Vernepleie og miljøterapi by Universitetsforlaget

Karl Elling Ellingsen, Mats Ole Almo Ellingsen og Jon Arne Løkke

Vernepleie og miljøterapi

Karl Elling Ellingsen, Mats Ole Almo Ellingsen og Jon Arne Løkke

VERNEPLEIE OG MILJØTERAPI

universitetsforlaget

ISBN 978-82-15-06760-5

Materialet i denne publikasjonen er omfattet av åndsverklovens bestemmelser. Uten særskilt avtale med rettighetshaverne er enhver eksemplarfremstilling og tilgjengeliggjøring bare tillatt i den utstrekning det er hjemlet i lov eller tillatt gjennom avtale med Kopinor, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Utnyttelse i strid med lov eller avtale kan medføre erstatningsansvar og inndragning og kan straffes med bøter eller fengsel.

Henvendelser om denne utgivelsen kan rettes til:

Universitetsforlaget

Postboks 508 Sentrum

0105 Oslo

www.universitetsforlaget.no

Karl Elling Ellingsen har mottatt støtte fra NFFO.

Omslagsillustrasjon: Audgunn Vilhelmsen

Omslag: Anders Sagdalen

Sats: ottaBOK

Trykk og innbinding: Mediehuset Andvord AS

Boken er satt med: Adobe Garamond Pro 11,5/15,5

Papir: 90 g Amber Graphic 1,25

Innhold

Kapittel

Ulike

Karl Elling Ellingsen

Almo Ellingsen

Kapittel 8

Teorier og forståelser som har gitt opphav til fagsyn innen vernepleie og miljøterapi .......................................

Karl Elling Ellingsen

Selvet og sjelen – noen historiske linjer (verdensoppfatninger) og synet på mennesket .......................................

Sentrale filosofiske og psykologiske teorier og praksiser; utvikling, person og selvet

Kapittel 9

P-faktoren: En fellesårsak til psykiske lidelser med store konsekvenser for miljøterapi ....................................

Jon Arne Løkke og Stian Orm

Fellesfaktoren p for psykopatologi – en mer detaljert beskrivelse

Tilgrensende begreper som innebærer fellesfaktorer

Kategorisering eller en prosessbasert forståelse av psykopatologi? .....

er p? En utdypning og et mulig terapeutisk rammeverk .........

Kapittel 10

Arne Løkke og Stian Orm

Forord

Noen temaer og forhold er avgjørende, tilbakevendende og nærmest evige. For oss som mennesker er tilhørighet, nærhet, omsorg og omtanke sentralt, sammen med læring, utvikling, selvstendighet og mestring. Vernepleie og miljøterapi på sitt beste er faglige innsatser som støtter opp under disse verdiene og prosessene! Det får stor betydning for hvordan vi ser og forstår oss selv, den andre og de situasjonene vi befinner oss i. Kunstneren Audgunn Vilhelmsen formidler noe av dette i bildet på forsiden av boka.

Vi forfatterne kommer fra forskjellige miljøer og har mange å takke for inspirasjon og støtte for denne boka. Først og fremst alle de personene vi har møtt som har vist oss tillit og åpenhet i de mange situasjonene hvor vernepleie og miljøterapi foregår. Vår faglige utvikling er som renningen i en billedvev, med tråder som strekker seg tilbake til «begynnelsen» og fortsetter videre inn i nye bilder, nye erfaringer, ny kunnskap, videreutvikling, og med bånd til alle dere vi har samarbeidet med og som vi samarbeider med i dag. Bak mange av setningene i boka ligger erfaringer, tanker, ideer og drøftinger som knytter seg til opplevelser og minner. Erfaringer!

Gjennom å se noen av disse i lys av teorier, andres drøftinger og refleksjoner, og våre egne, blir de til vår praksisnære kunnskap. Til situert kunnskap. Til kunnskap som har lange tråder i «billedvevene». Vi har forsøkt å formidle noe av dette her i denne boka.

Boka består av i alt tretten kapittel. Hvert av dem omhandler sentrale emner, problemstillinger, fag og praksiser som er sentrale innen vernepleie og miljøterapi.

I utøvelsen av sin profesjonspraksis gjør vernepleiere og miljøterapeuter bruk av en rekke fag og teorier. Begrepet eklektisk eller det å være eklektiker betyr å gjøre bruk av flere og ulike teorier på måter som bidrar til å styrke og løse de oppgavene en står overfor, og som også former og utvikler profesjonspraksisene. Her kan en se for seg teoriene og de mange faglige metodene og modellene som renningstråder i en vev. Desto flere tråder en spenner opp, desto bredere og mer detaljert kan det

bildet vi vever bli. De tretten kapitlene er satt opp i den rekkefølgen vi ønsket, men i mange sammenhenger vil det være andre rekkefølger som gir ønsket bilde. Det er også renningstråder, emner, fag og teorier som ikke er med. Ikke fordi de ikke er viktige, men fordi vi har valgt å begrense oss til dem vi har tatt med.

I metaforen med veven utgjør trådene som vi nøster opp i skyttelen, som løper gjennom renningen, ulike farger som veves inn. De er de praksisene som utgjør vernepleie og miljøterapi.

Ofte er det sagt at det er vanskelig å si hva vernepleie er. Ja, kanskje med ett ord eller med ett fagområde. Vi mener vernepleie, og til dels miljøterapi, er et fagområde som er sammensatt av sentrale fag som underbygger, støtter og gir grunnlag for å utforme profesjonsfaglige tilnærminger ut fra aktuelle kontekster, situasjoner og praksiser, herunder miljøterapeutiske praksiser. En kompetanse som er situert. Sånn sett kan kapitlene i boka leses i den rekkefølgen man ønsker eller som ser nyttig ut fra der man står, og ut fra de oppgavene en ønsker å løse.

Vi ønsker å rette en takk til viktige støttespillere. Takk til kolleger, dem vi jobber sammen med i dag, og dem vi har møtt og jobbet sammen med tidligere. Noen av dere betyr ekstra mye. Takk til arbeidsgiverne våre NTNU, NAKU, Høgskolen i Fredrikstad og HINN. Takk til samarbeidspartnere. Takk til Ola Mile Bruland, forlagsredaktør Ane Gjerde og Universitetsforlaget.

Trondheim/Moss, 3. september 2024

Karl Elling Ellingsen, Mats Ole Almo Ellingsen, Jon Løkke og Stian Orm

Kapittel 1

Miljøterapi – en definisjon med hjemmet og lokalmiljøet

som ramme

Karl Elling Ellingsen og Mats Ole Almo Ellingsen

Miljøterapi har som hensikt å skape endrings- og utviklingsprosesser. For å kunne gjøre det må det være et samspill mellom personen, miljøet og terapeuten, hvor miljøet setter rammene for de situasjonene som terapeuten og personen kan bevege seg i, og det vi kan definere som handlingsrommet. Miljø må tolkes og forstås vidt, og spenner fra forhold som handler om personer og mellommenneskelige interaksjoner, til det strukturelle miljøet og hvordan det påvirker situasjonen. I tillegg kommer samfunnsskapte miljøer som vi inngår i, og som gir og skaper identiteter. Det kan være identiteter knyttet til det å være arbeidstaker, en del av en klasse eller en person i lokalmiljøet.

Vernepleie og andre profesjoner som kvalifiserer til miljøterapeut, bygger på disiplin- og profesjonsfag nedfelt i forskriftene for studiene. Forskriftene har utgangspunkt i kvalifikasjonsrammeverket for utdanning. Kvalifikasjonsrammeverket skal sikre den nødvendige kompetansen for blant annet vernepleiere, og gjør det ved å beskrive den sluttkompetansen kandidatene skal ha ved endt utdanning. Retningslinjene har blitt utformet på bakgrunn av utviklingen i både fagområdene som inngår i utdanningen, og endringer og ulikheter ved utdanningsinstitusjonene. Det finnes flere kilder som beskriver etableringen av vernepleierutdanning (Horndalen, 2001; Fjermeros, 1998) og fremstillinger av utviklingen fra starten på slutten av 1950-tallet og frem til i dag (Ellingsen & Isaksen, 2024). Her vil en kunne se hvilke fag, temaer og emner som har vært med fra starten og helt til i

dag, og som sånn sett utgjør kjerner, kall det gjerne grunnstoff, i profesjonsutdanningen, og hvilke temaer som trender. Samfunnsutviklingen har hatt og har stor betydning for yrkespraksisene til profesjonen. Det gjelder særlig forhold knyttet til det en kan beskrive som samfunnsnormer eller sosialpolitisk utvikling. Dette går tilbake til samfunnsutviklingen og økonomiske og normative endringer. Vi finner også det som kan beskrives som tidsskiller i form av reformer. En hovedårsak til dette skiftet var de mange alvorlige enkeltsakene om overgrep, mishandling og uverdige levekår som ble rapportert via lokale og landsdekkende medier, brukerorganisasjonene og enkelte fagpersoner, deriblant vernepleiere. Reformen ble omtalt som normaliseringsreformen og medførte avvikling av institusjonsomsorgen og oppbyggingen av kommunale hjemmebaserte tjenester. Reformen fikk flere navn som ansvarsreformen og boligreformen.

I denne perioden kom det også frem forventninger om skifter i profesjonsutdanningen, med forventninger om en endring til hjemlig omsorg og en kompetanse som har dette som ramme (Jensen, 1992). Mer overordnet var reformen bygget på prinsippene normalisering, integrering og desentralisering. Normaliseringsbegrepet var teoretisk forankret i forskning og litteratur skrevet av Nirje (1969), Bank-Mikkelsen (1969) og Wolfensberger (1969). Basert på medieoppslag om påståtte overgrep og uverdig behandling ble også søkelyset rettet mot enkelte behandlingsmetoder og -teorier. Dette åpnet opp for en dreining i undervisningen og pensum i utdanningen. Terapibegrepet ble i noen grad forbundet med institusjonsomsorg, særlig atferdsterapi. Nye begrep ble introdusert, eksempelvis miljøarbeid og målrettet miljøarbeid, og ofte brukt om hverandre.

Her i dette kapittelet brukes disse begrepene basert på at det finnes en distinkt forskjell mellom dem. Noen inngår i samme kategori eller klasse av begrep, eksempelvis miljøterapi og målrettet miljøarbeid som en klasse, og miljøarbeid tilhørende en annen klasse. Særlig innen den første kategorien vil en finne ulike fagsyn som har gitt og gir opphav til forskjellige retninger innen miljøterapi, fagsyn som er beskrevet i kapittel 8 her i boka. Mange støttet seg eksempelvis til klassisk eller/ og operant betinging, teorier om funksjonell relasjon, sosialpsykologi, pragmatisme, speilingsteori, psykodynamisk teori og modellæring for å nevne åtte. Nå i 2024 finner vi mange andre teoribidrag og praksiser som former og understøtter de faglige praksisene til vernepleiere og miljøterapeuter, gjerne som modeller og behandlingsformer (PAS, Activ Support, ACT mfl.).

Definisjoner på miljøterapi finner vi fra 1960-tallet. Vi har tatt utgangspunkt i den mest brukte her i Norge, som ble lansert av Selnes og Larsen i 1978, og som er en tilpasset versjon av en amerikansk definisjon:

En systematisk og gjennomtenkt tilrettelegging av miljøets psykologiske, sosiale og materielle/fysiske betingelser i forhold til individets og gruppens situasjon og behov. Hensikten er å fremme deres muligheter til læring, mestring og personlig ansvar» (Selnes & Larsen, 1978, s. 14).

For at noe skal kalles miljøterapi, skriver Larsen, forutsettes en virksomhet som har kontroll over grunnleggende organisatoriske rammer (Larsen, 2015). Vi skal senere se at Cumming og Cumming argumenterer for at det er mulig å drive miljøterapeutisk arbeid også i lokalsamfunnet hvor en ikke har samme kontroll over de grunnleggende organisatoriske rammene (Cumming & Cumming, 1962).

Larsen skriver videre at miljødelen handler om å organisere og legge til rette, mens terapidelen handler om utvikling og endring (Larsen, 2015, s. 23).

Forholdene i samfunnet og de tjenestene som gjennomføres etter miljøterapeutiske og vernepleierfaglige prinsipp, er som påpekt forskjellige i dag fra hva de var på 1970-tallet. Særlig handler det om avviklingen av institusjonene og oppbyggingen av hjemmebaserte tjenester med utgangspunkt i desentralisering, normalisering og integrering. Dette endrer de organisatoriske rammene, og kontrollaspektet flyttes bevisst over til personen selv. Dette er endringer som vi mener begrunner behovet for en ny og tilstøtende definisjon av miljøterapi til den mye brukte definisjonen av Selnes og Larsen (1978), hvor en særlig må ta hensyn til de samfunnsmessige og strukturelle endringene. Noen argumenterer for at det ikke lenger er hverken behov for eller ønskelig med miljøterapeutiske tiltak under de nye rammevilkårene.

Vårt utgangspunkt er at fortatt spiller de organisatoriske rammene en viktig rolle, og fortsatt har mange behov for støtte og hjelp til å mestre de utfordringene som de møter i hverdagen. Det kan teoretisk sett løses ved å fjerne dem, utfordringene, men mange har ferdigheter som de kan bruke, videreutvikle og vedlikeholde på måter som gjør at de kan takle mange situasjoner. Det har betydning ikke bare for livskvaliteten, trivselen og opplevelsen av mestring, men også på det psykologiske planet. Noe av dette behandles i kapittel 4 om selvbestemmelse.

Sentralt er altså endrede rammer ved at miljøet i det miljøterapeutiske arbeidet ofte er hjemmet og lokalsamfunnet i stedet for institusjonen. Dette skaper som vi

har sett forventninger om endringer i profesjonenes praksis, som igjen kan kreve at profesjonene må endre, justere eller tilpasse ikke bare sine praksiser, men også sitt fagsyn og modellene de gjør bruk av. Definisjoner er ofte beskrivelser av profesjonsfaglige modeller. Vi ser ut fra dette et behov for å gjøre endringer av dagens definisjon av miljøterapi for de områdene eller praksisene som vi snakker om her. Det vil både støtte opp om de endringene en søker å gjennomføre, samtidig med at en også ivaretar de oppgavene og behovene som ikke endres av de reformene som er eller blir gjennomført. Vi kommer senere tilbake til hvilke muligheter og begrensninger en slik tilnærming setter.

Vi understreker at det fortsatt drives miljøterapi hvor rammene er institusjoner med muligheter og forventninger til at disse utgjør en viktig kjerne i den faglige tilnærmingen både teoretisk og praktisk/klinisk. Eksempler på det er barnevernet og psykisk helsevern.

Miljøterapi – en kort historisk beskrivelse

En historisk oversikt kan være et godt grunnlag for å forstå både utviklingen innen et fagfelt, enten det dreier seg om teori og metodeutvikling eller det som er samfunnsmessige endringer som legger føringer for faget. Det finnes noen få historiske fremstillinger av opphavet til og utviklingen av miljøterapi (Mackie, 2016; Ellingsen, 2020). Dette avsnittet bygger dels på bokkapittelet Det historiske, ideologiske og verdimessige grunnlaget for miljøterapi (Ellingsen, 2020).

De begrepene vi benytter, forteller noe om hvilken bevissthet eller oppmerksomhet vi retter mot et saksforhold. Med innføringen av begrepet miljøterapi og varianter som terapeutisk miljø er det grunn til å undres og undersøke hva som var opptakten til begrepene, og hva disse la vekt på. Som antydet over forekom begrepene miljø og terapi som minst to sammensatte ord. Noen ganger også sammen med andre ord. Vi finner dette i titler på publikasjoner som «therepeutic milieu» (Bettelheim & Sylvester, 1948) og «milieu therapy» (Stanton, 1961; Cumming & Cumming, 1962) hvor rekkefølgen av de to ordene er snudd. I andre publikasjoner er begrepet miljø byttet ut med «environment» (Sullivan, 1931) eller «community» (Jones, 1953). Fagmiljøene bak disse begrepene og publikasjonene vektla begge de to faktorene, miljø og terapi.

I hvilken grad det ene eller det andre, altså miljøet eller terapien, ble vektet tyngst og på hvilken måte, varierte slik det også gjør i dag. Ser vi nærmere på noen

faglige bidrag, er spennet forholdsvis stort mellom beskrivelser av det som benevnes som postatmosfære (Sullivan, 1931), og organisasjonen omtalt som terapeut (Larsen, 2018). I det første tilfellet (Sullivan, 1931), postatmosfære, dreier det seg om den effekten et vennlig, beroligende og inviterende miljø har, og hvordan det kan spille en viktig rolle med hensyn til fungering og behandling av blant annet enkelte psykiske helsetilstander. Det kunne også innebære å gi ansvar, oppgaver eller muligheter til læring og utvikling knyttet til miljøtilrettelegging. Ofte i kombinasjon med metodiske tilnærminger. I den andre enden beskriver Larsen (2018) hele organisasjonens rolle og betydning for behandlings- og endringseffekter, og hvordan alle deler både settes på prøve og inngår i det miljøterapeutiske arbeidet.

Vi kan spore miljøterapi tilbake til sent på 1920-tallet. Miljøterapi representerer et skille fra en periode innen psykiatrien med en søking etter biologiske/medisinske forklaringer og løsninger på psykiske tilstander. Miljøterapeutiske tilnærminger ble tidlig introdusert innen behandling av barn og unge. Det er nettopp fra en slik praksis at den første publikasjonen som benytter begrepet terapeutisk miljø, kommer. Forfatterne er Bruno Bettelheim og Emma Sylvester, og boka har tittelen A Therapeutic Milieu og ble utgitt i 1948 (Bettelheim & Sylvester, 1948). Fem år senere kom boka The Therapeutic Community skrevet av Maxwell Jones (Jones, 1953). Horndalen (2001) nevner at overlege Ole B. Munch hadde begge de to nevnte bidragene som referanse til kunnskapsgrunnlag for den profesjonen han så behov for, da vernepleierutdanningen startet opp som treårig utdanning på Emma Hjorts Hjem i 1961 (Horndalen, 2001, s. 41).

I enkelte praksiser oppfattes miljøet som noe en kan påvirke eller utforme slik at det skaper grunnlag for utvikling og endring, gjerne ved å få frem reaksjoner som en kan intervenere terapeutisk i. Nærmest som en form av eksponering. Den andre formen har mer det dempende eller beroligende ved seg og kan hjelpe pasientene til å finne balanse. Om vi ser på noen av dagens praksiser i Norge, vil en trolig finne elementer av eksponering og det å arbeide terapeutisk i de situasjonene som oppstår av seg selv og som følge av miljøet. Problemet er at slike praksiser i liten grad er gjort til gjenstand for studier og teoridannelse i senere år. Forskning påvirkes i noen grad av ideologiske og politiske strømninger og de bevilgningene som gjør at større forskningsprogram igangsettes. På den måten ble oppmerksomheten innen tjenestene til personer med utviklingshemming dreid mot sosiale og samfunnsmessige forhold i oppfølgingen av det som kan beskrives som sosial- og samfunnsreformen med nedbyggingen av Helsevernet for psykisk utviklingshem-

mede (HVPU). Dette vil også gjenfinnes i publikasjoner fra fagmiljøene som særlig retter seg mot dette området, blant annet vernepleiere. Dominerende temaer og titler på forskningspublikasjoner innen et fagfelt kan også leses som tegn på prioriteringer og retninger fra den tiden de er publisert i.

Første generasjon definisjon av miljøterapi

For å forstå og vurdere eksisterende definisjoner er det nyttig å se hvilke rammer definisjonen er utformet med tanke på. Dette er allerede nevnt som begrunnelse for å lansere en omarbeidet versjon av definisjonen fra Selnes og Larsen (1978), og som igjen bygger på definisjonen til Cumming og Cumming (1962). Det er sånn sett viktig å se de forholdene og målene definisjoner refererer seg inn til, enten de er nye eller gamle. John Cumming og Elaine Cumming definerte miljøterapi som «… a scientific manipulation of the environment aimed at producing changes in the personality of the patient» (Cumming & Cumming, 1962, s. 5). Når vi leser dette nå i dag, reagerer mange på både innholdet og ordvalgene. Her kan det være greit å ta med at Cumming og Cumming skrev for kollegiet (psykiatere, medisinere og helselederne), og måtte også forholde seg til det som var den tids forståelse og løsning/behandling av de problemene de søkte å finne løsninger på. De gir også en begrunnelse for hvorfor de ønsker å komme frem til en ny teori, ikke definisjon, om det fagfeltet de arbeidet innen. En teori som tok utgangspunkt i psykodynamisk teori med vekt på ego (personligheten) og hvordan det (den) utvikles og endres. Det var et radikalt skille fra den mer biologiske, medisinske tilnærmingen som var dominerende innen psykiatrien den gang. Miljøterapi fikk en viss oppmerksomhet også blant skandinaviske psykiatere, leger, psykologer, pedagoger og helse- og sosialprofesjoner, særlig rundt 1960-tallet.

Formuleringen som er brukt i definisjonen, er som nevnt påvirket av det språket som ble brukt innen medisinske og vitenskapelige fag på 1950-tallet, og forfatterne henvendte seg først og fremst til disse miljøene med både definisjonen og teorien, og målet de hadde om å legge grunnlag for nye behandlingsformer. Samtidig arbeidet de for å spre kunnskap i lokalbefolkningen om forhold som angikk også dem uten medisinsk bakgrunn. Når en leser artikkelen «Closed ranks» (Cumming & Cumming, 1957), ser en at de også retter innsatsen mot lokalmiljøet. Kunnskap om psykisk helse og helsetilstander presentert på måter som er forståelig for folk flest. De hadde lokalmiljøet som utgangspunkt for sin måte å arbeide og tenke på. De

ser psykisk helse som annen helse, som oppstår og som kan løses i våre omgivelser eller vårt miljø, i lokalmiljøet og hjemme.

Her i Norge kjenner vi deres definisjon først og fremst som en omarbeidet versjon utformet av Selnes og Larsen (1978). Selnes og Larsen hadde begge erfaring fra barne- og ungdomspsykiatrien som de støttet seg på da de formulerte sin versjon av definisjonen. Definisjonen ble sentral og mye brukt av flere profesjonsutdanninger her i Norge på 1970-tallet og noen steder frem til i dag.

Selnes og Larsen (1978) legger psykodynamisk teori til grunn for sitt arbeid og forståelse, og Larsen (2018) har dette som sitt utgangspunkt også for senere publikasjoner om og forståelser av miljøterapi, og baserer sitt bidrag primært på arbeid med barn og unge i institusjonsbaserte tjenester. Larsen (2015) oppgir tre premiss for at noe skal kalles miljøterapi. Det ene er at det primære er den terapeutiske oppgaven (mål om endring og utvikling). Det andre er organisasjonen (organisasjonen som terapeut). Det tredje er at det arbeides etter et fagsyn som muliggjør oppgaven (primært bygd på psykologiske, sosialfaglige og sosialpedagogiske teorier) (Larsen, 2015, s. 22–29). Her beskriver han også «det gjensidige forholdet mellom oppgaven, organiseringen og fagsynet», hvor han setter de tre premissene inn i hver sin boks med piler som går mellom dem og i begge retninger (Larsen, 2015, s. 25).

Lokalsamfunnet som miljø – et eksperiment

Ofte skapes nye forståelser og tilnærminger innen viktige samfunnsområder av at det oppstår et momentum, som når energi som er i bevegelse får noe som står stille til å bevege seg når det støter sammen. Her i vår sammenheng brukes begrepet som en metafor om den muligheten som ligger i, og skapes ved at noe er i bevegelse og er i endring. Som for eksempel ved økonomisk vekst eller nedgang, krig og fred, et naturfenomen eller naturkatastrofer og ny kunnskap og oppdagelser. Noen ganger skjer utvikling innen et samfunnsområde ved at flere slike momentum inntreffer samtidig. Da andre verdenskrig endte i 1945, vendte mange sårede og skadde soldater hjem og skulle gjenoppta sitt sivile liv. Mange med krigstraumer som krevde behandling vendte hjem, uten at det var kapasitet til eller kunnskap om effektive behandlingsmetoder. Kapasiteten innen psykiatrien ble raskt overbelastet. Dette ga et momentum for å prøve ut og utvikle andre behandlingstilbud enn de tradisjonelle, som blant annet bygde på Freuds modell om psykoanalyse. Gruppeterapi ble prøvd ut for å gi tilbud til flere på samme

tid (Bion, 1961). Cumming og Cumming gjennomførte som kort nevnt over et eksperiment med mål om å mobilisere lokalsamfunnet hvor økt kunnskap om psykisk helse, psykisk sykdom og miljøtiltak i befolkningen ville ha positiv effekt og redusere behovet for innleggelser (Cumming & Cumming, 1957), det vi i dag ville kalt et helse- og samfunnsprosjekt. De arbeidet med å utvikle en teori bygd på psykologiske og sosiologiske perspektiv, og forankret i psykodynamisk teori og forståelse (Cumming & Cumming, 1962). Særlig om hvordan ego fungerer eller feiler i sin fungering i sitt miljø (Cumming & Cumming, 1962, s. 1).

Her støtter de seg til flere teoretiske bidrag om utviklingen av ego (jeget/ personligheten). De viser til Erikson (1950) og hans beskrivelser av grunnlaget for utvikling og hva som forstyrrer den. Her trekker de frem hans beskrivelse av tre forhold som særlig kan forstyrre eller ødelegge ego; biologisk utløst, utløst av omgivelsene (miljøet) og uventede hendelser. Erikson sier at ego vokser og utvikles gjennom ubalanse og gjenvinning av balanse (Erikson, 1950, her etter Cumming & Cumming, 1962, s.18–20, 40). Forutsetningen for at dette skal føre til utvikling, er at den ubalansen som oppstår mellom individets kapasitet og omgivelsenes krav, ikke er større enn at personen makter å tilegne seg og utvikle ferdigheter og sin kapasitet, slik at omgivelsenes krav blir mulig å imøtekomme.

Ut fra denne forståelsen er et godt miljø et fysisk miljø hvor det alltid er noe som skal gjøres eller forandres. Et sted der det er mange oppgaver og gjøremål å ta tak i (Cumming & Cumming, 1962, s. 103, her etter Ellingsen, 2020). Cumming og Cumming avviser ikke lokalsamfunnet som miljø for terapeutisk tilnærming, snarere det motsatte. Samtidig er det noen begrensninger som gjelder. Disse handler særlig om kontroll over virkemidlene, de uklare grensene i et lokalsamfunn og muligheten til å påvirke (manipulere) betingelsene.

Dette er forhold som peker tilbake til de tre forholdene som kan forstyrre veksten og utviklingen av ego (biologisk utløst, utløst av omgivelsene (miljøet) og uventede hendelser), slik de finner det hos Erikson. Eksempelvis kan hendelser, krav og begrensninger i miljøet gjøre det vanskelig å påvirke, og grensene i samfunnet (miljøet) er mindre klare enn i en behandlingsinstitusjon. Cumming og Cumming drøfter og viser hvordan en kan jobbe miljøterapeutisk i lokalmiljøet. Her nevner de i) ved at miljøet følger terapeutens råd og slik blir en agent, ii) ved å tilføre eller fjerne personer fra miljøet og slik endre relasjonene, iii) ved støtte og trening i form av ekstra fasiliteter og ressurser som tilføres slik at miljøets grenser endres (Cumming & Cumming, 1962, s. 247, her etter Ellingsen, 2020).

Definisjon av miljøterapi «omsettes» til norske forhold

I boka Fra avvik til ansvar går Selnes og Larsen (1978) gjennom flere definisjoner av miljøterapi og velger som sitt utgangspunkt definisjonen til Cumming og Cumming, som de oversetter til norsk og endrer noe. Som vi har sett tidligere, definerer de miljøterapi som:

En systematisk og gjennomtenkt tilrettelegging av miljøets psykologiske, sosiale og materielle/ fysiske betingelser i forhold til individets og gruppens situasjon og behov. Hensikten er å fremme deres muligheter til læring, mestring og personlig ansvar. (Selnes & Larsen, 1978, s. 14)

Definisjonene presiserer ikke hva slags miljø det siktes til, altså om det er i lokalsamfunnet og i hjemmemiljøet, eller om det er institusjonsmiljø. Leser en videre hos Selnes og Larsen om sentrale oppgaver i miljøterapi, skriver de at: «Miljøterapi innebærer en systematisk bruk av det psykologiske, sosiale og fysiske miljøer i institusjonen, til dels også utenfor, i den hensikt å fremme de unges læring og utvikling» (Selnes & Larsen 1978, s.16, her etter Ellingsen, 2020).

Ser vi utviklingen i Norge i et tidsperspektiv fra 1978 og til i dag, så eksisterer fortsatt barnevernsinstitusjonene og barne- og ungdomspsykiatriske behandlingsinstitusjoner. Antall institusjonsplasser i voksenpsykiatrien er nedbygd, og institusjonsomsorgen for utviklingshemmede ble avviklet fra 1991. Her kan skytes inn at flere peker på at de kommunale boformene som er bygd opp for utviklingshemmede har tiltatt i størrelse, og flere har også etablert personalbaser og dagtilbud i samme bygg eller bomiljø. Det til tross så er det ideologiske perspektivet, forståelsen og rammen fortsatt hjemmet.

Med omleggingen la en også vekt på et skifte fra institusjonsomsorg til hjemlig omsorg (Jensen, 1992). I den grad dette skiftet ikke finner sted eller tar andre eller nye former, får det også følger for den omsorgen eller hjelpen den enkelte trenger.

Tar vi utgangspunkt i de politiske og statlige føringene, så gjelder fortsatt prinsippet om en hjemmebasert kommunal helse- og omsorgstjeneste. Det innebærer at ideen om «organisasjonen som terapeut» mykes opp og noen ganger endres fra å representere noe som har en nærmest felles fysisk grense med selve tiltaket, institusjonen, til noe mer abstrakt i form av forvaltningsområde som ikke har særlig

mye kontakt eller berøring med selve gjennomføringen av tjenesten. Eksempelvis de kommunale helse- og velferdstjenestene.

Når vi snakker om miljø med tanke på hjemmebaserte tjenester i lokalsamfunnet, må vi ofte forholde oss til et mer omfattende og videre miljøbegrep enn det en gjorde i starten da miljøterapi ble utviklet. Vi finner et unntak med hensyn til å arbeide miljøterapeutisk i lokalsamfunnet, som allerede er omtalt og som kan gi retning til en forståelse også i dag av miljøterapi i lokalbaserte og hjemmebaserte tjenester, i den grad situasjonen tilsier at oppgaven krever miljøterapeutisk intervensjon (Cumming & Cumming, 1957; Cumming & Cumming, 1962, s. 247–250, her etter Ellingsen, 2020). Vi vil også finne at det vi observerer som miljøbetingelser i den sfæren vi er i, også påvirkes av forhold utenfor den. Det beskrives blant annet som et økologisk perspektiv (Stubrud, 2001). Vi vil se at viktige elementer innen miljøterapi, som relasjoner, muligheter for aktiviteter og utfoldelse, strukturer på gruppenivå og samfunnsnivå osv., påvirkes av hendelser, beslutninger og føringer på flere samfunnsnivå (fra mikro til makro).

Ved etableringen av de første institusjonene for utviklingshemmede på slutten av 1890-tallet og de neste tretti årene var deltakelse i gårdsdriften, husarbeidet og håndverksarbeid viktig ikke bare for livsoppholdet på institusjonene, men som et virkemiddel for å gjøre den enkelte i stand til og rustet for et liv i samfunnet. Vi finner også dette som ideologisk eller pedagogisk idé hos personer som var i bresjen for utviklingen av aktivitetsfaget og opplæring. I 1958 startet Sigvor Riksheim som formingslærer og arbeidet blant annet med keramikk. Hun fikk midler fra Forsøksrådet til et treårig prosjekt (Swensen, 2021). Riksheim bygde opp aktiviteten etter inspirasjon blant annet fra Montessoris pedagogikk. Flere av elevene og deltakerne fra prosjektet på Trastad gård har oppnådd nasjonal berømmelse for sin kunst, som eksempelvis Herleik Kristiansen og Torstein Nilsen. Fag som leketerapi, aktivitetsfag, småbarnspedagogikk, motorisk og perseptuell utvikling var sentrale i behovet for og argumentasjonen for etableringen av den første vernepleierutdanningen på Emma Hjorths Hjem (Horndalen, 2001). Et annet og interessent spor basert på aktiviteter og de handlingene og oppgavene vi utfører, finner vi hos Wilcock (1998) og hennes bidrag til utviklingen av teorien rundt begrepene being, doing, becoming og belonging. Utgangspunktet er at vi er (being), og gjennom det vi gjør (doing), skaper grunnlag for selvaktualisering.

Vi finner også aktivitet som et svært sentralt element i modellen som er utviklet for å klassifisere funksjon, ICF (internasjonal klassifisering av funksjon). Målene

for reformen som førte til avviklingen av institusjonsomsorgen for utviklingshemmede, var normalisering og integrering som blant annet skulle nås gjennom desentralisering (St.meld. nr. 67 (1986–1987)). I første fase av reformprosessen var målene innen områder som arbeid og aktivisering og kultur og fritid høyt oppe på agendaen. Forskning på levekårene til utviklingshemmede de senere årene viser en økende passivering og lav deltakelse innen arbeid og aktivitet (Tøssebro & Wendelborg, 2022; Ellingsen, 2011; Barøy et al., 2024). Aktivisering, arbeid, skole og husarbeid utgjør et sentralt element innen miljøterapi før og nå. Beskrivelser av forsterkede tiltak, både fra private og fra offentlige leverandører, viser dette og omfatter arbeidsoppgaver, dagaktiviteter, fritids- og kulturaktiviteter. Disse er ofte så omfattende og nærmest dominerende at de utgjør en viktig kjerne i det miljøterapeutiske arbeidet og på linje med terapeutiske, psykologiske tiltak. I noen tilfeller er aktivitetene del av terapien, miljøterapi. Andre ganger er de mer en grunnforutsetning for miljøterapeutiske tiltak, men som er aktiviteter som kan knyttes til miljøarbeid, aktivisering eller arbeid. Det kan også beskrives som at miljødelen er gjennomorganisert og strukturert, og at den danner grunnlag for utvikling hos deltakerne og som leder til endring ved at andre aktiviteter eller atferder tones ned.

Utvikling, endring og – vedlikehold

Endring og utvikling er kjernebegrep innen miljøterapi, men vi mener at det også er viktig å legge til vedlikehold og opprettholdelse av funksjon og ferdigheter. Trenden viser nedgang i deltakelse og aktivitet innen viktige områder og arenaer (Tøssebro & Wendelborg, 2022). Dette viser at det er flere og ulike grunner til at rammene i lokalsamfunnet kan ha begrensninger med tanke på å fungere som ramme for miljøterapeutiske tiltak, eksempelvis manglende kontroll eller tilgang på viktige virkemidler, og i hvor stor grad slike rammer er fleksible nok til å tilpasses situasjoner som oppstår.

Vi skal starte kort med å se på utvikling. I kapittel 6 er det presentert flere teorier/fagsyn som viser hvordan slik utvikling og endring foregår. De handlingene, atferdene, som gir behag opprettholdes, forsterkes og videreutvikles gjennom det Thorndike kaller «law of effect» (Thorndike, 1905). Det å utvikle seg flyter av gårde med noen humper, sorger, skuffelser, krav og anstrengelser, men ofte i flytsonen hvor vi føler oss energiske, positive og engasjert. I det norske samfunnet står barn og unges oppvekst og utvikling høyt på prioriteringslista, og en rekke offentlige

institusjoner sikter mot å skape et godt samarbeid med pårørende og et grunnlag for barns utvikling, modning og vekst. Utviklingen skjer i litt ulikt tempo og med en viss variasjon i måten den kommer til uttrykk på. Det kan bli litt trykk og dager med dårlig stemning, og det kommer dager hvor det forekommer forsøk på å «reforhandle» strukturer innad familien som knirker seg til. Det er en del av utviklingen. Det er noen som sliter så mye at dette ikke løser seg av seg selv. Det kan være tilfellet hvis flere av de tre faktorene (biologiske, miljømessige og/eller uventede hendelser) som kan forstyrre forløpet inntreffer. Vi har allerede vært innom forhold som kan forstyrre forløpet, eller utviklingen om en vil. Her viser vi til Cumming og Cumming (1962) som benytter seg av en referanse til Erikson (1950) og opplistingen av biologiske faktorer, faktorer i omgivelsene og sterke, uventede hendelser (Eriksson, 1950, her etter Cumming & Cumming, 1962, s. 247).

De fleste av oss opplever noe alvorlig i løpet av livet, ofte flere ganger gjennom livet. Sånn sett er det enkelt å starte med det. Sterke og uventede hendelser kan være dødsfall i nære relasjoner eller alvorlig sykdom eller ulykke hos personen selv. Ser vi dette i et globalt perspektiv, er det mange katastrofer og kriger som får alvorlige følger for mange mennesker. Følgene er ofte sammensatte, ofte med biologiske, psykologiske og nevrologiske implikasjoner. Noen rammes også på tilsvarende vis her i Norge, av andre hendelser med tilsvarende effekter.

Noen biologiske faktorer gir seg utslag i kjente medisinske tilstander hvor alvorlighetsgraden og de konsekvensene det gir for den enkeltes forløp, varierer. Når det gjelder forhold i omgivelsene, snakker vi om alt fra omsorgssvikt, mobbing, fattigdom, kriminalitet, krig til miljøforurensning av alle slag og så videre.

I utgangspunktet er vi mennesker robuste og kan tåle å ha utfordringer innen ett eller alle de tre områdene og likevel klare oss godt. Det viktige med oversikten er at den peker ut viktige sårbarhetspunkter og gir retning til hva vi kan se etter for å avdekke områder for innsats og støttetiltak. Noen ganger vil det være miljøterapi, men ikke alltid. Noen opplever det vanskelig å be om hjelp. Noen opplever situasjonen truende. Noen blir så fortvilte at de trekker seg unna, blir redde og sinte eller helt maktesløse. Muligheten til å hjelpe dem som er i slike situasjoner, avhenger i noen grad av miljøet de lever i. Her er det ikke kun et spørsmål om ressurser andre har tilgang til, men i hvilken grad personen selv opplever rammer for egenmobilisering. Noen opplever situasjonen og forholdene rundt seg så vanskelige, truende eller uoversiktlige at de utvikler handlinger, ferdigheter eller atferd som andre reagerer på. I noen sammenhenger, eksempelvis når det skjer i et skole- eller

arbeidsmiljø, fører det til at det settes frem krav om strakstiltak. Noe må gjøres. «Her må det skje en endring!»

Når det gjelder temaet og begrepet endring, sier Rammerö og Törneke at «Relational responses do not change by subtraction but addition. The task is to help the client to think in new ways, not to abolish old ways of thinking» (Rammerö & Törneke, 2008, s. 194). Denne måten å tenke på får konsekvenser for måten vi kan arbeide med å endre etablerte handlinger og atferder. De endres ikke ved å fjerne dem, men ved å legge til nye og andre måter å tenke og handle på. Endringen er dermed det nye som legges til, bygges ut og overtar for det gamle som fortsatt finnes der, men som forminskes og erstattes av noe annet. Det å skulle gi slipp på noe, et handlingsmønster, en atferd som har fulgt en som en strategi i vonde stunder, uten å ha funnet noe som erstatter det, er truende og vanskelig. Det vil være enklere å stille seg åpen for å legge til noe nytt for å se hvordan det kan fungere i utfordringer og vansker en opplever. Etter hvert som vi, personen, utvikler nye og flere strategier, kan disse også endre måten andre ser og møter oss på. Særlig om de nye strategiene er mer i tråd med det den andre ser som akseptabelt, riktig og hensiktsmessig.

De nye strategiene vil kunne overskygge den gamle og opprinnelige strategien, og måten personen blir sett og oppfattet av andre. Nye handlingsmønster og mekanismer som fungerer godt for personen selv, og som anerkjennes av omgivelsene. Mønster og mekanismer som er lagt til uten krav om oppgjør eller brudd med gamle, men som en naturlig, dynamisk prosess. Som skaper endring i omgivelsenes oppfatning og respons. I noen tilfeller vil slike endringer også føre til at personer velger å revurdere gamle overlevelsesmekanismer og bevisst forsøker å legge slike til side. Da skjer det som en prosess og et ønske skapt av personen selv, og ikke som hovedelementet i et behandlingsopplegg.

Det å tvinge noen til å endre seg, gjerne gjennom bruk av sterke virkemidler som eksempelvis aversive metoder, skaper ofte nye problemer uten å løse noen av de gamle. I den grad aversjon er en del av behandlingen, er det særlig de ubehagelige og noen ganger ødeleggende effektene, det aversive i hendelsen, en søker å gripe fatt i. Det forekommer under strengt regulerte og kontrollerte behandlingsformer ved posttraumatiske stresslidelser (PTSD) og fobier, hvor pasienten har samtykket, er klar over hva det er som skjer, og er i stand til å arbeide med å endre på de etablerte mønstrene mellom minnene (kognisjon) og de følelsesmessige reaksjonene som minnene skaper.

Å fremme modeller og tilnærminger hvor det arbeides med å finne handlinger og løsninger som supplerer, erstatter eller utkonkurrerer handlinger som oppfattes dysfunksjonelle av omgivelsene, og som personen selv velger å utvikle, som er i samsvar med personens egne mål og ønsker, er i samsvar med sitatet over. En slik tilnærming er i tråd med hva som er etiske forsvarlighetskrav der personen er sentral i valg av mål og aktiviteter. Å gjøre endringer, endre seg, har ofte opphav i behov som melder seg fra fastlåste etablerte handlingsmønster, skjevutvikling og atferder som ofte er utviklet som en overlevelsesmekanisme eller forsvarsstrategi.

I de seneste årene er det utviklet en rekke terapiformer som retter seg mot å hjelpe personer med å løse de psykologiske utfordringene som følger av dette. Eksempelvis kognitiv terapi (CBT), aksept og verdibasert atferdsterapi (ACT), dialektisk atferdsterapi (DBT) med flere. Et vesentlig forhold som er en forskjell mellom disse tilnærmingene og miljøterapi, er nettopp rammene eller miljøet hvor noe foregår, og hvilke elementer som det gjøres aktivt bruk av. Innen de nevnte terapiformene er det nærmest selvsagt hendelser som danner grunnlag for terapien, men de behøver ikke arbeides med i det miljøet de foregikk i, eller i andre miljøer hvor en kan bearbeide dem. Det gjør det derimot innen miljøterapi, også på måter hvor en ikke direkte arbeider med den aktuelle hendelsen og heller ikke nødvendigvis i det miljøet det refererer seg til. I tillegg vil og kan flere av de nevnte terapiformene benyttes som del av et miljøterapeutisk tiltak.

For noen kan det å arbeide med egen utvikling og endring være svært krevende. Det kan ha årsak i eller sammenheng med kognitive, emosjonelle eller særlige forhold ved selve problemstillingen det arbeides med. For noen er det krevende eller nærmest umulig å nå inn til de situasjonene og problemstillingene kun gjennom tankens kraft, altså kognitivt. De må nærme seg problemet konkret, kanskje helt fysisk, eller ved visse former for assosiasjon. For noen kan det reaktivere eller forsterke aktiveringen, som styrker og opprettholder de etablerte overlevelsesmekanismene og til og med etablerer flere som forsterker de vanskene som personen allerede har i sin fungering med omgivelsene sine.

Å arbeide med atferd og reaksjonsmønster som er overlevelsesmekanismer utviklet som svar på og strategier for å beskytte seg i eller komme seg ut av traumatiske opplevelser eller reaktivering av traumer, er krevende. Her er det viktig at terapeuten har erfaring fra slikt arbeid og den tilnærmingen eller metoden som benyttes, og dessuten har tilgang på supervisjon. Terapien går ofte ut på å øve, dele, reflektere, memorere, meditere, eller/og forestille seg situasjoner som leder til de reaksjonene

eller overlevelsesmekanismene personen bruker. Terapeuten arbeider sammen pasienten/brukeren for å skape en oversikt over den følelsesmessige komponenten og den konkrete og faktiske situasjonen. Sammen arbeider, øver og trener terapeuten og pasient/bruker på å møte den emosjonelle reaksjonen, aktiviseringen, ved å analysere situasjonen som vedkommende er i nå. Gjennom repetisjoner styrkes evnen til å gjenkjenne reaksjonen og til å frakoble den fra nåsituasjonen slik at personen greier å avbryte panikk- og angstreaksjonene. Dette er bevissthetsformer som vi kan øve opp.

Utfordringen er å overføre fra terapisituasjonen til det eller de miljøene aktiveringen oppstår i, og hvor personen ønsker seg endring eller utvikling. Her er mange avhengig av tett oppfølging og bistand fra terapeuten. Noen vil streve mer enn andre, eksempelvis personer som har kognitive vansker eller begrensninger. For noen er det så krevende at det er nødvendig å arbeide med emosjonsregulering.

Personen må trygges, hjelpes ut av situasjoner som trigger, roes og stabiliseres. Dersom personen selvskader, angriper andre eller forårsaker store materielle skader, forekommer bruk av tvang av ulike former. Hvis og når det gjøres, er det viktig at det samtidig arbeides med emosjonsregulerende tiltak.

Her er det viktig å være klar på at det ikke er snakk om å undertrykke emosjonelle uttrykk og reaksjoner. Det er snarere det å anerkjenne, akseptere, gjenkjenne og å håndtere dem på måter som ikke skader personen, men hjelper personen med å finne strategier for å kontrollere eller roe reaksjonene, slik at det ikke hemmer eller fratar personens mulighet til å utfolde seg slik personen selv ønsker.

Beskrivelsen over tar utgangspunkt i situasjoner, oppgaver, hendelser og som kan fremkalle emosjonelle reaksjoner hos personen. Noen ganger så sterke som traumer. Måten å arbeide på slik som beskrevet over er også overførbar til pedagogisk arbeid eller miljøarbeid. Forskjellen er først og fremst den at vi ikke forventer at situasjonen vil aktivere sterke emosjonelle reaksjoner, og særlig ikke at det vil utløse traumer. Som oftest gjør det heller ikke det. Det er ikke noe galt i å la seg rive med, engasjere seg, bli irritert når en ikke greier å løse oppgaven, og så videre. I slike situasjoner krever ikke oppgaven en miljøterapeutisk tilnærming.

Utfordringen er samtidig at det er noen personer som av ulike grunner aktiveres i slike situasjoner, ikke alltid eller nødvendigvis på grunn av oppgaven eller selve konteksten. Det kan for noen ha med psykiske og psykologiske forhold å gjøre, krav, forventninger med mer. I slike og tilsvarende situasjoner kan det være behov for å arbeide miljøterapeutisk, hvor en søker å etablere en balanse, et samspill eller

en sammenheng mellom hva personen gjør (handlinger), tenker (kognisjon) og føler (emosjon). Det kan virke enkelt når det fremsettes på denne måten. Vi finner flere behandlingsformer hvor en arbeider med dette, som eksempelvis kognitiv terapi. Her har miljøterapi en særlig god forutsetning for å kunne hjelpe til med å skape integrasjon mellom de tre elementene ved at en kan følge opp personen på alle de tre områdene, ikke bare gjennom samtaler og refleksjon, men i konkrete situasjoner, hendelser og handlinger. Det gir et annet utgangspunkt for samtaler, refleksjoner og til å finne øvelser, oppgaver og handlinger som kan støtte og hjelpe personen i situasjoner som kan oppleves krevende, truende eller kaotiske. Det å gripe inn med bruk av tvang for å stoppe hendelser og handlinger kan noen ganger være nødvendig. Særlig når det er for å avverge fare for vesentlig skade, som en form for nødverge.

Utfordringen med bruk av tvang er at en lett kan miste kontrollen over den miljøterapeutiske prosessen forstått som det å skape integrasjon mellom tanker, handlinger og følelser. I den grad det er nødvendig og gjøres, er det viktig at en bruker tid på å forklare hvorfor det var nødvendig å stoppe handlingene, selv om de kom som uttrykk på en sterk emosjonell aktivering og tankekaos. Noen situasjoner oppstår også som følge av kommunikasjonssvikt eller så «enkelt» som forskjellsbehandling. Hvis målet med terapien er å støtte personen i å ha kontroll også i slike situasjoner, må en ta så små eller store skritt av gangen som vedkommende er i stand til å takle uten å ende opp i å miste kontrollen i den grad at det blir nødvendig å gripe inn med tvang. Den sensitiviteten som kreves av miljøterapeuten i slike situasjoner, er stor. Den krever dessuten at en etablerer en trygg relasjon til personen, og lytter til hva personen formidler og hva vedkommende har av ønsker, behov og mål. Miljøterapien kan i noen situasjoner kreve omfattende støtte hvor terapeuten nærmest fysisk og mentalt støtter og leder personen gjennom situasjonen, til en avtrapping av hjelpen med mindre og mindre hjelp til personen mestrer situasjonen.

Noen ganger er det vanskelig å holde styr på alt som foregår i de naturlige situasjonene hvor personen befinner seg eller ønsker å befinne seg. Litt slik vi så tidligere beskrevet av Erikson (1950). Det som skjer i et klasserom, i skolegården, på arbeidsplassen, ute på gata og de mange stedene vi ferdes og oppholder oss, kan være uoversiktlige. Det kan derfor være til hjelp for noen å gå gjennom oppgaver, hendelser og handlinger som personen ønsker å delta i eller utføre, enten som kognitiv mapping eller ved å gjenskape disse som tilrettelagte treningssituasjoner

som en kan øve seg på. Målet er å etablere enten nye handlingsmønster eller justere allerede eksisterende slik at de litt etter litt overtar for de tidligere overlevelsesmekanismene. Personen støttes i å etablere de nye handlingsmønstrene. Det kan skje som særtrening, men skjer i dag ofte i det opprinnelige miljøet.

Et eksempel på dette er miljøterapeuter i norsk skole. I hvilken grad de jobber etter miljøterapeutiske prinsipp, eller om de følger mer avgrensede psykologiske, sosialpedagogiske modeller, varierer. Også miljøterapeuter og vernepleiere jobber i naturlige miljøer, hjemme hos pasient/bruker, ute i lokalmiljøet sammen med pasient/bruker, på skole, arbeid og i fritidsaktiviteter sammen med bruker/pasient. I den grad personen har behov for, et ønske om og et vedtak om støtte for å utvikle ferdigheter eller gjøre endringer i sin håndtering av sine handlinger i slike miljøer, vil det ofte være snakk om å arbeide miljøterapeutisk. Hvordan dette arbeidet legges opp rent praktisk, kommer mest av alt an på hva slags oppgave det er snakk om.

Deretter må terapeuten vurdere om de metodene han/hun behersker, er egnet til å løse oppgaven.

Innen de forskjellige fagsynene benyttes ofte mer spesifikk terminologi om de begrepene vi har brukt her. Vi har valgt å bruke generelle begrep for å vise det allmenne eller grunnleggende. Valg av fagsyn (teoretisk forankring og tilnærming) avhenger av hvilke oppgaver det arbeides med, og hva miljøet har kompetanse innen. Et viktig poeng knyttet til dette kommer fra et intervju av Børge Holden om «kommunenes manglende kompetanse på utagerende personer» hvor Holden spesifikt nevner kompetanse innen atferdsanalyse (Helmikstøl, 2023). Mangelen på profesjonskompetanse i kommunale helse- og omsorgstjenester generelt, og i tjenestene til personer med utviklingshemming spesielt, er dokumentert (FO, 2020; Ellingsen et al., 2020). I tillegg sliter mange kommuner økonomisk, noe som fører til reduksjon av aktiviteter og muligheter for den enkelte til å finne «kilder» til det som gir behag og som engasjerer. Om vi tar utgangspunkt i beskrivelsene av tiltakene private utøvere tilbyr og tilsvarende beskrivelser av offentlige tiltak, synes muligheten til og tilbudet om aktiviteter å være en forskjell her, som også har betydning for hvordan personen utfolder seg og hva vedkommende gjør. Hvis forsøk på ulike handlinger fra personen selv ikke leder til noe som gir behag eller kun til ubehag, får det konsekvenser for hvilke mekanismer og handlinger personen utvikler og opprettholder, slik beskrevet av Thorndike (1905) som «law of effect», og som vi også kan få kunnskap om og innsikt i om vi støtter oss til Addams’ omsorgsetikk (se kap. 5 og 6).

Organisasjonen som terapeutisk virkemiddel

Overskriften er inspirert av undertittelen på boka til Erik Larsen (Larsen, 2018) og brukes her for dels å understreke betydningen av organisasjonen og organiseringen, og dels for å belyse det faktum at organisasjonen og organiseringen innen de kommunale helse- og velferdstjenestene kan variere mye.

Det er ikke bare det rent organisatoriske som skiller disse fra behandlingsinstitusjonene, men også det ideologiske og juridiske grunnlaget for dem. Dette får selvsagt konsekvenser for hvilken «terapeutisk» rolle organisasjonen kan spille, når den skal det, og når den ikke skal det. Ser vi dette med utgangspunkt i beskrivelsene hos Larsen (2022), skal hele organisasjonen og alle de som jobber i den, være samlet om oppgaven; hva oppgaven er og hvordan den skal løses, er tydelig definert. Rollene som de ulike ansatte fyller er klare, også hvilke støtteroller ansatte har. Sentrale elementer i fagsynet er kjent for ansatte, også i en viss grad de med støttefunksjoner som også møter og samspiller med pasientene/brukerne.

Når alle i organisasjonen trekker i samme retning, og tåler utprøvinger av organisasjonens troverdighet på samme måte som terapeutene må tåle å få sin troverdighet testet av pasient/bruker, etableres et godt terapeutisk miljø. Med troverdighet siktes det til om en kan tro på det som sies enten det er løfter, regler eller utsagn om personen og saksforhold for å nevne noe. Om vi sammenligner dette med de kommunale helse- og velferdstjenestene, finner vi raskt at den store organisasjonen enten den heter sektor, sone eller enhet, er mer fragmentert. Den er delt opp, eller brutt opp, og organisert som en forvaltning med en bestiller og en utførerenhet. Den enkelte brukerens eller pasientens møte med organisasjonen/ systemet skjer i hovedsak gjennom den enkelte ansatte som kommer inn i hjemmet til brukeren. Det terapeutiske, i den grad det er terapi som er vedtatt og som ytes, skjer i møtet mellom terapeuten og pasient/bruker, og i liten grad gjennom selve organisasjonen. Det til tross vil organisasjonen også her spille inn og ha en viktig rolle for det miljøterapeutiske arbeidet. Særlig knyttet til hvor effektiv og smidig den kan være til å gjøre nødvendige tilpasninger for å kunne sikre at de tiltakene som er satt inn, lar seg gjennomføre. Alternativt at en raskt får gjort nye vurderinger, endringer og tilpasninger. I den grad dette også innebærer å vurdere det faglige grunnlaget, fagsynet, forutsetter det at organisasjonen besitter den kompetansen også i forvaltningen.

Trenger vi miljøterapi i hjemmet og lokalmiljøet?

Mange norske kommuner etablerer virksomhetene innen helse- og omsorgssektoren ut fra helt andre premiss enn dem som Larsen setter for at intervensjonen skal regnes som miljøterapeutisk, selv om vi ofte finner at mer avgrensede deler av virksomheten bygges opp og organiseres etter slike prinsipp. Særlig finner vi det innen barnevernet, men også innen enkelte deler av helsetjenestene (psykisk helse og demensomsorg). Innen de kommunale bo- og aktivitetstiltakene (BOA) som tilbys blant andre personer med utviklingshemming, vil en også i noen grad finne igjen ett eller flere av de nevnte premissene (primær miljøterapeutisk oppgave, organisering og fagsyn). Det som kan være en særlig forskjell, er hva som beskrives som oppgaven, og som ikke alltid er endring eller utvikling. Mange kommuner strever med å gi enkelte personer et godt og adekvat tilbud. Det kan dreie seg om personer med alvorlige tilstander, dobbeltdiagnoser og atferd som utfordrer. Her vil en se at oppgaven ofte er endring, skadeavverging og utvikling. Tjenesten bygges ofte opp rundt en egen virksomhet som bygger på terapeutiske prinsipp, og ofte med et relativt klart fagsyn. Her vil en også ofte finne at ansatte har en av profesjonsutdanningene som kvalifiserer til miljøterapeut. Mange kommuner velger å kjøpe private tjenester fordi de ikke selv greier å organisere slik virksomhet etter premissene for miljøterapi, og har ofte ikke nok ansatte som har kompetanse til å jobbe etter et miljøterapeutisk fagsyn. Om en ser nærmere på de private tilbyderne, så beskriver de selv ofte utformingen og plasseringen av institusjonene og aktivitetsmulighetene som viktige deler av det miljøterapeutiske tiltaket. En vil også se at det arbeidet som utføres, i begrenset grad retter seg direkte mot endring, snarere mot utvikling som i neste omgang kan utkonkurrere, slukke, den atferden som skaper og skapte behovet for at kommunen søkte bistand fra de private tilbyderne.

Tar vi utgangspunkt i brukerne/pasientene og ser på de utfordringene og problemene mange har, vil svaret på spørsmålet i tittelen være: Ja, vi trenger miljøterapi i hjemmet og i lokalmiljøet for å støtte og hjelpe personer i å løse de oppgavene, utfordringene og problemene de har. Dette er kanskje svaret særlig fagprofesjonene vil gi. Ser en det fra et filosofisk eller sosiologisk ståsted, finner vi at synspunkter om at de vanskene mange sliter med, er samfunnsskapte, at de kommer av diskriminering, ekskludering og bevisst og villet mangel på eksempelvis universell utforming. Sett i det perspektivet fremstår behandling og terapi som en ytterligere stigmatisering og utestenging.

Hva målet med miljøterapi er, handler helt konkret om hva målet for personen er, og hva vedkommende har behov for. I den grad miljøterapi vil være i stand til å løse den eller de oppgavene som kreves for å dekke de behovene personen har, må avklares før en kan beslutte å benytte og tilby miljøterapi. Hvordan vi forstår og definerer miljøterapi, vil også ha noe å si for om det er aktuelt i hjemmet og lokalmiljøet. Det kan blant annet påvirkes av i hvilken grad en anser de måtene en kan jobbe i lokalmiljøet og hjemmet på, som tilstrekkelig strukturert, eller om det primært er institusjonen som har en organisering som gjør den terapeutisk. Vi legger til grunn at også hjemmet og lokalmiljøet rommer muligheten for miljøterapi, og at også de kommunale helse- og omsorgstjenestene som organisasjon kan fungere terapeutisk. Ikke minst mener vi at mange har behov for miljøterapeutiske tiltak for å løse flere av de utfordringene og vanskene som følger av nettopp den situasjonen de er i, og hvordan det påvirker det samspillet som er beskrevet mellom tanker, følelser og handlinger. Her er det en viktig forutsetning at samspillet ikke tar som utgangspunkt at det er personen som alltid skal underkaste seg og tilpasse seg. Her kan det også være at det er sider ved situasjonen som skal endres. Handlinger som fører til kognitive og emosjonelle vansker. Vi har sett nærmere på hva vi mener begrunner en ny eller justert definisjon av miljøterapi.

i. For det første mener vi det er et viktig poeng at miljøterapi ikke primært handler om endring hverken hos personen eller miljøet. Det handler minst like mye, om ikke mer, om utvikling og om å opprettholde viktige funksjoner og ferdigheter i den grad det er mulig, eventuelt å finne nye løsninger ut fra mål som settes. ii. For det andre mener vi at det er viktig å ha som perspektiv at miljøet kan gjøres bruk av for å skape slike prosesser som beskrevet i punktet over, og ikke kun som noe som utløser og opprettholder de vanskene som personer kan oppleve i sitt miljø.

Dette setter det terapeutiske prosjektet og oppgaven tydelig på kartet. Mange miljøterapeuter lever godt med den ene definisjonen (definisjonen i Selnes og Larsen, 1978) som dominerer dagens forståelse. Mange har også dels justert sin forståelse basert på de nye kontekstene og erfaringene arbeidet foregår innen, eller har valgt å støtte seg på andre teorier eller begrep. Eksempler på det er positiv atferdsstøtte (PAS), aktiv støtte, samtaleterapi, veiledning, dagliglivets aktiviteter (ADL), sosial trening, kognitiv atferdsterapi (CBT), dialektisk atferdsterapi (DBT) og lista fort-

Vernepleie og miljøterapi er en bok for deg som vil lære om hva vernepleie og miljøterapi er, og om kjernene i disse.

Boken består av i alt tretten kapitler med fagteorier og emner som er viktige kjerner i profesjonspraksisene vernepleie og miljøterapi. Vernepleie er ikke ett, men flere og nøye sammensatte fag og fagområder, som underbygger og gir grunnlag for å utforme profesjonsfaglige tilnærminger ut fra aktuelle kontekster, situasjoner og praksiser. Dette er også utgangspunktet for kapittelet om kunnskapskjernene i miljøterapi og et fagessay om vernepleie og miljøterapi. Ikke uventet finner en også kapitler som tar opp grunnlagsspørsmål om selvbestemmelse, etikk, faglig skjønn og makt og tvang.

Mange av de faglige praksisene forutsetter medisinfaglig kunnskap med et særlig fokus på effekter som følge av eller som kan ha avgjørende betydning for tiltak og tjenester som iverksettes. Dette behandles i et kapittel om helse, og i et om fellesfaktorer (pfaktorer) til psykiske lidelser. Boken har også et kapittel om hjernen, som knytter sammen både medisinske, læringsteoretiske og terapeutiske problemstillinger.

Et eget kapittel tar opp grunnleggende teorier for ulike fagsyn, og gir konkrete eksempler på hvordan disse brukes i konkrete faglige praksiser innen vernepleie og miljøterapi. Vernepleiere og miljøterapeuter må ha kunnskap om både sin egen faglige metode, og andre profesjoners metoder.

Også miljøterapi har endret seg. I et eget kapittel om miljøterapi presenteres to mye brukte definisjoner som viser noe av dette, og forfatterne kommer med en revidert definisjon som setter miljøterapi inn i lokalmiljøet og hjemmebaserte tjenester som kontekst.

Gjennom hele boken inviteres leseren til refleksjon og diskusjon.