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UNIVERSIDAD DE MANIZALES FACULTAD DE MEDICINA

Dr. Hugo Salazar García Rector

Dr. César Hoyos Herrera Vicerrector Académico

Dr. Enrique Torres Echeverry Vicerrector Administrativo

Dr. Óscar Castaño Valencia Decano Facultad de Medicina

Dr. César Augusto Botero Muñoz Secretario General

Dr. Óscar Trujillo Gómez

Asesor de Rectoría en Planeación

Gonzalo Gallego González Diseño y Diagramación:

Publicación: CENTRO DE PUBLICACIONES UNIVERSIDAD DE MANIZALES

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Sumario

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Presentación..................................................................................................................................4 Humanismo médico........................................................................................................................5 El caduceo. Su significado.............................................................................................................7 Aspectos sociales en el control del cáncer uterino en el departamento de Caldas.....................11 Neurocisticercosis. Aspectos clínicos Prevalencia en el departamento de Caldas.................................................................................14 Estudio descriptivo sobre bloqueos atrio-ventriculares en infartos posteroinferiores en el Hospital de Caldas E.S.E. 1999-2002.................................................................................28 Estudio descriptivo sobre estrés en estudiantes de medicina de la Universidad de Manizales...................................................................................................37 Enfermedad ácido péptica............................................................................................................46 Correspondencia..........................................................................................................................58 Congresos y Eventos...................................................................................................................61

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Presentación Nº 11 - Diciembre de 2005 Editor: Óscar Castaño Valencia Comité Científico Consultivo DR. ÓSCAR CASTAÑO VALENCIA DR. LUIS MIGUEL RAMÍREZ RESTREPO DRA. PATRICIA TORO

DR. HERNANDO OROZCO OSPINA DR. JAIME CASTAÑO CASTRILLÓN

Árbitros MD. Carlos Humberto Orozco Téllez. Médico Epidemiólogo MD. Germán Olarte Echeverry. Médico Ginecólogo - investigador Universidad de Caldas MD. Juliana Gómez. Gerente Hospital San Jorge de Pereira MD. Ivonne Cabrera. Jefe División de Salud Hospital San Jorge de Pereira MD. Alejandro López. Médico Ortopedista, Docente Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Tecnológica de Pereira MD. José Arley Gómez López. PhD. Docente Facultad Ciencias de la Salud, Universidad del Quindío. MD. Jorge Raúl Ossa. MD. Salubrista. Docente Facultad Ciencias de la Salud, Universidad del Quindío, Coordinador Internado Hospital San Juan de Dios de Armenia. MD. Sócrates Herrera. PhD. Docente Facultad Ciencias de la Salud, Universidad del Valle, Departamento de Microbiología. Jefe Médico del Instituto Nacional de Vacunas. MD. Enrique Giraldo Botero. Médico Internista Cardiólogo. MD. Jorge Iván Duque. Médico Salubrista, Servicio Regional de Salud de Caldas MD. Diego Salazar Tafur. Médico Ginecólogo. Docente de la Universidad de Caldas MD. Fabio Salazar Jaramillo. Magíster en Salud Pública. Internista Gastroenterólogo.

Secretaria: Myriam Marulanda Cardona

Publicación semestral de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales Carrera 9a. No. 19-03, of. 146 Manizales, Colombia. Teléfono 8841450 - 8842430 A.A. 868. Fax. 096-8841443. E-mail: medicina@umanizales.edu.co. Visítenos: www.umanizales.edu.co

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Humanismo Medico Fue propiamente en la segunda mitad del siglo XX, cuando la Medicina dejó de ser únicamente anatómica para convertirse en fisopatológica. Además del auge tecnológico, se centró, en la era de la investigación biomédica, sin olvidar naturalmente la investigación formativa. La existencia de las dos resulta indiscutible, sin permitir que existan barreras divisorias, sino vasos comunicantes unitivos entre ellas. Nadie podrá definir, dónde termina una y en qué lugar empieza la otra. Aun en la historia de la humanidad -como por ejemplo en la etapa medieval, basada en los preceptos morfológicos vesalianos-, empezaron durante el renacimiento a aparecer las orientaciones fisiológicas galénicas, la investigación científica, cuyos primeros pinitos empezamos a aplicar en nuestra Facultad, y aunque de una manera modesta, será siempre respetada. El humanismo científico nunca podrá llegar a ser un lujo, lleno de frivolidades, sino que siempre será un estado cultural y espiritual mediante el cual el médico llegará a comprender las necesidades, las angustias espirituales y miserias de sus pacientes. Los conocimientos científicos harán al médico fuerte, más no necesariamente mejor. Por ello, los médicos cada vez, debemos ser más cultos, para llegar en algún momento a ser más sabios. Pienso que en el mundo de la inteligencia actual, el médico debe cultivar la cultura griega, la latina e incursionar en el desarrollo del pensamiento filosófico. El devenir, por estos a veces oscuros senderos, lo llevará a preocuparse por el estudio del hombre que, a la larga, será el de su paciente. Este es el tipo de humanismo científico, que preconizamos en nuestra Facultad, por cuanto enseñamos que lo importante no es sólo el saber, sino el comprender al Hombre, al mundo y a nuestros pacientes. EL EDITOR Facultad de Medicina - Universidad de Manizales

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FACULTAD DE MEDICINA, UNIVERSIDAD DE MANIZALES Entre 22aprogramas ocupó el puesto 6.2 en promedio Supera 15.8 programas Supera entonces a 7.4 programas Margen de error: 28.18%

Margen de error: 43.07%

Margen de acierto: 71.82%

Margen de acierto: 56.93%

Entre 13 programas ocupó el puesto 5.6 en promedio

PROCESO DE SELECCIÓN - FACULTAD DE MEDICINA - UNIVERSIDAD DE MANIZALES 30% 10% 30% 30% INSCRIPCIONES ICFES PRUEBA PRUEBA DE PSICOTECNICA CONOCIMIENTOS ENTREVISTA Puntaje superior a 240 puntos (Pruebas antiguas). Puntaje superior a 31 (nuevas)

Biología 40% 11:00 a.m 4:00 p.m. Matemáticas 15% Química 15% Aula Máxima Aula Máxima Geografía 15 % Interdisciplinar 15%

De 9 a.m. a 12 m. 2 a 6 p.m Aulas de Medicina Aulas de Pediatría Aulas de Assbasalud

Reunión Informativa 9:00 a.m. Aula Máxima

Publicación de resultados Diario La Patria

Iniciación de labores académicas

Matrícula académica y financiera

Confirmación y reservas de cupos opcionales para el siguiente período

Información de admitidos: Publicación en periódico de circulación nacional Línea de servicio al cliente 01-8000-916216 e- mail: medicina@umanizalese.edu.co En el momento de la matrícula traer foto a color para tutorías.

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Editor Invitado

El Caduceo: Su Significado Este caduceo fue diseñado para la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales, con el deseo de dejar plasmada la visión que se pretende con cada uno de sus egresados; la acrópolis representa la facultad, la estructura de nuestra escuela de medicina - como diría Esculapio - el asclepión de enseñanza para nuestra formación. La espada que está entre las dos serpientes y las dos alas representan la lucha, el deseo por la búsqueda de, ante todo y sobre todo, por la vida, pese a las dificultades que tiene todo médico en su diario vivir; las dos serpientes representan el bien y el mal, que sólo el médico tiene la responsabilidad de dominar y permitirse saber actuar mediante habilidades técnicas, conocimiento científico y sobre todo comprensión humana, sirviéndose de todo ello con coraje, humildad y sabiduría, para prestar un servicio único a sus congéneres, a la vez que formará dentro de sí un carácter firme. Las dos alas representan la esperanza que tiene el médico en sí mismo y sobre todo en Dios, ese ser que le permite superar todas las vicisitudes que se le presentan para aliviar a un doliente de su desventura. Finalmente, el centro del escudo tiene una «M» y una «U» que representan - U: Universidad y M: Manizales-; quise diseñarla para únicamente expresar mi sentido de pertenencia no sólo a la facultad sino a la Universidad de Manizales que acogió nuestra Facultad para sacarla adelante. Jorge Andrés Arias Guzmán Estudiante de Internado Hospital Universitario San Jorge Pereira

Historia del caduceo como emblema de la medicina La serpiente ha sido por siglos un ente lleno de misterio y de magia. Su caminar hipnotiza, su ataque aterra y su veneno mata. También engaña y te hace un pecador prolífico como al padre Adán de la mitología hebrea, a quien se le señala como directo responsable de la paternidad de los 5000 millones de humanos en este planeta, cifra a la cual hay que restarle las bajas. La serpiente es temida y adorada en los mitos de numerosos pueblos por su veneno, aunque también se la considera símbolo de vida, ya que todos los años muda de piel. Gran parte de las culturas de la antigüedad la consideraban una divinidad y, por lo tanto, le brindaban culto. Hacia 1600 a.c., los habitantes de Creta rendían culto a la diosa Serpiente, quien tenía un santuario en el palacio de Cnosos, a quien le atribuían la propiedad curativa de la Madre Tierra; sin embargo, es muy posible, que la

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presencia de la serpiente en la cultura griega, tenga su antecedente inmediato en la cultura egipcia. Es de todos conocido el gran prestigio del que gozaba la medicina egipcia en aquellos tiempos, así como también es conocida la presencia del reptil en la simbología egipcia (acuérdese del tocado de Cleopatra que tenía en la frente una víbora aspid (el suicidio de Cleopatra -según versa la leyenda- fue por la mordedura de esta misma culebra). Del culto a la serpiente surgieron dos símbolos: el caduceo y la vara de Esculapio; los dos incluyen una vara, que según diversas opiniones representa una varita mágica, un báculo, una cayada de pastor o un símbolo fálico. Generalmente se considera que significa el árbol de la vida, pero todo esto pertenece a la mitología. La palabra caduceo deriva del griego kadux que significa heraldo o embajador. Originalmente el caduceo consistía en una rama de olivo con dos hebras de lana, las cuales se han ido substituyendo sucesivamente por dos cintas blancas y después por dos serpientes entrelazadas y mirándose cara a cara. La rama de olivo se convirtió finalmente en una vara con puño y dos alas extendidas. Según la mitología griega, Mercurio hizo una lira de un caparazón de tortuga y su música agradó tanto al dios Apolo que le hizo el embajador de los dioses. Adonde quiera que fuere Mercurio llevaba consigo el caduceo como varita mágica. Sus obligaciones incluían llevar mensajes a los dioses y promulgar asambleas. En cierta ocasión separó Mercurio dos serpientes que estaban enzarzadas en mortal combate; desde entonces empezó a repartir mensajes entre enemigos y la varita se convirtió en símbolo de neutralidad. Mercurio también presidía el acto del coito, y quizá por esta razón el caduceo lleva dos serpientes: macho y hembra; sin embargo, para los que veneraban al persa Zoroastro (Zaratustra) las dos serpientes representaban al dios Ormazd y al espíritu maléfico Ahriman. Además de pa-

cificador, Mercurio era dios de los mercados, patrón del comercio y del juego de dados. Con su fascinadora elocuencia convencía de que el mal era el bien. En Mesopotamia, el hijo de la divinidad Ninazu aparece representado por una culebra. Así mismo, una culebra enroscada en la vara del dios griego Asclepio (Esculapio para los romanos) es todavía hoy el símbolo de los médicos. Asclepio es hijo de Apolo, que entre otras responsabilidades tenía la de ser el dios de la medicina en la mitología griega. La vara de Esculapio, o sea una vara con una serpiente enroscada, apareció como emblema unos 800 años a.c., en tiempos de Homero. Según la mitología, Esculapio era hijo de Apolo y de Coronis; ésta era hija de Flegias, rey de Tesalia. Encolerizado Apolo porque Coronis estaba enamorada del hijo de Eratos, cuando nació su hijo lo dejó abandonado en el Monte Titón, donde una cabra cuidaba de su nutrición y un perro de su seguridad. Un pastor encontró al niño y lo entregó al cuidado del centauro Girón, quien le enseñó la medicina y a partir de ahí sus poderes curativos se vuelven famosos en todo el país.

Extracción de Esculapio del vientre de su madre Coronis, por su padre Apolo. Relieve en madera de la edición «De Re Medica», de Alessandro Benedetti.

Según otra leyenda, Esculapio estaba asistiendo a Glauco, cuando bruscamente cayó éste mortalmente herido por un rayo. Apareció en la habitación una serpiente y Esculapio la mató con su bastón; otra serpiente entró y

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Archivos de Medicina revivió a la primera, metiéndole unas hierbas en la boca. Con estas mismas hierbas, se dice que Esculapio logró resucitar a Glauco. En Epidauro, el posterior lugar de culto de Asclepio, los sacerdotes modifican este mito y lo propagan a partir del siglo VI/V a de C. Los sacerdotes de Epidauro amplían, además, la familia de Asclepio para el culto curativo. Así gana una esposa, Epiona «la dulce» y varias hijas: Hygieia, la «salud» (de la que deriva el término higiene)*, y Akeso, así como Laso y Panakeia (panacea) «la que todo lo cura».

debe pagar honorarios. La tercer terraza, a la que se llegaba por una majestuosa escalinata, era la más alta. Estaba rodeada por tres de sus lados con salones columnarios. En este abatón se llevaba a cabo el llamado sueño terapéutico, la «incubación». Todo este servicio, proporcionado por sacerdotes que disponían a los enfermos en las salas donde se hallaban dispuestas camas en las que se producían las curaciones mientras dormían.

En las representaciones gráficas, Asclepio siempre aparece con dos símbolos: la serpiente y el perro. Por otra parte, el bastón de Asclepio con la serpiente enroscada, era en sus orígenes un simple palo que le servía de apoyo; sin embargo esta imagen del bastón con la serpiente ha seguido vigente convirtiéndose en un atributo distintivo del dios. En la isla griega de Cos surge uno de los centros más famosos del culto a Asclepio, que a partir de los siglos V-VI se extiende de Grecia hacia todo el imperio romano. Los enfermos que visitaban el santuario de Asclepio tenían la esperanza de que el dios médico los curara mientras dormían. Los templos dedicados a Esculapio se llamaban asclepiones. El famoso Santuario de Epidauro (Peloponeso) fue probablemente el primer asclepión. Tenía uno de los mayores teatros del mundo antiguo; allí los enfermos encontraban por lo menos alivio mental. El culto a Esculapio pasó a Roma en los primeros años del siglo III a.c. El templo estaba conformado por tres terrazas estructuradas en niveles y a las que se llegaban por grandes escalinatas. En la terraza más baja se abrían numerosos pozos en donde se practicaban abluciones rituales. En la terraza central, los peregrinos ofrecían sacrificios al dios. En ella se halla también el Tesauro o tesoro del templo. Cada persona que obtiene la ayuda del dios debe hacer una donación; es decir,

El único documento que describe las actividades nocturnas, que acaecen durante el sueño terapéutico, es un fragmento de una comedia escrita por Aristófanes. En ella, un esclavo inculto describe los hechos de la siguiente manera: «Al anochecer los enfermos se acuestan en las camas de reposo (gr. cline; de donde proviene el término “clínico”). Los siervos del templo (gr. therapeutes) apagan la luz y piden silencio. Un sacerdote da entonces una vuelta para recoger el pan de oblación de los altares. Después aparece el dios escoltado por sus dos hijas y un esclavo. Va de cama en cama para examinar a los enfermos y mezcla ungüentos y jarabes». A ruegos de Plutón, dios de los infiernos, Júpiter hizo morir a Esculapio porque éste curaba los enfermos y resucitaba los muertos, y el infierno se quedaba desierto. Por solicitud de Apolo, Esculapio quedó inmortalizado, permaneciendo entre las estrellas en el cielo. Esculapio existió realmente en Tesalia, y era un médico de gran fama. Después de su

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muerte fue deificado y entonces empezaron las leyendas, siendo venerado en Atenas y Corinto, y en Pérgamo, ciudad donde nació Galeno. Epidauro se halla cerca de Atenas, un santuario médico muy importante en tiempos antiguos. En esta ciudad Esculapio asistía a miles de enfermos que acudían de todo el litoral del Mediterráneo. En la antigua Grecia, el caduceo (vara con alas y serpientes entrelazadas) lo llevaban los heraldos y embajadores como señal de inviolabilidad personal, pues era el símbolo de Hermes (Mercurio) mensajero de los dioses. No se sabe con certeza si en tiempos de Homero se consideraba a Esculapio ya como un dios o sólo como un médico que lograba curaciones asombrosas. En La Ilíada se le representa como aristócrata, caudillo y médico; sus hijos Macaón y Podalirio participaron en el sitio de Troya como médicos y militares. A Esculapio se le representa como un hombre de edad madura, barbudo, de mirada serena y con abundante cabellera que recoge con una diadema. Casi siempre aparece vistiendo un manto que deja al descubierto el brazo derecho y el busto. Sus atributos son la copa con la bebida salutífera, el báculo con la serpiente enroscada -signo de adivinación entre los griegos- y un perro en recuerdo del que llevaba consigo el pastor Arestanas, quien recogió a Esculapio en el monte Titón. El caduceo no se empezó a usar como emblema de la medicina hasta que el aristócrata William Butts, médico del rey Enrique VIII de Inglaterra lo incluyó en su escudo nobiliario; tres siglos más tarde, la Casa Editorial de Libros Médicos, J. S. M. Churchill, siguió el ejemplo de Froeben. En 1856, el Servicio del Hospital de la Marina (EE.UU.), antecesor del actual

El culto a Asclepio, hijo de Apolo, surge hacia los años 500 a de C. 400 d de C., en casi todos los países mediterráneos. En la Ilíada, Homero, invoca ya al rey Asclepio, describiendo al semi dios como un médico excelente que adquirió sus conocimientos con el centauro Quirón.

organismo de la Salubridad Pública, pensó que el caduceo sería un buen símbolo para significar el carácter no combatiente de la clase médica. Finalmente en 1902 fue adoptado oficialmente por el cuerpo médico del Ejército de los Estados Unidos, en substitución de la Cruz de San Juan. Actualmente se considera que las causas psicosomáticas de muchas enfermedades, la disposición y la fe de los que buscaban auxilio, así como la irradiación del lugar, desempeñaron un papel decisivo en el éxito que alcanzaron las curaciones en el templo bajo la protección de Asclepio. El símbolo es vigente aún, pero ha tenido algunas modificaciones. Por ejemplo, ahora se le hace acompañar de alas, se cree que por la ocurrencia de un soldado norteamericano asignado a tareas sanitaristas en la guerra civil.

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Aspectos Sociales en el Control del Cáncer Uterino en el Departamento de Caldas M.D. Germán Olarte E. *

Introducción El Grupo de Investigación en Cáncer de Cuello Uterino y Cáncer de Mama de la Universidad de Caldas, en asocio con la Dirección Territorial de Caldas y la Secretaría de Salud Municipal, están desarrollando el modelo alternativo para el control del cáncer cervicouterino en el Departamento. El modelo tiene dos elementos: la descentralización y el empoderamiento de la comunidad; éste es apoyado en su desarrollo desde la misión de la Universidad, es decir, investigación, docencia y extensión. La esencia del modelo es la transferencia del conocimiento y la tecnología a los niveles primarios de atención en salud, con el fin de volver autónomas a las comunidades para disminuir la mortalidad por esta enfermedad. El modelo alternativo es la propuesta para superar el modelo centralizado que es biologista, unicausal y etiopatógenico, que ha sido utilizado desde 1.934 en el país con poco impacto en el control de esta patología. El modelo propuesto por los investigadores aborda la enfermedad desde una perspectiva social, donde interactúan en su génesis problemas de tipo económico, político, sociocultural y biológico.

Resumen

NOTA: Aprobado para su publicación por el arbitro Doctor Jorge Iván Duque Cardona, el 9 de agosto de 2005. * Médico Gineco-Obstetra. Profesor titular Universidad de Caldas, Director Grupo de Investigación en Cáncer de Cuello Uterino y Cáncer de mama.

El cáncer de cuello uterino es el tipo de cáncer más frecuente en las mujeres de países en desarrollo. En Colombia, la tasa de mortalidad registrada en 1990 por cáncer de cérvix fue 6.49 por 100.000 habitantes, mientras en Manizales fue 15.9 por 100.000 habitantes. La curva de mortalidad en Colombia se triplicó del año 1.960 a 1.988 (Ministerio de Salud). La curva de mortalidad en el departamento del año 1.980 a 1.994 en promedio fue de 52.8% (Sección de Epidemiología, Dirección Seccional de Salud del Departamento de Caldas hoy Dirección Territorial de Salud de Caldas) En el Hospital de Caldas, 32.3% de las neoplasias diagnosticadas entre 1993 y 1996, correspondieron a neoplasias de cérvix, la mayor frecuencia diagnóstica, inclusive superior a neoplasias de piel y estómago. Según el Registro Poblacional de Caldas , Prueba Piloto año 2.002 hubo 23 muertes por cáncer de cuello uterino, ocupa el primer lugar junto con el cáncer de estómago. En 1.989 se presentaron 238 casos de cáncer invasivo (80%) y 43 casos de cáncer in situ del cuello uterino (20%) (Secretaría se Salud Departamental de Caldas, Sección Epidemiología). Según un estudio realizado entre 1.990 – 1994 por la Secretaría de Salud de Caldas encontró que los municipios de Dorada, Salamina, Marquetalia, Manizales, Chinchiná, Supia, Anserma y Belalcazar explicaban más del 76.6% de las muertes por este tumor y fueron denominados municipios críticos. El modelo actual de atención de salud en Colombia responsabiliza de la atención del

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Cáncer de Cervix a los hospitales de nivel terciario; en tal esquema, la solución se busca alrededor del daño en las últimas fases de la historia natural de la enfermedad que, en la mayoría de los casos, el tratamiento tiene altos costos institucionales, familiares y sociales. En los centros de atención de nivel terciario se gasta el 85% del presupuesto nacional de salud, para atender a un 5% de la población. La baja cobertura citológica de la población (16%) en los municipios del Departamento de Caldas, reflejan la incapacidad del modelo centralizado para la ejecución del tamizaje y la necesidad de nuevas estrategias de diagnóstico precoz. Debido al fracaso del modelo tradicional para abordar la alta mortalidad producida por esta enfermedad en la población colombiana y caldense, el Grupo de Investigación de Cáncer de Cuello Uterino y Cáncer de Mama de la Universidad de Caldas, comenzó a descentralizar en 1996 el programa en el Departamento de Caldas en los aspectos de educación a la comunidad, capacitación del talento humano, diagnóstico precoz, tratamiento, seguimiento y rehabilitación. Para reducir los impactos de la enfermedad fue necesario la capacitación de un nuevo agente en salud, el médico general, para que interactúe en el nivel primario de atención para reducir los impactos de la enfermedad, es decir: a) capaz de interactuar con la comunidad, b) con instrumentos diagnósticos especializados que mejoren los niveles de detección precoz, c) que posea elementos de investigación para interactuar en red con una masa crítica de apoyo a la solución de problemas, y d) capaz de realizar a nivel local el tratamiento de la neoplasia intraepitelial del tracto genital inferior femenino, la investigación y administrar modelos descentralizados de atención en salud.

El programa descentralizado ha demostrado su impacto en la erradicación de casos invasivos de la enfermedad, si se analiza la alta frecuencia de lesiones en fase preinvasiva (97.1%) y la baja proporción de remisiones (inferior al 20%). Según el registro poblacional de cáncer en la prueba piloto de 2002, se presentaron 113 casos de cáncer invasivo; hubo una mortalidad en todo el departamento de 27 casos, de los cuales se presentaron 4 casos en el área rural y 23 casos en el área urbana. Se modifica el mapa de municipios críticos en el departamento por la baja mortalidad encontrada en esta prueba piloto. Salamina, municipio crítico por la alta mortalidad por cáncer de cuello uterino, no presentó casos de cáncer invasivo. Este trabajo y su impacto es el resultado de la unión del sector político administrativo, académico y comunitario; está dentro de las propuestas de la atención primaria elaboradas en la conferencia internacional en 1.978 en Kazacstan (Unión de Republicas Socialista Sovieticas) con el eslogan «Salud para todos en el año 2000» que planteó: La Atención Primaria refleja las condiciones económicas, políticas y socioculturales de las comunidades y se basa fundamentalmente en la aplicación de los resultados obtenidos en las investigaciones sociales y biomédicas y está orientada hacia los principales problemas de salud de la comunidad, utilizando los servicios de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación, necesarios para enfrentarlos.

Bibliografia Departamento Nacional de Planeación. Bases del Plan

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Nacional de Desarrollo 2002-2006: Hacia un Estado Comunitario. Bogotá: Departamento Nacional de Planeación. p.146 Dirección Seccional de Salud de Caldas. Morbimortalidad por tumores malignos en todas las edades, 1989. Manizales, Caldas: sección de epidemiología, 1991. Guzmán N. Cáncer de cérvix uterino: Histoepidemiología de una enfermedad social. Cali, Colombia: Universidad del Valle, Departamento de medicina social, 1984. p.70 Instituto Nacional de Cancerología. Atlas de mortalidad por cáncer Colombia Bogotá: INC; 1990. (2). p.377 Ministerio de Salud. Programa Nacional para el control del cáncer de cuello uterino en Colombia. 1990 Registro poblacional de cáncer de Manizales-Caldas . Prueba Piloto año 2002 Olarte EG, Estrada DH, Martinez L. Programa de Integración Docente Asistencial para la Detección Precoz del Cáncer de Cérvix. Manizales: Universidad de Caldas, 1988. p.1-51 Olarte EG, Betancur SI. Modelo de intervención comunitario en salud y sistematización del programa de extensión para el manejo descentralizado y control del cáncer de cuello uterino en el departamento de Caldas. Manizales: CINDE- Universidad Pedagógica Nacional; 1993. p.46. Organización Mundial de la Salud. Salud para todos: del dicho al hecho. In: Foro Mundial de la Salud. 8 (2); 1987. p.171

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Neurocisticercosis. Aspectos Clinicos Prevalencia en el Departamento de Caldas Abstract 20 clinical reports were revised with neurocisticercosis diagnosis confirmed by clinical manifestation, positive Elisa test on CRL (cefalorraquideal liquid) serum and CAT (computerized axial tomography). These clinical reports came from several health centers in Manizales (Caldas). The origin was analyzed detecting a prevalent zone in the northern part of the state. Several variables such age, sex, pork meta consumption, information from CRl from Elisa test and radio graphical paraclinical EEG and record of proglotide expulsion, antiparasitarium and anticonvulsive drugs used in this type of patients. A broad discussion of the results is made here, all modern laboratory tests are also analyzed for a prompt detection of this disorder such EIA (enzyme immunoassay) and EITB (enzyme linked inmunoelectrotransfer blot assay) a modification in the classification is proposed and a series of recommendations for the preventive treatment of this zoonosis are presented. Dr. Alberto Muñoz Cuervo *

Introducción La neurocisticercosis es la invasión del sistema nervioso central con larvas de la tenia solium, o del cerdo, y se constituye en la enfermedad parasitaria más frecuente del sistema nervioso humano. Esta zoonosis existe desde tiempos inmemoriales. Fue descrita por primera vez en cerdos por Aristófanes y Aristóteles en el año 358 a.C. Van Beneden en 1853 administró por vía oral huevos de tenia solium a un cerdo, el cual adquirió la cisticercosis. Hubner y kiichenmeister en 1855 infectaron vía oral 3 lechones con anillos de tenia solium y en la necropsia comprobaron la cisticercosis. Kiichenmeister en 1855 y LeucNOTA: Aprobado para su publicación por el arbitro Doctor JORGE RAÚL OSSA BOTERO, el 22 de julio de 2005. * Profesor Asociado Facultad de Medicina Universidad de Caldas

kart en 1856 fueron los primeros en investigar el ciclo vital del parásito, y demostraron que el gusano vesicular de los tejidos del cerdo es el estadio infectante para el hombre. Redón en 1875 ingirió 4 cisticercos recogidos de la necropsia de un cerdo y a los tres meses expulsó anillos de tenia solium. En Colombia los doctores David Botero y Saul Castaño, en Medellín en 1979, inician el manejo de la neurocisticercosis con praziquantel, medicamento veterinario en esa época, con excelentes resultados, logrando disminuir la mortalidad por esta enfermedad, del 50% al 5,3%. Esta entidad de amplia difusión geográfica, predomina en áreas de bajas condiciones de salubridad y aseo, donde el tratamiento de las excretas humanas es inadecuado y contaminan las fuentes de agua y las hortalizas. Uno de los países latinoamericanos más infestado por esta zoonosis es México, y en su capital se calcula que se realizan aproximadamente más de 100.000 defecaciones diarias al aire libre. Alguien dijo por esto, que si la materia fecal fosforeciera, México debería llamarse

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Archivos de «la ciudad luz». En los EE. UU. Se estiman 1.000 nuevos casos por año. Las posibilidades de erradicación de la tenia solium en la actualidad no son muy esperanzadoras. Se continúa buscando una vacuna pero parece que todavía hay un largo camino por delante. Tampoco puede esperarse de una manera realista que las condiciones en que se desarrolla esta enfermedad cambiarán mucho en un futuro próximo. «La naturaleza relativamente inofensiva de la teniasis, encubre el peligro mortal de la neurocisticercosis».

Ruta del parásito El cisticerco ingerido al comer carne de cerdo infestada y mal cocida o cruda, se adhiere a la mucosa yeyunal, y el parásito adulto se desarrolla en el intestino humano (huésped definitivo). Las proglótides cargadas de huevos son intermitentemente excretadas por las heces, y el ciclo continúa. Se calcula que cada proglótide encierra aproximadamente 50.000 huevos. En algunas regiones del sur del país, el campesino exige que la carne de cerdo tenga «granizo», por que es de «mejor sabor». La cisticercosis humana puede sin embargo adquirirse de otras formas: 1- Ingestión de vegetales y frutas contaminadas por la irrigación de estos cultivos con aguas negras. 2- Ruta mano-ano-boca, en pacientes con teniasis y malos hábitos higiénicos . 3- Regurgitación de huevos en el estómago de pacientes infestados con teniasis; tal vez sea éste el mecanismo responsable de la infestación masiva, pues al ganar acceso a la circulación sanguínea, puede embolizar al cerebro, músculos, hígado, y tejido celular subcutáneo. En el tejido, el embrión pasa a cisticerco,

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para lo cual tarda de 8 a 10 semanas (vesícula con el escolex en su interior), y puede tardar de 3 meses a 20 años para dar una sintomatología clínica.

Formas clínicas - Forma parenquimatosa Predomina en ésta el síndrome convulsivo, si el cisticerco se aloja dentro de la corteza cerebral; y la sintomatología adicional dependerá de si el cisticerco se aloja dentro del parénquima cerebral. Si es en el lóbulo frontal se podrán presentar trastornos de conducta y déficit motor; Si en el lóbulo parietal, la sintomatología predominante será sensitiva; si es en el lóbulo temporal, se presentarán alteraciones en la memoria, trastornos del lenguaje receptivo, problemas de audición, etc. Si es en el cerebelo, daría alteraciones del equilibrio y la marcha. Ocasionalmente se localizan en ganglios basales, siendo responsables de movimientos involuntarios. Se ha descrito el síndrome parkinsoniano por cisticercosis cerebral. La forma quística puede además dar un síndrome neurosíquico, que se manifiesta por un síndrome mental orgánico, con trastornos de memoria, orientación, cambios afectivos y cuadros demenciales. En cuanto a las convulsiones, pueden ser: parciales simples, parciales complejas, generalizadas, o mixtas. Pero esta forma parenquimatosa puede ser asintomática hasta en un 80% de los casos.

- Forma ventrículo cisternal Se manifiesta como un síndrome de hipertensión intracranena, con cefalea progresiva intensa, vómito en proyectil, papiledema bilateral, que puede llevar a la atrofia óptica, con disminución progresiva de la agudeza visual hasta la ceguera. Pueden asociarse, además, trastornos cerebelosos y vestibulares con compromiso de varios pares craneanos, sobre todo el óptico, el oculomotor, el auditivo y el facial.

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En ocasiones se presenta un síndrome meníngeo importante. En una paciente remitida por ginecólogo a consulta neurológica por hiperprolactinemia, la escanografía cerebral mostró múltiples quistes activos en la región hipotalámica, mejorando notablemente su sintomatología con praziquantel.

- Forma dérmica Con presencia del parásito a este nivel.

- Forma espinal Es la más infrecuente de todas, y de acuerdo a su localización puede producir un síndrome de compresión medular o uno radicular. Incidentalmente se han extraído vesículas de cisticerco, al efectuar la punción lumbar.

- La forma inactiva Se puede presentar solamente con crisis convulsivas, en un paciente con calcificaciones parenquimatosas y pruebas serológicas negativas, o en pacientes con hidrocefalia obstructiva y calcificaciones parenquimatosas, y además pruebas serológicas negativas,

do proponer la siguiente clasificación clínica, modificando un poco la del FINC, que servirá además para el pronóstico y para enrutar el tratamiento: - Grado I: asintomática (hallazgo casual de calcificaciones a la escanografía cerebral, y pruebas serológicas positivas).Debe recibir tratamiento médico. - Grado II: cefalea, calcificaciones y pruebas serológicas positivas.Igualmente amerita tratamiento médico. - Grado III: lo anterior más el síndrome convulsivo. Podrían incluirse aquí también las alteraciones de la esfera mental del tipo de desorientación, alteraciones de la conducta, y del comportamiento.Se deben iniciar anticonvulsivantes y el tratamiento médico específico. - Grado IV: hipertensión intracraneana, meningitis, trastornos de la conciencia.En las mayoría de los casos hay que considerar el tratamiento quirúrgico.

- Cisticercosis oftálmica El cisticerco puede infestar el ojo, localizándose en el humor vítreo, en el espacio subretinal o en la subconjuntiva. El problema grave de esta forma, es la pérdida de la agudeza visual. La mayoría de los casos de cisticercosis oftálmica son de tratamiento quirúrgico, y algunos investigadores creen que los antiparasitarios utilizados no actúan bien en esta forma de cisticercosis.

- Enfermedad cerebro vascular Un pequeño porcentaje de pacientes presentan infartos cerebrales como resultado de la angeitis secundaria a aracnoiditis basilar. Ocurre generalmente en mujeres jóvenes. Los estudios angiográficos generalmente son normales, y la recuperación con el tratamiento adecuado es casi siempre completa. Después de revisar ampliamente la literatura médica mundial sobre este tópico, he decidi-

Histopatología Inicialmente hay una reacción inflamatoria meníngea en la vecindad del parásito, constituida por infiltrado de células plasmáticas, linfocitos, eosinófilos, y mononucleares. El colágeno crece alrededor del parásito formándole una especie de cápsula. En los vasos sanguíneos predomina el infiltrado en la adventicia, y hay presencia de una endarteritis, la que lleva a una obliteración de la luz vascular, responsable de extensas zona de infarto en el tejido cerebral.

Diagnóstico 1 Historia clínica: «La historia clínica constituye los cimientos sobre los cuales se fundamenta el diagnóstico clínico». La procedencia del paciente puede orientar hacia el diagnóstico de esta zoonosis. En el departamento de

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Archivos de Caldas el área geográfica de mayor prevalencia es la zona norte (desde Filadelfia hasta Pácora, destacándose la población de La Merced). Se destaca una tríada sintomática representada por: convulsiones, cefalea y alteraciones mentales. 2 El estudio citoquímico del líquido cefaloraquídeo nos inclinará a pensar en la posibilidad diagnóstica de una meningitis crónica, con proteinorraquia aumentada, glucorraquia disminuida, y presencia de pleocitosis discreta en base a linfocitosis. Es muy característico en esta entidad la presencia de eosinofilia en el L.C.R. 3 Pruebas del laboratorio: como el test de Elisa en sangre y en L.C.R. En los últimos años se han venido utilizando unas pruebas realmente esperanzadoras como son: -la E.I.A. (Enzyme immunoassay), estandarizada con extracto crudo de cisticerco, y -la E.I.T.B. (Enzymelinked immunoelectrotransfer blot assay), con antígenos glicoproteínicos, en suero y saliva de los pacientes. Con estas pruebas se investiga la inmunoglobulina G (IgG), específica contra antígenos de un extracto total de larvas, obtenidas de carne de cerdo infestado. 4 Exámenes radiográficos: - La escanografía cerebral detecta las calcificaciones, generalmente asociadas a infecciones previas. Su tamaño es variable, pero en general tienen varios milímetros de diámetro, y generalmente son lesiones parenquimatosas. - La resonancia nuclear magnética es más sensible que el TAC cerebral para revelar los quistes parenquimatosos o extra- parenquimatosos.

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7 Vale la pena mencionar, aunque no la tengamos aún en nuestro país, a la tomografía por emisión, de positrones, que se constituye en lo mas avanzado en sistemas diagnósticos de todos los tiempos.

Tratamiento 1- Médico Las drogas antiparasitarias más utilizadas son: praziquantel y albendazol. El praziquantel (Cisticid Tabletas por 600 miligramos, y Cesol tabletas por 150 miligramos). Su dosis es de 50 mg/kg. de peso, en dos a tres dosis al día por 15 días, aconsejando repetir un nuevo ciclo al mes. Los anticonvulsivantes y los esteroides incrementan el citocromo P-450 que media en el metabolismo del praziquantel, obteniéndosen altos niveles de la droga en la sangre. Estos niveles también pueden incrementarse con el uso de la cimetidina. El albendazol (Nematil plus) viene en tabletas de 200 y 400 mg, y en suspensión de 10 ml con 400 mg; su dosis recomendada es de 15 mg/kg. al día, en dos o tres dosis, durante 15 días, y también se recomienda repetir el ciclo al mes. Siendo las crisis convulsivas el síntoma cardinal de esta enfermedad, es prioritario el uso de anticonvulsivantes, y los más utilizados son: - Fenobarbital a dosis de 5 a 7 mg/kg./día, en una sola dosis. Viene en tabletas por 100 mg, y elixir de 5cc con 20 mg.

5 El electroencefalograma es muy importante pues el síntoma cardinal de la neurocisticercosis lo constituye el síndrome convulsivo.

- Carbamazepina (tegretol, cetiril, carbazol), a dosis de 20 a 30 mg/kg/día, en dos o tres dosis. Y en el adulto de 800 a 1.200 mg/ día. Viene en tabletas de 200 y 400 mg, y en jarabe de 5cc con 100 mg.

6 Más que el coprológico, el antecedente de expulsión de proglótides, es importante en el diagnóstico.

- Fenitoina (epamin, om hidantoina, difenil hidantoinato de sodio). Viene en tabletas por 100 mg, y ampollas por 250 mg. Se utiliza a

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dosis de 7 mg/kg./día; en el adulto su utiliza de 300 a 400 mg/día. - Ácido valpróico (depakene, leptilan, valproato de sodio, ferbin). Viene en cápsulas de 250 y 500 mg, y jarabe de 5cc con 250 mg. Se utiliza a una dosis de 50 a 80 mg/kg/día, en el niño, y en el adulto alrededor de 2 gr diarios.

2- Quirúrgico Está indicado en: - Quiste de cisticerco único, grande, parenquimatoso, de fácil acceso quirúrgico.

compatibles con esta zoonosis, para completar 90 historias, tema de esta revisión.

Resultados Con respecto a la procedencia de los pacientes, el 50% era de Manizales, siguiendo el municipio de La Merced con el 7.7% de los casos. (figura 1). FIGURA 1 NEUROCISTICERCOSIS EN CALDAS 1996

- En la cisticercosis ventricular, para la extracción de los quistes intraventriculares y para la corrección de la hidrocefalia obstructiva, mediante derivaciones valvulares, ventrículo-peritoneales. Ya comenzaron a reportarse en la literatura médica neuro-quirúrgica los primeros casos de quistes intraventriculares removidos con aspiración ventriculoscópica.

Materiales y métodos Hasta el año 92 habíamos revisado 72 historias clínicas, con diagnóstico de neurocisticercosis, confirmado por el cuadro clínico y los paraclínicos correspondientes. Estas historias clínicas provenían del Hospital de Caldas, Hospital Infantil, Clínica del ISS, Hospital Santa Sofía, y de las clínicas Presentación, Manizales y Aman, y fueron revisadas y analizadas por el investigador.

De los pacientes, el 71.1% vivía en la zona urbana, y el 28.9% en la rural. (figura 2). FIGURA 2 NEUROCISTICERCOSIS EN CALDAS 1996

Decidimos rechazar varias historias clínicas que a pesar de tener un diagnóstico de ingreso de neurocisticercosis, e incluso el diagnóstico de egreso, en nuestro concepto no reunían los parámetros clínicos y paraclínicos específicos de esta zoonosis. En el año 1.996 revisamos 13 historias del Hospital de Caldas, y 5 más del Hospital Infantil, con este diagnóstico, y paraclínicos

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Archivos de Con relación al sexo, el 55.5% era masculino, y el 45.5% femenino. (figura 3). FIGURA 3 INCIDENCIA POR SEXO 1996

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de convulsiones(86.1%), cefalea(65.2%), y alteraciones mentales(44.4%), y la hipertensión intracraneana en el 12.2%; (figura 6). La mayoría de estos pacientes presentaron un examen neurológico negativo, excepto el 12.2%, que presentaron algún tipo de déficit neurológico generalmente focal, consistente sobre todo en hemiparesia contralateral, alteraciones del equilibrio y marcha, compromiso de algunos pares craneanos, marcada disminución de la agudeza visual, y papiledema bilateral. FIGURA 6 CUADRO CLÍNICO

El promedio de edad correspondió a la segunda y tercera décadas de la vida, pero con extremos de 1 a 79 años.(figura 4). Corresponde al grupo etáreo de mayor producción económica. Con relación a la ingestión de carne de cerdo, encontramos en nuestro estudio, 5 casos en donde estos pacientes aceptaron comerla mal cocida o cruda; de ellos uno era de profesión carnicero, y en dos pacientes los padres trabajaban en el matadero. En esta investigación encontramos 46 pacientes con calcificaciones parenquimatosas, 21 con formas quísticas y 41 pacientes con forma mixta(calcificaciones y quistes intracerebrales).(figura 5). Con relación a la sintomatología prevaleció una tríada sintomática

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Medicina pleocitosis en base a linfocitosis, con proteinorraquia elevada, y glucorraquia normal o ligeramente disminuida; en 5 pacientes (4 de ellos pediátricos), encontramos eosinofilia, lo que es muy característico de esta entidad. En el 51.5% de los pacientes, el test de Elisa resultó positivo(en sangre, en L.C.R, o en ambos). Con relación al E.I.A. y al E.I.T.B. solamente iniciamos el envío de muestras de saliva y suero de nuestros pacientes, al Instituto de Medicina Tropical de Medellín donde estas pruebas ya están estandarizadas, y solo lo hemos hecho en dos pacientes. (figura 8).

Con respecto a las convulsiones,(figura 7), la más frecuente fue la tónico-clónica generalizada con el 72.2%. Siguiendo en orden descendente, la crisis parcial simple con el 16.6%, la parcial compleja con el 7.7%, y la mixta con el 4.4%. No presentaban crisis convulsivas el 3.3% de los pacientes.

La escanografía cerebral resultó positiva en el 72.2% de los casos. (figura 8). El elevado costo de la resonancia nuclear magnética, y su no presencia en Manizales, solo nos permitió utilizarla en el 5.6% de los pacientes.(figura 8). El electroencefalograma fue reportado con descargas paroxísticas generalizadas o focalizadas, o con alguna otra anomalía, en el 56.6% de los pacientes.(figura 8).

FIGURA 7

FIGURA 8 PARACLÍNICOS

En el L.C.R. de los pacientes a quienes practicamos punción lumbar, encontramos

El coprológico a pesar de solicitarse en muy escaso número de pacientes, resultó positivo en el 2.2% de los casos.

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Archivos de Con relación al tratamiento,(figura 9), al 87.7% de los pacientes se les hizo un tratamiento médico, y en el 12.3% fue quirúrgico. FIGURA 9 TRATAMIENTO

Hasta el año 1992, cuando publicamos un primer reporte de este trabajo,(revisión de 72 historias clínicas), utilizamos el praziquantel como droga de elección en esta zoonosis, con muy buenos resultados. Sin embargo la dificultad de los pacientes para conseguirlo, por su alto costo, nos obligó a utilizar más el albendazol, de gran aceptación en los trabajos publicados en la literatura médica mundial. Utilizamos el praziquantel en el 47.7% de los casos, y el albendazol en el 52.3%. Como medicación anticonvulsivante, la más utilizada fue la fenitoina, en el 56.6%, seguida de la carbamazepina en el 22.2%, el fenobarbital en el 13.3%, y el ácido valpróico en el 4.4% de nuestros pacientes. (figura 10). Se intervinieron quirúrgicamente 11 pacientes. A 4 de ellos se les practicó craniectomía para resección de quiste intracerebral, y en 7 se diagnosticó hidrocefalia, requiriendo una derivación valvular ventrículo peritoneal. (figura 10). Todos ellos además recibieron praziquan-

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tel o albendazol. FIGURA 10 TRATAMIENTO

En este estudio los días de permanencia hospitalaria variaron entre 4 y 57, con un promedio de estancia de 12 días. Estuvieron menor tiempo aquellos pacientes con neurocisticercosis inactiva, y solo con presencia de calcificaciones al TAC cerebral y con test de Elisa positivo. No encontramos efectos colaterales severos, tanto del praziquantel como del albendazol, a excepción de náuseas, vómito, mareo y vértigo, en unos pocos pacientes. En relación con la evolución, solo un paciente falleció. Este paciente cursaba con una meningitis severa, un síndrome de hipertensión intracraneana, y presentó un infarto cerebral. Persistían las crisis convulsivas en el 16.7%, (15 pacientes), pero de ellos, el 80%, (12 pacientes), tenían diagnóstico de Neurocisticercosis inactiva. No volvió a control el 46.7% de los pacientes (42 casos). Uno de ellos se fugó del Hospital cuando llevaba 5 días de tratamiento médico. La escanografía cerebral de control solo se realizó en el 18.9% (17 pacientes), encontrándose notable mejoría del cuadro radiológico.

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Discusión Si analizamos el mapa del departamento de Caldas, encontramos una zona predominante de cisticercosis, que es la zona norte, desde Neira hasta Pácora, predominando la población de La Merced. Esto lo habíamos detectado en los estadios previos de esta investigación y dio pie para que tres médicos veterinarios, asesorados por el investigador, realizaron su tesis de grado en 1990, «Comportamiento de los factores de riesgo asociados a cisticercosis humana, en La Merced, Caldas».(2) Estos mismos investigadores, en una revisión de historias clínicas del Hospital de Caldas, efectuada por ellos

mismos, en el lapso 1980-1988, encontraron que La Merced tuvo la proporción más alta de casos. Así mismo ellos encontraron que la zona norte del departamento tuvo el mayor consumo per cápita de carne de cerdo con 9.23 Kg./ habitante, siendo en esta zona, La Merced, el más alto, con 11.44 Kg./habitante.(2) Los casos de neurocisticercosis han aumentado en la última década, coincidiendo con el advenimiento de la escanografía cerebral y la resonancia nuclear magnética, lo que indica que el problema ha sido de magnitud superior, a la que los limitados recursos diagnósticos han permitido establecer.(17) Es por lo menos curioso que la procedencia de estos pacientes sea en su mayor parte de la zona urbana; sin embargo, estudios epide-

NEUROCISTICERCOSIS EN CALDAS 1996 PREVALENCIA

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Archivos de miológicos en los municipios de San Vicente, Antioquia, (16), y El Hato, Santander, (30), encontraron que la mitad de la población encuestada, tenía cerdos en sus casas, y menos del 2%, los tenía en condiciones antitécnicas de manejo. Además el nivel socioeconómico de estos pacientes, en su gran mayoría es muy bajo (3), (10). La no predominancia clara con relación al sexo, y la edad promedio encontrada en nuestro estudio (la de mayor actividad laboral) coincide con los trabajos consultados. (16), (17), (20), (21). «Un factor epidemiológico indispensable para la adquisición de la teniasis intestinal por tenia solium, es el comer carne de cerdo mal cocida o cruda», y aunque en este estudio, sólo encontramos 5 pacientes que aceptaban esta situación, los investigadores del Municipio de La Merced encontraron que el 65.5% de los encuestados aceptaban haber comido carne de cerdo mal cocida, «por su mejor sabor, no ser dañina, y ser de menor costo que la sana». El 88.8% aceptó lavarse las manos antes de comer o después de defecar, muy pocas veces o nunca.(2).En el estudio de la población de San Vicente, el 35.8% a veces practica el lavado de verduras, y el 14.6% nunca lo hace (16). Definitivamente la epilepsia es el síntoma cardinal de esta entidad. Pero también es importante la presencia de la cefalea, el síndrome mental orgánico, y la hipertensión intracraneana. Estos hallazgos clínicos principales, están en concordancia con otras series publicadas por otros autores (4), (5), (6), (17), (20), (26), (27), (34), (37). Sin embargo la neurocisticercosis puede ser asintomática en un alto porcentaje, y constituirse en hallazgo de autopsia (25). Además de la historia clínica, pilar fundamental del diagnóstico, las pruebas del laboratorio corroboran la sospecha diagnóstica. El test de Elisa debe ser positivo en sangre y en L.C.R. (10),(21),(24),(27),(31),(38). Sin

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embargo su sensibilidad y su especificidad para algunos autores no sobrepasa el 40%. Un test de Elisa positivo no confirma la enfermedad, pues existen falsos positivos, como en la tuberculosis, o en la equinococosis, así como también, un test de Elisa negativo no la descarta.(14),(29). Unas pruebas esperanzadoras utilizadas en los últimos años son: -la E.I.A. (enzyme immunoassay), estandarizada con extracto crudo de cisticerco, y -la E.I.T.B. (enzyme-linked immunoelectrotransfer blot assay) con antí-genos glico-proteínnicos, en suero y saliva de los pacientes. Con estas pruebas se investiga la inmunoglobulina G (IgG), específica contra antígenos de un extracto total de larvas, obtenidas de carne de cerdo infestado. La saliva es más sensible con el E.I.A.(82.1%), que el suero((74.1%), mientras que el suero con el E.I.T.B. fue mas sensible(100%), que en la saliva(70.4%). El E.I.T.B. en suero, se constituye hoy por hoy en el método de elección de la neurocisticercosis. (1), (15), (19), (29), (36), (38). Este examen no tiene falsos positivos y su sensibilidad es del 100%, en quistes activos parenquimatosos múltiples, o en neurocisticercosis extra parenquimatosa. (18). El E.I.A. en saliva representa una combinación útil en el diagnóstico, y especialmente en la parte epide-miológica, porque la saliva es fácil de obtener, su extracción no es dolorosa, pues no es un procedimiento invasivo, y es una técnica simple de realizar, sobre todo en la zona rural de nuestros municipios. Debe trasportarse de acuerdo al protocolo del Instituto de Neuorología Tropical de Antioquia (1), (38). Más de la mitad de nuestros pacientes (51.5%), presentaban un test de Elisa positivo en sangre o en L.C.R. Con relación al E.I.T.B. apenas se comenzó este año a enviar al Instituto de Medicina Tropical de Medellín, muestras de saliva y suero, y solo lo hemos hecho en 2 pacientes. En lo que se relaciona con los exámenes radiográficos, encontramos que antes del advenimiento de la escanografía cerebral, los RX de

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cráneo mostraban las calcificaciones, y signos indirectos de hipertensión intracranena, en un alto número de nuestros pacientes. La escanografía cerebral muestra la calcificación mas claramente, y el quiste parenquimatoso incluso con edema perilesional (19), (23), (31), (34). Pero la mayoría de los quistes intraventriculares o cisternales no pueden visualizarse directamente en la TAC cerebral, aunque la presencia de una hidrocefalia obstructiva los pueden hacer sospechar. En cambio, la resonancia nuclear magnética es mucho más sensible, llegando incluso a identificar el escolex como un nódulo mural, apreciándose mejor la inflamación asociada al quiste, así como también pueden apreciarse mejor los quistes intraventriculares, y los quistes espinales. El electroencefalograma es de gran utilidad como paraclínico en esta entidad, pues uno de los síntomas más importantes es precisamente las crisis convulsivas.(26). La expulsión de proglótides se presenta en muy escaso porcentaje, en nuestro estudio (2.3%), pero los trabajos de Franco y col. también concuerdan en estas cifras bajas, encontrando ellos un 8.3% (16). Con relación a los antiparasitarios utilizados en esta entidad tenemos dos: el Praziquantel y el albendazol (4), (5), (6), (7), (8), (12), (13).

El praziquantel es útil: • En la forma quística parenquimatosa, en donde se ha obtenido la mejor respuesta. Como el praziquantel destruye las larvas de la T. solium en el cerebro, se produce súbitamente una liberación de proteínas extrañas en el sistema nervioso central. Esto puede dar lugar a graves reacciones inflamatorias en el tejido circundante, particularmente en las meninges. Síntomas tales como cefalea intensa, vértigo, vómito, y un aumento de

la presión intracranena pueden ser la consecuencia, o pueden exacerbarse en caso de existir previamente. Debe administrarse entonces dexametazona intravenosa de 20 a 40 mg al día y durante todo el tiempo del tratamiento. • En la cisticercosis dérmica, donde es muy eficaz. • En la cisticercosis calcificada no se ha podido demostrar su eficacia en la mayoría de los casos, sin embargo la posibilidad de un quiste isodenso alrededor de la lesión y no detectado por la TAC cerebral, sugeriría la posibilidad de someter al paciente, a este tratamiento médico. • En la cisticercosis ventricular y ocular a las dosis recomendadas, no se ha podido demostrar con claridad su utilidad. El praziquantel puede ser administrado con seguridad y en forma ambulatoria, en pacientes con cisticercosis parenquimatosa quística, que no tengan hipertensión intracranena. No se han demostrado efectos colaterales inmediatos y significativos en estos pacientes. Los focos epileptogénicos debidos a la vasculitis cisticercósica, no responden a la terapia con praziquantel. Pacientes con hipertensión intracraneana por neuro cisticercosis, deben recibir tratamiento hospitalario, acompañado de megadosis de esteroides (prednisona oral o dexametazona intravenosa). El albendazol es igual de efectivo al praziquantel en el tratamiento de esta zoonosis, pero con la ventaja de ser mucho mas accesible a los pacientes, por su bajo costo. El albendazol es un antihelmíntico de amplio espectro, de gran actividad contra los nemátodos y los céstodos. Fue aprobado por la oficina de drogas y alimentos de EE.UU. para la enfermedad hidatídica y la cisticercosis parenquimatosa en 1966. Debe usarse también la terapia esteroidea en forma concomitante. Como efectos

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colaterales se han reportado cefalea difusa y epigastralgia. Está contraindicado en menores de dos años y durante el embarazo. Se utiliza en todos los casos de cisticercosis subaracnoidea. En el año 89 Botero y col. comentaban que en México y la China, se venía investigando con el albendazol a la dosis de 15 mg por kg./día, en pacientes con quistes intra-parenquimatosos, y sin presentar complicaciones, siendo bien tolerado y con actividad similar al Praziquantel.

estudio en el país (estudios similares se han planteado en los municipios de San Vicente en Antioquia, y El Hato en Santander), puesto que todo indica que se trata de una zona endémica en nuestra región.

Los anticonvulsivantes tradicionales son los más utilizados en esta patología, tal como los utilizamos en este estudio (31), (32), (34).

A todo paciente que nos consulte por cuadro de síndrome convulsivo, debe de rutina ordenársele estos exámenes de laboratorio, además del EEG. Debe efectuarse el estudio propuesto anteriormente, de prevalencia serológica en el norte del departamento, con estas pruebas.

Nuestro estudio coincide con los Investigadores de esta patología, en el tratamiento quirúrgico, que se aplica en casos de quistes parenquimatosos únicos, grandes y de fácil acceso quirúrgico, así como de los quistes del tercero y del cuarto ventrículo. La corrección de la hidrocefalia debe hacerse con derivaciones valvulares ventrículoperitoneales (38).

Conclusiones y recomendaciones

Las pruebas de EIA. y EITB. con lo cual detectaríamos mas precozmente esta patología y por ende haríamos un tratamiento más oportuno y adecuado, mejorando el pronóstico de esta entidad.

Vale la pena discutir y comenzar a aplicar la clasificación propuesta, por su valor diagnóstico y pronóstico. Definitivamente el mejor tratamiento de la cisticercosis del SNC es el preventivo; éste incluye: - Mejoría de las condiciones ambientales.

En términos generales nuestros pacientes tenían una historia clínica sugestiva de neurocisticercosis, con un test de Elisa positivo en sangre o en L.C.R. Una escanografía cerebral concluyente, y en algunos pocos casos de duda se ordenó una Resonancia Nuclear Magnética. Es importante recalcar en la triada sintomática encontrada en nuestro estudio de cefalea, convulsiones y alteraciones mentales. Cuando se piensa que el paciente puede ser quirúrgico, es importante solicitarle una RNM, que aclara el diagnóstico y visualiza mejor el quiste intra-parenquimatoso o el intraventricular. Vale la pena realizar un estudio epidemiológico de neurocisticercosis en el norte del departamento de Caldas, que sería el tercer

- Construcción de acueductos y alcantarillados en las zonas rurales y en los cinturones de miseria de las grandes ciudades. - Evitar la irrigación de sembrados con aguas negras, la toma de agua para el consumo humano en condiciones deficientes, la defecación a ras del suelo, o su eliminación en ríos o quebradas. - Un mayor control a la carne de cerdo, sobre todo en las zonas rurales, así como asesorar a nuestro campesino y al individuo de las zonas urbanas, en una tenencia adecuada de los cerdos. - combatir la pobreza y las malas condiciones de vida e higiénicas de la comunidad, así como el bajo nivel de escolaridad en las zonas rurales. - Fomentar y aumentar las medidas sanitarias públicas.

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- Educación a la comunidad sobre neurocisticercosis y sus medidas preventivas. - Erradicación de la cisticercosis porcina. Existe una respuesta inmuno-protectora contra el estado de oncosfera en animales con cisticercosis activa o curada. Estudios amplios de cisticercosis ovina (38), han sugerido que la respuesta inmunológica en el huésped intermediario es muy importante para limitar la infección. Jonhson y colegas en 1986 tomaron ventaja de esta respuesta, usando anticuerpos para clonar un antígeno protector de la oncosfera de la tenia ovis. Este antígeno ha sido bien desarrollado ahora como vacuna recombinante, para cisticercosis ovina, y está disponible comercialmente para uso veterinario en Nueva Zelanda. Sobre esta base, una respuesta similar en la tenia solium, haría posible desarrollar una vacuna efectiva para prevenir tanto la cisticercosis porcina, como la humana. Sin embargo muy pocos trabajos en esta dirección han sido reportados hasta el presente.

bral concluyente. Dichas historias provenían de varios centros de atención, en la ciudad de Manizales (Caldas). Se analizó la procedencia, detectando una zona de prevalencia al norte del departamento, Se analizaron variables tales como edad, sexo, antecedentes de ingestión de carne de cerdo, hallazgos en el LCR Test de Elisa, y paraclinicos radiográficos, EEG y antecedentes de expulsión de proglótides, drogas antiparasitarias y anticonvulsivantes utilizados en este tipo de pacientes. Se hace una discusión amplia sobre los resultados, se analizan las modernas pruebas de laboratorio para la detección precoz de esta entidad, como la EIA ((enzyme immunoassay) y la EITB (enzyme-linked immunoelectrotransfer blot assay); se propone una modificación a la clasificación y finalmente se dan una serie de recomendaciones para el tratamiento preventivo de esta zoonosis. Palabras Claves: Neurocisticercosis, Elisa, EIA, EITB, glicoproteinas, tenia solium, TAC cerebral, praziquantel, albendazol.

Resumen

Bibliografía

Se revisaron 90 historias clínicas, con diagnóstico de neurocisticercosis, confirmado por el cuadro clínico, test de Elisa positiva en suero o en LCR (líquido cefaloraquídeo) y TAC (tomografía axial computarizada) cere-

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Caldas, 1.990 3 BOTERO RESTREPO M: Parasitosis Humana, Medellín, Edit CIB, 84 y 204, 1.984 4 BOTERO D, CASTAÑO S: Cisticercosis. Tratamiento con Praziquantel. Tribuna Médica 63; 31-36, 1.981 5 BOTERO D, CASTAÑO S: Treatment of cysticercosis 8 BOTERO D: Resultados con Praziquantel con with Praziquantel in Colombia. Am J. Trop Med Hyg cisticerco subcutáneo u ocular. J. Bras.Med. Edicao 31: 811-821 1.982 Suplementar. 45: 49-51, 1.983 6 BOTERO D, CASTAÑO S: Tratamiento de la 9 BOTERO D, OCAMPO N.E: Tratamiento de Teniasis Cisticercosis Humana con Praziquantel en Colombia. y de Heminolepsis con Praziquantel. Col Med. 13: Sal. Pub. Mex. 24 691-699, 1.982 131-134, 1.982 7 BOTERO D, CASTAÑO S: Tratamiento con 10 BUSTAMANTE, E: Cisticercosis en Neurocirugía. Praziquantel en 6 casos de cisticercosis subcutánea Antioquia Médica 1: 22-31, 1.950 y un caso ocular. Col. Med. 13: 23-25, 1.982

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Archivos de 11 C A S TA Ñ O S , P I E D R A H I TA F, C A S T R O N : Cisticercosis subaracnoidea espinal. Neurocirugía 27: 155-157, 1.969 12 CASTAÑO S, BOTERO D: Tratamiento de la Neurocisticercosis con Praziquantel en Colombia. Col. Med. 13: 15-22, 1.982 13 CASTAÑO S: Resultados con Praziquantel en Neurocisticercosis. Neurol. Col. 5: 671-676, 1.981 14 CUETTER C, ALBERT, et al: Neurocysticercosis: Focus on Intraventricular Disease. Clinical Infection Disease. 1.987; 24: 157-164 15 FELDMAN MYRIAM et al: Comparison of two assays (EIA and EITB) and two samples (saliva and serum), for the diagnosis of Neurocysticercosis. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. 1.980. 84: 559-562 16 FRANCO, S et al: Estudio epidemiológico de epilépsia y Neurocisticercosis en el municipio de San Vicente, Antioquia. Congreso Interamericano de Neuroepidemiológia, 1.985, Bogotá. Memorias 73p 17 FLISSER, ANA: Cisticercosis Humana, Epidemiología, Diagnóstico, e Inmunología. En UIS Medicina. Medellín vol 14 No 1, mayo 1.989, P 51-60 18 GARCIA, E et al: Antigens from Taenia crassiceps Cysticerci used in complement fixation, Enzymelinked immunoabsorbent assay, and Western Blot (Immunoblot) for diagnosis of Neurocysticercosis. Journal of Clinical Microbiology. Dec 1.995. Vol 33, No 12 19 GARCIA, H et al: Discrepances between cerebral compute tomography and Western Blot in the diagnosis of Neurocysticercosi. American Society of Tropical Medicine and Hygiene 1.991 pp152-15 20 GIRALDO, F: Neurocisticercosis, Informe Analítico de 32 casos. Antioquia Médica 10, 519-530, 1.960 21 GIRALDO, F: Neurocisticercosis, Fundamentos de Medicina Neurología. Medellín, Edit. CIB 331-339, 1.978 22 GOMEZ, J. BUSTAMANTE, E. SANCHEZ, E: Tratamiento de la Cisticercosis con Praziquantel. Neurol.Col. 9: 29-35. 1.985 23 G O M E Z F, A L G A R I N J . E , R E Y E S C . A : Neurocisticercosis. Aspectos Escanográficos. Col. Med. 14: 130-135, 1.983 24 G O M E Z , J . R A M I R E Z , P. V E L A N D I A , F : Inmunofluorescencia indirecta en el diagnóstico de Cisticercosis. Neurol. Col. 5: 671-676, 1.981 25 LOPEZ, F. ESCANDON, A. Neurocisticercosis, Estudio Clínico Patológico de 58 casos. Antioquia Médica 14: 729-743. 1.964 26 LONDOÑO, R. Electroencefalografía en Cisticercosis Cerebral. Antioquia Médica, 21: 755-764, 1.971 27 M O R A R U B I O , J . TO R O , G . D A N C U R , D : Cisticercosis del Sistema Nervioso. Rev. Fac. U.N. 37: 396-411, 1.971

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28 PATIÑO, F. Cisticercosis, Epidemiologia, Diagnóstico. En: Primer Seminario Regional de Zoonosis. 1.987, Manizales, Memorias. 29 PLANCARTE, M. et al: Reactivity in Elisa and dot Blot of purified GP24. And immunodominant antigen of taenia solium, for the dignosis of human Neurocysticercosis. International Journal for Parasitology. Vol 24 No 5. Pp . 733-738 1.994 30 PINZON, E: Factores de riesgo en cisticercosis. En Segundo Seminario Regional de Zoonosis. 1.993, Manizales, 31 RAMIREZ, G. y otros: Grupo de Neuroepidemiología, Bucaramanga. Neurocisticercosis, Estudio seroepidemiológico en el Municipio del Hato. Trabajo presentado en el Primer Congreso Interamericano de Neuro-epidemiológia, Bogotá, 1.985 32 RAMIREZ, G. y otros: Cisticercosis y Sindrome Convulsivo, Acta Med. Col. 9, 5: 67, 1.984 33 RODRIGUEZ, G. A: La cisticercosis ocular. El Medico en Colombia. 15: 24-27, 1.971 34 TORO, G. ROMAN, G. NAVARRO DE ROMAN, L: Neurología Tropical. Bogotá, Editorial Printer Ltada 123-25, 1.983 35 TRIBIN-PIEDRAHITA, A: Cisticercosis en el vítreo. El Médico en Colombia, 13: 20-26. 1.971 36 T S A N G , V. a n d o t h e r s : A n E n z y m e - l i n k e d Immunoelectro Transfer Blot Assay and Glicoprotein Antigens for diagnosing Human Cysticercosis.(Taenia Solium). The Journal of Infections Diseases. Vol 159, No 1. January 1.989 37 VERGARA, I. SARAVIA, J. POSER, C.M: Infecciones del Sistema Nervioso Central, Bogotá, Fondo Educativo Interamericano S.A: 267-283, 1.978 38 WHITE Jr, A. CLINTON: State-Of-The-Art Clinical Article Neurocysticercosis: A Major Cause of Neurological Disease Worldwide. Clinical Infectious Diseases 1.997; 24: 101-

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Estudio descriptivo sobre Bloqueos Atrio-ventriculares en Infartos Posteroinferiores en el Hospital de Caldas ese, 1999-2002* Abstract Introduction: Acute myocardial infarction (AMI) is both a global and a national public health problem deserving prevention, diagnosis and opportune treatment. The myocardial infarction inferior wall has among its complications the atrial ventricular heart block (AVhb) with several presentations. Materials and methods: The present is a descriptive/retrospective study carried out in the «Hospital de Caldas E.S.E.», through the analyses of patients’ clinical records from 1999 to 2002, with inferior wall acute myocardial infarction. The variables age, sex, consumption of alcohol, tobacco, and sedentary were evaluated in the clinical records. Also the presence or absence of previous diseases like arterial hypertension, diabetes mellitus, dyslipidemias and previous acute myocardial infarction (AMI) as well as the time of appearance of the AVhb before or after 24 hours. Results: A significant association between frequency of AVhb, age (p=0.017) and previous AMI (p=0.001) was found. It was not found significant association between AMI risk factors and the appearence of the AVhb, except a possible, not too clear, relationship to arterial hypertension (p=0.176), that must be explored in further studies. A frequency of 32.7% in the appearence of AVhb, within the inferior face AMI, was found. The 77.1% of AVhb, appears in the first 24 hours. Conclusions: Patients suffering an inferior wall AMI with more than 65 years old, should at least have permanent EKG monitories during the first 24 hours after the accident. Every patient having a previous AMI must be included in a closer clinical and EKG monitoring group. Key words: Acute myocardial infarction. Atrial-ventricular block. Risk factors. Electrocardiographic monitoring. Wilmar Alberto Diaz Q.*

NOTA: Aprobado para su publicación por el Árbitro Doctor ENRIQUE GIRALDO BOTERO, el 5 de agosto de 2005. * Este artículo se publicó originalmente en Colombia Médica 2005; 36:173-178. Editor de la Revista Colombia Médica: Doctor Guillermo Llanos autorizó la reproducción del artículo.

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Archivos de Oscar Eduardo Cárdenas* Alejandro Idárraga P.* Natalia Paola Sánchez C.* Ana Carolina Valencia R.* Oscar Castaño Valencia Md** Jose Jaime Castaño Castrillon M. Sc.*** El infarto agudo de miocardio (IAM) es un problema de salud pública a escala mundial y nacional, que merece una prevención, diagnóstico y tratamiento oportunos. La persona que sufre un IAM de la cara inferior tiene entre sus posibles complicaciones el bloqueo atrio-ventricular (bloqueo AV) en sus diversas presentaciones (1,2). En condiciones normales, el impulso proveniente de las aurículas sufre un retardo durante su paso a través del nódulo atrio-ventricular, retraso este que origina el asincronismo atrio-ventricular. Cuando el estímulo sufre un retardo, o se interrumpe definitivamente su transmisión, se estable el bloqueo AV (3). De acuerdo con la Sociedad Colombiana de Cardiología (4,5), la clasificación de los bloqueos AV es la siguiente: 1. Bloqueo AV de primer grado: prolongación del tiempo de tránsito a través del sistema de conducción; en el electrocardiograma se visualiza alargamiento del intervalo PR >200 mm/seg. 2. Bloqueo AV de segundo grado: a) Mobitz I: alargamiento progresivo del PR que culmina en una onda P no conducida. b) Mobitz II: PR permanente y constante antes de la onda P bloqueada; puede bloquear consecutivamente varias ondas P. 3. Bloqueo AV de tercer grado: es permanen* Estudiante Internado, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales ** Decano F. de Medicina, U. de Manizales correo: medicina@um.umanizales.edu.co *** Director Centro de Investigaciones, F. de Medicina correo: cim@um.umanizales.edu.co

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te y completo; la actividad eléctrica auricular es independiente de la ventricular, hay disociación atrio-ventricular. El bloqueo AV de primer grado ocurre entre 7% y 15% del IAM de cara inferior; tiene un curso generalmente benigno, es causado por isquemia transitoria del nódulo atrio-ventricular pues la arteria de este nódulo deriva de la coronaria derecha. El bloqueo AV de segundo grado tiene una frecuencia de 5% y el bloqueo AV de tercer grado o completo ocurre entre 5% y 10% de los casos de IAM de cara inferior (1). El presente estudio pretende identificar la frecuencia de bloqueos AV en infartos posteroinferiores de pacientes ingresados al Hospital Universitario de Caldas ESE (HUC) entre 1999 y 2002, y relacionar los posibles factores concomitantes y predisponentes a esta patología y su posible efecto sobre mayores morbilidad y mortalidad y establecer la epidemiología del bloqueo AV en el HUC.

Materiales y métodos Se realizó un estudio de tipo descriptivo, retrospectivo. La metodología se basó en la búsqueda y recolección de datos tomados de las historias clínicas del HUC en el período comprendido entre 1999 y 2002, con previa aprobación del Comité de Ética e Investigación de la institución. Se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusión, para definir como IAM verdadero a los individuos que tenían por lo menos 2 de los 3 criterios diagnósticos descritos a continuación: 1. Historia clínica de dolor precordial y sintomatología sugestiva de IAM: Dolor opresivo, constrictivo o un tipo indefinible de molestia, variable en intensidad. Este dolor localizado principalmente en la zona precordial se puede irradiar a los miembros superiores, al lado izquierdo, cuello, maxilar inferior y en ocasiones no se irradia, con una evolución

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mayor de 30 minutos y síntomas asociados como náuseas, vómito, disnea, diaforesis o frialdad. 2. Cambios electrocardiográficos: Aparición de ondas Q nuevas, supradesnivel del segmento ST en dos o más derivaciones adyacentes y onda T que indique IAM. 3. Cambios característicos de las enzimas séricas: Elevación transitoria de CPK MB. Las historias clínicas revisadas se clasificaron según el tipo de infarto, con énfasis en los de cara inferior. De estas historias se extrajeron las siguientes variables: edad (años); sexo (masculino o femenino); factores de riesgo, alcoholismo, tabaquismo y sedentarismo (sí o no); presencia o ausencia de enfermedades previas como dislipidemias, diabetes mellitus tipo 2 (DM), hipertensión arterial (HTA), IAM; tipo de bloqueo, bloqueo atrio ventricular de primero, segundo o tercer grado; tiempo de aparición del bloqueo, bloqueo atrio ventricular de primero, segundo o tercer grado antes o después de 24 horas. El instrumento empleado para extraer los datos de las historias contenía las variables antes mencionadas. La revisión de las historias clínicas se llevó a cabo entre julio, 2003 y mayo, 2004. Los resultados de la revisión de historias se analizaron mediante medidas de tendencia central con base en promedios y proporciones. Se aplicó la prueba de c2, o la prueba T para grupos independientes con un a=0.05, según conveniencia para probar asociación entre las variables, tipo de bloqueo, edad, sexo, factores de riesgo y enfermedades previas. Para los análisis estadísticos se empleó el programa estadístico SPSS versión 12.

Resultados Durante la revisión de las historias clínicas se encontraron 359 correspondientes a IAM en general, 200 (55.7%) a IAM de cara anterior,

10 (2.8%) a lateral, 2 (0.6%) a lateral izquierdo y 147 (40.9%) a infarto de cara inferior que es la enfermedad sobre la cual se basó esta investigación. En concordancia con el objetivo principal del presente estudio, se encontró que de las 147 personas con infarto de cara inferior, 48 (32.7%) presentaron bloqueo atrio-ventricular en sus distintas variedades electrocardiográficas (Tabla 1). Con respecto al sexo tras un episodio coronario agudo de cara inferior, se encontró que 94 (63.9%) hombres tuvieron bloqueo AV mientras que 53 (36.1%) mujeres lo presentó sin asociación significativa.

Tabla 1. Tipo de bloqueo AV en pacientes con diagnóstico de IAM inferior. Hospital de Caldas, 1999-2002. Tipo bloqueo N

% % (bloqueos) (IAM cara inferior)

26 54.2

17.7

Il a

12.5

4.1

Il b

10.4

3.4

III

22.9

7.5

Total

100

32.7

En cuanto al tiempo de aparición del bloqueo, 37 (77.1%) presentaron el bloqueo dentro las primeras 24 horas y 11 (22.9%) en un tiempo mayor a 24 horas. La Tabla 2 muestra los factores de riesgo asociados en los pacientes con IAM de cara inferior. Según la prueba de c2 no se encontró asociación significativa de estos factores de riesgo asociados y la presentación de bloqueo atrioventricular. En lo referente a la hipertensión arterial, el estudio no arrojó asociación significativa (p=0.176) con la presencia de bloqueo, sin embargo la Gráfica 1 muestra una mayor proporción de hipertensos entre las personas que sí presentaron bloqueo atrio-ventricular, y

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sugiere que tal vez este factor se deba estudiar más a fondo. Tabla 2. Frecuencia mostrada por los diferentes factores de riesgo presentados en pacientes con diagnóstico de IAM inferior. Hospital de Caldas, 1999-2002.

N %

Hipertensión No Sí Total

73 49.7 74 50.3 147 100.0

Diabetes

131 89.1 16 10.9 147 100.0

No Sí Total

Tipo diabetes II Total

132 89.8 15 10.2 147 100.0

Dislipidemias

2 1.4 125 85.0 20 13.6 147 100.0

Gráfica 1. Relación entre HTA y bloqueo AV en pacientes con diagnóstico de IMA inferior. Hospital de Caldas, 1999-2002.

Tipo dislipidemia 127 86.4 HIPERCOL 11 7.5 MIXTA 7 4.8 TG 2 1.4 Total 147 100.0

Tabla 3. Asociación entre la presencia de bloqueo atrioventricular y la pesencia previa de IAM en pacientes con diagnóstico de IAM inferior. Hospital de Caldas, 1999-2002

Sin Datos No Sí Total

Tabaco

No Sí Total

67 45.6 80 54.4 147 100.0

Alcohol

No Sí Total

109 74.1 38 25.9 147 100.0

Sedentarismo

Sin Datos No Sí Total

1 .7 75 51.0 71 48.3 147 100.0

De los 147 personas con diagnóstico de IAM de cara inferior se observó que 119 (82.1%) no tuvieron IAM previo informado en su historia clínica, y 26 (17.9%) sí lo presentaron, independiente de la región cardíaca comprometida. La asociación de este cuadro con la aparición de bloqueo AV tras sufrir un IAM de cara inferior resultó significativa (p =0.001) (Tabla 3) (Gráfica 2).

Bloqueo (pr=0.001) IMA previo

No se presentó No

87 89.7

Sí

Total

97 100.0

Si se presentó

32 66.7

Sí

Total

48 100.0

10.3

33.3

El rango de edad de los individuos con diagnóstico de IAM de cara inferior, osciló entre 22 y 87 años. El promedio de edad de los que presentaron bloqueo AV fue 65.5 años, mientras que la edad promedio de los que no presentaron esta alteración fue 59.8 años, la diferencia fue significativa según la prueba t para grupos independientes (p =0.017) (Gráfica 3).

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Medicina asociación significativa entre la presencia de bloqueo y la mortalidad pero sí entre mortalidad y tipo de bloqueo como se observa en la Tabla 4 (p=0.028). La mortalidad general para los bloqueos AV fue 8.3%, correspondiendo 4.2% al bloqueo AV de II grado y al bloqueo AV completo (III grado) 4.2% restante. Tabla 4. Tipo de bloqueo y mortalidad en pacientes con diagnóstico de IAM inferior. Hospital de Caldas, 1999-2002. Tipo Bloqueo (pr=0.028) I

Gráfica 2. Relación entre presencia de bloqueo e infarto previo en pacientes. Hospital de Caldas, 1999-2002

Egreso Vivo Total

26 100.0 26 100.0

IIa

Vivo Muerto Total

4 2 6

66.7 33.3 100.0

IIb

Vivo Total

5 5

100.0 100.0

III

Vivo Muerto Total

9 2 11

81.8 18.2 100.0

Discusión

Gráfica 3. Promedio de edad en pacientes con bloqueo AV y diagnóstico de IAM inferior. Hospital de Caldas, 1999-2002.

De los 147 pacientes con IAM de cara inferior, 12 (8.2%) murieron durante la permanencia hospitalaria de ellos 4 hicieron bloqueo AV (2 tuvieron bloqueo AV de II grado y en los otros 2 fue de III grado). No se encontró ninguna

De los resultados de esta investigación y la comparación con los diversos estudios realizados con bloqueo AV como complicación del IAM de cara inferior, se concluye que se trata de una entidad frecuente en Colombia porque de 359 historias clínicas, agrupadas con diagnóstico de IAM en los libros de la Sección de Estadística del Hospital de Caldas, 147 tuvieron diagnóstico de infarto de cara inferior correspondiente a 40.9% del total de infartos agudos de miocardio. A su vez el bloqueo AV fue una complicación común que representó 33.1% del episodio coronario agudo de cara inferior. Diversos estudios muestran una incidencia de 30%. Pozzer et al. (6) en su estudio revelan que el bloqueo AV representa de 6% a 14% de

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Archivos de todas las complicaciones que pueden presentar los individuos que sufren un episodio coronario agudo sin discriminar el territorio cardíaco afectado; en concordancia con lo anterior, el estudio mostró que el bloqueo AV representa 13.4% de las complicaciones de personas con IAM. En cuanto a la discriminación de los subtipos o variedades electrocardiográficas en los retrasos en la conducción AV, el estudio hecho en Manizales mostró que el retraso en la conducción eléctrica atrio-ventricular (conocido en la literatura como bloqueo de primer grado) se presenta en 54.2% (17.7% sobre el IAM de cara inferior) del total de bloqueos atrio-ventriculares. El estudio arrojó resultados similares a diversas investigaciones llevadas a cabo en la literatura médica, donde se encontró que la frecuencia en el retraso de primer grado fue entre 7% y 15% en el IAM de cara inferior (1). También, el bloqueo en la conducción atrio-ventricular de II grado mostró una frecuencia de presentación de 7.5% de todos los bloqueos AV concordante con estudios que revelan una frecuencia que varía entre 5% y 10% de bloqueos en el infarto de cara inferior. Al discriminar las variedades electrocardiográficas, el bloqueo AV de II grado Mobitz I fue de 4.1% y el Mobitz II representó 3.4% del total de IAM de cara inferior. El presente estudio tuvo algunas discrepancias con otros como el de Pozzer et al. (6) donde se informan resultados del Mobitz I (10%) y Mobitz II (menos de 1%), respectivamente, lo que se puede explicar porque, entre diferentes paises, las condiciones sociodemográficas y características propias de los pacientes pueden diferir por razones culturales y de conducta. En cuanto al bloqueo atrio-ventricular de tercer grado o bloqueo AV verdadero, se observó una frecuencia de 7.5%, comparable con la frecuencia informada en la literatura que oscila entre 5% y 10% (9). La frecuencia en que aparece el bloqueo AV de III grado frente al retraso en la conducción de II grado es similar (7.5%). Se encontró una asociación significativa

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entre mortalidad y tipo de bloqueo (p=0.028) porque el retraso en la conducción atrio-ventricular de primer grado por lo general tiene un curso benigno, pues es transitorio, reversible espontáneamente y pocas veces avanza a grados mayores. En estas condiciones el cambio en la conducción AV se debe a la isquemia transitoria del nódulo AV (recuérdese que la arteria del nódulo viene en 80% de los casos de la arteria coronaria derecha, que, también en 80% de los casos, irriga la cara inferior del corazón). Por ello en este estudio se insiste en llamar retraso en la conducción AV al bloqueo de I grado, porque no hay un verdadero «bloqueo» como tal; tan sólo existe dificultad para la conducción entre las aurículas y los ventrículos, pues los impulsos eléctricos siempre logran ser conducidos y además su curso es benigno y por ende hay un buen pronóstico. Se encontró que la edad de los pacientes infartados se asocia con la aparición de bloqueos AV tras un infarto agudo de miocardio de cara inferior (p= 0.017), siendo el promedio 65.5 años de los que presentaron bloqueo atrioventricular de cualquier tipo, mientras que la edad promedio en los que no hicieron este tipo de complicación fue 59.8 años (7,8) Con los resultados obtenidos, se deduce que el riesgo para esta complicación en el ritmo aparece a una mayor edad y por tanto a los individuos que hagan un IAM de cara inferior con una edad cercana a los 65 años, se les debería efectuar seguimientos con monitoría eléctrica cardíaca continua (obligatoria) durante las primeras 24 horas, y en las instituciones que no cuenten con este medio de diagnóstico se les debe tomar electrocardiogramas seriados tras el episodio coronario agudo, durante el mismo período, con el fin de identificar este tipo de complicación, pues 77.1% de los enfermos que presentaron algún retraso en la conducción lo tuvieron dentro de las primeras 24 horas. La relación entre los infartos agudos del miocardio de cara inferior con la posterior aparición de bloqueo AV y el sexo, no mostró diferencias

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significativas; por tanto no se ve la necesidad de aumentar la vigilancia tras un episodio coronario agudo de cara inferior ya sea en hombres o en mujeres. La posibilidad de esta complicación es igual para los dos sexos; con ello se demuestra que esta entidad coronaria ya no es más común en el hombre, y que por ende el sexo femenino actual no se encuentra protegido contra estas alteraciones coronarias. Al analizar las entidades previas que se relacionan con afecciones coronarias, se encontró que haber sufrido antes un infarto de miocardio, sin importar su localización, fue un factor de riesgo para la posterior complicación arrítmica (bloqueo atrio-ventricular) tras un episodio de isquemia en la cara inferior del miocardio (p=0.001), pues es bastante obvia la concordancia entre estas dos condiciones (10). Si se revisan conceptos (11) no se demostró una relación clara entre las entidades que aquí se plantean, sino que tan sólo se mencionaba el infarto agudo de miocardio previo como un factor asociado, más no hay una investigación científica que demuestre verdadera asociación. En el presente trabajo parece que se puede demostrar un enlace directo y por tanto, todo paciente que sufra un IAM previo a un IAM de cara inferior, se debe incluir dentro del grupo de seguimiento clínico, electrocardiográfico y de monitoreo estricto, como se sugiere en este estudio. Otra de las enfermedades previas que se tuvo en cuenta fue la hipertensión arterial sin importar su tiempo de evolución o la adherencia al tratamiento por parte del paciente. Se encontró que la asociación entre la hipertensión y la aparición posterior de bloqueos atrio-ventriculares fue muy importante. Sin embargo, se debe aclarar que no es un valor significativo, aunque sí se acerca a los niveles de significancia observados en este estudio y por tanto se considera que se puede tener en cuenta como un importante factor de riesgo frente a la presencia de bloqueos AV. Es indispensable emprender otras investigaciones, en

las que se analice con más profundidad esta variable, pues en este estudio no se descartó por completo su asociación. Por otra parte, existen variables en el estilo de vida de las personas como el consumo de alcohol, el tabaquismo, el sedentarismo, así como otras entidades asociadas, por ejemplo, la diabetes mellitus y las dislipidemias, a las que en diversos estudios (11) se les ha atribuido una mayor incidencia de aparición de infarto agudo de miocardio; en este estudio no se presentó la asociación de estos factores con mayor frecuencia de bloqueos atrio-ventriculares de cualquier variedad en los pacientes con infarto agudo. De igual manera sucedió con la sumatoria de los factores de riesgo mencionados y esta complicación arrítmica. Como es bien sabido, los factores de riesgo que se mencionaron antes, se relacionan bastante con la mayor incidencia de enfermedad coronaria aguda, siendo la principal causa de muerte de origen no traumático en Colombia (Sociedad Colombiana de Cardiología) (12), por lo que se deben hacer otros estudios para demostrar en realidad su relación con la presentación de los bloqueos atrio-ventriculares.

Resumen Introducción: El infarto agudo de miocardio (IAM) es un problema de salud pública a escala mundial y nacional, que merece una prevención, diagnóstico y tratamiento oportunos. El IAM de cara inferior presenta entre sus complicaciones el bloqueo atrio-ventricular (bloqueo AV) en sus diversas manifestaciones. Materiales y métodos: El presente es un estudio de tipo descriptivo, retrospectivo realizado en el Hospital Universitario de Caldas ESE, por medio de la revisión de historias clínicas correspondientes a los años 1999 a 2002, de los pacientes que presentaron infarto agudo de miocardio de cara inferior. Se tomaron de las historias variables como edad, sexo, consumo

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de alcohol, tabaco, sedentarismo y la presencia o ausencia de enfermedades previas tales como hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemias e infarto agudo de miocardio previo y el tiempo de aparición del bloqueo (menor o mayor de 24 horas).

se deben someter a seguimiento con monitoría continua por electrocardiograma durante las primeras 24 horas; lo mismo todo paciente con IAM de cara inferior, se debe incluir dentro del grupo de seguimiento clínico, electrocardiográfico y de monitoreo estricto.

Resultados: Se encontró una asociación significativa entre la incidencia de bloqueos AV con la edad (p=0.017) y el IAM previo (p=0.001). igualmente se encontró una asociación significativa entre mortalidad y tipo de bloqueo (p=0.028) . No se presentó asociación entre los factores de riesgo asociados para IAM, y la presentación de bloqueo, excepto una posible relación con la hipertensión arterial (p=0.176), no del todo clara, por lo cual se recomienda que sea explorada por estudios posteriores. El 32.7% de personas con infarto de cara inferior presentó algún tipo de bloqueo, y el 77.1% de los bloqueos se presentó en las primeras 24 horas.

Palabras clave: Infarto agudo de miocardio; bloqueos atrio-ventriculares; factores de riesgo; monitoreo electrocardiográfico.

Conclusiones: Los pacientes que presenten un IAM de cara inferior con una edad >65 años,

Agradecimientos Los autores del presente trabajo expresan sus agradecimientos al Hospital de Caldas por haber permitido la realización de esta investigación, al Comité de Ética e Investigación de esta institución y al personal del Departamento de Estadística por todo el apoyo recibido.

Bibliografia 1 Vacca M. Arritmias cardíacas en el paciente agudamente enfermo. Universitas Medica 2002; 43. [fecha de acceso julio 6, 2004]. URL disponible en:

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Medicina

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Estudio descriptivo sobre Estrés en Estudiantes de Medicina de la Universidad de Manizales Abstract Introduction: The correct academic formation of the future Medicine professionals, requires a good state of physical and mental health; however this condition isn’t usually complete, since a combination of factors produces a high frequency of psychological and physical uneasiness inside the university population. The purpose of this work was the study of the stress frequency in the students of Medicine of the Universidad de Manizales. Materials and Methods: A retrospective descriptive study, in the first academic period of the year 2004, was carried out. A sampling for convenience was made, and the following surveys were applied: measuring instrument of techniques to confront the stress, Stress scale of professional life, Events Scale of Stress Producers (Holmes y Rahe) and Type A personality Test . Results: The obtained results show that the average population has a moderate stress level, the female students present a moderate stress level in contrast with the male students, in which a low stress level was found. Besides, in average, the students presented an inadecuate form of stress confrontation. When analyzing the stress level in lineal regression as function of the other three variables (stress producers, type A personality, and stress confrontation) a determination coefficient of 0,328 was obtained indicating a marked lineal tendency. Conclusions: When analyzing the stress confrontation in the students an inadequate confrontation was obtained, possibly because the adolescence stage risk behaviours, such as substances abuse, including cigarettes and alcohol, make appearance which constitute an easy confrontation styles as stress appears. Key Words: stress, medicine students, risk factors, type a personality. Gina Paola Delgado Quiñones 1

NOTA: Aprobado para su publicación por el árbitro Doctor SÓCRATES HERRERA C, el 11 de agosto de 2005.

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Heidy Johanna Gómez Naranjo 1 Mariana Jaramillo Gutiérrez 1 Paola Maya Giraldo 1 Maria Isabel Narváez Reyes 1 Andrea Carolina Salazar Pajoy 1 Karin Hazzel Santoyo 1 José Jaime Castaño Castrillón, M. Sc. 2 El propósito de este trabajo fue el estudio de los factores de riesgo para el estrés en los estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales, ya que constituyen un determinante de la salud y un riesgo para el desarrollo de enfermedades, lo cual condiciona la calidad de vida y la respuesta académica de los estudiantes. La correcta formación académica de los futuros profesionales en Medicina requiere un estado óptimo de salud física y mental; sin embargo, esta condición no suele cumplirse, dado que una combinación de factores como el exceso de trabajo, la falta de tiempo, la incompatibilidad entre las relaciones interpersonales, obligaciones formativas, el ser foráneo, trastornos del sueño (1) (2) (3), dieta no apropiada, sedentarismo y edad (4) (5), entre otros, crean una alta prevalencia de malestar psicológico y físico dentro de la población universitaria (2) (6). El concepto de estrés se remonta a 1930, cuando Hans Selye, observó que los enfermos a quienes estudiaba, presentaban síntomas generales y comunes, independiente de la enfermedad que padecían: cansancio, pérdida de apetito, baja de peso, astenia, a lo que llamo «síndrome de estar enfermo»(7). El concepto de estrés ha evolucionado y aún algunos autores no llegan a un consenso frente a lo que el estrés es, debido a la cantidad de

variables que lo condicionan a todo nivel. Su nombre y concepto han llegado a ser usados indiscriminadamente: todo el mundo en todos los medios de comunicación y de las más distintas maneras habla de estrés sin que exista un acuerdo sobre su auténtico significado. Los sondeos de la OMS han asegurado que el estrés es «el azote del mundo occidental» (8). Hans Selye definió el estrés ante la OMS como: «la respuesta no específica del organismo a cualquier demanda del exterior» (7). También el estrés se define como una perturbación de la homeostasis del organismo e incluye el estresor, la respuesta al estresor y los cambios fisiológicos entre el estresor y la reacción corporal (5) (9). En resumen cada persona interpreta los acontecimientos bajo su óptica, tiene sus capacidades para encararlo y está sumergido en un conjunto de vínculos que pueden protegerlo o hacerlo vulnerable al estrés (10). Los estresores pueden actuar de manera aguda o crónica causando diferentes tipos de enfermedades. Las enfermedades que usualmente se observan, por actuación aguda de los estresores son úlceras por estrés, estados de shock (5), neurosis postraumática (11), neurosis obstétrica, estado posquirúrgico. Las enfermedades por estrés crónico son de carácter más permanente con mayor gravedad, generando inicialmente alteraciones fisiológicas, pero su persistencia crónica produce finalmente serias alteraciones de carácter psicológico y en ocasiones fallan órganos blancos vitales: dispepsias, gastritis, ansiedad, accidentes, frustración, insomnio, colitis nerviosa, migraña, depresión, agresividad, disfunción familiar, neurosis de angustia, trastornos sexuales, disfunción laboral, hipertensión arterial, infarto de miocardio, adicciones, trombosis cerebral, conductas antisociales, psicosis severas (9)(5).

1 Estudiante internado. Facultad de Medicina, Universidad de Manizales. 2 Profesor Asociado, director Centro de Investigaciones, Facultad de Medicina, U. de Manizales. Correo: cim@um.umanizales.edu.co.

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Materiales y métodos

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El estudio se realizó a través de encuestas, en el primer período académico del año 2004, con una población conformada por 477 estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales, distribuidos entre los semestres I al X, excluyéndose a los estudiantes de internado (XI y XII semestres). Se efectuó un muestreo por conveniencia, y de carácter voluntario, por lo cual del total de la población respondieron 320. Se aplicaron cuatro encuestas: Escala del Estrés de la Vida Profesional (12); Escala de Acontecimientos Productores de Estrés de Holmes y Rahe, utilizando la escala de estrés para jóvenes y/o adolescentes la cual ha sido adaptada de la escala de ajuste social de Thomas Holmes y Richard Rahe (13), Cuestionario de Personalidad Tipo A (5) y El Instrumento de Medición de las Técnicas de Afrontamiento del Estrés (5).

(3 ó menos puntos). La categorías 2+ y 3+ se consideran relativamente neutrales. Las personas que puntúen 4+ deben considerarse significativamente más expuestas al riesgo de padecer enfermedades coronarias, enfermedades psicosomáticas y estados de ansiedad, que quienes puntúen 2+ y 3+; las personas 1+ son las menos expuestas de todas a padecer estos trastornos.

La primera encuesta mide el nivel de estrés que se puede presentar en la vida profesional, modificándose para estudiantes universitarios, y tiene la escala siguiente: Nivel de estrés: 0-15 (Base), 16-30 (Bajo), 31-45 (Moderado) 46-60 (Alto).

Las encuestas se analizaron empleando el programa estadístico SPSS versión 10. En el análisis descriptivo se utilizaron medidas de tendencia central (promedios), y de dispersión (desviación estándar) y se aplicaron los procedimientos análisis de varianza de una vía, prueba T para grupos independientes, tablas de frecuencias de variables simples y dobles, la prueba de ×2, y análisis de regresión lineal múltiple, con todos los análisis con una significancia á= 0,05.

La segunda encuesta mide el riesgo de padecer enfermedades psicosomáticas, por medio de factores de riesgo; esta encuesta está dirigida específicamente a adolescentes, no a estudiantes de medicina, pero como el promedio de edad de la población era de 19.82 años se considera que la encuesta puede ser aplicable por tratarse de una población en promedio adolescente, tiene la escala siguiente: 150 o menor (base), 151-199 (Bajo), 200-299 (Moderado), 300 puntos o más (Alto). La tercera encuesta mide el riesgo de padecer enfermedades coronarias, enfermedades psicosomáticas y estados de ansiedad; es importante ya que la personalidad tipo A es un factor de riesgo para desarrollar las patologías mencionadas, las cuales están estrechamente relacionadas con el padecimiento de estrés, tiene la escala siguiente: 4 + (14 ó más puntos), 3 + (9-13 puntos), 2+ (4 -8 puntos) y 1+

La cuarta encuesta evalúa el tipo de afrontamiento al estrés que presenta el estudiante, y tiene la escala siguiente: 115 o más (Muy adecuado), 101–114 (Adecuado), 81–100 . (Medio), 61–80 (Deficiente), menos de 60 (Inadecuado). Además se tomaron para cada encuestado las siguientes variables demográficas: semestre, edad, sexo, procedencia.

Resultados El promedio de edad de los encuestados fue de 19,82 años con un rango que va desde los 15 años hasta los 32 años, en ella se puede observar que el pico de edades se encuentra entre los 18 y los 20 años, con el promedio antes mencionado. La variable sexo mostró predominio del sexo femenino con un porcentaje de 59,8%, en contraparte al sexo masculino 39,2%. La variable demográfica del semestre muestra que más del 20% de la población estudiada se encontró en el

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primer semestre, el restante de la población se encuentra distribuida en los otros nueve semestres. La variable demográfica de procedencia mostró que un porcentaje elevado de la población estudiada es foránea (65,1%) en contraparte a la población proveniente de Manizales (34,9%).

hombres resultó de 15,56 que cae dentro del rango bajo. La procedencia y el nivel de estrés no mostraron relación significativa, la mayoría de los estudiantes residen en la ciudad de Manizales, seguido por Pereira.

Nivel de estrés En lo que se refiere al puntaje total del nivel de estrés, el promedio fue 16,56, lo cual corresponde a un nivel moderado de estrés; el puntaje mínimo 5,00 y máximo 41,00. La desviación estándar (DE) fue 6,56. La Tabla 1 muestra la categorización correspondiente al nivel de estrés. Se observa que el mayor porcentaje de estudiantes se encuentra en un nivel de estrés moderado. Tabla 1. Categorización del nivel de estrés de los estudiantes de la Facultad de Medicina de la U.M. NIVEL

N %

No responde

Figura 1. Distribución I II III del IV puntaje V VI de VIInivel VIII deIXestrés X entre los diferentes semestres deSemestre la Facultad de Medicina en la Universidad de Manizales.

16,4

Productores de estrés

Moderado 147 43,1 Alto

128

37,5

Muy Alto

2,9

Total

341

100,0

Aplicando el procedimiento estadístico análisis de varianza de una vía, se encontró una relación significativa entre semestre y nivel de estrés (pr = 0,008). La Figura 1 muestra el nivel máximo de estrés en VIII semestre y el nivel mínimo en VI semestre . En lo que se refiere a la dependencia del sexo, se aplicó una prueba t para grupos independientes, que arrojó un resultado significativo (pr=0,048). El promedio del nivel de estrés para las mujeres resultó de 17,15 que está dentro del rango moderado; para los

Los factores productores de estrés presentaron un máximo de estudiantes en la base con un promedio de 29,3%; seguido de la base más 50 (moderado) El promedio del puntaje total fue 223,28, correspondiente a la categoría de moderado. El puntaje mínimo fue 0,00 y máximo 795,5 correspondiente a la categoría alto. La Tabla 2 muestra la categorización de esta variable, se observa un mayor porcentaje en la categoría base. Aplicando el procedimiento análisis de varianza de una vía, se encontró una relación significativa del semestre con el nivel de estrés (pr = 0,016).

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Tabla 2. Riesgo de enfermedad psicoso-

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100 29,3

Bajo

66 19,4

Tabla 3. Personalidad tipo A en los estudiantes de la Facultad de Medicina de la U.M.

Moderado 92 27,0 Alto

83 24,3

Total

341 100,0

III

VII

VIII

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rrespondiente a las personas más expuestas a presentar un infarto agudo del miocardio. La Tabla 3 muestra la categorización de esta variable, se observa el mayor % en +3, moderadamente alto.

N %

Base

41 M

NIVEL

N %

+1 (Bajo)

5,3

+2 (Moderado bajo)

33,1

+3 (Moderado alto)

120

42,3

+4 (Alto)

19,4

Total

341 100,0

Figura 2. Frecuencia de Semestre productores de estrés por semestre de los estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales.

El nivel máximo para factores productores de estrés fue en I semestre, y el mínimo en VI semestre (Figura 2). En el análisis con relación al género y a la procedencia no se encontró diferencia significativa.

Personalidad tipo A El puntaje total mostró un promedio de 9,52, con un riesgo relativamente neutral para presentar un infarto agudo del miocardio. El puntaje mínimo fue 0,00 y máximo 19,00 co-

III

VII

VIII

Semestre Figura 3. Frecuencia de personalidad tipo A de acuerdo a los semestres en los estudiantes de la Facultad de Medicina en la Universidad de Manizales.

Se efectuó un análisis de varianza de una vía para detectar una dependencia entre el semestre y la personalidad tipo A, encontrándose una diferencia significativa (pr=0,044). Dando el máximo puntaje en el VII semestre y el mínimo en VI semestre (Figura 3). Con respecto al análisis de la dependencia

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Regresion lineal del estrés como función de otras variables

del género no fue significativo. En lo referente a la dependencia con procedencia se aplicó una prueba t con lo que se encontró una diferencia significativa (pr= 0,013). Se presenta más personalidad tipo A en los estudiantes procedentes de la ciudad Manizales, que los que proceden de otras ciudades del país.

Afrontamiento Se encontró un máximo de estudiantes con un afrontamiento del estrés inadecuado en el 78% de la población. El promedio del puntaje total fue 33,85 correspondiente a un inadecuado afrontamiento del estrés (Tabla 4). El puntaje mínimo fue 110,00 y máximo 130,00 correspondiente a un muy adecuado manejo del estrés. Tabla 4. Afrontamiento del estrés en estudiantes de la Facultad de Medicina de la U.M. NIVEL

Se realizó un análisis de regresión lineal del estrés como función de las técnicas de afrontamiento del estrés, los acontecimientos productores de estrés, y la personalidad tipo A, se encontró un R2 de 0,328, el modelo global presenta una pr = 0,0005, y las probabilidades de significancia de las variables independientes son de: puntaje afrontamiento pr=0,0005, personalidad Tipo A pr=0,0005, productores de estrés pr=0,004. El modelo arrojado es el siguiente: estrés = 10,056+0,08* (productores estrés)+ 0,655* (personalidad tipo A)-0,041* (afrontamiento). Al aplicar la prueba de ×2 para el nivel de estrés con relación a las tres variables independientes mencionadas se encontró igualmente asociación significativa con cada una de las variables independientes, con afrontamiento (pr=0,008) personalidad tipo A (pr=0,0005), y productores de estrés (pr=0,0005).

N %

Discusión

Inadecuado 227 78,0 Deficiente

15,5

Medio

16 5,5

Adecuado 2 0,7 Muy adecuado Total

0,3

341 100,0

En lo que se refiere al afrontamiento del estrés por semestre, aplicando el procedimiento llamado análisis de varianza de una vía, no se encontró una diferencia significativa, tampoco en el análisis con relación al género y a la procedencia.

Al analizar la encuesta escala del nivel de estrés de la vida profesional se halló en promedio un nivel moderado de estrés en los estudiantes de Medicina de la Universidad de Manizales, lo que se correlaciona estrechamente con la escala factores productores de estrés, la cual arrojó igualmente un promedio de riesgo moderado para enfermedad psicosomática, por lo que se concluye que el nivel de estrés de los estudiantes es directamente proporcional a los factores de riesgo presentes. Con relación al semestre, el máximo nivel de estrés se encontró en VIII semestre y el mínimo en quinto y sexto semestres, dado probablemente porque en VIII semestre entre las asignaturas que se desarrollan se

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Archivos de hallan Medicina Legal y Cirugía, las cuales son completamente ajenas a los estudiantes hasta el momento al que se llega a ella, es decir, en Medicina Legal los estudiantes se ven enfrentados a la muerte de una manera más directa y en la mayoría de las veces ocurrida en circunstancias violentas, lo que determina cuestionamientos nuevos para el estudiante y podría contribuir al nivel de estrés, además de la carga académica implícita. Por otro lado en Cirugía, el estrés lo podría determinar de igual manera la intensa carga académica a la que se enfrenta el estudiante, además de los nuevos ambientes en los que se debe desenvolver como el área de quirófanos. Al analizar el sexo y el nivel de estrés se halla una mayor predisposición en mujeres frente a los hombres, con un nivel de estrés moderado, por lo que se puede pensar que se debe a la tendencia que tiene el género femenino a expresar y a asumir más preocupadamente las situaciones. Según la literatura revisada, un estudio epidemiológico Americano (ECA) mostró una prevalencia de estrés durante la vida del 1%, siendo de 1,3 para las mujeres y 0,5 para los varones. Al analizar los factores productores de estrés se halló que la población estudiada se encuentra en un riesgo moderado de padecer alguna enfermedad psicosomática, debido a que la mayoría de los estudiantes se encuentra en la etapa del desarrollo humano correspondiente a la adolescencia que comprende desarrollo en las esferas biológica, psicológica y sociocultural, vista como uno de los periodos más saludables de la vida, pero también como uno de los más problemáticos. Las principales causas de mortalidad se relacionan con muerte violenta por homicidio, suicidio o accidentes; dentro de la morbilidad hace su aparición la enfermedad mental, fracaso escolar, delincuencia, enfermedad de transmisión sexual, embarazo, entre un sinnúmero de factores de riesgo que posicionan al adolescente como un individuo susceptible al estrés (14). Con

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relación al predominio moderado de factores productores de estrés en I semestre, el hecho de encontrarse en el acmé de la adolescencia, además de iniciar una carrera que requiere tanta perseverancia y responsabilidad, puede condicionar un mayor número de factores de riesgo para el desarrollo de estrés y enfermedades psicosomáticas en dicho semestre. Paralelamente se halló un puntaje bajo para los productores de estrés en VI semestre, debido probablemente al grado de madurez que se ha ido adquiriendo tanto a nivel académico como personal, aunado al hecho de que en dicho semestre la práctica de la materia principal se realiza en el Hospital Infantil donde el trabajo con niños y adolescentes es muy ameno para el estudiante. Al analizar la encuesta sobre personalidad tipo A se hay que los estudiantes se encuentran en un riesgo moderadamente alto de padecer enfermedades coronarias, enfermedades psicosomáticas y estados de ansiedad, lo que determina un factor de riesgo importante puesto que estas entidades están directamente implicadas con el estrés. Ya en la década de los 60, algunos cardiólogos de EEUU afirmaban que las enfermedades coronarias eran una de las consecuencias negativas del estrés, en donde los pacientes presentaban características comunes como competitividad, sobrecarga de trabajo, reducción de la posibilidad de participar en actividades relajantes, impaciencia y hostilidad. Los estudiantes que presentaron el puntaje más alto, ubicándose en una interpretación moderadamente alta, fueron de VII semestre, debido posiblemente al hecho de que este semestre ha creado el mito de ser el semestre mas exigente, aunado a la intensa carga académica y nivel de exigencia requerido, lo que recrea en los estudiantes la necesidad de ser competitivos, lo que puede degenerar en impaciencia y hostilidad, además del desarrollo de las enfermedades relacionadas con dicha personalidad. El puntaje más bajo se observó en los estu-

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diantes de VI semestre, debido posiblemente a los factores enunciados anteriormente como lo son el trabajo directo con niños y adolescentes, el cual es muy ameno para los estudiantes, además de que dicho semestre no ha generado algún mito comparable al establecido en medicina interna. La relación que existe entre personalidad tipo A y los estudiantes procedentes de Manizales probablemente sea debida a que son estudiantes que conviven con su familia de una forma más permanente que los foráneos, lo que los obliga a estar sometidos a condiciones más rigurosas en el sentido académico por presión de la familia. Al analizar el afrontamiento del estrés de los estudiantes se encontró un afrontamiento inadecuado posiblemente debido a que en la etapa de la adolescencia hacen su aparición comportamientos de riesgo como abuso de sustancias, incluyendo cigarrillos y alcohol (5), que constituyen estilos de afrontamientos facilistas ante el estrés. Al analizar el nivel de estrés en regresión lineal como función de las otras tres variables (productores de estrés, personalidad tipo A y afrontamiento al estrés) se halló un coeficiente de determinación de 0,328 indicando una tendencia lineal marcada. O sea que los puntajes moderados de estrés se relacionan con puntajes moderados en las otras encuestas, por lo que las tres variables se encuentran muy estrechamente relacionadas con el nivel de estrés. Lo que significa que los elementos planteados en la presente investigación a través de las encuestas como factores de riesgo, incluida la personalidad tipo A, y los estilos de afrontamiento, son los que están produciendo estrés en los estudiantes a un nivel moderado. Entre las limitaciones de la presente investigación se puede mencionar el muestreo, debido a que el trabajo se llevó adelante con estudiantes voluntarios. A pesar de que la muestra tomada equivale al 70% de la población, los resultados tienen un sesgo debido

a que se puede pensar, por ejemplo, que los estudiantes que no se vincularon al estudio tengan alguna caracterización fija en cuanto a su nivel de estrés.

Resumen Introducción: La correcta formación académica de los futuros profesionales en Medicina requiere un estado óptimo de salud física y mental; sin embargo esta condición no suele cumplirse, dado que una combinación de factores crean una alta frecuencia de malestar psicológico y físico dentro de la población universitaria. El propósito de este trabajo fue el estudio de la frecuencia de estrés en los estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo en el primer período académico del año 2004. Se efectúo un muestreo por conveniencia, y se aplicaron los siguientes instrumentos: el instrumento de Medición de las Técnicas de Afrontamiento del Estrés, la Escala del Estrés de la Vida Profesional, Escala de Acontecimientos Productores de Estrés (Holmes y Rahe) y el Cuestionario de Personalidad Tipo A. Resultados: Los resultados obtenidos sugieren que el promedio de la población se encuentra en un nivel moderado de estrés, las estudiantes presentan un nivel moderado de estrés a diferencia de los estudiantes, en quienes se encontró un nivel bajo de estrés. Además los estudiantes presentaron inadecuado afrontamiento ante el estrés. Al analizar el nivel de estrés en regresión lineal como función de las otras tres variables (productores de estrés, personalidad tipo A y afrontamiento al estrés) se halló un coeficiente de determinación de 0,328 indicando una tendencia lineal marcada. Conclusiones: Al analizar el afrontamiento del estrés de los estudiantes se encontró un afrontamiento inadecuado posiblemente debi-

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do a que en la etapa de la adolescencia hacen su aparición comportamientos de riesgo como abuso de sustancias, incluyendo cigarrillos y alcohol, que constituyen estilos de afrontamientos facilistas ante el estrés. Palabras Clave: estrés, estudiantes de medicina, factores de riesgo, estilos de afrontamiento.

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Enfermedad Ácido Péptica Buriticá V. J. *, Becerra L .F. **, Salazar A.*** La enfermedad acido péptica (EAP) se constituye en una de las consultas más frecuentes en la práctica médica general, tanto en la consulta de urgencias como en la consulta ambulatoria externa; por este motivo es imprescindible para el buen médico general, apropiarse de un conocimiento concreto y firme alrededor de este tema. Además, no solo acerca de esta patología específica sino de sus complicaciones como lo es el sangrado digestivo aunque este sería un apartado diferente al que nos concierne en esta revisión.

I. Epidemiología Se ha demostrado en los Estados Unidos que 1 de cada 10 personas cursan con EAP y de cada 10 pacientes con dolor abdominal, uno es diagnosticado con EAP en cualquiera de sus presentaciones. En cuanto a la relación hombre-mujer se han encontrado datos tan similares que prácticamente esta relación es 1 a 1 sin preponderancia alguna relacionada con el tipo de EAP existente. Característicamente se ha podido distinguir una mayor presencia de úlceras duodenales en grupos de edad entre los 25 - 75 años y úlceras gástricas entre los 55 - 65 años aunque no son exclusivas de cada grupo de edad, sin embargo se ha relacionado la aparición de éstas con los nuevos estilos de vida poblacionales de los tiempos actuales (1).

Existen áreas de predominio de incidencia de EAP dentro del estómago, comprobándose úlceras duodenales en tazas de 15-20% de los casos nuevos al año, con reagudizaciones en 3 - 4 veces/año, con complicaciones hemorragicas en 2 – 3 % de los pacientes por año, siendo ésta la complicación mas frecuente, ya que <5% de los pacientes durante toda su vida cursan con perforación u obstrucción (1).

II. Definiciones De manera práctica, se deben esbozar estas definiciones con la pretensión de aclarar y clarificar los diferentes términos, con el ánimo de permitir su adecuado uso y distinguir claramente una patología de otra, aclarando que es posible la coexistencia de una con otra en el contexto de un paciente. Gastritis: Inflamación de la mucosa gástrica por «disbalance» entre factores protectores y factores promotores de la inflamación (21,22). Úlceras: Región con pérdida de la barrera mucosa y epitelial pudiendo penetrar a capas más profundas e incluso llegar a la perforación. Esofagitis: Inflamación de la mucosa esofágica causada por efectos del ácido gástrico o por reflujo de bilis desde el duodeno (23). Dispepsia: Dolor abdominal persistente o recurrente que se localiza en el hemi abdomen superior. Puede ser funcional o estructural (21). Dispepsia funcional: Presencia de síntomas dispépticos por al menos tres meses sin lesión estructural. Representa el 60 % de los casos (21).

NOTA: Aprobado para su publicación por el árbitro Doctor FABIO SALAZAR JARAMILLO, en agosto de 2005. * Jorge Eduardo Buriticá: Cirujano General U. de Caldas, Profesor de Cirugía U. de Manizales. Profesor pregrado y postgrado U. de Caldas. ** Luis Fernando Becerra : Cirujano general CES Medellín, Docente U de Manizales, U de Caldas. *** Alejandro Salazar Osorio: Médico General U. de Manizales.

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Archivos de Dispepsia estructural: Síntomas dispépticos con lesión estructural demostrada como úlceras o neoplasias.

III. Fisiopatología Clásicamente se define la EAP como una balanza, la cual, dependiendo de los factores protectores y de los factores agresores, tiende o no a desequilibrarse a favor o en contra del desarrollo de la enfermedad ácido péptica.

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Sin embargo, hoy en día, se ha virado la mirada y el enfoque de la EAP hacia el papel preponderante de la infección por Helicobacter pylori como desencadenante y perpetuante de la enfermedad. Aún más, se ha llegado a considerar la presencia de infección por este patógeno como el sine qua non de la enfermedad acido péptica.(5,24-27).

Los factores protectores son de índole preepitelial, epitelial y subepitelial: Factores pre-epiteliales: - Capa de moco, que sirve para aislar la mucosa gástrica del ácido. - Bicarbonato. Factores epiteliales: - Capa de fosfolípidos de la membrana celular. - Rápido recambio celular. Factores sub-epiteliales: - Angiogénesis que mantiene viable la mucosa gástrica y duodenal. - Microcirculación. - Prostaglandinas. - Factores de crecimiento. Los factores promotores son aquellos que facilitan el desequilibrio de la balanza a favor de la enfermedad acido péptica; entre éstos se encuentran: - Los iones de hidrógeno que son partícipes activos en la formación de acido clorhídrico (HCl). - La pepsina. - El etanol, el cigarrillo. - La hipoxia, la isquemia y los AINES. - Estrés severo (trauma, quemaduras). - Reflujo biliar. - Radiación.

Foto 1: H. pylori

Sin embargo, ninguno de estos factores se han podido relacionar como uni causales sino que, en definitiva, son el conjunto de agentes causales reunidos en determinado paciente lo que permiten el desarrollo de la EAP Dentro de la fisiopatogenia de los factores promotores, tres puntos específicos requieren de mención especial, ya que permiten el entendimiento de la EAP y el enfoque terapéutico de la misma:

Fig 1: Distribución de las glándulas gástricas.

FacultadProducción de Medicina Universidad de Manizales de- ácido: En el estómago hay

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tres tipos de glándulas: las oxínticas que poseen células parietales, las pilóricas que tienen células productoras de gastrina (cèlulas G) y las mucosas, productoras del moco gástrico. Las oxìnticas ocupan el 80 % y las pilóricas el 20% restante. La producción de ácido depende de la célula parietal en respuesta a múltiples mecanismos inhibitorios y promotores (Fig 3); sin embargo, el más potente estimulo de secreción acida gástrica proviene de las comidas, especialmente de las proteínas en ellas contenidas. Estas activan en forma inmediata, aun desde la fase cefálica de la digestión, la bomba de protones (K+–H+) ubicada en la célula parietal hacia la luz canalicular. Esta bomba intercambia iones de potasio desde la luz canalicular a expensas de transportar hidrogeniones hacia la luz canalicular donde estos últimos se unen al cloro formando el acido clorhídrico (Fig 2). Este se constituye en el principal facilitador de la digestión y de la patogénesis de la EAP. (5,6)

Interacción celular: La célula parietal se ve influenciada por múltiples factores que llevan a la producción de ácido o a inhibir este proceso. Los factores que promueven la formación de ácido son la histamina, la acetilcolina y la gastrina, cada una proveniente del mastocito, célula colinérgica y de la célula pilórica, respectivamente. Las prostaglandinas y la somatostatina producidas igualmente en las células del píloro, inhiben la producción del acido por la célula parietal. Las primeras, en forma directa sobre receptores parietales y la segunda, inhibiendo los mastocitos, impidiendo la secreción de histamina y actuando sobre receptores específicos de la célula parietal oxíntica. En ulterior instancia todos estos procesos son controlados tanto por las neuronas adrenérgicas y las células colinérgicas. (6)

Fig 3: Interacción celular gástrica Tomado de: Mullholland, Michael. Gastric Anatomy and Physiology Chap 21 In: Surgery: Scientific Principles and Practice 2ed. Lippincott – Raven 1998

Fig 2: Célula parietal: secresión de ácido. Tomado de: CALAM, John; BARON,JH ABC of the upper gastrointestinal tract: Pathophysiology of duodenal and gastric ulcer and gastric cancer. British Medical Journal 2001;323:980-82

Infección por Helicobacter pylori: Hoy en día se ha comprobado claramente la relación causal entre el H. pylori, la EAP (úlcera) y el carcinoma, tanto que se puede afirmar que «La infección por H.pylori asociada a otros cofactores, genera un amplio espectro de desenlaces como son: gastritis simple sin secuelas

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Archivos de letales (afortunadamente en la mayoría de los que infecta), úlcera duodenal, úlcera gástrica, maltoma y cáncer gástrico» (24-27). Tan clara se constituye esta relación, que se ha podido demostrar la prevalencia de positividad para infección por H. pylori en el 93% de gastritis y en el 90% de úlceras gástricas. (5, 6,24-27). Esta entidad como mecanismo fisiopatológico, a grandes rasgos, conduce a la perpetuación de cambios inflamatorios crónicos sobre el epitelio generando la EAP. (24-27). Mucho se ha escrito referente al H. pylori y su papel en la EAP y el carcinoma gástrico, sin embargo, se escapan a esta revisión los detalles específicos en torno a la discusión causal de la bacteria. Ya revisados en mayor o menor detalle los mecanismos facilitadores de la EAP, cabe recordar que existen factores protectores que impiden la inclinación del delicado equilibrio que se debe mantener en el medio gastroduodenal. Los más importantes mecanismos protectores se alojan en las células de la mucosa gástrica que secretan moco, en sus 2 fases tanto sol como gel. Este constituye la barrera más eficaz de protección gástrica contra la acción del acido. Igualmente importante es la producción del ion bicarbonato en la célula mucosa y su paso a la luz gástrica, allí, éste entra en contacto con los hidrogeniones producidos por la célula parietal, formando agua e hidróxido de carbono impidiendo que éstos (el H+), al unirse con el cloro, formen mayor cantidad de acido clorhídrico. (5,6) El flujo sanguíneo se constituye en un importante mecanismo protector de la noxa ácida, ya que transporta la sangre rica en oxigeno y las sustancias, como las prostaglandinas, que impiden la perpetuación de la secreción ácida. Igualmente, impiden la hipoxia local que podría favorecer el mal funcionamiento de mecanismos defensores locales como, por ejemplo, la renovación celular (6).

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IV. Clínica El cuadro clínico típico lo constituye dolor abdominal urente , de localización epigástrica, con o sin reflejo a hipocondrio derecho o izquierdo e irradiación a región dorsal en la mayoría de oportunidades. En la úlcera gástrica, el dolor es desencadenado por las comidas, mientras que en la duodenal, la molestia se mejora con la ingestión de alimentos para reaparecer 90 minutos a tres horas después. En la EAP producida por AINES el dolor se produce tras el consumo del fármaco causal (21,22,28). Se encuentran típicamente ciertos atenuantes como la comida, los antiácidos y los episodios de emesis. Si se encuentra un cuadro de inicio súbito y asociado a hematemesis puede considerarse la enfermedad complicada por sangrado digestivo alto; según la intensidad, debe también el clínico pensar en la posibilidad de una úlcera con perforación, lo que constituye una emergencia quirúrgica. Durante el examen físico suele encontrarse un dolor epigástrico tolerable por el paciente evocado por la palpación, usualmente hay presencia de peristaltismo. Ante signos sugestivos de irritación peritoneal o de sangrado digestivo se debe estar alerta pues sugieren complicaciones agudas que ponen en riesgo la vida del paciente con EAP establecida. Durante la aproximación clínica del paciente con dolor abdominal epigástrico debemos tener en cuenta los principales diagnósticos diferenciales que bien pueden concomitar o encontrarse en forma aislada en el paciente con sospecha de EAP. Estos son: síndrome coronario agudo, colelitiasis (cólico biliar), colangitis, esofagitis – reflujo gastroesofágico, litiasis renal (cólico renal), trombo embolismo pulmonar, aneurismas aórticos y pancreatitis. Cada uno con una aproximación diagnóstica específica para confirmar o excluir su existencia. (1,5-27).

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V. Laboratorio

mostrar aire libre en cavidad peritoneal. (foto 2).

La aproximación paraclínica del paciente con EAP depende de dos factores muy importantes: 1) consulta como urgencias vs. consulta externa y 2) estado clínico del paciente. El uso indiscriminado de paraclínicos sin fundamento clínico, sólo conlleva a encarecer costos e impide el desempeño médico en forma racional y consecuente con los conocimientos establecidos. De ahí que se pretenda racionalizar el uso de paraclínicos y más en una enfermedad como la EAP donde el diagnóstico es eminentemente clínico. Así pues, se sugieren los siguientes paraclínicos según el estado del paciente y aclarando que la inmensa mayoría de estos han de ser utilizados en el servicio de urgencias ante complicaciones de la EAP como el sangrado digestivo o la perforación. - CH ( HCT – Hgb – PLT – PT - PTT).

Foto 2: RX de tórax mostrando neumoperitoneo por úlcera perforada

Serie esófago-gastro-duodenal: Tampoco se utiliza de rutina en el diagnòstico de EAP. Permite visualizar lesiones ulcerosas claras u obstrucciones gástricas secundarias a un síndrome pilórico.

- Pruebas Cruzadas. - Na – K – BUN – Creatinina - Sangre oculta en heces, en caso de sangrado no evidente. - Otros que se puedan requerir según presenten o no otras patologías de base. - En casos especiales se realiza medición de pepsina, gástrina y niveles de ácido.

VI. Ayudas diagnosticas Al igual que el laboratorio, las ayudas imagenológicas dentro de la EAP, son simplemente eso: ayudas que permiten detectar enfermedades en estadíos avanzados o confirman hallazgos clínicamente diagnosticables. RX de tórax de pie: No se usa para el diagnòstico de EAP, en caso de perforación, puede

Foto 3: Serie EGD mostrando úlcera gástrica

Endoscopia alta: El pilar diagnóstico lo constituye la endoscopia digestiva alta con biopsia de tejido, la cual ha revolucionado el estudio y práctica de la gastroenterología. (7,8,10-13,18,28)

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VII. Terapéutica Manejo médico ambulatorio Esta es la área de intervención más precoz y donde la práctica médica debe focalizarse. El médico general debe realizar el manejo de la patología en el 90% de casos por el servicio de consulta externa. Foto 4: Endoscopio

Las indicaciones para endoscopia en EAP son: - Pacientes menores de 45 años en quienes no hay mejoría con el tratamiento médico bien realizado.(21,28). - Todo paciente mayor de 45 años que consulte con dispepsia, por estar en zona con alta incidencia de cáncer gástrico.(21,28). - Disfagia.(28). - Hematemesis , melanemesis, melena o enterorragia.(28). - Sangre oculta en heces.(28)

Se deben promover estilos de vida saludables para evitar los factores promotores de la enfermedad como la prevención del consumo de alcohol, AINES y de cigarrillo, así como una dieta corriente con tres comidas diarias y con horario regular. La ingesta de lácteos no se debe estimular como se hacía anteriormente, porque aunque tiene una relativa acción neutralizante, tiene también un efecto estimulante de la secreción ácida. (28). El manejo farmacológico se fundamenta en la disminución en la producción de ácido y la erradicación de factores asociados como el H. pylori. Neutralizantes ácidos: (gel hidroxido de Al o Mg) no se recomiendan como monoterapia, pero se pueden usar para el manejo de los síntomas iniciales (7,8,28). Sucralfato: Es un complejo octosulfato de sucrosa y aluminio que tiene acción citoprotectora dada por la formación de complejos adherentes con las proteínas en la base de la úlcera, estimula la síntesis de prostaglandinas endógenas. Se usa en dosis de 4 gr al día , dividido en 4 tomas con una tasa de cicatrización del 80 % en 4 semanas. (7,8,28,29) Antagonistas de receptores H2: El primero en aparecer fue la cimetidina, pero aparecieron otros más potentes como la ranitidina y la famotidina. Tienen un porcentaje de cicatrización a las cuatro semanas del 80%.

Foto 5: Visión endoscópica de una úlcera gástrica

La dosificación recomendada por seis semanas es: cimetidina 800 mg día,ranitidina 300 mg día, famotidina 40 mg día.

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No tienen efecto sobre el H. pylori, por lo que su uso se restringe al manejo de EAP no relacionada con H. pylori (7,8,28,29). Inhibidores de la bomba de protones Inhiben de forma irreversible la bomba H K ATPasa,por lo que su efecto sólo se revierte cuando se sintetiza nuevamente la bomba. El porcentaje de cicatrización en cuatro semanas es del 85-95%, y no hay variaciones clínicamente significativas con los diferentes representantes de éste grupo de fármacos. (29). Son en la actualidad los más potentes antisecretores y por tanto, los medicamentos de elección en el manejo de la EAP, y en combinación con antibióticos, en el manejo del H. Pylori. (7, 8, 28, 29). Tratamiento anti – H. pylori Mucho se ha escrito y se ha propuesto en torno al manejo de la infección por H. pylori, aún más, cada día aparecen nuevas propuestas terapéuticas eficaces en el tratamiento de la infección. Existen diferentes corrientes terapéuticas fundamentales entre las cuales se destacan las propuestas norteamericanas del tratamiento por 2 semanas y las propuestas europeas que sugieren la erradicación con el tratamiento por 1 semana (24-27,29). Esta discusión es amplia y depende de susceptibilidades locales de la bacteria e inherentes a cada grupo poblacional de ahí, que no exista un tratamiento efectivo en el 100% de casos; más bien, se proponen tratamientos efectivos en otras latitudes aconsejables a nuestro entorno (13, 16, 18). En los regimenes de tratamiento para H. pylori, todos los estudios llevan a recomendar el siguiente esquema, con tasa de erradicación del 86-95%,es : - Omeprazol 20 mg cada 12 hrs por 2 semanas. - Claritromicina 500 mg cada 8 hrs por 2 semanas.

- Amoxacilina 1 gr cada 12 hrs por 2 semanas. Las indicaciones aceptadas para el manejo del H. Pylori son (17, 24-27) - Ulcera gástrica o duodenal, activa o no. - Linfoma MALT. - Gastritis atrófica. - Resección reciente de cáncer gástrico. - Gastritis folicular. - Paciente con Helicobacter positivo y familiar en primer grado de consanguinidad con carcinoma gàstrico. - Paciente con helicobacter sin las indicaciones anteriores, que desea ser tratado.

Manejo médico en el servicio de urgencias La aproximación al paciente en el servicio de urgencias constituye un definitivo manejo sintomático del paciente. Se recomienda la administración de antiácidos como el gel hidróxido de aluminio o gel hidróxido de magnesio en una dosis única de 15 – 30 cc, pero nunca debe darse salida al paciente con fórmula ambulatoria para el uso de éstos, ya que solo es manejo sintomático y podría enmascarar una patología mayor de fondo como una úlcera gástrica o una carcinoma gástrico. Al igual que el manejo ambulatorio, se pretende eliminar la producción ácida por medio de inhibidores irreversibles de la bomba de protones o por medio de los bloqueadores de los receptores de histamina. Idealmente se debe utilizar el omeprazol 20 – 40 mg IV cada 24 hrs sin embargo, dados los costos, se pueden utilizar 20 – 40 mg VO diarios en ayunas. En pacientes complicados por sangrados digestivos altos, también se recomienda la infusión de omeprazol. En cuanto al uso de ranitidina se recomiendan 50 mg IV cada 24 hrs pudiéndose administrar 50 mg IV como dosis de carga y continuar

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50 mg IV cada 8 hrs por 24 hrs. Finalmente en casos extremos o de sangrado digestivo alto se recomiendan infusiones continuas de 150 mg (3 amp) en 500 cc de SSN para 12 horas o 250 mg (5 amp) en 500 cc de SSN para 24 hrs. En caso de conocerse la presencia de ulceración se recomienda el sucralfato 1 gr cada 6 hrs. (10) Además de las medidas farmacológicas se debe hacer énfasis en la suspensión de consumo de ASA, AINES y corticoides orales que pueden ser causantes de la EAP. Adicionalmente todos los pacientes requieren ser remitidos a gastroenterología una vez salen del servicio de urgencias o bien ser direccionados a la consulta externa para iniciar el tratamiento inicial ambulatorio de su EAP por 6 – 8 semanas.(10)

Indicaciones para manejo quirúrgico Se considera que la EAP debe ser de manejo médico excepto cuando hay complicación como la perforación, la obstrucción , la no respuesta al tratamiento médico bien instaurado y el sangrado digestivo intratable por medio de endoscopias terapéuticas (11, 21). La decisión quirúrgica se fundamenta en la localización de la úlcera según la clasificación de Jhonson, asi : Tipo I : Cuerpo – curvatura menor. Secreción ácida normal o baja. Tipo II : Cuerpo y curvatura menor y coexiste con úlcera duodenal. Hipersecreción ácida

Fig 4: Ubicación de las úlceras Tomada de: Kauffman Jr.,Gordon L.; Conter, Robert L.. Stress Ulcer and Gastric Ulcer Chap 23 In: Surgery: Scientific Principles and Practice 2ed. Lippincot – Raven 1998

En las úlceras tipo I generalmente se sugiere la resección gástrica incluyendo la úlcera, y reconstrucción en Y de Roux para remover las fuentes de gastrina y disminuir la masa de células parietales. Para las úlceras tipo II y III relacionadas con hipersecreción ácida se prefiere la realización de vagotomía tronculares, selectiva o supraselectiva además de la respectiva piloroplastia para evitar los síndromes de vaciamiento gástrico. Con la vagotomía se pretende remover el influjo colinérgico promotor de la secreción ácida, disminuír la sensibilidad de la célula parietal a la gastrina y por último disminuir la secreción acida basal y máxima en 85 y 50 % de lo normal respectivamente. Las úlceras tipo IV y V se recomienda el manejo con hemigastrectomías dada su gran posibilidad o tendencia a malignización (11, 12).

Tipo III : Pre – pilórica. Hipersecreción ácida

Igualmente según la complicación también se puede definir el tipo de tratamiento quirúrgico así :

Tipo IV : Unión gastroesofágica. Secreción ácida normal.

- Intratabilidad: vagotomía gástrica + antrectomia

V : Curvatura mayor. Se asocian a malignidad.

- Perforación: vagotomía gástrica proximal + parche de Epiplón. - Sangrado incoercible: suturar área sangrante + vagotomía proximal + piloroplastia

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- Obstrucción: vagotomía troncular + drenaje o vagotomía + antrectomia (11, 12)

Fig 7: Vagotomía selectiva.

Fig 5: Parche de epiplón.

Fig 8: Vagotomía supraselectiva

Fig 6: Vagotomía troncular.

La EAP se constituye en una consulta sumamente frecuente en la consulta médica general, por lo cual es pertinente su estudio y conocimiento fundamentado en bibliografía actual, que nos permita su manejo más adecuado y racional.

Referencias 1. Patiño,J F; Lecciones de Cirugía; 1ª ED; Bogotà; Editorial Medica Internacional. 2000 (Pg 470-500). 2. Ocampo de Herran M.C., Bustamante R., Ruiz H.

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Revista Nº 10, Enero-Junio de 2005

Canje bibliográfico internacional Alemania: Ibero Amerikanishes Institu. Argentina: Liga Argentina contra la Tuberculosis. Brasil: Arquivos Brasileiros de Cirugía, Academica Brasileira de Ciencias, Centro Panamericanode Fiebre Aftosa, Divisao de Epidemiología, Editora Medica Ltda. Instituto Adolfo Lutz, Instituto Brasileiro de Estudios y Pesquisas de Gastroenterología, R.B. Sociedade Portuguesa de Beneficiencia, Sociedad Brasileira de Dermatología, Sociedad Brasileira de Pediatría, Sociedade de Farmacia e Química de Sao Paulo, Universidad de Sao Paulo, Universidad Federal de Goias, Universidad Federal de Pernambuco de Antibiótico. Chile: Universidad de Valparaíso, Departamento de Microbiología y Parasitología de Chile, Sociedad de Biología de Chile. Cuba: Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología, Centro Nacional de Información de Ciencias. Dinamarca: Medical Facultaes of the Universities of Copenhagen. Ecuador: Casa de la Cultura Ecuatoriana, fundación Latinoamericana para la investigación Materno Infantil y Perinatal, Universidad Central, Centro Latinoamericano de Información Científica (CENLIC). El Salvador: Universidad de El Salvador. España: Instituto de Información y Documentación en Ciencia y Tecnología, Real Academia de Farmacia de Barcelona. Estados Unidos de Norteamérica: American National library of Medicine, Organización Panamericana de la Salud, The Williams, G.L.P. International A División O Germán. Francia: Centre National de la Recherche Scentifique, Masson editeur at Monsieru E. Viel V.P., Monsieur Le Medicin General Inspecteur Rarc Du Pharo. Guatemala: Asociación Pediátrica de Guatemala. Holanda: institute of Tropical Medicine Rotterdamleiden. Italia: Food Agriculture Organization of the United Nations (FAO). México: Academia Nacional de Medicina, Asociación Mexicana de Obstetricia y Ginecología, Centro Nacional de Información y Documentación sobre Salud, Escuela Superior de Medicina, Instituto Mexicano del Seguro Social, Centro Médico Nacional, Instituto Mexicano de Psiquiatría, Instituto Nacional de Nutrición, Sociedad Mexicana de Alergia e Inmunología, Universidad Nacional Autónoma de Guadalajara. República Dominicana: Centro de Documentación en Salud Rogelio Lamarche Soto. Rumania: Institutul de Medicina. Suiza: Comité Internacional de la Cruz Roja Organización Mundial de la Salud. Uruguay: Instituto Interamericano del Niño, Facultad de Medicina de Montevideo. Venezuela: Asociación Interciencia, Escuela de Salud Pública, Instituto Nacional de Nutrición, Instituto Nacional de Psiquiatría, Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría, Universidad de Zulia, Universidad de los Andes, Gaceta Médica.

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Universidad Nacional de Colombia, Universidad de Antioquia, Sociedad Colombiana de Oftalmología, Asociación Colombiana de Facultades de Medicina (ASCOFAME), Asociación Colombiana de Medicina Interna, Biblioteca Luis Angel Arango, Biblioteca Nacional de Colombia, Colegio Médico de Caldas, Corporación Universitaria Metropolitana, Ediciones Lerner, Escuela Colombiana de Medicina, Escuela de Medicina Juan N. Corpas, Escuela Nacional de Salud Pública, Federación Odontológica Colombiana, Federación Panamericana de Facultades de Medicina, Hemeroteca Luis López de Mesa, Hospital Mental de Antioquia, Instituto Nacional de Bienestar Familiar (I.C.B.F.), Sistema Nacional de Bibliotecas, Instituto Nacional de Salud, Ministerio de Salud, Secretaría de Salud de Santander, Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecología, Universidad del Norte, Universidad de Caldas, Pontificia Universidad Javeriana, Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia, Universidad Pontificia Bolivariana, Revista Internacional de Pediatría, Boletín Científico Intersida.

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Correspondencia Manizales, julio de 2005 Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales En nombre de la Secretaría de Salud le expreso mis más sinceros agradecimientos por el obsequio de la revista «ARCHIVOS DE MEDICINA No. 10», la cual nos será de gran utilidad. Cordial saludo, GERMÁN ARISTIZÁBAL MORENO Secretario Local de Salud ALCALDÍA DE MANIZALES Bogotá, D.C, 7 de julio de 2005 Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales E. S. D. Cordial saludo, doctor Al agradecer la remisión de la revista «Archivos de Medicina No. 10», publicación especializada de esa Facultad, el ICFES desea a usted y sus colaboradores excelentes resultados en educación superior. Hasta una próxima oportunidad. DANIEL BOGOYA M. Director General ICFES Bogotá, julio 11 de 2005 Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales

Apreciado Doctor Castaño: En nombre de la carrera de Medicina de la Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales UDCA, reciba nuestra felicitación por la edición, publicación y difusión de su revista científica «Archivos de Medicina». La presentación y diagramación son amenas y de buena calidad; la información es variada, pertinente y de actualidad, todo lo cual la convierte en valioso instrumento de difusión del conocimiento en el ámbito médico. Agradecemos su gentil deferencia al hacernos partícipes de este logro de la Facultad de Medicina que usted dirige, y aprovechamos para felicitarlo a usted y su equipo por la graduación de la Primera Promoción Médica, deseándoles continúen cosechando éxitos en todas sus metas educativas. Cordial saludo, NORA CORREDOR Decana Carrera de Medicina Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales U.D.C.A. Bogotá, 7 de julio de 2005 Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales ASUNTO: Acuse recibo. Recibimos y agradecemos ARCHIVOS DE MEDICINA No. 10 de junio de 2005, el cual será de gran utilidad para nuestros usuarios. Cordial saludo, MARÍA CRISTINA SÁNCHEZ DE GUTIÉRREZ Bibliotecóloga FUNDACIÓN ABOOD SHAIO

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Bogotá, 5 de julio de 2005 Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Manizales

Bogotá D.C., julio 6 de 2005 Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales ASUNTO: Acuso recibo Revista. Apreciado Doctor Castaño, acuso recibo de la Revista ARCHIVOS DE MEDICINA No.10 de junio de 2005. Para nuestra Institución es de gran importancia recibir esta publicación la cual ha sido de mucha ayuda científica entre nuestros usuarios médicos de pre y postgrado. Esperamos seguir contando en nuestra Biblioteca con tan importante revista. Cordialmente, LUIS ANTONIO LÓPEZ Biblioteca Médica HOSPITAL MILITAR CENTRAL

ASUNTO: Acuse de recibo. La Corporación Educativa Mayor del Desarrollo Simón Bolívar acusa recibo y agradece el envío de su excelente publicación ARCHIVOS DE MEDICINA No. 10, la cual ya se encuentra a disposición de nuestros estudiantes en la Hemeroteca. Para nuestra Institución es muy importante esta publicación, sabemos que será de mucha consulta para nuestros estudiantes de Enfermería y Fisioterapia especialmente. Reiteramos nuestro agradecimiento, esperando ser incluido en su listado permanente de envíos. Cordialmente, ANA MARÍA DEL TORO Coordinadora Hemeroteca

Manizales, 13 de julio de 2005 Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Facultad de Medicina Universidad de Manizales Ciudad Hago referencia a su envío del ejemplar No. 10 de la revista «ARCHIVOS DE MEDICINA», órgano de difusión de la Facultad que usted dirige. La calidad del contenido y la agradable presentación de la revista invita a la consulta y difusión de la misma. Agradezco al tenernos en cuenta entre los posibles destinatarios del material mencionado. Cordialmente, DOLLY MAGNOLIA GONZÁLEZ HOYOS Decana FACULTAD DE CIENCIAS PARA LA SALUD UNIVERSIDAD DE CALDAS

Manizales, julio 21 de 2005 Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales Acuso recibo y le expreso mis más sinceros agradecimientos por la donación de la revista Archivos de Medicina No. 10; este material es de un incalculable valor para toda la comunidad académica de nuestro programa de Enfermería y de la Facultad de ciencias para la Salud en general. Cordialmente, CONSUELO GARCÍA OSPINA Directora FACULTAD DE CIENCIAS PARA LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERÍA UNIVERSIDAD DE CALDAS

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Bogotá D.C. 6 de julio de 2005 Señores UNIVERSIDAD DE MANIZALES OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales Asunto: Canje Apreciados señores: De acuerdo con nuestro convenio de Canje la Biblioteca Luis Ángel Arango, recibió la revista Archivos de Medicina, número 10, remitida por ustedes, la cual constituye un valioso material para consulta de nuestros usuarios. La misma será integrada a la colección. Aprovechamos la oportunidad para solicitarles los números 1 – 4 de la Revista Archivos de Medicina, faltantes en nuestra colección. Agradecemos el aporte a nuestro fondo bibliográfico. Cordial saludo, LUZ STELLA VACA RODRÍGUEZ Jefe Sección Desarrollo de Colecciones Departamento de Bibliotecas y Artes BANCO DE LA REPÚBLICA DBLA – 14364 Bogotá, 27 de junio de 2005 Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales OBEJTO: Acuse de recibo Recibimos y agradecemos Archivos de Medicina No. 10: Junio 2004 Material de gran interés y consulta por parte de nuestros usuarios. Cordialmente,

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD BIBLIOTECA JOSÉ CELESTINO MUTIS Hemos recibido y agradecemos Archivos de Medicina No. 10 de 2005, (tres (3) ejemplares) Enviamos en canje: Biomédica Agradecemos su oportuna atención y esperamos que nuestra revista les esté llegando regularmente. Cordial saludo, IMELDA MARÍA FLÓREZ ROJAS Coordinadora Área de Biblioteca LUIS FERNANDO BARRENECHE G. Procesos Técnicos y Servicio de Canje Bogotá D.C. Colombia 12 de septiembre de 2005 Señores UNIVERSIDAD DE MANIZALES Asunto: Canje Apreciados señores: De acuerdo con nuestro convenio de Canje la Biblioteca Luis Ángel Arango, recibió la publicación: Archivos de Medicina número 10, remitida por ustedes, la cual constituye un valioso material para consulta de nuestros usuarios. La misma será integrada a la colección. Igualmente recordarles que la biblioteca está interesada en recibir las publicaciones producidas por ustedes Agradecemos el aporte a nuestro fondo bibliográfico. Cordial saludo,

BLANCA FLOR ARISTIZÁBAL DUQUE SEGURO SOCIAL Dirección de Planeación Corporativa Grupo de Documentación Científica

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LUZ STELLA VACA RODRÍGUEZ Jefe Sección Desarrollo de Colecciones Departamento de Bibliotecas y Artes BANCO DE LA REPÚBLICA

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Congresos NOVIEMBRE V Jornadas Nacionales de Investigación: «Nuevas tecnologías para la investigación biomédica, la biotecnología y la práctica clínica». Lugar: Medellín, Escuela de Bacteriología, Universidad de Antioquia Jueves 3 a sábado 5 Teléfono: (4) 2105482 Informes: ciebact@quimbaya.udea.edu.co XII Congreso Colombiano de Parasitología y Medicina Tropical Convenciones Gonzalo Jiménez de Quesada Jueves 3 a domingo 6 Teléfono: 3602948 Informes: info@saludtropicalcolombia.org II Congreso de la Red de Apoyo a la Ginecología y Obstetricia Lugar: Medellín Viernes 4 a domingo 6 Informes: (4) 2627515 Congreso Colombiano de Enfermedades Digestivas Lugar: Cartagena Sábado 5 a lunes 7 Informes: gastro@cable.net.co Taller Internacional de Toxoplasmosis y Paludismo Lugar: Quindío Universidad del Quindío Martes 8 y miércoles 9 Informes: medicina@uniquindio.edu.co. 5º. Congreso de la Sociedad Internacional de Disfunciones del Piso Pelviano Lugar: Buenos Aires, Argentina Martes 8 a viernes 11 Informes: congressline@congressline.net

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Eventos

Encuentro Nacional de Investigación Preclínica en el Descubrimiento de Nuevos Fármacos Lugar: Bogotá Miércoles 9 a viernes 11 Informes: cdepardo@sanmartin.edu.co IV congreso Internacional de Salud Pública: Globalización, Estado y Salud Lugar: Medellín, Universidad de Antioquia Jueves 10 a sábado 12 Teléfono: (574) 2106875 Informes: cuartocongresop@guajiros.udea. edu.co XVIII Congreso Panamericano de Trauma LugarG, Ecuador Miércoles 16 a viernes 18 Informes: Lpendola@hotmail.com IV Encuentro Nacional de Neurociencias & V Seminario Internacional de Neurociencias Lugar: Medellín, Universidad de Antioquia Miércoles 16 a sábado 19 Teléfono: (57-4) 2106922 Fax: (57-4) 5730865 Informes: encuentro2005@neurociencias.udea.edu.co XVI Congreso Ibeerolatinoamericano de Dermatología Lugar: Cartagena Domingo 16 a jueves 20 Informes: 5560233 Congreso Nacional de Medicina: «Compartiendo fronteras integramos el conocimiento» Lugar: Bogotá, Hotel Tequendama Jueves 17 a sábado 19 Informes: Calle 90 No. 13-40 Piso 4 Oficina 403 Teléfono: (57) (1) 6916757ç E-mail: comecialbog@contactos.LaLianxa.net

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XVI Congreso Latinoamericano de Estrabismo Lugar: Santiago, Chile Jueves 17 a domingo 20 Informes: info@clade2005.cl

DICIEMBRE Taller de Métodos no Invasivos Lugar: Bogotá Teléfonos: 2870807 Informes: www.asovascular.com Simposio Internacional de Neurocirugía Lugar: Cartagena Jueves 1 a domingo 4 Teléfono: 6100090 Informes: asoneurocirugía@cable.net.co

FEBRERO

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XXI Congreso Colombiano de Cardiología Lugar: Cartagena Miércoles 8 a domingo 12 Informes: 5231640 -5231151

MARZO I Simposio Latinoamericano, Iberoamericano y Colombiano de Gastroentelogía, Hepatología y Nutrición Pediatría Lugar: Cali, Hotel Intercontinental Jueves 30 Telefax: (57) (2) 5582219, (57) (2) 5582390 Informes: gastrohnup@univalle.edu.co

ABRIL IV Congreso Latinoamericano de Dermatología Pediátrica Lugar: Buenos Aires, Argentina Jueves 6 a domingo 9 Informes: sLdp2006@fibert.com.ar

JUNIO Congreso Centroamericano de Cardiología Lugar: Habana, Cuba Miércoles 21a sábado 24 Teléfono: (537) 5522650 Informes: infomed.sLd.cu

JULIO XVI Congreso Colombiano de Angiología y Cirugía Vascular Lugar: Cartagena, Hotel Las Américas Miércoles 5 a sábado 8 Informes: Asociación Colombiana de Angiología y Cirugía Vascular Carrera 13 No. 49-40, Of. 407 Telefax: (57) (1) 2870807 E-Mail: info@asovascular.com

AGOSTO XIV Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma e Inmunología Lugar: Argentina Jueves 17 a Lunes 21 Informes: secretaria_aaai@speedy.com.ar

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Normatividad

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Archivos de Medicina, como órgano oficial de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales, publica artículos de la especialidad o relacionados con ella, previa aprobación del Comité Científico Consultivo.

Indicaciones a los autores 1. Los trabajos deben ser inéditos y suministrados exclusivamente a la revista. Su reproducción total o parcial debe contar con la aprobación del editor y dar crédito a la publicación original. 2. Al someter un trabajo para publicación, el autor debe siempre informar al editor sobre las remisiones e informes previos que puedan considerarse publicaciones previas. Para facilitar el trabajo del editor debe remitirse copia de todo el material mencionado anexo al original. En algunos casos, y sólo por acuerdo con el editor, podrá aceptarse la difusión pública previa de los datos contenidos en el artículo, por ejemplo, para alertar sobre riesgos de salud pública. 3. La publicación posterior o reproducción total o parcial de un artículo aparecido en Archivos de Medicina, por parte del mismo autor o de otras personas interesadas, requerirá de la autorización del editor. 4. Los trabajos deben ser remitidos a Archivos de Medicina, en original y una copia, escritos a máquina en papel blanco tamaño carta empleando una sola cara del papel, con tinta negra y a doble espacio, guardando un margen izquierdo de 4cm.

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Si se utiliza reproducción de computador, ésta debe llenar los requisitos de puntuación y ortografía de las composiciones usuales y, preferiblemente, enviar el disquete, indicando el programa o procesador utilizado. Deben venir acompañados de una carta del autor principal en donde se exprese claramente que el trabajo ha sido leído y aprobado por todos los autores e igualmente informar si se ha sometido parcial o totalmente a estudio por parte de otra revista. El autor debe guardar copia de todo el material enviado. 5. Se debe seguir las siguientes secuencias: página del título, resumen, texto, agradecimientos, referencias, tablas (cada tabla en página separada con su título y notas) y leyendas para las figuras. Cuando se informen experimentos en humanos indique si los procedimientos utilizados siguen las normas del comité de ética de la institución donde se realizaron, de acuerdo con la declaración de Helsinki de 1975. No mencione nombres de pacientes, iniciales o números de historias clínicas. 6. En la primera página se incluye el título, corto que refleje el contenido del artículo, el nombre del autor y sus colaboradores con los respectivos títulos académicos y el nombre de la institución a la cual pertenecen. Se señalan los nombres y direcciones del autor responsable de la correspondencia relacionada con el trabajo y de aquel a quien deben solicitarse las separatas. Se especifican las fuentes de ayuda para la realización del trabajo en forma de subvenciones, equipos y drogas.

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7. El resumen (Abstract), de no más de 200 palabras, en español y traducido al inglés, debe enunciar los propósitos de estudio de la investigación, los procedimientos básicos, los hallazgos principales y las conclusiones, de acuerdo con los siguientes títulos: objetivos, métodos, resultados y conclusiones. 8. El texto debe incluir introducción, material y métodos, resultados y discusión, las abreviaturas deben explicarse y su uso limitarse.

se denominan figuras, se enumeran según el orden de aparición y sus leyendas se escriben en hojas separadas. Al final de las leyendas de las microfotografías se deben indicar la técnica de coloración y el aumento utilizados. No se publicarán fotografías en color; los originales en blanco y negro deben enviarse en papel y tener nitidez y contraste suficientes para lograr una buena reproducción.

9. Las referencias se numeran de acuerdo con el orden de aparición de las citas en el texto y se escriben a doble espacio.

Si son gráficas o dibujos deben ser elaborados en cartulina blanca o papel vegetal con tinta china e identificarse con su número de orden en la parte inferior.

A. En caso de revistas: apellidos e iniciales del nombre del autor y sus colaboradores (si son de los seis primeros, “et al”); título completo del artículo; nombre de la revista abreviado según estilo del Index Medicus; año de publicación; volumen; páginas inicial y final.

Si una figura o tabla ha sido previamente publicada se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original. Si se utilizan fotografías de personas, éstas no deben ser identificables; en caso contrario, debe obtenerse el permiso escrito para emplearlas.

B. En caso de libros: apellidos e iniciales de todos los autores; título del libro; edición; ciudad; casa editora; año; páginas inicial y final. Para el uso de mayúsculas y puntuación, sígase el ejemplo:

El Comité Científico Consultivo se reserva el derecho de limitar el número de figuras y tablas.

C. En el caso de capítulos de libros: apellidos e iniciales de los autores del capítulo; título del capítulo; autores o editores del libro; título del libro; edición; ciudad; casa editora; año; páginas inicial y final. 10. Las tablas y cuadros se denominarán tablas, y deben llevar numeración arábiga de acuerdo con el orden de aparición. El título correspondiente debe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior. Los símbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas. Las fotografías, gráficas, dibujos y esquemas

11. Los editoriales de los invitados se publicarán exclusivamente por solicitud del Comité Científico Consultivo. 12. Se consideran actualizaciones aquellos trabajos que contienen una completa revisión de los adelantos recientes ocurridos en un campo específico de la medicina interna. 13. Comunicaciones breves son aquellas que presentan la opinión o experiencia del autor sobre un tema que se considera de interés para la medicina y puede acompañarse de una breve revisión. Su extensión no debe sobrepasar 12 páginas y se aceptan hasta cinco ilustraciones. 14. Notas técnicas son aquellas comunica-

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Archivos de ciones que describen de manera completa y detallada una técnica original o la modificación de un procedimiento, que tengan aplicación definida en alguna disciplina médica, sin incluir experiencias clínicas. Se deben presentar las referencias bibliográficas del caso, así como las correspondientes a los aspectos técnicos descritos, tales como equipos, reactivos, instrumentos y otros. Su extensión no debe ser mayor de 10 páginas a doble espacio y se aceptan hasta cinco ilustraciones. 15. Presentación de casos son los trabajos destinados a describir uno o más casos que el autor considere de interés especial; debe constar de resumen, descripción detallada del caso y discusión. Su extensión no debe ser mayor de ocho páginas a doble espacio y se acepta un máximo de cinco ilustraciones. No se admitirá revisión de la literatura.

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16. Las cartas al editor son comentarios cortos sobre algún material previamente publicado por Archivos de Medicina. 17. El título resumido de los artículos publicados aparece en la carátula y en las páginas impares interiores, por lo cual el autor debe sugerir este título si el de su trabajo contiene más de cinco palabras. 18. Archivos de Medicina no asume ninguna responsabilidad por las ideas expuestas por los autores. 19. Archivos de Medicina hace parte de las revistas que suscribieron el acuerdo “Requisitos Uniformes para Trabajos Presentados a Revistas Biomédicas” y recomienda a los autores revisar estos documentos como guía adicional para preparar sus trabajos.

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