Intrumentación Quirúrgica by diplomados unir

Material compilado con fines didácticos Lcda. Mayra Alejandra Rodríguez

CONTENIDOS: 1. CONCEPTOS BASICOS DE ASEPSIA, ANTISEPSIA Y DESINFECCION. TIPOS DE DESINFECCION 2. LIMPIEZA DEL AREA QUIRURGICA 3. LAVADO DE MANOS, TIPOS Y OBJETIVOS 4. TECNICA DE COLOCACION DE BATA Y GUANTES ESTERILES. PREPARACION DE LA MESA CIRCULAR O DE RESERVA, PREPARACION DE LA MESA DE MAYO. 5. ASEPSIA Y ANTISEPSIA DEL CAMPO QUIRURGICO. 6. POSICIONES QUIRURGICAS DEL PACIENTE.

CONCEPTOS

BASICOS

ASEPSIA,

ANTISEPSIA

DESINFECCION. TIPOS DE DESINFECCION ASEPSIA: El prefijo "a" significa negación, falta o ausencia; y "sepsis" infección o contaminación; por lo tanto el término asepsia se define como la ausencia de materia séptica, es decir la falta absoluta de gérmenes. Asepsia Quirúrgica: es una intención, dado que es lo que se busca en toda cirugía, por lo tanto desde el punto de vista quirúrgico se puede definir a la asepsia como el conjunto de maniobras o procedimientos que tienden a evitar la contaminación de una herida, del instrumental, o del campo quirúrgico. Las maniobras para intentar una cirugía Aséptica son la Esterilización y la desinfección o antisepsia ANTISEPSIA: El prefijo "anti", significa contra, y podemos definirla como el conjunto de procedimientos que tienen como objetivo destruir o eliminar los agentes contaminantes de todo aquello que no pueda ser esterilizado. Lo mismo podríamos utilizar para definir desinfección por eso es que se usan en muchos casos para indicar lo mismo, presentando a veces confusiones como que son maniobras distintas. Por ello se prefiere utilizar el término de antisepsia para las maniobras que se aplican sobre la piel y mucosas del paciente y manos del personal que se debe colocar guantes, y desinfección para aquellas maniobras que se aplican al mobiliario e inmobiliario del servicio de cirugía. Así también los términos de antiséptico o desinfectante se usan en forma distinta según donde se aplique, aunque la sustancia usada pudiera ser la misma, pudiendo variar la concentración.

ANTISEPSIA QUIRURGICA Los métodos de antisepsia quirúrgica lo podemos clasificar en:

FISICOS

QUIMICOS

 CEPILLADO  FREGADO  LAVADO

 USO DE ANTISEPTICOS

LIMPIEZA: es la remoción mecánica por medio del agua y un detergente de toda materia extraña, de las superficies en general. No elimina los microorganismos pero reduce su número DESINFECCIÓN: proceso que elimina la mayoría de microorganismos patógenos y no patógenos de objetos inanimados, exceptuando esporas, mediante el uso de agentes físicos o químicos. Según la actividad antimicrobiana la desinfección se clasifica en: • Desinfección de alto nivel (DAN): procedimiento que emplea agentes físicos o químicos con actividad sobre bacterias en fase vegetativa como el Micobacterium tuberculosis, hongos y virus con capa lipídica de tamaño medio, exceptuando las esporas.

• Desinfección de nivel intermedio (DNI): acción germicida sobre bacterias en fase vegetativa, virus con capa lipídica de tamaño medio (adenovirus, esporas asexuadas pero no clamidoesporas, micobacterium tuberculosis). • Desinfección de bajo nivel (DBN): procedimiento mediante el cual se

tiene

efecto

sobre

bacterias en forma vegetativa,

levaduras y virus de tamaño medio pero sin acción sobre el bacilo de la tuberculosis.

2. LIMPIEZA DEL AREA QUIRURGICA La limpieza de un servicio hospitalario se diferencia de la que se realiza en otro ambiente en dos aspectos fundamentales, la frecuencia de la limpieza debe ser mayor y las tareas deben realizarse con mayor minuciosidad.

En cuanto a la desinfección la cual debe realizarse

después de una adecuada limpieza dependerá de la situación en particular que genera la misma, existiendo básicamente dos tipos de desinfección, la regular o concurrente, y la terminal. A continuación deben considerarse lo siguiente: 1.- Debemos saber que la limpieza a realizar en un hospital es distinta a la que se hace en cualquier otro centro (debe tener una periodicidad menor y una meticulosidad mayor) 2.- Debemos conocer las fuentes de contaminación y los mecanismos de transmisión. 3.- La limpieza y el orden siguen siendo la mejor garantía de lucha

contra la proliferación de gérmenes y bacterias. 4.- Debemos poner énfasis en destruir la totalidad de gérmenes y no diseminarlos por todo el servicio u hospital. 5.- Debemos conocer y respetar las indicaciones técnicas en la utilización, almacenaje y distribución de los desinfectantes a usar. 6.- Debemos identificar dentro de nuestro servicio tres zonas básicas para aplicar nuestro protocolo, las cuales llamaremos zonas de alto riesgo (Quirófanos, antesala a los quirófanos) zonas de mediano riesgo (vestuarios, duchas, habitaciones de pacientes, salas de descanso y tratamiento, consultas etc.) zonas de bajo riesgo (oficinas administrativas, pasillos, escaleras, ascensores, etc.) Una higiene eficaz y segura es posible con el mantenimiento de un buen nivel de limpieza y a su vez se debe procurar llevar a cabo mediante los sistemas más sencillo y racionales. Se eliminara totalmente el barrido en seco.

Debe aplicarse un

barrido húmedo en todo el servicio, utilizando los utensilios de limpieza únicamente para este servicio. Ej. Los trapeadores utilizados en la zona de alto riesgo se utilizarán solo aquí, los de la zona de bajo riesgo solo aquí y así sucesivamente. Utilizar las bolsas de basura adecuadas según el tipo de desecho, bioinfeccioso bolsa roja, especial bolsa blanca o transparente, y común bolsa

negra.

ZONA DE ALTO RIESGO: Desinfección regular o concurrente. Antes de la intervención: Aplicación de desinfectante en paño húmedo y limpiar:  Lámpara Cialitica.  Mesa de operaciones.  Todas las superficies en las que se vaya a colocar material quirúrgico.  Suelo de sala de operaciones Entre

dos

intervenciones:

Limpieza de lavamanos. Después de ser utilizados, si los cepillo no son desechables se lavaran y aclararan depositándose en las bolsas rojas

previstas

para

ello.

Limpieza de salas pre-operatorias. En cuanto el paciente haya sido trasladado fuera de la sala operatoria se limpiarán las superficies utilizadas y el mobiliario con la solución desinfectante sugerida y se fregara

suelo

con

misma

solución.

Quirófanos: Toda la ropa sucia será retirada y depositada en bolsas especiales (bolsas rojas) el mobiliario será lavado con la solución desinfectante. El cubo y los paños no se utilizaran en otras zonas, Se empezara por la lámpara Cialitica, los instrumentos de control fijados en ella, la mesa corredera, la mesa para el instrumental, la mesa de operaciones, las superficies horizontales, las sillas, los carros de la ropa y los cubos para tampones y residuos. Se colocaran nuevas bolsas de plástico.

Se fregara el suelo.

El equipo de o cubetas para los

trapeadores no entrará al quirófano sino permanecerá en las puertas del

mismo. Todo el material se someterá a una desinfección cuidadosa. Salas pos-operatorias. Una vez libres, las superficies horizontales se limpiaran con trapo húmedo y el suelo será fregado con trapeador en doble cubo y solución desinfectante. Se puede usar el mismo trapeador y los mismos paños toda la jornada.

No obstante, si hubiera que

eliminar suciedad tal como vómitos, sangre, etc., el material deberá cambiarse o someterse a un proceso de desinfección más riguroso. (lavado mecánico enérgico con abundante agua y jabón con cloro, sumergir por 15 minutos en una solución desinfectante escurrir y luego utilizar nuevamente). Después de las intervenciones: Se procederá a la limpieza de las salas pre y pos operatorios, así como el quirófano inmediatamente después de la última intervención el procedimiento

limpieza

será

idéntico

descrito

"entre

intervenciones", no obstante, se realizaran las siguientes operaciones adicionales. o Aplicación en paredes con solución desinfectante hasta una altura accesible. o Limpieza de las ruedas de todos los carros mediante pulverización con solución

desinfectante

o Los fregaderos y lavamanos se limpiaran con solución desinfectante sugerida. o Se aplicara sobre el suelo solución desinfectante desde adentro hacia fuera.

procederá

dependencias

limpieza

anexas

pasillos

corredores,

área

otras

quirúrgica.

o El suelo se limpiará con barrido húmedo y fregado con trapeador y doble o

cubo.

Todos

los

armarios

estanterías

limpiaran

con

solución

desinfectante dos veces por semana.

Desinfección terminal: Se sugiere realizarla 1 vez por semana, o de acuerdo a criterio técnico del equipo de sala, por ejemplo después de realizar una intervención quirúrgica en un caso sumamente contaminado y consiste en una limpieza y desinfección más profunda y minuciosa así: Programar el día que se hará para no utilizar el quirófano o el servicio por o

lo Coordinar

menos

estrechamente

con

enfermería

4 departamento

horas. de

intendencia,

médicos.

o Asegurarse tener los implementos de limpieza exclusivos, como los desinfectantes

usar

(Agua,

Jabón

con

cloro

5%,

Solución

desinfectante. o

día

acordado

para

desinfección

terminal

debe

sacudir

perfectamente el polvo de todas las áreas posibles, mover muebles o estantes que hayan sido vaciados temporalmente y proceder a lavado directo con agua, y jabón con cloro al 5% restregando las superficies, siempre comience del lugar mas lejano a la puerta de salida, recuerde desde adentro hacia fuera, el o los operadores de la limpieza deben utilizar uniforme verde, mascarilla, lentes, gorro y guantes para realizar DIPLOMADOS UNIR READIC - TODOS LOS DERECHOS RESERVADOS 2011 PROHIBIDA SU VENTA Y REPRODUCCIÓN

la actividad. Al concluirla deberán cambiarse nuevamente para proceder al

paso

que

desinfección.

o En la desinfección de la sala se deberá aplicar como pintando desde arriba hacia abajo siguiendo un orden para no dejar áreas sin ser "pintadas" de solución desinfectante, siempre desde el lugar más alto y más lejano a la puerta de salida, dejar secar la solución aplicada por espacio de 30 minutos. Esta aplicación debe incluir la lámpara Cialitica, la mesa de operaciones y estantería o equipo que se encuentre adentro de la sala evitando que escurra la solución desinfectante en los aparatos para no dañarlos por exceso de humedad (esta solución no es corrosiva, ni

toxica

para

operador

desinfección).

o Después de los 30 minutos iniciales de secado, proceder a colocar todo el material y equipo en su lugar habitual, guardando siempre la precaución

contaminarlo

manipulación.

Cierre la sala o quirófano por espacio de 1 horas mas y luego proceda a abrir la puerta de ingreso por 30 minutos para que pueda estar listo para cualquier intervención según necesidad.

Esterilización por métodos químicos líquidos Glutaraldehido También denominada esterilización química fría, los agentes químicos empleados para la esterilización no deben ser corrosivos para los elementos a esterilizar. El gluta-raldehído no es corrosivo y constituye un medio seguro para la esterilización de instrumental óptico delicado (endoscopios,

cistoscopios,

broncoscopios).

mayor

parte

del

equipamiento que es seguro para la inmersión en agua lo es para la inmersión en Glutaraldehido al 2%. Los elementos para la esterilización DIPLOMADOS UNIR READIC - TODOS LOS DERECHOS RESERVADOS 2011 PROHIBIDA SU VENTA Y REPRODUCCIÓN

deben estar limpios y secos; la materia orgánica (por ej., sangre, saliva) puede evitar la penetración en hendiduras o articulaciones. El agua residual ocasiona dilución química. Los instrumentos complejos deben desarmarse antes de la inmersión. Los tiempos de inmersión sugeridos por el fabricante (por ej., glutaraldehído al 2%: 10 horas a 20-25°C para esterilización; 10 minutos a 20-25°C para desinfección) deben cumplimentarse. Después de los tiempos de inmersión apropiados los instrumentos deben ser enjuagados por completo con agua estéril y secados con toallas estériles para evitar el daño tisular en el paciente.

3. LAVADO DE MANOS

El lavado de manos es la más simple y la más importante de las medidas de preventivas para reducir la infección en el lugar de trabajo. Se realiza para remover restos orgánicos y reducir el número de organismos transitorios de la piel. OBJETIVOS: 1. Disminuir el número de microorganismos existentes. 2. Cumplir con una norma de quirófano 3. Darnos seguridad durante una intervención quirúrgica y así proteger al paciente. Para efectuar el lavado quirúrgico de manos, es necesario seguir un orden basado en principios científicos PRINCIPIOS MECANICOS: - El cepillado moviliza las grasas, los microorganismos y las células muertas de la epidermis. - El cepillado produce abundante espuma favoreciendo la penetración del jabón. PRINCIPIOS FISICOS: - Los líquidos fluyen por acción de la gravedad. - El arrastre se facilita en un plano inclinado. - El uso coordinado del sistema músculo - esquelético para producir movimientos correctos, mantiene el equilibrio y evita el cansancio.

PRINCIPIOS QUIMICOS: - El jabón emulsiona las grasas. - El alcohol disuelve las grasas y coagula las proteínas. - Las soluciones antisépticas inhiben los gérmenes. PREPARACION DEL PERSONAL: El lavado de las manos y la preparación de la región anatómica a operar del paciente, son los eslabones más débiles de la cadena aséptica, por lo que debemos observar una conducta estricta en el desarrollo de la técnica. El equipo quirúrgico (cirujano, ayudantes, etc.) vestirán el uniforme quirúrgico establecido en cada Institución. Cubiertos correctamente con el gorro y cubre bocas (boca y nariz). Así uniformados pasan a la sala de lavados. PREPARACIÓN DE LAS MANOS: 1. Las uñas de las manos quedaran al aborde la yema de los dedos, para evitar perforaciones de los guantes. 2. Quítese los anillos, aretes, cadena, ya que todos los artículos de joyería albergan microorganismos, además que constituyen una fuente potencial de contaminación para la herida quirúrgica. 3. No utilizar esmalte en las uñas, el esmalte se despotilla con gran facilidad, formando una albergue para los microorganismos en las fisuras. 4. Revisar las manos para comprobar que no haya soluciones de continuidad (heridas).

Se consideran dos tipos de lavado de manos: higiénico o rutinario y quirúrgico. El lavado de manos higiénico se realiza con agua y jabón neutro, durante un tiempo que varía según los autores desde 20 segundos hasta los dos minutos y a continuación aclarado. El secado se debe realizar con toalla de papel. Este lavado se realizará con frecuencia, en general siempre antes y después de entrar en contacto con cada paciente. El lavado de manos quirúrgico está indicado en la realización de técnicas

quirúrgicas

instrumentales

específicas.

utilizan

antisépticos, siendo los más utilizados los yodóforos (povidona iodada) y la clorhexidrina. Técnica con cepillo. 1. Humedecer las manos con abundante agua en un lapso de 2 a 3 segundos. 2. Colocar

el jabón meticulosamente

entre

manos, interdigitales

muñecas y antebrazos 3. Cepillares durante 3 a 5 minutos con cepillo estéril o esponja y jabón antiséptico o solución antiséptica cubriendo la superficie de manos antebrazo y codo, Comenzar desde la porción distal hasta la proximal del miembro superior (lecho ungueal, dedos, cara palmar, cara dorsal de las manos, muñecas, antebrazo y codo. 4. Enjuagarse con abundante agua desde la porción distal hasta la proximal. 5. Mantener las manos en alto por encima del codo y fuera del vestido quirúrgico. DIPLOMADOS UNIR READIC - TODOS LOS DERECHOS RESERVADOS 2011 PROHIBIDA SU VENTA Y REPRODUCCIÓN

6. Secarse dentro del quirófano con compresas estériles, manos, interdigitales, antebrazo y codo en forma individual.

Colocación de la bata quirúrgica Una vez lavados las manos y brazos con un detergente antiséptico, se colocan bata y guantes estériles. Se usan para participar en la operación u observarla en tanto se conserva el estado de asepsia en la forma más practica posible. La bata estéril se toma de un paquete abierto o puede darla alguien que se haya lavado. La bata esta doblada de adentro hacia fuera (para así no tocar la porción exterior o frente), por lo que es necesario sostenerla por el cuello y permitir que se desdoble. Al desdoblarse aparecerán los orificios de las

mangas. Las manos se sostienen hacia arriba y se deslizan por los orificios, pero solo hasta el manguito del puño. La enfermera circulante puede auxiliar al tirar del interior de la bata y hacer que los puños de la bata queden sobre las manos. (Los puños son restirados a las manos, pero no sobre ellas. Cuando se utiliza la técnica de colocación cerrada de guantes. A fin de asegurar la bata, se anudan las cintas de la porción posterior; si hay alguna cinta en la cintura, la enfermera circulante busca sus puntas sin tocar la bata, las lleva hacia atrás y las anuda.

TECNICA DE COLOCACION DE GUANTES ESTERILES TECNICA CERRADA A. Con las manos dentro de las mangas de la bata,

levantar el guante

izquierdo por el puño

Sin girar la palma de la mano izquierda colocar el guante con los

C. En este momento mover la mano izquierda de manera que los dedos lleguen a la mitad del puño de la bata. NO permita que salgan del puño o toquen el extremo del mismo. Con la mano derecha aún por dentro de la manga, tomar el puño todavia doblado del guante y tirar de él colocándolo sobre la mano izquierda sobrepasando el puño de la manga. Sujetar el dobles inferior del guante con el dedo pulgar

D. E.

Tomar con la mano derecha , todavía dentro de la manga el

guante izquierdo y el puño de la bata y deslizar el guante en la mano.

F, G, H,I. Colocar el guante de la mano derecha de la misma forma.

TECNICA ABIERTA 1.

Tome el paquete de guantes, verifique indemnidad del envoltorio,

correcto viraje del control químico externo y observe fecha de vencimiento. Recuerde que cualquier alteración significa que el usted no puede usar esos guantes ya que estos no se encuentran estériles. 2. Abra el paquete de guantes por donde se indica en el envoltorio 3. Saque el sobre con los guantes y colóquelo sobre un lugar plano, limpio seco y seguro. Diríjase a la línea media en la parte inferior y proceda a tomar los bordes y abrirlos hacia el exterior con la precaución de no tocar los guantes que se encuentran en el interior. 4. Abra el primer doblez

4y5 5. Deje bien extendido el papel donde vienen los guantes, tomando el papel solo desde el borde 6. Ahora haciendo pinza con el dedo índice y pulgar de la mano dominante, tome el guante por la base, introduciendo aproximadamente 1 cm. el dedo pulgar dentro del guante, levántelo alejado del cuerpo y de objetos que pudiesen ponerse en contacto con ellos e introduzca la mano en forma de pala con el dedo pulgar sobre la palma mirando hacia arriba y ajuste el guante a su mano.

7. Con la mano (que tiene el guante puesto) en forma de pala, introdúzcala en el dobles del guante con los dedos mirando hacia usted. 8. Coloque su mano derecha en forma de pala mirando hacia arriba e introduzca el guante en su mano. Ajústelo calzando los dedos de su mano con el guante. Si en el proceso del colocado de guantes estos quedan mal puestos, deben ser ajustados una vez que ambas manos estén enguantadas. “Recuerde que ahora sus manos con guantes se encuentran estériles por lo tanto usted no debe tocar ningún objeto que no se encuentre estéril”

5. ASEPSIA Y ANTISEPSIA DEL CAMPO QUIRURGICO Antes de comenzar la preparación de la piel, se debe reunir todos los elementos necesarios

y colocarlos sobre una pequeña mesa de

preparación y colocarlos cerca del paciente. La preparación de la piel es un procedimiento estéril y se debe realizar con todos los elementos e insumos estériles. Existen diferentes bandejas preparadas dependiendo de la institución que cuentan con los elementos necesarios para la realización de la asepsia. Antes de comenzar, la mesa de preparación se crea un campo estéril con el mismo envoltorio de la bandeja, para que sirva de apoyo y se pueda colocar los insumos que se van a usar. Muchos cirujanos antes de comenzar el procedimiento demarcan la piel; se debe tener especial cuidado para no borrar las marcas. Después de colocarse los guantes rodee los sitios del área con toallas o centros de cama, con el fin de absorber el agua y soluciones redundantes. La limpieza de la piel se hace con un patrón en espiral. El lugar de la incisión es el centro exacto de la espiral. Se realiza en una sola dirección del centro hacia afuera, con gasas o compresas dependiendo de la zona a abarcar, luego se descarta y se realiza el mismo procedimiento. Luego terminada la limpieza se procede a la colocación de los campos quirúrgicos. Ellos puedes se de tela, mezcla de algodón con materiales sintéticos

o sintéticos. Ellos deben producir una barrera contra la

humedad entre el paciente y el campo operatorio estéril.

Los campos quirúrgicos se colocan para formar un marco al área de la incisión lo q se denomina encuadrar el campo. Los campos de material sintético poseen una banda adhesiva en uno de sus bordes. Cuando se entregan al cirujano debe sostenerse del lado donde está la banda adhesiva hacia el instrumentista. Los de tela se fijan con pinzas de campo o grapas mecánicas. La ubicación de la colocación de los campos depende del lugar específico del cuerpo del paciente que se vaya a operar. Una ventana con los bordes reforzados llamados fenestras se ubica en el lugar de la incisión y los campos se despliegan para que queden en esa posición. Las técnicas específicas y en el orden en que se aplican los campos varian

de acuerdo con el procedimiento planeado, las normas de

asepsia y los gustos del cirujano. Se debe tener en cuenta los siguientes: Manipule los campos con la menor cantidad de movimientos posibles, verifique que el sitio preparado este totalmente seco Al colocar los campos no toque el cuerpo del paciente o cualquier otra superficie no estéril. Mantenga su distancia con el paciente para no tocarlo con su bata, después de tocar el campo no lo mueva ni lo desplace, recuerde que después de colocado el campo los bordes se consideran no estériles. COLOCACION DEL CAMPO CUBRECABEZAS En los procedimientos de nariz

y garganta se usa a veces el campo

cubrecabezas. Este campo protege los ojos durante la cirugía y produce una barrera estéril en la cabeza. El instrumentista hace el cubrecabezas con un campo o dos. La cabeza está ligeramente elevada y ambos

campos se colocan debajo de la cabeza , se lleva el campo superior sobre la cara usando la técnica aséptica. Cada ángulo del campo se lleva al centro sobre el implante de la línea de implante del cabello, sobre los ojos, y se asegura con pinza de campo no penetrante.

6. POSICIONES QUIRURGICAS DEL PACIENTE POSICIONES QUIRÚRGICAS Aunque no se le da excesiva importancia al posicionamiento del enfermo sobre la mesa de operaciones, esta tarea es fundamental, tanto para facilitar la técnica quirúrgica como y, esto es lo más importante, para evitar futuras complicaciones por lesiones. Enfermería juega un papel muy importante en unos buenos cuidados al respecto. Por todo ello, insistimos en varios puntos: a) Buen conocimiento anatómico y de las consecuencias fisiológicas de cada posición. b) Estar familiarizado con el equipo a utilizar en cada situación (material y humano): -

Número

adecuado

personas

entrenadas.

- Buen manejo del tablero quirúrgico. c) Relacionar simpre cada posición con el estado general del enfermo (edad, estatura, peso y antecedentes personales). El posicionamiento puede realizarse antes o después del acto anestésico, sin embargo, lo más recomendable es que éste se lleve a cabo una vez anestesiado el DIPLOMADOS UNIR READIC - TODOS LOS DERECHOS RESERVADOS 2011 PROHIBIDA SU VENTA Y REPRODUCCIÓN

enfermo, así por ejemplo, si se trata de una anestesia general, se acomodaría al principio en decúbito supino para posteriormente pasar a la posición deseada. Hay que resaltar algo muy importante: una vez anestesiado desaparecen las sensaciones de dolor, molestia, rigidez, etc. y por tanto, habrá que cuidar al máximo la colocación, para evitar riesgo de lesiones (fracturas, úlceras por decúbito, lesiones nerviosas, etc.). Decúbito supino o dorsal Paciente sobre su espalda, brazos asegurados, piernas rectas y paralelas, alineadas con la columna vertebral y la espalda. Es la más utilizada. Sus indicaciones principales son: Cirugía abdominal, vascular, en cara, en cuello, así como para abordajes axilares e inguinales, entre otros. Los principales efectos fisiológicos de la misma en el enfermo son: Reducción de la ventilación por compresión abdominal sobre el diafragma, acentuado si se administra anestesia general, por las modificaciones del tono muscular diafragmático y abdominal. Riesgo de atelectasia, al poderse cerrar la vía aérea pequeña. A nivel circulatorio, sólo se destacarían los efectos de la posición en decúbito supino en enfermos obesos, con ascitis, tumoración abdominal o embarazadas. En estos casos, se produciría compresión de la vena cava inferior y consecuente disminución del retorno venoso y gasto cardíaco, apareciendo hipotensión. Esto se podría evitar ladeando la mesa unos 10º hacia la izquierda. DIPLOMADOS UNIR READIC - TODOS LOS DERECHOS RESERVADOS 2011 PROHIBIDA SU VENTA Y REPRODUCCIÓN

Cuando la cabeza no se almohadilla adecuadamente y el enfermo se hipotensa, hay riesgo de que sufra dolor, tumefacción y alopecia por la presión en la zona occipital. Dolor bajo de espalda al perderse la convexidad lumbar fisiológica tras la relajación de los músculos paraespinales (efecto de la anestesia). Riesgo de pie equino y úlcera de talón, en intervenciones largas. Cuidados de Enfermería en la posición decubito supino: Cuerpo perfectamente alineado, con las piernas paralelas (nunca cruzadas, por riesgo de compresiones). Brazo de la venoclisis: apoyado en su suporte correspondiente, pero cuidando que nunca la abducción sea superior a los 90º, por riesgo de lesionar el plexo braquial. El brazo contrario se intentará descansar en otro soporte igual, o en su defecto, sujeto al arco de anestesia perfectamente protegido y vigilando también la abducción. Almohadillas bajo la cabeza y la zona lumbar. Si la intervención se prolonga,

realizar

cambios

posturales

cabeza.

Protección de talones de la presión sobre la mesa, con una almohadilla. Prevención del equino. Vendaje compresivo ascendente, para mejorar el retorno venoso, dependiendo de las características del enfermo e intervención. Si obesidad, ascitis, tumoración abdominal o embarazo: ladear la mesa unos 10º hacia la izquierda, por ejemplo con una cuña que

eliminaría la posible obstrucción, o en todo caso, utilizando el mando automático.

Decúbito prono o ventral Es la posición quirúrgica más problemática, tanto por su difícil colocación como por los efectos fisiológicos que conlleva, de hecho, algunos la califican como la posición menos fisiológica que existe, sin olvidar el manejo imposible de las vías respiratorias para el anestesista. Las intervenciones principales en esta posición se realizan sobre el recto y columna vertebral.

Las principales repercusiones fisiológicas son: Dificultad para mover la caja torácica por su propio peso, con el consiguiente riesgo de insuficiencia respiratoria grave. Dificultad para mover el diafragma por el contenido abdominal y por el propio peso del tórax. Compresión de la vena cava inferior, disminuyendo el gasto cardíaco y aumentando la P.V.C. Este hecho va a provocar un estasis venoso abdominal, pudiendo quedar retenido gran cantidad de anestésico en todo el árbol vascular peritoneal. Se han descrito casos de parada respiratoria en el postoperatorio inmediato, al salir repentinamente dicho anestésico al torrente circulatorio, hecho a tener en cuenta principalmente en ancianos y enfermos de alto riesgo. También por el estasis, el retorno venoso de las extremidades inferiores se dirige por vías que ofrecen menor resistencia, como por ejemplo a través del plexo venoso de la columna vertebral (plexo de Batson), fenómeno que puede causar mayor sangrado durante la cirugía de la médula espinal. Congestión a nivel de la cabeza. La rotación de la misma y el cuello puede producir isquemia por oclusión de la carótida o las arterias vertebrales. Una rotación de 80º de la cabeza, puede ocluir por completo la arteria vertebral contralateral, con graves consecuencias si se sospecha enfermedad arterial cerebral o arteritis, ya que al estar los vasos parcialmente ocluídos por aterosclerosis,

pueden

sufrir

isquemia,

trombosis

embólico.

ictus

Cuidados de Enfermería en la posición prona: Es fundamental empezar reseñando que para adoptar esta posición es necesario voltear al enfermo una vez que ha sido anestesiado en posición supina. Para ello, son necesarias al menos 6 personas que deben efectuar esta maniobra de forma coordinada y cooperativa. Es esencial evitar la torsión de los miebros y mantener la cabeza estrictamente alineada con el tronco durante el movimiento. Las manos del paciente deben protegerse del peso del cuerpo que cae sobre ellas. Cabeza: el posicionarla correctamente es un reto en esta posición. En el caso de pacientes con una anatomía vascular intacta, la cabeza se ladea descansándola en una almohada, ya que en estos se produce una compensación al aumentar el flujo cerebral a través de la arteria vertebral opuesta o el polígono de Willis. Sin embargo, si se trata de un enfermo con antecedentes de patología arterial cerebral, tendremos que utilizar el soporte reposacabezas almohadillado

en forma de

herradura, que

soporta la periferia de la cara sin presionar los ojos. Tronco: para aliviar la presión sobre el tórax y abdomen pondremos dos rodillos almohadillados debajo del tórax a la altura de las axilas y otros dos a nivel de las palas ilíacas (estos últimos no deben comprimir los vasos femorales). El rodete debería

formarse

doblando

paños

arrugados.

Los requisitos de un buen rodete axilar serían: o Suficientemente

grueso y no debe ser compresible, de forma

que el tórax quede separado suficientemente y el hombro completamente descargado.

o Suficientemente

largo para servir de soporte a la anchura

anteroposterior del tórax. o Suficientemente

ancho para repartir la presión sobre varias

costillas. o Colocarse

ligeramente caudal a la axila, para evitar la

compresión de las estructuras neurovasculares axilares. Brazos: se colocan sobre 2 apoya-brazos con máximo cuidado, evitando hiperextensiones y caídas. Protección adecuada de los codos. Miembros inferiores: se protegen las rodillas y los pies, evitando el roce de los dedos con la mesa.Se elevará la parte inferior de las piernas, favoreciendo el buen drenaje (siempre y cuando esto no moleste en la intervención). Evitar presiones en las mamas de las mujeres y en el aparato genital masculino Antes de colocar los paños estériles revisaremos minuciosamente al paciente.

Kraske Es la posición también conocida como “de navaja” y es una modificación de Sus

la efectos

fisiológicos

son

prona. similares

esta

última

Trendelemburg. La mes se quiebra a nivel de la cadera en un ángulo variable

(moderado

severo),

dependiendo

las

necesidades

quirúrgicas. Las indicaciones principales son intervenciones rectales (por ejemplo hemorroides) y coxígeas. Cuidados de Enfermería: Almohadillar la zona de la cadera e ingle. Protección de pies, rodillas y piernas. Descansar los brazos en sus soportes, flexionando cómodamente los codos. Es importante regresar lentamente al paciente a la posición horizontal, debido al estancamiento venoso que se produce, evitando así problemas secundarios.

Laminectomía Es otra modificación de la posición prona, teniendo ambas efectos fisiológicos muy similares. Su indicación principal es la laminectomía torácica o lumbar. Se necesita un soporte especial que eleve el tronco por encima de la mesa. Por ello es aconsejable anestesiar al enfermo en la cama o camilla en decúbito supino y posteriormente pasarlo a la mesa quirúrgica,

volteándolo

cuidadosa

coordinadamente

entre

los

miembros del equipo.

Cuidados de Enfermería: Brazos en sus soportes dirigidos hacia la cabeza, flexionando cómodamente los codos. Almohadilla bajo la axila, para proteger el plexo braquial.

Soporte para elevar el tronco perfectamente acolchado. Sujeción de los muslos. Protección de rodillas y pies. Sedente Es igual que la posición de Fowler excepto que el torso está en posición vertical.

Trendelenburg En esta posición el enfermo en decúbito supino se inclina en la mesa, de forma que la cabeza esté más baja que el tronco, suele ser una inclinación de 45º, aunque debido a las posibles complicaciones por la misma (principalmente secundarias a las bandas de sujeción que frenan su desplazamiento), hoy día la inclinación suele limitarse a 10-15º, con lo que se evita el uso de las mismas. De todas formas, sería recomendable flexionar las rodillas a nivel de la articulación de la mesa DIPLOMADOS UNIR READIC - TODOS LOS DERECHOS RESERVADOS 2011 PROHIBIDA SU VENTA Y REPRODUCCIÓN

para prevenir presión sobre nervios y vasos. Las indicaciones principales son intervenciones en la parte inferior del abdomen o de la pelvis, gracias al desplazamiento cefálico del contenido abdominal. Los efectos fisiológicos de este posicionamiento son: Descenso de la presión arterial en la extremidades inferiores, que en

individuos

sanos

compensa

por

acción

los

barorreceptores (vasodilatación y bradicardia), sin embargo, ancianos y enfermos con aterosclerosis generalizada pueden sufrir trastornos isquémicos severos postoperatorios. En

pacientes

cardiópatas,

esta

posición

incrementa

significativamente la P.A.M. (Presión arterial media) y la P.P.C. (presión

pulmonar

capilar),

con

mayor

demanda

oxigenación cardíaca. Si la reserva cardíaca previa está muy disminuída, puede desencadenar una cardiopatía congestiva aguda o isquemia miocárdica. Elevación de la presión venosa yugular y de la intracraneal, con el consiguiente descenso de la presión de perfusión cerebral. Restricción de la compliance pulmonar por la compresión del contenido abdominal sobre la base pulmonar y por tanto, mayor trabajo respiratorio. En casos muy graves, fundamentalmente ancianos y obesos, el deterioro de la función respiratoria provocaría hipercapnia e hipertensión, con el consiguiente riesgo de

hemorragia

cerebral

por

vasodilatación

los

vasos

cerebrales. Por último, comprobar la correcta posición del tubo endotraqueal, ya que en Trendelemburg la gravedad desplaza cefálicamente tanto los pulmones como la carina, haciendo que

la punta del tubo descanse más distalmente en la tráquea. Incluso estando bien fijado, puede desplazarse, introduciéndose en el bronquio derecho.

Antitrendelenburg Partiendo del decúbito supino, inclinamos la mesa en el sentido contrario del Trendelemburg, es decir, la cabeza del paciente queda más alta que los pies. Las principales indicaciones son: cirugía del tiroides, vesícula y vías biliares. No obstante, se utiliza realmente en raras ocasiones en su estado puro, así, por ejemplo, para las tiroidectomías basta con situar un

rodillo

almohadillado

bajo

los

hombros

para

conseguir

hiperextensión del cuello. Los cuidados de Enfermería fundamentales serían: Evitar un accidental deslizamiento del paciente, para lo cual utilizaríamos soportes almohadillados en los pies. DIPLOMADOS UNIR READIC - TODOS LOS DERECHOS RESERVADOS 2011 PROHIBIDA SU VENTA Y REPRODUCCIÓN

Amohadillar la nuca, curvatura lumbar y las rodillas. Por último, indicar que a nivel fisiológico no existen grandes diferencias con la posición supina.

Litotomía o ginecológica Se utiliza en cirugía perianal, rectal, vaginal y urológica. En ella se sitúa al

enfermo

decúbito

supino

con

las

extremidades

inferiores

flexionadas y elevadas, para dejar accesibles al periné y el recto. Las consecuencias fisiológicas serían: Las repercusiones cardiopulmonares serían similares a las citadas para la posición supina. Resaltar el hecho de que se pueda producir hipotensión al descender las piernas del paciente al final

de la intervención, debido al relleno sanguíneo de las venas, todo ello se agravaría en caso de hemorragia importante intraoperatoria o enfermedad cardíaca previa. Compresión nerviosa periférica (lesión del nervio ciático poplíteo externo, es la compresión principal). Cuidados de Enfermería en posición de litotomía: Colocar las piernas en las perneras a la vez, para evitar luxaciones de la cadera, el enfermo habrá situado previamente la zona glútea en el extremo distal de la mesa, para prevenir tensión en músculos y ligamentos lumbosacros. Insistimos en el adecuado almohadillado de las perneras. Las piernas se fijan con las bandas de sujeción (las perneras se pondrán a la misma altura y en relación con el tamaño de las piernas del paciente). Una regla: siempre las perneras a las piernas, nunca las piernas a las perneras. Fijados

los

miembros,

retiran

los

planos

mesa,

descansando el brazo de la venoclisis sobre un soporte y el contrario, bien sobre el arco de anestesia o bien bajo la zona lumbar con la palma de la mano mirando hacia abajo, para prevenir lesiones en la misma. Importante: comprobar que la pernera no hace presión sobre el hueco poplíteo ni sobre el nervio ciático poplíteo externo. Al terminar la intervención, es importante bajar las dos piernas a la vez y lentamente

Posición decúbito lateral (Sims) Sus indicaciones son: cirugía torácica (toracotomías), renal y ortopédica. Se denominará derecha o izquierda según el lado en el que esté apoyado el enfermo. Al igual que en las anteriores, el cambio de posición se hará en equipo. De forma ideal y con el fin de prevenir lesiones medulares, una persona debería de supervisar que la rotación de

cabeza,

hombros,

cadera,

piernas

pies

produce

simultáneamente. Una vez situado y hasta que todos los soportes necesarios no estén perfectamente fijados, no se soltará al enfermo. Una vez finalizada la colocación, debe comprobarse la existencia de pulso arterial de las extremidades. Efectos fisiológicos: Efectos respiratorios: son importantes. Hay que tener en cuenta que por el peso del tórax, menor capacidad de movimiento de DIPLOMADOS UNIR READIC - TODOS LOS DERECHOS RESERVADOS 2011 PROHIBIDA SU VENTA Y REPRODUCCIÓN

las costillas que apoyan y por la presión de las vísceras abdominales que desplazan al diafragma hacia arriba, disminuye la capacidad vital del pulmón yacente. Estos cambios no son significativos

paciente

despierto

con

respiración

espontánea, ya que consigue una contracción más eficaz y por lo tanto, un mayor volumen ventilatorio. Sin embargo, en el enfermo anestesiado sometido a ventilación mecánica podría ser más problemático, al tener el yacente una mejor perfusión y el superior

una

mejor

ventilación,

con

consecuente

desproporción en la relación ventilación/perfusión; tanto es así, que a veces y dependiendo del caso, es necesario el uso de ventilación a presión positiva. Presión arterial: los valores dependerán de la ubicación del manguito o de la relación del transductor de presiones con el corazón; no obstante, podemos decir que no importa cuál sea el brazo utilizado para tomar la presión arterial siempre y cuando se tenga en cuenta la diferencia de presión hidrostática, y aún mejor,usando un transductor que incorpore un sistema que permita “hacer el cero” a nivel del corazón . Cuidados de Enfermería: Soportes específicos protegidos en las zonas lumbar y abdominal. Cabeza y cuello colocados de forma neutra, es decir, alineados con el eje del cuerpo, apoyados sobre almohadas. La extremidad superior no yacente se coloca bien en el arco de anestesia acolchado o bien se deja caer sujeto a una almohada.

La extremidad superior yacente debe colocarse en abducción, situando un rodete inmediatamente caudal a la axila, gracias al cual se permite reducir el peso sobre el hombro y la compresión sobre el paquete neurovascular axilar. Cuidado con el ojo que queda abajo, ya que se pueden producir lesiones

diferente

gravedad,

incluyendo

ceguera

(complicación muy rara, afortunadamente). Miembros inferiores: el superior se extiende y el inferior o yacente se flexiona en la cadera y rodilla, entre ellos se coloca una almohada; también protegemos los pies y tobillos. La oreja que apoya la colocamos sobre una superficie blanda.

Nefrectomía Es una modificación de la posición lateral, y en ella la cresta iliaca se ubica en la porción media de la mesa, descansando el riñón sobre el pilé. Cuando la mesa se flexiona y el riñón yacente se eleva, el borde costal se separa de la cresta iliaca, mejorando la exposición quirúrgica

del riñón superior . En esta posición la función respiratoria aún se entorpece más que con la lateral, ya el pulmón yacente aún se insufla peor, predisponiéndolo a atelectasias. También podría ocurrir una obstrucción parcial de la vena cava inferior por la flexión abdominal, acumulándose una mayor cantidad de sangre en las extremidades inferiores. Estos trastornos pulmonares y circulatorios se reducirían evitando la flexión extrema. Sólo insistir en cuidar al máximo la zona por donde abrimos la mesa, esto es, a la altura del íleon y nunca más arriba, ya que comprometeríamos mucho la función respiratoria. Complicaciones del mal posicionamiento Por éstas vamos a entender las “lesiones por decúbito” o “traumatismos del posicionamiento”. Las vamos a clasificar en 2 grandes grupos: Complicaciones neurológicas: Del sistema nervioso central -

Cefalea

occipital

Lesión

del

(secundarias

tronco

cerebral

vasculitis

(de

isquémicas).

origen

isquémico).

- Hemorragia cerebral (hipercapnia). Del sistema nervioso periférico -

Dolor

bajo

espalda.

- Afección de nervio periférico (por orden de frecuencia): cubital, plexo braquial, radial, mediano, peroneal, femoral, tibial anterior, ciático, facial y supraorbitario.

Las complicaciones neurológicas son las que aparecen con mayor frecuencia.

diagnóstico

último

necesitaría

estudios

electromiográficos y neurográficos. Complicaciones no neurológicas: Traumatológicas - Traumatismos por pellizcamiento de zonas acras (personal inexperto). - Distensión ligamentosa. - Fracturas óseas en patología ósea. Dermatológicas - Alopecia postcompresiva (de origen isquémico). - Ulceraciones postcompresivas (de origen isquémico). Oftalmológicas Cardiocirculatorias - Enfermedad tromboembólica. - Oclusión arterial (arteriopatía previa). - Hipotensión arterial. - Descompensación cardiaca aguda. La trombosis periférica constituye la complicación postoperatoria de origen circulatorio más frecuente relacionada con el posicionamiento. Cualquier factor que obstruya o disminuya el flujo sanguíneo en las extremidades

(compresión

las

pantorrillas

mesa

ANEXOS