rescate de la vía área difícil by diplomados unir

Rescate de la vía Área Difícil

Vía Área Difícil Aquella situación clínica en la cual un personal entrenado, tiene dificultad para la intubación, la ventilación con mascarilla facial o ambas. (ASA)

Dificultad para ventilar con mascarilla facial: Incapacidad para mantener una SatO2 >90% a pesar de administrar O2 al 100%.

Intubación Difícil

Intentos

Cuando se necesitan

Minutos

Incidencia de la VAD Se estima que la incidencia de V.A.D.

en Anestesiología oscila entre el 1 y el 4%. En la Medicina de Urgencias la

incidencia va a ser mucho más alta. Sobre todo si estamos ante un politrauma con sospecha de lesión cervical. Es una urgencia vital que puede suponer una lesión anóxica cerebral o la muerte del paciente.

Intubación Endotraqueal Implica la presencia en la tráquea de un tubo con balón inflado. Puede ser: Tubo Orotraqueal Tubo Nasotraqueal0

Materiales: Laringoscopio (mango, hoja, baterías, focos)

Hoja curva (Macintosh) Nº 3 ó 4 Hoja recta (Miller) Nº 2 ó 3

Materiales: Tubo: Orotraqueal (

8.0–8.5;

7.5-8.0)

Nasotraqueal

(Diámetro interno 0.5-1.0 menor) Equipo de succión + Sonda de aspiración faríngea y sonda de aspiración de tubo endotraqueal (

14;

12-14)

Materiales: •Dispositivo de bolsa-válvulamascarilla •Estetoscopio •Dispositivo de monitorización colorimétrica de CO2 •Lubricante, Estilete maleable, Jeringa, Guantes, Anestésico nasal (int. nasotraqueal).

Técnica de Intubación Orotraqueal •Buena ventilación y oxigenación. Equipo de succión disponible. •Verificar balón del tubo endotraqueal y laringoscopio. •Inmovilización manual de la cabeza y cuello.

Técnica de Intubación Orotraqueal •El laringoscopio debe ser empuñado con la mano izquierda. •Insertar la hoja del laringoscopio a nivel de la comisura labial derecha del paciente, desplazando la lengua hacia la izquierda en dirección a la línea media.

Técnica de Intubación Orotraqueal •Elevar

laringoscopio

una

dirección de 45º en relación a la horizontal, sin presionar sobre los

dientes o tejidos orales. •Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales.

Técnica de Intubación Orotraqueal •Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la tráquea.

•Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales, el manguito debe pasar de 1 a 2,5cm dentro de la traquea. Esto colocara el extremo proximal del tubo, al nivel de los dientes entre 19 y 23cm, en la mayoría de los adultos.

Técnica de Intubación Orotraqueal

•El manguito es insuflado con 10 a 20cc de aire, suficientes para lograr un sello adecuado.

•Cerciorarse de la posición del tubo ventilando por medio del dispositivo bolsa-válvula-tubo. •Confirmación

Primaria

Observar expansión torácica y auscultar tórax y abdomen y visualice las cuerdas vocales.

Técnica de Intubación Orotraqueal

•Asegurar el tubo. •Confirmación Secundaria: Detectores colorimétricos de CO2 Dispositivos detectores esofágicos •Radiografía de Tórax PA.

Técnica de Intubación Orotraqueal

IMPORTANTE Contraindicada en paciente apneico, fx tercio medio facial o sospecha de fx base de cráneo.

Técnica de Intubación Orotraqueal • Verificar balón del tubo endotraqueal. • Paciente consciente: aplicar aerosol anestésico y vasocontrictor en el conducto nasal. Paciente inconsciente: aplicar sólo vasocontrictor en conducto nasal. • Inmovilización manual de la cabeza y cuello. • Lubricar el tubo nasoendotraqueal con jalea anestésica e insertar en la fosa nasal. • Guiar el tubo a través del pasaje dirigiéndolo hacia arriba de la nariz y luego hacia atrás y abajo hacia la nasofaringe. • A medida que el tubo pasa de la nariz a la nasofaringe se debe dirigir hacia abajo para facilitar su paso por la faringe.

Técnica de Intubación Orotraqueal • Una vez que el tubo ha entrado en la faringe escuchar el flujo de aire que sale del tubo. Avanzar el tubo hasta que el sonido sea máximo. Determinar

momento

inhalación

avanzar

tubo

rápidamente. • El manguito es insuflado con aire suficiente para provocar un sello adecuado.

• Confirmar la posición del tubo nasotraqueal de la misma forma que en la técnica descrita anteriormente. • Asegurar el tubo.

Técnica de Intubación Orotraqueal • Intubación esofágica: hipoxia y muerte.

• Intubación del bronquio principal derecho produce colapso del pulmón izquierdo. • Incapacidad para intubar: hipoxia y muerte.

• Inducción de vómito lleva a la broncoaspiración, hipoxia y muerte. • Inducción de vómito lleva a la broncoaspiración, hipoxia y muerte. • El trauma de la vía aérea (hoja del laringoscopio; punta del tubo o

guiador): hemorragía y broncoaspiración.

Técnica de Intubación Orotraqueal

• Astillado o aflojamiento y pérdida de los dientes. • La ruptura/fuga del balón del tubo provoca pérdida del sello durante la ventilación. • Conversión de una lesión vertebral cervical sin daño neurológico

en una lesión vertebral cervical con déficit neurológico.

Predictores anatómicos de Intubación Difícil • Clasificación de Cormack y Lehane • Clasificación de Mallampati • Distancia tiromentoniana • Distancia esternomentoniana • Distancia Interincisivos • Protrusión Mandibular

Clasificación de Cormack y Lehane

• Grado I: Cuerdas vocales son visibles en su totalidad. • Grado II: Cuerdas vocales visibles parcialmente. • Grado III. Sólo se observa la epiglotis. • Grado IV. No se ve la epiglotis Grado I: Intubación muy fácil Grado II: cierto grado de dificultad Grado III: Intubación muy difícil, pero posible Grado IV: Intubación posible con técnicas especiales.

Predictores anatómicos de Intubación Difícil • Grado I: paladar blando + pilares + úvula • Grado II: paladar blando + pilares + base de úvula • Grado III: sólo se ve el paladar blando • Grado IV: no se logra ver el paladar blando Grado I y II: predice intubación fácil Grado III y IV: predice cierta dificultad para intubar

DIFUSIÓN

Distancia Tiromentoniana (Escala de patil Andreti) • Grado I: > 6.5cm • Grado II: 6.0 – 6.5cm • Grado III: < 6.0cm * Grado I: Laringoscopia e intubación endotraqueal sin dificultad. Grado II: Laringoscopia e intubación endotraqueal con cierta dificultad. Grado III: Intubación endotraqueal muy difícil o imposible. Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4

DIFUSIÓN

Distancia Esternomentoniana • Distancia de ≤12.5cm predice una intubación difícil.

Distancia Interincisivos

• • • •

Clase Clase Clase Clase

I: II: IV: IV:

> 3cm 2.6 - 3cm 2.0 - 2.5cm < 2cm

DIFUSIÓN

Protrusión mandibular • Clase I: Los incisivos inferiores pueden ser llevados más adelante de la arcada dental superior • Clase II: Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior, es decir, quedan a la misma altura. • Clase III: Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no pueden tocar la arcada dentaria superior. * Clase III se asocia a intubación dificultosa.

Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4

Conclusión Conclusión "Aquellos pacientes en quienes no pueda visualizarse la pared faríngea posterior detrás del paladar blando, que tengan también una distancia tiroideo-mentoniana

menor de 7 cm, muy probablemente tendrán dificultades para su intubación endotraqueal".

Algoritmo Vía Aérea Difícil (ASA)

DIFUSIÓN

Algoritmo Vía aérea difícil (ASA modificada) IOT hasta 3 intentos

Éxito

Pedir ayuda si es posible.

Confirmar colocación

Ventilar con mascarilla y “Ambú” + O2 al 100%

Oxigenación adecuada

Oxigenación inadecuada

Valorar nueva IOT con dispositivos facilitadores

Dispositivos supragloticos

Fracaso

Éxito

IOT Retrógrada

M+A+O2

Confirmar colocación

Éxito

DIFUSIÓN

Dispositivos supragloticos Éxito

Fracaso

Fracaso Éxito Valorar vía aérea invasiva

Avisar hospital

Fracaso Ventilación JET Transtraqueal Fracaso SET CRICO

Algoritmo Vía Aérea Difícil (ASA) (modificada)

IOT hata 3 Intentos

DIFUSIÓN Éxito

Fracaso

Éxito

Confirmar DIFUSIÓN Colocación

Fracaso

Oxigenación Inadecuada Pedir ayuda si es posible. Ventilar con mascarilla y “Ambú” + O2 al

DIFUSIÓN 100%

Oxigenación

Adecuada

Oxigenación

Inadecuada

Dispositivos

Supra glóticos

Fracaso

Ventilación Transtaqueal

En Jet

Éxito Fracaso

IOT

DIFUSIÓN

Retrograda

Éxito

Confirmar

Set Crico

Oxigenación

Adecuada

Éxito

Confirmar

Valorar Nuevamente Con Facilitadores

Fracaso

M+A+O2 Dispositivos Supra glóticos

Éxito

Fracaso

Valorar

DIFUSIÓNVía Aérea Invasiva

Dispositivos Facilitadores Estilete luminoso

Fibrobroncoscopio

DIFUSIÓN

Dispositivos Supragloticos

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Mascarilla Laringea

Combitube

Mascarilla Laríngea Proseal

Fastrach

Mascarilla Laríngea

1 Ventajas •Alternativa a la intubación traqueal. •Fácil colocación. •No es necesaria relajación muscular. •Cualquier tipo de ventilación.

2 Desventajas •La vía aérea no queda protegida de la broncoaspiración. •No protege del broncoespasmo.

3 Contraindicaciones •Alteraciones anatómicas bucales, faríngeas o laríngeas. •Sospecha de obstrucción vía aérea. •EAP; Asma bronquial; trauma torácico •Obesidad mórbida

Mascarilla Laríngea

Colocación Se lubrica la parte posterior. Se sujeta como un lápiz. Se hace presión en el paladar. Inflado del manguito.

Mascarilla Laríngea ProSeal

Presenta un tubo de drenaje gástrico. Permite pasar una SNG a

su través sin quitar la mascarilla. Introductor metálico

desmontable.

Mascarilla Laringea Fastrach Consiste en una Mascarilla Laríngea rígida con un mango metálico que permite su introducción con una sola mano. Permite pasar un tubo especialmente diseñado de punta blanda para la IOT. Al primer intento en el 50-80% de los casos. Presenta una barra elevadora de la Epiglotis. Requiere cierto entrenamiento.

Mascarilla Laringea

TĂŠcnica de Fastrach

Tubo Laríngeo Se introduce a ciegas y por su curvatura se va a introducir en esófago. Se infla primero el globo faríngeo (50-80 cc) y luego el esofágico (5-8 cc). Fácil colocación: 80% al primer intento. Evita la regurgitación gástrica.

En los nuevos modelos se puede aspirar el contenido gástrico-

Combitubo Similar al Tubo laríngeo pero con doble luz con dos conexiones proximales.

2 balones: Faríngeo (40-100 cc) y esofágico (40-85 cc). Introducción “a ciegas”, en esófago. Protege la aspiración gástrica 2 tamaños 41 y 37. Se empiezan a ver

tamaños ped.

Intubación Retrograda Punción traqueal. Introducción de la guía Se saca la guía por la boca. Se desliza el tubo por la guía

hasta la traquea. Retirada de la guía.

Ventilacion Jet Transtraqueal Opción transitoria. 2530 minutos. Contraindicada en obstrucción vía aérea. En condiciones ideales se realiza con una pistola de presión (Manujet)(Entre 2-4 bares) Abocath 14

Jeringa 2 ml

Conexión tubo 8

Cricotioideotomia Percutánea o quirúrgica: En situaciones de urgencia está más indicada la percutánea. Se emplea menos tiempo y la dificultad es menor. Como último recurso.

Cricotiroidotomía-Minitrach Proporciona un vía aérea transitoria de un calibre como un tubo endotraqueal del nº 4. Contiene una sonda que se introduce a su través para aspiración de secreciones.

Minitrach Seldinger

SET Minitrach

CricotiroidotomĂa-Minitrach

TĂŠcnica de Seldinger

Otros sistemas

Copa

Endotrol

Paxpress

Laringoscopio de Bullard

Tendencias

Conclusiones

•La intubación orotraqueal es de elección para asegurar la vía aérea en el paciente crítico.

•El siguiente paso es la utilización de los dispositivos supraglóticos, si no es posible la intubación

•Como última opción, recurriremos a la vía transtraqueal.

•Si podemos hay que PEDIR AYUDA.

•Debemos tener siempre presente un algoritmo de actuación ante la vía aérea difícil y conocer las técnicas que vayamos a utilizar.

•No hay que insistir en la utilización de la misma técnica después de dos fracasos seguidos. Hay que pasar al siguiente punto del algoritmo o dejar a otro operador.