Kapittel 1 Hva er pasientsikkerhet?

1

Hva er pasientsikkerhet?

De fleste av oss har behov for helsetjenester i løpet av livet, som regel gjentatte ganger. Vi har også erfaringer som pårørende, familie eller venner for noen som har vært eller er pasient eller bruker av helsetjenester. Kanskje tar vi for gitt at de tjenestene vi mottar som pasienter ved sykehus eller som brukere av kommunale helsetjenester, er trygge og sikre? Dette er ikke alltid tilfelle, og derfor har pasientsikkerhet over de siste 10–20 årene vokst frem som et eget og viktig fagfelt. Vi trenger å vite hva det betyr at pasientens sikkerhet ivaretas i møtet med helsetjenesten. Vi trenger å vite hva som skjer når pasienten opplever uønskede hendelser, og vi trenger å vite hva som er status på arbeidet med pasientsikkerhet i Norge og internasjonalt.

Døde etter infeksjon «Peder» på 87 år er en av mange pasienter vi har møtt i forskningen vår. I et prosjekt om betydningen av samhandling for pasientsikkerhet observerte vi eldre pasienter med alvorlige helseutfordringer. Peder var en av dem som etter et korttidsopphold på sykehjem ble lagt inn på sykehus med forverrende kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS), infeksjoner og underernæring. Etter 19 dager på sykehus hadde han fått en økning på tolv medisiner i tillegg til de seks han hadde ved innleggelse. Det manglet opplysninger om sårprosedyrer, legemiddeloversikt og mental tilstand da han returnerte til sykehjemmet. Medisinene gjorde Peder forvirret og hallusinert, og en uke senere ble han igjen innlagt på sykehuset. Der døde han senere som følge av infeksjoner. Peders historie er ikke unik.