Kad pie viena galda apsēžas biologi, juristi, mediķi un filozofi…

2023. gada 23.–26. augustā Latvijas Universitātē notika 35. Eiropas medicīnas un veselības aprūpes filozofijas konference. Konferences tēma – Metodes bioētikā un medicīnas filozofijā.

Ar Latvijas Universitātes Klīniskās un profilaktiskās medicīnas institūta pētnieku Ivaru Neideru sarunājas Māris Zanders.

Iepazinos ar ziņojumu tēmām konferencē, un, jāsaka, loks ir tik plašs, ka pareizāk būs, ja vispirms lūgšu tavus subjektīvos iespaidus un atziņas.

Šīs ikgadējās konferences es apmeklēju jau vairāku gadu garumā, bet šoreiz sanāca tā, ka man vairāk nācās nodarboties ar organizatorisku jautājumu risināšanu, kas paņēma daudz laika. Paliksim pie tā, ka pamattēma bija: kādas metodes tiek izmantotas bioētikā. Skaidrs, ka izmaiņas skar arī šīs metodes, piemēram, vairāk ir dažādu digitālo rīku izmantošana. Latvijā var pamanīt, ka, piemēram, Latvijas Universitātes Literatūras, folkloras un mākslas institūtā pētnieki jau kādu laiku aktīvi darbojas digital humanities jomā, un, kā jau minēju, bioētika šajā kontekstā nav izņēmums. Tāpat var konstatēt izmaiņas mūsu attieksmē pret empīriskajiem datiem. Proti, pētnieks ne tikai sēž pie sava rakstāmgalda, bet arī cenšas ievākt datus par to, ko cilvēki domā par kādu jautājumu. Ja tā var formulēt, ir vērojama pavēršanās ar seju pret empīriku. Turklāt te abas tendences var mijiedarboties – piemēram, pētnieks var izmantot tā saukto lielo datu (big data) masīvus, lai pētītu, ko cilvēki domā par vakcināciju, kas par to tiek runāts sociālajās platformās.

Labi, es tagad jautāšu par tēmām, kuras interesē specifiski mani un kuras, kā man šķiet, skar bioētiku. Ir skaidrs: ja eksperimentos un pētījumos tiek izmantoti dzīvnieki (es te nerunāju par cilvēkiem), tad pareizi būtu samazināt stresu, sāpes, kam šie dzīvnieki tiek pakļauti. Tajā pašā laikā te parādās jautājums, uz kādām dzīvām būtnēm var attiecināt stresa un sāpju jēdzienus. Ļoti vulgarizējot – sākot ar kādu attīstības pakāpi, organisms spēj just sāpes? Un te mēs redzam, ka biologi – plašā nozīmē – atklāj šo pakāpi organismos, kurus iepriekš uzskatīja par būtnēm, kas nav tik komplicētas. Tādējādi mēs nonākam pie zināmā mērā paradoksālas situācijas, kad jaunas zināšanas var apgrūtināt pētnieku darbu, ja viņi vēlas rīkoties bioētiski.

Es atbildēšu, balstoties nedaudz citā kontekstā. Skaidrs, ka virknē lielu pētījumu programmu, piemēram, Eiropas Savienības Horizon, jau to sākumā tiek pieļauta iespēja, ka turpmākos posmos var rasties bioētiska rakstura problēmas. Un tāpēc tiek piesaistīti eksperti šo problēmu identificēšanai un risinājumu meklēšanai. Piemēram, es un kolēģe Signe Mežinska esam iesaistīti Horizon projektā Family (Ģimene), kura uzdevums ir pētīt veidus, kā pēc iespējas ātrāk – izmantojot datus par uzvedību, ģenētiku un citus – noteikt cilvēka risku saslimt ar smagām psihiskām slimībām (šizofrēnija un līdzīgas). Tātad ir, sauksim to tā, paredzēšanas instruments, un neizbēgami ir jautājumi, kad mēs šo instrumentu izmantojam, kādu nosacījumu gadījumā drīkst izmantot. Respektīvi, konkrēts pētniecības virziens – šoreiz saslimšanas risku savlaicīga prognozēšana – rit savu gaitu, bet paralēli notiek darbs ar bioētiskajiem jautājumiem.

Tu jau tiki līdz cilvēkiem, bet es runāju par citām būtnēm. Vēlreiz vienkāršošu. Līdz brīdim X pētnieki var droši darboties ar visādām radībām, izņemot, teiksim, pērtiķus un suņus, sakot, ka eksperimentu “objektiem” tāpat nav apziņas. Un tad atnāk pētnieka kolēģi un saka: nē, arī šai būtnei ir apziņa, tā var just sāpes un tā tālāk. Teorētiski tam vajadzētu sašaurināt eksperimenta iespējas.

Es teiktu, ka sekas ir tādas, ka pētnieki vairāk domā, kā kaut ko pētīt, neizmantojot dzīvniekus. Teiksim, orgāni “uz čipa”. Man šķiet, tev jāsaprot, ka bioētika nenozīmē vienu disciplīnu ar vienu metožu kopumu. Ja tu aizbrauc uz bioētikas jautājumiem veltītu konferenci, tu sastapsi filozofus, juristus, biologus, ārsti. Varētu pat teikt tā, ka lielā atšķirība, kāda vērojama jomā, par kuru mēs runājam, starp, piemēram, pagājušā gadsimta septiņdesmitajiem gadiem un mūsdienām, tieši ir šo dažādo disciplīnu saskarsme. Tu uzdevi jautājumu, kas skar eksperimentus ar dzīvniekiem. Tajā pašā laikā ir citi skata punkti. Piemēram, mediķu aprindās ir cilvēki, kuri uzskata, ka viņiem, ja tā drīkst teikt, bāžas virsū ļaudis no citām disciplīnām...

Jo viņi taču ir devuši Hiprokrata zvērestu.

... Jā, un ar to pietiek, lai uzskatītu, ka ar ētiskajiem jautājumiem viss ir kārtībā.

Man patīk, ka tu norādi uz šo dažādo disciplīnu klātbūtni. Te pat varētu minēt sociālās zinātnes, kuras ietekmē mainīgie politiskie diskursi. Neapgalvoju, ka tieši bioētiskā izpratnē, un tomēr. Vēl salīdzinoši nesen arheologam nebija baigi jāuztraucas par to, vai izraktā indivīda etniskās grupas locekļi – vai personāži, kuri paši sevi uzskata par tādiem – sāks protestēt, norādot, ka pētnieks ir iztraucējis “garus”, iztraucējis pirms vairākiem gadsimtiem mirušā pēcnāves dzīvi un līdzīgi. Zinātnieks pēta kaut kādas tropiskās slimības džungļos, un izrādās, ka viņam ir jāsaņem atļauja no džungļos dzīvojošajiem, jāpārliecinās, ka visi visu ir pienācīgi sapratuši un tā tālāk. Tas, kā es formulēju jautājumu, varbūt izklausās nedaudz politnekorekti, bet mani vienkārši interesē spēles noteikumu maiņa.

Tu runā par pētnieku profesionālo ētiku, un te jāatceras vēsturiskais konteksts. Ja izmantojam tavu piemēru par slimību pētniecību, nav nekāds noslēpums, ka lielās Rietumu farmācijas korporācijas šādus un līdzīgus pētījumus nereti ārnolīga (“autsorsēja”) reģionos, kur prasības bija vieglāk izpildāmas. Teiksim, ja tiek pētīta kādas jaunas ārstniecības metodes, pētniecības normu uzskaitījumā diezgan droši ir prasība nodrošināt pētījuma dalībniekiem iespējami labāko līmeni. “Iespējami labāko” – kur? Pieļauju, ka dažādos reģionos šie līmeņi būs dažādi.

Un te mēs nonākam līdz delikātajam jautājumam par konkurētspēju. Atceries, kad Rietumos sākās diskusijas par to, līdz kuram termiņam pētnieki drīkst veikt kaut kādas manipulācijas ar cilvēka apaugļotu olšūnu, ar embriju, bija balsis – tad mēs vienkārši pārcelsim pētījumus uz Ķīnu, kur regulējums nav tik stingrs. Tas arī it kā nebūtu labi, vai ne?

Ir šāds jautājums, piekrītu. Piemēram, slavenais psihologs Stīvens Pinkers publiski izteicās, ka bioētiķi stāv ceļā zinātnes progresam. Ja mēs sarunas labad vienkāršojam, tad dilemma ir apmēram tāda: kaut ko pētot, tu vari nodarīt kaut kādu kaitējumu, bet tu vari nodarīt kaitējumu arī tad, ja kaut ko nepēti. Pareizais un vienmēr pielietojamais risinājums šādai dilemmai vēl nekur nav parādījies. Tāpēc ir bioētiķi, kuri mēģina formulēt citādi: atsperoties nevis pret to, ko nevajag darīt, bet noskaidrojot, ko mums vajadzētu pētīt.

Kur te parādās bioētikas un pētniecības saskarsme ar politiskiem lēmumiem, politisko loģiku? Labi zināmā problēma: ar šo kaiti slimo 1% populācijas; no ētiskā viedokļa arī šim 1% cilvēku ir tiesības. Pētnieki vispār ir gatavi ķerties pie darba. Un tad atnāk politiķi, kuriem principā ar publiskās naudas starpniecību (apmaksājot zāles, piemēram) šis pasākums vismaz daļēji būtu jāfinansē, un šie politiķi saka: ziniet, mūsu prioritāte ir kaite, kas apdraud 10% populācijas. Patiesībā līdzīga pozīcija ir arī nozares biznesam. Ko darīt?

Latvijas Universitātes Klīniskās un profilaktiskās medicīnas institūta pētnieks Ivars Neiders

Šis ir ļoti plašs jautājums. Skaidrs, ka demokrātiskās valstīs politiskajai varai ir iespējas ietekmēt pētniecības virzienu tādā izpratnē, ka, piemēram, Eiropas Savienība deklarē konkrētus virzienus, tēmas, kuru izpēti gatava un vēlas finansēt. Zinātnieki ar to rēķinās. Un ir tādi Eiropas Savienības granti, kuri tiek piešķirti savu izcilību jau pierādījušiem zinātniekiem – Latvijā, šķiet, tāds ir Andris Ambainis –, kuri neizvirza šādus nosacījumus, būtībā atstājot šīm izcilībām brīvas rokas.

Jautājums par politiskā lēmumu nozīmi paliek. Minēšu citu piemēru. Ir klimata pārmaiņas. Tēlaini izsakoties, atnāk viena pētnieku grupa un piedāvā šo problēmu risināt ar ģeoinženierijas palīdzību. Teiksim, izsmidzinot stratosfērā sulfātus. Atnāk cita grupa, kura saka: jā, tas varbūt uzlabos situāciju daļai no pasaules, bet būs reģioni, kur situācija ne tikai neuzlabosies, bet varbūt pat pasliktināsies. Taisnību, ja tā var izteikties, saka abas grupas. Lēmums tātad jāpieņem politiķiem. Bioētiķi ar saviem apsvērumiem var, piedod, iet mājās.

Man šķiet, ka ar šādu situāciju ir vienkārši jārēķinās. Ja vēlies, jāsamierinās. Tu sēdi pie viena diskusiju galda ar daudziem cilvēkiem, starp kuriem, ļoti iespējams, ir tādi, kuri spēj izteikties pārliecinošāk par tevi. Vēlams, lai gala rezultāts būtu kaut kāds kompromiss. Es varu piekrist tēzei: jā, politiķi, kad viņiem tas ir izdevīgi, ekspertos un zinātniekos ieklausās vairāk, savukārt citos gadījumos mazāk. To jau ikviens var pamanīt – vienas pārmaiņas notiek ātrāk, citas – lēnāk. Piemēram, jautājums par asistēto pašnāvību. Kurš politiķis ies uz vēlēšanām, sakot, ka starp viņa programmas būtiskiem punktiem ir asistētā pašnāvība? Var gadīties, ka daudziem vēlētājiem īsti nav iebildumu pret asistētās pašnāvības iespēju, tomēr, ja par to dedzīgi iestājas kāds politiķis, tas var likties aizdomīgi. Nereti sarežģīti jautājumi vienkārši nav seksīgi. Pret tiem pat it kā nav noraidošas attieksmes, bet tie neliekas gana interesanti, būtiski. Tēlaini izsakoties, uz T krekla neuzrakstīt problēmu, kuras saprašanai vien tev jāpatērē diena.

Seksīga esot personas datu aizsardzības tēma. Man šķiet, ka te atkal ir ētiska problēma. No vienas puses, lai medikamenti vai medicīnas risinājumi būtu maksimāli efektīvi, mums arī nepieciešama detalizētāka informācija par indivīdu nekā “dzimums, vecums, kaitīgi paradumi, ar ko slimojis”. Principā mēs gribam šos maksimāli efektīvos risinājumus un medikamentus. No otras puses, es īsti nevēlos “izklāties” un dalīties ar šādu informāciju.

Jautājumu sapratu, bet es atbildēšu nedaudz citādi. Ir virkne veselības apdraudējumu, kad man pietiek ar tavu ģenētisko paraugu, kuru es varu “saslēgt” kopā ar informāciju par cilvēku, kuriem konkrētā problēma jau konstatēta, ģenētisko datu paraugiem. “Pieslēdzot” vēl klāt datus par tavu vecumu un dzīves veidu. Vai tu savu ģenētisko paraugu uzskati par pārliecīgi detalizētu informāciju? Galu galā neviens jau tev pakaļ neskrien, lai to iegūtu; tu pats esi piekritis to izsniegt.

Tikai ņem vērā to, ka mana piekrišana vēl nenozīmē, ka es precīzi saprotu, kam es piekrītu. Proti, ka es pilnībā saprotu, ko jūs, velni tādi, ar to manu paraugu tālāk darīsiet.

Pieļauju, ka dažādās struktūrās varētu būt dažādi detalizācijas līmeņi tam, cik plaši tev tas tiek izklāstīts, zem kā tu paraksties, kam tu piekrīti. Un vēl, manuprāt, atšķirīgumu varētu noteikt tavs kultūras fons – dažādās kultūrās atšķiras, ko cilvēki uzskata par savām tiesībām prasīt, uzzināt. Kultūras fonam ir nozīme. Varu minēt saturiski cita veida piemēru, kas saistīts ar to, ka es strādāju gan ar latviešu, gan ārvalstu studentu grupām. Ārvalstu studenti vairāk tev prasīs, uzdos jautājumus, arī par to, kādēļ tu esi studenta darbu novērtējis tieši tā. Vietējie studenti acīmredzot vairāk orientējas uz docētāja autoritāti, zināšanām.

Es piekrītu, ka kultūras fonam ir nozīme, bet vai tas arī nenozīmē raibumu – no bioētikas viedokļa –kāda pētījuma veikšanā? Piemēram, es aizbraucu uz kādu tālu ciematu stepē, kur cilvēki, kā saka, liekus jautājumus neuzdod, un ņemu gēnu paraugus uz velna paraušanu, vispār neko neskaidrojot.

Jā, bet tev vienalga projektā, kurā tu esi iesaistīts, būs jāatskaitās, kur un kādā formā tu paraugus esi dabūjis. Protams, pastāv iespēja, ka tu darbojies projektā valstī, kur šādas atskaites tev neprasīs. Ja es pareizi saprotu, tu atkal velc uz jautājumu par konkurētspēju. Es nenoliedzu, ka šī problēma ir, bet, manuprāt, tas nav attaisnojums tam, ka tu, piemēram, pētī kāda medikamenta iespējamo efektivitāti valstī, zinot, ka šīs valsts iedzīvotāju vairākums šo medikamentu nevarēs nopirkt.

Mani vienmēr interesējis jautājums par indivīda tiesībām. Man ir tikai viena dzīve, tāpēc man ir tiesības. Un ir, simboliski izsakoties, vēl entie indivīdi, kuriem arī katram ir tikai viena dzīve un attiecīgi tiesības. Saņemt medicīnas pakalpojumu.

Viena akna, uz kuru pretendē desmit pacienti, jā? Patiesībā šī tēma jau ļoti aktualizējās pandēmijas laikā. Intensīvās terapijas gultas un tā tālāk. Mēs Latvijā, par laimi, nesaskaramies ar tik dramatiskām situācijām kā, piemēram, Itālijā. Vispār attīstītajās valstīs ir diezgan precīzi algoritmi, kas apraksta, kurš pacients uzskatāms par prioritāru. Savukārt Latvijā mani īsti neapmierina tas, ka nav īsti skaidrs, kurš un kā rīkojas. Vismaz es tādu rakstisku dokumentu neesmu redzējis. Ja nav precīzi aprakstīta algoritma, tad var gadīties, ka lēmums ir atkarīgs no konkrētā ārsta. Tas nav godīgi nedz attiecībā pret pacientu, nedz ārstu. Tāpēc nereti tieši medicīnas sfērā strādājošie paši ir tie, kuri prasa: mums ir šāda jau esoša vai iespējama problēma, mēs gribam saprast, kā rīkoties. Tieši no ārstiem nāca iniciatīva mēģināt saprast, ko darīt, kad ļoti kritiskā situācijā – es vienkāršošu – principā cilvēku, kurš pats savu gribu paust nevar, atdzīvināt var, bet jautājums ir, vai viņš pats to gribētu, ja viņam pēc tam nāksies dzīvot ar ļoti smagām sekām. Labā ziņa ir tā, vēl pirms kovida pie viena galda apsēdās dažādu jomu eksperti, kovida laikā tēma par veltīgu ārstniecību “iepauzēja”, tomēr 2023. gada augustā attiecīgie grozījumi Pacientu tiesību likumā tika nodoti sabiedriskajai apspriešanai.

Tas ir pareizi, tikai ir viena problēma – jūs, eksperti, vēlaties, lai es kā indivīds aizdomājos par šādu iespēju, kuru, kā pats saproti, es uzskatu par niecīgu. Es taču uzskatu – ironizēju, protams –, ka ar mani nekas tik slikts dzīvē nevar atgadīties.

Patiesībā te divritenis nav jāizdomā. Daudzās valstīs cilvēkam, kad viņam izsniedz pasi vai auto vadītāja apliecību, piedāvā apsvērt un parakstīt (vai neparakstīt) arī šāda satura dokumentus. Tavai ironijai savukārt varētu piekrist. Savulaik runājos ar ķirurgu, kurš veic transplantācijas, un jautāju, vai viņa praksē ir bijuši gadījumi, kad cilvēks ir vai nu atļāvis, vai aizliedzis, jebkurā gadījumā jau iepriekš formulējis, savu gribu. Šis ķirurgs kaut kā nevarēja atcerēties. Tomēr vēlreiz – tas, ka pašreizējā situācija mūsu cilvēkiem var likties pārāk ķēpīga, nenozīmē, ka to nevar padarīt ērtāku un saprotamāku.

Konferences nosaukumā ir arī jēdziens “medicīnas filozofija”. Kā tu to saproti?

Varētu teikt, ka tas ir veids, kā ar noteiktām filozofiskām metodēm runāt un domāt par konkrētām medicīnas problēmām. Piemēram, kas ir slimība? Kā mēs klasificējam slimības? Te paveras plašs lauks diskusijām.