ÐÅÇÎÍÀÍÑÍÎ
×ÅÑÒÎÒÅÍ ÀÍÀËÈÇ ÍÀ ÈÌÅÄÈÀÒÍÎ ÍÀÒÎÂÀÐÅÍÈ ÈÌÏËÀÍÒÀÒÈ ÊËÈÍÈ×ÍÈ ÏÐÈËÎÆÅÍÈß Í À
Ë À Ç Å Ð À
ÌÈÍÈÌÀËÍÎ ÈÍÂÀÇÈÂÍÎ ÇÚÁÎËÅ×ÅÍÈÅ
ÑÚÂÐÅÌÅÍÍÀ ÏÀÐÀÄÈÃÌÀ
ÇÀ ÌÅÍÈÄÆÌÚÍÒ ÍÀ ÊÀÐÈÅÑÀ
ÊÀÐÈÅÑÎÃÅÍÅÍ ÏÎÒÅÍÖÈÀË ÍÀ ÂÚÃËÅÕÈÄÐÀÒÍÈÒÅ ÕÐÀÍÈ È ÍÀÏÈÒÊÈ ÈÌÅÄÈÀÍÒÍÎ ÄÈÐÅÊÒÍÎ ÂÚÇÑÒÀÍÎÂßÂÀÍÅ
ÍÀ ÔÐÀÊÒÓÐÈÐÀÍ ÃÎÐÅÍ ÖÅÍÒÐÀËÅÍ ÐÅÇÅÖ ÏÐÈ ÄÅÖÀ ÁÐÎÉ 2 2008
Dental Review Áðîé 2
Ðåäàêöèîííà êîëåãèÿ: Àêàä. Ïðîô. Ä-ð Íèêîëàé Ïîïîâ Ïðîô. Ä-ð Äèìèòúð Àòàíàñîâ Ïðîô. Ä-ð Äîàí Çèÿ Ïðîô. Ä-ð Àíãåëèíà Êèñåëîâà Ïðîô. Ä-ð Òåðåçà Äæåìèëåâà Ïðîô. Ä-ð Åëåíà Äþëãåðîâà Ïðîô. Ä-ð Âàëåíòèí Ìóòàô÷èåâ Äîö. Ä-ð Âàñèë Ñâåùàðîâ Äîö. Ä-ð Ðîñåí Êîëàðîâ Äîö. Ä-ð Ñíåæàíà Òîïàëîâà Äîö. Ä-ð Èâàí Àíàñòàñîâ Äîö. Ä-ð Áîæèäàð Éîðäàíîâ Äîö. Ä-ð Êðàñèìèðà ßíåâà Äîö. Ä-ð Åìèë Ñàðà÷åâ Äîö. Ä-ð Õðèñòèíà Ïîïîâà Äîö. Ä-ð Àíãåë Áàêúðäæèåâ Äîö. Ä-ð Ìèëåíà Ïåíåâà Äîö. Ä-ð Ðîñèöà Êàáàê÷èåâà Äîö. Ä-ð Ìàðèÿ Êóêëåâà Äîö. Ä-ð Åìèëèÿ Èëèåâà Äîö. Ä-ð Ñîòèð Ñîòèðîâ Ä-ð Èâàí Éîâ÷åâ Ä-ð Ñòåôàí Ïååâ Ä-ð Íåëè Íèêîëîâà Ä-ð Ðàäîñëàâ Àñïàðóõîâ Ä-ð Àíãåëà Ãóñèéñêà Ä-ð Ðîñåí Âåíåëèíîâ Ä-ð Ìàðòèí Äàìÿíîâ Ðåöåíçåíòè çà áðîÿ Àêàä. Ïðîô. Ä-ð Íèêîëàé Ïîïîâ, ä.ì.í. Ïðîô. Ä-ð Åëåíà Äþëãåðîâà, ä.ì.í. Äîö. Ä-ð Ðîñèöà Êàáàê÷èåâà, ä.ì. Òåõíè÷åñêè ðåäàêòîð Ä-ð Ðàéíà Ãåîðãèåâà Êîðåêòîð Åëåíà Àíãåëîâà Ïðåâîäà÷è Ä-ð Íàäåæäà Êóþìäæèåâà Ä-ð ßñåí Äèìèòðîâ Äèçàéí è ïðåäïå÷àò Èâî Êèðêîâ Òåõíè÷åñêè ñúòðóäíèöè Äåíèöà Ïåòðîâà Âåíöèñëàâà Ãåîðãèåâà
Èçäàòåë Óëòðàäåíòàë ÌÒ
Àäðåñ: Ñîôèÿ 1463 óë. "Êíÿç Áîðèñ I" ¹10 - ïàðòåð òåë. 02/9533557, ôàêñ. 02/9533559
Óâàæàåìè êîëåãè, Áëàãîäàðÿ íà âñè÷êè, êîèòî èçðàçèõà ñâîåòî ìíåíèå çà ïúðâèÿ áðîé íà íàøåòî ñïèñàíèå. Àêî ñòîòèöèòå îáàæäàíèÿ, e-ïèñìà è ñïîäåëåíè âïå÷àòëåíèÿ ïðè ñðåùèòå ìè ñ Âàñ ìîæåõà äà ñå ñúáåðàò íà åäíî ìÿñòî ùÿõìå äà çàïúëíèì âñè÷êè êíèæêè äî êðàÿ íà ãîäèíàòà. Áëàãîäàðÿ çà êîìïëèìåíòèòå, íî íàé-âå÷å áëàãîäàðÿ íà îíåçè, êîèòî íå ñïåñòèõà êðèòèêèòå ñè. Ñåãà ãîðäî ìîãà äà êàæà - â ðúöåòå ñè äúðæèòå âòîðè áðîé íà ñïèñàíèå Dental Reviåw. Óáåäåí ñúì, ÷å âå÷å ìîæåì äà ãîâîðèì çà ïîñòàâÿíå íà÷àëîòî íà åäíà òðàäèöèÿ - íà âñåêè äâà ìåñåöà äà ïîëó÷àâàòå åäíî ëóêñîçíî è êà÷åñòâåíî áúëãàðñêî ñïåöèàëèçèðàíî èçäàíèå - òàêîâà, êàêâîòî çàñëóæàâàò èñòèíñêè ïðîôåñèîíàëèñòè.  òîçè áðîé ùå ïðîäúëæèì ñ ïðåäñòàâÿíåòî íà ñòàòèÿòà íà ïðîô. Ãðåúì Ìàóíò çà ìèíèìàëíî èíâàçèâíî çúáîëå÷åíèå. Ùå ïîñòàâèì íà÷àëîòî è íà îùå åäíà ïîðåäèöà îò ñòàòèè íà ä-ð Ñòèâúí Ñòàéíáåðã ñâúðçàíè ñ ìåíèäæìúíò íà êàðèåñà. Çà èìåäèàòíî, äèðåêòíî âúçñòàíîâÿâàíå íà ôðàêòóðèðàí ãîðåí öåíòðàëåí ðåçåö ïðè äåöà ùå ìîæåòå äà ïðî÷åòåòå â ñòàòèÿòà íà ä-ð Ôðàíê Ìèëíàð. À çà ñúâðåìåííèòå ñõâàùàíèÿ çà äèðåêòíîòî åñòåòè÷íî çúáîëå÷åíèå ùå ïðî÷åòåòå îò ä-ð Àíäðåà Ôàáèàíåëè. Âîäåíè îò àìáèöèÿòà ñïèñàíèåòî äà ñòàíå ìîñò è ïîëå íà îáùóâàíå íà íàó÷íàòà îáùíîñò ó íàñ ñ ïðàêòèöèòå â äåíòàëíàòà ìåäèöèíà, â ñïåöèàëíî ñúçäàäåíèÿ ðàçäåë “Áúëãàðñêà äåíòàëíà ìåäèöèíà”, ùå ïðåäñòàâÿìå íàó÷íè ïóáëèêàöèè, êàòî : “Êàðèåñîãåíåí ïîòåíöèàë íà âúãëåõèäðàòíèòå õðàíè è íàïèòêè” íà äîö. ä-ð Ì. Ïåíåâà. Ïðîëåòòà å âðåìå íà íàäåæäè, âðåìå â êîåòî âñè÷êî õóáàâî ñå ñúáóæäà çà æèâîò. Íàäÿâàìå ñå ñ òàçè âòîðà êíèæêà äà ñúáóäèì èíòåðåñà âè, äî òîëêîâà, ÷å ñ íåòúðïåíèå äà î÷àêâàòå è áðîé òðåòè íà Dental Reviåw. Ïðèÿòíî ÷åòåíå! Âàñèë Õðèñòîâ, Èçäàòåë
Ïå÷àò: 1
2
Èçêëþ÷èòåëåí ïðåäñòàâèòåë çà Áúëãàðèÿ ÓËÒÐÀÄÅÍÒÀË Àäðåñ: Ñîôèÿ 1463, óë. "Êíÿç Áîðèñ I" ¹10 - ïàðòåð Òåë. 02/9533557, ôàêñ. 02/9533559 4
5
Öåíà: 75,50 ëâ
Öåíà: 44,75 ëâ
Öåíà: 67,46 ëâ
6
Estelite System Kit -
Estelite Sigma - 6 øïðèöè 3,8 g (A1-A2-A3-A3.5-OA2-OA3) Estelite Flow Quick - 3 øïðèöè 1,8 g (A2-A3-OA3+27 tips) 1 Bond Force ( 5 ml áóòèëêà, 50 åäíîêðàòíè ìèêðîàïëèêàòîðà, äîçàòîðíî ëåãåí÷å) 1 ðàçöâåòêà Sigma (18 öâÿòà)
ÁÎÍÓÑ: Êîìïëåêò îò ìîäèôèöèðàíèÿ ãëàñ-éîíîìåð çà öèìåíòèðàíå IONOTITE KIT Öåíà: 640 ëâ. ñ ÄÄÑ
Óëòðàäåíòàë Ñîôèÿ 1463, óë. "Êíÿç Áîðèñ I" ¹10 - ïàðòåð òåë. 02/9533557, ôàêñ. 02/9533559 7
ñúäúðæàíèå Ñòð. 10 Ìèíèìàëíî èíâàçèâíî çúáîëå÷åíèå Âòîðà ÷àñò Ïðîô. Ä-ð Ãðåúì Ìàóíò Ñòð. 16 Ñúâðåìåííè ñõâàùàíèÿ çà äèðåêòíàòà åñòåòè÷íà àäõåçèâíà äåíòàëíà ìåäèöèíà ä-ð Àíäðåà Ôàáèàíåëè Ñòð. 22 Ñúâðåìåííà ïàðàäèãìà çà ìåíèäæìúíò íà êàðèåñà. Ïúðâà ÷àñò: Äèàãíîçà è ëå÷åíèå ä-ð Ñòèâúí Ñòàéíáåðã Ñòð. 29 Èìåäèàòíî, äèðåêòíî âúçñòàíîâÿâàíå íà ôðàêòóðèðàí ãîðåí öåíòðàëåí ðåçåö ïðè äåöà ä-ð Ôðàíê Ìèëíúð Ñòð. 36 Óëåñíÿâàíå íà àóãìåíòàöèÿòà ïîñðåäñòâîì êîñòíà ìåëíè÷êà ñ íîâàòîðñêà êîíöåïöèÿ ä-ð Àíäðåñ Øòðèêåð Ñòð. 40 Äâà ðàáîòíè êðàÿ ñ åäíà åðãîíîìè÷íà äðúæêà ä-ð Áåðíä Éîíêè Ñòð. 44 Êëèíè÷íè ïðèëîæåíèÿ íà ëàçåðà â èìïëàíòîëîãèÿòà. Êîñòíà ðåãåíåðàöèÿ ñ êîìáèíèðàíå íà óïîòðåáàòà íà ëàçåð è ðàñòåæíè ôàêòîðè. ä-ð Ô. Ìàðòåëëè, äîö. ä-ð È. Ôóåíòå Ñòð. 51 Êàðèåñîãåíåí ïîòåíöèàë íà âúãëåõèäðàòíèòå õðàíè è íàïèòêè äîö. ä-ð Ì. Ïåíåâà Ñòð. 60 Ðåçîíàíñíî-÷åñòîòåí àíàëèç íà èìåäèàòíî íàòîâàðåíè èìïëàíòàòè ä-ð Ñò. Ïååâ, ïðîô. ä-ð Ä. Àòàíàñîâ
Äîö. Ä-ð Ñîòèð Ñîòèðîâ
Ñòð. 8 Ïîëåçíè ñðåùè äîö. ä-ð Ñîòèð Ñîòèðîâ
Ïîëåçíè
ñð
Å
ùÈ
Á
åøå îêòîìâðè íà 2007 ãîäèíà, êîãàòî ïîëó÷èõ ïèñìîòî îò ðúêîâîäñòâîòî íà Áúëãàðñêàòà àñîöèàöèÿ ïî îðàëíà èìïëàíòîëîãèÿ, íà êîÿòî ñúì ÷ëåí. Áÿõ ïîêàíåí íà Äèñêóñèîííà ñðåùà íà 14 - è äåêåìâðè â ãð. Õèñàð. Ïðèåõ ïîêàíàòà ñ ïîâèøåíî ñàìî÷óâñòâèå - îòíîâî ùÿõ äà áúäà ñðåä ðàáîòåùèòå ñè êîëåãè, ùÿõ äà íàó÷à íîâè íåùà. Õîòåë "Àóãóñòà" íè ïîñðåùíà â ñíåæíàòà äåêåìðèéñêà óòðèí ñ óþòà è òîïëîòàòà íà õèñàðñêèÿ êðàé è èçâåñòíàòà ñè ìèíåðàëíà âîäà.Ïðèñúñòâàõà áëèçî 40 ÷ëåíîâå íà Àñîöèàöèÿòà. Îòíîâî ñå âúçõèòèõ íà åíåðãèÿòà è àêòèâíîñòòà, êîÿòî ñòðóè îò êîëåãèòå ìè â íàøàòà, Áúëãàðñêàòà àñîöèàöèÿ ïî îðàëíà èìïëàíòîëîãèÿ. ×ëåíóâàì è â äðóãè äåíòàëíè ñäðóæåíèÿ, íî òàêîâà ñú÷åòàíèå íà èíòåðåñ, öåëåíàñî÷åíîñò è èíòåëåêòóàëíîñò íå ñúì ñðåùàë íà äðóãî ìÿñòî. Íå èñêàì ÷åòÿùèòå òîçè ìàòåðèàë, ÷ëåíîâå íà äðóãè íàøè, äåíòàëíè îðãàíèçàöèè äà ñå çàñÿãàò îò íàïèñàíîòî îò ìåíå, íî ñìå äëúæíè äà ñè êàçâàìå ÿñíî èñòèíàòà. Ïúðâè ñ äîêëàäà ñè çà àëåðãèÿòà êúì òèòàíà âçðèâè íåòúðïåíèåòî íè âàðíåíåöúò ä-ð Ìåòîäè Àáàäæèåâ. Èçëîæåíèåòî ñúäúðæàøå ëèòåðàòóðíè äàííè, è íàáëþäåíèÿ, êîèòî íå îñòàâèõà íèêàêâî ñúìíåíèå çà òðóäà ïîëîæåí îò ñòðàíà íà ëåêòîðà çà äà íè óáåäè â ïðàâîòàòà ñè.  äúëãîãîäèøíèÿò ñè îïèò ñúì ñå óáåäèë, ÷å íàé- âàæíîòî íåùî â åäíà ñðåùà å âúçìîæíîñòòà äà ñå îáùóâà. Òà íàëè çà òîâà ñìå ñå ðîäèëè íà òîçè ñâÿò - äà îáùóâàìå. Óìåíèåòî äà èçñëóøàø âúïðîñ è äà îòãîâîðèø äàâà ïúëíîêðúâåí ñìèñúë íà îïðåäåëåíèåòî çà Äèñêóñèÿ. Îùå ñ ïúðâîòî èçëîæåíèå çíàåõòîâà å èñòèíñêà Äèñêóñèîííà ñðåùà. Ä-ð Ñòåôàí Ïååâ, ñ ïðèñúùîòî ñè ñïîêîéíî è ÿñíî èçëîæåíèå çàïîçíà ó÷àñòíèöèòå ñ âúïðîñè, ñâúðçàíè ñ îñîáåíîñòè íà áèîêåðàìè÷íè èìïëàíòàòè îò öèðêîíèåâ è àëóìèíèåâ îêñèä è ïðèëîæåíèåòî íà ïèåçî òåõíîëîãèÿòà ïðè ñèíóñ ëèôò. Èíòåðåñåí áåøå è ïðåäñòàâåíèÿò ñëó÷àé îò êëèíè÷íèÿ îïèò íà ÷óæäåñòðàíåí àâòîð ñ ïîïàäíàë èìïëàíòàò, êàòî ÷óæäî òÿëî, â îáëàñòòà íà sinus sphenoidalis. Äèñêóñèÿòà ïî äîêëàäà áåøå èíòåðåñíà è íå îòñòúïâàøå íà "Ìåòîäèåâàòà". Äîêëàäúò çà èìïëàíòàòèòå îò àëóìèíèåâ äèîêñèä áåøå ïðîäúëæåí îò àêàäåìèê Íèêîëàé Ïîïîâ, êàêòî âèíàãè âåðåí íà ñåáå ñè - èíòåðåñåí, ïîëåçåí. Áîãàòî ñúäúðæàòåëíàòà Äèñêóñèîííà ñðåùà áåøà çàêðèòà îò Ïðåäñåäàòåëÿ ä-ð Ñòåôàí Ïååâ ñúñ ñúãëàñèåòî íà îñòàíàëèòå ó÷àñòíèöè ñëåäâàùàòà äèñêóñèÿ äà ñå ñúñòîè âúâ Âàðíà ïðåç ôåâðóàðè 2008 ãîäèíà. À ñëåä òîâà, î, ñëåä òîâà êàêâà âåñåëáà èìàøå â ðåñòîðàíòà ñ
íàçäðàâèöè, ñòèõîâå, ìóçèêà è òàíöè... Ñëåä åìîöèèòå îò êîëåäíèòå è íîâîãîäèøíèòå ïðàçíèöè îòíîâî íàñî÷èõ âíèìàíèåòî ñè êúì ëþáèìèÿò ìè ãðàä - Âàðíà. Êàêòî áåøå ðåøåíî, íà 15-è ôåâðóàðè òàçè ãîäèíà â êëóá "Ðèâèåðà", ñå ñúñòîÿ ñëåäâàùàòà Äèñêóñèîííà ñðåùà íà ÷ëåíîâåòå íà ÁÀÎÈ. Âåðåí íà ñåáå ñè íàøèÿò Ïðåäñåäàòåë ä-ð Ñòåôàí Ïååâ ïðåäñòàâè èçëîæåíèå íà òåìà "Ñúâðåìåííè áèîàêòèâíè èìïëàíòàòè è èìïëàíòàòíè ïîâúðõíîñòè" Ìíîãî íòåðåñåí, êàêòî è ïðè äðóãè íåãîâè èçÿâè, áåøå äîêëàäúò íà ä-ð ßñåí Äèìèòðîâ íà òåìà: "Àêòóàëíè àñïåêòè â îáëàñòòà íà èìåäèàòíîòî íàòîâàðâàíå íà èìïëàíòàòèòå". Ïðåäñòàâåíèÿò ìàòåðèàë ñúäúðæàøå íåãîâèÿ ëè÷åí îïèò. Îòíîâî áåøå ïîñòàâåí íà äíåâåí ðåä âúïðîñúò çà èçðàáîòâàíåòî íà åäèííà òåðìèíîëîãè÷íà êîíöåïöèÿ íà îðàëíàòà èìïëàíòîëîãèÿ, êàòî ïúðâîòî êîíêðåòíî îáñúæäàíå íà âúïðîñà äà ñòàíå íà ñðåùàòà â íà÷àëîòî íà ìåñåö þíè òàçè ãîäèíà. Ùå ñè ïîçâîëÿ îòíîâî äà îòáåëåæà, ÷å äðóãà, òàêà àêòèâíî çàèíòåðåñîâàíà îò ïðîôåñèîíàëíèòå ñè ïðîáëåìè ôîðìàöèÿ â ìîìåíòà â Áúëãàðèÿ íÿìà. È òîâà ìîå ìíåíèå íå áèâà äà ñå ïðèåìà ñ ðàçäðàçà îò îñòàíàëèòå äåÿòåëè è êîëåãè, à êàòî äîáúð ïðèìåð. Íà ñëåäâàùèÿ äåí, 16-è ôåâðóàðè, ñðåùàòà ïðåðàñíà âúâ Âàðíåíñêè äåíòàëíè äíè. Òåìèòå îáõâàùàõà øèðîê äèàïàçîí îò âúïðîñè: "Áèîàêòèâíè ìàòåðèàëè â äåíòàëíàòà ïðàêòèêà. Íàñòîÿùå è áúäåùå", ëåêòîð - ä-ð Ðàäîñëàâ Àñïàðóõîâ; "Ìèíèìàëíà èíòåðâåíöèÿ â ñúâðåìåííàòà äåíòàëíà ìåäèöèíà", ëåêòîð - ä-ð Êàëèí Ïàïó÷èåâ; "Ñúâðåìåííè àñïåêòè íà õèãèåíàòà â äåíòàëíàòà ïðàêòèêà. Åâðîïåéñêè ïðàêòèêè", ëåêòîð Äåíèöà Ïåòðîâà; "Âèñîêî èíòåíçèâíèòå ëàçåðè - êðà÷êà êúì ïî-äîáðà åñòåòèêà è êà÷åñòâåíî ëå÷åíèå". Äîêëàäúò ïðåäèçâèêà ãîëÿì è î÷àêâàí èíòåðåñ. Áåøå èçíåñåí îò ä-ð Äèìèòúð Ôèë÷åâ è ä-ð Åëè Ðóñåâà. Ãîðä ñúì, ÷å òî÷íî íà òåçè äâàìà ìëàäè êîëåãè âîäåùèÿò ñåñèÿòà ðåøè äà ïîäàðè ïîñëåäíèòå ìè äâå êíèãè. Ïîñëåäíèÿò äîêëàä "Ïðîáëåìè è ðåøåíèÿ ïðè äèðåêòíèòå âúçñòàíîâÿâàíèÿ â äèñòàëíàòà îáëàñò - óïîòðåáà íà êîôåðäàì è ìàòðè÷íè ñèñòåìè" ïðåäñòàâè ä-ð Ðîñåí Âåíåëèíîâ. È òîé áåøå èçñëóøàí ñ ïîäîáàâàùî âíèìàíèå è èíòåðåñ. Ïðèâåòñòâàõ èäåÿòà âñè÷êè íèå äà áúäåì ñúïðè÷àñòíè êúì ëè÷íàòà äðàìà íà êîëåãàòà ä-ð Àòàíàñ Âëàõîâ, çà ÷èåòî ëå÷åíèå áåøå ðåøåíî äà îòèäàò ïàðèòå, ñúáðàíè îò òàêñàòà çà ó÷àñòèå. Ïîëåçíîñòòà èìà ìíîãî àñïåêòè. À ïîëåçíèòå íåùà ìîãàò äà ñå îòêðèÿò íàâñÿêúäå. Ãîðä ñúì, ÷å ïðèñúñòâàõ íà äâå ñðåùè, êîèòî áÿõà èçêëþ÷èòåëíî ïîëåçíè. 9
Êëàñèôèêàöèÿ íà êàâèòåòèòå Âòîðà ñòàòèÿ îò ïîðåäèöà îò øåñò ñòàòèè çà ÌÈÇ (ìèíèìàëíî èíâàçèâíî çúáîëå÷åíèå)
минимално инвазивно зъболечение  ÐÅÇÞÌÅ: Ïðåç ïîñëåäíèòå ãîäèíè ñå íàáëþäàâà äðàìàòè÷åí íàïðåäúê â ïîçíàíèÿòà íè çà äåìèíåðàëèçàöèîííèÿ ïðîöåñ, êàêúâòî âñúùíîñò å êàðèåñüò, è çà ðåìèíåðàëèçàöèîííèÿ ïîòåíöèàë íà çúáíèòå òúêàíè - îáðàòåí íà êàðèåñà ïðîöåñ, âîäåù äî íåãîâîòî èçëåêóâàíå. Õèðóðãè÷íèÿò ïîäõîä, èçïîëçâàí îò Äæ. Â. Áëåê, âå÷å íå å àêòóàëåí è íàâñÿêúäå ïî ñâåòà ñå ïðåïîäàâà çúáîëå÷åíèå ÷ðåç ìèíèìàëíà èíòåðâåíöèÿ. Âòîðîòî èçäàíèå íà "Çàïàçâàíå è âúçñòàíîâÿâàíå íà çúáíèòå òúêàíè" (îò Ãðåúì Äæ. Ìàóíò è Ó. Ð. Õþì) ðàçãëåæäà ñúâðåìåííèòå ðàçáèðàíèÿ è òàçè ñåðèÿ îò øåñò ñòàòèè îïèñâà äåòàéëèòå è îáîñíîâêàòà çà íîâàòà êëàñèôèêàöèÿ.
Ãðåúì Äæ. Ìàóíò, AM, BDS, DDSc, FRACDS, FICD, FADI
10
Dental Review 2 / 2008
Âúâåäåíèå Íàïîñëåäúê òåðìèíúò "ìèíèìàëíî èíâàçèâíî çúáîëå÷åíèå" ñå èçïîëçâà çà îïèñâàíå íà íîâ ïîäõîä ïðè âúçñòàíîâÿâàíåòî íà ðàííèòå êàðèîçíè ëåçèè. Õîäúò íà àòàêà íà êàðèîçíàòà ëåçèÿ è íåéíàòà ïðîãðåñèÿ ïðåç åìàéëà è äåíòèíà ñà ïîíÿòíè îò ìíîãî ãîäèíè è îáèêíîâåíî èìåííî òå äèêòóâàõà ïðèëàãàíèòå ëå÷åáíè ìåòîäè. Âúïðåêè òîâà ÷èñòî õèðóðãè÷íèÿò ïîäõîä çà êîíòðîë íà êàðèåñà, ïðåïîäàâàí îò Äæ. Â. Áëåê(1), äíåñ ñå ïðèåìà çà ïðåêàëåíî äåñòðóêòèâåí, çà äà ñå èçïîëçâà êàòî ïúðâî ñðåäñòâî. Òîé å ñðàâíèòåëíî íååôåêòèâåí, òúé êàòî íå ëåêóâà çàáîëÿâàíåòî è îñíîâíèÿò ïðîáëåì å, ÷å ìîæå äà íè âúâëå÷å â åäèí íåïðåêúñíàò ïðîöåñ íà ïîäìåíÿíå íà âúçñòàíîâÿâàíåòî, ïðè êîåòî êàâèòåòúò ñòàâà âñå ïî-ãîëÿì, îáòóðàöèÿòà ñå ïîäëàãà íà óâåëè÷àâàùî ñå íàòîâàðâàíå è çúáúò îòñëàáâà. Ìèíèìàëíàòà èíòåðâåíöèÿ îçíà÷àâà, ÷å ñå íàáëÿãà ïîâå÷å íà îáó÷åíèåòî è íàñî÷âàíåòî íà ïàöèåíòèòå êúì ãðèæà çà ñåáå ñè ñ öåë íà ïúðâî ìÿñòî ïðåäîòâðàòÿâàíå èëè îçäðàâÿâàíå íà çàáîëÿâàíåòî è åëèìèíèðàíå èëè íàìàëÿâàíå íà íåîáõîäèìîñòòà îò õèðóðãè÷íà èíòåðâåíöèÿ. Âå÷å å ïðèåòî, ÷å å âúçìîæíî åäíà ëåçèÿ äà îçäðàâåå ñòèãà òÿ äà íå å ïðîãðåñèðàëà äî ñòåïåí íà êàâèòàöèÿ íà ïîâúðõíîñòòà. Íå ìîæå äà ñå òâúðäè, ÷å òîçè ïîäõîä å ïî-ëåñåí îò òðàäèöèîííàòà õèðóðãèÿ, íî å ìíîãî ïîêîíñåðâàòèâåí çà çúáíèòå òúêàíè è îñèãóðÿâà âúçìîæíîñò çà ïî-äúëãîñðî÷åí æèâîò íà ñúçúáèåòî êàòî öÿëî. Ñúùî òàêà å íàïúëíî íåïðèåìëèâî äà æåðòâàìå åñòåñòâåíè çúáíè òúêàíè ÷ðåç ïðåïàðèðàíåòî íà ãîëåìè êàâèòåòè ñ îïðàâäàíèåòî, ÷å òîâà ïî íÿêàêúâ íà÷èí ùå ïðåäîòâðàòè ðàçâèòèåòî íà çàáîëÿâàíåòî. Çíàíèÿòà, íåîáõîäèìè çà äà ñå âúçïðèåìå òàçè íîâà ôèëîñîôèÿ, ñå íàòðóïâàò îò íÿêîëêî ãîäèíè è ïðèíöèïèòå ñà ïðèëàãàíè â äîñòàòú÷íî ïðàêòèêè, çà äà ñå ïðèåìàò çà äîñòîâåðíè. Èìà ìíîãî ñòàòèè â íàó÷íàòà ëèòåðàòóðà ïðåç ïîñëåäíèòå 20 ãîäèíè, êîèòî ãîâîðÿò, ÷å òðÿáâà äà ñå îòäåëÿ ïîâå÷å âíèìàíèå íà ïðåâàíòèâíèòå ìåðêè è ìîäèôèöèðàíå äèçàéíà íà êàâèòåòèòå è âå÷å èìà ïîíå 3 ó÷åáíèêà(2,3,4) ðàçãëåæäàùè
äåòàéëíî òåìàòà. Íÿìà ñúìíåíèÿ, ÷å ñòàðàòà êîíöåïöèÿ çà "ðàçøèðåíèå ñ öåë ïðåâåíöèÿ"
òðÿáâà íà òîçè åòàï äà ñå îòõâúðëè, âúïðåêè ÷å ñà íåîáõîäèìè îùå èçñëåäâàíèÿ âúðõó ïðåäëîæåíèÿ íîâ äèçàéí íà êàâèòåòèòå.
Ôèãóðà 2.1 Ìîäåëè, âêëþ÷åíè â àðòèêóëàòîð íà ïàöèåíò ñúñ ñðåäíî ãîëåìè àìàëãàìè íà äâàòà ìîëàðà àíòàãîíèñòè, êîèòî ñà ñâðúõèçäúëáàíè, çà äà ñå "ïîäîáðè" âèäúò íà âúçñòàíîâÿâàíèÿòà. Ðåçóëòàòúò å äúëáîêà èíòåðêóñïèäàöèÿ è çàãóáà íà ëèíãâàëíèÿ òóáåðêóë íà äîëíèÿ ìîëàð.
Ôèãóðà 2.2 Äîëíèÿò ìîëàð íà ïàöèåíòà îò Ôèãóðà 2.1. Öåíòðàëíàòà ôîñà íà àìàëãàìàòà å ñâðúõèçäúëáàíà è ëèíãâàëíèÿò òóáåðêóë å ñ÷óïåí.
Ôèãóðà 2.3 Äîëåí ìîëàð ñ àìàëãàìåíà îáòóðàöèÿ, êîÿòî å èçäúëáàíà â äúëáî÷èíà ïîä ïðåòåêñò, ÷å òàêà èçãëåæäà ïî-äîáðå.  ðåçóëòàò íà òîâà îáà÷å ëèíãâàëíèòå òóáåðêóëè ñà ïîä ðèñê.
Ôèãóðà 2.4 Äîëíèÿò ìîëàð, ïîêàçàí íà ôèãóðà 2.3, ñëåä îòñòðàíÿâàíå íà àìàëãàìåíàòà îáòóðàöèÿ. Èìà ïóêíàòèíà ïðè îñíîâàòà íà ëèíãâàëíèÿ òóáåðêóë, ïðåìèíàâàùà ïðåç öÿëàòà äúëæèíà íà çúáà îò ìåäèàëíî äî äèñòàëíî. Òðÿáâà äà ñå íàïðàâè çàùèòíà îáòóðàöèÿ. 11
Ìèíèìàëíî èíâàçèâíî çúáîëå÷åíèå ßñíî å, ÷å íèòî åäèí âúçñòàíîâèòåëåí ìàòåðèàë íå å ïîñòîÿíåí è ñëåä âðåìå ùå èìà ðàçïàä èëè íà çúáíèòå òúêàíè èëè íà îáòóðàöèÿòà. Âñÿêà âúçñòàíîâåíà ëåçèÿ å ïðåä ðèñê îò òîâà äà ñòàíå ïî-ãîëÿìà, íàé-ìàëêîòî çàùîòî îñòàíàëèòå çúáíè òúêàíè ùå ñà îòñëàáåíè îò êàâèòåòíàòà ïðåïàðàöèÿ. Ïðè âñÿêà ïîäìÿíà, öèêúëúò äî ñëåäâàùîòî ôðàêòóðèðàíå è ïîäìÿíà íàé-âåðîÿòíî ñå óñêîðÿâà. Âñÿêà ïðîìÿíà íà îêëóçàëíàòà àíàòîìèÿ íà çúáà ÷ðåç ïîñòàâåíàòà îáòóðàöèÿ
äà äîâåäå äî ïðîìåíè â îêëóçàëíàòà õàðìîíèÿ. Äîðè è ìèíèìàëíàòà ïðîìÿíà â îêëóçàëíàòà àíàòîìèÿ ìîæå äà äîâåäå äî âúçíèêâàíåòî íà íåïðàâèëíî íàòîâàðâàíå âúðõó ñêëîíîâåòå íà çàïàçåíèòå òóáåðêóëè (Ôèãóðè 2.1, 2.2, 2.3, 2.4), äî ðàçâèòèåòî íà îòêëîíÿâàùè íàêëîíè è ôóíêöèîíàëíî îòâîðåíè êîíòàêòè (Ôèãóðè 2.5, 2.6) - âñè÷êè òå ùå óñêîðÿò óâðåæäàíåòî íà îêëóçèÿòà è ìîãàò äà äîâåäàò è äî ïàðîäîíòàëíè ïðîáëåìè. Ñëåäîâàòåëíî, ëîãè÷íî å, íà ïúðâî ìÿñòî äà ñå çàïàçè ìàêñèìàëíî åñòåñòâåíàòà êîðîíà íà çúáà è äà ñå ïîäõîäè êúì ëåçèÿòà, èçèñêâàùà ëå÷åíèå, ïî ìíîãî êîíñåðâàòèâåí íà÷èí. Ôèãóðà 2.5 Ìîäåëè, âêëþ÷åíè â àðòèêóëàòîð, ïîêàçâàùè ìàíäèáóëàòà â ðåòðóäèðàíî ïîëîæåíèå. Çàáåëåæåòå, ÷å ïúðâîíà÷àëíèÿò êîíòàêò å ìåæäó äèñòàëíèÿ ñêëîí íà äîëíèÿ êó÷åøêè çúá è ìåäèàëíèÿ ìàðãèíàëåí ðúá íà ãîðíèÿ ïðåìîëàð. Ïîñòàâåíà å àìàëãàìåíà îáòóðàöèÿ â ìåäèàëíàòà ÷àñò íà ïðåìîëàðà è ìàðãèíàëíèÿò ðúá å îôîðìåí òàêà, ÷å äà îñèãóðè ðåòåíöèÿ íà äèñòàëíèÿ úãúë íà êàíèíà. Ðåçóëòàòúò å, ÷å ìàíäèáóëàòà å èçìåñòåíà íàïðåä è íàãîðå äî ïîçèöèÿ íà èíòåðêóñïèäàöèÿ, êúäåòî å áëîêèðàíà è îêàçâà ñúùåñòâåíî íàòîâàðâàíå âúðõó ëèíãâàëíèòå ÷àñòè íà ãîðíèòå ôðîíòàëíè çúáè.
Ôèãóðà 2.6 Äèàãðàìíî îáÿñíåíèå íà ôóíêöèîíàëíî îòâîðåí êîíòàêò. Äèñòàëíèÿ ñêëîí íà ìåäèàëíèòå òóáåðêóëè íà äîëíèÿ ìîëàð ñà ñå ïðåâúðíàëè â äîìèíàíòíè. Ñåãà òå îêëóäèðàò ñ ìåäèàëíèÿ ñêëîí íà ìåäèàëíèòå òóáåðêóëè íà ãîðíèÿ ìîëàð è êîãàòî ïàöèåíòúò å â ïîëîæåíèå íà ðåòðóäèðàí êîíòàêò ãîðíèÿò ìîëàð å íàñèëñòâåíî èçìåñòåí äèñòàëíî è êîíòàêòúò ñå îòâàðÿ, êîåòî ïîçâîëÿâà íàáèâàíåòî íà õðàíà â òàçè îáëàñò. Õðàíàòà ñå áëîêèðà, êîãàòî ïàöèåíòúò ñå èçìåñòâà â ïîçèöèÿ íà èíòåêóñïèäàöèÿ.
Íîâà êëàñèôèêàöèÿ Êîíöåïöèÿòà çà äèçàéí íà êàâèòåòèòå ñúãëàñíî ìèíèìàëíàòà èíòåðâåíöèÿ íå òðÿáâà äà ñå âúçïðèåìà òðóäíî èëè äà ñå ðàçãëåæäà êàòî çàìåñòèòåë íà òðàäèöèîííàòà êëàñèôèêàöèÿ íà Äæ. Â. Áëåê. Âñå ïàê ïîñëåäíàòà å êëàñèôèêàöèÿ íà êàâèòåòèòå, ïðè êîÿòî ìîæå
12
Dental Review 2 / 2008
çà âñÿêà ëåçèÿ êàâèòåòúò èìà ñïåöèôè÷åí äèçàéí è ñå î÷àêâà, ÷å ìàòåðèàëúò, êîéòî ùå áúäå èçáðàí çà âúçñòàíîâÿâàíåòî å àìàëãàìà. Âúïðåêè òîâà, ïðåç ïîñëåäíèòå ãîäèíè ðàçáèðàíåòî íè çà êàðèîçíèÿ ïðîöåñ è èçïîëçâàíèòå çà âúçñòàíîâÿâàíå íà ëåçèèòå ìàòåðèàëè
ñúùåñòâåíî ñå èçìåíè è âå÷å ñå ïðèåìà, ÷å åäíî èíôåêöèîçíî çàáîëÿâàíå íå ìîæå äà ñå èçëåêóâà õèðóðãè÷íî. Ñìÿòà ñå, ÷å àêî ïðèåìåòå ôèëîñîôèÿòà íà ìèíèìàëíàòà èíòåðâåíöèÿ, âúçíèêâà íóæäà îò åäíà ñúâñåì íîâà êëàñèôèêàöèÿ, êîÿòî èäåíòèôèöèðà ëåçèèòå, à íå êàâèòåòèòå. Íå å íèòî íåîáõîäèìî, íèòî æåëàòåëíî äà ïðåäîïðåäåëÿìå îïðåäåëåí äèçàéí íà êàâèòåòà çà âúçñòàíîâÿâàíå íà ãëàäêàòà ïîâúðõíîñò íà çúáíàòà êîðîíà. Íà ïúðâî ìÿñòî å æåëàòåëíî äà ñå èäåíòèôèöèðà ëåçèÿòà ïðåäè íåéíàòà êàâèòàöèÿ, òàêà ÷å òÿ äà ìîæå äà áúäå ïîäëîæåíà íà ëå÷åíèå ÷ðåç ðåìèíåðàëèçàöèÿ è âïîñëåäñòâèå íàáëþäàâàíà äî ïúëíîòî é îçäðàâÿâàíå. Ïðèåòî å, ÷å ñëåä çàãóáà íà ïîâúðõíîñòíèÿ èíòåãðèòåò è êàâèòàöèÿ ùå ñå íàëîæè õèðóðãè÷íà èíòåðâåíöèÿ. Íî òàçè èíòåðâåíöèÿ òðÿáâà äà èìà çà öåë ïðîñòî äà åëèìèíèðà ïîâúðõíîñòíàòà êàâèòàöèÿ è äà ãàðàíòèðà, ÷å âúçñòàíîâèòåëíèÿò ìàòåðèàë ìîæå äîáðå äà çàïå÷àòà ðúáîâåòå è äà íÿìà ïîòåíöèàë çà ìèêðîïðîñìóêâàíå. Îñòàòú÷íàòà áàêòåðèàëíà èíôåêöèÿ â êàâèòåòà ùå áúäå èçîëèðàíà è ùå ñå ïðåäîòâðàòè íîâà èíâàçèÿ, ñ êîåòî ùå íàñòúïè ñòàçúò íà ëåçèÿòà. Òàêà, äèçàéíúò íà êàâèòåòà è èçïîëçâàíèÿò çà âúçñòàíîâÿâàíåòî ìàòåðèàë òðÿáâà äà ñà ïðîäèêòóâàíè åäèíñòâåíî îò ïîëîæåíèåòî è ðàçìåðà íà ëåçèÿòà, à íå îò íÿêàêâà ïðåäâàðèòåëíî îïðåäåëåíà ãåîìåòðè÷íà ôîðìà íà êàâèòåòà. Ïðè êëàñèôèêàöèÿòà íà Äæ. Â. Áëåê âèíàãè å èìàëî ïðîáëåì, òúé êàòî òÿ èäåíòèôèöèðà ëåçèÿòà è îïðåäåëÿ íåîáõîäèìèÿ äèçàéí íà êàâèòåòà íåçàâèñèìî îò ðàçìåðà. Êðàéíèÿò ðåçóëòàò å, ÷å áåç çíà÷åíèå îò ðàçìåðà íà ëåçèÿòà, òðÿáâà äà ñå îòñòðàíè ñòàíäàðòíî êîëè÷åñòâî çúáíè òúêàíè, íåçàâèñèìî äàëè òå ñà çàñåãíàòè îò çàáîëÿâàíåòî èëè íå. Òîâà îçíà÷àâà, ÷å ïúðâîíà÷àëíèÿò êàâèòåò ÷åñòî å ïî-ãîëÿì îò íåîáõîäèìîòî è ïîñëåäâàùàòà ïîäìÿíà íà îáòóðàöèÿòà ùå ãî ðàçøèðè îùå ïîâå÷å. Òðÿáâà îùå äà ñå îòáåëåæè ÷å êëàñèôèêàöèÿòà íà Äæ. Â. Áëåê íå îòðàçÿâà òàçè ïðîãðåñèÿ è ñïåöèàëèñòèòå òðóäíî îñúçíàâàò óâåëè÷àâàùèòå ñå òðóäíîñòè, âúçíèêâàùè ïðè âúçñòàíîâÿâàíåòî íà ðàçøèðÿâàùàòà ñå ëåçèÿ. ×ðåç íîâîïðåäëîæåíèÿ ïîäõîä, òîçè ïðîáëåì å âçåò ïîä âíèìàíèå, êîåòî å îò ïîëçà êàêòî çà ïàöèåíòà, òàêà è çà ïðîôåñèÿòà. Òàçè êëàñèôèêàöèÿ áå ïðåäëîæåíà çà ïúðâè ïúò â ñòàòèÿ â Quintessence International ïðåç 1997 ã. è âïîñëåäñòâèå áå ðàçøèðåíà â ó÷åáíèê(2) è ìîäèôèöèðàíà â äðóãè ñòàòèè è â ïèñìî äî
ðåäàêòîðà(5) Mount GJ. Êîíöåïöèÿòà áå ïðåäñòàâåíà íà Federation Dentaire Internationale çà îäîáðåíèå è å âúçïðèåòà â íÿêîëêî ñòðàíè. Äíåñ òÿ ñå ïðåïîäàâà óñïîðåäíî ñ êëàñèôèêàöèÿòà íà Áëåê, çàùîòî âñå îùå å íåîáõîäèìî âðåìå çà ïúëíî ðàçáèðàíå íà äâåòå ñèñòåìè çà ïðàâèëíî ëå÷åíèå íà íàøèòå ïàöèåíòè. Ðàçáèðà ñå, âèíàãè ùå èìà íóæäà îò ïîäìÿíà íà îáòóðàöèè, òàêà ÷å îùå äúëãè ãîäèíè ùå èìà êàâèòåòè, îñíîâàâàùè ñå íà äèçàéíà íà Áëåê.
Ôèãóðà 2.7 Êîðîíàòà íà ïðåìîëàð, ïîêàçâàùà òðèòå ïîçèöèè, íà êîèòî å íàé-âåðîÿòíî äà çàïî÷íå êàðèîçåí ïðîöåñ. Òîâà ñà ôèñóðèòå, êîíòàêòíèòå ïîâúðõíîñòè è ãèíãèâàëíàòà òðåòà íà êîðîíàòà.
Ôèãóðà 2.8 Òàáëèöà ñ íîâàòà êëàñèôèêàöèÿ. Òîâà å àëòåðíàòèâà íà äèàãðàìàòà, âêëþ÷åíà â òåêñòà. Ôèãóðà 2.8 ïðåäñòàâÿ äèàãðàìíî ïðåäëîæåíàòà êëàñèôèêàöèÿ, à ïî-äîëó å îáÿñíåíèåòî íà èçïîëçâàíàòà öèôðîâà ñèñòåìà.
13
Ìèíèìàëíî èíâàçèâíî çúáîëå÷åíèå Ðàçìåð 3 - êàâèòåòúò òðÿáâà äà ñå ìîäèôèöèðà è ðàçøèðè, çà äà îñèãóðè íÿêàêâà çàùèòà íà îñòàâàùàòà êîðîíà îò îêëóçàëíîòî íàòîâàðâàíå. Âå÷å èìà ïóêíàòèíà ïðè îñíîâàòà íà òóáåðêóë, èëè, àêî íÿìà, òî íàé-âåðîÿòíî ùå ñå ðàçâèå. Ðàçìåð 4 - êàâèòåòúò âå÷å å øèðîê è å çàãóáåí òóáåðêóë íà ñòðàíè÷åí çúá èëè èíöèçàëåí ðúá íà ôðîíòàëåí.
Ðàçïîëîæåíèå íà ëåçèÿòà Êàðèîçíèòå ëåçèè ñå íàáëþäàâàò ñàìî â òðè ó÷àñòúêà îò ïîâúðõíîñòòà íà çúáíàòà êîðîíà (Ôèãóðà 2.7). Ó÷àñòúê 1 - ÿìêèòå è ôèñóðèòå íà îêëóçàëíèòå ïîâúðõíîñòè íà äúâêàòåëíèòå çúáè è äðóãè äåôåêòè ïî èíà÷å ãëàäêàòà åìàéëîâà ïîâúðõíîñò. Ó÷àñòúê 2- êîíòàêòíèòå ïîâúðõíîñòè ìåæäó âñÿêà äâîéêà çúáè, ôðîíòàëíè èëè äúâêàòåëíè Ó÷àñòúê 3 - öåðâèêàëíèÿò ó÷àñòúê â áëèçîñò äî ãèíãèâàëíèòå òúêàíè, âêëþ÷èòåëíî îãîëåíè êîðåíîâè ïîâúðõíîñòè.
Ðàçìåð íà ëåçèÿòà Íåãëèæèðàíàòà ëåçèÿ ùå ñå ðàçðàñòâà êàòî ó÷àñòúê íà äåìèíåðàëèçàöèÿ â íÿêîÿ îò îïèñàíèòå ïî-ãîðå ó÷àñòúöè. Ñ íåéíîòî ðàçøèðÿâàíå ñå óâåëè÷àâàò è òðóäíîñòèòå ïðè âúçñòàíîâÿâàíåòî é. Ðàçìåðèòå, êîèòî ëåñíî ñå èäåíòèôèöèðàò, ñà ñëåäíèòå Ðàçìåð 0 - èíèöèàëíà ëåçèÿ â äàäåí ó÷àñòúê, êîÿòî ìîæå äà ñå èäåíòèôèöèðà, íî íå å äîâåëà äî ïîâúðõíîñòíà êàâèòàöèÿ - èìà âúçìîæíîñò äà ñå èçëåêóâà Ðàçìåð 1 - íàé-ìàëêàòà ìèíèìàëíà ëåçèÿ, èçèñêâàùà îïåðàòèâíà èíòåðâåíöèÿ. Êàâèòåòúò òîêó ùî å ïðåìèíàë âúçìîæíîñòòà çà îçäðàâÿâàíå ÷ðåç ðåìèíåðàëèçàöèÿ. Ðàçìåð 2 - ñðåäåí ïî ðàçìåð êàâèòåò. Âñå îùå èìà äîñòàòú÷íî çäðàâè çúáíè òúêàíè, çà äà ñå çàïàçè èíòåãðèòåòúò íà îñòàâàùàòà êîðîíà è äà ñå ïîåìå îêëóçàëíîòî íàòîâàðâàíå.
14
Dental Review 2 / 2008
Îïèñàíèå íà äèçàéíà íà âñåêè ó÷àñòúê è ðàçìåð ùå áúäå âêëþ÷åíî â ñëåäâàùè äîêëàäè, íî çà ñåãà òðÿáâà äà ñå îòáåëåæàò ñëåäíèòå íàáëþäåíèÿ. Ó÷àñòúê 1, Ðàçìåð 0 íàé-÷åñòî ñå íàáëþäàâà ïî îêëóçàëíàòà ïîâúðõíîñò íà íîâîïðîáèë çúá, êîÿòî âñå îùå íå å êàðèîçíà. Òàçè ñèòóàöèÿ èçèñêâà âíèìàòåëíî êëèíè÷íî îáìèñëÿíå, çàùîòî îêëóçàëíèòå ïîâúðõíîñòè íà ñòðàíè÷íèòå çúáè ñà ïîäëîæåíè íà ñúùåñòâåíî íàòîâàðâàíå ïðè äúâ÷åíå ñ âúçìîæíîñò çà íàâëèçàíå íà áîãàòàòà ñ áàêòåðèè ïëàêà äúëáîêî âúâ ôèñóðàòà. Àíàòîìèÿòà íà ôèñóðàòà îáèêíîâåíî å èçêëþ÷èòåëíî íåïðàâèëíà è îòñòðàíÿâàíåòî íà ïëàêàòà íå å ëåñíî, òàêà ÷å òåçè ó÷àñòúöè ñà èçêëþ÷èòåëíî ðèñêîâè çà áúðçà êàðèåñ-àòàêà ïðè ïðåäðàçïîëîæåíèÿ íà êàðèåñ ïàöèåíò. Òîâà îçíà÷àâà, ÷å çàïå÷àòâàíåòî íà ôèñóðèòå áåç õèðóðãè÷íà ïðåïàðàöèÿ å îïðàâäàíî. Îò äðóãà ñòðàíà, ïðè ëèïñàòà íà çàáîëÿâàíå èìà ìèíèìàëåí ðèñê è ëå÷åíèåòî íå å îïðàâäàíî. Ñëåäîâàòåëíî òåñòâàíåòî çà ïðåäðàçïîëîæåíîñò êúì êàðèåñ å ðàöèîíàëíàòà ïðîöåäóðà.  ìîìåíòà, â êîéòî ëåçèÿòà îò Ó÷àñòúê 1 äîñòèãíå Ðàçìåð 1 å çàäúëæèòåëíî òÿ äà áúäå âúçñòàíîâåíà ïî íÿêàêúâ íà÷èí, òúé êàòî òåçè ëåçèè ùå ñà ïîä íåïðåêúñíàòî îêëóçàëíî íàòîâàðâàíå è å òðóäíî äà ñå ïîääúðæàò ÷èñòè îò ïëàêà. È íàéìàëêîòî óâðåæäàíå âúâ ôèñóðíàòà ñèñòåìà ìîæå äà äîâåäå äî áúðçî è ñúùåñòâåíî çàñÿãàíå íà äåíòèíà. Ëåçèÿòà â Ó÷àñòúê 2, Ðàçìåð 0, îò äðóãà ñòðàíà, îáèêíîâåíî íå èçèñêâà âúçñòàíîâÿâàíå â ðàííèòå åòàïè, òúé êàòî òàçè ïîâúðõíîñò íå å ïîä îêëóçàëíî íàòîâàðâàíå. Íàé-ãîëåìèÿò ðèñê çà òàçè ëåçèÿ å ïðè èçñëåäâàíåòî é ñ îñòðà ñîíäà, òúé êàòî òîâà ìîæå äà
óâðåäè ïîâúðõíîñòòà, êîÿòî âå÷å å äåìèíåðàëèçèðàíà è îáòóðàöèÿòà ùå áúäå åäèíñòâåíèÿò íà÷èí çà çàïå÷àòâàíåòî é. Ðàííàòà ëåçèÿ òèï áÿëî ïåòíî òðÿáâà äà ñå òðåòèðà èçêëþ÷èòåëíî âíèìàòåëíî è òðÿáâà äà ñå ïîëîæàò âñè÷êè óñèëèÿ çà èçëåêóâàíå íà ëåçèÿòà ÷ðåç îáó÷åíèå íà ïàöèåíòà è ðåìèíåðàëèçàöèÿ. Ëåçèèòå îò Ðàçìåð 1 è Ðàçìåð 2 è â òðèòå ó÷àñòúêà îáèêíîâåíî ïðåäñòàâëÿâàò èíèöèàëíè ëåçèè è â ìíîãî ñëó÷àè ìîãàò äà áúäàò ëåêóâàíè ïîñðåäñòâîì íàéêîíñåðâàòèâíèÿ äèçàéí, ïîñëåäâàí îò îáòóðàöèÿ ñ åäèí îò äâàòà èçïîëçâàíè â ìîìåíòà îáòóðîâú÷íè ìàòåðèàëà èëè êîìáèíàöèÿ îò òÿõ. Êîãàòî ëåçèÿòà äîñòèãíå êàòåãîðèÿ Ðàçìåð 3 èëè ïîâå÷å, íàé-âåðîÿòíî ñå êàñàå çà "ïîäìÿíà" è ÷åñòî å èíäèöèðàí ïî-çäðàâ îáòóðîâú÷åí ìàòåðèàë.
Ïðåäèìñòâà Ñìÿòà ñå, ÷å èìà íÿêîëêî ïðåäèìñòâà îò ïðèåìàíåòî íà òàçè êëàñèôèêàöèÿ. 1. òîâà å ïðîñòà öèôðîâà ñèñòåìà, êîÿòî ëåñíî ìîæå äà ñå âêëþ÷è â êîìïþòúðíàòà äîêóìåíòàöèÿ. 2. òÿ îò÷èòà íàëè÷èåòî íà êàðèîçíà ëåçèÿ è îòíîñèòåëíèÿ ðàçìåð îùå â íàé-ðàííèòå åòàïè
3. òÿ îò÷èòà óâåëè÷àâàùàòà ñå òðóäíîñò íà òåõíèêèòå, íåîáõîäèìè çà îáòóðèðàíå íà êàðèîçíàòà ëåçèÿ. 4. òÿ îò÷èòà ëåçèè, áåç äà ïðåöèçèðà äèçàéíà íà êàâèòåòà, íåîáõîäèì çà âúçñòàíîâÿâàíå íà ëåçèÿòà, òàêà ÷å äèçàéíúò ñå îïðåäåëÿ îò ñïîñîáíîñòòà è èíòåëåêòà íà îïåðàòîðà. 5. ñëåäîâàòåëíî òÿ ïðèçíàâà è ñòèìóëèðà èçïîëçâàíåòî íà òåõíèêè íà ìèíèìàëíà èíòåðâåíöèÿ ïðè ëå÷åíèå íà ëåçèèòå. Ñúùåâðåìåííî òðÿáâà äà ñå îòáåëåæè, ÷å íå ìîæå íàïúëíî äà ñå èçîñòàâè ñèñòåìàòà íà Áëåê çà êëàñèôèêàöèÿ íà êàâèòåòèòå. Òÿ ñå ïðèëàãà óíèâåðñàëíî òîëêîâà äúëãî, ÷å îùå ìíîãî ãîäèíè ùå èìà ìàêàð è íàìàëÿâàù áðîé ñëó÷àè íà ïîäìÿíà íà îáòóðàöèèòå, ïðè êàâèòåòè ÷èéòî äèçàéí å ñëåäâàë òåçè ïðèçíàöè. Ñëåäîâàòåëíî, äâåòå ñèñòåìè òðÿáâà äà ñå ïðåïîäàâàò è èçïîëçâàò óñïîðåäíî. Ñ îãëåä íà ïðîñòîòàòà è òî÷íîñòòà íà òàçè ñèñòåìà, íàé-âåðîÿòíî òÿ ùå ïðèäîáèå ïúðâîñòåïåííî çíà÷åíèå è ùå ñå ïðåäïî÷èòà â áëèçêîòî áúäåùå. Ùå ñúùåñòâóâà íåîáõîäèìîñò îò âúçñòàíîâÿâàíå è çàùèòà íà òóáåðêóëèòå, êîåòî èçèñêâà ïî-êîìïëåêñíè îáòóðîâú÷íè òåõíèêè. Òðÿáâà äà ñå îòáåëåæè, ÷å òàçè êëàñèôèêàöèÿ, çà ðàçëèêà îò êëàñèôèêàöèÿòà íà Áëåê, îò÷èòà òàçè óâåëè÷àâàùà ñå ñëîæíîñò è ñòèìóëèðà ïî-òðóäíèòå òåõíèêè.
15
С ъ в р е м е н н и
с х в а щ а н и я
за директната
е с т е т и ч н а
а д х е з и в н а
д е н т а л н а
м е д и ц и н а Ïîíàñòîÿùåì äèðåêòíàòà êîíñåðâàòèâíàòà åñòåòè÷íà ñòîìàòîëîãèÿ ñ÷èòà êîìïîçèòèòå çà ñðåäñòâî íà èçáîð. Êîìïîçèòíèòå ñìîëè âå÷å ñà äîñòèãíàëè çíà÷èìè êëèíè÷íè õàðàêòåðèñòêè: ëåñíà çà ïîñòèãàíå åñòåòèêà è ìèìåòèêà, çàäîâîëèòåëíè ìåõàíè÷íè êà÷åñòâà, ëåñíà ìàíèïóëàòèâíîñò, ôîòî-àêòèâèðàíå íà ïîëèìåðèçàöèÿòà, íàäåæäíà òåõíîëîãèÿ íà ïîñòàâÿíå, ñúâìåñòèìîñò ñ ïîëèìåðèçàöèîííèòå ëàìïè, è àäõåçèâè, íàëè÷íè íà ïàçàðà, êëèíè÷íà èçäðúæëèâîñò.
Ä-ð Àíäðåà Ôàáèàíåëëè
16
Dental Review 2 / 2008
Ìíîæåñòâî àâòîðè ïðåç ïîñëåäíèòå ãîäèíè ïóáëèêóâàõà èçñëåäâàíèÿ è ðàçëè÷íè òåõíèêè íà íàíàñÿíå, âäúõíîâåíè îò ïîñëîéíèòå òåõíèêè íà íàíàñÿíå â çúáîòåõíèêàòà, êîèòî âïå÷àòëÿâàò ñ îáùèòå åñòåòè÷íè ðåçóëòàòè. Ïîñòèãíàòîòî, îáà÷å å çà ñìåòêà íà ãîëåìèòå óñèëèÿ îò ñòðàíà íà êëèíèöèñòà, ïîñòèãíàòè ñëåä ïðîäúëæèòåëíî è ñëîæíî îáó÷åíèå ñ èçïîëçâàíåòî íà øèðîêà ãàìà êîìïîçèöèîííè ìàòåðèàëè ñ ðàçëè÷åí îïàöèòåò, òðàíñëóöåíòíîñò, åìàéëîâè è äåíòèíîâè ìàñè. Àêî, îáà÷å ñå îáúðíåì êúì ðåàëíèòå êëèíè÷íè óñëîâèÿ ùå âèäèì, ÷å ñàìî ìàëêà ÷àñò îò êëèíèöèñòèòå èçïîëçâàò òàêèâà ìåòîäè.  ïîâå÷åòî ñëó÷àé êëèíèöèñòèòå ïðèëàãàò ïîïðîñòî ïîñëîéíî âúçñòàíîâÿâàíå ñ äâà ñëîÿ (äåíòèíîâ è åìàéëîâ) èëè äîðè ñ åäèí åäèíñòâåí ìàòåðèàë. Òåçè íàáëþäåíèÿ ìîãàò äà ñå îáÿñíÿò ñ æåëàíèåòî íà êëèíèöèñòà äà ñè îïðîñòè æèâîòà, ïîääúðæàéêè ïî-îãðàíè÷åí çàïàñ îò êîìïîçèòèòå, ñ êîåòî è öåíàòà íà óñëóãàòà íàìàëÿâà.. Íÿêîè ïî-ñïåöèôè÷íè öâåòîâå ñ ïî-ðÿäêî ñðåùàíà ñòåïåí íà îïàöèòåò è òðàíñëóöåíòíîñò ñå èçïîëçâàò ïî-ðÿäêî, êîåòî âîäè äî òÿõíîòî çàñòîÿâàíå, à çàêîíúò íè çàäúëæàâà äà èçõâúðëÿìå äîðè íåóïîòðåáÿâàíè øïðèöè ïîðàäè èçòåêúë ñðîê íà ãîäíîñò. Åäíà ïî-âèñîêà ñàìîîòãîâîðíîñò ïî îòíîøåíèå íà ñîáñòâåíîòî äåíòàëíîòî çäðàâå, ñ àêöåíò âúðõó ïðîôèëàêòèêàòà è ïåðèîäè÷íèòå ïðåãëåäè, ïîäîáðåíèòå òåõíèêè çà äèàãíîñòèêà íà íà÷àëíèÿ êàðèåñ (ðåíòãåíîâà, ñèñòåìè çà óâåëè÷åíèå íà îáðàçà, äèãèòàëåí ëàçåð àíàëèç), áèõà äîâåëè äî ïî-ðàííà äèàãíîñòèêà íà êàðèåñà, êîãàòî å îùå â íà÷àëíà ôàçà è ñ îãðàíè÷åíè ðàçìåðè.  ñëó÷àè íà òîëêîâà îãðàíè÷åí ðàçìåð íà ëåçèÿòà, èçïîëçâàíåòî íà ìíîãîñëîéíè òåõíèêè ñ ðàçëè÷íè ìàòåðèàëè å íåâúçìîæíî. Âñúùíîñò å íàëèöå íåîáõîäèìîñòòà îò ïðèëàãàíå íà ìèíèìàëíî èíâàçèâíè òåõíèêè íà ëå÷åíèå, öåëÿùè çàïàçâàíå â íàé-ãîëÿìà ñòåïåí íà åñòåñòâåíàòà çúáíà òúêàí, êàêòî è èçïîëçâàíåòî íà àäõåçèâíè ñúñòåìè ñ äîñòàòú÷íà çäðàâèíà, íàðåä ñúñ êîìïîçèòè, îñèãóðÿâàùè äîáúð ìèìåòèçúì íà âúçñòàíîâÿâàíåòî. Ïðåäèìñòâàòà ñà ëåñíè çà îáÿñíåíèå:ïî-âèñîêà äúëãîòðàéíîñò íà âúçñòàíîâÿâàíèÿòà, ïîìàëêî ìåõàíè÷íè ïðîáëåìè, ëåçèè, îãðàíè÷åíè ïðåäèìíî â åìàéëà, íåíàïðåäíàëè â äúëáî÷èíà. Ïî òîçè íà÷èí ïî-ëåñíî ñå ïîñòèãà åñòåòè÷íî èíòåãðèðàíå íà âúçñòàíîâÿâàíåòî. Ñúñ ñèãóðíîñò ïî-ìàëêèÿ ðàçìåð íà âúçñòàíîâÿâàíèÿòà, ùå äîâåäå è äî ïî-ìàëêè ïðîáëåìè ñ èçíîñâàíåòî, äîêàòî ïðè ïî-ãîëåìèòå
âúçñòàíîâÿâàíèÿ òîçè ïðîáëåì âñå îùå íå å íàïúëíî îòñòðàíåí.Ìîæåì äà òâúðäèì, ÷å â çàïàäíèòå îáùåñòâà, ãîëåìèòå âúçñòàíîâÿâàíèÿ ñå îãðàíè÷àâàò äî ïðèëîæåíèå â ñëó÷àè íà ãîëåìè òðàâìè èëè íà ðåëå÷åíèå íà ñúùåñòâóâàùè âúçñòàíîâÿâàíèÿ, è ëå÷åíèå íà ñîöèàëíî ïî-ñëàáè êàòåãîðèè ïàöèåíòè, êîèòî íå ìîãàò äà ñè ïîçâîëÿò ïðåâàíòèâíèòå ìåðîïðèÿòèÿ. Ëåçèèòå, êîèòî ñà íàé-÷åñòî îáåêò íà íàøåòî ëå÷åíèå, ñà ìàëêèòå êëàñ III, äèàãíîñòèöèðàíè ñ òðàíñèëþìèíàöèÿ, êëàñ I, êëàñ II, äèàãíîñòèöèðàíè ñ ðåíòãåíîãðàôèÿ (bitewing) èëè ëàçåð, íà÷àëíè êëàñ V. ×åñòî â òåçè ñëó÷àè èçïîëçâàìå òóíåëíà ïðåïàðàöèÿ èëè "ìèíèñëîò" . Çà ïîäîáåí òèï ëå÷åíèå å çàäúëæèòåëíî íàëè÷èåòî íà äîáðà òåõíè÷åñêà ïîääðúæêà. Çàäúëæèòåëíî å óâåëè÷èòåëíè îïòè÷íè ñèñòåìè (óâåëè÷èòåëíè î÷èëà èëè ìèêðîñêîï). Äèàãíîñòè÷íèòå èíñòðóìåíòèñîíäè, äà ñà ñèëíî çàîñòðåíè è ñ ìèíèìàëåí äèàìåòúð. Èíñòðóìåíòèòå çà ìîäåëàæ íà êîìïîçèòà -òèï òúíêè øïàòóëè, òðÿáâà äà ñà îò íàé-äîáðî êà÷åñòâî. Ôðåçèòå òðÿáâà äà ñà ñôåðè÷íè, äèàìàíòåíè, ñ ìàëúê äèàìåòúð. Îò îñîáåíà ïîìîù å ìàòðèöàòà íà Àéâîðè, êîÿòî ïîçâîëÿâà îòñåïàðèðàíåòî íà êàðèîçíèòå òúêàíè, è ïîçâîëÿâà äèðåêòíî ïî÷èñòâàíå íà êàðèîçíèÿ ïðîöåñ, áåç çàñÿãàíå íà ñúñåäíèòå çúáè. Ïðåäñòàâåíèòå ïî-äîëó êëèíè÷íè ñëó÷àè ñà ëåêóâàíè ñ êîìïîçèò Estilite Sigma íà Tokuyama, êîéòî ñïîðåä àâòîðà èìà îòëè÷íè õàðàêòåðèñòèêè ïî îòíîøåíèå íà ìåìåòèçúì è ïðîçðà÷íîñò. Òîçè ìèêðîõèáðèäåí êîìïîçèò (ñ ÷àñòèöè ìåæäó 0,1 è 0,3 µì) èçïîëçâà ñôåðè÷åí ïúëíèòåë, êîéòî ïðèäàâà çíà÷èòåëíà óñòîé÷èâîñò íà àáðàçèÿ, ïðîçðà÷íîñò, ëåêîòà çà ìàíèïóëàöèÿ è íàé-âå÷å îòëè÷åí õàìåëåîíîâ åôåêò. Êëèíè÷íèòå ñëó÷àè ñà ïðèëîæåíè , çà äà äåìîíñòðèðàò âúçìîæíîñòèòå íà äèðåêòíèòå âúçñòàíîâÿâàíèÿ ñ ìàëúê ðàçìåð, ñ óïîòðåáàòà íà êîìïîçèò.
Îñâåí òîâà, äîïúëíèòåëíèÿò ñëîé òå÷åí êîìïîçèò îñèãóðÿââà ïî-äîáðà ïîëèìåðèçàöèÿ íà ñàìèÿò àäõåçèâ. Âñè÷êî îïèñàíî ïî-ãîðå å â ñèëà, àêî âíèìàòåëíî å ñïàçåí âúçñòàíîâèòåëíèÿ ïðîòîêîë, è àäõåçèâúò å çàïå÷àòàë ïðàâèëíî äåíòèíîâèòå òóáóëè. Îïåðàòèâíî- ñëåä àíåñòåçèÿ è èçîëèðàíå ñ êîôåðäàì, êàðèèîçíàòà ìàñà ñå ðàçêðèâà ñ äèàìàíòåíè ïèëèòåëè ñ ìàëúê äèàìåòúð çà òóðáèíà, îòñòðàíÿâà ñå îñòàíàëèÿ îòñëàáåí äåíòèí ñ êðúãëè áîðåðè çà ìèêðîìîòîð è ìàëêà ñêîðîñò. Ñëåä àäõåçèâíèÿ ñëîé ñå ïîëàãà åäèí îïàêîâ ñëîé îò òå÷åí êîìïîçèò, ïðè íàëè÷èå íà ìÿñòî-åäèí ñëîé îïàêîâ äåíòèí è åäèí ñëîé åìàéëîâà ìàñà. Ïîëèìåðèçèðà ñå ìíîãî äîáðå ïîâúðõíîñòíèÿò ñëîé, ïîëèðà ñå è âúçñòàíîâÿâàíåòî å ãîòîâî.
Êëàñ I Ïðåäñòàâëÿâà ïðîñò çà èçïúëíåíèå êàâèòåò, íî ñ ìíîãî íåáëàãîïðèÿòåí êàâèòåòåí ôàêòîð, ÷åñòî ïúòè âîäåù äî ìàðãèíàëíè ïóêíàòèíè, êîõåçèâíè ôðàêòóðè íà åìàéëà, êîìïîçèòà, ïîñòîïåðàòèâíà ÷óâñòâèòåëíîñò è äð. Ñúñ ñèãóðíîñò óïîòðåáàòà íà òå÷åí êîìïîçèò (Estilite) âúðõó àäõåçèâíèÿ ñëîé ïîçâîëÿâà õîìîãåííî ïúðâîíà÷àëíî çàïúëâàíå,ñ ïî-ìàëêî øóïëè è ïîäîáðà àäàïòàöèÿ, â êðàéíà ñìåòêà âîäåùè äî ïîìàëêà ïîñò-îïåðàòèâíà ÷óâñòâèòåëíîñò.
17
Äèðåêòíà åñòåòè÷íà àäõåçèâíà äåíòàëíà ìåäèöèíà çàïàçâà ìàðãèíàëíèòå ðúáîâå, äîïðèíàñÿùè çà çäðàâèíàòà íà çúáà, íàìàëÿâà ðèñêà îò ÿòðîãåííî óâðåæäàíå íà ñúñåäíèòå çúáè, çàïàçâà ñå êîíòàêò-ïóíêòà, íîñè ïðåäñêàçóåìè ðåçóëòàòè ïðè êîìïîçèòèòå, îñîáåíî, àêî ñå èçïîëçâàò óâåëè÷èòåëíè îïòè÷íè ïîñîáèÿ è ìèêðîèíâàçèâíè èíñòðóìåíòè. Åäíîâðåìåííî ñ òîâà å ìåòîä, èçèñêâàù äîáðî ïîçíàâàíå íà ìàòåðèàëèòå è äîáúð èíñòðóìåíòàðèóì. Èçïîëçâàíåòî íà êîìïîçèò ñ ìèìåòè÷íè êà÷åñòâà îïðåäåëåíî å îò ïîëçà, â ñëó÷àèòå, êîãàòî òÿ ñå ïðèëàãà çà ëå÷åíèå íà äåôåêòè ñ ìíîãî ìàëêè ðàçìåðè. Íàñêîðî â ëèòåðàòóðàòà å äîêëàäâàí ïîòåíöèàëíèÿ åôåêò îò òàçè òåõíèêà.
Êëàñ II Òóê ñúùî ðàííàòà äèàãíîñòèêà å îò ãîëÿìî çíà÷åíèå, êîåòî ïîçâîëÿâà äà ñå èçâúðøè âúçñòàíîâÿâàíå â ìàëúê êàâèòåò, çàîáèêîëåí îò åìàéë, êîåòî å ïðåäèìñòâî çà ïåðèôåðíàòà âðúçêà. Äîðè â òîçè ñëó÷àé áîðåðèòå òðÿáâà äà ñà ñ ìàëúê äèàìåòúð. Êîãàòî çàâúðøè êàâèòåòíàòà ïðåïàðàöèÿ ñ ïîìîùòà íà àáðàçèâíà ëåíòè÷êà ñå óëåñíÿâà îáðàáîòâàíåòî íà åìàéëîâèòå ðúáîâå. Òóê îò ïîìîù ñà è óëðàçâóêîâèòå íàêðàéíèöè çà îáðàáîòâàíå íà åìàéëà. Ñëåäâà àæóñòèðàíå íà ñåêöèîííà ìàòðèöà, ôèêñèðàíà ñ êëèí÷å è ñòàáèëèçèðàíà ñ ðàçäåëèòåëåí ïðúñòåí, ñ öåë ïîñòèãàíå íà äîáúð êîíòàêò-ïóíêò. Ñëåä ïîäõîäÿùè àäõåçèâíè ïðîöåäóðè ñå èçïîëçâà êàòî ïúðâè ñëîé òå÷åí êîìïîçèò, çà ïîäîáðÿâàíå àäàïòàöèÿòà è ìàðãèíàëíèÿ èíòåãðèòåò íà âúñòàíîâÿâàíåòî. Àêî êàâèòåòúò å äîñòàòú÷íî ãîëÿì, ñëåäâà ñå ïîñëîéíà òåõíèêà íà íàíàñÿíå " Centripetal build-up technique".  ïðîòèâåí ñëó÷àé ñå èçïîëçâà õîðèçîíòàëíî íàíàñÿíå ñ åäèí äåíòèíîâ è åäèí ïîâúðõíîñòåí åìàéëîâ ñëîé. Äîðè è â òîçè ñëó÷àé å ìíîãî âàæíî ïðèëàãàíåòî íà êîìïîçèò ñ ìèìåòè÷íè ñâîéñòâà. Èíòåðåñíà òåõíèêà çà ëå÷åíèå íà ìàëêè àïðîêñèìàëíè ëåçèè å òóíåëíàòà ïðåïàðàöèÿ. Ïðåäèìñòâàòà, âúïðåêè íåëåñíîòî é èçïúëíåíèå, ñà ìíîãî- êîíñåðâàòèâíà å è
18
Dental Review 2 / 2008
Êëàñ III Êîíñåðâàòèâíèÿ ïîäõîä íàìèðà èçêëþ÷èòåëíî ïðèëîæåíèå ïðè ìàëêè, îãðàíè÷åíè ëåçèè êëàñ III. Êîãàòî òàêèâà ìàëêè ëåçèè ñå äèàãíîñòèöèðàò ÷ðåç òðàíñèëþìèíàöèÿ å âúçìîæíî òÿõíîòî ðàçêðèâàíå îòêúì ïàëàòèíàëíàòà ñòðàíà, áåç îòñòðàíÿâàíå íà âåñòèáóëàðíèÿò ñëîé åìàéë. Ïîñëåäíîòî å îò ñúùåñòâåíî çíà÷åíèå çà åñòåòèêàòà. Èçïîëçâàíåòî íà ñåïàðàòîð Àéâîðè ïîçâîëÿâà ïî-äèðåêòåí äîñòúï, ïîäîáúð êîíòàêò ïóíêò è ïî-ìàëêî ðèñêîâå îò çàñÿãàíå íà ñúñåäíèÿ çúá. Ñëåä ïðåäâàðèòåëíî ïîñòàâåíà àíåñòåçèÿ è êîôåðäàì, ñå àêòèâèðà ñåïàðàòîðà íà Àéâîðè, ñåïàðèðàéêè âíèìàòåëíî çúáèòå. Äîñòúïúò äî ëåçèÿòà å îòêúì ïàëàòèíàëíî ñ ïîìîùòà íà ìàëêî êðúãëî äèàìàíòåíî áîð÷å. Ñëåäâà íåêðîòîìèÿ ÷ðåç ìàëêè êðúãëè áîðåðè èëè ìèêðîåñêàâàòîðè. Èçâúðøâà ñå âçåìàíå âúâ ôàçà íà åìàéëîâèòå ðúáîâå ñ äèàìàíòåíè íàêðàéíèöè çà óëòðà-èëè äîçâóêîâè èíñòðóìåíòè.  òîçè ìîìåíò ñå ïîñòàâÿ ìàòðèöà, çàäúðæà ñå ÷ðåç ñúùèÿ ñåïàðàòîð è ñå ïðèñòúïâà êúì ñëåäâàùèòå âúçñòàíîâèòåëíè äåéñòâèÿ. Îòíîâî, ïîðàäè îãðàíè÷åíèÿ îáåì íà ëåçèÿòà íå ìîæåì äà ïðèëàãàìå ëàìèíàðíà òåõíèêà, íàé-ìíîãî ìîæå äà ñå ïîëîæè ìàëêî äåíòèíîâà è åìàéëîâà ìàñà, ðàç÷èòàéêè íà õàìåëåîíîèÿ åôåêò íà èçïîëçâàíèÿ êîìïîçèò.
19
Äèðåêòíà åñòåòè÷íà àäõåçèâíà äåíòàëíà ìåäèöèíà
Êëàñ V Ïðåäñòàâëÿâàò ëåçèè, êîèòî îò çîðàòà íà àäõåçèâíèòå òåõíîëîãèè ñå òðåòèðàò ìàêñèìàëíî êîíñåðâàòèâíî, íå ñå íóæäàÿò îò ðåòåíöèè.Íåîáõîäèìî å ñàìî ëåêî âçèìàíå âúâ ôàçà íà íèâîòî íà íàëè÷íèÿ åìàéë. Ïîðàäè ôàêòà, ÷å òîçè òèï êàâèòåòè èìàò ãðàíèöè â ðàçëè÷íè òúêàíè (äåíòèí-öèìåíò íà íèâîòî íà ãèíãèâàëíèÿ ðúá è åìàéë íà íèâîòî íà êîðîíàðíèÿ ðúá), êàêòî è ïîðàäè îáñòîÿòåëñòâîòî, ÷å òåçè îáëàñòè ñà ïîäëîæåíè íà ñðåñ íàòîâàðâàíå, çàòðóäíÿâàò ñòàòèêàòà íà âúçñòàíîâÿâàíåòî è íåãîâàòà õåðìåòè÷íîñò. Çà ñòàòèêàòà íà âúçñòàíîâÿâàíåòî èìà çíà÷åíèå è òèïà íà èçïîëçâàíèÿ àäõåçèâ. Ìèêðîïðîñìóêâàíåòî ñå âëèÿå îò èçïîëçâàíåòî íà òå÷íè êîìïîçèòè, ïîçâîëÿâàùè ïîäîáðà àäàïòàöèÿ è ïî-ìàëúê ñòðåñ íà íèâîòî íà îáòóðàöèîííàòà ãðàíèöàòà. Âúç îñíîâà íà âñè÷êî êàçàíîî äîñåãà, îïåðàòèâíàòà òåõíèêà âêëþ÷âà îòñòðàíÿâàíå ñàìî íà êàðèîçíèÿ 20
Dental Review 2 / 2008
äåíòèí, ñëåä ïðåäâàðèòåëíî ïîñòàâåí êîôåðäàì. Ïîíÿêîãà ïîðàäè çíà÷èòåëíîòî íàïðåäâàíå íà êàðèîçíàòà ëåçèÿ â ãèíãèâàëíà ïîñîêà å íàëîæèòåëíî èçïîëçâàíåòî íà ïî-äåáåëî ïëàòíî çà êîôåðäàì è êîðäà Ivory 212 SA, êîÿòî â ìèíàëîòî ñå å èçïîëçâàëî çà äèðåêòíè âúçñòàíîâÿâàíèÿ ñúñ çëàòíî ôîëèî (ëàâðàê). Ãðàíèöàòà ñå îôîðìÿ ñ ëåêî ñêîñÿâàíå â ãðàíèöèòå íà åìàéëà. Èçïîëçâà ñå èçáðàíàòà àäõåçèâíà ñèñòåìà, íàíàñÿ ñå åäèí ñëîé îïàêîâ òå÷åí êîìïîçèò è ñå çàâúðøâà ñ öåðâèêàëåí ñëîé Estilite Sigma Cervical.
Çàêëþ÷åíèå: Êîíñåðâàòèâíàòà ñòîìàòîëîãèÿ ñå ïðåâðúùà â ìèíèìàëíî èíâàçèâíà äèñöèïëèíà, ñ ïîä÷åðòàí èíòåðåñ êúì ðàííàòà äèàãíîñòèêà, ïðèëîæåíèå íà ñïåöèàëíè ñðåäñòâà (îïòè÷íè óâåëè÷èòåëíè ïîñîáèÿ, ïîäõîäÿùè èíñòðóìåíòè è ïîìîùíè ñðåäñòâà- ñåïàðàòîð íà Àéâîðè è äð.) è èçïîëçâà ìàòåðèàëè ñúñ çíà÷èòåëíè ìèìåòè÷íè è åñòåòè÷íè êà÷åñòâà êàòî Estilite Sigma.
Bibliografia 1-Vanini L. Light and color in anterior composite restorations. Pract Periodontics Aesthet Rest 1996; 8: 673-682 2-Dietschi D. Layering concepts in anterior composite restorations. J Adhes Dent 2001; 3: 71-80 3-Manhart L,Chen HY, Hamm G, Nickel R. Review of the clinical survival of direct and indirect restorations in posterior teeth of the permanent dentition. Oper Dent 2004; 29: 481-508 4- CrimGA, Chapman KW. Reducing microleakage in Class II restorations : an in vitro study. Quint Int 1994; 25:781-785 5-Ferracane JL. Is the wear of dental composite still a clinical concern? Is there still a need for in vitro wear simulatine device?. Dent Mat 2006 6- OpdamNJM, Roeters FJM, Peters MCRB, Burgersk RCW, Teunis M. Cavit? wall adaptation and voids in adesive Class I composite resin restorations. Dent Mat 1996, 12: 230-235 7-Opdam NJM, Feilzer AJ, Roeters JJM, Smale I. Class I occlusal composite resin restorations:in vivo post-operative sensitivity, wall adaptation and microleakage. Am J Dent 1998; 11: 229-234 8-Casselli DSM, Martins LRM. Postoperative sensitivity in Class I composite Resin Restorations in vivo.J Adhes Dent 2006; 8: 53-58 9-Unterbrink GL, Liebenberg WH. Flowable resin composite as filled adhesives: literature review and clinical recommendations. Quintessence Int 1999;30: 249-257 10-Perdigao J, Gerardeli S, Hodges JS. Total etch versus self etch adesive. Effect on post operative sensitivity. J Am Dent Ass 2003; 134: 1621-1629 11- Pashley DH. Dentin permeability, dentin sensitivity and treatment through tubule occlusion. J Endodon 1986; 12: 465-474. 12- Ferrari M, Davidson C. sealing performances of Scotchbond Multi-Purpose-Z 100 in Class II restorations. Am J Dent1996; 9: 145-149 13-Fabianelli A, Goracci C, Ferrari M. Sealing ability of packable resin composites in Class II restorations. J Adhes Dent 2003; 5: 217-223 14-Bichacho N. The centripetal build-up for composite resin posterior restorations. Pract Periodontics Aesthet Dent 1994;6: 17-23 15-(Wiegand A, Attin T. Treatment of proximal caries lesions by tunnel restorations. Dent Mat 2007; in press). 16-Peumans M, Kanumilli P, De Munck J, Van Landuyt K, Lambrechts P, Van Meerbeek B. Clinical effectiveness of contemporery adhesives: a systematic review of current clinical trias. Dent Mat 2005 17-Kubo S, Yokota H, Yokota H, Hayashi Y. Effect of low viscosit? resin-based composite on the microleakage of cervical restorations. Am J Dent 2001;15: 163-169.
21
ÑÚÂ ÐÅÌ Å ÍÍÀ ÏÀÐÀÄÈ ÃÌÀ ÇÀ
ÌÅÍÈÄÆÌÚÍÒ ÍÀ
ÊÀÐÈÅ ÑÀ
Äèàãíîçà è Ëå÷åíèå  ÐÅÇÞÌÅ: Ìíîãî êëèíèöèñòè ïîäõîæäàò êúì ìåíèäæìúíòà íà çúáíèÿ êàðèåñ îò õèðóðãè÷íà ãëåäíà òî÷êà, ò.å. ëåêóâàò êàâèòàöèè ñ îáòóðàöèè. Êàðèåñúò íå å ðàâíîìåðíî ðàçïðåäåëåí â ïîïóëàöèÿòà; íà 20% îò õîðàòà â ÑÀÙ ñå ïàäàò 60% îò ñëó÷àèòå íà çúáåí êàðèåñ.(1) Çà äà ñå èäåíòèôèöèðàò è ëåêóâàò òåçè 20% îò ïîïóëàöèÿòà, ïàðàäèãìàòà òðÿáâà äà ñå èçìåñòè îò ÷èñòî õèðóðãè÷íèÿ ïîäõîä êúì êîìáèíèðàí ìåäèêî-õèðóðãè÷åí ïîäõîä. Ïàðàäèãìàòà çàïî÷âà ñ ðàçáèðàíåòî, ÷å êàðèåñúò å èíôåêöèîçíî çàáîëÿâàíå. (2-8) Òàçè ñòàòèÿ â äâå ÷àñòè ùå ïîìîãíå íà êëèíèöèñòèòå äà ðàçáåðàò è ïðèëîæàò ñúâðåìåííàòà ïàðàäèãìà çà ìåíèäæìúíò íà êàðèåñà.  ïúðâàòà ÷àñò ùå ñå ñúñðåäîòî÷èì âúðõó äèàãíîçàòà è ùå âè çàïîçíàåì ñ ëå÷åáíèòå êîíöåïöèè. Âúâ âòîðàòà ÷àñò ùå ðàçãëåäàìå ïðàêòè÷åñêè ïðîòîêîëè çà ìåíèäæìúíò íà êàðèåñ.
Ïðîãíîçà Ïúðâàòà ñòúïêà êúì ïîäîáðåíàòà ïàðàäèãìà íà êàðèåñ-ìåíèäæìúíòà å äà ðàçáåðåì êîíöåïöèÿòà íà ïðîãíîçàòà.  ìåäèöèíàòà, àêî íà ïàöèåíòà ñå ïîñòàâè äèàãíîçà ðàê, ñëåäâàùèÿò âúïðîñ íàé-÷åñòî å "Ùå óìðà ëè?". Ñ äðóãè äóìè "Êàêâî ìå î÷àêâà?". Êëèíèöèñòèòå òðÿáâà äà ðàçáèðàò ïðîãíîçàòà íà êàðèîçíîòî çàáîëÿâàíå è äà ñà çàïîçíàòè ñ åñòåñòâåíàòà èñòîðèÿ è åïèäåìèîëîãèÿ íà êàðèåñà. Êàê ïðîãðåñèðà êàðèåñúò? Êîãà ëåçèÿòà å àêòèâíà? Ìîæå ëè êàðèåñúò äà áúäå èçëåêóâàí? Èìà ëè çäðàâè çúáè, êîèòî ñà ïîä ðèñê? Êîãà òðÿáâà äà ñå íàìåñèì ñ ëå÷åíèå? Äàëè ëå÷åíèåòî äà å õèðóðãè÷íî (îáòóðàöèÿ) èëè ìåäèöèíñêî (àíòèìèêðîáíè àãåíòè è ôëóîðèäè)? Ñëåä êàòî êàðèåñúò å áîëåñòåí ïðîöåñ, êîéòî ñå ìåíè âúâ âðåìåòî (ìîæå äà ñå âëîøàâà, äà ñå ñòàáèëèçèðà è äîðè äà ñå ïîäîáðè (ðåìèíåðàëèçàöèÿ), êëèíèöèñòúò òðÿáâà äà çíàå íàñòîÿùîòî ñúñòîÿíèå íà ëåçèÿòà. Êàê ìîæå äà ñå îïðåäåëè òî? Êàêâà å ïðîãíîçàòà çà âñåêè çúá? Êàêâà å ïðîãíîçàòà çà öÿëîòî ñúçúáèå? Êîãàòî êúì äèàãíîçàòà ñå äîáàâè ïðîãíîçà, ëå÷åáíèÿò ïëàí ñå ïîäîáðÿâà
Ôèãóðà 1. Ïðèìåð çà àêòèâíà ëåçèÿ âåñòèáóëàðíî íà çúá 33. Òàçè òåáåøèðåíî-áÿëà ïîâúðõíîñò å èäåàëíà çà ðåìèíåðàëèçàöèîííà òåðàïèÿ.
Ñòèâúí Ñòàéíáåðã, DDS Ä-ð Ñòàéíáåðã ïîëó÷àâà DDS ñòåïåí îò University of Illinois College of Dentistry. Òîé ïðåìèíàâà ñïåöèàëèçàöèÿ ïî îáùà äåíòàëíà ìåäèöèíà â áîëíèöèòå íà University of Illinois è West Side Veterans Administration. Ïðåìèíàâà ñïåöèàëèçàöèÿ ïî ãåðèàòðè÷íà äåíòàëíà ìåäèöèíà â áîëíèöàòà Long Island Jewish Hospital â Íþ Éîðê. Ä-ð Ñòàéíáåðã ïðàêòèêóâà â Èëèíîéñ îò 1982 äî 2005.  ìîìåíòà òîé å êëèíè÷åí êîíñóëòàíò çà îí-ëàéí êóðñà çà ñëåääèïëîìíà êâàëèôèêàöèÿ íà University of Illinois College of Dentistry íà òåìà Äåíòàëåí êàðèåñ. Òîé å áèâø äèðåêòîð íà Äåíòàëíè êëèíèêè Arks â ×èêàãî è â ìîìåíòà å â áîðäà íà äèðåêòîðèòå íà òàçè îðãàíèçàöèÿ.
22
Dental Review 2 / 2008
Ôèãóðà 2. Îêëóçàëåí âèä íà çúá 26 ñ òåáåøèðåíî áÿëà àêòèâíà ëåçèÿ â äèñòàëíàòà ÿìêà è ôèñóðà, áåç äà èìà îùå êàâèòàöèÿ.
Ôèãóðà 3. Òîâà å ïðèìåð çà íåàêòèâíà ëåçèÿ. Çàáåëåæåòå òúìíàòà, áëÿñêàâà, ãëàäêà, íåïîðüîçíà ïîâúðõíîñò. Îïðåäåëÿíå íà çúáíèÿ êàðèåñ Çúáíèÿò êàðèåñ ìîæå äà ñå îïðåäåëè ïîñðåäñòâîì äâà êðèòåðèÿ. Ïúðâî, êàðèåñúò å áàêòåðèàëíà èíôåêöèÿ, ïðåäèçâèêàíà îò ñïåöèôè÷íè àöèäîãåííè áàêòåðèè â ïëàêàòà. Âòîðî, êàðèåñúò å ìíîãîôàêòîðåí ïðîöåñ íà çúáíà äåìèíåðàëèçàöèÿ è ðåìèíåðàëèçàöèÿ, êîéòî å îáðàòèì äîêàòî íå íàñòúïè êàâèòàöèÿ. Êàðèåñúò íàñòúïâà â ìîìåíòà, â êîéòî ïðîöåñúò íà áàêòåðèàëíà äåìèíåðàëèçàöèÿ íà çúáíèòå òúêàíè íàääåëåå íàä âúçìîæíîñòòà íà ïàöèåíòà çà ðåìèíåðàëèçàöèÿ íà çúáíèòå òúêàíè.(9) Îïðåäåëÿíåòî íà òîçè ìîìåíò èçèñêâà ñúùåñòâåíà ïðîôåñèîíàëíà îöåíêà. Îòêðèâàíåòî íà êàðèåñà å äåéíîñò, ïðè êîÿòî êëèíèöèñòúò òúðñè îáåêòèâíè äàííè âúðõó îòäåëíèòå çúáè, êàòî èçïîëçâà âèçóàëíè è òàêòèëíè ñåòèâà, à ïîíÿêîãà è ñïåöèàëíà àïàðàòóðà. Îöåíêàòà íà êàðèåñà òðÿáâà äà ñå èçïîëçâà çà îïðåäåëÿíå íà íàñòîÿùàòà äèàãíîçà è íà ïðîãíîçàòà çà áúäåùåòî. Îáðàòèì ìíîãîôàêòîðåí ïðîöåñ Êàâèòàöèÿòà òðÿáâà äà ñå ðàçãëåæäà êàòî êðàé íà åäèí ïðîäúëæèòåëåí ïðîöåñ. Êàðèîçíèÿò
ïðîöåñ, êîéòî çàïî÷âà ìíîãî ïðåäè êàâèòàöèÿòà, å ìíîãîôàêòîðåí, êàòî çíà÷åíèå çà òîâà èìàò áàêòåðèèòå, çàõàðèòå (ôåðìåíòèðàëè âúãëåõèäðàòè), ñëþíêàòà è ôëóîðúò. Äðóãè ôàêòîðè, êîèòî òðÿáâà äà ñå ñúîáðàçÿò ñà ìèíàëè îáùè è äåíòàëíè çàáîëÿâàíèÿ.(10) Ñëåä êàòî êàðèåñúò ìîæå äà ñå äåôèíèðà êàòî ïðîöåñ, âúçíèêâà êëþ÷îâèÿò âúïðîñ - òîé îáðàòèì ëè å? Ìîæå ëè êàðèåñúò äà áúäå èçëåêóâàí?  ðàííèòå åòàïè, çúáíèÿò êàðèåñ å îáðàòèì.(11) Âñè÷êè çúáîëåêàðè ñà âèæäàëè èíèöèàëíè ëåçèè òèï "áÿëî ïåòíî" íà çúáè ñëåä îðòîäîíòñêî ëå÷åíèå, êîèòî ñëåä åäíà ãîäèíà ñà âñå îùå òâúðäè, êàêòî è "ñïðåëè ðàçâèòèåòî ñè" ëåçèè ïî àïðîêñèìàëíèòå ïîâúðõíîñòè ñëåä åêñòðàêöèÿ. Êàê å âúçìîæíî òîâà? Ðàçâèòèåòî íà çúáíèÿ êàðèåñ å äèíàìè÷åí ïðîöåñ íà äåìèíåðàëèçàöèÿ íà òâúðäèòå çúáíè òúêàíè îò êèñåëè ðàçïàäíè ïðîäóêòè íà áàêòåðèàëíèÿ ìåòàáîëèçúì, ðåäóâàùà ñå ñ ïåðèîäè íà ðåìèíåðàëèçàöèÿ.(12) Áàêòåðèèòå â ïëàêàòà âúðõó èíòàêòíàòà çúáíà ïîâúðõíîñò ìåòàáîëèçèðàò íàëè÷íàòà çàõàð, êàòî íàéâàæíèÿ îòïàäåí êèñåëèíåí ïðîäóêò å ìëå÷íàòà êèñåëèíà. Êèñåëèíàòà ïðîíèêâà âúâ âñå îùå òâúðäàòà, íî ïðîïóñêëèâà çúáíà ïîâúðõíîñò, êàòî èçâëè÷à êàëöèÿ è ôîñôàòèòå îò ïîäïîâúðõíîñòíèòå òúêàíè, êîåòî âîäè äî äåìèíåðàëèçàöèÿ. Ðåçóëòàòúò å èíèöèàëíà ëåçèÿ òèï "áÿëî ïåòíî". Ðåìèíåðàëèçàöèÿòà å âúçìîæíà è ñå îñúùåñòâÿâà. Ñëþíêàòà ìîæå äà íåóòðàëèçèðà íèñêîòî ðÍ â ïëàêàòà è ñ óâåëè÷àâàíå íà ðÍ ñå îòëàãàò êàëöèåâè è ôîñôàòíè éîíè, êîèòî ðåìèíåðàëèçèðàò çúáà. Êëþ÷úò å èíòàêòíàòà çúáíà ïîâúðõíîñò. Àêî òÿ îñòàíå èíòàêòíà (áåç êàâèòàöèÿ), ðåìèíåðàëèçàöèÿòà å âúçìîæíà. Ñëåä êàâèòàöèÿ, ðåìèíåðàëèçàöèÿòà íÿìà äà ïðîòå÷å. (13-16) Òàêà ïðåä êëèíèöèñòà èçíèêâà âúïðîñúò, äàëè ëåçèÿòà ðåìèíåðàëèçèðà èëè êàðèîçíèÿò ïðîöåñ ïðîäúëæàâà. Êàêâà å àêòèâíîñòòà íà êàðèåñà? Àêòèâíàòà ëåçèÿ ïðîãðåñèðà äî êàâèòàöèÿ (äåìèíåðàëèçàöèÿ). Íåàêòèâíàòà ëåçèÿ íå ïðîãðåñèðà èëè îçäðàâÿâà (ðåìèíåðàëèçèðà). Ñëåäîâàòåëíî íàé-âàæíî å äà ñå îïðåäåëè ïðîãíîçàòà íà êàðèîçíàòà ëåçèÿ ïðåäè êàâèòàöèÿ.  ìèíàëîòî ñå ñìÿòàøå, ÷å ëåçèÿòà íåïðåêúñíàòî ïðîãðåñèðà. Âå÷å çíàåì, ÷å åñòåñòâåíîòî ðàçâèòèå íà êàðèîçíàòà ëåçèÿ ñå õàðàêòåðèçèðà ñ ïåðèîäè íà äåìèíåðàëèçàöèÿ è ðåìèíåðàëèçàöèÿ. Ïîäïîâúðõíîñòíàòà äåìèíåðàëèçàöèÿ â äàäåí ìîìåíò âîäè äî êîëàïñ íà ïî-ãîðíèòå çúáíè òúêàíè, ñ êîåòî âúçíèêâà êàâèòàöèÿ. Ñëåä òîçè ìîìåíò òðÿáâà äà ñå èçïîëçâà õèðóðãè÷íà
23
Ñúâðåìåííà ïàðàäèãìà çà ìåíèäæìúíò íà êàðèåñà èíòåðâåíöèÿ (îáòóðàöèÿ). Äî íåãî å âúçìîæíî ìåäèöèíñêî ïîâëèÿâàíå.(13-16) Ñòàòóñúò íà âñÿêà ëåçèÿ ñå ïðåöåíÿâà ïî öâÿò,ïîâúðõíîñòíà òåêñòóðà è äúëãîñðî÷íè ðåíòãåíîâè íàõîäêè. Ëåçèèòå áÿëî ïåòíî ñå ïðèåìàò çà àêòèâíè àêî èìàò òåáåøèðåí, ìàòîâ âèä è ñà ãðàïàâè ïðè èçñëåäâàíå ñúñ ñîíäà. Íåàêòèâíèòå ëåçèè ìîæå äà ñà ñ ïîòúìåí öâÿò.(17-19) (Ôèãóðè 1 äî 3). Äúëãîñðî÷íèòå ðåíòãåíîãðàôèè ñïîìàãàò çà îöåíêà íà ñòàòóñà íà ëåçèÿòà. Ñîíäàòà òðÿáâà äà ñå èçïîëçâà çà îöåíêà ñàìî ïðè ëåçèèòå òèï áÿëî ïåòíî. Ïðèëàãàéòå ëåê íàòèñê, êàòî äúðæèòå ñîíäàòà óñïîðåäíî íà çúáíàòà ïîâúðõíîñò.
24
Èçïîëçâàíåòî íà ñîíäàòà â ïåðïåíäèêóëÿðíà ïîñîêà ñúñ ñèëà ìîæå äà äîâåäå äî ÿòðîãåííà êàâèòàöèÿ. Èçïîëçâàíåòî íà ñîíäà â îêëóçàëíèòå ôèñóðè å ïðîòèâîïîêàçàíî, òúé êàòî ìîæå äà äîâåäå äî ÿòðîãåííî óâðåæäàíå, êîåòî äà äîïðèíåñå çà ðàçâèòèåòî íà ëåçèÿòà.(20) Ïðè îêëóçàëíèòå ôèñóðè íÿìà äèàãíîñòè÷íà ïîëçà îò èçïîëçâàíåòî íà âèçóàëíèÿ ïëþñ òàêòèëíèÿ ìåòîä ñïðÿìî èçïîëçâàíåòî ñàìî íà âèçóàëíèÿ ìåòîä.(21) Ïðåäëàãàò ñå è íîâè äèàãíîñòè÷íè óñòðîéñòâà. Ïîëçîòâîðíî ìîæå äà å èçïîëçâàíåòî íà QLF, Inspektor Pro (OMNI Preventive Care), èëè DIAGNOdent (KaVo America). QLF èçïîëçâà ðàçñåéâàùàòà ñïîñîáíîñò íà âèäèìàòà ñâåòëèíà, çà äà îòêðèâà çúáíè/ìèíåðàëíè íåðàâíîñòè. Êîãàòî çúáúò ñå îáëú÷è ñúñ ñèíÿòà ñâåòëèíà, òÿ ïðåìèíàâà ïðåç îòíîñèòåëíî ïðîçðà÷íèÿ åìàéë, êàòî å ìàëêî âåðîÿòíî äà ñå íàáëþäàâà àáñîðáöèÿ è å ìíîãî âåðîÿòíî äà ñå íàáëþäàâà ðåôðàêöèÿ. Ñâåòëèíàòà äîñòèãà äî èíòàêòåí åìàéë è äåíòèí, êîåòî âîäè äî æúëòà/çåëåíà ôëóîðåñöåíöèÿ â ñëó÷àéíà ïîñîêà, êîÿòî ñå óëàâÿ îò êàìåðà â QLF íàêîíå÷íèêà. Ðàííèòå ëåçèè ñå âèæäàò êàòî òúìíè ïåòíà èëè ñåíêè íà ôëóîðåñöåíòíàòà êàðòèíà, äîêàòî áàêòåðèàëíèòå ðàçïàäíè ïðîäóêòè ñå âèæäàò íà åêðàíà â ÷åðâåíî.(22)
ïîâå÷å, ñú÷åòàíè ñ âèçóàëíè äàííè, ñà èíäèêàöèÿ çà íåîáõîäèìîñò îò õèðóðãè÷íî ëå÷åíèå.(23) Ïî-íèñêèòå ñòîéíîñòè ïîêàçâàò íåîáõîäèìîñò îò êîíñåðâàòèâíî ëå÷åíèå, ñ óãîâîðêàòà, ÷å ðåìèíåðàëèçàöèÿòà å íåïðåäñêàçóåìà ïî îêëóçàëíèòå ïîâúðõíîñòè. Òåçè óñòðîéñòâà òðÿáâà äà ñå èçïîëçâàò ïðåäïàçëèâî. Êàòî èçïîëçâàìå ìåäèöèíñêàòà ïàðàäèãìà, õèðóðãè÷íàòà èíòåðâåíöèÿ å èíäèöèðàíà ñàìî ïðè íàëè÷èåòî íà êàâèòàöèÿ. Óñòðîéñòâàòà ñ óâåëè÷åíà ïðåäêàâèòåòíà ÷óâñòâèòåëíîñò ìîæå äà ïîäëúæàò çúáîëåêàðÿ äà ïðèëîæè ñòàðàòà õèðóðãè÷íà ïàðàäèãìà (îáòóðèðàíå) â ñëó÷àèòå, êîãàòî å èíäèöèðàíî ìåäèöèíñêî ëå÷åíèå (ðåìèíåðàëèçàöèÿ). Êàðèîçíàòà àêòèâíîñò îïèñâà ñòàòóñà íà êàðèîçíèÿ ïðîöåñ êàòî ïîäîáðÿâàù ñå èëè âëîøàâàù ñå (ðåìèíåðàëèçàöèÿ èëè äåìèíåðàëèçàöèÿ) çà äàäåí çúá, à ñ òåðìèíà "êàðèîçåí ðèñê" ñå îïèñâà ïàöèåíòà. Êàðèåñðèñêúò ìîæå äà ñå îïðåäåëè êàòî âåðîÿòíîñòòà ïàöèåíòà äà áúäå çàñåãíàò îò íîâà êàâèòàöèÿ. Ïðè îáó÷åíèåòî íà ïàöèåíòà, èíôîðìèðàéòå ãî, ÷å èìà ôàêòîðè, êîèòî óâåëè÷àâàò òîçè ðèñê è ôàêòîðè, êîèòî ãî íàìàëÿâàò. Ôàêòîðèòå, êîèòî óâåëè÷àâàò âåðîÿòíîñòòà îò áúäåùè êàðèîçíè ëåçèè ñà íàëè÷èåòî è íèâîòî íà îïðåäåëåíè áàêòåðèè è íèâîòî íà ôåðìåíòèðàùè âúãëåõèäðàòè (çàõàð). Áàêòåðèèòå ñà íåîáõîäèìè çà ìåòàáîëèçèðàíå íà âúãëåõèäðàòèòå, íî âúãëåõèäðàòèòå òðÿáâà äà ñà íàëèöå. Mutans streptococci (MS) è Lactobacilli (LB) ñà íå ñàìî àöèäîãåííè (ïðîèçâåæäàò êèñåëèíà), íî ñà è àöèäóðè÷íè, êîåòî îçíà÷àâà, ÷å ñå ðàçâèâàò îòëè÷íî â êèñåëà ñðåäà. Ìíîãî äðóãè áàêòåðèàëíè âèäîâå íå ìîãàò äà îöåëåÿò â êèñåëà ñðåäà. Ñëåäîâàòåëíî, ïîâèøåíèòå íèâà çàõàð ñúçäàâàò ñðåäà, â êîÿòî MS è LB ñå ðàçâèâàò îòëè÷íî. Êîíñóìàöèÿòà íà çàõàð 2 èëè ïîâå÷å ïúòè íà äåí ìåæäó õðàíåíèÿòà ïîñòàâÿ ÷îâåêà ïîä ãîëÿì ðèñê.(24)
DIAGNOdent èçïîëçâà ëàçåðíà òåõíîëîãèÿ çà îòêðèâàíå è êîëè÷åñòâåíî îïðåäåëÿíå íà ñêðèò è ïîäïîâúðõíîñòåí êàðèåñ êàòî èçìåðâà ëàçåðíàòà ôëóîðåñöåíöèÿ â ãðàíèöèòå íà çúáíèòå òúêàíè. Ñâåòëèíàòà ñå èçëú÷âà îò ëàçåð ñ äúëæèíà íà âúëíàòà îò 655 nm. Ïðè òàçè êîíêðåòíà äúëæèíà íà âúëíàòà, ÷èñòèòå, çäðàâè çúáíè òúêàíè íå ôëóîðåñöèðàò èëè ôëóîðåñöèðàò ñëàáî, êîåòî íà åêðàíà ñå îò÷èòà ñ íèñêè ñòîéíîñòè. Áàêòåðèèòå îò êàðèîçíèÿ ïðîöåñ ïðîèçâåæäàò ïîðôèðèíè, êîèòî ôëóîðåñöèðàò. Ñòîéíîñòè îò 30 èëè
Ôàêòîðèòå, êîèòî íàìàëÿâàò ðèñêà îò áúäåùè êàðèîçíè ëåçèè, ñà íîðìàëåí òîê íà ñëþíêàòà è âèñîêî íèâî íà ôëóîð. Ñòèìóëèðàí òîê íà ñëþíêàòà ïîä 0.7 mL/ìèíóòà ñå ïðèåìà çà ðèñêîâ ôàêòîð çà êàðèåñ.(25) Äðóãè ðèñêîâè ôàêòîðè ñà êàðèåñè â ìèíàëîòî (êàðèîçíè, ëèïñâàùè èëè îáòóðèðàíè [DMF] çúáè èëè ïîâúðõíîñòè), ëîêàëèçàöèÿ íà ëåçèèòå, ìåäèöèíñêà àíàìíåçà (çàáîëÿâàíèÿ èëè ìåäèêàìåíòè, âîäåùè äî êñåðîñòîìèÿ, èëè ìåäèêàìåíòè, ñúäúðæàùè âèñîêè íèâà íà ôåðìåíòèðàùè âúãëåõèäðàòè).
Dental Review 2 / 2008
Ðèñêîâè êàòåãîðèè Òàáëèöà 1. Ïàöèåíò ñ âèñîê ðèñê Åäíà èëè ïîâå÷å ëåçèè ñ êàâèòàöèÿ Ìîæå äà èìà ãðàïàâè, òåáåøèðåíî áåëè ëåçèè Ïàöèåíò ñúñ ñðåäåí ðèñê Ãðàïàâè, òåáåøèðåíî áåëè ëåçèè Ñðåäíè ðèñêîâè ôàêòîðè Ïàöèåíò ñ ìàëúê ðèñê
Èìà äâà òèïà ïàöèåíòè ñúñ ñðåäåí ðèñê: òàêèâà, êîèòî èìàò ãðàïàâè, òåáåøèðåíî-áåëè ëåçèè è äåìîíñòðèðàò àêòèâíà äåìèíåðàëèçàöèÿ, è òàêèâà, êîèòî íÿìàò ãðàïàâè, òåáåøèðåíî-áåëè ëåçèè (ìîæå äà èìàò ãëàäêè, áëÿñêàâè áåëè ïåòíà), íî èìàò ñúùåñòâóâàù ðèñêîâ ôàêòîð êàòî êñåðîñòîìèÿ èëè îðòîäîíòñêè ïàðàòè. Òåçè ïàöèåíòè íÿìàò ëåçèè ñ êàâèòàöèÿ è íå ñå íóæäàÿò çà ìîìåíòà îò õèðóðãè÷íî ëå÷åíèå. Ïðè òÿõ å èíäèöèðàíà ðåìèíåðàëèçàöèÿ è ïðåâåíöèÿ íà áúäåùà äåìèíåðàëèçàöèÿ ÷ðåç èçïîëçâàíåòî íà ìåäèöèíñêè ïîäõîä. Òàáëèöà 3. Ïàöèåíò ñúñ ñðåäåí ðèñê Íÿìà ëåçèè ñ êàâèòàöèè
Îïðåäåëåíè ñà òðè ðèñêîâè êàòåãîðèè çà êàðèåñ: ìàëúê, ñðåäåí è âèñîê ðèñê (Òàáëèöà 1). Íÿêîëêî êðèòåðèÿ ñå èçïîëçâàò çà êëàñèôèöèðàíåòî íà ïàöèåíòèòå ïî òðèòå ãðóïè. Òàáëèöè 2 è 4 ïîêàçâàò ïðèìåð íà òðàäèöèîííèÿ íà÷èí çà êëàñèôèöèðàíå íà ðèñêà îò êàðèåñ. Òàáëèöà 1 ïîêàçâà ìíîãî ïðîñò ëå÷åáíî-îðèåíòèðàí ìåòîä çà îïðåäåëÿíå íà ïàöèåíòèòå êúì åäíà îò òðèòå êàòåãîðèè. Ïàöèåíòèòå ñ åäíà èëè ïîâå÷å ëåçèè ñ êàâèòàöèÿ ñå îïðåäåëÿò êàòî òàêèâà ñ âèñîê ðèñê. Ïúðâî, âåðîÿòíîñòòà (ðèñêúò) ïàöèåíò ñúñ ñúùåñòâóâàùà êàâèòàöèÿ äà èìà îùå åäíà êàâèòàöèÿ â ðàìêèòå íà ãîäèíà å 100%. Êàâèòàöèÿòà ñå îïðåäåëÿ êàòî íàëè÷èå íà íàïðåäíàëà ëåçèÿ ïðè ÷îâåê ñúñ çàáîëÿâàíå (êàðèåñ). Òàçè íàõîäêà ãîâîðè çà âèñîê ðèñê. Âòîðî, òúé êàòî ïðè âñè÷êè ïàöèåíòè îò òàçè êàòåãîðèÿ èìà êàâèòàöèÿ, âñè÷êè ùå ñå íóæäàÿò îò õèðóðãè÷íî ëå÷åíèå (îáòóðàöèÿ). Òå ìîãà äà ñå íóæäàÿò îò ðåìèíåðàëèçàöèîííî ëå÷åíèå çà äðóãè ëåçèè.
Ïîâå÷åòî ïàöèåíòè ñå îòíàñÿò êúì êàòåãîðèÿòà ñ íèñúê ðèñê. Òåçè ëèöà íÿìàò êàâèòàöèè è íÿìàò àêòèâíè ëåçèè. Òå ìîæå äà èìàò íåàêòèâíè áåëè ïåòíà, êîèòî ñà ãëàäêè è áëÿñêàâè. Òåçè ïàöèåíòè íå ñå íóæäàÿò îò õèðóðãè÷íî èëè ðåìèíåðàëèçàöèîííî ëå÷åíèå. Ïðè òÿõ ñà èíäèöèðàíè êëàñè÷åñêèòå ïðåâàíòèâíè ïîäõîäè.
Òàáëèöà 2
Òàáëèöà 4
Ïàöèåíò ñ âèñîê ðèñê
Íÿêîëêî àêòèâíè ëåçèè áÿëî ïåòíî (ãðàïàâè, òåáåøèðåíè) Ïîâèøåíè íèâà íà MS Óìåðåí ïðèåì íà çàõàð Ñëþí÷åíèÿò òîê å íîðìàëåí èëè íàìàëåí (êñåðîñòîìèÿ) Ñðåäíè ñòîéíîñòè íà DMF (Hx)
Ïàöèåíò ñúñ ñðåäåí ðèñê
Åäíà èëè ïîâå÷å ëåçèè ñ êàâèòàöèÿ
Íÿìà êàâèòàöèè
Ìîæå äà èìà òåáåøèðåíî áåëè ëåçèè (àêòèâíè èëè íåàêòèâíè)
Ìîæå äà èìà íåàêòèâíè áåëè ïåòíà (ãëàäêè, áëÿñêàâè)
Íèâîòî íà MS å ìíîãî âèñîêî
Íèâàòà íà MS ñà íèñêè
Ïðèåìúò íà çàõàð å ìíîãî âèñîê Ñëþí÷åíèÿò òîê å íèñúê (êñåðîñòîìèÿ)
Äèåòàòà å ïîäõîäÿùà, ïðèåìúò íà çàõàð å íèñúê
Âèñîêè ñòîéíîñòè íà DMF (Hx)
Íîðìàëåí ñëþí÷åí òîê Íèñêè ñòîéíîñòè íà (Hx)
25
Ñúâðåìåííà ïàðàäèãìà çà ìåíèäæìúíò íà êàðèåñà  ìèíàëîòî, êîãàòî ñå íàáëÿãàøå íà õèðóðãè÷íàòà ïàðàäèãìà, ëå÷åíèåòî ñå èçðàçÿâàøå â äåíòàëíè îáòóðàöèè. Êëèíèöèñòèòå ñå çàíèìàâàõà ñ ìàêðîñêîïñêèÿ ðåçóëòàò îò ïðîöåñà (êàâèòàöèÿ) è îáèêíîâåíî ïðåíåáðåãâàõà áèîõèìè÷íàòà ïðèðîäà íà çàáîëÿâàíåòî. Çà ìîäåðíîòî ëå÷åíèå íà êàðèåñà ñå èçïîëçâà 4-ñòúïêîâ ìåäèöèíñêè ìîäåë, ÷èÿòî öåë å ñïèðàíå è îáðúùàíå íà êàðèîçíèÿ ïðîöåñ.
Ñòúïêà 1 Òàáëèöà 5. Ëå÷åáåí ïëàí 1. Áàêòåðèàëåí êîíòðîë À. õèðóðãè÷íî àíòèìèêðîáíî ëå÷åíèå (Îáòóðàöèè) Ðàíà Ïî÷èñòâàíå = îáòóðèðàíå/ ïîñòàâÿíå íà âðåìåííà âëîæêà â êàâèòàöèÿòà/ ïîñòàâÿíå íà ñèëàíò Â. õèìèîòåðàïåâòè÷íî àíòèìèêðîáíî ëå÷åíèå (ìåäèêàìåíòè) ôëóîðåí ëàê õëîõåêñèäèí è êñèëèòîëîâà äúâêà 2. Ðåäóöèðàíå íà íèâîòî íà ðèñêà ïðè ðèñêîâè ïàöèåíòè 3. Ðåìèíåðàëèçàöèÿ 4. Äúëãîñðî÷íî ïðîñëåäÿâàíå è ïîääðúæêà À. Äîìàøíè ãðèæè Â. Ïðåãëåäè â êàáèíåòà / ïðîäúëæàâàùà ãðèæà /
Ìåäèöèíñêèÿò ìîäåë (Òàáëèöà 5) ïúðâî àäðåñèðà íåîáõîäèìîñòòà îò êîíòðîë íà áàêòåðèàëíàòà êîìïîíåíòà. Òîâà âêëþ÷âà äâà åòàïà: îáòóðèðàíå, ñëåä òîâà ìåäèêèðàíå.  ìåäèöèíàòà, àêî ïàöèåíòúò èìà àáñöåñ, ó÷àñòúêúò ùå áúäå èíöèçèðàí è äðåíèðàí, ñëåä êîåòî ùå ñå ïðèëîæè àíòèìèêðîáåí àãåíò. Ïðè êàðèåñà ïî÷èñòâàíåòî ñå ïîñòèãà ïðè îáòóðèðàíåòî. Òî âêëþ÷âà îòñòðàíÿâàíå íà ìíîãî ãîëÿì ìèêðîáèîëîãè÷åí òîâàð. Çà ëå÷åíèå íà çàáîëÿâàíåòî (èíôåêöèÿòà ïî çúáíèòå ïîâúðõíîñòè) ñà íåîáõîäèìè àíòèìèêðîáíè àãåíòè. Êàòî öÿëî çúáîëåêàðèòå ïðîäúëæàâàò äà èçïîëçâàò õèðóðãè÷íèÿ ïîäõîä ïðè ëå÷åíèå íà êàâèòàöèèòå. Êàâèòàöèèòå ñå ïî÷èñòâàò, ñëåä êîåòî ñå çàïúëâàò ñ ãëàñ-éîíîìåð, êîìïîìåð, êîìïîçèò, èëè IRM (âèíàãè êîãàòî å âúçìîæíî òðÿáâà äà ñå èçïîëçâàò ìàòåðèàëè, ñúäúðæàùè ôëóîð). Ìàêàð àìàëãàìàòà äà íå å
26
Dental Review 2 / 2008
ïðîòèâîïîêàçíà, ñå ïðåäïî÷èòàò ìàòåðèàëè, êîèòî îñèãóðÿâàò çàïå÷àòâàíåòî íà ðúáîâåòå è ùå ïðåäîòâðàòÿò ìèêðî-ïðîñìóêâàíåòî. Ìíîãî ãîëåìèòå ëåçèè ìîãàò äà èçèñêâàò âðåìåííè êîðîíè.  õèðóðãè÷íèÿ è ìåõàíè÷íèÿ àñïåêò íà áàêòåðèàëíèÿ êîíòðîë ñå âêëþ÷âà è èçïîëçâàíåòî íà ñèëàíòè. (Ñèëàíòèòå ñå îòíàñÿò êúì ìåõàíè÷íèÿ ïîäõîä. Êàêòî îáòóðàöèèòå íàìàëÿâàò áàêòåðèàëíîòî íàòîâàðâàíå ÷ðåç ìåõàíè÷íàòà ïðîöåäóðà, òàêà è ñèëàíòèòå.). Ñ ïðèëàãàíå íà õèðóðãè÷íîòîàíòèìèêðîáíî ëå÷åíèå çàïî÷âà è âòîðàòà ÷àñò îò ñòúïêà 1 - õèìèîòåðàïåâòè÷íî àíòèìèêðîáíî ëå÷åíèå. Çà äà ñå íàìàëè áðîÿò íà MS, ñå èçïîëçâà êîìáèíàöèÿ îò ôëóîðåí ëàê, õëîðõåêñèäèíîâ ðàçòâîð çà èçïëàêâàíå è êñèëèòîëîâà äúâêà. Ïðåäïèñâà ñå 0.12% ðàçòâîð íà õëîðõåêñèäèí, 0.5 oz, êàòî òîé ñå ïðèëàãà åäèí ïúò íà äåí çà åäíà ñåäìèöà âñåêè ìåñåö â ïðîäúëæåíèå íà 6 äî 12 ìåñåöà.(26) Ðàçòâîðúò ñå èçïîëçâà â ïðîäúëæåíèå íà 7 äíè âñåêè ìåñåö. Ïðè ïàöèåíòè ñ âèñîê ðèñê å âàæíî äà ñå ïðîâåðè äàëè òîçè ïîäõîä âîäè äî íàìàëÿâàíå íà áàêòåðèàëíîòî êîëè÷åñòâî. Òîâà ñå ïðàâè ñ òåõíèêà çà áàêòåðèàëíî êóëòèâèðàíå. CRT Bacteria (Ivoclar Vivadent) îòêðèâà è MS, è LB. Ôëóîðíèÿò ëàê å äðóã àíòèìèêðîáåí/ ðåìèíåðàëèçèðàù àãåíò. CavityShield (îðèãèíàëíàòà æúëòà ôîðìóëà) è Vanish (íîâà, áÿëà ôîðìóëà ñ ïî-åñòåòè÷åí âèä) ñà ëàêîâå, ïðîèçâåäåíè îò OMNI Preventive Care. Òå ñúäúðæàò 5% íàòðèåâ ôëóîðèä (NaF; 22,600 ppm ôëóîð). Ïúðâîíà÷àëíî, ëàêúò ñå íàíàñÿ 1 äî 3 ïúòè â ðàìêèòå íà 10äíåâåí ïåðèîä.(27) Ïúðâîíà÷àëíîòî ëå÷åíèå ñå ïîñëåäâà îò åäíà äîçà íà âñåêè 3 ìåñåöà çà ïúðâàòà ãîäèíà. Òðåòàòà ÷àñò îò êîìáèíèðàíàòà àíòèìèêðîáíà òåðàïèÿ å èçïîëçâàíåòî íà êñèëèòîëîâà äúâêà. Êñèëèòîëúò å 5-âúãëåðîäåí çàõàðåí àëêîõîë, êîéòî íå ìîæå äà ñå ìåòàáîëèçèðà îò MS. Ïðåïîðú÷âà ñå îáùà äíåâíà äîçà îò 8 ã êñèëèòîë. Ïðîèçâîäèòåëè íà êñèëèòîëîâè äúâêè ñà Epic Dental è Xlear, êîèòî ïðåäëàãàò Spry gum. Àíòèêàðèåñîãåííèÿò åôåêò íà êñèëèòîëà å äîáðå äîêóìåíòèðàí.(2832) Êñèëèòîëúò íå ôåðìåíòèðà îò êàðèåñîãåííèòå áàêòåðèè â ïëàêàòà, è òàêà íå íàìàëÿâà ðÍ íà ïëàêàòà. Òúé êàòî ðÍ íà ïëàêàòà íå íàìàëÿâà, íå íàñòúïâà äåìèíåðàëèçàöèÿ íà åìàéëà è áàêòåðèèòå â ïëàêàòà íå ïðîëèôåðèðàò.  äåéñòâèòåëíîñò êñèëèòîëúò ðåäóöèðà íàòðóïâàíåòî íà ïëàêà ïî çúáíàòà ïîâúðõíîñò.(29) Èçïîëçâàíåòî íà êñèëèòîë ìîæå äà äîâåäå äî ïîñòîÿííà ðåäóêöèÿ íà îðàëíîòî íèâî íà MS.(33)
Ñòúïêà 2 ôîêóñèðà âúðõó íàìàëÿâàíå íà ðèñêà îò êàðèåñ. Êàòî àíàëîãèÿ, ñëåä ëå÷åíèå íà ìèîêàðäåí èíôàðêò, ìåäèöèíñêîòî âíèìàíèå ñå íàñî÷âà êúì ðåäóöèðàíå íà ðèñêîâèòå ôàêòîðè çà áúäåù èíôàðêò. Ñúùàòà êîíöåïöèÿ ñå îòíàñÿ è çà êàðèåñà. Ïúðâî, òðÿáâà äà ñå íàìàëè ïðèåìúò íà çàõàð. Èçïîëçâàéòå çàìåñòèòåëè âèíàãè, êîãàòî å âúçìîæíî. Íåùî ïîâå÷å, îïèòàéòå ñå äà óâåëè÷èòå ñëþíîîòäåëÿíåòî ïðè ïàöèåíòèòå ñ êñåðîñòîìèÿ. Òîâà ìîæå äà ñå ïîñòèãíå ñ êñèëèòîëîâà äúâêà, ñïåöèàëíè ðàçòâîðè çà ïðîìèâêà íà óñòàòà, è ñúâìåñòíà ðàáîòà ñ ëåêàðÿ íà ïàöèåíòà çà ïðîìÿíà íà ìåäèêàìåíòèòå, äîâåëè äî êñåðîñòîìèÿ. È íàêðàÿ, óâåëè÷åòå èçïîëçâàíåòî íà ôëóîð âêúùè. Òîâà ùå áúäå äèñêóòèðàíî ïî-äîëó.
Ñòúïêà 3 ôîêóñèðà âúðõó ðåìèíåðàëèçàöèÿòà è ñå îòíàñÿ çà ïàöèåíòè ñ àêòèâíè êàðèîçíè ëåçèè. Öåëòà å äà ñå ïðåäîòâðàòÿò íîâè ëåçèè è/èëè äà ñå îçäðàâÿò àêòèâíèòå ëåçèè. Òàçè ñòúïêà èìà 4 ÷àñòè. Ïúðâî ñå èçïîëçâà ôëóîðåí ëàê, òúé êàòî å óñòàíîâåíî, ÷å ïðè óïîòðåáà íà ôëóîðåí ëàê íàñòúïâà ðåìèíåðàëèçàöèÿ. 34-37 Âòîðî, èçïîëçâà ñå ôëóîð âêúùè. Ïàöèåíòèòå ñ óìåðåí èëè âèñîê ðèñê òðÿáâà äà èçïîëçâàò äâà ïúòè íà äåí ïàñòà (PreviDent 5000 [Colgate-Palmolive] or Control Rx [OMNI Preventive Care]) çà çúáè èëè ãåë (PreviDent) ñ 5000 ppm. Ñúùî òàêà ìîæå äà ñå ïðèëàãà âîäà çà óñòà, ñúäúðæàùà 230 ppm íÿêîëêî ïúòè íà äåí. Òðåòî, ïðåïîðú÷âà ñå èçïîëçâàíåòî íà êñèëèòîëîâà äúâêà. ×åòâúðòî, ïðåïîðú÷âà ñå ïðèëàãàíåòî äâà ïúòè íà äåí íà èçòî÷íèê íà êàëöèé êàòî MI Paste (GC America). Àêòèâíàòà ñúñòàâêà íà MI Paste å Recaldent (CPP-ACP). Êàçåèíîâèÿò ôîñôîïåïòèä (ÑÐÐ) å ìëå÷åí ïðîäóêò , êîéòî å ñâúðçàí ñ àìîðôåí êàëöèåâ ôîñôàò (ÀÑÐ). ÀÑÐ å ïî-åôåêòèâåí îò êàëöèåâèÿ ôîñôàò, òúé êàòî îñèãóðÿâà ïîâå÷å áèîíàëè÷åí êàëöèé è ôîñôàò. ÑÐÐ çàùèòàâà ÀÑÐ, îñèãóðÿâàéêè äîñòèãàíåòî íà êàëöèÿ è ôîñôàòà äî çúáíàòà ïîâúðõíîñò. ÀÑÐ ñå îòäåëÿ ïðè êèñåëèííà àòàêà, è òàêà îñèãóðÿâà îùå ïî-âèñîêà áèîíàëè÷íîñò íà êàëöèÿ è ôîñôàòà, êîãàòî ñà íàé-íåîáõîäèìè. Òîâà
çàñèëâà ðåìèíåðàëèçàöèÿòà. (38-41) Àëòåðíàòèâà íà MI Paste ñà ïðîäóêòèòå, ñúäúðæàùè NovaMin, êàòî Soothe-Rx (OMNI Preventive Care). NovaMin (êàëöèåâî íàòðèåâ ôîñôîñèëèêàò) å áèîàêòèâíî ñòúêëî, ðàçðàáîòåíî ïúðâîíà÷àëíî êàòî êîñòíîðåãåíåðàòèâåí ìàòåðèàë. Òîé å ðåàêòèâåí ïðè êîíòàêò ñ òåëåñíèòå òå÷íîñòè. Òîâà âîäè äî îáìÿíà íà íàòðèåâè éîíè îò ñòúêëîòî ñ âîäîðîäíè éîíè îò ñëþíêàòà, âîäåùà äî ïîâèøàâàíå íà ðÍ. Êàëöèÿò è ôîñôîðúò ìèãðèðàò îò ñòúêëîòî, çà äà îáðàçóâàò êàëöèåâî-ôîñôàòåí ñëîé. Ñ âðåìåòî òîçè ñëîé êðèñòàëèçèðà äî õèäðîêñèêàðáîíàò àïàòèò. (42)
Ñòúïêà 4 ñå çàíèìàâà ñ äúëãîñðî÷íîòî ïðîñëåäÿâàíå è âêëþ÷âà ëè÷íà è ïðîôåñèîíàëíà íàìåñà. Öåëòà å äà ñå ïîñòèãíå è ïîääúðæà ñòàòóñ íà íèñúê ðèñê. ×åñòîòàòà íà êîíòðîëíèòå ïîñåùåíèÿ å 3 ìåñåöà çà ïàöèåíòèòå ñ âèñîê ðèñê è 6 ìåñåöà çà ïàöèåíòèòå ñ íèñúê ðèñê. Ïàöèåíòèòå ñúñ ñðåäåí ðèñê ñå ïðåãëåæäàò íà âñåêè 3 ìåñåöà àêî ñå óñòàíîâÿò àêòèâíè ëåçèè è íà âñåêè 6 ìåñåöà àêî íå ñå îòêðèÿò êàðèîçíè ëåçèè. Íà êîíòðîëíèÿ ïðåãëåä îöåíåòå êàêòî êàðèåñíàòà àêòèâíîñò, òàêà è êàðèåñíèÿ ðèñê. Àêî ñå îòêðèÿò êàâèòàöèè, èíôåêöèÿòà âñå îùå å àêòèâíà. Íàïðàâåòå íîâà îöåíêà íà ðèñêîâèÿ ñòàòóñ. Íà òîçè åòàï îïðåäåëåòå íåîáõîäèìîñòòà îò äîïúëíèòåëíà àíòèìèêðîáíà èëè ðåìèíåðàëèçàöèîííà òåðàïèÿ. Êàêâî å íèâîòî íà ëè÷íà îðàëíà õèãèåíà? Íà âñåêè êîíòðîëåí ïðåãëåä ñå íàíàñÿ ôëóîðåí ëàê ïðè ïàöèåíòèòå ñúñ ñðåäåí è âèñîê ðèñê. È íàêðàÿ ïðè âñè÷êè ïàöèåíòè ñòèìóëèðàéòå íàìàëåíàòà óïîòðåáà íà çàõàð, îñîáåíî ìåæäó õðàíåíèÿòà.
Çàêëþ÷åíèå Òóê áå îïèñàí ìåäèöèíñêè ìîäåë çà ïðåâåíöèÿ è ëå÷åíèå íà çúáíèÿ êàðèåñ. Êàòî ñå îñíîâàâà íà ðèñêîâàòà êàòåãîðèÿ è ñòàòóñà íà êàðèåñíà àêòèâíîñò, êëèíèöèñòúò ìîæå äà îáîñîáè íÿêîëêî ëå÷åáíè ãðóïè. Òå ùå áúäàò îïèñàíè â ×àñò 2 íà òàçè ñòàòèÿ.
Áèáëèîãðàôèÿòà å íà ðàçïîëîæåíèå â ðåäàêöèÿòà.
Reprinted by permission of Dentistry Today, © 2007 Dentistry Today
27
клиничен опит
Èìåäèàòíî, äèðåêòíî âúçñòàíîâÿâàíå íà ôðàêòóðèðàí ãîðåí öåíòðàëåí ðåçåö ïðè äåöà Îò Ôðàíê Äæ. Ìèëíàð, DDS Ä-ð Ìèëíàð å çàâúðøèë University of Minnesota School of Dentistry. Òîé å àêðåäèòèðàí ÷ëåí íà Àìåðèêàíñêàòà Àêàäåìèÿ ïî êîçìåòè÷íà ñòîìàòîëîãèÿ (AACD) è îöåíèòåë ïðè àêðåäèòàöèÿ, òîé ðàçðàáîòâà è îöåíÿâà íîâè ìàòåðèàëè çà íÿêîëêî ïðîèçâîäèòåëÿ íà äåíòàëíè ïðîäóêòè, ìåäèöèíñêà àïàðàòóðà è áèîìåäèöèíñêè êîìïàíèè. Ä-ð Ìèëíàð å ðåäàêòîð íà AACD Academy Connection Newsletter è èìà ÷àñòíà ïðàêòèêà â îáëàñòòà íà åñòåòèêàòà â Ñåéíò Ïîë, Ìèíåñîòà. Òîé èçíàñÿ ëåêöèè ïî ñâåòà è å ñú-îñíîâàòåë íà Àêàäåìèÿòà ïî êîçìåòè÷íà ñòîìàòîëîãèÿ íà Ìèíåñîòà.  õîäà íà åæåäíåâíàòà ïðàêòèêà çúáîëåêàðèòå ÷åñòî ñå èçïðàâÿò ïðåä ïðåäèçâèêàòåëñòâàòà, ñâúðçàíè ñ âúçñòàíîâÿâàíåòî íà ôðîíòàëíîòî ñúçúáèå. Ñðåä äåöàòà ÷åñòî ñå ñðåùà âèçóàëíî î÷åâèäíî óâðåæäàíå íà ãîðíèòå öåíòðàëíè ðåçöè è âåðîÿòíîñòòà çúáîëåêàðÿò äà òðÿáâà äà âúçñòàíîâè îò÷óïåíè èëè òðàâìàòèçèðàíè ïî äðóã íà÷èí çúáè ïðè äåöà å ìíîãî ãîëÿìà.1,2  çàâèñèìîñò îò âèäà íà òðàâìàòà, óâðåæäàíåòî íà ãîðíèòå öåíòðàëíè ðåçöè ìîæå äà âàðèðà îò ïóêíàòèíè è ôðàêòóðè äî ïúëíà àâóëñèÿ. (1)  çàâèñèìîñò îò ñúñòîÿíèåòî íà ïàöèåíòà è ìîòèâàöèÿòà ìó çà ëå÷åíèå, çúáîëåêàðÿò ìîæå äà ïðåäëîæè èíäèðåêòíî âúçñòàíîâÿâàíå êàòî êîðîíà èëè ôàñåòà, èëè ïî-áúðçî ðåøåíèå ïîñòàâÿíå íà äèðåêòíà êîìïîçèòíà îáòóðàöèÿ. Èíäèðåêòíèòå ïîðöåëàíîâè ôàñåòè è êîðîíè, èçïîëçâàíè çà âúçñòàíîâÿâàíå íà ôðîíòàëíîòî ñúçúáèå, ñå õàðàêòåðèçèðàò ñ äîêàçàíà äúëãîñðî÷íîñò è ïî-ãîëÿìà óäîâëåòâîðåíîñò íà ïàöèåíòà, íåçàâèñèìî îò ìíîæåñòâîòî ïîñåùåíèÿ è çíà÷èòåëíàòà öåíà.(3,4) Ïðåç ïîñëåäíèòå ãîäèíè îáà÷å ïðîèçâîäèòåëèòå âúâåäîõà íà ïàçàðà äèðåêòíè êîìïîçèòíè ìàòåðèàëè, êîèòî ïðèòåæàâàò ðåäèöà ïîäîáðåíèÿ. Òå âêëþ÷âàò ïî-äîáðè ôèçè÷åñêè êà÷åñòâà, óâåëè÷åíà äúëãîòðàéíîñò è çäðàâèíà ïðè äúëãîñðî÷íà ôóíêöèÿ è ïîëèõðîìàòè÷íè êà÷åñòâà çà ñúçäàâàíå â êàáèíåòà íà îáòóðàöèè ñ åñòåòè÷åí âèä.(5-7) Ïðè ôðàêòóðà èëè òðàâìà íà ãîðíèòå öåíòðàëíè ðåçöè âúçðàñòòà å âàæíî ñúîáðàæåíèå ïðè èäåíòèôèöèðàíåòî íà
íàé-ïîäõîäÿùîòî ëå÷åíèå çà ïàöèåíòà. Íàïðèìåð, çúáèòå íà ìëàäèòå ïàöèåíòè ìîæå äà ñà ñ ïî-äåáåë åìàéë â ñðàâíåíèå ñ âúçðàñòíèòå ïàöèåíòè, êîèòî ñà ñ òúíúê åìàéë è ìàëêà ÿðêîñò. (8) Íåùî ïîâå÷å, åìàéëúò íà ìëàäèòå ïàöèåíòè ìîæå äà å ñ ãîëÿìà ïëúòíîñò, íèñêà òðàíñëóöåíòíîñò, âèñîêà ÿðêîñò è ãîëÿìà îòðàçèòåëíà ñïîñîáíîñò.8 Òåçè õàðàêòåðèñòèêè ùå ïîâëèÿÿò ïðè èçáîðà íà âúçñòàíîâèòåëåí ïîäõîä è íà÷èíà, ïî êîéòî ïðåäëîæåíîòî âúçñòàíîâÿâàíå ùå áúäå íàïðàâåíî. Ïî- ñïåöèàëíî, çà çúáîëåêàðÿ å âàæíî äà ðàçáèðà íå ñàìî àíàòîìè÷íàòà ñòðóêòóðà íà çúáèòå íà ïàöèåíòà, íî è íà÷èíà ïî êîéòî òàçè ñòðóêòóðà âëèÿå íà îïòè÷íèòå êà÷åñòâà è åñòåòèêà íà åñòåñòâåíèòå çúáè.(6-8) Çà äà ñå ïðåñúçäàäå ïîëèõðîìàòè÷íèÿò åôåêò, íàáëþäàâàí ïðè åñòåñòâåíèòå çúáè, çúáîëåêàðÿò òðÿáâà äà ñúîáðàçè âàðèàöèèòå íà öâåòà (èìåòî íà öâåòà, îñíîâíèÿ öâÿò), èíòåíçèòåòà (íàñèòåíîñòòà íà öâåòà) è ÿðêîñòòà (ñâåòëîòà íà öâåòà) â îáòóðàöèÿòà, êîÿòî ñúçäàâàò. (6-9) Ñëåäîâàòåëíî åñòåñòâåíèòå íà âèä è èçïúëíåíè ñ æèâîò âúçñòàíîâÿâàíèÿ - áèëî òî äèðåêòíè èëè èíäèðåêòíè - òðÿáâà äà ïðåñúçäàâàò âàðèàöèèòå íà öâåòà, õàðàêòåðíè çà åìàéëà è äåíòèíà íà åñòåñòâåíèòå çúáè. Çà äà ñå ïîñòèãíå òîâà, ïðàâèëíèÿò ïî öâÿò êîìïîçèò èëè ïîðöåëàí òðÿáâà äà ñå íàíåñå íà ïîäõîäÿùî ìÿñòî è ïðîïîðöèè è òàêà äà ñå èìèòèðà åôåêòúò íà ñâåòëèíàòà, íàáëþäàâàí ïðè åñòåñòâåíèòå çúáè. (6,8) 29
Èìåäèàòíî äèðåêòíî âúçñòàíîâÿâàíå ïðè äåöà Êàòî ñå âçåìå ïðåäâèä, ÷å ïðè ìëàäè ïàöèåíòè, îñîáåíî ïðè òåçè ïîä 10 ãîäèøíà âúçðàñò, å ïðåïîðú÷èòåëíî êîíñåðâàòèâíîòî ëå÷åíèå,1 êîìïîçèòíèòå âúçñòàíîâÿâàíèÿ ìîæå äà ñà èäåàëíèÿ èçáîð ïðè íàëè÷èåòî íà ôðàêòóðèðàí öåíòðàëåí ðåçåö ïðè äåöà. Äèðåêòíèòå âúçñòàíîâÿâàíèÿ ïîçâîëÿâàò íà çúáîëåêàðÿ äà çàïàçè ìàêñèìàëíî îñòàâàùèòå çúáíè òúêàíè ñëåä êàòî ñå ïðîâåðè è ïîòâúðäè ñòàáèëíîñòòà íà çúáà. (1,8,9) Âñå ïàê âàæíî çà çúáîëåêàðÿ å äà ãàðàíòèðà, ÷å îáòóðàöèÿòà å èçãðàäåíà ïî âúçìîæíî íàé-åñòåñòâåíèÿ íà÷èí ñ ïîìîùòà íà ìàòåðèàëè, êîèòî ñà íàïðàâåíè òàêà, ÷å äà èìèòèðàò ôîðìàòà, ôóíêöèÿòà è åñòåòèêàòà íà åñòåñòâåíèòå çúáè. Òàêúâ ìèíèìàëíî èíâàçèâåí ïîäõîä å çàäúëæèòåëåí ïðè ëå÷åíèåòî íà èíà÷å "çäðàâè" çúáè - ò.å. çúáè, êîèòî íÿìàò îáòóðàöèè âñëåäñòâèå íà çàáîëÿâàíå, êàðèåñ èëè òðàâìà - òúé êàòî æåëàíèåòî çà êîíñåðâàòèâíî ëå÷åíèå â áúäåùåòî äèêòóâà íåîáõîäèìîñòòà îò êîíñåðâàòèâíî ëå÷åíèå ñåãà. Íàé-âå÷å, ìíåíèåòî íà àâòîðà íà òàçè ñòàòèÿ å, ÷å êëèíèöèñòèòå òðÿáâà äà èçáÿãâàò äà ïðèëàãàò ïðè ìëàäè ïàöèåíòè íàé-êðàéíèòå ôîðìè íà ëå÷åíèå; ò.å. çàäúëæèòåëíî å äà èçáÿãâàìå àãðåñèâíà ðåäóêöèÿ íà åìàéëà, äà ñúõðàíÿâàìå ìàêñèìàëíî àíàòîìè÷íàòà ïóëïà è äà ñúõðàíÿâàìå íàëè÷íèòå åìàéëîâè òúêàíè.
Îáñúæäàíå íà äèðåêòíèòå âúçñòàíîâÿâàíèÿ Èíäèêàöèèòå çà êîìïîçèòíè âúçñòàíîâÿâàíèÿ âêëþ÷âàò ëå÷åíèå íà äåöà è þíîøè, îñíîâíî ïîðàäè êîíñåðâàòèâíèÿ õàðàêòåð íà íåîáõîäèìàòà ïðåïàðàöèîííà òåõíèêà.(8) Çà ïðåäíè âúçñòàíîâÿâàíèÿ ñà èíäèöèðàíè ìèêðîôèëíèòå êîìïîçèòè, ïîðàäè òÿõíàòà ïîëèðóåìîñò, íî ôèçè÷íèòå èì õàðàêòåðèñòèêè èçêëþ÷âàò èçïîëçâàíåòî èì â ó÷àñòúöè ñ ãîëÿìî íàòîâàðâàíå.(10)  ðåçóëòàò íà òîâà, áÿõà ñúçäàäåíè õèáðèäíèòå ìàòåðèàëè, êîèòî ïîçâîëÿâàò ïîñòàâÿíåòî íà êîìïîçèòè è â ñòðàíè÷íèÿ ó÷àñòúê; çà ñúæàëåíèå, òåõíèòå íå îñîáåíî äîáðè îïòè÷íè êà÷åñòâà ãè ïðàâÿò íåïîäõîäÿùè çà èçïîëçâàíå âúâ âèñîêîåñòåòè÷íèÿ ôðîíòàëåí ó÷àñòúê.(10)  ðåçóëòàò íà ïîäîáðåíèÿ è èçìåíåíèÿ â ñúñòàâà íà äåíòàëíèòå ìàòåðèàëè, âå÷å ìîæå äà ñå ïîñòàâÿò äèðåêòíè âúçñòàíîâÿâàíèÿ ñòèãà äà èçïîëçâàòå ïîäõîäÿùèÿ êîìïîçèò è ïîñëîéíà òåõíèêà, êîÿòî èìèòèðà âúòðåøíèòå ñòðóêòóðè íà åñòåñòâåíèòå çúáè - çà äà ñå ñúçäàäå èçïúëíåíà ñ æèâîò åñòåòèêà ñ ïðåäñêàçóåìà äúëãîòðàéíîñò âúâ ôðîíòàëíèÿ è ñòðàíè÷íèÿ ñåãìåíò.(11-13) Ïîíàòàòúøíîòî ðàçâèòèå â õàðàêòåðèñòèêèòå 30
Dental Review 2 / 2008
íà êîìïîçèòíèòå ìàòåðèàëè äîïðèíåñå çà íàëè÷èåòî íà ñïåöèôè÷íè ïðîäóêòîâè ëèíèè, êîèòî ñà ïîäõîäÿùè çà èçïîëçâàíå âúâ âñè÷êè ó÷àñòúöè íà óñòàòà áëàãîäàðåíèå íà òÿõíàòà çäðàâèíà, äúëãîòðàéíîñò è îïòè÷åñêè êà÷åñòâà. (14,15) Âúçïðîèçâåæäàíåòî íà âèäà íà åñòåñòâåíèòå çúáè èçèñêâà èçïîëçâàíåòî èëè íà íÿêîëêî öâÿòà êîìïîçèò, çà äà ñå èìèòèðàò åñòåñòâåíèòå çúáè, îñîáåíî â ïî-òðóäíèòå è èçïúëíåíè ñ ïðåäèçâèêàòåëñòâà ñëó÷àè êàòî ôðàêòóðè îò êëàñ IV,(8) èëè èçïîëçâàíåòî íà åäèí êîìïîçèò, êîéòî äåìîíñòðèðà õàìåëåîíîâ åôåêò è å åñòåòè÷åñêè íåçàáåëåæèì ïîäîáíî íà òîâà, êîåòî ñå íàáëþäàâà ïðè åñòåñòâåíèòå çúáè. Íàïðèìåð çúáúò ñå ñúñòîè îò åìàéë, êîéòî âëèÿå íà ÿðêîñòòà è îïàëåñöåíöèÿòà íà çúáà, è îò äåíòèí, êîéòî îïðåäåëÿ èíòåíçèòåòà íà öâåòà.(8) Ñðåä íàñêîðî ïðåäëîæåíèòå äèðåêòíè îáòóðîâú÷íè ìàòåðèàëè, çà êîèòî ñå òâúðäè, ÷å ïðåäëàãàò îïòèìàëíà êîìáèíàöèÿ îò íåîáõîäèìèòå õàðàêòåðèñòèêè - êàêòî è íàáîð îò èíöèçàëíè, åìàéëîâè è äåíòèíîâè öâåòîâå - ñà Gradia Direct (GC America), Vit-l-escence (Ultradent Products), Filtek Supreme Universal Restorative (3M ESPE), è 4 Seasons Universal Composite System (Ivoclar Vivadent). Ñúîòâåòíèÿò ïðîèçâîäèòåë íà âñåêè åäèí îò òÿõ òâúðäè, ÷å ñà ñ óíèâåðñàëíî ïðèëîæåíèå çà åñòåòè÷íè âúçñòàíîâÿâàíèÿ âúâ ôðîíòàëíèÿ è ñòðàíè÷íèÿ ó÷àñòúê.
Êëèíè÷åí ñëó÷àé 11-ãîäèøíî ìîì÷å äîéäå ñ ôðàêòóðà íà äâàòà ãîðíè öåíòðàëíè ðåçåöà (çúáè 11 è 21), âñëåäñòâèå íà èíöèäåíò ñúñ ñêåéòáîðä, íàñòúïèë äâà äíè ïî-ðàíî (Ôèãóðè îò 1 äî 4). Ïàöèåíòúò âåäíàãà å áèë çàâåäåí ïðè çúáîëåêàð, êîéòî ïðåïîðú÷àë àãðåñèâåí ëå÷åáåí ïëàí, âêëþ÷âàù êîðåíîâî ëå÷åíèå, èçãðàæäàíå ñ ùèôò è ïúí÷å. Ðîäèòåëèòå íà äåòåòî îáà÷å îòêàçàëè èíâàçèâíîòî ëå÷åíèå è ïîòúðñèëè ïîêîíñåðâàòèâåí ïîäõîä. Íàïðàâèõìå ïúëåí ïðåãëåä, âêëþ÷âàù ïðåãëåä íà ðåíòãåíîãðàôèèòå, ôîòîãðàôñêèòå ñíèìêè è èíòðàîðàëíîòî ñúñòîÿíèå íà ïàöèåíòà. Ïàöèåíòúò áå â äîáðî îáùî çäðàâå, íî âúçðàñòòà ìó è ïðîäúëæàâàùîòî ðàçâèòèå íà ñúçúáèåòî ùÿõà äà äèêòóâàò âúçñòàíîâèòåëíèÿ ïðîöåñ.(1,2) Âñå ïàê, íÿìàøå ïàòîëîãèè, êîèòî äà ïðå÷àò íà ëå÷åíèåòî. Ôèãóðà 1. Ñíèìêà îò áëèçî íà ïðåäîïåðàòèâíîòî ñúñòîÿíèå íà óñìèâêàòà íà ïàöèåíòà. Ôèãóðà 2. Ñíèìêà ñëåä ðåòðàêöèÿ íà ìåêèòå
клиничен опит ñúùåâðåìåííî ëå÷åíèå, êîåòî äà èçãëåæäà åñòåñòâåíî. Òå îñòàíàõà äîâîëíè îò ïðåäëîæåíèåòî è äâàòà ãîðíè ôðîíòàëíè çúáà äà áúäàò âúçñòàíîâåíè ñ äèðåêòíè êîìïîçèòíè îáòóðàöèè, è ñå ñïðÿõà íà òîçè âàðèàíò. Ñëó÷àÿò áå àíàëèçèðàí äåòàéëíî è áå èçâúðøåíà âèçóàëíà îöåíêà íà îêëóçèÿòà è íà ìîðôîëîãè÷íèòå, õèñòîëîãè÷íèòå è îïòè÷åñêèòå õàðàêòåðèñòèêè íà ñúñåäíèòå çúáè. Òúé êàòî òîçè ñëó÷àé âêëþ÷âàøå äâàòà öåíòðàëíè ðåçåöà, åñòåòè÷íèÿò è ìîðôîëîãè÷íèÿò óñïåõ çàâèñåõà îò îïòè÷åñêàòà è àíàòîìè÷íàòà ñèìåòðèÿ.(16) Çà òîçè ñëó÷àé èçáðàõìå ñèñòåìàòà Gradia Direct, ïîðàäè ãîëåìèÿ é áðîé åñòåñòâåíè öâåòîâå.
1
2
Ìàòåðèàë
3
4
òúêàíè, ïîä÷åðòàâàùà ñòåïåíòà íà ôðàêòóðèðàíå íà çúáè 11 è 21. Ôèãóðà 3. Ïðåäîïåðàòèâíà ñíèìêà 1:1 íà ñúñòîÿíèåòî íà ïàöèåíòà. Ôèãóðà 4. Ïðåäîïåðàòèâíà ñíèìêà îòêúì èíöèçàëíî íà ôðàêòóðèðàíèòå öåíòðàëíè ðåçöè íà ïàöèåíòà.
Ëå÷åáåí ïëàí Ðîäèòåëèòå íà ïàöèåíòà èçÿâèõà æåëàíèå çà âúçìîæíî íàé-êîíñåðâàòèâíîòî ëå÷åíèå, íî
Gradia Direct å ôîòîïîëèìåðèçèðàù , ìèêðîôèëåí õèáðèäåí êîìïîçèò, ñúçäàäåí äà èìèòèðà îòðàçèòåëíèòå ñïîñîáíîñòè íà åñòåñòâåíèòå çúáè. Ñïîðåä ïðîèçâîäèòåëÿ êîìïîçèòúò Gradia Direct å áëèçúê äî åñòåñòâåíèòå çúáíè ñòðóêòóðè ïî ñúñòàâ, à èìåííî ðàçíîîáðàçíè ñòðóêòóðè - ðàçëè÷íè ÷àñòèöè, ñúñòîÿùè ñå îò ìèêðîôèëåí ìàòðèêñ; ñúåäèíåíèÿ ãëàâíî íà ñèëèöèâèÿ äâóîêèñ; ïðåïîëèìåðèçèðàíè ïúëíèòåëè; è ìàòðèêñ îò óðåòàí äèìåòàêðèëàò êîìîíîìåð. Êîëè÷åñòâîòî íà âñåêè åëåìåíò è ðàçïðåäåëåíèåòî íà íåãîâèòå ÷àñòè÷êè, êîãàòî ñà ñú÷åòàíè, âîäÿò äî ðàçëè÷íè ñðåäè ñ ðàçëè÷íè îòðàçèòåëíè êà÷åñòâà. Ïðè èçïîëçâàíåòî íà ìàòåðèàëà çà äèðåêòíè âúçñòàíîâÿâàíèÿ ðåçóëòàòúò å âúòðåøíà îòðàçèòåëíà ñïîñîáíîñò è îïòè÷åñêè êà÷åñòâà, êîèòî ïðåñúçäàâàò òåçè íà åñòåñòâåíèòå çúáè. Ïðîäóêòîâàòà ëèíèÿ âêëþ÷âà ñåðèÿ îò ñòàíäàðòíè áîäè öâåòîâå, ñïåöèàëíè âúòðåøíè îïàêîâè öâåòîâå è âúíøíè öâåòîâå çà åìàéëîâà òðàíñëóöåíòíîñò è ïî-ãîëÿìà ÿðêîñò, à ñúùî òàêà è ïîñòåðèîðåí öâÿò ñ êëèíè÷åí îïàöèòåò è ôëóîðî-àëóìèíîñèëèêàòíî ñòúêëî çà ïîäñèëåíà ðåíòãåíîêîíòðàñòíîñò.(14) Ñèñòåìàòà Gradia Direct ñúùî âêëþ÷âà òðàäèöèîííè öâåòîâå, îñíîâàâàùè ñå íà ðàçöâåòêàòà Vita Classic (Vita Zahnfabrik), êîèòî ñúîòâåòñòâàò íà äåíòèíîâèÿ èëè áîäè-öâÿò è îïðåäåëÿò îñíîâíèòå öâÿò è íàñèòåíîñò íà îáòóðàöèÿòà.(14) Ñúùî òàêà ñå ïðåäëàãàò íÿêîëêî åìàéëîâè öâÿòà, êîèòî äîïðèíàñÿò çà ÿðêîñòòà è îïàëåñöåíòíîñòòà íà îáòóðàöèÿòà.(14)
Äèàãíîñòè÷åí âîñú÷åí ìîäåëàæ (wax-up) Ïðåäè äà ñå çàïî÷íå ïðîöåäóðàòà âúçñòàíîâÿâàíå, áå ñíåò îòïå÷àòúê
ïî çà
31
Èìåäèàòíî äèðåêòíî âúçñòàíîâÿâàíå ïðè äåöà èçðàáîòâàíåòî íà äèàãíîñòè÷åí wax-up è åñòåòè÷íî ïîäîáðåíèÿ wax-up, ïîêàçâàù îïòèìàëíàòà äúëæèíà íà öåíòðàëíèòå ðåçöè.(17) Áå èçðàáîòåí è ñèëèêîíîâ øàáëîí îò òåñòî ñ ãîëÿì âèñêîçèòåò çà îáåìåí, 3-èçìåðåí îðèåíòèð ïðè ïîñòàâÿíå íà êîìïîçèòíàòà îáòóðàöèÿ (Ôèãóðà 5 è 6). (8, 17, 18) Ñèëèêîíîâèÿò øàáëîí ùå çàïàçè òî÷íàòà âåñòèáóëàðíà/ëèíãâàëíà ëèíèÿ è ùå íàñî÷âà ïîñòàâÿíåòî íà êîìïîçèòà òàêà, ÷å äà ñå îñèãóðè ñèìåòðèÿ ñ êîíòðàëàòåðàëíèòå çúáè. Îñâåí òîâà, áå íàïðàâåíà öâåòîâà êàðòà è êîëîðèìåòðèÿ, çà äà ñå îïðåäåëÿò ïîäõîäÿùèòå öâåòîâå íà êîìïîçèòà. Áÿõà îòáåëÿçàíè è ðàçëè÷èÿ â ïîâúðõíîñòíàòà òåêñòóðà è áëÿñúê.(17)
Ïðîòîêîë ïðè ïðåïàðàöèÿòà Ñ ïîìîùòà íà äèàìàíòåíè ïèëèòåëè áå íàïðàâåíà ïðåïàðàöèÿ ñ ìîäèôèöèðàí äúãîâèäåí ïðàã îò 1.5 ìì íà çúáè 11 è 21, à âåñòèáóëàðíî áå íàïðàâåíà ôàçà îò 2 ìì. Îñâåí òîâà áå íàïðàâåíà áåçêðàéíà/âèðòóàëíà ôàçà ïðè ïðåõîäà íà åìàéëîâèÿ öâÿò êîìïîçèò êúì îñòàíàëèòå çúáíè òúêàíè.(17) Äúëãàòà ôàçà áå ñ äúëáî÷èíà îêîëî 0.3 ìì è ñå ïðîñòèðàøå íà 2 äî 3 ìì îò ðúáîâåòå. Òàçè òåõíèêà íà ïðåïàðàöèÿ ãàðàíòèðà ðåçèñòåíîñò íà ôðàêòóðèðàíå è äúëãîñðî÷íîñò íà âúçñòàíîâÿâàíåòî, òúé êàòî ïîçâîëÿâà ïîñòàâÿíåòî íà ñëîé êîìïîçèò ïðè ðúáîâåòå íà âúçñòàíîâÿâàíåòî.(17, 19)
Òåõíèêà çà íàñëîÿâàíå íà êîìïîçèòà
Ôèãóðà 5. Ñíèìêà íà åñòåòè÷åñêè ïîäîáðåíèÿ wax-up è ïîñòàâåíèÿ ñèëèêîíîâ øàáëîí.
Ïðåïàðèðàíèòå çúáè áÿõà ïî÷èñòåíè ñ ïåìçà, èçïëàêíàòè è ïîäñóøåíè. Ñëåä òîâà çúáèòå áÿõà åöâàíè çà 20 ñåêóíäè ñúñ ñàìî-åöâàùà àäõåçèâíà ñèñòåìà (UniFil Bond, GC America).14 Ñàìîåöâàùèÿò ïðàéìåð (UniFil Bond Self-Etching Primer) áå ëåêî ïðîäóõàí çà 5 ñåêóíäè. Àäõåçèâíèÿò àãåíò UniFil Bonding Agent áå íàíåñåí âúðõó ïðåïàðàöèÿòà è ïîëèìåðèçèðàí çà 10 ñåêóíäè ñ ïîìîùòà íà LED ëàìïà (UltraLume LED 5, Ultradent Products), êîÿòî áå èçïîëçâàíà çà öÿëàòà âúçñòàíîâèòåëíà ïðîöåäóðà. Ïîñòàâèõìå ñèëèêîíîâèÿ øàáëîí â óñòàòà íà ïàöèåíòà çà îðèåíòèð. Çàïî÷íàõìå èçãðàæäàíåòî íà îáòóðàöèÿòà ñ ïîñòàâÿíåòî íà ñëîé ñ äåáåëèíà 2 ìì îò öâÿò ïîñòåðèîð Ð-À2 íà êîìïîçèòà Gradia Direct âúðõó çúá 11, ñ êîåòî îôîðìèõìå ëèíãâàëíèÿ åìàéëîâ ñëîé (Ôèãóðà 7). Òîçè öâÿò áå èçáðàí çà îôîðìÿíåòî íà ëèíãâàëíèÿ åìàéëîâ ñëîé, çà äà êîíòðîëèðàìå îïàöèòåòà íà îáòóðàöèÿòà è äà åëèìèíèðàìå ïðîçèðàíåòî. Òàçè ñòúïêà áå ïîâòîðåíà çà çúá 21 (Ôèãóðà 8) è êîìïîçèòúò áå ñêóëïòèðàí è ôîòîïîëèìåðèçèðàí çà 20 ñåêóíäè.
Ôèãóðà 6. Ñíèìêà ñ ïîñòàâåíèÿ â óñòàòà íà ïàöèåíòà ñèëèêîíîâ øàáëîí. Ïðè îïðåäåëÿíå íà öâåòà, èçïîëçâàõìå ðàçöâåòêàòà íà Gradia Direct, êîÿòî ñå áàçèðà íà êëàñè÷åñêèòå öâåòîâå íà Vitapan, òúé êàòî òÿ ñúäúðæà 4-åòàïíè ìîñòðè, êîèòî ïîçâîëÿâàò äà ñå îöåíè âëèÿíèåòî íà äåáåëèíàòà íà ìàòåðèàëà âúðõó öâåòà. Îñâåí òîâà, êàòî ñå ïîñòàâè åäíà ìîñòðà âúðõó äðóãà, ìîæå äà ñå îöåíè åôåêòà îò ïîñëîéíîòî íàíàñÿíå íà öâåòîâåòå îò ôèíàëíàòà îáòóðàöèÿ.
32
Dental Review 2 / 2008
Ôèãóðà 7. Ëèíãâàëíèÿò åìàéëîâ ñëîé íà çúá 11
клиничен опит áå ñúçäàäåí ÷ðåç èçïîëçâàíåòî íà öâÿò ïîñòåðèîð íà êîìïîçèòà Gradia Direct Ð-À2
Ôèãóðà 10.
Ôèãóðà 8. Ñúùèÿò êîìïîçèò áå ñëåä òîâà ïîñòàâåí íà çúá 21 çà îôîðìÿíå íà ëèíãâàëíèÿ åìàéëîâ ñëîé. Ñëåä òîâà ñèëèêîíîâèÿò øàáëîí áå îòñòðàíåí, òàêà ÷å äà ñå îãëåäà ñëîÿ îò Ð-À2 è äà ñå îöåíè íåãîâèÿ îïàöèòåò (Ôèãóðà 9), è çà äà ìîæå äà ñå ïîñòàâè îñíîâíàòà ìàñà îò èçêóñòâåí äåíòèíîâ ñëîé âúðõó äâàòà çúáà. Ñ ïîìîùòà íà öâÿò àíòåðèîð À2 íà êîìïîçèòà Gradia Direct áå èçãðàäåí äåíòèí-çàìåñòâàù ñëîé ñ äåáåëèíà îò 2 ìì âúðõó çúáè 11 è 21, çà äà ñå îôîðìÿò òÿëîòî è ìàìåëîíèòå (Ôèãóðà 10). Òîçè ñëîé áå ñêóëïòèðàí òàêà, ÷å äà íå äîñòèãà äî àïðîêñèìàëíèòå è èíöèçàëíèòå ðúáîâå, è äî äúëãàòà ôàçà, òàêà ÷å äà çàìàñêèðà ôðàêòóðíàòà ëèíèÿ, ñëåä êîåòî áå ïîëèìåðèçèðàí çà 20 ñåêóíäè.
Íà òîçè åòàï èìà äîñòàòú÷íî ìÿñòî çà ïîñòàâÿíåòî íà ïîñëåäíèÿ åìàéëîâ ñëîé è ñëîÿ çà ñïåöèàëíè åôåêòè. Çà äà ñå ïðåñúçäàäàò åñòåñòâåíèòå âàðèàöèè â öâåòà è íàñèòåíîñòòà, áå ïîñòàâåí âòîðè äåíòèíîâ ñëîé - öâÿò àíòåðèîð À1 â ñðåäíàòà è èíöèçàëíà òðåòà íà çúáè 11 è 21 (Ôèãóðà 11), òîé áå ñêóëïòèðàí è ïîëèìåðèçèðàí çà 20 ñåêóíäè. ×ðåç ïîñòàâÿíåòî íà äîïúëíèòåëåí äåíòèíîâ ñëîé, àâòîðúò îñèãóðè ïî-ãîëÿìà äúëáî÷èíà íà öâåòà, äèôóçèÿ íà ñâåòëèíàòà è ñòàáèëèçèðàíå íà öÿëîñòíèÿ öâÿò è ïîñòèãíà è ïî-ãîëÿì êîíòðîë íà ñâåòëèíàòà.  îáëàñòòà íà ãèíãèâàëíàòà è ñðåäíàòà òðåòà íà çúáè 11 è 21 áå ïîñòàâåí òúíúê ïðåõîäåí ñëîé íà öâÿò àíòåðèîð WT (White Translucent) îò êîìïîçèòà, à â èíöèçàëíàòà òðåòà áå èçïîëçâàí öâÿò NT (Natural Translucent) Gradia Direct (Ôèãóðà 12), ñëåä êîåòî çúáèòå áÿõà ôîòîïîëèìåðèçèðàíè çà 20 ñåêóíäè. Ôèãóðà 11. Âòîðè äåíòèíîâ ñëîé - òîçè ïúò öâÿò àíòåðèîð À1 - áå ïîñòàâåí â ñðåäíàòà è èíöèçàëíàòà òðåòà íà çúáè 11 è 21.
Ôèãóðà 9. Ñëîÿò îò Ð-À2 áå îöåíåí ñëåä ìàõàíå íà ñèëèêîíâèÿ øàáëîí, çà äà ñå ïðåöåíè îïàöèòåòà ìó. Çàìåñòâàùèÿò äåíòèíà ñëîé áå îôîðìåí ñúñ ñòàíäàðòåí öâÿò àíòåðèîð íà Gradia Direct, çà äà ñå ñúçäàäàò òÿëîòî è ìàìåëîíèòå íà çúáè 11 è 21. (Ôèãóðà 10. )
33
Èìåäèàòíî äèðåêòíî âúçñòàíîâÿâàíå ïðè äåöà
Ôèã. 14 Ôèãóðà 12. Ïðåõîäåí ñëîé ñ öâÿò àíòåðèîð WT (White Translucent) Gradia Direct áå ïîñòàâåí â ãèíãèâàëíàòà è ñðåäíàòà òðåòà, à öâÿò àíòåðèîð NT (Natural Translucent) áå èçïîëçâàí çà èíöèçàëíàòà òðåòà íà çúáè 11 è 21. Çà äà ñå ïîäñèëè ìëàäåæêèÿ âèä è äà ñå êîíòðîëèðà ÿðêîñòòà íà îáòóðàöèèòå, âúðõó çúáè 11 è 21 áå ïîñòàâåí ïîñëåäåí òúíúê åìàéëîâ ñëîé BW (Bleaching White) îò êîìïîçèòà Gradia Direct ïðè ïîñòàâåí íà ìÿñòî ñèëèêîíîâ øàáëîí (Ôèãóðà 13), òîé áå îôîðìåí è ôîòîïîëèìåðèçèðàí çà 20 ñåêóíäè. Ïðåäè äà ñå ïðèäàäå ïîâúðõíîñòíà òåêñòóðà è òðåòè÷íà õàðàêòåðèçàöèÿ, åìàéëîâèÿò ñëîé áå âíèìàòåëíî îãëåäàí (Ôèãóðà 14). Ñëåä òîâà áå ïðîâåäåíà òðàíñ-åìàéëîâà ïîëèìåðèçàöèÿ îò ðàçëè÷íè àñïåêòè, çà äà å ãàðàíòèðà ïîëèìåðèçàöèÿòà â äúëáî÷èíà. Ôèãóðà 13. Çà äà ñå ïîäñèëè ìëàäåæêèÿ âèä íà îáòóðàöèèòå, áå ïîñòàâåí ïîñëåäåí åìàéëîâ ñëîé BW (Bleaching White) îò êîìïîçèòà Gradia Direct âúðõó çúáè 11 è 21.
Ïðåäè ïîëèðàíå è ôèíèðàíå, ïîñëåäíèÿò åìàéëîâ ñëîé áå îãëåäàí âíèìàòåëíî. (Ôèã. 14 - ãîðå)
34
Dental Review 2 / 2008
Àíàòîìè÷íî êîíòóðèðàíå, ïîëèðàíå è ôèíèðàíå Èçïîëçâàõìå íÿêîëêî âèäà áîðåðè è äèàìàíòåíè ïèëèòåëÿ (Brasseler USA) çà êîíòóðèðàíå, ãðóáà ðåäóêöèÿ, ôèíèðàíå è ïîëèðàíå íà îáòóðàöèèòå. Îêîí÷àòåëíîòî îôîðìÿíå íà èíöèçàëíèòå ðúáîâå è ëåêîòî îòâàðÿíå íà àìáðàçóðàòà ìåæäó äâàòà öåíòðàëíè ðåçåöà áå èçâúðøåíî ñ óëòðà-ôèí ïîëèðåí äèñê 3Ì (3M ESPE). Ïîâúðõíîñòíàòà òåêñòóðà è òðåòè÷íàòà àíàòîìèÿ áÿõà ñúçäàäåíè ñ äèàìàíòåí áîðåð íà Brasseler (Ôèãóðà 15), à çà ñúçäàâàíåòî íà ñïåêòðàëåí îòðàçÿâàù ñëîé è åñòåñòâåíè ñâåòëîîòðàçÿâàùè çîíè áå èçïîëçâàíî çåëåíî êàìú÷å Brasseler. Ôèíàëíîòî ïîëèðàíå áå íàïðàâåíî ñ ôèëöîâ äèñê (Brasseler USA) (Ôèã.17) è ïîëèðíè ÷åò÷èöè è äèñêîâå Jiffy (Ultradent Products). Îêîí÷àòåëíèòå âúçñòàíîâÿâàíèÿ õóáàâî ñå ñëèâàõà ñúñ ñúñåäíèòå çúáè è èìàõà åñòåñòâåí, èçïúëíåí ñ æèâîò âèä (Ôèã.18 äî 20).
Ôèãóðà 15. Ïîâúðõíîñòíàòà òåêñòóðà òðåòè÷íàòà àíàòîìèÿ áÿõà ñúçäàäåíè äèàìàíòåí áîðåð íà Brasseler.
è ñ
клиничен опит
Ôèãóðà 16. Çà ñúçäàâàíå íà ñïåêòðàëíèÿ îòðàçÿâàù ñëîé áå èçïîëçâàíî çåëåíî êàìú÷å.
Ôèãóðà 19. Ïîñòîïåðàòèâíà ñíèìêà îò áëèçî íà ãîðíèòå öåíòðàëíè ðåçöè íà ïàöèåíòà.
Ôèãóðà 17. Ôèíàëíîòî ïîëèðàíå áå íàïðàâåíî ñ ôèëöîâ äèñê (Brasseler USA)
Ôèãóðà 20. Ïîñòîïåðàòèâíà ñíèìêà îò êúì èíöèçàëíî íà âúçñòàíîâåíèòå çúáè íà ïàöèåíòà. Ïî ñïåöèàëíî çúáîëåêàðèòå ïðàêòèêóâàò âúâ âðåìå, â êîåòî íàó÷íèòå ïîäîáðåíèÿ íà êîìïîçèòíèòå ìàòåðèàëè è ðàçáèðàíåòî íà àðòèñòè÷íèòå/îïòè÷åñêèòå êà÷åñòâà èì ïîçâîëÿâàò äà óïðàæíÿâàò ïî-ãîëÿìî òâîð÷åñòâî ïðè âúçñòàíîâÿâàíèÿòà, íîâàòîðñòâî è êîíòðîë, òàêà ÷å äà ïðåäëîæàò íàé-êîíñåðâàòèâíîòî è ôóíêöèîíàëíî äîáðî ëå÷åíèå. Êîãàòî çúáîëåêàðÿò ñú÷åòàå òåõíè÷åñêàòà ñè åêñïåðòèçà â èçïîëçâàíåòî íà òåçè ìàòåðèàëè ñ îòëè÷íè ïîçíàíèÿ çà ìîðôîëîãèÿòà íà çúáà, åñòåòèêàòà è ñ àðòèñòè÷åí ïîäõîä äèðåêòíîòî âúçñòàíîâÿâàíå íà ôðàêòóðèðàí ãîðåí öåíòðàëåí ðåçåö ìîæå åôåêòèâíî äà âúçïðîèçâåäå âèäà è ôóíêöèÿòà íà åñòåñòâåíèÿ çúá. Íåùî ïîâå÷å, êîãàòî ñå ñòðåìÿò äà ïðåñúçäàäàò åñòåñòâåíîòî ñúçúáèå, çúáîëåêàðèòå ìîæå äà èçðàçÿò ñâîáîäíî ñâîèòå òâîð÷åñêè è ëå÷åáíè óìåíèÿ êàòî èçïîëçâàò ìàòåðèàëè, êîèòî èì ïîçâîëÿâàò äà ïðåñúçäàâàò òîâà, êîåòî ñå ñðåùà â ïðèðîäàòà.
Ôèãóðà 18. Ïîñòîïåðàòèâíà ñíèìêà îò áëèçî íà óñìèâêàòà íà ïàöèåíòà.
Çàêëþ÷åíèå Ðàçâèòèåòî íà êîìïîçèòíèòå òåõíîëîãèè è íà òåõíèêèòå íà èçãðàæäàíå ïðîìåíèõà íà÷èíà, ïî êîéòî ïðàêòèêóâàò çúáîëåêàðèòå è îñèãóðÿâàò êà÷åñòâåíà äåíòàëíà ãðèæà, îñîáåíî â ñëó÷àèòå êîãàòî ñå èçèñêâàò èìåäèàòíè âúçñòàíîâÿâàíèÿ ïî ñïåøíîñò.
Áèáëèîãðàôèÿòà å íà ðàçïîëîæåíèå â ðåäàêöèÿòà. Reprinted by permission of Dentistry Today, © 2004 Dentistry Today 35
Óëåñíÿâàíå íà
àóãìåíòàöèÿòà ïîñðåäñòâîì
êîñòíà ìåëíè÷êà
Ôèã. 1: Óâåëè÷åíà ñíèìêà íà êîñòíàòà ìåëíè÷êà ERGOPLANT Micro íà Aesculap
ñ íîâàòîðñêà êîíöåïöèÿ Ä-ð Àíäðåñ Øòðèêåð å äîöåíò â êëèíèêàòà è ïîëèêëèíèêàòà íà êàòåäðàòà ïî ëèöåâî-÷åëþñòíà õèðóðãèÿ â Óíèâåðñèòåòñêàòà áîëíèöà íà Ôðàéáóðã. Îñâåí òîâà îò 2003 ã. òîé èìà ÷àñòíà ïðàêòèêà, ñïåöèàëèçèðàíà â îáëàñòòà íà èìïëàíòîëîãèÿòà è ïàðîäîíòîëîãèÿòà â Êîíñòàíö. Ä-ð Øòðèêåð å çàâúðøèë äåíòàëíà ìåäèöèíà è õóìàííà ìåäèöèíà â Albert-LudwigUniversitat âúâ Ôðàéáóðã, ñ äîïúëíèòåëíî îáó÷åíèå â Michigan University in Ann Arbor, Harvard University, University of Louisville è University of Miami. Òîé èìà ïóáëèêàöèè è èçíàñÿ ëåêöèè â Ãåðìàíèÿ è ïî ñâåòà. Îñíîâíè èçñëåäîâàòåëñêè èíòåðåñè: èìïëàíòîëîãèÿ, àóãìåíòàöèîííè ìåòîäè, äèñòðàêöèÿ, ìåíèäæìúíò íà ìåêèòå òúêàíè è òúêàííî èíæåíåðñòâî.
36
Dental Review 2 / 2008
Ôèã. 1: Óâåëè÷åíà ñíèìêà íà êîñòíàòà ìåëíè÷êà ERGOPLANT Micro íà Aesculap Ïðè àóãìåíòàöèîííè ïðîöåäóðè ñ öåë ïîäîáðÿâàíå íà êîñòíàòà ëîæà âñå îùå çà çëàòåí ñòàíäàðò ñå ïðèåìà èçïîëçâàíåòî íà àâòîãåííà êîñò. Îñíîâíîòî ïðåäèìñòâî, â ñðàâíåíèå ñ èçïîëçâàíåòî íà êîñíòîçàìåñòèòåëíè ìàòåðèàëè, å ñúùåñòâåíî ïîêðàòêèÿ îçäðàâèòåëåí ïåðèîä è ïðåäñêàçóåìàòà ïðîãíîçà. Ñúùåâðåìåííî, êàòî íåäîñòàòúê âèíàãè ñå èçòúêâà ïðîáëåìà ñ äîíîðíèÿ ó÷àñòúê è êîíñèñòåíöèÿòà íà èçïîëçâàíàòà êîñò. Êîñòòà îò ðåòðîìîëàðíèÿ ó÷àñòúê è áðàäè÷êàòà ñà ñ âèñîêà êîíñèñòåíöèÿ íà êîñòíèÿ îáåì, ïîðàäè êîåòî ñà èçêëþ÷èòåëíî ïîäõîäÿùè çà áëîê-òðàíñïëàíòàöèÿ, äîêàòî ïðè àóãìåíòàöèÿ íà ñèíóñà è àóãìåíòàöèè ñ ðàçäðîáåí ìàòåðèàë âèñîêî êîðòèêàëíàòà ñòðóêòóðà ñå ñìÿòà çà íåïîäõîäÿùà.
иновации
Ôèã. 4: Ðàçêðèâàíå íà ðåòðîìîëàðíàòà äîíîðíà îáëàñò
Ôèã. 2: Îôîðìÿíå íà ëèöåâèÿ ïðîçîðåö â ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ
Ôèã. 5: Ïîñòàâÿíå íà êîëàãåí çà ïîäïîìàãàíå íà ðåãåíåðàöèÿòà â äîíîðíèÿ ó÷àñòúê.
Ôèã. 3: Îòïðåïàðèðàíå íà íåïåðôîðèðàíàòà ëèãàâèöà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ äî ïàëàòèíàëíàòà êîñòíà ñòåíà
Êëèíèöèñòúò å èçïðàâåí ïðåä ïðîáëåìà äà ðàçäðîáè è ñåãìåíòèðà ïîëó÷åíàòà ïðèñàäêà äî ïîäõîäÿùè ïî ðàçìåð ÷àñòèöè. Èäåàëåí å ðàçìåð íà ÷àñòèöèòå îò îêîëî 50 ìèêðîìåòðà, òúé êàòî ïî-ìàëêèòå ñòðóêòóðè ñå àáñîðáèðàò ïðåêàëåíî áúðçî, à ïî-ãîëåìèòå ñà ñ
37
Êîñòíà ìåëíè÷êà ïî-ìàëêà îáùà êîíòàêòíà ïîâúðõíîñò. Òàêà ÷å ïðåä õèðóðãà âúçíèêâà âúïðîñ êàê äà ïîñòèãíå íàé-èäåàëíèÿ ðàçìåð íà ÷àñòèöèòå ÷ðåç íàéëåñíèÿ íà÷èí. Êîñòíàòà ìåëíè÷êà ERGOPLANT Micro å ðàçðàáîòåíà è ïðîèçâåäåíà îò Aesculap. Ìîæåòå äà çàêóïèòå êîñòíàòà ìåëíè÷êà ñàìî ñ ìèêðî-ñèòî, íî íåñúìíåíî ïî-ïðàêòè÷íî å äà çàêóïèòå ïðåäëàãàíèÿ öÿëîñòåí ïàêåò. Öåëèÿò ïàêåò ñå ïðåäëàãà êàòî ìîäóëíà êàñåòíà ñèñòåìà çà ïî-ëåñíà îáðàáîòêà, çàåäíî ñ âòîðî (ïî-ãîëÿìî) ñèòî è ñïåöèàëíè, íàïîäîáÿâàùè ÷óêàëî íà õàâàí÷å èíñòðóìåíòè. Òåçè èíñòðóìåíòè ïîçâîëÿâàò íà ïðàêòèêà ñúáèðàíå íà 100% îò ìàòåðèàëà (îò êîñòíàòà ìåëíè÷êà). Ðàçëè÷íèòå âëîæêè çà ñèòîòî (ñ äèàìåòúð 1,5 ìì è 2,5 ìì) ïîçâîëÿâàò ïîëó÷àâàíåòî íà êîñò ñ ðàçëè÷íà êîíñèñòåíöèÿ â çàâèñèìîñò îò èíäèêàöèèòå. Çà çàïúëâàíå íà ôóðêàöèîííè äåôåêòè èëè çà êîñòåí ìàòåðèàë çà âåñòèáóëàðíà ïåðèèìïëàíòàòíà àóãìåíòàöèÿ â ïàðîäîíòàëíàòà õèðóðãèÿ, ñå ïðåïîðú÷âà ìàëêîòî ñèòî. Ïî-ãîëÿìîòî ñèòî, ñ ðàçìåð íà îòâîðèòå îò 2,5 ìì, ñå ïðåïîðú÷âà çà ïîëó÷àâàíåòî íà ïî-ãîëÿì îáåì êîñò ïðè åëåâàöèÿ íà ñèíóñíèÿ ïîä ñ èçïîëçâàíåòî ñàìî íà àâòîãåííà êîñò, èëè â ñìåñ ñ õåòåðîãåíåí çàìåñòèòåëåí ìàòåðèàë. Èíäèâèäóàëíèòå êîìïîíåíòè ñà îêîìïëåêòîâàíè â êàñåòà, êîÿòî âëèçà â ñòåðèëåí êîíòåéíåð. Õèðóðãúò ìîæå äà ñãëîáè âñè÷êè íåîáõîäèìè ÷àñòè â ðàìêèòå íà 20 ñåêóíäè. Âçåòàòà êîñòíà ïðèñàäêà ñå ïîñòàâÿ â ìåëíè÷êàòà è ñå ìîíòèðà áóòàëîòî. Êîìïàêòíîòî ìàíèïóëèðàíå ïîçâîëÿâà íà õèðóðãà äà îïðåäåëÿ êîíñèñòåíöèÿòà íà êîñòòà ÷ðåç îêàçâàíèÿ ñ ðúêà íàòèñê. Õèðóðãúò äúðæè ìåëíè÷êàòà â äâå ðúöå è ïðàâè íÿêîëêî âúðòåëèâè äâèæåíèÿ äîêàòî ïðèñàäêàòà ñå îáðàáîòè äî ÷àñòèöè ñ æåëàíèÿ ðàçìåð. Òîâà îòíåìà íå ïîâå÷å îò 1-2 ìèíóòè. Çà ðàçëèêà îò ìíîãî äðóãè ìåëíè÷êè çà êîñò, êîèòî èìàò äîñòà ãðóáîâàò âèä, ìåëíè÷êàòà íà Aesculap å ñ êîìïàêòíè ðàçìåðè, êîåòî îçíà÷àâà ÷å íå å íåîáõîäèìà ìàñà èëè ôèêñèðàùî óñòðîéñòâî, à ñúîòâåòíî è äîïúëíèòåëíî ìÿñòî. Êîìïàêòíàòà ìåëíè÷êà çà êîñò ïîçâîëÿâà èíäèâèäóàëíî êîíôèãóðèðàíå íà ðàçìåðà íà ÷àñòèöèòå.
38
Dental Review 2 / 2008
Ôèã. 6: Ñúáðàíàòà êîñò ñå ïîñòàâÿ â êîñòíàòà ìåëíè÷êà
Ôèã. 7: Öåëèÿò òðàíñïëàíò ìîæå äà ñå ñìåëè áåç îñòàòúê Ñëåä êàòî áóòàëîòî äîñòèãíå íàé-äîëíà ïîçèöèÿ, òî ñå îòñòðàíÿâà è ðàçäðîáåíèòå êîñòíè ïàð÷åíöà ñå îòäåëÿò îò ñèòîòî ñ ïîìîùòà íà ñïåöèàëíè èíñòðóìåíòè, íàïîäîáÿâàùè ÷óêàëî íà õàâàí÷å. Òàçè ïðîöåäóðà å ñúùî èçêëþ÷èòåëíî ëåñíà, è â ðåçóëòàò íà íåÿ öåëèÿò ìàòåðèàë îò ñèòîòî ìîæå äà ñå ñúáåðå â ïàíè÷êà çà îêîëî 30 ñåêóíäè è äà å íà ðàçïîëîæåíèå íà õèðóðãà çà àóãìåíòàöèÿòà. Ðàçìåðúò, äèçàéíúò è ïîäðåäáàòà íà êîìïîíåíòèòå ïîçâîëÿâàò äà ñå ðàçäðîáè öÿëàòà êîñòíà ïðèñàäêà íà ïðàêòèêà áåç îñòàòúê, òàêà ÷å äà ñå èçïîëçâà ïðè ïðîöåäóðàòà çà àóãìåíòàöèÿ. Ñëåä ïðèêëþ÷âàíå íà îïåðàöèÿòà, êîñòíàòà ìåëíè÷êà ìíîãî ëåñíî ñå ðàçãëîáÿâà íà èíäèâèäóàëíè êîìïîíåíòè, òå ñå ïîñòàâÿò â îòäåëåíèÿòà íà êàñåòàòà çà èíñòðóìåíòè è ñà ãîòîâè çà ñòåðèëèçèðàíå. Çà äà îáîáùèì, ìîæå äà ñå êàæå, ÷å íîâîðàçðàáîòåíàòà êîñòíà ìåëíè÷êà, áëàãîäàðåíèå íà ìàëêèÿ ñè, êîìïàêòåí äèçàéí è âúçìîæíîñòòà çà èíäèâèäóàëíî êîíôèãóðèðàíå íà ðàçìåðà íà ÷àñòèöèòå, ïðåäñòàâëÿâà ñúùåñòâåíî è íåîñïîðèìî ïîäîáðåíèå â ïîäãîòîâêàòà íà êîñòíèòå ïðèñàäêè. Ìèíèìàëèñòèòå ùå ñå ñïðàâÿò ìíîãî äîáðå è ñ ìàëêèÿ
иновации âàðèàíò, ìàêàð äà ñå ïðåïîðú÷âà äà ñå âúçïîëçâàòå îò ìîäóëíàòà ïîäðåäáà íà êàñåòíàòà ñèñòåìà. Äàð çà âñåêè , êîéòî èñêà äà èçâúðøâà àóãìåíòàöèÿ.
Ôèã. 11 Ñúùåñòâåíî îïðîñòÿâàíå íà ïîäãîòîâêàòà íà êîñòíèòå òðàíñïëàíòè. Ôèã. 8: Âúâåæäàíå íà ðàçäðîáåíàòà êîñò â ïîäãîòâåíèÿ ñèíóñåí êàâèòåò
Ôèã. 9: Âèäèìàòà ÷àñò íà èìïëàíòèòå, ñëåä ïîñòàâÿíåòî èì.
DX801R ERGOPLANT Micro êîñòíà ìåëíè÷êà
Ôèã. 10 : Ñúçäàâàíå íà âåðòèêàëåí ãðåáåí ÷ðåç èçïîëçâàíåòî íà àâòîãåíåí ðàçäðîáåí ìàòåðèàë
DX800 ERGOPLANT Micro êîìïëåêò êîñòíà ìåëíè÷êà
Ôèã. 11/ãîðå âäÿñíî/: Ïîêðèâàíå íà àóãìåíòàöèÿòà ñ ðåçîðáèðóåìà êîëàãåíîâà ìåìáðàíà
39
Äâà ðàáîòíè êðàÿ ñ åäíà åðãîíîìè÷íà äðúæêà Íîâ íàáîð èíñòðóìåíòè çà îðàëíà õèðóðãèÿ: ìèíèìàëèçúì è ôóíêöèîíàëíîñò Íà ïàçàðà âå÷å ñå ïðåäëàãà íîâ êîìïëåêò èíñòðóìåíòè çà îðàëíà õèðóðãèÿ ñ âèñîêî-òåõíîëîãè÷íà äðúæêà, ñïåöèàëíî ñúçäàäåíà çà áåçîïàñíà õèðóðãè÷íà ðàáîòà áåç óìîðà íà ðúêàòà è ïîçâîëÿâàùà åôåêòèâíî èçïîëçâàíå íà äâàòà ðàáîòíè êðàÿ.
Ä-ð Áåðíä Éîíêè
40
Dental Review 2 / 2008
Ñ ìèíèìàëèñòè÷íèÿ êîìïëåêò ðú÷íè èíñòðóìåíòè ERGOPLANT, Aesculap (Tuttlingen), ñïåöèàëèñòà â îáëàñòòà íà õèðóðãè÷íèòå èíñòðóìåíòè, ïîñòèãíà èíòåëèãåíòíî ðåøåíèå çà èíäèêàöèè êàòî êîñòåí ñïëèòèíã, êîñòíà êîíäåíçàöèÿ è åëåâàöèÿ íà ñèíóñà. Íåêà ñå çàïîçíàåì ñ äèçàéíà íà èíñòðóìåíòèòå ERGOPLANT êàòî çàïî÷íåì îò òÿõíàòà àêñèàëíî ñèìåòðè÷íà äðúæêà, èçðàáîòåíà èëè îò âèñîêîêà÷åñòâåíà ÐÅÅÊ (Ïîëè Åòåð Åòåð Êåòîí) ïëàñòìàñà â öàðñêî ñèíüî èëè, çà êëåùèòå, îò âèñîêî-êà÷åñòâåíà õèðóðãè÷íà ñòîìàíà (Ôèã. 1). Èçïîëçâàíåòî íà ÐÅÅÊ ãàðàíòèðà ëèïñàòà íà ïðîöåï ìåæäó òÿëîòî íà ñòîìàíåíèòå èíñòðóìåíòè è äðúæêàòà, à åðãîíîìè÷íàòà ôîðìà ñ ðîòàöèîííàòà ñè ñèìåòðèÿ è ïîäîáíàòà íà ãîëô-òîïêà ïîâúðõíîñò ãàðàíòèðà ðàáîòà â óñòíàòà êóõèíà áåç óìîðà íà ðúêàòà. Ôèã. 1 Èíñòðóìåíòèòå ERGOPLANT Êîíöåïöèÿòà íà äèçàéíà è ïî-òÿñíàòà ñðåäíà ÷àñò íà äðúæêàòà ãàðàíòèðàò îòëè÷íè ìàíèïóëàöèîííè õàðàêòåðèñòèêè. Ñðåáðèñòîìàòîâèÿò áëÿñúê íà ðàáîòíèòå êðàèùà ïðåäîòâðàòÿâà äðàçíåùîòî îòðàçÿâàíå íà ñâåòëèíàòà ïî âðåìå íà íàïðåãíàòà ðàáîòà ïðè õèðóðãè÷íàòà èíòåðâåíöèÿ. Åñòåñòâåíî, âñè÷êè èíñòðóìåíòè ERGOPLANT ñà ïîäõîäÿùè çà ñòåðèëèçàðàíå íà ïàðà. Ñåãà íåêà äà ðàçãëåäàìå åäèí àñïåêò, êîéòî ðÿäêî ñå ñïîìåíàâà: îáúðêâàùîòî ïîâòîðåíèå íà èíñòðóìåíòè è êàê äà ñå èçáåãíå òî. Èíñòðóìåíòèòå ERGOPLANT îòãîâàðÿò íà âñè÷êè èçèñêâàíèÿ íà òåñíèòå ñïåöèàëèñòè, êàòî ñúùåâðåìåííî ñå èçáÿãâà îáúðêâàíåòî, êîåòî ÷åñòî çúáîëåêàðèòå èçïèòâàò ïî âðåìå íà îáó÷åíèå îò ãîëÿìîòî ðàçíîîáðàçèå èíñòðóìåíòè, êîèòî íàé-÷åñòî îñòàâàò çàáðàâåíè â êàñåòè èëè ÷åêìåäæåòà. Ïðîòèâíî íà òîâà, èíòåëèãåíòíèÿò ìèíèìàëèçúì íà êîíöåïöèÿòà ERGOPLANT ïîäêàíâà êëèíèöèñòà äà èçïîëçâà òåçè èíñòðóìåíòè äúëãî âðåìå. Êîñòåí ñïëèòèíã Çà êîñòåí ñïëèòèíã, êîìïëåêòúò ïðåäëàãà ñëåäíèòå èíñòðóìåíòè: ×åòèðè ïðàâè îñòåîòîìà ERGOPLANT ñ øèðèíà íà ðàáîòíèÿ êðàé 2-8 ìì, Äâà êðèâè îñòåîòîìà, ñ øèðèíà íà ðàáîòíèÿ êðàé îò 4 ìì è 6 ìì,
иновации
Åäèí ïðàâ ñòúïàëîâèäåí îñòåòîòîì, ñ øèðèíà 6 ìì Íà òåçè èíñòðóìåíòè òðÿáâà äà ñå ãëåäà êàòî íà èñòèíñêî ñúêðîâèùå, òúé êàòî ñ òÿõ ìîæå äà ñå èçáåãíå äîñàäíîòî ôðàêòóðèðàíå íà ìíîãî òúíêèòå (ïîä 3 ìì) êîñòíè ëàìåëè, áëàãîäàðåíèå íà ñïåöèàëíèÿ èì ïðèíöèï íà äåéñòâèå: â ïúðâèÿ ìîìåíò, îñòåòîòîìúò ìîáèëèçèðà èëè ðàçøèðÿâà êîñòíàòà ëàìåëà ñàìî îò åäíàòà ñòðàíà. Ñúùåâðåìåííî, ïðè äúëáî÷èíà íà íàâëèçàíå îò 5 ìì, ñïîíãèîçíàòà ÷àñò íà êîñòòà ñå êîíäåíçèðà â öåíòúðà íà îñòåîòîìà, êàòî òàêà ñå ñúçäàâà "òî÷êà íà öåíòðèðàíå" çà ïðåäâàðèòåëíîòî èçáîðâàíå ïðè ïîäãîòîâêàòà çà ïîñòàâÿíå íà èìïëàíòà. Êîíäåíçèðàíå íà êîñò Ïðè èíäèêàöèè çà êîíäåíçèðàíå íà êîñò, çà äà ñå óâåëè÷è ïúðâè÷íàòà ñòàáèëíîñò â ìàêñèëàòà, êîÿòî èìà ïî-ìåêà êîñòíà ñòðóêòóðà, òÿëîòî íà ïåòòå êîñòíè êîíäåíçîðà èìà êîíóñîâèäíà ôîðìà ñ êîíâåêñåí ðàáîòåí êðàé. Çà äà ñå çàïàçè ìàêñèìàëíî êîëè÷åñòâî êîñò, ñ òúíúê áîðåð (1 äî 1,5 ìì) ñå ïðåïàðèðà èìïëàíòàòíà ëîæà è ñå âúâåæäà ïúðâèÿò êîíäåíçîð ñ íàé-ìàëúê
äèàìåòúð, ïîñëåäâàí îò îñòàíàëèòå. Âñè÷êè ñëåäâàùè êîíäåíçîðè ñå ñúãëàñóâàò åäèí ñ äðóã òàêà, ÷å êîíäåíçèðàíàòà ëîæà äà ñå îôîðìè çà ñúîòâåòíèÿ äèàìåòúð èìïëàíòè. Ðàçìåðèòå íà êîíè÷íèòå êîíäåíçîðè ERGOPLANT ñà: 2.8 äî 3.5 mm, 3.5 äî 4.2 mm è 4.2 äî 4.5 mm, êàòî âñåêè ñå ïðåäëàãà ïîä ïðàâà ôîðìà èëè êàòî áàéîíåò. Ïîâäèãàíå íà ñèíóñîâèÿ ïîä Çà åëåâàöèÿ íà ñèíóñíèÿ ïîä - èëè âúòðåøíà ñèíóñ åëåâàöèÿ - êîìïëåêòúò Aesculap ïðåäëàãà íÿêîëêî ñèíóòîìà. Ñèíóòîìúò íà Aesculap ñå õàðàêòåðèçèðà ñ êîíêàâíàòà ñè ôîðìà è öèðêóëÿðåí ïîëó-îñòúð ðàáîòåí êðàé. Ñúùî òàêà, ðàáîòíîòî òÿëî íÿìà êîíè÷íà ôîðìà, à å ñ óñïîðåäíà. Òîâà ïîçâîëÿâà äà ñå îòñòðàíÿâàò îñòúðãàíèòå êîñòíè îòïèëêè îò ïðåïàðèðàíàòà ñ áîðåð ëîæà â êðàíèàëíà ïîñîêà. Òúé êàòî ìåòàëíîòî òÿëî ïðåìèíàâà ïðåç ÐÅÅÊ äðúæêàòà, ðàáîòíèòå êðàèùà íà êîíäåíçåðà è ñèíóòîìà ñà íàïðàâåíè òàêà, ÷å âúðõó òÿõ äà ìîæå äà ñå èçïîëçâà ÷óê÷åòî ERGOPLANT. Ñèíóòîìèòå ñå ïðåäëàãàò â ðàçìåðè îò 2.2 mm, 2.8 mm, 3.5 mm, 4.2 mm è 4.8 mm, êàòî âñåêè ðàçìåð ìîæå äà áúäå ñ ïðàâà èëè áàéîíåòíà ôîðìà. 41
Íîâ íàáîð èíñòðóìåíòè çà îðàëíà õèðóðãèÿ
Âúíøíà ñèíóñ åëåâàöèÿ Ìèíèìàëèñòè÷íàòà ôèëîñîôèÿ íà Aesculap ñå ïðîÿâÿâà íàé-ñèëíî â èíäèêàöèÿòà çà âúíøíà ñèíóñ åëåâàöèÿ. Âñè÷êèòå íóæäè íà êëèíèöèñòà ñà çàäîâîëåíè ñàìî îò äâà èíñòðóìåíòà, DX560R (ôèã. 2) è DX561R. Êàêòî çíàåì,
óñïåøíîòî îòäåëÿíå íà ñèíóñîâàòà ìåìáðàíà îò âúòðåøíèòå êîñòíè ïîâúðõíîñòè íà ïàðàíàçàëíèòå ñèíóñè è îãúâàíåòî íà ìîáèëèçèðàíàòà êîñòíà ëàìåëà êúì ïàðàíàçàëíèÿ ñèíóñ ñå ïîñòèãà íå ÷ðåç ìíîãî ðàçëè÷íè èíñòðóìåíòè, à ÷ðåç ñòàáèëíà ðúêà.
Ôèã. 2: Åäèí îò äâàòà èíñòðóìåíòà, íåîáõîäèìè çà âúíøíà ñèíóñ åëåâàöèÿ - DX560R
Êîñòíà ìåëíè÷êà Micro Äúëãî âðåìå ÷àêàõìå, íî âå÷å òÿ å ôàêò: êîñòíàòà ìåëíè÷êà Ìicro ERGOPLANT (Ôèã. 3) å èñòèíñêî áèæó îò ñúðöåòî íà ãåðìàíñêàòà ìåäèöèíñêà òåõíîëîãèÿ. Êîãàòî ÿ ãëåäàòå ðàçãëîáåíà è ïîñòàâåíà â êàñåòàòà çà ñúõðàíåíèå, ðàçáèðàòå çàùî íåéíàòà ðàçðàáîòêà îòíå òîëêîâà ìíîãî âðåìå. Îïòè÷åñêè, âèäúò íà òîâà óñòðîéñòâî ñå äîìèíèðà îò ñèíÿòà ÐÅÅÊ äðúæêà. Ãîðíàòà îáâèâêà è äîëíèÿ êîíòåéíåð, ðåæåùèÿò äèñê , ìåëåùàòà ÷àñò, ñà èçðàáîòåíè îò ñïåöèàëíà ìàòèðàíà ñòîìàíà. Ðåæåùèòå äèñêîâå çà ìèêðîìåëíè÷êàòà íà Aesculap ñå ïðåäëàãàò â äâà âàðèàíòà - çà îôîðìÿíå íà ôèíè è íà ïî-ãðóáè êîñòíè ÷àñòèöè. Èìà äâà ïî÷èñòâàùè èíñòðóìåíòà çà êîñòíàòà ìåëíè÷êà. Ñ ïîäîáíèÿ íà âèëèöà ðàáîòåí êðàé ìîæå äà èçòëàñêàòå è íàé-äðåáíèòå ÷àñòèöè îò äóïêèòå íà ðåæåùèÿ äèñê. Äðóãèÿò ðàáîòåí êðàé ñå èçïîëçâà çà îñòúðãâàíå íà ðàçìà÷êàíèÿ êîñòåí ìàòåðèàë îò äèñêà. Çà ïî-ìàëêè êîëè÷åñòâà êîñòåí ìàòåðèàë, íåîáõîäèì çà àóãìåíòàöèÿ, ìîæå äà èçïîëçâàòå ðàçïàòîðèòå, êîèòî ñà ÷àñò îò ñåòà èíñòðóìåíòè. Ôèã. 3: Ìèêðî êîñòíà ìåëíè÷êà - DX801R
Âàðèàíòúò DX252R èìà äåëèêàòíè, ñêîñåíè, òðèúãúëíè ðàáîòíè êðàèùà (Ôèã. 4). Ðàáîòíèòå ïîâúðõíîñòè íà DX253R, îò äðóãà ñòðàíà, ñà ãîëåìè è ïðàâîúãúëíè â åäèíèÿ êðàé è ìàëêè è çàòúïåíè îò äðóãèÿ.
Ôèã. 4: Ðàçïàòîð DX252R ñ òðèúãúëíè ðàáîòíè êðèùà. 42
Dental Review 2 / 2008
иновации Çà ïðåíàñÿíå è èìïëàíòèðàíå íà ñòðèòèòå êîñòíè îòïèëêè, Aesculap íè ïðåäëàãà ñïåöèàëíèÿ èíñòðóìåíò DX555R. Åäèíèÿò ðàáîòåí êðàé ïðåäñòàâëÿâà çàêðèâåíà ëúæè÷êà çà âúâåæäàíå íà ñúáðàíèòå êîñòíè îòïèëêè, à äðóãèÿ å ùîïôåð çà êîíäåíçèðàíå (ôèã. 5 è 6).
Ôèã. 7: Èíñòðóìåíòúò DX600R ìîæå äà ñå èçïîëçâà çà ïîñòàâÿíåòî íà ïîêðèâíà ìåìáðàíà èëè çà îôîðìÿíåòî íà äóïêè çà ìåìáðàííèòå âèíò÷åòà.
Ôèã. 5: Ëúæè÷êàòà íà DX555R ñå èçïîëçâà çà âúâåæäàíå íà êîñòíèÿ ìàòåðèàë...
Áëàãîäàðåíèå íà ìàëêàòà ðàáîòíà ïîâúðõíîñò è öåíòðàëíîòî îñòðî âðúõ÷å, èíñòðóìåíòúò çà ïîçèöèîíèðàíå íà ìåìáðàíè DX600R å èäåàëåí çà çàõâàùàíå íà âëàæíàòà ìåìáðàíà (Ôèã. 7). Âðúõ÷åòî å ïîäõîäÿùî çà ïðîáèâàíå íà äóï÷èöè çà âèíò÷åòà íà ìåáðàíàòà, àêî òàêèâà ñà íåîáõîäèìè. Äðóãèÿò êðàé íà èíñòðóìåíòà å ñ óíèâåðñàëíî ïðåäíàçíà÷åíèå íà øïàòóëà, íàïð. çà îñòúðãâàíå íà ñúáðàíòè êîñòíè îòïèëêè îò ðàçïàòîðà.
×ðåç ñåðèÿòà ERGOPLANT, Aesculap Dental ïðåäëàãà ïðàêòè÷åí è åðãîíîìè÷åí êîìïëåêò èíñòðóìåíòè çà îðàëíèòå èìïëàíòîëîçè è êàêòî ñå ñëó÷âà ÷åñòî â æèâîòà: ìàëêîòî å ïîâå÷å.
Ôèã. 6: ...à äðóãèÿò ðàáîòåí êðàé - ùîïôåðúò êîíäåíçèðà âúâåäåíèÿ ìàòåðèàë.
43
Êëèíè÷íè ïðèëîæåíèÿ
íà ëàçåðà â èìïëàíòîëîãèÿòà.
Êîñòíà ðåãåíåðàöèÿ
ñ êîìáèíèðàíå íà óïîòðåáàòà íà ëàçåðà ñ ôàêòîðè íà ðàñòåæà. Âêëþ÷âàíåòî íà íîâèòå òåõíîëîãèè â èìïëàíòîëîãèÿòà, ïîçâîëÿâà äà áúäàò òðåòèðàíè ñëîæíè ñèòóàöèè è ñëó÷àè, ïîíÿêîãà ñúñ ñúìíèòåëíà ïðîãíîçà, ïîñðåäñòâîì ìèíèìàëíî èíâàçèâíè ïðîöåäóðè, êàòî ñå íàìàëÿâà âðåìåòî çà ëå÷åíèå è ñå ïîâèøàâà ïðåäâèäèìîñòòà íà ñúùèòå. Ô. Ñ. Ìàðòåëëè Ëåêàð ïî äåíòàëíà ìåäèöèíà. Õîíîðóâàí ïðåïîäàâàòåë âúâ Ôàêóëòåòà â Àíêîíà. ×àñòíà ïðàêòèêà âúâ Ôëîðåíöèÿ (Èòàëèÿ).
È. Ñàåñ äå ëà Ôóåíòå Ëåêàð ïî äåíòàëíà ìåäèöèíà. Äîöåíò , Ôàêóëòåò ïî Îäîíòîëîãèÿ â Ñåâèëÿ. ×àñòíà ïðàêòèêà â Ñåâèëÿ.
Êîñòíàòà ðåãåíåðàöèÿ ïîñðåäñòâîì àâòîãåííè ôàêòîðè íà ðàñòåæà è âúâåæäàíåòî íà ëàçåðà, íè íàêàðà äà ïðåðàçãëåäàìå ãîëÿìà ÷àñò îò ïðîòîêîëèòå çà ëå÷åíèå è ñúùî òàêà äà ãè ïðîìåíèì, çà äà âúâåäåì òåçè íîâè òåõíèêè, ïîñòèãàéêè î÷åâèäíî ïîäîáðåíèå ïðè âñè÷êè ïîñòèãíàòè ðåçóëòàòè. Êîñòíà ðåãåíåðàöèÿ ïîñðåäñòâîì ôàêòîðè íà ðàñòåæà Íàïðåäúêúò íà ïîçíàíèÿòà â îáëàñòòà íà êëåòú÷íàòà è ìîëåêóëÿðíàòà áèîëîãèÿ íà òúêàíèòå, äàäîõà âúçìîæíîñò çà ðàçâèòèåòî íà òåõíèêè, êîèòî óëåñíÿâàò âúçñòàíîâÿâàíåòî è ðåãåíåðàöèÿòà íà òúêàíèòå. Ïðîó÷âàíèÿòà âúðõó ôàêòîðèòå íà ðàñòåæà, ðàçëè÷íèòå ìîëåêóëè çà êëåòú÷íî ñâúðçâàíå, è öèòîêèíèòå, ïðàâè âúçìîæíî ìàíèïóëèðàíåòî íà ïðîöåñèòå íà âúçñòàíîâÿâàíå è ðåãåíåðàöèÿ. (1). Ôàêòîðèòå íà ðàñòåæà ñà ïðîòåèíè, ïðèñúñòâàùè â ãîëÿìî ðàçíîîáðàçèå âêëåòêèòå è òúêàíèòå. Èäåíòèôèöèðàíè ñà êàòî ðåãóëàòîðè è ìîäèôèêàòîðè íà êëåòú÷íàòà àêòèâíîñò, êàòî âëèÿÿò âúðõó ìèãðàöèÿòà, äèôåðåíöèàöèÿòà è ñèíòåçà íà èçâúíêëåòú÷íèÿ ìàòðèêñ(2) (3). Ïîñðåäñòâîì òåõíèêàòà íà ðåãåíåðàöèÿ ñ ôàêòîðè íà ðàñòåæà, ìîæåì äà ïîñòèãíåì áúðçà ðåãåíåðàöèÿ íà êîñòíèòå äåôåêòè (4) (5), ïðè óâåëè÷àâàíå íå ñàìî íà êîñòíîòî êîëè÷åñòâî, íî è íà êà÷åñòâîòî íà êîñòòà. Èçïîëçâàìå ïëàçìà îò ïàöèåíòà êàòî ìàòåðèàë çà òðàíñïëàíòàöèÿ, êîéòî ñúäúðæà êîíöåíòðàò îò òðîìáîöèòè, íîñèòåëè íà ôàêòîðèòå íà ðàñòåæà, à îñâåí òîâà è ôàêòîðè íà ñúñèðâàíåòî è äðóãè êîñòíîèíäóêòèâíè ïðîòåèíè, åñåíöèàëíè ïðè ðåãåíåðàöèÿòà(Áîãàòà íà òðîìáîöèòè ïëàçìà). Ïðè âñå òîâà, èìà îáñòîÿòåëñòâà, êîèòî ìîãàò äà ïîâëèÿÿò âúðõó ðåçóëòàòèòå îò ïðèëîæåíèåòî íà òàçè òåõíèêà (6) : - Èíôåêöèÿ: ïðè èíôåêöèÿ â ïðèåìíàòà ëîæà, èìà äåçàêòèâèðàíå íà êîñòíîêîìïåòåíòíèòå êëåòêè è ñå èíõèáèðà àíãèîãåíåçàòà, ñëåäîâàòåëíî òåõíèêèòå çà ðåãåíåðàöèÿ íå äåéñòâàò. - Çàãóáà íà ïðèñàäêàòà: ïîðàäè àñïèðèðàíå, ìåõàíè÷íà êîìïðåñèÿ èëè ëîøî çàòâàðÿíå íà ðàíàòà.
44
Dental Review 2 / 2008
иновации Âúçñòàíîâÿâàíåòî íà êîñòòà â îáëàñòòà íà ïðèåìíàòà ëîæà å ÿñíà èíäèêàöèÿ çà èçïîëçâàíåòî íà áîãàòà íà òðîìáîöèòè ïëàçìà. Ïðîöåäóðè êàòî èçâàæäàíåòî íà çúáè èçèñêâàò äîïúëíèòåëíî ëå÷åíèå, çà äà ñå èçáåãíå êîñòíàòà ðåçîðáöèÿ ñëåä åêñòðàêöèÿòà, êàêòî è óñëîæíåíèÿòà, êîèòî ñúùàòà ìîæå äà ñúçäàäå ïî îòíîøåíèå íà áúäåùîòî ëå÷åíèå. Òåõíèêèòå, êîèòî ñà èçïîëçâàíè äîñåãà, çà äà ñå èçáåãíå êîñòíàòà çàãóáà è çà ñúçäàâàíåòî íà êîñòíî ëåãëî ñ äîñòàòú÷íè ðàçìåðè, êîåòî äà ïîçâîëè ïîñòàâÿíåòî íà èìïëàíòàòèòå, ñà àëâåîëàðíèòå ïðèñàäêè, íàïðàâëÿâàíàòà êîñòíà ðåãåíåðàöèÿ èëè êîìáèíàöèÿòà îò äâåòå (7). Íàé-äîáðèòå ðåçóëòàòè â íàøå âðåìå ñå ïîëó÷àâàò ïîñðåäñòâîì ïðèëàãàíå íà áîãàòà íà òðîìáîöèòè ïëàçìà, ñ àâòîãåííà êîñò, èëè ïðè îòñúñòâèå íà òàêàâà - ñ îñòåîêîíäóêòèâåí ìàòåðèàë, ñúñ ñòðåìåæà äà ñå ïîëó÷è çàòâàðÿíå íà äåôåêòà åäíîìîìåíòíî, ïîñðåäñòâîì ñ ïîìîùòà íà ëàìáî. Êîñòíàòà ðåãåíåðàöèÿ å áúðçà è ïðåäâèäèìà, êàòî ñúùî òàêà ñå ïîäîáðÿâà è åïèòåëèçàöèÿòà. Êîãàòî íà ìÿñòîòî,íà êîåòî ñå ðåãåíåðèðà, çà ðàííîòî ïîñòàâÿíå íà èìïëàíòàíòè, ñúùåñòâóâà èíôåêöèÿ å íåîáõîäèìî äà ñå ïîñòèãíå ìàêñèìàëíà äåêîíòàìèíàöèÿ íà ëîæàòà, çà äà ôóíêöèîíèðàò ðåãåíåðàòèâíèòå òåõíèêèòå è åäíîâðåìåííî ñ òîâà äà ñå åëèìèíèðàò âúçìîæíèòå áàêòåðèàëíè ðåçåðâîàðè, êîèòî íà ïî-êúñåí åòàï áèõà ìîãëè äà ïðåäèçâèêàò ïàòîëîãèè êàòî ðåäòðîãðàäíèòå ïåðèèìïëàíòàíòèòè.
Ïðèëîæåíèå íà ëàçåðà â èìïëàíòîëîãèÿòà êàòî ìåòîä çà îáåççàðàçÿâàíå Ëàçåðúò çàïî÷íà äà ñå èçïîëçâà â îðàëíàòà õèðóðãèÿ, ïîêàçâàéêè îòëè÷íè ñâîéñòâà è ïðåäèìñòâà, êàòî íàìàëÿâàíåòî íà èçïîëçâàíåòî íà ìåñòíèòå îáåçáîëÿâàùè ñðåäñòâà, âúçìîæíîñò äà ñå ðàáîòè âúðõó áåçêðúâíî ïîëå, áåç íåîáõîäèìîñò îò øåâîâå è ñ åëèìèíèðàíåòî íà ñëåäîïåðàòèâíèÿ äèñêîìôîðò, íàé-÷åñòî èçðàçåí ñ íàëè÷èå íà áîëêè è âúçïàëåíèå (8). CO2-ëàçåðúò, è òàêèâà ñ äðóãè äúëæèíè íà âúëíàòà (íåîäèìèé, äèîäåí, åðáèé), èçïîëçâàíè ïðè âèñîêà ìîùíîñò, ðàáîòÿò ïðè ìåêè òúêàíè ïî ãîðåïîñî÷åíèÿ íà÷èí. Îùå åäíî, îùå ïî-ñêîðîøíî íîâîâúâåäåíèå å èçïîëçâàíåòî íà ëàçåðà ñ íèñêà ìîùíîñò, êàòî ïî òîçè íà÷èí ëàçåðúò èìàäåêîíòàìèíèðàùî âúçäåéñòâèå è åôåêò íà áèîñòèìóëàöèÿ. Íåîäèìèåâèÿò ëàçåð è
äèîäíèÿò ëàçåð ïðåäèçâèêâàò äúëáîêîòî è òðàéíî îáåççàðàçÿâàíå íà òúêàíèòå, òâúðäè (âêë. êîñò) è ìåêè, óíèùîæàâàéêè áàêòåðèàëíèòå êîëîíèè äî 99 %, ñúãëàñíî ðàçëè÷íè ïðîó÷âàíèÿ (9) (10) (11). Äúëáî÷èíàòà íà äåéñòâèåòî íà äåêîíòàìèíàöèÿ ïðè Nd: YAG íàäâèøàâà òàçè íà íàé-èçïîëçâàíèòå õèìè÷åñêè ñðåäñòâà (àíòèáèîòèöè, õëîðõåêñèäèí, è ò. í.). Áàêòåðèöèäíîòî âúçäåéñòâèå íà ëàçåðà íå ñå äúëæè åäèíñòâåíî íà òåðìè÷íèÿ åôåêò, êîãàòî ñå èçïîëçâà íà ìàëêà ìîùíîñò, à ñå ïîëó÷àâà îñâåí òîâà è ïîðàäè åäèí åëåêòðîìàãíèòåí åôåêò, êîéòî âèäîèçìåíÿ è ðàçðóøàâà áàêòåðèàëíàòà ìåìáðàíà (12) (13). Îò äðóãà ñòðàíà, ëàçåðúò âúçäåéñòâà âúðõó âúçïàëèòåëíàòà êîìïîíåíòà íà ëåçèèòå, êàòî íàìàëÿâà êîíöåíòðàöèÿòà íà íÿêîè öèòîêèíè, ìåäèàòîðè íà âúçïàëåíèåòî, îòãîâîðíè çà êîñòíàòà ðåàáñîðáöèÿ. Åôåêòúò íà áèîñòèìóëàöèÿòà íå å äîñòàòú÷íî ïðîó÷åí, íÿêîè àâòîðè ñúîáùàâàò, ÷å ëàçåðúò ïðåäèçâèêâà àêòèâèðàíåòî íà êëåòú÷íèÿ öèêúë è íà ìèòîõîíäðèéíàòà äåéíîñò, íà êëèíè÷íî ðàâíèùå ñúùåñòâóâà êðàòêîñðî÷íî è äúëãîñðî÷íî ïîäîáðåíèå ïðè ïðîöåñèòå íà âúçñòàíîâÿâàíå è ðåãåíåðàöèÿ. Âúâåæäàíåòî íà ëàçåðà êàòî ôèçè÷åí ìåòîä çà îáåççàðàçÿâàíå ïðè ïðîòîêîëà íà ðåãåíåðàòèâíèòå òåõíèêè äàâà âúçìîæíîñò ñúùèòå äà äåéñòâàò óñïåøíî âúðõó èíôåêòèðàíè çîíè.
Ïðîòîêîë íà ëå÷åíèåòî. Êëèíè÷íè ñëó÷àè. Ùå ïðåäñòàâèì íÿêîè êëèíè÷íè ñëó÷àè íà ðåãåíåðàöèÿ íà áúäåùè çîíè è ïîñëåäâàùî ïîñòàâÿíå íà èìïëàíòàíòè. Ïðè âñè÷êè ñëó÷àè èçïîëçâàìå ñëåäíèÿ ïðîòîêîë: ñëåä çúáíèòå åêñòðàêöèè, ñå îñúùåñòâÿâà ùàòåëåí êþðåòàæ íà öÿëàòà çîíà, ïîä ìèêðîñêîïñêè êîíòðîë, êàòî ñëåä òîâà ïðèëàãàìå ïóëñèðàù Nd-YAG ëàçåð, èçïîëçâàéêè îïòè÷íî âëàêíî ñ äèàìåòúð îò 300 ìèêðîíà. Èçïîëçâàíèòå ïàðàìåòðè ñà îò 10 Hz, 100 mj è 1 âàò, îáëú÷âà ñå öÿëàòà êîñò è ìåêèòå òúêàíè , ñ áàâíî, íî íåïðåêúñíàòî äâèæåíèå íà âëàêíîòî, â ïðîäúëæåíèå íà îêîëî 10 ìèíóòè, êàòî ñå ïîëèâà ðàáîòíàòà çîíà íà ëàçåðà ñ ïîâèäîí - éîä , êîåòî ïîâèøàâà åôåêòèâíîñòòà íà ñúùèÿ. Ñëåä òîâà îñúùåñòâÿâàìå ìàëêè ïåðôîðàöèè â êîñòòà, çà äà ñå óâåëè÷è âàñêóëàðèçàöèÿòà è ïîñòàâÿìå ïðèñàäêàòà îò ïëàçìà, áîãàòà íà åðèòðîöèòè, ñ àâòîãåííà êîñò è / èëè ïîëèãëàêòèíîâ êîïîëèìåð (Alos).  ñëó÷àèòå, êîãàòî íå ìîæåì
45
Êëèíè÷íè ïðèëîæåíèÿ íà ëàçåðà â èìïëàíòîëîãèÿòà
äà îñúùåñòâèì ïúëíîòî çàòâàðÿíå ñ ëèãàâèöà, èçïîëçâàìå ôèáðàíà êàòî ìåìáðàíà. Êîíöèòå áÿõà ñâàëåíè ñëåä ñåäåì äåíà è ñëåç èç÷àêâàíå â ïðîäúëæåíèå íà 14-16 ñåäìèöè, ñå ïîñòàâèõà èìïëàíòàòèòå.
Êëèíè÷åí ñëó÷àé 1 Ïàöèåíò íà 68 ãîäèíè ñ õðîíè÷åí ïàðîäîíòèò. Íà îðòîïàíòîìîãðàôèÿòà íàáëþäàâàõìå êðàéíà çàãóáà íà ïðèêðåïâàíå â ãîðíèÿ ëÿâ ñåêñòàíò. (Ôèã. 1)
Ñëó÷àé I Ôèã. 1
Ñëó÷àé I Ôèã. 3
Ñëó÷àé I Ôèã. 5
46
Dental Review 2 / 2008
Ïåðèàïèêàëíàòà ðåíòãåíîâà ñíèìêà íè ïîòâúðæäàâà îáðàçà îò îðòîïàíòîìîãðàôèÿòà. Ìîñòúò èìà ïîäâèæíîñò îò òðåòà ñòåïåí, à îïîðíèòå çúáè - äúëáîêè ìåæäó 6 ìì è 12 ìì äæîáîâå ñ êúðâåíå ïðè ñîíäèðàíå è ñ ãíîåí åêñóäàò (Ôèã. 2). Îáðàçúò îò ñêåíåðà íè ïîêàçâà äîñòà ïî-çíà÷èòåëíà çàãóáà íà ïðèêðåïâàíå îò òàçè, êîÿòî íè ïîêàçâàõà äðóãèòå èçñëåäâàíèÿ (Ôèãóðè 3, 4 è 5).
Ñëó÷àé I Ôèã. 2
Ñëó÷àé I Ôèã. 4
Ñëó÷àé I Ôèã. 6
иновации Ïàëàòèíàëíèòå êîðåíè íà 26 è 27 ñà çàîáèêîëåíè îò çíà÷èòåëíà ðåçîðáöèÿ (Ôèã. 6). Èçáðàíàòà òåõíèêà íà îðòîäîíòñêà åêñòðóçèÿ çà ïîñòèãàíåòî íà âåðòèêàëíî íàðàñòâàíå íà êîñòòà, íå ìîæå, ñëåä åäíà ãîäèíà äà ïðîìåíè ïúðâîíà÷àëíîòî ïîëîæåíèå (Ôèã. 7). Òîãàâà ñå ðåøàâà äà ñå îñúùåñòâè èçâàæäàíå íà çúáèòå, êàòî ñå äåêîíòàìèíèðà è
Ñëó÷àé I Ôèã. 7
Ñëó÷àé I Ôèã. 9
Ñëó÷àé I Ôèã. 11
áèîñòèìóëèðà ñ Nd.YAG ëàçåðà è ñå ðåãåíåðèðà ñ PRP (Ôèã. 8). Òîâà å ïåðèàïèêàëíèÿò îáðàç 4 ìåñåöà ñëåä ðåãåíåðàöèÿòà ñ PRP (Ôèã. 9), òðåòèðàíå ñ ëàçåð Nd: YAG. Ðåøè ñå äà ñå âúçñòàíîâè ó÷àñòúêúò, ïîñðåäñòâîì ïîñòàâÿíåòî íà òðè èìïëàíòàíòà (Ôèãóðè 10 è 11). Èíòðàîïåðàòèâíà êîíòðîëíà ðåíòãåíîâà ñíèìêà (Ôèã. 12).
Ñëó÷àé I Ôèã. 8
Ñëó÷àé I Ôèã. 10
Ñëó÷àé I Ôèã. 12
47
Êëèíè÷íè ïðèëîæåíèÿ íà ëàçåðà â èìïëàíòîëîãèÿòà
Ñëó÷àé I Ôèã. 13
Îáðàç îò óñòíàòà êóõèíà ñëåä òðè ãîäèíè (Ôèã. 13). Êîíòðîëíà ðåíòãåíîâà ñíèìêà ñëåä òðè ãîäèíè (Ôèã. 14).
Êëèíè÷åí ñëó÷àé 2 Ïàöèåíò íà 50 ãîäèíè ñúñ çíà÷èòåëíà åíäî-ïåðèî ëåçèÿ íà 36. Ïëàíúò çà ëå÷åíèåòî ùå áúäå îñúùåñòâåí ñ ðàçðåç íà ìîñòà íà íèâî
Ñëó÷àé 2 Ôèã. 15
Ñëó÷àé 2 Ôèã. 17
48
Dental Review 2 / 2008
Ñëó÷àé I Ôèã. 14
34-35, åêñòðàêöèÿ íà êúòíèêà, õèðóðãè÷åí êþðåòàæ íà àëâåîëàòà ïîä ìèêðîñêîïñêè êîíòðîë è òðåòèðàíå ñ ëàçåð Nd: Yag ëàçåð ñ ïàðàìåòðè ñ íèñêà ìîùíîñò: 1 âàò, 10 Hz 100 mj., ïîëèâàéêè ñ õèðóðãè÷åñêè áåòàäèí. Ëàçåðúò áåøå èçïîëçâàí ïîíå â ïðîäúëæåíèå íà äåñåò ìèíóòè, ñ âëàêíî îò 320 µ êàòî ñå äâèæè íåïðåêúñíàòî è ðàâíîìåðíî. Ñëåä ïðèêëþ÷âàíåòî íà ôàçàòà íà ôèçè÷åñêà áèîñòèìóëàöèÿ - äåêîíòàìèíàöèÿ ñ ñå ïîñòàâÿ
Ñëó÷àé 2 Ôèã. 16
Ñëó÷àé 2 Ôèã. 18
иновации åäíà ïðèñàäêà îò PRP è Alos, çà äà ïîñòèãíåì êîñòíà ðåãåíåðàöèÿ, êàòî ñå îïèòâàìå äà ñå çàòâîðè åäíîìîìåíòíî (Ôèã. 15). Òàçè òåõíèêà, àêî áúäå îñúùåñòâåíà ïðàâèëíî, äàâà âúçìîæíîñò äà ïîñòèãíåì, ñëåä ÷åòèðè ìåñåöà, íîâà êîñò ñ äîñòàòú÷íî êà÷åñòâî, çà äà ñå ïîñòàâÿò èìïëàíòàíòè (Ôèã. 16). Èíòðàîïåðàòèíòà ðåíòãåíîâà ñíèìêà íà 4 èìïëàíòàíòà. Âòîðèÿò å ïîñòàâåí òî÷íî â çîíàòà íà ìåçèàëíèÿ êîðåí íà 36, à òðåòèÿò å ïîñòàâåí â çîíàòà íà äèñòàëíèÿ êîðåí íà 36. Äîáðàòà ïúðâè÷íà ñòàáèëíîñò íè ïîçâîëÿâà äà íàïðàâèì ðàííî íàòîâàðâàíå ñëåä òðè ñåäìèöè (Ôèã. 17). Âïå÷àòëÿâàùàòà êîíòðîëíà ðåíòãåíîâà ñíèìêà ñëåä äâå ãîäèíè íè ïîêàçâà îòñúñòâèå íà çàãóáà íà êîñòòà ïðè âñè÷êè èìïëàíòàíòè, è îôîðìÿíåòî íà åäèí âåðòèêàëåí âðúõ ìåæäó òðåòèÿ è ÷åòâúðòèÿ èìïëàíòàíò, êîÿòî ïîêàçâà êàê áèîñòèìóëàöèÿòà â äåéñòâèòåëíîñò ïðîäúëæàâà äà ïîäîáðÿâà ïîëîæåíèåòî è ñëåä äâåòå ãîäèíè. Èìàìå ïîäîáíè êëèíè÷íè äîêàçàòåëñòâà è ïðè ñëó÷àè òðåòèðàíè ñàìî ñ ëàçåð èëè ñàìî ñ PRP: íàìåñåíèòå áèîõèìè÷íè ïðîöåñè ïðè òîâà ïîäîáðåíèå ñà ñúùèòå (Ôèã. 18).
Bibliografia 1.Aukhil, Ikramuddin. Biology of wound heal ing.Periodontology 2000.Vol 22, 2000, 44-50 2.Terranova VP, Odziemiec C, Tweden KS, Spadone DP.Repopulation of dentin surfaces by periodontal ligament cells and endotelial cells. Effect of basic fibroblast growth factor.JJ Periodontol 1989;60:293-301
5.Tayapongsak P, O'Brien DA, Monteiro CB, Arceo-Diaz. Autologous fibrin adhesive in mandibular reconstruction with particulate cancellous bone and marrow. J Oral Maxillofac Surg.1994; 52:161-65 6. Anitua E. Un Nuevo enfoque en êîñòíàòà ðåãåíåðàöèÿ. Puòàçè al dia publicaciones, S.L.Vitoria 2000. 7.Anitua E. Un nuevo enfoque en la cirug?a è prîtesis sobre èìïëàíòàíòè.Puòàçè al dia publicaciones, S.L.Vitoria 1996 8.Espana A. Cirug?a bucal e implantologia. Tratado de Odontologia. Vol IV. Smithkline Beecham.1998 9.Hardee et al.Nd:YAG Laser irradiation of infected root canals in combination with microbiological examinations. JADA, 128, Nov 1997. 10.Gutknecht N et al. Long term clinical evaluation of endodontically treated teeth by Nd:YAG lasers.J Clin Laser Med Surg, Feb 1996 11.Martelli F S, De Leo A. Laser in odontostomatologia cliniche. Masson 2000 . 12.Moritz A et al.Nd:YAG Laser irradiation of infected root canals in combination with microbiological examinations. JADA, 128, Nov 1997. 13.Haas R, Dorbudak O, MensdorffPouilly N, Mailath G. Elimination of bacteria on different implant surfaces through photosensitization and soft laser. An in vitro study. Clin Oral Impl Res 1997: 8:249-254.
3. Anitua E. Ïëàçìà rich in growth factors: Preliminary results of use in the preparation of future sites for implants. Int J Maxillofac Implants. 1999;14:529-35 g 4.Marx RE, Carlson ER, Eichataedt RM, Schimmele SR, Strauss JE. Platelet rich ïëàçìà.Growth factor enhancement for bone grafts. Oral Surg Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998; 85:638-46.
49
Èçèñêâàíèÿòà è óñëîâèÿòà çà ïóáëèêóâàíå íà ìàòåðèàëè â òîçè ðàçäåë ñà íà ðàçïîëîæåíèå â ðåäàêöèÿòà 50
Dental Review 2 / 2008
Kaðèåñîãåíåí ïîòåíöèàë íà âúãëåõèäðàòíèòå õðàíè è íàïèòêè Ì. Ïåíåâà Äîöåíò â Êàòåäðà Äåòñêà äåíòàëíà ìåäèöèíà, Ôàêóëòåò ïî äåíòàëíà ìåäèöèíà, Ñîôèÿ Âúãëåõèäðàòíîòî õðàíåíå å åäèí îò íàé-çíà÷èìèòå ðèñêîâè ôàêòîðè çà ðàçâèòèå íà çúáíèÿ êàðèåñ (1, 6, 8, 9, 16, 17). ×åñòèÿò ïðèåì íà âúãëåõèäðàòè ïîâèøàâà ìíîãîêðàòíî ðèñêà çà ðàçâèòèå íà êàðèåñ. Ïðè ïðèåì íà âúãëåõèäðàòè, îñîáåíî â ãðóïà, êîÿòî íå ïîääúðæà äîáðà îðàëíà õèãèåíà, ñå îñèãóðÿâà íóæíàòà õðàíà çà ìåòàáîëèçìà íà ìèêðîîðãàíèçìèòå â ïëàêîâèÿ áèîôèëì. Ìèêðîáíèÿò ìåòàáîëèçúì å áúðç è ðåçóëòàòúò îò íåãî å áúðçà ïðîäóêöèÿ íà êèñåëèíè. Òå ñå çàäúðæàò äúëãî â áëèçîñò äî åìàéëîâàòà ïîâúðõíîñò, ïîðàäè ñïåöèôè÷íàòà ïëàêîâà àðõèòåêòóðà è ñèëíî äåéñòâàùè ïëàêîâè ìåõàíèçìè ñðåùó îðàëíîòî ñàìîî÷èñòâàíå è çàùèòà (2, 3, 5, 7, 14). Âúçñòàíîâÿâàíåòî íà èçõîäíîòî ðÍ íà ïëàêàòà ñòàâà çà äúëãî âðåìå. Òîçè ôåíîìåí, îïèñàí îò Ùåôàí å îñíîâà çà ïðîó÷âàíå äåéòâèåòî íà õðàíàòà è íà÷èíà íà õðàíåíå, çà óñòàíîâÿâàíå ìåõàíèçìèòå íà ðàçâèòèå íà çúáíèÿ êàðèåñþ (4, 10, 11, 12, 13, 15).  ïîñëåäíàòà ãîäèíà ó íàñ ñå ïðîâåäå åïèäåìèîëîãè÷íî ïðîó÷âàíå çà ðàçïðîñòðàíåíèåòî íà çúáíèÿ êàðèåñ ñðåä äåöàòà îò Ñîôèÿ è Ðóñå.
Èçñëåäâàíåòî äîêàçà ìîùíî ïðèñúñòâèå íà ðèñêîâèÿ ôàêòîð âúãëåõèäðàòíî õðàíåíå ïðè äåöàòà. Çàòîâà ñè ïîñòàâèõìå çà öåë äà ïðîâåðèì êàêâî ñå ñëó÷âà â ïëàêîâèÿ ôèëì íà äåöàòà ñëåä ïðèåìà íà ðàçëè÷íè âúãëåõèäðàòíè õðàíè è íàïèòêè. Ìàòåðèàë è ìåòîäèêà Áÿõà ïðåãëåäàíè 48 äåöà íà âúçðàñò îò 6 äî 16 ãîäèíè. Èçèñêâàíåòî çà îôîðìÿíå íà ãðóïà çà èçñëåäâíå áåøå äåöàòà äà èìàò ïîâå÷å îò 6 çàñåãíàòè îò êàðèåñ çúáè, äà èìàò íîðìàëíè ñòîéíîñòè çà ñëþí÷åí òîê (ñðåäíî 2,2 ìë/ìèí) è íîðìàëåí áóôåðåí êàïàöèòåò (êðàéíî ðÍ 6,4), ïîëó÷åí ÷ðåç ñòèìóëèðàíà ñëþíêà îò äúâ÷åíå íà ïàðàôèí. Îò ïðåãëåäàíèòå 48 äåöà 14 äåöà îòãîâàðÿõà íà èçèñêâàíèÿòà. Òå áÿõà âêëþ÷âàíè â ãðóïà îò ïî 10 äåöà, êàòî çà ðàçëè÷íèòå åêñïåðèìåíòè ó÷àñòâàõà ðàçëè÷íè äåöà. Ïëàêîâîòî ðÍ ñå èçìåðâàøå ÷ðåç ìåòîäà íà ïëàêîâàòà ïðîáà. Çà òàçè öåë ñå âçåìàõà ïðîáè îò ïëàêà ñ ïîìîùòà íà ñîíäà è ñå
51
Êàðèåñîãåíåí ïîòåíöèàë... ðàçòâàðÿõà â 1 ìë äåñòèëèðàíà âîäà. Òàì ñå ïîäëàãàõà íà íåçàáàâíà äèñïåñðèÿ ñ ïîìîùòà íà óëòðàçâóêîâà âàíè÷êà. Äâàéñåò ñåêóíäè ñëåä âçåìàíå íà ïðîáàòà ñå èçìåðâàøå ïëàêîâîòî ðÍ ÷ðåç ðÍ ìåòúð Schott, ìîäåë CG 842. Äåöàòà, ïîäáðàíè â ãðóïàòà çà åêñïåðèìåíòà áÿõà èíñòðóêòèðàíè äà èçîñòàâÿò îðàëíîòî ïî÷èñòâàíå çà äâà äíè. Äâà ÷àñà ïðåäè íà÷àëîòî íà åêñïåðèìåíòà äåöàòà íå òðÿáâàøå äà ñà ÿëè èëè ïèëè íèùî äðóãî îñâåí âîäà. Äåöàòà èäâàõà çà ñëåäâàùèÿ åêñïåðèìåíò ïðåç ïåðèîä îò åäíà ñåäìèöà. Çà íÿêîè îò òÿõ òîçè ïåðèîä áåøå äâå ñåäìèöè. Ïðîáèòå îò ïëàêàòà ñå âçåìàõà â åäíî è ñúùî âðåìå îò äåíÿ çà âñè÷êè èçñëåäâàíè, çà äà ñå èçáÿãíàò ïðîìåíè â ðåçóëòàò îò ðàçëè÷åí öèðêàäèåâ ðèòúì.  ãðóïàòà íà êàðèåñîãåííèòå õðàíè áÿõà âêëþ÷åíè øîêîëàäîâà âàôëà, ÷èïñ, øîêîëàä, ÿáúëêà è áëèçàëêà.  ãðóïàòà íà êàðèåñîãåííèòå ïèòèåòà ñå âêëþ÷èõà êîêà êîëà è 100% ïîðòîêàëîâ ñîê. Çà êîíòðîëà íà àöèäîãåííèÿ îòãîâîð íà ïëàêîâîòî ðÍ áåøå èçáðàí ðàçòâîð îò 10% çàõàðîçà. Åêñïåðèìåíòúò çàïî÷âàøå ñ ïðåäâàðèòåëíî èçìåðâàíå íà èçõîäíîòî ïëàêîâî ðÍ íà âñåêè åäèí ó÷àñòíèê. Èçìåðâàøå ñå ðÍ íà ñëþíêàòà è ñòîéíîñòèòå ñå çàïèñâàõà. Ïðåäè âçåìàíåòî íà âñÿêà ïðîáà îò çúáíà ïëàêà äåòåòî ñå ïîìîëâàøå äà èçïëþå, çà äà ñå èçáåãíå äî ìèíèìóì êîíòàìèíàöèÿòà ñúñ ñëþíêàòà. Ïðè âçåìàíåòî íà ïëàêîâà ïðîáà ñå èçáÿãâàøå íåïîñðåäñòâåíèÿ êîíòàêò ñ ãèíãèâàòà çà äà ñå èçáåãíå êîíòàìèíàöèÿ ñ êðúâ. Âçåìàíåòî íà ïëàêîâàòà ïðîáà ñå ñòàíäàðòèçèðàøå äî 30 ñåêóíäè. Òàêà ñå óñòàíîâÿâàøå èçõîäíîòî ïëàêîâî ðÍ. Ñëåä òîâà ñå ïðèñòúïâàøå êúì òåñòâàíå íà âñÿêà õðàíà èëè íàïèòêà. Çà óñòàíîâÿâàíå íà êîíòðîëíàòà ðåàêöèÿ íà çúáíàòà ïëàêà ñå èçïîëçâàøå 10% ðàçòâîð íà çàõàðîçà. Äåöàòà ïëàêíåõà óñòàòà ñè âíèìàòåëíî â ïðîäúëæåíèå íà 30 ñåêóíäè ñ 15 ìë ðàçòâîð íà çàõàðîçà. Ïðîáèòå îò ïëàêà ñå âçåìàõà ñúñ ñòåðèëíà ñîíäà ÷ðåç âíèìàòåëíî îñòúðãâàíå îò øåñò ó÷àñòúêà - âåñòèáóëàðíèòå îáëàñòè íà çúáèòå 21, 41, 14, 34, 26 è 46. Ïëàêîâèòå ïðîáè ñå ïîñòàâÿõà â ñòåðèëíè åïðóâåòêè ñ 1 ìë äåñòèëèðàíà âîäà è ñå ïîäëàãàõà âåäíàãà íà äèñïåðñèÿ. Ñëåä ñòàáèëèçèðàíå íà ðàçòâîðà çà 20 ñåêóíäè ñå ïðîâåæäàøå îò÷èòàíåòî íà ðÍ ñòîéíîñòòà. Èçìåðâàíèÿòà íà ïëàêîâîòî ðÍ ñå ïðîâåæäàøå íà âòîðàòà ìèíóòà ñëåä ïðèåìà, à ñëåä òîâà íà 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35 è 45 ìèíóòà. Ñòîéíîñòèòå îò âñÿêî èçìåðâàíå ñå íàíàñÿõà â ñïåöèàëíà êàðòà, èçðàáîòåíà çà öåëòà.
52
Dental Review 2 / 2008
Ïðåäè âñåêè åêñïåðèìåíò ñ èçìåðâàíå íà ðÍ îò âçåòèòå ïðîáè ñå èçâúðøâàøå êàëèáðèðàíå íà ðÍ ìåòúðà ñúñ ñòàíäàðòåí ðàçòâîð ñ ðÍ 7,0 è 4,0. Ìåæäó îòäåëíèòå èçñëåäâàíèÿ íà ïðîáèòå â ñëó÷àåí ïîðÿäúê ñå èçâúðøâàøå ïðîâåðêà è êàëèáðèðàíå. Ìåæäó èçìåðâàíåòî íà âñÿêà åäíà ïðîáà åëåêòðîäúò íà ðÍ ìåòúðà ñå èçïëàêâàøå ñ äåñòèëèðàíà âîäà è ñå ïîñòàâÿøå â ñòàíäàðòåí ðàçòâîð ñ ðÍ 7,0. Òàçè ìåòîäèêà îñèãóðè ñòàáèëíîñò â îò÷åòåíèòå ðçóëòàòè ÷ðåç ïîñòîÿííè ïðîâåðêè. Ìåòîäúò áåøå åäèíè÷íî ñëÿï. Òîé å ñëÿï çà ëèöåòî, èçìåðâàùî ïëàêîâîòî ðÍ. Âñÿêî äåòå ïîëó÷àâàøå åäíà îò òåñòâàíèòå òå÷íîñòè èëè õðàíè â ñëó÷àåí ïîðÿäúê çà âñåêè åäèí äåí. Èçïîëçâàíèòå êîëè÷åñòâà çà òåñòâàíèòå òå÷íîñòè áÿõà 15 ìë, à çà õðàíèòå ïî 6 ãðàìà. Çà âñåêè òåñòâàí ïðîäóêò ñå ïîñòðîÿâàøå êðèâàòà íà Ùåôàí. Áÿõà èçáðàíè ñëåäíèòå ïàðàìåòðè çà õàðàêòåðèçèðàíå íà êðèâàòà: Ìèíèìàëíà ñòîéíîñò íà ðÍ ïðåäñòàâëÿâàùà íàé-íèñêàòà ïîëó÷åíà ñòîéíîñò; Âðåìå äî ìèíèìàëíàòà ñòîéíîñò îò÷èòàøå ñå âðåìåòî â ìèíóòè äî ïîëó÷àâàíåòî íà ìèíèìàëíàòà ñòîéíîñò; Ïðîäúëæèòåëíîñò íà ìèíèìàëíàòà ñòîéíîñò - îò÷èòàøå ñå âðåìåòî, â êîåòî ìèíèìàëíàòà ñòîéíîñò ñå çàäúðæà â ãðàíèöèòå íà ëèïñâàùà ñòàòèñòèåñêà ðàçëèêà îêîëî ñòîéíîñòòà; Êðèòè÷íî âðåìå - âðåìåòî, â êîåòî ïëàêîâîòî ðÍ ñå çàäúðæà ïîä êðèòè÷íàòà ñòîéíîñò íà ðÍ îò 5,5. Âðåìå çà âúçñòàíîâÿâàíå - âðåìå, çà êîåòî ñå âúçâðúùà èçõîäíîòî ðÍ ñëåä êîíñóìàöèÿòà íà òåñòâàíèÿ ïðîäóêò. Ïúðâî ñå îïðåäåëÿõà ñðåäíèòå ñòîéíîñòè íà ðÍ çà âñÿêî âðåìå íà èçìåðâàíå. Ñðåäíàòà ñå õàðàêòåðèçèðàøå ñúñ ñòàíäàðòíî îòêëîíåíèå è ñðåäíà ãðåøêà. Ñðàâíåíèåòî íà ñðåäíèòå ñå èçâúðøâàøå ñ Ò òåñòà íà Ñòþäúíò - Íþìàí è àíàëèçà íà âàðèàöèèòå ÷ðåç ANOVA. Ïðèåìàøå ñå âåðîÿòíîñò îò 95% è çà äîñòîâåðíè ñå ïðèåìàõà ðàçëèêèòå ïðè ð<0,05. Âñÿêà ñòîéíîñò íà ðàçëèêàòà ñ ð>0,05 ñå ïðèåìàøå çà ñëó÷àéíà. Ðåçóëòàòè è îáñúæäàíå Êàòî êîíòðîëà çà èçñëåäâàíåòî ñå èçïîëçâà êðèâàòà îò äâèæåíèåòî íà ïëàêîâîòî ðÍ, ïîëó÷åíà ñëåä ïëàêíåíå ñ 10% çàõàðîçà.
Äèàãðàìà ¹ 1 Äâèæåíèå íà ïëàêîâîòî ðÍ ñëåä ïðèåì íà 10% ðàçòâîð íà çàõàðîçà.
Êèñåëèííîñòòà íà êîíòðîëíèÿ ðàçòâîð îò çàõàðîçà áåøå ïðåìåðåíà ïðåäâàðèòåëíî è òÿ áåøå ðÍ - 6,72. Îò ãîðíàòà äèàãðàìà ñå âèæäà, ÷å ñðåäíîòî èçõîäíî ðÍ íà èçñëåäâàíèòå äåöà å ìíîãî íèñêî. Òî íå å ìíîãî íàä êðèòè÷íîòî ðÍ îò 5.5, ïðè êîåòî ñå èçâúðøâà åäèíñòâåíî äåìèíåðàëèçàöèÿ, à ðåìèíåðàëèçàöèÿòà å íåâúçìîæíà. Èçõîäíîòî ïëàêîâî ðÍ íà òåçè äåöà å ñðåäíî 6,2. Òîâà ãîâîðè, ÷å äåöàòà ñà ñúñ ñòàðà çúáíà ïëàêà, â êîÿòî ïðîäóêöèÿòà íà êèñåëèíè ñå ïîääúðæà â ãîëÿìî êîëè÷åñòâî. Ìåòîäèêàòà íà èçñëåäâàíåòî èçèñêâàøå èçîñòàâÿíå íà îðàëíàòà õèãèåíà çà äâà äíè, çà íàòðóïâàíå íà ïëàêà, íî âåðîÿòíî ïîðàäè ïðèíöèïíî ñëàáàòà îðàëíà õèãèåíà, íàáëþäàâàíàòà ïëàêà å íà ìíîãî ïîâå÷å îò äâà äíè. Õàðàêòåðúò íà ïîëó÷åíàòà êðèâà íà Ùåôàí íå ñå îòëè÷àâà ïðèíöèïíî îò îðèãèíàëíàòà. Ðàçëè÷èÿòà ñà â èçõîäíîòî ðÍ, â ïèêîâàòà ñòîéíîñò è ïðîäúëæèòåëíîñòòà íà êðèòèíîòî âðåìå. Ñàìî çà äâå ìèíóòè ñëåä ïðèåìà íà çàõàðíèÿ ðàçòâîð ðÍ íà ïëàêàòà ðÿçêî ñïàäà äî 5,2, êîåòî ïîêàçâà, ÷å ïðè òîâà íèâî ðåìèíåðàëèçàöèîííèòå ïðîöåñè ñïèðàò.  ñëåäâàùèòå ìèíóòè ñïàäàíåòî íà ñòîéíîñòèòå ïðîäúëæàâàò, ìàêàð è ïîïîñòåïåííî. Ìèíèìàëíàòà ñòîéíîñò, óñòàíîâåíà ñëåä ïðèåì íà 10% çàõàðîçà å 5,05. Âðåìåòî äî ïèêîâàòà ñòîéíîñò å ïåòíàéñåò ìèíóòè. Ñëåä òîâà ñå çàáåëÿçâà áàâíî è ïîñòåïåííî ïîêà÷âàíå íà ðÍ, êîåòî ñëåä îùå ïåòíàéñåò ìèíóòè ñå ïîêà÷âà åäâà äî 5,31 èëè äîñòèãà äî
íèâîòî íà ïúðâîòî ñïàäàíå îò âòîðàòà ìèíóòà ñëåä ïðèåìà. Çà îùå ïåòíàéñåò ìèíóòè èëè åäâà íà 45-òàòà ìèíóòà, ðÍ ìèíàâà êðèòè÷íàòà ñòîéíîñò îò 5,5 è äîñòèãà äî 5,65. Êðèòè÷íîòî âðåìå ïðè ïðèåì íà çàõàðîçà å 42 ìèíóòè. Òî÷íî â òîâà ñå êðèå âàæíàòà çàâèñèìîñò, óñòàíîâåíà îò Ùåôàí - áúðçî ñïàäàíå ïîä êðèòè÷íîòî ðÍ è äúëãî çàäúðæàíå íà òàçè êèñåëèííîñò, ðåçóëòàò îò áàâíî âúçñòàíîâÿâàíå.  íàøåòî èçñëåäâàíå ïëàêîâîòî ðÍ íå ñå âúçñòàíîâÿâàøå äî 45-òàòà ìèíóòà. Òî îñòàâàøå íà ïî-íèñêî íèâî îò èçõîäíîòî, êîåòî îòíîâî å ñâúðçàíî ñ õàðàêòåðà íà ïëàêîâèÿ áèîôèëì ïðè äåöàòà. Âúçñòàíîâÿâàíåòî ñå ðåàëèçèðàøå íà 50-òàòà ìèíóòà. Òîçè åêñïåðèìåíò ïîêàçâà, ÷å ïðè ïðèåì ñàìî íà 10 ìë îò çàõàðíàòà òå÷íîñò ñå ïîëó÷àâà ïåðèîä îò 45 ìèíóòè, â êîéòî îêîëî åìàéëà íà çúáèòå, ïîêðèòè ñ ïëàêîâ áèîôèëì äåéñòâàò êèñåëèíè, èçâúðøâàùè äåìèíåðàëèçàöèÿ íà ïîäëåæàùèÿ åìàéë. Åñïåðèìåíòúò ïîêàçâà îùå, ÷å íå å òîêëîâà âàæíî êîëè÷åñòâîòî, à ÷åñòîòàòà íà ïðèåìà íà âúãëåõèäðàòèòå. Âñåêè ïðèåì ìàêàð è íà ìíîãî ìàëêî êîëè÷åñòâî ùå îñèãóðè 43 ìèíóòåí êðèòè÷åí ïåðèîä íà êèñåëèííî âúçäåéñòâèå âúðõó åìàéëà íà çúáèòå. Êîëêîòî ïî-÷åñòî ïðåìàìå íÿêàêâà õðàíà èëè íàïèòêè, òîëêîâà ïî-äúëúã ùå å òîçè ïåðèîä è ñèëàòà íà ïðîòåêòèâíèòå ôàêòîðè â óñòàòà íÿìà äà ñà äîñòàòú÷íè äà íåóòðàëèçèðàò òîâà ðèñêîâî äåéñòâèÿ. Òúé êàòî äåöàòà íå ïðèåìàò êàòî ïèòèå 10% ðàçòâîð íà çàõàðîçà, ðåøèõìå äà ïðîâåðèì ðåàëíîòî äåéñòâèå íà íàïèòêèòå, êîèòî èçïîëçâàò.
53
Êàðèåñîãåíåí ïîòåíöèàë...
Äèàãðàìà ¹ 2 Äâèæåíèå íà ïëàêîâîòî ðÍ ñëåä ïðèåì íà ïîðòîêàëîâ ñîê
Êîãàòî äåöàòà ïðèåìàò 100% ïîðòîêàëîâ ñîê áåç äîïúëíèòåëåí ïîäñëàäèòåë, êðèâàòà íà Ùåôàí ñå ïîðìåíÿ. È òóê ñå íàáëþäàâà áúðçî ñïàäàíå íà ïëàêîâîòî ðÍ, íî ñåãà òî å îùå ïî-ðÿçêî è ñàìî çà äâå ìèíóòè ñòîéíîñòèòå ñïàäàò äî 4,73, äîñòîâåðíî ïîíèñêî ïðè ñðàâíåíèå ñ 10% ðàçòâîð íà çàõàðîçà. Ìèíèìàëíàòà ñòîéíîñò ñå äîñòèãà äîñòîâåðíî ïî-ðàíî - åäâà íà ïåòàòà ìèíóòà ñúñ ñòîéíîñò îò 4,54. Òàçè ñòîéíîñò ñúùî å äîñòîâåðíî ïî-íèñêà îò ïîëó÷åíàòà ñúñ çàõàðîçàòà. Òîâà áúðçî ñïàäàíå íà ðÍ ñëåä ïîðòîêàëîâ ñîê ñå äúëæè è íà ïî-ãîëÿìàòà êèñåëèííîñò íà ñîêà îò çàõàðîçíèÿ ðàçòâîð. Ïðåäâàðèòåëíî èçñëåäâàíàòà ñòîéíîñò íà ðÍ íà ïëîäîâèÿ ñîê å 3,76. Ðåàëíîòî ïîêà÷âàíå çàïî÷âà åäâà ñëåä òðèéñåòàòà ìèíóòà, íî òî å áàâíî è íà 45-òàòà ìèíóòà âñå îùå íå å äîñòèãíàëî êðèòè÷íîòî 5,5. Èçõîäíîòî ðÍ ñå âúçâðúùà ìíîãî ïî-êúñíî.
54
Dental Review 2 / 2008
Êðèòè÷íèÿò ïåðèîä ïðè ïðèåì íà ïëîäîâ ñîê å íàä 45 ìèíóòè èëè ïî-äúëúã îò òîçè çà çàõàðîçàòà. Âðåìåòî çà âúçñòàíîâÿâàíå å çíà÷èòåëíî ïî-äúëãî è ïðîäúëæàâà ïîâå÷å îò 45 ìèíóòè. Òîçè åêñïåðèìåíò ïîêàçâà çàùî äåöàòà, êîèòî êîíñóìèðàò ÷åñòî ïîäñëàäåíè òå÷íîñòè, èìàò òîëêîâà ïî-ãîëÿì áðîé çàñåãíàòè çúáè. Ïðè ïëîäîâèÿ ñîê, ïîðàäè ïîáúðçîòî ìåòàáîëèçèðàíå íà ïëîäîâàòà çàõàð, ïëàêîâîòî ðÍ ñïàäà ìíîãî ïî-áúðçî è ïîïðîäúëëæèòåëíî îò çàõàðîçàòà. Ìíîãî ïîäúëãî âðåìå ñå ïîääúðæàò íèñêèòå ñòîéíîñòè è ÷åñòèÿò ïðèåì íà ñîêîâå å ìíîãî ãîëÿì ðèñê çà äåöàòà. Ñàìî íÿêîëêî ãëúòêè îò ñîêà ìîãàò äà îñèãóðÿò ïðîäúëæèòåëíîñò íà êèñåëèííè àòàêè â ïëàêàòà îò îêîëî ÷àñ. Àêî ïðèåìúò ñòàâà íà ìàëêè ãëúòêè, íî ïðîäúëæèòåëíî è ÷åñòî, ðèñêúò îò êàðèåñ ìíîãîêðàòíî íàðàñòâà. Äðóãàòà ïîäñëàäåíà íàïèòêà, êîÿòî ÷åñòî ñå èçïîëçâà å êîêà-êîëà ñ ðÍ 2,28. Äèàãðàìà ¹ 3 Äâèæåíèå íà ïëàêîâîòî ðÍ ñëåä ïðèåì íà êîêà-êîëà
Êðèâàòà, ïîëó÷åíà ñëåä ïðèåì íà 10 ìë êîêà-êîëà å ñúùî ïî-àãðåñèâíà îò òàçè, ïîëó÷åíà ñëåä ïðèåì íà çàõàðîçà. Òóê âðåìåòî äî ïèêîâàòà ñòîéíîñò íà ïëàêîâîòî ðÍ ñå ïîëó÷àâà íà äåñåòàòà ìèíóòà. Òîâà å ñ 5 ìèíóòè ïî-ðàíî îò çàõàðîçàòà è ñ 5 ìèíóòè ïîêúñíî, â ñðàâíåíèå ñ ïëîäîâèÿ ñîê. Ìèíèìàëíàòà ñòîéíîñò çà ïëàêîâîòî ðÍ ñëåä êîêà-êîëà å 4,93, êîåòî å äîñòîâåðíî ïî-íèñêî îò òàçè ñòîéíîñò, ïðè çàõàðîçàòà è ìàëêî ïî-âèñîêà îò ñòîéíîñòòà, ïîëó÷åíà ñ ïëîäîâ ñîê. Êðèòè÷íîòî âðåìå ïðè óïîòðáà íà êîêà-êîëà å 42 ìèíóòè èëè ïî-ìàëêî îò òîâà íà ïëîäîâèÿ ñîê. Âðåìåòî çà âúçñòàíîâÿâàíå ñëåä êîêà-êîëà å êúì 40 ìèíóòè. Êðèòè÷íîòî ðÍ ñå ïîñòèãà â ãðàíèöèòå íà 45-òàòà ìèíóòà îò íà÷àëîòî. Òîâà å ðàçëèêàòà ñ ïëîäîâèÿ ñîê, ïðè êîéòî âúçñòàíîâÿâàíåòî å ïî-áàâíî. Ïúëíîòî âúçñòàíîâÿâàíå íà ðÍ îáà÷å ñòàâà åäâà íà 50òàòà ìèíóòà, ïîäîáíî íà ïëîäîâèÿ ñîê..
Ïîäñëàäåíèòå òå÷íîñòè íå ñëó÷àéíî ñå ïðîÿâÿâàò êàòî åäèí îò íàé-ñèëíèòå ðèñêîâè ôàêòîðè ïðè äåöàòà. Òîçè åêñïåðèìåíò äîêàçà ïðè÷èíèòå çà òîâà è ïîñî÷è êðèòè÷íîòî âðåìå è ïèêîâèòå ñòîéíîñòè íà ðÍ, êîèòî ñå ïîëó÷àâàò ñëåä òÿõíàòà êîíñóìàöèÿ. Çà äà ïðîâåðèì äåéñòâèåòî íà âúãëåõèäðàòíèòå õðàíè, ïîäáðàõìå íÿêîëêî âèäà, êîèòî ñå êîíñóìèðàò ÷åñòî îò äåöàòà è ñà òÿõíà ëþáèìà õðàíà. Ïúðâàòà ïðîâåðåíà õðàíà áåøå øîêîëàäîâà âàôëà. Ñïðÿõìå ñå íà òîçè âèä, çàùîòî òîâà å åëåìåíò îò çàêóñêàòà â íÿêîè ó÷èëèùà, äàâàíà ïðåç ìåæäó÷àñèåòî. Òîâà íàáëþäàâàõìå â åäíî ÷àñòíî ó÷èëèùå, çà êîåòî ñå ïðåäïîëàãà, ÷å ïîëàãà äîáðè ãðèæè çà äåöàòà.
Ñëåä êîíñóìàöèÿ íà âàôëà ñå âèæäà ñúùî ïî-àãðåñèâíî ñíèæàâàíå íà ïëàêîâîòî ðÍ, â ñðàâíåíèå ñ êîíòðîëàòà ñúñ çàõàðîçà. Ïëàêîâîòî ðÍ ðÿçêî ïîñòèãà ïèêîâàòà ñè ñòîéíîñò îùå íà äåñåòàòà ìèíóòà. Òàçè ñòîéíîñò å çíà÷èòåëíî è äîñòîâåðíî ïî-íèñêà îò êîíòðîëàòà. Âðåìåòî äî ïèêîâàòà ñòîéíîñò å ïî-êðàòêî îò òîâà ïðè çàõàðîçàòà è ñå ðàâíÿâà ñ òîâà ïðè êîêà-êîëàòà. Êðèòè÷íîòî âðåìå ïðè êîíñóìàöèÿ íà âàôëà å ïî-äúëãî îò òîâà íà çàõàðîçàòà. Òî ïðîäúëæàâà 50 ìèíóòè. Âðåìåòî çà âúçñòàíîâÿâàíå ñúùî å ïî-äúëãî, êàòî äîñòèãà äî 45 ìèíóòè. Òîâà å ðåçóëòàò îò ñú÷åòàíèåòî íà íèñêî- è
âèñîêîìîëåêóëíè âúãëåõèäðàòè. Íèñêîìîëåêóëíèòå äîâåæäàò äî áúðç ïëàêîâ ìåòàáîëèçúì, à âèñîêîìîëåêóëíèòå äî ïðîäúëæèòåëíîñòòà ìó. Åäíà çàêóñêà ñ âàôëà, êîÿòî ÷åñòî äîðè íå ñå îò÷èòà êàòî çàêóñêà, ïðè÷èíÿâà 50 ìèíóòåí êðèòè÷åí ïåðèîä. Òîâà å ñåðèîçåí ðèñêîâ ôàêòîð, êîéòî ñú÷åòàí ñ ïîäñëàäåíè íàïèòêè, ìîæå ðåàëíî äà çàñòðàøè äåíòàëíîòî çäðàâå íà äåöàòà. ×èïñúò å åäíà äðóãà ëþáèìà õðàíà íà äåöàòà, êîÿòî ñå êîíñóìèðà âúâ âñÿêî ìåæäó÷àñèå.
Äèàãðàìà ¹ 4 Äâèæåíèå íà ïëàêîâîòî ðÍ ñëåä ïðèåì íà 10 ã âàôëà
55
Êàðèåñîãåíåí ïîòåíöèàë...
Äèàãðàìà ¹ 5 Ïëàêîâî ðÍ ñëåä êîíñóìàöèÿ íà êàðòîôåí ÷èïñ
 ïúðâèòå ïåò ìèíóòè ñëåä êîíñóìàöèÿòà íà êàðòîôåí ÷èïñ, ïëàêîâîòî ðÍ ñïàäà ÷óâñòâèòåëíî ïî-áàâíî â ñðàâíåíèå ñúñ çàõàðîçàòà. Íà âòîðàòà ìèíóòà ðÍ ïðè ÷èïñà å äîðè ñ ìàëêî, íî íàä êðèòè÷íîòî - 5,53. Íà ïåòàòà ìèíóòà ñòîéíîñòèòå ñà ìàëêî ïîä êðèòè÷íèòå - 5,41 è åäâà ñëåä òîçè ïåðèîä ñòàâà ðÿçêîòî ñïàäàíå. Òîâà å îáÿñíèìî, òúé êàòî ÷èïñúò ïðåäñòàâëÿâà íèøåñòå, êîåòî ïúðâî òðÿáâà äà ñå ðàçãðàäè îò ñëþí÷åíàòà àìèëàçà è åäâà ñëåä òîçè ïðîöåñ äà ñòàíå äîñòúïíî çà ïëàêîâèòå ìèêðîîðãàíèçìè. Ìèíèìàëíàòà ñòîéíîñò ïðè ÷èïñà ñå ïîñòèãà íà äåñåòàòà ìèíóòà, êîåòî å ïî-ðàíî îò çàõàðîçàòà ñ ïåò ìèíóòè. Ñàìàòà ïèêîâà ñòîéíîñò îáà÷å å ïî-íèñêà îò òàçè íà çàõà-
56
Dental Review 2 / 2008
ðîçàòà. Òóê òÿ å 4,65 èëè ñ ïåò äåñåòè ïî-íèñêà. Ñëåä äåñåòàòà ìèíóòà çàïî÷âà âúçàñòàíîâÿâàíåòî. Âðåìåòî çà âúçñòàíîâÿâàíå å ñúùî óäúëæåíî è ïðîäúëæàâà 40 ìèíóòè. Âúçñòàíîâÿâàíåòî íà èçõîäíîòî ðÍ ñòàâà êúì 50-òàòà ìèíóòà. Êðèòè÷íîòî âðåìå ïðè êîíñóìàöèÿ íà ÷èïñ å 45 ìèíóòè. Êàòî ñå èìà ïðåäâèä íà÷èíà íà êîíñóìàöèÿ íà ÷èïñ - áàâíî è ïðîäúëæèòåëíî è ïàð÷åíöå ïî ïàðåíöå, ðàçáèðàìå, ÷å â ðåàëíèÿ æèâîò êîíñóìàöèÿòà íà ÷èïñ ïðåäñòàâëÿâà ñåðèîçåí ðèñê ñ äúëúã êðèòè÷åí ïåðèîä çà åìàéëà. Äðóãî ëþáèìî ëàêîìñòâî çà äåöàòà å øîêîëàäúò. Äèàãðàìà ¹ 6 Äâèæåíèå íà ïëàêîâîòî ðÍ ñëåä êîíñóìàöèÿ íà øîêîëàä
Îùå íà âòîðàòà ìèíóòà ñëåä ïðèåìà íà øîêîëàä ñå ïîëó÷àâà äîñòîâåðíî ïî-íèñêî ðÍ â ñðàâíåíèå ñúñ çàõàðîçàòà. Ìèíèìàëíàòà ñòîéíîñò íà ðÍ ñå ïîëó÷àâà íà äåñåòàòà ìèíóòà, êàêòî è ïðè çàõàðîçàòà, íî ñòîéíîñòòà é å äîñòîâåðíî ïî-íèñêà - 4,54. Òîçè ôàêò ãîâîðè çà áúðçîòî ìåòàáîëèçèðàíå íà âúãëåõèäðàòèòå îò øîêîëàäà è çà ãîëÿìàòà èì êîíöåíòðàöèÿ, êîåòî îñèãóðÿâà ìíîãî ïîãîëÿìà ïðîäóêöèÿ íà êèñåëèíè. Òîâà ñå ïîòâúðæäàâà è îò ïî-ãîëÿìàòà ïðîäúëæèòåëíîñò íà êðèòè÷íîòî âðåìå. Òî ïðîäúëæàâà 45 ìèíóòè è å äîñòîâåðíî ïî-äúëãî îò òîâà íà çàõàðîçàòà è ÷èïñà. Ïðîäúëæèòåëíîñòòà íà ìèíèìàëíàòà ñòéíîñò íå ñå îòëè÷àâà îò òàçè ïðè çàõàðîçàòà - 10 ìèíóòè, êîåòî ïîêàçâà îòíîñèòåëíî äîáðà âúçìîæíîñò
çà îòñòðàíÿâàíå íà ïëàêîâèòå êèñåëèíè. Øîêîëàäúò ñúçäàâà ñåðèîçåí ðèñê çà ïðîäúëæèòåëíà êàðèåñîãåííà ñèòóàöèÿ. Íÿêîè àâòîðè ãîâîðÿò çà íàìàëÿâàíå íà êàðèåñîãåííîñòòà íà øîêîëàäà, â ñðàâíåíèå ñ äðóãèòå êîíöåíòðèðàíè âúãëåõèäðàòè ïîðàäè ïðèñúñòâèåòî íà ìëÿêî è ïîðàäè ïðîòåêòèâíèòå êà÷åñòâà íà êàêàîòî, íà êîåòî ñå ïðèïèñâàò ñâîéñòâà, áëèçêè ïî äåéñòâèå äî òåçè íà ôëóîðà. Òàêîâà äåéñòâèå îò íàøèÿ åêñïåðèìåíò íå ìîæå äà áúäå äîêàçàíî è øîêîëàäúò ñúçäàâà ñåðèîçåí ðèñê çà ðàçâèòèå íà êàðèåñ.
Áëèçàëêèòå ïðåäñòàâëÿâàò êîíöåíòðèðàíà çàõàð, êàêòî è âñè÷êè ñìó÷åøè ñå áîíáîíè. Òå ñà øèðîêî ðàçïðîñòðàíåíè â öÿëàòà òúðãîâñêà ìðåæà, èçïîëçâàò ñå ìàñîâî îò ìàëêèòå äåöà, à ÷åñòî è îò ïî-ãîëåìè. Òúé êàòî äåéñòâèåòî èì å ïîäîáíî íà ñìó÷åùèòå ñå áîíáîíè, êîèòî ñå êîíñóìèðàò îò âñè÷êè âúçðàñòè, ðåøèõìå äà ïðîâåðèì ðåàëíîòî èì äåéñòâèå. Åêñïåðèìåíòúò áåøå ïðîâåäåí ñëåä ñàìî 15 ñåêóíäíà êîíñóìàöèÿ íà áëèçàëêà. Ðåçóëòàòèòå ïîêàçâàò, ÷å ñàìî íà âòîðàòà ìèíóòà ñëåä êîíñóìàöèÿòà, ðÍ ðÿçêî ñïàäà äî 4,69. Òîâà å äîñòîâåðíî ïî-íèñêà ñòîéíîñò â ñðàâíåíèå ñúñ çàõàðîçàòà. Ïèêîâàòà ñòîéíîñò ñå ïîñòèãà çà 5 ìèíóòè, êîåòî å äîñòîâåðíî ïîðàíî. Ñàìàòà ïèêîâà ñòîéíîñò ñëåä êîíñóìàöèÿ íà áëèçàëêà äîñòèãà äî íàé-íèñêèòå ñòîéíîñòè, êîèòî îò÷åòîõìå â òîçè åêñïåðèìåíò - 3,63. Ïðîäúëæèòåëíîñòòà íà ïèêîâàòà ñòîéíîñò å
íàé-äúëãàòà, êîÿòî íàáëþäàâàõìå, è äîñòîâåðíî ñå ðàçëè÷àâà îò âñè÷êè ðåçóëòàòè - 15 ìèíóòè. Âúòðå â òîçè ïåðèîä èìà êîëåáàíèå íà ðÍ, â ðåçóëòàò îò àêòèâíîñòòà íà ìèêðèáíèÿ ìåòàáîëèçúì, íî òî íå å çíà÷èòåëíî è ïëàêîâîòî ðÍ ñå ïîääúðæà â òåçè îñîáåíî íèñêè ãðàíèöè. Ïî-çíà÷èìî ïîêà÷âàíå ñå çàáåëÿçâà ñëåä òðèéñåòàòà ìèíóòà, íî âúçñòàíîâÿâàíåòî å áàâíî è ïîñòåïåííî. Êðèòè÷íèÿò ïåðèîä çà áëèçàëêàòà å îñîáåíî äúëúã. Ñòîéíîñòèòå äîñòèãàò êðèòè÷íîòî ðÍ çà 50 ìèíóòè, íî âúçñòàíîâÿâàíåòî äî èçõîäíàòà ñòîéíîñò îò 6,2 ñòàâà îùå ïî-êúñíî. Êàòî èìàìå ïðåäâèä, ÷å ðåàëíàòà êîíñóìàöèÿ íà áëèçàëêèòå îò äåöàòà íå å â ãðàíèöèòå íà ñåêóíäè, êàêòî áåøå â òîçè åêñïåðèìåíò, à ïðîäúëæàâà ñ ìèíóòè è äîðè äîñòèãà äî ïîëîâèí ÷àñ, òî ìîæåì äà íàïðàâèì ñìåòêà êàêúâ âèñîê ðèñê çà ðàçâèòèå íà êàðèåñ,
Äèàãðàìà ¹ 7 Äâèæåíèå íà ïëàêîâîòî ðÍ ñëåä êîíñóìàöèÿ íà áëèçàëêà
57
Êàðèåñîãåíåí ïîòåíöèàë... ïðåäñòâëÿâàò òåçè ëàêîìñòâà çà äåöà. Íå å ðÿäêà ãëåäêàòà íà äåöà, êîèòî äúðæàò â óñòàòà ñè áëèçàëêàòà è ñàìî îò âðåìå íà âðåìå ÿ èçâàæäàò.  òåçè ñëó÷àè, êðèòè÷íèÿò ïåðèîä ìîæå äà ïðîäúëæè ÷àñîâå è äà ñå çàñòúïè ñ òîçè, íà ñëåäâàùàòà ïðèåòà õðàíà èëè òå÷íîñò. Ïëîäîâåòå ñà èçêëþ÷èòåëíî ïîëåçíè çà äåöàòà, òúé êàòî ñà íîñèòåëè íà ðàçíîîáðàçíè âèòàìèíè. Òå íå ñàìî, ÷å íå áèâà äà ñå èçêëþ÷àò îò ìåíþòî íà äåöàòà, à ñà ïðåïîðú÷èòåëíè. Ñëåäîâàòåëíî å íåîáõîäèìî äà çíàåì êàêâî òî÷íî ñå ñëó÷âà ïðè êîíñóìàöèÿòà íà ïëîäîâå è äà îïðåäåëèì íàé-ïîäõîäÿùèÿ íà÷èí çà òÿõíàòà êîíñóìàöèÿ. Ñïðÿõìå ñå íà ÿáúëêàòà, êàòî íàéøèðîêî ðàçïðîñòðàíåíèÿò ïëîä ó íàñ è ïîðàäè ôàêòà, ÷å ñå êîíñóìèðà öåëîãîäèøíî. Äåöàòà êîíñóìèðàõà 5 ã ÿáúëêà, ñëåä êîåòî ñå ïðîâåæäàøå åêñïåðèìåíòúò. Äèàãðàìà ¹ 8 Äâèæåíèå íà ïëàêîâîò ðÍ ñëåä êîíñóìàöèÿ íà ÿáúëêà
òîêîâà, êîëêîòî è ïðè ïëàêíåíå ñúñ çàõàðîçà, íî å ïî-êðàòúê îò òîçè íà âàôëàòà è áëèçàëêàòà. Îáîáùåíèå Ïðîâåäåíèÿò åêñïåðèìåíò óñòàíîâè ÷óâñòâèòåëíè ïðîìåíè â äâèæåíèåòî íà ïëàêîâîòî ðÍ ñëåä ïðèåì íà ðàçëè÷íè õðàíè è òå÷íîñòè. Âúãëåõèäðàòíèòå òå÷íîñòè è õðàíè ïðè÷èíÿâàò áúðçî è ñèëíî ñíèæåíèå íà ïëàêîâîòî ðÍ. Òî áúðçî ñïàäà ïîä êðèòè÷íàòà ñòîéíîñò, ïðè êîåòî ïëàêîâàòà òå÷íîñò ñòàâà äåìèíåðàëèçèðàùà çà åìàéëà. Ðåìèíåðàëèçàöèîííèòå ïðîöåñè ñïèðàò è ñå ñúçäàâà áëàãîïðèÿòíà ñèòóàöèÿ çà íà÷àëî íà êàðèîçíèÿ ïðîöåñ. Äàííèòå ïîêàçàõà, ÷å ïèêîâèòå ñòîéíîñòè ñëåä òàêúâ ïðèåì ñå çàäúðæàò ìåæäó 5 è 20 ìèíóòè, êîåòî îòãîâàðÿ íà âðåìåòî íà íàé-àãðåñèâíî âúçäåéñòâèå âúðõó
58
Dental Review 2 / 2008
Ñëåä êîíñóìàöèÿ íà ÿáúëêà ñå çàáåëÿçâà íàé-áúðçîòî ñïàäàíå íà ðÍ, êîåòî íàáëþäàâàõìå â öåëèÿ åêñïåðèìåíò. Ìèíèìàëíàòà ñòîéíîñò ñå ïîñòèãà åäâà íà âòîðàòà ìèíóòà, êîåòî å íàé-ðàííèÿ ñðîê çà âñè÷êè òåñòâàíè õðàíè è òå÷íîñòè. Î÷åâèäíî ïëîäîâàòà çàõàð ñå ìåòàáîëèçèðà èçêëþ÷èòåëíî áúðçî îò ìèêðîîðãàíèçìèòå è ïðîäóêöèÿòà íà êèñåëèíè íàñòúïâà íàé-ðàíî. Åäíîâðåìåííî ñ òîâà îáà÷å, ïðîäúëæèòåëíîñòòà íà âðåìåòî, â êîåòî ïèêîâàòà ñòîéíîñò ñå ïîääúðæà å ìíîãî êðàòêî - ñàìî 3 ìèíóòè. Òîâà ñúùî å íàé-êðàòêîòî âðåìå íà ïèêîâî ðÍ. Âåäíàãà ñëåä ïåòàòà ìèíóòà ñå çàáåëÿçâà ïîêà÷âàíå. Òîçè ôàêò ãîâîðè çà ìíîãî ïî-ëåñíî åëèìèíèðàíå íà êèñåëèíèòå îò ïëàêàòà ñëåä êîíñóìàöèÿ íà ÿáúëêà. Äîêàòî ïðè äðóãèòå òåñòâàíè õðàíè òîâà å âñå îùå âðåìå çà ñïàäàíå èëè çàäúðæàíå íà ñòîéíîñòòà, òî òóê íàáëþäàâàìå áúðçî ïîêà÷âàíå. Âúïðåêè òîçè ôåíîìåí, êðèòè÷íèÿò ïåðèîä ïðîäúëæàâà
åìàéëà. Êðèòè÷íîòî âðåìå, â êîåòî ïëàêîâîòî ðÍ å ïîä ñòîéíîñòèòå íà êðèòè÷íîòî, âàðèðà îò 43 äî 50 ìèíóòè. Òîçè ôàêò ïîêàçâà, ÷å ñàìî åäíà åäèíñòâåíà õàïêà îò íÿêîÿ îò âúãëåõèäðàòíèòå õðàíè, êàêòî è ñàìî íÿêîëêî ãëúòêè îò íÿêîÿ âúãëåõèäðàòíà òå÷íîñò, âîäè ñëåä ñåáå ñè 43 äî 50 ìèíóòåí ïåðèîä íà ðèñê çà ðàçâèòèå íà êàðèåñ. Êàòî èìàìå ïðåäâèä, ÷å êîíñóìàöèÿòà íà òåçè õðàíè è òå÷íîñòè íå ñå îãðàíè÷àâà ñ ïîñî÷åíèòå êîëè÷åñòâà, à îáèêíîâåíî, òúé êàòî ñà ëþáèìè, ñå èçâúðøâà áàâíî, ïðîäúëæèòåëíî è ìíîãîêðàòíî ìåæäó îñíîâíèòå õðàíåíèÿ, ñòàâà ÿñíî, ÷å äåöàòà ñà ïîäëîæåíè íà íåèìîâåðíî ãîëÿì ðèñê çà ðàçâèòèå íà êàðèåñ ïðåç ãîëÿìà ÷àñò îò äåíÿ. Òåçè ðåçóëòàòè îáÿñíÿâàò âèñîêîòî ðàçïðîñòðàíåíèå íà êàðèîçíèÿ ïðîöåñ ñðåä äåöàòà, óñòàíîâåíî â òîâà èçñëåäâàíå.
Îáÿñíÿâà ñå è ðåçóëòàòúò îò àíêåòíîòî ïðîó÷âàíå íà ðèñêîâèòå ôàêòîðè, êîåòî ïîêàçâà ñèëàòà íà ìåæäèííîòî õðàíåíå è ïðèåìà íà ñëàäêè òå÷íîñòè, çà ðèñêà îò ðàçâèòèå íà çúáåí êàðèåñ. Ðåçóëòàòèòå ïîêàçâàò è íåîáõîäèìîñòòà îò ðåãóëèðàíå êîëè÷åñòâàòà è íà÷èíúò íà ïðèåì íà âúãëåõèäðàòíèòå õðàíè è òå÷íîñòè. ßñíî å, ÷å íå ìîæåì äà ëèøèì äåöàòà ñè îò òåçè ëàêîìñòâà íàïúëíî, íî ìîæåì è òðÿáâà äà ñå áîðèì çà íàìàëÿâàíå íà êîëè÷åñòâàòà èì. Òðÿáâà ñúçäàâàíå íà ïðàâèëà â ñåìåéñòâîòî, êîèòî äà ïîçâîëÿâàò ïðèåì íà òàêèâà ëàêîìñòâà âåäíúæ èëè äâà ïúòè â ñåäìèöàòà. Çàäúëæèòåëíî òðÿáâà äà ñå îòñòðàíÿò âñÿêàêâè ìåæäèííè ïðèåìè, êîèòî ñà íàé-ðèñêîâèÿ ìîìåíò. Ïðèåìàíåòî èì òðÿáâà äà ñòàâà â ðàìêèòå íà îñíîâíîòî õðàíåíå. Âñÿêî îñíîâíî õðàíåíå òðÿáâà äà çàâúðøâà ñ ïî÷èñòâàíå, äîðè àêî íå ñ ÷åòêà è ïàñòà, òî ïîíå ÷ðåç èçïëàêâàíå ñ âîäà. Îñâåí òîâà å çàäúëæèòåëíî ïîääúðæàíåòî íà ïåðôåêòíà îðàëíà õèãèåíà äâà ïúòè íà äåí, êîåòî ùå íàìàëè ïëàêîâîòî îòëàãàíå. Íå òðÿáâà äà ñå çàáðàâÿ, ÷å îïèñàíîòî äåéñòâèå íà âúãëåõèäðàòíèòå òå÷íîñòè è õðàíè å òàêîâà, ñàìî ïðè èçîñòàâåíà îðàëíà õèãèåíà è çíà÷èòåëíî íàòðóïâàíå íà ïëàêîâ áèîôèëì. Àêî ïëàêîâîòî îòëàãàíå ïî çúáèòå å ìèíèìàëíî, íÿìà êúäå äà ñå ðåàëèçèðàò îïèñàíèòå ïðîöåñè. Áóôåðíèÿò êàïàöèòåò è î÷èñòâàùàòà ôóíêöèÿ íà ñëþíêàòà ñà òîëêîâà ñèëíè, ÷å íå áèõà ïîçâîëèëè çàäðúæàíå íà êèñåëèíè â áëèçîñò äî åìàéëîâàòà ïîâúðõíîñò. Çúáíèÿò êàðèåñ å ìíîãîôàêòîðåí ïðîöåñ, êîéòî ìîæå äà ñå ðàçâèå åäèíñòâåíî ïðè ñú÷åòàíèå íà äîñòàòú÷åí áðîé ðèñêîâè ôàêòîðè. Ñàìî òàêà ìîæå ðàâíîâåñíèÿò ïðîöåñ ìåæäó çàùèòíè è ïàòîëîãè÷íè ôàêòîðè äà ñå èçìåñòè â ïîñîêà êúì ðàçâèòèå íà çúáåí êàðèåñ. Òîâà ãîâîðè, ÷å ìîäåëèðàíåòî íà äåéñòâàùèòå ôàêòîðè å íàëîæèòåëíî è ðàçíîîáðàçíî. Ïåðôåêòíàòà îðàëíà õèãèåíà, âúâåäåíà êàòî ìîäåëèðàù ôàêòîð â îðàëíàòà ñðåäà, ìîæå äà ïðåìàõíå ðèñêîâîòî äåéñòâèå äîðè íà ñèëíè ðèñêîâè ôàêòîðè, êàòî âúãëåõèäðàòíîòî è ìåæäèííî õðàíåíå. Ðàçáèðà ñå, ìîäåëèðàíåòî íå áèâà äà ñïèðà äî òóê, à äà îáõâàíå ïðîìÿíà â êîëè÷åñòâàòà è íà÷èíà íà ïðèåì íà âñè÷êè ðèñêîâè õðàíè è òå÷íîñòè. Èçâîäè 1. Ìåæäèííèÿò ïðèåì íà âúãëåõèäðàòíè õðàíè è íàïèòêè ñúçäàâà ñèëíà ðèñêîâà ñèòóàöèÿ çà ðàçâèòèå íà êàðèîçåí ïðîöåñ; 2. ×åñòîòàòà íà ìåæäèííèòå ïðèåìè ìíîãîêðàòíî çàñèëâà òîçè ðèñê.
Áèáëèîãðàôèÿ 1. Anderson G, D Woodward. Consumption of sugars and the regulation of short-term satiety and food intake. Am J Clin Nutr, 78, 2003, 843-849. 2. Anderson P, M Hector & M Rampersad. Critical pH in resting and stimulated whole saliva in groups of children and adults. International Journal of Paediatric Dentistry, 11, 2001, 4, 266-273. 3. Axelsson P. Risk Prediction and preventive dentistry, Quintessence Publishing Co, Inc, 2000, 21-33. 4. Berg J. Minimal intervention: Motivating patients through caries risk assessment.AAPD. Caries-risk Assessment Tool (CAT). Available at: www.aapd.org/madia/policies.asp. Accessed March, 1, 2006. 5. Bjarnason S., S. Finnbogason, J. Noren. Sugar Consumation and Caries Experience in 13- Year-Old Icelandic Children. Acta Odontologika Scandinavika, 47, 1989, 127-133. 6. Bowen W, S Pearson, P Rosalen et al. Assessing the cariogenic potential of some infant formulas, milk and sugar solutions. J Am Dent Assoc, 128, 1997, 865-871. 7. Burt B. S Pai. Is shugar consumption still a major determinant of dental caries? A systematic review. J Dent Educ, 65, 2001, 1017-1024. 8. Burt BA, S. Szpunar. The Michigan study: the relationship between sugar intake and dental caries over three years. Int Dent J, 44, 1994, 230- 239. 9. Burt BA. Relative consummation of sucrose and other sugars: Has it been a factor in reduced caries experience? Caries Res, 27, 1993, 56-63. 10. Cairns A. The pH and titratable acidity of a range of diluting drinks and their potential effect on dental erosion. Journal of Dentistry, 30, 2002, 313 -317. 11. Cleveland L, D Cook, S Krebs-Smith, J Friday. A method for assessing food intakes in terms of food guidance based servings. Am J Clin Nutr, 65, 1997, 125-126. 12. Curzon M, J Hefferren. Modern methods for assessing the cariogenic and erosive potential of foods. S Karger, Basel, 2003, 7390. 13. Curzon M, M Pollard. Integration of methods for determining the acido-ñariogenic potential of foods: a comparison of different methods. Caries Res, 30, 1996, 126-131. 14. Duggal M, K Toumba, B Amaechi et al. Enamel demineralization in situ with various frequencies of carbohydrate consumption with and without fluoride toothpaste. J Dent Res, 80, 2001, 1721-1724. 15. Edgar W. Extrinsic and Intrinsic Sugars: A Review of Recent UK Recommendations and Caries. Caries Res., 27, 1993, 6467. 16. Gustafsson B. et al. The Vipeholm dental caries studies: the effect of different levels of carbohydrate intake on caries activity in 436 individuals observed for five years, Acta Odontol.Scand.,11, 1954, 232-364. 17. Guthrie J, J Morton. Food sources of added sweeteners in the diets of Americans. J Am Diet Assoc, 100, 2000, 43-48. Ðåöåíçèÿòà íà ïðîô. ä-ð Å.ëåíà Äþëãåðîâà å íà ðàçïîëîæåíèå â ðåäàêöèÿòà íà Äåíòàë Ðåâþ.
59
Öåë
Ðåçîíàíñíî÷åñòîòåí àíàëèç íà èìåäèàòíî íàòîâàðåíè èìïëàíòàòè Ñò. Ïååâ
Ä. Àòàíàñîâ, ä.ì.
Äîêòîðàíò íà ñàìîñòîÿòåëíà ïîäãîòîâêà - êàòåäðà ïî Îðàëíà õèðóðãèÿ, Ô.Ä.Ì. Ïëîâäèâ
Ïðîôåñîð, Ðúêîâîäèòåë êàòåäðà ïî Îðàëíà õèðóðãèÿ, Ô.Ä.Ì. Ïëîâäèâ
Âúâåäåíèå Ðåçîíàíñíî-÷åñòîòíèÿò àíàëèç å íàé-íîâèÿò êëèíè÷íî ïðèëîæèì, íåèíâàçèâåí è ïðåöèçåí ìåòîä çà îïðåäåëÿíå íà ñòàáèëíîñòòà, êàêòî íà îñòåîèíòåãðèðàíè èìïëàíòàòè (1,2), òàêà è íà èìïëàíòàòè â ïðîöåñ íà îñòåîèíòåãðàöèÿ(3). Ìåòîäúò ìîæå äà áúäå èçïîëçâàí è ïðè îò÷èòàíå íà óñïåâàåìîñòòà íà ìåòîäèêè çà èìåäèàòíî íàòîâàðâàíå. 60
Dental Review 2 / 2008
Öåë íà èçñëåäâàíåòî å ïðîñëåäÿâàíå íà ñòàáèëíîñòòà íà èìåäèàòíî íàòîâàðåíè èìïëàíòàòè è îò÷èòàíå íà òÿõíàòà óñïåâàåìîñò.
Ìàòåðèàë è ìåòîäèêà. Ðåçóëòàòèòå îò ïðèëîæåíèåòî íà PRP ïî ðàçðàáîòåíà îò íàñ ìåòîäèêà çà èìåäèàòíî íàòîâàðâàíå íà èìïëàíòàòèòå, áÿõà ïðîñëåäåíè â êëèíè÷íî ïðîó÷âàíå ñ ïðîñëåäÿâàíå íà ñòàáèëíîñòòà íà èìïëàíòàòèòå â äèíàìèêà ñ ïîìîùòà íà Ðåçîíàíñíî-÷åñòîòåí àíàëèç. Áÿõà ïðîñëåäåíè îáùî 106 èìåäèàòíî íàòîâàðåíè èìïëàíòàòà çà ïåðèîä îò 2 ãîäèíè íà îáùî 26 ïàöèåíòà- 13 îò ìúæêè è 13 îò æåíñêè ïîë. Ïðè 62 èìïëàíòàòà áå èçïîëçâàíà áîãàòà íà òðîìáîöèòè ïëàçìà ïî îïèñàíàòà ìåòîäèêà. Ïðè îñòàíàëèòå 44 íå áåøå èçïîëçâàíà áîãàòà íà òðîìáîöèòè ïëàçìà ïðè ñïàçâàíå íà âñè÷êè îñòàíàëè êðèòåðèè è ïðàâèëà íà ãîðåîïèñàíàòà ìåòîäèêà çà èìåäèàòíî ôóíêöèîíàëíî íàòîâàðâàíå. Âñè÷êè 106 èìïëàíòàòà áÿõà ïîñòàâåíè â êîñò îò òèï D2, êëàñ A ïî Misch. Ñëåä íàòîâàðâàíåòî ñòàáèëíîñòòà íà èìïëàíòàòèòå áåøå ïðîñëåäÿâàíà, ÷ðåç ðåçîíàíñíî-÷åñòîòåí àíàëèç íà âñåêè äâå ñåäìèöè - äî 12 -òàòà ñåäìèöà, âêëþ÷èòåëíî. Èçñëåäâàíåòî íà ñòàáèëíîñòòà íà èìïëàíòàòèòå, ïðîâåäîõìå ñúñ ñúâðåìåííèÿ âàðèàíò íà àïàðàòà Osstell (Integration Diagnostics AB, G?teborg, Sweden)- Osstell Mentor. Àïàðàòúò ñå ñúñòîè îò äâå îñíîâíè ÷àñòè êîíòðîëåí ïàíåë è äèàãíîñòè÷íà ñîíäà (ôèã.1). Âúðõó êîíòðîëíèÿ ïàíåë èìà ìàëúê äèñïëåé, âúðõó êîéòî ñå âèçóàëèçèðà öèôðîâèÿò èçðàç íà ðåçóëòàòúò îò èçñëåäâàíåòî, êàêòî è íîìåðà íà ñàìîòî èçñëåäâàíå. Àïàðàòúò ñå ñâàðçâà ñ ïåðñîíàëåí êîìïþòúð ñ ïîìîùòòà íà ò.íàð. "äîêèíã ñòàíöèÿ". Âðúçêàòà ìåæäó êîíòðîëíèÿ ïàíåë è äîêèíã ñòàíöèÿòà å áåçæè÷íà è ñå îñúùñòâÿâà ñ ïîìîùòà íà èíôðà÷åðâåíà âðúçêà , à äîêèíã ñòàíöèÿòà ñå ñâúðçâà ñ êîìïþòúðà ïîñðåäñòâîì USB êàáåë.  êîìïþòúðà èçìåðâàíèÿòà ñå ðåãèñòðèðàò, àíàëèçèðàò è ñúõðàíÿâàò ñ ïîìîùòòà íà ñïåöèàëåí ñîôòóåð - Data Manager (Integration Diagnostics AB, Gîteborg, Sweden). Ñ ïîìîùòà íà ìåòîäà ñå èçìåðâà ðèãèäíîñòòà íà êîìïëåêñà êîñò-èìïëàíòàò. Òîâà ñòàâà, ÷ðåç ðåãèñòðèðàíå íà ÷åñòîòàòà íà ðåçîíàíñà, ïîëó÷åí êàòî îòãîâîð íà òðåïòåíåòî íà ñïåöèàëíèÿ åëåìåíò ìîíòèðàí
âúðõó ïëàòôîðìàòà íà èìïëàíòàòà, íàðå÷åí Smartpeg (Integration Diagnostics AB, Gîteborg, Sweden).
Ôèã.1 Ñîíäàòà íà àïàðàòà, èçëú÷âà åëåêòðîìàãíèòíè òðåïòåíèÿ êúì Smartpeg êîìïîíåíòà, êîéòî å çàêðåïåí âúðõó èìïëàíòàòà (ôèã.2).
Ñîíäàòà íà àïàðàòà, èçëú÷âà åëåêòðîìàãíèòíè òðåïòåíèÿ êúì Smartpeg êîìïîíåíòà, êîéòî å çàêðåïåí âúðõó èìïëàíòàòà (ôèã.2). Íà âúðõà íà Smartpeg èìà ñàìàðèåâ ìàãíèò, êîéòî ïîä äåèñòâèå íà åëåêòðîìàãíèòíèòå èìïóëñè ñå ïðèâåæäà â òðåïòåíå. Òîâà òðåïòåíå ñå ïðèäàâà êúì èìïëàíòàòà. Òðåïòåíèÿòà èçëú÷âàíè îò àïàðàòà ñà ñ ÷åñòîòà 5-15 kHz. Ðåçîíàíñà íà òðåïòåíèÿòà çàâèñè îò ðèãèäíîñòòà íà êîìïëàêñà êîñò-èìïëàíòàòSmartpeg. È äîêîëêîòî êà÷åñòâàòà íà Smartpeg è èìïëàíòàò è âðúçêàòà ìåæäó òÿõ ñà êîíñòàíòíè, òî êà÷åñòâîòî íà ïåðèèìïëàíòàòíàòà êîñò è âðúçêàòà è ñ èìïëàíòàòà îïðåäåëÿò ÷åñòîòàòà íà ðåçîíàíñà, ïîëó÷åí âñëåäñòâèå íà ïîäàäåíîòî òðåïòåíèå. Ðåçîíàíñíîòî òðåïòåíèå ñå ðåãèñòðèðà îò ñîíäàòà â Hz, êàòî çà îïðîñòÿâàíå ÷åñòîòàòà â Hz ñå ïðåîáðàçóâà â ISQ. ISQ ñå ðàâíÿâà íà ðåçîíàíñíàòà ÷åñòîòà, èçìåðåíà â Hz, ðàçäåëåíà íà 100. ISQ èìà ñòîéíîñòè îò 1 äî 100. Çà âñÿêà ðàçëè÷íà ïëàòôîðìà å íåîáõîäèì ñúîòâåòíèÿ ñúâìåñòèì Smartpeg. Ïîñëåäíèÿò å ðàçäåëåí íà íÿêîëêî äåñåòêè òèïà, â çàâèñèìîñò îò ïëàòôîðìèòå, ñ êîèòî å ñúâìåñòèì. Smartpeg ñà ïðåäíàçíà÷åíè çà óïîòðåáà ïðè åäèí ïàöèåíò, òúé êàòî åëåìåíòèòå íå ïîäëåæàò íà ñòåðèëèçàöèÿ. Âúçìîæíî å ñ åäèí Smartpeg äà áúäàò íàïðàâåíè 4-5 èçìåðâàíèÿ, òúé êàòî ìàòåðèàëúò îò êîéòî å èçðàáîòåí âèíòà, å ìåê, êîåòî öåëè ùàäåíå íà ïðîòåòè÷íàòà ðåçáà íà èìïëàíòàòà è êàòî ñëåäñòâèå ðåçáàòà íà Smartpeg ñå èçíîñâà ëåñíî. Òîâà ñå îòðàçÿâà íà âðúçêàòà ìó ñ èìïëàíòàòà, è ðåñï. íà ðåçóëòàòèòå îò èçìåðâàíåòî. Çàòÿãàíåòî íà Smartpeg åëåìåíòà ñòàâà ñ ïîìîùòòà íà êëþ÷å, ñ âãðàäåí â íåãî ìàãíèò, çàäúðæàù åëåìåíòà. Çàòÿãà ñå ñúñ ñèëà ïðèáëèçèòåëíî 45 Ncm - Ôèã.3
Ôèã. 2 Èçëú÷âàíå è ïðèåìàíå íà åëåêòðîìàãíèòíè òðåïòåíèÿ íà ñîíäàòà êúì è îò Smartpeg. (èçïîëçâàíî ñ ðàçðåøåíèå îò Integration Diagnostics AB, Gîteborg, Sweden)
61
Ðåçîíàíñíî - ÷åñòîòåí àíàëèç...
Ïðè èçìåðâàíåòî ñîíäàòà ñå ïðèäúðæà íàñî÷åíà êúì ìàãíèòà è ïåðïåíäèêóëÿðíî íà îñòà íà Smartpeg. Èçìåðâàíå ñå ïðàâè â äâå âçàèìíî ïåðïåíäèêóëÿðíè ïîñîêè, êàòî çà ðåçóëòàò ñå çà÷èòà îñðåäíåíàòà ñòîéíîñò. Ãðàôè÷íèÿò èçðàç íà ðåçóëòàòà îò èçñëåäâàíåòî å èçîáðàçåí íà ôèã.4.
Çà ðåçóëòàò îò èçñëåäâàíåòî ñå ñ÷èòà íàé-áëèçêàòà äî ñðåäíîàðèòìåòè÷íàòà ñòîéíîñò îò äâåòå. Èçìåðâàíåòî ñå ïðàâè ïîñëåäîâàòåëíî âúðõó îòäåëíèòå èìïëàíòàòè, êàòî Smartpeg, ñå ðàçâèâà è çàâèâà íà âñåêè åäèí îò òÿõ. Òîâà ìîæå äà ñå îñúùåñòâè âúðõó äî 45 èìïëàíòàòà. Ñëåä òîâà èçïîëçâàíèÿ Smartpeg ñå èçõâúðëÿ. Íà âñåêè äâå ñåäìèöè ñå íàçíà÷àâà èçñëåäâàíå íà ñòàáèëíîñòòà íà èìïëàíòàòèòå ñ ïîìîùòà íà RFA. Ïðè ðåãèñòðèðàíå íà ISQ < 50, ñúîòâåòíÿò èìïëàíòàò ñå ðàçòîâàðâà, ÷ðåç èçâåæäàíå îò îêëóçèÿ è çàìÿíàòà íà íàäñòðîéêàòà ñ öèêàòðèçàöèîíåí âèíò.
Ðåçóëòàòè. Îáñúæäàíå. Ôèã.4. Ãðàôè÷íèÿò èçðàç íà ðåçóëòàòà îò èçñëåäâàíåòî , ïîëó÷åí ÷ðåç Data Manager.
Íà ôèã.8 å ïîêàçàí ãðàôè÷íèÿò èçðàç íà ðåçóëòàòèòå ïîëó÷åíè îò èçìåðâàíèÿòà âúðõó èìïëàíòàòèòå òðåòèðàíè ñ PRP, à íà ôèã.9- íà êîíòðîëíàòà ãðóïà.
Èçìåðâàíåòî ñå ïðàâè â äâå âçàèìíî ïåðïåíäèêóëÿðíè îñè, êàòî è äâåòå ñà ïåðïåíäèêóëÿðíè íà îñòà íà Smartpeg (ôèã.5 è 6).
Ôèã. 8 Îò÷åòåíèòå ISQ ñòîéíîñòè ïðè òðåòèðàíèòå ñ PRP èìïëàíòàòè, ïðîñëåäåíè âúâ âðåìåòî (â ñåäìèöè).
Ôèã. 5, Ôèã. 6 62
Dental Review 2 / 2008
Ôèã. 9 Îò÷åòåíèòå ISQ ñòîéíîñòè ïðè êîíòðîëíàòà ãðóïà èìïëàíòàòè, ïðîñëåäåíè âúâ âðåìåòî (â ñåäìèöè).
Îò ãðóïàòà íà èìïëàíòàòèòå ñ PRP âñè÷êè èìïëàíòàòè çàïàçèõà ñòàáèëíîñò íàä 50 ISQ. Ïðè êîíòðîëíàòà ãðóïà èìïëàíòàòè , 3 áÿõà ðàçòîâàðåíè â 6-òà ñåäìèöà, ïîðàäè ñïàä íà ñòàáèëíîñòòà èì ïîä 50 ISQ. 100% îò èìïëàíòàòèòå òðåòèðàíè ñ PRP ïî ïðåäëîæåíàòà îò íàñ ìåòîäèêà, çàïàçèõà ñòàáèëíîñòòà ñè âèñîêà (ISQ íàä 50), ïî âðåìå íà ïúðâèòå 12 ñåäìèöè ñëåä ïîñòàâÿíåòî ñè. Ïðè êîíòðîëíàòà ãðóïà 93.18% îò èìïëàíòàòèòå çàïàçèõà ñâîÿòà ñòàáèëíîñò íàä 50 ISQ. Íà ôèã.10 å âèäåí ãðàôè÷íèÿ èçðàç íà ïðîìåíèòå â ñòàáèëíîñòòà íà èìïëàíòàòèòå. Çàáåëÿçâà ñå ëèïñàòà íà ñúùåñòâåí ñïàä â ñòàáèëíîñòòà íà òðåòèðàíèòå ñ PRP èìïëàíòàòè.
Ôèã. 7 Osstell Mentor - öèôðîâ ðåçóëòàò îò èçñëåäâàíåòî
Ôèã.10 Ïðîìåíè â ñòàáèëíîñòòà íà èìåäèàòíî íàòîâàðåíèòå èìïëàíòàòè, èçìåðåíà ñ ïîìîùòà íà RFA è èçðàçåíà â ñðåäíèòå ñòîéíîñòè íà ISQ îò ñúîòâåòíèòå èçìåðâàíèÿ. 63
Ðåçîíàíñíî - ÷åñòîòåí àíàëèç...
 êðàÿ íà âòîðàòà ãîäèíà âñè÷êè èìïëàíòàòè, âêëþ÷èòåëíî è ðàçòîâàðåíèòå è îñòàâåíèòå çà êúñíî íàòîâàðâàíå , ïîêàçàõà óñïåøíà îñòåîèíòåãðàöèÿ. Îò âñè÷êè 106 èìïëàíòàòà 11 áÿõà èìïëàíòèðàíè èìåäèàòíî ñëåä åêñòðàêöèÿ. Óñëîâèåòî çà âêëþ÷âàíå íà òàêèâà èìïëàíòàòè â êëèíè÷íîòî ïðîó÷âàíå, áåøå ïîñòåêñòðàêöèîííàòà àëâåîëà â öÿëàòà ñè äúëæèíà è äèàìåòúð, äà å ïî-ìàëêà îò ðàçìåðèòå íà îòåîòîìíèÿ êàâèòåò. Ïî òîçè íà÷èí, ïîñòàâåíèÿò èìïëàíòàò â öÿëàòà ñè ïîâúðõíîñò èìà âúçìîæíîñò äà êîíòàêòóâà ñ "íîâà" êîñòíà ïîâúðõíîñò. Èìåäèàòíî èìïëàíòèðàíèòå ïðè òåçè óñëîâèÿ èìïëàíòàòè íå ïîêàçàõà ðàçëè÷íî ïîâåäåíèå îò êúñíî èìïëàíòèðàíèòå. Èçñëåäâàíåòî ïîòâúðäè íàáëþäàâàíèÿ îò Glauser è äð.(4) ñïàä â ñòàáèëíîñòòà íà èìåäèàòíî íàòîâàðåíè èìïëàíòàòè â ïåðèîäà 3-6 ñåäìèöè ñëåä èìïëàíòèðàíå/íàòîâàðâàíå. Ïðè ïðîñëåäÿâàíå íà ñòàáèëíàñòòà íà èìïëàíòàòèòå ñëåä èìïëàíòèðàíåòî è èìåäèàòíîòî íàòîâàðâàíå, ñå ðåãèñòðèðà çíà÷èòåëíà ðàçëèêà â ñòàáèëíîñòòà íà îáðàáîòåíèòå ñ PRP èìïëàíòàòè è êîíòðîëíàòà ãðóïà. Ðàçëèêàòà ñå ðåãèñòðèðà îùå îò âòîðàòà ñåäìèöà ñëåä èìïëàíòèðàíå/íàòîâàðâàíå. Ïðè èìïëàíòàòèòå òðåòèðàíè ñ PRP, ñòàáèëíîñòòà ñå çàïàçâà âèñîêà ïðåç öåëèÿ ïåðèîä íà ïðîñëåäÿâàíåòî, êàòî äåìîíñòðèðà ðåçóëòàòè íàä ISQ 60. Ïðè êîíòðîëíàòà ãðóïà ñðåäíàòà ñòàáèëíîñò íà èìïëàíòàòèòå ïàäà äî ISQ 52. Çàïàçâàíåòî íà âèñîêàòà ñòàáèëíîñò ïðåç öåëèÿ ïåðèîä å âàæíî óñëîâèå çà óñïåõà íà ïðîöåäóðàòà ïî èìåäèàòíî èìïëàíòèðàíå. È îáðàòíîòî äåïðåñèÿòà íà êðèâàòà íà ñòàáèëíîñòòà äåìîíñòðèðà îïàñíîñò îò äåñòàáèëèçàöèÿ íà èìïëàíòàòà, ñ ïîÿâà íà ïîäâèæíîñò â îáëàñòòà íà èìïëàíòàòíî-êîñòíèÿ èíòåðôåéñ íàäâèøàâàùòà êðèòè÷íèòå ñòîéíîñòè, íàä êîèòî ñå íàáëþäàâà âúçïðåïÿòñòâàíå íà îáðàçóâàíåòî íà äèðåêòåí êîíòàêò ìåæäó êîñòòà è èìïëàíòàòíàòà ïîâúðõíîñò. Òîâà å è îñíîâíàòà ïðè÷èíà çà ïðîâàëà íà èìåäèàòíî íàòîâàðåíèòå èìïëàíòàòè. Monov è äð.(5) , ïðîâåæäàò ïîäîáíî êëèíè÷íî ïðîó÷âàíå, ïðè êîåòî íå îò÷èòàò çíà÷èòåëíà ðàçëèêà â ñòàáèëíîñòòà íà PRPòðåòèðàíèòå èìïëàíòàòè è êîíòðîëíàòà ãðóïà. Òîâà ìîæå äà ñå îáÿñíè ñ èçïîëçâàíàòà îò àâòîðèòå PRP ñúñ çàâúðøèëà àêòèâàöèÿ, ïîä ôîðìàòà íà PRP ãåë. Ïðè òîâà ôèáðèíîãåíúò â PRP å èçêîíñóìèðàí è íå ìîæå äà îñúùåñòâè ïúëíîöåííî ïðîòè÷àíå íà ôàçàòà íà 64
Dental Review 2 / 2008
îñòåîêîíäóêöèÿ, êàòî êëþ÷îâ ìîìåíò îò êîíòàêòíàòà îñòåîãåíåçà (Davies - 6,7). Ïðè ïðîâåäåíîòî ïðîó÷âàíå íå ñå óñòàíîâè ñúùåñòâåíà ðàçëèêà â ñòàáèëíîñòòà íà èìïëàíòàòèòå â íà÷àëîòî è êðàÿ íà ïåðèîäà íà ïðîñëåäÿâàíå ñ ïîìîùòòà íà RFA. Òîâà íè äàâà îñíîâàíèå äà íàïðàâèì èçâîäà, ÷å PRP âîäè äî óñêîðÿâàíå íà ïåðèèìïëàíòàòèíèòå îçäðàâèòåëíè ïðîöåñè, íî íå ñå îòðàçÿâà ñúùåñòâåíî âúðõó îáåìà è êà÷åñòâîòî íà ïåðèèìïëàíòàòíàòà êîñò ñëåä ïðèêëþ÷âàíå íà ïðîöåñúò íà îñòåîèíòåãðèðàíå. Òîâà å â ñúçâó÷èå ñ íàõîäêèòå íà Weibrich è äð. (8), Casati è äð. (9), Jensen è äð. (10) è Sanchez è äð. (11) è å â ïðîòèâîðå÷èå ñ èçâîäèòå íà Lynch è äð.( 12), Fontana è äð. (13), Zechner è äð.(14) è Nikolidakis è äð. (15).
Çàêëþ÷åíèå Êëèíè÷íîòî ïðîó÷âàíå âúðõó ðàçðàáîòåíàòà îò íàñ ìåòîäèêà, çà ïðúâ ïúò ïîêàçâà ïîäîáðåíèå â ðàçâèòèåòî íà ñòàáèëíîñòòà íà èìåäèàòíî íàòîâàðåíèòå èìïëàíòàòè ïîä äåéñòâèåòî íà àâòîãåííà PRP. Ïðîñëåäÿâàíåòî íà ñòàáèëíîñòòà ñ ïîìîùòòà íà ðåçîíàíñíî-÷åñòîòåí àíàëèç êàòåãîðè÷íî äîêàçâà ïðåèìóùåñòâîòî íà PRP, êîÿòî íå å ïðèêëþ÷èëà êîàãóëàöèÿòà ñè, âúðõó çàïàçâàíåòî íà âèñîêà ñòàáèëíîñò íà èìïëàíòàòèòå ïðåç êðèòè÷íèÿ ïåðèîä íà èìåäèàòíîòî íàòîâàðâàíå è ïðåäîòâðàòÿâàíå íà òåõíèÿ ïðîâàë. Ïðîñëåäÿâàíåòî íà ñòàáèëíîñòòà íà èìåäèàòíî íàòîâàðåíèòå èìïëàíòàòè ñ öåë ðàçòîâàðâàíå íà îíåçè îò òÿõ, ïðè êîèòî ñòàáèëíîñòòà å ïàäíàëà ïîä îïðåäåëåíà êðèòè÷íà ñòîéíîñò, çà äà ñå ïðåäîòâðàòè ïðîâàë íà ñàìèÿ èìïëàíòàò.
Áèáëèîãðàôèÿ 1. Meredith N., Alleyne D., Cawley .P., Quantitative determination of the stability of the implant-tissue interface using resonance frequency analysis., Clin Oral Implants Res. 1996 Sep;7(3):261-7 2. Meredith N., Shagaldi F., Alleyne D., Sennerby L., Cawley P., The application of r esonance frequency measurements to study the stability of titanium implants during heal ing in the rabbit tibia. Clin Oral Implants Res 1997;8(3):234-243. 3.
Sennerby L., Meredith N., Resonsnce
Frequency Analysis- Current knowledge and clinical implications Summary from"Analisi della Frequenza di Risonanza (RFA)", osteointegrazione e caricoimmediato 2002;A-32. 4. Glauser R., Sennerby L., Meredith N., Ree A., Lundgren A., Gottlow J., Hammerle C.H., Resonance frequency analysis of implants subjected to immediate or early functional occlusal loading. Successful vs. failing implants. Clin Oral Implants Res. 2004;15:428-34. 5. Monov G., Fuerst G., Tepper G., Watzak G., Zechner W., Watzek G., The effect of platelet-rich plasma upon implant stability measured by resonance frequency analysis in the lower anterior mandibles. Clin Oral Implants Res. 2005 Aug;16(4):461-5 6. Davies J., Mechanisms of endosseous integration.Int J Prosthodont. 1998 Sep-Oct;11(5):391-401. 7. Davies J.,Understanding Peri-Implant Endosseous Healing,Journal of Dental Education , Volume 67, Number 8,August 2003,932-949 8. Weibrich G., Hansen T., Kleis W., Buch R., Hitzler W.E., Effect of platelet concentration in platelet-rich plasma on periimplant bone regeneration.Bone. 2004 Apr;34(4):665-71.
bone mineral density associated with dental implants.Int J Oral Maxillofac Implants. 2005 Jul-Aug;20(4):526-32. 12. Lynch S.E., Buser D., Hernandez R.A., Weber H.P., Stich H., Fox C.H., Williams R.C.,Effects of the platelet-derived growth factor/insulin-like growth factor-I combination on bone regeneration around titanium dental implants. Results of a pilot study in beagle dogs.J Periodontol. 1991 Nov;62(11):710-6. 13. Fontana S., Olmedo, D., Linares, Jorge A., Guglielmotti, M., Crosa, M-E., Effect of Platelet-Rich Plasma on the Periimplant Bone Response:: An Experimental Study.Implant Dentistry. 13(1):73-78, March 2004 14. Zechner W., Tangl S., Tepper G., Furst G., Bernhart T., Haas R., Mailath G., Watzek G., Influence of platelet-rich plasma on osseous healing of dental implants: a histologic and histomorphometric study in minipigs. Int J Oral Maxillofac Implants. 2003 Jan-Feb;18(1):15-22. 15. Nikolidakis D., van den Dolder J., Wolke J.G., Stoelinga P.J., Jansen J.A., The effect of platelet-rich plasma on the bone healing around calcium phosphate-coated and non-coated oral implants in trabecular bone. Tissue Eng. 2006 Sep;12(9):2555-63. Ðåöåíçèÿòà íà Àêàä. ïðîô. Íèêîëàé Ïîïîâ å íà ðàçïîëîæåíèå â ðåäàêöèÿòà íà Äåíòàë Ðåâþ.
9. Casati M.Z., de Vasconcelos Gurgel B.C., Goncalves P.F., Pimentel S..P, da Rocha Nogueira Filho G, Nociti FH Jr, Sallum EA., Platelet-rich plasma does not improve bone regeneration around periimplant bone defects-A pilot study in dogs. Int J Oral Maxillofac Surg. 2007 Feb;36(2):132-6. Epub 2006 Aug 4 10. Jensen T.B., Rahbek O., Overgaard S., Soballe K., No effect of platelet-rich plasma with frozen or processed bone allograft around noncemented implants. Int Orthop. 2005 Apr;29(2):67-72. Epub 2005 Feb 1. 11. Sanchez A.R., Eckert S.E., Sheridan P.J., Weaver A.L., Influence of platelet-rich plasma added to xenogeneic bone grafts on 65
4B1 Êîãàòî ñå çàðîäè èäåÿòà çà ïðåäñòàâÿíåòî íà êîëåãè, êîèòî îñâåí îáè÷àéíèòå ñè çà âñåêè çúáîëåêàð çàäúëæåíèÿ èìàò è äðóãè èíòåðåñíè òúðñåíèÿ â îáëàñòè, ðàçëè÷íè îò äåíòàëíàòà ìåäèöèíà, íå ïðåäïîëàãàõ êîëêî èíòåðåñíè íåùà ùå ðàçáåðà çà ñúáåñåäíèöèòå ñè.
Ùå âè ñðåùíà ñ ÷åòèðèìà ëåêàðè ïî äåíòàëíà ìåäèöèíà îò ðàçëè÷íè ïîêîëåíèÿ. Âñåêè îò òÿõ èçðàçÿâàù äóøåâíîñòòà ñè ïî ðàçëè÷åí íà÷èí - ôàíòàñòèêà, ïîåçèÿ, ìàëêà ïëàñòèêà è ìóçèêà. Äúëãî òúðñèõ çàãëàâèå íà òîçè ìàòåðèàë è íå íàìåðèõ ïîäõîäÿùî. Çàðàäè òîâà ùå îñòàâÿ ËÈ×ÍÎÑÒÈÒÅ äà ãîâîðÿò ñàìè çà ñåáå ñè.
Îò Âàñèë Õðèñòîâ
66
Dental Review 2 / 2008
ÌÀÐÒÈÍ ÄÀÌßÍΠ"Ä-ð Ìàðòèí Äàìÿíîâ å ðîäåí â ãð. Ïîëñêè Òðúìáåø, çàâúðøâà ñðåäíîòî ñè îáðàçîâàíèå âúâ ÏÌà "Âàñèë Äðóìåâ" ãð. Âåëèêî Òúðíîâî, âèñøåòî â ÌÓ Ñîôèÿ.  ìîìåíòà ïðàêòèêóâà â ãð. Áóðãàñ.Îùå êàòî ìàëúê ïîêàçâà áóåí íðàâ è äî òðè ãîäèøíà âúçðàñò ñå ñäîáèâà ñ äâå îïåðàöèè îò õåðíèÿ. Çà äà êàíàëèçèðàò òàçè èçëèøíà åíåðãèÿ, êîãàòî íàâúðøâà øåñò ãîäèíè ðîäèòåëèòå ìó ãî çàïèñâàò íà ïëóâàíå. Ñëåäâàò ìíîãîáðîéíè óñïåõè íà íàöèîíàëíè ïúðâåíñòâà è ìàðàòîíè. Ãîðäåå ñå ñ òîâà, ÷å å ïëóâàë çàåäíî ñ Äåíèñëàâ Êàë÷åâ (ñâåòîâåí øàìïèîí íà 100 ì ñú÷åòàíî ïëóâàíå) è Ïåòúð Ñòîé÷åâ (òðèêðàòåí ñâåòîâåí øàìïèîí ïî ïëóâåí ìàðàòîí). Íà äåñåò ãîäèíè âèæäà ïúðâèÿò Ïðàâåö 82 è ðåøàâà, ÷å æèâîòà ìó îòòóê íàòàòúê ùå å ñâúðçàí ñ êîìïþòðèòå. Êóïóâà ïúðâèÿò ñè êîìïþòúð â ãèìíàçèÿòà, íà êîéòî çàåäíî ñ åäèí íåãîâ ïðèÿòåë íàïèñâàò ïðîãðàìà íà Òóðáî Ïàñêàë, âèçóàëèçèðàùà òðèòå îñíîâíè åòàïà íà ïðåäàâàíåòî íà ãåíåòè÷íèÿò ìàòåðèàë â êëåòêèòå Ðåïëèêàöèÿ, Òðàíñêðèïöèÿ è Òðàíñëàöèÿ. Íàó÷àâà ñå äà ÷åòå íà øåñò ãîäèíè, çà äà ìîæå äà ñëåäè ñåðèàëúò "Ñåäìîðêàòà íà Áëåéê" ïî òåëåâèçèÿòà. Íà äâàäåñåò ãîäèíè íàïèñâà ïúðâèÿò ñè ðàçêàç, íà äâàäåñåò è äâå ïå÷åëè ïîîùðèòåëíàòà íàãðàäà â êîíêóðñà "Ñðåáúðíàòà Ñïèðàëà" ñ ðàçêàçà ñè "Âðàòàòà" (íàãðàäàòà ìó áå âðú÷åíà ëè÷íî îò Àëåê Ïîïîâ). Ñëåäâàò íîìèíàöèè è ïóáëèêàöèè â ñúùåñòâóâàùèòå ïî îíîâà âðåìå ñïèñàíèÿ “Zona F” íà Àãîï Ìåëêîíÿí è “Ôåíòúçè Ôàêòîð”. Èçïîëçâà ïñåâäîíèìà Àðòè Äèâàéí, ñ êîéòî å ïóáëèêóâàë íà ìíîãî ìåñòà â ïóáëè÷íîòî èíòåðíåò ïðîñòðàíñòâî ." - èç êðàòêà àâòîáèîãðàôèÿ íà Àðòè Äèâàéí Òàçè ñðåùà ñ Ìàðòèí Äàìÿíîâ íàïðàâèõìå ñ ïîìîùòà íà åëåêòðîííàòà ïîùà. Íå ñòå ïðèâúðæåíèê íà ãðàíèöèòå, çàòîâà ëè ñåãà ðàáîòèòå â Îáåäèíåíîòî Êðàëñòâî? Äà, íå ñúì ïðèâúðæåíèê íà ãðàíèöèòå, íî íå çà òîâà ðàáîòÿ â Îáåäèíåíîòî Êðàëñòâî. Òóê ñúì çàùîòî îáè÷àì ïðåäèçâèêàòåëñòâàòà. Îáè÷àì äà ïðåîòêðèâàì ïðåäåëà íà ìîèòå ñîáñòâåíè ãðàíèöè. Êîëêîòî ïîâå÷å ïðåïÿòñòâèÿ èìà ïî ïúòÿ, òîëêîâà ïîïúëíîöåííî å ïúòóâàíåòî. Íå ìîãà äà ñè ïðåäñòàâÿ æèâîò íà åäíî è ñúùî ìÿñòî çà
ïðîäúëæèòåëåí ïåðèîä îò âðåìå. Âåðîÿòíî ñëåä íÿêîëêî ãîäèíè ïúðâèÿò âúïðîñ íà òîâà èíòåðâþ áè áèë: "Çàòîâà ëè ðàáîòèòå â Íîâà Çåëàíäèÿ...?" Êàêâà å ðàçëèêàòà ìåæäó ôàíòàçèÿ è ôàíòàñòèêà? Ôàíòàñòèòå ñà ôàíòàçüîðè, îáðàòíîòî îáà÷å íå âèíàãè å âÿðíî. Ðàçëèêàòà å â òîâà, ÷å ôàíòàñòèòå ñå îïèòâàò äà óáåäÿò äðóãèòå â òåõíèòå ôàíòàçèè. Êîëêîòî ïî-äîáúð å åäèí ôàíòàñò, òîëêîâà ïî-óáåäèòåëíî çâó÷àò ôàíòàçèèòå ìó.  òîçè ðåä íà ìèñëè, ôàíòàçüîð èëè ôàíòàñò ïðåäïî÷èòàòå äà âè íàðè÷àò? Ôàíòàçüîð. Íå ñå ñìÿòàì çà ôàíòàñò çà òîâà å íåîáõîäèìà ôåíñêà ìàñà. Ìàëöèíà áúëãàðè áèõà ìîãëè äà ñå íàðåêàò ôàíòàñòè áåç òîâà äà ïðåäèçâèêà åõèäíè óñìèâêè. Ñ áàâíàòà, íî ïðîãðåñèâíà ñìúðò íà êíèãàòà èçðàñòâàíåòî â ïðîôåñèîíàëåí ïèñàòåë ñòàâà âñå ïî-òðóäíî. Íàäÿâàì ñå êíèãàòà äà íàäñêî÷è ñåãàøíàòà ñè äâóèçìåðíîñò è äà ïðåìèíå òðàéíî â òðåòîòî è ÷åòâúðòîòî èçìåðåíèå, çàùîòî ñìúðòòà íà êíèæîâíîñòòà áè îçíà÷àâàëà ñìúðò íà äóõîâíîñòòà. À òîâà å íàèñòèíà ñòðàøíî. Îò êàêâî áÿãàòå â ðåàëíîñòòà è êàêâî òúðñèòå âúâ ôàíòàñòèêàòà? Òîçè âúïðîñ å íàïðàâî â äåñÿòêàòà. Çà ñúæàëåíèå îòãîâîðúò ìó å òâúðäå òðèâèàëåí. Áÿãàì îò òîâà, îò êîåòî áÿãà âñåêè ÷îâåê ñêóêà, ñòðåñ, åæåäíåâíè ïðîáëåìè... Ôàíòàñòèêàòà äàâà âñè÷êî, êîåòî åäèí ïðåâúçáóäåí óì èìà íóæäà (áèõ ìîãúë äà èçïîëçâàì ïî-ñèëíà äóìà îò ïñèõèàòðè÷íèÿò ðå÷íèê...) Äàâà îïòèìèçúì. Áåç îïòèìèçúì íÿìà óäîâëåòâîðåíèå. Áåç óäîâëåòâîðåíèå íÿìà óäîâîëñòâèå. À êàêâî å æèâîòúò áåç óäîâîëñòâèå? Èñêàì äà ïîä÷åðòàÿ, ÷å ôàíòàçèèòå ñà ïîëåçíè â äîñòà ñôåðè îò ÷îâåøêîòî åæåäíåâèå... :) Åäèí êîëåãà áåøå êàçàë, ÷å ëþáîâòà êúì ôàíòàñòèêàòà, áèðàòà è êîìïþòúðíèòå èãðè ñà êàòî ñêà÷åíè ãåíè, íî ìàé ìíîãî ñå îòäàëå÷èõìå îò âúïðîñà...
ïàöèåíòà... Êîÿ å ôàíòàçèÿòà, çà êîÿòî íèêîãà íÿìà äà ñå îñìåëèòå äà íàïèøåòå, äîðè è ðåä? Âåðîÿòíî íÿêîÿ ñòàðà èçïëàãèàòñòâàíà ñêó÷íà ôàíòàçèÿ. Âñè÷êî, êîåòî ìè ñå ñòðóâà äîñòàòú÷íî æèâî, èíòåðåñíî èëè ñòðàøíî ñè ñòðóâà äà ñå ñïîäåëè. Êàê áèõà èçãëåæäàëè çúáèòå íà áúäåùåòî ïðåç ïîãëåäà íà åäèí äåíòàëåí ëåêàð - ôàíòàñò? Íàñêîðî ÷åòîõ â åäíî ñïèñàíèå, ÷å ÿïîíöèòå ïðàâÿò îïèòè â òàçè íàñîêà áúäåùèòå çúáîëåêàðè ùå ñà ãåííè èíæèíåðèèìïëàíòîëîçè. Ñòâîëîâèòå êëåòêè ùå äàäàò âúçìîæíîñò çà êóëòèâèðàíå íà ãåíåòè÷íî èäåíòè÷íè ÷îâåøêè çúáè, êîèòî ùå ñå èìïëàíòèðàò íà ìÿñòî íà çàáîëåëèòå òàêèâà. Íàé-ñåòíå ùå ñå îñúùåñòâè è òàçè ìå÷òà õîðàòà äà èìàò ïîâå÷å îò äâå ñúçúáèÿ âðåìåííî, ïîñòîÿííî è ãåíåòè÷íî êóëòèâèðàíî. Çàùî ñòàíàõòå çúáîëåêàð? Êàêòî âå÷å ñïîìåíàõ ïî-ãîðå - çàùîòî îáè÷àì ïðåäèçâèêàòåëñòâàòà. Èñêàì äà ïîçäðàâÿ âñè÷êè êîëåãè, êîèòî ñà ïîåëè ïî òðúíëèâèÿ è èçïúëíåí ñ ïðåïÿòñòâèÿ ïúò íà äåíòàëíàòà ìåäèöèíà, äà èì ïîæåëàÿ ìíîãî ïðîôåñèîíàëíè, è ëè÷íè óñïåõè, è äà íå çàáðàâÿò, ÷å íå öåëòà å âàæíà, à ïúòóâàíåòî äî íåÿ!
Êàêâà ÷àñò îò ôàíòàçèÿòà ñè èçïîëçâà åäèí ëåêàð ïî äåíòàëíà ìåäèöèíà â åæåäíåâíàòà ñè ðàáîòà? Íàäÿâàì ñå íå ìíîãî ãîëÿìà... :) Çà äîáðîòî íà 67
Ìàðòèí Äàìÿíîâ
Êðúâòà ïî ðúöåòå ìè Ìàðòèí Äàìÿíîâ Òîé çàõâúðëè áðàäâàòà, ñÿêàø áå íàé-ïðåçðÿíîòî íåùî, äî êîåòî ñå áå äîêîñâàë ïðåç "æèâîòà ñè". Ïîìèñëè ñè, ÷å àêî âìåñòî ÷îâåê áåøå óáèë ïèëå ùåøå äà å ìíîãî ïî-äîâîëåí îò ðåçóëòàòà. Îáúðíà ñå ðàçî÷àðîâàíî êúì ïàëåùîòî ñëúíöå è èçáúðñà ñ ðúêà ÷åëîòî ñè. Âîëþ-íåâîëþ ñ òåçè ïåðà â êîñàòà ñè, ïðåïàñêàòà è êúðâàâèòå ðåçêè ïî ëèöåòî ñè áå çàïðèëè÷àë íà âîéíñòâåí èíäèàíåö îò ïëåìåòî ×åðîêè. Äå äà çíàåøå, ÷å áèëî òîëêîâà ëåñíî, ùåøå äà ãî íàïðàâè îòäàâíà. Çíà÷è òîâà áèëî, ïîìèñëè ñè. Äà óáèåø ÷îâåê. À, Ñàéìúí ðàçïðàâÿøå, ÷å áèëî ìíîãî òðóäíî. "Õîðàòà ñà òðóäíè çà óáèâàíå, õì… äÿâîëè ñà òå è òðóäíî óìèðàò! Õåé! Òðÿá'à äà ãè èçêîðìèø è äà ñïðàñêàø ñúðöåòî èì ñ îñòúð êàìúê, äà ñòúï÷åø ÷åðíèÿò èì äðîá è äà óâèéø ÷åðâàòà èì îêîëî íÿêîé ñòúëá, 'ùîòî èíà÷å íèùî íå ñè íàïðàéë." - Ñàéìúí îáè÷àøå äà ïðåóâåëè÷àâà. Ìàêàð äà íå ñè ãî ïðèçíàâàøå, òîé òàéíî èñêàøå äà ïðèëè÷à íà òÿõ. Îáè÷àøå äà ãè èìèòèðà è äà èçïîëçâà òåõíèÿò ñòðàíåí íà÷èí íà èçðàçÿâàíå. "Íàêðàÿ äà íå çàáðàéø äà çàáèéø ïî åäíà êëå÷êà â î÷èòå èì, 'ùîòî èíàê øå òå òúðñÿò îò îíÿ ñâÿò è íÿìà äà ñå óñïîêîÿò äîêàòî íå òå óáèÿò." Òî÷íî òàêà. Òîé èçïúëíè âñè÷êî, êîåòî ìó çàðú÷à Ñàéìúí, ìàêàð ÷å äà ñè êàæå ïðàâè÷êàòà ÷îâåêúò ñå ñòðîïîëè è íå ìðúäíà îùå ïðè ïúðâèÿ óäàð ñ áðàäâàòà. Áåøå ìó ìàëêî òðóäíî äîêàòî óñïåå äà ïðîáèå î÷èòå èçõàáè öåëè ñåäåìíàäåñåò ïðú÷êè è íàêðàÿ ñå íàëîæè äà ñè ïîñëóæè ñ ðúæäèâè ïèðîíè. Àëà âñå îùå ÷óâñòâàøå ïðàçíèíàòà â ñåáå ñè. Æàäóâàøå çà îùå êðúâ, çà àðîìàòíè ÷åðâà, çà òúìíî÷åðâåí ñî÷åí ÷åðåí äðîá è ìóñêóëåñò åçèê, êîéòî "äà ñìó÷å" äîêàòî îò íåãî îñòàíàò ñàìî æèëêèòå. Åõ, ñàìî äà áåøå Ñàéìúí íàáëèçî. Êàê ñàìî ùåøå äà ìó ñå ïîõâàëè ñ óëîâà ñè. Îãëåäà ñå è ñå ïîõâàëè ìèñëåíî çà äîáðå ñâúðøåíàòà ðàáîòà. Áåøå óêðàñèë êëîíèòå íà äúðâåòàòà êàòî êîëåäíè åëõè ñ ìàëêè ïîäàðúöè. ×åðâàòà ñå ëþëååõà íà ñëàáèÿ âÿòúð äîñóù êàòî ãèðëÿíäè, à ãðúäíèÿ êîø áåøå ðàçöåïèë íà äâå ïîëîâèíè è ãè áåøå îêà÷èë îò äâàòà êðàÿ. Ïî ñðåäàòà áåøå íàêè÷èë êàðàíòèÿòà è ïàð÷åòà ìåñî. Êðúâòà ñå ïðîöåæäàøå íà òúíêè ñòðóéêè ïî ñòâîëà íà äúðâîòî è êàïåøå âúðõó èçñúõíàëàòà îò ðàäèàöèÿòà òðåâà, ñÿêàø ìîæåøå ïî íÿêàêúâ íà÷èí äà çàäîâîëè âåêîâíàòà é æàæäà. Ùåøå äà èçâèêà Ñàéìúí è äà ìó ãî ïîêàæå. Òîé ùåøå äà ñå ãîðäåå ñ íåãî. Íå ìó ñå íàëîæè äà ÷àêà äúëãî. Âèñîêàòà ôèãóðà ñå ïðèáëèæàâàøå áúðçî êúì äúðâîòî, äîêàòî òðàêàøå ñúñ çúáè è ìúðìîðåøå íåðàçáèðàåìè ôðàçè. 68
Dental Review 2 / 2008
- Êàëâèí, ê'âî ïàê ñè íàïðàâèë? - ðå÷å Ñàéìúí ñ ìîíîòîíåí ãëàñ. - Õì, âñè÷êî ñè èçïëåñêàë. - êîíñòàòèðà ðàâíîäóøíî òîé. - Óáèõ ÷îâåê! - ãîðäî îòâúðíà Êàëâèí. - Óáèõ ãî ñúñ ñîáñòâåíàòà ìó áðàäâà. - Êàëâèí ïîñî÷è îðúäèåòî íà çëîâåùîòî ñè äåÿíèå è ïðóæèíèðà íÿêîëêî ïúòè âúðõó ìàëêèòå ñè íàáèòè êðà÷åòà. - Õì. Äðúí-äðúí. - ïðîìúðìîðè Ñàéìúí. Òîé îòèäå äî ìàëêèÿ ñè ñïúòíèê, îáúðíà ãî ñ ãðúá è ìàõíà êàïàêà. Âçå äà ðîâè÷êà íåùî òàì ñ ìàëêèòå ñè ùèïöè. - Òè, õìì..., îïðåäåëåíî ñè íàé-ñêàïàíèÿ ðîáîò, êîéòî íÿêîãà å ïðåêðà÷âàë òðèòå çàêîíà íà ðîáîòèêàòà. Òîâà, êîåòî ñè óáèë, íå å íèêàêúâ ÷îâåê. È æèâîòíî íå å. Òè íå ìîæåø äà óáèåø ÷åðâåé, êàìî ëè ÷îâåê... - ïðîäúëæàâàøå äà ìúðìîðè Ñàéìúí. - Èìàø êúñìåò, ÷å õîðàòà íèêîãà íå ñëèçàò îò òåõíèòå ñòðàòîïîëèñè, çàùîòî òè ùåøå äà âèñèø ñåãà íà òåçè êëîíè - îáåñåí íà ñîáñòâåíèòå ñè ïðîâîäíèöè è... - Ñàéìúí îáúðñà òåàòðàëíî ìÿñòîòî âúðõó ÷åëîòî ñè, êúäåòî ñåãà áè òðÿáâàëî äà èìà ïîò. - ... è ñ ðàç÷åêíàòè èíòåãðàëè. Ìàëêèÿò ðîáîò ñòîåøå ïðèòèõíàë, äîêàòî ãîëåìèÿò îïðàâÿøå çàäðúñòâàíåòî â èíòåãðàëíèòå ìó ñõåìè. - Ðàçïàð÷àäîñàë ñè ñòàðà ïðàõîñìóêà÷êà ñúñ ñîáñòâåíàòà é òðúáà, åòî êàêâî ñè íàïðàâèë. - ðå÷å íàêðàÿ Ñàéìúí è ïîñòàâè êàïàêà îáðàòíî âúðõó ãúðáà íà ñâîÿ ñïúòíèê. - Öåëèÿ ñè ñå îìàçàë â ñìàçêà. - Íàèñòèíà ëè Ñàéìúí? - ïðîïëàêà ðîáîòúò. - Úõì. - Òîëêîâà ñúæàëÿâàì! - Íåäåé! Îò òîçè äâèãàòåë äåòî âèñè íà äúðâîòî ìèñëÿ, ÷å ìîæåì äà ñòåãíåì åäíî ïðèëè÷íî îõëàæäàíå. Çà òåá. Íÿìà äà ïðåãðÿâàø ïîâå÷å… - Î, Ñàéìúí, òîëêîâà òè áëàãîäàðÿ! Äðóãàðÿò ìó ïðîñòî âäèãíà ðàìåíå è ñå çàêëàòóøêà ïî ïîñîêà íà ãîëÿìîòî ñìåòèùå. Ïî-òî÷íî ìó ñå ïðèèñêà äà ìîæåøå äà ïîâäèãíå ðàìåíå... - È äà íå çàáðàâèø äâèãàòåëÿ, Êàëâèí! Ãëóïàâ ìàëúê ðîáîò... ïîäâèêíà Ñàéìúí, à ãîðåùèÿò âÿòúð ïðîÿæäàøå äóìèòå ìó è ãè ïðåâðúùàøå â òèõ øåïîò. Êðàé 08.10.2004ã. Ïîñëåäíà ðåäàêöèÿ: 26.05.2006ã. ãð, Áóðãàñ
69
ÐÀÄ È Â Å Í ÊÎÂ Ôîòîãðàôèè Äèìèòúð Åðìåíêîâ
Ðàííàòà óòðèí, â êîÿòî ñå ñðåùíàõ ñ äîêòîð Ðàäè Âåíêîâ â êàôåíåòî, êîåòî ñè áÿõìå èçáðàëè íå áåøå òèïè÷íî ìàðòåíñêà - áåøå ïàäíàë ñíÿã è çàåäíî ñ òîïëîòî êàôå, ïðåäðàçïîëàãàõà çà ïðèÿòåí ðàçãîâîð. Ðàäè Âåíêîâ ìå ïîñðåùíà ñ äèìÿùà ëóëà è êîíñòàòöèÿòà, ÷å òîëêîâà ðàíî ñóòðèí äóøàòà ìó íå ñå å ñúáóäèëà. Íå ìó ïîâÿðâàõ.
70
Dental Review 2 / 2008
Äîêòîð Âåíêîâ, èçðàçÿâàòå åìîöèèòå ñè â ìàòåðèÿ. Êîå å ïî-âàæíî -äóõúò èëè ìàòåðèÿòà? Âèíàãè ïî-âàæåí å äóõúò ... è åìîöèÿòà. Åñòåñòâåíî å äà ñå îïèòâàø äà ãè âúïëàòèø â ìàòåðèÿ, äà ãè îáëå÷åø âúâ ôîðìà. Âèíàãè ñå ïðîïóñêà åäèí âàæåí äåòàéë - çà äà å "æèâà" ìàòåðèÿòà òÿ òðÿáâà äà å çàðåäåíà ñ äóõ. Êàê ïðåäïî÷èòàòå äà Âè ïðèåìàò - êàòî áåçñïîðåí ñïåöèàëèñò èëè ñïîðåí òâîðåö? ×åñòî êàçâàì, ÷å çúáîëåêàðñòâîòî ìè å
õîáè. Òîâà ðàçáèðà ñå â êðúãà íà øåãàòà. Åäíà îò ïðè÷èíèòå òîëêîâà äåñåòèëåòèÿ äà ñå çàíèìàâàì ñ äåíòàëíà ìåäèöèíà å òî÷íî òîâà, êîåòî ïîäñúçíàòåëíî çíàå âñåêè åäèí îò êîëåãèòå. Äåòàéëúò å âàæåí...., à òîé ñå ïîëó÷àâà äîáðå òîãàâà êîãàòî çíàåø êàêâî ïðàâÿò ðúöåòå òè . Òîâà å ãîëÿìà îòãîâîðíîñò, íî è íîñè ãîëÿìî óäîâëåòâîðåíèå, êîãàòî âèäèø äîáðèÿ ðåçóëòàò. Íî çà äà îòãîâîðÿ íà âúïðîñà - ïðåäïî÷èòàì äà ñå äîêàçâàì êàòî ñïåöèàëèñò âñåêè äåí, à äàëè ñúì áåçñïîðåí ìîæå äà ïîñïîðèì . Êîãàòî âúçñòàíîâÿâàòå çúá ãëåäàòå ëè íà íåãî êàòî íà ìàëêà ïëàñòèêà è èìà ëè ãî "òâîð÷åñêîòî íà÷àëî"? Àêî ãî íÿìà òâîð÷åñêîòî íà÷àëî, ðàáîòàòà íè áè áèëà íà çàíàÿò÷èéñêî íèâî. ×óâñòâîòî çà åñòåòèêà è èíäèâèäóàëíèÿò ïîäõîä ïðè âñåêè åäèí ïàöèåíò äàâàò òâîð÷åñêîòî, çà êîåòî ãîâîðèòå. Ïðîôåñèÿòà íå áè áèëà òîëêîâà èíòåðåñíà àêî ãî íÿìàøå ïðåäèçâèêàòåëñòâîòî íà âñåêè íîâ ñëó÷àé.
îáðàçè, è êàòî èñòîðèè. Äîêàòî òâîðè ÷îâåê ïîäñúçíàòåëíî îñòàâÿ ñëåäè îò ñåáå ñè è îò åìîöèèòå ñè è äîêàòî ãè íàáëþäàâàì îïîçíàâàì è ñåáå ñè - ñêðèòèòå ìè åìîöèè è ÷óâñòâà. À ïîçíàâàòå ëè ñåáå ñè? Ìíîãî ñàìîíàäåÿíî áè áèëî äà ãî òâúðäÿ. Íÿêîé áåøå êàçàë, ÷å ÷îâåê å åäèí êîñìîñ. Íå ñúì ÷óâàë íÿêîé äà òâúðäè, ÷å ïîçíàâà Êîñìîñà. Íàñêîðî åäèí ïîïóëÿðåí áúëãàðèí êàçà, ÷å æèâååì â "öúðâóëàíäèÿ", áèõòå ëè ïîäêðåïèëè ïîäîáíî îïðåäåëåíèå çà Áúëãàðèÿ? Âèíàãè ñúì êàçâàë, ÷å äúðæàâàòà íè ùå ÿ óíèùîæè ìðúñîòèÿòà è ïðîñòîòèÿòà. Çâó÷è êàòî êëèøå, íî æèâååì áåçäóõîâíî. Îò÷óæäåíè. Ïðåâðúùàìå ñå â ðîáè íà âåùèòå.... Òåõíè÷åñêîòî ðàçâèòèå íè óåäíàêâÿâà.  ìîíìåíòà ïî âñè÷êè òåëåâèçèè âúðâÿò ðåàëèòè ôîðìàòè. Ñÿêàø íÿêîé íàðî÷íî
Êàê èçáèðàòå èìåíàòà íà ðàáîòèòå ñè? Ðàáîòèòå ìè íÿìàò èìåíà. Òå íå óëàâÿò äàäåí ìîìåíò, à íîñÿò â ñåáå ñè èñòîðèè. Íàïðèìåð æåíàòà ñ êóôàðà, öÿë æèâîò ñòîè íà åäíà ãàðà êúäåòî íå ìèíàâàò âëàêîâå.Íî òÿ ïúòóâà â ìèñëèòå ñè ... Èëè ÷îâåêúò ñ êðúñòà. Òàçè ðàáîòà å èçðàç íà óáåæäåíèåòî ìè , ÷å íèå íå ñìå ðàçïúíàòè âúðõó êðúñò, à ãî íîñèì âúòðå â ñåáå ñè. ×åñòî ìå ïèòàò è çàùî íå ñå ðàçäåëÿì ñ ðàáîòèòå ñè. Àç æèâåÿ ñ òÿõ è ìèñëåíî ãè äîðàçâèâàì è êàòî 71
Ðàäè Âåíêîâ èçïúëíÿâà îíàçè ñåíòåíöèÿ çà çðåëèùàòà... è íè ãëåäà ñåèðà. Íå çíàì äàëè ñè äàâàòå ñìåòêà êàê ïîñðåäñòâåíîñòòà ñå îáåäèíÿâà è çàäóøàâà âñè÷êî êîåòî å ðàçëè÷íî è ñòîéíîñòíî. Ðåøèë ñúì â çíàê íà âúòðåøåí ïðîòåñò äà íå ãëåäàì òåëåâèçèÿ. Ïðàâèë ñúì ãî íÿêîëêî ïúòè äî ñåãà è çíàì êîëêî äîáðå ñúì ñå ÷óñòâàë îò òîâà, ÷å ñúì èìàë âðåìå äà ïðî÷åòà íÿêîÿ êíèãà, êîÿòî ìè äàâà ïîëîæèòåëíà åìîöèÿ, à íå çàïî÷âàì äåíÿ ñè ñ ïîðåäíàòà äîçà "áúëãàðñêà ðåàëíîñò".  åäíà ïåñåí ñå ïåå çà "âðåìåòî âúòðå â ìåí", âèíàãè ñúì èñêàë äà çàäàì òîçè âúïðîñ íà íÿêîãî è ìèñëÿ, ÷å âèå ñòå íàé-ïîäõîäÿù çà òîâà. Äîêòîð Âåíêîâ , êàêâî å âðåìåòî âúòðå âúâ âàñ? Âèíàãè áúäåùî! Íå îáè÷àì äà ñå âðúùàì íàçàä, êúì ìèíàëîòî. Èñêàì äà æèâåÿ äíåñ è â áúäåùåòî. Îò ìèíàëîòî ìîæå äà ñå âçåìå åäèíñòâåíî åìîöèÿòà è òî ñàìî êîãàòî å ïîëîæèòåëíà. Çàùî ñòàíàõòå çúáîëåêàð?  èíòåðåñ íà èñòèíàòà ñòàíà ñëó÷àéíî. Êàíäèäàñòâàõ àðõèòåêòóðà è â ïîñëåäñòâèå ñå ïðåõâúðëèõ ñòîìàòîëîãèÿ. È áÿõ çàïëåíåí îò âúçìîæíîñòòà äà ñå ïðèëàãàò ïëàñòè÷íèòå óìåíèÿ, êîèòî âèíàãè ñà ìå èíòðèãóâàëè. Òîâà ìå íàêàðà è äà îñòàíà â òàçè îáëàñò.  ìèíàëî âðåìå çúáîòåõíè÷åñêàòà ðàáîòà ñè ÿ ïðàâåõìå ñàìè è òîâà áåøå ìîÿòà ñòèõèÿ.... È çíàåòå ëè äíåñ íàìèðàì ñïàñåíèå â ðàáîòàòà ñè. ×àêàì ñ íåòúðïåíèå ïåòúê âå÷åð, òîâà å ìîÿòà ñîöèàëíà âå÷åð, îò äúëãè ãîäèíè ñå ñúáèðàìå ãðóïà ïðèÿòåëè, çà äà ãîâîðèì . À â ñúáîòà ñëåäîáåä âå÷å íå ìå ñâúðòà íà åäíî ìÿñòî è ñè ìèñëÿ çà êàáèíåòà.
72
Dental Review 2 / 2008
ÑÎÒÈÐ ÑÎÒÈÐΠÑðåùèòå ñ äîö. Ñîòèðîâ âèíàãè ñà áèëè èíòåðåñíè. Âèíàãè èìà çà êàêâî äà ñå ãîâîðè ñ íåãî. À èñòîðèèòå îò äúëãîãîäèøíèÿò ìó ïðîôåñèîíàëåí ïúò ñú÷åòàíè ñ íåèç÷åðïàåìàòà åíåðãèÿ è ÷óâñòâîòî çà õóìîð ïðàâÿò èíòåðåñíèòå ñðåùè íåçàáðàâèìè. Ñ äîöåíòà, êîéòî æèâåå è ïðàêòèêóâà â ßìáîë ñå ñðåùíàõìå â Skype (ïîïóëÿðíà ïðîãðàìà çà ðàçãîâîðè â Èíòåðíåò). ÄÎÖÅÍÒ ÑÎÒÈÐÎÂ, ÊÀÊÂÎ Å ÇÚÁÎËÅÊÀÐÑÒÂÎÒÎ - ÏÎÅÇÈß ÈËÈ ÏÐÎÇÀ? Ïðåäè îòãîâîðà íà òîçè è îñòàíàëèòå âúïðîñè èñêàì äà áëàãîäàðÿ íà Ðåäàêöèîííàòà
êîëåãèÿ íà ñïèñàíèåòî, ÷å ìè îêàçâà òàçè ÷åñò äà ïîìåñòè èíòåðâþ ñ ìåíå. Ñåãà íà çàäàäåíèÿ ìè âúïðîñ. Çúáîëåêàðñòâîòî íå å íèòî ïîåçèÿ, íèòî ïðîçà.Òî èçïúëíÿâà íåîáõîäèìè çà ñòîìàòîëîãè÷íîòî çäðàâå íà ÷îâåêà ïðîôåñèîíàëíè äåéíîñòè è å åäíà îò õóáàâèòå ïðîôåñèè â ìåäèöèíàòà. Ðàáîòåùèòå â äåíòàëíàòà ìåäèöèíà òðÿáâà äà óâàæàâàò ÷îâåêà êîãîòî ëåêóâàò, äà ñå îòíàñÿò îòãîâîðíî êúì íóæäèòå ìó è äà óìåÿò äà èçïúëíÿâàò ïðàêòè÷åñêèòå ñè çàäà÷è. Ðàçáèðà ñå, êàêòî âñè÷êî íà òîçè ñâÿò ìîæå äà áúäå îáåêò íà ïèñàòåëñêî âíèìàíèå, òàêà è çúáîëåêàðñòâîòî â áåçêðàéíèòå ìó èçÿâè ìîæå äà áúäå îáåêò è íà ïîåòè, è íà áåëåòðèñòè. Òàêèâà ñà è ìîèòå âåñåëÿùè ñòèõîòâîðåíèÿ "Îðòîïåäè÷íî", "Íà ðàçäÿëà" è "Ïàöèåíòúò ïðåç ôîòîîáåêòèâà íà åäèí ñòîìàòîëîã". Ñúäúðæàíèåòî èì å ïîä÷èíåíî íà ñòîìàòîëîãè÷íàòà òåðìèíîëîãèÿ, íî äóõúò èì å øåãîâèò è ïðèÿòåí çà ÷åòåíå è ñëóøàíå. ÇÀ ÌÍÎÃÎ ÕÎÐÀ ÙÅ ÁÚÄÅ ÑÒÐÀÍÍÎ, ×Å ÍÀÌÈÐÀÒÅ ÂÄÚÕÍÎÂÅÍÈÅ Â ÁÎËÊÈÒÅ ÍÀ ÏÀÖÈÅÍÒÈÒÅ ÑÈ, ÈËÈ Â "ØÀÐÏÎÂÀÒÀ ÊÎÐÎÍÀ". Íå, âäúõíîâåíèå â áîëêèòå íà ïàöèåíòèòå ñè íå íàìèðàì. Àç ñòðàäàì çàåäíî ñ ïàöèåíòèòå ñè. Çà áîëêàòà èìà ëàòèíñêà ñåíòåíöèÿ è àç íàïúëíî ïðèåìàì ñìèñúëà é: "Dolor est crux permagna aegrotorum et medicorum" - Áîëêàòà å ìíîãî ãîëÿì êðúñò çà áîëíøòå è ëåêàðèòå. Áîëíèÿò èäâà ïðè äåíòàëíèÿ ëåêàð êîãàòî å â çäðàâíà áåäà. Çà äà ìó ïîìîãíå, ëåêàðÿò òðÿáâà äà ãî îáè÷à. Äâàìà äóøè íà òîçè ñâÿò ñ áîëêà â ñúðöåòî ñè ïèòàò "Áîëè ëè òå?" è âåäíàãà ñå çàåìàò äà ïîìîãíàò. Òîâà ñà ìàéêàòà è ëåêàðÿò. Ñúñòîÿíèåòî íà ïàöèåíòèòå, ñâúðçàíî ñ áîëêèòå ìîæå äà áúäå ïðåäìåò íà ëèòåðàòóðíî ïðåñúçäàâàíå, íî íå îò âäúõíîâåíèå, à îò ñú÷óâñòâèå, èçñëåäâàíå íà ïñèõè÷åñêîòî ïîâåäåíèå ïðè áîëêà è äðóãè àñïåêòè íà ïèñìåíîòî ïðåñúçäàâàíå. Êîëêîòî äî "Øàðïîâàòà êîðîíà", íåÿ ÿ èìà ïðè âúçñòàíîâÿâàíå íà çúáèòå è äíåñ. Ïðè íîâèòå, êîíêóðèðàùè ÿ ìåòîäè íà ïðîòåçèðàíå, òÿ íàìàëÿâà ó÷àñòèåòî ñè. À êîãàòî ÿ èìà â óñòàòà è ñå ïðîáèå ñå îòñòðàíÿâà è èçõâúðëÿ.  ñòèõîòâîðåíèåòî ìè "Îðòîïåäè÷íî" å íàïðàâåí øåãîâèò ïàðàëåë ìåæäó îòíîøåíèÿòà íè ñ äàìà, êúì êîÿòî ñìå çàãóáèëè èíòåðåñ è øàðïîâàòà êîðîíà. ÀÊÎ ÏÐÅÄÈ 30 ÃÎÄÈÍÈ ÁßÕÒÅ ÍÀ ÊÐÚÑÒÎÏÚÒ È ÒÐßÁÂÀØÅ ÄÀ ÈÇÁÈÐÀÒÅ - ËÞÁÎÂÒÀ ÈËÈ ÐÀÁÎÒÀÒÀ, ÊÎÅ ÙßÕÒÅ ÄÀ ÏÐÅÄÏÎ×ÅÒÅÒÅ? 73
Ñîòèð Ñîòèðîâ Òóêà íÿìà ìíîãî çà ìèñëåíå, ðàçáèðà ñå, ÷å è äâåòå. Âåëèêîòî ÷óâñòâî å ëþáîâòà, îáè÷òà, à òðóäúò - âåëèêèÿò ñìèñúë. Íå å ïúëíîöåíåí æèâîòúò, àêî åäíîòî ëèïñâà. À ÄÍÅÑ ÊÀÊÚ ÙÅ ÁÚÄÅ ÂÀØÈßÒ ÈÇÁÎÐ? Äíåñ ëè? Êàêúâ îùå äà ñòàíà â ïðîôåñèÿòà ñè, êàêâî îùå äà ïðèäîáèÿ, çà äà áúäà ïî-ïîëåçåí íà ñòðàäàùèòå, íóæäàåùèòå ñå îò ðàçëè÷íè ôîðìè íà ëå÷åíèå â äåíòàëíàòà ïðàêòèêà. È îñîáåíî â ëèöåâî-÷åëþñòíàòà õèðóðãèÿ. Òàì ïðîáëåìèòå ñà èíòåðåñíè, íî ïîñêîðî ñëîæíè è îòãîâîðíè. ÊÎß ÎÒ ÌÀÊÑÈÌÈÒÅ ÏÐÅÄÏÎ×ÈÒÀÒÅ "ÍÅ ÑËÓØÀÉ ÑÒÀÐÈËÎ, À ÏÀÒÈËÎ", ÈËÈ - "ÌÚÄÐÎÑÒÒÀ ÑÅ ÏÎÇÍÀÂÀ ÏÎ ÏÎÁÅËÅËÈÒÅ ÊÎÑÈ". Îïðåäåëåíî ïúðâàòà.  íåÿ å âëîæåí ìíîãî ðàçóì è æèòåéñêà èñòèíà, òàì ñå ñúäúðæàò åïèçîäèòå îò áèòêàòà â æèâîòà âÿðàòà, ðàçî÷àðîâàíèÿòà, ñòðåìåæèòå, ïîäõëúçâàíèÿòà, ïðåïúâàíèÿòà, ïðîäàæíîñòòà… Òàì å îïèòúò íè, óçðÿâàíåòî íè. Ïîáåëÿâàíåòî íà êîñèòå íå ïðèáàâÿ èíòåëåêò, àêî òîé ëèïñâà. Ìúäðîñòòà íÿìà âúçðàñòè, êîëêî ïúòè ñìå ñå âúçõèùàâàëè íà öåëîìúäðèåòî, æèòåéñêàòà îðèåíòàöèÿ, çðåëèòå ïðåäëîæåíèÿ è äåéñòâèÿ íà ìëàäè õîðà. Òåçè, êîèòî ñà äîøëè íà òîçè ñâÿò äà êàæàò. Èìà è ìàëêè äåöà, íàðè÷àíè "ñòàðè õîðà". Òå ñà äîøëè ãîòîâè. Äîáúð ïðèìåð çà òîâà å òåëåâèçèîííèÿò "Ìàëúê êîìåíòàð". Íà êîãîòî å õðóìíàëî äà ãî íàïðàâè òðÿáâà äà áúäå îòëè÷åí â íàøàòà ñòðàíà.Äà ñå çíàå, äîðè äà ãî å çàèìñòâàë îò äðóãàäå. Ðàçáèðà ñå, ñ ãîäèíèòå å ñâúðçàíî è óâåëè÷àâàíåòî íà ïîçíàíèÿòà íè, íà ñúîáðàçèòåëíîñòòà íè, íà òúðïåíèåòî ïðåä èçáóõâàíåòî è êîíôëèêòà. Âñè÷êî òîâà å âàæíî, íî òî íå å îñíîâíî çà ñòîéíîñò íà ìàêñèìà. ÂÈÅ ÑÒÅ ÍÀ 80 ÃÎÄÈÍÈ È ÏÐÎÄÚËÆÀÂÀÒÅ ÄÀ ÏÐÀÊÒÈÊÓÂÀÒÅ ÄÀ ÍÅ ÑÒÅ ÎÒÊÐÈËÈ ÅËÈÊÑÈÐÀ ÍÀ ÌËÀÄÎÑÒÒÀ? Íå, òàêúâ åëèêñèð, êàêúâòî ñà òúðñèëè è àëõèìèöèòå, íèòî ñúì ñå ñòðåìÿë äà íàìåðÿ, íèòî ñúì îòêðèë. Æåëàíèåòî äà æèâååì äîñòîéíî, äà ó÷àñòâóâàìå â ñúáèòèÿòà, äà ñìå îòãîâîðíè, äà ñå ðàçâèâàìå íåïðåêúñíàòî, äà ìîæåì ñëåä ïàäàíåòî äà ñúòâîðèì òðèóìôà è áúðçî äà çàìåíèì óíèíèåòî ñ âúçòîðãà, òîâà ñà ìîèòå åëèêñèðè. Àç öåíÿ è îáè÷àì ðîäíèÿ ñè êðàé ñ öÿëàòà ñè ñúùíîñò. Áúëãàðèÿ - ñúùî, íåçàâèñèìî ÷å ìíîãî íåãîäíèöè ÿ íàñåëÿâàò. Òÿ å íàøèÿò äîì â êîñìè÷åñêèÿ, âñåëåíñêèÿ íåîáÿò. Òÿ, åäèíñòâåíà. Íå ìè å áåçðàçëè÷íà è âñåëåíàòà, òÿ ñúùî å íàøà. Òîâà ñà ãëàâíèòå ñòèìóëè äà æèâååì, äà
74
Dental Review 2 / 2008
òâîðèì, íåçàâèñèìî íà êîëêî ãîäèíè ñìå. Äà, èìàì è ðåæèì íà æèâîò - ñïîðòóâàì, îòêàêòî ñå ïîìíÿ, ÷åòà íåïðåêúñíàòî. Åäèí îò îñíîâàòåëèòå ñúì íà Ñòîìàòîëîãè÷íèÿ ôàêóëòåò è Êàòåäðàòà ïî ëèöåâî-÷åëþñòíà õèðóðãèÿ â Ïëîâäèâ. Èìàì ó÷åíèöè â Áúëãàðèÿ è â ìíîãî äðóãè äúðæàâè â îòäåëíèòå êîíòèíåíòè. Ëèöåâî-÷åëþñòíàòà õèðóðãèÿ å ñëîæíà äèñöèïëèíà, êàêòî çà ïðàêòèêóâàíå, òàêà è çà ïðåïîäàâàíå. Íî íèêîãà íå ñúì âëèçàë â àóäèòîðèÿòà ñ ëèñò, ñúñ çàïèñêè. Ïî÷åòåí ðàöèîíàëèçàòîð ñúì, èìàì è èçîáðåòåíèå è âñè÷êî å ñâúðçàíî ñ õèðóðãè÷íè òåìè. Âå÷å îñìà ãîäèíà â ßìáîë ñúì êîíñóëòàíò è îïåðàòîð êúì Ìíîãîïðîôèëíàòà /Îêðúæíà/ áîëíèöà. Íàïèñàíîòî ñúäúðæà ìîèòå ñòèìóëè, ñòðåìåæè, ìèðîãëåä. ÊÀÊÂÀ Å ÐÀÇËÈÊÀÒÀ ÌÅÆÄÓ "ÄÎÁÐÈß" È "ËÎØÈß" ÇÚÁÎËÅÊÀÐ? Çúáîëåêàðñêàòà ïðîôåñèÿ å ìíîãî ñïåöèôè÷íà. Èìà îáëàñòè, â êîèòî è íåïîäãîòâåí çà äàäåíà ïðîôåñèÿ ÷îâåê ìîæå íåùî äà ñâúðøè - àãðàðíà îáëàñò, ó÷èòåëñòâî, àäìèíèñòðàòèâíà ðàáîòà è ìíîãî îùå, íî àêî ïîìîëèì íåïîäãîòâåí äà íè çàìåñòè â ñòîìàòîëîãè÷íèÿ êàáèíåò, òîé íèùî íå ìîæå äà íàïðàâè.Çúáîëåêàðèòå ñå äåëÿò íà óìååùè äà ðàáîòÿò è äðóãè, êîèòî íå âèæäàò ñúùíîñòòà íà áîëåñòíèòå ïðîöåñè, çà äà ïîñòàâÿò òî÷íà äèàãíîçà, äðóãè ñà íåïîõâàòíè. Îò äðóãà ñòðàíà äàëè çúáîëåêàðÿò å äîáúð èëè íå çàâèñè è îò âúçïèòàíèåòî ìó, ìàíòàëèòåòà ìó, ñòðåìåæà ìó äà ñå óñúâúðøåíñòâóâà. Òîâà îò ñâîÿ ñòðàíà å âúâ âðúçêà è ñ ìàòåðèàëíîòî áëàãîïîëó÷èå èëè áåäíîñò íà íàñåëåíèåòî, à ñúùî è ñ íåãîâàòà êóëòóðà, âíèìàíèåòî ìó êúì çúáîëåêàðÿ-ëå÷èòåë.Ïîñî÷åíèòå ôàêòîðè, âëèÿåùè äà ñúùåñòâóâà äîáðî èëè íåäîñòàòú÷íî ñòîéíîñòíî çúáîëå÷åíèå ñå îïðåäåëÿò è îò óìåíèåòî è ïî÷òåíîñòòà íà óïðàâëÿâàùèòå â ñòðàíàòà, îò êîèòî çàâèñÿã óñëîâèÿòà, ïðè êîèòî ñå îñúùåñòâÿâà çúáîëåêàðñêàòà ïðàêòèêà. Äîõîäèòå ñà ñúùåñòâåí âúïðîñ çà æåëàíèåòî äà ñå ðàáîòè. ßñíî, ÷å å òðóäíî äà ñå õàðàêòåðèçèðà êîé å äîáúð è êîé å ëîø. Âúïðåêè âñè÷êî òîâà, çà äîáúð òðÿáâà äà ñå ñ÷èòà çúáîëåêàð, êîéòî å áèë ïðèìåðåí è ó÷åù ñå ñòóäåíò, îðèåíòèðà ñå â çàäà÷èòå ñè â êàáèíåòà, ïðîäúëæàâà äà ñå óñúâúðøåíñòâóâà, ñúïðè÷àñòåí è èñêðåí å êúì çäðàâíèòå íóæäè íà ïàöèåíòèòå ñè è êîãàòî å çàòðóäíåí äà ñå ñïðàâè ñúñ çàäà÷àòà, íå ñå ñðàìóâà äà îáñúäè ñ îïèòíèòå, äà ñå êîíñóëòèðà. Êàçâàë ñúì íà ñòóäåíòèòå ñè "Êîëåãè, êîãàòî ïàöèåíòúò âëèçà â êàáèíåòà âè, ùå ñòàâàòå è ùå ãî ïîñðåùàòå âíèìàòåëíî, òîé âè íîñè õëÿáà"! ÊÀÊ ÈÑÊÀÒÅ ÄÀ ÂÈ ÏÎÌÍßÒ - ÊÀÒÎ
ÄÎÁÐÈß ÇÚÁÎËÅÊÀÐ ÄÎÖ.Ä-Ð ÑÎÒÈÐ ÑÎÒÈÐÎÂ, ÈËÈ ÊÀÒÎ ÏÎÅÒÀ ÑÎÒÈÐ ÑÎÒÈÐÎÂ? Îùå ñúì äåéñòâóâàù è èñêàì äà ìå çíàÿò, êàòî ëåêàð, êîéòî óâàæàâà ïàöèåíòèòå ñè è ñå ñòðåìè äà ñè âúðøè äîáðå ðàáîòàòà êàòî ñèñòåìíî âúâåæäà íîâîñòè ìåäèêàìåíòè è ìàòåðèàëè, ìåòîäèêè. À îò ñòóäåíòèòå, êîèòî îôèöèàëíî ñòàæóâàò ïðè ìåíå, æåëàÿ äà óñâîÿâàò õèðóðãè÷íèòå ïîõâàòè, íà êîèòî ãè ó÷à, òúé êàòî õèðóðãè÷íàòà ðàáîòà
îðòîïåäè÷íî îðòîïåäè÷íî îðòîïåäè÷íî îðòîïåäè÷íî îðòîïåäè÷íî îðòîïåäè÷íî îðòîïåäè÷íî Î Ð Ò Î Ï Å Ä È × Í Î
Ïîñðåùíà ìå ìèëî,çàìå÷òàíî çàãîâîðè, ñúñåäè áÿõà ïàöèåíòèòå íè âñåêè äåí. Íî ñúñåäåí êàáèíåò ñúäáàòà ìè îòâîðè è óñìèâêàòà çàìðúçíà êàò ôîñôàò-öèìåíò. Åõ,ñëó÷âàøå ñå íÿêîãà äà âëåçíà, ìàêàð è ïðîñòî êàòî ãîñò, íî òå çàâàðâàõ äà ïèëèø ïðîòåçà, èëè ïúê äà àæóñòèðàø ìîñò. Íàâÿðíî èçãëåæäàë ñúì òè ïëîñúê, íî â æàðòà íà òâîèòå î÷è, òîïÿõ ñå àç êàò ðîçîâ âîñúê è âñå åäíî - ìúë÷èø,ìúë÷èø. Ïðåä òåá âåäíàæ çàñòàíàõ êàòî ïúí, èçëÿò îò àëàáàñòúð ãèïñ. Íî òè ïîãëåäíà ïàê íàâúí, î,ìîÿ ìàëêà ìèñ! Áå îòäàâíà,îòëåòÿõà òåç êîïíåæè ïî ñúðäå÷íàòà ìè ïðèìàäîíà. È äíåñêà âå÷å ìè èçãëåæäà êàòî ïðîáèòà øàðïîâà êîðîíà. Ñîòèð Ñîòèðîâ
å íàé òðóäíà â åäèí êàáèíåò. À íà âúïðîñà çà ïîåçèÿòà - ðàäâàì ñå êîãàòî ìå ñðåùàò ãðàæäàíè èç ßìáîë, êîèòî íå çíàÿò, ÷å ñúì çúáîëåêàð è ìè êàçâàò "Íàëè Âèå ñòå ïîåòà Ñîòèð Ñîòèðîâ"? Ïðèñúñòâóâàë ñúì â êëóáîâå, êúäåòî ñå ðåöèòèðàò ìîè ñòèõîòâîðåíèÿ.  Íàöèîíàëíàòà áèáëèîòåêà íà Íîðâåãèÿ, â Îñëî, ñúì âèæäàë ìîè ñòèõîñáèðêè. Èñêàëè ñà è ñúì èì èçïðàùàë è íîâèòå ñè èçäàäåíè êíèãè. Âñè÷êî òîâà ìè äàâà ñàìî÷óâñòâèå, íî òî å íîðìàëíî. Âñåêè îò íàñ å äëúæåí êîãàòî èìà íåùî äà êàæå è ìîæå äà ãî íàïðàâè äîáðå, äà íå ñå âúçäúðæà. Ïðèÿòíî å êîãàòî âèäèø â êíèæàðíèöà èçëîæåíè òâîè êíèãè. Ìåíå îñíîâíî ìå çàíèìàâà òîâà, êîåòî ïðåäñòîè äà ïèøà, ñëåä êàòî íàïèñàíîòî è èçäàäåíî å âå÷å ôàêò. Çíà÷åíèå çà ñòèìóëèðàíå íà ïîåòè÷íîòî âäúõíîâåíèå èìàò è îòçèâèòå â ïðåñàòà, èëè ïðè ïðåìèåðè íà êíèãè, îñîáåíî êîãàòî ñà íàïðàâåíè îò óìíè è ïî÷òåíè ëèòåðàòîðè. ÇÀÙÎ ÑÒÀÍÀÕÒÅ ÇÚÁÎËÅÊÀÐ? Òàêúâ âúïðîñ äîñåãà íå ñè ñïîìíÿì äà ìè å çàäàâàí è èçïèòâàì íåóäîáñòâî ïðåä ïàöèåíòèòå ñè è ïðåä ñòóäåíòèòå, êîèòî ñúì îáó÷àâàë è îáó÷àâàì, íî ñúì äëúæåí äà áúäà îòêðîâåí. Äîêàòî ó÷åõ, ïðåäè ñëåäâàíåòî, íå å èìàëî ìîìåíòè, â êîèòî ñúì âúçíàìåðÿâàë äà ñòàíà çúáîëåêàð. Ïðèâëè÷àëè ñà ìå ãîëÿìàòà ìóçèêà, ïèñàòåëñêàòà ïðîôåñèÿ, òåàòðàëíàòà äåéíîñò èëè íÿêàêâà ôóíäàìåíòàëíà íàó÷íîèçñëåäîâàòåëñêà ðàáîòà. Íî òîâà ïðåäïîëàãà íàñî÷âàíå è èçãðàæäàíå íà âúçãëåäèòå îò äîìà, â ðîäèòåëñêî îáêðúæåíèå. Ðåøèõ äà ñëåäâàì ìåäèöèíà, íî ìàêàð è ñ ãèìíàçèàëíà äèïëîìà ñ ïúëíî îòëè÷èå, áÿõ ðåçåðâà è äâà ïúòè íå çàïèñâàõ ñòîìàòîëîãèÿ. È êîãàòî ðàçáðàõ, ÷å â Ñòîìàòîëîãè÷íèÿ ôàêóëòåò èìà êàòåäðà ïî ëèöåâî-÷åëþñòíà õèðóðãèÿ, òîãàâà ñå çàïèñàõ Õèðóðã ñúì îò ñòóäåíò, áÿõ êðúæî÷íèê ïðè ïðîô.Ñëàâ÷î Äàâèäîâ, ñúçäàòåëÿò íà Ñòîìàòîëîãè÷íèÿ ôàêóëòåò â Ñîôèÿ / íà÷àëîòî êàòî ñòîìàòîëîãè÷íà ñïåöèàëíîñò/. Ó÷åõ îòëè÷íî è çà íàãðàäà, ïðåäè äúðæàâíèòå èçïèòè, ìå èçïðàòèõà íà ñòàæ âúâ Âàðøàâà /Ïîëøà/. Òàêà ñòàíàõ çúáîëåêàð. Ïðè ðàçïðåäåëåíèåòî ïîæåëàõ Âàðíà è, ñëåä êàòî ìå íàçíà÷èõà â ñ. Ãðîçäüîâî, ïðè ïúðâèÿ ðàáîòåí äåí ÷àêàëíÿòà áåøå ïúëíà. Îáëÿêîõ áÿëàòà ïðåñòèëêà è, ïðåäè äà ïîêàíÿ ïúðâèÿ ïàöèåíò, ñåäíàõ äî áþðîòî è ñè êàçàõ íà ãëàñ: "Ñîòèðå, òåçè õîðà íÿìàò íèêàêâà âèíà, ÷å íå ñè èñêàë äà ñòàâàø çúáîëåêàð, îáèêíè ãè, îáèêíè ñè è ïðîôåñèÿòà"! È òàêà íàïðàâèõ, ìíîãî ñè îáè÷àì ïðîôåñèÿòà è ñå ðàçáîëÿâàì ñ âñåêè òåæêî áîëåí, îçäðàâÿâàì ñ íåãî, çà äà ñå ðàçáîëåÿ ñúñ ñëåäâàùèÿ.
75
Ê Î Ë Å Ä Í À
Ç Â Å Ç Ä À Íà Òåáå
Äúëãî êîïíÿõ çà òâîèòå îáÿòèÿ, ñòúïêèòå áðîèõ ïî äåòñêèÿ ñè ïúò. Ïðåâúðíàõ æèâîòà ñè â ðàçïÿòèå, çíàåõ, ÷å ùå äîéäåø íà ñâåòà. Ïúðâî ñðåùíàõ ñå ñ èçìàìàòà, ðàçäàâàùà òðîõèòå îò ïðîïàäíàëa ñúäáà. Òÿ áåøå çàõâúðëåíà âúâ ÿìàòà, íàòèêàíà, ïîòúíàëà â êàëòà. È ñëåä òåæêà, òÿãîñòíà óìîðà, êàêòî â ïðèêàçêèòå íè ñå âðúùà ðàäîñòòà, ñúçðÿõ òå ïðåç îòâîðåíèÿ ñè ïðîçîðåö, ïîãëåäíà ìå è ìàëêî ñå ïîñïðÿ. Ïîõîäêàòà è âçîðúò òè ïîäìèíàõà, íî àç ðàçáðàõ - ðîäèëà ñå å ìîÿòà ìå÷òà, ñ ðúöå ïðîòåãíàòè êúì òåáå, çàñèÿõ, ïðîçîðåöà îñòàâèõ íåçàòâîðåí ïðåç íîùòà. Ñóòðèíòà íà ïúòÿ òè çàñòàíàõ ñ öâåòå, öåëóíàõ òå è òî îñòàíà â òâîèòå ðúöå. Ïîèç÷åðâè ñå, íàâåäå ëåêî ðàìåíåòå, è òèõî êàçà " Áëàãîäàðÿ Âè îò ñúðöå !" . Âðåìåòî âúðâåøå, ïðàçíèöè çàïðèèæäàõà, âñåêè ìèñëåøå ñ êàêâî äà ãè óêðàñè. Áëÿíîâå êðàñèâè ìå÷òèòå íè ñúçèæäàõà, àç ëè ïúðâè, èëè ïúê òè äà ñè. Òè ïðèñòèãíà ñ öâåòå - Êîëåäíà çâåçäà è âå÷å ãîäèíè òî çà íàñ öúôòè. Çàáàâèõ àç ïîäàðúêà ñè, çà áåäà, íî äíåñ, ñ îáè÷ òè ïîäíàñÿì ìîÿ ñòèõ. Ñîòèð Ñîòèðîâ
76
Dental Review 2 / 2008
ÊÎÑÒÀÄÈÍ ÃÅÎÐÃÈÅÂ -
ÊÀËÊÈ
Àêî ñå ïèòàòå êîé å ÷îâåêúò, çàâúðøèë ïðåç 1987 ãîäèíà Ñòîìàòîëîãè÷íèÿ ôàêóëòåò â Ñîôèÿ, ëèðè÷åí áàðèòîí, èãðàë â äåñåòêè òåòðàëíè ïîñòàíîâêè êàòî - "Ñìúðòà íà Ñîêðàò", "Ñåêñ, íàðêîòèöè è ðîêåíäðîë", "Ëèìîíàäåíèÿò Äæî", Áåëèÿò êîí", "Àáñóëâåíòà", ðåàëèçèðàë òðè ñàìîñòîÿòåëíè ôîòîãðàôñêè èçëîæáè, êàïèòàí íà êîðàá, ëåòÿë ñ ïàðàïëàíåð íà 4400 ìåòðà âèñî÷èíà, îñíîâàë ôîíäàöèÿ"Âåêúò íà ëþáîâòà", ó÷àñòâàë äåéíî â ðåàëèçèðàíåòî íà äâà ðåêîðäà ðåãèñòðèðàíè â Ãèíåñ - êîíöåðò íà íàé-âèñîêàòà òî÷êà â ñâåòà â ïîäíîæèåòî íà âðúõ Åâåðåñò ïðåç 1996 è ãðàíäèîçíèÿò ïðîåêò ñ ó÷àñòèåòî íà 8500 äåöà, êîèòî ïîä íåãîâèòå èíñòðóêöèè è ìóçèêàëåí ñúïðîâîä èçìèâàò çúáêèòå ñè íà ñòàäèîí Àêàäåìèê ïðåç 1999 ãîäèíà, èãðàë Èñóñ â ðîê îïåðàòà - "Èñóñ Õðèñòîñ Ñóïåðçâåçäà", ñâèðè íà êèòàðà, áàíäæî, áëîê-ôëåéòà, ìàíäîëèíà. Íàïèñàë ïðèêàçêèòå çà äåöà "Áåëèÿò êîí", "Ôàíôàðíèÿò îðêåñòúð" è "Áåëèòå ãúëúáè". Äîñêîðîøåí àñèñòåíò â êàòåäðà "Äåòñêà ñòîìàòîëîãèÿ" ñ äèñêîãðàôèÿ âêëþ÷âàùà íàä 13 ñàìîñòîÿòåëíè è ñáîðíè àëáóìà, ðàäèî- âîäåù, èãðàë â òåëåâèçèîííè è èãðàëíè ôèëìè…È àêî òîâà íå âè å äîñòàòú÷íî ïîçâîëåòå ìè äà âè ïðåäñòàâÿ
Ïðèçíàâàì ñè, ÷å ïðñòúïèõ êúì òîâà èíòåðâþ ñ ãîëÿìî ëþáîïèòñòâî, ïúðâî çàùîòî Êîöåòî Êàëêè å íàé-ïîïóëÿðåí â îáùåñòâîòî îò ÷åòèðèìàòà ìè ãîñòè è âòîðî - èñêàõ äà çíàì äàëè ñå å ïðîìåíèë îò ïðåäè 10 ãîäèíè, êîãàòî âçåõ ïúðâîòî ñè èíòåâþ ñ íåãî â òåëåâèçèîííîòî ñòóäèî.
Êàêâî å çà òåá ìóçèêàòà - ïðèçâàíèå, çàáàâëåíèå, êàðìà? È òðèòå, ìîæå áè â äðóã ïîðÿäúê. Ìóçèêàòà ñúùåñòâóâà â âúâ Âñåëåíñêèòå ïðîñòðàíàñòâà, àç ñàìî ÿ óëàâÿì è ïðåâåæäàì íà áúëãàðñêè èëè àíãëèéñêè. Íàé-õóáàâî å êîãàòî ñå ïî÷óñòâàø "çàãóáåí â ïðåâîäà". Ùå ñè ïîçâîëÿ äà ïåðåôðàçèðàì âå÷íèÿ âúïðîñ çà ÿéöåòî è êîêîøêàòà òàêà: Kîå áåøå ïúðâî ìóçèêàòà èëè çúáîëåêàðñòâîòî? Íèêîé íå ñå å ðîäèë çúáîëåêàð, íî ìóçèêàòà è òàíöà ñà â êðúâòà íà âñåêè. Îò ïåòè êëàñ áÿõ âúâ ôàíôàðíèÿ îðêåñòúð íà ó÷èëèùåòî, îò îñìè êëàñ çàïî÷íàõ ñ êëàñè÷åñêà êèòàðà, à ïúðâàòà ãðóïà íàïðàâèõìå äâå ãîäèíè ñëåä òîâà. Íàé-ãîëÿìàòà ìè äèëåìà áåøå êúäå äà êàíäèäàòñâàì - ÂÈÒÈÇ, Êîíñåðâàòîðèÿòà, Äîëíà Ìèòðîïîëèÿ èëè ÌÀ. (Àïðîïî áàùà ìè å áèâø âîåíåí ïèëîò, ìàéêà ìè àêóøåðêà).  êðàéíà ñìåòêà ñúäáàòà ñè êàçà äóìàòà - ÌÀ è
77
Êîñòàäèí Ãåîðãèåâ - Êàëêè ìíîãî ñöåíè. È ìàëêî ëåòåíå. Íå å ëè ñèâî ðàáîòíîòî òè åæåäíåâèå, íà ôîíà íà ñðåùàòà òè ñ Äàëàé Ëàìà, íàïðèìåð?
æåðòâèòå íà ÑÏÈÍ 18 ìàé. Òîãàâà ùå îðãàíèçèðàì åäèí "CANDLE-LIGHT CONCERT" ñ ÌÅÄÈÊÓÑ. Êàêâî å ïî-âàæíî ñïîðåä òåá â æèâîòà äà èìàø íåæíà äóøà èëè "îñòðè çúáè"?
Åæåäíåâèåòî ìîæå è äà å, íî åæåíîùèåòî íå å íèêàê ñèâî. Ïî÷òè âñÿêà âå÷åð ñúì íà ñöåíà èëè âîäÿ íÿêàêâî ïàðòè, ïîíÿêîãà öÿëà íîù. Íå ñå ëèøàâàì îáà÷å îò ñðåùè ñ èíòåðåñíè õîðà. Âåäíúæ ñåäìè÷íî ñúáèðàì â îôèñà ñè õîðà ñ îáùè äóõîâíè èíòåðåñè çà äà ãëåäàìå åçîòåðè÷íè ôèëìè è äà äèñêóòèðàìå.
Í å æ í à äóøà ñ îñòðè çúáè, æåëåçíè íîêòè è çäðàâè þìðóöè. Íåùî êàòî Íåî îò "Ìàòðèöàòà". Àìè äà, æèâååì â ìàòðè÷åí ñâÿò è íèêîé íå òå ãàëè ñ ïåðöå. Çàòîâà òðÿáâà äà ñìå ãîòîâè äà ñè îïàçèì äóøàòà è âåðóþòî åæåìèíóòíî.
Îò êúäå ÷åðïèø âäúõíîâåíèåòî ñè? Îò öâåòà íà äúðâåòàòà, îò ìàðòåíñêèÿ ñíÿã, îò êðàñèâèòå ìîìè÷åòà, îò ñàíñêðèòñêèòå ïèñàíèÿ è ... âúîáùå îò îò âñè÷êî êðàñèâî, êîåòî Âñåëåíàòà ìè ïðåäëàãà. Ïðèåìàì ãî ëè÷íî. Òàêà ñå êàçâà è åäíà îò ïåñíèòå ìè "Ëè÷íî çà òåáå": Ëè÷íî çà òåáå â äåòñòâîòî îùå î÷è íåâèäèìè ñëåäÿëè â ïðîñòðàíñòâîòî, Ëè÷íî çà òåáå â äåòñòâîòî îùå Ðúêà íåâèäèìà èçãðàæäàëà ùàñòèå, Ëè÷íî çà òåáå Âñåëåíàòà äàæå îò ìàëêî ïàð÷åíöå áèëà å ñúçäàäåíà, È ëè÷íî çà òåáå ïðåäè âñè÷êî âúçìîæíî Îò òúìíàòà Áåçäíà ðîäèëî ñå Âðåìåòî ... Íèìà íå óñåùàø, íèìà íå ðàçáèðàø, ×å âñè÷êî êðàñèâî å ñúçäàäåíî ëè÷íî çà òåá ! ... Ëè÷íî çà òåáå ëèñòà ùå óìèðàò È ñíÿã ùå ðèñóâà êàðòèíè â ïðîçîðöèòå Ëè÷íî çà òåáå öâåòÿ ùå ñå ðàæäàò È ïòèöè ùå ïåÿò íà ñëúíöåòî íîòèòå ... Íèìà íå óñåùàø, íèìà íå ðàçáèðàø, ×å âñè÷êî êðàñèâî å ñúçäàäåíî ëè÷íî çà òåá ! ... ... è ò.í. Êàêâî ñå ñëó÷âà ñ ïðîåêòà ÌÅÄÈÊÓÑ? ÌÅÄÈÊÓÑ ñå ðàçïàäíà ïðåäè ïîâå÷å îò 10 ãîäèíè, íî ñå ñúáèðàìå åæåãîäíî íà ðîæåíèÿ ñè äåí äà ñè ïîïååì è äà ñè ïðèïîìíèì äîáðèòå ñòàðè âðåìåíà îò "Êúíòðè êëóáà". È òàçè ãîäèíà îêîëî ëåêàðñêèÿ ïðàçíèê ùå íàïðàâèì êóïîí â êëóá "2night"... Welcome! Äðóãàòà èíòåðåñíà äàòà, êîÿòî ïðåäâèæäàì å ñâåòîâíèÿ äåí â ïàìåò
78
Dental Review 2 / 2008
Ìóçèêàòà ëè å æèâîò èëè æèâîòúò å ìóçèêà? Ìóçèêàòà å Âèñøà ôîðìà íà æèâîò. Íå çíàì äàëè ñúì âè êàçâàë çà ìîÿ Áîã. Òîé æèâåå íà åäíà äàëå÷íà îðàíæåâà ïëàíåòà è å çâúíòÿùî äúðâî, êîåòî èçëú÷âà ìóçèêà â öÿëàòà Âñåëåíà. Òîâà îæèâîòâîðÿâà âñè÷êî. (Ìîëÿ, íå ãî áåçïîêîéòå!) Èíà÷å æèâîòà å ...ñèìôîíèÿ, ìîæå áè Øîñòàêîâè÷ + ìàëêî òåõíî. Çàùî ñòàíà çúáîëåêàð? Êàíäèäàñòâàõ ìåäèöèíà, ìå÷òàåõ äà ñå çàíèìàâàì ñ íåòðàäèöèîííà èëè ôåíîìåíàëíà ìåäèöèíà èëè êàêòî èñêàòå ÿ íàðå÷åòå. Íî ïîïàäíàõ íà ñèëíà ãîäèíà çà ìúæå, å èìàøå âúçìîæíîñò äà ñå ïðåõâúðëÿ, íî òàêà è íå ñòàíà. Êàðìà... Êîãàòî áÿõ ïðè Âàíãà ìè êàçà: "Àáå îêîëî òåáå ñàìî áåëè ïðåñòèëêè, òè äîêòîð ëè ñè, ìóçèêàíò ëè ñè, èëè êàêâî ..." Å çàñåãà îòãîâîðà ìè å: Àç ñúì åäèí ñâîáîäåí ïúòåøåñòâåíèê íà Êîñìîñà. Äíåñ ñúì â òîâà òÿëî è íà òàçè ïëàíåòà. Õì, èíòåðåñíî! ...
Âúâ âñåêè áðîé DENTAL REVIEW ùå ïóáëèêóâà áåç ðåäàêòîðñêà íàìåñà íàé-èíòåðåñíîòî îò ïðîôåñèîíàëíèÿ ôîðóì ïî äåíòàëíà ìåäèöèíà.
форум
Èíòåðåñíèòå òåìè, ñïîäåëåíèÿ îïèò, îðèãèíàëíèòå ìíåíèÿ - âñè÷êî, ïóáëèêóâàíî íà åëåêòðîííèòå ñòðàíèöè íà ôîðóìà, ùå íàìèðà ìÿñòî â ñïèñàíèåòî íè.
79
80
Dental Review 2 / 2008
форум
81
форум
82
Dental Review 2 / 2008
83
Öåíà: 249,30 ëâ
Öåíà: 249,30 ëâ
Öåíà: 173,54 ëâ
Öåíà: 395,52 ëâ
Öåíà: 174,94 ëâ
Öåíà: 200,34 ëâ
Óëòðàäåíòàë, Ñîôèÿ, óë. "Êíÿç Áîðèñ I" ¹10 - ïàðòåð, òåë. 02/9533557, ôàêñ. 02/9533559
85
ÏËÎÂÄÈÂ 24-25 îêòîìâðè 2008
86
Êóðñúò å àêðåäèòèðàí îò Áúëãàðñêàòà Àñîöèàöèÿ ïî Îðàëíà Èìïëàíòîëîãèÿ
Aêàäåìèÿ
ÌÑÓ
Òðè èìïëàíòàòíè ñèñòåìè â åäèí êóðñ çà íà÷èíàåùè
ENDURE
ANKYLOS
SIP Èíòåíçèâåí òðèäíåâåí êóðñ ïî çúáîïðîòåçíà èìïëàíòîëîãèÿ Êîíñóëòàíò Àêàäåìèê ïðîô. Ä-ð Íèêîëàé Ïîïîâ, ä.ì.í. Ñ ó÷àñòèå íà ïðåïîäàâàòåëèòå: Àêàä. Íèêîëàé Ïîïîâ, äîö. ä-ð Áîæèäàð Éîðäàíîâ, ä-ð Ñòåôàí Ïååâ, ä-ð Ðóìåí Ñúáîâ, ä-ð Àëåêñàíäúð Êëî÷êîâ
ÅÄÍÎÄÍÅÂÅÍ ÑÚÁÎÒÅÍ ËÅÊÖÈÎÍÍÎ-ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÈ ÊÓÐÑ ÏÎ ÏÀÐÎÄÎÍÒÎËÎÃÈß 14.06.2008 "ÊËÈÍÈ×ÍÀ ÎÐÀËÍÀ ÕÈÃÈÅÍÀ, ÇÀÊÐÈÒ ÊÞÐÒÀÆ, ÃÈÍÃÈÂÅÊÒÎÌÈß Ñ ÃÈÍÃÈÂÎÏËÀÑÒÈÊÀ"
Ïðîô. Ä-ð Òåðåçà Äæåìèëåâà, ä.ì.í. ÏÐÎÃÐÀÌÀ 09:00 - 10:00 ÷. - Èíñòðóìåíòàðèóì è àïàðàòè â ïàðîäîíòàëíàòà ïðàêòèêà. Íîâà àëòåðíàòèâà: èíñòðóìåíòè íà AESCULAP. 10:00 - 11:00 ÷. - Êëèíè÷íà îðàëíà õèãèåíà, çàêðèò êþðòàæ, ãèíãèâåêòîìèÿ è ãèíãèâîïëàñòèêà. Ïàðîäîíòàëíè ïðåâðúçêè. 11:00 - 12:30 ÷. - Äåìîíñòðàöèÿ è ðàáîòà íà êóðñèñòèòå íà ìîäåë è áèîëîãè÷åí îáåêò. 12:30 - 13:00 ÷. - Ïðåäñòàâÿíå íà ñòîìàòîëèãè÷íè è ôàðìàöåâòè÷íè ôèðìè. 13:00 - 14:00 ÷. - Îáåäíà ïî÷èâêà 14:00 - 16:00 ÷. - Êëèíè÷í äåìîíñòðàöèè 1. Êëèíè÷íà îðàëíà õèãèåíà è çàêðèò êþðòàæ; 2. Ãèíãèâåêòîìèÿ è ãèíãèâîïëàñòèêà ÷ðåç 3 àëòåðíàòèâíè ïîäõîäà: - ÷ðåç ðú÷íè õèðóðãè÷íè èíñòðóìåíòè - ÷ðåç àïàðàò çà âèñîêî÷åñòîòíà õèðóðãèÿ - íîâà àëòåðíàòèâà - ÷ðåç òóðáèíåí êåðàìè÷åí áîðåð ( Ceramic Tissue Trimmer) çà ìîäåëèðàíå íà ãèíãèâàòà ( ñóëêóñ, ïàïèëà, ìàðãî è àëâåîëàðíà ãèíãèâà ) . 16:15 - 17:00 ÷. - âèäåîôèëì è äèñêóñèÿ NB: Êóðñîâåòå ñå ïðîâåæäàò ñå ïðîâåæäàò â ãðóïà îò 5 ó÷àñòíèêà. Òàêñà çà ó÷àñòèå - 350 ëâ. Çà çàïèñâàíå è èíôîðìàöèÿ - 02/9533557, 0878102198 87
Óâàæàåìè êîëåãè, îò âòîðàòà ïîëîâèíà íà ò.ã. DENTAL REVIEW ùå ïîñòàâè íà÷àëîòî íà ïúðâàòà ïî ðîäà ñè ó íàñ ñèñòåìà çà îöåíÿâàíå íà ïðîäóêòèòå íà äåíòàëíèÿ ïàçàð ó íàñ. Äåíòàëíèòå ïðîäóêòè ùå áúäàò îöåíÿâàíè íà òî÷êîâ ïðèíöèï îò ãðóïà îò íåçàâèñèìè ñïåöèàëèñòè â ñúîòâåòíàòà îáëàñò íà äåíòàëíàòà ìåäèöèíà. Îöåíêàòà íà ïðîäóêòèòå ùå èìà ïðåïîðú÷èòåëåí õàðàêòåð è ùå áúäå â óñëóãà íà ÷åòàòåëèòå íà DENTAL REVIEW. Èìàìå óäîâîëñòâèåòî äà ïîêàíèì âñè÷êè ëåêàðè ïî äåíòàëíà ìåäèöèíà, êîèòî æåëàÿò äà ñå âêëþ÷àò â åêñïåðòíèÿ îöåíÿâàù åêèï íà DENTAL REVIEW, äà èçïðàòÿò ïîïúëíåíà êàðòà íà àäðåñà íà ðåäàêöèÿòà. Èìå................................................................................................................................................................................................ Àäðåñ........................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................Òåë...................................................... Äàòà è ìÿñòî íà äèïëîìèðàíå.............................................................................................................................. Ïðèäîáèòè îáðàçîâàòåëíî-êâàëèôèêàöèîííè ñòåïåíè, íàó÷íè ñòåïåíè è çâàíèÿ ......................................................................................................................................................................................... Îáëàñò, â êîÿòî áèõòå èñêàëè äà ó÷àñòâàòå ñ åêñïåðòíàòà ñè îöåíêà .......................................................................................................................................................................................................... Ïóáëèêàöèè è ñúîáùåíèÿ â îáëàñòòà íà äåíòàëíàòà ìåäèöèíà .......................................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................................
ÒÀËÎÍ ÇÀ ÁÅÇÏËÀÒÅÍ ÀÁÎÍÀÌÅÍÒ Èìå Ïðåçèìå Ôàìèëèÿ Àäðåñ /ìîëÿ, íàïèøåòå ïîù. êîä/
òåëåôîí çà âðúçêà e-mail Àäðåñ íà ðåäàêöèÿòà: Ñîôèÿ 1463, óë. "Êíÿç Áîðèñ I" ¹10 - ïàðòåð òåëåôîí 02/9533557, ôàêñ 02/9533559
88
Dental Review 2 / 2008
ULTRADENTAL Ñîôèÿ óë. "Êíÿç Áîðèñ I" ¹10 òåë.: 02/9533557 ôàêñ: 02/9533559