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UNIVERSIDAD DE MANIZALES FACULTAD DE MEDICINA Facultad de Medicina - Universidad de Manizales
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DR. JOSÉ IVÁN ZULUAGA QUINTERO Presidente del Consejo Superior
DR. HUGO SALAZAR GARCÍA Rector
DR. CÉSAR HOYOS HERRERA Vicerrector Académico
DR. ENRIQUE TORRES ECHEVERRY Vicerrector Administrativo
DR. OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina
DR. CÉSAR AUGUSTO BOTERO MUÑOZ Secretario General
DR. OSCAR TRUJILLO GÓMEZ Asesor de Rectoría en Planeación
DR. SIGIFREDO CASTRILLÓN RIVAS Jefe de Registro Académico
Diseño y Diagramación:
GONZALO GALLEGO GONZÁLEZ Publicación: CENTRO DE PUBLICACIONES UNIVERSIDAD DE MANIZALES
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SUMARIO Página Presentación .................................................................................................................................5 Archivos de Medicina. Normatividad .............................................................................................. 7 Editorial Telemedicina ............................................................................................................................... 11 Cartas al editor ............................................................................................................................ 13 Manejo del I.M.A. Hospitalariamente trombolisis venosa ............................................................. 15 Enfermedad arterial periférica ..................................................................................................... 21 Traumatismo Craneoencefálico II. Leciones encefálicas ............................................................ 25 ABC Sobre factores de riesgo modificables ............................................................................... 31 Desarrollo y Sociedad: Colombia al filo de la crisis .................................................................... 41 Depresión y factores de riesgo en pacientes coronarios internados en el Hospital de Caldas, año 2002 .............................................................................................47 La Facultad de Medicina según el estudio de impacto de medios .............................................. 51 Congresos y Eventos .................................................................................................................. 55
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PRESENTACIÓN No. 5 - Diciembre de 2002 Editor: Óscar Castaño Valencia Comité Científico Consultivo (Profesores) DR. ÓSCAR CASTAÑO VALENCIA (Presidente) DR. HERNANDO GONZÁLEZ MONTOYA DR. JOSÉ FERNANDO ARISTIZABAL OCAMPO DR. MAURICIO JARAMILLO R. DR. JAIME CASTAÑO CASTRILLÓN DR. CARLOS HUMBERTO OROZCO
DR. HERNANDO OROZCO OSPINA DR. ZAMARINO JARAMILLO GALLEGO DR. GERMÁN OLARTE DR. LUIS MIGUEL RAMÍREZ RESTREPO DR. ROLANDO VERGHELZ DR. DIONICIO VARGAS
Secretaria: Sandra Constanza Cañón Buitrago
Publicación semestral de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales Carrera 9a. No. 19-03, of. 146 Manizales, Colombia. Teléfono 8841450 - 8842430 A.A. 868. Fax. 096-8841443. E-mail: medicina@um.umanizales.edu.co. Visítenos: www.umanizales.edu.co
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NORMATIVIDAD
ARCHIVOS DE MEDICINA Archivos de Medicina, como órgano oficial de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales, publica artículos de la especialidad o relacionados con ella, previa aprobación del Comité Científico Consultivo.
Indicaciones a los Autores 1. Los trabajos deben ser inéditos y suministrados exclusivamente a la revista. Su reproducción total o parcial debe contar con la aprobación del editor y dar crédito a la publicación original.
ésta debe llenar los requisitos de puntuación y ortografía de las composiciones usuales y, preferiblemente, enviar el diskette, indicando el programa o procesador utilizado. Deben venir acompañados de una carta del autor principal en donde se exprese claramente que el trabajo ha sido leído y aprobado por todos los autores e igualmente informar si se ha sometido parcial o totalmente a estudio por parte de otra revista. El autor debe guardar copia de todo el material enviado.
2. Al someter un trabajo para publicación, el autor debe siempre informar al editor sobre las remisiones e informes previos que puedan considerarse publicaciones previas. Para facilitar el trabajo del editor debe remitirse copia de todo el material mencionado anexo al original. En algunos casos, y sólo por acuerdo con el editor, podrá aceptarse la difusión pública previa de los datos contenidos en el artículo, por ejemplo, para alertar sobre riesgos de salud pública. 3. La publicación posterior o reproducción total o parcial de un artículo aparecido en Archivos de Medicina, por parte del mismo autor o de otras personas interesadas, requerirá de la autorización del editor. 4. Los trabajos deben ser remitidos a Archivos de Medicina, en original y una copia, escritos a máquina en papel blanco tamaño carta empleando una sola cara del papel, con tinta negra y a doble espacio, guardando un margen izquierdo de 4cm. Si se utiliza reproducción de computador,
5. Se debe seguir las siguientes secuencias: página del título, resumen, texto, agradecimientos, referencias, tablas (cada tabla en página separada con su título y notas) y leyendas para las figuras. Cuando se informen experimentos en humanos indique si los procedimientos utilizados siguen las normas del comité de ética de la institución donde se realizaron, de acuerdo con la declaración de Helsinki de 1975. No mencione nombres de pacientes, iniciales o números de historias clínicas. 6. En la primera página se incluye el título, corto que refleje el contenido del artículo, el nombre del autor y sus colaboradores con los respectivos títulos académicos y el nombre de la institución a la cual pertenecen. Se señalan los nombres y direcciones del autor responsable de la correspondencia relacionada con el trabajo y de aquel a quien deben solicitarse las separatas. Se especifican las fuentes de ayuda para la realización del trabajo en forma de subvenciones, equipos y drogas.
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7. El resumen (Abstracts), de no más de 200 palabras, en español y traducido al inglés, debe enunciar los propósitos de estudio de la investigación, los procedimientos básicos, los hallazgos principales y las conclusiones, de acuerdo con los siguientes títulos: objetivos, métodos, resultados y conclusiones. 8. El texto debe incluir introducción, material y métodos, resultados y discusión, las abreviaturas deben explicarse y su uso limitarse. 9. Las referencias se numeran de acuerdo con el orden de aparición de las citas en el texto y se escriben a doble espacio. A. En caso de revistas: apellidos e iniciales del nombre del autor y sus colaboradores (si son de los seis primeros, “et” al”); título completo del artículo; nombre de la revista abreviado según estilo del Index Medicus; año de publicación; volumen; páginas inicial y final. B. En caso de libros: apellidos e iniciales de todos los autores; título del libro; edición; ciudad; casa editora; año; páginas inicial y final. Para el uso de mayúsculas y puntuación, sígase el ejemplo: C. En el caso de capítulos de libros: apellidos e iniciales de los autores del capítulo; título de capítulo; autores o editores del libro; título del libro; edición; ciudad; casa editora; año; páginas inicial y final. 10. Las tablas y cuadros se denominarán tablas, y deben llevar numeración arábiga de acuerdo con el orden de aparición. El título correspondiente debe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior. Los símbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas. Las fotografías, gráficas, dibujos y esquemas se denominan figuras, se enumeran según el orden de aparición y sus leyendas se es-
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criben en hojas separadas. Al final de las leyendas de las microfotografías se deben indicar la técnica de coloración y el aumento utilizados. No se publicarán fotografías en color; los originales en blanco y negro deben enviarse en papel y tener nitidez y contraste suficientes para lograr una buena reproducción. Si son gráficas o dibujos deben ser elaborados en cartulina blanca o papel vegetal con tinta china e identificarse con su número de orden en la parte inferior. Si una figura o tabla ha sido previamente publicada se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original. Si se utilizan fotografías de personas, éstas no deben ser identificables; en caso contrario, debe obtenerse el permiso escrito para emplearlas. El Comité Científico consultivo se reserva el derecho de limitar el número de figuras y tablas. 11. Los editoriales de los invitados se publicarán exclusivamente por solicitud del Comité Científico Consultivo. 12. Se consideran actualizaciones aquellos trabajos que contienen una completa revisión de los adelantes recientes ocurridos en un campo específico de la medicina interna. 13. Comunicaciones breves son aquellas que presentan la opinión o experiencia del autor sobre un tema que se considera de interés para la medicina y puede acompañarse de una breve revisión. Su extensión no debe sobrepasar 12 páginas y se aceptan hasta cinco ilustraciones. 14. Notas técnicas son aquellas comunicaciones que describen de manera completa
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ARCHIVOS DE MEDICINA y detallada una técnica original o la modificación de un procedimiento, que tengan aplicación definida en alguna disciplina médica, sin incluir experiencias clínicas. Se deben presentar las referencias bibliográficas del caso, así como las correspondientes a los aspectos técnicos descritos, tales como equipos, reactivos, instrumentos y otros. Su extensión no debe ser mayor de 10 páginas a doble espacio y se aceptan hasta cinco ilustraciones. 15. Presentación de casos son los trabajos destinados a describir uno o más casos que el autor considere de interés especial; debe constar de resumen, descripción detallada del caso y discusión. Su extensión no debe ser mayor de ocho páginas a doble espacio y se acepta un máximo de cinco ilustraciones. No se admitirá revisión de la literatura.
16. Las cartas al editor son comentarios cortos sobre algún material previamente publicado por Archivos de Medicina. 17. El título resumido de los artículos publicados aparece en la carátula y en las páginas impares interiores, por lo cual el autor debe sugerir este título si el de su trabajo contiene más de cinco palabras. 18. Archivos de Medicina no asume ninguna responsabilidad por las ideas expuestas por los autores. 19. Archivos de Medicina hace parte de las revistas que suscribieron el acuerdo “Requisitos Uniformes para Trabajos Presentados a Revistas Biomédicas” y recomienda a los autores revisar estos documentos como guía adicional para preparar sus trabajos.
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EDICINA
EDITORIAL
TELEMEDICINA
Indudablemente la obtención de una buena historia clínica y de unos definidos protocolos de manejo de las entidades comúnmente consultadas, constituyen las bases fundamentales para un desarrollo idóneo de esas disciplinas.
quirúrgica en virtud de la cual, un cirujano manipulando unos controles puede por intermedio de unos sofisticados equipos de emisión de imágenes, intervenir a distancia a un paciente por intermedio de un Robot el cual recibe las órdenes transmitidas, naturalmente protegido él, por un grupo quirúrgico preparado para dar soluciones a cualquier complicación. Por robótica, se podría por ejemplo, desde el país efectuar una intervención quirúrgica a un paciente coronario (By Pass) ubicado este en el Medio Oriente, contando naturalmente con el debido apoyo tecnológico y logístico.
El desarrollo de las imágenes diagnósticas en dermatología y de los diagnósticos telemétricos cardíacos ambulatorios, resultan siendo en la actualidad, unas muestras irrefutables de la importancia de poseer en la ciencia médica la posibilidad de potencializar y mejorar las presunciones diagnosticas a distancia, lo cual implicará una asoación estratégica entre la industria privada y la medicina.
Sin embargo, a este sofisticado procedimiento se le atribuyen, no solo la necesidad de unos complejos y costosos equipos técnicos, sino también el apoyo médico con complicados laboratorios a la cabecera del paciente, con lo cual se perdería, gran parte de la confidencialidad de la historia clínica y sobre todo se carecería del “Humanismo Científico” por perderse el contacto, del médico con el paciente.
Resulta indudable que desde la década en la cual la Ingeniería Electrónica se involucró dentro de la Medicina, se han venido jalonando diversos desarrollos técnicos-académicos en nuestra profesión, sobre todo en el área diagnóstica y últimamente la clínica quirúrgica.
Llama la atención en la actualidad, el ejemplarizante desarrollo de la telemedicina
EL EDITOR
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PROCESO DE SELECCION FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE MANIZALES
INSCRIPCIONES
30% ICFES
10% PRUEBA PSICOTECNICA
30% PRUEBA DE CONOCIMIENTOS
30% ENTREVISTA
Puntaje superior a 240 puntos (Pruebas antiguas). Puntaje superior a 31 (nuevas)
Biología 40% Matemáticas 15% Química 15% Geografía 15 % Interdisciplinar 15%
11:00 a.m Aula Máxima
3:00 p.m. Aula Máxima
De 2 a 6 p.m Aulas de Medicina Aulas de Pediatría Aulas de Assbasalud Hospital de Caldas
Reunión Informativa 9:00 a.m. Aula Máxima
Publicación de resultados
Matrícula académica y financiera
Confirmación y reservas de cupos opcionales para el siguiente período
Iniciación de labores académicas
Información de admitidos: Publicación en periódico de circulación nacional Línea de servicio al cliente 01-8000-916216 e- mail: medicina@um.umanizalese.du.co EN ELMOMENTO DE LA MATRICULA TRAER FOTO A COLOR PARA TUTORIAS
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CARTAS AL EDITOR Bogotá D.C 23 julio 2002 HUGO SALAZAR GARCÍA Rector Att: Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina UNIVERSIDAD DE MANIZALES E. S. D Apreciado doctor Salazar: Para usted y el grupo de sus colaboradores nuestro reconocimiento por la celebración de treinta años de vida institucional. Indiscutiblemente el tiempo transcurrido ha permitido a la Unviersidad de Manizales forjar una trayectoria de servicio al país, mediante la oferta de programas académicos ajustados a las políticas y estrategias de calidad y pertinencia propuestas por el Ministerio de Educación Nacional y este instituto.
Por lo que representa el trabajo realizado de cara a la sociedad colombiana, pero sobre todo, por la gestión y ejecución del Primer Curso de Actualización Médica presentado en el marco de una celebración que enaltece a directivos, profesores, alumnos y exalumnos, reciba mis felicitaciones que se acompañan, en esta oportunidad, de un pergamino que expresa nuestro merecido reconocimiento Infortunamente una agenda de trabajo bastante comprometida me impide acompañarlos el próximo 25 de julio. Con mis excusas reiterio a la comunidad académica de la Universidad de Manizales deseos por muchas y muy importantes realizaciones en educación superior. Cordialmente, PATRICIA ASMAR AMADOR Directora General ICFES
Bogotá DC. 13 de agosto de 2002
Manizales, 8 de agosto de 2002
Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales
Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales
Apreciado doctor Castaño: Recibimos el ejemplar no. 4 de la revista “Archivos de Medicina” con la información del Primer Curso de Actualización Médica. Agradecemos su gentileza.
Reciba nuestros agradecimientos por el envío de los ejemplares de la revista “Archivos de Medicina” No. 4 y los cuales hemos remitido al programa de Medicina y al Centro de Biblioteca e Información Científica.
Cordial saludo,
Cordial saludo,
RICARDO H. ESCOBAR GAVIRIA, MD. Jefe División de Salud y Educación ASCOFAME
LUZ AMPARO VILLEGAS DURAN Vicerrectora Académica Universidad de Caldas
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Tunja, 28 de agosto 2002
Señores UNIVERSIDAD DE MANIZALES Facultad de Medicina
Señores UNIVERSIDAD DE MANIZALES Facultad de Medicina Manizales, Colombia En nombre de la Politeca de UNIBOYACA, acusamos recibo y agradecemos el envío de: Revista Archivos de Medicina No. 4 Julio de 2002. Para nosotros de gran interés seguiro contando con tan importantes publicaciones, ya que son gran utilidad para docentes y estudiantes y contribuyen a la formación integral de profesionales. Igualmente estaremos enviando en canja nuestras publicaciones próximamente.
Acusamos recibo y agradecemos el envío de la publicación: « REVISTA FACULTAD DE MEDICINA « No.4 Jul. 2002; valioso aporte académico para la comunidad universitaria de nuestra institución. Atentamente, CARLOS ANDRES DIAZ Jefe-División de Biblioteca.UFPS
Cordialmente, MARIA ELIA MONGUI GARRIDO Directora Politeca
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA DIVISION BIBLIOTECAS LA SECCION DE ADQUISICIONES DE LA DIVISION DE BIBLIOTECAS DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA CERTIFICA Que la UNIVERSIDAD DE MANIZALES, FACULTAD DE MEDICINA ha cumplido con los requisitos para el REGISTRO NACIONAL DE DERECHOS DE AUTOR de conformidad con la Ley 23 de 1982, Ley 44 de 1993 y Decreto 480 de 1995 de las publicaciones a continuación: REVISTA ARCHIVOS DE MEDICINA No. 4 Julio de 2002. La presente se expide en Bogotá D.C a los veintiún (21) días del mes de agosto de dos mil dos (2002). SECCION DE ADQUISICIONES
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REVISIÓN DE TEMAS
MANEJO DEL I.M.A HOSPITALARIAMENTE TROMBOLISIS VENOSA Abstract Qualitative and quantitative clinic criteria which is based on the current diagnosis for the acute ischemic disease, thrombolytic type, are evaluated in this study; it also includes a summary of the protocol treatment, taking into account the relative and absolute contraindications for the appropriate drug administration. All the principal complications that are frequently present during the procedure are gathered at the end, including their controlling approaches. MD. OSCAR CASTAÑO VALENCIA*
Definición EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO (I.M.A): Es un proceso en el cual un segmento del miocardio se necrosa debido a la isquemia originada por la oclusión de una arteria coronaria. (7). Existen los siguientes criterios para el diagnóstico del I.M.A:
I. Criterios clínicos En cuanto al DOLOR: La mayoría de los paciente tienen PRODROMOS. Son cardioangioesclerosos, anginosos inestables y generalmente adultos jóvenes. Con historia de hipertensión arterial, diabetes, hiperlipidémicos, obesos, ansiosos e inestables, sedentarios y fumadores.
Su localización: Es retroesternal, precordial, epigástrica, xifoídeo. Se hirradia: Hacia el hombro izquierdo, la cara interna brazo y del antebrazo o ambos hombros y brazos, a el cuello, la mandíbula, el dorso o al precordial derecho. El carácter cualitativo: Es opresivo retroesternal, constrictivo no pulsátil con sensación de quemadura y con sensación de pesantez o distensión. La duración: Es variable, pero usualmente es mayor de 1 hora y no cede a la nitroglicerina. Su intensidad: Es grande y hace que el paciente se excite demasiado y deambule para intentar calmarlo.
II. Criterios electrocardiográficos 1. Infarto anterior
El dolor: Comienza repentinamente
Elevación > o = 2 mm del segmento S.T en derivaciones precordiales (V1 a V6). 2. Infarto inferior y/o posterior
* Decano y Profesor asociado Facultad de Medicina Universidad de Manizales, Ex profesor titular Facultad de Medicina Universidad de Caldas.
Elevación > 1 mm de segmento S.T - DII- DIII AVF
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r. Minúscula S mayúscula D III con ausencia de r en II y/o AVF. R > a S en V1 o V2 con respecto a electrocardiogramas previos o menor voltaje de R en las siguientes derivaciones. 3. Sitio múltiple Caracterizado por la elevación del segmento St, la negativización de la onda T en Dl.VL y en las derivaciones precordiales V5 y V6.
Valor normal de 6 a 25 u/lt a 30º. 4. La deshidrogenasa láctica, cataliza la interconversión del lactato y piruvato en presencia de NAD o NADH2 y se eleva en todos los padecimientos que se acompañan de necrosis tisular. En el infarto agudo del miocardio se eleva entre las 24 y 48 y permanece elevada durante 7 y 14 días (10). Valor normal entre 55 a 140 u/1t.
III. Criterios enzimáticos 1. CPK (Creatinfosfocinasa), desdobla a la fosfocreatina, en presencia de Adp, para obtener creatina + Atp. El músculo cardíaco, músculo esquelético y encéfalo son ricos en esta enzima. Se eleva en presencia de daño muscular, infarto del miocardio, hipotiroidismo, infarto cerebral. Después del infarto del miocardio se aumenta rápidamente (dentro de 3 a 5 horas) y regresa a la normalidad a las 48 horas a 72 horas (8). Valor normal entre 10 a 50 u/1t. 2. CPK MB: la cpk consiste en 3 proteínas separables por electroforesis. El músculo esquelético se caracteriza por la isoenzima MM, el miocardio por la isoenzima MB y el encéfalo por la isoenzima BB. La cpk MB se eleva poco después (en el término de 2 a 4 horas) de un infarto miocardico y hasta durante 72 horas más tarde; también se halla elevada en caso de rabdomiolisis intensa, daño muscular grave, síndrome de Reye o fiebre de las montañas rocosas. Valor normal va entre 0 y ·% del porcentaje total de la cpk total. 3. Aspartato aminotransferasa es una enzima relacionada con el metabolismo de aminoácidos o carbohidratos en especial en músculo, hígado y cerebro. Se eleva en el infarto agudo del miocardio, hepatitis, cirrosis, neoplasias hepáticas, distrofia muscular, dematomiositis y mioglobinuria paroxistica. (9).
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5. Troponina l. Su dosificación, es clave, sobre todo en aquellos pacientes, en quienes previamente la CPK-MB ha sido reportada dentro de los limites de la normalidad. Se incrementa precozmente en las primeras 12 horas de iniciados los síntomas, con una gran sensibilidad diagnóstica, según se demostro en el estudio TIMI IIIB, donde se publico, su elevación en 1404 pacientes que tenian un dudoso diagnostico inicial. Los valores normales se consideran en 0.4 ng/ml, habiendose reportado en el estudio GUSTO II a una correlación directa entre sus niveles aumentados y las posibilidades de una mayor mortalidad, sobre todo cuando se hace la dosificación de la troponina T.
Trombólisis venosa Una vez demostrado que el tratamiento intracoronario con trombolíticos era difícil debido a la falta de facilidades para cateterismo en muchos hospitales y al aumento de los costos que se derivaba de su práctica, se intensificó el uso de agentes tromboliticos intravenosos. Las primeras sustancias que se estudiaron fueron la estreptokinasa y la urokinasa, que son activadores exógenos del sistema fibrinolítico que cataliza la conversión del plasminógeno en plasmina activa. Posteriormente se desarrollo el RT-PA, una proteína sérica natural que activa el plasminógeno unido a la fibrina efectuando una fibrinolisis selectiva, teóricamente con menores efectos sistémicos.
ARCHIVOS DE Los primeros estudios, en los años setenta demostraron que la Estreptokinasa reducía la mortalidad durante los primeros 6 meses postinfarto, en comparación con los grupos que no la recibían, pero este efecto era evidente solo si se aplicaba dentro de las primeras 12 horas después de haberse iniciado el cuadro. En 1986 el estudio GISSI realizado en 11000 pacientes confirmo lo dicho en la anterior década. La estreptokinasa ante otros trombolíticos mostró un menor índice de repercusión coronaria pero con un menor costo, y con una frecuencia de complicaciones similar a los otros agentes. (1). El estudio ISIS comparo estreptokinasa versus rT-PA sin encontrar diferencias sifnificativas en sus tasas de mortalidad. No existe ninguna duda que la trombolísis temprana mejora la supervivencia en pacientes con infarto del miocardio (2), sin embargo influye la edad, la terapia concomitante, la localización del infarto, el tiempo de inicio de la trombolísis, la evidencia de infarto previo, etc. El impacto de la terapia temprana (menos de 6 horas desde el inicio del dolor e idealmente entre 1 y 2 horas) fue demostrado por los estudios GISSI e ISIS 2 (3). Este último hecho en 17187 pacientes, mostró además una mortalidad a los 35 días de 13.2% en pacientes manejados con placebo frente a una mortalidad de 10% con estreptokinasa sola y 8% con estreptokinasa más aspirina. En cuanto a la función ventricular izquierda algunos estudios muestran ventajas del rTPA, sobre la estreptokinasa, basándose en las tasas de mortalidad postrombolisis por falla ventricular izquierda. Existe controversia en cuanto el límite de edad para incluir los pacientes para trombolisis. Inicialmente la edad limite superior era de 6575 años, sin embargo se encuentran cada vez más estudios que muestran beneficios en pacientes mayores.
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Es también controvertido el papel de la trombolisis en el infarto de cara inferior, en el infarto no Q, y cuando existe evidencia de infarto previo. El papel de los medicamentos concomitantes en la trombolísis se ha vendido despejando. La heparina por ejemplo, parece ser beneficiosa después de 48 horas de administrar la rT-PA, dada su vida media corta. Sin embargo su uso con estreptokinasa o APSAC, puede ser menos importante, dada la vida media más larga de estos agentes. Otras drogas, como los beta-bloqueadores ya señalaron igual juicio no puede emitirse sobre los calcioantagonistas. Otro aspecto a analizar en la trombolisis es la dosis ideal; la comparación de 200.000 y 500.000 unidades de estreptokinasa versus 1.500.000 y 3.000.000 de unidades, demostraron que las dosis altas muestran mayores indices de reperfusión, pero en forma concomitante aumentaron los efectos adversos. Un problema mayor lo constituye la reobstrucción coronaria que esta ocurriendo con la estreptokinasa entre el 9% al 29%, (6) y con el rT-PA del 20% al 45%, posiblemente explicada por su corta vida.
Protocolo para la administración de Estreptoquinasa Criterios de inclusión 1. Dolor sugestivo de Infarto de Miocardio de menos de cinco horas de evolución. 2. Evidencia de criterios electrocardiográficos concluyentes 3. Falta de respuesta del dolor o de la alteraciones electrocardiográficas a la administración de nitroglicerina sublingual (perla o spray).
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4. Carencia de contraindicaciones absolutas para el uso de trombolíticos o anticoagulantes. 5. Consentimiento firmado por el paciente o familiar responsable.
Contraindicaciones para la administración de trombolíticos Absolutas A. Hipertensión severa (diastólica > 115 mm Hg) ( o sistólica > 200 mm Hg) B. Retinopatía diabética o retinopatía hipertensiva grados III ó IV. C. Enfermedad cerebrovascular previa demostrada D.Cirugía intracraneana en los últimos seis meses E. Enfermedad ácido péptica activa y otras patología que predispongan a sangrados masivos: várices esofágicas, aneurisma aorta, tumores vasculares, etc. F. Trauma mayor reciente (cirugía mayor en el último mes, biopsías o punciones en los últimos 10 días). G.Diatesis hemorrágica H. Embarazo o parto en los últimos meses I. Enfermedad sistémica terminal J. Haber recibido estreptoquinasa en el último año
D. Puentes aorto coronarios previos E. Enfermedad sistémica grave.
Procedimientos para su administración 1. Se instalarán dos líneas venosas que no deben ser removidas en las primeras 24 horas. La línea A.: se reservará exclusivamente para la infusión de SK y otros fármacos. Por la línea B. pueden tomarse muestras para exámenes de laboratorio. 2. Deberán practicarse: Cuadro hemático con plaquetas, hemoclasificación, TP, TPT, CPK, CPK - MB, Urea, Glucosa y/o Troponina I. 3. Monitoreo desde el diagnóstico hasta por lo menos seis horas después de la infusión de la SK. 4. Electrocardiogramas así: - Previo - Inmediato a la infusión - A los 30 minutos - A la hora - A las 4 y 6 horas 5. Control de T.A., cada 5 minutos durante los primeros 30 minutos; luego cada 15 minutos en la hora siguiente, luego cada 30 minutos durante las siguientes 5 horas. 6. Administración de media ampolla de antihistamínicos I.V y dos ampollas de Dexametasona I.V.
A. Fibrilación auricular crónica
7. Disolver 750.000 unidades SK en 100 c.c de solución salina y pasar a 40 gotas por minuto. Si la T.A cae, suspenda 1 - 2 min la infusión y continuar después de ese lapso a 20 gotas/min colocando al paciente en trendelemburg. Si la hipotensión persiste, inicie goteo de dopamina a razón de 6 - 14 microgramos/kilo/min.
B. Masaje cardíaco externo en los 10 días previos
8. Muestras para CPK - CPK - MB y PTT a las 4 horas inmediatamente después de la S.K.
C.Procedimientos invasivos en los 10 días previos
9. Heparina: 10.000 unidades bolo y continuar 1000 unidades hora hasta verificar TPT - que
K. Menores de 30 años, mayores de 65 años L. Paciente anticoagulado plenamente Relativas
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ARCHIVOS DE debe mantenerse por encima de 60 segundos máximo 100 segundos.
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isquémica aguda de tipo trombólico, así como también, se hace un resumen de su protocolo de manejo recordando cuáles son para su administración las contraindicaciones tanto relativas como absolutas. Finalmente se hace una recopilación de las principales complicaciones que se suelen presentar durante el procedimiento, anotándose además la manera como deben ser controladas.
Si sube a más de 100, disminuya dosis de heparina sin descontinuarla. 10. Dosis bolo de lidocaína I.V 60 mg (3cc de xilocaína al 2% sin epinegrina) continuar goteo a razón 2 mg/min; analgésicos según necesidad. 11. A las 24 horas iniciar Warfarina a dosis convencional hasta lograr TP de más o menos 20 segundos. La warfarina deberá mantenerse por tres meses.
Bibliografía 1. The time study group: the trombolisis in myocardial infartion trial. N. England. J. Med. 312-932, 1991.
Manejo de sus complicaciones
2. Baim., ds. Browald Eugire. Trombolisis in myocardial infartion, (TIMI), trial pahse. II. J. Am. Coll. Cardiol. 15: 188, 1991.
A. Sangrado: suspenda heparina Chequee TPT - plasma fresco congelado 1 unidad
3. Gruppo Italiano per lo studio the lla streptoquinase mell´infarcto miocardio (GISSI). 4. Second international. Study of infarct survivole collaboration grup. Lancet 2: 344, 1988.
Transfusión glóbulos rojos según necesidad. B. Dolor Torácico Recurrente: tome EKG. Si hay cambios isquémicos administrar 1 perla sublingual Nitroglicierina. Nueva muestra enzimas y TPT. Si el dolor cede, repita EKG. Si el dolor persiste manejo convencional para infarto del miocardio. C. Arritmias Ventriculares:
5. Yennifer golns, Richard Horper, Herman Gold. Infarto del Miocardio. Editorial panamericana; la práctica de la cardiología; normas del Massachussetts General Hospital 399-449, 1991. 6. Yennifer golns, Richard Horper, Herman Gold. Infarto del Miocardio. Editorial panamericana; la práctica de la cardiología; normas del Massachussetts General Hospital. 399-449, 1991.
Ritmo idioventricular acelerado o extrasistolia ventricular, pueden ocurrir como signo de reperfusión y no requieren tratamiento adicional.
7. Robert C. Schalant, J. Villis Hurst. The Heart. 7 edición. Companion handbook. Mc Graw-Hill International Edition. 120, 1990.
Otras arritmias requieren el manejo convencional
8. Steven A. Schroeder, Marcus A. Krupp. Diagnostico Clínico y Tratamiento. Editorial el Manual Moderno. 1094-1095,1989.
Resumen
9. Steven A. Schroeder, Marcus A. Krupp. Diagnostico Clínico y tratamiento. Editorial manual moderno. 1092, 1989.
Se revisan los criterios clínicos, tanto cualitativos como cuantitativos en que se fundamenta la actualidad de la enfermedad
10. Steven A. Schroeder, Marcus A. Krupp. Diagnostico clínico y tratamiento. Editorial Manual Moderno. 1096,1989.
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ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA Abstract PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE is presented mainly in lower extremities. It causes immobility and incapacity with several clinic manifestations depending on the severity of the affected arteries. This disease is an important part of Arteriosclerosis as a metabolic and systemic illness; it does not have special respect for sex, not being the same for the factor of race. Peripheral Arterial Disease requires careful analysis in order to be detected in its early manifestations; this makes it possible to diagnose and treat the disease more effectively. Several diagnosis (invasive and noninvasive) methods exist; one of them is the application of ultrasound. The study of the main risk factors leads to find the arteriosclerotic illness and in the same order the Peripheral Arterial Disease.
DR. ZAMARINO JARAMILLO GALLEGO *
¿Qué es una enfermedad arterial periférica? Una enfermedad arterial periférica (EAP) es un desorden común, que se presenta en segmentos arteriales periféricos. También se conoce como arterioesclerosis. Las arterias llevan la sangre rica en oxígeno, desde el corazón hasta las áreas más distales del cuerpo. Estas, normalmente poseen en su interior una superficie lisa o endotelio, que previene la coagulación de la sangre y aseguran un flujo sanguíneo en condiciones óptimas. En la EAP, las diferentes capas que componen la pared arterial, principalmente el endotelio y la capa media, sufren cambios irreversibles que ocasionan alteraciones del flujo sanguíneo, haciéndolo turbulento; disminuye el diámetro interno normal de la arteria y como resultado, estas arterias, en forma progresiva llegan a la *
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estrechez severa u obstrucción total. Por consiguiente, los órganos u estructuras anatómicas que dependen de una determinada arteria (cerebro, corazón, miembros inferiores, entre muchos otros), no reciben el flujo sanguíneo ni en volumen ni presión adecuados para su funcionamiento normal.
¿Cómo progresan las enfermedades arteriales periféricas? Los progresos de las EAP a través del tiempo, se presentan en proporciones inconstantes y variables, dependiendo de muchos factores, independientes para cada individuo y área de la circulación y también de la historia de salud de cada cual. Un paciente puede vivir mucho tiempo y los síntomas de EAP aparecer tardíamente. Para muchos individuos, las manifestaciones exteriores de enfermedad arterial no aparecerán hasta que la arteria ha alcanzado una estrechez del 60 por ciento o más. La adaptación a la estrechez o disminución del calibre de las arterias centrales, se logra
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mediante el desarrollo natural, lento y progresivo de arterias periféricas pequeñas, que permiten el flujo de sangre proximal y distal al sitio del segmento arterial estrechado. Este proceso es conocido como formación de circulación colateral y puede ayudar a explica por qué muchos pacientes pueden tener la EAP sin presentar ninguna manifestación clínica, o apenas sí, muy leve. Cuando un segmento de arteria está lesionado o presenta irregularidades del endotelio o una estrechez arterial llega a ser completa, el flujo de sangre disminuirá parcial o totalmente según el caso y los órganos dependientes de él, sufrirán el daño consecuente con la baja de oxígeno. Se ha observado que los miembros inferiores son los órganos más frecuentemente afectado en la EAP. La severidad de la EAP depende del tiempo de su evolución y de la preexistencia de factores de riesgo sobre todo, el tabaquismo, altos niveles de colesterol, enfermedades del corazón o diabetes mellitus. En las fases más tardías de progresión de la enfermedad, el flujo sanguíneo de la pierna puede llegar a ser tan pobre, que se presenta dolor en los dedos del pie, en el mismo pié, o en la pierna, durante los periodos de inactividad, especialmente durante la noche. Esto es conocido como dolor de reposo, que normalmente empeora cuando las piernas son elevadas y a menudo disminuye cuando éstas, se colocan a un nivel inferior al que tenían antes, ésto, debido a los efectos de la gravedad en la circulación de las piernas. Hay otras causas de dolor en el pie durante la noche y que no es debido a alteración de la circulación, sino que es causado por enfermedades en el sistema nervioso, muscular u osteoarticular. Igualmente, en las fases finales de la EAP, las piernas y pies tienen un obstáculo tan severo en su circulación sanguínea, que no reciben la nutrición requerida para el crecimiento y
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reparación tisular. Esto lleva a la formación de heridas (úlceras) dolorosas del pie o la pierna, que pueden evolucionar a la gangrena (tejido muerto). Esta condición, si no es corregida oportunamente, requerirá la amputación de la extremidad.
Relación de las EAP con otras enfermedades Aunque la EAP es tratable y a menudo se considera benigna, su gravedad queda determinada por su concomitancia con otras enfermedades de difícil manejo. ENFERMEDAD DEL CORAZÓN. Los investigadores han demostrado que algunas enfermedades del corazón, como la enfermedad coronaria, entre otras, se encuentra en un 28 por ciento de los pacientes diagnosticados con la EAP. Debido a lo anterior, la expectativa de vida está reducida en los pacientes con la EAP, por ejemplo, el riesgo de tener enfermedad cardíaca, es superior seis veces en pacientes con EAP, que en no cardiópatas. SHOCK Cuando las arterias carotídeas se bloquean severamente, el aporte de flujo sanguíneo al cerebro se compromete seriamente y un estado de shock puede sobrevenir, causando la muerte de células cerebrales y aún la muerte misma del paciente. DIABETES Las personas con diabetes mellitus, tienen un alto factor de riesgo de presentar la EAP debido a la alteración metabólica de la glucosa en la pared arterial. Ochenta por ciento de diabéticos se morirán de alguna forma de enfermedad del corazón o de los vasos sanguíneos. Estas personas también son más propensas a ser sometidas a amputaciones de los miembros inferiores y a padecer complicaciones de las mismas. Debe tenerse precauciones y cuidados especiales para con las úlceras y heridas que pueden infectarse rápidamente y llevar a la muerte del tejido (gangrena).
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II. Cambios de coloración de la piel.
Factores de riesgo La EAP es una enfermedad que se presenta en hombres y mujeres. Aproximadamente ocho millones de personas en los EE.UU. tienen la EAP. Un individuo está en riesgo de padecer la EAP, o tenerla en vía de desarrollo cuando posee uno o más de estos factores de riesgo: I. II. III. IV. V. VI. VII.
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Edad por encima de 50 años Diabetes Mellitus Historia de enfermedades del corazón Tabaquismo Hipertensión arterial Altos niveles de colesterol Niveles altos de homocysteina (aminoácido) en la sangre.
III. Heridas o lesiones ulcerosas de la pierna o del pie que no cicatrizan. IV.Disminución o pérdida del vello en las piernas.
Diagnóstico de la enfermedad arterial periférica La EAP puede estar presente cuando aún no hay síntomas o cuando los factores de riesgo son bajos. Inversamente, un individuo puede tener síntomas y factores de riesgo, y todavía no tener la EAP. Los procedimientos aprobados para el diagnóstico de la EAP son simples, invasivos o no invasivos
Síntomas de enfermedad arterial periférica
Un laboratorio vascular calificado debe equiparse con un juego poderoso de herramientas de diagnóstico:
Para muchos pacientes, el primer síntoma notable es la claudicación intermitente, (dolor en los músculos de la pierna, de tipo calambre, que se presenta durante el ejercicio, que impide que la persona pueda caminar y que se alivia con el reposo). El dolor puede ser tan severo que imposibilita caminar normalmente. Cuando se está en reposo, el dolor desaparece, porque los músculos requieren menor flujo sanguíneo. En aquellos, en quienes la EAP es más severa, se presenta en los pies y piernas dolor con sensación de “ardor de quemadura”, mientras se está descansando, (claudicación o dolor de reposos).
No invasivos
Otros síntomas que que pueden o no ser evidentes I. Cambios de temperatura de la piel en áreas específicas de la pierna o del pie.
I. II. III. IV. V.
Ecografía Gamagrafía Doppler Duplex Scanner Otros adelantos en la radiología : Resonancia Magnética Nuclear. VI. Tomografía axial computarizada. Invasivos Angiografía por Substracción Digital. Arteriografía.
Indice Tobillo-Brazo (ITB) El índice tobillo-brazo (ITB) se realiza usando un Doppler (un estetoscopio de ultrasonido). Tomando la presión arterial en los brazos y tobillos, se obtiene la proporción de presión
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en el pie sobre la presión del brazo. Después de analizar el ITB, la presencia de síntomas, y factores de riesgo, el médico decide si se necesitan otras pruebas diagnósticas. La medida de presión segmentaria, análisis de la forma de las ondas que muestra el Doppler, o leyendo el volumen del pulso, son pruebas adicionales que pueden ayudar a confirman la presencia de EAP o determinan su severidad. Los estudios han confirmado la relación entre el ITB y presencia de enfermedad arterial y los factores de riesgo arteriales, coronarias y cardíacos, carotídeos y, cerebrovasculares Los riesgos aumentados de muerte han sido asociados con un IBT disminuido en los pacientes con síntomas. Sin embargo, el diagnóstico apropiado y el manejo adecuado pueden ayudar a reducir el riesgo de muerte en estos pacientes.
Opciones del tratamiento Las opciones de tratamiento son variadas y dependen de la salud global del paciente y de la certeza del diagnóstico. El médico debe proporcionar la información adecuada al paciente para ayudar a que entienda todas las posibilidades de manejo de su problema. La mayoría de casos de EAP con claudicación intermitente no importante, se trata médicamente. Un estudio de seguimiento a los pacientes por un periodo de cinco años, mostró que 25% de pacientes habían requerido alguna forma de cirugía revascularización o pérdida del tejido y 4% requirió una amputación mayor. Un plan de tratamiento podría entrar en una combinación como las siguientes: I. Cambio de estilo de vida. II. Terapia de ejercicio. III. Cuidado de los pies. IV.Terapia medicamentosa. V. Cirugia.
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Resumen La Enfermedad arterial periférica se manifiesta fundamentalmente en los miembros inferiores. Constituye una entidad incapacitante e invalidante, con manifestaciones clínicas variables de acuerdo con la severidad del compromiso de la o las arterias en las cuales se haya acentuado con más severidad. Constituye esta entidad parte importante de la Arteriosclerosis como enfermedad metabólica y sistémica, sin que tenga respeto especial por el sexo de los pacientes, aunque sí un poco por las razas. Requiere de un análisis juicioso para detectar tempranamente sus manifestaciones clínicas y poder ser diagnosticada y tratada oportunamente y para lo cual se disponen de métodos de diagnósticos de diferentes modalidades, invasivos y no invasivos, en éstos, la aplicación del ultrasonido, con los cuales se puede poner en evidencia la presencia de esta entidad nosológica; análisis de los principales factores de riesgo que conducen al desencadenamiento de la enfermedad arteriosclerótica y por ende a la enfermedad vascular arteriosclerótica periférica.
Bibliografía Circulating the Facts About Peripheral Vascular Disease: Lower Extremity Arterial Disease, Society for Vascular Nursing, Patient Education Committee, page 6. Criqui, MH, et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. The New England Journal of Medicine. 1992; Vol. 326. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Twelfth Edition. McGraw-Hill. 1991. 2208 p. Heart and Stroke A-Z Guide: Diabetes Millitus. The American Heart Association Web Site http:// www.americanheart.org. 1999. Rooke, T. and Hirsch, A. Peripheral Vascular Diseases. Cardiovascular Medicine, Churchill Livingstone, editors (New York, 1995), page 1171. The Vascular Disease Foundation, June 1999. Weitz, J., et al. Diagnosis and Treatment of Chronic Arterial Insufficiency of the Lower Extremities: A Critical Review. The American Heart Association, AHA Medical/Scientific Statement. 1996. Page 6.
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TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO II Abstract Craneo Encephalic Trauma (CET) is a very common event in a generally civilized society, especially in violent countries. Its causes are multiple, mainly due to traffic accidents and gunshot wounds. A prompt patient aid is vital in al CET; due to the fact that an epidurial hematoma, for example, “to fill” could take one or two hours. In relation to the CET caused in a traffic accident the time factor could be minutes, hours, or even days. The best treatment to prevent CET or any disease will always be prophylaxis. A good patient education for the community in general plays an important role to avoid any CET. LUIS MIGUEL RAMÍREZ R. *
Lesiones encefálicas Desde el punto de vista fisiopatológico la respuesta del encéfalo ante un traumatismo se traduce por: 1. Trastorno de la función manifestado por pérdida de la conciencia. 2. Edema cerebral La pérdida del estado de alerta significa disminución o abolición de la capacidad de utilizar los estímulos sensitivo-sensoriales y los potenciales de acción. La “inconsciencia traumática”, término introducido por Walker, significaría la pérdida de la conciencia seguida de amnesia, en ausencia de daño cerebral visible. La contusión cerebral, por el contrario, implicaría lesión estructural desde la extravasación de células sanguíneas, lesiones del tejido cerebral y flebitis vascular, que conducen al edema cerebral. Las alteraciones directas del tejido encefálico (denominadas por algunos autores “lesio*
Neurólogo-Neurocirujano. Profesor Facultad de Medicina, Universidad de Manizales.
nes primarias”), ocasionadas por la fuerza de aplicación traumática son: CONMOCIÓN, CONTUSIÓN Y LACERACIÓN. A pesar de los asombrosos logros y avances obtenidos por el hombre en materia de biotecnología, aún no se ha dilucidado satisfactoriamente lo relacionado con la conmoción cerebral. No obstante, es mucho lo que se ha alcanzado desde los tiempos de Petit y Duret y actualmente se conoce, con bastante grado de precisión y sindéresis, el cuadro clínico de esta lesión encefálica primaria. A. CONMOCIÓN: Las investigaciones electromicroscópicas en los experimentos con animales sometidos a conmoción cerebral, ponen de manifiesto alteraciones estructurofuncionales, las cuales presentan un complejo de procesos reactivos, compensatorios, adaptativos y destructivos. En la base de estas alteraciones hay cambios ultraestructurales y ultracitoquímicos del tejido cerebral. En relación con los primeros el blanco principal son las membranas celulares, siendo las del aparato sináptico las que más sufren: acortamiento o desaparición de una parte de las zonas activas de las sinápsis, disminución de la cantidad de vesículas sinápticas, vacuolización de las dendritas y cambios de las relaciones neurogliales. El cerebro en la conmoción pierde temporalmente la capaci-
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dad de regulación fina de los procesos metabólicos que transcurren en él. La manifestación principal se da en el sistema de nucleótidos cíclicos, que juega papel primordial en la hemodinámica, regulación metabólica del organismo y en las funciones específicas del cerebro; controla, así mismo, la conducción sináptica y contribuye a la acción de la mayoría de las hormonas, y también de las catecolaminas, histamina, serotonina y péptidos melanotrópicos. En algunos casos, tales modificaciones se atenúan gradualmente, el metabolismo cerebral se normaliza y empieza al restablecimiento; en otros casos la alteración prolongada de la regulación metabólica del tejido cerebral conduce al disturbio de sus funciones, lo que, a su vez, determina la formación, en el período tardío postraumático, de una patología progresiva que concierne principalmente a las funciones psíquicas y vegetativas. Aproximadamente, subraya Ropper, el 3% de los pacientes que presentan conmociones mantenidas desarrolla una hemorragia intracraneal, subdural, epidural o intraparenquimatosa. Actualmente, se acepta la existencia de un daño neuronal difuso asociado a las alteraciones mencionadas; aunque no se ha evidenciado un sustrato lesional (a diferencia de la contusión) a nivel cortical o hemisférico, hay acuerdo que en el fenómeno conmocional hay lesión de la formación reticular del tronco encefálico, y que generalmente se produce en aquellos traumas en los que intervienen fuerzas de aceleración y desaceleración.
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B. CONTUSIÓN: Los focos de contusión cerebral son lesiones traumáticas primarias específicas de la corteza (en ocasiones de la corteza cerebral y de las partes adyacentes de la sustancia blanca) del tipo hemorragia y destrucción de la sustancia cerebral. De acuerdo con Benaim, la contusión cerebral “determina focos de destrucción del parénquima en los cuales se suma la necrosis de las células neuronales con los de la glía y el compromiso simultáneo de la circulación, con atrición de arteriolas y capilares, lo cual provoca la efusión de sangre dentro del foco. Generalmente se producen hemorragias pequeñas y múltiples, que pueden confluir, dando lesiones de mayor extensión, y localizarse en la corteza o en la profundidad del parénquima”. Es decir, hay un verdadero caos focal del complejo funcionante cerebral angioglioneurona. Desde el punto de vista de la profundidad, las contusiones cerebrales se consideran GRAVES, cuando los focos contusos lesionan la corteza cerebral, núcleos subcorticales y las paredes ventriculares; MEDIANOS, caracterizados por múltiples hemorragias, embebidas en la corteza y subcorteza, y conservación de la sustancias cerebral y de la integridad de la piamadre, y LEVE, en la cual la contusión se halla localizada en los límites de la corteza de una a dos circunvoluciones con hemorragias puntiformes y conservación de la sustancia cerebral y la piamadre.
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En la región del foco de destrucción cerebral se diferencian tres zonas en los primeros días después del trauma (véase figura). 1. ZONA NECROTICA (I), que se caracteriza porque en ella no hay ningún tipo de actividad metabólica. Predomina la isquemia y ausencia de flujo sanguíneo cerebral local. 2. ZONA TRANSITORIA (II), en donde el edema, los focos hemorrágicos y la disminución del flujo sanguíneo cerebral local se combinan para favorecer la glicólisis anaeróbica. 3. ZONA LIMÍTROFE (III), Caracterizada por la hiperperfusión e hiperemia. El ciclo de Krebs transcurre normalmente.
I Zona de destrucción o necrótica (ausencia del FSC) II Zona transitoria o edematosa (disminución del FSC y múltiples focos hemorragicos) III Zona limítrofe o fronteriza (aumento del FSC -hiperperfusión- y vasos hiperémicos).
Eventos anatómopatológicos de la contusión cerebral grave. Esquema adaptado que ilustra las zonas de un foco destructivo cerebral.
La importancia del conocimiento de la evolución de un foco de contusión cerebral radica en la rapidez del tratamiento que demanda. Si no hay atención médica adecuada, la zona limítrofe evolucionará a la zona transitoria y ésta a la necrótica, es decir, habrá mutación de capas hasta alcanzarse un estado patológico irreversible. C. LACERACIÓN: Puede considerarse como una variedad de contusión cerebral, pero con áreas de destrucción más extensas y profundas. Pueden ocurrir en el momento del trauma y subyacente a este. Las heridas penetrantes o de lesiones expuestas, heridas de proyectil, hundimiento o lesiones por estallido, son las causas más frecuentes de esta lesión primaria.
Clínica del traumatismo craneoencefálico (TEC) En un traumatismo se pueden apreciar manifestaciones clínicas dependientes del encéfalo, con o sin manifestaciones del resto del organismo. La clínica del TEC no siempre es atribuida a una sola patología cerebral, es decir que se asistirá a las manifestaciones de una contusión cerebral asociada o no a un hematoma yuxtadural o intracerebral o a un edema del encéfalo, coexistiendo estos tipos de lesiones. Por tanto, suele ser difícil deslindar qué manifestaciones son dependientes del edema, de la contusión cerebral y qué síntomas o signos dependen de una colección hemática y qué
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CLASIFICACIÓN DE LAS PRINCIPALES MANIFESTACIONES MORFOLÓGICAS DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
T R A U M A C R A N E O E N C E F A L I C O
M AM N O I R F F E O S L T O A G C I I C OA N S E S
P R I M A R I A S
E S T R U C T U R A S
L E S I O N A D A S
H E M O R R A G I A S
Tegumentos de la cabeza Menínges Cráneo Nervios Vasos sanguíneos En tejidos blandos
Subgaleales Epidurales Intraventriculares Subdurales Subaracnoides
N O
C O M P L I C A C I O N E S
I N F E C C I O S A S I N F E C C I O S A S
Tejido cerebral
Edema y turgencia
Intracerebrales Hemorragias secundarias Trastornos psiquiátricos
Hematomas Compresión cerebral Trastornos metabólicos
Trastornos funcionales Síndrome del trepanado Hidrocefalia Epilepsia
Meningitis Abscesos Empiemas Aracnoiditis
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Fístulas del LCR Encefalitis Osteomielitis Neumonía Sepsis
ARCHIVOS DE manifestaciones guardan relación a la compresión de zonas adyacentes, a la compresión de vasos venosos de drenaje o de arterias de cierta envergadura. El cuadro que muestra la clasificación de las principales manifestaciones morfológicas del TEC nos advierte acerca de la clínica tan variada y polimorfa que puede experimentar un individuo derivada de cada una de las enfermedades asociadas al TEC. Podemos resumir en cinco las alteraciones clínicas fisiopatológicas del TEC. 1. Alteraciones de la conciencia, en mayor o menor grado, según la intensidad del TEC.
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3. Controlar la presión arterial. El aumento de la presión sistólica por encima de 200 mm de Hg puede provocar trastornos en el mecanismo de autorregulación del flujo sanguíneo cerebral. 4. Mantener dentro de límites normales la osmolaridad sérica 5. Controlar la hipertermia corporal, ya que la fiebre favorece el edema cerebral 6. Corregir los trastornos del equilibrio ácidobásico e hidroelectrolítico 7. Evitar el uso de opiáceos porque pueden favorecer la HIC. 8. Uso de esteroides (dexametasona endovenosa y suspensión gradual ulterior)
2. Edema cerebral: citotóxico, vasogénico
9. Utilizar hiperventilación controlada en el traumatizado grave
3. Hipertensión intracraneana (HIC) 4. Alteraciones metabólicas
10. Uso de diuréticos osmóticos (manitol, urea, glicerina)
5. Alteraciones y reacción general del organismo en el TEC.
11. Uso de diuréticos no osmóticos (furosemida, el más utilizado)
Conducta terapéutica general del traumatismo craneoencefálico
12. Uso de barbitúricos en altas dosis: disminuyen la HIC y favorecen el metabolismo y el flujo sanguíneo cerebral. Se requiere de control monitorizado por expertos.
Hace referencia, fundamentalmente, al tratamiento del edema cerebral y de la hipertensión intracraneana, ya que son factores determinantes para el pronóstico de la morbilidad y la letalidad. La mayoría de los autores señala las siguientes medidas: 1. Mantener las vías respiratorias absolutamente limpias y evitar la tos y los esfuerzos. El paciente con trastornos de la conciencia deberá ser intubado rápidamente. 2. Evitar la hipercapnia e hipoxia cerebral, ya que provocan vasodilatación cerebral, edema y el consiguiente aumento de la presión intracraneana.
13. Punción ventricular para drenar LCR. En ocasiones está indicada y debe ser practicada por especialistas. 14. Tratamiento anticonvulsivo. Su empleo es discutido por muchos autores. Se debe tener en cuenta que muchos pacientes traumatizados sufren lesiones que incrementan el riesgo potencial de presentar crisis convulsivas. La difenilhidantoína es la más usada. 15. Intervención neuroquirúrgica para drenar hematomas o corregir fracturas, según el caso. Muchos de los anteriores procedimientos son utilizados por el especialista. El médico general
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puede (si está en capacidad) aplicar, en la llamada atención primaria, varios recursos de los descritos. Es muy recomendable que el tratamiento del paciente se realice en una institución de tercer nivel y en particular en una unidad de cuidados intensivos, si el caso clínico lo exige. Todas las conductas sugeridas deben estar acompañadas por exámenes paraclínicos y estudios radiológicos y tomográficos.
Conclusiones 1. El TEC es una enfermedad muy común en la sociedad civilizada en general y en los países violentos en particular. 2. Las causas del TEC son múltiples, pero predominan los accidentes de tránsito y las heridas por armas de fuego. 3. La atención rápida del paciente con TEC es fundamental, ya que el tiempo que tarda un hematoma epidural, por ejemplo, en “llenar” puede ser una o dos horas. En relación a
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las lesiones neuronales, causadas por accidentes de tránsito, pueden presentarse minutos, horas o días después, tiempo que puede ser valioso para considerar tratamiento temprano. 4. El mejor tratamiento contra el TEC u otra enfermedad siempre será la profilaxis. La Educación de la comunidad juega papel primordial para evitarlo.
Bibliografía 1. Evans J. P. Trauma Craneoencefálico. Fondo Educativo Interamericano. 1975. 2. Olesnkevich A.F. Neurocirugía, Operaciones en el Encéfalo. Sprav, editorial. 1990. Moscú. 3. Pastor E. Fundamentos de Neurocirugía. Editorial Académica Kiadó. 1992. Hungría. 4. Ramírez L.M. Neurotraumatología. Járcov, Ucrania. 1995. 5. Rocca E., Neira B. Neurocirugía. Lima. Perú. 1988. 6. Romadanov A.P. Nerurocirugía. Kiev, Ucrania. 1990 7. Zotov V., Shchedrenck V.V. Cirugía de Traumatismos Encefálicos. Editorial Medicina, Moscú. 1984.
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ABC SOBRE
FACTORES DE RIESGO
MODIFICABLES Abstract The BCA (Basic Clinic Analysis) is a place to discuss several morbi-mortality causes affecting Colombian people. This procedure is done based on reports from the Local Health Service, the State and patients themselves; all these found in the Epidemiological Bulletin of the Ministry of Health. Changeable Risk Factors analyzed today continue to be far from the determinant points for cardiovascular disease; all which are the third or fourth cause of death in our population. The guess speakers for this topic are Dr. Oscar Castaño Valencia, MD., Universidad de Manizales Medical School´s Dean and BCA´s Coordinator, Dr. Hernando Orozco Ospina, MD., Faculty professor in Biochemistry and Director of the Biomedical Area; Dr. Genaro Morales Parra, MD., Morphology professor; and Dr. Andres Suarez, MD., Social Ethics I and II professor. MD. ÓSCAR CASTAÑO VALENCIA * MD. HERNANDO OROZCO OSPINA** MD. GENARO MORALES PARRA** MD. ANDRÉS SUAREZ G.** LIC. JORGE LÓPEZ MOLINA **
Introducción En los ABC, (Análisis Básico Clínicos) se analizan los principales causas de morbimortalidad de los Colombianos de acuerdo a los reportes llegados del Servicio de Salud del Municipio, del Departamento y de los mismos emitidos en el Boletín Epidemiológico del Ministerio de Salud Nacional. Los Factores de Riesgos Modificables que analizamos hoy siguen siendo de lejos los *
Óscar Castaño Valencia. Coordinador ABC. Decano Facultad de Medicina, Profesor asociado Universidad de Manizales y Exprofesor titular Universidad de Caldas. medicina@um.umanizales.edu.co ** Profesores, Facultad de Medicina Universidad de Manizales.
más determinantes de las Enfermedades Cardiovasculares las cuales son la tercera o cuarta causa de muerte de nuestra población. Los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares, fueron publicadas en el primer número de nuestra revista mediante el estudio que se hizo en la Liga Colombiana de Enfermedad Coronaria y en la cual en cerca de 53.000 pacientes se demostraron los primeros ocho factores de riesgo de la población Colombiana. Si mal no recuerdo, hallamos que el sedentarismo, es el principal factor encontrado en la población, seguida de las dislipidemias, la hipertensión arterial, el nicotinismo, los antecedentes personales de enfermedades cardíacas, la diabetes. Próximamente especificaremos los principales factores que encontramos en la población Manizaleña habiéndosen estudiado en cerca de 6.000 pacientes. Como este es un tema muy controvertido y de mucha actualidad, quisiera en primer lugar que el Dr. Hernando Orozco O. nos expusiera los conceptos que tiene acerca de los factores de riesgo modificables de las
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enfermedades cardiovasculares, orientados si es del caso, hacia la Diabetes. DR. HERNANDO OROZCO OSPINA: Uno de los padres de la Medicina dijo hace varios siglos: “Soy Médico y nada de lo que se relacione con la medicina me es ajeno”, esa es la filosofía que el Dr. Castaño y nosotros hemos querido inculcarles a ustedes, puede que no les sirva para un quiz de Anatomía o para un quiz de Bioquímica o un quiz de fisiología, pero los va a hacer crecer en lo que es la medicina como concepto. Desde un principio todo médico debe pretender hacer esto. Vengan siempre con la misma mentalidad y actitud, no vengan por cumplir, vengan por enriquecerse y con esa actitud van a ir mucho más adelante. Con respecto a la diabetes, les voy a recordar rápidamente como es la clasificación nueva. Hasta 1987 más o menos se clasificaban prácticamente en relación con la acción que tuviera la insulina: insulinodependientes y no dependientes de la insulina, el primero era el Tipo I, el segundo era el Tipo II. Un tercer grupo estaba fuera de los dos considerandos anteriores. Esto se reevalúo y en 1997, es decir hace 4 años, la OMS los volvió a clasificar en dos grupos, Tipo 1, Tipo 2. No se tiene en cuenta la clasificación dependientes y no dependientes de la insulina. Las Tipo 1 se clasifican de acuerdo con la extensión del daño de las células Beta y las otras deacuerdo con la resistencia a la insulina acompañadas de un factor secretor; el tercer grupo comprende las otras formas de diabetes que no abarcan las que hemos mencionado. Están relacionadas con el sistema endocrino, infecciones, tóxicos, drogas y alteraciones genéticas. En las del Tipo 1 hay prácticamente una reacción inmunitaria de las células Beta y es vehiculada por genes que se han determinado específicamente en el brazo recto del cromosoma número 6; tienen que ver con antígenos y se han detectado en ese tipo de diabéticos varios de esos anticuerpos, de manera
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que esa es la primera parte de la enfermedad autoinmunitaria. Aparece generalmente antes de los 40 años y como el defecto está en lo que produce la insulina, ese defecto es tan grande que obstaculiza el metabolismo correcto en los ácidos grasos, lo que da lugar a que aparezcan y se acumulan los cuerpos cetónicos llegándose fácilmente al “coma cetónico”. Generalmente el paciente es flaco, no es obeso y depende, como ustedes ven, de la insulina. Entonces tenemos resumido el Tipo 1 de la nueva clasificación. El Tipo 2 se más común, aparece después de los 40 años, está unido a la obesidad generalmente y no depende en un principio de la insulina, pero como el defecto secretor va siendo más grave, con el tiempo el paciente termina por necesitar la insulina y depender de ella. Repetimos, es el tipo más común de todos. La diabetes es un factor de riesgo de todo, porque se altera el metabolismo de los hidratos de carbono, el de los lípidos, el de las proteínas y algunos minerales, es decir como decía uno de los comentaristas ad-hoc de mi pueblo, “esta herido de muerte el que tenga diabetes”, todos los metabolismos alterados. Tomemos el factor de riesgo de las enfermedades cardiovasculares; se altera el metabolismo de los lípidos, de las proteínas, de los carbohidratos y el hidro mineral. Si se altera el metabolismo de los lípidos, no hay calor para quemar las grasas y se producen los cuerpos cetonicos porque no se termina el metabolismo de los ácidos grasos, entonces esos cuerpos cetonicos producen el coma y fuera de eso como está alterado el metabolismo de los lípidos, entonces se les altera la cantidad de triglicéridos y la calidad de las HDL y de todas las lipoproteínas de la sangre, el diabético tiene unos triglicéridos distintos a los que tiene normalmente lo que los hace sustancias muy “aterogénicas”, es decir se depositan con muchas facilidad en las arterias y las obstruyen, causando una predisposición en la persona a la arteriosclerósis. El metabolismo de las proteínas alterando, hay una glucooxilación exagerada de la glucosa y estos
ARCHIVOS DE productos glucoxilados “anomales” se acumulan en los capilares, en las bandas de los nervios y en otros sitios, y se va modificando la hemodinámica total del organismo lo que le impone un trabajo grande al corazón que debe vencer esta resistencia. A medida que se avanza en la alteración, y el déficit de glucosa se hace mas notorio se utiliza una vía secundaria del metabolismo que es la vía de la fructosa y del sorbitol y estos elementos que no estamos acostumbrados a metabolizar en grandes cantidades se van acumulando, pasan al interior de las células, de ella no pueden volver a salir, producen un daño en ellas y eso se hace especialmente a nivel del glomerulo renal, y a nivel de la retina. El corazón debe trabajar más, el daño de la retina conduce paulatinamente a la pérdida de la visión, se acumulan en las vainas nerviosas y se van produciendo las neuropatias diabéticas. Con el tiempo se altera la bomba de sodio y potasio por un defecto de la proteína quinasa y esto contribuye más a que el corazón se altere más, ya que ustedes saben la importancia que tiene el potasio en la contracción cardiaca y la importancia que tiene el sodio en el mantenimiento del equilibrio osmótico y la diurésis. Los factores de riesgo se presentan, podíamos decir por todos los lados por donde ustedes lo consideren. En cuanto al metabolismo de las proteínas podemos decir que ya no se utilizan los aminoácidos en la misma forma, y el hígado comienza a transformarlos en glucosa llega un momento en que hay un balance nitrogenado negativo, de manera que yo siempre he pensado que la diabetes es un factor de riesgo para todo. Afortunadamente el Dr. Oscar dijo que apenas tenemos un 1%, pero que tal que fuera más alto de ahí porque las enfermedades cardiovasculares acabarían rápidamente con la humanidad. DR. OSCAR CASTAÑO VALENCIA: Dr. Orozco, yo no digo que sea solo de un 1%. En el último Congreso Internacional de Diabetes que se celebro en Bogotá se habló que afortunadamente para la población Colombiana la influen-
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cia de la Diabetes tipo 2, es del 4% y en el estudio que se hizo en la Liga Colombiana de Enfermedad Coronaria en Manizales, la diabetes ocupo el 8vo puesto como factor de riesgo de enfermedad coronaria. Pero oyéndolo a usted uno piensa, que lo que hemos preconizado todos los clínicos es que debido a que las lesiones vasculares son de las arterias de bajo y mediano calibre, sus repercusiones deben de ser mucho mayores. Pero de todas formas insisto, en que la incidencia afortunadamente de la entidad es baja, en la población Colombiana y que por ello este continua siendo el 8vo factor de riesgo de enfermedad coronaria. Otra cosa muy diferente es, pienso, en la diabetes como un factor de riesgo aislado, que cuando se asocia a la de Hipertensión Arterial y a la Obesidad se involucra al endotelio, y las lesiones endoteliales en mi concepto, serán mucho mayores. DR. HERNANDO OROZCO OSPINA: En la resistencia a la insulina parece que hay un factor inmunitario ligado al fenómeno. Con la fabricación de nuevas glucoproteínas y de los productos de la glucoscilación, se van modificando las células y se hacen antígenos contra ella y contra la superficie en la cual actúa la insulina y esto es lo que va causando el daño que se produce. DR. OSCAR CASTAÑO VALENCIA: Sobre todo en obesos, porque el obeso tiene un comportamiento biológico un poco diferente. Otro factor de riesgo que se encontró en la población Colombiana es el nicotismo. Estamos habituados a que hay factores de riego modificables e inmodificables. No se pueden modificar por ejemplo a la raza, el sexo, la edad, la herencia, etc., pero si existen una serie de factores modificables, que al cambiar el estilo vida, también se modifican su incidencia. Quisiera por lo tanto que el Dr. Genaro que se ha mostradosido tan interesado en aquello del Nicotinismo, nos manifestara sus criterios
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acerca del Nicotismo, como un factor de riesgo, de la arterioesclerosis en general. DR. GENARO MORALES PARRA: Lo que acaba de mencionar el Decano es muy importante porque nosotros como profesionales de la salud, debemos entender que los hábitos son directamente modificables, tanto para prevenir como para corregir cuando la persona asume esa conducta inadecuada que va en contra de sus condiciones de salud. En el caso del tabaquismo se ha mencionado que la nicotina contiene muchas sustancias que son tóxicas para el organismo y que afectan por lo menos en primera instancia al sistema cardiovascular y al sistema respiratorio, en el sistema respiratorio afecta en primera instancia lo que se conoce como el aparato mucociliar que es una excelente barrera mecánica que defiende al sistema respiratorio, lo afecta en primera instancia quemando los cilios y espesando el moco, pues no solamente el cilio queda corto si no que al espesar el moco pierde su movilidad, se afecta entonces esta barrera mecánica y hace que el sistema respiratorio sea más sensible a las afecciones a las cuales él se ve expuesto, y si a eso añadimos que cada vez respiramos un aire más contaminado vemos entonces que el sistema respiratorio va a ser muy sensible a estas alteraciones, además las sustancias que trae la nicotina van a alterar también la barrera de intercambio gaseoso viéndose afectada la hematosis y el intercambio de gases. En las afecciones que produce a nivel cardiovascular, tenemos que las sustancias que trae la nicotina van a tener acciones como las siguientes: Una de esas va a ser que actúa sobre el músculo liso que hay en las paredes de los vasos afectando el diámetro de los mismos y la afección que le hace es disminuyendo su luz produciendo fenómenos de vaso constricción, además produce un espesamiento de la sangre, entonces un vaso con diámetro disminuido en sangre bien espesa necesariamente va a dificultar la circulación de la sangre. Habría en-
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tonces repercusiones grandes para el corazón; una, que al verse afectado el diámetro de las arterias que irrigan al corazón, las coronarias, con todas sus ramificaciones el músculo cardíaco se va a ver en condiciones de isquemia, en condiciones de falta de oxígeno para poder llevar a cabo sus funciones, además el trabajo del corazón se va a ver afectado porque él tiene que trabajar más para tratar de vencer la resistencia periférica, eso nos va a llevar entonces a fenómenos de isquemia tisular generalizada. Si le añadimos esto a lo que acabamos de ver de sistema respiratorio veríamos entonces que el organismo se vería sometido a hipoxia, por qué: 1. Porque se afectaría la ventilación 2. Estaría afectado el intercambio gaseoso la hematosis 3. Estaría afectado el transporte de gases por la lentitud de la sangre y por la dificultad de viajar a través de esos vasos con un diámetro reducido, y en última instancia se tendría la disminución de la capacidad para oxigenar los tejidos. A eso habría que añadirle que cada vez estamos viendo que las personas a edades muchos más tempranas están incurriendo en el hábito del cigarrillo, recordemos que el año pasado mencionábamos que el aparato respiratorio es tal vez de los sistemas con los que uno nace más inmaduros, inclusive utilizamos el término que uno “estrena” el aparato respiratorio en el momento del nacimiento. Se dice que el aparato respiratorio termina su maduración hacia los 18 años de edad. Entonces si una persona de 13 o 14 años comienza el hábito del cigarrillo asumimos entonces que está “inyectándole” por decirlo de alguna manera sustancias tóxicas a un sistema que está en pleno desarrollo, a un sistema que está todavía muy inmaduro y por lo tanto se va ver más afectado, si le añadimos el caso de la mujer gestante que también las mujeres quedan embarazadas a edades mucho más tempranas y comienzan a consumir ciga-
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personas que le dicen a uno, es que “mi abuelita NO MODIFICABLES MODIFICABLES fumó toda la vida “y se EDAD TABAQUISMO murió de 95 años porque SEXO HIPERCOLESTEROLEMIA se cayó en el baño y se HISTORIA FAMILIAR HIPERTENSION rompió la cabeza esas CARDIOPATIA DIABETES MELLITUS cosas son ciertas pero CORONARIA OBESIDAD hay que diferenciar las EXISTENTE ESTILO DE VIDA sensibilidades, otras perRAZA SEDENTARIO sonas son sensibles a las sustancias tóxicas ESTUDIO DE TRATAMIENTO como el caso de la nicoPREVENCION PRIMARIA tina en el cigarrillo no so• mos igualmente sensi• CLOFIBRATO bles sin embargo si nos ESTUDIO DE LAS CLINICAS • va ser más susceptibles MUNDIALES DE LA SALUD COLESTIRAMINA saber las patologías (WHO) • como en el caso de las • GEMFIBROZIL ESTUDIO COOPERATIVO cardiovasculares que • DE LA ORGANIZACIÓN DE PRAVASTINA son las que se están INVESTIGACION DE LIPIDOS mencionando directa(LRC-CPPT) mente ahora, entonces • eso es muy importante tenerlo en cuenta, hay ESTUDIO CARDIACO DE una lucha muy grande entre las campañas puHELSINKI blicitarias en contra de los hábitos inadecua• dos y las campañas publicitarias en contra de ESTUDIO WOSCOP esos hábitos como el cigarrillo mencionábamos ahora que ya se instauro que para el munrrillo, se sabe que durante la gestación el condial de Korea y Japón el año entrante se prohisumo de cigarrillo tiene repercusiones serias be rotundamente fumar dentro de los estadios sobre el ser humano en desarrollo, y lo podríaconsiderados como espacios públicos y eso mos explicar de manera bien sencilla por las lo van a aprobar, inclusive van a hacer en los alteraciones circulatorias que produce, sabeestadios salas especiales para fumadores, mos que el ser en desarrollo en el vientre mapero en las graderías no se va a fumar, menterno se nutre de las sustancias que le pasa la ciono esto no a manera anecdótica sino para mamá a través de la circulación utero-placentaria que ustedes miren de lo que va a mencionar y si esa circulación materna se va a ver afectaahora el Dr. Andrés que tiene que ver con los da, los nutrientes que le llegan al embrión y al aspectos culturales como están también en un feto son mínimos y de baja calidad, lo que va a debate con permitir el consumo de licor o no, afectar el desarrollo total de ese feto y se tiene parece que si iban a permitir el consumo del como una repercusión identificada plenamente licor por una razón absolutamente simple y es las alteraciones en el crecimiento intrauterino, que hay una compañía cervecera que es entonces van a ser fetos de muy bajo peso al patrocinadora del evento, entonces no sería momento del nacimiento y que va a tener remuy adecuado que una compañía que patrocipercusiones en su sistema, como una máxina el evento le prohiba que vendan sus proma que es muy importante mencionarla, hay ductos dentro del estadio, si hubiera entonces
FACTORES DE RIESGO CORONARIO
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ESTUDIO DE PREVENCION SECUNDARIA SOBRE LA HIPERLIPIDEMIA ESTUDIO SIN ANGIOGRAFIA
ESTUDIO CON CONTROLES ANGIOGRAFICOS
• PROYECTO CON FARMACOS CORONARIOS
• NHLBI II
MARS
• CLAS
CCAIT
• POSCH
SCRIP
• UCSF - SCOR
MAAS
ESTUDIO ESCANDINAVO (4S)
• STARS
PLACI/II
•
• LEIDEN
REGRESS
• ESTUDIO DE ESTOCOLMO •
ESTUDIO CARE
una compañía tabacalera patrocinando el mundial lo más seguro es que no prohibirían el consumo del cigarrillo simplemente una reflexión, es que muchas veces las cosas no se hacen por convicción sino por conveniencia, en general a las multinacionales no les interesan las condiciones de salud de la población mundial sino los dividendos económicos que sus productos les pueden dejar. Entonces es simplemente una reflexión haciendo un largo paréntesis para tener en cuenta esos aspectos, aspectos muy grandes, aspectos muy generales con la finalidad de que la mayoría de estudiantes que hay en el auditorio que básicamente son de 1 y de 2 logren entender cual es la intención de lo que se está planteando acá. DR. OSCAR CASTAÑO VALENCIA: Es bueno recordar que de cada cigarrillo se aíslan acerca de 400 sustancias tóxicas algunas de ellas complejas y otras medianamente como el monóxido de carbono, la carbomoximoglobina, inclusive sustancias como el polonio que emite radioactividad. DR. JORGE LÓPEZ MOLINA: El Dr. Orozco nos comentaba algo muy cierto de que la diabetes es uno de los factores de riesgo que incide mucho en los problemas cardiovasculares, cerebrovasculares y ya saben que están macroangiopatías pues hay algo que hay que tener muy en cuenta, cuan-
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• KAPS
do esta instaurada la diabetes ya sabemos que es un problema de insulina. Cuando están las hormonas de contraregulación incrementadas, favorece la liberación de ácido graso libre y de ahí que vayan al hígado y sea la materia prima para formar VLDL y y por ende LDL y estas dos ya se sabe que son altamente aterogenicas y en última instancia van a servir como uno de los factores para formar esas células espumosas e internalizarse en la ínfima de estos vasos y generar a la larga el ateroma. Otro aspecto ya en relación de lo que hablábamos, nos comentaban ahora también en relación al cigarrillo, pues algo que no se menciono y que yo creo que tiene una incidencia muy directa en los daños que puede generar no solamente a nivel cardíaco sino de comprometer también los pulmones, sistema cardio respiratorio con los radicales libres, se forman 10 a la 14 radicales libres por fumada, es más si uno está fumando y a medida que fuma se aumenta más la temperatura y los productos que se forman cancerígenos y aterogenicos son altísimos, entonces también el que fume y no puede dejarlo, al menos que fume una tercera parte del cigarrillo y no esta el filtro porque le hace muchísimo más daño. DR. HERNANDO OROZCO OSPINA: Cuando hablan del cigarrillo me pongo muy ner-
ARCHIVOS DE vioso viendo a estas muchachas fumar no saben lo que se están fabricando, no hemos mencionado una cosa, los estudiantes de química prácticamente que estamos destilando carbón y los productos que son alquitranes y los alquitranes son altamente cancerígenos las órbitas electrónicas y están buscando en donde comenzar la emisión, eso hay que tenerlo muy en cuenta que son productos altamente cancerígenos, modifican los genes y esos estudios están actualmente, no quería que dejáramos pasar los alquitranes porque son muy importantes desde el punto de vista del cáncer. DR. OSCAR CASTAÑO VALENCIA: Cuando se habla del cigarrillo y del alcohol, se entiende que estos son factores que pueden ser modificados, obviamente si se modifica el estilo de vida del paciente. Quisiera que el Dr. Andrés, nos hiciera un resumen del criterio que se maneja en cuanto a cambios en los factores de vida social, para llegar a modificar los factores de riesgo. DR. ANDRÉS SUÁREZ GONZÁLEZ: Más que hablar precisamente de estilos de vida, yo quisiera retomar un poco el enfoque de los factores de riesgo y decir que para mi modo de ver existen solo 2 factores de riesgo para todas las enfermedades, para todas las patologías, el primero es naturaleza y el segundo es la cultura, como ya lo han dicho y lo hemos discutido aquí las personas nacen genéticamente predispuestas a sufrir tales o cuales enfermedades y de la naturaleza se derivan factores como lo son el sexo o la edad, nosotros estamos programados desde el momento de nacer, incluso desde antes para vivir determinado tiempo. Factores que no son modificables como genética y factores modificables culturales, otro punto que querría aclarar por la brevedad del tiempo antes de pasar a discutir mi idea se refiere al concepto incidencia, cuando escucho a hablar a las personas de esta mesa diciendo que el tanto % son diabéticos, o que
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el tanto % son hipertensos o que el tanto % de las personas son obesas, en fin o sufre determinada patología, yo quería decirles que la cultura y lo debemos tener en cuenta los médicos, también juega un papel muy importante en el sesgo que hacemos acerca de este concepto de incidencia sesgo en que sentido, nosotros como médicos aunque respondemos o demos cuenta de hallazgos patológicos que detectamos nos damos cuenta por las enfermedades que nos consultan a nosotros, hay que tener en cuenta primero si una persona considera y voy a usar un ejemplo muy específico: hay sociedades en las cuales las mujeres interpretan los dolores menstruales como normales, como que no representan una necesidad para consultar ante un profesional de la salud, por ello, porque lo asumen como parte de su vida cotidiana, no es que en estas sociedades no exista la disminorrea y no es que la incidencia sea baja de disminorrea, es baja la incidencia desde el punto de vista del médico, del investigador como un sesgo cultural de su estilo tallado en toda su formación medica. Sesgo también en cierto sentido podría darse para decir si hay tal o cual incidencia de patología o de hábito de tabaquismo o de consumo de alcohol y es el criterio propio del investigador, por ejemplo cuando hablamos de enfermedad muy especifica esquizofrenia y comparamos la incidencia de esta patología en países tan diversos como lo pueden ser Inglaterra y Francia, para los psiquiatras Franceses y ojalá tuviéramos algo que lo soportara a mayor profundidad en la psiquiatría, para los psiquiatras Franceses ellos encuentran muy difícil clasificar determinados síntomas como esquizofrenia después de los 45 años y si son más propensos a hacerlo por debajo de este rango de edad. Los Británicos en cambio admiten en sus criterios de formación médica esquizofrenia por encima de los 45 años de una manera más pesada digámoslo así. No es entonces la incidencia de esquizofrenia más baja en Francia por encima de los 45 años, sino que existe un ses-
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go médico en este sentido. Habiendo dicho esto y refiriéndonos a los factores de riesgo retomo mi punto, son dos las categorías de factor de riesgo: la genética o la naturaleza y la cultura o el ambiente o la crianza, digámoslo así. También quería retomar una idea que tomaba del Dr. Genaro cuando hablaba de como chocan estas ideas que son medicalizadas, que parten de nosotros mismos como profesionales de la medicina cuando las expresamos a la comunidad y hablamos de fumadores y encontramos el caso específico del paciente o aquel que rechaza nuestra propuesta de dejar el hábito del tabaquismo aduciendo mi abuela fumo hasta los 105 años y nunca tosió, y encontramos entonces que el problema es básicamente de enfoque, cuando decimos que la epidemiología que es la materia que da razón de este enfoque de factores de riesgo y que pretende promover un combate de la patología al grupo en general choca entonces con las realidades individuales y entonces no nos interesa tanto, si la obesidad es o no factor predisponente de las enfermedades cardiovasculares y el hábito de fumar o tabaquismo es predisponente o no, sino que desde un punto de vista cultural es para nosotros más interesante saber porque la gente fuma conociendo los riegos. De pronto también llama aquí la atención sobre ese punto los estudiantes de medicina que fuman o podría yo decir por la experiencia que me toco de profesores o médicos, profesionales de la salud que persistían en su hábito tabaquico. Es entonces más interesante incidir sobre este otro punto, la razón que se encuentra en factores culturales, más que buscar vínculos que están claramente establecidos de como los obesos o la obesidad predispone la enfermedad cardiovascular, mirar que esta pautando la dieta de las personas, por qué nosotros comemos arepa todos los días o porque el maíz es tan importante para nosotros o qué produce reacciones de las personas, qué están comiendo, o qué capacidad tienen las personas de acceder a dietas más salu-
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dables o que ideas tienen depronto las personas de lo que debe ser la modernización cuando grupos humanos que traen tradicionalmente dietas muy sanas por ejemplo los Asiáticos que tienen un gran consumo de vegetales van traduciendo esta dieta hacia dietas más occidentalizadas que son muy ricas en grasa y definitivamente deletéreas para la salud, entonces hablando de factores culturales y epidemiología diríamos que esta última pretende establecer la relación de unos factores con el evento de enfermedad en un grupo determinado, mirar cual es la distribución de la enfermedad y cuales son los determinantes. Qué estudia la epidemiología para tratar de establecer este vínculo, variables tales como las que les he mencionado aquí como la edad, el sexo, el estado marital, la ocupación de las personas, la posición socioeconómica que si todos estamos de acuerdo aquí es uno de los factores más importantes o por lo menos yo lo interpreto de esta manera, el comportamiento, buscar entonces un vinculo entre este factor y la presencia de enfermedad, en qué enfoque lo hace la epidemiología?. En dos básicamente; aunque son muchos: el estudio de casos y controles y el de tipo de estudio de cohorte, en el caso de controles los epidemiologos toman un grupo humano que presente una patología y tratan de establecer que factores pueden depronto vincularse con la presencia de determinada patología para dar un juicio, en el caso de estudio de cohorte se parte de una comunidad, de un grupo sano esencialmente y tratan de mirar que hábitos, que factores o que elementos van agregándose a este grupo que van a expresar más adelante patología y como lo decía esta perspectiva de la patología riñe con la realidad individual y es que depronto no nos interesa si de cada 10 personas que fumen a dos les da cáncer de pulmón, si esas dos personas o entre esas dos personas esta mi papá o estoy yo esa es la riña entonces de la epidemiología con la realidad individual y es allí donde entonces es necesario una pers-
ARCHIVOS DE pectiva cultural más amplia y tratar de darle el debido peso al factor que finalmente nos va a decir que tan importante es incidir sobre tal o cual factor, depronto un paciente que reúne varios riesgos, que es obeso, que es sedentario, que es estresado que tiene una personalidad tipo A y que fuma sobre cual debemos incidir para que su caso en particular no termine en un hecho catastrófico.
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epidemiológicamente su incidencia de estos factores y sustentarse la importancia que las modificaciones culturales puedan tener en la comunidad.
Hablamos así de una amplia gama de factores genéticos muy importantes, definitivamente inmodificables hasta ahora, aunque yo pienso que más adelante la biología someterá y de hecho se esta sometiendo a la cultura, cuando la cultura determina a que edades las personas pueden procrear que tanto ejercicio deben hacer o que tipo de dietas o de estilos de vida deben asumir, otros factores típicos, los factores socioculturales, el enfoque ideal seria el hablar de cadenas de eventos más que tratar de vincular tabaquismo aisladamente con evento coronario tratar de mirar como se entretejen todos estos otros elementos o como actúan en conjunto para el final exhibir este desenlace depronto no deseado, incluimos entonces el aporte otras variables que podrían ser clase social, por qué las personas de baja clase fuman más que las personas de alta clase o porque los trabajadores migrantes inciden más en alcoholismo y en actividad sexual promiscua que las personas que no cambian su residencia o que viven con sus familias, tiene una red social mas fuerte. Básicamente seria esto sobre lo cual yo querría llamar la atención sobre el enfoque de riesgos. DR.OSCAR CASTAÑO VALENCIA: Es lógico que el aspecto cultural tiene que ver con todos estos factores de riesgo, pero usted me da a entender que al tratar de dar con sus aportes epidemiológicos, se deben de hacerse, estudios ciegos, doble ciegos, triple ciegos, de casos controles, y de cohortes, para poder así hablar de la incidencia de la Hipertensión Arterial, y del Tabaquismo, y poder codificarsen,
Nos quedamos cortos de tiempo por cuanto habría que opinar sobre las Dislipidemias, Los trastornos de Colesterol, del HDL, VLDL, LDL a luz de los conceptos médicos actuales, tenemos al finalizar esta sesión, que recordar dos estudios de reciente publicación: El primero tiene que ver con la incidencia de enfermedad coronaria, en un grupo de médicos, que tenían un tipo de calvicie posterior o apical, en los cuales, de acuerdo a sus indices de sensibilidad y estadísticos, mostraron que estos genotipos tienen una mayor incidencia de la mencionada enfermedad. El otro, hace relación a un estudio de estrogenos en las mujeres menopausicas. Definitivamente los estrógenos son protectores porque estimulan la lipogénesis, la liberación de HDL y la disminución del LDH. Está demostrado plenamente, porque esto también ha sido muy controversial, que la incidencia de los problemas cardiacos en el sexo femenino es menor antes de los 45 años y va aumentando a medida que existe la deprivación hormonal o sea a medida que disminuyen los estrogenos. Obviamente con esta disminución las mujeres se ven abocadas a ingerir sustitutos hormonales que si bien disminuyen la incidencia de enfermedades cardiovasculares pueden aumentar la incidencia del carcinoma endometrial o del seno, por lo cual indican los ginecólogos para tener una protección mejor se deben acudir a los estrogenos conjugados o a los sustitutos hormonales que tengan tanto estrogenos como prostagenos. DR. ANDRÉS SUÁREZ GONZÁLEZ: La terapia de reemplazo hormonal es una acción que básicamente responde a una iniciativa cultural o va a demostrar su incidencia en eventos médicos, por ejemplo ya no vamos a hablar más de que la incidencia de enfermedad cardiovascular en las mujeres es mayor por
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encima de los 45 sino que vamos a hablar por encima de los 50 o los 55 o más adelante precisamente por introducción de los estrógenos protectores pero que surgieron de una iniciativa cultural, ahora que usted habla de estudios yo quería terminar brevemente con uno que soporta de una manera muy importante esta perspectiva de la cultura y de factor de riesgo y es el estudio de enfermedad cardiaca coronaria entre Japoneses nativos y residentes en el Japón e inmigrantes a islas en Hawai y a los Ángeles, se hicieron estudios en los cuales se trato hasta lo máximo con todo el rigor científico médico, estandarizar otros factores de riesgo como lo podrían ser el tabaquismo, la obesidad, el estrés, presencia o no de diabetes y encontraron señales que entre estas poblaciones existió más patología coronarios o más eventos coronarios para los Japoneses residentes en los Ángeles en segundo lugar, en aquellos que migraron a las islas de Hawai y en menor escala los Japoneses residentes en el Japón. Como lo dije, establecidos y estandarizados otros factores de riesgo se llegó a la conclusión de que esta expresión variable del evento coronario estaba simplemente vinculado al hecho de la adherencia que el grupo de Hawai y por supuesto los
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residentes en el Japón habían tenido a sus tradiciones, cultura Japonesa y lograron determinarse variables tan importantes como la cohesión de grupo, como el estar entre su propia gente, establecer importancia o ser determinante la familia en la vida del individuo y los logros que como grupo puedan alcanzar demostraron un estrés mucho menor, que ya conocen que el estrés es un factor importante en el riesgo coronario, que estos Japonés de Hawai y los que permanecieron en el Japón presentaron un estrés muchísimo menor que se correlacionaba con esos aspectos culturales y por ello una menor incidencia en enfermedad cardiovascular. DR. OSCAR CASTAÑO VALENCIA: Muy bien Andrés mire, como usted esta convalidando el hecho irrefutable de que los médicos nos tenemos que basar en los patrones culturales, analizados estos epidemioló-gicamente. Los siguientes son los Factores de Riesgo Modificables y No Modificables y los principales estudios en que se fundamentan tanto la prevención primaria como la Secundaria de las Dislipidemias, con o sin Coronariografias.
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REVISIÓN DE TEMAS
DESARROLLO COLOMBIA
Y
SOCIEDAD:
AL FILO DE LA CRISIS Abstract
The topic “crisis” in our country is apparently a simple and undeniable one considering all the economic, politic and social aspects around us are very complex. This essay offers an option far from the common explanation, regarding Colombia’s present and future. It initially frames the situation in three different ways, the political, the economic, and the social one; all of them should be taken into account in order to understand the crisis. And they become changeable and guiding conditions for proposals to be used in the planning of Colombia’s future. OTONIEL ARISTIZABAL VARGAS* En Colombia se habla de crisis con mucha facilidad, nadie puede negar que los condiciones económicas, políticas y sociales del país son complejas, las cuales se manifiestan con hechos particularmente evidentes. Hechos de los cuales hablan los campesinos y hasta los congresistas, pero esta condición objetiva de la crisis no se puede reducir a modelos explicativos que se presentan a la opinión pública1 , con un preocupante reduccionismo en forma de reivindicaciones, exigencias o predicciones del gobierno, sindicatos, académicos o gremios. Para alcanzar un profundo nivel de comprensión de las condiciones y condicionantes del presente y futuro de Colombia exige alejarnos del facilismo de tener la respuesta justa y el responsable perfecto -opción que no ha sido de mucha utilidad-. Se deben hacer búsquedas más creativas que consulten la realidad de país y acerquen la opción de ciudadanos
capaces de construir un futuro autónomo, interdependiente, contextuado y con posibilidades para todos2 . Como condiciones de entrada para este trabajo sobre la situación de Colombia, se demarcan tres escenarios, lo político, lo económico y lo social, desde los cuales se debe profundizar la comprensión de esta crisis, y que a su vez se convierten en condiciones susceptibles de ser orientadoras de propósitos desde los cuales se piense el futuro. Pero esos escenarios no son nuevos para ser concebidos como condiciones objetivas desde -o por causa de las cuales- se pueda realizar una descripción detallada y profunda 1
2 *
Médico general Universidad de Caldas; Magíster en Educacion y Desarrollo Comunitario Universidad Sur Colombiana; Aspirante a Doctor en Ciencias Sociales Niñés y Juventud, Universidad de Manizales – Cinde; Profesor Facultad de Medicina Unviersidad de Manizales.
Para los medios y los expertos el problema se reduce a la simple información de hechos ya cumplidos. Se cree en la existencia de espectadores vacíos y no se tiene la posibilidad de reconocer seres capaces aportar y participar para tomar decisiones de calidad. Asumido como criterio de inclusión... y desde las reflexiones de Amyarta Sen, las personas deben tener las condiciones necesarias para resolver las necesidades básicas, crear y aprovechar oportunidades, participar en la vida política, económica y social, formar comunidad e interactuar en pie de igualdad.
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de Colombia y su realidad. Tampoco es novedoso el ofrecer argumentos de multicausalidad, ni siquiera hablar de factores en continua interacción ( por ejemplo la relación de variables sociales y económicas), o decir simplemente que existen poderosas fuerzas externas (BID, BM, Países con altísimos desarrollos tecnológicos e industriales, multinacionales...), desde las cuales se desprenden las políticas que se aplican en el país, privilegiando un modelo neoliberal con una clara reivindicación del poder del mercado y la prevalencia del sector privado3 . La crisis de Colombia además de ser real, es también de enfoque, casi todos los diagnósticos conocidos son coyunturales, que ofrecen lecturas incompletas (simplistas), por decir lo menos; se requiere el aporte de las ciencias sociales (en plural..), para reconocer un panorama desde lo estructural y lo relacional.
A. Sobre la economía colombiana En lo económico hemos recorrido un largo y preocupante camino. Desde hace varios años hemos creído en el pragmatismo (lectura coyuntural que sustenta decisiones corto plasistas), como manera de resolver la inequidad y la pobreza del territorio colombiano; pero las condiciones de pobreza se profundizan, los cinturones de miseria de las principales ciudades de nuestro país se amplían, continua la expulsión del campo de un altísimo número de familias, se debilitan o desaparecen del panorama agroindustrial sectores 3
Como afirma Consuelo Ahumado, los planteamientos neoliberales guardan importantes diferencias con los principios económicos liberales del siglo XVIII, pero coinciden en por lo menos dos puntos: la reivindicación del poder del mercado y de su papel en el desarrollo económico y social, y la prevalencia del sector privado sobre el público, con lo que abogan por la eliminación del Estado en dicho desarrollo (El modelo neoliberal, Bogotá: El Ancora Editores, 1996, p. 114).
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importantes, el desempleo alcanza cifras ni siquiera imaginadas por algunos, los gastos del sector público son crecientes y las variables macroeconómicas no se estabilizan con la rapidez y sostenibilidad esperada. Este panorama Colombiano, desde esta lectura coyuntural nos ofrece cifras que para alguna de las situaciones, son aceptables y hasta exitosas4 . Para un país como Colombia donde no hay proyecto de Nación, donde se privilegian ciertas elites (de partidos políticos, de académicos, de sindicatos...), ¿Será suficiente que los tecnócratas neoliberales reciban aplausos y felicitaciones por el buen manejo de la economía Colombiana en las últimas décadas, e inclusive la muestren como ejemplo a Latinoamérica al lado de la de Chile? Los cambios que hasta ahora se han dado han sido inoportunos; Cesar Vallejo responde ha esta pregunta con meridiana claridad cuando escribe que, “En el caso concreto de la política económica, no han sido suficientes: la prudencia y la consistencia, el pragmatismo y el gradualismo que nos mereció autorizados elogios en el pasado, la opción decidida y necesaria por la estabilización de las condiciones macroeconómicas, la ortodoxa en el manejo de la deuda y la renuencia a renegociar sus condiciones.” En el manejo de la economía colombiana, es posible que existan logros, innegables algunos, pero con estos resultados es improbable pensar que el país alcance altos niveles de desempeño que le permitan relaciones mas equilibradas en el contexto regional y mundial, y menos probable garantizar las condiciones de una economía sólida que le permita emprender con se4
“También hay acuerdo en que, desde comienzos del año 2000, cuando el gobierno inicia el ajuste y empieza a reducir el déficit fiscal, la economía muestra signos claros de recuperación, como lo muestra el comportamiento de las tasas trimestrales de crecimiento” (VALLEJO M, Cesar. La economía colombiana del año 2000: Una visión alternativa. Abril del 2001).
ARCHIVOS DE riedad la tarea, que no resiste mas aplazamientos, de construir Nación5 . Lograr estas condiciones de “reciprocidad” externa y de “equidad” interna, seria posible como reflejo de decisiones de calidad, en cuanto a que respondan a una dinámica desde criterios de eficiencia técnica (pero no desde la ortodoxa económica), que consulten la realidad del país y por lo tanto que tengan una altísima dosis de creatividad. El modelo económico escogido, es un modelo inapropiado porque no permite reconocer que vivimos en un país, donde la economía “..esta condicionada por fracturas estructurales que frenan su desempeño y que no son fáciles de medir ni de incorporar en los modelos” (VALLEJO, 2001). Y existe una gran “disfuncionalidad” del patrón de desarrollo en el país, el cual no ha sido capaz de superar el fraccionamiento territorial, lo que impide construir verdaderas regiones y nación. A pesar del crecimiento durante los años 60s, no se ha superado la pobreza y la desigualdad; y no se ha logrado desarrollar el aparato productivo del país, para estar en un mundo internacionalizado. La poca competitividad de la economía colombiana -como lo demuestra la Word Economic Forum, que hace una comparación con 58 países en los últimos años y nos ubica por encima del puesto 50-, es un reflejo de fre5
Se identifica aquí el concepto de Nación con el que hoy, en la teoría económica, se ha empezado a denominar “capital social”, concepto un poco etéreo que incluye los consensos mínimos para el funcionamiento de una sociedad (sin los cuales no es posible hablar de sociedad civil); las instituciones o “reglas de juego” necesarias para la interacción entre actores y para la articulación, conciliación o tolerancia de las diferencias; la organización y la confianza; la “inclusión” de todos los ciudadanos a la vida nacional ( acceso a oportunidades mínimas de participar y aportar en los distintos ámbitos de la vida en sociedad) y las demás condiciones necesarias para que las decisiones de esos actores produzcan resultados socialmente convenientes en lo económico, lo político y lo social. (VALLEJO M, Cesar. La economía colombiana del año 2000: Una visión alternativa. Abril del 2001).
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nos estructurales, consecuencia de haber construido una economía interior, concentrada en las grandes ciudades y de espaldas al comercio internacional. Los indicadores de la crisis económica son bien conocidos: un crecimiento económico de –5.1% del PIB y un desempleo del 19.8%; y los de la crisis fiscal son dos: la deuda pública asciende a un 44.2% del PIB y el presupuesto para la defensa se duplicó, pasando a ser el 3.5% del PIB. Y por las políticas de protección y de sustitución de importaciones de los últimos años la economía se construyo en función del mercado interno; además existe una concentración de la participación en el PIB básicamente en tres grandes ciudades del país -el 60% del PIB se genera en Cundinamarca (más exactamente en Bogotá), Valle (Cali) y Antioquia (Medellín)-, situación que se explica por la desagriculturización consecuencia a su vez a del abandono del campo y la debilidad de las economías periféricas. Abandonando lo coyuntural, superando lo estructural, llegamos a un terreno mucho más resbaladizo, plagado de incertidumbre, desde lo relacional el punto que genera gran dilema, es el de las decisiones. Más halla de los objetivos, de las exigencias y de la escogencia de modelos, existe un actor social, como lo dice Cesar Vallejo, “el problema esta en las bases: la capacidad y las condiciones necesarias para que la gente tome buenas decisiones”. ¿Quién es ese sujeto que toma las decisiones?. Es un actor complejo: individual, institucional y regional; histórico; con intereses individuales y colectivos; con necesidades de alcanzar un desarrollo “armonizado” (no homogenizante); que cumple con funciones en lo privado, lo público y lo intimo. Pero Colombia es una sociedad eminentemente excluyente; ejemplo la educación y la salud. Esto nos obliga a pensar el futuro económico de Colombia a largo plazo, un futuro donde nos importe lo que realmente podamos ser y no lo que aparentamos ser –no un futuro de fachada, de imagen. -, esta construcción de las bases para lograr un desarro-
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llo, estarían dadas cuándo decidamos construir respuestas a las preguntas que hace Cesar Vallejo: ¿Hemos construido las condiciones para que los actores, todos los ciudadanos, tomen decisiones de calidad?; ¿Hemos tomado la decisión radical de erradicar la pobreza (garantizar educación de calidad y salud a todos los colombianos)?; ¿Hemos formado instituciones de calidad (condiciones favorables a decisiones que contribuyan al bien común)?; ¿Hemos propiciado el desarrollo endógeno y el fortalecimiento de las regiones (con autonomía, sentido de pertenencia y visión compartida)?.
B. Sobre lo político en Colombia Aquí también, al igual que en la economía, nos preocupamos más por la imagen; somos el ejemplo Latinoamérica de mostrar para el mundo, una de las democracias más antiguas del continente, que ha logrado mantener una elección popular de presidentes sin mayores interrupciones; pero continua el interés de orientar las decisiones desde una democracia representativa. La política Colombiana esta plagada de clientelismo, exclusión, privatización y concentración de privilegios y ha permanecido con un gran vacío de sociedad civil6 . Estas costumbres políticas no permiten que la democracia7 pueda mostrar las potencialidades de un orden social más creativo y con una preeminencia de lo público. 6
“...el fenómeno llamado sociedad civil. En estricto sentido fue un concepto acuñado por la filosofía clásica alemana, principalmente por Kant y Hegel y que se refería a aquel sector de la sociedad que no hacía parte del Estado; en el fondo era el mismo concepto de pueblo usado por los jacobinos, que se había desprestigiado a golpe de guillotina. Después, los politólogos la han rescatado para usarlo a su amaño”. (MOLANO, Alfredo. La Paz en su Laberinto. En: ¿Qué está pasando en Colombia? Anatomía de un país en crisis. El Ancora Editores, Bogotá 2000. pp. 93-118).
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Donde por le contrario al interés público, es un país en el que asistimos a un ejercicio perverso de la democracia, donde hemos permanecido bajo el dominio de estados de excepción de manera sistemática, un país en el cual a pesar del desgaste de los partidos políticos tradicionales son “ellos mismos”, con los mismos “caciques” de siempre los que sustentan el poder legislativo; un legislativo incompetente, motivado por interés de tipo personal y partidista. Los partidos políticos no son tramitadores de intereses colectivos y no existe una verdadera representación social de los partidos. Pues la condición política en Colombia ha sido una practica tramitada desde la violencia y de la imposición, la desaparición violenta de la UP, ante la mirada despreocupada y cómplice del gobierno, la desaparición de Jaramillo Ossa, Pardo Leal, Galán Sarmiento, Pizarro Leongomez (para enumerar únicamente Candidatos presidenciales), es apenas una muestra de la condición de fuerza que se ha venido estableciendo en el país. Pero las imposiciones no son menos severas, un país en el cual el futuro presidente es escogido por una familia (y aquí no hago referencia a los ya comunes “delfines”..), así el nuevo presidente de la época llego al poder por circunstancias fortuitas8 . Estas circunstancias particularmente 7
Este termino en nuestro país ha perdido su rigor, su encanto y su importancia. Pero desde una perspectiva de “...civilidad moderna....La democracia es un proceso que busca construir, configurar el ciudadano como protagonista central en el desarrollo de la sociedad. Exige, entonces un desarrollo de la sociedad al máximo”. (GARAY, Luis Jorge. Anotaciones seminario de doctorado: Coyuntura nacional en el contexto internacional. Junio de 2001). 8 “En su discurso durante el funeral de Galán, Juan Manuel, su hijo mayor, se volvió a Gaviria y le pidió que recogiera las banderas de su padre. “Usted puede contar con nuestro apoyo para convertirse en el presidente que Colombia quiere y necesita. Salve usted a Colombia”, expresó.” (AHUMADA, Consuelo. El modelo neoliberal y su impacto en la sociedad colombiana. 1 reimpresión. Bogotá: El Ancora Editores, 1996).
ARCHIVOS DE aberrantes son las que impiden que un estado, nación o gobierno posea legitimidad y según Consuelo Ahumada, “un régimen posee legitimidad en la medida en que las políticas que adopte correspondan a los intereses primordiales de la nación. Estos intereses tienen que ver con proporcionarle a la gran mayoría de sus habitantes unas condiciones dignas de existencia, y ello solo puede lograrse cuando el país pueda superar los confines de la dependencia y del subdesarrollo. Un régimen que apunte hacia estos objetivos afianza su legitimidad; por el contrario, si sus políticas no concuerdan con estos intereses, el régimen pierde su legitimidad, independientemente de que este se las arregle para manipular el apoyo de la mayoría de la población y alcanzar un consenso en torno a dichas políticas”. Frente a tanta “precariedad”, existe una afirmación concluyente de la crisis y como propósito frente a un futuro (futuro que bien o para mal también esta en nuestras manos): El Estado solido, legitimo que tenga funciones indelegables. Que para ser legitimo ejerza la responsabilidad central de la defensa de los intereses colectivos, públicos y sea garante de derechos. Que lo publico se asuma como un proceso político que siempre esta en construcción y que requiere de la participación de todos; que la justicia y la seguridad se entiendan como sistema social y que la democracia sea consecuencia de esto.
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Resumen Hablar de crisis para nuestro país, es aparentemente un asunto sencillo pues nadie pude negar que las condiciones económicas, políticas y sociales que vivimos son complejas. Este ensayo ofrece una opción de guardar distancia de las explicaciones facilístas frente al presenta y futuro de Colombia y para esto presenta como condiciones de entrada para leer la situación, enmarcarla en tres escenarios, lo político, lo económico y lo social, desde los cuales se debe profundizar la comprensión de esta crisis, y que a su vez se convierten en condiciones susceptibles de ser orientadoras de propósitos desde los cuales se piense el futuro.
Bibliografía AHUMADA, Consuelo. El modelo neoliberal y su impacto en la sociedad colombiana. 1 reimpresión. Bogotá: El Ancora Editores, 1996. pp. 13-24 y 114174. MOLANO, Alfredo. La paz en su laberinto. En: ¿Qué está pasando en Colombia? Anatomía de un país en crisis. Bogotá: El Ancora Editores, 2000. pp. 93118. VALLEJO M., Cesar. La economía colombiana del año 2000. Una visión alternativa. Abril de 2001. GARAY, Luis Jorge. Anotaciones seminario de doctorado: Coyuntura nacional en el contexto internacional. Junio de 2001.
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TEMAS DE INVESTIGACIÓN
DEPRESIÓN Y FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES CORONARIOS INTERNADOS EN EL HOSPITAL DE CALDAS, AÑO 2001 Abstract This study pretends to find the correlation degree between coronary disease and depression. Risk factors, affectivity, behavior, cognition and depression are the points checked here. The procedure applies the Beck’s Depression survey, psychological history, medical history and a personal interview. 39 women and 69 men were included in the study, of those, 52 were infarcted patients, 42 had chest angina, and 5 had a expanded cardiomiopatia. 64 patients showed some degree of depression prior to the coronary heart disease. The common risk factors in the patients were: obesity, mellitus diabetes, smoking, alcohol, and for the no depressives: hypertension, a sedentary life, cholesterol, and family inheritance. It can not be concluded that depression is an independent risk factor for coronary heart disease; although it can be associated, as a concomitant or cooperative factor for the coronary event that in the future could be considered as an independent risk factor. JOSÉ FERNANDO ARISTIZABAL OCAMPO * SHEILA ALEJANDRA TRONCOSO ISMAEL **
Introducción La enfermedad cardiovascular se puede presentar, entre otras, como Infarto Agudo al Miocardio (IAM), Angina de Pecho (AP) y Cardio Miopatía Dialatada (CMP), (considerada aquí secundaria a enfermedad coronaria); dicha enfermedad cardiovascular esta entre los primeros lugares de morbi-mortalidad global. Esto a conllevado a indagar sus principales causas, y es así como se han realizado diversas investigaciones para determinar factores de riesgo predominantes tales como: la hipertensión arterial, el sedentarismo, el colesterol, la dia*
Médico especialista en rehabilitación cardiopulmonar. Profesor asistente Universidad de Manizales. ** Psicóloga Universidad de Manizales.
betes mellitus, la obesidad, el tabaquismo, el alcoholismo. En otra perspectiva, la práctica hospitalaria realizada por médicos, psicólogos, enfermeras y trabajadoras sociales entre otros, en áreas cardiovasculares, frecuentemente, encuentran casos de pacientes que relacionan su enfermedad a situaciones emocionales precedentes; identificándose síntomas de depresión, en mayor o menor grado según el caso previos al evento coronario. A este respecto, Z.J. Lipowzski, en el texto de psiquiatría de Norman Kaplan expresa que el IAM o el desarrollo de hipertensión o AP puede tener un significado asociado para el paciente lo cual provoca ansiedad, depresión o ambas cosas, así mismo, hay sospechas que las variables psicológicas pueden contribuir directa o indirectamente a la patología cardiovascular e influir en
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la gravedad de los síntomas, su evolución e inicio, constituyéndose en un tipo de factores de riesgo con capacidad para incrementar el desarrollo prematuro de la enfermedad coronaria, a través de vías fisiológicas y bioquímicas que se integran a los aspectos emocionales. Los anteriores hallazgos han motivado el desarrollo de esta investigación, con la intención de determinar el grado de correlación entre la enfermedad coronaria y la depresión; se quiere articular la relación existente entre enfermedad coronaria y la depresión; pacientes que pueden cursar con depresión y esto precipita la enfermedad coronaria y también presentar depresión durante el momento hospitalario. Los resultados de esta investigación, nos permiten tener un referente de los factores de riesgo que acompañan la enfermedad en lo físico y en lo emocional, en sus manifestaciones cognitivas, comportamentales, afectivas y familiares del paciente, abordando al individuo en su integralidad.
Objetivo del estudio Valoración de depresión, cognición, comportamiento, afectividad y factores de riesgo cardiovasculares en pacientes con infarto agudo del miocardio, angina de pecho y cardiomiopatía dilatada en pacientes internados en el Hospital de Caldas entre febrero y noviembre de 2002.
Metodología Estudio prospectivo a través de aplicación del cuestionario de depresión de Beck, historia psicológica, historia médica y entrevista personal.
Resultados De la población evaluada se encontraron 39 mujeres y 69 hombres, con una edad prome-
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dio de 60 años, con ocupaciones predominantes de amas de casa, agricultores y oficios varios, 63 personas con poca o ninguna escolaridad, 58 casados o en unión libre los 42 restantes separados, solteros o viudos. Procedentes 63 del área rural. 52 pacientes infartados, 42 con angina de pecho y 5 con cardiomiopatía dilatada. 64 presentaron algún grado de depresión previa al episodio de enfermedad coronaria a través de cuestionario Beck de Depresión, distribuido así: 33 con leve perturbación del ánimo, 10 con depresión clínica limítrofe, 17 moderada, 3 severa y 1 extrema. Los pacientes con infarto agudo al miocardio presentaron mayores indices de depresión en relación con los de angina de pecho. Los factores de riesgo predominantes en los pacientes depresivos fueron: obesidad, diabetes mellitus, tabaquismo, alcohol y no depresivos: hipertensión, sedentarismo, colesterol, antecedentes familiares. La hipertensión arterial al cruzarse con depresión mostró que pacientes con ambas patologías están en riesgo de presentar enfermedad coronaria. En los aspectos de la evaluación comportamental, cognitiva y afectiva se encontró: En el área comportamental: predominio de manifestaciones de tristeza, llanto, depresión hospitalaria, aislamiento y ansiedad en los pacientes depresivos y de irritabilidad entre los no depresivos, disminución de alimentación y sueño proporcional en ambos grupos. En el área cognitiva: los pacientes no depresivos manejan mayor información y se perciben en mejores condiciones que los depresivos, estos últimos atribuyen a las preocupaciones la causa de su enfermedad mientras
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que los no depresivos la asocian a factores de riesgo u otros. En igual proporción consideran viable su recuperación, siendo esta lenta en el tiempo. Las expectativas alrededor de su alta hospitalaria son en mayor grado positivas para los depresivos que para los no depresivos. Los temores más expresados por los pacientes fueron: depender de otros, presentar dificultades económicas y laborales, siendo el primero de igual proporción tanto en los pacientes deprimidos como no deprimidos y los dos últimos con mayor predominancia en los depresivos; por encima de temores a la muerte y problemas familiares, de pareja y sexuales. En el área afectiva: La actitud depresiva la asumieron 19 pacientes de los cuales 16 (25%) puntaron depresión en el cuestionario de Beck, lo que se relaciona a su condición emocional. 74 pacientes obtuvieron beneficios secundarios de su enfermedad de los cuales 80% son depresivos y 74% no deprimidos. Los tipos de enfermos predominantes fueron el ordenado y
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dramático en su orden de frecuencias 41 y 25 pacientes, con mayor incidencia en los no depresivos para el primer caso y a la inversa para el segundo.
Conclusiones Los factores desencadenantes para la presentación del evento coronario fueron ira o desesperación, preocupaciones aunadas a dificultades económicas y la frustración por la edad. En el estudio se encontró que la ausencia de un compañero o la no presencia de una pareja definitiva puede estar asociado a una red de apoyo familiar o social disminuida e incidir como un factor desencadenante para la presencia de depresión, como lo afirma Z. J. Lipowski. A partir de los resultados arrojados en la investigación no se puede afirmar que la depresión sea un factor de riesgo independiente para
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la enfermedad coronaria más sí puede ser un factor asociado, concomitante o coadyuvante para el evento coronario y que a futuro pudiera ser la depresión un factor de riesgo independiente. Ante la expectativa del alta hospitalaria los temores más expresados por los pacientes fueron: depender de otros, presentar dificultades económicas y laborales, por encima de temores a la muerte y problemas familiares, de pareja y sexuales. La mayoría de los pacientes obtuvieron beneficios secundarios a la enfermedad coronaria tanto en los deprimidos como los que no, siendo ligeramente mayor en los depresivos; estos últimos se caracterizaron por ser pacientes de tipo dramático, mientras que en los no depresivos fueron de tipo ordenado en su mayoría. La mayor parte de los pacientes con infarto agudo al miocardio que presentaron depresión percibían su situación económica negativa.
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Bibliografía 1. ACCSAP Adult Clinical Cardiology Self-Assessment Program 1997-98 No. 1. Epidemiología y Prevención de la Cardiología Coronaria. Vogel, Robert y Miller, Michael. 2. Beck, Araron y Otros. Terapia Cognitiva de la Depresión. Editorial Desclee de Brouwer, S. A Impreso en Garvica, España. 1983. Páginas 157 al 87. 3. Caro, Isabel. Manual de Psicoterapias Cognitivas. Paidos. Barcelona, España. 1997. Páginas 73 y 74. 4. Ridruejo, Alonso. Medina, León. Sánchez, Rubio. Psicología Médica Mc Graw Hill - Interamericana. Madrid, España. 1996. Página 482. 5. Riso, Walter. Depresión: Avances Resientes en Cognición y Procesamiento de la Información. Medellín. 1992. Página 81. 6. Villota Hurtado, Yolima y González Pérez, Enrique. Protocolo de Evaluación Emocional. En: Boletín de la asociación Colombiana de Psicología de la Salud (ASOCOPSIS). 1995. Página 28.
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TEMAS DE INVESTIGACIÓN
LA FACULTAD DE MEDICINA SEGÚN EL ESTUDIO DE IMPACTO DE MEDIOS
Abstract Marketing strategies for all academic programs contibute efficiently in the pursuing of proposed goals. Every single and developed strategy specifically aids the general purpose of the promoting and informing work areas; all this work leads to a 100% sucess. It is important to continue the present work, influencing employees about good customer service; being this approach a strong point applied in Universidad de Manizales. It is known that the media becomes an effective mean to reach the public, making it therefore necessary to reinforce the advertising work for all academic programs and the University´s corporate image. 33% of the students of this Medical School are from Manizales and its surroundings; 66% come fron other states. It is interesting to highligth that students in the second percentage come fron Armenia, 12%, Pereira, 8%, Ibague, 4% , Bogotá, 2%, and Cali, 2%; all these cities have medical schools. Our Medical School was chosen by 32% of the students due to its academic level, and 15% for the effective employment of time throughout the whole degree plan. 61% of the students graded the University´s image as “good” and 27% as “excellent”, it is important to mention that a 49% reported that the quality of the program is good. The fact that program has no official accreditation yet was not an obstacle for 84% of the students. 94% of them stated that this Medicla Program will contribute positively in their employment activities. According to the adpating process to the Medical School, for 43% it has been excellent, and 60% defined it as good. 64% continue with high expectations to be accepted in this program. The biggest impact for the students, once in the Medical School, has been its good quality, the attention given to them, and the academic level was favorable for 12% ot them. Although 65% reported tha the least pleasant factor has been the space, classrooms ant the location. 67% considered as excellent, the chosen program, and 40% eulogized it. DR. ÓSCAR TRUJILLO GÓMEZ * ERIKA GARCÍA VALENCIA** LUZ ADRIANA VARGAS**
Introducción Con el fin de conocer el impacto de medios y el servicio que presta la Universidad a las personas inscritas en los programas académicos, se aplicaron encuestas, de las cuales se tomó una muestra representativa de 481 encuestados * Asesor de Rectoría en Planeación. ** Asistentes, Oficina de Mercadeo Institucional.
que nos suministró la oficina de Registro Académico y que elaboró la oficina de Mercadeo Institucional, con la colaboración del ingeniero de sistemas César Cárdenas, quien nos diseñó un programa en Acces para la tabulación de la información y así poder analizar las diferentes variables que nos determinan la calidad en el servicio y la efectividad de los medios pautados, con el propósito de dar a conocer los programas académicos que ofrece la Universidad de Manizales. Es de anotar que el número total de matriculados para el primer período académico de 2002 fue de 597 discriminados por facultades así:
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ECONOMÌA MEDICINA CONTADURÍA PÚBLICA DIURNA NOCTURNA PSICOLOGÌA DERECHO DIURNA NOCTURNA EDUCACIÓN PREESCOLAR EDUCACIÓN ESPECIAL MERCADEO NACIONAL E INTERNACIONAL COMUNICACIÓN SOCIAL Y PERIODISMO TECNOLOGIA EN SISTEMAS INGENIERÌA DE SISTEMAS Y TELECOMUNICACIONES DIURNA NOCTURNA ADMINISTRACIÒN DE EMPRESAS
6 60 31 31 67 55 53 16 19
definió como buena la percepción que tenían de la misma. El 64% continua con las expectativas de ingreso a la Facultad. 6. Lo que más impacto al ingreso a la Facultad, ha sido su buena calidad, la atención recibida y su nivel académico fue favorable para el 12% de los encuestados. Sin embargo el 65% dice que lo menos agradable ha sido el espacio físico, las aulas y su ubicación.
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7. Finalmente el 67% conceptúo como excelente el programa seleccionado y el 40% elogió la calidad del mismo.
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¿Por qué escogió el programa de Medicina en la Universidad de manizales?
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Estadísticas 1. El 33% de los estudiantes de la Facultad de Medicina son de Manizales y su zona de influencia, y el 66% corresponden a personas fuera del departamento, llamando la atención que la mayor procedencia son de Armenia 12%, de Pereira 8%, de Ibague 4%, de Bogotá 2%, ciudades en las cuales existen otras Facultades de Medicina.
¿Cómo ha sido su proceso de adaptación en la Universidad de Manizales?
2. El 32% de los estudiantes decidió estudiar en nuestra Facultad por su nivel académico y el 15% porque no hay pérdida de tiempo. 3. Para el 61% de los encuestados calificó como buena la imagen de la Facultad y de excelente el 27%, resaltando además que el 49% anotó que la calidad de sus programas es buena. 4. Para el 84% no influyo que la Facultad no estuviese acreditada y el 94% que el programa a ejecutar en la Facultad le aportará positivamente en su desempeño laboral. 5. Considera el 43% que el proceso de adaptación a la Facultad ha sido excelente y el 60%
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¿Cómo ha sido su proceso de adaptación en la Facultad de Medicina?
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Luego de conocer la Universidad su percepción es... (Información general)
Luego de conocer la Universidad su percepción es... (Facultad de Medicina)
¿Continúa con las espectativas que tenía sobre la Universidad antes de ingresar?
¿Continúa con las espectativas que tenía sobre la Facultad de Medicina antes de ingresar?
¿Qué es lo que mas le ha impactado de la Facultad de Medicina?
¿Qué es lo que menos le ha gustado de la Facultad de Medicina?
¿Hasta el momento cómo le ha parecido el programa de Medicina?
¿Hasta el momento cómo le ha parecido el programa de Medicina? (Observaciones generales para los que respondieron la opción Excelente)
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CONGRESOS Y EVENTOS Noviembre 2002 Congreso de la Asociación de Cirugía Oral y Maxilofacial Viernes 1 al domingo 3 Lugar: Cartagena Informes: sociedad Colombiana de Cirugía Oral y Maxilogacial, tel.: 2576971 XII Congreso Mundial de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología Viernes 1 a martes 5 Lugar: Nueva York, NY, Estados unidos Informes: Ms. S. Johnson, Londres: tel, 442087-252-505, fax 442-087-250-212, johnson@sghms.ac.uk IV Jornadas interdisciplinarias de seguimiento del recién nacido de alto riesgo / VI Jornadas Internacionales de Neonatología Jueves 7 a sábado 9 Lugar: Buenos Aires, Argentina Informes: Sociedad Argentina de Pediatría; tel. 54-11-4821-8612, fax 54-11-4821-8612, correo-e: congresos@sap.org.ar VII Congreso de la Federación Latina de las Sociedades de Esterilidad y Fertilidad Lunes 18 a jueves 21 Lugar: Montevideo, Uruguay Informes: Secretaría del Congreso, fax (982) 487-5476, correo eflas2002@internet.com.uy XXIII Congreso Centroamericano de Dermatología Martes 19 a sábado 23 Lugar: Hotel City Marrito, Ciudad de Guatemala, Guatemala Informes: Lionel Linares, Correo e-: acaderm@c.net.gt.
Congreso Global de Endoscopia Ginecológica 2002 Miércoles 20 a domingo 24 Lugar: Miami, Estados Unidos Informes: tel, 800-554-2245-562-946-8774, fax 562-946-0073, correoe:information@aagl.net III Simposio Internacional de Cardiología Miércoles 20 al miércoles 27 Lugar: Cartagena Informes: Sociedad Colombiana de Cardiología tel.: 5231151 VI Congreso de la Sociedad Europea de Dermatología Jueves 21 a sábado 23 Lugar: Barcelona España Informes: www.espad2002.com, Ramón Grimalt, correo-e: rgrimalt@medicina.ub. VII Congreso Internacional de Cancer Oral Miércoles 27 a lunes 2 de diciembre Lugar: Rio de Janeiro, Brasil Informes: Dr. Nilton. T Herter; tel (5551)3324719, fax (555)330-7732), correo-e: herter@santacasa.tche.bre
Febrero 2003 IV Latinoamericano de Neurosicofarmacología Sábado 22 a lunes 24 Lugar: Cartagena, Colombia Informes: Dr. Jaime Vegoechea; tel. (571)215-0010, fax (571)215-9755 Correo-e:clanp2003@yahoo.com
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Junio 2003 X Congreso global trianual de la Federación Mundial de Ultrasonido en Medicina y Biología Domingo 1 a viernes 6 Lugar: montreal, Canadá Informes: American Institute for Ultrasonund in Meicine, Maryland, Estados Unidos; correoe: cvalente@aium.org IV Simposio Dermatológico del Caribe Jueves 12 a sábado 14 Lugar: Hotel Irotama, Santa Marta Informes: www.salybbyte.com/ Asoderma correo eesmelend@barranquilla.cetcol.ne.co
Agosto 2003 VI Congreso Colombiano de Dermatología Pediátrica Jueves 7 al sábado 9 Lugar: Armenia, Quindio Informes: Carlos horacio González Rojas, correo-e:cahora@yahoo.com
Septiembre 2003 XXV Conferencia internacional anual de la Sociedad de Ingeniería en Medicina y Biología IEEE Miércoles 17 a domingo 21 Lugar: Cancún, México Informes: tel. (732) 981-3454 , fax (732)4656435, correo-e: m.marsh@ieee.org
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VII Congreso Mundial de Psiquiatría Biológica Domingo 28 a viernes 3 de octubre Lugar: Buenos Aires, Argentina Informes: Congresos Internacionales S.A, Moreno 584, piso 9, 1091 Buenos Aires, Argentina; correo-e: conginte@congresosint.com.ar
Octubre 2003 II Congreso Panamericano de Neonatología Jueves 3 a sábado 5 Lugar: Cartagena Informes: tel. 335-4923 Fax 325-2595 XV Congreso Iberoamericano y Latinoamericano de Dermatología Miércoles 22 al sábado 25 Lugar: Hotel Hilton, Puerto Madero, Buenos Aires, Argentina Informes: www.xvcilad.org. Correo-e: anakaminsky@interprov.com
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Ofertas de trabajo de investigación en Canadá El Instituto de Salud Poblacional, recientemente establecido por la Universidad de Ottawa, Canadá, está solicitando candidatos para desempeñar cargos como investigadores senior y junior y para recibir becas de investigación a nivel postdoctoral. El Instituto involucra a investigadores en siete facultades de la Unviversidad de Ottawa: Administración, Ingeniería, Ciencias de la Salud, Derecho, Medicina, Ciencia y Ciencias Sociales. El Instituto adelantará un programa académico transdisciplinario de investigación y capacitación en estudios de equidad, y servirá como un recurso para público, consumidores, clínicos, gobierno e industria. Las prioridades de estrategias de investigación incluyen: 1) creación de modelos de la carga de enfermedades por clase socieconómica; 2) comparación de la evidencia para el impacto incluyendo el costo-beneficio de las intervenciones educativas, sanitarias y sociales sobre las desigualdades en salud; y 3) desarrollo y experimentación de aproximaciones a la diseminación, difusión e implementación de la transferencia/conocimiento de las intervenciones basadas en la evidencia a diferentes grupos recipientes incluyendo consumidores, público general, medios de comunicación masiva, clínicos y responsables del diseño de políticas sociales. Las sub-poblaciones de interés espeical incluyen poblaciones relevantes en los países en desarrollo, poblaciones aborígenes, y poblaciones sin hogar.
Las 12 posiciones ofrecidas están disponibles para niveles de post-doctorado e investigadores junior y senior. Las solicitudes deben estar dentro de los cindo años de grado de doctorado, en disciplinas relevantes a los campos de investigación descritos, y los candidatos deben demostrar habilidades y potencial en investigación en sus áreas de especialidad. Las posiciones para investigadores junior y senior se adelantarán a lo largo d eun programa de cinco a siete años de investigación en Equidad haciendo énfasis en los objetivos estratégicos del Instituto. Los candidatos deben tener experiencia postdoctoral en una disciplina relevante y logros demostrables como científicos investigadores. Las investigaciones junior y senior se adelantarán a lo largo de un programa de cinco a siete años de investigación en Equidad haciendo énfasis en los objetivos estratégicos del Instituto y tendrán una asignación académica en un departamento apropiado d ela Universidad, dnetro de las siete facultades participantes. El apoyo económico disponible para estos cargos es de 100.000 dólares/año (por 5 años), más 100.000 de gastos de instalación para el nivel junior, y de 200.000 dólares/año (por 7 años), más 150.000 de gastos de instalación para el nivel senior. Informes: Lix Lacasse, Asistente Ejecutiva de Peter Tugwell, Instituto de Salud Poblacional, Universidad de Ottawa, Canadá; tel. 613-5625346; elacasse@uottawa H t t p : / / l i s t s e r v. p a h o . o r g / A r c h i v e s / equidad.html
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