Ministerio de la Protección Social República de Colombia
FICHA DE DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO SIFILIS GESTACIONAL Aseguradora que reporta: Entidad que reporta: Departamento: Municipio: Identificación:
Edad:
Años
Nombres y apellidos de la madre: Aseguradora a la que pertenece:
Régimen:
Departamento:
Municipio:
1. DIAGNÓSTICO MATERNO Pruebas NO treponémicas 1.
Tipo de prueba:
Fecha:
Resultado:
DILS
2.
Tipo de prueba:
Fecha:
Resultado:
DILS
3.
Tipo de prueba:
Fecha:
Resultado:
DILS
4.
Tipo de prueba:
Fecha:
Resultado:
DILS
Fecha:
Resultado:
Prueba Treponémica Tipo de prueba: Momento del diagnóstico:
Edad gestacional al diagnóstico:
Semanas
2. TRATAMIENTO Medicamento administrado:
Penicilina Benzatínica Profesional que aplicó
Primera dosis:
unidades
Fecha de aplicación:
Segunda dosis:
unidaes
Fecha de aplicación:
Tercera dosis:
unidades
Fecha de aplicación:
Penicilina Cristalina Dosis:
unidades
cada
horas
por
dias
3. SEGUIMIENTO SEROLOGICO DURANTE EL PRIMER AÑO Tipo de prueba
Fecha
Resultado
Suero 3 meses:
DILS
Suero 6 meses:
DILS
Suero 9 meses:
DILS
Suero 12 meses:
DILS
4. RETRATAMIENTO Necesitó retratamiento?
Fecha del retratamiento
Medicamento administrado:
Penicilina Benzatínica Profesional que aplicó
Primera dosis:
unidades
Fecha de aplicación:
Segunda dosis:
unidaes
Fecha de aplicación:
Tercera dosis:
unidades
Fecha de aplicación:
Penicilina Cristalina Dosis:
unidades
cada
horas
5. CURACIÓN Y CLASIFICACIÓN Cumple criterios de curación:
Clasificación de la sífilis:
¿Diagnóstico de contactos?
¿Tratamiento de contactos?
¿Donde se remitió el contacto? Observaciones:
Esta información se debe remitir al correo electrónico del Ministerio de la Protección Social:
rnsinvihnisifilis@gmail.com
por
dias