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UNIVERSIDAD DE MANIZALES FACULTAD DE MEDICINA

Dr. Guillermo Orlando Sierra S. Rector

Dra. Ana Gloria Ríos Patiño Vicerrectora Académica

Dr. Jorge Iván Jurado Salgado Vicerrector Administrativo

Dr. Óscar Castaño Valencia Decano Facultad de Medicina

Dr. César Augusto Botero Muñoz Secretario General

Diseño y Diagramación:

Gonzalo Gallego González Publicación: CENTRO DE PUBLICACIONES UNIVERSIDAD DE MANIZALES

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Volumen 9 Nº 2 - Diciembre de 2009

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Sumario

Página

Editorial. Ortotanasia y distanasia...............................................................................................................95 Editor Invitado. Encuentro de egresados....................................................................................................97 Prevalencia de las cardiopatías congénitas en un hospital de la ciudad de Manizales, Colombia, años 2004 y 2008..........................................................................99 Prevalence of congenital heart disease in a hospital from Manizales, Colombia between 2000 and 2008 Johana C. Acosta,Carolina Álvarez, José Jaime Castaño Castrillón FIS.M.Sc., Luisa F. Gaitán, Ana María León, Ingrid Mariño, Elina A. Quintero, Andrés M. Soto, Oscar Castaño Valencia M.D.

Riesgo suicida y factores relacionados en estudiantes de 6º a 11º grado en colegios de la ciudad de Manizales (Colombia). 2007- 2008...............................................................110 Suicide risk and related factors at students of 6º to 11º grades in different schools of Manizales City (Colombia). 2007-2008 Maria Mercedes Fuentes Lerech, Andrés Felipe González Arias, Jose Jaime Castaño Castrillón, Fis M.Sc., Carlos Felipe Hurtado Arias, Paola Andrea Ocampo Campoalegre, Martha Luz Páez Cala, Psic M.Sc., Diana Marcela Pava Garzón, Lina Maria Zuluaga García

Pertinencia en el manejo del paciente hipertenso en Assbasalud E.S.E. Manizales 2008.......................123 Relevancy in the handling of the patient with hypertension in Assbasalud E.S.E. Manizales 2008 Ángela María Agudelo Osorio*, Andrés Felipe Beltrán Quintero, José Jaime Castaño Castrillón Fis. M.Sc., José Fernando Giraldo, M.D. M.Sc., Andrés Felipe Gómez Marín, Jhon Gilberto Hoyos Macías, Esteban Idárraga Vanegas

Relación entre comportamientos sexuales, y uso de drogas y alcohol en estudiantes de algunos colegios públicos de Manizales, Colombia 2008............................................132 Sexual behavior, drug and alcohol use and its relationship among students in some public schools in Manizales, Colombia, 2008. Iris Amelia Arias, Sandra Cañón Psic., José Jaime Castaño Castrillón M.Sc., Melissa Giraldo, Erik Hans León, Mónica Herrera, Angélica Jiménez, Carlos López, Felipe Valencia

Estilos de vida y salud en estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales, 2008......................................................................................................146 Life and health styles in students from the Faculty of Medicine of the University of Manizales, 2008 Martha Luz Páez Cala Psic M.Sc., José Jaime Castaño Castrillón Fis. M.Sc.

Terapia intensiva con insulina en el paciente con sepsis severa y choque séptico .................................165 Intensive insulin therapy in patients with severe sepsis and septic shock Ricardo I. Villamarín T. M.D.; Fabián E. Puentes M. M.D.

Sobreanticoagulación con Warfarina.........................................................................................................174 Warfarin Overanticoagulation Juan Carlos Pineda Ruiz

Desnutricion y cerebro .............................................................................................................................183 Malnutrition and brain Luis Miguel Ramirez Restrepo M.D.

Correspondencia.......................................................................................................................................193 Normatividad. Archivos de Medicina.........................................................................................................197

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Presentación Volumen 9 Nº 2 - Diciembre de 2009 Editor: MD. Luis Miguel Ramírez Restrepo

Comité Editorial

Dr. Óscar Castaño Valencia MD. Cardiólogo Dr. Juan Diego López Palacio MD. Epidemiólogo Dr. Luis Miguel Ramírez Restrepo MD. Neurocirujano Mgr. en Educación Docencia Dra. Patricia Toro Duque MD. Mgr. en Administración en Salud Dr. Jaime Castaño Castrillón, Físico Mgr. Ciencias Físicas

Comité Científico Dr. Sócrates Herrera PhD MD. Microbiólogo Dir. Instituto Nacional de Investigación Biomédica Cali (Valle)

Dr. José Fernando Guadalajara MD. Internista - Cardiólogo Instituto Nacional de Cardiología México

Dr. Jorge Reynolds Ingeniero Electrónico Trinity Collage. Cambridge Bogotá

Dr. Marcos Marscuhamer MD. Internista - Cardiólogo Instituto Nacional de Cardiología México

Dr. José Arley Gómez López PhD Facultad de Ciencias de la Salud Universidad del Quindío Armenia (Quindio)

Dr. Carlos Hugo Espinel MD. FACP President Washington

Árbitros MD. José Fernando Aristizabal Ocampo PS. Sandra Constanza Cañón Buitrago, Esp. en Talento Humano MD. Patricia Toro Duque, Mgr. en Administración de Salud MD. Genaro Morales Parra MD. Julio Adonilso, Psiquiatra E.E.S. MD. Abelardo Montenegro, Medicina Interna MD. Jhon Jairo Botello Jaimes MD. Alberto Muñoz Cuervo, Neurocirujano Secretaria: Myriam Marulanda Cardona

Publicación semestral de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales Carrera 9a. No. 19-03, of. 146 Manizales, Colombia. Teléfono 8841450 - 8842430 A.A. 868. Fax. 096-8841443. E-mail: medicina@umanizales.edu.co. Visítenos: www.umanizales.edu.co/programs/medicina/publicaciones/index.html Indizada en IMBIOMED http://www.imbiomed.com Publicación admitida en el Índice Nacional de Publicaciones Seriadas Científicas y Tecnológicas de COLCIENCIAS (PUBLINDEX)

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Editorial

Ortotanasia y distanasia Una de las principales funciones del médico general o especialista es el cuidado del enfermo terminal o concluyente con ayuda de todo el personal paramédico de la institución hospitalaria (si la persona se halla internada en una institución) o de la familia en el hogar. La importancia de este procedimiento guarda relación con las denominadas ORTOTANASIA Y DISTANASIA. La ORTOTANASIA (del gr. orthós, recto, -derecho, correcto-; thanatos, muerte), o muerte correcta, precisa no alargar la vida por mecanismos artificiales. Muchos enfermos requieren asistencia respiratoria, circulatoria, alimentaria y eliminatoria por medio de cánulas o sondas idóneamente instaladas en los sitios precisos para ayudar a prolongar la vida de aquéllos. Este procedimiento garantiza, en parte, un soporte, pero no el alivio del dolor que pueda soportar el enfermo. Asimismo, la decisión voluntaria, previamente considerada por el paciente, o la familia de no aplicar tecnología médica compleja y costosa o de retirarla en el tiempo prudente en el paciente concluyente no exime a éste de síntomas algésicos o dolorosos que, en muchas ocasiones, no puede expresarlos o el médico percibirlos. En el primer caso todo el personal médico, general y especializado, y paramédico deben responsabilizarse de toda la atención mínima y máxima que requiera el enfermo. Es necesario evitar la negligencia médica o la distracción burlona de enfermeros, enfermeras o auxiliares. No se deben prescribir medicamentos innecesarios que “justifiquen la atención privada y la estancia en la institución” o satisfagan la vanidad seudoboyante de la economía inope de la familia. Ningún sentido tienen los exámenes paraclínicos de alta tecnología si el clínico de turno ha precisado con antelación la patología del enfermo terminal. Ni qué decir tiene acerca de las maniobras físicas o de posición que provocan más dolor y molestia que alivio al paciente. Ojalá que los profesionales especializados, afectados de procesos virales, tengan la precaución de usar tapabocas para evitar otro mal de aquel que pretenden tratar en el paciente concluyente. Si los enfermos se quejan y piden ayuda por medio de sus familiares, no tratarlos de “mimados”, “difíciles” o “poco colaboradores”. Frente a estas circunstancias no se puede olvidar que se trata de enfermos finales a los cuales hay que colaborar con dedicación, sinceridad, responsabilidad y esmero. En el segundo caso, es decir, no prolongar artificialmente la existencia de una persona afectada multisistémicamente, exige que el personal asuma con obligación y generosidad su oficio en el acontecimiento. La experiencia clínica muestra que gran número de enfermos terminativos requiere medicamentos analgésicos (o mezcla de los mismos) para evitar o tratar dolores terribles o

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escenas dramáticas como las que protagonizan los pacientes afectados de hepatopatías cancerosas asociadas con encefalopatías delirantes y tormentos dolorosos. Esta situación, no soportada adecuadamente por la familia del doliente, requiere de profesionales eficaces y eficientes en el arduo proceso médico de conseguir lo que pretenden con el enfermo: atención y cuidado mayúsculos, y facultad para realizar con el paciente la terapéutica adecuada y vinculada con los síntomas insoportables que éste pueda presentar. Cuando el enfermo terminal fallece de acuerdo con las consideraciones anteriores (y muchas más que saltan el marco de este editorial) se puede reflexionar y conceptuar acerca de la ORTOTANASIA o muerte correcta. Todo el proceder contrario (que es muy frecuente en muchas partes del planeta civilizado) se puede estudiar como DISTANASIA (del gr. dis, dificultad, mal; thanatos, muerte) o muerte difícil, muerte dolorosa y con sufrimiento, por extensión. Este padecimiento antes de la muerte es el que debe evitar el médico consciente de su profesión en el enfermo y procurar que éste no sufra, que su último tiempo de vida sea tranquilo y sereno, libre de torturas y de dolores innecesarios. Ortotanasia y distanasia son estados que se oponen de la misma manera que el nacimiento y la muerte. La comprensión y aplicación idónea de las mismas favorecerá los últimos días de aquellos que elevan “anclas para jamás volver”. El Editor

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Editor Invitado

Encuentro de egresados Los pichoncitos médicos empezaron a volar ya es lo que dicen que yo he dicho, porque sostengo lo que digo.

tiene el Estado en tan complejo desarrollo social, sin cambiar a nuestros pacientes por clientes.

La Medicina desde épocas milenarias viene desarrollándose humana y técnicamente, en aras de buscar la mejoría en la calidad de vida de nuestros pacientes y por ende de nuestra sociedad incentivando los programas de prevención de los factores causantes de las patologías y la promoción de la salud. Actualmente dentro del contexto del mundo actual, venimos siendo orientados por unos rígidos sistemas capitalistas del mercado, los que incentivan la producción en serie para disminuir los costos, lo cual no puede ser aplicado en salud, puesto que el talento humano que la aplica, se rige por estrictos patrones morales y éticos garantizando así la conservación de la vida y su calidad.

Hoy en día el paradigma reinante, es indudablemente el de favorecer la economía de mercado, puesto que se viene mostrando como resultados, un ascenso dictatorial económico a costa del empobrecimiento progresivo de la población con la consecuente coartación sistemática de las libertades. No obstante, debemos conocer que ningún mercado es perfecto, puesto que posee grandes fallas en la distribución de los recursos, lo cual deja sin oportunidades a gran parte de la población desprotegida, ya que ellos, quedan en pocas manos. La salud, en mi concepto, es un bien constitucionalmente esencial, puesto que los médicos actuamos para su conservación, partiendo del hecho de que es el único bien No Renovable que existe en la humanidad, como tantas veces se los expresé. La salud, en mi concepto, debe ser analizada con una óptica más amplia pensando en que ella debe crecer paralelamente al tamaño poblacional incrementado la oferta y la cobertura, como lo contempla la Ley 100 de 1993.

Por lo anterior, la formación médica en el pasado solo se regía por principios curativos y en la facultad venimos en el presente preocupándonos más por los preventivos que fundamentan la atención primaria en Salud, ya que los formamos a ustedes, sensibilizados hacia los factores que la determinan, evaluando su riesgo y definiendo los organismos encargados del Estado, de la salud de nuestra sociedad. Es cierto, que actualmente nos corresponde ejercer nuestra profesión, bajo unos rígidos parámetros de la economía basada en el mercado, intentando conservar los principios de producción y mercantilización, tendientes ellos a aumentar la producción monetaria como mecanismo para combatir la pobreza, por lo cual viene resultando la dominancia del sector privado, sobre el público, puesto que sobre el primero recae la mayor responsabilidad en la generación de la riqueza. Pero el gran debate socio-político está determinado por conocer el papel que

Se requiere con urgencia que el personal humano que interviene en este mandato, posea una adecuada preparación académica sumada a una buena dosis de humanismo científico con la creación de un espíritu investigativo que constituya las bases de la Medicina Familiar y Rural, que son los pilares fundamentales en que se apoya el currículo de nuestra Facultad y el cual con tanta tozudez, vengo pregonando. Con lo anteriormente expuesto ratifico que lo que pienso lo digo y lo que prometo lo cumplo. FELICITACIONES Y ÉXITOS. MD. Óscar Castaño Valencia

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Ecaes Medicina FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE MANIZALES El examen ECAES en el año 2008 fue presentado por 105 internos de la Universidad de Manizales entre un total de 4.033 a nivel nacional, los cuales lograron un promedio para la Facultad de 95,2 con una desviación de 6,5 dentro de un promedio nacional de 99,4 con una desviación de 10,3. PROCESO DE SELECCIÓN - FACULTAD DE MEDICINA - UNIVERSIDAD DE MANIZALES 30% INSCRIPCIONES ICFES Puntaje superior a 240 puntos (Pruebas antiguas) Puntaje superior a 31 (nuevas) Reunión Informativa 8:00 a.m. Aula Máxima

10% PRUEBA PSICOTECNICA

30% PRUEBA DE CONOCIMIENTOS

30% ENTREVISTA

Biología 40% 10:00 a.m 11:00 a.m. Matemáticas 15% Química 15% Aula Máxima Aula Máxima Geografía 15 % Interdisciplinar 15%

De 9 a.m. a 12 m. 2 a 6 p.m Aulas de Medicina Aulas de Postgrados

Publicación de resultados diario La Patria

Iniciación de labores académicas

Matrícula académica y financiera

Confirmación y reservas de cupos opcionales para el siguiente período

Información de admitidos: Publicación en periódico de circulación nacional Línea de servicio al cliente 01-8000-916216 e- mail: medicina@umanizalese.edu.co En el momento de la matrícula traer foto a color para tutorías.

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Artículo de Investigación

Prevalencia de las cardiopatías congénitas en un hospital de la ciudad de

Manizales, Colombia, años 2000 y 2008 Johana C. Acosta*,Carolina Álvarez*, José Jaime Castaño Castrillón FIS.M.Sc.**, Luisa F. Gaitán*, Ana María León*, Ingrid Mariño*, Elina A. Quintero*, Andrés M. Soto*, Oscar Castaño Valencia M.D.***

Resumen Objetivo: Identificar la prevalencia, la edad al momento del diagnóstico, la prevalencia según el género, determinar los métodos diagnósticos más utilizados, el tratamiento recibido, y la evolución de los pacientes hospitalizados por cardiopatías congénitas en el Hospital Infantil Universitario “Rafael Henao Toro” de la ciudad de Manizales (Colombia). Materiales y métodos: Se realizó un estudio de corte transversal en el cual se analizaron, desde agosto de 2008 hasta febrero de 2009, 105 historias clínicas de pacientes diagnosticados con cardiopatías congénitas entre los años 2000 y 2008. Resultados: De 105 pacientes, 51.4% eran de género femenino; 67.6% provenían de área urbana; la mayor prevalencia se dio en comunicación interauricular 48.6%; en el 99.0% de los casos se usó la ecocardiografia bidimensional como método diagnóstico paraclínico; el 28.6% usó la furosemida como tratamiento médico. La población presentó una sobrevida del 87.6%. Conclusiones: Este estudio mostró que las cardiopatías congénitas de mayor prevalecía fueron comunicación interauricular 48.6% y comunicación intraventricular (46.7%), y en el género femenino 51.4%. Palabras clave: Cardiopatía isquémica congénita, prevalencia, tasa de mortalidad. Arch. Med. (Manizales) 2009; 9(2): 99-109

* Estudiante X semestre, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales. ** Profesor Titular, Director Centro de Investigaciones, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales, Cra. 9° # 19-03, tel. 887 9680, Manizales, Caldas, Colombia. Correo electrónico: jcast@umanizales.edu.co. *** Decano, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales. Correo electrónico: medicina@umanizales.edu.co. Remitido para publicación: 31-07-2009. Aprobado para publicación: 07-10-2009 Prevalencia de las cardiopatías congénitas en un hospital de la ciudad de Manizales, Colombia...

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Prevalence of congenital heart disease in a hospital from Manizales, Colombia between 2000 and 2008 Summary Objective: to identify the most prevalent congenital heart disease, age at time of diagnose, prevalence by gender, to determine the most commonly used diagnostic methods, treatment received, and patient evolution in patients diagnosed with congenital heart disease between 2000 and 2008 in the Children’s University Hospital “Rafael Henao Toro” from Manizales (Caldas, Colombia). Materials and methods: A cross-type study was performed in which were analyzed from August 2008 until February 2009, 105 medical records of patients diagnosed with congenital heart disease. Results: Among 105 patients 51.4% were female 67.6% were from urban areas, the most prevalent defect was interauricular communication 48.6%; in the 99.0% of cases the bidimensional echocardiography was used as a paraclinical diagnostic method; the 28.6% used furosemide as medical treatment. The population showed a survival of 87.6%. Conclusions: This study showed that the higher prevalence of congenital heart disease were IAC 48.6% and IVC 46.7%, and in females 51.4%. Key words: congenital myocardial ischemia, prevalence, mortality rate.

Introducción Alrededor de 2 a 3 de cada 100 recién nacidos son portadores de alguna anomalía congénita1. Dentro de los defectos congénitos, son las cardiopatías congénitas 2 las que se encuentran en el grupo de las 10 primeras causas de mortalidad infantil en Colombia, sobre todo, aquellas cardiopatías complejas que requieren cirugía a corazón abierto y cuyo comportamiento clínico, manejo y evolución, se desconocen3. Datos estadísticos reportados por el Ministerio de Salud en 1994 muestran que las cardiopatías congénitas tienen una prevalencia entre 7.5–9.5 por 1,000 nacimientos (no discriminan entre nacidos vivos y mortinatos) 4,5. De igual

modo, en Cuba en un estudio realizado en la provincia de Villa Clara en los años 1998-2002 se encontró una prevalencia de 9.4 /1000 nacidos vivos, la cual es cercana a la estimada mundialmente 6,7. Por otra parte, el predominio del género para los defectos más frecuentes del corazón no fue diferente a la literatura, a excepción del defecto septal atrioventricular, para el cual no había predominio femenino, en contraste con otros estudios 3,8. Las cardiopatías congénitas son malformaciones del corazón9 que tienen lugar durante la vida intrauterina y producen un desarrollo anormal de las distintas estructuras que conforman el órgano. Son más un defecto que una enfermedad y pueden presentar síntomas muy diversos10. Estas enfermedades tienen comportamientos predecibles cuando se establecen

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Artículo de Investigación diagnósticos certeros, que permiten diferenciar la evolución de cada niño cardiópata ya sea hacia la resolución espontánea del defecto, o hacia el control periódico para prevenir complicaciones11. La confirmación diagnóstica exige la evaluación por el cardiólogo infantil y efectuar una ecocardiografía12. Sin embargo, estas condiciones no se cumplen en muchos centros hospitalarios o clínicas de Colombia1. La presentación clínica incluye desde síntomas de insuficiencia cardíaca descompensada hasta pacientes asintomáticos13. Es más sintomático cuanto más grande, y en esos casos la reparación quirúrgica debe ser más precoz. La confirmación diagnóstica en Colombia se realiza con Ecocardiograma Doppler14. Un estudio realizado en Cuba mostró que la comunicación interventricular es el defecto congénito cardíaco aislado más frecuente, y constituye el 20 % de todos los defectos15,16. En cambio, la comunicación interauricular (CIA)17 es, por su frecuencia, la cuarta cardiopatía congénita, apareciendo en 3.78 por 10,000 recién nacidos vivos18. Las cardiopatías congénitas han constituido un grupo de enfermedades de tratamiento y rehabilitación no siempre exitoso19, muchas de ellas son de evolución crónica y dejan secuelas que representan una desventaja social, con un alto costo para la familia y el estado, de difícil prevención y de alta mortalidad20. El estudio se realizó en cardiopatías congénitas debido a que no se encontró bibliografía a nivel regional ni nacional suficiente para abordar este tema, por lo que el objetivo fue identificar la prevalencia, la edad al momento del diagnóstico 21, la prevalencia según el género, determinar los métodos diagnósticos mas utilizados, el tratamiento recibido22, y la evolución de los pacientes. Dando un mejor enfoque del paciente y de esta forma disminuir la morbimortalidad que estas generan.

Materiales y métodos En el presente estudio de tipo corte transversal, se incluyeron 105 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de cardiopatías congénitas que consultaron en el hospital infantil universitario Rafael Henao Toro de la ciudad de Manizales, Caldas, Colombia en un periodo comprendido entre el 2000 y 2008, la información de las historias clínicas fue recolectadas en un periodo comprendido entre agosto de 2008 y febrero de 2009. 51 pacientes fueron de género masculino y 54 fueron de género femenino. Se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusión: -

Niños hijos de madres de cualquier edad. Niños con cardiopatías de cualquier tipo.

Se seleccionaron las siguientes variables: número de historia, año de diagnóstico (2000-2008), edad del paciente (meses), edad de la madre (años), género (masculino-femenino), raza (mestiza-indígena), estrato social (1-2-3-4), procedencia (urbano-rural), cardiopatía congénita: Comunicación interauricular(CIA), Comunicación interventricular (CIV), Persistencia del Ductus Arterioso (PDA), Coartación de la aorta (CoA), Estenosis aortica (EA), Estenosis pulmonar (EP), Estenosis mitral (EM), Estenosis tricuspídea (ET), Tetralogía de Fallot (TF), Transposición de los grandes vasos (TGV), Insuficiencia pulmonar (IP), Insuficiencia tricuspídea (IT), Insuficiencia mitral (IM), Atresia tricuspídea (AT), Atresia pulmonar (AP), Doble tracto de salida del ventrículo derecho, salida única aórtica, Ectopia ventricular, defecto septal auriculo-ventricular completo, Situs inversus totalis, Situs solitus visceroatrial, Válvula auriculo-ventricular única, Ventrículo único, Aurícula única, Ventana aorto-pulmonar,

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Tronco arterioso común, Canal auriculo-ventricular, Foramen oval permeable (FOP), Hipertrofia del septo interventricular (HSIV), Ventrículo derecho hipoplásico (VDH), Cortocircuito izquierda-derecha (CORCIR-ID), Conexión venosa pulmonar total anómala supracardiaca (CVPTASC), Dextrocardia (DC), Cardiomegalia (CM), Hipertensión pulmonar (HP), Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), diagnóstico clínico (Soplo sistólico (SS), Soplo Holosistólico (SHS), Soplo Mesosistólico (SMS), Soplo Protosistólico (SPS), Soplo diastólico-Cianosis (C), Disnea (D), Apnea (APN), Paraclínico: Tomografía computarizada helicoidal tridimensional (TCHTD), Ecocardiografía bidimensional transtorácica y transesofágica (EB), Cateterismo cardiaco (CC), Resonancia magnética (RM), Radiografía de Tórax(RxT), Electrocardiograma (EKG), Test Holter (TH), Ecocardiografía Doppler (EcoD); tratamiento médico: Cierre espontáneo (CE), Isoproterenol (ISO), dobutamina (DOB), Dopamina (DOP), Bradicinina (BRA), Furosemida (FUR), Captopril (CAP), Enalapril (ENA), Espironolactona (EPL), Digoxina(DIG), Amlodipino (AML), Nifedipina (NIF), Atorvastatina(ATOR), Acido acetilsalicílico (ASA), Hidroclorotiazida (HCTZ), Metoprolol (MET), Metildigoxina (METID), Metilprednisolona (MPD), Metotrexate (METO), Terbutalina (TERB), Profilaxis antibiótica, Oxigeno (O2), Propranolol (PROP), Prostaglandinas (PG), Ecocardiograma Bidimensional anual (EBA), tratamiento quirúrgico: No especificado (QXNE), Marcapaso (MCP), Dispositivos das-ángel Wings (DDASA), Dispositivo amplatzer (DAZ), Ablación con balón (AST); estado actual del paciente: (vivo, muerto); causa de defunción: (Falla

Volumen 9 Nº 2 - Diciembre de 2009 cardiaca descompensada (FSD), Insuficiencia Cardiaca Congestiva, Cardiopatía Congénita Compleja (CCC), Hipertensión Pulmonar Severa, Edema Pulmonar-Neumonía, Paro Cardiorespiratorio (PCR), Shock Séptico (SST), Shock Cardiogénico Refractario (SCR), Síndrome de Muerte Súbita (SNNS), Septicemia (ST). En lo que se refiere a los análisis estadísticos para describir las variables razón se emplearon medidas de tendencia central (promedios) y de dispersión (desviación estándar). Las variables proporción se describieron mediante tablas de frecuencia. La asociación entre variables proporción se determinaron empleando la prueba de x2, entre variables proporción y razón se utilizaron pruebas T, o análisis de varianza, según el caso. Todos los análisis se efectuaron con una significancia α=0.05. Las bases de datos se construyeron mediante el programa Excel (Microsoft Corporation), y se analizaron empleando el programa estadístico SPSS 15 (SPSS Inc.). En este trabajo se respetó la autonomía de los pacientes ya que se mantuvo la confidencialidad de los datos personales de las historias clínicas consultadas. Este proyecto de investigación fue sometido al comité de ética del Hospital Infantil Universitario Rafael Henao Toro de la ciudad de Manizales, Caldas, Colombia. Los autores respetaron todas las normas que, sobre el manejo de historias clínicas que tiene el Hospital Infantil Rafael Henao Toro, y declaran que la presente investigación está de acuerdo con todas las normas legales, que sobre ética de la investigación científica médica rigen en Colombia.

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Artículo de Investigación

Resultados De un total de 105 historias clínicas revisadas se incluyeron todos los pacientes que presentaron cardiopatías congénitas entre los años 2000-2008 los cuales cumplían los criterios de inclusión del presente estudio.

Tabla 1. Variables demográficas encontradas en la población hospitalizada por cardiopatías congénitas en el hospital infantil universitario de la ciudad de Manizales entre los años 2000 y 2007 Variable

104 1

99.0 1.0

54 51 Edad paciente (meses) 105 0 15,7651 36,0 ,00 192,00 Edades más frecuentes 21 12 11 8 Edad madre (años) 67 38 26.60 7.53 16 42 Edad más frecuente 7 6 6 Procedencia 71 34 Estrato 41 37 16 11 Año 26 25 16 13 11 10 3 1

51.4 48.6

Género FEMENINO MASCULINO

2,00 1,00 4,00 3,00

La Tabla 1 muestra las variables demográficas correspondientes a la población estudiada, se encontró que respecto al género de los pacientes no había diferencias estadísticamente significativas ya que el género femenino fue (51.4%) y el masculino (48.6%). En cuanto a la edad del paciente (Figura 1) se observa una mayor frecuencia en los pacientes con 2 meses (20%), por otra parte la edad de la madre del paciente (Figura 2) al momento del nacimiento estaba entre un rango de 16 a 42 años predominando aquellas con 21 años (6.7%); de igual forma se observa que la procedencia más frecuente fue la urbana en el (6.6%).

Mestizo Indigena

Válidos Faltantes Promedio Des. est. Mínimo Máximo

Figura 1. Histograma de edad de los pacientes (meses) hospitalizados por cardiopatías congénitas en el hospital infantil universitario de la ciudad de Manizales entre los años 2000 y 2008

N Raza

Válidos Perdidos Promedio Des. est. Mínimo Máximo 21 24 28 Urbano Rural 1 2 4 3 2004 2003 2005 2006 2007 2002 2001 2000

Prevalencia de las cardiopatías congénitas en un hospital de la ciudad de Manizales, Colombia...

20 11.4 10.5 7.6

10.4 9 9 67.6 32.4 39.0 35.2 15.2 10.5 24.8 23.8 15.2 12.4 10.5 9.5 2.9 1.0

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Volumen 9 Nº 2 - Diciembre de 2009 Como se observa en la tabla 2 la cardiopatía congénita con mayor prevalencia es la comunicación interauricular (48.6%) y las de menor frecuencia estenosis mitral y la estenosis tricúspidea (1%). Las cardiopatías congénitas combinadas que se presentaron con mayor frecuencia fueron comunicación interauricularcomunicación interventricular (5.71%).

Figura 2. Histograma de edad de las madres (años) de los pacientes hospitalizados por cardiopatías congénitas en el hospital infantil universitario de la ciudad de Manizales entre los años 2000 y 2008 Tabla 2. Patologías cardiacas encontradas en población hospitalizada entre los años 2000 y 2008 en el hospital infantil universitario de la ciudad de Manizales.

En la población estudiada según los resultados encontrados en la tabla 3 el diagnóstico clínico con mayor frecuencia fue el soplo holosistólico (34.3%) y el método paraclínico más utilizado para realizar el diagnóstico fue la ecocardiografía bidimensional (99.0%); además la población presentó una sobrevida (87.6%) y la principal causa de defunción el paro cardiorespiratorio (5.7%).

Cardiopatías más frecuentes CIA CIV PDA CM TF EP HP TGV CIA-CIV CIA-CIV-PDA

51 49 29

48.6 46.7 27.6

17.1

12 12 11 6 6

11.4 11.4 10.5 5.7 5.71

4.76

Cardiopatías menos frecuentes 4 4 3

EA IT AP CoA IP IM AT EM ET CIV-PDA CIA-PDA CIA-HP

3.8 3.8 2.9

1.9

2 2

1.9 1.9

1.9

1.0

3 3 3

2.85 2.85 2.85

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Tabla 3. Variables de diagnóstico clínico y paraclínico, tratamiento médico y quirúrgico, y estado actual encontrados en la población hospitalizada por cardiopatías.

SHS SS SINDD S SMS C D APN S1D F ES EV

Dx clínico más Frecuente N 36

% 34.3

21.0

14.3

3.8

2.9

Dx clinico menos frecuente 1

1.0

Dx clínicos asociados más frecuentes 3 2.8 SS - SINDD 2 1.9 SHS - C 2 1.9 SHS - D 2 1.9 SS-C-D Dx paraclínico más frecuente 104 99.0 EB

105

Artículo de Investigación RxT CC EKG

38.1

4.8

Dx paraclínico menos frecuente 3 2.9 TH 1 1.0 EcoD 1 1.0 ECGF Dx paraclinicos combinados más frecuentes 29 27.6 EB-RxT 5 4.7 EB-RxT-EKG 2 1.9 EB-RxT-TH Tratamiento médico más frecuente 30 28.6 FUR 18 17.1 Cap. DOB 14 13.3 12 11.4 O2 12 11.4 DIG 12 11.4 EPL 12 11.4 ENA 12 11.4 DOP 6 5.7 CE 6 5.7 HCTZ 5 4.8 EBA Tratamiento médico menos frecuente 3 2.9 ASA 2 1.9 METILD 1 1.0 PG PROF ANTIB 1 1.0 1 1.0 PROP 1 1.0 TERB Tratamiento médico combinado más frecuente 9 8.5 CAP-FUR 2 1.9 CAP-FUR-DIG 7 6.6 DOB-DOP 2 1.9 ENA-EPL-HCTZ 2 1.9 ENA-FUR 2 1.9 O2-FUR-ENA Tratamiento quirúrgico más frecuente QxNE 26 24.8 1 1.0 AST CON B 1 1.0 AST RASCHKIND F DE BLALOCK

- TAWSING C STENT S-C DER Y R IZQ AGP S-R IZQ CAC CC

1.0

Tratamiento quirúrgico combinado más frecuente AST RASCHKIND – F DE BLALOCK – TAWSING C STENT S-C DER Y R IZQ

1.0

- AGP S-R IZQ 1 CC- ANGP Estado actual del paciente 92 Vivo 13 Muerto Causas de defunción 6 PCR 1 CCC-SST-SCR-NEU 1 EDP- ICC 1 FCD 1 HPS 1 NEU-PCR 1 SNMS 1 ST

1.0 87.6 12.4 5.7 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0

Relaciones entre variables Las relaciones entre variables se determinaron teniendo en cuenta solamente las tres cardiopatías más frecuentes (CIA,CIV,PDA). Se empleó la prueba de ×2, para determinar la relación entre estas cardiopatías y género, la cual no resultó significativa (p=0.451) probablemente por tratarse de una población pequeña, sin embargo según la Figura 3 si se notan diferencias significativas dado que en el género femenino es más prevalente en CIA que en el resto de cardiopatías y el género masculino es mas prevalente en PDA.

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Volumen 9 Nº 2 - Diciembre de 2009 La Figura 5 muestra la relación entre género y presencia de PDA, tomada individualmente, la cual tampoco mostró significancia estadística, sin embargo la Figura si muestra dependencia ya que la PDA es más frecuente en el género masculino que en el femenino.

Figura 3. Relación entre las 3 cardiopatias más frecuentes y el género de la población hospitalizada por cardiopatías congénitas en el hospital infantil universitario de la ciudad de Manizales entre los años 2000 y 2008.

Por otra parte al relacionar las variables entre cardiopatía congénita y diagnostico clínico se encontró que pese a no existir significancia estadística en la CIA es mas frecuente el soplo sistólico (ss), mientras que en CIV es el soplo holosistólico (shs), y en PDA es cianosis –apnea (c-apn), disnea (d), soplo holosistólico (shs), y soplo holosistólico-cianosis (shs-c).

Sucede algo similar al caso anterior con la variable procedencia, la cual tampoco presentó relación significativa (p=0.139) pero igualmente la Figura 4 presenta una relación significativa, puesto que la patología CIV es más frecuente en la población rural, y CIA en la urbana. No se encontró relación con estrato social, y tampoco se encontró relación entre estas patologías y edad del paciente, y de la madre. Figura 5. Relación entre las 3 cardiopatías más frecuentes y la procedencia de la población hospitalizada por cardiopatías congénitas en el hospital infantil universitario de la ciudad de Manizales entre los años 2000 y 2008.

Figura 4. Relación entre (persistencia del Ductus Arterioso y el género de la población hospitalizada por cardiopatías congénitas en el hospital infantil universitario de la ciudad de Manizales entre los años 2000 y 2008.

Igualmente aunque sin tener significancia estadística en CIA los tratamientos médicos más frecuentes son captopril-furosemidaespironolactona (cap-fur-epl), dobutaminadopamina-cierre espontaneo (dob-dop-ce), enalapril (ena), en CIV los más frecuentes son digoxina-furosemida-espironolactona (dig-fur-epl), enalapril-furosemida (ena-fur), enalapril- hidroclorotiazida-espironolactona (ena-hctz-epl), enalapril-oxigeno-furosemida (ena-o2-fur), furosemida-captopril (fur-cap)

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Artículo de Investigación y metilprednisolona (mpd), ecocardiograma bidimensional anual (eba). Mientras que en PDA fue el cierre espontaneo (ce).

Discusión Las cardiopatías congénitas representan la tercera parte de todas las malformaciones congénitas, con una incidencia muy variable, considerando los valores comunicados en diversos estudios, que oscilan entre 4 y 50 por mil nacidos vivos. Un estudio prospectivo realizado en Perú por Olórtegui A y col. en el año 2007 demostró que la cardiopatía más frecuente, la CIV osciló entre los 1448 y 1434 casos, seguido de lejos por la PDA, con un rango entre los 290 y 287 casos23 contrario a lo observado en la población estudiada en el presente estudio en el cual se encontró que la prevalencia de CIA (48.6%) estaba seguida de cerca por la CIV (46.7%). También se observan diferencias con respecto a los resultados encontrados en un estudio realizado en Dinamarca por Garne E en el 2006 en donde se observa que de 292 recién nacido vivos en un periodo comprendido entre 1986–1998 habían 78 pacientes con CIA, 195 con CIV, y 19 con CIA y CIV21 mostrando mayor prevalencia de la CIV sobre la CIA. En el presente estudio el género femenino presentó una frecuencia de (51.4%) y el masculino (48.6%) evidenciando que la distribución poblacional de las cardiopatías en ambos géneros no tiene una relación significativa a diferencia de los resultados observados en un estudio realizado en Quebec por Marelli A y col. en el año 2007 en el cual se encontró que la frecuencia de cardiopatías congénitas en una población de 199 niños era significativamente mayor en el género femenino, representada por 4.55 por 1000 mujeres vs 3.61 por 1000 hombres. 24 En un estudio realizado en Costa Rica por Benavides A y col. en el año 2007, en el cual

se registraron 1001 malformaciones cardíacas, se encontró relación entre la edad materna y las cardiopatías, evidenciando que los hijos de mujeres mayores de 35 años presentaban mayor incidencia de cardiopatías congénitas al nacimiento. En el presente estudio no es posible concluir esto puesto que sólo intervinieron madres con hijos que tuvieran cardiopatía congénita.25 En la actualidad se evidencia una significativa disminución de la mortalidad neonatal debido al diagnóstico precoz de estas patologías, lo cual se puede corroborar con un estudio realizado en Estados Unidos por Boneva R, y col. en el 2001, en el cual se encontró que la mortalidad neonatal declinó en un 39%. 26 En otro estudio realizado en Francia por Khoshnood B, y col. en el 2005 en donde se encontró que la mortalidad al nacimiento disminuyó en un 0.49% durante el transcurso de los 17 años que duró el estudio.27 En el hospital infantil de la ciudad de Manizales de las 105 historias de pacientes revisadas se encontró que el total del muertes durante los años del estudio represento el 12.8% de la población estudiada, siendo el paro cardiorespiratorio la causa más frecuente de defunción. En otro estudio realizado en México por Ochoa M, y col. en el 2007 se encontró que la ecocardiografia fetal se utiliza para establecer el diagnóstico prenatal de cardiopatías y su detección varía de 7 a 90%, la tasa de detección de cardiopatías fetales fue de 3.2% y representó cuatro veces más la prevalencia esperada de cardiopatías congénitas en la población general. La cardiopatía fetal se asoció con una mortalidad de 30%. Las cardiopatías detectadas con mayor frecuencia fueron las arritmias y la comunicación interventricular en casi el 50% de los casos.28 En el hospital infantil universitario Rafael Henao Toro de Manizales no se reportan datos de diagnóstico prenatal. En otro estudio realizado en Turquía por Ekici F y col. en el 2008 se observó que la incidencia del defecto ventricular septal fue considerable-

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mente alta en neonatos en los que se realizó una ecocardiografía Doppler color29. Este resultado es similar al observado en el presente estudio en donde se evidencia que el método paraclinico más utilizado (99%) para realizar el diagnóstico de cardiopatía congénita fue el ecocardiograma Doppler bidimensional. Las cardiopatías congénitas son una patología de gran importancia, no solo por su relevancia clínica que implica un alto grado de complejidad en el diagnóstico, enfoque y manejo, sino también desde la perspectiva de la salud pública, si se considera el impacto que tienen dentro de la morbi mortalidad infantil.

Las debilidades que se presentaron durante la realización de este estudio fueron una población demasiado pequeña, por lo que no se obtuvieron datos estadísticamente significativos, a demás hubo dificultades en la adquisición de las historias clínicas para la correspondiente extracción de información.

Agradecimientos Al Hospital y al Comité de ética médica del Hospital Infantil Universitario Rafael Henao Toro de Manizales.

Literatura citada 1 2 3

5 6

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Riesgo suicida y factores relacionados en estudiantes de 6º a 11º grado en colegios de la ciudad de Manizales (Colombia). 2007- 2008 Maria Mercedes Fuentes Lerech***, Andrés Felipe González Arias***, Jose Jaime Castaño Castrillón, Fis M.Sc.**, Carlos Felipe Hurtado Arias***, Paola Andrea Ocampo Campoalegre***, Martha Luz Páez Cala, Psic M.Sc.*, Diana Marcela Pava Garzón***, Lina Maria Zuluaga García***.

Resumen Introducción: En los últimos 45 años las tasas de suicidio se han incrementado un 60% en el mundo. A escala mundial, el suicidio se ha ubicado como una de las cinco primeras causas de muerte en el grupo de edad de 15 a 19 años. Factores de riesgo identificados: ser mujer, antecedentes personales o familiares de intento suicida, presentar trastornos del ánimo, ansiedad, depresión y consumir sustancias psicoactivas; se considera que más del 50% de los adolescentes sufren depresión mayor. El objetivo de este estudio fue medir el riesgo suicida en adolescentes escolarizados de la ciudad de Manizales (Colombia) y establecer un perfil sociodemográfico y epidemiológico. Materiales y Métodos: Estudio de corte transversal, en el cual se seleccionó una muestra probabilística de 339 alumnos de los colegios participantes, y se aplicaron diversos instrumentos para la medición del riesgo suicida y de las variables asociadas. Resultados: El 56,8 % de los participantes fueron hombres y 43,2 % mujeres; 10,2% habían efectuado un intento suicida, 12,8% presentaron riesgo suicida y 19,9% tenían antecedentes familiares de intento suicida; solo el 31,6% gozaban de buena función familiar, disfunción familiar severa en el 11,4%. 16,6% presentaban ansiedad y 2,9% depresión; 39,2% son dependientes del alcohol, 8,8% consumen drogas y 15,3% fuman. Conclusiones: se concluyó que ser mujer, tener una disfunción familiar severa, una decepción amorosa, antecedentes personales o familiares de intento suicida, fumar y consumir sustancias psicoactivas o padecer algún trastorno psiquiátrico como la ansiedad y la depresión mayor, aumentan el riesgo de suicidio. Palabras claves: Suicidio, factores de riesgo, intento de suicidio, estudiantes. Arch. Med. (Manizales) 2009; 9(2): 110-122 *** Estudiante 10° Semestre, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales ** Profesor Titular, Director Centro de Investigaciones, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales. Cra 9 # 19-03, Manizales, Caldas, Colombia. Correo electrónico jcast@umanizales.edu.co. * Profesora Asociada, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales. Cra 9 # 19-03, Manizales, Caldas, Colombia Correo electrónico: Marthapaez315@yahoo.es Remitido para publicación: 29-07-2009. Aprobado para publicación: 07-10-2009

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Artículo de Investigación

Suicide risk and related factors at students of 6º to 11º grades in different schools of Manizales City (Colombia). 2007-2008 Summary Introduction: In the last 45 years the suicide rates has increased 60% around the world. The risk factors identified are: be woman, personal and familiar history of suicide attempt, anxiety, depression, to consume drugs and to present mind disturbance. More than 50% of teenagers suffer mayor depression. The objectives of this study were measure the suicide risk on secondary school pupils in the city of Manizales (Colombia). Establish demographic and epidemiological profile. Materials and Methods: cross-sectional study, of a probabilistic sample of 339 students of the population studied. Different instruments for measuring suicide risk and associates variables were applied to the sample. Results: of the people interviewed 56,8% were men and 43,2% were women; 10,2% had a previous suicide attempt, 12,8% had suicide risk and 19,9% shown familiar history of suicide attempt; 5,1% show conflictive relationships with their families and 11,4% severe familiar dysfunction, 16,6% presented anxiety and 2,9% depression; 39,3% were alcohol dependents, 8,8% consume drugs and 15,3% smoke, . Discussion: it is concluded that have a severe familiar dysfunction, be woman, have a love disappointment, have personal or familiar history of suicide intent, smoke and at the same time to consume drugs or suffer some psychiatric disorder like anxiety and mayor depression increased the suicide risk. Key words: Suicide, risk factors, attempted suicide, students

Introducción Se considera intento suicida un acto voluntario que el individuo realiza para hacerse daño y con el cual busca la muerte; no obstante, se ve frustrado al no conseguir su objetivo, independientemente de la gravedad de la lesión1. En los últimos 45 años las tasas de suicidio se han incrementado en un 60% en el mundo, siendo la muerte por suicidio la tercera causa de muerte entre los 15 y 44 años, para ambos géneros2. A partir del año 2000 el suicidio se convierte en la primera causa de muerte violenta3.

A escala mundial, el suicidio se ha ubicado como una de las cinco primeras causas de muerte en el grupo de edad de 15 a 19 años, llegando a ocupar los dos primeros lugares en varios países4,5. Para el grupo de edad de 15 a 35 años se constituye en una de las tres primeras causas de muerte6. En la actualidad se considera la novena causa de muerte en países desarrollados7. Se han identificado factores de riesgo suicida como son: pertenecer al género femenino, ser menor de 30 años, vivir solo, estar desempleado, con problemas financieros, sufrir eventos

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adversos recientes como pérdida del trabajo, muerte de alguien cercano, depresión, desorden de la personalidad y abuso de sustancias8; igualmente presentar trastornos del ánimo, trastornos disruptivos y no vivir con ambos padres biológicos. Otros estudios concluyen que los niños y adolescentes tempranos están tan expuestos a cometer suicidio como los adolescentes en etapa tardía, cuando los factores de riesgo están presentes9; conjuntamente se demuestra un riesgo suicida elevado en el género femenino; sin embargo, el riesgo suicida es de mayor letalidad en hombres, pues estos consuman el suicidio en una mayor proporción 103, 11, 12, 13, 14, 15, 16 . Igualmente se ha identificado que el 28,4% de estudiantes expuestos a información sobre alguna persona que cometió suicidio presentó el fenómeno denominado “riesgo de imitación” 17. Los trastornos psiquiátricos son sin duda una de las variables más asociadas con el suicidio, hasta un 90% de las personas que cometen suicidio presentan al menos uno de los diagnósticos psiquiátricos basados en el DSM IV 18. Las enfermedades más frecuentes entre los suicidas son la depresión mayor y la esquizofrenia. La depresión no se comporta de forma aislada, interactúa con un sinnúmero de factores que agravan más el pronóstico del paciente; dentro de estos se identificó la duración del episodio depresivo y su relación con otros trastornos del ánimo, como sería el trastorno distímico o el trastorno afectivo bipolar 19, aunque se considera que más de un 50% de los adolescentes que se suicidan sufren depresión mayor. De éstos, un 25% hace un intento suicida en algún momento en su vida, y un 15% finalmente se suicida. La depresión con o sin trastornos de ansiedad se asocia en un 43% a 76% de los casos20, 21 . No obstante, no solo esta entidad psiquiátrica está asociada al aumento de la tasa de

Volumen 9 Nº 2 - Diciembre de 2009 intentos suicidas en la población, se evidencia que la presencia de consumo y abuso de sustancias psicoactivas y alcohol se comportan como factor de comorbilidad en otros trastornos psiquiátricos, como lo son: Trastorno obsesivo compulsivo (TOC), trastorno de pánico, trastornos de personalidad y rasgos de conducta antisocial. Se demostró que esta última solo estaba presente cuando había antecedente de consumo de sustancias o alcohol22, 23. Numerosos estudios han planteado la asociación entre el consumo de sustancias psicoactivas, alcohol, los trastornos psiquiátricos o eventos traumáticos como el abuso sexual, en donde el riesgo para conducta suicida se incrementa 24, 25, 26 . Según un estudio efectuado en Cuba en el 2001, más de la tercera parte de los adolescentes tienen intentos suicidas previos y el 66,2% presentan antecedentes de comportamiento suicida en sus familiares; entre las personas que lo intentan, cerca del 10 al 15 % posteriormente consuman el suicidio27. Se demostró que la cohesión familiar fue un factor protector para los individuos que tienen intentos suicidas, sin embargo el no vivir con ambos padres no se asoció con ninguna conducta suicida, sugiriendo que el factor de riesgo en la conducta suicida del niño y del adolescente temprano no es la estructura familiar per se, sino la calidad de las relaciones familiares 26. La ausencia de calidez familiar, deficiente comunicación con los padres y discordia familiar limitan el aprendizaje de resolución de problemas y pueden crear un ambiente donde al adolescente carezca del soporte necesario para contrarrestar los efectos de eventos vitales estresantes y/o depresivos28 . Teniendo en cuenta los anteriores hallazgos, el presente estudio pretende identificar el riego suicida y factores relacionados en adolescentes de cuatro colegios de la ciudad de Manizales.

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Artículo de Investigación

Materiales y métodos Estudio de corte transversal. Población conformada por 2889 alumnos de la jornada diurna de 4 colegios de Manizales, que cursan los grados 6 a 11 y matriculados en los años 2007 y 2008. Con una frecuencia esperada de 50%, peor frecuencia esperada aceptable de 45%, y con un universo de 2889 alumnos, al 95% de confianza, el tamaño de la muestra obtenido fue de 339 alumnos (cálculos efectuados con el programa estadístico Epiinfo V. 3.3, Centers for Disease Control and Prevention (CDC)). Esta muestra se obtuvo mediante un muestreo probabilístico estratificado, con relación a la institución y al grado. Las variables consideradas fueron género, nivel socioeconómico (1, 2, 3, 4, 5, 6)29, edad (adolescencia temprana de 10 a 14 años, media de15 a 17 años y tardía de 18 a 21 años)30, tipo de familia (nuclear, uniparental, reconstituida, extensa ampliada) actividad extra académica (deportes, artes, trabajo), año escolar (sexto, séptimo, octavo, noveno, décimo y once), práctica religiosa (si, no, cuál?), tabaquismo (si, no, número de cigarrillos por día), consumo de sustancias psicoactivas (si, no, cuáles?, número de veces por semana), decepción amorosa (si, no), antecedentes personales de intento suicida (si,no), citas con psicólogo (si, no), citas con psiquiatra (si, no). antecedentes familiares de intento suicida (si, no), enfermedad con tratamiento prolongado (si, no), riesgo suicida medido con la Escala de Riesgo Suicida de R. Plutchik y HM Van 31,32 , riesgo suicida medido con la Escala de Desesperanza de Beck 33,34 , ansiedad y depresión medidos con la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión Hospitalaria 35,36, consumo de alcohol (si, no), nivel de dependencia alcohólica medido con el Cuestionario de Alcoholismo de Cage 37,38, funcionalidad familiar medida

con el Apgar Familiar39 , nivel de relaciones con el entorno del estudiante medido con el Ecomapa 40, 41, 42, 43, 44.. En relación a los procedimientos estadísticos empleados se tiene que las variables proporción se describieron mediante tablas de frecuencia y las variables razón mediante promedios, desviaciones estándar y límites de confianza al 95%. La relación entre variables proporción se probó mediante la prueba de χ2, entre variables razón y proporción mediante análisis de varianza, y entre variables razón por coeficientes de correlación de Pearson. Todos los análisis se efectuaron con un nivel de significancia α = 0,05, empleando el programa estadístico SPSS versión 14 (SPSS inc) y las bases de datos se elaboraron en el programa Microsoft Office EXCEL 2003 (Microsoft Corporation). Se contó con la aprobación de los rectores de las instituciones, y además se obtuvo consentimiento informado de los estudiantes incluidos en el estudio, y no se recolectó ninguna información que permitiera la identificación de los alumnos participantes.

Resultados Participaron 354 estudiantes pertenecientes a diferentes colegios mixtos de la ciudad de Manizales, 56,8 % (201), hombres y 43,2% (153) mujeres, con un rango de edad entre 8 y 20 años, predominio del grupo de edad entre los 8 y 14 años, 58,5% (147 participantes), y un promedio de 14,1 años (Tabla 1). En cuanto al estrato económico la mayoría, 62,8% (212 personas) pertenecen a los estratos 3 y 4; seguidos del 31,9% que se ubicaban entre los estratos 1 y 2. La gran mayoría son estudiantes matriculados en colegios públicos mixtos de la ciudad, 91,8% (325) (Tabla 1).

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Volumen 9 Nº 2 - Diciembre de 2009

Tabla 1. Aspectos demográficos y familiares de la población de jóvenes estudiantes de colegios de Manizales participantes en el estudio

Tabla 2. Antecedentes personales de los estudiantes de colegios de Manizales participantes en el estudio sobre ideación suicida. N Actividad extraacadémica 288 144 Fútbol 72 Deporte 27 Música 19 Otros 90 Religión 152 196 Católica 162 Cristiana 23 Evangélica 3 Otras 6 Fuma 54 299 Drogas 322 31 Poppers 15 Marihuana 6 Otros 10 Desamor 85 266 Intento suicida 36 317 Familia intento suicida 282 70 Prima 17 Tios 11 Otros 41 Consulta Psicológica 110 244 Consulta psiquiatría 13 336 Enfermedad crónica 43 308

Género Masculino Femenino

201 153 Estrato económico 1-2 108 3-4 212 5-6 18 Colegio Publico 325 Privado 29 Número de personas en casa 0-5 264 6-10 80 >10 9 Tipo de familia Nuclear 148 Uniparental 74 Extensa 59 Edad (años) 8-14 147 15-17 185 18-20 12 Promedio 14,1 Desv. estándar 1,9 Min 8 Max 20

56,8 43,2

Si No

31,9 62,8 5,4 91,8 8,2

No Si

73,2% 22,6% 2,5% 41,8% 20,9% 16,7% 58.5 38,1 3,4

Respecto a la tipología familiar, la mayoría son familias nucleares, 41,8%, en orden de frecuencia le sigue la familia uniparental con 20,9% (Tabla 1). En cuanto al número de integrantes no son familias muy numerosas, el 73,2% se halla entre 0 y 5 personas por grupo familiar y solo un 25% cuentan con más de 10 integrantes. El 59,1% realizan actividades extracurriculares (Tabla 2). El fútbol aparece en primer lugar de dichas actividades con un 34,6% de la población, y deportes varios un 13%. En cuanto a la religión, el 56,3% afirman pertenecer a algún grupo religioso, católicos en su mayoría, 83,5%.

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Si No No Si

Si No Si No No Si

Si No Si No Si No

% 59,1 40,9 34,6 13,0 9,1 44,9 42,9 56,3 83,5 11,9 1,5 3 15,3 84,7 91,2 8,8 48,4 19,4 32,2 24,2 75,8 10,2 89,9 80,1 19,9 24,6 15,9 57,6 31,1 68,9 3,7 96,3 12,3 87,7

115

Artículo de Investigación El 10,2% presentan antecedentes de intento suicida, 19,9% tenía antecedentes familiares de intento suicida, con mayor frecuencia en primas. El 31,1% y 3,7% respectivamente habían asistido previamente a consulta psicológica y psiquiátrica, el 12,3% manifestó presentar enfermedades crónicas (Tabla 2). 84,7% no fuman y 8,8% manifiestan consumir sustancias psicoactivas, ubicándose en primer lugar el poppers con 48,4%; el 24,2% ha experimentado desengaños amorosos. A partir del Ecomapa se identificó que el mejor vínculo establecido con una red social son sus amigos, 82,5% (288), le sigue la red familiar, el 79,8% (280) tenían una buena relación con su familia, seguido de la red educativa, 76,9% (267) y los medios de comunicación como radio y televisión, 70,7% (244); la iglesia ocupa el menor lugar, 43,6% (152). Solo un 5,1% (18) califican como conflictiva la relación con su familia, 18,6% tenían una relación distante con la iglesia y no había relación con la misma en un 13.5% (47). El 31,6% (108) tenían una buena función familiar, según el apgar familiar (Tabla 3); 16,6% (56) constituían un caso de ansiedad, 2,9% (10) de depresión. 32,3% (113) de los participantes manifestó consumir alcohol, de los cuales 39,2% (47) son dependientes (Tabla 3). La escala de desesperanza de Beck demostró que solo el 1,4% de la población tiene un alto riesgo de desesperanza, es decir mala respuesta a la aparición de problemas, lo que se constituye en riesgo suicida; solo el 59% de la población no presenta ningún riesgo (Tabla 3). A su vez la escala de riesgo suicida de Plutchik evidencia con un alto riesgo al 12,8% de la población. La Tabla 4 muestra estadísticas descriptivas generales (Promedios, Desviaciones Estándar, Mínimos, Máximos y Límites de confianza) para los puntajes correspondientes a las variables de estado anímico analizadas en la población estudiada, encontrándose todos los promedios dentro de valores normales.

Tabla 3. Variables de estado anímico e ideación suicida encontradas en la población estudiada de un colegio público de la Ciudad de Manizales (categorización). N

183 98 56 337

54,3 29,1 16,6 100

Ansiedad Normal Caso probable Caso ansiedad Total Depresión Normal Caso probable Caso depresión

303 88,9 28 8,2 10 2,9 341 100,0 Funcionalidad familiar Buena función 108 31,6 Disfunción leve 39 33,6 Disfunción moderada 80 23,4 Disfunción severa 39 11,4 Total 342 100 Consumo de alcohol Si 113 32,3 No 237 67,7 Total 350 100,0 Escala de Cage para el consumo de alcohol Dependencia 47 39,2 No 40 33,3 Inicio problemas 33 27,5 Total 120 100 Riesgo suicida Beck Ninguno 209 59,0% Leve 79 22,3% Moderado 17 4,8% Alto 5 1,4% Total 310 100% Riesgo suicida Plutchik No alto

292

87,2

Total Alto

12,8

Total

335

100

Relaciones entre variables Empleando la prueba de χ2 se encontró una relación significativa (p=0,012) entre género y riesgo suicida según Plutchik. Entre los estu-

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Tabla 4. Variables de estado anímico e ideación suicida encontradas en la población estudiada de un colegio público de la Ciudad de Manizales (Puntajes). Edad Apgar Beck Plutchik Cage Ansie Depre Ecomapa N Válidos 354 342 310 335 354 337 341 296 Faltantes 0 12 44 19 0 17 13 58 Promedio 14,12 14,76 3,24 3,20 ,43 7,41 3,7 21,11 Des. Estan. 1,915 4,11 3,25 2,55 ,90 3,36 3,09 6,91 Min. 8 2,00 ,00 ,00 ,00 ,00 ,00 1,00 Max. 20 20,00 18,00 12,00 4,00 20,00 17,00 32,00 14,0714,156,953,1619,66Lc 95% 2,76-3,62 2,94-3,61 0,36-0,62 15,57 14,25 7,79 3,97 21,46

diantes con riesgo suicida alto la mayoría son mujeres, y se invierte esta proporción entre los estudiantes sin riesgo suicida. El riesgo suicida según Beck no evidencia esta misma dependencia.

la disfunción leve. Relación análoga muestra el riesgo suicida según Beck con la funcionalidad familiar (p=0,000). En ninguna de las dos medidas de riesgo suicida se presentó relación significativa con Tipo de Familia, ni con estrato social. El riesgo suicida según Plutchik, presenta relación significativa (p=0.000) con las variables psicológicas ansiedad y depresión. En La figura 2 se observa mayor proporción de ansiedad normal entre los jóvenes que no presentan riesgo suicida. Entre los que presentan riesgo suicida alto existe mayor proporción de casos de ansiedad y casos probables de ansiedad. Con depresión se presentan resultados análogos, en este caso entre los jóvenes que no presentan riesgo suicida es mayor la proporción de casos normales. Igualmente se presenta relación significativa entre riesgo suicida según Beck y ambas variables psicológicas (p=0,000 en ambos casos).

Figura 1. Relación entre riesgo suicida según Plutchik y la funcionalidad familiar para jóvenes estudiantes de colegios públicos y privados de Manizales.

También se encontró relación significativa según esta misma prueba entre riesgo suicida según Plutchik y la funcionalidad familiar (p=0,000). Claramente se observa en la figura 1 el predominio de disfunciones familiares moderadas y severas entre los jóvenes con riesgo suicida alto, mientras que entre los jóvenes que no presentan riesgo suicida predomina la buena función familiar y

En lo referente al consumo de sustancias Psicoactivas se encontró relación significativa entre riesgo suicida según Plutchik y Tabaquismo (p=0,000) alcoholismo (p=0,000), consumo de drogas (p=0,073 al nivel p<0,1). Entre los jóvenes que no presentan riesgo suicida existe un predominio de no consumidores de alcohol, situación contraria presentan los jóvenes con riesgo suicida alto según Plutchik. En el caso de la dependencia alcohólica según Cage medida para los consumidores de alcohol, no se encontró relación significativa.

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Artículo de Investigación el consumo de drogas (p=0,335). Los consumidores de alcohol tampoco muestran dependencia de riesgo suicida según Beck, y nivel de dependencia alcohólica según Cage.

Figura2. Relación entre el riesgo suicida según Plutchik y el nivel de ansiedad de jóvenes de varios colegios públicos y privados de la Ciudad de Manizales.

Tabla 5. Regresión lineal múltiple entre las dos medidas de riesgo suicida, y las variables razón, consideradas en el estudio sobre ideación suicida en colegios públicos y privados de la Ciudad de Manizales Plutchik Beck R2 0,533 0,402 Probabilidad Regresión 0,000 0,000 Constante 0,203 0,019 Edad 0,522 0,047 Funcionalidad familiar 0,000 0.014 Ansiedad 0,000 0,000 Depresión 0,000 0,000 Relaciones 0,103 0,566

El riesgo suicida según Plutchick mostró relación significativa con decepciones amorosas (p=0,000), antecedentes de tratamiento psicológico (p=0,001), familiar con intento suicida (p=0,001), y antecedente personal de intento suicida (p=0.000) pero no con actividades extracurriculares, ni con práctica religiosa, ni con antecedentes de consulta psiquiátrica, ni tratamiento médico por enfermedad. Los jóvenes que muestran alto riesgo suicida muestran mayor proporción de decepciones amorosas y asistencia a tratamiento psicológico. Resultados análogos mostró el riesgo suicida según Beck con relación a estas variables, pues mostraron relación significativa las decepciones amorosas (p=0,001), tratamiento psicológico previo (p=0,036) y antecedente personal de intento suicida (p=0.000).

Figura 3. Dependencia entre el puntaje de riesgo suicida según Plutchik y Ansiedad para jóvenes estudiantes de colegios públicos y privados de la ciudad de Manizales.

Existe relación significativa entre Riesgo Suicida según Plutchik, y antecedentes personales de intento suicida (p=0,000). De los 33 escolares con intento suicida previo, 22 (62,9%) presentan un riesgo alto de suicidio según Plutchik.

El riesgo suicida según Beck, también muestra dependencia significativa con tabaquismo (p=0,005), alcoholismo (p=0,007) pero no con

Teniendo en cuenta los puntajes de Riesgo Suicida según Plutchik y Beck, y empleando el procedimiento de Análisis de Varianza, en algu-

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nos casos se intentó confirmar las relaciones encontradas anteriormente. Para el caso de riesgo suicida según Plutchik se encontró relación con depresión (p=0,000) y ansiedad (p=0,000) (Figura 3). Resultados análogos se encontraron con el riesgo suicida según Beck. Igualmente para el caso de Funcionalidad Familiar y teniendo en cuenta el puntaje de riesgo suicida según Plutchik y Beck, se encontraron relaciones significativas, empleando el mismo procedimiento (p=0,000 en ambos casos). Los jóvenes provenientes de familias con disfunción moderada y severa presentan significativamente mayor puntaje de riesgo suicida según Plutchik, que las familias que presentan disfunción leve. El puntaje para los jóvenes cuyas familias presentan disfunción leve, es mayor que para aquellas familias que presentan buena función. En la presente investigación se emplearon dos medidas de riesgo suicida, según Plutchik, y según Beck, en general los datos para ambas medidas coinciden (en la mayoría de los casos, aunque no en todos), pero es notoria sistemáticamente una mayor consistencia de las medidas de riesgo suicida según Plutchik. Tampoco en este caso se encontró dependecia entre el puntaje de riesgo suicida según Beck y género, pero según Plutchik sí. Se intentó efectuar una regresión lineal multivariada entre el puntaje calculado del riesgo suicida según Plutchik y el riesgo suicida según Beck, y las variables de Edad, Funcionalidad Familiar, Ansiedad, Depresión y Relaciones (Ecomapa) como se observa en la Tabla 5 donde resalta el alto valor de R2 calculado, mayor en el caso del riesgo suicida según Plutchik; también resalta la significancia de la regresión en ambos casos. Teniendo en cuenta el valor mostrado de probabilidad para el caso de riesgo suicida según Plutchik, las variables significativas resultan ser funcionalidad familiar, ansiedad y depresión. Para la otra medida resultan ser significativas edad, funcionalidad familiar, ansiedad y depresión.

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Discusión En general los hallazgos del presente estudio confirman lo establecido en la literatura e investigaciones sobre el tema, en relación con los factores de riesgo suicida, entre los cuales se destaca el consumo de alcohol como predictor de riesgo suicida45, la depresión, la ansiedad, el consumo de sustancias psicoactivas, el antecedente de un intento suicida, la pérdida de un ser querido por suicidio, las pérdidas afectivas importantes, los problemas intrafamiliares y en general en las relaciones interpersonales, al igual que el pertenecer al género femenino. Como factor protector se destacan las buenas redes de apoyo intrafamiliares 46 En esta investigación se encontró una relación significativa entre riesgo suicida según Plutchik con género, funcionalidad familiar y con las variables psicológicas ansiedad, depresión, tabaquismo alcoholismo, consumo de drogas, a la vez que con decepciones amorosas, antecedentes de tratamiento psicológico, familiar con intento suicida y antecedente personal de intento suicida, pero no con actividades extracurriculares, ni con práctica religiosa, ni con antecedentes de consulta psiquiátrica, ni tratamiento médico por enfermedad. Esta mayor frecuencia de factor de riesgo suicida se dio entre los jóvenes de 16 y 17 años. Si bien se encontró coincidencia entre las dos escalas de riesgo suicida empleadas, según Plutchik y Beck, se destaca una mayor consistencia de las medidas de riesgo suicida según Plutchik, escala que también reportó dependencia con la variable género. Desde una perspectiva de género, en el presente estudio nuevamente se confirma la relación significativa entre género y riesgo suicida, mayor para el género femenino, lo cual coincide con diversos estudios que destacan como las mujeres intentan suicidarse tres veces más que los hombres 6, 47, quienes consuman el suicidio con mayor frecuencia, dado que emplean

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Artículo de Investigación métodos más letales, como armas de fuego y ahorcamiento 3,4,8,9,10,11,12,26,48. Se postula que las mujeres poseen rasgos de personalidad que las definen como personas más sensibles, con mayor tendencia a la depresión y quienes emplean medios menos violentos para cometer un intento suicida49,50

de abuso físico sexual, aumentan el riesgo suicida39. En comparación con los hallazgos del presente trabajo se destaca la relevancia que tiene el consumo de sustancias y el alcohol, al igual que el uso de tabaco, coexistente con trastorno psiquiátrico o abuso de sustancias, los cuales aumentan el riesgo suicida.

Diversos estudios reportan un aumento progresivo de las tasas suicidas en las personas con antecedentes psiquiátricos como esquizofrenia, ansiedad, depresión y otros trastornos del ánimo17,18. En relación con la asociación comprobada entre riesgo suicida con depresión, los hallazgos coinciden con estudios como el de Ruiz y colaboradores51, quienes concluyen que los adolescentes con intento suicida presentan mayores tasas de depresión en comparación con adolescentes controles, y a su vez la mayoría de adolescentes con intento suicida presentan trastornos afectivos, especialmente de tipo depresivo. En los adolescentes con intento suicida es más frecuente la depresión que la impulsividad (esta variable no se incluyó en este trabajo), y a su vez, quienes presentan depresión evidencian un grado mayor de psicopatología y problemas familiares52.

Las enfermedades somáticas, especialmente si son incapacitantes o de curso crónico, se consideran importantes en el desarrollo de riesgo suicida, ya que el hecho de ser diagnosticadas crea en estas personas un estado de pérdida, con su posterior proceso de duelo o posible depresión40. Aunque en los encuestados no se encontró gran relevancia entre la enfermedad y esta tendencia.

La ansiedad y depresión se ubican como coadyuvantes potenciales para el surgimiento de riesgo suicida, especialmente cuando los factores de riesgo están presentes26, lo cual apoya lo encontrado en el estudio actual, por ejemplo en cuanto a que en los participantes con consultas previas a Psicología y Psiquiatría se encontró una relación como factor de riesgo. Sin embargo, como lo demuestra este estudio, la depresión como factor de riesgo suicida no se comporta de forma aislada, interactúa con un sinnúmero de factores que agravan más el pronóstico de la población estudiada. El consumo concomitante de alcohol, sustancias psicoactivas, conductas impulsivas o con rasgos de agresividad, la coexistencia de antecedentes familiares de conductas suicidas, así como antecedentes de tipo traumático como el

No se evidencia relación alguna entre el desarrollo de una actividad específica y el desarrollo de riesgo suicidas, como es de esperar por ejemplo en cuanto a la práctica deportiva que se constituiría en un factor protector importante. En relación con los antecedentes, en el adolescente suicida, de familiares con abuso de sustancias y de intentos de suicidio53, 45, este último se confirma en el presente trabajo, algunos especialistas en el tema lo atribuyen a posible efecto imitativo o genético 4, 14. En cuanto a las redes sociales y familiares, la literatura destaca como la violencia familiar, los conflictos en el hogar, la deficiente cohesión y respaldo afectivo, la actitud de oposición, al igual que la actitud sobreprotectora o restrictiva, pueden constituirse en factor de riesgo suicida, dada la ansiedad que generan estas situaciones 3,4,6,10,54, por lo cual terminan convirtiéndose en factores desencadenantes del intento suicida. Igualmente otros estudios encuentran asociación entre conductas agresivas, autodestructivas, suicidas y ambientes caóticos, violentos y negligentes 2,45,55. Situación también confirmada en el presente estudio, dado que se encontró que tanto la disfunción familiar moderada a severa y la decep-

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ción amorosa aumentan el riesgo de desarrollar riesgo suicida. Debe resaltarse además que no se presentó diferencia significativa con relación a estrato socioeconómico y tipo de familia. Se destaca además como en este grupo estudiado el mejor vínculo establecido con una red social son los amigos, seguido por la red familiar y educativa, la iglesia ocupa el menor lugar, solo cerca de la mitad de los participantes manifestó pertenecer a alguna religión, católica en su gran mayoría. Una sugerencia para futuras investigaciones sobre el tema es incluir el abuso sexual como factor de riesgo suicida, como lo confirma Gonzales y colaboradores53, quienes en sus conclusiones destacan la necesidad de estudios y abordajes preventivos en el tema, más aun dadas las tasas de abuso sexual. En general las diversas investigaciones sobre el tema destacan la necesidad de realizar un acompañamiento cercano a los jóvenes, identificar oportunamente sus factores de riesgo suicida e intervenir en ellos. La no intervención oportuna se constituye en un grave riesgo a nivel de salud mental y desempeño futuro, por lo cual el riesgo suicida en la adolescencia debe interpretarse como un poderoso pedido de ayuda y predictor de funcionamiento psicosocial comprometido, que requiere una identificación e intervención temprana. Los datos obtenidos y analizados en esta investigación evidencian la necesidad de intervenir activamente en la población estudiantil en cuanto a la prevención de los factores de riesgo suicida encontrados, promover el fortalecimiento de los vínculos familiares, sociales y el tratamiento oportuno de patologías afectivas, como parte del proceso formativo integral de jóvenes de la ciudad de Manizales.

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Artículo de Investigación

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Artículo de Investigación

Pertinencia en el manejo del paciente hipertenso en Assbasalud E.S.E Manizales 2008 Ángela María Agudelo Osorio*, Andrés Felipe Beltrán Quintero, José Jaime Castaño Castrillón, Fis M.Sc.**, José Fernando Giraldo, M.D. M.Sc.*** Andrés Felipe Gómez Marín, Jhon Gilberto Hoyos Macías, Esteban Idárraga Vanegas

Resumen Objetivo: Revisar las historias clínicas de los pacientes hipertensos inscritos en el programa de Hipertensión de ASSBASALUD E.S.E Manizales, Colombia, durante los años 2004-2007 con el fin de verificar el manejo farmacológico y no farmacológico, el consumo de otros medicamentos no antihipertensivos y el registro del daño en el órgano blanco en la población estudiada. Materiales y métodos: Se revisaron las historias clínicas de los pacientes hipertensos, controlados y vigilados en el programa de Hipertensión arterial, en la clínica la Enea y los centros de salud: IPC-Galán, Fátima, Aranjuez y el Tablazo, de ASSBASALUD ESE y ubicados en el perímetro urbano del Municipio de Manizales. Caldas. Colombia. Resultados: De acuerdo a lo registrado en la Historia clínica se encontró daño del órgano blanco en un 34,12%. En un 72,04% se evidenció uso de medicamentos adecuados de acuerdo a las guías de manejo de la Hipertensión. La combinación terapéutica más usada fue la de hidroclorotiazida con captopril con un 8,50% del total de los casos revisados. Se halló que un 34.60% de los pacientes registrados en el programa están clasificados como pre-hipertensos y un 89,6 de los trabajadores de la salud entrevistados dijeron conocer las guías de manejo. Conclusión: Llama la atención un alto número de pacientes con daño en el órgano blanco, no obstante se desconoce si el daño ya estaba desde antes de su inscripción en el programa. Un 28% de la población estudiada no recibe la medicación adecuada. Se considera bajo que solo el 89% de los trabajadores de la salud conozca las guías de manejo de la hipertensión. Se considera favorable que haya habido un descenso de la presión arterial diastólica en 60,7% y de la Sistólica en un 56,9%. Palabras clave: Historia clínica del paciente, hipertensión, calidad de la atención de salud, salud pública, evaluación de procesos y resultados (atención de salud). Arch. Med. (Manizales) 2009; 9(2): 123-131 * Estudiante X Semestre, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales. ** Profesor Titular, Director Centro de Investigaciones, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales, Cra. 9° # 19-03, Tel. 8841450, Manizales, Caldas, Colombia, coreo electrónico : jcast@umanizales.edu.co. *** Docente Semiología, Fac. de Medicina, Universidad de Manizales, Director Clínica La Enea ASSBASALUD ESE, Manizales, Caldas, Colombia. Remitido para publicación: 25-08-2009. Aprobado para publicación: 07-10-2009 Pertinencia en el manejo del paciente hipertenso en Assbasalud E.S.E. Manizales 2008...

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Volumen 9 Nº 2 - Diciembre de 2009

Relevancy in the handling of the patient with hypertension in Assbasalud E.S.E. Manizales 2008 Summary Objective: To assess the medical records of patients enrolled in the hypertension program in the clinic ENEA ASSBASALUD ESE (Manizales, Colombia) between the years 2005-2007, with objective to verify the pharmacological and not-pharmacological use as well as the use of other medications that are not antihypertensive and the registry of the damage of the white organ in the studied population. Materials and methods: The medical records of the hypertensive patients controlled in the hypertensive program in the clinic of Enea and the medical centre: IPC-Galán, Fátima, Aranjuez and Tablazo, from ASSBASALUD ESE, which are located in Manizales, Caldas, Colombia. Results: According to the registered data a damage of the white organ was found in 34.12%. In 72.04% an adequate use of medications was found according to the guides to manage hypertension. The most frequently used therapeutic combination was of hydrochlorothiazide with captopril in 8.50% of the assessed medical records. A 34.60% of the registered patients are qualified as per-hypertensive and a 89.6% of the health workers which were interviewed said to know the guides to manage hypertension. Conclusions: It is remarkable the quantity of patients with damage to the white organ, but it is not known if the damage already existed prior to the enrolment to the program. A 28% of the studied population is not receiving the adequate medication. It is considered as low the fact that only 89% of the health workers say to know the guides to manage hypertension. It is considered favourable that 60.7% presented a decline in the diastolic blood pressure and 56.9% in the systolic. Keywords: medical records, hypertension, quality of health care, public health, outcome and process assessment (health care).

Introducción Los estudios epidemiológicos indican que una de las principales causas de morbimortalidad en países desarrollados y subdesarrollados es la enfermedad cardiovascular total, que consta de varias patologías de importancia médica como la enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, enfermedad renal y enfermedad arteriosclerótica. Se considera a la hipertensión arterial (HTA) como el factor de

riesgo más importante para el desarrollo para cada una de éstas. 1,2,3 La HTA es una enfermedad silenciosa, crónica y sistémica que se ha convertido probablemente en unos de los problemas de salud pública más importantes en países desarrollados y subdesarrollados, afecta alrededor del 20% de la población adulta en Chile 4 y del 20 al 30 % en España. Genera altos gastos en hospitalizaciones y tratamientos para las entidades de salud.

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Artículo de Investigación Cerca de 50 millones de americanos presentan tensión arterial elevada (Presión arterial sistólica (PAS) > 140 mm Hg o Presión arterial diastólica (PAD) >90 mm Hg); de éstos, solo 70% conoce su diagnóstico, 59% recibe tratamiento y 34% está controlado en forma adecuada 1, esto favorece la aparición de complicaciones a largo plazo en órganos blanco como los ojos, corazón, riñones y cerebro 2. La HTA es el factor de riesgo más importante a la hora de sufrir un accidente cerebrovascular cuando se asocia a otros factores de riesgo importantes como dislipidemias, obesidad, tabaquismo, sedentarismo, diabetes mellitus, considerados factores de riesgo modificables, además de la herencia y la edad. 5 Se acepta que un adulto mayor de 20 años tiene la condición de hipertensión arterial cuando tiene una presión sistólica mayor o igual a 140 mmHg, una presión diastólica mayor o igual a 90 mmHg o está tomando medicamentos antihipertensivos 6. La meta en el tratamiento de la HTA es llevar las cifras sistólicas y diastólicas a valores iguales o inferiores a 140 y 90 mmHg respectivamente. Antes se pensaba que el impacto sobre el órgano blanco era mayor con cifras sistólicas aisladas, situación reevaluada en la actualidad. 7,8 El manejo farmacológico del paciente hipertenso debe ser personalizado y único 9,10. No obstante, hay factores de riesgo poblacionales modificables, como los derivados del comportamiento social, cultural y económicos y otros derivados de los sistemas de salud como la existencia o no de estrategias de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, que deben ser tenidos en cuenta en el manejo de esta patología como problema de salud pública. En el control de HA se debe procurar modificar los factores de riesgo modificables como el tabaquismo, el abuso de alcohol, el sobrepeso, el estrés, el control de los lípidos sanguíneos, el manejo adecuado de patologías sobreagregados como la diabetes mellitus y, otros, a fin de atenuar el impacto de factores

no modificables como la edad, la condición de género, la menopausia en el caso de las mujeres, la historia familiar de cardiopatías y la raza. 11,12 La hipertensión arterial sistémica es un factor de riesgo modificable, para eventos cererebrovasculares, que se debe tratar con medicamentos y con medidas encaminados a eliminar los factores de riesgo modificables.3,13,14. El tratamiento adecuado tiene como propósito evitar el avance de la enfermedad, prevenir las complicaciones, mantener la calidad de vida y reducir la mortalidad en los pacientes hipertensos. 15 La baja adherencia ha sido identificada como la principal causa de control insatisfactorio de la presión arterial, con el agravante de que el cumplimiento decae con el tiempo, quizá por pérdida de motivación, dado que la enfermedad es silenciosa pero el tratamiento se acompaña con frecuencia de reacciones adversas 16. Es así como se comprende la importancia de manejar en forma adecuada la hipertensión arterial procurando con esto, lograr una disminución de los riesgos que esta implica. Debido a las consideraciones anteriores se plantea la presente investigación que tiene como objetivo verificar el tratamiento que tiene esta patología en las clínicas La Enea, IPC Galán, Fátima, Aranjuez y El Tablazo de ASSBASALUD ESE ubicada en Manizales, Caldas, Colombia.

Materiales y métodos Se revisaron 211 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial que asistían al programa de seguimiento y control de la hipertensión arterial de las clínicas y centros de ASSBASALUD E.S.E, centros urbanos de Atención en Seguridad Social, Bienestar y Salud, empresa social de Estado, entidad responsable del 1° nivel de atención del municipio

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de Manizales, Caldas, Colombia tanto en su área Urbana como Rural. Se verificaron archivos de estadística de la Clínica la Enea y los Centros de Salud IPC Galán, Fátima, Aranjuez y El Tablazo. El período estudiado corresponde a los años 2006 al 2007. Del estudio se excluyeron los Centros de Salud del Carmen, Bosque la Palma y Cervantes, por problemas de índole logístico. Los datos fueron recopilados por cinco personas integrantes del grupo que se desplazaron a la Clínica durante el segundo periodo del 2008, teniendo en cuenta las siguientes variables: Edad, (Femenino, Masculino), seguridad social (Subsidiado, Contributivo), adherencia en cuanto la asistencia al programa de hipertensión arterial (si, no), compromiso de órgano blanco (si, no), registro del tratamiento en la historia clínica (si, no) descripción del tratamiento de acuerdo a las guías de hipertensión arterial del Ministerio de la Protección Social, tratamiento empleado, dosis de drogas, tratamiento medicamentoso adecuado según las mismas guías a cada paciente (si, no), registro del tratamiento en la Historia Clínica (si, no), registro del seguimiento adecuado de los factores de riesgo según guías (si, no), conocimiento del equipo de salud de las guías (si, no), modificación de las cifras diastólicas y sistólicas con respecto a la primera toma registrada en la historia clínica (si, no), toma de la tensión arterial de rutina en la consulta (si, no), clasificación de la hipertensión arterial de acuerdo al Joint 7 y registrada en la historia clínical (Prehipertenso, Estadio I, Estadio II) 7. El análisis estadístico, se fundamenta de la siguiente manera: las variables de razón se describieron mediante medidas de tendencia central (promedios) y, de dispersión (desviación) estándar. Las de proporción mediante tablas de frecuencia e histogramas. La relación entre variables de proporción, se determina empleando la prueba de x2, con un nivel de significancia α= 0,1 y para desplegar estas relaciones se emplearon gráficas de barra.

Volumen 9 Nº 2 - Diciembre de 2009 La presente investigación se acoge a todas las normas éticas, vigentes en Colombia, para investigación en Ciencias de la Salud. La identidad de los pacientes no fue revelada, y no se tomó ninguna información que permitiera su identificación, la información obtenida fue utilizada únicamente con fines investigativos y educativos. La información fue recolectada respetando las normas sobre el manejo y revisión de historias clínicas que tiene ASSBASALUD ESE y solo fue divulgada en escenarios académicos y de retroalimentación en dicho centro. El trabajo fue aprobado por el comité de ética de ASBASALUD ESE.

Resultados En el estudio se incluyeron 211 Historias Clínicas de pacientes hipertensos, que asistieron al Programa de Vigilancia y Control de la hipertensión arterial en Centros de Salud de Assbasalud E.S.E. En la tabla 1 se presentan las variables demográficas de población. En cuanto a la clasificación del 73,9% de las Historias Clínicas revisadas, correspondieron a mujeres y un 26,1% a hombres. La edad promedio fue de 61,4 años con una edad mínima de 29 años y máxima de 89 años, para una desviación estándar de 13,6. La Seguridad Social de los paciente de acuerdo a las Historias Clínicas revisadas correspondió en su totalidad al Régimen subsidiado y, fue en el Centro de Salud de Fátima donde se revisaron el mayor número de Historias Clínicas con un total de 73, que equivalen al 34,6%, contrastado con Aranjuez donde solo se revisaron 20 Historias Clínicas (9,59). El año donde más pacientes Hipertensos se inscribieron al Programa fue el 2006 con un 45,7% del total de la población estudiada, en los años 2004, 2005 y 2007 se inscribieron el restante 54.8%. En la tabla 2, se aprecia que los pacientes de las 211 Historias Clínicas revisadas asistieron periódicamente al Programa de Vigilancia y

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Artículo de Investigación Tabla 1. Variables demográficas del estudio de la pertinencia en el tratamiento de la HTA en ASSBASALUD ESE, Manizales, Colombia Variable

156 55

73,9 26,1

Género Femenino Maculino Edad (Años) Válidos Faltantes Promedio Desviación estándar Mínimo Máximo Seguridad social Subsidiado Centro clinico Fátima Galán Bajo Tablazo Enea Aranjuez

211 0 61,4 13,6 29 89 211

100,0

73 50 40 28

34,6 23,7 18,9 13,3

9,5

96 69 45 1

45,5 32,7 21,3 0,5

Año 2006 2005 2004 2007

Control de la hipertensión arterial, durante el periodo de estudio lo que demuestra buena adherencia al Programa. Al evaluar el estado de órgano blanco, de acuerdo a la información registrada, se encontró compromiso en uno de estos en el 34% y solo se encontró registrada la formulación de medicamentos, según las guías del Ministerio de la Protección Social en un 72% de las 211 historias Clínicas revisadas. La combinación de medicamentos más utilizada fue de captopril + hidroclorotiazida con 8,5%, seguida con verapamilo + hidroclorotiazida con un 5,2% y en un 2,4% de las Historias Clínicas revisadas se encontró la combinación de hidroclorotiazida + ASA y captoril + ASA. Los medicamentos antihipertensivos como monoterapia registrados en su Historia Clínica fueron en su orden: Captopril (5,2%), Verapamilo (4,7%), Hidroclorotiazida (3,8%). La combinación de verapamilo + ASA, se encontró en un

3,3%. Vale la pena aclarar que el ASA no es un medicamento antihipertensivo, pero que sí forma parte del arsenal terapéutico de los pacientes con riesgo cardiovascular. En un 65% de las Historias Clínicas revisadas se encontró registrado que estos pacientes además de los medicamentos antihipertensivos tomaban otros medicamentos. Es de anotar que, en un 88,2% de las Historias Clínicas revisadas se encontró un registro adecuado tanto de los medicamentos como de las medidas de apoyo, pero en cuanto al registro del seguimiento adecuado de los factores de riesgo solo se encontró en el 84,8%. En la misma tabla 2, se puede apreciar que el 89,6% del personal que conforma el equipo de Salud en los lugares donde se llevó a cabo el estudio demostraron tener un conocimiento adecuado de las guías de Hipertensión Arterial del Ministerio de la Protección Social de Colombia. El 56,9% y 60,7%, experimentaron cambios favorables en la presión diastólica y sistólica respectivamente, de acuerdo a las cifras registradas en la primera toma. Fue relevante, que a un 8,55 del total de los pacientes registrados en las Historias Clínicas, no se le hizo toma adecuada de la presión arterial de acuerdo a lo establecido en las guías. La mayoría de los pacientes, de acuerdo a las Historias Clínicas revisadas estaban clasificados como prehipertensos en un 34,6%, un 28,9% estaban clasificados como hipertensos estadio 1, un 21,8% como estadio 2 y llama la atención que un 14,7 estuvieron registrados como normal. Tabla 2. Resultados del estudio de pertinencia en el tratamiento de la HTA en ASSBASALUD, Manizales Variable

211

100,00

Asistencia al programa Si

Daño en órgano blanco No

139

65,88

34,12

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Medicamento adecuado Si

152

72,04

27,96

Captopril Hidroclorotiazida

8,50

Captopril

5,20

Verapamilo Hidroclorotiazida

5,20

Verapamilo

4,70

Hidroclorotiazida

3,80

Verapamilo ASA

3,30

Captopril ASA

2,40

pacientes para otras patologías coexistentes a la hipertensión arterial. Tabla 3. Medicamentos empleados en el tratamiento de la hipertensión arterial, y otras patologías en los Centros de Salud de ASSBASALUD ESE, Manizales. Colombia.

Medicamentos

Hidroclorotiazida ASA Otros

2,40

136

65,50

Medicamento

Registro historia clínica Si

186

88,20

11,80

Seguimiento factores de riesgo Adecuado

179

84,80

15,2

Inadecuado

Conocimiento de las guías Si

189

89,60

10,40

Cambio presión diastólica Si

120

56,90

43,10

Cambio presión sistólica Si

128

60,70

39,30

193

91,50

8,50

Prehipertenso

34,60

Estadio 1

28,90

Estadio 2

21,80

Normal

14,70

No Toma presión arterial

Nivel de presión arterial

En la tabla 3 aparecen la totalidad de los medicamentos de acción cardiovascular, incluidos, los antihipertensivos y que según las Historias Clínicas revisadas forman parte del tratamiento de los pacientes estudiados, además se relacionaron otros medicamentos formulados a los

Medicamentos empleados en el tratamiento de la HTA Diltiazem 1 0,5 Losartan 1 0,5 Captopril 85 40,2 Propanolol 12 5,7 Prasozin 12 5,7 Nifedipina 2 1 Furosemida 21 10 Espironolactona 1 0,5 Enalapril 41 19,4 Metoprolol 21 10 Verapamilo 56 26,5 Hidroclorotiazida 113 53,5 Medicamentos empleados en el tratamiento de otras patologías Insulina 3 1,5 Isordil 2 0,9 Cardiodopa 1 0,5 Omeprazol 4 2 Trazodona 1 0,5 Atorvastatina 0 0 Glibenclamida 10 4,7 Lovastatina 27 13 Gemfibrozilo 11 5,2 Metformina 8 3,8 Asa 75 35,5

La relación género y daño del órgano blanco (p=0,084, significativa al nivel p<0,1) se registra en la tabla 4, de los 72 pacientes registrados con daño en órgano blanco se verificó compromiso en 48 mujeres (43,6%) y 24 hombres (30,8%). Es de anotar como se muestra en la tabla 4, la relación significativa entre el manejo adecuado de los pacientes, según lo establecido en las guías y la modificación de la presión arterial sistólica (p=0.069, significativa al nivel p<0,1).

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Artículo de Investigación Tabla 4. Relación del y daño en órgano blanco en pacientes hipertensos, entre medicación adecuada y modificación de la PAS y entre modificación de la PAD y el uso de verapamilo SI NO N % N % Género Daño a órgano blanco Masculino 24 43,6 31 56,4 Femenino 48 30,8 108 69,2 Modificación de la PAS Medicación adecuada SI 98 76,6 30 23,4 NO 54 65,1 29 34,9 Modificación de la PAD Uso de Verapamilo SI 26 21,7 94 78,3 NO 30 33 61 67

Según los resultados obtenidos con respecto a la relación entre la modificación de la PAD y el uso de Verapamilo se encontró relación significativa al nivel p<0,1 (p=0,066) Resultado análogo se presenta con Furosemida como se observa en la Figura 2, (p=0,067). En lo referente al cambio en la presión arterial sistólica, no se presentaron estas dependencias.

Figura 2. Relación entre consumo de Furosemida y modificación de la presión arterial diastólica en población hipertensa atendida en ASSBASALUD ESE, Manizales, Colombia.

Figura 3. Dependencia entre y daño a órgano blanco en población hipertensa atendida en ASSBASALUD ESE, Manizales, Colombia.

Figura 1. Relación entre consumo de Verapramilo y modificación de la presión arterial diastólica en población hipertensa atendida en ASSBASALUD ESE, Manizales, Colombia

Al nivel p<0,1 se encontró una relación significativa entre y daño a órgano blaco como se muestra en la Figura 3, se observa que la proporción de daño a órgano blanco en hombres es de 43,64%, y en mujeres 30,77%.

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Discusión

Manizales, no obstante se trata de pacientes con morbilidad significativa de acuerdo a los otros medicamentos que consume; se puede deducir que además de la hipertensión algunos de estos pacientes padecen diabetes, dislipidemias y otras enfermedades.

Se revisaron 211 Historias Clínicas de pacientes hipertensos ingresados al Programa de Vigilancia y Control de la hipertensión arterial, durante el 2004 a 2007.De acuerdo a la información registrada un 73,9% de los pacientes corresponde a mujeres y un 26,1% a hombres aun así, no es posible sacar la conclusión de que haya mayor prevalencia de hipertensión en mujeres que en hombres, como lo sostienen los Doctores Sánchez CN y Sacks F 11, 12. El cien por ciento de los pacientes de las Historias Clínicas revisadas está afiliado a la Seguridad Social, al Régimen Subsidiado. Ahora bien, es significativo que en un 88,2% de las Historias Clínicas revisadas se encontrara un registro adecuado de los medicamentos, como de las medidas de apoyo y que en un 84,85% esté registrado el seguimiento adecuado de los factores de riesgo, esto significa una adherencia aceptable al Programa por parte de los pacientes y la existencia de estrategias de seguimiento y control por parte de los equipos de salud, evidencia esta de que un 89,6% del personal entrevistado dijera tener conocimiento adecuado de las guías de manejo de la hipertensión arterial. Un 28% de la población estudiada no recibe la medicación adecuada como la fuente de información fue la Historia Clínica, no se puede establecer si esto se debe a error en el registro o a que el control de los pacientes se debe a las medidas generales aplicadas Se encontró una formulación de acuedo con lo establecido en las guías y al hecho que la clasificación de los pacientes registrados haya estado en los estadios de hipertenso 1 y 2 y normal; esto en correspondencia a que este Programa de Vigilancia y Control de la hipertensión arterial se desarrolla en el primer nivel de atención en Salud en el Municipio de

Además, de los 113 pacientes incluidos en el estudio, el 53,5% fueron furmulados con hidroclorotiazida, entre otras drogas, resultado que coincide con el reportado por Greene RS, en el cual se realiza el análisis de ahorros de costos donde fue seleccionada la hidroclorotiazida 25 mg como medicación de conversión preferida, concluyéndose así, que los diuréticos tiazídicos constituyen una buena elección para disminuir el costo del tratamiento y además son una opción atractiva para pacientes con HTA no complicada17. Ocupando el segundo lugar en frecuencia se encuentra el captopril con el 40,2%, seguidamente en orden de frecuencia se encuentran: verapamilo, con 26,5% y en último lugar el enalapril con 19,4%. Al nivel p<0,1 se encontró mayor prevalencia de daño a órgano blanco en el masculino, resultado análogo al planteado por López-Gil y col.. 18 Se puede concluir una aceptable pertinencia en la aplicación del tratamiento en cuanto a lo establecido en las guías para la Vigilancia y Control del Ministerio de la Protección Social. No obstante el conocimiento y manejo de las guías debe ser del cien por ciento del personal encargado del manejo del Programa, al igual que queda la duda sobre si se debe a una falta de registro en las Historias Clínicas el adecuado seguimiento de los factores de riesgo de estos pacientes o, si por el contrario se trata de un margen bajo de adherencia adecuado por parte de los pacientes, lo que obligaría a establecer políticas de trabajo interdisciplinario en este Programa.

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Artículo de Investigación

Literatura citada 1

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Pertinencia en el manejo del paciente hipertenso en Assbasalud E.S.E. Manizales 2008...

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Volumen 9 Nº 2 - Diciembre de 2009

Relación entre comportamientos sexuales, y uso de drogas y alcohol

en estudiantes de algunos colegios públicos de Manizales, Colombia 2008 Iris Amelia Arias*, Sandra Cañón Psic.**, José Jaime Castaño Castrillón M.Sc.***, Melissa Giraldo*, Erik Hans León*, Mónica Herrera*, Angélica Jiménez*, Carlos López*, Felipe Valencia*

Resumen Objetivo: Este estudio pretende conocer los comportamientos sexuales y la frecuencia del consumo de drogas y alcohol, y su relación en adolescentes de secundaria de cuatro instituciones públicas de la ciudad de Manizales, Caldas, Colombia de 9° a 11° grado. Materiales y Métodos: Se realizó un estudio de corte transversal. Participaron 334 estudiantes, seleccionados por muestreo probabilístico estratificado por colegio de una población de 3423 estudiantes. La recolección de datos se hizo mediante una encuesta que incluyó aspectos sociodemográficos, comportamientos sexuales, consumo de alcohol y drogas. Resultados: El inicio de relaciones sexuales en promedio para hombres fue de 13.64 años y para mujeres de 14.83 años, la mayoría de participantes de género femenino 64.4% ha tenido una pareja sexual en contraste con el género masculino 21%; también se encontró un índice de consumo de alcohol de 94.9%, siendo la cerveza la más consumida en hombres; el consumo de sustancias psicoactivas fue de 45.2% siendo el popper el de mayor consumo (38.9%), estos porcentajes incluyen los bajos consumos. Se encontraron claras relaciones entre las variables de comportamiento sexual y de consumo de alcohol y drogas, en particular resalta la relación entre número de parejas sexuales y consumo de drogas. Conclusiones: Se puede concluir que el inicio de relaciones sexuales en esta población es temprano, con un amplio uso del preservativo como método de planificación (88.8%) y que el consumo de sustancias psicoactivas es frecuente. Se debe reforzar la promoción y prevención de la salud. Palabras clave: Detección de abuso de sustancias, consumo de bebidas alcohólicas, conducta sexual, salud del adolescente, riesgo. Arch. Med. (Manizales) 2009; 9(2): 132-145 * Estudiante 10° Semestre Facultad de Medicina, Universidad de Manizales. ** Instructor Asistente, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales. *** Profesor Titular, Director Centro de Investigaciones, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales, Cra. 9° 17-04, T. 887 9680, Manizales, Caldas, Colombia correo: jcast@umanizales.edu.co. Remitido para publicación: 22-07-2009. Aprobado para publicación: 07-10-2009

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Sexual behavior, drug and alcohol use and its relationship among students in some public schools in Manizales, Colombia, 2008 Summary Objective: This study wants to know the sexual attitudes and the frequency of drugs and alcohol consume, and its relationship on high school adolescents of four public schools in the city of Manizales between 9th and 11th grade. Materials and Methods: A cross sectional study was made. The conditions to participate on the survey was being cursing 9th, 10th or 11th grade in the respective institution and a voluntary participation. The data recollection was made with a survey that include socio-demographic aspects, sexual conducts, and relational aspects with health, guarantying the confidentiality of data obtained. Results: The rates of sexual relations start was 13.64 years for males and 14.83 years for women’s, the female majority participants (64.4%) had one sexual partner in contrast with males (21%); was found an index of alcohol consume of 94.9%, and the beer was the more consumed in males too; the substances consume was 45.2% and the popper was the more consumed (38.9%), These percentages include low intakes. Clear relationships between the variables of sexual behavior and alcohol and drugs use was found, in particular highlights the relationship between number of sexual partners and drug use. Conclusions: The conclusions are that the start of sexual relations in this population is premature, with a broad use of condom as contraceptive method (88.8%) and the substance consume is frequent. The refocus of preventive health is needed. Keywords: Substance abuse detection, alcohol drinking, sexual behavior, adolescent health, risk.

Introducción El término adolescencia abarca los cambios físicos, psicológicos, y sociales que ocurren en la segunda década de la vida1; esta etapa es decisiva en el desarrollo de la identidad y personalidad adulta2. Durante ella se consolida la personalidad y se convierte en la etapa en que aparecen las conductas de riesgo, las cuales pueden llevar a conductas destructivas que harán parte de su personalidad.

En las últimas generaciones se hace manifiesta la aparición cada vez más temprana de la actividad sexual3 la cual no concuerda con una maduración psicológica, aspecto muy importante en lo que a la sexualidad se refiere, por lo que no existen los conocimientos suficientes para asumir una sexualidad responsable, y los adolescentes resultan expuestos a eventos tales como embarazos no deseados, enfermedades de transmisión sexual4,5 como el virus de la hepatitis6 B (VHB) y C (VHC) y de la inmunodeficiencia humana (VIH)2, gonococo,

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Chlamydia trachomatis, sífilis, virus del herpes simple, vaginitis bacteriana, papilomavirus, Trichomonas vaginalis y Pediculosis pubis4. Por otra parte, el periodo de la adolescencia no se vive de la misma forma en las diferentes clases sociales7, en el tipo de familia e integración familiar. Debido a que la gente joven, procedente de grupos de bajos ingresos, de comunidades rurales, asumen grandes responsabilidades, al tener que contribuir al ingreso del hogar; mientras que en el caso de los adolescentes que pertenecen a un mejor nivel socioeconómico, la consideran una etapa de cambios sociales y de experimentación, de descubrir formas de mejorar su apariencia (ejercicio, deportes, maquillaje, ropa) y probar nuevos comportamientos (beber alcohol y fumar, por ejemplo), lo que reitera que este período del ciclo vital implica oportunidades y riesgos. En los últimos años la edad de inicio de relaciones sexuales ha ido disminuyendo progresivamente8; trabajos recientes indican que el inicio de las relaciones sexuales en los hombres se dio en promedio a los 13.9 años y en las mujeres a los 15.5 años9.La mayoría de ellos comienza sus relaciones en la etapa de colegio10, pues es allí donde inician su vida social y con esta el consumo de bebidas alcohólicas11, que es otro factor de gran influencia para el inicio temprano de las relaciones sexuales. De esta manera se inicia una vida sexual activa sin madurez, sin asumir responsabilidad con aumento de los factores de riesgo para la vida sexual y reproductiva, como varios compañeros sexuales, embarazos no deseados y deserción académica, esto hace que los adolescentes adopten conductas que no solo atentan contra la salud, sino que se salen de todas las normas legales propuestas dentro de una población. Igualmente la presión social, como las condiciones asociadas (pobreza, deserción académica, dependencia económica etc.) son responsables de contribuir en el aumento en la tasa de abortos de

Volumen 9 Nº 2 - Diciembre de 2009 los adolescentes que llegan hasta cifras de 4.4 millones cada año 9. Otro punto a tratar es la falta de información sobre los métodos anticonceptivos, los jóvenes tienen relaciones sexuales sin protección aumentando así el riesgo de ETS12 y embarazos no deseados4, solo un 8% utilizan algún método13 entre los cuales se encuentran el preservativo14, seguido de terapia hormonal, anticoncepción de emergencia, otros adolescentes más arriesgados practican el coito interrumpido desconociendo la inseguridad de este. Además el fracaso anticonceptivo también radica en el consumo de alcohol15,16 ya que este consumo lleva a los jóvenes a tener relaciones sexuales imprevistas. Una de las situaciones relacionadas al inicio temprano de relaciones sexuales es el embarazo precoz o no deseado8. Anualmente, ocurren en el mundo 10.5% de embarazos en mujeres entre las edades de 15 a 19 años. Las adolescentes sufren más complicaciones de embarazo que las mujeres de edad mayor, debido a una combinación de factores como: ser primeriza, no haber completado la etapa final de crecimiento o no recibir atención prenatal adecuada. Entre las complicaciones figuran la anemia, las infecciones bacterianas graves, parto prematuro, parto prolongado muerte del feto y fístulas, así como muchas otras comorbilidades. Es importante recalcar el abuso sexual en adolescentes, muchos de estos jóvenes han sido sometidos a múltiples abusos durante el transcurso de su vida causando un compromiso tanto anatómico, como fisiológico y originando un deterioro significativo de la salud mental durante la adolescencia17,18 y su futura edad adulta19 como la baja autoestima, la depresión, miedo al éxito, habilidades sociales inadecuadas, relaciones sexuales e interpersonales problemáticas, confusión sexual, conductas sexualizadas, conductas extremas en el comportamiento general adulto especialmente en lo que respecta a la vida sexual, prácticas

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Artículo de Investigación sexuales sin protección, una tendencia a la revictimización, agresión e ira y trastornos de la alimentación. Partiendo de todos estos aspectos analizados se plantea la presente investigación que surge de la necesidad de identificar comportamientos sexuales con respecto al inicio, prácticas, conocimientos y usos de métodos anticonceptivos; así como la influencia de drogas y alcohol en los adolescentes.

Materiales y métodos Se realizó un estudio de corte transversal, en una población de adolescentes de secundaria correspondientes a colegios públicos de la ciudad de Manizales (Caldas, Colombia) de 9 a 11 grado. Los criterios de inclusión fueron: estar cursando noveno, decimo o undécimo grado en la institución respectiva y querer participar voluntariamente. Se solicitó el permiso a las directivas de los colegios seleccionados, y a los estudiantes informando sobre los objetivos de la investigación, y se dejó en claro que la encuesta era de carácter voluntario y se garantizaría el completo anonimato. Respecto al consentimiento informado se dio prioridad a la garantía de la privacidad, confidencialidad y anonimato de los participantes en el estudio y durante las fases de ejcucución del mismo, se respetaron las garantías ofrecidas. La recolección de datos se hizo mediante un instrumento que incluyó aspectos sociodemográficos, conductas sexuales, y aspectos relacionados con la salud. La encuesta fue sometida a prueba con un grupo piloto; sobre el 5% de la muestra escogida, al inicio del segundo semestre de 2008. Esta prueba piloto fue sometida a nueva revisión por el grupo de investigación y se aplicaron las recomendaciones y correcciones sugeridas por los participantes en la prueba.

La encuesta fue aplicada en 4 colegios públicos de la ciudad de Manizales (Caldas, Colombia), los cuales tenían en ese momento 3.423 estudiantes de los grados 9 a 11. De esta población se seleccionaron 334 alumnos mediante un muestreo probabilístico estratificado por colegio y género con los siguientes parámetros: frecuencia esperada 40%, peor frecuencia aceptable 35%, nivel de confianza 95%. El número total de sujetos a encuestar se calculó empleando la utilidad Statcalc del programa Epiinfo 3.3 (CDC, Centers for disease control and prevention). Las variables que se analizaron fueron las siguientes: edad (años)20, género (masculino, femenino)21, 22, estrato social (1,2,3,4,5,6)23, colegio, grado de escolaridad (9,10,11), inicio de las relaciones sexuales (si, no)24, edad de inicio de las relaciones sexuales, número de parejas sexuales hasta el momento (1,2,3 etc.)12, uso de métodos anticonceptivos (si, no) y cuáles (preservativo, anticonceptivos orales, anticonceptivos parenterales, espermicidas vaginales, dispositivo intrauterino), enfermedades de transmisión sexual (si, no)25, cuáles (sífilis, uretritis no gonocócica, EPI, blenorragia, herpes, hepatitis), consumo de bebidas alcohólicas (si, no, cuáles), consumo de sustancias psicoactivas (si, cuáles, no), práctica de abortos (si, no)8, práctica de aborto fruto de abuso sexual (si, no), antecedentes de abuso sexual dentro de la familia (si, no)26, antecedentes de educación sexual dentro de la institución (si, no), antecedentes familiares de abuso sexual (si, no), antecedentes personales de abuso sexual (si, no), parentesco y/o relación con el abusador (familiar, conocido, padrastro, madrastra, novio(a), vecino(a), sin parentesco o relación con el abusado, si es un familiar referir si es (padre, madre, hermano (a), primo (a), tío (a), abuelo (a), orientación sexual (heterosexual, homosexual, bisexual), y embarazos por abuso sexual. En lo que se refiere al análisis estadístico para describir las variables numéricas se em-

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plearon promedios y desviaciones estándar, las variables nominales se describieron mediante tablas de frecuencia. Para determinar las relaciones entre variables nominales se empleó la prueba de ×2, entre variables nominales y numéricas pruebas t para grupos independientes o análisis de varianza según el caso. Todos los análisis se efectuaron con una significancia α=0.05, la base de datos se elaboró empleando el programa Excel 2007 (Microsoft Corporation), y fue analizada empleando el paquete estadístico SPSS V.15 (SPSS Inc.)

Resultados Como ya se mencionó participaron un total de 334 estudiantes provenientes de cuatro colegios públicos de Manizales. En la Tabla 1 se muestran las variables demográficas. Resalta que, de la población estudiada el 59.0% corresponde a mujeres, en la inclinación sexual hay predominio de estudiantes heterosexuales en un 96.9%. La edad promedio de la población participante fue de 16.01 años, con una desviación estándar de 1.268, un mínimo de 14 y un máximo de 26. De cada institución se escogió una muestra representativa, siendo de mayor número las del colegio 1 con un 39.2% seguido por el colegio 2 con un 26.5%, el rendimiento escolar de los encuestados se consideró como bueno en un 63.7%. La mayoría de sujetos de estudio pertenecen al estrato 3 con un 48.3%. También se encontró que la mayoría de estudiantes es del grado 10 (59.0%) además se evidenció que el promedio de edad de inicio de relaciones sexuales es de 14.2 años con un mínimo de 7 años y máximo de 17 años (Figura 1) .

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Volumen 9 Nº 2 - Diciembre de 2009 Tabla 1. Variables demográficas de la población de estudiantes de colegios públicos de Manizales, participantes en el estudio sobre actitudes sexuales, conocimiento, experiencias, abuso sexual y su relación con uso de drogas y/o alcohol Variable N % Edad Total 331 Faltantes 3 Promedio 16.01 Desviación estandar 1.268 Mínimo 14 Maximo 26 Género Femenino 196 59.0 Masculino 136 41.0 Faltantes 2 Estrato 3 160 48.3 2 107 32.3 1 31 9.4 4 31 9.4 5 2 .6 Faltantes 3 Inclinacion sexual Heterosexuales 310 96.9 Bisexuales 7 2.2 Homosexuales 3 .9 Faltantes 14 Colegio Colegio1 160 48.2 Colegio 2 88 26.5 Colegio 3 60 18.1 Colegio 4 24 7.2 Faltantes 2 Grado 10 196 59.0 11 73 22.0 9 63 19.0 Faltantes 2 Rendimiento escolar Bueno 209 63.7 Regular 89 27.1 Excelente 27 8.2 Malo 3 .9 Faltantes 6 Edad de inicio de relaciones sexuales Total 188 Faltantes 146 Promedio 14.20 Desviación estandar 1.768 Mínimo 7 Maximo 17

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Figura 1. Histograma de Edad de inicio de las relaciones sexuales en estudiantes de los grados 9, 10, 11 de los colegios seleccionados para el estudio.

En la tabla 2 se observa como un poco más de la mitad de la población estudiada inició su vida sexual (56.2%); la mayoría de los estudiantes presenta una frecuencia mensual entre una y dos relaciones sexuales (19.5% y 26.2% respectivamente). También se observa que el número de parejas sexuales es de una en el 41.4% de los casos, el 86.2% niega haber tenido relaciones sexuales con compañeros del colegio. Es importante anotar que hay una alta consideración en la importancia del uso de métodos anticonceptivos (97.7%) y que el 57.1% los usa, de acuerdo con el hecho de que aproximadamente la mitad de la población ya inició su vida sexual y teniendo la mayor frecuencia el preservativo (71.3%). El porcentaje de enfermedades de transmisión sexual reportado es del 1%, la práctica de relaciones sexuales bajo el efecto de sustancias es de 12% . Tabla 2. Comportamiento sexual de la población de estudiantes de colegios públicos de Manizales, participantes en el estudio sobre actitudes sexuales, VARIABLE

N Inicio de relaciones sexuales SI 186 NO 145 Faltantes 3

Frecuencia mensual de relaciones sexuales 2 39 26.2 1 29 19.5 4 29 19.5 3 17 11.4 5 7 4.7 Otros 240 18.7 Faltantes 185 Número de parejas sexuales hasta el miomento 1 77 41.4 2 52 28.0 3 27 14.5 Más de 4 23 12.4 4 7 3.8 Faltantes 148 Considera importante el uso de métodos anticonceptivos Si 316 97.5 No 8 2.5 Faltantes 10 Ha utilizado algún método anticonceptivo Si 173 57.1 No 130 42.9 Faltantes 31 Cuáles Condon 127 71.3 Copa 11 6.2 Coin 8 4.5 Copades 7 3.9 Inyección 7 3.9 Otros 18 10.2 Faltantes 156 Ha tenido alguna enfermedad de transmisión sexual No 303 99.0 Si 3 1.0 Faltantes 28 Cuáles Gonorrea 1 50.0 Uretritis 1 50.0 Faltantes 332 Ha tenido relaciones sexuales bajo el efecto de sustancias alucinógenas No 272 88.0 Si 37 12.0 Faltantes 25

% 56.2 43.8

En la Tabla 3 se puede apreciar que el índice de consumo de alcohol es de (94.9%) y que no hay una predilección por un solo tipo de bebida,

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el 58.5% consume más de 5 tipos distintos. En lo que respecta a la cantidad de licor ingerida, el 24.6% ingiere más de 15 tragos. El consumo de sustancias psicoactivas reportado es de 45.2% encontrándose que el de mayor uso es el popper, casi 2 terceras partes de la población solo ha consumido una vez en la vida (71.1%). Porcentaje de abortos (1%) y el porcentaje de embarazos y abortos consecuencia de abuso sexual (0%). Finalmente se observa que los antecedentes de abuso sexual en la familia son de 7.5% y los antecedentes personales son de 2.8%. El personaje de la familia que más involucrado está en estos es un primo(a), tanto en los antecedentes familiares (21.7%) como en los personales (33.3%). El 2.6% de la población estudiada afirma haber sido abusada por un personaje ajeno a la familia. El 0.3% afirma haber sido víctima de abuso sexual cuando se encontraba bajo el efecto de sustancias psicoactivas y el 15.6% conoce de por lo menos un caso de abuso sexual en la institución donde estudia. El 90.1% de la población ha recibido educación sexual en su institución educativa, calificándola como buena en un 48.1%, pero tan solo el 77.5% ha recibido este mismo tipo de educación en su hogar y siendo calificada como excelente en un 45.3%. Finalmente de los tipos de familia la más frecuente es la nuclear con un 86%, reportando buena funcionalidad el 31.1%. Tabla 3. Hábitos, antecedentes personales y familiares de estudiantes de colegios públicos de Manizales, participantes en el estudio sobre conductas sexuales. Variable N % Ha consumido alcohol Si 315 94.9 No 17 5.1 FALTANTES 2 Cuáles Cerveza, aguardiente, ron tequila 185 58.5 chicha, coctel y otros Cerveza 23 7.3 Cerveza, aguardiente y ron 20 6.3 Cerveza, aguardiente, ron, cocteles 20 6.3 y otros

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Volumen 9 Nº 2 - Diciembre de 2009 Cerveza, aguardiente, ron, chicha, 17 5.4 coctel y otros OTROS 68 15.7 FALTANTES 18 Consumos individuales Cerveza 305 91.3 Aguardiente 282 84.4 Ron 280 83.8 Tequila 202 60.5 Chicha 232 69.5 Cocteles 245 73.4 Otros cuál Whisky 15 4.5 Vodka 9 2.7 Si 8 2.4 Vodka – whisky 6 1.8 Brandy 3 0.9 OTROS 10 30 Ha consumido sustancias alucinógenas No 176 54.8 Si 145 45.2 FALTANTES 13 Qué sustancias ha consumido Marihuana 72 21.6 Popper 130 38.9 Cocaína 14 4.2 Éxtasis 16 4.8 Perico 49 14.7 Bazuco 11 3.3 Pegante 14 4.2 Otras Marihuana – popper – perico 27 18.6 Marihuana – popper 16 11.0 Popper 14 9.7 Marihuana 11 7.6 OTROS 36 25.1 FALTANTES 189 Con qué frecuencia lo hace Solo la probó 101 71.1 Una vez al mes 26 18.3 Mas de una vez al mes 5 3.5 Una vez a la semana 3 2.1 Una vez cada 15 días 2 1.4 OTROS 5 3.5 FALTANTES 192 Qué cantidad ingiere de licor Mas de 15 tragos 82 24.6 De 2 a 5 tragos 78 23.4 De 6 a 10 tragos 59 17.7 1 trago 46 13.8

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Artículo de Investigación No consume OTROS FALTANTES

29 27 13

9.0 8.4

Ha tenido algún aborto No Si FALTANTES

301 99.0 3 1.0 30 Ha quedado en embarazo consecuencia de abuso sexual No 293 100.0 FALTANTES 41 Ha abortado consecuencia de abuso sexual No 295 100.0 FALTANTES 39 En su familia ha habido antecedentes de abuso sexual No 298 92.5 Si 24 7.5 FALTANTES 12 Por quíen Prima 5 21.7 Desconocido 2 8.7 Padrastro 2 8.7 Padre 2 8.7 OTROS 12 51.6 FALTANTES 311 Ha tenido antecedentes de abuso sexual No 311 97.2 Si 9 2.8 FALTANTES 14 Por quíen Primo 3 33.3 Abuelo – padrastro 1 11.1 esposo de la tía 1 11.1 Padrastro 1 11.1 Papa 1 11.1 OTROS 2 22.2 FALTANTES 325 Ha sido abusado sexualmente por un personaje ajeno a su familia No 191 97.4 Si 5 2.6 FALTANTES 138 Quíen Amigo de la Familia 1 20.0 Desconocido 1 20.0 Esposo de la tía 1 20.0 Novio de la mama 1 20.0 Padrastro 1 20.0 FALTANTES 329

Ha sufrido abuso sexual bajo el efecto de sustancias psicoactivas No 305 99.7 Si 1 .3 FALTANTES 28 Conoce usted un caso de abuso sexual en la institución donde estudia No 262 84.5 Si 48 15.5 FALTANTES 24 Ha recibido educación sexual en su colegio Si 291 90.1 No 32 9.9 FALTANTES 11 Cómo la considera Buena 141 48.1 Excelente 72 24.6 Regular 62 21.2 Mala 18 6.1 FALTANTES 41 Ha recibido educación sexual en su casa Si 252 77.5 No 73 22.5 FALTANTES 9 Cómo la considera Excelente 117 45.3 Buena 107 41.5 Regular 26 10.1 Mala 8 3.1 FALTANTES 76 Tipo de familia Nuclear 288 86.2 Extensa 16 4.8 Uniparental 16 4.8 Fraterna 2 .6 OTROS 2 .6 Funcionalidad familiar Buena funcionalidad 104 31.1 Disfunción leve 97 29.0 Disfunción moderada 74 22.2 Disfunción severa 52 15.6 FALTANTES 7 2.1

Relaciones entre variables Empleando la prueba de ×2 se encontró una relación significativa entre género e inicio de relaciones sexuales (p=0.000) donde la mayoría de participantes de género femenino no

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han comenzado actividad sexual (54.4%) en contraste con los de género masculino quienes en la mayor parte ya lo han hecho 71.3%. Igualmente se encontró relación significativa con número de parejas sexuales (p=0,000) donde se evidenció que la mayoría de participantes de género femenino (64.4%) ha tenido una pareja sexual en contraste con el 21% de género masculino con el mismo número de parejas (Figura 2).

Volumen 9 Nº 2 - Diciembre de 2009 No se encontraron diferencias significativas entre los géneros en lo referente a consumo de alcohol, cantidad de consumo de alcohol y consumo de sustancia psicoactivas, tampoco con el tipo de alcohol consumido ni con el tipo de sustancia consumida. Aunque existe una tendencia mayor en el estudiante hombre a tener relaciones sexuales bajo el efecto de sustancias psicoactivas (15.7-9.3%) esta diferencia no resultó ser significativa al nivel p<0.05 sino al nivel p<0.1 (p=0.088). Referente al abuso sexual experimentado por los estudiantes por miembros de su familia, los casos reportados son exclusivamente del género femenino (9), repartido entre papás, padrastros, primas, esposos, tías, etc. en igual proporción. En lo referente a abusos por personas no familiares, de los 5 casos reportados 4 son estudiantes del género femenino. Sólo se presentó un caso en el género femenino de abuso sexual bajo el efecto de drogas, y un caso de abuso sexual tanto por familiares como por no-familiares.

Figura 2. Relación entre género y número de parejas sexuales en estudiantes de noveno, décimo, y undécimo grado de colegios públicos de Manizales.

Se evaluó además la relación entre las variables género y utilización de anticonceptivos, la cual resultó significativa (p=0.002) en el sentido de que son los estudiantes de género masculino (67.7%) quienes más utilizan este tipo de métodos y es menor el porcentaje de mujeres que lo hacen (49.4%). En lo que se refiere a la presencia de enfermedades de transmisión sexual, de los tres casos reportados dos pertenecen al género femenino y uno al masculino. Por otra parte es muy clara la relación entre la presencia de enfermedades de transmisión sexual con número de parejas sexuales (p=0.002) puesto que de los tres estudiantes que manifiestan haber tenido ETS, 1 manifiesta haber tenido relaciones con 4 compañeros sexuales diferentes y dos con más de cuatro.

Mediante una prueba t para grupos independientes se probó la relación entre el género y la edad de inicio de relaciones sexuales encontrándose significativa (p=0.000) y siendo de 13.64 años para el género masculino y 14.83 años para el género femenino. Empleando análisis de varianza se encontró una relación significativa entre número de parejas sexuales y edad inicio (p=0.000) de la actividad sexual, al aumentar la edad de inicio de relaciones sexuales, disminuye el número de parejas sexuales (Figura 3). Mediante la prueba de ×2 se probó la relación entre variables de consumo de alcohol y drogas y variables de comportamiento sexual. Resultó significativa la relación entre consumo de alcohol e inicio de relaciones sexuales (p=0.022) pues entre los estudiantes que no han iniciado su vida sexual el no-consumo de alcohol es del 8.3% y entre los que sí han iniciado el no-consumo es del 2.7%. Análogamente ocurre con el consumo de sustancias psicoactivas (p=0.000),

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Artículo de Investigación en este caso el 58.5% de los estudiantes que han iniciado su vida sexual han consumido drogas, y entre los que no esta proporción es del 27.7%.

44.4, y en el caso de alcohol 58.7%-26.7%). No se encontró relación entre frecuencia de relaciones sexuales y las variables de consumo (sustancias psicoactivas y alcohol).

Figura 3. Relación entre número de parejas sexuales y edad de inicio de la vida sexual en estudiantes de algunos colegios públicos de Manizales.

Figura 4. Relación entre consumo de sustancias psicoactivas y número de parejas sexuales, en estudiantes de algunos colegios públicos de Manizales (Colombia).

Igualmente resultó significativa la relación entre consumo de sustancias psicoactivas y número de parejas sexuales, entre los estudiantes que si han consumido sustancias psicoactivas la proporción de más de 4 parejas sexuales es de 10.38%, y entre los que no consumen es de 2.19% (Figura 4). No se presentó relación significativa con consumo de alcohol. Es de anotar que los tres casos reportados de aborto presentan consumo de sustancias psicoactivas y alcohol. No se presentó relación significativa entre las variables indicadoras de abuso sexual tanto por familiar como por no-familiar y las variables de consumo de alcohol y consumo de sustancias psicoactivas. Tampoco se encontró relación entre edad de inicio de relaciones sexuales y las variables de consumo. Se encontró relación significativa entre consumo de sustancias psicoactivas (p=0.000), consumo de alcohol (p=0.015) y empleo de anticonceptivos en el sentido de que los consumidores, en general, tienden a un mayor empleo de anticonceptivos (en el caso de sustancias psicoactivas 72.3%-

Figura 5. Relación entre frecuencia de consumo de sustancias psicoactivas y número de parejas sexuales, en estudiantes de algunos colegios públicos de Manizales (Colombia) .

Se encontró una clara dependencia entre la frecuencia del consumo de sustancias psicoactivas y número de parejas sexuales (p=0.002) como lo demuestra la Figura 5. Allí se observa que la frecuencia de una sola pareja sexual empieza en 23.66% entre los que no han con-

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sumido, disminuye a 15.59% entre los que han consumido una vez, hasta 2.15% entre los que han consumido más de una vez. La variable consumo de licor por vez también presenta una clara relación con inicio de actividades sexuales (p=0.000) y número de parejas sexuales (p=0.019) como se observa en las Figuras 6 y 7. Entre los estudiantes que ya iniciaron su vida sexual el 35.7% consume más de 15 tragos por vez de ingesta de alcohol, entre los que no, este porcentaje baja a 12.32%. Entre los estudiantes que presentan más de 4 parejas sexuales el consumo de más de 15 tragos por vez presenta una proporción de 65.22%, y presenta un descenso continuo hasta 21.33% en los estudiantes que presentan una pareja sexual.

Discusión En relación con conductas sexuales este estudio reportó que el 45.6% de las mujeres y el 71.3% de los varones han iniciado sus relaciones sexuales, resultado diferente al obtenido por Nancy J. y col. en Chile27, en el año 1998, con datos provenientes de una muestra de 4228 estudiantes chilenos entre 11 y 19 años de edad, el cual mostró que la proporción de mujeres que ya habían iniciado relaciones sexuales era del 21% y en hombres 36%, aunque igualmente muestra una proporción mayor del género masculino en este aspecto, los hombres son los que inician más temprano las relaciones sexuales que las mujeres, como se ha demostrado en este y otros estudios28, incluyendo uno realizado más recientemente (2004) en la ciudad de Bucaramanga, Colombia, por Campo-Aris y col 24 en un colegio oficial con 646 estudiantes. Se ha documentado que los adolescentes que inician a edad más temprana sus relaciones sexuales son más promiscuos y tienen más parejas sexuales durante toda la vida 3, 29,30, resultado análogo al obtenido en el presente estudio. De la misma forma, O’Donnell y col31

Volumen 9 Nº 2 - Diciembre de 2009 informaron que este grupo de adolescentes, además de tener mayor número de parejas sexuales, presenta mayor número de embarazos, y con más frecuencia, aspecto que no se incluyó en la presente investigación.

Figura 6. Relación entre inicio de vida sexual y cantidad de licor consumido por vez en estudiantes de algunos colegios públicos de Manizales (Colombia).

Figura 7. Relación entre cantidad de licor consumido por vez y número de parejas sexuales en estudiantes de algunos colegios públicos de Manizales.

Respecto al número de parejas sexuales en la presente investigación se encontró, como mayor proporción que el 64.4% de las mujeres han tenido una pareja sexual, mientras que en los hombres el valor más alto se encuentra en un 33.3% con dos parejas sexuales, un 18.2%

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Artículo de Investigación de los hombres han tenido más de 4 parejas sexuales en comparación con 5.7% en las mujeres, resultado diferente al obtenido en 3 en el cual se encontró casi de forma general menos parejas sexuales en el género masculino. Se puede apreciar en el presente estudio que el índice de consumo de alcohol es de 94.9% consumo mayor que el reportado en un estudio realizado por Magdalena Herrera Vázquez y col. 32 en México, en el año 2004, en el ciclo escolar 1998-1999 en el estado de Morelos con una muestra de estudiantes entre 11 a 24 años de edad (n=13293), en el que el 53.9% de los hombres y 37.2% de las mujeres habían consumido alcohol. Igualmente este estudio reporta menos consumo de drogas, 5% de las mujeres y en el 13% de los varones, bastante menor que el de 45.2%, reportado en el presente estudio, aunque es necesario aclarar que casi 2 terceras partes de la población solo han consumido una vez en la vida (71.1%). Igualmente en el presente trabajo se encontró clara relación entre las variables indicativas de consumo de drogas y alcohol y comportamiento sexual, resultado análogo al reportado en otros trabajos33, se reporta igualmente el consumo de sustancias con efectos claros en el desempeño sexual como son el popper, la cocaína y el éxtasis. Se relaciona un 12% de relaciones sexuales sostenidas bajo el efecto de sustancias alucinógenas, e igualmente un caso de abuso sexual bajo el efecto de estas sustancias. En particular, es muy clara la relación entre consumo de drogas y número de parejas sexuales como igualmente se reporta en 33. Las variables de consumo de alcohol, y cantidad de licor ingerido mostraron en el presente estudio relación indiscutible con las variables de conducta sexual inicio de relaciones sexuales y número de parejas sexuales similarmente a otras investigaciones 34, inclusive efectuadas en poblaciones similares. 35 Cabría preguntarse si la clara relación encontrada entre consumo de alcohol y drogas y comportamientos sexuales de riesgo, implica

una relación causa-efecto, o simplemente es una mera relación, indicativa de predisposición personal a la exploración. Esta opinión está sustentada en trabajos efectuados sobre la materia 36,37,38 que cuestionan la opinión ampliamente aceptada de que el consumo de alcohol y drogas es causa de comportamientos de riesgo, al respecto no existe en la presente investigación forma de discernir entre una u otra posibilidad. Sin embargo existen otros estudios que soportan la relación causa-efecto entre estas dos situaciones. 39 A pesar de que los consumos de alcohol y drogas reportados en la presente investigación son altos, si se tiene en cuenta las personas que solo toman un trago cada vez, y que solo han probado sustancias psicoactivas estas proporciones bajarían y serían de 76.6%, 13.7% respectivamente. Aunque permanecen altos estos valores son algo más comparables a los de otras poblaciones como el reportado por Salazar y col en adolescentes de Lima (Perú), en el 2004, de 42.2% de consumo de alcohol y 8.7% de consumo de marihuana 40; también con los valores reportados por Cornide y col en el año 2002 con adolescentes de Málaga (España) de 59.6% de consumo de alcohol, y 30% de consumo de drogas, aunque esta proporción incluye los que han consumido una vez 41. Ramírez y col reportaron en el año 2005 consumos de alcohol del 61% en niños y adolescentes de Guayaquil (Ecuador) 42. Rodríguez y col en un trabajo publicado en el año 2004 muestra un consumo de 65% y 7% de alcohol y marihuana alguna vez en adolescentes de la ciudad de Monterrey (México). Los valores reportados de consumo de alcohol y drogas en el presente estudio son bastante altos, y refuerzan la opinión en boga actualmente de que ya Colombia no solamente es uno de los principales productores de drogas ilícitas en el mundo, sino que ya es un gran consumidor.

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Como limitaciones en el presente estudio se comenta la posible falta de sinceridad en la respuestas a las encuestas, aunque siempre se les insistió a la población escogida para el estudio en la necesidad de responder sinceramente, y en el anonimato garantizado por los autores.

Agradecimientos A los directivos de los colegios participantes por su excelente colaboración en la realización de la presente investigación

Literatura citada 1

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Artículo de Investigación 24 Campo A, Silva J, Meneses M. Factores asociados con el inicio temprano de relaciones sexuales en estudiantes adolescentes. Rev Colomb Psiqui 2004; 33 25 Morales G, Castaño J, Bobadilla M. Prevalencia de factores de riesgo para enfermedades de transmisión sexual en estudiantes de grado 10 y 11 en un colegio de Manizales en el año 2004. Arch Med (Manizales) 2004; 9:32-42. 26 Onostre R. Abuso sexual en niñas y niños. Consideraciones clínicas (Bolivia). Arch argent pediatr.2000; 96 (1): 27-33. 27 Murray JN, Zabin SL, Toledo V, Luengo X. Diferencias de género en factores que influyen en el inicio de relaciones sexuales en adolescentes escolares urbanos en Chile. Perspectivas Internacionales en Planificación Familiar 1998; 24: 4-10. 28 Murray JN, Zabin SL, Toledo V, Luengo X. Diferencias de género en factores que influyen en el inicio de relaciones sexuales en adolescentes escolares urbanos en Chile. Perspectivas Internacionales en Planificación Familiar 1998; 24: 4-10. 29 Miller KS, Forehand R, Kotchick BA. Adolescent sexual behavior in two ethnic minority groups: a multisystem perspective. Adolescence 2000; 35:31333. 30 Santelli JS, Brener ND, Lowry R, Bhatt A, Zabin L. Multiple sexual partners among U.S. adolescents and young adults. Fam Plann Perspect 1998;30: 271-5. 31 O’Donnell L, O’Donnell CR, Stueve A. Early sexual initiation and subsequent sex-related risks among urban minority youth: the reach for health study. Fam Plann Perspect 2001;33:268-75. 32 Herrera-Vázquez M. Inicio en el consumo de alcohol y tabaco y transición a otras drogas en estudiantes de Morelos, México. Rev. Salud Pública Mex 2004; 46 (2):132-140. 33 Bellis MA, Higkes K. Pociones sexuales. Relación entre alcohol, drogas y sexo. ADICCIONES 2004; 16(4): 251-260.

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Estilos de vida y salud en estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales, 2008 Martha Luz Páez Cala Psic M.Sc*, José Jaime Castaño Castrillón Fis M.Sc**

Resumen Objetivo: explorar algunos componentes de los estilos de vida de los estudiantes de la facultad de Medicina de la Universidad de Manizales, situada en Manizales, Caldas, Colombia. Materiales y métodos: estudio de corte transversal efectuado durante el segundo semestre del 2008; muestra de 235 alumnos. Resultados: edad promedio de 20,89 años, 60% pertenecen al género femenino, 65,2%, provienen de Municipios fuera de Manizales. Viven en promedio con 3 personas, 91,9% son solteros. El 31,2% tienen una actividad diferente al estudio; en el 52,9% de los casos esta actividad es el deporte. Se encontró una proporción de no fumadores del 68,1%, 34,1% presenta problemas con el alcohol, y 70% lo consumen. 80,7% manifiestan protegerse contra ETS, el 94,9% se protegen contra embarazo. Relación muy estrecha solo con la Familia, buena en su mayoría con amigos, compañeros de universidad y docentes; distante con las restantes redes de apoyo. Sólo el 15,4% de los estudiantes presenta una alimentación adecuada, 60,7% de estudiantes con somnolencia ligera, 31,4% presentan factor de riesgo positivo para impulsividad. Cerca de la mitad de la población con problemas de ansiedad, caso probable de depresión el 10,3% y caso de depresión el 3%. Riesgo suicida de 11,8%. Conclusiones: Los altos indicadores de factores de riesgo para la salud en esta población confirman lo descrito en otras investigaciones efectuadas con jóvenes universitarios; en esta situación podría incidir la alta exigencia académica. Palabras clave: Estilo de vida, factor de riesgo, estudiantes de medicina Arch. Med. (Manizales) 2009; 9(2): 146-164

Profesora Asociada, facultades de Psicología y Medicina, Universidad de Manizales, correo: marthapaez315@ yahoo.es ** Profesor Titular, Facultad de Medicina, Universidad de Manizales, Director Centro de Investigaciones Facultad de Medicina, correo: jcast@umanizales.edu.co Remitido para publicación: 13-07-2009. Aprobado para publicación: 07-10-2009

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Artículo de Investigación

Life and health styles in students from the Faculty of Medicine of the University of Manizales, 2008 Summary Objective: To explore some of the life styles components from students of the faculty of Medicine of the University of Manizales, in Manizales, Caldas, Colombia. Materials and Methods: Cross-sectional study executed during the second semester of 2008, with a sample of 235 students. Results: Average age of 20,89 years, 60% are women, 65,2% come from outside Manizales. Students live with a average of 3 people, 91,9% are single. 31,2% practice an activity outside the study; in 52,9% is this activity some kind of sport. 68,1% are non-smokers, 34,1% have problems with alcohol and 70% drink alcohol. 80,7% protect themselves from STD’s, 94,9%protect themselves from pregnancy. Close relationships only with family, in majority good relationships with their friends, classmates and teachers; far relations with support networks. Only 15,4% of the students have an adequate alimentation, 60,7% have a light form of somnolence, 31,4% presents a positive risk factor of impulsiveness. Around 50% of the population has anxiety problems, 10,3% a probability for depression and 3% present depression, 11,8% have a suicidal risk factor. Conclusions: The high indicators of health risk factors for this population confirm what is described in other studies effectuated by young university students; the high academic requirements may influence this situation. Key words: Life style, risk factor, medicine students.

Introducción El compromiso formativo de la universidad debe ser integral, trasciende la formación académica y social, para incluir lo que se ha denominado como Universidad Saludable1; este concepto se origina en la OMS a partir de 1986, cuando en Ottawa, Canadá, se propuso que el cuidado de la salud se fomente desde los contextos cotidianos, como son los centros educativos, laborales y de recreación2. El objetivo es que la comunidad universitaria en general, docentes y funcionarios, se constituyan en beneficiarios y promotores de hábitos de vida saludables, de la construcción de una

cultura de la salud, a partir del fomento del auto cuidado, a fin de prevenir la aparición de enfermedades, en pro de una cualificación del desarrollo humano, la calidad de vida y como aporte a la salud pública3, 4; de esta manera se trasciende las familias, a los escenarios de trabajo y a la comunidad en general. La promoción de la salud como conjunto de procesos que favorecen que la persona y su grupo social mejoren su salud, esta mediada por tres mecanismos: - Auto cuidado, o decisiones y acciones que el individuo toma en beneficio de su propia salud; - Ayuda mutua, o acciones que las personas realizan para colaborarse entre sí, y - Entornos sanos, o

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creación de las condiciones y entornos que favorecen la salud5 .

co, centrado en el yo y resultado de la política emancipadora13.

El estilo de vida (EV) es un conjunto de patrones que estructuran la organización temporal, el sistema social de relaciones y las pautas de consumo y/o actividades (culturales y de ocio) de las personas6. Es decir, aquellos patrones de conducta, individuales y colectivos, que demuestran cierta consistencia en el tiempo, bajo condiciones más o menos constantes y que pueden constituirse en dimensiones de riesgo o de seguridad dependiendo de su naturaleza7, 8 . El EV alude a la forma de vivir de las personas y se interrelaciona estrechamente con los componentes motivacionales y conductuales; está influenciado por costumbres, hábitos, modas y valores existentes en un determinado momento y contexto, factores que son aprendidos, y por lo tanto modificables, durante el curso de vida9

La cuarta visión asume la descripción de los EV como resultantes del perfeccionamiento metodológico y técnicas de recolección de datos, que posibilite construir una tipología de los comportamientos y actitudes como definitorios de diversos EV.

El concepto EV se ha asumido desde diversas perspectivas, entre ellas la planteada por Comas y colaboradores10: Una concepción autónoma: los EV conforman lo social en un determinado momento histórico; el énfasis investigativo busca identificar esos patrones y sus características generales11. Una concepción determinista, los EV son reflejo simbólico de las estructuras económicas y sociales; retoma conceptos de Marx, Weber y Bourdieu. A diferencia de la anterior, se parte de lo general, de lo que fundamenta una sociedad, para identificar los EV que están determinados por esa sociedad11. Otra concepción de cambio, asume los EV como plurales, multidimensionales, difícilmente perceptibles, casi individuales y en constante cambio, constituyendo modos o géneros de vida cuya dinámica no obedece a lógicas sociales, económicas o de política externa, sino que incluso puede llegar a transformarla12. Frente a este tercer modelo histórico, de cambio social, surge una contraparte que afirma que desde una sociedad con pluralidad de EV se ha pasado a una sociedad con un EV úni-

Desde una perspectiva eco sistémica, que se asume en la presente investigación, y siguiendo a Bronfenbrenner14, 15 el EV representa una conjunción de niveles, micro y macro sociales, constituyendo un sistema cultural plural integrado por tres niveles complementarios: La conciencia colectiva, los hábitos y acciones que integran los comportamientos que se expresan en los diferentes EV de una sociedad y entre ellos un nivel intermedio representado por las ideologías, mentalidades y valores que se reflejan en las actitudes, como mecanismo que posibilita la coexistencia de la unidad y la pluralidad, además de la causalidad circular. El EV de una sociedad permite comprender su estructura, y a su vez la estructura social permite explicar los diferentes EV. En cuanto a estilos de vida y salud, se asume la salud como un proceso complejo, multifactorial y dinámico16. Entre los componentes de los EV se identifican aspectos materiales (hábitos alimenticios por ejemplo), sociales (redes familiares y sociales) e ideológicos (valores y creencias). La adolescencia y juventud se consideran etapas decisivas en la adquisición y consolidación de los EV, por lo cual es prioritario estimular patrones maduros de funcionamiento y el desarrollo de una identidad personal y social claramente definida17. Los estilos de comportamiento a nivel sexual, manejo del tiempo en general y del tiempo libre en particular, conforman un sistema protector o de riesgo para la salud, a corto, mediano o largo plazo. Estos estilos de comportamiento están muy relacionados con las redes de apoyo familiar, con las instituciones educativas e influenciadas por su desempeño y exigencia académica, en

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Artículo de Investigación una relación de causalidad circular que puede llevar a la intensificación del riesgo. Los EV son uno de los principales determinantes de la salud, al analizarlos desde la perspectiva de la prevención y la salud, este se constituye en una variable dependiente de la definición de riesgo, no se define por si misma, sino en relación con los riesgos subsiguientes, por ejemplo con los factores de riesgo asociados a ciertos cuadros clínicos. El éxito obtenido no se relaciona con cambios en los EV, sino solo con la modificación de algunos aspectos instrumentales. EV saludable es aquel que propicia la adquisición y mantenimiento en la vida diaria, de pautas de conducta que de manera individual y colectiva mejoran la calidad de vida en la cotidianidad9; incluye conductas de salud, patrones de conducta, creencias, conocimientos, hábitos y acciones de las personas para mantener, restablecer o mejorar su salud, bienestar y calidad de vida en forma integral18; comportamientos que disminuyen el riesgo de enfermar, como un control y manejo adecuado de las tensiones y emociones negativas, buenos hábitos de sueño, de alimentación y actividad física;, empleo adecuado del tiempo libre, control y evitación del abuso de alcohol, cafeína, tabaco y sustancias psicoactivas; instauración e incremento de actividad física, sana recreación y manejo del tiempo libre, sexo seguro, auto cuidado en salud y cuidado médico. Igualmente, entre los factores protectores se incluye el tener un sentido de vida, objetivos y metas, buena autoestima, autocontrol, habilidades sociales, emocionales y de afrontamiento, preconceptos, valoración de drogas y espiritualidad. Igualmente control de los factores de riesgo, como los ya mencionados: sedentarismo, tabaquismo, alcohol, estrés y algunas otras patologías, entre ellas alteraciones psicológicas, comportamientos perturbadores, maltrato, disfunción familiar y relación con personas consumidoras19, 20. El EV de riesgo alude a conductas activas y pasivas, que suponen una amenaza para

el bienestar físico y psíquico y generan consecuencias negativas para la salud y el sano desarrollo de la persona21. Entre los más importantes factores de riesgo para la salud se destaca: no participar en programas de promoción de la salud, incumplir las instrucciones médicas, uso inadecuado de los servicios de salud; deficientes redes de apoyo y solidaridad, cultura de la violencia, agresividad, competitividad insana; igualmente las conductas sexuales de riesgo, no practicar ejercicio físico, sedentarismo, tabaquismo, uso de drogas, abuso del alcohol, deficientes hábitos de sueño y de alimentación 9, 22. Entre las Enfermedades Crónicas No Transmisibles del Adulto (ECNTA) Jadue y Berrios23 ubican el sedentarismo (menos de 2 sesiones de ejercicio físico de 20 minutos de duración por semana), la obesidad (IMC >= 27,3 en mujeres), dieta inadecuada, consumo de tabaco (fumador diario u ocasional), alcohol, estrés, factores genéticos, edad, género y raza. El tabaquismo y consumo de alcohol son más frecuentes en mujeres jóvenes, pero los demás mencionados se incrementan con la edad11. Si se analiza la condición socioeconómica, el tabaquismo y el consumo de alcohol prevalecen en la clase alta, mientras que los otros se incrementan en la clase baja. La población de adultos jóvenes parece encaminarse hacia la adopción generalizada de conductas de riesgo y EV poco saludables, según diversos estudios; algunos autores lo atribuyen a las débiles conexiones entre esta población con las redes de apoyo, como seria la familia y centros educativos24. Las redes familiares inciden en la adopción de los estilos de vida en adolescentes y jóvenes25. A nivel mundial es preocupante el incremento de hábitos sedentarios6, 24, los cuales en general se han encontrado altos en la población universitaria, con repercusión en el estado emocional y físico. La actividad física es esencial para una buena salud y para la prevención de enfermedades crónicas no transmisibles26

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, los universitarios con estilos de vida activos presentan beneficios psicológicos27, bienestar general y previenen diversas enfermedades28. Sin embargo los escenarios universitarios al parecer no promueven la práctica deportiva como lo sugieren Velásquez y col 29. Varias investigaciones reportan que un mayor número de varones realizan actividad física30, las mujeres presentan mayor preocupación por la dieta, regímenes para bajar de peso, hábitos más saludables y menor número de fumadores; igualmente los alumnos de Medicina se preocupan más por su alimentación que el resto de estudiantes. El sedentarismo se presenta en fumadores y no fumadores universitarios, en la misma proporción, sin que exista asociación entre estos dos factores31. En relación con el tabaquismo, múltiples investigaciones evidencian los efectos nocivos sobre la salud y reportan altos niveles de consumo en el medio universitario30,32,33,34,35,36y 37 . En Bucaramanga, Colombia38, se encontró una asociación significativa entre síntomas depresivos, percepción de bajo rendimiento académico y el consumo de cigarrillo y alcohol en estudiantes de educación media vocacional; los autores enfatizan la importancia de identificarlos en forma temprana, lo cual se constituye en un problema de Salud Pública39. Recientes trabajos de investigación efectuados en la población de jóvenes universitarios de la Universidad de Manizales40, arrojan resultados alarmantes con prevalencia de consumo de tabaco del 41%, de alcohol del 40,9%, 58,1% de somnolencia ligera, 65,4% de actividad física moderada, 40,2% de alimentación inadecuada, 16,3% de estrés medio41; factor de riesgo para trastorno de la alimentación de 12,7%, 57,3% de ansiedad subclínica, 21,4% depresión leve y 9,5% de disfunción familiar severa42. En otro estudio sobre ideación suicida y factores de riesgo en estudiantes de secundaria de Manizales se encontró riesgo suicida en el 12,8%, antecedentes familiares de intento suicida en el 19,9%, 16,6% de ansiedad y 2,9% depresión;

Volumen 9 Nº 2 - Diciembre de 2009 el 39,2% son dependientes del alcohol y solo el 31,6% tenían buena función familiar43. Igualmente un estudio cualitativo para evaluar el concepto de salud, auto cuidado y creencias sobre riesgo en la comunidad académica de la Universidad de Manizales y en la juventud en general 44, concluye que para los jóvenes actuales la salud se constituye en un “lugar de paso y hallazgo temporal, no un fin buscado”; contexto cultural en el cual la exposición al riesgo contribuye a generar un entorno propicio para el consumo de drogas y las prácticas sexuales sin mayor protección, en aras de la exploración del placer del momento, sin pensar en las repercusiones a corto, mediano o largo plazo. La presente investigación explora algunos componentes de los estilos de vida de los estudiantes de la facultad de Medicina de la Universidad de Manizales, como son el empleo del tiempo libre, actividad física y deporte, algunos hábitos de sueño y alimentación, consumo de alcohol, cigarrillo, prevalencia de estrés y factores depresivo- ansiosos y factores protectores y de riesgo para la salud física y mental, la correlación entre ellos y con la calidad de redes de apoyo familiares, sociales, académicas e institucionales, para que a su vez los resultados sirvan de insumo para retroalimentar y cualificar las propuestas de formación integral que se vienen implementando.

Materiales y métodos Estudio de corte transversal con la población de estudiantes de pregrado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales, durante el segundo semestre del 2008. De 616 estudiantes regulares de pregrado de la carrera de Medicina, inscritos en el 2° Semestre del 2008, mediante muestreo probabilístico estratificado por género se seleccionó una muestra de 235 alumnos, con un nivel de confianza del 95%. El número de personas a encuestar se

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Artículo de Investigación calculó empleando la utilidad Statcalc del programa Epiinfo 3.3 (CDC, Centers for disease control and prevention). Los parámetros de muestreo son: tamaño de la población 616, frecuencia esperada de los factores a estudiar: 50%, si 50% es la frecuencia real de los factores estudiados, la peor frecuencia aceptable en el presente estudio se fijó en 45%. Se estudiaron las siguientes variables: edad (años); género (masculino, femenino); semestre (1° a 10°); municipio de procedencia, promedio académico del semestre anterior, estado civil (soltero, casado, separado, viudo, vive con la pareja); con quién vive (familia nuclear, parientes, casa de familia, grupo de amigos, pareja, solo); actividad extracurricular (no, si, cuáles); horas semanales dedicadas, funcionalidad familiar45 (medida según Apgar Familiar: buena función, disfunción leve, moderada y severa); empleo del tiempo libre (actividades de relación social y diversión, actividades de ocio pasivo, de ocio activo y actividades físicodeportivas); redes sociales, medida mediante el Ecomapa46 (relación conflictiva, relación distante, no hay relación, buena relación, relación estrecha). Impulsividad, medida según la escala de Impulsividad de Plutchik. 47, 48 (baja, alta); Riesgo suicida, medido según la escala de Riesgo Suicida de Plutchik49, 50 (alto, sin riesgo), Trastornos de la conducta alimentaria, medido según cuestionario Scoff51, 52, 53 (positivo, negativo); consumo de alcohol (si, no), dependencia alcohólica, medida según cuestionario Cage para consumo de alcohol54, 55 (no hay problemas, inicio de problemas, dependencia alcohólica); tabaquismo (si, no), tipo de fumador, según clasificación de la OMS40 (habitual, esporádico, exfumador, no fumador); actividad física, medida según el cuestionario internacional de actividad física56 (sedentario, insuficientemente activo, activo, muy activo); hábitos alimenticios32 (hábitos adecuados, necesita cambios, necesita cambios urgentes, necesita cambio total); hábitos de sueño, medidos según la escala de somnolencia de Epworth57, 58 (no tiene somnolencia diurna, ligera

somnolencia diurna, moderada somnolencia diurna, grave somnolencia diurna); ansiedad, medida según la escala hospitalaria de ansiedad y depresión. 59, 60 (normal, caso probable de ansiedad, caso de ansiedad); depresión, medida según la escala hospitalaria de ansiedad y depresión 59, 60 (normal, caso probable de depresión, caso de depresión); estrés, medido mediante el cuestionario “conociendo mi nivel de estrés” del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social del programa de vigilancia epidemiológica de factores de riesgo psicosociales 61(bajo, medio, alto). La información se recolectó mediante un cuestionario auto-aplicado, previamente diseñado. Sobre el 5% de la población elegida (12 estudiantes) se aplicó una prueba piloto para la valoración del contenido de la encuesta, que permitió realizar los ajustes pertinentes previos a la aplicación definitiva. El cuestionario se aplicó a la totalidad de la muestra escogida, durante el 2° semestre del 2008, mediante visitas a los diferentes salones de clase, donde se procedía a efectuar un muestreo probabilístico entre los estudiantes presentes. Cada cuestionario estuvo acompañado de un consentimiento informado, la identidad de las personas se mantuvo totalmente anónima, y no se recolectó ninguna información que permitiera su identificación. Los resultados solo se emplearon para propósitos de investigación, y se cumplieron todas las normas éticas de ley para este tipo de trabajos de investigación en el campo de las Ciencias de la Salud.

Resultados Participaron 235 estudiantes de la Facultad de Medicina, escogidos mediante muestreo probabilístico estratificado por género. La distribución por género corresponde a la real de la población, 60% del género femenino. La edad promedio es 20,89 años, mínimo 16 años, máximo 42; con una nota promedio durante la carrera de 3,74, mínimo 3,00 y

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máximo 4,80. La mayor parte de los estudiantes, 65,2%, provienen de municipios fuera de Manizales, cerca de un tercio, el mayor porcentaje, provienen de Manizales, le sigue en frecuencia Armenia con 10,8%; en total aparecen 47 ciudades de procedencia; viven en promedio con 3 personas. Como era de esperarse en un 91,9% son solteros, 38,9% viven con familia nuclear, en concordancia con la proporción de estudiantes procedentes de Manizales, en casa de familia viven el 25,6%. Según el Apgar Familiar45 el 68,7% presenta buena función familiar, con un 2,6% de disfunción severa; el puntaje de medida de función familiar muestra un promedio de 17,54, en la frontera entre disfunción leve y buena función. Solo el 31,2% de los estudiantes manifiestan tener una actividad diferente al estudio, a la cual dedican en promedio 8,13 horas semanales; en el 52,9% de los casos esta actividad es el deporte. Del grupo de estudiantes que dice tener otra actividad, únicamente el 5,9% se dedica a los idiomas, lo que muestra que realmente es poco lo que se está haciendo para suplir la falencia manifestada en diversas oportunidades, sobre la falta de dominio de un segundo idioma entre los estudiantes de la universidad. Es llamativo que el 60,8% de los estudiantes expresan no tener ninguna religión, y entre los que manifiestan tenerla el 56% la practican; la religión más frecuente es la católica, 85,6%, pero también existen otras religiones como mormones y budistas, por ejemplo.

Volumen 9 Nº 2 - Diciembre de 2009 de consumo mayores, y muy baja frecuencia de ex fumadores; en promedio han abandonado el tabaco hace 2,36 años. También muestra un no consumo de alcohol del 30,6%; según el cuestionario de Cage 54,55 aplicado se reporta un 34,1% de problemas con el alcohol (entre indica problemas y dependencia alcohólica); en promedio lo consumen 39 veces al año, con máximo de 208 veces y mínimo de 2. En lo referente a Vida Sexual el 47,2% califica como ocasionales sus relaciones sexuales, y 18,7% rara vez o nunca. 80,7% manifiestan protegerse contra ETS, de ellos el 64,8% lo hacen siempre; el 94,9% se protegen contra embarazo y de ellos lo hacen siempre el 82%. Contra ETS el 93,8% de los que dicen protegerse lo hacen con Métodos de barrera, contra embarazo el 46,3% emplean métodos de barrera, y el 31,4% métodos hormonales. Entre los anticonceptivos de barrera empleados está el condón y dispositivos intrauterinos, entre los métodos hormonales se mencionan los anticonceptivos orales, inyecciones, y entre los productos empleados está el ciclofem, jasmin, norplan, diferentes tipos de píldoras del día después, etc. No se reportan métodos anticonceptivos naturales ni quirúrgicos.

La Tabla 1 muestra las frecuencias de consumo de tabaco y alcohol reportados por la población en estudio, se observa una proporción de no fumadores del 68,1%, 26% entre fumadores esporádicos y habituales (según clasificación de la OMS); el promedio de cigarrillos semanales consumidos por los fumadores es de 12,8 cigarrillos con un mínimo de 1 y máximo de 140. Resalta el 6% de ex fumadores, con relación a estudios anteriores efectuados en la misma población40 que muestran frecuencias

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Tabla 1. Consumo de tabaco, alcohol y vida sexual en la población de estudiantes de Medicina participantes en la investigación. Variable N % Tabaquismo No fumador 160 68,1 Fumador habitual 39 16,6 Fumador esporádico 22 9,4 Exfumador 14 6,0 Consumo de alcohol No 72 30,6 No dependiente 83 35,3 Indica problemas 29 12,3 Dependencia alcohólica 51 21,7 Vida sexual Ocasional 111 47,2 Frecuente 80 34,0 Rara vez o nunca 44 18,7 Protección contra ETS

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Artículo de Investigación Si No Sin dato

171 80,7 41 19,3 23 Frecuencia de protección Siempre 103 64.8 A veces 52 32,7 Rara vez 2 1,3 Nunca 2 1,3 Sin dato 76 Tipo de protección contra ETS Métodos de barrera 150 93,8 Métodos de barerra, pareja estable 3 1,9 Métodos de barrera y hormonales 2 1,2 Otros 5 3,1 Sin dato 75 Protección contra embarazo Si 203 94,9 No 11 5,1 Sin dato 21 Frecuencia de protección contra embarazo Siempre 146 82,0 A veces 28 15,7 Rara vez 3 1,7 Nunca 1 0,6 Sin dato 57 Tipo de protección contra embarazo Métodos de barrera 88 46,3 Métodos hormonales 60 31,6 Métodos de barrera y hormonales 33 17,4 Sin especificar 6 3,2 Dispositivo Intrauterino 2 1,1 Pareja estable 1 0,5 Sin dato 45

La Tabla 2 muestra las relaciones de los estudiantes de Medicina con su entorno medidas con el Ecomapa46, tienen relación en su mayoría muy estrecha solo con la Familia, buena en su mayoría con amigos, compañeros de la universidad, y docentes. Distante en la mayoría de los casos con tutorías de la facultad, bienestar estudiantil, gimnasia y deportes, extensión cultural, servicio médico e iglesia. Las relaciones conflictivas en general son poco frecuentes, y la que se presenta con mayor frecuencia es con la iglesia (4,8%) y el servicio médico (4,8%). Según la Tabla 3 en día laboral el tiempo libre se emplea en su mayoría (68,7%) en actividades de ocio pasivo (ver televisión y/o video, escribir, escuchar radio, música, leer libros, periódicos, utilizar el computador, etc.). Los fines de semana la mayor parte (70,4%) se dedican a actividades de rela ción social y diversión (estar con la familia, amigos/as, salir con la pareja, salir a tomar algo, ir a bailar, al cine, teatro, etc.). En puente igualmente la mayoría se dedican a actividades de relación social y diversión, aunque en menor proporción (50,4%); el 22,2% se dedican a actividades de ocio activo (fotografía, trabajos manuales, ir de tiendas, etc.). En vacaciones el empleo del tiempo libre es muy semejante al mostrado en puentes en cuanto a actividades de relación social y ocio

Tabla 2. Relaciones con su entorno de los estudiantes de Medicina participantes en la investigación. Variable Familia Amigos Compañeros Docentes Tutorías Bienestar estudiantil Gimnasia deportes Servicio Médico Extensión Cultural Iglesia

Muy estrecha N % 159 67,7 62 26,6 23 9,9 3 1,3 3 1,3 10 2 3 17

4,3 0,9 1,3 7,3

Buena N % 64 27,2 154 66,1 166 71,2 133 57,8 44 18,9 39 16,8 55 23,5 107 45,7 62 26,5 77 33,0

Distante N % 12 5,1 16 6,9 42 18 95 40,9 180 77,3 188 81 162 69,2 115 49,1 163 69,7 129 55,4

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Conflictiva N %

Sin dato

1 2 1 6 5 7 10 6 10

2 2

0,9 0,9

2 3 1 1

0,9 1,3 0,4 0,4

0,9

0,4 0,9 0,4 2,6 2,2 3,0 4,3 2,6 4,3

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Tabla 3. Empleo del tiempo libre de los estudiantes de Medicina de la Universidad de Manizales participantes en el estudio. Día Laboral Fin Semana Puente Variable N % N % N % Actividades de ocio pasivo 156 68,7 45 19,6 45 19,6 Actividades de relación social y diversión 51 22,5 162 70,4 116 50,4 Actividades físico-deportivas 16 7,0 18 7,8 18 7,8 Actividades de ocio activo 4 1,8 5 2,2 51 22,2 Sin Dato 5 2,2 5 2,2

activo, pero aumenta a 17,4% la proporción de estudiantes que tienen actividades físicodeportivas (deporte, pasear, salir al campo, ir a la playa, etc.). La Tabla 4 sobre la actividad física, medidas según el cuestionario internacional de actividad física56, indica una proporción de estudiantes activos del 53%, entre inactivos y sedentarios 39,1%. 15,4% de los estudiantes presenta una alimentación adecuada32, el resto se divide entre las categorías necesita cambio, cambio urgente y cambio total. Referente a trastornos de la alimentación según el cuestionario SCOFF 51,52,53 presentan factor de riesgo positivo el 27,7%, mayor que el 10,3% medido en trabajo anterior42, aunque efectuado con otro instrumento de medida.

Vacaciones N % 37 16,1 110 47,8 40 17,4 43 18,7 5 2,2

población con problemas de ansiedad, ya sea como caso probable (32,2%) o como caso de ansiedad (18%); para depresión el resultado varía, 10,3% son caso probable de depresión y caso de depresión el 3%. El riesgo suicida, medido según la escala de riesgo suicida de Plutchik 49,50, presenta 11,8% como positivo para riesgo suicida.

La somnolencia, aspecto importante en esta población debido a la conocida excesiva carga académica en estudiantes de las facultades de Medicina, fue medida con el cuestionario de Epworth57,58, arroja 14,4% de estudiantes sin somnolencia y 60,7% con somnolencia ligera. La impulsividad medida con el cuestionario de Plutchik 47,48 muestra 31,4% con factor de riesgo positivo. El cuestionario de estrés61 evidencia un 86,8% de estudiantes con estrés bajo, ninguno con estrés alto según este instrumento, resultado diferente al presentado en trabajo anterior efectuado sobre la misma población62 que mostraba unos niveles de estrés moderado en aproximadamente el 50% de la población, aunque efectuado con otro instrumento. En cuanto a ansiedad y depresión medidos con la escala hospitalaria de ansiedad y depresión 59,60 la tabla muestra cerca de la mitad de la

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Tabla 4. Rasgos de personalidad determinados en la población de estudiantes de la Facultad de Medicina de la UM participantes en la investigación. Variable

Actividad física Activo 122 Insuficientemente activo 69 Sedentario 21 Muy activo 18 Sin dato 5 Hábitos alimenticios Cambio urgente 92 Necesita cambio 92 Adecuado 36 Cambio total 14 Sin dato 1 Trastornos de la alimentación Negativo 170 Positivo 65 Somnolencia Ligera 139 Moderada 53 No tiene 33 Grave 4 Sin dato 6 Impulsividad Negativo 153 Positivo 70 Sin dato 12

53 30 9,1 7,8

39,3 39,3 15,4 6

72,3 27,7 60,7 23,1 14,4 1,7

68,6 31,4

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Artículo de Investigación Estrés Bajo Medio Sin dato

177 27 31

Ansiedad Normal 116 Caso probable ansie75 dad Caso ansiedad 42 Sin dato 2 Depresión Normal 201 Caso probable depre24 sión Caso depresión 7 Sin dato 3 Riesgo suicida Negativo 153 Positivo 27 Sin dato 6

86,8 13,2

49,8 32,2 18

86,6 10,3 3,0

68,6 11,8

(p=0,021), bienestar (p=0,008), gimnasia y deportes (p=0,031,), iglesia (p=0,016); en todas las anteriores el género femenino presenta menos proporción de relación conflictiva. En lo referente a actividades en tiempo libre resultaron significativas las relaciones entre género y actividades en tiempo libre en día laboral (p=0,007, el hombre tiene mayor proporción de actividades físico deportivas, 12%-4%, y menos actividades de ocio pasivo, 58,7%-75,6%). Igualmente resultó significativa la relación entre género y consumo de licor (p=0,009) y dependencia alcohólica (p=0,024, Figura 3), mayores en hombres que en mujeres. En cuanto a género y trastornos de la conducta alimentaria (p=0,001), el género Femenino presenta un 21,28%, mayor que el del género Masculino 6,38%, como era de esperarse.es mayor en mujeres.

Relaciones con género Mediante la prueba de ×2 se trató de determinar la relación entre las diferentes variables en estudio y el género. No se encontró relación significativa con práctica y creencias religiosas, funcionalidad familiar, protección contra ETS y embarazo. En cuanto a relaciones con su medio no se encontró relación entre género y familia, compañeros de universidad, docentes, extensión cultural, servicio médico. En cuanto a las actividades en tiempo libre no se encontró dependencia entre género y actividades en vacaciones. Tampoco se encontró dependencia entre género y hábitos alimenticios, ansiedad, depresión, estrés, impulsividad, y riesgo suicida. El género mostró relación significativa al nivel p<0,05 con otra actividad, (p=0,000) (Figura 1), además con consumo de cigarrillo (p=0,023) (figura 2), vida sexual (p=0,002, el género femenino muestra una mayor proporción de actividad sexual rara vez o nunca, 25,5%), clasificación de anticonceptivos empleados (p=0,001). En cuanto a relaciones con el medio resultaron significativas al nivel p<0,05 las relaciones entre género y tutorías

Figura 1. Asociación entre consume de tabaco y género en estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales participantes en el estudio.

La Figura 1 muestra la dependencia entre género y otra actividad. En esta Figura se resalta que los estudiantes de género masculino muestran un mayor porcentaje de actividad extracurricular (51,09%) con relación al género femenino. La Figura 3, despliega la dependencia entre género y tabaquismo. Es notorio en esta figura que el género femenino presenta mayor por-

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centaje de no-fumadores (72,34%), y menor porcentaje de fumadores habituales (11,35%) en comparación al género masculino.

Figura 2. Asociación entre género y otra actividad en la población de estudiantes de la Facultad de Medicina participantes en el estudio.

Figura 4. Dependencia de Tabaquismo según la OMS con semestre para los estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales.

Relaciones con semestre El tabaquismo según OMS presenta una dependencia significativa con semestre (p=0,034), la cual se muestra en la Figura 5 en donde se despliega la disminución de los no-fumadores con relación al aumento del semestre. También se observa un máximo de fumadores habituales en 8° semestre, 36,8%, que tiende a disminuir entre 9° y 10° semestre, a costa del aumento del porcentaje de fumadores esporádicos.

Figura 3. Asociación entre dependencia alcohólica según Cage, y género para los estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales.

La asociación entre dependencia alcohólica según el cuestionario de Cage, y género se encuentra relacionada en la Figura 2. Esta asociación consiste en que el género femenino muestra una mayor proporción de no consumo (56,18%-44,59%) y menores proporciones de dependencia alcohólica entre los consumidores (25,84-37,84%).

Figura 5. Evolución de los Hábitos Alimenticios con relación a semestre en estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales.

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Artículo de Investigación En su relación con tutorías igualmente los estudiantes de la Facultad de Medicina presentan una relación con semestre (p=0,004). En general esta relación tiende a ser en una gran proporción distante en todos los semestres, presentando oscilaciones entre los diferentes semestres que se reflejan en una relación buena que va desde 3,7% hasta 40,74%; se presentan relaciones conflictivas en los últimos semestres (8% aproximadamente) y alguna tendencia a muy estrecha en el primeros y último semestre, pero con proporciones bajas (5,7%). Con extensión cultural también se presenta una relación significativa con semestre (p=0,014), la cual tiende a ser buena en los primeros semestres, 64%, y paulatinamente esta relación buena disminuye hasta ser 17,6% en los últimos semestres. En estos semestres predomina la relación distante (69,6% - 76,5%). Con relación al semestre, en la facultad de Medicina no se presentaron más relaciones significativas, aunque existen variables que presentan una significancia p<0,1, no suficiente para ser consideradas significativas en el presente estudio, pero que si pueden mostrar alguna dependencia. Estas son: práctica religiosa (p=0,059), en el sentido de que entre los que dicen tener alguna creencia religiosa la práctica de esta tiende a ser mayor en los semestres intermedios de 6° y 7° semestre, y a equilibrarse 50%-50% en los semestres extremos. Relación con Gimnasia y deporte (p=0,080) la cual tiende a ser distante, en mayor proporción en la mayoría de los semestres excepto en los primeros en que es buena (52%-25,9% en 1° y 2° Semestre). Aparece una proporción de muy estrecha a partir de los semestres intermedios y termina en 9,1% y 4,3% en 9° y 10° Semestre. Los hábitos alimenticios (p=0,098) se despliegan en la Figura 4, en la cual es notoria la baja proporción de alimentación adecuada en todos los semestres, la cual disminuye a medida que aumenta el semestre, desde 32% a 11,76%.

Relaciones con procedencia Debido a que la procedencia de los estudiantes de la Facultad de Medicina es en su mayor parte de fuera de Manizales (65,2%), cabe preguntar si este hecho está influyendo en el comportamiento de los estudiantes. Sólo se encontró influencia significativa con somnolencia (p=0,008) al nivel p<0,01 en el sentido de que los procedentes de Manizales muestran mayor somnolencia grave (4,9%-0%), mayor de ‘no-tiene’ (18,5%-12,3%) menor somnolencia ligera (49,4%-66,4%) y menor somnolencia moderada (22%-31%).

Discusión Para la población estudiada, la mejor red de apoyo es la familia, única red con la cual la mayoría afirma tener relación muy estrecha, además cerca del 70% presentan buena función familiar. Le siguen los amigos, compañeros de universidad y docentes, con quienes en general dicen tener buena relación. Llama la atención que la mayoría califican como distante su relación con las tutorías de la facultad, bienestar estudiantil, la sección de gimnasia y deportes, de extensión cultural, servicio médico e iglesia o grupo espiritual. Es decir, programas creados para que se constituyan en posibles redes de apoyo, por alguna circunstancia no están generando este efecto; sería interesante a futuro indagar las motivaciones para ello, con el fin de cualificar estos programas tan importantes dentro del proceso formativo integral. Las únicas relaciones, aunque no frecuentes, que califican como conflictivas es con la iglesia o grupo espiritual (4,8%) y con el servicio médico (4,8%). Queda la sensación de que la iglesia católica está perdiendo seguidores entre los jóvenes, cerca de un tercio de la población pertenecen a esta religión y sólo la mitad de ellos la practica. Los altos indicadores de factores de riesgo para la salud en esta población, en cuanto a

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salud sexual y reproductiva, sedentarismo, hábitos alimenticios, consumo de tabaco, alcohol, parecen confirmar lo descrito en otras investigaciones, con la misma población, acerca de que los jóvenes no perciben el riesgo como cercano, o se perciben como invulnerables y por tanto presentan conductas insanas que afectan la salud a mediano o largo plazo 31, 44; igualmente con autores que señalan que en el grupo etario entre los 15 y 24 años existe una mayor predisposición a la exposición a riesgos, lo que coincide con las características propias de este grupo poblacional63,64. En esta situación podría incidir además la alta exigencia académica, que disminuye su tiempo para una práctica deportiva y un estilo de vida no sedentario, además de generar niveles de ansiedad y estrés que en forma errónea tratarían de mitigar con cigarrillo y alcohol, situación que podría analizarse en futuras investigaciones. Lo anterior por la inquietud acerca de hasta qué punto, en su afán por formar médicos competentes, con un alto desempeño académico, se esté afectando la salud física y mental, y de manera paradójica se esté contribuyendo a la formación de profesionales de la salud con estilos de vida poco saludables y con altos niveles de riesgo. Una reciente investigación sobre consumo de anfetaminas en la población de la Universidad de Manizales evidenció un consumo alarmante en la facultad de Medicina, 42,3%, con el propósito de incrementar el rendimiento académico65. Varias investigaciones confirman como los profesionales de la salud incurren en más prácticas nocivas o por lo menos no anticipatorias para la salud, en comparación con profesionales de otras áreas, y como la formación formal brindada influye de manera decisiva en el auto cuidado que se prodigan66. Otros investigadores concluyen que los médicos no emplean sus habilidades y conocimientos en salud para reducir las tasas en mortalidad y riesgos ocupacionales a los que están expuestos y presentan mayores porcentajes de tabaquismo y de suicidio 67, 68,

Volumen 9 Nº 2 - Diciembre de 2009 al igual que altos indicadores de agotamiento emocional 69 . Si se analiza la salud sexual y reproductiva, sobresale que a pesar de ser estudiantes de Medicina, con mayor conocimiento sobre riesgos y protección, cerca de una quinta parte de la población no se protegen; sumado a ello, sólo un poco menos de la mitad de la población que lo hacen practican esta protección siempre, en todas las situaciones. En relación con el embarazo un alto porcentaje se protegen, 94,9%, pero de ellos cerca de una quinta parte no se protegen siempre. En cuanto a ETS se protegen el 80,7% y sólo el 64,8% lo hacen siempre. Lo anterior recuerda las incongruencias encontradas por Arrivillaga y colaboradores70, entre creencias saludables que contrastan con prácticas poco saludables, en la mayoría de las dimensiones del estilo de vida. Desde una perspectiva de género, fue significativamente mayor la proporción de mujeres que refieren tener vida sexual rara vez o nunca. En cuanto al sedentarismo, sólo el 15% afirman tener una actividad extracurricular relacionada con la práctica deportiva, en vacaciones se incremente un poco el empleo del tiempo libre en actividades físico-deportivas. En general, en el tiempo libre se dedican mayormente a actividades de ocio pasivo (ver televisión y/o video, escribir, escuchar radio, música, leer libros, periódicos, utilizar el computador, etc.). Información que contrasta con la dada por el cuestionario internacional de actividad física56, que evidencia una proporción de estudiantes activos del 53%, entre inactivos y sedentarios 39,1%. A pesar de ello, y para una población joven universitaria, esta cifra de sedentarismo continua siendo significativa. Lo anterior concuerda con diversos hallazgos sobre altos niveles de sedentarismo en la población universitaria, con repercusión en el estado emocional y físico71. Araya y colaboradores39 al realizar un paralelo entre estudiantes de tercer año de carreras de la salud y humanistas, identifican un 81% de sedentarismo

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Artículo de Investigación en toda la muestra, con porcentajes mayores, 87%, en las áreas humanistas, y 76% en salud; igualmente con diferencias significativas según genero. Estudios sobre el sedentarismo en Brasil, Chile, México y Perú, encuentran que cerca del 70% de la población no practican el grado de actividad física benéfica para la salud72, característica que se acentúa en las mujeres de los tres países suramericanos estudiados y se incrementa al avanzar la edad, situación que coincide con los hallazgos en otros países. Múltiples investigaciones recalcan la importancia de fomentar la actividad física27,28, desde temprana edad y continuar en contextos formativos de educación superior. La somnolencia es un aspecto importante en esta población debido a la excesiva carga académica en estudiantes de las facultades de Medicina. En el presente estudio, el 60,7% de estudiantes presenta somnolencia ligera, sin somnolencia solo el 14,4%, resultados semejantes a los arrojados en un estudio con jóvenes en Nicaragua, que refiere 66% de la población con trastornos del sueño73. En el presente estudio es llamativa la asociación entre procedencia y somnolencia, los estudiantes de Manizales se ubican en los extremos, es decir muestran o mayor somnolencia grave o ausencia de la misma, y por ende menor somnolencia ligera y moderada. Estudios evidencian que un sueño adecuado (entre 6 a 8 horas diarias en promedio) se relaciona con una buena salud y la adopción de conductas saludables74, mientras que hábitos de sueño inadecuados pueden indicar un estilo de vida poco saludable y deficiente estado de salud. Los trastornos en los hábitos de sueño generan una sensación de cansancio permanente, que presiona al consumo de sustancias estimulantes del sistema nervioso central para conservar la vigilia y mantenerse alerta, como la cafeína y el alcohol73; además existe una relación negativa entre el sueño inadecuado y algunas conductas relacionadas con la salud, como valoración de la vida, asumir con responsabilidad comportamientos saludables, adoptar

hábitos alimenticios adecuados, un buen manejo de estrés y el ejercicio regular. Hábitos de sueño adecuados se asocian además con baja frecuencia de obesidad y control de factores asociados a ella. El 31,4% con factor de riesgo positivo para impulsividad, medida con el cuestionario de Plutchik47, 48 es muy alto para una población de estudiantes de Medicina, quienes en su desempeño profesional tendrán que afrontar diversas situaciones de crisis y de riesgo psicosocial, para lo cual se requiere ecuanimidad y una reflexividad ágil y serena. El cuestionario de estrés 61 muestra un 86,8% de estudiantes con estrés bajo, ninguno con estrés alto, resultado diferente al nivel de estrés moderado en cerca de la mitad de la población encontrado en un trabajo anterior efectuado sobre la misma población41, aunque con otro instrumento. Es posible que el instrumento empleado no sea el más adecuado para esta población, y que resulte más sensible un instrumento de estrés académico, por ejemplo. Araya y colaboradores 39 no identifican alumnos con estrés moderado ni severo en el área de salud, población en la cual ellos encuentran un 87% de mujeres sin estrés, significativamente mayor que el de los hombres, 57%; mientras que el estrés leve es significativamente mayor en hombres, 43%, que en mujeres, 13%. En el presente estudio no se encontró asociación significativa entre las variables género y estrés. En lo referente a ansiedad y depresión medidos con la escala hospitalaria de ansiedad y depresión59,60 la mitad de la población presenta problemas de ansiedad, para depresión el resultado disminuye hasta el 13%, nivel semejante al identificado para riesgo suicida, este último se evidencia alto y de riesgo. Esta cifra de depresión es notablemente inferior a la prevalencia global del 53,2% reportada para la población de estudiantes de Medicina de la Universidad Nueva Granada de Bogotá, aun-

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que en este último estudio se empleó la escala de depresión de Zung75. Sobresale también que cerca de un tercio de la población consume tabaco, cifra un poco inferior al 40% reportado en un estudio anterior con toda la población de estudiantes de la universidad de Manizales40, menor al 46,1% en estudiantes chilenos9, mayor a la cuarta parte de población de adultos de Nueva York que revela un artículo de publicación reciente30, muy semejante a la reportada en otro estudio de Cali, también con estudiantes universitarios20 y marcadamente mayor al cerca del 15% encontrado en estudiantes de primer semestre de salud en una universidad de Cali37. Sin embargo, con relación a esta última investigación con estudiantes de primer semestre, en el presente estudio se observa como durante la permanencia en la universidad se incrementa notablemente el tabaquismo. Un poco más de un tercio presenta problemas con el alcohol, alto indicador; el no consumo es un poco inferior a esta cifra. En línea con el sesgo cultural patriarcal, que socializa diferencialmente a hombres y a mujeres, resaltando en ellas características como la suavidad, ternura, el cuidado del hogar, de los otros, y en ellos la competitividad, los juegos de poder, la negación del afecto y la recreación y esparcimiento76, en el presente estudio el género femenino muestra menor proporción de relaciones conflictivas con las redes de apoyo brindadas por la universidad, por ejemplo con la iglesia, y mayor porcentaje de buena relación. Igualmente, los estudiantes de género masculino tienen mayor proporción de actividades físicos deportivas, extra curriculares y menos actividades de ocio pasivo. En el género femenino se encuentra disminución de factores de riesgo para la salud en comparación con el masculino: ellas presentan menor proporción de relaciones conflictivas, menor porcentaje de fumadores habituales y mayor porcentaje de no-fumadores, mayor proporción de no-consumo de alcohol y menores

Volumen 9 Nº 2 - Diciembre de 2009 proporciones de dependencia alcohólica entre los consumidores. Lo anterior no coincide con los hallazgos de Chiang y colaboradores9 quienes reportan un mayor consumo de tabaco en mujeres, 49,8% en comparación con el 42,3% de varones. De lo expresando anteriormente se exceptúa el riesgo para trastornos de la conducta alimentaria, mayor en mujeres que en hombres. Lo anterior coincide con otros estudios que confirman mayor preocupación por la dieta, hábitos más saludables y regímenes para bajar de peso en mujeres de una población universitaria en general30, y en el área de la salud en particular un nivel nutricional normal en el 74% de las mujeres y el 52% de los varones39. En el presente estudio solo el 15,4% de la población presenta una alimentación adecuada, el resto se divide entre las categorías necesita cambio, cambio urgente y cambio total. Adicional a lo anterior, presentan factor de riesgo positivo para TCA el 27,7%, mayor que el medido en un trabajo anterior42 que fue del 10,3%, aunque efectuado con otro instrumento de medida. Ellos tienden a protegerse un poco más contra el Sida, presentan menor proporción de somnolencia moderada, menor actividad de ocio pasivo y mayor proporción de actividades físico deportivas y extra curriculares; estas dos últimas diferencias de género se han confirmado en otras investigaciones, que avalan mayor sedentarismo en mujeres 9, 23 y mayor actividad física en varones9, 23, 29, 30, 71, 77. Navarro78 afirma que a pesar de los cambios y resignificaciones en los roles e identidad de género, son los jóvenes, en mayor proporción que las jóvenes, quienes presentan la mayoría de conductas de riesgo. Incluso estudios españoles concluyen que son los jóvenes, en mayor porcentaje que las mujeres, quienes presentan fracaso escolar79. En cuanto al incremento de factores de riesgo para la salud a medida que se asciende en el semestre y por ende en la permanencia en la universidad, se observa un aumento progresivo

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Artículo de Investigación del consumo de tabaco de primero a décimo semestre, con un pico máximo de fumadores en 8o semestre; el vinculo con las redes de apoyo que ofrece la universidad decrece al incrementarse el semestre y en especial con extensión cultural y tutorías, aunque con esta ultima mejora en los últimos semestres. La gran correlación positiva entre algunas variables de personalidad, como ansiedad, depresión, estrés, impulsividad y costumbres alimentarias confirma otros hallazgos de diversas investigaciones6, aunque llamativamente no se encontró relaciones significativas entre actividad física y consumo de alcohol o tabaco, y tampoco con las otras variables de personalidad. Según Arrivillaga et al70 es significativa la influencia de factores socio-ambientales, familia y amigos, en el desarrollo de pautas de comportamiento y creencias saludables, lo cual se confirma en estos hallazgos, donde se encontró asociación entre funcionalidad familiar, riegos suicida, hábitos alimenticios y trastornos de la conducta alimentaria. Comas10, en un estudio con población española, afirma que los estilos de comportamiento están muy relacionados con las redes de apoyo familiares, en una relación circular que puede llevar a la intensificación del riesgo en un determinado caso. Este autor relieva la importancia de fomentar hábitos culturales y deportivos como empleo del tiempo libre, implementar espacios para

pausas laborales activas, la conciencia ecológica y el cuidado del medio ambiente; fortalecer los grupos juveniles y su participación activa, potenciar las conductas positivas y las redes de apoyo social, dado que como se ha comprobado ampliamente, promover hábitos saludables en los jóvenes se constituye en un valioso aporte a la esperanza y calidad de vida. Igualmente incluir asignaturas relacionadas con los buenos hábitos de vida, interés por la iluminación de los ambientes, aislamiento del ruido en las aulas de clase. Otros autores plantean iniciativas como control de la sobrecarga académica que puede incidir en incremento del consumo de tabaco, alcohol y drogas. Se requieren actividades de promoción, prevención e identificación de situaciones y casos de riesgo. Como afirman Day y Paul80 los jóvenes son diferentes a los adultos, aún no han establecido patrones de comportamiento, lo cual se constituye en una oportunidad de intervenir antes de que la crisis se presente. El abuso del alcohol, drogas y tabaquismo es sintomático de otras problemáticas, para los cuales los centros educativos, en su misión formativa integral, debe ofrecerles soporte y aunar esfuerzos para potenciar los centros educativos como escenarios y contextos saludables, en un meso sistema vinculante con las demás redes de apoyo, como sería la familia, y el grupo de pares y amigos 14, 15.

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Revisión de

ema

Terapia intensiva con insulina en el paciente con sepsis severa y choque séptico Ricardo I. Villamarín T.* MD.; Dr. Fabián E. Puentes M.** MD.

Resumen El uso de la Terapia Intensiva con Insulina es bien conocido como factor de disminución en la morbilidad de pacientes severamente enfermos en Unidades de Cuidado Intensivo Quirúrgico. Recientes estudios, han demostrado que su aplicación en Unidades de Cuidado Intensivo Médico también redunda en efectos benéficos en el escenario de sepsis severa y choque séptico. El presente artículo, hace un resumen de los mecanismos de acción de la Insulina y de los efectos positivos de la normoglicemia en la patogénesis de los estados protromboticos del choque séptico Palabras clave: Insulina, sepsis, choque séptico

Intensive insulin therapy in patients with severe sepsis and septic shock Summary The use of Tight Glycemic Control has been known to reduce mortality in critically ill patients at the and SICU (Surgical Intensive Care Unit). Recent studies developed at MICU (Medical Intensive Care Units) also demonstrated benefit effects at the clinical settings of severe sepsis and septic shock. The objective of this paper is to make a summary about the Insulin function, the positive effects of the normal glycemic level in the patogenesys of protrombotic states of the septic shock. Keywords: Insulin, sepsis, septic shock, tight glycemic control. Arc. Med. (Manizales); 9(2): 165-173

* Medico General FUSM. Medico Servicio de Urgencias Clínica Roma. Colsubsidio. (Bogotá) ** Cirujano General. UN. Instructor Asociado Facultad de Medicina Universidad de Manizales. Hospital San Félix. La Dorada (Caldas). Remitido para publicación: 20-04-2009. Aprobado para publicación: 07-10-2009 Terapia intensiva con insulina en el paciente con sepsis severa...

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Generalidades

NPH tiene un pico de acción entre 8 y 12 horas y dura actuando hasta 24 horas.1

La insulina es una hormona proteica formada por 2 cadenas aminoacídicas unidas entre sí por enlaces disulfuro, dicha molécula se forma en las células beta del páncreas a partir de una gran cadena polipeptídica de 86 aminoácidos llamada proinsulina1

Se considera a la hiperglucemia como parte de la respuesta metabólica de adaptación al estrés. Claude Bernard en 1878 describió que tiene como finalidad mantener la homeostasis. Los pacientes internados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) con frecuencia cursan con un estado hipermetabólico caracterizado por elevación del gasto energético, resistencia celular a la acción de la insulina y elevación de la glucemia. Entre los factores que favorecen el desarrollo de hiperglucemia están el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, la sepsis grave, diabetes mellitus, obesidad, hipertrigliceridemia, así como el tratamiento con propofol, aminas vasopresoras o glucocorticoides.2

El principal estímulo para la secreción de insulina es la glucosa; otros agentes que pueden hacerlo son: algunos aminoácidos, ácidos grasos, sistema parasimpático, sistema beta adrenérgico y glucagón. Como elementos inhibitorios funcionan el sistema alfa adrenérgico y la somatostatina. El efecto inhibitorio endógeno (noradrenalina) en el estrés por infecciones, cirugía, infarto agudo del miocardio explica en parte las hiperglicemias en estas situaciones.1 El receptor de la insulina consta de un complejo glicoproteico formado por 2 subunidades alfa y 2 subunidades beta, siendo las primeras las encargadas de unir a la insulina y las segundas de activar segundos mensajeros intracelulares que mediarían las acciones fisiológicas conocidas de la insulina: a) aumento del ingreso de glucosa a las células, b) aumento en la síntesis de proteínas e incremento del transporte de aminoácidos en la célula; c) inhibición de la lipasa sensible a la insulina, d) aumento del potencial transmembrana en las células musculo esqueléticas y tejido adiposo. 1 La insulina se degrada principalmente en el hígado y en segundo lugar en el riñón, lo cual puede explicar las hipoglicemias que pueden presentarse en pacientes diabéticos tratados con insulina y que presentan deterioro de la función de dichos órganos. La insulina cristalina es una forma soluble de insulina, lo que la hace de corta duración, mientras que la insulina NPH (Neutral Protamine Hagedorn) es una suspensión con sulfato de protamina, con mayor duración de acción. La primera tiene un pico de acción entre las 2 y 4 horas y actúa hasta 6 y 8 horas; la insulina

El consumo tisular total de glucosa es aproximadamente de 2 mg/kg/min, de éste, el cerebro consume 1 mg/kg/min, lo que corresponde aproximadamente a 100 g en 24 horas. Durante el estado basal los tejidos no dependientes de la acción de insulina consumen la mayor parte de la glucosa corporal, el cerebro, por ejemplo, consume aproximadamente 50 a 60%, el hígado, así como otros órganos esplácnicos, de 20 a 25% y el músculo y tejido adiposo dependientes de insulina consumen el restante 20 a 25%. En ayuno, el consumo tisular total de glucosa es igual a la producción hepática, entre 80 y 85% y renal de 15 a 20%. Después de la ingestión o infusión de glucosa, este delicado balance entre la producción hepática de glucosa y su consumo se pierde. Para mantener la homeostasis de glucosa en esta condición, son necesarios tres procesos fundamentales que se realizan en forma simultánea y coordinada: 1) se estimula la secreción de insulina en respuesta a la elevación de la glucemia; 2) incremento en la captación de glucosa por el hígado, intestino y músculo como consecuencia de la combinación de hiperglucemia e hiperinsulinemia; 3) supresión de la producción de glucosa hepática por ambas, insulina y glucosa.2

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Revisión de

Hormonas liberadas durante el estrés El papel más importante de las hormonas denominadas de “contrarregulación”, como glucagón, epinefrina, cortisol y hormona de crecimiento, es la defensa contra la hipoglicemia. El umbral para la liberación de estas hormonas durante el descenso de la glucemia es 67 mg/dl; esta concentración está por abajo del nivel de la glicemia normal en ayuno. Una disminución de la glicemia en 10 a 15 mg/dl es suficiente para inhibir la liberación endógena de insulina, el objetivo básico de este mecanismo tiene como finalidad mantener el metabolismo y la función cerebral. Durante la hipoglicemia, la producción hepática de glucosa se incrementa ya que el metabolismo del cerebro depende en 90% de la oxidación de glucosa.3 El glucagón y la epinefrina juegan el papel más importante en la recuperación de la hipoglicemia, debido a que ambas hormonas estimulan la glucogenólisis y la gluconeogénesis. La epinefrina también es un potente antagonista periférico de la insulina. Cuando la hipoglicemia se prolonga, el cortisol y la hormona de crecimiento (GH) ejercen su efecto de contrarregulación 2 a 4 horas después del descenso de la glicemia; ambas hormonas estimulan la lipólisis elevando la concentración plasmática de ácidos grasos libres y glicerol, que a su vez incrementan la gluconeogénesis. Otro efecto de GH es suprimir la oxidación periférica de glucosa. Probablemente, bajo condiciones fisiológicas, todas estas hormonas contribuyen a la movilización de sustratos competitivos, especialmente en la liberación de ácidos grasos libres hacia el hígado y músculo, donde se utilizan como una fuente importante para la producción de energía. La concentración circulante del resto de hormonas no aumenta durante el ayuno. La insulina plasmática declina en paralelo con la disminución de glucosa sanguínea, lo cual favorece la lipólisis y la formación de cetonas y la consecuente desviación del metabolismo de glucosa hacia el de ácidos grasos libres.4

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La respuesta al estrés En 1942, sir David Cuthbertson en un estudio clásico introdujo los términos “ebb” y “flow” (flujo) para describir las fases que ahora se conocen como hipo e hipermetabólica; éstas se producen después de un traumatismo grave, pero también se presentan durante el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y la sepsis severa. La fase “ebb” o hipometabólica se presenta en forma inmediata al daño tisular, dura de 12 a 24 horas, pero puede ser de mayor duración, depende de la severidad de la agresión o magnitud del daño y se caracteriza principalmente por hipoperfusión, vasoconstricción e hiperglicemia. La fase de “flujo” o hipermetabólica también se relaciona con la severidad de la agresión y se asocia con las complicaciones posteriores. Con frecuencia esta fase presenta su acmé entre los tres y cinco días, para posteriormente disminuir de intensidad a los siete o 10 días si no existen complicaciones y entonces pasa a una fase anabólica en las siguientes semanas. Además se caracteriza por una actividad metabólica elevada que se manifiesta por el aumento del gasto energético, el consumo de oxígeno, el gasto cardíaco y de la producción de bióxido de carbono.5 Los hidratos de carbono y las reservas de grasa se movilizan para mantener las demandas energéticas, al mismo tiempo concurre el catabolismo del músculo esquelético que proporciona aminoácidos para la gluconeogénesis y la síntesis proteínica, este ambiente metabólico favorece el desarrollo de hiperglicemia.2 Debe enfatizarse que aunque estas fases están bien definidas, el modelo de respuesta es individual y único para cada paciente, y posiblemente esté determinado por un componente genético. La respuesta metabólica al estrés se inicia con la estimulación del sistema nervioso central, la activación del sistema hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y del sistema nervioso autónomo. Los factores que con mayor frecuencia estimulan esta respuesta incluyen la hipoglucemia, hipotensión, hipoxia, acidosis y dolor.6 El control principal de este sistema durante el estrés se inicia con la hor-

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mona liberadora de corticotropina (CRH) y las neuronas que producen norepinefrina localizadas en el hipotálamo y en el locus ceruleus. Las neuronas del hipotálamo producen CRH que estimula la liberación de ACTH por la hipófisis, que a su vez estimulan la secreción de glucocorticoides y norepinefrina. Durante el estrés agudo, la magnitud con que se estimula este eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal es proporcional a la severidad de la enfermedad. Se ha demostrado que entre las citocinas el factor de necrosis tumoral α (TNF α), interleucina 1 (IL-1) e interleucina 6 (IL-6) son capaces de estimular la liberación de ACTH por un efecto directo en el hipotálamo y la hipófisis, así como también de glucagón e insulina del páncreas. Las citocinas proinflamatorias también son una causa de resistencia periférica a la insulina.2 Otro aspecto importante a tener en cuenta derivado del bajo aporte de la insulina a través de la célula, es la desregulación del sistema de selectividad iónica encargado del potencial de acción transmembrana, generando equilibrio en las cargas electrolíticas y de manera inadecuada precipitando concentraciones de potasio, de vital importancia en la evolución de los pacientes al interior de la UCI (Unidad de Cuidados Intensivos).2 Entre los trastornos metabólicos y alteraciones endocrinas, los pacientes críticos suelen desarrollar hiperglicemia (glicosaminación, infarto agudo del miocardio, sepsis), lo que refleja la resistencia a la insulina y la aceleración de la producción de la glucosa. Durante mucho tiempo ha sido comúnmente aceptado que la hiperglicemia inducida por estrés en los pacientes críticos es beneficiosa para los órganos que dependen en gran medida de la glucosa para su abastecimiento energético, pero requieren insulina para la captación de esta glucosa, tal como lo demuestran los estudios recientes.14 En la fase aguda de la enfermedad crítica, la producción de la glucosa hepática se ve reforzada por un aumento en la gluconeogénesis y

Volumen 9 Nº 2 - Diciembre de 2009 la glucogenólisis, a pesar de los altos niveles séricos de insulina, que suelen reprimir estas vías. La importante actividad de captación de glucosa estimulada por músculo esquelético desaparece casi totalmente a causa de la inmovilización del paciente. La insulina estimulada por la absorción de glucosa a través del transportador 4 (GLUT-4) se ve comprometida gracias a la resistencia generada y mediada por los marcadores inflamatorios de la respuesta metabólica al trauma. Los niveles más altos de insulina, la elevación de la producción hepática de glucosa y problemas de absorción de glucosa periférica reflejan el desarrollo de resistencia a la insulina periférica durante la enfermedad crítica.14

Tendencias de manejo Dentro de las tendencias actuales del manejo con insulina se ha descrito por varios autores el control estricto de la glicemia como una herramienta eficaz en todo paciente hospitalizado en cuidados intensivos en virtud a la disminución de la morbilidad y el riesgo de complicaciones por sus efectos inmunomoduladores, efectos sobre la respuesta inflamatoria y la fibrinólisis.7 El grupo Van den Berghe en el estudio del 2001 reportó evidencia de la protección endotelial, disminución del daño del hepatocito y del daño mitocondrial con el control estricto de la glicemia con terapia intensiva con insulina, y con base en el resultado de estos estudios se recomienda la posibilidad de estandarizar un protocolo para control de la glicemia en todo paciente críticamente enfermo. Del mismo modo se puede clasificar este estudio con un grado de recomendación tipo C, ya que la evidencia fue recogida de un solo centro hospitalario.15 La hiperglicemia y la resistencia a la insulina son comunes en pacientes críticamente enfermos y están asociados de manera di-

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Revisión de recta con complicaciones agudas. El control estricto de los niveles séricos de glucosa reduce la morbilidad y la mortalidad, con un beneficio mucho más pronunciado en quienes reciben insulina por tres o más días reduciendo la mortalidad de 26% al 17% así como una disminución importante de disfunción orgánica, injuria renal, tiempo de ventilación mecánica e infecciones nosocomiales severas. Los mecanismos por los cuales se pueden explicar los beneficios son la prevención de la disfunción inmunológica, la reducción de la respuesta inflamatoria sistémica y la protección endotelial.7 El síndrome de sepsis severa y choque séptico se caracterizan por una profunda y generalizada respuesta inflamatoria. La relación de la inducción de citoquinas junto con las anormalidades de la coagulación son las responsables de la microtrombosis en la microcirculación facilitando la falla orgánica y la muerte, sin embargo la inhibición de la respuesta inflamatoria sistémica o de citoquinas inflamatorias especificas, o la cascada de coagulación no han conseguido ningún efecto en la sobrevida. Menos atención se le ha prestado al papel de la vía de la fibrinólisis en sepsis. Como ya se sabe la fibrinolosis está alterada y las intervenciones para reactivarla no han sido bien estudiadas.7 La proteína C activada recombinante y el control estricto de la glicemia comparten mecanismos de acción, reactivando la fibrinólisis como consecuencia de la disminución de los niveles del inhibidor del activador del plasminógeno tisular (PAI – 1), el más poderoso inhibidor endógeno de la fibrinólisis. Por consiguiente los pacientes con diabetes, hiperglicemia, resistencia a la insulina son potenciales inhibidores de la fibrinólisis aumentado la concentración y la actividad del PAI – 1. Este mecanismo es altamente efectivo en sepsis cuando la inflamación y la coagulación están activadas de forma importante, con aparición de microtrombosis y empeoramiento de la fibrinogénesis.7

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Formulación del problema En este orden de ideas se hace necesario recomendar un esquema de manejo para lograr normoglicemia, basados en los resultados de estudios realizados recientemente en donde se valida la importancia del mantenimiento de las cifras de glicemia por debajo de 110 mg/dL (+/- 25).7,8 Los estudios realizados sobre el control de la glicemia y el tratamiento con insulina se hicieron con base en un grupo control tratado de forma convencional para una glicemia entre 180 – 200 mg/dl, y un grupo tratamiento manejado con terapia intensiva de insulina para un objetivo de glicemia entre 80 – 110 mg/dl. Así como la cuantificación de los niveles circulantes de IL-6 (Interleuquina 6), PCR (Proteína c reactiva), como marcadores de la activación inflamatoria, fragmentos de protrombina 1 + 2 y complejo trombina – antitrombina fueron medidos como marcadores bioquímicos de la activación de la coagulación. La concentración y la actividad del PAI – 1, activador del plasminógeno tisular, fueron determinadas como marcadores de la inhibición de la fibrinólisis. El complejo plasmina – antiplasmina y los niveles séricos del dímero D han sido implementados como marcadores de activación de la fibrinólisis.7,8

Inhibición de la fibrinólisis Los niveles altos de inhibición de fibrinólisis se han evaluado con la concentración y la actividad del PAI – 1 y fueron asociados con una alta morbilidad. Las probabilidades de sobrevida son significativamente bajas en los pacientes en quienes se les define inhibición de la fibrinólisis.7

Efectos del control estricto de la glicemia sobre la fibrinólisis El control adecuado de la glicemia (112 + - 23) se logra con dosis altas de insulina (57 + - 59

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UI) con un porcentaje de hipoglicemia de 2.14% sin consecuencias neurológicas importantes. El control estricto de la glicemia tiene un efecto favorable sobre los marcadores de inhibición de la fibrinólisis disminuyendo de forma discreta pero significativa la concentración y actividad del PAI – 1, y los niveles séricos del activador del plasminógeno tisular. También se logra un aumento en los niveles del complejo plasmina – antiplasmina (marcador de fibrinólisis); sin embargo los niveles séricos de Dimero D, no tienen mayor variación con el control de la glicemia. La disfunción orgánica relacionada con sepsis también tuvo una disminución importante con el control metabólico relacionado con la disminución de la actividad/concentración del PAI – 1 con impacto positivo en la morbilidad pero no en la mortalidad, (20% Vs 18%) en pacientes quienes recibieron terapia intensiva Vs terapia convencional respectivamente para pacientes hospitalizados en UCI.7

Efectos del control estricto de la glicemia sobre la coagulación y la respuesta inflamatoria Aunque el control estricto de la glicemia reactiva la fibrinólisis no parece tener impacto sobre la coagulación; mediante la medición del complejo trombina – antitrombina y los fragmentos 1 + 2 de la protrombina no se logró mostrar diferencias estadísticamente significativas en este sentido. Las citoquinas inflamatorias se elevan anormalmente y disminuyen su concentración sérica con el paso del tiempo. La IL – 6 disminuye significativamente en el grupo con terapia intensiva con insulina (7). Frente a esta conclusión no hay claridad, porque finalmente no hay impacto sobre la coagulación ya que de presentarse niveles bajos de IL 6 la concentración de PCR también disminuiría generando aumento de la trombomodulina y de la proteína C, con su respectiva acción sobre el complejo de trombina y antitrombina.7 En términos generales se puede decir que la fibrinólisis es inhibida en aproximadamente

Volumen 9 Nº 2 - Diciembre de 2009 40% de los pacientes con sepsis severa o shock séptico y esta inhibición está asociada fuertemente con morbilidad y en menor grado con mortalidad.7 La disfunción de la fibrinólisis durante la sepsis ha sido asociada con una activación diseminada de la coagulación, y con una liberación de citoquinas inflamatorias, adicionalmente la hiperglicemia y la resistencia a la insulina contribuyen a inhibir la fibrinólisis no solo en enfermedad crónica sino también en estadios agudos. (8,9,10). De esta manera la evidencia indica que el empeoramiento de la coagulopatia en sepsis está asociado con diferentes grados de morbilidad. El papel patológico del aumento del PAI 1, se ha descrito en incremento de la mortalidad en pacientes con SDRA (Síndrome de dificultad respiratoria del adulto) por alteración sobre la fibrinólisis tanto o más que la activación de la coagulación.7 Las intervenciones clínicas dirigidas específicamente a la vía de la fibrinólisis no han sido estudiadas de manera adecuada, y los estudios han sido dirigidos a suprimir la respuesta inflamatoria o la coagulación. Estas intervenciones previenen la generación de microtrombos pero no resuelven las alteraciones ya instauradas. La reactivación de la fibrinólisis sería entonces el objetivo a cumplir.7 Ha sido observado también un pequeño disbalance de la concentración de PAI 1 (pero no en la actividad), que guarda relación con la edad y el género, reportado más alto en mujeres y personas ancianas con respecto a la línea de base pero sin repercusión sobre la sobrevida o la morbilidad de los pacientes.7

Cabe anotar que el control estricto de la glicemia no es una tarea fácil debido a los episodios frecuentes de hipoglicemia, (glicemia < 40 mg/dL) que son más frecuentes en el grupo con terapia intensiva Vs terapia convencional. Debido a que los controles de glucometría en los estudios están descritos cada 4 horas, debería pensarse en un

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Revisión de control más estricto en cuanto a frecuencia como una estrategia para evitar dichos episodios.13 (Cada 2 horas mientras se logra estabilización)

Morbilidad La morbilidad se reduce de manera importante en pacientes que reciben terapia intensiva con insulina reduciendo la injuria renal adquirida de 8.9 % – 5.9 %, liberación temprana de la ventilación mecánica y menor tiempo de estancia en UCI y en el hospital (95% IC, p = 0.05). No hay efectos significativos sobre la bacteriemia, tiempo de requerimiento de agentes antibióticos, readmisión en UCI, o disminución en el score de TISS.8 El requerimiento de suplencia renal por diálisis tampoco tiene una diferencia significativa con un porcentaje de 28.6% Vs 27.2% en quienes recibieron terapia intensiva comparado con terapia convencional respectivamente.8

Mortalidad Aunque la mortalidad en UCI y pacientes hospitalizados no es significativa, si hay una reducción en los que reciben terapia intensiva 2.8% Vs 3.9% grupo tratamiento y grupo convencional respectivamente para pacientes con manejo en UCI. Se ha descrito una reducción de la mortalidad en los pacientes con estancia en UCI después del tercer día, pero el porcentaje más significativo se evidencia después del quinto día de terapia intensiva con insulina con una reducción de la mortalidad de 54.9% - 45.9%.8 Todos estos resultados difieren del estudio NICE - SUGAR, que reporta un aumento de la mortalidad de 2.6% a los 90 días en pacientes que recibieron tera-

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pia intensiva con insulina Vs grupo control con terapia convencional y un aumento significativo de los episodios de hipoglicemia 6.8% - 0.5% respectivamente. En el estudio más pacientes del grupo de terapia intensiva recibieron corticoesteroides en comparación con el grupo control y el aumento en la mortalidad fue por lo general de causa cardiovascular, esto sugiere que la disminución de la glucosa con insulina tiene repercusiones sobre el sistema cardiovascular, mecanismos que aun no han sido estudiados, por lo que se necesitarán más revisiones para entender estos resultados.16 (Tabla 1) Aceptando estas diferencias, ¿cómo explicar el riesgo de muerte con el uso de terapia intensiva con insulina? La insulina podría tener efectos deletéreos directos, activación simpática, retención de sodio, la mortalidad aumentada relacionada con la hipoglicemia, pues la hiperglicemia es la respuesta fisiológica del organismo en un esfuerzo por desviar la energía del musculo a órganos críticos.17 Es razonable continuar los esfuerzos para optimizar el manejo de la glucosa en los pacientes, especialmente la hiperglicemia extrema y sus efectos (en función renal, estado hemodinámico y sistema inmune) y la hipoglicemia con consecuencias inmediatas y deletéreas.17 En conclusión, el estudio de NICE – SUGAR nos muestra que no hay beneficio al disminuir las cifras de glucosa por debajo de 140-180 mg/dl.17 Esto abre la opción de formular grandes interrogantes: ¿Por qué el estudio NICE – SUGAR muestra tal diferencia en mortalidad comparado con el estudio de Van den Berghe y cols, (Estudio de Leuven)?,

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Tabla 1. Tomada de Inzucchi SE., Siegel M. Glucose Control in the ICU — How Tight Is Too Tight?, N Eng J Med 2009; 360:1346-1349

¿por qué y cómo se causa incremento de la mortalidad?, ¿Cómo deberíamos tratar la hiperglicemia del paciente en UCI?, estos y otros grandes interrogantes harán parte de las próximas editoriales de The New England Journal of Medicine. Grupo NICE SUGAR.15

Conclusiones Como se planteó anteriormente la importancia del control estricto de la glicemia en el paciente críticamente enfermo modifica de manera importante la morbilidad por disminución de estancia en UCI, infecciones nosocomiales, tiempo de ventilación mecánica, y con un impacto menos importante en la mortalidad. El entendimiento de los efectos fisiopatológicos desencadenados en el paciente críticamente enfermo es

la piedra angular para la intervención en múltiples niveles teniendo en cuenta que la modulación de dichos procesos tiene un impacto directo en la sobrevida de los pacientes. La inmunomodulación conseguida con el control estricto de la glicemia es bien conocida hasta la actualidad, y su efecto sobre la coagulación ya está bien establecido, aunque faltan estudios dirigidos a revertir el daño sobre la fibrinólisis, se puede concluir que la reducción en los niveles plasmáticos de la actividad/concentración del PAI – 1 previene las complicaciones agudas y disminuye la mortalidad de los pacientes críticamente enfermos. A pesar de tener todos estos beneficios sobre la fisiopatología del daño endotelial, inmunológico y sobre la coagulación en pacientes con sepsis severa y choque séptico existen controversias en el mane-

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Revisión de jo actual y el verdadero valor de glicemia que debe manejar el paciente críticamente enfermo, ya que como existe evidencia de un impacto positivo en la morbilidad y mortalidad en los estudios de Van den Berghe y cols, también existe evidencia de lo contrario según lo planteado por NICE-

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SUGAR (Normoglycemia in Intensive Care Evaluation and Survival Using Glucose Algorithm Regulation).

Conflictos de intereses No se declaran conflictos de Intereses

Literatura citada 2. Isaza C.A., Isaza G. Fundamentos de Farmacología en Terapéutica. Tercera Edición. Pereira: Postergraph; 1996; Pág. 398 – 400. 3. Miranda-Ruiz R., Castañón-González JA. Hiperglucemia en pacientes graves y en estado crítico. Implicaciones clínicas para su tratamiento, Cir Ciruj 2004; 72: 517-524 4. Bolli GB, Fanelli CG. Physiology of glucose counterregulation to hypoglycemia. Endocrinol Metab Clin North Am 1999;28:467-493. 5. DeFronzo, Ferranini E. Regulation of intermediary metabolism during fasting and feeding. In: De Groot LJ, Jamenson JL, editors. Endocrinology. Philadelphia: WB Saunders; 2001. pp. 737-755. 6. Castañón GJA, Miranda RR, León GMA, Torres RE. Cálculo y medición del gasto energético en pacientes en estado crítico. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 1999;13:24-27. 7. Abumrad NN, Molina PE. The role of the nervous system in modulating the catabolic state. In: Revhaug A, editor. Acute Catabolic State: Update in Intensive Care and Emergency Medicine. Berlin: Springer; 1996. pp. 23-31. 8. Savioli M, Cugno M, et al: Tight glicemic control may favor fibrynolisis in patient whit sepsis, Crit Care Med 2009; 37: 424-431 9. Van den Berghe G, Wilmer A, et al: Intensive insulin therapy in the medical ICU, N Eng J Med 2006; 354: 449 – 461.

10. Esmon CT: The interactions between inflammation and coagulation. Br J Haematol 2005; 131: 417 – 430. 11. Levi M, Opal SM: coagulation abnormalities in critically ill patient. Crit Care 2006; 10: 222. 12. Cohen J: The immunopathogenesis of sepsis. Nature 2002; 420: 885 – 891. 13. Creasey AA. Chang AC, Feigen L, et al: Tissue factor pathway inhibitor reduces mortality from Escherichia coli septic shock. J Clin Invest 1993; 91: 2850 – 2860. 14. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al: Intensive insulin therapy in critical ill patiente. N Eng J Med 2001; 345: 1359 – 1367. 15. Pérez J, Terapia intensiva con insulina para control de glicemia en posoperatorio de cirugía cardiaca. Acta Colombiana Cuidado Intensivo 2008; 8: 282 – 292 16. Angus D., Abraham E. Intensive Insulin Therapy in Critical Illness, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005; 172: 1358-1359 17. The NICE-SUGAR Study Investigator, Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients, N Eng J Med 2009; 360:1283-1297. 18. Inzucchi SE., Siegel M. Glucose Control in the ICU — How Tight Is Too Tight?, N Eng J Med 2009; 360:1346-1349

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Sobreanticoagulación con Warfarina Juan Carlos Pineda Ruiz MD.*

Resumen El uso de la warfarina está asociado con la aparición de Reacciones Adversas Medicamentosas como la sobreanticoagulación, esto genera más morbilidad, hospitalizaciones y mayor riesgo de sangrado en los ancianos a través de asociaciones con otras enfermedades e interacciones con medicamentos y alimentos. Este anticoagulante es un cumarínico que actúa a través de la inhibición de los factores de la vía extrínseca de la coagulación, por medio de su efecto en ciclo de la Vitamina K, y se vigila con el International Normalized Ratio (INR) hallándose más probabilidad de hemorragia con valores por encima de 4. El enfoque y manejo de los INR elevados debe estar basado en las características del paciente y la categoría de sangrado para decidir la necesidad del uso de Vitamina K, Plasma Fresco Congelado o Concentrado de Complejos de Protrombina permitiendo así un retorno seguro a niveles terapéuticos de anticoagulación. Palabras clave: Anticoagulantes, hemorragia, relación normalizada internacional, vitamina K, warfarina.

Warfarin Overanticoagulation Summary Warfarin use is associated with appearance of Adverse Drug Reactions like overanticoagulation, this generates in the elderly more morbidity, hospitalized management and increased bleeding risk through associations with another illnesses and drug and food interactions. This anticoagulant is a coumarin which acts through inhibition of extrinsic coagulation pathway factors, because of it’s effect on Vitamin K cycle, and it’s follow with the International Normalized Ratio (INR) finding more hemorrhage probability in values above 4. The approach and management of elevated INR must be founded in patient characteristics and bleeding category in order to decide necessity of Vitamin K, Fresh Frozen Plasma or Prothrombin Complex Concentrate and thus allowing safe return to therapeutic anticoagulation levels. Key words: Anticoagulants, hemorrhage, international �� normalized ratio, vitamin K, warfarin. Arch. Med. (Manizales) 2009; 9(2): 174-182 *

Médico Cirujano, Universidad de Caldas. Servicio de Hospitalización, Clínica Versalles. Dirección: Calle 51 No. 24 – 50, Teléfono: 8879100, Manizales Correo electrónico: jpinedaruiz@gmail.com Remitido para publicación: 06-06-2009. Aprobado para publicación: 07-10-2009

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Revisión de

Introducción Según la OMS una Reacción Adversa Medicamentosa (RAM) es cualquier respuesta nociva a un fármaco que ocurre con dosis normalmente usadas para profilaxis, diagnóstico, tratamiento o para la modificación de una función orgánica1. Esta situación clínica ha venido ganando interés en el sector salud por las implicaciones que tiene en el aumento de las estancias hospitalarias y los costos relacionados, además de la morbilidad que genera en los pacientes, especialmente en los mayores de 65 años2. La sobreanticoagulación con warfarina, definida como la presencia de un International Normalized Ratio (INR) por encima de 4, es un tipo de RAM que debe tener presente el personal de salud ya que el número de pacientes que reciben anticoagulantes orales ha ido en aumento3 – 5 y las interacciones medicamentosas asociadas con la polifarmacia influyen en la calidad de vida, la adherencia a fármacos y los resultados terapéuticos de una población que cada día tiene más pacientes ancianos6. El presente artículo pretende dar una visión del problema y ajustar las recomendaciones actuales con los elementos disponibles en nuestro medio para un abordaje integral de una condición que puede ser potencialmente prevenible.

Aspectos Epidemiológicos Los medicamentos que se asocian con más de la mitad de consultas a los servicios de urgencias por RAM son los hipoglicemiantes (insulina), agentes de ventana terapéutica estrecha (digoxina, fenitoina) y anticoagulantes orales (cumarínicos o antagonistas de la Vitamina K)5, 7, el perfil de los pacientes consultantes muestra que en su mayoría son mayores de 65 años, de sexo femenino y con polifarmacia2, 7 – 11. Sobreanticoagulación con Warfarina

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Los antagonistas de la Vitamina K, siendo la warfarina el más usado, dan cuenta de un 17,3% de las consultas por RAM en Estados Unidos7 mientras que en nuestro medio esta proporción oscila entre menos del 1% y 6,3%2, 10; de los pacientes con RAM por este anticoagulante se evidenció una mayor relación con manejo hospitalario y presencia de hemorragias5, 7, 11, 12 (Tabla 1). Estos sangrados producen unas 29.000 visitas a los servicios de urgencias de las cuales un 10% tiene consecuencias significativas mientras que con otros fármacos estos desenlaces tienen una proporción de 7%5. Por otro lado, si se analiza a los pacientes por sus valores de INR, independientemente de sus síntomas de consulta, se encuentra que en los servicios de consulta externa entre 11 y 58% tienen niveles inadecuados mientras que en urgencias el 72% están en esta condición, de estos últimos un 29% corresponde a INR mayores de 3 y un 11% por encima de 5, aunque de todos aquellos con valores supraterapéuticos sólo 7% tenían sangrados mayores y necesitaron manejos agresivos13. Dentro de los factores de riesgo para la sobreanticoagulación las comorbilidades juegan un papel importante puesto que pueden aumentar la acción de cumarínicos incrementando así los niveles de INR4, es así como la diarrea y la fiebre como síndromes agudos y Tabla 1. Manifestaciones de RAM por Warfarina en mayores de 65 años que consultan a Urgencias. Adaptado de Budnitz DS, et al7 Manifestación de la RAM Hemorragia • Hemorragia Cutánea o de Heridas • Hemorragia Gastrointestinal • Epistaxis • Hemorragia Genitourinaria • Otros tipos de Hemorragia • Hemorragia Intracraneal • Hemoptsis Elevación asintomática del INR Otros efectos Inespecificados

Proporción 73% 18.5% 18.1% 18.1% 7.1% 6.4% 2.9% 1.9% 17.9% 9% pp 174-182

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la insuficiencia cardíaca junto con la disfunción hepática como síndromes crónicos son las entidades que más se asocian con la presencia de sobreanticoagulación14.

Aspectos farmacológicos y de laboratorio La warfarina es un derivado de la 4 – Hidroxicumarina que está conformado por 2 isómeros ópticos conocidos como R y S, este último es 5 veces más potente que el otro y es metabolizado en el hígado a través de la isoenzima 2C9 del citocromo P450 (CYP2C9); y por eso los polimorfismos de esta proteína se han relacionado con mayor riesgo de sangrado. La vida media del medicamento es de 36 a 42 horas y tiene su pico de acción a los 90 minutos, circula en el plasma unida a la albúmina, posee una alta biodisponibilidad y se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal15 – 17. La acción de la warfarina se produce a través del bloqueo de las enzimas Vitamina K Reductasa y Vitamina K Epoxido Reductasa (VKOR) que participan en el proceso de oxidoreducción del ciclo de la Vitamina K, el cual es necesario para lograr la γ – carboxilación de los residuos de glutamato de las porciones N – terminales de los factores de la coagulación II (Protrombina), VII, IX y X; es a través de esta transformación estructural que dichos factores se unen con el Calcio para luego adherirse a la superficies celulares durante la activación de los eventos procoagulantes16, 17. El efecto antitrombótico de la warfarina se explica principalmente por la reducción de la actividad de los factores II y X15, 17, resultado que se evidencia a través del Tiempo de Protrombina (TP) que evalúa la vía extrínseca de la coagulación (factores II, VII, X)18, sin embargo, dada la gran variabilidad entre cada laboratorio se decidió usar un método que permitiera estandarizar la medición en forma

Volumen 9 Nº 2 - Diciembre de 2009 más precisa, por eso la OMS instituyó al INR como un instrumento para evaluar la actividad anticoagulante, este valor se calcula con base en el Índice de Sensibilidad Internacional (ISI) mediante la siguiente fórmula: INR = (TP del paciente/TP de control)ISI Entre más baja sea la diferencia con el ISI mas preciso será el INR por eso se recomienda manejar valores menores a 1.7, el problema del resultado es que no es tan confiable para vigilar el inicio de la anticoagulación pues las muestras de control se tomaron en pacientes que llevaban más de 6 semanas anticoagulados y por tanto tenían valores de INR más estables15, 17 . De todas formas este parámetro es el único que se tiene disponible en el momento para vigilar una correcta anticoagulación y por ello es importante reconocer que las fluctuaciones del resultado son causadas principalmente por: -

Errores en la medición Cambios en la ingesta de Vitamina K Cambios en la absorción de la Vitamina K o la warfarina Cambios en el metabolismo de la warfarina o de los factores de la coagulación dependientes de Vitamina K15.

Así podemos encontrar las situaciones clínicas que expliquen los cambios del INR como la disfunción hepática donde se disminuye la síntesis de factores de la coagulación, los estados hipermetabólicos en los que se aumenta la eliminación de los mismos, la diarrea y malabsorción de grasas que disminuyen la absorción de la Vitamina K y el síndrome de insuficiencia cardíaca en el que se altera la distribución de los cumarínicos4, 14. Por otro lado es importante reconocer que un aspecto que influye en los niveles de INR son las interacciones de la warfarina con los medicamentos y los alimentos a través de los mecanismos arriba mencionados, además de la alteración de la fracción libre del medicamento; por lo que el monitoreo estrecho del INR19, 20 y la restricción

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Revisión de de las sustancias que alteran el metabolismo del fármaco son aconsejables con miras a prevenir la sobreanticoagulación (Tabla 2).

Niveles de INR y riesgo de sangrado El problema inherente a la anticoagulación es el sangrado, por eso para los pacientes que toman warfarina están establecidas unas metas que logren la prevención de los eventos trombóticos reduciendo al mismo tiempo el riesgo de hemorragia y se ha establecido que los niveles de INR entre 2 y 3 son los que más se adecuan para este propósito21 – 23, excepto en cierto tipo de pacientes con válvulas mecánicas en quienes los valores se espera que sean mayores (entre 2.5 y 3.5 para los que tienen dispositivos de última generación)24. Cuando los valores del INR están por encima de 4 se ha encontrado mayor probabilidad de sangrado, aumentado al doble por cada punto de INR por encima de 3, sin embargo, la incidencia total de hemorragias relacionadas con el uso de

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warfarina es de apenas 1.3%, con un incremento progresivo del 0.3 a 0.5 % por año 4, 21, 25, 26 y una incidencia para sangrados mayores de 2.3/100 pacientes/año27. Los factores involucrados con este riesgo son la edad (por encima de los de 65 años pero especialmente en los mayores de 80 años)4, 26, 28, el género masculino, la historia de sangrados previos, la pobre educación en el manejo del medicamento, la polifarmacia, la duración de la terapia anticoagulante y el comienzo de la misma4, 21, 26, 27. Este último aspecto tiene especial relevancia pues en los 30 a 90 días del inicio de la anticoagulación existe 3 veces más riesgo de complicaciones hemorrágicas mientras se logra la estabilidad del INR28 además se ha encontrado que el nivel de éste examen de laboratorio en el primer mes es predictivo para encontrar valores similares en los controles posteriores29. De esta forma la vigilancia de los niveles de INR es un aspecto fundamental en el control de los pacientes anticoagulados mientras no se disponga de herramientas más precisas; esto se explica porque las tomas seriadas de INR son pobres predictoras de eventos hemorrágicos pues apenas 2 días antes de la aparición de los sangrados es que se aprecia una elevación

Tabla 2. Interacciones de la warfarina con medicamentos y alimentos. Adaptado de Holbrook AM, et al20 Nivel de Causación

Potenciación

Inhibición

Sin Efecto

Altamente Probable

Acetaminofen, Mango, Sertralina, Amiodarona, Ciprofloxacina, Eritromicina, Fluconazol, Metronidazol, Omeprazol, Propranolol

Trazodone, Carbamazepina, Rifampicina, Sucralfate, Aguacate, Alimentos con Alto contenido de Vitamina K

Clopidogrel, Fluoxetina, Losartán, Metoprolol, Naproxeno, Ranitidina

Probable

Amoxicilina/Clavulanato, Jugo de Toronja, Azitromicina, Claritromicina, Tramadol, ASA, Fenitoina

Ginseng, Azatioprina, Dicloxacilina, Ritonavir, Vacuna para la Influenza, Leche de Soya

Atorvastatina, Gingko Biloba, Ibuprofeno, Ketoconazol

Posible

Amoxicilina, Indometacina, Gemfibrozilo, Lovastatina, Leflunomida, Jugo de Arándano

Sulfasalazina, Sushi, Ciclosporina

Altamente Improbable

Fluoxetina/Diazepam, Metilprednisolona, Quetiapina, Cefazolina, Heparina

Propofol, Furosemida, Té Verde, Dicloxacilina

Tabaco, Vancomicina

Nota: las sustancias mencionadas son colocadas en orden de importancia desde las que tienen interacciones importantes hasta las que no interactúan en forma clínicamente significativa.

Sobreanticoagulación con Warfarina

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del INR25, además los niveles de esta prueba de laboratorio son variables aún con seguimientos estrictos29, sin olvidar que pueden existir falsas elevaciones en los pacientes que van a hemodiálisis (debidas a exceso de heparina en las muestras o a la recolección en tubos pediátricos)30; teniendo todo esto en mente se recomienda que los controles sean estrictos y no se demoren más de 4 semanas15. Por eso a la hora de manejar pacientes anticoagulados se debe hacer un análisis no sólo basado en los exámenes de laboratorio sino también en los antecedentes, comorbilidades (hipertensión, cáncer, enfermedad cerebrovascular, diabetes, hepatopatía), factores de riesgo y medicaciones adicionales, para lo cual se ha diseñado y validado una herramienta que permite valorar el riesgo de sangrado dando la probabilidad de eventos adversos en los pacientes que usan warfarina4, 21 (Tabla 3).

las necesidades de los pacientes (ej. cirugía) y a sus características (ej. edad, peso)31, 32. Para establecer el tipo de sangrado existe dificultad en cuanto a las definiciones, por la diferencia de criterios de inclusión en los estudios, por esta razón se toman los conceptos del último consenso en manejo de Antagonistas de la Vitamina K para establecer los siguientes términos: -

Aproximación y manejo A la hora de abordar a los pacientes con sobreanticoagulación por warfarina deben evaluarse los niveles de INR, el riesgo y el tipo de sangrado para ajustar los regimenes terapéuticos a Tabla 3. Índice de Riesgo de Sangrado. Adaptado de Jacobs LG4 Características del paciente Edad mayor de 65 años Historia de Sangrado Digestivo Historia de Enfermedad Cerebrovascular Presencia de 1 o más Comorbilidades:

Con base en el tipo de sangrado es posible escoger la terapia que el paciente necesita, bien sea el empleo de Vitamina K o su uso conjunto con Plasma Fresco Congelado (PFC) o Concentrado de Complejo de Protrombina (CCP)15, 31, 33 (Figura 1).

Vitamina K

Puntos 1 1 1

• Infarto Agudo del Miocardio reciente • Hematocrito menor a 30%

Sangrado menor: hemorragia evidenciada en un sitio de fácil acceso (cutáneo, nasal) que no requiere pruebas adicionales, remisiones o consultas. Sangrado mayor: hemorragia en un sitio de difícil acceso (intracraneal, retroperitoneal) que necesita tratamiento urgente, evaluación médica o transfusión de 2 unidades de concentrado globular. Sangrado amenazante para la vida: hemorragia que lleva al paciente a paro cardiorrespiratorio, necesidad de intervención quirúrgica inmediata o que produce secuelas irreversibles.

• Falla Renal con Creatinina por encima de 1.5 • Diabetes Mellitus Riesgo Bajo: 0 Puntos (Riesgo de sangrado de 2% en 3 meses y 3% en 12 meses) Riesgo Intermedio: 1 – 2 Puntos (Riesgo de sangrado de 5% en 3 meses y 12% en 12 meses) Riesgo Alto: 3 – 4 Puntos (Riesgo de sangrado de 23% en 3 meses y 48% en 12 meses)

Este compuesto es parte fundamental en el tratamiento de la sobreanticoagulación porque las conductas expectantes en donde únicamente se suspende la warfarina pueden dar una demora en la corrección del INR de hasta más de 2 días26, 34; aunque no hay que desconocer que falta demostrar en forma más precisa el efecto de la Vitamina K en la disminución de las hemorragias asociadas con los cumarínicos35. De todos modos su eficacia para la corrección de INR prolongados ha sido documentada y aunque la dosis exacta para cada situación no está estandarizada se ha encontrado que con valores por encima de 9 es requerida una

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Figura 1. Algoritmo de manejo de la sobreanticoagulación con warfarina.

mayor cantidad36. A pesar de esto es evidente que la prescripción de este medicamento es irregular y muchas veces temida por miedo a trombosis y a sobrecorrección del INR26, 32 . En cuanto a la vía de administración se ha dejado de un lado la subcutánea puesto que su absorción es errática, inefectiva y con efectos similares al placebo35, 37, por lo que las vías oral (VO) e intravenosa (IV) son las de elección en el tratamiento de la RAM de la warfarina35. Dada la escasa disponibilidad de la presentación oral en muchos países, en los estudios clínicos se ha administrado la presentación en ampolla por VO, con una cantidad pequeña de jugo de naranja para disminuir su sabor desagradable, documentándose reducción eficaz y segura del INR en un plazo de 24 horas38, 39; al comparar la VO contra la IV hay investigaciones que muestran resultados en los que la vía parenteral actúa en forma más Sobreanticoagulación con Warfarina

rápida33, 36, 38 mientras que otras encuentran que ambas rutas de administración tienen eficacias similares40 y al final se concluye que la forma enteral, aunque actúa más lentamente, es la preferida para evitar el riesgo inherente de anafilaxia35 y la vía IV se reserva en casos de sangrado mayor15, malabsorción intestinal y previa a procedimientos quirúrgicos41; la mejor forma de administrarla es la forma parenteral para evitar sus efectos colaterales y diluida en 50 cc de cristaloide y durante 30 minutos15, 31.

Plasma fresco congelado Este hemoderivado se extrae por centrifugación o de la sangre total y gana el calificativo de fresco si es recogido en las primeras 8 horas de la obtención de la muestra para luego ser almacenado a – 30 ºC; en su composición se encuentran varias proteínas del plasma incluyendo los factores del sistema de la coagulación. pp 174-182

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Su uso en la sobreanticoagulación con warfarina está restringido a la presencia de sangrados mayores con dosis que oscilan entre 10 y 20 cc/kg (en promedio 15 cc/kg lo que equivale en un adulto promedio a 3 – 4 U). En lo posible el donante y el receptor deben tener la misma hemoclasificación por riesgo de reacciones de incompatibilidad del sistema ABO, aunque este requerimiento no es indispensable. Tiene como inconvenientes los altos volúmenes que se requieren (pudiendo generar sobrecarga hídrica), la lentitud de su infusión (problemática en las situaciones de urgencia), las reacciones alérgicas, las lesiones pulmonares relacionadas con la transfusión y las infecciones; por estos motivos su prescripción debe ser precisa y adecuada para las condiciones del paciente31, 42, 43.

Concentrado de complejo de protrombina y factor recombinante VIIa El CCP y el Factor Recombinante VIIa (rFVIIa) son 2 alternativas al uso del PFC en los pacientes sobreanticoagulados con sangrados mayores y pretenden obviar los inconvenientes que trae consigo el uso del hemoderivado. El CCP ha demostrado que corrige el INR en forma más efectiva que el PFC dado que es un método más rápido y específico para reemplazar los factores de la coagulación dependientes de la Vitamina K porque tiene más concentración de ellos, además de necesitar menos volumen de infusión y dar un mejor perfil de bioseguridad. Los problemas asociados con su administración son los eventos trombóticos (especialmente cuando hay hepatopatias), la falta de disponibilidad y el desconocimiento en cuanto a su uso15, 31, 44, 45. Por su lado el rFVIIa aunque no está aprobado en el manejo de la sobreanticoagulación por la falta de estudios metodológicamente válidos, se perfila como una opción en el tratamiento de los sangrados mayores al corregir el INR y disminuir o detener los sangrados en los pacientes con RAM por warfarina15, 31, 46, 47.

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Perspectivas Como medidas especificas para mantener un adecuado control en el uso de los anticoagulantes orales y prevenir sus RAM se ha estudiado el automonitoreo de los pacientes a través de coagulómetros portátiles encontrando que cuando se usan junto con esquemas estandarizados de dosificación de warfarina se mejoran sus niveles de INR manteniéndolos la mayor parte del tiempo dentro de rangos terapéuticos evitando los problemas trombóticos y disminuyendo la mortalidad48, sin embargo aún falta demostrar su utilidad en reducir los sangrados49. Otro punto a resaltar en la prevención de las RAM de los cumarínicos es que durante el inicio de la anticoagulación oral hay que reconocer factores que como la hipoalbuminemia, la disminución en la ingesta y absorción de Vitamina K junto con la polifarmacia hacen a los ancianos más susceptibles a la acción de la warfarina, y en últimas a la sobreanticoagulación, por lo que se recomienda que en estos pacientes se usen dosis de inicio menores a 5 mg15, 50. Asimismo se ha encontrado que en los pacientes anticoagulados hay una ingesta irregular de Vitamina K lo que produce depleciones de sus sitios de almacenamiento; estos efectos tienen una repercusión significativa en la respuesta a la warfarina por lo que en pacientes con INR fluctuantes se recomiendan pequeñas dosis diarias de Vitamina K oral (100 – 200 µg) logrando así más estabilidad en los valores, sin embargo, cuando hay polifarmacia el efecto benéfico es menor15, 51, 52. Finalmente y mientras se necesite el uso de los Antagonistas de la Vitamina K, los pacientes estarán en riesgo de sufrir las RAM inherentes al empleo de los mismos; por este motivo la prevención hecha en el cuidado ambulatorio y la farmacovigilancia del ámbito hospitalario son elementos importantes para lograr un control más adecuado, disminuir los riesgos de sangrado y, en últimas, mejorar la calidad de vida de los pacientes anticoagulados.

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Desnutricion y cerebro Luis Miguel Ramirez Restrepo* M.d.

Resumen La desnutrición es una condición que desencadena el mayor número de enfermedades en el mundo, según estudios bien documentados del Comité Permanente de Nutrición de la ONU. Su existencia es tan antigua que la historia registra casos patéticos y conmovedores en los grandes imperios cuyo derrubio, en gran parte, fue ocasionado por ella. Los países más pobres del mundo son los más afectados y en ellos la población infantil que se deteriora morfológica y funcionalmente, siendo el cerebro uno de los órganos más afectados en las etapas tardías del embarazo y en los primeros años después del nacimiento. La forma más eficaz de combatir este sufrimiento social es la prevención, mediante la participación interdisciplinaria que promueva mecanismos serios y rápidos en los países aquejados. De esta manera se podría evitar lesiones irreversibles del órgano del pensamiento y responsable de la asimilación de la cultura humana, entre ellas la educación. Palabras clave: Cerebro, desnutrición, micronutrientes, macronutrientes, enfermedad, pobreza.

Malnutrition and brain Summary Malnutrition is a condition that develops to most diseases worldwide, according to well documented studies of the UN’S Permanent Nutrition Committee. Its is so antique that history reports cases of countries devastated due to malnutrition. The countries affected the most are the poorest; children in them are deteriorating morphologically and functionally, being the brain one most affected organs. This happens in late stages of pregnancy and early ages after birth. The most efficient way to deal with this social suffering is prevention throughout interdisciplinary participation promoting serius and fast mechanisms in relevant countries. This way irreversible damage to the brain can be prevented; therefore aliviating and improving different cultural processes in life, as important as education.

Key words: Brain, malnutrition, micronutrients, macronutrients, disease, poverty. Arch. Med. (Manizales) 2009; 9(2): 183-192 *

Médico y Cirujano, Universidad de Caldas, 1987 . Neurocirujano, Instituto de Postgrado Médico de Járkov (Ucrania) 1995. . Diplomado en Docencia Universitaria y Currículo Problémico, Universidad de Manizales, 2004. . Diplomado en Docencia Universitaria, Universidad de Manizales, 2005. . Magíster en Educación. Docencia, Universidad de Manizalez, 2006. . Profesor Asociado. Facultad de Medicina. Universidad de Manizales. Remitido para publicación: 14-09-2009. Aprobado para publicación: 07-10-2009 Desnutrición y cerebro

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Hace más de 3500 años colapsó en forma repentina el antiguo imperio egipcio, el gobierno central se desmoronó y su fracaso fue total, la omnipotencia de los faraones se hundió y todo Egipto conoció una era oscura que abarcó más de 100 años. Todo el esplendor de un imperio famoso y exitoso pasó de la estabilidad al caos, de la exuberancia alimentaria a la horrenda hambruna y de la hartura a la espantosa desnutrición. Los descendientes del Primer Período Intermedio, amos y vasallos, se vieron obligados a practicar el canibalismo y, según estudios arqueológicos de 1996, a devorar a sus propios niños. “El pueblo estaba tan hambriento que algunos llegaron a comerse a sus propios hijos”. La posición de los esqueletos, “… hallados debajo de un templo, sin ningún tipo de enterramiento, en posiciones extrañas…”, de más de 9000 cadáveres mostró y confirmó el drama horripilante. El dramático acontecimiento y … “los horrores de comienzos de este período serían tan horribles, que dejarían huellas en los egipcios. El pueblo llano, muerto de hambre, sería el que más sufriría. Miles de muertos, o aun peor, muertos en vida por el hambre vivirían los horrores del período más oscuro de Egipto, y uno de los peores capítulos de la historia”.1,2,3,4 Hasta hace poco tiempo se conjeturaba como causa la agitación política en el tránsito de una dinastía a otra. Actualmente, se tiene bien documentado y fundamentado que el motivo de los acontecimientos fue el cambio climático progresivo experimentado por el norte africano en general y la región egipcia en particular. Al igual que los seguidores y creyentes de Amón-Ra, los súbditos del imperio maya experimentaron una catástrofe ambiental en el siglo VI y conocieron, antes de extinguirse, la historia natural de la desnutrición como consecuencia del fracaso de los cultivos, la falta de irrigación hídrica y de las enfermedades carenciales derivadas de aquélla.5 Estos dos ejemplos de la historia muestran con propiedad la participación nociva de la dinámica de la naturaleza contra el hombre, frente a su

Volumen 9 Nº 2 - Diciembre de 2009 incapacidad de controlarla, sometido al contexto piadoso de su ingenuidad religiosa. La desnutrición experimentada por estos imperios y completamente ajena a su real apetencia es, más allá de toda duda razonable, comprensible y hasta asequible. Pero cuando el hombre es el verdadero responsable y subsidiario de tal situación, los hechos deben calificarse de repugnantes y atroces. El 26 de marzo de 2007 un representante legal de la Defensoría del Pueblo de Colombia declaró públicamente la muerte de doce niños en Chocó por causa de hambre. De acuerdo con el informe …., “La tragedia fue denunciada por la Defensoría del Pueblo y afirmó que el fallecimiento de los menores se produjo en un pequeño caserío entre las poblaciones de Carmen de Atrato y Domingodó, en el occidente de la geografía colombiana,debido a desnutrición severa”.6, 7 Poco tiempo después la cifra de niños muertos por desnutrición se elevó a más de treinta y dos y el mundo conoció que la principal causa del infortunio fue la negligencia social y el desatino político de la región.8 En este caso específico el factor humano, por acción u omisión, asume la responsabilidad del acontecimiento cuya prevención era el camino lógico a seguir. Frente a catástrofes climáticas, imprevisibles en muchas ocasiones, es muy poco, casi nada, lo que se puede hacer, frente a los actos humanos irresponsables se debe proceder. Según el Programa Mundial de Alimentos (PMA), el problema de la desnutrición en niños menores de cinco años en los países de la región andina es muy grave : en Bolivia el 27 % de los niños padece dicha enfermedad , Ecuador el 26 %, Perú 25 % y Colombia el 14 %.9 En el caso de Argentina la desnutrición también horada mucha parte de la población infantil excluida, estimada en seis millones de niños pobres y “Las otras huellas del hambre en los chicos son más graves y afectan su coeficiente intelectual y su capacidad de aprendizaje” 10 En Africa subsahariana, donde habita gente extremadamente pobre, en India y Camboya

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Revisión de donde los nativos son muy pobres, la tasa de niños desnutridos es mucho más elevada y las causas climáticas y sociales constituyen un binomio mortífero, principalmente en Africa, que provoca irreversibles enfermedades carenciales. Es un panorama dramático y sombrío que sacude el polvo de los que todavía afirman que la globalización y la economía de mercado “están sacando del abismo de la pobreza a gran parte de la humanidad”, y con ellas, desde luego, remediando la desnutrición.11 Todos los estudios realizados por entidades internacionales, nacionales y regionales acerca de la malnutrición infantil (en los adultos también se presenta) muestran un común denominador: deficiencia alimentaria. En sentido estricto, y expresado con rigor, la palabra deficiencia designa enfermedades o síndromes (conjunto de síntomas y signos que caracterizan una o varias enfermedades ) que son resultado de la falta de un nutriente esencial en la dieta o ración alimenticia o de un factor condicionante que aumenta la necesidad del nutriente.12, 13, 14 Los nutrientes están relacionados con las proteínas (leche, productos cárnicos y otros), grasas o lípidos (huevos, leche, derivados lácteos) y carbohidratos (cereales, leguminosas y almidones). Asimismo, se debe tener en cuenta que otras sustancias son vitales para la morfología y funcionamiento del cuerpo humano: el agua y los micronutrientes como las vitaminas , el yodo, zinc, calcio, fósforo, hierro y magnesio entre muchos otros. Cada uno de estos nutrientes tiene una dinámica funcional en las diferentes etapas del desarrollo embriológico humano y aún después del nacimiento, de tal manera que si uno de ellos falta o es deficiente se presentará una alteración funcional u orgánica, una variación bioquímica o un desorden en la masa corporal. En los niños, es fundamental tener en cuenta el ritmo normal de crecimiento, ya que cuando se limita el ingreso de un nutriente esencial, el organismo puede conservarlo durante un tiempo (por ejemplo, calcio, hierro, vitaminas, ácidos grasos esenciales o agua). Desnutrición y cerebro

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Cuando dichas reservas resultan inadecuadas o se agotan se presenta la enfermedad nutricional. Ahora bien, el tiempo transcurrido desde la interrupción de la ingestión de los nutrientes esenciales (por ejemplo en los primeros años de vida), hasta que se desarrolla una enfermedad por deficiencia es proporcional a la relación entre las reservas orgánicas y las necesidades o requerimientos diarios. Esto último explica el cuadro clínico progresivo y espectral de los niños desnutridos de África, Asia y Colombia ( principalmente en los departamentos de las costas Atlántica y Pacífica, según el Programa Nacional de Desarrollo Humano –PNDH- ), por ejemplo.15 Los niños presentan llanto y se irritan con facilidad por falta de alimento; la adinamia o pérdida de fuerza va seguida por adelgazamiento corporal, infecciones frecuentes , mirada triste y brillante; la coordinación y los reflejos apenas se insinúan y lo poco que queda de sus facultades mentales superiores se manifiesta solicitando con angustia comida y bebidas. Toda esta constelación sintomática configura la llamada desnutrición crónica, y se puede manifestar de manera diferente en los niños afectados, según el grado de malnutrición. Cuando los niños desnutridos no son asistidos en forma urgente y precisa (como ocurrió con los menores de edad de Chocó) mueren victimas de infecciones severas o por una falla orgánica múltiple relacionada con las funciones vitales de primera magnitud. En otras ocasiones el grado de consunción y extenuación son tan severas que las madres hallan a sus criaturas inertes y pálidas luego de luchar durante un tiempo corto o prolongado contra el hambre. Uno de los sistemas que más se afecta en los infantes desnutridos, si logran superar la barrera del tiempo y sobrevivir al hambre atenuada,es el sistema nervioso. Esta parte del cuerpo humano, principalmente el encéfalo y en éste los hemisferios cerebrales, puede sufrir lesiones o cambios irreversibles en su estructura por causa de varias formas de malnutrición.16 Está bien fundamentado que el sistema nervioso central pp 183-192

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aparece al comienzo de la tercera semana del desarrollo embrionario y los hemisferios cerebrales (cerebro) al principio de la quinta semana de vida intrauterina.17 Cada día y cada semana después de su formación, el cerebro crece con precisión dialéctica y es considerado el órgano que más rápidamente crece en los seres humanos. Cualquier alteración bioquímica, que puede ser provocada por desnutrición de la madre gestante, infección viral o desequilibrio maternofetal podría, entonces, causar un trastorno del cerebro en crecimiento. Este órgano, cuyo peso promedio es de 1300 gramos en una persona adulta, genera los mecanismos del pensamiento, de la memoria y del razonamiento. Su función requiere mucha glucosa (azúcar energética) y oxígeno para trabajar con una potencia equivalente a 20-25 vatios. Durante su desarrollo y crecimiento en el vientre materno adquiere la capacidad de soñar, facilitar el movimiento del cuerpo y percibir diferentes tipos de sensibilidad y empieza a estructurar la personalidad de quien lo llevará en la caja sellada del cráneo durante su existencia. La corteza cerebral posee su número completo de neuronas (100.000 millones) en el sexto mes de vida fetal y al momento del nacimiento el cerebro humano pesa aproximadamente 400 gramos y 900 gramos a los 14 meses.18, 19 En estas etapas, en las cuales nuestro órgano del pensamiento tiene su dotación neuronal cuantificada y establecida, puede ser blanco de muchas noxas o enfermedades, entre las cuales se destaca la desnutrición. Si, por ejemplo, la dieta de la madre gestante es muy deficiente en nutrientes, el feto tendrá alteraciones en su organismo, incluido su sistema nervioso. En el niño recién nacido o en sus primeros meses de edad la ausencia o deficiencia de tiamina o vitamina B puede configurar una enfermedad caracterizada por debilidad muscular, reflejos disminuidos de intensidad, trastornos del encéfalo y taquicardia (aumento de los latidos del corazón); si no hay suficiente ingreso de vitamina B 12 o riboflavina la clínica del afectado se acompañará de cambios del

Volumen 9 Nº 2 - Diciembre de 2009 estado mental, desorden en la marcha, pérdida del apetito y sensibilidad alterada. Cuando la desnutrición es severa y está marcada por falta de macronutrientes (proteínas, lípidos y carbohidratos), el crecimiento del cuerpo se detiene, incluyendo el cerebro. En 1974 se realizaron estudios en México, Chile, Yugoslavia y Sudáfrica que mostraron la dificultad en la realización de muchos tipos de tests de capacidad mental por parte de los niños desnutridos, y la dependencia entre el tiempo de vida en que el niño estuvo en período de malnutrición y los posteriores deterioros conductuales. Los niños con desnutrición tardía, luego del crecimiento del cerebro, tienen mayor capacidad de recuperación conductual.19 El sustrato material de nuestros juicios, razonamientos, capacidad de reflejar el pasado y asimilar información mediante la memoria de corto y largo plazo, es el cerebro. Si su estructura se deteriora por falta de nutrientes o se lastima por ausencia de micronutrientes, en etapas tempranas de la vida, su función se sacrificará en menor o mayor grado en contra de los niños desnutridos. Estudios neuroanatómicos y neuroquímicos puntualizan la importancia crítica de la desnutrición precoz con relación al deterioro posterior de las capacidades mentales (funciones corticales superiores). Dobbing, citado por Rosenzweig y Leiman, “remarcó el hecho de que el encéfalo es lo más vulnerable a la desnutrición durante el período de rápido crecimiento encefálico “. Todo indica, según el mismo Dobbing, que el perío-do de crecimiento más rápido del encéfalo y de máxima vulnerabilidad a la malnutrición en los seres humanos se da en el embarazo tardío y los primeros meses de vida postnatal. En los adultos una malnutrición similar produce efectos casi desapercibidos.19 La complejidad de los mecanismos celulares que subyacen a los cambios generales del sistema nervioso, durante los períodos fetal y embrionario, nos informan acerca de la importancia de la dieta que debe tener la madre (y

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Revisión de el nuevo ser en su proceso de crecimiento y desarrollo) durante este tiempo y posterior al mismo. Dichos mecanismos son cuatro: 1. Proliferación celular 2. Migración celular 3. Diferenciación celular 4. Muerte celular Cada uno de estos mecanismos, delicadamente controlados y cronológicamente programados contribuyen a formar todo el sistema nervioso, es decir, los hemisferios cerebrales (cerebro), el tronco encefálico o tallo cerebral (mesencéfalo, protuberancia o puente de Varolio y bulbo raquídeo o médula oblongada), el cerebelo y la médula espinal, estructural y funcionalmente. En este proceso, metabolitamente dinámico, están implicadas varias sustancias químicas (¿micronutrientes, oligoelementos?), principalmente en la migración celular y en la llamada “adhesión de los elementos en desarrollo del sistema nervioso”, relacionada esta última con las “MAC –moléculas de adhesión celular-“, según Edelman, citado por Rosenzweig y Leiman. Asimismo, el mecanismo relacionado con la muerte celular (necesario para “esculpir” el sistema nervioso en desarrollo), que se realiza en algunas partes del encéfalo y la médula espinal, y en el que un gran número de neuronas muere durante el desarrollo prenatal, está determinado por “el nivel de ciertas sustancias químicas naturales”o por la acción de algunas hormonas.19 La deficiencia marcada de muchos micronutrientes y nutrientes esenciales, por causa de la malnutrición, y vinculados al metabolismo y acción de las hormonas en el período prenatal, se relaciona con trastornos en el desarrollo del sistema nervioso, trastornos que pueden ser irreversibles o causar síndromes neurológicos que afecten a los niños desnutridos y los imposibilite en los procesos del aprendizaje o asimilación de experiencia. Todo lo anterior relacionado, directa o indirectamente, con los mecanismos celulares descritos. Desnutrición y cerebro

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El posterior desarrollo del encéfalo (cerebro, tronco encefálico y cerebelo) humano incrementa su masa y dimensiones cuatro veces entre el nacimiento y la edad madura. Los cambios estructurales que determinan este aumento en masa y tamaño están relacionados con: 1. La mielinización 2. Formación de sinapsis y dendritas 3. Producción de neuronas después del nacimiento 4. Formación de células glíales 5. Formación de la corteza cerebelosa 6. Formación de la corteza cerebral La mielinización es el proceso mediante el cual se desarrolla una vaina lipoproteica alrededor del axón llamada mielina. Este proceso es fundamental porque cambia la velocidad de conducción de las fibras nerviosas y con ella la conducta y otras funciones superiores del sistema nervioso. En los seres humanos la mielinización se intensifica poco después del nacimiento y las regiones sensoriales de la corteza cerebral son las primeras en lograrlo, las motoras lo hacen posteriormente. En relacióncon las sinapsis (aproximación entre dos o más neuronas ) y las dendritas, su número aumenta considerablemente y con él la información entre las células neurales. De esta manera el cerebro se enriquece con más experiencia y continúa su aumento.19, 20 La complejidad de los eventos vinculados con la formación de las células gliales ( relacionadas con la defensa y nutrición de las neuronas), la formación de las cortezas cerebelosa y cerebral, hace que las diferentes partes del encéfalo adquieran mayores dimensiones y masa. Muchos experimentos concluyen que después del nacimiento el crecimiento de las dendritas y las sinapsis se intensifica más, siendo de fundamental importancia para la conducta la ordenación y especificidad de estas últimas entre neuronas individuales y entre regiones encefálicas. pp 183-192

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Todos los procesos que regulan los cambios estructurales en cuanto a la emergencia de la forma, disposición y conexiones del encéfalo son intervenidos por factores endógenos (determinantes intrínsecos) y exógenos (determinantes extrínsecos). Entre los primeros se encuentran ciertos genes, implicados en los procesos básicos que producen y controlan. Entre los segundos son fundamentales la nutrición y la experiencia que pueden influir en la velocidad y extensión del desarrollo, y su efectividad depende críticamente de la etapa del desarrollo en que se dan. Por ejemplo, la desnutrición en los primeros meses de vida, después del nacimiento, puede ocasionar lesiones irreversibles o trastornos que afecten la conducta adaptativa. Daza Carreño considera cinco fases del crecimiento y desarrollo cerebral: 1. Organogénesis 2. Multiplicación celular, la cual ocurre en primer lugar en el cerebro, luego en el cerebelo y posteriormente en el hipocampo. 3. Organización celular 4. Desarrollo dendrítico 5. Mielinización El impulso de crecimiento cerebral (que está relacionado con el período de rápido crecimiento encefálico de Dobbing) está determinado por la organización celular, desarrollo dendrítico y la mielinización, y se inicia en el embarazo para completarse en los dos años y medio después del nacimiento con el concurso de factores externos (experiencia). Según este autor, la desnutrición severa en un adulto (lo cual se corrobora en las historias clínicas) no afecta el cerebro en su masa y composición. En los niños de dos años de edad de nacidos (o menos) el caso es bien diferente. La desnutrición en ellos puede ocasionar alteraciones denominadas deficiencias y distorsiones. A. DEFICIENCIAS. Pueden ser permanentes y ocasionar lesiones irreversibles y están

Volumen 9 Nº 2 - Diciembre de 2009 relacionadas con la disminución del número de neuronas y sinapsis. B. DISTORSIONES. En ellas la alteración se presenta en una determinada clase de neuronas. La disminución del tamaño no es uniforme en el cerebro y el cerebelo es el más afectado.21 Las probabilidades de tratar o corregir estas alteraciones son pocas, ya que las mismas se presentan en el período de rápido crecimiento cerebral. Los trabajos realizados por Monckeberg y su equipo evidencian que los niños con desnutrición grave durante el primer año de vida presentan un diámetro craneal menor, el cerebro detiene su crecimiento, pierde volumen y se atrofia. Con la ayuda paraclínica de la transiluminación, la tomografía axial computarizada cerebral y otras técnicas de imaginería se puede observar el exceso de líquido cefalorraquídeo secundario a la atrofia cerebral. A esta alteración estructural se agregan trastornos bioquímicos, bioeléctricos, metabólicos y funcionales, los cuales menozcaban o anulan las facultades corticales superiores: atención, memoria, raciocinio y pensamiento. De esta manera los desnutridos graves no pueden aprender y sus capacidades intelectuales se pierden. Las investigaciones demuestran que la mayor actividad del crecimiento y desarrollo cerebral sucede durante los primeros tres a cuatro años de vida en niños normales, sin traumas sociofamiliares, sin hambre o enfermedades nutricionales.18 Los acontecimientos ontogénicos en el sistema nervioso son el resultado de la interacción de diversas sustancias como hormonas y también del concurso de los macronutrientes y micronutrientes, es decir, hidratos de carbono (glúcidos), proteínas (aminoácidos, péptidos), lípidos (grasas), vitaminas y minerales (oligoelementos). El adecuado crecimiento y desarrollo del cerebro y su óptimo funcionamiento, por lo tanto dependerán no solo del suministro de oxígeno y glucosa (el cerebro los requiere a un ritmo diez veces superior al de cualquier

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Revisión de otro tejido del cuerpo humano) sino de una adecuada y balanceada nutrición. Cada uno de los nutrientes interviene en procesos específicos del desarrollo del cerebro, siendo los lípidos uno de los más importantes estudiados en la actualidad ( la consistencia gelatinosa del cerebro está constituida con base a peso seco por 40 % de lípidos).21 Los gangliósidos y cerebrósidos (lípidos compuestos) son necesarios y fundamentales en el desarrollo de las sinapsis y de los receptores. Los ácidos grasos esenciales (linoleico –omega 6- y linolénico –omega 3-), dan origen a otros ácidos grasos poliinsaturados de cadenas largas por acción de enzimas desaturasas y elongasas. El ácido linoleico origina el ácido araquidónico y el ácido linolénico es el precursor del ácido decosahexaenoico, sustancias estas fundamentales en la síntesis de la membrana celular, especialmente en el cerebro, retina y sustancia gris cerebral; confieren plasticidad sináptica y son determinantes de la celularidad, sinaptogénesis y mielogénesis. El depósito de estos ácidos grasos poliinsaturados en el cerebro ocurre hacia el tercer trimestre del embarazo y las cifras para el ácido araquidónico son de 18,8 mg y 14,5 mg para el ácido decosahexaenoico, aproximadamente y por semana. Este último ácido participa en el desarrollo de la agudeza visual, según lo evivenció Uauy, citado por Daza Carreño, y colaboradores en sus trabajos científicos. Los niveles que contiene la leche materna de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga son adecuados y necesarios para los recién nacidos: 0.5 a 0.7 % de ácido araquidónico y 0.2 a 0.4 % de ácido decosahexaenoico.22, 23 Las hormonas también intervienen activamente en el desarrollo y crecimiento del sistema nervioso. Los efectos fisiológicos de las hormonas tiroideas, por ejemplo, promueven el desarrollo normal del cerebro. El yodo, materia prima esencial para la síntesis de hormona tiroidea, cuando es bajo en la ingesta dietética (menos de 50 microgramos al día) produce síntesis inadecuada de dicha Desnutrición y cerebro

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hormona y su secreción disminuye. Los aminoácidos (sustancias químicas que forman las proteínas) están relacionados con la síntesis de las hormonas tiroideas y con muchos neurotransmisores (que intervienen activamente en los impulsos nerviosos y transmisión sináptica). La deficiencia, provocada por la desnutrición, de yodo y proteinas altera considerablemente el desarrollo cerebral y con él sus funciones. Es importante recalcar que la síntesis proteica, profundamente relacionada con las dendritas de las neuronas,está involucrada en la memoria y el aprendizaje.En relación con los carbohidratos, la dieta deficiente de los mismos disminuye considerablemente el aporte calórico, tan necesario para el funcionamiento del sistema nervioso.21, 22 El cerebro humano representa el 2 % de la masa del cuerpo, aún así consume el 20 % de las calorías y por esta razón requiere aportes adecuados de glucosa por medio de los carbohidratos, principalmente el cerebro del niño recién nacido. Las consideraciones anteriores se centran principalmente en lo relacionado con la desnutrición cerebral de los niños. Aún falta tratar la desnutrición de las madres antes, durante y después de la gestación y de las consecuencias en todos los demás órganos del cuerpo humano. Su descripción es tan importante, desde el punto de vista social y médico, como lo son las propuestas para solucionar dicho trastorno social (no se analizan las causas naturales, mencionadas al principio). En los niños, la desnutrición grave altera el sistema nervioso y los aprendizajes humanos;24 la nutrición es considerada como el principal factor ambiental (determinante extrínseco) en el desarrollo estructural y funcional del sistema nervioso tanto en fetos como neonatos. Todo el funcionamiento integral en el niño desnutrido está alterado y lesionado, y con él su desarrollo neurológico e intelectual; la desnutrición se convierte también en una de las primeras causas de retardo mental y parálisis cerebral, principalmente cuando la madre gestante es malnutrida. En este caso las neuronas del pp 183-192

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niño no se multiplican y el recién nacido nace con una cabeza más pequeña que lo normal (microcefalia). Su potencial de inteligencia se pierde o no se logra desarrollar adecuadamente; si los niños desnutridos no mueren, Franco asegura que “diversos estudios señalan que los sobrevivientes de desnutrición grave demuestran deficiencias no solo en el desarrollo sicomotor, sino en muchos campos que incluyen lenguaje y audición, conducta social e interacción, habilidad para resolver problemas, coordinación ojo-mano, capacidad de categorización, integración intersensorial, competencia en la percepción visual, disminución de las habilidades motoras, bajo coeficiente intelectual y deficiente desempeño escolar”.25 A esta conclusión llegan también las investigaciones y estudios sobre desnutrición de Barrera,26 Gonzales,27 Ramirez 28 y la Universidad de Santiago de Chile,29 entre muchos otros.

crónica, 265 millones en África Subsahariana, 53 millones en Latinoamérica y el Caribe, 42 millones en África del norte y Oriente medio y 15 millones en los países desarrollados.30 A pesar de que “En América Latina y El Caribe tienen alimentos suficientes para alimentar a tres veces la población actual, entonces no es un problema de disponibilidad alimentaria, sino de acceso”,31 el número de hambrientos aumentó en 13 % sobre las 47 millones de personas subnutridas que había en la región en 2008, de acuerdo con informaciones recientes de la FAO.32

La desnutrición es un problema mundial, pero afecta más a las regiones menos desarrolladas técnicamente y afectadas por la violencia o la negligencia estatal. Según la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación –FAO-, “El hambre en el mundo alcanzará un record histórico en 2009, con 1020 millones de personas que pasan hambre a diario…”. Según esta dependencia de la Organización de las Naciones Unidas –ONU-, la causa se debe a la crisis económica mundial, que provoca desempleo y menos ingresos económicos. La mayor parte de la población desnutrida vive en países en desarrollo: en Asia y el Pacífico se calcula que unos 642 millones de personas sufren hambre

Frente a la enfermedad multifactorial de la desnutrición aguda, crónica o severa hay que prevenirla interdisciplinariamente. Las ayudas mínimas mediante las frazadas, vánovas y alimentos no perecederos, no curan la malnutrición, simplemente la cubren y tratan de disimular los niños fantasmas con programas tan efímeros como la breve temporalidad existencial de los infantes torpedeados por el hambre terebrante y la inercia social. El pasado de un niño desnutrido está escrito con hambre, el presente con más hambre y su futuro con la muerte (en Colombia es lo que pasa actualmente y en muchos países del mundo). La solución se halla en las manos de quien crea esta situación : algunos hombres.

En Colombia la situación más grave se da en los departamentos de Chocó, Boyacá, Guajira, Cauca, Cesar, Amazonas, Nariño, Casanare y Caldas. Un estudio de la Universidad Externado aseguró que en Colombia mueren, diariamente, tres niños menores de cinco años por falta de alimentación.33

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28. RAMIREZ B. Impacto de la desnutrición en el desarrollo temprano del cerebro. Disponible en http://www. el portaldelasalud.com/index2.phd?option=comcontent&do-pdf=1&id=195. 21 de mayo, 2009, 09:59. Citado el 21-05-2009. 29. UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE CHILE. En Universidad de Santiago afirman que desnutrición prenatal “oculta” altera el desarrollo cerebral y la capacidad de aprender. Disponible en http://www. cl/ portada/actualidad/noticia/noticia-actualidad. jsp?noticia=125900. 11/12/2007. Santiago de chile. Citado el 22-05-2009. 30. ORGANIZACIÓN DE LAS NACIONES UNIDAS PARA LA AGRICULTURA Y LA ALIMENTACION – FAO. 1020 millones de personas pasan hambre. Una sexta parte de la humanidad sufre desnutrición, la mayor cifra hasta hoy. Disponible en http://fao. org/. 19 de junio de 2009. Roma-Bolivia. Citado el 25-07-2009. 31. LA RAZON. Prevenir la desnutrición cuesta menos que curarla. Disponible en www.La-razón-com. 14 de sept. De 2006. La Paz-Bolivia. Citado el 25-072009. 32. EMPRESA Y RESPONSABILIDAD. UNICEF y Colombia denuncian que unos 5.000 niños mueren por desnutrición en el país. Disponible en http://www. estereofonica.biz/responsabilidad-social/unicef-ycolombia denuncian que unos 5000 niños mueren por desnutricion en el pais. Mayop 28, 2009. Citado el 26-08-2009. 33. CANAL RCN. En Colombia mueren diariamente tres niños por desnutrición. Disponible en http://www.niñosdepapel.org/español/ ticle.php?sid=456. Bogotá. Citado el 28-08-2009.

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Correspondencia Manizales, 11 de agosto de 2009

No. 1” que serán de gran utilidad como material de consulta para nuestros docentes y estudiantes. Los felicito por tan excelente producto y les deseo muchos éxitos en la ardua labor de formar talento humano en salud.

Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales La Universidad Católica de Manizales acoge con gran interés la revista “ARCHIVOS DE MEDICINA VOL. 9 NO.1”. Esta producción informativa revela un nivel de alta calidad. Reciban nuestras más sinceras felicitaciones. Gustosos nos encargaremos de incorporar la Revista a la colección que tenemos a disposición de los usuarios de nuestra Biblioteca. Fraternalmente, OCTAVIO BARRIENTOS GÓMEZ Rector Universidad Católica de Manizales

Medellín, Martes, 11 de agosto de 2009 Para: Archivos de Medicina Manizales Asunto: Acuso recibo Cordial saludo, acusamos recibo y agradecemos el envió de ARCHIVOS DE MEDICINA VOL.9 No. 1 DE JUNIO DE 2009, ya que tan valiosa información es de gran interés para nuestros usuarios. Atentamente, Diego Fernando Sánchez Biblioteca Ciencias de la Salud Universidad Pontificia Bolivariana Medellín Colombia. diego.sanchez@upb.edu.co - www.upb.edu.co

Atentamente, LUIS EDILBERTO BLANDON PALOMINO Decano Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Libre Seccional Cali

Bogotá, D.C.M., agosto 21 de 2009 Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina UNIVERSIDAD DE MANIZALES Manizales. Ref.: Agradecimientos Respetado Doctor: En nombre de la Facultad de Medicina de la Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales U.D.C.A, atentamente me permito agradecer el envío de la Revista “ARCHIVOS DE MEDICINA VOL. No. 1”, el cual será de gran ayuda para los estudiantes de nuestra Institución. Cordialmente, JUAN CARLOS MORALES RUIZ Decano - Facultad de Medicina U.D.C.A

Bogotá, agosto 21 de 2009 Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales

Santiago de Cali, 19 de agosto de 2009 Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales Manizales Cordial saludo. La Facultad de Ciencias de la Salud le agradece el habernos enviado lo “Archivos de Medicina Vol. 9

Respetado Doctor: En nombre de la Facultad de Medicina de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud agradece el especial obsequio del archivo en medio magnético del ejemplar de la revista “ARCHIVOS DE MEDICINA” Vol. 9 No.1 editada y dirigida por tan prestigiosos profesionales de la salud.

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Hago resaltar muestro reconocimiento y felicitación a sus editores, por sus invaluables aportes académicos que enriquecen a las instituciones de todo el país. Cordialmente DR. SERGIO PARRA DUARTE Decano Facultad de Medicina Fundacion Universitaria de Ciencias de la Salud Facultad de Medicina Hospital de San Jose

Volumen 9 Nº 2 - Diciembre de 2009 “Archivos de Medicina Vol.09 No. 1, publicación del más alto nivel y que encuentro de gran interés y de la mayor importancia para todos nosotros. Este ejemplar reposará a partir de fecha en la Biblioteca de nuestra Escuela, estoy seguro que serán un valioso instrumento de consulta para nuestros estudiantes, docentes y egresados. Cordialmente, LEONARDO PALACIOS SÁNCHEZ Decano Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud Universidad del Rosario

Manizales, 24 de Agosto de 2009 Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales Manizales Cordial saludo doctor Castaño. Mil gracias por hacernos llegar el Vol. 9 No. 1 de la revista archivos de medicina, llena de muy interesantes y brillantes artículos que siempre serán de ayuda en el proceso de formación de nuestros estudiantes y para el beneficio de nuestros pacientes. Quiero resaltar las páginas utilizadas por usted cono editor invitado y la trascripción de las palabras de despedida de muestro colega y extraordinario docente, el Doctor Hernando González Montoya y felicitar a la Universidad por este tipo de acciones mediante las cuales, en vida se le reconoce a las personas todos los valores por ellas recogidos. Atentamente, RICARDO CASTAÑO OSORIO Gerente Hospital Geriátrico San Isidro E.S.E.

Bogotá, D.C., 24 de agosto de 2009 Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina UNIVERSIDAD DE MANIZALES La Ciudad

Bogotá, Martes, 08 de septiembre de 2009 Señor: LUIS MIGUEL RAMIREZ RESTREPO Editor ARCHIVOS DE MEDICINA Universidad de Manizales Manizales – Caldas Apreciado Señor Ramírez: La Biblioteca Luís Ángel Arango recibió en calidad de canje la publicación ARCHIVOS DE MEDICINA V.9 No.1 de junio de 2009 remitida por el despacho a su cargo. Agradecemos este aporte al fondo bibliográfico de la Red de bibliotecas del Banco de la República que constituye un valioso material para consulta de nuestros usuarios en todo el país. Queremos recordarle muestro deseo de recibir 1 sólo ejemplar si la revista es editada en Bogotá y 2 ejemplares se es editada en otra ciudad del país. Nuestra dirección es: Biblioteca Luís Ángel Arango, sección Desarrollo de Colecciones, carrera 5 No. 11-68, Bogotá, D.C. – Colombia. Teléfonos: 343-1347, 343 12 14, 343 12 22 Fax: 283 42 12 Dirección electrónica: mescorva@banrep.gov.co Cordial Saludo, MARIA ELENA ESCORCIA VARGAS. Jefe Sección Desarrollo de Colecciones Biblioteca Luís Ángel Arango Teléfono: 343-1222 - Fax: 283 42 12

Estimado doctor Castaño: De manera especial deseo agradecer el envío en medio magnético de un (1) ejemplar de la revista

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Archivos de Sabaneta, 07 de septiembre de 2009

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Bogotá, Viernes, 11 de Septiembre de 2009 Para: um@umanizales.edu.co Asunto: Acuso de Recibo

Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales Manizales, Colombia Respetado doctor Castaño: Agradezco la donación de la Revista “Archivos de Medicina vol. 9 No. 1”. Igualmente manifiesto muestro agradecimiento por tan valioso aporte a la formación académica e investigativa de nuestros estudiantes, y estoy seguro que esta donación será de gran utilidad y de obligada consulta en nuestra biblioteca. Cordialmente, LUIS JAVIER GIRALDO MÚNERA Decano Facultad de Medicina Fundacion Universitaria San Martin Sede Medellin

Reciban un Cordial Saludo Me permito acusar el recibo de revista Archivos de Medicina Vol. 9 No.1 Esperamos continuar recibiendo esta publicación pues provee información relevante para el desarrollo de las actividades académicas de la institución. Cordialmente, MARCELA PULIDO MORA Auxiliar de Biblioteca Fundación Universitaria Juan N. Corpas Cra. 111 No. 157-45 (Av. Corpas Km. 3 Suba) Bogotá D.C – Colombia

Bogotá, 15 de octubre de 2009 Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina UNIVERSIDAD DE MANIZALES Carrera 9ª. 19-03 Manizales

Bucaramanga, 8 de septiembre de 2009 Doctor OSCAR CASTAÑO VALENCIA Decano Facultad de Medicina Universidad de Manizales Carrera 9 Nº. 19-03 Apartado Aéreo 868 Manizales Respetado Doctor Castaño: De la manera más atenta me permito acusar recibo y agradecerle el envío del CD con los “Archivos de Medicina Vol. 9 No. 1, el cual será ubicado en nuestra Biblioteca para consulta de estudiantes y profesores. Sin otro particular.

OBJETO: Acuse de recibo Recibimos y agradecemos: Archivos de Medicina Vol. 9 Nº. 1 (Junio. 2009) We have received UIT thanks: Material de gran interés y consulta por parte de nuestros usuarios. Cordialmente, BLANCA FLOR ARISTIZABAL DUQUE Coordinadora Grupo de Documentación Direccion de Planeacion Corporativa Seguro Social

Cordialmente, LUZ MARINA CORSO MORALES Decana Facultad de Ciencias de la Salud Universidad Autónoma de Bucaramanga

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Volumen 9 Nº 2, Julio-Diciembre de 2009

Canje bibliográfico internacional Argentina: Liga Argentina contra la Tuberculosis. Brasil: Arquivos Brasileiros de Cirugía, Academica Brasileira de Ciencias, Editora Medica Ltda. Instituto Adolfo Lutz, R.B. Chile: Universidad de Valparaíso, Departamento de Microbiología y Parasitología de Chile, Sociedad de Biología de Chile. Cuba: Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología, Centro Nacional de Información de Ciencias. El Salvador: Universidad de El Salvador. Guatemala: Asociación Pediátrica de Guatemala. México: Universidad Nacional Autónoma de Guadalajara. Uruguay: Facultad de Medicina de Montevideo. Venezuela: Escuela de Salud Pública, Universidad de Zulia, Universidad Simón Bolivar.

Canje bibliográfico nacional ICFES, Biblioteca Ciencias de la Salud Universidad Pontifica Bolivariana, ASCOFAME, Biblioteca Luis Ángel Arango, Facultad de Medicina Universidad del Quindío, Facultad de Medicina Universidad del Tecnológica, Biblioteca Fundación Cardio Infantil, Hospital San Juan de Dios de Armenia, Biblioteca Escuela Medicina Juan Corpas, Biblioteca Fundación Santafé de Bogotá, Fundación Universitaria del área Andina, Hospital Federico Lleras Acosta, Hospital Universitario Infantil de la Cruz Roja, Clínica de la Presentación, Secretaria de Salud de Manizales, Hospital San José, Hospital Central Militar, Biblioteca Universidad de la Sabana, Biblioteca Universidad de los Andes, Biblioteca Juan Roa Vásquez Universidad del Bosque, Clínica San Juan de Dios de Manizales, Instituto de Medicina Legal, Hospital San Jorge de Pereira, Cruz Roja Colombiana Seccional Caldas, Hospital Geriátrico San Isidro, Biblioteca Ciencias de la Salud Universidad de Cartagena, Hospital San Juan de Dios de Armenia, Biblioteca Clínica Sahio, Biblioteca Hospital de la Misericordia, Biblioteca Clínica San Pedro Claver, Biblioteca Hospital Universitario de la Samaritana, Servicio Territorial de Salud de Caldas, Biblioteca Jorge E. Cavelier Academia Nacional de Medicina, GestarSalud, Hospital Santa Sofía, Biblioteca Universidad Militar Nueva Granada, Revista Ámbito Médico, Biblioteca Instituto Nacional Medicina Legal, Facultad Ciencias de la Salud Universidad de Caldas, Biblioteca Universidad Javeriana, Biblioteca Jorge Bejarano Ministerio de Salud, Biblioteca Profamilia, Biblioteca Sociedad Colombiana de Cirugía, Biblioteca Universidad del Rosario, Hospital Departamental de Nariño, Biblioteca Organización Panamericana de la Salud, Biblioteca Instituto Nacional de Salud, Programa de Enfermería Universidad de Caldas, Instituto de Ciencias de la Salud CES, Universidad Pontificia Bolivariana de Medellín.

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Normatividad

Archivos de Medicina Archivos de Medicina, es el órgano oficial de divulgación de la Facultad de Medicina de la Universidad de Manizales, publica artículos de la profesión médica, previa aprobación del Comité Editorial.

Indicaciones a los autores 1. Los trabajos deben ser inéditos y suministrados exclusivamente a la revista. Su reproducción total o parcial debe contar con la aprobación del editor y dar crédito a la publicación original. 2. En algunos casos, y sólo por acuerdo con el editor, podrá aceptarse la difusión pública previa de los datos contenidos en el artículo, por ejemplo, para alertar sobre riesgos de salud pública. 3. La publicación posterior o reproducción total o parcial de un artículo aparecido en Archivos de Medicina, por parte del mismo autor o de otras personas interesadas, requerirá de la autorización del editor. 4. Los artículos se remiten al Editor de Archivos de Medicina, en original y dos copias. Deben venir escritos en computador a espacio y medio y tamaño de la fuente 12 puntos (inclusive las referencias). Además una copia del artículo en formato digital (a la dirección medicina@umanizales.edu.co ). Los artículos deben venir acompañados de una carta (descargar el formato de la carta del sitio colocar sitio de la revista) firmada por todos los autores donde certifiquen que están de acuerdo con el contenido y que corresponde a estudios no publicados previamente, que no se presentarán a ninguna otra revista antes de conocer la decisión del Comité Editorial y de ser aceptados para su publicación, los derechos de reproducción pertenecerán a la Universidad de Manizales, que la revista puede publicarlos en formatos

físicos y/o electrónicos incluido Internet. Que iniciado el proceso de evaluación del artículo, los autores se comprometen a no retirarlo y a no enviarlo a otra revista hasta no terminarse el proceso. También se debe indicar la participación intelectual de cada uno de los autores. Dirección de envío: Revista Archivos de Medicina Facultad de Medicina Universidad de Manizales Carrera 9ª No. 19-03, of. 153. Manizales, Caldas, Colombia 5. El autor debe guardar copia de todo el material enviado. 6. Se debe seguir las siguientes secuencias: página del título, resumen, texto, agradecimientos, referencias, tablas, figuras. 7. Cuando se informen experimentos en humanos indique si los procedimientos utilizados siguen las normas del comité de ética de la institución donde se realizaron, de acuerdo con la declaración de Helsinki de 1975. No mencione nombres de pacientes, iniciales o números de historias clínicas. 8. En la primera página se incluye el título, corto que refleje el contenido del artículo, en español e inglés, el nombre del autor y sus colaboradores con los respectivos títulos académicos y el nombre de la institución a la cual pertenecen. 9. Se señalan los nombres y direcciones del autor responsable de la correspondencia relacionada con el trabajo y de aquel a quien deben solicitarse las separatas. Se especifican las fuentes de ayuda para la realización del trabajo en forma de subvenciones, equipos y drogas. 10. El resumen (Summary), de no más de 240 palabras, en español y traducido al inglés, debe enunciar los propósitos de estudio

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de la investigación, los procedimientos básicos, los hallazgos principales y las conclusiones, de acuerdo con los siguientes títulos: objetivo, materiales y métodos, resultados y conclusiones. El resumen debe estar seguido de las palabras clave, máximo 6, y escogidas según el DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud) [consultar] , el Summary debe estar seguido por estas mismas palabras traducidas al idioma inglés. 11. El texto, para el caso de artículos clasificados como de investigación científica o tecnológica debe incluir introducción, materiales y métodos, resultados, discusión, agradecimientos, conflictos de interés y literatura citada, las abreviaturas deben explicarse y su uso limitarse. 12. Las referencias se numeran de acuerdo con el orden de aparición de las citas en el texto. 13. Las referencias deben escribirse según las normas de estilo de Vancouver. En caso de artículos publicados en revistas: apellidos e iniciales del nombre del autor y sus colaboradores (si son de los seis primeros, “et al”). título completo del artículo. nombre de la revista abreviado según estilo del Index Medicus año de publicación; volumen: páginas inicial y final. 14. En caso de libros: apellidos e iniciales de todos los autores. título del libro. Edición. Ciudad: casa editora; año; páginas iniciales y final. Autor/es del capítulo. Título del capítulo. En: Director/Recopilador del libro. Título del libro. Edición. Lugar de publicación: Editorial; año. p. página inicial-final del capítulo. 15. Las tablas y cuadros se denominarán tablas, y deben llevar numeración arábiga de acuerdo con el orden de aparición. El título correspondiente debe estar en la parte superior de la hoja y las notas en la parte inferior. Los símbolos para unidades deben aparecer en el encabezamiento de las columnas.

Volumen 9 Nº 2 - Diciembre de 2009 16. Las fotografías, gráficas, dibujos y esquemas se denominan figuras, se enumeran según el orden de aparición y sus leyendas se escriben en hojas separadas. Al final de las leyendas de las microfotografías se deben indicar la técnica de coloración y el aumento utilizados. 17. No se publicarán fotografías en color; los originales en blanco y negro deben enviarse en papel y tener nitidez y contraste suficientes para lograr una buena reproducción. 18. Si una figura o tabla ha sido previamente publicada se requiere el permiso escrito del editor y debe darse crédito a la publicación original. Si se utilizan fotografías de personas, éstas no deben ser identificables; en caso contrario, debe obtenerse el permiso escrito para emplearlas. 19. El Comité Editorial se reserva el derecho de limitar el número de figuras y tablas. 20. Los editoriales de los invitados se publicarán exclusivamente por solicitud del Comité Editorial. 21. Los documentos publicados en la revista Archivos de Medicina corresponden a las siguientes tipologías: a. Artículo de investigación científica y tecnológica. Documento que presenta, de manera detallada, los resultados originales de proyectos de investigación dentro de la temática de la Revista Archivos de Medicina. La estructura generalmente utilizada contiene los siguientes apartes: introducción, materiales y métodos, resultados, discusión, literatura citada. b. Artículo de reflexión. Documento que presenta resultados de investigación desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor, sobre un tema específico, recurriendo a fuentes originales. c. Artículo de revisión. Documento resultado de una investigación donde se analizan, sistematizan e integran los resultados de investigaciones publicadas o no publicadas, sobre un campo en ciencia o

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Archivos de tecnología, con el fin de dar cuenta de los avances y las tendencias de desarrollo. Se caracteriza por presentar una cuidadosa revisión bibliográfica de por lo menos 50 referencias. d. Artículo corto. Documento breve que presenta resultados originales preliminares o parciales de una investigación científica o tecnológica, que por lo general requieren de una pronta difusión. e. Presentación de caso. Documento que presenta los resultados de un estudio sobre una situación particular con el fin de dar a conocer las experiencias técnicas y metodológicas consideradas en un caso específico. Incluye una revisión sistemática comentada de la literatura sobre casos análogos. f. Revisión de tema. Documento resultado de la revisión crítica de la literatura sobre un tema en particular. g. Cartas al editor. Posiciones críticas, analíticas o interpretativas sobre los documentos publicados en la revista, que a juicio del Comité editorial constituyen un aporte importante a la discusión del tema por parte de la comunidad científica de referencia. h. Editorial. Documento escrito por el editor, un miembro del comité editorial o un investigador invitado sobre orientaciones en el dominio temático de la revista. i. Traducción. Traducciones de textos clásicos o de actualidad o transcripciones de documentos históricos o de interés particular en el dominio de publicación de la revista. j. Documento de reflexión no derivado de investigación. k. Reseña bibliográfica.

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22. El título resumido de los artículos publicados aparece en la carátula y en las páginas impares interiores, por lo cual el autor debe sugerir este título si el de su trabajo contiene más de cinco palabras. 23. Archivos de Medicina no asume ninguna responsabilidad por las ideas expuestas por los autores. 24. Archivos de Medicina hace parte de las revistas que suscribieron el acuerdo “Requisitos Uniformes para Trabajos Presentados a Revistas Biomédicas” (estilo de Vancouver) y recomienda a los autores revisar estos documentos como guía adicional para preparar sus trabajos. 25. Una vez recibidos los manuscritos y el formato digital, se reportará a los autores una nota de agradecimiento y recepción por el envío de este material a consideración de publicación en la revista Archivos de Medicina. Todos los manuscritos enviados a la Revista son sometidos a un proceso de revisión por pares y son remitidos para su evaluación a otros especialistas en la materia (por lo menos 2). Este proceso se realiza de forma anónima y la única persona que conoce las identidades tanto del autor como del revisor es el editor de la Revista, quien se encarga de enviar la correspondencia entre autores y revisores. Los comentarios de estos árbitros, si los hay, junto con los comentarios del Editor de la Revista Archivos de Medicina, si los hay, serán remitidos al autor(es) del artículo para las respectivas correcciones. El artículo con las correcciones propuestas o los comentarios a estas correcciones deberá ser remitido nuevamente. Con esta nueva versión del artículo el Comité Editorial evaluará la conveniencia de su publicación en la Revista Archivos de Medicina.

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Modelo de carta remisoria

Ciudad y fecha Señores Revista Archivos de Medicina (Manizales) Universidad de Manizales Manizales, Caldas, Colombia e-mail: medicina@umanizales.edu.co Apreciados señores: Enviamos el artículo “nombre del artículo” para evaluación y posible publicación en la Revista Archivos de Medicina (Manizales). Los autores estamos de acuerdo con el contenido del artículo que corresponde a estudios no publicados previamente, no se presentará a ninguna otra revista antes de conocer la decisión del Comité Editorial de Archivos de Medicina (Manizales) y, de ser aceptado para su publicación, los derechos de reproducción pertenecerán a la Universidad de Manizales. La revista puede publicarlo en formatos físicos y/o electrónicos, incluido internet. Iniciado el proceso de evaluación del artículo, los autores nos comprometemos a no retirarlo y a no enviarlo a otra revista hasta no terminar el proceso. Después de la evaluación y de recibir los comentarios de los árbitros, los autores corregiremos el artículo y lo remitiremos de nuevo a la revista con la normatividad y presentación exigida para su publicación. Declaro (sí o no) tener conflicto de intereses, o con la institución que patrocinó la investigación, o donde se realizó la investigación. En caso afirmativo, comunicar el conflicto. A continuación nombre, institución donde laboran, nacionalidad, correo electrónico y firma de cada uno de los autores.

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