Opstaan tegen Big Pharma

Opstaan tegen Big Pharma

Tekst: Ramon Creyghton en Niek Bollemeijer

Een duidelijk signaal afgeven naar de farmaceutische industrie, dat staat UvA-hoogleraar Carla Hollak voor ogen, nu het AMC het peperdure medicijn CDCA zelf produceert en daarmee farmaceut Leadiant buitenspel zet.

‘Het ziekenhuis durft nu de strijd aan met de farmaceut’ en ‘AMC zet farmaceut buitenspel met eigen medicijn’. Dat waren strijdlustige krantenkoppen, begin april van dit jaar. Nadat de Italiaanse farmaceut Leadiant Biosciences het al bestaande medicijn CDCA vorig jaar had geregistreerd als ‘weesgeneesmiddel’ kondigde het een vervijfvoudiging van de prijs aan. Dat Leadiant dat zomaar kon doen, zit als volgt. Om fabrikanten de kans te geven dure geneesmiddelen te ontwikkelen voor kleine patiëntengroepen, is bedacht dat ze een tienjarig exclusief recht kunnen verkrijgen om een bepaald middel voor zo’n zeldzame ziekte op de markt te brengen.

Ze kunnen daarvoor een registratie aanvragen bij het EMA, het Europese medicijnagentschap. Vervolgens kunnen ze zelf de prijs bepalen. Zo’n tijdelijk monopolie heeft Leadiant nu voor CDCA veroverd. Dit medicijn wordt onder andere gebruikt voor de behandeling van de zeldzame stofwisselingsziekte CTX, waaraan ongeveer zestig mensen in Nederland lijden. Dat gebeurt al ruim veertig jaar, maar nu de prijs verhoogd is van veertigduizend naar een verbijsterende tweehonderdduizend euro per patiënt per jaar vergoeden zorgverzekeraars het niet meer. Het besluit van Leadiant leidde tot grote maatschappelijke verontwaardiging.

UvA-hoogleraar Carla Hollak is gespecialiseerd in erfelijke stofwisselingsziekten en behandelt veel CTXpatiënten. Ze was niet alleen verontwaardigd, maar ging over tot actie. Samen met AMC-apotheker Marleen Kemper maakt ze CDCA nu gewoon zelf. Het AMC bereidt het medicijn nu ‘magistraal’. Dat betekent dat het op individueel voorschrift en in eigen huis wordt geproduceerd, wat in principe voor alle middelen op kleine schaal is toegestaan. De uitwerking van dit plan ligt bij de apothekers. Die moeten de grondstof uit China importeren, tot een pil verwerken, en instaan voor de kwaliteit en veiligheid. Alle CTX-patiënten in Nederland kunnen individueel een recept krijgen van het AMC, dat het medicijn voor vijfentwintigduizend euro per jaar kan aanleveren. De patiënten gaan een behandelrelatie aan met de apotheek, maar blijven door hun eigen arts behandeld worden.

Hollak: ‘We willen veilige en goede geneesmiddelen ontwikkelen en toch de prijs een beetje de baas zijn, zonder dat we daarbij alle innovaties van bedrijven de kop in willen drukken. We zijn geen tegenmacht tegen de industrie, maar bij overduidelijk misbruik van regelgeving voor eigen gewin trekken we een grens.’ Ze hoopt dat andere ziekenhuizen het idee van magistrale bereiding overnemen, zodat een duidelijk signaal wordt gestuurd naar de industrie. ‘Het liefst heb ik dat onze aanpak landt als voorbeeld van hoe dit kan werken. Het is zeker niet het idee dat we in het AMC een soort magistrale fabriek gaan neerzetten.’ Volgens Marleen Kemper, apotheker in het AMC, is dat ook niet haalbaar. ‘Magistrale bereiding kost – gezien de eisen die aan medicijnen worden gesteld – de apotheek en haar werknemers veel tijd en werk. Het is bedoeld voor individuele patiënten en daar is de apotheek ook op ingericht.’

Europese regels

De minister van Volksgezondheid kwalificeert de CDCA-registratie door Leadiant als misbruik van de regelgeving, prijst het AMC, en juicht andere zoektochten binnen de wet naar alternatieven voor dure medicijnen toe. Interessant genoeg waarschuwde het ministerie al in 2016 voor de misbruikmogelijkheid die Leadiant nu uitbuit. Nederland adviseerde de Europese regels aan te passen om te voorkomen dat bedrijven al langer bestaande behandelwijzen voor weesziektes kunnen registreren, laat staan er tien jaar lang onaantastbaar winst op maken. Die aanpassing is er nog niet gekomen.

In de huidige regelgeving mogen fabrikanten de prijs bepalen, maar daar staat tegenover dat overheden en verzekeraars kunnen weigeren te vergoeden. Rob Hagendijk, UvA-wetenschaps- en techniekonderzoeker, legt uit dat er daarom onderhandelingen tussen deze partijen ontstaan. ‘Ze kunnen wél onderling afspraken gaan maken over het ontwikkeltraject en de prijsstelling. Maar dat is vaak een lang en taai proces. Zowel vanwege principiële kwesties, zoals de vrijheid van ondernemen, als pragmatische overwegingen, bijvoorbeeld het vermijden van regeldruk.’

Intussen is de Nederlandse wetgeving allerminst vriendelijk voor artsen en apothekers die gewoon hun patiënten willen blijven helpen zoals ze dat altijd deden, want ze lopen wel risico’s. ‘We hebben dappere apothekers,’ zegt Frida van den Maagdenberg, financieel bestuurder van het AMC. ‘Wij zouden verantwoordelijk kunnen worden gesteld als er iets in het proces niet zou kloppen. Dat geeft een risico op enorme boetes. Maar onze apothekers kunnen ook nog eens tuchtrechtelijk aansprakelijk worden gesteld voor de kwaliteit en veiligheid.’

Leadiant zou kunnen claimen dat het zelf wel aan de eisen voldoet maar het AMC niet. De enige verklaring van het bedrijf, naar aanleiding van dit artikel, hint daar op: ‘De kern van de zaak is of de medicijnen die we ontwikkelen en leveren voldoen aan de passende normen van veiligheid, werkzaamheid en kwaliteit – en toegankelijk zijn voor de mensen die ze nodig hebben.’ Graag hadden we de farmaceut meer specifiek aan het woord gelaten, maar het bedrijf wilde niet ingaan op onze vragen. De inspectie geeft vooralsnog juist signalen die duiden op goedkeuring voor het AMC-product.

Regulatoire exclusiviteit

Er zijn ook waarschuwende geluiden. ‘Ik denk dat het juridisch niet kan wat het AMC nu doet,’ zegt Sven Bostyn, een jurist die verbonden is aan de UvA en de universiteit van Liverpool. Bostyn is gespecialiseerd in intellectueel eigendomsrecht van farmaceuten en denkt dat het AMC zich niet zomaar kan beroepen op magistrale bereiding. ‘Dat is een uitzondering in het octrooirecht. Maar het gaat hier helemaal niet over een octrooi, want dat is er niet voor deze therapie. Het gaat om iets totaal anders: een zogenoemde “regulatoire exclusiviteit” voor een weesgeneesmiddel. Daar helpt magistrale bereiding je niet bij.’

Bostyn: ‘Het is meestal niet goed voor het imago om academische ziekenhuizen te dagvaarden, maar de fabrikant zou wel degelijk naar de rechter kunnen stappen om het AMC te verbieden dit medicijn te produceren en verstrekken. Het AMC heeft publiekelijk aangekondigd alle Nederlandse CTXpatiënten van het middel te kunnen en willen voorzien. De hele discussie is nu: geldt dat als “op de markt brengen”? Op die markt heeft de fabrikant immers juist een exclusief recht verkregen.’

Carolien Oppeneer is jurist bij de stichting Pharmagister, die bij het AMC-initiatief betrokken is. Zij ziet dit anders. ‘Die marktexclusiviteit verhindert slechts dat autoriteiten een vergunning verlenen aan andere fabrikanten voor hetzelfde medicijn. Maar voor magistrale bereiding heb je geen vergunning nodig. Een apotheek mag zelf bereiden als een patiënt daar duidelijk belang bij heeft, zoals in dit geval.’

De jurisprudentie is tot op heden beperkt, en dus kan een rechtszaak nog interessant worden, zegt Bostyn. Een echte testcase. Weinigen zullen vinden dat Leadiant ook moreel in z’n recht staat, met zo’n vervijfvoudiging van de prijs, zonder grote investering. De directeur van Pharmagister noemt Leadiant daarom een ‘valsspeler’. Maar aangezien het om Europese regels gaat, zou een Nederlandse rechter het Europees Hof van Justitie om z’n interpretatie van de weesgeneesmiddelenregeling moeten vragen, vermoedt Bostyn. ‘Dat kost tweeënhalf jaar, en intussen mag het AMC waarschijnlijk niet produceren.’

De reactie van pers en publiek laat zich raden. Dus heeft deze zaak alles in zich om politieke commotie te laten ontstaan over dat recht op marktexclusiviteit, wat de juridische uitkomst ook is. ‘Vergeet niet, dat recht is er gekomen dankzij een lobby van de industrie. Zaken als deze doen vermoeden dat dit systeem niet lang in de huidige vorm zal overleven,’ aldus Bostyn. ‘Het doet denken aan octrooi-trollen: bedrijven die ervan leven obscure octrooien op te kopen en onder dreiging van rechtszaken geld verdienen aan vermeende schenders.’

Het AMC is evenwel niet onder de indruk en als Leadiant een zaak begint, ziet het die met vertrouwen tegemoet. Van den Maagdenberg: ‘Als we voor deze patiënten iets kunnen doen, dan moeten we het doen. Maar we zijn niet naïef. We hebben wel drie verschillende procesflows bedacht en met juristen besproken. Iedereen ziet dat we een constructie hebben gevonden om dit te mogen doen; net zo goed heeft Leadiant een regel misbruikt.’ Oppeneer beaamt: ‘Het is handwerk daar, in de apotheek van het AMC, voor een kleine patiëntengroep. Wij denken dat dit onder magistrale bereiding valt. Als dat niet voor deze zaak geldt, met zo’n duidelijk patiëntenbelang, waar dan wel? Dan wordt het een holle bepaling.’

Dat juist het AMC nu als eerste ziekenhuis magistrale bereiding zo inzet, komt voor een deel omdat deze evidente zaak zich hier nu eenmaal aandient. Toch zou het zonder de betrokken artsen en apothekers nooit gelukt zijn, zegt Van den Maagdenberg: ‘We hebben in Hollak een zeer actieve arts, met een enorme maatschappelijke betrokkenheid. Ze vecht als een leeuw voor haar patiënten. Zo zorgde ze ervoor dat zorgverzekeraars het dure middel tijdelijk bleven vergoeden terwijl we hier onderzochten hoe we de magistrale bereiding moesten opzetten.’

Zo is deze magistrale bereiding exemplarisch voor een zekere mentaliteit aan de UvA en het AMC. In het ziekenhuis zei men tegen elkaar toen het nieuws uitkwam: ‘Dit is ook wel het AMC.’ Er is goed overleg met alle betrokken in Nederland, maar het AMC was in staat én bereid dit als eerste te doen, zegt Van den Maagdenberg: ‘Want ik ben er wel normatief over: als er ziekenhuizen zijn die dit kunnen, dan zijn het de academische ziekenhuizen.’ •

Leadiant: een kleine speler

‘Big Pharma’, zo wordt de farmaceutische industrie wel genoemd. Hoewel het deel van de uitgaven dat daadwerkelijk aan onderzoek en ontwikkeling wordt besteed het hoogst is van alle sectoren, blijft het gemiddeld ongeveer achttien procent. Dat percentage is ongeveer even hoog als de gemiddelde winst van de grote farmaceuten. In Nederland wordt jaarlijks 4,7 miljard euro per jaar aan genees- en hulpmiddelen uitgegeven. Dat is ongeveer 270 euro per persoon.

Van het Italiaans-Brits-Amerikaanse Leadiant is onduidelijk hoeveel onderzoeksactiviteiten het daadwerkelijk ontplooit. In elk geval is het nu een relatief kleine speler, met zeven verschillende actieve stoffen op de markt. De meerderheid daarvan is ouder dan het bedrijf zelf, slechts één is jonger dan 25 jaar. Leadiant reageerde niet op onze specifieke vragen.

Wel schreef het bedrijf in een Engelstalige verklaring: ‘We volgen de discussie en het AMC-initiatief. Om medicijnen voor zeldzame ziektes zoals CTX aan patiënten en families in nood te leveren, is een samenwerking nodig tussen industrie en zorgstelsels, inclusief overheden, regelgevers, verzekeraars, patiëntenverenigingen en zorgprofessionals. De kern van de zaak is dat de medicijnen die we ontwikkelen en leveren voldoen aan de normen voor veiligheid, werkzaamheid en kwaliteit die van toepassing zijn – en toegankelijk zijn voor de mensen die ze nodig hebben. We zullen met alle relevante betrokkenen in contact blijven over oplossingen om aan deze behoeften te voldoen.’