5 Discusión y Conclusiones

5 Discusión y Conclusiones

Para el presente análisis, solo fueron empleadas 15.652 Peticiones Quejas y Reclamaciones (PQR) asociadas a riesgo vital de las 154.523 PQR de riesgo vital que Supersalud recibió por parte de

los 44.429.314 afiliados al régimen contributivo y subsidiado en el país para el año 2017. Solo

para las patologías analizadas y EPS con mayor cantidad de PQR asociadas a riesgo vital, les

correspondió una población de 11.198.268 afiliados que representaron las 15.652 PQR asociadas

a riesgo vital analizadas. Esta fracción de datos analizados en cifras globales corresponde

aproximadamente al 25% de la población total afiliada a el régimen contributivo y subsidiado del

país para el año 2017. Con este contexto inicial, es necesario retomar las preguntas de investigación para dar respuestas concluyentes:

A la primera pregunta de investigación: ¿Cuáles son las patologías principales relacionadas con

riesgo vital que presenta un mayor número de Peticiones-Quejas-Reclamos (PQR) por parte de

los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) de Colombia, que

requieren la atención de Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) de alta complejidad según sus

características patológicas y compromiso vital, y cuáles son las Entidades Promotoras de Salud (EPS) vigiladas por la Superintendencia Nacional de Salud (Supersalud) de Colombia asociadas a

las patologías principales analizadas?. La respuesta que se le da en este trabajo a esta pregunta

de investigación una vez analizados los datos, es que para el año 2017 en Colombia se tienen

siete (7) patologías identificadas que cumplen con los criterios definidos: cáncer, enfermedades

neurológicas, enfermedades cardiovasculares, enfermedades renales, enfermedades huérfanas,

VIH_SIDA y diabetes. De las patologías analizadas, las más complejas de evaluar por la comunidad

médica son las enfermedades huérfanas, dado que existen en el mundo alrededor de 7.000 y en Colombia mediante la resolución 5265-2018 de Minsalud18 se han identificado 2.198; estas

enfermedades son raras y de difícil diagnóstico y requieren no solo de la atención de la red de

alta complejidad en el momento en el que se presente una situación de riesgo vital, sino que

requieren también de centros especializados para su investigación, de los cuales carecemos en

el país.

18 Estas clasificaciones son públicas y pueden encontrarsen en la siguiente dirección URL: 5265 Actualiza

Listado de Enfermedades Huerfanas (minsalud.gov.co)

Por otro lado, se tiene que se identificaron siete (7) EPS que están asociadas a este grupo de

patologías con PQR de riesgo vital: Coomeva, Cruz Blanca, Ecoopsos, Medimás, Nueva EPS, Saludvida y SOS. De las EPS analizadas en la vigencia 2017, en el año 2019 fueron liquidadas por parte de la Supersalud: Saludvida y Cruz Blanca19, dado que, con el paso de los años se siguieron

evidenciando más PQRD contra estas entidades, y Supersalud fue evaluándolas y las clasificó en el estado de “Medidas Especiales”, vigilándolas financiera y administrativamente, hasta llegar a la última medida que es “Intervención forzosa administrativa para liquidar”. Las EPS: SOS, Medimás, Coomeva y Ecoopsos, a corte 2020 se encuentran también en “Medida Especial” en la medida cautelar de “Vigilancia Especial”. Coomeva desde el año 2016, Medimás desde el año 2017 y SOS junto con Ecoopsos desde el año 2018 y para el año 2020 continúan en vigilancia20 . La única EPS de las evaluadas que no se encuentra en “Media Especial” es la Nueva EPS, esta EPS ha sabido mantenerse, actualmente es la EPS más grande del país, con una cobertura territorial

de aproximadamente del 95%, sin embargo, se debe evaluar detenidamente, porque su alta

cobertura la hace único prestador en gran parte del territorio nacional y conlleva a un riesgo de “Monopolio” de los servicios, además tiene una gran cantidad convenios con prestadores propios, y este fenómeno de integración vertical que es completamente permitido por la

normativa, conlleva en la mayoría de los casos, a que se presenten situaciones en las cuales las

PQRD sean radicadas por los usuarios directamente sobre las IPS y no sean escaladas a

Supersalud, subestimado así la calidad de la prestación de los servicios de salud.

A la segunda pregunta de investigación: ¿Cuáles son las características de la distribución

geográfica de los nodos de concentración de las Peticiones-Quejas-Reclamos (PQR) asociadas a

riesgo vital, y de la red de atención de alto nivel de complejidad de cada Entidad Promotoras de Salud (EPS) vigilada por la Superintendencia Nacional de Salud (Supersalud) de Colombia,

asociadas al grupo definido de patologías principales? La respuesta que se le da en este trabajo

19 SALUDVIDA S.A. EPS Intervención Forzosa para Liquidar BOGOTÁ D.C. Resolución 8896 del 01 de octubre

de 2019

CRUZ BLANCA EPS S.A. Intervención Forzosa para Liquidar BOGOTÁ D.C. Resolución 8939 del 07 de octubre de 2019 fuente: https://www.supersalud.gov.co/es-co/nuestra-entidad/cifras-y-estadisticas 20 SOS: inicia la medida de vigilancia especial con la resolución 4081 del 27 de marzo de 2018 pasando por

4 prórrogas de la medida hasta llegar a la resolución actual: 014665 del 9 de diciembre de 2020.

Medimás: inicia a medida de vigilancia especial con la resolución 005163 del 19 de octubre de 2017

pasando por 6 prórrogas de la medida hasta llegar a la resolución actual: 001215 del 8 de febrero de 2021

a la pregunta de investigación una vez analizados los datos es que para el año 2017 en Colombia,

los nodos de concentración de las PQR de riesgo vital teniendo en cuenta la proporción de la población afiliada se encuentra concentrados en seis (6) departamentos: Bogotá, Guaviare,

Huila, San Andrés y Providencia, Risaralda y Valle del Cauca, como se presentó en el mapa de la

figura 21 (Tasa total PQR Riesgo Vital x 10.000 afiliados Nivel departamental año 2017 top 7 EPS

y las 7 patologías seleccionadas). Por otro lado, se evidenció que de las 121.162 IPS del país (ver

mapa de la figura 29) solo 340 IPS correspondieron a la clasificación de prestadores de servicios

de salud de alto nivel de complejidad (ver mapa de la figura 30), de las cuales, 192 IPS son de

naturaleza pública y 148 IPS de naturaleza privada. Y con respecto a su distribución espacial, se

presenta una concentración en los departamentos de Antioquia, Atlántico, Bogotá, Bolívar,

Santander y Valle del Cauca.

A la tercera pregunta de investigación: ¿Cuáles son las características de la relación espacial que

existe entre el número de afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) de

cada departamento de Colombia, comparado con la suficiencia de la red de atención de alta

complejidad para las patologías principales identificadas por cada Entidad Promotora de Salud (EPS) asociada? La respuesta que se le da en este trabajo a esta pregunta de investigación una

vez analizados los datos, es que para el año 2017 en Colombia se evidencia claramente que los

convenios entre las EPS analizadas y las IPS que atienden las patologías definidas, no son

suficientes para prestar un servicio oportuno, lo cual, se ve reflejado en las PQR que los usuarios

presentan ante Supersalud, dado que, al realizar el cálculo del factor general de atención (insumo

base para el indicador de cobertura por cada patología), se encontró en primer lugar que, no

existen convenio de las EPS analizadas en varios departamentos en los cuales hay un número considerable de PQR de riesgo vital radicadas, lo que llevó a que se asignaran en estos

departamentos el valor más bajo de la categoría para el indicador del nivel de criticidad de la

calidad y cobertura (Muy Bajo-MB). Y en segundo lugar se evidenciaron casos particulares como:

las EPS Saludvida y SOS, que presentan una proporción equilibrada en sus convenios tanto con

prestadores de naturaleza pública como privada. Las EPS Medimás y Cruz Blanca que son las EPS

que tiene la mayor proporción de convenios con los prestadores públicos, lo cual, es

inconsistente, debido a que, estas EPS tienen varias IPS propias lo que ha dado paso a una

integración vertical entre los servicios que tienen a disposición de los usuarios y no se refleja en

el número de convenios debido a que las IPS propias no son de alto Nivel de complejidad.

A la cuarta pregunta de investigación: ¿Cuál es el nivel de criticidad de la calidad y cobertura de

los servicios de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) evaluadas para las principales

patologías? La respuesta que se le da en este trabajo a esta pregunta de investigación una vez

analizados los datos, se basa en la georreferenciación del indicador propuesto, el cual, se representó a través del tablero de control de ArcGis Online construido (ver figuras 47 a 53 del

capítulo anterior). Al revisar los resultados de los mapas presentados en dichas figuras las

categorías más concluyentes son la D y la C. Para el caso de la categoría D se identificó que

predomina un alto porcentaje de departamentos en los cuales hay PQR asociadas a riesgo vital y

no existen convenios con las IPS de alto nivel que atiende las patologías analizadas, no obstante,

los niveles de PQR corresponden al último quintil, y estos departamentos se identifican con el

color ocre que corresponden a esta categoría indicando que: La suficiencia de la red de alta

complejidad para la patología analizada es baja y el buen concepto que tienen sus afilados puede

estar asociado a que esta EPS tiene un bajo porcentaje de afiliados que requieren atención de

alta complejidad para la patología analizada. Las Enfermedades Huérfanas y Neuronales, son las

que presenta en general para todas las EPS analizadas, más departamentos en esta categoría, es

decir cuenta con una red de atención de alta complejidad muy baja en el país.

Analizando los resultados por EPS y regiones más críticas, las cuales corresponden a la categoría C que en la simbología corresponde al color rojo ; se reflejan los departamentos con la mayor

tasa de PQR asociadas a las patologías analizadas y con en menor número de convenio, indicando

que: La suficiencia de la red de alta complejidad para la patología analizada es baja y se refleja

en el mal concepto que tienen sus afiliados. Los departamentos de Antioquia y Valle del Cauca

son los departamentos que más predominan en la categoría C para todas las patologías. La Nueva

EPS seguida de Medimás y Ecoopso, son las EPS que presentan la mayor cantidad de

departamentos en esta categoría en general para todas las patologías analizada.

Las EPS, Coomeva, SOS y Saludvida son las que presentan en mayor proporción de

departamentos cubiertos por la categoría A (en la simbología corresponde al color verde : La suficiencia de la red de alta complejidad para la patología analizada, es alta y se refleja en el

buen concepto que tienen sus afiliados) y por la categoría B (en la simbología corresponde al

color naranja : La suficiencia de la red de alta complejidad para la patología analizada es

alta, pese a ello, no se refleja en el buen concepto que tienen sus afiliados), lo cual indica que la

cobertura de estas EPS es la mejor comparada con las demás EPS evaluadas, y en el caso de los departamentos que se encuentran en la categoría B, las EPS deben trabajar más en mejorar el

concepto que tienen los afilados de los servicios prestados.

A la quinta pregunta de investigación: ¿Cuáles son las entidades territoriales sobre las cuales

operan las Entidades Promotoras de Salud (EPS) que presentan los niveles más críticos, de la calidad y cobertura de sus servicios para las patologías principales evaluadas, según, el análisis

de indicadores construidos con datos geolocalizados? La respuesta que se le da en este trabajo

a esta pregunta de investigación una vez analizados los datos se refleja en los departamentos

que pertenecen a la categoría C y que fueron listados en la tabla 11 del capítulo anterior:

Resumen departamental y por EPS de las patologías analizadas que se encuentran en la categoría

C del Indicador del nivel de criticidad de la calidad y cobertura de sus servicios. Estos

departamentos requieren que cada EPS y Supersalud les presten atención particular, con el fin

de ampliar su red de convenios y dar mejor atención a los pacientes del grupo de patologías

analizadas. Los departamentos clasificados en la categoría C coinciden en general con las

capitales de departamento clasificadas como zonas netamente urbanas de Colombia, en

términos de la agregación espacial que se da tanto de la población, como del desarrollo de los servicios de salud especializados. Esta clasificación se presentó en el mapa Ámbito territorial de

Colombia según la delimitación realizada por Minsalud del capítulo 3 figura 5. Adicionalmente al validar los mapas departamentales de la tasa de fallecimientos asociados a las patologías

analizadas en el Geovisor del DANE (fecha de corte 2019), y comparar los mapas de PQR de cada

patología, se encuentran relaciones en los siguientes territorios resumidos a continuación en la

tabla 12:

Tabla 12

Departamentos coincidentes con zonas de mayor mortalidad según encuesta vital del DANE

2019, vs PQR riesgo vital Supersalud 2017

Patología Departamento mayor mortalidad coincidente con la PQR riesgo vital

Cáncer Atlántico, Antioquia, Caldas, Risaralda, Norte de Santander, Santander,

Valle del Cauca, Huila y Bogotá

Cardiovascular

Diabetes Magdalena y Santander

Atlántico, Santander y Norte de Santander

Enf. Huérfanas

Neurología

VIH-SIDA Atlántico, Antioquia y Meta

Valle del Cauca, Cauca

Atlántico, Córdoba, Valle del Cauca y Bogotá

En el anexo 4 se pueden detallar los mapas mencionados del Geovisor del DANE con los cuales

se construyó la tabla 12. Es posible que exista una fuerte relación entre la causa de las muertes

asociadas a las patologías analizadas, y las PQR de riesgo vital, dado que, muchos de los pacientes

que representan las cifras de las PQR de riesgo vital ante Supersalud, son aquellos que hacen

parte de las estadísticas vitales del DANE en términos de fallecidos.

Al analizar específicamente la hipótesis planteada inicialmente: “La recurrencia de Peticiones-

Quejas-Reclamos (PQR) asociadas a riesgo vital reportadas por los usuarios del Sistema General

de Seguridad Social en Salud (SGSSS) de Colombia, pueden estar relacionas a una deficiencia en

la cobertura de los servicios de salud de alta complejidad para atender las patologías que

requieren hacer un mayor uso de la red de prestados con los cuales cada Entidad Promotora de Salud (EPS) tiene convenio”. Se puede aceptar esta hipótesis, dado que, en aquellos

departamentos en los cuales se evidenció una deficiencia en la red de prestadores por el bajo

número de convenios la cual se reflejó en el indicador de cobertura obtenido en el análisis

realizado. Estos departamentos con deficiencia en la red de atención de alta complejidad

coincidieron con los niveles más altos de PQR asociados a riesgo vital.

Es de resaltar otras conclusiones a las que se llegó con este trabajo de investigación: en primer lugar, se puede afirmar que, la densidad poblacional es determinante a la hora de identificar los

nodos de concentración de las PQR asociadas a riesgo vital, dado que, guardan relación con la

alta concentración de las IPS en estas zonas. En segundo lugar, se puede afirmar que, el Sistema

de Salud Pública Colombiano debe tener en cuenta que hay que afrontando cambios en el manejo de la red de prestadores y estar articulado con toda la información que le cuesta miles

de millones al país adquirir y mantener actualizada con respecto a la calidad del Servicio de Salud,

la causa y concentración de los fallecimientos asociados a patologías y las nuevas enfermedades que surgen, como lo son, las que pertenecen al grupo de las llamadas “Huérfanas” que hacen

evidente a través de las cifras identificadas en la presente tesis, que requieren prestadores

especializados con un enfoque investigativo. En tercer lugar, se tiene que toda esta información

temática construida y complementada con otras fuentes, al ser dispuesta en un Sistema de

Información Geográfica, permitiría tomar decisiones y evidenciar problemáticas, con la salvedad,

de que se debe tener cuidado en el momento de interpretar la naturaleza de las entidades y el

tipo de población que atienden, para no hacer análisis excluyentes, que reflejen una sobre

estimación de la problemática que recae solo sobre las EPS del régimen contributivo del Sistema

de Salud, dejando de lado, la participación de la población del régimen subsidiado, la cual, poco

manifiesta sus inconformidades con el servicio que presta el sistema de salud, dando así, una falsa idea de que todo lo referente a la atención médica de los más vulnerables y de bajos

recursos es aparentemente manejable, esta situación se puede mitigar si Supersalud aumente

su presencia territorial para llegar a conocer las inconformidades de los afiliados del régimen

subsidiado, a través de estrategias como jornadas de visitas y mesas de trabajo comunitarias.

Finalmente se concluye que es necesario que entidades como Supersalud, continúen haciendo

uso de las cifras que permiten interpretar el estado del Sistema de Salud Pública Colombiano,

con respecto a las PQRD es necesario mejorar en la recepción de las PQR asociadas a riesgo vital y su clasificación, dado que, un alto porcentaje de las PQR del subconjunto de riesgo vital se clasificaron en la categoría de “Falta de oportunidad de Atención Servicios de Salud” y esta categoría, no proporciona el detalle la problemática, porque, puede ir desde una demora en

asignación de citas, hasta, una baja oportunidad para acceder a un especialista, siendo un dato

muy general que no se puede asociar a una a una patología en particular. Es de resaltar que pese

a que Supersalud es una entidad que depende de Minsalud, lleva a cabo, con imparcialidad sus funciones para velar por la calidad y buen servicio de la salud de los colombianos, lo cual se refleja

en la permanente actualización de las Medidas Especiales que interponen a las EPS y su

seguimiento, con las cuales, han tomado decisiones de liquidar entidades en situaciones en las

que prima el bien común.

A modo de recomendación para futuros trabajos, es necesario que se tenga en cuenta que si es

posible bajar de nivel de análisis a municipio e incluso localidades o comunas, se debe tener en cuenta la densidad poblacional, la cual, se podrá calcular cada día de forma más acertada, dado

que, en Colombia se está avanzando en Georreferenciar los hogares con las encuestas del DANE

y las poblaciones más vulnerables con las encuestas del Sistema de Identificación de Potenciales

Beneficiarios de Programas Sociales (Sisbén). Poder contar con la información exacta del número

de convenios entre las EPS e IPS así como la cantidad de pacientes que puede atender una IPS,

permitiría contar con la cifra exacta para emplearla en el indicador de cobertura, para no tener

que calcularla con cifras aproximadas obtenidas del factor de atención general, además de ello,

contar con el número de afiliados que padece cada una de las patologías analizadas por cada

EPS, permitirá conocer de forma certera la capacidad de atención de cada IPS.