handelingsproblemen.

Het gebruik van methodeveranderingen (een activiteit op een andere manier uitvoeren), bv. een andere transfermethode gebruiken, kan een positieve invloed hebben op het handelen van een cliënt. Ook de aanpassing van de fysieke omgeving, bv. woningaanpassingen of het gebruik van hulpmiddelen bv. het gebruik van een rolstoel en een transferplank en/of een interventie in de sociale omgeving (bv. de mantelzorger instructies geven over de begeleiding van de cliënt bij de uitvoering van transfers) kan het handelen van de cliënt ondersteunen.

2 Coachen (Cup, van Hartingsveldt, et al., 2017)

Coaching is een specifieke therapeutische relatie waarin de ergotherapeut de cliënt stimuleert om actie te ondernemen om zijn visie, doelstellingen en verlangens te realiseren, bv. de rolstoelgebruiker stimuleren om op het internet informatie op te zoeken over zijn sportmogelijkheden of contact op te nemen met lotgenoten. De ergotherapeut coacht zijn cliënt tijdens ergotherapeutische interventies, bv. rolstoeltraining.

3 Samenwerken (Cup, van Hartingsveldt, et al., 2017)

Samenwerking met de cliënt en zijn sociale omgeving staat centraal in de ergotherapeutische interventie.

In de revalidatie werkt een ergotherapeut samen met het gehele multiprofessionele team (zie verder punt 6): de rolstoelverstrekker, de huisarts, de thuisverpleegkundige

4 Consulteren (Cup, van Hartingsveldt, et al., 2017)

Een cliënt kan advies inwinnen bij, beraadslagen en overleggen met een ergotherapeut. Een cliënt kan zich bijvoorbeeld tot een ergotherapeut richten met een specifieke adviesvraag, bv. welke hulpmiddelen heb ik nodig om zelfstandig thuis te kunnen blijven wonen?

Een ergotherapeut kan zelf andere specialisten consulteren in het kader van zijn aanpak en adviesverlening naar zijn cliënt toe, bv. wat denkt de revalidatiearts en de kinesitherapeut over de revalidatie en de haalbaarheid van de vooropgestelde doelstellingen.

5 Coördineren (Cup, van Hartingsveldt, et al., 2017) Een ergotherapeut coördineert alle acties in het plan van aanpak om het einddoel te kunnen bereiken.

In situaties waarin verschillende organisaties moeten samenwerken, kan een ergotherapeut coordineren om handelen mogelijk te maken. Een ergotherapeut kan bijvoorbeeld de thuiszorg optimaliseren door de handelingsmogelijkheden, maar ook de ondersteuningswensen van de cliënt naar de betrokken professionele diensten te communiceren.

6 Ontwerpen/vervaardigen

Ergotherapeuten zijn experts in het bedenken, creëren, (her)ontwerpen en produceren van producten en omgevingsaanpassingen om het handelen van cliënten te ondersteunen (Cup, van Hartingsveldt, et al., 2017). Na een huisbezoek zal een ergotherapeut bijvoorbeeld in staat zijn om verschillende hulpmiddelen en woningaanpassingen te adviseren om het autonoom handelen te bevorderen.

De ergotherapeut ontwerpt ook samen met de cliënt het plan van aanpak (zie verder).

7 Kennis overdragen

Tijdens interventies, bv. rolstoeltraining draagt de ergotherapeut kennis over op de cliënt. De ergotherapeut leert bv. de cliënt het belang van het gebruik van de juiste aandrijvingstechniek. Dit is noodzakelijk om het handelen in de rolstoel te stimuleren (zie verder).

Maar cliënten leren vooral door te doen, waarbij de ergotherapeut instructies geeft over de uitvoering en de organisatie van de handelingen met de rolstoel (Cup, van Hartingsveldt, et al., 2017). Dit zijn verbale instructies, ‘live’ of door middel van instructiefilmpjes vaardigheden/handelingen voordoen. De instructiefilmpjes zijn een handig hulpmiddel om de kennis over de uitvoering van de verschillende rolstoelvaardigheden op de cliënt over te brengen.

8 Specialiseren

Specialisatie duidt op bepaalde technieken, kennis, ervaring in bepaalde situaties of bij bepaalde doelgroepen. Een ergotherapeut kan bijvoorbeeld gespecialiseerd zijn in rolstoeltraining voor clienten met een dwarslaesie, een andere ergotherapeut kan gespecialiseerd zijn in de advisering van woningaanpassingen voor personen met een degeneratieve aandoening. Een ergotherapeut die rolstoelen adviseert moet een specialist zijn in zijn vak (Brandt, & Samuelsson, 2015).

3.3 Cliëntgecentreerde benadering

De cliënt staat altijd centraal in het ergotherapeutisch proces, alles gebeurt in samenwerking en samenspraak met de cliënt. Onderzoek toont aan dat cliënten zich hierdoor meer betrokken voelen bij de revalidatie, ze zijn gemotiveerder, hebben meer vertrouwen in de therapeut en zijn tevredener over de interventie en de resultaten ervan (Cup, & van Hartingsveldt, 2012).

Cliëntgecentreerd werken houdt dus in dat de ergotherapeut:

• in de samenwerking met de cliënt de autonomie van de cliënt aanmoedigt en respecteert; In alles wat ergotherapeuten doen proberen ze de autonomie van cliënten zo veel mogelijk voorop te stellen, te stimuleren en te versterken, bv. om langetermijnbeslissingen te nemen en doelen te bepalen, wordt altijd samen met de cliënt en zijn sociale omgeving gewerkt: bv. beslissingen nemen over het behouden van de huidige job mits aanpassingen of uitkijken naar een nieuwe job op maat van de persoon in de rolstoel;

• de rechten van de cliënt ondersteunt en bepleit, bv. het recht op (aangepaste) arbeid;

• de waarden van de cliënt respecteert, bv. ‘een betaalde job hebben’ is heel belangrijk voor de cliënt, dus zal de ergotherapeut de cliënt ondersteunen in het vinden van die job;

• samen met de cliënt realistische doelen en interventies bepaalt op basis van de toekomstige verlangens en wensen van de cliënt en ze evalueert. Op basis daarvan tekent de ergotherapeut samen met de cliënt het plan van aanpak uit;

• voor het plan van aanpak het tempo van de cliënt volgt, bv. het trainingsproces in functie van het autonoom handelen met de rolstoel stemt de ergotherapeut af op het tempo van de cliënt, er wordt pas een nieuwe stap gezet als de cliënt er klaar voor is;

• (Cup, & van Hartingsveldt, 2012)

3.4 Geloof in de mogelijkheden van cliënten en hun sociale omgeving

Een ergotherapeut gelooft in de mogelijkheden en sterktes van zijn cliënten en probeert die te benutten om zijn autonomie te bevorderen. Een ergotherapeut werkt empowerend, hij gelooft in en stimuleert de eigen kracht van de cliënt. Hij vertrekt vanuit de mogelijkheden van de cliënt en zijn omgeving. Ook al heeft de cliënt een zware handicap, zal de ergotherapeut de mogelijkheden van de rolstoelgebruiker proberen te benutten om zijn handelen te optimaliseren. Ergotherapeuten proberen aansluiting te vinden bij de dromen en wensen die hun cliënten voor de toekomst hebben. Vanuit deze visie kunnen ze hun cliënten aansporen tot handelen en kan het handelen van een cliënt vaak meer evolueren dan hij zelf ooit voor mogelijk hield. Dit geloof van een ergotherapeut in de mogelijkheden van mensen komt voort uit het geloof in een ideale, inclusieve en rechtvaardige samenleving (Cup, & van Hartingsveldt, 2012).

Ik durfde er net na mijn ongeval niet van dromen om mijn toenmalige job opnieuw te kunnen opnemen. Mijn werk was erg belangrijk in mijn leven! Maar door de kansen die ik van mijn werkgever kreeg om mijn werk anders aan te pakken, ben ik er na mijn ongeval in geslaagd om terug aan het werk te gaan bij mijn toenmalige werkgever. De ergotherapeut heeft samen met mij gewerkt aan die terugkeer naar de werkvloer. Doordat ik mijn job snel weer kon opnemen, voelde ik mij snel evenwaardig als de andere werknemers en vooral nuttig. Daardoor is mijn levenskwaliteit er enorm op vooruit gegaan. Waar ik vandaag sta, heb ik dan ook grotendeels te danken aan de begeleiding van mensen die in mij geloofden.

Het veelvuldige contact met een groot aantal hulpverleners met het hart op de juiste plaats, heeft ervoor gezorgd dat ik ook voor een opleiding in de sociale sector koos. Ze geloven allen sterk in de mogelijkheden van mensen, bijvoorbeeld de ergotherapeut van het Neuromusculair Referentiecentrum, die ervoor gezorgd heeft dat ik zelfstandig met de wagen kan rijden. Zij heeft heel goed begrepen dat dit voor mij enorm belangrijk is en ze mij daarmee heel gelukkig maakt omdat ik graag zo actief mogelijk aan het leven wil deelnemen.

3.5 Relatie tussen de cliënt en de ergotherapeut

Een ergotherapeut besteedt veel aandacht aan het opbouwen van een professionele vertrouwensrelatie. Het is heel belangrijk dat de cliënt vertrouwen heeft in zijn ergotherapeut. Dan pas kan hij ook vertrouwen hebben in het plan van aanpak en het advies van de ergotherapeut. Dit is een voorwaarde voor een goed verloop van het ergotherapeutisch proces. Uit onderzoek blijkt zelfs dat cliënten de interpersoonlijke vaardigheden van de ergotherapeut belangrijker vinden dan de technische vaardigheden (Cup, & van Hartingsveldt, 2012). Een rolstoelgebruiker moet vertrouwen hebben in de ergotherapeutadviseur en het feit dat hij de meest optimale rolstoel zal adviseren. Hij moet ervan overtuigd zijn dat de rolstroeltrainer weet waar hij mee bezig is, de juiste vaardigheden aan het aanleren is en in de eerste plaats altijd de veiligheid van de rolstoelgebruiker bewaakt. Dit kan alleen maar als er een goede vertrouwensrelatie tussen de cliënt en de ergotherapeut bestaat.

Een ergotherapeut gebruikt zichzelf als therapeutisch middel. Ergotherapeuten noemen ‘een goed contact met de cliënt’ en ‘empathie’ als de belangrijkste elementen in de ergotherapeutische relatie met hun cliënten en als beïnvloedende factoren op het resultaat van de interventies (Taylor, et al., 2009). In een ergotherapeutische benadering staat de dialoog met de cliënt voorop. Een ergotherapeut is daarom een goed sociaal communicator: om zijn taak als rolstoeltrainer en -adviseur tot een goed einde te kunnen brengen is professionele communicatie een noodzaak. Een ergotherapeut moet over elementaire en beroepsspecifieke communicatieve vaardigheden beschikken:

• een probleemverhelderend gesprek kunnen voeren om te achterhalen welke handelingsproblemen de cliënt met zijn rolstoel in het dagelijkse leven ervaart;

• naar cliënten kunnen luisteren om cliëntgericht te kunnen werken;

• een gesprek reguleren om efficiënt met de cliënt te kunnen communiceren;

• een gesprek kunnen voeren dat de cliënt inzicht geeft in zijn handelingsproblemen en hem helpt verbanden te zien;

• een gesprek kunnen voeren dat de cliënt motiveert, bv. de nodige professionele uitleg geven over de noodzaak van vooropgestelde doelstellingen in functie van het autonoom handelen met zijn rolstoel;

• een gesprek kunnen voeren dat de cliënt ondersteunt als hij het even niet meer ziet zitten, bv. tijdens het oefenen van moeilijkere rolstoelvaardigheden zoals het balanceren op de twee achterwielen (Nugteren, & Zinkstok, 2003).

3.6 Creatieve benadering

‘Denken vanuit de ergotherapeutische benadering is denken met een bochtje om’ (Cup, & van Hartingsveldt, 2012).

Ergotherapeuten worden door andere teamleden van het multiprofessioneel team en cliënten vaak aanzien als de creatieve mensen. Om het handelen van cliënten mogelijk te maken is creativiteit immers een noodzaak. Hoe kunnen we er bijvoorbeeld voor zorgen dat Henk een zo zelfstandig en zo kwaliteitsvol mogelijk leven kan leiden? Deze uitdaging brengt heel wat creatief denken met zich mee.

3.7 Top-down- of bottom-up-benadering

Een ergotherapeut benadert een cliënt meestal top-down. Een top-down-benadering bekijkt de cliënt vanuit een breed perspectief, vanuit zijn handelingscontext en gaat uit van wat belangrijk is voor de cliënt (Logister-Proost, & Steensels, 2012). Men vertrekt dan van het participatieniveau (ICF).

• een caresituatie

In een dergelijke situatie met de focus op rehabilitatie, focust men eerder op de aanpak van de gevolgen van de aandoening of ziekte. Cliënten leren omgaan met de (blijvende) beperking, bv. door het leren handelen met een rolstoel. De hulpverlener stimuleert zijn cliënt om de regie in eigen handen te nemen en werkt ‘empowerend’.

• een environment-first-benadering

In een dergelijke benadering focust men op de omgeving en de context (Logister-Proost, & Steensels, 2012). Een aangepaste omgeving creëren ondersteunt het handelen van de persoon met een beperking. De rolstoelgebruiker gebruikt bijvoorbeeld een auto die is aangepast aan zijn mogelijkheden. De woonomgeving wordt een omgeving op maat van de persoon met handelingsproblemen (Ghysels, 2011).

In bepaalde situaties kiezen de cliënt en de ergotherapeut om het proces bottom-up te benaderen. Een bottom-up-benadering (bv. in een curesituatie) focust op de stoornissen in lichaamsfuncties en -structuren. Men probeert de aanwezige stoornissen te genezen. Functies trainen, krijgt hier veel aandacht, bv. de spierkracht verbeteren, de bewegingsuitslag in de gewrichten optimaliseren, de zitbalans oefenen … Men verwacht dat de vermindering of het herstel van motorische, cognitieve of psychologische stoornissen een positieve invloed heeft op het handelen van de cliënt (Ghysels, 2011; Logister-Proost, & Steensels, 2012).

3.8 Gebaseerd op bewijs (evidence-based)

Een ergotherapeut moet evidence-based werken. ‘Evidence-Based Practice’ (EBP) is een methode om wetenschappelijke kennis te gebruiken in de dagelijkse ergotherapeutische praktijk: wat betekenen de resultaten van wetenschappelijk onderzoek voor het plan van aanpak voor mijn cliënt met deze specifieke handelingsproblemen? Kan ik sommige trainingen anders aanpakken of kan ik ze beter weglaten omdat ze eigenlijk geen zin hebben? Kan ik de vaardigheden op een andere manier trainen? Wat weten we over het effect van de zithouding in een rolstoel op het handelen van de cliënt? Maar een ergotherapeut die ‘evidence based’ te werk wil gaan, zal niet alleen op basis van het best beschikbare wetenschappelijke bewijs een professionele beslissing nemen. De ergotherapeut houdt ook rekening met zijn eigen kennis en ervaring en die van andere experten, maar ook de kennis en ervaring, de waarden en de voorkeur van de cliënt bepalen de uitkomst (Graff, et al., 2017).

‘Het beste bewijs’ neemt een belangrijke plaats in in EBP. Men moet dus rekening houden met de verschillende niveaus van ‘evidence’. Men zoekt standaard eerst naar richtlijnen en reviews, daarna naar ‘randomized controlled trials’ (RCT’s) en ‘clinical controlled trails’ (CCT) en in laatste instantie naar andere onderzoeken. In de literatuur wordt echter aangegeven dat er meer en beter wetenschappelijk onderzoek nodig is in het kader van het handelen met een rolstoel (Kenyona, et al., 2020). In het kader van dit boek maakten we gebruik van een aantal richtlijnen. Een richtlijn is een document met aanbevelingen, adviezen en behandelinstructies van de dagelijkse praktijkvoering in de gezondheidszorg. Richtlijnen berusten op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek met een daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsvorming, gericht op het expliticeren van goed paramedisch handelen. Ze bieden een leidraad voor de dagelijke praktijk (Kuiper, et al., 2004; Satink, & Loon, 2006).

3.9 Terminologie van het menselijk handelen

In de ergotherapie gebruiken we een taxonomie om het handelen te ordenen, namelijk de ‘Taxonomic Code of Occupational Performance’ (TCOP). De TCOP verdeelt het handelen in 5 niveaus op basis van hun complexiteit: handelen, activiteit, taak, basisvaardigheid, functies en mentale processen (Kinébanian, & le Granse, 2006). Maar in het ergotherapeutisch werkveld gebruikt men de begrippen ‘activiteiten’, ‘handelen’, ‘taken’, ‘vaardigheden’ en ‘functies’ door elkaar. De Taxonomic Code of Occupational Performance (TCOP) schept hier meer duidelijkheid in (Townsend, & Polatajko, 2012).

In de onderstaande tabel maken we een onderscheid tussen de terminologie van de Taxonomic Code of Occupational Performance (TCOP) en de begrippen uit de ICF (zie het inleidende hoofdstuk). De terminologie in onderstaande tabel vormt dan ook het uitgangspunt van dit handboek.

Tabel 1

DE TAXONOMIC CODE OF OCCUPATIONAL PERFORMANCE VERSUS DE ICF

Taxonomic Code of Occupational Performance (TCOP) ICF

Niveau Defintie Voorbeeld Niveau Definitie

Handelen

een activiteit of een verzameling van activiteiten die men met een zekere regelmaat uitvoert en als zodanig structuur aanbrengt en waar personen en hun cultuur een bepaalde waarde en betekenis aan toekennen

zich naar het werk verplaatsen

PARTICIPEREN

betrokkenheid van iemand in een levenssituatie

Activiteit

Taak

een verzameling van taken met een specifiek eindpunt of een specifieke uitkomst die groter is dan een van de deeltaken

een verzameling basisvaardigheden met een eindpunt of een specifieke uitkomst

de bus nemen

Basisvaardig

- heden een verzameling van willekeurige bewegingen of mentale processen die een herkenbaar patroon vormen (grijpen, vasthouden, trekken en duwen, draaien, knielen, lopen, denken, onthouden, lachen, kauwen …)

zich buitenshuis verplaatsen, de bus op- en afstappen …

aandrijvingstechniek, stoep op- en afrijden, op twee wielen balanceren …

onderdelen van iemands handelen

een enkelvoudige spieractie zoals flexie en extensie, abductie, rotatie, supinatie, geheugen, aandacht …

spieractie in de armen, zitbalans, vertrekuur van de bus onthouden …

fysiologische en mentale eigenschappen van het menselijk organisme, de positie, aanwezigheid, vorm en continuïteit van de onderdelen van het menselijk lichaam

Bron: Cup, & Kinébanian, Internationale classificatie in de gezondheidszorg, 2012; van Hartingsveldt, et al., 2010, p. 49

4 METHODISCHE BENADERING

Ergotherapeuten handelen methodisch. Dat wil zeggen: ze handelen bewust, doelgericht en professioneel volgens bepaalde fasen in een proces (Satink, & Loon, 2006). Hierbij maken ergotherapeuten gebruik van proces- en inhoudsmodellen (zie 4.1 en 4.2), afhankelijk van hun visie en het gekozen referentiekader, dat bij de cliënt past.

4.1 Ergotherapeutische inhoudsmodellen

‘Models can be thought of as mental maps that assist practitioners to understand their practice’ (Higgs, et al., 2008).

In de ergotherapie maken we gebruik van modellen die demonstreren dat de kennis van ergotherapeuten niet louter op gewoon nadenken berust. Onze ergotherapeutische visie en paradigma, gecombineerd met theorieën en referentiekaders leiden tot modellen (Kinébanian, & le Granse, 2006). Een ergotherapeutisch inhoudsmodel draagt het paradigma, de missie en de visie van de ergotherapie in zich en is onder andere gebaseerd op theorieën uit de occupational science (Kinébanian, & LogisterProost, 2017).

Inhoudsmodellen (= ‘conceptual models’) geven ergotherapeuten structuur en houvast om de inhoud van veranderingsprocessen bij cliënten te begrijpen en te verklaren. Ze bieden structuur aan de ergotherapiepraktijk en ondersteunen het profesioneel redeneren van een ergotherapeut. Daardoor blijven ergotherapeuten gericht op het handelen, de cliënt zijn handelingsomgeving en de beïnvloeding van dit alles op elkaar. Door gebruik te maken van een inhoudsmodel krijgen ergotherapeuten een totaalbeeld van hun cliënt en zijn wensen ten aanzien van zijn handelen en participatie. Een model biedt steun om doelen te bepalen. Ergotherapeuten proberen eerst een holistisch beeld van hun cliënt, zijn handelingsproblemen en zijn context te vormen. Op basis daarvan kan hij tot de juiste prioriteiten en doelstellingen komen (Kinébanian, & Logister-Proost, 2017).

Voorbeelden van inhoudsmodellen zijn het Canadian Model of Occupational Performance and Engagement (CMOP-E), het Model of Human Occupation (MOHO), het Kawa-model, het Occupational Performance Model Australia (OPMA) … Aan sommige inhoudsmodellen is een procesmodel gekoppeld (zie punt 4.2). Proces- en inhoudsmodellen worden best in combinatie met elkaar gebruikt (Kinébanian, & Logister-Proost, 2017).

Aan de hand van het CMOP-E stelden we een klinisch beeld op van Henk bij de start van de participatiefase in de revalidatie. De keuze voor dit inhoudsmodel is willekeurig. Alle modellen zijn evenwaardig. Dit model is geschikt om te gebruiken in een top-down-benadering van de cliënt.

PERSOON

Spiritualiteit

Henk blijft heel gedreven om volledig te revalideren. Hij wil en zal zijn leven van voor zijn ongeval weer zo veel mogelijk opnemen. Hij wil zo zelfstandig mogelijk functioneren. Daar heeft hij heel hard aan gewerkt en voor gestreden. Zijn persoonlijkheid en gedrevenheid zijn heel inspirerend voor zijn mederevalidanten. Hij is zo gedreven dat men hem soms moet afremmen. Werken en sporten nemen een belangrijke plaats in in zijn leven. Hij is een gedreven man, hij kan niet stilzitten.

Zijn vrienden en familie zijn heel belangrijk voor Henk, hij put er veel van zijn kracht uit.

Fysiek

Henk heeft een verlamming aan beide benen en handelt met een actiefrolstoel. Een groot deel van zijn buik- en rugspieren is verlamd, wat een invloed heeft op zijn zitbalans. Henk heeft geen mobiliteitsbeperkingen in de bovenste ledematen.

Zijn longcapaciteit is al toegenomen sinds het begin van de revalidatie, maar is nog minder in vergelijking met de situatie voor zijn ongeval.

Decubituspreventie is een belangrijk aandachtspunt.

Henks pijngewaarwording is gestoord. Daarom moet hij voorzichtig zijn tijdens de uitvoering van dagdagelijkse activiteiten en wonden aan zijn benen vermijden. Wonden blijken namelijk moeilijk te genezen.

Cognitief

Henk heeft geen cognitieve problemen.

Affectief

Interpersoonlijk

Henk had een vriendin, maar de relatie stond onder spanning omdat het aanvaardingsproces bij beiden anders verliep.

Henk heeft een goede relatie met zijn familie, ze zijn belangrijk voor hem. Ze steunen hem altijd. Henk heeft een vaste en trouwe vriendenkring waar hij veel steun van krijgt.

Henk is graag gezien bij mederevalidanten, hij is een voorbeeld voor velen.

Henk stelt vertrouwen in het revalidatieteam.

Intrapersoonlijk

Henk heeft een vriendelijke en optimistische persoonlijkheid.

Hij heeft zijn beperking al goed aanvaard, hij is al vergevorderd in zijn aanvaardingsproces.

Henk kan zijn eigen mogelijkheden goed inschatten, maar legt de grens voor zichzelf iedere keer een beetje verder.

Hij geeft zelf aan dat hij zijn beperking wel aanvaardt, maar dat hij meer tijd zal nodig hebben om zijn zelfvertrouwen en eigenwaarde terug te winnen.

Hij vertrouwt de leden van het multiprofessioneel team, maar hij zoekt vaak naar eigen methodes en manieren om te handelen.

HANDELEN

Zelfzorg

Henk besteedt veel aandacht aan zelfzorg. Hij vindt dit belangrijk.

Hij kan de meeste rolstoelvaardigheden in functie van zelfzorg zelfstandig uitvoeren.

Henk heeft geen problemen met elementaire hygiëne. Hij kan zichzelf sonderen.

Henk heeft geen hulp meer nodig om zich aan te kleden en te wassen.

Hij heeft de meeste rolstoelvaardigheden onder de knie en kan zich al vlot binnenshuis verplaatsen met zijn actiefrolstoel. Buitenshuis verplaatst hij zich voor korte afstanden ook met zijn actiefrolstoel. Grotere afstanden wil hij afleggen met zijn handbike of met zijn aangepaste auto.

Henk kan de meeste basistransfers zelfstandig uitvoeren. Ze kosten wel nog veel moeite en kracht. De transfers van de rolstoel naar zijn aangepaste auto moeten nog bekeken worden. De grondtransfer vraagt heel veel inspanning van Henk en verloopt nog niet goed.

Productiviteit

Henk werkte voor zijn ongeval als vliegtuigtechnicus in een klein bedrijfje. Hij is vastbesloten om er terug aan de slag te gaan. Zijn werkgever staat hiervoor open. Hij gaat halftijds aan de slag, zodat hij daarnaast nog tijd heeft om ook de andere aspecten van zijn leven terug op te bouwen. Henks vaardigheden moeten worden geëvalueerd in functie van zijn professionele activiteiten (werken in het atelier/afdelingsverantwoordelijke van een drietal personen).

Hij wil zich met zijn Volvo naar zijn werk verplaatsen.

Henk is niet van plan om zware huishoudelijke activiteiten op te nemen na zijn ontslag uit het ziekenhuis. Hij leerde wel enkele kleine huishoudelijke activiteiten uitvoeren, bv. kleine bereidingen maken, iets opwarmen in de microgolfoven, zijn vaatwasmachine vullen … Ontspanning

Henk was voor zijn ongeval een fanatieke fietser. Hij is druk op zoek naar een nieuwe aangepaste sport waarin hij zich kan uitleven.

Voor zijn ongeval leidde Henk een heel actief leven en was hij vaak op reis. Hij heeft interesse in andere culturen en hij gaat graag op reis om andere culturen te ontdekken. Vooral avontuurlijke reizen trekken hem aan. Hij maakt zich zorgen of dit in de toekomst nog mogelijk zal zijn.

Henk is van plan veel te blijven sporten. Hij kan niet leven zonder sport. Hij is heel geïnteresseerd in de mogelijkheden die rolstoelsporten hem bieden. Hij probeerde het handbiken al verschillende keren uit, maar ook rolstoelbasket interesseert hem sterk.

Hij leest boeken over paraplegie en revalidatie.

Hij komt na de revalidatie vaak nog uren zijn armspieren trainen. Hij doet dit graag en daardoor lukken de transfers gemakkelijker.

OMGEVING

Fysiek

Henk is vastbesloten om terug alleen te gaan wonen in zijn eigen woning, een soort bungalow. Alle voorzieningen bevinden zich dus op het gelijkvloers. Er zijn niet veel aanpassingen aan de woning nodig: een plateaulift aan de achterdeur om de woning te betreden en de badkamer ombouwen tot een rolstoeltoegankelijke badkamer. De keuken zal in een latere fase worden aangepast. Dit is voor Henk momenteel niet prioritair.

Zijn werkgever wil zijn werkomgeving rolstoeltoegankelijk maken.

Henk staat bijna op het punt om zijn definitieve rolstoelkeuze te maken.

Hij wil tezelfdertijd een handbike aanschaffen.

Henk heeft een aangepaste auto met automatische versnellingsbak met gas- en remfuncties (mechanische gas en rem) aan het stuur gekocht. Hij contacteerde CARA in functie van de aanpassing van zijn rijbewijs. Henk wil de auto gebruiken om te gaan werken en te sporten.

Cultureel

Henk is opgegroeid in een West-Vlaams gezin waar ‘werken’ en ‘gedrevenheid’ belangrijke waarden zijn.

Gezondheid en sporten zijn heel belangrijke waarden in Henks vriendenkring.

Sociaal

Henk had een vaste vriendin.

Zijn familie steunt hem door dik en dun. Zijn vader helpt mee met de woningaanpassingen, zijn moeder is heel bezorgd.

Henk heeft heel veel vrienden uit zijn vrijetijdsomgeving, bv. sportclubs.

Hij is graag gezien door zijn werkgever, die er veel voor over heeft om hem weer in dienst te kunnen nemen.

Institutioneel

Henk is opgenomen in het revalidatiecentrum van een universitair ziekenhuis. Hij heeft hier zelf voor gekozen omdat het een erg goed revalidatiecentrum is. Hij is ingeschreven bij het VAPH. De terugbetaling van de aanpassingen en de hulpmiddelen, waaronder zijn rolstoel, gebeurt via de verzekering.

4.2 Een procesmodel

Procesmodellen bieden structuur en houvast om een proces te doorlopen. Ze kunnen de basis vormen voor het methodisch handelen van een ergotherapeut. Sommige procesmodellen zijn gekoppeld aan een inhoudsmodel (Logister-Proost, & Steensels, 2012).

De fase-indeling (stappen) in een procesmodel kunnen verschillen van model tot model, maar de basis blijft hetzelfde: meestal onderscheidt men de volgende stappen: de kennismaking, de probleemanalyse, de doelbepaling, het plan van aanpak opstellen en uitvoeren en de evaluatie (LogisterProost, & Steensels, 2012).

Deze stappen zijn terug te vinden in het uitgeschreven ergotherapeutische proces voor de advisering van een rolstoel (zie het hoofdstuk over rolstoeladvies) en het proces voor rolstoeltraining (zie het hoofdstuk over rolstoeltraining).

4.2.1 Eerste fase: kennismaking en probleemanalyse

De wederzijdse kennismaking is de start van de professionele relatie tussen de ergotherapeut en zijn cliënt. De ergotherapeut inventariseert het handelingsprobleem bij de cliënt. De ergotherapeut maakt hiervoor onder andere gebruik van een assessment, bv. een betrouwbaar en valide meetinstrument waarmee hij het handelen van de cliënt in kaart probeert te brengen (zie het hoofdstuk ‘Een rolstoel adviseren’).

In deze fase bepaalt men ook de prioriteiten op basis van de betekenis die de cliënt aan het handelen hecht: welke handelingsproblemen moeten eerst worden aangepakt? Een gedegen top-down-assessment om deze fase te ondersteunen, is het Canadian Occupational Performance Measurement. Het is een geïndividualiseerd, cliëntgecentreerd assessment dat je ook in de evaluatiefase kunt gebruiken om de effectiviteit van de interventie na te gaan (van Hartingsveldt, & Piskur, 2012).COPM

De ergotherapeutische handelingen maken duidelijk of de ergotherapeut de cliënt iets te bieden heeft, zoniet wordt de cliënt doorverwezen naar een andere hulpverlener, bv. een kinesitherapeut. De cliënt moet zelf de beslissing tot samenwerking kunnen nemen (een ‘informed consent’) na het krijgen van de nodige uitleg op maat (FOD Volksgezondheid, veiligheid van de voedselketen en leefmilieu, 2019).

De verdere analyse van het handelingsprobleem kan aan de hand van een top-down-assessment gebeuren: men start op het niveau van het handelen en de participatie en gaat verder op het activiteitenniveau, het taak- en vaardigheidsniveau en indien nodig ook op het functieniveau. Soms wordt een bottom-up-benadering voorgesteld, bv. als dit medisch noodzakelijk is (zie het hoofdstuk over het meten van het autonoom handelen).

Tijdens de analyse van problemen/beperkingen in de participatie en het handelen gebruikt de ergotherapeut een inhoudsmodel om de gegevens te ordenen. Factoren die met elkaar verband houden en ontbrekende gegevens worden duidelijk (zie eerder) (Logister-Proost, & Steensels, 2012).

Vooraleer de cliënt en de ergotherapeut doelen kunnen formuleren, probeert de ergotherapeut het probleem te definiëren. De ergotherapeut maakt met andere woorden een korte, heldere samenvatting van de analyse van het handelings- en/of participatieprobleem van de cliënt.

Probleemdefiniëring aan het begin van Henks revalidatie: Henk werd rolstoelgebonden als gevolg van een ongeval. Hij is een sportieve, alleenstaande jonge man, met een mooie job als vliegtuigtechnicus en hij wil zijn leven van voor het ongeval in de mate van het mogelijke verderzetten.

4.2.2 Tweede fase: doelen formuleren

Wanneer alle informatie is geïnventariseerd en geanalyseerd, formuleren de cliënt en de ergotherapeut de doelstellingen. Gebeurt dit samen met de cliënt, dan resulteert dit in betere resultaten en vooral meer tevredenheid bij de cliënt (Cole, 2004; Donnelly, et. al, 2004; Mortensen, & Miller, 2008; Samuelsson, et al., 1999; Turner, 2008).

De doelstellingen moeten zo concreet en meetbaar mogelijk worden geformuleerd. Een hulpmiddel daarbij is bv. het SMART(IE)-principe (Logister-Proost, & Steensels, 2012). Doelstellingen die SMART(IE) zijn geformuleerd, zijn (EnableNSW and Lifetime Care en Support Authority, 2011):

• specifiek

De doelstelling moet duidelijk weergeven wat de cliënt specifiek wil bereiken. Bv. Henk wil volledig zelfstandig in zijn eigen woning gaan wonen.

• meetbaar aan de hand van een kwalitatief of kwantitatief assessment

Bv. Henks rolstoelvaardigheden meten aan de hand van de ‘Wheelchair Skills Test’.

• bereikbaar en realistisch

Het heeft geen zin om doelen voorop te stellen die niet bereikbaar en realistisch zijn voor de cliënt. Bv. Henk beschikt over de mogelijkheid om volledig zelfstandig in zijn huidige woning te gaan wonen (mits een aantal aanpassingen).

• tijdsgebonden

Hoe lang zal het duren voor de cliënt zijn doelen kan bereiken?

Bv. Henk wil zijn doel binnen de zes maanden bereiken.

• (inspirerend en eigen controle)

Doelstellingen motiveren de cliënt, ze zijn inspirerend voor zijn toekomstig handelen en de cliënt bewaart de controle over zijn doelstellingen.

Ergotherapeuten maken een doelenhiërarchie op, wat zorgt voor een duidelijk overzicht over het verband tussen de doelstellingen, de chronologie, de prioriteiten … De doelen kunnen zowel betrekking hebben op het functie-, als het activiteiten- en participatieniveau als op het vlak van omgevings- en persoonlijke factoren van de ICF. Een ergotherapeutische einddoelstelling is in de eerste plaats gericht op het activiteiten- en nog eerder op het participatieniveau (EnableNSW and Lifetime Care en Support Authority, 2011; Logister-Proost, & Steensels, 2012) (zie het hoofdstuk over adviseren: stap 2).

Het einddoel of de outcome van de behandeling is meestal multiprofessioneel bepaald. Dit wil zeggen dat alle leden van het multiprofessioneel team naar dit einddoel toe werken. Uiteraard allemaal op hun eigen manier en vanuit hun eigen expertise (zie het hoofdstuk over de rolstoel en zijn onderdelen, punt 6). Het einddoel situeert zich meestal op het participatieniveau. Ze bestrijken de drie handelingsgebieden: wonen/zorgen, leren/werken en spelen/vrije tijd.

Einddoel: Henk gaat zo zelfstandig mogelijk door het leven.

• Henk woont zelfstandig in zijn huidige woning (wonen/zorgen);

• Henk werkt terug in het bedrijf waar hij voor zijn ongeval werkte (leren/werken);

• Henk heeft een vrijetijdsbesteding (spelen/vrije tijd).

Langetermijndoelstellingen zijn afgeleid van het einddoel en kun je tijdens het proces bijsturen. Ze situeren zich op het activiteiten- of het participatieniveau.

Kortetermijndoelstellingen zijn afgeleid van de langetermijndoelstellingen en kun je uiteraard tijdens het ergotherapeutisch proces bijsturen. Ze situeren zich op het activiteiten- of zelfs het functieniveau. Ze duiden op een verandering bij de cliënt, een taak en/of zijn omgeving. De kortetermijndoelstellingen geven aan welke stappen de cliënt moet zetten om zijn langetermijndoelstellingen te bereiken. Ze moeten helder, concreet en goed te evalueren zijn. Ze blijven gefocust op het einddoel.

In wat volgt geven we een voorbeeld van een doelenhiërarchie, toegepast op de situatie van Henk in verschillende fases van zijn revalidatie.

Voorbeeld 1: de basisfase van de revalidatie

Henk woont zelfstandig in zijn huidige woning (outcome)

Langetermijndoelstelling 1

Henk kan zijn eerste proefweekendje naar huis nadat hij de volgende kortetermijndoelstellingen heeft bereikt:

• Henk heeft een goede zithouding in zijn demorolstoel;

• Henk kan binnen de maand de transfer maken van zijn rolstoel naar zijn bed en omgekeerd;

• Henk kan binnen de maand de transfer in en uit de auto naar de rolstoel maken onder begeleiding van zijn vader;

• De woning van Henks ouders is grotendeels rolstoeltoegankelijk, zijn eigen woning ook na de plaatsing van een plateaulift;

•

Langetermijndoelstelling 2

Henk kan zichzelf verzorgen wanneer hij:

• binnen de maand de transfer kan maken van zijn rolstoel naar zijn bed en omgekeerd;

• hij binnen de maand de transfer kan maken van de actiefrolstoel naar de opklapbare doucherolstoel;

• hij zich binnen de maand zelfstandig kan douchen met behulp van een doucherolstoel;

• hij zich binnen de maand zelfstandig kan aan- en uitkleden;

•

Langetermijndoelstelling 3

Henk verplaatst zich zelfstandig in zijn woning wanneer hij:

• binnen de maand door een smalle doorgang geraakt met zijn rolstoel;

• hij binnen de maand kan draaien en achterwaarts rijden met een actiefrolstoel;

•

Voorbeeld 2: de participatiefase van de revalidatie

Henk werkt terug in het bedrijf waar hij voor zijn ongeval werkte (outcome)

Langetermijndoelstelling 1

Henk verplaatst zich met een aangepaste auto naar zijn werk. Kortetermijndoelstellingen:

• over twee weken is Henk in staat om zijn balans te bewaren tijdens het rolstoelrijden over verschillende ondergronden buitenshuis;

• hij behaalt zijn aangepaste rijbewijs;

• hij beschikt over een aangepaste auto;

• ...

Langetermijndoelstelling 2

Henk kan in het atelier werken vanuit zijn actiefrolstoel wanneer de volgende kortetermijndoelstellingen zijn gerealiseerd:

• de werkomgeving is rolstoeltoegankelijk tegen het moment dat Henk het werk zal hervatten;

• Henk kan alle werkactivititeiten met zijn rolstoel uitvoeren;

•

Henk heeft een vrijetijdsbesteding (outcome)

Langetermijndoelstelling 1

Henk verplaatst zich met een aangepaste auto naar zijn sportactiviteiten wanneer hij de volgende kortetermijndoelstelling heeft bereikt:

• Henk heeft binnen de maand een aangepast rijbewijs en een aangepaste auto;

• Hij kan binnen de twee weken zelfstandig de transfer maken in en uit zijn nieuwe aangepaste auto;

• Henk kan zijn actiefrolstoel meenemen in zijn auto;

•

Langetermijndoelstelling 2

Henk kan handbiken nadat hij de volgende kortetermijndoelstellingen heeft bereikt:

• Henk kan de transfer van zijn rolstoel naar de handbike en omgekeerd uitvoeren;

• Henk handbiket een uur.

4.2.3 Derde fase: het plan van aanpak opstellen

De cliënt en de ergotherapeut bepalen samen welk plan van aanpak het meest efficiënt en gewenst is om de vooropgestelde doelstellingen te bereiken. De ergotherapeut steunt hierbij op de eigen expertise en die van andere collega’s (eventueel ook van andere disciplines), de wensen van de cliënt en bewijsmateriaal op basis van onderzoek. De ergotherapeut handelt met andere woorden volgens de principes van ‘evidence-based practice’ (EBP). Het impliceert de integratie van zowel de professionele expertise van de ergotherapeut (het multiprofessioneel team), de wensen van de cliënt en het bestaande bewijsmateriaal. Het ergotherapeutisch plan van aanpak is afgestemd op het plan van aanpak van de andere disciplines. Het ergotherapieprogramma past dus in het grotere geheel van het totale therapieprogramma (revalidatieprogramma). Met behulp van het totale therapieprogramma kan de cliënt de einddoelen bereiken.

De cliënt en de ergotherapeut bepalen samen de interventieprioriteiten, -methodes en -frequentie. Belangrijk is dat interventies betekenisvol en doelgericht zijn (handelen is het uitgangspunt) en bij het

levensverhaal van de cliënt aansluiten. De focus van de interventies ligt op handelen mogelijk maken of herstellen en behouden, (meer) beperkingen en handelingsproblemen voorkomen (preventie), efficiënter en/of veiliger handelen, omgaan met verlies van handelen, de aanpassing van de omgeving, de activiteitenvereisten of handelingspatronen … (Logister-Proost, & Steensels, 2012)

Een ergotherapeut stelt de volgende vragen: op welke manier kan de cliënt de doelstellingen het gemakkelijkst bereiken? Bevindt de cliënt zich met zijn handelingsprobleem nog in de acute fase? Zijn er nog herstelmogelijkheden, zitten we in een curesituatie? Of bevindt de cliënt zich al in een chronische fase: is er sprake van een blijvende beperking en kunnen we het handelingsprobleem van de cliënt compenseren door de fysieke en/of sociale omgeving te ondersteunen (Logister-Proost, & Steensels, 2012)?

4.2.4 Vierde fase: de uitvoering van het plan van aanpak

Het plan van aanpak bestaat uit ergotherapeutische interventies: handelingsgerichte interventies die zowel individueel als in groep plaatsvinden. Dit kan zowel training als coaching, samenwerking, coördinatie, ontwerpen, kennisoverdracht … inhouden in functie van het betekenisvol handelen van de cliënt of nog: om de vooropgestelde doelstellingen te bereiken.

De ergotherapie zet het handelen (betekenisvolle activiteiten uitvoeren) niet alleen als doel, maar ook als middel in. Een optimale (therapeutische) handelingsomgeving creëren, lokt de uitvoering van activiteiten (en dus handelen) uit. Een ergotherapeut zal samen met de rolstoelgebruiker betekenisvolle activiteiten trainen. De ergotherapeut start dus met interventies in de nabije omgeving van de rolstoelgebruiker.

De uitvoering van het plan van aanpak vraagt om tussentijdse evaluaties en eventuele bijsturing van het plan, dit altijd in samenspraak met de cliënt en de rest van het team. Het kan daarbij nodig zijn om opnieuw een assessment te gebruiken.

Verder in dit handboek bespreken we de volgende ergotherapeutische interventies in functie van het autonoom handelen met een rolstoel:

• de advisering van een rolstoel op maat (hoofdstuk ‘Een rolstoel adviseren’);

• de positionering in een rolstoel (hoofdstuk ‘De zithouding in de rolstoel’) en de rolstoel afstellen (hoofdstuk ‘De rolstoel afstellen’);

• training van het handelen met een rolstoel (hoofdstuk ‘Rolstoeltraining’).

In functie van mijn vooropgestelde doelstellingen zag het ergotherapeutisch plan van aanpak er als volgt uit:

1 De startfase

In de startfase van de revalidatie maakte ik kennis met de ergotherapie en het revalidatiecentrum in het algemeen. Het was een kennismakingsfase. Alles stond in teken van de analyse van het handelingsprobleem, de doelstellingen en het plan van aanpak opstellen. De ergotherapeut voorzag een demorolstoel met decubituskussen op maat. Het was zoeken naar een rolstoel die mijn romp op dat moment voldoende ondersteuning bood, bv. met een relatief hoge rugleuning. Om rechtop te leren zitten in de rolstoel ging de ergotherapeut progressief te werk.

2 De basisfase

De eigenlijke rolstoeltraining is pas in deze fase gestart. We startten met basisvaardigheden (zie het hoofdstuk over rolstoeltraining). Daarnaast was er aandacht voor spierversterkende oefeningen voor mijn bovenste ledematen en kreeg ik conditietraining. Voorbereidende oefeningen op transfers en persoonlijke verzorging waren ook een programmapunt. Om een eerste weekendje thuis door te brengen, moest ik de uitvoering van de nodige transfers (bv. bed- en autotransfer) onder de knie hebben. De demorolstoel werd in deze fase al wat ‘actiever’ ingesteld, want mijn rompstabiliteit en evenwicht gingen er goed op vooruit. Op basis van mijn feedback werd de rolstoel beter aan mijn mogelijkheden aangepast. Ik kon steeds langer in de rolstoel zitten, in de laatste fase zelfs een hele dag.

3 De activiteitenfase

In de activiteitenfase van mijn revalidatie trainden we meer specifieke rolstoelvaardigheden en transfers. We oefenden activiteiten in functie van mijn persoonlijke verzorging en het huishouden. Wat het huishouden betreft was er niet veel werk. Ik was op dat ogenblik namelijk al niet van plan om veel huishoudelijke taken uit te voeren.

In deze fase kwam ook de rolstoelverstrekker langs en begon ik verschillende rolstoelen uit te testen. Ik mocht de rolstoelen enkele weken uittesten en ze nadien beoordelen. Ergotherapeuten spelen hierin een belangrijke rol: ze zijn de tussenpersoon tussen de verstrekker en de cliënt. Ze waken erover dat er naar de rolstoelgebruiker wordt geluisterd en zijn handelen wordt geobserveerd en geëvalueerd, op basis waarvan aanpassingen aan de rolstoel gebeuren.

4 De participatiefase

In de laatste fase, de participatiefase, focus je op je terugkeer naar huis. Ik leerde de nodige rolstoeltechnieken toepassen om in de maatschappij te kunnen functioneren, bv. op de openbare weg. Ik ging ook meer en meer weekendjes naar huis, naar mijn eigen woning. Ik had namelijk al een hele tijd geleden beslist om terug in mijn eigen woning te gaan wonen en dus alleen te gaan wonen. Mijn relatie met mijn vriendin was immers al een tijdje op de klippen gelopen. De voornaamste woningaanpassingen werden ondertussen uitgevoerd.

In deze fase startte ik met preprofessionele training: ik werd voorbereid op mijn terugkeer naar mijn job als vliegtuigtechnieker.

Ik was ook al een tijdje op zoek naar een nieuwe aangepaste sport. In het revalidatiecentrum ging ik al twee keer per week handbiken. Ik had ook al een kleine wedstrijd op het oog, die kort na mijn revalidatie zou plaatsvinden.

Op basis van de verschillende rolstoelen die ik uitprobeerde en mijn mogelijkheden maakte ik in samenspraak met de ergotherapeut en de rolstoelverstrekker een definitieve keuze: mijn eerste rolstoel was een Küschall K4.

4.2.5 Vijfde fase: evaluatie en nazorg

In deze fase evalueert de ergotherapeut samen met de cliënt het resultaat van de ergotherapeutische interventies door het huidige handelen van de cliënt met de vooropgestelde doelstellingen te vergelijken. De ergotherapeut gaat ook na of de cliënt tevreden is. In deze fase komt uiteraard opnieuw het gebruik van een assessment aan bod. Het COPM is bijvoorbeeld een uitstekend meetinstrument voor reassessment (Logister-Proost, & Steensels, 2012).

Normaal gezien stopt de ergotherapie als de cliënt de doelstellingen heeft bereikt. In het algemeen blijken cliënten het ontslag na de revalidatieperiode moeilijk te vinden. Bij de beëindiging van het ergotherapieproces maakt de ergotherapeut duidelijke afspraken met de cliënt voor de toekomst, bv. de noodzaak van een follow-up (Logister-Proost, & Steensels, 2012).

5 ETHISCH ERGOTHERAPEUTISCH HANDELEN

Het ergotherapeutisch handelen moet ethisch zijn. Als ergotherapeut is het belangrijk dat je goed handelt, de juiste dingen doet op het juiste moment. Dat is in de praktijk niet altijd eenvoudig, want bv. wet en regelgeving geven niet altijd een eenduidig antwoord (Cup, van Hartingsveldt, et al., 2017). Een ergotherapeut die rolstoeladvies en -begeleiding geeft, moet over een ethisch bewustzijn beschikken en in staat zijn om ethisch te redeneren en te handelen.

Het handelen van een ergotherapeut moet in de eerste plaats afgestemd zijn op het beroepsprofiel en de ethische code voor ergotherapeuten. Om op een ethische en professionele manier te kunnen werken moet een ergotherapeut een ethisch probleem kunnen herkennen en oplossen. Wanneer er sprake is van een ethisch dilemma moet een ergotherapeut in staat zijn om aan de hand van een ethisch stappenplan of redeneermodel rekening te houden met de volledige context, bv. morele waarden en normen, rechten van de cliënt, verschillende perspectieven … (Cup, van Hartingsveldt, et al., 2017)

Een ergotherapeut moet over gedegen kennis beschikken over de problematiek van de cliënt en die goed kunnen analyseren. Indien de ergotherapeut zelf niet over de juiste expertise beschikt, moet hij de cliënt doorverwijzen.

De ergotherapeut moet er alles aan doen om de privacy (lichamelijke, ruimtelijke, privacy van informatie (beroepsgeheim) …) van de cliënt te beschermen. Respect voor de autonomie van de cliënt is eigen aan de cliëntgecentreerde aanpak. Dit houdt in dat een ergotherapeut de keuzes die de cliënt maakt, zijn individualiteit en de vertrouwelijkheid van informatie, respecteert.

Dat houdt ook in dat hij respecteert dat de cliënt bepaalde risico’s neemt en keuzes maakt die tegen het ergotherapeutisch advies indruisen. Hierbij kan de ergotherapeut worden geconfronteerd met ethische dilemma’s waarbij hij moet kiezen tussen verschillende normen, verantwoordelijkheden en waarden (Cup, & van Hartingsveldt, 2012).

Eén van dergelijke dilemma’s stelt zich wanneer de verantwoordelijkheid voor veilig handelen haaks staat op de eigen verantwoordelijkheid en keuzes van de cliënt respecteren, bijvoorbeeld: een cliënt met een beperkt inzicht in zijn eigen handelingsproblemen geeft aan dat hij geen nood heeft aan ergotherapie, hoewel zijn sociale omgeving een onhoudbare thuissituatie aangeeft. Bovendien vertoont hij roekeloos rijgedrag met zijn scooter op de openbare weg. De cliënt is duidelijk in zijn communicatie naar jou als ergotherapeut: ‘Ik ga nooit van mijn leven naar een rusthuis, ik heb geen hulp nodig, ik trek nog goed mijn plan!’ en ‘Mijn scooter is mijn vrijheid, als je dit van me afneemt, dan ga ik nog liever dood!’, ‘Ik heb altijd al snel gereden en ik ben nog altijd niet dood …’

In alles wat de ergotherapeut doet, streeft hij het beste voor zijn cliënt na. Het omvat alles wat hij doet in functie van het welzijn van zijn cliënt. De ergotherapeut stelt alles wat binnen zijn eigen mogelijkheden ligt in het werk om schade of een verslechtering van iemands beperking te voorkomen, bv. bij een degeneratieve aandoening. De ergotherapeut werkt preventief, bv. hij voorkomt decubitus door een goed antidecubituskussen te adviseren.

6 DE ERGOTHERAPEUT, LID VAN HET MULTIPROFESSIONEEL TEAM

6.1 Samenwerking is een noodzaak

In een top-down-benadering is het belangrijk om multiprofessionele einddoelen op activiteiten- en/of participatieniveau te bepalen, bv. de cliënt kan na de revalidatie terug in zijn eigen woonomgeving functioneren mits hulp van anderen. Op basis van een gezamelijke (multiprofessionele) outcome stelt iedere discipline eigen lange- en kortetermijndoelstellingen op. Alle interventies van alle disciplines gebeuren om het einddoel te bereiken (outcome). Uiteraard moet men de methodieken tussen de verschillende disciplines op elkaar afstemmen. Standaardbehandelingen volstaan niet, een individuele aanpak is prioritair, zeker op het vlak van rolstoeladvies en -training (Ghysels, 2011).

Aangezien het handelen van een rolstoelgebruiker het resultaat is van verschillende factoren, impliceert dit ook dat men de interventies multiprofessioneel moet organiseren en onderzoeken. Om een cliënt zo autonoom mogelijk met een rolstoel te laten handelen, is een multiprofessionele teamwerking dus een noodzaak (Ghysels, 2001).

Samenwerken is meer dan één plus één. Als een team (Together Everyone Achieves More) goed samenwerkt dan overstijgt het teamwerk de kwaliteit van elk betrokken teamlid. Het is verder kijken dan je eigen discipline en ook de deskundigheid van anderen benutten (Kanis, & Ameraal, 2012).

De snel veranderende gezondheids- en welzijnszorg legt samenwerking op. Het overheidsbeleid past zich voortdurend aan aan de economische, demografische en sociale ontwikkelingen in onze samenleving. De inhoud en organisatie van de zorg, dus ook de ergotherapie en de samenwerking in de zorg veranderen mee. Van beroepsbeoefenaars in de gezondheids- en welzijnszorg wordt verlangd dat ze in toenemende mate op verschillende domeinen en met verschillende mensen samenwerken: professionals binnen en buiten het team, vrijwilligers, wetenschappers, beleidsmakers en vooral de cliënt en zijn sociale omgeving (Kanis, & Ameraal, 2012).

6.2 Het multiprofessioneel team

Opdat een cliënt de vooropgestelde doelstellingen kan bereiken, is samenwerking tussen de ergotherapeut en leden van andere disciplines vereist. Een ergotherapeut werkt in de eerste plaats samen met zijn cliënt en zijn sociale omgeving, die deel uitmaken van een groter team met bv. een kinesitherapeut, een logopedist, een verpleegkundige, een arts, een maatschappelijk assistent, een psycholoog …

In onze (vergrijzende) samenleving is samenwerking meer en meer aan de orde. Ergotherapeuten kunnen de toenemende vraag van (oudere) cliënten om (zo lang mogelijk) thuis te (blijven) wonen helpen opvangen. In de toekomst zal dus meer moeten worden ingezet op ‘ergotherapie aan huis’ (de ‘eerste lijn’). Daarvoor zal de ergotherapeut samenwerken met mensen buiten het team (externen), buiten een voorziening, bv. de huisarts, de ambulante kinesitherapeut, de gezinszorg, de thuisverpleegkundige

Multiprofessioneel samenwerken vraag om een heldere formulering van de taken, verantwoordelijkheden en deskundigheid van de betrokken disciplines. Samenwerking vraagt dus ook om een duidelijke afbakening van die taken en verantwoordelijkheden. Het geeft eveneens een antwoord op de vragen: waarom is het belangrijk om een ergotherapeut te raadplegen bij de advisering van een geschikte rolstoel en waarom zouden we de verantwoordelijkheid van de rolstoeltraining bij de ergotherapeut leggen?

De ergotherapeut-adviseur en -behandelaar zal binnen het team, in functie van een hulpvraag in verband met het autonoom handelen met een rolstoel, vooral samenwerken met een kinesitherapeut In de meeste situaties is er sprake van een gedeelde verantwoordelijkheid. Maar dit kan verschillen van voorziening tot voorziening (revalidatiecentra, ziekenhuis, thuiszorgcentrum …). In een revalidatiecentrum is de samenwerking van de ergotherapeut als handelingsexpert met een kinesitherapeut, een expert op het vlak van de functies van het bewegingsstelsel en bewegingsrelevante functies en motorische vaardigheden, een belangrijke meerwaarde. Beide disciplines vullen elkaar goed aan.

Een (revalidatie)arts is vaak de coördinator van het multiprofessionele team en draagt de eindverantwoordelijkheid. Op het vlak van de medische problematiek is de samenwerking met een arts uiteraard noodzakelijk. De ergotherapeut werkt daarnaast ook nog met andere artsen samen, bv. met een neuroloog. In de thuisomgeving wordt de taak van de revalidatiearts overgenomen door de huisarts. Ergotherapeuten die werkzaam zijn in de thuisomgeving (‘de eerste lijn’) zullen dus met de huisarts samenwerken.

De hulp van een psycholoog is soms een noodzaak, bv. als een psychosociaal probleem (bv. een depressie, de verwerking van de beperking, relationele problemen …) de aanvaarding van het mobiliteitshulpmiddel en dus ook het handelen met de rolstoel in de weg staat.

Indien ook een maatschappelijk assistent deel uitmaakt van het team, dan zal hij samen met de ergotherapeut de verantwoordelijkheid over de terugbetaling van de hulpmiddelen en de woningaanpassingen en alle noodzakelijke administratie dragen.

Indien de cliënt nog opgenomen is, dan dragen verpleegkundigen de eindverantwoordelijkheid over zijn verbijf op de afdeling. Zij zijn voortdurend aanwezig en staan in voor de verzorging. Het is belangrijk dat zij de cliënten ondersteunen door wat ze leerden tijdens de therapie te laten toepassen in dagdagelijkse activiteiten, bv. transfers in en uit de rolstoel. Voor cliënten die zich in hun thuisomgeving bevinden, bv. na ontslag uit het revalidatiecentrum, nemen de thuisverpleegkundigen , mantelzorgers en/of andere ondersteunende thuiszorgdiensten die taak over.

Verder kunnen ook een logopedist en een diëtist deel uitmaken van het team, maar in functie van rolstoeladvies en -training is de samenwerking beperkter. Wanneer de rolstoelgebruiker de elektronische rolstoel door middel van bijvoorbeeld een zuig-blaassysteem aandrijft, kan men ook beroep doen op een logopedist. Een diëtist kan het gewicht van de cliënt op peil helpen houden.

De ergotherapeut werkt uiteindelijk ook, in functie van de advisering van een geschikte rolstoel (zie het hoofdstuk over het adviseren van een rolstoel), samen met de rolstoelverstrekker

6.3 Multiprofessionele samenwerking met behulp van de ICF

De ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) (WHO, 2001) is een classificatie die een uniform begrippenkader biedt voor nationale en internationale communicatie tussen beroepsgroepen en werkvelden (Cup, Kinébanian, et al., 2017). De ICF wordt in het kader van een internationale samenwerking als een leidraad ervaren. Het biedt het multiprofessioneel team een gemeenschappelijke taal (Ghysels, 2001). Soms gebruiken teamleden namelijk dezelfde woorden, maar bedoelen ze er iets anders mee. De ICF zorgt voor een gemeenschappelijk begrippenkader. Ook de meetinstrumenten gebaseerd op die classificatie kunnen multidisciplinair en internationaal worden toegepast (Cup, Kinébanian, et al., 2017).