icap_evaluation_kg by Lena Ts

ОЦЕНКА ПРОГРАММЫ ОПИОИДНОЙ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

Алматы – 2012

Авторы Данный отчет подготовили сотрудники и консультанты ICAP: Азизбек Болтаев, региональный советник по вопросам профилактики ВИЧ в Центральной Азии, ICAP, Колумбийский Университет; Анна Дерябина, директор по Центральной Азии, ICAP, Колумбийский Университет; Олег Айзберг, доцент, отделение психиатрии и наркологии, Белорусская академия последипломного медицинского образования, Беларусь; Давид Отиашвили, директор, центр исследования зависимостей «AlternativeGeorgia», Грузия; Андреа Ховард, директор клинического и учебного отдела, ICAP, Колумбийский Университет. В подготовку данного отчета также внесли значительный вклад следующиечлены команды по оценке: Дамира Акматова, начальник Наркологического центра ИК №47, Кыргызская Республика; Ерболат Байкенов, руководитель патентно-информационного отдела, Республиканский научно-практический центр медико-социальных проблем наркомании, Казахстан; Мелис Исаков, заведующий отделением реабилитации, Респуликанский центр наркологии, Кыргызская Республика; Аида Карипова, специалист по мониторингу и оценке, Общественное объединение по социальному развитию и адаптации человека в обществе «СОЦИУМ», Кыргызская Республика; Шарон Стенклифф, директор по медицинским вопросам, Коалиция по снижению вреда, США; Айбар Султангазиев, исполнительный директор, Ассоциация программ снижения вреда «Партнерская сеть», Кыргызская Республика; Сергей Шумский, координатор, Общественное объединение «Родители против СПИДа и наркотиков – ЦАДМИР», Кыргызская Республика.

Выражение признательности ICAP благодарит всех, кто участвовал в проведении данной оценки, включая медицинских специалистов и пациентов программы ОЗТ за то, что они поделились своим опытом, проблемами и извлечёнными уроками. Авторы отчета выражают особую благодарность Министерству здравоохранения Кыргызской Республики и Республиканскому центру наркологии за содействие в проведении данной оценки, а также представителям международных организаций за предоставленные комментарии и рекомендации.

Примечание Данная оценка финансировалась из средств Чрезвычайного плана Президента США по борьбе со СПИД через Центры США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в рамках Соглашения о сотрудничестве номер 5U2GPS003074. Содержание отчета отражает мнения авторов и может не совпадать с официальной позицией и взглядами CDC.

Содержание

Содержание Сокращения �� 4 1. Краткое содержание � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 5 2. Введение � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 8 3. Цели и задачи оценки � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 10 4. Методы � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 11 4.1. Методы и инструменты сбора данных �� 11 4.2. Показатели, используемые при проведении оценки �� 13 4.3. Статистический анализ �� 13 4.4. Выбор сайтов �� 14 4.5. Команда по оценке �� 14 5. Описание услуг ОЗТ в Кыргызской Республике � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 15 5.1. Общая структура и нормативно-правовая база �� 15 5.2. Стоимость и финансирование �� 17 5.3. Система обеспечения медицинскими товарами �� 17 5.4. Человеческие ресурсы �� 18 5.5. Инфраструктура �� 19 5.6. Мониторинг и оценка �� 23 6. Результаты оценки � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 25 6.1. Непрерывность помощи и комплексность спектра услуг, предоставляемых пациентам, получающим ОЗТ �� 25 6.1.1. Доля пациентов, проходящих ОЗТ, с минимум одним клиническим осмотром за последний квартал �� 25 6.1.2. Доля пациентов, получающих ОЗТ, обследованных на вирусный гепатит С (ВГС) и вирусный гепатит В (ВГВ) �� 25 6.1.3. Доля пациентов на ОЗТ с минимум одной консультацией у психолога в течение последнего месяца �� 26 6.2. Приверженность и поддержка ОЗТ �� 26 6.2.1. Доля пациентов, полностью отказавшихся от употребления неназначенных опиатов после шести месяцев от начала ОЗТ �� 26 6.2.2. Доля пациентов на ОЗТ, остающихся в программе через шесть месяцев после начала ОЗТ �� 27 6.2.3. Доля пациентов, полностью отказавшихся от употребления неназначенных опиатов спустя двенадцать месяцев после начала ОЗТ �� 27 6.2.4. Доля пациентов на ОЗТ, продолжающих лечение через двенадцать месяцев после начала ОЗТ �� 28 6.2.5. Средняя суточная доза метадона, получаемая пациентами, участвующими в программе ОЗТ в течение трех или более месяцев �� 28 6.3. Степень удовлетворенности пациентов программой и своим состоянием здоровья �� 29 6.4. Оценка поведения пациентов (сексуального, инъекционного и криминального) �� 32 6.4.1. Доля пациентов получающих ОЗТ, прошедших минимум одну оценку риска, связанного с сексуальными контактами и употреблением наркотиков, за последний месяц �� 32 6.4.2. Употребление наркотиков �� 32

Содержание

6.4.3. Поведение, связанное с риском заражения ВИЧ �� 35 6.4.4. Криминальное поведение. �� 36 6.5. Расходы, связанные с употреблением наркотиков �� 37 7. Ограничения � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 39 8. Выводы � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 40 9. Рекомендации � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 43 10. Приложения � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � 44 Приложение I �� 44 Определения и основа выборки для индикаторов на уровне пациентов �� 44 Приложение II �� 46 Результаты теста парных выборок употребления неназначенных наркотиков �� 46

Сокращения

Сокращения CDC Центры США по контролю и профилактике заболеваний АРТ антиретровирусная терапия ВИЧ вирус иммунодефицита человека ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения ГФСТМ Глобальный фонд для борьбы со СПИД, туберкулезом и малярией ДЭН дозорный эпидемиологический надзор ИК исправительная колония ИППП инфекции, передаваемые половым путем МиО мониторинг и оценка НПО неправительственная организация ОЗТ опиоидная заместительная терапия ПАВ психоактивные вещества ПЕПФАР Чрезвычайный план Президента США по борьбе со СПИД ПИН потребители инъекционных наркотиков ПРООН Программа Развития ООН РЦ «СПИД» Республиканский Центр по профилактике и борьбе со СПИД РЦН Республиканский центр наркологии СИЗО следственный изолятор СПИД синдром приобретенного иммунодефицита УНП ООН Управление ООН по наркотикам и преступности ЦСМ центр семейной медицины ЮНИСЕФ Детский Фонд ООН ЮНЭИДС Объединенная Программа ООН по ВИЧ/СПИД

1. Краткое содержание

1. Краткое содержание В сентябре 2010 года ICAP при Колумбийском Университете получил финансирование от Центров США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в рамках Чрезвычайного плана Президента США по борьбе со СПИД (ПЕПФАР) для работы с Министерствами здравоохранения и другими государственными и негосударственными организациями с целью улучшения услуг по лечению, уходу и профилактике ВИЧ в Казахстане, Кыргызстане, Таджикистане и Узбекистане (проект «Содействие»)1. Оценка пилотных проектов по опиоидной заместительной терапии (ОЗТ) в Кыргызской Республике является неотъемлемой частью рабочего плана проекта «Содействие», а ее результаты будут использоваться при оказании дальнейшей методической помощи по вопросам улучшения ОЗТ. Цель данной оценки заключалась в сборе информации о спектре и качестве существующих услуг ОЗТ для потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) в Кыргызской Республике, а также выявлении возможностей улучшения этих услуг. Результаты оценки будут представлены Министерству здравоохранения Кыргызской Республики и другим заинтересованным сторонам для принятия решений при планировании, координации и осуществлении мероприятий, направленных на улучшение лечения опиоидной зависимости, в частности, ОЗТ в Кыргызской Республике. Информация также будет использоваться ICAP для разработки собственных стратегий и деятельности по улучшению услуг по профилактике ВИЧ-инфекции в регионе. Протокол оценки и инструменты для сбора данных были разработаны совместными усилиями сотрудников ICAP в Нью-Йорке и Алматы и согласованы с национальными партнерами. При проведении оценки использовались как качественные, так и количественные методы исследования, включая интервью с пациентами, получающими ОЗТ, сотрудниками проектов ОЗТ, ключевыми заинтересованными лицами и пользователями услуг здравоохранения, а также анализ медицинской документации и обзор ранее проводимых оценок. Ключевые результаты оценки: 1. Программа ОЗТ, финансируемая в рамках реализации грантов Глобального фонда для борьбы со СПИД, туберкулезом и малярией (ГФСТМ) в Кыргызской Республике, демонстрирует эффективность и востребованность назначения метадона для лечения опиоидной зависимости. 2. Законодательство Кыргызской Республики благоприятствует внедрению ОЗТ в качестве стандартного метода лечения опиоидной зависимости и профилактики ВИЧ среди ПИН. 3. Результаты пилотирования ОЗТ в Кыргызской Республике включают снижение частоты употребления неназначенных (нелегальных) опиатов, криминальной деятельности, поведения, связанного с риском заражения и последующей передачи ВИЧ, а также позволяют улучшить состояние здоровья пациентов. 4. Участие в программе ОЗТ существенно снижает затраты пациентов на потребление неназначенных психоактивных веществ, что способствует уменьшению со

*Проект “Содействие” – это пятилетняя инициатива, финансируемая Центрами США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в рамках Чрезвычайного плана Президента США по борьбе со СПИД (ПЕПФАР). Работу по осуществлению Проекта «Содействие» возглавляет ICAP при Школе общественного здравоохранения им. Мейлмана Колумбийского Университета; проект выполняется в четырех странах Центральной Азии (Казахстан, Кыргызстан, Таджикистан и Узбекистан) с 2010 года и нацелен на предоставление методической помощи в работе по улучшению услуг профилактики, ухода, поддержки и лечения в области ВИЧ, оказываемых медицинскими учреждениями, включая усиление лабораторных служб, связанных с ВИЧ, а также на усовершенствование систем стратегической информации (надзор, МиО и информатика).

1. Краткое содержание

циального вреда в виде криминальной активности, связанной с необходимостью поиска средств для покупки наркотиков. 5. Метадон, используемый для ОЗТ в Кыргызской Республике, закупается по очень низкой стоимости - цена средней суточной дозы (100 мг) метадона на пациента в 2012 году составила всего 0,28 доллара США. 6. В пунктах ОЗТ, находящихся за пределами столицы страны, ощущается нехватка методической помощи. Недостаточное внимание уделяется подготовке персонала. В частности, в ряде пунктов ОЗТ медицинские сестры не проходили никакого формального обучения по ОЗТ. 7. Система мониторинга и оценки программы ОЗТ в Кыргызской Республике имеет ряд пробелов, включая сбор и анализ данных, полученных в пунктах ОЗТ, что не позволяет в достаточной степени оценить качество оказываемых услуг, удовлетворенность пациентов программой и влияние ОЗТ на их поведение (половое, инъекционное и криминальное). 8. Существующая инфраструктура организаций, на базе которых реализуются проекты ОЗТ, и их материальное обеспечение требуют улучшения для более качественного предоставления ОЗТ. 9. Несмотря на значительное снижение количества инъекций неназначенных психоактивных веществ (ПАВ) в сравнении с периодом до начала ОЗТ, у ряда пациентов сохраняется практика инъекционного употребления ПАВ, в большинстве случаев димедрола. 10. Отмечается слабое взаимодействие программ ОЗТ с другими службами здравоохранения и оказания социальной помощи, в целевую группу которых также входят наркозависимые. Так, в ряде случаев было установлено отсутствие сотрудничества с программами обмена шприцев, иногда работающих бок о бок с пунктами ОЗТ. 11. Ограничена комплексность оказания помощи по социальной адаптации и трудоустройству пациентов ОЗТ. Недостаточно качественно производится консультирование пациентов, вовлечение их в группы самопомощи и направление для получения других необходимых медицинских услуг. 12. В ряде пунктов пациенты отмечали негативное отношение со стороны сотрудников правоохранительных органов, препятствующее участию пациентов в программах ОЗТ. Исходя из результатов оценки были предоставлены следующие рекомендации по улучшению лечения опиоидной зависимости, в частности ОЗТ, в Кыргызской Республике: 1. Программу ОЗТ необходимо развивать, в том числе, расширяя доступ к терапии в отдаленных районах страны, где может существовать потребность в такой терапии. Особое внимание должно быть уделено развитию ОЗТ в местах лишения свободы. 2. Усилить методическую помощь пунктам ОЗТ через отбор, обучение и привлечение к работе специалистов из медицинских институтов, специализирующихся на психиатрии и наркологии, для работы в качестве технических консультантов. 3. Продолжить улучшение инфраструктуры наркологических учреждений с обеспечением возможности получения полного спектра услуг в конфиденциальных условиях. Для дальнейшего улучшения качества отпуска ежедневных доз лекарства пациентам и профилактики утечки метадона, пункты ОЗТ желательно обеспечить автоматизированными дозаторами. 4. Улучшить процедуры мониторинга и оценки ОЗТ, обеспечив сбор и анализ дан-

1. Краткое содержание

7. 8.

ных, связанных как с непосредственным оказанием услуг, так и с влиянием ОЗТ на пациентов. Необходимо усилить участие неправительственных организаций и пациентов ОЗТ в реализации мероприятий по разъяснению сути ОЗТ среди ПИН и членов их семей. Также необходимо использовать потенциал и опыт НПО в обеспечении психосоциального сопровождения пациентов ОЗТ и их близких. Усилить взаимодействие пунктов ОЗТ с программами снижения вреда, лечения ВИЧ-инфекции и туберкулёза. Изыскать возможности предоставления интегрированной помощи пациентам ОЗТ с ВИЧ и туберкулёзом по принципу «одного окна». Разработать механизм обеспечения пациентов ОЗТ возможностью бесплатного обследования на вирусные гепатиты согласно соответствующим инструкциям Министерства здравоохранения Кыргызской Республики. Усилить комплексность предоставления ОЗТ путем улучшенного консультирования пациентов, ПИН и их родственников, развития групп самопомощи, усиления взаимодействия с другими медицинскими и социальными службами и направления клиентов для получения соответствующих услуг. Усилить мероприятия по формированию благоприятной среды для работы программ ОЗТ, снижению стигмы и дискриминации со стороны медицинского персонала, правовой защите участников ОЗТ.

2. Введение

2. Введение Центральная Азия является одним из немногих регионов мира, где наблюдается рост эпидемии ВИЧ-инфекции. В настоящее время эпидемия в Кыргызской Республике (далее Кыргызстан) находится в концентрированной стадии, и одним из наиболее распространенных путей передачи ВИЧ остается использование потребителями наркотиков общих шприцев и игл.2 Кыргызстан находится на пути одного из самых крупных каналов контрабанды наркотиков из Афганистана, что приводит к доступности относительно недорогого героина и высокой распространенности наркомании в стране. Быстрый рост количества потребителей наркотиков вдоль таких путей контрабанды в сочетании с миграцией населения способствует активному распространению ВИЧ-инфекции, парентеральных вирусных гепатитов, туберкулёза и инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Высокая распространенность небезопасных инъекционных практик в сочетании с рискованным сексуальным поведением, включая низкий уровень использования презервативов среди общего населения и ПИН, увеличивает вероятность быстрого распространения ВИЧ-инфекции. По данным Республиканского Центра «СПИД» в 2011 году употребление инъекционных наркотиков, как и прежние годы, оставалось основным путем передачи ВИЧ среди вновь зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции (60,2%). Мужчины по-прежнему составляют основную часть зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции (69,7%). Оценочное количество ПИН в КР по данным UNODC от 2006 г. составляет 25 тыс. человек, что почти в 3,5 раза выше, чем количество ПИН, официально зарегистрированных в стране. В пенитенциарной же системе на наркологическом учете состоят 413 человек (5% от общего тюремного населения). Согласно исследованию, проведенному СПИД Фонд Восток-Запад в 2008 г., оценочное число заключенных, употребляющих наркотики инъекционным путем в учреждениях УИС, составляет 19% от общего числа тюремного населения. Высокий уровень вирусного гепатита С (ВГС) среди ПИН свидетельствует об опасных практиках, связанных с потреблением наркотиков и половым поведением (по данным дозорного эпидемиологического надзора распространённость ВГС в 2010 году составила 53,7%, сифилиса – 12,7%), в том числе среди заключенных - 37,5% и 3,5% соответственно. Распространённость ВИЧ среди ПИН и заключенных в 2012 была 14,3% и 13,7% соответственно. Опиоидная заместительная терапия (ОЗТ) является тщательно изученным и научнообоснованным медицинским вмешательством, направленным на лечение опиоидной зависимости, и заключается в назначении метадона или бупренорфина в качестве заместителя нелегальных уличных опиоидных наркотических средств, таких как героин. Исследования, проведенные на сегодняшний день в области лечения опиоидной зависимости, доказывают, что ОЗТ в сочетании с психологической поддержкой дает наилучшие результаты в отношении снижения частоты нелегального употребления наркотиков и инъекций, снижения криминального поведения и улучшения социальной адаптации.3 Программа ОЗТ была впервые запущена в двух пилотных городах Кыргызстана (Бишкек и Ош) в 2002 году при финансировании Фонда Сороса. Позднее Министерством здравоохранения доступ к ОЗТ был расширен и на другие регионы за счет финансирования из средств программы Глобального Фонда для борьбы со СПИД, туберкулезом и малярией (ГФСТМ). По данным Республиканского центра наркологии Министерства здравоохране

WHO, UNAIDS, UNICEF. (2011). Global HIV/AIDS Response – Epidemic update and health sector progress towards Universal Access – Progress Report. Geneva. ВОЗ, УНП ООН, ЮНЭЙДС. (2004). Совместная позиция: Заместительная поддерживающая терапия в ведении пациентов с опиоидной зависимостью и в профилактике ВИЧ- инфекции и СПИД.

2. Введение

ния Кыргызской Республики, на 1 мая 2012 года ОЗТ получали 1100 пациентов в двадцати пунктах ОЗТ. Предыдущие оценки проекта ОЗТ в Кыргызстане были проведены экспертами ВОЗ4,5 по запросу Министерства здравоохранения. В этих оценках был сделан вывод, что применение ОЗТ при опиоидной зависимости приводит к следующим положительным результатам по сравнению с периодом до начала ОЗТ: yy Значительное снижение потребления героина среди пациентов; yy Улучшение качества жизни пациентов и восприятие состояния собственного здоровья; yy Снижение преступлений совершаемых пациентами; yy Снижение использования общих шприцев и игл для употребления наркотиков, что способствуют снижению риска распространения ВИЧ. Ожидается, что данная оценка будет основана на результатах и извлечённых уроках предыдущих исследований и предоставит надёжные научно-обоснованные данные для принятия решений по развитию услуг лечения наркотической зависимости в Кыргызской Республике.

Moller L, Karymbaeva S, Subata E, Kiaer T. (2009). Evaluation of patients in opioid substitution therapy in the Kyrgyz Republic, WHO Europe. Subata E, Moller L, Karymbaeva S, (2009). Evaluation of opioid substitution therapy in the Kyrgyz Republic, WHO Europe.

3. Цели и задачи оценки

3. Цели и задачи оценки Целью данной оценки являлся сбор и анализ данных о соответствии программы ОЗТ, проводимой в Кыргызстане, минимальным рекомендациям ВОЗ по фармакологическому лечению опиоидной зависимости с психосоциальным сопровождением,6 а также Принципами лечения наркотической зависимости.7 Общая цель данной оценки заключается в предоставлении данных для совершенствования лечения опиоидной зависимости, в частности услуг ОЗТ, в Кыргызстане. Перед командой по оценке были поставлены следующие задачи: 1. Описать существующие модели предоставления ОЗТ; 2. Оценить качество и эффективность существующих моделей ОЗТ; 3. Выявить существующие потребности в усилении потенциала с целью улучшения качества, эффективности и продуктивности систем лечения наркотической зависимости в целом, и ОЗТ в частности; 4. Предоставить Министерству здравоохранения Кыргызской Республики конкретные и выполнимые рекомендации по улучшению качества, эффективности и продуктивности систем лечения наркотической зависимости в целом, и ОЗТ в частности. Работа по сбору данных в Кыргызстане осуществлялась с апреля по июль 2012 года.

ВОЗ. (2010). Руководство по фармакологическому лечению опиоидной зависимости с психосоциальным сопровождением. ВОЗ, Женева. УНП ООН, ВОЗ. (2008). Принципы лечения наркотической зависимости. Дискуссионная статья.

4. Методы

4. Методы 4.1. Методы и инструменты сбора данных Оценка проводилась с использованием количественных и качественных методов исследования, включая: i) систематический анализ соответствующей документации; ii) полуструктурированные интервью с ключевыми заинтересованными лицами и сотрудниками, задействованными в проведении ОЗТ в наркологических центрах; iii) полуструктурированные интервью с лицами с опиоидной зависимостью, не проходящими лечение, а также с пациентами, получающими ОЗТ; iv) оценку состояния инфраструктуры пунктов ОЗТ/наркологических диспансеров; и v) анализ медицинских карт. Информация из разных источников сравнивалась между собой для получения наиболее взвешенных результатов. a.

Анализ документов. Команда по оценке проанализировала все имеющиеся и относящиеся к данному вопросу документы, протоколы, отчеты и стандартные операционные процедуры (СОП), касающиеся предоставления ОЗТ, включая национальные клинические руководства по лечению наркотической зависимости и ведению случаев ВИЧ среди ПИН; отчеты о проведении тренингов и реализации программ; презентации и отчеты об оценках, проводимых другими организациями; стандартные инструменты мониторинга за пациентами, электронные базы данных, отчеты о распространении данных, а также доступные официальные статистические отчеты Министерства здравоохранения. Полуструктурированные интервью с ключевыми лицами. Команда по оценке провела интервью с ключевыми лицами в системе оказания наркологической помощи, задействованными во внедрении программы ОЗТ, для сбора качественной информации о структуре и компонентах лечебного процесса. Полуструктурированные интервью с сотрудниками, задействованными в проведении ОЗТ. Во время оценки были проведены интервью с сотрудниками, задействованными в оказании услуг по лечению наркотической зависимости, включая сотрудников наркологических диспансеров, фармацевтов/провизоров и медсестер пунктов ОЗТ. Полуструктурированные интервью использовались для сбора более детальной информации о процессах лечения и ухода, а также для описания существующих сложностей. Интервью с пациентами, получающими ОЗТ. Команда по оценке провела индивидуальные интервью с пациентами ОЗТ (центр семейной медицины (ЦСМ) №8: n=49; Карасуу: n=20; Сокулук: n=40; следственный изолятор (СИЗО) №5 г. Ош: n=12; г. Кара-Балта: n=39; г. Ош: n=31; исправительная колония (ИК) №47: n=55). Пациенты, которые участвовали в программе ОЗТ в течение более трех месяцев, были приглашены пройти интервью сотрудниками пунктов ОЗТ, предоставившими общую информацию о целях проводимой оценки. Заинтересованные пациенты были затем направлены для беседы к представителям оценочной команды. После получения информированного согласия, каждый пациент был опрошен с использованием стандартного вопросника, основанного на инструментах, ранее использованных в других странах, в частности, в рамках мультицентрового исследования по оценке опиоидной заместительной терапии, проведенного ВОЗ.8

Robert A., et al. (2009). WHO Collaborative Study on Substitution Therapy of Opioid Dependence and HIV/AIDS. Protocol.

4. Методы

II.

III.

Опросник по восприятию лечения (ОВЛ).9 ОВЛ использовался для оценки степени удовлетворенности пациентов услугами ОЗТ, а также их опыта получения ОЗТ и других услуг по лечению наркотической зависимости, включая их мнение о качестве и доступности услуг. Индекс опиоидного лечения (ИОЛ).10 ИОЛ использовался для структурированных интервью с пациентами, получающими ОЗТ, для измерения клинических результатов ОЗТ. ИОЛ представляет собой стандартный инструмент оценки результатов лечения наркотической зависимости, рекомендованный ВОЗ, который измеряет шесть результатов лечения: употребление наркотиков; поведение, связанное с риском заражения ВИЧ; социальную адаптацию; вовлеченность в криминальную активность; состояние здоровья и психологическую адаптацию. По причине ограниченности времени на проведение оценки и большого объёма полной версии ИОЛ, для данной оценки использовались только следующие его разделы: употребление наркотиков и вовлеченность в криминальную активность. Помимо этого, в анкеты были добавлены вопросы, касающиеся общей степени удовлетворенности пациентов своим состоянием здоровья, и расходов, связанных с приобретением наркотиков за последние 30 дней. Опросник по оценке риска заражения ВИЧ – сокращенная версия.11 Данный опросник состоял из семи вопросов и был направлен на оценку частоты полового и инъекционного поведений респондентов в течение последнего месяца, которые могли подвергнуть их риску заражения инфекциями, передаваемыми через кровь.

Помимо этого, при помощи полуструктурированных интервью собиралась информация о доступности услуг по лечению наркотической зависимости; личном опыте обращения в наркологические службы; ожидаемом качестве услуг, расходах, связанных с лечением; потенциальных и реальных причинах, которые могли бы привести к преждевременному прекращению лечения; факторах, которые бы могли повысить участие и приверженность к ОЗТ; неудовлетворённых потребностях, связанных с услугами по лечению наркотической зависимости и ВИЧ; а также перспективах улучшения услуг с целью оценки уровня приемлемости и удовлетворенности существующими услугами. e. Интервью c ПИН, не получающими ОЗТ. Интервью с ПИН (n=10 в каждом пункте) были проведены во всех пунктах ОЗТ. Интервьюеры собрали информацию о знаниях респондентов об ОЗТ, их отношении к данному типу лечения, доступности услуг по лечению наркомании и профилактике ВИЧ для ПИН, мнении ПИН относительно барьеров в получении услуг наркологического ухода и профилактики ВИЧ, а также возможных путях улучшения сложившейся ситуации. f. Оценка инфраструктуры учреждений. Проводилась оценка инфраструктуры пунктов ОЗТ, включая их территориальное расположение и расстояние от остановок общественного транспорта, условия в местах ожидания и комнатах для консультирования и лечения, а также условия хранения и выдачи медикаментов ОЗТ и других материалов. g. Анализ медицинских историй пациентов и журналов регистрации. Команда

Marsden J., et al., (2000) Assessing client satisfaction with treatment for substance use problems and the development of the Treatment Perceptions Questionnaire (TPQ). Addiction Research; 8:455-70 10 Darke S., et al. (1992). Development and validation of a multi-dimensional instrument for assessing outcome of treatment among opiate users: the Opiate Treatment Index. Br J Addict; 87(5):733-42. 11 Copersino ML, et al. (2010). Measurement of self-reported HIV risk behaviors in injection drug users: comparison of standard versus timeline follow-back administration procedures. Journal of Substance Abuse Treatment; 38(1):60-5. 9

4. Методы

по оценке проанализировала медицинские карты и журналы для того, чтобы оценить спектр и качество существующих услуг ОЗТ.

4.2. Показатели, используемые при проведении оценки Следующие компоненты ОЗТ были оценены во время посещения пунктов ОЗТ, проведения интервью с медицинским персоналом и пациентами, при обзоре имеющейся документации: 1. Общая структура и нормативно-правовая база 2. Определение стоимости и финансирование 3. Система обеспечения медицинскими товарами 4. Человеческие ресурсы (комплектация штата) 5. Инфраструктура 6. Мониторинг и оценка 7. Система предоставления услуг В отношении анализа медицинских записей и интервью с пациентами для оценки объема и качества услуг (характеристик оказания услуг), оказываемых центрами ОЗТ, использовались следующие индикаторы: 1. Доля пациентов, получающих ОЗТ, прошедших минимум одно комплексное клиническое обследование за прошедший квартал; 2. Доля пациентов, получающих ОЗТ, обследованных на вирусные гепатиты В и С; 3. Доля пациентов, получающих ОЗТ, с которыми была проведена минимум одна психологическая консультация за последний месяц; 4. Доля пациентов, получающих ОЗТ, полностью отказавшихся от употребления нелегальных наркотиков через шесть месяцев после начала ОЗТ; 5. Доля пациентов, получающих ОЗТ, продолжающих лечение беспрерывно на шестой месяц после начала ОЗТ; 6. Доля пациентов, получающих ОЗТ, полностью отказавшихся от употребления нелегальных наркотиков через двенадцать месяцев после начала ОЗТ; 7. Доля пациентов, получающих ОЗТ, продолжающих лечение беспрерывно на двенадцатый месяц после начала ОЗТ. 8. Доля пациентов, получающих ОЗТ, прошедших минимум одну оценку риска, связанного с сексуальными контактами и употреблением наркотиков, за последний месяц; 9. Средняя суточная доза метадона, получаемого пациентами находящимися на ОЗТ три месяца и более. Детальное описание индикаторов, использованных при анализе медицинских записей, и методов их расчета содержится в Приложении 1.

4.3. Статистический анализ Средние результаты и стандартное отклонение от средней величины рассчитывались отдельно для каждого компонента ОВЛ. Различия в частоте потребления неназначенных психоактивных веществ в течение тридцати дней до начала участия в программе ОЗТ и в течение последних тридцати дней во время получения ОЗТ анализировались парными t-тестами с уровнем двухсторонней значимости, равным 0,05. Для сравнения показателей преступности и общей степени удовлетворенности пациентов своим состоянием здоровья до и во 13

4. Методы

время участия в программе ОЗТ использовался критерий знаковых рангов Уилкоксона, где двухсторонняя α=0,05. Суточные расходы на потребление неназначенных психоактивных веществ рассчитывались умножением средней стоимости неназначенных психоактивных веществ, употребленных в течение последних трех последовательных дней их потребления, на среднее количество дней потребления наркотиков в учетном месяце. Разница между расходами на наркотики до и после начала участия в программе ОЗТ рассчитывалась при помощи парного t-теста образцов с двухсторонней α=0,05. Влияние участия в ОЗТ на частоту проявления поведения, связанного с риском заражения ВИЧ, проверялась при помощи критерия МакНемара.

4.4. Выбор сайтов Следующие сайты, где проводится ОЗТ, были включены в оценку: 1. г. Бишкек, центр семейной медицины №8 2. г. Карасуу, центр семейной медицины 3. Село Сокулук, центр семейной медицины 4. г. Кара-Балта, центр семейной медицины 5. г. Ош, межобластной наркологический диспансер 6. г. Ош, следственный изолятор №5 7. г. Бишкек, исправительная колония №47

4.5. Команда по оценке Команда по оценке состояла из сотрудников ICAP Колумбийского Университета и внештатных независимых консультантов, специализирующихся на оценке программ общественного здравоохранения, включая лечение наркотической зависимости, в частности, опиоидной заместительной терапии. Протокол оценки был одобрен Министерством здравоохранения Кыргызской Республики, Республиканским центром наркологии Министерства здравоохранения Кыргызской Республики, Центрами США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и Институциональным наблюдательным советом Медицинского Центра Колумбийского Университета.

5. Описание услуг ОЗТ

5. Описание услуг ОЗТ в Кыргызской Республике 5.1. Общая структура и нормативно-правовая база Проведение ОЗТ включено в Государственную Программу по предупреждению эпидемии ВИЧ/СПИДа и ее социально-экономических последствий в Кыргызской Республике, являющуюся основным стратегическим документом, определяющим приоритетные меры противодействия эпидемии ВИЧ в стране.12 Кроме этого, согласно проекта «Концепции антинаркотиковой13 политики» на период до 2015 года,14 ОЗТ является неотъемлемым компонентом комплекса антинаркотических действий в стране, что указывает на стратегическую последовательность Кыргызской Республики в данной области. Одной из важных особенностей положенных в основу вышеназванной концепции является требование по использованию научно-обоснованных фактов и результатов применения современных научных методов при планировании и разработке мероприятий антинаркотиковой политики.15 В соответствии с законодательством Кыргызской Республики, медицинские учреждения обязаны получать специальную лицензию на работу с психотропными и наркотическими веществами, включая метадон и бупренорфин. На сегодняшний день для реализации ОЗТ отбор пилотных учреждений осуществляется Министерством здравоохранения и в список учреждений, имеющих разрешение проводить ОЗТ, включены только государственные медицинские учреждения, предоставляющие наркологические услуги. Организационно-методическое руководство программой ОЗТ в стране осуществляет Республиканский центр наркологии Министерства здравоохранения Кыргызской Республики. Реализация существующей программы ОЗТ в Кыргызской Республике регулируется совместным приказом Министерства здравоохранения и Агентства Кыргызской Республики по контролю наркотиков16 «О дальнейшем развитии программ заместительной терапии при опиоидной зависимости в Кыргызской Республике», № 227/60 (от 3.05.2006 и 13.05.2006), а также совместным приказом Министерства здравоохранения и Агентства Кыргызской Республики по контролю наркотиков «О расширении программы заместительной поддерживающей терапии метадоном при опиоидной зависимости на территории г. Бишкек и Чуйской области» № 56/15 (8 февраля 2007 и 14 февраля 2007). В пенитенциарных учреждениях применение ОЗТ регулируется совместным приказом Министерства здравоохранения и Министерства юстиции Кыргызской Республики «О пилотной программе «Заместительная терапия метадоном лицам с наркотической зависимостью в учреждениях ГУИН Министерства юстиции Кыргызской Республики», № 13/7 (17 января 2005 и 17 января 2005). Клинический протокол «Заместительная поддерживающая терапия метадоном при син На момент написания данного отчёта Государственная Программа по предупреждению эпидемии ВИЧ/СПИДа и ее социально-экономических последствий в Кыргызской Республике на 2012-2016 годы находилась на стадии утверждения Правительством КР. 13 Так в оригинальном названии 14 ГСКН. (2011). Проект Концепции антинаркотиковой политики в Кыргызской Республике на период до 2015 года. 15 Концепцией противодействия распространению наркомании и незаконному обороту наркотиков в Кыргызской Республике и Национальной программы Кыргызской Республики по противодействию наркомании и незаконному обороту наркотиков на период до 2010 года ОЗТ также была определена одним из приоритетных методов медицинского воздействия на лиц, зависимых от опиоидных наркотиков. 16 В 2010 году Агентство Кыргызской Республики по контролю наркотиков было воссоздано и переименовано в Государственную службу по контролю наркотиков при Правительстве Кыргызской Республики. 12

5. Описание услуг ОЗТ

дроме зависимости от опиоидов» разработан группой специалистов при координации Республиканского центра наркологии Министерства здравоохранения Кыргызской Республики (РЦН). Данный протокол был разработан на основе Руководства ВОЗ по фармакологическому лечению опиоидной зависимости с психосоциальным сопровождением и учитывает национальные законы, политики и условия. Показаниями к назначению ОЗТ определены следующие критерии: 1. Опийная/опиоидная зависимость; 2. Инъекционный способ потребления опиоидов на момент обращения к врачу; 3. Индивидуальные показания – по решению специальной консультативной комиссии. Необходимо отметить, что эти критерии соответствуют рекомендациям ВОЗ и позволяют назначать ОЗТ всем без исключения категориям лиц, зависимых от опиоидов, без создания необоснованных препятствий для начала терапии. Кроме вышеперечисленных документов, в Кыргызской Республике разработан стандарт поддерживающей заместительной терапии17, представляющий собой технические требования по организации и управлению программ ОЗТ, включая требования к персоналу, мониторингу и оснащению пунктов ОЗТ. В Кыргызской Республике существует процедура официальной регистрации лиц с наркотической зависимостью. После диагностики психических и поведенческих нарушений, связанных с употреблением наркотиков, пациенты вносятся в специальный реестр наркологом регионального наркологического диспансера. Наркологи и медсестры, регистрирующие и назначающие процедуры для пациента, имеют полный доступ к реестру. Пациент может быть исключен из реестра, если доказательно установлено, что он воздерживался от употребления наркотиков в течение трех лет.18 В соответствии с информацией, полученной во время интервью с пациентами, регистрация в наркологических службах часто ведет к регистрации в реестре правоохранительных органов, что может иметь негативные последствия, такие как незаконные преследования со стороны милиции. Согласно данным, полученным от пациентов ОЗТ, а также отчетов НПО «Альтернатива наркологии»,19 часто милиционеры незаконно задерживают пациентов в близости от пунктов ОЗТ и удерживают их в милицейских участках, пока они не примут на себя вину в преступлениях, которые они не совершали. Это обстоятельство, согласно мнению как пациентов ОЗТ, так и активных ПИН, является препятствующим фактором для использования наркологических услуг и участия в программах ОЗТ. Еще одной серьезной проблемой действующего регламента по предоставлению ОЗТ является ограничение права пациента на свободное перемещение. Пациенты, включенные в программу ОЗТ, сталкиваются с проблемами получения препарата при переезде за пределы страны или внутри страны, в населенные пункты, где ОЗТ недоступно, так как получить препарат для приема вне пункта ОЗТ довольно сложно. Согласно действующему регламенту,20 только по решению консультативной комиссии при стабильной ремиссии или в особых Приказ №838 (от 25.12.09г.) «Об утверждении Стандартов услуг по снижению вреда, связанного с инъекционным потреблением наркотиков в Кыргызской Республике» 18 УНПООН. (2010). Доступность услуг по профилактике, лечению и уходу за ВИЧ для наркоманов и заключенных в Азербайджане, Казахстане, Кыргызской Республике, Таджикистане, Туркменистане и Узбекистане: анализ законодательства и политических условий и рекомендации по проведению реформы. Ашхабад. 19 Minutes of the focus group discussion with patients of the methadone substitution program. 28.01.2012. NGO “Narcology Alternative”. Bishkek. 20 Положение о расширении программы заместительной поддерживающей терапии метадоном в филиалах организаций Министерства здравоохранения Кыргызской Республики. Утверждено приказами Министерства здравоохранения Кыргызской Республики от 8 февраля 2007 года N 56 и Агентства Кыргызской Республики по контролю наркотиков от 14 февраля 2007 года N 15. 17

5. Описание услуг ОЗТ

случаях (определение «особых случаев» в документе не приведено) разрешается выдавать пациентам или членам их семьи назначенное им наркотическое средство на вынос (но не более двух дневных доз), о чем делается запись в медицинских документах пациента. Активные ПИН, участвовавшие в интервью, указали на это, как на ещё на одну проблему, препятствующую началу ОЗТ.

5.2. Стоимость и финансирование ОЗТ в Кыргызской Республике предоставляется пациентам бесплатно. Работа всех существующих пунктов ОЗТ полностью финансируется проектом по борьбе с ВИЧ ГФСТМ, без привлечения ресурсов национального или местных бюджетов здравоохранения. По мнению ключевых респондентов, участвовавших в данной оценке, существующий уровень финансирования системы здравоохранения в целом и наркологической помощи в частности не позволяет перейти на полное или даже частичное государственное финансирование ОЗТ в ближайшие годы, что делает программу ОЗТ уязвимой перед возможным сокращением международной донорской помощи. В соответствии с данными Группы по реализации проекта ГФСТМ при Программе Развития ООН в Кыргызской Республике, по результатам закупок осуществлённых в 2012 году, стоимость рекомендованной средней суточной дозы метадона (100 мг) составила всего 0,28 долларов США. Помимо закупки метадона, ГФСТМ также предоставляет финансирование на создание новых пунктов ОЗТ, включая ремонт и закупку оборудования, обучение персонала, а также оплату работы персонала пунктов ОЗТ. В 2011 году офис Центров по контролю и профилактике заболеваний США в рамках финансирования ПЕПФАР предоставил грант для РЦН для открытия дополнительно трех пунктов ОЗТ, один из которых будет создан в Исправительной колонии №31 - пенитенциарном учреждении, специализирующемся на лечении туберкулеза.

5.3. Система обеспечения медицинскими товарами Метадон и бупренорфин в Кыргызской Республике включены в список наркотических средств, разрешенных к применению в медицинских целях и подлежащих обязательному контролю, а значит их импорт, хранение и использование требуют специальных разрешений.21 Метадон внесен в перечень жизненно важных лекарственных средств Кыргызской Республики в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Однако официальную регистрацию в Министерстве здравоохранения прошёл только метадон, в то время, как бупренорфин остаётся незарегистрированным и по причине высокой стоимости является недоступным для применения в Кыргызской Республике. В настоящее время метадон закупается ПРООН, являющимся основным реципиентом гранта ГФСТМ, направленного на борьбу с ВИЧ. Закупка производится исходя из прогноза предоставленного РЦН, который на ежемесячной основе собирает информацию о запасах метадона и потребностях каждого из пунктов ОЗТ. Прогнозируемый спрос на метадон рассчитывается исходя из среднесуточной дозировки метадона для каждого пациента ОЗТ в 100 мг. В 2008 году в связи с перерывами в поставках метадона, центры ОЗТ в течение двух месяцев были вынуждены существенно снижать суточные дозы метадона для пациентов. С конца 2008 года закупки метадона совершаются с шестимесячным запасом, что позволяет проводить ОЗТ без перебоев.

Закон КР «О наркотических средствах, психотропных веществах и прекурсорах», № 66 (22.05.1998).

5. Описание услуг ОЗТ

5.4. Человеческие ресурсы В соответствии с отраслевым стандартом штатное расписание пунктов ОЗТ предусматривает, как минимум, следующие позиции: yy Врач (нарколог, психиатр) 1,0 ставки (ст.) на 50 пациентов; yy Медицинская сестра 2,0 ст. на 50 пациентов; yy Психолог/психотерапевт 1,0 ст. на 50 пациентов; yy Социальный работник 1,0 ст. на 50 пациентов; yy Уборщица помещений 0,25 ст. на программу. ГФСТМ также поддерживает одну ставку консультанта-координатора в каждом из пунктов ОЗТ, обязанности которого обычно выполняются главным врачом медицинского учреждения и заключаются в общем управлении работой центра ОЗТ, включая ежедневный контроль за работой сотрудников центра, обеспечение качества услуг, управление запасами, координирование работы с другими поставщиками услуг, предоставление отчетов в соответствующие органы и т.д. Все сотрудники программы ОЗТ были привлечены к работе из числа сотрудников тех медицинских учреждений, где расположились пункты ОЗТ. Для некоторых сотрудников обязанности, связанные с участием в программе ОЗТ, стали дополнительными к их основным функциональным обязанностям. Процент рабочего времени нарколога, отводимый на ОЗТ, колеблется от 25% до 50% в зависимости от количества пациентов, их потребностей и графика проведения индивидуальных консультаций, групповой терапии, токсикологических тестов и т.д. В каждом пункте ОЗТ проводятся регулярные собрания команды, минимум один раз в месяц, на которых обсуждаются общий прогресс в выполнении работы по пилотному проекту, прогресс лечения пациентов, а также различные клинические и операционные трудности. В г. Бишкек расположено несколько пунктов ОЗТ и сотрудники проекта имеют возможность обмениваться опытом и знаниями между пунктами; сотрудники пунктов ОЗТ, расположенных в регионах, не имеют такой возможности и нуждаются в более интенсивном наставничестве на рабочем месте со стороны более опытных клиницистов. Оказание методической помощи региональным специалистам осуществляется сотрудниками РЦН во время их посещений региональных пунктов каждые шесть месяцев. Все врачи пунктов ОЗТ, назначающие метадон в рамках пилотной программы, получили специальное обучение во время различных тренингов, семинаров и образовательных поездок, организованных международными организациями. Большинство медицинских сестёр, участвовавших в опросе, указали на то, что не проходили каких-либо специальных семинаров и тренингов по ОЗТ, что в свою очередь влияет на качество выполнения ими своих функциональных обязанностей. Подготовка медсестер ограничена ориентацией на рабочем месте, либо прохождением стажировки в пункте ОЗТ на базе РЦН. Большинство наркологов в пунктах ОЗТ указали на то, что предоставленное им обучение по ОЗТ, было недостаточным для эффективного выполнения своих обязанностей, так как работа в программе требует более широких знаний. В частности, обучение навыкам проведения мотивационного консультирования было указано наркологами и медсестрами как приоритетное для улучшения работы пунктов ОЗТ, также как и ведение мониторинга и оценки программы ОЗТ. Обращает на себя внимание слабая кадровая обеспеченность пунктов ОЗТ психологами и социальными работниками, которые могли бы оказывать помощь пациентам в трудоустройстве, восстановлении утерянных документов и предоставляли другие социальные услуги. Ни в одном из пунктов ОЗТ, включённых в выборку, функции социального работника не

5. Описание услуг ОЗТ

выполнялись сотрудниками, имеющими специальное образование по социальной работе; чаще всего для этой работы привлекались медицинские сестры. Только в одном пункте ОЗТ имелся штатный психолог, выполнявший дополнительно функции социального работника. Стоит отметить, что во время оценки недостаточная укомплектованность кадрами пунктов ОЗТ, присущая также всей системе здравоохранения Кыргызской Республики, не всегда обосновывалась отсутствием заинтересованных или квалифицированных специалистов в том или ином регионе. Как сотрудники пунктов ОЗТ, так и представители РЦН и ПРООН, указали на то, что существует практика выделения финансирования на социального работника и психолога только при достижении пунктом охвата определенного минимального количества пациентов (указанные цифры разнились между респондентами от 30 до 40). Никаких документов, описывающих подобные ограничения по штатам, команде по оценке обнаружить не удалось. Данное обстоятельство негативно сказывается на комплексности и качестве предоставления терапии в каждом отдельном пункте ОЗТ, в том числе, ограничивая работу по обеспечению приверженности пациентов к терапии метадоном. Штатная структура пунктов ОЗТ также страдает по причине низкой заработной платы, уровень которой не достаточен для привлечения новых потенциальных сотрудников и не мотивирует настоящих сотрудников сохранять долговременную приверженность к программе. Сотрудники пунктов ОЗТ также указали на периодически возникающие задержки заработной платы, которые могут продолжаться от двух до четырёх месяцев.

5.5. Инфраструктура Как указывалось выше, все центры ОЗТ расположены на территории существующих государственных медицинских учреждений. г. Бишкек. Пункт ОЗТ расположен на территории Бишкекского центра семейной медицины №8 (ЦСМ). ЦСМ находится в одном из центральных жилых районов города с относительно хорошо развитой сетью общественного транспорта. Здание находится в удовлетворительном состоянии. Вход в пункт ОЗТ отдельный, с торца здания. Помещение для ОЗТ находится на втором этаже и состоит из двух рабочих комнат, технического помещения (комната площадью 6 м2 без окон и без мебели) и коридора. В одной из рабочих комнат производится выдача метадона. Комната довольно просторная, светлая, со стулом, столом и сейфом. Дозировка метадона проводится вручную с использованием пробирки, что занимает много времени и не обеспечивает точной дозировки. Вторая рабочая комната является единственной, где возможно принимать пациентов, проводить консультации и индивидуальные или групповые сеансы терапии. Врачу и соцработнику приходится работать в одной комнате, что создает явные неудобства при необходимости бесед и консультации с участниками программы, родственниками, потенциальными пациентами и так далее. Зачастую одному из сотрудников приходится выходить из комнаты для того, чтобы дать возможность коллеге наедине общаться с пациентом. В пункте нет туалета – пациентам и персоналу приходится выходить на улицу, обходить здание и пользоваться туалетом, который находится в другом крыле здания ЦСМ. Единственный компьютер не работает, у пункта нет средств на его ремонт. Соответственно, у персонала нет доступа к интернету и не функционирует электронная база данных. Кроме выдачи метадона и проведения токсикологического анализа мочи практически никаких медицинских манипуляции с пациентами не проводится. Для тестирования на ВИЧ пациентов перенаправляют в ЦПБС. На территории ЦСМ располагается пункт обмена шприцев (ПОШ), но сотрудничество пункта ОЗТ с ПОШ не налажено. Пациенты ОЗТ, опрошенные во время оценки, не смогли ответить на вопрос о существовании пункта ПОШ и доступных в нем услугах.

5. Описание услуг ОЗТ

Данный пункт ОЗТ сотрудничает с НПО «Альтернатива наркологии», организованной самими пациентами ОЗТ. НПО проводит семинары для пациентов на разные темы, включая действие метадона, антиретровирусная терапия (АРТ) и другие вопросы связанные со здоровьем, а также помогает бездомным пациентам находить ночлег и получать другие медицинские и социальные услуги. Тем не менее, данное сотрудничество очень ограничено в связи с отсутствием финансирования для поддержки этих услуг. Выдача метадона производится с 8:00 по 13:00, хотя медицинский персонал в ряде случаев идет на встречу потребностям работающих пациентов и начинает выдачу с 7:30. г. Кара-Балта. Пункт ОЗТ находится на территории Кара-Балтинского центра семейной медицины. Доступность ЦСМ на общественном транспорте довольно ограничена, в особенности для пациентов, живущих в отдаленных селах. Помещение ОЗТ размещено в отдельно стоящем одноэтажном здании. Здание старое, очень маленькое и плохо отапливается зимой. Состоит только из двух комнат - комнаты выдачи метадона и кабинета врача. Имеется также нерабочее складское помещение. Пациентам приходиться ожидать своей очереди на улице, так как в здании пункта не предусмотрено место для ожидания. Комната выдачи метадона отделена от коридора (куда заходят пациенты для приема метадона) стеклянной перегородкой. В комнате есть стул, стол, сейф и приборы для раздачи метадона (пробирки и стаканы). Метадон разливается вручную при помощи мерной пробирки. Туалет находится на улице, закрыт на замок и предназначен только для пользования мед. персоналом. Забор анализа мочи для токсикологических тестов происходит прямо на улице на территории ЦСМ, («за углом», как выразилась сотрудница программы). Врач параллельно работает районным наркологом и проводит наркологическую экспертизу, что ограничивает ее возможности уделять достаточно времени пациентам ОЗТ. Из лабораторно-инструментальных исследований проводятся только тестирование на ВИЧ (через ЦПБС) и флюорография при поступлении пациента в программу, а также токсикологическое исследование мочи по ходу лечения. Часы работы программы стандартные – с 8:00 до 13:00. Отличительной особенностью данного пункта ОЗТ является наличие электронной базы, которая была разработана по личной инициативе самого врача ОЗТ местным программистом в Кара-Балте. г. Ош. Пункт ОЗТ находится на территории Ошского межобластного наркологического центра (ОМОНЦ). Территориально центр находится на окраине города и плохо доступен общественным транспортом. Помещение центра ОЗТ маленькое и состоит из трех рабочих комнат – комнаты выдачи метадона, кабинета врача и комнаты для заседаний. Нет отдельного кабинета для работы соцработника, которой приходится сидеть в комнате врача, либо в комнате выдачи метадона. Имеется также большая комната для заседаний, но она не используется для нужд пациентов. Дозировка метадона производится вручную, с помощью пробирки. Комната для раздачи отделена от коридора застекленной перегородкой и выдача препарата производится через форточку. Кабинет раздачи оборудован необходимой мебелью. Журналы учета результатов токсикологических анализов мочи за предыдущие годы были утеряны и команде по оценке был предоставлен только журнал с результатами тестов за последний год. Кроме токсикологических тестов мочи никаких лабораторных анализов в программе не проводится. Метадон хранится в специальном сейфе в хранилище для лекарств на территории ОМОНЦ, которое оснащено охранной сигнализацией. Помещение ОЗТ, как и всего ОМОНЦ, не приспособлено для выполнения функции медицинского учреждения. Туалет стоит отдельным зданием и содержится в антисанитарном состоянии. В зданиях нет водоснабжения. Часы работы пункта с 8:00 по 13:00. г. Кара-Суу. Пункт ОЗТ находится на территории детской больницы и Карасууйского центра семейной медицины (КЦСМ). Услуги общественного транспорта доступны лишь пациентам, проживающим в самом Кара-Суу, либо в близлежащих к нему поселках. Пациенты, про-

5. Описание услуг ОЗТ

живающие в отдаленных районах, но также относящиеся к КЦСМ, доступа к общественному транспорту не имеют и вынуждены добираться до пункта более часа. Помещение, в котором расположен пункт ОЗТ, представляет собой две комнаты в начале коридора первого этажа здания, отделенного от остального коридора дверью. Вход в помещение отдельный с торца здания, что весьма удобно для пациентов. Вход в комнату выдачи метадона отделен от коридора железной решеткой с окном, через которое медсестра выдает одноразовые стаканы с раствором метадона. Комната выдачи достаточно просторна (6 кв.м.), с окном, обеспечивающим естественное освещение, столом, стулом и сейфом, в котором хранится метадон. Дозирование метадона производится вручную при помощи мерной колбы. Помещение для выдачи метадона расположено рядом с кабинетом врача-нарколога, который руководит программой ОЗТ. Все пациенты обследуются на ВИЧ, обследование пациентов на вирусные гепатиты не проводится. С августа 2011 года до апреля 2012 не проводилось тестирование мочи на наркотики из-за отсутствия тестов. При наличии симптомов туберкулеза пациентов направляют к фтизиатру, где им назначается флюорография. В штате программы отсутствует социальный работник и психолог. Доступ к интернету у сотрудников программы отсутствует. Туалет в медучреждении находится в отдалении от пункта ОЗТ в антисанитарном состоянии и не пригоден для сбора мочи для анализов. Часы работы пункта с 8:00 по 13:00. Следственный изолятор №5 (СИЗО-5 г. Ош). Пункт ОЗТ находится на территории медсанчасти СИЗО. Комната, где пациенты получают ОЗТ, находится рядом с камерами, где содержатся заключенные. Вход в комнату проведения ОЗТ отделен от коридора железной дверью. Комната выдачи достаточной площади, без окна. Пациентов в комнату выдачи метадона приводит охранник. Врач программы ОЗТ – начальник медсанчасти СИЗО, прошедший тренинг по ОЗТ. У врача отсутствуют протоколы лечения и в своей практике он пользуется книгой Э. Престона «Метадон».22 Врачебный осмотр и консультации пациентов проводятся в отдельной просторной комнате. Отмечается аккуратное ведение документации, помимо историй болезней на каждого пациента ведется база данных в программе MS Word с указанием дат приема в программу, убытия, результатов обследований. Не хватает офисных принадлежностей, отсутствует доступ персонала к интернету. Если пациенты сообщают, что намерены получать заместительную терапию метадоном, то их помещают в отдельную камеру. Со слов медицинского персонала, если оставлять пациентов ОЗТ в общей камере, существуют риск того, что неформальные лидеры могут оказывать на них давление, с целью прекращения приёма метадона и продолжения употребление героина. Некоторые пациенты отказываются от приема метадона через несколько дней, жалуясь на побочные эффекты. По мнению врача, это может быть влиянием уголовных лидеров. Вмешательство родственников, многие из которых негативно относятся к ОЗТ в силу плохой информированности и отговаривают пациентов от продолжения приёма ОЗТ, также снижает уровень соблюдения режима. Перед началом ОЗТ всем пациентам проводят тест мочи на опиоиды, общий анализ крови и мочи, тест на ВИЧ, тест на сифилис, флюорографию. Если тест на ВИЧ положительный, то пациентам производят тестирование на гепатиты В и С, также их осматривают специалисты областного ЦПБС. При необходимости консультации врачей других специальностей пациентов транспортируют в медицинские учреждения г. Ош. Село Сокулук. В Сокулуке пункт ОЗТ находится на территории Сокулукского центра семейной медицины. Учитывая большую территорию обслуживания ЦСМ, некоторым пациентам ОЗТ приходится добираться до пункта ОЗТ общественным транспортом не менее часа. У некоторых пациентов не хватает денег на дорогу, что может служить причиной пропуска очередной дозы метадона. Одноэтажное здание, в котором располагается пункт ОЗТ, нуж Престон Э. Метадон. Пособие для всех, кто применяет метадон в своей практике. 160 с. Перевод с Preston A. The Methadone Birefing. An easy to use reference guide to methadone and methadone prescribing: for health and other professionals. Island Press, 1996. – 163 p.

5. Описание услуг ОЗТ

дается в капитальном ремонте. Администрация ЦСМ и пункт ОЗТ находятся в одном здании. Помещение для выдачи метадона расположено рядом с небольшим кабинетом нарколога. Социальный работник не имеет отдельного кабинета для работы. Врач-нарколог работает по совместительству, основная его работа – прием неврологических пациентов. Вход в кабинет выдачи метадона отделен от коридора железной решеткой с окном, через которое медсестра выдает одноразовые стаканы с сиропом метадона. Используется ручной дозатор, который, со слов медперсонала, удобен в использовании. На момент проведения исследования дозатор в течение одного месяца находился на проверке и дозирование производилось мерной колбой. Запас метадона пополняется один раз в неделю. Обследования на туберкулез и ВИЧ выполняются добровольно. Для обследования на туберкулез пациентов направляют на флюорографию через две недели нахождения в программе ОЗТ. Флюорография и сбор мокроты у кашляющих больных проводится в ЦСМ. Бесплатные консультации врачей-специалистов (хирурга, терапевта) сотрудники программы организовывают используя личные контакты. При наличии ВИЧ-инфекции первоначальное обследование, исследование иммунного статуса и назначение препаратов производится в Бишкеке, дальнейшее ведение пациента производится дерматовенерологом ЦСМ, который является ответственным врачом по вопросам ВИЧ в этом районе. Социальный работник помогает бездомным пациентам устроиться в дроп-ин центр в селе Гавриловка, где они могут находиться до четырех месяцев. Организовано сотрудничество с НПО «Альтернатива в наркологии», выражающееся в проведении семинаров и групп поддержки для пациентов ОЗТ. На территории ЦСМ функционирует также пункт обмена шприцов и программа профилактики передозировок при помощи налоксона. Выдача метадона производится с 7.30 до 13.30, в случае опоздания пациентов возможна выдача препарата до 16.00. Исправительная колония №47. ИК №47 является исправительным учреждением Государственной службы исполнения наказаний при Правительстве Кыргызской Республики, где отбывают срок заключённые, нуждающиеся в специализированной медицинской помощи. При колонии функционируют две больницы: центральная – для лечения соматических больных и наркологический центр, сотрудники которого задействованы в ОЗТ. Пункт ОЗТ находится на первом этаже административного здания. Кабинет, откуда медсестра выдаёт метадон, довольно просторный (9 м2) и отделен от второй комнаты окном с железной решеткой, через которую пациенты получают метадон. Кабинет оснащён автоматизированным диспенсером для метадона производства фирмы CompWare Medical. Данный аппарат, подключенный к персональному компьютеру, позволяет вести точный учёт расходования метадона, находить и выдавать точно назначенную врачом дозировку препарата для каждого пациента по его имени или порядковому номеру, верифицировать лицо пациента с базой данных в компьютере для предупреждения ошибочной выдачи метадона посторонним лицам. Режим содержания в ИК №47 позволяет заключенным свободно перемещаться по территории учреждения и приходить за метадоном без сопровождения в назначенное время. Как врачи, так и медицинская сестра пункта ОЗТ имеют на рабочем месте национальный протокол лечения опиоидной заместительной терапией. Кроме ОЗТ, заключенные с проблемами злоупотребления ПАВ имеют возможность пройти детоксикацию в наркологическом отделении данной колонии. Также в ИК №45 уже более 10 лет действует реабилитационная программа «Атлантис», основанная на системе «12 шагов». Тут же в колонии для активных ПИН действует программа обмена шприцев, использующая аутрич-работников и равных консультантов из числа самих заключенных. Пациенты программы ОЗТ, как и другие заключенные, имеют возможность получать лечение соматических заболеваний, включая хирургическую и терапевтическую помощь. ВИЧ-инфицированные пациенты, соответствующие критериям для начала АРТ, могут получить этот вид медицинской помощи и последующий

5. Описание услуг ОЗТ

мониторинг находясь в учреждении под присмотром штатного врача-инфекциониста. Два врача-нарколога проекта ОЗТ ведут приём пациентов в отдельных кабинетах наркологического отделения учреждения. Выдача метадона в ИК №47 производится ежедневно с 10:00 до 12:00.

5.6. Мониторинг и оценка Система мониторинга и оценки ОЗТ разрабатывается РЦН, который осуществляет общее управление всеми пунктами ОЗТ в Кыргызской Республике. Пункты ОЗТ на ежемесячной основе предоставляют отчеты в РЦН, который, в свою очередь, отчитывается перед ПРООН, как основным реципиентом гранта ГФСТМ. Данные, предоставляемые в РЦН, собираются для оценки процесса и результатов работы проекта ОЗТ. В каждом центре ОЗТ собираются следующие данные на бумажных носителях: yy Паспортные данные пациентов yy Даты начала ОЗТ пациентов yy Назначенные суточная доза метадона (мг) для каждого пациента yy Количество новых пациентов yy Количество пациентов, выбывших из программы yy Уголовные обвинения в адрес пациентов на ОЗТ yy Сопутствующие заболевания, включая ВИЧ, вирусный гепатит В и С, туберкулез yy Результаты лабораторных тестов В настоящее время РЦН ведет работу по оптимизации собираемой документации, с ПРООН заключен меморандум о сотрудничестве, одним из пунктов которого является проведением РЦН ежеквартальных мониторинговых визитов. Уровень методической помощи, предоставляемый пунктам ОЗТ по вопросам мониторинга и оценки программы, по сообщению респондентов, участвовавших в данной оценке, является недостаточным. Используя информацию, полученную из отчетов центров ОЗТ, РЦН готовит годовые консолидированные отчеты. Эти данные также используются для прогнозирования потребностей в метадоне и мониторинге его запасов. Следующие данные предоставляются в ПРООН ежеквартально со стороны РЦН: yy Количество пациентов программы (фактическое на момент отчета) yy Количество новых пациентов за отчётный период Также предоставляется информация об изменении в составе сотрудников ОЗТ, информация о пройденных и проведенных сотрудниками тренингов. Согласно Стандарту заместительной поддерживающей терапии, описанному в предыдущих частях данного отчёта, учетно-отчетная документация в пунктах ОЗТ должна включать следующее: 1. базу данных пациентов; 2. журнал регистрации движения (поступления и выдачи) заместительного препарата; 3. журнал регистрации посещений пациентов и приема заместительного препарата; 4. медицинские карты на каждого пациента с планом лечения и регулярными врачебными записями и регистрацией психологических консультаций (вмешательств); 5. план социальной помощи; 6. журнал психотерапевтических сессий.

5. Описание услуг ОЗТ

Все пункты ОЗТ ведут специальную форму по каждому пациенту (“Медицинская карта амбулаторного пациента”), в которой содержатся паспортные и медицинские данные о пациенте: полное имя, адрес и контактная информация, место работы и семейное положение, текущий и предыдущие диагнозы, данные о прохождении лечения (наркологического) в прошлом, жалобы пациента на здоровье, клинический статус, результаты лабораторных и других диагностических тестов, планы лечения с указанием дозировки препаратов и продолжительности их приема, записи лечащего врача, социального работника и психолога. Существуют различия между пунктами ОЗТ в формах, используемых для регистрации результатов токсикологических тестов, а также документации содержания и результата консультаций, проводимых психологом и социальным работником. Официально принятые стандарты ведения таких записей на местах отсутствуют. Несмотря на то, что существующая система ведения медицинских записей в журналах позволяет проводить мониторинг статуса пациентов и прогресса в течение курса лечения, было бы полезным разработать стандартизированные формы для поведенческой и психосоциальной оценки на основе международного передового опыта. Согласно Стандарту заместительной поддерживающей терапии оценка эффективности и качества ОЗТ должна проводиться по нижеследующим критериям: 1. доступность лечения; 2. удовлетворенность пациентов лечением; 3. продолжительность участия пациентов в программе (т.е. приверженности к лечению); 4. изменения психологического состояния и поведения; 5. изменения в соматическом статусе пациентов; 6. изменения в социальном статусе и социальном функционировании; 7. распространенность ВИЧ-инфекции среди пациентов программы ОЗТ; 8. уровень дополнительного приема нелегальных наркотиков (токсикологическое тестирование); 9. степень доверия к пациентам в части возможности выдачи дозы заместительного препарата на вынос; 10. комплексность оказываемых услуг; 11. уровень преступности среди участников ОЗТ; 12. уровень взаимодействия и использования возможностей других служб (социальной помощи, обучения, трудоустройства, лечения сопутствующих заболеваний и т.д.); 13. уровень взаимодействия с другими программами ПЗТ в целях обеспечения непрерывности лечения (например, в случаях изменения места жительства пациента); 14. уровень надежности хранения, приготовления, контроля качества, доставки заместительного препарата к месту лечения. Команде по оценке не были предоставлены какие-либо систематические отчёты, подготовленные РЦН или ПРООН, в которых бы использовались эти критерии. В период подготовки данного отчёта стало известно, что при РЦН учреждена позиция специалиста по МиО, который разрабатывает новые формы ведения документации и отчётности для пунктов ОЗТ, что должно способствовать совершенствованию системы МиО ОЗТ в целом по стране.

6. Результаты оценки

6. Результаты оценки В условиях отсутствия эффективной системы мониторинга и оценки ОЗТ, которая бы позволила проводить всестороннюю и объективную оценку всего спектра услуг по лечению, предоставляемых в существующих центрах ОЗТ, данная оценка фокусировалась на оценке способности программы ОЗТ улучшить качество жизни ПИН, исходя из следующих параметров: 1. Непрерывность оказания помощи и комплексность спектра услуг, предоставляемых пациентам, получающим ОЗТ; 2. Приверженность к ОЗТ; 3. Удовлетворенность пациента программой и своим состоянием здоровья; 4. Оценка поведения пациента (половое, инъекционное и уголовное).

6.1. Непрерывность помощи и комплексность спектра услуг, предоставляемых пациентам, получающим ОЗТ В соответствии с существующими руководствами по ОЗТ, спектр услуг, предоставляемый пациентам ОЗТ, должен включать в себя ОЗТ, диагностику вирусных гепатитов В и С, ВИЧ и других ИППП, а также психосоциальный уход. Разработка индивидуальных планов лечения должна осуществляться лечащим врачом для каждого пациента с учётом медицинских осложнений в индивидуальном порядке.23 Это означает, что пациенты ОЗТ могут получать лечение других заболеваний, таких как ВИЧ-инфекция, в том же учреждении, где они проходят ОЗТ. Все пациенты ОЗТ имеют возможность добровольно сдать кровь для тестирования на ВИЧ в пункте ОЗТ, однако нив одном из пунктов ОЗТ не осуществляется сопутствующее лечение ВИЧ-инфекции, а также консультирование по антиретровирусной терапии и ее мониторинг. Нуждающиеся в этих услугах пациенты получают их через ЦПБС или инфекционистов ЦСМ, однако, данная услуга часто производится без участия врача пункта ОЗТ. 6.1.1. Доля пациентов, проходящих ОЗТ, с минимум одним клиническим осмотром за последний квартал Анализ медицинских карт показал, что документирование комплексной клинической оценки не практикуется ни в одном из пунктов ОЗТ в Кыргызской Республике, включенных в оценку. Отсутствуют рекомендации о необходимости проведения регулярной комплексной клинической оценки в существующих Методических рекомендациях по ОЗТ, разработанных РЦН. Со слов медицинского персонала пунктов ОЗТ, все пациенты регулярно осматриваются существующими специалистами (наркологи, медсестры и социальный работник), и результаты этих осмотров обсуждаются внутри команды ОЗТ и с пациентом, тем не менее, данная практика не документируется. 6.1.2. Доля пациентов, получающих ОЗТ, обследованных на вирусный гепатит С (ВГС) и вирусный гепатит В (ВГВ) Обследование на вирусные гепатиты предусматривается положением об ОЗТ, утверж Положение о расширении программы заместительной поддерживающей терапии метадоном в филиалах организаций Министерства здравоохранения Кыргызской Республики. Утверждено приказами Министерства здравоохранения Кыргызской Республики от 8 февраля 2007 года N 56 и Агентства Кыргызской Республики по контролю наркотиков от 14 февраля 2007 года N 15.

6. Результаты оценки

денного Министерством здравоохранения. Тем не менее, из-за отсутствия финансирования большинство пациентов, поступающих в программу ОЗТ, не обследуются на маркеры вирусных гепатитов. Единственным исключением является категория пациентов ОЗТ с положительным статусом на ВИЧ-инфекцию, которые обследуются на ВГС и ВГВ бесплатно. Но даже для этих пациентов, результаты тестов на наличие маркеров ВГС и ВГВ были отражены только в медицинских картах одного пункта (СИЗО №5). В силу отсутствия возможности объективно оценить долю пациентов ОЗТ, обследованных на ВГС и ВГВ, результаты оценки данного индикатора по пунктам в отчете не приведены. 6.1.3. Доля пациентов на ОЗТ с минимум одной консультацией у психолога в течение последнего месяца Только один из семи пунктов ОЗТ, включенных в оценку, имел в штате психолога, но и в этом центре консультации психолога не регистрировались должным образом, и как следствие, доля пациентов на ОЗТ с минимум одной консультацией у психолога в течение последнего месяца была равна нулю во всех пунктах ОЗТ. В ряде пунктов ОЗТ пациенты отмечали, что им нечего делать и некуда идти после приёма метадона, что в итоге приводит к скоплению пациентов возле пункта выдачи метадона. Такое скопление пациентов раздражает работников и посетителей медицинских учреждений, в которых располагаются пункты ОЗТ и от них часто требуют покинуть территорию. Отдалившись от медучреждений, пациенты посвящают свободное время совместному употреблению димедрола и других ПАВ. В тоже время, скопление пациентов можно рассматривать как неиспользованную возможность для психосоциальной работы с ними, обучения вопросам сохранения/восстановления здоровья, организации собственного времени и т.д.

6.2. Приверженность и поддержка ОЗТ 6.2.1. Доля пациентов, полностью отказавшихся от употребления неназначенных опиатов после шести месяцев от начала ОЗТ Таблица 1. Доля пациентов, не принимающих неназначенные опиаты после шести месяцев от начала ОЗТ Количество пациентов ОЗТ, Процент пациентов ОЗТ, полностью отказавшихся от полностью отказавшихся от Количество употребления неназначенных употребления неназначенных Центр просмотренных опиатов после шести месяцев опиатовпосле шести месяцев карт (N)* ОЗТ ОЗТ (n2) (n2/N*100%) ЦСМ №8 82 21 (49 – нет данных) 25,6% Сокулук ОЗТ 78 11 (59-нет данных) 14,1% Кара-Балта ОЗТ 73 57 (9 – нет данных) 78,0% Карасуу ОЗТ 43 12 (30 – нет данных) 27,9% Ош ОЗТ 102 9 (93 – нет данных) 8,8% ИК-47 61 17 (44 – нет данных) 27,9% СИЗО-5 ОЗТ 21 5 (16 – нет данных) 23,8% * карты всех пациентов, удовлетворяющих критериям, которые участвуют в программе ОЗТ

Доли пациентов ОЗТ, полностью отказавшихся от употребления неназначенных опиатов после шести месяцев приёма ОЗТ, сильно отличались между пунктами, составив от 8,8% до 78,0%. Такая разница в данных объясняется перерывами в поставках токсикологических те26

6. Результаты оценки

стов в течение последнего года перед оценкой. Кроме этого, в некоторых пунктах отсутствовали более 90% результатов тестов мочи на наркотики за указанный период, следовательно, полученные данные нельзя считать достоверными. 6.2.2. Доля пациентов на ОЗТ, остающихся в программе через шесть месяцев после начала ОЗТ Таблица 2. Доля пациентов на ОЗТ, остающихся в программе через шесть месяцев после начала лечения Количество пациентов ОЗТ, Процент пациентов ОЗТ, остающихся в программе остающихся в программе Центр через шесть месяцев через шесть месяцев (n2) (n2/N*100%) ЦСМ №8 250 147 58,8% Сокулук ОЗТ 189 78 41,3% Кара-Балта ОЗТ 223 123 55,2% Карасуу ОЗТ 85 43 50,6% Ош ОЗТ 194 105 54,1% * карты всех пациентов, соответствующих критериям, которые участвуют в программе ОЗТ Количество просмотренных карт (N)*

Во всех пунктах ОЗТ более половины (от 50,6% до 58,8%) всех пациентов, которые когдалибо участвовали в программе, продолжали получать лечение в течение минимум шести месяцев (Таблица 2). Процент удержания в программе ОЗТ в Кыргызской Республике должен быть также рассмотрен в контексте того, что ОЗТ на момент проведения оценки не являлся доступной наркологической помощью на всей территории страны и существуют пациенты, которые были готовы продолжать принимать ОЗТ, но не могли сделать это при переезде в места проживания, где доступ к ОЗТ отсутствует. Ни в одном из пунктов ОЗТ не проводится должным образом анализ и документирование причин прекращения приёма ОЗТ. Для пенитенциарных учреждений, как СИЗО-5 и ИК-47, использование индикатора по удержанию в программе будет некорректным, в связи с тем, что пациенты/заключенные в данных пенитенциарных учреждениях не могут самовольно покинуть их пределы, как это происходит в обычных условиях. Также этих пациентов могут перевести в другое учреждение, тем самым прерывая лечение. 6.2.3. Доля пациентов, полностью отказавшихся от употребления неназначенных опиатов спустя двенадцать месяцев после начала ОЗТ Таблица 3. Доля пациентов, остающихся свободными от неназначенных опиатов спустя двенадцать месяцев после начала ОЗТ Количество пациентов ОЗТ, Процент пациентов ОЗТ, полностью отказавшихся от полностью отказавшихся от Количество употребления неназначенных употребления неназначенных Центр просмотренных опиатов спустя двенадцать опиатов спустя двенадцать карт (N) месяцев после начала ОЗТ месяцев после начала ОЗТ (n2) (n2/N*100%) ЦСМ №8 58 22 (33 – нет данных) 37,9% Сокулук ОЗТ 53 2 (49 – нет данных) 2,6% Кара-Балта ОЗТ 61 45 (9 – нет данных) 73,8% Карасуу ОЗТ 27 1 (26 -нет данных) 3,7% Ош ОЗТ 70 1 (68 – нет данных) 1,4% ИК-47 120 21 (99 – нет данных) 17,5% СИЗО-5 ОЗТ 3 нет данных 0% * карты всех пациентов, соответствующих критериям и участвующих в программе ОЗТ в центре

6. Результаты оценки

Также как и индикатор за шесть месяцев, доля пациентов ОЗТ, полностью отказавшихся от употребления неназначенных опиатов после двенадцати месяцев приёма ОЗТ сильно отличались между разными пунктами, составив от 1,4% (Кара-Суу) до 73,8% (Кара-Балта). В связи с перебоями в поставках токсикологических тестов в течении последнего года до оценки полученные данные нельзя считать достоверными. 6.2.4. Доля пациентов на ОЗТ, продолжающих лечение через двенадцать месяцев после начала ОЗТ Таблица 4. Доля пациентов на ОЗТ, продолжающих лечение через двенадцать месяцев после начала ОЗТ

Центр

ЦСМ №8 Сокулук ОЗТ Кара-Балта ОЗТ Карасуу ОЗТ Ош ОЗТ

Количество просмотренных карт (N) 225 182 220 84 194

Количество пациентов Процент пациентов на на ОЗТ, продолжающих ОЗТ, продолжающих получать лечение через получать лечение через двенадцать месяцев двенадцать месяцев после начала ОЗТ после начала ОЗТ (n) (n/N*100%) 95 42,2% 53 29,1% 80 36,4% 27 32,1% 70 36,1%

От 29,1% (Сокулук) до 42,2% (ЦСМ №8) пациентов пунктов ОЗТ в гражданском секторе продолжали получать лечение через двенадцать месяцев после начала ОЗТ. Смена места жительства, трудность ежедневного приезда за метадоном и преследования милиции были названы респондентами в качестве самых частых причин прекращения ОЗТ до достижения 12-ти месячного срока нахождения в терапии. Как было сказано выше, ни в одном из пунктов ОЗТ не было проведено тщательного документирования и анализа причин прекращения приёма ОЗТ и полученные данные не дают возможность достоверно судить о характере этих случаев. Средняя суточная доза метадона, получаемая пациентами, участвующими в программе ОЗТ в течение трех или более месяцев на момент проведения оценки составила от 42 мг (СИЗО-5) до 101 мг (Кара-Балта) (Таблица 5). 6.2.5. Средняя суточная доза метадона, получаемая пациентами, участвующими в программе ОЗТ в течение трех или более месяцев На момент оценки суточная дозировка метадона была на уровне от 42 мг (СИЗО-5) до 101 мг (Кара-Балта) (Таблица 5). Таблица 5. Средняя суточная доза метадона и медиана, получаемая пациентами, участвующими в программе ОЗТ в течение трех или более месяцев Центр ЦСМ №8 Сокулук ОЗТ Кара-Балта ОЗТ Карасуу ОЗТ Ош ОЗТ ИК-47 СИЗО-5 ОЗТ

Количество отобранных пациентов 63 51 31 29 47 55 12

Средняя (медиана) суточная доза (мг) 56 (50) 52 (50) 101 (85) 46 (30) 57 (50) 64 (60) 42 (38)

Межквартильный размах (мг) 25 20 105 38 30 30 10

6. Результаты оценки

Международные данные указывают на то, что оптимальная суточная доза метадона колеблется в пределах 60-125 мг. Необходимо отметить, что из семи пунктов ОЗТ, включенных в оценку, только те, что находились в колонии №47 и Кара-Балте имели медиану суточной дозы 60 мг и 85 мг соответственно, но только в Кара-Балте межквартильный размах был выше нижней границы рекомендуемой дозы. Со слов пациентов, опрошенных в пунктах ОЗТ, а также всех опрошенных наркологов система назначения дозировок метадона пациентам является гибкой, и дозы назначаются в зависимости от индивидуальных потребностей каждого из пациентов и состояния их здоровья.Тем не менее, назначение субоптимальных доз метадона, имевшее место в большинстве из оцененных пунктов ОЗТ, указывает на общее нежелание увеличивать ежедневную дозировку препарата. Интервью с пациентами, получающими ОЗТ, помогли выявить, что ряд пациентов не просят своих врачей увеличить дозировку метадонадаже тогда, когда они чувствуют недостаточность дозы и заставляют себя привыкнуть к низкой дозировке метадона. Причины подобного предпочтения низких доз метадона среди пациентов включают в себя убежденность в том, что высокие дозы метадона создают больший вред для их организма и низкие суточные дозы позволят им, при необходимости, относительно быстро прекратить приём терапии. Ещё одна часть пациентов указала, что предпочитают низкие дозы метадона, так как после его приема они делают инъекции димедрола для получения эффекта прилива эйфории, похожего на воздействие героина («приход»). Как описывается выше, в разделе о нормативно-правовой базе ОЗТ, существующие на момент оценки в Кыргызской Республике законодательные рамки позволяют обеспечить бесперебойный доступ к опиоидно-заместительным препаратам для пациентов, находящихся в программе ОЗТ, которые по каким-либо уважительным причинам не могут посещать клинику для приема своей суточной дозы лекарства. Такие условия включают в себя, но не ограничены, следующим: госпитализация для стационарного лечения, кратковременные (до двух дней) поездки в другой город, арест и т.д. По свидетельству респондентов было много случаев, когда пациенты получающие лечение в ненаркологических стационарах были обеспечены необходимым запасом метадона по согласованию между администрациями пункта ОЗТ и стационара для обеспечения беспрерывности ОЗТ. Тем не менее, медицинский персонал пунктов ОЗТ в гражданском секторе отмечает, что при попадании пациентов в изоляторы временного содержания при отделениях внутренних дел и другие пенитенциарные учреждения, не имеющие действующего проекта ОЗТ, связь с такими пациентами прерывается, и они вынужденно прекращают терапию.

6.3. Степень удовлетворенности пациентов программой и своим состоянием здоровья Всех пациентов ОЗТ, участвовавших в интервью, попросили заполнить вопросник по оценке восприятия ими условий и качества лечения. Вопросник состоял из десяти вопросов, связанных с мнением пациентов о сотрудниках и структуре программы. Каждый вопрос оценивался по пятибалльной шкале (от «полностью не согласен» – 0 до«полностью согласен» – 4). Более высокие баллы указывают на более высокий уровень удовлетворенности. В отношении заявлений, сформулированных негативно, более высокий балл указывает на более высокую степень несогласия с данным заявлением.24 Общий уровень удовлетворенности ОЗТ оценивался пациентами в пределах среднего балла: самый высокий средний балл 2,83 (стандартное отклонение от средней (СО)=0,47) был отмечен в ЦСМ №8 в г. Бишкек и СИЗО-5 в г. Ош (СО=0,37), и самый низкий был отме Morris Z, et al. (2008). Drug misuse treatment services in Scotland: predicting outcomes. International Journal for Quality in Health Care; Volume 20, Number 4: pp. 271 – 276

6. Результаты оценки

чен в пункте ОЗТ Ошского межобластного наркологического центра, где общий уровень удовлетворенности пациентов составил 2,6 (СО=0,4). В целом, пациенты во всех пунктах ОЗТ довольно низко оценили свою удовлетворенность условиями программы ОЗТ, включая необходимость ежедневного посещения пункта и ограниченность часов работы. Пациенты Сокулукского и Карасууйского пунктов дали довольно низкую оценку собственной удовлетворенности практикой информирования пациентов о решениях, принимаемых относительно их лечения.Также низко была оценена удовлетворенность пациентов Ошского пункта ОЗТ уровень понимания персоналом необходимой пациентам помощи. Результаты оценки удовлетворенности условий и качества лечения пациентами ОЗТ показаны на Графике1. График 1. Удовлетворенность пациентов услугами ОЗТ (средний балл; 0 – полная неудовлетворенность и 4 -полная удовлетворенность)

Таблица 6. Удовлетворенность программой ОЗТ, средняя (стандартное отклонение от средней) ЦСМ №8

Сокулук ОЗТ

КараБалта ОЗТ

Карасуу ОЗТ

Ош ОЗТ

ИК-47 ОЗТ

СИЗО-5 ОЗТ

Понимание потребностей пациента.

2,59 (0,84)

2,53 (0,99)

2,62 (0,71)

2,40 (0,98)

2,05 (0,97)

2,15 (1,06)

2,25 (0,88)

Информирование пациента о решениях, принимаемых относительно его/её лечения.

3,20 (0,49)

3,18 (0,5)

2,79 (0,45)

3,25 (0,53)

2,90 (0,41)

3,22 (0,48)

3,25 (0,5)

Сходство в представлениях персонала и пациента о том, что должно быть задачами лечения.

2,59 (0,7)

1,98 (0,83)

2,59 (0,69)

2,05 (1,06)

2,39 (0,85)

2,31 (0,84)

3,00 (0,33)

Сферы оценки

6. Результаты оценки

Доступность персонала при необходимости разговора.

3,39 (0,5)

3,13 (0,44)

3,03 (0,35)

3,45 (0,5)

2,66 (0,68)

2,98 (0,58)

3,00 (0,5)

Мотивирование пациентов персоналом на решение своих (пациентов) проблем.

2,73 (0,66)

2,95 (0,39)

2,38 (0,8)

3,00 (0,3)

2,59 (0,68)

2,56 (0,78)

2,58 (1,06)

Удовлетворённость сеансами лечения.

2,86 (0,41)

2,48 (0,98)

3,05 (0,34)

2,70 (0,68)

3,10 (0,44)

3,07 (0,2)

2,50 (1,0)

Сроки решения своих проблем.

2,18 (1,07)

2,10 (1,05)

2,51 (0,78)

2,35 (0,85)

2,73 (0,89)

2,42 (0,92)

2,67 (0,72)

Качество выполнения персоналом своей работы.

3,27 (0,45)

3,35 (0,55)

3,08 (0,38)

3,20 (0,48)

2,66 (0,6)

3,15 (0,44)

3,00 (0,33)

Уровень соответствия полученной помощи потребностям пациента.

3,24 (0,49)

3,15 (0,51)

3,05 (0,29)

3,05 (0,09)

2,76 (0,49)

3,16 (0,52)

2,92 (0,47)

Удовлетворённость правилами, связанными с курсом лечения.

2,24 (0,48)

2,33 (0,55)

2,44 (0,48)

2,45 (0,5)

2,15 (0,41)

2,62 (0,51)

3,08 (0,28)

Общяя удовлетворённость.

2,83 (0,32)

2,72 (0,35)

2,75 (0,34)

2,79 (0,34)

2,60 (0,4)

2,76 (0,34)

2,83 (0,37)

Удовлетворённость дозировкой метадона.

3,35 (0,93)

3,45 (1,04)

3,41 (0,86)

3,45 (1,02)

3,29 (1,06)

3,42 (0,77)

3,17 (0,46)

Уровень удовлетворенности пациентов своими дозами метадона (адекватностью получаемой ими дозы метадона для купирования симптомов абстиненции и тяги к наркотикам) был самым высоким по сравнению с общим средним показателем восприятия лечения: от 3,17 баллов (СО=0,46) в СИЗО-5 до 3,45 (СО=1,04) в Сокулуке. Это является важным наблюдением, так как наркологи, проводящие ОЗТ, чаще всего считают степень удовлетворенности пациентами дозировкой метадона, как на единственную меру оценки качества услуги. Удовлетворенность пациентов услугами является существенным фактором удержания в программе и получения более благоприятного исхода лечения.25,26,27 Пациентам ОЗТ был задан вопрос: «На сколько Вы были удовлетворены состоянием своего здоровья за последние 30 дней (и до начала ОЗТ)?» и попросили оценить ответ по шкале от «очень удовлетворен» – 4 до «очень не удовлетворен» – 0. Результаты теста знаковых рангов Уилкоксона показали, что существует статистически значимое улучшение восприятия пациентами своего текущего состояния здоровья по сравнению с периодом до начала ОЗТ во всех пунктах ОЗТ включённых в выборку кроме ЦСМ №8 и Карасууйского пункта ОЗТ (График 2). Наши наблюдения относительно низкой удовлетворенности пациентов ОЗТ и существенное увеличение степени их удовлетворенности своим состоянием здоровья после начала участия в программе ОЗТ могут указывать на то, что многим из них заместительная терапия понравилась, но они не были удовлетворены тем, как данная услуга им предоставлялась. Sanders L, Trinh C, Sherman B et al. (1998). Assessment of client satisfaction in a peer counseling substance abuse treatment program for pregnant and postpartum women. Evaluation and Program Planning; 21: 287–96. 26 Morris Z, McKeganey N. (2007). Client perceptions of drug treatment services in Scotland. Drugs: Education, Prevention & Policy; 14: 49 – 60. 27 Marsden J., et al. (2000). Assessing client satisfaction with treatment for substance use problems and the development of the Treatment Perceptions Questionnaire (TPQ). Addictions research; 8:455 – 70. 25

6. Результаты оценки

График 2. Уровень удовлетворенности своим состоянием здоровья пациентов, получающих ОЗТ, до и после начала участия в программе ОЗТ

6.4. Оценка поведения пациентов (сексуального, инъекционного и криминального) 6.4.1. Доля пациентов получающих ОЗТ, прошедших минимум одну оценку риска, связанного с сексуальными контактами и употреблением наркотиков, за последний месяц Анализ медицинских карт показал, что оценка рисков, связанных с сексуальным поведением и приемом наркотиков, не проводиласьни в одном из трех пунктов. 6.4.2. Употребление наркотиков Для оценки частоты употребления пациентами психоактивных веществ в немедицинских целях в течение последних тридцати дней до начала их участия в программе ОЗТ и в течение последних тридцати дней до проведения интервью использовался Индекс опиоидного лечения (ИОЛ). ИОЛ использовался в соответствии с Руководством по применению ИОЛ: «… По каждому классу наркотиков респондентов спрашивают о периоде их трех последних дней употребления наркотиков, и какую дозу наркотика они приняли в последних двух случаях. Интервалы между днями употребления наркотиков берутся в качестве расчётного показателя частоты употребления, а количество эпизодов употребления по последним двум случаям берется в качестве расчётного показателя дозы принятого наркотика».28 В Таблице 7 показано, каким образом результаты были переведены в оценку частоты. Darke S., Ward J., Hall W., Heather N. and Wodak A. (1991) The Opiate Treatment Index (OTI) researchers’ manual. NDARC Technical Report 11, National Drug and Alcohol Research Centre, University of New South Wales.

6. Результаты оценки

Таблица 7. Интерпретация баллов употребления наркотиков по ИОЛ Частота/количество Воздержание

Балл 0,00

Один раз в неделю или реже

0,01-0,13

Более одного раза в неделю

0,14-0,99

Ежедневно

1,00-1,99

Более одного раза в день

2,00 или более

Героин. Во время оценки была выявлена существенная разница в частоте употребления героина пациентами в течение последних тридцати дней до начала участия в программе ОЗТ и в течение последних тридцати дней во время лечения во всех пунктах ОЗТ. Так, частота потребления героина имевшее место до начала ОЗТ у пациентов Бишкекского ЦСМ №8 снизилось: до начала ОЗТ пациенты употребляли героин более одного раза в день (M=4,70, СО=16,27), этот показатель снизился до одного раза в неделю или реже (M=0,02, СО=0,07); t(49)=2,032, p<0,05); в Кара-Балте частота употребления героина снизилась с более одного раза в день до полного воздержания (M=2,01, СО=1,26) и (M=0,00, СО=0,01); t(38)=9,88, p<0,001). На Графике 3 показаны средние изменения в употреблении героина по всем семи пунктам ОЗТ. График 3. Употребление героина пациентами до и после начала участия в программе ОЗТ

Димедрол. Одной из особенностей употребления героина в Кыргызской Республики является сопутствующее употребление антигистаминного препарата дифенгидрамина (димедрол). Димедрол употребляется в форме размельчённых таблеток препарата, полученный порошок которого разводят в растворе героина, либо в воде для внутривенного приема.Часто внутривенный приём димедрола продолжается и после начала ОЗТ представляя существенный риск для распространения ВИЧ и вирусных гепатитов среди пациентов ОЗТ. Тем не менее, статистически значимое снижение в частоте употребления димедрола пациентами в течение последних тридцатидней до начала ОЗТ и во время последних тридцати дней

6. Результаты оценки

лечения наблюдались во всех пунктах ОЗТ, кроме ЦСМ №8. Так, в Сокулуке снижение потребления димедрола пациентами после начала ОЗТ было статистически существенным: с 2,14 (СО=2,11) до 0,26 (СО=1,58); t(39)=4,67, p<0,001). Средняя частота употребления димедрола пациентами в Бишкекском ЦСМ №8 до начала ОЗТ также снизилась, но это снижение не было статистически значимым. На Графике 4 ниже приводятся средние изменения в частоте употребления димедрола. Особого внимания заслуживает подход к снижению потребления димедрола пациентами ОЗТ, который практикуется в ИК №47. В этом учреждении сотрудники проекта ОЗТ целенаправленно работали с неформальными лидерами заключенных и самими пациентами для пропаганды отказа от злоупотребления димедролом во время участия в проекте ОЗТ. В результате, по словам сотрудников проекта, было отмечено значительное снижение употребление димедрола среди пациентов, что было подтверждено после обработки результатов интервью среди участников программы данного учреждения. График 4. Употребление димедрола пациентами до и после начала участия в программе ОЗТ, по центрам

Другие психоактивные вещества. Пациентов, которые употребляли кокаин, амфетамины или ингалянты в течение последних тридцати дней до начала ОЗТ и в течение последних тридцати дней во время ОЗТ, не было. Тест парных выборок не выявил никаких статистически значимых различий в частоте употребления других психоактивных веществ, таких как алкоголь, марихуана, амфетамины и транквилизаторы, кроме следующих исключений: средняя частота употребления марихуаны пациентами в течение последних тридцати дней до начала ОЗТ снизилась в ЦСМ №8 и ИК-47: (M=0,33, СО=0,95) до начла ОЗТ и в течение последних тридцати дней во время ОЗТ (M=0,05, СО=0,17), t(48)=2,01, p<0,05) и (M=1,07, СО=2,93) до начла ОЗТ и в течение последних 30 дней во время ОЗТ (M=0,07, СО=0,28), t(54)=2,536, p<0,02) Детальные результаты теста парных выборок по всем наркотикам, которые рассматривались во время интервью, содержатся в Приложении 2 в конце данного отчета. 34

6. Результаты оценки

6.4.3. Поведение, связанное с риском заражения ВИЧ Поведение, связанное с употреблением инъекционных наркотиков. Результаты оценки показали, что участие в ОЗТ в течение минимум трех месяцев привело к существенному снижению риска заражения ВИЧ, связанного с приёмом наркотиков: процент лиц, употреблявших инъекционные наркотики в течение последних тридцатидней до начала участия в программе ОЗТ, снизился статистически значимо во всех пунктах ОЗТ (p<0,005).Тем не менее, практика использования общих шприцев и игл при инъекциях снизилась только среди пациентов пунктов ОЗТ Сокулукского ЦСМ и ИК-47 с 23,63% в течении тридцати дней до начала ОЗТ до 0% в течении последних тридцати дней приёма ОЗТ и с 22,5% до 0% соответственно (p<0,005). Доля лиц, которые пользовались общим инструментарием для потребления инъекционных наркотиков (емкость для приготовления раствора, фильтр, тампоны и т.д.) снизилась во всех пунктах ОЗТ за исключением СИЗО-5, где этот параметр был исходно низким, изменения не имели статистической значимости (см. График 5 и Таблица 8). График 5. Употребление инъекционных наркотиков до и после начала участия в программе ОЗТ, по центрам

Таблица 8. Инъекционное поведение до и после начала участия в программе ОЗТ, по центрам Вводил какой либо наркотик инъекционным путём

ЦСМ №8 Сокулук Кара-Балта

Пользовался общими иглами и шприцами

Пользовался общими инструментами для инъекций

Имел сексуальный контакт

Имел незащищённый сексуальный контакт с непостоянным партнёром

До ОЗТ

На ОЗТ

До ОЗТ

На ОЗТ

До ОЗТ

На ОЗТ

До ОЗТ

На ОЗТ

До ОЗТ

На ОЗТ

34,69

100

28,57

20,4

8,16

48,97

71,42

69,38

2,4

8,16

p<0,001 12,5

p>0,05 100

p<0,001 10,2

97,43 p<0,001

p<0,001 22,5

p<0,005 17,9

15,38 p=1,000

p>0,05 30

p<0,001 0

25,64 p<0,005

p>0,05

77,5

7,5

p<0,001 48,71

58,97 p>0,05

17,5 p>0,05

5,12

2,56 p>0,05

6. Результаты оценки

Карасуу Ош ИК-47 СИЗО-5

100

p<0,001 29,26

95,12

9,75

26,82

p<0,001

4,87

23,63

p<0,003

41,46

56,09

56,36

p>0,05

7,31

43,63

8,33

58,33 p<0,05

9,75 p>0,05

p<0,001 25

p>0,05

53,65

3,63

20 p>0,05

p>0,05

p<0,001 25

p>0,05

p<0,001

p<0,001 100

50 p<0,005

p>0,05

92,72

16,66

p>0,05

p<0,001 1,81

5,45 p>0,05

16,66 p>0,05

* статистически значимые результаты выделены серым

Половое поведение. Исходно низкие показателичастоты незащищенных половых контактов со случайными партнерами среди пациентов ОЗТ, имевших половые контакты в течение последних 30 дней, не позволило выявить какой-либо статистически достоверной разницы по данному индикатору до и после начала ОЗТ (см. График 6). График 6. Половое поведение до и после начала участия в программе ОЗТ, по центрам

6.4.4. Криминальное поведение. Во всех пунктах ОЗТ, включённых в оценку, было выявлено статистически значимое снижение случаев вовлеченности пациентов, участвовавших в программе ОЗТ в течение трех или более месяцев, в криминальные действия по сравнению с этим же показателем в течение последних тридцати дней до начала ОЗТ. Так, например, пациенты принимающие ОЗТ в Бишкекском ЦСМ №8 указали, что 9,39% из них совершали преступления различного рода (кража, торговля наркотиками, коммерческий секс, насилие и имущественное преступление) до начала ОЗТ, и этот показатель снизился на 1,64% после начала терапии (z=-4,173, р<0,001). Аналогичные показатели были выявлены и во всех остальных пунктах ОЗТ. Помимо этого, полученные данные указывают на снижение частоты совершения всех видов преступной деятельности среди пациентов по сравнению с периодом до начала ОЗТ (см. График 7).

6. Результаты оценки

График 7. Криминальное поведение до и после начала участия в ОЗТ

6.5. Расходы, связанные с употреблением наркотиков Пациентов спросили об их расходах, связанных с употреблением перечисленных в опроснике ИОЛ неназначенных психоактивных веществ (ПАВ), затраченных в каждый из последних трех дней употребления этих веществ во время получения ОЗТ и непосредственно до начала опиоидной поддерживающей терапии. Результаты оценки показывают, что расходы пациентов на неназначенные ПАВ за каждый день употребления до начала ОЗТ в среднем значительно превосходили сумму расходов, понесенных во время ОЗТ, во всех семи пунктах ОЗТ. Так, например, в ИК-47средние ежедневные расходы, связанные с употреблением неназначенных ПАВ сократились с 917,58 сомов29 (СО=1877,51) до начала ОЗТ до 8,09 сомовв течении последних 30 дней после начала ОЗТ (СО=18,19; t(54)=3,598, p<0,02); в Карасуу до начала ОЗТ подобные расходы составляли 488,1 сом(СО=340,5) со снижением до 46,33 сомов (СО=73,56; t(19)=5,416, p<0,002). Учитывая то, что до участия в программе ОЗТ пациенты во всех трех центрах предпочитали героин, а также частоту употребления наркотиков (см. раздел “Употребление наркотиков” выше), средняя сумма расходов, связанных с употреблением непрописанных ПАВ в месяц, варьировала от 19059 до 32669 сомов в Бишкеке (ЦСМ №8); и от 6728 до 21123 сомов в Кара-Балте (График 8). 1 доллар США = 46,77сом – официальный обменный курс на 16 апреля 2012 года, опубликованный наwww.nbkr.kg

6. Результаты оценки

График 8. Ежедневные расходы на потребление неназначенных ПАВ пациентами ОЗТ до начала участия в программе и 30 дней после, в сомах

7. Ограничения

7. Ограничения Следует отметить, что в команде по оценке не было специалистов в области юриспруденции, в связи с чем, обзор законодательства, связанного с проведением ОЗТ в Кыргызстане, не следует рассматривать как исчерпывающий и лишенный погрешностей. Однако, ключевые выводы данного отчета, связанные с обзором законодательства, соответствуют выводам, которые были сделаны ранее в результате анализа законодательства, проведенного более репрезентативной группой экспертов в области законодательства, связанного с контролем оборота наркотиков и общественным здравоохранением, которое проводилось под эгидой УНП ООН.30 Данные о криминальном поведении пациентов, связанном с употреблением наркотиков и риском заражения ВИЧ, были получены в результате только устных ответов пациентов, что ограничивает их достоверность, однако в ходе оценки было сделано всё возможное для получения неискаженной точной информации при гарантии сохранения анонимности лиц, участвовавших в интервью. Помимо этого, выводы нашей оценки подтверждаются данными исследований, изучавших исходызаместительной терапии метадономв других странах, включая Китай,31 Иран,32 Казахстан33 и Малайзию.34

УНПООН. (2010). Доступность профилактики и лечения ВИЧ-инфекции для людей, употребляющих наркотики, и лиц, находящихся в местах лишения свободы, в Азербайджане, Казахстане, Кыргызской Республике, Таджикистане, Туркменистане и Узбекистане: Анализ законодательства и политики, Рекомендации для реформ. Ашхабад. 31 Yin W. et al. (2010) Scaling up the national methadone maintenance treatment program in China: achievements and challenges. International Journal of Epidemiology; 39, Supplement 2:ii29-37. 32 Noori R, et al. (2012). Methadone maintenance therapy outcomes in Iran. Substance Use Misuse; 47(7):767-73. Epub 2012 Mar 15. 33 Boltaev A., Deryabina A., Howard A. Assessment of the medication assisted therapy program in Kazakhstan. ICAP/Columbia University, Almaty, 2012 34 Noordin NM, et al. (2008). Substitution treatment in Malaysia. Lancet; 372(9644):1149-50. 30

8. Выводы

8. Выводы Команда по оценке выявила следующие сильные стороны пилотной программы ОЗТ в Кыргызстане: 1. Программа ОЗТ, финансируемая в рамках реализации грантов ГФСТМ в Кыргызской Республике, демонстрирует эффективность и востребованность назначения метадона для лечения опиоидной зависимости. У абсолютного большинства пациентов пунктов ОЗТ, включённых в оценку, частота употребления героина снизилась с более одного раза в день до одного и менее раз в неделю вплоть до полного воздержания, как это продемонстрировано на примере программ ОЗТ в исправительной колонии №47 и Кара-Балтинского ЦСМ. Статистически значимое снижение рискованного употребления инъекционных наркотиков наблюдалось во всехпунктах ОЗТ. Общее криминальное поведение пациентов программы ОЗТ снизилось во всех пунктах ОЗТ по сравнению с периодом до начала терапии. Во всех пунктах пациенты указали на улучшение восприятия своего состояния здоровья; в шести из семи пунктах ОЗТ эти показатели имели высокую статистическую значимость. Показатели удержания пациентов в программе ОЗТ, достигнутые в пилотных пунктах ОЗТ в Кыргызской Республике (29-42% за двенадцать месяцев), соответствуют индикаторам удержания, наблюдаемым в других странах. Например, по результатам трех масштабных исследований в США удержание в метадоновой поддерживающей терапии в течение двенадцати месяцев колеблется от 25% до 60%.35,36,37 2. Законодательство Кыргызской Республики благоприятствует внедрению ОЗТ в качестве стандартного метода лечения опиоидной зависимости. Метадон и бупренорфин в стране классифицированы как наркотические вещества, использование которых возможно в медицинских целях под строгим контролем, и оба препарата включены в перечень жизненно важных лекарственных средств. Страна на протяжении последнего десятилетия реализует антинаркотиковую политику, основанную на использовании научно-обоснованных методов работы с наркозависимыми людьми, и ОЗТ признаётся в качестве важного инструмента реализации этой политики. 3. Участие в программе ОЗТ существенно снижает траты пациентов на потребление неназначенных психоактивных веществ. Такие расходы без ОЗТ могут достигать 32669 сомов в месяц на пациента. Принимая во внимание оценочное количество ПИН в стране (25000 человек по данным 2006 г.), можно просчитать, что в течении года потребители инъекционных наркотиков, проживающие на территории Кыргызской Республики, тратят до 9 809 787 000 сомов или 210 миллионов долларов США, что является причиной значительного социального вреда в виде криминальной активности, связанной с необходимостью поиска средств для покупки наркотиков. 4. Метадон, используемый для ОЗТ в Кыргызской Республике, закупается по очень низкой стоимости – цена средней суточной дозы(100 мг) метадона на пациентав 2012 году составила всего 0,28 доллара США.Низкой закупочной стоимости способствуют стабильные объемы закупок от производителя, а также то, что метадон закупается в виде порошка, из которого затем уже лицензированные аптеки Кыргызстана производят 0,1% раствор готовый к употреблению. 5. В Кыргызской Республике успешно работают неправительственные организации, спо Sells SB, Simpson DD (eds.). (1976). The Effectiveness of Drug Abuse Treatment. Cambridge, MA: Ballinger, 1976. Hubbard RL, Marsden ME, Rachal JV, Harwood HJ, Cavanaugh ER, Ginzburg HM. (1989). Drug Abuse Treatment: A National Study of Effectiveness. Chapel Hill: University of North Carolina Press. 37 Ball JC, Ross A. (1991). The Effectiveness of Methadone Maintenance Treatment: Patients, Programs, Services, andOutcomes. New York: Springer-Verlag. 35 36

8. Выводы

собствующие социальной реинтеграции пациентов ОЗТ. Одной из ведущих организаций в этой сфере является НПО «Альтернатива в наркологии», организованная самими пациентами программы ОЗТ, проводящая группы взаимопомощи для пациентов и предоставляющая комплекс социальной и психологической помощи пациентам ОЗТ и их близким. В то же время существуют определенные недостатки, которые препятствуют эффективной реализации программ ОЗТ в Кыргызской Республике: 6. В трёх из семи областей страны и только в двух следственных изоляторах и одной исправительной колонии из тридцати семи пенитенциарных учреждений Кыргызстана наркопотребители имеют доступ к ОЗТ с общим охватом менее 5% оценочного количества ПИН. Ограниченность доступности и охвата данным вмешательством в стране серьезно снижает потенциальный эффект от широкомасштабного внедрения ОЗТ. 7. В пунктах ОЗТ, находящихся за пределами столицы страны, ощущается нехватка методической помощи. Врачи, работающие в пунктах ОЗТ, нуждаются в обучении по вопросам психосоциального консультирования и мотивирования пациентов для повышения приверженности к терапии. Недостаточное внимание уделяется подготовке среднего медицинского персонала – в ряде пунктов ОЗТ медицинские сестры не проходили никакого формального обучения по ОЗТ. 8. Система мониторинга и оценки программы ОЗТ в Кыргызской Республике имеет ряд пробелов, включая сбор и анализ данных полученных в пунктах ОЗТ и не позволяет в достаточной степени оценить качество оказываемых услуг, удовлетворенность пациентов программой и влияние ОЗТ на их поведение (половое, инъекционное и криминальное). Отсутствует система электронного документооборота между РЦН и пунктами ОЗТ, что вынуждает вести документы и готовить сводные отчеты вручную. Перебои в поставках токсикологических тестов негативно воздействовали на мониторинг успешности терапии. 9. Несмотря на десятилетний опыт внедрения ОЗТ в стране периодически возникают политизированные дискуссии о целесообразности сохранения ОЗТ, как одного из видов наркологической помощи. Аргументация оппонентов ОЗТ зачастую основывается на недостоверной информации о терапии опиоидными агонистами, включая ее клинические и фармакологические характеристики. Кроме этого, среди активных ПИН и населения в целом сохраняется ряд мифов относительно метадона, что снижает их уровень мотивации обращения за подобной медицинской помощью. 10. Существующая инфраструктура организаций, на базе которых реализуются проекты ОЗТ, и их материальное обеспечение (отсутствие дозаторов, компьютеров) затрудняет качественное предоставление ОЗТ и требует улучшения. График работы пунктов ОЗТ, чаще всего с 8:00 до 13:00, не учитывает индивидуальных потребностей пациентов, вынужденных ежедневно приходить в наркологический диспансер для приёма метадона и при этом выполнять свои социальные обязанности, включая работу и семейные обязательства. 11. Несмотря на значительное снижение количества инъекций неназначенных психоактивных веществ в сравнении с периодом до начала ОЗТ, у ряда пациентов сохраняется практика инъекционного употребления ПАВ, в большинстве случаев димедрола. Употребление димедрола пациентами ОЗТ часто происходит в группах и сопровождается использованием общих шприцев и игл, приводя к заражению различными инфекциями и возникновению абсцессов на местах инъекций. 12. Отмечается слабое взаимодействие с другими службами здравоохранения и социальной помощи, в целевую группу которых также входят наркозависимые. Так, в ряде случаев было установлено отсутствие сотрудничества с программами обмена шприцев,

8. Выводы

иногда работающих в непосредственной близостик пунктам ОЗТ. Пациенты ОЗТ, продолжающие одновременно потреблять ПАВ инъекционным путём, не обучаются безопасным техникам инъекций и им не обеспечивается доступ к стерильным иглам и шприцам. Врачи программ ОЗТ не достаточно проинформированы о ВИЧ-инфекции в целом и об АРТ в частности, и не играют важной роли в мониторинге эффективности диспансерного наблюдения и АРТ у своих ВИЧ-положительных пациентов. 13. Отсутствует система оказания помощи по социальной адаптации и трудоустройству для пациентов ОЗТ. В ряде пунктов ОЗТ пациенты отмечали, что им нечего делать и некуда идти после приёма метадона, что в итоге приводит к скоплению пациентов возле пункта выдачи метадона. Такое скопление пациентов представляет собой ценную, но неиспользованную возможность для психосоциальной работы среди них. 14. Нарушение прав пациентов со стороны сотрудников правоохранительных органов в виде незаконных задержаний подрывает эффективность ОЗТ и является одним из самых значимых барьеров в доступе к данной услуге.

9. Рекомендации

9. Рекомендации 1. 2. 3.

6. 7. 8.

Программу ОЗТ необходимо развивать, в том числе расширяя доступ к терапии в отдаленных районах страны, где может существовать потребность в такой терапии. Особое внимание должно быть уделено развитию ОЗТ в местах лишения свободы. Усилить методическую помощь пунктам ОЗТ через отбор, обучение и привлечение к работе специалистов из медицинских институтов, специализирующихся на психиатрии и наркологии, для работы в качестве технических консультантов. Продолжить улучшение инфраструктуры наркологических учреждений с обеспечением возможности получения полного спектра услуг в конфиденциальных условиях. Для дальнейшего улучшения качества отпуска ежедневных доз лекарства пациентам и профилактики утечки метадона пункты ОЗТ желательно обеспечить электронными дозаторами. Улучшить процедуры мониторинга и оценки ОЗТ, обеспечив сбор и анализ данных, связанных как с непосредственным оказанием услуг, так и с влиянием ОЗТ на пациентов (изменение поведения и уровня здоровья). При этом важно обеспечить стандартизацию информации, собираемой с разных пунктов выдачи ОЗТ, упростить отчетные формы, а также внедрить электронную систему мониторинга программ ОЗТ, что будет способствовать улучшению качества данных и снижению объема бумажной работы для сотрудников. Необходимо усилить участие неправительственных организаций и пациентов ОЗТ в реализации мероприятий по разъяснению сути ОЗТ среди ПИН и членов их семей. Также необходимо использовать потенциал и опыт НПО в обеспечении психосоциального сопровождения пациентов ОЗТ и их близких. Усилить взаимодействие пунктов ОЗТ с программами снижения вреда, лечения ВИЧ инфекции и туберкулёза. Изыскать возможности предоставления интегрированной помощи пациентамс ВИЧ и туберкулёзом по принципу «одного окна». Разработать механизм бесплатного обследования пациентов ОЗТ на вирусные гепатиты согласно соответствующим инструкциям Министерства здравоохранения Кыргызской Республики. Усилить адвокационную работу, нацеленную на формирование и поддержание благожелательного отношения к пациентам и ОЗТ в целом среди ключевых лиц, в особенности представителей правоохранительных органов на национальном и местном уровнях.

10. Приложения

10. Приложения Приложение I Определения и основа выборки для индикаторов на уровне пациентов Индикатор

Доля пациентов на ОЗТ с минимум одним пройденным клиническим осмотром в течение последнего квартала **

Все пациенты, которые начали участвовать в программе ОЗТ за ≥3 месяцев до проведения исследования

Доля пациентов ОЗТ, проверенных на антитела ВГС (анти-ВГС) и поверхностный антиген ВГВ (HBsAg)

Все пациенты, которые начали участвовать в программе ОЗТ за ≥3 месяцев до проведения исследования

Доля пациентов ОЗТ, посетивших минимум одну консультацию у психолога в течение последнего месяца

Доля пациентов, не употреблявших непрописанные опиаты в течение 6 месяцев после начала ОЗТ.

Основа выборки

Все пациенты ОЗТ, в настоящее время получающие ОЗТ

Числитель Знаменатель Кол-во пациентов на ОЗТ с минимум одним пройденным клиническим осмотром в течение последнего квартала Кол-во пациентов, которые начали получать ОЗТ≥ 3 месяцев до проведения исследования Кол-во пациентов, проверенных на анти-ВГС и HBsAg Кол-во пациентов, которые начали получать ОЗТ ≥ 3 месяцев до проведения исследования Кол-во пациентов на ОЗТ, посетивших минимум одну консультацию у психолога в течение последнего месяца Кол-во пациентов, в настоящее время получающих ОЗТ

Все пациенты ОЗТ, которые начали участвовать в программе ОЗТ ≥ 6 месяцев до проведения исследования

Доля пациентов на ОЗТ, продолжающих получать лечение в течение 6 месяцев после начала ОЗТ.

Все пациенты ОЗТ, которые начали участвовать в программе ОЗТ ≥ 6 месяцев до проведения исследования

Доля пациентов на ОЗТ, продолжающих получать лечение в течение 12 месяцев после начала ОЗТ.

Все пациенты ОЗТ, которые начали участвовать в программе ОЗТ ≥ 12 месяцев до проведения исследования

Кол-во пациентов с отрицательными результатами последнего анализа мочи Кол-во пациентов, которые начали получать ОЗТ ≥ 6 месяцев до проведения исследования и у которых имелись результаты токсикологического анализа мочи Кол-во пациентов, получающих ОЗТ без перерывов в течение 6 месяцев после начала ОЗТ. Кол-во пациентов, которые начали получать ОЗТ ≥6 месяцев до проведения исследования Кол-во пациентов, получающих ОЗТ без перерывов в течение 12 месяцев с начала лечения. Кол-во пациентов, которые начали получать ОЗТ ≥12 месяцев до проведения исследования

10. Приложения

Доля пациентов, не употребляющих непрописанные опиаты в течение 12 месяцев после начала ОЗТ.

Доля пациентов на ОЗТ, которые прошли минимум одну оценку рискованного поведения, связанного с сексом и употреблением наркотиков, в течение последнего месяца *

Средняя суточная дозировка метадона, получаемая пациентами, участвующими в программе ОЗТ в течение 3 или более месяцев

Все пациенты ОЗТ, которые начали участвовать в программе ОЗТ ≥ 12 месяцев до проведения исследования

Кол-во пациентов, анализы мочи которых показали отсутствие опиатов в течение 12 месяцев после начала ОЗТ. Кол-во пациентов, которые начали получать ОЗТ ≥ 12 месяцев до проведения исследования и у которых имелись результаты токсикологического анализа мочи

Кол-во пациентов на ОЗТ, которые прошли минимум одну оценку рискованного поведения, связанного с сексом Все пациенты программы ОЗТ, в настоящее время проходящие ОЗТ и употреблением наркотиков, в течение последнего месяца Кол-во пациентов, которые в настоящее время получают ОЗТ

Все пациенты ОЗТ, которые начали участвовать в программе ОЗТ ≥3 месяцев до проведения исследования

Общая суточная дозировка метадона, получаемая стабильными пациентами ≥3 месяцев до проведения исследования Кол-во пациентов, которые начали участвовать в ОЗТ ≥3 месяцев до проведения исследования

* Оценка рискованного поведения, связанного с сексом и употреблением наркотиков, состоит минимум из одной задокументированной оценки действий пациента, связанных с сексом и употреблением наркотиков, проведенной при помощи стандартизированного набора вопросов во время интервью или самостоятельной оценки. ** Пройденное клиническое обследование представляет собой минимум одну задокументированную оценку и консультацию ответственного врача, ответственного социального работника, а также токсикологический анализ мочи, проведенный в течение отчетного периода.

10. Приложения

Приложение II Результаты теста парных выборок употребления непрописанных наркотиков Средн.

Ст. Отклонение

ДО героин, подитог –

4,68

16,28

ПОСЛЕ героин, подитог

0,02

0,08

ДО опиаты подитог –

0,00

0,01

ПОСЛЕ опиаты подитог

0,02

0,14

Бишкек ЦСМ-8 Pair 1 Pair 2 Pair 3 Pair 4 Pair 5 Pair 6 Pair 7 Pair 8 Pair 9 Pair 10

ДО алкоголь подитог –

0,35

1,08

ПОСЛЕ алкоголь подитог

0,26

0,63

ДО марихуана подитог–

0,33

0,96

ПОСЛЕ марихуана подитог

0,05

0,17

ДО амфет. подитог –

,00a

0,00

ПОСЛЕ амфет. подитог

,00

0,00

ДО кокаинподитог –

,00

0,00

ПОСЛЕ кокаинподитог

,00

0,00

ДО транкв. подитог –

0,02

0,04

ПОСЛЕ транкв. подитог

0,10

0,71

ДО галюцин. подитог –

,00a

0,00

ПОСЛЕ галюцин. Подитог

,00

0,00

ДО барбит. подитог –

,00

0,00

ПОСЛЕ барбит. подитог

,00

0,00

ДО димедролподитог

2,53

8,95

ПОСЛЕ димедролподитог

0,54

1,95

Средн.

Ст. Отклонение

ДО героин, подитог –

3,32

1,66

ПОСЛЕ героин, подитог

0,01

0,04

ДО опиаты подитог –

0,15

0,95

ПОСЛЕ опиаты подитог

0,00

ДО алкоголь подитог –

0,82

2,81

ПОСЛЕ алкоголь подитог

0,31

0,71

Сокулук Pair 1 Pair 2 Pair 3 Pair 4 Pair 5 Pair 6 Pair 7 Pair 8

a a

ДО марихуана подитог–

0,28

0,67

ПОСЛЕ марихуана подитог

0,11

0,44

ДО амфет. подитог –

,00a

0,00

ПОСЛЕ амфет. подитог

,00

0,00

ДО кокаинподитог –

,00

0,00

ПОСЛЕ кокаинподитог

,00

0,00

ДО транкв. подитог –

0,23

1,00

ПОСЛЕ транкв. подитог

0,01

0,05

ДО галюцин. подитог –

,00a

0,00

ПОСЛЕ галюцин. Подитог

,00a

0,00

a a

Знач. (двухсторонняя)

2,03

0,05

-0,93

0,36

0,52

0,61

2,10

0,04

-0,86

0,39

1,98

0,05

Знач. (двухсторонняя)

12,65

0,00

1,01

0,32

1,28

0,21

1,81

0,08

1,37

0,18

10. Приложения

Pair 9 Pair 10

ДО барбит. подитог –

,00a

0,00

ПОСЛЕ барбит. подитог

,00

0,00

ДО димедролподитог

2,14

2,11

ПОСЛЕ димедролподитог

0,26

0,25

Средн.

Ст. Отклонение

ДО героин, подитог –

2,01

1,27

ПОСЛЕ героин, подитог

0,00

0,01

ДО опиаты подитог –

0,03

0,16

ПОСЛЕ опиаты подитог

0,00

ДО алкоголь подитог –

0,25

0,80

ПОСЛЕ алкоголь подитог

0,26

0,84

ДО марихуана подитог–

0,04

0,16

ПОСЛЕ марихуана подитог

0,00

ДО транкв. подитог –

0,10

0,45

ПОСЛЕ транкв. подитог

0,00

0,01

ДО барбит. подитог –

,00a

0,00

ПОСЛЕ барбит. подитог

,00

0,00

ДО димедролподитог

1,07

1,40

ПОСЛЕ димедролподитог

0,24

0,38

Средн.

Ст. Отклонение

ДО героин, подитог –

2,48

1,39

ПОСЛЕ героин, подитог

0,01

ДО опиаты подитог –

0,00

0,01

ПОСЛЕ опиаты подитог

0,00

ДО алкоголь подитог –

0,50

1,26

ПОСЛЕ алкоголь подитог

0,49

1,74

ДО марихуана подитог–

0,22

0,68

ПОСЛЕ марихуана подитог

0,02

0,06

ДО транкв. подитог –

,00a

0,00

ПОСЛЕ транкв. подитог

,00

0,00

ДО димедролподитог

1,60

1,75

ПОСЛЕ димедролподитог

0,18

0,46

ДО барбит. подитог –

,00a

0,00

ПОСЛЕ барбит. подитог

,00

0,00

Кара-Балта Pair 1 Pair 2 Pair 3 Pair 4 Pair 5 Pair 6 Pair 7

Карасуу Pair 1 Pair 2 Pair 3 Pair 4 Pair 5 Pair 6 Pair 7

Средн.

Ст. Отклонение

ДО героин, подитог –

2,24

1,18

ПОСЛЕ героин, подитог

0,04

0,16

ДО опиаты подитог –

0,01

0,06

ПОСЛЕ опиаты подитог

0,00

ДО алкоголь подитог –

1,12

2,84

ПОСЛЕ алкоголь подитог

0,40

1,17

Ош Pair 1 Pair 2 Pair 3

4,67

0,00

Знач. (двухсторонняя)

9,879

0,000

1,006

0,321

-0,040

0,968

1,351

0,185

1,419

0,164

3,910

0,000

Знач. (двухсторонняя)

7,938

0,000

1,000

0,330

0,048

0,962

1,313

0,205

3,757

0,001

Знач. (двухсторонняя)

11,683

0,000

1,369

0,179

1,471

0,149

10. Приложения

Pair 4 Pair 5 Pair 6 Pair 7

ДО марихуана подитог–

0,21

0,67

ПОСЛЕ марихуана подитог

0,05

0,20

ДО транкв. подитог –

0,13

0,72

ПОСЛЕ транкв. подитог

0,09

0,42

ДО димедролподитог

0,98

1,49

ПОСЛЕ димедролподитог

0,19

0,67

ДО барбит. подитог –

0,00

ПОСЛЕ барбит. подитог

0,01

0,04

Средн.

Ст. Отклонение

ДО героин, подитог –

2,37

2,08

ПОСЛЕ героин, подитог

0,00

ДО опиаты подитог –

0,04

0,19

ПОСЛЕ опиаты подитог

0,00

0,01

ДО алкоголь подитог –

0,73

3,06

ПОСЛЕ алкоголь подитог

0,00

ДО марихуана подитог–

1,07

2,94

ПОСЛЕ марихуана подитог

0,07

0,28

ДО транкв. подитог –

0,19

0,72

ПОСЛЕ транкв. подитог

0,00

ДО димедролподитог

0,70

1,31

ПОСЛЕ димедролподитог

0,05

0,40

ДО барбит. подитог –

,00a

0,00

ПОСЛЕ барбит. подитог

,00

0,00

Средн.

Ст. Отклонение

ДО героин, подитог –

2,58

1,51

ПОСЛЕ героин, подитог

0,19

0,58

ДО опиаты подитог –

,00a

0,00

ПОСЛЕ опиаты подитог

,00

0,00

ДО алкоголь подитог –

,00a

0,00

ПОСЛЕ алкоголь подитог

,00

0,00

ДО марихуана подитог–

0,35

1,15

ПОСЛЕ марихуана подитог

0,00

ДО транкв. подитог –

,00a

0,00

ПОСЛЕ транкв. подитог

,00

0,00

ДО димедролподитог

0,83

1,11

ПОСЛЕ димедролподитог

0,00

ДО барбит. подитог –

,00a

0,00

ПОСЛЕ барбит. подитог

,00

0,00

Колония-47 Pair 1 Pair 2 Pair 3 Pair 4 Pair 5 Pair 6 Pair 7

СИЗО-5 Pair 1 Pair 2 Pair 3 Pair 4 Pair 5 Pair 6 Pair 7

1,875

0,068

0,384

0,703

3,294

0,002

-1,000

0,323

Знач. (двухсторонняя)

8,460

0,000

1,535

0,131

1,763

0,084

2,536

0,014

1,995

0,051

3,444

0,001

Знач. (двухсторонняя)

5,140

0,000

1,066

0,309

2,590

0,025