Ministerio de Salud Dirección Nacional de CEN-CINAI Unidad de Normalización y Asistencia Técnica
REFERENCIA DE USUARIOS DE CEN-CINAI A ODONTOLOGÍA 1.INFORMACIÓN GENERAL
1.1.Fecha: 1.2. Región: 1.3. Nombre del establecimiento que refiere: 1.4.Centro de Salud al que se refiere (Ebais,clínica u hospital): 1.5. Nombre del responsable del niño: 1.6. Nombre del niño(a): 1.8. Edad:
1.7. Fecha de nacimiento: 1.9. No de identificación 2. INFORMACIÓN DE SALUD
2.1. Antecedentes de enfermedades: 2.2. Enfermedades que padece actualmente: 2.3. Medicamentos que utiliza: 2.4. Alergias: 2.5. Discapacidad:
SI( )
2.6. Motivo de la referencia:
Nombre del Funcionario: Puesto: Sello del Establecimiento
cc/ expediente del niño/niña.
NO (
)
Cual?:
Años,
Meses
CONTRA-REFERENCIA Estimado profesional en odontología Para control en el establecimiento por favor llenar los datos solicitados
Nombre del Paciente: Identificación: Servicio que brinda la atención: Nombre del odontólogo responsable: Observaciones Fecha
Tratamiento o intervención realizada
(necesidad de otras citas, referencia a especialista, etc.)
cc/ Favor devolver este documento al expediente del niño/niña(en CEN-CINAI) después de finalizar el tratamiento dental o intervención.
Firma