1
ARCHIVOS DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE MANIZALES FACULTAD DE MEDICINA Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
2 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
UNIVERSIDAD DE MANIZALES FACULTAD DE MEDICINA
DR. JOSÉ IVÁN ZULUAGA QUINTERO Presidente del Consejo Superior
DR. HUGO SALAZAR GARCÍA Rector
DR. CÉSAR HOYOS HERRERA Vicerrector Académico
DR. ENRIQUE TORRES ECHEVERRY Vicerrector Administrativo
DR. OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina
DR. CÉSAR AUGUSTO BOTERO MUÑOZ Secretario General
DR. OSCAR TRUJILLO GÓMEZ Asesor de Rectoría en Planeación
DR. SIGIFREDO CASTRILLÓN RIVAS Jefe de Registro Académico
Diseño y Diagramación: GONZALO GALLEGO GONZÁLEZ Publicación: CENTRO DE PUBLICACIONES UNIVERSIDAD DE MANIZALES
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
3
ARCHIVOS DE MEDICINA
Consejo Superior Universidad de Manizales Presidente del Consejo Superior JOSÉ IVÁN ZULAUGA QUINTERO Rector HUGO SALAZAR GARCÍA Decano Facultad de Contaduría EDGAR GRACIA LÓPEZ Decano Facultad de Comunicación Social y Periodismo CÉSAR AUGUSTO MONTES LOAIZA Docente Facultad de Medicina HERNANDO OROZCO OSPINA Docente Facultad de Ingeniería DIEGO LÓPEZ CARDONA Estudiante Facultad de Medicina LUZ STELLA CARDONA Estudiante Facultad de Derecho PATRICIA VILLEGAS Secreterio Consejo Superior CÉSAR AUGUSTO BOTERO MUÑOZ
Consejo de Facultad OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina JOSE FERNANDO ARISTIZABAL OCAMPO Secretario Consejo de Facultad ZAMARINO JARAMILLO GALLEGO Representante profesoral LUIS MIGUEL RAMÍREZ Representante profesoral Estudiantes JUAN MANUEL LÓPEZ POSADA, PAOLA MAYA GIRALDO, CATALINA OSORIO MUÑÓZ, MARÍA ALEJANDRA VERGEL YARURO
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
4 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
Consejo Académico Universidad de Manizales HUGO SALAZAR GARCÍA Rector CÉSAR HOYOS HERRERA Vicerrector Académico JAIME ALBERTO RESTREPO SOTO Decano Facultad de Psicología DUVAN EMILIO RAMIREZ O. Decano Facultad de Economía MARÍA INÉS MENJURA ESCOBAR Decano Facultad de Educación EDGAR GRACIA LÓPEZ Decano Facultad de Contaduría JHON JAIRO GÓMEZ Decano Facultad de Derecho CESAR AUGUSTO MONTES L. Decano Facultad de Comunicación Social y Periodismo MARTHA TRUJILLO GÓMEZ Decana Facultad de Mercadeo Nacional e Internacional CARLOS ALBERTO CORTES Decano Facultad de Ingeniería de Sistemas OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Estudiantes: JULIA CASTRO PERDOMO JHON FREDY RUIZ PINEDA Profesores: HÉCTOR JOSÉ SARMIENTO RAMIREZ GERMÁN ZULUAGA SALAZAR
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
5
ARCHIVOS DE MEDICINA
SUMARIO Página Presentación .................................................................................................................................6 Archivos de Medicina. Normatividad .............................................................................................. 7 Editorial: Educación continuada ................................................................................................................. 11 Editor invitado: Consideraciones sociales y culturales en torno a una práctica médica ..................................... 12 Cartas al editor ............................................................................................................................ 14 Programa de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad del Tolima .................... 15 Estado actual de la zoonosis ...................................................................................................... 23 Aneurismas de la aorta ............................................................................................................... 27 Sistema local de salud de Manizales .......................................................................................... 40 Semiología de la insuficiencia cardíaca ...................................................................................... 48 Aspectos semiológicos y manejo actual de las úlceras en miembros inferiores ........................ 53 Semiología ginecológica .............................................................................................................. 59 Infecciones urinarias del niño ...................................................................................................... 63 Atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia, AIEPI .................................. 66 Sedación conciente y analgesia en los niños .............................................................................. 69 Impacto de la Ley 100 de 1993 en la salud ................................................................................. 75 Reanimación cardiorespiratoria .................................................................................................. 77 SIDA con enfoque humano ......................................................................................................... 82 Congresos y eventos .................................................................................................................. 84
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
6 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
PRESENTACIÓN No. 4 - JULIO DE 2002 Editor: Oscar Castaño Valencia Editor Asociado: Jorge Raad A.
Editor Asistente: Luis Miguel Ramírez Jefe de Redacción: José Fernando Aristizabal O.
Secretaria: Sandra Constanza Cañón Buitrago
Comité Científico Consultivo (Profesores) DR. HERNANDO OROZCO OSPINA DR. OSCAR RAMIREZ BETANCUR DR. JOSÉ FERNANDO ARISTIZABAL OCAMPO DR. JORGE RAAD ALJURE DR. JAIME CASTAÑO C.
DR. ÓSCAR CASTAÑO VALENCIA DR. HERNANDO GONZÁLEZ MONTOYA DR. OTONIEL FABIÁN ARISTIZABAL VARGAS DR. LUIS MIGUEL RAMÍREZ RESTREPO
Publicación semestral de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales Carrera 9a. No. 19-03, of. 146 Manizales, Colombia. Teléfono 8841450 - 8842430 A.A. 868. Fax. 096-8841443. E-mail: medicina@um.umanizales.edu.co. Visítenos: www.umanizales.edu.co
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
7
ARCHIVOS DE MEDICINA
ARCHIVOS DE MEDICINA NORMATIVIDAD Archivos de Medicina, como órgano oficial de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales, publica artículos de la especialidad o relacionados con ella, previa aprobación del Comité Científico Consultivo.
Indicaciones a los Autores 1. Los trabajos deben ser inéditos y suministrados exclusivamente a la revista. Su reproducción total o parcial debe contar con la aprobación del editor y dar crédito a la publicación original.
Si se utiliza reproducción de computador, ésta debe llenar los requisitos de puntuación y ortografía de las composiciones usuales y, preferiblemente, enviar el diskette, indicando el programa o procesador utilizado. Deben venir acompañados de una carta del autor principal en donde se exprese claramente que el trabajo ha sido leído y aprobado por todos los autores e igualmente informar si se ha sometido parcial o totalmente a estudio por parte de otra revista. El autor debe guardar copia de todo el material enviado.
2. Al someter un trabajo para publicación, el autor debe siempre informar al editor sobre las remisiones e informes previos que puedan considerarse publicaciones previas. Para facilitar el trabajo del editor debe remitirse copia de todo el material mencionado anexo al original. En algunos casos, y sólo por acuerdo con el editor, podrá aceptarse la difusión pública previa de los datos contenidos en el artículo, por ejemplo, para alertar sobre riesgos de salud pública. 3. La publicación posterior o reproducción total o parcial de un artículo aparecido en Archivos de Medicina, por parte del mismo autor o de otras personas interesadas, requerirá de la autorización del editor. 4. Los trabajos deben ser remitidos a Archivos de Medicina, en original y una copia, escritos a máquina en papel blanco tamaño carta empleando una sola cara del papel, con tinta negra y a doble espacio, guardando un margen izquierdo de 4cm.
5. Se debe seguir las siguientes secuencias: página del título, resumen, texto, agradecimientos, referencias, tablas (cada tabla en página separada con su título y notas) y leyendas para las figuras. Cuando se informen experimentos en humanos indique si los procedimientos utilizados siguen las normas del comité de ética de la institución donde se realizaron, de acuerdo con la declaración de Helsinki de 1975. No mencione nombres de pacientes, iniciales o números de historias clínicas. 6. En la primera página se incluye el título, corto que refleje el contenido del artículo, el nombre del autor y sus colaboradores con los respectivos títulos académicos y el nombre de la institución a la cual pertenecen. Se señalan los nombres y direcciones del autor responsable de la correspondencia relacionada con el trabajo y de aquel a quien deben solicitarse las separatas. Se especi-
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
8 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
fican las fuentes de ayuda para la realización del trabajo en forma de subvenciones, equipos y drogas. 7. El resumen (Abstracts), de no más de 200 palabras, en español y traducido al inglés, debe enunciar los propósitos de estudio de la investigación, los procedimientos básicos, los hallazgos principales y las conclusiones, de acuerdo con los siguientes títulos: objetivos, métodos, resultados y conclusiones. 8. El texto debe incluir introducción, material y métodos, resultados y discusión, las abreviaturas deben explicarse y su uso limitarse. 9. Las referencias se numeran de acuerdo con el orden de aparición de las citas en el texto y se escriben a doble espacio. A. En caso de revistas: apellidos e iniciales del nombre del autor y sus colaboradores (si son de los seis primeros, “et” al”); título completo del artículo; nombre de la revista abreviado según estilo del Index Medicus; año de publicación; volumen; páginas inicial y final. B. En caso de libros: apellidos e iniciales de todos los autores; título del libro; edición; ciudad; casa editora; año; páginas inicial y final. Para el uso de mayúsculas y puntuación, sígase el ejemplo:
Las fotografías, gráficas, dibujos y esquemas se denominan figuras, se enumeran según el orden de aparición y sus leyendas se escriben en hojas separadas. Al final de las leyendas de las microfotografías se deben indicar la técnica de coloración y el aumento utilizados. No se publicarán fotografías en color; los originales en blanco y negro deben enviarse en papel y tener nitidez y contraste suficientes para lograr una buena reproducción. Si son gráficas o dibujos deben ser elaborados en cartulina blanca o papel vegetal con tinta china e identificarse con su número de orden en la parte inferior. Si una figura o tabla ha sido previamente publicada se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original. Si se utilizan fotografías de personas, éstas no deben ser identificables; en caso contrario, debe obtenerse el permiso escrito para emplearlas. El Comité Científico consultivo se reserva el derecho de limitar el número de figuras y tablas. 11. Los editoriales de los invitados se publicarán exclusivamente por solicitud del Comité Científico Consultivo.
C. En el caso de capítulos de libros: apellidos e iniciales de los autores del capítulo; título de capítulo; autores o editores del libro; título del libro; edición; ciudad; casa editora; año; páginas inicial y final.
12. Se consideran actualizaciones aquellos trabajos que contienen una completa revisión de los adelantes recientes ocurridos en un campo específico de la medicina interna.
10. Las tablas y cuadros se denominarán tablas, y deben llevar numeración arábiga de acuerdo con el orden de aparición. El título correspondiente debe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior. Los símbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas.
13. Comunicaciones breves son aquellas que presentan la opinión o experiencia del autor sobre un tema que se considera de interés para la medicina y puede acompañarse de una breve revisión. Su extensión no debe sobrepasar 12 páginas y se aceptan hasta cinco ilustraciones.
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
9
ARCHIVOS DE MEDICINA 14. Notas técnicas son aquellas comunicaciones que describen de manera completa y detallada una técnica original o la modificación de un procedimiento, que tengan aplicación definida en alguna disciplina médica, sin incluir experiencias clínicas. Se deben presentar las referencias bibliográficas del caso, así como las correspondientes a los aspectos técnicos descritos, tales como equipos, reactivos, instrumentos y otros. Su extensión no debe ser mayor de 10 páginas a doble espacio y se aceptan hasta cinco ilustraciones. 15. Presentación de casos son los trabajos destinados a describir uno o más casos que el autor considere de interés especial; debe constar de resumen, descripción detallada del caso y discusión. Su extensión no debe ser mayor de ocho páginas a doble espacio y se acepta un máximo de cinco ilustracio-
nes. No se admitirá revisión de la literatura. 16. Las cartas al editor son comentarios cortos sobre algún material previamente publicado por Archivos de Medicina. 17. El título resumido de los artículos publicados aparece en la carátula y en las páginas impares interiores, por lo cual el autor debe sugerir este título si el de su trabajo contiene más de cinco palabras. 18. Archivos de Medicina no asume ninguna responsabilidad por las ideas expuestas por los autores. 19. Archivos de Medicina hace parte de las revistas que suscribieron el acuerdo “Requisitos Uniformes para Trabajos Presentados a Revistas Biomédicas” y recomienda a los autores revisar estos documentos como guía adicional para preparar sus trabajos.
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
10 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
PROCESO DE SELECCION FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE MANIZALES INSCRIPCIONES
30% ICFES
10% PRUEBA PSICOTECNICA
30% PRUEBA DE CONOCIMIENTOS
30% ENTREVISTA 3-6 Diciembre De 2 a 6 p.m Aulas de Medicina Aula de Pediatría Aula de Assbasalud Hospital de Caldas
Puntaje superior a 240 puntos (Pruebas antiguas). Puntaje superior a 31 (nuevas)
Biología 40% Matemáticas 15% Química 15% Geografía 15 % Interdisciplinar 15%
11:00 a.m Aula Máxima Diciembre 2/2002
3:00 p.m. Aula Máxima Diciembre 2/2002
Reunión Informativa 9:00 a.m. Aula Máxima
Publicación de resultados
Matrícula académica y financiera
Confirmación y reservas de cupos opcionales para Segundo período
Iniciación de labores académicas
Carta antes de Abril 30 de 2003
Enero 2003
La patria Nuevos y Antiguos 01-8000-916216 medicina@um.umanizalese.du.co Carta antes del 30 de abril 2003
EN ELMOMENTO DE LA MATRICULA TRAER FOTO A COLOR PARA TUTORIAS
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
ARCHIVOS DE
11 M
EDICINA
EDITORIAL
EDUCACIÓN CONTINUADA
C
omo tantas veces lo he expresado, en la medida en que en nuestra profesión se incorporaron las novedosas técnicas de INFORMÁTICA y de COMUNICACIÓN, se han venido complementando más los conocimientos básicos, hasta el punto que una vez finalizados nuestros planes de estudio, muchas veces, nuestros estudiantes o bien han olvidado en parte sus conocimientos básicos o bien éstos ya han sido revaluados. En esto radica la importancia de tener un sólido programa de Actualización Médica Continua, que le permita al profesional no verse marginado de la rápida evolución del conocimiento, no sólo por las repercusiones conceptuales que tal hecho genera, sino también por el lastre laboral que se causa. Cada vez los médicos tenemos que dedicarle menos tiempo a nuestros pacientes, debido a los mandatos de la Ley 100, por lo cual tenemos más la obligación ética de prodigarles una buena atención profesional, lo que en parte se obtendrá con un buen programa de Educación Continua. Llama la atención que los PLANES DE ESTUDIO no satisfacen todas las necesidades conceptuales básicas de nuestros estudiantes, una vez ellos finalizan sus estudios. Por ello, deberían reforzarsen los Planes de Educación Médica Continua, tratando de proporcionarle al Médico unos conceptos profesionales más actualizados, con unas buenas bases científicas, y que le permitan un ejercicio profesional más humano Académico y Ético. Esta actividad origina unos verdaderos retos tanto para las Universidades como para las Facultades de Medicina. Para afrontarlo con eficiencia y solidez, afortunadamente puede acudirse hoy a los novedosos sistemas pedagógicos y a las actualizadas tecnologías de Informática incorporando, obviamente, el Internet. Un aspecto novedoso lo constituye el campo de la Educación Continua a nuestros Pacientes, por cuanto no debemos de olvidar la importancia de la Medicina Preventiva. La Educación Continua debe finalmente convertirse en un atractivo campo, mediante el cual las Facultades deben corregir el generalizado error de abandonar a sus discípulos, una vez que ellos han terminado sus estudios. EL EDITOR Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
12 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
EDITOR INVITADO
CONSIDERACIONES SOCIALES Y CULTURALES EN TORNO A UNA PRÁCTICA MÉDICA MAURICIO ANDRÉS AGUIRRE G. * La cultura es una serie de reglas interconectadas de las cuales las personas derivan determinadas conductas para ajustarse a determinadas situaciones y formas de vida, y de paso conocer y conectarse en un contexto dado particular del mundo social que lo rodea, es decir, la cultura es un FORO PUBLICO, mediante el cual se negocian y renegocian desde lo colectivo asuntos de intereses comunes; lo que quiero comentar y explicar, es que le significado de cultura se debe alejar del concepto de conducta estructurada no modificable, porque la cultura es irremisiblemente dinámica y cambiante; ya que las únicas culturas completamente estáticas son las muertas y además la cultura no es una camisa de fuerza como muchos lo creen. En otras palabras, la cultura humana tiene como propósito estudiar los procedimientos ideados por el hombre para enfrentarse a su medio natural y a su ambiente social; y como se aprende, conserva y trasmite un cuerpo de costumbres. La cultura se nos revela diariamente como el universo mental, moral y simbólico, común a una pluralidad de personas comunicarse entre sí, reconociéndose mutuamente unos vínculos, unos lazos, unos intereses comunes, unas divergencias y unas oposiciones, y sintiéndose en fin, cada uno individualmente y todos colectivamente, miembros de una misma entidad que los rebasa, entidad que recibe el nombre de sociedad. *
Estudiante de VII Semestre Facultad de Medicina, Universidad de Manizales
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
La CULTURA HUMANA es una de las dos maneras como se transmiten las instrucciones sobre como se deben crecer los seres humanos de una generación a la siguiente, pues la otra forma es a través de la INFORMACIÓN GENÉTICA. Por tal motivo el hombre actualmente es considerado como una figura integral, de tal forma que no puede estar libre de su genoma pero tampoco de su cultura, pues desde su nacimiento siempre ha estado atado y conviviendo obligatoriamente con ambas; esto implica la manera de cómo el personal de salud e incluido dentro de éste el médico actual no se puede sesgar solamente a desempeñar la medicina desde el aspecto clínico-terapéutico, en donde mediante la cual podrá superar los escenarios y las prácticas tradicionales como también asumir de una manera responsable el desarrollo del proceso de salud y enfermedad dentro de su ejercicio laboral. De tal manera, que el desarrollo biológico y cultural de toda persona como tal se despliega en un continuo suceder cotidiano a partir de diversas formas de interacción entre el individuo, su grupo y el orden social y cultural vigente del cual es protagonista; reconociendo a diario que este entorno se caracteriza por ser un medio: negociable, temporal, frágil y no estático, para que en últimas pueda ser reconstruido permanentemente con el fin de interpretar y reconocer el mundo de una manera subjetiva; mundo en el cual se desenvuelve cada uno de nosotros. En dicha interacción se establece una dinámica y es mediante ésta que el sujeto convive y se interconecta con diferentes factores (biológico, cultural, socio-politico, económico, religioso, etc) que afectan y determinan su con-
ARCHIVOS DE ducta, es decir, su manera de comportarse frente a la sociedad que lo rodea, en donde también debemos tener presente que dichos comportamientos están interactuando continuamente con las diversas esferas humanas: la política, la ética, la moral, la lúdica, etc., y es por eso que considero importante reconocer a la persona en nuestra práctica medica como un todo, como un ser integral en el que convergen una multiplicidad de circunstancias y situaciones reales originadas básicamente por meros asuntos de disponibilidad y accesibilidad de recursos económicos, culturales, educativos, disciplinarios, etc., y desde luego otros que faciliten una condición de vida saludable como satisfactoria, para las cuales se deben tomar decisiones interdisciplinarias y transdisciplinarias, siendo estas transmitidas mediante un lenguaje y un medio de comunicación adecuado; esto implicaría vislumbrar y comprender al hombre dentro de su organización y esfera social, pero además entenderlo
13 M
EDICINA
como producto de su trabajo, de sus creaciones, de sus creencias y de las relaciones con los demás, pues esta es su esencia; por lo mismo al hombre hay que destacarlo un ser capaz de crear a través de su trabajo, siendo generador de una nueva sociedad; la cual va renovando sus criterios culturales de generación en generación según las necesidades.
Bibliografía Apuntes de la Asignatura de Desarrollo Humano l, del ll semestre de 2001, coordinada por el Dr. Otoniel ARISTIZABAL. MALPASS, F. Leslie; EDMONDS, H. Vernon. Conducta Social, texto programado. Editorial Trillas México. 1972. ROCHER, Guy. Introducción a la Sociología General. Editorial Herder. Barcelona. SCHWARTZ, S. Eugene. Cambios Sociales, Recursos y Tecnología. Editorial Pax-México.
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
14 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
CARTAS AL EDITOR Señor Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina UNIVERSIDAD DE MANIZALES Manizales Estimado Oscar: Como una bella sorpresa recibí la Revista de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales, con artículos muy interesantes y actuales. Además la diagramación es excelente. Le deseo una larga vida a la revista y a tu permanencia en la Decanatura de la Facultad. Espero poder colaborarles con artículos en un futuro cercano.
manos, pues he tenido en usted al mejor maestro, al mejor conductor pero sobre todo al mejor Médico. Una de las causas por las cuales no me había comunicado con usted se debe a que desde el mes de marzo fui nombrado Magistrado del Tribunal de Ética de Caldas y ello me roba mucho tiempo. Sobra decirle que desde allí estoy incondicionalmente a su servicio. Mil gracias y felicitaciones para todo el personal de su Facultad. Cordialmente, GABRIEL ARCE LONDOÑO M.D.
Recibe el más cálido de mis abrazos. Cordialmente, DR. VÍCTOR MANUEL VELASCO Jefe Departamento de Electrofisiología y Marcapasos FUNDACION ABOOD SHAIO
Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales Ninguna excusa sería válida para escudar mi falta de atención, por no haberle agradecido de manera oportuna, su gentil comunicación al enviarme la revista “Archivos de Medicina”, órgano de la Facultad que usted dirige. Créame doctor Oscar, que la leí con singular satisfacción y orgullo, pues representa la obra que sustenta su capacidad de trabajo y su gran tozudez para sacar adelante lo que se propone. En ningún momento dude del éxito que tendría la naciente Escuela de Medicina, en sus
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales Con mucho agrado leí los ejemplares de ARCHIVOS DE MEDICINA que usted muy atentamente me envió, y debo decir que encontré en ellos artículos de gran interés en el ámbito del desempeño profesional tanto del médico como de otros miembros del equipo de salud, sin descuidar temas que enriquecen la vida personal del lector. Lograr que una publicación periódica científica alcance la luz pública es una difícil empresa y al mismo tiempo una estimulante aventura intelectual que, con toda seguridad, marcará el sendero académico de las nuevas generaciones. Reciba mis más sinceras felicitaciones. SAMUEL VILLEGAS ESTRADA Médico Cirujano UNIVERSIDAD DE CALDAS
ARCHIVOS DE
15 M
EDICINA
PROGRAMA DE MEDICINA, FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD UNIVERSIDAD DEL TOLIMA Abstract Universidad del Tolima in Ibagué was established through the Superior Counsel the Department of Health Science in 1989 and approved the Medical School in 1996. This program came up from a regional diagnosis that showed a high demand for general Medical Doctors. The school’s main goal is to “build” complete professionals with capacity to lead community processes applying their scientific, social and ethic knowledge. The school’s degree plan, organized under a contructivistic methodology, is focused fundamentally in the student and his or her relation towards the professor. Also, it emphasizes the interdisciplinary processes and a active research.
Misión Constituirse en un espacio de reflexión para difundir, renovar, generar y aplicar los conocimientos científicos, tecnológicos y culturales del área de la salud consecuentemente en el momento históricos, cultural, social y político de la región y del país.
Marco Legal La Facultad de Ciencias de la salud y el Programa de Medicina se legaliza a través de los siguientes actos administrativos y jurídicos del orden.
Institucional Acuerdo No. 019 del 4 de abril de 1989, emanado del Consejo Superior por medio dle cual se crea la Facultad de Ciencias de la Salud.
El acuerdo 002 del 5 de febrero de 1996 emanado del Consejo Superior por medio del cual se aprueba la creación del Programa de Medicina.
Nacional Resolución No. 008430 de 1993, emitida por el Ministerio de Salud, Dirección de Desarrollo Científico y Tecnológico por el cual se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en Salud. Las Leyes y sus decretos reglamentarios concernientres a los sectores Superior, la Ley 115 de 1993, general de educación en Colombia; Ley 10 de 1999, mediante el cual se organiza el sector de la Salud, la Ley 60 de 1993 en la cual se asigna competencias y recursos para el sector educativo y de salud; y la Ley 100 de 1993 crea el sistema nacional de Seguridad social en la Salud para el Estado Colombiano.
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
16 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
Caracterización del programa de Medicina de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad del Tolima Justificación La creación del programa de Medicina se dio dentro de un marco de referencia que comprendia las relaciones y características socio-culturales, políticas, educativas y epidemiológicas del departamento, por lo tanto fue a partir del diagnóstico elaborado para los sectores salud y eduaciónq ue se obtuvo una visión general sore la problemática sectorial del departamento y su implicación directa sobre la creación del Programa de Medicina en la Universidad del Tolima. La concentración de instituciones del nivel de básica y media vocacional guardaba una relación directa con la densidad profesional y el grupo atareo en edad escolar. De allí se concluyó, que cuantitativamente la infraestructura del departamento era adecuada en términos de la demanda y que eventualmente, un alto porcentaje de la población estudiantil venia demandando o solicitando cupos en los programas ofrecidos por las corporaciones universitarias existentes lo que se manifestaba en la cantidad de estudiantes que se desplazaban hacia otras ciudadesuniversidaddes, en busca de mayores alternativas para suplir sus expectativas y necesidades profesionales que no le eran ofrecidas en el departamento. Con el anterior panorama se preveía que el potencia de la demanda insatisfecha en el nivel de educación superior, particularmente en los programas de Ciencias de la Salud, sería cuativada en granparte por el nuevo programa de Medicina. En cuanto a los indicadores cualitativos del sector salud, el recurso humano del departamento mostraba un déficit de médicos y enfermeras muy alto con respecto al total de la población. La relación era de 5.1 médicos por cada 10.000 habitantes en el sector público, de 0.55
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
en el sector privado y de 5.6 en la suma de los dos sectores, indicadores que estaban muy por debajo del promedio nacional establecido por el Ministerio de Salud de 9 médicos por cada 10.000 habitantes aproximadamente. Este déficit de médicos generales se correlacionaba con la ausencia de estos en los niveles de atención primaria en varios municipios marginales del departamento. El departamento contaba con 146 médicos especialistas en diversas disciplinas, concentrados en el municipio de Ibagué. Este grupo de médicos garantizaba una fuente importante de docentes para las áreas clínicas del programa de Medicina. El perfil epidemiológico del departamento mostraba que los principales problemas de morbi-mortalidad estaban asociados con enfermedades infecciosas y transmisibles, trauma y violencia y problemas materno infantiles. Pudiendose evidenciar que en su mayoría eran causas prevenibles y controlables desde el nivel de atención primaria ofrecidos por médicos generales. Desde el punto de vista social y con base en los indicadores de calidas, cobertura, infraestructura, recurso humano y perfil epidemiológico del departamento, resultado del diagnóstico elaborado tanto para el sector salud como educativo, era evidente la necesidad de crear un programa de Medicina con énfasis en la formación de Médicos Generales integrados con al visión y capacidad de contribuir a la solución de los problemas más importantes del departamento en materia de prevención y promoción de la saludo.
Objetivo general Formas profesionales de Medicina que contribuyan a la dignificación del hombre, que comprenda la interrelación e independencia de la
ARCHIVOS DE aplicación de los conocimientos, con la complejidad de la dinámica, salud - enfermedad, para brindar una atención integral e integrada, que conlleve al loro de un estado y ambiente saludable del individuo, familia y comunidad.
17 M
EDICINA
del área de la salud, que con calidad científica, social o humanística, esté en capacidad de:
Objetivos específicos El programa de Medicina busca capacitar al estudiante de tal manera que al concluir su formación profesional, esté en capacidad de: • Liderar y ejecutar acciones de promoción de la salud, individualmente o con grupos interdisciplinarios y en espacios intersectoriales. • Aplicar los principios éticos científicos y social humanísticos al cumpir las funciones propias de su cargo profesional en la prevención, tratamiento y rehabilitación de las patologías prevalentes de la región en particular y del país en general, según los niveles de atención en salud y el ciclo vital en el individuo y su familia. • Participar activamente en la concepción social de la nueva cultura de la salud fundamentada en los principios de universalidad, solidaridad, eficiencia y participación ciudadana. • Aplicar los procesos científicos y epidemiológicos para contribuir a la solución de problemas que afecten la calidad de vida del individuo, familia y comunidad.
• Liderar y ejecutar acciones de promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad. • Comprender la dinámica salud - enfermedad como un proceso bio, sico, socio-cultural. • Propiciar la interdisciplinariedad en la intervención del proceso salud-enfermedad, para garantizar una atención integral e integrada al individuo, familia y socidad. • Participar y adelantar estudios tendientes a la solución de problemas relaciones con el perfil epidemiológico de la comunidad y con el desarrorllo cienfífico de la profesión. • Desarrollar su quehacer profeional en el marco de los principios éticos y humanísticos, reconociendo las deficiencias y las fortalezas frente a la competencia profesional. • Hacer uso de la tecnología con criterios éticos y científicos.
Perfil ocupacional Deseamos que le médico de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad del Tolima, sea formado como observador - Investigador tenga aptitudes como líder, gerente y comunicador, que su formación Clínica sea excelente. Este médico debe tener grana capacidad de reflexión, para que a través de la práxis se constituya como un ser integral que produzca soluciones para su vida.
Misión Facilitar la formación de un MEDICO INTEGRAL, líder de la comunidad, comprometido con el desarrollo de su región y del país, con sólidos conocimientos en los saberes científicos, sociales y éticos.
Perfil profesional EL egresado del programa de Medicina de la Universidad del Tolima será un profesional
Orientación curricular del Programa de Medicina El curriculum, en su sentido más amplio, es el conjunto de elementos, procesos y metodologías que le permiten a un individuo a acceder a unos saberes específicos para el ejercicio de una profesión u oficio, o el cultivo de un arte o una disciplina. El Curriculum debe contribuir a la formación del individuo en el SER, el SA-
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
18 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
BER, el HACER, el SENTIR y el PENSAR. Además existe un curricuum oculto que transmite una serie de valores éticos, los cuales se reflejan en las actitudes y proceder de sus docentes y personal administrativo, quienes forman y educan con el ejemplo. EL CURRICULO DEL PROGRAMA DE MEDICINA de la Facultad de Ciencias de la Salud tiene como objeto formar un profesional integral de la medicina, mediante experiencias planificadas, aprendizaje significativo, vivencias y situaciones reales. Los criterios formativos están delineados por conceptos de tipo constructivista, que alienten el proceso de autoaprendizaje y autodesarrollo. La propuesta curricular se alimenta de dos modelos a saber: Modelo centrado en el estudiante El alumno es el punto de partida, el centro y la finalidad de proceso Enseñanza-Aprendizaje: Es un sujeto que conduce y no un objeto conducido. Se fundamentan los siguientes hechos: 1. El conocimiento surge de la acción, es decir el estudiante construye su saber. 2. Se conjugan el logos y el práxis, el discurso científico con la experiencia efectiva. 3. Se privilegia la creatividad, el pensamiento libre y es espíritu crítico. 4. Los aprendizajes surgen de las necesidades e intereses del alumno y no de imposiciones externa. 5. La educación más que una preparación para la vida, es la vida misma del alumno. En este modelo, se privilegian la responsabilidad y el trabajo autónomo del estudiante. Modelo centrado en el proceso de enseñanza-aprendizaje. El aprendizaje se estructura por saber y por una enseñanza dialogante, el proceso peda-
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
gógico se realiza en la intención de sus actividades orientadas hacia un fin común, que para el alumno es el aprendizaje, y para el maestro, la enseñanza orientada hacia el aprendizaje. Cada uno, en el proceso, se convierte en el gestor de iniciativas y de acciones articuladas a las del otro. En este modelo el que aprende construye su saber pero recurre al que enseña, para que este le aporte desde su experiencia lo que el aún no ha encontrado por sí mismo. La información así como las herramientas metodológicas aportadas por el maestro son compartidas con el estudiantes, para que este las aprehenda, comprenda y reconstruya. En el proceso se busca convertir al otro en un interlocutor o par académico, respetando sus necesidades, intereses, gustos, representaciones, estructuras mentales, experiencias y proyectos futuros. Estas tendencias se operacionalizan en el marco de la responsabilidad del compromiso científico y social humanístico del docente y del estudiante frente al proceso académico a través de estrategias didácticas y recursos tales como: Talleres, seminarios, análisis de problema, estudios de caso, club de revistas, recursos audiovisuales, bibliográficos e informales, trabajo independiente, campos de práctica para el desarrollo de experiencias clínicas y comunitarias en el marco de convenios docentes asistenciales. Todo lo cual contribuye para que los estudinates desarrollen habilidades y destrezas y amplien y profundicen los conocimientos, la concepción del mundo y adopten una posición crítica frente a los saberes y las tecnologías modernas del ejercicio profesional. La articulación teórico-práctica es considerada como una condición permanente para la aprehención del conocimiento; los contenidos y estrategias metodológicas buscan a estar integradas a las prácticas cotidianas del educando y el punto de partida de los procesos de aprendizajes, es lo que el estudiante conoce
ARCHIVOS DE como saber previo y lo que hace en su diario vivir. El currículo del programa ha fortalecido la TRANDISCIPLINARIEDAD a través de los contendios de SALUD INTEGRAL, se favorece el aprendizaje significativo, a traveés d ela articulación entre las disciplinas, que permite armonizar los contendios de las ciencias social-humanista, comunitarias, básicas y médicas para un mejor aprovechamiento de los procesos pedagógicos. En las áreas médicas hay dos unidades académicas estrechamente relacionadas pero diferencias desde un punto de vista sistémico por el nivel jerárquico en el cual han sido condebidas.
Área Area es una unidad académica, que comprende núcleos temáticos altamente relacionados, que se desarrollan de forma coordinada; por lo tanto allí se convoca a los equipos de docentes responsables de los núcleos que la constituyen para diseñar estrategias metodológicas que favorezcan el aprendizaje significativo y evalúen permanentemente dichos núcleos. En otras palabras las áreas constituyen las columnas sobre las cuales se edifica el plan de estudios.
Núcleo temático El núcleo temático consiste en un conjunto de conocimientos tomados de diferentes campos e integrados o fusionados en una unidad de trabajo, en donde las disciplinas inter- relacionadas conservan su identidad, pero se agrupan y se enseñan, con referencia especial al tema que convoca al núcleo. En términos prácticos, el núcleo temático integra conocimientos afines (alrededor d eun objeto de estudio) y define las estrategias metodológicas que garantizan la relación teórico-práctica en el proceso académico. Los colectivos de docentes por área consti-
19 M
EDICINA
tuyen el punto de partida del trabajo interdisciplinar, tanto para el desarrollo de los núcleos, como para la consolidación de equipos de trabajo; que suponen la acción colectiva y la divergencia argumentada como impronta esencial de la dinámica que identifica a las comunidades científicas. La formación en CIENCIAS BASICAS está enfocado con un sentido de PERTENENCIA para las ciencias médicas, con una articulación realista a los otros saberes del currículo, permitiendo una continuidad lógica durante todo el período de formación sin ningún tipo de sobresalto. El plan de estudios considera asignaturas curriculares y extracurriculares. Las curriculares hacen referencia al conjunto de conocimientos que de manera planificada el estudiante necesariamente debe acreditar para avanzar en el siguiente nivel. Las extracurriculares hacen referencia al conjunto de asignaturas dispuesta en la oferta académica para que el estudiante elija tomarlas; de acuerdoa sus necesidades, inclinaciones o habilidades. Ambos tipos de asignaturas deben haber sido aprobadas como requisito para optar al título.
La investigación El fortalecimiento el investigación, es el punto de partida para que la Universidad se proyecte a la Sociedad, entendiendola como lo plantea Luis Bernardo Peña, en el texto Universidad Frente a la Revolución del Conocimiento en donde formula que: “Si la ciencia moderna es inseparable de su acción sobre el mundo material o social, el científico está comprometido necesariamente con las consecuencias políticas y sociales del conocimiento, la actividad científica está inscrita en el tejido histórico y cultural de una sociedad; es una de sus formas propias de organización del conocimiento producto de la cultura, pero al mismo tiempo creadora de un sistema de valores y de una forma de concebir la realidad. La ciencia no es entonces un sistema cerrado que fun-
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
20 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
ciona independientemente de los procesos sociales y por lo tanto, no puede seguir sosteniendo la posición de que la utilización que se haga de la ciencia es un asunto de carácter extracientífico que les concierne a todos menos al mismo hombre de ciencia. En este contexto no puede seguir teniendo valides la idea de una universidad cuyo compromiso con la sociedad es de orden académico únicamente. En esta concepción se asume que siendo la Universidad una institución orientada al saber no puede rebasar su propia naturaleza académica y que su contribución a la resolución de problemas sociales no puede consistir sinel estudio científico de esos problemas. Esta posición favorece generalmente una concepción de la ciencia como neutral en materia de valores, una visión de acción política como extraña a la actividad académica y una conciencia de que la institución universitaria está fuera o por arriba de los procesos sociales. Cuando se examina la situación de la investigación que se desarrolla en el Programade Medicina de la Facultad de Ciencias de la Salud, se hace evidente la necesidad de potencializar el saber científico de los profesores y los estudiantes, así como el uso de la infraestructura existente, para generar procesos que propendan por la solución de problemas concretos que afectan al sector salud. El plan de estudios brinda las condiciones para fortalezar el quehacer investigativo de los docentes y de los estudiantes desde el primer nivel con asignaturas como expresión oral y escrita oral y escrita, salud colectiva l, psicología general. - En el segundo nivel Salud colectiva ll y lógica del pensamiento. - En el tercer nivel Psicología Social, salud colectiva lll - En el cuarto nivel Educación en salud y Bioestadística - En el quinto nivel Fundamentos de Investigación en Salud y Salud Colectiva lV - En el secto nivel Epidemiología
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
- En el noveno nivel Gerencia en Salud Todas estas asignaturas, le brindan al estudiante las herramientas necesarias para abordar un proceso investigativo; para ello se realizan ejercicios de investigación, que le permitan a los estudiantes acercarse de manera crítica a la realidad de su entorno inmediato así como la región a lo largo de la carrera.
Organización académicoadministrativa La Facultad de Ciencias de la Salud está inmersa acádemica y administrativamente dentro de la estructura de la universidad de l Tolima de la siguiente manera: • Consejo Superior - presidido por el Gobernador del Departamento • Consejo Académico - presidido por el Rector • Consejo de Facultad - presidido por el Decano El Consejo de Facultad está compuesto de la siguiente forma: • Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud • Director del programa de Enfermería • Director del programa de Medicina • Jefe de Departamento de Ciencias Clínicas • Jefe de Departamento de • Representantes Profesorales • Representantes Estudiantiles • Representantes de los Egresados • Secretario Académico Como apoyo a todas las actividades cienfíco administrativas se han conformado diferentes comités así: • Comité curricular • Comité de Investigaciones • Comité Docente asistencias
ARCHIVOS DE • Comité de Autoevaluación • Comité de Evaluación Docente Jerárquicamente, las líneas de autoridad académico - administrativa en la Facultad están dadas así: Para los docentes: Dirección del departamento al cual está inscrito, Decanaturay Consejo de Facultad. Para los estudiantes: Profesor, Secretaría Académica, Dirección del Programa, Decanatura y Consejo de Facultad. Las diferentes estancias administrativas y de apoyo a la gestión se rigen por la normatividad vigente para la Universidad así: • El estatuto general: Acuerdo 104 de diciembre 21 de 1993 • El estatuto profesional: Acuerdo 031 de abrul 14 de 1994 • El estatuto para el personal administativo: Acuerdo 001 de enero 29 de 1996 • El estatuto estudiantil: Acuerdo 006 de marzo 1 de 1996.
Denominación académica del programa Modalidad: Duración Título:
Presencial Doce (12) semestres Medico
Modelo pedagógico En el desarrollo teórico - práctico de las diferentes asignaturas, se implementan diversas metodologías y estrategis pedagógicas que garantizan el proceso educativo durante el período de formación de los educandos. Entre ellas, se pueden mencionar: dinámicas grupales; exposiciones; demostraciones; estudios de casos, prácticas clínicas y comunitarias, etc.
Recursos Talento Humano El programa dispone de los servicios de los docentes de otros departamentos de la Univer-
21 M
EDICINA
sidad, para la formación en Ciencias básicas, así como para las asignaturas extracurriculares, con excepción de la cátedra violencia y salud, la cual es desarrolla con profesores invitados, de acuerdo a la pertinencia socialcultural actual. Para las Ciencias Médicas, el programa ha vinculado en calidad de catedráticos a profesionales tanto de medicina general como especializada además de enfermeras y psicólogos de acuerdo con los contenidos a desarrollar. Infraestructura Física El programa para el desarrollo teórico y práctico de los contenidos y experiencias de las asignaturas de las Ciencias Básicas y las Ciencias Médicas, comparte las aulas de clase y laboratorios disponibles en la sede principal de la Universidad. Además utiliza con fines docentes las instalaciones con que cuentan las instituciones con las cuales adelanta convenios docentes asistenciales. Para la gestión administrativa del programa, se tiene una infraestructura para el personal administrativo docente. Medios Educativos Como apoyo al proceso de enseñanza-aprendizaje, los docentes y estudiantes disponen de las Bibliotecas de la Universidad, Facultad, Clínica Tolima y Hospital Federico Lleras Acosta. La Facultad ha hecho adquisición de material bibliográfico de revistas en C.D. Rom y experiencias virtuales para la formación en el área de la salud. Campos de Práctica Para la formación de los profesionales de Medicina, se han legalizado convenios con entidades hospitalarias, asistenciales educativas y productivas. Entre ellos, se pueden mencionar: Empresas Sociales del Estado de expresar servicios (E.P.S) e Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS), tales como : Hospital Federico Lleras Acosta; San Francisco; Clínica
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
22 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
del Instituto de Seguros Sociales: Secretarias de Salud Departamental y Municipal. En el sector educativo se han celebrado convenios, con las siguientes Universidades: Nacional de Colombia, Quindio, Javeriana, entre otras.
Bienestar y Desarrollo estudiantil Las políticas de desarrollo y bienestar de los estudiantes, son las establecidas por la Vicerrectoría del Desarrollo Humano para la comunidad Universitaria.
Resumen La universidad del Tolima, Ibagué creó a través del Consejo Superior, la facultad de Ciencias de la Salud en 1989 y en 1996 aprobó la creación
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
del programa de Medicina. Este programa surgió a partir del diagnóstico regional que permitió establecer una sentida demanda de Médicos generales. Su objetivo fundamental es “construir” profesionales integrales, capaces de liderar procesos de desarrollo comunitario, mediante sus conocimientos científicos, sociales y éticos. Su curriculum, concebido bajo principios formativos de corte cosntructivista, está centrado fundamentalmente en el estudiante y en su relación “activa” con el maestro; además enfatiza la transdisciplinariedad y la investigación participativa. De otra parte, el programa cuenta con la adecuada organización academico-administrativa, con los recursos humanos, físicos y educativos necesarios y con los campos de práctica y desarrollo estudiantil, requeridos para llevar a feliz término el objetivo fundamental que lo justifica.
ARCHIVOS DE
ESTADO
23 M
EDICINA
ACTUAL DE LA ZOONOSIS ABSTRACT
Zoonosis are diseases shared between men and animals; there are more than 200 different kinds known in the different geographic regions. Some of the zoonotic microorganisms in the Colombian area are bacteria like leptospiras, parasites like tenia, virus like rabies and fungus that produce skin diseases. The transmission from the animal that includes domestic and wild animals, to the human can be through the ingestion of fecal waste, meat, milk and its derivatives, among others. The diseases go from those which have quiet symptoms up to those that cause a certain death once the microorganism has established itself within the human structure, for example rabies. The preventing procedures are based on the blockage of the transmission of the pathogenic agent between the animal and men.
JORGE RAAD ALJURE*
Introducción Las zoonosis son enfermedades compartidas entre los animales y el hombre, existen más de 200 de ellas, pero sólo unas pocas son las reconocidas en las diferentes zonas geográficas. Las demás constituyen en pocos casos y su diagnóstico pasa siempre desapercibido hasta que la epidemiología y el laboratorio establecen la etiología de ellas. Entre los múltiples microorganismos que pueden comportarse como zoonóticos y que se hallan en el medio colombiano se encuentran bacterias como las leptospiras, y enterobacterias. Parásitos como las tenias o larvas de ancylostomas. Virus como la rabia. Hongos como los que producen lesiones dérmicas. La transmisión entre el animal y el hombre puede hacerse en forma directa, a través de la vía fecal oral, por carnivorismo, por picadura de insectos, por ingesta de leche o sus pro*
ductos, por la vía aérea, por mordedura y por arañazo. Los animales que pueden ser la fuente de enfermedad pueden ir desde los domésticos, los roedores, las aves, por ectoparásitos y otros como los murciélagos. La variedad de enfermedades depende de cada uno de los microorganismos que afecten al hombre, del estado inmune de éste frente a un determinado microorganismos medidas y de la exposición repetida del agente etiológico. Las enfermedades pueden oscilar entre aquellas cuyos síntomas pasan desapercibidos o cuyas manifestaciones clínicas pueden ser confundidas con otras hasta las que indefectiblemente conducen a la muerte luego de que los microorganismos se establecen en la estructura human como es el caso de la rabia. Las medidas de control se refieren fundamentalmente a impedir la transmisión del agente patógeno entre el animal y el hombre. Hay medidas simples como la obtención y preservación adecuada de alimentos procedentes de
Profesor Titular de la universidad de Caldas. Asociado de la Universidad de Manizales.
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
24 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
animales que dan sustentación nutricional al hombre o la protección contra la picadura de los vectores biológicos hasta complejas como la construcción de laboratorios de alta seguridad para manejar algunos animales o el sacrificio de éstos.
3. Profesionales relacionadas con el estudio A. Biólogos B. Entomólogos C. Epidemiólogos D. Veterinarios
1. Definición de zoonosis Consideraciones: A. Antiguas B. Más de 200 han sido documentadas C.Bacterias, virus, hongos, parásitos y antrópodos
4. Factores de riesgo especiales A. Personas inmunocomprometidas B. Viajeros
5. Consideraciones sobre el animal A. Animales enfermos. No todas las enfermedades de los animales se transmiten al hombre. B.Contacto de las personas con animales o insectos Niños Ocupacional Diferencias geográficas C.Procedencia del animal D.Cuarentena del animal E. Inmunizaciones del animal F. Animales asintomáticos
2. Mecanismos de transmisión A. Animal - humanos 1. Piel Mordedura Arañazo 2. Inhalación 3. Ingestión 4. Antópodo B. Humanos - animal 1. Accidentes 2. Reservorios
6. Origen de la enfermedad en los humanos Microorganismos causantes de zoonosis transmitidas por mordeduras o arañazos. Bacterias
Virus
Hongos
Pasteurella multocida Bartonella hanselae Spirillum minus Streptobacillus moniliformis Francisella turalensis Yersinia pestis
Rabia Coriomeningitis Linfocitica
Sporothrix schenckii
Microorganismos etiológicos de zoonosis transmitidas por contacto directo o por productos como sangre, saliva, heces, orina y materiales de la concepción.
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
ARCHIVOS DE Bacterias
Virus
Hongos
Bacillus anthracis Brucella spp Francisella tularensis Coxiella burnetii Pastereulla multocida Leptospira spp Mycobacterium Marinum Yersinia pestis
Herpes B Microsporun canis Estomatitis Trichophyton Vesicular mentagrophytes Orthopox Orf
Helmintos
25 M
EDICINA
Artrópodos
Ancylostoma spp Sarcoptes
Microorganismos causantes de zoonosis transmitidas por consumo de carnes, pescados, aves y productos lácteos. Bacteria
Helmintos
Protozoos
Salmonella spp Yersinia spp Campylobacter spp Shigella spp Escherichia coli Brucella spp Bacillus anthracis Vibrio Francisella turalensis Listeria monocytogenes Streptobacillus moniliformis
Taenia solium Trichinella spiralis Taenia saginata Dyphyllobothrium latum Anisakis Clonochis sinensis Angiostrongylus Cantonensis Opistorchis spp Paragonimus spp Capillaria philippinensis
Toxoplasma gondii
Agentes etiológicos de transmisión fecal oral productores zoonosis Bacteria
Hemintos
Protozoos
Salmonella spp Shigella spp Escherichia coli Campylocater spp Yersinia pseudotuberculosis Yersinia enterocolítica
Toxocara canis Toxocara cati Echinococcus spp
Giardia lamblia Criptosporidium spp Toxoplasama spp Baylisascaris procyonis trichostrongylus
Microorganismos involucrados en zoonosis transmitidos por vía aérea. Bacterias Mycobacterium tuberculosis Coxiella burnetii Rhodococcus equi Chlamydia psittaci Pasterurella multocida
Virus Bacillus anthracis Yersinia pestis Peseudomonas mallei Francisella tularenss Brucella spp
Rabia Influenza porcina y humana Hanta
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
26 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
Microorganismos transmitidos por antrópodos y causantes de zoonosis. Bacteria
Virus
Protozoos
Helmintos
Garrapatas Borrelia burgdorferi Borrelia spp Ehrlichia chaffeensis Francisella tularensis Coxella burnetti Rickettsia ricketsii Rickettsia spp
Orbibi
Babesia microti Babesia divergens
Microorganismos transmitidos por antrópodos, mosquitos, y causantes de zoonosis. Virus
Helmintos
Fiebre amarilla Encefalitis de San Luis Encefalitis de California Encefalitis la Crosse Encefalitis equina venezolana
Brugia spp Dirofilaria immitis
Microorganismos transmitidos por artrópodos, mosquitos y causantes de zoonosis Bacteria
Protozoario
Rickettsia akari Yersinia pestis
Tripanosoma cruzi Leishmania spp Tripanosoma rhodesiense
Resumen Las zoonosis son enfermedades compartidas entre los animales y el hombre, existen mas de 200 pero solo unas son las reconocidas en las diferentes zonas geográficas. Algunos de los microorganismos zoonóticos del medio colombiano son las bacterias como las leptospiras, parásitos como las tenias, virus como la rabia y hongos que producen lesiones dérmicas. La transmisión entre el animal, que va desde los domésticos hasta los selváticos, y el hombre puede hacerse a través de la vía fecal oral, por carnivorismo, por picadura de insectos, por ingesta de leche o sus productos, entre otros. Las enfermedades pueden oscilas entre aquellas cuyos síntomas pasan desapercibidos hasta las que indefectiblemente conducen a la muerte luego de que los microorganismos se establecen en la estructura humana como es el caso de la rabia. Las medidas de prevención se refieren fundamentalmente a impedir la transmisión del agente patógeno entre el animal y el hombre.
Bibliografía 1. Mandell G, Bennett JE and Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. 5 edition. Philadelphia. Churchill-Livingstone. 2000. 2. Brooks GF, Butel JS and Ornston LN. Medical Microbioly. 22 edition. Norwalk. Appletton Lange. 2001.
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
3. Markell E, John DT and Krotoski WA. Medical Parasitology. 8 edition. Philadelphia. Saunders. 1999. 4. Gotuzzo E and Isturiz R.E. Emerging and reemerging Diseases in Latin America. Infectiosus Diseases Clinicas of NA. Philadelphia. Saunders 14(1). 2000.
ARCHIVOS DE
ANEURISMAS
DE LA
27 M
EDICINA
AORTA
Abstract Aneurysms are very common; they develop in the aorta and other arteries, remaining asymptomatically up to the point of very undesirable consequences, such as a thrombosis or its own rupture. A solution has been searched over the years; the trial includes partial or complete resections or endoaneurysmal replacement with synthetic and expandable parts. Aneurysms are local and irreversible expansions of the artery; they are a result of an abnormal configuration of the artery, altering also the laminar blood current due to the increase of the tensile force over the medium phase of the artery. Aneurysms can be classified according to their morphology, location or ethiology. The last one can be categorized as follows: due to dissection, trauma, dystrophy, mycosis, aterosclerotic or congenial origin, inflammatory or postoperatory inflammation. There are also different methods including diagnosis and treatment. In the last ones it is important to highlight the endovascular replacement; which is actually being evaluated by several American, European and Australian health centers. This interesting procedure has saved the lives of many different patients from aneurysms and their fatal consequences.
ZAMARINO JARAMILLO GALLEGO *
Introducción Los aneurismas constituyen una entidad nosológica que en nuestro medio se presenta con una frecuencia inusitada, mayor de lo que generalmente se cree Se desarrollan tanto en la aorta como en muchas de las arterias del organismo y usualmente permanecen silenciosos, produciendo poco o ningún síntoma hasta que ocurre un evento catastrófico. La última consecuencia de un Aneurisma es la trombosis o la ruptura del mismo y es el miedo a esa catástrofe lo que mantiene un estímulo e interés continuos por el tratamiento quirúrgico de los Aneurismas desde los primeros registros históricos. *
Profesor Facultad de Medicina Universidad de Manizales
Revisión histórica Si un Aneurisma Arterial no se trata, se convierte en un padecimiento lento, que progresa cruelmente desde el momento en que es inicialmente reconocido hasta que irremediablemente llega al final de su fatal evolución. Esto ha sido el fundamento para el temor quirúrgico en relación con los Aneurismas, al menos desde la segunda centuria después de CRISTO. Desde ese tiempo remoto y hasta nuestros días, han sido numerosos los autores que se ha preocupado por el estudio, el entendimiento y manejo de los aneurismas, tales como Galeno, Aetius de Amida, Sir Willian Osler, Rudolf Mattas, Vesalius, Abrosio Paré, Creench, Crawdford, Dubost, DeBakey, J.C. Parodi, y muchísimos otros quienes además de reconocerlos, comenzaron a dar las pautas de su manejo, desde procedimientos elementales como las ligaduras, resecciones parciales,
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
28 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
completas, los reemplazos a cielo abierto vigentes actualmente, hasta lo más moderno, el reemplazo endoaneurismal con injertos sintéticos autoexpandibles.
Fisiopatología de la formación del aneurisma Los aneurismas arteriales son dilataciones irreversibles locales, con formaciones saculares, fusiformes, o edema de la pared arterial que resulta en una configuración anormal del vaso, con alteración en el flujo laminar sanguíneo y con la tendencia a la trombosis y/o ruptura. La formación de un aneurisma en un vaso previamente normal implica, que la pared arterial en algún punto y en el tiempo no fue capaz de mantener su configuración e integridad normal. En términos más precisos, la fuerza mecánica impuesta sobre la capa media excedió a la resistencia, llevándola a la deformación, disrupción o ruptura. En principio puede deberse a un solo parámetro, o a la combinación de varios. El incremento en la presión sanguínea o del pulso, cambios en la frecuencia cardíaca o diámetro de la luz del vaso, alteraciones en los ángulos de las ramas arteriales y curvaturas, vibraciones distales o estenosis críticas pueden estar asociadas con el incremento de las fuerzas tensiles sobre la capa media a largo plazo (tensión por unidad de sección transversal en la pared del vaso). La reducción de la perfusión de la capa media, interferencia con el metabolismo celular de la misma, reducción de la celularidad medial y modificaciones en la arquitectura de la pared puede estar asociadas con un incremento anormal en la tensión de la capa media. Hay buenas evidencias que sugieren que a nivel de la íntima se operan cambios y fuerzas hemodinámicas o desplazamientos mecánicos que alteran la pared arterial a largo plazo con alteraciones de la media (aterosclerosis) probablemente con ectasia arterial subyacente y formación de aneurisma. Las alteraciones hemodinámicas pueden jugar un papel signifi-
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
cativo. Por defectos consistentes en la preservación de las dimensiones de la pared arterial normal y la continuidad de los niveles fisiológicos, la tensión sobre la media puede ser suficientemente severa para resultar en ectasias, aneurismas y ruptura, cuando la fuerza tensil es anormalmente elevada.
Fuerzas tensiles y composición estructural de la capa media aórtica Las capas que forman la túnica media de la aorta de los mamíferos, son de espesor y arquitectura similares, de acuerdo con la especie, el número de hojas de la capa media soportará una determinada fuerza tensil Por lo tanto, de acuerdo con la ley de LAPLACE, la tensión tangencial impuesta a la pared de la aorta, es una función de su radio y su presión de distensión; su presión media es similar para muchos mamíferos. Estimaciones hechas en estudios de varias especies revelan que un incremento de 0,017 mm en el radio de la aorta, con incremento en el tamaño de las especies, requiere una capa fibrocelular adicional. El promedio de tensión por capa aórtica es de cerca de 2000 dinas/cm2. La relación entre el radio y el número de hojas de la capa media parece ser independiente de las especies y de la porción de aorta analizada; las proporciones de elastina y colágeno en la capa media de la aorta cambian con la distancia del corazón a la cual se valore. La aorta torácica contiene usualmente mayor proporción de elastina que de colágeno, mientras que la aorta abdominal contiene mayor cantidad de colágeno que elastina.
Nutrición de la capa media de la aorta La media aórtica está nutrida normalmente por difusión desde la superficie endotelial y por
ARCHIVOS DE la “Vasa Vasorum”, la cual penetra dentro de la media desde el lado de la adventicia. La difusión desde la luz arterial es aparentemente suficiente para nutrir el interior del espesor de la media en 0,5 mm.; esta zona no contiene “ Vasa Vasorum “ y circunda cerca de 30 capas fibrocelulares de la media. Las especies mayores, tienen una media aórtica de más de 30 capas y la “Vasa Vasorum” va más allá de la trigésima capa.
Patología del aneurisma arterial La aorta se extiende desde el anillo aórtico en el ventrículo izquierdo hasta su bifurcación en arterias sistémicas principales, las arterias ilíacas comunes; de conformación cónica, con un diámetro en la base de aproximados 3 cm, disminuyendo progresivamente hasta su porción terminal con un diámetro de cerca de 1,75 cm. La aorta está sujeta a cambios por envejecimiento como todo tejido y órgano del cuerpo y la mayor consecuencia del envejecimiento es la dilatación generalizada. La aorta, obviamente, está sujeta a padecer varias enfermedades, de las cuales las más importantes son, la aterosclerosis y la disección; aunque la etiología de ambas es desconocida, los medios de prevención sí son bien conocidos. Además de lo anterior, también y aunque ocasionalmente, es el sitio de localización de la sífilis y de otro tipo de vasculitis, trauma, anomalías congénitas y degeneraciones de la capa media con o sin síndrome de Marfan. Esas condiciones causan en la aorta engrosamiento, adelgazamiento, bultos (aneurisma), rupturas parciales, rupturas totales, estenosis, disección o cualquier combinación de éstas.
Aterosclerosis. La más común de las enfermedades de la aorta es la aterosclerosis. Esta condición pre-
29 M
EDICINA
valece en todas las sociedades donde los niveles séricos de colesterol en el adulto permanecen por encima de 160 mg/dl, empieza antes de la edad de los 10 años con la aparición en la íntima de puntos y líneas amarillas. Estos puntos y líneas o rayas amarillas se observan inicialmente en la aorta torácica descendente (la cual es un área poco dispuesta a la aterosclerosis severa), más comúnmente adyacente al ostium de las arterias intercostales. Después de los 20 años de edad, solamente en individuos quienes viven en áreas donde el promedio de nivel del colesterol sérico esta por encima de 160 mg/dl desarrollan fibrosis y placas ateroscleróticas, complicadas, con pocas excepciones. En áreas donde los niveles séricos de colesterol son menores de 160 mg/ dl, excepcionalmente, se presentan fenómenos degenerativos de aterosclerosis. De todas las porciones de la aorta, la menos expuesta a la aterosclerosis es la aorta ascendente. Sin embargo, se ha encontrado grupos de pacientes que pueden tener más aterosclerosis en la aorta ascendente, que en la misma aorta abdominal. Son pacientes con hiperlipoproteinemia tipo II, en homocigóticos y heterocigóticos, especialmente en los primeros. Las placas pueden extenderse al ostium coronario, estrechándolo severamente, comprometiendo la válvula aórtica e infiltrando de material aterosclerótico tanto las cúpulas como las hendiduras valvulares aórticas. Existen otras dos condiciones en las cuales las placas ateroscleróticas pueden extenderse a la aorta ascendente. Una es la diabetes mellitus, que no obstante comprometer la aorta ascendente, no es tan severa como en la aorta abdominal y la segunda es la sífilis. En la sífilis cardiovascular, la media subyacente y la adventicia no son normales, así, que la aterosclerosis en esas circunstancias aparece simplemente como el resultado de superposición en una aorta severamente anormal. Las mayores consecuencias de la aterosclerosis severa en la aorta, son la dilatación de la luz (aneurisma) y obstrucción de la
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
30 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
misma. La dilatación es más común y puede comprometer la aorta ascendente, transversal, torácica descendente y la porción abdominal. La obstrucción por el contrario, cuando resulta de aterosclerosis, afecta solamente la porción abdominal terminal de la aorta, así mismo, la luz de cualquier arteria que se origina en la misma puede ser estenosada por una placa aterosclerótica.
Aneurisma aórtico aterosclerótico A menos que sea una enfermedad de la media subyacente, tal como la sífilis, el seno coronario y porción tubular de la aorta ascendente, no son sitios para la formación de aneurismas ateroscleróticos. Además, cuando la porción transversa y/o torácica descendente de la aorta sea sitio de un aneurisma, también y generalmente se compromete la porción proximal de la aorta abdominal. Muchos pacientes con aneurisma de la aorta abdominal sin embargo, no tienen aneurisma en otras porciones de la aorta. Así, la porción distal de la aorta abdominal es el sitio más común de los aneurismas de la aorta. Los verdaderos aneurismas de la aorta son de dos tipos: fusiforme o cilíndrico y sacular. La variedad fusiforme, está formada en toda su circunferencia por la pared del aneurisma. Este es el tipo más común de aneurisma aórtico; con raras excepciones, los aneurismas de la aorta abdominal son todos de variedad fusiforme. En la variedad sacular, solamente una porción de la pared de la aorta está incorporada dentro de la pared del aneurisma. Los aneurismas saculares cuando son de origen aterosclerótico, son más comunes en la porción transversa y descendente de la aorta torácica. también pueden ocurrir en la aorta abdominal, pero cuando ello sucede, son de localización proximal al origen de las arterias renales, más bien que distales a ese sitio, siendo la variedad fusiforme, los encontrados
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
distales a esas arterias. Usualmente, el aneurisma aórtico sacular, tiene una boca más pequeña en relación con el diámetro proximal aórtico en la zona de la protrusión sacular. En este aspecto el aneurisma sacular semeja un falso aneurisma; sin embargo, en el falso aneurisma la pared de éste, no fue originalmente la pared de la aorta, mientras que en el verdadero aneurisma sacular, la pared sobresaliente fue originalmente aórtica. Como regla, los trombos son tan extensos en el aneurisma abdominal fusiforme, que la luz intraaneurismal es comúnmente más pequeña que la luz de la aorta, en el sitio precisamente proximal al origen aórtico del aneurisma. La expansión luminal intraaneurismal por trombos, puede preverse mediante el diagnóstico del aneurisma fusiforme de aorta abdominal, por inyección de medio de contraste proximal al aneurisma. De la misma manera, porque la luz de muchos aneurismas aórticos saculares están repletos de trombos, esos aneurismas frecuentemente no son detectados por aortografía.
Disección aórtica La disección de toda la aorta está caracterizada por la separación de su capa media en una dirección paralela a la del flujo sanguíneo. En adición a la disección longitudinal mediana, se ha identificado en casi todos los pacientes una lesión más o menos transversal de la íntima y de la media. Aproximadamente en el 70% de los pacientes, la lesión que marca la iniciación de la disección, está localizada en la aorta ascendente, usualmente a 2 cm en dirección cefálica de la unión sinutubular, la cual corresponde al plano supravalvular aórtico. La entrada de la laceración o lesión en el arco aórtico, se presenta en cerca del 10% de los pacientes; en la aorta torácica descendente, principalmente en la porción del istmo, aproximadamente en el 20% y rara vez (2%) en la aorta abdominal. Por lo general la lesión de entrada compromete cerca de la mitad de la circunferencia de la aorta, ocasionalmente
ARCHIVOS DE menos y rara vez la circunferencia completa. En adición a la lesión de entrada, la lesión de reentrada se identifica en cerca del 10% de pacientes y su localización en la aorta aproximadamente en de la mitad de ellos, más comúnmente en la porción abdominal próximo a la porción de la aorta torácica descendente y más proximalmente en la porción ascendente de la aorta. En la otra mitad, la lesión de reentrada, se hace en una arteria periférica (más comúnmente en una o ambas arterias ilíacas). Rara vez una lesión simple sirve de entrada y salida al falso canal. En esas circunstancias el flujo dentro del falso canal, puede ser a la vez retrógrado y anterógrado. Aunque la iniciación de la lesión está más frecuentemente localizada en la aorta ascendente, esta porción no es la más frecuentemente comprometida por la disección. La porción proximal de la aorta torácica descendente es la segunda localización más común de la lesión primaria, siendo como una consecuencia porque muchas disecciones aórticas ascendentes se extienden hasta comprometer la aorta descendente (en verdad usualmente toda la aorta) y porque relativamente pocas lesiones primarias en la aorta torácica descendente se extienden retrógradamente hasta comprometer la aorta ascendente; la aorta torácica descendente es la porción aórtica más comúnmente comprometida. La disección limitada de la aorta ascendente es menos frecuente. La causa más común de interrupción de la disección longitudinal parece ser la extensión de la placa ateromatosa, la cual ha causado un proceso cicatricial o atrofia que interrumpe la disección. Un sitio común de extensión de la placa ateromatosa es el istmo de la aorta, la vecindad del ligamento arterioso, la aterosclerosis extensiva en la porción abdominal de la aorta con o sin aneurisma fusiforme, también pueden prevenir la disección longitudinal de esta porción. Otra causa de interrupción de la disección en la porción de la aorta ascendente y/o el arco aórtico, es la coartación ístmica aórtica. La
31 M
EDICINA
ruptura aórtica generalmente con disección fue puntualizada por ABBOT en 1.928, de ser la mayor causa de muerte en pacientes con coartación aórtica ístmica, porque dicha coartación representa una invaginación de la media; la progresión de la disección longitudinal que se inicia arriba, no puede pasar a través de la coartación natural o de una coartación que ha sido resecada o reparada por anastomosis término terminal. No obstante, la disección aórtica en pacientes con coartación aórtica ístmica, más frecuentemente comprometen la porción de la aorta proximal a la coartación; ocasionalmente, la disección compromete la aorta distal a la coartación. Nunca ambas porciones.
Clasificación de los aneurismas Un aneurisma aórtico puede ser clasificado de acuerdo a los siguientes rasgos: • Morfología • Localización • Etiología
Clasificación de acuerdo a su morfología Pueden distinguirse tres tipos de aneurismas: Aneurisma verdadero, falso aneurisma y aneurisma disecante.
Aneurisma Verdadero Muchos aneurismas son designados como aneurismas “verdaderos” y contienen todas las tres capas de la pared arterial. Se manifiestan por deformidad fusiforme o rara vez sacular de la pared arterial. Frecuentemente las dilataciones fusiformes son excéntricas porque un segmento de la pared está más severamente afectada. El diámetro del aneurisma fusiforme puede
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
32 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
alcanzar hasta 20 cm y tener una longitud variable. Los aneurismas saculares usualmente son más pequeños (5 a 10 cm de diámetro) y el saco aneurismal está conectado con la luz de la aorta por una boca de tamaño variable. Los aneurismas pueden estar parcial o completamente llenos de coágulos.
Aneurismas falsos Los aneurismas falsos se originan (traumático o iatrogénico) en la lesión de una arteria cuando después de la disrupción de la continuidad de la pared arterial, la extravasación de sangre lleva al desarrollo de hematoma pulsátil. A menudo tal hematoma está protegido solamente por una delgada capa de adventicia. Con el curso del tiempo, se puede desarrollar una cápsula de tejido conectivo en la pared del falso aneurisma, la cual se compone principalmente de tejido fibroso, y en el cual pueden desarrollarse calcificaciones. Falsos aneurismas, como los de etiología traumática son vistos relativamente a menudo como complicación de procedimientos reconstructivos vasculares, debidos a la disrupción de la anastomosis entre la arteria nativa y la pared de la arteria suturada.
Aneurisma disecante Clasificación: Existen diversas clasificaciones de los aneurismas disecantes , con base en la etiología, localización y extensión de la disección y de acuerdo a los distintos autores, pero la que se conoce universalmente, es la del Doctor DeBAKEY (1.955) quien lo divide en tres categorías o tipos. Tipo I. Característicamente la disección ocurre en la aorta ascendente. La lesión de la íntima usualmente empieza en la porción inicial de la aorta ascendente y se extiende dentro de la media, así, que el proceso de disección se extiende distalmente en una distancia variable. La disección puede comprometer casi, o toda la aorta, aún hasta la porción terminal de
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
la misma. A menudo, asociado con este tipo existe insuficiencia valvular aórtica, es la variedad más comúnmente encontrada 75% de los casos Tipo II. El proceso de disección está limitado a la aorta ascendente. Este tipo también a menudo se encuentra asociado con incompetencia valvular aórtica y dilatación de la aorta en forma de aneurisma. Es una variedad escasa, solamente se presenta en el 5% de los casos. Tipo III. Característicamente, afecta la aorta torácica descendente. El proceso de disección usualmente se origina justamente distal al origen de la arteria subclavia izquierda y se extiende distalmente en forma variable, frecuentemente dentro de la aorta abdominal (Tipo III b), pero puede estar limitada a la aorta torácica (Tipo III a). Rara vez compromete la aorta ascendente por disección retrógrada. Es la segunda variedad más frecuente 20 a 25 % de todos los casos.
Clasificación de los aneurismas fusiformes de acuerdo con su localización De acuerdo con su localización, los aneurismas de la aorta torácica pueden ser subdivididos en aneurismas de la aorta ascendente (a veces combinados con lesión de la válvula aórtica), aneurismas del segmento transversal del arco aórtico y de la aorta descendente. Los aneurismas del segmento descendente de la aorta, son más frecuentemente vistos en la práctica clínica, seguidos por los de la aorta ascendente. Un aneurisma toracoabdominal compromete el segmento torácico inferior y primero abdominal. Es generalmente aceptado, sin embargo, los aneurismas aórticos abdominales en la parte proximal que compromete el segmento aórtico en el cual se originan las arterias viscerales también son considerados aneurismas toracoabdominales, esto se puede justificar. Porque, los problemas relacionados con la técnica quirúrgica son simi-
ARCHIVOS DE lares en ambos tipos. Básicamente hay dos clasificaciones de los aneurismas, de acuerdo con la localización y con su extensión. Esta clasificación parece ser útil para establecer el pronóstico, así como para elegir las diferentes técnicas quirúrgicas y manejo de los aneurismas. CRAWFORD y CRAWFORD (1.986)., distinguen cuatro tipos de aneurismas toracoabdominales: • Aneurismas que envuelven a casi toda la aorta torácica descendente y la aorta abdominal superior; • Casi toda la aorta torácica descendente y toda la aorta abdominal; • La mitad distal o menos de la aorta torácica descendente y segmentos variables de la aorta abdominal; • Casi toda la aorta abdominal incluyendo el segmento de origen de las arterias viscerales.
EDICINA
más que como resultado de accidentes de tránsito. Se estima que 80 a 85 % de las víctimas con ruptura de la aorta torácica mueren en la escena del accidente. La supervivencia del resto 15 a 20 %, depende de la represión del hematoma por la adventicia y/o la pleura mediastinal Aproximadamente 90% de los aneurismas traumáticos aórticos están localizados a nivel del istmo de la aorta, adyacente a la arteria subclavia izquierda. El restante 10% está distribuido entre el segmento ascendente, descendente y porción transversa del cayado aórtico.
Distrofia
Clasificación de acuerdo a la etiología Con relación a la etiología, los aneurismas se pueden clasifica de a cuerdo a la (conocida o sospechada) naturaleza específica del daño vascular que ha llevado a la dilatación aneurismal. La aorta torácica o toracoabdominal puede llegar a ser el sitio de un aneurisma debido a varias causas (en orden de incidencia): • • • • • • • •
33 M
Aterosclerótico Disección Trauma Distrofia Micosis (con forma sifilítica y no específica) Origen congénito Inflamatorio Secundario a intervenciones quirúrgicas
Trauma Los aneurismas traumáticos, a largo plazo, son el resultado de traumas no penetrantes,
Aneurismas causados por necrosis quística de la media, pertenecen a este grupo. Esta lesión fue descrita primero por ERDHEIM en 1.929 y está caracterizada por separación difusa focal de los elementos elásticos y fibromusculares de la túnica media y por pequeñas grietas o espacios quísticos llenos con una sustancia grumosa. Usualmente ocurre en hombres jóvenes y compromete la aorta ascendente desde la válvula aórtica hasta el tronco innominado. La necrosis quística de la media debilita la pared permitiendo que ocurra la dilatación aneurismal.
Micosis En 1.885, OSLER (1.905) introdujo el término “micótico” para definir aquellos aneurismas que resultaban de émbolos sépticos originados de endocarditis bacteriana. Por lo tanto, los aneurismas resultantes de un proceso infeccioso se llamaron micóticos. La ruta hematógena podía ser vía de los vasos vasorum así como a través de la luz arterial. El término histórico de OSLER (1.905), también se usa generalmente para aneurismas infectados, los cuales se desarrollan en continuidad o por vecindad en el curso de una infección o por vía linfógena. Durante muchos años, la sífilis fue considerada la causa más frecuente de los aneurismas torácicos, pero reciente-
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
34 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
mente esa incidencia ha disminuido notoriamente. Los aneurismas sifilíticos son la consecuencia de la destrucción de la capa media, la cual es característica de la aortitis luética terciaria. La combinación de procesos de inflamación y de isquemia son responsables de la destrucción local de la media y de una formación precoz de un aneurisma sacular de pared delgada.
procedimientos reconstructivos de la aorta. La disrupción se puede presentar en el sitio de la anastomosis de la aorta con el injerto vascular (aneurisma anastomótico), o en el sitio del reparo lateral (parche). La infección de la aortica como complicación de reconstrucción vascular de la misma es más bien rara (una incidencia de menos del 2%), pero cuando se presenta, es severa y a menudo de curso fatal.
Origen congénito
Clasificación de los aneurismas de la aorta abdominal distal
Los aneurismas de origen congénito se ven con mayor frecuencia como complicación de coartación de la aorta. Muchos de ellos están localizados en la parte infraisquémica de la misma y son causados por combinación de fuerzas hemodinámicas (“dilatación postestenótica”) y distrofia local de la capa media.
Los aneurismas de esta porción de la aorta se pueden clasificar de diversa manera según su etiología y forma en: Arterioescleróticos, inflamatorios, micóticos, verdaderos o falsos, fusiformes, saccifusiformes, saculares o disecantes.
Inflamación
Manifestaciones clínicas
Los aneurismas aórticos inflamatorios han emergido como una entidad clínico patológica diferente, la cual puede terminar en muerte por ruptura o uremia. La enfermedad es más bien rara. Su etiología es desconocida. El examen microscópico muestra casi una obliteración completa de tejido elástico y músculo liso de la capa media con engrosamiento fibrótico total y células inflamatorias densas, infiltración de linfocitos y células plasmáticas. Los aneurismas inflamatorios también son vistos en el curso de la enfermedad de Takayaso (en sí misma tiene carácter oclusivo principalmente) y es el resultado de aortitis de células gigantes. La etiología de esa condición es desconocida pero los autores consideran que es de naturaleza autoinmune.
Los signos y síntomas del aneurisma torácico son inespecíficos y están relacionados con su localización y tamaño. Las manifestaciones clínicas usualmente no son del aneurisma en si mismo, sino de los órganos adyacentes a él. Los aneurismas pueden ser totalmente asintomáticos hasta que ocurre la complicación fatal. El proceso de compresión mecánica de la tráquea y del bronquio principal izquierdo puede causar ronquera, tos, disnea, estridor, hemoptisis, neumonía y aún la ronquera puede ser seguida de la compresión del nervio laríngeo recurrente. La compresión del esófago adyacente, puede causar disfagia y el síndrome de la vena cava superior puede desarrollarse como consecuencia a la obstrucción del retorno venoso. El primer síntoma es generalmente el dolor debido a la compresión de estructuras musculoesqueléticas. El dolor es usualmente continuo y puede ser extremadamente severo en caso de expansión, disección o amenaza de ruptura. Cambios dramáticos en la intensidad del dolor son usualmente signos que el aneurisma se está rompiendo. El dolor se localiza en la espalda, en el espacio interescapular, frecuentemente irradiado al cuello, al hombro y al
Causas secundarias a intervenciones quirúrgicas Las causas secundarias, seguidas a intervenciones quirúrgicas, son usualmente falsos aneurismas y se desarrollan como complicación de
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
ARCHIVOS DE abdomen. A menudo, otras complicaciones del aneurisma, tales como embolismo arterial periférico, son el primer signo que conduce al diagnóstico de aneurisma aórtico. Actualmente, muchos aneurismas torácicos y toracoabdominales son detectados antes que los síntomas lo manifiesten o que ocurra la complicación severa. Son diagnosticados usualmente durante un examen radiológico de rutina por razones no relatadas. La fiebre en el aneurisma micótico generalmente es el primer signo y no responde a la terapia antibiótica; leucocitosis y un incremento en la sedimentación están presentes, pero la antibioticoterapia los puede enmascarar. Los hemocultivos positivos son de valor confirmatorio en el aneurisma micótico y son una importante indicación para terapia antibiótica suplementaria. El aneurisma de la aorta abdominal se manifiesta por tumoración pulsátil en el abdomen sobre el trayecto de la aorta, dolor a la palpación , de caracter permanente u ocasional , compresión de estructuras anatómicas vecinas como raíces nerviosas vertebrales o, despulimiento de las vertebras sobre las cuales el aneurisma toma contacto.
Métodos diagnósticos: invasivos y no invasivos
35 M
EDICINA
la evaluación y seguimiento de pacientes con aneurismas tanto de aorta torácica como abdominales. Tomografía computarizada. (T.A.C.) El contraste mejorado de tomografía computarizada T.A.C., puede demostrar todos los hallazgos patológicos del aneurisma aórtico: dilatación, trombosis intraluminal, desplazamiento o erosión de estructuras adyacentes, engrosamiento perianeurismal y hemorragia. La mayor ventaja de la T.A.C., es la sensibilidad del alto poder de contraste, requiriendo pequeñas concentraciones de yodo para evaluar un aneurisma Imagen por resonancia magnética (M.R.I.) La imagen por resonancia magnética es un método completamente no invasivo que emplea un campo magnético estático de alta potencia, cambios magnéticos de baja potencia y frecuencias de radio pulsátiles para generar imágenes tomográficas con contraste de tejidos blandos. M.R.I., se realiza sin exposición del paciente a los fuertes efectos de la radiación o de los más agudos efectos de la administración de medios de contraste.
Invasivos
No invasivos Radiografía simple Hallazgos en RX simple. Una dilatación aneurismal o verdadero aneurisma (de más de 4 cm) del arco aórtico o de la aorta descendente pueden ser vistos fácilmente en una placa simple de tórax o de abdomen. El diagnóstico diferencial es difícil en caso de tumor del pulmón, especialmente si está presente un aneurisma sacular. Ecografía Entre los métodos no invasivos la ecografía tiene valor tanto para el diagnóstico como para
Angiografía La angiografía es a menudo necesaria para el diagnóstico definitivo de aneurisma aórtico. Radiografías en posición oblicua anterior izquierda (60o) son mandatorias para obtener una buena visualización del arco aórtico y del origen de los troncos supraaórticos. La formación (sacular) o dilatación difusa (fusiforme) de la pared de la aorta son los principales hallazgos del aneurisma aterosclerótico de la aorta. Algunas veces puede ser vista una conformación normal de la luz de la aorta debido a coágulos en el aneurisma. Una guía en estos casos es la ausencia de los vasos intercostales, calcificaciones en la pared externa de la aorta y la correlación con la RX simple de tórax. La visualización de la porción proximal y distal del
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
36 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
aneurisma, la posición del aneurisma en relación con los vasos cerebrales y la no opacificación de los vasos intercostales son los factores más importantes para planear el abordaje quirúrgico. En el caso de aneurismas toracoabdominales, la relación del aneurisma con el tronco celíaco, la mesentérica superior y las arterias renales es de importancia; una vista lateral de la aorta abdominal es por lo tanto necesaria. Es difícil hacer diagnóstico diferencial entre un aneurisma fusiforme y un aneurisma disecante con un trombo o hematoma de la falsa luz.
Tratamiento Se ha establecido que todos los pacientes con disección Tipo I y II aguda requieren operación. No obstante, el Tipo III no complicado, puede ser tratado médicamente en forma satisfactoria. Para el tratamiento quirúrgico se requiere que ciertas complicaciones se presenten o se desarrollen, tales como, dolor incontrolable, progresión de la disección y agrandamiento de la falsa luz, ruptura y obstrucción de las grandes ramas de la aorta. Para todos los tipos de disección crónica, la indicación quirúrgica incluye la presencia del desarrollo, progresión y agrandamiento de un aneurisma fusiforme y ensanchamiento de la falsa luz, insuficiencia aórtica, recurrencia o progresión de la enfermedad y obstrucción de las ramas mayores arteriales de la aorta. Por principio, todos los aneurismas son de tratamiento quirúrgico, el cual debe practicarse en forma electiva , ya que cuando se intervienen por ruptura, urgentes, la mortalidad es del 75%, comparada con el 5% o menos de la primera manera.
Reparación endovascular de aneurismas de la aorta abdominal Más de cuatro décadas han pasado después que DUBOST ET AL (1.951) realizó el primer reemplazo de un Aneurisma de Aorta Abdominal por un injerto homógrafo. La ruptura de un
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
Aneurisma permanece como un evento fatal en la mayoría de los pacientes y el porcentaje de mortalidad seguido al reemplazo de Aneurisma no perforado es uno de los más altos entre los procedimientos quirúrgicos electivos. Una técnica endovascular ha permitido reparar los Aneurismas sin necesidad de practicar laparotomía y sin realizar pinzamiento de la aorta, teniendo el potencial para reducir la tasa de morbilidad y mortalidad. El desarrollo de tal tecnología ha tomado cerca de dos décadas. La endoprótesis aórtica inicial, fue descrita primero en 1.979, pero fue J. C. PARODI (1.995), quien transformó el concepto en una realidad por la realización exitosa endovascular transfemoral de un aneurisma de la aorta abdominal en 1.990, empleando un injerto tubular delgado de Dacrón y un stent o soporte expandible por balón diseñado por PALMAZ et al (1.986). Hasta ahora, 65 pacientes con Aneurisma de Aorta Abdominal han sido tratados por J. C. PARODI (1.995), con reparación endovascular. El problema principal con estas prótesis Aortoaórticas ha sido la filtración tardía de la misma en un 22% de los casos; lo cual ha sido atribuido a la dilatación continua aortoilíaca (Comunicación personal de J. C. PARODI ). Los resultados satisfactorios tempranos de este procedimiento, también han sido reportados con otros sistemas de injertos aortoaórticos rectos y por tecnología endovascular, la cual está corrientemente sometida a evaluación continua en muchos centros en Norteamérica, Europa y Australia.
Resumen Los aneurismas son bastante comunes, se desarrollan tanto a nivel de la aorta como de otras arterias, generalmente permanecen asintomáticos hasta ocurrir un evento catastrófico como la trombosis o la ruptura. Históricamente se ha buscado su solución, desde ligaduras, resecciones parciales o completas, hasta llegar al reemplazo endoaneurismal con injertos sintéticos autoexpandibles.
ARCHIVOS DE Los aneurismas son dilataciones locales e irreversibles de la arteria que resultan en una configuración anormal del vaso y con alteración en el flujo laminar sanguíneo, debidos fundamentalmente al incremento de la fuerza tensil sobre la capa media de la arteria. Los aneurismas pueden ser clasificados de acuerdo a su morfología, localización o etiología; ésta última puede ser categorizada de la siguiente manera: por disección, trauma, distrofia, micosis,
37 M
EDICINA
origen aterosclerótico o congénito, origen inflamatorio o postoperatorio. Existen además diferentes métodos tanto diagnósticos como de tratamiento; de los últimos cabe destacar la reparación endovascular, que en la actualidad es evaluada permanentemente en centros Norteamericanos, Europeos y Australianos; y que, como tal, ha permitido salvar de la muerte a diversos pacientes de los aneurismas y sus fatales consecuencias.
Bibliografía ABAUNZA, H., DELGADO, A., GUTIÉRREZ, R. 1.986. Aneurismas de la aorta abdominal. Cirugía. Bogotá. Vol. 1, No. 3, 133. ABBOTT,. ME. 1.928. Coarctation of the aorta of the adult type. II. A statistical study and historical retrospect of 200 recorded cases, with autopsy, of stenosis or obliteration of the descending arch in subjects above the age of two years. Am Heart J 3:392, 574. Citado por: BERGAN and YAO. 1.982. ANEURYSMS, Diagnosis and Treatment. New York. p. 17 - 43. AMIDA, A. D. Sin fecha. Citado por: BERGAN and YAO. 1.982. ANEURYSMS, Diagnosis and Treatment. New York. p. 3 - 14. ANEL. D. 1.710. Citado por: BERGAN and YAO. 1.982. ANEURYSMS, Diagnosis and Treatment. New York. p. 3 - 14. ANTILLUS. 200 A.D. Citado por: BERGAN and YAO. 1.982. ANEURYSMS, Diagnosis and Treatment. New York. p. 3 - 14. BAHNSON, HT. 1.954. Treatment of abdominal aortic aneurysm by excision and replacement by homograft. Circulattion 9:494. Citado por: BERGAN and YAO. 1.982. ANEURYSMS, Diagnosis and Treatment. New York. p. 3 - 14.
BARSKY, SH., ROSEN, S. 1.978. Aortic infarction following dissecting aortic aneurysm. Circulation 58:876. Citado por: BERGAN and YAO. 1.982. ANEURYSMS, Diagnosis and Treatment. New York. p. 17-43. BERNSTEIN, EF., CHAN, EL. 1.984. Abdominal aortic aneurysm in high-risk patients. Outcome of selective management based on size and expansion rate. .Ann. Surg. 200:255. Citado por: GREENHALGH, R. M. 1.988. Indicatios in Vascular Surgery. London. p. 145-158. BOSMAN, CHR. 1.983. Report on 20 years experience with atherosclerotic Aneurysms of the abdominal aorta. Thesis Leiden, A jongbloed en zoon, Alblasserdam Citado por: GREENHALGH, R. M. 1.988. Indicatios in Vascular Surgery. London. p. 145-167. BUSUTTIL, R., et al. 1.980. Collagenasa activity of the human aorta. A comparison of patients with and without abdominal aortic aneurysm. Arch. Surg., 115, 1373-8. Citado por: POBLETE , S. 1.994. Patología Arterial y Venosa. p. 367-385. CARREL. 1.959. .Aneurysms and the surgeon: An historical review. Citado por: BERGAN and YAO. 1.982. ANEURYSMS, Diagnosis and Treatment. New York. p. 3 - 14
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
38 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
CRAWFORD, ES. 1.974. Thoraco abdominal an abdominal aortic aneurysms involving the renal, superior, mesenteric and celiac arteries. Ann. Surg. 179:763. Citado por: BERGAN and YAO. 1.982. ANEURYSMS, Diagnosis and Treatment. New York. p. 3 - 14. CREECH., O. 1.966. Endoaneursymorrhaphy and treatment of aortic aneurysm. Ann Surg 164:935 Citado por: BERGAN and YAO. 1.982. ANEURYSMS, Diagnosis and Treatment. New York. p. 3 - 14. CRIADO, E. MD., et al. 1.995. An aortic aneurysm model for the evaluation of endovascular exclusion prostheses. Vascular Surgery. Vol. 22. p 306-316. COOLEY, DA. and DeBAKEY, ME. 1.953. Surgical treatment of aneurysms of the abdominal aorta by resection and restoration of continuity with homograft. Surg, Gynecol Obstet 97:257. Citado por: BERGAN and YAO. 1.982. ANEURYSMS, Diagnosis and Treatment. New York. p. 3 - 14. DeBAKEY, M. E., COOLEY, D. A., and CREECH, O, Jr. 1.955. Surgical consideration of dissecting aneurysm of the aorta. Ann. Surg. 142:586. Citado por: ANAGNOSTOPOULOS, C. E. 1.975. Acute Aortic. Dissections. Baltimore. p. 70-75. DeBAKEY, ME., NOON, G. 1.975. Aneurysms of the thoracic aorta. Med. Conceps. Cardiovasc Dis. 44 : 53. Citado por: GREENHALGH, R. M. 1.988. Indicatios in Vascular Surgery. London. p. 125-143. DUBOST, C., ALLARY, M., OECONOMOS, N., 1.951. Anévrysme de l’aorte abdominale traite par résection et greffe. Arch. Mal Coeur. 44:849. Citado por: GREENHALGH, R. M. 1.988. Indicatios in Vascular Surgery. London. p. 159-167. EDWARDS, WS., and TAPP, JS. 1.955. Chemycally treated nylon tubes as arterial grafts. Surgery 38: 61. Citado por: BERGAN and YAO. 1.982. ANEURYSMS, Diagnosis and Treatment. New York. p. 3 - 14 GALENO. 131 D.C. Citado por: BERGAN and YAO. 1.982. ANEURYSMS, Diagnosis and Treatment. New York. p. 3 - 14. GERBODE, F. 1.954. Ruptured aortic aneurysm. A surgical emergency. Surg. Gynecol Obstet. 98:579. Citado por: BERGAN and YAO. 1.982. ANEURYSMS, Diagnosis and Treatment. New York. p. 3 - 14.
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
GOLDMAN, L., et al. 1.978. Cardiac risk factors and complications in non-cardiac surgery. Medicine 57: 357 Citado por: GREENHALGH, R. M. 1.988. Indicatios in Vascular Surgery. London. p. 125-143. GOYANES. J. 1.906. Nuevos trabajos de chirugia vascular: Sustitución plástica de las arteris por las venas, o arterio-plástica venosa, aplicada, comom nueva método al tratimiento de los Aneurismas. Siglo Médico 53:546, 561. Citado por: BERGAN and YAO. 1.982. ANEURYSMS, Diagnosis and Treatment. New York. p. 3 - 14. GUTHRIE, D. 1.959. A history of medicine (ed 2). London, Nelson, p. 74-79, 142-148. Citado por: BERGAN and YAO. 1.982. ANEURYSMS, Diagnosis and Treatment. New York. p. 3 - 14. HEBERER, G., et al. 1.970. Enfermedades de la aorta y de las grandes arterias. Ed. Cientifico Medica. Barcelona. p. 809. HOLLIER, L. H.., REIGEL, M. M., et al. 1.986. Conventional repair of abdominal aortic aneurysm in the high risk patient. a plea for abandonment of non- resective treatment. J. Vas. Surg. 3:712. Citado por: GREENHALGH, R. M. 1.988. Indicatios in Vascular Surgery. London. p. 159-167. HUFNAGEL, C. A. y CONRAD, P. W. 1.962. Direct repair of dissecting aneurysms of the aorta. Circulation 25, 568. Citado por: HEBERER, G. 1.970. Enfermedades de la Aorta y de las Grandes Arterias. p. 606-715. HUNTER, J. 1.828. A treatise on the blood, inflammation and gun-shot wounds. A new Edition. London, Sherwood, Gilbert and Piper. Citado por: BERGAN and YAO. 1.982. ANEURYSMS, Diagnosis and Treatment. New York. p. 3 - 14. abdominal. Brit. J. Surg. 73:395. JOHANSSON, A., SWEDENBORG, J. 1.986. Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal: Un estudio de la incidencia y mortalidad. Brit. J. Surg. 73:101. JONES, C. S., KEILLY, M. K., DALSING, M. C., GLOVER, J. L., 1.986. Aneurisma aórtico abdominal con ruptura crónica contenida. Arch. Surg. 121:542. LANCISI. Sin fecha. Citado por: BERGAN and YAO. 1.982. ANEURYSMS, Diagnosis and Treatment. New York. p. 3 - 14. MADERO, P. M., HERNÁNDEZ, F. M., 1.986. Aneurisma de la Aorta Torácica y Abdominal. Cirugía. BOGOTA. Vol. 1. No. 30:141.
ARCHIVOS DE
39 M
EDICINA
MATAS R. 1.903. An operation for the radical cure of aneurism based upon arterorrhaphy. Ann. Surg. 37:161. Citado por: BERGAN and YAO. 1.982. ANEURYSMS, Diagnosis and Treatment. New York. p. 3 - 14.
PRINGLE JR. 1.913. Two cases of vein grafting for the maintenance of a direct arterial circulation . Lancet. 1:1795. Citado por: BERGAN and YAO. 1.982. ANEURYSMS, Diagnosis and Treatment. New York. p. 3 - 14.
MOORE, WESLEY. S. 1.993. Vascular Surgery. Endovascular Surgery. p 275-299.
PURDY, R T., BEYER, F C., et al. 1.986. Reduced aortic cross clamp time in high-risk patients with abdominal aortic aneurysm. J. Vasc. Surg. 3:820. Citado por: GREENHALGH, R. M. 1.988. Indicatios in Vascular Surgery. London. p. 159-167.
MOTT, V. Sin fecha. Citado por: BERGAN and YAO. 1.982. ANEURYSMS, Diagnosis and Treatment. New York. p.. 3 - 14.
SEEGER, J. M., KIEFFER, R. W. 1.986. Preoperative CT in symptomatic abdominal aortic aneurysms: accuracy and efficacy. AM. J. Surg. 52:87. Citado por: GREENHALGH, R. M. 1.988. Indicatios in Vascular Surgery. London. p. 145-158.
NICHOLLS, F. 1.761. Citado por: BERGAN and YAO. 1.982. ANEURYSMS, Diagnosis and Treatment. New York. p. 3 - 14. ORIBASIUS. ?? DC. Citado por: BERGAN and YAO. 1.982. ANEURYSMS, Diagnosis and Treatment. New York. p. 3 - 14. OSLER., w. 1.905. Aneurysm of the abdominal Aorta. Lancet 2 : 1089,. Citado por: BERGAN and YAO. 1.982. ANEURYSMS, Diagnosis and Treatment. New York. p. 3 - 14. PALMAZ, J. C. , SIBBITT, R. R., et al. 1.986. Expandable intraluminal vascular graft: a feasibility study. Surgery 99:199, 205. Citado por: POBLETE , S. 1.994. Patología Arterial y Venosa. Soc. de Cirujanos de Chile. P. 857. PARE, A.. 1510-1590. Citado por: BERGAN and YAO. 1.982. ANEURYSMS, Diagnosis and Treatment. New York. p. 3-14. PARODI, J. C.. 1.995. Endovascular repair of abdominal aortic aneurysms and other arterial lesions. Journal of Vascular Surgery. Vol. 21. p 549-557. PEACOCK. 1.863. Report on cases of dissecting aneurysms. Trans. Path. Soc. Lond. 14, 87. Citado por: HEBERER, G. et al. 1.970. Enfermedades de la Aorta y de las Grandes Arterias. p. 603-715.
SMITH, P. K., FUCHS, J. A., et al. 1.986. Manejo Quirúrgico del aneurisma Aortoabdominal, en Pacientes con enfermedad pulmonar severa. Surg. Gynec. and Obst. 151:407. SWANSON, RJ. et al. 1.980. Laparotomy as a precipitating factor in the rupture of intra-abdominal AneurysmS. Arch. Surg. 115:229. Citado por: BERGAN and YAO. 1.982. ANEURYSMS, Diagnosis and Treatment. New York. p..45-60. SZILAGYI, D. E., SMITH, R. F., et al. 1.966. Contribution of abdominal aortic aneurysmectomy to prolongation of life. Ann. Surg. 164,678. Citado por: GREENHALGH, R. M. 1.988. Indicatios in Vascular Surgery. London. p. 159-167. VESALIUS. 1.557. Bk. 4, Sect, 2.209. Citado por: ANAGNOSTOPOULOS, C. E. 1.975. Acute Aortic. Dissections. Baltimore. p. 51-66.surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 50:364. Citado por: ANAGNOSTOPOULOS, C. E. 1.975. Acute Aortic. Dissections. Baltimore. p. 51-66. ZAMARINO.J.G.,1998. ANEURISMAS DE LA AORTA. VOL.1 . Manizales.Universidad de Caldas.
POBLETE , S. 1.994. Patología Arterial y Venosa. Soc. de Cirujanos de Chile. p. 857.
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
40 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
SISTEMA LOCAL DE SALUD DE MANIZALES Abstract Health is a result of actions taken in different sectors; the health service system should conserve (with promotion and prevention activities) and recover health (with treatment and rehabilitation). For these purposes, the system should develop effective strategies for an individual as well as for groups of people at all levels. For a person exists the OHP (Obligatory Health Plan), and for groups there is the BAP (Basic Attention Plan), and there are also activities for both sectors. In the year 2001 the city of Manizales had 368.867 inhabitants, living mainly in the urban area. Manizales´ population shows a dynamic and positive growth rate. Morbidity is centered on respiratory, teeth and genital organ diseases, traumas, and artery or vein wounds. Mortality, year after year, is mainly domained by cardiovascular problems (AMI), cerebrovascular diseases, homicides, mellitus diabetes, cancer (breast, cervix, and stomach) and traffic accidents. The BAP, concerning the epidemiological profile and the principal needs, is developing activities in the following programs: Health Promoting Programs, Disease Prevention, Public Health Surveillance, and Environmental Health Programs. In order to offer any type of health services, the city of Manizales has an excellent public and private system.
JESUS BERNARDO GALLEGO MEJÍA * El Sistema de Seguridad Social en Salud actual es el resultado de una serie de procesos que iniciaron formalmente hacia 1975 cuando se creó el viejo sistema nacional de salud, y que han sido progresivamente modificados con las leyes de fortalecimiento municipal (1987), de descentralización en salud (Ley 10 de 1990), la Constitución Política de Colombia de 1991, la Ley 60 de 1993 y la Ley 100 de 1993 y todos sus decretos reglamentarios y de la reciente Ley 715 de diciembre del 2001 sobre competencias y recursos. *
Médico Especialista en Gerencia Hospitalaria U. de Antioquia. Docente Universidad de Manizales - Salud Pública Facultad de Medicina.
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
La Constitución Política de Colombia de 1991 estableció la obligación del Estado de organizar la prestación de servicios de salud conforme a los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia. En desarrollo de estos principios la Ley 100 de 1993, creó el Sistema General de Seguridad Social en Salud, que materializa el concepto de seguridad social como un servicio público de carácter obligatorio. Modelo técnico-científico del sistema: La salud es una resultante de acciones de carácter multisectorial; el sistema de servicios de salud debe mantener la salud (actividades de promoción y prevención) y recuperar la salud (tratamiento y rehabilitación);. La salud entonces no es de hospitales, la salud es poder tener la posibilidad máxima de desarrollar las potencialidades individuales, familiares y comu-
ARCHIVOS DE nitarias con estilos de vida saludables y condiciones ambientales para estar sanos no solo físicamente sino también emocional y socialmente. Para estos propósitos el sistema debe desarrollar unas estrategias de beneficio individual y colectivo de diversa índole. Para los individuos esta el POS (Plan Obligatorio de Salud) y para la colectividad esta el PAB (Plan de Atención Básica) y las acciones transectoriales. Modelo administrativo y financiero del sistema: El Estado (Municipio) atiende a través del Plan de Atención Básica (PAB) las necesidades colectivas de promoción y prevención en salud, que serán gratuitas para la población; este PAB se financia con la bolsa de salud pública establecida por la ley 715 y con recursos propios del municipio. Las necesidades individuales de atención en salud están a cargo del Plan Obligatorio de Salud (POS) que se brinda a través de una afiliación o aseguramiento de las personas a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) en varios regímenes; el régimen contributivo, en el cual el empleado y el empleador concurren al pago del seguro de salud, o solo el trabajador independiente. El régimen subsidiado, en el cual el Estado (Municipio) asegura a través de las ARS (administradoras del régimen subsidiado), a los ciudadanos de más escasos recursos que son identificados por el SISBEN; este se financia con una bolsa específica del sistema general de participaciones, con recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía, y recursos propios del municipio. La población sin afiliación o aseguramiento es atendida en la red de instituciones del Estado (ESE) con cargo a los recursos que ellos reciben para funcionamiento y con cargo a una tercera bolsa específica del sistema general de participaciones La diferencia mayor con el sistema de salud anterior es que se ha cambiado el subsidio a la oferta por el subsidio a la demanda y por tanto mantener una servicio de atención hace necesario al menos que los ingresos sean iguales a los costos, a través de la facturación de los
41 M
EDICINA
servicios; de ahí que la gran dificultad no es la inversión en infraestructura y equipamiento sino en la permanencia del servicio con calidad; es un modelo de aseguramiento
Situación de Manizales Manizales en el 2001 contaba con 368867 habitantes, distribuidos preferencialmente en el área urbana, tal como lo muestra la tabla 1. Las condiciones de vida se expresan en buena forma a través de las NBI (Necesidades Básicas Insatisfechas); Las NBI es un indicador sintético que expresa las situaciones de carencia crítica en una población determinada, por número de hogares o por número de personas. La NBI compuesta muestra que un 11.7 % de los hogares de Manizales tienen insatisfecho alguno de los indicadores (estado de pobreza); y el 2 % de los hogares esta en estado de miseria, con 2 o más indicadores insatisfechos Las condiciones de vida también se pueden ver reflejadas en muy buena parte por los resultados de la aplicación del sistema de identificación de beneficiarios (SISBEN). Tabla 2 Resultados de la encuesta SISBEN Para diciembre del 2001 se tenían 95877 identificadas en el nivel 1 y 2 de los cuales algo más de 50 mil estaban afiliados al régimen subsidiado en salud, por lo cual se plantea una cobertura del régimen subsidiado del 52 % La población de Manizales muestra una dinámica de crecimiento demográfico positiva, con más nacimientos que muertes. Tabla 3. Número de nacimientos y fecundidad 2000
Aseguramiento Manizales cuenta en la actualidad con 13 empresas promotoras de salud (EPS): Instituto de los Seguros Sociales, Cafesalud, Colseguros, Cajanal, Caprecom, Salud Total, EPS de Caldas, Sanitas, Confamiliares,
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
42 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
Tabla 1. Distribución de la población de Manizales, año 2001 SEXO GRUPOS DE EDAD
PROCEDENCIA
TOTAL
Hombres
Mujeres
Urbano
2726
2774
5183
317
5500
1 A 4 AÑOS
14660
14020
26347
2333
28680
5 A 9 AÑOS
17976
17461
32706
2731
35437
10 A 14 AÑOS
19215
18784
35264
2735
37999
15 A 19 AÑOS
16200
18034
31878
2356
34234
20 A 24 AÑOS
16418
19320
33424
2314
35738
25 A 29 AÑOS
15813
18767
32405
2175
34580
30 A 34 AÑOS
15010
17454
30501
1963
32464
35 A 39 AÑOS
12750
15958
27060
1648
28708
40 A 44 AÑOS
10595
11910
21196
1309
22505
45 A 49 AÑOS
8087
9011
16116
982
17098
50 A 54 AÑOS
6623
7839
13493
969
14462
55 A 59 AÑOS
5045
6100
10505
640
11145
60 A 64 AÑOS
4899
5790
10074
615
10689
65 A 69 AÑOS
3374
4104
7083
395
7478
70 A 74 AÑOS
2440
2984
5116
308
5424
75 A 79 AÑOS
1517
1874
3228
163
3391
80 Y MAS AÑOS
1389
1946
3190
145
3335
174737
194130
344769
24098
368867
< 1 AÑO
TOTAL
Rural
FUENTE PRIMARIA: DANE FUENTE SECUNDARIA: Sec Salud. División de Planeación y Epidemiología
Tabla 2 Resultados de la encuesta SISBEN
Fuente: Planeación Municipal, Alcaldía de Manizales
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
ARCHIVOS DE
43 M
EDICINA
Tabla 3. Número de nacimientos y fecundidad 2000 COMUNA
No. NACIMIENTOS
%
No. MUJERES (10 – 49 años)
TASA DE FECUNDIDAD
1
396
7.30
11.735
33.74
2
479
8.83
9.239
51.84
3
397
7.32
9.747
40.73
4
250
4.61
8.184
30.55
5
941
17.35
16.139
58.30
6
345
6.36
10.042
34.35
7
300
5.53
7.737
38.77
8
205
3.78
8.178
25.07
9
556
10.25
12.864
43.22
10
730
13.46
16.400
44.51
11
441
8.13
9.886
44.61
Rural
277
5.11
7.841
35.33
Sin Dato
105
1.94
-
-
TOTAL
5.422
100.00
127.992
42.36
Tabla 4. Principales causas de morbilidad, todas las edades, Manizales, 1999 Nº ORDEN
CAUSA
Nº CASOS
%
TASA
1
Infecciones respiratorias agudas
24.771
10.59
68.43
2
Enfermedades de los dientes y sus estr. de sostén
14.160
6.05
39.12
3
Otras enfermedades de los órganos genitales
10.813
4.62
29.87
4
Enfermedades dela piel y del tej. celular subcutáneo
10.466
4.47
28.91
5
Laceraciones, Heridas y traumat. De los vasos
8.283
3.54
22.88
6
Enfermedades del oido y de la apófisis mastoides
7.719
3.30
21.32
7
Otras enfermedades del aparato digestivo
6.774
2.89
18.71
8
Enteritis y otras enfermedades diarreicas
6.211
2.65
17.16
9
Enfermedades del ojo y sus anexos
5.650
2.41
15.61
10
Otras enfermedades del aparato urinario
5.435
2.32
15.01
Resto
33.711
57.14
369.40
Total
233.993
100.00
646.45
POBLACION: 361965 personas; Tasa por 1000 personas Fuente Primaria:
Certificado Individual de Defunción.
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
44 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
Tabla 5. Principales causas de mortalidad, todas las edades, Manizales, 2001 Nº ORDEN
CAUSA
Nº CASOS
%
TASA
1
Infarto agudo del miocardio
277
12.90
75.09
2
Homicidio y lesion inf int. Por otras pers.
250
11.64
67.77
3
Enfermedades cerebrovasculares
147
6.84
39.85
4
Enf. Cronicas vías respirat inferiores
128
5.96
34.70
5
Diabetes mellitus
74
3.44
20.06
6
Tumor maligno del estomago
68
3.16
18.43
7
Neumonias
63
2.93
17.08
8
Acci accidentes de vehiculo de motor
59
2.75
15.99
9
Tumor maligno traquea, bronq y pulmon
54
2.51
14.64
10
Enfermedades del sistema urinario
50
2.33
13.55
Resto
978
45.53
265.14
Total
2.148
100.00
582.32
Fuente Secundaria: Secretaría de Salud y Seguridad Social de Manizales. División de Planeación y Epidemiología Población total: 368867 habitantes. Tasa por 100.000 habitantes.
Famisalud, Salud Colmena, Salud Coop, SOS, Asmetsalud. De estas 2 actúan como administradoras del régimen subsidiado. Cada una de estas EPS atiende su población afiliada a través de una red de servicios propia o contratada.
Oferta en servicios de salud de Manizales Infraestructura de salud Manizales cuenta con 600 establecimientos de salud de diversa complejidad de servicio para atender sus habitantes
El estándar internacional establece en forma aproximada que debe existir en el nivel urbano un centro de salud por cada 20 a 30 mil personas. En el área rural y dada la dispersión
Tabla 7. Número de establecimientos de salud urbanos y rurales, privados y públicos (agosto/2000) PUBLICOS
PRIVADOS
URBANO
24
60 *
RURAL
22
0
* Se cuentan en este item los que son centros de atención donde confluyen varios servicios complementarios. No están incluidos en este campo los 443 consultorios particulares y los 43 laboratorios clínicos privados
Tabla 6. Estimación de distribución de población por residencia aseguramiento (año 2001) SECTOR
TOTAL POBLACION COMUNA
CONTRIBUTIVO
SUBSIDIADO
SIN ASEGURAMIENTO
URBANO
344392
263728
43293
37371
RURAL
24475
6929
7096
10450
TOTAL
368867
270657
50389
47821
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
ARCHIVOS DE
45 M
EDICINA
Tabla 8. Número de establecimientos existentes de acuerdo al estándar internacional PUBLICOS
PRIVADOS
TOTAL
URBANO
1 centro por cada 14063 habitantes
1 centro por cada 5533 habitantes
1 centro por cada 3970 habitantes
RURAL
1 centro por cada 1102 personas
0
1 centro por cada 1102 personas
sector privado desarrolla actividades en todo el municipio excepto en la comuna 2 y el área rural. Un estándar aceptable de camas hospitalarias por habitantes es 1.5 camas por 1000 habitantes; Manizales a la fecha cuenta con 3.8 camas por 1000 habitantes. Los índices ocupacionales de la ciudad están al rededor del 75 % y pueden ser considerados adecuados.
de la población se calcula un puesto de salud por cada 5 a 10 mil personas. Manizales cuenta en el año 2001 con una población de 368867 habitantes (344392 en el área urbana y 24.475 en el área rural). Conforme al estándar presentado Manizales debe contar con un total teórico de 14 centros y 3 puestos de salud. Este estándar esta altamente rebasado en Manizales como se evidencia en la tabla 8 La red pública tiene instalada la más amplia red de servicios de salud de Manizales; con lo ya construido, tiene potencialidad amplia para atender mayor población de la que actualmente atiende La segunda instancia para analizar el acceso es de tipo geográfico y tiene que ver con la distribución espacial de los centros de salud y el acceso en vías (ver tablas adjuntas de ubicación y mapas); sobre este aspecto podemos decir que todas las comunas, excepto la 8, tienen presencia de instituciones del Estado; El
Plan de atención básica Conforme al perfil epidemiológico y a las necesidades sentidas se desarrollan en Manizales acciones en las siguientes cuatro áreas: • Promoción de la salud: referido básicamente a los estilos de vida saludables… con acciones sobre la calidad de la dieta, ejercicio, solución pacífica de conflictos, salud sexual y reproductiva, prevención en el consumo de psicoactivos
Tabla 9. Recursos disponibles en las instituciones de salud de Manizales (Enero 2002) Quirófanos Hosp Santa Sofía
Banco sangre
Rayos Camillas Camas X urg. observ.
2
X
6
Seguro Social
8
X
10
Hospital de Caldas
6
X
X
30
Hosp. Infantil
3
x
X
6 2
Camas Total UCI camas
Ambulancias
MD. grales y Enfermeras
2
14-15
7
76 300
1
2-2
50
6
162
4
23-46
50
8
200
3
18-39
4
92
2
8-15
30
2
8-4
6
70
1
5-17
H. Geriátrico
Clínica de la Policía
1
X
Clínica de La Presentación
4
X 3
5
194
1
4-4
3
X
8
2
52
1
15-6
Assbasalud
2
Odon
13
14
Total
29
7
84
127
Clín. Psiquiátrica Clín. Manizales
2 4
31
16
5
40-13
1192
17
137-161
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
46 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
Tabla 10. Standard de recurso humano y camas hospitalarias. INDICADOR
STANDAR
SITUACION DE MANIZALES
CAMAS HOSPITALARIAS POR 1000 HAB
1.5
3.8
MEDICOS POR 2000 HAB
1
1.8 *
ENFERMERAS PROFESIONALES POR 5000 HAB
1
2.2 *
AUXILIARES DE ENFERMERIA POR CADA 1000 HAB
1
3.2 *
• Prevención de la enfermedad: desarrollo de la estrategia mundial del PIA y los nuevos biológicos contra la influenza, el pneumococo y la hepatitis en adolescentes; prevención y manejo temprano de hipertensión, diabetes y cáncer • Vigilancia en salud pública: toda los aspectos de vigilancia y control epidemiológico de más de 40 enfermedades de notificación obligatorias entre ellas todas las inmunoprevenibles, el homicidio y el maltrato infantil • Gestión en salud ambiental: Desarrollo de la campaña de vacunación antirrábica urbana y rural; erratización y desinsectación en áreas marginales; vigilancia y educación en la manipulación de alimentos; entrega de kits sanitarios a viviendas de alto riesgo
Actividades especiales de la Secretaría de Salud • Vigilancia y control de establecimientos públicos y privados para el cumplimiento de las normas sanitarias. • Vigilancia y control de calidad del agua y alimentos de consumo humano. • Vigilancia y control de zoonosis y vectores • Educación y Promoción en Salud. • Diseño y ejecución de actividades de control y vigilancia epidemiológica
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
• Desarrollo de intervenciones de control de tipo educativo y vacunación • Apoyo a la participación Social y Comunitaria • Coordinación e integración interinstitucional e intersectorial. • Coordinación de las acciones del plan obligatorio de salud subsidiado, atención a población vinculada y del plan de atención básica. • Plan de atención materno infantil (p.a.m.i) • Programa ampliado de inmunizaciones (p.a.i) • Programa de atención en salud al anciano • Programa de salud oral • Programa de atención integral al escolar • Programa de promoción de la salud y plan de atención básica (p.a.b) • Programa de promoción y atención en salud al adolescente - paisalud • Programa de prevención y control de ETS VIH-SIDA • Programa de atención integral al discapacitado (p.a.i.d) • Programa de salud mental comunitaria • Participación social • Servicio de atención a la comunidad (sac) • Régimen subsidiado en salud • Red local de urgencias
ARCHIVOS DE Entidades adscritas y vinculadas Participación en juntas directivas La Secretaría de Salud participa activamente en las Juntas Directivas de las siguientes instituciones: Hospital de Caldas ESE, Hospital Geriátrico San Isidro ESE, ASSBASALUD ESE, Empresa Municipal para la Salud. EMSA
Resumen La salud es una resultante de acciones de carácter multisectorial; el sistema de servicios de salud debe mantener la salud (actividades de promoción y prevención) y recuperar la salud (tratamiento y rehabilitación); Para estos propósitos el sistema debe desarrollar unas estrategias de beneficio individual y colectivo de diversa índole. Para los individuos esta el POS (Plan Obligatorio de Salud) y para la colectividad esta el PAB (Plan de Atención Básica) y las acciones transectoriales.
47 M
EDICINA
Manizales en el 2001 contaba con 368867 habitantes, distribuidos preferencialmente en el área urbana. La población de Manizales muestra una dinámica de crecimiento demográfico positiva, con más nacimientos que muertes. La morbilidad esta representada por enfermedades respiratorias agudas, de los dientes, de los órganos genitales, traumas y heridas de vasos. La mortalidad consistentemente año tras año esta dominada por las enfermedades cardiovasculares (IMA), cerebrovasculares, los homicidios, diabetes mellitus, cáncer (mama, cervix, estómago) y los accidentes automovilísticos El PAB Conforme al perfil epidemiológico y a las necesidades sentidas se desarrollan acciones en las siguientes áreas: Promoción de la salud, Prevención de la enfermedad, Vigilancia en salud pública, Gestión en salud ambiental. Manizales cuenta con una excelente infraestructura pública y privada para ofrecer servicios de atención en salud.
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
48 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
SEMIOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA Abstract It is about a serious, progressive, and lethal pathology, once it has freely evolved. Coronary problems and arterial hypertension cause more than ¾ of cardiac insufficiency. It was traditionally considered as a simple hemodynamic problem, and it was treated likewise. It is considered today that besides the hemodynamic problems cardiac insufficiency is a progressive condition in which most of the patients die within the first five years; after symptoms showed up. Physiopathology shows hemodynamic, neurohumoral, inflammatory or hypertrophic answers in the adaptive and non-adaptive character. This brings a new challenge to the medical doctors in the primary or specialized assistance. In order to understand cardiac insufficiency, as a clinical syndrome, perfect physiopathology knowledge is required; as well as clinical manifestations and the available drug action used in the treatment. Important advances have been achieved in the last decade that have modified the treatment goals. MD. JOSÉ FERNANDO GIRALDO CARDONA *
Definición Desde la perspectiva clínica se trata de un síndrome complejo, caracterizado por anomalías de la función ventricular izquierda y de la regulación neurohormonal, que se acompaña de intolerancia al ejercicio, retención de líquidos y reducción de la longevidad. Cuando se valora un paciente con insuficiencia cardíaca es importante identificar no sólo la causa subyacente de la enfermedad sino también la causa desencadenante, pues el cuadro clínico está determinado por las condiciones anteriores.
Manifestaciones clínicas La disnea se considera el síntoma más fre*
Médico. Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
cuente, que progresa de grandes a pequeños esfuerzos hasta convertirse en ortopnea o disnea paroxística nocturna, de acuerdo al compromiso de la bomba; además, el motivo de consulta puede estar determinado por fatiga, debilidad y disminución de la capacidad de esfuerzo y síntomas cerebrales. Al examen físico se puede encontrar taquicardia o bradicardia, estertores pulmonares generalmente basales, edema cardíaco que puede progresar a ascitis o anasarca. También es frecuente encontrar hepatomegalia congestiva , con signo del reflujo hepato yugular positivo. En algunos casos y dependiendo del compromiso se puede encontrar ictericia, trastornos digestivos que pueden llevar a la caquexia cardíaca y otras manifestaciones derivadas de la reducción del flujo sanguíneo como extremidades frías, pálidas y diaforéticas; disminución de la diuresis, impotencia sexual y depresión, también son frecuentes. El diagnóstico de insuficiencia cardíaca im-
ARCHIVOS DE Cuadro Nº 1.
49 M
EDICINA
2 Mayores ó 1 Mayor y 2 menores diagnostican la I.C.
MAYORES
MENORES*
Modificado de McKee, Castelli, et al: The natural history of congestive heart failure.
plica la detección de sus signos y sus síntomas característicos, además de la evidencia objetiva en la mayoría de los casos por ecocardiografía, de disfunción mecánica del corazón de carácter sistólico, diastólico u obstructivo. Para reforzar el diagnóstico clínico de la insuficiencia cardiaca, FRAMINGHAM propuso clasificar sus signos y síntomas en criterios mayores y menores. Cuadro número 1º. En cualquier circunstancia el diagnóstico debe contemplar la búsqueda de factores etiológicos, precipitantes y pronósticos. Otros estudios complementarios para su diagnóstico son el electrocardiograma, la radiografía de tórax, el análisis de sangre y orina y los propios del factor desencadenante encontrado, como por ejemplo hemocultivos, estudio de la tiroides, estudio de las arritmias, análisis para la detección de infecciones agudas, screen para el estudio de la fiebre reumática y otras formas de miocarditis etc.
Conclusión En el manejo de la insuficiencia cardíaca estamos frente a un reto futuro para entender la complejidad multifactorial que conducen a los signos y síntomas de la fase aguda hasta llegar al daño que produce una pérdida progresiva de la función y de las células miocárdicas. En el cuadro número 2, se resumen las respuestas iniciales y secundarias a la insuficiencia cardíaca.
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
50 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
Afortunadamente los avances en el conocimiento molecular ha derivado en propuestas que revolucionaron el diagnóstico y el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, modificando dentro del enfoque la prioridad del manejo hemodinámico hacia una estrategia que mejore la sobrevida y la calidad de vida de estos pacientes. El esquema actual de manejo prioriza la detección temprana a través de programas de Promoción y Prevención, que detecten en forma oportuna los factores de riesgo modificables, para que a través de acciones educativas se estimulen estilos de vida saludables. A nivel terapéutico farmacológico, medicamentos como el digital han sido desplazados
por los beta–bloquadores, los inhibidores de la enzima convertidora y los bloqueadores de los receptores de la angiotencina II y, han vuelto a la palestra del arsenal terapéutico medicamentos como los diuréticos ahorradores de potasio tipo espironolactona. Recientemente se han publicado algunos artículos donde se propone el uso de los antioxidantes como parte de la terapia futura. En los cuadros 3º y 4º se resumen los medicamentos recomendados tanto para la falla diastólica como en la sistólica. Sus dosis, la indicación específica de acuerdo a la clasificación funcional de la NEW YORK HEART ASSOCIATION ( NYHA) y el nivel de evidencia para cada uno.
Tabla Nº 3. Manejo de la insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica Medicación
Indicación-Nivel de evidencia [A·] [B·] [C·]
Fármaco y dosis (inicio/optima)
Diuréticos
•Retención hídrica (edema, ascitis, diseña)
Clortalidona:30/100mg/día Furosemida:20/250mg/día Dosis mínima efectiva posible.
Espironolactona
•NYHA Clase III-IV
25 mg/día
IECA
•Disfunción ventricular asintomática •NYHA Clase II-IV
Enalapril: 2,5/20mg/día Captopril:2,5-6,25mg/día/25-50mg/8horas
ARA II
•NYHA Clase I-IV en pacientes con intolerancia a IECA
Losartan:12,5/50mgs
Hidralacina/ Dinitrato de isosorbide
•Pacientes que no toleran IECA
Hidralacina: 25/50mgrs Dinitrato de isosorbide:20/40mgrs/día
β-Bloqueadores
•NYHA Clase II-IV estables •NYHA I
Carvedilol: 3,2/25 (50>80kilos) /12horas Metoprolol: 6,25/50 (75>80kilos) /12horas Bisoprolol: 1;25/5 (10>80kilos/día)
Digoxina
•NYHA Clase III-IV y mantener si baja a II. •Fibrilación auricular •Ventrículo dilatado y 3º tono.
Digoxina: 0,125/0,25mgrs/día. Ajustar según función renal. No existen evidencias científicas para el descanso los fines de semana.
Tomado de Guías Clínicas. IC. Rodríguez f. Et.al. Internet.
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
ARCHIVOS DE
51 M
EDICINA
Tabla Nº 4. Manejo de la insuficiencia cardíaca por disfunción diastólica Medicación
Indicación-Nivel de evidencia [A·] [B·] [C·]
Fármaco y dosis ( inicio/optima)
IECA
•NYHA Clase II-IV
Enalapril:2,5/20 mgrs/día Captopril:2,5-6,25mgr/25-50mg/8 hora
β-Bloqueadores
•Para mantener la frecuencia cardiaca entre 55 y 75 •NYHA II-IV
Carvedilol: 3,2/25 (50>80kilos) /12horas Metoprolol:6,25/50 (75>80kilos) /12horas Bisoprolol: 1;25/5 (10>80kilos/día)
Diuréticos
•Retención hídrica ( edema, ascitis, disnea)
Clortalidona:30/100mgr/día Furosemida:20/250mgr/día Dosis mínima efectiva posible
Calcioantagonistas
•Como control de la frecuencia cardiaca ( entre 55 y 75)
Verapamilo: 80/120 cada 8 horas Diltiazen: 60/120 cada 8 horas
Digoxina
•Como control de frecuencia cardiaca ( entre 55 y 75) .
Digoxina: 0,125/0,25mgrs/día. Ajustar según función renal. No existen evidencias científicas para el descanso los fines de semana.
ARA II
•NYHA Clase II-IV, en pacientes con intolerancia a IECA
Losartan:12,5/50mgs
En todos casos se iniciará el tratamiento con dosis bajas y vigilando la aparición de hipotensión Tomado de Guías Clínicas. IC. Rodríguez f. Et.al. Internet.
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
52 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
Resumen
Bibliografía
Se trata de una patología de gravedad progresiva y letal a su libre evolución. En más de las 3/ 4 partes la insuficiencia cardíaca es causada por la enfermedad coronaria y la hipertensión arterial. Tradicionalmente se consideró como un simple trastorno hemodinámico y su manejo se enfocó exclusivamente en este aspecto. Actualmente se considera que además de los trastornos hemodinámicos la insuficiencia cardíaca es una condición progresiva en la cual la mayoría de los pacientes fallecen dentro de los primeros cinco años, después de la aparición de los síntomas y en su fisiopatología confluyen respuestas hemodinámicas, neurohumorales, inflamatorias o hipertróficas de carácter adaptativas y maladaptativas. Lo anterior plantea un nuevo reto para el clínico, sea este médico de atención primaria o especialista, para entender a la insuficiencia cardíaca como un síndrome clínico que requiere de un conocimiento perfecto de su fisiopatología, sus manifestaciones clínicas y las acciones de los medicamentos disponibles para el tratamiento, pues en este caso, durante la última década se han alcanzado importantes progresos que han modificado notablemente las metas del tratamiento.
Harrison. Principios de medicina interna. Vol.1. Edit. Interamericana Mc. Gran. Hill. 14 Edit.
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
Chalen Fernando. Escandon Jorge etal. Medicina interna. Tercera edición. Tomo IV, fundación instituto de reumatología e inmunologia. Primer diplomado en urgencias Críticas y cardiología para médicos de atención primaria. Memorias. Arnold M. Katz, David I, Silverman. Tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Hospital Practice. Vol,5 V.3. 2001 Pag. 12-23. Emma A. MEAGHER. MEHNETC.02 –THUMAS A. PEARSON C. Es posible prevenir las enfermedades del corazón con antioxidantes? Revista Patient. Care. Vol 3 N.12.2001. Pag. 16-27. Insuficiencia cardiaca Congestiva: Aspectos clínicos de crucial importancia en caso de choque cardiogénico, hemodiálisis y tratamiento farmacológico de mantenimiento: Dr William J. Brady . Frank Ruiz – Michael Albrich. Revista Patient Care. Vol 4 N.19.2002. Pag 15-23 Rodriguez Fernandez, José Angel. et al. Insuficiencia cardíaca. Manual para pacientes con insuficiencia cardíaca. INTERNET. Fisterra Com.
ARCHIVOS DE
53 M
EDICINA
ASPECTOS SEMIOLÓGICOS Y MANEJO ACTUAL DE LAS ÚLCERAS EN MIEMBROS INFERIORES Abstract As life expectancies have been increasing, with an increase in the group of advanced age, more pathology concerning this group has appeared. One of them is inferior extremity ulcers; of this type the most frequent and important are the varicose ulcers, followed by the arterial ulcer and a combination of both. We will deal with their relevant aspects at this point. Other types of ulcers at the lower extremities like escaras or decúbito ulcers, caused by constant and prolonged pressure on the osseous prominence, and Leishmaniasis, a protozoarian disease common in humid and warm jungle areas transmitted by phlebotomies insects, can be studied at a different academic space and time.
OSCAR ALBERTO VILLEGAS ARENAS *
Úlceras venosas El sistema venoso de los miembros inferiores consta de venas profundas, superficiales y comunicantes. La acción muscular, combinada con la disposición valvular, constituye un factor importante para el retorno de la sangre en el miembro inferior e impiden que el flujo sea retrógrado. Con la actividad física, caminar por ejemplo, se disminuye la presión en el sistema venoso profundo, dirigiendo la sangre desde las venas superficiales hasta las profundas a través de las comunicantes. La hipertensión venosa por disfunción vascular o por enfermedad venosa altera esta armonía. El mecanismo de ulceración por insuficien*
Profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales.
cia venosa, probablemente sea la formación de una capa de fibrina pericapilar y/o atrapamiento de leucocitos agresores de la íntima. FACTORES DE RIESGO: Mujeres multigestantes, utilización de anovulatorios orales, oficios que requieren estar de pies como vigilantes, cirujanos y amas de casa.
Foto1. Ulcera Supramaleolar – Piel gruesa y pigmentada
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
54 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
Semiología
Úlceras arteriales
ANAMNESIS: Dolor e inflamación en las piernas, los síntomas aumentan al final del día y con el apoyo ó compresión del miembro afectado y mejora con la elevación. Es frecuente el antecedente de trombosis venosa y/o trauma en pierna. INSPECCION: Ulcera en ” el área de la marcha“ (perimaleolares), edema, hiperpigmentación por hemosiderina y dilataciones venosas. PALPACION: Induración por fibrosis de las dermis y tejido celular subcutáneo. AYUDAS DIAGNÓSTICAS: *El diagnóstico es eminentemente clínico. *El ultrasonido Dúplex es un método no invasivo que localiza el sitio y extensión del reflujo. *Medir TA del tobillo y compararla con la TA del brazo (Indice Tobillo Brazo –ITB- valor normal 0.9 a 1.1 ) es una forma muy sencilla y práctica para predecir las eventuales complicaciones y la severidad y pronóstico de la lesión. PAUTAS DE MANEJO: *Vendaje compresivo. No hacerlo ante sospecha de lesión arterial ó ITB menor de 0.7. *Se usan bandas y vendas elásticas y no elásticas. *Medias de compresión (con gradiente de tensión). *Aparatos de compresión (correas inelásticas para hacer presión sostenida), ya que la compresión por si sola es más efectiva que los vendajes de cualquier tipo. *Agentes que disminuyen la viscosidad sanguínea, pueden llegar a ser útiles (la pentoxifilina, requiere dosis elevadas). *La insuficiencia venosa superficial es susceptible de cirugía. Algunos signos de mal pronóstico para la cicatrización de estas úlceras son: El gran tamaño, una larga evolución, antecedentes de ligaduras de venas, ITB menor de 0.8 y que la fibrina ocupe más del 50% de la úlcera.
La patología primaria es la aterosclerosis: enfermedad inflamatoria, degenerativa e infecciosa de los grandes vasos. La acumulación de colesterol y restos tisulares obstruyen progresivamente la luz del vaso. FACTORES DE RIESGO: Hipertensión arterial, Hiperlipidemias, Diabetes Mellitus, tabaquismo y la edad.
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
Foto 2. Ulcera antepie – bien definida
ARCHIVOS DE
Semiología ANAMNESIS: Afecta especialmente a mayores de 45 años. Se identifican antecedentes de claudicación intermitente y dolor al elevar los miembros inferiores, el cual mejora o desaparece al ubicarlos en un nivel inferior al resto del cuerpo. Presencia de una úlcera crónica, refractaria al tratamiento y recidivante. INSPECCIÓN: Ulcera en sitios de trauma (antepié) o prominencias óseas (maleolares externas). Son bien definidas y el fondo suele ser necrótico. Hay cambios tróficos con desaparición del vello, uñas gruesas, piel seca, adelgazada y friable. PALPACIÓN: Los pulsos son débiles o ausentes, frialdad, llenado capilar lentificado,. La sensibilidad térmica, al pinchazo y a la vibración, están afectadas. AUSCULTACIÓN: El ITB disminuye y nos da idea del grado de compromiso. ITB INTERPRETACION 1.1 a 0.9 NORMAL 0.89 a O.7 OBSTRUCCION LEVE O.69 a 0.4 OBSTRUCCION MODERADA 0.39 o menos OBSTRUCCION SEVERA
55 M
EDICINA
PAUTAS DE TRATAMIENTO básico de las úlceras arteriales de miembros inferiores: * Debe ser conservador, NO DESBRIDAR. * Controlar la infección y el dolor. * Estabilizar la patología de base. * Rehabilitación física para estimular la circulación colateral. * Manejo medicamentoso de la claudicación intermitente: ASA, Ticlopidina, Dibesilato, Pentoxifilina, Cilostazol, Clopidogrel, etc.
Úlceras neuropáticas Causadas por neuropatía periférica, microangiopatía o por ambas donde la Diabetes Mellitus es la principal incriminada. Surgen por traumas repetidos no reconocidos (inconscientes) ya que está comprometida la sensibilidad. FACTORES DE RIESGO: Diabetes, especialmente si es de larga evolución.
Semiología ANAMNESIS: Historia de Diabetes, de hipoestesias o parestesias y de dolor urente o lancinante en miembros inferiores.
Foto 3. Ulceras en zonas de apoyo – Callosidades.
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
56 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
INSPECCIÓN: Ulceras en sitios de apoyo o presión que tienden a ser profundas y con callosidades en la periferia. PALPACIÓN: Insensibilidad o hiposensibilidad. La ADA (Asociación Diabética Americana), recomienda el uso del monifilamento de SEMMES-WEISTEIN para examinar la sensibilidad: se mide en un mínimo de 10 diferentes sitios del pié y es predictora de complicaciones mayores cuando hay insensibilidad en 40% o más de los puntos evaluados. Los pulsos suelen estar normales, así como el ITB.
PAUTAS DE TRATAMIENTO: * Escencialmente debe ser preventivo: evitar caminar descalzo, no fumar, control de la D.M, cuidado podiátrico, inspección repetida de los pies, test de sensiblidad (presión, pinchazo y vibración), tratamiento precoz de las infecciones, recortar los callos, uso de calzado ortopédico o con plantillas amortiguadoras, control del peso corporal, desbridamiento de los callos y del tejido desvitalizado. * Tratamiento inmediato de las infecciones para evitar complicaciones mayores como la osteomielitis.
CLASIFICACIÓN DE HERIDAS DIABÉTICAS DEL UNIVERSITY OF TEXAS HEALTH SCIENCE CENTER, SAN ANTONIO 0
I
II
III
A Heridas limpias no isquémicas
Lesión pre o postulcerada totalmente epitelizada
Herida superficial que no involucra tendón, la cápsula o un hueso
Herida que penetra hasta el tendón o la cápsula
Herida que Penetra hasta el hueso o la articulación
B Heridas Infectadas no isquémicas
Lesión pre o postulcerada, totalmente epitalizada con infección
Herida superficial que no involucra a un tendón, la cápsula o un hueso, con infección
Herida infectada que penetra hasta el tendón o la cápsula
Herida infectada que penetra hasta el hueso o la articulación
C Heridas Isquémicas
Lesión isquémica, pre o postulcerada, totalmente epitelizada
Herida superficial isquémica, que no involucra a un tendón, la cápsula o un hueso
Herida isquémica que penetra hasta un tendón o la cápsula
Herida Isquémica que Penetra hasta el hueso o la articulación
D Heridas Isquemicas Infectadas
Lesión isquémica infectada, pre o postulcerada, totalmente epitelizada
Herida superficial isquémica infectada, que no involucra a un tendón, la cápsula o un hueso
Herida isquémica infectada que penetra hasta un tendón o la cápsula
Herida isquémica infectada que penetra hasta un hueso o una articulación
Tomado de Lavery LA, Armstrong DG, Harkless LB, classification of diabetic wounds. J Foot Ankle Surg. 1996
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
ARCHIVOS DE
57 M
EDICINA
Consideraciones generales y actuales para el tratamiento de las úlceras en miembros inferiores A. Desbridamiento adecuado
citotóxicos (controlan la infección pero hacen daño al fibroblasto) e impiden la cicatrización – la toxicidad supera los beneficiosAlgunos antibióticos tópicos son alergizantes y causan sensibilización y anafilaxis.
• Quirúrgico • Mecánico • Autolítico Características: • Retirar el tejido necrótico. • Facilitar control de la infección. • Se utiliza gel anestésico local sin epinefrina. • Busca que la base ó fondo quede limpia. • El Factor de Crecimiento Recombinante (Becaplermin) mejora la tasa de curación.
C. Alivio de la presión del peso corporal
DESBRIDAMIENTO QUIRURGICO: Es la mejor técnica. Retira excesos de fibrina y el tejido muerto ó avascular. Requiere de instrumental sencillo. DESBRIDAMIENTO MECANICO: Se utilizan líquidos a presión como agua, Solución Salina Normal u otros fluidos. Requiere jeringa de 30-50 cc y aguja de gran calibre. Puede ser método complementario del anterior. Otras técnicas mecánicas no son recomendables. DESBRIDAMIENTO AUTOLITICO: Por medio de vendajes con hidrocoloides que retienen la humedad y permiten que enzimas corporales, como las lisosómicas liberadas por los leucocitos, degraden las proteínas y mocopoliscáridos para que lisen los tejidos desvitalizados cubiertos por el vendaje. Se contraindican en heridas infectadas.
B. Control de la infección Las úlceras diabéticas tienen alto riesgo de infectarse. Se presentan como celulitis, abscesos, osteomielitis y septicemia. Se usan antibióticos según el cultivo y el antibiograma; en combinación, dosis y vías individualizadas. (Penicilina – Amoxicilina/ Clavulato – Quinolonas – Cefalosporinas). Si hay infección por anaerobios: Clindamicina y otros. Tópicamente se usan yodopovipona, ácido acético, H2O2. Hipoclorito de Sodio; que son
Es tan indispensable como las dos acciones anteriores. Se utilizan entre otras sillas de ruedas, muletas, zapatos tenis y otros calzados especiales, zapato ortopédico amplios, férulas, plantillas, etc.
D. Uso tópico de factores de crecimiento recombinantes Como el Becaplermín que ha demostrado sus beneficios. La Carboximetilcelulosa sódica que aumenta el porcentaje de éxitos de cicatrización y la rapidez de la misma.
E. Sustitutos de la piel Es un preparado tisular de colágeno bovino y de células derivadas del prepucio de infantes humanos. Es útil en úlceras medianamente profundas. En el talón no hay buen resultado.
F. Tratamiento con oxígeno hiperbárico Administración de oxígeno en altas concentraciones y a presiones superiores a una Atmósfera, cuyo beneficio principal es el de favorecer la angiogénesis en úlceras no infectadas; sin embargo el costo beneficio lo pone en entredicho.
G. Vendajes Para las heridas infectadas, con Solución Salina Normal y para las no infectadas se utilizan con hidrocoloides.
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
58 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
Resumen
Bibliografía
A medida que ha venido aumentando la expectativa de vida y en la pirámide poblacional se incrementó la escala correspondiente a edades avanzadas, se presentan más patologías inherentes a este grupo etareo: una de ellas son las úlceras de miembros inferiores; de éstas, la causa más frecuente e importante, son las úlceras varicosas, seguida de las de origen arterial y por la combinación de las anteriores. Trataremos aspectos relievantes de las mismas ya que otras ulceraciones de las extremidades inferiores como las escaras o úlceras de decúbito causadas por la presión constante y prolongada sobres las prominencias óseas y la Leishmaniasis, enfermedad protozoaria, endémica de zonas selváticas, húmedas y cálidas, transmitida por insectos flebótomos, pueden ser objeto de abordaje académico en otro espacio.
Bello Ysabel M, Phillips Tania J. Ulceras crónicas en las piernas: tipos y tratamientos. Hospital Practice P.L.A Export Editores Ltda. 2000
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
Brown Annie B. Nuevo tratamiento para las úlceras en extremidades inferiores. Patient Care. Thomson PLM 2002 Robbins Stanley L. Patología estructural y funcional. Interamericana Editores. 1975 Garner Ernest, Gray Donald J, O’rahilly Ronan. Anatomía. Salvat Editores. 1974
ARCHIVOS DE
59 M
EDICINA
SEMIOLOGÍA GINECOLÓGICA Abstract Considering the characteristics surrounding medical practice, it is worth to start the previous content highlighting the importance of doing a clinical history. This part should have a gynecological emphasis based on the ethic behavior, respect for the person, and kindness; all these with the purpose of obtaining a firm and important first step with the patient. All patients, especially women, hope from their medical doctor understanding, empathy, support, and CONSUELO, a truthful communication bridge at the emotional level.
Interrogatorio Al igual que en otros campos, el examen ginecológico comienza con la consideración de los datos pertinentes de la historia. Los siguientes datos deben valorarse al efectuar el interrogatorio de todas las mujeres:
HISTORIA MENSTRUAL • • • • • • •
• •
Tienen importancia los siguientes datos: Edad de la menarquia Duración de cada periodo Intervalo entre las menstruaciones Irregularidad y edad de suspensión del flujo menstrual Cálculo del volumen del flujo Modificaciones Preguntar si los periodos menstruales se acompañan de calambres intensos, náuseas, aumento de peso. Presencia de hemorragias intermenstruales Fecha del último periodo
Gestación • Anotar el número de embarazos tenidos por la paciente y el resultado de los mismos • Abortos (fechas y circunstancias) • Complicaciones de las gestaciones. (Aumento Excesivo de peso – hipertensión).
• Problemas durante los partos • Peso al nacer de los hijos, presencia de anomalías • Problemas de fecundidad • Uso de medicamentos • Métodos anticonceptivos
Relaciones sexuales • • • • •
Compañeros sexuales Posibles problemas presentados Prácticas sexuales Periodicidad Orgasmo
Glandulas mamarias • • • •
Debe investigarse: Dolor Secreciones por el pezón Alteraciones en el aspecto Presencia de masas
El dolor mamario Mastodinia es frecuente en adolescentes y mujeres jóvenes en los días precedentes a la menstruación. El dolor que no es cíclico, o que está bien localizado, puede indicar tumor benigno. El dolor no es síntoma actual frecuente en pacientes de carcinoma mamario, pero el antecedente de dolor intermitente, agudo o punzante en una mama, sin causa aparente,
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
60 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
debe aumentar la sospecha de carcinoma mamario. En cuanto a las secreciones por el pezón, deben anotarse cuidadosamente frecuencia, volumen y características. Varias lesiones mamarias pueden causar signos de retracción de la piel, inversión del pezón. El aumento de volumen de una mama (o ambas). El enrojecimiento Presencia de masas etc…
• Alteraciones de la forma y del tamaño - embarazo -ascitis- tumores ováricos o uterinos. • Presencia de circulación colateral • Estrías • Alteraciones del ombligo • Signo de Cullen (hemorragia intraperitoneal) • Hernias inguinales - Hiperpigmentaciones (Irradiaciones Leucorreas) • Alteraciones durante la gestación (Estrías atróficas, línea parda, arañas vsculadas, circulación colateral).
Mamas Aspectos generales • • • • • • • • • • • • • • •
Anotar antecedentes de: Flujos vaginales Prurito perineal o dolor Trastornos de la micción Sensación de ardor, urgencia o dolor durante la micción En mujeres de mayor edad el antecedente de expulsión involuntaria de orina Cistocele Rectocele Estreñimiento Cistitis después del coito Infecciones renales, nefritis Antecedentes quirúrgicos Cáncer ginecológico Enfermedades tiroideas Terapias hormonales Citologías anuales
Inspección del aparato genital femenino Inspección del abdomen Observar: • Alteraciones de los movimientos respiratorios (procesos dolorosos). • Alteraciones de la simetría del abdomen (masas) • Cicatrices (intervenciones quirúrgicas)
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
Después del interrogatorio cuidadoso, se realiza la Inspección de las mamas, primero con la paciente sentada, después inclinada hacía adelante y finalmente en posición supina. Cuando la paciente esté sentada, se le pide que extienda sus brazos al frente y después directamente sobre la cabeza, ello aumenta la posibilidad de descubrir anomalías. Se debe prestar atención a lo siguiente: • Simetría de forma y masa • Si existe alguna retracción de la piel • Retracción o inversión de uno o ambos pezones. • Aspecto de la piel (costras – escamas – papulas - enrojecimiento, fisuras). La palpación debe practicarse con la paciente sentada y en posición supina . El examinador se sitúa de pie al lado de la paciente sentada y palpa las mamas con la parte plana de la mano. Si se palpa una masa anormal, se delimita usando los dedos, notar si es dolorosa, que contorno tiene, la consistencia, si hay inflamación adyacente, si está adherida. Debe descartarse la presencia de secreciones (calostro, leche, galactorrea, pus, sangre). Finalmente se examina la axila adyacente y el espacio supraclavicular buscando crecimiento de ganglios. En la historia clínica debe hacerse una descripción de los datos encontrados así como un esquema.
ARCHIVOS DE Recordar la palpación de la tiroides y complementar el examen físico con: tensión arterial – pulso – temperatura – peso – talla – índice de masa corporal (peso-talla2)
Examen ginecológico Comprende: En mujer adulta. • Inspección de genitales • Tacto vaginal • Colocación de espéculos para inspección de la vagina • Exploración bimanual
Genitales externos
• •
EDICINA
En esta zona deben buscarse, úlceras, leucoplaquias, condilomas. Debajo de la unión de los labios menores en la zona de la horquilla, se encuentra el Rafé medio que termina en el ano; descartar cicatrices en esta zona.
Tacto vaginal
Antes de iniciar el examen es recomendable realizar por parte de la paciente la evacuación completa de la vejiga y el recto. La mesa de exploración debe ser dura, bien acojinado de manera que la paciente esté cómoda y en relajación. Se coloca a la mujer en decúbito dorsal, con los glúteos sobresaliendo apenas del borde de la mesa, con los pies en los estribos, las rodillas en flexión y separadas. Cubrir con una sábana el abdomen la cual debe doblar sobre ambas piernas (posición de litotomia). Recordar que la paciente no verá al médico durante la exploración, y se le informará de cada paso de la exploración antes de efectuarla.
• •
61 M
El explorador debe observar: Distribución – calor y textura del vello púbico. En la piel observar la presencia de dermatitis – fístulas, nódulos, granulomas etc… En labios mayores descartar ulceras, cambios de color, forúnculos, papilomas. Situado por dentro y entre los labios mayores, en la línea media está el clítoris con los labios menores. El clítoris suele tener 1.5 cm de longitud y color gris azul, los labios menores comienzan en la línea media por arriba del clítoris y se extienden hacía atrás, para terminar en la línea media del introito vaginal.
Debe practicarse siempre con la paciente en una posición ginecológica correcta, debe ser previamente informada con respecto al procedimiento y al examen que se le va a practicar. El examinador debe preferiblemente estar acompañado por una auxiliar. La mano exploradora debe tener un guante fino, después de separar los labios y de inspeccionar el introito vaginal, se introduce el dedo índice y medio de la mano derecha previamente impregnados de lubricante. Para la palpación del útero y anexos se utiliza la palpación bimanual que sigue y complementa el tacto vaginal y puede ser: Palpación vagino - abdominal – vagino rectal o recto abdominal. En la vagina analizar amplitud, longitud, estado de las paredes – elasticidad.
Palpación normal de otras extructuras 1. Utero: Palpación combinada. Determinar. 9 Situación 9 Posición 9 Forma 9 Tamaño (8 X 5 X 4 cm. Normalmente) 9 Superficie 9 Consistencia 9 Movilidad 9 Sensibilidad 9 Masas 1. Anexos: Ovarios ( 4 X 3 X 2 cm normalmente) y trompas
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
62 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
2. Tacto Rectal: Puntualiza características de la ampolla y el esfínter.
Examen con espéculo vaginal El espéculo vaginal permite efectuar inspección directa de paredes vaginales y del cuello del útero. Antes de introducir el espéculo se colocan dos dedos del examinador en el introito inmediatamente después del himen y se hace presión suave hacia abajo; simultáneamente, se pide a la paciente que puje para descartar: Uretrocele, Cistocele, Rectocele, Histerocele. Después de la inspección general se humedece el espéculo vaginal con agua, se separan los labios con los dedos y sosteniendo el espéculo con las hojas cerradas se introduce formando un ángulo algo por arriba de la horizontal, al invertir el espéculo, se dirigen las hojas hacia atrás lo mas que permita la hoja posterior. Después se abre el espéculo suavemente y se observan cuello uterino y paredes vaginales. Alteraciones en la Vagina: Himen imperforado Ausencia congénita de la vagina Alteraciones inflamatorias Leucorreas (salida de líquidos anormal por la vagina). • Fístulas • • • •
• • • • • • •
Alteraciones en el Cuello Uterino: Anomalías congénitas Erosiones Estenosis Inflamaciones Pólipos Papilomas Cáncer
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
Percusión y auscultación Estos métodos clínicos aplicados a nivel ginecológico se utilizan para determinar forma, tamaño, profundidad de tumoraciones y para la diferenciación de ascitis y visceromegalias.
Historia ginecológica 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
Origen Dirección habitual Ocupación Raza Estado civil Edad Antecedentes personales Antecedentes familiares Antecedentes quirúrgicos Antecedentes ginecológicos Motivo de consulta y enfermedad actual Examen físico general Examen del abdomen y los senos Examen ginecológico Impresión diagnóstica Conducta
Resumen Teniendo en cuenta las características del entorno en el que actualmente se desempeña el ejercicio médico vale la pena iniciar este contenido destacando la importancia de la realización de una historia clínica con énfasis ginecológico basada en el comportamiento ético, el respeto el calor humano y la empatía con el fin de lograr el primer y más importante paso en la relación médico paciente. Todos los pacientes y ni que decir de las mujeres esperan de su médico comprensión, simpatía, acompañamiento y consuelo, una verdadera comunicación en el plano emocional.
ARCHIVOS DE
INFECCIONES URINARIAS
DEL
63 M
EDICINA
NIÑO
Abstract Focusing on biomolecular studies done last decade, today’s medical doctors have a broader knowledge concerning urinary infections: etiology, virulent factors caused by microorganisms, clinical manifestations, epidemiology and frequency, pathogeny, initial diagnosis, imagenology, treatment, control and prevention. Recent advances in lab techniques have made it possible to achieve a higher diagnostic precision; which helped decreasing its failures. Treatment is centered in a general initial treatment, antimicrobian drugs such Trimetoprin-Sulfa 40, Nitrofurantoina, Cefalosporinas 2 nd and 3 rd generations and a follow-up control. DRA. LUZ MARINA FLOREZ DE F. * Los medicos de hoy tienen mayor conocimiento sobre las causas y la prevención de las infecciones urinarias que una década atrás. Esto se debe a los diversos estudios y a la investigaciones de biólogos moleculares sobre los factores de virulencia de los germenes coliformes. Los avances en las tecnicas de analisis de orina han hecho posible una mayor precision dignostica,que disminuyo la incidencia de errores en el diagnóstico.
Definición INFECCION URINARIA: Invasión de cualquier porción del aparato urinario y/ o la simple colonización de la orina por cualquier germen acompañandose en general por bacteriuria.
Varía según la edad y el sexo. En los primeros meses es mayor la incidencia en varones , en neonatos es mayor la incidencia en prematuros. Luego de los primeros meses se observa una baja en la incidencia Md. Pediatra. Profesora de Pediatría. Facultad de Medicina, Universidad de Manizales.
Etiología Los microorganismos causantes de Infección de Vías Urinarias son en su mayoría bacterias habituales del intestino,donde normalmente no son patógenas.Entre los gérmenes más comunes tenemos: Bacterias Gram Negativas: Escherichia Coli 93%, Klebsiella Pneumoniae, Proteus Mirabilis, Enterobacter Aerogenes, Pseudomona Aeuriginosa, Serratia Marcescens, Salmonella. Bacterias Gram Positivas: Staphylococcus Epidermidis 6%. Enterococos
Epidemiología y frecuencia
*
en niños y aumenta en las niñas, según los estudios se ha encontrado una morbilidad de 3% para los niños y 1.1% para las niñas
Otros: Adenovirus ,Candida Albicans
Factores de virulencia FACTORES ESPECIFICOS DE E.COLI • Adherencia a las células Uroepiteliales • Cantidad alta de Antígeno K
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
64 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
• Producción de hemolisina y de colicina • Capacidad de las bacterias para adquirir hierro+ • Resistencia a la actividad bactericida del suero PATOGENIA DE LA PIELONEFRITIS • Inoculacion bacteriana del parenquima renal • Activacion del complemento • Quimiotaxis • Agregacion intravascular del granulocito • Fagocitosis • Liberacion de superoxido .liberacion de lisozimas • Muerte de celulas tubulares • Invasion intersticial • Formacion de tejido cicatrizal renal CLÍNICAS En los recién nacidos , las manifestaciones pueden ser ocultas debajo de la sintomatología clínica de sepsis.En los lactantes,tenemos síntomas como la anorexia y detención del desarrollo pondo-estatural. En los preescolares y Escolares , los síntomas más frecuentes son disuría y polaquiuría es importante investigar sobre Enuresis secundaria, en ocasiones presentar dolor lumbar y de fosas ilíacas que a veces coinciden con la micción y deben hacer sospechar reflujo vesico-ureteral. En adolescentes, la disuría es uno de los síntomas más frecuente sobre todo en mujeres con vida sexual activa. DIAGNÓSTICO Hallazgos para hacer un diagnóstico presuntivo : • Parcial de orina com Gram • Reducción de Nitratos a Nitritos positovs (48% de falsos positivos) • Confirmar diagnóstico por medio de Urocultivo tomado por cualquiera de los siguientes métodos: Punción Suprapúbica, micción espontánea, o por cateterización vesical.
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
Factores predisponentes en niños con infección urinaria • • • •
EN EL RIÑON O EN LAS VIAS URINARIAS Uropatias obstructivas Reflujo vésico-ureteral primario Alteraciones neuromusculares de la vejiga y o ureteres Displasia renal.
FUERA DEL APARATO URINARIO • Vulvovaginitis • Constipación intestinal severa
• • • • •
IMAGENOLOGIA Ecografía Gamagrafia con Dmsa Cistouretrografia Miccional Gamagrafia con Dtpa Urografia Excretora
METODOLOGIA DIAGNOSTICA INICIAL El diagnóstico integral de la Infección Urinaria comprende : 1. La sospecha diagnóstica basada en la clínica 2. Los hallazgos del examen general de Orina y el Urocultivo 3. La investigación de los factores predisponentes 4. La valoración del tamaño y de la morfología renal mediante la ultrasonografía, y el empleo de radioisotopos 5. El estudio de la función renal en las Infecciones Urinarias complicadas
Tratamiento • • • •
Medidas generales Aporte abundante de líquidos Vaciamiento vesical periódico completo Higiene perineal y de genitales adecuadas Corrección de la constipación intestinal
ARCHIVOS DE •
• •
•
• • • • •
Drogas Antimicrobianas Episodio Inicial: Administración de Trimetropin - Sulfa 40 mgrs /kg/dia durante 10 –14 dias. Nitrofurantoina 5-7 mgrs/kg/dia durante 10 – 14 dias. Cefalosporinas de segunda o tercera generación o Aminoglucosidos dependiendo de la gravedad de la infección. Luego del ciclo inicial con dosis habituales se debe continuar profilaxis mientras se logra corregir los factores predisponentes. Control posterior Tiene por objeto: Establecer la efectividad del tratamiento Antiinfeccioso Controlar los resultados de la Cirugía Valorar el crecimiento y la función renal Detectar precozmente la recurrencia de la Infección Urinaria Determinar la curación.
65 M
EDICINA
Resumen Teniendo en cuenta las investigaciones y los estudios realizados por los biólogo moleculares en esta última década, los médicos de hoy tienen mayor conocimiento sobre las infecciones de vías urinarias: la etiología, factores de virulencia de los diferentes microorganismos causantes de esta patología, manifestaciones clínicas, epidemiología y frecuencia, patogenia, factores que predisponen metodología diagnostica inicial, diagnostico presuntivo, la imagenología, el tratamiento, control y prevención. Los avances en las técnicas de laboratorio han hecho posible que se logre una mayor precisión en el diagnóstico lo que disminuyó la incidencia de errores en éste. En el tratamiento se enfatiza en medidas generales y drogas antimicrobianas como Trimetoprin-Sulfa 40, Nitrofurantaina, Cefalosporinas de 2ª y 3ª generación y controles posteriores.
Bibliogarfía Pediatrics en Review Nuevos Avances en Infecciones Urinarias durante la Infancia –Johnsos Candice E. Vol.20 N°10 Dcbre 1.999 Pediatrics Nephrology Urinari Tract Infections Stanley Hellerstein.Volumen 42 Number 6- December 1.995
Pediatric Urology .Pediatric Clinic of North America. Volumen 48 Number 6 .December 2001 Pediatría .Infección del Riñon y de las Vias Urinarias. Dr. Jorge de la Cruz Paris. Volumen 23 No. 1 Marzo 1.988
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
66 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
ATENCIÓN INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE INFANCIA, AIEPI
LA
Abstract The infant morbidity and mortality index, in children under 5 years of age, at the Latin American and Colombian levels, is increasing gradually. The main cause of the previous is prevalent diseases, such are diarrhea, pneumonia, deficient nutrition, etc., or a combination of all. This morbidity is directly determined by several factors related to the administration of health services; they lead principally towards an inefficient training in the professional personnel offering health services. According to the need of solving this situation, the OMS and UNICEF developed a strategy known as AEIPI. Its main goal is to integrate to the administration of health services prevention and promotion programs at a community level. The idea of this is to decrease the infant morbidity and mortality caused by prevalent diseases. It is imperative to train professional health personnel, especially at the universities, with the mentioned strategy in all the health programs in universities around the country.
DRA. SANDRA PATRICIA GONZÁLEZ PEÑA Medio millón de niños menores de 5 años, mueren cada año en América Latina. El 50% de estas muertes son debidas a causas evitables, como: Diarrea, neumonía, paludismo, desnutrición o una combinación de éstas. En 1998, más de 50 países del mundo aún tenían tasas de mortalidad infantil mayores de 100 por 1000 nacidos vivos. (1). Para Colombia se encuentra según el DANE una tasa de mortalidad infantil (1999) de 30 x 1000 y en menores de 5 años 288 x 100.000 (1996). Cada día millones de padres llevan a sus hijos con enfermedades potencialmente fatales a servicios de salud de primer nivel de atención, siendo las principales causas de estas *
Md. Pediatra. Profesora de Pediatría. Facultad de Medicina, Universidad de Manizales.
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
consultas: Infecciones Respiratorias Agudas y Enfermedades diarreicas; principales causas de consulta externa y de egresos hospitalarios para niños menores de 5 años. (1997) Los problemas observados en los servicios de salud en la mayoría de los países son: • Sobrecarga de los servicios • Excesivo e inadecuado uso de ayudas tecnológicas para diagnóstico • Excesivo e inadecuado uso de medicamentos para tratamiento • Hospitalizaciones innecesarias Estos problemas pueden deberse a diversas condiciones como: Falta de acceso de la población a personal de salud con la capacidad para atender problemas de salud del niño; falta de capacidad de resolución del personal de salud del primer nivel de atención por falta de insumos para diagnóstico o tratamiento o falta de conocimientos; las facultades de me-
ARCHIVOS DE dicina gradúan médicos preparados en un tercer nivel de atención que posteriormente trabajan en primer nivel sin adecuada preparación para esto. Además hay falta de acceso a personal de salud capacitado, por falta de conocimiento sobre cuando consultar o por restricciones culturales. Por otro lado se presta una atención dirigida al motivo de consulta, perdiendo oportunidades de detección precoz y tratamiento de otros problemas; y de esta forma poder realizar prevención y promoción de la salud. La combinación de la experiencia en el desarrollo de acciones a favor de la infancia y la necesidad de proveer cuidados de calidad para los niños enfermos en las condiciones mencionadas, llevaron a la Organización Mundial de la Salud y a UNICEF a desarrollar una estrategia conocida como: Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia-AIEPILa estrategia AIEPI fue adoptada de manera oficial por el ministerio de Salud en Diciembre de 1998 y desde entonces se inició el proceso de implementación en Colombia, con la planeación de actividades y la adaptación de material clínico acorde con nuestro perfil epidemiológico y las necesidades en salud infantil, para seguir con el proceso de capacitación y seguimiento. Los objetivos de la estrategia AIEPI son: • Reducir la mortalidad en los niños menores de cinco años, específicamente muertes por enfermedades diarreicas agudas, infecciones respiratorias agudas, desnutrición, malaria y enfermedades prevenibles por vacunas. • Reducir la morbilidad por estas enfermedades. • Garantizar una adecuada calidad de atención de los niños menores de cinco años, tanto en los servicios de salud como en el hogar y la comunidad. • Fortalecer aspectos de promoción y prevención de la salud de la niñez en la rutina de atención de los servicios de salud y en la comunidad.
67 M
EDICINA
• Extender la atención integrada a nivel comunitario. En este momento AIEPI es una necesidad en Colombia, la rata de mortalidad infantil viene ascendiendo, al igual que han aumentado a partir de 1998 las muertes por enfermedades prevalentes en estos grupos de edad. La población cada vez tiene menos acceso a servicios de salud, el número de desplazados va en aumento y el número de personas con necesidades básicas insatisfechas, también. Por lo tanto, se debe buscar que cuando un niño logre acceso a consulta, ésta sea de calidad, se realice en forma integrada donde no se trate la causa de la consulta sino también se integren las recomendaciones sobre prevención y promoción de la salud. Pero como una gran parte de la población no tiene actualmente acceso a servicios de salud, AIEPI, pretende llegar a ellos a través de los agentes comunitarios de salud, madres comunitarias, etc. Para lograr la aplicación efectiva de la estrategia es necesario, que los profesionales de salud estén capacitados. En las primeras fases de aplicación es muy importante la capacitación de los profesionales de salud que se encuentran ya prestando los servicios, mediante cursos clínicos que duran entre cinco y once días. Esta modalidad de capacitación permite formar un grupo crítico de profesionales interesados y es posible conseguir que algunas instituciones prestadoras comiencen a aplicar la estrategia. Este sistema de capacitar los profesionales que se encuentran trabajando, aún cuando es definitivo, tiene inconvenientes a largo plazo, los cursos exigen dedicación de varios días, con frecuencia el recurso humano de las instituciones es limitado y no se dispone de la posibilidad de enviar un profesional durante una semana a hacer un curso. Por otra parte resulta costoso y lento capacitar a todos los trabajadores, al ritmo actual esto podría demorarse muchos años.
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
68 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
Para poder conseguir a mediano plazo que la estrategia pueda ser utilizada en la mayor parte de las instituciones prestadoras de salud en el primer nivel de atención es necesario que los estudiantes de medicina, enfermería y otros profesionales de la salud estén adecuadamente capacitados al terminar sus estudios. El reto para las universidades es introducir la estrategia AIEPI en los currículos de los estudiantes de una manera articulada con la enseñanza de los demás aspectos de la pediatría, relacionados o no con los problemas incluidos en AIEPI. La estrategia AIEPI se empezó a desarrollar en Colombia en 1999. A partir del año 2000 las universidades han estado ocupándose de su enseñanza; en nuestra facultad se encuentra dentro del currículo desde que empezó el semestre de pediatría en Julio del 2001. En conclusión, AIEPI es una estrategia basada en un enfoque que considera que el acceso a una atención integrada para el niño, es un derecho. Adopta un enfoque integrado y total, respondiendo a las causas principales de morbilidad y mortalidad infantiles de nuestro país. Nos ofrece la posibilidad de colaborar en la disminución de la muerte evitable de los niños y de cambiar el enfoque de la consulta del solo tratamiento, a un enfoque preventivo y de promoción de salud. AIEPI le responde a los niños de un país en el cuál cada vez es más complicado lograr ser adultos sanos y saludables.
AIEPI le responde con promoción de salud y prevención de enfermedades a un país acostumbrado a las muertes, y al cuál no le duelen sus muertos.
Resumen Los índices de morbilidad y mortalidad infantil en niños menores de 5 años, tanto a nivel latinoamericano como colombiano va en aumento paulatino. La causa principal es enfermedades prevalentes que podían haber sido prevenidas; a saber, diarrea, neumonía, desnutrición, etc., o combinación de éstas. Dicha mortalidad se ve a su vez, directamente determinada por factores en la prestación de los servicios de salud que apuntan fundamentalmente a falencias en la preparación del personal profesional de la salud. De acuerdo a la necesidad de sanear la mencionada situación, al OMS y la UNICEF desarrollaron una estrategia conocida como AEIPI, cuyo objetivo fundamental es integrar a la prestación de los servicios de salud, programas de prevención y promoción a nivel comunitario, que permita reducir la mortalidad infantil causadas por enfermedades prevalentes. Se hace apremiante así, la capacitación del personal profesional, fundamentalmente a nivel universitario incorporando dicha estrategia a los diversos programas de salud en las distintas universidades del país.
Bibliografía 1. Organización Panamericana de la Salud –Ministerio de Salud. Curso Clínico de AIEPI, Colombia 2001. 2. Beltrán González, Martha. Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia. A qué responde. Actualizaciones Pediátricas. Fundación Santa Fe de Bogotá. Vol. 11 No. 4. Diciembre 2001.
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
3. Bernal Parra, Carlos. AIEPI y la Enseñanza de la Pediatría. Actualizaciones Pediátricas. Fundación Santa Fe de Bogotá. Vol. 11 No. 4. Diciembre 2001.
ARCHIVOS DE
Y
69 M
EDICINA
SEDACIÓN CONCIENTE ANALGESIA EN LOS NIÑOS Abstract
Last decades have brought new diagnostic methods and treatment (TAC, magnetic resonance, etc) that require, especially in children, sedation or analgesia. Even though, sedation is now practiced more securely, thanks to the training and the existence of new drugs, monitoring units and postoperatory care; there are risks that should be avoided at the time of its practice. The points to look for at the sedation time are: the sedation’s nature (minimum, moderate, deep or general), age, patient’s physical condition, adequate drug selection, equipment’s condition and the cardiorespiratory reanimation drugs. The products Midazolan, Propofol, Fentanyl, Naxolona, Flumazenil and Ketamina should be given in small doses and in a gradual way, taking into account their particular characteristics (advantages and disadvantages) JAIME RAUL DUQUE QUINTERO *
Introducción En las dos últimas décadas han aparecido nuevos métodos de diagnóstico y tratamiento los cuales son realizados en muchas ocasiones fuera de los quirófanos. Entre éstos podemos incluir los Tac cerebrales, la resonancia magnética, la ecocardiografía transesofágica, la radioterapia como los más comunes de ellos. Cuando éstos procedimientos son efectuados en los niños con mayor razón se requiere la sedación y en algunas ocasiones la analgesia. Cuando son requeridos éstos servicios usualmente la persona asignada era un anestesiólogo pero la literatura y la práctica moderna están buscando que ellos sean también ejecutados por personal no profesional en anestesia pero para ellos se requiere tener un conocimiento muy claro de la vía aérea, del pro*
Profesor Asociado, Profesor Universidad de Manizales
Catedrático,
cedimiento, de las drogas y sus antídotos. Trataremos de fijar algunos parámetros y revisión de los medicamentos que se utilizan en este tipo de procedimientos. La sedación conciente se efectúa con gran seguridad gracias al entrenamiento de las personas, la existencia de nuevos medicamentos que tienen en mayor parte los requisitos exigidos para dicha técnica , el monitoreo adecuado y unidades de cuidados post anestésico que facilitan la recuperación. Procederemos a definir los enunciados que califican las técnicas (sedación conciente, sedación profunda, anestesia general), la evaluación del paciente incluyendo la clasificación del riesgo, los beneficios, y las guías y pasos que debemos dar en cada caso, protocolizando siempre, y así obtener la seguridad del paciente.
Sedación conciente Es un estado medicamente controlado de depresión de la conciencia que tiene las siguientes características:
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
70 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
1. Permite que los reflejos protectores se mantengan conservados. 2. El paciente mantiene su vía aérea permeable 3. El paciente responde a estímulos físicos u ordenes verbales “Abra usted los ojos”
Sedación profunda Es un estado médicamente controlado de depresión de la conciencia o inconciencia del cual es paciente no es fácilmente despertado y esta acompañado por: 1. Pérdida parcial o total de los reflejos protectores. 2. La vía aérea no se mantiene permeable. 3. El paciente difícilmente responde a las ordenes verbales o estímulos físicos.
Clasificación del estado físico I PACIENTE SANO II PACIENTE CON ENFERMEDAD SISTEMICA MODERADA III PACIENTE CON ENFERMEDAD SISTEMICA SEVERA IV PACIENTE CON ENFERMEDAD SISTEMICA SEVERA CON PELIGRO DE MUERTE. V PACIENTE MORIBUNDO
Beneficios de la sedación analgésia 1. Permite al paciente tolerar procedimientos displancenteros, disminuyendo la ansiedad, disconfort o dolor. 2. En niños y adultos que no cooperan, que requieren que el paciente esté absolutamente quieto.
La sedación segura en los niños requiere: 1. Personal entrenado 2. Vigilancia 3. Monitoreo 4. Selección de los pacientes para la técnica 5. Selección apropiada de los medicamentos y dosis de ellas 6. La edad 7. Equipo adecuado para manejo de vías aéreas 8. Drogas para la reanimación cardiorespiratoria
Riesgos de la sedación 1. Hipoventilación 2. Apnea 3. Obstrucción de la vía aérea superior 4. Hipotensión arterial
Niveles de sedación y analgesia Sedación mínima (ansiolisis)
Sedación moderada (sedación conciente)
Sedación profunda- analgesia
Respuesta
normal a estímulo verbal
normal a estímulo verbal o tactil
después de llamados no responde repetidos o estímulos aún con estímlos dolorosos dolorosos
Vía aérea
no afectada
no requiere intervención
puede ser requerida en la intervención
la intervención a menuno es requerida
Entilación espontánea
no afectada
adecuada
puede ser inadecuada
frecuentemente inadecuada
Función cardiovascular
no afectada
usualmente mantenida
usualmente mantenida
puede estar alterada
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
Anestesia general
ARCHIVOS DE Guías y pasos para la sedación y analgesia 1. Evaluación del paciente. 2. Preparación preprocedimiento 3. Monitoreo del nivel de conciencia 4. Oxigenación 5. Educación y entrenamiento del personal 6. Equipo 7. Medicamentos sedantes – analgésicos 8. Antídotos 9. Monitoreo post procedimiento
• • • • • • • • •
1. EVALUACIÓN DEL PACIENTE: examen y elaboración de historia clínica antecedentes experiencia adversa con sedaciones anteriores alergias medicaciones actuales tiempo de ingestión de líquidos y sólidos historia de cigarrillo, alcohol laboratorio consentimiento informado 2. AYUNO:
Alimentos ing.
Tiempo mín. de ayuno
LÍQUIDOS CLAROS LECHE MATERNA LECHE DE FORMULA COMIDA LIGERA
2 HORAS 4 HORAS 6 HORAS 6 HORAS
3. MONITOREO DEL NIVEL DE CONCIENCIA: • Respuestas del paciente a órdenes durante los procedimientos con sedación y analgesia. • Monitoreo de la función ventilatoria por observación y auscultación • Capnografia
• • • •
4. OXIGENACIÓN: Observación Auscultación Oximetria Capnografía
71 M
EDICINA
5. EDUCACIÓN Y ENTRENAMIENTO DEL PERSONAL: como en la sedación y analgesia se presenta la posibilidad de depresión respiratoria y circulatoria quien está presente en la sedación analgesia debe estar familiarizado con los medicamentos utilizados, las dosis, las indicaciones y contraindicaciones, conocer los antídotos, conocer las dosis de sobredosis, poder realizar un manejo adecuado de la vía aérea.
• • • • • • • • •
6. EQUIPO: Medicamentos para inducir la anestesia Relajantes musculares Laringoscopios Tubos endotraqueales Desfibrilador Oxímetro Aspirador Dinamapp Fonendoscopio
• • • • • •
7. MEDICAMENTOS SEDANTES – ANALGÉSICOS: Midazolam Propofol Fentanyl Ketamina Naloxona Flumazenil
8. MONITOREO POST PROCEDIMIENTO: • Unidad de cuidado post anestésico ÁREA DEL PROCEDIMIENTO Maquina de anestesia Monitores Electricidad Iluminación Espacio Equipo de emergencia: I.V.: Guantes, torniquete, alcohol, gasas, intracath, agujas, jeringas, micropore. Vía Aérea: mascarillas, circuitos, tubos endotraqueales, lubricantes, cánulas de Guedel y nasofaringeas. • • • • • •
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
72 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
Medicamentos: naloxona, flumazenil, adrenalina, efedrina, atropina, lidocaina, glucosa, hidrocortisona, midazolam. • Comunicación
• • • •
ELECCCIÓN DE LAS DROGAS: TIPO DE PROCEDIMIENTO DOLOROSO O NO DURACIÓN DEL PROCEDIMIENTO CLASIFICACIÓN DEL RIESGO
PROBLEMAS EN LA REALIZACIÓN DE LA SEDACIÓN: 1. Inaccesibilidad del paciente 2. Limitaciones para evaluarlo 3. E.c.g. artefactos 4. Pulso oxímetro filtros DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO: 1. Evaluación del paciente (el día anterior o el mismo día) 2. Traslado al sitio donde se realizará el procedimiento 3. Evaluación del sitio 4. Revisar drogas, antídotos, vena, líquidos 5. Averiguar la presencia del médico o persona encargada de realizar el procedimiento 6. Monitoreo 7. Iniciar la aplicación de la droga en forma titulada 8. Observación – inspección del paciente: pulso, perfusión periférica, expansibilidad torácica 9. Dosis bolo o infusión, terminado el procedimiento llevar a la UCPA FORMA DE ADMINISTRAR LAS DROGAS: Debe hacerse en forma titulada y en pequeñas dosis para luego ir incrementándolas hasta alcanzar el efecto deseado lo cual disminuye los riesgos. La vía preferida es la intravenosa la cual debe mantenerse hasta que el paciente no tenga riesgos. Efectuaremos un resumen de las drogas más utilizadas en la sedación y analgesia para adultos y niños:
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
1. MIDAZOLAM Es una benzodiazepina dos a tres veces más potentes que el diazepan, soluble en agua. Liposoluble y de corta acción. Metabolistmo: hidroxilación por la P 450 (Hidroxi midazolam) Excreción urinaria. Disminuye el metabolismo y el flujo sanguíneo cerebral Potente anticonvulsivante. Hipoventilación y apnea – hipotensión arterial y taquicardia. Se potencia con el fentanyl y propofol. Dosis: 50 a 200 microgramos por kilo Presentación: Ampolla por 3 cc ( 15 miligramos) Inicio rápido y amnesia anterograda Vida media de 1 a 4 horas. Seguro en los niños. 2. PROPOFOL: Es una emulsión de lecitina de huevo, aceite de soya y glicerol; antes dolorosa a la inyección. Metabolismo hepático formándosen sulfatos hidrosolubles y metabólicos de ácido glucuronico. Eliminación renal. Vida media de eliminación de una a tres horas Disminuye el metabolismo y el FSC Disminuye la PIC Hipotensión arterial Mioclonia no epiléptica Bradipnea Broncodilatador Depresión moderada del miocardio Disminuye la RVS Dosis: 1.5 a 2.5 miligramos por kilo IV Despertar completo sin fenómenos residuales en el sistema nervioso central Baja incidencia de náuseas y vómitos Sedación: de 25 a 100 microgramos por kilo minuto intravenoso Ventajas: rápida iniciación de acción y ausencia de efectos colaterales serios,
ARCHIVOS DE antipruriginoso y anticonvulsivante. Disminuye la PIO Efectos colaterales: reacciones alérgicas, crecimiento bacteriano, dolor de inyección. Presentación: soluciones al 1 y al 2% 3. FENTANYL: 75 a 125 veces más potente que la morfina, rápido inicio de acción. Liposoluble Se metaboliza a norfentanyl. Excreción renal Vida media 3.1 a 6.6 horas Depresión respiratoria Hipotensión arterial Bradicardia Rigidez muscular Mioclonia No libera histamina Se potencializa con midazolam y propofol Presentación: ampollas de 10 cc ( 500 microgramos) Dosis: para analgenaia de 1 a 2 microgramos por kilo intravenoso. No depresión miocárdica. 4. NALOXONA: Antídoto de los opiáceos. Usos: tratamiento de la D. Ventilatoria en el post operatorio Tratamiento de la D. Ventilatoria del neonato Tratamiento de sobredosis deliberada con opiodes. Dosis: de 1 – 4 microgramos por kilo (revierte la depresión respiratoria) Duración de acción a 30 a 45 minutos Infusión 5 microgramos por kilo y por hora Metabolismo hepático. Eliminación de 60 a 90 minutos Efectos colaterales: reversión de la analgesia, náuseas u vómitos, hipertensión arterial, taquicardia, edema agudo pulmonar, fibrilación ventricular, arritmias cardiácas. Presentación : ampollas de 1 cc (400 microgramos).
73 M
EDICINA
5. FLUMAZENIL: 4.4 – imidazol benzodiazepina Antagonista exclusivo de las benzodiazepinas Antagoniza la depresión ventilatoria Dosis: de 8 a 15 microgramos por kilo IV Actúa en 2 minutos y debe hacerse en forma titulada (0.1 miligramo hasta ajustar 1 miligramo con intervalos de 60 segundos) En infusión de 100 a 500 microgramos por hora 6. KETAMINA: Derivado de la fenciclidina: A. Disociativa (ojos abiertos , nistagmus, hipertonia) Delirio de emergencia asociado con estímulos visuales, auditivos; causas depresión del núcleo geniculado medial entre el 5 y 30% problemas de personalidad, se previene con midazolam, diaepam, tiopenthal o anestésicos inhalados. Potente analgésico rápido inicio de acción Duración variable Alta liposolubilidad Pico IV 1 minuto IM 5 minutos Aumenta el flujo sanguíneo cerebral Vida media de 2 a 3 horas Se metaboliza en el hígado a norketamina Eliminación renal Hipertensión arterial, taquicardia, aumento de la PIC, aumento del FS cerebral, broncodilatador. Usos: inductor anestesias cortas y de larga duración Excelente en quemados e inestables hemodinámicamente. Presentación: frascos de 10 cc (500 miligramos) Dosis: inductor de 1 a 2 miligramos IV, IM de 5 a 8 miligramos por kilo. Infusión mantiene la vía aérea. Hemos tratado de desarrollar una revisión que incluye las principales pautas que se siguen actualmente a nivel mundial y que al cum-
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
74 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
plirlas van a darle una gran seguridad al paciente y a la persona que la realiza; los medicamentos utilizados: midazolam, propofol, ketamina, fentanyl, naloxona, flumazenil Cuya farmacoquinética y farmacodinamia permiten conocer en forma más o menos exacta los efectos y acciones de las drogas con sus efectos y dosis, el monitoreo la mayor parte de las veces indispensable y necesario pero sobre todo el personal calificado que haya conocido y evaluado suficientemente al paciente y que cuando manipule las drogas lo haga con gran certeza. Para a sedación conciente en autor ha tenido la experiencia en el manejo de niños desde los 15 días de nacido hasta los adolescentes primando naturalmente en las edades de 0 a 8 años que son los pacientes que colaboran poco y se benefician en forma importante de la técnica aludida.
Resumen En las últimas décadas han aparecido métodos de diagnóstico y tratamiento (TAL, resonancia magnética, etc.) que requieren, fundamentalmente en los niños, sedación o analgesia. Aunque actualmente la sedación se realiza con mayor seguridad, gracias al entrenamiento del personal, la existencia de nuevos medicamentos y unidades de monitoreo y cuidados postoperatorios adecuados, existen riesgos que se deben evitar al momento de llevarla a cabo. Los factores a tener en cuenta al momento de la sedación son: la naturaleza de la sedación (mínima, moderada, profunda o general), edad y estado físico del paciente, la selección adecuada de los medicamentos y sus dosis, el estado del equipo para manejo de las vías aéreas y las drogas para la reanimación cardiorespiratoria. Las drogas Midazolam, Propofol, Fentanyl, Naloxoma, Flumazenil y Ketamina deben administrarse en pequeñas dosis y de forma paulatina, teniendo en cuenta sus características (ventajas y desventajas) particulares.
Bibliografía The Pediactric Clinics of North America, Charles J. Cote, Sedation for the Pediactric Paciente, volumen 41, # 1 febrero de 1994.
Anesthesia , Ronald D. Miller, Practice Guidelines for sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists, 5 edición, volumen 2, 2000.
Pharmacology and Physiology in anesthetic practice, Robert K. Stoelting, edición 1999, Lippincot Raven Publisher.
Anesthesiology, Artículo Especial, Practice Guidelines for Sedation and Analgeisa by NonAnesthesiologists, volumen 96, # 4, abril 2002.
Atlas of Anesthesia, Ronald D. Miller, Pediactric Anesthesia, volumen 7, 1999. Anesthesia ad Sedation Outside the Operating Room, Joseph R. Tobin.
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
ARCHIVOS DE
75 M
EDICINA
IMPACTO DE LA LEY 100 DE 1993 EN LA SALUD Abstract The goal of this one is to provide enough theoretical elements concerning the social impact that the General Social Security Law has had. The law went in effect 7 years ago, and the elements to be presented expect to establish within the same law the concepts of efficiency, universality, solidarity, integrality, unity and participation. The information about this law is from the years 2000 and 2001, and it was provided by several institutions like: the National Planning Department, several ONG, Fedesarrollo, etc. The information illustrates different aspects related to the law and the impact it has had on many institutions dealing directly with the system’s operative structure. One way or the other, the 1993 Law was conceived for a country at a specific moment. And at this point and time it appears to be out of context; it is very important to take a critic and reflexive attitude towards the effect of the Law. This speech invites to the previous.
OSCAR JAVIER MEDINA VALDÉS * El propósito fUndamental de la charla, es abrir espacios de reflexión sobre el impacto de la Ley General de Seguridad Social en todo el ámbito de la salud durante los ya siete años de su implementación. Se entrega al auditorio, elementos sucintos sobre categorías específicas temáticas donde es más factible valorar el impacto de su ejecución e implementación en variados campos del servicio público de la salud en Colombia. Plantea el expositor dentro de los principios rectores que justificaron la promulgación de la Ley marco de la Seguridad Social en Salud en el país, una serie documentada de hallazgos, logros, gasto en salud, impacto institucional, impacto poblacional y de política general, que permiten al auditorio valorar dentro de estos preceptos o supuestos legales: Eficiencia, Universalidad, Solidaridad, Integralidad y Participación. *
MD. Universidad de Caldas E.S. Universidad del Valle M.O.Pontificia Universidad Javeriana Docente Universidad de Manizales. Depto de Medicina Interna.
Los principios básicos que soportan la implementación del nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), son objeto de análisis y confrontación a la luz de las distintas diapositivas didácticas, permitiéndole al auditorio la elaboración ágil y dinámica de puntos de reflexión sobre el real impacto para el sector de la salud en Colombia. Se ilustra una presentación condensada de la estructura general del sistema, sus aspectos financieros más importantes, las variables micro y macroeconómicas donde opera, los regímenes que lo integran, sus coberturas y evolución, así como la situación particular del Instituto del Seguro Social dentro del modelo, el funcionamiento de las subcuentas del fondo de solidaridad y garantías (FOSYGA), las cuentas estatales para el funcionamiento de la seguridad social. Toda la información aquí presentada se ha extraído de fuentes primarias con actualización al año 2000 y algunas cifras más recientes del 2001, aportadas por el estamento gubernamental en cabeza del Ministerio de Salud, Conpes 2000, Departamento Nacional de Planeación, FOSYGA, las instituciones de vigilancia como la Superintendencia Nacional de Salud, las ONO, entidades privadas como la
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
76 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
Fundación Corona, Fedesarrollo, Asociación Nacional de Instituciones Financieras (ANIF), flanco Interamericano de Desarrollo (HID). Toda la información documentada y recopilada permite con cifras muy actualizadas, valorar los más variados elementos que van desde las coberturas logradas frente a la población a asegurar, los recursos involucrados en dicho aseguramiento, las políticas de focalización, y las subcuentas críticas para su operación. Las instituciones involucradas en la estructura operativa del sistema como son las Entidades Promotoras de Salud (BPS) públicas, privadas, solidarías y mixtas, las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) públicas, privadas, solidarías y mixtas y su estrecha relación con las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS) huelga decir los Hospitales públicos y privados por nivel de complejidad, conforman el triángulo de impacto operativo del sistema. En la base de la pirámide se encuentran las interrelaciones entre dichas instituciones sujeto de gran conflicto, su talento humano y las modificaciones estructurales motivadas por la implementación al cabo de ocho años de la Ley 100 de 1993, mostradas al auditorio con el título de señales de alerta y factores de riesgo para la salud. Con la conferencia» IMPACTO DE LA LEY 100 DE 1993 EN LA SALUD a pretende la Universidad de Manizales y la Facultad de Medicina a través de su Departamento de Medicina Interna, ofrecer puntos de reflexión al auditorio directamente implicado en el campo de la salud para que se motiven y adopten posturas críticas ante la problemática del sector en su conjunto. El autor se abstiene de formular su propio análisis sobre la información otorgada, ya que por ser estudioso del tema y protagonista activo de la actividad gerencial en el campo de la salud durante largos años, desea primordialmente que los asistentes elaboren los suyos y
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
se efectúe posteriormente en la plenaria de discusión la confrontación de ideas y percepciones de la realidad del sistema de salud en Colombia. Se trata fundamentalmente de enseñar objetivas estadísticas e ilustraciones de fuentes primarias diversas o lo que es igual de percepciones disímiles de una misma realidad, sin juicios apriorísticos, pues de detractores y defensores de la Ley 100, ha de provenir el necesario debate que genere su reforma en puntos críticos de su actuar, pues unos y otros poseen elementos suficientes para demostrar que su implementación haya sido un rotundo fracaso o por el contrario un acierto que requiere urgente revisión a la luz de los resultados hasta hoy medibles. La Ley 100 de 1993, promulgada en Colombia, parte de unos supuestos macro y microeconómicos que de todas formas son sujeto de análisis al inicio de la presentación, ellos se concibieron para una nación en unas condiciones socioeconómicas dadas y previstas, pero que posteriormente quedaron desvirtuadas con el pasar de los años y que desestabilizaron esos supuestos básicos. Ello pesa indudablemente a la luz del conocimiento aquí entregado para definir de la manera más precisa posible, sí el impacto de la Ley 100 en la salud de todos los Colombianos y en los actores del sistema, ha sido positivo o negativo y en que medida, par a tomar a partir de ahora una actitud más participativa y decisoria del personal de la salud en los problemas complejos que tiene el sector y abandonar de una vez por todas la actitud pasiva y contemplativa que se tubo ante el debate y gestación de la Ley 100 por parte de casi todos nosotros. Nadie puede negar la inmensa influencia que para la comunidad de la salud ha tenido la Ley de Seguridad Social, por lo pronto con esta charla, se pretende agitar el debate sobre su impacto, que ya cobra numerosos adeptos.
ARCHIVOS DE
77 M
EDICINA
REANIMACIÓN CARDIORESPIRATORIA Abstract Practical and theoretical knowledge of cardiopulmonary and cerebral reanimation (CPCR) has saved thousands of lives. In general, the 3 steps concerning it are: A) control of air way, this procedure involves the tilting back of the head and the lifting of the chin in order to move the jaw for orotraqueal intubation . B) respiratory aid. C) circulatory aid. The combination of the 3 helps the patient for an advanced reanimation in charge of specialized personnel, all whom should activate a survival chain (reanimation, desfribilation, and advanced care). It is known that the most frequent natural death is due to cardiac failures; which has a variety of risk factors, most of them preventable. Besides, the main goal of the CPCR is to provide oxygen to the brain and heart; up to the point where specific treatment can be applied to improve cardiac functionality and normal ventilation. Therefore, the respiratory control allows, generally, the survival of a heart failure. It is then, imperative to know about CPCR.
DRA. MARÍA DEL ROSARIO JARAMILLO * Se desea hablar sobre la historia de la reanimación cardiocerebropulmonar (CPCR) que remonta desde 1900 AD; hay inclusive reportes bíblicos de boca a boca. Esto con el fin de introducir y estimular su estudio en todo el personal medico y a su vez cualquier personal, dada la importancia y posibilidad de salvar una vida. En estos tiempos de violencia que vive el país todos debemos conocer y estar dispuestos a ayudar en un desastre. En esta charla trataremos la historia de la reanimación cardiopulmonar y entra a explicar los pasos de la reanimación básica. Para muchos son los pasos más simples pero los de mayor peso sobre la posibilidad de tener una reanimación exitosa tanto desde el punto de vista cardiaco como cerebral (neurológico) BLS o Basic Life Support Paso A: *
Profesora de la Facultad de Medicina Universidad de Manizales
• Control vía aérea • Maniobra de inclinar la cabeza y levantar el menton por Esmarch - Safar • Maniobra para traccionar la mandíbula (Machintos / Magill • Intubación orotraqueal Vasalius / Kuhn Paso B: • Soporte respiratorio Bellows Vesalius Paraelsus / Kreisel man Boca - Tubo Boca - Nariz / Anestesiologos/ Safar Boca - Boca Paso C: • Soporte circulatorío Masaje cardiáco a corazón abierto (Schiff / Beck) Masaje cardiáco cerrado (Boelm / Rouwenhoven) COMBINACIÓN PASOS A - B - C (Negovsk / Safar) La resucitación “Moderna”comenzó en 1950 con A Gordon quien descubrió que la respiración boca a boca era casi tan eficiente como la
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
78 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
asistencia con tubo traqueal para mantener valores “Normales” de PaO2 y PaCO2. En 1056 Safar comenzó a cuestionar la eficacia del método inicial de compresión torácica con elevación de los brazos y así comenzó el estudio que se extendió más de 4 décadas para desarrollar el actual sistema de CPCR. Para comprobar el primer paso PASO-A: En el hospital de BALTMORE en loa años 50’ estudiaron 100 pacientes anestesiados, voluntarios con RX y espirometrías, demostrando como la lengua y el epiglotis produce obstrucción al paso del aire durante el coma, a no ser que la cabeza se extienda hacia atrás, adicionalmente se abre la boca y se impulsa la mandíbula inferior hacia delante (triple maniobra de la vía aérea). Este patrón de obstrucción es semejante en la posición supina o prona. En el paso B: se continuaron estudios con voluntarios adultos curarizados sin intubación orotraqueal para verificar la eficacia de la ventilación boca a boca, descubriendo a su vez la eficacia de la utilización del AMBU. En 1957. Para el paso C: Kouuvenhoven un profesor de ingeniería eléctrica comenzó los estudios en perros con desfibrilación inmediata sin masaje observando que sólo unos respondían. Un ayudante G. Knickerbocker observó a su vez que al colocar los electrodos sobre el corazón se producía una onda pulsatil que permitió desarrollar la idea del masaje cardiaco inicialmente abierto y luego externo para facilitar su realización por personas sin mayor entrenamiento. Estos pasos se combinaron luego de comprobar que ninguno solo era efectivo en resucitar y sólo la combinación de los tres pasos A-B-C realizando la Ventilación, Respiración y Circulación mínima para permitir la llegada o iniciación de la reanimación avanzada por personal mejor entrenado. En 1960 se continuó la reanimación utilizando los pasos D E y F los cuales son realizados en ambientes mas controlados por personal médico inicialmente. Finalmente se llegó a la reanimación avan-
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
zada PLS, que requiere una unidad de cuidado intensivo. En 1968. Para lograr estos pasos y que fueran realmente efectivos se reconoció la necesidad de la “Cadena de Supervivencia” en la cual están involucrados: • Un sistema de respuesta comunitaria rápida • La posibilidad de comenzar la reanimación (BLS) por alguien entrenado • Una pronta desfibrilación que es la puerta de entrada a la reanimación avanzada hospitalaria (ALS) • Y por último la posibilidad de cuidados avanzados en una Unidad de Cuidado Intensivo. El tiempo aceptado en una situación de normotermia con paro cardiaco es de 5 minutos sin mayor daño neurológico y máximo 10 minutos con daño mínimo recuperable. La reanimación efectiva comenzó con la idea de que hay “corazones aún buenos para morir” de... Esto luego de observar que la muerte por enfermedad cardiovascular usualmente era secundario a una fibulación ventricular no controlada. Teniendo en cuenta que la causa de muerte “natural” mas frecuente en el mundo es por enfermedad cardiaca. Hay múltiples factores de riesgo que se pueden sumar para a su vez aumentar la posibilidad de ataque al corazón: • Ninguno el 77% • Tabaquismo 120% • Tabaquismo y Colesterol 236% • Tabaquismo, Colesterol y presión arterial alta 384% Ahora hay factores de riesgo que no pueden modificarse como son: • Herencia • Sexo • Edad Modificables son:
ARCHIVOS DE • • • •
Tabaquismo HTA Nivel alto de colesterol Inactividad física
79 M
EDICINA
nidad mayor va ha ser el impacto sobre la muerte por enfermedad cardiaca que la misma enseñanza del AVB (BLS) pues permite llegar a la desfribilación rápida de tener una cadena de supervivencia bien desarrollada fuera del hospital
Factores que contribuyen al riesgo: • Diabetes • Obesidad • Estrés excesivo.
Indicadores del AVB:
Así como es importante proporcionar tratamiento de urgencia a la víctima del paro cardiaco es mucho más deseable prevenir el paro cardiaco. Estos esfuerzos también se deben dirigir a superar la negativa intrínseca del paciente ante la evidencia inmediata de enfermedad cardíaca y alentarlo a buscar ayuda rápidamente. El BSL o AVB en español es el apoyo vital básico que busca prevenir el paro Respiratorio o Cardíaca o la insuficiencia mediante el reconocimiento y la intervención inmediata o apoyo. La respiración asistida y circulación de una víctima paro cardíaco mediante la reanimación cardiopulmonar (RCP). El principal objetivo de practicar la respiración artificial es proporcionar oxígeno al cerebro y al corazón hasta que el tratamiento médico definitivo pueda restablecer el funcionamiento cardíaco y ventilación normal. La administración rápida del AVB es clave del éxito. En el paro respiratorio, el promedio de supervivencia puede ser muy alto si el control de la vía respiratoria y la respiración artificial se inician rápidamente. En el paro cardiaco se ha logrado el promedio más elevado de dados de alta en pacientes en los cuales se inicia el AVB en los primeros cuatro minutos de paro y soporte avanzado en los primeros ocho minutos. La AHA a insistido en la educación para prevenir y controlar la conciencia para con una vida prudente para el corazón y la modificación de los factores de riesgo y que mientras más rápido y efectivo sea ésta educación a la comu-
Paro respiratorio. Estas víctimas usualmente tienen pulso. En estos casos de ahogamiento, cuerpo extraño, sobre dosis de droga, el establecer una vía respiratoria sin obstrucción y proporcionar la respiración artificial puede salvar muchas vidas en personas con respiración ineficiente. Paro cardiaco: La circulación se detiene y los órganos vitales son privados de oxigeno. Pueden acontecer esfuerzos respiratorios ineficaces por respirar en forma de “jadeo”. Si la victima tiene respiración adecuada por lo general la circulación es adecuada y es poco probable un paro cardiaco
La secuencia del AVB: Valoración, activación ayuda, y el ABC de la RCP. Valoración: No se debe practicar reanimación sin antes establecer su necesidad al verificar falta de respuesta, la falta de respiración y la ausencia de pulso. Inmediatamente se debe activar el sistema de ayuda informando lugar, numero de personas y estado como datos principales Vía respiratoria: Cuando la víctima no responde, el reanimador debe determinar si esta respirando. Esta valoración requiere que la víctima se coloque apropiadamente con la vía respiratoria abierta. La víctima que no respira debe estar acostada con los brazos a lo largo del cuerpo que la posición adecuada para el siguiente paso de la
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
80 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
RCA Posición del reanimador: Este debe estar a un lado de la víctima colocado en tal forma que pueda practicar fácilmente la respiración artificial y la compresión del tórax. Abra la vía respiratoria: El reanimador debe utilizar la maniobra de inclinar la cabeza y levantar el mentón para abrir la vía respiratoria. Precauciones: Los dedos no deben presionar profundamente los tejidos blandos por debajo del mentón porque produce mayor obstrucción de la vía respiratoria. • No usar el pulgar para levantar el menton. • La boca no debe estar cerrada. • La maniobra para traccionar la mandíbula es una técnica alternativa para abrir la vía respiratoria. RESPIRACIÓN: (B breath) Determina la ausencia de respiración. Si la víctima no responde, no tiene evidencia de traumatismo y es obvio que esta respirando adecuadamente, el reanimador debe colocar al paciente en “posición de recuperación”. Aplique respiración artificial: • Boca a Boca: Es la forma rápida y eficaz de proporcionar oxigeno a la víctima. • El aire exhalado del reanimador contiene suficiente oxigeno para las necesidades de la víctima. La adecuada respiración asistida se indica: • Observando que el tórax se eleve y baje • Escuchando y sintiendo el aire que escapa durante la exhalación. Recomendaciones para la respiración artificial: • Inicié con las respiraciones de 15 a 20 segundos cada una • En la RCP con uno o dos reanimadores son 10 a 12 respiraciones por minuto. • En la RCPcon un reanimador haga una pausa para la respiración después de cada 5
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
compresiones del tórax para ventilar. CIRCULACION: (C) Determine la ausencia de pulso. • El paro cardiaco se reconoce por la ausencia de pulso en las arterias grandes de la víctima inconciente. • Si hay pulso continuar la asistencia respiratoria • Si no hay pulso la víctima esta en paro cardiaco y se debe activar el sistema de “Cadena de Supervivencia” y empezar las compresiones torácicas.
Compresiones torácicas Cosiste en aplicaciones seriadas y rítmicas de presión sobre la mitad inferior del esternón. Estas compresiones proporcionan circulación debido al aumento generalizado de presión intratorácica o de la compresión directa del corazón. La sangre que se hace circular por los pulmones por las compresiones torácicas probablemente recibe suficiente oxigeno para conservar la vida cuando las compresiones se acompañan de respiración artificial practicada adecuadamente. • Posición adecuada de la mano: Esta se establece identificando la mitad inferior del esternón • Técnicas adecuadas de compresión: Esta se práctica prestando atención a una adecuada colocación de los codos - brazos y realizando un adecuado movimiento de palanca con la cadera. • Recomendaciones para la compresión torácica: • La frecuencia de la compresión torácica debe ser de un mínimo de 80 por minuto hasta 100 por minuto si es posible. • Practique 4 ciclos completos de 15 compresiones y dos respiraciones artificiales. Esto se continúa hasta llegar otra persona capacitada a realizar el transporte al hospital. Las ventajas de dos reanimadores es que
ARCHIVOS DE se puede combinar la circulación con la respiración artificial. Un reanimador colocado a un lado de la víctima práctica las compresiones torácicas mientras el otro, colocado a la cabeza de la víctima, mantiene abierta la vía respiratoria y proporciona respiración artificial. La frecuencia de compresiones es igual a la de un solo reanimado de 80 a 100 por minuto. La cantidad de compresión - espiración es de 5 a 1 con una pausa para la respiración asistida de 1.5 a 2 segundos consistentemente principalmente en inspiración. La exhalación ocurre durante las compresiones torácicas. Cuando se fatigan los reanimadores deben intercambiar posiciones. Para determinar si la víctima se ha restablecido la respiración y circulación naturales, las compresiones deben detenerse 5 segundos aproximadamente al final del primer minuto y cada pocos posteriormente. Hay que tener en cuenta que todos los reanimadores presentan cierta ansiedad, en la mayoría de los casos es normal el aprendizaje que ocurre en las situaciones estresantes se lleva a cabo en parte a través de la ansiedad que se experimenta. La ansiedad estimula la introspección y con la retroinformación, la educación, la aclaración y la experiencia se llega al cambio y a la mejoría. Las barreras para el aprendizaje de la RCP, los enfoques educativos para la capacitación, la ayuda para el aprendizaje del AVB, la definición de las poblaciones que se capacitan en la RCP, la capacitación de los físicamente discapacitados y la relación de la calidad de la práctica de la RCP con el resultado en el pa-
81 M
EDICINA
ciente, son retos para los investigadores de la educación. Solo mediante estudios continuados se pueden tomar decisiones para mejorar la RCP. Los cambios y avances futuros en la RCP basados en la investigación científica sólida mejoran la calidad, aplicación y resultados del AVB.
Resumen El conocimiento teórico-práctico de la reanimación cardiocerebropulmonar (CPCR), ha permitido salvar miles de vidas. A groso modo, los pasos de la misma son: A) control vía aérea, maniobra de inclinar la cabeza y levantar el mentón, maniobra para traccionar, intubación orotráquea. B) soporte respiratorio. C) soporte circulatorio. La combinación de los 3 pasos, prepara al paciente para una reanimación avanzada, llevada a cabo por personal especializado, los cuales deberán poner en acción una cadena de supervivencia (reanimación, desfribilación, cuidados avanzados). Se sabe que la muerte natural mas frecuente se da a raíz de la enfermedad cardiaca, la cual tiene múltiples factores de riesgo, muchos de los cuales pueden ser prevenidos. Además, el objetivo fundamental de la reanimación cardiopulmonar es brindar oxígeno al cerebro y al corazón, hasta que el tratamiento específico pueda mejorar el funcionamiento cardiaco y la ventilación normal. Así, el control de la vía respiratoria, permite generalmente la supervivencia a un paro cardiaco; por lo cual es de vital importancia el conocimiento de la CPCR.
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
82 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
SIDA
CON
ENFOQUE HUMANO Abstract
The HIV disease is today pandemic. Twenty years after the first reports, 3.000.000 people have died. It is calculated that 40.000.000 people are infected, 15.000 new cases a year, 1.7 people are infected per hour. Ninety five percent of the carriers in the world have not yet developed the illness. The description of the syndrome and the identification of its causing agent occurred in the 80´s. A few years later, drugs were available for its treatment. Nonetheless, we still do not have a vaccine or therapy for its cure. The optimization of the available therapeutic resources is the key today. The counting fo the CD4 cells and the quantification of the viral load indicates the moment when treatment should be initiated. Its periodic evaluation allows the following to the progress of the illness and/or the results of the treatment. As in all illnesses, the proactive attitude of the patients and of the high-risk groups is crucial for the prevention and treatment. MAURICIO JARAMILLO R. * EL SIDA es una infección oportunista que se desarrolla en los individuos portadores del virus de la inmunodeficiencia humana cuando el recuento de células CD4 es menor a 200 células por mm. En 1984 se demuestra que el VIH es el agente causal del SIDA. En este año se reporta en USA la primera contaminación por el VIH debida a una transfusión de sangre. Los Medios de Comunicación han centrado y mantenido su interés en esta enfermedad, pacientes famosos como Rudolf Nureyev, Liberace,Rock Hudson, Freddy Mercury y Magic Johnson; los altos costos de la medicación que han generado situaciones críticas como la protesta de activistas en las Instalaciones de Glaxo Wellcome que logró reducir los costos en un 20% después de tres días y la crisis entre los Gobiernos de Sudáfrica y Brasil con los Laboratorios dueños de las patentes de los medi*
Departamento de Medicina Interna, Universidad de Manizales.
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
camentos, los casos de transmisión de la enfermedad a pacientes “sanos” por medio de transfusión sanguínea o el tratamiento odontológico además de la permanente expectativa ante la producción de una vacuna contra la misma, son material noticioso permanente. La infección por el VIH se considera una pandemia, porque no solo trasciende fronteras, sino que hasta el momento se calculan 40.000.000 de personas infectadas. Ha causado 3 millones de muertes; en el mundo se reportan 15.000 casos nuevos por año y se estima que en una hora 1.7 personas contraen la infección. EL 95% los portadores no han desarrollado aún la enfermedad. Sus mecanismos de transmisión son la vía sexual, la transfusional, madre a hijo y las exposiciones accidentales ocupacionales. Los síntomas aparecen cuando se instaura una deficiencia cualitativa y cuantitativa de las células CD4. Diversos procesos entre ellos los infecciosos aceleran éste proceso. La enfermedad permanece latente en promedio 10 años y sólo un 5% de los individuos rebasan éste promedio.
ARCHIVOS DE La enfermedad puede manifestarse con fiebre, pérdida de peso, diarrea adenopatías; pero también puede debutar con las manifestaciones clínicas propias de infecciones oportunistas como la neumonía por neumocistis carini, encefalitis por Toxoplasma, criptococosis del sistema nervioso central, TBC pulmonar y cadidiasis oral, o con neoplasias como los linfomas. Las pruebas de detección y confirmación de la infección son el test de ELISA que sirve para la detección de anticuerpos y el Western Blot prueba confirmatoria de la presencia de los mismos. El recuento de células CD4 indica el estadio de la enfermedad y fija los parámetros para la iniciación de tratamiento. Los valores de la carga viral y el recuento de los CD4 sirven para realizar el seguimiento de los logros en el tratamiento. CIFRAS DE LINFOCITOS T- CD4.
B
C
E1
> Ó = 500
A1
B1
C1
E2
>200 - < 499
A2
B2
C2
E3
< 199 (SIDA)
A3
B3
C3
EDICINA
tuita; existen direcciones en Internet donde se puede obtener información seria y veraz: www.hivatis.org www.actis.org www.cdc.gov/hiv Además el Estado Colombiano posee una ley que fue gestionada por los mismos pacientes. DECRETO 1543 DE JUNIO 12 DE 1997 POR EL CUAL SE REGLAMENTA EL MANEJO DE LA INFECCIÓN POR EL VIH Y ETS.
Sondeo La aplicación de un cuestionario con 101 ítem a pacientes VIH – SIDA devela el sentir, pensar, las vivencias de algunos de los pacientes VIH.
SIDA, la enfermedad del desamor
CATEGORÍAS CLÍNICAS A
83 M
El hecho de que los pacientes conozcan y entiendan su enfermedad hace más fácil el tratamiento y la prevención de las complicaciones. La información actualmente es de fácil acceso y en la mayoría de las ocasiones gra-
La transmisión del VIH va ligada a nuestros patrones de sexualidad; depende de instintos cuyos centros están en el tallo cerebral muy cerca anatómicamente y muy lejos fisiológicamente del control de la corteza cerebral; de ahí el poco impacto que se ha logrado en la prevención y en la concientización para que la comunidad tenga sexo seguro. El control de la pandemia depende del amor propio.
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
84 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
CONGRESOS Y EVENTOS Julio 2002 XX Congreso Mundial de Dermatología Lunes 1 a viernes 5 Lugar: Place de la Porte Maillot 75017 Paris Francia Informes: www.der-wcd-2002.com Phillipe Fournier: pfournier@colloquium.fr IV Conferencia Internacional de Bio-electromagnetismo XXIX Congreso Internacional de Electrocardiologia 43 Simposio Internacional de Vectorcardiolografia Martes 2 a viernes 5 Lugar: Montreal, Canada Informes: Coplanor Congres, Inc. Montreal tel. (514) 343-5705, fax 343-6112 heartandbrain@coplanor.qu.ca 31 Reunión Anual de la Sociedad Internacional de Hematología Experimental Viernes 5 a martes 9 Lugar: Montreal, Canada Informes: Joan Gross, tel (514) 398-2950 joan.gross@mcgill.ca XIV Congreso Colombiano de Angiologia y Cirugia Vasuclar, I Congreso de la Asociación Colombiana de Trasplante de Organos y Tejidos “Nuevo Enfoque par la Medicina del Futuro” Sábado 6 a miércoles 10 Lugar: Cartagena Informes: tel (517)232-7275, 245-1496 X Congreso Internacional de Enfermedades Neuromusculares Domingo 7 a viernes 12 Lugar: Vancouver, Canada Informes: Secretaría del Congreso, Vancouver, tel (604) 681-5226, fax (604) 681-2503, congress@venuevest.com
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
VII Congreso Mundial de Fallas Cardiacas Sábado 13 a martes 16 Lugar: Washington D.C., USA Informes: World Congress on Heart Failure, P.O.Box 17659, Beverly Hills CA 90209, USA, tel 1-310-657-8777, fax 1-310-275-8922, kimedco@ucla.edu II Congreso Nacional Investigación y Salud Miércoles 24 a sábado 27 Lugar: Centro de Desarrollo Empresarial, Compensar Informes: www.ins.gov.co XI Congreso Mundial de Psicofisiología Lunes 29 a sábado 3 de agosto Lugar: Montreal, Canada Informes: Sarah Wilkinson IOP2002, Conference Department, Elsevir Science, The Boulevard, Langford Lane, Oxford OX5 1GB, Gran Breataña, tel 44-0-1865-843691, fax 44-0-1865-843958, sm.wilkinson@elsevier.com/locate/iop2002-06-21 VII Congreso de la Sociedad Latinoamericana de Cardiología Interventiva Miércoles 31 a sábado 3 de agosto Lugar: Lima, Peru Informes: Flor Maria Gonzales Puell (Lima) tel 242-8095, fax 444-6740 cycexpoeventos@terra.com.pe
Agosto 2002 X Congreso Internacional de Parasitologia Domingo 4 a sábado 10 Lugar: Vancouver, Canada Informes: Venue West Ltd., Vancouver tel (604) 681-5226, fax 681-2503
ARCHIVOS DE congress@venuewest.com
franklinmadero@hotmail.com
XVI Congreso Mundial de Epidemiologia IEA Domingo 18 a jueves 22 Lugar: Montreal, Canada Informes: Events International tel (514) 286-0855, fax (514) 286-6066 info@wventsintl.com
Septiembre 2002
85 M
EDICINA
XII Curso Internacional de Cirugía Plástica y Estética Miércoles 4 a sábado 7 Lugar: Barranquilla Informes: Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, tel 1-214-0462 nassif@edt.net.com
IX Conferencia Internacional de Enfermedad de Lyme Domingo 18 a jueves 22 Lugar: Nueva York, USA Informes: Heather Drew (NY) tel (770) 751-7332, fax (770) 751-7334 h.drew@imidex.com
XXX Congreso Nacional de Oftalmología Martes 17 a sábado 21 Lugar: Cartagena Informes: Sociedad Colombiana de Oftalmología, tel 1-621-8547
XXVII Congreso de la Sociedad Internacional de Transfusion Sanguínea Sábado 24 a miércoles 28 Lugar: Vancouver, Canada Informes: tel (604) 681-5226, fax (604) 681 2503 congress@venuewest.com
Leucemia 2002: Hacia la Cura Jueves 19 a domingo 22 Lugar: Miami, USA Informes: Margaret McInroy (Reino Unido) tel 44-1-235-555-344, fax 44-1-235-558-240 margaret@darwin-med.co.uk
IX Conferencia Internacional de Obesidad Sábado 24 a jueves 29 Lugar: Sao Paulo, Brasil Informes: International Association for the Study of Obesity, IASO (Londres) tel 44-0-207-691-1914, fax 44-0-207-387-6033 inquiries@iaso.org
VII Congreso de la Sociedad Iberoamericana de Urología Pediátrica XXV Congreso de la Confederación Americana de Urología sábado 21 a jueves 26 Lugar: Panamá, Panamá Informes: tel (507)263-2795, fax (507) 263-3090
XXVIII Congreso Nacional de Avances en Cirugia Martes 27 a viernes 30 Lugar: Cartagena Informes: Sociedad Colombiana de Cirugía tel 257-4560 XVII Congreso Bolivariano de Dermatología IX Congreso Peruano de Dermatología I Congreso Latinoamericano de Fotobiología Miércoles 28 a domingo 1 de septiembre Lugar: Hotel Los Delfines, Lima, Perú Informes: Franklin Madero
X Congreso Mundial de la Sociedad Internacional para la Investigación Sexual y de la Impotencia Domingo 22 a jueves 26 Lugar: Montreal, Canada Informes: tel (514) 286-0855 fax (514) 286-6066 issir2002@eventsintl.com XIII Congreso Bolivariano de Neumología / II Encuentro Latinoamericano de Asma Jueves 26 a domingo 29 Lugar: Lima, Perú
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
86 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
Informes: Dr. Efrain Felix, tel (511) 224-0568, fax (511) 225-2214, efelix@efeh.org VIII Congreso de la Federación Mundial de Medicina Nuclear Sábado 29 a viernes 4 de octubre Lugar: Santiago de Chile Informes: tel (56-2) 233-4981 ptodiez@chilesat.net
Octubre 2002 II Congreso Panamericano de Neonatología Jueves 3 a sábado 5 Lugar: Cartagena Informes: tel 6-335-4923, fax 6-325-2595 Congreso Internacional sobre Cuidados del Enfermo Terminal Sábado 5 a miércoles 9 Lugar: Montreal, Canada Informes: Events International, tel (514) 286-0855, fax (514) 286-6066 info@wventsintl.com XXIV Congreso Colombiano de Dermatología Jueves 10 a domingo 13 Lugar: Hotel Intercontinental Medellin Informes: www.asocolderma.org azuluaga@ces.edu.co Congreso Nacional de Psiquiatría Jueves 10 a domingo 13 Lugar: Santa Marta Informes: Asociación Colombiana de Psiquiatría, tel 1-256-1148 27 Congreso Latinoamericano de Obstetricia y Ginecología domingo 20 a viernes 25 Lugar: Santa Cruz, Bolivia Informes: Dr. Carlos Fuchtner
tel (59-1) 333-0029, fax (59-1) 336-7612 flasog02@cotas.com.bo
Noviembre 2002 Congreso de la Asociación de Cirugía Oral y Maxilofacial Viernes 1 a domingo 3 Lugar: Cartagena Informes: Sociedad Colombiana de Cirugía Oral y Maxilofacial, tel 257-6971 XII Congreso Mundial de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología Viernes 1 a martes 5 Lugar: Nueva York, USA Informes: Ms. S. Johnson, Londres tel 442-087-252-505, fax 442-087-250-212 johnson@sghms.ac.uk IV Jornadas Interdisciplinarias de Seguimiento del Recién Nacido de Alto Riesgo / VI Jornadas Internacionales de Neonatología Jueves 7 a sábado 9 Lugar: Buenos Aires, Argentina Informes: Sociedad Argentina de Pediatría tel 54-11-4821-8612, fax 11-4821-8612 congresos@sap.org.ar VII Congreso de la Federación Latina de las Sociedades de Esterilidad y Fertilidad Lunes 18 a jueves 21 Lugar: Montevideo, Uruguay Informes: Secretaría del Congreso fax 982-487-5476 flas2002@internet.com.uy XXIII Congreso Centroamericano de Dermatología Martes 19 a sábado 23 Lugar: Hotel City Marrito Ciudad de Guatemala, Guatemala Informes: Lionel Linares, acaderm@c.net.gt III Simposio Internacional de Cardiología
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
ARCHIVOS DE Miércoles 20 a miércoles 27 Lugar: Cartagena Informes: Sociedad Colombiana de Cardiología Tel 523-1151
VII Congreso de Cáncer Oral Miércoles 27 a lunes 2 de diciembre Lugar: Rio de Janeiro, Brasil Informes: Dr. Nilton T. Herter Tel 5551-332-4719, fax 5551-330-7732 herter@santacasa.tche.br
Febrero 2003 IV Latinoamericano de Neurosicofarmacología Sábado 22 a lunes 24 Lugar: Cartagena, Colombia Informes: Dr. Jaime Vengoechea Tel 571-215-0010, fax 571-215-9755 clanp2003@yahoo.com
Junio 2003 X Congreso Global Trianual de la Federación Mundial de Ultrasonido en Medicina y Biología
EDICINA
Domingo 1 a viernes 6 Lugar: Montreal, Canada Informes: American Institute for Ultrasound in Medicine, Maryland, USA. cvalente@aium.org
Congreso Global de Endoscopia Ginecológica 2002 Miércoles 20 a domingo 24 Lugar: Miami, USA Informes: AAGL, 13021 East Florence Avenue, Santa Fe Springs, California 90670-4505, USA Tel 800-554-2245/562-946-8774 fax 562-946-0073 information@aagl.net VII Congreso de la Sociedad Europea de Dermatología Jueves 21 a sábado 23 Lugar: Barcelona, España Informes: www.espd2002.com Ramón Grimalt, rgrimalt@medicina.ub
87 M
IV Simposio Dematológico del Caribe Jueves 12 a sábado 14 Lugar: Hotel Irotama, Santa Marta Informes: www.saludbyte.com/asoderma esmelend@barranquilla.cetcol.net.co
Agosto 2003 VI Congreso Colombiano de Dermatología Pediátrica Jueves 7 a sábado 9 Lugar: Armenia, Quindio Informes: Carlos Horacio Gonzales Rojas cahora@yahoo.com
Septiembre 2003 XXV Conferencia Internacional Anual de la Sociedad de Ingenieria en Medicina y Biología IEEE Miércoles 17 a domingo 21 Lugar: Cancún, Mexico Informes: tel 732-981-3454, fax 732-465-6435 m.marsh@ieee.org VII Congreso Mundial de Psiquiatría Biológica Domingo 28 a viernes 3 de octubre Lugar: Buenos Aires, Argentina Informes: Congresos Internacionales S.A. Moreno 584 Piso 9 # 1091 Buenos Aires, Argentina conginte@congresosint.com.ar
Octubre 2003 Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
88 A
RCHIVOS DE
MEDICINA
II Congreso Panamericano de Neonatología Jueves 3 a sábado 5 Lugar: Cartagena Informes: tel 335-4923, fax 325-2595 XV Congreso Iberoamericano de Dermatología Miércoles 22 a sábado 25 Lugar: Hotel Hilton, Puerto Madero Buenos Aires, Argentina Informes: www.xvcilad.org anakamisky@interprov.com
jncicancerspectrum.oupjournals.org
NUEVA CARA DE LA INFORMACION EN ONCOLOGIA Cáncer spectrum es la nueva versión en línea de la publicación oficial del Instituto Nacional de Cáncer en Estado Unidos; el JNCI (siglas que derivan del ingles Journal of the National Cáncer Institute) es una de las publicaciones de mayor renombre en el ámbito médico internacional. La nueva versión de esta página integra el contenido de la revista con otras fuentes de información sobre oncología; incluye notas sobre artículos publicados en diferentes revistas, estadísticas de cáncer e información respecto a nuevos tratamientos y alternativas famacológicas de la especialidad. Cáncer Spectrum ofrece la posibilidad de consultar una variedad de publicaciones del área e incluye un completo listado en orden alfabético de ellas; el diccionario de terminología oncológica es un servicio que permite consultar definiciones de los términos mas empleados en oncología. El visitante puede consultar, además, tres diferentes bases de datos: The National Cáncer Institute´s PDQ, con información sobre tratamien-
Universidad de Manizales - Facultad de Medicina
tos en cáncer, prevención y tamizaje, las revisiones de Cochrane, preparadas por el grupo de este mismo nombre, presentan datos sobre intervenciones en salud, y el PDR, publicaciones que reseña los últimos avances en medicamentos clasificados como antineoplásticos.
www.sciencemag.org/feature/plus/sfg/
¿QUÉ ES Y PARA QUÉ SIRVE LA GENÓMICA? Esta nueva publicación virtual de la revista estadounidense Science pretende aclarar todas las dudas referentes al área de la genómica; con la presentación de noticias de actualidad, artículos y trabajos de investigación, Science Functional Genomics está diseñada para servir como un enlace entre el naciente mundo de la genómica y la postgenómica. La página presenta también una amplia variedad de recursos tanto de carácter científico como educativo en línea, con especial énfasis en noticias de actualidad e información en el ámbito de negocios biotecnológicos. Aunque el acceso a Functional Genomics es libre, muchos de los vínculos que ofrece requieren suscripción. www.ornl.gov/hgmis/launchpad
GENWEBER: CROMOSOMAS EN LA RED Continuando en el área de la genética y la genómica, Chromosome Luaunchpad es un sitio dedicado a ofrecer datos sobre cada uno de los cromosomas humanos. Mediante un hipervínculo en cada gen que conforman el código genético humano, el navegador puede ingresar a un listado de recursos en línea específico sobre cada cromosoma, que lo lleva a sitios especializados en nomenclatura, bases de datos en genómica, modelos animales, la-
ARCHIVOS DE boratorios y centros de investigación, así como un interesante atlas de genes. Además, los vínculos directos con el Proyecto Genoma Humano permiten aclarar dudas adicionales y acceder a mayor información; el usuario experimentado puede, también, contribuir con sugerencias sobre recursos adicionales en el área. omni.ac.uk/
OPTIMICE SUS BÚSQUEDAS EN RED OMNI, sitio web de origen inglés, nació a mediados de los años noventa bajo la concepción de dar marcha a una actualizada base de datos que permita optimar las búsquedas en Internet. OMNI fue creado por un grupo de especialistas en información de la Universidad de Nottingham, que trabajan en conjunto con diversas organizaciones del Reino Unido. El grupo que está a cargo del portal realiza en la primera fase de su trabajo una completa revisión y selección de diferentes contenidos médicos, al tiempo que evalúa la calidad del contenido e identifica su relevancia par audiencias específicas. Si el tema demuestra una adecuada coherencia en su manejo, se integra entonces a la base de datos. Mediante este sistema, al página busca mejorar la precisión de las búsquedas en la red. OMNI, cuyas iniciales derivan de su nombre en inglés Organising Medical Network Information, es un sitio que hace parte de un servicio mas amplio, en el que participan también BIOME, área encargada del manejo de información biológica y de biomedicina. El acceso a la página es gratuito y permite, además, la navegación en un interesante tutorial de Internet, que comprende una visita a diferentes sitios médicos disponibles en la red, con una completa explicación sobre cómo mejorar su capacidad de búsqueda. Así se logra maximizar los recursos que ofrece la red, ya sea como herramienta educativa, motor de búsqueda de literatura o en actividades de investigación.
89 M
EDICINA
www.md4sure.com
TÉCNICAS DE APRENDIZAJE EN RED La misión de medicine for sure (md4sure) es facilitar el proceso de aprendizaje mediante la aplicación de mnemotecnias diseñadas para aumentar la capacidad de aprendizaje. La idea es facilitar el proceso de aprendizaje de las ciencias médicas. El sitio, diseñado para estudiantes de medicina, médicos, odontólogos y enfermeras, busca también ayudar a quienes están preparándose para presentar los exámenes de convalidación de su título profesional en Estados Unidos (Usmle, CSA y SPEX). La página desarrollada por un médico norteamericano, aunque tiene fines lucrativos, también ofrece algunos servicios de manera gratuita. Según explica su creador, es frecuente que tras la finalización de un periodo académico los estudiantes se quejen de la escasa recordación de ciertos temas, por lo que pensó cómo implementar mecanismos que les permitiera superar este problema. Tras observar la efectividad del sistema en sus propios estudiantes, se decidió a compartir la idea a través de Internet y creó entonces www.md4sure.com. La idea del autor es ofrecer una estrategia que difiere de los acrónimos convencionales en el sentido de que trata de asignar una identidad diferente a cada condición clínica, para así brindar mecanismos que permitan su fácil incorporación a la memoria de largo término. Además de mnemotecnias en diferentes áreas médicas la página también incluye ejercicios en bioquímica (con ejercicios y explicaciones de problemas de desequilibrio ácido-básico), consejos prácticos sobre cómo escribir mejor la historia clínica, el examen físico e ingresos de pacientes a unidades de cuidado intensivo. Resulta de especial utilidad para quienes planean ejercer o realizar pasantías en Estados Unidos, ya que ofrece una sección con las abreviaturas y símbolos médicos más comunes en inglés, además de preguntas y respuestas extractadas del Usmle pasos 1 y 2.
Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
SUSCRIPCIÓN
ARCHIVOS
MEDICINA UNIVERSIDAD DE MANIZALES FACULTAD DE MEDICINA DE
Carrera 9a. No. 19-03, of. 146 A.A. 868 Fax 8841443 Manizales, Colombia.
SUSCRIPCIÓN
ARCHIVOS
MEDICINA UNIVERSIDAD DE MANIZALES FACULTAD DE MEDICINA DE
Carrera 9a. No. 19-03, of. 146 A.A. 868 Fax 8841443 Manizales, Colombia.
ARCHIVOS
DE
MEDICINA
Valor suscripción anual ( 2 ejemplares ) Estudiantes $ 20.000 Fuera de Manizales $ 30.000
Profesionales Fuera de Manizales
$ 30.000 $ 40.000
Cuenta Corriente No. 42807962-8 del Banco de Bogotá Nombre Dirección residencia Ciudad
Teléfono Departamento
País
Universidad o institución donde labora Dirección:
Teléfono
Estudiante/Interno
Profesional
Remita este cupón junto con el recibo de consignación nacional, a la Carrera 9a. No. 19-03, of. 146 - A.A. 868 o al Fax No. 8841443 de Manizales
ARCHIVOS
DE
MEDICINA
Valor suscripción anual ( 2 ejemplares ) Estudiantes $ 20.000 Fuera de Manizales $ 30.000
Profesionales Fuera de Manizales
$ 30.000 $ 40.000
Cuenta Corriente No. 42807962-8 del Banco de Bogotá Nombre Dirección residencia Ciudad
Teléfono Departamento
País
Universidad o institución donde labora Dirección: Estudiante/Interno
Teléfono Profesional
Remita este cupón junto con el recibo de consignación nacional, a la Carrera 9a. No. 19-03, of. 146 - A.A. 868 o al Fax No. 8841443 de Manizales